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ManualResidenteGeriatria 2 PDF
ManualResidenteGeriatria 2 PDF
del residente
en Geriatra
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de Geriatra
y Gerontologa
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MANUAL
DEL RESIDENTE
EN GERIATRA
COORDINADOR
Dr. Pedro Gil Gregorio
Presidente SEGG
Servicio de Geriatra
Hospital Clnico San Carlos, Madrid
COMIT EDITORIAL
Dra. Paloma Gonzlez Garca
Unidad de Geriatra - Hospital San Jos
Sector Sanitario de Teruel
Servicio Aragons de Salud
Diseo y maquetacin:
Grupo ENE Life Publicidad, S.A.
C/Julin Camarillo, 29
Edif. Diapasn D-2, 1 Planta
28037 Madrid
BLOQUE IV. GRANDES SNDROMES GERITRICOS Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo.
Autores: Marta Martnez Reig, Sergio Alexandre Autoras: Gianina E. Sedano Gmez, Rosalba Arauz
Alfonso Silguero y Gema Juncos Martnez. Rivera, Carolina Calvio Daz y
Mara Luisa Velasco Prieto.
Coordinadores: Pedro Abizanda Soler y
Luis Romero Rizos. Coordinador: Fernando Veiga Fernndez.
VII
Manual del residente en Geriatra
VIII
NDICE DE CAPTULOS
20. SNDROME CORONARIO AGUDO............................. 225 25. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.. 281
Autores: Daniel Prez Soto y Jos Antonio Lazarini Autores: Liliana Santiago Gonzlez y
Daz-Barriga. Dimas Luis Tito Fernndez Baca.
IX
Manual del residente en Geriatra
33. SNDROME ANMICO.......................................... 365 Autores: Miriam Muruaga Campos, Oswaldo Jair
Toledo Snchez y Pablo Gallardo Schall.
Autores: Sofa Zubiaga Lpez y
Francesc Riba Porquet. Coordinadoras: Ana Escolante Melich y
Mara Solange Amor Andrs.
Coordinador: Sergio Ario Blasco.
Hospital Virgen del Valle, Toledo.
Hospital General de Granollers, Barcelona.
Autoras: M Teresa Barrera Salcedo y Autores: Beatriz Cobos Antoranz, Valia Rentera
Ana M Cornejo Lingan. Nuez, Romeo Rivas Espinoza y
Carmen Oana Minea.
Coordinadores: Raquel Benavent Boladeras y
Sergio Ario Blasco. Coordinadora: Beatriz Cobos Antoranz.
X
NDICE DE CAPTULOS
Coordinador: Jess Mora Fernndez. Coordinadores: Mara Dolores Dapena Daz, Mara
Elosa lvarez Fernndez y Antonio Yuste Marco.
Hospital Clnico San Carlos, Madrid.
Consorci Sanitari del Garraf-Hospital Sant Antoni
Abat, Vilanova i la Geltr, Barcelona.
41. ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR................... 451
Autoras: Marcia Iparraguirre Azcona, Ximena Guevara
Linares y M Concepcin Murillo Gayo.
44. VACUNAS............................................................... 483
Autoras: Thalia Ng Solis y Beatriz Martnez Luis.
Coordinador: Juan Ignacio Gonzlez Montalvo.
Coordinadores: Mara Jess Sanguino Cceres,
Hospital Universitario La Paz-Hospital
Isabel Collado Prez y Antonio Yuste Marco.
Cantoblanco, Madrid.
Consorci Sanitari del Garraf-Hospital Sant Antoni
Abat, Vilanova i la Geltr, Barcelona.
42. FRACTURA DE CADERA............................................. 461
Autoras: Ximena Guevara Linares, Marcia Iparraguirre
Azcona y Roco Menndez Colino.
45. PATOLOGA OFTALMOLGICA.................................... 491
Autora: Liliana Hernndez Matos.
Coordinador: Juan Ignacio Gonzlez Montalvo.
Coordinador: Domingo de Guzmn Prez Hernndez.
Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco, Madrid. Hospital Insular de Lanzarote.
XI
BLOQUE I.
INTRODUCCIN
1. COMISIN NACIONAL DE
LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG):
BREVE RESEA HISTRICA
AUTOR
Jos Manuel Ribera Casado
1. EL SISTEMA MIR rebasar las 90-100 horas a la semana, las guardias eran
muy frecuentes y sin libranza, la supervisin muy es-
La incorporacin del sistema MIR a la medicina espa- tricta, y estaba prevista una asuncin de responsabilida-
ola como forma universal de formacin postgraduada des progresiva, entre las que se inclua la tutorizacin de
para las diferentes especialidades mdicas constituye, los residentes ms jvenes. Las ventajas de esta manera
sin duda, la decisin ms trascendente para el progreso de formacin se objetivaron desde el primer momento y
mdico en nuestro pas, al menos desde la muerte de D. contribuyeron en gran medida al auge de la medicina y
Santiago Ramn y Cajal. Que ello fuera as, que se im- de las especialidades mdicas en aquel pas.
plantase el MIR en Espaa, fue el resultado de la afortu- A partir de los aos cincuenta se fueron incorporando al
nada coincidencia en el tiempo de una serie de factores sistema un nmero limitado pero creciente de mdicos
que nunca se haban dado antes y que difcilmente se espaoles para formarse en diferentes especialidades.
hubieran podido producir ms adelante. No es este el Parte de ellos se asent con posterioridad en los Esta-
momento ni el lugar adecuado para extenderme en ello. dos Unidos de modo definitivo, pero algunos regresaron
Otros lo han analizado desde diferentes perspectivas, y trajeron consigo la idea de intentar implantar en nues-
por lo general tocando aspectos parciales o personales tro pas un programa formativo anlogo basado en el
en relacin con el tema. Ello hace que, a mi juicio, una sistema de residencia.
historia completa y objetiva sobre esta cuestin est to-
dava por realizarse. La idea, en aquellos momentos pareca poco menos que
descabellada y, por supuesto, ilusoria. Al inicio de los
El objetivo de este captulo se centra en resumir aque- aos sesenta la formacin postgraduada reglada para
llo que, dentro del carcter global del sistema MIR, ha adquirir el ttulo de especialista no exista en Espaa. La
representado y representa la especialidad de geriatra adquisicin de un ttulo de especialista se regulaba por
y sobre todo su Comisin Nacional de la Especialidad la Ley de Educacin del 20 de julio de 1955, donde se
(CNEG). Antes de entrar directamente en el tema con- contemplaba la existencia de 33 especialidades, entre
sidero que tiene inters recordar, aunque sea grosso las que no figuraba la geriatra.
modo, algunas de las circunstancias que hicieron po-
sible en 1978 la oficializacin del sistema, de manera Para adquirir el ttulo correspondiente, unas pocas es-
que el MIR se convirtiera de forma universal para todas pecialidades disponan en alguna que otra universidad
las especialidades como la va formativa prcticamente de lo que se conoca como escuelas profesionales.
nica. Para muchos de los residentes actuales, la si- Pasar por ellas era uno de los procedimientos previstos
tuacin que han encontrado y de la que se benefician, por la Ley para acceder al mismo. Estas escuelas, muy
parece que haya surgido por generacin espontnea y pocas en todo caso y absolutamente heterogneas en
que proceda de tiempo inmemorial. Valga, adems, este cuanto a programas y exigencias, estaban dirigidas ha-
mnimo recordatorio como homenaje a todos aquellos bitualmente por algn profesor universitario, se impartan
que lo hicieron posible. previo pago de matrcula y consistan en unos cursos de
duracin variable y contenidos esencialmente tericos
La formacin postgraduada de especialistas en medi- y heterogneos basados en el aula y el pupitre. Eran
cina a travs de un sistema de residencia, supervisado excepcionales las enseanzas prcticas y cuando se
de acuerdo con programas reglados, y en el seno de programaban se parecan ms a las que actualmente
instituciones hospitalarias acreditadas para tal efecto, puede realizar un estudiante de medicina, que al trabajo
exista en los Estados Unidos prcticamente desde la diario de un residente.
segunda dcada del siglo XX. A lo largo del siglo haba
ido creciendo el nmero de especialidades implicadas Ms que las escuelas profesionales, la forma habitual
para alcanzar un ttulo de especialista por esas fechas,
y, con ello, el de centros acreditados y el de residentes.
era la de acreditar la permanencia durante un determi-
Al mismo tiempo se haba ido perfeccionando el sis-
nado tiempo normalmente dos aos- en el seno de un
tema y completndose los programas de las diferentes
servicio hospitalario de prestigio, aunque lo fuese en
disciplinas.
calidad de asistente voluntario. Para autentificar esta
Las exigencias de trabajo para el residente eran muy permanencia bastaba con la firma del profesor corres-
duras, lo han sido hasta casi finales de siglo, cuando se pondiente y los nicos sistemas de control eran los que
regul a la baja su actividad laboral. Los horarios podan el responsable del servicio en cuestin quisiera esta-
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COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG): BREVE RESEA HISTRICA 1
blecer. Por otro lado, como en los escasos hospitales general de la medicina interna o de la ciruga general.
generales existentes (clnicos y provinciales principal- Tambin la exigencia de unos horarios de trabajo re-
mente, adems de algn que otro privado) solo haba glados y a jornada completa. Adems, muy importante,
medicina, ciruga, obstetricia/ginecologa y pediatra, determin al cabo de poco tiempo la sectorizacin del
quienes queran acceder a una especialidad mdica o territorio sanitario con la consiguiente estructuracin de
quirrgica deban hacerlo en un servicio de carcter ge- guardias y de servicios de urgencia.
neral, lo que permita obtener de manera simultnea dos
En ese contexto, la acogida a un sistema de formacin
ttulos, el de medicina interna y otra especialidad mdica
novedoso, que haba probado sobradamente su utilidad
o el de ciruga general y una especialidad quirrgica. Por
en otros pases y que se adaptaba muy bien a las nove-
supuesto, no haba programas comunes homologados
dades que se iban produciendo en la medicina espaola,
de ningn tipo, ni remuneracin alguna, ni otras guar-
fue vista con extraordinaria simpata por la inmensa ma-
dias de puerta o planta que aquellas que con carcter
yora de las partes implicadas.
voluntario estuviera dispuesto a hacer el postgraduado.
Mientras tanto, y en paralelo, a lo largo de los aos se-
As las cosas algunos de los jvenes especialistas for-
senta y primeros setenta la idea de establecer progra-
mados en los Estados Unidos que regresaron al inicio
mas de ese tipo creca y creca cada vez ms, y con ella
de los sesenta decidieron con un entusiasmo digno de
el nmero de hospitales que, con criterios no siempre
mejor causa probar el modelo en Espaa. El primer lugar
coincidentes, iban convocando plazas formativas en al-
donde se plante esta alternativa fue el Hospital General
gunas especialidades. Estas convocatorias en los prime-
de Asturias, un centro moderno en aquellos momentos
ros aos eran locales. Cada centro decida por s mismo
donde coincidieron varios de estos mdicos. Cabra re-
cuntas y cules plazas convocaba, con qu criterios y
cordar algunos nombres como los de los Drs. lvarez- duracin se establecan esos contratos, as como las
Pedrosa, Alonso Lej, Noriega o Soler-Durall entre otros, condiciones de la convocatoria y los sistemas de selec-
cada uno de ellos con una especialidad distinta pero cin. Hubo aos en los que los candidatos a residen-
todos formados en Amrica con criterios comunes. tes, recin egresados de las facultades, se recorran la
La experiencia despert inters y a ella se sumaron en geografa espaola de examen en examen a la busca
los aos siguientes otros mdicos jvenes, entusias- de algn hospital que los admitiese en sus programas.
tas y motivados, procedentes de diferentes ciudades y Con el fin de aunar criterios, reducir esfuerzos y esta-
hospitales, atrados por la idea. La cuestin fue que en blecer unas normas doctrinales comunes, se puso en
los aos inmediatos algunos hospitales con sistemas marcha, ya en los ltimos aos sesenta, un organismo
de gestin ms giles decidieron ir probando fortuna, e de carcter privado e incorporacin voluntaria, que agru-
intentar asumir el sistema siquiera fuese a modo expe- paba a aquellos hospitales que se iban incorporando al
rimental. Entre ellos la Clnica de la Concepcin en Ma- sistema. Esta voluntariedad tena como lmite la acepta-
drid, el Hospital de San Pablo en Barcelona o la Clnica cin del compromiso de asumir y llevar a la prctica de
Universitaria de Navarra. manera efectiva las decisiones que se fuesen tomando
en cada momento. Se denomin a este organismo Se-
Otra circunstancia favorable fue el inicio a partir de
minario de hospitales. Fue el primer intento de unificar
1964 de la nueva red hospitalaria del pas. En ese ao
el sistema. Demostr ser eficaz a lo largo de unos cuan-
se abrieron La Paz y la Clnica Puerta de Hierro en Ma-
tos aos y supuso el paso previo para, tras numerosas
drid y el hospital Valle de Hebrn en Barcelona. A partir
reuniones y borradores de trabajo elaborados durante
del siguiente y durante casi dos dcadas este efecto se
2-3 aos por parte de grupos de trabajo mixtos cons-
multiplic y universaliz, de manera que al inicio de los
tituidos entre quienes protagonizaban este movimiento
ochenta estaba culminada la nueva red de hospitales p-
y las diferentes autoridades educativas y sanitarias, se
blicos en Espaa, ya de forma muy similar a la existente
alcanzase el reconocimiento oficial del sistema MIR en
en estos momentos. Los hospitales nuevos necesitaron
1978.
reinventar un modelo funcional acorde con lo que se es-
peraba de ellos. Este hecho llev consigo entre otras no- A pesar de todo lo anterior, al empuje de los promotores
vedades la asuncin progresiva con carcter de servicios iniciales, a la incorporacin de hospitales en muchos ca-
autnomos de las diferentes especialidades mdicas y sos nuevos, siempre entusiastas y con un alto grado de
quirrgicas que ya venan existiendo bajo el paraguas autonoma administrativa, o a la existencia de un Semi-
5
BLOQUE I: INTRODUCCIN
nario de hospitales con contenidos reglados, que haba tes de que la administracin lo oficializase a travs del
elaborado doctrina y permitido generar un cierto orden reconocimiento del ttulo de geriatra en 1978. El pio-
dentro del sistema, a mi juicio es posible que el tema no nero indiscutido fue el Prof. Manuel Beltrn Bguena,
hubiera prosperado ni llegado a cuajar si no se hubiese catedrtico de Patologa Mdica de la Universidad de
dado otra circunstancia adicional. Me refiero a lo que Valencia, quien, en 1946, solicit y obtuvo autorizacin
se ha venido llamando la transicin democrtica tras la de su claustro acadmico para organizar unos cursos
muerte de Franco. Al hilo de ello cambiaron muchsimas especficos de geriatra a nivel de postgrado que fueron
cosas y se buscaron elementos de modernidad en to- los primeros estructurados de una manera oficial en toda
dos los rdenes de la vida. En ese contexto una de esas Europa dentro del marco de la Universidad. De manera
novedades, trascendental para lo que aqu nos interesa, prcticamente paralela en el tiempo, otra institucin
fue la creacin del Ministerio de Sanidad, algo que se mdica de gran prestigio en la Espaa de la poca, el
vena solicitando desde haca muchsimos aos pero a Instituto de Patologa Mdica que diriga en Madrid el
lo que solo se lleg una vez instaurada la democracia. La Prof. Maran, organiz durante varios aos, a partir de
creacin de un nuevo Ministerio dedicado a la sanidad 1949, unas semanas geritricas. Son iniciativas que
oblig a cuestionar viejas costumbres y abri puertas a traducen movimientos cada vez ms generalizados en
lo nuevo en muchsimos niveles. Una de estas puertas pro del desarrollo de la especialidad naciente.
fue la relativa a la formacin postgraduada del mdico.
Al otro lado de ella esperaba, ya madura, la posibilidad Estas inquietudes llevan en mayo de 1948, a que tenga
de poner en marcha un sistema MIR moderno y bien lugar en Madrid la constitucin oficial de la que inicial-
estructurado, que nos iba a permitir, de golpe, pasar por mente se denomin Sociedad Espaola de Geronto-
delante en trminos de calidad formativa de aquellos loga (SEG). Fue un evento que se produjo varios aos
que existan en la mayor parte de los pases europeos. antes de que se constituyesen otras sociedades cien-
tficas de especialidades espaolas que por entonces
estaban ms reconocidas que la propia geriatra. Su pri-
2. LA GERIATRA COMO ESPECIALIDAD EN ESPAA mer presidente fue el propio Prof. Beltrn Bguena con
el Prof. Grande Covin como vicepresidente, el Dr. Vega
En ese contexto y para poder entender bien como la Daz como secretario y el Dr. lvarez Sala como teso-
geriatra llega a convertirse en especialidad mdica rero. En el acta fundacional constan los nombres de los
pueden resultar tiles unas breves pinceladas histri- Drs.: Crespo lvarez, Hernando Ortega, Monteys Porta,
cas. Por ejemplo, recordar que la historia moderna de Alcal Llorente, Paella Casas, Bacard Nogueras, Arteta
la geriatra nace en el Reino Unido a partir de los lti- Cetina, De la Serna Espina, Rodrguez Candela, Oliver
mos aos treinta del siglo XX y se oficializa de manera Pascual, Escard Peinador, Navarro Gutirrez, lvarez
irreversible en aquel pas con su incorporacin desde el Sala, Gallego Tirado, Maran Posadillo, Beltrn B-
primer momento al National Health Service cuando este guena, Grande Covin y Vega Daz. Adems mostraron
queda constituido en 1948. No es exagerado afirmar que por escrito su adhesin al acto los Drs.: Misael Bauelos,
la prctica totalidad de los principios doctrinales ms Andreu Urra, Querol, Lamelas, Pedro y Pons, Martnez
importantes de la geriatra proceden de aquel pas y de Ramn y Tras de Bes. Tambin los Drs. Pareja Ybenes
los decenios centrales del siglo. En paralelo, durante y Blanco Soler. A todos ellos corresponde el honor de
la dcada de los cuarenta, se van constituyendo so- haber sido los socios fundadores de la Sociedad.
ciedades de la especialidad en diferentes pases, hasta
que en 1950 nace la IAG (International Association of La historia de los siguientes treinta aos es rica en ac-
Gerontology) que agrupa, en inicio, a un reducido grupo tividad, intermitente en sus logros, escasa en su im-
de naciones entre las que se encuentra Espaa. plantacin asistencial y tremendamente laboriosa en el
camino hacia su reconocimiento oficial como especiali-
Los ecos de los cambios operados en el Reino Unido se dad autnoma por parte de la Administracin. El primer
extienden por Europa y en muchos lugares se van incor- congreso de la Sociedad tuvo lugar en Barcelona en
porando poco a poco y de forma desigual los principios 1950. La conferencia inaugural corri a cargo del Prof.
de la doctrina geritrica. Tambin llegan a Espaa, de Agustn Pedro y Pons y la de clausura del Prof. Gregorio
manera que en nuestro pas la especialidad empez a Maran. Los tres temas monogrficos tratados fueron
existir, e incluso naci de forma oficial, treinta aos an- la osteoporosis, la diabetes mellitus y la tuberculosis.
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COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG): BREVE RESEA HISTRICA 1
A aquel primer encuentro siguieron otros en Madrid en a su colaborador desde casi el inicio, el Dr. Francisco
1952, en Valencia en 1954 y, tras un largo parntesis, en Guilln, corresponde el mrito de, tras visitas repetidas
Madrid de nuevo en 1966. A partir de ese momento los al Reino Unido para conocer el modelo britnico, haber
congresos (o reuniones como se denominaron durante conseguido que, a partir de 1971, el germen fructificase
un tiempo algunos de estos encuentros) establecieron y lo que era seccin se constituyera en un servicio hos-
una cadencia anual. pitalario autnomo con los niveles asistenciales corres-
pondientes. Esta evolucin dio lugar a que durante la
Desde el punto de vista asistencial se debe recordar que segunda mitad de los aos sesenta, toda la dcada de
en 1947 en Barcelona se haba abierto el primero de los los setenta y parte de los ochenta, el foco organizativo
servicios hospitalarios de geriatra del pas. Ocurri en y el impulso doctrinal de la geriatra espaola estuvieran
el hospital de Nuestra Seora de la Esperanza, bajo la vertebrados de manera casi exclusiva en aquel centro.
direccin del Dr. Mariano Paella Casas. El servicio se Hubo que esperar hasta bien entrados los aos ochenta
mantuvo activo durante bastantes aos, para ir langui- para que la geriatra iniciase su andadura en hospitales
deciendo poco a poco tras la jubilacin de su fundador de primer nivel dentro de la red pblica, pero eso se
en los aos setenta. escapa ya a este relato.
Una de las primeras preocupaciones de los padres de la Durante los 30 aos transcurridos entre 1947 y 1977
geriatra espaola fue conseguir de los poderes pblicos las sucesivas juntas directivas de la SEGG hicieron nu-
estructuras asistenciales que, al igual que ocurra en el
merosos esfuerzos ante las autoridades educativas y
modelo britnico, estuviesen organizadas pensando en
sanitarias para que la especialidad adquiriese un re-
la atencin especfica y global del anciano. Ello dio lugar
conocimiento oficial. As lo atestiguan las actas de las
a que durante la primera mitad de los aos cincuenta la
Juntas Directivas correspondientes a esos aos y as
Direccin General de Sanidad de nuestro pas llevase a
consta de manera repetida en las conclusiones de los
cabo, a travs del Dr. Palanca y del Prof. Pidrola, algunos
sucesivos congresos de la SEGG y en artculos de la
tmidos intentos no acompaados por el xito destinados
Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, muchos
a establecer lo que fueron llamados servicios de gero-
de ellos con carcter de editorial. Por ejemplo, en 1959
cultura y geriatra, e incluso a que se esbozase la puesta
la Junta Directiva de la SEGG aprob estructurar las
en marcha de un plan gerontolgico nacional, algo que
bases que permitan la creacin . y de la Escuela
en su primera versin se fue retrasando hasta 1972. Ms
Nacional de Geriatra. Quiero recordar lo ya comentado
tarde, en 1975 se public un Informe de la comisin in-
acerca del papel que en esos aos jugaban las escuelas
terministerial para la reforma sanitaria en el que pese a
profesionales. En la misma lnea en 1964 un pleno de
reconocer el problema de una mala y pobre atencin al
enfermo aoso, no se ofreca an ningn tipo de solucin la Junta Directiva aprob solicitar el reconocimiento del
basada en los principios de la medicina geritrica. ttulo oficial de geriatra. Propuestas formales equiva-
lentes pueden leerse en documentos de 1966 y 1968.
El primer intento serio de un servicio geritrico hospi- El empujn final se produjo en 1977, cuando tras una
talario pleno y bien dotado que logr salir adelante y reunin de la Junta Directiva de la SEGG con el Director
mantenerse activo a lo largo del tiempo tuvo lugar en el General de Universidades, se crea oficialmente una co-
Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid, cuando a misin encargada de preparar el informe justificativo de
partir de la dcada de los cincuenta se abri un dispen- la necesidad de la especializacin.
sario geritrico bajo la direccin del Dr. Carlos Blanco
Soler. Blanco Soler haba sido uno de los fundadores Como puede verse no result nada sencillo lograr este
de la SEG en 1948 y fue un entusiasta defensor de la reconocimiento oficial. Se trat de una lucha mantenida
atencin especfica a la persona mayor a travs de la y constante desde los orgenes de la SEGG. Uno de sus
geriatra. El dispensario del Hospital Central de la Cruz protagonistas ms activos en la ltima poca fue el Dr.
Roja pasara en 1953 a ser una seccin de geriatra Salgado Alba, presidente de la SEGG al producirse el
dentro del servicio de medicina interna. El fallecimiento reconocimiento oficial y primer presidente de la CNEG.
del Dr. Blanco Soler a mitad de los aos sesenta deja Los avatares esenciales de la historia aparecen resu-
la geriatra de Cruz Roja bajo la responsabilidad de su midos por el propio Dr. Salgado en una publicacin de
discpulo, el Dr. Alberto Salgado Alba. Al Dr. Salgado y algunos aos despus.
7
BLOQUE I: INTRODUCCIN
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COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG): BREVE RESEA HISTRICA 1
en su vertiente terica como prctica y establecer los cri- ponde a las inquietudes manifestadas por las unidades
terios para acreditar los centros donde debera formarse docentes en funcionamiento as como por las recomen-
el futuro geriatra. Otras funciones fueron las de sugerir daciones de la UEMS (Unin Europea de Mdicos Espe-
cada ao el nmero de plazas que debieran convocarse cialistas). La Comisin remiti al Ministerio en 2003 un
as como su distribucin, informar sobre la eventual ho- documento cuyo resumen dice que El progresivo enve-
mologacin de determinados ttulos extranjeros, atender jecimiento de la poblacin, el aumento de la expectativa
reclamaciones, formar parte de tribunales y, en general, de vida, los continuos cambios en los conocimientos y
asesorar a los ministerios de los que dependa (Sanidad tecnologas, las nuevas experiencias y espacios de la
y Educacin) sobre cualquier aspecto que tuviera que medicina geritrica y las continuas necesidades de los
ver con la formacin postgraduada va MIR. pacientes mayores hacen necesario un sistema moderno
que garantice la formacin de especialistas en geriatra.
El primero de los programas data de 1979 y estableca
Con esa finalidad se ha elaborado por esta Comisin un
la duracin del periodo de formacin en 4 aos. Tam-
nuevo programa que contempla una prolongacin del
bin orientaba sobre la distribucin aproximada de dicho
sistema formativo a 5 aos. Dicho tiempo es considerado
periodo, explicitando niveles asistenciales y tiempos. In-
imprescindible para actualizar la calidad de la formacin
clua otras cuestiones como la definicin de la especia-
y tambin para converger en el proceso de armoniza-
lidad, los objetivos de la misma, el contenido especfico
cin de la especialidad, emergente en la Unin Europea.
de los programas y la evaluacin del proceso. Desde el
Como vemos se trata de una declaracin de principios
primer momento la geriatra qued constituida como una
que parece bastante oportuna si la contemplamos a la
especialidad esencialmente hospitalaria, aunque abierta
luz de los sucesivos borradores aparecidos en estos l-
a otros niveles asistenciales como atencin primaria o
los servicios sociales. timos aos en torno al llamado decreto de troncalidad.
El segundo programa sali a la luz en 1986 y tomaba En este cuarto programa se redefine la filosofa del
en consideracin las recomendaciones de un decreto sistema especificando que se trata de una formacin
ministerial de 1984 (RD127/84) donde se recogan las terico-prctica continua, autorizada y basada en el au-
experiencias sobre el sistema MIR de los aos trans- toaprendizaje, en la que los niveles de responsabilidad
curridos y se introducan sugerencias recibidas tanto y habilidad sern mayores a medida que el residente va
de las distintas especialidades y del Consejo Nacional avanzando a lo largo de los aos del periodo formativo.
de Especialidades Mdicas, como de la Organizacin Los criterios para acreditar unidades docentes se han
Mdica Colegial. En este programa se hacen ajustes
ido modificando igualmente a lo largo del tiempo. En un
para adecuarse a las nuevas normas y se incorpora la
primer momento eran relativamente laxos, en la medida
filosofa de programacin por objetivos y la cronologa
en la que era muy difcil encontrar y aprobar unidades
para conseguirlos. Tambin se introduce la capacitacin
tiles para este fin, dada la prctica ausencia de geria-
por reas especficas y la exigencia de participacin en
tra en la medicina hospitalaria. En todo caso, antes y
actividades docentes, investigadoras y asistenciales.
despus, se exigan y se exigen una serie de parme-
Adems, de acuerdo con el decreto citado, se sustituye
tros en diferentes reas que incluyen estructura fsica,
el examen al final de la residencia por unas evaluaciones
recursos humanos mnimos en las distintas profesiones
anuales y se decide la incorporacin de dos residentes
implicadas, recursos materiales, estructura docente es-
a cada una de las distintas CNE.
pecificando tanto la vinculacin con la comisin local de
El tercer programa, de 1996, aumenta el periodo de ro- docencia como las funciones de los tutores, actividad
taciones bsicas a dos aos, en lnea con la filosofa asistencial mnima en los diferentes niveles y, por ltimo,
troncal, cualificando y cuantificando los objetivos de las actividad docente, cientfica e investigadora.
mismas. Incluye como optativa la investigacin bsica,
Resulta imposible pormenorizar cmo se han ido exi-
hace especial nfasis en los sndromes geritricos y es-
giendo todos y cada uno de estos apartados a lo largo
pecifica las actividades que se deben desarrollar y el
del tiempo. S sealar que, en el intento de lograr una
grado de responsabilidad en cada ao de residencia.
base amplia de residentes, durante los aos iniciales y
Finalmente, ya en 2007 ve la luz un nuevo programa hasta bien avanzados los aos ochenta, se dieron por
elaborado desde 2003 que contempla la posibilidad de buenas algunas acreditaciones ms basadas en pro-
aadir un quinto ao de formacin. Esta propuesta res- mesas y esperanzas que en realidades contrastadas.
9
BLOQUE I: INTRODUCCIN
El caso extremo lo constituy el Hospital madrileo 12 Pero, a mi juicio ms importante, nos afecta la pol-
de Octubre, que fue acreditado en 1986 y hasta lleg a mica sobre la que parece inminente puesta en marcha
recibir una primera promocin de residentes en base a del decreto de troncalidad, derivado de la aplicacin de
unos planos sobre un papel y a unas promesas de las la Ley sobre Ordenacin de las Profesiones Sanitarias
autoridades correspondientes. Nada de ello se hizo rea- (LOPS 21 noviembre 2003) cuyo objetivo explcito es el
lidad, los residentes que se incorporaron cambiaron de de dotar al Sistema Sanitario de un marco legal que
especialidad en el segundo ao, y a da de hoy, el hospital contemple los instrumentos y recursos que faciliten la
carece an de cualquier tipo de estructura geritrica en integracin de los profesionales en el servicio sanitario,
su organigrama. Sin llegar a esos extremos no es el nico regular las condiciones de ejercicio, la mejora de la aten-
ejemplo que se puede aducir. cin prestada a la poblacin, garantizando que todos los
Durante todo este tiempo, como no poda ser de otra profesionales cumplen con los niveles de competencia
manera, se han producido con frecuencia situaciones de necesarios. Esta Ley dedica su Ttulo II a la Formacin
mayor o menor tensin en los trabajos de la CNEG que de profesionales sanitarios.
han dado lugar a discusiones extensas, no exentas, en
Por lo que respecta a otras cuestiones histricas ms
ocasiones, de acaloramiento. En general se ha llegado
concretas recordar para terminar que, tal como se ha
casi siempre a consensos prudentes que han permitido
dicho, desde 1978, de forma ininterrumpida, se vienen
solventar los diferentes problemas planteados. Sin nimo
de ser exhaustivo y, evidentemente, sin entrar en los de- formando geriatras por el sistema MIR. Inicialmente la
talles que concurrieron en cada caso, cabe citar algunos convocatoria se circunscriba al Hospital Central de
ejemplos. En los primeros aos y, tambin prcticamente la Cruz Roja a razn de 2-3 residentes por ao. Pero
siempre a lo largo del tiempo, ha dado lugar a polmicas en la primera mitad de los aos noventa el nmero de
la interpretacin de las condiciones estipuladas para acre- plazas convocadas cada ao superaba ya la treintena
ditar o no a determinadas unidades docentes. Tambin y los hospitales acreditados la decena. A da de hoy,
gener bastante discusin la creacin de un diploma en finales de 2011, existen en el pas cerca de 30 centros
medicina geritrica en la segunda mitad de los ochenta. A reconocidos para la docencia, mientras que el nmero
finales de los aos noventa (1999) surgi lo que se dio en de plazas convocadas anualmente se sita en torno a
llamar el tema MESTOS, quizs la cuestin que ha ocasio- las 65-70 (tabla 1).
nado mayores polmicas a pesar de que la CNEG siempre
mantuvo una postura clara al respecto. Ocasionalmente
las tensiones han venido dadas por las relaciones con 4. Bibliografa recomendada
alguna que otra especialidad prxima o con su Comi-
sin correspondiente por temas relacionados con posi- Alonso-Lej L, Snchez Pedrosa C. La formacin post-
bles interferencias en los programas recprocos o ante la graduada en Espaa. Cuadernos para el Dilogo 1970
posibilidad de crear determinadas reas de capacitacin (Extraordinario XX sobre La crisis de la Medicina en
especfica. Puede haber ms ejemplos. Llamativamente Espaa):58-60.
la elaboracin de los sucesivos programas formativos o
la de las condiciones mnimas para acreditar unidades Bragg EJ, Warshow GA, Meganathan K, Brewer DE. Na-
docentes, aunque ha consumido mucho tiempo, no tengo tional Survey of Geriatric Medicine Fellowship Programs:
la impresin de que hayan generado tensiones excesivas. Comparing Findings in 2006/07 and 2001/02 from the
American Geriatrics Society and Association of Directors
En estos momentos, finales del 2011, se estn produ- of Geriatric Academic Programs Geriatric Workforce Pol-
ciendo fenmenos importantes para cuyo anlisis ser icy Studies Center. J Am Geriatr Soc 2010;58:2166-2172.
necesario esperar un tiempo que nos permita disponer
de una cierta perspectiva. Por una parte se han dado al- Cervera AM. Francisco Guilln y la Comisin Nacional
gunas modificaciones del sistema de carcter global que de la Especialidad de Geriatra. Rev Esp Geriatr Gerontol
pueden variar en parte las reglas del juego. En nuestro 2008;43(monogr 2):19-20.
caso, por ejemplo, nos afectan especialmente las condi-
ciones para la titulacin de enfermera geritrica y, ligado Guilln Lera F. La formacin, la titulacin y la Comisin
a ello, la creacin de las llamadas Unidades Docentes Nacional de la Especialidad de Geriatra. Rev Esp Geriatr
Multidisciplinares. y Gerontol 1996;31:263-266.
10
COMISIN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRA (CNEG): BREVE RESEA HISTRICA 1
Tabla 1. Unidades docentes acreditadas para la formacin de especialistas en geriatra.
11
BLOQUE I: INTRODUCCIN
Guilln Llera. Formacin especializada en geriatra. Rev Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Francisco Guilln y la
Esp Geriatr Gerotol 2001;36(supl 5):43-50. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2008;43(monogr 2):7-9.
Guilln Llera F. Geriatra, especialidad mdica. 25 aos
de historia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38:338-354. Ribera Casado JM. 25 aos de la Comisin Nacional de
la Especialidad. Visin desde la SEGG. Rev Esp Geriatr
Jimnez Herrero F. La geriatra en Espaa en el siglo
Geronto 2003;38:41-42.
XX. En: Real Academia de Medicina y Ciruga de Galicia
(ed) Evolucin de la Medicina en el siglo XX. CaixaNova.
Ribera Casado JM, Guilln Llera F. Geriatra especialidad
Ourense. 2002. pgs: 85-99.
mdica. Formacin especializada. Enseanza en el pre-
Jimnez Herrero F. Lento y difcil desarrollo de la geria- grado.- Se trata de un captulo para un libro que no lleg
tra. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38:338-340. a publicarse, escrito en 2007 de cuyo texto dispongo
y que recoge algunos de los datos presentados en el
Ley sobre Ordenacin de las Profesiones Sanitarias captulo actual.
(LOPS) 21 noviembre 2003.
Ribera Casado JM. MIR para mdicos espaoles y de
Libow LS. A fellowship in geriatric medicine. J Am Geriatr fuera. Tribuna Sanitaria. El Pas 8 julio 2008. pg 37.
Soc 1972;20:580-584.
Salgado Alba A. La Comisin Nacional de Geriatra. En:
Libow LS. The first geriatric residency-fellowship in the Jimnez Herrero F (ed) Gerontologa 1993. Mason-Sal-
United States. J Gerontol Med Sci 2004;59A:1165-1166. vat. Barcelona 1993. Pgs: 219-225.
12
BLOQUE II.
VALORACIN GERITRICA
COMO INSTRUMENTO
2. VALORACIN GERITRICA COMO
INSTRUMENTO
AUTORES
Noelia Prez Abascal
Jess Mateos del Nozal
COORDINADORES
Beatriz Montero Errasquin
Alfonso J. Cruz Jentoft
16
VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO 2
el envejecimiento y poniendo especial atencin en los Hay que constatar la presencia o no de rigidez, re-
sistemas que se ven afectados con mayor frecuencia, flejos patolgicos (como los de liberacin frontal) y
sin olvidar interrogar por la presencia de dolor, sus ca- movimientos anormales.
ractersticas y localizando los puntos dolorosos.
Piel: observar la coloracin y el estado de la misma
La exploracin fsica comenzar por la observacin e as como la existencia de atrofia cutnea, hemato-
inspeccin del estado general del paciente. Posterior- mas, petequias y lceras de decbito.
mente se realizar la toma de constantes y la exploracin
topogrfica tal y como se expone a continuacin: Genitales externos: valorar alteraciones como atro-
fia, ulceraciones o infecciones.
Constantes: tensin arterial en decbito y bipedes-
tacin, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, A continuacin se proceder a solicitar las pruebas com-
temperatura y saturacin de oxgeno. plementarias necesarias y justificadas segn la anamne-
sis y los hallazgos exploratorios. En este punto hay que
Aspecto general: actitud, grado de conciencia, de tener en cuenta los riesgos de algunas pruebas en el pa-
atencin y de colaboracin, estado de hidratacin y ciente mayor para evitar la posible iatrogenia, la existen-
nutricional (peso, altura e ndice de Masa Corporal). cia de diferentes lmites de normalidad y las dificultades
a la hora de realizar algunas de las tcnicas (p. ej. en una
Cabeza: inspeccionar asimetras faciales, la pre-
persona con una cifosis torcica y encamada no se po-
sencia de arco senil corneal, las alteraciones palpe-
dr valorar en una radiografa de trax con precisin el n-
brales, cavidad oral y dentadura, adems de palpar
dice cardiotorcico). En general en una valoracin inicial
puntos dolorosos y las arterias temporales.
y siempre individualizando, las pruebas complementarias
Cuello: valorar su movilidad, el dolor a la palpacin ms usadas son la analtica de sangre (hemograma, bio-
de la columna cervical, el latido carotdeo, palpar el qumica completa y coagulacin), sedimento de orina
tiroides y la presencia de adenopatas. y urocultivo, el electrocardiograma y la radiografa.
17
BLOQUE II: VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO
dependencia total (grado A) hasta la dependencia b. Las AIVD son actividades ms complejas e implican
total (grado G). Es una escala vlida, predictiva la capacidad previa de hacer las ABVD. Adems, son
y con reproductibilidad intra e interobservador, ms tiles en la deteccin de los primeros grados
pero no es sensible a pequeos cambios clnicos del deterioro funcional del paciente. La escala ms
y su utilidad vara en funcin del medio asistencial difundida es la de Lawton y Brody que valora ocho
donde se aplique (tabla 1). AIVB: cocinar, realizar tareas domsticas, cuidado
de la casa, comprar, uso de transporte y telfono,
manejar su propia medicacin y su dinero. Punta
Tabla 1. ndice de Katz.
cada tem de 0 (no realiza la actividad) o 1 (s es ca-
Actividades bsicas Dependiente Independiente paz de realizar dicha actividad) con un mximo de
8 puntos. Sus resultados se adaptan en funcin del
Baarse
sexo debido a que ciertas actividades instrumentales
Vestirse
habitualmente son realizadas por mujeres (tabla 2).
Usar el retrete
Transferencia silla-cama Tabla 2. ndice de Lawton y Brody.
Continencia de esfnteres
Actividades instrumentales Dependiente Independiente
Alimentacin
Usar el telfono
Puntuacin Total
Ir de compras
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del re- Preparar la comida
trete, vestirse y baarse. Cuidar la casa
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. Lavar la ropa
Usar medios de transporte
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin. Tomar los medicamentos
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin. Utilizar el dinero
Puntuacin Total
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete Puntuar 1 si es independiente y 0 si es dependiente.
y otra funcin.
Sumar para obtener la puntuacin total (0 a 8).
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete,
movilidad y otra funcin. Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Alarcn T,
Gonzlez JJ, Salgado A. Valoracin funcional del paciente geritrico. En
G. Dependiente en las seis funciones. Salgado A, Alarcn MT. (Eds). Valoracin del paciente anciano. Masson,
S.A., Barcelona 1993; 47-72.
O. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como
C, D, E o F. c. La movilidad es otro punto fundamental que de-
pende de la coordinacin, del equilibrio y de los
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Cruz Jentoft sistemas nervioso y osteoarticular. Existen distintas
AJ. El ndice de Katz. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991;26(5):338-348. escalas que valoran la movilidad. Entre ellas des-
tacan la Functional Ambulation Classification (FAC)
que clasifica la movilidad en funcin de la ayuda
El ndice de Barthel evala 10 ABVD: comida,
requerida y la capacidad de salvar escaleras (ta-
bao, aseo, vestido, uso del retrete, continencia
bla 3), la escala de Tinetti que incluye la valoracin
urinaria y fecal, transferencias, deambulacin y
del equilibrio y de la marcha e indica alto riesgo de
subir/bajar escalones. Se clasifica de 0 (depen- cadas con una puntuacin total inferior a 19 pun-
dencia total) a 100 (independencia total). Define tos y el test Get up and go (Levntese y ande)
cuatro categoras de dependencia: grave (menor que cronometra el tiempo que tarda el paciente
de 45 puntos), moderada (entre 45 y 60 puntos) en levantarse de una silla con apoyabrazos, andar
y leve (mayor o igual de 65 puntos). Esta escala 3 metros, girar y volver a sentarse, si este tiempo
valora mejor la movilidad y los pequeos cambios supera los 20 segundos hay riesgo de cadas y
clnicos. ms de 29 segundos indica alto riesgo de caerse.
18
VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO 2
Tabla 3. Clasificacin funcional de la marcha. Tabla 4. Mini Nutritional Assessment.
19
BLOQUE II: VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO
fijacin, atencin, clculo, capacidad de abstrac- El MEC es una adaptacin al castellano del MMSE
cin, lenguaje y praxis. Tiene un valor mximo de con las mismas limitaciones. La primera versin
30 puntos y puntuaciones inferiores a 24 indican de Lobo tena una puntuacin total de 35 puntos,
deterioro cognitivo. Para su interpretacin hay que diferencindose en 5 puntos del MMSE. En 1999
tener en cuenta el nivel cultural y la escolaridad de Lobo hizo una revalidacin del MEC para equipa-
la persona mayor (tabla 5). rar su puntuacin total con el MMSE. Esta versin
presenta una sensibilidad del 89,8% y especifi-
Tabla 5. Mini-Mental State Exam de Folstein. cidad del 75,1%, comparables a los resultados
del MMSE.
En qu ao, estacin, mes, da de la /5
El test del reloj valora el funcionamiento cognitivo
semana, fecha estamos?
Orientacin y sirve como herramienta de despistaje y segui-
En qu pas, provincia, ciudad, hospital, /5
planta estamos? miento de deterioro cognitivo. Se indica al paciente
que dibuje un reloj y marque una hora concreta,
Repita estas tres palabras: /3
generalmente las once y diez (el reloj debe incluir
Peseta - Caballo - Manzana.
Fijacin Memorice las palabras, le pedir que las las doce horas y las agujas del reloj en la posicin
repita en unos minutos. indicada para darse la prueba como correcta).
Concentracin Cuente hacia atrs de 7 en 7 empezando /5 La GDS se utiliza para la estadificacin del de-
y clculo desde 100. terioro cognitivo en siete estados (1: normal a 7:
demencia severa) segn el grado de afectacin
Recuerda las tres palabras que le ped cognitiva y la repercusin funcional que provoca.
Memoria /3
que recordara?
En aquellos pacientes con deterioro cognitivo,
Mostrar un lpiz y un reloj y preguntar: /2 es importante la valoracin de la presencia de
qu es esto? sintomatologa psico-conductual como agita-
Repita lo que yo diga: Ni si, ni no, ni /1 cin, inquietud psicomotriz, inversin del ciclo
peros. sueo-vigilia, ideas delirantes y alucinaciones y
Coja el papel con la mano derecha, /3 se deben evaluar mediante la observacin del
dblelo y pngalo en la mesa. propio paciente e interrogando a la familia. Algu-
Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS /1 nas de las escalas que se pueden utilizar son el
OJOS. Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI) o
Escriba una frase. /1 la Behavioural Pathology in Alzheimers Disease
Copie este dibujo: /1 Rating Scale (BEHAVE-D).
Lenguaje y
construccin b. Esfera afectiva: la depresin se diagnostica basn-
dose en la clnica y guindose con los criterios diag-
nsticos de la DSM-IV, sin olvidar que los pacientes
mayores presentan habitualmente sintomatologa
depresiva larvada, atpica y con sntomas somticos.
Existen cuestionarios tiles en su deteccin como la
Geriatric Depression Scale de Yesavage (GDS) con 15
preguntas dicotmicas que sugieren sintomatologa
depresiva si la puntuacin es mayor a 5 (tabla 6). Otras
escalas para la evaluacin de sintomatologa depresiva
son el Inventario de depresin y ansiedad de Hamilton
PUNTUACIN TOTAL /30
y la Escala de depresin y ansiedad de Goldberg.
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin: Escribano c. Valoracin del sueo: interrogar al paciente sobre
MV, Prez M, Garca FJ, et al. Validacin del MMSE de Folstein en una el patrn habitual de sueo. Se deber evaluar la
poblacin espaola de bajo nivel educativo. Rev Esp Geriatr Gerontol presencia y caractersticas de insomnio y posibles
1999;34:319-326. causas modificables.
20
VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO 2
Tabla 6. Geriatric Depression Scale de Yesavage. Tabla 7. Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn.
21
BLOQUE II: VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO
22
VALORACIN GERITRICA COMO INSTRUMENTO 2
Leeser JM, Hughes SV, Jemelka JR, Kumar S. Compiling Stuck AE, Siu AL, Wieland GC, Adams J, Rubenstein LZ.
a complete medical history: challenges and strategies for Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of
taking a comprehensive history in the elderly. Geriatrics controlled trials. Lancet 1993;342(8878):1032-6.
2005;60(11):22-5.
23
BLOQUE III.
NIVELES ASISTENCIALES
Y NIVEL DE EVIDENCIA
3. NIVELES ASISTENCIALES
Y NIVEL DE EVIDENCIA
AUTORES
Laurenny Mercedes Guzmn
Brbara Prez Pena
Francisco Rodrguez Lanfranco
COORDINADORES
Juan J. Baztn Corts
Isidoro Ruiprez Cantera
Tabla 1. Ubicacin del paciente geritrico segn sus necesidades asistenciales (modificada de Gonzlez Montalvo et al. Rev Esp Geriatr
Gerontol 1997).
Grado de deterioro
Fase de la enfermedad Objetivo de los cuidados Apoyo social Nivel asistencial
funcional
Curacin o mejora UGA
Cuidados sintomticos Adecuado Cuidados de soporte domiciliario
Aguda
de enfermedad crnica Inadecuado UGA
avanzada o terminal (o deseo de la familia) Unidad de cuidados paliativos
Adecuado Hospital de da
Leve
Recuperacin funcional Inadecuado Unidad de recuperacin funcional
Moderado-Grave Unidad de recuperacin funcional
Subaguda
Adecuado Hosp. domiciliaria
Seguimiento clnico y Leve
Inadecuado Unidades de convalecencia
cuidados de enfermera
Moderado-Grave Unidades de convalecencia
Leve Centro de da
Adecuado Centro de da; Ay. social domiciliaria
Mantenimiento y soporte Moderado
Inadecuado Residencia
Crnica Grave Residencia
Leve Consulta externa
Asistencia sanitaria Adecuado AGD
Moderado-Grave
Inadecuado Unidad larga estancia
Para la clasificacin del deterioro funcional en leve, moderado y severo se pueden utilizar de manera orientativa los puntos de corte de algunas
escalas (p.e. ndice de Barthel >60; 40-60 y menor de 40 respectivamente) o bien de manera cualitativa: leve- necesidad ocasional de una
persona para autocuidado o movilidad; moderada- ayuda continua de 1 persona para estas actividades; y grave- ayuda de 2 personas para
actividades de autocuidado o movilidad.
28
NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA 3
Tabla 2. Nivel de evidencia de las diferentes intervenciones geritricas especializadas y grado de recomendacin para su implantacin.
Grados de recomendacin
Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo
son restaurar el grado de salud previa mediante el tra- Reuniones interdisciplinares al menos 1 vez a la se-
tamiento del proceso que condiciona la hospitalizacin, mana.
junto con la prevencin y manejo de complicaciones
Planificacin precoz del alta.
derivadas tanto de la enfermedad aguda como de la
hospitalizacin, especialmente el deterioro funcional. En 2007, la Sociedad Espaola de Geriatra y Geronto-
loga estableci como estndares de calidad para las
UGA, una estancia entre 8 y 13 das, una tasa de insti-
2.1.2. Actividad y funcionamiento tucionalizacin al alta menor del 12% y una mortalidad
La eficacia de su intervencin deriva de la presencia de: menor del 14%.
29
BLOQUE III: NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA
2.2. Otras intervenciones geritricas hospitalarias Sin embargo, en la prctica, en Espaa se pueden distin-
sobre pacientes con patologa aguda guir entre las Unidades de Media Estancia o Recupera-
cin Funcional Geritrica en las que ms del 90% de los
Otro tipo de intervenciones, como los Equipos Con-
pacientes ingresan con este objetivo, y las Unidades de
sultores, no demostraron beneficio de la intervencin
Convalecencia donde hasta un 40% de pacientes ingre-
principalmente por la falta de responsabilidad directa
san para cuidados mdicos y de enfermera complejos.
en el cumplimiento de recomendaciones establecidas y
la ausencia de un entorno especfico en el que llevarlas
a cabo. Sin embargo estos equipos consultores s de- 3.1.2. Actividad y funcionamiento
mostraron eficacia en pacientes ancianos con fractura En las unidades enfocadas a la recuperacin funcional, la
de cadera, que resultan ms eficientes cuanto ms es- patologa ms frecuente que presentan los pacientes son
trecha e integrada es la atencin con el Equipo de Trau- ictus, fractura de cadera o inmovilismo multifactorial en
matologa, especialmente en el entorno de una Unidad pacientes frgiles, principalmente derivado de hospitali-
Ortogeritrica. zacin por otras patologas agudas. Por este motivo, en
la literatura podemos encontrar estudios y metaanlisis
La Hospitalizacin Domiciliaria es tratada ms adelante.
dirigidos a la evaluacin de la eficacia y eficiencia de
unidades multidisciplinares de rehabilitacin geritrica,
3. CUIDADOS SUBAGUDOS que atienden pacientes con diversas patologas, y otros
sobre unidades monogrficas para pacientes con pato-
loga ortopdica o ictus.
3.1. Unidad de Media Estancia, Convalecencia
o Recuperacin Funcional Las caractersticas que definen las UME ms eficaces
y eficientes son:
Bajo el trmino de cuidados subagudos, postagudos o
intermedios se describen en la literatura geritrica diver- La utilizacin de la Valoracin Geritrica Integral.
sas unidades de ubicacin hospitalaria, y con objetivos
prioritariamente rehabilitadores o de convalecencia de La gestin del trabajo mediante un equipo multidis-
pacientes mdicamente complejos. Frecuentemente ciplinar que establece planes teraputicos conjuntos
podemos encontrarlas bajo el nombre de Unidades de en reuniones peridicas al menos 1 vez a la semana.
Valoracin y Cuidados Geritricos (GEMUs- Geriatric Elaboracin de protocolos para prevencin, mane-
Assessment and Management Units). En Espaa es- jo y monitorizacin de problemas ms prevalentes
tas unidades han recibido el nombre de Unidades de (incontinencia, cadas, infecciones, depresin, alte-
Media Estancia (UME), Convalecencia o Recuperacin raciones de la piel).
Funcional.
Planificacin de los cuidados al alta y seguimiento
postalta.
3.1.1. Definicin y objetivos
Seleccin adecuada de pacientes. Los pacientes
En el Documento del Insalud de 1995 fueron definidas
deben presentar un deterioro funcional moderado-
como el nivel asistencial geritrico destinado a resta-
severo potencialmente recuperable y encontrarse cl-
blecer aquellas funciones, actividades o secuelas, al-
nicamente estables del proceso mdico o quirrgico
terados como resultado de diferentes procesos previos.
que ocasion la incapacidad.
Su objetivo es atender a pacientes que presentan un
deterioro funcional reciente, potencialmente reversible, Aunque la valoracin del beneficio potencial debe
y que una vez sobrepasada la fase aguda de su enfer- ser siempre individualizada, aquellos pacientes con
medad todava requieren cuidados mdicos, de enfer- deterioro funcional reciente, una situacin funcional
mera y sobre todo rehabilitadores. Se debe favorecer previa medida por un ndice de Barthel mayor o igual
asimismo la adaptacin a la nueva situacin de depen- a 45 puntos, un I. Barthel al ingreso entre 25-60 pun-
dencia, si es que la hubiese, y potenciar la formacin tos y una prdida funcional mayor de 25 puntos con
de familiares y cuidadores. El fin ltimo es reintegrar al respecto a su situacin previa, presentan una mayor
anciano frgil en su medio habitual, evitando as la ins- eficiencia en cuanto a la relacin ganancia funcional/
titucionalizacin. nmero de das de estancia.
30
NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA 3
Los estndares que se han establecido para definir una Tratamiento y rehabilitacin activa, con el fin de que
asistencia de calidad en UME contemplan una estancia el paciente mantenga una autonoma mnima. Los
media que oscile entre 18 y 35 das, con una ganancia HDG ms eficientes son aquellos en los que los pa-
funcional superior en 20 puntos deI ndice de Barthel con cientes tienen una media de asistencias entre 10 y 20
una eficiencia (ganancia funcional/estancia) mayor de 1, (que corresponde a un ndice de Pacientes Nuevos
un porcentaje de nueva institucionalizacin al alta menor Corregido = [(N de pacientes nuevos x 10)/n de
del 20%, una mortalidad menor del 7% y un porcentaje asistencias totales] entre 0,5 y 1.
de derivacin a unidades de agudos menor del 10%.
Cuidados mdicos y de enfermera. El HDG puede
ser un lugar adecuado para el control de tratamien-
3.1.3. Evidencias de eficacia y eficiencia tos complejos, realizacin de tcnicas, curas de l-
De los diferentes metaanlisis que evalan la eficacia ceras complicadas, etc. Todo ello con los medios
de las UME, cabe destacar la revisin sistemtica y me- adecuados y sin que el paciente tenga que ingresar.
taanlisis llevada a cabo por Bachmann et al. en 2010
sobre eficacia de la rehabilitacin hospitalaria multidis- 3.2.2. Actividad y funcionamiento
ciplinar para pacientes geritricos que objetiv que los
Para cumplir estos objetivos el HDG debe poseer ade-
pacientes tratados en UMEs generales aumentaban al
ms del equipo multidisciplinar (geriatra, personal de
alta su probabilidad de recuperacin funcional un 34%
enfermera, terapia ocupacional, fisioterapia, traba-
y disminua su riesgo de institucionalizacin en un 47%
jador social bsicamente), medios fsicos y un diseo
frente a los que seguan tratamiento convencional. Ha-
arquitectnicamente adecuado as como un sistema
llazgos similares a los obtenidos para unidades geritri-
de transporte diario. Se deben llevar a cabo sesiones
cas especficas de ictus, siendo en las unidades ortoge-
interdisciplinarias con regularidad al menos quincenal,
ritricas los resultados ms eficaces y eficientes cuando
para valorar la evolucin de los pacientes y planificar
combinan el tratamiento multidisciplinar y rehabilitador
los cuidados al alta.
desde la fase aguda que cuando lo inician solo en la fase
subaguda de la fractura de cadera. Cualquier paciente con algn grado de dficit funcio-
nal o dependencia potencialmente reversible, pero que
Con respecto a la evidencia disponible sobre la eficiencia
mantenga un grado suficiente de movilidad para poder
en la reduccin de costes globales al ao de atencin
salir de su domicilio, es susceptible de acudir a un HDG.
en UME, existen estudios que encuentran reduccin del
gasto global, mientras que otros estudios muestran una
elevacin del mismo que desaparece si se ajusta por 3.2.3. Evidencias de eficacia y eficiencia
aos de vida sobrevividos o das vividos sin institucio- La efectividad de este tipo de unidades ha sido evaluada
nalizacin. en mltiples estudios aunque, debido a la heterogenici-
dad de las caractersticas de estos centros y las carac-
3.2. Hospital de Da Geritrico tersticas de diseo de estos estudios, los resultados
muchas veces son poco comparables entre s. En 2009
Forster et al. actualizaron una revisin sistemtica previa
3.2.1. Definicin y objetivos
donde se incluyeron 13 estudios con un total de 3.007
El Hospital de Da Geritrico (HDG) se define como un pacientes. El objetivo de esta revisin era medir la efec-
centro diurno interdisciplinario, integrado en un hospi- tividad de la asistencia a un HDG sobre la prevencin de
tal, al que acude el anciano frgil o el paciente geri- muertes, incapacidad, institucionalizacin y mejora de la
trico, habitualmente con incapacidad fsica, para recibir sensacin subjetiva de salud. De los estudios incluidos
tratamiento integral y/o valoracin geritrica y regresar en esta revisin, 5 comparaban la atencin en un HDG
posteriormente a su domicilio. Basndose en estas ca- con otras intervenciones geritricas multidisciplinares,
ractersticas los objetivos de HDG son: 5 la compararon con rehabilitacin domiciliaria y 3 con
cuidados habituales. No se encontraron diferencias sig-
Valoracin geritrica integral de ancianos frgiles.
nificativas entre la atencin en un HDG con cualquiera de
Intervencin rpida y tratamiento precoz, con el ob- las dos primeras opciones en las que se llevaba a cabo
jetivo de prevenir un ingreso hospitalario. una valoracin geritrica integral. Sin embargo al com-
31
BLOQUE III: NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA
parar los pacientes que acuden a un HDG con los aten- nal se relacionaba con llevar a cabo una valoracin
didos de una manera convencional, los primeros tenan multidisciplinaria junto con seguimiento posterior.
un menor deterioro en las actividades de la vida diaria Ms recientemente Beswick et al. recopilaron 89
(OR 0,60; 95% CI 0,38 a 0,97; p <0,05). Adicionalmente ensayos clnicos que recogan 5 tipos de interven-
se evidenci una tendencia a la reduccin en el nmero ciones (preventivas sobre poblacin anciana general,
de das de uso de camas hospitalarias y necesidad de preventivas sobre ancianos frgiles, preventivas de
cuidados en los pacientes que acudan a HDG. Por el cadas, seguimiento precoz postalta y educacin
contrario, en relacin a los costes de la atencin, en 6 para la salud) que en conjunto reducan el riesgo
estudios eran mayores en el grupo de HDG, en 3 eran de cadas, deterioro funcional, institucionalizacin y
similares y en un estudio de 1962 eran sensiblemente hospitalizacin, aunque era necesario individualizar
menores. los resultados para cada intervencin.
32
NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA 3
graves, como consecuencia de enfermedades crni- Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE. In-
cas en estadio avanzado o en situacin terminal de patient rehabilitation specifically designed for geriatric
procesos neoplsicos. Sirve adems como soporte patients: systematic review and meta-analysis of ran-
a las familias hasta el fallecimiento de los pacientes. domised controlled trials. BMJ 2010:340:c1718.
Rehabilitacin domiciliaria: este tipo de progra- Baztn JJ, Gonzlez Montalvo JI, Solano JJ, Hornillos
mas tiene como objetivo la recuperacin funcional M. Atencin sanitaria al anciano frgil: de la teora a la
de pacientes con un dficit entre leve y moderado, evidencia cientfica. Med Cln 2000;115(18):704-17.
generalmente secundario a fractura de cadera, ic-
Baztn JJ, Gil L, Andrs E, Vega E, Ruiprez I. Actividad
tus o ingresos hospitalarios, sirviendo tambin como
comunitaria de un servicio de geriatra hospitalario: un
continuacin de cuidados posalta de pacientes in-
ejemplo prctico de coordinacin entre atencin primaria
gresados en UME y/o HDG.
y especializada. Atencin Primaria 2000;26:374-82.
En Espaa, adems de los programas de Hospitalizacin Baztn JJ, Surez-Garca FM, Lpez-Arrieta J, Rodrguez-
Domiciliaria y los basados en Atencin Primaria (llama- Maas L, Rodrguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geri-
dos tambin Programas o Equipos de Soporte y Aten- atric units on functional decline, living at home, and case
cin Domiciliaria o sus acrnimos PADES y ESAD) fatality among older patients admitted to hospital for acute
vienen funcionando con anterioridad los Equipos de medical disorders: metaanalysis. BMJ 2009;338:b50.
Asistencia Geritrica Domiciliaria, vinculados a los Servi-
cios de Geriatra Hospitalarios. Desarrollan una actividad Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill
que combina el seguimiento hospitalario precoz para pa- R, Horwood J, et al. Complex interventions to improve
cientes geritricos con alto riesgo de reingresos o con physical function and maintain independent living in el-
altas precoces hospitalarias, junto con los cuidados de derly people: a systematic review and meta-analysis.
soporte y, especialmente, la interconsulta domiciliaria a Lancet 2008;371:725-35.
peticin de Atencin Primaria para pacientes geritricos Boult C, Green AF, Boult LB, Pacala JT, Snyder C, Leff
complejos con deterioro funcional o mental moderado- B. Successful models of comprehensive care for older
severo que no requieren atencin intrahospitalaria. adults with chronic conditions: evidence for the Institute
of Medicines Retooling for an Aging America report. J
Am Geriatr Soc 2009;57:2328-37.
5. CONCLUSIONES
Ellis G, Whitehead M, ONeill D, Langhorne P, Robin-
La mayora de las diferentes intervenciones geritricas son D. Evaluacin geritrica integral para pacientes
especializadas desarrolladas en la prctica estuvieron de edad avanzada ingresados en el hospital (Revision
basadas inicialmente en las necesidades percibidas de la Cochrane traducida). Cochrane Database of Systema-
poblacin mayor, y fueron posteriormente evaluadas en tic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD006211. DOI:
ensayos clnicos. La conclusin general de la literatura 10.1002/14651858.CD006211.
ensea que la mayor eficacia y eficiencia de estas inter-
venciones deriva de la seleccin adecuada de la pobla- Fernndez-Miera MF. Hospitalizacion a domicilio del an-
ciano con enfermedad aguda. Rev Esp Geriatr Gerontol
cin diana (principalmente ancianos con riesgo elevado
2009; 44 Suppl 1: 39-50.
de deterioro funcional), as como de la precocidad de la
intervencin, su intensidad (mejor por equipos multidis- Forster A, Young J, Lambley R, Langhorne P. Medical day
ciplinares y en unidades estructuradas) y del seguimiento hospital care for the elderly versus alternative forms of
posterior de los pacientes (continuidad de los cuidados). care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
Issue 4. Art. No.: CD001730. DOI: 10.1002/14651858.
CD001730.pub2.
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Gonzlez Montalvo JI, Gutirrez J, Alarcn MT. Aplica-
vila R, Vzquez E, Baztn JJ. Unidades de Media Es- cin de la valoracin geritrica para el correcto uso de
tancia Geritricas: perspectiva histrica, parmetros de los niveles asistenciales geritricos en la atencin al an-
funcionamiento y dilemas actuales. Rev Esp Geriatr Ge- ciano. Propuesta de un diagrama objetivo de toma de
rontol 2000;35 (S6):3-14. decisiones. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;3:115-120.
33
BLOQUE III: NIVELES ASISTENCIALES Y NIVEL DE EVIDENCIA
Gonzlez Montalvo JI, Alarcn T, Pallardo B, Gotor P, Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Lang-
Maulen JL, Gil Garay E. Ortogeriatra en pacientes agu- horne P et al. Hospital domiciliario para el alta temprana
dos (I). Aspectos asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane
2008;43(4):239-51. Plus 2009 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Tra-
Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Re-
ducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no.
habilitacin multidisciplinaria para personas mayores
CD000356. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
con fractura de cadera (Revision Cochrane traducida).
En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 4. Oxford: Stroke Unit Trialists Collaboration. Atencin hospitala-
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- ria organizada (unidad de accidentes cerebrovasculares)
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 para el accidente cerebrovascular (Revisin Cochrane
Issue 4 Art no. CD007125. Chichester, UK: John Wiley traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 N-
& Sons, Ltd.). mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The
Hornillos M, Baztn JJ, Gonzlez Montalvo JI. Los
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John
hospitales de Da Geritricos: revisin de su eficacia
Wiley & Sons, Ltd.).
en el hospital general. An Med Interna (Sem) (Madrid)
2000;17:26-36. Stuck A, et al. Home visits to Prevent Nursing Home
Admission and Functional Decline in Elderly People; Sys-
Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH,
tematic Review and Meta - regression Analysis. JAMA
Kowal J. A randomized trial of care in a hospital medi-
2002; 287: 1022-8.
cal unit especially designed to improve the functional
outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med Vidn M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Ef-
1995;332:1338-44. ficacy of a comprehensive geriatric intervention in older
patients hospitalized for hip fracture: a randomized con-
Rodrguez-Maas L, Solano JJ (eds.). Bases de la aten-
trolled trial. J Am Geriatr Soc 2005;53:1476-82.
cin sanitaria al anciano. Madrid: Sociedad Espaola de
Medicina Geritrica (SEMEG) 2001.
34
BLOQUE IV.
GRANDES SNDROMES GERITRICOS
4. SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
AUTORES
Marta Martnez Reig
Sergio Alexandre Alfonso Silguero
Gema Juncos Martnez
COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos
El sndrome confusional agudo (SCA) (tambin conocido Deterioro funcional y cognitivo: pese a ser conside-
como delirium) es un sndrome clnico transitorio y re- rado tradicionalmente un proceso agudo y reversible,
versible caracterizado por una alteracin en la atencin, muchos pacientes ancianos, durante el seguimiento
el nivel de conciencia y disfuncin cognitiva, de inicio y pese al tratamiento y resolucin de la causa preci-
agudo y curso fluctuante. Ocurre frecuentemente en el pitante, no se recuperan completamente y se perpe-
marco de un proceso de enfermedad aguda y no puede ta una peor capacidad funcional y cognitiva, incluso
ser explicado solo por la existencia o desarrollo de una en ancianos que previamente no presentaban estos
demencia. Aunque clsicamente se ha definido como un dficits. En el caso de la prdida cognitiva, los da-
sndrome transitorio y reversible, sus sntomas pueden tos sugieren que el proceso patolgico pudo causar
cronificarse o generar secuelas permanentes. La detec- dao neuronal directo, poner de manifiesto disminu-
cin temprana, el control de los factores de riesgo y un cin de la reserva funcional en pacientes con demen-
correcto manejo de este sndrome son necesarios para cia incipiente o acelerar la progresin del deterioro
disminuir su morbimortalidad. cognitivo en aquellos con demencia ya establecida.
38
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 4
Asimismo, los frmacos anticolinrgicos pueden rrgico un aumento del cortisol o valores anormales en
producir delirium. el test de supresin con dexametasona, que vienen a
traducir una disrupcin en el eje hipotlamo-hipofisario-
Elevada funcin dopaminrgica cerebral: tanto los
corticoadrenal. Por ello se cree que el cortisol podra
agonistas dopaminrgicos como la L-dopa pueden
estar relacionado con el inicio o mantenimiento de SCA,
desencadenar cuadros confusionales con delirios y
aunque los datos de que disponemos no son conclu-
alucinaciones. Los frmacos opioides aumentan la
yentes todava.
actividad dopaminrgica y disminuyen la colinrgica,
lo que podr explicar su papel como desencadenan-
tes de delirium. De modo inverso se ha objetivado 2.4. Alteraciones demostradas con tcnicas de
mejora de sntomas psicticos tras el tratamiento con neuroimagen
haloperidol, que bloquea receptores dopaminrgicos. Las nuevas tcnicas de neuroimagen funcional han
permitido identificar regiones concretas cuya afecta-
Otros neurotransmisores implicados
cin (hipoperfusin) podra estar en relacin con mayor
Incremento del GABA (neurotransmisor inhibidor vulnerabilidad a desarrollar SCA. Dichas regiones son el
del sistema nervioso central). Se produce aumento crtex prefrontal, crtex fusiforme, crtex parietal pos-
de sus precursores (glutamato y glutamina) en en- terior, tlamo y ganglios basales, especialmente en el
cefalopata heptica y durante el tratamiento con hemisferio no dominante. Estos resultados deben ser
benzodiacepinas (en la deprivacin se produce interpretados con cautela en pacientes mayores y con
infraestimulacin de sus receptores). enfermedad cerebrovascular de base.
Aumento o disminucin de la concentracin de
serotonina: aumenta en la encefalopata heptica,
en el delirium durante la sepsis y en el sndrome
3. ETIOLOGA
serotoninrgico, y disminuye durante el sndrome
La etiologa del SCA es compleja y multifactorial. Se pro-
de abstinencia alcohlica y en el delirium postqui-
duce en un paciente vulnerable, con factores predispo-
rrgico o tras tratamiento con L-dopa.
nentes, expuesto a determinados factores precipitantes.
Se ha descrito tambin implicacin de otras sus- A mayor nmero y severidad de factores predisponentes,
tancias como la melatonina (que afecta al sistema sern necesarios menos o ms leves factores precipi-
serotoninrgico) o la norepinefrina. tantes para desencadenarlo, y viceversa.
39
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Entre estos ltimos son especialmente relevantes los Tambin pueden aparecer alteraciones de la marcha,
psicotropos y anticolinrgicos. incontinencia, control difcil de la tensin arterial, ta-
quicardia, sudoracin.
40
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 4
Tabla 2. Enfermedades relacionadas con delirium en ancianos.
Neurolgicas
Vasculares Genitourinarias
Ictus isqumico (especialmente en el hemisferio no dominante) Insuficiencia renal
Hematoma intraparenquimatoso Infecciones urinarias
Hemorragia subaracnoidea... Retencin urinaria severa
Infecciones: meningitis, encefalitis
Reumatolgicas
Traumatismos craneoenceflicos
Tumores primarios o metastsicos Infecciosas
Epilepsia y estados postictales Cualquier proceso
Depresin prolongada
Metablicas
Trastornos del sueo
Alteraciones hidroelectrolticas
Cardiopulmonares Dficits vitamnicos severos/malnutricin
Infarto miocardio, insuficiencia cardiaca Hiperglucemia o hipoglucemia
Tromboembolismo pulmonar, neumona Hiper/hipotiroidismo
Encefalopata hipertensiva
Neoplasias
Situaciones de hipotensin severa
Dolor severo postoperatorio o por otra causa
Gastrointestinales
Encefalopata heptica Shock
Impactacin fecal severa
Delirium nocturno: incluye los pacientes, espe- 5. EVALUACIN DEL PACIENTE CON SCA
cialmente aquellos con deterioro cognitivo, en los
que la sintomatologa aparece o empeora al atar- Para evitar la frecuente infradiagnosis del delirium (entre
decer. Pueden contribuir las alteraciones del ritmo el 30 y el 60%, especialmente en el subtipo hipoactivo,
41
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
en los octogenarios, y los pacientes con demencia o d- fecal, tromboembolismo pulmonar, sndrome coronario
ficit visual), es necesaria una correcta evaluacin enca- agudo, o traumatismo. Prestar especial atencin en la
minada a identificar pacientes de riesgo y reconocer no exploracin neurolgica (signos menngeos o focalidad
solo el sndrome sino tambin el factor o proceso desen- neurolgica).
cadenante, ya que la mejor medida aislada en el manejo
del delirium es la identificacin de la causa subyacente.
5.5. Exploracin mental
Se evaluarn alteraciones en la orientacin, atencin,
5.1. Antecedentes personales
memoria, lenguaje, y nivel de conciencia. No se debe li-
Incluir los antecedentes tanto mdicos como quirrgi- mitar la valoracin a la impresin subjetiva del facultativo
cos, uso de frmacos y hbitos txicos. Preguntaremos y tampoco utilizar test psicomtricos como el MMSE al
por la existencia previa de episodios de SCA. no estar validados para evaluar delirium. Se recomienda,
por el contrario, el uso de escalas de valoracin valida-
5.2. Valoracin geritrica integral das para apoyar el diagnstico y evaluar su gravedad.
Como ya se ha dicho, el estndar para el diagnstico son
Indispensable realizar una valoracin multidimensional
los criterios DSM-IV-TR o los CIE-10, pero disponemos
que nos permita conocer la situacin mdica, funcional,
de otros instrumentos ms sencillos en la prctica clnica
mental y social previa del paciente.
que se enumeran en la tabla 5. De todos ellos, el que
ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad es el
5.3. Anamnesis CAM (Confusion Assessment Method) (tabla 6). Para los
Preguntar al entorno del paciente sobre los sntomas, pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Inten-
su forma de inicio, duracin y las circunstancias que los sivos, el instrumento con mayor sensibilidad y especifi-
precedieron. Insistir en hbitos de sueo y alimentarios, cidad es el CAM-ICU.
as como en la presencia de fiebre o dolor persistente.
5.6. Exploraciones complementarias
5.4. Exploracin fsica Estudio inicial: hemograma, funcin renal, heptica,
Bsqueda de signos de infeccin, insuficiencia cardiaca, glucemia, niveles de iones, CPK, LDH. Sedimento de
deshidratacin, retencin aguda de orina, impactacin orina. Gasometra arterial si existen problemas res-
42
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 4
Tabla 5. Instrumentos para valoracin de sndrome confusional agudo.
CAM. Confusional Assessment Method. El ms usado y de mayor especificidad y sensibilidad. 4 tems basados en el DSM-III, pero
Inouye 1990, Wel 2008 adaptados al DSM-IV-TR.
CAM-ICU. El de mayor sensibilidad y especificidad para uso en intensivos. 4 tems. Solo til en pacientes
Ely 2001 que respondan a estmulo verbal.
DRS-R. Delirium Rating Scale-Revised. 16 tems, 13 de severidad y 3 de diagnstico. Puntuacin de 0 a 39. Diagnstico de delirium
Trzepacz 2001 si 15. Bueno para medir severidad, mayor a mayor puntuacin.
MDAS. Memorial Delirium Assessment Scale.
10 tems. Evala severidad.
Brelbart 1997
DSI. Delirium Symptom Interview.
Entrevista estructurada. 7 criterios de delirium segn el DSM-III. Evala severidad.
Albert 1992
NCS. Neechan Confusion Scale. 9 tems en 3 subescalas (cognicin, comportamiento y funciones vitales). Puntuacin de 0 a
Neelon 1996 30. Delirium si 24.
ICDSC. Intensive Care Delirium Scale Checklist.
Para uso en unidades de intensivos. 8 tems basados en los criterios DSM-IV. Delirium si 4.
Bergeron 2001
CTD. Cognitive Test for Delirium. Puede ser usado en pacientes analfabetos. Evala 5 dominios (0-6 puntos): atencin,
Hart 1996 memoria, orientacin, comprensin y vigilancia. Puntuacin de 0 a 30.
Tabla 6. Confusion Assessment Method. Inouye 1990, Wel 2008. Electroencefalograma (EEG): puede realizarse si
se sospecha encefalopata metablica, encefalitis
1. Inicio agudo y curso fluctuante o presencia de crisis convulsivas o estatus epi-
2. Alteracin de la atencin lptico no convulsivo. Debemos tener en cuenta
3. Pensamiento desorganizado que el EEG en los pacientes con SCA presenta
4. Alteracin del nivel de conciencia enlentecimiento difuso de la actividad basal (salvo
en deprivacin alcohlica o intoxicacin con hip-
Diagnstico si: 1 + 2 + (3 o 4) nticos sedantes) relacionada con la severidad del
dficit cognitivo, aunque carece de especificidad.
Se puede realizar tambin como apoyo en el diag-
piratorios. Radiografa de trax en 2 proyecciones. nstico diferencial con la enfermedad psiquitrica
Electrocardiograma. funcional.
43
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
otros trastornos mentales (reaccin catastrfica frente a privacin alcohlica o farmacolgica. No existe eviden-
situaciones de estrs) y orgnicos (alucinosis orgnica, cia para recomendar ningn tratamiento farmacolgico
intoxicacin por anfetaminas, hipertiroidismo aptico, como prevencin de SCA. Las estrategias actuales para
estatus epilptico no convulsivo) debern ser tenidos en la prevencin del delirium se centran en diferentes me-
cuenta tambin a la hora de realizar un buen diagnstico didas no farmacolgicas.
diferencial.
44
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 4
Tabla 8. Recomendaciones NICE para la prevencin del delirium.
1. Asegurar que las personas con riesgo de delirium sean atendidas por un equipo sanitario que est familiarizado con ellas. Evitar cambios de
habitacin o de sala si no es imprescindible.
2. Identificar, en las primeras 24 horas de hospitalizacin, los factores que pueden contribuir al desarrollo de delirium en los sujetos de riesgo
y en base a ello poner en marcha una intervencin multidimensional adaptada a las necesidades individuales del sujeto.
3. La intervencin multidimensional adaptada deber ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar entrenado y capacitado en prevencin
de delirium.
4. Tratar las alteraciones cognitivas o la desorientacin asegurando una iluminacin y sealizacin adecuadas, as como garantizar un reloj y
un calendario visibles. Explicar al paciente dnde se encuentra, quin es y quines somos nosotros, estimular actividades intelectuales (p.
ej. recuerdos) y facilitar visitas regulares de familiares y amigos.
5. Manejo de la deshidratacin y el estreimiento asegurando un aporte adecuado de lquidos, estimulando al paciente a beber y considerando
la administracin intravenosa de lquidos si fuera necesario. Controlar el balance hdrico en sujetos con comorbilidades (p. ej. insuficiencia
cardiaca crnica o insuficiencia renal).
6. Identificar la hipoxia y asegurar una oxigenacin adecuada a su clnica.
7. Identificar y tratar los procesos infecciosos, evitar las canalizaciones innecesarias de vas e instaurar, en concordancia con las guas NICE
de control de infecciones, una prevencin adecuada en los procedimientos.
8. Favorecer la movilizacin precoz de los pacientes postquirrgicos, ofrecindoles las ayudas tcnicas necesarias. Estimular a todos los
pacientes, incluso aquellos incapaces de deambular, a llevar a cabo ejercicios de movilizacin activa.
9. Identificar signos no verbales de dolor, en especial en personas con dificultades para comunicarse (deterioro cognitivo, ventilacin mecnica
invasiva, traqueostoma). Instaurar y revisar peridicamente un adecuado manejo del dolor.
10. Revisar el tratamiento de sujetos polimedicados, teniendo en cuenta tanto el tipo como el nmero de frmacos.
11. Prevenir desnutricin, seguir las guas NICE de aporte nutricional en adultos y asegurar el buen estado de prtesis dentales en los
pacientes que las posean.
12. Manejo de deterioro sensitivo, resolver las causas reversibles de disfuncin sensitiva (tapn cerumen) y asegurar la disponibilidad y buen
estado de los apoyos auditivos y visuales necesarios.
13. Favorecer una buena higiene del sueo, evitar en la medida de lo posible, cuidados mdicos o de enfermera durante las horas de sueo,
reducir los ruidos en el periodo nocturno.
Asegurar que el paciente disponga de sus gafas y/o didas, exista riesgo de autolesin o cadas. Debe
aparato auditivo. existir un protocolo bien diseado respecto a su uso,
que se limitar a periodos breves de tiempo.
Asegurar el personal mnimo necesario para cada
paciente y familiarizar al paciente con el personal
sanitario.
7.3. Reconocer sntomas prodrmicos de sndrome
confusional agudo
Favorecer visitas de familiares. Adecuada educacin Cambios sbitos y finos en exploracin mental, confu-
del cuidador. sin inexplicada, gritos, inquietud, agitacin, hipoactivi-
Concienciar al personal sanitario sobre el SCA y su dad emergente y alteraciones del sueo.
prevencin, as como sobre el SCA nocturno.
45
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
cientes, y debe usarse la mnima dosis durante el menor bero-hipofisaria (galactorrea) y a nivel bulbar (efec-
tiempo posible. No existe evidencia en cuanto al uso de to antiemtico). Actan tambin sobre receptores
frmacos para el control clnico en el delirium hipoactivo. alfa-adrenrgicos (riesgo de hipotensin ortosttica),
colinrgicos (aumenta el riesgo de estreimiento y re-
tencin aguda de orina) y antihistamnicos (bloqueo
8.1. Neurolpticos
receptores H1 con riesgo de sedacin). Estos efectos
De eleccin pese a sus efectos secundarios. A diferencia secundarios son ms relevantes en el caso de las fe-
de lo que ocurre en el paciente adulto, en la eleccin de notiazinas que derivados del uso de haloperidol.
neurolpticos en el paciente anciano se debe priorizar la
valoracin del perfil de efectos secundarios de la medi- Son caractersticos de este grupo los efectos ex-
cacin en particular tanto a corto como a largo plazo. Se trapiramidales (parkinsonismo, distonas, acatisia,
valorar tambin la respuesta previa a una medicacin discinesia tarda), y los pacientes de edad avanzada
antipsictica especfica, la patologa previa del paciente tienen mayor riesgo de presentarlos. Existe una re-
(especialmente parkinsonismos, hipertrofia benigna de lacin directa con la duracin del tratamiento y tam-
prstata, demencia) y la tolerancia oral del paciente (uso bin con la exposicin acumulada al mismo. Tambin
preferible de preparaciones lquidas en caso de proble- se han relacionado con el sndrome neurolptico ma-
mas de deglucin). No se recomienda el uso de formas ligno (rigidez muscular, temblor, alteracin mental,
de liberacin retardada en pacientes ancianos (tabla 9). hipertermia). Existe mayor riesgo de desarrollarlo en
los pacientes varones y aquellos que reciben trata-
Neurolpticos convencionales o clsicos: su efecto miento con inhibidores selectivos de la recaptacin
antipsictico es debido a que antagonizan de forma de serotonina (ISRS).
competitiva receptores dopaminrgicos D2 de las
reas mesolmbicas y mesocorticales. El bloqueo de Neurolpticos atpicos: se consideran de eleccin
estos mismos receptores en otras reas es respon- al tener mejor perfil de seguridad en ancianos. En su
sable de algunos de sus otros efectos asociados: mecanismo de accin tambin bloquean receptores
va nigro-estriada (efectos extrapiramidales), va tu- dopaminrgicos D2 mesolmbicos (potencia antipsi-
Risperidona Hipotensin ortosttica. 0,25-6 mg/da (en ancianos mejor <1 mg/da)
Aumento de peso, somnolencia, hipotensin
Olanzapina 2,5-5 mg/da
ortosttica, diabetes, cadas.
Quetiapina Hipotensin ortosttica, sedacin 25 mg/12 h 200 mg/da
Agranulocitosis, diabetes, aumento de peso,
Se recomienda limitar su uso en pacientes
Clozapina hipotensin ortosttica, confusin, sedacin,
con resistencia a otros neurolpticos.
crisis convulsivas, sntomas colinrgicos.
Ziprasidona, aripripazol No se dispone todava de datos suficientes en ancianos.
46
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO 4
ctica) pero tienen una mayor afinidad para antago- 9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
nizar receptores 5HT2A. La serotonina y dopamina
mantienen una regulacin recproca en las vas ni- Chahine LM, Acar D, Chemali Z. The Elderly Safety Im-
groestriatal y tuberoinfundibular, de este modo, el perative and Antipsychotic Usage. Harvard Review of
antagonismo serotoninrgico permite la liberacin Psychiatry 2010;18:158-72.
de dopamina en estas regiones y en consecuencia la
ausencia o reduccin de la clnica extrapiramidal y el Eeles E, Bath RS. Delirium. En: Brocklehursts. Textbook
aumento de prolactina. Dentro de los neurolpticos of geriatric medicine and gerontology, 7th edition. Phila-
atpicos, la quetiapina es el que menor riesgo de sn- delphia: Saunders Elsiever, 2009, pag. 903.
tomas extrapiramidales presenta. Es caracterstico
Inouye SK, Bogardus ST, Baker DI, Leo-Summers
de este grupo, aunque poco frecuente, el sndrome
L, Cooney LM Jr. The Hospital Elder Life Program: A
serotoninrgico (alteracin mental, sntomas disau-
model of care to prevent cognitive and functional de-
tonmicos, aumento de motilidad intestinal, clonus,
cline in older hospitalized patients. J Am Geriatr Soc
temblor) (mayor riesgo si tratamiento concomitante
2000;48:1697-06.
con antidepresivos serotoninrgicos). En general, los
neurolpticos atpicos tienen mejor perfil de efectos Mitall V, Muralee S, Williamson D, McEnerney N, Thomas
adversos en comparacin con las fenotiazinas y efi- J, Cash M, et al. Review: delirium in the elderly: a com-
cacia similar que el haloperidol a bajas dosis (<3 mg/ prehensive review. Am J Alzheimers Dis Other Demen
da) con menor incidencia de efectos extrapiramida- 2011;26:97-109.
les. De este grupo, el nico aprobado para el control
de sntomas psicticos en el deterioro cognitivo es la NICE 2010 Clinical Guidelines 103. Delirium: diagnosis,
risperidona, siendo tambin el de mayor experiencia prevention and management. London, NICE, 2010.
de uso en ancianos con un buen perfil beneficio/
Tabet N, Howard R. Non-pharmacological interven-
riesgo. En los ltimos aos se han publicado algunos
tions in the prevention of delirium. Age and Ageing
estudios que sugieren mayor mortalidad o incidencia
2009;38:374-379.
de enfermedad cerebrovascular en los pacientes tra-
tados con neurolpticos atpicos respecto a placebo, Veiga Fernndez F, Cruz Jentoft AJ. Etiologa y fisiopa-
pero existe todava mucha controversia al respecto tologa del delirium. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008;43
y siguen considerndose de eleccin. (suppl3):4-12.
8.3. Otros
Clometiazol: hipntico de uso potencial en la depri-
vacin de alcohol.
Antidepresivos: pueden utilizarse antagonistas de
5HT como la trazodona (50-100 mg/da) en pacientes
con insomnio y agitacin nocturna.
Inhibidores de acetilcolinesterasa en pacientes
con enfermedad de Alzheimer. No existen datos
concluyentes.
47
5. DEMENCIA
AUTORES
Llanos Gmez Arnedo
Pablo Alberto Hernndez Zegarra
Yadira Coral Bardales Mas
COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos
50
DEMENCIA 5
al paciente y su nivel cultural. Se recomienda la utiliza- (1983) o escalas que evalen la depresin en demencia
cin de un test general de cribado y complementarlo como la escala de Cornell (Alexopoulos, 1988). Para
con test cortos que evalen memoria, lenguaje, praxias y evaluar los SPCD tambin se pueden usar escalas mul-
funciones ejecutivas. Sirven para el cribado de pacientes tidimensionales entre las que destacan la Behavioral
con alteracin cognitiva, seguimiento, y para valorar res- Pathology in Alzheimers Disease Rating Scale (BE-
puesta al tratamiento, pero no diagnostican demencia. HAVE-AD. Reisberg, 1987), la Behavioral Rating Scale
for Dementia (BRDS. Tariot, 1995) o el Neuropsychiatric
La evaluacin neuropsicolgica debe realizarla preferi-
Inventory (NPI. Cummings, 1994), de ms amplio uso
blemente un neuropsiclogo que valorar las diferentes
en nuestro medio.
reas cognitivas mediante el uso de instrumentos con
datos normalizados a la poblacin en estudio. Emplear
test de cribado y posteriormente bateras generales o 2.3. Aplicacin de los criterios de demencia
una seleccin de test de reas cognitivas especficas
Los criterios de demencia ms utilizados son los del
(tabla 1).
DSMIV-TR (2000) y los de la CIE-10 (1992). La CIE-10
La evaluacin de las funciones cognitivas debe com- es ms restrictiva, ya que establece claramente la au-
plementarse con la evaluacin de los SPCD y la reper- sencia de alteracin del nivel de conciencia y exige un
cusin en los diferentes niveles de funcionalidad. Se criterio de mantenimiento de la sintomatologa durante
deben incluir escalas de depresin especficas para an- seis meses. Los criterios DSM IV-TR de uso clnico in-
cianos como la Geriatric Depression Scale de Yesavage cluyen:
Test de cribado
Test globales Test de memoria
-MMSE Folstein (Folstein, 1975) -MIS de Busckhe (1999)
-MEC Lobo (Lobo, 1979) -Test de las fotos (Carnero, 2007)
-Six-items screener (Callahan, 2002) -T@M (Molinuevo, 2007)
-Short test of mental status (Kokmen, 1995) Test funcin ejecutiva
-Short Blessed test (Katzman, 1983) -Fluencia semntica (Set test. Isaacs, 1973)
-Mini-Cog (Borson, 2000) -Fluencia verbal fonmica (FAS)
-Eurotest (Carnero, 2004) Test del reloj (Cacho, 1988)
-Test del informador (Jorm, 1989) Otros
Minibateras -Addenbrookes Cognitive Examination
-Test de los 7 minutos (Solomon, 1998) -Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Bateras generales
-Test Barcelona abreviado (Pea Casanova, 1997)
-ADAS (Rosen, 1984)
-CAMCOG (Roth, 1986)
-CERAD (Morris, 1988)
Test cognitivos especficos por reas neuropsicolgicas
Memoria: Escala de memoria de Wechsler (1944,1997), Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey, 1958)
Atencin: Test de cancelacin de dgitos (Diller, 1971) y letras (Diller, 1974)
Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglas, 1972, 2002)
Valoracin semntica: Test de pirmides y palmeras (Howard y Orchard-Lisle, 1984)
Praxias: FAST-R (Florida apraxia screening test-revised, Glez Rothi, 1997)
Percepcin visuoespacial: Visual Object and Space Perception Battery (VOSP. Warrington, 1991)
Funcin ejecutiva: Set Test (Isaacs, 1972), Test de Stroop (1935, 1978), Trail Making Test (Partington, 1949), Test de clasificacin de las
tarjetas de Wiscosin (Berg, 1948)
51
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
A. Dficit cognitivo mltiple que afecta a: tico respecto al no amnstico. Afecta a un tercio de los
mayores de 80 aos, y los estudios muestran una tasa
A1. Memoria.
de conversin anual entre el 8-15%, pudiendo llegar a
A2. Al menos uno de los siguientes: presencia de los dos tercios de los que presentan el subtipo mltiples
afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la funcin dominios amnstico y a la mitad del subtipo amnstico
ejecutiva (pensamiento abstracto, planificacin, a los tres aos de seguimiento.
ejecucin). Otras entidades con las que debe hacerse diagnstico
B. Los dficits cognitivos de los criterios A1 y A2 han diferencial de la demencia son el sndrome confusional
de ser lo suficientemente graves para provocar un agudo, los trastornos afectivos como la depresin o la
esquizofrenia, los sndromes cognitivos focales, y el uso
deterioro significativo en la actividad social o laboral
continuado de alcohol, drogas o frmacos como los an-
y representan un dficit respecto a un nivel previo
tiparkinsonianos, psicofrmacos, benzodiacepinas, tri-
de actividad.
cclicos y neurolpticos de baja potencia.
C. No se presentan solo durante un delirium y no son
causados por una depresin.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
No obstante, los criterios estn muy orientados al diag-
nstico de la enfermedad de Alzheimer, no valorando Para la peticin de exploraciones complementarias se
otras alteraciones como los trastornos conductuales o siguen las recomendaciones de las guas clnicas como
la presencia de alucinaciones que son sntomas promi- la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2006) o las
nentes en la demencia frontal o demencia por cuerpos guas de la federacin de sociedades neurolgicas-EFNS
de Lewy (LBD) respectivamente. (2007, 2010). El estudio bsico (grado de recomendacin
A) incluye hemograma, perfil renal y heptico, iones con
calcio, glucemia, lpidos y protenas, hormonas tiroideas,
2.4. D iagnstico diferencial con sndromes no vitamina B12, cido flico, y neuroimagen estructural (TAC
demenciales o RM). El uso de TAC multicorte o RM coronal para eva-
El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente luar atrofia de hipocampo como apoyo diagnstico tiene
con el deterioro cognitivo leve (DCL) que es un trastorno un grado de recomendacin B, y la realizacin de RM
cognitivo donde se presentan alteraciones en el lmite seriadas para evaluar la progresin de enfermedad, como
entre el envejecimiento normal y la demencia. Se han de buena prctica. Se establece adems la posibilidad
descrito cuatro tipos de DCL: amnstico, nico dominio de solicitar en el contexto clnico adecuado:
no amnstico, mltiples dominios amnstico y mltiples
Serologa para sfilis, Borrelia y VIH si clnica atpica
dominios no amnstico, segn las funciones afectadas).
o sugerente.
Los criterios diagnsticos ms usados son los de Peter-
sen (revisados 2004), que incluyen: Tomografa de emisin de positrones (PET) con
fluordesoxiglucosa (FDG) o SPECT-99mTc-HMPAO
Quejas de prdida de memoria, corroboradas por
o Tc99Ecd si existen dudas diagnsticas (grado de
un informador.
recomendacin B).
Deterioro de memoria respecto a edad y nivel edu-
SPECT dopaminrgico (DATScan o FP-CIT) para di-
cativo (>1,5 DS). ferenciar enfermedad de Alzheimer (EA) de la LBD
Funcin cognitiva general normal. (grado de recomendacin A).
Actividades de la vida diaria intactas. PET con otros trazadores de uso en investigacin
capaces de detectar el depsito amiloide, como
Ausencia de demencia. el C11-PIB (Pittsburgh compound B), FDDNP, F-
BAY94-9172, C-SB-13y el C- BF227.
Existen otros criterios diagnsticos de DCL menos usa-
dos, como los de Lpez y los de Winblad. La prevalen- RM funcional como RMN-rCBV (perfusin cerebral
cia de DCL en mayores de 70 aos es del 14 al 18%, regional), estudios de activacin, espectroscopia por
duplicando la frecuencia en el caso del subtipo amns- RM o RM tensor-difusin.
52
DEMENCIA 5
Electroencefalograma que puede ayudar a diagnos- ticobasal, parlisis supranuclear o demencia por gr-
ticar crisis comiciales o estatus epilptico no con- nulos argirfilos), prionopatas (ECJ, enfermedad de
vulsivo, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal)
una encefalitis infecciosa, o desrdenes metablicos y poliglutaminopatas (enfermedad de Huntington o las
(grado de recomendacin B). ataxias heredofamiliares).
Las demencias tambin pueden clasificarse segn la A nivel microscpico aparecen lesiones no patognom-
protena implicada en su patogenia en amiloidopatas nicas, los depsitos de -amiloide (placas seniles neur-
(EA y angiopata amiloide cerebral), -sinucleopatas ticas o difusas y angiopata amiloide), y la patologa tau
(LBD, demencia asociada a Parkinson o la atrofia de (neuritas distrficas, hilos del neuropilo y ovillos neuro-
mltiples sistemas), taupatas (DFT, degeneracin cor- fibrilares en las neuronas). Los depsitos de amiloide
53
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Demencia vascular
Isqumica
Demencia multiinfarto/Demencia por infarto estratgico
Demencia por enfermedad de pequeo vaso
Subcortical: enfermedad de Binswanger, estado lacunar, Cadasil
Cortico-subcortical: angiopata hipertensiva o amiloidea, vasculitis
Isqumico-hipxica: encefalopata difusa anoxico-isqumica, infartos incompletos de sustancia blanca o infartos de zona frontera
Hemorrgicas: hematoma subdural crnico, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral y angiopata amiloidea
Demencia por medicamentos: litio, metotrexato, hidantonas, psicofrmacos
Demencia de origen txico: alcohlica e intoxicaciones (metales pesados)
Demencia por traumatismos craneales: postraumtica, hematoma subdural
Alteraciones vasculares y del colgeno: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, artritis reumatoide, arteritis temporal, esclerosis sistmica
progresiva
Demencias de origen infeccioso
Bacterianas: abscesos, tuberculosis, neuroles, neuroborreliosis, Whipple
Virales: sida, leucoencefalopata multifocal progresiva
Parasitarias: toxoplasmosis, neurocisticercosis
Hongos: candidiasis, criptococosis, aspergilosis
Priones: Creutzfeld-Jakob, Gerstmann-Strussler
Mecanismos expansivos intracraneales: hidrocefalia a presin normal, tumores cerebrales primarios, hematoma subdural crnico
Demencias asociadas a carcinoma: carcinomatosis menngea, encefalitis lmbica
Origen endocrino-metablico: hipoglucemia crnica, hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, Addison, Cushing, enfermedad de
Wilson, porfirias, uremia, hepatopata, hipoxia o hipercapnia
Demencias de origen carencial: dficit vitamina B12, flico, niacina o tiamina
54
DEMENCIA 5
Ms recientemente, anlisis de epistasis (asociacin de la EA ante la presencia de trastorno de memoria epis-
dos genes para originar un fenotipo) han detectado una dica y un biomarcador. Los primeros biomarcadores en
fuerte asociacin entre el gen de la APOE y un gen de aparecer son los que traducen el depsito del -amiloide
caspasas que modula la IL1A y secundariamente la in- (descenso de A42 en lquido cefalorraqudeo LCR- y
flamacin, con la rapidez de la progresin de la EA. PET de amiloide) y posteriormente los de neurodegenera-
cin (atrofia cerebral, aumento de tau y fosfo-tau en LCR
y disminucin de la captacin con PET-FDG). El aumento
5.4. Clnica
de fosfo-tau tiene alta sensibilidad y especificidad, con
Las lesiones se acumulan en la fase preclnica a la que un valor predictivo negativo del 90%, demostrando un
sigue una etapa predemencial sintomtica, EA prodr- mayor valor discriminativo la fosfo-tau199P (fosforilada
mica, donde lo ms caracterstico es un trastorno de sobre serina), que isoformas fosforiladas sobre treonina
memoria episdica junto con afectacin temporal mesial. (fosfo-tau231P y fosfo-tau181P). Estos marcadores tienen
Meses o aos despus, evoluciona a la fase demencial mayor utilidad si se usan de forma conjunta, en especial
caracterizada por prdida de memoria progresiva, alte- el ratio A 1-42/tau ya que la especificidad disminuye con
raciones afaso-apraxo-agnsicas, disfuncin ejecutiva, el uso aislado de cada uno de ellos.
alteraciones conductuales y dependencia funcional,
presentando en estadios avanzados bradicinesia, hi- Estudios con RM cerebral han cuantificado mediante
pertona, mioclonias y desconexin del medio. Existen volumetra la atrofia del hipocampo (disminucin 3-7%
variantes de esta forma tpica de presentacin entre las anual en EA y del 0,9% en controles) y la corteza entorri-
que se incluyen la forma frontal, la afsica, la aprxica y nal (de mayor valor en fases preclnicas, pero muy difcil
la visual o atrofia cortical posterior. tcnicamente). Otras tcnicas de RM pueden aportar
datos al diagnstico precoz, como es el caso de la RM
mediante tensor de difusin (DTI), la RM de perfusin ce-
5.5. Diagnstico
rebral o la RM con BOLD, que evala el flujo sanguneo
Se utilizan los criterios diagnsticos de EA del DSM-IV mediante la tasa metablica de captacin de oxgeno.
(1994) o los de la NINCDS-ADRDA (McKhann, 1984).
Para el diagnstico se requiere confirmar la existencia El SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO determina hipo-
del sndrome demencial y la repercusin en funcionali- perfusin de la corteza temporal y parietal uni o bilateral
dad en el caso de los primeros. Las exploraciones com- con una sensibilidad del 77-80% y una especificidad
plementarias descartan otras patologas y el diagnstico entre el 65 y 93%, habiendo decado su inters como
de certeza solo se establece con estudio anatomopato- marcador en favor de la PET. La PET con FDG muestra
lgico. En el ao 2011, la Alzheimers Association (antes hipometabolismo en reas temporales y parietales, cn-
conocida como Alzheimers Disease and Related Diso- gulo posterior, hipocampo, regiones talmicas mediales
ders Association ADRDA) y el NIA (National Institute y cuerpos mamilares, con afectacin prefrontal en eta-
of Aging) han publicado nuevos criterios y guas para pas avanzadas. Tiene mejor sensibilidad y especificidad
el diagnstico de EA. En l se incluyen la actualizacin que el SPECT. Se han desarrollado trazadores para PET
de las guas previas, refinan las guas existentes para con capacidad de unin a molculas como el amiloide y
el diagnstico de DCL (incluyen el concepto de DCL que permiten predecir la enfermedad en fase preclnica.
debido a EA) y establecen el valor de los biomarcadores Entre ellos destaca el 11C-PIB con mayor nmero de
para el diagnstico de la EA en estadios preclnicos (no estudios publicados, el 18F-DDNP o nuevos trazadores
se definen cules de ellos especficamente deben ser como el 18F-BAY94-9172, el 11C-SB-13 y el 11C- BF227.
utilizados). Propone clasificar la enfermedad en proba-
ble EA, posible EA y una tercera categora de probable
6. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (LBD)
o posible EA con evidencia de proceso patofisiolgico,
mediante uso de biomarcadores an en proceso de in-
vestigacin. 6.1. Anatoma patolgica
Se debe incrementar la certeza diagnstica, y para ello se Se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy, que
han propuesto criterios clnicos basados en los potencia- son inclusiones intraneuronales constituidas por prote-
les biomarcadores como los criterios de Dubois (2007), nas cuyo componente ms especfico es la -sinucleina
an no validados. Estos criterios permiten diagnosticar (protena presinptica), y que pueden localizarse en
55
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
tronco cerebral, a nivel lmbico o en corteza cerebral con sndrome rgido-acintico y la presentacin con inesta-
(estas dos localizaciones determinan mayor posibilidad bilidad postural y trastorno de la marcha. El dficit cognitivo
de demencia), y por la presencia de neuritas distrficas aparece siempre al menos un ao despus que el trastorno
de Lewy que contienen -sinucleina a nivel de la corteza motor, utilizndose para su diagnstico los criterios para
CA2 y CA3 del hipocampo y en la neocorteza, que son DEP probable y posible del grupo de trabajo de la Move-
muy especficas. Estas alteraciones se pueden tambin ment Disorders Society (Emre, 2007).
asociar con cambios anatomopatolgicos descritos en
la EA. A nivel neuroqumico se produce disfuncin do- La LBD se debe diferenciar tambin de otras entidades
paminrgica y colinrgica, con descenso de acetilcolina que presentan deterioro cognitivo y parkinsonismo como
y colinacetiltransferasa a nivel de neocorteza. son la parlisis supranuclear progresiva, la EA-parkinso-
nismo, la degeneracin corticobasal, la degeneracin
frontal con parkinsonismo y el parkinsonismo vascular
6.2. Clnica o por lesiones de sustancia blanca.
Suele presentarse en la sptima u octava dcada, con
predominio en varones. Es de inicio subagudo, con 7. DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES (DFTL)
tendencia a las fluctuaciones y episodios confusiona-
les transitorios, y son caractersticas las alucinaciones Son la tercera causa de demencia degenerativa, mayo-
visuales recurrentes (con frecuencia precoces) y el par- ritariamente espordica, aunque en la mitad de casos
kinsonismo. Este puede preceder al deterioro mental, existe demencia en un familiar de primer grado. Suele
pero lo normal es que aparezca tras el mismo, y se presentarse en menores de 70 aos (edad media 58),
manifiesta con rigidez, bradicinesia y escasa respuesta
pero hay descritos casos en mayores de 85 aos.
a L-dopa. Estos tres sntomas (fluctuaciones, alucina-
ciones visuales recurrentes y parkinsonismo) son con-
siderados criterios esenciales de la enfermedad. Otros
7.1. Neuropatologa
sntomas que apoyan el diagnstico son las cadas El sustrato estructural es la degeneracin frontotemporal
repetidas y sncopes, incontinencia urinaria, hipoten- lobular (DFTL), siendo caracterstica comn la atrofia pro-
sin ortosttica y otros datos de disfuncin autonmica gresiva de los lbulos temporales y/o frontales bilateral, que
como hipersensibilidad del seno carotdeo o afectacin inicialmente puede ser asimtrica, con prdida neuronal
simptica miocrdica, as como ilusiones, delirios, sen- masiva y astrocitosis. Las distintas formas de DFTL se cla-
sibilidad a neurolpticos y trastorno de conducta del sifican por el tipo de inclusin que aparece en el citoplasma
sueo REM. neuronal y a veces tambin en clulas gliales.
56
DEMENCIA 5
Hay complejas clasificaciones que incluyen las altera- La demencia semntica se caracteriza por alteracin de
ciones bioqumicas y genticas descritas (criterios de la memoria semntica que determina trastorno en la de-
consenso del consorcio de DFTL 2007 o la revisin de nominacin o en la comprensin de palabras habladas o
Mackenzie 2010). A nivel neuroqumico hay disminucin escritas y en el conocimiento de las propiedades de ob-
de receptores serotoninrgicos pre y postsinpticos en jetos, palabras o conceptos. La memoria episdica suele
corteza frontotemporal y de la actividad dopaminrgica estar preservada inicialmente y es frecuente que al inicio
en sistema nigroestriado y mesolmbico. presenten algunas caractersticas de afectacin frontal
que se intensifican a lo largo del curso evolutivo. En la RM
7.2. Gentica existe atrofia focal bilateral y asimtrica de los polos tem-
porales, sobre todo en las circunvoluciones mediales e
La historia familiar es positiva en el 20-40% de los ca- inferiores. El SPECT y PET cerebral muestran afectacin
sos y en algunos se ha descrito transmisin autosmica de estas regiones temporales, con baja especificidad.
dominante. Los mayores porcentajes de mutaciones se
han detectado en el cromosoma 17, en el Gen MAPT En la afasia progresiva no fluente, el sntoma inicial es
(protena tau asociada a microtbulo) y en el gen de la anomia, manifestndose posteriormente un dficit de
GRN (granulina). Se han identificado tambin en el gen la denominacin, la sintaxis, la fluidez verbal o la com-
CHMP2B (cromatin modifiyin protein 2B) en cromosoma prensin del lenguaje en fases ms avanzadas. Se pre-
3 y en el gen VCP (gen que contiene valosina) en el cro- cisa para su diagnstico que en los dos primeros aos
mosoma 9 asociado a enfermedad de Paget y esclerosis de evolucin no exista alteracin de otras funciones
lateral amiotrfica. cognitivas (se admite cierto grado de acalculia y apra-
xia ideomotora), ni repercusin en las actividades de la
vida diaria, y que las tcnicas de neuroimagen descarten
7.3. Clnica
otras causas de afasia como ictus o tumores. En esta-
La DFTL tiene diferentes formas clnicas de presentacin, dios avanzados aparecen trastornos del comportamiento
y todas ellas pueden asociarse a esclerosis lateral amio- de tipo frontal y prdida de memoria. Las pruebas de
trfica y a parkinsonismos. Destacan tres tipos, la DFT, neuroimagen muestran atrofia en regiones perisilvianas,
la demencia semntica y la afasia progresiva no fluente. incluyendo corteza de la circunvolucin frontal inferior
con predominio izquierdo. Estos defectos se pueden ob-
La DFT o variante conductual de la DFTL se caracteriza
jetivar (hipoperfusin o hipometabolismo) con SPECT o
por un cambio de personalidad, trastorno del comporta-
PET.
miento social, prdida de la relacin afectiva, alteracin del
control emocional y presencia de trastornos conductuales
como apata, hiperactividad, desinhibicin, vagabundeo e 8. DEMENCIAS SECUNDARIAS
irritabilidad. Inicialmente conservan la memoria, asociando
alteracin ejecutiva y evolucionando a alteracin cognitiva El tipo ms frecuente de demencia secundaria corres-
global con mutismo y deterioro funcional severo. Progresa ponde a la demencia vascular. Es un cuadro heterog-
ms rpido que la EA, 8 aos de media, falleciendo el neo donde se incluyen diferentes entidades de origen
80% a los 5 aos sobre todo si existe enfermedad de isqumico o hemorrgico que se exponen en la tabla 3.
motoneurona o presencia de inclusiones tau negativas. En Son factores de riesgo la hipertensin, diabetes mellitus,
RM cerebral aparece atrofia, generalmente asimtrica de dislipemias, tabaquismo, abuso de alcohol, fibrilacin
predominio frontal o temporal con una sensibilidad y es- auricular, hiperhomocisteinemia, hipoxemia y factores
pecificidad del 90%. En el SPECT aparece hipoperfusin genticos como en el sndrome Cadasil. Para el diag-
frontal, con alta sensibilidad y baja especificidad, y el PET- nstico se usan los criterios de la NINDS-AIREN (Roman,
FDG muestra hipometabolismo de glucosa a ese nivel. 1993) o los del estado de California (ADDTC. Chui, 1992),
En los pacientes apticos es mayor en regiones frontales ms especficos y, como alternativa, los criterios de la
dorsolaterales y mediales y en los desinhibidos afecta a CIE-10 o del DSM IV.
estructuras lmbicas. Para el diagnstico en la prctica
clnica se usan los criterios clnicos para el diagnstico de Para el diagnstico debe existir una demencia de inicio
la DFT (Work Group on FTD and Picks Disease, Mckhann, agudo o subagudo, fluctuante (la enfermedad de pe-
2001) y para el diagnstico formal, los criterios de Neary queo vaso puede tener inicio insidioso y curso pro-
(1998), muy excluyentes y en revisin. gresivo) caracterizada por enlentecimiento psicomotor,
57
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
dficits ejecutivos, cambios en la personalidad y alte- mentales y el valor de las nuevas tcnicas de RM en el
raciones del nimo. Debe aparecer en los 3 meses si- diagnstico. Destacan como causas:
guientes tras un ictus clnico (isqumico o hemorrgico)
ECJ: el tipo espordico es la etiologa ms fre-
o aparecer en neuroimagen multiinfarto cerebral, infarto
cuente. Los criterios actualizados en 2009 incluyen
estratgico, estado lacunar o intensa leucoaraiosis (en
signos clnicos (demencia, alteracin cerebelosa,
este caso deben existir datos de apoyo como la pre-
piramidal, extrapiramidal y mutismo acintico),
sencia precoz de inestabilidad postural, trastornos de
electroencefalogrficos (ondas peridicas trifsicas),
la marcha, cadas, alteraciones esfinterianas o signos
alteraciones en LCR (aumento de la protena 14.3.3)
extrapiramidales como el sndrome rgido-acintico).
y la presencia de alteraciones de seal a nivel del
caudado y putamen, o en al menos, dos regiones
9. DEMENCIAS DE RPIDA PROGRESIN (DRP) corticales (temporal-parietal-occipital) en RM de di-
fusin o secuencia Flair. La combinacin de estas
El concepto de DRP no es aceptado de forma unnime, dos tcnicas ha permitido aumentar la sensibilidad
considerndose como aquellas que evolucionan en un y la especificidad diagnstica por encima del 90%.
corto periodo de tiempo (semanas o meses). Otros au-
Otros procesos infecciosos que deben considerar-
tores las definen como aquellas que evolucionan desde
se son las encefalitis virales (HSV1 y 2, enterovirus,
el primer sntoma en menos de 1 o 2 aos, y en el caso
varicela-zoster, VEB), bacterianas (Lyme o Listeria),
de las DRP degenerativas, cuando ocasionan la muerte
la demencia asociada a HIV, as como infecciones
en un periodo menor de 3 o 4 aos. Algunas son poten-
en inmunodeprimidos (CMV, virus JC, hongos, pa-
cialmente tratables y requieren diagnstico temprano.
rsitos) y otras entidades como la enfermedad de
Es posible que en los pacientes de edad ms avanzada
Whipple.
correspondan a demencias degenerativas o vasculares
que desarrollan trastornos conductuales severos o que Las demencias degenerativas pueden presentarse
presentan cuadros confusionales prolongados por su co- como DRP y se han descrito en la EA (sobre todo
morbilidad subyacente. La figura 1 propone un algoritmo si asociada a angiopata amiloide), la DFT (ms fre-
para la evaluacin de las DRP. cuente asociada a enfermedad de motoneurona), en
la LBD, la degeneracin corticobasal y la parlisis
Sin embargo, la etiologa es diferente en los centros de
supranuclear progresiva.
referencia de estos pacientes, que surgen a principios
del presente siglo ante el potencial beneficio de trata- Demencias mediadas inmunolgicamente: un primer
miento de la enfermedad prinica en modelos experi- tipo son las asociadas a antgeno/anticuerpo (AG/
58
DEMENCIA 5
AC) especfico (tabla 4) como la encefalitis lmbica casos y puede ayudar al diagnstico y tratamiento
como sndrome paraneoplsico (la deteccin de AC especfico), la encefalopata mediada por AC canales
precede al diagnstico del cncer en el 70% de los de K+ voltaje dependientes (anti-VGKC), el sndrome
CRIBADO INICIAL
Analtica bsica: hemograma, bioqumica con iones y funcin heptica, orina, vitamina B12,
hormonas tiroideas, serologa de les, HIV y Lyme
Radiografa de trax, electrocardiograma
Neuroimagen anatmica convencional PET/SPECT cerebral
Puncin lumbar con contaje celular, glucosa, protenas, cultivos, VDRL,
PCR viral, ndice IgC, bandas oligoclonales
(si no se ha llegado al diagnstico con las pruebas previas)
Protena 14.3.3
Estudio reumatolgico: VSG, PCR, ANA, anti-DNA, ANCA, PCR Whipple
anti-Ro, anti-La A42, tau y fosfo-tau
Cribado de cncer Anticuerpos antineuronales
Estudio de hipercoagulabilidad
Anticuerpos autoinmunes y paraneoplsicos: anti-Hu,
CV2, Ma2, amphyphysin, Zic4, VGKC-E, antitiroglobulina,
antiperoxidasa RM cerebral T2, Flair, Tensor-difusin
Cobre y ceruloplasmina Angioografa cerebral
Cobre y metales pesados en orina de 24 horas Doppler carotdeo
Actividad de Arisulfatasa A Ecocardiograma
TAC toracoabdominal
Mamografa
PET corporal
LCR: lquido cefalorraqudeo; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; RM: resonancia magntica; TAC: tomografa axial
computerizada; PET: tomografa por emisin de positrones; SPECT: tomografa por emisin de fotn nico; VSG: velocidad de sedimentacin
globular; PCR: protena C reactiva; ANA: anticuerpos antinucleares.
59
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
anti-GAD, la encefalopata de Hashimoto (diagnsti- Clinical Dementia Rating (CDR. Hughes, 1982).
co de exclusin donde se detectan ttulos elevados Seis categoras desde 0,5 (demencia cuestionable),
de AC antiperoxidasa y antitiroglobulina, pudiendo hasta CDR 1, 2, 3, 4 y 5 (leve, moderada, severa,
responder a altas dosis de corticoides), la demencia profunda y terminal).
asociada a sensibilidad al gluten, el lupus eritema-
Global Deterioration Scale (GDS. Reisberg, 1982).
toso sistmico y la encefalopata en el sndrome de
Describe siete estadios desde la normalidad a dete-
Sjogren. Un segundo tipo son cuadros no asocia-
rioro grave (1 a 7).
dos a AG/AC especfico, pero con evidencia de in-
flamacin celular como la sarcoidosis, el sndrome Functional Assessment Staging (FAST. Reisberg,
de Behet, las vasculitis del sistema nervioso central 1988). Evala el declive en la capacidad para ejecu-
o la vasculopata cerebral amiloide inflamatoria (que tar ABVD, desde la normalidad (estadio 1) hasta la
potencialmente puede mejorar con dexametasona). demencia severa (estadio 7).
DRP de origen vascular, bien por oclusin de gran- Severe Impairment Battery (SIB. Saxton, 1990) y
des vasos, infartos talmicos, infartos difusos, de Test for Severe Impairment (TSI. Albert y Cohen,
cuerpo calloso anterior o los sndromes de hipervis- 1992). Para pacientes con demencias de grado se-
cosidad y vasculitis. vero, a travs de la exploracin de reas neuropsi-
colgicas.
DRP de origen maligno: adems de la presencia de
lesiones ocupantes de espacio primarias o metast-
sicas, fcilmente identificables en neuroimagen, se 11. TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA
incluyen cuatro entidades de diagnstico ms com-
plejo como la infiltracin difusa por linfoma cerebral, El abordaje de la demencia debe ser integral, atendiendo
el linfoma intravascular, la granulomatosis linfoma- a aspectos cognitivos, funcionales o sociales, y conti-
toidea y la gliomatosis cerebri. nuado a lo largo de la enfermedad por ser pacientes
generalmente de edad y pluripatolgicos (figura 2). Por
DRP de origen txico metablico (tabla 3). ello, se precisa un sistema de atencin con diferentes
niveles de asistencia (tabla 5).
10. SEVERIDAD DE LA DEMENCIA Con respecto a la prevencin, en la EA se debe actuar
sobre los factores de riesgo modificables como la hi-
La severidad de la demencia es predictora del riesgo de pertensin, diabetes, tabaquismo u obesidad. No se ha
carga familiar e institucionalizacin. Para su estadiaje demostrado beneficio del uso de estatinas, estrgenos-
existen diferentes escalas, la mayora de ellas de uso en progesterona en mujeres postmenopusicas, antiinfla-
la EA, entre las que destacan: matorios o vitaminas C y E.
60
DEMENCIA 5
Figura 2. Tratamiento de la demencia.
Mejora No mejora
Leve-moderada
Seguimiento
Moderadamente
severa o severa
IACE
Donepezilo Ansiedad Trastorno
Apata
Rivastigmina o depresin del sueo
Memantina IACE
Galantamina ISRS/ISRN Trazodona
+ ISRS
BZDP Zolpidem
BZDP
Psicosis Hipersexualidad
Agresividad Antiandrgenos
Desinhibicin Antipsicticos
Antipsicticos atpicos
Tratamiento no farmacolgico en Trazodona (agitacin)
centros de da y otros niveles Anticomiciales
EA: enfermedad de Alzheimer; LBD: demencia con cuerpos de Lewy; EVC: enfermedad vasculocerebral; ABVD: actividades bsicas de la vida
diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale Reisberg; IACE: inhibidores acetilcolinesterasa; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina; BZDP: benzodiacepinas.
61
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
en casos severos (MMSE < 10). Se ha visto cierto dos genes para originar un fenotipo) han detectado una
grado de beneficio en los trastornos conductuales, fuerte asociacin entre el gen de la APOE y un gen de
ms consistente en el caso de la psicosis o la apata caspasas que modula la IL1A y secundariamente la infla-
y menos claro en el caso de la agitacin. macin, con la rapidez de la progresin de la EA.
Memantina (tabla 6): indicacin en EA moderada-
severa. Ha mostrado mejora en sntomas conduc- 11.3. Tratamiento farmacolgico de otras demencias
tuales y en los casos de demencia severa, un menor
No existe beneficio con el uso de IACE en el tratamiento
empeoramiento cognitivo en la escala SIB, menor
deterioro funcional y sobrecarga del cuidador. de la DFT. En cuanto a la DVA, no existe evidencia de
beneficio del tratamiento con vasodilatadores, neuropro-
tectores, antioxidantes, memantina (hay estudios donde
11.2. Tratamientos patognicos existe leve beneficio en escalas cognitivas), derivados
ergotnicos, reductores del fibringeno o antiagregan-
Son el futuro del tratamiento de la EA. Los ensayos cl-
tes plaquetarios. Existe beneficio con el uso de IACE en
nicos deben evaluar el beneficio de estos frmacos en
escalas cognitivas, de actividades de la vida diaria, y escalas cognitivas en casos leves o moderados de DVA,
mostrar beneficio sobre los biomarcadores de enferme- pero sin mejora en escalas de funcionamiento global por
dad. Existen frmacos en diferentes fases de estudio lo que no existe indicacin para uso clnico.
que actan sobre distintos procesos de la patogenia de
la enfermedad. Entre ellos se incluyen estrategias anti- 11.4. Tratamiento farmacolgico de los trastornos
amiloide (inhibidores de y secretasas, el clioquinol o conductuales
la inmunoterapia, incluida la inmunoterapia pasiva con
anticuerpos monoclonales como el solaneuzumab, bapi- Su presencia, sobre todo los cuadros psicticos, la agita-
neuzumab, crenezumab, gantenerumab o ponezumab), cin y la agresividad, predice un deterioro funcional ms
estrategias neuroprotectoras (inhibidores de quinasas, rpido. Su control determina mejora en la calidad de
inhibidores de la agregacin de protena tau, inmuniza- vida, reduccin en la carga del cuidador y en los costes
cin mediante derivados fosfo-tau o los inhibidores de de la atencin, con disminucin de ingresos hospitalarios
calpasas o calpanas) y estrategias neurorrestauradoras e institucionalizacin. El tratamiento incluir tanto el ma-
(factores neurotrficos como el factor de crecimiento ner- nejo no farmacolgico as como un uso juicioso de anti-
vioso y el uso de clulas madre autlogas o embrionarias). depresivos, benzodiacepinas y neurolpticos en funcin
Ms recientemente, anlisis de epistasis (asociacin de del sntoma de presentacin y su gravedad (figura 2).
62
DEMENCIA 5
12. ASPECTOS BIOTICOS
Durante el proceso de atencin a la demencia es habitual
enfrentarse a numerosos problemas ticos y legales y
que habr que manejar bajo un prisma integral e inter-
disciplinar, siempre basado en una valoracin geritrica
integral, en el conocimiento de la legislacin vigente y en
la comunicacin. Los problemas ms habituales son la
valoracin de la futilidad de los cuidados, las decisiones
sobre realizacin de actos mdicos (cirugas, frmacos,
pruebas), las decisiones sobre los cuidados al final de
la vida (nutricin, hidratacin, manejo de infecciones,
atencin a la agona), la aplicacin del documento de
voluntades anticipadas, la incapacitacin y tutela, la ne-
cesidad de institucionalizacin y los malos tratos.
63
6. DEPRESIN Y ANSIEDAD
AUTORES
Rodrigo Lozano Lozano
M ngeles Domnguez Domingo
Arlovia Herasme Grulln
Ana Beln Lpez Romero
COORDINADORES
Enrique Jaramillo Gmez
Jos Luis Gonzlez Guerrero
66
DEPRESIN Y ANSIEDAD 6
Tabla 2. Enfermedades asociadas a la depresin. 1.3.2. Factores psicosociales
Deshidratacin EPOC Numerosos estudios y revisiones resaltan la importan-
Hiponatremia/Hipernatremia Colon irritable cia de los acontecimientos vitales adversos que pueden
Hipoglicemia/Hiperglicemia Incontinencia urinaria/anal ser capaces de desencadenar trastornos anmicos en
Hipocalcemia/Hipercalcemia Artritis degenerativa el anciano, dentro de los que se encuentran: la muerte
de la pareja o de un ser querido, la enfermedad, la dis-
Hipotiroidismo/Hipertiroidismo Enfermedad de Paget
capacidad y el deterioro funcional, la jubilacin con la
Hiperparatiroidismo Lupus eritematoso sistmico
consiguiente prdida de estatus social y econmico, el
Enfermedad de Cushing Arteritis de la temporal
rechazo de la familia y el aislamiento social.
Enfermedad de Addison Traumatismos craneoenceflicos
Dficits vitamnicos Fractura de cadera
1.4. Manifestaciones clnicas y clasificacin
Diabetes mellitus Accidentes cerebro-vasculares
Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad de Parkinson La depresin en las personas ancianas se presenta mu-
Infarto agudo de miocardio Corea de Huntington chas veces de una forma atpica, siendo menos llamativa
o incluso ausente la queja central de estado de nimo
Enfermedad de Wilson Esclerosis mltiple
bajo, lo que dificulta an ms hacer el diagnstico cl-
Nefropatas Demencias
nico.
Infecciones Epilepsia
Tumores Es muy frecuente que los pacientes de ms edad tiendan
a tener un aumento en quejas somticas, trastornos del
En los pacientes que han sufrido ictus, es ms frecuente sueo, agitacin, pensamientos de muerte, mala con-
cuando afecta a la parte anterior del hemisferio izquierdo centracin y retardo.
o ganglios basales izquierdos. La depresin que aparece
poco despus del ictus tiene que ver ms con la localiza- Un sntoma bastante comn es la anhedonia, caracteri-
cin de la lesin, mientras que la que aparece tarda est zada por la incapacidad de experimentar placer, es decir,
relacionada con las consecuencias funcionales. la prdida de inters por las actividades que anterior-
mente le resultaban gratas y la prdida de ilusin. Este
Se ha comunicado que la susceptibilidad gentica en los constituye uno de los indicadores ms claros de depre-
ancianos con depresin es menos importante que en los sin, aunque puede estar presente en otras patologas.
pacientes ms jvenes. Tambin es importante destacar
Otros sntomas caractersticos son: irritabilidad, aplana-
otros trastornos mdicos que pueden ocasionar depre-
miento afectivo, lentitud en el pensamiento, disminucin
sin en el anciano como las enfermedades endocrino-
del apetito y de peso; el paciente tiende a sentirse inse-
metablicas, el abuso de alcohol, frmacos o drogas,
guro, se infravalora, la alteracin del sueo ms comn
entre otros.
es el insomnio con despertar precoz.
El deterioro cognitivo se encuentra asociado a menudo
En cuanto a la clasificacin de la depresin se toma en
con la depresin en los sujetos de ms edad, y su pre-
cuenta lo establecido en el Manual Diagnstico y Esta-
sencia no solo es importante en cuanto a la dificultad del
dstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), dividin-
diagnstico, sino tambin porque puede servir como un dose en: depresin mayor, depresin menor, trastorno
marcador etiolgico y pronstico y un elemento en un distmico y trastornos del nimo no especificados.
posible abordaje especfico para subclasificar la depre-
sin en estos enfermos. Se sabe que la depresin puede Las personas de edad avanzada tienen mayor probabi-
ser o bien la primera manifestacin o bien una compli- lidad de presentar sintomatologa psictica, (depresin
cacin una vez que la demencia ya est establecida. psictica), caracterizada por ideas delirantes de culpa-
bilidad, de celos, nihilistas, de persecucin e incluso
En los pacientes con enfermedad de Alzheimer, los sn- ideacin suicida. Existe tambin una entidad llamada
tomas depresivos suelen ser intermitentes y coinciden Sndrome de Cotard caracterizada por presentar delirios
con otros sntomas de conducta y psicolgicos de la de negacin o nihilistas respecto al cuerpo, partes del
demencia. Existen cada vez ms pruebas de que una mismo o la propia existencia. Diversos autores han rela-
historia previa de depresin puede aumentar la vulnera- cionado estos tipos de cuadro clnico con la existencia
bilidad a demencia. de cambios degenerativos cerebrales, factores de riesgo
67
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
cardiovascular, lesiones de sustancia blanca e hiperinten- por tener mayor edad y realizar intentos ms letales que
sidades periventriculares. La depresin psictica ocurre el resto. Se ha indicado que es mayor en el primer ao
en aproximadamente el 20-45% de los pacientes hospi- del comienzo de la sintomatologa.
talizados y en un 3,6% de los que estn en la comunidad.
En otro estudio, los pacientes ancianos deprimidos con
Por otro lado, la constatacin de cambios degenerativos un intento de suicidio tenan un nivel socioeconmico
de tipo vascular relacionados con sntomas de depresin ms alto, haban realizado ms intentos previos y el epi-
mayor ha llevado a desarrollar el trmino de depresin sodio depresivo no haba remitido nunca.
vascular, que es especialmente frecuente en el anciano.
Clnicamente se caracteriza por presentar importantes
1.6. Diagnstico de la depresin en el anciano
cambios en la fluidez verbal, enlentecimiento psicomotor
y dficit en funciones ejecutivas, memoria y lenguaje. 1.6.1. Interrogatorio
Una de las bases del diagnstico de depresin en el an-
1.5. Pronstico ciano es la entrevista clnica que ha de incluir: sntomas,
El metaanlisis de Cole sobre el pronstico de la depre- inicio y evolucin, desencadenantes, antecedentes per-
sin en el anciano, reuni la informacin de diez estudios sonales y familiares y empleo de medicamentos (digital,
con ms de 1.000 pacientes. A largo plazo, slo un 25% benzodiacepinas (BZD), anti-H2, levodopa, calcioanta-
de los pacientes parece estar totalmente bien, mientras gonistas, opioides y corticoides).
que un 60% estn en un grupo que incluye estar bien o
estar bien con recadas. Otros estudios encontraron re- 1.6.2. Exploracin fsica y pruebas complementarias
sultados comparables con los del metaanlisis de Cole.
Para completar el interrogatorio se ha recomendado
la aplicacin de alguna escala de depresin geritrica.
1.5.1. Mortalidad asociada
La ms utilizada es la Geriatric Depression Scale, de
La presencia de depresin podra contribuir a un au- Yesavage de 15 tems validados en espaol (tabla 3). Se
mento en la tasa de mortalidad de varias poblaciones asigna un punto por cada respuesta que coincida con la
estudiadas. No existe consenso sobre si dicho aumento reflejada en la columna de la derecha, y la suma total se
ocurre por un aumento de la patologa cardiovascular valora como: 0-10 normal, 11-14 depresin (sensibilidad
que se ha relacionado con la depresin. Algunos autores 84%; especificidad 95%), >14 depresin (sensibilidad
han encontrado asociaciones entre cormobilidad fsica 80%; especificidad 100%).
en general, consumo de psicofrmacos o alteraciones
Adems se debe realizar una exploracin cognoscitiva
endocrinas y riesgo aumentado.
bsica para excluir la presencia de demencia.
1.5.2. Estudios comparativos Hay que valorar signos orgnicos de la esfera endocrina,
procesos neurolgicos, infecciosos o neoplasias. Se
Un estudio encontr que, entre los ancianos, el 68%
recomienda la realizacin de hemograma, bioqumica,
tenan un buen pronstico frente al 50% en personas
hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido flico.
ms jvenes. La evidencia epidemiolgica parece indicar
claramente que, a priori, la depresin de los ancianos no
tiene un peor pronstico del que tiene en otras edades. 1.6.3. Criterios diagnsticos
Actualmente los dos sistemas de clasificacin empleados
1.5.3. Suicidio y depresin
son CIE-10, OMS, DSM-IV-TR. Ambos sistemas se corre-
La asociacin entre depresin y suicidio est bien do- lacionan entre s para asegurar la uniformidad en las esta-
cumentada en ancianos. El riesgo de suicido es cuatro dsticas a nivel mundial y no aceptan la existencia de un
veces mayor que en otras enfermedades psiquitricas, y tipo de depresin distinta segn la causa que la genere.
treinta veces superior al de la poblacin general. Entre el La dicotoma exgeno-endgeno no se considera vlida
60 y el 90% de los ancianos que intentan suicidarse pre- actualmente. Parece que la mayor parte de las depresio-
sentan sntomas depresivos, con independencia de su nes casi siempre vienen precedidas, en su presentacin,
desenlace. En una serie de 257 pacientes con intentos de un acontecimiento vital y existe escasa relacin entre
de suicidio graves, destacan los pacientes deprimidos el tipo o gravedad de estrs y la clnica posterior.
68
DEPRESIN Y ANSIEDAD 6
La distincin entre depresin unipolar y bipolar se basa 1.6.5. Sntomas psicticos
en la ausencia de episodios de exaltacin del nimo en Los delirios de la depresin son caractersticamente
las depresiones unipolares. Ambos trastornos pueden de culpa, ruina o hipocondra, recibiendo entonces la
ser difciles de distinguir si bien la depresin bipolar suele denominacin de congruentes con el estado de nimo.
iniciarse a edad ms temprana y ser ms recurrente. Sern clasificados como incongruentes todos los dems
delirios. Tambin existe la posibilidad de especificar la
presencia de catatona cuando predominan los sntomas
1.6.4. Sntomas depresivos motores como la extrema rigidez e inhibicin, pudiendo
La caracterstica esencial de un episodio depresivo ma- llegar a la denominada flexibilidad crea cuando los
yor es la existencia durante un periodo de tiempo no miembros del paciente permanecen en la posicin que
se les obliga a adoptar.
inferior a dos semanas de un estado de nimo depresivo
o de una prdida de inters para experimentar placer por
las cosas que anteriormente lo despertaban. 1.6.6. Curso clnico
Segn la evolucin de los sntomas depresivos se puede
Segn su gravedad, basada en el nmero de sntomas
aadir la especificacin de curso crnico. Adems, en
presentes o grado de incapacidad generada, pueden el caso de presentarse ms de un episodio depresivo
ser depresiones leves, moderadas o graves. Sntomas mayor separado por un intervalo libre de sntomas, se
caractersticos como la prdida de apetito, de peso, denominar trastorno depresivo recurrente.
insomnio con despertar precoz o prdida total de la
capacidad de disfrutar de las cosas que anteriormente 1.6.7. Distimia
agradaban al sujeto, se asocian a depresin melan-
Se caracteriza por la existencia de un estado de nimo
clica. En el caso de existir sntomas como aumento
depresivo de menor intensidad que en la depresin mayor
de la ingesta, aumento de peso, hipersomnia y cierta
y con una duracin prolongada, de al menos dos aos,
reactividad del humor, se tipificar la sintomatologa sin periodos libres de sntomas superiores a dos meses
como atpica. y sin que el estado de nimo bajo sea la consecuen-
cia de la cronificacin de un episodio depresivo mayor.
Tabla 3. Escala de depresin geritrica de Yesavage. En la depresin breve recurrente la duracin de los sn-
tomas sera inferior a dos semanas, aunque estos reapa-
Preguntas a realizar Respuesta
rezcan de forma constante. En la depresin menor la
Est satisfecho con su vida? NO intensidad de los sntomas sera ms atenuada que en
Ha abandonado muchas de sus actividades e SI la depresin mayor, pero tendra carcter episdico a
intereses?
diferencia de la distimia.
Siente que su vida est vaca? SI
Se encuentra a menudo aburrido? SI
1.6.8. Depresin asociada a enfermedad mdica
La mayor parte del tiempo, est de buen humor? NO
o a consumo de sustancias
Tiene miedo a que algo malo le vaya a pasar? SI
Se siente feliz la mayor parte del tiempo? NO Tendra una relacin causal temporalmente establecida
Se siente usted intil? SI con estos procesos pudiendo originar un sndrome cl-
Prefiere quedarse en el hogar ms que salir y SI nico equivalente al de la depresin mayor.
emprender actividades nuevas?
Cree que tiene ms problemas con su memoria que SI 1.7. Tratamiento
los dems?
El tratamiento de la depresin en el anciano incluye far-
En estos momentos cree que es maravilloso estar vivo? NO
macoterapia, terapia electroconvulsiva y psicoterapia.
Siente que no merece la pena vivir? SI
Los objetivos del tratamiento son: disminuir los sntomas
Se siente lleno de energa? SI
depresivos, reducir el riesgo de recadas, mejorar la cali-
Se siente usted sin esperanza? SI
dad de vida, mejorar la salud fsica, reducir la mortalidad
Cree que los dems estn mejor que usted? NO y reducir los costes de la atencin sanitaria.
69
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
El principal problema del tratamiento de la depresin La probabilidad de interacciones es mayor con los an-
deriva del infratratamiento, con frecuencia por miedo tidepresivos tricclicos, seguido de fluoxetina, fluvoxa-
a los efectos secundarios. mina, paroxetina y sertralina, venlafaxina y mirtazapina,
siendo el ms bajo para citalopram y escitalopram. Los
Los determinantes a la hora de elegir un frmaco
efectos secundarios ms frecuentes son:
son el perfil de efectos secundarios a evitar, las in-
teracciones farmacolgicas y el efecto ansioltico o Serotoninrgicos: nuseas, diarrea, insomnio, an-
desinhibidor buscado. siedad y agitacin, cefalea y prdida de peso.
Cuando un paciente ha respondido de forma satis- Anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa,
factoria a un frmaco en un episodio previo. Este estreimiento, retencin urinaria, cardiotoxicidad y
ser el frmaco de eleccin en un segundo episodio. delirium o empeoramiento del deterioro cognitivo.
A la inversa, si un frmaco no ha funcionado previa-
mente debera evitarse ante un nuevo episodio. Antihistamnicos: sedacin, ganancia de peso.
Tabla 4. Perfil de efectos secundarios y dosificacin de frmacos antidepresivos en ancianos (Modificada de Baldwin J).
70
DEPRESIN Y ANSIEDAD 6
se toleran o tienen un elevado riesgo de toxicidad, y Tabla 5. Factores de riesgo.
en algunos casos de depresiones graves con sntomas
psicticos o con rechazo a la alimentacin. Factores biolgicos Factores psicolgicos Factores sociales
Sexo femenino Eventos estresantes: Estado civil soltero,
duelos, jubilacin e divorciado o
1.7.3. Psicoterapia Heredabilidad
institucionalizacin separado
especfica para
Su eficacia es moderada y no se conoce su grado de (en comparacin
determinados Efectos adversos
con casado)
eficacia en personas muy ancianas o en las muy enfer- trastornos (TOC, en la infancia
mas. Incluye terapia cognitiva, tratamientos familiares, T. de angustia) Menor nivel
Neuroticismo
educativo
tratamientos interpersonales, etc. Enfermedades
Estrategias de
crnicas
afrontamiento
HTA vascular disfuncionales
2. ANSIEDAD EN EL ANCIANO
Deterioro cognitivo Presencia de
psicopatologa previa
Discapacidad
2.1. Introduccin a la senectud
funcional
La ansiedad, al igual que la depresin, es una entidad
clnica con cada vez mayor relevancia, aunque subesti-
2.4. Tipos
mada en la poblacin anciana. La ansiedad se ha visto
relacionada con: Siguiendo la clasificacin DSM IV nos centraremos en
los dos tipos ms frecuentes en el anciano segn la li-
Aumento de complicaciones mdicas, tiempo de teratura mdica:
recuperacin y mortalidad tanto por suicidio como
por enfermedades fsicas, especialmente las cardio-
vasculares (sobre todo en varones). 2.4.1. Trastorno de ansiedad generalizada
Se caracteriza por ansiedad y preocupacin excesi-
Reduccin de calidad de salud percibida y calidad
vas durante un perodo superior a 6 meses centrado
de vida.
en diversos acontecimientos y situaciones. Presentan
Aumento del riesgo de incapacidad funcional y de- dificultades para el control con constante preocupacin
terioro cognitivo. y el consiguiente malestar subjetivo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de actividad. La
Aumento de riesgo de institucionalizacin.
ansiedad y la preocupacin se acompaan de al menos
otros tres sntomas de los siguientes: inquietud, fatiga
2.2. Prevalencia precoz, dificultades para concentrarse, irritabilidad, ten-
Existe una amplia variacin en la prevalencia del tras- sin muscular y trastornos del sueo. Las situaciones
torno de ansiedad en los distintos estudios en mayores que originan ansiedad y preocupacin no son solo expli-
de 65 aos, oscilando entre 3,2%-14,2%. El trastorno cadas por efectos fisiolgicos directos de una sustancia
de ansiedad generalizada (TAG) y la fobia especfica u otra enfermedad mdica general.
(FE) son los de mayor prevalencia con el 1,2%-7,3% y
3,1%-10,2% respectivamente. La variabilidad existente 2.4.2. Trastornos fbicos: fobia especfica
se debe entre otros factores a la utilizacin en los dis-
Se caracteriza por un temor persistente excesivo e irra-
tintos estudios de diferentes criterios diagnsticos. Las
estimaciones de prevalencia ms bajas corresponden cional, desencadenado por la presencia o anticipacin
a Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), Trastorno de de un objeto o situacin especficos, que provoca una
Pnico (TP), y Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT). respuesta inmediata de ansiedad y aunque la persona
reconoce que ese miedo es excesivo e irracional, trata
de evitar la situacin fbica o la soporta a costa de una
2.3. Factores de riesgo intensa ansiedad o malestar. Por otro lado, los compor-
Los factores de riesgo asociados a mayor probabilidad tamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el ma-
de Trastorno de Ansiedad de inicio tardo se recogen en lestar provocados por las situaciones temidas interfieren
la tabla 5. acusadamente en la vida normal, laboral, social o bien
71
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
provocan un malestar significativo. No podr explicarse Quejas somticas ms graves que aquellos con de-
mejor por la presencia de otro trastorno mental. presin por s sola.
El dolor es un sntoma muy frecuente en los pacientes En ocasiones se superponen los sntomas de depresin
con ansiedad y puede presentarse de forma inespec- y ansiedad con alteraciones del sueo, problemas de
fica y en cualquier localizacin corporal (cefalea, dolor concentracin y fatiga. Es importante si existe o no co-
torcico, etc.). Es frecuente que consulten por sntomas morbilidad asociada y no pasar por alto sntomas de
somticos derivados de su ansiedad y crean tener al- ansiedad cuando se ha diagnosticado de depresin o
guna patologa fsica que los origine. Tambin pueden in- viceversa.
terpretar sus sntomas como relacionados con conflictos
personales o determinadas circunstancias ambientales
que, sin embargo, no los justifican. Los principales sn- 2.7. Diagnstico diferencial
tomas de la crisis de angustia se muestran en la tabla 6. Cualquier estado de ansiedad, exceptuando las fobias
especficas y TEPT, pueden depender de distintos tipos
2.6. Comorbilidad mdica de enfermedades comunes, incluidas las enfermeda-
des mentales. Los ataques de pnico y la agorafobia
Aunque en los estudios recogidos hasta la fecha existe
comparten sntomas con otros trastornos mentales. Las
controversia en cuanto a comorbilidad de la depresin-
personas afectas de TOC y diversas fobias sufren con
ansiedad, los favorables a la misma plantean como tras-
cierta frecuencia episodios de depresin. Los principales
torno comrbido ms comn entre las personas que
diagnsticos diferenciales se muestran en la tabla 7.
sufren algn trastorno de ansiedad (sobre todo TAG-
fobia especfica), los trastornos afectivos, entre ellos el
ms frecuente es el trastorno depresivo mayor con un 2.8. Tratamiento
porcentaje que oscila entre 20-40% segn los artculos
analizados. Dichos procesos comrbidos en ancianos 2.8.1. Tratamiento no farmacolgico
se asocian con:
Las intervenciones psicoteraputicas o de comporta-
Mayor cronicidad del trastorno de ansiedad genera- miento que han sido investigadas en trastorno de an-
lizada sola o depresin por s sola. siedad en edades tardas, incluyen tcnicas de relajacin
por s sola y terapia conductual cognitiva (TCC) sin/con
Menor funcionamiento social (no as funcional). tcnicas de relajacin. Los adultos mayores aportan ma-
Angustia emocional ms severa. yores niveles de satisfaccin a favor de terapia de rela-
jacin. La TCC es efectiva para el tratamiento del TAG y
Aumento del riesgo de ideacin suicida. su eficacia es ms dbil para los sntomas subjetivos de
ansiedad, mientras que el entrenamiento en relajacin es
Mayor fracaso a la respuesta al tratamiento.
eficaz para el tratamiento de estos, especialmente si se
Mayor gravedad en sntomas psiquitricos. fomenta la prctica de la relajacin a largo plazo.
72
DEPRESIN Y ANSIEDAD 6
Tabla 7. Principales enfermedades mdicas asociadas a ansiedad Paroxetina: acta fundamentalmente sobre
en ancianos. los sntomas psquicos de la ansiedad. Se ha
observado un gran ndice de discontinuacin a
Enfermedad relacionada con tiroides y paratiroides.
la semana despus de terminar el tratamiento.
Enfermedad cardio-pulmonar (prolapso de la vlvula mitral,
arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia IRSN
coronaria).
Venlafaxina: presenta un mayor efecto sobre
Retirada de sustancias. los sntomas psquicos. Solo a dosis ms altas
Administracin de frmacos (digoxina, anticolinrgicos, etc.). tiene un efecto significativo en la inhibicin de
Hipoglucemia. la recaptacin de la noradrenalina. No es bien
Neoplasias. tolerada a dosis altas y puede elevar la tensin
Enfermedades autoinmunes. arterial.
73
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
74
7. FARMACOLOGA E IATROGENIA
AUTORES
Antonio Rodrguez Rosa
Mara Adela Dvila
Cristian Morales Navarro
Beln Pedrn Garca
COORDINADORES
Enrique Jaramillo Gmez
Jos Luis Gonzlez Guerrero
Las alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas Durante el envejecimiento, las alteraciones de las reac-
en el anciano se reflejan en la tabla 1. ciones oxidativas son secundarias a la disminucin de
la masa heptica, ms que a la reduccin de la actividad
enzimtica. El metabolismo reducido de fase I provoca
2.1. Alteraciones farmacocinticas
depuracin corporal total reducida y mayor semivida
2.1.1. Absorcin para frmacos como diazepam, piroxicam, teofilina y
quinidina. Sin embargo, no se afecta la acetilacin de
Los cambios fisiolgicos secundarios al envejecimiento
frmacos o el polimorfismo del citocromo P4502D6.
afectan a la absorcin de los frmacos debido a diversos
factores como: incremento del pH gstrico por desarrollo Las reducciones del flujo sanguneo heptico pueden
de gastritis atrfica, retraso de vaciado gstrico, dis- reducir la depuracin de frmacos como los antidepre-
minucin del flujo sanguneo intestinal, alteracin de la sivos tricclicos, la lidocana, los opioides y el proprano-
motilidad intestinal y disminucin del nmero de clulas lol. Existen otros factores como raza, sexo, tabaquismo,
76
FARMACOLOGA E IATROGENIA 7
dieta e interacciones farmacolgicas que pueden alterar Cadas y delirio por sedantes.
el metabolismo heptico.
Hipertermia con neurolpticos.
2.1.4. Eliminacin
El envejecimiento se relaciona con una reduccin im-
3. IATROGENIA Y USO DE FRMACOS
portante de la masa renal, el nmero y tamao de las
nefronas. El filtrado glomerular, la secrecin tubular y el 3.1. Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
flujo sanguneo renal descienden a partir de los 20 aos.
Su prevalencia media en ancianos es del 30%, tanto en
Algunos medicamentos o sus metabolitos activos son el medio comunitario: 30%, como en el entorno hospita-
excretados va renal y existe evidencia de reduccin de lario: del 1,5% al 35%. Son una causa relativamente fre-
la depuracin de ciertos frmacos como consecuencia cuente de ingreso hospitalario o de complicacin clnica
del envejecimiento, por ejemplo: acetazolamida, IECA, durante el ingreso por cualquier otro motivo, y suponen
aminoglucsidos, digoxina, furosemida, metformina, ra- la cuarta causa de muerte en el anciano, tras cardiopata
nitidina, vancomicina. isqumica, cncer e ictus.
77
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Generalmente, las reacciones adversas en el anciano tanto, conocer los frmacos de uso diario y los que el
presentan signos y sntomas poco especficos, por ello paciente utiliza de forma espordica.
son poco consultados. Sin embargo, ciertas caracte-
Los factores ms frecuentemente asociados a la so-
rsticas clnicas como inestabilidad, cadas, depresin,
breutilizacin son: comorbilidad, mala autopercepcin
sndrome confusional agudo, extrapiramidalismo, incon-
de salud, dependencia fsica, edad superior a 75 aos
tinencia fecal o urinaria, alteraciones del comportamiento
y depresin. Las consecuencias que se generan son:
o memoria, estreimiento o diarreas, lesiones dermatol-
reacciones adversas, interacciones medicamentosas y
gicas, podran hacernos sospechar que estamos frente
riesgo incrementado de mortalidad en el anciano. Entre
a una RAM.
los grupos farmacolgicos ms usados estn los antihi-
Los frmacos que ms frecuentemente se han relacio- pertensivos, benzodiacepinas y AINE.
nado con RAM son, en el hospital, digoxina, aminogluc-
sidos, anticoagulantes, insulina, corticoides y AINE, y a 3.5. Interacciones frmaco-frmaco
nivel ambulatorio, benzodiacepinas (BZD), neurolpticos,
Los ancianos tienen un riesgo incrementado de interac-
antidepresivos, anticoagulantes, antidiabticos orales,
ciones farmacolgicas debido a polifarmacia, comorbi-
digoxina, AINE y anticidos.
lidad, inadecuado estado nutricional, fragilidad y alte-
racin de la homeostasis. Su prevalencia es del 13,6%
3.2. Efectos adversos de la retirada de los frmacos entre los ancianos. Existen dos tipos de interacciones:
78
FARMACOLOGA E IATROGENIA 7
3.5.2. Interacciones farmacodinmicas 4. IATROGENIA HOSPITALARIA
El efecto sinrgico al consumir varios anticolinrgicos
puede provocar retencin urinaria, estreimiento y deli- El 40% de las estancias hospitalarias corresponden a
rio. Por otra parte, se puede desencadenar bradicardia ancianos, con una tasa de ingresos del doble que la
aditiva con el uso simultneo de betabloqueantes y cier- poblacin general y del triple, en el caso de las perso-
tos bloqueadores de canales de calcio, como verapamilo nas mayores de 80 aos. Adems, este grupo de edad
o diltiazem. Tambin, pueden presentarse sedacin o presenta estancias ms prolongadas y un mayor nmero
cadas cuando se administran varios depresores del SNC de reingresos.
como benzodiacepinas, sedantes, hipnticos, antide-
presivos y neurolpticos. Las interacciones farmacol- Las caractersticas de los pacientes que con mayor
gicas tambien pueden ocasionar alteraciones metab- frecuencia presentan iatrogenia hospitalaria son: edad
licas como por ejemplo, ante un paciente anciano con avanzada, polimedicacin, ingreso hospitalario prolon-
insuficiencia cardiaca en tratamiento con diurticos de gado, paciente institucionalizado y deterioro/dependen-
asa pueden generar hipopotasemia, los inhibidores de cia funcional previa.
la enzima convertidora de la angiotensina pueden incre-
Por ello, en los ancianos, el clculo del beneficio recibido
mentar los niveles sricos del potasio, y el uso de un be-
del ingreso y los riesgos inherentes derivados de este,
tabloqueante y espironolactona genera hiperpotasemia.
deben valorarse cuidadosamente.
79
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
80
FARMACOLOGA E IATROGENIA 7
un individuo a otro. Son frmacos muy liposolubles, 6.4. Benzodiacepinas
tienen una fuerte unin a protenas y su eliminacin se
Actan sobre el receptor gamma amino butrico en el
reduce con la edad. Las aminas terciarias (amitriptilina,
sistema nervioso central. Se clasifican segn su vida
imipramina y doxepina) se asocian con mayor actividad
media, determinada esencialmente por su liposolubilidad
anticolinrgica que las aminas secundarias como nor-
y por la presencia o ausencia de metabolitos activos.
triptilina y desipramina, frmacos que se prefieren en
Diazepam y flurazepam son muy liposolubles, frente a
el caso de que sea necesario el tratamiento con ADT
lorazepam y oxazepam que presentan una vida media
en ancianos.
mucho ms corta (inferior a las 8 horas) y menores de-
La toxicidad cardiolgica es la complicacin ms grave psitos, por lo que el riesgo de acumulacin es inferior.
Los efectos adversos asociados con su uso incluyen
asociada con el uso de ADT y es ms frecuente en per-
sedacin excesiva, dependencia, alteraciones cognitivas
sonas con enfermedades cardiacas preexistentes. Los
y mayor riesgo de cadas. No parece haber razn alguna
ADT retrasan la conduccin intraventricular y pueden
que justifique el uso de benzodiacepinas de accin pro-
producir bloqueo 2:1 o 3:1. Adems provocan hipoten-
longada; cuando esta clase de drogas est indicada,
sin ortosttica por la actividad antagnica sobre los
deben seleccionarse frmacos menos liposolubles, sin
receptores 1-adrenrgicos.
metabolitos activos. Deben indicarse en bajas dosis y
Tambin pueden causar toxicidad del sistema nervioso durante periodos cortos.
central como confusin y convulsiones; la alteracin
cognitiva es mayor en sujetos con deterioro cognitivo. El 6.5. Antihistamnicos
dolor neuroptico tal vez sea la nica indicacin precisa
Los antihistamnicos tradicionales, como difenhidramina,
de ADT en ancianos, ya que en esta situacin los ISRS
inducen sedacin marcada. Los frmacos tradicionales
son ineficaces. Las dosis necesarias en este caso son
tienen accin anticolinrgica, atraviesan la barrera hema-
muy inferiores a las que se requieren en el tratamiento
toenceflica y producen deterioro cognitivo y delirium en
de la depresin. Adems, los ADT, se asocian con accin
ancianos. Esta clase de antihistamnicos es inapropiada
antihistamnica y tienen propiedades sedantes.
en este grupo de edad. Los frmacos ms nuevos (lora-
tadina y cetirizina) se acompaan de efecto antihistam-
6.3. Frmacos antipsicticos nico ptimo sin efectos centrales manifiestos.
81
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
82
FARMACOLOGA E IATROGENIA 7
7. MEJORAS EN LA CALIDAD DE PRESCRIPCIN 7.1.1. Criterios Beers
EN ANCIANOS Son una relacin consensuada de medicamentos, me-
diante consulta a expertos en geriatra, farmacologa
La prescripcin inapropiada ha sido atribuida a varias geritrica, psicofarmacologa y farmacoepidemiologa.
causas que deben ser abordadas cuando se considera Se han utilizado para describir patrones de tratamiento,
el objetivo de la optimizacin de la teraputica farma- educar e informar a los clnicos y para evaluar estudios
colgica: de intervencin con el fin de disminuir los problemas
relacionados con los medicamentos en los ancianos.
Las necesidades clnicas del paciente y sus expec-
Permiten la identificacin de distintos factores de riesgo
tativas deben ser el principal determinante de las
asociados con la indicacin de medicamentos inapropia-
decisiones de prescripcin, siempre promoviendo
dos para una posterior puesta en marcha de programas
el uso de terapias basadas en la evidencia y donde
de mejora de la seguridad de prescripcin.
la dudosa eficacia sea mnima.
Fueron publicados por primera vez en 1991, y posterior-
Un factor que contribuye a la prescripcin inade-
mente revisados en 1997 y 2003.
cuada es la insuficiente formacin en farmacotera-
pia geritrica. Adems, la prescripcin inapropiada De esta manera, recogieron los criterios bajo dos cir-
puede derivarse de la falta de comunicacin entre los cunstancias:
mdicos que ejercen en diferentes mbitos o incluso
entre los especialistas del mismo mbito de trabajo. Medicamentos o grupos de medicamentos que se
deben evitar en personas mayores por ser inefica-
El entorno en el que el mdico trabaja, a su vez, ces o que suponen un riesgo innecesario existiendo
afecta a las decisiones de prescripcin; as, tanto alternativas.
los objetivos como el manejo del tratamiento, no son
los mismos en las residencias geritricas que en las Medicamentos que no se deben utilizar en personas
unidades de agudos. mayores que cumplan unas condiciones mdicas es-
pecficas.
Por ello, la decisin final de la prescripcin puede surgir
de la interaccin de: paciente, mdico y medio ambiente; En ningn caso estos criterios suponen una prohi-
y en algunos casos de la familia o cuidador. bicin en la utilizacin de dichos medicamentos,
puesto que su prescripcin siempre depender de
En la actualidad existen una serie de herramientas para la situacin clnica y caractersticas del paciente
valorar la idoneidad de la prescripcin en ancianos. Es- en concreto, as como del juicio clnico del mdico
tas medidas de adecuacin de la prescripcin pueden prescriptor; pero s pueden servir de gran ayuda al
ser de dos tipos: explcitas (basadas en criterios) o im- clnico en la toma de decisiones, utilizndose como
plcitas (basadas en la opinin). una herramienta ms a la hora de minimizar los pro-
blemas asociados al uso de los medicamentos en
ancianos.
7.1. Medidas basadas en criterios o explcitas
Estos indicadores son generalmente desarrollados a par-
7.1.2. Criterios START-STOPP
tir de las revisiones publicadas, opiniones de expertos, y
las tcnicas de consenso. Por lo general, son frmaco- Nacen en Irlanda en 2007. Se elaboraron de acuerdo a la
orientados o enfermedad-orientados, pudindose aplicar evidencia cientfica disponible y a la revisin bibliogrfica
con poco o ningn criterio clnico. Generalmente no se especfica para encontrar indicadores de prescripcin
ocupan de la carga de enfermedades comrbidas y las comunes en ancianos. Fueron validados mediante un
preferencias de los pacientes. De esta forma, se utilizan ensayo en 6 pases europeos (entre ellos, Espaa).
en base a los datos clnicos o solo con los datos de pres-
Se definen por sus propias siglas:
cripcin, para detectar la prescripcin inapropiada. La
mayora de los criterios constituyen un suelo de calidad START (Screening Tool to Alert doctors to the Right
por debajo del cual ningn paciente debe estar. Dentro Treatment): herramienta para la bsqueda del trata-
de este grupo, cabe destacar: miento indicado (tabla 2).
83
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Los siguientes medicamentos deben ser considerados en pacientes de 65 o ms aos, que tengan las siguientes enfermedades, cuando
no exista contraindicacin para su uso.
A. Sistema cardiovascular 3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la in- 3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes
suficiencia respiratoria tipo1 (pO2 <8,0 kPa [60 con osteoporosis conocida (evidencia radiolgica
1. Frmaco anti-vitamina K en presencia de una mmHg], pCO2 <6,5 kPa [49 mmHg]) o tipo2 o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal
fibrilacin auricular crnica. (pO2 <8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 >6,5 kPa [49 adquirida).
2. AAS en presencia de una fibrilacin auricular mmHg]) bien documentada.
crnica, cuando el frmaco anti-vitamina K est
contraindicado pero no lo est el AAS. F. Sistema endocrino
C. Sistema nervioso central
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien docu- 1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 sn-
mentados de enfermedad arteriosclertica coro- 1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopti- drome metablico (en ausencia de insuficiencia
naria, cerebral o arterial perifrica en pacientes ca con deterioro funcional evidente y consecuente renal)a.
en ritmo sinusal. discapacidad.
2. IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropata,
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presin 2. Antidepresivos en presencia de sntomas depre- i.e. proteinuria franca en el sistemtico de orina
arterial sistlica sea normalmente superior a 160 sivos moderados a graves durante al menos tres o microalbuminuria (>30 mg/24 h) insuficiencia
mmHg. meses. renal en la bioqumica.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados 3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes melli-
de enfermedad arteriosclertica coronaria, cere- tus si coexisten uno o ms factores mayores de
bral o arterial perifrica, cuando la situacin fun- D. Sistema gastrointestinal riesgo cardiovascular (hipertensin, hipercoles-
cional sea de independencia para las actividades 1. Inhibidores de la bomba de protones en la en- terolemia, consumo de tabaco).
bsicas de la vida diaria y la esperanza de vida fermedad por reflujo gastroesofgico grave o la
superior a 5 aos. 4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno
estenosis pptica que precise dilatacin. o ms factores mayores de riesgo cardiovascular.
6. IECA en la insuficiencia cardiaca crnica 2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sinto-
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio. mtica crnica con estreimiento.
AAS: cido acetilsaliclico; ARA-2: antagonista del
8. Bloqueadores beta en la angina crnica estable. receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad
E. Sistema musculoesqueltico pulmonar obstructiva crnica; FEV: volumen espi-
ratorio forzado (forced expiratory volumen); IECA:
B. Sistema respiratorio 1. Frmacos antirreumticos modificadores de la inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
enfermedad en la artritis reumatoide moderada a
1. Agonista beta-2 o anticolinrgico inhalado pau- grave activa de ms de 12 semanas de duracin.
a
Tasa de Filtrado Glomerular (GFR) estimada: 20-
tado en el asma o la EPOC leve a moderada. 50 ml/min.
2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticoste-
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o roides orales a dosis de mantenimiento.
la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es
inferior al 50%.
Modificado de: Delgado Silveira et al. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2009;44(5):273-279.
84
FARMACOLOGA E IATROGENIA 7
Tabla 3. Criterios STOPP.
85
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
enfermedades. Estos enfoques son potencialmente los El MAI presenta una buena fiabilidad intra-evaluador
ms sensibles y pueden dar cuenta de las preferencias e inter-evaluador.
del paciente, pero consumen mucho tiempo, dependen
del conocimiento del usuario y de sus actitudes, pu- Sin embargo, requiere mucho tiempo (se estima unos
diendo tener poca fiabilidad. 10 minutos por medicamento en profesionales entre-
nados) y no valora la infraprescripcin.
Dentro de este grupo, destacaremos:
As, para mejorar la calidad de prescripcin en los pa-
cientes ancianos, no existe una medida ideal, pero los
7.2.1. Criterios MAI (Medication Appropriateness Index)
puntos fuertes y dbiles de ambos enfoques deben ser
Consiste en 10 preguntas, que valoran diez elementos considerados en la valoracin de la farmacoterapia en
de la prescripcin (indicacin, eficacia, dosis, indicacio- este tipo de pacientes.
nes correctas, orientaciones prcticas, interacciones
frmaco-frmaco, interacciones frmaco-enfermedad,
duplicidad, duracin y costo); que deben realizarse sobre 8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
cada uno de los medicamentos presentes en el trata-
miento del paciente y se responden con tres grados de Alba C, Gorroogoitia A, Litago C, Lesende M, Luque S.
acuerdo (tabla 4). En funcin del grado de acuerdo global Actividades preventivas en los ancianos. Aten Primaria
del frmaco se establece su adecuacin. La suma de los 2001;28(S 2):161-80.
valores generados por cada medicamento establece un
Ali J, William MB. Drug dosing in the elderly patients with
criterio de adecuacin de la prescripcin. La deteccin
de duplicidades y la utilizacin de frmacos no indicados chronic kidney disease. Clin Geriatr Med 2009;25:459-
queda patente tras el anlisis de la prescripcin. 527.
Podemos destacar de este mtodo: Bresseler R, Bahl J. Principles of drug therapy for the
elderly patient. Mayo Clin Proc 2003;78:1564-1577.
Tres preguntas del MAI (indicacin, eficacia y dupli-
cidad) pueden ser utilizadas para detectar la polifar- Chatterjee S, Mehta S, Sherer JT, Aparasu RR. Preva-
macia innecesaria. lence and Predictors of Anticholinergic Medication Use in
86
FARMACOLOGA E IATROGENIA 7
Tabla 4. Criterios MAI y pesos relativos.
Elderly Nursing Home Residents with Dementia; Analysis Raymond T, Howard F. En: Tallis RC, Fillit HM. Geriatra.
of Data from the 2004 National Nursing Home Survey. Brocklehursts. 2005. 6ed. Espaa. Marban 2005:155-
Drugs & Aging. December 2010. Vol 27, iss12; 987-998. 161.
Delgado Silveira E., Muoz M., Montero B., Snchez C., Sager MA, Franke T, Inouye SK, Landefeld S, Morgan
Gallagher P., Cruz A. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44 TM, Rudberg MA, et al. Functional outcomes of acute
(5): 273-279. medical illness and hospitalization in older persons. Arch
Intern Med 1996;156:645-652.
Creditor, Morton C. Hazards of hospitalization of the el-
derly. Ann Intern Med 1993;118:219-223. Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preven-
table adverse events in elderly patients: population ba-
Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean
sed review of medical records. Br Med J 2000;320:741-
JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentia-
744.
lly inappropriate medication use in older adults: results
of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med Wenger NS, Shekelle PG. Assessing care of vulnera-
2003;163:2716-24. ble elders: ACOVE project overview. Ann Intern Med
2001;135:642-46.
Fried TR, Mor V. Frailty and hospitalization of long
term stay nursing home residents. J Am Geriatr Soc
1997;45:265-269.
87
8. MALNUTRICIN
AUTORAS
Carolina Calvio Daz
Mara Luisa Velasco Prieto
Gianina E. Sedano Gmez
Rosalba Arauz Rivera
COORDINADOR
Fernando Veiga Fernndez
90
MALNUTRICIN 8
saciedad. El predominio de hormonas anorexgenas mostrado su utilidad en muchas situaciones clnicas
(colecistoquinina, polipptido Y, leptina) y la dismi- en geriatra para las que han sido prescritas. En el
nucin de la secrecin de insulina, con aumento de medio hospitalario se abusa de la prescripcin de
la resistencia perifrica e intolerancia secundaria a la ayuno en espera de estudios complementarios, de
glucosa, tambin influyen negativamente en la nutri- mejora de disfagia multifactorial, sin un soporte
cin. Dudamos de la existencia de una anorexia fisio- nutricional de otro tipo.
lgica relacionada con la edad, resultado de cambios
en la regulacin fisiolgica del apetito y la saciedad.
6. VALORACIN NUTRICIONAL
Deterioro funcional: que dificulta o impide la reali-
zacin de tareas necesarias para alimentarse como Las alteraciones clnicas, antropomtricas y bioqumi-
comprar y cocinar la comida, o manejar los cubiertos. cas de la malnutricin suelen ser tardas, por lo que se
necesita un alto ndice de sospecha. La evaluacin del
Deterioro cognitivo: lleva siempre asociadas graves estado nutricional del anciano ha de formar parte de la
consecuencias funcionales que le impiden la planifi- valoracin geritrica integral: historia clnica, exploracin
cacin y la ejecucin del proceso de la alimentacin. fsica, valoracin social, funcional y cognitiva, valores an-
Dependiendo del grado de deterioro hay otros pro- tropomtricos, valores bioqumicos, e historia nutricional.
blemas asociados (ideacin delirante, vagabundeo,
negativismo, disfagia orofarngea) que empeorarn El primer paso es detectar los factores de riesgo de mal-
el estado nutricional. nutricin a travs de la historia clnica y los cuestiona-
rios estructurados. La historia y la exploracin fsica van
Pluripatologa y la polifarmacia: aparte de causar dirigidas a detectar los signos de malnutricin y de las
una ingesta de caloras y protenas inadecuada a las enfermedades causantes de la misma, sin descuidar la
necesidades, supone una deplecin de depsitos exploracin especfica de la masticacin y deglucin. Sin
de energa y protenas secundario a la produccin pretender realizar una historia nutricional completa, el
de citoquinas por el proceso patolgico (inflamacin recordatorio diettico es til por su sencillez y rapidez de
sistmica mediada por la lesin celular o la activa- administracin. Tras unos datos iniciales (nombre, edad,
cin del sistema inmune con liberacin de sustancias sexo, peso y altura, actividad fsica habitual y modifica-
como IL 1-beta, TNF). ciones recientes en los hbitos alimentarios y por qu),
se anotan los alimentos y bebidas que se han ingerido
Depresin: que incluye en sus criterios diagnsticos en las ltimas 24 horas, la cantidad y calidad, la hora y
la prdida o ganancia de peso, subyace en muchos el lugar. Para su correcta interpretacin es necesario co-
de los casos de malnutricin geritrica, por lo que es nocer la composicin de los alimentos y tener en cuenta
imprescindible evaluarla en todos los casos. Dispo- las necesidades diarias de nutrientes.
nemos de instrumentos validados en esta poblacin
para identificar los trastornos afectivos, que han de
ser tratados mientras se realiza la intervencin nu- 7. CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS DE VALORACIN
tricional. NUTRICIONAL
Factores sociales, pobreza, aislamiento social: Estos cuestionarios relacionan la valoracin geritrica
aparte de que los ingresos econmicos de algunos (social, funcional y cognitiva) con parmetros viscerales
ancianos no son suficientes para mantener una dieta y antropomtricos con el objetivo de detectar ancianos
fresca y completa, la soledad en que viven muchos en riesgo de desnutricin o con desnutricin establecida,
ancianos deteriora el importante componente social y disear un plan de actuacin teraputica. Ninguno de
que trae consigo el acto de alimentarse. Hbitos con ellos puede considerarse definitivo y nunca pueden sus-
componente social, como el alcoholismo, son causa tituir una historia clnica completa.
de algunos casos de malnutricin.
Mini Nutritional Assessment: (tablas 1 y 2) creado
Iatrogenia: aparte de la anorexia y alteraciones di- especficamente para la poblacin anciana y valida-
gestivas causadas por algunos frmacos, el anciano do para todos los niveles asistenciales. Utiliza los si-
se ve sometido a dietas restrictivas (sin sal, bajas en guientes parmetros: valoracin global, historia die-
colesterol) de difcil palatabilidad, que no han de- ttica, autopercepcin de salud, estado nutricional
91
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
y valores antropomtricos. Tiene buena correlacin actualmente est validado en varios niveles asisten-
con el diagnstico clnico y bioqumico, predice mor- ciales. El objetivo principal es detectar pacientes en
talidad y complicaciones. Se realiza el cuestionario riesgo de desnutricin. Valora el IMC, cambio de
de cribaje y si se detecta riesgo se completa todo el peso y enfermedades agudas que supongan res-
cuestionario de evaluacin. El resultado agrupa a los triccin de la ingesta mayor de cinco das. Estable-
pacientes en tres categoras: buen estado nutricional, ce tres categoras: riesgo bajo, medio y alto, y para
riesgo de desnutricin, y desnutricin. No solo es una cada una de ellas establece las recomendaciones
buena ayuda para el diagnstico de la malnutricin oportunas de intervencin nutricional.
sino que tambin facilita la intervencin nutricional
Otros cuestionarios: destacan entre ellos la valora-
al poder ir tratando punto por punto las alteraciones
cin global subjetiva (VGS), el ndice de riesgo nutri-
detectadas. Hoy consideramos que este instrumen-
cional geritrico (IRN), el protocolo Determine, etc.
to debe estar incluido dentro del protocolo de valo-
racin geritrica en todos los niveles asistenciales.
92
MALNUTRICIN 8
Tabla 2. Mini Nutritional Assessment (MNA): Test de evaluacin.
Preguntas Respuestas Puntos
0 No
G. El paciente vive independiete en su domicilio?
1 S
0 S
H. Toma ms de 3 medicamentos al da?
1 No
0 S
I. lceras o lesiones cutneas?
1 No
0 1 comida
J. Cuntas comidas completas toma al da? (Equivalentes a dos
1 2 comidas
platos y postre)
2 3 comidas
K. Consume el paciente (s o no) 0 0 o 1 Ses
productos lcteos al menos una vez al da?
0,5 2 Ses
huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana?
carne, pescado o aves, diariamente? 1 3 Ses
0 No
L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?
1 S
0 Menos de 3 vasos
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (agua, zumo,
0,5 De 3 a 5 vasos
caf, t, leche, vino, cerveza)
1 Ms de 5 vasos
0 Necesita ayuda
N. Forma de alimentarse 1 Se alimenta solo con dificultad
2 Se alimenta solo sin dificultad
0 Malnutricin grave
O. Considera el paciente que est bien nutrido? (problemas
1 No lo sabe o malnutricin moderada
nutricionales)
2 Sin problemas de nutricin
0 Peor
P. En comparacin con las personas de su edad, cmo encuentra el 0,5 No lo sabe
paciente su estado de salud? 1 Igual
2 Mejor
0 CB < 21
Q. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,5 21 CB 22
1 CB > 22
0 CP < 31
R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm)
1 CP 31
PUNTUACIN TOTAL (Global)
Evaluacin global (cribaje + evaluacin, mximo 30 puntos)
- De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin.
- Menos de 17 puntos: malnutricin.
8.2. Talla
como medida aislada, es considerado normal cuando
se encuentra entre los percentiles 15-85 para poblacin Se determina con el paciente de pie con los talones,
de referencia. La importancia del peso radica en su glteos, espalda y occipital en el plano vertical del ta-
cambio durante un periodo de tiempo. Sugieren malnu- llmetro. Existe una disminucin de 1 cm por dcada a
tricin prdidas superiores al 2% semanal, al 5% men- partir de los 60 aos. En el paciente encamado o con
sual o al 10% semestral. Cuando no es posible conocer deformidades de la columna se emplean frmulas para
el peso habitual del anciano se compara el peso actual calcular la talla; dos de ellas validadas para personas de
con el ideal segn sexo y edad (ndice de Broca: peso 60 a 90 aos se describen a continuacin:
ideal = talla en cm -100). El aumento de peso es buen
a. Frmula rodilla taln de Chumela:
indicador de mejora nutricional, aunque incrementos
superiores a 250 g/da o 1kg/semana suelen traducir Talla del hombre (cm) = (2,02 x altura rodilla) -
una sobrecarga hdrica. (0,04 x edad) + 64,19
93
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
94
MALNUTRICIN 8
de respuesta inmune. El principal problema es su va- 11. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
riabilidad por motivos extranutricionales (infecciones,
frmacos, ciruga).
11.1. Energa
Con la edad, disminuyen los requerimientos energticos
9.4. Colesterol
aproximadamente un 2-3% cada dcada, en relacin
El descenso del colesterol total se correlaciona con de- con la reduccin del gasto energtico total, de la activi-
plecin avanzada de protenas viscerales. Tarda en al- dad fsica y de la masa muscular. Aproximadamente los
terarse por lo que se considera un marcador muy tardo requerimientos energticos son los siguientes:
del estado nutricional. Es un buen predictor de morbi-
mortalidad. 20 Kcal/kg/da para el anciano sano.
95
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
mini-MNA
Identificacin Identificacin
de la etiologa de la etiologa
Consejo diettico
c. El factor de estrs (FE) es el gasto energtico aa- de cardiopata isqumica e ictus, y con un mejor
dido por enfermedad, y su valor depender del tipo control de la presin arterial. Con respecto al cn-
de patologa. En infecciones, toma valores entre 1,2 cer de colon, la evidencia actual es contradictoria:
y 1,6; en intervenciones quirrgicas, entre 1,1 y 1,2; algunos estudios sugieren que duplicar la ingesta
en traumatismos, 1,3. de fibra reduce el riesgo de desarrollarlo, mientras
que otros lo descartan. No parece que la fibra pro-
11.2. Macronutrientes teja de la recurrencia de plipos colnicos. Dos
tipos de fibra:
Protenas: aporte recomendado 1-1,5 gramos/kg/
da (15-30% del volumen calrico total), que ha de La fibra insoluble aumenta la masa fecal y ayuda
reforzarse en estados hipercatablicos. Se prefiere a prevenir el estreimiento.
el consumo de protenas de alto poder biolgico, La fibra soluble incrementa la absorcin de agua
para garantizar el aporte de aminocidos esenciales. y electrolitos, contribuyendo a mejorar la diarrea
Grasas: 20-35% de la energa total ingerida, preferi- por intolerancia a los preparados enterales.
blemente en forma de cidos grasos poliinsaturados
y monoinsaturados, como los cidos linoleico (ome- 11.3. Micronutrientes
ga-6) y linolnico (omega-3).
En la tabla 4 se recoge la Ingesta Diaria Recomendada
Hidratos de carbono: aportarn del 46 al 65% de la (IDR) de las principales vitaminas y minerales para an-
energa total diaria (130 g/da en ancianos), en forma cianos sanos segn sexo, as como las manifestaciones
de hidratos de carbono complejos. clnicas de sus estados carenciales.
96
MALNUTRICIN 8
Tabla 4. Micronutrientes: dficit e ingesta diaria recomendada.
IDR
Nutriente Causa del dficit Manifestaciones clnicas
Hombre Mujer
Hipoabsorcin, hepatopata, alcohol, nutricin Xeroftalmia, ceguera nocturna, litiasis renal,
Vit. A 900 g 700 g
parenteral alteracin del gusto, olfato y funcin vestibular
Vit. B1 Alcohol, dilisis, S. de realimentacin Cardiopata de alto gasto, Wernicke-Korsakoff 1,2 mg 1,1 mg
Pelagra, queilosis, glositis, anemia hipocroma-
Vit. B6 Alcohol, antituberculostticos 1,7 mg 1,5 mg
microctica, parestesias, depresin, convulsiones
Anemia perniciosa, gastrectoma, alteracin leo, Anemia megaloblstica, degeneracin combinada
Vit. B12 2,4 g 2,4 g
sobrecrecimiento bacteriano subaguda, neuropata perifrica, demencia, psicosis
Vit. C Ingesta inadecuada Escorbuto 90 mg 75 mg
Vit. D Hipoabsorcin de grasas, falta de exposicin solar Alteracin mineralizacin sea, hipocalcemia 10 g 10 g
Vit. E Hipoabsorcin, obstruccin biliar Oftalmopleja, ataxia, neuropata perifrica 15 mg 15 mg
Vit. K Hipoabsorcin, hepatopata, antibiticos, ACO Aumento del riesgo de hemorragia 120 g 75 g
Hipoabsorcin, hepatopata, alcohol,
Folato Anemia megaloblstica 400 g 400 g
antiepilpticos, metotrexato
Calcio Ingesta inadecuada Osteoporosis 1.200 mg 1.200 mg
Yodo Ingesta inadecuada Bocio 150 g 150 g
Hierro Prdidas de sangre Anemia microctica-hipocroma 8 mg 8 mg
Debilidad muscular, hipocalcemia, confusin,
Magnesio Ingesta inadecuada, alcohol, diurticos 2,3 mg 1,8 mg
convulsiones
Debilidad muscular, rabdomilisis, disfuncin
Fsforo Prdidas renales, alcohol, S. de realimentacin miocrdica, anemia hemoltica, encefalopata, 700 mg 700 mg
osteomalacia
Mala cicatrizacin, alopecia, acrodermatitis
Zinc Hipoabsorcin 11 mg 8 mg
enteroptica, alteracin del gusto, ceguera nocturna
Selenio Ingesta inadecuada, nutricin parenteral Osteoartritis, despigmentacin 55 g 55 g
97
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Textura: suave y uniforme. En pacientes con tras- suplemento o como dieta nica. Se habla de suple-
tornos de la deglucin, se deben evitar las texturas mento cuando aportan menos de 1.000 Kcal/da o
mixtas o disgregables (galletas, sopas no trituradas). menos de 40 gramos de protenas/da.
Si fuera preciso, se aadirn espesantes comercia-
Los suplementos nutricionales, han demostrado nume-
lizados (agua gelificada, gelificantes en polvo) o ca-
rosos beneficios en ancianos:
seros (harinas, yema de huevo).
En el anciano malnutrido o en riesgo de malnu-
Postura: antes de tragar, inclinar la cabeza hacia
tricin, mejoran el peso, el estado nutricional y la
adelante y tomar aire. Comer lentamente, con bo-
supervivencia.
cados de escasa cantidad. Evitar que el paciente se
acueste inmediatamente despus de las comidas, o En el manejo de lceras por presin, favorecen
que tenga que girar la cabeza para comer. su cicatrizacin y reducen el riesgo de aparicin de
las mismas.
Presentacin: atractiva, variada y a la temperatura
En ancianos con fractura de cadera, reducen el
adecuada.
riesgo de complicaciones.
Control del dolor: evitar la realizacin de curas de
En trminos de calidad de vida, estado funcional o
UPP o heridas antes de las comidas. Garantizar una
cognitivo y duracin de la estancia hospitalaria, la
adecuada higiene bucal.
evidencia cientfica es contradictoria e insuficiente.
Movilidad: en la medida de lo posible, fomentarla.
12.2. Nutricin enteral
12.1.2. Alimentacin bsica adaptada Consiste en la administracin de nutrientes al tubo di-
Frmulas generalmente exentas de lactosa y gluten, se gestivo a travs de una sonda o estoma.
caracterizan por texturas suaves y homogneas, de fcil En comparacin con los suplementos orales, la alimen-
preparacin y seguridad bacteriolgica. Se presentan tacin por sonda no aumenta la supervivencia en el an-
como: ciano malnutrido. Tampoco ha demostrado, de modo
Dietas trituradas de alto valor nutricional: purs, concluyente, que mejore la calidad de vida, el estado
papillas, compotas y postres. funcional o la duracin de la estancia hospitalaria, aun-
que algunos estudios sugieren que la introduccin pre-
Modificadores de textura: espesantes, aguas ge- coz de alimentacin por sonda en disfagia post-ACV
lificadas, gelificantes en polvo. Facilitan la adminis- reduce la estancia hospitalaria y la mortalidad en ma-
tracin de alimentos y frmacos en pacientes con yores de 65 aos.
dificultad para la masticacin o deglucin.
12.2.1. Indicaciones de la nutricin enteral
12.1.3. Suplementos nutricionales orales Se recomienda su uso temprano en ancianos en riesgo
Frmulas de alto valor nutritivo para su empleo bien de malnutricin, cuando la ingesta oral es insegura o
como complemento a la dieta ordinaria o adaptada, insuficiente, mientras la situacin clnica sea estable (no
bien como dieta completa. Se presentan en forma de en estadios terminales).
polvo, lquido, crema, pudin o barrita. Cuando se utilizan
En la tabla 5 se recogen las indicaciones para NE do-
como complemento, deben administrarse fuera de las
miciliaria aprobadas por el Sistema Nacional de Salud,
comidas.
de acuerdo con el Real Decreto 1030/2006 del 15 de
Dieta incompleta (modulares): aportan uno o varios Septiembre.
nutrientes a la dieta base. Por ejemplo, suplementos
de fibra, aminocidos, cidos grasos, vitaminas. 12.2.2. Tipos de sonda
Dieta completa: contiene todos los nutrientes en La eleccin del tipo de sonda depende de la duracin
cantidades suficientes para garantizar o mantener esperada del tratamiento, de la patologa de base y de
un adecuado estado nutricional. Son aptos como las necesidades del paciente.
98
MALNUTRICIN 8
Tabla 5. Indicaciones de nutricin enteral domiciliaria.
Adaptado de la Gua de Nutricin Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 2008. Se han
excluido los diagnsticos de edad peditrica y juvenil.
99
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Polimricas: aptas para la mayora de los pacientes Preferible el uso de frmacos en forma lquida.
y situaciones clnicas. Son generalmente isotnicas.
Si no se dispone de forma lquida, triturar los com-
Contienen protenas enteras. Segn el contenido en
primidos y mezclar con 20-25 ml de agua.
protenas, se clasifican en:
No se pueden triturar o modificar los comprimidos
Normoproteicas, con o sin fibra.
de liberacin prolongada, las cpsulas y los sublin-
Normoproteicas concentradas, ligeramente hiper- guales.
100
MALNUTRICIN 8
Lavar con 30 ml de agua despus de cada toma de 12.2.7. Contraindicaciones de la nutricin enteral
medicacin. Si se administran varios frmacos, lavar
Alteraciones graves del aparato digestivo.
con 5-10 ml de agua entre frmacos.
Hemorragia digestiva aguda.
No se deben aadir los frmacos directamente a la
NE. Hipermesis persistente que no se controla con
medicacin.
Vigilar las interacciones frmaco-nutricin.
Fstulas de alto dbito de intestino delgado.
Alteraciones graves de la motilidad o absorcin.
12.2.6. Complicaciones de la nutricin enteral
Cualquier situacin patolgica que obligue a man-
Malposicin de la sonda: se recomienda compro-
tener el tracto digestivo en reposo.
bar el extremo distal tras su colocacin, clnica y
radiolgicamente. La NE domiciliaria estar contraindicada cuando la
situacin sociosanitaria en el domicilio sea inade-
Migracin de la sonda: revisin peridica del extre-
cuada e imposibilite la instauracin, continuacin
mo externo. Sospechar de migracin ante la apari-
o conservacin de la NE.
cin de sntomas respiratorios con la ingesta.
101
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
nal adecuado por va oral o enteral, bien por aporte Destacan las siguientes:
insuficiente o por contraindicacin.
Relacionadas con la insercin del catter (inme-
Debe iniciarse ante previsin de mnima o nula in- diatas): neumotrax, hemotrax, malposicin. Como
gesta durante ms de 3 das, o ingesta insuficiente prevencin, se aconseja realizar un control radiol-
durante ms de 7-10 das. gico tras la colocacin del catter.
Infecciosas: bacteriemia, sepsis, endocarditis, abs-
12.3.3. Frmulas de nutricin parenteral cesos locales. Pueden indicar retirada del catter y/o
Contienen una mezcla estril y proporcionada de macro cobertura antibitica de amplio espectro (vancomi-
y micronutrientes. cina, ceftazidima), y/o antifngicos (anfotericina B,
fluconazol).
La disponibilidad de frmulas depender de cada centro
hospitalario. En general, se clasifican en tres grupos: Trastornos de la resorcin sea: osteoporosis y
osteomalacia. Ms frecuentes en tratamientos pro-
Frmulas estndar: cubren una amplia gama de si- longados, en los que se recomienda asociar suple-
tuaciones clnicas y metablicas. La composicin de mentos de calcio y vitamina D.
nutrientes se basa en el perfil estndar de paciente
candidato a NP. Contienen nutrientes en proporcio- Alteraciones metablicas: alteracin de la bioqu-
nes similares e incluyen pocas mezclas, que estn mica hepato-biliar, esteatosis heptica, hipergluce-
preparadas de antemano. mia. Conviene mantener la glucemia en rangos nor-
males, ya que reduce el riesgo de sepsis.
Formulas protocolarizadas: adaptadas a perfiles
concretos de enfermedad (I. renal, encefalopata). Relacionadas con la retirada de la NP: hipoglu-
La proporcin de nutrientes es especfica de cada cemia. La NP no debe ser retirada de forma brusca.
perfil. Utilizan mezclas preparadas y hechas de novo. Generalmente se reintroduce la NE u oral antes de
su retirada.
Frmulas individualizadas: nutrientes en propor-
ciones muy variables, adaptadas a las necesidades Sndrome de realimentacin: ocurre en pacientes
de un paciente concreto. Utilizan mezclas hechas de malnutridos a los que se somete a estrategias nutri-
novo. Suelen incrementar los costes. cionales agresivas. Es potencialmente mortal y est
descrito en relacin con cualquier tipo de interven-
Ha de tenerse en cuenta que: cin nutricional. Sus principales caractersticas se
La composicin en micronutrientes difiere mucho describen en la tabla 7.
respecto a los preparados enterales, ya que des-
parece el paso limitante de la absorcin gastroin- 12.4. Hidratacin subcutnea
testinal.
La va subcutnea es una buena alternativa para la ad-
En comparacin con las frmulas de NP central, las ministracin de fluidos en situaciones de deshidratacin
perifricas son ms pobres en hidratos de carbono leve-moderada, cuando la va endovenosa es poco ac-
y protenas, y de menor osmolaridad. cesible.
No se recomienda la adicin de frmacos a las fr- Es segura, menos agresiva para el paciente, y tiene
mulas parenterales por riesgo de interacciones des- una buena relacin coste-beneficio.
favorables con los nutrientes.
Admite volmenes de aproximadamente 1litro de
fluido al da, y hasta 3 litros al da con el uso conjun-
12.3.4. Complicaciones de la nutricin parenteral
to de hialuronidasa.
La NP se incluye dentro de los denominados medica-
mentos de alto riesgo y su uso inapropiado o descui- No permite la administracin de otros nutrientes, por
dado acarrea graves complicaciones. lo que no es apta para garantizar un soporte nutri-
cional completo.
Aunque no se han descrito complicaciones especficas
del anciano, estas son ms frecuentes que en el adulto Las principales complicaciones son el edema y la
joven, debido a la elevada comorbilidad. infeccin locales.
102
MALNUTRICIN 8
Tabla 7. Sndrome de realimentacin.
13. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Hanson LC, Ersek M, Gilliam R, Carey TS. Oral feeding
options for people with dementia: a systematic review.
Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of J Am Geriatr Soc 2011;59(3):463-72.
nutrition in older people and its importance to health. Clin
Instititute of Medicine. Dietary Referency Intakes. Food
Interv Aging 2010:5;207-216.
and Nutrition Board. Washington DC, USA. National Aca-
Cereda E, Pedrolli C. The Geriatric nutritional risk index. demy press, 2001.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12:1-7.
Kulick D, Deen D. Specialized nutrition support. Am Fam
De Luis D, Aller R, Izaola O. Algoritmo de utiliza- Physician 2011 15;83(2):173-83.
cin de frmulas de nutricin enteral. Endocrinol Nutr
2006;53(5):290-5. Labossiere R, Bernard MA. Nutritional considerations in
institutionalized elders. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
Gaillard C, Alix E, Sall A, Berrut G, Ritz P. Energy requi-
2008;11:1-6.
rements in frail elderly people: a review of the literature.
Clin Nutr 2007;26(1):16-24. Lhrmann PM, Neuheuser Berthold M. Are the equa-
tions published in literature for predicting resting meta-
Ghosh D, Neild P. Parenteral nutrition. Clin Med
bolic rate accurate for use in the elderly? J Nutr Health
2010;10(6):620-3.
Aging 2004;8(3):144-9.
Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at
risk for malnutrition: The Mini Nutritional Assessment. Muoz Garca MA, Prez Menndez-Conde C, Bermejo
Clin Geriatr Med 2002;18(4):737-757. Vicedo T. Avances en el conocimiento del uso de micronu-
trientes en nutricin artificial. Nutr Hosp 2011;26(1):37-47
Haddad RY, Thomas DR. Enteral nutrition and enteral
tube feeding: Review of the evidence. Clin Geriatr Med Omran ML, Salen P. Diagnosing undernutrition. Clin Ge-
2002;18(4):867-81. riatr Med 2002;18(4):719-736.
103
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Schoenenberger Arnaiz JA, Rodrguez Pozo A. Protoco- Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Ber-
lisation of parenteral artificial nutrition: Methodological trand P, Milne A, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nu-
and organisational bases for process design and review. trition: Geriatrics. Clin Nutr 2009;28(4):461-6.
Nutr Hosp 2010;25(1):26-33.
Williams NT. Medication administration through enteral fee-
Sobotka L, Schneider SM, Berner YN, Cederholm T, Krz- ding tubes. Am J Health Syst Pharm 2008;65(24):2347-57.
naric Z, Shenkin, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral
Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2009;28(4):461-6. Wilson MMG. Undernutrition in medical outpatients. Clin
Geriatr Med 2002;18(4):759-771.
Van Staveren WA, de Graaf C, de Groot LC. Regu-
lation of appetite in frail persons. Clin Geriatr Med Wireko BM, Bowling T. Enteral tube feeding. Clin Med
2002;18(4):675-84. 2010;10(6):616-9.
104
9. TRASTORNOS DEL SUEO
AUTORAS
Gianina E. Sedano Gmez
Rosalba Arauz Rivera
Carolina Calvio Daz
Mara Luisa Velasco Prieto
COORDINADOR
Fernando Veiga Fernndez
1. INTRODUCCIN 2. INSOMNIO
El sueo reparador es esencial para una vida sana. Di- El insomnio es el trastorno del sueo ms prevalente en
versos factores pueden contribuir a las alteraciones del la prctica mdica.
sueo en el paciente anciano: cambios asociados al en-
Constituye un sntoma utilizado para describir cualquier
vejecimiento, factores psicosociales como la jubilacin,
dificultad para iniciar o consolidar el sueo. Las altera-
enfermedades, muerte de un familiar, alteraciones del
ciones en la calidad del mismo (sueo no reparador) y en
ritmo circadiano y otros.
la duracin (despertares precoces) tambin se incluyen
El sueo normal se divide en diferentes etapas: en la definicin de insomnio. Los criterios diagnsticos
para el insomnio segn la ICSD-2 (The International Clas-
Fase de sueo REM (rapideye movement): ca- sification of Sleep Disorders, 2nd Edition) comprenden:
racterizada por la combinacin de movimientos r-
pidos episdicos de los ojos, atona muscular y on- La dificultad para iniciar el sueo, para mantener el
sueo, despertar precoz, o no tener un sueo repa-
das electroencefalogrficas de bajo voltaje, rpidas y
rador.
desincronizadas. La duracin de esta fase del sueo
disminuye en la sexta dcada de la vida. La dificultad del sueo se produce a pesar de que se
den las facilidades necesarias para tener un sueo
Fase de sueo no REM: dividida a su vez en 4 es-
reparador.
tadios: los estadios 1 y 2 constituyen el sueo ligero
mientras que los estadios 3 y 4 se denominan sueo La dificultad de conciliar el sueo debe producir al
profundo o de onda lenta (sueo homeosttico). Con menos una de las siguientes alteraciones durante el
el envejecimiento se incrementa progresivamente la da: fatiga o malestar, dficit de atencin, concentra-
duracin del estadio 1 a medida que disminuyen los cin o deterioro de la memoria, disfuncin social o
estadios 3 y 4 de forma lineal (aproximadamente un laboral, alteracin del estado de nimo e irritabilidad,
2% cada dcada en jvenes y adultos de edad me- somnolencia diurna, disminucin de la motivacin,
dia), pudiendo incluso llegar a desaparecer a partir accidentes en el hogar o en el trabajo, cefaleas y
de la novena dcada. Se estima que en sujetos de preocupaciones sobre el sueo.
16 a 83 aos de edad el sueo disminuye aproxima-
Entre los factores predisponentes destacan la edad, el
damente 27 minutos cada dcada.
sexo femenino, enfermedades concomitantes (patologa
Las etapas del sueo se pueden diferenciar a partir de mdica, psiquitrica o frmacos), bajo nivel socioeco-
sus caractersticas fisiolgicas por criterios polisom- nmico y factores genticos. Todas las situaciones que
nogrficos. La transicin de vigilia a sueo es cclica generen estrs se consideran factores precipitantes,
existiendo tambin factores perpetuantes relacionados
siendo la duracin de cada ciclo de 90 a 120 minutos
con los malos hbitos del sueo.
aproximadamente. El periodo de sueo nocturno se di-
vide en 4-6 ciclos. El inicio del sueo es el estadio 1
no REM (NI),ocurre cuando las neuronas hipocretinas 2.1. Fisiopatologa
son inhibidas por descargas gabargicas y de galamina; El insomnio generalmente aparece como resultado de la
progresando gradualmente a las fases 2, 3 y 4 no REM interaccin de factores biolgicos, fsicos y ambientales.
a medida que se profundiza en el sueo y finalmente se
entra en la fase REM. El insomnio transitorio puede ocurrir en cualquier per-
sona, mientras que el insomnio crnico suele desarro-
Los trastornos del sueo aumentan la morbimortalidad llarse en personas que tienen una predisposicin de
y disminuyen la calidad de vida de los pacientes y ge- base como la depresin o ansiedad, aumento de la ac-
neralmente son infradiagnosticados. tividad metablica, aumento de la actividad beta en el
electroencefalograma al inicio del sueo o aumento del
En este captulo describiremos los trastornos del sueo
nmero de despertares, entre otros.
ms frecuentes: insomnio, sndrome de apnea hipoap-
nea del sueo (SAHS), sndrome de piernas inquietas y Estudios experimentales indican que el insomnio es una
la alteracin del sueo en las demencias. manifestacin de hiperactividad y se cree que las mani-
106
TRASTORNOS DEL SUEO 9
festaciones diurnas (cansancio, dficit de atencin, irri- laboratorio que debera incluir funcin renal, heptica,
tabilidad) son la causa del insomnio y no a la inversa endocrina, pulmonar y hematolgica. Algunos pacientes
como generalmente se crea. Adems, pacientes con in- precisan una valoracin objetiva del sueo, por lo que
somnio tienen temperaturas corporales, cortisol urinario, han de ser sometidos a una polisomnografa (obtencin
secrecin de adrenalina y niveles de ACTH ms elevados de mltiples parmetros fisiolgicos durante el sueo) e
que los pacientes con patrones de sueo normal. incluso a un test de latencias mltiples del sueo. Las
indicaciones de la polisomnografa son las siguientes:
Existe una susceptibilidad gentica a que factores ex-
genos como la cafena, la luz y el estrs causen insom- Diagnstico de alteraciones respiratorias del sueo.
nio. Se han identificado algunos genes que regulan el
Ajuste de la presin positiva en la va area en las
ritmo circadiano como Clock y Per2 y las mutaciones
alteraciones respiratorias del sueo.
de dichos genes se han relacionado con alteraciones del
ritmo del sueo; tambin se han encontrado mutaciones Documentacin de la apnea obstructiva del sueo
y polimorfismos del gen GABA y del receptor de la sero- antes de la uvulopalatofaringoplastia.
tonina en pacientes con insomnio crnico.
Narcolepsia.
La edad per se no es una condicin para desarrollar Cunto tarda en quedarse dormido?
insomnio. Hay una serie de factores relacionados con
Cuntas horas duerme cada noche?
la salud (enfermedades mdicas y psiquitricas), facto-
res sociales (hospitalizacin, jubilacin, pobreza, etc.), Cuntas veces se despierta habitualmente durante
problemas ambientales (ruidos, calor) y causas farma- la noche?
colgicas (cafena, alcohol, antagonistas del calcio, be-
Ronca, tiene apneas, o movimientos de las extre-
tabloqueantes, L-dopa, etc.), que son los que fundamen-
midades inferiores?
talmente alteran el sueo. Estos factores se superponen
dando lugar a una causa multifactorial en la mayora de Hay sntomas de narcolepsia? (parlisis, alucina-
los casos. ciones, cataplexia)
107
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
bitacin como la intensidad de luz y de ruido, la tempe- cluso de forma intermitente (mximo 3 veces/semana) y
ratura, e incluso el compaero de habitacin. No debe preferentemente los agonistas de receptores de benzo-
faltar un anlisis de los sntomas nocturnos (ronquidos, diacepinas (no BZD) de vida media corta.
tos, jadeos, inquietud), de actividades relacionadas
durante el da (siestas, tipo de trabajo), del estilo de Los principales riesgos para las benzodiacepinas de ac-
vida (sedentarismo) y del estado de nimo (irritabili- cin corta seran la dependencia, el insomnio de rebote,
dad, frustracin). la amnesia antergrada y la deprivacin, mientras que
para los de accin prolongada seran el de acumulacin
y sus efectos sedantes tardos.
2.5. Tratamiento
Se har uso de frmacos en aquellos pacientes con
2.5.1. Medidas no farmacolgicas insomnio crnico que no respondan a terapias cogni-
Deben utilizarse siempre, asociadas o no al tratamiento tivo-conductuales; as en el insomnio de conciliacin se
farmacolgico. Comprenden las medidas de higiene del puede utilizar el zolpidem y zaleplon y para el insomnio
sueo (tabla 1), medidas psicolgicas como los ejerci- de mantenimiento, las benzodiacepinas de accin in-
cios de relajacin, y la psicoeducacin, es decir, dar al termedia como lorazepam y reservando el uso de alpra-
paciente una explicacin comprensible acerca del origen zolam en situaciones peculiares como crisis de pnico.
de su problema y las medidas para resolverlo. Las benzodiacepinas de accin larga no se recomiendan
en el tratamiento del insomnio a menos que exista un
Tabla 1. Medidas de higiene del sueo. trastorno de ansiedad asociado ya que la vida media
de las benzodiacepinas aumenta de 2-4 veces en los
Acostarse nicamente si tiene sueo. mayores (tabla 2).
Si no se queda dormido en 20 minutos levantarse y no acostarse
hasta tener sueo. En pacientes con un trastorno del nimo de base son
Evitar la cafena y el alcohol, por lo menos durante la tarde, si no se tiles los frmacos antidepresivos como la trazodona y
puede suspender completamente. la mirtazapina debido a sus efectos sedantes.
Tener un horario fijo para acostarse y levantarse.
No estar en cama ms de 8 horas. 2.6. Insomnio en el anciano hospitalizado
Evitar la siesta y, de mantenerla, ha de ser inferior a 30 minutos.
El simple hecho de estar ingresado genera en el paciente
Utilizar la habitacin exclusivamente para dormir y tener relaciones
ansiedad y trastornos del sueo, sobre todo en los pa-
sexuales; evitar actividades como ver la televisin y escuchar la
radio. cientes con deterioro cognitivo que dependen de rutinas
y objetos familiares para mantener la orientacin; otros
Mantener la habitacin a una temperatura adecuada, evitando la luz
factores como el horario de la toma de medicamentos
y el ruido.
(pautados a la medianoche o cada 6 horas), extraccio-
No acostarse hasta que pasen 2 horas despus de la cena, evitar nes sanguneas, control de constantes vitales u otras
comidas copiosas, bebidas estimulantes y limitar el consumo de
actividades durante la noche, pueden tambin alterar
lquidos si hay prostatismo o incontinencia.
el sueo.
Realizar ejercicio diario, pero evitarlo antes de acostarse.
Evitar estmulos mentales: discusiones por problemas familiares, Las causas pueden ser:
econmicos, etc.
Intrnsecas: cambios en el patrn de sueo, enfer-
medades mdicas subyacentes, frmacos (corticoi-
2.5.2. Medidas farmacolgicas des, broncodilatadores, levodopa, fenitoina, ISRS e
Como regla general se busca reducir o evitar la prescrip- IRSN), abstinencia de medicamentos y de alcohol.
cin de hipnticos para el manejo del insomnio ya que
Extrnsecas: el medio hospitalario, actividades para
su uso conlleva un riesgo de cadas, confusin, agitacin
el cuidado del paciente (cambios de paal, postura-
paradjica y fracturas.
les), temperatura, luz, ruido (conversaciones, telfo-
Si es imprescindible su uso, se har durante un corto nos, llamadas de enfermera), telemetra, monitores
periodo de tiempo, es decir, menos de 4 semanas e in- y los otros pacientes.
108
TRASTORNOS DEL SUEO 9
Tabla 2. Medicamentos para el insomnio aprobados por la FDA.
Vida
Tiempo de Contraindicaciones o
Medicacin media Dosis Indicaciones Efectos secundarios
accin interacciones
(h)
Benzodiacepinas
Depresin respiratoria, Accin y toxicidad potenciada
Principalmente insomnio
Midazolam Corta 3 7,5 mg somnolencia, confusin, por verapamilo, diltiazem,
de conciliacin.
euforia. atorvastatina.
Insomnio de rebote, Miastenia gravis, Sd. apnea del
0,125 - Principalmente insomnio
Alprazolam Intermedia 6 - 12 ansiedad, tolerancia, sueo, insuficiencia heptica
0,5 mg de conciliacin.
amnesia antergrada. severa.
Sedacin, fatiga, Efecto depresor potenciado
Principalmente insomnio
0,5 - somnolencia, cefalea, por neurolpticos, hipnticos,
Lorazepam Intermedia 10 - 20 de mantenimiento. til
1 mg ataxia, diplopa, reacciones antidepresivos. En insuficiencia
en hepatpatas.
psiquitricas paradjicas. renal disminuir dosis.
Oxazepam
Anticidos disminuyen su
(no Principalmente insomnio Somnolencia, mareos y
Intermedia 4 - 15 30 mg absorcin. Disminuye el efecto
comercializado de mantenimiento. torpeza.
de levodopa.
en Espaa)
Somnolencia, confusin, Disminuye el aclaramiento del
0,5 - Principalmente insomnio
Lormetazepam Intermedia 10 - 12 ataxia, cefalea, cido valproico. Disminuye
2 mg de mantenimiento.
desorientacin. efecto de levodopa.
Temblor, incontinencia
Principalmente insomnio urinaria, hipersalivacin, Insuficiencia renal, epilepsia,
Ketazolam Larga 30 - 100 15 mg
de mantenimiento. estreimiento, ictericia, insuficiencia heptica.
leucopenia, anemia.
Agonistas receptores de benzodiacepinas (no BZD)
Interacciona con medicamentos
Somnolencia, visin
Principalmente insomnio inductores de la CYP3A4
Zaleplon Ultracorta 1 5 - 20 mg borrosa, confusin,
de conciliacin. (rifampicina, fenitona,
alucinaciones.
carbamazepina, fenobarbital).
El efecto depresivo central
aumenta con el uso de
Principalmente insomnio Somnolencia, mareos y neurolpticos, antidepresivos,
Zolpidem Corta 3 5 - 10 mg sedantes y antiepilpticos.
de conciliacin. ocasionalmente amnesia.
Ketoconazol alarga la vida
media de eliminacin.
Sequedad oral,
3,25 - Principalmente insomnio Eritromicina inhibe metabolismo
Zopiclona Intermedia 4-6 somnolencia, sensacin
7,5 mg de mantenimiento. heptico de la zopiclona.
vertiginosa, temblor.
Eszopiclona Mal sabor, sequedad oral,
(no Principalmente insomnio somnolencia y mareos. Drogas que inducen la CYP3A4
Intermedia 5-7 1 - 3 mg
comercializado de mantenimiento. Disminucin memoria a (ketoconazol).
en Espaa) corto plazo.
Agonista receptor de melatonina
Ramelteon
Somnolencia, mareo, Interacciona con fluvoxamina,
(no Principalmente insomnio
Corta 2-5 8 mg incrementa niveles contraindicado en fallo
comercializado de conciliacin.
prolactina. heptico.
en Espaa)
Agonistas del GABA
Congestin e irritacin
Potencian su toxicidad:
192 - nasal, irritacin
Clometiazol Intermedia 4-8 Sd. abstinencia. cimetidina, propranolol,
384 mg conjuntival, cefalea
furosemida, ranitidina.
intensa.
109
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
L Limit nighttime interruptions (evitar las interrupciones durante Es indispensable conocer los siguientes trminos:
la noche).
Apnea: se define como el cese del flujo areo du-
P Postpone morning labs (posponer pruebas de laboratorio rante al menos 10 segundos.
de la maana).
Hipoapnea: es definido como la reduccin del flujo
M Massage (masajes).
del aire durante 10 o ms segundos, una disminu-
E Evaluate daytime activity (evaluar la actividad durante el da). cin del flujo areo mayor de 50%, o menor del 50%
con desaturacin de oxigeno de al menos un 4%.
S Sound reduction (reducir el ruido).
110
TRASTORNOS DEL SUEO 9
La triada clnica del SAHS la componen 3 sntomas (3 S: CPAP nasal es el de primera eleccin en la mayora de
snoring, sleepiness and significant other report of sleep casos, siempre teniendo en cuenta el tratamiento de fac-
apnea episodes). tores etiolgicos modificables. Hemos de considerar las
siguientes opciones teraputicas:
Roncopata crnica: es el sntoma de mayor sen-
sibilidad (su ausencia hace poco probable el diag- Medidas higinicas del sueo: la causa ms fre-
nstico de SAHS). Sin embargo este sntoma no es cuente de somnolencia excesiva durante el da es el
suficiente para realizar una prueba de sueo con mal hbito de sueo, por insuficiente o por irregular.
intencin de diagnosticar SAHS. Medidas como la abstinencia de alcohol y tabaco,
evitar las benzodiacepinas, no dormir en decbito
Apneas presenciadas: es el sntoma con mayor
supino (aplicacin de molestia fsica en la espalda si
especificidad.
fuese necesario) e incorporar la cabecera 30, suelen
Hipersomnia diurna: tendencia a quedarse dormido ser tiles.
en situaciones inapropiadas.
Dieta: la prdida de peso en pacientes obesos pue-
de ser curativa.
3.3. Mtodos diagnsticos
CPAP nasal: corrige los fenmenos obstructivos,
La polisomnografa convencional (PSG) es el mtodo el ronquido, las desaturaciones y los despertares
de eleccin para el diagnstico de los pacientes con secundarios a eventos respiratorios, la arquitectura
sospecha de SAHS, sin embargo, esta es una prueba
del sueo, la capacidad de atencin y otras funcio-
compleja, que consume recursos y precisa de una in-
nes cognitivas, reduce el riesgo de accidentes de
fraestructura adecuada. Consiste en un registro con-
trfico y normaliza las cifras de tensin arterial en
tinuo del electroencefalograma, electrooculograma y
los enfermos hipertensos. No existe ningn estu-
electromiograma mentoniano (para cuantificar las fases
dio con nivel de evidencia suficiente que analice el
del sueo y los microdespertares); debe realizarse en
efecto del tratamiento con CPAP en el anciano; no
horario nocturno, con un registro no inferior a 6,5 horas,
obstante, la edad no debe ser un obstculo para
que debe incluir un mnimo de 3 horas de sueo.
el tratamiento del SAHS. Una prueba teraputica
La poligrafa respiratoria (PR), de menor precisin com- con CPAP durante unos meses con evaluacin de
parada con la PSG, evala las variables respiratorias y la respuesta clnica puede ser una buena alternativa
cardiacas sin evaluar los parmetros neurofisiolgicos; en caso de duda.
puede ser llevado a cabo en el domicilio o en centros
Otros: dispositivos de avance mandibular (como se-
menos especializados.
gunda eleccin en pacientes que no toleran la CPAP
nasal), tratamiento quirrgico (ciruga nasal, ciruga
La PSG y la PR son pruebas complementarias, de
palatofarngea).
forma que si el resultado de la PR no es concordante
con la sospecha clnica, debe realizarse una PSG con-
vencional. 4. SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS
Existen otros mtodos ms sencillos como la oximetra El sndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno
nocturna que puede demostrar la presencia de apneas que afecta a un 5-15% de la poblacin general, con una
o hipopneas, pero sin distinguir entre trastornos centra- relacin hombre:mujer de 1:2. La prevalencia aumenta
les y obstructivos ni detectar eventos sin desaturacin con la edad, estimndose que lo padece un 10-20% de
por lo que no se aconseja como mtodo de diagnstico la poblacin mayor de 65 aos.
(figura 1).
Se caracteriza por un impulso irresistible, no doloroso de
mover las piernas, los brazos u otras partes del cuerpo,
3.4. Tratamiento que da lugar a una incapacidad fsica y emocional. Los
Los objetivos del tratamiento son el control de los sn- pacientes suelen describirlo como una sensacin des-
tomas (sobre todo la somnolencia) y minimizar el riesgo agradable, de hormigueo profundo en los muslos o ge-
de accidentes y de enfermedades cardiovasculares. La melos que empiezan o empeoran en los periodos de
111
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
reposo, lo que le obliga a removerse en la cama o levan- lidades de las vas dopaminrgicas centrales y subcor-
tarse a caminar para sentir alivio. ticales, con deterioro del transporte de la dopamina en
la sustancia negra debido a una baja cantidad de hierro
Los criterios diagnsticos son: intracelular.
Impulso de mover las extremidades asociado a pa- EL SPI puede ser primario o idioptico y secundario. En
restesias y disestesias. el primario hay una historia familiar de SPI, dificultades
para iniciar o mantener el sueo, exploracin neurolgica
Necesidad imperiosa de revolverse en la cama o le-
normal y presencia de movimientos peridicos en las
vantarse a caminar para sentir alivio.
piernas objetivados en la polisomnografa.
Los sntomas se presentan o empeoran en el reposo
El secundario engloba una gran variedad de enferme-
con alivio variable con la actividad.
dades que tienen en comn la deficiencia de hierro. Se
Variacin circadiana de los sntomas que estn pre- incluyen la anemia ferropnica, amiloidosis, dficit de fo-
sentes entre la noche y la madrugada, y se alivian lato, neuropata urmica, diabetes mellitus, enfermedad
despus de las 5 de la maana. de Parkinson y la artritis reumatoide. Algunos medica-
mentos (antidepresivos, litio, antipsicticos, bloqueado-
La fisiopatologa es poco conocida, el mecanismo ms res de receptores de dopamina (D2), cafena y alcohol)
aceptado incluye un componente gentico con anorma- tambin son causa del SPI secundario.
Figura 1. Normativa modificada de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) ante la sospecha de SAHS: algoritmo
de actuacin.
Sospecha clnica
de SAHS
Solamente Sospecha de
sospecha clnica otros trastornos
de SAHS del sueo
Probabilidad
PR PSG PR PSG
+ - + - + - + -
PSG
Valoracin + -
clnica
Evaluacin teraputica
Medidas (CPAP y otros tratamientos)
conservadoras Valoracin clnica
Higiene del sueo
Valorar otros
diagnsticos
112
TRASTORNOS DEL SUEO 9
El diagnstico es clnico, la exploracin fsica en la forma organizado, inatencin, inquietud, hiperactividad,
primaria es normal, la exploracin neurolgica es impres- vagabundeo, agitacin, insomnio, alucinaciones,
cindible para descartar otras patologas, y una ferritina ansiedad o ira, que se desarrolla a ltima hora de la
srica baja apoya el diagnstico. tarde y noche.
El tratamiento de primera eleccin son los agonistas de Agitacin nocturna: puede ser precipitada por do-
los receptores dopaminrgicos, ropirinol y pramipexol lor, incomodidad, estreimiento, retencin urinaria,
(tabla 4). diversas infecciones, etc.; los sntomas son similares
al anterior.
113
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
dad Parkinson, en la demencia por cuerpos de Lewy pinas, algunos antiepilpticos, y los inhibidores de la ace-
y en las atrofias multisistmicas. tilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina y donepezilo).
El tratamiento debe prescribirse con precaucin ya que Glass J, Lanctot K, Herrmann N, Sproule B, Busto U.
puede agravar el deterioro cognitivo o el SAHS si existiese. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-
analysis of risks and benefits. BMJ [revista internet]
En el insomnio primario pueden ser efectivos la tra- Publicado 11 Noviembre 2005. Disponible en: BMJ,
zodona (solo eficaz durante periodos cortos), los sedan- doi:10.1136/bmj.38623.768588.47.
tes no benzodiacepnicos y los neurolpticos atpicos
Kasai T, Bradley D. Obstructive Sleep Apnea and heart
(quetiapina, risperidona, olanzapina). Los inhibidores de
Failure. J Am Coll of Cardiol 2011;57:119-27.
la recaptacin de serotonina pueden agravarlo mientras
que la mirtazapina suele mejorarlo. El insomnio secun- Lattova Z, Keckeis M, Maurovich-Horvat E, Wetter TC,
dario al tratamiento con inhibidores de la acetilcolines- Wilde-Frenz J, Schuld A, et al. The estress hormone sys-
terasa puede evitarse administrando la medicacin por tem in various sleep disorders. J Psychiatr Res 2011;
la maana, y cuando la posologa ha de ser nocturna doi:10.1016:1-6.
administrarla unas horas antes de la cena. Lloberes P, Durn-Cantolla J, Martnez-Garca MA, Marn
JM, Ferrer A, Corral J, et al. Diagnstico y tratamiento del
En el sndrome crepuscular y la agitacin nocturna re-
sndrome de apneas-hipopneas del sueo. Arch Bron-
comendamos medidas higinicas del sueo, tcnicas
coneumol 2011;47:143-56.
psicolgicas de modificacin del comportamiento, des-
cartar causas precipitantes, y retirar frmacos como Le- Morgan K. Sueo, envejecimiento e insomnio en la ter-
vodopa y agonistas dopaminrgicos. Cuando fracasan cera edad. En: Tallis R, Fillit H (Ed) Brocklehursts Geria-
las medidas no farmacolgicas se ensaya tratamiento tra. Vol 2, Cap 107, p. 1367-1380. Marbn Libros SL.
con neurolpticos, trazodona, mirtazapina, benzodiace- Madrid. 2005.
114
TRASTORNOS DEL SUEO 9
Paniagua M, Paniagua E. The Demented Elder with In- Spiegelhalder K, Hornyak M. Restless Legs Syndrome in
somnia. Clin Geriatric Med 2008;24:69-81. Older Adults. Clin Geriatric Med 2008;24:167-80.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia Tariq S, Pulisetty S. Pharmacotherapy for Insomnia. Clin
M. Clinical Guideline for the Evaluation and Management Geriatric Med 2008;24:93-105.
of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med 2008;
4(5):487-504.
Silber M. Chronic Insomnia. New Engl J Med 2005;
353:803-10.
115
10. DISFAGIA
AUTORAS
Ana Carolina Gama Gonzlez
Paula Ariana Bozn
COORDINADORES
Rosa Ana Sabat Garca
Antoni M Cervera Alemany
118
DISFAGIA 10
30% de los casos, la disfagia se establece como secuela 5.2. Disfagia esofgica
asocindose a una elevada mortalidad a los 90 das.
La disfagia esofgica se puede presentar por alteracio-
En segundo lugar se encuentra la enfermedad de Par- nes en la motilidad esofgica como son la acalasia y el
kinson, enfermedad neuromuscular ms frecuente en el espasmo esofgico difuso, as como tambin por altera-
anciano. La disfagia puede aparecer hasta en el 50% de ciones estructurales, de las cuales el carcinoma esof-
los pacientes en fases avanzadas y es secundaria tanto gico y la estenosis pptica son frecuentes. La estenosis
a dao central, como de pares craneales y del sistema pptica puede ser secundaria a esofagitis por frmacos
nervioso gastrointestinal. Inicialmente, se presentan al- o pill esophagitis, la cual se asocia a la disolucin de
teraciones en la fase oral como el temblor lingual, vaci- los mismos en el esfago y a un efecto local de estos
laciones en la deglucin y posteriormente alteraciones debido a su pH. El paciente anciano est en especial
en la fase farngea. riesgo ya que frecuentemente est polimedicado, debe
ingerir varias pastillas en una toma, tiene alteraciones en
La enfermedad de Alzheimer puede ocasionar mltiples la motilidad esofgica que retrasan el paso de las pasti-
alteraciones en el proceso de la alimentacin a lo largo llas al estmago y favorece su disolucin en el esfago;
de la evolucin. En fases muy avanzadas existe agnosia tambin pasa largos periodos de tiempo en decbito,
tctil-oral de la comida, apraxia deglutoria y retraso en lo que favorece el reflujo gastroesofgico. En la tabla 2
el disparo del reflejo deglutorio farngeo, lo cual lleva a se exponen algunos frmacos que se han asociado a
la imposibilidad para la alimentacin y plantea dilemas esofagitis.
ticos en cuanto al beneficio de las tcnicas de alimen-
tacin artificial.
Estructurales Neuromusculares
Divertculo de Zenker Neuropata diabtica
Osteofito cervical Neuropata tiroidea
Absceso retrofarngeo Alcoholismo crnico
Membranas esofgicas (proximales). Enfermedad de Steiner
119
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Tabla 2. Frmacos que pueden producir esofagitis. Inspeccin de la sedestacin: postura ceflica y
del tronco.
Frmacos asociados a la esofagitis medicamentosa
Alendronato y en general los bifosfonatos Existen pruebas de cribaje sencillas que valoran la se-
Preparados de hierro guridad y eficacia de la deglucin, detectando con esto
AINE el riesgo de aspiracin.
Cloruro potsico
El ms utilizado en unidades de hospitalizacin es el
Antibiticos: tetraciclinas
test del agua que consiste en administrar 10 ml de agua
cido ascrbico
con una jeringa y observar si presenta tos, disfona o
Fenitona
babeo durante la deglucin, as como si la deglucin es
Quinidina
fraccionada. En este test, la tos es el signo indicativo
de aspiracin.
6. DIAGNSTICO
Para completar la exploracin clnica se debe realizar el
En el proceso diagnstico de la disfagia es fundamental test de volumen viscosidad, que es el test ms estudiado,
realizar una anamnesis completa y detallada. Es muy el cual ha sido comparado con la videofluoroscopia (gold
importante la temporalidad del sntoma y el tipo de ali- standard), obteniendo una sensibilidad del 83% y una
mento con el cual la presenta, para caracterizar adecua- especificidad del 64% en cuanto a penetracin del bolo
damente el tipo de disfagia. Asimismo, se deben tener alimenticio por debajo de la glotis, as como una sensi-
presentes las siguientes consideraciones: bilidad del 100% y una especificidad del 28% para aspi-
racin. El test consiste en suministrar diferentes viscosi-
Antecedentes patolgicos: AVC, Parkinson, enfer- dades y volmenes y observar el inicio de la deglucin,
medad de Alzheimer.
los cambios en la calidad vocal, la presencia de tos y/o
Tratamiento farmacolgico habitual. la disminucin de la saturacin de oxgeno basal (>10%).
Sntomas de hipomotilidad farngea: degluciones Si los resultados de las pruebas de cribaje orientan hacia
fraccionadas, tos inmediata o diferida hasta 2 minu- el diagnstico de disfagia orofarngea es necesaria la
tos despus de la deglucin, necesidad de alargar exploracin instrumental de la deglucin. El patrn de
el tiempo de las comidas, babeo durante la masti- oro es la videofluoroscopia, que es una tcnica radio-
cacin o deglucin, modificacin de la disfagia con lgica dinmica que consiste en la obtencin de una
la postura. secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta
Sntomas respiratorios: infecciones que hayan de diferentes volmenes y viscosidades (lquido, nctar
requerido tratamiento antibitico. y pudin) de un contraste hidrosoluble, idealmente de la
misma viscosidad que en el test de volumen viscosidad.
Sntomas gastrointestinales: pirosis, sangrado Los objetivos son evaluar la seguridad y la eficacia de la
digestivo. deglucin, caracterizar las alteraciones de la deglucin
Caractersticas de la dieta habitual: triturada, y cuantificar el reflejo deglutorio.
alimentos blandos.
En la exploracin fsica se debe tener en cuenta: 7. COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON DISFAGIA
Inspeccin facial:
Las complicaciones de la disfagia son:
Boca: nmero de piezas dentales, limpieza de los
surcos, sello labial, movimientos linguales, sello Aspiracin, que tiene como principal y ms grave
palatogloso, movimientos de masticacin. consecuencia las infecciones respiratorias de re-
peticin con una mortalidad de hasta el 50% en la
Mandbula: morfologa, integridad de la articula- poblacin geritrica.
cin temporomandibular.
Malnutricin y deshidratacin.
Inspeccin cervical: adenopatas, tumoraciones,
dolor, alineacin sea. Dependencia y aislamiento social.
120
DISFAGIA 10
Necesidad de uso de nutricin artificial por sonda y bargica o por disminucin de la actividad dopami-
complicaciones derivadas de su colocacin, tanto lo- nrgica, como son el uso de benzodiacepinas y los
cales (sonda nasogstrica (SNG): lcera por presin, neurolpticos, en especial el haloperidol, o las que
perforacin esofgica. Gastrostoma endoscpica producen xerostoma como los antihistamnicos y
percutnea (PEG): infeccin de la herida, sangrado, los anticolinrgicos.
absceso de pared, fascitis necrotizante, fstula), como
Por otra parte, se ha demostrado que los Inhibidores
gastrointestinales (diarrea, leo, nuseas y vmitos, au-
de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA)
mento de reflujo) y generales (neumona por broncoas-
aumentan la concentracin de sustancia P, neuro-
piracin, alteraciones metablicas o electrolticas).
transmisor que se ha relacionado con el reflejo y la
sensibilidad de la deglucin. Varios estudios abogan
8. MANEJO DE LA DISFAGIA EN ANCIANOS por introducir IECA, incluso en normotensos.
121
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Ajuste postural:
Facilitar la fase farngea y esofgica con la gravedad: posicin 90.
En hemiparesia con alteracin de fase farngea: girar la cabeza hacia el lado partico para facilitar que el bolo se desplace por el lado no
partico.
Si disminucin de la movilidad lingual con alteracin de fase oral: levantar la barbilla 45 para propulsar el bolo a posterior. Hay que tener
cuidado por la apertura de la va area con la posicin.
Reflejo deglutorio retrasado o ausente: inclinar la barbilla 45 para retrasar la velocidad del bolo.
Adaptaciones de la velocidad y la cantidad:
Ingesta lenta, evitando situaciones de cansancio, ansiedad y distracciones.
Pequeas cantidades, usar cucharilla de caf.
Evitar alimentos que combinen varias texturas. Usar salsas o condimentos que cohesionen la comida evitando el paso de partculas en la va
area.
Maniobras de facilitacin a destacar:
Deglucin supragltica: instruir al paciente para que tome conciencia de su deglucin, colocando su mano en nuestra regin cervical anterior
para que note la movilizacin del cartlago. El paciente debe inspirar profundamente, contener la respiracin y realizar un trago de manera
consciente y forzado, despus espirar. Finalmente, toser para eliminar residuos.
Maniobra de Mendelson: elevar de forma manual y voluntaria la laringe provocando la apertura de esfnter esofgico superior.
Adaptacin del equipo con el objetivo de mantener la independencia y la seguridad de la deglucin:
Adaptacin de los instrumentos (tazas, tenedores, etc.).
Adaptar silla para mantener postura y cabeza erguida.
La intervencin del terapeuta ocupacional ser de gran ayuda para individualizar adaptaciones.
Modificaciones de la dieta:
Aumentar la viscosidad de la comidas, espesar los lquidos.
Concentrar contenido proteico y calrico en pequeas cantidades.
En paciente con una correcta higiene oral y siempre individualizando segn la gravedad de la disfagia, se puede evitar la deshidratacin y
mejorar la sensacin de sed con pequeos sorbos de agua fra.
Estimulacin sensorial: alimentos fros, sabores cidos, modificaciones del bolo.
Conocer maniobra de Heimlich
de las complicaciones (broncoaspiracin, lceras por Clav P, Terre R, de Kraa, Serra M. Approaching oropharyn-
presin, infecciones, etc.), mejora de la funcionalidad geal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004;96:119-31.
o de la malnutricin.
DePippo K, Holas M, Reding M. Validation of the 3 oz.
wather swallow test for aspiration following stroke. Arch
10. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Neurol 1992;49:1259-61.
Achem S, Devault K. Dysphagia in aging. J Clin Gas- Edwards LL, Quigley EM, Pfeiffer RF. Gastrointesti-
nal dysfunction in Parkinsons disease: frequency and
troenterol 2005;39:357-371.
pathophysiology. Neurology 1992;42:726-732.
Clav P. Videofluoroscopic diagnosis of oropharyngeal
Heather Morris. Dysphagia in the elderly- a management
dysphagia. Nutrition Matters 2001;3:1-2.
challenge for nurses. Br J Nurs 2006;15(10):558-62.
Clav P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Hey H, Jrgensen F, Srensen K, Hasselbalch H, Wam-
Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow berg T. Oesophageal transit of six commonly used ta-
test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia blets and capsules. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;285:
and aspiration. Clin Nutrition 2008(27):806-815. 1717-1719.
122
DISFAGIA 10
Hiraoka T, Okita M, Koganemaru S, Okada H, Sone Y. Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinsons
Hemorrhagic esophageal ulceration associated with disease. Clin Neurosci 1998;5:136-146.
slow-release morphine sulfate tablets. Nippon Shoka-
kibyo Gakkai Zasshi 1991;88:1231-1234. Rofes L, Arreola V, Almirall J, et al. Diagnosis and ma-
nagement of oropharingeal dysphagia and its nutritional
Kikuchi R, Watabe N, Konno T, Mishina N, Sekizawa K, and respiratory complications in the elderly. Gastroente-
Sasaki H. Incidence of silent aspiration in elderly patients rol Res Pract. 2011;2011. pii: 818979. Epub 2010 Aug 3.
with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med 1994;150:251-253. Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long term
outcome after acute stroke: does dysphagia matter?
Marik P, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia Age and Ageing 2007;36:90-94.
in the elderly. Chest 2003;124:328-336.
123
11. FRAGILIDAD. SARCOPENIA.
INMOVILIDAD
AUTORES
Alicia Calle Egusquiza
Laura Mnica Prez Bazan
Alexis Juan Vila-Moret Von Zitzewitz
COORDINADORES
Olga Sabarts Fortuny
Antoni M Cervera Alemany
126
FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD. 11
dependencia en las actividades bsicas de la vida adversos, como hospitalizacin, cadas y fracturas, com-
diaria (ABVD), hospitalizacin y muerte a 3 aos. Es plicaciones postoperatorias o tromboembolia venosa.
poco aplicable en la prctica diaria por requerir ins-
trumental especfico, siendo ms utilizado en inves-
2.2. Presentacin clnica
tigaciones.
Las manifestaciones de fragilidad que son ampliamente
Modelo de mltiples dominios (Rockwood 1994): aceptadas en la literatura son una constelacin de snto-
incluye dependencia de otros o riesgo de depender, mas, pero las que frecuentemente se citan como com-
riesgo sustancial a sufrir resultados adversos (lo ms ponentes del sndrome son la sarcopenia, trastorno en el
simple acelerara el curso de su envejecimiento), pr-
equilibrio y la marcha, descondicionamiento con la apari-
dida de reservas fisiolgicas, ausencia de entramado
cin de inmovilidad y osteopenia. Entre otros sntomas, se
social, enfermedades crnicas, problemas psicoso-
incluyen la prdida de peso, debilidad, fatiga, inactividad
ciales, complejidad mdica, presentacin atpica de
y disminucin de ingesta oral. Cabe sealar que la sar-
las enfermedades, posibilidad de beneficiarse de
copenia es un componente clave en la fragilidad a travs
programas geritricos. Suele ser muy exhaustiva y
del cual se desarrollan gran parte de los sntomas previa-
pierde rapidez.
mente mencionados incluidos dentro del sndrome de fra-
La fragilidad confiere a los ancianos que la presentan gilidad, destacando entre ellos la aparicin de inmovilidad.
un riesgo elevado de mortalidad, discapacidad e institu- La sarcopenia y la inmovilidad se encuentran estrecha-
cionalizacin, las 3 variables de resultado consideradas mente interrelacionados con la fragilidad, ambos trminos
ms relevantes, as tambin como de otros episodios se desarrollarn ms adelante en este captulo (figura 1).
Fenotipo
Sntomas
Prdida de peso
Debilidad
Fatiga
Anorexia
Inactividad
Cadas
Enfermedad Signos Lesiones
(fisiopatologa)
Sarcopenia Enfermedad aguda
Osteopenia Hospitalizacin
Trastorno del equilibrio Dependencia
y la marcha
Discapacidad
Descondicionamiento
Declive en la funcin Institucionalizacin
Desnutricin
y reserva fisiolgica Muerte
Disminucin de la velocidad
de la marcha
Riesgo
Disminucin de la
capacidad flexibilidad
para responder a factores
de estrs
127
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Envejecimiento musculoesqueltico
Gentica
Estrs oxidativo, inflamativo bajo grado Anorexia del envejecimiento
Insulinorresistencia Hormonas (leptina, ghrelina CCR)
Hbitos de vida
Enfermedades
Tasa metablica
Desuso
Aterosclerosis
FRAGILIDAD Deterioro cognitivo
Depresin
Hospitalizacin Comorbilidad
Deterioro funcional
Discapacidad y dependencia
128
FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD. 11
2.5. Valoracin de la fragilidad cha (velocidad espacio recorrido[m]/tiempo[s])
inferior a 0,6 m/s ha demostrado ser predictora de
Es importante una deteccin acertada y precoz de la
episodios adversos graves en ancianos, mientras
fragilidad, ya que el principal objetivo es la prevencin
que una velocidad de marcha inferior a 1 m/s lo ha
del deterioro funcional y el desarrollo posterior de la de-
sido de mortalidad y de hospitalizacin.
pendencia. Una vez detectada la fragilidad, es necesaria
la realizacin de una valoracin geritrica integral con el La aparicin de sndromes geritricos se ha rela-
fin de implementar intervenciones especficas que hayan cionado estrechamente con el riesgo de desarrollar
demostrado su eficacia en la prevencin o en el retraso discapacidad, pudiendo ser utilizados tambin como
del deterioro funcional. marcadores de fragilidad. Destacan entre estos la
desnutricin, cadas, delirium, depresin, polifarma-
Test funcionales individuales: la valoracin de las
cia, malnutricin y prdida de visin o de audicin.
actividades instrumentales (I. Lawton) podran ser
utilizadas como indicadores de riesgo de discapaci- Cabe destacar entonces, que la valoracin geritrica in-
dad y, por lo tanto, seran marcadores de fragilidad. tegral es indispensable en la valoracin de la fragilidad,
Aunque otros autores sugieren que el deterioro de ya que, junto con los test previamente mencionados,
las AVD instrumentales ya indicara discapacidad y, complementa la informacin de la persona mayor en
por tanto, sera un marcador tardo. Los aspectos cuanto a situacin funcional, cognitiva y psicosocial.
funcionales probablemente afectados por la fragili-
dad son aquellos dependientes del rendimiento ener-
2.6. Prevencin y manejo: recomendaciones
gtico y de la movilidad, demostrndose en muchos
estudios que la fragilidad se inicia con afectacin de Potenciar aspectos de movilidad a travs de ejercicio
las pruebas de movilidad antes de causar dificulta- fsico. La fisioterapia y los programas de ejercicio f-
des en actividades de la vida diaria, o que existen sico han demostrado beneficio en pacientes no muy
vas adicionales por las que los pacientes ancianos deteriorados. El nico tratamiento general espec-
pueden llegar a ser discapacitados. Destacan entre fico eficaz hasta el momento es el ejercicio fsico,
estos los test de deteccin de riesgo de cadas (Ti- especficamente ejercicios de contra resistencia y
netti, Timed get up & go) y la velocidad de la marcha, entrenamiento cardiovascular o aerbico que han
siendo las herramientas recomendadas para la de- demostrado reducir la mortalidad y la discapacidad,
teccin de la fragilidad. con el mantenimiento de la masa muscular, aumento
de la fuerza, la funcionalidad y el estado cognitivo.
El Timed Up and Go, mide el tiempo que el an-
ciano tarda en levantarse de una silla sin brazos Correcto abordaje de cuadros clnicos especficos,
y caminar 3 m, girar, regresar a la silla y sentarse. enfermedades crnicas y sndromes geritricos que
Si la realiza en un tiempo igual o inferior a 10 s se se relacionan entre las causas de fragilidad y de-
considera normal; entre 10 y 20 s se considera pendencia.
marcador de fragilidad, entre 20 y 30 s se consi-
Revisin peridica de la medicacin habitual evitan-
dera riesgo de cadas, mayor de 30 s se considera
do el uso de medicacin inadecuada, interacciones,
alto riesgo de cadas.
iatrogenia y polifarmacia.
La escala de equilibrio y marcha de Tinetti va-
La hospitalizacin es un desencadenante en la apari-
lora 9 tems sobre el equilibrio y 6 tems sobre
cin y progresin del deterioro funcional en el ancia-
la marcha, con una puntuacin total de 28, una
no. Por eso en un anciano hospitalizado es necesaria
puntuacin menor de 26 indica ya un cierto riesgo
una valoracin geritrica integral para detectar a los
de cada y una puntuacin por debajo de 18 ya es
pacientes frgiles y para implementar intervenciones
sugestivo de una alto riesgo de cada.
especficas que permitan retrasar o prevenir el dete-
La velocidad de marcha mide el tiempo en reco- rioro funcional. En pacientes con deterioro funcional
rrer a ritmo normal una distancia preestablecida, tras pasar el evento agudo, debe procurarse la con-
habitualmente 5 m. Muchos autores consideran tinuidad de cuidados, cuando sea necesario, en uni-
que puede ser una herramienta individual buena dades de recuperacin funcional o media estancia
para detectar fragilidad. Una velocidad de mar- hospitalaria para pacientes con deterioro funcional
129
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
* TNF: factor de necrosis tumoral; IL-6: interleuquina 6; IL-1: interleuquina 1; IGF-1: Factor de crecimiento 1.
130
FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD. 11
3.5. Consecuencias Obesidad sarcopnica: prdida de masa muscular
cuando la masa grasa se preserva. Asociado a en-
La prdida de masa y fuerza muscular de manera pro-
fermedades: artritis reumatoide, malignidad.
gresiva tiene como consecuencias: mayor prdida fun-
cional, discapacidad y dependencia; traducindose en
un empeoramiento de la calidad de vida, aumento del 3.8. Mtodos de valoracin
riesgo de cadas y mortalidad. Es necesario encontrar mtodos precisos de valora-
cin de las diferentes variables, los mismos que deben
3.6. Categoras y estadios cumplir ser tiles tanto en la prctica clnica como en
la investigacin y que nos permitan detectar pequeos
Con el objetivo de facilitar el manejo clnico, se ha in-
cambios a lo largo del tiempo. A continuacin se revisan
tentado clasificar la sarcopenia segn la causa: prima-
los diferentes mtodos estudiados hasta el momento.
ria o secundaria. Se define como sarcopenia primaria
cuando es consecuencia de los cambios fisiolgicos Valoracin de masa muscular: se pueden utilizar:
relacionados con la edad; por lo tanto, se define sar- tomografa computarizada (TC), resonancia mag-
copenia secundaria cuando existe ms de una causa ntica (RMN), absorcin dual de rayos (DXA) y la
evidente, es decir, es de origen multifactorial. impedancia bioelctrica (BIA), excrecin urinaria de
creatinina y la antropometra. Las diferencias entre
El EWGSOP ha descrito 3 estadios con la intencin de ellas a valorar son: costes, viabilidad de realizar la
facilitar la eleccin de tratamiento y metas de acuerdo prueba de manera rutinaria, posibilidad de aplicar a
al estado clnico del paciente. todos los pacientes, cantidad de radiacin emitida
(tabla 2).
Pre-sarcopenia: prdida de masa muscular, sin im-
pacto en la fuerza o capacidad funcional. Valoracin de fuerza muscular: las formas de va-
loracin utilizadas actualmente son: dinamometra
Sarcopenia: prdida de masa muscular, asociada a
en la mano (buena correlacin lineal con discapa-
disminucin de fuerza muscular y/o capacidad fun-
cidad de relacin de ABVD); flexo-extensin de ro-
cional.
dilla (buena correlacin con fuerza, ms su uso en
Sarcopenia severa: prdida de masa muscular, aso- la prctica clnica es limitado por la necesidad de
ciada tanto a disminucin de fuerza muscular como equipos especiales y personal entrenado).
prdida de capacidad funcional.
Valoracin de funcin muscular: los instrumentos
validados hasta el momento son: Short Physical Per-
3.7. Relacin con algunos sndromes geritricos formance Battery (SPPB - validado para la prctica
clnica como en investigacin), test de los 6 minutos
Sindromes geritricos como la fragilidad y caquexia y la medicin de la velocidad de la marcha (forma
mantienen una relacin estrecha con la sarcopenia. Es parte del SPPB, puede ser utilizado de manera inde-
importante diferenciarlos para poder realizar intervencio- pendiente en la prctica clnica y en investigacin).
nes adecuadas para cada uno.
131
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Fcil de usar
Resultados se correlacionan con RMN No informa calidad de msculo
Reproducible
Resultados validados para mltiples etnias y Menor sensibilidad
BIA Porttil Barato
ancianos Difcil interpretacin si trastorno
Utilizable como opcin porttil de DXA Uso apropiado en de metabolismo hidrco
pacientes encamados
El papel de la leucina cada vez cobra mayor importancia, pacientes con dficit vitamnico, asociado adems
no slo como un aminocido que estara directamente a un tratamiento multifactorial. Colecalciferol es la
relacionado con la sntesis y disminucin del catabo- forma ms utilizada y se recomiendan dosis no infe-
lismo de protenas; sino que adems se plantea que un riores a 800 UI/da.
metabolito de esta (HMB) sera una alternativa nutricio-
nal para el manejo del desgaste muscular secundario a Hormonas esteroides sexuales: la hiptesis plan-
condiciones hipercatablicas. tea que la terapia hormonal sustitutiva altera la ex-
presin de los genes a nivel muscular, aumentando
la masa muscular, lo que a su vez incrementara la
3.9.2. Ejercicio fuerza. Hasta el momento no existen resultados con-
La inactividad favorece y acelera el desarrollo de pr- cluyentes tras haberse estudiado: el tratamiento de
dida de masa muscular. Los cuatro tipos de ejercicio sustitucin estrognica y la administracin de tes-
recomendados en la poblacin anciana son: ejercicio de tosterona exgena.
resistencia o potenciacin muscular, aerbica, de equili-
Hormona del crecimiento: se ha evidenciado en di-
brio y de flexibilidad o elasticidad; siendo los ms reco-
ferentes estudios un incremento en la masa muscu-
mendados los ejercicios de resistencia y potenciacin.
lar, pero sin efecto sobre la fuerza muscular, adems
en los seguimientos a largo plazo se observaron ele-
3.9.3. Farmacolgicas vado nmero de efectos adversos y mejora transito-
Revisamos los principales frmacos estudiados hasta ria de la fuerza. Los resultados hasta ahora muestran
el momento. una baja relacin riesgo/beneficio y coste/beneficio.
Vitamina D: existen resultados controvertidos en Otros: diversos frmacos estn actualmente en es-
cuanto a los efectos sobre la masa muscular, fuerza tudio entre ellos: IECA, bloqueadores de la miostati-
muscular y el rendimiento. Se ha demostrado que na, los factores de crecimiento IGF-1 y MGF (factor
presenta mayor efectividad cuando se administra a de crecimiento mecnico), los moduladores andro-
132
FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD. 11
gnicos sintticos, el factor neutroflico ciliar o los ms de un 50% al cabo de un ao. Al igual que en otros
beta agonistas entre otros. sndromes geritricos, el abordaje de la inmovilidad ser
siempre multidisciplinar.
4. INMOVILIDAD
4.3. Etiologa
Existen mltiples causas, y pueden concurrir varias en
4.1. Definicin el mismo paciente. Las ms frecuentes son: la falta de
La inmovilidad se define como el descenso de la ca- fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, las alteraciones
pacidad para desempear actividades de la vida diaria del equilibrio y los problemas psicolgicos. La debilidad
por deterioro de las funciones motoras. El sndrome de puede estar asociada a estados de desnutricin, altera-
inmovilidad puede definirse como una va comn de ciones electrolticas, anemia y alteraciones musculares.
presentacin de una enfermedad, generada por una se- La causa ms comn de rigidez es la osteoartritis y la
rie de cambios fisiopatolgicos en mltiples sistemas artritis reumatoide, la gota y la enfermedad de Parkinson.
condicionados por la inmovilidad y el desuso acompa- Las afectaciones podolgicas tambin son importantes,
ante. Es generalmente un cuadro multifactorial, poten- incluyendo las verrugas, lceras, hiperqueratosis y alte-
cialmente reversible y prevenible. En todo sndrome de raciones distrficas de las uas y el calzado inadecuado
inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo es causa frecuente de estas afecciones. Puede resultar
deterioro funcional aboca a un sndrome de inmovilidad. de utilidad, diferenciar entre factores predisponentes
Se caracteriza por reduccin de la tolerancia a la capa- intrnsecos y extrnsecos (tabla 3).
cidad fsica, debilidad muscular progresiva y en casos
graves, prdida de los automatismos reflejos posturales Tabla 3. Factores predisponentes intrnsecos y extrnsecos.
necesarios para la deambulacin.
Intrnsecos
Existen pacientes que estando en condiciones de mo- Esquelticos: osteoartrosis, artritis reumatoide, osteoporosis,
vilidad total, caen en inmovilidad abruptamente, como traumatismos, metstasis seas, fracturas, patologa podolgica.
es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica,
enceflicos o traumatismos incapacitantes. Otros, mues- enfermedad vascular perifrica.
tran deterioro progresivo, ya sea desde una situacin de Pulmonares: EPOC, enfermedad pulmonar restrictiva.
movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica, Neurolgicas: accidente vasculocerebral, enfermedad de
como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades Parkinson, neuropatas.
neoplsicas, la insuficiencia cardiaca y respiratoria o la Dficit sensorial: visin y audicin.
enfermedad de Parkinson. Tal y como se ha comentado Mentales: sndrome confusional agudo, demencia, depresin.
anteriormente en el captulo se encuentra estrechamente Pluripatologa mdica: alteraciones hidroelectrolticas, anemia,
relacionado con la capacidad de reserva y respuesta trastorno del calcio, tiroides, deshidratacin.
ante factores externos que puede hacernos entrar en la Extrnsecos
dependencia. Iatrogenia: frmacos (neurolpticos, BDZ, antihipertensivos,
diurticos), inmovilizacin forzada (para evitar cadas, por
agitacin), reposo por prescripcin facultativa, actitudes
4.2. Epidemiologa sobreprotectoras.
En cuanto a la prevalencia, hay estudios que estiman Ambientales: hospitalizacin, inexistencia/inadecuacin de medios
que por encima de los 65 aos, el 18% de las personas de ayuda, barreras arquitectnicas.
tiene problemas para movilizarse sin ayuda y a partir de Sociales: soledad y falta de apoyo social, falta de estmulos.
los 75 aos, ms de la mitad tiene dificultades para salir
de casa, estando un 20% confinado a su domicilio. En
4.4. Cambios fisiopatolgicos asociados
el mbito hospitalario, un 59% de los ancianos ingresa-
a la inmovilidad
dos en unidades de agudos, inician dependencia en una
nueva AVD (actividad de vida diaria). De los ancianos con
inmovilidad aguda, entendida como la prdida rpida
4.4.1. Aparato cardiovascular
de la independencia en la movilidad durante un mnimo Ya a los pocos das pueden objetivarse cambios en el
de tres das, el 33% muere en un plazo de tres meses y paciente anciano. La disminucin de la capacidad de
133
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
bombeo de los msculos distales produce enlenteci- (o a veces sobreestimulacin) altera la percepcin de la
miento del retorno y estasis sangunea, aumentando el normalidad, produciendo confusin y delirios.
riesgo de desarrollar complicaciones tromboemblicas,
principalmente TVP y TEP.
4.4.7. Aparato digestivo
La posicin de decbito dificulta la ingesta y favorece
4.4.2. Sistema musculoesqueltico el reflujo gastroesofgico. Hay una mayor incidencia de
Se calcula que un anciano encamado pierde entre 3-5% estreimiento, tanto por problemas posturales como por
de fuerza muscular al da, y tras 72 h de inmovilizacin, disminucin del peristaltismo, pudiendo incluso provocar
se presenta una reduccin del tamao de las fibras mus- impactacin fecal.
culares en un 14-17%. La atrofia muscular predomina en
los msculos flexores y en extremidades inferiores. La
4.5. Valoracin de la movilidad
restriccin de movimiento favorece la proliferacin del
tejido conectivo intraarticular, la consecuente aparicin Para explorar la movilidad del paciente este debe lle-
de fibrosis, y las ulceraciones en el cartlago a nivel de var su calzado y vestidos habituales y usar las ayudas
las reas de compresin. tcnicas que utilice habitualmente. La exploracin de
la movilidad examinar desde la movilidad en cama y
transferencias con la valoracin de si precisa ayuda par-
4.4.3. Sistema respiratorio cial, completa o no la precisa. Asimismo, en ste punto
El decbito supino disminuye la movilidad del diafragma es importante con la finalidad de identificar las formas
y los alveolos de las bases no se ventilan con la misma precoces de la alteracin funcional y la inmovilidad la
eficacia (aumentando el volumen de cierre). Esto con- aplicacin de los test funcionales individuales comen-
lleva una cada de la pO2 en aproximadamente 8 mmHg, tados en el apartado de fragilidad.
favoreciendo estados confusionales y lipotimias. Tam-
bin aumenta el riesgo de neumonas y la formacin de 4.6. Prevencin
atelectasias.
4.6.1. Primaria
4.4.4. Piel
La mejor medida preventiva es potenciar aspectos de
En los ancianos aparece una disminucin de la vasculari- movilidad a travs de ejercicio fsico. Los beneficios del
zacin, de la hidratacin y una prdida de la grasa subcu- ejercicio fsico mejoran la fuerza muscular, mejoran por
tnea. El encamamiento prolongado aumenta la presin tanto la deambulacin e incrementan la masa sea. En
capilar favoreciendo la aparicin de lceras por presin. ancianos enfermos se ajustar segn patologa y seve-
ridad de la misma. Asimismo, es importante realizar un
4.4.5. Sistema genitourinario correcto abordaje de los cuadros clnicos especficos
y una valoracin geritrica integral para detectar esos
La inmovilidad est asociada a un mayor riesgo de infec- pacientes ancianos frgiles o en los que se ha instaurado
ciones y clculos urinarios. Asimismo se ha demostrado el sndrome de inmovilidad.
que la incontinencia urinaria aumenta considerablemente
en el mbito hospitalario, sobre todo la funcional, dadas
las dificultades para acceder a los lavabos, sumado a
4.6.2. Secundaria
los estados de desorientacin. Una vez detectada la clnica se pueden incluir una se-
rie de adaptaciones que faciliten los desplazamientos,
ayudas tcnicas, estimular independencia de actividades
4.4.6. Sistema nervioso
bsicas e instrumentales (p. ej., uso barandillas, eliminar
El encamamiento prolongado disminuye la coordinacin alfombras, iluminacin, rampas).
y el equilibrio, se pierden los reflejos posturales, existe
un deterioro de la percepcin visual y tctil, una altera-
4.6.3. Terciaria
cin de la transmisin de impulsos sensitivos a travs
de las vas propioceptivas y una disminucin de la visin Incluye el tratamiento de las complicaciones como rigi-
perifrica. La deprivacin sensorial y la falta de estmulos dez, anquilosis, atrofia muscular, osteoporosis por inmo-
134
FRAGILIDAD. SARCOPENIA. INMOVILIDAD. 11
vilidad. Su prevencin estar relacionada con el control Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Rev Esp
postural, posturas antilgicas, cambios posturales. Los Geriatr Gerontol 2011. doi:10.1016/j.regg.2010.11.004.
cambios posturales han de ser frecuentes, programados
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,
y regulares.
Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a
phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56.
4.7. Tratamiento Fried LP, Walston J. Frailty and Failure to thrive. In: Ha-
El objetivo ser recuperar la situacin basal previa si la zard WR, Blass JP, Ettinger WH Jr, Halter JB, Ouslander
rehabilitacin total no es posible. La aproximacin a la J, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
movilizacin debe realizarse de forma progresiva, indivi- 4th ed. New York: McGraw Hill: 1998: 1387-1402.
dualizada y tener como objetivo mnimo la consecucin
Judge J. Actividad fsica. Abordaje del paciente de edad
de la sedestacin si es posible. Cuando el estado del
avanzada. En: Graitrics Review Syllabus.4 ed. American
paciente lo permita se pueden comenzar movilizaciones
Geriatrics Society. Medical trenes, SL. 2001. p17-23.
activas y la utilizacin de ayudas tcnicas si precisa.
Masans F, Culla A, Navarro-Gonzlez M, Navarro-Lpez
M, Sacanella E, Lpez-Soto A. Prevalencia de sarcope-
5. CONCLUSIN nia en ancianos sanos de la comunidad. Rev Clin Esp
2008;208 Suppl: S65.
En resumen, el envejecimiento satisfactorio, evitando el
Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie
deterioro funcional pasa por tener presente estos tres
BL. Frailty in elderly people: an evolving concept. CMAJ
conceptos: fragilidad, sarcopenia e inmovilidad. La pie-
1994;15;150:489-95.
dra angular de la fragilidad sigue siendo la sarcopenia.
La deteccin de los pacientes frgiles es muy importante Snchez P. Complicaciones secundarias a la inmovilidad
para no entrar en el sndrome de inmovilidad propia- en el anciano. Rev Gerontol 1995;5:345-52.
mente dicho, ya que la fragilidad segn Fried puede ser
Serra Rexach JA. Consecuencias Clnicas de la sarco-
reversible con un manejo y prevenciones adecuadas tal
penia. Nutricin Hospitalaria 2006;21:46-50.
y como recomendamos en este captulo.
Serra-Rexach JA, Mendieta Facetti G, Vidn Astiz M.
Anciano frgil. Nutr Hosp Suplementos 2011;4(3);28-34.
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Twersky J. Rehabilitacin. Abordaje del paciente de edad
avanzada. En: Geriatrics Review Syllabus. 4 wd Ameri-
Abizanda Soler P. Actualizacin en fragilidad. Rev Esp can Geriatrics Society. Med Trebnes, SL. 2001. p.24-35.
Geriatr Gerontol 2010;45(2):106-110.
Abizanda Soler P, Gmez-Pavn J, Martn Lesende I,
Baztn Corts JJ. Frailty detection and prevention: A
new challenge in elderly for dependence prevention. Med
Clin (Barc) 2010;135(15):713-719.
Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, et al. Epide-
miology of sarcopenia among the elderly in New Mxico.
Am J Epidemiol 1998;147:755-763.
Boirie Y. Physiopathological mechanism of Sarcopenia.
J Nutr Health Aging 2009;13(8):717-723.
Cruz-Jentoft A, Baeyens JP, Bauer JM, Cederholm T,
Land F, Martin FC, et al. Sarcopenia: European consen-
sus on definition and diagnosis. Report of the European
Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Age-
nig. 2010;39:412-23.
Cruz-Jentoft AJ, et al. La eclosin de la sarcopenia: In-
forme preliminar del Observatorio de la Sarcopenia de la
135
12. INCONTINENCIA
AUTORAS
Luciana Miguel Alhambra
Anglica Muoz Pascual
COORDINADOR
Florentino Prado Esteban
138
INCONTINENCIA 12
titis), neoplsicas (carcinoma urotelial), irritativas a. Orgnicas: la ms frecuente es la hipertrofia benigna
(litiasis, cuerpo extrao vesical). de prstata (HBP), tambin los tumores prostticos,
prolapsos muy importantes, masas plvicas (fibro-
Secundaria a obstruccin: al existir un obstculo
ma), esclerosis uretral posquirrgica que cierran la
las fibras musculares del detrusor se hipertrofian,
uretra por compresin.
perdiendo su capacidad de contraccin con el
tiempo. Puede producirse en ambos sexos, pero b. Neurolgicas: se da en pacientes con detrusor
es ms frecuente en el varn, secundaria a hiper- arreflxico como consecuencia de lesin medular o
trofia benigna de prstata. plvica siempre que se conserve la inervacin del
cuello vesical y/o esfnter uretral externo. Puede ver-
Idioptica.
se en lesiones medulares bajas (esclerosis mltiple)
o secundaria a ciruga del recto e intervenciones gi-
1.4.2. IU de esfuerzo o estrs (IUE) necolgicas.
Prdida involuntaria de orina por aumento de la presin
abdominal sin que haya contraccin vesical, por ejemplo 1.4.5. Incontinencia funcional
al toser, rer, levantar peso o al realizar ejercicio fsico.
Es un diagnstico de exclusin, una vez descartadas las
Se produce una incapacidad para mantener cerrado el
causas anteriores, en el que confluyen varios aspectos
esfnter de la uretra. Su prevalencia se sita en un 40%-
funcionales (incapacidad para acceder al bao, falta de
50%. No est asociada a deseo miccional, ni se nota
motivacin, anormalidades en vas urinarias...).
sensacin previa al escape. Puede oscilar entre unas
gotas o incluso un chorro, dependiendo del grado de
alteracin y la intensidad del esfuerzo. La etiologa suele 1.5. Diagnstico de la incontinencia urinaria
ser multifactorial: el embarazo, parto vaginal (sobre todo
La etiologa de la incontinencia en el anciano suele ser
los distcicos), ciruga plvica, debilidad congnita y es-
multifactorial, por lo que se tendr que realizar una va-
tilo de vida favorecen la IUE en mujeres. En el hombre
loracin multidimensional, individualizando el modelo de
puede ser secundaria a ciruga (una reseccin transure-
valoracin diagnstica, en funcin de las caractersticas
tral o prostatectoma radical).
de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de
vida, etc.) y la repercusin que provoca en cada caso.
1.4.3. IU mixta
Hay un componente de incontinencia de urgencia y de 1.5.1. Anamnesis
esfuerzo (hiperactividad del detrusor e incompetencia
esfinteriana). a. Historia mdica general: antecedentes persona-
les, historia ginecolgica, ciruga plvica, patologa
neurolgica, patologa osteoarticular, enfermedad
1.4.4. IU por rebosamiento o paradjica
cardiaca y venosa y consumo de frmacos.
Se produce en personas con procesos obstructivos en
el tramo urinario inferior o con alteracin de la contrac- b. Historia mdica dirigida: cuando sospechemos una
tilidad vesical, que determinan una retencin urinaria IU debemos realizar una historia cuidadosa valorando:
crnica (vejiga sobredistendida, con vaciamiento incom- Frecuencia: se considera normal de 4 a 7 mic-
pleto de la vejiga). Clnicamente puede manifestarse por ciones al da, pero en la poblacin asintomtica
sntomas irritativos (polaquiuria), obstructivos, dificultad el rango puede ser mayor. Ms de 8 se considera
al orinar, goteo postmiccional o con prdida de orina anormal. Debe valorarse la ingesta de lquidos y el
ms o menos continua por goteo o en pequeos chorri- tipo. El t, caf y el alcohol producen polaquiuria
tos y no es excepcional que aparente una IU de esfuerzo. y tenesmo.
Se producen pequeas prdidas tanto por el da como
por la noche. Esta incontinencia se resuelve al corregir Nicturia: dos o ms veces se considera anormal;
el proceso obstructivo de la va urinaria, y resultando excepto en ancianos, que han perdido su varia-
ms difcil la solucin de la alteracin contrctil vesical. cin diurna de excrecin normal de orina y pro-
Es ms habitual en varones que en mujeres. Las causas ducen orina por igual las 24 horas, en lugar de
son de dos tipos: producir ms orina por el da que por la noche.
139
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Examen general: nos permitir detectar alteraciones Los tratamientos de la IU se pueden clasificar en 5 ca-
neurolgicas que puedan sugerir esclerosis mltiple, tegoras:
ACV, compresin medular, estado cognitivo, nivel de
conciencia y patologa osteoarticular que limite la
1.6.1. Modificacin de los factores favorecedores
movilidad.
y hbitos de vida
Exploracin abdominal focalizada a nivel del hipo-
Suele incluir cambios en el estilo de vida, en la dieta (re-
gastrio para detectar masas abdominales que com-
ducir el consumo de cafena, ajustar la ingesta de lqui-
priman la vejiga, globo vesical y visualizar cicatrices
dos, entre otros), control de la obesidad, del tabaquismo
que nos orientarn sobre ciruga anterior.
o del consumo de alcohol, evitar el estreimiento y rea-
Valoracin de la sensibilidad perianal y los reflejos lizar actividad fsica (el tipo y la intensidad del ejercicio
lumbosacros. puede iniciar o exacerbar la IU de esfuerzo en las mu-
jeres). Deben valorarse los tratamientos potencialmente
Exploracin genital (ginecolgica/urolgica) y exa-
implicados en la aparicin de la incontinencia urinaria as
men rectal.
como su modificacin. Evitar las barreras arquitectnicas
Medicin del residuo vesical postmiccional, un re- en los aseos y sus accesos y utilizar ropa adecuada con
siduo superior a 100 cc orienta a una incontinencia cierres sencillos.
por rebosamiento.
1.6.2. Entrenamiento del vaciado de la vejiga
1.5.4. Pruebas complementarias En las personas sin deterioro cognitivo y con capacidad
Las pruebas complementarias se irn solicitando en fun- para ir al bao por s solas son muy efectivas, supone
cin de la sospecha diagnstica pudiendo ser de utilidad el entrenamiento de la vejiga con horarios de vaciado,
las siguientes: para conseguir una frecuencia miccional cada 3 horas.
140
INCONTINENCIA 12
1.6.3. Rehabilitacin de la musculatura del suelo plvico Tolterodina: antagonista competitivo con afinidad
sobre los receptores muscarnicos del detrusor. Fr-
Tiene como objetivo fortalecer los msculos que actan
maco de aparicin ms reciente, en el que destaca
de soporte a las estructuras plvicas favoreciendo los me-
su mejor tolerancia respecto a los anteriores.
canismos de contencin de la orina. Son el tratamiento de
eleccin en la IU de esfuerzo en la mujer. Incluye: Nuevos frmacos de la familia de los antidepresivos con
actividad serotoninrgica estn actualmente en estudio
Ejercicios de los msculos del suelo plvico (Ke-
gel): realizando de 25 a 30 contracciones repetidas para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Uno
del suelo plvico tres o cuatro veces al da. de los primeros que se estudi fue la duloxetina. Se trata
de un inhibidor de la recaptacin de serotonina y nora-
Entrenamiento del peso vaginal mediante conos drenalina, que acta a nivel de los receptores del nervio
o bolas vaginales: colocacin en el interior de la pudendo y a nivel de la motoneurona, aumentando el
vagina de unos dispositivos en forma de cono con tono a nivel uretral. Su efecto teraputico y sus efectos
peso gradualmente mayor. secundarios son dosis dependientes. Las dosis utiliza-
das en los estudios oscilan entre 20 y 80 mg/da. Re-
Pesarios: con indicaciones concretas como son
cientes estudios concluyen que el uso de la duloxetina
el tratamiento provisional mientras se espera la
es seguro y efectivo en el tratamiento de las mujeres con
ciruga o bien, en pacientes con contraindicacin
incontinencia de esfuerzo, bien aislada o asociada a la
quirrgica.
urgencia, con escasos efectos adversos.
Asistencia a los ejercicios del suelo plvico con
tcnicas de biofeedback. En cuanto a la incontinencia mixta, la clnica, en fases
iniciales se manifiesta como sntomas irritativos (fase
de lucha de las fibras hiperplsicas). Progresivamente
1.6.4. Intervenciones de soporte o medidas paliativas cuando la obstruccin es ms manifiesta predominan los
Incluyen el uso de dispositivos absorbentes, colectores sntomas obstructivos; es la miccin en goteo. La clnica
o sondas. irritativa se tratar con frmacos de tipo bloqueadores
alfa cuya accin rompe el incremento de la dinmica
miccional. Son bien tolerados:
1.6.5. Tratamiento farmacolgico
Tiene como objetivo inhibir las contracciones involun- Alfuzosina: dosis mxima recomendada: 5 mg/12
tarias del msculo que rodea a la vejiga (detrusor de horas.
la vejiga). El tratamiento en la vejiga hiperactiva e IU
Doxazosina: dosis mxima recomendada: 4-8
de urgencia se basa fundamentalmente en bloquear
mg/24 horas.
los receptores que activan la contraccin del msculo
para inhibir la sensacin de necesidad inminente de
orinar. Al relajar al detrusor, disminuyen la presin in-
travesical, reducen la frecuencia de las contracciones, Tabla 1. Caractersticas de los frmacos anticolinrgicos/antimus-
y aumentan la capacidad vesical para retener la orina carnicos. (Tomado de: Guas ONI)
Los frmacos de eleccin son los anticolinrgicos o
Aminas Limitado Efectos
muscarnicos (tabla 1). Dosis recomendada
terciarias su uso adversos
Miastenia
Oxibutinina: es el frmaco del que se tiene ms ex- Oxibutinina 2,5-5 mg/12-8 horas Xerostoma
gravis
periencia. Muy efectivo, pero al ser poco selectivo
Tolterodina 4 mg/ 24 horas Glaucoma Estreimiento
del tracto urinario, conlleva la aparicin frecuente de
efectos secundarios. La dosis mxima recomendada Obstruccin
Solifenacina 5-10 mg/ 24 horas Visin borrosa
urinaria
es de 2,5 mg/8 horas.
Fesoterodina 4-8 mg/ 24 horas Similares Similares
Cloruro de trospio: tiene menos efectos secun- Aminas
darios que la oxibutinina y una efectividad similar, cuaternarias:
20 mg/12 horas Similares Similares
aunque hay menos estudios que lo avalen. La dosis Cloruro de
mxima recomendada es de 20 mg/12 horas. trospio
141
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Terazosina: dosis mxima recomendada: 5-10 cicios de Kegel) y consejos generales de prevencin. La
mg/24 horas. prevencin de la IU de urgencia se basa en la disminu-
cin del consumo de frmacos y bebidas estimulantes,
Tamsulosina: dosis mxima recomendada: 0,4
as como en la reeducacin, intentando espaciar los in-
mg/24 horas.
tervalos entre micciones.
Cuando predomine la clnica de carcter obstructivo o
bien se trate de prstatas de gran tamao, los frmacos
de eleccin son los inhibidores de la 5--reductasa: el 2. INCONTINENCIA FECAL
finasteride (inhibe el paso de testosterona a dihidrotes-
tosterona que provoca el crecimiento hormonodepen-
diente influyendo directamente sobre el tamao de la 2.1. Concepto
prstata. Dosis mxima recomendada: 5 mg/24 horas La incontinencia fecal (IF) o prdida del control de los
en dosis nica). movimientos fecales es otro de los sndromes geritricos
que comporta ms repercusiones en la calidad de vida
1.6.6. Tratamientos quirrgicos del anciano y una mayor carga en el cuidador.
Cabe la posibilidad de que ante un fracaso del trata- La continencia anal es la capacidad de retener el conte-
miento farmacolgico y de reentreno de los hbitos mic- nido intestinal, hasta que el individuo considera que es
cionales, se opte por la ciruga para la IU de esfuerzo el momento y el lugar adecuados para su evacuacin.
o de estrs (indicacin ms comn), de esfuerzo o la No forma parte del envejecimiento normal.
obstruccin, o incluso la neuromodulacin para la in-
continencia de urgencia, pero esta se har solo en casos La prevalencia real de la incontinencia fecal en la comu-
concretos muy excepcionales. La mortalidad global en nidad sigue siendo incierta, se estima del 2% al 17% y
los primeros 30 das postciruga en mayores de 65 aos aumenta con la edad del 2,8% en menores de 45 aos
oscila en torno a los 3,3/1.000, y aumenta con la edad. al 14,1% en mayores de 65 aos (hasta el 39% en pa-
cientes institucionalizados). La doble incontinencia (fecal
y urinaria) es unas 12 veces ms comn que la inconti-
1.6.7. Otros tratamientos
nencia fecal aislada, por la presencia de factores favo-
La terapia con clulas madre mediante la inyeccin de recedores comunes.
mioblastos y fibroblastos autlogos ofrece la posibili-
dad de regeneracin estructural y funcional de la uretra.
2.2. Mecanismo de continencia fecal
Hasta el momento se encuentran en investigacin con
tasas de xito que van del 80 al 90% en mujeres y del El mecanismo de continencia depende de numerosos fac-
50 al 65% en hombres, hasta dos aos de seguimiento, tores: funcin mental, consistencia y volumen de las he-
sin complicaciones graves demostradas. ces, trnsito del colon, distensibilidad rectal, funcin del
esfnter anal, sensacin anorrectal y reflejos anorrectales.
1.7. Prevencin Para ser continente es necesario poder distinguir entre
El objetivo es retrasar la aparicin de signos y sntomas heces slidas, lquidas, pastosas y gases y disponer de
de envejecimiento del sistema genitourinario y mejorar la los mecanismos para retardar la defecacin hasta llegar
calidad de vida del paciente. Es fundamental la deteccin al bao. La funcin de reservorio que ejerce el intestino
y posterior intervencin sobre las situaciones de riesgo grueso permite almacenar heces slidas durante pe-
que puedan derivar en una incontinencia de orina; polime- riodos largos de tiempo, pero no el contenido lquido.
dicacin, actividades de la vida diaria (toser, estornudar,
Cuando el contenido intestinal llega a la ampolla rec-
etc.), ingesta de bebidas como t o caf, enfermedades
tal y es de suficiente volumen, se produce el deseo de
asociadas como asma o EPOC, tabaquismo, obesidad,
defecar, acompaado de una relajacin refleja del es-
estreimiento, antecedentes ginecolgicos, etc.).
fnter anal interno y de una contraccin de la prensa
La prevencin especfica de la incontinencia de esfuerzo abdominal, del msculo elevador del ano y de una
se basa pues en: ejecucin de un plan de ejercicios de relajacin del esfnter externo (fase voluntaria). El es-
reforzamiento de los msculos del suelo plvico (los ejer- fnter anal interno representa una barrera de presin
142
INCONTINENCIA 12
permanente, fundamental en la continencia basal. y, con ello, decidir el tratamiento. Para establecer la se-
Siempre que aumenta la presin intraabdominal lo veridad en la prctica clnica puede utilizarse la clasifi-
hace su tono, excepto cuando es consecuencia de cacin de Parks:
una maniobra de Valsalva (en cuyo caso se relaja). El
esfnter anal externo asegura la continencia de urgen- Grado I: continencia normal.
cia, a travs de su contraccin (hasta 60 segundos). Grado II: dificultad en el control de gases y lquidos.
La incontinencia fecal tambin se puede clasificar en Presencia de dificultades fsicas o barreras arquitec-
funcin de la etiologa (tabla 2). tnicas que dificulten el acceso al bao.
143
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Rectosigmoidoscopia y anoscopia: para observar puede ser eficaz para personas con funcin normal
la mucosa y distinguir si hay inflamacin, tumores o del esfnter anal.
melanosis coli.
Antidiarricos:
Defecografa: videograbacin de la defecacin: Codena (30 mg/8 h) y loperamida (4-8 mg/da;
permite el conocimiento de los factores anatmicos mantenimiento segn respuesta), que reducen
implicados y la visualizacin del prolapso rectal, y la defecacin imperiosa, la frecuencia de los
otros trastornos. Es muy til en el estudio rectal, pero movimientos intestinales y el volumen de las
hay autores que cuestionan su utilidad en el estudio heces.
de la incontinencia fecal. Difenoxilato de atropina, codena o morfina.
Ecografa endoanal: permite visualizar el aparato Frmacos que mejoran el tono del esfnter: gel de
esfinteriano y el msculo puborectalis en toda su fenilepinefrina y valproato de sodio.
longitud de manera no invasiva.
Fibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir
unas deposiciones ms formadas que permitan
Electromiografa (EMG) anal: test que valoran la
programar las defecaciones.
zona pelviana desde el punto de vista motor, sensi-
tivo, reflejo y sistema nervioso autnomo. d. Biofeedback: bajo control manomtrico o electro-
miogrfico intenta mejorar la contraccin muscular
Tcnicas de sensibilidad rectal. y el umbral de sensacin de llenado rectal.
144
INCONTINENCIA 12
Formiga F, Mascar J, Montero J, del Ro C, Pujol R. Proao AR. Clulas madre derivadas de msculo para
La incontinencia fecal en el anciano. Rev Esp Geriatr la incontinencia urinaria de esfuerzo. Actas Urol Esp
Gerontol 2004;39(3):174-9. 2010;34(1):15-23.
Gmez Senent S, Castillo Grau P, Segura Cabral JM. Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, Wilt T. Systematic
Incontinencia fecal y estreimiento crnico idioptico. review: randomized, controlled trials of non surgical
Med Clin (Barc) 2008;130(6):228-36. treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern
Med 2008;148:459-73.
Maestre Y, Pars D, Vial M, Bohle B, Sala M, Grande L.
Prevalencia de la incontinencia fecal y su relacin con el Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria.
hbito defecatorio en pacientes atendidos en medicina Estreimiento e incontinencia fecal. En: Tratado de geria-
primaria. Med Clin(Barc). 2010;135(2):5962. tra para residentes. Pag 151 a 168. Sociedad espaola
de geriatra y gerontologa. 2006.
Muoz-Duyos A, Navarro-Luna A, Marco-Molina C. Pro-
puesta de una nueva clasificacin de consenso para la Verdejo Bravo C. Protocolo teraputico de la incon-
incontinencia fecal. Cir Esp 2008;83(5):235-41. tinencia urinaria en la edad avanzada. Medicine.
2006;9(62):4065-4068.
Parks AG. Anorectal incontinentia. JR Soc Med
1975;68:21-30. Verdejo C. Incontinencia urinaria y retencin urinaria.
En Tratado de Geriatra para Residentes. SEGG; 2007:
Prado Villanueva B, Bischoffberger Valds C, Valderrama
151-168.
Gama E, Verdejo Bravo C, Damin J. Prevalencia y prin-
cipales caractersticas de la incontinencia urinaria en la Vila Coll MA, Gallardo Guerra MJ. Incontinencia urina-
poblacin anciana institucionalizada de Madrid. Rev Esp ria, una visin desde la Atencin Primaria. SEMERGEN.
Geriatr Gerontol 2011;46(1):714. 2005;31(6):270-83.
145
13. SNCOPE EN EL ANCIANO
AUTORAS
Raquel Rodrguez Herrero
M Teresa Guerrero Daz
COORDINADOR
Florentino Prado Esteban
148
SNCOPE EN EL ANCIANO 13
(bradicardia o asistolia) o mixta. Como consecuen- carotdeos y cardiopulmonares). Para mantener la TA esta-
cia, la TA y la perfusin cerebral global disminuyen. ble hay una hiperactividad simptica y una inhibicin para-
simptica lo que origina un aumento de la Fc y de las Rp.
Segn las vas aferentes que transmiten los distintos
tipos de estmulos desencadenantes (elevada altitud, La hipotensin ortosttica retardada o progresiva no es in-
enfermedades psiquitricas, ejercicio y frmacos). frecuente en ancianos y consiste en una reduccin lenta y
progresiva de la TA menos brusca que en sujetos jvenes
Se pueden distinguir los siguientes sncopes neurome-
que puede seguirse de bradicardia refleja. Esto es debido
diados:
a que con el envejecimiento se produce la prdida de
reflejos compensadores y aparece un corazn ms rgido
4.1.1. Sncope vasovagal (lipotimia comn) y sensible a la reduccin de la precarga. Se pueden dis-
Hay una hiperactividad simptica y estasis venoso. tinguir las siguientes causas de hipotensin ortosttica:
Ambos factores condicionan una intensa contraccin Fallo autonmico primario: atrofia multisistmica,
del ventrculo izquierdo deplecionado activndose los enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de
mecanorreceptores ventriculares y las fibras aferentes Lewy.
vagales que inhiben la actividad simptica y aumen-
tan la parasimptica (vasodilatacin y bradicardia). Se Fallo autonmico secundario: diabetes, amiloido-
desencadena por estrs emocional u ortostatismo. Va sis, uremia, lesin medular.
asociado a prdromos autonmicos (palidez, nuseas,
Secundario a frmacos o txicos: vasodilatadores,
vmitos, sudoracin).
diurticos. Fenotiacinas, antidepresivos y alcohol.
149
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
6. PRUEBAS DIAGNSTICAS
6.2. Pruebas ortostticas
La evaluacin de pacientes con buena situacin basal Actualmente existen dos pruebas a destacar:
funcional y mental no difiere de la que se realiza en pa-
cientes jvenes salvo que se sugiere la realizacin del Bipedestacin activa: sirve para diagnosticar dife-
masaje carotdeo en supino y en bipedestacin. En pa- rentes tipos de intolerancia ortosttica.
150
SNCOPE EN EL ANCIANO 13
Figura 1. Algoritmo diagnstico.
Evaluacin
Historia, examen fsico, presin arterial en supino y bipedestacin, ECG estndar
inicial
+ - + - + -
Revaluacin Revaluacin
Algoritmo diagnstico propuesto en la Gua de manejo de Sncope de la Sociedad Espaola de Cardiologa 2009.
Mesa basculante o Tilt test (tabla 5): el Tilt test con Holter (24-48 h o 7 das): tiene un valor diagnstico
isoproterenol est contraindicado en casos de car- limitado (1-3% de los casos) siendo ms rentable en
diopata isqumica, HTA no controlada, obstruccin episodios sincopales frecuentes.
del flujo al tracto de salida del ventrculo izquierdo y
Grabadoras de bucle implantables (Holter inser-
la estenosis artica significativa. El Tilt test negativo
table): se implanta de forma subcutnea y son acti-
no excluye el diagnstico de sncope reflejo. Esta
vados por el paciente o cuidador (normalmente tras
prueba tiene una sensibilidad, especificidad y repro-
el episodio sincopal) y automticamente en el caso
ductibilidad limitada.
de arritmias predefinidas. Monitorizan el ritmo car-
diaco durante meses y tienen una alta rentabilidad
6.3. Monitorizacin electrocardiogrfica diagnstica en los ancianos por la etiologa arrtmica
(invasiva y no invasiva) predominante en este grupo poblacional.
Se usa si la probabilidad de identificar una arritmia como
causa de sncope es alta. 6.4. Estudio electrofisiolgico
Monitorizacin durante el ingreso: se recomienda Est indicado en casos de cardiopata estructural que
en pacientes con cardiopata estructural y riesgo de presentan sncope de causa desconocida. Identifica a
arritmias potencialmente peligrosas. un grupo de pacientes con alto riesgo de mortalidad.
151
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Est indicado en las siguientes situaciones: del ventrculo izquierdo) severamente deprimida, puesto
En cardiopata isqumica si la evaluacin diagns- que en estos casos se implantar un DAI, independien-
tica inicial sugiere un sncope arrtmico y no existe temente del mecanismo del sncope.
indicacin de un DAI (desfibrilador automtico im-
plantable). 6.5. Prueba de ATP o adenosina
En pacientes con bloqueo de rama que presentan Esta prueba diagnstica debe realizarse en unidades
sncopes sin causa evidente en estudios diagns- hospitalarias especializadas dotadas de material e in-
ticos no invasivos. El intervalo Hiss-ventricular pro- fraestructura adecuados y de personal cualificado. Con-
longado o la induccin de BAV por estimulacin
siste en la inyeccin de un bolo rpido (en menos de
cardiaca o por estrs farmacolgico identifica a un
2 s) de 20 mg de ATP con monitorizacin de ECG. La
grupo de pacientes con mayor riesgo de sufrir BAV
induccin de BAV con asistolia ventricular mayor de 6 s
de alto grado. Sin embargo, la ausencia de hallazgos
de duracin o de un BAV mayor de 10 s se consideran
anormales no excluye su aparicin.
anormales. El BAV paroxstico denominado sncope
Sospecha de bradicardia intermitente: en casos de sensible a la adenosina puede ser causa de sncope
bradicardia sinusal asintomtica (50 lpm) o bloqueo de origen desconocido en mujeres ancianas sin cardio-
sinoauricular y sncope. El valor pronstico del tiem- pata estructural.
po de recuperacin del nodo sinusal (TRNS) no est
bien definido. Un estudio prospectivo muestra que
TRNS corregido >800 ms (TRNS 525 ms) tienen un 6.6. Ecocardiografa
riesgo de sncope 8 veces mayor. Detecta la existencia de cardiopata estructural y sirve para
determinar la estratificacin del riesgo basada en la FEVI.
Sospecha de taquicardia: pacientes con sncopes
precedidos de palpitaciones breves que sugieren
TPSV (taquicardia supraventricular paroxstica). 6.7. Prueba de esfuerzo
En general, la sensibilidad y especificidad del estudio Se utiliza en el caso de sncopes que aparecen durante
electrofisiolgico no son buenas. Actualmente, no est la realizacin (posible origen cardiaco) o en la fase de
indicado en pacientes con FEVI (fraccin de eyeccin recuperacin de un esfuerzo (posible mecanismo reflejo).
152
SNCOPE EN EL ANCIANO 13
6.8. Cateterismo cardiaco c. Comorbilidades
Alteraciones hidroelectrolticas.
6.9. Otras pruebas diagnsticas
El sncope de origen cardiovascular conlleva un peor
EEG, TAC o RMN, Doppler carotdeo, segn la sos- pronstico con mayor ndice de muerte sbita y de
pecha clnica. mortalidad global (50% en estudios de seguimiento a
cinco aos siendo del 30% el primer ao). Otros factores
pronsticos a tener en cuenta son la edad, gnero y la
7. PRONSTICO comorbilidad.
Es importante estratificar el pronstico de los pacientes El ndice de recurrencia, a pesar de la variedad de etio-
para establecer la probabilidad de muerte sbita y de logas y de tratamientos que existen, es del 30 al 40%
sncope cardiovascular. Esta informacin nos sirve para independiente de la etiologa del sncope.
establecer el plan de manejo diagnstico y teraputico.
153
BLOQUE IV: GRANDES SNDROMES GERITRICOS
Se han probado muchos frmacos para el tratamiento Dentro del tratamiento farmacolgico cabe destacar:
del sncope reflejo sin clara evidencia de su utilidad
como son: La midodrina es til como coadyuvante cuando el pa-
ciente presenta disfuncin crnica del sistema nervioso
Bloqueadores beta: disminuyen la capacidad con- autnomo. Aumenta la TA tanto en supino como en
trctil y el estmulo sobre los mecanorreceptores. posicin vertical mejorando los sntomas de hipoten-
sin ortosttica. Dosis 5-20 mg tres veces al da se han
Etilefrina y midodrina (agonista alfa): propuesta
para alcanzar una vasoconstriccin adecuada en los demostrado efectivas (nivel de evidencia B, clase IIA).
vasos perifricos. La midodrina tiene efectos adversos Fludrocortisona, es un mineralocorticoide que esti-
sobre el tracto urinario en varones de edad avanzada. mula la retencin renal de sodio y expande el volu-
Inhibidores de la recaptacin de la serotonina men de fluido. Dosis 0,1-0,3 mg/24 h (nivel de evi-
(paroxetina): pueden actuar reduciendo la ansiedad dencia C, clase IIA).
que precipitan los episodios.
Otros tratamientos adicionales menos usados son:
Otros: fludrocortisona, disopiramida, escopolamina... desmopresina en pacientes con poliuria nocturna;
octetrida en hipotensin posprandial, eritropoyetina
La implantacin de marcapasos aurculoventriculares
en anemia y piridogstigmina.
(preferiblemente DDD) pueden ser tiles en el caso de
sncopes cardioinhibitorios (vasovagales y del seno ca-
rotdeo) aunque no tenga efecto sobre las respuestas 8.3. Arritmias cardiacas
cardiodepresoras.
El objetivo del tratamiento es prevenir la recurrencia de
sntomas, mejorar la calidad de vida y si es posible, pro-
8.2. Hipotensin ortosttica y sndromes longar la supervivencia.
de intolerancia ortosttica
El tratamiento no farmacolgico incluye las siguientes
8.3.1. Disfuncin del nodo sinusal
medidas sobre el estilo de vida:
Se indica el implante de un marcapasos, preferible-
La educacin sobre la naturaleza de esta situacin
mente (DDDR) cuando hay evidencia electrocardio-
clnica.
grfica de que la bradiarritmia o un TRNS anormal
Medidas en el estilo de vida reseadas en epgrafe son las causas de un sncope. La estimulacin car-
anterior. diaca definitiva alivia la sintomatologa, pero puede
no tener efecto sobre la supervivencia. Se estima
Registros ambulatorios de la TA: tiles en la identifi-
una recurrencia del 20% a largo plazo.
cacin de patrones tensionales diurnos anormales.
Las tcnicas de ablacin cardiaca para control de
Expansin del volumen extracelular.
taquiarritmia auricular en pacientes que presentan la
Realizar una ingesta suficiente de agua y sal, hasta forma bradicardia-taquicardia del sndrome del seno
llegar a los 2 l de fluidos al da y 10 g de NaCl. enfermo se usan espordicamente como prevencin
del sncope.
Ingesta rpida de agua fra puede ser efectiva para
combatir la intolerancia ortosttica y la hipotensin
posprandial.
8.3.2. Enfermedad del sistema de conduccin
Dormir con el cabecero elevado 10 previene la po- aurculoventricular
liuria nocturna, mantiene una distribucin ms favo-
Estimulacin cardiaca definitiva: se debe considerar la
rable de los fluidos corporales y mejora la hiperten-
estimulacin biventricular en pacientes con BAV y FEVI
sin nocturna.
deprimida, insuficiencia cardiaca y QRS ancho.
Vendajes abdominales o medias compresivas, evitan
la acumulacin venosa gravitacional.
154
SNCOPE EN EL ANCIANO 13
8.3.3. Taquicardias paroxsticas supraventriculares y Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA.
ventriculares Carotid sinushypersensitiviti in asymptomatic older per-
sons: implication for diagnosis of syncope and falls. Arch
Ablacin con catter en pacientes con taquicardia Intern Med 2006:166:515-20.
paroxstica por reentrada intranodal, reentrada AV,
o aleteo auricular asociado a sncope. Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly. N Eng
J Med 1989;14:952-76.
Retirar frmacos que ocasionen QT largo y puedan
desencadenar Torsade de Pointes. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M,
Dahm JB. Gua de prctica clnica para el diagnstico y
8.4. Sncope secundario a cardiopata estructural manejo del sncope (versin 2009). Rev Esp. Cardiol (en
versin electrnica) 2009 62(12):1466.e1-e52. Disponible
Su existencia no implica necesariamente que sea la en: www.revespcardiol.org.
causa del sncope y el tratamiento consistir en reparar
la cardiopata subyacente. Parry SW, Gray JC, Baptist M, Oshea D, Newton JL,
Kenny RA. Front-loaded glyceryl tinitrate-head-up tilt
table testing validation of a rapid first line tilt protocol
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA for the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing
2008;37:411-5.
Abizanda Soler P, Garca Toms MI, Luengo Mrquez C,
Snchez Jurado PM. Sncope. En: Tratado de Geriatra Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen
para residentes. Madrid. Sociedad Espaola de Geriatra L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syn-
y Gerontologa (SEGG).2006. p.333-342. cope. N Engl J Med 2002:347:878-85.
Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garca-Civera R, Moya Verheyden B, Gisolf J, Beckers F, Karemaker JM, Wesse-
A, Wieling W, et al. International Study of Syncope of ling KH, Aubert A, et al. Impact of age on the vasovagal
Uncertain Etiology 2(ISSUE 2) Group. Lack of correla- response provoked by sublingual nitrogliceryne in routine
tion between the reponses to tilt testing and adenosine tilt testing. Clin Sci (Lond) 2007:113:329-37.
triphosphate test and the mechanism of spontaneous
neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006:27:2232-9.
155
BLOQUE V.
TRASTORNOS NEUROLGICOS
14. ENFERMEDAD DE PARKINSON.
PARKINSONISMO.
AUTORES
Sofa Solsona Fernndez
Fernando Chvez Dianderas
Jos Luis Bonafonte Marteles
Raquel Qulez Pina
COORDINADOR
Ernesto Garca-Arilla Calvo
4.1. Envejecimiento
2. EPIDEMIOLOGA El envejecimiento normal puede estar asociado con
signos parkinsonianos leves. Aparece con la edad una
Es difcil aportar datos epidemiolgicos debido a la va-
disminucin de las neuronas pigmentadas de la SN y
riabilidad de los diferentes estudios. La prevalencia en
de los receptores de DA y una reduccin de la tirosina-
Europa se sita entre 65,9 a 12.500/100.000 habitan-
hidroxilasa y DA. Puede asociarse un aumento de la de-
tes y la incidencia anual oscila entre 5 y 346/100.000
teccin de cuerpos de Lewy (CL).
habitantes por ao. La incidencia aumenta a partir de
los 60 aos hasta los 89 aos, con un declinar a partir
de los 90 aos. Es ms frecuente en hombres que en 4.2. Susceptibilidad gentica
mujeres, siendo la edad media de comienzo de 70 aos.
Los factores genticos, con los ambientales, se consi-
Se estima que la duracin media de la enfermedad es
deran los factores de mayor riesgo. En los ltimos aos
de 12,8 aos.
se han identificado mltiples genes que se relacionan
con la EP; entre ellos, los genes que codifican la alfa
3. FISIOPATOLOGA sinuclena (principal componente de los CL), el gen par-
kin (del PARK 1 al PARK 13) o la ubiquitina terminal C
La fisiopatologa se basa en dos puntos fundamentales: hidrolasa terminal L1. El 15% de los casos se explican
con un componente gentico conocido y en un 50%, si
Desde el punto de vista morfolgico: prdida de es de inicio temprano.
pigmento de la sustancia negra (SN) que se relaciona
con una prdida neuronal que afecta, principalmen-
te, a la porcin caudal y anterolateral de la porcin
4.3. Factores ambientales
compacta de la SN y en menor grado al locus ceru- Los parkinsonismos en intoxicados con MPTP (producto
leus, con gliosis reactiva y presencia de cuerpos de de degradacin de cierto tipo de herona) llevaron a la
Lewy (cuerpos de inclusin de eosinfilos intracito- hiptesis de que poda existir una causa ambiental para
plasmticos) en las reas afectadas. la EP. Tambin el contacto con pesticidas y herbicidas, el
160
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO. 14
medio rural, el consumo de agua de pozo (posiblemente tud uniforme que se denomina fenmeno de rueda
por contaminacin con los primeros), aumentan el riesgo dentada siendo ms evidente cuando se superpone
de padecer EP. el temblor. Se explora solicitando al paciente que
realice alguna actividad motora con el miembro con-
Sin embargo, el consumo de tabaco o cafena puede
tralateral al que estamos explorando.
reducir el riesgo, ya que la cafena tiene una accin an-
tagonista del receptor de adenosina A2A (accin antipar- Bradicinesia, acinesia: se manifiesta por una di-
kinsoniana). ficultad en el inicio del movimiento (acinesia), du-
racin prolongada del movimiento (bradicinesia) y
disminucin del movimiento espontneo (hipocine-
5. CLNICA sia). Puede ser definido como debilidad o cansancio.
Al inicio puede ser asimtrico y suele coincidir con
La clnica es de comienzo insidioso, asimtrico y con un
el lado del temblor. Existen fluctuaciones a lo largo
empeoramiento progresivo. Los sntomas tpicos apa-
de la evolucin. Se manifiesta como dificultad en
recen cuando se ha perdido al menos el 50-60% de
abrocharse los botones, atarse los cordones del za-
las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra y
pato o levantarse de la silla. Segn la zona afectada
un 80% del contenido estriatal de DA. Por debajo del
incluye diferentes alteraciones: hipomimia, disfagia,
50% el curso puede ser asintomtico. Este periodo de
hipofona, hipersalivacin, micrografa, lenguaje mo-
latencia preclnico puede durar entre 5 y 10 aos debido
ntono y modificacin de la postura. La alteracin
a la existencia de mecanismos de compensacin. En
de la marcha puede aparecer en estadios tempranos
ancianos predomina la afectacin axial y la alteracin
y se manifiesta con pasos cortos, disminucin del
en la marcha con cadas de repeticin.
balanceo de brazos, arrastre de pies y giro inestable.
En fases ms avanzadas se puede observar un inicio
5.1. Sntomas premotores de la marcha lento, incapacidad para caminar, pasos
Aparecen aos antes que los sntomas motores. Tie- cortos y dificultad para superar obstculos (paciente
nen baja especificidad pero se pueden considerar como congelado o freezing).
marcadores clnicos. La alteracin de conducta de la
Inestabilidad postural: aparece en fases tardas y
fase REM precede 10 aos a la EP y se caracteriza por
consiste en la disminucin de los reflejos posturales
movimientos corporales vigorosos y sbitos de la cabeza
y la aparicin de forma gradual de inestabilidad cor-
y extremidades, asociados a sueos donde el paciente
poral. Se suele adoptar una postura en flexin de la
se defiende contra alguien. Hay pacientes que refieren
cabeza y del tronco y no son capaces de efectuar los
hiposmia aos antes de la aparicin de los sntomas
ajustes posturales para inclinarse o apoyarse. Como
motores. La depresin y el estreimiento tambin son
consecuencia, la marcha se hace cada vez ms r-
sntomas frecuentes en esta fase.
pida y no se puede frenar ni estabilizar llegando a
caerse. Se explora mediante el test del empujn o
5.2. Sntomas motores retropulsin.
Se agrupan en cuatro sntomas cardinales: El inicio de los sntomas motores es asimtrico y de pro-
Temblor de reposo: puede aparecer de manera gresin gradual. El primer sntoma que puede aparecer
temprana en el 50% de los pacientes aumentando es el temblor de reposo. La bradicinesia y rigidez suelen
segn avanza la enfermedad. De frecuencia baja (4-6 ser de predominio axial. Segn evoluciona la enferme-
Hz), es asimtrico, aumenta en situaciones de estrs dad aparece dificultad en la marcha e inestabilidad. En
o movimientos generales y disminuye con el volun- fases avanzadas se presentan cadas con frecuencia.
tario o durante el sueo. Se localiza principalmente
en manos (contar monedas). 5.3. Sntomas no motores
Rigidez: el aumento del tono muscular puede afectar Se vuelven evidentes con la evolucin de la enfermedad,
predominantemente a los msculos flexores, pero algunos de ellos pueden estar presentes desde el inicio
tambin a los extensores. Durante el movimiento e incluso preceder a la fase motora. No suelen benefi-
pasivo existe una resistencia sostenida y de magni- ciarse de tratamiento especfico para la EP y muchas
161
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
veces tienen sntomas idnticos a los efectos adversos 5.3.4. Sntomas gastrointestinales
de dichos frmacos.
La disfagia puede ocurrir desde etapas tempranas de la
enfermedad, tambin sialorrea, estreimiento, rinorrea
5.3.1. Trastornos neuropsiquitricos y prdida de peso.
162
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO. 14
Tabla 2. Criterios diagnsticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB).
1. Diagnstico de parkinsonismo
Bradicinesia y, al menos, uno de los siguientes:
Rigidez muscular.
Temblor en reposo de 46 Hz.
Inestabilidad postural no causada por disfuncin visual primaria, vestibular, cerebelar o propioceptiva.
2. Caractersticas que tienden a excluir la enfermedad de Parkinson como causa de parkinsonismo
Historia de apoplejas repetidas con progresin lenta de caractersticas Signos cerebelares.
parkinsonianas. Compromiso autonmico severo temprano.
Historia de traumatismos craneales repetidos. Demencia severa temprana con disturbios de la memoria, lenguaje y
Historia de encefalitis definida. praxis.
Tratamiento con neurolpticos al comienzo de los sntomas. Signo de Babinski.
Ms de un paciente con parkinsonismo en la familia. Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la
tomografa computada o resonancia magntica.
Remisin sostenida.
Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si la malabsorcin
Caractersticas estrictamente unilaterales despus de 3 aos. es excluida).
Parlisis supranuclear de la mirada. Exposicin a 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6-tetrahidropiridina (MPTP).
3. Caractersticas que soportan un diagnstico de enfermedad de Parkinson (tres o ms son requeridos para el diagnstico
definitivo de enfermedad de Parkinson)
Comienzo unilateral. Excelente respuesta (70100%) a levodopa.
Temblor de reposo presente. Corea severa inducida por levodopa.
Enfermedad progresiva. Respuesta a levodopa por 5 aos.
Asimetra persistente afectando al lado del comienzo. Curso clnico de 10 aos.
Tabla 3. Estadios neuropatolgicos de la progresin de la enferme- Tabla 4. Criterios para la confirmacin histopatolgica de la enfer-
dad de Parkinson (estadios de Braak). medad de Parkinson.
Presencia de cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy Deplecin sustancial de clulas nerviosas con gliosis acompaando
Estadio I-II en regiones olfatorias y tronco cerebral (ncleo en la sustancia nigra.
motor dorsal del vago y locus ceruleus). Al menos 1 cuerpo de Lewy en la sustancia nigra o en el locus
ceruleus (nota: para esto puede ser necesario examinar ms de 4
Agregados de -sinuclena que se extienden al
secciones no superpuestas en cada una de esas reas antes de
Estadio III-IV mesencfalo, en especial a la sustancia negra,
concluir que los cuerpos de Lewy estn ausentes).
amgdala, corteza entorrinal e hipocampo.
No evidencia patolgica de otras enfermedades que producen
Depsitos en reas corticales de asociacin parkinsonismo (p. ej. parlisis supranuclear progresiva, atrofia
Estadio V-VI (temporal, insular y corteza cingular anterior). sistmica mltiple, degeneracin ganglinica corticobasal) (Nota:
Progresin a neocorteza. en la exclusin de otras enfermedades que producen).
163
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
atribuibles al envejecimiento dificultan el diagnsti- Las nuseas y los vmitos causados por la levodopa se
co, siendo estas muchas veces proporcionadas por reducen mucho combinando con inhibidores de la des-
la respuesta al tratamiento y evolucin de la enfer- carboxilasa (carbidopa o beserazida), lo que aumenta la
medad. eficacia de una dosis menor.
Parkinsonismos: ver apartado Parkinsonismos. A veces, el uso prolongado de levodopa causa alucina-
ciones y psicosis.
164
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO. 14
Tabla 5. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson.
Tratamiento monoterapia
Grupo y frmaco Presentacin Dosis inicial/mantenimiento Efectos adversos
o coadyuvante L-dopa
IMAOB Selegilina 5 mg 5 mg/da en desayuno // 10 mg/da Permite reducir la dosis Discinesias, nuseas,
Selegilina repartidos en 2 tomas. de L-dopa en 30%. vmitos, xerostoma, dolor
Monoterapia. abdominal, distimia y
mareos.
Menos frecuente
hipotensin ortosttica.
IMAO-B 1 mg/da. En combinacin Cefalea, Sd. gripal, anemia,
Rasagilina con L-dopa o en leucopenia, vrtigo. No dar
monoterapia. junto con ISRS.
L-dopa + Levodopa/carbidopa 100/25 y 12,5/125 cada 8-12 horas, Monoterapia estadios Discinesias, nuseas,
Carbidopa 250/25 mg aumentar dosis cada 24-48 h. iniciales. anorexia, alucinaciones,
En pacientes que toman L-dopa, Coadyuvante confusin, pesadillas,
suspender de agonistas somnolencia, cansancio,
12 h antes (24 h en formas retard) dopaminrgicos. insomnio, depresin.
y comenzar con dosis de 20% de
la dosis diaria previa de levodopa.
Gel intestinal 20/5 mg/ml // 75/750 mg-150/1.500 mg.
x 100 ml
L-dopa + 200/50 mg 150 mg/da (1/2 comp. cada Monoterapia estadios Similares a L-dopa +
Benserazida 8 horas) incrementando dosis en iniciales. carbidopa.
100/25 mg (Retard) comp. X semana // 300-600 mg/da. Coadyuvante de agonistas
dopaminrgicos.
Agonistas Lisuride 0,6 mg/da // 2 mg/da Monoterapia en estadiosDisminucin del apetito,
dopaminrgicos iniciales sintomticos alucinaciones, ansiedad,
ergticos (jvenes). confusin, pesadillas,
insomnio.
Bromocriptina 2,5 y 5 mg 1,25-2,5 mg/24 h // incrementar Coadyuvante de L-dopa Alucinaciones, confusin,
cada 2-4 semanas hasta en fluctuaciones somnolencia, discinesias.
10-40 mg/da. enfermedad avanzada.
Pergolida (0,05, 0,25 y 1 mg, 0,05 mg/da // incrementar cada Parkinsonismo post
250 g) 3 das hasta 3-5 mg/da. enceflico.
165
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
diaria es suma de 3 dosis: 1) Matinal: bolo co- incrementar las discinesias con un efecto dosis
rrespondiente a 100-200 mg levodopa. 2) Mante- dependiente. Adems puede producir diarreas y
nimiento: 20-200 mg levodopa/hora. 3) Adicional hepatotoxicidad.
(si el paciente est hipocintico durante el da):
Entacapona no atraviesa la BHE, por lo que su
bolo de 10-40 mg de levodopa.
efecto es nicamente perifrico, prolonga el
tiempo on en un 5% y se administra asociada a
10.1.2. F rmacos imitadores de DA o que previenen o L-dopa a dosis de 200 mg. Puede teir la orina.
retrasan su degradacin
Agonistas directos de receptores dopaminrgi-
10.2. Accin sobre otros neurotransmisores con el fin
cos: ergticos (bromocriptina, pergolida, lisurida y
de aliviar algunos sntomas
cabergolina) y no ergolnicos (ropinirol y pramipexol).
Pueden administrarse solos o junto con levodopa, 10.2.1. Anticolinrgicos
en etapas tempranas de la enfermedad, o ms tarde
con el fin de alargar la duracin de la respuesta a Trihexifenidilo, benztropina y biperideno interfieren con
levodopa en pacientes que experimentan efectos de la produccin o la captacin de acetilcolina. Disminuyen
disipacin o efectos de on-off. Son menos eficaces su actividad y ayudan a reducir el temblor y la rigidez
que la levodopa para controlar la rigidez y la bradi- muscular, que pueden deberse a tener ms acetilcolina
cinesia. Muchos de los efectos secundarios poten- que dopamina. Los efectos secundarios son boca seca,
ciales son similares a los de levodopa, incluidos la estreimiento, retencin urinaria, alucinaciones, prdida
somnolencia, inicio sbito del sueo, alucinaciones, de la memoria, visin borrosa y confusin.
confusin, discinesias, edema, pesadillas y vmitos.
En casos raros, pueden causar conducta compulsiva
10.2.2. Amantadina
e hipersexualidad; la bromocriptina, a veces, causa
una acumulacin de tejido fibroso en las vlvulas Ayuda a reducir los sntomas y la discinesia producida
cardiacas o en la cavidad pectoral, que desaparece de la enfermedad. Despus de varios meses, la eficacia
al suspender los medicamentos. disminuye en la mitad de los pacientes que la toman. Los
efectos secundarios son insomnio, edema, agitacin o
Inhibidores de la MAO-B (IMAO-B): los IMAO-B alucinaciones.
disminuyen la degradacin metablica de L-dopa
en el cerebro, adems de proteger a las neuronas
ngricas de la accin nociva de los radicales libres 10.3. Ayudan a controlar los sntomas no motores
y muerte por apoptosis. La selegilina y rasagili- de la enfermedad
na, pueden retrasar la necesidad de terapia con La depresin puede tratarse con antidepresivos triccli-
levodopa; cuando se administran con levodopa, cos o inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS)
aumentan y prolongan su respuesta, reduciendo (como se dijo anteriormente, la fluoxetina no debe com-
as las fluctuaciones de la disipacin. Los efectos binarse con los inhibidores de la MAO-B). La venlafaxina
secundarios son nuseas, hipotensin ortosttica es til en pacientes con sntomas depresivos e hipoten-
o insomnio. No debe tomarse con antidepresivos sin.
(fluoxetina) o agonistas opioides (meperidina) por
riesgo de toxicidad. La ansiedad suele tratarse con benzodiacepinas.
Tolcapona tiene un mecanismo perifrico y cen- El delirium y sntomas psicticos responden a la reduc-
tral. A dosis de 300 a 600 mg/da repartidos cada cin o supresin de los antiparkinsonianos. En caso de
8 horas permite reducir la dosis de L-dopa en un ineficacia, se pueden usar antipsicticos atpicos, como
20% y aumentar el tiempo en on en pacientes con clozapina y quetiapina; clozapina es til para controlar
fluctuaciones. El beneficio se obtiene a costa de discinesias.
166
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO. 14
11. TRATAMIENTO QUIRRGICO disfuncin oculomotora y movimientos oculares vertica-
les (mirada hacia abajo), rigidez axial, cadas en etapas
Est indicado en pacientes con enfermedad avanzada, en iniciales de la enfermedad, ausencia de temblor, tras-
los que la terapia mdica por s sola no ha conseguido con- tornos pseudobulbares, de la deglucin y cognitivos.
trolar las manifestaciones clnicas. Tras un ao, la ciruga Parkinsonismo de rpida instauracin y simtrico. Poca
asociada a tratamiento mdico ptimo ha demostrado me- o nula respuesta a L-dopa.
jora en la calidad de vida en pacientes con EP avanzada.
Tabla 6. Clasificacin de los parkinsonismos.
Palidotoma: se destruye selectivamente el globo
plido. Puede mejorar los sntomas de temblor, rigi- Parkinson idioptico o Enfermedad de Parkinson
dez y bradicinesia. Parkinsonismos asociados a enfermedades neurodegenerativas
Parlisis supranuclear progresiva
Talamotoma: implica la destruccin quirrgica de Atrofia multisistmica
parte del tlamo cerebral y se usa principalmente Degeneracin nigroestriada
para reducir el temblor. Atrofia olivopontocerebelosa
Sndrome de Shy-Drager
Estimulacin cerebral profunda: se usa un electro- Degeneracin corticobasal
do implantado quirrgicamente en el cerebro, en uno Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
o ambos lados. Ayuda a reducir muchos de los sn- Complejo Parkinson-demencia-ELA
tomas de la enfermedad. La necesidad de levodopa Enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo
disminuye, lo cual a su vez disminuye las discinesias. Enfermedad de Huntington
Tambin alivia la fluctuacin on-off de los sntomas. Parkinsonismo-distona
Neuroacantosis
Solo se usa en personas con enfermedad de Par-
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
kinson avanzada y con respuesta a la levodopa que
Parkinsonismos secundarios o sintomticos
han desarrollado discinesias u otros sntomas off Inducido por frmacos o iatrognico
invalidantes a pesar de la terapia medicamentosa. Neurolpticos y otros bloqueadores dopaminrgicos
Antagonistas del calcio
Litio
12. PARKINSONISMOS (tabla 6) Reserpina, etc.
Inducido por txicos
El trmino parkinsonismo caracteriza a una serie de en-
Manganeso
tidades cuyas manifestaciones clnicas cardinales inclu-
Monxido de carbono
yen bradicinesia con rigidez muscular, temblor de reposo MPTP
o inestabilidad postural. En la enfermedad de Parkinson Metanol
los estudios complementarios no aportan datos de va- Postenceflico (encefalopata letrgica)
lor pero son tiles para el diagnstico diferencial de los Parkinsonismo vascular
parkinsonismos secundarios, ya que pueden demostrar Metablico
sus causas. Los estudios ms tiles son la TAC y la RNM Hipoparatiroidismo
cerebral. Aunque en ocasiones el diagnstico diferencial Encefalopata porto sistmica
se realiza confirmando la falta de respuesta a levodopa. Enfermedad de Wilson
Hidrocefalia normotensiva
Lesiones ocupantes de espacio
12.1. Parkinsonismos plus
ELA: Esclerosis lateral amiotrfica.
Son trastornos poco comunes que en su comienzo guar-
dan similitud con la EP pero despus evolucionan de dis-
tinto modo, con afectacin de otros rganos que no for- 12.1.2. Degeneracin corticobasal
man parte del sistema nigroestriopalidal y peor pronstico.
Suele iniciarse sobre los 60 aos. Presentacin focal de
miembro rgido y espstico, postura distnica con mio-
12.1.1. Parlisis supranuclear progresiva clonas, prdida sensorial cortical, apraxia ideomotora
Es el ms frecuente. De etiologa desconocida. Ocurre con miembro aliengena. Progresiva y unilateral. Presenta
en edades medias y avanzadas de la vida. Cursa con signos sensitivos corticales, distona, deterioro cognitivo.
167
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
168
ENFERMEDAD DE PARKINSON. PARKINSONISMO. 14
Chacn JR. Concepto de enfermedad de Parkinson. En- Jimnez Jimnez FJ, Alonso-Navarro H, Luquin Piudo
fermedad multisistmica: todos los ncleos son igua- MR, Burguera Hernndez JA. Trastornos del movimiento
les? Rev Neurol 2010;50(Supl 4):S2-S3. (I): conceptos generales. Clasificacin de los sndromes
parkinsonianos. Enfermedad de Parkinson. Medicine
Di Caudo C, Luquin MR. Enfermedad de Parkinson. Me-
2007;9(74):4719-4729.
dicine 2011; 10(73):8-15.
Merello M. Trastornos no motores en la enfermedad de
Driver JA, Logroscino G, Gaziano JM, Kurth T. Incidence Parkinson. Rev Neurol 2008;47(5):261-270.
and remaining lifetime risk of Parkinson disease in ad-
vanced age. Neurology 2009;72(5):432-8. Von Campenhausen S, Bornschein B, Wick R, Btzel
K, Sampaio C, Poewe W, Oertel W, Siebert U, Berger
Hindle JV. Ageing, neurodegeneration and Parkinsons K, Dodel R. Prevalence and incidence of Parkinsons
disease. Age and Ageing 2010;39:156161. disease in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005
Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Par- Aug;15(4):473-90.
kinson disease. Arch Neurol 1999;56(1):33-9. Williams A, Gill S, Varma T, Jenkinson C, Quinn N, Mit-
Granel A. Enfermedad de Parkinson parte I. Evid actual chell R, Scott R, Ives N, Rick C, Daniels J, Patel S,
Wheatley K; PD SURG Collaborative Group. Deep brain
pract ambul 2005; 8: 83-86. (La Biblioteca Cochrane
stimulation plus best medical therapy versus best me-
Plus).
dical therapy alone for advanced Parkinsons disease
Hindle JV. Ageing, neurodegeneration and Parkinsons (PD SURG) trial): a randomized, open-label trial. Lancet
disease. Age and Ageing 2010;39:156161. Neurol. 2010 June; 9(6): 581591.
169
15. EPILEPSIA EN EL ANCIANO
AUTORAS
Susana Ulloa Levit
Silvia Fernndez Doblado
M Elena Castro Vilela
COORDINADOR
Ernesto Garca-Arilla Calvo
La epilepsia es un trastorno cerebral caracterizado por Accidente cerebrovascular: ictus isqumico, hemorrgico,
hemorragia subaracnoidea, trombosis senos venosos,
una predisposicin a padecer crisis epilpticas y sus malformaciones vasculares.
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas
Traumatismo craneoenceflico y ciruga del SNC.
y sociales segn lo define la ILAE (International League
Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, abscesos.
Against Epilepsy). Se entiende como un sndrome y no
Privacin de sustancias depresoras del SNC: alcohol,
como una enfermedad.
benzodiacepinas, barbitricos.
Se considera epilepsia en el anciano a la que comienza Txicos: psicotrpicos, inmunosupresores, antineoplsicos,
en mayores de 65 aos. Se excluyen las que se inician antibiticos, opiceos, analgsicos, anestsicos, antiarrtmicos,
en edades ms tempranas y continan a partir de esta contrastes radiolgicos, etc.
edad. Presenta una elevada incidencia y prevalencia, Alteraciones metablicas: hipoglucemia/hiperglucemia,
y en ellos la etiologa, las manifestaciones clnicas, el hiponatremia/hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
abordaje y la respuesta al tratamiento son diferentes a insuficiencia hepatorrenal, hipertiroidismo/hipotiroidismo.
otros grupos. Encefalopata anxica o postanxica.
Tumores del SNC.
Con frecuencia la presentacin de la crisis es ms sutil
en ancianos, lo que hace que puedan ser infradiagnos-
ticadas o confundidas con sncopes o accidentes isqu- Si la etiologa de la crisis es cerebrovascular, en el
micos cerebrales. primer ao el riesgo de recurrencia es elevado.
En los pases desarrollados, la incidencia y la prevalencia Las crisis parciales complejas son las ms habituales
de epilepsia en el anciano son mayores que en cualquier junto con auras motoras, sensitivas o, en algunos
otro grupo de edad. A los 70 y 80 aos, la incidencia es casos, de tipo vertiginoso.
el doble y el triple que en la infancia respectivamente. Las crisis generalizadas suelen presentar estados
La epilepsia es el tercer sndrome neurolgico en fre- confusionales postcrticos ms prolongados.
cuencia en ancianos, tras la enfermedad cerebrovascular
y la demencia. Las crisis epilpticas representan el 15% 5. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS Y SNDROMES
de todas las alteraciones cerebrales transitorias. EPILPTICOS EN EL ANCIANO
4. ESPECIFICIDADES DE LAS CRISIS EN LOS ANCIANOS c. Estatus epilptico: son 2 o ms crisis comiciales de
ms de 30 minutos de duracin o varias encadena-
Tras una primera crisis epilptica se debe investigar das, sin recuperacin del nivel de conciencia entre
la causa originaria para determinar si se est ante ellas. Puede ser convulsivo o no convulsivo, y parcial
una causa aguda o remota (tabla 1). o generalizado.
172
EPILEPSIA EN EL ANCIANO 15
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) elabor de las manifestaciones clnicas previas, durante y pos-
en 1989 una clasificacin en funcin de las caractersti- teriores al evento.
cas clnicas y EEG, distinguiendo, en cada grupo, sndro-
mes idiopticos, criptognicos o sintomticos. En abril El examen fsico y neurolgico puede ser orientador y
de 2011, se ha publicado una nueva clasificacin de las es imprescindible.
epilepsias, con el objetivo de adaptar dicha clasificacin Y las pruebas complementarias a realizar son:
a los conocimientos actuales; muestra cambios radicales
tanto en terminologa como en criterios taxonmicos, Estudios hematolgicos, bioqumicos, hormonales, y
divide las epilepsias en cuatro grupos y hay una mezcla de niveles sricos de frmacos y deteccin de txi-
de especificidad sindrmica y etiolgica. Esta propuesta cos.
ha sido criticada y se cree que un debate internacional
La resonancia magntica (RM) craneal es la tcnica
sobre el tema ayudara a desarrollar una nueva clasifi-
cacin de respaldo universal. de eleccin. La tomografa computerizada (TC) es
una alternativa til en situaciones de emergencia o
Loiseau et al. clasifican los sndromes epilpticos en el cuando est contraindicada la RM.
anciano en base a manifestaciones clnicas, EEG y neu-
roimagen: La angiorresonancia, angiografa con contraste, eco-
doppler de troncos supraarticos y la neuroimagen
a. Epilepsias parciales (remotas sintomticas o crip- funcional (SPECT, PET) pueden informarnos de le-
tognicas) siones estructurales, vasculares y funcionales cau-
santes de epilepsia si los estudios de RM y TC no
Crisis parciales remotas sintomticas asociadas
son suficientes.
a una afectacin del SNC con un alto riesgo de
desarrollar epilepsia y con un lapso de tiempo El examen del lquido cefalorraqudeo es imprescin-
entre la afectacin y la primera crisis superior a dible en casos de sospecha de procesos inflamato-
una semana. Los pacientes con una sola crisis y rios cerebrales.
ante esta evidencia etiolgica deben considerarse
epilpticos. El EEG es el examen ms til en el estudio, aunque
enlentecimientos focales de frecuencia theta son
Crisis parciales criptognicas de etiologa desco-
frecuentes y sin valor patolgico; y las descargas
nocida y que deben presentar ms de una crisis
epileptiformes pueden observarse hasta en un 20%
para el diagnstico de epilepsia.
de pacientes sin historia de crisis epilptica. En un
b. Sndromes epilpticos indeterminados: se inclu- 30% de los casos, el EEG es normal. Es de gran
yen los pacientes con ms de una crisis indetermi- valor en el estudio de los sndromes confusionales
nada en cuanto a su origen parcial o generalizado y agudos del anciano, en especial en el estatus epi-
sin factores etiolgicos conocidos. lptico no convulsivo.
173
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
Otras causas: migraas, alteraciones metablicas Medir peridicamente las concentraciones plasm-
(hipo/hiperglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, ticas de FAE.
hipertiroidismo), trastornos del sueo (narcolepsia, Agotar primero al menos dos opciones de monote-
catapleja), trastornos psiquitricos (crisis psicge- rapia antes de realizar terapia combinada.
na, trastornos de ansiedad y pnico), enfermedades
infecciosas (encefalitis, VIH, sepsis), fiebre, amnesia Se recomienda como primera lnea de tratamiento en
global transitoria y vrtigo. ancianos, la monoterapia con los nuevos antiepilpti-
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre crisis epilpticas y crisis por otras patologas (Grupo de epilepsia/SEN).
Contraindindicaciones
Antiepilpticos Indicacin Dosis Efectos secundarios
Precauciones
Rash, diplopa, hiponatremia, trast. Trastorno del ritmo
Carbamazepina CP Inicio 3 mg/kg/da hasta 600 mg/da
cognitivo. cardiaco
Temblor, fallo heptico y trastorno Hepatopata y
Valproico CP, CGTC 200 mg/8 h hasta 1 g/da
digestivo parkinsonismo
Gabapentina CP Inicio 300 mg/da hasta 300 mg/8 h Somnolencia, mareo, ataxia Insuf. renal
Lamotrigina CP, CG Inicio 25 mg/da hasta 150 mg/da Rash, insomnio Hepatopata
Inicio 300 mg/da hasta 1.200-
Oxcarbazepina CP, CGTC Hiponatremia Insuf. renal
2.400 mg/da
CP, G Inicio 250-500 mg/12 h hasta Trastorno conducta-cognitivo,
Levetiracetam Insuf. renal
Coadyuvante 1.000-3.000 mg/da somnolencia
Nefrolitiasis, glaucoma, trastorno
Topiramato CP Inicio 25 mg/da Insuf. renal
cognitivo
Fenobarbital CP, G, STATUS 100 mg/da de mantenimiento Sedacin, trastorno cognitivo Insuf. renal
Pregabalina CP Coadyuvante Inicio 100 mg/da aumento lento Somnolencia Insuf. renal
CP, CGTC Nistagmo, ataxia, diplopa, nuseas. Riguroso control
Fenitona Inicio 200 mg/da
STATUS trastorno cognitivo plasmtico
174
EPILEPSIA EN EL ANCIANO 15
cos (gabapentina, topiramato, lamotrigina, tiagabina, Johnston A, Smith PE. Epilepsy in the elderly. Expert Rev
oxcarbazepina, zonisamida, levetiracetam y pregaba- Neurother 2010 Dec;10(12):1899-1910.
lina) debido a que presentan menos interacciones far-
Porta-Etessam J. Epilepsia en el anciano. En Gil Gregorio
macolgicas y efectos secundarios que los antiepilp-
P, editor. Tratado de Neuropsicogeriatra. Madrid. Ergon;
ticos clsicos (fenitona, carbamazepina, fenobarbital y
2010. p.309-19.
valproato) (tabla 3); con eficacia similar, sin necesidad
de monitorizacin y con la posibilidad de una o dos to- Poza JJ. Epilepsia en ancianos. Rev Neurol 2006;
mas; especialmente en paciente con deterioro cognitivo, 42(1):42-6.
cardiopata, insuficiencia renal o ACV. Aunque debe ser
individualizada, analizando el balance entre beneficio y Poza JJ. Management of epilepsy in the elderly. Neu-
riesgo, la decisin de tratar la primera crisis, aislada, se ropsychiatric Disease and Treatment 2007;3(6):7238.
sustenta en la mayor probabilidad de recurrencia, sobre
Sanya EO. Peculiarity of epilepsy in elderly people: a
todo con lesin en prueba de neuroimagen y presencia
review. West Afr J Med 2010 Nov-Dec;29(6):365-72.
de un EEG intercrtico compatible.
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Arroyo S, Carmona O. Epilepsias y sndromes epilpticos
en el adulto. En: Alayn A, editor. Neurologa Extrahos-
pitalaria. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2004. p.733-46.
175
16. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
AUTORAS
M de la Paz Garca Daz
Luca Morlans Gracia
Ana Cristina Sanjoaqun Romero
COORDINADOR
Jos Galindo Ortiz de Landzuri
HTA
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la primera
Cardiopata: fibrilacin auricular, endocarditis,
causa de muerte en los pases desarrollados y la se-
estenosis mitral, IAM reciente
gunda en Espaa, despus de la cardiopata isqumica.
Modificables Tabaquismo
Es adems la segunda causa ms frecuente de demen-
Anemia de clulas falciformes
cia, la causa ms frecuente de epilepsia en el anciano,
AIT previos
una causa frecuente de depresin, y la primera causa de
Estenosis carotdea asintomtica
discapacidad grave en el adulto.
Diabetes mellitus
Potencialmente
El Cdigo Ictus permite un rpido proceso de identifica- Homicisteinemia
modificables
cin, notificacin y traslado de los pacientes a los servi- Hipertrofia ventricular
cios de urgencia hospitalarios. Los avances tecnolgicos Edad
en el diagnstico y la aparicin de medidas teraputicas No modificables Sexo
eficaces, trombolticos, hacen necesaria la organizacin Factores hereditarios
coordinada y multidisciplinar. La Unidad de Ictus es la
aproximacin ms eficaz y eficiente en el manejo de la fase Los factores de riesgo de los ictus hemorrgicos se des-
aguda del ictus isqumico o hemorrgico. Los progresos criben en la tabla 2.
en la investigacin permitirn disponer de nuevas y me-
jores oportunidades para el tratamiento agudo del ictus. Tabla 2. Factores de riesgo de ictus hemorrgico.
178
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 16
Figura 1. Clasificacin de los ACV segn su etiologa y topografa.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Isquemia Hemorragia
Aterotrombtico Lobar
Carotdeo (TACI, PACI)
Cardioemblico Profunda
Vertebrobasilar (POCI)
De causa inhabitual Troncoenceflica
Lacunar (LACI)
De causa indeterminada Cerebelosa
Dficit motor y/o sensitivo en al menos 2 de las 3 Hemisndrome sensitivo puro que afecte al menos
reas siguientes: cara, brazo, pierna. a dos de: cara, brazo y pierna.
179
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
180
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 16
podr iniciar dieta diabtica de 1.500 kcal y sus- Si TAd > 140 en dos lecturas consecutivas en 15
pender fluidoterapia. min: nitroprusiato sdico i.v. en bomba (50 mg en
250 SG 5%):
Si disfagia moderada-severa o el nivel de con-
ciencia no permite realizar la prueba de tolerancia Iniciar a 5-10 ml/h.
oral, se mantendr dieta absoluta durante 24 h si-
Aumentar 5 ml/h cada 5 min hasta TA < 140.
guiendo con la fluidoterapia previa. Si persiste a las
24 h estar indicado colocar sonda nasogstrica e Dosis mxima 10 g/kg/min = 330 ml/h.
iniciar nutricin enteral 1.500 ml/da suspendiendo
la fluidoterapia previa si no hay otra causa que Monitorizar TA cada 15 min durante la infusin.
lo contraindique (sndrome febril, por ejemplo).
Cuando se consiga controlar la TA, continuar con
Control de la glucemia capilar cada 6 h: actual- labetalol 100 mg en 100 ml de suero fisiolgico en
mente no existe un consenso acerca de cul es la 30 min cada 6 h o perfusin de urapidilo.
mejor pauta a seguir, recomendndose iniciar trata-
Administrar cido acetilsaliclico 300 (en caso de
miento activo con insulina rpida subcutnea cuan-
alergia dar clopidogrel 75 mg) v.o. si no hay dis-
do la cifra de glucemia capilar sea > 140 mg/dl y
fagia evidente.
aplicando los protocolos internos de cada hospital.
Citicolina 1 g i.v. cada 12 h.
Control de tensin arterial (TA) cada 2 h (monitori-
zacin): el tratamiento antihipertensivo se restringir Heparina de bajo peso molecular:
a la presencia de cifras extremas con TA 220/120
El uso preventivo de anticoagulantes (heparina,
mmHg para el ictus isqumico) y TA 185/105 mmHg
heparina de bajo peso molecular o heparinoides)
para el ictus hemorrgico. El objetivo ser reducir la
se recomienda en pacientes inmovilizados, pero
TA aproximadamente un 15% en las primeras 24 h.
su uso no est recomendado de manera rutinaria.
Si TA 220/120 mmHg: monitorizar TA cada 15 min.
El uso rutinario de medias u otras medidas fsicas
Si TAs 220 mmHg y/o TAd 121-140 mmHg en de compresin no se asocia a una reduccin sig-
dos lecturas en 15 min: labetalol 10 mg i.v. en bolo nificativa de las TVP en los pacientes con piernas
(1-2 min). Si a los 15 min persiste, administrar 20 particas o pljicas.
mg i.v., pudiendo repetir hasta un tercer bolo.
Se tiene que movilizar al paciente lo antes posible
Si no se controla la TA tras el tercer bolo: iniciar para evitar trombosis venosa profunda.
perfusin de 100 mg en 100 ml de suero fisiol-
Crisis comiciales: no se recomienda la profilaxis
gico en 30 min/6-8 h. Si no hay respuesta: iniciar
primaria con frmacos antiepilpticos.
perfusin de nitroprusiato. Tras control de TA, con-
tinuar con 100 mg en 100 ml suero fisiolgico en Son ms frecuentes en ictus hemorrgicos que en
30 min cada 6 h. Contraindicaciones: isqumicos, principalmente parciales con/sin gene-
ralizacin secundaria.
Bradicardia.
Medidas generales: retirar prtesis dentales, colo-
Insuficiencia cardiaca congestiva.
car tubo de Mayo, aspirar secreciones, ventimask a
Inestabilidad hemodinmica. 31% y decbito lateral sobre el brazo que no lleve
el acceso venoso.
Bronquitis crnica.
Si la crisis tiene una duracin superior a 3 minutos o se
Alternativa: urapidilo 25 mg i.v. en bolus lento (2
inicia estatus epilptico, se iniciar tratamiento con:
min) pudiendo repetir 3 bolus si persiste con un
intervalo de 5-10 min. Si persiste tras 3 bolus, ini- Diacepam i.v.: se diluye 1 ampolla (2 cm3 con 10
ciar perfusin a 4-8 mg/h (2-4 ml/h de la dilucin: mg) en 8 cm3 de suero fisiolgico y se administra
2 ampollas (100 mg) en 50 ml suero fisiolgico, 1 a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad
ml = 2 mg). mxima de 2 cm3/minuto.
181
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
Repetir el procedimiento si a los 10 minutos no cede HIC cerebelosas > 3 cm de dimetro con deterioro
la crisis (mximo 40 mg) o: neurolgico secundario a compresin del tronco o
hidrocefalia.
Midazolam i.v.: se administra a dosis de 0,1 mg/kg
(una de 3 cm3 con 15 mg de midazolam diluido HIC secundarias a aneurismas, malformaciones ar-
en 12 cm3 de suero fisiolgico o una ampolla de teriovenosas o cavernomas con pronstico clnico
5 cm3 con 5 mg de midazolam sin diluir (en am- moderado/bueno y accesibilidad.
bos casos se obtiene una dilucin de 1 mg/cm3).
Pacientes jvenes con deterioro neurolgico secun-
Alternativa: va i.m. con dosis de 0,2 mg/kg.
dario a HIC lobares grandes.
Si no ceden, administracin i.v. de valproato (via-
No son candidatos quirrgicos los pacientes con HIC
les de 4 ml con 400 mg). 15 mg/kg por va intra-
pequeas (< 10 cm3) o con dficits neurolgicos mni-
venosa en 3-5 minutos seguidos de perfusin in-
mos, ni aquellos con la escala de resultados de Glasgow
travenosa continua en dosis de 1 mg/kg/h para lo
4, a no ser que presenten una HIC cerebelosa con
cual, y para un paciente de 70 kg, se diluyen 1.600
compresin del tronco.
mg (4 viales) en 500 ml de suero fisiolgico y se
perfunden a un ritmo de 7 gotas/minuto (21 ml/h).
En caso de estatus epilptico, tras el tratamiento 6.1.4. Manejo de la hemorragia subaracnoidea
con una benzodiacepina o cuando esta ha fallado, Hay que administrar nimodipino oral 60 mg cada 4 horas a
puede utilizarse fenitona cuya dosis habitual es no ser que haya una contraindicacin especfica. En caso
20 mg/kg a 50 mg/min aunque en pacientes an- de nivel de conciencia disminuido se administrar por va
cianos o si hay hipotensin y/o arritmias hay que intravenosa aunque la evidencia cientfica no haya podido
enlentecer a 25 mg/min. Otra opcin es levetira- demostrar una mejora significativa en estos pacientes.
cetam endovenoso, 1.000 mg en 15 minutos; no
puede administrarse en la misma va que fenitona Los agentes antifibrinolticos no estn indicados en el
porque precipita, pero s puede administrarse con tratamiento de la HSA.
valproato o benzodiacepinas.
Los esteroides no estn indicados en el tratamiento de
la HSA.
6.1.2. Tratamiento del ictus hemorrgico en la fase aguda
Todos los pacientes con HSA tienen que ser trasladados
Las medidas generales, control de saturacin de ox- a un centro especializado en el transcurso del mismo da.
geno, hipertermia y glucemia no difieren de las del ma-
nejo del ictus isqumico. Se aconseja tambin el uso de
6.1.5. Manejo del accidente isqumico transitorio (AIT)
citicolina a las mismas dosis.
Requiere una evaluacin exhaustiva lo antes posible
Control TA cada 2 h. porque tras un AIT existe un riesgo de ictus establecido
Si TA 185 s/105 d mmHg en 2 tomas conse- hasta del 20% en el primer mes. Este riesgo es esencial-
cutivas (10 min): administrar 10 mg i.v. en bolo (2 mente elevado en las primeras 72 horas.
min) de labetalol y medir nueva TA cada 10 min. Se debe iniciar tratamiento antiagregante en las primeras
Si persiste, cargar 20 mg. 48 horas tras el AIT.
Si TAd 140 en 2 tomas consecutivas (10 min):
dilucin nitroprusiato sdico i.v. 6.2. Prevencin secundaria
Si el paciente tiene antecedentes de bronquitis cr- La prevencin secundaria tras el ictus reduce de forma
nica se aconseja como alternativa el uso de urapidilo. significativa el riesgo de recurrencia y la morbimortali-
dad vascular. No debemos olvidar que el 30-43% de los
pacientes que han padecido un ictus tendrn otro en
6.1.3. Manejo de la hemorragia intracraneal (HIC)
los cinco aos siguientes y este riesgo es mximo en el
La ciruga tendra que ser considerada en las siguientes mes posterior al episodio ndice. De manera similar, el
situaciones: riesgo de padecer un infarto cerebral establecido en el
182
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 16
primer mes tras un AIT es de un 20% aproximadamente la ateromatosis artica, aneurismas fusiformes de
y existen ms probabilidades de sufrir eventos vascula- la arteria basilar, diseccin arterial cervical, o fo-
res en pacientes con ictus/AIT. Por todo ello, el estable- ramen oval permeable en presencia de trombosis
cer medidas de prevencin secundaria es prioritario en venosa profunda probada o aneurisma del septo
estos enfermos, ya que se reduce de forma significativa auricular (Clase IV, BPC).
el riesgo de recurrencia y la morbimortalidad vascular.
La anticoagulacin oral (INR 2,0-3,0) reduce el
Las medidas de prevencin incluyen: tratamiento antia- riesgo de recurrencia de infarto en los pacientes
gregante o anticoagulante, control de factores de riesgo con FA no valvular e infarto isqumico reciente
vascular (HTA, DM, dislipemia), endarterectoma. (nivel de evidencia I).
cido acetilsaliclico a dosis de 50-325 mg/da. La edad avanzada por s sola no es una contrain-
dicacin a la anticoagulacin oral.
Clopidogrel a dosis de 75 mg/da.
Se recomienda que la combinacin de una dosis
Dipiridamol (400 mg) + AAS (50 mg). baja de AAS con dipiridamol sea utilizada si la
anticoagulacin oral est contraindicada.
Triflusal a dosis de 300 mg/12 horas (ha de-
mostrado en el estudio TACIP una eficacia si- Control de factores de riesgo vascular: en refe-
milar a cido acetilsaliclico, con menos com- rencia a la HTA, el objetivo es mantener cifras de TA
plicaciones hemorrgicas a largo plazo). inferiores a 130/80. Se recomienda tratamiento con
perindopril 4 mg/24 h + indapamida 2-2,5 mg/da o
Tratamiento anticoagulante
indapamida (2,5 mg/da). El Comit ad hoc de la SEN
Se recomienda que la anticoagulacin no sea uti- y otras sociedades afines, consideran la posibilidad
lizada tras un ictus isqumico no cardioemblico, de aadir IECA en prevencin secundaria, indepen-
excepto en algunas situaciones especficas, como dientemente de cifras tensionales.
183
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
En cuanto a la dislipemia se deben tener en cuenta bin para decidir estrategias teraputicas, definir objeti-
los siguientes puntos: vos realistas en la rehabilitacin y planificar la derivacin
al alta hospitalaria o a rehabilitacin.
En pacientes con infarto aterotrombtico/AIT, en-
fermedad vascular perifrica y estenosis de ca- Conocer el resultado final de un proceso tan heterog-
rtida asintomtica mayor o igual al 50%, debe neo como el ACV es difcil y, por esta razn, se han
recomendarse la utilizacin de estatinas a pesar estudiado muchos factores pronsticos de recuperacin
de ser normocolesterolmicos, con el objetivo te- funcional tras un ictus. Se han descrito ms de 150 va-
raputico de LDL-C < de 100 mg/dl. riables con presumible valor pronstico, pero a fecha
de hoy no existe un indicador que permita establecer
Se recomienda el uso de estatinas (simvastatina
la evolucin de forma certera, aunque s nos ayudan a
40 mg/da), en la prevencin secundaria del ictus formular una estimacin ms o menos correcta.
independientemente de las cifras de LDL-C (es-
tudio HPS). Los factores intrnsecos que ms frecuentemente se re-
cogen en la literatura:
De eleccin simvastatina y como alternativas pra-
vastatina o atorvastatina. Demogrficos y de riesgo cardiovascular
En pacientes diabticos se debe mantener una Edad avanzada: junto con la gravedad, es uno de
HbA1c inferior a 7%. los factores principales, especialmente relevante
en los hemorrgicos, para los que tambin es un
Endarterectoma carotdea factor influyente en la mortalidad.
Se recomienda endarterectoma carotdea (EC) en ACV previos.
pacientes con estenosis del 70-90%.
Fibrilacin auricular.
Se recomienda realizar lo antes posible despus
del ltimo evento isqumico, preferentemente las Diabetes mellitus.
primeras 2 semanas.
Cardiopata.
Se puede recomendar la EC en determinados pa-
Capacidad fsica disminuida previa al ACV: no es
cientes con estenosis del 50-69%. Los pacientes
un dato pronstico en s mismo, pero s es funda-
que ms se benefician son varones con sntomas
mental a la hora de establecer el plan teraputico
hemisfricos recientes.
para marcar los objetivos del mismo.
La endarterectoma carotdea est indicada en: AIT
Sntomas y signos clnicos
ipsilateral, amaurosis fugaz y dficit neurolgico rever-
sible o ictus menor, siempre y cuando no existan con- Severidad inicial del ACV: a mayor intensidad de
traindicaciones mdicas (insuficiencia cardiaca con- los sntomas, peor ser la evolucin esperable.
gestiva no controlada, infarto de miocardio reciente,
Incontinencia urinaria.
angina inestable, demencia y enfermedad terminal).
Hipertermia en las primeras 24 horas.
Debemos tener en cuenta que existen situaciones
que incrementan el riesgo perioperatorio de ictus/ Desviacin de la mirada.
fallecimiento durante la EC: edad superior a 75 aos,
sexo femenino, PA sistlica > 180 mmHg, historia de Trastornos mentales y dficits cognitivos.
enfermedad arterial perifrica, diabetes mellitus, HTA,
Ausencia de control de tronco.
oclusin contralateral, afectacin del lado izquierdo,
ulceracin de la placa y lesin obvia en TAC o RMN. Alteraciones analticas
Hiperglucemia inicial.
6.3. Pronstico funcional
Cifras de protena C reactiva elevadas.
Determinar el pronstico funcional del ACV es de gran
utilidad para el paciente y su entorno familiar, pero tam- Tamao y localizacin de la lesin
184
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 16
6.4. Tratamiento rehabilitador Se considera ACV estable si la clnica permanece sin
cambios ms de 24 horas para los de territorio carotdeo
El papel de la rehabilitacin en el ACV se orienta hacia
y ms de 72 horas para los vertebrobasilares. El ACV
tres fines:
establecido o permanente se considera a las 3 semanas.
Valorar las lesiones y el dficit funcional en un mo- No est indicado iniciar la rehabilitacin en los ACV pro-
mento dado y su evolucin. gresivos o en evolucin.
Mantener o recuperar las funciones orgnicas. En estos enfermos debe empezar el tratamiento tan
pronto como haga su aparicin la enfermedad. Se
Recuperar las capacidades funcionales perdidas.
debe evitar, si el estado general del enfermo lo per-
Adaptacin a las funciones residuales. mite, el encamamiento prolongado y para ello lo le-
vantaremos y sentaremos lo antes posible y durante
El objetivo final de la rehabilitacin de los pacientes con
un tiempo no inferior a las cinco horas diarias. En
un ACV consiste en conseguir la mxima capacidad fun-
esta fase, el programa de trabajo debe ser reeva-
cional y social que les permita reinsertarse, en la medida
luado constantemente, introduciendo las modifica-
que sea posible, en su entorno previo. Para conseguir
ciones necesarias segn la evolucin y con el fin de
este objetivo es preciso iniciar el tratamiento rehabilita-
determinar las posibilidades reales de recuperacin
dor desde la fase aguda y continuarlo hasta la situacin
funcional.
de secuela.
En la fase aguda, los objetivos son los siguientes:
A fin de enmarcar la importancia del programa rehabili-
tador segn los objetivos y su situacin en el tiempo de Evitar trastornos cutneos y respiratorios me-
evolucin, destacan: diante colchn antiescaras, cambios posturales
El trabajo de Wade, sobre la recuperacin de pa- frecuentes y ejercicios respiratorios.
cientes hemipljicos que informa que la estabilidad Realizar tratamiento postural: base fundamental
neurolgica se logra a los 3 meses post-AVC, la fun-
del tratamiento durante los primeros das de la
cional a los 6 meses y la cognitiva al ao despus
enfermedad que tiene como objetivo evitar rigi-
del ictus.
deces articulares, contracturas musculares y por
El estudio comunitario Copenhague Stroke Study: tanto la espasticidad. Para ello se llevarn a cabo
muestra que el 95% de la recuperacin se lograr movilizaciones pasivas y autopasivas, que deben
hacia el tercer mes, siendo en el primer mes y medio realizarse de forma cuidadosa, para evitar lesio-
la recuperacin ms rpida (el 85%); entre el cuarto y nes en estructuras periarticulares, en todas y cada
sexto mes la pendiente de recuperacin es leve, casi una de las extremidades afectadas por el evento
en meseta, y a partir del sexto mes apenas se obje- cardiovascular.
tiva una mejora palpable, por lo que es este el mo-
mento en que se suele dar por estabilizado el cuadro. Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
El tratamiento rehabilitador no es una fase distinta del Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
tratamiento del ACV, sino que es una parte del trata- Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
miento mdico que se desarrolla longitudinalmente. El
proceso de rehabilitacin est indicado ante ACV esta- Terapia ocupacional para adquirir autonoma ele-
bles o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz. mental en cama.
185
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
La disfagia puede aparecer en entre un 25 y un 50% la estabilidad del cuadro. La recuperacin a partir
de los pacientes asocindose a mayor nmero de de este momento ser relativa, de manera que el
infecciones pulmonares, mayor mortalidad intrahos- esfuerzo teraputico ya no ir encaminado a la re-
pitalaria, peor pronstico funcional y malnutricin, cuperacin del dficit perdido, sino a mantener lo
entre otras complicaciones. El seguimiento estrecho conseguido, evaluar secuelas, sugerir adaptaciones
de los problemas deglutorios en los pacientes que y reintegrar al enfermo a su mbito sociofamiliar.
han sufrido un ACV por el equipo mdico y de en-
El tratamiento rehabilitador consistir en:
fermera es de gran importancia, especialmente en
la primera semana (se registra un porcentaje de re- Continuar la teraputica previa, progresando en la
solucin del 45 al 70% en los primeros 10 das). Un potenciacin muscular.
test que se ha mostrado muy til en la clnica es el
mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad Tcnicas de recuperacin de la marcha.
(MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su equipo.
Reevaluacin de ortesis funcionales.
El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres
volmenes diferentes. Mediante este mtodo se pue- Valoracin del uso de ayudas tcnicas.
den detectar de una forma segura para el enfermo
los principales signos clnicos que indican la existen-
cia de un trastorno de la deglucin. 7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Tratamiento rehabilitador en fase subaguda (des- Adams H Jr, del Zoppo G, Alberts M, Bhatt D, Brass
de la primera semana a los tres meses): se identi- L, Furlan A, et al. Guidelines for the Early Management
fica con la aparicin de espasticidad e hiperreflexia of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the
y normalmente va acompaado de recuperacin American Heart Association/Am. Stroke Association etc.
motora en los casos favorables, por lo que marcar Stroke published online Apr 12, 2007.
el inicio de la fase de trabajo activo por parte del pa-
Corral-Ansa L, Herrero-Meseguer JI, Falip-Centellas M;
ciente para la recuperacin de fuerza y coordinacin.
Aiguabella-Macau M Estatus epilptico. Med. Intensiva
Es la fase de rehabilitacin propiamente dicha y ms 2008; 32:174-182.
importante, al tratarse del momento en que el pa- Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg
ciente puede intervenir de forma activa con prop- JJ, Graham GD, Katz RC, et al. AHA/ASA- Endorsed
sito de recuperacin funcional. Practice Guidelines. Management of adult stroke re-
El tratamiento en esta fase incluye: habilitation care. A Clinical Practice Guideline. Stroke
2005;36:e100-e143. Disponible en: http://stroke.ahajour-
Correccin de deformidades ortopdicas ya ins- nals.org/cgi/content/full/36/9/e100
tauradas con indicacin de ortesis.
G-ictus. Gua de prctica clnica. Agencia de Evaluacin
Tcnicas de regulacin de la espasticidad. de Tecnologa e Investigacin Mdicas. 2 edicin, enero
Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones de 2007, Barcelona. Protocolo de Ictus del Hospital San
pasivas, progresando a movimientos activos-asis- Jorge de Huesca. Servicio Aragons de Salud.
tidos de lado partico y potenciacin muscular. Grupo de trabajo de la Gua de prevencin del ictus.
Reeducacin propioceptiva , de la coordinacin y Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de
del equilibrio en bipedestacin. prctica clnica sobre la prevencin primaria y secun-
daria del ictus. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado.
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Ejercicios para la parlisis facial. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques;
2008. Gua de prctica clnica: AATRM N. 2006/15.
Tcnicas de recuperacin de la marcha.
Guas Clnicas para el tratamiento del ictus isqumico y
Terapia ocupacional orientada a las ABVD y AIVD.
del accidente Isqumico Transitorio 2008. The European
Tratamiento rehabilitador en fase de estado: hace Stroke Organization (ESO) Executive Committee y ESO
referencia al tratamiento una vez se ha alcanzado Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.
186
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 16
Larry B, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Sandercock P, Mielke O, Liu M, Counsell C. Anticoagu-
Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From lants for preventing recurrence following presumed non-
the American Heart Association/American Stroke Asso- cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic
ciation. Stroke 2011;42:517-584. attack (Cochrane Review). The cochrane Library, Issue
3, 2004.
Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K,
BroderickJP, Connolly S, et al. Guidelines for the ma- Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants for preventing
nagement of spontaneous intracerebral hemorrhage: a stroke with nonrheumatic atrial fibrillation and history of
guideline from the American Heart Association/American Stroke or transient ischaemic attack (Cocharane Review).
Stroke Association. Stroke 2010;41;2108-2129. The cochrane Library, Issue 3, 2004.
Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Stroke foundation. Clinical Guidelines for Stroke Mana-
et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with gement 2010.
ischemic stroke or transient ischemic attack. AHA /ASA
Guideline. Stroke 2006;37(2):577-617.
187
17. MOVIMIENTOS ANORMALES
AUTORAS
Gemma Fabregat Gmez
Elena Ubis Diez
Pilar Ochoa Calvo
COORDINADOR
Jos Galindo Ortiz de Landzuri
CORTEZA
GPe
STN GPi/SNr
Conexiones excitatorias
Conexiones inhibitorias
Alteraciones en movimientos
hipercinticos
Tronco enceflico/
Ncleo pedunculopontino
Mdula espinal
SNc: sustancia negra pars compacta; SNr: sustancia negra pars reticular; STN: ncleo subtalmico; GPe: globo plido externo; GPi: globo plido
interno.
Fuente: Olanow W, Schapira A. Harrisons 16 edicin. (Modificado).
190
MOVIMIENTOS ANORMALES 17
3. CLASIFICACIN Tabla 1. Clasificacin del temblor.
Enfermedad de Parkinson
a. Hipocinticos
Parlisis supranuclear progresiva (PSP)
Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Par- Lesiones focales cerebrales en ganglios
kinson. Temblor de reposo basales
Frmacos: haloperidol, clorpromazina,
Parkinsonismos secundarios o sintomticos. levopromazina, amisulpiride, sulpiride,
Parkinsonismo asociado a enfermedades neuro- tiaprida
degenerativas. Temblor esencial
Temblor fisiolgico
Otros.
Estados de ansiedad
b. Hipercinticos Alteraciones metablicas: tirotoxicosis,
hipoglucemia
Temblor. Temblor postural
Insuficiencia heptica, insuficiencia renal
Tics. crnica, hipercapnia en EPOC
Txicos: deprivacin alcohlica
Discinesia tarda.
Frmacos: litio, xantinas, antidepresivos
Distona. tricclicos, valproico
Lesiones cerebelosas
Mioclonas. Temblor intencional
Lesiones del troncoencfalo
Acatisia.
191
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
192
MOVIMIENTOS ANORMALES 17
Son el resultado del tratamiento crnico de distintos fr- kinson o por patologa cerebrovascular. Las presenta-
macos (tabla 3). ciones ms frecuentes son:
193
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
Tabla 4. Patologas que asocian mioclonas. La causa ms frecuente es la inducida por neurolpti-
cos, fundamentalmente los clsicos. La prevalencia vara
Enfermedades ms frecuentes que asocian aparicin de entre el 20-50%.
mioclonas en edades avanzadas
Enfermedad de Alzheimer La dosis, tasa de incremento y potencia del neurolptico
Degenerativas Demencia de cuerpos de Lewy son los factores que desempean un papel ms impor-
Demencia frontotemporal tante en la aparicin de este cuadro. Otros factores de
Infecciosas Encefalitis riesgo son: sexo femenino, trastornos orgnicos previos
Encefalopata heptica (lesiones cerebrales: ganglios basales, regin subtal-
Encefalopata urmica mica y corteza parietooccipital); otros psicofrmacos
Hiponatremia (antidepresivos tricclicos, algunos ISRS como fluoxetina
Metablicas
Hipoglucemia y sertralina; buspirona; litio), hbito tabquico y suscep-
Hiperglucemia no cetsica tibilidad individual. Entre los neurolpticos atpicos, los
Alcalosis metablica que menos capacidad presentan de inducirla son la ris-
Inhibidores de la recaptacin de serotonina peridona y olanzapina; tampoco se han descrito casos
Frmacos Antibiticos con la levomepromacina.
Antagonistas del calcio
El cuadro clnico se caracteriza por inquietud interna con
intranquilidad, disforia, irritabilidad y compulsin de mo-
El diagnstico se realiza tras anamnesis y exploracin ver las piernas, incapacidad para estar quieto. Puede
clnica. Se deben valorar antecedentes, toma de frma- asociar alteracin de sueo y conductas autoagresivas
cos y descripcin de las mioclonas. Los estudios elec- o heteroagresivas e incluso exacerbacin de la sintoma-
trofisiolgicos confirman y pueden definir mejor el tipo. tologa psictica.
Se deben utilizar tcnicas de imagen si se sospechan
lesiones no conocidas a nivel cerebral o EEG si se sos- Hay que realizar diagnstico diferencial con: enfermedad
pecha mioclonas epilpticas aisladas. psiquitrica (ansiedad, psicosis, conversin), sndrome
de Ekbom, acatisia inducida por otros frmacos, y aca-
En ocasiones puede confundirse con otros trastornos, tisia secundaria a alteraciones neurolgicas.
tics motores sencillos (las sacudidas son breves e impli-
El tratamiento fundamental es disminuir o retirar los neu-
can un solo grupo muscular), con la distona (movimien-
rolpticos y, si no es posible, sustituir por otro de menor
tos ms lentos y asocia alteracin postural) y las fascicu-
potencia (olanzapina, risperidona). Otros frmacos que
laciones, son el resultado de descargas espontneas de
pueden ser tiles son: anticolinrgicos (biperideno), blo-
unidades motoras pero no afectan a un msculo entero.
queantes adrenrgicos (propranolol), benzodiacepinas,
El tratamiento va a depender de la etiologa. En los ca- amantadina, apomorfina, terapia electroconvulsiva; pero
sos en los que se sospeche una etiologa farmacolgica muchos de ellos, no estn indicados en pacientes geri-
debe retirarse el frmaco. En las alteraciones metab- tricos por los efectos secundarios.
licas suelen mejorar si mejoran los niveles sanguneos
del parmetro alterado. Respecto al tratamiento mdico 3.7. Movimientos anormales relacionados con el sueo
suelen responder mejor las corticales, se utiliza valproato
a dosis de 1.200 mg/da, tambin puede utilizarse leveti-
3.7.1. Sndrome de piernas inquietas
racepam a dosis mxima de 3.000 mg/da, repartidos en
dos tomas con un inicio con 500 mg/12 horas y progre- Tambin llamado sndrome de Ekbom. Su prevalencia
sivamente ascendente. Es frecuente tener que asociar aumenta con la edad, por lo que es un sndrome que
piracetam (16 mg/da), agente nootrpico que mejora vemos ms en edad geritrica. Es algo ms frecuente
los resultados. en mujeres. Consiste en una sensacin desagradable,
difcil de describir, pero que se asemeja como a un hor-
migueo profundo que afecta con mayor frecuencia a la
3.6. Acatisia
pantorrilla. Esta sensacin obliga a moverse, incluso a
Estado de inquietud objetiva y subjetiva que se carac- levantarse y ponerse a caminar; de esta forma se alivia.
teriza por la imposibilidad de permanecer quieto, junto Vuelve a aparecer con el reposo. Esto ocasiona una al-
con la compulsin a no sentarse. teracin importante del sueo.
194
MOVIMIENTOS ANORMALES 17
El diagnstico se basa en cuatro criterios diagnsticos: Este trastorno aumenta su prevalencia con la edad y es
ms frecuente cuando se asocia toma crnica de anti-
Necesidad imperiosa de mover las piernas por una
depresivos.
sensacin desagradable.
El diagnstico es con polisomnografa y tiene los si-
Los sntomas se producen en reposo estando acos- guientes criterios diagnsticos:
tado o sentado.
Se demuestran los movimientos peridicos de las
Los sntomas mejoran con el movimiento de las pier- piernas.
nas.
Se producen ms de 15 movimientos por hora.
Los sntomas predominan durante la tarde y noche.
Existe una fatiga diurna.
Este sndrome puede ser primario, siendo de origen ge-
ntico hasta en un 60% de los casos con una herencia No hay otra patologa o alteracin que explique el
trastorno.
autosmica dominante. Sin embargo, en edades avanza-
das es ms frecuente el cuadro secundario asociado a: Como tratamiento para mejorar la sintomatologa se
pautan benzodiacepinas para disminuir el nmero de
Ferritina baja (anemia ferropnica, insuficiencia renal
despertares.
crnica avanzada).
Frmacos: inhibidores selectivos de la recaptacin 3.8. Otros trastornos del movimiento (menos
de serotonina, antipsicticos. frecuentes en este grupo de poblacin)
Obesidad, sedentarismo, cafena y tabaquismo.
3.8.1. Corea
La fisiopatologa no es bien conocida, aunque se postula
Son movimientos involuntarios, rpidos, irregulares, sin
por un dficit en el transporte de dopamina en la sustan-
un propsito definido y arrtmicos. Pueden ser simples o
cia negra por descenso del hierro intracelular. El cuadro
muy elaborados (fluyen de una parte del cuerpo a otra),
aparece asociado a ferritina baja y tiene respuesta clnica
pueden afectar a los msculos de la fonacin, de las
al tratamiento con dopamina.
extremidades, de los gestos y la respiracin. Se exa-
El tratamiento recomendado son los nuevos agonistas cerban con las emociones y cesan durante el sueo.
dopaminrgicos: ropinirol a dosis de 0,5 mg 1 hora antes Son causados por una lesin en el cuerpo estriado por
de acostarse, y el pramipexol a dosis de 0,125 mg-1,5 un desequilibrio de neurotransmisores, dficit de ace-
mg 1 hora antes de acostarse. Adems, si se objetiva tilcolina y GABA, con un aumento de dopamina. Estos
dficit de hierro se recomienda la reposicin de este movimientos se pueden encontrar en: C. Huntington, C.
Sydenham y C. farmacolgica. Esta ltima es la ms
mediante sulfato ferroso: 325 mg oral junto con 100 mg
frecuente en los ancianos y los frmacos ms implicados
de vitamina C. Como segunda lnea se pueden emplear
son los neurolpticos y otros de accin antidopaminr-
benzodiacepinas de vida media o anticonvulsionantes
gica (procinticos, antivertiginosos).
como la gabapentina: 300-900 mg/da.
3.8.2. Balismo
3.7.2. Movimientos peridicos de las piernas o mioclonas
nocturnas Es una variedad de corea de forma unilateral (hemiba-
lismo); estos movimientos son de mayor amplitud y vio-
Repeticin rtmica de la extensin del primer dedo del
lencia en los miembros superiores, su posible causa es
pie que ocurre durante el sueo, puede extenderse a
vascular en el ncleo subtalmico de Luys.
una dorsiflexin del pie e incluso llegar a la rodilla. Este
movimiento se repite cada 40-60 segundos y ocurre en
la fase 1 y 2 del sueo con ms frecuencia. El sueo de 3.8.3. Atetosis
la persona es fragmentado porque despierta y vuelve a Son movimientos de torsin, lentos, continuos, que
dormirse sin que el propio paciente sea consciente de afectan las manos y desaparecen durante el sueo; se
lo que le pasa. caracteriza por la incapacidad de mantener una parte
195
BLOQUE V: TRASTORNOS NEUROLGICOS
196
BLOQUE VI.
TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
18. LA DIABETES MELLITUS
EN EL ANCIANO
AUTORAS
Elisa Martn de Francisco Murga
Betty Davies Urizar
COORDINADORES
Marta Castro Rodrguez
Leocadio Rodrguez Maas
200
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
Amplio espectro de complicaciones vasculares. 4. DIAGNSTICO Y ABORDAJE INICIAL
Descompensaciones metablicas agudas.
Existe alguna estrategia para el diagnstico precoz de
Efectos adversos de la medicacin. la DM? Por el momento no existe un protocolo para el
diagnstico precoz de la diabetes mellitus tipo 2 en indi-
Implicacin de la enfermedad sobre el estado nutri- viduos asintomticos, pero se hace necesario un cribado
cional y el comportamiento. entre las personas de alto riesgo.
Otros factores an no bien descritos.
4.1. Criterios de screening
Estos cambios a su vez suponen una mayor vulnera-
bilidad a padecer otras comorbilidades, que de forma Cada 3 aos para la poblacin geritrica general.
conjunta agravan la dependencia y empeoran la calidad
Anualmente en poblacin de riesgo para DM.
de vida, aumentando la tasa de reingresos, instituciona-
lizacin y muerte. A la vista de ello, la evaluacin funcio- Considerndose poblacin de riesgo: personas con un
nal del anciano con diabetes se hace imprescindible, no IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
solo para decidir la probabilidad de que el paciente se
Antecedentes familiares de DM (1er grado).
beneficie de una u otra intervencin, sino para la elabo-
racin de un plan de cuidados y seguimiento, y evaluar Sedentarismo.
la capacidad de autocuidado y la necesidad de soporte
Antecedentes personales de enfermedad cardiovas-
o apoyo social.
cular.
En la figura 1 se resumen las herramientas bsicas que
Hipertensin arterial.
conforman la metodologa para la valoracin geritrica
integral (VGI) del anciano diabtico. Dislipemia.
Barthel
AVBD
Katz
AIVD Lawton
Funcin fsica
Actividades avanzadas
SPPB
Medidas basadas en la ejecucin Marcha
Test Get up and Go
MMSE
Funcin cognitiva
Tes de alteracin de la memoria
Comorbilidad Charlson
Mini-nutritional Assessment
Estado nutricional
Public Awareness Checklist
201
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
Este cribado cobra especial importancia en la poblacin puede descartar falsamente individuos sanos aun
mayor por varias razones: siendo diabticos en aquellos casos en que la Hb
A1c an no se haya elevado por un debut reciente
La prevalencia de DM aumenta cuando se incremen-
de la enfermedad; as hay que asumir que pueden
ta la edad.
existir falsos negativos).
Una alta proporcin de enfermos tiene enfermedad
cardiovascular al momento del diagnstico clnico. Tabla 1. Correspondencia entre niveles de glucemia media y cifra
de Hb glicosilada.
La prevencin y el tratamiento temprano de las com-
plicaciones microvasculares reducirn las tasas de Hb A1c (%) Promedio de glucosa estimada (mg/dl)
dependencia (objetivo primordial en geriatra: la com- 5 97 (76-120)
presin de la morbilidad). Por ejemplo, la deteccin 6 126 (100-152)
precoz de maculopata y cataratas reduce la tasa de
7 154 (123-185)
ceguera y la prevencin y el tratamiento temprano
8 183 (147-217)
de la enfermedad vascular perifrica reduce las tasas
de amputacin. 9 212 (170-249)
10 240 (193-282)
El diagnstico precoz previene futuros costes y uso 11 269 (217-314)
de recursos sanitarios.
12 298 (240-347)
Actualmente existen tratamientos eficaces para su
control a nuestra disposicin. 2008 American Diabetes Association (Diabetes Care 2008;31:1473-8).
202
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
Analizar el patrn de actividad fsica, dieta, y el en- la glucemia sobre el rbol vascular (producto de su mag-
torno familiar y social para establecer las posibilida- nitud por el tiempo que perdura). El control glucmico
des de intervencin. estricto por tanto, solo sera beneficioso en las primeras
fases de la enfermedad. De ah redundamos de nuevo
Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia
en la importancia del diagnstico precoz.
de complicaciones microvasculares.
203
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
La aplicacin de esta terapia puede tener limitaciones en Sulfonilureas: tiles en monoterapia cuando
muchos de nuestros pacientes por lo que en ocasiones existe contraindicacin para el uso de metformina.
la recomendacin pasa por indicar simplemente activi- Las SU reducen el riesgo de complicaciones mi-
dad fsica, que a diferencia de un programa de ejercicio crovasculares y, a largo plazo, tambin las macro-
bien estructurado desciende la Hb A1c 0,43% (solo en vasculares. Se aconseja evitar las muy potentes o
el caso de que esta se combine con dieta). Los efectos de accin muy prolongada en la poblacin mayor
204
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
porque el riesgo de hipoglucemia aumenta expo- tprandial, por eso resultan especialmente tiles en
nencialmente con la edad. As, cuanto ms corta la intolerancia oral a la glucosa. Estn contraindi-
sea la semivida del secretagogo, ms seguridad cados en trastornos de absorcin y digestin y en
tendremos en ancianos. Para ello debemos elegir enteropatas inflamatorias. Se ha demostrado que en
la dosis ms baja posible que alcance un control ancianos con intolerancia a la glucosa, es posible la
suficiente de la glucemia. Gliclazida es la ms re- reduccin del riesgo de desarrollar DM tipo 2 tratan-
comendable en este sentido, evitando siempre la do con acarbosa. A pesar de esto, se considera que
glibenclamida. Todas ellas tienen la ventaja de que este grupo teraputico parece tener un efecto mo-
pueden pautarse en caso de insuficiencia renal desto en mayores, y sus efectos adversos de ndole
leve. digestiva (50%, sobre todo al inicio del tratamiento),
suponen un motivo frecuente de incumplimiento y
Metiglinidas (nateglinida y repaglinida): esti- rechazo tpicamente en pacientes mayores.
mulan la secrecin de insulina solo en el periodo
postprandial, por ello deben administrarse 15 mi- e. Incretinas: en 1902, Bayliss y Starling observaron
nutos antes de las comidas y habra que adver- por primera vez que un factor producido por el in-
tir a los pacientes de la omisin de una dosis en testino poda estimular la secrecin del pncreas. La
caso de no hacer una de las comidas principales. administracin oral de glucosa induca mayor res-
Estn especialmente indicadas en ancianos con puesta de la insulina que la infusin i.v. de glucosa;
hiperglucemia postprandial y hbitos alimentarios este fenmeno se conoce cono efecto incretina
irregulares (a diferencia de las SU, que regulan la cuya respuesta est disminuida en diabticos tipo 2.
glucemia basal). La magnitud de su efecto de- Existen dos tipos de frmacos basados en ese efec-
pende de la cifra de glucosa plasmtica. to: los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa (DPP-4)
(sitagliptina, vidagliptina, saxagliptina y alogliptina) y
c. Tiazolidinedionas/glitazonas (pioglitazona y la los agonistas del receptor GLP-1 (exenatida y lira-
rosiglitazona): estimulan la captacin de glucosa glutida). Todos ellos pueden administrarse en caso
por los tejidos perifricos (msculo). Indicadas para de insuficiencia renal leve y tienen la ventaja de no
doble terapia cuando la metformina es insuficiente o producir hipoglucemias.
en monoterapia si esta est contraindicada o no se
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inhiben
tolera. El principal problema es que se ha demostra-
a la enzima DPP-4. El DPP-4 degrada al pptido
do un aumento de la tasa de fracturas en mujeres en
intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino
el estudio ADOPT, tanto con rosiglitazona como con
ante la llegada de los alimentos produciendo la
pioglitazona. Y ambas estn formalmente contraindi-
liberacin de insulina pancretica y suprimiendo la
cadas en insuficiencia heptica (deben monitorizarse
de glucagn. Se administran va oral y la evidencia
peridicamente los niveles de transaminasas) pero
actual seala su uso en combinacin con otros
pueden darse en casos de insuficiencia renal.
ADO o insulina para obtener su mayor beneficio.
La comercializacin de rosiglitazona ha sido suspen-
Agonistas GLP-1: (polipptido insulinotrpico de-
dida en septiembre de 2010 por la FDA y la EMEA
pendiente de la glucosa), incrementan la secre-
por un posible aumento de eventos coronarios.
cin de insulina glucosa-dependiente por la clula
La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el beta. Tienen una respuesta glucosa-dependiente
metabolismo lipdico ya que aumenta el HDL-coles- (no actan si la cifra de glucemia es inferior < 65
terol, baja la cifra de triglicridos y redujo ligeramente mg/dl). Entre sus efectos pleiotrpicos se encuen-
los eventos cardiovasculares en pacientes que ya tran el enlentecimiento del vaciamiento gstrico,
haban tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005). sensacin de saciedad, prdida de peso, etc. Por
ello, y porque su administracin es parenteral, se
Recientemente se ha publicado que la pioglitazona desaconsejan por ahora en ancianos.
podra reducir en un 72% el paso de la intolerancia
En cuanto al uso de los inhibidores de la DPP-4 en ma-
oral a la glucosa a DM2.
yores de 75 aos, no hay demasiados datos publicados,
d. Inhibidores de las alfa glucosidasas (acarbosa y por tanto por el momento debemos utilizarlos con pre-
miglitol): actan reduciendo la hiperglucemia pos- caucin. Otros agentes antidiabticos que hoy por hoy
205
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
no estn comercializados en Espaa pero representan En caso de tener que insulinizar se deben seguir las si-
perspectivas de futuro son la pramlitida (limitado para guientes recomendaciones generales, solo as los resul-
ancianos porque requiere inyecciones mltiples), el co- tados sern satisfactorios:
lesevelam (cido biliar de precio elevado y con limitada
Ante la necesidad de insulinizar temporalmente (pro-
experiencia) y la dapaglifozina (pertenece al grupo de los
visionalmente ante situaciones intercurrentes) o defi-
inhibidores de SGLT2, que bloquean la reabsorcin renal
nitivamente (DM mal controlada, estando realizando
de glucosa en el tbulo proximal).
correctamente la dieta y el tratamiento con frmacos
orales durante al menos 2-3 meses) hay que optar
5.2.2. Cmo y cundo plantear la terapia combinada por un sistema de administracin sencillo, simplifi-
y/o la insulinizacin? cando al mximo los autocontroles.
Cuando no se alcanzan los objetivos planteados en
Debemos ajustar primero la glucemia en ayunas para
monoterapia.
ms tarde controlar la postprandial en un segundo
Para ello se aconseja combinar frmacos de accin paso. Iniciar el tratamiento de forma gradual, comen-
diferente y mecanismos complementarios. Nunca zando primero con las insulinas basales, para ms
est justificado el uso de dos frmacos del mismo adelante aadir las rpidas o pasar a las mezclas.
grupo.
Cuando conseguimos controlar las glucemias pre-
Habr que vigilar siempre la aparicin de posibles prandiales, pero se observan picos hiperglucmicos
interacciones, efectos adversos y yatrogenia. despus de las comidas, se aade la dosis corres-
pondiente de insulina rpida.
Sin perder de vista la polifarmacia, factores socia-
les, comorbilidades y caractersticas de la propia Si la indicacin de la insulinizacin es el mal control
DM (curso, complicaciones, antecedentes de hipo- glucmico, debemos mantener los antidiabticos
glucemia grave, etc.), individualizando el perfil y las orales a la misma dosis y aadir una dosis de insu-
necesidades de la enfermedad en cada caso. lina glargina o dos de NPH.
206
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
Para intensificar el tratamiento con insulina: Puntos a valorar en cada cita:
207
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
208
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
lencia de micro, macroalbubinuria o aumento de la cifra neuropata diabtica abarca varios sndromes neurop-
de creatinina es del 25,5 y 0,8% respectivamente. Asi- ticos, aunque no est claro si las diferentes formas de
mismo, la tasa de progresin de microalbumiuria a ma- neuropata diabtica representan procesos diferentes o
croalbuminuria y de esta a insuficiencia renal es del 2,8 se trata en realidad de distintos estadios de una misma
y 2,3% (UKPDS). Todo anciano diabtico con cociente enfermedad.
albmina/creatinina > 2,5 mg/mmol en mujeres y > 3,5
en hombres se beneficiar de tratamiento con IECA (evi- Los principales factores para su desarrollo son: la edad,
dencia nivel 1+, grado de recomendacin B), restriccin la duracin de la diabetes y el mal control glucmico.
proteica y control glucmico, as como de cifras de TA. Tambin se ha visto asociada con factores de riesgo car-
diovascular modificables como hipertensin, dislipemia,
obesidad y tabaquismo. Las alteraciones estructurales
6.2.2. Retinopata
incluyen la degeneracin axonal, desmielinizacin y la
La retinopata diabtica afecta a ms del 60% de los apoptosis neuronal. Al igual que en la retinopata, exis-
diabticos a los 20 aos de evolucin y tiene un impacto ten evidencias de una disfuncin vascular que implican
importante en la autonoma de los ancianos. Se trata de acmulo de AGE en los vasa nervorum originando engro-
la complicacin microvascular ms frecuente y el tiempo samiento de la pared, oclusin, isquemia y desmieliniza-
de enfermedad se asocia directamente con mayor riesgo cin; mecanismos que pueden afectar tanto al sistema
de presentarla. Debuta de forma asintomtica por lo que nervioso central como al autnomo y al perifrico con
el paciente debe ser educado sobre los cambios poten- mayor dao en las fibras ms largas, lo que explicara la
ciales que se producen en la visin, precursores de la mayor severidad distal de la neuropata diabtica.
retinopata diabtica y predictores de la progresin de
la enfermedad.
6.2.4. Pie diabtico
Es provocada por deterioro de los vasos sanguneos
Un tercio de los pacientes diabticos presentan pie dia-
que irrigan la retina y se caracteriza por un aumento
btico. Su screening se llevar a cabo midiendo la al-
progresivo de la membrana basal endotelial asociado a
teracin de la sensibilidad profunda y vibratoria con un
prdida progresiva de clulas y la formacin de capilares
monofilamento y un diapasn de 128 Hz, comprobando
acelulares, responsables de reas de isquemia local, lo
la presencia y amplitud de pulsos distales y por ltimo,
que determina el paso a una fase proliferativa. La hipoxia
descartando la existencia de deformidades o heridas.
estimula la liberacin del factor de crecimiento endote-
lial vascular (VEGF), que estimula la formacin de vasos La escala Brief Pain Directory for Diabetic Peripheral
sanguneos anmalos, que se rompen con facilidad y Neuropathy es la ms indicada para valorar el dolor neu-
producen hemorragia retinal. Los estados de hiperglu- roptico y su tratamiento sintomtico pasa por el uso de
cemia aumentan los niveles de PKC-B, que conllevan agentes como la duloxetina, amitriptilina, pregabalina u
un aumento de produccin del factor de permeabilidad opioides.
vascular (VPF). Esto contribuye a la exudacin capilar y
al edema.
6.2.5. Enfermedad arterial perifrica (EAP)
Muchos estudios demuestran que el buen control glu-
Dada la alta prevalencia en estos enfermos de enferme-
cmico se asocia a menor probabilidad de desarrollar
dad arterial perifrica (EAP) asintomtica se recomienda
retinopata y en el UKPDS se demostr que tanto la re-
la realizacin de un ndice tobillo-brazo (ITB) a todos
duccin de las cifras de glucosa como la reduccin de
ellos al momento del diagnstico y, posteriormente,
la tensin arterial disminuyen el riesgo de retinopata.
anualmente. Esta ha demostrado ser una prueba alta-
Una vez que haya aparecido la retinopata, la TA se debe
mantener < 140/80 y la Hb A1c con valores entorno a mente til y costo-efectiva y que adems predice dete-
7-7,5%. rioro funcional y mortalidad. Las indicaciones del trata-
miento de la vasculopata perifrica son las mismas que
para los adultos jvenes; matizadas como siempre por
6.2.3. Neuropata la funcionalidad y situacin cognitiva de cada enfermo,
La diabetes es la causa ms comn de disfuncin de predictores de mortalidad ms potentes todava que la
los nervios perifricos en los pases desarrollados. La propia presencia de EAP.
209
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
La presencia de neuropata perifrica (factor de ries- De manera inversa, parece que una hipovitaminosis
go independiente de cadas). D3 (que ocurre con frecuencia en pacientes diabticos
Hipotensin ortosttica por neuropata autonmica. respecto a sanos) influye negativamente, mediada por
citocinas inflamatorias, en la resistencia a la insulina. De
Dolor neuroptico. ah que el dficit de vitamina D se considera un factor
EAP. de riesgo cardiometablico que favorece la aparicin
de HTA, el deterioro de la funcin endotelial y eventos
Enfermedad cardio o cerebrovascular. cardiovasculares, por lo que debe estar correctamente
Deprivacin sensorial con alteracin del mapa vi- suplementada en este tipo de pacientes.
suoespacial.
Una consecuencia directa de todo lo anterior es la al-
Disfuncin ejecutiva secundaria a la depresin, en
teracin del patrn de la marcha, con disminucin de
ocasiones asociada.
la fuerza y la potencia muscular, disminucin de la tole-
La hipovitaminosis B12 potencial asociada a metfor- rancia al ejercicio, distribucin anmala de las cargas,
mina, con posible inestabilidad secundaria. desplazamiento del centro de gravedad, y trastorno en
la cadencia y longitud del paso, repercutiendo en una
Uso de tiazolidindionas (comentado en el apartado
disminucin de la velocidad de la marcha (sobre todo
de tratamiento).
en superficies irregulares), tem con importantsimas im-
Sarcopenia (a costa de mayor infiltracin grasa del plicaciones pronsticas, ya que es de sobra conocida
msculo por prdida de fibras musculares tras apop- su relacin con eventos adversos de salud, incluido el
tosis por estrs oxidativo). aumento de mortalidad.
210
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
Trastornos de la marcha en la DM: 6.2.8. DM y deterioro cognitivo
Nivel inferior: neuropata perifrica, afectando a los Son muchos los estudios de cohortes que avalan la
sistemas motor y sensitivo y dando como resultado relacin entre DM y deterioro cognitivo (no solo por el
ms frecuente la marcha atxica. Otras complicacio- vnculo de lesin vascular asociado). Una revisin siste-
nes comunes a este nivel son la miositis inducida por mtica de estos trabajos encontr que la DM se asocia
estatinas y la miopata diabtica. con un incremento del 50-100% a la enfermedad de Al-
zheimer y 100-150% de incremento del riesgo de de-
Nivel medio: las alteraciones de la marcha a este mencia vascular. Se ha encontrado una relacin inversa
nivel son inducidas por lesiones isqumicas a nivel entre niveles de Hb A1c y algunas medidas cognitivas, lo
de la circulacin cerebral posterior o de los ganglios que sugiere que un peor control glucmico puede estar
basales, afectando a los mapas espaciales corpo- asociado a mayor deterioro cognitivo. Se ha visto incluso
rales y a la integracin de la informacin sensorial. en los que establecen una asociacin entre historia de
hipoglucemias severas y evolucin de deterioro cogni-
Nivel superior: aqu se implican estructuras cortica-
tivo ligero a demencia establecida (ms en pacientes
les y subcorticales, causando una marcha aprxica;
tratados con insulina, que por otro lado es un indicador
apraxia en el equilibrio (deterioro de la respuesta a
de enfermedad moderada-severa), con dos nicas ex-
estmulos externos), apraxia de ignicin (pobre apren-
cepciones a tal hallazgo: el Honolulu Aging Study y la
dizaje de las secuencias motoras) o apraxia mixta.
cohorte de Framingham. Lo que no est claro es que
Es por esta razn por lo que las medidas basadas en la tratar la DM reduzca el riesgo de demencia.
ejecucin deben estar incluidas en una correcta VGI para
no infradiagnosticar un deterioro funcional (que como ya 6.2.9. DM y depresin
se ha comentado, es la manifestacin clnica ms im-
portante de la diabetes mellitus en la poblacin mayor). La presencia de DM tipo 2 dobla el riesgo de sufrir depre-
sin independientemente de la edad, sexo y la coexis-
Ante un sndrome de cadas, la actividad fsica y el ejer- tencia de cualquier otra patologa crnica. Un fracaso en
cicio regular pueden retrasar el deterioro funcional en la el reconocimiento y tratamiento de la misma puede tener
poblacin geritrica general con un efecto beneficioso al fatales consecuencias con gran impacto sobre la calidad
disminuir el riesgo a caer, aumentando la masa y poten- de vida. El Baltimore Epidemiologic Project postula que a
cia muscular, haciendo prevencin de la osteoporosis, su vez, la depresin mayor aumenta el riesgo de padecer
al disminuir tambin el dolor por osteoartrosis, descen- DM tipo 2 en 2,2 veces.
der los ndices de depresin, bajar el riesgo de desarro-
llar DM y optimizar el control metablico de la misma,
prevenir los eventos coronarios, evitar el desarrollo de 7. Comorbilidad asociada a DM
fragilidad, discapacidad y dependencia y aumentar la
expectativa de vida en muchos casos. La prescripcin
de ejercicio en el anciano requiere una valoracin integral 7.1. Tratamiento de la HTA en la DM
inicial para adaptarlo a las caractersticas de cada sujeto, El umbral para tratar la HTA en ancianos con DM es de
con atencin especial a la situacin funcional y a la pre- 130/60 mmHg (160/90 en mayores de 80), medida al me-
sencia de comorbilidades que limiten el diseo de nues- nos en tres ocasiones distintas, durante tres meses, en
tra intervencin. El programa ha de ser individualizado y los que se han iniciado modificaciones en el estilo de vida
se basa en recomendar cualquier medida que implique (ejercicio, prdida de peso, abandono del hbito tabquico
un aumento de la actividad fsica tratando de incluirla en y una alimentacin adecuada). Sin embargo, en pacientes
la actividad habitual de la vida diaria. Entre estas me- frgiles en los que evitar un ictus o prevenir la descom-
didas se sugiere: usar escaleras en lugar del ascensor, pensacin de una insuficiencia cardiaca, es mucho ms
evitar en la medida de lo posible la utilizacin de medios deseable que dar importancia a la enfermedad microvas-
de transporte, paseos de longitud creciente llevados a cular, los lmites sern ms laxos. Es imperativo valorar
cabo de manera diaria, hacer levantadas, y siempre que siempre el beneficio del tratamiento hipotensor (reducir
la situacin funcional lo permita, realizar ejercicio fsico el riesgo cardiovascular) frente al riesgo que eso conlleva
de tipo aerbico y de resistencia (siendo deseable que (puesto que valores bajos de TA tanto sistlica como dias-
se realice al menos tres veces por semana). tlica se relacionan con mayor morbimortalidad).
211
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
Niveles asistenciales:
7.2. Control de los lpidos
a. Atencin Primaria: es fundamental la figura del m-
Individuos con dislipemia sin historia de enfermedad
dico de familia, el apoyo de una enfermera entrenada
cardiovascular deben ser tratados con una estatina si
en diabetes, un nutricionista, una trabajadora social,
su riesgo cardiovascular a 10 aos supera el 15% (nivel y un podlogo con responsabilidades claramente es-
de evidencia 1-, grado de recomendacin A). tablecidas. Un protocolo bien estructurado mejora la
calidad de la atencin.
La profilaxis secundaria es una indicacin universal (te-
niendo como meta la reduccin del LDL colesterol por b. Atencin especializada o nivel secundario: nivel
debajo de 100 mg/dl), para lo que puede ser incluso que completan un geriatra con formacin en DM, in-
necesaria la adicin al tratamiento de fibratos. terconsultas a los servicios de Oftalmologa, Ciruga
vascular, Nefrologa, Cardiologa, Endocrinologa y
7.3. Antiagregacin en pacientes con DM2 con la colaboracin de los servicios sociales.
A todos los pacientes mayores con DM tipo 2, indepen- Cundo derivar al paciente anciano diabtico al
dientemente de su riesgo cardiovascular basal, se les geriatra?
debe indicar tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS Al debut.
75-325 mg/da) como profilaxis secundaria de enferme-
dad cardiovascular salvo contraindicacin (nivel de evi- Cuando haya cambios en la funcin o en la cog-
dencia 2++, grado de recomendacin B). nicin, 2 o ms episodios de cadas en 1 ao, o 1
cada ms quejas de inestabilidad.
212
LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO 18
Siempre que iniciemos un plan teraputico en un pa- Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus. European
ciente anciano diabtico debemos tener claros los Diabetes Working Party for Older People. EUGMS 2003.
objetivos perseguidos, las condiciones biolgicas,
cognoscitivas y el entorno sociocultural que rodea a DeFronzo R, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji MA,
cada paciente, y los recursos disponibles para nuestra Bray GA, Buchanan TA, et al. Pioglitazone for diabetes
asistencia. El modelo ideal de atencin incluye los si- prevention in impaired glucosa tolerante. N Engl J Med
guientes pasos: 2011;364:1104-15.
Una valoracin geritrica integral completa en una European Diabetes Working Party for Older People 2010
primera toma de contacto con el enfermo, con un cri- Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus.
bado de complicaciones metadiabticas para esta-
blecer el grado evolutivo aproximado de la diabetes. Kahn SE, Zinman B, Lachin JM, Haffner SM, Herman
WH, Holman RR, et al. Rosiglitazone-Associated Fractu-
Estratificacin del riesgo vascular. res inType 2 Diabetes. An analysis from ADOPT. Diabetes
Care 2008;31:845-851.
Tratamiento agresivo de la HTA y de la dislipemia (en
casos de pacientes con buena situacin funcional).
Ott A, Stolk RP, van Harskamp F, Pols HA, Hofman A,
Evaluacin vascular precoz y derivacin al cirujano Breteler MM. Diabetes mellitus and the risk of dementia.
si es preciso. The Rotterdam study. Neurology 1999;53:1937.
Vigilancia de epifenmenos clnicos y comorbilidad. Pataky Z, Vischer U. Diabetic foot disease in the elderly.
Diabetes Metab 2007;33(suppl 1):S56-S65.
Tratamiento estricto de la glucemia en situaciones
de ictus e IAM. Report of the expert committee on the diagnosis and
classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes
Con lo anterior se pretende:
Association. Diabetes Care 2011;24(suppl 1):5-20.
Detectar y tratar lo ms precozmente posible las
complicaciones vasculares. Rodrguez Maas L, Monereo S. El anciano con Diabe-
tes. SEMEG-SEEN, 2002; 217-40.
Optimizar el estado funcional.
Schwartz AV, Vittinghoff E, Sellmeyer DE, Feingold KR,
Mejorar la calidad de vida y la sensacin de bienes-
de Rekeneire N, et al. Health, Aging and Body Com-
tar en definitiva.
position Study. Diabetes related complications, gly-
Se hacen necesarios ms estudios especficos al res- cemic control, and falls in older adults. Diabetes Care
pecto que evalen el efecto de las distintas intervencio- 2008;31(3):391-6.
nes sobre la funcin.
Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Shao Q, Kothny W.
Se abre un amplio horizonte de investigacin en este Clinical experience with vildagliptin in the management
sentido que nos permita en un futuro prximo afianzar of type 2 diabetes in a patient population >75 years: a
la toma de decisiones y as mejorar la atencin sanitaria pooled analysis from a database of clinical trials. Obesity
a nuestros ancianos diabticos. and Metabolism 2011;13:55-64.
213
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
cation be reduced in elderly patients?: An observational Yuyun MF, Dinneen SF, Edwards OM, Wood E, Wareham
study of diabetes drug withdrawal in nursing home pa- NJ. Absolute level and rate of change of albuminuria over
tients with tight glycaemic control. Diabetes Research 1 year independently predict mortality and cardiovascu-
and Clinical Practice 2008;(82)2,197-202. lar events in patients with diabetic nephropathy Diabet
Med 2003;20:27782.
Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, Leitao CB, Zucatti
ATN, Azebedo MJ, et al. Physical Activity Advine only Zinman B, Fulcher G, Rao PV, Thomas N, Endahl LA,
or Structured Exercise Training and association with Hb Lindh R, et al. Insulin degludec, an ultra-long-acting ba-
A1c in type2 Diabetes. JAMA 2011;305(17):1790-1799. sal insulin once a day or three times a week versus insu-
lin glargine once a day in patients with type 2 diabetes:
Volpato S, Leveille SG, Blaum C, Fried LP, Guralnik JM. a 16-week, randomised, open-label, phase2 trial. Lancet
Risk factors for falls in older disabled women with dia- 2011;377:924-31.
betes: the womens health and aging study. J Gerontol
A Bio Sci Med 2005;60(12):1539-45.
214
19. PATOLOGA TIROIDEA
AUTORES
Jaime Alejandro Garca Fernndez
Augusto Malanga Ferrari
COORDINADORES
Jorge Manzarbeitia Arrambarri
Leocadio Rodrguez Maas
216
PATOLOGA TIROIDEA 19
Figura 1. Funcin tiroidea.
Normal Normal
Aumentada
T4 T4
Disminuida Eutiroideo
Disminuida
Aumentada
Hipotiroidismo Hipertiriodismo
secundario secundario Normal
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Aumentada
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
T3
subclnico subclnico
Normal
TPO
Derivacin Positivo
al especialista
aos, con ms frecuencia en las mujeres. La enfermedad fiebre, delirium, taquicardia, hipotensin, vmitos, dia-
de Graves (o bocio txico difuso), el bocio txico multi- rrea, ictericia y alteraciones en la funcin heptica y debe
nodular (BMNT) y el adenoma txico, son las entidades ser tratada en unidades de cuidados intensivos repre-
ms frecuentes; otras patologas a considerar son el hi- sentando una urgencia mdica.
pertiroidismo inducido por yodo, amiodarona y excep-
cionalmente agentes mucolticos o medios de contraste Tabla 3. Causas de hipertiroidismo en el anciano.
yodados (tabla 3). Cursa con manifestaciones clnicas
muy atpicas; de especial importancia son las manifesta- Por aumento de produccin de hormonas tiroideas:
ciones cardiacas como las arritmias supraventriculares, Bocio multinodular txico.
en especial fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca Enfermedad de Graves.
congestiva y angina de pecho. Los sntomas pueden Adenoma txico.
estar tan obscurecidos que inclusive una tirotoxicosis Secrecin aumentada de TSH (rara).
podra pasar desapercibida. Se ha propuesto que en Adenoma hipofisario secretor de TSH.
el anciano existe un hipertiroidismo llamado aptico Resistencia hipofisaria a hormona tiroidea.
caracterizado por astenia, anorexia, adelgazamiento y Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo I).
signos adrenrgicos, lo que tendra implicaciones pro- Por destruccin glandular:
nsticas vitales. El riesgo de fracturas es mayor (tabla 4). Tiroiditis aguda o subaguda.
La tirotoxicosis T3, debida a un ndulo hiperproductor Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo II).
de T3 ocurre en aproximadamente el 10% de hipertiroi- Otras causas:
deos y conlleva la supresin de TSH y la disminucin
de T4 por la inhibicin del resto de la glndula tiroidea. Excesivo aporte de hormonas tiroideas (iatrognica).
Tirotoxicosis facticia.
La tormenta tiroidea o tirotoxicosis puede ser desen-
Inducida por yodo.
cadenada por un estrs agudo, como ciruga, induccin
Metstasis de carcinoma tiroideo.
de la anestesia o enfermedades sistmicas; cursa con
217
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
218
PATOLOGA TIROIDEA 19
3.3. Ciruga con la edad. La forma subclnica es an ms prevalente;
se estima en un 10% de los varones y 16% de mujeres
Las indicaciones estn ms restringidas en ancianos.
de 65-74 aos, llegando a 16% y 21% respectivamente
Indicada en el diagnstico y tratamiento del cncer de
en mayores de 75 aos. En Espaa, la prevalencia del
tiroides, al aparecer sntomas obstructivos secundarios
hipotiroidismo clnico es del 0,5% en mayores de 65
al bocio o a ndulos solitarios hipofuncionantes. En el
aos, 11% subclnico, siendo ms frecuente en pacien-
caso de adenoma txico, adems de la hemitiroidecto-
tes ingresados en instituciones y hospitales.
ma, como tratamiento alternativo al radioyodo, tambin
puede emplearse la inyeccin intranodular percutnea
de etanol. Si se toman en cuenta la comorbilidad, el 5.1. Etiologa
tiempo hasta el diagnstico, el tiempo de la ciruga y
La disminucin en la produccin de hormona tiroidea
el tipo de intervencin, no est claro si la edad por s
generalmente obedece a un fracaso en su produccin
misma entraa mayores complicaciones aunque en al-
tiroideo intrnseco (hipotiroidismo primario), raramente
gunos estudios la determinan como un factor de riesgo
por dficit en la secrecin de TSH (secundario) y excep-
menor, por lo que es importante evaluar el costo/be-
cionalmente a fracaso hipotalmico en la produccin de
neficio y costo/efectividad de todo procedimiento en el
TRH (terciario). La causa ms comn de hipotiroidismo
adulto mayor.
primario adquirido en ancianos es la tiroiditis autoinmune
o enfermedad de Hashimoto. Se caracteriza por una
4. SNDROME EUTIROIDEO ENFERMO destruccin parenquimatosa mediada por anticuerpos,
infiltrado linfocitario crnico, fibrosis y en fases avan-
Este sndrome, tambin llamado distiroxinemias eutiroi- zadas, disminucin en la produccin hormonal. Puede
deas, es una entidad en la que los niveles de T3 y/o T4 coexistir con otras patologas autoinmunes (diabetes y
estn por debajo de los niveles sricos normales, pero anemia perniciosa, entre otras). Puede presentarse como
sin hipo o hipertiroidismo. Aparece tras enfermedades un bocio indoloro con anticuerpos antiperoxidasa posi-
agudas, como ciruga, ayuno, enfermedades de distinta tivos en hasta un 95% de los casos y antitiroglobulina
gravedad o tras tratamientos con ciertos frmacos. Al- en un 80%, o ms comnmente como tiroiditis crnica
gunas patologas como malnutricin, insuficiencia renal atrfica, sin bocio y con anticuerpos antitiroideos po-
o heptica, diabetes mal controlada, enfermedades ce- sitivos. Las etiologas ms frecuentes en el anciano se
rebrovasculares y neoplasias tambin pueden producir describen en la tabla 5. El deterioro en la produccin de
alteraciones en la funcin tiroidea. En el adulto mayor TSH por la hipfisis anterior (hipotiroidismo secundario)
es especialmente comn debido a la comorbilidad exis- es la causa en menos del 1% de los pacientes. La ma-
tente. A nivel hormonal se puede presentar casi cualquier yora tienen niveles bajos de TSH, pero estos pueden ser
anormalidad, lo ms frecuente es encontrar niveles bajos normales (aunque indebidamente bajos para los niveles
de T3 y T4, TSH normal o baja, niveles de cortisol altos de T3 y T4).
y T3 reversa elevada; esta ltima se explica por la inhi-
bicin enzimtica que conllevan los procesos agudos. 5.2. Manifestaciones clnicas
Los niveles hormonales tienden a normalizarse con la
resolucin del proceso agudo y no se hace necesaria Los ancianos hipotiroideos frecuentemente estn pauci
la administracin de levotiroxina en estas situaciones. o asintomticos, con quejas vagas como debilidad,
No deben tratarse nunca con suplementos hormonales. astenia, fatiga o disminucin de las capacidades cog-
nitivas errneamente atribuidas a senectud. El mdico
debe mantener un grado de sospecha elevado y revisar
5. HIPOTIROIDISMO peridicamente los niveles de hormonas.
219
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
Tabla 5. Causas de hipotiroidismo en el anciano. Tabla 6. Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo en los ancianos.
220
PATOLOGA TIROIDEA 19
de la terapia, as como ajustar adecuadamente el trata- 6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
miento antianginoso y antiarrtmico y es recomendable
aumentar la dosis de levotiroxina en 12,5 g cada 4 a American Association of Clinical Endocrinologist. Medi-
6 semanas. Algunos de estos pacientes puede que no cal guidelines for clinical practice for the evaluation and
sean capaces de tolerar dosis completas de reemplazo, treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. En-
por lo que la mnima dosis de levotiroxina que corrija docr Pract 2002;8(6):457-69.
la deficiencia hormonal perifrica puede ser una meta
razonable. Varios medicamentos pueden interferir con Arguedas JA. Ndulo tiroideo solitario. Tpicos en aten-
la absorcin y el metabolismo de la levotiroxina, entre cin primaria. Actualizacin Mdica Peridica. www.
otros: el carbonato clcico, sulfato ferroso, colestira- ampmd.com Octubre 2003. Nmero 29.
mina, sertralina, los anticidos y algunos anticomiciales.
Constant EL, Adam S, Seron X, Bruyer R, Seghers A,
Los pacientes con hipotiroidismo central deben remi- Daumerie C. Anxiety and depression, attention, and exe-
tirse a un especialista en endocrinologa y considerar la cutive functions in hypothyroidism. J Int Neuropsychol
coexistencia de un dficit de ACTH, y por supuesto lo Soc 2005;11:535.
que ello implica en el tratamiento.
Dez JJ, Molina I, Ibars MT. Prevalence of thyroid dys-
function in adults over age 60 years from an urban com-
5.5. Coma mixedematoso
munity. Exp Clin Endocrinol Diab 2003;111:480-5.
Es un cuadro grave y potencialmente mortal que ocu-
rre casi exclusivamente en ancianos con hipotiroidismo Feldt-Rasmussen U. Treatment of hypothyroidism in
elderly patients and in patients with cardiac disease.
de larga evolucin. Se trata de una forma severa que
Thyroid 2007 Jul;17(7):619-24.
deteriora rpidamente el nivel de consciencia, e induce
shock y otros sntomas secundarios a disfuncin mul- Gussekloo J. Thyroid Status, Disability 10. and Cognitive
tiorgnica. Pueden tenerse otros sntomas graves, en Function, and Survival in Old Age. JAMA 2004;292:2591-
ocasiones con convulsiones. Es desencadenado por 2599.
enfermedad mdica (infeccin, infarto de miocardio o
uso de opioides). Los datos de laboratorio muestran Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon
hiponatremia, elevacin de CPK, acidosis respiratoria, WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4 and
junto a T4 libre disminuida y TSH. El tratamiento debe thyroid antibodies in the United States population (1988
comenzar en forma urgente destinado a estabilizar al to 1994): National Health and Nutrition Examination sur-
paciente en una unidad de cuidados intensivos. Hay vey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-
que administrar un bolo de levotiroxina intravenosa de 499.
300 a 500 g, seguido de 50 a 100 g por da, se re- Mariotti S, Chiovato L, Franceschi C, Pinchera A. Thyroid
comienda asociar glucocorticoides en dosis de estrs autoimmunity and aging. Exp Gerontol 1998;33:535-541.
hasta descartar hipotiroidismo central.
Meunier N, Beattie JH, Ciarapica D, OConnor JM, An-
driollo-Sanchez M, Taras A, et al. Basal metabolic rate
5.6. Hipotiroidismo subclnico and thyroid hormones of late-middle-aged and older hu-
Se define como un nivel srico elevado de TSH con va- man subjects: the ZENITH study. European Journal of
lores normales de T3 y T4, en presencia de muy pocos Clinical Nutrition 2005;59:Suppl 2,S53-S57.
o ningn sntoma de hipotiroidismo. Es ms frecuente
Miller KJ, Parsons TD, Whybrow PC, et al. Memory im-
que el hipotiroidismo manifiesto y la prevalencia alcanza
provement with treatment of hypothyroidism. Int J Neu-
el 21% en mujeres mayores de 75 aos. Puede progre-
rosci 2006;116:895.
sar a hipotiroidismo manifiesto hasta en un 20% de los
pacientes. Cuando la TSH es superior a 10 mU/ml, est Rebecca SB, Henry BB. Hyperthyroidism and Other Cau-
recomendada la sustitucin hormonal, porque disminuye ses Of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of The
el riesgo cardiovascular y de progresin a hipotiroidismo American Thyroid Association And American Association
manifiesto. La sustitucin en pacientes con valores entre of Clinical Endocrinologists. ATA/AACE Guidelines. En-
5 y 10 es controvertida, salvo en presencia de anticuer- docr Pract. First published ahead of print May 24, 2011
pos antitiroideos positivos y bocio. (R) Recomendacin 2, 4, 32, 33b, 41, 46, 49, 67, 87.
221
BLOQUE VI: TRASTORNOS ENDOCRINO-METABLICOS
Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin
Thyroid Disorders in Elderly Patients. South Med J RH, et al. Subclinical thyroid disease. Scientific review
2005;98:543-549. and guidelines for diagnosis and management. JAMA
2004;291:228-38.
Ross DS. Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy and
bone. Thyroid 1994;4(3):319. van den Beld AW, Visser TJ, Feelders RA, Grobbee
DE, Lamberts SW. Thyroid Hormone Concentrations,
Sender Palacios MJ, Vernet Vernet M, Franco Murillo Disease, Physical Function, and Mortality in Elderly
A, Ortega Talln MA, Prez Lpez S, Faro Coloms M. Men. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
Estudio de patologa funcional tiroidea en la poblacin 2005;90:6403-6409.
adulta de un centro de Atencin Primaria. Medifam
2002;3:184-90.
222
BLOQUE VII.
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
20. SNDROME CORONARIO AGUDO
AUTORES
Daniel Prez Soto
Jos Antonio Lazarini Daz-Barriga
COORDINADOR
Carlos Rodrguez Pascual
Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
3. DIAGNSTICO
1.1. Pacientes con dolor torcico agudo tpico y
elevacin persistente (>20 min) del segmento ST Para realizar el diagnstico nos basamos en la anamne-
Esta entidad se denomina SCA con elevacin del sis, la exploracin fsica, el registro electrocardiogrfico
segmento ST (SCACEST) y generalmente refleja una y la determinacin de enzimas cardiacas.
226
SNDROME CORONARIO AGUDO 20
3.1. Historia clnica y exploracin fsica Si el ECG es normal en el momento de la evaluacin pero
el cuadro clnico es muy sugestivo, se realizarn registros
El dolor torcico es el sntoma gua en la poblacin ge-
continuados y monitorizacin del paciente para valorar
neral pero en el paciente geritrico son frecuentes los
la evolucin en 8-24 h.
sntomas atpicos tales como disnea (49%), diaforesis
(26%), nuseas y vmitos (24%), sncope (19%), hipo- En presencia de BRIHH nuevo en paciente con SCA-
tensin, insuficiencia cardiaca (60%), sndromes coro- SEST, los siguientes criterios aaden valor diagnstico:
narios silentes, sndrome confusional o alteracin de la
Elevacin del ST 1 mm en derivaciones con com-
conducta. Esto conlleva una mayor morbimortalidad de-
plejo QRS positivo.
bido bsicamente a la demora diagnstica y teraputica.
Depresin de ST 1 mm en V1-V3.
Un objetivo importante de la evaluacin fsica es excluir
las causas no cardiacas del dolor torcico y los trastor- Elevacin de ST 5 mm en derivaciones con com-
nos cardiacos no isqumicos (p. ej. embolia pulmonar, plejo QRS negativo.
diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas
potencialmente extracardiacas, como las enfermedades Son signos de necrosis miocrdica:
pulmonares agudas. Onda QR en derivaciones de V1 a V3 30 ms (0,03 s).
227
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
sntomas, teniendo su pico en las 6 h y se normaliza a las mica y se puede y debe determinar mediante ecocar-
12 h. Como inconveniente no es especfica del msculo diografa.
cardiaco y se puede elevar por otras causas como trau-
Se puede detectar hipocinesia transitoria localizada o
matismos musculares, miopatas, etc. La CKMB masa
acinesia en segmentos de la pared ventricular. As como
no se detecta elevada antes de las 6 horas de inicio de
realizar un diagnstico diferencial de estenosis artica,
los sntomas y se normaliza a las 48 h. No es espec-
diseccin artica, embolia pulmonar o miocardiopata
fica del msculo cardiaco pudiendo elevarse en daos
hipertrfica.
de msculo esqueltico. Las troponinas son complejos
estructurales formados por tres subunidades: C, T e I.
Disponemos de test para troponina I y T detectando iso- 3.6. Imagen de anatoma coronaria
formas especficas de msculo cardiaco. La troponina La evaluacin angiogrfica de las caractersticas y la lo-
es un indicador muy sensible y especfico de necrosis calizacin de la lesin causal, as como otras posibles
miocrdica. Aparece a las pocas horas en sangre alcan- lesiones, es esencial cuando se considera la posibilidad
zando sus valores mximos a las 12-48 h y permanece de revascularizacin. Las lesiones complejas, largas y
elevada hasta 7-10 das. Se debe solicitar a la llegada altamente calcificadas, las angulaciones y las tortuo-
del paciente al servicio de Urgencias y si el resultado es sidades extremas del vaso son indicadores de riesgo.
negativo y con un ndice de sospecha alto se repetir El riesgo ms alto se asocia a los defectos de llenado
a las 6 y a las 12 h. Su elevacin tiene correlacin con indicadores de la formacin de trombos intracoronarios.
el tamao del infarto. Puede estar ligeramente elevada
en otros contextos clnicos tales como TEP, fallo car- La tomografa computerizada (TC) cardiaca en su es-
diaco, miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis y tado de desarrollo actual no puede recomendarse como
modalidad de imagen coronaria en los SCASEST por su
AR. Tiene limitado su uso como marcador de reinfarto
insuficiente precisin diagnstica.
por su prolongada vida media.
La resonancia magntica (RM) no est establecida como
3.4. Marcadores de activacin neurohormonal una herramienta de imagen para las arterias coronarias.
Solo puede ser til en el curso de una hospitalizacin
Como marcadores neurohormonales cardiacos dispone-
para cuantificar el dao miocrdico o excluir la miocar-
mos de la determinacin de pptidos natriurticos tales
ditis. Sin embargo, tanto la TC como la RM pueden estar
como los pptidos de tipo B (BNP) o su fragmento N- indicadas para el diagnstico diferencial de la embolia
terminal prohormonal (NT-proBNP). Son marcadores muy pulmonar o la diseccin artica.
sensibles y especficos para la deteccin de la disfun-
cin ventricular izquierda. Hay datos retrospectivos que
demuestran mayor tasa de mortalidad en los pacientes 4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
con valores elevados.
El diagnstico y la estratificacin del riesgo a corto plazo
deben basarse en la combinacin de la historia clnica,
3.5. Ecocardiograma
los sntomas, el ECG y los biomarcadores. La evaluacin
La funcin sistlica del ventrculo izquierdo (VI) es una del riesgo individual es un proceso dinmico que debe
variable pronstica en pacientes con cardiopata isqu- ser actualizado a medida que evoluciona la situacin
228
SNDROME CORONARIO AGUDO 20
clnica. Existen mltiples clasificaciones, como la cla- Edad >70 aos.
sificacin GRACE o la TIMI Risk Score, para la evalua-
Troponina moderadamente elevada.
cin inicial y posterior del riesgo, que tienen un diferente
grado de dificultad y utilidad en la prctica clnica: Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan
ninguno de los criterios ni circunstancias mencio-
Riesgo elevado: alguno de los siguientes:
nados.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias ventriculares graves. 5. TRATAMIENTO
Angina de reposo con cambios del segmento ST
1 mm durante la crisis.
5.1. Medidas generales
Alteraciones marcadas o persistentes del seg-
mento ST. Reposo del paciente, mantenerlo monitorizado y en
rea de vigilancia con acceso a desfibrilador.
Angina recurrente con tratamiento adecuado.
Canalizacin de va venosa perifrica.
FEVI <35%.
Angina postinfarto. O2 si Sat O2 <90% o datos de congestin pulmonar.
Troponina marcadamente elevada (10 veces el Sondaje vesical y medicin de la diuresis si compro-
valor normal). miso hemodinmico.
229
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Clopidogrel: debe utilizarse en combinacin con La anticoagulacin debe seleccionarse de acuerdo con
cido acetilsaliclico o como antiagregante en pa- el riesgo de episodios isqumicos y de episodios he-
cientes intolerantes a AAS. En todos los pacientes morrgicos y tomar precauciones en dosificacin y vi-
se recomienda una dosis de carga inmediata de 300 gilancia de sangrados en pacientes de edad avanzada,
mg de clopidogrel, seguida por 75 mg diarios du- siendo de especial riesgo aquellos con insuficiencia renal
rante 9 meses a menos que haya excesivo riesgo (en todos los pacientes con SCA debe realizarse una
de hemorragias. estimacin del Ccr).
En los pacientes que se considere para estrategia La eleccin del anticoagulante depende de la estrategia
invasiva/ICP, debe usarse una dosis de carga de clo- inicial:
pidogrel de 600 mg para alcanzar una inhibicin ms
En una estrategia invasiva urgente, debe iniciarse
rpida de la funcin plaquetaria. En los pacientes de
inmediatamente el tratamiento con heparina no frac-
edad avanzada sometidos a ICP se ha observado
cionada (HNF), enoxaparina o bivalirudina.
beneficio significativo de aadir clopidogrel sola-
mente en aquellos con criterios TIMI de alto riesgo. En una situacin no urgente, mientras se toma la
decisin entre una estrategia invasiva precoz o una
Inhibidores del receptor de la glicoprotena IIb/
estrategia conservadora:
IIIa: los resultados con este grupo farmacolgico en
pacientes de edad avanzada han sido inconsistentes El fondaparinux est recomendado sobre la base
y su posicin en el tratamiento no est claramente de un perfil de eficacia/seguridad ms favorable.
establecido. Cuando se administran inmediatamente
antes de la ICP y en pacientes sin insuficiencia renal La enoxaparina, con un perfil de eficacia/seguridad
los resultados han sido buenos pero la clarificacin menos favorable que el fondaparinux, solo debe
del papel de inhibidores de la GP IIb/IIIA debe ser usarse cuando el riesgo hemorrgico sea bajo.
una prioridad en el futuro. Se ha observado ms fre-
Como no se conoce el perfil de eficacia/seguri-
cuencia de sangrado pero tambin que las dosis de
dad de las HBPM (aparte de la enoxaparina) o
estos frmacos no se ajustaban a la funcin renal
de la HNF respecto al fondaparinux, no se debe
de los pacientes.
recomendar estos anticoagulantes en lugar del
En pacientes con riesgo intermedio a alto, particularmente fondaparinux (IIa-B).
pacientes con elevacin de las troponinas, depresin
En los procedimientos de ICP, los anticoagulan-
del segmento ST o diabetes, se recomienda el uso de
tes iniciales deben mantenerse tambin durante
eptifibatida o tirofibn para el tratamiento precoz inicial,
el procedimiento, independientemente de si el
en conjuncin con los frmacos antiplaquetarios orales.
tratamiento es con HNF, enoxaparina o bivaliru-
La eleccin de combinar frmacos antiplaquetarios con dina, mientras que debe administrarse una dosis
anticoagulantes debe realizarse en funcin del riesgo de adicional estndar de HNF (bolo de 50-100 UI/kg)
episodios isqumicos y hemorrgicos. en caso de tratamiento con fondaparinux.
La bivalirudina puede utilizarse como una alternativa a los La anticoagulacin puede interrumpirse en las
inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa ms HNF/HBPM. primeras 24 h despus de un procedimiento in-
230
SNDROME CORONARIO AGUDO 20
vasivo. En caso de estrategia conservadora, el 5.2.4. IECA
fondaparinux, la enoxaparina u otra HBPM pue-
Los IECA estn indicados para el tratamiento a largo
den mantenerse hasta el alta hospitalaria.
plazo de todos los pacientes con fraccin de eyeccin
ventricular izquierda <40% y pacientes con diabetes,
5.2.3. Frmacos antiisqumicos hipertensin o enfermedad renal crnica, a menos que
Bloqueadores : los bloqueadores beta inhiben de estn contraindicados. Deben considerarse para todos
forma competitiva los efectos miocrdicos de las ca- los dems pacientes para prevenir la recurrencia de los
tecolaminas circulantes. En los SCASEST, los prin- episodios isqumicos.
cipales beneficios de los bloqueadores beta estn
relacionados con sus efectos en los receptores 1, 5.2.5. Estatinas
que producen una disminucin del consumo mio-
Est indicada su introduccin precoz (1-4 das), con el
crdico de oxgeno. Los bloqueadores beta estn
objetivo de alcanzar LDL <100 mg/dl. Las razones para
recomendados en los SCASEST en ausencia de con-
el inicio precoz del tratamiento con estatinas despus de
traindicaciones y, normalmente, son bien tolerados.
un SCASEST son la posibilidad de estabilizar la placa,
En la mayora de los casos, el tratamiento oral es
sus efectos antiinflamatorios y la restauracin de la fun-
suficiente. La frecuencia cardiaca diana para un buen
cin endotelial.
efecto del tratamiento debe estar entre 50 y 60 lpm.
Los pacientes con una alteracin significativa de la
conduccin auriculoventricular, historia de asma o 5.3. Revascularizacin coronaria en el SCASEST
disfuncin ventricular izquierda aguda no deben re- Se contemplan dos estrategias bien diferenciadas: inva-
cibir bloqueadores beta. siva y estrategia guiada por isquemia.
Nitratos: el principal beneficio teraputico probable- En diferentes estudios se ha demostrado un beneficio
mente est relacionado con los efectos venodilata- absoluto y relativo en la reduccin de infarto y muerte en
dores, que producen una reduccin en la precarga pacientes de edad avanzada con la estrategia invasiva y
miocrdica y el volumen telediastlico del ventrcu- el seguimiento a largo plazo sugiere la superioridad de
lo izquierdo, lo que da lugar a una disminucin en la revascularizacin en la supervivencia y disminucin
el consumo miocrdico de oxgeno. Adems, los de sntomas. No obstante, para el tratamiento se debe
nitratos producen dilatacin tanto de las arterias contar con la opinin de los pacientes y familiares e in-
coronarias normales como de las aterosclerticas dividualizar en cada caso porque este beneficio coexiste
y aumentan el flujo coronario colateral. Puede con- con un aumento del riesgo de hemorragias mayores,
siderarse la administracin de nitratos intravenosos que aparecen en el 17% de los pacientes mayores de
en ausencia de contraindicaciones. Est contraindi- 75 aos tratados con una estrategia invasiva.
cado en pacientes que reciben inhibidores de la fos-
fodiesterasa-5 (sildenafilo, etc.) debido al riesgo de Los datos disponibles en pacientes mayores de 80 aos
vasodilatacin profunda y cada de la presin arterial. y en aquellos con comorbilidades son muy escasos por
lo que son necesarios estudios en pacientes de estas
Bloqueadores de canales de calcio: producen de
condiciones.
forma variable vasodilatacin, depresin de la con-
tractilidad miocrdica, bloqueo aurculoventricular La revascularizacin en los SCASEST se realiza para
y bradicardia sinusal. No son frmacos de primera aliviar la angina y la isquemia miocrdica y prevenir la
eleccin, pueden utilizarse en pacientes que con- progresin a IM o muerte. Las indicaciones para revas-
tinan con sntomas despus de administrar dosis cularizacin miocrdica y el enfoque preferido (ICP o
adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacien- ciruga de revascularizacin) dependen del grado y la
tes que no pueden ser tratados con los anteriores y severidad de las lesiones tal como se identifican por
en pacientes con angina de Prinzmetal. angiografa coronaria, el estado clnico del paciente y
las comorbilidades.
Los anticlcicos no dihidropiridnicos (verapamil, dil-
tiazem) no deben utilizarse si existe disfuncin del VI La revascularizacin en los SCASEST est recomendada
o antecedentes de IC. en la poblacin geritrica ya que reduce en un 56% la
231
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
progresin a IAM o muerte, pero hay que tener en cuenta En ausencia de contraindicaciones, debe adminis-
que supone un riesgo 3 veces mayor de hemorragias trarse en pacientes con sntomas que comienzan
intrahospitalarias. en las primeras 12 horas y presentan un bloqueo
de rama izquierda de novo.
Est recomendada la angiografa coronaria urgente en la
angina resistente o recurrente junto con cambios din- b. Clase II
micos del segmento ST, insuficiencia cardiaca, arritmias
En ausencia de contraindicaciones, es razonable
con riesgo vital o inestabilidad hemodinmica. No se
administrar fibrinolticos a pacientes con snto-
recomienda la evaluacin invasiva sistemtica en pacien-
mas que comienzan en las primeras 12 horas y
tes que no tengan caractersticas de riesgo intermedio presentan un infarto posterior en el ECG de 12
a alto. No est recomendada la ICP de las lesiones que derivaciones.
no son significativas. Se debe considerar el tipo ms
adecuado de stent (de metal no recubierto o farma- En ausencia de contraindicaciones, es razonable
coactivo) que conviene implantar despus de realizar administrar fibrinolticos a pacientes con snto-
una evaluacin crtica de la relacin riesgo/beneficio y mas que comienzan entre las 12-24 horas y que
dependiendo de las comorbilidades conocidas y la ne- continan los sntomas de isquemia y elevacin
cesidad potencial de realizar ciruga no cardiaca a corto/ del ST en al menos dos derivaciones contiguas:
1 mm en el plano frontal y 2 mm en derivaciones
medio plazo (p. ej. una intervencin planificada u otras
precordiales.
enfermedades) que requiera la interrupcin temporal del
tratamiento antiplaquetario doble. c. Clase III
Hemorragia activa.
5.4.2. Fibrinolisis
Sospecha de rotura cardiaca.
Se ha comparado la mortalidad en pacientes sin contra-
Ciruga o traumatismo craneal en los dos ltimos
indicaciones y se ha observado beneficio para pacientes
meses.
geritricos hasta los 75 aos, pero en pacientes mayores
de esta edad no hay suficientes estudios para establecer Neoplasia, fstula o aneurisma intracraneal.
una recomendacin firme.
Traumatismo mayor o ciruga en los ltimos 14 das.
Indicaciones de la fibrinolisis segn guias y clases de
Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrgico
recomendacin:
o ACV de origen desconocido en cualquier mo-
a. Clase I mento.
232
SNDROME CORONARIO AGUDO 20
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes. Pacientes con infartos extensos o inestabilidad
hemodinmica, sin contraindicacin para la trom-
Alteracin hemorrgica conocida.
bolisis, ingresados en un hospital sin instalaciones
Diseccin artica. de angioplastia y cuyo traslado e intervencin no
suponga un retraso superior a 120 minutos. Este
Punciones no compresibles (como biopsia hep-
retraso no ser superior a 60 minutos dentro de
tica, puncin lumbar).
las dos primeras horas del comienzo de los sn-
b. Relativas tomas.
Pacientes con infartos extensos y contraindica- Las estatinas obtienen mayor beneficio en la prevencin
cin de tratamiento tromboltico ingresados en un de reinfarto y muerte que en la poblacin general.
hospital sin instalaciones de angioplastia y cuyo
traslado permita la realizacin de la angioplastia Los nitratos pueden ser usados en el paciente geritrico
dentro de las primeras seis horas del inicio de los por el efecto en la precarga, postcarga y en la reduccin
sntomas. de isquemia recurrente.
233
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
234
21. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
AUTORES
Jos Antonio Lazarini Daz-Barriga
Daniel Prez Soto
COORDINADOR
Carlos Rodrguez Pascual
Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
236
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
reposo y durante el ejercicio. Como consecuencia se Crepitantes.
produce insuficiencia cardiaca, aunque a juzgar por la
Tercer tono.
fraccin de eyeccin, la funcin sistlica es normal.
a. Criterios mayores
3.3. Gravedad clnica
Disnea paroxstica nocturna.
La clasificacin de la gravedad de los sntomas segn
Ortopnea.
la clasificacin de la NYHA es til para controlar el pro-
Ingurgitacin yugular. greso y establecer el pronstico guardando importante
237
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
relacin entre ambos. Es importante recalcar la pobre re- medades asociadas y cuentan con una media de ms de
lacin entre la funcin ventricular y la presencia e inten- tres enfermedades asociadas. El tratamiento de estas es
sidad de los sntomas, pero la presencia de sntomas una piedra angular del abordaje de los pacientes con IC.
y su intensidad guarda relacin con el pronstico,
especialmente si persisten tras el tratamiento. Por
tanto, es importante que en el diagnstico de un nuevo
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
caso de IC se incluya una prueba diagnstica de imagen
como la ecocardiografa. Esto permite evaluar la funcin Tras la sospecha clnica de IC a partir de una historia
ventricular y clasificar la IC segn las alteraciones estruc- clnica y adecuada exploracin fsica, se deber con-
turales (tabla 1), ayuda a determinar la etiologa primaria firmar el diagnstico y establecer su etiologa mediante
y poder excluir complicaciones especficas. estudios complementarios (tabla 2).
Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la alteracin estructural (AHA/ACC*) o segn la repercusin en la capacidad funcional (NYHA).
238
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
Tabla 2. Evaluacin de un cuadro clnico que sugiere IC.
frecuencia, estimacin de la presin pulmonar. Por ello, BNP). Se trata de neurohormonas secretadas por los
este estudio es fundamental para establecer la etiologa miocitos en respuesta a una sobrecarga de volumen o
del sndrome de IC. presin y que cuentan con propiedades natriurticas
y vasodilatadoras. Ambos se elevan en presencia de
La funcin sistlica se puede valorar analizando la con-
disfuncin sistlica o diastlica y en disfuncin ven-
tractilidad global o segmentaria. Para la valoracin glo-
tricular derecha o hipertensin pulmonar, en pacien-
bal de la contractilidad se puede medir el acotamiento
tes con insuficiencia renal o con procesos spticos y
fraccional (dimetro telesistlico/dimetro telediastlico
disminuyen en mujeres y en obesidad. Son tiles para
x 100) y mediante la ecuacin de Teichholz hacer una ex-
excluir IC (figura 1) por su importante valor predictivo
trapolacin volumtrica, pero tiene una validez relativa ya
negativo. En el caso del NTproBNP unos niveles in-
que este mtodo asume que la contractilidad es homo-
feriores a 400 pg/ml hacen el diagnstico de IC poco
gnea y centrpeta, lo cual no es correcto en la presencia
probable. El punto de corte para confirmacin de sos-
de bloqueo de rama o lesiones por necrosis. En modo
pecha de IC se eleva con la edad, siendo de 450 pg/
bidimensional calculando el rea y ejes ventriculares se
ml en menores de 50 aos, 900 entre 50 y 75 aos y
calcula la FE con mayor precisin. La funcin diastlica
1.800 a partir de los 75 aos.
se estima a travs del flujo transmitral y el parmetro de
referencia que la estima es el ndice E/E`, que se calcula
mediante doppler tisular. 5.3. Estudios adicionales
Se realizan en casos seleccionados, sin encontrarse to-
5.2. Estudios de laboratorio dava recomendados en el protocolo diagnstico de IC.
239
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Pptidos natriurticos
240
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
Tabla 4. Medidas no farmacolgicas que deben incluirse en los programas educativos para los pacientes con IC.
241
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
7.2. Tratamiento farmacolgico (figura 2, tabla 5) Tabla 5. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la IC.
El uso de frmacos en ICC debe ser adaptado a cada Dosis de inicio (mg) Dosis objetivo (mg)
paciente. Los pacientes incluidos en ensayos clnicos en IECA
ICC que han dado lugar al desarrollo de guas clnicas Captopril 6,25 mg/8 h 50-100 mg/8 h
no son representativos de aquellos que se atienden en Enalapril 2,5 mg/12 h 10-20 mg/12 h
la prctica clnica diaria de un geriatra puesto que la Lisinopril 2,5-5 mg/24 h 20-35 mg/24 h
edad media est por debajo de los 75 aos y se tiende Ramipril 2,5 mg/24 h 5 mg/12 h
a excluir pacientes institucionalizados y/o con comorbi- Trandolapril 0,5 mg/24 h 4 mg/24 h
lidad neurolgica, renal, heptica o respiratoria. ARA II
Existen dos tipos fundamentales de frmacos en el tra- Candesartn 4 u 8 mg/24 h 32 mg/24 h
tamiento de la IC: aquellos que son modificadores del Valsartn 40 mg/12 h 160 mg/12 h
Antagonistas de la
curso de la enfermedad, es decir, que disminuyen la
aldosterona
morbilidad (rehospitalizaciones, descompensaciones) y
Eplerenona 25 mg/24 h 50 mg/24 h
mejoran la supervivencia; y aquellos que tienen un efecto
Espironolactona 25 mg/24 h 25-50 mg/24 h
sintomtico pero sin influencia en la mortalidad. Entre
Bloqueadores beta
los primeros se encuentran los inhibidores del sistema
Bisoprolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h
renina-angiotensina-aldosterona y los betabloqueantes
Carvedilol 3,125 mg/12 h 25-50 mg/12 h
y, entre los segundos, los diurticos, los nitritos y los
Metroprolol 12,5/25 mg/24 h 200 mg/24 h
calcioantagonistas. Adems existe un tercer grupo de
frmacos que se utilizan en el tratamiento de los pacien- Nebivolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h
Detectar comorbilidad
y desencadenantes: Bloqueadores Beta
No cardiovasculares
Anemia
Enfermedad pulmonar Persisten los signos
Insuficiencia renal y sntomas?
Disfuncin tiroidea
Cardiovasculares S No
Isquemia
Hipertensin
Disfuncin valvular Aadir antagonista Persisten los signos
Disfuncin diastlica de la aldosterona o ARA II y sntomas?
FA
Arritmias ventriculares
Bradicardia S No
S No S No
242
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
tes para controlar el riesgo de complicaciones como los res de los canales de calcio suelen ser los frmacos ms
antiagregantes, anticoagulantes y estatinas. usados, sin embargo no se ha demostrado que ningn
frmaco disminuya la mortalidad en los ancianos con
El principio general del tratamiento mdico est orien-
funcin ventricular izquierda normal.
tado hacia la reduccin de la morbimortalidad. En los
ancianos, la administracin de frmacos suele iniciarse
con dosis bajas con una escalada gradual hasta alcan- 7.2.1. Bloqueantes del sistema renina-angiotensina-
zar dosis plenas de mantenimiento individualizadas para aldosterona
cada paciente que conlleve una correcta tolerancia de Inhibidores de la enzima conversora de angio-
los posibles efectos adversos, ya que los pacientes de tensina: (IECA) (figura 3). Todos los pacientes con
edad avanzada y ms especficamente los que presen- una funcin ventricular izquierda inferior al 45% y sin
tan insuficiencia cardiaca sistlica, suelen tener reservas
contraindicaciones absolutas (estenosis bilateral de
fisiolgicas limitadas. El objetivo implica el antagonismo
arteria renal, insuficiencia renal progresiva o hiperpo-
de las neurohormonas que estn aumentadas en pacien-
tasemia severa o mantenida, shock sptico o edema
tes con IC y tienen efectos adversos sobre el msculo
angioneurtico previo con IECA) deben recibir estos
cardiaco y el territorio vascular.
frmacos como tratamiento de primera lnea inde-
Existen mltiples evidencias sobre el beneficio del trata- pendientemente de su estado sintomtico. Los IECA
miento de los pacientes con disfuncin sistlica (fraccin inhiben la conversin de angiotensina I a angioten-
de eyeccin del <35-40%), mientras que el tratamiento sina II disminuyendo la vasoconstriccin inducida
de los pacientes con insuficiencia cardiaca diastlica es por esta y la fibrosis inducida por la aldosterona, la
en gran parte emprico con escasas evidencias sobre su hipoperfusin de rganos vitales, mejoran el gasto
beneficio. Los inhibidores del enzima de conversin de la cardiaco, la hiponatremia y la hipopotasemia. Dismi-
angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la nuyen la retencin de lquidos atribuidos a la activi-
angiotensina (ARA II), betabloqueantes y los bloqueado- dad compensatoria del sistema renina-angiotensina.
243
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Son de primera eleccin y deben de ser la terapu- neficios que ofrece el frmaco. Cuando se producen
tica inicial en pacientes con IC sintomtica o asinto- tales efectos es posible disminuirlos o incluso remiten
mtica (clase funcional I IV de la NYHA y estadios A al reducir dosis o cambiar de IECA. La monitorizacin
a D de la AHA/ACC) y funcin ventricular izquierda de la funcin renal y niveles de potasio es obligatoria
inferior a 45%. al comenzar el tratamiento y a intervalos progresivos
o cuando se modifiquen las dosis. Al inicio del trata-
Los ensayos clnicos han demostrado que los IECA
miento las cifras de creatinina pueden aumentar en-
reducen sustancialmente los sntomas, mejoran la
tre un 10-15% tras la introduccin del IECA pero no
tolerancia al ejercicio, frenan la progresin de la
suele progresar ni debe conducir a la supresin del
enfermedad, mejoran la calidad de vida y reducen
tratamiento mientras las cifras no superen 3,9 mg/
la frecuencia de hospitalizaciones y la mortalidad a
dl o se produzca un aumento mayor del 50% res-
largo plazo. La ausencia de respuesta inicial al tra-
pecto del valor basal y/o el potasio sea superior a 5.
tamiento no impide el beneficio a largo plazo. Es
importante recordar que la dosis inicial debe ser in- Tanto los IECA como los ARA II estn contraindica-
crementada a intervalos de 2 semanas de modo que dos o deben usarse con gran prudencia en pacientes
con un control cuidadoso, la mayora de los pacien- con estenosis artica severa.
tes pueden continuar y beneficiarse del tratamiento
con IECA. La eleccin de un IECA suele basarse Antagonistas de los receptores de la angiotensi-
en la farmacocintica y el coste ya que existe poca na II (ARA II): inhiben de forma directa los receptores
informacin sobre las ventajas comparativas entre AT1 de la angiotensina II. Constituyen una alternativa
ellos y se les atribuye un efecto de clase. para los pacientes que no toleran los IECA por tener
la misma eficacia que estos. Se recomienda la ad-
No obstante, los IECA no previenen el fenmeno de ministracin en pacientes con IC y una FEVI <40%
escape de la aldosterona consistente en una ele- que siguen sintomticos a pesar de un tratamiento
vacin a largo plazo de los niveles de aldosterona ptimo con IECA y betabloqueante, excepto cuando
que puede causar efectos deletreos (retencin hi- el tratamiento incluya un antagonista de la aldostero-
drosalina y fibrosis miocrdica). Este fenmeno se na. Tambin se les asigna un efecto de clase sin que
podra explicar por la dificultad en alcanzar dosis existan unas recomendaciones especiales sobre cul
altas de IECA, fundamentalmente por el desarrollo de elegir entre los mltiples ARA II disponibles.
hipotensin o efectos secundarios, por la deplecin
de sodio y lquidos inducidos por los diurticos de Antagonistas de la aldosterona: en este grupo se
asa, que conduce a una disminucin del volumen incluyen la espironolactona y eplerenona, que han
intravascular, que a su vez constituye un potente demostrado una disminucin muy importante de la
estmulo para la secrecin de aldosterona no me- mortalidad en pacientes con fraccin de eyeccin
diado por la angiotensina II y en tercer lugar por la disminuida independientemente de la clase funcio-
posible secrecin independiente de aldosterona por nal. Los diurticos ahorradores de potasio siempre
los miocitos daados. sern utilizados a dosis bajas (12,5-25 mg/24 h de
espironolactona y 25-50 mg/24 h de eplerenona) en
Este efecto puede ser antagonizado con dosis bajas ausencia de hiperpotasemia y disfuncin renal sig-
de inhibidores de la aldosterona (espironolactona 25 nificativa.
mg y, segn los ltimos ensayos, eplerenona 25 mg),
que han demostrado una reduccin muy importante No ejercen un efecto diurtico potente cuando se
de la morbimortalidad en pacientes con disfuncin utilizan aisladamente, siendo sus principales efectos
sistlica. colaterales la hiperpotasemia, empeoramiento de la
funcin renal, y la espironolactona puede producir
Los efectos secundarios habituales comprenden la ginecomastia dolorosa en varones.
hipotensin arterial especialmente en situaciones
de deplecin de volumen en pacientes ancianos, el Estos frmacos se deben introducir en situacin de
empeoramiento de la funcin renal, exantema, pro- estabilidad hemodinmica e hidroelectroltica y con
teinuria, hiperpotasemia y leucopenia, siendo el ms niveles de Cr inferiores a 2,5 mg y K <5,0 meq/l,
comn la tos seca persistente (15-20%) tolerada por comprobando la funcin renal y los electrolitos plas-
los pacientes sobre todo si son conscientes de los be- mticos a los 5-7 das tras su iniciacin, 4, 8 y 12
244
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
semanas, 6, 9 y 12 meses, y cada 6 meses a partir IC. La combinacin mltiple de diferentes frmacos
de entonces. no ha tenido el xito esperado en la prctica clnica
ms all de los ensayos clnicos, probablemente por
Los inhibidores de la aldosterona se tomarn en das el riesgo de hiperpotasemia y alteraciones renales.
alternos cuando el K se encuentre entre 5,5 y 5,9 La combinacin de IECA (o ARA II) + inhibidores de
mmol/l, suspendiendo el tratamiento cuando el po- la aldosterona y de IECA + ARA II son las nicas bien
tasio ascienda por encima de 5,9 mmol/l, cuando asentadas en la prctica clnica siempre que se ga-
se produzca hipotensin, hipovolemia o prdida de rantice una estrecha supervisin de la funcin renal.
peso persistente o el paciente desarrolle ginecomas-
tia dolorosa.
7.2.2. Betabloqueantes (BB) (figura 4)
Inhibidores directos de la renina: inhiben la forma-
En la IC existe un aumento de la actividad simptica con
cin de angiotensina I a partir del angiotensingeno elevacin de catecolaminas en proporcin a la gravedad
por inhibicin de la renina. El primer frmaco de este de la enfermedad. Esto produce una estimulacin de
grupo, el aliskiren, se ha aprobado para el tratamien- los receptores 1 y 2 pero fundamentalmente los pri-
to de la hipertensin arterial y ser aprobado para el meros, que son activadores, aumentando el consumo
tratamiento de la IC. de oxgeno, induciendo taquicardia, estrs oxidativo y
apoptosis.
Por tanto, disponemos de diversos frmacos que
bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona Los BB mejoran la funcin ventricular, la clase funcional
a diferentes niveles y que se podran utilizar en com- y la calidad de vida y reducen los reingresos y la morta-
binacin, con el objetivo de conseguir un bloqueo lidad en pacientes con disfuncin sistlica. En trminos
mximo de la activacin de este sistema. Sin em- generales debe instaurarse el tratamiento en pacientes
bargo, la combinacin de varios de estos frmacos estables y en los recientemente descompensados se
aumenta de forma muy importante el riesgo de efec- tomarn precauciones especiales principalmente en la
tos secundarios y el nmero de medicamentos que rapidez de la titulacin de dosis, y en pacientes ingresa-
deben recibir los pacientes de edad avanzada con dos por descompensacin podra ser necesario reducir
Paso 1
Sin contraindicaciones. CONTRAINDICACIONES AL USO DE BB
IC estable. ICC descompensada o shock cardiognico.
Ausencia de signos de retencin hidrosalina (edemas, Asma bronquial moderado a severo.
crepitantes pulmonares, congestin heptica o en placa Hipotensin o bradicardia severas.
de trax).
Bloqueo aurculoventricular 2 o 3er grado.
Paciente tomando IECA y diurticos.
Enfermedad del seno.
FC > 60 lpm (ECG).
Acidosis metablica.
Tensin arterial > 100 mmHg.
Paso 2
Comenzar a dosis baja y titular gradualmente. COMPLICACIONES POR EL USO DE BB
Monitorizar frecuencia cardiaca, TA y estado clnico.
Empeoramiento de la IC:
Paso 3 Primero subir la dosis de diurticos o IECA
y despus reducir la dosis de BB si es necesario.
Analtica control (urea, creatinina, Na, K) Hipotensin sintomtica:
1-2 semanas tras iniciar tratamiento
Primero reducir la dosis de vasodilatadores
y 1-2 semanas tras alcanzar la dosis
y despus la de BB si es necesario.
de mantenimiento.
Continuar monitorizando la frecuencia cardiaca, Bradicardia sintomtica:
TA y estado clnico. Primero reducir o eliminar otros frmacos
Si no es posible alcanzar la dosis recomendada, pautar bradicardizantes y despus reducir los BB.
la dosis mxima tolerada. ECG para excluir bloqueo AV completo.
245
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
las dosis incluso la interrupcin temporal del tratamiento los pacientes geritricos se inicia y se mantiene a dosis
en situaciones graves reinicindolo progresivamente tan de 0,125 mg diarios, y en quienes presentan disfuncin
pronto como lo permita el estado del paciente. renal se podr adecuar a das alternos o evitarla 2 o 3
das por semana. Se evitar en pacientes con bloqueo
Los frmacos cardioselectivos, que han demostrado efi-
cardiaco de segundo o tercer grado, sndrome de preex-
cacia en los ensayos clnicos y que por tanto han sido
citacin y si se sospecha enfermedad del seno.
aprobados para el tratamiento de la IC son bisoprolol,
carvedilol, nebivolol y metoprolol. Las dosis ms bajas
tambin reducen la mortalidad, por ello debe conside- 7.2.4. Hidralazina y nitratos
rarse el principio de poco es mejor que nada. En pacientes sintomticos y una FEVI < de 40%, esta
combinacin se puede utilizar como tratamiento alter-
Los ajustes de dosis se realizarn de 2 a 4 semanas
nativo cuando haya intolerancia o contraindicaciones a
como norma, aunque en pacientes geritricos se titula-
IECA y ARA II, y principalmente ante la presencia de sn-
rn cada 4 semanas como mnimo, no aumentando la
tomas anginosos o con el objetivo de mejorar la disnea a
dosis en presencia de signos de empeoramiento, hipo-
corto y medio plazo. Es importante recalcar la frecuente
tensin sintomtica o bradicardia.
taquifilaxia que se presenta con tomas frecuentes.
Inicialmente, durante el primer mes de tratamiento puede
Estarn contraindicados en la hipotensin sintomtica
aparecer un empeoramiento sintomtico transitorio de
sndrome lpico e insuficiencia renal grave.
los sntomas de IC para mejorar posteriormente la situa-
cin clnica de los pacientes.
7.2.5. Diurticos de asa
Se ha descrito que el efecto beneficioso de los BB est
ms relacionado con la frecuencia cardiaca obtenida que La administracin est recomendada en pacientes con
con la dosis alcanzada. Por ello, en los pacientes de IC y signos y sntomas clnicos de congestin. Propor-
edad avanzada es recomendable titular las dosis de BB cionan un alivio de los sntomas y signos de conges-
hasta alcanzar una frecuencia cardiaca de 60-65 lpm tin venosa pulmonar y sistmica, activando el sistema
ms que para alcanzar las dosis recomendadas en los renina-angiotensina-aldosterona administrndose en
ensayos clnicos. combinacin con un IECA/ARA.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica no es una En situaciones agudas, la administracin de los diurti-
contraindicacin para el uso de estos frmacos (como s cos parenterales en perfusin continua o peridica tiene
lo es el asma) salvo en casos de gran severidad. En es- los mismos efectos sobre la evolucin de los pacientes.
tudios retrospectivos recientes incluso se ha observado En el edema resistente se puede usar una tiazida en
una disminucin de reingresos en pacientes con EPOC combinacin, poniendo especial atencin para evitar la
tratados con BB. hipovolemia y alteraciones electrolticas. Se capacitar
Carvedilol y nebivolol tienen adems un efecto vasodi- al paciente ambulatorio con IC a controlar sus dosis de
latador perifrico que les dota de ventajas adicionales. diurtico basndose en el control de peso diario y en los
signos clnicos de retencin de lquidos.
7.2.3. Digoxina
7.2.6. Antiagregantes y estatinas
En pacientes con IC sintomtica NYHA II a IV y fibrilacin
Los antiagregantes se utilizarn en la prevencin de
auricular, se puede utilizar para controlar la frecuencia
episodios trombticos en pacientes con riesgo de en-
ventricular. Siempre es importante utilizar adems un
fermedad arteriosclertica de la misma manera que en
betabloqueante en combinacin para mantener el con-
pacientes sin IC. Los antiagregantes no son tan efectivos
trol de la frecuencia tanto en reposo como durante el
como los dicumarnicos en la reduccin del riesgo de
ejercicio.
tromboembolismo en pacientes con fibrilacin auricular
En pacientes en ritmo sinusal y disfuncin sistlica ven- (FA). No hay evidencia de que los antiagregantes reduz-
tricular, la digoxina puede mejorar la tolerancia al ejerci- can el riesgo emblico en pacientes con IC. Se estn
cio, aliviar sntomas y reducir la incidencia de agudiza- desarrollando y comercializando nuevos anticoagulantes
ciones pero no disminuye la mortalidad. En la mayora de que deben considerarse como alternativas al acenocu-
246
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
marol en pacientes de edad avanzada y limitaciones para por lo que la distincin entre tratamientos de cada una
control de coagulacin. de estas situaciones es un poco arbitraria y artificial. A
pesar de ello, dado que la mayora de pacientes que va
El uso de estatinas se considerar en pacientes ancia-
a atender el residente de Geriatra mostrarn una fun-
nos con IC crnica y disfuncin sistlica causada por
cin sistlica conservada (ya hemos comentado que no
cardiopata isqumica. Los ensayos que han analizado
es exactamente lo mismo que disfuncin diastlica) re-
los beneficios de las estatinas en pacientes con IC no pasaremos brevemente los puntos fundamentales del
han mostrado beneficios sobre la evolucin de la enfer- tratamiento en esta situacin.
medad, por lo que su uso se recomienda con las bases
de prevencin primaria y secundaria de forma similar a Se han realizado ensayos clnicos con ARA II y BB sin
los pacientes sin IC. obtener resultados positivos en la mortalidad. Se ha ob-
servado una disminucin de reingresos en tratamiento
con nebivolol en pacientes de edad avanzada y funcin
8. TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCIN SISTLICA sistlica conservada.
EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA
Dado que la mayora de episodios de agudizacin tiene
Algunos aspectos particulares en pacientes de edad relacin con factores precipitantes con entrada en fibri-
avanzada deben destacarse: lacin auricular, crisis o mal control de HTA o desarrollo
de isquemia miocrdica, se debe hacer un tratamiento
Debemos ser cuidadosos y tener una actitud ex- con especial atencin a controlar la frecuencia cardiaca,
pectante sobre el uso de diurticos para evitar una la presin arterial y evitar isquemia miocrdica. Estos ob-
disminucin del volumen plasmtico eficaz y entrar jetivos pueden alcanzarse utilizando BB y calcioantago-
en una situacin prerrenal. Es preferible mantener nistas. La digoxina puede estar indicada para controlar
cierto grado de edemas o una mnima congestin la frecuencia cardiaca en fibrilacin auricular pero los BB
en aras de reservar la funcin renal del paciente. El y anticlcicos como diltiazem pueden ser ms eficaces.
tratamiento siempre debe ser individualizado.
La prescripcin de IECA y ARA II solo se justifica para
La presencia de crepitantes pulmonares no siempre el control de la hipertensin arterial por lo que no deben
indica congestin pulmonar en pacientes de edad usarse sistemticamente.
avanzada.
247
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
cientes de edad avanzada con IC tienen una mediana funcional y sobre todo comprometida su calidad de vida,
de supervivencia desde el diagnstico de dos aos. Los debern de tomarse en consideracin desde el momento
subanlisis de los ensayos clnicos y los estudios ob- del ingreso para la correcta derivacin hacia una unidad
servacionales muestran datos contradictorios sobre el de cuidados paliativos o unidad de patologa terminal
beneficio de los pacientes mayores de 75 aos cuando para el correcto control de sntomas, apoyo psicolgico
reciben un DAI. Por todos estos motivos, actualmente y social, y cuidado en la etapa terminal de la vida.
no est aclarado el papel ni el beneficio de la implanta-
cin de DAI en nuestros pacientes. Por otra parte, debe
considerarse la repercusin en la calidad de vida de los
12. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
choques descargados por los DAI y que el 15-20% de
ellos sern inapropiados. El paciente con IC requiere soluciones que se basan en
la atencin a diferentes niveles y garantizar el acceso del
paciente al especialista cuando la situacin lo requiera,
10.2. Terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) por lo que no faltan ms argumentos para entender la
Est indicada en pacientes con disfuncin ventricular estrecha coordinacin entre la atencin primaria y la
izquierda y complejo QRS ancho (>120 ms) en clase de asistencia hospitalaria.
la NYHA II-IV) que permanecen sintomticos a pesar de
Actualmente se encuentran constituidas unidades espe-
tratamiento mdico optimizado. Desafortunadamente la
cficas para el tratamiento en la IC que involucran tanto a
respuesta clnica es impredecible y existen dificultades
la atencin primaria como al tercer nivel hospitalario con
en la seleccin de pacientes.
acceso telefnico para los MAP, pacientes y familiares,
En los estudios observacionales disponibles, este tipo asistencia a consultas con enfermeras especficas para
de tratamiento cuenta con resultados ms uniformes a la unidad y consulta mdica especializada con la misin
favor de la TRC en mayores de 75 aos. Tambin se de resolver dudas acerca de los tratamientos crnicos,
echa de menos este grupo de pacientes en los ensayos y reajustar dosis encaminadas a evitar las descompen-
randomizados. Los anlisis de coste-eficacia favorecen saciones de la enfermedad.
la implantacin de estos dispositivos en pacientes de
Los programas multidisciplinares de IC mejoran el co-
edad avanzada con un coste por QUALY de aproxima-
nocimiento de la enfermedad, potencian los autocuida-
damente 19.500$.
dos, disminuyen la sobrecarga del cuidador, acortan la
Es de suma importancia considerar la actitud a tomar en estancia hospitalaria y mejoran la calidad de vida dismi-
situaciones de terminalidad. La Heart Rhythm Society nuyendo los reingresos y la mortalidad.
y la Sociedad Europea de Cardiologa desarrollaron un
documento de consenso con una serie de principios ge-
nerales que en resumen se basan en la discusin con
13. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
el paciente de la actitud a tomar con los dispositivos
Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis
implantados si evoluciona la enfermedad. El principio
GS, Ganiats TG, Konstam MA, Mancini DM, Rahko PS,
fundamental que debe regir esta actitud es el de la au-
Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, writing on behalf
tonoma del paciente en sus decisiones.
of the 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Ma
nagement of Chronic Heart Failure in the Adult Writing
11. ETAPA TERMINAL DE LA VIDA EN LA INSUFICIENCIA Committee. 2009 focused update. ACCF/AHA guideli-
CARDIACA nes for the diagnosis and management of heart failure in
adults: a report of the American College of Cardiology/
Las consideraciones al final de la vida son necesarias en American Heart Association Task Force on Practice Gui
el paciente con IC avanzada y refractaria al tratamiento. delines. J Am Coll Cardiol 2009, 53:1343-82.
Ser importante establecer el contacto y conversaciones
Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlsrom U, Dickstein K,
respecto al curso de la enfermedad, la pobre respuesta,
Ekman I, et al. Self care management of heart failure:
y el pronstico y opciones del tratamiento.
practical recommendations from the Patient Care Com-
Aquellos con una enfermedad en estadio final o NYHA mittee of the Heart Failure association of the European
IV con mltiples hospitalizaciones, declive en su estado Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13:115-126.
248
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 21
Martnez-Sells M, Vidn MT, Lpez-Palop L, Rexach The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
L, Snchez E, Datinoa T, Cornidee M, Carrilloc P, Ribera and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society
JM, DIaz-Castro O y Bauelos C, en representacin de of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and
los miembros del Grupo de Estudio El anciano con car treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur
diopata terminal de la Seccin de Cardiologa Geritrica Heart J 2008(29):2388-2442.
de la Sociedad Espaola de Cardiologa. El anciano con
Vilches A, Rodrguez-Pascual C. Tratado de Geriatra
cardiopata terminal. Rev Esp Cardiol 2009;62(4):409-21.
para residentes de la Sociedad Espaola de Geria-
Perrenoud JJ. Heart Failure (part 1). Eur Geriatr Med tra y Gerontologa. 2006. ISBN: 84-689-8949-5. Dis-
2011 (in press) doi 10.1016/j.eurger.2011.02.001. ponible en http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/
S35-05%2000_Primeras.pdf.
Perrenoud JJ. Heart Failure (part 2). Eur Geriatr Med
2011 (in press) doi 10.1016/j.eurger.2011.02.002.
249
22. HIPERTENSIN ARTERIAL
AUTORES
Vernica Garca Crdenas
John Omonte Guzmn
COORDINADOR
Javier Ortiz Alonso
252
HIPERTENSIN ARTERIAL 22
con perindoprilo e indapamida redujo significativamente 4.3. Disfuncin del ventrculo izquierdo
los ictus isqumicos (24%) y los ictus hemorrgicos
La angina y la HTA estn asociadas al desarrollo de la
(50%) comparados con placebo. En el estudio HYVET
insuficiencia cardiaca (IC). La HTA causa IC mediante
(Hypertension in the Very Elderly Trial), en los mayores
la hipertrofia del ventrculo izquierdo, alteracin de la
de 80 aos con PAS elevada, tratados con indapamida,
relajacin y aumento del grosor de la pared del ventr-
con o sin perindroprilo, hubo una reduccin del riesgo
culo izquierdo; especialmente cuando coexiste diabetes
de ictus fatal o no fatal del 30% (p= 0,06) y del 21% (p=
0,02) en la mortalidad por cualquier causa, comparado mellitus, obesidad, fibrilacin auricular, o enfermedad co-
con placebo. La prevalencia de la HTA y la demencia ronaria como infarto de miocardio.
aumentan con la edad. La HTA es considerada un factor
de riesgo en la demencia vascular y en la enfermedad 4.4. Fibrilacin auricular (FA)
de Alzheimer. Muchos estudios consideran que un po-
bre control de la presin arterial est asociado con un Se trata de un desorden primario de los ancianos, con
mayor deterioro del nivel cognitivo. No obstante, en el prevalencias de hasta un 10% en octogenarios. En aque-
estudio SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in llos pacientes 65 aos, el riesgo de un nuevo episodio
the Elderly) el tratamiento con candesartn, compa- de FA es aproximadamente 2% por ao. La HTA es el
rado con placebo, en ancianos con HTA entre los 70 a mayor factor de riesgo de FA. Otros factores de riesgo
89 aos, no evidenci diferencias en la cognicin. Un incluyen el uso de diurticos, la edad avanzada, PAS
anlisis post hoc del SCOPE en pacientes con dete- elevada, hiperglucemia, tamao de la aurcula izquierda,
rioro cognitivo moderado previo, evidenci una menor peso, historia valvular o enfermedad coronaria. En an-
progresin del deterioro cognitivo en el grupo tratado cianos, la fisiopatologa de la FA est relacionada con
con candesartn. En el estudio Rotterdam, drogas an- la HTA mediante el aumento en la rigidez arterial y dis-
tihipertensivas disminuyen la demencia vascular en un minucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo.
70%. Estudios en ancianos con una media de 84 aos La FA est asociada a un incremento en la mortalidad,
y un adecuado tratamiento de la HTA, muestran una muerte sbita, IC, ictus emblico y disminucin en la
disminucin en la incidencia de ictus tras 13 meses de calidad de vida.
tratamiento. La muerte por ictus es aproximadamente
un 52% en ancianos mayores de 80 aos. Claramente,
la HTA es el mayor factor de riesgo que se asocia a 4.5. Enfermedad arterial perifrica y aneurisma
ictus. abdominal de aorta
253
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
4.5.2. Enfermedad arterial perifrica (EAP) 5.1. Historia familiar de enfermedad coronaria
Causa claudicacin intermitente, dolor en reposo, isque-
prematura
mia en las extremidades y amputacin. Es un factor de Definida como la presencia de enfermedad coronaria en
riesgo de infarto de miocardio (4 veces) y de ictus o AIT varones menores de 55 aos y en mujeres menores de
(3 veces). Adems de la edad y la HTA, la hiperhomocis- 65 aos. Muchos estudios han demostrado que aumenta
teinemia, la elevacin de lipoprotenas y el aneurisma de el riesgo individual de ECV de 2 a 12 veces.
la aorta abdominal estn asociados a un mayor riesgo
de EAP. 5.2. Dislipidemia (DL)
La elevacin de lpidos es un factor de riesgo signifi-
4.6. Enfermedad renal crnica (ERC) cativo de la enfermedad coronaria y est presente en
Definida como una filtracin glomerular menor de aproximadamente el 25% de los varones y 42% de
60 ml/min/1,73 m2, es usualmente infradiagnosticada las mujeres mayores de 65 aos. En el estudio de Fra-
en ancianos. La ERC es un factor de riesgo importante mingham Heart Study, el colesterol total est asociado
con la muerte por enfermedad coronaria y muerte por
para enfermedad cardiovascular (ECV) y est asociada a
cualquier causa. El HDL bajo y la hipertrigliceridemia
insuficiencia cardiaca de manera independiente. La PAS
(especialmente en mujeres) son factores de riesgo inde-
es un predictor independiente del deterioro de la funcin
pendientes para enfermedad coronaria en ancianos. En
renal. Otros factores de riesgo de deterioro de la funcin
algunos estudios se ha observado una curva J o U en
renal incluyen la IC, nefropata diabtica y proteinuria.
ancianos, donde niveles bajos de colesterol se asocian
paradjicamente a un mayor riesgo cardiovascular. Sin
4.7. Alteracin oftalmolgica embargo, despus de ajustar con los otros factores
de riesgo como la albmina y el hierro, este aparente
En los pacientes con HTA, la mayor causa de limitacin
riesgo desaparece. A pesar de que existen estudios
visual es la retinopata (hemorragias, exudados o edema
del tratamiento para disminuir el colesterol, no estn
de disco), que suponen un dao de rgano diana. Estas
dirigidos especficamente a ancianos; existen eviden-
alteraciones estn asociadas significativamente a la pre-
cias (Prospective Study of Pravastatina in the Elderly at
sencia de ictus. Los hallazgos de retinopata hipertensiva
Risk) que respaldan el tratamiento del colesterol y LDL
significativa exigen una rpida evaluacin y tratamiento
en ancianos, especialmente en aquellos con alto riesgo
de la HTA. La HTA tambin est asociada a oclusin
de eventos coronarios. El tratamiento de la dislipide-
de la arteria retiniana y neuropata isqumica del nervio
mia debe individualizarse. Si el paciente tiene serias
ptico. Muchos estudios han asociado la degeneracin enfermedades que provoquen un pobre pronstico, el
macular con hipertensin moderada a severa, particu- manejo agresivo de colesterol se debe manejar con cui-
larmente en ancianos que estn recibiendo tratamiento dado e incluso suspender. Si el paciente 75 aos est
antihipertensivo. relativamente sano, se debe considerar el tratamiento
para disminuir el colesterol. Para la prevencin prima-
ria, la primera lnea de tratamiento es la modificacin
5. INTERACCIONES ENTRE LA EDAD Y OTROS FACTORES DE
diettica, actividad fsica regular y control del peso. En
RIESGO CARDIOVASCULARES ASOCIADOS CON HTA
pacientes con alto riesgo, debe considerarse el inicio
de frmacos. Las estatinas son los agentes de primera
La relacin entre la presin arterial y el riesgo de enfer-
lnea para el tratamiento del colesterol total elevado
medades cardiovasculares es continua, consistente, e
o LDL elevado. Otras medicaciones pueden aadirse
independiente de otros factores de riesgo. En individuos
para mantener niveles adecuados de LDL, HDL y tri-
entre 40 y 70 aos, el incremento de 20 mmHg en PAS
glicridos.
o 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en rango de
presin arterial desde 115/75 hasta 185/115 mmHg. En
los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha 5.3. Diabetes mellitus (DM)
asociado con reducciones en la incidencia de ictus de Aumenta el riesgo de mortalidad y desarrollo de insufi-
un 35-40%, de infarto de miocardio de un 20-25%, y de ciencia cardiaca en ancianos >65 aos. Ancianos con
insuficiencia cardiaca en ms de un 50%. DM tienen ms prevalencia e incidencia de complicacio-
254
HIPERTENSIN ARTERIAL 22
nes microvasculares y macrovasculares. Albuminuria es minucin de homocistena con cido flico puede ser
un predictor de alto riesgo de mortalidad en pacientes efectivo en el manejo de ancianos con HTA.
con DM.
5.7. Gota
5.4. Obesidad y problemas de peso Incidencia de hasta 3 veces ms alta en pacientes hiper-
Cambios hemodinmicos y estructurales: la obe- tensos que en los pacientes normotensos. Tanto la HTA
sidad est asociada con el aumento del grosor del como el uso de diurticos (tiazdicos) son factores de
ventrculo izquierdo, volumen y masa del corazn riesgo independientes de gota. Por lo tanto, es razonable
independientemente de la PA. monitorizar niveles de cido rico durante el tratamiento
con diurticos. El cido rico es un predictor indepen-
Cambios vasculares: la obesidad y el sndrome diente de ECV en ancianos con HAS aislada.
metablico estn asociados a alteraciones en la
funcin endotelial y aterosclerosis prematura. Otros
5.8. Osteoartritis y artritis reumatoide
marcadores como la rigidez arterial o el grosor de la
ntima-media aumentan en sujetos con sobrepeso u Presente aproximadamente en el 10% de los varones y
obesidad independientemente de la edad. el 20% en mujeres >60 aos. Requieren medicamentos
para reducir el dolor y la inflamacin (AINE, inhibido-
Rol del sistema simptico: hay un incremento de res de la ciclooxigenasa 2, esteroides orales e inmuno-
la actividad simptica en obesos, y est asociado supresores como ciclosporina, leflunomida) que estn
a un aumento en la incidencia de HTA, arritmias y relacionados con la elevacin de la PA. Individuos con
angina de pecho. La apnea del sueo resultando con artritis reumatoide tiene un elevado riesgo de morbilidad
hipoxia e hipercapnia puede aumentar el sistema y mortalidad por ECV, en parte por culpa de la HTA, con
simptico en ancianos y obesos. una prevalencia entre 52% y 73%.
255
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
y tambin como ayuda diagnstica y de tratamiento en por sistemas, adems de reflejar el peso y la circunfe-
HTA enmascarada. rencia de cintura. Lo ms importante en ancianos con
HTA es valorar el dao de rgano diana y modificar los
6.3. Evaluacin clnica factores de riesgo de ECV, incluyendo evitar fumar, DL,
DM y excesiva toma de alcohol. Los datos de laboratorio
Una buena historia clnica y examen fsico son un buen
deben incluir examen de orina (especialmente albumi-
punto de partida inicial.
nuria/microalbuminuria); analtica de sangre que incluya
La historia clnica incluye medir la duracin y severidad electrolitos, funcin renal, perfil lipdico, glucosa y he-
de la HTA, causas de exacerbaciones, medicacin previa moglobina A1C; ECG; ecocardiografa para el diagns-
y actual, dao de rgano diana, otros riesgos de ECV y tico ms especfico de hipertrofia del ventrculo izquierdo
comorbilidades. El examen fsico debe incluir valoracin (HVI) y valoracin del pronstico.
Si no alcanzamos objetivo de la PA
Estadio I Estadio II
PAS 140-159 mmHg o PAS 160 mmHg Comorbilidades Opcin teraputica
PAD 90-99 mmHg PAD 100 mmHg ICC Tiaz, -Bloq, IECA,
ARA II, CA, Aldo ant.
IECA, ARA II, CA La mayora requiere al
Post Infarto de miocardio -Bloq, IECA, Aldo ant,
menos 2 frmacos para ARA II
alcanzar el objetivo
EC o alto riesgo ECV Tiaz, -Bloq, IECA, CA
Angina de pecho -Bloq, CA
Aortopata/Aneurisma -Bloq, ARA II, IECA,
artico Tiaz, CA
Diabetes IECA, ARA II, CA, Tiaz,
-Bloq
IRC IECA, ARA II
Prevencin de ictus Tiaz, IECA, ARA II, CA
recurrrente
Si no alcanzamos objetivo de la PA Demencia reciente Control de la PA
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; CA: antagonista de calcio;
-Bloq: antagonistas de los receptores -adrenrgicos; Tiaz: tiazidas; Aldo Ant: antagonista de aldosterona; HA: hipertensin arterial; PA: presin
arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Comorbilidades: ICC: insuficiencia cardiaca; EC: enfermedad coronaria; ECV:
enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crnica.
Algoritmo obtenido del Hypertension in the Elderly. Aronow et al. JACC Vol. 57, N20, 2011. May 17, 2011:000-00 Pg 42.
256
HIPERTENSIN ARTERIAL 22
7. CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIN de catecolaminas. Aunque se considera una enferme-
dad de pacientes jvenes, se han reportado casos en
ancianos. La clnica es HTA elevada, probablemente
7.1. Estenosis de la arteria renal (EAR)
asociada a palpitaciones, cefalea, palidez, temblor y
La incidencia aumenta con la edad. A pesar de ello hay diaforesis. Los niveles plasmticos de metanefrina altos
poca evidencia sobre el mejor screening o estrategias en son sensibles y especficos de feocromocitoma. Otros
el tratamiento. Est definida hemodinmicamente como test incluyen niveles de catecolaminas sricas y metane-
una disminucin significativa del flujo sanguneo renal frinas en orina de 24 horas. Se debe realizar una prueba
(>70%), disminuyendo la presin glomerular, activando de imagen, y si un tumor es identificado, la adrenalec-
el SRAA, produciendo vasoconstriccin e incremento de toma laparoscpica es el tratamiento de eleccin. El
la PA. La edad, ECV, DL y el soplo abdominal son las tratamiento mdico incluye un bloqueante selectivo de
mejores variables clnicas predictivas de lesiones de al los receptores alfa-1 adrenrgicos como terazocina, un
menos el 50% de estenosis. Otras ayudas al diagnstico antagonista de calcio para proteccin cardiaca y un be-
incluyen: HTA que requiere 3 antihipertensivos y edema tabloqueante en caso de taquiarritmias.
pulmonar sbito con picos de PA. En la EAR bilateral o
en pacientes monorrenos puede observarse un incre-
mento >50% de la creatinina dentro del primer mes tras
7.5. Enfermedad tiroidea
iniciar bloqueadores del SRAA. Hipertiroidismo: no est clara la relacin entre hi-
pertiroidismo e HTA.
7.2. Apnea obstructiva del sueo Hipotiroidismo: la prevalencia del hipotiroidismo
Aproximadamente el 30% de los adultos con hiperten- subclnico aumenta claramente con la edad. En al-
sin tiene apnea obstructiva del sueo, y su prevalencia gunos estudios, el hipotiroidismo est asociado con
se duplica por cada aumento de 10 aos de edad en HTA diastlica que regresa a la normalidad con tra-
ambos sexos. La apnea obstructiva del sueo est aso- tamiento tiroideo.
ciada a una elevada prevalencia de HAD (hipertensin
arterial diastlica) aislada. 7.6. Estilo de vida y medicacin
Alcohol: beber alcohol, especialmente fuera de las
7.3. Hiperaldosteronismo primario comidas, est asociado significativamente con HTA.
Se ha reportado hiperaldosteronismo primario en >10% No hay diferencia entre la cerveza, el vino o el licor.
de pacientes con HTA, 70% aproximadamente cau-
Tabaco: existe una compleja interaccin entre la HTA
sado por adenomas adrenales (usualmente unilateral).
y fumar que incrementa el riesgo de ECV, enferme-
La hiperplasia adrenal es ms prevalente en ancianos
dad cerebrovascular, enfermedad renal y EAP. Fumar
y ambas adrenales estn hiperactivas sin adenoma.
aumenta el dao vascular mediante el aumento del
El diagnstico se sospecha en ancianos con HTA e
tono simptico, reactivacin y agregacin plaqueta-
hipopotasemia persistente (potasio srico <3 mEq/l),
ria, produccin de radicales libre y dao al endotelio.
con diuresis de potasio inapropiada (potasio urinario
Por cada 10 cigarrillos fumados al da, la mortalidad
>30 mEq/24 h), con niveles elevados de aldosterona en
cardiovascular aumenta en un 18% en hombres y en
plasma (>22 ng/dl) y baja actividad de la renina en plasma
un 31% en las mujeres.
(<1 ng/ml/h) sin frmacos que afecten al SRAA (como
los IECA, ARA II, -Bloq. y tiazdicos). En ancianos, la Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el uso de
ciruga (adrenalectoma bilateral) no est recomendada, AINE eleva la presin arterial en 5 mmHg (sobre todo
ya que en aproximadamente el 70%, la HTA persistir en ancianos con HTA). No todos los AINE afectan a
despus de la ciruga. Recomendaciones mdicas inclu- la PA de la misma forma y estn asociados a deterio-
yen antagonistas de los receptores mineralocorticoides. ro de la funcin renal, incluyendo retencin de sodio
e hiperpotasemia.
7.4. Feocromocitoma Glucocorticoides: los glucocorticoides orales pue-
Son clulas cromafinas tumorales de la mdula suprarre- den incrementar la PAS 15 mmHg dentro de las 24
nal produciendo una secrecin aumentada y no regulada horas de tratamiento.
257
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Aproximacin de la reduccin
Modificacin Recomendacin
de la PAS, rango
Bajar de peso Mantener ndice de Masa Corporal normal (IMC, 18,5-24,9 kg/m2). 5-20 mmHg/10-kg peso perdido
Consumo dieta rica en frutas, vegetales, productos de bajas caloras
Adoptar MDHA para comer 8-14 mmHg
con un contenido reducido de grasa saturada.
Reduccin de la sal en la dieta no ms que 100 mEq/l (2,6 g sodio o 6
Reducir sal en la dieta 2-8 mmHg
g cloruro sdico).
Actividad aerbica fsica regular como caminar al aire libre (al menos
Actividad fsica 4-9 mmHg
30 min/da, la mayora de das de la semana).
Consumo limitado no ms de 2 vasos/da (1 onza o 30 ml de etanol
Consumo moderado de alcohol [p. ej. 24 onzas cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky]) en la 2-4 mmHg
mayora de hombres y 1 vaso/da en mujeres y personas delgadas.
Para reducir el riesgo de ECV, dejar de fumar. El efecto de adoptar estas modificaciones son dosis y tiempo dependiente y puede alcanzar valores
ms altos en algunos pacientes. IMC es calculado: el peso (en kg) dividido por la altura (en m) al cuadrado. MDHA Modificaciones en la dieta para
reducir la hipertensin.
Tabla obtenida del Hypertension in the Elderly. Aronow et al. JACC Vol. 57, N20, 2011. May 17, 2011:000-00 Pg 37.
258
HIPERTENSIN ARTERIAL 22
diurticos tiazdicos son la primera opcin teraputica. 160 mmHg y PAD <90 mmHg tuvo como resultado una
Tambin los antagonistas de calcio de accin prolon- reduccin en la incidencia de ictus (-36%), enfermedad
gada y los inhibidores de la enzima conversora de an- coronaria (-27%) e insuficiencia cardiaca (-55%) compa-
giotensina (IECA) son una razonable opcin como trata- rado con placebo. A pesar de ello, un gran porcentaje
miento inicial. Para la prevencin primaria en ancianos son infradiagnosticadas, infratratadas y/o descontrola-
hipertensos sin enfermedad coronaria o insuficiencia das. La HAS puede ocurrir en situaciones de alto gasto
cardiaca, los betabloqueantes deben ser considerados como la anemia, hipertiroidismo, insuficiencia artica,
de segunda lnea ya sean solos o asociados con accin fstula arteriovenosa y enfermedad sea de Paget.
alfa bloqueante. Los antagonistas de los receptores de
angiotensina tienen la misma eficacia que los IECA, pero
9.1. Valoracin de la hipertensin arterial sistlica
son mejor tolerados por una menor incidencia de tos y
angioedema. La tabla 2 muestra los antihipertensivos
en el anciano
de administracin oral ms usados. En la figura 2 se Debe realizarse una historia clnica completa, enfocn-
muestra un algoritmo para la valoracin, manejo y el dose en definir la severidad de la HAS, otros factores
tratamiento del anciano con HTA. Tras alcanzar el ob- de riesgo de ECV e identificar causas secundarias (p.
jetivo teraputico, el seguimiento debe realizarse cada ej. hipertiroidismo). El examen fsico exhaustivo donde
3 a 6 meses. se debe incluir exploracin del fondo de ojo, tiroides,
corazn, pulmones, rin, pulsos perifricos, sistema
8.3. Hipertensin arterial resistente al tratamiento neurolgico, con especial atencin a los signos de in-
suficiencia artica, hipertiroidismo o enfermedad sea de
Es definida como la PA por encima del objetivo a pesar Paget. Realizar analtica de sangre y orina y ECG como
de 3 frmacos antihipertensivos de diferentes clases examen inicial.
(uno de ellos debe ser un diurtico a dosis ptimas).
Recientemente la AHA (American Heart Association)
incluye aquellos pacientes bien controlados que re- 9.2. M
anejo de la hipertensin arterial sistlica en el
quieren 4 o ms frmacos. Esto es prevalente en to- anciano
das las edades, y ms en ancianos. Buscar la causa
y descartar la pseudorresistencia (por mala tcnica de 9.2.1. Modificacin del estilo de vida
medir la PA, pobre adherencia a las recomendaciones
Las recomendaciones para ancianos con HAS son las
en el estilo de vida y terapia antihipertensiva, interac-
mismas que para aquellos ancianos con otras formas de
cin farmacolgica, dosis subptimas secundarias a
hipertensin arterial.
efectos adversos de los frmacos e hipertensin de
bata blanca). La HTA resistente verdadera puede ser
causada por apnea obstructiva del sueo, hipertensin 9.2.2. Medicacin
paroxstica esencial y asociada a causas secundarias. La JNC 7 recomienda los diurticos tiazdicos como la
La espironolactona o eplerenona son a menudo efecti-
primera opcin teraputica, a menos que se presente
vas en la HTA resistente y se puede aadir en ancianos
una contraindicacin especfica para su uso. Tambin
sin hiperaldosteronismo.
los antagonistas de calcio de accin prolongada son una
opcin como tratamiento inicial de la HAS. Las guas de
9. HIPERTENSIN ARTERIAL SISTLICA (HAS) EN ANCIANOS la Sociedad Europea de Cardiologa no dan preferencia
a los diurticos como tratamiento inicial y recomiendan
La JNC 7 define la HAS como el aumento de la PAS las cinco grandes clases de antihipertensivos (diurticos,
140 mmHg y una PAD de 90 mmHg. La HAS es ms betabloqueantes (-Bloq.), inhibidores de la enzima con-
importante que la hipertensin diastlica como factor vertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los re-
de riesgo tanto de la enfermedad cardiovascular como ceptores de angiotensina (ARA) y antagonistas de calcio
renal. Muchos ensayos clnicos muestran el beneficio (CA)) como tratamiento inicial. Las guas britnicas cues-
cardiovascular tras reducir la HAS en ancianos. Por tionan el uso inicial de diurticos y -Bloq., poniendo a
ejemplo, en el programa de Hipertensin Sistlica en el favor a los IECA, ARA II y CA como tratamiento inicial.
anciano (SHEP), los que recibieron tratamiento diurtico El uso de -Bloq. como primera lnea de tratamiento
tipo clortalidona durante 4,5 aos, en pacientes con PAS antihipertensivo en ancianos es recientemente cuestio-
259
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
HipoK+: hipopotasemia; HiperK+: hiperpotasemia; hipoNa+: hiponatremia; Bloqueo AV: bloqueo aurculoventricular; IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina.
Tabla obtenida de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,
2004. Pag 27-28.
260
HIPERTENSIN ARTERIAL 22
Figura 2. Valoracin de la hipertensin sistlica en ancianos.
Ayudar
Revisar tratamiento decidido. Entregar/prescribir plan convenido.
Arreglar
Planificar nuevas visitas para seguimiento.
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; CA: antagonista de calcio;
-Bloq: antagonistas de los receptores -adrenrgicos; Tiaz: tiazidas; Aldo Ant: antagonista de aldosterona; HA: hipertensin arterial; PA: presin
arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
Comorbilidades: ICC: insuficiencia cardiaca; EC: enfermedad coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crnica.
Algoritmo obtenido del Hypertension in the Elderly. Aronow et al. JACC Vol. 57, N20, 2011. May 17, 2011:000-00 Pg 42.
261
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Frmacos recomendados
Condiciones de alto riesgo Antagonista de
Diurticos -Bloq. IECA ARA II CA
aldosterona
Insuficiencia cardiaca X X X X X
Post-infarto de miocardio X X X
Alto riesgo coronario X X X X
Diabetes mellitus tipo 2 X X X X X
Insuficiencia renal crnica X X
Prevencin de ictus recurrente X X
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II; CA: antagonista de calcio;
-Bloq.: antagonistas de los receptores -adrenrgicos.
Grfico obtenido de Systolic Hypertension in Older Persons. JAMA, September 1, 2004. Vol 292, No. 9.
262
HIPERTENSIN ARTERIAL 22
razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo La modificacin de estilos de vida no solo reduce la
de hiperpotasemia. Con enfermedad renal avanzada (es- PA y previene la HTA, sino que tambin aumenta la
timada con un filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2), el eficacia de los frmacos y disminuye el riesgo car-
incremento de dosis de diurticos de asa es necesario diovascular.
generalmente en combinacin con otras clases de fr-
macos antihipertensivos. Los ancianos con HTA, incluyendo a los mayores de
80 aos, deben recibir tratamiento antihipertensivo
para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovas-
10.5. Enfermedad cerebrovascular cular.
El control de la presin arterial hasta niveles interme-
En la HTA no complicada, usar los diurticos tiaz-
dios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado
dicos en el tratamiento inicial o combinado con otro
hasta la estabilizacin y mejora. La frecuencia del ictus
frmaco.
recurrente desciende con la combinacin de IECA y diu-
rticos tiazdicos. Generalmente suele requerirse de una terapia com-
binada para llegar al objetivo teraputico, <140/90
mmHg, o <130/80 mmHg en pacientes con DM y
11. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES ERC.
DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Si la PA es >20/10 mmHg superior al objetivo de la
Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la PA, debera considerarse iniciar la terapia con dos
desmineralizacin que ocurre en la osteoporosis. Los frmacos, uno de los cuales debera ser un diurtico
-Bloq. se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibri- tipo tiazdico.
lacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo),
Tras alcanzar el objetivo teraputico se debe realizar
temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los CA de
un seguimiento cada 3-6 meses.
accin larga se usan en el tratamiento del sndrome de
Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en
el prostatismo. 14. BIBLIOGRAFA recomendada
Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G,
12. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Do-
DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
cument on Hypertension in the Elderly A Report of the
American College of Cardiology Foundation Task Force
Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precau-
on Clinical Expert Consensus Documents Developed in
cin en pacientes con gota o historia de hiponatremia.
Collaboration With the American Academy of Neurology,
Los -Bloq. deben ser evitados en asma y bloqueos car-
American Geriatrics Society, American Society for Pre-
diacos de segundo y tercer grado. Los CA aumentan dos
ventive Cardiology, American Society of Hypertension,
veces el riesgo relativo de presentar un episodio de ICC.
American Society of Nephrology, Association of Black
Los IECA no deben ser utilizados en individuos con his-
toria de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona Cardiologists, and European Society of Hypertension. J
y los diurticos ahorradores de potasio pueden causar Am Coll Cardiol. May 17;57(20):2037-114.
hiperpotasemia.
Aslam F, Haque A, Lee LV, Foody J. Hyperlipidemia in ol-
der adults. Clin Geriatr Med 2009 Nov;25(4):591-606, vii.
13. MENSAJES CLAVE
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L,
La HTA en ancianos es el mayor riesgo de eventos Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in pa-
coronarios, ictus, IC, enfermedad arterial perifrica tients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008 May
y demencia. 1;358(18):1887-98.
La PAS (>140 mmHg) es un factor de riesgo cardio- Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hyperten-
vascular mayor que la PAD. sion in older persons. JAMA 2004 Sep 1;292(9):1074-80.
263
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Chobanian AV. Clinical practice. Isolated systolic hy- Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment
pertension in the elderly. N Engl J Med 2007 Aug in older persons with isolated systolic hypertension. Fi-
23;357(8):789-96. nal results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group.
Cooney D, Pascuzzi K. Polypharmacy in the elderly: fo- JAMA 1991 Jun 26;265(24):3255-64.
cus on drug interactions and adherence in hypertension.
Clin Geriatr Med 2009 May;25(2):221-33. Rafey MA. Resistant hypertension in the elderly. Clin Ge-
riatr Med 2009 May;25(2):289-301.
int Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, Stricker BH,
Breteler MM. Antihypertensive drugs and incidence of Progress Collaborative Group. Randomized trial of a pe-
dementia: the Rotterdam Study. Neurobiol Aging. 2001 rindopril-based blood-pressure-lowering regimen among
May-Jun;22(3):407-12. 6,105 individuals with previous stroke or transient is-
chaemic attack. Lancet 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.
Jones DW, Hall JE. Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Saxby BK, Harrington F, Wesnes KA, McKeith IG, Ford
Treatment of High Blood Pressure and evidence from new GA. Candesartan and cognitive decline in older patients
hypertension trials. Hypertension 2004 Jan;43(1):1-3. with hypertension: a substudy of the SCOPE trial. Neu-
rology 2008 May 6;70(19 Pt 2):1858-66.
Mendelson G, Ness J, Aronow WS. Drug treatment of
hypertension in older persons in an academic hospi- Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, ODonnell CJ,
tal-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc 1999 Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure
May;47(5):597-9. on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001
Nov 1;345(18):1291-7.
Padiyar A. Nonpharmacologic management of hyperten-
sion in the elderly. Clin Geriatr Med 2009 May;25(2):213-9.
264
23. VALVULOPATAS
AUTORAS
Raquel Barrera Crispn
Cristina Gonzlez de Villaumbrosia
COORDINADORES
M Loreto lvarez Nebreda
Jos Antonio Serra Rexach
266
VALVULOPATAS 23
ocasiones, principalmente porque no existe un mtodo dispositivo en estos pacientes, as como la duracin de
preciso para identificar a los pacientes de alto y bajo los dispositivos a largo plazo.
riesgo, dado que solo por la edad, los pacientes suelen
considerarse de alto riesgo. Por otra parte, los ancianos
2.6.3. Tratamiento mdico
presentan frecuentemente una hipertrofia del ventrculo
izquierdo marcada, que se asocia a mayor morbimortali- En la fase asintomtica no existe un tratamiento que
dad perioperatoria. Por ello, el reconocimiento preopera- haya demostrado retrasar o prevenir la progresin de la
torio de estos pacientes, junto con un adecuado manejo enfermedad. Dada la similitud entre la fisiopatologa de la
perioperatorio, es fundamental para reducir los eventos estenosis artica y la arterioesclerosis, se ha investigado
adversos. el efecto de las estatinas sobre una menor progresin
de la enfermedad, aunque un metaanlisis reciente con-
La estimacin de la mortalidad postoperatoria se cal- cluye en que actualmente no hay evidencia cientfica
cula habitualmente con el European System for Cardiac suficiente para avalar este efecto, siendo importante en
Operative Risk Evaluation (EuroScore), que generalmente cualquier caso el ptimo control de los factores de riesgo
sobreestima la mortalidad a los 30 das en los pacientes cardiovascular.
con alto riesgo, y el STS (Society of Thoracic Surgeons)
Score, que por el contrario infraestima esta mortalidad, En el caso de pacientes sintomticos en los que se ha
aunque es ms preciso que el anterior. Se ha observado desestimado tratamiento quirrgico, el tratamiento m-
que un tercio de los pacientes con indicacin quirrgica dico tiene como objetivo el alivio sintomtico. En caso
reciben nicamente tratamiento conservador, a pesar de de insuficiencia cardiaca, se deben evitar los betablo-
que el riesgo postquirrgico calculado no es prohibitivo, queantes y usar los diurticos con precaucin para no
lo cual hace pensar que el riesgo estimado de manera producir una deplecin de volumen excesiva debido a
subjetiva suele sobreestimar el riesgo real, negando en la disfuncin diastlica. En caso de coexistir fibrilacin
muchos casos de manera injustificada la posibilidad de auricular, es fundamental intentar la cardioversin. En los
recibir tratamiento quirrgico. Se estn estudiando fac- pacientes con edema agudo de pulmn, la terapia con
tores especficamente geritricos como predictores del nitroprusiato intravenoso debe realizarse con monitoriza-
pronstico para ayudar en la toma de decisiones, como cin hemodinmica, siendo la mortalidad en estos casos
es el caso de la fragilidad, que ha demostrado estar re- muy alta. Si el sntoma predominante es la angina, estn
lacionada con mayor mortalidad e institucionalizacin indicados los nitratos y betabloqueantes. Si el sntoma
tras ciruga cardiaca. predominante son los sncopes, no existe un tratamiento
farmacolgico especfico que haya demostrado aliviar
el sntoma.
2.6.2. Implantacin valvular protsica percutnea (IVPP)
Consiste en la implantacin de una prtesis valvular a 2.7. Seguimiento
travs de un catter, generalmente por va femoral, colo-
cndose sobre la vlvula artica nativa. Actualmente se En el caso de pacientes asintomticos, el seguimiento
reserva para los pacientes que, teniendo indicacin qui- depender del grado de estenosis y de la comorbilidad,
rrgica, esta es desestimada por ser de alto riesgo, defi- no existiendo consenso acerca de los tiempos ptimos
nido por una mortalidad predicha a los 30 das mayor al de las revisiones, siendo lo ms frecuente hacer una
10%, segn el STS score. En estos pacientes la IVPP ha revisin anual que incluya exploracin fsica, educacin
demostrado, comparado con el tratamiento conservador, del paciente acerca de la evolucin de la enfermedad
y que aprenda a identificar los sntomas como signos
una mejora de la supervivencia (mortalidad global al ao
de alarma, junto con la realizacin peridica de ecocar-
del 30% frente al 50%, respectivamente), y disminucin
diografa. Esta tiene como objetivo comprobar el grado
de los reingresos hospitalarios y de los sntomas, a pesar
de estenosis, as como determinar el grosor de la pa-
de aumentar ciertos efectos adversos (principalmente
red del ventrculo izquierdo, su tamao y funcin, con
ictus, complicaciones vasculares, sangrado y aparicin
la siguiente periodicidad: anualmente si la estenosis es
de insuficiencia paravalvular).
severa, cada 1-2 aos si es moderada y cada 3-5 aos
Es posible que en un futuro la IVPP expanda sus indica- si es leve, estando indicada tambin siempre que el pa-
ciones a pacientes con bajo riesgo, incluyendo pacientes ciente desarrolle sntomas o signos de nueva aparicin
asintomticos, cuando se compruebe la seguridad del o cambiantes.
267
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
268
VALVULOPATAS 23
c. Clase IIb: valorar la reparacin en IM severa secun- enfermedad progresa lentamente, comenzando a de-
daria a FEVI <30%, con NYHA III-IV, a pesar de tra- sarrollarse los sntomas generalmente cuando el rea
tamiento ptimo para insuficiencia cardiaca. valvular est reducida a 1,5-2,5 cm2, teniendo entonces
un empeoramiento en el pronstico, de manera que la
d. Clase III: no est indicada la ciruga en:
supervivencia a los 10 aos del inicio de los sntomas
Pacientes asintomticos con IM y funcin VI con- es del 0-15%.
servada, si la reparacin es improbable.
Los sntomas ms frecuentes son la aparicin de fibrila-
IM leve o moderada. cin auricular (30-40% de los pacientes), e insuficiencia
cardiaca, con el desarrollo progresivo de hipertensin
En los pacientes >75 aos la mortalidad es mayor y la pulmonar. Lo ms llamativo de la exploracin fsica es
supervivencia ms reducida que en la poblacin general, el soplo diastlico en foco mitral, a veces asociado a un
sobre todo si se realiza reemplazo valvular (mortalidad click de apertura.
intraoperatoria 14-20%). Por ello, en los pacientes >75
aos asintomticos o con sntomas leves, se recomienda El tratamiento principal es la comisurotoma percutnea
el tratamiento farmacolgico. con baln, indicada en pacientes sintomticos o con
hipertensin pulmonar, que tengan una anatoma valvular
favorable para realizar la tcnica. Con esta opcin se
4. INSUFICIENCIA ARTICA consigue aumentar la supervivencia a un 35-70% des-
pus de 10-15 aos y disminuir el riesgo emblico. El
Est presente en un 20-30% de los mayores de 65 aos. tratamiento quirrgico se reserva generalmente para los
Lo ms frecuente es que se trate de una insuficiencia casos fallidos de comisurotoma o en los que no es tc-
leve causada por esclerosis de la vlvula o por dilatacin nicamente posible su realizacin. El tratamiento mdico
de la raz artica debida a hipertensin arterial. Otras se centra en el manejo de la fibrilacin auricular y de la
causas importantes son la endocarditis infecciosa y di- insuficiencia cardiaca, estando especialmente indicados
seccin artica, en cuyo caso la presentacin es aguda los betabloqueantes por mejorar de forma importante la
y grave. tolerancia al ejercicio al prolongar la distole.
La mayora de casos se deben a cardiopata reumtica, Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regur-
por lo que es ms frecuente en pacientes jvenes. La gitation. Lancet 2009;373(9672):1382-94.
269
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Lee DH, Buth KJ, Martin BJ, Yip AM, Hirsch GM. Frail Pedrazzini GB, Faletra F, Vassalli G, Demertzis S, Moc-
patients are at increased risk for mortality and prolon- cetti T. Mitral regurgitation. Swiss Med Wkly 2010;140(3-
ged institutional care after cardiac surgery. Circulation 4):36-43.
2010;121(8): 973-8.
Urso S, Sadaba R, Vives M, Beltrame S, Trujillo J, Alda-
Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic- miz-Echevarria G. Quality of life in elderly patients un-
valve implantation for aortic stenosis in patients who can- dergoing aortic valve replacement: a comparative study
not undergo surgery. N Engl J Med 2010;363(17):1597- with the general Spanish population. Med Clin (Barc)
607. 2009;133(11):422-4.
Likosky DS, Sorensen MJ, Dacey LJ, Baribeau YR, Lea- Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R,
vitt BJ, DiScipio AW, et al. Long-term survival of the Filippatos G, et al. Guidelines on the management of
very elderly undergoing aortic valve surgery. Circulation valvular heart disease: The Task Force on the Manage-
2009;120(11 Suppl):S127-33. ment of Valvular Heart Disease of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230-68.
Maslow A, et al. Aortic valve replacement with or without
coronary artery bypass graft surgery: the risk of surgery
in patients > or =80 years old. J Cardiothorac Vasc
Anesth 2010;24(1):18-24.
270
24. TRASTORNOS DEL RITMO
AUTORES
Nstor Pereyra Venegas
Danitza Cimera Proao
Christian Gonzlez Salazar
COORDINADORES
Nuria Montero Fernndez
Carmen M Osuna del Pozo
Jos Antonio Serra Rexach
272
TRASTORNOS DEL RITMO 24
morrgicos. A pesar de que el balance riesgo/beneficio as como la necesidad de un cuidador que garantice el
poblacional en el anciano se inclina claramente a favor cumplimiento.
de la anticoagulacin, la valoracin debe hacerse siem-
pre de forma individualizada. Para una aproximacin del Tabla 4. Caractersticas clnicas del sistema de puntuacin de san-
riesgo tromboemblico se recomienda utilizar la escala grado HAS-BLED.
CHA2DS2-VASc (tabla 3).
Criterios Puntuacin
Tabla 3. Riesgo de tromboembolismo con la escala CHA2DS2VASc.
Hipertensin arterial 1
Criterios Puntuacin
Insuficiencia renal o heptica 1o2
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Hipertensin arterial 1 Accidente cerebrovascular 1
El nivel ptimo de anticoagulacin, expresado como ra- 2.2.2. Control de la frecuencia cardiaca y del ritmo
tio normalizado internacional (INR), se ha establecido La descripcin de los frmacos empleados para el con-
entre 2 y 3 para prevenir los fenmenos emblicos en trol de la frecuencia y/o ritmo se resume en la tabla 5.
pacientes con FA no valvular. Actualmente estn en es-
tudio nuevos anticoagulantes que no requieren contro- Manejo agudo
les analticos peridicos y que podran tener un perfil En pacientes graves o que continan sintomticos a
de seguridad mejor que los anti-vitamina K (AVK), entre pesar de un adecuado control de la frecuencia car-
los que destacan los inhibidores directos de la trombina diaca (FC), el manejo debe perseguir el reestableci-
(dabigatrn) y los inhibidores del factor Xa (apixabn, miento agudo del ritmo sinusal, mediante cardiover-
betrixabn y rivaroxabn). sin elctrica (ms eficaz, pero requiere sedacin) o
farmacolgica (va intravenosa u oral en pacientes
La valoracin del riesgo de sangrado, sopesando el ba- estables). En el resto de casos (que son la mayora)
lance riesgo/beneficio debe formar parte de la evalua- ser suficiente con el control agudo de la frecuencia
cin multidimensional del anciano con FA. Son varios ventricular con objetivo de 80-100 lpm. Adems, el
los factores de riesgo de sangrado y en la actualidad manejo debe siempre incluir la prevencin de los
se propone el empleo de la escala HAS-BLED (tabla 4). fenmenos emblicos (anticoagulacin si FA >48 h
A pesar del miedo que suscitan las cadas, no son una o desconocida y mantener durante 4 semanas).
contraindicacin absoluta e incluso hay estudios que
demuestran que un paciente debera caerse unas 300 Manejo a largo plazo
veces por ao para que el riesgo de hemorragia intracra- El objetivo principal es aliviar los sntomas, as los
neal superara al beneficio de los anticoagulantes orales pacientes asintomticos con un adecuado control de
en la prevencin del ACV. Por ltimo, la toma de decisin la frecuencia no requerirn el uso de frmacos antia-
sobre la anticoagulacin del anciano debe siempre incluir rrtmicos. El control de la FC debe ser el primer paso
la valoracin de la posibilidad de realizar los controles en el manejo del anciano con FA y sntomas menores
peridicos, comorbilidad, interacciones farmacolgicas, (recomendacin clase I, nivel A) y segn el estudio
273
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
- Cardioversin 2 mg/kg i.v. en 15 min - Enfermedad Efecto pro arrtmico Potencia BB y ACO.
aguda + 450-600 mg v.o. coronaria (TV y conversin a
- FEVI reducida flutter).
Propafenona -C
ontrol del - 150-300 mg/8 h v.o. - Cardiopata Sncope, cefalea,
ritmo a largo - pldora en bolsillo estructural vmitos, sequedad
plazo significativa boca, dolor
abodominal.
- Cardioversin 5 mg/kg i.v. en 1 hora - Disfuncin tiroidea Disfuncin tiroidea, Mayor toxicidad
aguda + 1,5 g/24 h toxicidad pulmonar y con antipsicticos,
- Control agudo i.v. heptica, torsade de antidepresivos, BB y
de la FC pointes, bradicardia. ACO.
Flebitis, celulitis,
Amiodarona -C
ontrol del 100-200 mg/12 h hipotensin,
ritmo a largo v.o. vmitos, temblor
plazo extrapiramidal.
-C
ontrol de
la FC a largo
plazo
- Control del 200 mg/12 h v.o. IC aguda o clase Prolongacin del QT, Frmacos que
ritmo a largo NHYA III-IV, bradicardia, diarrea, prolongan el QT,
plazo insuficiencia renal vomitos, rash. inhibidores del
Dronedarona* (aclaramiento creat CYP3A4.
- Control de
la FC a largo <30 ml/min).
plazo
-C
ontrol agudo - 2,5-5 mg i.v. en 2 BAV, IC aguda, IAM, Bradicardia, Los AINE disminuyen
de la FC min (mx 3 dosis) asma bronquial, hipotensin, su efecto y las BZP
aguda - 100-200 mg/24 h hipotensin, acidosis ortostatismo, mareo, su metabolismo.
Metoprolol -C
ontrol de FC v.o. metablica. astenia, impotencia, Los antagonistas
a largo plazo disminucin de calcio aumentan su
libido. concentracin.
-C
ontrol del
- 0,15 mg/kg i.v. en
ritmo a largo Las tiazidas fomentan
1 min
BB plazo en FA la glucemia e
adrenrgica - 10-40 mg/8 h v.o. hipertrigliceridemia.
Propranolol Pueden aumentar el
efecto de las BZP.
Atenolol
25-100 mg/24 h v.o.
274
TRASTORNOS DEL RITMO 24
Tabla 5. Caractersticas de los frmacos para el control de la frecuencia y ritmo. (Continuacin.)
-C
ontrol agudo - 0,0375-0,15 mg/kg BAV, IC aguda, FEVI Hipotensin, sofocos, Se potencia el efecto
de la FC i.v. en 2 min reducida, IAM, I. enrojecimiento hipotensor con los
Verapamilo aguda - 40 mg/12 h a renal (verapamilo facial, edemas, nitratos, se reduce
-C
ontrol de FC 360 mg/24 h tambien en angor, palpitaciones, este efecto con AINE.
Antagonistas I. heptica). nuseas, cefalea,
a largo plazo Las BZP reducen su
calcio estreimiento, metabolismo.
nerviosismo.
- Control de 60 mg/8 h a
Diltiazem la FC a largo 360 mg/24 h
plazo
- Control agudo - 0,5-1 mg i.v. BAV, Insuficiencia Cefalea, astenia, Los anticidos
de la FC - 0 ,125-0,25 mg/24 h renal y heptica. nuseas, vmitos, disminuyen su
aguda diarrea, dolor concentracin
- Control de FC abdominal, arritmias, plasmtica.
a largo plazo hiperpotasemia, Los AINE,
arritmias. antagonistas
calcio y diurticos
Digoxina
ahorradores de
K aumentan sus
niveles.
Junto a tiazidas
y diurticos de
asa, se produce
hipopotasemia.
TV: taquicardia ventricular; BAV: bloqueo aurculo-ventricular; IC: insuficiencia cardiaca; BB: beta bloqueantes; ACO: anticoagulantes orales; FC:
frecuencia cardiaca; BZP: benzodiacepinas.
*La dronedarona solo est aprobada para la FA no permanente.
275
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
presentan 3 o ms crisis al ao, est indicado el trata- Puede existir una situacin intermedia entre el bloqueo
miento preventivo con verapamilo o betabloqueantes, de segundo y tercer grado; son los BAV avanzados o
incluso la ablacin en mayores activos seleccionados. de alto grado, en los que la mayora de las ondas P no
se conducen, si bien alguna la capturan los ventrculos.
Es una enfermedad comn en los ancianos, en la que Los BAV solo deben tratarse si son sintomticos, a ex-
se pueden presentar de forma espontnea bradicardia cepcin de los BAV de segundo grado tipo II en indivi-
sinusal persistente, pausas sinusales prolongadas e duos asintomticos, y en bloqueos de tercer grado, en
insuficiencia cronotrpica. No es raro que se asocien los que est indicada la implantacin de marcapasos.
a taquiarritmias auriculares (incluida la FA), originando
ritmos alternantes de bradicardia-taquicardia. Las ma-
6. TRASTORNOS DEL RITMO VENTRICULAR EN EL ANCIANO
nifestaciones clnicas pueden tardar en aparecer, y las
ms frecuentes son los mareos y sncopes. Se originan en el tejido especializado distal del haz de
His o en el msculo ventricular. En su evaluacin es fun-
Es necesaria la realizacin de un Holter-ECG para el co-
damental determinar si son o no sintomticas, si hay
rrecto diagnstico y el marcapasos es el tratamiento de
cardiopata de base y la funcin del ventrculo izquierdo,
eleccin cuando provoca sntomas. ya que la mayor parte de las arritmias ventriculares asin-
tomticas no necesitan tratamiento, mientras que est
indicado cuando hay sntomas o disfuncin severa del
5. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV) VI (FEVI 30%). Las ms frecuentes son:
Los sntomas clsicos asociados son mareos, disnea,
intolerancia al ejercicio, presncopes o sncopes. Se cla- 6.1. Extrasstoles ventriculares (EV)
sifican, segn su severidad, en los siguientes grupos:
Consisten en un impulso adelantado respecto al ritmo
a. BAV de primer grado: es un retraso en la conduc- dominante que se origina en un foco ectpico situado
cin AV que determina un intervalo PR mayor a 200 por debajo de la bifurcacin del haz de His; son el tras-
ms en el ECG. Existe una onda P por cada complejo torno del ritmo ms comn, ya sea en individuos sanos o
QRS, es decir, todas las ondas P se conducen. en pacientes con cardiopata, y de forma independiente
aumenta con la edad. Pueden ser asintomticos o bien
b. BAV de segundo grado: aparece cuando se produ- manifestarse en forma de palpitaciones, sensacin de
cen interrupciones peridicas de la conduccin AV. ausencia de latido, y con menor frecuencia como angina
Se dividen a su vez en: o hipotensin arterial.
Bloqueo Mobitz de tipo I (Wenckebach): prolon- En el ECG se reconocen por ser complejos QRS defor-
gacin progresiva del intervalo PR que culmina en mados y anchos (0,12 a 0,20 s), prematuros a la apari-
una onda P no conducida. cin de la onda P, con intervalos de acoplamientos fijos
o variables y con presencia de una pausa compensa-
Bloqueo Mobitz tipo II: existen ondas P que no toria. Pueden presentarse aislados o con una cadencia
son conducidas, precedidas siempre de un inter- determinada. Se debe estudiar si hay o no cardiopata
valo PR constante. Puede progresar a un bloqueo subyacente (las ms frecuentes son cardiopata isqu-
cardiaco completo, sobre todo en presencia de un mica, miocardiopata hipertrfica obstructiva y prolapso
bloqueo de rama. mitral) ya que esta ser la que determine el pronstico
y el enfoque teraputico. Por lo general no necesitan
c. BAV de tercer grado o completo: aparece cuando tratamiento. En caso de EV sintomticas sin cardiopata
ninguno de los impulsos auriculares se conduce a los estructural suele ser suficiente con eliminar los posibles
ventrculos y se produce por tanto una disociacin factores agravantes (nicotina, cafena, drogas simpati-
completa entre las aurculas y los ventrculos. comimticas). Si persisten, se puede considerar el uso
276
TRASTORNOS DEL RITMO 24
de betabloqueantes o calcio-antagonistas. En caso de ondas irregulares, rpidas y caticas que reemplazan a
existir disfuncin del ventrculo izquierdo se debe realizar los complejos QRS, sin onda T ni segmento ST. El trata-
un estudio electrofisiolgico. miento de urgencia es la desfibrilacin elctrica con la
implantacin posterior de un DAI.
277
BLOQUE VII: TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Daz-Castro O, Datino T, Lpez-Palop R, Martnez-Sells Miracle Blanco AL, Datino Romaniega T. Arritmias ven-
M. Actualizacin en cardiologa geritrica. Temas de ac- triculares y muerte sbita. En Martnez Sells M dir. El
tualidad en cardiologa. Revista Espaola de Cardiologa anciano con cardiopata. Madrid: Grupo Accin Mdica;
2011;64(Supl.1):3-12. 2010. p. 187-198.
Jacobs AK, Page RL, Slotwiner DJ, et al. Focused up- Siddiqi F, Dickfeld T. Atrial Fibrillation in the Elderly: A
date on the management of patient with Atrial Fibrilla- Review. Clinical Geriatrics 2011;19(5):34-40.
tion (Update on Dabigatran): A Report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart As- Xiao-ke L, Arshad J, Win-kuang S. Cardiac Arrhithmias.
sociation Task Force on Practice guidelines. Circulation En: Halter J, Ouslander G, Tinetti M, Studenski S, High K,
2011;123;1144-1150. Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology.
New York. Sexta edicin. 2009. p. 980-994.
Lobo Vielma L, Prez-Villacastn J. Arritmias en la po-
Zipes DP, Jalife J. Arritmias: electrofisiologa cardiaca. 4
blacin geritrica. En: Ribera Casado J, Cruz Jentoft dir.
ed. Madrid: Marbn; 2006.
Geriatra en atencin primaria. 4 ed. Madrid: Grupo Aula
Mdica; 2008. p. 341-350.
278
BLOQUE VIII.
ENFERMEDADES PULMONARES
25. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA
AUTORES
Liliana Santiago Gonzlez
Dimas Luis Tito Fernndez Baca
COORDINADOR
Juan Jos Solano Jaurrieta
Fumar cigarrillos es el factor de riesgo ms importante Los estudios que revisan la va area central de los fu-
para el desarrollo de la EPOC. Los fumadores de ciga- madores han demostrado que en la pared bronquial hay
rrillos presentan mayor prevalencia de sntomas respi- un importante infiltrado celular con linfocitos T y macr-
ratorios, alteraciones de la funcin pulmonar, descenso fagos. Los neutrfilos, que habitualmente son escasos,
anual del FEV1 y EPOC que los no fumadores. se observan con frecuencia en la luz bronquial. En la va
282
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 25
area perifrica, las lesiones consisten en un infiltrado cacin de la respuesta inflamatoria posterior. La IL-8 se
de clulas mononucleares y acmulos de macrfagos. ha detectado en el lavado alveolar de fumadores activos
y en esputo de pacientes con EPOC. Sus valores en el
Los linfocitos T citotxicos CD8+ se correlacionan de
esputo se correlacionan muy bien con el grado de obs-
forma significativa con el FEV1, lo que sugiere un pa-
truccin al flujo areo en la enfermedad crnica.
pel en la progresin de la enfermedad. Los fumadores
tambin presentan mayor inflamacin con predominio Generalmente, la inflamacin no solo se caracteriza por
de linfocitos en el parnquima pulmonar, de forma que una regulacin al alza de las citocinas proinflamatorias,
existe una correlacin entre el grado de inflamacin y el sino tambin por una disminucin de citocinas antiin-
de destruccin tisular. flamatorias o de citocinas inhibitorias, junto a sus re-
ceptores solubles. Las citocinas inhibitorias incluyen la
En las arterias pulmonares, el cambio morfolgico que
IL-10, el transforming growth factor (TGF)-, IL-11 y el
se observa con mayor frecuencia consiste en un en-
receptor antagonista de la IL-1 que se libera para limitar
grosamiento de la ntima producido por proliferacin de
la duracin y extensin del proceso inflamatorio.
clulas de msculo liso y depsito de fibras de col-
geno. Recientemente se ha demostrado la presencia de Este mecanismo molecular puede ser clave en el desa-
infiltracin celular de linfocitos T citotxicos CD8+ en la rrollo del proceso inflamatorio que afecta a la va area.
adventicia. Estos cambios condicionan anormalidades
funcionales del endotelio que afectan a la liberacin de
sustancias vasodilatadoras.
6. INFLAMACIN SISTMICA EN LA EPOC
La revisin de todos estos componentes seala la pre- En la ltima dcada, distintos estudios que investigaban
sencia de un proceso inflamatorio comn en todo el pul- las manifestaciones sistmicas de la EPOC han demos-
mn, donde las principales clulas implicadas son los trado valores circulantes de mediadores inflamatorios,
macrfagos, los neutrfilos y los linfocitos. como reactantes de fase aguda o citocinas, e incluso
activacin de neutrfilos en sangre perifrica. Muy re-
Todava no est muy claro cmo interactan todos estos
cientemente, se ha demostrado que la PCR est elevada
tipos celulares. El macrfago parece jugar un papel cen-
en los pacientes con EPOC, con independencia del con-
tral, de tal forma que una vez activado por el humo del
sumo de tabaco y de la presencia de cardiopata isqu-
tabaco, se segregaran distintas protenas inflamatorias
mica relevante. La formacin de los reactantes de fase
capaces de desencadenar toda la cascada inflamatoria.
aguda est estrechamente inducida por citocinas como
En los mecanismos de defensa e inflamacin participa
la IL-6 o el TNF-. Estas protenas son producidas por el
una compleja red de citocinas, cuyo objetivo es activar
hgado y juegan un papel clave en la inmunidad innata.
y reclutar clulas durante la respuesta inmunitaria. Estos
Adems de los hepatocitos, se ha sugerido que las c-
mecanismos estn integrados por receptores extrace-
lulas epiteliales pulmonares tambin pueden producirlas.
lulares que actan mediante unas seales en cascada,
que de forma directa y coordinada inducen respuestas
intracelulares. El factor de necrosis tumoral (TNF)- 7. MANIFESTACIONES SISTMICAS
es una potente citocina proinflamatoria que ejerce su
actividad mediante la interaccin con 2 receptores de La inflamacin sistmica cada vez se vincula ms como
membrana, TNF-R55 y TNF-R75. El TNF- coordina el factor de riesgo para diferentes enfermedades como la
proceso inflamatorio en la clula y estimula el aumento arteriosclerosis, la osteoporosis y el sndrome caquexia-
en la expresin de molculas de adhesin en leucocitos anorexia. Curiosamente, todas estas complicaciones se
y clulas endoteliales, con una regulacin al alza de otras observan con frecuencia en los pacientes con EPOC
citocinas proinflamatorias, como las interleucinas (IL)-1 estable, de tal forma que cada vez se acepta con ma-
y la IL-6. yor evidencia que entre la inflamacin sistmica y las
manifestaciones extrapulmonares de la EPOC hay una
En pacientes con EPOC grave, se ha encontrado un au-
relacin directa. El estrs oxidativo tambin puede tener
mento de los valores de TNF- en el esputo inducido.
influencia, especialmente sobre la disfuncin muscular.
Distintos estudios indican que la produccin endgena
de IL-8 (una quimiocina) juega un papel sustancial en el Los sistemas muscular y esqueltico son los sistemas
reclutamiento de neutrfilos, su activacin y la amplifi- extrapulmonares que con ms frecuencia se ven afecta-
283
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
284
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 25
Al volumen mximo de aire exhalado durante el primer 11. TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE
segundo de una espiracin forzada se le conoce como
VEMS, aunque comnmente se utiliza su expresin en Un esquema del tratamiento recomendado para el pa-
ingls FEV1 (forced expiratory volume in the first second). ciente estable en funcin de la gravedad de la EPOC se
La capacidad vital forzada (FVC) corresponde al volumen representa en la figura 1.
completo de aire espirado desde la posicin de TLC
hasta la de RV. 11.1. Medidas generales en el tratamiento de la EPOC
El cociente entre FEV1/FVC permite detectar una posible Abandono del hbito tabquico, para evitar el dete-
limitacin al flujo areo. Un cociente FEV1/FVC <70% rioro funcional del paciente con EPOC, ya sea con
tras un prueba de broncodilatacin, confirma la presen- tratamiento farmacolgico, terapias sustitutivas de
cia de limitacin del flujo areo que no es completa- nicotina o terapias conductuales.
mente reversible.
La vacunacin antigripal y neumoccica debe acon-
Por otra parte, el paciente anciano presenta con frecuen- sejarse en todos los pacientes con EPOC. La utiliza-
cia dificultades aadidas para la correcta realizacin de cin de ambas vacunas puede tener un efecto sinr-
la prueba: el deterioro cognitivo, la hipoacusia o estados gico y reducir las formas ms graves de neumona.
de debilidad general y malnutricin pueden conducir a Adems, la vacuna antineumoccica en pacientes
unos resultados no valorables por falta de colaboracin. geritricos disminuye la posibilidad de bacteriemia.
Por eso, para evaluar el grado de gravedad de la EPOC La realizacin de ejercicio fsico regular es recomen-
en las personas mayores, tambin es importante tener dable en todos los estadios de la enfermedad.
en cuenta el grado de disnea, la capacidad fsica para
el ejercicio, el IMC, la presin arterial parcial de oxgeno
11.2. Tratamiento farmacolgico
y la presencia de cor pulmonale.
En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamien-
Se debe plantear como primer objetivo en los pacientes
to con broncodilatadores de accin corta reduce los
ancianos un mantenimiento en la calidad de vida, valo-
sntomas y mejora la tolerancia al ejercicio.
rndose la situacin basal siempre al realizar cualquier
tipo de intervencin, tanto para llegar a un diagnstico En pacientes con sntomas permanentes, el uso de
como para implementar un tratamiento. broncodilatadores de accin prolongada permite un
Teofilina
Oxgeno domiciliario
Ciruga
FEV1 Sntomas
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento dela Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009.
285
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
mayor control de los sntomas y mejora la calidad Broncodilatadores de accin prolongada (sal-
de vida y la funcin pulmonar y puede disminuir el meterol, formoterol y bromuro de tiotropio). Deben
nmero de exacerbaciones. ser utilizados en todos los pacientes que precisan
tratamiento de forma regular porque reducen los
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de
sntomas y mejoran la calidad de vida. El tiotropio
corticoides inhalados reduce el nmero de exacer-
aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora los resul-
baciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida.
tados conseguidos con rehabilitacin.
Los corticoides inhalados, asociados a agonistas 2
de accin prolongada, tienen un efecto clnico an Estudios recientes han demostrado un descenso en
mayor sobre la funcin pulmonar, los sntomas, las el nmero de exacerbaciones con formoterol, sal-
exacerbaciones y sobre la supervivencia. meterol y tiotropio. No existe informacin suficiente
para recomendar uno u otro broncodilatador en el
El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede valo- inicio del tratamiento.
rarse en pacientes con expectoracin habitual y/o
exacerbaciones frecuentes. Metilxantinas: el tratamiento con metilxantinas pro-
duce mejora clnica y espiromtrica leve, estando
No existe evidencia para recomendar el uso de an- indicadas como frmacos de segunda lnea en el
titusivos, antibiticos profilcticos ni estimulantes adulto joven. Sin embargo, debido a sus posibles
respiratorios. efectos secundarios en el paciente anciano su utili-
dad ha sido ms discutida, llegando a estar consi-
11.2.1. Broncodilatadores deradas como prescripcin inadecuada cuando se
pautan en monoterapia en la EPOC.
Broncodilatadores de accin corta (bromuro ipra-
tropio y agonistas beta-2 de accin corta). Son fr- Glucocorticoides: el tratamiento con glucocor-
macos eficaces en el control rpido de los sntomas. ticoides inhalados en la EPOC moderada y grave
Se recomienda su empleo a demanda cuando de reduce el nmero de exacerbaciones, produce un
forma circunstancial exista deterioro sintomtico. leve incremento en el FEV1 y mejora la calidad de
vida. Asimismo, algunos estudios sugieren un efecto
El empleo de preparados que asocian bromuro de
favorable de los glucocorticoides inhalados sobre
ipratropio y agonistas beta-2 de accin corta pro-
la mortalidad. La respuesta a los glucocorticoides
duce mayor broncodilatacin que cada uno de ellos
inhalados no es uniforme y no es predecible por la
de forma aislada.
respuesta a glucocorticoides sistmicos o por el re-
Para ver dosis y va de administracin ver tabla 2. sultado de la prueba broncodilatadora. El uso cr-
Frmaco Presentacin (g/dosis) Dosis media Dosis mxima Comienzo de accin Efecto mximo Duracin de la accin
2-adrenrgicos
Salbutamol ICP: 100 200 g/4-6 h 1.600 g/da 40-50 s 15-20 min 3-6 h
ICP: 250
Terbutalina 500 g/4-6 h 6.000 g/da 40-50 s 15-20 min 3-6 h
TH: 500
ICP: 25
Salmeterol 50 g/12 h 200 g/da 18 min 3-4 h 12 h
AH: 50
ICP: 12
Formoterol CI: 12 12,5 g/12 h 48 g/da 1-3 min 2h 12 h
TH: 9
Anticolinrgicos
Bromuro de ICP: 20
20-40 g/6-8 h 320 g/da 15 min 30-60 min 4-8 h
ipratropio CI: 40
ICP: inhalador de cartucho presurizado; AH: accuhaler; TH: turbohaler; CI: cpsulas inhaladas.
Tratamiento inhalado en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Diez J, Nieto M, Rodrguez J, Calle M, Alvarez J.
286
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 25
nico de glucocorticoides por va sistmica no est celular por lo que aumenta el AMP cclico, relajando
indicado. el msculo liso bronquial. Se aplica cada 24 horas y
la dosis recomendada es de 150 microgramos hasta
Combinacin de glucocorticoides y agonistas
un mximo de 300 microgramos por da. No reco-
beta-2 de accin prolongada: en pacientes con
mendado para el uso de reagudizaciones.
EPOC moderada y grave, esta combinacin produce
una mejora adicional de la funcin pulmonar y los Se encuentra actualmente en estudio la utilizacin
sntomas y una reduccin mayor de las exacerba- de nuevos frmacos como mediadores antagonistas
ciones. La combinacin de glucocorticoides inha- (antagonista de leucotrieno B4, inhibidor de la 5-li-
lados con agonistas beta-2 de accin prolongada poxigenasa, antagonista de la interleuquina 8, inhibi-
est indicada en los pacientes con EPOC grave, en dores del factor de necrosis tumoral y antioxidantes),
aquellos que presentan ms de una exacerbacin inhibidores de proteasas (inhibidor de la elastasa de
anual o cuando su retirada produce deterioro clnico. neutrfilo) y nuevos antiinflamatorios (inhibidores
de la adhesin molecular). Los cuales abren nuevas
Otros tratamientos farmacolgicos: no existen perspectivas futuras en cuanto a la terapia de estos
evidencias que permitan recomendar el uso de es- pacientes.
timulantes respiratorios, antibiticos profilcticos,
antileucotrienos, ni nedocromil sdico. El empleo
de alfa-1-antitripsina purificada est indicado en 11.3. Oxigenoterapia
pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cur- El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria
san con enfisema pulmonar y niveles sricos bajos (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con
de esta enzima. EPOC grave e insuficiencia respiratoria.
287
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
Mantener el tratamiento habitual: optimizar el trata- La indicacin de tratamiento antibitico est supeditada
miento por va inhalatoria con broncodilatadores de a la presencia de un esputo francamente purulento o a la
accin corta: anticolinrgico (bromuro de ipratropio aparicin de cambios de sus caractersticas organolpti-
hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 cas (color, opacidad, viscosidad y/o adherencia).
de accin corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbuta-
lina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas). Actualmente se dispone de 4 familias de antibiticos
cuyo espectro de actividad antimicrobiana incluye a los
Antibioticoterapia: si adems de disnea hay aumento
dos principales microorganismos implicados en las agu-
de la expectoracin y/o esputo purulento.
dizaciones de la EPOC (S. pneumoniae y H. influenzae).
Considerar la administracin de glucocorticoides (40
Se trata de las penicilinas, las cefalosporinas, las fluoroqui-
mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das
nolonas y los macrlidos/cetlidos. Entre las penicilinas,
en dosis descendentes).
la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico, admi-
Valorar la evolucin a las 72 h: si no mejora en las nistrada por va oral en dosis de 875-125 mg/8 horas y la
siguientes 12 horas, ingreso hospitalario. formulacin de liberacin retardada de 2.000/125 mg/12
horas, generan una concentracin srica que permanece
por encima del valor de la concentracin mnima inhibitoria
12.2. EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en
72 horas (tratamiento hospitalario) de las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae aisladas.
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va in- Las cefalosporinas orales activas simultneamente frente
halatoria: incrementar dosis anticolinrgico (bromuro a S. pneumoniae y H. influenzae incluyen a cefuroxima,
de ipratropio hasta 1,0 mg o agonista beta-2 de ac- cefpodoxima y cefditorn, siendo esta ltima la ms ac-
cin corta hasta 10 mg), considerando el empleo de tiva in vitro.
288
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 25
Figura 2. Manejo hospitalario y extrahospitalario de la exacerbacin de la EPOC.
Valoracin hospitalaria
Valoracin ambulatoria
Optimizacin broncodilatadores
Corticosteroides sistmicos
Dosis mxima de broncodilatadores
Antibioterapia
S No S No
Evolucin Evolucin
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009.
Entre las fluoroquinolonas, tanto levofloxacino como En Espaa, en torno al 30% de las cepas de S. pneu-
moxifloxacino son activas frente a cerca del 100% de moniae son resistentes a todos los macrlidos y la ma-
cepas de S. pneumoniae y de H. influenzae y alcanzan yora de las cepas de H. influenzae son resistentes a
una concentracin en la secrecin bronquial que es va- eritromicina y claritromicina. Por ello, los macrlidos
rias veces superior al valor de la concentracin mnima deben considerarse como un tratamiento alternativo
inhibitoria para estos microorganismos. vlido para casos en que, por alergia o cualquier otro
motivo, no pueda emplearse un beta-lactmico o una
En ltimo lugar, entre las posibles pautas teraputicas
fluoroquinolona.
utilizables por va oral cabe considerar a los macrlidos
(eritromicina, azitromicina y claritromicina).
289
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
12.4. Criterios de alta hospitalaria aplicar de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por va
endotraqueal.
El alta hospitalaria se considerar cuando se haya pro-
ducido una mejora clnica que permita alcanzar una si- La supervivencia del paciente con exacerbacin de
tuacin prxima a la basal del paciente, haya estabilidad EPOC que requiere VI, no es inferior a la presentada
clnica y gasomtrica, y el paciente sea capaz de poder cuando la VI es requerida por otras causas.
controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persis-
tan la hipoxemia y/o la hipercapnia, as como tambin Dentro de los criterios de exclusin de pacientes que pu-
de conocer los signos de alarma para reconocer pre- dieran beneficiarse de estas tcnicas es muy importante
cozmente nuevos episodios de exacerbaciones clnicas. tener en cuenta la situacin basal previa del paciente,
as como estados vegetativos crnicos, enfermedades
El tratamiento con glucocorticoides sistmicos se redu- avanzadas del parnquima pulmonar, etc.
cir progresivamente hasta suprimirlo tras el alta.
290
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA 25
Figura 3. Esquema de la atencin al final de la vida de los pacientes con EPOC.
Planificacin de la atencin
Continuidad
asistencial
Comunicacin
(informacin)
Control
de sntomas
Apoyo
familiar
La buena muerte
Recommendations for End-Of-Life Care in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Escarrabill J, Soler Catalua J, Hernndez C,
Servera E. ArchBronconeumol 2009;45(6):297303.
291
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
De Lucas P., Lpez S., Rodrguez J.M. Roflumilast: re- Torres A, Quintano J, Martnez M, Rodrguez C, Prieto J,
visin clnica de una nueva opcin para el tratamiento Zalacan R. Tratamiento antimicrobiano de la enferme-
de la inflamacin en la EPOC. Arch Bronconeumol 2010 dad pulmonar obstructiva crnica en el anciano. Arch
(Suppl 10): 8-13. Bronconeumol 2006;42, (supl. 3):1-15.
292
26. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AUTORES
Mauricio Ramos Bacco
Patricia Jeria Madrid
COORDINADOR
Jos Gutirrez Rodrguez
294
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 26
Figura 1. Fisiopatologa del TEP.
Arterias pulmonares
Vena cava
superior
Vena cava
Vena cava
inferior
inferior
Vena
femoral
mbolo
Gran vena
safena Trombo
Vlvula venosa
Vena
popltea
295
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
Posteriormente, la American Heart Association (AHA) Si bien la mayora de autores identifican que los snto-
estratific todos estos factores en funcin del riesgo mas y signos ms frecuentes son la disnea, la taquipnea,
de presentar ETV, siendo esta una clasificacin ms til el dolor torcico y el sncope, en el paciente anciano
desde el punto de vista clnico (tabla 2). debemos recordar que sndromes como el delirium, el
deterioro funcional, la alteracin de la marcha y las ca-
das, suelen ser formas de presentacin atpica del TEP.
Tabla 2. Factores predisponentes para el tromboembolismo venoso.
Por tanto, la presentacin de cualquiera de estos sndro-
Fuertes Moderados Dbiles
mes geritricos, especialmente en pacientes mayores
Ciruga artroscpica
de rodilla con algn factor predisponente, nos obligar a tener
presente la posibilidad diagnstica de ETV.
Vas venosas
centrales
Quimioterapia Tabla 3. Prevalencia de sntomas y signos en pacientes con sospe-
Fractura (cadera o Insuficiencia cardiaca Reposo en cama >3 cha de TEP segn el diagnstico final.
pierna) Insuficiencia das
Prtesis de cadera o respiratoria crnica Inmovilidad TEP confirmado TEP excluido
rodilla Edad avanzada (n= 219) (n= 546)
Terapia hormonal
sustitutiva Sntomas
Ciruga general Ciruga laparoscpica
Disnea 80% 59%
mayor Malignidad Obesidad
Dolor torcico (pleurtico) 52% 43%
Traumatismo mayor Terapia contraceptiva Embarazo/anteparto Dolor torcico (subesternal) 12% 8%
Lesin medular oral Venas varicosas Tos 20% 25%
ACV paraltico Hemoptisis 11% 7%
Embarazo/postparto Sncope 19% 11%
Tromboembolismo Signos
venoso previo Taquipnea (20/min) 70% 68%
Trombofilia Taquicardia (>100/min) 26% 23%
Signos de TVP 15% 10%
Modificado de Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous throm- Fiebre (>38,5C) 7% 17%
boembolism. Circulation 2003(107);I9-16. Cianosis 11% 9%
296
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 26
Este instrumento estratifica a los pacientes en catego- El poder diagnstico del dmero-D radica en su valor
ras de probabilidad clnica. De forma que, puntuacio- predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor
nes mayores de 6 se corresponden con un riesgo ele- menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad
vado (78,4%), de 2 a 6 puntos con un riesgo moderado clnica permiten prcticamente excluir el TEP.
(27,8%) y menor de 2 puntos con un riesgo bajo (3,4%).
Desde la introduccin del TAC Multidetector (TCMD)
de alta resolucin espacial y temporal, la angiografa
Tabla 4. Score de prediccin clnica para TEP.
por TC se ha convertido en el mtodo de eleccin
Caracterstica clnica Puntos para visualizar el sistema vascular pulmonar cuando
Sntomas clnicos de TVP 3 se sospecha TEP. En el estudio PIOPED II se ha ob-
Otros diagnsticos menos probables que TEP 3 tenido una sensibilidad del 83% y una especificidad
Frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto 1,5 del 96%.
Inmovilizacin o ciruga dentro de las ltimas 4 semanas 1,5
TVP o TEP previo 1,5 El ecocardiograma es til en pacientes con com-
Hemoptisis 1 promiso hemodinmico, ya que permite descartar
Malignidad 1 otros cuadros como IAM, diseccin artica o tapo-
Puntuacin total namiento pericrdico. Esta prueba no es sensible
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, et al. 2000;83(3):416-20. para el diagnstico, pero juega un importante rol en
la estratificacin del riesgo de pacientes con TEP
confirmada.
Para continuar con el proceso diagnstico y realizar
una correcta toma de decisiones, una vez establecido La angiografa pulmonar es el estndar en el diag-
el riesgo clnico o la mayor o menor probabilidad de pre- nstico de TEP, pero tiene limitaciones, ya que debe
sentar un TEP, debemos realizar una evaluacin de la ser interpretada por un experto y es un mtodo inva-
estabilidad clnica del paciente. Esta evaluacin de la sivo, por lo que queda reservada para un grupo re-
situacin hemodinmica nos ser til para decidirnos a ducido de pacientes en los cuales el diagnstico no
realizar una u otra prueba diagnstica (figura 2). puede ser establecido por mtodos menos invasivos.
297
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
Sospecha de TEP
Disnea sbita o empeoramiento de su disnea habitual,
dolor torcico, hipotensin mantenida
Hemodinmicamente Hemodinmicamente
estable inestable
Ecocardiografa
transtorcica o
Normal Elevado TAC multidetector transesofgica
Buscar diagnstico
diferencial
Modificado de Agnelli G, Becattini C. N Engl J Med 2010; 363:266-274.
298
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 26
La heparina convencional o no fraccionada (HNF): Dalteparina: dosis teraputica 100 UI/kg cada 12
es hasta ahora el frmaco de eleccin en el trata- horas.
miento de la fase aguda del TEP estable. La HNF
Tinzaparina: dosis teraputica 175 UI/kg cada 24
acta como anticoagulante y su efecto teraputico
horas.
se basa en una accin antitrombina.
Bemiparina: dosis teraputica 115 UI/kg cada 24
Administracin: en bolo endovenoso inicial de 5.000
horas.
UI, seguido de una perfusin continua a dosis de
400-600 UI/kg cada 24 horas, ajustando la dosis Presentan las mismas contraindicaciones y compli-
para conseguir un alargamiento del tiempo parcial caciones que la HNF.
de tromboplastina activada (TTPA) de 1,5 a 2,5 veces
Los anticoagulantes orales: son frmacos antago-
el control.
nistas de la vitamina K y se utilizan para mantener la
Tambin se puede administrar en bolos de 4.000 UI situacin de hipocoagulabilidad durante los siguien-
cada 4 horas, pero tiene mayor riesgo hemorrgico. tes 3 o 6 meses.
Se debe mantener hasta que una vez introducidos Su efecto anticoagulante comienza a las 48-72 ho-
los anticoagulantes orales (ACO) se logre conseguir ras del inicio del tratamiento y se deben administrar
su efecto teraputico adecuado y estable, por lo que de forma concomitante con la heparina durante al
se recomienda usar al menos durante unos 5 das. menos 48 horas.
299
BLOQUE VIII: ENFERMEDADES PULMONARES
mente estable la primera indicacin de este tratamiento. dudosamente indicada y tan solo se utilizar en TEP
Los fibrinolticos se administrarn por va sistmica en masivo con contraindicacin de fibrinlisis o cuando
los primeros 15 das del episodio agudo y en una unidad esta ha fracasado.
de cuidados intensivos.
300
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 26
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Piazza G, Goldheber S. Acute Pulmonary Embolism: Part
II: Treatment and prophylaxis. Circulation Journal Of The
Agnelli G, Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N American Heart Association. 2006;114:e42-e47.
Engl Med 2010;363:266-74. Ruiz J, Garca I. Diagnstico Actual de la Tromboembolia
Ansell J, HirshJ, Poller L, Bussey H, et al. The Pharma- Pulmonar. Med Resp 2008(1)2:7-12.
cology and Management of the Vitamin K Antagonist: Stein PD, Fowler SE, Goodman LE et al. Multidetector
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism.
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:204-233. N Engl J Med 2006;354(22):2317-2327.
Fedullo P, Tapson V. The evaluation of suspected Pul- Torbicki A. Enfermedad tromboemblica pulmonar. Ma-
monary embolism. N Eng J Med 2003;349:1247-1256. nejo clnico de la enfermedad aguda y crnica. Rev Esp
Martn P, Ramos G, Sanchos J. Med Resp. Segunda Edi- Cardiol 2010;63(7):832-49.
cin. 2006; 58:10013-1027. Torbicki A, Arnaud C, Konstantinides S, Agnielli G, et al.
Masotti L, Righini M, Vuilleumier N, Antonelli F, et al. Guidelines on the diagnosis and Management of Acute
Prognostic stratification of acute pulmonary embolism: Pulmonary Embolism Of the European Society Of Car-
Focus on clinical aspects, imaging, and biomarkers. Vas- diology. European Heart Journal 2008;29:2276-2315.
cular Health and Risk Management 2009;5:567-575. Veiga F, Melero M, Vidal F. Enfermedad tromboemblica
Otero R, Grau E, Jimnez D, Uresandi F, et al. Profilaxis Venosa. En: Tratado de Geriatra para residentes. 2006;
de la enfermedad tromboemblica venosa. Arch Bron- 38:381-394.
coneumol 2008;44(3):160-9.
301
BLOQUE IX.
TRASTORNOS DIGESTIVOS
27. ENFERMEDAD DE REFLUJO
GASTROESOFGICO
AUTORES
Alberto Tenorio Gallardo
Renzo Pampa Rodrguez
Anglica Lombardi
COORDINADORA
M Paz Jimnez Jimnez
306
ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO 27
Varios estudios han demostrado una clara discrepancia 6. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
entre la presencia de sntomas severos en paciente con GASTROESOFGICO
ERGE en ancianos y el grado de inflamacin de la mu-
cosa esofgica. Los principios bsicos y objetivos del tratamiento en
los ancianos son similares al joven. Los objetivos te-
raputicos en esta enfermedad son la eliminacin de
5. ABORDAJE DIAGNSTICO DEL REFLUJO EN EL ANCIANO los sntomas, curar las lesiones esofgicas (esofagitis) si
existen, evitar la aparicin de complicaciones y prevenir
Los pacientes que presentan sntomas tpicos de la ERGE
las recadas.
pueden diagnosticarse a partir de los sntomas y, general-
mente, no requieren de otras investigaciones (grado de re- La gran mayora de pacientes pueden ser tratados con
comendacin B; nivel de evidencia 3b). La endoscopia es mtodos no invasivos como modificaciones del estilo de
la tcnica de eleccin para el diagnstico de la esofagitis vida y medicacin.
y de las complicaciones de la ERGE. Su especificidad es
La modificacin de los estilos de vida es el inicio de la
muy elevada (ms del 90%), pero su sensibilidad es baja,
terapia de ERGE, aunque algunas veces podra no ser
ya que ms de la mitad de los pacientes que sufren la en-
suficiente para el control sintomtico, especialmente en
fermedad no presentan lesiones en la mucosa esofgica.
pacientes con complicaciones. Una revisin sistemtica
El diagnstico de la ERGE es habitualmente ms com- de la literatura publicada concluy que solo existe evi-
plejo en los pacientes de edad avanzada por la predo- dencia cientfica para medidas como disminuir de peso
minancia de sntomas atpicos, con una mayor presencia y elevar la cabecera de la cama.
de esofagitis y complicaciones que con relativa frecuen-
Otra de las estrategias beneficiosas para el tratamiento
cia tienen un curso oligosintomtico e incluso asinto-
es evitar en la medida de lo posible la medicacin po-
mtico. Se ha recomendado que debiera considerarse
tencialmente perjudicial, tales como los antiinflamatorios
siempre la posibilidad de realizar endoscopia digestiva
no esteroideos, potasio, bifosfonatos, betabloqueantes,
alta cuando exista la sospecha clnica de ERGE en los
teofilina y bloqueadores del canal de calcio.
pacientes ancianos (grado de recomendacin D; nivel
de evidencia 5). La mxima eficacia se consigue con el tratamiento anti-
secretor y ello lo convierte en la primera lnea teraputica
La utilidad del cribado de esfago de Barrett est cues-
cualquiera que sea la forma clnica de la ERGE. La efica-
tionada y se recomienda indicarlo en aquellos con un
cia teraputica guarda relacin directa con la potencia
mayor riesgo de desarrollar esta complicacin.
antisecretora del frmaco empleado; de ah la ventaja de
La eficiencia de la vigilancia del esfago de Barrett tam- los inhibidores de la bomba de protones (IBP) sobre los
bin est sometida a discusin en el momento actual; ello antagonistas H2. En un metaanlisis hubo una completa
ha propiciado distanciar las revisiones endoscpicas y no remisin de sintomatologa en un 11,5% por semana
indicarlas en los pacientes que no podran ser sometidos a con IBP comparado con un 6,4% por semana con los
tratamiento. Esto ltimo afecta directamente a los ancianos antagonistas de los receptores H2. Los antagonistas H2
y a los pacientes con enfermedades concomitantes graves son ms eficaces que el placebo en el tratamiento de los
que impiden la intervencin teraputica sobre el esfago de sntomas de la ERGE y la curacin de la esofagitis; el au-
Barrett (grado de recomendacin D; nivel de evidencia 5). mento de la dosis no ha demostrado su beneficio (nivel
de evidencia 1). Los IBP son los frmacos ms efecti-
La pHmetra esofgica ambulatoria est indicada cuando
vos en el tratamiento de la ERGE, tanto en el control de
existe incertidumbre diagnstica; son ejemplos caracte-
sntomas a corto plazo, en la curacin de la esofagitis,
rsticos los pacientes con sndrome clnico compatible
cualquiera que sea su gravedad, como en el tratamiento
y endoscopia normal (ERGE no erosiva) o con sntomas
de mantenimiento y prevencin de la recidiva. Son efi-
atpicos (manifestaciones extraesofgicas de la ERGE).
caces tanto en terapia continua como a demanda (nivel
No obstante, en ambas situaciones, la respuesta favo-
de evidencia 1).
rable (remisin de los sntomas) al ensayo teraputico
con inhibidores de la bomba de protones (IBP), que debe Los anticidos pueden ser tiles para el control ocasio-
hacerse con dosis alta, tiene alto valor diagnstico, es nal de los sntomas de presentacin infrecuente, espe-
eficiente y hace prescindible la pHmetra. cialmente la pirosis, y no son eficaces para conseguir la
307
BLOQIUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
cicatrizacin de las lesiones de esofagitis. Los agentes Sntomas frecuentes >2 veces/semana con dete-
procinticos (no cisaprida) se pueden utilizar en pacien- rioro de la calidad de vida: la mejor estrategia en la
tes seleccionados en forma conjunta con inhibidores ERGE es indicar un tratamiento antisecretor potente
de la secrecin cida, no como monoterapia (nivel de en fase aguda para obtener una rpida remisin de
evidencia 2a). los sntomas y de la cicatrizacin de la esofagitis,
para despus ajustar la pauta de administracin a
La ciruga antirreflujo es una alternativa teraputica com- lo mnimo necesario para evitar la recidiva.
parable en eficacia al tratamiento farmacolgico en el
paciente con ERGE (nivel de evidencia 3b). La ciruga El tratamiento emprico inicial (figura 1) se realizar me-
antirreflujo, basada en la experiencia del cirujano, es una diante IBP durante 4 semanas. Ante la ausencia de res-
opcin de tratamiento definitivo en pacientes con ERGE puesta o el alivio parcial de los sntomas, est justificado
adecuadamente documentada (nivel de evidencia 2b). doblar la dosis y prolongar el tratamiento durante 4-8 se-
manas. Se puede retirar el tratamiento a pacientes con res-
puesta adecuada al tratamiento emprico ya que muchos
7. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS DE LA ERGE pacientes no presentan recadas o estas son ocasionales.
En funcin de la gravedad de los sntomas se optar En pacientes con recidiva tras retirada o que han preci-
por las distintas alternativas diagnsticas y teraputicas: sado doble dosis durante ms tiempo, se ha de encon-
trar la dosis mnima eficaz, lo que implica disminuir la
Reflujo ocasional sin alteracin en la calidad de dosis progresivamente (step-down) y espaciarlas hasta
vida: dada la benignidad clnica, el tratamiento a conseguir la posologa mnima que controle los sntomas,
demanda con antisecretores y medidas higienico- ya que no todos los pacientes responden a las mismas
dietticas. dosis y pautas. Si existe buen control, una vez hallada
Respuesta al
S tratamiento No
Asintomtico Respuesta al
tratamiento
S: Curacin No
Reiniciar con dosis inicial S
Reduccin dosis hasta Reduccin dosis
mantenimiento hasta dosis mnima eficaz
o uso a demanda o uso a demanda
o intermitente o intermitente
308
ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFGICO 27
la dosis y pauta adecuadas, no se precisa seguimiento; 8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
si existe mal control y se precisa medicacin continua
a altas dosis se debe realizar endoscopia digestiva alta Chen D, Barber C, McLoughlin P, Thavaneswaran P, Ja-
para descartar complicaciones. mieson GG, Maddern GJ. Systematic review of endos-
Ante sntomas de alarma (disfagia, hematemesis, dismi- copic treatments for gastro-oesophageal reflux disease.
nucin de peso) se realizar siempre endoscopia diges- Br JS surg 2009;96:128-136.
tiva alta y en funcin de los resultados se proceder al Crane SJ, Talley NJ. Chronic gastrointestinal symptoms
tratamiento oportuno. La esofagitis grave precisa trata- in the elderly. Clin Geriatr Med 2007;23(4):721-734.
miento como se resume en la figura 2 durante al menos
8 semanas y seguimiento estrecho, sobre todo si existe Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epi-
esfago de Barrett o estenosis esofgica. Si el paciente demiology of gastrooesophageal reflux disease a syste
nunca haba tomado medicacin se prescribir un IBP a matic review. Gut 2005;54:710-7.
dosis estndar durante 8 semanas, y si ya los tomaba,
Fass R, Pulliam G, Johnson C, Garewal HS, Sampliner
debe doblarse la dosis y completar 8 semanas, y aunque
RE. Symptom severity and esophageal chemosensitivity
mejoren los sntomas se han de mantener a largo plazo
to acid in older and young patients with gastroesopha-
y a dosis teraputicas.
geal reflux. Age Ageing 2002;29:125-30.
La alternativa quirrgica debe estar presente en este
Franceschi M, Di Mario F, Leandro G, Maggi S, Pilot A.
grupo de pacientes tras acabar la estrategia terapu-
Acid-related disorders in the elderly. Best Pract Res Clin
tica inicial, dependiendo de la situacin del paciente (co-
Gastroenterol 2009;23(6):839-848.
morbilidades) y sus preferencias. El tratamiento de las
complicaciones requiere una teraputica farmacolgica Hirano I, Richter JE. Practice Parameters Committee of
intensa y en ocasiones ciruga. the American Colege of Gastroenterology. ACG Practice
Esofagitis Grave
Si tratamiento previo: doblar dosis IBP
hasta completar 8 semanas
Si no tratamiento previo: dosis estndar
de IBP durante 8 semanas
Si mejora:
Tratamiento de mantenimiento
con dosis estndar de IBP
Evaluar la respuesta
a las 6-12 meses
309
BLOQIUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
Guidelines: esophageal reflux testing. Am J Gastroente- Poh CH. Navarro Rodriguez T. Review: treatment of gas-
rol 2007;102:668-685. troesophageal reflux disease in the elderly. Am J Med
2010; 123 (6): 496-501.
Hong SK, Vaezi MF. Gastroesophageal reflux monitoring:
pH (catheter and capsule) and impedance. Gastrointest Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind
Endos Clin N Am 2009;19:1-22. T, Bolling-Sternevald E, et al. Prevalence of Barretts
esophagus in the general population: an endoscopic
Kahrilas PJ. Clinical practice. Gastroesophageal reflux
study. Gastroenterology 2005; 129:1825-1831.
disease. N Engl J Med 2008;359:1700-1707.
Sharm P. Barrets esophagus. Clinical practice N. Engl J.
Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF; American Gastroen-
Med. 2009;361(26):2548-2536.
terological Association Institute; Clinical Practice and
Quality Management Committee. American Gastroen- Wang KK, Sampliner RE. Practice Parameters Commit-
terological Association Institute technical review on the tee of the American College of Gastroenterology. Up-
management of gastroesophageal reflux disease. Gas- dated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance
troenterology 2008; 135:1392. and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol
2008;103:788-797.
Kahrilas PJ, Talley NJ. Medical management of gastroe-
sophageal reflux disease in adults. Marzo 2011.
310
28. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA
AUTORES
Marta Prez Garca
Danny Febres Panez
Carlos Ooro Algar
COORDINADORA
M Paz Jimnez Jimnez
3. EPIDEMIOLOGA
5. CLNICA
Prevalencia de la lcera pptica a lo largo de la vida:
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, se
5-10% en la poblacin general.
suele localizar en epigastrio. Descrito como ardor, dolor
10-20% en los pacientes Helicobacter pylori (HP) corrosivo o sensacin de hambre doloroso. Este au-
positivos. menta 1 a 3 horas tras la ingesta (cuando el estmago
312
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA 28
se vaca de alimentos) y por la noche entre las 11 p.m. y cin de biopsia no est indicada, salvo las antrales
las 2 a.m. (mxima estimulacin circadiana de la secre- para determinar HP.
cin cida), disminuye con la ingesta (menos manifiesto
Radiologa con contraste baritado: mtodo diag-
en la UG), los anticidos y los antisecretores. Los snto-
nstico cuando la endoscopia no se puede realizar
mas suelen ser episdicos y recurrentes, con una clara
por la falta de accesibilidad o est contraindicada. El
relacin estacional (primavera u otoo). Otros sntomas
diagnstico radiolgico se basa en la demostracin
son la anorexia, prdida de peso, nuseas y vmitos.
del crter ulceroso.
Adems presenta manifestaciones inespecficas como
meteorismo, distensin abdominal, intolerancia a las Deteccin de Helicobacter pylori: existe una alta
grasas o pirosis. prevalencia de infeccin por HP, que aumenta con la
edad, alcanzando valores del 50-60% en ancianos
La sintomatologa de la lcera pptica puede ser muy
asintomticos y hasta el 70% en ancianos con enfer-
variable, e incluso cursar sin clnica acompaante y ma-
medades del tracto gastrointestinal alto. El HP es la
nifestarse como una complicacin (hemorragia, perfora-
causa ms frecuente de la gastritis crnica asociada
cin) sin sntomas previos, sobre todo en tratados con
a la lcera gstrica o duodenal. El tratamiento de la
AINE y edad avanzada.
infeccin por HP en paciente con lcera y linfoma
gstrico mejora los resultados de los tratamientos de
6. DIAGNSTICO estas enfermedades. El diagnstico de la infeccin
por HP se puede realizar mediante mtodos diag-
El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica re- nsticos directos (gastroscopia y toma de biopsias)
quiere la identificacin de la lesin ulcerosa por tcnicas e indirectos:
de imagen y su diagnstico etiolgico (mediante la histo-
Test de la ureasa: sensibilidad 88-95%, especi-
ria clnica, con el diagnstico de infeccin por HP o, ra-
ficidad 95-100%.
ramente con la determinacin de gastrina para descartar
hipergastrinemia). La exploracin fsica suele ser normal, Histologa: sensibilidad 95-98%, especificidad
aunque puede haber dolor inespecfico a la palpacin 98-100%.
profunda del epigastrio. Manifestaciones como palidez
cutneo-mucosa sugieren hemorragia, estando indicado Cultivo: sensibilidad 70-95%, especificidad
realizacin de tacto rectal; abdomen en tabla y signos de 100%.
irritacin peritoneal sugieren perforacin y, movimiento
Serologa: sensibilidad 85-95%, especificidad
gstrico en ayunas sugiere estenosis pilrica. Se debe
90-95%.
realizar una bsqueda de signos de posibles enferme-
dades asociadas. Test del aliento con urea: sensibilidad 90-95%,
especificidad 90-98%. Es la mejor prueba no in-
Exploraciones complementarias:
vasiva para confirmar la erradicacin de HP tras
Endoscopia digestiva alta: permite la exploracin el tratamiento.
del esfago, el estmago y el duodeno, lo que posi-
bilita la visualizacin de su luz, la obtencin de biop-
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
sias o la aplicacin de medidas teraputicas, por
lo que es el mtodo diagnstico de eleccin. Los
Enfermedad por reflujo gastroesofgico, que puede
pacientes ancianos, en general, presentan una bue-
ir asociada a la enfermedad ulcerosa pptica.
na tolerancia a estas exploraciones, incluso cuando
se usa la sedacin controlada, siempre que se vigile Dispepsia por frmacos: teofilina, digoxina o antibi-
la saturacin de oxgeno y la presin arterial. ticos o la gastritis erosiva por AINE.
Se deben obtener biopsias mltiples de los mrge- Carcinoma gstrico: se tiene que sospechar en un
nes de todas las lceras gstricas para descartar paciente de edad avanzada con una historia corta
malignidad. En la lcera gstrica se puede hacer un de epigastralgias de carcter continuo, que empeora
seguimiento endoscpico, que no es preciso si el con la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y
aspecto endoscpico es benigno. En la UD la obten- prdida de peso.
313
BLOQUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
314
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA 28
frecuente en pacientes ancianos que la perforacin gs- 9.4. Estenosis pilrica
trica, aunque esta ltima tiende a ser ms grave (mor-
Es la complicacin menos frecuente. Generalmente
talidad 5 veces mayor). En mayores de 75 aos, la mor-
existe el antecedente de sintomatologa ulcerosa de
talidad puede alcanzar el 30-50%, siendo la principal
larga evolucin. Los pacientes suelen presentar vmitos
causa, una demora diagnstica.
alimentarios de retencin, cambios en las caractersticas
Se manifiesta con la aparicin sbita de dolor intenso del dolor, que se hace ms constante, anorexia y prdida
(en cuchillada) en epigastrio o en hemiabdomen superior, de peso.
seguido rpidamente de signos de irritacin peritoneal,
el dolor se puede irradiar a espalda por irritacin frnica 9.4.1. Diagnstico
generalizndose a todo el abdomen. En el paciente an-
Radiografa simple de abdomen: se objetiva est-
ciano puede tener intensidad leve o incluso estar asin-
mago dilatado con contenido lquido y alimentario.
tomtico. Las nuseas y vmitos son poco frecuentes.
A la exploracin podemos evidenciar hipersensibilidad a La colocacin de una sonda nasogstrica confirmar
nivel de epigastrio, con rigidez en tabla por contractura la retencin gstrica cuando el aspirado sea superior
de la musculatura abdominal, peristaltismo disminuido o a 300 ml a las 4 horas de una comida o mayor a 200
ausente. Si no se diagnostica en fase inicial, evoluciona ml despus de una noche en ayunas.
hacia peritonitis con distensin abdominal, hipovolemia,
hipotensin y fiebre. Endoscopia: establece el diagnstico etiolgico de
la obstruccin, habindose de realizar biopsia para
descartar una neoplasia.
9.2.1. Diagnstico
Radiografa simple de abdomen en bipedestacin
o en decbito lateral: se objetiva neumoperitoneo,
10. TRATAMIENTO
aunque su ausencia no descarta el diagnstico, ya
que en algunos casos la radiografa es normal. 10.1. Objetivos
Radiografa de trax: es la exploracin comple- Intentar evitar tabaco, estrs y AINE.
mentaria de eleccin. Se visualiza mejor el neumo-
Alivio de la sintomatologa.
peritoneo, al visualizarse mejor las cpulas diafrag-
mticas. Cicatrizacin de la lcera.
El cambio de sintomatologa tpica ulcerosa nos in- Alcohol: no est claramente definido su papel en el
dicara alta sospecha de esta complicacin. desarrollo de la lcera, habindose demostrado que
su consumo retarda la cicatrizacin de la misma.
Las complicaciones relacionadas con la penetracin
son: hemorragia, anemia, prdida de peso y amila- Leche y derivados: el calcio y las protenas lcteas
semia elevada. estimulan la secrecin de cido y no tienen efecto
315
BLOQUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
protector. Para evitar la pirosis que pueden producir 10.3.2. Frmacos inhibidores de la secrecin cida
las grasas de los lcteos, se recomiendan los pro- gstrica
ductos descremados.
a. Inhibidores de la bomba de protones: actan
Caf: no hay evidencia de que interfiera en la cica- unindose a la ATP-asa H/K-dependiente, inhibin-
trizacin, aunque es un estimulante de la secrecin dola de forma prcticamente irreversible, disponien-
gstrica, favoreciendo la sintomatologa de reflujo do de un efecto prolongado durante todo el da, si se
gastroesofgico. No se ha demostrado un riesgo au- administra por la noche. Adems bloquean la secre-
mentado de presentar enfermedad ulcerosa en los cin cida gstrica basal y estimulada.
consumidores habituales o excesivos de caf.
Omeprazol
Tabaco: se ha implicado como factor etiolgico de
la lcera duodenal, retardando la cicatrizacin y au- Dosis: habitualmente 20-40 mg/da en una sola
dosis diaria.
mentando las recurrencias.
Cicatrizacin: a dosis de 20 mg/da, el por-
AINE: la toma de AAS y AINE se tiene que evitar en
centaje de cicatrizacin a las 2 semanas es
pacientes ulcerosos durante el brote agudo.
significativamente superior al conseguido por
los antagonistas H2. Estas diferencias no son
10.3. Tratamiento farmacolgico significativas a las 4-8 semanas de tratamiento.
316
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA 28
bre todo los ms antiguos como la cimetidina, puede 11. TRATAMIENTO DEL BROTE AGUDO
producir, en ancianos, cuadros de confusin mental,
cefaleas e incluso convulsiones, adems de interac- El tratamiento de eleccin para la cicatrizacin de la l-
cionar con otros frmacos por ser metabolizada por cera es:
el citocromo P450. No hay evidencia cientfica que
demuestre que estos frmacos tengan efecto be- a. Inhibidores de la bomba de protones
neficioso sobre el control o la recidiva hemorrgica. Omeprazol 20 mg/12 horas.
La deteccin de H. pylori se realizar siempre en En la lcera gstrica se tiene que comprobar mediante
pacientes de menos de 60 aos, o entre 60-70 aos endoscopia la cicatrizacin de la lcera a las 8-12 se-
manas de tratamiento.
con historia de sangrado, ya que la erradicacin de
H. pylori parece que disminuye la incidencia de reci- En la duodenal, el tratamiento se puede suprimir a las
divas. No se tiene que hacer deteccin en pacientes 4-6 semanas, sin tener que repetir la endoscopia.
de ms de 60 aos sin historia de sangrado.
Si despus de 8 semanas de tratamiento de una lcera
Considerar la resistencia a antibiticos en la eleccin duodenal, la sintomatologa an persiste, se tiene que
de la pauta teraputica: metronidazol hasta el 25%, hacer una comprobacin endoscpica de la presencia
claritromicina del 6,7% y excepcionales con amoxi- de una lcera no cicatrizada, ya que muchas veces la
cilina o tetraciclina (tabla 1). sintomatologa se debe a otras causas.
317
BLOQUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
318
ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA 28
Figura 1. Algoritmo del manejo de lcera pptica.
Est No S No
grave
Urgencias
Anamnesis y exploracin fsica
Digestlogo
Historia clnica detallada Control y evolucin
Pruebas complementarias
necesarias Exploracin fsica correcta de la enfermedad
Tratamiento en funcin Endoscopia urgente
de la patologa Tratamiento segn patologa
319
BLOQUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
Farreras-Rozman. Medicina Interna. 16 edicin. Sec- Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gen E,
cin 2. Enfermedades del Aparato Digestivo. Parte 1. Dominguez-Muoz JE. H. pylori eradication therapy vs.
Enfermedades del estmago y del duodeno. Sinz Sa- antisecretory noneradication therapy (with or without
mitier R, Saperas Franch E y Piqu Bada JM. long-term maintenance antisecretory therapy) for the
prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Co-
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo
chrane Database Syst Rev. 2004:CD004062.
DL,Jameson JL, Loscalzo J, Eds. Harrison. Principios de
Medicina Interna. 17 edicin. Parte 13. Enfermedades Greenwald DA. Aging, the gastrointestinal tract, and
de las vas Gastrointestinales. Seccin 1. lcera pptica risk of acid-related disease. Am J Med. 2004;117 Supl
y trastornos relacionados. John Del Valle. Pag. 1855-68. 5A:S8-13.
Feu F, Brullet E, Calvet X, et al. Recomendaciones para Lanas A, Calvet X, Feu F, Gisbert J, Ponce J, Barkun
el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia di- A. Primer consenso espaol sobre el tratamiento de
gestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin,
2003;26:70-85. 2010;135:608-16.
Fillit, Howard M., M.d. Rockwood, Kenneth, M.d. Woo- Linder JD, Wilcox CM. Acid peptic disease in the elderly.
dhouse, Kenneth, M.d. Brocklehursts Textbook Of Ge- Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:363-76.
riatric Medicine And Gerontology. 6 edition. 2010. Sec-
tion II. Chapter 76. The Upper Gastrointestinal Tract. Pag
618-23
320
29. CIRROSIS HEPTICA
AUTORES
Ana Ruiz Pinto
Csar Miramontes Campoy
Carlos Colato Lpez
COORDINADORA
M Paz Jimnez Jimnez
322
CIRROSIS HEPTICA 29
de albmina (1 frasco de albmina 50 ml al 20%) por Tipo I: el ms grave; se define como al menos un
cada 1,5 litros de lquido asctico extrado. 50% de reduccin del aclaramiento de creatinina,
con valor inferior a 20 ml/min en menos de un pe-
2.2. Peritonitis bacteriana espontnea riodo de dos semanas o creatinina srica mayor a
2,5 mg/dl.
Es una complicacin comn y grave de la ascitis que se
caracteriza por infeccin espontnea de lquido asctico Tipo II: la insuficiencia renal es menos grave que la
sin un origen intraabdominal. El mecanismo probable es observada, se caracteriza principalmente por ascitis
la traslocacin bacteriana, que consiste en que la micro- resistente a los diurticos.
flora intestinal atraviesa el intestino hacia los ganglios
linfticos mesentricos y provoca bacteriemia y siembra
2.3.2. Criterios diagnsticos de sndrome hepatorrenal
bacteriana en el lquido asctico.
En la siguiente tabla se indican los criterios diagnsticos
Los patgenos ms comunes son E. coli y otras bacte- del sndrome hepatorrenal.
rias Gram positivos como S. Viridans, S. Aureus y espe-
cies de enterococcus.
Tabla 2. Criterios diagnsticos de sndrome hepatorrenal.
323
BLOQUE IX: TRASTORNOS DIGESTIVOS
estima en un 12% (5% para varices pequeas y 15% junto con antibioterapia profilctica (ceftriaxona o nor-
para varices grandes), y la recurrencia de hemorragia floxacino).
durante el primer ao se estima en 60%. La mortalidad
a las 6 semanas tras cada episodio de hemorragia se
estima en un 15%-20%. 2.4.2. Profilaxis secundaria
324
CIRROSIS HEPTICA 29
2.5.1. Tratamiento Salerno F, Gerbes A, Gins P, Wong F, Arroyo V. Diagno-
sis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome
Resolver la causa precipitante, asegurar la hidratacin in cirrhosis. Gut 2007;56:1310.
y la adecuada funcin renal. En los grados III y IV se
valorar colocar una sonda nasogstrica y vesical y si de Vries GJ, Ryan BM, de Bivre M, Driessen A, Stock-
existe ascitis, realizar paracentesis para descartar PBE. brugger RW, Koek GH. Cirrhosis related chylous ascites
successfully treated with TIPS. Eur J Gastroenterol He-
Dieta: protenas 0,5 g/kg/da, aporte calrico me- patol 2005;17:463.
diante carbohidratos y lpidos. La dieta libre de pro-
tenas solo est indicada si se prev que el cuadro Wadei HM, Mai ML, Ellis RC, Fillit HM. (2007), Brockle-
se resolver en muy corto tiempo. hursts Geriatra (6 ed). Madrid, Espaa. Marbn.
3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Ahsan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: patho-
physiology and management. Clin J Am Soc Nephrol
2006;1:1066.
325
BLOQUE X.
NEFROUROLOGA
30. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
AUTORAS
Catalina Paz Crdenas Lillo
Neyva Maldonado Flores
COORDINADORA
Esther Martnez Almazn
1. INTRODUCCIN 4. FISIOPATOLOGA
La insuficiencia renal crnica (IRC) es una enfermedad El envejecimiento fisiolgico del sistema renal ocasiona
frecuente en la poblacin anciana. En Espaa la preva- una reduccin del FG de hasta 10 ml/min por dcada
lencia de IRC es de 21,4% en mayores de 64 aos. Y se de vida. La reduccin de la masa renal producida por
estima que en pacientes diabticos o hipertensos puede alguna de las causas anteriormente sealadas, junto
alcanzar cifras del 35-40%. con la mayor vulnerabilidad del paciente anciano, pro-
voca una hipertrofia de las nefronas sanas (hiperfiltra-
cin), motivo por el que se aprecia un aumento del FG
2. DEFINICIN Y ESTADIOS EVOLUTIVOS transitorio en estadios iniciales (estadio 1). Esta sobre-
carga ocasiona una esclerosis glomerular progresiva
Se define la enfermedad renal crnica (ERC) como el
de las nefronas funcionantes y una fibrosis intersticial
dao renal o la presencia de un filtrado glomerular (FG)
que conlleva un empeoramiento progresivo y raramente
disminuido durante al menos un periodo superior a tres
reversible de la funcin renal, incluso corregida la causa
meses. Se reconocen cinco estadios de ERC en funcin
precipitante.
del FG y de la presencia de proteinuria (tabla 1). Se aplica
el trmino de insuficiencia renal crnica cuando el filtrado
glomerular es menor de 60 ml/min/1,73 m (estadios 3 5. MANIFESTACIONES CLNICAS
y 4) y el de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
cuando el FG es inferior a 15 ml/min/1,73 m (estadio 5). Si la ERC evoluciona muy lentamente, la adaptacin
del paciente puede ser completa y estar asintomtico
Tabla 1. Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica. incluso hasta en fases terminales con FG inferiores a
10 ml/min. La poliuria y la nicturia, con frecuencia, son
Estadio Descripcin FG (ml/min/1,73 m) los primeros sntomas de la disminucin de la capacidad
Lesin renal con FG* normal o de concentracin de las nefronas.
1 90
hiperfiltracin
Lesin renal con leve disminucin Los sntomas que conforman el sndrome urmico apa-
2 60-89
del FG recen progresivamente a partir de FG por debajo de
3 Moderada disminucin del FG 30-59 30 ml/min. Se caracteriza por presencia de fatiga, de-
4 Severa disminucin del FG 15-29 bilidad y malestar general; molestias gastrointestinales
5 Fallo renal o dilisis < 15
como anorexia, nuseas, vmitos, gusto metlico en la
*FG: filtrado glomerular. boca e hipo. Entre los sntomas neurolgicos, podemos
encontrar irritabilidad, falta de concentracin, insomnio,
Adaptado de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation.
prdida de memoria, piernas inquietas y espasmos mus-
culares. El prurito tambin es un sntoma frecuente. A
medida que la uremia progresa, el paciente puede pre-
3. ETIOLOGA sentar parestesias y dolor torcico. En la exploracin f-
sica del paciente con uremia es frecuente la hipertensin
La diabetes mellitus (DM) es la causa individual ms im- arterial; la piel tiene color amarillento y es frgil. El fetor
portante de IRC en el mundo occidental, seguida de la urmico es caracterstico. Los signos cardiopulmonares
hipertensin arterial (HTA) y enfermedad renovascular. incluyen crepitantes, cardiomegalia, edema y roce pe-
Todas ellas son responsables de ms del 70% de los ricrdico. El estado mental vara desde la disminucin
casos de IRCT. de la concentracin a la confusin, estupor y coma. La
presencia de mioclonas y de asterixis son tambin sig-
Otras causas tambin frecuentes en ancianos son la uro-
nos de los efectos urmicos en el SNC.
pata obstructiva, el mieloma, las vasculitis sistmicas y
el uso de frmacos nefrotxicos. La glomerulonefritis, la
pielonefritis y la enfermedad poliqustica afectan predo- 6. DIAGNSTICO
minantemente a pacientes ms jvenes. En la mayora
de los casos, el diagnstico renal primario queda sin A todos los pacientes con factores de riesgo (tabla 2)
confirmar. se les debe realizar una anamnesis y exploracin fsica
330
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 30
exhaustivas, y completar el estudio con evaluacin de la Tabla 3. Frmulas para el clculo del filtrado glomerular.
funcin renal a travs del FG y la albuminuria al menos
Frmula MDRD-4 variables (Modification of Diet in Renal Disease)
una vez al ao.
FG estimado = 186 x (creatinina (mg/dl)-1,154 x (edad)-0,203
x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
Tabla 2. Factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad renal
Frmula MDRD 6 variables
crnica.
170 creatinina-0,999 edad-0,176 BUN-0,170 albmina0,318
(0,762 en mujeres) (1,18 en pacientes de raza negra)
Factores Factores de
Factores de iniciacin Frmula de Cockcroft-Gault
susceptibles progresin
Ccr = [(140-Edad) x Peso (kg)] / [Cr srica (mg/dl) x 72]
Causa de
Aumento (0,85 en mujeres)
empeoramiento y
susceptibilidad Dao renal directo
rpida disminucin
de dao renal ** Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes
de la funcin renal
circunstancias: ndice de masa corporal <19 kg/m2 o >35 kg/m2;
Diabetes, HTA, alteraciones importantes en la masa muscular; insuficiencia renal
enfermedades aguda; embarazo; hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
autoinmunes, infecciones proteinuria,
Edad avanzada,
sistmicas, infecciones HTA, mal control
historia familiar
urinarias, litiasis urinarias, glucmico, tabaco 6.3. Pruebas de imagen
obstruccin tracto urinario
bajo, toxicidad por frmacos La ecografa renal es la tcnica ms utilizada por su segu-
ridad, accesibilidad y la informacin que proporciona. Lo
Adaptado de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation. habitual es observar riones bilateralmente pequeos (me-
nos de 10 cm), aunque pueden aparecer normales o gran-
des en presencia de enfermedad poliqustica, nefropata
6.1. Estimacin del filtrado glomerular (FG) diabtica, nefropata asociada al VIH, mieloma mltiple y
La mejor estimacin del FG es mediante frmulas que amiloidosis. Otras pruebas son la angio-resonancia mag-
consideran la creatinina srica, variables demogrficas ntica que tiene gran resolucin en alteraciones vascula-
y/o antropomtricas. La ms empleada es la frmula res y la arteriografa renal selectiva si se sospecha de es-
MDRD abreviada (4 variables) o completa (6 variables). tenosis arterial renal o infarto, aunque requiere contraste.
La frmula de Cockcroft-Gault es menos precisa en pa-
cientes mayores o con pesos extremos. ltimamente 6.4. Hemograma, electrolitos plasmticos y PTH
se ha desarrollado una nueva ecuacin (CKD-EPI), pero
Las alteraciones de cada uno de ellos se describen ms
una de sus limitaciones ha sido la inclusin de escaso
adelante.
nmero de pacientes de edad avanzada en el diseo y
por tanto, debe utilizarse con cautela para no catalogar
errneamente a ancianos sanos como enfermos renales 6.5. Biopsia renal
atendiendo a la estimacin del FG por CKD-EPI menor Reservada para los casos en los que un diagnstico de-
de 60 ml/min. En las situaciones en las cuales las frmu- finitivo cambia el tratamiento o el pronstico.
las no resultan adecuadas (tabla 3), se puede calcular el
aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin
srica de creatinina y de su excrecin en orina de 24 7. TRATAMIENTO
horas, teniendo en cuenta que sobreestima en un 10-
30% el verdadero valor del FG y puede haber errores en En todo paciente con una IRC es importante identificar
la recogida de orina. y corregir las causas potencialmente reversibles tales
como las infecciones urinarias, deplecin del volumen
extracelular, sustancias nefrotxicas, HTA y la insuficien-
6.2. Albuminuria/Proteinuria
cia cardiaca congestiva, debido a que pueden empeo-
Con una muestra aislada de orina podemos conocer el rar una IRC de base. La obstruccin del tracto urinario
cociente albmina/creatinina o el cociente protena/crea- se debe sospechar siempre que aparezca un empeo-
tinina (figura 1). El anlisis de orina puede orientarnos en ramiento inexplicable de la funcin renal y es preciso
la etiologa. realizar una ecografa para su diagnstico.
331
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
Cociente protena/creatinina
Evolucin diagnstica
Adaptado de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation por la Gua SEN Rin y enfermedad cardiovascular 2004.
Solo una pequea proporcin de enfermos evoluciona un diurtico de asa. Las tiazidas son ineficaces si el
hacia la insuficiencia renal terminal (en Espaa, un 4,2% FG es inferior a 30-40 ml/min/1,73 m. Si con lo ante-
de las IRC en mayores de 64 aos), con sus complica- rior no se controla, aadiremos un calcioantagonista
ciones asociadas y necesidad de tratamiento renal sus- no dihidropiridnico por sus efectos antiproteinricos
titutivo. En esta evolucin podemos influir mediante una (verapamilo o diltiazem). Otros frmacos tambin uti-
actuacin precoz sobre sus principales causas: la DM lizados son los betabloqueantes (en este caso, si es
y la HTA. El tratamiento de la nefropata diabtica con preciso, se recomienda asociarlo con un calcioanta-
los objetivos de conseguir un buen control glucmico gonista dihidropiridnico), alfa-bloqueantes y agentes
(HbA1c inferior al 7%) y disminuir la proteinuria queda de accin central.
resumido en la tabla 4. El objetivo del tratamiento de la
Para frenar la progresin de la ERC tambin se aconseja
hipertensin arterial es lograr cifras inferiores a 130/80
el control de la dislipemia (LDL <100 mg/dl (2,59 mmol/l)
mmHg y de, al menos, 125/75 mmHg en caso de pro-
y HDL >40 mg/dl (1,02 mmol/l).
teinuria superior a 1 g/24 h. De primera eleccin, se
recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de A su vez, la IRC constituye un factor de riesgo cardio-
angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores vascular independiente. Por tanto, el diagnstico y tra-
de la angiotensina II (ARA-II) por su efecto antiprotein- tamiento precoz de la IRC puede ayudar a prevenir o
rico. Si es preciso un diurtico, aadir preferentemente retrasar la enfermedad cardiovascular.
332
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 30
Tabla 4. Tratamiento de la nefropata diabtica. no es necesario modificar los aportes de sal, salvo en
situaciones que favorezcan la retencin hidrosalina. En
Abandono del tabaco
fases ms avanzadas (FG <25 ml/min) se recomienda
Control del peso y dieta restriccin de sal (dieta de 6-8 g de Cl Na/da). Con FG
Ejercicio fsico inferiores a 15 ml/min es importante realizar una restric-
Medidas generales
Control de la dislipidemia cin hdrica (igual al volumen de diuresis ms prdidas
Antiagregacin plaquetaria (dosis bajas de AAS) insensibles). Si a pesar de ello persiste un componente
Control de presin arterial de expansin del volumen extracelular, es necesaria la
IRC estadio 4 y 5: insulina. utilizacin de diurticos de asa o combinados con tiazi-
Control glucemia Si FG >30 ml/min: gliquidona (otras sulfonilureas das en casos refractarios. Se deben evitar los diurticos
pueden acumularse y las biguanidas estn ahorradores de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
(HbA1c <7%)
contraindicadas), tiazolidindionas, repaglinida,
nateglinida y acarbosa
IECA (en caso de intolerancia o efectos 7.1.4. Hiperpotasemia
Si microalbuminuria
secundarios: ARA-II)
En DM tipo 1: IECA y como alternativa ARA-II La capacidad excretora de potasio se mantiene hasta
Si proteinuria que el FG es inferior a 10-20 ml/min, momento en el que
En DM tipo 2: ARA-II y como alternativa IECA
la ingesta de potasio debe reducirse a 40-60 mEq/da
AAS: cido acetilsaliclico; IECA: inhibidor del enzima conversora con restriccin de frutas, verduras y frutos secos. Con
de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la FG mayores no suele aparecer hiperpotasemia, salvo
angiotensina II.
en casos de disfuncin tubular distal (nefropata diab-
tica, uropata obstructiva, mieloma mltiple), dao tisular,
dieta o uso de frmacos que disminuyen la excrecin de
7.1. Prevencin y tratamiento de las complicaciones potasio (amiloride, triamtereno, espironolactona, AINE,
de la IRC IECA) o betabloqueantes. La hiperpotasemia asintom-
tica se trata con restriccin del potasio de la dieta a
7.1.1. Anemia
2 g/da y con resinas de intercambio inico (sulfonato
Es tpicamente normoctica y normocroma. El objetivo es clcico a dosis de 15-30 g al da). El tratamiento de la
mantener la hemoglobina entre 10-12 g/dl (100-120 g/l). hiperpotasemia severa y aguda se discute en otro cap-
Puede ser preciso transfusin de hemates o preferible- tulo del manual.
mente, estimular la eritropoyesis con eritropoyetina re-
combinante humana (EPO) o darbepoetina alfa. Se inicia
7.1.5. Acidosis metablica
la EPO si la hemoglobina es inferior a 11 g/dl (110 g/l); se
ha de tener corregido el dficit de hierro (ferritina srica Se inicia el tratamiento cuando el bicarbonato srico es
entre 100 y 500 ng/ml (100/500 g/l) y excluir otras cau- inferior a 18 mEq/l para evitar que el exceso de iones de
sas tratables de anemia (sangrado digestivo, hemlisis, hidrgeno sean neutralizados por el carbonato y fosfato
dficit de vitamina B12 y cido flico). El principal efecto clcicos seos provocando los trastornos en el meta-
secundario de la EPO es la hipertensin arterial, que bolismo seo y mineral que describimos ms adelante.
aparece en un 20% de los casos. El objetivo es conseguir un bicarbonato srico superior
a 21 mEq/l. Para ello utilizamos bicarbonato sdico, ha-
bitualmente va oral (2-6 g/da).
7.1.2. Trombopata urmica
Si existe un tiempo de hemorragia muy prolongado se
7.1.6. Metabolismo mineral y seo
utiliza plasma fresco congelado o desmopresina (dosis
de 0,4 g/kg/da diluido con 50 cm3 de suero salino) en En la IRC disminuye el calcitriol 1,25(OH)2D3 y hay un
situaciones de hemorragia espontnea o previo a una aumento de retencin del fsforo. La hiperfosfatemia
intervencin. provoca una hipocalcemia, y esta estimula la secrecin
de PTH que induce la hiperplasia paratiroidea (hiper-
paratiroidismo secundario) y el desarrollo de la osteo-
7.1.3. Alteraciones hidroelectrolticas
distrofia renal. Esta, segn el remodelado histolgico,
Excepto en estados edematosos, se aconseja una in- se clasifica en: ostetis fibrosa (alto remodelado), que
gesta lquida diaria de 1,5-2 litros. En fases moderadas est presente en la mitad de pacientes con IRC terminal
333
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
y osteomalacia (bajo remodelado), que afecta al 10% dolor distal y encefalopata, que de no ser tratada pro-
de los pacientes con IRC terminal y se asocia con d- gresa a convulsiones y coma. Constituyen una de las
ficit de vitamina D, niveles bajos de calcio y/o fsforo indicaciones para el inicio de dilisis.
y depsitos de aluminio en el hueso. Ambas entidades
pueden ocasionar dolor seo, debilidad muscular proxi-
7.1.10. Alteraciones cardiovasculares
mal y fracturas seas espontneas. El tratamiento para
la hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario lo La insuficiencia cardiaca en la IRC requiere dosis ms
podemos ver en la figura 2. elevadas de diurticos para conseguir una respuesta
natriurtica. Si a pesar del tratamiento diurtico no se
consigue una respuesta adecuada, se ha de valorar la
7.1.7. Hiperuricemia posibilidad de iniciar dilisis. La pericarditis urmica es
Se inicia tratamiento con alopurinol si es superior a tambin una indicacin absoluta de dilisis.
10 mg/dl (0,6 mmol/l) o existe clnica gotosa.
7.1.11. Desnutricin
7.1.8. Prurito El beneficio de la restriccin proteica se debe sopesar
Es un sntoma de difcil control. Se deben revisar los con el riesgo de desnutricin, que es frecuente debido
niveles de calcio y fsforo en sangre. Se puede paliar a una menor ingesta de alimentos, disminucin de la
con antihistamnicos, rayos UVA y cremas hidratantes. absorcin intestinal y acidosis metablica. Se aconseja
En casos graves est indicada la paratiroidectoma. no exceder 1 g/kg/da, y si se prueba que la restriccin
proteica es beneficiosa (especialmente en nefropata
diabtica), reducir a 0,6-0,8 g/kg/da de protena de alto
7.1.9. Alteraciones neurolgicas
valor biolgico. En general, la dieta de la mayora de los
En etapas avanzadas puede aparecer polineuropata y pacientes con enfermedad renal crnica debe propor-
mononeuropata, sndrome de las piernas inquietas o cionar entre 30 y 35 kcal/kg/da.
ARVD*
Calcio normal o Calcitriol (0,25-0,5 g)
Paracalcitol (1-2 g)
PTH
Hipercalcemia Calcimimticos (Cinacalcet, 30-90 mg)
ARVD contraindicados
334
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 30
Los pacientes con estadios 1-3 estables y albuminuria 8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
inferior a 500 mg/g (cociente albmina/creatinina) pue-
den seguirse por atencin primaria siempre que se man-
Abboud H, Henrich WL. Clinical Practice. Stage IV Chro-
tenga un adecuado control de la tensin arterial y resto
nic Kidney Disease. N EnglJ Med 2010;362:56-65.
de factores de riesgo cardiovascular. En estadios 4-5,
hay que remitir a nefrologa en todos los casos. Alczar R. Enfermedad Renal Crnica Avanzada y Pre-
Dilisis. Alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-
7.2. Tratamiento sustitutivo base en la enfermedad renal crnica avanzada. Nefrolo-
ga 2008;28 (3):87-93.
La decisin de inclusin de un paciente en un programa
de dilisis debe valorarse de forma individualizada en
Alczar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, Gonzlez E,
funcin de las condiciones clnicas, psquicas y capa-
lvarez F, et al. Documento de consenso SEN-semFYC
cidad de adaptacin. Por ello es importante empezar a
sobre la enfermedad renal crnica. Sociedad Espaola de
preparar al paciente cuando el FG disminuye por debajo
Nefrologa (SEN). Sociedad Espaola de Medicina Fami-
de 30 ml/min/1,73 m. Las indicaciones de inicio de di-
liar y Comunitaria (semFYC). Nefrologa 2008;28(3):273-
lisis tienen ms en cuenta los sntomas y signos de la
282. Disponible en: http// www.senefro.org
uremia que el FG, aunque en pacientes asintomticos
se debe valorar la entrada en dilisis si el FG est por
Gracia S, Montas R, Bover J, Cases A, Deulofeu R,
debajo de 10 ml/min/1,73 m (tabla 5).
Martn de Francisco AL, et al. Documento de consenso:
Recomendaciones sobre la utilizacin de ecuaciones
Tabla 5. Indicaciones para iniciar dilisis. para la estimacin del filtrado glomerular en adultos.
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa
Molecular (SEQC) y Sociedad Espaola de Nefrologa
Pericarditis o pleuritis (indicacin urgente)
(SEN). Nefrologa 2006;26(6):658-665.
Encefalopata progresiva urmica, neuropata,
asterixis, mioclonus, convulsiones Ismail N, Hakim RM, Helderman JH. Renal replacement
Ditesis hemorrgica therapies in the elderly: Part II. Renal transplantation.
Indicaciones Sobrecarga de lquidos refractaria a diurticos Kidney International 2008,74:710-20.
absolutas
Alteraciones persistentes refractarias al Lorenzo V. Enfermedad renal crnica. En: Lorenzo V,
tratamiento mdico (hiperpotasemia, acidosis
Lpez-Gmez JM, Martn de Francisco AL, Hernndez
metablica, hipercalcemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia) D (ed). Nefrologa al da. Madrid. Ed. Grupo Editorial Ne-
frologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa; 2010.
Evidencia de desnutricin
335-353.
335
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
Otero A, de Francisco ALM, Gayoso P, Garca F, et al. Watnick S, Morrison G. Kidney Disease. En: Mc Phee
Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of S.J, Papadakis M.A (ed). Lange 2010 Current Medical
the EPIRCE study. Nefrologa 2010;30(1):78-86. Diagnosis and Treatment. 49th ed. New York: Mc Graw
Hill; 2010: 825-32.
Post TW, Rose BD. Overview of the management of
chronic kidney disease in adults. En: Curhan GS, For-
man JP (ed). Uptodate desktop 19.1 Waltham: Wolters
Kluwer; 2011.
336
31. FRACASO RENAL AGUDO
AUTORAS
Nria Albiol Toms
Marina Gas Mola
COORDINADORAS
Cristina Muoz Romero
Esther Martnez Almazn
1. DEFINICIN Y TERMINOLOGA Estadio 2: Crs 2-2,9 veces el valor basal y/o diure-
sis <0,5 ml/kg/h x 12 h.
En la literatura existe una gran variedad de definiciones Estadio 3: Crs 3 veces el valor basal o un incre-
para el fracaso renal agudo (FRA), aunque ninguna est mento del valor Crs >4 mg/dl (354 mol/l) o inicio del
universalmente aceptada. En general, se define como un tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSFR) y/o
sndrome clnico, potencialmente reversible, que cursa diuresis <0,3 ml/kg/h x 24 h, o anuria x 12 h.
con un deterioro rpido de la funcin renal, con aumento
en sangre de productos nitrogenados, alteracin en la
regulacin del volumen extracelular y la homeostasis de 2. EPIDEMIOLOGA
los electrolitos, con o sin descenso de la diuresis, que
sucede en horas o das. En ausencia de una definicin bien aceptada de IRA y
con una etiologa muy heterognea, resulta difcil de-
Con el objetivo de estandarizar las distintas definiciones terminar datos epidemiolgicos. La incidencia estimada
de FRA, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) depende de muchos factores, entre los que destacan
propuso los criterios RIFLE, basados en la creatinina la edad, sexo, raza, regin geogrfica y el nivel mdico
srica (Crs) y la diuresis (D), para el diagnstico y estra- asistencial.
tificacin de la insuficiencia renal aguda (IRA).
Varios estudios han demostrado un incremento de la
Risk: Crs >1,5-2 veces el valor basal +/- D <0,5 ml/kg/h incidencia de IRA en los ltimos aos, lo que est direc-
x 6 h. tamente relacionado con el envejecimiento de la pobla-
Injury: Crs >2-3 veces el valor basal +/- D <0,5 ml/kg/h cin. A mayor edad aumenta la probabilidad de padecer
x 12 h. IRA.
Failure: Crs 3 veces el valor basal o una Crs >4 mg/dl En un estudio espaol realizado por Pascual J et al., en
(354 mol/l) con un aumento agudo de 0,5 mg/dl +/- D una cohorte hospitalaria, la incidencia de IRA fue 3,5
<0,3 ml/kg/h x 24 h, o anuria x 12 h. veces mayor en pacientes 70 aos respecto a los ms
Loss: fallo renal agudo persistente por >4 semanas. jvenes. Un estudio posterior de la misma poblacin,
revel que los pacientes >80 aos tenan 5 veces ms
End-stage kidney disease: fallo renal agudo persis-
probabilidad de desarrollar IRA que la poblacin general.
tente por 3 meses.
338
FRACASO RENAL AGUDO 31
4. CAUSAS DE FRACASO RENAL AGUDO Con el proceso del envejecimiento, la produccin de
xido ntrico y prostaglandinas (PG) disminuye. As la
Clsicamente el FRA se agrupa en tres categoras etiol- inhibicin de la sntesis de PG secundaria al uso de
gicas: prerrenal, intrnseca y postrenal. Esta clasificacin los AINE aumenta la vasoconstriccin renal aferente y,
es de gran utilidad clnica, aunque con frecuencia, los consecuentemente, disminuye el flujo renal y el filtrado
mecanismos fisiopatolgicos se solapan y en el anciano glomerular.
el origen es, en muchas ocasiones, multifactorial.
En el caso de los IECA y ARA-II, ser necesario realizar
El FRA en el viejo a menudo tiene un origen iatrognico, una analtica de control de la funcin renal y el potasio
relacionado con la prescripcin y el uso de agentes ne- transcurridas 1 o 2 semanas del inicio del tratamiento o
frotxicos. Son factores de riesgo para el desarrollo de de haber aumentado la dosis. Un incremento de la Crs
FRA: edad mayor de 75 aos, insuficiencia renal crnica basal 30%, nos obligara a retirar el frmaco o a dismi-
(IRC), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad vascular nuir la dosis, respectivamente.
perifrica, diabetes mellitus, hepatopata, frmacos ne-
frotxicos, hipovolemia y sepsis.
4.2. FRA renal o intrnseco
Se define como el deterioro de la funcin renal oca-
4.1. FRA prerrenal o funcional
sionado por una lesin anatmica de cualquiera de las
Es la segunda causa de FRA en la poblacin anciana y estructuras renales (tbulos, intersticio, vasos o glom-
se define como una disminucin en la filtracin glomeru- rulos).
lar, sin dao estructural, producida por una reduccin de
la perfusin renal que puede revertir rpidamente cuando
se corrigen las causas que la motivan. Entre las causas
4.2.1. Necrosis tubular aguda (NTA)
de FRA prerrenal encontramos: Es un trmino anatomopatolgico que identifica la pre-
sencia de alteraciones en el epitelio tubular renal consis-
Deplecin de volumen sanguneo real: ingesta
tentes en apoptosis y necrosis de las clulas tubulares.
hdrica disminuida, hemorragia, prdidas gastroin-
Es la causa ms frecuente de FRA intrnseco en cual-
testinales (vmitos o diarrea), insuficiencia adrenal,
quier grupo de edad. Habitualmente es consecuencia de
prdidas urinarias (diurticos o diuresis osmtica) o
un evento isqumico agudo o nefrotxico, aunque estas
presencia de tercer espacio (p. ej. pancreatitis).
causas frecuentemente coexisten.
Disminucin del volumen sanguneo eficaz: dis-
minucin del gasto cardiaco, descompensacin de La NTA isqumica puede aparecer en casi un 50%
enfermedad heptica (cirrosis), sndrome nefrtico o de enfermos crticos. El FRA prerrenal puede des-
vasodilatacin sistmica (sepsis). encadenar una NTA si se retrasa la replecin de vo-
lumen. Hasta un tercio de los casos de NTA isqu-
Cambios hemodinmicos en relacin con la toma mica en ancianos se producen como consecuencia
de frmacos: AINE (antiinflamatorios no esteroideos) de intervenciones quirrgicas, especialmente ciruga
que producen vasoconstriccin renal, IECA (inhibi- cardiaca y reparacin de aneurisma artico. La hipo-
dores de la enzima convertidora de angiotensina) y tensin arterial en el periodo periquirrgico, hemo-
ARAII (antagonistas del receptor de angiotensina rragias, drenajes gastrointestinales y complicaciones
II), especialmente en pacientes con estenosis sub- cardiacas perioperatorias son a menudo responsa-
yacente de la arteria renal. bles de una NTA isqumica.
La respuesta normal a la deplecin de volumen (real o El desarrollo de la NTA incluye varios mecanismos:
eficaz) incluye la activacin del eje renina-angiotensina- dao por isquemia-reperfusin de las clulas tubu-
aldosterona (SRAA). La activacin del SRAA incrementa lares epiteliales, dao endotelial con interrupcin del
los niveles de angiotensina II, un potente vasoconstrictor
flujo microvascular y activacin de vas inflamatorias.
que acta a nivel de la arteriola aferente y eferente, aun-
que los efectos vasoconstrictores aferentes son regula- La NTA en el contexto de la sepsis se consideraba
dos por la secrecin de prostaglandinas (vasodilatador), un subtipo de NTA isqumica, sin embargo parece
el efecto neto de esta regulacin es un predominio de la tratarse de un proceso ms complejo. Recientes es-
vasoconstriccin de la arteriola eferente. tudios indican que la endotoxemia puede activar de
339
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
340
FRACASO RENAL AGUDO 31
cuente en hombres), el carcinoma prosttico, adeno- mg/dl hasta que el filtrado glomerular ha descendido a
patas o lesiones malignas retroperitoneales, lesiones 40 ml/min/1,73 m2.
malignas plvicas (causa ms frecuente en mujeres) y
la vejiga neurgena. Determinacin del filtrado glomerular (FG): la me-
dicin exacta es compleja en el paciente crtico por
Si se resuelve la obstruccin, normalmente se produce lo que rara vez se realiza. En caso de utilizarse se
una recuperacin de la funcin renal. recomienda emplear periodos de recogida de orina
cortos (p. ej. cada 2 horas).
5. DIAGNSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO La estimacin del FG: se puede calcular utilizando
distintas ecuaciones. Las ms conocidas son la de
La historia clnica y una exploracin fsica detalladas Cockroft-Gault, MDRD abreviada, FG de la Clnica
son fundamentales en la valoracin y la orientacin Mayo o CKD-EPI. Actualmente se recomienda el uso
etiolgica inicial del FRA. Siempre se ha de establecer de la MDRD. Dichas ecuaciones quedan recogidas
el diagnstico diferencial entre un FRA y la forma de en el captulo de IRC del presente libro al que remi-
presentacin de una IRC no conocida. La buena to- timos al lector para su consulta. La estimacin del
lerancia al sndrome urmico, la presencia de prurito, FG mediante estas frmulas puede ser variable en el
poliuria y nicturia apoyan el segundo diagnstico. He- enfermo agudo, a pesar de lo cual, por su fcil acce-
mos de revisar la presencia de factores de riesgo de so y bajo coste, sigue siendo el mtodo de eleccin
FRA (frmacos nefrotxicos, factores precipitantes de para estimar el aclaramiento de creatinina.
deplecin de volumen o estados de sobrecarga hdrica,
ciruga, traumatismos, uso de contrastes, sntomas de Nuevos marcadores: otros marcadores del FG
tracto urinario o sistmicos como el rash, dolor articular como la cistatina C, la KIM-1, N-GAL, IL-18 o L-
o fiebre). Es importante conocer el volumen de diuresis FABP, estn an en estudio. Como ventaja aportaran
de los das previos. En la exploracin fsica valoraremos una deteccin ms precoz del FRA y seran menos
la situacin hemodinmica, el estado de hidratacin, influenciables que los niveles de Crs.
signos de IC, hepatopata, enfermedad sistmica o vas-
cular (erupciones, artritis, uvetis, soplos, ausencia de 5.2. Anlisis de orina y sedimento urinario
pulsos) y la presencia de globo vesical. Las pruebas de
Debe realizarse en todos los pacientes con FRA. La pre-
laboratorio deben incluir anlisis de sangre con urea,
creatinina, iones, hemograma, sedimento de orina, uro- sencia de proteinuria importante ms hematuria o la pre-
cultivo y hemocultivo si se sospecha infeccin, electro- sencia de hemates dimrficos sugiere GMN o vasculitis.
litos y osmolaridad en orina. Otras pruebas, como mar- Tambin puede haber hematuria en la obstruccin del
cadores inmunolgicos, se reservarn para el estudio tracto urinario, la infeccin o la isquemia renal severa
de enfermedades renales especficas. por trombosis arterial o venosa. El hallazgo de clulas
epiteliales y cilindros renales orientan hacia una NTA. La
piuria y los cilindros renales pueden presentarse tanto
5.1. Evaluacin de la funcin renal en la nefritis intersticial aguda como en infeccin del
La concentracin de Crs es el marcador de funcin renal tracto urinario. La eosinofiluria no es especfica de la
ms usado en la prctica clnica. Sus valores pueden nefritis intersticial, pero su ausencia la descarta en un
variar por diversos factores como la masa muscular 90% de los casos. En el anlisis microscpico es impor-
(disminuida en los ancianos), estados hipercatablicos tante detectar la presencia de cristaluria, especialmente
y drogas que inhiben la excrecin tubular de creatinina, cuando se sospechan txicos. En la intoxicacin por
como el trimetroprim o la cimetidina. As, los niveles de etilenglicol sern visibles cristales de oxalato. Algunos
Crs no siempre son un reflejo preciso del filtrado glo- frmacos que pueden causar dao renal y cristaluria son:
merular (FG). Por este motivo se recomienda el clculo sulfonamidas, aciclovir, triamtereno, indinavir y laxantes
estimado del FG mediante frmulas que tienen en cuenta ricos en fosfatos. Pueden aparecer cristales de urato en
la edad, el sexo, la raza o el peso, adems de los niveles el sndrome de necrosis tumoral aguda. Otras determi-
de creatinina. A pesar de esto, las variaciones de los naciones especficas en funcin de la sospecha diag-
niveles de Crs suelen ser suficientes para monitorizar la nstica son la mioglobinuria en el caso de rabdomilisis
progresin del FRA. La Crs no se eleva por encima de 2 o la proteinuria de Bence Jones en el mieloma mltiple.
341
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
5.3. Osmolaridad y electrolitos en orina ya que el procedimiento es, en general, seguro, bien
tolerado y puede dar informacin diagnstica que nos
Sus valores pueden orientar la etiologa del FRA. La
oriente hacia terapias especficas del FRA.
fraccin de excrecin de sodio se calcula mediante la
siguiente formula: FeNa (%)= [ (Nau x Crs ) / (Nap x Cru) ]
x 100. 6. TRATAMIENTO
En el FRA prerrenal tendremos una FeNA <1% y >2%
en el intrnseco. Estos valores deben interpretarse con 6.1. Medidas generales
cautela en pacientes tratados con diurticos y especial- Independientemente de la etiologa del FRA, las medidas
mente en ancianos, en los que ya hay una capacidad de iniciales de tratamiento irn dirigidas a corregir las compli-
concentracin disminuida. Un Na en orina menor de 10 caciones que pueden comprometer la vida del individuo.
mEq/l constituye uno de los criterios diagnsticos meno-
res del sndrome hepatorrenal. Las diferencias analticas
segn la causa del FRA se resumen en la tabla 2.
6.1.1. Estabilizacin hemodinmica y del volumen
circulante
Tabla 2. Diferencias analticas segn la causa del FRA. La monitorizacin estricta de las constantes vitales, as
como datos de la exploracin fsica (presin venosa yu-
Prerrenal Intrnseca gular, edemas, crepitantes...) y el balance de lquidos
Sodio en orina <20 mEq/l >40 mEq/l nos pueden dar informacin sobre el estado de volemia.
Fraccin de excrecin de sodio <1% >2% En algunas situaciones de gravedad, se precisar moni-
Fraccin de excrecin de urea <35% >50% torizacin hemodinmica invasiva para medicin de la
Osmolaridad urinaria >500 mosm/kg <350 mosm/kg presin venosa central, sobre todo en pacientes con car-
BUN: creatinina >20:1 <15:1 diopatas asociadas. Para restablecer el volumen circu-
Modificado de Tabla 3. Clin Geriatr Med August 2009;25(3):331-358. lante se iniciar reposicin hidrosalina con suero salino
fisiolgico intravenoso (i.v.) segn las necesidades del
paciente, con control estricto de la diuresis y del estado
cardiopulmonar, para evitar la sobrecarga de lquidos
5.4. Pruebas de imagen que podra precipitar una IC. En este ltimo caso, esta-
La ecografa es la prueba de eleccin para el diagns- bleceramos las medidas ordinarias dirigidas a aumentar
tico de la obstruccin del tracto urinario. Esta puede el gasto cardiaco (diurticos, nitratos y drogas vasoacti-
no detectarse inicialmente en pacientes con deplecin vas si fuera preciso). En casos refractarios al tratamiento
de volumen, por lo que si se sospecha, se recomienda (sobre todo en estados oligo/anricos) ser necesario
repetir la prueba tras la reposicin de lquidos. Otras el tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSFR).
circunstancias en las que la ecografa puede no resultar
diagnstica es en la fibrosis retroperitoneal o en las fases 6.1.2. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas
muy tempranas del cuadro obstructivo. Se debe con- ms frecuentes y del equilibrio cido-base
siderar entonces la realizacin de TC, RMN o pruebas
dinmicas de medicina nuclear. Estas ltimas tendrn a. Hiperpotasemia: es la ms frecuente. Se considera
poca rentabilidad diagnstica en pacientes oligoanri- una emergencia mdica por los efectos que puede
cos. Evitar siempre que sea posible la administracin de producir a nivel cardiaco. Los frmacos principales
radiocontrastes que puedan empeorar el fallo renal. El para su tratamiento son:
uso de gadolinio en RMN se asocia con fibrosis sist- Agentes que desplazan el K+ al interior celular
mica que puede empeorar la funcin renal por lo que no
se recomienda su utilizacin si FG <30 ml/min. Beta-agonistas (salbutamol): 0,5-1 ml en nebu-
lizacin/2-3 h.
342
FRACASO RENAL AGUDO 31
Agentes que eliminan el K+ del organismo Hipercalcemia: si es leve, calcemia (Ca+2) <12 mg/dl
(<3 mmol/l), y no hay sntomas, es suficiente con
Quelantes intestinales (poliestirensulfonato cl-
la hidratacin y el mantenimiento de la diuresis. Si
cico): oral 20-50 g, enema rectal 100 g, ambos
el Ca+2 est entre 12-14 mg/dl (3-3,5 mol/l) estara
cada 4-6 h.
indicada la infusin de suero salino y furosemida
Diurticos de asa: furosemida de 20-200 mg i.v. a dosis de 20 mg/8-12 h, aadiendo bifosfonatos
o torasemida de 10-100 mg i.v. (de eleccin el pamidronato i.v. 60-90 mg, en do-
sis nica o repartida en varios das, con controles
Agente que antagoniza el efecto cardiaco de posteriores de calcemia para valorar si repetir la
la hiperpotasemia dosis). Si Ca+2 >14 mg/dl (>3,5 mmol/l), se aa-
dir calcitonina a la pauta anterior: 4-8 UI/kg/6-12 h
Sales de calcio (gluconato clcico al 10%): re-
intramuscular o subcutnea o 0,5-1,5 UI/kg/h en
servado para casos graves y con alteraciones
infusin i.v. continua, o 1-5 UI/kg/12 h en bolo i.v.
en el ECG. Comenzaremos con 10 ml de la so-
En casos de sospecha de aumento de absorcin
lucin a pasar en 3 minutos; se puede repetir
intestinal de calcio, se aadiran esteroides (predni-
cada 10 min hasta normalizacin del ECG. Se
sona 40-100 mg/da). En casos muy severos, Ca+2
puede administrar tambin en perfusin: 2-5
>17 mg/dl (>4,25 mmol/l), se deber iniciar el TSFR.
ampollas en 500 cm3 de SSF o dextrosa al 5%
a pasar en 1-3 h. Acidosis metablica severa (pH <7,2 o HCO3-
En casos de hiperpotasemia leve (5,5-6,5 <10 mmol/l): utilizaremos soluciones i.v. de bicar-
mmol/l) estara indicada la restriccin de K+ bonato sdico (habitualmente la solucin 1/6 M ya
de la dieta, la retirada de cualquier diurtico que la concentracin 1 M es muy hipertnica y se
ahorrador de K+ y se iniciaran los quelantes reserva para casos de extrema gravedad).
intestinales. En casos de hiperpotasemia mo-
Otras medidas generales incluyen retirar y evitar frma-
derada (6,5-7,5 mmol/l) aadiramos diurticos
cos nefrotxicos y aportar los requerimientos nutricio-
de asa y agentes que desplazan el K+ al interior
nales necesarios, indicando si es necesario, nutricin
celular. El bicarbonato sdico se reserva para
enteral o parenteral.
casos en los que exista acidosis metablica.
En casos graves (>7,5 mmol/l) se aadira el
gluconato clcico. 6.2. Consideraciones del tratamiento segn la
etiologa
b. Manejo de otras alteraciones menos frecuentes
6.2.1. FRA prerrenal
Hiponatremia: restriccin hdrica en casos leves-
moderados y, en casos graves, perfusin de suero La medida prioritaria es mantener un correcto estado
salino hipertnico. hemodinmico y volumen circulante, as como el trata-
miento de complicaciones ms frecuentes, como la insu-
Hipocalcemia: en casos graves, con Ca+2 <7 mg/dl ficiencia cardiaca, hiperpotasemia, acidosis metablica y
(<1,75 mmol/l) y/o sintomticos se iniciar la ad- shock hipovolmico. En ancianos, los frmacos pueden
ministracin de gluconato clcico al 10% i.v. (1-2 jugar un papel importante en el desarrollo del FRA pre-
ampollas de 10 ml a pasar en 10 min, seguido de rrenal (diurticos, AINE, IECA y ARA-II), su retirada y el
una perfusin de 10 ampollas de gluconato clcico mantenimiento del volumen circulante seran las medidas
al 10% diluidas en 1 litro de suero glucosado al 5% iniciales de tratamiento.
a un ritmo de 50 ml/h). Posteriormente ajustar el
tratamiento valorando la calcemia cada 6 horas. A
6.2.2. FRA intrnseco
la vez, se puede iniciar la suplementacin oral con
calcio y vitamina D (de eleccin el carbonato cl- Se aplican las medidas generales comentadas, siendo la
cico si hay hiperfosforemia). En casos refractarios, hidratacin la principal. Una vez establecida la NTA, no
determinar niveles de magnesio. Si hay hipomag- existe un tratamiento especfico modificador del curso.
nesemia se pueden administrar 1-2 g de sulfato de Es de vital importancia la retirada de los frmacos ne-
magnesio i.v. diluido en 50-100 ml de suero salino. frotxicos. En caso de sepsis, iniciar el tratamiento anti-
343
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
bitico de forma precoz. En casos de NTA por contraste, precoz con el fin de preservar la situacin metablica y
lo ms importante es la prevencin, que se comenta en evitar complicaciones.
el apartado correspondiente. En las vasculitis y GMN,
No hay evidencia de que alguna de las distintas mo-
el tratamiento de eleccin son los esteroides e inmu-
dalidades de TSFR (hemodilisis intermitente conven-
nosupresores. Puede ser necesario el TSFR de forma
temporal o permanente. cional, dilisis peritoneal, hemodilisis y hemofiltracin
continua, dilisis prolongada de baja eficiencia) sea ms
eficaz que otra en el manejo de FRA, as la eleccin de la
6.2.3. FRA postrenal misma estar en funcin de los recursos y la experiencia
Suele ser necesario el sondaje vesical para restablecer del centro.
el flujo urinario. Si la obstruccin sucede a nivel ureteral
puede ser necesario la colocacin de un catter endolu-
minal doble J. Tras la resolucin de la obstruccin puede 7. PREVENCIN DEL FRA
aparecer poliuria, por lo que se precisa un estricto con-
trol hemodinmico y analtico. El TSFR se reserva para
7.1. Primaria
casos con compromiso vital.
Las series publicadas sugieren que un 30% de los ca-
sos de FRA pueden ser prevenibles con intervenciones
6.3. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal (TSFR)
simples, como son: replecin de volumen, evitar agentes
La evidencia actual apoya el uso del TSFR en ancianos, nefrotxicos, ajustar dosis de frmacos segn el FG,
por ser eficiente, seguro y bien tolerado. La edad por s precaucin con el uso de algunos frmacos en los an-
sola no ha de ser un factor discriminante para el inicio cianos (AINE, IECA, ARA-II, diurticos) y reconocimiento
de TSFR ya que muchos ancianos con FRA recuperan temprano de condiciones que causan una rpida pro-
la funcin renal y evolucionan favorablemente con el gresin del FRA.
tratamiento. Hemos de evaluar cada caso de manera
individualizada, apoyando nuestras decisiones en una En la prevencin de la nefropata inducida por contraste,
valoracin geritrica integral y un riguroso anlisis de la se recomienda:
situacin clnica.
Valorar riesgo-beneficio de la prueba y evitar la ad-
El TSFR se requiere con ms frecuencia en los pacien- ministracin innecesaria de contraste en pacientes
tes con FRA oligrico que en los no oligricos (85% vs de alto riesgo.
30% respectivamente). Hasta el momento, los distintos
Hidratacin i.v. previa al procedimiento sobre todo
estudios no han sido capaces de establecer cul es el
en ancianos con IRC conocida (agentes salinos iso-
momento ms idneo para comenzar el TSFR.
tnicos, al menos 1 ml/kg de 4-12 h pre y post pro-
Son indicaciones aceptadas para el inicio del TSFR las cedimiento).
que se enumeran a continuacin:
N-acetil-cistena: actualmente no hay evidencia de
Insuficiencia cardiaca congestiva o HTA grave refrac- un beneficio que justifique su uso rutinario.
taria a tratamiento mdico.
En caso de rabdomilisis la prevencin de FRA secunda-
Hiperpotasemia severa (u otras alteraciones inicas rio se realiza mediante expansin de volumen y alcalini-
graves) que no responde a tratamiento mdico o con zacin de la orina (cloruro sdico al 0,9% (10-15 ml/kg/h
cambios en el ECG. para conseguir un flujo urinario >100 ml/h), junto con un
Acidosis severa refractaria al tratamiento mdico. uso cauteloso de bicarbonato sdico 1/6 M para man-
tener un pH urinario >6,5).
Creatinina srica >8-10 mg/dl.
Encefalopata urmica.
7.2. Secundaria
Pericarditis urmica.
No se recomienda el uso de dopamina, fenoldopam ni
Todas ellas, sin embargo, son manifestaciones severas manitol para limitar el dao renal, ya que la evidencia
del FRA y en general se tiende a iniciar el TSFR de forma actual no da soporte a la teora de la renoproteccin.
344
FRACASO RENAL AGUDO 31
Respecto a los diurticos de asa, solo se recomiendan La valoracin geritrica integral ser de ayuda en la
cuando el objetivo es mantener un balance de fluidos toma de decisiones difciles en el anciano con FRA,
ptimo. Su administracin con el nico fin de mantener especialmente en lo que se refiere al uso de la TSFR.
la diuresis no aporta un beneficio pronstico.
Una valoracin precoz por el nefrlogo puede ayudar a Chronopoulos A, Rosner MH, Cruz DN, Ronco C. Acute
un diagnstico ms preciso con el objetivo de indicar un Kidney injury in elderly intensive care patients: a review.
tratamiento ms especfico y mejorar los resultados en Intensive Care Med 2010;36:1454-1464.
la funcin renal. Su retraso se asocia con aumento de la
Gmez A., Arias E., Jimnez C. Insuficiencia Renal
morbimortalidad.
Aguda. En Tratado de Geriatra para SEGG. 2007 pag
El estado nutricional en el FRA es un factor pronstico 627-636.
significativo. Un pobre estado nutricional en el contexto
Himmelfarb J. Acute kidney Injury in the elderly: pro-
del FRA es un factor predictor de mortalidad. Los pa-
blems and prospects. Semin Nephrol 2009;29:658-664.
cientes con malnutricin severa presentan un riesgo de
mortalidad intrahospitalaria 7 veces mayor que aquellos Lewington A, Kanagasundaram S. UK Renal Associa-
con un estado nutricional normal. tion. Clinical Practice Guidelines: Acute kidney injury. 5
edicin, 2011.
345
32. PATOLOGA PROSTTICA
AUTORES
Carlos Colmenares Fernndez
Pablo Garca Aguilar
COORDINADORES
Pau Margalef Benaiges
Esther Martnez Almazn
Obstructivos Irritativos
Dificultad inicial y retraso en la miccin Urgencia miccional
1.1. Definicin Disminucin de la fuerza del chorro Nocturia
La HBP es una condicin histolgica caracterizada por Miccin intermitente y/o prolongada Poliaquiuria
la proliferacin benigna del tejido epitelial y/o estroma Goteo post-miccional Dolor suprapbico
de la prstata dependiente y mediada por andrgenos, Tenesmo vesical
Incontinencia por rebosamiento
pero tambin provocada por la ausencia de apoptosis
Otros sntomas
celular o ambas. Este crecimiento ocurre predominan-
Infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin
temente en la zona transicional periuretral y aparece en Hematuria (por varices prostticas)
casi la mitad de los hombres, siendo cuantificado segn
su volumen.
1.4. Evaluacin del paciente con HBP
348
PATOLOGA PROSTTICA 32
(anticolinrgicos, antagonistas del calcio y alfa- Tono del esfnter rectal.
adrenrgicos), diurticos y frmacos que aumen-
Presencia de masas.
tan el tono prosttico (antidepresivos tricclicos).
Impactacin fecal.
1.4.2. Exploracin fsica
Realizar valoracin cognitiva y funcional. 1.4.3. Pruebas de laboratorio
Exploracin neurolgica: valoracin de reflejo bul- Tira reactiva y sedimento urinario: valoracin de
bocavernoso y sensibilidad perineal para valorar la rutina.
integridad del nervio sacro.
PSA (antgeno prosttico especfico): su papel funda-
Tacto rectal, valora: mental en los enfermos con HBP es su capacidad de
predecir la existencia de un volumen prosttico ms
Presencia de nodularidad prosttica, lmites, con-
elevado y, por tanto, ayudar en la eleccin del trata-
sistencia y movilidad.
miento. La mayora de las organizaciones recomiendan
Tamao prosttico: el crecimiento progresivo hace actualmente incluir un PSA en el diagnstico inicial de
desaparecer el surco medio prosttico. cualquier paciente varn que consulte por STUI.
Badia X, Garcia M, Dal Re R. Ten language translation and harmonization of International Prostate Symptom Score (IPSS): developing a methodology
for multinational clinical trials. Eur Urol 1997;31:129-40.
349
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
Microhematuria y macrohematuria.
1.5.2. Frmacos
Presencia de globo vesical o sospecha de obs- Actan sobre los componentes dinmicos y fijos de la
truccin (predice menor respuesta a tratamiento obstruccin del tracto urinario inferior.
farmacolgico).
Antagonistas alfa-adrenrgicos: parecen ser ms
Sintomatologa grave (medida por IPSS).
efectivos que los inhibidores de la 5-alfa-reductasa
Antecedentes de traumatismo espinal, neuropata a corto y largo plazo. Sin embargo, solo los inhi-
y otras alteraciones neurolgicas asociadas. bidores de la 5-alfa-reductasa han demostrado te-
ner potencial a largo plazo para reducir el volumen
Valores de creatinina aumentados.
prosttico y disminuir la necesidad de ciruga. El uso
Estudios urodinmicos: en presencia de residuo de ambos agentes en combinacin parece ser su-
post-miccional permanente por baja actividad del perior en eficacia que la ulilizacin por separado.
detrusor. Permiten conocer la funcionalidad vesical Los antagonistas alfa-adrenrgicos tienen un efecto
y descartar patologas diferentes de HBP. bloqueador sobre los receptores alfa-1 de vas uri-
narias bajas, hecho que se traduce en una relajacin
de la fibra muscular lisa que disminuye la resistencia
1.5. Tratamiento (figura 1) uretral a la salida de la orina. Los diferentes antago-
Por lo general, la HBP solo requiere tratamiento si tiene nistas alfa adrenrgicos han demostrado tener efi-
un impacto importante en la calidad de vida del paciente. cacia semejante reduciendo los sntomas urinarios
350
PATOLOGA PROSTTICA 32
de 4 a 6 puntos en el IPSS. Actualmente se dispone que dutasterida (esta ltima en un 48% y un 57%
de bloqueadores alfa-1A uroselectivos: la alfusozina respectivamente). La eficacia de los frmacos es
(dosis estndar en ancianos de 5 mg cada 24 h en mayor en pacientes con prstata muy grande com-
comprimidos de liberacin prolongada) y tamsulosi- parada con aquellos de menor volumen. Los efectos
na (dosis de 0,4 mg igualmente en comprimidos de adversos suelen ser disminucin de la libido (6,4%),
liberacin retardada). Con estos frmacos se mejora impotencia (8,1%) y disminucin del volumen de
el perfil de efectos secundarios como la hipotensin eyaculacin (3,7%). Producen una disminucin de
ortosttica, los cuales se minimizan al administrarlos la concentracin de PSA en un 50% y, por tanto, es
por la noche a dosis progresivas. necesario interpretar de forma adecuada los valores
de PSA, considerando como valor normal la mitad
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: los comerciali-
del estipulado en los pacientes sin tratamiento.
zados son la finasterida (dosis estndar de 5 mg/da)
y la dutasterida (0,5 mg/da). Actan reduciendo el La terapia combinada con un inhibidor 5-alfa-re-
tamao de la prstata en un 20-30% y es necesario ductasa y un bloqueador alfa-adrenrgico estara
por lo general tratamiento de 6 a 12 meses antes de especialmente indicada en presencia de sntomas
que el tamao prosttico se reduzca y as disminu- moderados-graves segn IPSS, crecimiento pros-
yan los sntomas derivados de la HBP. Actan cata- ttico demostrable y cifras de PSA >1,5 ng/ml (por
lizando la conversin de testosterona a dihidrotes- ser todos ellos factores pronsticos de enferme-
tosterona en la prstata. El hallazgo ms importante dad progresiva). As, en pacientes con criterios
del tratamiento con finasterida es que disminuye la de progresin (puntuacin en el IPSS a partir de
probabilidad de ciruga y el riesgo de RAO al igual moderado (>8), un volumen prosttico mayor de
DIAGNSTICO DE HBP
Sntomas HBP leves. IPSS <8 Sntomas HBP moderados. IPSS Sntomas HBP graves. IPSS
8-20 20
Vigilancia expectante.
Medidas higinico dietticas. TR con prstata TR con prstata
Consejos sobre estilo de vida. pequea grande
Derivar al especialista.
PSA >1,5 ng/ml Probable candidato
Seguimiento y evaluacin
a ciruga.
anual
Mejora No mejora
Seguimiento:
1-3 mes: valorar tolerancia/efectividad -bloqueador
6 mes: tolerancia/efectividad inhibidor 5-reductasa
Adaptada de: Castieiras Fernndez J, Cozar Olmo JM, Fernndez-Pro A, Martn JA, Brenes Bermdez FJ, Naval Pulido E, et al. Criterios de
derivacin en hiperplasia benigna de prstata para atencin primaria. Actas Urol Esp 2010 Ene;34(1):24-34.
351
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
30 cc y una cifra de PSA mayor de 1,5 ngr/ml) el Reseccin transuretral de la prstata (RTU): prs-
tratamiento de eleccin es la combinacin de un 5 tata de volumen intermedio (entre 30-80 cm 3). Es
ARI + un alfa-bloqueante. el mtodo ms utilizado debido a que el 90% de
pacientes se encuentra en este rango de volumen.
La combinacin que ha demostrado el beneficio
clnico en este grupo de poblacin frente a las mo- Prostatectoma o adenomectoma abierta: de
noterapias ha sido la combinacin de dutasterida eleccin en prstatas >60-80 cm3.
+ tamsulosina (estudio CombAT). Este estudio ran-
Habitualmente se logra una mejora en el flujo urinario y de
domizado se dise para valorar el efecto de la
la sintomatologa en 15-20 puntos del IPSS. Los riesgos
dutasterida en monoterapia frente a su uso combi-
ms frecuentes a largo plazo son (de mayor a menor fre-
nado con tamsulosina. En base a los resultados de
cuencia): la eyaculacin retrgrada, la contractura de cue-
este amplio estudio (analizados tras cuatro aos de
llo vesical o estenosis uretral y la incontinencia urinaria.
tratamiento), la terapia de combinacin (dutasterida
+ tamsulosina) se asocia de forma significativa, a Existen tcnicas quirrgicas alternativas bsicamente
una mejora en los sntomas y ms mantenida en para pacientes con alto riesgo quirrgico, como la elec-
el tiempo, frente a la utilizacin en monoterapia de trovaporizacin transuretral, la reseccin prosttica con
cualquiera de estos frmacos. Es importante des- energa lser y la enucleacin con lser Holmio.
tacar que la combinacin de dutasterida y tamsu-
losina redujo significativamente un 65,8%, el riesgo
relativo de retencin aguda de orina y/o de ciruga
2. PROSTATITIS Y SNDROME DE DOLOR PLVICO CRNICO
por HBP, comparado con tamsulosina y tambin
(SDPC)
redujo significativamente el riesgo de progresin
La prostatitis es el tercer diagnstico urolgico ms fre-
clnica de la HBP en comparacin tanto con tamsu-
cuente en hombres mayores de 50 aos despus de la
losina 44% como con dutasterida 31,2%, siempre a
HBP y el cncer de prstata. Puede afectar a hombres
los 4 aos y en pacientes con riesgo de progresin
de cualquier edad, incluidos octogenarios. Prostatitis es
de la HBP.
el trmino utilizado para describir un proceso inflama-
A nivel prctico, y basados en los resultados de torio o irritativo de la prstata en donde los sntomas
este estudio, solo con la terapia combinada de du- son bastante comunes con predominio de dolor (ms
tasterida + tamsulosina se logra una mejora signi- frecuente en perin y testculos) y sntomas del tracto
ficativa de los sntomas urinarios a partir de los 9 urinario inferior (STUI).
meses de su inicio, mantenindose hasta el segui-
La prostatitis se clasifica clnicamente en 4 entidades:
miento de los 4 aos frente a los alfabloqueantes
prostatitis bacteriana aguda, prostatitis crnica bacte-
(tamsulosina).
riana, prostatitis no bacteriana y prostatodinia (clasifi-
cacin de Drach, 1978). Desde 1995, The National Ins-
1.5.3. Fitoterapia (extractos de plantas) titute of Health (NIH) clasifica la prostatitis en las cuatro
Se desconocen con exactitud sus mecanismos de ac- categoras, con el objetivo de mejorar la eleccin del
cin y existe gran controversia sobre su eficacia clnica. tratamiento (tabla 3).
No estn recomendados como tratamiento de primera
eleccin y tienen una eficacia similar a placebo. Sere- 2.1. Prostatitis bacteriana aguda (tipo I)
noa repens a dosis de 160 mg/12 h es la nica que ha
Se debe a la entrada de microorganismos a la prstata,
demostrado una mejora de leve a moderada en los sn-
en donde la va de acceso es la uretral. Existen factores
tomas urinarios y en las medidas de flujo.
de riesgo asociados al desarrollo de prostatitis aguda,
dentro de los cuales tenemos la obstruccin del flujo
1.5.4. Tratamiento quirrgico vesical secundaria a HBP.
El tamao prosttico es un determinante para elegir la
El cuadro clnico de la prostatitis aguda se caracteriza
va de abordaje quirrgico:
por malestar general, fiebre, escalofros, mialgias, dolor
Incisin transuretral de la prstata (ITUP): de elec- perineal y presencia de STUI (los ms frecuentes son:
cin en volumen prosttico <30 cm3. necesidad frecuente de orinar, dificultad para orinar y
352
PATOLOGA PROSTTICA 32
dolor con la miccin). En ocasiones puede asociarse crnica se confirma con los hallazgos en el anlisis de
retencin urinaria. Al tacto rectal la prstata es dolo- orina y de secrecin prosttica (presencia de leucocitos)
rosa y blanda aunque tambin puede ser normal. El y cultivo de orina positivo (aunque un cultivo negativo no
masaje prosttico est contraindicado por el riesgo de descarta prostatitis bacteriana crnica).
originar sepsis. El diagnstico es bsicamente clnico
El tratamiento antibitico de eleccin son las fluoro-
junto con anlisis y cultivo de orina habitualmente pato-
quinolonas (levofloxacino y ciprofloxacino), que suelen
lgicos. Los patgenos ms comnmente hallados son
prolongarse hasta 2 semanas despus del diagnstico,
las enterobacterias (principalmente E. coli seguido de
momento en el cual se procede a una reevaluacin. El
Klebsiella sp., Prot. mirabilis, Enterococcus faecalis y P.
antibitico se debe continuar solo si los cultivos han sido
aeruginosa). En los casos severos se puede precisar la
positivos o si ha habido una remisin de los sntomas.
infusin parenteral de antibiticos de amplio espectro
Se recomienda un periodo de tratamiento total de 4 a 6
como penicilinas, cefalosporinas de tercera generacin
semanas. La prostatitis bacteriana crnica, en muchas
o fluoroquinolonas, a los cuales se puede asociar un
ocasiones, es recurrente, siendo necesario un segundo
aminoglicsido durante el tratamiento inicial. Ante una
curso de antibiticos.
mejora clnica y con la normalizacin de los parmetros
analticos infecciosos, se puede administrar el antibi-
tico por va oral hasta prolongarse de 2 a 4 semanas. En 2.3. Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) (tipo III)
los casos ms leves se puede administrar una fluoro- Es el trmino utilizado para describir un dolor plvico
quinolona por va oral durante 10 das. Normalmente el (inguinal, genital o perineal) con un tiempo de evolucin
curso clnico se resuelve con el tratamiento adecuado, de al menos 3 meses. Suele estar asociado a STUI y a
pero en ocasiones pueden existir complicaciones como alteraciones de la funcin sexual en ausencia de infec-
bacteriemia, epididimitis, prostatitis bacteriana crnica cin del tracto urinario (ITU) documentada. Los culti-
y absceso prosttico, que se debe sospechar cuando vos de orina y de secrecin prosttica son negativos, a
clnica y analticamente persisten los signos de infeccin. diferencia de prostatitis crnica bacteriana (tipo II). La
presencia de leucocitos en la microscopa de semen,
2.2. Prostatitis bacteriana crnica (tipo II) secrecin prosttica y/u orina distingue el tipo IIIA res-
pecto al IIIB. Sin embargo, no se ha visto una correlacin
Se puede presentar como una complicacin de la pros-
clnica entre el recuento bacteriano y de leucocitos y la
tatitis aguda. Se debe considerar su diagnstico en hom-
severidad de los sntomas y la respuesta al tratamiento
bres con presencia de STUI, en aquellos con ITU recu-
antibitico. Hasta el momento tampoco se ha estable-
rrentes sin estar sondados y en el contexto del hallazgo
cido una causa clara para esta entidad, aunque existen
de bacteriuria. A diferencia de la prostatitis aguda, los
diversos microorganismos como posibles agentes etio-
sntomas suelen prolongarse ms all de 3 meses. En
lgicos (Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Urea-
el tacto rectal podemos encontrar una prstata aumen-
plasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
tada de tamao, dolor y edema, pero frecuentemente
genitalium, virus y bacterias Gram positivas).
es normal. Los agentes etiolgicos que se han logrado
identificar son similares a los de la prostatitis aguda. En cuanto al tratamiento de la prostatitis tipo IIIA, no
Ante una sospecha clnica, el diagnstico de prostatitis hay un claro consenso aunque se recomienda el uso
353
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
de antibiticos con una pauta similar a la de prostatitis clnica. No obstante, no est indicada la determinacin
crnica tipo II. Para SDPC tipos IIIA y B tambin se ha de PSA como cribaje en varones con expectativa de vida
propuesto el uso de analgsicos, antagonistas alfa adre- inferior a 10 aos.
nrgicos solos o combinados con antibiticos (tiles en
pacientes recientemente diagnosticados y previamente
3.4. Diagnstico
no tratados), uso de terapias de relajacin, psicoterapia
y tratamiento de termoterapia con microondas.
3.4.1. Presentacin clnica
La mayora de pacientes, en el momento del diagnstico,
2.4. Prostatitis inflamatoria asintomtica (tipo IV)
estn asintomticos, ya que habitualmente el cribaje de-
Se clasifican dentro de este grupo aquellos pacientes tecta los casos en situacin preclnica. El sntoma ms
a quienes se realiza una biopsia por sospecha de cn- frecuente es el dolor seo por metstasis en la enferme-
cer de prstata detectndose una prostatitis histolgica dad avanzada, mientras que los sntomas urinarios son
completamente asintomtica. muy poco frecuentes.
354
PATOLOGA PROSTTICA 32
predictor de cncer que el tacto rectal. Es un parmetro mediante biopsia. Representa la suma de los dos pa-
constante: cuanto ms alto sea el valor, ms probable trones histopatolgicos ms frecuentes (grados 1-5) de
es la existencia de CaP. Hay que subrayar que muchos crecimiento tumoral. Los rangos de puntuacin estn
hombres podran esconder un CaP a pesar de valores entre 2 y 10, de menor a mayor agresividad.
bajos de PSA.
3.4.4. Biopsia transrectal ecoguiada Estudio de extensin: pruebas de imagen que valo-
Se ha convertido en el mtodo diagnstico de eleccin ran localizaciones ms frecuentes de metstasis del
ante las alteraciones en el tacto rectal y/o de PSA srico CaP (tomografa computarizada (TC) y/o resonancia
sugestivas de CaP. Se recomienda al menos la toma de magntica (RM) abdominoplvica y gammagrafa
10 cilindros de muestra como tcnica rutinaria. La zona sea).
transicional no debera ser rea objetivo en una primera
Teniendo en cuenta estos factores, se obtiene una cla-
tanda de biopsias por la baja tasa de deteccin (2%).
sificacin donde la enfermedad localizada tendr tres
Se puede recomendar repetir la biopsia si la primera
grados pronsticos: riesgo bajo o grupo I, moderado
tanda es negativa.
o grupo IIa y alto o grupo IIb. En la enfermedad de
riesgo alto, est indicado realizar estudio de extensin
3.4.5. Grado de Gleason con gammagrafa sea, el cual se puede complemen-
Es el sistema ms utilizado para la clasificacin del tar con TC, RM y radiografa de trax en situaciones
adenocarcinoma de prstata. Solo puede evaluarse especficas.
Enfermedad localizada
T1a-c N0 M0 PSA <10 Gleason 6
Bajo riesgo Grupo I
T2a N0 M0 PSA <10 Gleason 6
T1a-c N0 M0 PSA <20 Gleason 7
Riesgo intermedio Grupo IIA T1a-c N0 M0 PSA 10<20 Gleason 6
T2a,b N0 M0 PSA <20 Gleason 7
T2c N0 M0 cualquier PSA Cualquier Gleason
Alto riesgo Grupo IIb T1-2 N0 M0 PSA 20 Cualquier Gleason
T1-2 N0 M0 cualquier PSA Gleason 8
Enfermedad avanzada
Grupo III T3a,b N0 M0 cualquier PSA Cualquier Gleason
T4 N0 M0 cualquier PSA Cualquier Gleason
Grupo IV Cualquier T N1 M0 cualquier PSA Cualquier Gleason
Cualquier T Cualquier N M0 cualquier PSA Cualquier Gleason
Traducida y adaptada de: Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev VB, Mottet N, et al. Guidelines on Prostate cancer. European
Association of Urology, Jan 2011.
355
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
La afectacin linftica (estadio N) solo es importante Con esta informacin, el paciente se puede clasificar en
cuando se plantea un tratamiento potencialmente cura- cuatro grupos:
tivo. Pacientes con riesgo moderado o alto tienen una
Anciano sano: CISR-G grado 0, 1 o 2, independien-
probabilidad >10% de presentar metstasis linfticas y
tes para ABVD y AIVD y sin malnutricin. La situa-
deberan someterse a una linfadenectoma plvica.
cin del paciente es considerada buena para tolerar
cualquier opcin de tratamiento estndar del cncer.
3.6. Tratamiento
Vulnerable: dependencia en una o ms AIVD (no en
El manejo teraputico del CaP es complejo debido a ABVD), o CISR-G grado 3 (una patologa crnica no
las distintas opciones teraputicas, que tienen similar controlada), o riesgo de malnutricin. Los problemas
eficacia pero diferentes efectos secundarios relaciona- detectados podran ser reversibles con una interven-
dos. La toma de decisiones ante un diagnstico de CaP cin geritrica, a partir de la cual dichos pacientes
tienen que individualizarse teniendo en cuenta factores podran recibir tratamiento estndar.
como expectativa de vida, comorbilidad, calidad de vida,
preferencias de tratamiento del paciente y caractersticas Frgil: dependencia en una o ms ABVD, o dos pa-
de la enfermedad. tologas crnicas grado CISR-G grado 3 o una grado
4, o malnutricin severa. Los pacientes de este grupo
Las recomendaciones para el manejo en ancianos son se beneficiaran de una intervencin geritrica y se les
particularmente difciles debido a los problemas espe- podran ofrecer tratamientos especficos adaptados.
cficos de este grupo y porque los ensayos clnicos a
Enfermedad terminal: el paciente presenta un po-
menudo suelen excluirlos.
bre estado de salud como resultado de la combi-
La Sociedad Internacional de Oncologa Geritrica nacin de diferentes problemas. Candidato a trata-
(SIOG), a partir de una revisin sistemtica de la litera- miento paliativo.
tura, ha desarrollado una herramienta para la valoracin
Este sistema de clasificacin permite que el manejo del
de pacientes ancianos con CaP en la que se tiene en
paciente de edad avanzada con CaP se base en su es-
cuenta la presencia de comorbilidades, el estatus fun-
tado de salud y no en la edad cronolgica (figura 2).
cional y nutricional de cada individuo:
356
PATOLOGA PROSTTICA 32
Figura 2. rbol de tratamiento de pacientes ancianos con: A, enfermedad localizada - B, enfermedad metastsica.
A Evaluacin y
determinacin de
estados de salud
Sano frgil
vulnerable terminal
CISR-G: grados 0, CISR-G: varios grado 3
CISR-G: grado 3 Encamado
1y2 o al menos un grado 4
Dependencia en 1 Comorbilidades
Independencia en Dependencia en 1
AIVD severas
AIVD ABVD
Riesgo de malnutricin Demencia
No malnutricin Malnutricin severa
Intervencin geritrica
B Evaluacin y
determinacin de
estados de salud
Sano frgil
vulnerable terminal
CISR-G: grados 0, CISR-G: varios grado 3
CISR-G: grado 3 Encamado
1y2 o al menos un grado 4
Dependencia en 1 Comorbilidades
Independencia en Dependencia en 1
AIVD severas
AIVD ABVD
Riesgo de malnutricin Demencia
No malnutricin Malnutricin severa
Intervencin geritrica
Fuente: Droz et al. Management of prostate cancer in older men: recommendations of a working group of the International Society of Geriatric
Medicine. BJU Int 2010; 106:462.
357
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
se usa ampliamente, aunque su papel es incierto en la 3.8. Tratamiento primario del cncer de prstata
enfermedad localizada. avanzado
La dosis administrada est ligada al riesgo de recurrencia. Bloqueo andrognico intermitente: despus de
En pacientes de riesgo intermedio y alto est indicado un periodo de tratamiento de induccin de al me-
el bloqueo andrognico neoadyuvante y adyuvante con nos 7 meses, se alternan periodos de tratamiento y
mejora significativa de la supervivencia global y cncer- otros sin tratamiento, a partir del control de los ni-
especfica. veles de PSA. Tiene su base en la idea de preservar
la calidad de vida y reducir los costes asociados al
La radioterapia se utiliza con ms frecuencia que la pros-
tratamiento sin comprometer la eficacia teraputica.
tatectoma radical en hombres mayores con CaP loca-
Parece ser una alternativa viable en la enfermedad
lizado. Como en la PR, el efecto de las comorbilidades
metastsica o en la recurrencia bioqumica.
es mayor que la edad en la supervivencia despus de
radioterapia. Los estudios son contradictorios en cuanto El momento ms adecuado para introducir el trata-
a si la edad es o no un predictor de efectos secundarios miento hormonal en pacientes con CaP avanzado est
genitourinarios y gastrointestinales despus de RT. Al- todava en discusin. No est claro si el bloqueo in-
gunos han encontrado un porcentaje de efectos secun- mediato en la enfermedad localmente avanzada o me-
darios similares en pacientes mayores sometidos a RT tastsica asintomtica tiene una influencia positiva en
en comparacin con los jvenes, otros han encontrado la supervivencia y en la calidad de vida comparado
un aumento de los efectos secundarios locales. con el bloqueo diferido hasta el momento en que haya
sntomas.
3.7.4. Braquiterapia transperineal La terapia de deprivacin andrognica (ADT) se ha uti-
Es una forma de tratamiento radioteraputico donde lizado habitualmente en hombres ancianos como tra-
istopos radioactivos se colocan dentro de la zona que tamiento primario. Sin embargo, su uso ha disminuido
requiere tratamiento. Est indicada en pacientes con en los ltimos aos, dada su mayor mortalidad. Los
CaP de bajo riesgo, un volumen prosttico <50cm3 y un efectos secundarios son: mayor riesgo de fracturas, os-
buen IPSS. Debe ser una opcin idnea en pacientes teopenia, sndrome metablico, diabetes, enfermedad
mayores, pero el beneficio de supervivencia no se ha coronaria, depresin y sntomas constitucionales. Se
establecido. Las complicaciones urinarias, vesicales y tiene que considerar el uso de suplementos de calcio
erctiles son generalmente menos graves que con PR. y vitamina D, adems de bifosfonatos, en pacientes
358
PATOLOGA PROSTTICA 32
ancianos que hayan recibido antiandrgenos de forma prostatectoma radical de rescate en pacientes con
prolongada. enfermedad confinada al rgano. La crioablacin
prosttica o la braquiterapia intersticial son alter-
En la tabla 5, se muestra un resumen de las indicacio-
nativas experimentales en pacientes no adecuados
nes del tratamiento primario del CaP segn el estadio.
para ciruga. La ADT es una opcin en pacientes con
sospecha de enfermedad avanzada.
3.9. S eguimiento de los pacientes con cncer
de prstata 3.9.2. Tratamiento de la recidiva tras terapia hormonal
El tiempo de seguimiento va a depender del riesgo de Son pacientes que se encuentran en estadios avanzados
recurrencia segn el estadio inicial y del tipo de trata- de la enfermedad y que van a manifestar sntomas tras
miento primario recibido. Las pruebas bsicas en el el comienzo de la elevacin del PSA. La administracin
seguimiento son la anamnesis, el tacto rectal y la de- de antiandrgenos debe cesar una vez se documente
terminacin de los niveles de PSA. No se recomienda dicha progresin de PSA. Se debe apreciar el efecto de
realizar de rutina pruebas de imagen, las cuales deben retirada del antiandrgeno tras suspenderlo entre las 4
ser reservadas para situaciones especficas. No se ha y 6 semanas. Despus de la retirada, algunos pacientes
estudiado bien la periodicidad de las revisiones, aunque pueden obtener beneficio de aadir un antiandrgeno
las recomendaciones son de 3 a 6 meses. de segunda lnea.
359
BLOQUE X: NEFROUROLOGA
Traducida de: Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev VB, Mottet N, et al. Guidelines on Prostate cancer. European Association of
Urology, Jan 2011.
360
PATOLOGA PROSTTICA 32
4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Wright JL, Lange PH, Richie JP, Vogelzang N, Lee WR,
Ross M. Prostate cancer in elderly patients. Up to date,
Badia X, Garcia M, Dal Re R. Ten language translation Jan 2011
and harmonization of International Prostate Symptom
Score: developing a methodology for multinational clini-
cal trials. Eur Urol 1997;31:129-40.
361
BLOQUE XI.
HEMATOONCOLOGA
33. SNDROME ANMICO
AUTORES
Sofa Zubiaga Lpez
Francesc Riba Porquet
COORDINADOR
Sergio Ario Blasco
366
SNDROME ANMICO 33
5. Consecuencias funcionales de la anemia asociacin. Tambin existe una relacin entre la presen-
cia de sintomatologa depresiva y anemia. Se cree que
En los ltimos aos se ha documentado que la anemia en los efectos neurolgicos de la anemia sean el resultado
el anciano, a pesar de no ser grave, es un factor predictivo de un aumento del flujo sanguneo cerebral con aumento
de mal pronstico funcional y vital a medio y largo plazo. de las toxinas urmicas en el cerebro o que la dificultad
Hay evidencia importante de que la anemia aumenta sig- de oxigenar afecte a procesos metablicos (se ha visto
nificativamente la mortalidad (RR de 2,29 en hombres y que en pacientes con IRC terminal en hemodilisis, son
de 1,6 en mujeres) respecto a sujetos no anmicos. No frecuentes las alteraciones cognitivas).
es igual para todos los tipos de anemia, teniendo mejor
pronstico la anemia por sangrado de cualquier origen. 5.3. Deterioro funcional
Se ha asociado a enfermedad cardiovascular, afeccin La anemia puede provocar un deterioro funcional impor-
cognitiva y alteraciones funcionales. Entre las alteracio- tante del paciente:
nes descritas se encuentran tambin deficiencias en el
Movilidad: se ha asociado la anemia con peor movi-
cuidado propio y depresin.
lidad; en el estudio WHAS I y II se observ una curva
en J en donde las mujeres con menos problemas
5.1. Alteraciones cardiovasculares de movilidad tenan cifras de Hb de 14 g/dl y en
La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de donde niveles que se consideran normales bajos se
morbimortalidad en pacientes con insuficiencia renal asociaron a un riesgo ms elevado de alteracin en
crnica y entre los mltiples factores que se asocian a la movilidad; en este estudio tambin se evidenci
su desarrollo en estos pacientes est la anemia. el sinergismo que se produce de la interaccin de
la anemia y de la enfermedad cardiovascular con
En caso de que no haya enfermedad cardiovascular, la respecto a la fragilidad provocada. Hay otros estu-
anemia severa (Hb <4-5 g/dl) puede dar fallo cardiaco. dios que lo asocian al estado funcional; en el estudio
Si hay cardiopata isqumica, la anemia puede empeo- InCHIANTI los ancianos con anemia tenan niveles
rar una angina y contribuye a aumentar la incidencia de significativamente ms bajos en la extensin de las
otras complicaciones cardiovasculares. La existencia de rodillas y en la fuerza de prensin una vez eliminadas
anemia se asocia a reduccin del transporte de oxgeno otras comorbilidades.
a los tejidos perifricos. Para corregir esto se activan
Riesgo de cadas aumentado: se desconoce el
mecanismos compensatorios no hemodinmicos (au-
mecanismo, pero se piensa que sea por debilidad
menta la produccin de eritropoyetina, por ejemplo) y
y mareos.
hemodinmicos, que posteriormente producen una hi-
pertrofia del ventrculo izquierdo. El descenso de 1 punto La fatiga: es un sntoma cardinal de la anemia y que
de hemoglobina aumenta la masa ventricular izquierda adems se utiliza frecuentemente para determinar
entre 1,8 g/m2 en mujeres y 2,6 g/m2 en hombres. fragilidad y tiene un impacto importante en detrimen-
to de la calidad de vida. La fatiga se da porque la
5.2. Alteraciones neurolgicas anemia limita la capacidad aerbica mxima y sub-
mxima del paciente. A pesar de ello, la asociacin
Cefalea, disminucin de la concentracin y depresin
de anemia leve y anemia leve-moderada con fatiga
son frecuentes en pacientes ancianos con anemia. Hay
en pacientes ancianos que viven en la comunidad no
estudios realizados en donde se asocia anemia con al-
es tan clara como la asociacin de anemia severa
teracin cognitiva; en el estudio WHAS II se examin la
en pacientes con enfermedades tipo cncer o insu-
anemia moderada en relacin a las funciones ejecutivas
ficiencia cardiaca congestiva (ICC).
y se encontr que las mujeres con anemia moderada y
MMSE >24 tenan resultados 4-5 veces peores en los En los casos de anemia asociada a enfermedad cr-
test de funcin ejecutiva que aquellas sin anemia. La nica o de origen desconocido, hay poca evidencia de
anemia es una de las condiciones que se consideran que corrigiendo los niveles de hemoglobina disminuya
factor predictivo de delirium en pacientes ingresados y la morbilidad y mortalidad o que mejore la calidad de
parece haber una asociacin entre anemia y Alzheimer vida. En estos pacientes, la anemia es un marcador de
en ancianos, pero no conocemos la importancia de esta fragilidad y deterioro fisiolgico.
367
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
368
SNDROME ANMICO 33
Figura 1. Anemia microctica.
VCM <82
ADE= (en ingls RDW) amplitud de distribucin eritrocitaria. Mide el grado de heterogeneidad en el tamao de los hemates. IST= ndice de
saturacin de transferrina: indica la capacidad de fijacin del hierro a la transferrina.
369
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
gastrina (aumentada por la aclorhidria) permiten el posteriormente 1.000 g/mes como dosis de man-
diagnstico del 90-95% de los casos. Los anticuer- tenimiento.
pos anti-clulas parietales tienen una sensibilidad
Con esta pauta se podrn rellenar los depsitos del
del 80% y una especificidad baja, 3-10%; personas
sin anemia perniciosa los podran tener elevados. hgado en las dos primeras fases del tratamiento
Solicitar niveles de cido metilmalnico y homocis- (diario y semanal) y evitar una nueva deplecin con
tena plasmticos (ambos aumentan en el dficit de el tratamiento de mantenimiento (mensual). Para la
vitamina B12 de forma precoz) podra estar indicado profilaxis de la anemia megaloblstica en pacientes
en situaciones dudosas, con cifras lmite de vitamina gastrectomizados o con sndrome de malabsorcin
B12. Se debe considerar la gastroscopia para valorar de vitamina B12 se deben administrar dosis de 1.000
la atrofia de mucosa gstrica (que suele respetar el g/mes. La cianocobalamina puede administrarse
antro) y las lesiones gstricas (plipos y/o carcinoma por va oral en pacientes que no toleran la va in-
asociados a la anemia perniciosa). tramuscular (hemoflicos), siempre que no carezcan
de factor intrnseco gstrico, ni padezcan sndrome
La deficiencia de cido flico: suele deberse a dfi- de malabsorcin. En Espaa no se disponen actual-
cit de ingesta y asociarse a malnutricin; se desarro- mente de comprimidos con vitamina B12 sola, pero
lla habitualmente como resultado de una ingesta in- s otros preparados en combinacin con vitaminas
adecuada de legumbres y vegetales de hojas verdes B6 y B1 que permiten su posologa oral.
como lechuga o espinacas, por dietas lcteas, el uso
de algunos frmacos (metrotexato, cotrimoxazol) Tratamiento del dficit de folato: se recomienda
adems del abuso de alcohol (tabla 1). una dosis de cido flico 5 mg/da durante 4 meses,
luego se puede espaciar la dosis; puede ser nece-
Tabla 1. Causas de deficiencia de vitamina B12 o cido flico. sario hasta 15 mg en casos de absorcin deficiente.
370
SNDROME ANMICO 33
Figura 2. Anemia macroctica.
Descartar: alcoholismo,
hipotiroidismo,
enfermedad heptica
VCM >97
Reticulocitos Reticulocitos
No
Sangrado
B12 y cido flico Parmetros de Hiperesplenismo
agudo
hemolisis
+
Coombs
Anemia
Valorar AMO para megaloblstica
descartar: Positivo Negativo
SMD, infiltracin MO,
aplasia medular.
N= valores dentro de la normalidad; AMO: aspirado medula sea; MO= medula sea; SDM= sndrome mielodisplsico.
Eritropoyesis disminuida (por produccin insufi- Cuando los niveles de hemoglobina se mantuvieron
ciente de eritropoyetina (EPO), hormonas tiroideas alrededor de 12 g/dl no hubo efecto aparente de
y otros factores o bien por defecto de respuesta EPO en la supervivencia del paciente.
a los mismos).
La anemia en la insuficiencia renal: con el enve-
Bloqueo del hierro en el sistema reticuloendotelial jecimiento fisiolgico a partir de la tercera dcada
(se produce un aumento de la sntesis de hepci- de la vida se produce una reduccin gradual de la
dina que bloquea la absorcin de Fe). funcin renal (del 10% por cada dcada), de modo
que a los 80 aos dicha funcin se reduce ya a la
Discreto acortamiento de la vida media de los he- mitad, sin que esto tenga que representar cambios
mates por aumento de la actividad eritrofagocita- patolgicos. Muchas formas de enfermedad renal
ria (mecanismo extracorpuscular). crnica se observan con mayor frecuencia al final
de la vida porque la enfermedad renal puede ser
Para este tipo de anemia no existe tratamiento espe- secundaria a otras enfermedades asociadas con la
cfico, debe estar dirigido a la enfermedad de base. edad. Las causas de anemia en pacientes con insu-
En algunos casos, como en los pacientes con cn- ficiencia renal crnica (IRC) son mltiples, aunque
cer, la correccin de la anemia con anlogos de la la carencia relativa de eritropoyetina desempea un
EPO se ha asociado con una reduccin del nmero papel fundamental: esto ocurre cuando el ndice de
de transfusiones de sangre, pero el tratamiento se filtrado glomerular est por debajo del 50%. Hemos
asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo. de tener presente que el nivel de anemia guarda re-
371
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
lacin con la gravedad de la insuficiencia renal y, de casos de anemia en los pacientes ancianos de causa
antes de plantearnos tratamiento con eritropoyetina inexplicable. Esta forma comn de anemia normoctica
o derivados, hay que descartar la coexistencia de leve frecuente en los ancianos se considera, por lo ge-
otras causas corregibles de anemia o de patologa neral, una entidad multifactorial causada por el dete-
primaria (mielodisplasia). Si la insuficiencia renal va rioro de la funcin endocrina renal, la disregulacin de
acompaada de anemia sintomtica est indicado la respuesta inflamatoria, la reduccin de los niveles de
el tratamiento con eritropoyetina. andrgenos y la disminucin de proliferacin de clulas
pluripotenciales. Estos factores se podran considerar
Al iniciar tratamiento con EPO debe evaluarse el ba- relacionados con el envejecimiento. La mielodisplasia
lance de hierro del individuo (se debe corregir ferro- ocurre comnmente en este grupo de edad y puede ini-
penia hasta que la ferritina sea superior a 100 ug/l ciarse afectando la serie roja por lo que puede aparentar
y el IST mayor de 20%), controlar la hipertensin inicialmente una anemia de origen desconocido del an-
arterial (HTA) y verificar que el paciente no tenga an- ciano. Algunos estudios proponen administrar anlogos
tecedente de trombofilia. Debemos evitar incremen- de EPO para disminuir la fatiga y mejorar la calidad de
tos de hemoglobina superiores a 2 g/l en un mes o vida, pero todava falta evidencia para decidir qu tipo
sobrepasar la Hb diana. Tambin debe controlarse de tratamiento requiere este tipo de anemia.
la tensin arterial (que puede aumentar), vigilar el n-
dice reticulocitario (como indicador de respuesta), el
metabolismo del hierro (como posible causa de falta
11. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
de respuesta) y vigilar un posible empeoramiento de
Adamson John W. Renal Disease and Anemia in the El-
la anemia, ya que existe la posibilidad de desarrollar
derly. Sem Hematol 2008;45:235-41.
aplasia pura eritrocitaria, aunque es muy infrecuente.
Balducci L. Epidemiology of Anemia in the Elderly: In-
formation on Diagnostic Evaluation. J Am Geriatr Soc
10. La anemia de origen desconocido del anciano 2003;51(suppl):S2-S9.
Una vez descartadas todo tipo de causas de anemia, Carmel R. Nutritional anemias and the elderly. Sem He-
incluyendo patologas de la mdula sea, queda un 30% matol 2008;45:22534.
VCM
82-96
Reticulocitos
No
372
SNDROME ANMICO 33
Chaves PH. Functional outcomes of anemia in older Lipschitz D. Medical and Functional Consequences of
adults. Semin Hematol 2008;45:255-60. Anemia in the Elderly. JAGS 2003;51 (Suppl) S10-S13.
Escribano L, Gonzalez P. Anemia de las enfermedades Makipour S, Kanapuru B, Ershler WB. Unexplained Ane-
crnicas. En: Sanz MA, Carreras E. Manual prctico de mia in the Elderly. Sem Hematol 2008;45:250-54.
hematologa clnica. 3 edicin. Ed Antares. Barcelona
Patel K. Epidemiology of Anemia in Older Adults. Sem
2008. p15-22.
Hematol 2008;45(4):210-217.
Ferrucci L, Balducci L. Anemia of Aging: The Role
Roy C. Anemia in Frailty. Clin Geriatr Med 2011;27:67-78.
of Chronic Inflammation and Cancer. Sem Hematol
2008;45:242-49. Sols Jimnez J, Montes Lluch M. Anemias. En: Tratado
de geriatra para residentes. SEGG. 2007. p655-65.
Gaskell H, Derry S, Andrew Moore R, McQuay HJ. Pre-
valence of anemia in older persons: systematic review. Tefferi SD. Anemia in the elderly: How Should We Define
BMC Geriatr 2008;8:1. It, When Does It Matter, and What Can Be Done? Mayo
Clin Proc 2007;82(8):958-66.
Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT. Anemias me-
galoblsticas. En: Sanz MA, Carreras E. Manual prctico Urrutia A, Sacanella E, Mascaro J, Formiga F. Anemia en
de hematologa clnica. 3 edicin. Ed Antares. Barcelona el anciano. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa
2008. p23-30. 2010;45(5):291-297.
373
34. SNDROMES MIELODISPLSICOS
AUTORAS
M Teresa Barrera Salcedo
Ana M Cornejo Lingan
COORDINADORES
Raquel Benavent Boladeras
Sergio Ario Blasco
Granulocitos hiposegmentados
Edad: se diagnostican alrededor de 3.000 nuevos
Megacariocitos mononucleares, micromegacariocitos o
casos en Espaa cada ao, con una incidencia anual
megacariocitos con un ncleo displsico
de 25 casos por 100.000 habitantes/ao, aumen-
Neutrfilos hipogranulares o megacariocitos hipogranulares
tando con la edad, hasta llegar a mas de 30 casos
Clulas rojas macrocticas o acantocticas
por 100.000 habitantes/ao en la poblacin mayor
Sideroblastos en anillo
de 70 aos.
376
SNDROMES MIELODISPLSICOS 34
Tabla 2. Hallazgos de laboratorio en sangre perifrica y mdula sea. Tabla 3. Clasificacin de los SMD (FAB 1982).
Este sistema describe cinco categoras: anemia re- Las diferencias ms importantes entre estas clasificacio-
fractaria, anemia refractaria con sideroblastos en ani- nes es el menor porcentaje de blastos para el diagns-
llo, anemia refractaria con exceso de blastos, anemia tico de LMA, pasando del 30% al 20%, eliminndose el
refractaria con exceso de blastos en transformacin y subtipo de anemia resistente con exceso de blastos en
leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). Sin embargo, transformacin (AREB-T). La LMC fue separada de los
se identificaron algunos puntos dbiles en este sistema SMD y un nuevo subtipo integra los hallazgos citogen-
de clasificacin, como la inclusin de la LMMC. Esta es ticos como el del sndrome 5q.
una enfermedad que tiene caractersticas del SMD pero
tambin de los trastornos mieloproliferativos crnicos.
Adems, la clasificacin FAB no tom en cuenta los ha- 7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
llazgos citogenticos, como el subtipo del sndrome 5q;
es por esto que posteriormente en el 2001 se crean los La mayora de causas de mielosupresin y citopenias se
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) diagnostican mediante biopsia de medula sea y aunque
(tabla 4). Este sistema clasifica los diferentes subtipos esta, en los ancianos, se pueda considerar una prueba
de SMD segn nmero de citopenias, tipo y grado de invasiva, nos aporta informacin de gran utilidad pro-
displasia, % de blastos en MO y sangre perifrica (SP) nstica. En muchas ocasiones, el aspirado medular no
o el cariotipo de MO. suele ser concluyente y se debe recurrir a la biopsia. Si
377
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
se sospecha SMD, antes de practicar una prueba inva- 8.1. lnternational Prognostic Scoring System (IPSS)
siva se deberan descartar patologas como el dficit de
Es el sistema ms utilizado, basado en la clasificacin
vitamina B12 o cido flico, o infecciones por virus (VIH
de la FAB. Incluye como predictores para el desarrollo
y parvovirus, etc.). El alcoholismo crnico acta tam-
de LMA y la supervivencia, el porcentaje medular de
bin como causa independiente de mielosupresin. Asi- blastos, las alteraciones citogenticas y el nmero de
mismo, algunas hepatopatas, enfermedades autoinmu- citopenias. Clasifica a los SMD en grupos de riesgo bajo,
nes y alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo y intermedio-1, intermedio-2 y alto, con transformacin
niveles bajos de testosterona, pueden inducir citopenias. en LMA en 9,4 aos, 3,3 aos, 1,1 aos y 0,2 aos res-
pectivamente (tabla 5). Estratifica la supervivencia de
En el caso de enfermedades hematolgicas primarias
los diferentes grupos de edad segn el riesgo; los ms
con mielodisplasia (aplasia medular moderada, mielofi-
viejos vivirn menos tiempo en el grupo de bajo riesgo,
brosis idioptica,) el diagnstico diferencial es difcil,
con una media de supervivencia de 11,8 aos en los
y deberemos recurrir, para llegar a un diagnstico defi-
<60, 4,8 en los >60 y 3,9 en los que superan los 70
nitivo, a las alteraciones morfolgicas que se observan
aos. En el grupo de alto riesgo la supervivencia no se
en la biopsia de medula sea y las caractersticas cito-
relaciona con la edad.
gnicas.
El IPSS no diferencia a los enfermos con SMD de novo
o secundarios, no tiene en cuenta la severidad de las
8. PRONSTICO citopenias y el nmero de anormalidades cromosmicas
a las que hace referencia, es limitado.
En el SMD la mediana de supervivencia vara, desde
meses en la anemia refractaria con exceso de blastos o
Tabla 5. International Prognostic Scoring System (IPSS).
la pancitopenia intensa, hasta aos en la personas con
delecin aislada (5q). La mayora de pacientes fallecen International Prognostic Scoring System (IPSS)
a causa de las complicaciones secundarias a la pancito- Puntos 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
penia. Se consideran factores de mal pronstico: Blastos mdula (%) <5 5-10 - 11-20 21-30
Cariotipo Bueno Intermedio Alto - -
Edad avanzada, mayor comorbilidad. Citopenias 0o1 2o3 - - -
378
SNDROMES MIELODISPLSICOS 34
8.3. ndice Pronstico Espaol en la calidad de vida y una prdida funcional. Las
transfusiones repetidas conllevan sobrecarga de
Considera tres parmetros para la clasificacin de los
hierro debido a la descomposicin de los eritroci-
grupos de riesgo, el tanto por ciento de blastos en m-
tos transfundidos en los macrfagos y la deficiencia
dula sea, la cifra de plaquetas y la edad (tabla 6), obte-
de heptacidina. Cuando la saturacin de transferri-
niendo puntuaciones ms altas los ms mayores.
na alcanza niveles superiores al 75%, el hierro li-
bre penetra en las clulas y se acumula en diversos
8.4. MD Anderson Cancer Center (MDACC) rganos; hgado, miocardio, pncreas y glndulas
Incorpora informacin sobre el estado basal, la edad, endocrinas (hipfisis, tiroides, suprarrenales) al-
el nmero y severidad de las citopenias, alteraciones terando su funcionalidad. La sobrecarga de hierro
del cariotipo, tanto por ciento de blastos en sangre y la transfusional constituye un factor de mal pronstico
necesidad de transfusiones sanguneas. A diferencia de independiente en el SM, para minimizar los efectos
las anteriores herramientas pronsticas, este sistema se se administran quelantes. El desferasirox a dosis de
puede utilizar tambin en pacientes con SMD secundario 10-30 mg/kg/da se utiliza cuando la ferritina supera
y en leucemia mielomonoctica crnica con leucocitosis. niveles de 1.000 ng/ml, se ha recibido de 10 a 20
Por el contrario, no estima la progresin a leucemia. transfusiones de glbulos rojos o existe evidencia
de lesin heptica o cardiaca.
379
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
Los efectos adversos ms frecuentes son la mielo- Nguyen PL. The Myelodysplastic Syndromes. Hemato-
supresin (neutropenia y trombocitopenia graves), logy/Oncology Clinics of North America 2009;23(4):675-
mayor riesgo de trombosis venosa profunda y em- 691.
bolia pulmonar.
Rothstein G. Disordered hematopoiesis and myelodys-
Los citotxicos (citarabina, melfaln, topotecn) plasia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2003;51:S22-S26.
utilizados en los SMB de alto riesgo, sobre todo en
Sndromes mielodisplsicos (PDQ) National Cancer Ins-
combinacin, ofrecen tasas de respuesta variables
titute EE.UU. Abril 2011.
pero breves.
Steensma D. Novel Therapies for Myelodisplastic Syn-
El resultado del trasplante alognico de medula sea
drome. Hematol Onco Clin N Am 24 20010: 423-441.
es mejor en pacientes ms jvenes con menos blas-
tocitos en mdula, aunque se ha observado benefi-
cio en todos los tipos de la clasificacin FAB.
380
35. MIELOMA MLTIPLE
AUTORA
Laia Navarri Ses
COORDINADORES
Benito Fontecha Gmez
Pau Snchez Ferrn
382
MIELOMA MLTIPLE 35
Secretor. tanto de morbilidad como de mortalidad. El riesgo
de infecciones aumenta al progresar la enfermedad
No secretor: 1-3% de los casos. El componente pero desciende cuando se produce respuesta al tra-
M no se detecta en el serum ni el plasma, ni ca- tamiento.
denas ligeras o .
Hipercalcemia: aparece en el 25% de los casos de
Plasmocitoma seo solitario: lesin sea nica, se- MM. Secundaria a la activacin de los osteoclastos
cundaria a lesin tumoral de clulas plasmticas que por la IL-6 producida por las clulas plasmticas
generalmente no presenta componente M en sue- aberrantes.
ro (ocasionalmente, una mnima paraproteinemia).
Tampoco se detectan alteraciones en la biopsia de Sndrome de hiperviscosidad: de aparicin mucho
mdula sea excepto en el foco de lesin. ms infrecuente, se debe a la circulacin del compo-
nente M en sangre y se relaciona principalmente con
la aparicin de fenmenos trombticos, de elevada
5. MANIFESTACIONES CLNICAS importancia en conjuncin con el tratamiento con
dexametasona, talidomida o lenalidomida que, per
La sintomatologa en el MM es la derivada de la progre-
se, tambin son trombognicos.
sin clonal en la mdula sea as como de la liberacin
de sus productos (paraproteinemia, interleucina 6 o fac-
tor activador de osteoclastos -IL-6) o del efecto de estos
6. DIAGNSTICO
sobre la economa.
Historia clnica.
Anemia: est presente en el 73% de los casos en
el momento del diagnstico y est relacionada con Examen fsico.
la infiltracin de las clulas tumorales en la mdula
sea y, si la hubiera, con la insuficiencia renal aso- Anlisis de laboratorio:
ciada.
Determinaciones en sangre: hemograma, calcio,
Dolor seo: presente en un 70-80% de los casos. creatinina, albmina, -2 microglobulina, lactato
Empeora con los movimientos. Las lesiones seas se deshidrogenasa (LDH), inmunoelectroforesis con
producen por un desequilibrio entre la actividad de inmunofijacin, cuantificacin de la protena s-
los osteoblastos y osteoclastos. Puede haber lesio- rica monoclonal (componente M), determinacin
nes lticas, fracturas patolgicas, severa osteopenia de cadenas ligeras y electroforesis de inmunog-
e incluso compresin medular. lobulinas.
383
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
El diagnstico de la enfermedad en fase sintomtica unos 3 aos aproximadamente, aunque se han descrito
viene definido por: algunos casos donde la supervivencia ha sido mayor
de 10 aos. Otros factores relacionados con la super-
La deteccin 10% clulas plasmticas clonales en
vivencia son: la concentracin srica de Hb, los niveles
mdula sea. de calcio, creatinina y albmina, el subtipo de Ig y la
Protena monoclonal en sangre y/o en orina. extensin en la mdula sea.
384
MIELOMA MLTIPLE 35
siderado el estndar de tratamiento. La asociacin En pacientes con dao renal, riesgo de fractura, com-
de talidomida, aunque no exenta de complicaciones, presin medular o mltiples lesiones seas sintomticas;
ha aumentado el pronstico libre de enfermedad y se recomienda iniciar terapia con talidomida y dexame-
la proporcin de pacientes que alcanzan la respues- tasona asociada a tratamiento antiagregante como pre-
ta completa. Los efectos adversos ms frecuentes vencin de eventos tromboemblicos.
de este rgimen son la neutropenia secundaria al
La terapia con frmacos: melfaln, prednisona, bortezo-
melfaln (16-48%) y, por otra parte, la neuropata
mib y talidomida, seguida de terapia de mantenimiento
perifrica (6-23%) y los fenmenos trombticos (3-
con talidomida y bortezomib en el paciente anciano ha
12%) asociados al uso de talidomida.
demostrado a los 3 aos un aumento de la supervivencia
Bortezomib-MP (VMP): la adicin del inmunomo- del 56%.
dulador bortezomib (V) al rgimen clsico MP ha
Como terapia de mantenimiento se usa talidomida o le-
mostrado superioridad en % de respuesta completa
nalidomida. Varios estudios han reportado un aumento
alcanzada (30% vs 4%) y en tiempo hasta progresin
en cuanto a supervivencia con disminucin de la pro-
(24 vs 17 meses) y en supervivencia a 3 aos (69 vs
gresin de la enfermedad. El interfern (INF) tiene un
54%) aunque la proporcin de neuropata perifrica
valor limitado y es raramente usado. Estudios recientes
y efectos gastrointestinales fue considerablemente
han demostrado que el uso de INF como terapia de
mayor en el rgimen VMP frente a MP. La induccin
mantenimiento no tiene ningn beneficio.
con bortezomib mejora la supervivencia en los por-
tadores de t(4,14) (mieloma de alto riesgo). Cuando se produce una recada de la enfermedad, el
tratamiento a seguir se basa fundamentalmente en la
Regmenes con lenalidomida en asociacin: con calidad y la duracin de la respuesta en la primera te-
la misma indicacin que talidomida, ofrece bene- raputica. Si la recada se produce tras 6 meses del
ficios similares con menores tasas de neuropata. primer tratamiento, se usa el mismo esquema. Por el
Se usa tanto en las pautas de induccin como en contrario, si la recada se produce en menos de 6 meses,
los regmenes de mantenimiento. Es la opcin ms debe cambiarse dicho esquema. En aquellos pacientes
recomendada en la actualidad en las pautas de man- con recadas o mielomas refractarios se debe usar la
tenimiento. combinacin de dexametasona junto a bortezomib y/o
Otras alternativas: se han ensayado otras alternati- lenalidomida.
vas como bortezomib-talidomida-prednisona (VTP) y En algunos casos puede usarse de forma localizada ra-
bortezomib-melfaln-talidomida-prednisona (VMTP) dioterapia como tratamiento del dolor y prevencin de
con resultados esperanzadores. No obstante, se re- extensin tumoral y como prevencin de compresin
quiere la confirmacin de estos resultados para po- medular cuando existe afectacin del eje axial.
der recomendar su uso.
385
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
Se debe considerar tambin el uso de calcio y vitamina eventos tromboemblicos. Si aparece cualquier compli-
D como terapia adyuvante. cacin vascular, el tratamiento debe suspenderse hasta
la resolucin del cuadro. Se debe destacar que borte-
La funcin renal debe ser monitorizada. El sndrome de
zomib no produce aumento del riesgo tromboemblico.
lisis tumoral se puede prevenir mediante una hidratacin
correcta, la alcalinizacin de la orina, el propio trata- El uso de talidomida y bortezomib puede desarrollar
miento del mieloma y de las complicaciones (hipercal- neuropata perifrica. Lenalidomida se asocia a esta
cemia, hiperuricemia e infecciones). complicacin en menor proporcin. El tratamiento debe
ser suspendido temporalmente si aparecen parestesias
La realizacin de plasmafresis debe considerarse en
de grado severo, dolor o cuando afecte a actividades
aquellos casos en que se necesite un descenso en la
de la vida diaria. Posteriormente se puede reiniciar pero
cantidad excesiva de paraprotena si esta produce sn-
disminuyendo dosis.
tomas de hiperviscosidad o insuficiencia renal.
Como prevencin de efectos adversos relacionados con
el tratamiento se debe ajustar la dosis del frmaco de-
10. MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS
pendiendo de la edad del paciente (tabla 2).
CON EL TRATAMIENTO
386
MIELOMA MLTIPLE 35
Kastritis E, Palumbo A, Dimopoulos MA. Treatment of Palumbo A, Anderson K. Multiple Myeloma. Review Ar-
relapsed/refractory multiple myeloma. Semin Hematol ticle. N Engl J Med 2011;364:1046-60.
2009;46:143-57.
Palumbo A, Bringhen S, Caravita T, Merla E, Cappare-
Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, Dingli D, Dispenzieri A, lla V, Callea V, et al; Italian Multiple Myeloma Network,
Fonseca R, et al. Management of newly diagnosed symp- GIMEMA. Oral melphalan and prednisone hemotherapy
tomatic Multiple Myeloma: Updated Mayo Stratification plus thalidomide compared with melphalan and pred-
of myeloma and risk-adapted therapy (mSMART) Con- nisone alone in elderly patients with multiple myeloma:
sensus Guidelines. Mayo Clin Proc 2009;84(12):1095- randomised controlled trial. Lancet. 2006;367(9513):825-
1110. 31.
Kyle RA, Rajkimar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med Rajkumar SV, Gertz MA, Kyle RA, Greipp PR, Mayo
2004;351:1860-73. Clinic Myeloma, Amyloid, and Dysproteinemia Group.
Current therapy for multiple myeloma. Mayo Clin Proc
Kyle RA, Rajkumar SV. Treatment of multiple myeloma:
2002;77:813-822.
a comprehensive review. Clin Lymphoma Myeloma
2009;9:278-88. Stewart AK, Bergsagel PL, Greipp PR, Dispenzieri A,
Gertz MA, Hayman SR, et al. A practical guide to defining
Landgren O, Gridley G, Turesson I, Caporaso NE, Gol-
high-risk myeloma for clinical trials, patient counseling
din LR, Baris D, et al. Risk of monoclonal gammopathy
and choice of therapy. Leukemia 2007;21(3):529-53.
of undetermined significance (MGUS) and subsequent
multiple myeloma among African American and white ve- Turesson I, Velez R, Kristinsson SY, Landgren O. Patterns
terans in the United States. Blood 2006;107(3):904-906. of Multiple Myeloma During the Past 5 Decades: Stable
Incidence Rates for All Age Groups in the Population but
Munshi NC, Longo DL, Anderson KC. In: Harrisons Prin-
Rapidly Changing Age Distribution in the Clinic. Mayo
ciples of internal Medicine. Online 17 edition Chapter
Clin Proc 2010;85(3):225-230.
106. Plasma Cell Disorders.
387
36. LINFOMAS EN EL ANCIANO
AUTOR
Carlos Villamar Meja
COORDINADORES
Evora Betancor Santana
Pau Snchez Ferrn
390
LINFOMAS EN EL ANCIANO 36
Tabla 1. Clasificacin de los linfomas (REAL/OMS), 2008.
- Leucemia/linfoma linfobstico B
Neoplasias de precursores de clulas B
- Leucemia linfoblstica B con alteraciones genticas recurrentes
- Linfoma linfoctico de clulas pequeas/LLC
- Leucemia prolinfoctica
- Linfoma linfoplasmoctico
- Linfoma marginal esplnico
- Tricoleucemia
- Mieloma/plasmocitoma
- Linfoma de la zona marginal extranodular asociado a mucosa (MALT)
- Linfoma de la zona marginal
- Enfermedad de cadenas pesadas
Neoplasias de - Linfoma folicular
clulas B - Linfoma primario cutneo centrofolicular
Neoplasias de clulas B maduras
- Linfoma de clulas del manto
- Linfoma difuso de clulas grandes (LDCGB)
- Granulomatosis linfomatoide
- Linfoma de clulas grandes B primariamente mediastnico
- Linfoma de clulas grandes B intravascular
- Linfoma de clulas grandes B ALK positivo
- Linfoma plasmablstico
- Linfoma de clulas grandes B VHH 8 asociado a enfermedad de Castleman
- Linfoma primario de cavidades
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma B inclasificable
- Leucemia/linfoma linfoblstico T
- Neoplasias de clulas T perifricas y clulas NK
- Leucemia prolinfoctica T
- Leucemia T de linfocitos grandes granulares
- Sndrome linfoproliferativo T EBV+ de la infancia
- Linfoma tipo Hidroa Vacciniforme
- Leucemia agresiva de clulas NK
Neoplasias de - Leucemia/linfoma T del adulto
clulas T y de - Linfoma NK/T extranodular de tipo nasal
Neoplasias de precursores de clulas T
clulas natural killer - Linfoma T asociado a enteropata
(NK) - Linfoma hepatoesplnico
- Linfoma T panicultico subcutneo
- Micosis fungoide/sndrome de Szary
- Sndrome linfoproliferativo T CD30 cutneo primario
- Linfoma cutneo primario T gamma-delta
- Linfoma T perifrico
- Linfoma angioinmunoblstico T
-Linfoma de clulas grandes anaplsico ALK positivo
Linfoma de Hodgkin con predominio
linfoctico nodular
- LH con esclerosis nodular
Linfoma de Hodgkin
- LH rico en linfocitos
Linfoma de Hodgkin clsico
- LH con celularidad mixta
- LH con deplecin linfoctica
391
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
fusin aberrante que se encuentra en la mayora de los tos inmunodepresores se asocian con un claro aumento de
linfomas anaplsicos de clulas grandes. LNH, con frecuente afectacin extranodal, particularmente
del tracto digestivo, y con patrn histolgico agresivo.
2.2. Infeccin
Se han descrito varios virus implicados en la patogenia 3. CLNICA GENERAL
de los LNH, unos por ser oncognicos y otros por su ca-
pacidad para inducir estimulacin antignica persistente No existe un cuadro clnico distintivo de los linfomas,
y desregulacin de citocinas, con proliferacin incontro- pero al menos dos tercios de los pacientes se presentan
lada de clulas B o T. El virus de Epstein-Barr B (EBV) es con linfadenopata. La presencia, tamao y distribucin
un DNA-virus claramente asociado al linfoma de Burkitt de las adenopatas vara segn el tipo de linfoma y pue-
(especialmente en su forma endmica africana) y en me- den ser simtricas o no. La tasa de crecimiento tambin
nor medida con el linfoma de Hodgkin, los linfomas que es diferente: rpida y localizada en los linfomas agresivos
aparecen en inmunodeprimidos (infeccin por VIH, tras- y simtrica, de crecimiento lento, asintomtica, en otros,
plantados) y el linfoma sinonasal. Los pacientes infec- pero incluso en estos casos debe researse el tamao
tados por el virus de la leucemia de clulas T (HTLV-1), porque constituye un parmetro de inters pronstico.
endmico en algunas reas de Japn e islas del Caribe, La afectacin extranodal es la forma de presentacin
desarrollan linfoma/leucemia de clulas T en el 5% de en la cuarta parte de los pacientes, siendo los ms fre-
los casos. El virus de la hepatitis C (VHC) se ha asociado cuentes la piel, el tracto digestivo, el sistema nervioso
con el desarrollo clonal de clulas B y ciertos tipos de central (SNC) y el hueso; mientras que la afectacin ex-
LNH (linfoma linfoplasmoctico, macroglobulinemia de tranodal secundaria puede alcanzar cualquier rgano. En
Waldenstrom), especialmente cuando se acompaa de un tercio de los pacientes existe afectacin de la mdula
crioglobulinemia tipo II. El virus herpes tipo 8 (HVH-8) se sea que puede llegar hasta el 90% de los ancianos con
asocia al sarcoma de Kaposi, a linfomas en pacientes linfoma B difuso de clulas grandes y curso indolente.
con infeccin por VIH y a la enfermedad de Castleman.
Con frecuencia los pacientes con linfomas de curso in-
Finalmente, la infeccin crnica por Helicobacter pylori
dolente estn asintomticos incluso durante aos, con
est relacionado con el linfoma gstrico tipo MALT.
crecimientos adenopticos que pueden producir com-
presin de rganos (sndrome de cava superior, uropa-
2.3. E stmulo antignico y agentes ambientales ta obstructiva), antes de desarrollar sntomas B (fiebre,
txicos sudoracin, prdida de peso). El prurito generalizado,
sin lesiones cutneas, resistente al tratamiento y de pre-
En el apartado anterior hemos analizado varios virus aso-
dominio nocturno puede ser un sntoma de sospecha,
ciados a linfomas que probablemente actuaran como
especialmente del linfoma de Hodgkin, al igual que el
virus oncognicos (VEB, HHV-8 y HTLAV-1), mientras
hallazgo de una esplenomegalia aislada, especialmente
que en otras infecciones crnicas como el VHC y Helico-
en el linfoma de la zona marginal.
bacter pylori, el mecanismo ms probable es la estimula-
cin antignica persistente. De igual forma, los estados En la exploracin fsica se deben examinar todos los te-
de inflamacin crnica como el sndrome de Sjgren o rritorios ganglionares, incluyendo el anillo de Waldeyer,
la tiroiditis de Hashimoto, se asocian con mayor frecuen- sealando las caractersticas de las adenopatas, su con-
cia a LNH, especialmente tipo MALT y linfoma primario sistencia, movilidad, simetra y tamao. La piel debe ser
tiroideo, respectivamente. Adems de estos agentes examinada en bsqueda de lesiones susceptibles de ser
ambientales, se ha asociado con la aparicin de LNH a biopsiadas. Es necesario realizar una exploracin fsica
determinados pesticidas, herbicidas, disolventes, tintes completa en bsqueda de derrame pleural, aumento de
para el cabello, y, por supuesto, a la quimioterapia anti- rganos abdominales o presencia de masas, ndulos tiroi-
neoplsica y la radioterapia. deos, masas testiculares y exploracin neurolgica bsica.
392
LINFOMAS EN EL ANCIANO 36
anlisis de una biopsia quirrgica ganglionar con obten- Tabla 2. Estadios de Ann Arbor.
cin de muestra suficiente no solo para el diagnstico
histolgico convencional, sino tambin para los estudios I. Afectacin de una nica regin ganglionar
o una nica estructura linfoide (bazo, anillo
genticos, inmunofenotpicos y de biologa molecular, que
Estadio I de Waldeyer, timo)
no son posibles de realizar con la muestra obtenida por
IE. Afectacin de una nica y limitada
puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). Incluso cuando
localizacin extralinftica
el diagnstico se realiza por biopsia de tejido extragan-
II. Afectacin de 2 o ms regiones
glionar es conveniente, si es posible, obtener una biopsia ganglionares en el mismo lado del
de adenopata, dado que el ganglio es, en definitiva, el diafragma
origen del linfoma y permite un diagnstico ms preciso. IIE. Afectacin limitada y por contigidad
Estadio II
(a partir de una zona ganglionar afectada)
El ganglio a biopsiar es importante, siendo de eleccin
de una localizacin extralinftica y de una
las adenopatas cervicales o supraclaviculares sobre las o ms regiones ganglionares en el mismo
axilares e inguinales, en las que las lesiones reactivas lado del diafragma
inespecficas son mucho ms frecuentes. III. Afectacin de regiones linfticas a
Una vez realizado el diagnstico histolgico de linfoma se ambos lados del diafragma
Estadio III
debe proceder al estadiaje clnico, utilizando la clasifica- IIIE. Afectacin ambos lados del diafragma
con afectacin extralinftica localizada
cin de Ann Arbor que es aplicable a todos los linfomas
(tabla 2). Para completar el estudio de extensin del tumor Afectacin diseminada de uno o ms rganos
Estadio IV extralinfticos, asociada o no con enfermedad
se recomiendan las pruebas sealadas en la tabla 3, con
en ganglios linfticos
las individualizaciones necesarias de cada caso particular.
Enfermedad Se aade el sufijo E si es por contigidad, si
Se contempla en el anciano la realizacin de una evalua- extraganglionar es a distancia corresponde a un grado IV
cin geritrica integral que, segn varios trabajos recien- Criterio de masa Aadir la letra X (>1/3 anchura de mediastino
tes, mejora el manejo del paciente, tanto en la adopcin voluminosa (bulky) o >10 cm de dimetro)
de una pauta teraputica concreta como en la formulacin A: asintomtico
del pronstico y optimizacin de los resultados clnicos. Sntomas B: fiebre, sudoracin nocturna, prdida de
peso superior al 10% en los 6 meses previos
393
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
Los de tipo linfoblstico tienen peor pronstico. 3. No se vale por s mismo. Encamado ms del
50% del tiempo.
Dependientes de la extensin del tumor: clasifica-
cin de Ann Arbor, que tiene un valor pronstico 4. Invlido. Encamamiento permanente.
relativo que aumenta considerablemente cuando
Situacin inmunolgica: los estados de inmuno-
solo se utilizan dos grupos:
deficiencia primarios o adquiridos se acompaan
Estadios precoces (I-II). de una mayor incidencia de linfomas con predo-
minio de fenotipo B, mayor agresividad y exten-
Estadios avanzados (III-IV).
sin con peor respuesta al tratamiento y menor
La presencia de sntomas B parece implicar un supervivencia.
peor pronstico.
Los ndices pronsticos ms utilizados en la clnica, ba-
Carga tumoral, probablemente uno de los marca- sados en los criterios reseados son:
dores con mayor poder predictivo de respuesta al
Para LNH:
tratamiento y de supervivencia. La carga tumoral
podemos calcularla midiendo directamente los vo- IPI (ndice Pronstico Internacional): punta
lmenes de las masas adenopticas o de forma con 1 punto: edad superior a 60 aos, estadio de
394
LINFOMAS EN EL ANCIANO 36
Ann Arbor (III-IV), aumento de LDH, la existencia morbilidad elevado se asociaron de forma significativa
de dos o ms zonas extraganglionares afectas y con menor supervivencia, siendo la IADL y el ndice de
el estado general (ECOG igual o superior a 2). En comorbilidad los que mostraron mayor asociacin.
base a la puntuacin se definen cuatro grupos
La conclusin es que en el manejo de los pacientes an-
de riesgo (0-1, 2, 3 y 4-5). Existe una modifica-
cianos con linfomas, y probablemente en todo tipo de
cin para pacientes menores de 60 aos y una
cncer, debe contemplarse una evaluacin geritrica
adaptacin desde la introduccin del anti-CD20
integral por lo que los geriatras deben implicarse ms
(rituximab) en el tratamiento.
en los problemas oncolgicos y los onclogos deben
FLIPI (ndice Pronstico Internacional en Lin- trabajar en ms estrecha asociacin con los geriatras
foma Folicular): punta tambin con 1 punto la para mejorar los resultados clnicos de los ancianos con
edad superior a 60 aos, el estadio II-IV de Ann linfomas.
Arbor, la elevacin de LDH, la existencia de he-
moglobina menor de 12 g/dl y la afectacin de 4
o ms reas ganglionares. Se establece con ello
6. LINFOMA NO HODGKIN (LNH) EN EL ANCIANO
tres grupos de riesgo: (0-1) riesgo bajo, (2) riesgo
Los LNH constituyen un grupo muy heterogneo de tu-
intermedio y (3 o ms) riesgo alto.
mores que, en conjunto, representan la sexta causa de
Para LH. Para establecer el pronstico del linfoma muerte por neoplasia en ancianos, siendo la sexta causa
de Hodgkin (LH) sigue siendo til la extensin me- de muerte en hombres y la sptima en mujeres. El riesgo
dida por la clasificacin de Ann Arbor y la presencia de LNH aumenta con la edad, de 0,15 entre el naci-
de sntomas B. Ms recientemente se ha destacado miento y los 39 aos a 1,25 a los 80 aos. Su incidencia
como factor pronstico el tamao de la masa tumo- ha aumentado en una tasa de 1-2% anual en las dos
ral (ms de 10 cm). En la actualidad se utilizan otros ltimas dcadas y especialmente en los mayores de 60
factores pronsticos para los estadios precoces (I y aos. La incidencia se ha incrementado especialmente
II), como los definidos por el Grupo Alemn para el entre los 75-84 aos, con una tasa que ha pasado de 19
Estudio de la Enfermedad de Hodgkin (GHSG), que por 100.000 personas-ao a 99 por 100.000 personas-
no tiene en cuenta la edad ni el estado funcional y la ao. Estos datos sitan a los LNH como foco de especial
Organizacin Europea para el Estudio y Tratamien- inters para el geriatra, mxime teniendo en cuenta que
to del Cncer (EORTC) que considera marcador de la edad superior a 60 aos est unnimemente recono-
mal pronstico tener 50 o ms aos. Para establecer cida como un factor de mal pronstico y la supervivencia
el pronstico en los estadios avanzados se utiliza disminuye a medida que aumenta la edad. Varios facto-
con mayor frecuencia el Internacional Database and res pueden explicar, al menos en parte, estos hallazgos:
Hodgkin Disease en el que se utilizan parmetros
Diferencias biolgicas propias del envejecimiento.
analticos y se considera un factor pronstico tener
45 o ms aos. Presencia de comorbilidad.
Cabe destacar que siendo los linfomas tumores que Cambios farmacocinticos y menor tolerancia a los
afectan y matan predominantemente a personas ma- quimioterpicos.
yores, solo se haya considerado hasta muy reciente-
mente la edad cronolgica (y siempre por debajo de 60 Modificaciones en la reserva hematopoytica y en el
aos) ignorando los beneficios de la evaluacin geri- microambiente medular que favorecen la mielotoxi-
trica integral en los ancianos, que es el grupo etario con cidad de los antineoplsicos.
mayor incidencia de linfoma. Muy recientemente se ha
Elevada tasa de complicaciones relacionadas con el
publicado un estudio prospectivo, que incluye una serie
tratamiento y eventos cardiovasculares.
amplia de linfomas, en el que se ha valorado la utilidad
de la evaluacin geritrica. Incluye pacientes recin diag- Resistencia de los mdicos a derivar al especialista
nosticados de LNH en los que, adems de la evaluacin y retraso en la realizacin de pruebas diagnsticas,
estndar, incluyen la valoracin de ADL, IADL e ndice especialmente la TAC para estadiaje, en las personas
de comorbilidad. Se demostr que la edad, un Karnofski de edad, as como cierto grado de nihilismo tera-
bajo, la dependencia en ADL o IADL y un ndice de co- putico o tratamiento subptimo condicionado por
395
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
la edad del paciente, sin tener en cuenta su grado los tipos de LNH, pero los ms frecuentes son los sub-
funcional. tipos de mayor agresividad: el linfoma difuso de clulas
B grandes (DLBLC) y el linfoma anaplsico de clulas
Como consecuencia de ello no existen suficientes evi-
grandes, mientras que el linfoma B mediastnico prima-
dencias sobre cul debe ser el manejo ptimo del lin-
rio es raro. La variante inmunoblstica, asociada a peor
foma en los ancianos. En un estudio de 904 pacientes
pronstico, es tambin ms frecuente en ancianos. El
con LNH se comprob la prevalencia de comorbilidad:
subtipo DLBCL con EBV positivo, asociado a mal pro-
el 20% de los afectados con menos de 60 aos presen-
nstico, ocurre raramente, al igual que el tipo Burkitt
taban al menos una condicin comrbida, comparado
(tabla 4).
con el 43% en los pacientes de 60-69 aos y del 61%
en los mayores de 70, lo que confirma la necesidad de
que los ensayos clnicos randomizados incluyan un por- Tabla 4. LNH ms frecuentes en ancianos.
centaje representativo de los pacientes ancianos para
60-69 aos 70 aos
conocer las alternativas diagnsticas y teraputicas ms Tipo histolgico Nmero
% pacientes % pacientes
eficientes.
Folicular 317 26 22
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los LNH re- Difuso clula B grande 448 21 32
presentan una expansin clonal de linfocitos B, T o Clulas del manto 72 33 22
NK derivada de alteraciones diversas que afectan, ac- Zona marginal 16 34 16
tivndolos, a determinados proto-oncocogenes o, in- Clulas T perifricas 93 26 28
activndolos, a genes supresores con el resultado de Burkitt 9 11 -
un clon celular inmortalizado. Estos oncogenes pueden MALT 108 26 27
ser activados por traslocaciones cromosmicas o por Linfoblstico 46 4 -
inactivacin de los genes supresores por delecin o Anaplsico clula T
32 13 9
grande/NK
mutacin. Como ya sealamos, el genoma de deter-
minados subtipos de LNH puede estar alterado por
Tomado de Ninan MJ et al. Expert Rev Hematol 2009;2:173-182.
agentes exgenos que bien se integran, modificando
su expresin (virus oncognicos) o bien representan un
estmulo antignico persistente que termina seleccio- Pueden presentarse como sndrome constitucional, con
nando un clon celular que se expande de forma mono- o sin adenopatas palpables, con fiebre de origen os-
clonal, como ocurre con la infeccin por Helicobacter curo, con cuadro de sudoracin de predominio nocturno,
pylori o por el virus de la hepatitis C. lesiones cutneas, obstruccin de la va respiratoria o
urinaria o una mezcla de todo ello. A veces solo existe
Casi el 80% de los LNH son de tipo B, aproximadamente
una esplenomegalia aislada y en otros pueden obser-
el 15% son de origen celular T/NK y una minora pueden
varse adenomegalias indolentes durante meses o incluso
derivar de los macrfagos. Los tumores se caracterizan
aos.
por su nivel de diferenciacin, el tamao celular, la tasa
de proliferacin, el patrn histolgico de crecimiento, Diagnosticado el LNH, siempre que sea posible por
que determinan el grado de agresividad y, en definitiva, biopsia y no por PAAF, es necesario definir los objeti-
el pronstico y respuesta al tratamiento. Los tumores vos teraputicos individuales, y conocer si se plantea la
que tienen un patrn de crecimiento nodular que re- curacin, el aumento de la supervivencia o solamente
meda la estructura normal del folculo linfoide son, en un tratamiento paliativo. Las guas teraputicas son de
general, menos agresivos que los que crecen de forma
difcil aplicacin en los ancianos por la gran heterogenei-
difusa. Los constituidos por linfocitos pequeos tienen,
dad de la poblacin. Est demostrado que la valoracin
en general, un curso ms indolente que los formados por
geritrica integral, del estado funcional, comorbilidades
linfocitos grandes, que se suelen comportar de forma
y otros aspectos propios de la valoracin geritrica son
ms agresiva, aunque existen LNH de alto grado de ma-
de gran importancia en la eleccin de la pauta terapu-
lignidad caracterizados por el predominio de linfocitos
tica ms apropiada y en la formulacin de un pronstico
pequeos.
ms certero. La utilizacin de las escalas geritricas para
No existe un cuadro clnico comn a todos los tipos de la valoracin funcional junto a los ndices que valoran
LNH. En los ancianos puede presentarse cualquiera de comorbilidad como el de Charlson, el ndice de Kaplan,
396
LINFOMAS EN EL ANCIANO 36
el CIRS (cumulative illness ratings scale) o el ndice de Tabla 5. Resultados de LNH agresivo segn grupo de riesgo IPI en
Enfermedad Coexistente permiten dividir a los pacientes la era rituximab.
en tres grupos:
Grupo de N factores % ILE a 3 % PLE a 3 % MT a 3
Ancianos en buen estado. riesgo de riesgo* aos aos aos
Bajo 0, 1 81 87 91
Ancianos frgiles. Bajo-
2 68,5 74,7 81
intermedio
Ancianos en riesgo intermedio. Alto-
3 53 59 65
intermedio
Los pacientes del primer grupo son candidatos para la
Alto 4,5 50 56 59
poliquimioterapia estndar mientras que a los pacien-
tes frgiles habitualmente solo se les oferta tratamiento ILE: intervalo libre de enfermedad; PLE: progresin libre de
paliativo. enfermedad; MT: mortalidad total.
Los parmetros con impacto negativo en el pronstico: edad >60
Muchos pacientes ancianos tienen una concepcin err- aos, elevacin LDH, enfermedad avanzada (estadios III y IV), bajo
nea sobre la etiologa, evolucin y tratamiento del cn- grado funcional (ECOG >1) y >1 zona afectacin extraganglionar.
cer, por lo que se precisa de una informacin adecuada
Tomado de Pfreundschub M. Blood 2010;116:5103-5110.
sobre las distintas opciones. De igual forma, el mdico
no debera tener prejuicios sobre el manejo de los LNH
derivados simplemente de la edad, sin tener en cuenta Enfermedad localizada y/o con pronstico favorable.
la valoracin global del paciente.
Enfermedad avanzada.
El estadiaje inicial incluye una historia clnica y explora-
Paciente frgil.
cin fsica cuidadosas. Las pruebas de laboratorio deben
incluir adems del hemograma y el perfil bioqumico ha- Pacientes con recidiva.
bitual, la determinacin de LDH, b2-microglobulina, pro-
teinograma para detectar la presencia de componente En ancianos tenemos que considerar una fase pretra-
M, cuantificacin de inmunoglobulinas, citofluorometra tamiento con aporte suficiente de lquidos, con control
de sangre perifrica, marcadores de virus de la hepatitis diario de peso en los primeros das y administracin de
B y C y HIV. Las tcnicas de imagen para el estadiaje alopurinol para prevenir la hiperuricemia por lisis tumoral.
incluyen la realizacin de TAC de cuello, trax, abdomen Esta fase se suele acompaar de la administracin, du-
y pelvis, mientras que el PET no parece indicado en la rante 7 das, de prednisona, con lo que mejora notable-
evaluacin del estadio previo al tratamiento. La biop- mente el estado general y se reduce la toxicidad de los
sia sea se recomienda para todos los pacientes. La antimitticos, especialmente el llamado efecto primer
puncin lumbar, as como la RMN cerebral, se reserva ciclo, durante el que se observa mayor intolerancia y
para los pacientes con elevado riesgo de afectacin del citopenias que en los ciclos sucesivos.
sistema nervioso central. Dependiendo del nmero de
parmetros clnicos asociados se pueden realizar dife- 6.1. LNH indolente
rentes subgrupos pronsticos basados en el IPI (tabla
El tratamiento de los LNH indolentes, que incluyen al
5). Los pacientes ancianos que vayan a ser tratados con
linfoma folicular (con mucho el ms frecuente, y al que
poliquimioterapia deberan contar con un estudio eco-
nos referiremos salvo que se indique especficamente
cardiogrfico y espiromtrico previo. Desde el punto de
otro tipo), el linfoma de clulas pequeas/leucemia lin-
vista prctico, se suelen agrupar los pacientes de riesgo
foctica crnica B, el linfoma de la zona marginal y los
bajo e intermedio en un solo tipo de buen pronstico,
linfomas MALT, depende de si est localizado (estadios
mientras que los de riesgo intermedio y de alto riesgo de
I y II), lo que es infrecuente, o avanzado. En los LNH
acuerdo al IPI, constituyen el grupo de mal pronstico.
indolentes localizados, la radioterapia es un tratamiento
Una vez diagnosticado el LNH, estudiado y valorado potencialmente curativo, incluso en los de tipo folicular.
el paciente de forma global, se decide el tipo de tra- Para la enfermedad avanzada no existe en la actualidad
tamiento en base a los grupos de riesgo sealados. El ningn tratamiento convencional curativo, salvo el tras-
tipo de tratamiento del LNH puede ser dividido, de forma plante alognico de mdula sea, capaz de curar a estos
general, en cuatro grupos: pacientes, por lo que el tratamiento est dirigido al alivio
397
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
de los sntomas. Dado que no existen diferencias en re- dica la esplenectoma y, en caso de progresin se reco-
sultados clnicos de las diferentes pautas teraputicas, mienda rituximab, con o sin quimioterapia.
las estrategias han variado desde la abstencin hasta la
El tratamiento del linfoma tipo MALT con origen extra-
quimioterapia intensiva. Por lo tanto, en el tratamiento
ganglionar depende del rgano afecto y el presunto
del linfoma folicular se debe tener en cuenta:
origen etiolgico. Por ejemplo, en el de origen gstrico
El prolongado curso clnico de la enfermedad se ca- asociado a infeccin por Helicobacter pylori se utiliza el
racteriza por mltiples remisiones y recadas. tratamiento erradicador, con tasa de curacin del 75%
y en caso de fallo se utilizan los esquemas sealados en
La enfermedad en estadios avanzados es en la ac-
el linfoma folicular.
tualidad incurable y la mayora de los pacientes mue-
ren por linfoma.
6.2. Linfomas clnicamente agresivos
Debe descartarse siempre en la recada la transfor-
Los linfomas clnicamente agresivos comprenden el 40-
macin histolgica.
50% del total de los LNH, y en su mayora corresponden
La intensidad del tratamiento de rescate debe ajus- a los tipos de clulas B grandes (DLBCL) y, en menor
tarse a las perspectivas de vida del paciente. medida, a los linfomas T perifricos. A veces se incluye
tambin al linfoma del manto por su comportamiento
La poliquimioterapia (PQT) es el tratamiento de eleccin
agresivo. En lo que sigue nos referiremos al linfoma B de
en pacientes con gran carga tumoral, sntomas B, o r-
clulas grandes, salvo que se mencione especficamente
pido crecimiento ganglionar. La tasa de respuesta est
otro subtipo.
alrededor del 60%, con menor tasa de recidiva que la
monoquimioterapia, pero sin aumento de la supervi- No existe una definicin unnime de DLBCL de prons-
vencia. Las pautas que ms se han utilizado son CVP tico favorable, pero habitualmente se refiere a la enfer-
(ciclofosfamida, vincristina, prednisona), CHOP (ciclofos- medad limitada (estadios I y II) sin enfermedad bulky y sin
famida, adriamicina, vincristina, prednisona) o FCM (flu- otros factores de riesgo en IPI que la edad. En diferentes
darabina, ciclofosfamida, mitoxantrona). Con la introduc- estudios (RICOVER-60, MInT) se ha comprobado que
cin de los anticuerpos monoclonales, especialmente la tolerancia al tratamiento es semejante a los jvenes
el anti-CD20 (rituximab) y su asociacin a las pautas de (98% de la dosis) pero con una peor evolucin, lo que
PQT se ha comprobado una tasa de respuesta superior, demuestra que no es la tolerancia al tratamiento, sino la
con aumento significativo de la supervivencia y del inter- mayor agresividad tumoral en los ancianos la causa del
valo hasta recidiva, siendo en la actualidad el tratamiento peor pronstico. La asociacin teraputica ms utilizada
estndar. Ms recientemente se han introducido modifi- es R-CHOP, con un nmero de ciclos e intervalo entre
caciones de anti-CD20, como ibritumonab que va unido ellos variable, segn la evolucin y resultados del PET.
a Ytrio, con mayor tasa de respuesta y ms duradera.
El DLBCL con pronstico desfavorable o avanzado re-
Con estas combinaciones (R-CHOP) se alcanzan resul-
presenta ms de dos tercios y el tratamiento se basa en
tados similares a los logrados con el trasplante autlogo.
PQT. El CHOP fue considerado el rgimen teraputico
El autotrasplante se ha considerado como tratamiento
estndar. El impacto de la edad en el resultado clnico
de primera lnea en el linfoma folicular, en combinacin
y en la toxicidad ha sido evaluado en varios estudios.
con PQT o quimioradioterapia. El trasplante alognico
En una serie de pacientes mayores de 70 aos tratados
es hasta ahora el nico tratamiento potencialmente cu-
con CHOP, la tasa de respuesta fue comparable a la de
rativo del linfoma folicular, pero se acompaa de elevada
los pacientes jvenes, pero las complicaciones txicas
morbilidad y mortalidad, por lo que no se considera tra-
derivadas del tratamiento fueron ms frecuentes, con
tamiento de primera lnea en ancianos.
una mortalidad del 30%. En los ltimos aos, la asocia-
El tratamiento de otros linfomas indolentes, como el de cin de CHOP con rituximab se ha convertido en pauta
linfocitos pequeos/leucemia linfoctica y el linfoma lin- habitual. En un estudio reciente en personas mayores
foplasmoctico, es similar al reseado para el linfoma (60-75 aos) afectas de linfoma de curso agresivo con
folicular, mientras que en el linfoma esplnico de la zona buen estado funcional sin comorbilidad significativa, la
marginal solo se indica el tratamiento cuando aparecen utilizacin de CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vin-
sntomas B o gran esplenomegalia, en cuyo caso se in- cristina y prednisona) en combinacin con anti-CD20
398
LINFOMAS EN EL ANCIANO 36
(rituximab) demostr no solo una buena tolerancia, sino 7. LINFOMA DE HODGKIN (LH) EN ANCIANOS
tambin una tasa de respuesta y de supervivencia su-
perior a la utilizacin aislada de CHOP (76% vs 63% y Los notables beneficios conseguidos por la poliquimio-
70% vs 57%, respectivamente). Existen otros estudios terapia y radioterapia en el pronstico del LH en nios y
con variaciones en las dosis, acortamiento del intervalo jvenes no han sido observados en los pacientes mayo-
entre ciclos y disminucin de su nmero, que confir- res de 60 aos. Sin duda, muchos pacientes ancianos no
man los beneficios, valorados como aumento del tiempo toleran las pautas teraputicas tipo ABVD (adriamicina,
hasta la recada y aumento de la supervivencia, incluso bleomicina, vinblastina, dacarbacina), que constituye
en pacientes con ms de 80 aos. el estndar en los jvenes. En los ltimos aos, varios
estudios han tratado de clarificar las razones de las di-
6.3. Recadas ferencias en resultados clnicos, lo cual es importante
dado que al menos el 20% de los LH se diagnostican
El 15-50% de los pacientes con linfoma agresivo su-
en ancianos.
fre una recada tras haber conseguido una repuesta
completa. El periodo transcurrido hasta la recada y la Sin embargo, los ancianos estn poco representados
reevaluacin del riesgo (IPI) son tiles para predecir la en los ensayos clnicos, pese a que se estima que hasta
supervivencia, que suele ser inferior al 10-15%. La pauta un 5% de ellos pudieran presentar in extremis un LH no
teraputica habitual es la modificacin e intensificacin sospechado y morir antes del inicio de cualquier trata-
de la PQT previa asociada a rituximab. El procedimiento miento especfico. La mayora de los pacientes ancianos
que ha ofrecido mejores resultados es el autotrasplante, con LH presentan estadios avanzados con puntuacin
precedido de PQT de rescate. La recada tras el auto- elevada en ECOG y adicionalmente comorbilidad y fra-
trasplante conlleva un pronstico infausto. En los ltimos gilidad que disminuyen la tolerancia a las pautas usuales
aos se estn utilizando nuevos frmacos con baja toxi- de poliquimioterapia. Se ha sugerido que existen dife-
cidad (lenalidomida, bortezomib, bendamustina o gem- rencias biolgicas en el LH en este grupo de edad y se
citabina) que en monoterapia alcanzan una tasa de res- ha comprobado que existe un predominio de celulari-
puesta superior al 30% en las recadas de los LNH indo- dad mixta sobre el de esclerosis nodular y una mayor
lentes y agresivos. Posiblemente su asociacin con otras proporcin de pacientes con clulas de Reed-Sternberg
pautas teraputicas poco txicas mejore el pronstico positivas para EBV que en los jvenes, que se ha corre-
de estos pacientes. lacionado con los peores resultados clnicos. Por otro
lado, existen estudios que confirman que la utilizacin
adecuada de poliquimioterapia y radioterapa consigue
6.4. Pacientes frgiles
resultados similares a los obtenidos en jvenes.
En los pacientes frgiles, la indicacin del tratamiento
depende del resultado de la valoracin geritrica y la A diferencia del aumento de incidencia de LNH obser-
esperanza de vida estimada de los pacientes. Incluso vado en las ltimas dcadas, especialmente de linfoma
pacientes con bajo grado funcional pueden tolerar y be- difuso de clulas B grandes, no parece que haya habido
neficiarse de rituximab en monoterapia o asociado a dis- cambios en la incidencia de LH, que se mantiene entre
tintos tipos de antineoplsicos de baja toxicidad (cloram- 2-3 casos por 100.000 personas. Los avances diagnsti-
bucilo, lenalidomida, bendamustina), o dosis reducidas y cos no han confirmado la existencia del segundo pico de
ciclos espaciados de CHOP, con una tasa de respuesta incidencia en las personas mayores clsicamente acep-
elevada, como ha demostrado el estudio GELA. tado y ello se explica porque muchos de los casos antes
diagnosticados como LH con deplecin linfoctica en
En resumen: los linfomas, especialmente los LNH, son el anciano corresponden a LNH (linfoma anaplsico de
enfermedades predominantes en ancianos, que pueden clulas grandes o linfoma anaplsico de clulas T rico en
obtener ms beneficios de los esperables cuando su clulas B). Dado que la mayora de los ensayos clnicos
manejo clnico se basa en la evaluacin geritrica inte- han excluido a los ancianos simplemente por la edad y,
gral, que permite una mejor estratificacin del riesgo y en menor proporcin por su estado funcional, parece
la eleccin ms racional y eficiente del tratamiento. Por ms seguro utilizar los datos poblacionales para el cono-
todos estos motivos debemos caminar hacia una alianza cimiento epidemiolgico. De varios estudios poblaciones
ms estrecha entre los geriatras y los onclogos. y de registros fiables se puede concluir que entre el 20 y
399
BLOQUE XI: HEMATOONCOLOGA
el 30% de los LH se presentan despus de los 60 aos, Los datos ms importantes sobre el tratamiento del
con una incidencia de 1,97/100.000 entre 60-69 aos y LH en estadios iniciales en el anciano proceden de los
de 2,18/100.000 en los mayores de 70 aos. estudios alemanes e italianos, en particular del anlisis
reciente de los ancianos con estadio precoz desfavora-
El German Hodgkin Study Group (GHSG) ha confirmado ble incluidos en el estudio GHSGH8, en el que se com-
la mayor frecuencia del tipo celularidad mixta en ancia- paran con pacientes jvenes, demostrando un menor
nos respecto a los jvenes (35% vs 19%), con menor intervalo libre hasta el fallo teraputico a 5 aos (FFTF)
frecuencia del tipo esclerosis nodular (41% vs 66%), y supervivencia total (OS) en los ancianos (FFTF 64% vs
aunque este contina siendo el ms frecuente en todas 87% y OS 70% vs 94%), ambos significativos. De igual
las edades. No se observaron diferencias en el resto de forma, los ancianos tuvieron peor resultado cuando se
los tipos histolgicos de LH. Estos hallazgos han sido utiliz la radioterapia. Tambin se confirm una mayor
confirmados en otros estudios de base poblacional. Otra toxicidad con el tratamiento. Sin embargo, en un es-
diferencia en LH de los ancianos respecto a los jvenes tudio multicntrico italiano utilizando la pauta VEPEMB
es la mayor frecuencia de clulas de Reed-Sternberg modificada (vinblastina, ciclofosfamida, procarbazida,
con positividad para EBV, circunstancia que se asocia a etopsido, mitoxantrona, bleomicina y prednisolona) se
peor pronstico y a enfermedad ms avanzada. Se ha obtuvo una tasa de respuesta de 98% con una tasa libre
especulado con la existencia de un fallo en la respuesta de enfermedad a 5 aos de 79% y OS de 94%.
inmune frente al EBV.
En la enfermedad avanzada, la utilizacin de la pauta
En cuanto a la presentacin clnica, se han sealado habitual utilizada en jvenes (ABVD o BEACOPP) con
diferencias con la propia de los jvenes. Estudios pobla- frecuencia no es tolerada por las personas mayores de
cionales sealan que las diferencias principales respecto 70 aos con LH. La introduccin de antraciclina ha mejo-
a los jvenes en el momento del diagnstico son el pre- rado significativamente el pronstico, pero no siempre es
dominio de estadios precoces y avanzados con disminu- tolerada por los ancianos. Dos estudios amplios que han
cin de los estadios intermedios y la mayor frecuencia de comparado pautas teraputicas con y sin antraciclina
sntomas B, especialmente entre mujeres. De igual forma confirman la superioridad de esta en los ancianos. Los
se seala que la velocidad de sedimentacin globular es pacientes ancianos incluidos en el estudio GHSG-H9
ms elevada y que tienen una puntuacin ms alta en se asignaron a tratamiento con 8 ciclos de COPP/AVB
ECOG, con menor frecuencia de masa adenoptica me- u 8 ciclos de BEACOPP y solo el 69% del primer grupo
diastnica y de grandes adenopatas (enfermedad bulky). y el 55% del segundo, fueron capaces de completar el
tratamiento sin retraso o reduccin de la dosis. La tasa
En resumen, los pacientes ancianos con LH parecen cur- de respuesta fue similar en ambos grupos (76%), al igual
sar con mayor frecuencia con sntomas B, peor estado que la tasa de recidiva, pero se observ una tasa de
funcional y masa tumoral pequea. En varios estudios se muerte por toxicidad mayor en el grupo con BEACOPP
ha demostrado que en los ancianos con LH, al igual que (17% vs 4%). La FFTF a 5 aos fue de 46% en ambos
ocurre con otras varias enfermedades, existe un retraso grupos, al igual que la OS. Dada la elevada toxicidad
y menor utilizacin de la TAC y del examen de mdula de estas pautas teraputicas en los ancianos, se han
sea para el estadiaje, lo que condicionara un trata- diseado alternativas especficas como la CVP/CEB y
miento subptimo. Se ha recomendado la biopsia de la VEPEMB. Con la primera se ha logrado una tasa de
mdula sea en todos los ancianos con LH, a diferencia respuesta de 73% con intervalo libre de enfermedad
de los jvenes, en los que se indica cuando la hemoglo- a 5 aos de 32% y OS de 55%, mientras que con el
bina es menor de 12 g/dl, por el hecho de que muchos segundo rgimen teraputico se alcanz una tasa de
pacientes en aparente estadio II tienen afectacin me- respuesta de 58%, con intervalo libre de enfermedad a
dular como ha demostrado el estudio SHIEL (Study of 5 aos de 34% y OS de 32%.
Hodgkin Lymphoma in the Elderly/Lymphoma Database).
Solo recientemente se ha empezado a introducir la eva-
En cuanto al tratamiento, las evidencias sobre las distin- luacin geritrica integral en los ancianos con cncer, in-
tas pautas recomendadas no son abundantes ni fiables. cluido LH, valorando el grado funcional, comorbilidades,
Habitualmente se basan en estudios con escaso nmero estado nutricional, aspectos sociales y psicolgicos, po-
de pacientes y poblacin y pautas muy heterogneas, lifarmacia, etc., permitiendo estratificar a los pacientes
sin valoracin geritrica global. segn sus posibilidades teraputicas en tres grados:
400
LINFOMAS EN EL ANCIANO 36
Aptos para recibir las pauta poliquimioterpica es- 8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
tndar.
Requieren pautas teraputicas individualizadas (tai- Birey O, Benjamin O, Blickstein D, Elis A, Ruchlener R.
lored regimens). Non-Hodgkins lymphoma in patients 80 years of age or
older. Ann Oncol 2006;17:928-934.
Susceptibles solo de poliquimioterapia paliativa.
Caimi PF, Barr PM, Berger NA, Lazarus HM. N-Hodgkin
Finalmente, se han reconocido en los ltimos aos lin- Lymphoma in the Elderly. Drugs & Aging 2010;27:211-
fomas de linfocitos B grandes con caractersticas de LH 238.
que se denominan linfoma tipo senil DLBCL/EBV posi-
tivo. Se trata de una proliferacin clonal de linfocitos B Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H,
por EBV1 que aparece en personas mayores de 50 aos Faffe ES. The WHO classification of lymphoid neoplasms
sin inmunodeficiencia o linfoma previo. Es ms frecuente and beyond: evolving concepts and practical applica-
en Asia que en occidente (8-10% vs 0-5%, respectiva- tions. Blood 2011;117:5010-5032.
mente, de los DLBCL). Este tipo de tumor tiene morfo- Carbone A, Spina M, Gloghini A, Tirelli U. Classical
loga tipo DLBCL pero con frecuentes clulas similares Hodgkins lymphoma arising in different hosts condi-
a las de Reed-Sternberg, con habitual positividad para tions: Pathobiology parameters, therapeutics options,
CD20. Habitualmente se detecta clonalidad en los genes and outcome. Am J Haematol 2011; 86:170-179.
de inmunoglobulinas y EBV. El curso es agresivo con una
supervivencia media de 2 aos. Maartense E, Kluin-Nelemans HC, Noordijk EM. Non-
Hodgkins lymphoma in the elderly. A review with enpha-
Como reflexin final resulta necesario reiterar la nece- sis on elderly patients, geriatrics assessment, and future
sidad de una mayor colaboracin entre onclogos/he- perspectives. Ann Hematol 2003;82:661-670.
matlogos y geriatras para el manejo ptimo del cncer
en el anciano y especialmente en los linfomas, dado que Pfreundschuh M. How I treat elderly patients with diffuse
su prevalencia en los mayores es notablemente superior large B-cell lymphoma. Blood 2010;116:5103-5110.
a la de los jvenes y hasta ahora no se han beneficiado
Proctor J, Nilkinson J, Sieniawski M. Hodgkin lymphoma
tanto como estos de los avances logrados en las dos
in the elderly: A clinical review of treatment and outcome,
ltimas dcadas.
past, present and future. Critical Reviews Oncology/He-
matology 2009;71:222-232.
401
BLOQUE XII.
INFECCIONES
37. NEUMONA
AUTORES
Zoilo Yusta Escudero
Hugo Antonio Gonzlez Paulin
Fernando Gabriel Rowlands
COORDINADORAS
Cristina Rosado Artalejo
Mara Solange Amor Andrs
La neumona nosocomial incluira la adquirida en el hospi- La incidencia es mayor en ancianos, donde es frecuente
tal (desarrollo a partir de las 48 horas del ingreso, siempre la broncoaspiracin por alteraciones del nivel de con-
que no se estuviera incubando en el momento del mismo) ciencia o problemas deglutorios, incluida la presencia de
y la asociada a la ventilacin mecnica (desarrollo a partir una sonda nasogstrica, los antecedentes quirrgicos o
de las 48 horas de la intubacin). Recientemente se ha de ventilacin mecnica.
introducido un cuarto tipo de neumona, la relacionada
con el medio sanitario (NRMS), que engloba la que apa-
rece en pacientes hospitalizados al menos 48 horas en
4. FACTORES DE RIESGO Y ETIOPATOGENIA
los 3 meses previos, en pacientes institucionalizados, en
Los factores de riesgo de la neumona son mltiples.
aquellos individuos que acuden a centros de hemodilisis
Dentro de estos se incluye la edad, aunque de forma
o en los que han recibido recientemente tratamiento an-
aislada no es un factor independiente de enfermedad.
tibitico endovenoso o inmunosupresor, o que han sido
Es cierto que estn documentados cambios fisiolgicos
atendidos para cura de heridas en los 30 das previos.
asociados al envejecimiento, como son la disminucin
del reflejo tusgeno, de eliminacin de secreciones y de
3. EPIDEMIOLOGA la actividad mucociliar, que pueden influir en el desarrollo
de la infeccin.
A pesar de su importancia, la neumona no es una en-
Los principales factores de riesgo para el desarrollo
fermedad de declaracin obligatoria, por lo que no es
de NAC son: edad avanzada, hbito tabquico, alco-
posible conocer su incidencia con exactitud.
holismo, obesidad, malnutricin, comorbilidad (princi-
La incidencia en el anciano es notablemente mayor que palmente la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
en poblacin joven. Estudios sobre NAC realizados en -EPOC-), infeccin viral reciente, frmacos (mrficos,
Espaa, Inglaterra y Finlandia muestran una incidencia anticolinrgicos, sedantes, corticoides...) y factores
406
NEUMONA 37
ambientales. La presencia de comorbilidades como la De los posibles mecanismos patgenos que originan una
EPOC, patologa cardiovascular, insuficiencia renal o he- neumona, el principal en el anciano es la colonizacin de
ptica o la diabetes mellitus interfiere con el diagnstico vas areas superiores por microorganismos patgenos
y la resolucin del proceso neumnico. y aspiracin de la flora posterior. En el adulto sano este
inculo no es capaz de producir enfermedad, por estar
En cada una de estas situaciones van a estar implicados
indemne el mecanismo inmunitario. En cambio, en nues-
con mayor probabilidad unos microorganismos u otros, tros pacientes acontecen una serie de factores como
al igual que unos son ms prevalentes en un medio que enfermedades basales, malnutricin, fluctuaciones de
en otro. Definirlos nos va a ayudar a orientar el trata- nivel de atencin, encamamiento, incontinencia urinaria
miento antibitico inicial. o toma previa de antibiticos, que hacen que se pueda
Los datos de las ltimas series publicadas no revelan producir una colonizacin orofarngea por bacterias ms
una diferencia significativa entre los agentes causales virulentas, preferentemente Gram negativas, o aspiracin
de la NAC en la poblacin anciana y adulta. El microor- de inculos de mayor tamao.
ganismo responsable en la mayora de los casos es el
Streptococcus pneumoniae, seguido probablemente 5. MANIFESTACIONES CLNICAS
por el Haemophilus influenzae. Otros agentes causales
frecuentes seran Chlamydia pneumoniae, virus respira- Los pacientes con neumona suelen manifestar una se-
torios (influenza A y B, parainfluenza, virus respiratorio rie de signos y sntomas como tos, expectoracin, do-
sincitial, adenovirus) y el Staphylococcus aureus. La flora lor torcico, fiebre, escalofros y disnea. Sin embargo,
propia de la neumona nosocomial suele incluir pat- en ancianos, especialmente en aquellos con deterioro
genos como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, funcional o cognitivo, la neumona puede tener escasa
Pseudomonas aeruginosa y la variante meticilin resis- expresividad clnica, lo que complica o retrasa el diag-
tente del Staphylococcus aureus, aunque el patgeno nstico. Por ejemplo, un 30-50% de los casos cursan sin
ms frecuente contina siendo el S. pneumoniae. En fiebre o sin tos, siendo frecuentes manifestaciones no
NRMS los grmenes aislados con mayor frecuencia son respiratorias tales como la descompensacin, sin causa
S. aureus (en la mitad de los casos meticilin resistente), aparente, de una patologa crnica, o la aparicin de sn-
P. aeruginosa, Haemophilus, y especies de Klebsiella y drome confusional agudo, apata, hiporexia o deterioro
de Escherichia. funcional en un paciente frgil.
En pacientes EPOC destacan: H. influenzae, S. pneumo- Estas presentaciones atpicas de enfermedad se asocian
niae, M. catarrhalis, Legionella spp., C. pneumoniae, P. a peor pronstico y mayor mortalidad.
aeruginosa y Enterobacteriaceae. Si existe enfermedad
pulmonar estructural, como bronquiectasias, los grme-
nes ms frecuentes son P. aeruginosa, S. aureus y B. 6. DIAGNSTICO
cepacia.
En una alta proporcin los pacientes ancianos con neu-
En pacientes con enfermedad cardiovascular, diabe- mona van a requerir ingreso hospitalario. En estos casos
tes, insuficiencia renal o enfermedad heptica, los prin- se emplearn distintas pruebas diagnsticas en funcin
cipales grmenes responsables son: S. pneumoniae, de la gravedad, situacin basal previa y respuesta al
H. influenzae, S. aureus, bacilos Gram negativos. tratamiento.
En caso de que existan factores de riesgo para bron- En cambio, en el caso de neumonas leves tratadas en
coaspiracion, como pueden ser la historia de alcoho- domicilio solo es preciso realizar una radiografa de t-
lismo, sobredosis de frmacos o alteraciones de la rax en dos proyecciones. No se considera necesaria la
motilidad esofgica, los microorganismos a tener en realizacin de pruebas de laboratorio o estudios micro-
cuenta seran los anaerobios, Enterobacteriaceae y P. biolgicos de forma rutinaria.
aeruginosa, sin olvidar que se trata de infecciones por
Aunque la confirmacin del agente causal solo se consi-
lo general de etiologia mixta.
gue en alrededor de un 50% de los casos, el diagnstico
Si se ha estado expuesto de forma continua a aves: etiolgico de la neumona es importante, ya que influir
Chlamydia psitacci. en la adecuada prescripcin teraputica, restringiendo
407
BLOQUE XII: INFECCIONES
el espectro de actividad del antimicrobiano, la toxicidad tales como TAC (descarta bronquiectasias, neumona
y el desarrollo de resistencias y mejorando el pronstico. obstructiva secundaria a carcinoma de pulmn, linfan-
gitis carcinomatosa).
En toda neumona que llegue al hospital es obligado rea-
lizar pruebas analticas que orienten sobre la gravedad Aparte de las analticas obligadas, como indicaciones
del enfermo: un hemograma, funcin renal y heptica, generales deberamos sealar:
iones y gasometra.
a) En NAC que no precisa ingreso realizaremos una ra-
Una radiografa de trax en las dos proyecciones ha- diografa de trax en dos proyecciones.
bituales, posteroanterior y lateral, permite confirmar el
diagnstico, localizar el infiltrado e informar de posibles b) En NAC que precisan ingreso hospitalario, los mnimos
complicaciones (derrame pleural, cavitaciones). necesarios seran:
En ocasiones vemos pacientes con clnica compatible con Dos hemocultivos (antes del inicio del antibitico)
neumona pero sin alteraciones radiolgicas iniciales. En para aerobios y anaerobios.
estos casos se debe iniciar tratamiento antibitico em-
Antgenos urinarios de neumococo y Legionella.
prico y repetir la radiografa de trax tras 24-28 horas.
Lquido pleural (si es mayor o igual a 10 mm en
En las ltimas guas se recomienda realizar estudios
decbito lateral): cultivo de Gram, anaerobios.
microbiolgicos solo en pacientes hospitalizados y en
los que por su gravedad o comorbilidad se sospechan Serologas: solo en brotes epidmicos o estudios
microorganismos resistentes a las pautas habituales de epidemiolgicos.
tratamiento antibitico emprico.
c) Por ltimo, para neumonas que no responden al tra-
Se solicitar tincin Gram y cultivo de esputo. La reco- tamiento:
gida del esputo debe realizarse cuidadosamente para
asegurarnos que procede de vas areas inferiores y se Esputo: Gram y cultivo de bacterias convencionales.
debe remitir rpidamente al laboratorio de microbiologa. IFD (inmunofluorescencia directa) para Legionella,
El esputo se considera de calidad si existen <10 clulas Tincin de Giemsa, tincin de Ziehl normal y modi-
epiteliales y ms de 25 neutrfilos por campo. ficada, tincin para hongos.
Por alta sensibilidad y especificidad es til recoger an- Lavado broncoalveolar: cultivos Gram y bacterias
tgeno de Legionella y neumococo en orina. Este ltimo intracelulares, cultivos becterianos y recuento de co-
tiene la ventaja aadida de que podemos tener un resul- lonias, tincin de Ziehl normal y modificada, Giemsa,
tado inmediato, en menos de 1 hora, y no se modifica Hongos, IFD Legionella.
por haber iniciado tratamiento antibitico.
Cepillado telescopado: cultivos bacterianos y re-
Los estudios serolgicos tienen un valor epidemiolgico cuentos de colonias, tincin de Ziehl normal y mo-
en el estudio etiolgico de las neumonas, pero no son dificado, Giemsa, hongos, IFD Legionella.
tiles en la eleccin de tratamiento inicial, ya que la res-
Pleura: cultivos anareobios, aerobios, antgeno de
puesta serolgica a la mayora de microorganismos no
neumococo, PCR (reaccin en cadena de polimera-
se obtiene hasta semanas despus de iniciado el cuadro.
sa) para neumococo y micobacterias, Ziehl normal
Las pruebas invasivas (fibrobroncoscopia con cepillado y modificado.
bronquial o lavado broncoalveolar, toracocentesis), no
se realizan de rutina. Solamente estn indicadas en pa- Exudado nasofarngeo: PCR, virus y microorganis-
cientes con buena situacin basal en presencia de neu- mos atpicos.
monas graves de curso fulminante que no responden al
tratamiento antibitico adecuado, no se haya aclarado
la causa del fracaso teraputico mediante otras pruebas
408
NEUMONA 37
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL identificar precozmente no tan solo a los pacientes ms
graves, sino tambin aquellos cuyo estado puede agra-
En ocasiones el cuadro clnico se debe a un proceso varse con rapidez, a fin de decidir si deben ser tratados
pulmonar no infeccioso que puede confundirse con una en la planta de hospitalizacin, en la UCI o en la unidad
de cuidados respiratorios intermedios. Obviamente, los
neumona. Debemos resear:
mejores resultados se obtienen cuando el paciente se
Neoplasias: entre ellas cabe destacar carcinoma beneficia del nivel de cuidados propio de cada lugar para
broncognico, procesos metastsicos, linfoma o su condicin individual. Un retraso en la identificacin
neumonitis postradiacin. de la gravedad y, por ende, un tratamiento y cuidados
subptimos entre la llegada del paciente al hospital y
Tromboembolismo pulmonar o hemorragia pul-
su traslado a la UCI se asocia con un aumento de la
monar.
mortalidad.
Enfermedades de origen inmunolgico: vasculitis Se han desarrollado escalas pronsticas de gravedad,
de Wegener, aspergilosis pulmonar alrgica, bron- cuyo propsito es clasificar a los pacientes en diferentes
quiolitis obliterante o fibrosis pulmonar idioptica. grupos de riesgo en funcin de la probabilidad de falle-
Miscelnea: insuficiencia cardiaca, sarcoidosis, cer a los 30 das o de precisar un tratamiento ms agre-
neumona eosinoflica, toxicidad por frmacos sivo, como ventilacin asistida o administracin de fr-
macos vasopresores. La escala ms conocida y utilizada
es la escala PSI (Pneumonia Severity Index) (tabla 1),
8. EVALUACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y ESCALAS que valora factores demogrficos (entre los que se en-
PRONSTICAS cuentra la edad), antecedentes patolgicos, y hallazgos
de la exploracin clnica, de laboratorio y radiolgicos.
La evaluacin inicial del paciente con neumona adqui- Los pacientes tipo I y la mayora de los incluidos en los
rida en la comunidad es clave para establecer el tra- niveles II y III pueden ser tratados en domicilio. Los pa-
tamiento y decidir la ubicacin ms apropiada para el cientes de los niveles IV y V, con riesgo elevado de mor-
paciente. Si se ha optado por la hospitalizacin, hay que talidad, deben ingresar en el hospital, e incluso en la UCI.
409
BLOQUE XII: INFECCIONES
Otra escala de amplia utilizacin es la CURB-65, de Tratamiento en pacientes con NAC que precisan
6 tem, que asigna 1 punto por cada uno de los si- ingreso en hospital: el tratamiento emprico reco-
guientes parmetros: confusin, nitrgeno ureico mendable sera el siguiente:
>20 mg/dl, frecuencia respiratoria >29 respiraciones/
Quinolona en monoterapia.
minuto, presin arterial baja (sistlica <90 mmHg,
diastlica <60 mmHg), y edad >64 aos. Los pacien- Combinacin de un beta-lactmico (ampicilina,
tes con puntuacin 0-1 pueden tratarse en domicilio cefotaxima, ceftriaxona, ertapenem en caso de
(riesgo de mortalidad 0,7-2,1%), con 2 puntos de- sospecha de infeccin por anaerobios, microor-
ben ingresar en planta (riesgo de mortalidad 9,2%), ganismos resistentes o enterobacterias).
y con 3 o ms puntos deben ser hospitalizados, pre-
ferentemente en UCI (riesgo de mortalidad 14-57%). Tratamiento en pacientes con NAC que precisan
ingreso en la UCI: beta-lactmico (ampicilina, sul-
bactam, cefotaxima, ceftriaxona) asociado a macr-
9. TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA lido o fluoroquinolona respiratoria.
EN LA COMUNIDAD
Sospecha de Pseudomonas aeruginosa: se reco-
Por el momento y hasta que no se disponga de medios mienda tratar a los pacientes con sospecha de in-
diagnsticos rpidos y con una sensibilidad y especi- feccin por P. aeruginosa con la asociacin de dos
ficidad del 100%, el tratamiento inicial es emprico en antibiticos: un beta-lactmico con actividad antip-
la mayora de los pacientes. En general, la eleccin del seudomnica (piperacilina-tazobactam, cefepime o
carbapenmico) o aztreonam asociado con una fluor-
tratamiento se fundamenta en los microorganismos que
quinolona con la misma actividad (cipro o levofloxa-
causan NAC y en los patrones locales de susceptibili-
cino) y/o con un aminoglucsido. Las guas europeas
dad antibitica a dichos microorganismos. La decisin
recomiendan que la quinolona sea ciprofloxacino. En
del tipo de tratamiento antibitico depende de la gra-
los pacientes con EPOC avanzada o con bronquiecta-
vedad de la infeccin y de los factores de riesgo del
sias generalizadas que hayan recibido antibitico em-
paciente. La aplicacin de las escalas PSI y CURB65,
prico para cubrir este microorganismo, se debe cubrir
han sistematizado la decisin de ingreso en el hospital.
tambin la posibilidad de infeccin por S. pneumoniae
Aunque tambin existen criterios para el ingreso en UCI
y L. pneumophila. La combinacin de un carbapenem
con sensibilidad y especifidad aceptables, no se utilizan
o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es pro-
sistemticamente.
bablemente la ms indicada en la actualidad, aunque
Tratamiento ambulatorio: el tratamiento antimicro- existen otras posibilidades.
biano debe cubrir las etiologas principales, es decir,
Sospecha clnica de neumona causada por
S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.
SAMR: en caso de sospecha de infeccin por SAMR
pneumoniae y L. pneumophila. Las guas europeas
debe aadirse vancomicina o linezolid. En estas cir-
recomiendan amoxicilina como antibitico de prime-
cunstancias tambin hay que proporcionar cobertura
ra lnea (sola o en asociacin con cido clavulnico),
para S. pneumoniae y L. pneumophila y, por ello, la
y consideran controvertido el tratamiento de la NAC
combinacin de linezolid o vancomicina con levo-
leve producida por Mycoplasma spp. o Chlamidya
floxacino es probablemente la ms adecuada.
spp., al ser generalmente autolimitadas. Otra opcin
seran los macrlidos, preferentemente claritromici- Sospecha clnica de NAC causada por microor-
na o azitromicina, con mejor perfil farmacocintico, ganismos anaerobios y neumona aspirativa: en
mejor tolerancia digestiva y mayor actividad frente pacientes con boca sptica y/o antecedentes de pr-
al H. influenzae que la eritromicina. En caso de que dida de conciencia, el absceso pulmonar o una neu-
existan factores de riesgo de infeccin por microor- mona necrotizante pueden ser las formas de presen-
ganismos resistentes y/o por Gram negativos debe tacin de la NAC. Los microorganismos anaerobios
asociarse un beta-lactmico con un macrlido, o y/o Gram negativos tambin deben considerarse en
bien administrarse una fluorquinolona especfica el caso de la neumona aspirativa de contenido gstri-
para vas respiratorias (levofloxacino o moxifloxaci- co. En todas estas situaciones, la recomendacin es
no, preferentemente). la administracin emprica de amoxicilina con cido
410
NEUMONA 37
clavulnico a dosis elevadas y, como alteranativas, Un paciente requerir ingreso en UCI si rene 1 criterio
clindamicina con una cefalosporina de 3 genera- mayor o 3 menores.
cin, o ertapenem o moxifloxacino en monoterapia..
Despus de haber establecido el diagnstico, la primera Segn las recomendaciones de la SEPAR (Sociedad Es-
decisin se refiere a si el paciente debe ser hospitali- paola de Neumologa y Ciruga Torcica), la prevencin
zado o no. Para ello se deben escoger aquellas escalas de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra
de gravedad, que tengan potencial predictivo, que sean los patgenos que la causan, cuyo prototipo sera la
fciles de memorizar y sencillas de aplicar. El PSI y el vacunacin especfica frente al neumococo, o bien inten-
CURB-65 son las escalas ms recomendadas, habiendo tando suprimir las situaciones de riesgo que favorecen
demostrado que poseen una capacidad similar para dis- su presentacin, fundamentalmente mediante vacuna-
criminar a los pacientes con respecto al riesgo de falle- cin antigripal y la lucha contra el tabaquismo.
cer a los 30 das. La diferencia principal entre ambas es
la sencillez en la utilizacin: mientras que el PSI obliga 11.1. Vacuna antineumoccica
a valorar gran nmero de parmetros clnicos y de la-
Existen varios tipos de vacuna antineumoccica: en po-
boratorio, el CURB-65 es sencillo y fcil de memorizar.
blacin anciana y/o mayor de 2 aos con factores de
Siguiendo las recomendaciones de las guas america- riesgo se recomienda la vacuna 23-valente, que contiene
nas, los criterios para definir una NAC como grave y los polisacridos de los 23 serotipos ms frecuentes,
para decidir un ingreso en UCI se clasifican en mayores aunque la respuesta es pobre en las poblaciones de
y menores: mayor riesgo de sufrir NAC grave (nios menores de 2
aos, ancianos e inmunodeprimidos). No obstante, los
Criterios menores: ltimos estudios epidemiolgicos demuestran que la
Frecuencia respiratoria igual o mayor a 30 respi- vacunacin en ancianos reduce en un 45% el riesgo de
raciones/minuto. neumona neumoccica, un 26% el de hospitalizacin
por neumona de cualquier etiologa y un 21% el riesgo
Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 menor
total de NAC.
o igual a 250).
Las principales indicaciones de uso son:
Necesidad de ventilacin mecnica no invasiva.
Edad mayor de 65 aos.
Infiltrado multilobular en la radiografa de trax.
Entre 2 y 64 aos con alguno de los siguientes
Confusin/desorientacin.
factores de riesgo:
Uremia (BUN igual o mayor de 20 mg/dl).
Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica.
Leucopenia (recuento leucocitario por debajo de
Diabetes mellitus.
4.000 clulas/ml).
Alcoholismo o hepatopata crnica.
Trombocitopenia (recuento plaquetario por debajo
de 100.000/ml). Prdidas de lquido cefalorraqudeo.
411
BLOQUE XII: INFECCIONES
1 eleccin: amoxicilina
1g/8 horas v.o. durante
10 das.
Menor de 65 aos Alternativa: levofloxacino
y sin enfermedad 500/24 horas o
de base crnica moxifloxacino 400/24 horas
v.o. durante 7-10 das o
levofloxacino 750/24 horas
durante 5 das.
NAC de problable
etiologa
neumoccica
1 eleccin: amoxicilina-
Mayor de 65 aos clavulnico (2.000/125/12 horas)
y con enfermedad v.o. 10 das.
de base crnica Alternativa: levo 500/24 horas
o moxi 400/24 horas v.o. durante
7-10 das.
NAC Azitromicina 500/24
Tratados en el horas v.o. 3 das o
domicilio claritromicina 1.000/24
NAC de problable
horas v.o. 7-10 das.
etiologa por
Si se sospecha C. Burnetti
grmenes atpicos
o Chlamydia spp.
doxicilina 100 mg/24 h
v.o. durante 7-10 das.
La sospecha
1 eleccin: levo 500/24 h o moxi 400/24 h v.o. 7-10 das.
etiolgica
-Alternativa: amoxicilina 1 g/8 horas 10 das, asociada a
no orienta a
azitromicina 500/24 horas durante 3 das.
ningn germen
412
NEUMONA 37
siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 aos 12.1. Epidemiologa y microbiologa
desde que recibieron esa primera dosis.
La neumona intrahospitalaria representa el 15% de las
infecciones nosocomiales, con un impacto significativo
11.2. Vacuna antigripal en la morbilidad y mortalidad del paciente, as como en
el coste de estancia hospitalaria.
En Espaa la epidemia gripal ocurre desde el final del
otoo hasta el principio de la primavera. Afecta al 40- La mortalidad de estos pacientes es del 30 al 70%, con-
50% de la poblacin mayor de 65 aos. Aunque la efi- siderando que una parte importante se debe a las com-
cacia de la prevencin en pacientes ancianos y con plicaciones derivadas de las enfermedades de base de
enfermedades crnicas es menor que en la poblacin los pacientes, generalmente muy graves o en estado cr-
adulta y sana, s es cierto que atena la enfermedad, tico. La mortalidad es mayor en pacientes con enferme-
con menos infecciones del tracto respiratorio inferior y dades mdicas que en los pacientes quirrgicos, sobre
disminucin de la morbilidad y mortalidad asociada a la todo en aquellos en los que se asocia con bacteriemia,
infeccin gripal. especialmente por Pseudomonas y Acinetobacter. La
neumona relacionada con el medio sanitario tiene unos
11.3. Lucha contra el tabaquismo ndices de mortalidad similares a los de la nosocomial,
pero origina estancias hospitalarias ms prolongadas,
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de con las implicaciones correspondientes de incremento
NAC y de enfermedad invasiva por neumococo en pa- de la morbilidad, desnutricin y deterioro funcional.
cientes jvenes. Aumenta el riesgo de NAC y la inciden-
cia y gravedad de las neumonas debidas a varicela y Los microorganismos causantes de neumona nosoco-
Legionella. El cese del hbito tabquico disminuye a la mial (NN), difieren significativamente de los que causan
mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 aos siguientes la neumona en la comunidad. Basndonos en el mo-
al abandono del consumo y, por consiguiente, dejar de mento de presentacin podemos hablar de NN precoz
fumar debe ser un objetivo prioritario en los pacientes fu- y tarda (a partir del 5 da de ingreso). Estas categoras
madores que presentan una NAC, sea cual sea su edad. pueden a su vez ser divididas en pacientes que estu-
vieron con tratamiento antibitico y los que no. Son las
de mejor pronstico las NN que se desarrollan de forma
12. NEUMONA RELACIONADA CON EL MEDIO SANITARIO temprana.
EN EL PACIENTE ANCIANO
Los microorganismos que infectan de forma tempra-
na a pacientes sin tratamiento antibitico previo tien-
La neumona es una de las causas ms comunes de
den a ser los mismos que causan la neumona adqui-
infeccin en el medio hospitalario. La neumona nosoco-
rida en la comunidad. Los patgenos ms comunes
mial es la que se presenta 48 horas despus del ingreso
incluyen: enterobacterias, Haemophilus influenzae,
en un paciente sin signos de infeccin en el momento
Streptococcus pneumonia y Staphyloccous aureus.
del ingreso. La distincin entre neumona adquirida en
la comunidad y neumona relacionada con el medio hos- Los pacientes con exposicin reciente a antibiticos
pitalario es importante, ya que en el segundo caso es son susceptibles a los organismos mencionados,
ms probable la infeccin por microorganismos ms vi- adems de a bacilos Gram negativos no fermenta-
rulentos, aumentando la estancia media hospitalaria y el dores de lactosa.
gasto sanitario por utilizacin de antibioterapia de mayor
Los pacientes que presentan infeccin de forma tar-
coste. La neumona en pacientes institucionalizados en
da sin tratamiento antibitico previo; sin embargo,
las ltimas guas se incluye bajo el epgrafe de neumo-
en ocasiones estos pacientes presentan con bacilos
na relacionada con el medio sanitario, al igual que la
resistentes Gram negativos a cefalosporinas de pri-
que aparece en pacientes que han recibido tratamiento
mera generacin.
antibitico intravenoso o quimioterapia en los 3 meses
anteriores, hemodilisis, pacientes que se encuentran Los pacientes que presentan NN tarda y han estado
en tratamiento en hospitales de da, o en tratamiento en tratamiento antibitico presentan diferentes es-
domiciliario por equipos hospitalarios, o que acuden a pectros de microorganismos: hasta el 40% de estos
centros sanitarios para cura de heridas. pacientes presentan patgenos potencialmente mul-
413
BLOQUE XII: INFECCIONES
tirresistentes a antibiticos, incluyendo Pseudomo- La eleccin emprica del frmaco debe basarse en el
nas aeuroginosa, Acinetobacter spp., enterobacterias patrn epidemiolgico hospitalario (grmenes ms fre-
y Staphylococcus aureus meticilin resistente. cuentes, prevalencia de resistencia a antimicrobianos),
los factores de riesgo del paciente para el desarrollo de
infeccin por grmenes multirresistentes y el tiempo de
12.2. Manifestaciones clnicas
hospitalizacin. Basndonos en los ltimos dos criterios,
Las manifestaciones clnicas y analticas son similares a podemos disear un protocolo teraputico segn dos gru-
las descritas para la NAC. En ocasiones puede encon- pos de pacientes: aquellos con escasa comorbilidad y
trarse solo un sndrome confusional, taquipnea, cianosis neumona hospitalaria precoz (primeros 5 das de ingreso)
o inestabilidad hemodinmica, sin datos evidentes de y los que presentan una situacin clnica ms grave, con
consolidacin pulmonar en la exploracin fsica. riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes
o neumona tarda (a partir del sexto da de ingreso).
12.3. Diagnstico Se consideran criterios de gravedad:
El diagnstico clnico de sospecha debe confirmarse con
Necesidad de ingreso en UCI.
la demostracin de un infiltrado nuevo o progresin de
infiltrados previos en la radiografa. Debemos encontrar Fallo respiratorio (necesidad de ventilacin mec-
dos o ms radiografas de trax con al menos uno de nica o necesidad de FiO2 >35% para mantener una
los siguientes hallazgos: saturacin >90%).
Nos debemos encontrar por lo menos dos de los si- El resultado del tratamiento depender de la interaccin
guientes: de: factores relacionados con el husped (estado inmu-
nolgico, comorbilidad, severidad de la presentacin ini-
Aparicin de esputo purulento o incremento en la cial), caractersticas del patgeno (inculo, virulencia), y
secrecin respiratoria. propiedades farmacolgicas del antimicrobiano.
Tos de aparicin reciente o empeoramiento de la ya La duracin del tratamiento es discutida. Habitualmente
establecida, disnea o taquicardia. se recomienda completar dos semanas en neumonas
no complicadas; sin embargo, algunos autores han pro-
Crepitantes a la auscultacin pulmonar.
puesto pautas cortas de tratamiento (una semana), con
Incremento de las necesidades de oxgeno. el objetivo de disminuir costos y efectos adversos, dado
que las pautas ms prolongadas no muestran reduc-
cin de las recurrencias. En la neumona necrotizante
12.4. Tratamiento de la neumona nosocomial
por BGN o cavitacin radiolgica, y tambin en los casos
Ante la sospecha de neumona hospitalaria se debe de infecciones por P. aeruginosa, S. aureus meticilin re-
iniciar el tratamiento de forma precoz, dado que es un sistente, Acinetobacter spp o Legionella, se recomienda
factor relacionado con el pronstico de la enfermedad. una duracin de dos a tres semanas.
414
NEUMONA 37
A las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, se deben Tabla 3. Etiologa y tratamiento emprico de NRMS con riesgo de in-
evaluar la respuesta clnica y los resultados microbiol- feccin por grmenes multirresistentes y neumona nosocomial tarda.
gicos, para modificar la antibioterapia en funcin de la
sensibilidad del germen causal.
Etiologa Tratamiento emprico
La mejora clnica no suele evidenciarse hasta los pri-
meros 2-3 das de tratamiento, por lo que durante este
Cefepima 2 g/12 h i.v.
tiempo no es recomendable modificar la antibioterapia,
Ceftazidima 2 g/ 8 h i.v.
a menos que el deterioro sea brusco.
S. pneumoniae o
Si tras un periodo razonable de tratamiento antibitico Haemophillus influenzae Imipenem 500 mg/6 h
adecuado el paciente no presenta buena evolucin cl- S. aureus meticilina sensible o 1 g/8 h i.v.
nica se debern considerar otras posibles etiologas del Enterobacterias sensibles: Meropenem 1-2 g/8 h i.v.
cuadro clnico: un proceso no infeccioso con curso cl- E. coli o
nico semejante a una neumona (TEP troboembolismo Klebsiella pneumoniae Piperacilina-tazobactam
pulmonar con infarto pulmonar, neumonitis qumica
Enterobacter sp. 4,5 g/6 h i.v.
secundaria a broncoaspiracin, insuficiencia cardiaca
Proteus sp. y
congestiva, hemorragia pulmonar), resistencia al trata-
Serratia marcescens Levofloxacino 750 mg/24 h i.v. o
miento emprico inicial o desarrollo de resistencia du-
rante el curso del tratamiento. Microorganismos Ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v.
multirresistentes: o
Otras causas a considerar son la posibilidad de infeccin Pseudomona aeruginosa Amikacina 20 mg/kg/24 h i.v.*
por un virus o un hongo, presencia de complicaciones Klebsiella pneumonia o Gentamicina 7 mg/kg/24 h i.v.*
infecciosas locales pulmonares o a distancia, o la in- o Tobramicina 7 mg/kg/24 h i.v.*
E. coli
feccin extrapulmonar. En estos casos se recomienda
Klebsiella productora de BLEA y
ampliar estudio con TAC torcico y/o broncoscopia con
Acinetobacter sp. Vancomicina 15 mg/kg/12 h*
lavado broncoalveolar.
Legionella pneumophila o Linezolid 600 mg/12 h
En las tablas 2 y 3 se recogen las principales indicacio- o Claritromicina 500 mg/12 h i.v.
nes de tratamiento. o Azitromicina 500 mg/12 h i.v.
Tabla 2. Etiologa y tratamiento emprico de NRMS con riesgo de *Requieren monitorizacin de niveles plasmticos.
infeccin por grmenes multirresistentes y neumona nosocomial
precoz.
12.5. Uso de la ventilacin mecnica no invasiva en el
Etiologa Tratamiento emprico tratamiento de la neumona nosocomial (VMNI)
Los pacientes geritricos no subsidiarios por su situa-
S. pneumoniae Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. cin basal de ventilacin mecnica invasiva, se pueden
Haemophillus influenzae o beneficiar del uso de VMNI.
S. aureus meticilina sensible Levofloxacino 750 mg/24 h i.v.
Enterobacterias sensibles: Ciprofloxacino 400 mg/8 h i.v. La bibliografa apoya el uso de la CPAP en el tratamiento
E. coli Moxifloxaciono 400 mg/24 h i.v. de la neumona con criterios de gravedad una vez que se
Klebsiella pneumoniae o ha optimizado el tratamiento mdico, dado que mejora
Enterobacter sp. Amoxicilina-c. clavulnico la oxigenacin, reduce la frecuencia respiratoria y la sen-
Proteus sp. 2.000/200 mg/8 h i.v. sacin de disnea. Sin embargo, no se vieron diferencias
Serratia marcescens o significativas en las tasas de intubacin, mortalidad o
Ampicilina-sulbactam 3 g/6 h i.v. estancia en UCI.
o
Ertapenem 1 g/24 h i.v. La dificultad del manejo de las secreciones respiratorias
en las infecciones respiratorias del anciano es uno de los
problemas para la indicacin de VMNI (figura 2).
415
BLOQUE XII: INFECCIONES
Sospecha de
neumona
nosocomial
Tomar muestras de
esputo
Iniciar tratamiento
antibitico emprico
SI NO
Short PM, Choudhury G, Wood V, Hill AT. Severity as- El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Okada M, Zambon J,
sessment tools for predicting mortality in hospitalised Aquilina A, et al. Colonization of dental plaques: A reser-
patients with community-acquired penumonia. Syste- voir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneu-
matic review and meta-analysis. Thorax 2010;65:878-83. monia in institutionalized elders. Chest 2004;126:1575-82.
416
NEUMONA 37
El-Solh AA, Niederman MS, Drinka P. Management of pneu- Mehta RM, Niederman MS. Nosocomial pneumonia in
monia in the nursing home. Chest 2010;138(6):1480-5. the intensive care unit: Controversies and dilemmas. J
Intensive Care Med 2003;18:175-88.
Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Domart Y, Trouillet JL,
Gibert C. Evaluation of clinical judgment in the identifi- Pace CC, McCullough GH. The association between
cation and treatment of nosocomial pneumonia in ven- oral microorganisms and aspiration pneumonia in the
tilated patients. Chest 1993;103:547-53. institutionalized elderly: review and recommendations.
Dysphagia 2010;25:307-22.
Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas
S, Stphan F, et al. Invasive and noninvasive strate- Pachn J, Falguera M, Gudiol F, Sabri M, lvarez-Lerma
gies for management of suspected ventilator-associa- F, Cordero E. Infecciones en el tracto respiratorio inferior.
ted pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med Neumonas en el paciente no ventilado. [Monografa en
2000;132:621-30. Internet]. Sociedad Espaola de Enfermedades Infeccio-
sas y Microbiologa Clnica (SEIMC).
American Thoracic Guidelines. Guidelines for the ma-
nagement of adults with hospital-acquired, ventilator Park DR. The microbiology of ventilator-associated
associated, and healthcare-associated pneumonia. Am pneumonia. Respir Care 2005;50:742-65.
J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Pesola GR. Ventilator-associated pneumonia in insti-
Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes tutionalized elders: Are teeth a reservoir for respiratory
RS. Epidemiology and outcomes of health-care asso- pathogens? Chest 2004;126:1401-3.
ciated pneumonia: results from a large US database of
culture-positive pneumonia. Chest 2005;128:3854-38. Rodrguez Pascual C. Abordaje de la Infeccin Respi-
ratoria en el Paciente Geritrico. EDIMSA S.A. Editores
Maruyama T, Gabazza EC, Morser J, Takagi T, Mdicos. 2009.
DAlessandro-Gabazza C, Hirohata S, et al. Community-
acquired pneumonia and nursing home-acquired pneu- Wunderink RG. Clinical criteria in the diagnosis of ven-
monia in the very elderly patients. Respiratory Medicine tilator-associated pneumonia. Chest 2000;117(Suppl
2010;104:584-92. S):191S-4S.
417
38. INFECCIN URINARIA
AUTORES
Miriam Muruaga Campos
Oswaldo Jair Toledo Snchez
Pablo Gallardo Schall
COORDINADORAS
Ana Escolante Melich
Mara Solange Amor Andrs
Sondaje o la instrumentacin previa del tracto urinario. Los enterococos son frecuentes en ancianos con
bacteriuria asintomtica, aunque por lo general
Trastornos de la mdula espinal. representan una colonizacin que se resuelve sin
La administracin previa de antibiticos. tratamiento.
Estos ltimos factores se asocian con un incremento La infeccin hematgena del tracto urinario est res-
en el aislamiento de microorganismos multirresistentes. tringida a unos pocos microorganismos, tales como
Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp.
Los microorganismos que colonizan el tracto urinario y Mycobacterium tuberculosis, que causan infecciones
pueden llegar por va hematgena o linftica, pero existe primarias en otras partes del cuerpo. La Candida albi-
abundante evidencia clnica y experimental que demues- cans no solo produce infeccin del tracto urinario a tra-
tra que el ascenso de los microorganismos por la uretra vs de la ruta hematgena, sino que tambin es una
es la va comn que lleva a una infeccin urinaria, sobre causa infrecuente de infeccin ascendente en caso de
420
INFECCIN URINARIA 38
catter permanente, o asociado al uso de tratamiento Cuando la recidiva se produce despus de un tra-
antibitico. tamiento antibitico correcto durante un tiempo
adecuado y a pesar de tener un estudio urolgico
2.1. Factores predisponentes a ITU en ancianos normal, se aconseja administrar el tratamiento segn
antibiograma, durante 4-6 semanas.
Sondaje.
Si es por anomalas urolgicas subyacentes, habra
Incontinencia urinaria.
que realizar una valoracin urolgica y tratamiento
Uso de antibiticos. segn el antibiograma.
HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis ure- 3. CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES URINARIAS
teral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, quistes (tabla 1)
renales.
Tradicionalmente las ITU se clasifican en base a snto-
mas clnicos, datos de laboratorio y resultados micro-
2.2 Infecciones urinarias recurrentes
biolgicos. En revisiones recientes se ha retomado la
Se consideran infecciones urinarias recurrentes cuando clasificacin y se han ordenado de acuerdo a:
se han producido tres episodios de infeccin urinaria en
los ltimos 12 meses o dos episodios en los ltimos 6 Nivel anatmico de la infeccin.
meses. Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican
Grado de severidad de la infeccin.
segn su patogenia:
Factores de riesgo concomitantes.
Recidiva: se deben a la persistencia de la cepa ori-
ginal en el foco de infeccin, bien por tratamiento Resultados microbiolgicos.
antibitico inadecuado o demasiado corto, bien por
la existencia de una anomala genitourinaria.
Sntomas locales: disuria, Sntomas generales: fiebre, dolor lumbar, SRIS: fiebre, escalofros, falla circulatoria
Sntomas
dolor, tenesmo nuseas, vmitos SRIS: fallo orgnico
Tira reactiva Tira reactiva
Tira reactiva
Estudios Cultivo de orina + Sistemtico Cultivo de orina + Sistemtico
Cultivo de orina + Sistemtico
US renal o pielografa/TAC renal US renal y/o TAC renal y abdominal
Tipo de ITU ITU no complicada ITU complicada
Bacteriuria PNF
Anatmica Cistitis PNF Sepsis Sepsis Sepsis
asintomtica ITU febril
Factores de ORENUC
riesgo (Tabla 2)
EAU: Asociacin Europea de Urologa; US: ecografa; PNF: pielonefritis; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
421
BLOQUE XII: INFECCIONES
422
INFECCIN URINARIA 38
Historia de ITU en el ao anterior. Se aconseja realizar urocultivos en los hombres, en in-
fecciones hospitalarias, en infecciones complicadas y
Incontinencia esfinteriana que produce un aumento
en las recidivas.
de la colonizacin periuretral por enterobacterias,
debido al uso de medidas de contencin.
5.1. Manejo clnico de la cistitis
Instrumentacin del tracto urinario.
La sensibilidad del microorganismo ha condicionado las
La bacteriuria asintomtica solo habra que tratarla en guas de tratamiento de esta infeccin. En Europa se ha ob-
pacientes que van a ser sometidos a procedimientos servado un incremento en las resistencias, principalmente
instrumentales genitourinarios, no recomendndose en de E. coli, pudiendo llegar al 18-33% frente al cotrimoxa-
los sondajes, ya que la presencia de bacteriuria asin- zol o al 11-15% frente a las quinolonas, 22-29% frente
tomtica en ancianos no predispone a la aparicin de al ciprofloxacino y 12% frente a amoxicilina-cido clavu-
infeccin sintomtica ni al aumento de mortalidad y su lnico. La resistencia a nitrofurantona es inferior al 3%.
tratamiento tampoco reduce el riesgo de aparicin futura
de sntomas, contribuyendo al aumento de las resisten- El objetivo del tratamiento de las infecciones de las vas
cias a antibiticos. urinarias inferiores es alcanzar concentraciones altas en
la orina, recomendndose frmacos con una elevada
excrecin urinaria e iniciar empricamente el tratamiento
5. CISTITIS antibitico antes de conocer el resultado del cultivo de
orina.
La presencia de piuria con un cultivo urinario positivo
(>103 UFC/ml) acompaada de sndrome miccional (di- Los estudios de revisin muestran que:
suria, polaquiuria y miccin urgente) y en ausencia de
Las pautas de 3 das con fluoroquinolonas o cotri-
fiebre, debe hacer sospechar cistitis, aunque en ancia-
moxazol tienen una eficacia similar a la pauta con-
nos pueden aparecer otros sntomas como dolor supra-
vencional de 7 das.
pbico, incontinencia urinaria u oliguria.
La infeccin es monomicrobiana en el 95% de los casos, La eficacia de 3 das con betalactmicos es inferior
siendo Escherichia coli la causa ms frecuente. La pre- a 3 das de cotrimoxazol o fluoroquinolonas.
sencia de piuria tiene una sensibilidad superior al 95%, La eficacia de la monodosis de betalactmicos, co-
por lo cual, su ausencia obliga a considerar otro diag- trimoxazol o fluoroquinolonas es inferior a la utiliza-
nstico. En pacientes con sndrome miccional existe su- cin de 3 das de los mismos frmacos.
ficiente evidencia en la actualidad para considerar como
positivos los urocultivos con >103 UFC/ml (unidades for- La eficacia con 5 das de betalactmicos es superior
madoras de colonias/ml). a 3 das del mismo frmaco.
423
BLOQUE XII: INFECCIONES
La PNA tiene un espectro clnico que oscila entre un Aproximadamente al 25% de los pacientes que ingresan
sndrome cisttico con dolor lumbar y una sepsis grave. en un hospital se les coloca una sonda urinaria en algn
momento durante su estancia desarrollndose infeccio-
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la fie-
nes nosocomiales del tracto urinario en un 5% por da,
bre con escalofros, el dolor lumbar por distensin de
con bacteriemia asociada en el 4% de los pacientes, lo
la cpsula renal y el sndrome cisttico, producindose
que nos indica el problema de manejo y profilaxis que
bacteriemia en el 20-30% de los casos. En ancianos
suponen este tipo de pacientes.
tambin es habitual que curse con sndrome confu-
sional y/o con dolor abdominal, con escasa fiebre o El riesgo de infeccin del tracto urinario (sintomtica y
sin ella y sin dolor lumbar. Otra posibilidad es que se asintomtica) despus de retirar un catter uretral es real.
presente en forma de shock sptico. La persistencia La presencia del catter vesical provoca una prdida de
de la fiebre a las 72 h de tratamiento o el empeora- las barreras defensivas locales, debido a cierto grado de
miento clnico en cualquier momento de la evolucin, distensin uretral y de alteracin del vaciado vesical, lo
pueden deberse a infeccin por un microorganismo que condiciona una proliferacin de microorganismos
resistente al tratamiento suministrado, a nefritis focal en la orina residual, adems de que el material extrao
aguda (paso previo a la formacin de un absceso re- del catter pueda precipitar una respuesta inflamatoria y
nal), a un absceso renal, a necrosis papilar (en pacien- facilitar la adherencia de los microorganismos, especial-
tes con patologa vascular), a pielonefritis enfisematosa mente de los Gram negativos, a las clulas uroepiteliales.
(en diabticos) o a sepsis.
Se acepta que los microorganismos pueden alcanzar la
El tratamiento antibitico emprico se debe establecer vejiga urinaria a travs de tres mecanismos:
si el paciente requiere hospitalizacin, valorando si la a. Durante la manipulacin instrumental al colocar el
pielonefritis es complicada o tiene factores de riesgo de catter.
infeccin multirresistente.
b. Por un mecanismo extraluminal relacionado con
la migracin retrgrada a travs de la capa mucosa
6.1. Criterios de ingreso en paciente con pielonefritis que se deposita alrededor de la sonda en el meato
Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sis- urinario, y que suele ser ms frecuente a partir de
tmica, sepsis grave o shock sptico. la primera semana de cateterizacin, sobre todo en
las mujeres.
Sospecha de complicacin local: dolor intenso, he-
c. Por un mecanismo intraluminal casi siempre debi-
maturia franca, masa renal, insuficiencia renal aguda.
do a la migracin retrgrada en relacin con la con-
Enfermedad de base: diabticos, cirrticos, neopl- taminacin de la bolsa de drenaje urinario a nivel del
sicos, trasplantados. orificio de vaciado de salida de la orina.
424
INFECCIN URINARIA 38
Figura 1. Manejo de PNA.
Pielonefritis aguda
Piperacilina- Piperacilina-
tazobactan 4 g/6-8 h tazobactan
Monodosis de Cefalosporina Drenaje y tto.
i.v. o carbapenem 4 g/6 h i.v.
cefalosporina (ceftriaxona antibitico
500 mg/6-8 h i.v. o
(ceftriaxona 2 g) 2 g/24 h i.v.) segn proceda
o ampicilina carbapenem
o fluorquinolona y/o AMG (ver supuestos
150-200 mg/kg/6 h (imipenem 500
(ciprofloxacino (gentamicina anteriores)
400 mg, 3-5 mg/ mg/6 h i.v.) + AMG
oxofloxacino kg/d) hasta la (gentamicina
200-400 mg, defervecencia 3-5 mg/kg/d)
levofloxacino o
250 mg ampicilina
Continuar con (150-200 mg/kg/6 h)
cefalosporina de amplio + cefepime
espectro, fluoroquinolonas (1-2 g/12 h)
Observar en o cotrimoxazol
Urgencias (si el microorganismo
6-24 h es sensible) hasta
completar 14 das
Estable Inestable
AMG: aminoglusdido.
425
BLOQUE XII: INFECCIONES
7.1. Principales indicaciones del sondaje vesical Pacientes con factores de riesgo de endocarditis1.
Incontinencia urinaria con lceras por presin en re- Pacientes neutropnicos o inmunodeprimidos.
gin perineal.
Pacientes diabticos o con cirrosis heptica2.
Preoperatoriamente en pacientes que van a requerir
ciruga. En pacientes que presenten hemorragia uretral tras
Como medida paliativa en pacientes terminales. el recambio de sonda.
En los pacientes que precisen mantener el sondaje 7.5. T ratamiento de la infeccin urinaria asociada
vesical se deben de tomar medidas para disminuir el al catter (tabla 4)
riesgo de bacteriuria:
El tratamiento de la infeccin urinaria asociada al catter
Realizar la insercin y cuidado del catter de manera est determinado por el tiempo que se porte el mismo,
estril. as como por caractersticas individuales de los pacien-
tes ancianos.
Promover la rpida retirada del sondaje vesical.
El tratamiento antibitico emprico debe ser modificado
La utilizacin de un sistema colector cerrado que en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo
reduce la prevalencia de bacteriuria asintomtica al causal, evaluando la va de administracin.
5% por da.
La duracin del tratamiento depende de la localizacin
Cambiar el catter en casos de obstruccin. de la infeccin.
Aportar suficientes lquidos. Infeccin del tracto urinario inferior: sera suficiente
una duracin de 7-10 das.
Evitar las manipulaciones de la sonda.
Infeccin del tracto urinario superior, pielonefritis y/o
7.3. Profilaxis antimicrobiana en el cambio de catter bacteriemia: prolongar el tratamiento hasta 14 das.
426
INFECCIN URINARIA 38
Tabla 4.Antimicrobianos recomendados para el tratamiento de En la mujer posmenopusica, algunos factores predispo-
la infeccin urinaria asociada al catter. nentes tienen mayor importancia que en los otros grupos
de mujeres. Los antecedentes obsttricos y de ciruga
Antimicrobiano Dosis ginecolgica y las alteraciones funcionales y anatmicas
que se producen como consecuencia del envejecimiento
Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h
aumentan la susceptibilidad frente a las infecciones uri-
Levofloxacino 500 mg/24-12 h
narias. Se estima que entre el 17 y el 46% de las mujeres
Ceftriaxona 1 g/24 h
mayores de 60 aos presentan incontinencia urinaria.
Cefotaxima 1 g/8 h
Ceftazidima 1 g/8 h Otro de los factores importantes es el dficit de estrge-
Cefepime 500 mg-1 g/12 h nos propio de la mujer posmenopusica. Este favorece un
Aztreonam 1 g/8 h aumento del pH vaginal que conduce a un desequilibrio
Piperacilina/tazobactam 2-4 g/6-8 h de la flora local. Se produce una disminucin del nmero
Imipenem 500 mg/6-8 h de lactobacilos y una colonizacin por uropatgenos que
se asocia a un mayor riesgo de infeccin urinaria.
Sospecha de infeccin por enterococo
Ampicilina 500 mg/6 h La administracin, bien tpica u oral, de estrgenos con
Vancomicina 15 mg/kg/12 h actividad urogenital especfica, como el estriol, parece
Teicoplanina 6 mg/kg/24 h que es efectiva para el tratamiento de los sntomas uro-
ginecolgicos de la menopausia y para la prevencin de
la ITU recurrente.
tualmente los pacientes se encuentran asintomticos y La diabetes tambin es un factor de riesgo de desarrollo
es poca la probabilidad de desarrollar candidemia. de infeccin urinaria. Comparando las posmenopusi-
cas diabticas y no diabticas, el riesgo de desarrollar
Se debe tratar a los pacientes que presenten:
infeccin urinaria es 2-3 veces mayor en las diabticas
Riesgo de enfermedad diseminada (neutropenia, in- dependientes de insulina y en aquellas con una diabetes
munodeprimidos, manipulaciones urolgicas). de larga evolucin.
427
BLOQUE XII: INFECCIONES
ticos ms agresivos se atiendan fuera del hospital. Estas cionalizados sondados tienen una menor supervivencia,
circunstancias han propiciado que se incluya un tercer pero no se ha podido confirmar que el sondaje y la ITU
tipo de infecciones: el de infeccin asociada a cuidados tengan un papel causal.
sanitarios, entre los que se sitan las infecciones de los
La ITU es la causa ms comn de prescripcin de an-
centros geritricos.
tibiticos en residencias de ancianos, siendo respon-
La infeccin del tracto urinario es la ms frecuente y re- sable del inicio de entre el 20 y el 60% de los ciclos
presenta aproximadamente el 30% de las infecciones re- antibiticos. El uso intensivo de antibiticos para las ITU
sidenciales, cifra que ha variado poco en los ltimos aos. contribuye claramente a la resistencia antimicrobiana
A pesar de este hecho, las ITU que ocurren en ancianos observada en los organismos aislados en ancianos ins-
institucionalizados son por lo general asintomticas. titucionalizados, aunque esto no est bien estudiado.
428
INFECCIN URINARIA 38
Verdejo Bravo C. Infeccin urinaria asociada a catter
vesical. En: Sociedad Espaola de Geriatra y Geron-
tologa y Scientific Communication Management, Eds.
Gua de buena prctica clnica en geriatra. Madrid; 2005.
p. 49-64.
429
39. TUBERCULOSIS
AUTORES
Beatriz Cobos Antoranz
Valia Rentera Nuez
Romeo Rivas Espinoza
Carmen Oana Minea
COORDINADORA
Beatriz Cobos Antoranz
432
TUBERCULOSIS 39
5. DIAGNSTICO miento de la respuesta con el tiempo, pudiendo llegar a
ser imperceptible. Por ello, ante una prueba tuberculnica
Los hallazgos al microscopio de bacilos cido-alcohol negativa inicial se debe repetir la misma una segunda
resistentes (BAAR) en extensiones teidas con la tc- vez, para que el resultado sea fiable e indicativo de la
nica de Ziehl-Neelsen o sus variantes y la tincin con verdadera reactividad frente a la tuberculosis.
fluorocromos (auramina) es la primera evidencia de la
presencia de micobacterias. La visualizacin de BAAR Tabla 1. Interpretacin de la PT (PPD).
en el esputo no es indicativa de enfermedad tuberculosa,
Conductas de riesgo para VIH y rechazan
pues existen otros tipos de micobacterias que causan hacerse test diagnstico
enfermedad pulmonar. Sin embargo, la conjuncin de 5 mm*
Contactos prximos de casos de TBC
una baciloscopia positiva, clnica y hallazgos radiolgi- Infeccin por HIV
pulmonar o larngea
cos compatibles puede ser suficiente para el diagnstico Evidencia radiolgica de TBC curada
de presuncin de micobacteriosis. Factores de riesgo: DM, silicosis, tratamiento
esteroideo o inmunosupresor, neoplasia
Los cultivos son mucho ms sensibles para la deteccin de cabeza-cuello, hematolgica, IRC,
de micobacterias. El mtodo tradicional consiste en la 10 mm* gastrectoma, malabsorcin
inoculacin en medios slidos (Lowestein-Jensen) o l- Alcoholismo
quidos con o sin antibiticos. Institucionalizados
Se estn desarrollando en la actualidad tcnicas genti- 15 mm Personas que no cumplen criterios anteriores
cas e inmunolgicas para la deteccin e identificacin de
* Independientemente de vacunacin con BCG.
las micobacterias. Una de estas tcnicas se basa en la
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; DM: diabetes mellitus;
deteccin de interfern gamma liberado como respuesta IRC: insuficiencia renal crnica.
a la estimulacin in vitro de clulas T sensibilizadas pre-
sentes en sangre perifrica con antgenos especficos de
M. tuberculosis. Esta tcnica discrimina a los individuos Aunque para el diagnstico de TBC es necesario la
infectados por M. tuberculosis de los que han recibido identificacin del M. tuberculosis, ocasionalmente, y de
vacunacin antituberculosa y de los expuestos a otras forma ms frecuente en el anciano, no es posible llegar
micobacterias. a esta confirmacin bacteriolgica. En estos casos, la
decisin del inicio del tratamiento se basa en los datos
Tambin se han desarrollado tcnicas moleculares ba- clnicos, radiolgicos y de laboratorio del paciente.
sadas en la amplificacin de cidos nucleicos. Una de
ellas es el test Xpert MTB/RIF, que permite el diagnstico
de TBC en poco ms de 90 min, aplicando Reaccin en 6. TRATAMIENTO
Cadena de la Polimerasa (PCR) sobre esputo sin nece-
sidad de procesarlo, adems de valorar resistencias a La tuberculosis asocia una mortalidad alta en el anciano,
rifampicina. Aprobado por la Organizacin Mundial de superior al 30% en algunos estudios, unido a que es
la Salud (OMS), tiene una sensibilidad de 98% y una este grupo de poblacin una de las principales fuentes
especificidad de 98,3%. de contagio en la actualidad, determina la especial im-
portancia de un rpido diagnstico e inicio precoz del
La prueba de la tuberculina (PT), que consiste en la in- tratamiento, tanto de la enfermedad latente como de la
yeccin intradrmica de 0,1 ml de Derivado Proteico enfermedad activa. Las pautas de tratamiento son las
Purificado (PPD), puede ayudarnos en el diagnstico, mismas que en el resto de la poblacin adulta.
aunque su valor es relativo. La positividad de la prueba
no solo depende del dimetro de induracin, sino de
los factores de riesgo epidemiolgicos y la comorbilidad
6.1. Quimioprofilaxis. Tratamiento de la infeccin
(tabla 1). Aunque un resultado negativo no excluye la
tuberculosa
presencia de la enfermedad, la positividad del mismo El objetivo de la misma es reducir el riesgo de desarro-
en un paciente con alta sospecha de TBC puede sernos llar enfermedad activa disminuyendo la poblacin baci-
de gran ayuda. En la interpretacin del resultado, hemos lar intracelular. Los potenciales beneficios de esta inter-
de tener en cuenta que en el anciano existe un debilita- vencin deben ser sopesados con los posibles efectos
433
BLOQUE XII: INFECCIONES
adversos de los frmacos empleados y con el aumento rante 6 meses o ms. En coinfeccin con HIV se reco-
de las resistencias. La quimioprofilaxis se denomina pri- mienda prolongar a 9 meses.
maria (QPP) si el tratamiento lo realizamos en pacientes
con la prueba de la tuberculina negativa, y secundaria
6.2. Tratamiento de la enfermedad activa
(QPS) o tratamiento de la infeccin latente (TIL) cuando
dicha prueba es positiva y no se ha desarrollado enfer- La pauta estndar que se debe utilizar en todos los ca-
medad activa. sos en los que no exista contraindicacin para alguno
de los frmacos que la componen es de 2 meses de iso-
Antes de comenzar el tratamiento empleando un solo
niacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol
frmaco, debemos descartar la enfermedad activa. Ade-
(E). La fase de continuacin consistir en 4 meses de H
ms debemos tener en cuenta los tratamientos previos
y R: 2HRZE+4HR.
recibidos, el estado inmunolgico del paciente, los fac-
tores de riesgo para el progreso a enfermedad activa y No obstante, el mismo esquema sin E es posible que
evaluar el riesgo de desarrollar efectos secundarios, por siga siendo vlido en las regiones en las que la tasa
lo que el inicio de la quimioprofilaxis no est indicado de resistencia sea menor del 4%. Aadir E a todos los
de forma indiscriminada en todos los sujetos infectados, pacientes se establece para cubrir la posibilidad de una
sino que hay que realizar un anlisis individualizado de elevada resistencia primaria a H. No obstante, es muy
cada paciente evaluando el riesgo de enfermar o trans- probable que el mismo esquema sin E contine siendo
mitir la TBC (tabla 2). vlido para la mayora de los pacientes con TBC nacidos
en Espaa. El E podra eliminarse de la pauta teraputica
Tabla 2. Tratamiento de la infeccin tuberculosa. cuando el antibiograma muestre sensibilidad a frmacos
de primera lnea (tabla 3).
Infeccin reciente (contactos, conversin
tuberculnica)
Indicaciones (A) Coinfeccin por VIH Tabla 3. Clasificacin de los frmacos utilizados en la TBC.
Lesiones radiolgicas de tuberculosis inactiva Frmacos de primera Frmacos de Frmacos de tercera
no tratadas lnea segunda lnea lnea
Nios menores de 5 aos (evidencia D) Isoniacida Linezolid
Quimioprofilaxis Cicloserina
primaria Infeccin por VIH (evidencia D) Rifampicina Clofazimine
Etionamida
(tratamiento de Nios y adolescentes (individualizar); adultos Pirazinamida Amoxicilina-clavulnico
expuestos sin Ciprofloxacino
jvenes (evidencia D) Etambutol/ Claritromicina
infeccin) PAS
Inmunodeprimidos Estreptomicina Imipenem
Hidracidas 6 meses pauta estndar PAS: cido P-aminosaliclico.
(evidencia A).
Hidracidas durante 9 meses
Infeccin por VIH (evidencia B) Como tratamiento alternativo al de 6 meses, puede uti-
Nios (evidencia B) lizarse el rgimen de 9 meses (2HRE+7HR), especial-
Lesiones residuales de la radiografa de
mente indicado en paciente con gota.
trax (evidencia B)
Tipos de Rifampicina e hidracidas durante 3 meses En las formas extrapulmonares pueden emplearse las
tratamientos (evidencia A) mismas pautas con excepcin de la meningitis tubercu-
Pauta alternativa a hidracidas durante
6 meses losa, en la que la asociacin de isoniacida y rifampicina
Rifampicina 4 meses debe prolongarse hasta un ao. Algunos autores reco-
Pacientes sin infeccin por HIV miendan pautas de 12 meses en los casos de enferme-
(evidencia B) dad sea o articular.
Pacientes con HIV (evidencia D)
Se recomienda la utilizacin de los preparados farmaco-
En resistencia a hidracidas
lgicos en combinacin fija para mejorar el cumplimiento
y reducir el nmero de resistencias, tomados en dosis
El tratamiento ms estudiado y eficaz es con isoniazida. nica, por la maana y no ingerir nada hasta pasada
Se ha demostrado su efectividad cuando se utiliza du- media hora.
434
TUBERCULOSIS 39
Tabla 4. Principales efectos adversos de frmacos antituberculosos.
Molestias digestivas, vrtigo, ansiedad, depresin, trastornos del sueo, convulsiones, hipersensibilidad,
Quinolonas
fotosensibilidad, rotura espontnea del tendn de Aquiles.
Las reacciones adversas ms frecuentes de los frmacos una evaluacin previa de la funcin heptica y contro-
empleados se muestran en la tabla 4. Cuando se produce les rutinarios frecuentes para poder detectar de forma
una reaccin adversa debe retirarse el frmaco involu- rpida una posible toxicidad heptica. En enfermos con
crado y sustituirse por otro, de no ser posible, debe rea- insuficiencia renal solo debe disminuirse hasta un 50%
lizarse la desensibilizacin del paciente a dicho frmaco. la dosis de frmacos empleados habitualmente, en caso
de que el aclaramiento de creatinina est por debajo de
Uno de los efectos secundarios de la isoniacida, que 10 ml/min.
apenas se ve a las dosis que actualmente se recomien-
dan, es la polineuritis. Se puede prevenir mediante la En cuanto a la pauta de esteroides en el tratamiento de
administracin diaria de 10 mg de piridoxina, lo cual se la tuberculosis, se han utilizado en pacientes graves con
aconseja en pacientes con aumento del riesgo de neu- meningitis, deterioro del nivel de consciencia o tubercu-
ropata, como son: pacientes VIH+, diabticos, alcoh- lomas con edema cerebral e hipertensin intracraneal, en
licos, y con malnutricin, o insuficiencia renal crnica. la fase aguda de la pericarditis tuberculosa (nivel de evi-
dencia A, I), en la insuficiencia suprarrenal tuberculosa,
La intolerancia digestiva puede ser secundaria a enfer- en pleuritis con fiebre persistente y derrame masivo que
medades concomitantes o deberse al efecto txico de no mejoran tras inicio del tratamiento (nivel evidencia B,
los frmacos. Es temporal y en los casos graves hay I), importante deterioro del estado general, insuficiencia
que hospitalizar al enfermo, utilizando un tratamiento por respiratoria grave por tuberculosis diseminada (nivel de
va parenteral con H, R y E o S. Tan pronto como sea evidencia C, III), y en reacciones de hipersensibilidad
posible, se reintroducirn los frmacos orales paulati- por los frmacos.
namente, fraccionando las dosis en 3 o 4 tomas al da y
Una vez completado el tratamiento, los enfermos se cla-
acompandolas de antiemticos, alcalinos y anti-H2,
sificarn en las categoras de curacin o fallo teraputico
reiniciando la pauta estndar en monodosis lo ms pre-
(fracaso, recidiva o abandono).
cozmente posible. En caso de hepatopata, y a pesar del
potencial hepatotxico de los frmacos antituberculosos El fracaso teraputico se acompaa de resistencia adqui-
habituales, se puede tratar con la pauta estndar, con rida, por lo que no se debe aadir ningn otro frmaco,
435
BLOQUE XII: INFECCIONES
se retirar la medicacin prescrita previamente y se remi- Enfermedades infecciosas y Microbiologa clnica; www.
tir al enfermo a una unidad especializada. Si ha habido elsevier.es/eimc
abandono del tratamiento en un periodo superior al mes,
Fortn J, Martn-Dvila P, Rodrguez JM, Navas E, Mo-
la actitud depender de los cultivos. Si las baciloscopias
o los cultivos son positivos, deber reiniciar el tratamiento reno S. Infeccin por M. tuberculosis. Medicine 10serie,
con el mismo esquema teraputico. Si son negativos, 2010;10(56):3797-3879.
bastar con completarlo el tiempo que falte. En el caso Martin C, Gicquel B. New tuberculosis Vaccines. En-
de una recidiva, el paciente puede ser retratado con la fermedades Infecciosas Microbiologa Clnica 2011;29
misma combinacin, en espera del antibiograma, aunque (supl1):57-62.
se aconseja prolongar la duracin a 9 meses. Si se han
utilizado pautas alternativas o el paciente ha tomado la Moreno A, Millet JP, Bao L, Fina L, Cayl J, Mir JM.
medicacin de forma irregular, es probable que se hayan Grupo de trabajo de la UITB-site31-Study Estudio 26:
creado resistencias adquiridas, por lo que al igual que en Acortando los largos tratamientos de la infeccin tu-
el caso de los fracasos teraputicos, el paciente debe ser berculosa latente. 2011 Jn . Disponible en http://www.
remitido a una unidad especializada. planetasalud.org/2010/site/?p=articulos&tipo=7&id=252
En el caso de las tuberculosis crnicas resistentes Pagina web de la Organizacin Mundial de la Salud so-
(cuando aparecen resistencias a los frmacos habitua- bre la Tuberculosis. Disponible en www.who.int.es
les), se realizarn tratamientos con esquemas terapu-
ticos alternativos en unidades especializadas (capreo- Salgueiro Rodriguez M. Tuberculosis en pacientes ancia-
micina, kanamicina, cicloserina, protionamida, cido nos. An Med Interna (Madrid) 2002;19:107-110.
paraaminosaliclico...). Sanchez F, Lopez JL. New drugs for tuberculosis
treatment. Enfermedades Infecciosas Microbiologa Cl-
7. CONCLUSIN nica 2011;29 (supl1):47-56.
Wang JY, Wang JT, Tsai TH, Hsu CL, Yu CJ, Hsueh PR,
La tuberculosis en el anciano es una enfermedad que
et al. Adding moxifloxacin is associated with a shorter
puede presentarse de forma diferente a otros grupos de
time to culture conversion in pulmonary tuberculosis. Int
edad. Por ello, y dada la importancia de reducir la alta
J Tuberc Lung Dis 2010;14:65-71.
mortalidad asociada a esta enfermedad, es fundamental
un alto ndice de sospecha frente a las diferentes formas http://www.fisterra.com/guias2/tuberculosis.asp
de presentacin, un diagnstico rpido y la instauracin
precoz del tratamiento adecuado. http://www.fesemi.org/documentos/grupos/infecciosas/
publicaciones/guia_tuberculosis.pdf . Gua de prctica
clnica sobre el diagnstico, el tratamiento y la preven-
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA cin de la Tuberculosis. Sociedad Espaola de Medicina
Interna.
Aguado JM, Ruf G, Garca Rodrguez JF, Solera J, Mo-
reno S. Protocolos Clnicos S.E.I.M.C. VII. Tuberculosis, http://www.separ.es/publicaciones/normativa/norma-
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Mi- tiva_032.html. NORMATIVA SEPAR: Prevencin de la
crobiologa Clnica. Disponible en: http://www.seimc.org/ tuberculosis. Sociedad Espaola de Neumologa y Ci-
ruga Torcica.
Conde MB, Efron A, Loredo C, De Souza GR, Graa NP,
Cezar MC, et al. Moxifloxacin versus ethambutol in the http://www.separ.es/publicaciones/normativa/norma-
initial treatment of tuberculosis: a double-blind, rando- tiva_050.html. NORMATIVA SEPAR: Diagnstico y
mised, controlled phase II trial. Lancet 2009;373:1183-9. tratamiento de la Tuberculosis. Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica.
Dorman SE, Johnson JL, Goldberg S, Muzanye G,
Padayatchi N, Bozeman L, et al. Substitution of moxi- http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/nor-
floxacin for isoniazid during intensive phase treatment mativa_017.pdf. NORMATIVA SEPAR: Tratamiento y
of pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med retratamiento de la Tuberculosis. Sociedad Espaola
2009;180:273-80. de Neumologa y Ciruga Torcica.
436
BLOQUE XIII.
ORTOGERIATRA
40. OSTEOPOROSIS
AUTORES
Isabel Lozano Montoya
Marisa Guadalupe Covarrubias Esquer
Javier Jaramillo Hidalgo
COORDINADOR
Jess Mora Fernndez
1. IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA das, el 13% de los pacientes con fractura fallecen antes
de los tres meses y el 38% antes de un ao.
La osteoporosis se define como un deterioro de la masa Dos son las situaciones ms frecuentemente relaciona-
sea y de su microarquitectura, lo que incrementa su
das con la fragilidad sea de las personas con osteo-
fragilidad y predispone a las fracturas seas. Es un pro-
porosis:
blema de salud pblica que afecta a la poblacin de ms
edad. Las fracturas derivadas de la osteoporosis en ma- Fractura de cadera: cada ao se producen aproxi-
yores de 65 aos aumentan la morbimortalidad de este madamente 1,6 millones de fracturas de cadera en
grupo de poblacin. La combinacin de factores como el mundo con una tasa de mortalidad de hasta un
la nutricin, la actividad fsica y el remodelado seo de- 24% en el primer ao y un riesgo creciente de falle-
terminan la masa sea y en ltimo trmino su resistencia. cer en los cinco aos siguientes. Entre el 5 y el 10%
de los pacientes presentarn una fractura recurrente
Se estima que afecta a 200 millones de mujeres en el
mundo. Su prevalencia aumenta con la edad: una de en una media de 3,3 aos tras ocurrir la primera.
cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores Esta fractura est asociada a mayor dependencia e
de 50 aos padecer una fractura como consecuencia institucionalizacin. Casi un 33% de los pacientes
de la osteoporosis. Adems, el 75% de las fracturas de sern totalmente dependientes o estarn institucio-
cadera, columna vertebral y huesos distales suceden en nalizados al ao.
pacientes mayores de 65 aos. Una fractura previa se
Fractura vertebral: una mujer a partir de su quinta
asocia con un riesgo 86 veces superior de padecer una
dcada de la vida tiene un riesgo del 16% de pade-
nueva fractura de cadera. El 30% de las fracturas de
cer una fractura vertebral; en el hombre el riesgo es
cadera y el 20% de las vertebrales suceden en hombres.
del 5%. Su incidencia aumenta con la edad en am-
La mortalidad aumenta con la edad y es mayor durante
bos sexos. La recurrencia de dichas fracturas se ha
el primer ao posterior a la fractura. En definitiva, la os-
teoporosis lleva consigo un coste sanitario muy elevado, reducido en las ltimas dcadas con el tratamiento
aunque la gran mayora de sujetos de elevado riesgo no disponible.
estn identificados ni tratados.
La densidad mineral sea se determina con menor fre- 2. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS
cuencia de lo aconsejable en la mayora de los pases
Europeos. En Espaa aproximadamente dos millones de La prevencin debe ser considerada en cualquier etapa
personas sufren osteoporosis, con una prevalencia de de la vida. Los factores de riesgo de la osteoporosis
26,1% en mujeres de 50 o ms aos. Cada ao ocurren deben ser identificados con la historia clnica para preve-
25.000 nuevas fracturas, lo que supone ms de 126 mi- nir la evolucin de la enfermedad. Los ms importantes
llones de de costes directos y 420 en indirectos. Como segn la Sociedad Espaola de Investigacin sea y del
consecuencia de las complicaciones mdicas asocia- Metabolismo Mineral (SEIOMM) se detallan en la tabla 1.
Mayores Menores
Edad >65, sexo Tabaquismo
Fractura en familiar de primer grado Alcoholismo
Antecedente de fractura vertebral Consumo excesivo de cafena
Menopausia precoz (<45 aos) Prdida de peso
Hipogonadismo Bajo ndice de masa corporal
Osteopenia radiolgica Baja ingesta de calcio
Sndrome de malabsorcin Artritis reumatoide
Hiperparatiroidismo primario Hipertiroidismo
Tratamiento corticoideo durante ms de tres meses Tratamiento crnico con heparina o antiepilpticos
440
OSTEOPOROSIS 40
Para la evaluacin del Riesgo de Fracturas (aunque no masa sea. En los pacientes ancianos son importan-
para el diagnstico) resulta de especial utilidad la he- tes la deficiencia de vitamina D, la insuficiencia renal
rramienta FRAX. Esta calcula la probabilidad a 10 aos crnica y en las mujeres, la menopausia.
de sufrir cualquiera de las cuatro principales fracturas
osteoporticas: cadera, vertebral, hmero proximal y
mueca (Colles). En el FRAX se reconocen ciertos fac-
4. FISIOPATOLOGA
tores de riesgo: pas, raza, edad, sexo, peso (kg), talla
El hueso es un tejido que para conservar sus propie-
(cm), fractura previa, padres con fractura de cadera, tra-
dades necesita renovarse constantemente mediante el
tamiento corticoideo, tabaco, alcohol, densidad mineral
remodelado seo, un proceso dinmico y coordinado
sea (DMO) del cuello femoral y osteoporosis secundaria
que consiste en la destruccin o resorcin sea por los
como diabetes mellitus tipo 1, osteognesis imperfecta,
osteoclastos, seguida de la formacin de hueso nuevo
hiperparatiroidismo de larga evolucin no tratado, hipo-
por los osteoblastos. La osteoporosis es una alteracin
gonadismo o menopausia prematura (<45 aos), desnu-
del remodelado seo que repercute sobre la cantidad y
tricin calrica o malabsorcin intestinal y enfermedad
calidad del hueso, y por lo tanto, en su resistencia.
heptica crnica. Debe ser calculado usando los algo-
ritmos de la pgina web www.shef.ac.yk/frax El remodelado seo es el mecanismo por el cual el hueso
viejo se renueva para mantener su competencia es-
tructural y mecnica, reparando las microlesiones cau-
3. CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS sadas por la fatiga del material. Se calcula que la tasa
anual normal de recambio seo (turnover) es del 4% en
En funcin del grado de remodelado o recambio seo,
el hueso cortical y del 11% en el trabecular. El proceso
la osteoporosis se clasifica de un modo dinmico en:
de remodelado est regulado por un complejo sistema
Alto recambio: excesiva actividad osteoclstica con de seales endocrinas y paracrinas del que cada vez se
acumulacin de productos de degradacin del co- estn conociendo nuevos datos. Intervienen: factores
lgeno en orina. genticos, factores biomecnicos (actividad fsica, gra-
vedad, presin sobre el hueso, etc.), factores locales de
Bajo recambio: los osteoclastos funcionan adecua- la matriz sea (citoquinas, factores de crecimiento, factor
damente pero los osteoblastos no producen osteoi- de necrosis tumoral alfa, osteoprotegerina-OPG-, sis-
de. No hay acumulacin de productos de degrada- tema RANK ligando, prostaglandinas, leucotrienos, xido
cin del colgeno en la orina. ntrico, etc.), sistema endocrino (fundamentalmente eje
Sin embargo, por razones epidemiolgicas no se ha vitamina D y PTH) y metablico del organismo, y factores
abandonado la distincin clsica entre osteoporosis neurolgicos y vasculares regionales. La remodelacin
primaria (Tipo I o II) y secundaria a patologas o trata- sea tiene reconocidos dos objetivos fundamentales:
mientos mdicos. uno local, la renovacin del hueso deteriorado y la adap-
tacin a las necesidades mecnicas y otro general o
Osteoporosis primaria: dividida en dos subtipos: metablico.
Tipo I o posmenopusica: ocurre a los 50-75 En su regulacin intervienen mecanismos locales y ge-
aos, de alto recambio, debida a falta de estmulo nerales que se cree que confluyen en una va final que
estrognico, con relacin mujeres/hombres 6:1, acta sobre las clulas efectoras, osteoclastos y osteo-
afecta al hueso trabecular y se manifiesta habi- blastos:
tualmente por fracturas vertebrales.
Factores locales: mecnicos, humorales locales, fa-
Tipo II: a partir de 75 aos, por bajo recambio vorecedores de la destruccin (IL-1, IL-6, TNF, PGE2)
y dficit de calcio; la relacin es 2:1 a favor de y favorecedores de la formacin (TGF B, INF Y).
mujeres y afecta tanto a hueso trabecular como
Factores generales: hormonas especficas calcio-
cortical. Se da en fracturas de cuello femoral, h-
tropas: PTH, 1,25(OH)2D, calcitonina. Hormonas
mero y pelvis.
inespecficas: estrgenos, andrgenos, GH, TRH,
Osteoporosis secundaria: en la tabla 2 se detallan corticoides y leptina. Sistema nervioso central y
causas mdicas que predisponen a la prdida de simptico.
441
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Va final comn: sistema RANK-RANKL-OPG y po- Los osteocitos, por sus posibles propiedades me-
siblemente factores estimuladores de la va ITAM. canosensoras y su implicacin en la renovacin del
hueso, parecen tener importantes repercusiones.
La resistencia del hueso viene determinada por dos
factores, uno cuantitativo: la DMO y otro cualitativo: la La cristalinidad, representada por los cristales de
calidad sea. Ambos determinarn su fragilidad, aunque hidroxiapatita, tanto por aumento como por disminu-
todava no est del todo claro cunto y cmo contribuye
cin, siendo ms resistente el hueso cuyos cristales
cada aspecto. En cuanto a las caractersticas del tejido
tienen una amplia distribucin de tamaos.
seo implicadas en la calidad se describen:
El mantenimiento de la masa sea exige que la cantidad
La mineralizacin tanto por exceso como por de-
de hueso formado sea la misma que la de hueso des-
fecto.
truido; hacia los 30-40 aos el balance seo es igual a
El microdao o microdamage consiste fundamental- 0 y la masa sea suele permanecer estable. Cuando en
mente en el desarrollo de microfisuras como consecuen- las unidades de remodelacin se forma menos hueso
cia de sobrecargas que no son debidamente reparadas. del que se destruye, se establece un balance negativo y
Las fibras de colgeno se distribuyen formando cuanto ms negativo sea el balance ms posibilidades
puentes piridinolnicos y pirrlicos que deben guar- hay de que aparezca la enfermedad. Tanto el aumento
dar una relacin, pues la resistencia a la tensin est como la disminucin del recambio seo pueden aumen-
condicionada especialmente por estos ltimos. tar la fragilidad:
442
OSTEOPOROSIS 40
El aumento del recambio (alto turnover) se ha re- 5. DIAGNSTICO
lacionado con aumento de la porosidad del hueso
cortical, adelgazamiento de la cortical y aumento Diagnstico clnico: siempre habr que plantearse
del espacio seo de remodelacin; es decir, altera un diagnstico clnico, estructural y biolgico ante
la microarquitectura sea, lo que unido a un balance la osteoporosis y este se basa, como en todas las
seo negativo se considera hoy en da el fenmeno enfermedades, en la historia clnica, el anlisis de
patognico ms importante de la osteoporosis. los factores de riesgo y en diversas pruebas com-
plementarias como analtica, densitometra y/o ra-
La disminucin del recambio seo se ha relacio- diologa en su caso.
nado con una mayor mineralizacin, mayor acumu-
lacin de microdao por dficit de reparacin, alte- Ante la sospecha de osteoporosis debemos pre-
racin en la composicin de las fibras de colgeno, guntarnos si el paciente presenta factores de riesgo
menor viabilidad de los osteocitos y aumento de ta- de osteoporosis, si tiene causas de osteoporosis,
mao de los cristales de hidroxiapatita, fenmenos osteoporosis secundaria, baja masa sea, fracturas
todos relacionados con calidad de tejido seo. osteoporticas, alteracin del remodelado y, si fuera
posible, determinar cmo es la calidad sea.
La causa principal de la prdida de masa sea es la
deprivacin de estrgenos que se produce en la mujer La osteoporosis es asintomtica hasta que se pro-
despus de la menopausia. Ello aumenta el predominio duce la primera fractura. En geriatra, el diagnstico
de la resorcin, acelera la prdida de masa y disminuye puede ser incluso ms fcil, pues es frecuente que
la calidad y la resistencia sea. Tambin existen otras nos encontremos los pacientes con una osteoporo-
situaciones que contribuyen a que se produzca una ma- sis establecida.
yor prdida de masa sea, como determinadas enfer-
Las fracturas asociadas con ms frecuencia a la
medades, los efectos secundarios de ciertos frmacos,
osteoporosis son las distales de radio (fractura de
los cambios hormonales y metablicos propios de la
Colles), las vertebrales y las del fmur proximal. En
edad, la inmovilizacin, la baja exposicin a la luz solar,
ocasiones, tambin son de origen osteoportico las
la desnutricin producida por la anorexia, el alcoholismo,
del extremo proximal del hmero, las costillas y la
etc., que han sido comentados en puntos anteriores. Se
pelvis. Las fracturas diafisarias, generalmente, no se
estima que las mujeres tienen su mayor prdida de masa
consideran osteoporticas.
sea en los 5-10 aos siguientes a la menopausia. En la
osteoporosis existe una mayor susceptibilidad a las frac- El criterio clnico de osteoporosis es la presencia de
turas: la disminucin de la masa y de la resistencia sea fractura sea por fragilidad, que debe cumplir al me-
contribuyen al aumento de la fragilidad de los huesos, nos dos requisitos:
que pueden fracturarse ante traumatismos menores o
incluso mnimos, denominados de bajo impacto. Desproporcin de la fractura con la intensidad del
traumatismo (traumatismo de bajo impacto), y
La fragilidad es el sustrato anatmico de la osteoporosis,
y la fractura por fragilidad, su consecuencia clnica ms Excluir la presencia de otras causas de fragilidad
importante. Son estas las que provocan mayor dolor, sea (diagnstico diferencial con la osteoporosis
secundaria).
limitacin funcional, disminucin en la calidad de vida,
aumento de la morbimortalidad y elevados costes socio- En la osteoporosis, la aparicin de las fracturas si-
sanitarios. Cuando un paciente con fragilidad sea sufre gue un orden cronolgico en relacin a la edad de
una cada, sus huesos se fracturan con ms facilidad, y los pacientes; las primeras suelen ser las de Colles
si tenemos en cuenta que la osteoporosis y la inciden- (<65 aos), despus las vertebrales y finalmente las
cia de las cadas aumentan con la edad, los factores de cadera (>75 aos). Las de Colles y cadera no
de riesgo de cada pueden ser incluso ms importantes suelen presentar problemas en su diagnstico, pero
para la produccin de fracturas en la poblacin anciana muchas de las vertebrales pasan desapercibidas en
que la baja masa sea, sobre todo en la fractura de ca- el momento de producirse, ya que solo un tercio de
dera. ellas son sintomticas.
443
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
En la fase aguda, las fracturas sintomticas produ- Poder medir la DMO mediante DXA aporta algunas
cen dolor intenso e invalidante, de comienzo brusco, ventajas:
que mejora con el reposo y cede progresivamente
Permite valorar el riesgo de fractura antes de que
en el curso de varias semanas o meses.
esta se produzca, para iniciar con el paciente las
En la fase crnica, el paciente puede quedar asinto- medidas preventivas necesarias.
mtico o presentar una raquialgia difusa (75%), que Ayuda a confirmar el diagnstico de fragilidad
se desencadena con la movilidad activa o pasiva y sea ante la presencia de una fractura, y
en determinadas posturas, y que puede confundirse
con otras patologas, como la artrosis de columna. Es til para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Todas las fracturas vertebrales, incluso las asinto- Sin embargo, la DXA presenta tambin inconvenientes:
mticas, provocan signos indirectos relacionados
con la esttica: disminucin de la talla, cifosis dor- Los criterios OMS estn definidos solo para mu-
sal, rectificacin de la lordosis lumbar, acortamiento jeres postmenopusicas de raza blanca.
del tronco, contacto de las costillas con las espinas Se establecieron considerando la medicin de la
ilacas y prominencia del abdomen. DMO mediante absorciometra radiolgica de do-
ble energa, en columna lumbar y fmur; no siendo
La exploracin fsica debe comprender la bsqueda
aplicables a otras tcnicas de tipo tomogrfico o
de dolor y de signos indirectos; sin olvidar la presen-
por ultrasonidos, ni en otras localizaciones (falan-
cia de alteraciones de la movilidad y de la marcha o
ges, calcneo).
de posible ortostatismo, por la relacin que presentan
con un mayor riesgo de cadas. Una disminucin de la Mide cantidad de hueso, pero no puede valorar
talla >4 cm en total, o >2 cm en un ao, debe alertar calidad.
sobre la presencia de osteoporosis. La cifosis y la Es poco especfica, porque existen falsos positi-
movilidad dorsal se exploran mediante la inspeccin vos, como por ejemplo la osteomalacia.
y la prueba occipucio-pared.
Existen casos de fracturas por fragilidad con dis-
Diagnstico densitomtrico: actualmente est total- minuciones de DMO que no llegan a -2,5 DE.
mente establecida y cuantificada la relacin entre la
A pesar de todo ello sigue siendo la mejor herra-
masa sea y el riesgo de fractura por fragilidad; el ries-
mienta de la que se dispone en la actualidad para
go relativo aumenta entre 1,5 y 3 por cada desviacin
realizar el diagnstico de osteoporosis antes de que
estndar (DE) de disminucin de DMO, comparada
se produzca la fractura.
con la media de la poblacin joven del mismo sexo
(T-score). Segn los criterios establecidos por la OMS Las indicaciones para realizar DXA se encuentran
en 1994, la nica tcnica aceptada y reconocida como definidas en la tabla 3. La DXA no se recomienda
patrn oro para medir la DMO, es la densitometra en la actualidad para realizar cribado sistematizado,
o absorciometra de rayos X de doble energa (DXA). porque no ha demostrado una eficiencia suficiente.
444
OSTEOPOROSIS 40
Diagnstico radiolgico: la radiologa convencional indicadas la gammagrafa, la resonancia magntica
es el mtodo diagnstico ms til para detectar las o la biopsia sea.
fracturas en la osteoporosis, no as para el diagns-
tico de osteopenia u osteoporosis sin fractura. Pruebas de laboratorio: en la osteoporosis prima-
ria, las pruebas analticas deben estar en el rango de
Las indicaciones para solicitar radiografas laterales la normalidad, pero algunas estn indicadas cuando
de columna dorsal y/o lumbar son: el dolor agudo se sospecha una osteoporosis secundaria o cuando
postraumtico, y la sospecha clnica por signos in- es necesario realizar el diagnstico diferencial con
directos como cifosis, disminucin de la talla, acor- otras enfermedades seas. No debemos olvidar que
tamiento del trax, abdomen prominente o dorsalgia un 30% de las osteoporosis consideradas primarias
difusa crnica. son en realidad secundarias. En general, todas las
guas de prctica clnica recomiendan realizar prue-
La localizacin mas frecuente de las fracturas verte-
brales es entre D7 y L4, y las mejores proyecciones bas de laboratorio segn los siguientes supuestos:
radiolgicas son la dorsal lateral centrada en D8 y la
En pacientes con disminucin de la DMO sin frac-
lumbar lateral centrada en L2.
tura vertebral, la analtica deber dirigirse a des-
La sospecha de fractura vertebral se basa en la pre- cartar osteoporosis secundarias. Estn indicados:
sencia de alguna deformidad en la vrtebra (aplas- hemograma, velocidad de sedimentacin, bioqu-
tamiento y/o acuamiento), y su estudio se realiza mica bsica, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, 25-
midiendo la altura de los tres segmentos del cuerpo OH vitamina D, TSH y calciuria de 24 horas en el
vertebral: anterior, medio y posterior (Genant). La dis- caso de litiasis renal. En los casos de sospecha
minucin mayor del 20% en cualquiera de las tres especfica, se aadirn PTH, testosterona o cor-
alturas, comparada con las vrtebras adyacentes, tisol en orina de 24 horas.
es criterio diagnstico de fractura. La fractura se
considera de grado I o leve si la prdida es del 20 al En pacientes con fracturas vertebrales, la analtica
25%, de grado II o moderada si es del 25 al 40%, y ir dirigida al diagnstico diferencial con otras pa-
de grado III o severa si supera el 40%. tologas capaces de producirlas, como neoplasias
seas primarias, metstasis, mieloma, procesos
La presencia de fractura nos obliga a hacer diag- infecciosos, etc. Se solicitarn, adems de las
nstico diferencial con otros procesos que provocan anteriores, creatinina, proteinograma y proteinuria
fragilidad sea distintos de la osteoporosis y poten- (Bence-Jones).
cialmente ms peligrosos para el paciente: tumo-
res seos primitivos, metstasis (prstata, pulmn, En los ltimos aos, se han desarrollado marcadores
mama, tiroides, rin...), mieloma, osteomalacia o de remodelado, cada vez ms sensibles y especfi-
espondilitis spticas. El diagnstico diferencial se cos. Se usan en la investigacin, pero su utilidad en
basa en criterios clnicos, radiolgicos y de labo- la clnica todava no est bien establecida. En la tabla
ratorio. En casos muy seleccionados, pueden estar 4 se muestran los ms interesantes.
445
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
En la figura 1 se sugiere un algoritmo que resume los basarse no solo en la administracin de frmacos, sino
puntos anteriores y que puede facilitar las tomas de que requiere adems una serie de actuaciones no far-
decisin en la labor diagnstica. macolgicas.
Seguimiento
y prevencin
DIAGNSTICO
DXA Analtica
DIFERENCIAL
Normal Alterada
FRAGILIDAD
Otras enfermedades
Seguimiento
y prevencin
OSTEOPOROSIS
Tratamiento y Tratamiento
seguimiento Derivacin
446
OSTEOPOROSIS 40
ticos, barreras arquitectnicas, obstculos en el hogar y El risendronato tiene una eficacia teraputica
alteraciones de la marcha, entre otras y anticiparse a ellas similar. Las dosis aconsejadas son de 5 mg/
aplicando medidas para controlarlas. da o 35 mg/semana por va oral, disminuyendo
tambin el riesgo de los tres tipos de fracturas.
El ejercicio fsico regular produce un incremento en la den-
sidad mineral sea (DMO) y potencia la musculatura. Este El zolendronato comparte con los anteriores su
debe ser un ejercicio de carga aerbico, preferiblemente eficacia sobre los tres tipos de fractura y posee
caminar, evitando los ejercicios de flexin con cargas que la ventaja de su cmoda administracin (5 mg
aumentan la produccin de fracturas vertebrales. al ao va intravenosa). Sus desventajas radican
precisamente en su va de administracin y su
Asimismo es aconsejable administrar entre 600 y 1.200 elevado precio unitario. Ha resultado ser ms
mg diarios de calcio y entre 400 y 800 UI de vitamina til en pacientes que desean evitar la va oral
D a todos los pacientes tratados con frmacos antirre- o que prefieran no estar pendientes de la toma
sortivos o anablicos (recomendacin A). En todos los del frmaco (sobre todo ancianos polimedica-
estudios publicados con diferentes frmacos para tra- dos en los que se quiere asegurar el cumpli-
tamiento de la osteoporosis en los que se obtuvo una miento teraputico).
reduccin del riesgo de fracturas, el medicamento se
administr prcticamente siempre con suplementos de El ibandronato solo puede proponerse como
calcio y vitamina D. frmaco de segunda lnea al no poseer la
misma evidencia cientfica que los anteriores
con respecto a la reduccin de las fracturas no
6.2. Tratamiento farmacolgico
vertebrales (grado de recomendacin B).
En los siguientes puntos se describen aquellos frmacos
Denosumab: es el primer anticuerpo monoclo-
de uso habitual en la prctica clnica, aunque conviene
nal totalmente humano (IgG2) dirigido especfica-
recordar las investigaciones vigentes que permiten vi-
mente al RANKL, un mediador fundamental en la
sualizar un interesante cambio en la prescripcin futura
formacin, la funcin y la supervivencia de los os-
para el tratamiento de la osteoporosis.
teoclastos. Es un potente frenador de la resorcin
Frmacos anabolizantes: sea aumentada, e incrementa la DMO mediante
la inhibicin del RANKL. Segn los datos del estu-
Parathormona: acta directamente sobre los re-
dio FREEDOM, denosumab ha demostrado efica-
ceptores de osteoblastos. Existen estudios con
cia en la reduccin de las fracturas vertebrales, no
la fraccin 1-34, denominada teriparatida y con vertebrales y de cadera (grado de recomendacin
la molcula intacta de la parathormona (con esta A). Hay que resear que en este estudio no se
ltima an no se han publicado estudios que de- observ ninguna repercusin en la aparicin de
muestren su eficacia en fracturas no vertebrales). efectos adversos propios de los frmacos clsicos
Se administra a dosis de 20-40 g/da, por va como: infecciones, neoplasias, hipocalcemia, re-
subcutnea, durante un mximo de 24 meses. traso en la curacin de fracturas ni osteonecrosis
Frmacos antirresortivos: de mandbula. La dosis recomendada es de 60
mg administrados en una nica inyeccin sub-
Bifosfonatos: su mecanismo de accin es com- cutnea una vez cada 6 meses, lo que supondr
plejo, predominando la inhibicin de la actividad un aumento en la adherencia al tratamiento y una
osteoclstica. Presentan una absorcin dbil por mayor comodidad posolgica.
va oral.
Estrgenos: la deficiencia estrognica es un im-
El alendronato posee un efecto positivo sobre la portante factor de riesgo para la osteoporosis, y
DMO lumbar y femoral y disminuye el riesgo de por ello durante aos los expertos han recomen-
fractura vertebral, no vertebral y femoral. Puede dado el uso de la terapia hormonal sustitutoria
administrarse a dosis de 10 mg/da o 70 mg/se- (THS), con estrgenos solos o asociados a ges-
mana va oral con igual eficacia. Deben seguir tgenos. Sin embargo, varios estudios (HERS II,
normas de administracin para evitar lesiones WHI) cuestionan la seguridad de la THS y conclu-
esofgicas y aumentar su biodisponibilidad. yen que aunque esta produce una disminucin
447
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Calcitonina: hormona que acta inhibiendo de Cules son los efectos beneficiosos/perjudiciales
manera reversible la actividad del osteoclasto. que puede producir cada medicacin en ese pa-
Solo se dispone de estudios con calcitonina de ciente concreto.
salmn que hayan demostrado eficacia. Su ad-
Evaluar las circunstancias clnicas individuales: dolor,
ministracin es intranasal a dosis de 200 UI/da.
encamamiento, otras enfermedades.
Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, pero no
ha demostrado que reduzca el riesgo de fracturas Econmico (en determinados pacientes y mbitos
perifricas. de actuacin sanitaria).
Tabla 5. Frmacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Posologa y eficacia en la reduccin de los distintos tipos de fractura.
Fracturas no
Principio activo Va Dosis Fracturas vertebrales
vertebrales
10 mg/da o +
Alendronato v.o. +
70 mg/sem (y cadera)
5 mg/da o +
Risendronato v.o. +
35 mg/sem (y cadera)
+
Zolendronato i.v. 5 mg/ao +
(y cadera)
+
Ibandronato v.o. 150 mg/mes +
(menor evidencia)
No suficiente
Raloxifeno v.o. 60 mg/da +
evidencia
v.o.,
THS Variable + +
TTS
Teriparatida s.c. 40 g/da + +
+
Estroncio v.o. 2 g/da +
(y cadera)
+
Denosumab s.c. 60 mg/6 meses +
(y cadera)
448
OSTEOPOROSIS 40
Los frmacos de eleccin para el tratamiento de la os- comenzar utilizando teriparatida durante 24 meses, se-
teoporosis, segn las ms recientes guas de prctica guido de un antirresortivo. Cuando existan otras razones
clnica publicadas por la SEIOMM, son el alendronato para no utilizar el tratamiento estndar, por ejemplo por
y el risendronato, a los que se aade el zolendronato mala tolerancia o preferencia personal, pueden contem-
para las ocasiones en que paciente o mdico consideren plarse como frmacos de segunda lnea el ranelato de
que es preferible la administracin va parenteral con estroncio y el ibandronato. Por ltimo, si se trata de una
periodicidad anual. En caso de respuesta teraputica in- paciente con riesgo bajo de fractura de cadera, particu-
adecuada o en situaciones de riesgo de fractura elevado larmente si existe un aumento del riesgo de cncer de
(dos o ms fracturas vertebrales previas), se recomienda mama, puede recurrirse al raloxifeno.
Osteoporosis
posmenopusica*
SI SI
Otra preferencia
Respuesta inadecuada
Mala tolerancia
Teriparatida
Estroncio, ibandronato
24 meses
raloxifeno, etindronato, calcitonina
(alternativa: tratamiento estndar)
449
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Merece la pena destacar el frmaco denosumab, que Lin JT, Lane JM. Rehabilitation of the older adult with
aunque todava no aparece en las guas de prctica cl- an osteoporosis-related fracture. Clin Geriatr Med
nica por su reciente comercializacin, por su perfil de 2006;22:435447.
eficacia y seguridad representa una alternativa terapu-
Martn Jimnez JA. Diagnstico clnico: Gua de la Buena
tica de primera lnea.
Prctica clnica en osteoporosis. 2 edicin actualizada.
El esquema para la osteoporosis esteroidea es bastante OMC, Ministerio de Sanidad y Consumo. Editorial IM&C,
similar: alendronato, risendronato y zolendronato de pri- Madrid 2008; 41-49.
mera eleccin y teriparatida en caso de respuesta inade-
Osteoporosis postmenopasica. Guas de prctica cl-
cuada o alto riesgo de fractura. En la figura 2 se propone
nica. Grupo de trabajo de la SEIOMM. SEIOMM 2001.
un algoritmo que resume las indicaciones anteriores.
Raisz LG, Rodan GA. Pathogenesis of osteoporosis. En-
Con respecto a la osteoporosis del varn se recomien-
docrinol Metab Clin North Am 2003;32:1524.
dan alendronato y risendronato como primera eleccin,
mientras que etindronato y calcitonina quedan como al- Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan, SL,
ternativas (segunda eleccin). Se aconseja, asimismo, el Harris ST, Hodgson SF, et al. American Association of
uso de teriparatida en caso de alto riesgo de fractura o Clinical Endocrinologists: Medical Guidelines for Clini-
respuesta inadecuada. cal Practice for the Diagnosis and Treatment of Post-
menopausal Osteoporosis. AACE Guidelines. Endocrine
Practice 2010;16(Suppl 3):1-37.
7. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Brown LB, Streeten EA, Shapiro JR. Genetic and en-
vironmental influences on bone mineral density in
pre- and post-menopausal women. Osteoporos Int
2005;16:184956.
450
41. ENFERMEDAD DEGENERATIVA
ARTICULAR
AUTORAS
Marcia Iparraguirre Azcona
Ximena Guevara Linares
M Concepcin Murillo Gayo
COORDINADOR
Juan Ignacio Gonzlez Montalvo
1. Introduccin 3. Etiopatogenia
La enfermedad degenerativa articular (EAD) u osteoar- La EAD se caracteriza por la degeneracin del cartlago
trosis es una entidad definida por el Subcomit de Os- articular acompaada de formacin sea y proliferacin
teoartritis del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) sinovial, producindose deplecin de proteoglicanos en
como un grupo heterogneo de condiciones que con-
la matriz extracelular, disminucin de condrocitos y pre-
ducen a sntomas y signos articulares, los cuales se aso-
sencia de calcificaciones, traducindose clnicamente en
cian con defectos en la integridad del cartlago articular,
dolor, deterioro funcional articular y discapacidad (figura
adems de cambios relacionados con el hueso subcon-
1). Por aos se haba considerado que la necrosis celular
dral y con los mrgenes articulares.
justificaba el descenso celular que se observaba en el
cartlago artrsico, actualmente la apoptosis y la auto-
2. Epidemiologa fagia parecen tambin desempear un rol importante
en la EAD.
La EAD se incrementa con la edad observndose en
el 80% de la poblacin mayor de 70 aos, siendo una Las citoquinas ms implicadas en la EAD son el factor
de las principales causas de dolor crnico y de disca- de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1) y la
pacidad en personas adultas mayores. Es una de las interleucina 6 (IL-6); de las cuales, la IL-1 ha sido la ms
enfermedades ms frecuentes en pases desarrollados;
estudiada, actuando como mediadora de la IL-6, de
en EE.UU. un tercio de la poblacin de 25 a 74 aos
metaloproteasas (MMP-13). Tambin debemos mencio-
tiene signos de artrosis, en Espaa se calcula que afecta
nar al xido ntrico, uno de los principales mediadores
casi a 7 millones de personas con predominio feme-
del proceso artrsico, tanto destructivo como inflama-
nino a partir de los 55 aos y masculino en menores
de 45 aos. El estudio EPIFISER 2000 evidenci que la torio. Recientemente, se ha dado a conocer el rol de
prevalencia sintomtica de artrosis de rodilla es la ms la mitocondria y su disfuncin en el proceso artrsico,
frecuente, alcanzando un 10,2%, seguida de la artrosis la misma que fomentara la produccin de citoquinas,
de manos con un 6,2%. metaloproteasas, radicales libres, prostaglandinas.
452
ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR 41
4. Factores de riesgo 4.2. Factores no modificables
Edad: desempea un rol importante en la estructura,
La EAD es una enfermedad en la que confluyen una serie organizacin, componentes de la membrana extra-
de factores, podemos agruparlos en dos grupos: celular y en la acumulacin de productos de glica-
cin avanzada. Asimismo con la edad se incrementa
4.1. Factores modificables la rigidez del cartlago, se produce una disminucin
en la capacidad de remodelacin y regeneracin de
Obesidad: se ha relacionado directamente con la
la membrana extracelular del cartlago y de la capa-
aparicin y el agravamiento de la EAD, principalmen-
te de la de rodillas (existiendo evidencia suficiente cidad de respuesta al estmulo del factor de creci-
para afirmarlo) y en menor grado en la de caderas. miento similar a la insulina. Las articulaciones que
Dicha relacin no es solo como factor mecnico, ms se afectan por la edad son las de las manos,
sino tambin como productor de un conjunto de al- columna vertebral, rodillas y caderas.
teraciones metablicas y hormonales, con especial
protagonismo de la leptina y las adipocinas. Existe Sexo: el sexo femenino es el ms afectado en po-
evidencia de que personas que sobrepasan el 10% blaciones mayores de 55 aos, mientras que antes
del peso considerado como normal presentan mayor de los 55 aos la prevalencia es similar en ambos
riesgo de EAD en articulaciones que soportan peso; sexos, aunque con cierto predominio masculino. Se
el 61% de mujeres obesas tienen afeccin de rodi- ha observado mayor prevalencia de EAD de caderas
llas frente a un 26% de las mujeres no obesas. La y metacarpofalngicas en hombres y en mujeres, la
disminucin de peso podra favorecer la mejora de de rodillas e interfalngicas distales.
las lesiones del cartlago, del dolor, de la alineacin
de la articulacin (genu varo/valgo) y el incremento Hereditarios/genticos: los genes del factor de cre-
de la velocidad de la marcha. cimiento insulnico tipo 1 (IGF-1), del receptor de la
vitamina D y de la protena oligomrica (COMP), son
Actividad fsica/profesional: se encuentra rela-
los ms implicados; habindose demostrado que la
cionada con la EAD de manos, rodillas y caderas;
mutacin gnica tendra relacin con la osteartrosis
siendo la primera ms frecuente en actividades ma-
primaria y la osteoartrosis temprana.
nuales; la segunda, en mineros, pescadores, trans-
portistas y la tercera, en albailes y agricultores. El
Raza: existen estudios que evidencian cierta rela-
deporte de alta competicin y/o profesional se ha
cin de la raza a ubicaciones especficas de la artro-
visto relacionado con la afeccin de rodillas y cade-
ras; siendo, el ftbol, bsquet, hockey, boxeo, lucha sis; se ha observado en EE.UU. que las mujeres de
libre, el levantamiento y/o lanzamiento de pesos los raza afroamericana presentan ms frecuentemente
deportes ms implicados en la EAD. osteoartrosis de rodillas en relacin a las de raza
caucsica; siendo en las no caucsicas, mayor en
Alteraciones de la alineacin articular y del de- caderas.
sarrollo articular: merecen mencin las alteraciones
que afectan especialmente las rodillas como el genu
valgo, varo y recurvatum, dismetra de miembros 4.3. Otros factores
inferiores y las displasias de cabeza femoral (coxa
La relacin entre osteoporosis y EAD se ha discutido
vara/valga).
durante aos y actualmente se sabe que la relacin en-
Traumatismos previos: las fracturas en la articu- tre ambas es inversa; esta relacin se ha evidenciado
lacin pueden afectar a la alineacin de los miem- principalmente en la osteoartrosis de rodillas y caderas;
bros inferiores y consiguientemente la carga de sin embargo, cuando se dan concomitantemente tienen
las mismas y, por ende, provocar artrosis. Se han peor evolucin. Por otro lado, la administracin de es-
relacionado principalmente a gonartrosis, obser- trgenos se ha relacionado con una menor incidencia
vndose un incremento de riesgo 5-6 veces mayor de EAD. Tambin se ha hecho mencin a las vitaminas
en varones y 3 veces mayor en mujeres (estudio C y D y su relacin inversa con la EAD segn el estudio
de Framingham). de Framingham.
453
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Sensibilidad: 95%. Especificidad: 69% Sensibilidad: 92%. Especificidad: 75% Sensibilidad: 91%. Especificidad: 86%
Dolor en rodilla la mayor parte de los das Dolor en rodilla la mayor parte de das en el ltimo Dolor de rodilla la mayor parte de los
en el ltimo mes y al menos 3 de los 6 mes y al menos 5 de las manifestaciones siguientes: das en el ltimo mes y al menos 1 de las
siguientes: Edad >50 aos. manifestaciones siguientes:
Edad >50 aos. Rigidez menor de 30 min. Edad >50 aos.
Rigidez <30 minutos. Crepitacin. Rigidez menor de 30 minutos.
Crepitacin. Hipersensibilidad sea. Crepitacin.
Sensibilidad sea. Hipertrofia sea. Osteofitos.
Hipertrofia sea. No temperatura local.
No temperatura local. VSG <40 mm/hora.
Fc reumatoide negativo
Lquido sinovial (claro, viscoso y recuento de cls.
blancas <2.000).
Fuente: Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis
of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-49.
454
ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR 41
Tabla 2. Criterios de clasificacin de artrosis de cadera.
Fuente: Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatology 1991;18(suppl 27):10-12.
Clnicos
Sensibilidad: 94%. Especificidad: 87%
Dolor, molestias o rigidez en la mano la mayor parte de los das en el ltimo mes y al menos 3 de las siguientes:
Hipertrofia articular dura de 2 o ms de 10 articulaciones seleccionadas*.
Hipertrofia articular dura de 2 o ms articulaciones interfalngicas distales.
Tumefaccin en menos de 3 articulaciones metacarpofalngicas.
Deformidad en al menos 1 de las articulaciones seleccionadas.
Manos: es caracterstica la afectacin de las articula- mecnica, en ocasiones irradiada a nuca u hom-
ciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden) bro; siendo la compresin radicular ms frecuente
y proximales (ndulos de Bouchard), tambin pue- en pacientes mayores de 60 aos, manifestndose
den afectarse la articulacin metacarpoescafoidea y con parestesias y disminucin de la sensibilidad por
la trapecioescafoidea. En fases avanzadas, pueden debajo del trax y en ocasiones alteraciones de la
presentarse luxaciones y deformidades (dedos en marcha.
serpiente). La afectacin de la articulacin trapecio-
metacarpiana o rizartrosis es ms frecuente que la Hombro, codo, tobillo y pies: son poco frecuentes,
metacarpofalngica, estando esta ltima asociada generalmente se encuentran asociadas a traumatis-
a ciertas profesiones (agricultores, marineros, etc.). mos y condrocalcinosis. En los pies destacan el ha-
llux valgus y hallux rigidus, siendo caractersticos el
Columna vertebral: es una ubicacin muy frecuen- dolor, la limitacin en la extensin y la tumefaccin.
te, principalmente en regin lumbar y cervical. En la
afectacin lumbar es caracterstico el dolor mecni-
co que suele agravarse con la actividad y la carga 7. CRITERIOS DIAGNSTICOS
de pesos, pudiendo acompaarse de sintomatologa
motora y sensitiva cuando hay afectacin radicular. El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) ha esta-
Se ha descrito un cuadro de pseudoclaudicacin blecido los siguientes criterios diagnsticos para la cla-
intermitente en personas mayores de 55 aos en sificacin de la artrosis, criterios que son orientativos
casos de estenosis del canal espinal. La afectacin para ayudar en el diagnstico de casos dudosos y para
cervical suele ser ms frecuente en mujeres mayo- homogeneizar poblaciones en la realizacin de estudios
res de 50 aos, manifestndose como cervicalgia epidemiolgicos.
455
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Artrosis de mano: presencia de ndulos de Heber- Prdida de peso, si sobrepeso u obesidad (Ia).
den, edad >40 aos, historia familiar y estrechamien-
Ejercicio aerbico/fortalecimiento muscular (Ia en
to del espacio articular en cualquier articulacin.
rodilla, Ib cadera en agua).
Las pruebas de laboratorio no son especficas; sin em- Recientemente se ha publicado una revisin de la OARSI
bargo, algunos parmetros son tiles si son encontrados en relacin a las alternativas de tratamiento no farmaco-
en rangos normales; tal es el caso de la velocidad de se- lgico, las mismas que estuvieron incluidas en las Direc-
dimentacin globular (VSG), la protena C reactiva (PCR), trices de OARSI 2008 para la osteoartrosis de rodilla y ca-
el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinucleares dera. En este estudio se realiz una bsqueda sistemtica
(ANA). El estudio del lquido sinovial de los derrames que de las bases de datos PubMed y Cochrane de septiem-
pueden observarse en la articulacin afecta puede ser bre de 2009 a septiembre de 2010, evidencindose un
de utilidad, presentndose viscoso, transparente y con modesto beneficio de estas terapias en la EAD. Asimismo
un recuento celular menor de 2.000. se evidenci que no exista evidencia suficiente para re-
comendar la acupuntura ni la electroestimulacin para el
El uso de la ecografa y la resonancia magntica no se alivio del dolor en la artrosis de rodilla. El Tai-Chi por su
encuentra justificado en el diagnstico de la EAD; sin parte mostr mejora en la sintomatologa y la funcin.
embargo, pueden ser de utilidad para descartar otras
patologas. 9.2. Tratamiento farmacolgico
En el ao 1996 la OARSI clasific a los frmacos exis-
9. ABORDAJE TERAPUTICO tentes en dos grandes grupos: los frmacos de accin
sintomtica y los modificadores de la enfermedad; cla-
La EAD es una entidad compleja y como tal merece un sificacin que se sigue manteniendo actualmente.
abordaje multidisciplinar e individualizado, tomando en
a. Frmacos que modifican la sintomatologa
cuenta las caractersticas de cada paciente y sus prefe-
(SMOADS: Symptom Modifying OsteoArthritis
rencias. Los objetivos del tratamiento, segn la ACR son
Drugs)
el control del dolor, mejorar la funcionalidad y la calidad
de vida intentando siempre minimizar los efectos txicos Frmacos de accin rpida: analgsicos, antiin-
de la terapia. En funcin a estos objetivos se plantea un flamatorios no esteroideos (AINE) selectivos y no
abordaje farmacolgico y no farmacolgico (figura 2). selectivos, y glucocorticoides intraarticulares.
456
ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR 41
Figura 2. Tratamiento de la artrosis.
TRATAMIENTO
NO FARMACOLGICO FARMACOLGICO
Educacin al paciente y programas de autocontrol. Frmacos que modifican la sintomatologa (SMOADS: Symptom
Soporte social personalizado con contacto telefnico. Modifying OsteoArthritis Drugs):
Prdida de peso, si sobrepeso u obesidad. Frmacos de accin rpida: analgsicos, antiinflamatorios no
Ejercicios aerbicos, de fortalecimiento muscular. esteroideos (AINE) selectivos y no selectivos, y glucocorticoides
Fisioterapia. intraarticulares.
Terapia ocupacional.
Frmacos de accin lenta (SYSADOA: Symptomatic Show Acting
Terrmoterapia. Drugs for OsteoArthritis): condroitn sulfato, sulfato de glucosamina,
TENS. diacerena y cido hialurnico.
Dispositivos de ayuda para caminar (bastones,
Frmacos modificadores de la enfermedad (DMOADS: Disease
muletas, andadores).
Modifying OsteoArthritis Drugs):
Calzado y plantillas.
Estabilizadores de rodilla. No existe en la actualidad frmaco alguno que pueda incluirse en
este grupo.
CIRUGA
No respuesta
Frmacos de accin lenta (SYSADOA: Sympto- vos pero con menores efectos adversos. Actualmente
matic Show Acting Drugs for OsteoArthritis): con- se recomiendan como frmacos de segunda lnea en
droitn sulfato, sulfato de glucosamina, diacerena pacientes con factores de riesgo gastrointestinal y sin
y cido hialurnico. patologa cardiovascular conocida.
457
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
(30%), nuseas (23%), mareos (20%), somnolencia sas implicadas en el proceso artrsico. El efecto adverso
(18%) y vmitos (13%), los cuales fueron ms frecuentes ms frecuente es la diarrea (18%), la cual es depen-
con los opioides fuertes. diente de la dosis. Actualmente presenta recomendacin
Ia como SYSADOA en el tratamiento de la artrosis de
Los glucocorticoides intraarticulares se encuentran
rodilla.
recomendados para el alivio del dolor moderado a grave
en la artrosis de rodilla, especialmente cuando se produ-
cen brotes de la enfermedad, segn la NICE y la Socie- 9.2.3. Otros frmacos alternativos
dad Espaola de Reumatologa (SER). Estudios avalan Recientemente se est estudiando el uso de antiresor-
su utilidad en el alivio del dolor; sin embargo, los resul- tivos seos; sin embargo, los resultados hasta hoy han
tados no han sido significativos para aspectos como la sido contradictorios. La administracin de hormonas
rigidez y la funcin fsica. EULAR refiere que los corticoi- sexuales y de moduladores selectores de receptor es-
des intraarticulares deben ser considerados en casos de trognico parece tener un efecto benfico en la EAD,
empeoramiento, de respuesta negativa a analgsicos o por el rol que desempean en la prevencin y/o restau-
AINE, tanto en artrosis de rodilla como de cadera. racin del tejido articular. Frente a la IL-1 se ha probado
la anakinra intraarticular, asimismo se est estudiando el
canakimumab y terapia gnica IL-1ra. Adems se estn
9.2.2. Frmacos de accin lenta (SYSADOA)
estudiando otros frmacos con accin sobre otras dia-
El sulfato de glucosamina (1.500 mg/d) al igual que nas, como los frmacos anti-TNF, el uso de citoquinas
el condroitn sulfato (800 mg/d), segn la EULAR han antiinflamatorias (entre las que podemos mencionar a la
demostrado eficacia sintomtica y baja toxicidad; pu- IL-4, IL-10 o IL-13) y los frmacos inhibidores de la ON
diendo, en el caso de la artrosis de rodilla, producir mo- (xido ntrico) sintetasa entre otros.
dificacin estructural. La administracin de sulfato de
glucosamina (SG) parece producir alivio sintomtico en
9.3. Tratamiento quirrgico
artrosis de rodilla leve a moderada, debiendo vigilarse la
glucemia en pacientes diabticos. Existen estudios en La alternativa quirrgica se plantea cuando no se ha
los que se compara el uso de condroitn sulfato (CS) con logrado un adecuado control sintomtico o mejora fun-
placebo en pacientes con artrosis de rodilla, en los que cional despus de haberse aplicado las medidas no
se evidencia un menor estrechamiento del espacio arti- farmacolgicas y farmacolgicas adecuadas, y cuando
cular a los dos aos de tratamiento con CS. Contraria- la sintomatologa afecta sustancialmente la calidad de
mente, en un metaanlisis publicado recientemente por vida del paciente. Las recomendaciones OARSI son las
el British Medical Journal se evidencia que el uso de SG siguientes, con sus respectivos niveles de evidencia:
y CS o su combinacin vs placebo, no reducen el dolor
Artroplastia en pacientes refractarios a tratamientos
y no tienen impacto en la reduccin del espacio articular.
previos (III).
La administracin de cido hialurnico intraarticular
Prtesis unicompartimental de rodilla en pacientes
no se encuentra recomendada por la NICE. Sin embargo,
con artrosis de rodilla limitada a un compartimiento
estudios demuestran su eficacia para el control de sn- (IIb).
tomas en la artrosis de rodilla (SER: recomendacin A.
Nivel de evidencia 1a), presentando buena tolerancia y Osteotoma en pacientes jvenes con artrosis sin-
seguridad. En la artrosis de cadera su administracin IA tomtica de cadera en presencia de displasia (IIb).
no ha sido aprobada y no existen estudios que avalen
Lavado articular y desbridamiento artroscpico solo
su eficacia. Es escasa la evidencia sobre su pauta de
en caso de bloqueo mecnico (Ib).
administracin, solo un estudio demostr que tres inyec-
ciones intraarticulares semanales eran igual de eficaces Fusin articular en artrosis de rodilla cuando fracasa
que 5. En la actualidad no existen datos suficientes que el reemplazo articular (IV).
justifiquen su uso como tratamiento de primera lnea en
Asimismo, la NICE remarca que en la decisin quirr-
la artrosis de rodilla.
gica no debern ser obstculos factores especficos
La diacerena es un derivado de la antraquinona cuyo del paciente como edad, sexo, tabaquismo, obesidad
mecanismo es la inhibicin de la IL-1 y de metaloprotea- y comorbilidades.
458
ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR 41
10. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Hawker GA, Mian S, Bednis K, Stanaitis I. Osteoarthritis
year 2010 in review: nonpharmacologic therapy. Os-
Altman RD. Early Management of Osteoarthritis. The Am teoarthritis and Cartilage 2011;19:366-374.
J Manag Care 2010;16(2):S41-S47. Jimnez JP, Gonzlez-Busto MI, Aparicio JP. Artrosis: Pa-
Benito Ruiz T, Blanco F, Monfort-Faure J, lvaro-Gracia togenia y Desarrollo. Rev Ortop Traumatol 2002;5:402-8.
JM, Orellana C, Herrero-Beaumont G, et al. La artrosis Panel de expertos de la Sociedad Espaola de Reuma-
hoy: Evidencia y Realidad. Documento de expertos. Edi- tologa (SER). Primer documento de consenso de la So-
ciones Mayo, 2011; 32 p. ciedad Espaola de Reumatologa sobre el tratamiento
Bernard Pineda M. Actualizacin en Artrosis. Sanidad y farmacolgico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin
Ediciones 2007; 46 p. 2005;1(1):38-48.
Cebrin Mndez L, Navo Marco MT. Evaluacin de Con- Wandel S, Juni P, Tendal B, Nesch E, Villiger PM, Welton
sensos en Artrosis. Editorial Entheos 2010; 72 p. NJ, et al. Effects of glucosamine, condroitin, or placebo
in patients with osteoarthritis of hip or knee: network
Conaghan PG, Dickson J, Grant RL. Guidelines Care and meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675.
management of osteoarthritis in adults: summary of NICE
guidance. BMJ 2008;336:502-3. Zhang W, Moskowitz W, Nuki G, Abramson S, Altman
RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the
Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley management of osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-
FM, Klag MJ. Joint injury in young adults and risk for based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and
subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med Cartilage 2008;16:137-162.
2000;133(5):321-8.
Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman
Gmez A. Artrosis: Revisin de las opciones farmacol- RD, Arden NK, et al. OARSI Recomendations for the ma-
gicas. OFFARM 2006; 25(5):62-74. nagement of hip and knee osteoarthritis Part III: Changes
in evidence following systematic cumulative update of
Gmez Garca de Paso A, Gutirrez Medina N, Medina
research published through January 2009. Osteoarthritis
Ramrez C. Guas de tratamiento de la artrosis. Arthros
and Cartilage 2010;18:476-499.
2011;9(1):9-14.
459
42. FRACTURA DE CADERA
AUTORAS
Ximena Guevara Linares
Marcia Iparraguirre Azcona
Roco Menndez Colino
COORDINADOR
Juan Ignacio Gonzlez Montalvo
462
FRACTURA DE CADERA 42
Tabla 1. Repercusin general y posibles complicaciones sistmicas de la fractura osteoportica de cadera desde el episodio agudo y durante
su evolucin en el anciano.
Inmovilidad
Dolor
Fractura
Prdida hemtica
Dependencia en las actividades de la vida diaria
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones endocrino-metablicas
Descompensacin de patologas previas
Dolor
Enfermedad tromboemblica
Hemorragia digestiva
Desnutricin
lceras por presin
Postoperatorio
Sndrome confusional
Estreimiento - impactacin fecal
Sondaje vesical
Retencin aguda de orina
Infecciones nosocomiales
Riesgo de yatrogenia
Estancia hospitalaria prolongada
Muerte
programada, dejando solo a demanda las dosis de res- La artroplastia de cadera est considerada como una in-
cate que sean necesarias. La valoracin regular y el uso tervencin que provoca dolor moderado o intermedio y
de escalas de dolor deben ser adoptadas como prctica los analgsicos recomendados para su control (fuera del
rutinaria en el cuidado postquirrgico. En la tabla 3 se acto quirrgico) son el paracetamol con o sin opiceos
resumen algunas consideraciones para el tratamiento dbiles. Como norma general es preferible evitar los
del dolor en pacientes con FC. AINE por su mayor frecuencia de efectos secundarios en
463
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Tabla 2. Papel de la intervencin del geriatra en los diferentes momentos durante la evolucin de los pacientes ancianos con fractura de
cadera (es habitual la existencia de cierto solapamiento entre las diferentes fases de la evolucin).
Evaluacin del estado basal del paciente (clnico, funcional, mental y social)
Estudio de las caractersticas de la cada - deteccin de sncopes, etc.
Fractura Ajuste de las medicaciones y tratamientos previos
Valoracin del riesgo quirrgico (en colaboracin con el S de Anestesiologa)
Preparacin para la ciruga: compensacin de patologas previas y nuevas
Intervencin quirrgica
Prevencin de complicaciones mdicas orgnicas y mentales
Manejo de complicaciones:
Hidroelectrolticas y metablicas
Hematolgicas anemia
Infecciosas
Nutricionales desnutricin
Postoperatorio Cardiovasculares
Cognitivas
Digestivas, etc.
Movilizacin precoz (en coordinacin con S de Traumatologa y S de Rehabilitacin)
Fomento de la recuperacin de actividades de la vida diaria (control de esfnteres, autoalimentacin, vestido, etc.)
Supervisin de posible riesgo social
Planificacin del alta del hospital de agudos (en coordinacin con S de Traumatologa)
Fin del postoperatorio
Establecimiento de objetivos teraputicos (especialmente funcionales)
Garantizar el acceso a un programa de rehabilitacin si el paciente lo precisa (en colaboracin con S de Rehabilitacin)
Supervisar y ajustar el tratamiento mdico
Fase de recuperacin Evaluar la recuperacin progresiva del estado general basal
funcional Prevencin de cadas futuras
Tratamiento de fondo de la osteoporosis
Evaluacin de las ayudas sociales necesarias (en colaboracin con la trabajadora social)
Planificacin del alta de la unidad de media estancia
464
FRACTURA DE CADERA 42
Tabla 3. Aspectos a considerar en el tratamiento del dolor pre y postoperatorio en el anciano con patologa ortopdica.
terioro cognitivo previo; la edad muy avanzada y el dete- capacidad para caminar, mayor frecuencia de deterioro
rioro funcional tambin se encuentran como anteceden- cognitivo y demencia, la prolongacin de la estancia
tes. Adems, aparecen otros factores predictivos menos hospitalaria, mayor frecuencia de institucionalizacin y
constantes como la elevada comorbilidad, la anemia o mayor mortalidad. El delirium severo y el hiperactivo tie-
la uremia preoperatorias, el dolor intenso, alteraciones nen peor pronstico que el leve y el hipoactivo.
en la tensin arterial o en los niveles de sodio en sangre,
El manejo de este problema incluye el correcto trata-
la insuficiencia cardiaca, haber padecido enfermedades
miento de la fractura y sus complicaciones, el control
neurolgicas, el riesgo quirrgico ASA mayor de II, haber
del dolor, el procurar un descanso reparador, el acorta-
presentado delirium previamente, padecer depresin, el
miento al mnimo posible del tiempo de inmovilizacin, la
uso de frmacos anticolinrgicos, un tiempo de espera
presencia de personas allegadas y objetos conocidos y,
prolongado hasta la intervencin quirrgica o el nivel
cuando son necesarios, del uso de neurolpticos. En la
educativo bajo. Es probable que la etiologa ms habitual
tabla 4 se presentan algunas medidas que han demos-
sea de carcter multifactorial.
trado reducir la incidencia del delirium en pacientes con
Las consecuencias son variadas. Entre ellas se han FC. Algunas alteraciones precipitantes de delirium que
descrito la aparicin de un mayor nmero de compli- son potencialmente modificables en estos pacientes son
caciones, el incremento de deterioro funcional con in- las alteraciones electrolticas y metablicas, la toxici-
465
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
Tabla 4. Medidas que han demostrado reducir la incidencia, la gravedad y/o la duracin del delirium en fracturas de cadera en diferentes
trabajos.
dad medicamentosa, las infecciones y la baja perfusin en el segundo da postquirrgico. Algunos estudios han
cerebral. Los neurolpticos son necesarios en casi la revelado que la hipoxemia puede persistir hasta el quinto
mitad de los ingresos. Entre estos, el haloperidol facilita da postoperatorio. La saturacin de oxgeno debe ser
la dosificacin por su posibilidad de administracin sub- monitorizada rutinariamente para reducir la incidencia de
cutnea o intramuscular (inicio de accin a los 20 a 40 hipoxemia y continuamente si existe esta. Debe admi-
minutos) y el periodo de administracin no suele ser tan nistrarse oxgeno a todos los pacientes que presentan
largo como para provocar efectos adversos. Habitual- hipoxemia en el ingreso y durante por lo menos, 6 horas
mente son suficientes dosis muy bajas (0,5 mg a 1 mg despus de la anestesia epidural y por la noche en las 48
cada 8 o 12 horas por va oral). La risperidona en dosis horas siguientes a la intervencin quirrgica.
bajas (0,5 mg a 1 mg cada 12 horas por va oral) es una
alternativa tambin de primera lnea, especialmente en
3.4. Anemia
pacientes con patologa extrapiramidal o los que preci-
san un tratamiento ms prolongado. Habitualmente solo La anemia en la fractura de cadera se produce por dos
se necesitan dosis bajas, por lo que la presentacin en mecanismos, por la prdida hemtica aguda provocada
solucin es la preferida al permitir una posologa indivi- por la propia fractura y por el acto quirrgico. Respecto
dualizada. a la cuanta de las prdidas, se ha estimado que pueden
variar de 500 a 1.500 ml (el sangrado es menor en las
fracturas intracapsulares). El segundo mecanismo es un
3.3. Oxigenoterapia estado similar al de anemia de procesos crnicos en el
La monitorizacin electrocardiogrfica continua ha mos- que existe una mala utilizacin del hierro aun en pre-
trado que ocurren episodios de isquemia miocrdica en sencia de depsitos normales de este provocada por el
pacientes postoperados con enfermedad coronaria (no estrs quirrgico. Se manifiesta como deficiencia transi-
siempre conocida) en las primeras horas de la maana y toria de utilizacin del hierro con elevacin de reactantes
466
FRACTURA DE CADERA 42
de fase aguda y estas alteraciones se prolongan durante 3.5. Nutricin
ms de 4 semanas tras la intervencin.
El estado nutricional pobre es un factor de riesgo im-
Del total de pacientes con fractura de cadera, del 40% portante para la fractura de cadera. En el momento del
al 46% presentan anemia al ingreso (preoperatoria) y ingreso entre el 30% y el 80% de los pacientes (en fun-
esta cifra se eleva durante la hospitalizacin hasta al- cin de los criterios utilizados para el diagnstico) son
canzar al 90% de los casos. Muchos de los pacientes portadores de una malnutricin proteica y/o calrica,
son transfundidos (el 30% a 60%), generalmente tras la cifras superiores a las de los hospitalizados por otros
intervencin, pero a pesar de ello en casi todos persiste motivos. Adems, su estado nutricional empeora progre-
la anemia en el momento del alta (75% al 90% de los sivamente durante el ingreso a causa de un aumento de
pacientes). La media de unidades de hemates trasfun- las necesidades energticas respecto a la situacin ba-
didas est cerca de 2,5 por paciente. Algunos estudios sal (incremento aproximado de un tercio en un paciente
han encontrado una asociacin entre cifras bajas de he- hospitalizado, en general) y a una ingesta insuficiente.
moglobina y un peor resultado funcional, incremento de
La malnutricin en pacientes con fractura de cadera se
la mortalidad, prolongacin de la estancia hospitalaria y
asocia con mayor retraso quirrgico, con un peor resul-
mayor nmero de reingresos.
tado funcional, con prolongacin de la estancia hospita-
No existen cifras estandarizadas de hemoglobina o he- laria aguda y subaguda, mayor frecuencia de complica-
matocrito que establezcan la indicacin de transfusin ciones y mayor mortalidad a corto y largo plazo.
en todos los casos, por lo que la decisin debe ser indi-
La intervencin nutricional puede aportar algunos be-
vidualizada, considerando los sntomas del paciente y la
neficios como limitar la prdida de peso, mejorar los
estimacin de las prdidas. Sin embargo, en las guas de
parmetros bioqumicos, reducir la prdida sea, mejorar
transfusin suelen marcarse unas pautas generales que
la supervivencia, reducir las complicaciones y acortar la
pueden orientar al clnico. No suele ser necesario tras-
estancia hospitalaria aguda y subaguda. Algunos estu-
fundir hemates a pacientes con cifras de hemoglobina
dios atribuyen el principal beneficio al contenido proteico
superiores a 10 g/dl; adems, los pacientes ancianos
del suplemento. La falta de cumplimiento teraputico
pueden tolerar mal los niveles de hemoglobina inferiores
(rechazo de los suplementos o ingesta incompleta de
a 8 g/dl, por lo que se recomienda trasfundir para alcan-
los mismos) probablemente limita la efectividad de este
zar cifras por encima de ese nivel. En pacientes mayores
tratamiento.
de 70 aos con antecedentes o con aparicin reciente de
problemas cardiacos, respiratorios, neurolgicos o cog- Los resultados de los estudios de eficacia de la inter-
nitivos o con inestabilidad hemodinmica es conveniente vencin nutricional no son uniformes en varios aspectos,
trasfundir hemates para alcanzar niveles de hemoglo- entre ellos en la mejora de la recuperacin funcional. La
bina superiores a 10 g/dl. Los mismos parmetros se revisin Cochrane de 2006 sobre este tema considera
recomiendan durante el periodo perioperatorio, en el que dbiles las evidencias existentes para recomendar el uso
debe prestarse especial atencin a la cuantificacin de las sistemtico de suplementos nutricionales en estos pa-
prdidas y, nuevamente, al mantenimiento de la volemia. cientes. Por su parte, la Sociedad Europea de Nutricin
Clnica y Metabolismo (ESPEN) en sus Lneas Gua sobre
Con respecto a otros tratamientos, algunos protocolos
Nutricin Enteral en Geriatra de 2006 reconoce que la
recomiendan el uso de hierro oral en pacientes con ni-
ingesta oral habitual suele ser insuficiente para reponer
veles de anemia intermedios, por ejemplo con cifras de
el aumento de los requerimientos que se producen tras
hemoglobina entre 8,6 y 10 g/dl. Sin embargo, la admi-
una fractura de cadera y una intervencin ortopdica
nistracin de hierro oral en pacientes sometidos a artro-
y en base a ello esta Sociedad establece el aporte de
plastia de cadera y con depsitos de hierro normales,
suplementos orales con una recomendacin de grado
no ha mostrado beneficios en la recuperacin de las
A. Las Lneas Gua de Nueva Zelanda y el documento
cifras de hemoglobina en las 10 primeras semanas tras
sobre fracturas por fragilidad de la British Orthopaedic
la intervencin. Es posible que la perfusin de hierro in-
Association se pronuncian en esta misma lnea.
travenoso con o sin la adicin de eritropoyetina reduzca
el nmero de transfusiones a los pacientes, pero no se La prescripcin de suplementos nutricionales en general
ha demostrado que eleve las cifras de hemoglobina entre produce ms beneficios que perjuicios, especialmente
1 y 6 semanas. en los pacientes que presentan hipoproteinemia y que
467
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
se encuentran en una situacin de hipercatabolismo. En con o sin espirmetro de incentivo, con la movilizacin
nuestro medio reciben suplementos dos tercios de los temprana y el uso de medidas fsicas y/o farmacolgicas
pacientes con fractura de cadera en fase aguda. para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda.
468
FRACTURA DE CADERA 42
tambin se ha descrito que el retraso en la interven- finalmente, a los 2 meses aproximadamente, se probar
cin quirrgica (despus de las 24-72 horas) se asocia el prescindir del ltimo bastn si el paciente est sufi-
a mayor mortalidad tanto a corto como a largo plazo, cientemente seguro.
as como a complicaciones postquirrgicas. Las tasas
de mortalidad se encuentran entre el 2 y el 7% de los Un subgrupo de pacientes precisar ser derivados a
pacientes durante la fase hospitalaria aguda, entre el 6 Unidades de Recuperacin Funcional o a Unidades de
y el 12% durante el primer mes y entre el 17 y el 33% al Ortogeriatra de subagudos para alcanzar su mximo
cabo del primer ao. nivel de independencia funcional.
469
BLOQUE XIII: ORTOGERIATRA
acute patients: a new model of care that improves effi- Management of Hip Fracture in Older People. A natio-
ciency in the management of patients with hip fracture. nal clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines
Hip Int 2010;20(2):229-35. Network. Edinburgh, 2009.
Gonzlez-Montalvo JI, et al. Por qu fallecen los Miller R, Christmas C, Magaziner J. Hip Fractures. En:
pacientes con fractura de cadera?. Med Clin (Barc) Halter J, Ouslander J, Tinetti M, Studenski S, High K,
2011;137:355-60. Asthana S, editores. Hazzards Geriatric Medicine and
Gerontology. 6 ed. New York: Mc Graw Hill Medical,
Gonzlez Montalvo JI, Alarcn Alarcn T, Pallardo Rodil
2009. p. 1435-44.
B, Gotor Prez P, Pareja Sierra T. Ortogeriatra en pa-
cientes agudos (II). Aspectos clnicos. Rev Esp Geriatr The British Orthopaedic Association. The care of patients
Gerontol 2008;43:316-29. with fragility fracture. London, September 2007. Dispo-
nible en: http://www.boa.ac.uk/site/show/publications
Gonzlez-Montalvo JI, Alarcn Alarcn T. Recupe-
rar la funcin tras la fractura de cadera. Importancia
de la nutricin y de todo lo dems. Med Clin (Barc)
2007;128(19):733-4.
470
BLOQUE XIV.
MISCELNEA
43. MANEJO DEL DOLOR
AUTORES
Laura Alexandra Ivanov
Jorge Luis Passarelli Gndara
COORDINADORES
Mara Dolores Dapena Daz
Mara Elosa lvarez Fernndez
Antonio Yuste Marco
474
MANEJO DEL DOLOR 43
La percepcin es el paso final. El mensaje transdu- dolor bien localizado en el que el paciente nos
cido, transmitido y/o modulado se hace consciente explica con claridad sus caractersticas.
como una experiencia sensorial desagradable con
Visceral: es el que se da con las lesiones profun-
componentes afectivos, defensivos y perceptivos.
das que afectan a rganos internos, tales como
El sufrimiento es el estado emocional secundario intestinos, pncreas, pulmn, estmago, etc. Es
al dolor, que con el tiempo puede alterar la calidad un dolor mal localizado ya que puede tener un ca-
de vida del paciente y tambin influir en el umbral rcter intermitente y puede irradiarse. El dolor tipo
del dolor. Ejemplos son todos aquellos componentes clico es un dolor que se puede agrupar dentro
psicolgicos como el miedo, temores, angustias, etc. del visceral y se debe a una obstruccin de una
vscera hueca tipo intestino o urter.
El comportamiento del dolor se refiere a las accio-
nes que el paciente hace o no, como consecuencia Dolor neuroptico: est definido por la IASP como
del dao tisular. Estas pueden ser expresadas me- aquel dolor que es consecuencia directa de una le-
diante llanto o inmovilidad fsica, entre otras. Las dis- sin o enfermedad del sistema somato-sensorial.
tintas respuestas pueden estar condicionadas segn Puede tener su origen a nivel central, perifrico o me-
el entorno de cada paciente. dular. Los pacientes describen alodinia (percepcin
de un estmulo cualquiera como doloroso), hiperalge-
sia (respuesta exagerada), parestesias o disestesias
5. CLASIFICACIN DEL DOLOR (sensacin quemante) en las regiones afectadas. El
dolor puede ser continuo o intermitente.
475
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGill Durante la anamnesis se debe interrogar sobre: tiempo
Pain Questionnaire): consta de 78 adjetivos del do- de evolucin del dolor (cundo comenz), frecuencia (in-
lor, distribuidos en 20 grupos, que se presentan al tervalos, regularidad), localizacin (dnde se inici, irra-
paciente y que reflejan las diferentes dimensiones diacin, superficial, profundo), caractersticas (opresivo,
del dolor (experiencia dolorosa, sensorial y afectiva, pulstil, latigazos), repercusin, asociacin o factores
y dimensin evaluativa). Es utilizado en estudios de desencadenantes (nuseas, vmitos, movimientos, luz,
investigacin y en centros especializados. Discrimina medicacin, comidas), factores agravantes (fro, calor,
entre los diferentes tipos de dolor. Es un cuestionario maniobras de Valsalva), y factores que lo alivian (reposo,
extenso en su aplicacin. sueo, caminar, fro, calor).
Test de Latineen: tiene en cuenta la frecuencia e En la revisin por sistemas se debe prestar especial inte-
intensidad del dolor, la incapacidad que produce, rs al sistema msculo-esqueltico y al nervioso, debido
el trastorno del sueo que provoca y la cantidad a que los problemas relacionados con el dolor son muy
de analgsicos que precisa. Es ms limitado que frecuentes. Es importante interrogar minuciosamente
el anterior, pero ms fcilmente comprensible y de sobre cadas y fracturas ocultas.
aplicacin ms rpida.
Se debe identificar de qu forma los pacientes expresan
Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain
la sensacin del dolor, ya que algunos utilizan otras pala-
Questionaire, BPI): es un cuestionario autoadminis-
bras o expresiones para explicarlo. Es importante cons-
trado y de fcil comprensin. Contiene dos dimen-
tatar que a veces se infravalora el dolor en los ancianos.
siones: la intensidad y el impacto del dolor en las
actividades de la vida del paciente. Es un mtodo Durante el examen fsico se deben identificar zonas de
muy utilizado en la evaluacin del dolor en el pa- inflamacin, espasmos musculares, y puntos que causen
ciente oncolgico. dolor. Cuando hay dao en el sistema nervioso central o
perifrico podemos encontrar debilidad muscular, atrofia,
6.4. Demencia y dolor reflejos anormales o dficits sensitivos.
La valoracin del dolor en los pacientes con deterioro Es importante la valoracin del estado funcional me-
cognitivo es un autntico desafo para los cuidadores y diante escalas, examen fsico o historia clnica para
los profesionales, sobre todo en estadios avanzados. verificar aquellas actividades en las cuales el paciente
Es posible que el dolor no sea detectado por la prdida presenta una limitacin como consecuencia del dolor.
476
MANEJO DEL DOLOR 43
Los pacientes con dolor crnico suelen tener problemas Responsabilizar a un familiar o cuidador del cumpli-
psicolgicos y sociales tales como depresin, ansie- miento teraputico del anciano.
dad y aislamiento social. Hay una clara asociacin entre
Creer al enfermo cuando se queja de dolor.
el dolor persistente y la depresin por lo que deberamos
siempre incluir escalas para evaluarla. Todos los pacientes con disminucin de la calidad
de vida secundaria al dolor, son candidatos a terapia
En el anciano es esencial realizar una valoracin social
farmacolgica.
exhaustiva identificando la presencia o no de cuidadores
y/o familiares y de posibles situaciones de aislamiento Siempre que sea posible, la va oral es la de eleccin.
que puedan conllevar un mal cumplimiento teraputico.
Evitar el uso de placebos.
En ancianos con funcin cognitiva intacta o con dete-
rioro cognitivo leve o moderado se tiene que intentar va- Toda posologa debe ser simple. Si el dolor es con-
lorar el dolor interrogando al paciente dndole el tiempo tinuo es aconsejable utilizar una pauta fija de trata-
necesario para responder, as como solicitar la colabora- miento. Es recomendable dejar una pauta de rescate
cin de la familia o de los cuidadores. En ancianos con para las crisis de dolor.
demencia en estadio moderado a severo o en aquellos
Prevenir, monitorizar y tratar la aparicin de efectos
con imposibilidad para la emisin del lenguaje se tendra
adversos, disminuyendo las dosis y/o asociando tra-
que intentar valorar el dolor mediante la observacin di-
tamiento preventivo (laxantes, antiemticos) o cam-
recta del paciente o la historia referida por sus familiares
biando el frmaco.
o cuidadores.
Elegir el medicamento ms apropiado en funcin de
la severidad del dolor, comorbilidades asociadas,
8. TRATAMIENTO DEL DOLOR perfil de reacciones adversas, efectividad y toleran-
cia.
La gestin del dolor en el paciente anciano necesita un
abordaje multidimensional, valorndose tanto terapias Valorar el alivio obtenido y en caso de control insufi-
farmacolgicas (las ms utilizadas) como estrategias ciente valorar alternativas farmacolgicas (frmacos
no farmacolgicas (terapia cognitivo-comportamental, coadyuvantes) y no farmacolgicas.
programas de educacin, programas de ejercicio fsico,
Tratar adecuadamente otros sntomas asociados si
termoterapia, acupuntura, masaje y otras tcnicas de
estn presentes: mejorar el estado de nimo, el sue-
relajacin).
o, aumentar la funcionalidad.
Es necesario tener en cuenta la pluripatologa asociada,
el tratamiento habitual y las posibles interacciones far-
macolgicas, as como los factores psicosociales. El m-
10. ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS PARA
dico tiene la obligacin tica y moral de prevenir el sufri-
EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE ANCIANO
miento y prescribir un tratamiento eficaz, con el objetivo
Distinguimos terapias fsicas y psicolgicas:
final de mejorar la atencin del paciente y proporcionar
una mayor satisfaccin y calidad de vida. Crioterapia (estimulacin cutnea por aplicacin de
fro) o termoterapia (por aplicacin de calor).
9. RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA Ejercicio fsico: para el tratamiento del dolor crnico
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO o subagudo.
Identificar la causa del dolor antes de tratar (historia Estimulacin elctrica transcutnea (TENS).
clnica completa, con valoracin geritrica integral).
Acupuntura.
Definir objetivos realistas para controlar el dolor.
Intervenciones psicosociales.
Explicar al paciente y a la familia los objetivos, ex-
pectativas, reacciones adversas y limitaciones del Tcnicas de relajacin y visualizacin, maniobras de
tratamiento. distraccin e hipnosis.
477
BLOQUE XIV: MISCELNEA
La escalera analgsica de la OMS es el mtodo de elec- Se est proponiendo una escalera analgsica en el tra-
cin ms utilizado para el tratamiento del dolor en el tamiento del dolor neuroptico:
anciano (figura 1).
1er escaln: anticomiciales y/o antidepresivos en
Aunque habitualmente se inicia la administracin de fr- monoterapia o en combinacin entre ellos.
macos en el primer escaln, en la prctica clnica, puede
iniciarse en el segundo o el tercero, en el caso de que la 2 escaln: antiepilpticos y/o antidepresivos aso-
intensidad del dolor lo requiera. ciados a opioide menor (tramadol).
3 escaln:
Opiceos mayores
+/-
Coanalgsicos
+/-
2 escaln: 1er escaln
Opiceos dbiles
+/-
Coanalgsicos
+/-
1er escaln: 1er escaln
Paracetamol
AINE
Metamizol
+/-
Coanalgsicos
478
MANEJO DEL DOLOR 43
3er escaln: antiepilpticos y/o antidepresivos aso- En caso de dolor nociceptivo asociado (componente
ciados a opioides mayores (morfina, oxicodona, fen- mixto) pueden aadirse AINE en cualquiera de los es-
tanilo transdrmico). calones.
AINE:
Actividad antiinflamatoria, analgsica, antipirtica y antiagregante plaquetaria, con potencia y perfil de efectos adversos similar.
De eleccin para uso a corto plazo en dolor leve-moderado de origen inflamatorio.
Actan a nivel central y perifrico. Inhiben la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos y la liberacin de otros mediadores inflamatorios.
Reacciones adversas: gastrointestinales, renales; en menor medida dermatolgicas y de hipersensibilidad (broncoespasmo y
precipitacin de crisis asmtica) y hematolgicas.
Se recomienda gastroproteccin y su administracin con las comidas.
Excrecin renal: ajustar dosis en insuficiencia renal.
Metabolizacin heptica: precaucin en insuficiencia heptica.
Iniciar el tratamiento a dosis inferiores a las habituales en poblacin adulta joven, debido al aumento de interacciones farmacolgicas
por polifarmacia, la mayor severidad de los efectos adversos y la posibilidad de precipitar fallo cardiaco o renal.
No hay evidencia suficiente para valorar si los diferentes AINE estn asociados a diferentes grados de riesgo cardiovascular.
Utilizar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible.
Asociar paracetamol a los AINE permite bajar dosis y mejorar su tolerancia. Tambin se pueden asociar a los opioides.
D: dosis; V: va; v.o.: va oral; s.l.:sublingual: i.m.: intramuscular; e.v.: endovenosa; AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante.
479
BLOQUE XIV: MISCELNEA
2 y 3 escaln: Opioides dbiles (tramadol) y opiodes potentes (morfina, metadona, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, hidromorfona y
tapentadol).
Indicados en dolor moderado-severo que no logra controlarse con dosis ptimas de frmacos del escaln anterior.
Se unen a receptores de membrana: mu, kappa y delta situados en el SNC o SN perifrico, cuya principal funcin es la modulacin
de la transmisin nociceptiva. Segn su relacin con los receptores se clasifican en: agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-
antagonistas y antagonistas puros.
Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Evitar en insuficiencia heptica (pueden precipitar encefalopata heptica).
Iniciar con dosis bajas, incrementando paulatinamente hasta alcanzar dosis efectivas.
No asociar un opioide dbil con uno potente.
No suspender bruscamente un opioide.
Efectos secundarios: estreimiento (efecto mantenido; tener presente dieta, hidratacin y laxantes), nuseas y vmitos (al inicio del
tratamiento; desaparicin posterior por tolerancia; asociar inicialmente antiemtico) y sequedad de boca.
Signos de toxicidad por opioides: somnolencia y confusin, depresin respiratoria y mioclonas.
480
MANEJO DEL DOLOR 43
Tabla 2. 2 y 3 escaln de la escalera analgsica en el tratamiento del dolor. (Continuacin).
Gastrointestinales
(nuseas, estreimiento),
Tapentadol SNC (mareo,
(propiedades opioides D inicial: 50 mg/12 h Indicacin: Dolor crnico intenso en adultos, solo
somnolencia).
agonistas del receptor (formulacin retard). tratable eficazmente con opioides.
Evitar uso concomitante
e inhibicin de D mxima: 500 mg. Dolor oncolgico: datos disponibles limitados.
con IMAO.
la recaptacin de V: oral. Ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica.
noradrenalina) Interaccin con ISRS
(posible sndrome
serotoninrgico).
D: dosis; V: va; v.o.: va oral; s.l.: sublingual; i.m.: intramuscular; e.v.: endovenosa; s.c.: subcutnea.
Frmacos coadyuvantes:
G rupo heterogneo de frmacos que administrados junto con los analgsicos potencian su accin en determinadas condiciones o
sndromes dolorosos.
Pueden y deben utilizarse en todos los escalones de la escala analgsica de la OMS.
Hiperglicemia.
HTA.
D: 4-8 mg /8-12 h, segn Neuropsiquitricos.
Corticoides:
va de administracin y tiles en dolor seo, distensin de vscera hueca,
dexametasona (de patologa a tratar. Cushing iatrognico.
compresin nerviosa
eleccin). Osteoporosis.
V: oral, s.c. y e.v.
Miopata proximal.
Inmunosupresin...
Nuseas.
Duloxetina D inicial: 20 mg/da. Valorar Insomnio. Tratamiento del dolor neuroptico perifrico en
(inhibidor de aumentar cada 2 semanas. Somnolencia. diabetes mellitus.
la recaptacin D mxima: 60 mg/da. Mareos. Evitar en insuficiencia renal con Clcr <30 ml/min
de serotonina y
V: oral. Sequedad de boca. y en insuficiencia heptica.
noradrenalina)
Anorexia y prdida de peso.
481
BLOQUE XIV: MISCELNEA
482
44. VACUNAS
AUTORAS
Thalia Ng Solis
Beatriz Martnez Luis
COORDINADORES
Mara Jess Sanguino Cceres
Isabel Collado Prez
Antonio Yuste Marco
484
VACUNAS 44
Tabla 1. Indicaciones, administracin y contraindicaciones de las principales vacunas en ancianos.
Vacunas en
Indicaciones Administracin Contraindicaciones
65 aos
Todos los adultos que deseen 3 dosis im a los 0,1,6 meses. ****
Reacciones anafilcticas/adversas previas.
protegerse. Si viven con Al menos 4 meses entre 1 y 2 y al menos
Hepatitis B Precaucin: enfermedad aguda, grave o
personas HBsAg (+). Las mismas 8 semanas entre 2 y 3. Al menos 16 sem
indicaciones que VHA.***** moderada con o sin fiebre.*
entre 1 y 3. No reiniciar pauta si retraso.
*Retrasar vacunacin.
**ADVP: adictos a drogas va parenteral.
***Siempre y cuando se haya presentado en una ventana de seis semanas post aplicacin de vacuna de la gripe.
****Alternativas: 0,2,4 m; 0,1,4 m; y 0, 1, 2, 12 m (solo marca especfica combinada VHA+VHB). Si la serie se retrasa NO COMENZAR DE
NUEVO, retomarlo.
*****Personas sin una relacin sexual mongama, afectos del VIH, individuos con ETS/piden informacin al respecto, pacientes en hemodilisis/
enfermedad renal crnica con probabilidades de dilisis; residentes en centros penitenciaros; viajeros internacionales; hepatpatas crnicos.
Se deben realizar prueba serolgica a inmigrantes de zonas endmicas. Si el paciente est crnicamente infectado, asegurarse de un buen
manejo. Parejas sexuales y compaeros de vivienda de personas HBsAG +, realizar serologa y administrar una dosis inicial de vacuna VHB en
la misma visita.
485
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Falsas contraindicaciones
Tabla 3. Pautas recomendadas para las vacunas frente a difteria y ttanos (Td) y difteria, ttanos y tos ferina (dTpa) en adultos.
Adultos sin 1 dosis 2 dosis 3 dosis 1er recuerdo 2 recuerdo
dosis previa* (4 dosis) (5 dosis)
Tipo de vacuna Td Td Td Td (o dTpa) Td (o dTpa)
Intervalo de Tan pronto como sea Al menos, 1 mes Al menos, 6 meses 10 aos tras la 3 10 aos tras la 4
tiempo posible despus de la 1 dosis despus de la 1 dosis dosis dosis
*Adultos con vacunacin incompleta: se sigue el principio de dosis puesta, dosis que cuenta. En ningn caso se reinicia la pauta de vacunacin,
sino que se completa hasta alcanzar las 3 dosis requeridas de primovacunacin, respetando los intervalos mnimos de tiempo sealados.
Las dosis puestas se consideran vlidas si pueden documentarse correctamente (cartilla de vacunacin, registro). Si el adulto fue correctamente
vacunado en la edad infantil, se considera suficiente administrar una dosis de recuerdo (Td o dTpa) en la edad adulta.
486
VACUNAS 44
lactantes, se ha encontrado que en el 75 y el 83% de ocupacional u otras respuestas alrgicas a las protenas
los casos el origen de la infeccin se encuentra en algn de huevo, pueden tener un riesgo aumentado de alergia
conviviente del nio infectado (en el 55% de los casos a la vacuna antigripal y deben ser tambin valoradas
se trata de los padres, y entre el 6 y el 8%, los abuelos). por el alerglogo. En las personas que han presentado
reacciones alrgicas graves (tipo anafilaxia) a prote-
nas del huevo est contraindicada la vacuna. Existen
5. GRIPE protocolos para poder administrar la vacuna a las per-
sonas con reacciones leves a las protenas del huevo
El virus responsable de la gripe es un virus de la familia con seguridad.
Orthomyxoviridae, de los tipos A y B, que modifican fcil-
mente su estructura antignica, dando lugar a mltiples La administracin de la vacuna no est contraindicada
subtipos. Por lo cual, la infeccin por un determinado en personas inmunodeficientes cualquiera que sea el
subtipo confiere escasa proteccin frente a sucesivas motivo: inmunosupresin farmacolgica, neoplasias,
infecciones, generalmente causadas por otras variantes infeccin por el VIH u otras, dado que es una vacuna in-
antignicas. activada; por lo tanto, no existe riesgo de proliferacin
viral incontrolada. Por el contrario, estas personas for-
Las epidemias de gripe han sido causa de pandemias man parte de un grupo de indicacin especfica, nica-
con alta morbimortalidad. En la actualidad se estima mente se puede esperar una menor respuesta inmune,
que la gripe provoca anualmente 3-5 millones de ca- consultar tabla 1.
sos de enfermedad grave y la muerte entre 250.000 a
500.000 personas a nivel mundial. La vacuna disminuye el metabolismo heptico de los
anticoagulantes orales y aumenta el de la fenitona;
Las vacunas contra la gripe 2011/12 son vacunas in- ambos efectos son controlables y no contraindican la
activadas trivalentes que contienen 15 g de antge- vacunacin.
nos tipo A/California/7/2009 (H1N1), A/Perth/16/2009
(H3N2) y 15 g de B/Brisbane/60/2008.
6. ANTINEUMOCCICA
En ancianos y en personas con enfermedades crnicas,
la vacuna ofrece titulaciones bajas, siendo ms sus- La vacuna antineumoccica es una vacuna polisacrida
ceptibles a infecciones del tracto respiratorio alto; sin 23 valente frente a las enfermedades neumoccicas pro-
embargo, en esta poblacin la vacuna ofrece ventajas ducidas por los serotipos incluidos en la vacuna (VNP23).
en cuanto a la morbimortalidad y necesidad de hospi- Existen dos vacunas de estas caractersticas disponibles
talizacin. Entre las personas de mayor edad y no insti- en Espaa.
tucionalizadas, la vacuna tiene una eficacia del 30-70%
para prevenir la hospitalizacin por gripe o neumona; En personas de edad avanzada y personas con patolo-
entre las institucionalizadas, la efectividad es del 50- ga crnica, los ttulos pueden ser bajos, objetivndose
60% para prevenir la hospitalizacin o la neumona y una respuesta disminuida al igual que en personas in-
un 80% para prevenir la muerte, aunque la efectividad munocomprometidas. La eficacia de la vacuna solo se
para prevenir la enfermedad oscila entre un 30-40%. encuentra demostrada en la prevencin de la neumona
bacterimica. Podra decirse que la vacuna ofrece pro-
En cuanto a las reacciones postvacunales, encontra- teccin durante al menos 9 aos, por lo que en personas
mos reacciones locales (dolor, eritema, induracin) y inmunocompetentes, no se considera la revacunacin de
sistmicas; ambas son similares a las de otras vacu- forma sistemtica. Segn la CDC (Centro para el Control
nas. La frecuencia de las reacciones sistmicas dismi- y la Prevencin de Enfermedades) las situaciones en las
nuye drsticamente en comparacin a las reacciones que se contempla la administracin de una segunda do-
locales, sobre todo cuando hablamos de las de tipo sis seran en personas de 65 aos o ms (si han pasado
alrgico que se manifiestan como angioedema, asma al menos 5 aos de la primera y esta primera dosis se
o anafilaxia. Estas estn relacionadas con la hipersen- les ha administrado antes de los 65 aos) y personas
sibilidad a algn componente de la vacuna (habitual- entre 2 y 64 aos de edad con asplenia anatmica o
mente a las protenas residuales de huevo). Por esto, funcional y/o inmunodeprimidos. Actualmente se acepta
aquellas personas con hipersensibilidad mediada por la revacunacin cada 5 o 10 aos en adultos con alto
Ig E documentada, incluyendo a las personas con asma riesgo de infeccin neumoccica (pacientes con cirrosis
487
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Las indicaciones de la vacuna en la poblacin de 60 CDC. Prevention and Control of Influenza. Fiore AE,
aos o ms no difiere de las del resto de la poblacin. La Uyeki TM, Broder K, Finelli L, Euler GL, Singleton JA, et
pauta consiste en tres aplicaciones a los 0, 1, 6 meses, al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
consultar tabla 1. Prevention and control of influenza with vaccines: recom-
488
VACUNAS 44
mendations of the Advisory Committee on Immunization ICSI: Health care guidelines for: Immunizations [Internet].
Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Aug ICSI; 2010 [acceso 22/02/2011].
6;59(RR-8):1-62. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2010
SEGG. Recomendaciones de Vacunacin frente a la
Sep 10;59(35):1147. MMWR.
Gripe 2010/2011.
CDC. Recommended Adult Immunization Schedule-Uni-
SEGG. Recomendaciones de Vacunacin frente a Neu-
ted States 2011. MMWR February 4, 2011, Vol 60. No 4.
mococo (23 polisacridos) 2010-2011.
CDC. Summary of Recommendations for Adult Im-
Ministerio de Sanidad y Consumo. La Gripe [Internet].
munizations. April 2011. Recomm Rep. 2010 Aug
MSC [acceso 22/02/2011].http://www.mspsi.es/ciuda-
13;59(31):993. PubMed PMID: 20689501.
danos/enfLesiones/enfTransmisibles/gripe/home.htm
CDC. Updated Recommendations for Use fo Tetanus
WHO. Adolescent, Adult and Elderly Immunization Sche-
Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acelular Pertussi
dule Recommendations from WHO Position Papers
(Tdap) Vaccine from the Advisory Committee on Immu-
(2008). DRAFT.
nization Practices, 2010. MMWR January 14, 2011/60
(01); 13-15.
489
45. PATOLOGA OFTALMOLGICA
AUTORA
Liliana Hernndez Matos
COORDINADOR
Domingo de Guzmn Prez Hernndez
492
PATOLOGA OFTALMOLGICA 45
En funcin de la localizacin de la opacidad se pueden llegar a ser total. Su frecuencia aumenta con la edad,
clasificar en: siendo ms frecuente en varones.
Nucleares: la opacidad se localiza en la parte central. Los factores de riesgo para su desarrollo son: presin
intraocular mayor de 21 mmHg, factor importante pero
Corticales: aparecen opacidades perifricas. Son no imprescindible, antecedentes familiares de glaucoma,
las ms frecuentes. traumatismos oculares, miopa elevada, diabetes, hiper-
Subcapsulares: pueden ser anteriores o posteriores. tensin y la edad avanzada.
Parasimpaticomimticos (pilocarpina).
2.2. Glaucoma
Si el tratamiento mdico no consigue controlar la
Neuropata ptica progresiva en la que se produce una presin intraocular se puede realizar una trabecu-
destruccin de las fibras del nervio ptico y que deter- lotoma con lser o trabeculectoma quirrgica, que
mina una prdida progresiva del campo visual que puede es ms eficaz.
493
BLOQUE XIV: MISCELNEA
b. Glaucoma primario de ngulo cerrado: representa Retinopata proliferativa: hay formacin de neova-
el 10% de los casos. Se da en personas con cmara sos, pudiendo aparecer complicaciones como he-
anterior estrecha. La forma aguda es el denominado morragias vtreas, desprendimiento de retina o glau-
ataque agudo de glaucoma. El estrs, la oscuridad o coma neovascular, que implican prdida de visin.
la administracin de midriticos pueden favorecer su
aparicin. Cursa con dolor intenso, visin de halos El paciente diabtico debe ser peridicamente revisado
de colores alrededor de las luces, blefarospasmo, por el oftalmlogo para valorar el inicio o seguimiento
lagrimeo y sntomas vegetativos como nuseas, v- de la retinopata.
mitos, bradicardia e hipotensin. En la exploracin
El tratamiento mdico con un buen control de la diabetes
fsica existe midriasis media arreactiva, edema cor-
y de la tensin arterial retrasa su aparicin y enlentece el
neal e hiperemia ciliar y conjuntival. Si no se trata
progreso, si no se ha diagnosticado en estadio avanzado.
puede producir isquemia retiniana. El tratamiento
En el edema macular se puede utilizar la fotocoagula-
debe ser de instauracin rpida, se debe disminuir
cin con lser Argn focal o la inyeccin de corticoide
la tensin ocular con diurticos sistmicos (furose-
de accin prolongada intravtreo, y si lo anterior no es
mida, acetazolamida o manitol). Despus se debe
suficiente, la vitrectoma. En la proliferativa, el tratamiento
provocar una miosis con colirio de pilocarpina para
de eleccin es la panfotocoagulacin con lser Argn.
aumentar el ngulo y favorecer el drenaje, y disminuir
el componente inflamatorio con corticoides tpicos.
Posteriormente hay que realizar una iridotoma qui- 2.4. Degeneracin macular asociada a la edad
rrgica o con lser para evitar nuevos episodios.
Primera causa de ceguera bilateral irreversible en los
El glaucoma secundario se produce como complicacin pases desarrollados. Afecta a casi el 30% de la pobla-
de otra patologa ocular que bloquea la salida del humor cin geritrica, siendo ms frecuente en las mujeres. El
acuoso. Entre las causas ms frecuentes: traumatismos, engrosamiento de la membrana de Bruch secundario a
yatrgeno (por uso prolongado de corticoides tpicos o la edad dificulta la vascularizacin de las clulas fotorre-
sistmicos), isquemia retiniana, luxacin del cristalino, ceptoras, con lo que la nutricin de estas puede verse
tumores oculares, alteracin del cristalino, uvetis comprometida y dar lugar a su muerte, produciendo una
disminucin de la agudeza visual.
2.3. Retinopata diabtica
Existen dos formas:
Microangiopata a nivel retiniano. El envejecimiento de
la poblacin y la mayor expectativa de vida de los pa- Seca o atrfica: es la ms frecuente y la menos gra-
cientes con diabetes, est aumentando su prevalencia. ve. Aparecen depsitos amarillentos, drusas, por la
Afecta al 50-60% de los diabticos de ms de 15 aos desintegracin del epitelio pigmentario de la retina y
de evolucin, aunque puede empezar a manifestarse de los fotorreceptores. Se produce en reas de atrofia
a partir de los tres aos del inicio de la diabetes. Los coriorretiniana.
factores de riesgo son: tipo y tiempo de evolucin de
Hmeda o exudativa: se forman neovasos que pe-
la diabetes, control metablico del paciente, asociacin
netran a la zona macular, se rompen y producen he-
con HTA, tabaco y factores genticos.
morragias a nivel subretiniano, exudacin y despren-
Se clasifica en: dimiento de retina que causan la prdida de visin.
Tiene peor pronstico, ya que la mayora de las veces
Retinopata diabtica preproliferativa o no prolife- es poco o nada reversible.
rativa: es la forma ms frecuente. Se caracteriza por
la presencia de anomalas microvasculares intrarreti- La clnica consiste en una disminucin progresiva e in-
nianas como microaneurismas, que son las lesiones dolora de la agudeza visual, alteracin de la visin de los
ms tpicas y precoces, exudados duros o lipdicos, colores (discromatopsia), alteracin de la percepcin del
hemorragias retinianas, exudados blandos o algodo- tamao y forma (metamorfopsia), sensacin de deslum-
nosos y edema macular. Aparece un deterioro visual bramiento ante estmulos luminosos y conservacin del
progresivo por el edema macular, que es la causa campo visual perifrico, por lo que la ceguera no llega
ms comn de ceguera en pacientes diabticos. a ser total.
494
PATOLOGA OFTALMOLGICA 45
Para el diagnstico es til la rejilla de Amsler, ya que el oclusin no fuese completa. El tratamiento consiste en
paciente percibe que las lneas se interrumpen o tuercen disminuir la presin intraocular y vasodilatar para facilitar
(metamorfopsias). el avance del mbolo. Se debe realizar masaje sobre el
globo ocular, diurticos intravenosos, respirar mezcla de
No existe tratamiento eficaz. En la forma seca pueden
dixido de carbono al 5% y oxgeno al 95% o paracen-
ayudar suplementos de vitaminas con lutena. En la h-
tesis de la cmara anterior.
meda, la fotocoagulacin lser o la terapia fotodinmica
pueden frenar la evolucin.
3.2. Oclusin de la vena central de la retina
2.5. Desprendimiento de retina Es ms frecuente que la oclusin arterial, sobre todo
en mujeres mayores de 60 aos con hipertensin arte-
Consiste en la separacin entre el epitelio pigmentario
rial o presin intraocular elevada. Puede deberse a una
y el resto de las capas de la retina, produciendo una
compresin local, a hipercoagulabilidad o a un enlente-
prdida sectorial o total del campo de visin. El tipo ms
cimiento del flujo venoso por ejemplo por ateroesclero-
frecuente es el regmatgeno, que es ocasionado por
sis. Produce una prdida de visin menos brusca que
desgarros o roturas retinianas por las que se introduce
el humor vtreo y separa las capas. El cuadro clnico se la arterial pudiendo pasar inadvertida si afecta a venas
basa en una trada caracterstica: fotopsias (destellos alejadas de la mcula. En el fondo de ojo se vern he-
luminosos), miodesopsias (moscas volantes) y sombra o morragias en la zona de la vena obstruida. El tratamiento
cortina en el campo visual perifrico que va progresando consiste en esperar a la reabsorcin de las hemorragias,
hacia el centro. Puede pasar desapercibida si no afecta hacer revisiones y fotocoagulacin lser si apareciesen
al rea macular. En el fondo de ojo se ve una bolsa mvil, neovasos.
blanquecina y con pliegues. El tratamiento se realiza con
lser o criocoagulacin.
3.3. Neuropata ptica
Suele afectar exclusivamente a mayores de 60 aos.
3. PATOLOGA VASCULAR Existe un dficit de flujo sanguneo que produce una
isquemia en el nervio ptico. Aparece una prdida de
la visin total o parcial, dolor ocular u orbitario que au-
3.1. Oclusin de la arteria central de la retina
menta con los movimientos oculares y un defecto pupilar
Es el cese del aporte sanguneo de la arteria central de la aferente. Pueden agruparse segn su etiologa en:
retina o de alguna de sus ramas. La causa ms frecuente
es un mbolo procedente de las arterias cartidas. Tam- Forma arteriosclertica: la mayora son hiperten-
bin puede ser por valvulopatas, endocarditis, fracturas sos, diabticos y fumadores.
Produce una prdida de visin, brusca e indolora, de Forma artertica: aproximadamente el 5% de los
una parte o de todo el campo visual. Si el dficit es mo- casos, puede asociar los sntomas tpicos de la ar-
mentneo, la visin se recupera y se denomina amauro- teritis de la temporal, fiebre, astenia, cefalea, dolor
sis fugax. Si el dficit se mantiene ms de 3-4 horas la al masticar, polimialgia reumtica y VSG elevada. El
recuperacin es casi nula. tratamiento es con corticoides lo antes posible para
evitar la prdida de visin irreversible, la bilaterali-
En la exploracin se observa una disminucin del calibre
zacin y las complicaciones sistmicas.
arterial, despus aparece un edema retiniano, la retina
se vuelve blanca con la tpica mancha rojo-cereza de
la mcula, ya que est irrigada exclusivamente por la
coriocapilar. Tras unos das se consolida la prdida de
4. DEPRIVACIN SENSORIAL
visin y se instaura la atrofia de la papila.
Los mayores de 65 aos presentan hasta un 5% de pro-
El tratamiento requiere una intervencin urgente. La cir- blemas visuales, llegando hasta el 20% en los mayores
culacin debe restablecerse en menos de 90 minutos de 75 aos. Este dficit sensorial va a afectar a la situa-
para poder recuperar visin. Sin embargo se deben tratar cin funcional, psquica y social del anciano, limitando
todos los casos dentro de las primeras 48 horas por si la su independencia.
495
BLOQUE XIV: MISCELNEA
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Beers M, Berkow R. Manual Merck de geriatra. 2 ed.
Madrid: Elsevier. p. 1284-1316.
496
46. PATOLOGA
OTORRINOLARINGOLGICA
AUTOR
Gilberto Ramrez Salazar
COORDINADORES
Jos Antonio Bentez del Rosario
Domingo de Guzmn Prez
Odo interno
Ante un paciente con prdida de audicin debemos rea-
lizar lo siguiente: Presbiacusia: es una hipoacusia tpica de la edad
que cursa con una clnica como que el paciente
2.1.1. Anamnesis oye pero no entiende, asimismo el paciente oye
mejor cuando hay silencio pero cuando hay ruido
Unilateral o bilateral, parcial o profunda, brusca o paula- de fondo es cuando ms se da cuenta de la pr-
tina, con otalgia o sin otalgia, con alteraciones nasales dida. Para el diagnstico es preciso realizar una
o sin ellas, con otorrea o sin ella. audiometra tonal liminal y unas pruebas de dis-
criminacin.
498
PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 46
2.2.1. Anamnesis Exploracin: otoscopia. Descartar tapones de ceru-
men y lesiones de odo.
Debemos preguntar si es uni o bilateral, si se acompaa
de hipoacusia o sensacin de plenitud, o bien de vrti- Test de Webber y Rinne. Audiometra liminal y, si
gos, si es pulstil o continuo, si es agudo o grave. es posible, supraliminal.
Otoneurolgica con Romberg, Babinski-Weil, test
2.2.2. Diagnstico de Barani, coordinacin cerebelosa. Pares cranea-
les. Estudio del nistagmo: con gafas de Frenzel.
Es necesario realizar una otoscopia, timpanometra y au-
diometra. Si es pulstil debemos realizar auscultacin Test de Halmagy: identifica dficit uni o bilate-
carotdea y cardiaca. ral aun con compensacin central. Mantener la
mirada fija en un punto, girar lentamente la ca-
Ante un acfeno unilateral no pulstil nico, siempre se beza hacia un lado y volver rpido a la posicin
debe descartar neurinoma del acstico. Ante un acfeno de partida. Normal si los ojos son estables. En
pulstil unilateral debemos descartar malformaciones ar- dficit unilateral aparecern pequeas sacudidas
teriovenosas cerebrales o mastoideas y paraganglioma. rpidas que baten hacia el lado sano cuando se
Ante un acfeno no pulstil bilateral hay que descartar retorna a la posicin de reposo tras el giro hacia
presbiacusia acompaante. el lado lesionado. Si hay dao bilateral aparecen
en ambos giros.
2.2.3. Tratamiento Test de Dix-Hallpike: pasamos al paciente de la
El de la causa; de no ser posible, habituarse al acfeno. posicin de sentado a decbito supino con la ca-
beza inclinada hacia la derecha y luego hacia la
izquierda. Positivo si aparece nistagmo o vrtigo
2.3. Vrtigo y mareo de 10 a 30 segundos.
Evocacin de la mirada: pedimos al paciente mi-
2.3.1. Vrtigo
rar en ngulo de 30 hacia la derecha-izquierda
Es un sntoma, no una enfermedad; es una sensacin, es y hacia arriba-abajo, manteniendo la posicin 5
subjetivo, por lo tanto debemos incidir en las definicio- segundos. Si aparece de 3 a 5 pulsaciones el nis-
nes que nos d el paciente y cuya caracterstica es una tagmo es patolgico.
falsa percepcin de movimiento tipo rotatorio.
Anamnesis: es muy importante realizar una descrip- 2.3.2. Tipos de vrtigo perifrico
cin detallada de los sntomas, duracin, frecuencia, Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB):
antecedentes otolgicos, sntomas asociados (nu- es el ms frecuente. Se desencadena con los movi-
seas, vmitos, prdida de audicin). mientos. Est causado por alteracin de las mculas
utricular y sacular, depositndose en los canales se-
Diagnstico: el primer objetivo es evaluar y diag-
micirculares (canalolitiasis) o en la cresta ampular del
nosticar si el vrtigo es central o perifrico (tabla 1).
canal semicircular (cupulolitiasis). Con los cambios
de posicin se desencadena una respuesta no ade-
Tabla 1. Diferencias entre vrtigo perifrico y central.
cuada al estmulo de forma que se recibe informa-
Perifrico Central cin no congruente de los conductos semicirculares,
Comienzo Brusco Insidioso percibiendo una sensacin de rotacin o vrtigo. Son
Intensidad Marcada Leve episodios bruscos de vrtigo de corta duracin que
Sntomas vegetativos Intensos Moderados se alternan con periodos de remisin. El diagnstico
Sntomas auditivos se basa en la maniobra de Dix-Hallpike. El tratamien-
Frecuentes Raros
(hipoacusia, acfenos) to es con las maniobras de reposicin canalicular:
Lateropulsin hacia Inestabilidad con Semont y Epley (figuras 1 y 2).
Marcha
lado hipofuncionante pulsin variable
Unidireccional, Uni/bidireccional, Meniere: la excesiva acumulacin de endolinfa origi-
Nistagmo
horizontal, agotable variable, no agotable na distensin del espacio endolinftico produciendo
Sntomas neurolgicos Ausentes Posibles la ruptura del laberinto membranoso, mezclando la
499
BLOQUE XIV: MISCELNEA
2 3
500
PATOLOGA OTORRINOLARINGOLGICA 46
Figura 2. Maniobra de Epley.
1 2 3 4 5
5.1. Disfona
4. PATOLOGA DE CUELLO
Es el sntoma ms importante. El 70% de las disfonas de
Lo ms importante son las masas en cuello y de estas evolucin trpida en ancianos son causadas por tumor
las laterocervicales en el anciano, que suelen ser metas- larngeo. Es importantsimo ante todos estos casos la
tsicas de tumores; asimismo debemos distinguir las de realizacin de laringoscopia indirecta observando cuer-
la lnea media y tiroideas. das vocales con su anatoma y movilidad as como se-
nos piriformes, epiglotis y faringe.
4.1. Masas laterocervicales
Diagnstico: debemos preguntar el tiempo de apa-
ricin, la concordancia con el proceso infectivo, el
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
dolor y crecimiento. Se realiza palpacin; si son du-
Adams G. Otorrinolaringologa de Boies. 5 Edicin. In-
ras, adheridas y dolorosas, se ve que la cadena gan-
glionar es la afectada. Ha de realizarse una buena teramericana. Mxico; 1982: 450-459.
exploracin ORL, ya que el 70% de las masas cervi-
Goldstein JC, Kashima HK, Koopmann CF. Geriatric otor-
cales son metstasis con primario en rea ORL. Ante
toda masa sospechosa con primario desconocido hinolaryngology. BC Decker. Toronto; 1989: 40-49.
debemos realizar una ECO-PAAF.
Holt GR. Tomando decisiones en otorrinolaringologa.
Temis. Bogot; 1986: 44-52, 58-60, 114-115.
4.2. Masas en lnea media
Hay que descartar fundamentalmente patologa tiroidea Rice HD, Bisel WD. Clnicas otorrinolaringolgicas de
o bien quistes tiroglosos. El resto no suelen aparecer en Norteamrica. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico;
esta edad. 1999: 777-785, 813-823.
501
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Riggs JE. Clnicas neurolgicas de Norteamrica. Mc Surez C, Gil-Carcedo LM. Tratado de otorrinolaringolo-
Graw-Hill Interamericana. Mxico; 2002: 223-235. ga y ciruga de cabeza y cuello. Mdica Panamericana.
Madrid; 2008: 1162-1178.
SEGG. Tratado de Geriatra para residentes. IM&C. Ma-
drid; 253-257.
502
47. ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA
AUTORES
Jordi Ambls Novellas
Nria Molist Brunet
COORDINADOR
Joan Espaulella Panicot
504
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
Figura 2. Pasos clave en la atencin al final de la vida.
Paso 1.
Paso 2. Paso 3.
Identificacin de
Discusion acerca del Enfoque asistencial:
la situacin de final de
final de la vida, identificacin de cmo atender a los pecientes
vida: criterios de severidad, de
necesidades y planificacin en situacin de final
progresin y de fragilidad
de curas de vida?
avanzada
La mayora de clnicos estn de acuerdo en que la difi- Con este objetivo de identificar pacientes con ne-
cultad pronstica condiciona que los pacientes no on- cesidades de atencin paliativa desde la visin ms
colgicos no sean remitidos a recursos especficos ni amplia de la situacin de final de vida (meses-ao),
sean orientados a seguir estrategias de aproximacin se han elaborado instrumentos como el PIG-GSF
paliativa. La evaluacin meticulosa de los pacientes (Prognostic Indicator Guidance at the Gold Standards
nos puede permitir detectar cambios que nos pue- Framework), el SPICT (Supportive & Palliative Care
den ayudar a identificar la situacin de final de vida, Indicators Tool), y en nuestro medio el NECPAL (Ne-
aunque esto requiere de una capacitacin adecuada. cesidades Paliativas).
505
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Figura 3. Evolucin de los instrumentos para la identificacin de pacientes en situacin de final de vida.
Criterios de mal
Criterios de mal pronstico de Criterios de severidad y progresin de:
pronstico rgano- enfermedad Las mltiples enfermedades
dependiente
Los marcadores globales
+
Marcadores
globales del mal
pronstico Valoracin
Geritrica Integral
Instrumentos Instrumentos de cribaje
pronsticos de poblacional para identificar
enfermedad Instrumentos individuos con necesidades
pronsticos especficas
Por ejemplo: globales
NHYA Por ejemplo: Toma de
MELD Por ejemplo: GSF decisiones
BODE PPS NECPAL individualizada
Rankin PaPscore
cusin para conocer sus necesidades y preferen- progresin de enfermedades y situaciones crnicas,
cias con respecto al final de vida). La deteccin de as como por criterios de fragilidad avanzada.
si el paciente ha decidido opciones de tratamiento
paliativo en lugar de tratamiento curativo. El conoci- El concepto de severidad hace referencia a los cri-
miento de los indicadores generales y especficos de terios de gravedad de cada enfermedad crnica, que
enfermedad avanzada para las tres trayectorias de frecuentemente puede ser cuantificada a partir de
pacientes (cncer, enfermedad de rgano y ancianos escalas especficas; como ya se ha comentado, estas
frgiles/demencia). han demostrado escaso valor pronstico aislado en
pacientes geritricos. Aun as se ha constatado que
El NECPAL (www.iconcologia.net/Qualy/Docs) toma tiene un mayor valor pronstico el grado de severidad
como punto de partida la propuesta del PIG-GSF, de la enfermedad crnica principal que el nmero de
introduciendo los conceptos severidad y progresin comorbilidades.
para la valoracin de las enfermedades y criterios
globales (sobre todo funcionales y nutricionales), as El concepto de severidad tambin es aplicable a di-
como el cribaje sistemtico de sndromes geritricos ferentes marcadores globales: dependencia funcional
y la valoracin de usos de recursos no programados. y desnutricin. Han demostrado tambin relacin in-
dependiente con mortalidad: infecciones recurrentes
Todas estas pueden ser buenas herramientas de cri-
y uso de recursos sanitarios y algunos sndromes
baje comunitario; pero como en todo test de cribaje
geritricos: delirium, disfagia, lceras por decbito
ser necesario ratificar la impresin diagnstica con
y cadas de repeticin.
una valoracin que permita hacer un diagnstico
individualizado y fiable: en este sentido, sin duda, Los criterios de progresin aportan la visin din-
el gold standard es la Valoracin Geritrica Integral. mica necesaria para valorar la respuesta o refracta-
riedad al plan teraputico especfico adecuado para
Cul es la aproximacin clnica ms adecuada?
un paciente concreto. La falta de respuesta al trata-
Conceptualmente, podemos decir que la situacin miento es indicador de irreversibilidad y por tanto es
de final de vida viene determinada por la severidad y sugestivo de situacin de final de vida.
506
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
La literatura sobre progresin de enfermedad su- concreta, pero podemos aportar conocimiento respecto
giere que la identificacin del punto a partir del a cul ser la evolucin ms probable) y a la toma de
cual un paciente inicia su etapa de final de vida es decisiones. Finalmente, el conocimiento de la trayectoria
relativamente ms fcil en el paciente oncolgico. por parte del paciente transmite sensacin de control
Los pacientes con cncer tienden a experimentar respecto a la enfermedad.
de forma ms clara un declinar de su enfermedad,
La principal dificultad est, como sucede habitualmente,
mientras que los pacientes no oncolgicos presentan
en cmo operativizar esta trayectorizacin. La realidad in-
un curso de enfermedad menos predecible caracte-
dividual de cada paciente suele ser ms compleja que la
rizado por mltiples cambios. En este sentido existe
que pueden proponer los modelos poblacionales, como
un concepto que puede ser til para los clnicos en
constatamos en nuestro trabajo asistencial diario y como
diferentes situaciones: la trayectoria clnica. Estas se ha reflejado en algunos estudios.
trayectorias se construyeron a partir del anlisis de
miles de casos y forman parte de un modelo que es El sndrome de fragilidad ha sido definido como un es-
una simplificacin de una realidad compleja. En el tado de alta vulnerabilidad que sita al individuo en una
ltimo ao de vida en pacientes con enfermedades situacin de alto riesgo de obtener malos resultados de
crnicas progresivas se han descrito tres trayectorias salud, y est asociado a menor supervivencia, especial-
clnicas distintas (figura 4). mente cuando es avanzada y progresiva. La fragilidad
se suele asociar a enfermedades crnicas y viene de-
Las ventajas de esta visin del final de vida son: en primer terminada por la acumulacin progresiva de dficits. La
lugar, permite a los profesionales plantearse si las inter- probabilidad de morir est exponencialmente relacionada
venciones que se estn realizando son proporcionales con el nmero de dficits y la velocidad con la que estos
a su situacin evolutiva. En segundo lugar, la trayectoria se acumulan. A nivel clnico, la mejor herramienta para
puede ayudar al dilogo con el paciente y familia para identificar a estos pacientes es a partir de una valoracin
facilitar el proceso de informacin sobre las expectativas sistematizada (Valoracin Geritrica Integral), aunque la
de vida (es probable que no tengamos una respuesta fragilidad tambin puede ser cuantificada: en este sen-
+
Funcionamiento
Una trayectoria asociada a cncer, caracterizada por un declinar lento y una fase terminal clara, con
un deterioro marcado en las ltimas semanas meses. Es la trayectoria que ms se adecua a los
Muerte programas tradicionales de cuidados paliativos.
-
Tiempo
cardiaca o respiratoria) caracterizada por un declinar gradual, con episodios de deterioro agudo
y recuperacin parcial, siendo ms difcil predecir en cul de estas exacerbaciones llegar el
Muerte
- momento de la muerte.
Tiempo
+
Funcionamiento
Por ltimo, los ancianos frgiles y los pacientes con demencia suelen presentar un deterioro
ms lento y progresivo. En algunas ocasiones relacionadas con procesos intercurrentes (a veces
Muerte menores), que pueden conducir a la muerte del paciente.
-
Tiempo
507
BLOQUE XIV: MISCELNEA
tido destacan los trabajos de Rockwood y Mitnitsky, que sistema de salud; facilitar que una persona muera
definen un ndice de fragilidad que incluye la mayor parte lo mejor posible es tambin una funcin nuclear de
de variables geritricas y que tienen una alta correlacin los profesionales de la salud. Cambiar esta situacin
con la mortalidad. La fragilidad extrema es indicativa de es un reto, tanto para la sociedad como para los
final de vida. profesionales.
La identificacin del uso de recursos sanitarios (sobre Cundo iniciar el proceso de discusin sobre el
todo si es de forma no programada), puede ser un buen final de vida?
indicativo indirecto del grado de severidad y progresin
Aunque idealmente cualquier momento sera proce-
de enfermedad, y por tanto de situacin de final de vida.
dente para iniciar un proceso de planificacin y dis-
Se sabe que el hecho de haber ingresado 2 o ms veces
cusin acerca del final de vida, en la realidad existen
el ultimo ao por enfermedad crnica condiciona un 60%
momentos que son especialmente adecuados para
ms de riesgo de morir el siguiente ao.
iniciar conversaciones, como por ejemplo: cuando
se produce el ingreso en una residencia, cuando
2.1.1. Aspectos clave paso 1: identificacin de situacin se ha producido una crisis de salud importante
de final de vida despus de un ingreso hospitalario, o cuando por
El final de la vida viene determinado por la severidad algn motivo existe cambio o introduccin de nue-
y progresin de enfermedades y situaciones crni- vos profesionales, cambio de mdico de cabecera
cas, as como por criterios de fragilidad avanzada. o de enfermera comunitaria. En otras ocasiones el
proceso de final de vida puede ser muy prolongado
Existen herramientas de cribaje comunitario para la y es difcil encontrar el momento oportuno para ini-
deteccin de situacin de final de vida, pero el diag- ciar la discusin.
nstico definitivo y fiable y la toma de decisiones
deber realizarse a partir de una valoracin geritrica Despus de una valoracin inicial no es excepcional
integral individualizada. que cambie la situacin de salud de las personas,
as como tambin la capacidad de soporte de los
E
l objetivo no es perfeccionar la exactitud pronsti- cuidadores. Por tanto, el plan de cuidados debe ser
ca, sino identificar aquellos pacientes que se puedan revisado de forma regular y especialmente en situa-
beneficiar de atencin paliativa. cin de cambios.
508
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
aspectos fsicos, psicolgicos, sociales, espirituales, necesidades, preferencias y sus objetivos para tomar
culturales y de entorno. Esta valoracin servir para las decisiones de cmo atender esta situacin en el
identificar reas de necesidades no cubiertas. Los contexto de los recursos existentes. Antes de realizar
profesionales que afronten esta situacin tienen que un plan de cuidados hay que valorar la capacidad de
ser buenos conocedores del sistema donde trabajan la persona para la toma de decisiones relevantes. Si
para poder ofrecer los recursos ms adecuados a est capacitada, la persona enferma puede decidir
cada momento. si quiere implicar a otras personas.
Cules son las consecuencias de obviar la dis- La mayora de autores diferencian tambin la pla-
cusin acerca de la situacin de final de vida? nificacin de cuidados (proceso ms conceptual)
del plan de curas (care plan), que hace referencia a
La falta de comunicacin/discusin entre pacientes, las acciones a realizar para conseguir los objetivos
equipos profesionales y cuidadores es una de las propuestos y tienen que incluir tanto aspectos de
barreras identificadas para poder realizar cuidados salud y sociales. Estos pueden estar orientados a
de calidad al final de la vida y puede tener conse- necesidades inmediatas y futuras, y deben con-
cuencias muy relevantes: falta de equidad en la uti- templar:
lizacin de recursos y dificultades a un acceso a una
aproximacin paliativa, especialmente frecuente en Los objetivos que tiene la persona y las acciones
pacientes no oncolgicos. Algunos profesionales no que se realizarn para conseguirlos.
son capaces de iniciar esta discusin y otros la evitan
amparados en la dificultad que supone establecer el Cmo se van a realizar los cuidados personales
pronstico en determinadas situaciones. del paciente.
509
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Cuando iniciamos un proceso de este tipo hay que cular de la planificacin avanzada. Asumiremos que
tener en cuenta: una persona est capacitada salvo que se establezca
lo contrario; solo puede ser tratada de incapaz para
Los aspectos objetivos derivados de la situacin
una decisin si ha sido valorada adecuadamente.
clnica y de las posibilidades teraputicas. Incluye
dos conceptos clave: el de futilidad y el de limita- La capacidad de la persona debe de ser valorada
cin del esfuerzo teraputico (tabla 1). para aquella decisin concreta por el equipo res-
ponsable. Una persona puede retener su capacidad
Los aspectos subjetivos de la manera de pensar
para una decisin simple pero puede no tenerla para
del paciente.
una decisin compleja. Adems la capacidad puede
Su competencia en la toma de decisiones. variar en el tiempo.
Los aspectos legales del entorno donde estamos Los equipos no precisan ser unos expertos en la
trabajando. valoracin de la capacidad mental pero necesitan se-
guir unos procedimientos bien establecidos y deben
En terminologa ms moderna se propone cambiar
solicitar ayuda de otros profesionales en los casos
el concepto de limitacin del esfuerzo teraputico
difciles. A nivel prctico se propone realizar la valo-
por el de cambio de orientacin teraputica, que
racin a dos niveles:
expresa de forma ms clara el hecho que el objetivo
de los cambios teraputicos que se hacen no son El primer nivel consiste en evaluar las capacida-
una limitacin, sino una adecuacin a la evolucin des mentales bsicas que incluiran, orientacin,
que presenta el paciente. El concepto de cambio de memoria reciente, comprensin y expresin del
la orientacin teraputica, es un concepto amplio y lenguaje. Tambin en este primer nivel es impor-
no implica nicamente una actitud de atencin a una tante descartar la existencia de un sndrome de-
situacin de ltimos das, sino que comporta limita- presivo.
cin de unos tratamientos pero no de otros. Est en
El segundo nivel sera la valoracin de la compe-
lnea con la idea de proporcionalidad del tratamiento
tencia para aquella decisin concreta e implica
en funcin de la situacin y objetivos que existen en
que la persona pueda entender la informacin, que
aquella situacin concreta.
la pueda retener, que sea capaz de analizar las
Cmo valorar la competencia de un paciente diferentes opciones y que pueda emitir su juicio.
para la toma de decisiones?
La persona que no pueda realizar alguna de estas
El trmino capacidad hace referencia a la habilidad funciones se considerar incapaz para esta decisin.
de tomar una decisin en el momento que es preciso Desde el punto de vista prctico este proceso se
tomarla. La valoracin de la capacidad es un aspecto realiza en el contexto de una entrevista semi-estruc-
esencial de la planificacin de cuidados y en parti- turada.
510
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
2.2.1. Aspectos clave paso 2: discusin acerca del final de de la vida. La razn fundamental de este hecho radica en
la vida, identificacin de necesidades y planificacin la visin tradicional de creer que los objetivos de curar
de curas y prolongar la vida son incompatibles con el objetivo
de disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad de vida.
La consecuencia de obviar la discusin al final de la
La visin dicotmica del curar-cuidar comporta que los
vida comporta problemas relevantes de equidad y
pacientes con enfermedades avanzadas reciban trata-
de acceso a la atencin paliativa
mientos agresivos y no se inicien los tratamientos con
Hay momentos especialmente adecuados para ini- objetivo sintomtico hasta que el pronstico est muy
ciar el proceso de discusin acerca del final de vida. claro y la muerte es inminente.
Muerte
Figura 6. Doble transicin en la aproximacin paliativa en la aten-
Tratamiento
cin al final de la vida.
potencialmente
curativo
Tratamiento
Cuidados
Paliativos-fsicos, Buen Situacin
emocionales, sociales estado de ltimos
y espirituales de das/
salud agona
Tiempo Duelo
Necesidad progresiva
de atencin paliativa
511
BLOQUE XIV: MISCELNEA
Primera transicin: Nos sorprendera que nuestra pa- Es importante que los mdicos estemos alerta ante la
ciente muriera en los prximos 6-12 meses? Nuestra posibilidad de que alguno de nuestros pacientes haya
paciente puede empezar a beneficiarse de la aproxima- podido entrar en esta segunda transicin. El diagnstico
cin paliativa? de esta situacin estar basado en el juicio clnico. Uno
de los principales obstculos para identificar este grupo
En esta transicin identificamos a partir de los criterios
de pacientes es el dficit de continuidad asistencial du-
expuestos en el paso 1, a los pacientes que se puedan rante las transiciones.
empezar a beneficiar de aspectos de atencin paliativa.
En el caso de nuestra paciente debemos plantearnos:
En el caso de nuestra paciente debemos plantearnos:
Podra haber entrado en situacin de ltimos
Realmente estamos ante una situacin irrever- das? Indicadores clnicos que lo sugieren son:
sible? encamamiento, dificultades para mantener la va
oral, aumento de somnolencia...
No es candidata a tratamiento invasivo de su val-
vulopata? Era esperable que el paciente presentara este
deterioro?
Est optimizada la medicacin para el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca? Se han descartado causas potencialmente rever-
sibles que justifiquen el deterioro? Esto incluye:
Su diabetes y la lcera han recibido el trata-
infecciones, deshidratacin, alteraciones meta-
miento adecuado?
blicas/bioqumicas, frmacos, anemia, estrei-
El entorno de soporte ha sido el adecuado? miento, depresin...
512
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
Reuniones multidisciplinares, idealmente de residencias. Estos pacientes van a consumir el 70%
forma conjunta entre profesionales del mbito del coste de su atencin los ltimos 6 meses de su
de la Atencin Primaria con profesionales hos- vida. Estos datos condicionan implicaciones asis-
pitalarios y especialistas de cuidados paliativos, tenciales obvias, aunque este no va a ser motivo de
para compartir informacin que pueda identificar anlisis en este captulo (dadas las caractersticas de
que el proceso de final de vida se est iniciando. este documento) y hacen imprescindible que a nivel
Estas reuniones tienen que focalizarse en discutir asistencial se imponga una transicin conceptual y
los indicadores de deterioro en la salud de los operativa, resumida en la figura 7.
pacientes, su pronstico probable y sus opciones
del mejor tratamiento disponible en sus ltimos
2.3.1. Aspectos clave paso 3: enfoque asistencial: cmo
meses de vida.
atender a los pacientes en situacin de final de
Anlisis del consumo de recursos de salud. El vida?
conocimiento del consumo de recursos de salud El modelo de la doble transicin al final de la vida
es un indicador bien conocido de deterioro. Las permite eludir la visin dicotmica clsica de la aten-
visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios no cin al final de la vida.
programados, especialmente en periodos cortos
de tiempo, se han correlacionado con mortalidad. El sistema de salud tiene que garantizar los suficien-
tes equipos de especialistas como generalistas con
La magnitud de pacientes que pueden estar en si-
competencia para la atencin a los pacientes en si-
tuacin de final de vida en una poblacin es signi-
tuacin de final de vida.
ficativo: aproximadamente entre un 1,2-1,4% de la
poblacin general, incrementndose hasta un 25- El sistema tiene que orientarse a una visin global
50% en hospitales de agudos y entre un 40-70% en de la atencin paliativa.
DE A
Servicios especficos Medidas de mejora en todos los servicios del sistema de salud
513
BLOQUE XIV: MISCELNEA
En los anexos adjuntos abordamos de forma sinttica resulta que la enfermedad es grave, querr saberlo?
tres aspectos prcticos de la atencin al final de la Si no es as, hay alguna otra persona con la que le
vida: comunicacin, atencin a la familia y tratamiento gustara que hablara?
sintomtico.
Paso 4: decrselo al paciente: la comunicacin es
un proceso gradual que requiere estrategias terapu-
3. ANEXO 1. COMUNICACIN ticas, intervencin de equipo, compromiso y disponi-
bilidad. El enfermo es quien escoge personas, lugar
La comunicacin e informacin es tambin uno de los y tiempo. Facilitaremos la informacin de manera
instrumentos bsicos de la teraputica en cuidados pa- sensible, progresiva y directa, evitando el lenguaje
liativos. Comunicar es transmitir a otro algo que se tiene: tcnico y los eufemismos. Hay que comprobar con
informacin. El objetivo de la comunicacin es informar, frecuencia qu ha entendido el paciente, clarificando
orientar y apoyar al enfermo y la familia para que ten- los conceptos y trminos difciles.
gan elementos para participar en la toma de decisiones.
Paso 5: responder a los sentimientos: las respu-
Este debe ser un proceso dinmico que se adece a
estas de los pacientes y las familias son tan impre-
los puntos de inflexin de la enfermedad, revisando la
decibles como diversas. Es importante una actitud
informacin y la percepcin de salud o enfermedad con
emptica y de escucha activa, promoviendo la ex-
el paciente y su familia, avanzando de este modo en la
presin de las emociones y la aceptacin de los
comunicacin para la preparacin al deterioro, depen-
sentimientos del paciente, recordando que estos
dencia e incluso la propia muerte. La capacidad de co-
pueden aparecer en cualquier momento. Algunos
municar malas noticias de manera eficaz es una cualidad
comentarios tiles a este efecto seran qu sig-
esencial para los mdicos.
nifica para usted esta noticia?, qu es lo que ms
Un enfoque sistemtico puede reforzar la colaboracin le preocupa?
entre mdico, paciente y familia, ofreciendo la posibili-
Paso 6: planificacin y seguimiento: el mdico
dad de establecer objetivos realistas, planificar con mi-
debe organizar un plan teraputico que incorpore
ras al futuro y apoyarse mutuamente.
las expectativas y prioridades del paciente, discuti-
Paso 1: preparacin: es necesario revisar los endo la posibilidad de pruebas adicionales, opciones
hechos mdicos y asegurarse de disponer de todas teraputicas..., fijando visitas de seguimiento y facili-
las confirmaciones necesarias. Hay que establecer tando la posibilidad de contacto con el facultativo en
un contexto fsico adecuado en una zona reservada caso de que se presenten nuevas preguntas.
en la que no se produzcan interrupciones. Hay que
determinar la conveniencia o no de la presencia de
otros miembros del equipo, y familiares y/o amigos
4. ANEXO 2. ATENCIN A LA FAMILIA
que el paciente pueda desear tener a su lado.
Histricamente los familiares han cuidado a los pacien-
Paso 2: averiguar la comprensin del paciente: tes al final de la vida. En el contexto actual la situa-
los pacientes que comprenden bien la situacin re- cin de los cuidadores ha cambiado, ya que adems de
quieren un planteamiento distinto de los pacientes mantener sus responsabilidades habituales, tienen que
desinformados. Hay que iniciar la conversacin tra- atender a una persona en el entorno sanitario complejo.
tando de averiguar lo que sabe el paciente sobre La experiencia de cuidar a otra persona es muy subjetiva
su enfermedad. Pueden ser tiles preguntas como y genera emociones de todo tipo. La sobrecarga de los
qu le han contado los otros mdicos sobre su cuidadores puede condicionar agotamiento fsico y/o
enfermedad? emocional, restricciones en la vida personal del cuidador
o limitaciones econmicas. La situacin de sobrecarga
Paso 3: qu quiere saber el paciente: la mayora
de algunos cuidadores puede influir negativamente so-
de pacientes quiere informacin plena sobre su en-
bre el paciente. Este escenario hace imprescindible que
fermedad. Pero de la misma forma que los pacientes
los equipos intervengan con los familiares.
tienen derecho a tener esta informacin, tambin tie-
nen derecho a no conocer informacin que no dese- La atencin a la familia forma parte de los aspectos nu-
an. Algunas preguntas tiles al respecto seran: Si cleares del abordaje de una situacin final de vida. La
514
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
familia es la responsable en buena parte del cuidado del medicacin habitual y establecer objetivos teraputi-
paciente e interviene en muchas ocasiones en la toma cos correctamente ajustados a la situacin actual del
de decisiones, pero a la vez necesita apoyo ante lo que paciente. Adems, los pacientes de edad avanzada en
supone cuidar a una persona que est al final de su vida. situacin final de vida presentan cambios en la farmaco-
cintica y farmacodinamia que condicionan mayor riesgo
Una vez identificada la familia del paciente, el primer
de efectos farmacolgicos adversos. De acuerdo con
paso es detectar el cuidador principal y valorar su si-
todo esto, en estos pacientes es importante valorar la
tuacin, especialmente en pacientes ancianos con larga
necesidad de un cambio de orientacin teraputica, que
historia de enfermedades crnicas y dependencia, en los
de forma progresiva la prescripcin farmacolgica refleje
que puede llevar aos cuidando al paciente. Hay que
un cambio desde objetivos preventivos hacia la prioriza-
valorar quin lleva a cabo las mltiples tareas necesarias
cin del control sintomtico.
en un paciente al final de vida, como por ejemplo, la
preparacin de la medicacin, la administracin de do- En esta situacin hay varios frmacos que se pueden
sis extras para mejorar el control de sntomas, medidas suspender sin aparecer cambios significativos en la
no farmacolgicas, aspectos de coordinacin con los mortalidad, morbilidad y en su calidad de vida. En el
profesionales sanitarios y tambin aspectos de soporte momento de valorar la indicacin actual o no de los fr-
emocional del paciente. Los cuidadores de pacientes macos habituales en el paciente es importante valorar
ancianos tambin pueden ser mayores y presentar una varios factores:
situacin de mayor vulnerabilidad. El estrs que genera
Esperanza de vida actual.
el cuidar puede ser un factor predisponente a nuevas en-
fermedades o descompensacin de enfermedades cr- Objetivo de tratamiento: sintomtico, mixto, preven-
nicas. Algunos elementos a revisar en los mismos son tivo primaria/secundaria
la carga fsica en casos de dependencia y la deprivacin
de sueo que padecen algunos de ellos y su situacin Tiempo necesario para conseguir el beneficio espe-
emocional, con altas cifras de depresin. rado de los frmacos preventivos.
Los familiares tienen que ser informados de forma ade- No se consideran apropiados frmacos de preven-
cuada segn el momento evolutivo de la enfermedad cin primaria (el tiempo necesario para conseguir
y siguiendo los principios bsicos de la comunicacin. su objetivo supera a la supervivencia del paciente)
La informacin a los familiares es de especial importan- ni otros frmacos con objetivo de prolongar la su-
cia cuando el paciente no puede participar en la toma pervivencia.
de decisiones. Los familiares tambin tienen que recibir
En el caso de frmacos de prevencin secundaria
entrenamiento de cmo afrontar los temas prcticos y
cabe individualizar cada situacin. Deberan man-
soporte emocional para continuar su experiencia como
tenerse si el beneficio del frmaco puede darse a lo
cuidadores. La situacin de duelo puede empeorar la
largo del tiempo de vida esperada.
situacin fsica y mental del cuidador y es oportuno reali-
zar vigilancia de esta situacin. A pesar de la importancia Se recomienda oligofarmacia (< o igual a 5 frmacos
de los cuidadores, en general, se han impartido pocas diarios). Una cifra superior de frmacos prescritos
intervenciones para dar soporte. diariamente se asocia a un mayor riesgo de sufrir
efectos adversos y a mayor posibilidad de incum-
plimiento teraputico.
5. ANEXO 3. CONTROL DE SNTOMAS
Es importante consensuar los objetivos teraputicos
En el momento que se identifica un paciente en situacin entre los profesionales y el paciente y, si requiere, el
final de vida es importante repasar exhaustivamente su cuidador principal.
515
BLOQUE XIV: MISCELNEA
516
ASISTENCIA AL FINAL DE LA VIDA 47
Ansiolticos (pueden ayudar a disminuir la ansie- Zolendronato: dosis inicial 4 mg e.v. en 15-30 min
dad y taquipnea): alprazolam 0,125-0,5 mg, mi- (en casos refractarios 8 mg).
dazolam 2,5-5 mg.
En hipercalcemia de origen tumoral (linfomas,
Corticoides si linfangitis carcinomatosa, neumoni- mielomas): metilprednisolona e.v. bolus 1 mg/kg
tis post-radioterapia; en sndrome de vena cava: y seguir con 20 mg/6 h.
dexametasona 20-40 mg/24 h v.o., s.c. o e.v.
Hipertensin endocraneal: dexametasona, dosis
Hipo: baclofeno 5-10 mg/12-24 h. Existe eviden- inicial en bolus 16 mg. seguir con 4 mg/6 h (dosis
cia creciente de la utilidad de la gabapentina a decreciente progresiva).
dosis de 900-1.200 mg/da.
Nuseas y vmitos:
Tos seca: broncodilatadores nebulizados, codena
Inducido por opioides: haloperidol v.o., s.c. 1,5-
15-60 mg/4-8 h y la mayora de opioides, dexa-
10 mg/12-24 h.
metasona 2-4 mg/da.
Por quimioterapia: ondansetron 4-8 mg/8 h.
Disuria/espasmo vesical:
Por estasis gstrico: metoclopramida 10-20 mg/8 h.
Oxibutinina 5-10 mg/8-12 h (riesgo de sndrome
confusional por su efecto anticolinrgico). Mucositis:
Valorar AINE e instalacin de lidocana 2% diluido Descartar siempre una infeccin o sobreinfeccin
en suero salino a vejiga. vrica, mictica o bacteriana y realizar el tratamiento
oportuno.
Espasmos/calambres:
Solucin analgsica: suero 500 cc +2 amp me-
En caso de espasticidad: relajantes musculares tamizol + 1 amp bupivacana (proteger de la luz).
como diazepam 2,5-10 mg/v.o. por la noche, al-
ternativamente baclofeno 5-10 mg/8-12 h v.o. Lidocana viscosa 2%, en colutorio y deglutir.
Inicialmente se recomienda iniciar con laxantes Valorar frmacos antisecretores: octeotride s.c.
osmticos (p.ej. lactulosa o lactitol 15-30 cc/da) 0,2-0,9 mg/da.
y asociar estimulantes de la motilidad si precisa
Prurito: hidratacin de piel, disminucin de la ansie-
(p.ej sensidos 15-30 mg/da).
dad, cambio frecuente de ropas:
Si a pesar de una pauta laxante correcta se man-
Prurito localizado: locin de calamina, gel de lido-
tiene estreimiento o se objetiva impactacin
cana 2%, esteroides tpicos.
fecal, se deber recurrir a medidas rectales tipo
enemas (osmticos o salinos). Prurito generalizado: hidroxicina 25 mg/8 h. Re-
sincolestiramina 4 g/8 h (en caso de colestasis).
Hipercalcemia: tratar en caso de ser sintomtica y
segn situacin del paciente. Xerostoma: hidratacin frecuente. Limpieza de boca.
Rehidratacin (2-3 l/24 h) + furosemida e.v. 20-40 Saliva artificial: solucin de metil-celulosa 1% (se
mg/12 h. puede administrar con esencia de limn o mentol).
517
BLOQUE XIV: MISCELNEA
5.1. Sedacin paliativa Gill TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Trajectories of
Disability in the Last Year of Life. N Eng J Med 2010; Apr
Consiste en la administracin deliberada de frmacos
1;362(13):1173-80.
en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la
conciencia en un paciente con enfermedad avanzada o Gmez-Batiste X, Espinosa J, Porta J, Benito E. Modelos
terminal, tanto como sea preciso para aliviar uno o ms de atencin, organizacin y mejora de calidad para la
sntomas refractarios, con el consentimiento explcito, atencin de enfermos avanzados terminales y sus fami-
implcito o delegado del paciente. La sedacin paliativa lias: la aportacin de los cuidados paliativos. Med Clin
puede ser necesaria en diversas situaciones clnicas que (Barcelona) 2010;135(2):83-89.
se presentan en el paciente geritrico con enfermedades
avanzadas, no tiene por qu ser irreversible y no debe ser Gmez-Batiste X, Martnez-Muoz M, Blay C, Ambls J,
la respuesta frente al distrs de la familia o del equipo. Vila L, Costa X, et al. Instrument NECPAL - CCOMS:
Identificaci de Pacients amb Malalties Crniques Evo-
5.2. Sedacin terminal o sedacin en la agona lutives i Necessitats dAtencions i Mesures Palliatives en
Serveis de Salut i Socials. Centre Collaborador de lOMS
Consiste en la administracin deliberada de frmacos
per a Programes Pblics de Cures Palliatives. Institut Catal
para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas, de
dOncologia. Accesible a www.iconcologia.net/ Qualy/Docs
un sufrimiento fsico y/o psicolgico, mediante la dismi-
nucin suficientemente profunda y previsiblemente irre- Gua de atencin al paciente al final de la vida. Grupo
versible de la conciencia, en un paciente cuya muerte de trabajo de Cuidados paliativos de la SemFYC. 2008.
se prev muy prxima, con el consentimiento explcito,
implcito o delegado del mismo. Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, Lipson S, Guralnik JM.
Patterns of functional decline at the end of life. JAMA
El manejo farmacolgico de la situacin de agona parte 2003 May 14;289(18):2387-2392.
de la base de identificar cules son los sntomas dis-
tresantes y administrar tratamiento para cada uno de Morrison RS, Meier DE. Palliative Care. N Engl J Med
ellos de forma especfica. Es importante que la familia 2004;350:2582-90.
pueda participar en el proceso de toma de decisiones,
Murray S. Palliative care in chronic illness. We need to
as como tener su consentimiento (que haremos constar
move from prognosis paralysis to active total care. BMJ
en la historia clnica), aunque la responsabilidad final so-
2005;330:612-615.
bre el bienestar del paciente ser en ltima instancia del
equipo teraputico. Es importante hacer constar siempre OMahony D, et al. Pharmacotherapy at the end-of-life.
por escrito en la historia clnica el cambio de estrategia Department of Medicine (Gerontology), University Co-
teraputica: sedacin paliativa/sedacin en la agona. llege Cork, University Hospital, Wilton, Cork, Ireland. Age
and ageing May 28, 2011.
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Palliative Care for older people: better practices. World
Addicott R, Ross S. Implementing the end of life strategy. Health Organization. Regional office for Europe. 2011.
London: the Kings Fund. Avaible at: http://www.Kings
fund.org.uk/publications/index.html Porta J, Gomez-Batiste X, Tuca A. Control de sntomas
en pacientes con cancer en fase avanzada y terminal.
Boyd K, Murray S. Recognising and managing key tran-
Madrid: Ed. Aran; Segunda edicin, 2008.
sitions in the end of life. BMJ 2010;341:649-652.
Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit ac-
Department of Health (2008). End of life care strategy.
cumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clin
Promoting high quality care for all adults at the end of
life. London: the stationery office. Avaible at: http://www. Geriatr Med 2011;27(1):17-26.
dh.gov.uk/health/2011/07/end-of-life-care-strategy/ The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial
Generalitat de Catalunya (2010). Comite de biotica de to improve care for seriously ill hospitalized patients.
Catalunya. Recomenacions als professionals sanitaris The study to understand prognoses and preferences for
per latenci als malalts al final de la vida. Fundaci Vc- outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA
tor Grifols i Lucas. 1995 Nov 22-29;274(20):1591-1598.
518
NDICE ANALTICO
Agonistas de dopamina............................................113 ARA II........................ 212, 242-247, 256, 257, 259, 261,
262, 332, 333, 339, 343, 344
Agonistas de receptores de benzodiacepinas..........108
Artrosis.................................. 76, 85, 444, 452, 453-458
Albmina..............................................................76, 94,
95, 209, 254, 255, 262, 322, 323, 331, 332, 335, 383, 384 Atrofia de mltiples sistemas......................................53
CPAP nasal................................................................111
Ejercicios de Kegel....................................................142
D Encefalopata heptica................... 39-41, 99, 194, 196,
322, 324, 480
Degeneracin frontotemporal lobular..........................56
Endoscopia....................... 307, 309, 313-317, 319, 324
Degeneracin macular................................19, 254, 494
Enfermedad de Alzheimer..................47, 52, 53, 61, 67,
Deglucin............. 19, 46, 91, 92, 98, 99, 118-122, 149,
114, 119, 120, 138, 160, 167, 168, 193, 194, 211, 253
167, 186
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob........................53, 59
Demencia frontotemporal......................53, 56, 114, 194
Demencia por cuerpos de Lewy.....43, 52, 53, 114, 149 Enfermedad de Parkinson................56, 67, 73, 84, 112,
114, 119, 133, 138, 149, 160, 163, 165, 167, 168, 191,
Demencia vascular..........................53, 54, 57, 211, 253 348, 486
Diabetes mellitus tipo 2.........................84, 86, 201, 262 Epilepsia en ancianos...............41, 62, 67, 85, 109, 150,
172-174, 178, 183, 486
Diagnstico del estado nutricional..............................95
Esofagitis................................85, 99, 119-121, 306-309
Dilisis................................................97, 100, 323, 330,
334, 335, 344, 345, 414, 485, 510 Esfago de Barret.....................................306, 307, 309
520
NDICE ANALTICO
Fibrinolticos......................................................232, 300 Hipercalcemia...... 67, 334, 335, 343, 382-384, 386, 517
Filtrado glomerular.........................77, 84, 86, 262, 263, Hiperplasia benigna de prstata.......................348, 351
330, 331, 338, 339, 341, 371
Hiperpotasemia.... 79, 82, 243-245, 252, 257, 260, 263,
Final de vida......................................504-509, 511- 515 275, 333, 335, 342-344
Frmulas polimricas................................................100 Hipocalcemia.........67, 97, 172, 174, 333, 335, 343, 449
521
Manual del residente en Geriatra
Insuficiencia artica...........................................259, 269 Neuroptico................. 81, 209, 210, 475, 478, 480-482
Linfocitos......................94, 95, 282, 283, 378, 382, 390, Nutricin parenteral perifrica...................................101
391, 396, 398, 401
Nutritional Risk Screening...........................................92
Mareo............79, 85, 109, 174, 266, 272, 274, 481, 499 Osteoartrosis.............................133, 211, 452, 453, 456
Memantina.............................................................61, 62
Patologa nasal..........................................................500
Patologa oftalmolgica.............................................491
N Patologa otorrinolaringolgica.........................497, 498
Neurolpticos atpicos............. 46, 47, 81, 114, 192-194 Perforacin.......................... 82, 121, 313-315, 319, 498
522
NDICE ANALTICO
Sndrome metadiabtico...........................................207
Recuperacin funcional........................ 28-33, 101, 129, Terapias.......83, 108, 164, 285, 287, 342, 354, 456, 477
184-186, 462-464, 467-469
Ttanos.............................................................. 484-486
Requerimientos energticos........................................95
Transferrina............................................94, 95, 369, 379
Retinopata diabtica..................................19, 209, 494
Trastorno de conducta del sueo REM.......................56
Riesgo hemorrgico..........................................230, 299
Trastornos del movimiento................................190, 195
Riesgo vascular.........................................183, 203, 213
Tratamiento emprico.........180, 308, 317, 318, 410, 415
Rivastigmina..................................................61, 62, 114
Tratamiento sustitutivo de
la funcin renal..........................................338, 342, 344
523
Manual del residente en Geriatra
V
Vacunas....................................... 241, 285, 483, 484-88
Valoracin antropomtrica..........................................92
524