Volumen 21 Nmero 1

Junio de 2015
ISSN 0120-2729

Revista Colombiana de
 GUA DE
ANUNCIANTES

* QBE Seguros S.A.

* MeditekErgo

* Kutay Wellness & Village

* Mercedes-Benz Colombia

* XIX Curso Internacional de Ciruga Plstica Esttica

III Simposio ISAPS

* Occiequipo de Banco de Occidente

Sociedad Colombiana de
Ciruga Plstica Esttica
y Reconstructiva
Junta Directiva Nacional SCCP
Presidenta
Lina Mara Triana Lloreda, MD
Vicepresidente
Ovidio Alarcn Almeida, MD
Secretario Ejecutivo
Ernesto Barbosa Landnez, MD
Secretaria General
Manuela Berrocal Revueltas, MD
Tesorero
Ricardo Galn Surez, MD
Fiscal
Boris Henrquez Gonzlez, MD
Vocal Expresidente
Emilio An Dau, MD
Presidentes Seccionales
Seccional Antioquia
Luis Fernando Botero Gutirrez, MD
Seccional Caldas
Jorge Bernardo Castrilln Ramrez, MD
Seccional Central
Juan Carlos Zambrano Brgl, MD
Seccional Eje Cafetero
Miguel Antonio Medina Franco, MD
Seccional La Heroica
Ramn Viaa, MD
Seccional Nororiental
Wolfang Parada Vivas, MD
Seccional Norte
Glenia del Carmen Valera Zapata, MD
Seccional Pacfico
Gildardo Prez Medina, MD
Seccional Santander
Genny Liliana Melndez Flrez, MD
Seccional Tayrona
Balmiro Carrillo Maestre, MD
Presidente XIX Curso Internacional
de Ciruga Plstica Esttica - SCCP
lvaro Arana Nez, MD
Revista Colombiana de
Ciruga Plstica y Reconstructiva
Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Publicacin cientfica semestral
ndice Bibliogrfico Nacional Publindex - Colciencias
Director: Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Consejo Directivo
Lina Mara Triana Lloreda, MD
Ricardo Galn Surez, MD
Francisco Len Hernndez Velsquez, MD
Juan Carlos Zambrano Brgl, MD
Juan Hernando Santamara Durn, MD
Jorge Ernesto Cantini Ardila, MD
Comit Editorial
Antioquia Germn Wolff Idrraga, MD
Caldas Colombia Quintero de Prez, MD
Central Olga Luca Mardach Luna, MD
Eje Cafetero Ricardo Pacheco Soler, MD
La Heroica Manuela Berrocal Revueltas, MD
Nororiental Wolfang Parada Vivas, MD
Norte Basilio Henrquez Tejada, MD
Pacfico Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Santander Carlos Enrique Ramrez Rivero, MD
Tayrona Christian Mattos Guzmn
Consejo Asesor
Tito Tulio Roa Roa, MD Michael Drever, MD (Canad)
Gabriel Horacio Alvarado Garca, MD Jaime Restrepo E., MD
Cristbal Sastoque Melani, MD Jos Guerrero S., MD (Mxico)
Orlando Prez Silva, MD Luis O. Vasconez, MD (EE. UU.)
Felipe Coiffman Z., MD Juares Avelar, MD (Brasil)
Marco Antonio Ramrez Zuleta, MD Ricardo Baroudi, MD (Brasil)
J. Mario Castrilln Montoya, MD Jaime Planas, MD (Espaa)
Antonio Fuente del Campo, MD (Mxico) Herley Aguirre S., MD
Ricardo Salazar Lpez, MD Renato Saltz, MD (EE.UU.)
Mara Cristina Quijano F., MD Mara del Mar Vaquero, MD (Espaa)
Gerente
Ernesto Barbosa Landnez, MD
Informes, inscripciones y comercializacin:
Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Avenida Calle 127 nm. 16A-76 Oficina 304
Edificio Pizano, Bogot, Colombia. Telfono: 627 9136 Telefax: 627 9247
ISSN 0120 - 2729
Derechos Reservados: se permite la reproduccin parcial citando la fuente.
Produccin editorial e impresin
Grafiweb, impresores publicistas
E-mail: grafiwebgerencia@gmail.com
Bogot D. C., Colombia, 2015
Editor mdico: Jorge Arturo Daz Reyes - jadir45@gmail.com
Consltenos en: www.ciplastica.com
y www.cirugiaplastica.org.co
6 RCCP Vol. 21 nm. 1
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Junio de 2015
CONTENIDO

Volumen 21 nm. 1 Editorial

Junio de 2015
7 Por qu publicar
Jorge Arturo Daz Reyes, MD

Pgina del presidente

9 Posicionando a nuestra SCCP
Lina Mara Triana Lloreda, MD

Investigacin
11 Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura
de implantes de silicona
Ana Luca Rave Martnez, MD; Alfredo S. Patrn Gmez, MD; Juan Carlos Vlez Lara, MD

21 Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Hospital de San Jos

de Bogot, Colombia
Jorge Ernesto Cantini, MD; Tatiana Palomino C, MD

27 Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y para reconstruccin de defectos en trax

Mara Alexandra Bernal N., MD; Amanda Alfonso, MD

34 Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo

en el Hospital Militar Central 2000-2014
Claudia Patricia Nieto Gonzlez, MD& Paola Andrea Sedano Zarta, MD
43 Discusin: Ricardo Salazar Lpez, MD

44 Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales

Jos Rolando Prada Madrid, MD; C. Tllez, MD; Nora Stanford, MD

Reporte de caso
50 Fascitis Necrotizante por Estafilococo Aureus Meticilinorresistente
Jos Lizardo Ramn, MD; Kevin Fernando Montoya, MD; Johnatan Lozano, MD

Revisin y reporte de caso

55 Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon
Hugo A. Aguilar, MD; Giseth Bustos, MD; John Vargas, MD; Aylinn Gonzlez, MD; Juan F. Camacho, MD;
Juan S. Barajas-Gamboa, MD
61 Discusin: Tito Tulio Roa, MD

Historia
62 Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica
Ricardo Salazar Lpez, MD

Reflexin
68 Implantes mamarios, estado de la cuestin
Jorge Arturo Daz Reyes, MD

74 Testimonio grfico

Invitamos a los miembros de la SCCP y dems lectores de nuestra revista para que nos enven
sus trabajos adjuntos al correo electrnico: jadir45@gmail.com y en CD a la SCCP, de acuerdo
con las normas de publicacin que aparecen en la seccin Informacin a los autores.
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
EDITORIAL
Por qu publicar
JORGE ARTURO DAZ REYES, MD*
L a respuesta, hoy, cuando los medios y hasta el panorama
callejero estn saturados con el tema, parece obvia.
Porque la Ciruga Plstica ha sido colocada en el escaparate de
la sociedad de consumo, y en esta, publicar es anunciar, anun-
ciar es vender, vender es ganar, y ganar no es todo, es lo nico.
El grueso de la publicacin que provoca hoy la especiali-
dad, es propaganda comercial, vida, estridente, de gran espec-
tro, escasa veracidad, fcil discurso, ningn rigor, poca tica, e
impune peligrosidad. Su mvil es el mercado.
Entonces, debemos precisar. Por qu publicar cientfica-
mente Ciruga Plstica? O mejor Por qu, adems de trabajar
duro, quebrarse la cabeza redactando exigentes artculos, no
pocas veces rechazados y siempre criticados, para una minora,
no de potenciales clientes sino de competidores?
Qu contestar a eso sin parecer tonto? Cmo invitar a tal lo fueron.
esfuerzo? Quiz lo primero, sera cuestionar la no rentabilidad.
Pues la publicacin cientfica puede generarla, y grande.
Hablando solo de ciruga, tratemos de imaginar cunto dinero
supusieron artculos como:
Aquel de Cronin y Gerow 1963. Mamaplastia de aumento:
Una nueva prtesis sensiblemente natural. O la simple pre-
sentacin del caso; Extirpacin de tumor retiniano, primer uso
quirrgico de Laser, por Campbell y Koester. 1961. O, los primeros
informes del uso cosmtico de toxina Botulnica, por Jean y
Alastair Carruthers, en 1990 Son cifras inimaginables.
Pero luego, recordar que Ciruga Plstica, especialidad
mdico-quirrgica, bien sea entendida como arte, servicio,
comercio, es disciplina cientfica, y la ciencia nace y vive de la
comunicacin. Esa es la respuesta. Somos ciencia y la ciencia
es comunicacin.
El hecho cientfico, como el comercial y el artstico, es he-
cho social, no individual. Si uno, se completa con la transac-
cin entre vendedor y comprador, y el otro con la fruicin del
pblico, el primero alumbra cuando es transmitido, razonado,
7
cuestionado, comprendido y asentado en el inventario de la
ciencia.
Preguntarse, por qu la publicacin cientfica equivale a
preguntarse por qu la ciencia, ya que separadas no son posi-
bles. Lo que no se publica no se conoce, y lo que no se conoce
no es. Un rayo estalla solitario. Nadie oye. Son?
El pensamiento cientfico es rayo que requiere longitud de
onda perceptible al odo de la ciencia. Ser expresado cientfica-
mente: con claridad, concisin, precisin, veracidad, sustenta-
cin, demostracin; y en su lenguaje, vocabulario, preceptiva,
cdigos, lgica y tica.
El edificio mdico se levanta histricamente sobre los traba-
jos de Hipcrates, Galeno, Par, Pasteur porque fueron escritos
y difundidos. Pero no hace pie con las empricamente desarro-
lladas medicina y ciruga precolombinas americanas porque no
Los cirujanos plsticos, observamos, indagamos, estudia-
mos, asistimos, interrogamos, examinamos, cotejamos, discuti-
mos, concluimos, diagnosticamos, tratamos, diseamos,
operamos, comprobamos, seguimos nuestros casos, anotamos
en sus historias y archivamos.
Igual que cualquier investigador, debemos escribir qu hici-
mos, cmo lo hicimos, y cuanto hallamos hacindolo. Acumula-
mos memoria, pero hasta no transformarla en pensamiento
cientfico y comunicarlo como tal, no hacemos ciencia. Perma-
neceremos en la base de la pirmide. Fundamental, pero solo
asistencial, en trminos mdicos. O, en trminos editoriales, en
los materiales y mtodos, antes de los resultados, anlisis, dis-
cusin, presentacin y escrutinio por la gran asamblea.
El cirujano indito es cientfico? Ser, circunscrito a su
rutina, un hbil operario, versin moderna del buen barbero-
cirujano, virtuoso quizs, y acaso por va mercantil, profesional
acaudalado. Ms no cientfico, ni artista.
* Director.
8 RCCP Vol. 21 nm. 1
El que trasciende y sublima su trabajo manual, profundiza,
descubre, crea, dice; ensea sus aciertos y desaciertos, expone
su experiencia al juicio de los pares.
Ejerce su derecho a voz en la gran discusin del oficio.
Honra su deber de contribuir al conocimiento. Se gratifica inte-
lectualmente al hacerlo. Tiene suficiente amor propio para la
generosidad, es cientfico y quizs artista.
Quien, al publicar, deja constancia y archivo de su obra. La
registra, con fecha. Establece propiedad y prioridad sobre ella.
La avala y se avala. Afianza su reputacin y derecho a recom-
pensa. Difunde su investigacin. Obtiene reconocimiento y
quizs colaboracin.
Mas las motivaciones personales: Vanidad, ambicin, cu-
riosidad, placer, egosmo, altruismo, sern aleatorias, en tanto
el mensaje que transporte sus observaciones, experiencias,
hallazgos, resultados, reflexiones, conclusiones, tenga cohe-
rencia, inteligibilidad y validez para la ciencia. A quin importa
si Coln descubri Amrica por virtud o por pecado?
La invencin de la escritura, seis milenios atrs, hizo perdu-
rable la palabra. De aquella poca guardamos las primeras co-
municaciones precientficas, los ms antiguos documentos
mdicos:
Los romanos, diran: Quod non est in acta non est in
mundo, lo que no est escrito no existe. Y los norteamericanos:
Publish or perish, pblica o muere. Conscientes de que las
Datos de contacto del autor
Jorge Arturo Daz Reyes, MD.
Correo electrnico: direccionrevistacientifica@cirugiaplastica.org.co; jadir45@gmail.com
Junio de 2015
publicaciones, ms que los encantos personales, miden la
productividad y el rango acadmicos.
La escritura trasciende tiempo y espacio. La redaccin da
significado, y la publicacin ubicuidad. Pero, no se puede gara-
batear y tirar al mar en una botella. Debe, no solo redactarse
cientficamente, sino viajar en nave fiable, con bandera, tonelaje,
calado, estabilidad, brjula y cupo.
En una revista, esa caracterstica la indican: El Nmero
Seriado Estndar Internacional, el arbitraje, la tirada, la especia-
lidad, la indexacin, la informatizacin. Cul abordar?
Entre idneas, la posible. Una forma de tirar el manuscrito al
mar de los artculos perdidos es obcecarse con revistas inacce-
sibles. Las de lite rechazan ms del 95%. Y se equivocan, a
veces. Para citar un caso, local.
En 1970, el Plstic and Reconstructive Surgery, rechaz, a
nuestro inolvidable profesor Miguel Orticoechea, su trabajo:
El mtodo de colgajo cutneo muscular, un sustituto al delay;
por no presentar nada nuevo. Tenaz, logro publicarlo dos
aos despus en el British, siendo reconocido mundialmente
como la primera propuesta de colgajos miocutneos.
La mejor opcin, para el autor, es la que fleta su obra. Pues
la validez de esta justifica el medio, no al contrario. La historia
de la ciencia est llena de logros no atribuidos a quien los
alcanz primero sino a quien los public primero. Se publica
por necesidad, por deber y por derecho.
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Junio de 2015
PGINA DEL PRESIDENTE
Posicionando a nuestra SCCP
(Resumen del informe a la asamblea general)
LINA MARA TRIANA LLOREDA, MD*
H oy somos lderes ante el mundo en procedimientos
mdicos y quirrgicos estticos. Esto se comprue-
ba con la ltima encuesta mundial -ISAPS- de procedimien-
tos mdicos y quirrgicos estticos. Colombia es el sexto
pas a escala mundial; y a nivel de solo procedimientos
quirrgicos ocupa el quinto lugar. Con esto logramos proyec-
tarnos como pas importante cuando se habla de la especia-
lidad y destino atractivo del turismo mdico. Situacin que
resulta de nuestra prctica mdica privada pero a la vez redun-
da sobre ella.
Con los datos de la encuesta mundial nos posicionamos
ante el pblico en general, pero tambin necesitamos posicio-
narnos antes nuestros colegas a nivel mundial. Para esto esta
su JDN continua con estrategias como: fomentar el uso del
OVID entre nuestros miembros siendo fuente de actualizacin
y consulta permanente para estar al da con todo lo nuevo que
se produce a nivel mundial y la realizacin de actividades aca-
dmicas como las efectuadas en conjunto con la Seccional Cen-
tral sobre temas de crneo-facial y cmo escribir un artculo
cientfico. Con iniciativas como esta se busca estimular a nues-
tros miembros a que escriban y as demostrar a nivel mundial
nuestro alto nivel cientfico.
La educacin al pblico en medios de comunicacin ha
sido un pilar importante sealando que los procedimientos de
Ciruga Plstica Esttica en manos no idneas son un riesgo
social para los colombianos. Hoy nuestra SCCP es lder en
temas relacionados con Ciruga Plstica y fuente importante
de consulta para los medios de comunicacin en Colombia.
El trabajo en prensa no es una labor fcil, pero que gracias al
valioso apoyo de Patricia Rodrguez, asesora en comunicacin,
manejo de medios y divulgacin en prensa, vemos los frutos, a
que al estar dentro de la SCCP tiene una amplia visin sobre las
necesidades de la especialidad. Por eso merece ser destacada
su valiosa labor.
9
La SCCP ha tenido presencia en los principales diarios y
revistas del pas con espacios respetables. De igual manera en
las cadenas radiales y televisivas de mayor audiencia.
Se ha fortalecido el vnculo con los periodistas, editores y
directores de medios y lderes de opinin, tendiendo puentes
amplios hacia la opinin pblica.
Porque es determinante para nosotros la opinin de uste-
des, nuestros miembros, enviamos una encuesta sobre trabajo
en equipo con otras especialidades con competencias formales
en procedimientos mdicos y quirrgicos estticos siendo el
98% de las respuestas positivas sobre la estrategia.
Actualmente tenemos acercamientos con otras socieda-
des de especialistas que tienen educacin formal, especia-
lidades reconocidas por nuestro ministerio de educacin
colombiano con competencias determinadas en procedimien-
tos mdicos y quirrgicos estticos de acuerdo a sus progra-
mas de residencia.
Se ha trabajado con varios senadores en el proyecto de ley
dirigido a regular los procedimientos mdicos y quirrgicos
estticos. As mismo, se han convenido reuniones con socie-
dades cientficas de: maxilofacial, neurociruga, oculoplstica y
otorrinolaringologa para definir competencias en el rea.
Se est trabajando por el intrusismo tanto en el proyecto
de ley como en el ministerio de educacin, para que nuestra
SCCP sea soporte cientfico en el proceso de convalidaciones
y homologaciones de ttulos. Nuestro Consejo de Educacin
ejercer un papel protagnico en esta estrategia. Tambin se
han adelantado acciones referentes a nulidad de ttulos
convalidados.
Con el INVIMA, Se adelantan estrategias para regular el
uso de dispositivos mdicos en personal idneo en Colombia
10
las cuales incluyen un trabajo activo y muy importante de nues-
tras seccionales.
Tenemos hoy una buena noticia con relacin a la demanda
interpuesta a un aparte de la resolucin 1441 sobre hospitaliza-
cin en centros quirrgicos donde se realizan procedimientos
de ciruga plstica. El prximo 31 de julio la SCCP tiene audien-
cia en lo contencioso administrativo del Consejo de Estado
para intentar convertirlo en jurisprudencia.
Se firm un acuerdo entre SCCP y el Sindicato Colombiano
de Cirujanos Plsticos para que se complementen las dos en-
tidades trabajando en pro de los cirujanos plsticos y de nues-
tra especialidad. Cosas como no discutir topes ni bases
tarifarias, dirimir conflictos laborales entre miembros, y
interlocutores no ideales entre entidades prestadoras de ser-
vicios de salud, son realidades hoy de las sociedades cientfi-
cas en Colombia. Es aqu donde esperamos que el Sindicato
se involucre y de esa manera, sea un complemento perfecto
para nuestra especialidad.
Les presento adems el CAMEC, que es una entidad priva-
da promovida desde el seno de sociedades cientficas, para
incorporar los procesos de autorregulacin voluntaria de espe-
cialistas en Colombia. Para tranquilidad de muchos no existe en
la actualidad el miembro recertificado en nuestros estatutos
pero al SCCP hacer parte del CAMEC, podrn pues aquellos
que lo deseen hacer uso de sus servicios.
Nos falta bastante pero se est trabajando. Para el desarro-
llo de muchas estrategias se necesitan cambios en nuestros
estatutos y lo que estamos haciendo es organizando la casa,
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
facilitando el trabajo para que los lderes futuros puedan ejecu-
tar sobre un terreno ya abonado.
El Comit de estatutos contina trabajando activamente en
la actualizacin y reforma de nuestras normas, estatutos y re-
glamentos, partiendo de las propuestas allegadas. Buscando
que todos los miembros tengan informacin suficiente para
decidir y votar sobre ellas.
Estamos promoviendo un manejo gerencial de nuestra or-
ganizacin. Y se est organizando el presupuesto para incluir
ese rubro, donde el gerente ser el encargado de vender la
marca de la SCCP. Otras estrategias han sido: el E-mail marke-
ting para mejorar envo de comunicaciones internas. En ello, es
necesario que todos actualicemos nuestras direcciones (co-
rreos) electrnicas. Tambin reorganizamos la pgina web ofi-
cial, actualizamos los diplomas y carnetizamos a los miembros.
La SCCP somos todos, y quiero que cada vez estemos ms
cercanos y trabajando por el bien comn, compaeros miem-
bros de Junta Directiva Nacional, las seccionales, los comits y
captulos, la revisora fiscal, contadura, el asesor jurdico, nues-
tro equipo administrativo y todo y cada uno de los miembros.
Al cumplir el primer perodo de gestin, doy gracias a toda
la Sociedad por la confianza en esta, su servidora y su JDN.
Quiero disculparme con aquellos que sientan que no los hemos
atendido adecuadamente. Con aquellos que tengamos diferen-
cias, les recuerdo que de las diferencias siempre surgen cosas
mejores. Tengan la plena confianza que continuaremos dando
lo mejor para enaltecer cada vez mas nuestra especialidad, la
Ciruga Plstica.
RCCP Vol. 21 nm. 1 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD 11
Junio de 2015 Revista Colombiana
Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de rupturadedeCiruga Plstica
implantes y Reconstructiva
de silicona
INVESTIGACIN

Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en

el diagnstico de ruptura de implantes de silicona
ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD*; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD**; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD***

Palabras clave: diagnstico de la ruptura del implante mamario, ultrasonido mamario, sensibilidad y especificidad de la ecografa mamaria,
ruptura del implante mamario.
Key words: breast implant rupture diagnosis, breast implant ultrasound, breast ultrasound sensitivity and specificity, breast implant rupture.

Resumen
La ruptura es una de las principales complicaciones de los implantes de silicona. La mayora de estas son asintomticas, por lo que se requieren
pruebas complementarias para su diagnstico.
Objetivo: Explorar el rendimiento de la ecografa mamaria como prueba diagnstica en el estudio de la ruptura del implante de silicona en
Medelln, Colombia.
Mtodos: Se realiz un estudio de tipo corte transversal descriptivo. Se incluyeron pacientes con sospecha clnica de ruptura del implante de
silicona que tuvieran una ecografa mamaria previa y fueran intervenidas quirrgicamente para cambio o retiro del implante.
Resultados: La sensibilidad de la ecografa para detectar la ruptura del implante de silicona en este estudio fue de 81,8% para el lado derecho,
76,3% en el lado izquierdo y 53% para detectar ruptura bilateral, situndose por encima de los rangos publicados en otros estudios. La
especificidad estimada fue de 94,2% en el lado derecho, 94,6% lado izquierdo, y 98.1% en ambos lados, observando una superioridad con
respecto a los anlisis presentados en otros artculos.
Conclusiones: La ecografa mamaria es un estudio no invasivo, seguro, simple, de bajo costo, fcil de realizar, confiable y de gran utilidad en la
deteccin de la ruptura del implante de silicona.

Abstract
Rupture is one of the main complications of breast implants. Most of it are asymptomatic, so for diagnosis it is necessary to use complementary tests.
Objective: To explore breast ultrasound performance as the diagnostic test used for breast implant rupture diagnosis en Medelln, Colombia.
Methods: This is a descriptive study. Patients with clinical suspicion of breast implant rupture, breast ultrasound and those that had surgery for
implant removal or replacement were included in the study.
Results: Ultrasound sensivity for breast implant rupture detection in the study was 81.8% in the right side, 76,3% on the left one, and 53% for
bilateral detection, results above others published studies. The finded specificity was 94,2% on the right side, 94,6% on the left side and 98,1% on
both sides, way superior than other articles results.
Conclusions: Breast ultrasound is non invasive, safe, simple, inexpensive, easy to perform, reliable and very useful test in silicone breast implant
rupture detection.

Introduccin tra que se realizaron 44.403 mamoplastias de aumento con im-

A nivel mundial la mamoplastia de aumento ocup el primer
lugar en orden de popularidad en la lista de procedimientos
quirrgicos estticos realizados por ciruga plstica, durante el
ao 20131.
En Estados Unidos, de acuerdo a los reportes de la American
Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS), durante el ao
2013, fueron sometidas a mamoplastia de aumento con implan-
tes1 313.703 mujeres. En Colombia, la misma encuesta demues-
plantes de silicona1. En el ao 2012, en IQ Interquirfanos, uni-
dad quirrgica ambulatoria de mediana complejidad, ubicada
en la ciudad de Medelln, Colombia, donde se prestan servicios
de ciruga plstica esttica, fueron realizadas 2.731 mamoplastias
con implantes de silicona.
* Cirujana plstica, maxilofacial y de la mano. Universidad de Antioquia.
* * Jefe del Servicio de Ciruga Plstica, Maxilofacial y de la Mano. Universidad de Antioquia.
*** Cirujano plstico, maxilofacial y de la mano. Universidad de Antioquia.

Recibido para publicacin en enero 15 de 2015; revisado en febrero 10 de 2015.

12 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD
Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona
Desde 1960, el uso de los implantes de silicona es habitual
en la prctica de la ciruga plstica y aunque la satisfaccin de
los pacientes oscila entre 85 y 95%2, la tasa de reintervencin
en cirugas de aumento primario vara entre el 20% al36%, lo
cual indica que un nmero no despreciable de mujeres presenta
complicaciones3,4.
La ruptura del implante es una de las complicaciones ms
temidas, ya que obliga a la extraccin o cambio del implante. La
mayora de las rupturas son silentes y asintomticas, pero exis-
te un amplio espectro de sntomas clnicos descritos asociados
a la ruptura del implante, incluyendo manifestaciones comunes
e inespecficas como son: cambio en la apariencia y forma de la
mama, palpacin de ndulos o masas alrededor del implante o
en la axila, edema, dolor, hormigueo, parestesias, sensacin de
quemadura o endurecimiento de la mama5.
Aunque existen varias estrategias de tamizaje para las muje-
res con implantes mamarios y sospecha de ruptura, el enfoque
clnico e imaginolgico de estas pacientes es complejo, dada la
gran variabilidad del examen fsico y la diversa precisin de los
estudios imaginolgicos para el diagnstico6,7.
La exploracin fsica aislada realizada por un cirujano expe-
rimentado y familiarizado con estos dispositivos mdicos, al-
canza una sensibilidad tan solo del 30%. Es decir, un cirujano
experto nicamente detecta, mediante el examen fsico de su
paciente, 30 de cada 100 implantes rotos7,8.
En la actualidad, la Resonancia Magntica (RM) es con-
siderada el estndar de oro para comprobar la ruptura de los
implantes mamarios de silicona con una sensibilidad y espe-
cificidad superiores al 90%7-9. Sin embargo, existen otras
pruebas diagnsticas en el medio que son usadas para de-
mostrar la integridad de un implante de silicona, tales como:
la ecografa o ultrasonido mamario (USM), la mamografa y la
tomografa computarizada (TC), cada una con ventajas e in-
convenientes 9,10.
La ecografa o ultrasonografa mamaria es una exploracin
imaginolgica sencilla, ampliamente disponible en nuestro me-
dio, de bajo costo, que no emplea radiacin ionizante. La sensi-
bilidad y especificidad son variables para el diagnstico de
ruptura del implante mamario, y estn relacionadas con la expe-
riencia del operador, el tipo de equipo utilizado y algunos facto-
res tcnicos10,11 (Figura 1).
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Figura 1. Ecografa normal, cubierta con mrgenes bien delimitados y lumen
de silicona anecoico19.
Teniendo en cuenta la amplia disponibilidad de la ecografa
mamaria en la ciudad, los menores costos en comparacin con
una RM, as como su uso frecuente por parte de los cirujanos
plsticos para la evaluacin de las pacientes con implantes
mamarios, y la ausencia de estudios que evalen este importan-
te tpico en el pas, es prioritario establecer la confiabilidad y
desempeo de la ultrasonografa para detectar la ruptura del
implante mamario de silicona.
Materiales y mtodos
Estudio de tipo corte transversal descriptivo, donde se in-
cluyeron pacientes con sospecha clnica de ruptura del implan-
te que tuvieran una ecografa mamaria previa y fueran
intervenidas quirrgicamente para cambio o retiro del implante,
procedimiento realizado en el servicio de Ciruga Plstica de IQ
Interquirfanos, durante un periodo de 12 meses comprendi-
dos entre enero a diciembre de 2012, en la ciudad de Medelln,
Colombia.
Fueron incluidas todas las pacientes portadoras de implan-
tes mamarios de silicona, que consultaron un cirujano plstico
y este solicit como estudio complementario, una ecografa
mamaria para verificar el estado del implante.
Se recolect la informacin suministrada por los diferentes
mdicos radilogos encargados de llevar a cabo el estudio,
revisando los reportes y evaluando cada mama: izquierda y
derecha. Teniendo en cuenta que las pruebas ecogrficas a las
RCCP Vol. 21 nm. 1 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD 13
Junio de 2015 Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona

cuales fueron sometidas las pacientes no fueron realizadas por
el mismo operador, se defini la ruptura del dispositivo como
cualquier prueba que reportaba en su conclusin final: implan-
te con signos de filtracin, ruptura intracapsular del implante o
ruptura extracapsular del implante de silicona.
Este resultado ecogrfico fue comparado con el hallazgo
clnico quirrgico del implante mamario extrado en ciruga. Las
cirugas fueron realizadas por diferentes cirujanos, por lo que
se defini ruptura as: implante con dao macroscpico de su
envoltura y escape del contenido de gel de silicona en la cpsu-
la mamaria o en los tejidos adyacentes; o el implante con cober-
tura ntegra pero con filtracin de gel de silicona en la cpsula o
tejidos pericapsulares.
implantes que fueron encontrados rotos en ciruga estaban
repartidas as: 240 casos (46,87%) PIP; 27 pacientes (5,27%)
en las cuales no fue posible determinar la marca del elemen-
to; 15 casos (2,93%) marca Sebbin; 8 casos (1,56%)
Eurosilicone; 6 casos (1,17%) Mentor; 3 casos (0,58%)
Silimed; 2 casos (0,39%) se presentaron en cada una de las
marcas CUI, Mcghan y Cereform; finalmente 1 caso de rup-
tura (0,19%) de la marca Nagor.
En la Tabla 1 se relacionan las caractersticas clnicas de los
implantes de las mujeres del estudio.
Tabla 1. Caractersticas clnicas y de los implantes en mujeres que requirieron
ciruga por sospecha de ruptura del implante en una clnica de la ciudad de
Medelln, Colombia (N=512).

Media DS
Una vez recolectada la informacin, se realiz un anlisis
estadstico utilizando el software SPSS Statistics Data 22.0. Para Edad ciruga primaria 29,6 9,1
Edad ciruga de revisin 36,1 9,5
la descripcin de las variables de tipo cualitativo se utilizaron
Tiempo con los implantes 6,4 3,5
distribuciones de frecuencias y grficos de barras. Las varia- Volumen implante derecho 366,2 73,4
bles de tipo cuantitativo, se describieron mediante medidas de Volumen implante izquierdo 366,5 72,9
tendencia central y dispersin. Se elaboraron tablas de 2 por 2
N %
para realizar las pruebas de rendimiento diagnstico: sensibili-
dad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y Marca del implante
PIP 413 80,7
likelihood ratio (LR) positivo y negativo con sus respectivos
Desconocido 33 6,4
intervalos de confianza, utilizando como estndar de oro el ha-
Sebbin 22 4,3
llazgo clnico quirrgico (ruptura si o no) y como prueba Eurosilicone 14 2,7
diagnstica en estudio el resultado de la ecografa prequirrgica Mentor 12 2,3
(ruptura s o no). CUI 6 1,2
Silimed 5 1,0
El proyecto fue presentado y aprobado por el Comit de McGhan 4 0,8
Cereform 2 0,4
tica e Investigacin de IQ Interquirfanos y avalado por
Nagor 1 0,2
el Comit de Investigacin de la seccin de Ciruga Plsti-
ca, Maxilofacial y de la Mano de la Universidad de Tipo ciruga de revisin
Cambio de implantes 495 96,7
Antioquia. Retiro de implantes 17 3,3

N= Nmero; DS= Desviacin estndar; %= Porcentaje

Resultados
Durante el periodo de duracin del estudio fueron interve-
nidas quirrgicamente 512 pacientes que cumplieron los crite-
rios de inclusin.
El 100% de las pacientes sometidas a ciruga por sospe-
cha de ruptura del implante de silicona, eran de sexo femeni-
no. Al 96,7% (495 pacientes) se les realiz cambio del implante
y al 3,3% (17 pacientes) se les retir el implante sin reempla-
zo de este por otra prtesis mamaria debido a las preferen-
cias y eleccin de la misma paciente. Las marcas de los 306
Usando el reporte del mdico radilogo para definir la inte-
gridad del implante, fueron arrojados los siguientes resultados:
98 pacientes presentaban ruptura en ambos implantes equiva-
lentes al 19,1%; en 84 pacientes se evidencia ruptura del im-
plante de silicona izquierdo nicamente (16,4%) y en 78
pacientes (15,2%) la conclusin del estudio imagenolgico
mostr ruptura aislada del implante derecho. Igualmente, la
ecografa seal integridad de ambos implantes en 252
pacientes (49,2 %). Ver Tabla 2.
14 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona Junio de 2015

Tabla 2. Estado del implante por prueba diagnstica (Ecografa) y por estndar de Los hallazgos producto de la ciruga donde se realiz el
oro (Hallazgo intraoperatorio) (N=512).
retiro de los implantes indicaron que 40,2% (206 pacientes) de
Estado del implante por Ecografa N Porcentaje las pacientes no presentaban ruptura clnica de ninguna de las
Ruptura nicamente lado derecho 78 15,2 prtesis: 16,2% (83 pacientes) exhiban ruptura de los implantes
Ruptura nicamente lado izquierdo 84 16,4 de manera bilateral; en 26,4% de las mujeres (135 pacientes) se
Ruptura bilateral 98 19,1
Normal 252 49,2
revel ruptura solitaria del implante izquierdo y en 17,2% (88
pacientes) fue descubierta nicamente la ruptura del dispositi-
Estado del implante en ciruga vo de silicona derecho. Ver Tabla 2.
Ruptura nicamente lado derecho 88 17,2
Ruptura nicamente lado izquierdo 135 26,4 Se elaboraron tablas de 2 por 2 para establecer las dife-
Ruptura bilateral 83 16,2
rentes pruebas de rendimiento diagnstico para la ultrasono-
Normal 206 40,2
grafa en el lado derecho, el lado izquierdo y ambos lados.
N = Nmero; % = Porcentaje Ver Tablas 3, 4 y 5.

Tabla 3. Rendimiento diagnstico de la ecografa para verificar ruptura nica del implante del lado derecho.

Hallazgo quirrgico

Ruptura Normal

Hallazgo
ecogrfico Ruptura 72 12 84
Normal 16 194 210
88 206 294

Valor IC 95% LI IC 95% LS

Sensibilidad 81,8 71,8 88,9

Especificidad 94,2 89,8 96,8
VPP 85,7 75,9 92,1
VPN 92,4 87,7 95,4
LR+ 14,4 8,0 24,5
LR- 0,19 0,12 0,30

IC= Intervalo de Confianza; LI= Lmite inferior; LS= Lmite superior; VPP= Valor predictivo positivo; VPN= Valor predictivo negativo; LR+= Likelihood ratio positivo; LR-
= Likelihoodratio negativo

Tabla 4. Rendimiento diagnstico de la ecografa para verificar ruptura nica del implante del lado izquierdo.

Hallazgo quirrgico

Ruptura Normal

Hallazgo
ecogrfico Ruptura 103 11 114
Normal 32 195 227
135 206 341

Valor IC 95% LIIC 95% LS

Sensibilidad 76,3 68,1 83,0

Especificidad 94,6 90,4 97,2
VPP 90,3 83,0 94,8
VPN 85,9 80,5 90,0
LR+ 14,3 7,9 25,6
LR- 0,25 0,18 0,33

IC= Intervalo de Confianza; LI= Lmite inferior; LS= Lmite superior; VPP= Valor predictivo positivo; VPN= Valor predictivo negativo; LR+= Likelihood ratio positivo;
LR-= Likelihoodratio negativo
RCCP Vol. 21 nm. 1 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD 15
Junio de 2015 Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona

Tabla 5. Rendimiento diagnstico de la ecografa para verificar ruptura bilateral del implante.

Hallazgo quirrgico

Ruptura Normal

Hallazgo
ecogrfico Ruptura 44 4 48
Normal 39 202 241
83 206 289

Valor IC 95% LI IC 95% LS

Sensibilidad 53,0 41,8 63,9
Especificidad 98,1 94,7 99,4
VPP 91,6 79,1 97,3
VPN 83,8 78,4 88,1
LR+ 27,3 10,1 73,6
LR- 0,47 0,38 0,60

IC= Intervalo de Confianza; LI= Lmite inferior; LS= Lmite superior; VPP= Valor predictivo positivo; VPN= Valor predictivo negativo; LR+= Likelihood ratio positivo;
LR-= Likelihoodratio negativo

Discusin A pesar de su seguridad, una de las complicaciones ms

El uso de implantes mamarios de silicona es una prctica
comn a nivel mundial en el rea de la ciruga plstica, ya que
son empleados en ciruga esttica para aumentar el volumen y
tamao de los senos, as como en ciruga reconstructiva de
cncer, trauma, afecciones congnitas y quemaduras3,4.
Los implantes mamarios de gel de silicona forman un gru-
po de dispositivos diversos y heterogneos, los cuales desde
su introduccin han tenido numerosas variaciones en cuanto
a composicin y materiales. La ruptura de los implantes
mamarios de silicona fue ms comn en aos anteriores, ya
que las primeras generaciones de implantes mamarios, posean
caractersticas definidas como el gel viscoso poco cohesivo y
una cobertura externa rgida pero baja resistencia que aumen-
taban considerablemente la tasa de rompimiento; propieda-
des que han sido mejoradas en los implantes de ltimas
generaciones12,13. Otros factores que favorecen la ruptura son:
el trauma quirrgico presentado durante la implantacin del
dispositivo, la formacin de pliegues, defectos de fabricacin,
desmoronamiento de la cpsula, traumas e impactos mecni-
cos2,4,14. Su seguridad est basada en estudios retrospecti-
vos, los cuales no han evidenciado alguna asociacin entre
los implantes y entidades tales como cncer, enfermedades
del tejido conectivo, alteraciones de la fertilidad o aumento de
la tasa de suicidio entre sus usuarias2-4. Sin embargo, las mu-
jeres con implantes mamarios tienen una pequea pero au-
mentada probabilidad de ser diagnosticadas con linfoma
anaplsico de clulas grandes2-5.
ampliamente conocidas es la ruptura del dispositivo, con una
prevalencia que vara entre 9% y 12,2% en pacientes
asintomticos y hasta del 33% en mujeres con sntomas. Es
claro que la incidencia de ruptura aumenta con los aos de
implantacin, con tasas reportadas del 30% a los 5 aos, 50% a
los 10 aos y 70% a los 17 aos2-5,10,15.
Al presentarse la ruptura del implante de silicona, el manejo
consiste en remover el implante y todo el gel extravasado, algu-
nos cirujanos recomiendan realizar capsulectoma total para as
poder retirar toda la silicona residual de los tejidos, ya que
aunque en la mayora de los pacientes, la silicona se comporta
de manera inofensiva, en algunos otros puede desencadenar
reacciones locales severas en los tejidos afectados4,5,11,15.
Generalmente las rupturas del implante mamario son
intracapsulares y estas se caracterizan por ser silentes. A dife-
rencia de las rupturas extracapsulares, presentes en menos
del 10% de los casos, en las cuales es frecuente que se pro-
duzcan sntomas como dolor, edema, deformidad mamaria evi-
dente, palpacin de los restos o cpsula del implante, asimetra
y migracin de silicona a tejidos cercanos como la axila3-5,12-14.
Figuras 2A, 2B, 2C y 3.
A pesar de que existe un protocolo de seguimiento pro-
puesto por la FDA mediante el uso de RNM, que sugiere reali-
zar tamizaje a mujeres con implantes mamarios de silicona
asintomticos, iniciando la primera evaluacin 3 aos despus
16 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona Junio de 2015

Figuras 2A, 2B y 2C. Existen varios signos ecogrficos en la ruptura

intracapsular del implante, como son19:

Figura 2A. Aumento del espacio entre la cpsula y la cubierta del implante,
causado por el lquido extravasado19.

Figura 2C. Mltiples ecos internos de bajo nivel19.

Figura 3. Signo de la tormenta de nieve en ganglio axillar. El signo ms

Figura 2B. Signo de la escalera, dado por el aspecto del lumen del implante19. confiable de ruptura extracapsular19.
RCCP Vol. 21 nm. 1 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD
Junio de 2015 Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona
de la implantacin y continuar llevando a cabo el estudio cada
2 aos; pocos pacientes se adhieren a esta recomendacin prin-
cipalmente por el alto costo del estudio, el cual no se encuentra
incluido en la mayora de seguros mdicos disponibles, expo-
niendo las pacientes a un gasto mayor incluso, que la misma
ciruga inicial1,2,11.
Aunque varias investigaciones afirman que la estrategia de
tamizaje propuesta por la FDA, en la cual a todas las mujeres
con implantes mamarios se les realizan RNM peridicas; incu-
rre en altsimos costos sin beneficios potenciales evidentes y
apoyan el uso de la ecografa mamaria como mtodo de evalua-
cin del estado de los implantes mamarios, entre estas, el estu-
dio publicado en el PRS Journal en julio de 2013 por el Dr. Kevin
Chung y colaboradores, en donde sugieren una estrategia para
realizar tamizaje en las pacientes sintomticas por medio de ul-
trasonido mamario y a las asintomticas con ultrasonido y RNM
de ser necesario, estableciendo una estrategia ptima y econ-
mica; la controversia contina y no ha sido posible construir
guas y protocolos universales que rijan este tema7,11,13,14.
Teniendo en cuenta que las diferentes pruebas diagnsticas
deben aclarar dudas existentes o confirmar una sospecha
diagnstica, surge un rea de particular inters alrededor de
cul es el mejor mtodo en trminos de costo-beneficio, para
proceder cuando un paciente se presenta con sospecha de rup-
tura del implante mamario de silicona.
La RNM es el mtodo ms confiable y preciso para detectar
la ruptura del implante, no emplea radiacin ionizante, permite
la visualizacin completa del dispositivo incluyendo la pared
posterior de este, posee una sensibilidad aproximada del 93% y
una especificidad variable del 73%, un VPP del 88% y un VPN
del 82%6,13-15. Posee ciertas limitaciones tales como estar
contraindicada en pacientes con marcapasos cardiacos, clips
aneurismticos, cuerpos extraos metlicos en el cuerpo, el peso
y talla del paciente son limitantes (pacientes obesos mrbidos
y de gran tamao no pueden ser ubicados en el resonador), y la
claustrofobia. Adems, es un estudio incmodo, de larga dura-
cin, con escasa disponibilidad, reservado para hospitales e
instituciones con niveles de alta complejidad6,14,15. Pese a que la
RNM es el estndar de oro para determinar la ruptura del im-
plante de silicona, su uso como mtodo de tamizaje es dudoso,
dada la baja prevalencia de ruptura del implante de silicona, as
como la incertidumbre existente sobre el dao provocado por la
dispersin de silicona en los tejidos del paciente6,7,15.
17
La mamografa es un mtodo ampliamente disponible, de
bajo costo, que permite identificar la silicona libre en el
parnquima mamario, esto nicamente se da en las rupturas
extracapsulares del implante, las cuales ocurren en menos del
10% de las pacientes. Se estima una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 81% para detectar ruptura del implante de
silicona para este tipo de exploracin. Durante la mamografa
puede presentarse una ruptura de la cpsula por la compresin
externa. Su principal limitacin es la incapacidad para detectar
rupturas intracapsulares, que corresponden aproximadamente
al 90% del total 9,15.
La tomografa computarizada es un mtodo que emplea ra-
diacin ionizante, til para detectar la ruptura intracapsular del
implante pero poco efectiva para determinar las rupturas
extracapsulares. Puede ser empleada en pacientes con claus-
trofobia y obesidad, pero es un estudio dispendioso y con un
costo considerable9,15.
La ecografa es un mtodo simple, no invasivo, inocuo, r-
pido y barato, que permite detectar pequeas cantidades de
silicona libre o en los tejidos adyacentes. Sus principales limita-
ciones son la restringida evaluacin de la pared posterior del
implante, la inyeccin previa de silicona libre en el tejido mamario
hace imposible determinar si existe o no ruptura extracapsular,
as como ser un mtodo operador dependiente que requiere
experiencia y una curva de aprendizaje expedita por parte del
radilogo6,7,10,16,17.
Es evidente que la seleccin de una prueba diagnstica es-
pecfica, cuyo objetivo principal es determinar la presencia o no
de cierta condicin patolgica, depende de los ndices o medi-
das de eficacia que esta prueba ofrezca. Indiscutiblemente, la
mejor prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos
en enfermos y resultados negativos en sanos. En consecuen-
cia, las condiciones lgicas que debe cumplir una prueba son la
validez, reproductividad y seguridad. La validez es el grado en
que un examen mide lo que debe medir y se refleja por medio de
la sensibilidad y especificidad de este. La reproductibilidad es
la capacidad del test de ofrecer los mismos resultados cuando
se repite en condiciones similares. La seguridad est determi-
nada por el valor predictivo positivo o negativo de la prueba.
La evaluacin del desempeo de una prueba diagnstica
comienza por la estimacin de la magnitud de errores que
pueden cometerse y la magnitud de aciertos encontrados.
18 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD
Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona
La sensibilidad y especificidad son indicadores estadsticos
que evalan el grado de eficacia inherente de la prueba
diagnstica18.
La sensibilidad es la capacidad de la prueba para detectar
un sujeto enfermo expresada en trminos probabilsticos; si la
enfermedad est presente, cul es la probabilidad de que el
resultado sea positivo?. Se estima a partir de la proporcin de
pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la
prueba. La sensibilidad de la ecografa para detectar la ruptura
del implante de silicona en nuestro estudio estuvo a nivel del
81,8% para el lado derecho, 76,3% en el lado izquierdo y 53%
para detectar ruptura bilateral, situndose por encima de los
rangos publicados en otros estudios.
La especificidad es la capacidad de la prueba de clasificar
correctamente un individuo sano, es decir, la probabilidad de
que un sujeto sano obtenga una prueba negativa. En el presen-
te estudio, la especificidad hallada estaba en el rango del 94,2$%
lado derecho, 94,6% lado izquierdo, y 98,1% ambos lados, ob-
servando una superioridad con respecto a los anlisis presen-
tados en otros artculos.
Es comn encontrar reportes en la literatura mundial, con
resultados variables en cuanto al desempeo de la ecografa
como prueba diagnstica para la deteccin de ruptura de los
implantes mamarios de silicona. El estudio italiano del Dr. de
Benedetto y colaboradores, publicado en el 2008, compar la
RNM, la mamografa y la ecografa para detectar la ruptura del
implante. Este revel una importante confiabilidad de la
ecografa, presentando una sensibilidad del 77%, especificidad
del 69%, valor predictivo positivo (VPP) de 84% y un valor
predictivo negativo (VPN) del 58%7. El meta-anlisis publicado
por el Dr. Song y colaboradores en el PRS en marzo de 2011,
reuni 13 estudios donde se evalu la ecografa como prueba
diagnstica para detectar ruptura del implante, encontr que la
sensibilidad de la prueba estaba en un rango entre 30% y 77%,
pero la especificidad encontrada result altamente variable, con
un rango entre 55% y 92% (p < 0,01, IC 95% de 68% a 90%). En
conclusin, este meta-anlisis indic una sensibilidad de 60,8%
(IC 95% de 53% a 68%) y una especificidad de 76,3% (IC 95% de
68% a 83%) para la ecografa9,15.
En el presente estudio, se tom como criterio de clasifica-
cin para los pacientes con ruptura o no, el resultado obtenido
en ciruga, una razn independiente a la prueba diagnstica y
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
que tiene una sensibilidad y una especificidad mxima, ambas
del 100%. As mismo, esta investigacin fue realizada en pa-
cientes a las cuales se les solicit ecografa mamaria por sospe-
cha de ruptura, bien fuera por presentar diferentes sntomas o
una exploracin fsica sugestiva de alteracin del dispositivo
mamario y en algunos casos excepcionales como prueba de
tamizaje (debido a la advertencia gubernamental sobre los im-
plantes PIP), por lo cual, al usar esta muestra de pacientes,
surge una poblacin con una alta prevalencia de ruptura del
implante mamario y a unos estimados de precisin y exactitud
diagnstica un poco ms altos.
Los conceptos de especificidad y sensibilidad permiten
valorar la validez de una prueba, pero su utilidad clnica es
limitada. Interesa mucho ms conocer la probabilidad de que un
individuo con un resultado positivo sea efectivamente un en-
fermo, o lo contrario, conocer la probabilidad de que un indivi-
duo con un resultado negativo est efectivamente libre de la
enfermedad. Las medidas que responden estos interrogantes
son los valores predictivos.
El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de pa-
decer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en la
prueba. El rango obtenido en el estudio del VPP fue de 85,7%
para el lado derecho, el lado izquierdo 90,3% y ambos lados
91,6%. Este valor tan alto, proporciona casi un resultado confir-
matorio de ruptura a las pacientes que presentan una ecografa
positiva, conociendo la elevada prevalencia de ruptura en nues-
tro estudio.
El valor predictivo negativo, es la probabilidad de que los
individuos con una prueba negativa no tengan realmente la
enfermedad. El resultado del VPN del estudio se ubic a nivel
de 92,4% en el lado derecho, el lado izquierdo en 85,9% y en
ambos lados 83,8%. Este elevado resultado, podra
interpretarse como que una prueba ecogrfica negativa des-
carta de manera sustancial la ruptura del implante, teniendo
en cuenta la alta prevalencia de ruptura en la muestra de los
pacientes estudiados.
La razn de probabilidades positiva LR+, es la probabilidad
de que la prueba sea positiva en los enfermos sobre la probabi-
lidad de que sea positiva en los sanos. El rango encontrado en
el estudio fue de 14,3% para el lado derecho, en el lado izquier-
do 14,4% y ambos lados 27,3%. En este caso, la probabilidad de
que el test sea positivo en los enfermos es mnimamente 14
RCCP Vol. 21 nm. 1 ANA LUCA RAVE MARTNEZ, MD; ALFREDO S. PATRN GMEZ, MD; JUAN CARLOS VLEZ LARA, MD
Junio de 2015 Confiabilidad de la ultrasonografa mamaria en el diagnstico de ruptura de implantes de silicona
veces mayor a que sea positivo en los sanos. Este resultado es
valioso ya que de manera independiente a la prevalencia de la
enfermedad, nos permite corroborar la utilidad de la prueba en
el diagnstico de la ruptura del implante, indicando el adecua-
do desempeo del test.
La razn de probabilidades negativas (LR-), es la probabi-
lidad de que la prueba sea negativa en los enfermos sobre la
probabilidad de que sea negativa en los sanos. El LR- aproxi-
mado fue de 0,19 en el lado derecho, en el izquierdo de 0,25 y
en ambos lados de 0,47. Es decir, la probabilidad de obtener
una prueba negativa en los enfermos es como mnimo 0,19
veces mayor que la probabilidad de obtener una prueba nega-
tiva en los sanos. Este valor nos muestra que la informacin
proporcionada por la prueba es meritoria y demuestra la efica-
cia del test.
Es destacable la participacin de 32 mdicos radilogos di-
ferentes en el estudio, todos con distintos niveles de experien-
cia y entrenamiento, as como el uso de diversos ecgrafos y
transductores durante las exploraciones, proporcionando in-
formacin fiable que pudo ser confirmada durante la explora-
cin quirrgica.
Considerando todos estos criterios, la ecografa mamaria en
la deteccin de la ruptura de los implantes mamarios de silicona
en Medelln, Colombia, cumple con niveles de calidad acepta-
bles, sus resultados permiten hacer diagnsticos precisos y en
considerables ocasiones evita otros estudios, interviniendo en
las decisiones teraputicas del cirujano de manera acertada.
Analizando los costos previstos del estudio imagenolgico con
los beneficios esperados, es evidente que la ecografa mamaria
es un estudio fcilmente aplicable, minimizador de costos, se-
guro y efectivo, teniendo en cuenta los recursos disponibles
en la poblacin y el sistema de salud del pas.
Conclusiones
El cirujano plstico debe hacer uso racional de las distintas
pruebas que le sean tiles para llegar al diagnstico de la ruptu-
ra del implante mamario de silicona. Actualmente la RNM es el
estndar de oro como estudio de imagen de eleccin en pacien-
tes con sospecha de ruptura del implante, pero el alto costo, la
escasa disponibilidad en este mbito y contraindicaciones como
la claustrofobia, obligan que en Medelln, Colombia, el estudio
generalmente empleado por los cirujanos al sospechar ruptura
del dispositivo sea la ecografa mamaria.
19
A nuestro juicio, la ecografa mamaria en este medio puede
ser utilizada para identificar la ruptura del implante con una
gran exactitud y precisin, teniendo en cuenta los costos, tiem-
po empleado en el examen, posibles riesgos y daos mnimos
para el paciente, constituyndose en un estudio confiable y
seguro.
Agradecimientos
A los doctores: Vanesa Garca, radiloga, y Germn Wolff,
cirujano plstico, por la colaboracin prestada.
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Datos de contacto del autor

Ana Luca Rave Martnez, MD
Calle 7 # 39-107. Telfono: 4484365. Medelln. Correo electrnico: ana@analuciarave.com
RCCP Vol. 21 nm. 1 JORGE ERNESTO CANTINI A, MD; TATIANA PALOMINO C, MD 21
Junio de 2015 Revista
Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Colombiana
Hospital de Ciruga
de San Jos Plstica
de Bogot, y Reconstructiva
Colombia
INVESTIGACIN

Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga

ortogntica en el Hospital de San Jos de Bogot,
Colombia
JORGE ERNESTO CANTINI, MD*; TATIANA PALOMINO C, MD**

Palabras clave: ciruga ortogntica, ngulo nasolabial, proyeccin punta nasal, ancho alar, ngulo nasofrontal, osteotoma Le Fort I.
Key words: orthognathic surgery, nasolabial angle, nasal tip projection, alar width, nasofrontal angle, Le Fort I osteotomy.

Resumen
La ciruga ortogntica tiene como fin mejorar la relacin oclusal y la simetra facial; sin embargo, con la realizacin de estos procedimientos
quirrgicos, pueden presentarse cambios secundarios en la proyeccin nasal y la relacin angular de la nariz con la cara.
Con el fin de conocer la magnitud, cul y con qu frecuencia son los cambios en los ngulos y medidas nasales en pacientes mayores de 16 aos,
que han sido intervenidos en el Hospital San Jos de Bogot, con ciruga ortogntica uni o bimaxilar, se realiz un estudio en el que se tomaron
sobre los registros fotogrficos estandarizados pre y posquirrgicos, las medidas de ngulo nasolabial, proyeccin de la punta nasal, ancho alar y
ngulo nasofrontal utilizando una regla con sistema mtrico (mm) y un transportador convencional.
Se describen los resultados obtenidos en el anlisis de 17 pacientes.
No se encontraron diferencias clnicas significativas en las mediciones nasales pre y posoperatorias entre los procedimientos de ciruga bimaxilar
y de osteotoma Le Fort I, excepto por el aumento del ngulo nasolabial en un promedio de 5 en el Le Fort I cuando se realiz solo, pero no
considera que este cambio represente un patrn en los pacientes de ciruga ortogntica.

Abstract
Orthognathic surgery aims to improve the occlusal relationship and facial symmetry; however, with the realization of these surgical procedures, there
may be minor changes in the nasal projection and the angular relationship of the nose to the face.
In order to know the magnitude, what and how often are changes in angulation and nasal measurements in patients older than 16 years who
underwent surgery at Hospital San Jos in Bogot with unimaxillar or bimaxillary orthognathic surgery, a study that measures nasolabial angle,
nasal tip projection, alar width, nasofrontal angle was performed in pre and postoperative photographs using a ruler with metric (mm) and a
conventional conveyor...
The results of the analysis of 17 patients are described,no significant differences in the preoperative and postoperative nasal measurements between
bimaxillary surgery and Le Fort I osteotomy, was found, except for increase in the nasolabial angle averaged 5 when Le Fort I was performed as
a single procedure. But does not consider that this change represents a pattern in orthognathic surgery patients.

Introduccin nasolabial, ensanchando la base alar, lo cual compromete el

La ciruga ortogntica tiene como fin mejorar la relacin
oclusal y la simetra facial; sin embargo, con la realizacin de
estos procedimientos quirrgicos pueden presentarse cambios
secundarios en la proyeccin nasal y la relacin angular de la
nariz con la cara.
ancho de las narinas y la distancia entre ellas1-4, y cierre del
ngulo nasofrontal. Muchos de estos cambios se relacionan
con el avance o retrusin de las estructuras seas y con la
liberacin de la insercin de la musculatura perinasal y pueden
afectar la esttica facial del paciente.

En diversas series se ha encontrado que la ciruga ortogntica
con avance maxilar acorta la columela, mueve el punto pronasal
hacia adelante aumentando la proyeccin, abriendo el ngulo
* Cirujano plstico, Universidad Militar Nueva Granada. Profesor titular de Ciruga Plstica, Fundacin
Universitaria de Ciencias de la Salud. Jefe de Ciruga Plstica, Hospital de San Jos.
** Cirujana plstica, Universidad Nacional de Colombia. Instructora asociada, Hospital Infantil de San
Jos. Residente Ciruga Craneofacial, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.

Recibido para publicacin septiembre 26 de 2014; revisado en febrero 9 de 2015.

22 JORGE ERNESTO CANTINI A, MD; TATIANA PALOMINO C, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia Junio de 2015

En el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia, centro de medida normal, la correspondiente al 66% de la proporcin
referencia para la realizacin de procedimientos de ciruga (Figura 1). El ngulo nasolabial se midi en la interseccin de
maxilofacial, se realiza el manejo integral de pacientes con alte- una lnea que va desde el borde mucocutneo del labio superior
raciones en las relaciones maxilares. El objetivo de este estudio hasta el punto subnasal y otra lnea desde el punto subnasal
es evaluar los cambios posquirrgicos del perfil y ngulos hasta el punto ms anterior de la columela (Figura 2)5.
nasales, en una poblacin de pacientes con desarrollo esquel-
tico completo, que presentaron alteraciones en el crecimiento
de los maxilares durante dicho desarrollo y que fueron llevados
a ciruga ortogntica para corregir los defectos adquiridos, ade-
ms de hacer una revisin de la literatura a propsito de los
efectos nasales de este tipo de procedimientos quirrgicos.

Materiales y mtodos
Se describe una cohorte de pacientes mayores de 16 aos,
intervenidos con el procedimiento de osteotoma tipo Le Fort I
o pacientes a quienes se les realiz un procedimiento bimaxilar,
consistente en una osteotoma de tipo Le Fort I a nivel del
maxilar, ms osteotomas sagitales de mandbula, procedimien-
tos realizados en el Hospital de San Jos de Bogot. Se excluye-
ron los pacientes sin evidencia fotogrfica pre o posquirrgica
y pacientes a quienes se les realizaron otros procedimientos
quirrgicos que pudieran modificar las medidas nasales tales
como rinoplastias.

La evaluacin de los cambios antropomtricos se realiz

sobre los registros fotogrficos estandarizados pre y Figura 1. Medicin de la proyeccin de la punta nasal.

posquirrgicos, los cuales se tomaron entre los 6 meses y un

ao y medio del posoperatorio en las proyecciones anterior y
lateral. Sobre estos registros se tomaron las medidas del n-
gulo nasofrontal, el ngulo nasolabial, la proyeccin de la
punta nasal y el ancho de la base alar, utilizando una regla con
sistema mtrico (mm) y un transportador convencional. Los
expertos realizadores de esta investigacin consideramos
clnicamente significativo un cambio de 5% o ms en la rela-
cin de la proyeccin nasal con respecto al largo nasal, o del
ancho nasal con respecto al canto medial o ms de 1 en la
medida del ngulo nasolabial o del ngulo nasofrontal. Las
mediciones fueron tomadas por dos especialistas de manera
independiente, previa calibracin de los dos en la realizacin
de las mediciones, y cuando hubo discrepancia se revis con
un tercer observador.

La proyeccin de la punta nasal se midi sobre una lnea

horizontal que va desde una lnea vertical trazada desde el pun-
to nasion al surco alar hasta la punta nasal, y se midi la pro-
Figura 2. Medicin del ngulo nasolabial.
porcin entre la proyeccin (mm) y el largo nasal, siendo la
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015 Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia
El ancho nasal se midi de un borde alar al otro, en su por-
cin ms ancha en la proyeccin frontal y se describe la rela-
cin de esta medida con la distancia intercantal medial (Figura
3). Por ltimo se midi el ngulo nasofrontal, compuesto por un
lado formado por una lnea tangente a la glabela que pasa a
travs del punto nasion y, el otro lado conformado por una
lnea tangente al dorso nasal (Figura 4).
El estudio fue aprobado por el Comit de Investigacin de
la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, FUCS y el
Comit de tica en Investigacin con seres humanos del Hos-
Figura 3. Medicin del ancho nasal.
Figura 4. Medicin del ngulo nasofrontal.
JORGE ERNESTO CANTINI A, MD; TATIANA PALOMINO C, MD 23
pital. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informa-
do antes de la ciruga donde se incluy un apartado que auto-
riza el uso de las fotografas para la realizacin de mediciones
en estudios y en publicaciones cientficas.
Resultados
Se describen los resultados obtenidos en el anlisis de 17
pacientes (11 mujeres y 6 hombres) en el Hospital de San Jos
entre enero del 2008 y enero del 2014; se realiz ciruga bimaxilar
en 12 pacientes y ciruga de tipo Le Fort I en 5 pacientes.
Las mediciones del perfil nasal pre y posquirrgico se
presentan en la Tabla 1.
Se encontr una variacin mnima en el ancho alar en los
pacientes a quienes se les practic ciruga bimaxilar y no se
encontraron variaciones en los pacientes a quienes se les prac-
tic nicamente osteotoma de avance de tipo Le Fort I.
La proyeccin de la punta nasal aument con respecto al
largo nasal despus de la ciruga bimaxilar y disminuy cuando
se realiz una osteotoma de tipo Le Fort I.
El ngulo nasolabial disminuy en promedio 1,3 cuando se
practic ciruga bimaxilar, y aument en promedio 5 cuando se
realiz osteotoma de tipo Le Fort I.
El ngulo nasofrontal disminuy en pacientes a quienes se
les realiz ciruga bimaxilar y aument levemente en pacientes
intervenidos con osteotoma de tipo Le Fort I.
Discusin
En los pacientes con anormalidades congnitas y adquiri-
das, dentofaciales y alteraciones en el tamao y crecimiento
de los maxilares, la ciruga ortogntica se convierte en una
herramienta para corregirlas con el fin de obtener una adecua-
da relacin oclusal, produciendo adicionalmente un efecto
sobre los tejidos blandos de la cara, debido a la reposicin de
los tejidos duros4.
La literatura reporta aumento del ancho alar en los pacien-
tes a quienes se les realiza osteotoma de tipo Le Fort I de
avance, sin embargo no hubo variaciones significativas en los
pacientes del presente estudio, a los que se les realiz ciruga
bimaxilar u osteotoma de avance de tipo Le Fort I sola, a pesar
de no haberse practicado en ninguno de los casos cinch alar...
24 JORGE ERNESTO CANTINI A, MD; TATIANA PALOMINO C, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia Junio de 2015

Tabla1. Mediciones del perfil nasal pre y post ciruga ortogntica. (n:17)
Bimaxilar Lefort I
Ancho alar prequirrgico, promedio (DE) 1,13 (0,85) 1,08 (0,09)
Ancho alar posquirrgico, promedio (DE) 1,16 (0,07) 1,08 (0,15)
Variacin pre-pos 0,03 0
Proyeccin punta prequirrgica, promedio (DE) % 60,31 (6,44) 64,72 (4,89)
Proyeccin punta postquirrgica, promedio (DE) % 64,40 (7,16) 63,50 (3,92)
Variacin pre - post 4,09% 1,22%
ngulo nasolabial prequirrgico, promedio (DE) grados 106,80 (12,29) 91,8 (96,80)
ngulo nasolabial posquirrgico, promedio (DE) grados 105,50 (13,32) 96,8 (12,93)
Variacin pre-pos 1,3 5
ngulo nasofrontal prequirrgico**, promedio (DE) grados 146,40 (6,55) 144,2 (4,49)
ngulo nasofrontal postquirrgico**, promedio (DE) grados 145,50 (9,38) 144,6 4,09
Variacin pre-pos 0,9 0,4
Medicin de la distancia de un borde alar al otro en su porcin ms ancha en la proyeccin frontal y se realiza una proporcin de esa medida con la distancia
intercantal medial.
Medicin de la distancia entre el borde alar en la proyeccin lateral a la punta nasal y se toma un porcentaje de esta medida con respecto al largo nasal. Este
ltimo se toma desde el nasion hasta la punta nasal.
Se mide en la interseccin de una lnea que va desde el borde mucocutneo del labio superior hasta el subnasal y otra lnea desde el subnasal hasta el punto
ms anterior de la columnela.
** Se toma en el ngulo formado entre una lnea tangente a la glabela a travs del nasion y una lnea tangente al dorso nasal.

Los hallazgos de los estudios con respecto a la proyeccin
de la punta nasal tampoco son conclusivos, algunos reportan
un aumento de la misma y otros una reduccin, y en el presente
estudio, los cambios no se consideraron significativos3,4,6-8.
En la literatura se han encontrado resultados contradicto-
rios con respecto a las modificaciones del ngulo nasolabial y
en este estudio encontramos una disminucin en dicho ngulo,
cuando se realiz ciruga bimaxilar y aumento del mismo cuan-
do se efectu osteotoma de tipo Le Fort I de avance2,9,10.
En los artculos revisados para el presente estudio, no se
encontr mencin frente a cambios en el ngulo nasofrontal.
Por otro lado, nuestros resultados no reportaron cambios sig-
nificativos en las mediciones.
completo con radiografas panormicas, cefalometras lateral y
anteroposterior, modelos dentales de estudio, fotografas m-
dicas estandarizadas y en muchas ocasiones tomografa axial
computarizada para determinar qu tipo de procedimiento qui-
rrgico est indicado.
La ciruga ortogntica modifica las caractersticas de los
tejidos blandos en el tercio medio e inferior de la cara por la
reposicin de los mismos, debida a las modificaciones realiza-
das sobre los tejidos duros y esto puede ocasionar una mejora
no solo funcional sino esttica con gran impacto para el pacien-
te, por lo cual el planeamiento adecuado del tratamiento
ortodntico tiene un rol muy importante, permitindonos las
medidas antropomtricas descritas por Farkas, evidenciar es-
tos cambios11,12.

Si bien esta investigacin tiene pocos casos, s se pue-
den sacar algunas conclusiones, que a futuro requerirn de
un estudio con una muestra mayor que nos permita corrobo-
rar mejor los hallazgos. Los resultados encontrados sugie-
ren que no hay un patrn en el cambio de estas medidas con
la ciruga ortogntica ni tampoco cambios importantes en la
esttica facial.
Es indispensable que el paciente tenga un diagnstico y
tratamiento de ortodoncia adecuados y haya un objetivo claro
que cumplir con la ciruga. Debe realizarse un estudio radiolgico
Las modificaciones en los tejidos blandos representan un
90% de los cambios dentales esquelticos en la ciruga y es
especialmente importante tener en cuenta que la posicin
anteroposterior y hacia abajo del maxilar es un determinante en
la forma nasal 3.
La nariz normal debe tener una depresin del supratip leve
y la nariz debe elevarse hacia la punta que debe ser el punto
ms alto del perfil nasal. La columela debe verse en la vista
lateral 2 a 3 milmetros abajo del reborde inferior del ala nasal y
en paralelo al mismo. El retrognatismo maxilar asociado con
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015 Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia
prognatismo mandibular se correlaciona con una nariz larga,
con giba y punta nasal cadas3.
La proyeccin nasal debe ser aproximadamente el 60%, o
sea 2/3 del largo nasal o el 75% de la altura nasal. La proyeccin
debe ser similar a la altura del labio superior, medida desde el
punto subnasal al bermelln, lo cual es la misma distancia entre
la punta nasal y la unin del ala y la mejilla9.
El ngulo nasolabial o columelo labial se relaciona con la
rotacin nasal... El valor normal en los hombres es de 90 a 95
y en las mujeres de 95 a 115. Los pacientes con deformidades
esquelticas clase II y clase III suelen tener deformidades
nasales como gibas dorsales, deformidades del lbulo a nivel
de la punta, anormalidades en el ancho de la base nasal, defor-
midades de la columela, desviaciones y anormalidades del lar-
go nasal1,4,9.
Los cambios de los tejidos blandos y duros con la ciruga
ortogntica se dan en ambas dimensiones, vertical y horizon-
tal; los mayores movimientos ocurren en la direccin horizontal
ms que en la vertical afectando la dimensin lateral de la nariz
con ensanchamiento de la base alar6,7,11.
La morfologa nasal tambin vara por diferencias en el es-
pesor y elasticidad de la piel, las estructuras de soporte de la
punta nasal y las diferencias en la estructura de los msculos
faciales4.
Los cambios ms frecuentes de los tejidos blandos asocia-
dos a la ciruga maxilar son:: la punta nasal, el ngulo nasolabial,
el ancho de la base alar, la altura del labio superior la posicin y
el ngulo nasofrontal12.
El ngulo nasolabial es el ngulo formado por la columela
nasal y el filtrum labial. La proyeccin de la punta nasal es el
ngulo formado entre el plano de Frankfort y una lnea que
corre desde el punto nasion al pronasal8.
Otros cambios que se presentan con la realizacin de estos
procedimientos, son la disminucin del largo nasal con varia-
cin de la giba dorsal, la profundidad nasal, la distancia del
punto ms complejo de la curvatura alar al punto ms inferior de
la narina, de las curvaturas alar-subnasal y de subnasal a
pronasal, sin embargo, todos los cambios no son
estadsticamente significativos3.
JORGE ERNESTO CANTINI A, MD; TATIANA PALOMINO C, MD 25
Las modificaciones en las posiciones laterales de la apertu-
ra piriforme afectan los tejidos blandos de la base nasal que a
su vez afectan la proyeccin de la punta y del ngulo nasolabial12.
Los movimientos de la punta nasal en ambos sentidos, ho-
rizontal, y vertical se relacionan con los movimientos de la pun-
ta del incisivo superior y con los movimientos del punto A12.
El avance del maxilar mueve el punto A y esto a su vez hace
que el punto pronasal se mueva hacia adelante. Esto sucede
con los avances aislados y en los avances con impactacin. Se
ha descrito que por cada milmetro de movimiento horizontal
del punto A en el avance maxilar, el punto pronasal se mueve
hacia adelante 0,24 mm, acompaado esto de rotacin de la
punta hacia arriba. Otros estudios refieren una reduccin en la
proyeccin despus de la ciruga. El punto pronasal no se
correlaciona con el cambio en el ngulo nasolabial3,4,6-8.
El ngulo nasolabial aumenta de forma leve con el avance
maxilar o el avance e impactacin del mismo, y esto puede co-
rresponder al movimiento hacia arriba de la columela. Otros
estudios reportan disminucin del ngulo nasolabial por el
movimiento hacia adelante y rotacin hacia arriba del labio su-
perior. Tambin se ha visto que se ensanchan las bases alares,
desciende la columela, se deprime la regin de la suprapunta, se
levanta la punta nasal y el ngulo nasolabial se vuelve ms
agudo con la reposicin anterior del maxilar. En los procedi-
mientos con impactacin se encuentran los mismos cambios
excepto por la retraccin de la columela. El labio superior puede
aparecer ms plano y corto2,3,7,9,10.
Si se reposiciona el maxilar inferior o se lleva a una posicin
posterior, la punta nasal se cae, disminuyendo la depresin de la
zona de la suprapunta, por prdida del soporte nasal, producien-
do una deformidad en pico de loro. Cuando se realiza reposicin
posterior de la mandbula, se abre el ngulo nasolabial, se dismi-
nuye la proyeccin de la punta nasal y se ensancha el dorso1...
Cuando se realiza osteotoma de tipo Le Fort I se corrige la
base alar estrecha, mediante ensanchamiento de las bases alares
lo que se debe a la desinsercin de los msculos Zygomaticus
major, Levator labii sup, Levator labii sup. alaeque nasi y Nasalis
al abordar el maxilar, los cuales se retraen y adems acortan, apla-
nan y adelgazan el labio superior. Este tipo de osteotomas tam-
bin corrigen la punta nasal levemente cada y una giba dorsal
leve, pero no mejoran la base alar ancha, una giba moderada a
26 JORGE ERNESTO CANTINI A, MD; TATIANA PALOMINO C, MD
Cambios en el perfil nasal secundarios a ciruga ortogntica en el Hospital de San Jos de Bogot, Colombia
prominente, una nariz en silla de montar, una base nasal ancha, y
las deformidades de la punta y la columela4.
En 1983, Shendel y Williamson describieron algunos proce-
dimientos complementarios a la ciruga ortogntica del maxilar
con el fin de reposicionar los tejidos y evitar el ensanchamiento
alar. Estos son el cierre V en Y a nivel de la mucosa y el uso de
una cincha a nivel alar. Esta sutura puede influir en la proyec-
cin nasal y en la posicin del punto pronasal. La cincha alar
controla la base nasal transversalmente y puede o no afectar la
proyeccin nasal, el ngulo nasolabial y el punto subnasal 3,8.
El avance V en Y, es el avance medial que se logra de la
porcin superior de la incisin vestibular, avanzando la muco-
sa, la musculatura perinasal elevada durante la diseccin y
periostio, permitiendo mantener el llenado normal del labio.
La cincha alar consiste en un punto en U o en 8 que se
realiza con sutura no absorbible la cual se coloca entre los teji-
dos blandos y el msculo nasal transverso de ambas regiones
alares que han sido elevadas, con el fin de controlar la apertura
de dicha regin. Idealmente la cincha debe realizarse con anes-
tesia con tubo en posicin orotraqueal, no nasal porque este
ltimo distorsiona las narinas y no permite hacer un buen ajus-
te. Otros procedimientos que se pueden asociar son la reduc-
cin de la espina nasal anterior o de la apertura piriforme8.
Conclusiones
La ciruga ortogntica adems de mejorar la relacin oclusal
y la proyeccin facial, tiene cambios secundarios en el perfil
nasal, sin embargo los estudios encontrados en la literatura
muestran hallazgos contradictorios en las medidas y ngulos
despus de la ciruga.
Este estudio tampoco pudo demostrar un cambio
clnicamente significativo en las mediciones del ancho alar, la
proyeccin de la punta y el ngulo nasofrontal. Aunque se
encontr un aumento del ngulo nasolabial en la ciruga de
avance de tipo Le Fort I, se considera que no se puede llegar a
la conclusin que este cambio represente un patrn en los pa-
cientes de ciruga ortogntica y esto signifique un cambio clni-
co importante que afecte la esttica facial.
Datos de contacto del autor
Jorge Ernesto Cantini A, MD
Correo electrnico: jcantini@esteticamd.com
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Agradecimientos
A la Dra. Nora Stanford, cirujana plstica, Fundacin Uni-
versitaria de Ciencias de la Salud, residente ciruga craneofacial,
por ser nuestro tercer observador en las mediciones de las fotos.
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RCCP Vol. 21 nm. 1 MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD 27
Junio de 2015 Colgajo musculocutneo dorsal ancho en Revista
V-Y paraColombiana de Ciruga
reconstruccin Plsticaeny Reconstructiva
de defectos trax
INVESTIGACIN

Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y

para reconstruccin de defectos en trax
MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD*; AMANDA ALFONSO, MD**

Palabras clave: reconstruccin mamaria, colgajo musculo-cutneo, dorsal ancho, reconstruccin pared torcica.
Key words: breast reconstruction, l atissimus dorsi, musculocutaneous flap, chest wall reconstruction.

Resumen
Las pacientes con cncer de mama avanzado, que tienen indicacin de ciruga como parte de su tratamiento, usualmente requieren de resecciones
amplias de los tejidos de la pared torcica. Para la reconstruccin de defectos de la regin anterior del trax, se utilizan diversas tcnicas
quirrgicas como injertos de piel, colgajos locales, colgajos loco-regionales, colgajos a distancia y colgajos libres. El tipo de tcnica quirrgica
depender no solo del defecto a cubrir sino tambin de la disponibilidad de tejido para realizarlos. Desde que fue descrito por Tansini, el colgajo
msculo cutneo de dorsal ancho ha sido el procedimiento de eleccin ms utilizado para realizar varios propsitos reconstructivos. Es un colgajo
que aporta tejido bien vascularizado y de grandes dimensiones para cubrimiento de defectos de tejidos blandos extensos. En este artculo se
presenta la experiencia con uso del colgajo msculo cutneo de dorsal ancho en V-Y para reconstruir defectos de la pared anterior del trax
secundarios a mastectoma en paciente con compromiso de grandes extensiones cutneas.

Abstract
Patients with advanced breast cancer are usually treated with resections of tissues of the chest wall. For the reconstruction of defects of the anterior
chest various surgical techniques such as skin grafts, local flaps, loco- regional flaps, distant flaps and free flaps are used. The type of surgical
technique depends not only of the cover defect but also the availability to perform them. Since it was described by Tansini, the latissimus dorsi
myocutaneous flap has been the workhorse for various reconstructive purposes. It is a well-vascularized flap large for covering defects of extensive
soft tissue. We present the experience with using the extended V-Y latissimus dorsi musculocutaneous to reconstruct defects of the anterior chest wall
secondary to mastectomy in patients with commitments of large skin extensions.

Introduccin depender de la naturaleza del defecto, de su tamao y profun-

Los defectos de cobertura del trax anterior son general-
mente secundarios a diferentes procedimientos quirrgicos efec-
tuados con el objeto de tratar patologas tumorales. El cncer
de mama es el tumor ms frecuente en mujeres de todo el mun-
do1. Corresponde al 23% de todos los cnceres en mujeres y al
10,8% de la totalidad de las patologas malignas.
La incidencia en el Instituto Nacional de Cancerologa du-
rante el 2010 fue del 10,6%, similar a lo reportado nacionalmente1.
En contraste con lo que se encuentra en pases desarrollados,
donde se realiza un diagnstico en estadio temprano2, en nues-
tro medio el tumor de mama avanzado representa una gran pro-
porcin de la patologa tumoral.1,3
didad, del tejido disponible y de las expectativas de la paciente.4
Ciertas pacientes, en quienes est indicada la ciruga como
parte del tratamiento del cncer de mama avanzado, pueden
requerir de amplias resecciones de tejidos.5,6 Esto incluye a las
pacientes con tumores T4 con compromisos extensos de la piel
y/o de la pared torcica. La ciruga reconstructiva en este tipo
de patologa, requiere cobertura de defectos extensos en la pa-
red torcica.7 Si bien ha sido controvertido el cubrimiento en
este tipo de pacientes, debido a la recurrencia5,6, hoy la consi-
deracin para reparar grandes defectos cutneos en cncer de
mama avanzado, es la necesidad del cubrimiento con tejidos

Se dispone en la actualidad de diferentes tcnicas quirrgi- * Especialista en entrenamiento y en Ciruga Plstica Oncolgica, Instituto Nacional de Cancerologa,
Universidad Militar Nueva Granada, Bogot, D.C., Colombia.
cas para la reconstruccin mamaria. La eleccin de cada una ** Cirujana plstica oncloga. Instituto Nacional de Cancerologa, Bogot, D.C., Colombia.

Recibido para publicacin en enero 22 de 2015; revisado en febrero 27 de 2015.

28 MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD
Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y para reconstruccin de defectos en trax
estables que minimicen las complicaciones en la zona y que
permitan continuar rpidamente con el tratamiento oncolgico.
Se han descrito varios tipos de colgajos para la reconstruc-
cin de defectos del trax7. Los colgajos msculo cutneo de
recto abdominal y dorsal ancho, son los ms frecuentes7,9,10.
Otros colgajos como el de epipln y colgajo fasciocutaneos de
abdomen, colgajo de oblicuo externo8 y toracodorsal, tambin
se han descrito para este tipo de reconstruccin11. Con los avan-
ces de la microciruga en la tcnica reconstructiva se han utili-
zados colgajos libres y basados en perforantes.9,10
El colgajo musculo-cutneo de dorsal ancho fue inicialmen-
te usado en reconstruccin para reparar defectos con tejidos
de mala calidad principalmente en los tejidos irradiados.11-16
Es una tcnica muy segura, es relativamente rpida en reali-
zacin, se consigue un tejido muy bien vascularizado y de un
gran tamao que cubre defectos importantes en la pared del
trax.11-16
Las complicaciones del sitio donante y la alteracin funcio-
nal posterior a la trasferencia del dorsal ancho, han sido amplia-
mente estudiadas, encontrando que se trata de una tcnica de
gran seguridad, muy verstil y con pocas secuelas en la zona
donante.17-19
El concepto de colgajo de dorsal ancho extendido ha aa-
dido nuevas dimensiones en su uso20,21. Este colgajo puede
ser utilizado en combinacin con implantes o en pacientes
indicados, como reconstruccin autloga.22 El msculo dor-
sal ancho es muy verstil. Permite su utilizacin como colgajo
muscular puro o msculo-cutneo.11-16 Se puede disear como
colgajo de rotacin, de avance, reverso11,16,23,24, como colgajo
fasciocutneo vascularizado por perforantes, o como colgajo
libre gracias a su gran tamao y a su doble vascularizacin,
tipo V en la clasificacin de Mathes y Nahai. Su extenso arco
de rotacin, permite la cobertura de grandes defectos del tronco
tanto anterior como posterior25. El diseo de la isla de piel
puede realizarse horizontal, vertical u oblicuo dependiendo
de los requerimientos23,24. La necesidad de grandes tejidos de
piel limitaba el uso de este colgajo ya que los diseos no
permitan el cierre primario de la zona donante. La modifica-
cin descrita por Micali y Carramashi26; presentaba un diseo
innovador y diferente de la isla de piel del dorsal ancho, ha-
ciendo posible obtener islas cutneas triangulares grandes
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
que permitan el cierre de defectos torcicos amplios en pa-
cientes con cncer avanzado. A su vez, esta tcnica permite el
cierre primario de la zona donante.
Se dispone de informacin limitada para la reconstruccin
de los defectos de la pared anterior del trax de grandes dimen-
siones con la tcnica con colgajo dorsal ancho en V-Y. En este
artculo se describe la experiencia lograda en la realizacin del
colgajo musculo-cutneo de dorsal ancho extendido en V-Y. Se
revisa la tcnica de diseccin y las diferentes variaciones del
colgajo, ventajas e inconvenientes del mismo.
Historia
En 1906 Iginio Tansini describe por primera vez el colgajo
miocutneo pediculado del msculo dorsal ancho 27. Stefano
dEste28 y Hutchins29 publican aos ms tarde, su experiencia
con el procedimiento de Tansini para reconstruccin de la pa-
red torcica tras mastectoma radical. Posteriormente se descri-
be su uso en cobertura de defectos en zonas como codo, axila y
defectos vertebrales.
Olivari reintrodujo en 1976 el colgajo musculocutneo de
dorsal ancho para reconstruccin mamaria, siendo populariza-
do y perfeccionado por numerosos cirujanos en los aos si-
guientes. El uso del colgajo musculocutneo de dorsal ancho
extendido, que inclua la totalidad del msculo, junto con una
gran isla cutnea de hasta 30 cm x 8 cm, fue publicado en 1983
por Hokin. De Coninck y col. describen la regin tracodorsal
como posible rea dadora de colgajos libres en 1976. Baudet y
col. realizan la primera transferencia libre con microciruga del
pedculo tracodorsal en 1976. Maxwell publica el colgajo libre
de dorsal ancho en 1978. La tcnica se hizo muy popular tanto
en su modalidad regional como libre microvascularizada. Gene-
ralizndose su uso tanto en Estados Unidos como en Europa
como tcnica reconstructiva en gran variedad de defectos. Nu-
merosos refinamientos se han realizado. El uso parcial del col-
gajo, uso como colgajo muscular o musculo-cutneo, la seccin
del tendn y el colgajo dorsal ancho extendido entre otros,
representan un gran aporte al perfeccionamiento de la tcnica
como opcin verstil y segura en la reconstruccin de diversos
defectos.
Planeamiento y tcnica quirrgica
Se marca previamente el borde anterior del msculo y el
borde de la escpula, con la paciente de pie o sentada. La mar-
cacin de la isla de piel se realiza con la paciente en decbito
RCCP Vol. 21 nm. 1 MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD 29
Junio de 2015 Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y para reconstruccin de defectos en trax

lateral directamente despus de la mastectoma. Se evala ini- del borde inferior y de la fascia. Se ligan y seccionan las
cialmente el afrontamiento de los tejidos del defecto. La isla de perforantes intercostales. Se identifica el paquete
piel se disea en forma triangular. La base del tringulo es el vasculonervioso toracodorsal. Se ligan y cortan las ramas
borde lateral del defecto de la mastectoma. El borde superior se vasculares del msculo serrato y la arteria circunfleja escapular;
dibuja con una lnea que se traza desde la parte superior de la con esto se obtiene mayor longitud del pedculo. Una vez se
herida del trax por el borde de la punta de la escpula, hasta un consigue la movilizacin adecuada del colgajo, se avanza ha-
punto medio marcado en la columna. El lado inferior se forma cia la pared anterior del trax. Se realiza el cierre completo del
con una lnea que va desde el borde inferior del defecto del rea dadora por planos.
trax hasta el punto a nivel de la columna, con lo cual se marca
el pex del tringulo. En defectos moderados el punto a nivel de
la columna se localiza en el medio del defecto. En defectos ma-
yores este punto puede ubicarse ms inferior o inclusive sobre-
pasar levemente el lmite de las espinas. Las lneas trazadas
pueden dibujarse ms curvilneas y con concavidad, y orientar
el pex ms oblicuo; todo esto permite llevar mayor tejido nece-
sario en los defectos grandes del trax anterior, y no afecta el
cierre de la zona donante, el cual siempre es posible realizar en
su totalidad.

Diseccin (Figuras 1A-1D)

Decbito lateral
La diseccin se realiza de forma habitual. Inicialmente se
coloca la paciente en decbito lateral. Se incide la isla cutnea
hasta la superficie del msculo. Se desprende la piel del plano Figura 1B. Pedculo toracodorsal del Latissimus Dorsi.
muscular alrededor de la isla, hasta lograr exponer todo el
msculo dorsal ancho, identificando los bordes del colgajo.
Se levanta liberando el msculo de las inserciones costales

Figura 1A. Figura 1C. Desinsercin del tendon bicipital.

30 MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y para reconstruccin de defectos en trax Junio de 2015

Figura 2A. Paciente de 45 aos con diagnstico de carcinoma ductal infiltrante

Estadio IIIb.

Figura 1D. colgajo dorsal ancho en v-y liberado de todas las inserciones.
Solo adherido al pediculo toracordorsal.

Decbito supino
La desinsercin del tendn se realiza cuando se requiere
mayor excursin del colgajo. La manipulacin del colgajo debe Figura 2B. Defecto de piel posterior a la mastectoma radical modificada.
Area cruenta por defecto de cobertura de 18x27 cm.
ser muy cuidadosa para evitar lesin del pedculo. El tendn y
el msculo se fijan una vez avanzado el colgajo, evitando as la
movilidad y la lesin vascular. Se realiza la sutura en tres pla-
nos, del colgajo en V-Y.

Se colocan dos drenajes, uno anterior y otro posterior (zona

donante).

Reporte de casos
Caso clnico 1 (Figuras 2A-2C)
Paciente de 45 aos con diagnstico de carcinoma ductal
infiltrante estadio IIIB, con progresin local durante la quimio-
terapia neoadyuvante. Se realiza mastectoma radical modifica-
da. Hallazgos: masa en mama derecha con gran compromiso de
piel, retraccin del pezn, con eritema y edema que se extiende
a surco inframamario e hipocondrio derecho, conglomerado
ganglionar axilar derecho con compromiso macroscpico. En el Figura 2C. Cierre del defecto con el colgajo musculo-cutaneo dorsal ancho
mismo tiempo quirrgico se realiza cubrimiento con colgajo extendido en V-Y
RCCP Vol. 21 nm. 1 MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD 31
Junio de 2015 Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y para reconstruccin de defectos en trax

dorsal ancho extendido en V-Y. Hallazgos intraoperatorios: rea Figura 3A, 3B, 3C. Paciente de 45 aos con diagnstico de carcinoma
ductal infiltrante Estadio IIIB. A quien se le realiza un colgajo musculo-cutneo
cruenta por defecto de cobertura de 18x27 cm. en V-Y para cobertura de rea cruenta en trax anterior. Fotografa tomada el
da de la finalizacin del tratamiento con radioterapia.

Caso clnico 2
Paciente de 48 aos con diagnstico de cncer de mama
derecho estadio IIIB (T4bN2M0). Fue manejada con quimiote-
rapia neoadyuvante, con los siguientes hallazgos: remplazo de
la mama por masa lcera y necrosis, edema de piel del 100% que
se extiende a lnea axilar posterior, compromiso macroscpico
de msculo pectoral mayor, serrato anterior en su insercin y
ganglios macroscpicamente comprometidos. Se realiza
mastectoma radical y en el mismo tiempo quirrgico, cubri-
miento con dorsal ancho extendido en V-Y. En los hallazgos
posmastectoma se encuentra un gran defecto de cobertura en
Figura 3A.
hemitrax anterior derecho de 30 x 40 cm, con ausencia de
pectoral mayor, exposicin del esternn y costal desde la se-
gunda hasta la sexta.

Caso clnico 3
Paciente de 50 aos con diagnstico de carcinoma ductal
infiltrante de mama derecha estadio IIIB (T4bN2M0). Pre-
senta progresin durante la quimioterapia neoadyuvante, con
los siguientes hallazgos: masa ulcerada, ocupando los cua-
drantes externos de la mama derecha, edema del 100% de la
mama, ndulos de permeacin linfovascular por debajo del
surco mamario extendindose a la pared abdominal superior,
compromiso profundo del pectoral mayor, conglomerado
ganglionar axilar hasta el vrtice. Se realiza mastectoma ra-
dical. En un segundo tiempo quirrgico se hace cobertura
del defecto en trax con dorsal ancho extendido en V-Y. Ha- Figura 3B.
llazgos intraoperatorios: gran defecto de cobertura de 40 x
40 cm desde borde lateral esternal derecho hasta lnea axilar
media. Exposicin del segundo arco costal hasta el octavo
arco costal.

Resultados
En todas las pacientes fue posible realizar el cierre completo
de la zona cruenta a cubrir. En un solo caso (caso 3), fue nece-
sario realizar un injerto de piel de 4x4 cm, a nivel de la lnea axilar
posterior en la zona donante, el cual se realiz a los 35 das. Se
present una dehiscencia de la zona donante (caso 1) la cual
fue corregida con una reintervencin quirrgica y avance de
los colgajos a los 28 das. Las pacientes iniciaron su tratamien-
to adyuvante con radioterapia con una media de 60 das. No se
presentaron complicaciones posteriores, ni en la zona donante
Figura 3C.
ni en los colgajos. (Figuras 3A-3C).
32 MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD
Colgajo musculocutneo dorsal ancho en V-Y para reconstruccin de defectos en trax
Discusin
En pases en va de desarrollo es frecuente la presentacin
tarda del cncer mamario. En algunos casos, este tipo de pa-
cientes requiere, como parte de su tratamiento quirrgico,
resecciones amplias de los tejidos de la pared torcica.1,2
Adems del manejo quirrgico, el tratamiento oncolgico
posquirrgico en estas pacientes es de vital importancia1,2.
Ellas deben iniciar casi de inmediato el tratamiento con radio-
terapia. Es por esto que el objetivo en la reparacin de gran-
des defectos de tejidos blandos de la pared torcica, es aportar
tejidos con ptima vascularizacin, con volmenes suficien-
tes que cubran todo el defecto, en el menor nmero de inter-
venciones, con la menor secuela posible y con la mxima
seguridad.
Existen diversas tcnicas quirrgicas reconstructivas
descritas. En los diferentes centros los injertos de piel son
parte de la opcin reconstructiva, por la facilidad de reali-
zar este tipo de procedimientos; sin embargo estos no son
una cobertura estable. En pacientes con reseccin del ms-
culo pectoral la integracin de los injertos sobre la reja
costal es limitada. Adems el resultado esttico es pobre y
poco duradero comprometindose an ms en pacientes
irradiadas.
El colgajo TRAM est ampliamente descrito y sus venta-
jas en reconstruccin estn bien documentadas4. Diversos
autores describen las complicaciones en sus series de pacien-
tes sometidas a reconstruccin con colgajo TRAM. Provoca
un dficit estructural de la pared abdominal, por consiguiente
una debilidad de la misma y una mayor incidencia de hernias.
Las complicaciones del sitio donante y la alteracin funcional
posterior a la trasferencia del dorsal ancho, han sido amplia-
mente estudiadas, encontrando que se trata de una tcnica de
gran seguridad, muy verstil y con pocas secuelas en la zona
donante. Su transposicin no tiene grandes consecuencias
funcionales en la vida diaria, ya que los otros msculos del
hombro compensan su ausencia.17-19
Los colgajos musculo-cutneos son frecuentemente utili-
zados en las diferentes tcnicas reconstructivas. El colgajo
musculo-cutneo de dorsal ancho, es un colgajo muy verstil.
Fue utilizado como colgajo en V-Y por su efectividad para la
cobertura de grandes defectos de la pared anterior del trax
con una menor morbilidad de la zona donante7,26.
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
El diseo convencional de la isla de piel en elipse es limita-
do. El ancho no debe ser mayor de 8 a 12 cm26, dependiendo de
la contextura de la paciente, para que permita el cierre de la
zona donante en su totalidad sin la necesidad de procedi-
mientos adicionales. Con el colgajo musculo-cutneo dorsal
ancho extendido en V-Y es posible alcanzar zonas donantes
de hasta 17 x 30 cm26 y de 22 x 42 cm7, y cierre de defectos en
trax con dimensiones de 22-34 cm de largo por 14-27 cm de
ancho7. Con la variacin a la tcnica inicialmente descrita26,
ubicando la isla de piel ms oblicua, es posible cerrar defectos
mayores, es decir de hasta 40 x 40 cm con mnima morbilidad
de la zona donante. Otra ventaja es que permite mayor excusin
para alcanzar defectos mediales y superiores de la pared ante-
rior. Incluso traspasando la lnea media y cubriendo defectos
esternales sin tensin.
Conclusin
Este reporte inicial de una modificacin a la tcnica del col-
gajo musculo-cutneo de dorsal ancho permite la disponibili-
dad de un colgajo muscular grande pero una isla de piel limitada.
La tcnica en V-Y es muy til para manejo de grandes defectos
de tejidos blandos de la pared torcica. Su planeamiento y di-
seccin es tcnicamente sencilla y segura, por lo que represen-
ta una alternativa interesante frente a otras tcnicas quirrgicas.
Aporta rapidez en la intervencin, la recuperacin funcional del
paciente es precoz y la morbilidad posoperatoria es mnima. Se
consigue en todos los casos el cierre completo de la zona ante-
rior del trax y al mismo tiempo de la zona donante. No se retra-
sa el tratamiento oncolgico adyuvante posquirrgico y
representa una cobertura estable en tratamiento con radioterapia.
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Datos de contacto del autor
Mara Alexandra Bernal N., MD
Correo electrnico: albernal1@gmail.com
MARA ALEXANDRA BERNAL N., MD; AMANDA ALFONSO, MD 33
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34 CLAUDIA PATRICIA NIETO GONZLEZ, MD & PAOLA ANDREA SEDANO ZARTA, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Revista
Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
2000-2014 Junio de 2015
INVESTIGACIN

Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie

equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014*
CLAUDIA PATRICIA NIETO GONZLEZ, MD** & PAOLA ANDREA SEDANO ZARTA, MD***

Palabras clave: expansin tisular, pie equino varo, ciruga reconstructiva.

Keywords: tissue expansion, clubfoot, reconstructive surgery.

Resumen
El objetivo fue describir las caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes con pie equino varo y su manejo quirrgico mediante expansin
tisular en el Hospital Militar Central (2000-2014). Bajo un diseo epidemiolgico retrospectivo tipo serie de casos, se revisaron las historias de
pacientes con pie equino varo tratados con recubrimiento mediante expansin tisular en el Servicio de Ciruga Plstica, desde el ao 2000. Los
datos se procesaron con el IBM SPSS statistic 20,0. Se encontraron 11 pacientes, 18 pies con expansin previa a la correccin quirrgica, lo cual
da una frecuencia de 0,76 casos/ao y 1,24 pies equino varo con expansin tisular/ao. Se us expansor rectangular de 200,0cc, un promedio de
infiltracin de 91,011,2cc. Luego de seguimiento promedio de 16,74,8 meses, el resultado fue satisfactorio en el 80% de los pacientes. Hubo un
retiro voluntario del expansor y se presentaron 2 complicaciones (18,2%), una con necrosis de colgajos debida a trastornos vasculares y una
extrusin del expansor. Se concluye que en el Hospital Militar Central la expansin tisular es una opcin segura, confiable y reproducible para el
cubrimiento esttico del rea cruenta poscorreccin quirrgica del pie equino varo.

Abstract
The aim was to describe the demographic and clinical characteristics of patients with clubfoot and its surgical treatment using tissue expansion in
the Central Military Hospital 2000-2014. Under a series retrospective epidemiological design such cases, the stories of clubfoot treated at the Plastic
Surgery since 2000 coated by tissue expansion patients were reviewed. The data were recorded in Microsoft Excel and processed with IBM SPSS
statistic 20.0. 11 patients, 18 feet expansion prior to surgical correction, which gives a frequency of 0.76 Cases / year and 1.24 feet with tissue equine
varus/year found expansion. 200.0 expander rectangular cc, an average 91,011,2cc infiltration was used. After an average follow-16,74,8
months, the result was satisfactory in 80% of patients. There was a voluntary recall of the expander and 2 complications (18.2%), one with flap
necrosis due to vascular disorders and expander extrusion occurred. It is concluded that in the Hospital Militar Central tissue expansion is a safe,
reliable and reproducible option for aesthetic covering of bloody surgical area postcorreccin of clubfoot.

Introduccin del antepi y en algunos pacientes deformidad en cavo (Figura

El uso de expansores tisulares es una opcin quirrgica
frecuentemente utilizada en ciruga plstica para el cubrimiento
de lesiones donde exista una carencia relativamente amplia de
tejido o cuando la extensin de la lesin sea insuficiente para la
cobertura cutnea deseada, posterior a la correccin de defor-
midades severas1, para el tratamiento de cicatrices y para re-
construccin de defectos cutneos.
1). Anatmicamente, el pie derecho es el ms afectado en los
casos unilaterales, pero se sabe bien que la mitad de los casos
se presenta en forma bilateral2.
A nivel epidemiolgico, en el mbito de la morbilidad ortop-
dica congnita de las extremidades inferiores se considera que

Por su parte, el pie equino varo (denominado as porque el
pie aparece en punta -equino- y con la planta girada hacia aden-
tro -varo-), es una deformidad compleja del pie que presenta
una amplia gama de deformidades anatmicas y funcionales
que incluyen varo y equino del retropi, aduccin y supinacin
* Investigacin de grado en la especializacin mdico-quirrgica de Ciruga Plstica Reconstructiva y
Esttica de la Universidad Militar Nueva Granada, Bogot. Noviembre de 2014.
* * Directora de la investigacin. Mdica especialista en Ciruga Plstica. Hospital Militar Central. Correo
electrnico: Cnietog1@gmail.com
*** Mdico residente IV ao Ciruga Plstica, Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar Central.
Correo electrnico: paoseda27@hotmail.com
**** El efecto Carter, en la transmisin del riesgo de presentar una enfermedad, supone que la
transmisin de enfermedad sera mayor en caso de que fuera el padre el enfermo y no la madre.6

Recibido para publicacin en diciembre 20 de 2014; revisado en febrero 2 de 2015.

RCCP Vol. 21 nm. 1 CLAUDIA PATRICIA NIETO GONZLEZ, MD & PAOLA ANDREA SEDANO ZARTA, MD
Junio de 2015 Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014
Figura 1. Manifestacin del pie equino varo.
el pie equino varo congnito es el defecto ms comn que se
presenta en la extremidad inferior3. Segn diferentes autores la
incidencia de presentacin poblacional en general va de 0,7 a 1,
62 / 1000 nacidos vivos.4,5 Adems, se ha establecido que se da
en una relacin intersexos que oscila desde 1,6 hasta 4 hombres
/ 1,0 mujeres. La dominancia en el sexo masculino se podra dar
secundaria a un efecto Carter*, con incidencia de 1, 62 por cada
1000 nios y 0,8 por cada 1000 nias.
La etiologa precisa del pie equino varo no ha sido total-
mente dilucidada, pero se sabe que puede ser de origen con-
gnito o adquirido. Por su parte, la razn de la discrepancia
intersexos tampoco est clara, pero puede representar una
diferencia inherente en la susceptibilidad a la deformidad. Si
esta diferencia se debe a factores genticos se prevee que
para heredar la alteracin, las mujeres necesitan tener un
mayor nmero de genes de susceptibilidad que los hombres.
Las mujeres tambin seran ms propensas a transmitir la
enfermedad a sus hijos. Este fenmeno mencionado como
efecto Carter, y la presencia de tales discrepancias soportan
un modelo de umbral de la herencia multifactorial6.
En cuanto al abordaje teraputico, desde el mbito de la
esttica y la ciruga plstica, el problema es en el cierre cutneo,
ya que debido a la nueva posicin de las estructuras seas y
los tejidos subyacentes, se presenta un rea cruenta en la cara
medial del pie. Para ello, se viene usando con xito la expansin
tisular previa, con buenos resultados a largo plazo, solucionan-
do este problema de manera segura, inmediata, estable y con
mnima morbilidad.
35
La expansin tisular es un proceso de recuperacin cutnea
basado en la capacidad de respuesta de la piel para responder
elsticamente a un estmulo mecnico, que incrementa el rea
de tejido local disponible para realizar diversos procesos de
ciruga reconstructiva, facilitando el cierre esttico de defectos
que hubieran necesitado de injertos, trasplantes autlogos de
tejidos u otros procedimientos ms complejos e incluso ms
demorados en tiempo, con mayor morbilidad.
Al ser tejido cutneo de la misma zona de la lesin del pa-
ciente, la expansin tisular ofrece un medio para proporcionar
cualidades casi perfectas de color, textura y sensibilidad, de tal
manera que las caractersticas de tejido sean iguales a la piel
circundante7. Esta tcnica minimiza las cicatrices en el rea do-
nante y en el tejido de sustitucin, como ocurre en los procedi-
mientos de injertos de piel.
El principal problema en este tipo de patologa del pie, es la
poca posibilidad de encontrar opciones adecuadas de cubri-
miento local y a distancia, por lo cual estn descritos el uso de
injertos, cuya contraccin de la cicatriz produce una recidiva
del defecto en equino varo, los colgajos regionales y a distan-
cia producen un resultado bultoso y representan una limitante
para uso posterior de calzado, de tal forma que la opcin suge-
rida en este artculo, sera la mejor en cuanto a color, textura y
cicatrizacin.
La principal indicacin mdico quirrgica para el uso de la
expansin cutnea es la falta de tejido adecuado para cobertu-
ra, tanto a nivel local como a distancia8. Las contraindicaciones
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Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014 Junio de 2015

son la presencia de un proceso infeccioso local, tejido irradia- de expansin, realizada aproximadamente 3,0 cm proximal al
do, tejido pobremente vascularizado, e incluso afecciones psi- borde ms ceflico del expansor, lmites que se han determina-
colgicas. do previamente con azul de metileno (Figura 3).

Las complicaciones menores, son dolor (exceso de expan-
sin, infeccin), hematoma y/o seroma, redundancias cut-
neas (conforman pliegues) y cicatrices (hipertrficas, anchas
y con cambios pigmentarios). Se pueden presentar complica-
ciones mayores, como infeccin in situ (que obliga al retiro y
define un fracaso del procedimiento), exposicin (tensin) e
isquemia inducida8.
Tcnica quirrgica
En un primer tiempo quirrgico, se hace la colocacin del
expansor tisular, de forma rectangular de 200 cc (Figura 2) por
una incisin de aproximadamente 3,0 cm perpendicular al vector
Cabe anotar que el lmite ms distal es la unin de la piel
dorsal con la piel plantar. Para la colocacin de la vlvula, se
hace una diseccin hacia ceflico por la misma incisin, en un
tnel delgado, lo ms alejado posible, de manera subcutnea,
de tal manera que la distancia entra el borde ms caudal de la
vlvula y el borde ms ceflico del expansor estn por lo menos
a 10 cm (Figura 4). La diseccin debe hacerse hasta la fascia
superficial, de forma roma, lo ms atraumtica posible, hacien-
do nfasis en la hemostasia, con un bolsillo adecuado y cerran-
do por planos (Figura 5). Se deja manejo antibitico
posoperatorio por 7 das con cefalosporinas de primera genera-
cin va oral.

Figura 2. Expansor tisular. Figura 3. Planeamiento quirrgico.

Figura 4. Incisin en el pie. Figura 5. Posicionamiento de la vlvula.

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Junio de 2015 Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014

Se deja un periodo de latencia de 10 a 15 das, tiempo en el

cual se inicia la expansin, la cual se realiza semanalmente con
un volumen de 10,0 cc, con tcnica asptica, una jeringa de 10,0
cc y un pericraneal; se vigila el llenado capilar; se lleva una
tabla de expansin, controlando as el volumen instaurado
(Figuras 6 y 7).

Completado el proceso de expansin, se programa el pa-

ciente en conjunto con el Servicio de Ortopedia para la correc-
cin quirrgica del pie equino varo. Bajo torniquete, se realiza
una marcacin, la incisin inicia en la unin del tercio medio
Figura 8. Marcaje en la piel expandida para incisin.
con el tercio distal de la pierna hasta la cara medial del pie en el
arco plantar pasando por la piel expandida (Figura 8); se extrae
el expansor previa expansin rpida intraoperatoria generalmente
con volmenes de 10,0 a 20,0 cc, se procede a realizar las
tenotomas, fasciotomas, fasciectomas, osteotomas y las
fijaciones necesarias segn sea el caso.

Posteriormente, se avanza el colgajo expandido y se fija por

planos con vicryl y prolene; se dejan drenajes a succin nega-
tiva y finalmente se coloca una frula de yeso en posicin de
seguridad (Figuras 9, 10, 11, 12, 13).

Figura 9. Extraccin del expansor.

Figura 6. Pie con expansin tisular.

Figura 7. Pie con expansin tisular. Figura 10. rea cruenta para cierre quirrgico.
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Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014 Junio de 2015

En el posoperatorio se dan antibiticos como cefalosporinas

de primera generacin por 7 das, analgsicos, y se retiran los
drenajes cuando estn en una tasa de produccin de menor a
30/cc da por 3 das consecutivos.

Figura 12. Cierre quirrgico.

La expansin tisular se muestra como una opcin quirrgi-

Figura 11. Colgajo rea cutnea expandida.
ca de baja morbilidad para las deficiencias de tejido en la zona
cruenta.

Este estudio tuvo como objetivo describir las caractersti-

cas demogrficas y clnicas de los pacientes con diagnstico
de pie equino y su manejo quirrgico con expansin tisular,
pretendiendo adems, puntualizar la tcnica y los resultados
quirrgicos obtenidos con la aplicacin de la expansin tisular
en el tratamiento de pacientes con pie equino varo en el Servi-
cio de Ciruga Plstica del Hospital Militar Central, entre los
aos 2000-2014.

Materiales y mtodos
Para efectos de esta serie de casos retrospectiva9-11, se revi-
saron las historias de los 11 pacientes con pie equino varo,
atendidos en el Hospital Militar Central (Bogot, Colombia),
conjuntamente entre los servicios de Ortopedia y Ciruga Pls-
tica con aplicacin de la tcnica de expansin tisular. La mues-
tra fueron los 18 pies tratados con la tcnica de expansin tisular,
entre enero de 2000 y julio de 2014. Se utiliz un muestreo no
probabilstico por disponibilidad (los casos se autoseleccionan
segn se tiene acceso para su valoracin) 10 y se consider un
muestra incidental12.

Se seleccionaron solo pacientes con el diagnstico de pie

Figura 13. Frula para manejo POP. equino varo intervenidos con la tcnica de expansin tisular,
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Junio de 2015 Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014

del Servicio de Ciruga Plstica del HMC, independiente de sus

caractersticas demogrficas, clnicas y/o el desenlace de los
procedimientos quirrgicos. No se excluyeron pacientes por
carencia de datos en las historias clnicas o registros quirrgicos.

Las variables de inters fueron: demogrficas (edad, sexo),

clnicas (lateralidad pie comprometido, causa), quirrgicas (tipo
Figura 14. Pie equino varo.
expansor, rectangular, volumen del expansor, cantidad de infil-
trado, cantidad del material insuflado en la expansin) y evolu-
cin (tiempo de seguimiento, complicaciones).

Se revisaron los registros de las historias clnicas y los re-

gistros quirrgicos, y para la recoleccin de la informacin se
dise un formato de datos tipo hoja electrnica.

La base de datos fue elaborada en Microsoft Excel 2010, y

exportada al IBM SPSS statistic versin 20,014. Para las varia-
bles cualitativas se obtuvieron las distribuciones de frecuen-
cias, y se realizaron tablas bivariadas y clculos porcentuales.
Para las variables cuantitativas se calcularon las medidas de
tendencia central y de dispersin13.

Como criterio biotico se siguieron las recomendaciones

internacionales de la Declaracin de Biotica de la investiga-
cin en salud y derechos de los pacientes, y se consideraron
las recomendaciones nacionales de la Resolucin 8430 de 1993
del Ministerio de Salud15. Se consider investigacin sin ries-
go, dado que solo se centr en la informacin de historias
clnicas y resmenes de procedimientos quirrgicos del Servicio.

Resultados
La serie de casos de pacientes con diagnstico de pie equi-
no varo tratados con expansin tisular en el Hospital Militar
Central durante los aos 2000-2014, qued compuesta por 11
pacientes, que presentaban las caractersticas especficas que
se indican en la Tabla 1 y de los cuales se aprecian dos casos en
la Figura 14 y 15.

A nivel muestral, qued conformada con los 18 pies (deta-

llando de manera independiente los pies equino varo bilatera-
les) que fueron intervenidos con la tcnica de expansin tisular,
conjuntamente entre los Servicios de Ciruga Plstica y
Ortopedia.

El anlisis de datos encontr (Tabla 2) una edad promedio

de 18,619,0 aos, variando entre 3,0-70,0 aos. Se encontraron Figura 15. Casos de pie equino varo.
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Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014 Junio de 2015

Tabla 1. Datos directos de los pacientes.

Pie Vol. Vol. Tiempo

Nm. Sexo Edad (aos) Causa Tipo expansor Expansor Infiltracin seguimiento Complicaciones
(cc) (cc) (meses)

1 Femenino 7 Bilateral Adquirido Rectangular 200 90 14 Ninguna

2 Masculino 70 Derecho Congnito Rectangular 200 80 12 Retiro voluntario
3 Masculino 12 Bilateral Adquirido Rectangular 200 90 24 Ninguna
4 Masculino 27 Bilateral Congnito Rectangular 200 90 24 Ninguna
5 Masculino 3 Bilateral Adquirido Rectangular 200 110 12 Ninguna
6 Femenino 27 Izquierdo Adquirido Rectangular 200 71 14 Necrosis colgajo
7 Femenino 16 Derecho Adquirido Rectangular 200 90 18 Ninguna
8 Femenino 8 Bilateral Congnito Rectangular 200 90 12 Extrusin expansor
9 Masculino 8 Bilateral Congnito Rectangular 200 110 18 Ninguna
10 Masculino 5 Bilateral Congnito Rectangular 200 90 14 Ninguna
11 Femenino 21 Derecho Congnito Rectangular 200 90 22 Ninguna

Nota: Los primeros 7 pacientes de la serie fueron reportados en el artculo no-publicado (Indito) de Nieto Gonzlez, C. P., & Salazar Salazar D.16.

Tabla 2. Caractersticas demogrficas. Tabla 4. Aspectos quirrgicos.

Demogrficos Pacientes Quirrgicos Pacientes

Nmero de pacientes 11 Nmero de pacientes 11

N mero de pies intervenidos 18
Volumen expansor [cc]. promedio (DE) 200,0 (0,0)
Edad: [aos]. promedio (DE) 18,6 (19,0) Volumen infiltracin [cc]. promedio (DE) 91,0 (11,2)
mnimo- mximo 3 70 mnimo- mximo 71,0 110,0
Sexo: Femenino, n (%) 5 (45,5) Tiempo seguimiento [meses]. promedio (DE) 16,7 (4,8)
Masculino, n (%) 6 (54,5) mnimo- mximo 12,0 24,0

5 pacientes femeninos y 6 masculinos. En los aspectos clnicos adecuado para el requerimiento de la tcnica quirrgica al cu-
(Tabla 3) el 54,5% de los pacientes tenan pie equino varo de brimiento cutneo (Figura 10).
etiologa congnita y 45,5% adquirida, estos por secuelas de
heridas por arma de fuego o fragmentacin. Se present un caso de retiro voluntario del expansor (pa-
ciente 2), en un paciente mayor (70 aos) en el cual no se logr
Tabla 3. Aspectos clnicos.
la correccin del pie equino varo, pero no se dio dehiscencia ni
necrosis del colgajo y no se logr el objetivo final.
Clnicos Pacientes

Nmero de pacientes 11 En todos los pacientes se logr una correccin de la defor-

Nmero de pies intervenidos 18 midad, con una marcha adecuada, excepto en el paciente que
Pie afectado: Bilateral (%) 7 (63,6) solicit retiro voluntario del expansor y en la paciente nmero 7
Derecho (%) 3 (27,3) de la tabla, en la cual se consigui correccin de la deformidad,
Izquierdo (%) 1 (9,1)
Causa pie equino varo: Congnito (%) 6 (54,5) pero su estado neurolgico no permiti obtener una marcha
Adquirido (%) 5 (45,5) adecuada.
Expansor: Rectangular (%) 11 (100,0)

El 100% de los pacientes que tenan deformidad bilateral ,
se les realiz expansin en ambos pies.
En el aspecto quirrgico (Tabla 4) se encontr que el volu-
men de expansin logrado fue en promedio de 9111,2 cc, va-
riando entre 71 y 110 cc, alcanzando un colgajo expandido
Complicaciones
7 Se presentaron complicaciones en 2 pacientes, que son el
18% (pacientes 6 y 8 de la Tabla 1), que se muestra en la Figura
16 y 17. En el primero se present una epidermlisis inicial,
posterior necrosis del colgajo expandido con exposicin del
expansor, lo que oblig al retiro del mismo y reavance de los
colgajos, los cuales tambin se necrosaron, requiriendo
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Junio de 2015 Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014
Figura 16. Caso de complicacin con necrosis y extrusin de expansor.
Figura 17. rea cruenta quirrgica para cubrimiento.
desbridamiento del tejido necrtico y colocacin de sistema
presin negativa para la optimizacin del rea cruenta e injer-
tos de piel parcial. Se realiz cultivo de tejido que mostr E.
faecalis, para lo cual recibi tratamiento antibitico segn el
cultivo obtenido. Revisando la historia clnica, se encontraron
datos de revascularizacin del miembro inferior aos antes no
informada por la paciente, se lo que atribuye a la falla del pro-
cedimiento quirrgico.
41
En el segundo paciente se present la extrusin del expansor.
Esta se manej extrayendo el expansor y se esper 6 meses antes
de colocarlo nuevamente, se expandi de nuevo el tejido sin
presentar complicaciones, logrando una correccin adecuada.
Discusin
La expansin tisular ha sido utilizada como tcnica quirrgica,
que permite disponer de tejido cutneo de caractersticas similares
en color, textura y sensibilidad semejantes al tejido adyacente,
proporcionando cobertura estable cuando hay dficit7,8.
Especialmente en la correccin del pie equino varo cualquie-
ra que sea su etiologa, la ciruga de correccin conlleva a dficit
en la cara medial del pie. La correccin con otros mtodos como
injertos de piel o colgajos regionales o a distancia ha mostrado
dificultades debido a las limitaciones del sitio donante, la calidad
de la piel, la inestabilidad proporcionada por los injertos y la
incomodidad para el uso de calzado dada por los colgajos
bultosos4,5.
42 CLAUDIA PATRICIA NIETO GONZLEZ, MD & PAOLA ANDREA SEDANO ZARTA, MD
Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo en el Hospital Militar Central 2000-2014
La expansin tisular, es una alternativa quirrgica confiable,
que trae baja morbilidad, una cobertura estable a largo plazo y
con una baja tasa de complicaciones poscorreccin3,4.
Finalmente, se aporta evidencia tipo III-C (segn las cate-
goras de la medicina basada en la invidencia17) sobre el com-
portamiento epidemiolgico del pie equino varo en la poblacin
de influencia del Hospital Militar Central y el uso de la expan-
sin tisular como alternativa quirrgica funcional y esttica
poscorreccin ortopdica.
Agradecimientos
Se agradece al Dr. Daro Salazar Salazar, cirujano plstico,
quien inici la investigacin y revisin de historias clnicas
hasta 2007.
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Datos de contacto del autor
Paola Andrea Sedano Zarta, MD
Correo electrnico: paoseda27@hotmail.com
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
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Discusin
Expansin tisular: uso en la reconstruccin de pie equino varo
en el Hospital Militar Central 2000-2014

Claudia Patricia Nieto Gonzlez, MD; Paola Andrea Sedano ZartA, MD

Por: Ricardo Salazar Lpez, MD*

Los autores muestran los resultados del tratamiento del pie Este artculo iguala datos estadsticas internacionales, ex-
equino varo en el Hospital Militar Central, presentando una pone los resultados favorables y complementa la presentacin
casustica de 11 pacientes y resaltando tanto los resultados con los casos complicados, su tratamiento y estado final, enri-
como las complicaciones y su manejo. queciendo la experiencia.

El uso de los expansores cutneos fue descrito por Dan Referencias

Atar en 19901 enfatizando que uno de los problemas al tratar
esta patologa era la de no tener una adecuada y suficiente
disponibilidad de tejido cutneo para efectuar un cierre prima-
rio, una vez efectuado el tratamiento ortopdico, ya que antes
de la introduccin de los expansores de piel se requera de
personal con experiencia y conocimiento en la utilizacin y apli-
cacin de colgajos cutneos, musculares o fasciocutneos lo-
cales y en algunos casos a distancia2.
1. Atar, D., et al. The use of a tissue expander in club-foot surgery. J.
Bone Joint Surgeryjuly 1990;72:574-577.
2. Lehman WB, Silver L, Grant AD, Strongwater AM, Weng O. The
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surgery. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst. april 1987;42:218-227.
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operation for club foot in children. J. Bone and Joint Surgery may
1999;81:398-401.

Posteriormente Roposch public su experiencia en el trata-

miento de trece casos de los cuales, 11 fueron de revisin y
recomendando el uso de los expansores para el mejor trata-
miento de estos problemas, todos ellos manejados en la Uni- * Ex Presidente S.C.C.P. Miembro Academia Nacional de Medicina. Correo electrnico: risalazarl@
gmail.com
versidad de Graz3.
44 JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD; C. TLLEZ, MD; NORA STANFORD, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Junio de 2015
INVESTIGACIN

Tcnicas de reseccin y reconstruccin

de pits labiales
JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD*; C. TLLEZ, MD**; NORA STANFORD, MD***

Palabras clave: pit labial, hoyuelo labial, sndrome de Van der Woude, reconstruccin labial, reseccin pit labial.
Key words: pit lip, cleft lip, Van der Woude Syndrome, lip reconstruction, labial pit resection.

Resumen
Los pits en el labio inferior son un signo caracterstico de sndromes orofaciales como el sndrome de Van der Woude y del sndrome Pterigio
Popliteo. Ambos comparten mutaciones comunes en el gen del factor regulador de interfern 6 con mltiples fenotipos de pits labiales. Las
caractersticas superficiales del pit y su extensin a tractos fistulosos o senos labiales determinan la tcnica quirrgica a utilizar.
Se proponen algunas tcnicas de reseccin de pits labiales con resultados estticos y funcionales adecuados basados en la conformacin de los
mismos y extensin en el labio.

Abstract
The lower lip pits are a hallmark of orofacial syndromes like syndrome Van der Woude and Popliteal Pterygium Syndrome. Both share common
mutations in the gene interferon regulatory factor 6 multiple phenotypes of lip pits. Characteristics surface of the pit and its extension to sinus fistula
tracts or lip determine the technical surgical use.
Some techniques for resection of lip pits aesthetic and functional results, suitable shaping based thereof and on the lip extension.

Introduccin nacidos vivos, convirtindose en el sndrome con labio y pala-

Los pits u hoyuelos en el labio inferior, son un signo carac-
terstico de dos sndromes orofaciales, el sndrome de Van der
Woude y el sndrome Pterigio Popliteo, ambos comparten la
misma mutacin en el gen del factor regulador del interfern 6.
El gen que codifica para el factor regulador del interfern 6
(IRF6), pertenece a una familia de factores de transcripcin con
dos locus (VWS1) 1q32-q41 y (VWS2) 1p34. Se desconocen las
causas de la mutacin de este gen sin embargo se han reporta-
do factores causales como el cigarrillo y alteraciones en la
biosntesis de los folatos.3,7,8
El sndrome de Van de Woude es una malformacin cong-
nita orofacial de herencia autosmico dominante caracterizada
por pits labiales con o sin senos salivares asociado a labio y
paladar hendido. Los pits labiales fueron descritos por primera
vez por Demarquay en 1845 con la hiptesis de ser impresiones
de los incisivos superiores y en 1954 Van der Woude describe
las caractersticas sindromticas y el patrn de herencia del
sndrome con expresividad variable y con penetrancias altas
entre 89 a 99%. La prevalencia vara entre 1:35.000 a 1:100.000
dar hendido ms comn con el 2% de todos los casos de labio
y paladar hendido. Los pits labiales son signo caracterstico
presente en un 88% a 90% y como nica manifestacin en el
64% de los casos, con asociacin a labio y paladar hendido en
un 50%; de estos el 50% tienen labio y paladar hendido y el
resto paladar hendido solamente o paladar submucoso con aso-
ciaciones menores como hipodontia1,2,8. El otro sndrome que
comparte la caracterstica de los pits labiales es el sndrome
pterigio poplteo en el que se presentan pits labiales asociados
a labio hendido o paladar hendido y pterigios poplteos bilate-
rales con otras manifestaciones craneofaciales como bandas
mucosas congnitas de la lnea media y anquiloblefaro filifor-
me. El pterigio puede ser intercrural con distorsin del perin,
escroto bfido, criptorquidismo en hombres e hipoplasia de la-
bios mayores en mujeres. Un signo que ayuda a diferenciar el
* Profesor adscrito, Hospital Infantil Universitario de San Jos, FISULAB. Ciruga Plstica. Ciruga
Craneofacial.
* * Profesora adscrita, Hospital Universitario de San Jos, FISULAB. Odontologa.
*** Fellow Ciruga Craneofacial, Hospital Universitario de San Jos, Ciruga Plstica.

Recibido para publicacin en febrero 20 de 2015; revisado en marzo 28 de 2015.

RCCP Vol. 21 nm. 1 JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD; C. TLLEZ, MD; NORA STANFORD, MD
Junio de 2015
sndrome pterigio poplteo de otros sndromes, es la sindactilia
y el sobre crecimiento triangular de la piel sobre la ua del
primer artejo como describi Gorlin1.
La identificacin de signos como los pits labiales y el labio
y/o paladar hendido o formas incompletas de fisuras de pala-
dar deben ser identificadas para el diagnostico y requieren
consejera gentica con evaluacin mnima de tres generacio-
nes por el patrn de herencia autosmico dominante1. Kitamura
describi la embriologa del labio inferior, al da 32 de gesta-
cin presenta cuatro centros de crecimiento divididos por un
surco en la lnea media y dos surcos laterales y al da 38 de
gestacin los surcos laterales desaparecen normalmente al no
ser que haya un impedimento en el centro de crecimiento
mandibular que resulta en la formacin de un pit labial. Si hay
comunicacin con un quiste de origen epitelial que comuni-
que con un conducto de las glndulas del labio se formara
una fstula. Los periodos embriolgicos pueden variar en tiem-
po y en orden, con la consecuente superposicin de eventos
como se confirma en el sndrome de Van der Woude y su aso-
ciacin entre estos tres signos6. Histolgicamente los pits la-
biales en la depresin central estar circunscritos por
elevaciones perifricas en los bordes compuestos por epitelio
estratificado de clulas basales y vacuolas en su interior y
desplazamiento del ncleo semejantes a clulas epiteliales
inmaduras6.
Tcnica quirrgica
La seleccin de la tcnica de reseccin se basa en la morfo-
loga del pit labial. La demarcacin del trayecto fistuloso o con-
ducto para la reseccin completa es vital y as evitar recidivas y
complicaciones como quistes mucosos o quistes salivales.
En forma general, se realiza primero una demarcacin del pit
a nivel del hoyuelo con una dilucin de azul de metileno con
ungento de terramicina o gentamicina, para dar una solucin
oleosa que aumente la viscosidad y ayude a una mejor demar-
cacin. Se realiza la canalizacin del pit con un catter tipo
yelco #16 sin aguja que evite la perforacin del conducto per-
mita el escape de la tintura; de esta forma se evaluara la profun-
didad del trayecto fistuloso. Posteriormente se realizar la
instilacin de la dilucin de azul de metileno para demarcar todo
el tracto hasta el saco que permita su total identificacin. Se
procede a realizar la incisin y reseccin de la totalidad de los
pits labiales, teniendo cuidado de no superficializarse hacia la
mucosa labial o a la piel.
45
Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales
Posteriormente se cierra segn la tcnica utilizada que pue-
de ser cierre directo, cierre en forma de diamante, cierre V en Y o
cierre en T. Hay que tener especial cuidado con la diseccin
muscular y su reparacin con sutura 5-0 a preferencia del ciru-
jano. El cierre del labio mucoso se realiza con sutura absorbible
5-0 y el labio cutneo con sutura no absorbible 6-0. Hay que ser
muy precisos en dar continuidad y afrontar las lneas estticas
de la lnea blanca y lnea roja del labio.
La exploracin clnica previa es recomendable ya que su
extensin y profundidad hacia el msculo orbicular puede
variar entre 1 a 16 mm en profundidad como lo report Krauel
y cols.1
Hasta el momento se han reportado dos tcnicas quirrgi-
cas bsicas para la reseccin de pits labiales que son la resec-
cin elptica o en huso de los pits, o la reseccin con diseccin
labial o split-lip descrita por Mufat y cols. que permite una
mejor exploracin del tracto sinusoidal y de su extensin hacia
el msculo y la mucosa labial1. Mufat y cols. modificaron la
tcnica del colgajo elstico labial o elastic lip flap descrito
por Goldstein, con una tcnica de divisin labial y avance o
split lip flap con reportes de esta tcnica por Copan-Degardin
y colaboradores1.
Se han reportado tambin defectos residuales de volumen
posterior a la reseccin de pits. Rohrich y colaboradores repor-
taron reconstrucciones con AlloDerm con buenos resultados,
sin embargo hay reportes hechos por Tobin y Karas de
reabsorcin de un 80% a 85% y de 15% a 20%2.
La utilizacin de los colgajos laterales residuales para re-
construir el defecto central que normalmente es ms grueso
que las porciones laterales con traccin de los colgajos, puede
llevar al adelgazamiento de los mismos con un defecto de volu-
men central y la consecuente deformidad en silbido2.
Otra tcnica utilizada es el colgajo de V en Y descrita por
Bozkurt y colaboradores que consiste en una tcnica con in-
cisin en V, reseccin del hoyuelo, del tracto fistuloso y de
sus ramificaciones hasta el saco o sinusoide1. Esta tcnica la
consideramos de gran utilidad en los casos de dficit de tejido
ya que permite realizar una elongacin anteroposterior y
adicionalmente permite una diseccin completa del labio ha-
cia profundidad que facilita la exploracin de tractos largos y
su reseccin. Si hay compromiso de tejido muscular se debe
46 JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD; C. TLLEZ, MD; NORA STANFORD, MD
Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales
realizar una reparacin muscular completa con decolaje y su-
tura en lnea media del orbicular, procurando que la sutura no
evierta los bordes. El cierre del colgajo V en Y debe hacerse
con sutura absorbible en la lnea mucocutnea del labio.
Existe otra tcnica de reseccin vertical, perpendicular al eje
del labio reportada por Chen en contra de las lneas de menor
tensin del labio inferior4. Esta tcnica se sugiere en los que
hay compromiso del labio en su porcin mucosa y cutnea por
fuera de las lneas estticas como la lnea blanca, ya que permite
una reseccin completa del tejido afectado.
La tcnica de reseccin en T invertida, combina la reseccin
en huso con un componente perpendicular hacia la mucosa
labial para resecar el exceso de tejido horizontal y vertical. Con-
siste en una reseccin de los pits labiales en forma de huso en
la unin mucocutnea del labio y en sentido horizontal segn
las lneas de menor tensin y reseccin en la lnea media for-
mando un gran huso4.
Materiales y mtodos
Gua de manejo
Describimos una gua de las tcnicas quirrgicas y su indi-
cacin segn la morfologa y localizacin del pit labial usada en
nuestro servicio.
Reseccin en huso
Se realiza una reseccin en huso o una reseccin oval hori-
zontal si el pit est en forma horizontal o segn el eje del labio;
o vertical si la orientacin del mismo es vertical con exploracin
y reseccin del tracto y el saco.
Figuras 1A, B, C
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Consideramos la reseccin en huso como tcnica de eleccin
en pits con hoyuelos en superficie planos y prominentes de
tamao moderado de menos del 20% de toda la extensin del
labio (Ver Figuras 1A, B, C).
Reseccin incluyendo mucosa y piel
Se realiza una reseccin en mucosa o piel dependiendo
del tejido comprometido por el pit labial. Requirindose mu-
chas veces resecciones combinadas de mucosa y piel. Es-
tas resecciones pueden ser en forma de huso o en forma de
cua en sentido vertical u horizontal segn la disposicin
del pit (Ver Figuras 2A, B).
Reseccin con reduccin muscular
Recomendamos esta tcnica en caso de pits labiales de
gran tamao entre las fibras del msculo orbicular que lleva a
una elongacin de las fibras e hipotona, que requiere reduccin
y reparacin del este para conservar la continencia y funcin
del labio (Ver Figuras 3A, B).
Reseccin tcnica V en Y
Recomendamos esta tcnica cuando hay compromiso del
labio mucoso y cutneo, permite una exploracin completa de
la extensin del pit labial y adicionalmente permite un cierre
anteroposterior y elongacin del labio en los casos de defecto
de tejido posterior a la reseccin. Este mismo principio de V en
Y se puede realizar para alongar o evertir mucosa labial y dar
mayor tejido en sitios con defectos de mucosa.
En caso de defectos de volumen en el bermelln, recomenda-
mos el uso de materiales de relleno en un postoperatorio tardo, de
preferencia utilizamos injertos dermograsos. (Ver Figuras 4A, B).
RCCP Vol. 21 nm. 1 JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD; C. TLLEZ, MD; NORA STANFORD, MD 47
Junio de 2015 Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales

Figuras 2A, B.

Figuras 3A, B.

Figuras 4A, B.

Reseccin tcnica en T
En esta tcnica se realiza una reseccin horizontal en for-
ma de un gran huso de los pits con un componente vertical
que permite la reseccin de tejido en la lnea media en la
porcin mucosa del labio. Facilita una diseccin extensa y
profunda del labio con variaciones que permiten la recons-
truccin de lneas estticas como el rollo blanco y a lnea
roja del labio. Se sugiere esta tcnica en los casos de exceso
de tejido y compromiso mixto de los pits tanto del labio mu-
coso y cutneo (Ver Figuras 5A, B, C).

Figuras 5A, B y C.
48 JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD; C. TLLEZ, MD; NORA STANFORD, MD
Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales
Discusin
La reconstruccin labial posterior a la reseccin de los
pits labiales puede ser un desafo reconstructivo y tiene como
objetivos un resultado esttico adecuado y una buena fun-
cin del esfnter del msculo orbicular que asegure su compe-
tencia. Se han publicado mltiples tcnicas para el manejo de
los pits labiales como son la marsupializacin, la
electrocoagulacin y la reseccin quirrgica. La tcnica ms realizarse su reseccin dependiendo del caso y de la preferen-
usada es la reseccin quirrgica que requiere una amplia re-
seccin de tejido para evitar tractos sinuosidades residuales
que pueden terminar posteriormente en quistes mucosos que
lleven a mltiples cirugas que puede dejar un labio hipotnico
o una deformidad en silbido. La reseccin quirrgica de los
pits labiales se vuelve mandatoria aun en casos asintomticos
sin drenaje para mejora esttica del labio.
La presentacin ms comn de los pits labiales es de for-
ma bilateral en una localizacin paramediana y simtrica a cada
lado de la lnea media en el labio inferior. Tambin pueden ser
unilaterales o estar a nivel de la lnea media, pueden ser sim-
tricos o asimtricos con varias presentaciones incompletas
del rasgo sindrmico. Segn la morfologa superficial, pueden
ser en forma de hoyuelos planos, en forma de prominencias
ms parecidos a los pezones mamarios o en forma de surcos o
depresiones con configuracin circular u oval, lineales o en
forma de surco. Pueden presentar puentes mucosos trans-
versos, elevaciones cnicas de forma mamilar, o presentarse
en microformas de hoyuelos sin profundidad en labio inferior.
Tienen continuidad hacia tractos fistulosos o ductos que des-
embocan en senos de con rangos variables en el dimetro que
van desde orificios minsculos a 6 mm. Pueden estar acompa-
ados de fisuras centrales o en la lnea media del labio, como
lo report Nakano con un caso de pits labiales con fstula en
la lnea media del labio superior describiendo una incidencia
de fstulas en el labio inferior de 0.001% y del labio superior
aun menos frecuente6.
El compromiso del msculo orbicular vara en profundidad
entre 1 a 25 mm y pueden comunicar con glndulas salivares
menores causales de secrecin salival o acuosa1,2,5,6. El com-
promiso del labio hacia profundidad y su relacin con el ms-
culo orbicular pueden causar hipotona o disfuncin del labio y
puede comprometer la deglucin y la fonacin en fonemas
fricativos que requieren la integridad de ambos labios.
En el caso de la reseccin vertical de los pits, creemos que
los resultados estticos pueden ser desfavorables, ya que
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
deforman las lneas y las unidades estticas del labio. Es por
eso que sugerimos esta tcnica nicamente en los casos de
pits labiales de localizacin ms inferior, con compromiso del
rollo blanco.
No hay una edad establecida para el manejo de los pits
labiales, sin embargo hay varios momentos en los que pueden
cia del cirujano. La reseccin puede ser el momento de la co-
rreccin labial primaria, en el cierre de la fisura de paladar o en
un tiempo quirrgico diferente para alcanzar mayor definicin
de estructuras que faciliten la diferenciacin y reconstruccin
labial. Se sugiere la reconstruccin antes de la edad preescolar
por consideraciones psicosociales en el paciente.
En el manejo posoperatorio de la reseccin de pits labiales,
se formulan hidratantes para la herida quirrgica y bloqueador
solar para prevenir alteraciones de la pigmentacin. La alimenta-
cin ser de forma normal sin restricciones y el retiro de los
puntos de sutura se har segn el proceso de cicatrizacin
alrededor del da 8 y 10 posoperatorios.
No es infrecuente la aparicin de quistes residuales en el
labio por la reseccin insuficiente de los pits labiales. Se in-
tentar siempre una reseccin completa del quiste procuran-
do mantener la mayor cantidad de tejido posible, pero si existe
aun tejido redundante o cicatrices con indicacin de revisin
se har la reseccin en forma de huso y del saco sinusoidal si
este existe.
Conclusiones
Por la presentacin variable de los pits labiales, hay que
individualizar el tratamiento en cada paciente. Es imperativa la
consejera gentica por su tipo de herencia autosmico domi-
nante y porque una vez resecados puede confundir al genetista
en su diagnstico.
La tcnica de reseccin de los pits labiales depender de
la morfologa, del tamao del hoyuelo, su extensin en el
labio, la localizacin y si es de orientacin vertical u horizon-
tal; tambin de la extensin y compromiso a nivel muscular
que requerir o no manejo de tejido redundante o elongacin
del mismo.
La edad de la ciruga depender directamente del cirujano,
pudindose realizar en el mismo tiempo quirrgico de correc-
RCCP Vol. 21 nm. 1 JOS ROLANDO PRADA MADRID, MD; C. TLLEZ, MD; NORA STANFORD, MD
Junio de 2015
cin de fisuras labiales o palatinas, o esperar el crecimiento
para mejor definicin e identificacin de estructuras labiales.
En cualquier escenario, se preferir la correccin labial antes
de la edad preescolar y como objetivo preservar la competen-
cia del esfnter labial para un adecuado proceso de alimenta-
cin y lenguaje, adems de resultados estticamente
adecuados.
Es importante advertir a los pacientes y a sus padres la
posibilidad de revisin o retoques de la cicatriz labial por el
riesgo de formacin de quistes por resecciones insuficientes, y
revisiones por deformidades secundarias.
Referencias
1. Krauel et al. Van der Woude Syndrome Lip Pits Treatment. J Oral
Maxillofac Surg. 2008.
2. Bozkurt M, Kulahci Y, Zor F, et al.Reconstruction of the Lower Lip
in Van der Woude Syndrome. Ann Plast Surg 2009;62:451-455.
Datos de contacto del autor
Jos Rolando Prada, MD
Consultorio 715 AMA cel. 3153328755
Nora Stanford, MD
cel. 3205215820
49
Tcnicas de reseccin y reconstruccin de pits labiales
3. Malik S, Wilcoxand ER, Naz S. Novel lip pit phenotypes and
mutations of IRF6 in Van der Woude syndrome patients from
Pakistan. Clin Genet 2014;85:487-491.
4. Chen CH, Liao HT, Shyu VB, et al. Inverted-T lip reduction for
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Principal Van Der Woude Syndromes Trait. Aesth Plast Surg 2008;
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8. James O, Adeyemo WL, Emeka C, et al. Van der Woude Syndrome:
A review of 11 cases seen at the Lagos University Teaching Hospital.
Afr J Paediatr Surg 2014;;11(1):52-55. doi10.4103/0189-6725.
129235.
50 JOS LIZARDO RAMN, MD; KEVIN FERNANDO MONTOYA, MD; JOHNATAN LOZANO, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Fascitis Necrotizante por Estafilococo Aureus Meticilinorresistente Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Junio de 2015
REPORTE DE CASO

Fascitis Necrotizante por Estafilococo Aureus

Meticilinorresistente
JOS LIZARDO RAMN, MD*; KEVIN FERNANDO MONTOYA, MD**; JOHNATAN LOZANO, MD***

Palabras clave: fascitis necrotizante, Estafilococo Aureus meticilinorresistente (SAMR). Injertos de piel autloga.
Key words: necrotizing fascitis, staphylococci Aureus methicillin resistant (MRSA), autologous skin grafts.

Resumen
Se presenta un caso de fascitis necrotizante en regin inguinoescrotal con afectacin de la piel y tejidos blandos del pene y de la mayor parte del
hipogastrio producida por Estafilococo Aureus meticilinorresistente de la comunidad. Dicha patologa requiri tratamiento mdico quirrgico con
buen resultado de supervivencia y funcionalidad para el paciente. Finalmente se hace una revisin de la literatura.

Summary
We present a case of necrotizing fascitis by staphylococci Aureus methicillin resistant (SAMR) of the community, an infrequently clinical entity,
which caused great loss of skin in the genital area and anterior abdominal wall. This condition required medical and surgical treatment with good
survival and functional outcome for the patient. Finally we are a review of the literature.

Introduccin
La fascitis necrotizante es una de las formas ms severas de
infeccin de los tejidos blandos. Su morbilidad y mortalidad
son alarmantes, en especial cuando se hace un diagnstico
tardo; oscilando esta ltima en un rango aproximado del 6% al
76%1. Para su diagnstico debe tenerse un alto ndice de sos-
pecha. La intervencin quirrgica y la antibioticoterapia ade-
cuada son los pilares del manejo 2 . Tradicionalmente el
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) ha sido
considerado un patgeno nosocomial. Los aislamientos de
SAMR nosocomiales se caracterizan por presentar resistencia
a mltiples grupos de antibiticos, adems de los
betalactmicos3. En la ltima dcada se han publicado numero-
sos reportes de colonizacin e infeccin por SAMR en indivi-
duos provenientes de la comunidad, incluso en personas sin
contacto hospitalario previo. Aunque reportados en la literatu-
ra, son pocos los casos de fascitis necrotizante por SAMR,
mxime si se considera a este tipo de infeccin polimicrobiana y
con predominio de grmenes gram negativos y anaerobios4.
tres aos atrs. Procedente de zona rural del departamento del
Cauca (Colombia). Consulta por aparicin de lesin pustulosa
a nivel del escroto que progresivamente fue aumentando de
tamao; concomitantemente fiebre no cuantificada, hiporexia y
adinamia. La lesin aumenta de tamao comprometiendo los
tejidos blandos del testculo. Inician cubrimiento antibitico
emprico y remiten al Hospital Universitario Hernando
Moncaleano Perdomo de la ciudad de Neiva. Al ingreso el pa-
ciente est en malas condiciones generales, con signos clni-
cos y paraclnicos de sepsis, identificndose foco infeccioso a
nivel escrotal y perineal dado por zona necrtica extensa que
compromete el pene, testculo y pared abdominal anterior del
hipogastrio (Figura 1).
Se inicia cubrimiento antibitico con clindamicina y
ceftriaxona. Participan conjuntamente en el manejo los servi-
cios de Ciruga General, Urologa e Infectologa. Se solicitan
paraclnicos de ingreso (Tabla 1). Es trasladado a salas de ciruga

* Cirujano plstico. Docente universitario.

Resumen de historia clnica. Paciente de 30 aos de edad. * * Residente IV ao. Ciruga General. Neiva, Colombia.
*** Mdico general. Neiva, Colombia.
Antecedente de orquidectoma derecha por torsin testicular

Recibido para publicacin en septiembre 2 de 2014; revisado en octubre 3 de 2014.

RCCP Vol. 21 nm. 1 JOS LIZARDO RAMN, MD; KEVIN FERNANDO MONTOYA, MD; JOHNATAN LOZANO, MD 51
Junio de 2015 Fascitis Necrotizante por Estafilococo Aureus Meticilinorresistente

real del paciente dado el aislamiento microbiolgico. Ante la

presencia de fascitis necrotizante del perin (gangrena de
Fournier), entra a participar el grupo avanzado en el manejo de
clnica de heridas y ostomias y programa desbridamientos
seriados, en total nueve; requiere adems la realizacin de
una colostoma en asa para manejo de las heces y as minimi-
zar contaminacin. Se instala terapia de cierre asistido al vaco
(sistema VAC) al sexto da de estancia en UCI. Con mejores
ndices de oxigenacin, adecuada respuesta al antibitico
instaurado y con una serie de intervenciones quirrgicas
exitosas se logra la generacin de adecuado tejido de granula-
cin en zonas comprometidas. La terapia VAC se usa por 23
das. (Figura 3).

Figura 1. Signos de infeccin en zona inguinal y abdominal baja al ingreso

del paciente. Se demarca el rea afectada.

de manera urgente. Se lleva a cabo desbridamiento perineal,

pbico, inguinal, peneano y de pared abdominal comprometi-
da. Se enva muestra de piel y de tejido necrtico a estudio
anatomopatolgico y cultivo (Ver Tabla 2) (Figura 2).

Una vez se realiza procedimiento quirrgico se traslada a

UCI para estabilizacin del cuadro clnico. Estancia en UCI
por 12 das. Fue necesario colocar soporte presor con base en
norepinefrina para mantener perfusin tisular. Reanimacin
por metas. En shock sptico de origen en tejidos blandos;
Figura 3. Aspecto de la lesin posterior al uso de la terapia VAC y posinjerto.
hace falla orgnica multisistmica con compromiso pulmonar,
renal, hemodinmico, hematolgico y heptico. Se ajusta cu-
brimiento antibitico y se inicia vancomicina ajustada a peso Se logra extubacin electiva de manera exitosa. Hay par-
ticipacin del grupo de soporte nutricional y metablico; se
inicia frmula inmunomoduladora (perative) como comple-
mento nutricional para mejorar el resultado de la terapia
multidisciplinaria. Se traslada al piso para continuar cubri-
miento antibitico instaurado que tiene que ser nuevamente
reevaluado por crecimiento en urocultivo de una
Pseudomona Aeruginosa multirresistente como complicacin
infecciosa nosocomial. Se inicia entonces cefepime ajustada
al peso del paciente. Una vez rene condiciones, ciruga pls-
tica programa injertos de piel autloga de la zona desbridada
con adecuada evolucin posquirrgica. Se realiza el segui-
miento del caso durante los 30 das de estancia del paciente
en hospitalizacin en piso, durante los cuales se hace con-
trol diario del posoperatorio de la ciruga reconstructiva,
Figura 2. Herida en post operatorio - Desbridamiento.
guardando evidencia fotogrfica de la evolucin clnica del
52 JOS LIZARDO RAMN, MD; KEVIN FERNANDO MONTOYA, MD; JOHNATAN LOZANO, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Fascitis Necrotizante por Estafilococo Aureus Meticilinorresistente Junio de 2015

Tabla 1. Se evidencia una leucocitosis marcada en el hemograma de ingreso del paciente, con un comportamiento tendiente al descenso los das posteriores hasta
alcanzar valores normales el da 15/06/12, concordante con la mejora clnica del paciente.

Tabla 2. Se muestra el resultado de pruebas confirmatorias para las diferentes muestras sometidas a cultivos usados en el manejo del paciente.

Fecha Cultivo Germen

27-05-2012 Piel necrtica y secrecin. Estafilococo Aureus Meticilinorresistente.

28-05-2012 Patologa. Necrosis por licuefaccin de fascia, msculo y tejidos blandos.
05-06-2012 Urocultivo. Pseudomona Aeruginosa Multirresistente.

paciente, la cual es satisfactoria con adecuada viabilidad del
injerto. No se evidencian signos de infeccin local, o de otros
sntomas.
DiscusinLos principales factores de riesgo para el desa-
rrollo de fascitis necrotizante son la inmunosupresin, la dia-
betes mellitus, la enfermedad arterial perifrica y las cirugas
recientes; condiciones estas cada vez ms prevalentes5. La
posible relacin entre el consumo crnico de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y la incidencia y progresin de fascitis
necrotizante, que podra ser explicada por el enmascaramiento
de los signos inflamatorios en la fase inicial de la enfermedad
an no ha sido confirmada por los estudios que se han realiza-
do6. Esta patologa abarca dos entidades bacteriolgicas. La
Tipo I: producida por al menos una especie anaerobia
(bacteroides, peptoestreptococos) junto con especies
anaerobias facultativas (estreptococos diferentes al grupo A);
y la tipo II que suele tratarse de una infeccin mono-
microbiana, producida fundamentalmente por estreptococos
beta-hemolticos del grupo A (en menor medida C y G), y me-
nos frecuentemente por otras especies, como el Estafilococo
RCCP Vol. 21 nm. 1 JOS LIZARDO RAMN, MD; KEVIN FERNANDO MONTOYA, MD; JOHNATAN LOZANO, MD
Junio de 2015 Fascitis Necrotizante por Estafilococo Aureus Meticilinorresistente
Aureus. Este germen causa fascitis necrotizante con una inci-
dencia estimada de 0,1/100.000 habitantes7. A pesar de que la
mayora de ellas son producidas por cepas sensibles a
betalactmicos y se asocian con baja mortalidad; en los lti-
mos aos se ha incrementado el nmero de aislamientos de
SARM de probable origen comunitario en los pacientes con
fascitis necrotizante; la mayora de ellos con la presencia de la
enzima leucocidina de Panton-Valentine (LPV)8-9. Existen de-
terminados colectivos con mayor riesgo de infeccin por
SARM extrahospitalario; a saber nios menores de dos aos,
atletas, usuarios de drogas por va parenteral, homosexuales,
militares, veterinarios e individuos institucionalizados10. Nues-
tro paciente no tena ninguno de los factores de riesgo ante-
riormente mencionados y se descart en l un fenmeno de
inmunosupresin de base. Durante la ltima dcada, se infor-
maron en forma creciente en los Estados Unidos, casos de
pacientes colonizados o infectados con cepas de SAMR de la
comunidad, 11 Estas cepas mostraron un patrn de sensibili-
dad a los antibiticos diferente de las de origen hospitalario.
Se evidenci resistencia a la meticilina, sensibilidad variable a
Clindamicina y alta sensibilidad a Trimetoprim
sulfametoxazol12. Nuestro paciente recibi cubrimiento anti-
bitico con base en vancomicina con adecuada respuesta al
tratamiento, lgicamente, asociado a desbridamientos progra-
mados y al uso del sistema VAC. El diagnstico de la fascitis
necrotizante es inicialmente clnico, confirmado siempre por
los hallazgos quirrgicos, tanto histolgicos como microbiol-
gicos13. Los hallazgos intraoperatorios suelen incluir la pre-
sencia de necrosis cutnea y fascial, falta de adherencia fascial
a los planos profundos, ausencia de hemorragia en los planos
fasciales durante la diseccin, y presencia de exudado en los
planos cutneos. La confirmacin diagnstica se obtiene me-
diante el cultivo y el anlisis histolgico de los tejidos blan-
dos afectados14. Todos estos criterios los cumpli el paciente.
Despus de una exitosa terapia farmacolgica y quirrgica y
con ayuda del sistema VAC el paciente fue injertado con piel
autloga en pene en forma espiral y el resto del defecto fue
cubierto con grandes estampillas con una viabilidad del 100%
conservando la funcin erctil, siendo dado de alta diez das
despus.
Conclusin
La fascitis necrotizante por Estafilococo Aureus
Meticilinorresistente es una entidad poco frecuente. Quere-
mos recalcar que se requiere de una alta sospecha clnica para
diagnosticar y tratar esta patologa. En cuanto a la terapia
53
antibitica, debe, en lo posible, ser direccionada de acuerdo al
resultado de los cultivos tomados y a la microbiologa ms
frecuente en el medio donde se presente la infeccin. El trata-
miento quirrgico no admite discusin, ya que el
desbridamiento es el gold estndar. El sistema VAC ha demos-
trado gran utilidad en el manejo de este tipo de pacientes y la
respuesta a este tratamiento es alentadora.
Agradecimientos
A nuestros pacientes, el mejor libro de aprendizaje, los cua-
les confan sus vidas y bienestar en nuestras manos y al Hospi-
tal Universitario Hernando Moncaleano Perdono, institucin
en la cual nos es posible crecer de manera contnua en nuestra
formacin mdica.
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Datos de contacto del autor

Jos Lizardo Ramn, MD
Correo electrnico: jolira01@hotmail.com Calle 25 N 1g-89 Neiva. Colombia.
RCCP Vol. 21 nm. 1 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD; 55
Junio de 2015 JUAN F. CAMACHO, Revista
MD;Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD
REVISIN Y REPORTE DE CASO Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon

Impacto de enfermedades raras en la prctica

mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon*
HUGO A. AGUILAR, MD**; GISETH BUSTOS, MD**; JOHN VARGAS, MD**; AYLINN GONZLEZ, MD*,***;
JUAN F. CAMACHO, MD***; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD**,***

Palabras clave: sndrome de Freeman-Sheldon, reporte de caso, tratamiento, pronstico, seguimiento.

Key words: syndrome of Freeman-Sheldon, case report, treatment, prognosis, follow-up.

Resumen
Introduccin: el sndrome de Freeman-Sheldon (SFS), es un trastorno gentico caracterizado por un estado dismrfico, incluyendo manifestacio-
nes tales como: anomalas seas, articulaciones contracturadas y rasgos faciales tpicos. Esta enfermedad es tambin conocida en la literatura
mdica como el sndrome de la cara silbadora.
Objetivo: presentar el primer reporte de caso en Colombia de SFS, manejado en un hospital universitario de 4 nivel de complejidad.
Materiales y mtodos: se realiz una revisin de tema con criterios de bsqueda establecidos y se revis la historia clnica del paciente disponible
en el sistema electrnico de historias clnicas y archivos fsicos.
Reporte de caso: se reporta paciente masculino, actualmente de 7 aos de edad, conocido en el hospital desde antes del nacimiento, quien presenta
alteraciones en el desarrollo y crecimiento fetal, hallazgos compatibles con el SFS.
Discusin: el SFS es un sndrome previamente descrito, sin embargo su baja prevalencia hace que este trastorno no sea conocido en nuestro medio,
siendo este el primer caso descriptivo reportado en Colombia. Dados los avances mdicos y tecnologa de las telecomunicaciones, enfermedades
de este tipo toman relevancia y generan la necesidad de conocerlas.
Conclusiones: este parece ser el primer reporte de SFS con descripcin clnica publicado en Colombia.

Abstract
Introduction: Freeman-Sheldon Syndrome (FSS) is a genetic disorder characterized by dysmorphic findings, including bone abnormalities, joint
contractures, and typical facial features. This disease is also known in the medical literature as the whistling face syndrome.
Objective: report the first case of FSS in Colombia treated in a university hospital of 4 level-complexity.
Materials and methods: A literatura review was conducted with established criteria, and patient history available in the electronic medical records
and physical files was reviewed.
Case report: a 7-year-old male patient is reported, known in the hospital before birth. Patient who presents with alterations in fetal growth and
development, findings compatible with FSS.
Discussion: The FSS is a previously described syndrome, however their low prevalence rates makes this disorder unknown in our country, being this
case the first descriptive case reported in Colombia. Given the medical and telecommunications technology advances, such diseases become
relevant and generate the interest to know them.
Conclusion: this appears to be the first report of FSS with clinical description published in Colombia.

Introduccin como distrofia crneo-carpo-tarsal. Luego con el paso del

El sndrome de Freeman-Sheldon (SFS), es un trastorno
gentico que se caracteriza por un estado dismrfico, inclu-
yendo en su espectro de manifestaciones, anomalas seas,
articulaciones contracturadas, y rasgos faciales tpicos. Esta
enfermedad es tambin conocida en la literatura mdica como
el sndrome de la cara silbadora.1,2
Este raro sndrome de carcter hereditario, fue descrito
por primera vez por E.A Freeman y J.H Sheldon en el ao de
1938, en su reporte de 2 casos clnicos a los que definieron
tiempo, con la existencia de mejores mtodos diagnsticos y
nuevas tecnologas, en 1963, Burian denomin esta patologa
como cara de silbador, y Jaquemain en 1966, describi la po-
sicin congnita de la mano. La presencia de este sndrome es
tan rara que no se tienen datos exactos acerca de la incidencia
* Departamento de Ciruga Plstica, Hospital Universitario de Santander - HUS. Bucaramanga, Colombia.
* * Departamento de Ciruga General, University of California. San Diego, United States.
*** Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma de Bucaramanga
(UNAB), Colombia.
La informacin incluida en este artculo no ha sido previamente presentada en algn congreso o evento
acadmico, y no se encuentra en revisin en otra revista. Financiamiento de la investigacin: recursos propios.

Recibido para publicacin en febrero 4 de 2015; revisado en febrero 24 de 2015.

56 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD;
JUAN F. CAMACHO, MD; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD
Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon
de la enfermedad, sin embargo muchos autores afirman que
no mas de 100 casos han sido reportados en la literatura mdi-
ca en las ltimas dcadas. 1,3-7
Entre sus caractersticas clnicas se pueden llegar a encon-
trar: en cara: hipoplasia de la regin media de la cara, filtro alar-
gado, pliegues nasolabiales, hipertelorismo, estrabismo, fisuras
palpebrales, ptosis palpebral, blefarofimosis, microglosia,
micrognatia y disfagia. A nivel de huesos y articulaciones:
contracturas que limitan el movimiento de las articulaciones,
artrogriposis distal, camptodactilia, desviacin ulnar, pie zam-
bo y escoliosis.8,9
Se ha logrado determinar que puede llegar a ser causado
por una mutacin en el gen MYH3. Este gen es el encargado
de proveer instrucciones vitales para la formacin de una pro-
tena llamada miosina embrionaria musculoesqueltica de ca-
dena pesada 3. Esta hace parte de un grupo de protenas
llamadas miosinas, quienes estn involucradas en el movi-
miento celular y transporte de materiales entre clulas. Estas
protenas junto a la Actina, son los principales componentes
de las fibras musculares. 10
En Colombia ocurre el mismo fenmeno que sucede a nivel
mundial, la informacin disponible en trminos de estadsticas
(incidencia y prevalencia) de esta enfermedad son casi nulas y
en la literatura mdica actual, no hay evidencia que soporte la
existencia de ms de 3 casos de esta enfermedad en los ltimos
aos. Sin embargo, las mltiples herramientas diagnsticas,
acceso a infinidad de bases de datos mdicas, el uso de la
telemedicina y otros avances, hacen que enfermedades raras
como esta, tengan ms importancia en nuestro medio, generan-
do la necesidad de conocerlas. El objetivo de este artculo es
presentar el primer reporte de caso en Colombia de SFS, mane-
jado en un hospital universitario de 4 nivel de complejidad.
Materiales y mtodos
Para la revisin del caso se incluy informacin disponible
en las historias clnicas que se encontraban almacenadas en el
archivo del hospital universitario, incluyendo reportes e imge-
nes diagnsticas relacionadas con la enfermedad. Parte de esta
estaba disponible de manera electrnica, el resto se encontraba
en archivos fsicos.
Para la revisin de tema, se buscaron artculos digitales en las
siguientes bases de datos: Pubmed, Proquest, Ovid, Google Scholar
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
y Lilacs. Entre los lmites de la bsqueda se tuvieron en cuenta los
siguientes criterios: cualquier tipo de artculo publicado en in-
gls, espaol y portugus, empleando de palabras clave: sndro-
me de Freeman-Sheldon, reporte de caso, tratamiento, pronstico
y seguimiento. No se establecieron lmites de fechas de publica-
cin de los artculos para dar cabida a la mayor cantidad posible.
Inicialmente se obtuvieron 485, de los cuales solo 47 satisfa-
can los criterios de inclusin;,de ese grupo de publicaciones,
solo 15 fueron incluidos en la bibliografa de este artculo ya que
cumplan los criterios previamente definidos y estaban en condi-
cin de dar aportes tericos de relevancia en el tema. Los padres
del paciente firmaron un consentimiento donde autorizan la pu-
blicacin del caso clnico con fines acadmicos y cientficos.
Reporte de caso
El paciente presentado en este caso clnico, en la actualidad
con una edad de 7 aos, es el producto de un embarazo de 33
semanas de gestacin y nacimiento por cesrea, hijo de una
mujer de 21 aos previamente sana. La mujer no reporta antece-
dentes mdicos personales de importancia siendo esta su cuar-
ta gestacin, las anteriores sin complicaciones mdicas, sin
relacin alguna de consanguinidad con su pareja y sin historia
mdica familiar de enfermedades de origen gentico. La madre
del paciente fue evaluada y monitorizada constantemente du-
rante el embarazo siguiendo el esquema de control prenatal
propuesto por el Ministerio de Salud en Colombia. Las pruebas
de tamizaje correspondientes a VIH, hepatitis, toxoplasmosis,
rubeola, sfilis, protena A del embarazo, reportaron valores nor-
males sin anormalidades, el embarazo transcurra sin inconve-
nientes en los primeros trimestres.
Sin embargo, a los 6 meses durante la realizacin de una
ecografa abdominal en un control prenatal, se dieron las prime-
ras seales de alteraciones en el desarrollo y crecimiento del
bebe (macrosoma). Das despus, en el siguiente control, se
encontr una alteracin en el metabolismo de la glucosa de la
madre y se le diagnostic Diabetes Gestacional. A partir de ese
momento, se defini el embarazo de alto riesgo y los controles
se hicieron semanalmente por parte del servicio de ginecologa
y obstetricia, neonatologa y pediatra. Cuando cursaba 33 se-
manas de embarazo, la paciente tuvo una amenaza de parto
prematuro, manejada de manera conservadora con medicamen-
tos. Dados los antecedentes anteriores, se le advirti la posibi-
lidad de un embarazo pre trmino, razn por la cual ya estaba
programada para ser manejada en 4 nivel de complejidad.
RCCP Vol. 21 nm. 1 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD; 57
Junio de 2015 JUAN F. CAMACHO, MD; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD
Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon

Al momento del nacimiento por cesrea en la semana 37 de
embarazo, no se presentaron alteraciones, buena adaptacin al
tiempo de nacimiento, APGAR de (8/10) al nacimiento, APGAR
de (9/10) a los 5 minutos. En el primer examen fsico se encontr
neonato de sexo masculino, con un peso de 3900 gramos, 53
centmetros de longitud, 33 centmetros de circunferencia
ceflica, 28 centmetros de circunferencia abdominal y 30 cent-
metros de permetro torcico. Desafortunadamente los regis-
tros de exmenes paraclnicos y radiolgicos tomados al
momento de nacer no se encontraron en el hospital al recolectar
informacin clnica del caso.
Luego del momento del nacimiento, el neonato fue valorado
por el servicio de neonatologa, neurologa peditrica, quienes
lo encontraron en muy buenas condiciones, al punto que no
requiri admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos, ni tampoco necesito la asistencia de incubadora. A
los 2 das, luego de estas mltiples evaluaciones, el paciente y
su madre, fueron dados de alta, con recomendaciones de segui-
miento estricto por los servicios de consulta externa.
periventricular a las astas frontales con relacin a inmadurez en
forma bilateral. (Figuras 1, 5, 6).
Rayos X de miembros superiores (manos comparativas en
anteroposterior (AP) y oblicuas): describen ausencia de signos
de fractura, lesiones osteolticas y osteoblsticas. Reporta la
presencia de una displasia metaepifisiaria distal de radio y cubi-
to bilateral, con compromiso de la articulacin radiocarpiana y
con agenesia de las estructuras seas del carpo (Figura 2, 7).
Rayos X de caderas (AP con caderas neutras): no mues-
tran signos de fracturas, tampoco de lesiones osteolticas ni
osteblsticas; se encuentra un ndice acetabular derecho de
19 grados e izquierdo de 18 grados (valores normales para su
edad), los arcos iliofemorales y de Shenton se encuentran

Como parte del seguimiento de crecimiento y desarrollo,

se hizo la evaluacin fsica a los 3 meses de edad, reportan-
do valores inferiores en trminos de talla y peso. Se sospe-
cha de hipoacusia, razn por la cual le realizan pruebas de
potenciales evocados auditivos donde muestran sensibili-
dad auditiva comprometida para el odo izquierdo de manera
moderada, y al examen fsico general por parte de los pedia-
tras, reportan acortamiento de los dedos V en los 4 miem-
bros, pectus excavatum, estravismo y leve retardo
psicomotor. Como parte de la valoracin del servicio de Figura 1. Rayos X de trax. Proyeccin antero posterior (AP).
gentica, se le realiza un cariotipo al paciente tipo bandeo G
de alta resolucin que reporta los siguientes hallazgos: 46,
XY sin alteraciones numricas ni estructurales, 25 metafases
analizadas 660. Tambin se le realiza estudio ecocardigrfico
transtorcico con equipo EnVisor HD C1, el cual reporta nor-
malidad desde el punto de vista anatmico y funcional, no
signos directos o indirectos de hipertensin pulmonar y
buena funcin ventricular.

En el manejo multidisciplinario se le hacen imgenes

diagnsticas por parte del Servicio de Radiologa, reportando
los siguientes hallazgos: Ecografa Renal (ER) y de vas urina-
rias; normal; Rayos X de columna cervical, torcica y
lumbosacra; normal; y Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
cerebral: evidencia la presencia de leves cambios de leucopata Figura 2. Miembros superiores: imgenes de anatoma y rayos X.
58 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD; RCCP Vol. 21 nm. 1
JUAN F. CAMACHO, MD; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD Junio de 2015
Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon

preservados, y finalmente se aprecia disminucin de los n-

gulos crvico-diafisiarios en el fmur derecho e izquierdo, lo
que sugiere una coxa vara bilateral (Figura 3, 8).

Rayos X de pie, comparativos (AP y laterales con apoyo):

no sugieren signos de fractura, tampoco lesiones osteolticas
ni osteoblsticas; en ambas piernas se aprecia displasia
Figura 5. Resonancia magntica cerebral.
metaepifisiaria distal de la tibia y peron con compromiso de las
articulaciones tibio-astragalinas y una agenesia de la mayor
parte de las estructuras seas del tarso (Figura 4).

Figura 6. Reconstruccin 3D. Tomografa axial computarizada de crneo.

Figura 3. Rayos X de cadera.

a)

Figura 7. Reconstruccin 3D. Tomografa axial computarizada de miembro

superior.

b)

Figura 4. Miembros inferiores: imgenes de anatoma y rayos X. Figura 8. Reconstruccin 3D. Tomografa axial computarizada de caderas.
RCCP Vol. 21 nm. 1 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD;
Junio de 2015
Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon
Posteriormente, se encuentran en los siguientes registros
mdicos, que el paciente present una conjuntivitis en los ojos
en el 4 mes de vida, infeccin que fue tratada con medicamen-
tos de manera exitosa, sin complicaciones y empez a dar sus
primeros pasos a los 6 meses.
Luego de compilar todos estos hallazgos clnicos y de ml-
tiples juntas mdicas, el grupo tratante multidisciplinario, hace
el diagnstico de SFS o artrogriposis tipo 2, dictamen que tie-
ne una base clnica, asentada principalmente en los parmetros
previamente establecidos en bases de datos tales como: OMIM,
OMD, Phenomizer y Simul Consult. Todas estas daban como
primera opcin este diagnstico. Se concluye tambin que el
mecanismo patolgico causante de estas manifestaciones cl-
nicas es de carcter hereditario ya sea Autosmico Dominante
como Autosmico Recesivo. Se sugiere mantener en seguimien-
to y manejo interdisciplinario.
Luego de este episodio, no se presentaron quebrantos de
salud relacionadas con el trastorno de base y el paciente no
regresa al hospital para nuevas valoraciones mdicas por con-
diciones familiares (traslado de vivienda a otra ciudad) por los
siguientes 5 aos. No se cuenta con registros mdicos nuevos
de estos aos, sin embargo la madre no refiere eventos de im-
portancia durante este tiempo.
El paciente regresa a la ciudad de origen luego de este
tiempo y decide nuevamente consultar en el hospital debido
a los fuertes dolores articulares, deformidades en miembros
inferiores y limitacin para la marcha, razn por la cual es
valorado por el Servicio de Ortopedia Peditrica. En el mo-
mento el paciente se encuentra bajo seguimiento mdico por
esta especialidad; peridicamente y de manera temporal se
le han inmovilizado las extremidades inferiores con yesos
con el fin de permitir que las deformidades no avancen. Es-
tn a la espera de programacin de procedimientos quirrgi-
cos para corregir la alteracin anatoma y funcional de rodillas
y piernas, causa de su limitacin para la marcha en la actua-
lidad. Por parte de las otras especialidades que conforman
este grupo de manejo multidisciplinar, no se reportan hallaz-
gos de importancia ni tampoco refieren la necesidad de tra-
tamientos nuevos.
Discusin
Durante el transcurso de las dos ltimas dcadas, la prc-
tica de la medicina convencional se ha ido modificando
59
JUAN F. CAMACHO, MD; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD
gradualmente como consecuencia del acceso a nuevas tecno-
logas y mejores canales de comunicacin a nivel mundial.
La llegada de nuevas tecnologas mdicas, permiten hacer
diagnsticos ms exactos a travs de nuevas pruebas de labo-
ratorio, herramientas de valoracin fsica e imgenes
diagnsticas. La aparicin de estas facilitan el acceso a infor-
macin mdica actualizada disponible en bases de datos y a
recursos que permiten la comunicacin entre grupos mdicos a
nivel mundial, ejemplo de ello es el uso de la telemedicina en la
prctica mdica actual.
Estos grandes cambios han permitido que el conocimiento
se vuelva ms universal y evolucione rpida y constantemente,
generando de manera directa un mayor inters por patologas y
enfermedades que fueron consideradas de poca importancia en
la prctica mdica cotidiana. En este grupo de enfermedades se
encuentran los sndromes raros conocidos en el ambiente m-
dico como Orphan Diseases, un ejemplo es el SFS. Esta ten-
dencia obliga a los mdicos en todos los niveles de formacin a
tener conceptos sobre generalidades de estas patologas que
pueden llegar a encontrarse en Colombia y saber cmo hacer su
abordaje inicial.11,12
El SFS es una patologa poco conocida en nuestro medio,
con limitada descripcin en la literatura mdica nacional, sin em-
bargo la necesidad de manejo multidisciplinar por parte de varias
especialidades hace de esta enfermedad algo particular.4,7
El SFS ha sido descrito por mltiples autores desde hace
ms de 50 aos, su espectro de manifestaciones clnicas es
variable y el manejo bsicamente depende de la presencia de
las alteraciones morfolgicas del paciente y su impacto en la
calidad de vida. En muchos casos los pacientes permiten un
manejo expectante, en otros requiere intervenciones quirrgi-
cas de manera prioritaria.3,9
Su diagnstico se empieza hacer desde el momento en el
cual imgenes diagnsticas durante el periodo de control pre-
natal reportan anomalas en el crecimiento y desarrollo del feto,
a pesar que su diagnstico definitivo se hace luego del naci-
miento basado fuertemente en los hallazgos del examen fsico y
de los resultados de las pruebas de gentica. Entre sus diag-
nsticos diferenciales ms importantes se incluyen otros tipos
de artropogriposis, sndrome de Schwartz-Jampel, sndrome de
Trismus-Pseudo Camptodactilia. En edades iniciales las tasas
60 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD;
JUAN F. CAMACHO, MD; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD
Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon
de mortalidad estn asociadas con casos de bronco aspiracin
secundario a dificultades para alimentar a los pacientes por el
incremento del tono muscular generado por episodios de disfa-
gia y vmito.13,14
En trminos generales, la tasa de sobrevida y expectativa de
vida de esta patologa es buena, y los afectados pueden llegar
a crecer con desrdenes motores de leve a moderado, alteracio-
nes en la cavidad oral que afecta la calidad del habla, malforma-
ciones en miembros, sin embargo este tipo de lesiones no son
de carcter letal. En parejas con hijos con esta alteracin
gentica, se recomienda valoracin por genetistas en caso de
tener planeada otra gestacin. Sus manifestaciones clnicas in-
cluyen principalmente anomalas seas, articulaciones
contracturadas y rasgos faciales tpicos, alteraciones descritas
previamente en el caso clnico.15
El objetivo principal de su tratamiento es mejorar las deformi-
dades con el fin de poder lograr una mejor calidad de vida para el
paciente, y es en este punto donde el manejo multidisciplinar
toma gran importancia, dado que para tener un control adecuado
de las lesiones, es necesario la intervencin de especialidades
tales como neonatologa, ginecologa y obstetricia, pediatra,
neurologa peditrica, ortopedia peditrica, ciruga peditrica, ci-
ruga maxilofacial, ciruga cardiovascular, cardiologa peditrica,
gentica y apoyo de psicologa entre otras. En un ambiente aca-
dmico y universitario como es este caso, el hecho de que mdi-
cos y personal de la salud estn expuestos a estos casos, hace
que se abran espacios de discusin acadmica y que conlleven a
establecer correlaciones clnicas con grupos mdicos a nivel na-
cional e internacional, generando as un flujo constante de cono-
cimiento bidireccional.5,11,13
Conclusiones
ste parece ser el primer reporte de un caso de esta enferme-
dad con estas manifestaciones clnicas, tratado en un hospital
universitario y publicado en Colombia. Dado los grandes avan-
ces de la ciencia en materia de conocimiento mdico y en me-
dios de comunicaciones a nivel mundial, enfermedades raras de
este tipo toman importancia en la prctica clnica del mdico en
todos sus niveles de formacin.
Datos de contacto del autor
Hugo A. Aguilar, MD
Departamento de Ciruga Plstica. Hospital Universitario de Santander, HUS ESE. Carrera 33 # 28 -126. Telfono: (057)-6346110. Correo electrnico: drhugomd@hotmail.com
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
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Chir Organi Mov 1990; 38:215-222.
RCCP Vol. 21 nm. 1 HUGO A. AGUILAR, MD; GISETH BUSTOS, MD; JOHN VARGAS, MD; AYLINN GONZLEZ, MD; 61
Junio de 2015 JUAN F. CAMACHO, MD; JUAN S. BARAJAS-GAMBOA, MD
Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica. Sndrome de Freeman-Sheldon

Discusin

Impacto de enfermedades raras en la prctica mdica, sndrome de Freeman-Sheldon

Hugo A. Aguilar, MD; Giseth Bustos, MD; John Vargas, MD; Aylinn Gonzlez, MD;
Juan F. Camacho, MD; Juan S. Barajas-Gamboa, MD

Por: Tito Tulio Roa, MD*

Los hallazgos caractersticos de esta displasia craneocar-
potarsal o sndrome de Freeman-Sheldon tienen como factor
comn la facie del silbador acompaada con deformidad de las
manos en forma de aspas de molino con aduccin de los pulga-
res y deformidades de los pies, y cuyo tratamiento se indica
para mejorar la apariencia y funcionalidad de la cara, de las
manos y de los pies.
Debido a la variabilidad clnica y a su poca frecuencia no
hay un protocolo estandarizado para su tratamiento pero se
considera que inicialmente, la correccin de la microstoma
es importante tanto desde el punto de vista funcional como
esttico.
El valor de este artculo no es solamente el de ser la primera
publicacin de esta entidad que se hace en Colombia, sino que
este cumple con los tres principios fundamentales de la redac-
cin mdico cientfica: precisin, claridad y brevedad; as como
tambin con los criterios para una escritura efectiva: rigor lgi-
co, replicabilidad, claridad y concisin de estilo, compatibilidad
con la tica, significacin y pertinencia.
Considero que los autores nos dan un extraordinario ejem-
plo al haber conformado un excelente grupo de trabajo integra-
do por los Departamentos de Ciruga Plstica del Hospital
Universitario de Santander, Bucaramanga y Ciruga General de
la University of California de San Diego, EE. UU. y el Programa
de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud -UNAB de
Bucaramanga y al mismo tiempo hacen eco a las directrices
dadas en el Seminario de Redaccin Cientfica llevado a cabo
con motivo de la celebracin de las bodas de plata de nuestra
Revista, las cuales pueden ser consultadas a travs de la pgi-
na web de la Sociedad.
Sea esta la oportunidad para extenderles una calurosa felici-
tacin a sus autores por su trabajo y ejemplo.
* Miembro honorario SCCP. Correo electrnico: titoroa@hotmail.com
62 RICARDO SALAZAR LPEZ, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Junio de 2015
HISTORIA

Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica

RICARDO SALAZAR LPEZ, MD*

Palabras clave: Millard, hendidura, profesor, Ciruga Plstica.

Keywords: Millard, cleft, teacher, plastic surgery.

Resumen
Se presentan aspectos y episodios de la biografa de Ralph Millard y sus aportes a la Ciruga Plstica.

Abstract
Aspects and episodes from Ralph Millards biography are portrayed as well as his contributions towards plastic surgery.

Anteriormente se public un artculo sobre la vida y obra de
Sir Harold Guillies, sus contribuciones a la medicina, su dimen-
sin pionera en la moderna ciruga plstica1 y su larga trayecto-
ria profesional, resaltando como una de sus importantes
contribuciones la publicacin de Principles and Practice of
Plastic Surgery (Figura 1), obra en la cual particip como coau-
tor el cirujano norteamericano David Ralph Millard. Es justo
entonces, recordar tambin los mritos del distinguido colabo-
rador en la elaboracin de esta obra ya clsica, lectura obligada
para el cirujano plstico.
Ralph Millard naci en la ciudad de Saint Louis en el esta-
do de Missouri (1919). Hizo sus estudios en Asheville School
en el estado de Carolina del Norte y los continu en la Univer-
sidad de Yale, donde tambin se destac en la prctica y activi-
dad deportiva, boxeo y ftbol. En este ltimo tuvo como
entrenador a un estudiante de Derecho de la misma universidad
llamado Gerald Ford, quien con el tiempo llegara a ocupar la
Presidencia de los Estados Unidos.
Sus estudios de medicina los realiz en la Facultad de Medi-
cina de la Universidad de Harvard, de la cual egres en el ao
de 1944. Graduado, inici el Internado en el Departamento de
Ciruga Peditrica del Childrens Hospital en Boston, en donde
recibi enseanzas de los doctores William E. Ladd y Robert E.
Gross.

Prest servicio militar con la U.S. Navy y su actividad dis-

tinguida como cirujano en esta fuerza le llev al grado de Te-
niente (Figura 2). Al finalizar la Segunda Guerra Mundial pudo
continuar su prctica quirrgica como residente en el Departa-
mento de Ciruga General en el Hospital de la Universidad de
Vandervilt en Nashville, recibiendo una importante docencia
por parte del doctor Barney Brooks.

Figura 1. Libro de Guillies y Millard. * Expresidente S.C.C.P., miembro Academia Nacional de Medicina.

Recibido para publicacin marzo 10 de 2015; revisado en abril 1 de 2015.

RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Figura 2. Ralph Millard en la Segunda Guerra Mundial.
En los inicios del ao de 1948 viaj a Inglaterra con un
selecto grupo de cirujanos de diferentes partes del mundo, con
el fin de practicar y aprender diferentes tcnicas y procedimien-
tos quirrgicos en Basingstoke con el doctor Harold Delf Guillies.
Su estancia en Inglaterra le permiti tambin asistir y relacio-
narse con importantes cirujanos de la poca dentro de los cua-
les se destacan las enseanzas del profesor Kilner en la
Universidad de Oxford, a quien le aprendi detalladamente tc-
nicas quirrgicas especficas para la correccin de las fisuras
palatinas. Cuando el profesor Guillies estaba ausente, asista al
profesor Sir Archibald McKindoe. Su estancia en ese pas le
permiti establecer vnculos tanto profesionales como de amis-
tad y camaradera con Jack Mustard al igual que con otro
importante cirujano, el doctor Jacques Maligniac.
Luego de alcanzar experiencia y conocimientos en Inglate-
rra regres a los Estados Unidos en el ao de 1949 y se vincul
al hospital de Barnes de la Universidad de Washington en Saint
Louis, donde recibi docencia por parte de los doctores James
Barret Brown, Louis T. Byars y Frank McDowell. Durante su
estancia en esta institucin en repetidas ocasiones se debatie-
ron sus conocimientos y experiencias adquiridas en Inglaterra,
motivo por el cual se traslad como becario a la Straith Clinic en
Detroit.
En el ao de 1951 se dedic de tiempo completo a su resi-
dencia en el Hospital Jefferson Davis en la ciudad de Houston
en el estado de Texas. El personal docente estaba constituido
por los doctores Sidney Baron Hardy, Thomas Dillon Cronin,
RICARDO SALAZAR LPEZ, MD 63
Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica
Robert A. Wise y Raymond O. Brauer; posteriormente se trasla-
d a realizar labores de docencia a la Baylor Medical School de
Houston; all permaneci durante dos aos.
Era tal su inters y dedicacin a la docencia, que en el ao
de 1952 regres a Inglaterra con el objetivo primordial de par-
ticipar activamente como coautor en la elaboracin del libro
Principles and Art of Plastic Surgery4 con el doctor Harold
Delf Guillies. En esta obra se describen detalladamente princi-
pios de ciruga, que tambin son vlidos a toda una filosofa
de la vida, estos principios estn descritos de la siguiente
manera:
Principios del doctor Millard
1. La observacin es la base del diagnstico.
2. Diagnostique antes de tratar.
3. Elabore un plan y un patrn para este plan.
4. Lleve un registro.
5. Este prevenido ante una complicacin (salvavidas).
6. Un buen estilo favorecer su objetivo.
7. Reubique lo que es normal en una posicin natural y
mantngalo.
8. Dele prioridad de tratamiento a la anomala primaria.
9. Las prdidas tisulares deben ser reemplazadas con el
mismo tejido.
10. Haga algo positivo.
11. No desperdicie nada.
12. No vuelva rutina los mtodos tradicionales.
13. Consulte otros especialistas.
14. La rapidez en la ciruga consiste en no hacer dos veces
lo mismo.
15. El posoperatorio es tan importante como la planeacin.
16. No haga hoy lo que honorablemente puede hacer
maana.
De regreso a los Estados Unidos Millard se radic en el
estado de Florida y en el ao de 1954 fue admitido como miem-
bro de la Junta Americana de Ciruga Plstica, sin que ello signi-
ficara que su vinculacin con la Marina se suspendiera. Su
escalafn militar le permiti ser Jefe de Ciruga Plstica de la
Infantera de Marina entre 1954 y 1955 (Figura 3).
64 RICARDO SALAZAR LPEZ, MD
Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica
Figura 3. Reconocimiento de la Armada de los Estados Unidos a Ralph Millard.
Su servicio y participacin durante la guerra de Corea, en
una unidad MASH ( Mobile Army Surgical Hospital) le permiti
estar en contacto con la poblacin y fue all cuando ante la alta
frecuencia de pacientes que presentaban fisuras labiales, estu-
di, dise y aplic su tcnica quirrgica de rotacin y avance
(Figura 4),,,. Este trabajo fue presentado en el congreso de la
Sociedad de Cirujanos Plsticos en Estocolmo en el ao de
1955, y posteriormente publicado en el Plastic and
Reconstructive Surgery Journal3.
Durante su prctica profesional en la Florida se vincul como
docente a la Universidad de Miami. En el ao de 1958 obtuvo su
membresa del American College of Surgeons y continu
implementando su tcnica quirrgica aplicable en la recons-
truccin de la fisura labial (Figura 4), la cual hizo extensiva a
Jamaica donde logr un importante reconocimiento oficial a su
meritoria labor.
Su gestin en la universidad fue tan efectiva y meritoria,
que esta institucin educativa lo nombr en el ao 1967, jefe de
la seccin de Ciruga Plstica. Sus logros profesionales y dis-
tinciones motivaron a la Educational Foundation of Plastic
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Figura 4. Tcnica quirrgica de Millard para labio hendido.
and Reconstructive Surgery a crear un premio beca anual con
el fin de estimular la investigacin y desarrollo de la especiali-
dad, que llevara el nombre de Premio Ralph Millard,,,. Su con-
tribucin a la docencia y la investigacin le permiti ser editor
asociado del Plastic and Reconstructive Surgery Journal du-
rante el perodo comprendido entre 1969 hasta 1975; luego de
este perodo fue elegido miembro del consejo editorial de la
publicacin Excerpta Medica, continuando as su contribu-
cin a la docencia y la investigacin hasta que en el ao de 1970
fue elegido presidente de la Educational Foundation of the
American Society of Plastic and Reconstructive Surgery, car-
go que ocup hasta 1972.
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Durante su desempeo profesional en diferentes hospita-
les de la Florida continu realizando e implementando su tcni-
ca quirrgica destinada a la correccin de la fisura labial
hacindolo merecedor en el ao de 1971 de la Guillies Gold
Medal, otorgada por el Royal College of Surgeons.
Su prctica profesional la continu en el continente ameri-
cano lo que no impidi que fuera invitado a presentar sus lo-
gros y adelantos en diferentes ciudades de los Estados Unidos.
Fue nombrado profesor visitante del Massachusets General
Hospital y de Harvard Medical School donde present una
conferencia sobre Edward P, Richardson el 24 de mayo de 1974,
de all se traslad a la Yale University en cuya Facultad de
Medicina tambin fue nombrado profesor visitante y posterior-
mente fue distinguido como Miembro Honorario de la New
England Society of Plastic and Reconstructive Surgery.
En 1976 public el primer volumen de la obra Clef Craft: The
Unilateral Deformity, The evolution of its surgery,,, nominado
para el premio Pulitzer. Su impacto fue tal que se continu con
un segundo volumen, manteniendo el ttulo de Cleft Craft: Bi-
lateral and Rare Deformities, The evolution of its surgery. Fue
publicado en 1977 y posteriormente complet esta brillante
triloga en el ao de 1980 con el volumen denominado Cleft
Craft: Alveolar and Palatal Deformities, The evolution of its
surgery (Figura 5). Para la elaboracin de esta obra el Dr. Millard
dedic dos horas diarias durante la semana y 14 horas durante
los fines de semana. Gracias a este esfuerzo, en la actualidad
esta obra es de trascendental importancia y aporte de conoci-
miento para todos aquellos quienes estn dedicados al trata-
miento de estas deformidades.
Figura 5. Serie Cleft-Craft de Ralph Millard.
RICARDO SALAZAR LPEZ, MD 65
Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica
Su prctica quirrgica no solamente se enfoc en las mal-
formaciones congnitas. Es importante anotar que otro de sus
logros es el de haber sido uno de los pioneros en la reconstruc-
cin mamaria posmastectoma, el cual en su momento no tuvo
acogida favorable y fue cuestionado por una importante canti-
dad de cirujanos generales y onclogos. A pesar de ello el Dr.
Millard continu insistiendo, y es as como en el ao de 1978
public sus experiencias en esta clase de procedimiento quirr-
gico en la Universidad de Miami.
Es importante tambin destacar que la trayectoria docente
del Dr. Millard lo hizo merecedor de mltiples honores y distin-
ciones por parte de diferentes sociedades cientficas e institu-
ciones acadmicas. Esto no impidi que su espritu investigativo
se estancara, y es as como en el ao de 1979 le concedieron
una patente en Estados Unidos sobre un instrumento quirrgi-
co diseado como abrebocas, el cual era ajustable a los diferen-
tes arcos alveolares de los pacientes. Este dispositivo facilit
significativamente toda clase de intervenciones quirrgicas
sobre el paladar y la cavidad oral. Particip en diferentes even-
tos cientficos y congresos de la especialidad, nombrado en el
ao de 1981 profesor visitante de la Universidad de Brown por
parte de James Barret.
Su trayectoria cientfica continu avanzando significati-
vamente y en el ao de 1982 fue elegido presidente de American
Society of Plastic Surgery.
En el ao de 1986 public el libro Principlization of Plastic
Surgery, obra en la cual pretendi complementar los logros y
aportes expresados en su publicacin previa de dos volmenes
como coautor de Sir Harold Guillies. Es importante anotar que
en este libro se complementan los anteriormente mencionados
16 principios de ciruga plstica, que fueron ampliados a 33 y
estn detalladamente descritos, explicados y analizados, utili-
zando un lenguaje muy coloquial, pero con una adecuada me-
todologa pedaggica y didctica. Como en el caso de la mencin
a Robin Hood, que significaba: retire tejido sano de donde
sobre y colquelo donde haga falta, llegando a constituir la
suma de 33 principios los cuales han sido reconocidos y reco-
mendados por diferentes escuelas mdicas (Figura 6).
1. Corregir la orden de prioridades.
2. En caso de aptitud determinar especializacin.
3. Capacidades movilizar auxiliares.
66 RICARDO SALAZAR LPEZ, MD
Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica
Figura 6. Principlization of Plastic Surgery.
4. Reconocer sus limitaciones.
5. Ample sus habilidades para hacer la mejor labor.
6. Busque la real autoestima del paciente.
7. Tener una meta y un sueo.
8. Conocer el ideal de hermosura normal.
9. Est familiarizado con la literatura.
10. Mantenga un registro preciso.
11. Asistir a la condicin fsica y comodidad del paciente.
12. No hay que subestimar el enemigo.
Principios de ejecucin
13. Diagnosticar antes de tratar.
14. Volver lo que es normal a posicin normal y mantngalo.
15. Las prdidas de tejido deben ser substituidas en calidad
similar.
16. Reconstruir las unidades.
17. Hacer un plan, un patrn, y un segundo plan (salvavidas).
18. Considerar las contraindicaciones.
19. Uso Robin Hood prorrateo.
20. Considerar el donante secundario.
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
21. Aprenda a controlar la tensin.
22. Perfeccione sus habilidades.
23. En caso de duda, no acte.
Principios de innovacin
24. Seguimiento con un ojo crtico.
25. Evitar que la rutina se convierta en hbito.
26. La imaginacin es detonante de la innovacin.
27. Piense bien hacia abajo y gire un revs en una victoria.
28. Investigacin, verdades bsicas por la experimentacin
de laboratorio.
Principios de contribucin
29. Tener acceso a problemas de otras especialidades.
30. Enseanza, nuestra especialidad es el mejor legado.
31. Participar en misiones de reconstruccin.
Principios de inspiracin
32. Ir por todo.
33. Piense automticamente y convirtalo en su Modus
Operandi.
Continuaron las distinciones y honores de diferentes aso-
ciaciones e instituciones educativas, entre la que es importante
destacar la de ser nombrado miembro honorario del Royal
College of Surgeons de Edimburgo y tambin miembro honora-
rio de la Sociedad Tagliacozzi y de la Universidad de Bolonia
en junio de 1986.
En el ao de 1990 el Royal College of Surgeons de Londres
lo nombr miembro honorario; la Universidad de Humbolt lo
escogi junto con otros 30 cirujanos de todo el mundo para
recibir una distincin con motivo de la celebracin de los 200
aos de Frederich Dieffenbach. Las distinciones y reconoci-
mientos continuaron ininterrumpidamente recibiendo la meda-
lla John Hunter a quien los ingleses consideraban el padre de la
ciruga moderna.
Su dedicacin al estudio lo motiv a publicar en el ao
de 1996 un libro sobre la rinoplastia, titulado A Rhinoplasty
Tetralogy, en el cual describe lo siguiente: Este libro es
un intento a travs de la experiencia personal de ms de
50 aos, de continuar en la segunda mitad del siglo XX
RCCP Vol. 21 nm. 1 RICARDO SALAZAR LPEZ, MD 67
Junio de 2015 Ralph Millard pionero de la Ciruga Plstica

los refinamientos que Joseph dej en la rinoplastia. Esta
es una serie de narices en la cuales se han descrito deta-
lladamente como han sido tratados quirrgicamente, tan-
to como condicin primaria, como procedimiento
secundario, como una anomala congnita, o como una
reconstruccin.
En el ao 2000 el Dr. Millard
fue nombrado por la American
Society of Plastic Surgery
como uno de los 10 Ciruja-
nos Plsticos del Milenio y
fue tal el impacto que el Dr.
Mark Gorney ex presidente de
la ASPRS, escribi: Ralph
Millard M.D. durante mi vida,
es la personificacin viviente
de lo que siempre he tratado
de trasmitir a todos los residentes que he tenido el privilegio
de ensear. La nica diferencia entre un cirujano plstico
ordinario y uno verdaderamente extraordinario es el grado
de imaginacin que l trae a la mesa quirrgica.
EL 19 de junio de 2011 Ralph Millard falleci a los 92 aos en
un ambiente familiar rodeado de sus hijos, dejando un legado
importante y trascendental para todos aquellos mdicos quie-
nes quieran dedicarse a la ciruga plstica como especialidad.
Referencias
1. Salazar, R. Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica. Rasgos de Sir
Harold Guillies. Revista Colombiana de Ciruga Plstica Diciembre
de 2014;20(2):79-84.
2. Nez, Z. Ralph Millard, Hospital Regional Universitario San
Vicente de Pal, [en lnea] disponible en: http://maxilofacialsan
vicente.obolog.es/ralph-millard-1919-2011-1607966, ltima con-
sulta: 15 de enero de 2015.
3. Millard, R., The Williams & Wilkins Co., Extensions of the
rotation-advancement principle for wide unilateral cleft lips, Plastic
& Reconstructive Surgery Dec 196842(6):535-544.
4. Millard, R., Butterworth & Co., The Principles and Art of Plastic
Surgery, Vol. 1, 1957, pp 49-54.

Datos de contacto del autor

Ricardo Salazar Lpez, MD
Correo electrnico: risalazarl@gmail.com
68 JORGE ARTURO DAZ REYES, MD RCCP Vol. 21 nm. 1
Implantes mamarios, estado de la cuestin Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Junio de 2015
REFLEXIN

Implantes mamarios, estado de la cuestin

JORGE ARTURO DAZ REYES, MD*

Palabras clave: Implantes mamarios, complicaciones, discusin, mamaplastia de aumento, prohibicin.

Key words: Breast implant complications, discussion, breast augmentation, prohibition.

Resumen
La mamaplastia de aumento es uno de los ms antiguos reclamos estticos a la ciruga. Ninguna de las muchas respuestas quirrgicas en la historia
se ha considerado plenamente satisfactoria ni ha estado libre de cuestionamientos y debate. Los ms serios e intensos han ocurrido en los ltimos
53 aos, tras la introduccin de la prtesis de silicn por Cronin y Gerow, que convirtieron su aplicacin en procedimiento masivo dando pas a
una industria millonaria.
Las complicaciones, asociacin con cncer y otras enfermedades sistmicas, su temporal prohibicin por la FDA con graves consecuencias, su
adulteracin criminal y los escndalos mediticos repetidos han creado pnico, atizado la investigacin y controversia, pero no han desalentado
el consumo. Recientemente 173 casos de linfoma anaplstico de clulas gigantes (LACG) o Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) relacionados
con implantes mamarios y reportados por Garry et al, motivaron una posible nueva prohibicin por el gobierno francs, y gran preocupacin
mundial. Se presenta el estado actual de la cuestin.

Abstract
Increase breast is one of the oldest cosmetic surgery. None of the many surgical answers in history has been considered fully satisfactory or has been
free of questions and discussion. The more serious and intense have occurred in the past 53 years, following the introduction of silicone prosthesis
by Cronin and Gerow, which developed its application in mass giving procedure became a multi-million-dollar industry.Complications, association
with cancer and other systemic diseases, its temporary ban by the FDA with serious consequences, criminal adulteration and the media repeated
scandals have created panic, fueled research and controversy, but not discouraged consumption. Recently 173 cases of anaplastic Lymphoma
(ALCL) or Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) giant cells associated with implants breast and reported by Garry et to, motivated a new
possible ban by the French Government, and great concern worldwide. Presents the current status of the issue.

La ciencia es conocimiento acumulativo. En la ltima centu-
ria, se ha echado mano, con resultados lamentables, de invero-
smiles materiales para inclusin retro y perimamaria: esferas de
marfil, cristal, caucho, gutapercha; esponjillas de Terylene,
polietileno, tefln; inyecciones de aceites vegetales y minera-
les, parafina, silicona, grasa autloga; injertos, colgajos, e in-
tentos de prtesis varias, como las esponjas de alcohol
polivinlico (Ivalon)... Dar palos de ciego (sobre los pacientes)
parece una fatalidad histrica del avance mdico.
Historia
Corran ya los aos cincuenta. Era atmica, de hiper-in-
dustrializacin, satlites, prosperidad, televisin, globalizacin
meditica, y la publicidad como flauta de Hameln lanzaba el
mundo tras el consumismo, la sensualidad y la rivalidad indi-
vidual, exigiendo de la Ciruga Plstica no solo una imagen
personal normal, sino ms bella y competitiva. Claro, mamas
vistosas eran un imperativo. Dominaban la pantalla con sus
esplndidos bustos: Diana Dors, Jane Mansfield y Kim Novak.
Sin embargo, cirujanos e industria no daban respuesta con-
vincente. (Figura 1)
Esta solo apareci tres aos despus del primer viaje a la
luna, en 1963, cuando en el tercer congreso mundial de Ciruga
Plstica, en Amsterdam, los doctores FranK Gerow y Thomas
Cronin, de Houston, patrocinados por la Dow Corning
Corporation presentaron su trabajo: Mamaplastia de aumen-
to: Una nueva prtesis sensiblemente natural. Eran bolsas de
Silastic , marca comercial registrada por la empresa desde
* Director-editor Revista Colombiana de Ciuruga Plstica y Reconstructiva, miembro honorario SCCP
y miembro de su Comit Nacional de de tica. Director unidad de Ciruga Plstica de Cali.

Recibido para publicacin marzo 15 de 2015; revisado en abril 2 de 2015.

RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Figura 1. Dors, Mansfield y Novak.
1948; un elastmero de dimetilpolisiloxano (silicona), con am-
plio uso industrial. Bolsas llenas con gel del mismo material y
parches posteriores de dacrn para fijacin.
Al fin, algo prometa baja reactividad tisular, larga toleran-
cia, y estables resultados estticos. La reaccin del mercado
fue dramtica, miles de pacientes acudan a consultorios y
quirfanos para recibirlos por diversas vas y en diferentes pla-
nos. La industria del ramo creci geomtricamente, durante treinta
aos, vendindolos con variantes no esenciales: parches, no
parches, lisos, texturizados, redondos, anatmicos, sin envol-
tura, con envoltura, de un solo lumen, doble y triple lumen, con
gel, slidos y semislidos, rellenos de solucin salina, aceite de
Figura 2. Hipomastia. Paciente de 20 aos, pre y posoperatorio. Foto del autor.
JORGE ARTURO DAZ REYES, MD 69
Implantes mamarios, estado de la cuestin
soya, hidrogel de carboximetilcelulosa El problema pareca
ya no ser problema.
El asunto pareca ir de maravilla. Pese a que cada versin
presentaba inconvenientes de diseo, estructura o manufactura
que justificaban modelos nuevos. Pese a los juicios moralistas.
Pese a las complicaciones perioperatorias y locales, inherentes a
este tipo de procedimientos, y pese tambin a que desde 1964
algunos pocos e ignorados artculos daban voces de alerta so-
bre posible inseguridad y morbilidad mayor. Pese a todo, el n-
mero de nuevas pacientes lleg a ms de 300.000 por ao solo en
Estados Unidos, cuna del negocio, donde ya cerca de dos millo-
nes de mujeres las portaban, y el aumento mamario (Figura 2)
70 JORGE ARTURO DAZ REYES, MD
Implantes mamarios, estado de la cuestin
ascendi a ser el segundo procedimiento en frecuencia de la
Ciruga Plstica mundial.
FDA
Pero el 6 de enero de 1992, la FDA norteamericana, bajo la
direccin del pediatra y abogado David Kessler, (nombrado por
el presidente Bush 1), prendi las alarmas y prohibi los implan-
tes, bajo sospecha de fragilidad, permeabilidad, carcinogenesis
y asociacin con enfermedades sistmicas autoinmunes. Sospe-
cha basada en observaciones clnicas, y de laboratorio, inyec-
tando animales con silicona lquida y poliuretano, (compuesto
biodegradable con que se haba revestido, buscando textura,
una modalidad de implantes), y en especial dos ismeros, en los
cuales se hidroliza este; la 2,4 y la 2,6 Toluendiaminas, que ha-
ban mostrado capacidad neoplsica en ratas.
Y aunque cuatro meses despus, la misma FDA levant la
prohibicin, solo bajo protocolos controlados, para recons-
trucciones posmastectomas, trauma, defectos congnitos,
mantuvo la veda para usos estticos, y una ola de miedo reco-
rri el mundo.
Despreciando las consiguientes deformidades, comen-
zaron a exigirse muchos explantes. Se alistaron grupos de
abogados y pacientes para demandar. En marzo del 92, la
Dow Corning, atendiendo millonarias indemnizaciones y
creando un fondo de tres mil doscientos millones de dlares,
se retir del mercado y dej de suministrar Silastic a otros
fabricantes.
A despecho de todo ello, los implantes, continuaron pro-
ducindose, aun en Estados Unidos, y emplendose en el res-
to del mundo. En EE.UU. las prtesis inflables, globos de
silicona, con solucin salina en lugar de gel, contuvieron a
medias la demanda.
La discusin se generaliz, encarniz y desvirtu, metiendo
baza en ella, por sobre cientficos y tecnlogos, prensa, gobier-
nos, comercio, industria, organizaciones gremiales mdicas, or-
ganizaciones femeninas, organizaciones ambientalistas, ligas
de pacientes, ligas de consumidores, cirujanos plsticos a ttu-
lo personal, abogados, publicistas... volcando entre todos una
montaa de argumentaciones y contra argumentaciones para-
cientficas, cargadas de moralismos, intereses sectoriales, pol-
ticos, monetarios, y profesionales. Montaa difcil de cruzar
con certidumbre.1
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
As las cosas, el 21 de junio de 1999, el IOM Instituto
Mdico, de la Academia Nacional de Ciencias Norteamerica-
na, y el Instituto Nacional de Artritis, Enfermedades Cutneas
y Msculo Esquelticas, dieron un veredicto sobre la culpa
de los implantes en toxicidad, gnesis de cncer, enfermeda-
des sistmicas y del tejido conectivo: reumticas,
esclerodermia, lupus. Lo trabaj un panel de 13 peritos quie-
nes, bajo control de la Academia, revisaron la informacin
existente y redactaron el informe final de 560 pginas, cuyas
conclusiones principales fueron:
1. Las mujeres estn expuestas cotidianamente a la silicona
en comidas, cosmticos, lubricantes, empaques, jerin-
gas, prtesis diversas y otros muchos productos de
consumo.
2. No hay evidencia de causalidad entre implantes de
silicona y enfermedad sistmica.
3. Series comparativas, de amplio espectro no dan eviden-
cia de carcinogenesis.
4. No existe informacin de una enfermedad autoinmune,
atribuible al empleo de las prtesis.
5. Una revisin toxicolgica de siliconas no da bases para
temores con la salud.
6 Con los implantes, la principal preocupacin son las
complicaciones locales y perioperatorias.
Dichas complicaciones son: accidentes anestsicos, dolor,
seromas, hematomas, infecciones, extrusiones, cicatrices, cp-
sulas retractiles, calcificaciones, roturas, migraciones e
insatisfacciones estticas.
A similares conclusiones respecto de no evidencia de
llegaron estudios posteriores de la STOA, Unidad de Opciones
Tcnicas y Cientficas del Parlamento Europeo, y de otros en-
tes nacionales e internacionales: ANDEM (Agencia National
francesa para el desarrollo de la Evaluacin Mdica), IEAG
(Independent Expert Advisory Group of United Kimdom), AMA
(Asociacin Mdica Americana), NSP (Panel Cientfico Nacio-
nal USA ), EQUAM (Comit Europeo de calidad en productos
para Ciruga Plstica), SCCP...2 (Figura 3)
En noviembre 17 de 2006, a casi 15 aos de la prohibicin,
dos fabricantes californianos (Allergan y Mentor) que desde
1996 haban solicitado a la FDA, licencia para vender sus im-
plantes de gel, reciben la llamada PMA, Premarket Approvals,
RCCP Vol. 21 nm. 1 JORGE ARTURO DAZ REYES, MD 71
Junio de 2015 Implantes mamarios, estado de la cuestin

Figura 3. Parlamento europeo y organizaciones que han discutido ya probado el uso de los implantes mamarios.

para usos estticos en mujeres mayores de 22 aos, y para LACG

reconstruccin en mujeres de cualquier edad. Hasta la fecha,
todas la otras marcas de implantes similares que han solicitado
tal aprobacin, se consideran en proceso de investigacin.
PIP
Otro captulo se abri el 30 de marzo del 2010, cuando la
Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria (AFSSAPS), dispuso
el retiro del mercado, cese de distribucin, exportacin y uso de
los fabricados por Poly Implant Prothese. La firma, conocida
como PIP, de propiedad norteamericana, cerr su planta en
Marsella y liquid sus empleados.
Tras un lustro, sin intermedio en la polmica, la difusin de
una interpretacin periodstica del artculo: Anaplastic Large
Cell Lymphoma Occurring in Women with Breast Implants:
Analysis of 173 Cases1 y la declaracin subsiguiente al diario
Le pariesen el 17 de marzo de 2015, hecha por Franois Hbert
director general de la Agencia Nacional de Seguridad del Medi-
camento (ANSM) de que Si tenemos que llegar a prohibirlas
(prtesis mamarias), lo haremos ha elevado de nuevo el ulular
de las sirenas y recolocado la opinin en ascuas. (Figura 4)

Las razones: prueba de transudacin del gel, roturas, uti-

lizacin de materiales no aprobados y recambio temprano
aproximado al 30% de los implantes colocados. Sin que una
revisin de 45 artculos no hubiese detectado casos de cncer
o enfermedades asociadas hasta diciembre de 2014.3 La prohi-
bicin fue imitada por muchos pases, entre ellos Colombia,
donde dichas prtesis se vendan con licencia del Ministerio
de Proteccin Social a travs del INVIMA. El caso, claro, ya
no fue una descalificacin general, sino a la calidad de una Figura 4. Diarios, El Mundo (Madrid), Reuters (Paris), New York Times
marca especfica. (New York), Le Parisien (Paris) alertando sobre LACG e implantes.
72 JORGE ARTURO DAZ REYES, MD
Implantes mamarios, estado de la cuestin
El trabajo de Garry et al., encontr 79 casos en la literatura y
94 comunicados por colegas que respondieron a su encuesta,
siendo el primero reportado en 1997. El relleno de la prtesis,
solucin salina o gel, fue indiferente. Ningn caso detectado
antes de 1986 cuando comenzaron a usarse los implantes
texturizados. Curiosamente en aquellos tiempos la membrana
de los implantes era ms permeables, el gel menos cohesivos y
la exudacin, exteriorizacin del contenido mayor. Llama la aten-
cin la presencia de solo dos casos en asiticas, uno en
indoamericana, y ninguno en afroamericanas.
La entidad tiene un amplio espectro de presentacin y cur-
so fluctuando entre una simple citologa positiva de lquido
aspirado, sin tumor, hasta la rpida diseminacin resistente al
tratamiento y muerte en 9 de 18 casos hallados. Todas las pa-
cientes de tumor localizado 155, respondieron bien el tratamien-
to; retiro de la prtesis, capsulectoma y eventual quimio y/o
radioterapia
Citados por los anteriores, ya en 2008, sin escndalo, de
Jong et al.,4 haban reportado una presencia (5 casos) de LACG
en implantadas con prtesis texturizadas, 18,2% mayor (odds
ratio) que en su grupo control. Mientras que la base de datos
del Instituto Nacional de Cncer USA, sobre aproximadamente
el 28% de la poblacin en EE.UU., muestra 0 a 10 tumores por
ao entre 2000 y 2011, por fuera del grupo de ms de 10 millones
de implantadas. La incidencia primaria del tumor en el pecho es
rara y se calcula como 3 por 100 millones.
Por su parte la FDA en una revisin de literatura mundial
entre enero 1997 y mayo 2010, haba encontrado 34 casos nicos
de LACG en mujeres portadoras de implantes mamarios. Contaba
tambin con 17 casos reportados a ella, pero sin poder precisar si
coincidan con los que aparecan en las revistas escrutadas. De-
clarando que la enfermedad no debe ser de gran preocupacin
para los pacientes dada la extrema rareza de la enfermedad.5
En 2009 una revisin de Lipworth et al, sobre 43.000 pacien-
tes implantadas cosmticamente entre las dos pocas (lisas y
texturizadas) no encontr ningn caso. De igual forma, Deapen
et al. informan en un seguimiento de 37 aos a 3.500 pacientes
de aumento esttico antes de 1981, encontraron 11 linfomas
pero ninguno en mama.
Una comisin de 10 expertos convocados por la FDA haba
conceptuado en 2011 que:
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Hay una relacin entre implantes mamarios y LACG pero el
nmero de casos impide sacar conclusiones definitivas. Los
casos localizados ALK (anaplastic large cell lymphoma kinase
protein), negativos se consideraron leves. Todo tejido reseca-
do debe ir a patologa y descartar una posible diseminacin. En
estos casos no recomiendan quimio ni radioterapia como con-
ducta inicial. La etiologa y los riesgos hasta hoy son descono-
cidos. Es necesario investigar ms.6
En resumen los estudios concluyen:
1. Existe una asociacin entre LACG e implantes mamarios.
2. La incidencia es muy baja.
3. Es una enfermedad de la capsula fibrosa cicatricial y no
de la mama.
4. El nmero de casos es muy bajo para teorizar etiologa e
ndice de riesgo.
5. Hay coincidencia estadstica con la texturizacin y no
con su contenido.
6. Puede existir causalidad multifactorial sin excluir predis-
posicin gentica.
7. Los casos localizados (ALK negativos), respondieron
todos al tratamiento.
8. Los casos diseminados fueron letales 9 de 10.
9. La presentacin y evolucin del cuadro es muy disimil.
10. La sintomatologa: renitencia, seroma tardo, masa dolor
deben investigarse.
11. Las pacientes implantadas no requieren programas es-
peciales de seguimiento.
12. No hay razn para retiros profilcticos.
13. Los controles peridicos rutinarios deben mantenerse
14. No se debe inducir pnico en la poblacin.
15. Hay que seguir estudiando.
Conclusiones
Esta larga historia lo que nos cuenta es que:
En ciencia, no evidencia jams ha querido decir no exis-
tencia. La bsqueda no debe desmayar. Como en todos los
campos mdicos, en este aun ignoramos mucho. No hay homo-
gnea legislacin internacional, porque ni siquiera se tiene uni-
dad conceptual, y eso ha favorecido la bizarra del mercado. La
vulgar comercializacin ha convertido los implantes en un tpi-
co ms de la sociedad de consumo. Pero la necesidad humana
del aumento mamario seguro es real, grande, creciente, justifi-
cada y respetable.
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
Figura 5. Hipomastia, asimetra y herniacin areolar. Pre y posoperatorio. Foto del autor.
La propuesta ms inteligente ha sido la de Cronin y Gerow,
el gel de silicona. Pero todas sus modalidades han presentado
problemas y cuestionamientos. Problemas y cuestionamientos,
que siguen obligando investigacin, mejoras y riguroso con-
trol de calidad sobre resistencia e impermeabilidad de la mem-
brana, cohesividad del gel, biocompatibilidad de los
componentes, sobrevida y tcnica quirrgica, tems aun leja-
nos de lo ideal.
Los avatares histricos del aumento mamario han dado lu-
gar a cuestionamiento cientfico y prevenciones mdicas justi-
ficadas, pero tambin, su significado cosmtico-ertico a
predisposiciones, prejuicios y temores irracionales, quiz
enraizados en el gran mito original: miedo a una vanidad volup-
tuosa, pecaminosa y por ello culpable y peligrosa, esto puede
haber influido en la intensidad con que se cuestionan frente a la
casi total indiferencia frente a otros muchos implantes en otras
reas del cuerpo.
Lo cierto es que los implantes mamarios contribuyen a la
calidad de vida, que la gran mayora de las pacientes declaran
satisfaccin, y que son hoy un recurso legtimo en la bsqueda
personal de la felicidad, esencia de lo humano. La razn de la
Medicina, a ms de prolongar la vida, es mejorarla. Curar a ve-
ces. Aliviar a menudo. Consolar siempre. Ah encuadra
ticamente el riesgo controlado de usar los implantes mamarios
como paliativo a la desventaja social, infelicidad y hasta la tra-
Datos de contacto del autor
Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Correo electrnico: direccionrevista.sccp@cirugiaplastica.org.co - jadir45@gmail.com
JORGE ARTURO DAZ REYES, MD 73
Implantes mamarios, estado de la cuestin
gedia personal que provoca la hipomastia, en muchas mujeres.
(Figura 5)
Al fin y al cabo la belleza tambin es un derecho. Como tan
atinadamente titulara su autobiografa el profesor Ivo Pitanguy.7
Referencias
1. Daz J.A. Implantes mamarios, s o no. Ponencia en el XXVII Con-
greso Nacional de la Federacin Colombiana de Asociaciones de
Ginecologa y Obstetricia FECOLSG, Cali, mayo 22 2010.
2. Daz J.A. Historia del aumento mamario. Ponencia en el XVI Curso
Internacional de Ciruga Esttica SCCP. Cali septiembre 15 de 2010.
3. Amaya F., Mendoza M.B. El problema PIP, origen y consecuencias.
4. Garry S. Brody, Dennis Deapen, et al. Anaplastic Large Cell
Lymphoma Occurring in Women with Breast Implants: Analysis of
173 Cases. Plast Reconstr Surg. Marzo 2015;135:696-705.
5. The Center for Devices and Radiological Health, U.S. Food and Drug
Administration. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) in women
with breast implants: Preliminary FDA findings and analysis. Available
at: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Productsand
MedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/BreastImplants/
UCM240003.pdf.
6. Nogueira A. Linfoma Anaplsico de Clulas Grandes (LACG) o
Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) en mujeres portadoras de
implantes mamarios: evide ncias de cncer tras aumento de mamas.
http://www.alejandronogueira.com/cirugiaestetica/2011/05/linfoma-
anaplasico-celulas-grandes-lacg-anaplastic-large-cell-lymphoma-alcl-
mujeres-implantes-mamarios.html
7. Pitanguy I. Direito a beleza. Editorial Record 1983, Rio de Jasneiro.
Ttulo.
 74 RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
TESTIMONIO GRFICO

Reconocimiento
Por tercera vez en su historia y de manera unnime, la SCCP ha otorgado la
categora mxima de membresa; la emrita. En esta ocasin al doctor Tito Tulio Roa,
reconociendo con justicia una vida de servicio a la especialidad y lealtad a la
Sociedad, enaltecida por la excelencia profesional, gremial, acadmica y tica, la
humanidad, la hermandad, el colegaje, la imaginacin, la creatividad, la capacidad
de realizacin y el buen talante.

El doctor Roa, mdico y cirujano plstico de la Universidad Nacional de Colom-

bia, profesor titular de otras tres universidades, miembro honorario de seis socieda-
des cientficas, miembro de la Academia Nacional de Medicina, fundador de cuatro
sociedades cientficas, expresidente de la SCCP, autor y coautor de siete libros e
infinidad de artculos y comunicaciones, docente vocacional, servidor social y mu-
chas veces condecorado, es un gran maestro de la Ciruga Plstica. La Revista, que
lo cuenta desde su fundacin como miembro permanente del comit asesor saluda
Tito Tulio Roa, MD. Miembro emrito SCCP.
con alegra tan acertada distincin.

XXXV Congreso nacional de la SCCP

Del 19 al 24 de mayo de 2015, en el hotel Cartagena Hilton, tuvieron lugar con gran xito acadmico y social el Congreso
Colombiano de la especialidad y su Curso Internacional precongreso, organizados por la Seccional Heroica y presididos por la
doctora Manuela Berrocal.
Jorge Arturo Daz, direccinrevista @cirugiaplastica.org.co
Fotos: Omar Bravo y Antonio Riveros, Tel: 315-734 7484

Comit organizador. Sentados: los doctores Csar Manzi, director del comit
cientfico y Manuela Berrocal, presidenta. De pie los doctores: Onofre Ballestas
del comit de prensa, Ramn J. Viana del comit de finanzas, Carmen Herrera
del comit social y Mauricio Bolvar del comit de audiovisuales. La sede al amanecer del mircoles 20 de mayo.
RCCP Vol. 21 nm. 1 75
Junio de 2015

Primer panel del curso precongreso Avances en lipotransferencia facial y

Centro de acreditacin. Los primeros. corporal, doctores: Norberto Palua (Alemania), Thomas Biggs (USA), William
Murillo (Colombia), Juan Carlos Rodrguez (Argentina), Fernando Molina (Mxico),
Reinaldo Kube (Venezuela) y Franco Vercessi (Italia).

Teatro Adolfo Meja. Ceremonia inaugural. Discurso de

la doctora Manuela Berrocal, presidenta del congreso. En
la mesa de honor, doctores: Tito Tulio Roa (Presidente
honorario), Lina Triana (presidenta SCCP), Julio Kirchsbaum
(presidente FILACP), lvaro Redondo (gobernador de
Bolvar), Carlos Coronado (Alcalde de Cartagena), Federico
Gallego (rector de la Universidad de Cartagena).

Aspecto de la platea y los palcos. Concierto de la orquesta filarmnica de la ciudad.

76 RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015

Thomas Biggs, Ricardo Baroudi y seora posan.

Los profesores invitados caminan por las murallas hacia la cena en el Club de pesca.

Grupo de profesores nacionales con la presidenta del congreso.

Maana del jueves 21. Instalacin de sesiones. Doctoras Manuela Berrocal y Lina Triana, presidentas
del Congreso y la SCCP respectivamente.

Saln Bolvar
a plenitud. Ms
de 800 inscritos.
RCCP Vol. 21 nm. 1 77
Junio de 2015

Panel Reconstruccin de cabeza y cuello, profesores: Norberto Palua, Sabrina Gallego, Felipe El profesor Ral Sastre, miembro de nmero de la SCCP y
Coiffman, Ral Sastre, Celso Bohrquez y Tito Tulio Roa. decano de Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia, diserta sobre la reconstruccin microquirrgica.

Sesin Educacin y tica en Ciruga Plstica. Alfredo Patrn, de

Medelln, Olga Luca Mardach, Celso Bohrquez y Tito Tulio Roa,
de Bogot, escuchan al moderador Carlos Ramrez de Bucaramanga.

Gran lleno para el tema de la educacin y la tica.

La Junta directiva Nacional SCCP en el homenaje rendido in memoriam de su

expresidente doctor Carlos Enrique Hoyos. Doctores: Ricardo Galn (tesorero),
Lina Triana (Presidenta), Martha Luca vda. De Hoyos, Manuela Berrocal (secretaria Panel sobre Investigacin y publicacin cientfica. Doctores: Felipe Pardo
general), Emilio Aun (vocal), Ovidio Alarcn (vicepresidente) y Ernesto Barbosa (Bogot), Thomas Biggs (USA), Jorge Cantini (Bogot), Manuela Berrocal
(secretario ejecutivo). (Cartagena), Jorge Arturo Daz (Cali), Mara del Mar Vaquero (Espaa).
78 RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015

Mesa redonda Mamaplastia de Aumento. Doctores. Thomas Biggs (USA), Reinaldo Kube (Venezuela), Gino Rigotti (Italia), Len
Hernndez y Onofre Ballestas (Colombia), y Mara del Mar Vaquero (Espaa).

Expositores: William Murillo de Cali

(Lipotransferencia), Boris Henr-
quez de Barranquilla (Rellenos fa-
ciales), Olga Luca Mardach de
Bogot (Control de calidad educa-
tiva), Franco Vercessi de Italia
(Lipotrasferencia mutacional).

Norberto Palua de Alemania (Teji-

do graso), Mara Isabel Cadena de
Cali (Abdominoplastias asociadas),
Foad Nahai de USA (Blefaro-
plastias), Mara del Mar Vaquero
de Espaa (Bioseguridad en
implantes mamarios).
RCCP Vol. 21 nm. 1 79
Junio de 2015

Ricardo Baroudi de Brasil

(Reduccin mamaria), Jorge
Arturo Daz de Cali (Publicacin
cientfica), Tito Tulio Roa de
Bogot (Historia de la Ciruga Pls-
tica Colombiana), y Thomas Biggs
de USA (Presentacin cientfica).

Rostros atentos: Rodney Berrocal

de Montera, Daro Cabello de
Barranquilla, Paola Kafury de Cali,
Thomas Biggs de USA.

Un encuentro afable. Juan Hernando Santamara de Medelln y

Manuel Caicedo de Cali.
El doctor lvaro Arana, de Cali,
presidente del XIX Curso Inter-
nacional de Ciruga Esttica
Belleza Conciencia presenta
el cartel oficial.
80 RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015

Almuerzo y diplomas para nuevos miembros y miembros honorarios de la SCCP.

El doctor Daro Cabello, miembro de nmero

Jorge Arturo Daz, director de la revista y su seora de la SCCP entrega el diploma de ingreso a la
Ruby junto las artesanas Wayuu de la Guajira, en el misma categora a su hijo Daro.
rea de exhibiciones comerciales.

Mencin de Honor en el concurso Len Hernn-

dez para el doctor Jorge Luis Gaviria de Bogot
por su trabajo Experiencia con tejidos laminares
Gala de clausura, Hotel Hilton. Miembros de la Junta Directiva Nacional y profesores invitados. en pacientes quemados.
RCCP Vol. 21 nm. 1 81
Junio de 2015

Foto de familia SCCP.

El doctor Miguel Reyes de Bucaramanga en arriesgado

safari por los pasillos climatizados del hotel Hilton.

Las presidentas del congreso y la SCCP entregan el premio Len Hernndez del concurso de
investigacin y prctica clnica al doctor Ernesto Andrade de Bogot por el trabajo ganador La seora Silvia, esposa del doctor Francisco Villegas
Abdominoplastia tipo cors. de Tulu, despide el congreso e invita para Cali 2016.
82
INFORMACIN A LOS AUTORES
Informacin a los autores
La Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva es una
publicacin oficial, semestral, de la Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica,
Esttica, Maxilo-facial y de la Mano. Su meta es la de proporcionar un medio para
la publicacin de artculos principalmente relacionados con la especialidad, de
manera que permita la comunicacin de trabajos originales, revisin de temas,
presentacin de casos clnicos; as como la promocin de temas que interesen a la
comunidad mdica en general. Para la publicacin de los artculos se deben tener en
cuenta los siguientes puntos:
1. Aspecto general
La decisin acerca de la aceptacin, revisin y publicacin es potestad de los
editores, y esta puede incluir resumen del artculo, reduccin en el nmero de ilustracio-
nes y tablas, cambios en la redaccin, o acompaamiento de un artculo de discusin.
Los trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la Re-
vista. Su reproduccin total debe contar con la aprobacin del editor y dar crdito
a la publicacin original.
Los trabajos deben ser enviados, va E-mail, a Revista SCCP jadir45@
gmail.com y en CD a Revista Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica y
Reconstructiva; Avenida 15 nm. 119A-43, oficina 406; Telfonos: 2140462 -
2139028 - 2139044. Bogot, D.C. Colombia. El autor debe guardar copia del
material enviado. Los artculos sern sometidos a revisin por pares acadmicos
con el sistema doble ciego.
Se debe acompaar la remisin de cada trabajo de una carta del autor
principal en la cual se exprese claramente que el trabajo ha sido ledo y aprobado
por todos los autores y que se desea su publicacin en la revista.
2. Preparacin de manuscritos
2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows.
El material fotogrfico, dibujos y tablas debern grabarse en archivos separados
(JPEG, GIF, TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajo
deber enviarse en un disco compacto (CD) de datos.
2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenar
de la siguiente forma:
a) Ttulo, b) palabras clave, c) resumen, d) texto, e) resumen en ingls,
f) agradecimientos, g) bibliografa, h) tablas y figuras (cada una en pgina separada).
2.3. En la primera pgina se incluye el ttulo corto y que refleje el
contenido del artculo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivos
ttulos acadmicos y el nombre de la institucin a la cual pertenece.
2.4. Se debe sealar el nombre y direccin del autor responsable de la
correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las
separatas, incluyendo, si es posible, una direccin de correo electrnico. As mismo,
especificar las fuentes de ayuda para la realizacin del trabajo sea en forma de
subvencin, equipos o medicamentos.
2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellas
palabras que identifiquen el tema y llamen la atencin acerca de los tpicos que se
estn tratando.
2.6. El resumen debe constar de un mximo de 200 palabras, incluyendo
los propsitos del estudio o la investigacin, los procedimientos bsicos, los
hallazgos principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo imper-
sonal (no usar nosotros o nuestros, por ejemplo), sin abreviaturas, excepto
cuando se utilicen unidades de medida.
2.7. El texto debe seguir este orden: introduccin, materiales y mtodos,
resultados, discusin y conclusiones.
RCCP Vol. 21 nm. 1
Junio de 2015
2.8. El resumen en ingls se har de acuerdo con los parmetros anteriores,
redactado y escrito en forma correcta, y deber acompaar todos los artculos.
2.9. Los agradecimientos se colocarn si el autor o autores desean dar
algn crdito especial a alguna otra persona que, sin formar parte del equipo
investigador, ayud al desarrollo de una parte del trabajo. El agradecimiento se har
en formato muy breve, mencionando nicamente el nombre y el motivo.
2.10. La bibliografa se escribir a doble espacio y se numerar siguiendo
el orden de aparicin de las citas en el texto y no por orden alfabtico. En el texto
la cita se har mediante un nmero encerrado entre parntesis, al final del prrafo
correspondiente. Este nmero es el que corresponde al orden de organizacin de la
bibliografa al final del artculo. Debe escribirse tambin a doble espacio.
a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus
colaboradores; si son ms de cinco puede escribirse despus de los tres primeros
et al o y col, ttulo completo del artculo, nombre de la revista abreviado
segn estilo del Index Medicus; ao de publicacin, volumen, pginas inicial y
final.
Para el uso de maysculas y puntuacin sgase el ejemplo: Jelks GW,
Smith B, Bosniak S, et al. The evaluation and managment of the eye in the facial
palsy. Clin Plast Surg 1979; 6: 397-401.
b) En caso de libro: apellidos e iniciales de todos los autores; ttulo del
libro; edicin; ciudad; casa editorial; ao; pginas inicial y final.
Para el uso de maysculas y puntuacin, sgase el ejemplo: Kirschbaum
S. Quemaduras y Ciruga Plstica de sus secuelas. 2.a ed. Barcelona; Salvat
Editores, 1979: 147-165.
c) En caso de captulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del
captulo; ttulo del captulo; autores y editores del libro; ttulo del libro; edicin;
ciudad; casa editorial; ao; pginas inicial y final.
Para el uso de maysculas y puntuacin sgase el ejemplo: Kurzer A,
Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello. Facial y de tejidos blandos, en: Olarte F,
Aristizbal H, Restrepo J, eds. Ciruga. 1 ed. Medelln: Editorial Universidad de
Antioquia; 1983: 311-328.
En la seccin de bibliografa no se debe citar comunicaciones personales,
manuscritos en preparacin y otros datos no publicados; estos se pueden mencionar
en el texto, colocndolos entre parntesis.
2.11. Las tablas y cuadros se denominaran tablas, y deben llevar
numeracin arbiga de acuerdo con el orden de aparicin; el ttulo correspondiente
debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los
smbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
2.12. Las fotografas, grficas, dibujos y esquemas se denominaran
figuras, se enumeran segn el orden de aparicin y sus leyendas se incluyen en
hojas separadas, incluyendo una leyenda por cada fotografa o grfica, as se trate de
un mismo caso. En estas eventualidades se presentarn las fotografas utilizando el
nmero correspondiente seguido de las letras del alfabeto necesarias, ejemplo:
figura 1A, figura 1B, etctera.
Si una figura o tabla ha sido publicada con anterioridad, se requiere el
permiso escrito del editor y debe darse crdito a la publicacin original. Si se
utilizan fotografas de personas, estas no deben ser identificables; en caso contra-
rio, debe obtenerse el permiso escrito para enviarlas.
2.13. La revista tendr inicialmente las siguientes secciones: informacin
general, editorial, pgina del presidente de la sociedad, pgina de honor, artculos
originales, artculos de revisin, presentacin de casos clnicos, ideas, innovacio-
nes, correspondencia y comunicaciones breves.
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Junio de 2015
2.14. El comit editorial podr seleccionar como editorial aquel trabajo
que merezca destacarse por su calidad e importancia.
2.15. Presentacin de casos son los trabajos destinados a describir uno o
ms casos que el autor considere de inters especial; debe constar de un resumen,
descripcin detallada del caso y discusin. Su extensin no debe ser mayor de 12
pginas a doble espacio y se acepta un mximo de 5 ilustraciones.
2.16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algn material
previamente publicado, u opiniones personales que se consideran de inters inme-
diato para la ciruga plstica; en este caso la comunicacin debe llevar un ttulo.
83
2.17. El ttulo resumido de los artculos publicados aparece en la cartula
y en las pginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este ttulo si
el de su trabajo contiene ms de cinco palabras.
2.18. La Revista Colombiana de Ciruga Plstica y reconstructiva no
asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.
2.19. Para las citas bibliogrficas la abreviatura de la Revista Colombiana
de Ciruga Plstica y Reconstructiva es: Rev Colomb Cir Plst Reconstr.
84
INFORMATION OF AUTHORS
Information for Authors
The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is the
oficial publication, half of the Colombian Society of Plastic, Aesthetic, Maxilofacial
and Hand Surgery. Its goal is to provide the means for the publication of scientific
articles, mainly related to Plastic Surgery topics in surch a way that it allows for a
comprehensive communication of original works, thematic revisions, clinical case
presentations, as well as to promote the specialty by the diffusion of themes that
may interests the medical community in general. For the publication of articles the
following items should be considered.
1.0 General Aspects
The decision wether the articles submitted are to be accepted, revised and
published, is of the dominion of the editors and such a decision, may include a
summary of the article, a reduction in the number of figures and tables, changes in
the editing or to enclose a discussion article.
The articles must be unpublished and provided exclusively to the Journal.
Its entire reproduction must have the editors approval and given whole credit for
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The articles must be send to: Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica,
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva. Avenida 15 No. 119A-
43 oficina 406; phones: (571) 2140462-2139028-2139044. Bogot D.C., Colom-
bia. In original and 1 copy (including tables and figures) and with a diskette. The
author must keep a copy of all the material send. The items will be subject to
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stated that the article has been read and approved by all the authors and that they
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2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size,
using only one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to the
top, left side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side. Also
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2.2 Each part of the work must have its individual page and will be arranged
as follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in english language
f) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables and figures (each one in an
individual separate page, title for the tables and the figures must be numbered and with
its corresponding notes and or texts, double spaced for each figure).
2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the content
of the article. The name of the author and his co-workers with their respective
academic titles and the name of the institution were the authors work.
2.4 The name and the address of the author responsible for receiving the
mail related to the article, as well as the address were the reprints are to be asked for.
Also the sources of any kind of help for the realization of the work, may it be in the
way of funding. Equipment or drugs.
2.5 The second page must include the key words; that is to say the
words that will better identify the article and call the attention on the topics treated
in the article.
2.6 The summary must have a maximum of 200 words that states
the purpose of the investigation, the basic procedures, the main findings and the
conclusions. It must be specific, written in an impersonal style (the use of us or
ours for example, is discouraged) and there must be no abbreviations except
when dealing with unities of measure.
2.7 The text must follow the following order: introduction, materials and
methods, results, discussion and conclusions.
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2.8 The summary in English language will follow the previously men-
tioned parameters, correctly written and must all the articles.
2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to give
any credit to a person that, without being a member of the investigative team,
helped in a especial way during the investigation. These will be done very briefly.
Giving the name of the person and the reason for the acknowledgements.
2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention in
the text and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at the
end of the paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is this
number that should correspond to the order in the list of bibliographical references.
All quotes must also be written with a double space.
a) Journals; last names and the initials of the first name of the author and
his coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third name use
the words et al. or cols.: complete name of the article, name of the journal,
abbreviated as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages initial
and final.
Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation and
management of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397-401.
b) Books last names and initials of the first names of all the authors; title;
edition; city; publisher; year; initial and final pages.
Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Ciruga Plstica de sus
Secuelas. 2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147-165.
c) Book chapters last names and initials of the names of the chapters
authors, title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the book
edition, city, publishers, year, first and final pages.
Example: KURZER A, AGUDELO G, Trauma de cabeza y cuello.
Facial y de tejidos blandos, en OLARTE F, ARISTIZABAL H, RESTREPO
J, eds. Ciruga, 1ed., Medelln. Editor ial Universidad de Antioquia, 1983:
311-328.
d) The personal communications, manuscripts in preparation shoul not
be cited in the bibliography, instead they may be mentioned in the text and between
brackets.
2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabic
numeration according to the order in which they appear in the text, the corres-
ponding title must be written at the of the page and the notes at the bottom. The
symbols for the units must be written at the heading of each column.
2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be named
figures and are numbered according to the order in which they appear and their texts
are written in separate pages including a text for each photography or picture even
if it deals with the same case, in this case the pictures will be presented using their
corresponding number followed by the letters that may be needed, example: fig 1a;
fig 1b, etc If a figure or a chart has been previously published the written
authorization of the editor is needed and credit must be given to the original
publication; if photographies of persons are being used they shall not be identified,
in the opposite situation, a written autorization of the patients must be send with
the pictures.
2.13 The journal will have in the beginning the following sections:
General Information, Editorial, The page of the Societys president, Page of Honor,
Original Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas and
Innovations and letters to the Editor.
2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that work
that deserves to be highlighted for its importance and special quality.
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2.15 Clinical Case presentations are those works whose purpose is to
describe one or more cases that the author considers of special interest; they must
have a summary, detailed description of the case and discussion, it must not have
more than 12 pages at double space and no more than 5 ilustrations will be
accepted.
2.16 The letters to the editor are short comments about any previously
published material or personal opinions that may have an immediate interest for
Plastic Surgery; in this case the communication must have a title.
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2.17 The summarized title of the articles published, appear in the front
page and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest this
title if the original title of the work has more than five words.
2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery does
not assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.
2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for the
Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir.
Plast. Reconstr.
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