INFECCIN DE VAS URINARIAS

EN LA INFANCIA
Juan David Gonzlez Rodrguez(1), Luis Miguel Rodrguez Fernndez(2)
(1)
Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len

Gonzlez Rodrguez JD, Rodrguez Fernndez LM. Infeccin de vas urinarias en la infancia.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108

RESUMEN

La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la infancia y, aunque el

pronstico es favorable en la mayora de los casos, es necesario identificar aquellos pacien-
tes con riesgo de dao renal permanente y progresivo.
Es importante la sospecha clnica para un diagnstico y tratamiento precoces, adecuado a
los factores de riesgo, para reducir la probabilidad de dao renal.
Los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas tambin pueden encon-
trarse en ausencia de lesiones parenquimatosas agudas.
El mtodo de recogida de la orina se valorar en funcin de la clnica y la necesidad de iniciar
un tratamiento inmediato, realizando siempre el anlisis sistemtico automatizado o me-
diante tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del tratamiento antibitico.
No se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de orina durante el
tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin clnica es favorable.
La profilaxis antibitica no solo no previene la tasa de recurrencia en nios con tracto uri-
nario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla.
En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los trastornos miccionales y el
estreimiento.
La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el dao renal y la progresin del mismo,
identificando aquellas alteraciones no sospechadas prenatalmente que predispongan al
mismo en base a una indicacin individualizada de las exploraciones en funcin del riesgo
de cada paciente.
Los parmetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria, albuminuria y osmolalidad
mxima urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones.
Se derivarn a atencin especializada aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar
un seguimiento adecuado, as como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones
nefrourolgicas y/o dao renal posible o confirmado.

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1. INTRODUCCIN
1.1. Epidemiologa
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de
las infecciones bacterianas ms frecuentes en
Pediatra, ya que el 8-10% de las nias y el
2-3% de los nios tendrn una ITU sintomtica
antes de los siete aos de edad, siendo ms
frecuente en varones en los primeros tres me-
ses de vida y producindose un incremento
progresivo con predominio de nias a partir
del ao de vida, con alta probabilidad de recu-
rrencia (>30%) por reinfecciones con grme-
nes distintos al de la primera manifestacin,
especialmente durante el primer ao tras el
episodio inicial. En cuanto a la prevalencia de
ITU de acuerdo a la raza, diversos estudios
muestran una mayor prevalencia en asiticos,
seguida de nios y nias de raza blanca e his-
panos, y por ltimo en afroamericanos.
La afectacin renal aguda se produce en el 50-
80% de los nios y nias con ITU febril, de los
cuales desarrollarn afectacin cicatricial pa-
renquimatosa aproximadamente un 20%, lo
que supone un 10-15% de todos los pacientes, y
en menor proporcin y segn el grado de afec-
tacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y
progresin del dao renal. La prevalencia de re-
flujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras
una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mu-
cho menor la de otras uropatas subsidiarias de
intervencin quirrgica desde la generalizacin
de los estudios ecogrficos rutinarios durante la
gestacin, si bien la repercusin de dichos estu-
dios con respecto al riesgo de anormalidades
nefrourolgicas en nios con ITU no ha sido
bien establecida ni estandarizada.
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1.2. Definicin y clasificacin
Conceptualmente, la ITU implica el crecimien-
to de grmenes en el tracto urinario, habitual-
mente estril, asociado a sintomatologa clni-
ca compatible, debiendo distinguirse de la
bacteriuria asintomtica (BA), que no presen-
ta sntomas ni signos de reaccin inflamatoria
de las vas urinarias.
Desde un punto de vista prctico, podemos
clasificar la ITU sintomtica en aquella que
afecta al parnquima renal (pielonefritis agu-
da [PNA]) y la que no lo hace (infeccin urina-
ria de vas bajas o cistitis). En la prctica clnica
diaria, es frecuente utilizar el trmino de in-
feccin del tracto urinario febril para hacer
referencia a la PNA, pero debe aclararse que
esto no significa necesariamente que la ITU
febril vaya acompaada de dao renal.
Se considera que una ITU es recurrente si se pro-
ducen dos o ms episodios de PNA, un episodio
de PNA y uno o ms de cistitis, o tres episodios o
ms de cistitis durante un ao. Finalmente, de-
bera considerarse una ITU como atpica o com-
plicada si el paciente presenta sepsis, masa ab-
dominal o vesical, flujo urinario escaso,
aumento de creatinina plasmtica, falta de res-
puesta al tratamiento tras 48-72 horas e ITU por
microorganismo diferente a Escherichia coli.
1.3. Etiopatogenia
La va habitual de llegada de microorganismos
al aparato urinario es la ascendente, a partir
de grmenes del intestino que colonizan la
uretra o la zona perineal, salvo en el periodo
neonatal o circunstancias concretas en las que
puede producirse por va hematgena.

La patogenia de la ITU es compleja y existen
mltiples factores (bacterianos, inmunitarios,
anatmicos, urodinmicos, genticos, etc.) que
pueden influir en la localizacin, curso y pro-
nstico de la misma, si bien el vaciamiento vesi-
cal frecuente y completo constituye el principal
mecanismo de defensa frente a la ITU. Actual-
mente se acepta la existencia de una predispo-
sicin individual y gentica a padecer una ITU,
existiendo polimorfismos que condicionan ma-
yor susceptibilidad para presentar ITU recurren-
te y dao renal progresivo como consecuencia
del proceso inflamatorio local. En funcin de la
interrelacin entre la capacidad defensiva del
husped y la virulencia bacteriana, la ITU se
manifestar de forma ms o menos grave.
1.4. Factores de riesgo
Se consideran factores de riesgo para presen-
tar ITU las anomalas del tracto urinario que
favorecen el enlentecimiento del flujo urina-
rio, incluyendo el RVU dilatado, la fimosis en
lactantes varones, la disfuncin del tracto uri-
nario inferior y el estreimiento, adems de la
instrumentacin de la va urinaria, la vejiga
neurgena y la nefrourolitiasis. Por otro lado,
en algunos trabajos se evidencia el factor pro-
tector de la lactancia materna prolongada du-
rante ms de seis meses.
Finalmente, como factores de riesgo para la pre-
sencia de dao renal permanente se encuentran
la presencia de RVU de alto grado y la ITU recu-
rrente. Existen algunas evidencias, pero con da-
tos contradictorios, en relacin a la edad del pa-
ciente y el retraso del inicio del tratamiento como
factores de riesgo para la aparicin de cicatrices.
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2. DIAGNSTICO DE ITU (Figura 1)
2.1. Anamnesis y sospecha clnica
Anamnesis
En todos los nios con sospecha de infeccin
urinaria debe recogerse por tanto informacin
sobre los siguientes factores de riesgo de ITU
y/o de patologa subyacente:
Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.
Disfuncin del tracto urinario inferior y/o
estreimiento.
Historia sugerente de ITU previa o ITU pre-
via confirmada.
Episodios recurrentes de fiebre de causa
desconocida.
Diagnstico prenatal de malformacin ne-
frourolgica.
Historia familiar de RVU o de enfermedad
renal crnica.
Retraso pondoestatural.
Manifestaciones clnicas
En la Tabla 1, modificada de la publicada en la
Gua Nice de la infeccin urinaria en nios, se
recogen, ordenadas por su frecuencia, las ma-
nifestaciones clnicas asociadas a la ITU del
nio en los distintos grupos de edad. La sospe-
cha de ITU provocada por estas manifestacio-
nes requiere, en cualquier caso, confirmacin
analtica porque tienen baja capacidad discri-
minativa.
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Figura 1. Diagnstico de confirmacin de la ITU

SOSPECHA de ITU
Factores de riesgo
Sndrome febril
Sntomas miccionales
Sntomas inespecficos

Tcnica recogida orina adecuada segn urgencia diagnstica y teraputica

Examen microscpico Tincin Gram (<2 aos) o Tira reactiva orina
Urocultivo

Resultado positivo
Resultado negativo ITU probable
ITU improbable
Reconsiderar ITU segn evolucin

Recoger muestra indicada Muestra orina

Enviar muestra a Microbiologa por PSP, CV o
Comenzar tratamiento antibitico media miccin?
NO

Valorar necesidad de ingreso

hospitalario y realizacin de otros Enviar muestra a Microbiologa
estudios analticos en sangre y/u y comenzar tratamiento antibitico
orina como apoyo a la localizacin

CV: cateterismo vesical; ITU: infeccin del tracto urinario; PSP: puncin suprapbica.

En los nios en fase preverbal los sntomas son
muy inespecficos. La fiebre sin foco es la ma-
nifestacin clnica ms frecuente en esta po-
ca de la vida y obliga a la realizacin de un
anlisis de orina cuando se presenta. La PNA
es la causa ms frecuente de infeccin bacte-
riana grave en nios menores de tres aos,
aunque tan solo el 5-7% de los cuadros febriles
sin foco estn provocados por una ITU. Sin em-
bargo, este porcentaje se eleva al 18-20% en
varones menores de tres meses y al 15% en
nias mayores de 12 meses.
Entre los nios que tienen ms de dos aos, la
mayora de los sntomas son referidos al siste-
ma urinario y al abdomen, por lo que es ms
fcil realizar el diagnstico de sospecha. Cuan-
do estos sntomas estn presentes, acompa-
ados o no de fiebre, se recomienda la realiza-
cin de un anlisis de orina.

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Tabla 1. Signos y sntomas presentes en lactantes y nios con ITU

Grupos de edad Ms frecuente Menos frecuente
Lactantes <3 meses Fiebre Prdida de apetito Dolor abdominal
Vmitos Fallo de medro Ictericia
Letargia Hematuria
Irritabilidad Orina maloliente
Resto de nios Preverbal Fiebre Dolor abdominal o en el flanco Letargia
Vmitos Irritabilidad
Prdida de apetito Hematuria
Orina maloliente
Fallo de medro
Verbal Frecuencia Miccin disfuncional Fiebre
Disuria Cambios en la continencia Malestar
Dolor abdominal o en el flanco Vmitos
Hematuria
Orina maloliente
Orina turbia
Cualquier nio puede presentar shock sptico secundario a ITU, pero es ms comn en lactantes.
Fiebre se define como temperatura >38 C.
Modificada de NICE, 2007.

Exploracin fsica te el tratamiento y seguimiento correctos de

Diversos hallazgos en la exploracin pueden
estar presentes en nios con ITU, o motivar su
sospecha diagnstica. Sucede as con la pre-
sin arterial elevada o la talla y el peso bajos.
La puopercusin renal positiva es un signo
sospechoso de PNA, pero tambin es posible
demostrar dolor o la presencia de masas (vesi-
cal o renal) con la palpacin abdominal, obser-
var lesiones espinales o apreciar alteraciones
en los genitales externos (fimosis, balanitis,
vulvovaginitis, dermatitis del paal).
2.2. Diagnstico biolgico
En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en
otros grupos de edad, se considera necesario
obtener una muestra de orina para confirmar
o descartar una sospecha de ITU, especial-
mente cuando se trata de un cuadro febril. El
diagnstico vlido de infeccin urinaria permi-
los nios con riesgo de dao renal y evita tra-
tamientos y seguimientos innecesarios en el
resto de los nios. Por el contrario, cuando
existe un foco infeccioso alternativo claro, no
debe obtenerse una muestra de orina, espe-
cialmente utilizando un mtodo de recogida
con riesgo alto de contaminacin.
Mtodo de recogida de la orina
El chorro miccional limpio es la tcnica de
eleccin para la recogida de orina en nios
continentes, porque muestra aceptables indi-
cadores de validez diagnstica cuando se com-
para con la puncin suprapbica. En los nios
que no controlan su esfnter urinario, el mto-
do de recogida debe ser tanto ms fiable (con
menor riesgo de contaminacin) cuanto ms
urgente sea establecer el diagnstico e iniciar
el tratamiento. La recogida al acecho est
aceptada como mtodo de recogida fiable, au-

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mentando su rentabilidad con maniobras pre- Conservacin y transporte de la muestra

vias de estimulacin abdominal y lumbosacra.
Los resultados positivos obtenidos con mues-
tras de orina recogidas con bolsas colectoras
adhesivas deben ser confirmados con una
nueva nuestra de mayor fiabilidad. Un resulta-
do negativo no requiere, sin embargo, confir-
macin (valor predictivo negativo: 96-100%).
En la Tabla 2 se resumen las caractersticas de
los distintos mtodos de recogida de la orina y
el nmero de colonias necesario para conside-
rar positivos los urocultivos en funcin del m-
todo elegido. Las compresas estriles emplea-
das en otros pases apenas son utilizadas en
nuestro medio.
de orina
Preferentemente, el procesamiento de la orina
no debera retrasarse ms de 30-60 minutos
tras su recogida, para no afectar al crecimiento
bacteriano. Si esto no fuera posible, la mues-
tra utilizada para detectar bacteriuria debe ser
refrigerada inmediatamente. Durante las 24
horas que siguen a la recogida, si fuera impo-
sible la refrigeracin, pueden emplearse con-
servantes, pero en ese caso los parmetros del
perfil urinario, nitritos y glucosa no sern valo-
rables.

Tabla 2. Mtodos de recogida de la orina. Ventajas, inconvenientes e indicaciones

Urocultivo positivo Ventajas Inconvenientes Indicacin
Chorro miccional limpio 100 000 UFC/ml de Aceptables Riesgo de Todos los nios
un germen indicadores de contaminacin continentes
validez diagnstica dependiente de
No invasivo higiene y medidas de
Sencillo limpieza
Bolsa adhesiva 100 000 UFC/ml de No invasivo Tasa de falsos positivos Mtodo inicial en
un germen Sencillo muy elevada (>50%) situaciones no
Necesita muestra de urgentes de nios no
confirmacin si el continentes*
resultado es positivo
Cateterismo vesical De 10 000 a 50 000 Sensibilidad: 95% Invasivo Mtodo de
UFC/ml de un germen Especificidad: 99% Riesgo de trauma confirmacin y
uretral mtodo inicial
Cierto riesgo de en situaciones
contaminacin urgentes de nios no
continentes**
Puncin suprapbica Cualquier crecimiento Tcnica de referencia Invasivo Mtodo de
de grmenes Gram xito variable (30-70%) confirmacin y
(-) y crecimiento de Idealmente precisa mtodo inicial
algunos cientos de control ecogrfico en situaciones
colonias de cocos urgentes de nios no
Gram (+) continentes**
*Valorar recogida al acecho como mtodo de confirmacin o mtodo inicial en nios no continentes y situaciones no urgentes, con indicadores
de validez similares al chorro miccional limpio.
**Dependiendo de disponibilidad, habilidades tcnicas y edad del paciente. Se recomienda que la puncin suprapbica sea guiada por ecografa.

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Anlisis de la orina terminado de bacterias fermentadoras (la

Los resultados de algunas determinaciones
realizadas de forma rpida en la orina de los
pacientes aumentan o disminuyen la probabi-
lidad de diagnosticar una ITU establecida me-
diante la sospecha clnica y ayudan a decidir si
es necesario iniciar precozmente el tratamien-
to antibitico, aunque es posible que en oca-
siones se inicie tratamiento de forma innece-
saria en pacientes con leucocituria febril,
causa frecuente de falso diagnstico de ITU,
y/o en portadores de BA que presenten nitri-
tos positivos y un proceso intercurrente febril
de otra naturaleza.
Tira reactiva: tienen utilidad para el diag-
nstico la positividad de los nitritos (co-
ciente de probabilidad positivo [CPP]: 10-
25) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP:
5). La presencia combinada de ambos par-
metros aumenta mucho la probabilidad de
que el urocultivo realizado con dicha orina
sea positivo (CPP >20), mientras que su au-
sencia simultnea reduce mucho esa pro-
babilidad (cociente de probabilidad negati-
vo [CPN]: 0,20). En la Tabla 3 se presenta la
actitud recomendada segn los hallazgos
de la tira reactiva en nios con sospecha
clnica de ITU. Debe recordarse que la pre-
sencia de nitritos precisa de un nmero de-
mayora de grmenes gramnegativos) y un
tiempo mnimo de permanencia de la orina
en la vejiga de 3-4 horas.
Examen microscpico del sedimento urina-
rio: la presencia de bacterias en el sedimen-
to, especialmente si se utiliza la tincin de
Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico
de ITU, mientras que es >6 el de la observa-
cin de ms de diez leucocitos por campo.
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento
diagnstico en nios menores de dos aos
por la presencia de falsos negativos debi-
dos a una mayor dilucin de la orina de es-
tos pacientes. Por eso, se recomienda realizar
preferentemente un examen microscpico
de la orina en este grupo de edad. Adems, la
ausencia de alteraciones no permite descar-
tar la existencia de ITU, por lo que en lactan-
tes con fiebre sin foco de corta evolucin
(<12 horas) es aconsejable la repeticin del
estudio urinario tras 24 horas de su primera
valoracin.
Urocultivo
Es la prueba definitiva para el diagnstico de
ITU, orientando el tratamiento definitivo se-
gn el antibiograma, por lo que se recomienda
su realizacin siempre que sea posible. Es es-

Tabla 3. Hallazgos en la tira reactiva y actitud recomendada

Tira reactiva Sospecha diagnstica
Nitritos y EL (+) ITU muy probable: tratamiento con antibiticos
Nitritos (+) y EL (-) ITU Probable: tratamiento con antibiticos
Nitritos (-) y EL (+) Puede ser ITU o no*: manejo basado en el juicio clnico
Nitritos y EL (-) Prcticamente excluye ITU: no tratamiento antibitico
EL: esterasa leucocitaria.
*La presencia de leucocituria en enfermedades febriles sin foco es una causa frecuente de falso diagnstico de ITU.

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pecialmente necesario en los siguientes pa-
cientes y situaciones:
Pacientes que todava no han alcanzado el
control de la miccin.
Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
Sospecha clnica de PNA.
Discordancia entre la clnica y los hallazgos
del anlisis de la orina.
3. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
DE LA INFECCIN
La localizacin de la infeccin urinaria en el
nio puede tener implicaciones teraputicas y
pronsticas, ya que solo las infecciones altas
conllevan riesgo de dao renal permanente,
considerndose la afectacin gammagrfica el
patrn oro para el diagnstico de PNA.
Se ha evaluado la validez diagnstica de deter-
minados sntomas y signos clnicos, as como
de datos bioqumicos en sangre y orina para el
diagnstico de PNA, tomando como referencia
los resultados de la gammagrafa renal, pues
existen pocos estudios de calidad que permi-
tan la comparacin de resultados y establecer
conclusiones, aunque se debe sospechar afec-
tacin renal aguda ante la presencia de fiebre
>38,5 C y/o afectacin sistmica, alteracin
de la osmolalidad mxima urinaria, tras res-
triccin hdrica y/o estmulo con desmopresi-
na, y si existe elevacin de los reactantes de
fase aguda, protena C reactiva (PCR) >20 mg/l
y/o procalcitonina (PCT) >1 ng/ml, especial-
mente de esta ltima.
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No obstante, aunque los sntomas de enfer-
medad general y las alteraciones analticas
son ms frecuentes en la PNA, tambin pue-
den encontrarse en ausencia de lesiones pa-
renquimatosas, siendo mucho ms precisos
para descartar afectacin renal en caso de no
presentarse (CPN <0,1). Por otro lado, si bien
los estudios analticos nos ayudan al diagns-
tico de localizacin de la ITU, su realizacin de
forma rutinaria no es imprescindible para el
manejo y tratamiento de la misma, aunque s
deberan realizarse en caso de ingreso hospi-
talario y podra valorarse su realizacin si los
pacientes presentan criterios relativos de in-
greso.
4. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
La decisin de ingresar o no a un nio con ITU
no debe sustentarse de forma exclusiva en la
presencia de fiebre o en los resultados de los
parmetros analticos sugerentes de pielone-
fritis. No obstante, dichos parmetros deben
tenerse en cuenta a la hora de valorar la posi-
ble repercusin sistmica de la ITU, la altera-
cin de la funcin renal, el inicio inmediato de
antibioterapia, el tipo de tratamiento y el se-
guimiento.
Se consideran criterios generales de ingreso la
presencia de alguno de los siguientes:
Edad inferior a tres meses, por el riesgo de
bacteriemia y sepsis urinaria.
Afectacin del estado general y/o aspecto
sptico: signos de deshidratacin, decai-
miento o disminucin de la respuesta a es-
tmulos, palidez, piel moteada, etc.

Intolerancia a la medicacin o a la alimen-
tacin oral.
Alteraciones electrolticas o de la funcin
renal.
Malformaciones del sistema urinario: RVU
dilatado, uropata obstructiva, displasia re-
nal, rin nico.
Antecedentes de de inmunodeficiencia pri-
maria o secundaria.
Sospecha de mal cumplimiento o dificultad
para el seguimiento ambulatorio.
Adems, podra considerarse el ingreso hospi-
talario en los nios con infeccin urinaria fe-
bril si presentan uno o varios de los siguientes
factores:
Fiebre elevada (38,5 C) en nios o nias
de tres a seis meses de edad.
Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de
tratamiento.
Factores de riesgo de germen no habitual
(antibioterapia reciente, hospitalizacin re-
ciente, cateterismo).
Historia familiar de RVU o ecografa prena-
tal con dilatacin de la va urinaria en estu-
dio.
Infecciones urinarias febriles de repeticin.
Elevacin importante de los reactantes de
fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5
ng/ml).
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5. ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DE LA ITU
5.1. Microorganismos responsables
de la ITU en nios
El germen ms frecuentemente implicado en
la produccin de ITU en nios es Escherichia
coli, responsable de ms del 75% del total de
las infecciones y de casi el 90% de las infeccio-
nes no complicadas. El resto de microorganis-
mos son poco frecuentes y ninguno de ellos
llega a causar por s solo el 5% de las ITU. Entre
estos ltimos destacan enterobacterias como
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas
aeruginosa y Enterococcus. El estafilococo coa-
gulasa negativo puede originar ITU en recin
nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en
mujeres jvenes y adolescentes. Las infeccio-
nes causadas por grmenes distintos a E. coli
se consideran infecciones atpicas y tienen
ms riesgo de acompaarse de patologa sub-
yacente. Los virus tienen un escaso papel
como causa de infecciones, aunque el adeno-
virus y el virus BK son causa frecuente de cua-
dros de cistitis hemorrgica, sobre todo en
pacientes inmunodeprimidos.
5.2. Tratamiento antibitico de a ITU
Los objetivos del tratamiento son la erradica-
cin de los grmenes, el alivio de los sntomas
y la prevencin o reduccin del dao renal.
Inicio del tratamiento
Se recomienda que los nios con diagnstico de
presuncin de ITU sean empricamente tratados
con antibiticos despus de que haya sido obte-
nida una muestra apropiada para cultivo. Un
tratamiento precoz con antibiticos podra re-
ducir la gravedad de las cicatrices renales. Nios
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sin fiebre, con buen estado general y con ex-
menes de laboratorio equvocos, pueden ser
observados clnicamente sin tratamiento hasta
que se conozca el resultado del urocultivo. La BA
no debe ser tratada con antibiticos, dado que
su tratamiento no disminuye el riesgo de dao
renal ni de aparicin de ITU, sino que puede in-
crementarlo por el cambio de flora intestinal y
seleccin de grmenes patgenos.
Va de administracin
La va de administracin habitual debe ser la
oral. Existe un estudio de alta calidad que de-
muestra que el tratamiento con cefixima por
va oral es seguro y efectivo en nios mayores
de tres meses de edad. Se elegir la va paren-
teral inicialmente en los nios con afectacin
del estado general importante, que no toleran
la va oral o en aquellos que cumplan alguno
de los otros criterios de ingreso ya referidos,
completndose el tratamiento por esta ltima
va cuando el estado clnico del paciente lo
permita.
Duracin del tratamiento
La duracin recomendada del tratamiento an-
tibitico para ITU febriles es de 10-14 das. En
nios con infeccin urinaria afebril o de vas
bajas, son aceptables pautas cortas de trata-
miento de 3-5 das de duracin, salvo episo-
dios recidivantes o en menores de dos aos
donde se recomiendan pautas de 7-10 das.
Frmacos de eleccin
La decisin sobre el tratamiento indicado en
cada paciente debe estar basada en los resul-
tados del urocultivo y del antibiograma. La
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eleccin del tratamiento emprico de la ITU
deber apoyarse en el conocimiento de que
las enterobacterias son los microorganismos
ms frecuentemente implicados y en la infor-
macin sobre las resistencias locales. La tin-
cin de Gram es tambin til para la eleccin
del tratamiento emprico, sobre todo ante la
presencia ocasional de cocos grampositivos
en recin nacidos y lactantes pequeos. En la
Tabla 4 se presentan los frmacos ms utili-
zados en el tratamiento de la ITU del nio,
con su dosificacin, posologa y va de admi-
nistracin. Para el tratamiento antibitico
emprico de la ITU afebril, parece adecuado
utilizar amoxicilina-clavulnico, fosfomicina,
nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxa-
zol (TMP-SMX) en caso de que las sensibilida-
des de nuestro laboratorio local lo permitan.
En cambio, para el tratamiento antibitico
emprico de la ITU febril podran utilizarse ce-
falosporinas de tercera generacin por va
oral o parenteral y como alternativa, amoxici-
lina-clavulnico o un aminoglucsido, admi-
nistrado en una dosis nica diaria, siendo en
ocasiones necesaria la asociacin de antibi-
ticos, como en los menores de tres meses
ante la posibilidad de infeccin por enteroco-
co. Si no se produce mejora clnica tras 48-72
horas de tratamiento antibitico debe reeva-
luarse la eficacia del tratamiento, siendo re-
comendable la recogida de un nuevo urocul-
tivo.
5.3. Tratamiento sintomtico de la ITU
Se han utilizado corticoides y antiinflamato-
rios no esteroideos como tratamiento sinto-
mtico de la ITU, pero hasta el momento no
existen evidencias claras que permitan reco-
mendar su indicacin rutinaria.
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Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario del nio.
Dosificacin, posologa y va de administracin
Frmaco Dosis Posologa
Va parenteral
Cefotaxima 150 mg/kg/da 3 dosis
Ceftriaxona 50-75 mg/kg/da 2 dosis
Tobramicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis
Gentamicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis
Ampicilina 100 mg/kg/da 4 dosis
Va oral
Cefixima 8 mg/kg/da 1 dosis
Ceftibuteno 9 mg/kg/da 2 dosis
Cefaclor 40-50 mg/kg/da 3 dosis
Fosfomicina 100-200 mg/kg/da 4 dosis
Amoxicilina-clavulnico 40-45 mg/kg/da 3 dosis
Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da 4 dosis
TMP-SMX 8-12 mg/kg/da de TMP 2 dosis

6. SEGUIMIENTO Y PRONSTICO que deber obtenerse una muestra adecuada

El seguimiento de los pacientes que han pade-
cido una ITU surge ante la posibilidad de alte-
racin nefrourolgica o dao renal y la alta
probabilidad de recurrencias, debiendo infor-
mar a la familia y al paciente en trminos
comprensibles para su edad acerca de los sn-
tomas sugestivos de ITU en los que deber ob-
tenerse una muestra adecuada de orina para
realizar anlisis sistemtico o tira reactiva y
urocultivo si procede, as como de la necesidad
del tratamiento precoz y adecuado.
El seguimiento de los pacientes que han pade-
cido una ITU surge ante la posibilidad de altera-
cin nefrourolgica o dao renal y la alta pro-
babilidad de recurrencias. Es un deber informar
a la familia y al paciente en trminos compren-
sibles para su edad acerca de los sntomas su-
gestivos de ITU. Asimismo, debe informarse
de orina para realizar anlisis sistemtico o tira
reactiva y urocultivo si procede, y de la necesi-
dad del tratamiento precoz y adecuado.
Dado que el tratamiento de la BA no tiene in-
dicacin y que tras el inicio del tratamiento
antibitico adecuado, segn antibiograma, la
erradicacin bacteriolgica es la evolucin es-
perada, aun en menores de dos aos y/o pre-
sencia de RVU, no se recomienda la realizacin
de urocultivos y/o anlisis sistemticos de ori-
na durante el tratamiento antibitico o tras su
finalizacin si la evolucin clnica es favorable,
aun en caso de anomalas estructurales y/o
funcionales nefrourolgicas.
Habitualmente, en nios con tracto urinario
normal y tras presentar una primera ITU febril,
sobre todo en el caso de varones menores de un
ao y con prepucio no retrable, se recomienda

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el seguimiento de los pacientes durante el pri-
mer ao de evolucin, instaurando medidas
generales de prevencin que analizaremos pos-
teriormente, junto a los criterios de derivacin
al especialista para realizar el seguimiento.
Para valorar la posibilidad de alteracin ne-
frourlogica o dao renal, se indicarn los es-
tudios de imagen en funcin del riesgo del
paciente, que analizaremos en otro apartado,
as como determinaciones urinarias bsicas
en una muestra asilada de orina, que describi-
remos a continuacin.
La necesidad de seguimiento de los pacientes
con dao parenquimatoso renal se basa en la
posibilidad de desarrollar complicaciones
como HTA, proteinuria, alteracin de la fun-
cin renal y complicaciones durante la gesta-
cin, as como episodios recurrentes de pielo-
nefritis con progresin del dao renal, aunque
este riesgo no parece ser muy elevado en au-
sencia de anomalas del tracto urinario.
El desarrollo tanto de HTA como de enferme-
dad renal crnica (ERC) parece estar relaciona-
do con la extensin o gravedad de las cicatrices
y con la presencia de displasia o hipoplasia re-
nal, con mayor riesgo en caso de afectacin
grave (tipo 3-4 de Goldraich) y/o bilateral. Ac-
tualmente, no hay marcadores que puedan
predecir el desarrollo de HTA. Por otro lado, la
presencia de alfa-1-microglobulina y los valo-
res de creatinina (Cr) plasmtica >0,6 mg/dl en
nios menores de un ao pueden ser tiles
para detectar nios con disfuncin renal pro-
gresiva y evolucin a ERC. Del mismo modo, la
presencia de proteinuria (cociente urinario
protena:Cr >0,8 mg:mg) y los valores de acla-
ramiento de Cr inferiores a 40 ml/min/1,73 m2
en el momento del diagnstico, se consideran
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los factores pronsticos ms significativos de
evolucin a insuficiencia renal terminal en ni-
os con RVU primario. Finalmente, en situacio-
nes de reduccin del parnquima renal, se ha
evidenciado una alteracin precoz de los par-
metros que valoran el manejo renal del agua,
como la osmolalidad mxima urinaria tras res-
triccin hdrica y/o estmulo con desmopresina
y en casos de hiperfiltracin un aumento pre-
coz de los valores de albmina en orina.
Por tanto, se recomienda la medida de la pre-
sin arterial (PA), as como de la proteinuria, la
albuminuria, la alfa-1-microglobulina y la os-
molalidad mxima en la primera orina de la
maana como marcadores de dao renal y/o
indicadores de su progresin. Dichas determi-
naciones se realizarn para confirmar un posi-
ble dao renal, siendo suficiente en este su-
puesto la determinacin de albuminuria y
osmolalidad urinaria mxima, o durante el se-
guimiento de una afectacin parenquimatosa
ya establecida, con la siguiente periodicidad en
ese caso: cada 1-2 aos en caso de afectacin
leve y cada 6-12 meses en los pacientes con
afectacin grave o bilateral; reservando la de-
terminacin de creatinina plasmtica para es-
tos ltimos o para aquellos con alteracin de
los parmetros bsicos en orina. La monitoriza-
cin ambulatoria de la PA (MAPA) se reservar
para los pacientes con alteracin de la funcin
renal o ante la sospecha de HTA clnica.
7. PREVENCIN DE RECURRENCIAS
7.1. Medidas generales
Las medidas generales orientadas a reducir las
recurrencias de ITU deben ser individualizadas
e incluyen un adecuado aporte de lquidos

para conseguir un vaciado vesical frecuente, la
correccin de los factores favorecedores loca-
les (mala higiene genitoperineal, vulvovagini-
tis, balanitis, sinequias, fimosis, etc.), evitar
irritantes locales (ropas ajustadas, baos de
espuma, cremas, etc.), la uroterapia estndar
para conseguir un hbito miccional normal
con micciones completas pautadas cada 3-4
horas, la correccin del estreimiento en caso
de estar presente y limitar el uso de antibiti-
cos de amplio espectro para otros procesos
intercurrentes. En la disfuncin del tracto uri-
nario inferior se pueden precisar otros trata-
mientos como anticolinrgicos y/o tcnicas de
biofeedback.
7.2. Profilaxis antibitica
Durante muchos aos se han usado de forma
generalizada dosis nocturnas y bajas de anti-
biticos (un tercio o un cuarto de la dosis habi-
tual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo
de dao renal, si bien en la actualidad se cono-
ce que no solo no previenen la tasa de recu-
rrencia en nios con tracto urinario normal y
RVU leve, sino que pueden aumentarla y aso-
ciarse con un riesgo mayor de grmenes resis-
tentes en ITU posteriores.
Su indicacin se reservara para los pacientes
con alto riesgo de desarrollar cicatriz, como
aquellos con RVU dilatado, dilatacin de la va
urinaria con sospecha de obstruccin e ITU fe-
bril recurrente.
Tambin se recomienda el uso de profilaxis en
poblacin peditrica sometida a sondaje man-
tenido temporalmente tras ciruga y puede
tambin valorarse su uso en los pacientes can-
didatos a realizarse una cistografa y que re-
quieren sondaje aislado; aunque en este su-
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Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia
puesto se empleara la dosis total durante tres
das, comenzando el da previo a la prueba.
En caso de utilizacin, se recomienda tener en
cuenta los patrones de resistencias locales e
intentar seleccionar los antibiticos de menor
espectro de accin para evitar la aparicin de
resistencias, como el trimetoprim o TMP-SMX
para los mayores de dos meses de edad o la
nitrofurantoina para los mayores de 2-3 aos
de edad. En los menores de dos meses de
edad, o en cualquier situacin en la que no se
puedan utilizar los previos, se recomienda
usar como antibitico profilctico amoxicilina,
asociada o no a clavulnico, fosfomicina y ce-
falosporinas de primera o segunda genera-
cin.
7.3. Otras medidas
No existen evidencias cientficas en la infancia
lo suficientemente slidas como para reco-
mendar el uso generalizado de las vacunas
con cepas uropatgenas, cido ascrbico,
zumo de arndanos o probiticos.
8. ESTUDIOS DE IMAGEN EN LA INFECCIN
URINARIA DEL NIO (Figura 2)
El manejo correcto de la ITU incluye la realiza-
cin de estudios de imagen que buscan detec-
tar anomalas del tracto urinario que pudieran
predisponer a las recurrencias y dao renal
agudo y/o crnico. La eleccin de las pruebas
de imagen indicadas en cada paciente es, pro-
bablemente, la decisin ms controvertida de
las que deben ser tomadas en nios con ITU.
Cada gua ofrece alternativas diferentes por-
que no existen estudios que aporten eviden-
cias slidas.
 Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia

Figura 2. Diagnstico por imagen tras ITU

ITU CONFIRMADA

ITU febril ITU afebril ALTA

Paciente sin control miccin ni eco previa

ITU atpica / ITU recurrente
Ecografa renal DTUI

Normal Alterada Ecografa renal

ITU atpica Normal Alterada

ITU recurrente
Sospecha dao renal
Otros criterios de riesgo

Seguimiento Pruebas funcin

Clnico renal en orina

Gammagrafa renal
Cistografa Pruebas funcin Valorar otros
renal en orina Estudios de imagen

Normal Alterada

Pruebas funcin Seguimiento

renal en orina Nefropata
Cicatricial y/o RVU
Seguimiento
Clnico

ALTA si buena evolucin,

exploraciones normales
y ausencia de datos
de DTUI

DTUI: disfuncin del tracto urinario inferior; ITU: infeccin del tracto urinario; RVU: reflujo vesicoureteral.

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Aunque existen otros estudios de imagen que
pueden tener indicaciones en pacientes aisla-
dos (urografa intravenosa, resonancia nuclear
magntica, tomografa computarizada), las
pruebas cuya realizacin debe ser valorada en
todos los pacientes son la ecografa abdomi-
nal, la gammagrafa renal con DMSA y la cisto-
grafa. A pesar que las distintas guas y proto-
colos presentan algunas discrepancias en la
indicacin de estos tres tipos de estudio, ac-
tualmente tienden a individualizarse dichas
indicaciones en funcin de la edad y riesgo del
paciente, la experiencia y disponibilidad de
medios, y la informacin obtenida de la eco-
grafa prenatal.
8.1. Ecografa renal
Utilidad
Aporta informacin sobre los riones (nme-
ro, tamao, situacin y caractersticas del pa-
rnquima), la va urinaria (dilatacin, duplici-
dad) y la vejiga (ureterocele, residuo miccional,
engrosamiento de la pared, sedimento urina-
rio). Es poco sensible para detectar cicatrices
renales leves, RVU y PNA, aunque puede resul-
tar til el uso de tcnicas de potenciacin
(power Doppler) para aumentar el rendimien-
to de la ecografa en el diagnstico de PNA,
pues en el caso de estar alterada por su alta
especificidad evitara la necesidad de una
gammagrafa renal en fase aguda.
Indicaciones
En general, se recomienda su realizacin en las
siguientes situaciones:
Paciente que no controle la miccin y que
no disponga de ecografa previa (postnatal
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o antes del nacimiento pero realizada en un
centro con experiencia en diagnstico pre-
natal).
ITU febril.
ITU recurrente.
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Disfuncin miccional.
Niveles de creatinina elevados o masa ab-
dominal.
Antecedentes familiares de RVU.
Algunas guas no consideran necesario practi-
car ecografa en nios mayores de seis meses
con ITU febril y buena respuesta al tratamien-
to, aunque no puede considerarse injustifica-
da su realizacin en estos pacientes si se tiene
en cuenta la informacin que aporta y dada su
inocuidad y accesibilidad.
8.2. Gammagrafa renal con DMSA
Utilidad
Es la prueba de referencia para el diagnstico
de PNA (realizada en fase aguda, despus de
las primeras 48 horas y dentro de los primeros
siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial
parenquimatosa (realizada en fase tarda, al
menos seis meses despus de la ITU). Aporta
informacin sobre la extensin de la lesin y la
funcin renal diferencial de cada rin. Una
gammagrafa patolgica en fase aguda es pre-
dictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene
mayor riesgo de provocar dao renal y acom-
paarse de ITU recurrente, con una sensibili-
 Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia
dad y valor predictivo negativo superior al 90%
en la mayora de estudios, aunque con alto
coste y radiacin global realizndola por pro-
tocolo en toda ITU febril.
Indicaciones
Por tanto, a pesar de su baja dosis de radiacin
(1mSv) por estudio, no se recomienda su reali-
zacin rutinaria en fase aguda, aunque puede
considerarse su uso selectivo, en funcin de su
disponibilidad, para decidir tratamiento y rea-
lizacin de otros exmenes complementarios.
Se recomienda su realizacin diferida tras una
ITU febril en las siguientes situaciones:
Sospecha de afectacin renal por alteracin
de los parmetros urinarios de funcionalis-
mo renal.
Evolucin atpica con persistencia de la fie-
bre ms de 48-72 horas.
ITU recurrente febril.
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Septicemia.
Niveles de creatinina elevados.
Hallazgos alterados en ecografa abdomi-
nal, cistografa o gammagrafa en fase agu-
da.
8.3. Cistografa
En funcin del tipo de sustancia utilizada para
su realizacin, se dispone de los siguientes ti-
pos de cistografa: radiolgica convencional o
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CUMS, isotpica directa (CID) e indirecta (CII) y
ecocistografa. La CUMS permite el estudio
anatmico de la va urinaria. La CID tiene una
rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza me-
nor dosis de radiacin. La CII no precisa sonda-
je vesical y puede realizarse en nios continen-
tes, pero es menos sensible que las anteriores
para detectar reflujo de bajo grado. La ecocis-
tografa alcanza un rendimiento diagnstico
comparable a las otras tcnicas solo con per-
sonal entrenado.
Utilidad
Es la prueba de eleccin para el diagnstico de
RVU y para establecer su grado. Se detecta re-
flujo en ms de un tercio de los lactantes tras
su primera ITU febril, pero en aproximada-
mente el 90% de los casos es de bajo grado y
tiende a desaparecer espontneamente. Es
tambin la prueba de eleccin para detectar
obstruccin del tracto urinario inferior, espe-
cialmente la provocada por vlvulas de uretra
posterior.
Indicaciones
No se considera indicada su realizacin tras
una primera ITU, salvo en alguna de las si-
guientes situaciones.
Nio o nia con ITU recurrente.
Disfuncin miccional con sintomatologa
durante la fase de vaciado vesical.
Hallazgos alterados en ecografa abdomi-
nal o gammagrafa renal.
Antecedentes familiares de RVU.

Algunas guas no consideran necesario practi-
car cistografa en ningn caso en nios que ya
han alcanzado la continencia urinaria, salvo
que existan alteraciones en las otras pruebas
de imagen. Conviene recordar que en modelos
animales se han evidenciado dilataciones de
la va urinaria leves y transitorias, producidas
por las endotoxinas bacterianas, y aunque no
se ha demostrado en pacientes humanos con-
vendra considerarlo y realizar un nuevo con-
trol ecogrfico fuera de la fase aguda antes de
indicar otras exploraciones invasivas y que
sometan a radiacin a los nios.
En funcin de la disponibilidad se recomienda
elegir la cistografa isotpica o la ecocistogra-
fa en lugar de la CUMS, salvo en nios (gene-
ralmente varones) con riesgo de presentar
anomalas del tracto urinario inferior.
9. DERIVACIN A NEFROLOGA PEDITRICA
La derivacin al especialista estara indicada
cuando se precise enlentecer la progresin de la
enfermedad renal detectada o se requiera su
confirmacin en aquellas situaciones con ma-
yor riesgo de asociarla: anomalas estructurales
o funcionales del tracto urinario, ITU atpicas o
recurrentes, paciente menor de dos aos, etc.
En definitiva, los criterios de derivacin se ba-
san en la necesidad de realizar pruebas com-
plementarias para confirmacin diagnstica o
no disponibles en Atencin Primaria, prescrip-
cin de un tratamiento especfico, y en la ne-
cesidad de seguimiento de anomalas o com-
plicaciones:
Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores
de dos aos o en pacientes que no contro-
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lan la miccin y a los que no se puede reali-
zar estudio completo en Atencin Primaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Infeccin urinaria atpica.
RVU dilatado y otras anomalas estructura-
les detectadas tras la ITU, incluyendo los
pacientes con rin nico.
Trastornos miccionales que no responden a
la uroterapia estndar o asociados a RVU
y/o anomalas de la regin dorsolumbar.
Dao renal permanente confirmado en estu-
dios de imagen o mediante marcadores en
sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina
(proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).
Hipertensin arterial.
Retraso del crecimiento.
Antecedentes familiares de enfermedad
nefrourolgica y/o ERC.
Ansiedad familiar y/o confirmacin diag-
nostica.
Mencin especial al Dr. Csar Loris Pablo,
que ha realizado la revisin externa de este
captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.
 Protocolos Infeccin de vas urinarias en la infancia
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