HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA

Diferencias entre historia clnica del nio y del adulto

1. Anamnesis indirecta: pero con la persona ms allegada al

bb, no siempre ser la mam, un nio de 3 aos ya va
dando informacin directa, a un nio de 10 aos todava le
hago anamnesis indirecta, ejemplo vino por cefalea pero NO
SE ACUERDA la fecha de inicio, esa es la desventaja.
Reconocer bien a la persona q est asumiendo la
responsabilidad de esa anamnesis y hay q saber colocarlo,
ejemplo si es el pap este a veces ni se cuerda la fecha de
nacimiento de su hijo.
ANAMNESIS SIGNIFICA RECORDAR, as como amnesia significa olvidar; entonces anamnesis significa recordar los
hechos para narrar, hay alguien q te est entrevistando, hay alguien q te est haciendo recordar los hechos para q tu narres.
Entonces una parte importante de la H.C es la anamnesis, entonces como ya dijimos la 1era diferencia es q es ANAMNESIS
INDIRECTA MUCHAS VECES INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD DEL
BB, pero a partir de q el bb pueda comunicarse puede ser ya DOBLE:
directa e indirecta, muchas veces hasta las edades de la adolescencia todava
puede ser indirecta.
2. Edad en meses (parte de la filiacin), las madres no dicen con exactitud la edad
en meses, es por eso q se puede preguntar indirectamente (a la mam) o ver
en su DNI (los bb ahora tienen DNI).
Aqu hay bastante patologa con referente a la edad, si yo veo un bb q esta con
sibilantes y es un lactante < con 3,4,5 meses es diferente a q tenga 1 ao y 2
meses, aqu es bien diferente, hasta el mismo Dx es bronquiolitis en un bb de
4 meses, pero es diferente en un bb de mas edad, entonces la edad es importante para el Dx y pronstico de la enfermedad,
entonces es importante ser preciso en la edad y la mejor manera es a travs del
documento de identidad, a veces en la historia clnica ya viene impreso la fecha de
nacimiento.
3. La religin no es atribuible al paciente, sino al entorno familiar q est criando a este
ser.
4. Raza: ya no se est reconociendo como tal, sino como GRUPOS TNICOS o
ascendencia en ejemplo ya no se pone raza negra, sino ascendencia afroamericana,
afroperuana, etc etc el afro viene como un grupo tnico de ascendencia.
Ya no se dice la ascendencia desde el punto de vista gentico sino ambiental, como es
q el ambiente ha tenido q influir para cambiar nuestro genes y adaptarlo. La
ascendencia tnica es importante por las migraciones q tenemos y q esta
considerando fundamentalmente la adaptabilidad al ambiente donde se
estn alojando.
5. Lugar de procedencia: los nios tienen poco tiempo de haber nacido y
poco tiempo de haber vivido en tales ciudades, es un adulto es difcil la
procedencia por q se estn moviendo por todo lado, todo esto va orientado
en relacionar la procedencia con alguna patologa, ejemplo nio de viene
con fiebre y no tiene otra sintomatologa es diferente si viene de madre de
dios q si viene de Abancay o q venga de Santiago. ENTONCES LUGAR
DE PROCEDENCIA ES UN POCO MAS PRECISO Q EL DE LOS
 ADULTOS EN TIEMPO. Ahora lugar de procedencia es cuando al menos has vivido ah durante 3 meses. No es lo mismo
decir q vienen de una zona residencial que de una zona q es una invasin q no tiene los servicios bsicos.
6. Grado de instruccin. Analfabeto ahora ya no solo es leer y escribir, si no sabes informtica eres analfabeto, ahora aqu me
llamara la atencin si tendra 10 aos y estuviera 1ero de primaria, entonces aqu se habla de escolaridad, como es su
rendimiento escolar.
7. Ocupacin: mantenido
Entonces el domicilio es tremendamente importante, el DNI.
8. Sntomas y signos ppales, si no te vas a ir con algunos signos y sntomas q no tiene nada q ver en el relato de la
enfermedad.
9. Tiempo de enfermedad:
Ejemplo: mi hijo est tosiendo, ojo no siempre el motivo por el cual refiere la mam o el pap lo est trayendo a la consulta
necesariamente es el sntoma ppal, cuantas veces lo trae la mam por q no quiere comer y despus uno alarga la
conversacin y por q no quiere comer? Por q esta con fiebre, no relata la fiebre, o no relata q ha tenido un golpe hace poco,
solo relata a no quiere comer y ese es el motivo de su consulta.
Entonces diferencien el motivo por el cual acude de los sntomas y signos ppales, entonces para el tiempo de enfermedad te
dice, no quiere comer desde hace 1 hora, ese dato no es importante , pero si me dice cada vez q come al toser vomita, y
desde cuando esta tosiendo? Hace dos meses, entonces ah sepan identificar, desde hace 2 meses esta tosiendo todos los
das? Desde hace dos meses esta tosiendo pero desde hace 1 semana paro la tos y luego viene la tos nuevamente, entonces
sepan identificar el tiempo de enfermedad en base a ese sntoma o signo ppal, no los dems detalles, si es asi fjense la
continuidad de ese sntoma o signo, en algunos casos puede haber una discontinuidad probablemente muy temporal.
Por ejemplo las hipertensiones endocraneanas q vienen con cefalea y q la cefalea tiene taquicardia caracterstica, sobre todo
cuando estn en decbito sobre todo cuando viene acompaado de vmitos sin tener nauseas, pero es diferente decir q
tubo un dolor de cabeza cuando estuvo agripado pero no paro los vmitos relacionado al dolor de cabeza es como para decir
q esto probablemente se trate de una hipertensin endocraneana.
Entonces es importante determinar el sntoma ppal de qu manera Udes preguntaras para darse cuenta de q el inicio de la
enfermedad y cul es el tiempo de enfermedad, preguntaramos:
Cundo fue la ltima vez q estuvo enferma? Eso si se dan cuanta, cuando cambia el comportamiento de bb, cuando ya no
hace sus travesuras.
Lo otro tiene q ser sano en relacin al signo o sntoma ppal entonces ah si es tiempo de enfermedad luego vean la
continuidad del signo o sntoma ppal en relacin a ese tiempo de inicio de la enfermedad, aqu hay dos detalles, yo puede
determinar el tiempo de enfermedad conociendo al nio pero despus tambin hablemos del relato de enfermedad tengo q
determinar maso menos la cronologa de los sntomas ppales indicando de dos maneras fjense en eso, yo empec hace una
semana entonces yo tengo dos maneras de interpretar, no digan eso, empez el lunes pasado, empez el martes empez el
mircoles, tiempo de enfermedad tiene q ser en unidades, las unidades pueden ser horas, o pueden ser das o pueden ser
semanas, das u horas.
Entonces determinar de dos maneras desde el inicio de la
enfermedad o en relacin al inicio de la enfermedad y
relacionado al momento en q estoy haciendo la anamnesis
ejemplo: hace 7 das empez la enfermedad o el 1er da de la
enfermedad tuvo tales todo eso est relacionado al tiempo
de enfermedad.
10. Cronologa de los sntomas: esto es una vez definido el
tiempo de enfermedad, entonces ya tenemos los sntomas
ppales, tiempo de enfermedad, luego sigue forma de inicio.
Los sntomas frecuentes en pediatra es:
Fiebre
Diarrea
Tos
Hiporexia
11. Relato de la enfermedad: para esto se tiene q saber q en el curso de pediatra la mayora de la poblacin no tiene sus
enfermedades de manera evidente y eso me obligara a reestructurar en algn momento, nosotros debemos saber mas por
estructura q por nosografa peditrica, menos del 10% de la poblacin de nios es sano o aparentemente sano.

Entonces cuando hablo de nosografa peditrica a diferencia de los adultos:

La mayora son enfermedades agudas (en los adultos no es la mayora), la mayora SON AGUDAS E INFECCIOSAS.
De esas la mayora de las agudas e infecciosas son RESPIRATORIAS y si sumamos las respiratorias con las digestivas
estamos hablando de tos y diarrea entonces esto suman ms de 80%.
Igualmente seguimos con la mayora, la mayora de esas respiratorias, digestivas, infecciosas agudas se AUTOLIMITAN,
por eso es q tenemos xito en casi todas, cualquier cosa q le des el nio se va a sanar, la mayora de las q se autolimitan
pueden tener oportunidad de ser contagioso.

Entonces el detalle de un nio q tiene sobre todo infecciones respiratorias agudas infecciosas habr alguien a quien haya
contagiado entonces vienen en cola, viene el nio despus viene otro nio (dos x uno)

Con ese enfoque vern q es fcil todo el curso de pediatra, la parte deificil siempre va a ser la parte patolgica, el no saber
responder adecuadamente ante algn evento q ocurre en forma ordinaria o extraordinaria en un nio, q no pase eso, al revisar la
literatura ni lo encontraran, a diferencia de revisar neumona hay cualquier cantidad.

Detalles a narrar en una diarrea, ejemplo:

diarrea acuosa.
con moco.
sin presencia de sangre (es importante acenturar la negacin).
cuantificar el numero de veces.
cuantificar el volumen aproximado, abundante, etc

Algunas veces la diarrea viene acompaado de:

dolor abdominal, clico, no directamente asociado a la dieta pero si asociado a la diarrea te puede venir con:
nauceas y vmitos,

Tengo q establecer bien esos detalles por q con esos detalles en la anamnesis estoy suponiendo una enfermedad con la q me
vendr un nio. MAS ALLA DEL TEXTO ESTA EL CONTEXTO (siempre les voy a repetir esta frase) PARA Q EL TEXTO NO SE
CONVIERTA EN PRETEXTO TENGO Q SABER EL CONTEXTO. Tienen q entender este mensaje, el contexto de un nio q
viene con diarrea, la consecuencia de la diarrea son muchas veces hasta catastrficas, muerte, me interesa por q una diarrea en
un nio menor a un ao lo puede deshidratar y matar si no acto , entonces cada vez q tengan signo o sntomas piensen ms all
de eso, pueden cuestionarse o cuestionar a la madre cuando no es tan concluyente su informacin y ac vale lo otro
AMPIACION DE LA ANMANESIS.

Ejemplo si me dicen esta con 7 das de diarrea y solamente una vez al da, yo veo al nio esta recontra deshidratado; q me digan
20 veces al da y luego el nio jugando como si nada, entonces no lo interpretaremos fcilmente utilicen siempre el raciocinio ya
no solo para interpretar los signos y sntomas sino para saberlos examinar, no se conviertan en simples escribanos.

Ac hay algo q repite SENSACION DE ALSA TERMICA, quien tiene la sensacin de alza trmica, un nio de un ao? Ah no
cabe, yo puedo tener una sensacin de mi alza trmica, PERO NO PUEDO TENER LA SENSACIN DE ALZA TRMICA DE
OTRA PERSONA, entonces podemos decir fiebre o alza trmica cuantificado o no cuantificable, si es cuantificable se dira la
magnitud, la intensidad. Entonces en la fiebre hay intensidad, hay frecuencia, hay algunos detalles q van acompaados con la alza
trmica, para q ya no sea solo un signo o un sntoma si no un sndrome.

Tracen una lnea imaginaria, una distancia entre dos puntos, un punto de la anamnesis, el otro punto es cuando estoy haciendo el
relato de la enfermedad, la lnea recta es la lnea ms corta entre dos puntos, la lnea recta es el tronco, entonces traten
imaginariamente de esta manera de buscar la enfermedad actual, sntomas o signos ppales el tronco, fjense estos puntos inicial y
terminal esta en relacin al tiempo de enfermedad, el relato esta en fx del tronco no del tallo.

El relato de la enfermedad es cada uno de los signos y sntomas con todas su caractersticas en relacin a la cronologa (tiempo)
en unidades, a inicio de la enfermedad o a los 7 das empez con todas sus caractersticas, ejemplo empez con fiebre y los
llevaron a la posta de su lugar lo atendi la enfermera q le indico un antibitico, no mejoro, y lo llevaron a medico particular, el
medico particular le dijo otra cosa mas y no mejora y por eso lo trajeron a emergencia, eso tiene algo de cierto, eso es la
cronologa de los eventos q estn relacionados a la enfermedad, pero q no es enfermedad actual, enfermedad actual es sntomas
y signos, tiempo de enfermedad y relato de los signos y sntomas, no lo dems, q no quiere decir q lo dems sea inventado pero
no es relato de la enfermedad.

Ya hablamos de la filiacin, de la enfermedad actial y con estos datos ya tengo quizs la mitad de los datos q yo necesito para
hacer mi Dx, significa q es tremendamente importante hacerlo bien, por q con eso ya voy a hacer mi dx, y probablemente acierto y
lo dems en alguna patologa ya doy el 80% de datos para dar el dx.

No es lo mismo decir empez su enfermedad hace 7 dias con una fiebre alta cuantificada en 38,5 y q esta fiebre fue mejorada
solamente con medios fsicos, y q al 3er dia reagudizo, entonces ya tenemos ese dato, la diarrea empez al 3er da justo cuando
comenz a bajar la fiebre y le empez la diarrea con 5 cmaras (cada una de sus deposiciones) diarias liquidas, sin moco, sin
sangre y q progresivamente ha llegado ahora con dos cmaras. Es una enfermedad diarreica aguda o una gastroenteritis, este
es el Dx sindromito, con este mismo paciente digo empez con diarreas liquidas moco sin sangre, 5 cmaras al da y al 4to da se
present la fiebre desde el comienzo alta, con presencia de sangre y moco en las heces, estas a su vez aumentaron en frecuencia
10 veces al da, entonces ya tengo un nio de 1 ao de edad q tiene todo eso adems est vomitando, es el mismo paciente los
mismos sntomas pero la cronologa diferente, el Dx seria EDA o gastroenteritis, pero la probable etiologa bacteriana, entonces q
cosa puede producirse en un nio de 1 ao de edad con estas caractersticas, este nio probablemente ya se encuentra
deshidratado y voy a tener q darle una hidratacin en plan B.

Conocer sntomas y signos ppales no irse por las ramas, no perder el tiempo por q se distraen.

En la anamnesis no redactar tal como dice la mam, si no se debe traducir en el idioma medico (signos y sntomas), por eso no es
bueno copiar las historias, es bueno ver las historias, ampliar la anamnesis, cuestionar lo q corresponde, todo orientado a hacer mi
Dx.

12. Antecedentes: Los antecedentes podran estar despus de la enfermedad actual, lo q han estado mencionando, es
importante los antecedentes fisiolgicos, patolgicos, y recin viene los antecedentes familiares, en este caso si podramos
decir q es importante el antecedente familiar, no confundir con el antecedente perinatal (neonatologa).

Cuando hagan una H.C. perinatal s necesito saber eso, la historia clnica perinatal empieza con antecedentes, ac empieza
con signos y sntomas y enfermedad actual, si buscamos los antecedentes es importante la edad de la mama, la paridad de la
mam, todos los problemas q tuvo durante la gestacin, pero ac no. Vamos a ver a nacido pretermino?

Eso es tremendamente importante, pero de nacimiento, si tubo parto distcico o eutcico, si fue parto institucional o no y si es
posible determinar el APGAR, no es tan fcil, pero le puede preguntar a la mam inmediatamente si lloro o no, si dejo de
llorar, si demoro en llorar, esos datos son tremendamente importantes, ya no son antecedentes perinatales, es antecedente
neonatal, ya el nio naci y ah si me entere y a propsito de eso quizs yo pueda interpretar algn antecedente patolgico, si
naci con 1000g y no lloro, y luego estuvo en UCI mes y medio.

12.1.Los antecedentes personales divididos en fisiolgicos y patolgicos.

Los antecedentes familiares directamente relacionados al nio, ojo en los antecedentes de la madre podemos hablar de la
edad materna, ah no hablo de la paridad materna, pero si puedo decir madre con alguna patologa o no, a veces redactan el
nmero de hijos de la mam, eso confunde por q es una dato perinatal tambin; hijos vivos, ac no hablo de hijos vivos, el
nio no tiene hijos vivos todava, el nio tiene hermanos, entonces no confundan eso.
 12.2.Antecedentes epidemiolgicos: esto es en relacin a la procedencia, datos q yo necesito saber si hay hacinamiento,
condiciones higinicas, antecedentes de procedencia relacionadas a un sitio, donde hay determinadas patologas.
Como se considera el tiempo de enfermedad en una enfermedad reagudizada, es depende, pero si son dos eventos con
distintas caractersticas, dos eventos con la mismas caractersticas no necesariamente es reactivacin de la enfermedad, un
ejemplo de esta es la ITU, q si hay una reincidencia o reactivacin o de las infecciosas q son bacterianas parcialmente
tratable.
13. Examen clnico: la diferencia entre un nio y un adulto, la 1era diferencia en el examen clnico de un nio, es bien fcil
examinar a menores de 6 meses de edad, t le puedes examinar en el regazo de la mam, en cualquier camilla, ms fcil
examinar a RN, estamos hablando de nios q pueden estar sanos o pueden estar enfermos.
Es difcil examinar a nios q tienen la CAPACIDAD DE RECONOCIMIENTO DE LO EXTRAO, y eso es aproximadamente a
los 8-9 MESES DE EDAD, a los 3 AOS DE EDAD OCURRE LO Q ES LA SOCIALIZACIN, el nio puede seguir teniendo
reconocimiento de los extrao, pero la socializacin viene acompaado de la CONFIANZA, nadie quiere examinar a nios de
9 meses a 3 aos hasta q llega la otra etapa de socializacin, cada etapa debe ser valorada para el examen clnico.
En general tanto en nios como en adultos tenemos q hacer 1ero la ectoscopia, y esto lo hicimos al mismo tiempo q
hacamos la anamnesis, simultneamente no separado, a veces podemos hacer el examen clnico con la anamnesis
inmediatamente, que edad tiene el nio, q a pasado, tengo un nio q ha convulsionado, esta con fiebre alta tiene opistotons,
no puedo decir ah q primero hacer anamnesis, primero ectoscopia, no, ah si necesita inmediatamente soporte vital, en otros
casos no, si yo tengo un nio con tos rinorrea y q est jugando.
La mayora de veces puedo comenzar a examinar al nio en brazos de la mam o separarlo de ella, excepto los nios
grandes q ya no estn en brazos de la mam.
Tener cuidado al examinar a la nia de 10,11, 15 aos de edad tenemos q tener alguna regla tica, examinar siempre en
presencia de alguien del mismo gnero , nunca examinarla sola.
Otra pauta general para examinar es establecer un sitio adecuado para el examen y ac si nos diferenciamos de los adultos,
siempre tenemos q procurar e4xamen completo, entonces cuando son bb examen sin ropa, no cuando son adolescentes,
cuando son adolescentes se tiene respirar el pudor de la persona, respetando al resto de la familia, entonces con esas
consideraciones busco el mejor ambiente, un ambiente q me permita la privacidad, intimidad.
A los nios les molesta mucho la T, lavan sus manos, calientan sus manos, calientan tambin el estetoscopio, tratar de
llamar al atencin con algo para distraerlo, eso es importante, por q los nios tienen miedo a las cosas q estn de blanco y
lloran.
Tener estrategias para examinar al nio para q tenga la mejor percepcin de la persona q lo examinara.
La empata es sentir los q el otro siente para entender, mayormente esta relacionado a caerle bien, para q el nio piense q
eres su amigo, esto quizs no ayuda tanto cuando son <
de 6 meses, tambin es importante caerle bien al familiar
q esta acompaando, mam, pap, abuelo,etc .
Los nios cuando son bbs estn con sus paales, bien
abrigaditos, no es igual sacarle la ropa en ambientes
fros, por q provoco el llanto y ante un llanto como es la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, como es
todo.

Entonces en la recomendacin la ectoscopia viene acompaado del examen general y en el examen regional puedo
comenzar en trax anterior en brazos de la mam y lo primero q hare ser la auscultacin (ya tengo la mano y el estetoscopio
caliente) y si puedo hacerlo encima de la ropa no hay ningn problema, pero si la ropa no me deja tendr q sacarla poco a
poco, pero empiezo de esa manera y despus ya el examen completo q puede ser global inmediatamente y despus regional
, dentro de los regional hay algo q aconsejar, empiece por el trax anterior, mirando la cara, si hay un soplo, si el ritmo
cardiaco es adecuado, si hay algo q me llama la atencin si es q hay algunas presencia de alguna deformacin en el trax,
luego el murmullo vesicular, no precisamente la frecuencia respiratoria a no ser q sea una enfermedad respiratoria q yo
necesite saber la frecuencia respiratoria. Igualmente con los latidos cardiacos, la intensidad del tono. Luego el abdomen no
requiere tanto, otra vez primero la inspeccin, auscultacin, palpacin, no requiere tanto a no ser q sea muy puntual y quiera
 saber algo (ya tengo la mano tibia), el abdomen lo podemos examinar con toda la extensin de la palma y palpen todo el
abdomen, la 1era palpacin no es para ver si es blando depresible, q precisa de algn crecimiento de algn rgano si es
hgado o bazo y luego palpar si hay alguna tumoracin, despus viene exmenes ya cuando son mayores el examen para
buscar punto doloroso, deben saber q para efecto de dolor en los nios, el dolor subjetivo es ms q el dolor objetivo, tienes q
hacer algo mas, ejemplo preguntarle algo q le hara pensar (si estudio en garcilazo, quein fue Garcilaso) el nio se pone a
pensar y yo ya estoy avanzando, podemos preguntrale la suma mientras le estamos palpando, le distraigo para q este
orientado en otro sitio mientras les estoy examinando, buscando punto doloroso, q es importante para determinar el tipo de
patologa.
Entonces algo practico, 1er comenzar por trax anterior, despus abdomen, y sobre todo cuando son MENORES DE 6
MESES CADERA, algunas veces requiero ver la simetra de los pies, de los pliegues del glteo luego los genitales, estamos
hablando de bb pequeos, en el VARN PUEDE ESTAR LA CRIPTOORQUIDEA EN NIAS BUSCAR SI LOS LABIOS
ESTN ADHERIDOS, eso es bastante rpido, q si pueden hacerlo bien, no hay muchosdetalles en las nias, en los varones
si, el prepucio esta adherido, etc, en menores de 6 meses no piensen q debe estar ya liberado, ver si hay alguna
malformacin y luego vemos la espalda.

En la espalda es igual, si hay necesidad si yo ausculte el torax anterior y viene por alguna patologa q no es respiratoria,
difcilmente encontrare alguna patologa q sea posterior, pero si el nio viene por alguna manifestacin respiratoria, no basta
tengo, q examinar atrs y buscar algn signo q me ayude. El lactante menos de 3 meses de edad, sea de RN, el MEJOR
SITIO PARA AUSCULTAR MURMULLO VESICULAR ES EL HUECO AXILAR, sea no pretendan auscultar la espalada para
buscar sinologa en un lactante menor, es por las presentaciones del pulmn en el trax. Luego vean, nio q me llora, como
una estrategia es inmovilizarlo para examinarlo todo, q es lo q ms mueve el nio cuando est llorando, se defiende ms con
la mano (te araan), UNA FORMA DE MOVILIZAR ES Q EL TRONCO SEA LA FRULA, inmovilizo los dos brazos, entonces
yo necesito ayuda (mam, pap, etc), una vez inmovilizado lo examino, luego lo suelto.

En la cabeza la garganta es lo ltimo q debo de examinar, saber q el nio me mover la cabeza (los brazos estn
inmovilizados), entonces igualmente mi frula va a ser la camilla, la camilla va ser el punto de referencia para sostenerlo y el
otro punto de referencia es la mano, luego examino el conducto auditivo, como es la presentacin del tmpano, entonces
busco con el otoscopio (la mayora no sabe agarrar otoscopio), lo ultimo q examino es la garganta, luego de examinar la
garganta, ese nio me va a perseguir . algo q debemos saber es q el nio tiene PATOLOGA DE AMGDALAS DESPUS DE
LOS 3 AOS, antes bien difcil, pero no imposible,, en nio > de 3 aos tambin usar estrategias, procurar no utilizar
bajalenguas, le patas la nariz y abren la boca, son respiradores nasales predominantemente, entonces abren la boca, incluso
llorando, q es un momento espiratorio con elevacin del paladar, no siempre sacando la lengua, lo q busco es la faringe, en
mayores de 3 aos otra estrategia, en menores de 3 aos buscar ganarme la confianza con todo lo q les he dicho, q sepa q el
Dr no le va a hacer dao, los nios mayores de 3 aos les dices, abre la boca, saca la lengua y di A, la mayora de nios > de
3 aos si lo hacen, solamente unos cuantos, si necesito ver la faringe posterior y el nio no e colabora, necesito otra
estrategia, la mano arriba, le agarro de los codos, me est pateando, inmovilizo la cabeza, el nio est llorando entonces ah,
rpido el baja lenguas hasta la faringe posterior, udes vern en la prctica cuanto me demoro hacer todo eso.

Entonces ya termine el examen clnico lo ms completo posible, a diferencia de los adultos q te especifican por q vienen, el
nio no.

No vale las anotaciones en las H.C: paciente no colabora, eso no debe ser un impedimento para hacer un examen clnico,
entonces ya terminamos y ahora vienen 2 cosas bien importantes.

Correlacin entre la anamnesis y examen final, entonces viene:

14. La presuncin Dx con esos datos, de todos ellos la anamnesis es la q ms me va

aportar datos para poder establecer mi Dx, cuando tenemos todo eso el examen
clnico lo oriento hacia buscar ms detalles, pero no necesariamente por mas q me
venga por un problema de garganta, ojo con eso la H.C. es un documento mdico
 legal, q tal si en algn momento yo termine de examinarle, pero no todo, viene en otro momento por cualquier otra patologa y
alguien encuentra algo q ha tenido trascendencia y q no ha sido detectado anteriormente, la mam se da cuenta de ese detalle
y te denuncia, una de ellas es la criptorquidia, en q momento debemos garantizar q los testculos estn descendidos caso
contrario comienza a alterarse y q consecuencia puede tener eso, como es posible q ahora q tiene 6 aos y recin me digan q
los testculos no estn en su sitio en su momento sino desde antes y no se detect, o no se detect alguna malformacin q se
pudo haber tratado antes y no tener consecuencias, entonces todo eso son valederos para q el examen clnico sea completo,
entonces con esto mi Dx, y con mi Dx mi plan de trabajo.
15. Mi plan de trabajo va asociado algunas veces a EXMENES AUXILIARES.
Ejemplo: nio con tos fiebre 3 das de enfermedad, los 3 dias congestiva, no hay manifestaciones bronquiales ni pulmonares,
es un nio eutrfico, mi Dx
Ese mismo nio con 3 das de enfermedad, tos intensa, fiebre ms de 39 desde el comienzo, y q al examen le encuentran
retracciones, sibilantes, dificultad respiratoria y tiene hipotermia,
una saturacin del 60% el Dx podra ser una neumona.

En los nios tos intensa, fiebre alta, dificultad respiratoria y

crepitantes, una neumona, entonces lo q mas salida tiene es q
venga un nio con tos, sin fiebre y q le escuche sibilantes y q mi
Dx sea neumona; o que la fiebre sea muy leve tiene tos puede ser
intensa, pero q no tenga dificultad respiratoria y no escucho nada
en pulmones y bronquios y mi Dx sea neumona, entonces
compruebo entre mi anamnesis q tiene todo, desde la filiacin, procedencia, enfermedad actual, y el examen clnico
complementa eso y hago mi Dx, a pesar de hacer todo correctamente puedo yo equivocarme.

Entonces estamos hablando de presuncin Dx en fx de esos dos detalles, anamnesis y examen clnico, mis Dx ser de
sndrome incluso alguna vez ser solamente de signos y sntomas, ejemplo: dolor de etiologa a determinar o sindromico
como sndrome febril o sndrome edematoso, pero puedo tener Dx presuntivo de etiologa como neumona de origen
bacteriana, para esto la epidemiologia me ayuda, o bronquiolitis, entonces corroboraremos el Dx presuntivo para convertirlo
en definitivo, si es neumona buscar los argumentos q me permitan no solo ver la neumona si no ver la cuantificacin de la
imagen q pueda tener, interpretarlas en el nio q estoy examinando, la imagen no es q me da el Dx, pero si yo tengo un
auxiliar adems q es un hemograma con leucocitosis con desviacin izquierda, PCR incrementado, entonces ya saco mi Dx
con ms detalle.

Entonces eso en Fx de mi anamnesis mi examen clnico, mi presuncin Dx mi plan de trabajo para continuar mi Dx q puede
incluso cambiar, pens en eso y resulto otra cosa.
Entonces mis exmenes auxiliares tiene 2 caractersticas, una q sea pertinente y oportuno,
En q caso puede ser pertinente: q este relacionado a la presuncin Dx, si es una neumona con dificultad respiratoria,
hipoxia o no, ah hay variedades entonces en fx de eso busco mis exmenes auxiliares, pero si tiene una neumona sin
dificultad respiratoria q las hay, para q voy a pedir glucosa, urea, creatinina; pero si yo tengo una neumona con gran
dificultad respiratoria con una hipoxemia tremenda y probablemente con una oliguria, entonces pedir los exmenes
pertinentes, no le voy a pedir una Rx de cadera para Dx una neumona, eso no es pertiente, a pesar q sea mi 2do Dx
implante de cadera, pero va enfocado al otro Dx. Ppal.
Luego oportuno, de q me sirve pedir un hemocultivo si ya empec antibitico, es pertinente por q va relacionado a la
patologa pero es inoportuno por q ya se introdujo antibitico, de q sirve por ejemplo un nio q tenga fiebre y no tenga otra
manifestacin mas y le pido hemocultivo eso no es ni oportuno ni pertinente, como se Dx la fiebre tifoidea? Pedir
aglutinaciones, q gano con eso, y si salen positivas, pero todava si no hay tto y despus ya no tiene fiebre. Entonces los
exmenes tienen q ser pertinentes y oportunos para confirmar mi Dx o refutarlo, y despus de eso viene:
 16. Indicaciones teraputicas
El tto es parte de la historia, puede ser a la manifestacin ms importante
puede ser al confort del nio, puede ser a los ms urgente, yo no s si es
neumona o una crisis asmtica, pero si se q requiere oxigeno entonces el
tto va enfocado a la manifestacin de la patologa, todo lo q aprendamos de
la nosografa de la enfermedad del nio relacionado al nio si es un nio
lactante, si es un nio escolar, si es adolescente si es varn o mujer , etc y
ah tengo q enfocar causas y consecuencias, luego viene el tto etiolgico
para buscar la probable causa, si la causa es bacteriana tengo q suponer
empricamente cual es el probable germen y el tto va ser emprico, ejemplo
la penicilina, tenemos q saber cual es la dosis, via de administracin,
entonces seria un tratamiento etiolgico y empricamente inicialmente, pero si es una bronquiolitis no le van a dar antibitico,
entonces todo eso para mantener al nio lo ms estable posible, para su confort, tratamiento para la fiebre, para el dolor, y el
tto cualquier cosa q est relacionado con el nio, no necesariamente q este relacionado con la enfermedad del nio, entonces
ya est la anamnesis, el examen clnico, el Dx, exmenes auxiliares, el tto.
No se olviden adelantar a la mam presuntivamente algo, yo tengo un nio q tiene tos q tiene fiebre, q tiene estertores,
compatible con la neumona tiene una radiografa, pero q no tiene dificultad respiratoria, entonces puedo hacer tto
ambulatorio, y probablemente ese nio vaya bien; otro nio q
llegue en shock sptico, llega ya con consecuencias renales, ha
convulsionado y q ya tiene hipoxia cerebral, etc etc este nio no
me ira tan bien, y quizs no mejora tan rpido, probablemente
fallezca, entonces el pronstico, dx de secuelas, aca
probablemente nos equivoquemos.
Procuren hacer toda la secuencia en todo paciente q estn
hospitalizados:
SUBJETIVO: no solo es la mam o pap q lo acompaa si no q me refiere todo el
personal, ejemplo tcnico en enfermera q le est cambiando la ropa, los paales todo
eso, la enfermera, le esta viendo algunos detalles, conversa con la mam, pap estn
todo el dia, el interno, el residente, etc , por ejemplo me reportan nio con diarrea pero ni
la mam sabe con exactitud,
OBJETIVO: tenemos la grfica de la fiebre de todo el da.
APRECIACION ,ANALISIS DE EVOLUCION
PLAN

Puedo rectificar mi dx. Puedo ampliar mi dx, puedo aumentar disminuir la dosis, quitar antibiticos.