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ECOGRAFIAS DURANTE EL EMBARAZO

4.1. Tablas resumen

4.1.1. Ecografas durante el embarazo

Primer trimestre: 8 - 12 semana de gestacin 1 ecografa

Segundo trimestre: 18 - 20 semana de gestacin 2 ecografa
Tercer trimestre: 34 - 36 semana de gestacin 3 ecografa

4.1.2. Sistemtica de la exploracin ecogrfica durante el embarazo

Semana de Nivel Objetivos Contenido

gestacin
8 - 12 I Vitalidad embrionaria
Estimacin de la edad de gestacin (1)
Patologa del 1r trimestre
Marcadores ecogrficos precoces de
aneuploides (2)
1. Sac. gestacional y embrin:
- N de sacos y/o embriones
- Presencia o ausencia del embrin
- Latido cardaco fetal
- Medida de la LCR y estimacin de la edad
- Localizacin y caractersticas del trofoblasto

2 Observacin del tero y anexos

18 - 20 II Nmero de fetos 1. Biometrias basales (DBP, CC, CA, CC/CA,
longitud del fmur)
2. Estudio de la anatoma fetal
Control del CIR -. Caractersticas de la placenta, cordn (n de
vasos) y estimacin de la cantidad de lquido
Diagnstico de anomalas estructurales amnitico
y marcadores de cromosomopatas
34 - 36 I Estimacin de la normalidad fetal y de 1. Estimacin del crecimiento fetal (DBP, CC,
su entorno CA, CC/CA, LF, etc.)
2. Estudio de la anatoma fetal

(1) La edad gestacional determinada en esta primera ecografa es un dato imprescindible para el clculo del riesgo de
cromosomopatas y de los defectos del tubo neural que se har sistemticamente en todas las embarazadas que cumplan los
criterios para el cribado bioqumico. Por esta razn es necesario que se coordine de forma ms adecuada en cada caso para
poder hacer coincidir estas dos exploraciones de cara a causar los mnimos trastornos posibles tanto a la embarazada como a
la organizacin de
la red sanitaria.

(2) En el momento de redactar este texto existen diversos estudios en marcha sobre la posible utilidad de una exploracin
ecogrfica especfica efectuada a las 12-14 semanas de gestacin, para el cribado ecogrfico de cromosomopatas
(eventualmente coordinados con un cribado bioqumico).
El marcador ecogrfico, aparentemente ms eficiente en esta poca, es el incremento de la translucidez nucal (superior a 3
mm) que puede ser transitorio. Faltan an evidencias de su utilidad en el colectivo de gestantes de bajo riesgo de aneuploides.
Solo si se efectuase esta validacin se podra introducir este examen en la prctica ordinaria.
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4.1.3. Niveles de atencin ecogrfica

Nivel I: Realizada por obstetras (no dedicados exclusivamente a ecografa),

que utilicen un equipo lineal (electrnica-digital)

Nivel II: Realizada por ecografistas dedicados prioritariamente a la ecografa

obsttrica. Utilizan equipos de alta resolucin sectorial, transductor
vaginal (Pueden practicar por ellos mismos tcnicas invasivas de
diagnstico prenatal).

Nivell III: Realizada por ecografistas dedicados exclusivamente al diagnstico

prenatal (Unidades de Diagnstico Prenatal). Utilizan equipos de alta
resolucin. Doppler. Ecocardiografa. Econeurografa. Transductor
vaginal.

4.2. Observaciones especficas sobre cada una de la exploraciones ecogrficas

Se recomienda realizar, a lo largo de una gestacin en curso aparentemente normal,
tres exploraciones ecogrficas (ver apartado 4.1.1., Captulo I).

Dada la creciente complejidad y posibilidades de los equipos actuales de

ultrasonografa, se aconseja distinguir tres niveles de atencin ecogrfica (ver
apartado 4.1.3., Captulo I).

4.2.1. Ecografa del primer trimestre

Se aconseja su realizacin entre la 8 i 12 semana de gestacin. Adems de excluir
la patologa propia del primer trimestre (aborto, embarazo ectpico, mola), los
objetivos fundamentales de esta exploracin consisten en confirmar la vitalidad
embrionaria y precisar la edad de gestacin, as como la deteccin de grandes
malformaciones.
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La sistemtica de la exploracin ser:

Localizacin del saco gestacional del embrin

Nmero de sacos gestacionales y/o embriones (y su corionicidad si se trata de un
embarazo mltiple).
Presencia o ausencia del embrin
Presencia o ausencia de vitalidad embrionaria (latido cardaco fetal)
Existencia y caractersticas del saco vitelino
Caractersticas y localizacin del trofoblast y su posible patologa
Biometra:
Biometra del saco gestacional: La medida del saco gestacional se utiliza
para predecir la edad gestacional i valorar el estado del embarazo. Su
utilidad en la estimacin de la edad del embarazo es menor que la de la
longitud vertex-coccix; su valor clnico ms alto es ayudar en el
diagnstico del huevo abortivo. Este diagnstico se puede establecer
cuando el dimetro mayor del saco es mayor de 25 mm i no se ve el
embrin.

Medida de la longitud vertex-coccix: la longitud vertex-coccix (LVC o CRL)

es la longitud ms larga del embrin, medida entre la parte ms alta de la
cabeza y la ms prominente del coccix. Es til para hacer la estimacin de
la edad ecogrfica en el primer trimestre de gestacin.

Eventual deteccin de grandes malformaciones (anencefalia, etc.).

tero y anexos
Se debe realizar una descripcin detallada del tero y de los anexos, as como de
sus alteraciones en el caso de que hubieran (atencin especial a las malformaciones
ovricas y a la presencia de miomas uterinos).
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4.2.2. Ecografa del segundo trimestre

Se recomienda realizar esta exploracin entre la 18 y la 20 semana de gestacin
pero, si fuera necesario, se podra realizar hasta el ltimo da de la semana 22. La
inspeccin ecogrfica en estas semanas es fundamental para el diagnstico de los
defectos para malformaciones. En el caso de gestantes con riesgo de
malformaciones fetales, se debera repetir la ecografa, no ms tarde de la 28-30
semana de gestacin.

Bsicamente, la metodologa de exploracin en el segundo trimestre es:

Vida fetal
Es necesario establecer la presencia o ausencia de vitalidad fetal.

Nmero de fetos
Se debe confirmar la existencia de una gestacin nica o mltiple. En el segundo
caso se establecer el nmero de placentas y amnios (confirmacin de corionicidad),
as como hay diferencias en la biometra de ambos fetos. Se debe establecer la
esttica fetal indicando la situacin, presentacin y posicin del feto.

Biometra fetal
Es aconsejable que cada unidad de ecografa disponga de tablas de biometra fetal
propias o adaptadas a su poblacin, de los diferentes parmetros antropomtricos a
explorar a lo largo de la gestacin.

Se recomienda seguir los parmetros biomtricos siguientes:

Cabeza
- dimetro biparietal (DBP)
- dimetro frontooccipita (DFO)
- calcular el ndice ceflico (DBP/DFO)
- permetro o rea ceflica
- valoracin del ventrculo lateral (dimetro atrioventricular) (DAV)

- valoracin del hemisferio

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- calcular el ndice ventrculo/hemisferio (V/H) (de forma optativa)

La exploracin se ha de realizar en un corte transversal a nivel de la sutura

interhemisfrica, cavum del septum pellucidum y del tercer ventrculo. Se medir el
dimetro bipariental (DBP); si ste no coincide con el correspondiente a su fecha de
amenorrea, debe medirse el dimetro frontooccipital y establecer el ndice ceflico
(DBP/DFO). Si ste no se encuentra entre 0,70 y 0,85, la medida del dimetro
biparietal no se correlacionar bien con la edad gestacional (dolicoceflia o
branquiceflia). Se medir tambin el prmetro o el rea ceflica.

Tambin es importante la evaluacin del ventrculo lateral. Si se observan

desviaciones de la normalidad se determinar el dimetro atrioventricular, as como
el ndice ventrculo/hemisferio que a esta edad gestacional tiene un valor entre 0.4-
0.5.

Abdomen
- Circunferencia o rea abdominal

Se ha de medir en un corte transversal (lo menos ortogonal posible) en la entrada de

la vena umbilical en el abdomen, donde es posible visualizar dos tercios de esta
vena y el estmago.

Fmur

La longitud del fmur se mide entre las difisis, sin incluir los ncleos epifisiales. La
longitud del fmur tiene un buen valor predictivo para diagnosticar la edad
gestacional.

Estudio de la anatoma fetal

El estudio de la anatoma fetal ha de ser absolutamente ordenado y preciso.
Despus de un examen ecogrfico preliminar para determinar la ubicacin fetal y
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placentaria, y familiarizarse con las caractersticas del abdmen materno, se

explorarn las estructuras fetales mediante cortes multidireccionales estndards,
utilizando la sistemtica siguiente:

Cabeza y cuello
Deben explorarse los ventrculos laterales (cuernos anteriores y posteriores, y plexos
coroidales), el III y el IV ventrculos, para descartar la presencia de una hidrocefalia,
el septum pellucidum, el cuerpo calloso (cuando sea posible), el cerebelo (vrmix y
lbulos) y la cisterna magna. La presencia del signo del limn en un corte
transversal se asocia, en un 77% de los casos, a una espina bfida. Tambin debe
descartarse la presencia del signo de la banana, a causa de la obliteracin de la
cisterna magna con un abombamiento de los hemisferios del cerebelo (probable
asociacin con espina bfida).

- Ventrculos laterales (cuernos anteriores y posteriores, y plexos coroidales)

- III y IV ventrculo
- Septum pellucidum
- Tlamos y pednculos cerebrales
- Cerebelo (vrmix y lbulos)
- Cisterna magna
- Morfologa global del crneo (signos del limn o de la banana)

En el cuello se evaluarn sus contornos (tumoraciones, etc.) y, si es posible, sus

estructuras vasculares.

Trax
Se determinar la integridad de sus paredes y se observarn los pulmones
(densidad, medida, estructura, derramen, etc.) y mediastino.

El corazn se explora realizando un corte de las cuatro cmaras para evaluar la

medida y la morfologa de las cuatro cavidades, el movimiento de las vlvulas
auriculoventriculares, la integridad de los septos ventriculars y auriculares, as como
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la salida de la aorta y de la pulmonar y confirmar una correcta correlacin ventriculo-

arterial. Si existen dudas sobre su normalidad debe derivarse el caso a un nivel III,
donde se disponga de un equipo de ecocardiografa Doppler.

Columna vertebral
Debe establecerse su forma y total integridad, para lo cual se explorar en toda su
longitud. Primero en un corte longitudinal y despus en un corte transversal,
visualizando el cierre posterior de los pedicles vertebrales.

Abdomens
- Diafragma y pared abdominal
- Estmago
- Vescula biliar
- Suprarenal
- Hgado
- Riones
- Pelvis renal
- Bufeta urinaria
- Paquete intestinal

En primer lugar debe comprobarse la integridad del diafragma para descartar una
hernia diafragmtica y tambin la de la pared abdominal. A continuacin debe
visualizarse el estmago, la vescula biliar, la suprarenal y el hgado. Debe
descartarse imgenes anmalas, sobre todo qusticas (doble burbuja, etc.). Tambin
debe ser explorados los riones, comprobando que no haya dilataciones y que no
tengan otras anomalas. En caso de observar una medida anormal, debe medirse la
circunferencia renal en un corte transversal; el cociente circunferencia
renal/circunferencia abdominal (CR/CA) debe encontrarse entre 0,27-0,30. Si existe
dilatacin por la zona de las pelvis renales, se medirn verticalmente en un corte
transversal. Si la medida est por debajo de 5 mm, se considera normal, si est
entre 5-10 mm debe repetirse la exploracin para ver si la dilatacin progresa. Si la
medida est por encima de 10 mm y hay dilatacin de los clices, se har el
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diagnstico de hidronefrosi. Debe de indentificarse la bufeta urinaria; si no se

visualiza debe repetirse la exploracin despus de 30 minutos.

Extremidades
- Integridad de las cuatro extremidades y su simetra

Debe explorarse la integridad de las cuatro extremidades y su simetra y orientacin.

si existen dudas, debe utilizarse curvas de normalidad para cada uno de los huesos
largos y, en caso de que se confirmaran anomalas biomtricas, el caso debe
enviarse a un nivel III.

Genitales
La exploracin del sexo fetal y su anotacin en el informe se har nicamente
cuando exista la seguridad en su diagnstico (habitualmente, despus de la 24
semana de gestacin).

En el diagnstico solo se har constar si se confirma la presencia de escroto y pene

(en el caso del sexo masculino) y de vulva con labios mayores i menores (en el caso
del sexo femenino).

Marcadores anatmicos de cromosomopatas

Se han descrito diversos marcadores ecogrficos anatmicos, la observacin d los
cuales, en estos momentos, ha de hacer pensar en una alteracin cromosmica
fetal. Entre stos se puede mencionar: el incremento de la translucidez nucal (o
edema nucal) superior a 3 mm, el recorte del fmur y/o el hmero, la hipoplsia de la
falange mediana del quinto dedo, lctasis pilica bilateral, la hiperecogenicidad del
abdomen inferior, etc. En este caso es necesario transferir a la gestante a un nivel III
para evaluar el grado de sospecha y efectuar, eventualmente, una prueba invasiva
diagnstica.

Estudio de los anexos ovulares

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Placenta
- Localizacin
- Insercin

Debe identificarse su ubicacin, clasificndola en:

Alta: si est alejada del orificio cervical interno

Baja: si se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno, y
Previa: si cierra el orificio cervical interno.

En cualquier caso, el diagnstico de insercin baja, marginal u oclusiva, se har

siempre despus de la 20 semana de gestacin.

Se indicar el lugar de la insercin, cara posterior izquierda, derecha, etc., y si existe

alguna separacin con la decidua sugerente de hematoma retroplacentario.
Igualmente se indicar si existe alguna imagen sonoluminescente o mixta en los
mrgenes que pueda hacer pensar en u hematoma subcorial.

Cordn umbilical
- Insercin placentaria
- Presencia de tres vasos
- Se identificar su entrada en el abdomen
- Prximo al cuello del feto o envolvindolo
- Grueso anormal

Debe de visualizarse tanto en corte longitudinal como transversal. Con el primer

corte y siguiendo su recorrido, veremos la insercin placentaria (debe descartarse
insercin velamentosa) y con el segundo, confirmaremos la presencia de tres vasos,
dos arterias que se enrollan sobre otro vaso mayor que es la vena umbilical. Se
identificar su entrada en el abdomen, descartando la presencia de un omfalocele o
laparosquisi. Es importante sealar si el cordn se encuentra cercano o envolviendo
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el cuello del feto, lo cual es una aproximacin al diagnstico de vuelta de cordn, as

como si existen quistes o un grueso anormal (edema).

Lquido amnitico
- Cantidad de lquido amnitico
- ndice de lquido amnitico (ILA)

Es importantsimo valorar la cantidad de lquido amnitico.

Por defecto, el oligoamnio se ha relacionado con malformaciones, sobre
todo renales, y con el crecimiento intrauterino retrasado (CIR).
Por exceso, el polihidramnio se ha relacionado con malformaciones del
tubo digestivo y con descompensacin de la diabetes.

La clasificacin de Phelan (1987) permite realizar una estimacin de volumen del

lquido amnitico, midiendo las bolsas de lquido en los cuatro cuadrantes, y
tomando como referencia la lnea alba (de color oscuro durante el embarazo) y el
ombligo materno. Para medir, el trasductor se coloca en un corte transversal en cada
cuadrante y se mide la bolsa en vertical.

La suma de los cuatro cuadrantes se anotar en el informe como ndice de lquido

amnitico (ILA). Existe un oligomanio ligero, cuando el ndice es de 5 a 8 cm, y grave
por debajo de 5 cm, y hidramnio, cuando es superior a los 22 cm.

4.2.3. Ecografa del tercer trimestre

Se recomienda realizar este examen alrededor de la 34 semana de gestacin, con
el objetivo de detectar precozmente los casos de CIR.

Las normas para la exploracin son:

Biometria fetal
- Cuociente CC/CA (circunferencia ceflica/circunferencia abdominal).
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Se realiza utilizando la metodologa descrita para la exploracin de la 18-20

semana de gestacin. Los parmetros biomtricos bsico son el DBP, la CC (o AC),
la CA (AA) y la longitud del fmur (LF). Es importante confirmar el adecuado
crecimiento fetal. Debe ponerse especial atencin al cuociente C/A, ya sea mediante
el ndice CC/CA o el ndice AC/AA (rea ceflica/rea abdominal), que es superior a
1 hasta la 35-35 semana de gestacin y se invierte a partir de entonces. La no
inversin nos ha de hacer pensar en la posibilidad de estar ante un CIR tipo II.

Estudio de la anatoma fetal

Como en la ecografa de la 18-20 semana de gestacin, debe de ponerse especial
atencin en explorar el encfalo, los ventrculos, el cerebelo y la fosa posterior. En
trax, debe realizarse el corte de las cuatro cmaras cardacas y confirmar la
integridad del diafragma. En el abdomen, se debe visualizar el estmago, los
riones, las pelvis renales y la bufeta.

Placenta
- Localizacin
- Imgenes econegativas o mixtas retroplacentarias
- Estructura placentaria; debe clasificarse de acuerdo con Grannum.

La exploracin a esta edad gestacional no difiere de la realizada en la 18-20

semana de gestacin, pero debe prestarse especial atencin a la localizacin (alta,
baja, marginal o previa) y a la ausencia de imgenes econegativas o mixtas
retroplacentarias (hematomas).

Clasificacin de Grannum
Grado 0: Estructura homognea, placa corial y placa basal casi no visible
Grado 1: Discreto aumento de la ecogenicidad de forma dispersa, placa corial un
poco ondulada
Grado 2: Placa corial con algunas formas dentadas: algunas imgenes
calcificadas que empiezan a dibujar los cotiledones.
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Grado 3: Marcadas formas dentadas que van desde la placa corial a la basal
estableciendo tabiques completos; aparicin o aumento de lagunas
anecognicas en el interior de los cotiledones.

Tericamente no debera observarse una placenta grado 3 pasadas las 35 semanas

de gestacin.

Lquido amnitico
Se recomienda valorar el volumen utilizando el ILA. Si es inferior a 8 cm deben
realizarse ecografa seriades para evaluar su posible evolucin hacia un oligoamnio
grave. Si se ha excluido una causa malformativa debe pensarse en un sufrimiento
fetal crnico y, en ese caso, adems de precisar si existen anomalas en el
crecimiento fetal, se debera efectuar un estudio de la hemodinmia fetal.