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Roisinblitlibro Todo PDF
Roisinblitlibro Todo PDF
Roisinblit, Ricardo
Odontologa para las personas mayores. - 1a ed. - Buenos Aires : el autor, 2010.
E-Book.
ISBN 978-987-05-8669-2
I.S.B.N. 978-987-05-8669-2
ndice
Prefacio ........................................................................ V Captulo 13. El problema de la falta de saliva. ..........151
Prof. Ricardo Roisinblit Prof. Ricardo Roisinblit y Prof. Silvia Aguas
Prlogo ........................................................................ VII Captulo 14. Odontologa preventiva
Prof. Dr. Alberto Bustamante para el anciano. ..........................................................159
Introduccin ................................................................ IX Dra. Graciela Klemonskis y Prof. Hebe Bellagamba
Pasado, presente y futuro en la atencin Captulo 15. Estomatologa y Odontogeriatra. ........175
odontolgica del anciano Prof. Silvia Aguas
Prof. Ricardo Roisinblit Captulo 16. Manifestaciones bucales de
Humanizacin de la prctica profesional .................. XIII enfermedades sistmicas y de su medicacin. ..........183
Prof. Marcelo Friedenthal Prof. Silvia Aguas
Captulo 17. Salud y enfermedad periodontal:
Primera parte su manifestacin en la tercera edad. ........................189
Captulo 1. Una mirada gerontolgica Prof. Noem Beraja
sobre la vejez. .............................................................. 3 Colaboradora: Dra. Brbara Frydrych
Prof. Maria Julieta Oddone y Prof. Leopoldo Salvarezza Captulo 18. Endodoncia geritrica. ..........................203
Captulo 2. Sociologa del envejecimiento. Prof. Elena Pruskin y Prof. Rosa Scavo
Una breve introduccin............................................... 17 Captulo 19. Operatoria dental para el paciente
Lic. Gustavo Mariluz odontogeritrico. ........................................................215
Captulo 3. La relacin odontlogo-paciente Prof. Carlos Conesa Alegre y Prof. Martn Edelberg
despus de los 60 aos .............................................. 31 Captulo 20. Ortodoncia en Odontogeriatra:
Lic. Mabel Murillo un captulo nunca pensado. ......................................229
Prof. Julia Harfin
Segunda parte
Captulo 21. Rehabilitacin oral en el anciano. ........237
Captulo 4. Teoras del envejecimiento ...................... 45 Prof. Daro Migues
Prof. Ricardo Roisinblit
Captulo 22. Consideraciones en prtesis completa. ..249
Captulo 5. Envejecimiento general fisiolgico. ........ 55 Prof. Ricardo Roisinblit y Dra. Mirta Saez de Lubiano
Prof. Ricardo Roisinblit
Captulo 23. Implantologa para el adulto mayor
Captulo 6. Envejecimiento bucal fisiolgico............. 71 una mejor calidad de vida? ......................................269
Prof. Ricardo Roisinblit Dra. Roxana Chiesino
Ricardo Roisinblit
Profesor Titular de Odontogeriatra de la Universidad del Salvador.
Director del Curso Integral de Odontogeriatra de la Asociacin
Odontolgica Argentina.
Especialista en Prtesis.
Profesor invitado del Curso Superior para Mdicos Especialistas en
Medicina Geritrica de la Sociedad Argentina de Geriatra y Gerontologa.
Dictante de cursos en la Argentina y en el exterior.
Autor de publicaciones cientficos en libros y revistas de la especialidad.
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Odontologa Geritrica.
Asesor - Consultor de la Direccin General de Tercera Edad. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Colaboradores
Leopoldo Salvarezza Roberto Baistrocchi
Mdico psicoanalista. Mdico Farmaclogo Magister en
Ex Profesor Titular de Psicologa de la Tercera Drogadepencias de la Universidad de Barcel
Edad y Vejez Facultad de Psicologa. y de Deusto (Espaa). Profesor Titular de Farma-
Universidad de Bs. As. cologa y Teraputica de la Facultad de Medicina
Autor de varios libros y artculos publicados del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud
en revistas nacionales e internacionales. de la Fundacin H. A. Barcel.
Los Adultos Mayores (trmino adoptado por la CEPAL) tores mdicos, farmacolgicos, nutricionales, econmi-
son individuos con caractersticas propias de su edad, pu- cos, sociales, psicolgicos, etc. El problema de la Falta
dindose mencionar como principales las fisiolgicas, las sis- de Saliva, un trastorno tan comn en la ancianidad; Pre-
tmicas, las psicolgicas, las odontolgicas, las nutricionales vencin, a la que le hemos dado una fundamental im-
y las farmacolgicas, a las que se agregan adems los diver- portancia; Lesiones ms frecuentes en la Mucosa Bu-
sos problemas econmicos, sociales y culturales. Son perso- cal, y Manifestaciones orales de las enfermedades
nas que acumularon durante sus vidas una serie de expe- sistmicas y de los medicamentos entre otros.
riencias que los llevaron a ser como son, lo que despert un En los captulos siguientes se vern algunas de las
nuevo inters en los profesionales, al ver que no es lo mis- especialidades de la odontologa relacionadas con la
mo atender a un anciano que a un adulto o a un nio, en atencin de ancianos, como Periodoncia, Endodon-
ninguno de los aspectos anteriormente mencionados. cia, Operatoria Dental, Ortodoncia, Prtesis e Im-
La Odontogeriatra, Odontologa Geritrica o Gero- plantes, enfocadas en los aspectos diferenciales que
dontologa, toma todos estos aspectos intervinientes, hacen a este grupo etario.
que se conjugan para formar una persona con rasgos Finalmente, en la quinta y ltima parte veremos al-
fsicos y emocionales que obligan al odontlogo a ca- gunos aspectos de las Urgencias mdicas que se pue-
pacitarse en aspectos mdicos, gerontolgicos, psicol- den presentar en el consultorio, de la Atencin de pa-
gicos y sociolgicos, a fin de llegar a un grado de com- cientes con demencias y de Pacientes internados,
prensin indispensable para una mejor atencin de es- para finalizar con temas como Maltrato en la vejez,
tos pacientes. Este libro pretende contribuir a la Biotica en el adulto mayor y Programas preventi-
formacin de profesionales de la odontogeriatra, que vos para la comunidad.
a medida que pasen los aos se har ms necesaria para Quiero expresar mi profundo agradecimiento a todos
cubrir las cada vez ms exigentes expectativas que plan- aquellos profesionales que de una u otra forma contribu-
tea este cada vez mayor grupo de la poblacin. yeron a la elaboracin de este libro, as como a los distin-
Esta disciplina constituye de por s una especialidad tos autores de los captulos que lo integran. A los mdicos
distintiva pues, como intentareos explicar a travs del pre- Dres. Marcelo Macas, Jorge Funes, Norberto Almirn, An-
sente trabajo, se trata de la interaccin de las diferentes drs Capizzano, Leonardo Bartoloni, Miguel Pagano, por
especialidades en funcin de este tratamiento especfico autorizar la publicacin de sus fotografas, al igual que a
que requiere el ser humano a lo largo de su ancianidad. los odontlogos Dras. ngela M. Ubios y Perla E. Aguilar y
La primera parte del presente libro incluye captulos al los Dres. Carlos Aceto y Osvaldo Zmener; a todo mi equi-
de Gerontologa, Psicologa geritrica y Sociologa po de colaboradores de la Sociedad Argentina de Odonto-
del envejecimiento, en los que se tratan los aspectos loga Geritrica y de la Ctedra de Odontogeriatra de la
ms importantes de la vida de las personas mayores, Universidad del Salvador, sin cuyo empuje hubiese sido
imprescindibles para conocer el mundo de los ancianos. muchsimo ms difcil la elaboracin de este libro; a la Lic.
La segunda parte presenta Teoras del envejecimien- Ana Mara Llorens, Bibliotecaria de la Asociacin Odonto-
to, que no slo explican cmo envejecemos, sino que ade- lgica Argentina, que me consigui libros y revistas de esta
ms nos muestran los distintos aspectos que podemos mo- especialidad, a la Srta. Ana Mara Fontn por las bsque-
dificar para retrasar esta etapa. El Envejecimiento gene- das bibliogrficas y su enorme disposicin para colaborar
ral fisiolgico trata acerca de las modificaciones que conmigo y a todo el personal de la biblioteca que siempre
sufren nuestras clulas, tejidos y rganos. El final de esta me ayud con la mayor cordialidad.
segunda parte se aboca especficamente al Envejecimien- Finalmente quisiera agradecer especialmente a tres pro-
to bucal, que condicionar todos los aspectos de la aten- fesionales amigos que ya no se encuentran entre nosotros:
cin de las distintas especialidades de la odontologa. a la Dra. Alejandra Somer, por su contribucin en el captu-
La tercera parte incluye los aspectos fsicos diferencia- lo de Envejecimiento General Fisiolgico, a la Dra. Olga C-
les caractersticos de este grupo etario: Nutricin en el rica por el captulo Actitud del odontlogo frente al pacien-
Anciano, Farmacologa en el Adulto Mayor y Actitud te anticoagulado y al Dr. Julio Feldfeber, por el captulo Aten-
del Odontlogo frente al Paciente Anticoagulado. cin de pacientes internados o recluidos en su hogar.
En la cuarta parte entramos directamente en la aten- Esperamos que este texto resulte un aporte ms a la
cin odontolgica propiamente dicha, comenzando por comunidad cientfica, cuyos denodados esfuerzos en
la Historia clnica, de fundamental importancia en la ter- pos de mejorar la calidad de vida del ser humano en
cera edad, en donde veremos tambin la importancia de cada una de sus etapas, logran que los ancianos transi-
la interconsulta con el mdico de cabecera, Diagnstico ten con salud y bienestar sus ltimos aos de vida.
y Plan de tratamiento, que en el anciano va a estar con-
dicionado en menor o mayor medida por una serie de fac- Prof. Ricardo Roisinblit
Prlogo
La vida del hombre se ha ido alargando a lo largo de y afecto con que debe ser tratado. Debe establecerse
los ltimos siglos. Hoy se considera que el promedio de una relacin basada en el consenso, respetando sus de-
vida del hombre actual es de alrededor de 75 aos y se seos, necesidades y caractersticas.
vaticina que en un futuro no muy lejano ser de mucho Vivimos en un mundo poblado cada vez por ms vie-
ms. Este aumento de la poblacin de mayores, que in- jos. Por ello aparece este libro, que era una verdadera
virti la pirmide generacional, ha determinado cam- necesidad en nuestro medio. Es un verdadero acierto
bios y la aparicin de problemas familiares, sociales, del Dr Ricardo Roisinblit y colaboradores.
econmicos y polticos y obviamente nuevas necesida- El Dr. Roisinblit es a mi juicio un verdadero pionero
des mdicas y odontolgicas. de la Odontogeriatra en la Argentina. Hace aos que
La medicina y la odontologa en sus principios bsi- dedica todos sus esfuerzos en difundir las necesidades
cos biolgicos, semiolgicos, diagnsticos y de trata- del conocimiento adecuado y actualizado para el trata-
miento es la misma que la del adulto, lo que cambia miento odontolgico correcto de los pacientes aosos.
con el devenir de los aos es el paciente. Los aos aca- A sus vastos conocimientos tericos en las distintas ra-
rrean cambios fsicos, fisiolgicos (anatmicos y funcio- mas de la geriatra suma una larga experiencia clnica,
nales), cambios en su sistema inmuno inflamatorio y en por todo lo cual creo en forma enftica que el xito de
los mecanismos de reparacin y curacin, pero los cam- este libro est asegurado.
bios ms significativos son los psicolgicos. Las prdi- En los veintinueve captulos que forman el libro el
das a las que est sujeto el anciano (prdida de familia- Dr Roisinblit y relevantes figuras de la odontologa,
res, amigos, afectos, del vigor, de la juventud, etc) con de la psicologa, sociologa y medicina han desarrolla-
el consiguiente deterioro narcisista que acarrean, deter- do en forma clara, precisa y amena todos los temas
mina la aparicin en el viejo de dos fantasmas ntima- necesarios para el conocimiento, tratamiento y pre-
mente ligados a todas ellas: la soledad y la depresin. vencin de las dolencias que aquejan a los pacientes
Por todo esto, el enfoque del tratamiento odontol- mayores.
gico en los viejos debe ser multifactorial. No bastan los Este libro llena el vaco que exista en nuestro medio
conocimientos sobre las patologas ms comunes de la y ser, sin dudas, tanto un libro de estudio para los es-
cavidad bucal y su tratamiento, sino que adems deben tudiantes de odontologa, tanto en el grado como en el
sumarse conocimientos actualizados sobre nutricin, post grado, como el libro obligado de consulta para el
farmacologa, sociologa, biotica y fundamentalmente odontlogo graduado que desee actualizarse sobre lo
sobre psicologa y psiquiatra. ms nuevo en Odontogeriatra.
En la atencin del paciente mayor debe prestarse es-
pecial atencin a lograr un vnculo asociado al respeto Prof. Dr. Alberto Bustamante
Introduccin
Pasado, presente y futuro en la atencin
odontolgica del anciano
A medida que aumenta la esperanza de vida y con Facultades de Amrica Latina. Ha sido muchas veces
ella el nmero absoluto y relativo de personas de 60 confundida con la prtesis, ya que los ancianos no
aos y ms, los servicios de salud bucodental enfrentan tienen. Esto no es as; las personas mayores en nues-
nuevos desafos. tro pas estn conservando un promedio de 15 pie-
La Odontogeriatra es una disciplina ms del con- zas dentarias, a pesar de que las encuestas publica-
junto que hace al conocimiento del hombre en su to- das en la ltima dcada demostraron una alta tasa
talidad. Hasta ahora, cada una se ocupaba de su pro- de desdentados. Las estadsticas muestran grandes
pia rea, enfoque necesario para llegar a un grado de variaciones en el nivel de prdida dental relacionado
profundizacin indispensable para la especializacin. con los factores culturales y socioeconmicos. La
Es as que antao el mdico de cabecera atenda todas gente de las clases sociales ms bajas, las familias
las enfermedades que poda tener una persona desde con bajos ingresos y la gente con poca o ninguna
el nacimiento hasta su adultez: era cardilogo, trau- educacin son los que menos dientes propios tienen,
matlogo, pediatra, odontlogo, etc. Sin embargo, con comparados con aquellos de mayores recursos y edu-
el transcurso de los aos fueron surgiendo dentro de cacin superior.
la medicina las distintas especialidades, entre ellas la Algunos autores definen a la odontologa geritrica
Odontologa. como la atencin odontolgica dirigida a personas ma-
En lo que a sta respecta especficamente, ocurri yores con una o ms enfermedades crnicas, que impli-
algo similar: en sus principios, el mismo dentista aten- can deterioro fsico o mental debilitantes, con proble-
da a nios, jvenes, adultos o ancianos. Posteriormen- mas asociados psicosociales y/o derivados de tratamien-
te surgi la necesidad de una atencin especializada tos medicamentosos. Estaran englobados en este tipo
para la infancia: la odontopediatra. El Dr. Florencio Es- de pacientes los que padecen enfermedades cardiovas-
card deca que los nios no son adultos en miniatu- culares serias; los que reciben gran cantidad de medica-
ra. Asimismo se puede decir que el anciano no es sim- mentos, generalmente con interacciones entre ellos; los
plemente un adulto envejecido. que toman corticoides en forma permanente; los que
Las personas mayores han vivido mucho ms que los tienen demencia senil, vascular o enfermedad de Alz-
adultos y han tenido muchas prdidas, algunas elabora- heimer; los que tienen trastornos de conducta que ha-
das y otras no. Acumularon durante sus vidas experien- cen muy difcil su atencin; los pacientes renales; los
cias que lo llevaron a ser como son, con caractersticas diabticos; los pacientes muy ancianos que se fatigan
propias de la edad, que se relacionan entre s en mayor con facilidad; los que estn anticoagulados, etc. Mu-
o menor grado y a las que se agregan diversos proble- chas de estas condiciones se incrementan con la edad,
mas econmicos, sociales y culturales. Muchas de sus pero no son consecuencia del envejecimiento. Por lo
afecciones estn relacionadas con modificaciones org- tanto, un individuo de 55 aos con un compromiso bio-
nicas producto del envejecimiento o de sus enfermeda- lgico serio en su salud, puede constituir un paciente
des crnicas, o por interacciones medicamentosas, etc. geritrico.
La interrelacin entre los diferentes aspectos mdicos es Como puede verse, la necesidad de una odontolo-
tan grande, que muchas veces vienen a la consulta por ga geritrica especializada tiene ms que ver con la sa-
problemas estomatolgicos ocasionados por una des- lud y capacidad funcional de la persona mayor, que con
nutricin o por una disminucin de su sistema inmunita- su edad. Se recomienda una atencin integral, en don-
rio, cuya etiologa algunas veces es mdica y otras veces de se estudie la biologa y la psicologa del proceso de
psicolgica, como por ejemplo una depresin. envejecimiento, los aspectos emocionales para un ma-
En este momento, ya no es posible considerar an- nejo adecuado del paciente de edad, se utilicen mate-
cianos a todos los mayores de 60 aos - edad aceptada riales dentales ms biocompatibles con las caractersti-
por acuerdo internacional como el comienzo de la ve- cas tisulares de esa edad y especialmente planes de tra-
jez para los pases en vas de desarrollo - sino que debe- tamiento adaptados a cada caso en particular (Ver
ran ser agrupados como adultos mayores hasta los 75 Captulo 12).
a 80 aos y como ancianos a partir de esa edad. A su El tratamiento exitoso de estos pacientes requiere
vez, a cada uno de estos grupos se los debera conside- de un enfoque humanstico, de la capacidad para esta-
rar, en relacin a su funcionalidad, o sea, en su calidad blecer una relacin ms ntima y personal, para enten-
de dependientes o independientes. der sus ansiedades, temores y su miedo a la odontolo-
La Odontologa Geritrica es una disciplina nueva ga, del mismo modo en que lo hacen con el nio quie-
que recin se est comenzando a cursar en algunas nes se dedican a la odontopediatra.
Los ancianos forman parte de los grupos con mayor en donde tenemos que hacer mayor hincapi, ya que
riesgo de sufrir enfermedades de la boca y requieren muchos de los pacientes no poseen las nociones ele-
una atencin especial; pero en particular, los ms com- mentales de higiene bucal; otros las conocen pero, por
prometidos son: problemas de motricidad, no pueden llevarlas a cabo y
otros, a pesar de saber y poder desde el punto de vista
a. los confinados a sus casas / camas; fsico, no tienen la voluntad de cuidarse por problemas
b. los institucionalizados; depresivos. El Dr. Lino Guevara deca que el hombre
c. los que reciben medicaciones mltiples. se angustia ante la prdida de sus dientes o la movili-
dad de ellos, pues sabe que pierde lo que no puede vol-
Las afecciones ms importantes de las que nos ten- ver a crecer.
dremos que ocupar son: la caries, la enfermedad perio- El odontogeriatra no debe solamente tratar de re-
dontal y el cncer bucal. Por lo tanto, se deben tener en solver el problema de dolor que trajo al paciente al con-
cuenta acciones: sultorio. No slo importa la restauracin de una pieza
dentaria, una extraccin, la prtesis, etc., sino cmo el
1. Preventivas, para mantener la salud bucal: profesional crea el marco adecuado para la mejor aten-
a. tratando de evitar la enfermedad; cin del paciente. De no ser as, el vnculo odontlogo-
b. deteniendo el desarrollo de las ya instaladas. paciente queda expuesto a posibles fracasos y recha-
zos. Es muy importante escuchar, porque a los viejos
2. Rehabilitadoras, para: generalmente no se los escucha. Hay pacientes que apa-
a. resolver las afecciones diagnosticadas; rentemente vienen al consultorio slo para eso; los pro-
b. devolver al aparato masticatorio su funcio- blemas odontolgicos que manifiestan son a veces in-
nalidad. significantes, pero necesitan que alguien les preste aten-
cin, que les den afecto, que los toquen, que los besen,
3. De mantenimiento (Ver Captulo 14). pero siempre con mucho respeto. El contacto con la piel
es muy importante.
La boca no es una isla; forma parte de un todo que Por otra parte, debemos tomarnos todo el tiempo
es el ser humano, envejece al mismo tiempo que el res- posible para hacer una buena historia clnica, en donde
to del cuerpo y adquiere una serie de caractersticas que conste toda la informacin que necesitemos para cono-
la diferencian de la de una persona joven. Sin embargo, cer mejor a nuestro paciente, desde el punto de vista
los dientes no se pierden a causa del envejecimiento odontolgico, mdico, psicolgico, social, familiar, etc.
sino debido a enfermedades bucodentales asociadas El plan de tratamiento se debe adecuar a cada persona.
con diversos factores de riesgo: trastornos sistmicos Si nosotros solamente miramos la boca y no tomamos
crnicos que comienzan a edad temprana, estilos de en cuenta todos los dems aspectos que trae ese pa-
vida malsanos, iatrogenias repetidas y un mal estado ciente, se va a ir con la sensacin de que no lo hemos
nutricional. comprendido.
Tal como mencionbamos anteriormente, el desden- Adems, las escalas de valores de los adultos mayo-
tamiento que se daba antes por caries, enfermedad pe- res pueden ser muy distintas. Nada es cuestionable. Lo
riodontal o por orden mdica, por temor a los focos fundamental es que los planes de tratamiento se elabo-
spticos, ya no es tan frecuente. Esto hace que nos en- ren entre el paciente y el profesional. Por eso, recin
contremos en nuestros consultorios con ancianos mu- despus de haberlo escuchado y de haber confecciona-
cho ms demandantes que exigen soluciones conserva- do la historia clnica considerando todos estos aspec-
doras, no siempre de fcil resolucin. tos, podremos elaborar nuestro plan de tratamiento.
Algunos solicitan que se les rehabilite su boca con Todo lo que nosotros estudiamos sobre diagnstico y
implantes, frulas, ataches, etc. Hacen todo lo necesa- plan de tratamiento puede llegar a variar enormemente
rio para tratar de conservar su juventud. Otros aceptan entre un paciente y otro, por lo que a esta edad es muy
mejor el paso de los aos y evitan los tratamientos lar- importante armarlo conjuntamente con l.
gos y complejos, aunque su situacin econmica lo per- Tambin habr que adaptarlo a su funcionalidad.
mita. Se conforman con prestaciones ms sencillas, que Hay a quienes se les podr realizar tratamientos exten-
entre otras cosas les van a demandar mucho menos sos, pero a otros, especialmente a los que estn inter-
tiempo en el consultorio. nados en hospitales, recluidos en su hogar o tienen de-
En este momento de la vida la prevencin debe ser mencias, solamente se les podr hacer lo imprescindi-
enfatizada, tanto o ms que a otras edades, ya que fac- ble. Se presentan entre estos dos extremos una amplia
tores propios del avance de los aos como la depresin, gama de posibilidades, y surge la necesidad de formar
dificultades motrices, etc., atentan contra la posibilidad equipos capacitados para la atencin domiciliaria o en
de cuidarse. Tanto la sociedad en general como los mis- hogares de ancianos.
mos ancianos siguen aceptando el deterioro bucal como Existen dos aspectos importantes que hacen a la
parte normal e inevitable de la vejez. Piensan que en atencin de personas mayores. El primero es la actitud
esta etapa no es tan importante la prevencin, y ac es de estos pacientes frente a sus problemas. El segundo
aspecto es la actitud de algunos odontlogos que pien- mientos para el edentulismo, pero esta demanda pron-
san que no vale la pena hacer una rehabilitacin o un to llegar a su pico y entonces declinar lentamente.
tratamiento preventivo en el anciano, por el desconoci- An los millones de pacientes edntulos continuarn
miento de muchos factores que hacen a la vejez y por requiriendo tratamiento, y habr presin descendente
la falta de capacitacin para atenderlos o para comuni- sobre el precio de la terapia con implantes, dado que
carse adecuadamente con ellos. los pacientes desdentados son crecientemente empuja-
Aunque la tendencia ha sido hacia una odontologa dos desde los estratos socioeconmicos ms bajos de la
restauradora, es de esperar que en el futuro se haga sociedad. La demanda de tratamiento endodntico, en
mucha ms prevencin, dado que la prdida dental no particular de dientes con restos radiculares y conductos
debera ser una consecuencia del proceso de envejeci- calcificados, y el mantenimiento periodontal, como as
miento. Para esto, los servicios deben modificar sustan- tambin alargamientos coronarios y procedimientos de
cialmente su enfoque de la salud y la enfermedad. De- cobertura radicular con tejidos blandos, aumentarn.
beramos tomar conciencia de que estamos descuidan- La alta prevalencia de recesin gingival e hipofuncin
do a un importante grupo etario que en la actualidad, salival inducida por medicamentos resultar en el au-
representa el 23% de nuestros pacientes (Ciudad de mento de problemas con caries de superficies radicula-
Buenos Aires) y que est en continuo aumento. res en adultos mayores. Esto, a su vez, conducir al de-
La odontologa para adultos mayores sufrir sarrollo de mejores estrategias restauradoras y estrate-
tremendos cambios y gran crecimiento en las prximas gias preventivas ms eficaces. Los materiales y tcnicas
dcadas. Pero antes que yo pueda describir mejor las restauradoras tendrn que tornarse ms compatibles
cuatro formas en las que anticipo el desarrollo de esta con la dentina senil, ms oscura y ms quebradiza y con
rea de la odontologa, necesito aclarar lo que quiero la apariencia de los dientes envejecidos, de intensidad
decir cuando me refiero a odontologa geritrica. del color generalmente ms alta, escasos matices y al-
La odontologa geritrica es la atencin de la salud tamente translcidos.a
bucal para personas de 65 aos de edad y mayores, y Uno de los problemas ms importantes en este gru-
atencin odontolgica para personas de cualquier edad po etario es la desnutricin y su repercusin en los pro-
cuyo estado fsico general est significativamente in- blemas de la boca, lo que hacen imprescindible trabajar
fluenciado por procesos degenerativos y enfermedades no solamente con el mdico en un grupo interdiscipli-
que se asocian habitualmente con la persona mayor. nario, sino tambin con un psiclogo, un nutricionista y
Con esta definicin en la mano, lo primero que po- los profesionales que se necesiten para poder resolver
demos afirmar es que la odontologa geritrica sufrir los problemas que se puedan presentar para ofrecer
un tremendo crecimiento, simplemente a causa del dra- una mejor atencin a nuestro paciente.
mtico aumento de personas mayores en la poblacin. La gente mayor generalmente consume una gran
En 1900, slo el 3% de la poblacin de EE.UU. era ma- cantidad de medicamentos, por lo que el odontlogo
yor de 65 aos. Hoy, este grupo excede el 13% y se es- debe consultar los efectos secundarios y las interaccio-
pera que alcance el 20% para el ao 2030. Las mujeres nes entre ellos. En este momento, existen prcticos va-
muy ancianas (85 aos y ms) superan en nmero a los demcums en CD que simplifican mucho la consulta.
hombres por dos a uno y la proporcin de los hombres Con todas estas limitaciones mencionadas, no hay
americanos muy ancianos crece ms rpido que la pro- duda de que la mayora de la poblacin anciana tiene
porcin de cualquier otro grupo etario. Slo por esta problemas de salud oral de una magnitud que no pue-
nica razn, la odontologa geritrica incluyendo la de ser ignorada. No basta con demostrar compasin y
familiaridad con las enfermedades y discapacidades del sensibilidad a las necesidades de los ancianos, los pro-
envejecimiento y el impacto de las mismas sobre la sa- blemas clnicos pueden ser muy grandes y a menudo
lud dental y la provisin de atencin odontolgica obligan a adquirir nuevos conocimientos y habilidades
necesitar convertirse en una rea de entrenamiento y terico-prcticas.
familiaridad para todos los odontlogos, excepto, qui- Los programas con objetivos a largo plazo de-
zs, aquellos enfocados exclusivamente a pacientes pe- bern dirigirse a personas de menor edad; de esta ma-
ditricos o adolescentes. nera se conseguir que los servicios acten preventiva-
Este cambio en los patrones de enfermedad dental mente en lugar de limitarse a reparar el dao acumula-
trae a colacin el segundo probable cambio en la odon- do a travs de los aos. Cada vez habr ms necesidad
tologa geritrica: que ms pacientes mayores tendrn de servicios especializados; una mayor exigencia de con-
mayor cantidad de dientes y ms sanos. La odontologa tar con capacidades diagnsticas y de restauracin com-
para adultos mayores involucrar el reemplazo de to- pleja, con un gran nivel de operatividad y coordinacin.
dos los dientes en un grado decreciente, y un incre- El odontlogo que atiende ancianos no puede ser un
mento correspondiente en el reemplazo de algunos odontlogo ms, sino un excelente odontlogo, tiene que
dientes, restauraciones, y tratamiento periodontal. Con- estar preparado para estos pacientes diferentes en pa-
tinuar la demanda de prtesis dentales y otros trata- ciencia, en recursos, en salud, en entendimiento, en cari-
a
La Odontologa Geritrica en el Prximo Milenio. Dr. Kenneth Shay.
o. Por ltimo, es necesario tomar en consideracin tituye su rompecabezas sea puesta en su lugar y se ob-
que los problemas odontolgicos, adems, repercuten f- tenga la visin global de lo que la condicin humana
sica y psquicamente en la tercera edad, por lo que la genera. La visin del hombre en su totalidad es hacia
odontogeriatra no debera encarar un tratamiento dental donde deben apuntar los diferentes estudios que se lle-
para ancianos, sino la atencin de ancianos que necesitan van a cabo a travs de las distintas especialidades aca-
tratamiento dental. (Dr. Jaim Pietrokovsky - Israel). dmicas. Las diversas sendas trazadas por stas debe-
Quien se dedique al cuidado del paciente de edad rn orientarse hacia el encuentro de un camino comn
requiere de actitudes, habilidades y conocimientos es- que las involucre a todas, nico camino que podr con-
peciales que le permitan entender a estos pacientes no ducir al ser humano al completo conocimiento de s mis-
como a simples adultos de edad avanzada, sino como a mo como una totalidad que incluye los diferentes as-
seres humanos que han llegado tal vez a la etapa ms pectos que han originado su propia diseccin en aras
difcil de la vida. de la investigacin. Es este el momento en que las pie-
Las distintas especialidades, si bien favorecieron la zas y los caminos deben volver a unirse para un mayor
profundizacin del estudio de los distintos aspectos que avance en este conocimiento del hombre como ser n-
ataen al ser humano, han originado su disgregacin. tegro. He aqu el propsito de este libro.
El conocimiento de la raza humana no ser jams com-
pleto hasta tanto cada una de las piezas de lo que cons- Prof. Ricardo Roisinblit
Humanismo en la prctica odontolgica
Cuando cursamos nuestra carrera en la facultad, lo cin clida acompaada de una mirada de servicio. La
que nos interesa primordialmente en el trabajo con pa- prctica odontolgica se beneficia notablemente cuando
cientes es aprobar el trabajo prctico; esto acompaa- el profesional cultiva la vida social en su ambiente.
do con el mnimo de relaciones humanas necesarias Los contactos frecuentes con el mundo de la cultura
para ese objetivo. Una vez graduados, se ampla mu- son eminentemente educadores. Perfeccionarse en el
cho el panorama, y surge el nuevo objetivo de incre- uso de un lenguaje fluido, renovado y actualizado en
mentar lo que, tiempo ha, se denominaba la clientela los temas, con buena eleccin de los momentos en las
del odontlogo. Actualmente, salvo excepciones, esta conversaciones, rinde resultados palpables de inmedia-
clientela est formada por socios o afiliados pertene- to. Acoger con acierto las devoluciones que los dems
cientes a las prepagas, quienes a veces cambian de ma- nos hacen es el complemento mejor para este logro.
nos, pudiendo los nuevos directivos designar otros pres- El Prof. Dr. Pedro Yez dice: La principal tarea del
tadores. As los odontlogos hemos casi dejado de te- mdico, con los conocimientos que tiene, es aprender a
ner clientela propia. curar sin perder de vista que el paciente es una persona
Estaba yo cursando an el pregrado en la Universi- que no se puede dividir, que est conformado de cuer-
dad de Buenos Aires, cuando inici contacto con una po y alma. Lo peligroso, es que al mdico recin gra-
nueva corriente filosfica dada a conocer en nuestro duado se lo lanza al ruedo slo con el diploma, sin la
pas por el pedagogo argentino Carlos B. Gonzlez Pe- preparacin humanstica y filosfica de que el trato con
cotche (1901-1963): la Logosofa. sta propugna el per- el paciente es un trato entre personas. Que el paciente
feccionamiento integral del hombre, aportando la me- es una persona antes que una patologa.
todologa para posibilitarlo mediante lo que design Qu es un acto odontolgico? A mi entender, no
como proceso de evolucin consciente. consiste meramente en una prestacin de servicios. Es
Los conocimientos logosficos abren nuevos rum- un acto en el cual un ser humano, que es odontlogo,
bos a los comportamientos humanos. Por tratarse de recibe en su consultorio a otro ser humano solo o acom-
un objetivo integral, el campo experimental de un estu- paado de un semejante, para brindarle asistencia pro-
diante de Logosofa abarca todos los aspectos de su fesional. Los modales con que los pacientes son recibi-
vida y, por consiguiente, la aplicacin de estos postula- dos, la manera en que son escuchados, los movimien-
dos fueron constituyendo algo ms de la cuarta parte tos de trabajo bien reglados, el aprovechamiento del
de mi vida diaria transcurrida en el consultorio. tiempo de la consulta y la calidez del equipo de trabajo,
Me resulta imposible describir otra cosa que unos po- constituyen todo un complejo de factores que se aso-
cos ejemplos de logros as obtenidos. Por su importan- cian a la prestacin de que se trate.
cia, menciono el mejoramiento regular de mi capacidad Cualquiera que fuere la ndole de la labor a efectuar,
para hablar y escuchar, dos aspectos de capital impor- consistir esencialmente en la puesta en accin de co-
tancia no slo en el consultorio sino en el resto de mis nocimientos especializados, tcnicas, habilidades, apa-
actividades. Lo que aprend acerca del aprovechamiento ratologa, materiales y tiempo profesional para propor-
conciente del valor del tiempo, me estimul a dar a co- cionar en un mbito equipado al efecto, servicios pre-
nocer esos resultados a lo largo de una labor docente ventivos y/o teraputicos. A esta definicin le falta,
en libros y artculos publicados y cursos dictados. empero, un elemento insoslayable: un servicio que se-
Desde entonces y hasta el momento actual, me fue res humanos, el binomio operador - asistente dental,
de gran valor aplicar lo aprendido para mejorar la co- brindan a otros que requieren atencin. Lo ideal es que
municacin humana. La recepcin de pacientes fue ob- cada concurrente salga, tras cada sesin de trabajo, con
jeto de especial dedicacin, compartida por mi perso- una sensacin grata de satisfaccin por ser tratado
nal auxiliar, que es a menudo quien contacta primero como lo est siendo.
con ellos, personal o telefnicamente. En mi vida profesional atend a tres generaciones de
Me complace confirmar hoy lo aprendido al leer por pacientes. Procur siempre aprender de cada nueva ex-
ejemplo estos conceptos modernos: El primer acto del periencia: hacer acopio de observaciones nuevas, de de-
tratamiento es el acto de dar la mano al paciente, lo teccin de fallas tanto tcnicas como econmicas, admi-
que significa que el tratamiento no debe ser meramen- nistrativas, tcnicas, humanas. Estuve siempre atento a
te tcnico. Esta frase de Ernst Von Leyden debe esti- pulir mis conocimientos acerca de cmo hablar con mis
mularnos a revisar ciertas actitudes. Para Balint, el m- pacientes, cmo eliminar malentendidos, cmo ser cien-
dico es el primer medicamento que l prescribe. tfico sin necesidad de emplear trminos difciles. Existe
El saludo al ingresar un paciente al consultorio no una variedad de lenguaje profesional que involucra el
debe ser mecnico o distrado; debe contener un sentido aprendizaje de una particular forma de elocuencia. Estu-
humanstico, un mensaje de buenas ondas, una vibra- di mucho al respecto, a fin de compensar lo que no me
ensearon en la facultad. Aprend a desterrar de mi len- cientes y acompaantes, lo que desde hace muchos
guaje con los pacientes aquellas palabras que pudieran aos a esta parte he dado en denominar elocuencia
dejarlos innecesariamente preocupados. Ense durante profesional. Estadsticas de los ltimos tiempos mues-
50 aos, a asistentes dentales, cmo respetar al pie de la tran que las universidades donde se tratan temas hu-
letra el no uso de trminos que pudieran suscitar temo- mansticos reciben crecientes pedidos de inscripcin.
res o preocupaciones en consultantes y pacientes. Tal vez en la Odontogeriatra tambin en la Odon-
El consultorio debe ser un mbito tranquilizador, topediatra la capacitacin para expresarse con acier-
donde debe quedar eliminada la indiferencia, tan co- tos y la filtracin de los desaciertos s sea tan importan-
mn en esta poca, en particular en grandes urbes te. Las lamentables condiciones en que muchos odon-
como Buenos Aires. Recientemente, al visitar la Funda- tlogos se ven actualmente obligados a trabajar
cin Favaloro, estaba yo en el ascensor cuando en de- teniendo que achicar los tiempos de cita y los contactos
terminado piso subi una joven que me salud con un verbales no exclusivamente tcnicos, puede conspirar
sonoro buen da. No pude menos que expresarle lo contra algo de lo que estamos planteando.
agradable que me pareca que alguien saludara a un
desconocido, como era mi caso. Y qu me respondi Humanismo y odontogeriatra
la joven? : Ah, seor, es que yo no soy de esta ciu- Qu es un acto odontolgico
dad... Amarga contestacin, verdad? en Odontogeriatra?
En una conferencia, el creador de la ciencia logosfi- Quien debe ocuparse de la salud de las personas ma-
ca afirm que No se puede dar lo que no se tiene. Y yores, debe tomar en cuenta las caractersticas que los
es justamente lo que deseo recalcar: el odontlogo, que distinguen: son individuos que fueron aquilatando ex-
no ha recibido en la ctedra universitaria preparacin al- periencia a lo largo de sucesivos y diferentes contactos
guna en materia de humanismo, no debiera pensar slo con distintos profesionales. No es factible ni deseable
en cursos de perfeccionamiento cientficos y tcnicos, estimar que ignoran acerca de odontologa, lo que po-
sino prepararse tambin como ser humano. Eso har dra suscitar imprecisiones en la explicacin de aspectos
que todo lo aprendido tcnicamente llegue de ptima de los tratamientos propuestos, con posibles implican-
manera hasta sus pacientes. La pelcula Patch Adams cias legales. Antes bien, sera aconsejable una actitud
es altamente ilustrativa para el mensaje que queremos de respeto a lo que el paciente pueda saber y, hasta en
transmitir. Da cuenta de esto, por ejemplo, la cara del ocasiones, a lo que crea saber.
decano de la escuela de medicina: un rostro endurecido Como bien apunta la Dra. Schufer ...se espera que el
por la soberbia, parecido al de la Esfinge. Al circular por mdico se preocupe por su paciente; que sea comprensi-
entre los enfermos internados, sus modales son rspidos, vo y compasivo que se controle que sus reacciones emo-
descarnados, denotando una impresionante frialdad de cionales estn apropiadamente contenidas y que sus va-
sentimiento. Plantea la tesis de que lo nico que impor- lores no interfieran en el diagnstico y el tratamiento. Y
ta es el hecho cientfico que exhibe cada paciente y el agrega, con respecto a la tica: La meta es el bienestar
nmero de su historia clnica. La clase magistral para del paciente y no el desarrollo personal del mdico.
los futuros mdicos es dada sin discrecin, respeto ni La prestacin odontolgica no debe ser encarada de
cuidado del posible efecto que el discurso diagnstico manera mecnica, aunque conste de pasos reglados.
pueda tener sobre el enfermo quien, desde la camilla, Crear aptitudes para anexar calidez humana al progra-
debe prestarse a ser usado como material de ensean- ma de citaciones diarias beneficia no slo a los pacien-
za, aunque no se le pidi autorizacin para ello. Y todo, tes, sino al propio binomio odontlogo-asistente den-
sin mediar un solo gesto de calidez. Es la asistencia que tal. La vida interior se enriquece cuando el ser se ocu-
para nada tiene en cuenta el alma del paciente. pa activamente de que sus logros y triunfos no sean
El alma del profesional del arte de curar funciona, slo externos.
en casos as, nicamente para producir un acto profe- Por las variables inherentes al trato con las personas
sional. Agregar un componente de humanidad depen- mayores, tan claramente expuestas en este libro, la odon-
de exclusivamente de su buena voluntad. No es obliga- togeriatra es rica en oportunidades para crear vnculos
cin legal del ser humano, sino que lo hace cuando afectivos con seres cuyos valores personales suelen ser
ES humano. Bien dice entonces la Logosofa que Na- por dems interesantes, seres que a veces estn vidos
die puede dar lo que no tiene. de un odo amigo y de una personalidad sensible.
Lo penoso es que en las aulas de las facultades no Quien se sienta atrado por esta nueva estrella re-
existe an una disciplina que se llame humanismo cientemente aparecida en el firmamento de la profe-
odontolgico. La simple mencin de una idea as pue- sin odontolgica debera complementar cuanto de
de originar airadas voces de protesta por parte de los ciencia y tcnicas aprende en los cursos del postrado,
partidarios acrrimos del perfeccionamiento exclusiva- cultivando conocimientos sobre su propio mundo inter-
mente cientfico y tcnico. Resulta anacrnico que a la no que le rindan posibilidades nuevas en el manejo de
fecha existan mdicos u odontlogos que no hayan re- las relaciones humanas.
cibido adiestramiento universitario y profesional sobre
oh sorpresa! el arte de escuchar y hablar con los pa- Prof. Marcelo Friedenthal
PRIMERA
PARTE
CAPTULO 1
Una mirada gerontolgica sobre la vejez a
Prof. Mara Julieta Oddone, Prof. Leopoldo Salvarezza
a Una versin modificada de este captulo apareci en el Informe sobre Tercera Edad en la Argentina publicado por la Secretara de Tercera Edad y Ac-
la vida... por lo tanto, la edad cronolgica no es un concepto utilizable ni en la investigacin ni en la educacin (Neugarten, 1994).
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
tas saludables a travs de la historia de vida personal, su vida o del estilo cultural intrnseco al contexto ecol-
probablemente tengan impactos diferenciales sobre gico y social donde vivieron. De all, la naturaleza
la longevidad. Mientras tanto, los interaccionistas so- del concepto social de envejecimiento diferencial
ciales sostienen que la vida social depende de nuestra (Oddone, 1991).
capacidad para imaginarnos a nosotros mismos en En sntesis, las prcticas que un actor ha desarrolla-
otros roles sociales, en este caso en el rol del viejo que do en el curso de su biografa, producto de sus estrate-
vamos a ser. gias frente a los acontecimientos de la vida cotidiana y
Otro tipo de definiciones surgen de los aconteci- de la historia social que lo condiciona como cohorte,
mientos sociales que les ocurren a gran parte de las per- darn un estilo diferente a su proceso de envejecimien-
sonas, como la jubilacin y los cambios de roles. El to. Cada sociedad produce su propio proceso de en-
proceso de envejecimiento puede contemplarse como vejecimiento (Salvarezza, 1998).
la historia de los roles cambiantes en el curso de la vida. Que se utilice una definicin priorizando un indica-
Lo que entendemos como adolescencia, madurez jo- dor por sobre cualquier otro, depender de una deter-
ven, mediana edad o avanzada edad, no son sino fases minada posicin analtica e ideolgica frente a un pro-
de la vida caracterizadas por algunos cambios impor- blema dado y del grado de generalizacin que sea re-
tantes en los roles sociales. La ancianidad se asocia en querido en cada oportunidad.
particular con el retiro o el abandono de los roles de
trabajo, pero la ancianidad tambin se asocia con cam- La imagen de la vejez
bios en otros papeles, sobre todo en relacin con la fa- No es ninguna novedad que en nuestra cultura,
milia[...]Cualquiera sea la edad que adopte la legisla- orientada hacia la juventud, el vrtigo y el consumo, el
cin (jubilatoria), sta es siempre el resultado de una viejo y la vejez tienen una psima imagen. Nadie quiere
compleja interaccin de fuerzas sociales y econmicas, llegar a ser viejo, ya sea porque lo aleja de la juventud,
pero una vez establecida, todos coinciden en darle el ya sea porque lo acerca a la muerte. Portador de estas
calificativo de ancianidad (Wedderburn, 1975). malas noticias, el cuerpo viejo es socialmente degrada-
El lenguaje adquiere aqu una importancia funda- do y desechado como si de esa manera, fantasmtica-
mental para evitar la provocacin de ofensas en los ac- mente se pudiera evitar la llegada de la propia vejez.
tores sociales, que pueden producirse por una excesiva Pero esto es imposible. Desde el momento del naci-
visin de homogeneidad. Blaikie (1999) seala que el miento el ser humano est programado para envejecer
punto comienza con el uso del artculo definido: discu- y morir. Los efectos de este programa estn visiblemen-
tir sobre la vejez, est bien; vejez deviene en una califi- te desplegados en la cara y en el cuerpo humano. Esto
cacin que se refiere a esa condicin (hay personas a significa que cada vez que uno mira a un ser humano,
las que les pasa que son viejas), pero hablar del viejo es o a su imagen en un retrato o fotografa, uno percibe a
crear una categora de personas definibles solamente un individuo que puede ser identificado en trminos de
por su vejez (pasan a no tener una existencia indepen- su edad. De esta manera, cada imagen de un rostro o
diente de su vejez y son consideradas como no total- un cuerpo es, necesariamente, la imagen del envejeci-
mente humanos). De acuerdo a esto, vejez es acepta- miento (Featherstone, 1992).
ble cuando se usa como adjetivo, pero no cuando se La sociologa del cuerpo sugiere que en el curso de
usa como sustantivo. la ltima centuria, la gente que vive en los pases ms
Victor Alba (1992) deca que hace medio siglo atrs ricos mira a su cuerpo como una forma de desarrollar y
la vejez no estaba marcada por la edad sino por la im- afirmar su identidad. La identidad del self y del cuerpo
posibilidad fsica de seguir trabajando, o mandando o ha quedado firmemente interligada. Ser, hoy en da,
dirigiendo. Mientras se estaba en condiciones de pro- significa consumir y ser consumido a travs de culti-
ducir no se era viejo, en cambio hoy la vejez viene de- var la salud corporal. Esto lleva a una crisis existencial,
terminada por decisiones legales que son independien- donde las bases biolgicas del cuerpo determinan que
tes de la capacidad individual para seguir siendo pro- este proyecto est condenado al fracaso. Los viejos de
ductivo y con una indiferencia burocrtica por las esta sociedad, cargan con este estigma como una en-
caractersticas personales. Tal vez por eso se ha dado fermedad sobre sus rostros y sus cuerpos. El viejo de-
en llamar a la vejez tercera edad como la suprema viene en una especie de metfora escatolgica y por lo
hipocresa de un lenguaje burocratizado. tanto, debe ser separado del resto de la sociedad. Una
Sin duda, el proceso de envejecimiento no es idnti- multitud de fuerzas socio-psicolgicas operan para re-
co para todas las personas que lo transitan; surgen di- mover a los viejos del resto de la sociedad y para asig-
ferencias segn el sector social al que pertenecen, su narles un enclave fsico y simblico. Son aislados social-
nivel educativo, su grado de autonoma, su gnero, las mente como si tuvieran una enfermedad: en la poca
cargas de trabajo que hayan soportado en el curso de del cuerpo perfecto ellos muestran una desviacin, por
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Mara Julieta Oddone y Leopoldo Salvarezza Una mirada gerontolgica sobre la vejez
lo tanto estn enfermos. La vejez en s misma se con- res sociales las cosas parecen mostrar una ligera modi-
vierte en una enfermedad incurable (Hazan, 1994). ficacin: nos referimos al grupo formado por todos
Sin embargo, estas imgenes del cuerpo envejecido aquellos que viven por encima de las lneas de pobreza
pueden ser usadas y de hecho lo son para transmitir de sus respectivos pases y donde, obviamente, estn
mensajes que influencian poderosamente la manera en mejor situados quienes viven en pases desarrollados.
que las generaciones jvenes se relacionen con los vie- En estos grupos, la mirada que los viejos tienen de s
jos y viceversa. Tomas McGowan (1996) seala que esta mismos modifica la mirada de los otros. As, en el futu-
construccin est basada en el uso de un componente ro prximo, una porcin considerable de este grupo
psicosocial clave: la estereotipia. Utilizando ciertos atri- tendr mejores ingresos, mejores pensiones, rpidos re-
butos negativos, que de hecho pueden existir en un pe- tiros voluntarios, sern ms educados, vivirn ms y ten-
queo porcentaje de los miembros de un grupo, se ge- drn mejor salud que los viejos actuales.
neraliza y utiliza para categorizar a todos sus miembros. Con los avances de la medicina y la informacin dis-
Por ejemplo, aunque est demostrado que slo un por- ponible para vivir ms saludables, muchos viejos han
centaje menor de los viejos es enfermo y que la mayo- tomado ms cuidado sobre s mismos comiendo ms
ra son funcionalmente sanos, el pequeo porcentaje adecuadamente, haciendo ms ejercicio y visitando re-
de enfermedad es tomado como un atributo que ca- gularmente a sus mdicos. Este tipo de mantenimiento
racteriza el hecho de volverse viejo. A partir de aqu, preventivo ha llevado a que la gente viva ms. Un hom-
viejo es considerado sinnimo de enfermo. Las bre nacido en 1995 puede vivir hasta los 71 y una mu-
caractersticas personales de los individuos viejos son jer hasta los 79, y la expectativa de vida para el 2025
ignoradas y los viejos son etiquetados de acuerdo a este ser de 74 y 81 aos respectivamente.
estereotipo negativo basado en su afiliacin grupal. La Debido a este incremento en la expectativa de vida
estereotipia es discriminatoria porque niega el sentido las personas mayores de 65 aos estarn entrando en
de s mismo y devala la singularidad ontolgica del in- una especie de mediana edad prolongada. No esta-
dividuo. Provee adems la racionalizacin psicosocial rn en un geritrico, ni afligidos por el Alzheimer o sen-
para otros tipos de discriminacin, tales como la evita- tados esperando morir. Deets (1993) los describe como
cin interpersonal y la discriminacin laboral. La segre- activos, alertas y plenos de vitalidad. Quieren contri-
gacin por edad y la amplia evitacin del contacto con buir con la sociedad y disfrutar de la vida, y lo estn ha-
los viejos, tambin los restringe en su participacin. ciendo. Todo esto va contribuyendo a que el paradig-
En nuestra cultura meditica actual, es importante ma de los viejos actuales no sea el mismo que tenamos
recalcar que el significado de las imgenes del cuerpo hace 30 40 aos atrs. El rol del abuelito de gorra
envejeciente, tal como se la encuentra en dibujos, pin- y pantuflas que se sentaba en un banco de la plaza a
turas, fotografas, pelculas o en programas de TV, est leer el diario o a cuidar a su nieto no guarda correspon-
culturalmente codificado y, al mismo tiempo, abierto a dencia con el abuelo actual atltico, deportista y activo
una gran variedad de interpretaciones que dependern en su insercin micro y macro social.
de las situaciones en las que se las encuentre y de los
ojos con los cuales se mire. Cuando nos sentamos a mi- El viejismo
rar la televisin, podemos ser llevados a creer, entre Son innumerables los problemas que pueden sufrir los
otras cosas, que la mayora de los viejos son desagrada- viejos, ya sea como individuos o como grupo, que pueden
bles, estn institucionalizados, tienen mala salud, son afectar severamente su salud mental y su insercin social.
seniles, constipados o incontinentes; o extremadamen- Desde un punto de vista psicolgico, hemos estudiado las
te pobres o muy ricos. variables histrico-personales que determinan estructuras
Dems est decir que estos mitos y estereotipos son de la personalidad que pueden dificultar la adaptacin al
totalmente errneos. Presentan un retrato de la vejez proceso de envejecimiento, convertindolo en una situa-
que llevar a muchos de los actores sociales a mirar el cin estresante. Sin embargo, existe una conducta social
envejecimiento con desdn y/o espanto. Si caemos den- muy especfica descripta por Robert Butler en 1969 con el
tro de los estereotipos que nos muestra la televisin, nombre de viejismo, responsable de la mayora de los
podemos comenzar a funcionar de acuerdo a esos mo- problemas que aquejan a la poblacin vieja. Al respecto
delos y cuando seamos viejos vamos a sentirnos una Edxard Palmore (1990) dice: Durante mis 26 aos en la
carga para la sociedad: intiles e improductivos. gerontologa he sido afortunado por tener el tiempo para
Estas imgenes de la vejez han estado presentes des- escribir numerosos artculos y libros sobre diferentes as-
de siempre, ms acentuadas en algunas culturas que pectos del envejecimiento. Pero as me voy acercando a
en otras; en algn momento histrico que en otro. El mis propios aos dorados he empezado a pensar que hay
viejo ha sido ms fcilmente tolerado que aceptado. un aspecto del envejecimiento en nuestra sociedad que es
Sin embargo, hay que reconocer que en algunos secto- ms importante que todos los dems: el viejismo.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
La definicin de Butler (1995) dice: El viejismo, el de viejos, entre otros, debern aportar los medios re-
prejuicio de un grupo contra otro, se aplica principal- queridos para su concrecin, pero habr que extremar
mente al prejuicio de la gente joven hacia la gente vie- la rigurosidad en la metodologa de la investigacin para
ja. Subyace en el viejismo el espantoso miedo y pavor a evitar un reduccionismo conceptual que empae las
envejecer, y por lo tanto el deseo de distanciarnos de buenas intenciones. Por ejemplo, la creacin de co-
las personas mayores que constituyen un retrato posi- munidades y actividades homogneas de viejos es una
ble de nosotros mismos en el futuro. Vemos a los jve- estrategia que evita el profundo problema social del
nes temiendo envejecer y a los viejos envidiando a la viejismo a travs de la aplicacin de una definicin con-
juventud. El viejismo no slo disminuye la condicin de ceptual reduccionista del sentido de la integra-
las personas mayores, sino la de todas las personas en cin...pero al mismo tiempo...esta visin puede re-
su conjunto. Por ltimo por detrs del viejismo encon- forzar el viejismo al confirmar en la prctica el estereo-
tramos un narcisismo corrosivo, la incapacidad de acep- tipo que seala a los viejos como diferentes y que no
tar nuestro destino futuro. Estamos enamorados de no- participan del conjunto social (Mc Gowan 1996).
sotros mismos jvenes. Tal vez sea ms adecuado construir relaciones entre
El viejismo es una conducta social compleja con di- miembros de grupos diferentes, poniendo el acento en
mensiones histricas, culturales, sociales, psicolgicas e la interaccin ms que en la integracin. Aqu aparece
ideolgicas, usada para devaluar, consciente o incons- la reflexin acercas de la validez del pensar y favorecer
cientemente, el status social de las personas viejas. Su actividades exclusivamente para viejos, tales como aso-
construccin est basada, como sealamos ms arriba, ciaciones de jubilados, clubes para viejos, grupos tera-
en la estereotipia, y su utilizacin generalizadora lleva a puticos para viejos, etc., Y si esto se hiciera debera
construir las estructuras de los prejuicios que luego son ser una finalidad, es decir una estrategia, o solamente
usados en contra de la poblacin vieja. una tctica que apunte a otro fin ms amplio?
La tendencia a culpabilizar a la vctima es tambin
un componente importante del viejismo y de otros ti- Algunos aspectos psicolgicos a tener en
pos de discriminacin. Si un viejo no es feliz con una cuenta durante el envejecimiento y la vejez
nueva situacin en la que vive, el estereotipo cultural Cuando hablamos de psicologa debemos saber que
atribuye esta infelicidad del viejo a su terquedad o rigi- estamos en un amplio campo que cubre distintos tpi-
dez, a pesar de que la infelicidad puede estar perfecta- cos, y que su forma de conceptualizarlos ser distinta
mente justificada bajo ciertas circunstancias. Si un viejo segn el esquema terico referencial que utilicemos.
est aburrido, el estereotipo dictaminar que es un pro- En la actualidad, la psicologa cognitiva se ocupa de
blema personal del viejo porque, despus de todo, los estudiar lo que anteriormente se conceptualizaba como
viejos no son creativos, y son perezosos. A pesar de que la psicologa como ciencia natural (Siegler, 1980). Inclu-
las causas estn enraizadas en condiciones sociales, cul- ye tpicos tales como el aprendizaje, la memoria, la ac-
turales, histricas o econmicas, la tendencia es a ha- tividad motora, la inteligencia y la competencia para
cer al viejo personalmente responsable por sus proble- manejarse con las actividades de la vida cotidiana. El
mas. Esta tendencia est relacionada con la dificultad estudio se hace mediante investigaciones transversales
que muchos tenemos para entender a la gente y a sus y/o longitudinales y, a veces, transculturales. Recurre a
circunstancias, en trminos de los amplios contextos estadsticas y grficos para establecer que sucede con
que los estructuran (McGowan, 1996). estas capacidades con el paso de los aos.
La lucha contra el viejismo es muy difcil y requiere Los resultados obtenidos desde esta perspectiva
una actitud activa y sostenida por parte de los actores muestran, sin lugar a dudas, que estas capacidades su-
sociales. La gerontologa tradicional basa sus funda- fren modificaciones a lo largo del curso vital, pero tam-
mentos tericos en el funcionalismo y en el positivis- bin que el momento de su aparicin, la profundidad
mo, los que no ofrecen ninguna seguridad para soste- que alcancen y el significado que adquieran sern ab-
ner un anlisis muy riguroso de un tema tan complejo soluta y definitivamente individuales. Cada sujeto en-
como es el viejismo. Por eso, para intentar revertir o vejecer de acuerdo a cmo, cundo y dnde haya vivi-
suavizar esta conducta es necesaria una amplia evalua- do. Las estadsticas podrn mostrar prevalencias, pero
cin crtica, social y cultural que trascienda los lmites no pueden ser generalizables.
de la gerontologa. Se necesitar una vasta investiga- Por otro lado, como ya haba sealado Freud desde
cin multidisciplinaria, necesaria para la concientiza- el psicoanlisis y retomado luego por la psiquiatra di-
cin de la poblacin, para un cambio de actitudes y/o nmica, la psicologa siempre es psicologa social. Si-
para la creacin de programas intergeneracionales de guiendo a Siegler (1980) podemos hablar de la psicolo-
contacto experiencial. Los gobiernos, las organizacio- ga como una ciencia social. Desde esta perspectiva, el
nes internacionales, las ONG y las propias agrupaciones acento est puesto en la personalidad y su construc-
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Mara Julieta Oddone y Leopoldo Salvarezza Una mirada gerontolgica sobre la vejez
cin histrica; en las conductas y sus motivaciones cons- cos de la poblacin es un standar de comparacin o
cientes e inconscientes; en la familia y los efectos sobre desviacin, basado en un conjunto de observaciones
ella de los cambios sociales, pero todo dentro del estu- que pueden ser medidas para determinar un promedio
dio de las relaciones interpersonales. de la media determinada. Afortunadamente, la OMS, a
Resumiendo, la psicologa del envejecimiento es una travs de su Comit de Expertos (1972) en el tema del
coleccin de conceptos, hiptesis o metforas propues- envejecimiento, ha recomendado que se tome como
tas para explicar o predecir slo algunos aspectos limi- mas aceptable en este campo, el modelo diagnstico
tados de la conducta, sin brindarnos el marco concep- funcional. De acuerdo a ste, la medida del estado de
tual ms amplio en donde stos deberan inscribirse. salud no debe ser la presencia de una enfermedad par-
Al estado de estas teoras psicolgicas sobre el en- ticular, sino la frecuencia de discapacidades funciona-
vejecimiento, se agregan otros factores de complica- les. Desde esta perspectiva, un individuo normal sera
cin: en primer lugar, hay que saber que los seres hu- aquel que tiene la capacidad, y ha demostrado la habi-
manos, al transcurrir por experiencias vitales sucesivas y lidad, de satisfacer sus necesidades bsicas, y que pue-
distintas, van incrementando sus diferencias ms que de solucionar los problemas usuales de la vida cotidia-
sus similitudes. Busse y Blazer (1980) sealan que los na en una manera aceptable para s y para la sociedad.
chicos recin nacidos son ms parecidos entre s que De aqu que un individuo que puede manejarse satis-
los que entran al colegio a los seis aos; al finalizar la factoriamente con una discapacidad debe considerarse
escolaridad, la divergencia entre los pberes se habr un individuo normal (Busse y Blazer, 1980).
acentuado, y esta tendencia a la diferencia continuar Ahora bien, qu hace que un viejo funcione bien o
a lo largo de toda la vida y alcanzar su mximo en la mal, a pesar de tener una enfermedad o una discapaci-
vejez. Es posible que en la extrema vejez esto se re- dad? Los estudios desarrollados por Neugarten y col.
vierta, puesto que se ve una mayor similitud en ciertas (1994) llevan a la hiptesis de que la organizacin de la
caractersticas, dado que es un grupo de elite por su personalidad o el tipo de personalidad son fundamen-
supervivencia. Para explicar esto, los autores sealan tales para predecir cmo ser la respuesta de los indivi-
que las personas muy viejas son tratadas por la socie- duos a este tipo de agresiones; en otras palabras, cul
dad de una manera relativamente uniforme, es decir, individuo envejecer satisfactoriamente y cul no. To-
con proteccin y respeto, lo que unificara las respues- dos los estudios muestran que los sujetos conservan su
tas observables. personalidad en la mediana edad y en la vejez, y que
En segundo lugar y de mxima importancia, tanto los cambios o desorganizaciones que se producen no
la gerontologa como los notables adelantos que ha re- estn relacionados con la edad en s misma sino con las
alizado la psicologa en su intento de explicar las con- prdidas, particularmente aquellas relacionadas con la
ductas de los seres humanos, no han conseguido en salud, con los ingresos econmicos o con los sistemas
sus conceptualizaciones desprenderse del modelo bio- de soporte social. En muchos estudios sobre personali-
mdico propuesto como paradigma cientfico para ex- dad y envejecimiento, los investigadores relacionan los
plicar el envejecimiento. sto se refleja en la dificultad cambios con la edad, sin tener en cuenta cunto afecta
que tenemos, tanto los profesionales como la sociedad el estar casado o no, la paternidad, la falta de trabajo,
en general, para desarticular el prejuicio que dice que la enfermedad, la viudez, etc.
viejo = enfermo, as como tambin en las repetidas ape- Al estudiar la personalidad hay que prestar atencin
laciones al concepto de envejecimiento patolgico. a los temas que ms preocupan al individuo: lo que la
Existe tal cosa como una entidad reconocible, objeti- persona selecciona como importante en su pasado y en
vable y generalizable? El paradigma biomdico es muy su presente, si lo hace en forma nostlgica o reminis-
preciso y terminante en cuanto a su modelo diagnsti- cente (Salvarezza, 1998), qu espera que ocurra en su
co, es decir el modelo mdico de la perspectiva de la futuro, qu predice que pudiera ocurrir, qu estrategias
salud, que est basado en la presencia o ausencia de elige y qu significado le adscribe al tiempo, a la vejez,
patologa y concibe al individuo normal como aquel a la vida y a la muerte. En suma, hay que prestar ms
que est relativamente libre de enfermedad o discapa- atencin al sujeto como agente predictor de su propio
cidad y cuya expectativa de vida no est reducida por la proceso de envejecimiento (Neugarten, 1994)). Desde
presencia de una patologa severa (Busse y Blazer, esta perspectiva, el tiempo es slo una de las variables
1980). Es decir que lo define por los aspectos negati- del envejecimiento, pero jams la nica.
vos, deficitarios, patolgicos, pero no incluye ninguna Que quede claro: no hay dudas de que la edad cro-
referencia a lo que podramos llamar el individuo vi- nolgica es, en s misma, una variable significativa a la
viendo su propia y nica vida. cual debemos referirnos permanentemente. Pero el psi-
Sin embargo, normal es una palabra con varios sig- clogo est concernido no solamente con el paso del
nificados. Cundo est utilizada en estudios sistemti- tiempo, sino con los hechos que le dan sentido. De all
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
la necesidad de distinguir entre edad cronolgica, his- riencia diaria no consiste en el trabajo o la enseanza -
trica y social, sabiendo que los perodos de la vida so- por lo menos en el sentido tradicional de la socializa-
cialmente definidos tienen, adems, significados psico- cin por el trabajo- y que espera vivir ms de la tercera
lgicos para el individuo. ste percibe su propia posi- parte de sus vidas en ese estado (Blaikie, A. 1999).
cin en tanto se va moviendo desde la juventud hacia Desde los parmetros de la gerontologa social inter-
la vejez; sus percepciones de los perodos de la vida y nacional, se suele propiciar una edad flexible para la jubi-
de todo el ciclo en s mismo cambian cundo se va ha- lacin, ligada al deseo y posibilidades de trabajar de los
ciendo viejo; aprende los tipos de conducta socialmen- viejos. Las sociedades actuales, ante el envejecimiento de
te apropiados para cada perodo de la vida, y todas sus estructuras demogrficas, tienden a prorrogar las eda-
estas percepciones afectan su autoimagen y, en ltima des jubilatorias a fin de compensar los desniveles que se
instancia, su personalidad total (Neugarten, 1994). producen en los sistemas de seguridad social. Sin embar-
Mientras esperamos una definicin de envejecimiento go, los acontecimientos propios de la recesin y las eleva-
que nos satisfaga a todos, que debera incluir simultnea- das tasas de desempleo en el mundo actual, por el contra-
mente los factores de ganancia y prdida, lo que cada da rio, muchas veces facilitan la anticipacin de estas edades.
nace y muere en nosotros; mientras esperamos una teo- En relacin a esta nueva categora, El imaginario
ra psicolgica unitaria que d cuenta de todas las vicisi- popular sobre el estilo de vida de los actuales jubilados
tudes del ciclo vital y que incluya al envejecimiento, debe- evoca la transicin hacia una nueva vida, ms que la
mos contentarnos con conceptualizaciones parciales que, continuacin de la vieja [....] Las ltimas fases de la vida
necesariamente, nos dejarn con ms interrogantes que son ahora menos fijas, el orden menos definitivo. Los
respuestas. En otras palabras, es un captulo a construir. lazos cronolgicos que en el pasado ataban a la gente
Entre tanto, parafraseando a Simone de Beauvoir dentro de las conductas apropiadas a la edad -casarse
(1970), slo podemos decir que hay una experiencia a los 25, hijos a los 30, jubilacin a los 60 65, y as- se
que slo pertenece a los viejos: la de la vejez misma, y han comenzado a manipular. En tanto los lazos de la
por lo tanto, dado que la vejez es lo que le ocurre a las edad adulta se van haciendo cada vez mas brumosos,
personas que se vuelven viejas, es imposible encerrar esta las abuelas se visten como sus nietas, los abuelos co-
pluralidad de experiencias en un concepto, o incluso en rren con sus nietos, tambin los caminos hacia la jubila-
una nocin. Desde el punto de vista psicolgico, el en- cin se hacen ms distintos. La percepcin popular del
vejecimiento ser entonces siempre una experiencia indi- envejecimiento se ha desviado, desde los negros das
vidual, y no cabe hablar de un envejecimiento normal de los pobres viejos que estaban sentados en la plaza
y, menos an, de un envejecimiento patolgico, sino en una pausa paternalista, hacia otra donde se espera
de formas de envejecer. Lo que existe son personas que el viejo se ponga el uniforme de los tiempos mo-
que envejecen, y cada cual lo har como pueda. dernos, donde los viejos ciudadanos son estimulados
no solamente a vestirse joven y a mostrarse juveniles,
La jubilacin sino tambin a hacer ejercicio, tener sexo, hacer dietas,
Nuestro mapa cultural del curso de la vida ha sido tomar vacaciones y a socializarse de manera similar a la
alterado en la modernidad para incluir una etapa sepa- generacin de sus hijos [...] Las razones que estn de-
rada llamada jubilacin, al igual que una vez incluy trs de este desvo en el imaginario popular, hay que
la nueva etapa de la adolescencia. buscarlas en la emergencia de la cultura del consumo
Ahora bien, si la expectativa de vida no cesa de cre- [...] Los investigadores de mercado parecen saber ms
cer, no ser posible seguir utilizando marcadores fijos de lo que ocurre en la mente de los viejos de hoy en da
para hechos sociales tales como la jubilacin. Cuando que los cientficos sociales (Blaikie, 1999).
se establecieron los 65 aos de los hombres y 60 de las Por supuesto que la capacidad para evitar la jubila-
mujeres para su retiro del trabajo productivo, fue el re- cin, o la jubilacin temprana, depender de los recursos
sultado de una tradicin que comenz en la Alemania que cada uno tenga; aquellos que estn en la parte ms
de Bismarck, en una poca en que tener esa edad efec- baja de la jerarqua social, tienen menos recursos que les
tivamente significaba ser realmente viejo y ya no servir faciliten la eleccin de una vejez positiva en trminos de
para cumplir funciones. Hoy en da, la gente que es poder continuar un trabajo, una carrera o una jubilacin
compelida a jubilarse a esa edad puede tener por de- activa. Sin embargo, para aquellos de la clase media que
lante 25 o 30 aos de vida activa o saludable, pero fue- han hecho planes para su jubilacin y que tienen una pen-
ra del circuito productivo. Cmo podremos entender sin generosa, la vejez ofrece la posibilidad de prolongar
el sentido de una vida si el perodo de empleo remune- el status de su vida adulta, con un relativo alto nivel de
rado toma solo 35 aos de una vida de, digamos, 95? consumo, y de seguir perteneciendo al estilo de vida cul-
Ahora tenemos, por primera vez en la historia, la emer- tural consumista y al mantenimiento de un buen nivel de
gencia de un enorme grupo social para el cual la expe- cuidado corporal (Featherstone & Hepworth, 1988).
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Mara Julieta Oddone y Leopoldo Salvarezza Una mirada gerontolgica sobre la vejez
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
personas viejas vivirn solas, sin redes primarias de apo- abuelo en ese vasto margen de 70 aos. Y uno puede
yo, producto de esta verticalizacin de las familias (rup- ser nieto desde el nacimiento hasta los 60 aos. Por lo
tura de la solidaridad vertical), y la realidad asistencial tanto, la edad cronolgica es un indicador muy defi-
deber recaer sobre redes de apoyo coetneas (solidari- ciente de la entrada o permanencia en el rol de abue-
dad horizontal) no consanguneas. lo/abuela. As, cuando hablamos de abuelo, tenemos
Es esperable que las familias se conformen con esta que referirnos a edad, generacin, nieto de qu edad,
imagen vertical y, como consecuencia, se produzca un de qu generacin y saber que el rol de abuelo no slo
cambio social que requerir que las relaciones sociales pertenece a la vejez, sino que cada vez est ligado ms
se construyan ms all del marco familiar y, por consi- con la mediana edad.
guiente, deba estimularse ms la solidaridad dentro de En el mundo actual, de gran tensin econmica, hay
la misma cohorte de cada individuo, dependiendo en dos roles emergentes para los abuelos: el de agente
qu generacin se encuentre. Al haber menos relacio- sustituto de socializacin, aquel que Margaret Mead
nes horizontales porque habr menos parientes latera- encontr en sociedades ms tradicionales o primitivas;
les lo que ocurrir en compensacin es que aparecern y el rol de agentes secundarios de apoyo econmico,
estos lazos de parentesco sustitutos, que a su vez ten- en los casos en que se produce la ruptura o un desenla-
dern a ser estimulados por los sistemas de gobierno. ce negativo en la pareja del hijo o hija.
El abuelo est comenzando a asumir en la vida y en
La abuelidad el cuadro familiar, un rol muy difcil y que muy pocos
Como campos tericos pero con aplicacin prcti- estn dispuestos a sobrellevar: el de abuelo como ma-
ca vejez y familia convergen en el tema de la abueli- nejador de crisis; como rbitro de los conflictos familia-
dad. Curiosamente, ste es un tema que no ha sido de- res. Es un rol de gran desgaste, ya que generalmente
sarrollado convenientemente, ya que al conocido prag- no tienen los recursos suficientes para reparar los desa-
matismo gerontolgico se le opone el inters terico justes psicosociales en la familia. Los abuelos no son
de los estudios sobre familia y, por consiguiente, el re- agentes de salud familiar, no estn adiestrados para ser
sultado adolece de serias falencias. agentes que favorezcan la salud mental del cuadro fa-
Partiendo de la base de que ste es uno de los po- miliar y, por lo tanto, tienen que cargar con la proyec-
cos roles en la vida que no se pueden elegir, hay que cin de enojos y de culpas de los otros miembros de la
tener presente que la abuelidad se manifiesta en senti- familia; que esperan de ellos esa funcin omnipotente
mientos, pensamientos y acciones, est determinada y (Monk 1997).
recibe influencias desde distintos lados:
Los cuidadores familiares
a. la experiencia personal del sujeto como nieto;
A partir de la dcada de 1980 surgi un nuevo foco
b. cmo fueron sus padres como abuelos y
de inters que termin por monopolizar la inquietud
c. las actitudes sociales dominantes hacia los viejos
gerontolgica: el cuidado familiar de los viejos enfer-
y los abuelos.
mos y/o dependientes. Factores tales como el aumento
La dificultad de conceptualizacin de estos temas de la expectativa de vida, el deterioro econmico y la
lleva a que autores como Kornhaber (1986) plantean retraccin del estado de bienestar se conjugaron para
algunos interrogantes bsicos que todava esperan res- desplazar la atencin de salud y cuidado cada vez ms
puesta: La abuelidad, es solamente una idea sin fun- al mbito hogareo, con una sobrecarga que se con-
cin? Existe un vnculo especfico entre abuelo y nieto vierte en una demanda de servicios a familias que no
o ste es solamente homlogo del pasado vnculo en- siempre estn preparadas para brindarlos. Hasta hace
tre padres e hijos? De qu manera afecta la longevi- poco tiempo no exista, salvo en casos aislados, el tener
dad a la abuelidad? El rol de abuelo, es activo o sola- que hacerse cargo de cuatro padres de ms de setenta
mente simblico? Cmo influye la realidad socioeco- aos y quiz, de unos tantos abuelos de noventa para
nmica en el rol de abuelo? El divorcio, las familias con arriba.
un solo progenitor, familias con padres e hijos de dis- En relacin a esto aparecen interrogantes como:
tintos matrimonios, la inseminacin artificial, el aborto quin es el cuidador primario? cul es la relacin en-
y los nios maltratados, son de incumbencia exclusiva tre cuidador primario y cuidadores secundarios? cmo
de la familia nuclear, o implican y exigen respuesta y se forman las redes familiares de apoyo? cul es la in-
participacin activa tambin de los abuelos? Existe una cidencia del cuidado sobre la posibilidad de sobrecarga
abuelidad normal y otra patolgica? emocional?; cules son las tensiones entre la agenda
Dada la prolongacin actual de la expectativa de de la vida propia del cuidador y la demanda asistencial
vida, la entrada al rol de abuelo puede hacerse, por con- de la tarea de cuidar?; cul es la distincin entre re-
siguiente, entre los 30 aos y los 100; uno puede ser cursos informales, es decir recursos de familia, de gru-
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Mara Julieta Oddone y Leopoldo Salvarezza Una mirada gerontolgica sobre la vejez
po primario, y los servicios ms formales que coadyu- una marcada tendencia a consultar a los profesionales
van a la funcin del cuidado? Y en un orden ms apli- por y a travs del cuerpo, desconociendo la importan-
cado, qu orientacin tiene que tomar la planificacin cia de los factores emocionales que estn involucrados
social para facilitar la complementariedad entre esos en sus dolencias: el promedio de personas viejas est
servicios formales y los informales? alrededor del 15%; stas son las concurrentes al 32%
de las consultas mdicas y consumen el 38% del total
Conflicto y violencia familiar de los medicamentos vendidos. Callahan (1993), al es-
La vida familiar, lejos de ser armoniosa como se ide- tudiar la relacin entre algunos sntomas psiquitricos y
aliza habitualmente es muchas veces fuente de con- el uso de ciertas medicaciones, dice que muchos pa-
flictos violentos que involucran fuerza fsica y moral en- cientes viejos se sienten avergonzados de comunicar
tre sus miembros. Ya no se puede pensar en una fami- sntomas tales como alucinaciones, dificultad de con-
lia idealizada como un mbito exclusivo de afecto e centracin o pesadillas o, ms an, tratan de negar di-
integracin. En realidad nunca fue eso; es un mbito chos sntomas por temor a que sus mdicos los rotulen
de conflicto al mismo tiempo que de amores, y por ra- como dementes o locos. Pero estas dificultades no de-
zones diversas, los viejos suelen convertirse en blanco ben ser atribubles solamente a los viejos, sino que cabe
preferencial de las conductas agresivas intrafamiliares. gran parte de la responsabilidad a ciertos profesiona-
Un estudio realizado en nuestro pas por Oddone les. El mismo autor seala que los mdicos frecuente-
(2001), indic que el 8,5% de los viejos manifestaron mente rechazan activamente la consideracin de temas
haber padecido situaciones de violencia en el seno de psicosociales, an cuando son comunicados espont-
su familia, en tanto que un 30% de ellos manifiestan neamente por sus pacientes viejos, o tratan de pensar
ser objeto de violencia y maltrato en la calle (FLACSO/ que los cambios cognitivos o en el humor que se pro-
STE. 2001). No obstante, debemos hacer brevemente ducen en ellos son concomitantes normales a su enve-
algunas consideraciones adicionales porque estas cifras jecimiento.
no se condicen con otras aportadas por distintos orga- Esto se enlaza con lo que decimos en relacin a la
nismos internacionales. dificultad de la gerontologa para ser reconocida como
Hay consenso en el mundo occidental en que la ci- ciencia y su necesidad de tener que recurrir a pedir pres-
fra de viejos maltratados est alrededor del 4% anual. tados conceptos a la medicina. De esta manera se cede
Cuando se habla de viejos maltratados se alude al mal- terreno propio y se facilita el avance de la biologa y la
trato fsico y emocional de los padres dentro de la fami- medicina para configurar la biomedicalizacin del en-
lia, tanto como al sufrido por fuerzas sociales externas. vejecimiento y la vejez, a travs de la ingerencia pre-
El maltrato puede ser directo o indirecto y existen cinco ponderante del modelo mdico.
tipos de abusos: 1) fsicos, 2) psicolgicos, 3) financie- En la dcada del 40, la emergencia de la medicina
ros, 4) violacin de los derechos bsicos, voto, religin, geritrica se acomod en un patrn de supervivencia
correo y 5) abandono. que efectiviza la medicalizacin del mundo social de los
El problema para la estadstica es que difcilmente el viejos mientras alimenta el mito de que todos los jubila-
viejo haga la denuncia por violencia fsica. Llega sospe- dos sufren patologas. El desarrollo de la gerontologa
chosamente golpeado al hospital, pero no dice nada; como un paraguas orientado a la solucin de proble-
se siente temeroso o avergonzado de denunciar a su mas de medicina social, de envejecimiento poblacional
cnyuge o hijos. Cuando se decide y lo hace, con fre- y psicologa, de alguna manera favorece esta posicin
cuencia no es tomado en serio, siendo considerado un poltica (Blaikie, A. 1999).
viejo senil. La biomedicalizacin a travs del modelo mdico
Creemos que hay que tener en cuenta estas cifras, a configura una perspectiva paradigmtica que se centra
los efectos de diagramar polticas sectoriales para preser- en la patologa orgnica individual, en la etiologa fisio-
var el bienestar de las personas viejas de nuestro pas. lgica de los problemas y en las intervenciones realiza-
Pensamos que el maltrato, en este caso, es mayor que el das por sus practicantes. Este ltimo punto la prctica
que reflejan las pocas estadsticas con las que contamos. mdica es de particular importancia porque establece
una relacin dialctica entre la formacin de polticas
Consideraciones psicosociales sobre pblicas vinculadas con la investigacin y la percepcin
la salud y el envejecimiento popular de sus conclusiones y sus consecuencias, gene-
La biomedicalizacin del envejecimiento ralmente mediatizadas por los medios de comunicacin
Es conveniente explicar, en primer lugar, algunas masivos.
cuestiones ligadas a lo que se denomina biomedicali- En el caso del envejecimiento, su interpretacin ex-
zacin del envejecimiento. Muchas razones histrico- clusiva como un problema mdico se centra en las en-
culturales hacen que todava hoy, los viejos muestren fermedades de los viejos: su etiologa, manejo y trata-
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
miento desde la perspectiva de la prctica mdica tal biomedicalizacin del envejecimiento ha sido su in-
como es definida por sus practicantes. Esto significa fluencia en la opinin pblica, fomentando la tenden-
que el modelo mdico, con su nfasis sobre el fenme- cia a ver el envejecimiento negativamente, como un
no clnico toma precedencia, y en muchos casos define proceso de declinacin inevitable de enfermedad y de-
y determina, los problemas del envejecimiento y sus terioro irreversible (en oposicin a lo reversible, reme-
procesos biolgicos, psicolgicos y sociales. El equipa- diable y a los aspectos socialmente explicables). El p-
rar vejez con enfermedad ha llevado a la sociedad a blico parece estar convencido de la primaca y el dere-
pensar al envejecimiento como patolgico o anormal. cho de la medicina para el manejo del problema del
Al etiquetarlo como enfermedad se transfiere esta con- envejecimiento. Este proceso hegemnico se extiende
dicin a todos los que estn envejeciendo, condicio- hacia las experiencias individuales y subjetivas, en las
nando de esta manera las actitudes de las personas so- cuales la visin biomdica del envejecimiento es refor-
bre s mismas y de los otros hacia ellos (Estes y Binney, zada por la familia, amigos y por el contacto personal
1989). Algo de eso ya haba sido entrevisto por Fou- con la profesin mdica y por el propio sistema de cre-
cault (1973) cuando deca que a travs de la mirada cl- encias. Puntos de vista alternativos sobre el envejeci-
nica los problemas, los fenmenos y la gente misma es miento les resultan inconcebibles (Estes y Binney, 1989).
vista y conceptualizada como problemas clnicos. Para corroborar estos conceptos vamos a ejemplifi-
Armstrong (1983) usa el anlisis foucaldiano que ar- carlos con una mirada, desde el campo del constructi-
gumenta que en el siglo XX la sociedad ha sido redefi- vismo social, sobre dos de las afecciones ms frecuen-
nida de manera tal que ahora se comporta como un temente asociadas a la vejez como son las demencias y
sistema orgnico, un cuerpo cuyas clulas son los miem- las depresiones.
bros humanos. Entonces la enfermedad comienza a ser
percibida como un fenmeno social porque la afeccin Las demencias
de uno puede desafiar al cuerpo ms amplio de la so- La enfermedad de Alzheimer emergi como una ca-
ciedad. Mientras que previamente la enfermedad haba tegora diagnstica importante y como un tema polti-
sido vista como confinada al individuo, en cuyos signos co en la dcada del 80, es decir, 70 aos despus que
y sntomas se poda seguir el curso de la misma dentro Alzheimer describi el primer caso. Hoy, esta enferme-
del espacio del cuerpo, ahora ha sido redefinida como dad es identificada como la ms comn de las demen-
ocurriendo en los espacios entre la gente, en los in- cias. Segn Patrick Fox (1989) en el espacio de 12 aos
tersticios de las relaciones, en el mismo cuerpo social. la enfermedad de Alzheimer pas de ser un diagnsti-
Ahora la patologa es vista como viajando a travs del co mdico raro y oscuro para convertirse en la cuarta o
cuerpo social y apareciendo slo intermitentemente, quinta causa de muerte en los EEUU. Esto no fue con-
necesitando una estructura social que sirve para reco- tina el resultado de una epidemia sino de la reclasifi-
nocer y monitorear a la totalidad de la comunidad. Esto cacin de la senilidad desde una forma de evento vital
requiere que todos los individuos se coloquen bajo la normal a una enfermedad que se llam Alzheimer.
mirada penetrante de la profesin mdica, a los efec- Existe una sola definicin de demencia, a pesar de
tos de ser regulada. que tiene diferentes significados, y tanto sta como las
Pero un enigma al que el modelo mdico todava descripciones de la gente demente estn basadas en el
debe responder, es qu lugar deben tener los proble- modelo mdico. Este modelo clsico establece que el
mas macroestructurales implicados en la etiologa de sndrome est causado por cambios en el cerebro que
las enfermedades. Al utilizar modelos individualistas y resultan en cambios conductuales, que siguen una serie
reduccionistas para considerar las conductas de los su- de estadios durante los cuales la conducta va empeo-
jetos como procesos unicausales, homogneos y biol- rando progresivamente. Al diagnstico clnico le sigue
gicos inevitables, implicitamente los hace a los sujetos solamente la prescripcin de principios bsicos de cui-
viejos, en este caso responsables de sus enfermeda- dado y custodia, asistidos a veces por drogas cuando la
des. Se deja as de lado la importancia de la cohorte de sintomatologa incluye agitacin. Hasta el momento no
los efectos que los fenmenos sociales, polticos y eco- se ha podido encontrar ningn principio farmacolgico
nmicos tienen sobre la salud en el envejecimiento y en activo para su curacin, pese a los enormes esfuerzos
la vejez. Como resultado agravante y en extremo peli- econmicos puestos al servicio de la investigacin en al-
groso para la propia poblacin vieja, consciente o in- gunos pases desarrollados. Las manifestaciones de de-
conscientemente se contribuye a mantener activo el mencia estn asociadas a muchas otras condiciones que
prejuicio viejo = enfermo sin cuestionarlo ni romper- tal vez sean tratables y reversibles; no obstante, el diag-
lo, y se posibilitan beneficios a sectores inescrupulosos, nstico diferencial slo puede ser inequvoco al realizar-
lo que secundariamente se vuelve en contra de toda la se postmortem. Sin embargo, los anlisis neuropatol-
poblacin que envejece. Un aspecto importante de la gicos frecuentemente revelan una falta de diagnstico
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Mara Julieta Oddone y Leopoldo Salvarezza Una mirada gerontolgica sobre la vejez
adecuado de esta enfermedad y las autopsias de adul- Ludwik Fleck como el mtodo ms vlido para interpre-
tos saludables, que no presentaban sntomas de demen- tar sntomas. La demencia debera ser vista como un
cias, revelaron que aproximadamente un 10% de ellos rtulo para ciertos tipos de conducta, ms que como
mostraban las lesiones tpicas del Alzheimer. McKhann un diagnstico testeado de enfermedad. No existira,
(1984, citado por Harding y Palfrey) presenta evidencia por lo tanto, un estado tal como demencia, sino dis-
de que en el 20% o ms de los casos con diagnstico tintos tipos de conductas consideradas por mdicos y
clnico de Alzheimer, en las autopsias no se encontr paramdicos desde sus puntos de vista epistemolgi-
evidencia de la misma. Una investigacin realizada por cos como divergentes socialmente y solamente explica-
Home (1989) revel que solo en el 55% de los casos, bles en trminos de deterioro fisiolgico (Harding y Pal-
muy cuidadosamente diagnosticados, se encontraron frey, 1997).
las caractersticas esperadas de esta enfermedad. Lymann (1989) transmite la voz de los socilogos
Un problema ms profundo inherente a la clasifica- cuando dice que sin embargo el crecimiento de la con-
cin de la demencia como enfermedad, es que no hay ciencia pblica de esta enfermedad como la enferme-
consenso mdico sobre cul o cules factores causan dad del siglo ha llevado a incluirla dentro de la investi-
tal condicin, lo que hara que el diagnstico sea circu- gacin biomdica en el entendimiento que sta puede
lar por naturaleza: los pacientes tendrn una enferme- llevar a encontrar la llave que nos conduzca a una even-
dad de Alzheimer si muestran sntomas de la enferme- tual cura. Pero mientras esperamos por esta cura, el cui-
dad, a pesar de que esos sntomas no demuestran la dado ocurre en situaciones psicosociales y dentro de
existencia de tal enfermedad (Harding y Palfrey, 1997). relaciones personales, que rara vez son estudiadas tra-
La investigacin de las dos ltimas dcadas muestra tando de buscar su contribucin a la instalacin de la
una vigorosa oposicin a la idea de que los cambios que demencia, o a su mantenimiento. Esto es lo que debe
se producen en esta enfermedad sean anlogos a los ser de inters para nosotros (el subrayado es nuestro).
que ocurren en la vejez. Sin embargo, los resquicios de- Lishman ha sido, tradicionalmente, un firme defen-
jados por esta conceptualizacin biomdica han dado sor del punto de vista biomdico, pero luego comenz
lugar a la aparicin de una fuerte corriente contraria, a cuestionar su posicin cuando afirm que envejeci-
resumida por Gubrium (1986) al sealar que existe miento y Alzheimer estn ntimamente relacionadas [...]
una gran controversia en la literatura neuropatolgica parece que cuando el Alzheimer afecta a las personas
sobre si hay que hacer una distincin cuanti o cualitati- viejas se hace cada vez ms difcil hacer una demarca-
va entre los procesos de envejecimiento y los de la en- cin firme entre envejecimiento neuronal y enferme-
fermedad de Alzheimer. dad de Alzheimer, para ver dnde termina uno y donde
El cuestionamiento ha ido sumando opiniones im- empieza la otra. El Alzheimer puede ser, despus de
portantes tales como las de Karen Lymann, (1989), Feli- todo, un envejecimiento cerebral y puede ser que ha-
cia Huppert, Carol Brayne y Daniel OConnor (1994), yamos utilizado el modelo mdico muy rpidamente
Walter Lishman (1994), Norman Sartorius (1995), Elai- [...] La distincin entre ambas cosas puede ser una di-
ne y Robert Perry (1995), Sir Martin Roth (1995), Theo- cotoma artificial (1994).
dore Sarbin y John Kitsuse (1995), Nancy Harding y Co- Los que desafan el punto de vista biomdico sostie-
lin Palfrey (1997), Jean Mainsondieu (1999) y Josiane nen que el paciente demente muestra cambios cogniti-
Andrian (1999) entre otros. vos, afectivos y de conducta, difciles de diferenciar de
Ahora bien, hay que sealar que la literatura sobre aquellos mostrados en el envejecimiento normal y en
cerebro y envejecimiento incluye contribuciones desde otras condiciones relacionadas con la edad. No aparece
varias disciplinas diferentes. Es notable que aquellos a una frontera obvia entre el envejecimiento normal y el
favor de que el envejecimiento y la demencia forman que no lo es (Little, 1987) y dado que los investigado-
un continuo, se encuentran mayoritariamente entre los res han encontrado cambios similares en los cerebros
investigadores que trabajan con gente viva: geriatras, de viejos normales y de aquellos que exhiban su-
psiquiatras, psiclogos. Los bioqumicos y los neuropa- puestos sntomas de demencia, se sugiere que habra
tlogos que estudian el cerebro, tienden a tener una vi- que preguntarse entonces, qu es el envejecimiento
sin opuesta. Los clnicos evalan la red de perfomance normal.
del cerebro que representa el resultado de influencias Para resumir la posicin de los crticos del modelo bio-
muy diversas. Los bioqumicos y los neuropatlogos mdico vamos a citar un prrafo de la Introduccin al im-
tienden a examinar aspectos individuales qumicos o portante libro de Huppert, Brayne y OConnor, Dementia
estructurales y ven patrones diferentes. Cmo se pue- and Normal Aging (1994): Las investigaciones recientes
den reconciliar tan diferentes visiones? muestran un incremento de las similitudes ms que de
Algunos investigadores han propuesto adoptar el las diferencias entre los cerebros de las personas diag-
mtodo de la epistemologa comparativa, descripto por nosticadas como dementes y los normales. Hay que es-
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
tablecer la verdadera relacin entre demencia y envejeci- al intentar adecuar las descripciones de los distintos
miento normal [...] explorando el modelo de continuidad cuadros psicopatolgicos a la realidad rpidamente
vemos que muchas de las variables asociadas con la de- cambiante de nuestra sociedad actual, pero al mismo
mencia caen dentro de un continuo con el envejecimien- tiempo no debemos dejar de reconocer la enorme difi-
to normal [...] Se sostiene aqu la idea de que la demen- cultad conceptual que obstaculiza el intento. Por ejem-
cia no es una enfermedad separada sino que es parte plo: un individuo que presenta humor depresivo (dice
del proceso de envejecimiento normal [...] Los numero- que l es triste), que manifiesta retardo psicomotor,
sos cambios biopatolgicos y conductuales asociados con poca energa, hipersomnia y que ha engordado, es diag-
el envejecimiento normal son los mismos atribuidos a las nosticado como un sndrome depresivo mayor, al igual
demencias; los investigadores no han podido describir que un individuo con agitacin psicomotriz y que ma-
todava cambios que sean especficos de la demencia, nifiesta insomnio, prdida de peso, indecisin y senti-
porque los cambios observados se confunden con los re- mientos de inutilidad. A pesar que estas dos personas
lacionados con la edad. Lo otro es que el envejecimiento no comparten casi ningn signo en comn, y en mu-
normal y la demencia forman un continuo en donde los chos aspectos aparecen con conductas opuestas, am-
cambios difieren en cantidad pero no en calidad. bas son calificadas en la misma categora diagnstica
No es nuestra intencin tomar partido por uno u (Wiener, 1989).
otro de los argumentos expuestos, sino llamar la aten- Julio Moizeszowicz (1998) seala que al trmino
cin sobre el estado actual del debate a nivel interna- depresin en psiquiatra se lo puede entender como
cional, para estimular las polticas de diseo de investi- sntoma (trastorno afectivo orgnico o depresin en
gaciones acordes a los puntos de vista que se prefiera una esquizofrenia), como sndrome (conjunto de sig-
priorizar. nos y sntomas que se supone evolucionan interrela-
cionadamente) o como enfermedad (interrelacin de
Las depresiones presupuestos etiolgicos, patognicos y evolutivos).
Es comn en gerontologa el hecho de que las pala- Esta sola apreciacin muestra gran parte de la dificul-
bras depresin, depresivo y deprimido sean las ms fre- tad, porque al utilizar cualquiera de las acepciones,
cuentemente utilizadas para adjetivar a la vejez, sin re- generalmente no se explicita en qu sentido se la usa
parar en la enorme polisemia que cada una de ellas con- y se deja abierta la interpretacin a un interlocutor
lleva, producto de diferentes posturas ideolgicas que no siempre ser lo suficientemente idneo como
disfrazadas, muchas veces, con matices seudocientfi- para comprender de qu se est hablando. Esto se po-
cos. Dentro del campo gerontolgico esto reviste parti- tencia enormemente cuando su utilizacin se hace,
cular importancia, ya que en tanto no podamos definir como sucede a menudo, en los medios de comunica-
explcitamente y con precisin los trminos en cuestin, cin masivos.
estaremos aplicando conceptos provenientes de la psi- Lo que se observa es que muy frecuentemente, tan-
copatologa a conductas normales de los seres huma- to la gente comn como los profesionales, tienden a
nos. El peligro es que si no delimitamos los campos es- confundir depresin con el sentimiento caracterstico
taremos reforzando una vez ms, sin darnos cuenta, el que la acompaa, la tristeza, e insisten en colocar a am-
prejuicio que dice que viejo es igual a enfermo. Las es- bas dentro de una misma y nica categora diagnsti-
tadsticas mundiales muestran una cifra de prevalencia ca. Al hacerlo, lgicamente se ampla enormemente la
del 4 al 6% de trastornos depresivos mayores en la po- estadstica hacia el lado de la depresin.
blacin total. Esta sola cifra debera servir para descon- Es importante insistir sobre este punto porque el vi-
siderar el prejuicio social corriente que dice que todos vir mucho enfrenta a los individuos con la posibilidad
los viejos son deprimidos. Sin embargo, no es lo que de muchas prdidas y con la consiguiente necesidad de
ocurre y en tanto no podamos incorporar este dato de elaborarlas, es decir que estn frente a duelos reitera-
la realidad, estaremos empujando a la poblacin vieja dos. Los viejos estn permanentemente acuciados por
decididamente hacia el campo de la geriatra. este trabajo psquico, cuyo afecto correspondiente es la
Es cierto que las descripciones cientficamente reco- tristeza. Pero eso no quiere decir que estn deprimidos;
nocidas no ayudan mucho a despejar el camino, como simplemente estn tristes.
se puede apreciar siguiendo la permanente modifica- En el DSM III (1980) se incluye la categora de due-
cin que se va haciendo en la definicin y conceptuali- lo no complicado. Esta categora debe emplearse
zacin de los trminos tal como se observa estudiando cuando la atencin se centra en una reaccin normal
comparativamente a los DSM (Manual diagnstico y es- ante la muerte de un ser querido. Ante una prdida
tadstico de los trastornos mentales), desde su primera as, la reaccin normal es, con frecuencia, un sndro-
publicacin en 1952 hasta el DSM IV de 1995. Se debe me depresivo tpico, con sentimientos depresivos y sn-
ponderar la permanente dedicacin de los cientficos, tomas asociados del tipo de la prdida de apetito, pr-
14
Mara Julieta Oddone y Leopoldo Salvarezza Una mirada gerontolgica sobre la vejez
dida de peso e insomnio. El duelo no complicado se 7. Barros Lezaeta C. Trabajando el envejecer, Cuadernos del Institu-
to de Sociologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile,
diferencia de un episodio depresivo mayor y no se con-
Santiago de Chile, 1996.
sidera un trastorno mental, incluso si est asociado 8. Benatar R, Fras R, Kaufmann AE. Gestin de las Residencias de la
con todo el sndrome depresivo. (El destacado es Tercera Edad, Ediciones Deusto, Bilbao, 1993.
nuestro). 9. Berry I, Cerbn E, Daz A, Mansueto y Zytnicki R. Los derechos de
una nueva clase social que emerge: Los adultos mayores, 1998
El sujeto con duelo no complicado generalmente (indito).
considera sus sentimientos depresivos como norma- 10. Berzukov de Villalba L. La poblacin anciana en A. Latina, en
les, aunque acuda en busca de ayuda profesional para Atencin mdico social a la tercera edad en Amrica Latina, CIESS,
liberarse de los sntomas asociados, como el insomnio, Mxico, 1993.
11. Birren J, Birren B. The concepts, models and history of the psy-
la anorexia o la angustia. La reaccin ante la prdida chology of aging, en Birren, J and Shaie, K., Handbook of the
puede no ser inmediata, pero rara vez se da tras los pri- Psychology of Aging. San Diego, Academic Press, 1990.
meros dos o tres meses. La duracin del duelo nor- 12. Birren J, Renner J. Concepts and issues of mental health and aging
mal vara considerablemente entre diferentes grupos en Birren J and Sloane B. Handbook of Mental Health and Aging.
EngleWood Cliffs, Prentice-Hall, 1977.
subculturales. Posteriormente, en el DSM-IV (1995) se 13. Blaikie A. Aging & Popular Culture. New York, Cambridge Uni-
cambia la denominacin a Duelo a secas. versity Press, 1999.
Ahora bien, es curioso que hoy, en pleno siglo XXI, 14. Brown A. Physical and psychological aspects of aging, en Brown
esta definicin de duelo se refiera exclusivamente a la A, The social Processes of Aging and old Age, EngleWood Cliffs,
Prentice-Hall, 1990.
muerte de una persona querida, sin tomar en cuenta la 15. Butler R. Envejecimiento global. Desafos y oportunidades del prxi-
prdida de cualquier otra relacin objetal o como de- mo siglo, en Gerontologa Mundial, Ao 1 N 1, Buenos Aires, 1993.
ca Freud de una abstraccin equivalente. Creemos 16. Busse E, Blazer D. The Theories and Processes of Aging, en Hand-
que reducir el duelo a lo que dice el DSM-IV es sobre- book of Geriatric Psychiatry, Van Nostrand Reinhold Ed., New
york, 1980.
simplificar las cosas y quitarle toda la riqueza concep- 17. Callahan Ch. Psychiatric sympoms in elderly patiens, en Rowe J,
tual, clnica y diagnstica que le dara el considerar tam- and Ahronheim J, Focus on Medications and the Elderly, New
bin las otras prdidas. York, Springer Publishing Co. 1993.
18. CELADE. Argentina: situacin y necesidades de la Tercera Edad.
Creemos tambin necesario incluir este tema den-
Algunas ciudades - seleccionadas, Chile, l989.
tro de la discusin terica y en la investigacin sobre las 19. CEPAL-FCU. Los pasivos en el Uruguay. Sus caractersticas socia-
depresiones, porque ampliar considerablemente nues- les, Montevideo, 1990.
tra visin de la psicologa de la poblacin vieja. 20. De Beauvoir S. La vejez, Sudamericana, Buenos Aires, 1970.
21. DSM III. Masson S.A. Barcelona, 1980.
22. DSM IV. Masson S.A. Barcelona, 1995.
23. Estes C, Binney A. The Biomedicalization of Aging: Dangers and
Conclusiones Dilemmas, The Gerontologist. Washington. 1989;29(5).
La gerontologa no ha podido constituirse an como 24. Featherstone M, Hepworth M. Ageing and Old Age: Reflections
an the Posmodern Life Course.
ciencia porque todava no ha brindado respuestas ade-
25. Foucault M. The birth of the Clinic. An Archeology of the Human
cuadas a una serie de interrogantes que ataen a su Science, New York, Vintage. 1973.
objeto de estudio. Este captulo solamente ha pretendi- 26. Fox P. From senility to Alzheimers disease: de rise of the Alzhei-
do dejar planteadas las diversas maneras en que se pien- mers disease movement, Milbank Quaterly, 67, 1989.
27. Gubrium JF. Old Times and Alzheimers: The Descriptive Organi-
san actualmente los distintos temas tratados, con la zation of Senility, JAI Press, Greenwich, 1986.
idea de que de la profundizacin de los mismos, sin ate- 28. Harding N, Palfrey C. The Social Construction of Dementia. Con-
nerse a una definicin determinada e invariable, podr fused Professionals?, Jessica Kingsley Publishers, Londres, 1997.
surgir el conocimiento necesario que permita estable- 29. Huppert F, Brayne C, OConnor D. Dementia and Normal Aging,
Cambridge University Press, Londres, 1994.
cer lneas de investigacin y polticas de accin acordes 30. Informe de un Grupo Cientfico de la OMS. Psicogeriatra, Gine-
con ellas. bra, 1972.
31. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensiona-
dos, Gua de establecimientos para la atencin de personas ma-
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15
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Publishing Co. 1990. Publications, Londres, 1995.
16
CAPTULO 2
Sociologa del envejecimiento:
una breve introduccin
Lic. Gustavo Mariluz
17
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
a
Las dos primeras etapas descriptas por Erikson son confianza vs desconfianza (infancia) e identidad vs confusin (adolescencia).
18
Gustavo Mariluz Sociologa del envejecimiento: una breve introduccin
19
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Edad social y edad legal Para mucha gente, sta es la poca de la autorrea-
La edad social constituye aquella definida socialmente lizacin, de algunos proyectos cumplidos: una profe-
como adecuada para desempear determinadas activi- sin, una vivienda propia, un hijo con estudios. Es la
dades: a los trece aos (el ingreso al secundario aproxi- poca en que, al hacer comparaciones, interviene la
madamente), los padres dan permiso para ir a bailar solo variable tiempo. Surgen preguntas como he hecho
o salir con amigos. Una parte de la edad social compren- lo correcto?. Pero esta poca tambin precede a la
de la edad legal en la cual el sujeto puede desempear vejez, lo que puede modificar pautas de comprensin
determinados roles: por ejemplo, conducir automviles a en el devenir cotidiano. Hay una traslacin del inters
los dieciocho aos. La variedad de la edad social, sin em- de lo externo hacia lo interno, un aumento de la in-
bargo, no se agota en la edad legal. En el ejemplo de la li- trospeccin, una revalorizacin de s mismo, conducta
cencia para conducir se superpone una edad cronolgica, que puede ser confundida con aislamiento o desvin-
una edad social y una edad legal. Obviamente el concep- culacin y hasta con estados de soledad. Este replie-
to social adecuado no se ajusta cronolgicamente y en gue sobre s mismo podr tener caractersticas de re-
forma exacta a la edad legal; antes bien, su definicin de- miniscencia, en cuyo caso se conseguir la integridad
pender exclusivamente de normas sociales sancionadas del sujeto o adquirir la forma de nostalgia y al no po-
ritual o culturalmente. La etnografa nos suministra innu- der establecer la integridad se transformar en deses-
merables ejemplos de cmo se ritualiza en diversas co- peracin.5
munidades la edad social. La edad adecuada para asu- Dos caractersticas ms se suman a las anteriores: la
mir determinados roles especficos se define consensua- modificacin en la percepcin del tiempo y la persona-
damente por la sociedad. Los ritos de paso, transicin o lizacin de la muerte. Aparece la conciencia de que el
iniciacin, legitiman socialmente esta edad. tiempo es finito. La muerte cobra un significado dife-
rente. Se convierte en una posibilidad real y concreta y
La mediana edad pierde los aspectos mgicos y lejanos que tena en la
A la definicin de esta edad le cabe lo que enuncia- juventud. La toma de conciencia de la finitud del tiem-
mos para la vejez: no es una fase que pueda definirse po, la muerte del algn compaero/coetneo, suele dis-
claramente sino que tiene diferentes significados segn parar reflexiones ntimas y personales sobre nuestra pro-
quien la utilice. pia finitud. Es la poca en donde los hombres piensan
La mediana edad es la poca en que la mayora de en su trascendencia, ya sea a travs del linaje (hijos-nie-
la gente ha encontrado un medio de subsistencia para tos) o a travs de su profesin y/o conocimiento (crea-
s y para su familia. Ha finalizado la crianza de sus hijos, cin de los herederos sociales).
que comienzan a abandonar la casa paterna. Cronol- Durante la mediana edad, las personas aprende-
gicamente corresponde a los treinta y cinco aos y has- mos las formas aprobadas del envejecer. As enton-
ta la vejez. Entre los treinta y los sesenta aos se distri- ces, podemos observar cmo, en la definicin social
buye aproximadamente el 80% del total de los puestos del status, interviene un ordenamiento referido a la
polticos, militares, empresariales. En esta poca tam- edad que provee de predictibilidad a la conducta hu-
bin conocida como la flor de la vida, se alcanza de- mana. Estas formas aprobadas del envejecimiento
terminado nivel de seguridad y se est en adecuadas determinan qu es lo que uno debe y no debe hacer
condiciones de salud. Por otro lado, se constituye un a cada edad.
nicho ecolgico;4 las personas se han adaptado a un Como toda forma de control social, el envejeci-
entorno limitado y su vida se ha rutinizado, lo que les miento se ejerce a expensas de la autonoma del indi-
otorga seguridad y una menor dependencia. viduo. Las normas socialmente consensuadas sobre la
vejez se entretejen sutilmente con la vida de las perso-
nas obligndolas a aceptarlas o respetarlas, so pena de
ser marginados y excludos. Un ejemplo muy frecuente
se relaciona con la forma ejecutiva que pueden tomar
algunos prejuicios, especialmente los prejuicios sexua-
les. La sociedad supone, generalmente, que los viejos
no tienen sexualidad, y en consecuencia se niega su
conducta sexual. Pero la realidad nos muestra que los
viejos s tienen sexualidad y de hecho la ejercitan (Fig.
3). Para evitar que esto suceda, se consulta al mdico,
el cual, si no est bien informado y formado, reprodu-
cir este prejuicio y recetar tranquilizantes para cal-
Fig. 3. mar al abuelo.
20
Gustavo Mariluz Sociologa del envejecimiento: una breve introduccin
b Podramos seguir reflexionando sobre las generaciones, el intercambio generacional, el enfrentamiento generacional, la ruptura generacional, etc.
pero desbordaramos el objeto del presente trabajo. Queremos destacar la importancia para la investigacin histrica de este concepto.
c Algo similar ocurrir con Efeso y Crotona, en Gnido y Corinto.
21
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Podemos tambin entender la vejez social como el porcin del sector viejo o cuando aumenta la propor-
resultado de la modernidad que, con sus adelantos tc- cin de individuos entre cero y catorce aos.
nicos, ha logrado prolongar la vida de los individuos. Existen cuatro factores que explican la evolucin de
En las sociedades pretritas, la proporcin de viejos en una estructura por edades:
una sociedad estaba en relacin con su productividad.
Los viejos que eran una carga se sacrificaban dejndose 1. El potencial de crecimiento: Este factor est rela-
morir, en una especie de suicidio altruista, o aceptando cionado con el modelo de nupcialidad vigente en
su sacrificio en manos de sus hijos o de algn miembro una sociedad. Este modelo de nupcialidad determi-
de la sociedad. Al ir evolucionando la sociedad, la si- nar a posteriori los nacimientos. Si el modelo de
tuacin de los viejos se fue modificando. Al producir nupcialidad es selectivo y tardo, tendr efectos so-
excedentes, la improductividad de los viejos pas a un bre los nacimientos, ya que el potencial reproducti-
plano secundario y entonces no es necesaria su elimi- vo de la mujer se ver limitado por la edad. En Euro-
nacin. As, existira una fuerte relacin entre vejez y pa occidental el potencial de crecimiento es menor
produccin de excedentes. Esto no quiere decir que en que en algunos pases latinoamericano y africanos.
las sociedades ricas la consideracin a los viejos sea
alta, sino que a mayor produccin de excedentes, ma- 2. Baja de la mortalidad: Se pueden distinguir tres
yor probabilidad de que la situacin de los viejos mejore. fases dentro de este factor:
Las condiciones de vida de los viejos en las sociedades
estn ntimamente ligadas a las estructuras geogrficas b.1. Fecundidad constante.
(ambientes), sociodemogrficas y socioeconmicas, no b.2. Descenso equilibrado de la mortalidad.
descartando las polticas sociales que se implementan y b.3. Eliminacin de la alta mortalidad.
que se descargan hacia el colectivo, ya sean estas posi-
tivas (polticas sociales propiamente dichas) o negativas Estas tres fases operan en conjunto y afectan a la pir-
(salarios decrecientes, marginacin cronolgica, ancia- mide demogrfica determinando un aumento poblacional.
nismo, etc.).
Todos estos ejemplos ilustran la dificultad para defi- 3. Cambios en la fecundidad: Este es el factor ms
nir el concepto de vejez, pero como mi intencin no importante con relacin a las transformaciones en
es definir sino comprender, esta dificultad se amorti- la pirmide demogrfica.
gua. Entiendo por viejo al estado sociocronolgico La transicin demogrfica es el cambio en el ren-
posterior a la madurez y anterior a la senilidad o ancia- dimiento del sistema demogrfico. En las civilizacio-
nidad. Con el correr del texto se apreciar mejor esta nes antiguas, el rendimiento era muy pobre: eran ne-
distincin que slo sirve a efectos analticos y que no cesarios muchos nacimientos para lograr algunos so-
tiene intencin de establecer parmetros medibles. La brevivientes. La fecundidad era elevada, pero la
vejez es un fenmeno transhistrico; debido a ello no mortalidad tambin lo era, sobre todo la infantil y la
es posible pensar la vejez en trminos de evolucin sino de la niez. Con la modernizacin, el rendimiento au-
que para cada individuo representa un destino particu- ment rpidamente: son ahora necesarios 2,5 hijos
lar y singular que le es propio.8 en promedio por mujer para llegar al equilibrio demo-
grfico en el sentido que una generacin reemplace a
Envejecimiento poblacional la anterior. En la antigedad se precisaba cinco a seis
El concepto de envejecimiento poblacional es com- hijos.9 En otras palabras, con la modernizacin y los
plejo y difiere del que experimentan los propios indivi- cambios culturales que ella ha producido, la fecundi-
duos. En el caso de los individuos, el proceso de enve- dad se ha reducido. Este factor ha hecho que la base
jecimiento es irreversible en tanto que, para las pobla- de la pirmide de edades se achique, y la proporcin
ciones, este proceso se puede detener o bien invertir; de nios en una poblacin disminuya, determinando
hablaramos entonces de un rejuvenecimiento po- que el porcentaje de la poblacin envejecida cobre
blacional. mayor peso demogrfico. Este fenmeno se denomi-
El concepto de envejecimiento se refiere a cierto tipo na envejecimiento de la pirmide por la base. Cada
de modificaciones en la estructura poblacional de una categora de edad es menos densa que la anterior. De
sociedad. Cuando aumenta la proporcin de las perso- esta manera, la proporcin de los grupos de edad ms
nas mayores de sesenta aos se dice que sta sufred avanzada aumenta, especialmente la de las personas
un proceso de envejecimiento. Por el contrario, se dice ancianas (viejos-viejos), sin que la vida de estos se alar-
que una poblacin rejuvenece cuando disminuye la pro- gue considerablemente (Cuadro 3).
d Esta misma denominacin de sufrimiento nos indica la carga valorativa en el concepto de envejecimiento.
22
Gustavo Mariluz Sociologa del envejecimiento: una breve introduccin
Toda poblacin cuya fecundidad disminuye durante Combinar una esperanza de vida al nacer muy ele-
un largo perodo envejece. Esto determina que cuando vada (70 aos) y una fecundidad baja exige una evolu-
aumente la proporcin de ancianos en los pases me- cin profunda previa, es decir, un desarrollo econmico
nos desarrollados o en desarrollo (a comienzos del siglo y social considerable (Cuadro 4).
XXI), sern seguidos de generaciones mucho menos En sntesis, el proceso de envejecimiento y de reju-
densas y sobre estos recaer la carga econmica de la venecimiento es el resultado del efecto combinado de
vejez. Para una familia con cinco hijos, es relativamente tres componentes demogrficos: fecundidad, mortali-
fcil que algunos de ellos puedan hacerse cargo de sus dad y migraciones. De estas tres variables, la fecundi-
padres. Se complica si en esa familia hay tres hijos y se dad es la que tiene mayor incidencia en el proceso que
puede llegar a una situacin crtica si una familia tiene estamos estudiando, ya que un descenso en la misma
slo dos hijos y stos se tienen que hacer cargo de sus es, histricamente, el determinante ms importante del
dos padres y quizs de sus suegros y hasta de algn envejecimiento poblacional.
abuelo. Las complicaciones pueden aumentar si ade- El envejecimiento de la poblacin, junto con la ur-
ms los hijos deben migrar por cuestiones laborales y banizacin creciente y la industrializacin, estn crean-
sus patrones culturales se transforman radicalmente do problemas crticos en relacin a los recursos huma-
respecto a los de sus padres o abuelos. nos y el desarrollo social. Las modificaciones demogr-
Por otro lado, la pirmide de edades se ve afectada ficas que estn ocurriendo en el mundo en desarrollo,
tambin por el descenso de la mortalidad. Cuando la suceden en un lapso de tiempo ms corto que en los
mortalidad adulta disminuye se asiste a un proceso de pases desarrollados, que han tenido muchas dcadas y
envejecimiento de la poblacin, denominada ahora en algunos casos siglos para adaptarse a dichos cam-
envejecimiento por la cspide. Es pertinente aclarar bios. Los gobiernos que administran las regiones que
que el efecto de descenso de la fecundidad (envejeci- comienzan a envejecer deben reducir al mnimo o eli-
miento por la base) es muy superior al efecto de los minar las consecuencias negativas de los fenmenos
cambios de la mortalidad (envejecimiento por la cspi- relacionados con el envejecimiento de las poblaciones.
de), por lo cual lo importante para comprender el pro- Cuando las tendencias del crecimiento, la distribucin y
ceso de envejecimiento de una poblacin ser estudiar la estructura de la poblacin entran en desequilibrio
la evolucin de la fecundidad. con los factores sociales pueden, en determinadas eta-
pas del desarrollo, dificultar el logro de un desarrollo
4. Migraciones: Los movimientos migratorios interna- sostenido.
cionales afectan tambin a la pirmide poblacional El anlisis demogrfico ha suministrado pruebas
y tienen un efecto diferencial segn su distribucin incontrovertibles de que, en los prximos dos o tres de-
por edades. En general rejuvenece a la poblacin cenios, el nmero absoluto y proporcional de los senes-
que la recibe y envejece a la poblacin origen, en la centes aumentarn en todas las regiones del mundo. A
medida en que los migrantes son mayoritariamente nivel global, el envejecimiento de las poblaciones es un
jvenes y nios. Como sucede con la mortalidad, la fenmeno mundial. Desde 1970 a 1980, el aumento
influencia se aprecia cuando la magnitud del fen- de la poblacin de sesenta aos o ms fue superior al
meno es importante. de la poblacin total mundial, as como al de cualquier
otro grupo de edad.10
Este fenmeno es observado, en nuestro pas, en algu- Apreciando los datos del Primer Censo Nacional de
nas ciudades del interior. All la proporcin de senescentes Poblacin, realizado en 1869, y el ltimo, realizado en
ha aumentado considerablemente en virtud del xodo de 2001, se observa que la poblacin total de Argentina
los jvenes a la ciudad, en busca de oportunidades labora- experiment un paulatino proceso de envejecimiento
les y educativas, y llega a grados de envejecimiento pobla- que indica la importancia numrica de los viejos y la ne-
cional similar al de las metrpolis, quizs superndolas. cesidad de investigar las cuestiones relacionadas con
23
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
este colectivo. Los viejos constituyen un segmento en el sistema de salud pblico y el sistema previsional. Alte-
aumento constante en la poblacin argentina. Con res- ra profundamente la estructura interna de las socieda-
pecto a la ciudad, en el rea metropolitana (Capital Fe- des, pues crece la proporcin de personas de mayor edad
deral) hay una densidad poblacional de senescentes de dentro de la poblacin econmicamente activa y, a su
3.284 por Km2. 658.000 personas de la tercera edad vez, aumenta la proporcin de viejos-viejos dentro del
habitan la Capital Federal.11 En el ao dos mil, la ma- total de personas de la tercera edad (Figs. 4a, b y c).
yora de los pases industrializados tendrn un 15% de Con respecto al sistema de salud pblica, ste se ve
poblacin mayor de sesenta y cinco aos, y en las pri- resentido por la mayor y creciente demanda de aten-
meras dcadas del siglo XXI puede llegar a constituir cin mdica integral por parte de los viejos, ya sea por
una cuarta parte de la poblacin. De no haber grandes va de atencin externa y abierta o por medio de insti-
cambios, para el ao 2020 el nmero de personas ma- tuciones totales en donde la internacin parece ser el
yores de sesenta aos superar al de jvenes.12 Este pro- modelo elegido.
ceso de envejecimiento poblacional es observable en la El monto total de los recursos necesarios para satisfa-
mayora de los pases occidentales y nuestro continente cer las necesidades de los ms viejos es mayor que el co-
no permanece ajeno tal como se seala en el Cuadro 1 rrespondiente a otros grupos etreos, y la inversin so-
y en el Cuadro 2. Esto obviamente traer consecuen- cial necesaria es tambin superior. El aumento de los cos-
cias de importancia no slo poltica o econmica, sino tos requeridos para el mantenimiento de la calidad de
tambin de ndole culturale (Cuadros 5 y 6). vida radica especialmente en los gastos de salud, deriva-
dos del aumento de las enfermedades crnicas. En otras
Consecuencias sociales del envejecimiento palabras, la tasa de uso por personas del sistema de sa-
poblacional y la mayor longevidad lud aumenta con el transcurso de la edad, siendo la ge-
En un contexto social, el envejecimiento poblacional riatra y sus especialidades, tales como odontogeriatra,
se puede considerar tanto un logro como un desafo. psicogeriatra, etc., uno de los factores a desarrollar. Esta
Los cambios en la estructura de edad afectan de dife- consideracin traer aparejada, en principio, tanto una
rente manera las metas y las prioridades as como la disminucin en el costo de la salud como un eficiente
asignacin de recursos. uso del sistema pblico de salud. Hago mencin espe-
Se debe destacar asimismo el efecto que produce el cialmente a la sobremedicalizacin y a las sobrepresta-
envejecimiento de las poblaciones, especialmente sobre ciones que se realizan en virtud del desconocimiento del
Fig. 4a. Ingreso principal del Hogar Rawson. Gobierno Fig. 4b. Ancianos del Hogar Rawson. Fig. 4c. Ancianos del Hogar Rawson.
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Cuadro 5: Poblacin de 60 aos y mas en la Repblica Cuadro 6: Cantidad de personas de 75 aos y por cada
Argentina 100 de sesenta aos.
1950 1991 2001 1950 1991 2025
60 Aos y ms 7% 13,4% 13,7% 75 Aos y ms 16 25 31
Elaboracin propia en base a Censo 1950. 1991, 2001 INDEC. Elaboracin propia. Idem
eEl exceso de poblacin anciana comienza a preocupar a pases con limitaciones territoriales como Japn que est planificando el traslado, va turismo,
de su poblacin anciana.
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Gustavo Mariluz Sociologa del envejecimiento: una breve introduccin
Cuadro 7: Relacin de dependencia total, de menores de 15 aos y de 60 aos y ms. 2000, 2025, 2050.
Pases y grupos de edad 2000 2025 2050 Pases y grupos de edad 2000 2025 2050
Argentina Hait
Total 69,6 63,3 72,8 Total 84,6 62,3 61,6
0-14 47 36,1 30,9 0-14 74,2 49,1 35,3
60 y ms 22,6 27,2 41,9 60 y ms 10,4 13,2 26,3
Bolivia Honduras
Total 84,8 61,2 58,6 Total 88 58,9 61,8
0-14 73 46,7 32,2 0-14 78,3 45,3 33,3
60 y ms 11,8 14,5 26,4 60 y ms 9,7 13,7 28,5
Brasil Mxico
Total 57,8 58,2 75,7 Total 66,9 57,9 74,4
0-14 45,4 33,5 30,7 0-14 55,3 36,6 30,6
60 y ms 12,4 24,7 45 60 y ms 11,5 21,3 43,8
Chile Nicaragua
Total 63 67,7 73,6 Total 89,4 59,9 58,3
0-14 46,4 37,1 31,7 0-14 80,7 47,7 32,4
60 y ms 16,6 30,5 41,8 60 y ms 8,6 12,2 25,8
Colombia Panam
Total 65,5 60,9 69,1 Total 66,1 62,3 69,8
0-14 54,2 39,2 32 0-14 52,9 39,4 31,9
60 y ms 11,3 21,7 37,1 60 y ms 13,2 22,9 37,8
Costa Rica Paraguay
Total 64,9 58,5 76,4 Total 81,3 66,5 59,8
0-14 52,4 33,7 29,9 0-14 71,7 50,9 34
60 y ms 12,5 24,9 46,6 60 y ms 9,6 15,6 25,8
Cuba Per
Total 53,6 69,4 95 Total 71,3 57,4 67,4
0-14 32,6 27,1 29,6 0-14 59,2 37,9 30,7
60 y ms 21 42,4 65,4 60 y ms 12,1 19,5 36,7
Ecuador Repblica Dominicana
Total 68,8 56,8 69 Total 66,9 59,9 69,9
0-14 57,1 37,1 30,8 0-14 55,8 39,3 31,8
60 y ms 11,7 19,7 38,2 60 y ms 11 20,6 37,2
El Salvador Uruguay
Total 74,8 56,7 65,7 Total 72,2 68,6 75,2
0-14 62,2 40,2 31,8 0-14 42,7 35,5 30,7
60 y ms 12,6 16,5 34 60 y ms 29,5 33,2 44,4
Guatemala Venezuela
Total 95,7 63,6 57,1 Total 68,4 59,9 68
0-14 85,3 52,4 34,5 0-14 57,3 38,8 30,9
60 y ms 10,4 11,2 22,6 60 y ms 11,1 21,2 37,1
Fuente: Amrica Latina y el Caribe. El envejecimiento de la poblacin. CEPAL. ECLAC. Julio 2003. Boletn demogrfico. Pg 87-89.
enfermo anciano, como as tambin al recurrente inters do al desempleo estructural que est afectando a los
mercantilista en algunos prestadores gerontolgicos. pases en desarrollo, han producido el colapso del
Contar con especialistas en geriatra producir un au- sistema, debindose proyectar alternativas novedo-
mento en la eficiencia de las prestaciones, que redunda- sas para contrarrestar sus efectos. Este colapso se
r en un menor costo con respecto a la salud. traduce especialmente en una baja de los ingresos
En cuanto al sistema previsional, el aumento de jubilatorios que determina una dependencia especial
la poblacin senescente y su mayor longevidad, uni- (Cuadro 7).
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
La capacidad de los viejos para obtener ingresos que ella. Empero, la familia como unidad socioeconmica
les posibiliten vivir dignamente se ve drsticamente re- bsica de la sociedad contina proporcionando, aun-
ducida, y dependen cada vez ms de las llamadas ren- que con diferentes grados de dificultad, una amplia
tas de transferencias (sustento por parte de los hi- gama de servicios de apoyo y de atencin a sus miem-
jos/protectores). bros senescentes.
Por otro lado, el ingreso jubilatorio es muchas veces
el nico ingreso fijo que entra en familias de ancianos Irrupcin reciente de los viejos en la sociedad
que deben vivir con sus hijos y nietos debido a la crisis Hace algunos aos, los viejos actuaban en el marco
laboral y de viviendas que afecta a nuestro pas. de la familia, el club o el barrio, pero por razones polti-
Como resultado directo, amn de lo expresado an- cas, econmicas y culturales, ese colectivo se ha organi-
teriormente, hay un considerable impacto en el mbito zado y acta por fuera de las estructuras tradicionales,
familiar. Es cada vez ms frecuente encontrar familias creando y promoviendo sus propias formas de organiza-
plurigeneracionales que viven juntas por perodos cada cin y resistencia (Fig. 5). A priori, he decidido tomar las
vez ms largos y en una misma unidad familiar. Esto llamadas movilizaciones de los jubilados como el ingre-
afecta la estructura familiar y las relaciones dentro de so de este grupo en la escena poltica pblica (Figs. 6 y 7).
Aludo a las movilizaciones que
llevaban a cabo todos los das
mircoles frente al Congreso Na-
cional algunas agrupaciones de ju-
bilados tales como Jubilados de
Plaza Lavalle o Coordinadora de
Jubilados para citar las ms cono-
cidas, sin menoscabar otras formas
de organizacin y participacin
ms sutiles, complejas y menos co-
nocidas cuya importancia no se
Fig. 5. Adultos mayores protestando. Fig. 6. Jubilados manifestando. Avda Rivadavia y Entre Rios. puede subestimar (Figs. 7 a-d).
Buenos Aires. Congreso Nacional. Buenos Aires.
Mitos y prejuicios sobre
la vejez
El mito cumple una doble fun-
cin social: designa y notifica,
hace comprender e impone, se
presenta como una notificacin y
como una comprobacin. El mito
postula, en s mismo, un saber, un
pasado, una memoria, un orden
comparativo de hechos, de ideas,
etc. Nos da conceptos e interpre-
Fig. 7a. Hablando con los medios. Buenos Aires. Fig. 7b. Dirigentes de organizaciones de jubilados hablando taciones ya elaborados social-
ante la gente. Buenos Aires. mente, en los que se inscriben
procesos de mltiples significacio-
nes. En el caso de la vejez, estas
significaciones construidas social-
mente revisten, en trminos ge-
nerales, connotaciones negativas
que no necesariamente se com-
prueban empricamente.
Al estudiar la vejez, abunda la
confusin entre hechos cientficos
y mitos de opinin pblica. Los
mensajes estn deformados por
Fig. 7c. Grupos de jubilados debatiendo en ple- Fig. 7d. Polica y valla de seguridad. Edificio Anexo. Hono- intereses que rigen la seleccin de
na calle. Av. Rivadavia 1800. Buenos Aires. rable Cmara de Diputados de la Nacin. Buenos Aires. noticias y por el desconocimiento
26
Gustavo Mariluz Sociologa del envejecimiento: una breve introduccin
de los autnticos hechos. La vejez se configura como un Que de la vejez no se sale. Es crnica.
terreno apto para el desarrollo de algunos mitos, mu- Que los viejos se llevan mal con los jvenes. Mito
chos de los cuales asumen un aspecto negativo. del conflicto intergeneracional.
Los mitos, por otra parte, son plsticos, ambiguos, Que ser viejo es ser dependiente.
pueden moldearse, alterarse, deshacerse y hasta desa- Que los viejos no poseen saberes tiles. No pue-
parecer por completo. Como son histricos, la misma den aportar nada.
historia puede suprimirlos. Esta inestabilidad hace sur- Que los viejos son una carga y molestos.
gir los neologismos. Respondemos con nuestros mitos Que el viejo es feo, es decir, su cuerpo y su rostro
a las preguntas formuladas sobre el origen de la vida, la no son bellos.
muerte, Dios, etc.; y, a su vez, el mito deforma el saber Que los viejos son avaros. Mito del viejo Hucha.
aprendido. Que los viejos son gruones y malos. Mito del vie-
Descubriendo la significacin de los mitos sobre la ve- jo brujo.
jez, estaremos en condicin de reducir sus efectos. Si un Que los viejos son degenerados sexuales. Mito del
viejo se olvida las llaves de su casa, creemos que est per- viejo verde.
diendo la memoria y hasta quizs consultamos a un m- Que los viejos no deben sufrir ni enterarse de co-
dico para que lo medique. Comienza a operar un mito sas negativas. Se los tiene al margen de la reali-
que nos informa que la vejez invariablemente conduce a dad, se les miente, se les oculta informaciones.
la prdida de la memoria. Si un joven extrava sus llaves, Que los viejos no pueden decidir por s mismos.
en cambio, solo diremos que es olvidadizo (o no diremos No saben ni siquiera administrar sus bienes...en-
nada, ya que es normal que la gente pierda cosas). tonces se lo administramos nosotros.
Se entiende por prejuicio un juicio anticipado o Que son proclives a tener determinados acciden-
un juzgar antes de tiempo sin tener un conocimiento tes, entonces le prohibimos hacer determinadas
completo del objeto al que nos referimos. En el juicio actividades.
predomina el razonamiento; en el prejuicio, el senti- Que no tienen inters ni preocupaciones. Sus opi-
miento, lo subjetivo e irracional. El juicio admite modi- niones no valen.
ficaciones en funcin de nuevos conocimientos, en tan- Que les gusta estar solos.
to que el prejuicio es mucho ms difcil de cambiar. Que no tienen necesidades personales, entonces
Los prejuicios son adquiridos durante la infancia y se arreglan con pocas cosas.
se van racionalizando durante el resto de la vida. Ge- Que no tienen vida sexual ni sexualidad.
neralmente son el resultado de identificaciones primiti- Que no se enamoran. Est mal visto que se casen
vas con las conductas de personas significativas del en- o que formen una nueva pareja.
torno familiar y, por lo tanto, no forman parte de un
pensamiento racional adecuado, sino que se limita a Estos estereotipos refuerzan la imagen negativa que
una respuesta emocional directa ante un estmulo de- se tiene de la vejez y colaboran para que los viejos sean
terminado.13 En el prejuicio prima el temor y la igno- marginados y construyan un sentimiento importante
rancia. El temor de que la vejez nos pueda afectar nos de ausencia de poder. As, estas ideas contribuyen a
hace levantar una muralla entre los viejos y nosotros, y que se recluya a las personas viejas en geritricos o en
nos priva de entender y conocer este proceso, que ine- ghettos de incomprensin.14
vitablemente nos afectar.
El estereotipo tiene similitud con el prejuicio. Es Las teoras sociales sobre el
una imagen global que no se funda racionalmente, sino envejecimiento humano
en forma irracional y pasional y pretende definir y ca- El envejecimiento es un fenmeno multidisciplinar que
racterizar a la generalidad de los individuos, en este afecta a todos los componentes del ser humano: su bio-
caso, los viejos. loga, su psicologa, sus roles sociales y su vida cotidiana.
Para interpretar este fenmeno, desde la sociologa
Estereotipos negativos sobre la vejez se ha desarrollado el concepto de envejecimiento so-
Existen estereotipos e ideas preconcebidas en torno cial y se han establecido algunas teoras que intentan
a la vejez, entre los cuales encontramos: darle explicacin.
27
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Gustavo Mariluz Sociologa del envejecimiento: una breve introduccin
nuestro pas, la Coordinadora de Jubilados y Pensiona- deladas no slo por edad cronolgica, sino tambin por la
dos, etc. Tambin se relaciona con la necesidad de con- clase, el gnero y la raza.
tar con la voz de los viejos (empowerment).
k) Teora crtica (Escuela de Frankfurt, Husserl,
g) Teora del ciclo de vida (Neugarten, 1990 et al.). 1965; Schutz, 1967 et al.). La gerontologa crtica ha
En realidad no llega a conformar una teora gerontolgi- desarrollado dos modelos distintos. Siguiendo el mode-
ca. Es un marco conceptual para el estudio del ciclo de lo humanista, Harry Moody (1988) identifica cuatro me-
vida de las personas (alegora de la lnea de vida). Los te- tas de la gerontologa crtica:
mas investigados son: normas segn edad (perspectiva
de roles), percepcin de la edad (autorepresentacin so- Teorizar las dimensiones subjetivas e interpretativas
cial, autoimagen) y momentos de transicin. Parte de que del envejecimiento.
el envejecimiento es un proceso de evolucin que se ini- Enfoque en la praxis definida como la accin de im-
cia desde el nacimiento, y cuya experiencia vara en fun- plicarse en el cambio practico tal como la poltica
cin de factores histricos. Esta teora colabora en el for- pblica (empowerment).
talecimiento del concepto de Envejecimiento Diferencial. Combinacin de acadmicos y practicantes a travs
de la praxis.
h) Teora de la estratificacin por edades (Riley, Producir el conocimiento emancipatorio que posi-
1986). Se examinan los cambios de sucesivas cohortes a bilitara construir un modelo individual y colectivo de
travs del tiempo. Se asume que la sociedad se compone envejecimiento exitoso definido por cada uno de los
de generaciones sucesivas de individuos que van enveje- viejos. (se relaciona tambin con el empowerment).
ciendo de manera distinta (Envejecimiento Diferencial). La
gente que ha nacido en fechas cercanas experimenta el Consideraciones finales
proceso de envejecimiento de forma similar (guerras, ca- Entiendo a la vejez como un proceso ms en la vida
tstrofes, etc.). Puesto que la sociedad cambia, las perso- de los seres humanos. Que sea la ltima etapa por la
nas de diferentes cohortes envejece influenciada por el que atravesaremos no es motivo para verla como nega-
ambiente que le toc vivir. La variable edad cronolgica tiva. Antes bien, como dice un dicho popular, si tene-
incidir significativamente en las personas. mos suerte, envejeceremos. Este proceso bifronte, con
un orden biolgico y otro social, se ha venido modifi-
i) Teora del intercambio social (Homans, 1961; cando en los ltimos aos. El combate a las enfermeda-
Blau, 1064). Supone, tal como lo postula la economa, des y deterioros orgnicos, en virtud de los adelantos
que las personas se relacionan entre ellas siguiendo un tecnolgicos en materia de salud, bienestar social, etc.,
modelo racional de conducta, en donde intentan maxi- ha colaborado para que las personas vivan ms tiempo,
mizar sus ganancias y reducir sus costos. Desde esta pers- aunque esto no signifique necesariamente un mejora-
pectiva, los viejos van perdiendo poder social, por lo miento en su calidad de vida. De la misma manera, los
que ven reducidas sus posibilidades de actuar desde po- cambios sociales han impactado en la vida de estas per-
siciones de poder. Su capital social se ve reducido por sonas, mostrndonos cmo evolucionarn las cohortes
causa de la edad y dejan su lugar a las generaciones ms en los prximos aos. Los procesos aludidos deben te-
jvenes, que se vuelven sostenedoras de sus padres. Los ner, indefectiblemente, impactos en el orden cultural,
viejos poseen menos recursos para el intercambio social. poltico y social existente, lo que a su vez determinar
modificaciones en las estructuras de significaciones, que
j) Teora de la economa poltica del envejecimien- nos permitan adaptarnos a las nuevas formas que el en-
to: Tiene su origen en el pensamiento marxista, en la Teo- vejecimiento poblacional nos impondr.
ra del Conflicto (Simmel, 1904) y en la Teora Crtica. Esta Los viejos del maana ya han nacido. Nosotros sere-
perspectiva intenta explicar cmo la interaccin de fuerzas mos los prximos actores de este evento. Despreocu-
econmicas y polticas determina la forma en que son asig- parnos de ello, puede volverse en nuestra contra.
nados los recursos sociales, y de qu manera las variacio-
nes en el tratamiento y el status de los viejos puede com- Bibliografa
prenderse estudiando las polticas pblicas, las tendencias
1. Granjel LS. Historia de la Vejez. Edit. Univ. Salamanca. Pgs. 17-25.
econmicas y los factores socioestructurales. Las perspec- 2. Neugarten B. Dinmica de la transicin desde la mediana edad
tivas de la economa poltica aplicadas al envejecimiento hasta la vejez. Adaptacin y ciclo vital. en Journal of Geriatric.
sostienen que las restricciones socioeconmicas y polticas PSCHY. NY. 1970.
3. Muchinik E. El curso de la vida y la historia de vida. en La vejez. Una mi-
modelan la experiencia del envejecimiento y dan como re- rada gerontolgica actual. Salvarezza L (comp.) Paids. Bs. As. Pg. 315.
sultado la prdida de poder, de autonoma e influencia de 4. Salvarezza L. Qu es la mediana edad? en Psicogeriatra. Teora
los viejos. Consideran que las experiencias de vida son mo- y clnica. Paids. Bs. As. 1996. Pg. 40.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
30
CAPTULO 3
La relacin odontlogo-paciente
despus de los 60 aos
Lic. Mabel Murillo
A la memoria de mis padres, Matilde y Claudio Murillo
La vejez: un proceso vital pecho, expresa una satisfaccin beatfica, lo cual se re-
Fundamentos de la importancia emocional petir ms tarde... (pg. 286). Pero Freud agrega, un
de la boca y la zona bucal poco ms adelante: ... el lactante quiere repetir la ac-
Para comenzar el captulo me propongo realizar un cin de recepcin de alimento sin pedir que se le vuel-
desarrollo de la significacin que tiene la boca y la zona va a dar ste; por tanto, no est bajo la impulsin del
bucal, a nivel inconsciente y durante toda la vida, para hambre. Decimos que chupetea, y el hecho de que con
el ser humano. El objetivo de ello es ofrecer algunas he- esta nueva accin tambin se adormezca con expresin
rramientas descubiertas por la teora y la clnica psicoa- beatfica nos muestra que, en s y por s, ella le ha dado
naltica que considero tiles para el odontlogo a fin satisfaccin. (pg. 286). A travs de la boca, el beb
de entablar un genuino dilogo interdisciplinario. accede al contacto y la singular comunicacin con la
Tratar varios puntos que espero vayan sumando madre en el acto del amamantamiento, satisfaciendo
elementos para una mxima comprensin de nuestro su necesidad biolgica, pero descubriendo con el chu-
tema especfico: la odontogeriatra. peteo un placer adicional que tiene entidad sexual. Di-
Apoyndome en los descubrimientos de Freud S, es- cho placer representa pues, un plus de deseo que soli-
pecialmente el de la existencia de una instancia incons- cita repetir la accin (Fig. 1).
ciente en el aparato psquico de todo individuo, tomar Ahora bien, el apuntalamiento de las mociones de se-
como punto de partida que la boca es para el sujeto hu- xualidad en el desarrollo del lactante en las funciones im-
mano un rgano central para la vida, dadas las funcio- portantes para la vida, hace discriminar desde el psicoanli-
nes fisiolgicas que cumple (incorporacin del alimento sis una primera etapa o fase de la evolucin psicosexual en
e inicio de todo el proceso digestivo, articulado con la el nio, formando parte de las tambin denominadas fa-
funcin respiratoria). Es el lugar en donde se concen- ses de evolucin de la libido.a La primera de ellas se deno-
tran primordialmente las funciones trficas, y an las mina, precisamente, fase oral. En ella, la excitacin de la
perceptivas ms importantes en la poca de la lactancia. cavidad bucal y de los
El beb recibir lo necesario para su subsistencia biol- labios en el momento
gica y, por aadidura, el alimento afectivo imprescin- de la nutricin propor-
dible para el desarrollo del mundo psquico y emocio- ciona las significacio-
nal, bsico para la construccin de la subjetividad. nes electivas mediante
La boca ser puente de conexin con el mundo y las cuales se expresa y
tambin, durante bastante tiempo, el rgano corporal se organiza la prime-
gracias al cual el beb investiga y reconoce el mundo ra relacin de objeto b
inmediato: todo objeto que quede a su alcance ser lle- del lactante: en este
vado a la boca y chupeteado, para conocerlo y apro- caso, la relacin con la
piarse de l; razones ms que suficientes para que la madre. Toda regin
boca conserve a lo largo de toda la vida, una profunda corporal puede consti-
significacin psquica. tuirse como una fuen-
En palabras de Freud, en Conferencias de Introduc- te de excitacin sexual
cin al Psicoanlisis (1916): Las primeras mociones y comportarse por lo
de sexualidad aparecen en el lactante apuntaladas en tanto como una zona
otras funciones importantes para la vida. Su principal ergena.c La boca es
inters est dirigido (...) a la recepcin del alimento; una de las zonas er-
cuando se adormece luego de haberse saciado en el genas por excelencia. Fig. 1.
a
Libido: energa sexual.
b
En psicoanlisis se habla de objetos para referirse a las personas, importantes y valoradas, pertenezcan stas al mundo real o al de la fantasa o los
recuerdos.
c
Una zona ergena es toda regin del revestimiento cutneo-mucoso susceptible de ser asiento de una excitacin de tipo sexual.
31
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
32
Mabel Murillo La relacin odontlogo-paciente despus de los 60 aos
gesta de alimentos, medicamentos, alcohol, etc. Con el notoriamente el lenguaje paraverbal (gestual), y aun el
tiempo, algunos se transforman en adictos de distinto preverbal (formas de entonacin de la palabra). Dicha
tipo: obesos, drogadictos, adictos al trabajo, etc. modalidad es, en gran medida, una apariencia: suelen
Debido a la desmedida ansiedad, estas personas tie- ser individuos con poca capacidad para comprometer-
nen muy disminuida su capacidad de espera y escucha. se afectivamente, por lo que entran y salen de las situa-
Su conducta de tipo adictiva los lleva a depender exa- ciones emocionales incesantemente.
geradamente no slo de las ingestas sino tambin Como pacientes, son los ms agradables de aten-
de las otras personas, por una inseguridad de base y der, justamente por su capacidad para hacer sentir im-
una baja autoestima. portante al interlocutor y su facilidad en el trato. Gene-
A partir de lo establecido, podemos extraer algunos ran cierta fascinacin, y el profesional deber conside-
puntos de utilidad para la prctica clnica. Como dije rar esto para no arriesgarse a perder el control de la
anteriormente, la ansiedad dificulta al paciente la posi- situacin, quedando a merced del paciente y de las con-
bilidad de escucha y espera: por ejemplo, a que el tra- fusiones que ste puede llegar a generar.
tamiento transite el tiempo necesario. Es posible, sin Rasgos de carcter fbico: En estas personas son
embargo, bajar su nivel de ansiedad ofreciendo una in- destacables los miedos inmotivados, tanto al mundo
formacin detallada acerca de los fundamentos y los real, las cosas y las personas, como a los objetos del
pasos que el profesional seguir durante el mismo. La mundo interno, es decir, a sus fantasas. Predomina una
tranquilidad y seguridad que el paciente reciba, sern ansiedad de tipo evitativo, que frecuentemente hace
la base para establecer un vnculo de confianza. de que el sujeto mismo se coarte los proyectos, accio-
Rasgos de carcter obsesivo: En estas personas las nes y avances en la vida. Estos temores se exacerban en
conductas subrayadas son la prolijidad, la minuciosi- la vejez debido a la vivencia de desamparo, que apa-
dad, el orden y la limpieza. Son reiterativas y puntillo- rece junto a la notoria angustia frente a la muerte real.
sas en el lenguaje: en su campo ideacional existe la ru- En estos casos el profesional debe tener presente que,
miacin y la duda. Ese proceso, que los paraliza y detie- con frecuencia, el paciente reincidir inconscientemente
ne, les genera muchas dificultades para definir y/o dar en conductas que denotan su deseo de mantenerse dis-
por concluida una tarea y/o un pensamiento. tante de los problemas a afrontar, y ms de una vez difi-
En estos casos, el profesional podr detenerse para cultarn la comunicacin y el contacto entre ambos. Esto
ahondar en explicaciones y advertencias. Como estos se manifiesta particularmente en ausencias reiteradas a
pacientes suelen tornarse vuelteros e insistentes con la consulta y a los compromisos adquiridos con el profe-
las mismas preguntas, an corroborando las respuestas sional. Cuando el carcter fbico se enmarca dentro de
ya obtenidas, el odontlogo debe mostrarse seguro, la patologa, necesita de otras personas que acten como
coherente, claro, y, sobre todo, tolerante. acompaantes contrafbicos, en cuya presencia lo-
Es importante tener en cuenta que lo obsesivo, con gran manejar la angustia. De darse esta situacin con al-
su base persecutoria, hace que estos pacientes sean gn paciente, el profesional tendr que permitir incluso
desconfiados. Se caracterizan por su tozudez y porfa, la presencia de dicho acompaante en el consultorio y,
algo que en un anciano se ve reforzado por la rigidez en casos ms extremos, la asistencia domiciliaria.
que puede traer aparejada la edad. Si bien es til ser Rasgos de carcter depresivos: Prevalecen la tris-
explicativo, se deber partir de la base de que eventual- teza, la ansiedad depresiva, el pesimismo y la desespe-
mente ser difcil hacerlo entrar en razones. Es nece- ranza. El futuro siempre es pensado como algo incier-
sario que el profesional evite llegar a las discusiones y, to, oscuro y pesado. Son personas a las cuales, desde
sin ser rgido, sea firme y cumplidor con lo acordado, aspectos inconscientes, les es prcticamente imposible
incluido el horario. renunciar al padecimiento, anclados en situaciones
En su vida cotidiana son vctimas de rituales y cere- traumticas de muy antigua data. Son notorias la falta
moniales, por lo que frecuentemente valoran los ri- de fuerzas y las quejas hipocondracas, pero ante la mi-
tuales del odontlogo: lavarse las manos permanen- rada atenta del profesional se puede hacer evidente la
temente, cuidar los detalles y la meticulosidad, etc.; sin sutil satisfaccin del sufrimiento.
embargo, ste deber tomar recaudos en relacin a los El paciente con este rasgo de carcter encontrar r-
honorarios, ya que son personas a las que en general pidamente el lado negativo de las propuestas que se le
les cuesta desprenderse, lo que puede hacerlos mez- hagan. Ser importante, entonces, que el profesional
quinos y avaros. no se deje influenciar ni irritar por esta actitud negativa
Rasgos de carcter histrico: Ya es sabido que las y desalentadora, y sostenga su indicacin con tranquila
personas con este tipo de carcter frecuentemente ocu- firmeza, pues el paciente anciano, debido al ciclo vital
pan el centro de atencin de cualquier reunin social. que est atravesando, siempre tendr sobradas razones
Tienen una conducta demostrativa y seductora; utilizan que lo justifiquen y le hagan insistir en dicha actitud.
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Mabel Murillo La relacin odontlogo-paciente despus de los 60 aos
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del marco socio-cultural al que pertenece, subrayando cuerpo perfecto) y la inmediatez del presente, acenta
la interaccin resultante. an ms la enorme preocupacin por la mirada del
Sin duda la vejez depende mucho de la singularidad otro, que evidencia la lentificacin, la fatigabilidad, la
de cada individuo y hay diferentes maneras de enveje- astenia, las alteraciones de la memoria, e incluso las
cer; este un conocimiento que de alguna manera circu- modificaciones en la sexualidad. El humor, que frecuen-
la en el imaginario colectivo, ponindose en evidencia temente es un buen recurso para elaborar lo conflicti-
en expresiones tales como: envejecer bien y enveje- vo, se manifiesta en chistes sobre la sexualidad mascu-
cer mal. Desde nuestra ciencia podemos decir que es lina menoscabada, ya entre 50-55 aos. Entendemos
el mayor o menor monto de sufrimiento psquico, el esto como una manifestacin del temor y la preocupa-
que cualifica el tipo de vejez que transitemos; monto cin ante la cercana del ltimo de los ciclos vitales.
que depender en gran medida, de la capacidad que la En cuanto al aspecto esttico propiamente dicho,
persona haya tenido para elaborar los diferentes duelos los cabellos encanecen y se tornan escasos, tanto en el
que la vida le ha presentado. hombre como en la mujer, la piel va perdiendo hidrata-
cin y elasticidad y aparecen las arrugas, se acentan
Prdidas y duelos varicosidades y venas visibles. El exceso de panculo adi-
En un artculo fundamental de 1930, Freud dice: Ya poso comienza a alojarse en ciertas regiones, como
nuestra constitucin, pues, limita nuestras posibilida- vientre y caderas, y agrega muchas veces su cuota. Pero
des de dicha. Mucho menos difcil es que lleguemos a lo que ms injuria la autoestima, es que las alteraciones
experimentar desdicha. Desde tres lados amenaza el son autopercibidas.
sufrimiento; desde el cuerpo propio, que, destinado a El aumento de la fatigabilidad muscular se nota en
la ruina y la disolucin, no puede prescindir del dolor y la consecuente variacin en la velocidad de respuesta
de la angustia como seales de alarma; desde el mun- adaptativa; otro cambio notable es la prdida de la me-
do exterior, que puede abatir sus furias sobre nosotros moria antergrada y jerarquizacin de la retrgrada: es
con fuerzas hiperpotentes, despiadadas, destructoras; habitual que los ancianos hablen de los recuerdos del
por fin, desde los vnculos con otros seres humanos. Al pasado, con poco registro de lo reciente.
padecer que viene de esta fuente lo sentimos tal vez Hay una declinacin progresiva de la inteligencia
ms doloroso que cualquier otro.... (Freud S, 1930). fluda, la que permite resolver problemas nuevos, en
Pertenecemos a una cultura donde se asocia ve- contraposicin a la estabilidad que ofrece la inteligen-
jez con enfermedad, dolor y discapacidad, lo cia cristalizada, que permite slo respuestas adecua-
cual produce inevitablemente sus efectos. Y es cierto das a las situaciones conocidas. Adems, a esto se agre-
que la enfermedad es frecuente en la vejez, debido a la ga el efecto de las disfunciones oculares y auditivas, y
vulnerabilidad que esta ltima conlleva, pero ser ancia- la falta de respuesta a ciertos estmulos, como por ejem-
no no es sinnimo de estar enfermo. Ser siempre ne- plo los sexuales.
cesario diferenciar entre enfermedad y cambios per- El anciano muestra un incremento de cautela, pre-
tinentes al proceso mismo de envejecimiento. caucin y prudencia, tambin vinculado con la rigidez
Probablemente debamos considerar la vejez como de pensamiento, aclarando que cierta cuota de retrai-
la etapa vital ms compleja y singular de todas: la an- miento e inflexibilidad es beneficiosa, como proteccin
gustia frente a la muerte tiene una presencia como nun- ante el exceso de informacin, exigencias y estmulos
ca antes la tuvo, obviamente por la cercana de la muer- diversos.
te real. Entonces la persona se encuentra ante un fuer- Ahora bien, no hay duda de que la biologa ocupa
te desafo: adaptarse a los cambios y modificaciones un lugar relevante en la persona que envejece, y de nin-
que van apareciendo, manejando adecuadamente la guna manera debemos desestimarla, pero no por ello
angustia que todo esto trae aparejado, en una estrecha debemos resignarnos pasivamente ante ella.
relacin, una indudable coherencia de sentido, entre la La memoria, junto a la inteligencia y el aprendizaje,
forma de enfrentar y transitar la vejez y la historia vital tejen un entramado en la subjetividad del ser humano
del sujeto. Estos mltiples cambios que el envejecimien- que es entendido desde la pedagoga y el psicoanlisis
to acarrea, impactan a nivel emocional y psquico debi- sobre todo, como girando alrededor del mundo de las
do a que, como dijimos, al injuriar el narcisismo (dando emociones y de los sentimientos. Ubicando la mirada
cuenta de la cada de los ideales), se generan senti- desde otro ngulo, la realidad psquica tiene una in-
mientos de frustracin e inferioridad. fluencia decisiva con sus afectos y emociones, sobre la
Aunque sabemos que toda generalizacin es inade- personalidad toda.
cuada, ya que jerarquizamos la singularidad de la histo- Quiero subrayar que los olvidos tienen su raigambre
ria personal, el momento cultural en que nos toca vivir y su razn de ser, en causas inconscientes; que no exis-
hoy, donde se valorizan excesivamente la imagen (el te una inteligencia ideal, ptima y mensurable; y en
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consecuencia las dificultades de aprendizaje, en su gran mayor impacto otorgue un parmetro de comparacin
mayora, estn originadas por cuestiones afectivas. en cuanto a la calidad de lo hecho.
El envejecimiento es un proceso y no un estado. As, Es muy frecuente observar en nuestro entorno el
est ligado a un movimiento de bsqueda y avance; flu- placer y con que la mayora de las personas reciben la
ye multidireccionalmente. Estado, en cambio, desig- llegada del primer nieto. Con la funcin del abuelazgo
na el modo de ser de una realidad, es el hecho de es- se afianzan los sentimientos de autoestima y seguridad,
tar, haciendo referencia por lo tanto, a quietud y a y el triunfo de los anhelos de continuidad generacional
cristalizacin. presentes en la juventud. El rol de abuelo es, sin duda,
Pensando la vejez como un proceso, se aleja consi- un aspecto sumamente importante; slo que muchas
derablemente de los prejuicios masivos, que slo hacen veces queda sobreestimado y toda la actividad del an-
hincapi en las minusvalas y en la vulnerabilidad fsica, ciano se restringe a dicho rol; e inclusive hay casos en
donde el viejo queda ubicado en el lugar de esperar la que queda sometido a ese lugar, sin poder integrar otras
muerte, aunque eso s, con la menor cantidad de funciones o actividades.
achaques posible. El temor a la discapacidad y a de- Por otra parte, el anciano pierde cierto sentimiento
pender de la familia es patognomnico de la vejez. de liderazgo, que en alguna medida otorgaba el ser una
Tomar una cita de Epstein R (1995), que viene a lo persona productiva, autnoma, e integrante de la eco-
que estamos tratando: Somos en general conscientes noma de mercado. Son ampliamente conocidos, los
que completado el desarrollo y durante el envejeci- efectos que desencadena la situacin de la jubilacin.
miento no se despliegan rganos nuevos, y que en tr- La denominacin la clase pasiva es la que con alto
minos fsicos se inicia una involucin. Pero solemos contenido simblico mas claramente da cuenta de ello.
desconocer que el proceso de aumento de conocimien- Pasar a pertenecer a ella, en coincidencia con la muerte
tos no se detiene, no slo profundizando la unicidad real, que se va haciendo protagonista habitual (muer-
de cada individuo, sino que se mantiene asimismo la tes dentro de la familia de origen, viudez, muerte de
posibilidad de producir nuevas sntesis conceptuales, amigos y compaeros de toda la vida), agrega a lo de
como por ejemplo, cientficas, artsticas, etc.. pasiva un contenido amenazador, con un mundo de
Volviendo a la cita de Freud con la que iniciamos los afectos que va quedando despoblado.
este punto, veamos el sufrimiento que se da en el vn- Recordemos aquello que venimos resaltando: todo
culo con las otras personas, haciendo clara alusin al depender de la historia del anciano, su personalidad
poder de la intersubjetividad. previa, la fuerza o no de los vnculos afectivos, la posi-
El ser humano necesita del contacto y el vnculo con cin social y, tambin, la econmica. Y que la vejez es
los otros (padres, pareja, hijos, amigos). La calidad y el el ciclo vital donde los duelos tienen un lugar de rele-
desarrollo de los vnculos afectivos, tienen siempre una vancia singular e indudable: por el propio cuerpo, las
importancia decisiva en el crecimiento fsico y psquico personas significativas y el mundo laboral y social.
de toda persona. En esa bsqueda por obtener lo que Hablamos de duelo, siguiendo a Freud (1915), para
de ellos necesitamos: amor y reconocimiento. En ese denominar a la reaccin afectiva que sucede a las pr-
esfuerzo radica el conflicto, y an el sufrimiento. didas de un objeto significativo. En realidad, para
Con el paso de los aos y el advenimiento de la ve- nuestra ciencia psicoanaltica, el duelo es por obje-
jez de poco suelen servir los logros materiales de una tos que se han perdido. Puede tratarse directamente
persona, si no han sido acompaados e integrados a la de personas (ya sea por muerte o por ruptura de un
riqueza afectiva que aportan vnculos familiares y amis- vnculo amoroso), pero tambin las situaciones de pr-
tosos, gratificantes y placenteros. Es precisamente en la dida implican tener que despojarse de ideales, ilusio-
vejez, poca de balances y ajustes, donde todo ello co- nes, proyectos, o de una autoimagen que ya no volve-
bra un significando especial: el de una especie de pa- r e. Y, como dijimos anteriormente, en la vejez se pier-
trimonio emocional del que se dispone o no, segn de el cuerpo joven, y en general aquel tiempo de la
haya sido la historia subjetiva de cada uno. Si el balan- potencia para producir (sobre todo bienes materiales).
ce es positivo, ofrecer sus mejores frutos. Todo lo cual, muy ligado inconscientemente a la po-
Este balance inicia su forma en la mediana edad. tencia sexual, da cuenta de lo esencial de las fantasas
Comienzan a hacerse evidentes el despliegue y las pro- de prdida.
ducciones de la propia vida, en donde se destaca el Elaborar duelos significa la bsqueda y el encuentro
mundo de los afectos. Probablemente sean los hijos una de sentido. Bsqueda y encuentro dentro del psiquis-
de esas producciones, y la que ms claramente y con mo mismo. Este trabajo psquico lleva a descubrir posi-
e La migracin es uno de los casos ms obvios de una compleja prdida, que remite a tener que hacer un duelo por los orgenes.
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bilidades y recursos, desconocidos hasta ese momento, Con frecuencia se confunden los conceptos de in-
que pasarn a incrementar el patrimonio emocional del terdisciplina y multidisciplina, notoriamente diferentes.
sujeto. Como deca Bioy Casares A en una entrevista Esta ltima es la sumatoria de disciplinas, en donde cada
publicada en La Nacin a finales del ao 1995: Cuan- una se mantiene dentro de sus propias fronteras. Es
do Borges muri cre que no iba a poder tolerarlo. Aho- fundamental la diferencia porque cada disciplina que
ra, no hay da que no lo extrae (subrayado propio). interviene no es modificada por la presencia y la especi-
Si bien el duelo es constitutivo de la vida en tanto es ficidad cientfica de las otras, ni es ese su objetivo. De
inevitable, involuntario e insorteable, es un proceso que esta manera, estamos entendiendo a la salud como una
requiere de un tiempo de trabajo psquico para lleguar responsabilidad construir entre todos, y no como patri-
a buen trmino. No pocas veces, un duelo se convierte monio de una disciplina en particular.
en patolgico debido a que no ha podido ser elabora- A los fines de ejemplificar cmo la odontogeriatra
do adecuadamente. se vale del mtodo psicoanaltico en este enriquecedor
Si la personalidad no ha permitido buenas resolu- encuentro, es posible mencionar:
ciones anteriores, pueden darse evoluciones de corte
patolgico. En la mediana edad y, obviamente, en par- a. El conocimiento de la existencia del inconsciente y
ticular en la vejez, se puede producir una sumatoria de sus manifestaciones (mecanismos de defensa, rasgos
duelos que se multiplican y pueden encadenarse a si- de carcter, transferencia de aspectos infantiles, etc.)
tuaciones de duelos pasados. b. Los conceptos de transferencia y contratransferen-
cia, sexualidad, prdida y duelo que el psicoanlisis
aporta.
El paciente anciano en el consultorio c. La importancia del discurso del paciente junto a la
La odontogeriatra: un abordaje intra e escucha privilegiada del profesional.
interdisciplinario. El aporte del mtodo d. La relevancia de la primera entrevista y su encuadre.
psicoanaltico
La odontogeriatra requiere de un abordaje intra e in- La relacin odontlogo-paciente anciano
terdisciplinario. Y el odontogeriatra requiere de una forma- El objetivo aqu es dar algunos lineamientos genera-
cin slida en cuanto a los criterios que implica un trabajo les para cuando consideremos la primera entrevista en
complejo. Deber estar incluso dispuesto a adquirir la habi- odontogeriatra.
lidad de brindar el tratamiento bajo condiciones dificulto- Estamos ya en condiciones de decir que la relacin
sas, lo cual tambin lo mantendr en una fluida comunica- odontlogo-paciente es el eje alrededor del cual girar
cin y un estrecho trabajo con todo el equipo de salud: m- mayormente, junto con la calidad profesional, el xito
dico, psiclogo y eventualmente psiquiatra, enfermera, o no del tratamiento. Entendemos por xito el cum-
asistente social, nutricionista y rehabilitador fsico. plimiento de todas las etapas teraputicas previstas,
Decimos intradisciplinario cuando se convoca a que tanto el paciente como el profesional queden sa-
distintas especialidades de la odontologa, cuando se re- tisfechos, que la relacin se sostenga en el tiempo, ante
quieren diferentes intervenciones en la interioridad de la futuras consultas. La consideracin de lo psicoanaltico
misma disciplina, como periodoncia, operatoria dental, y la intervencin del psicoanalista se justifican en tanto
ortodoncia, prtesis fija y removible, por citar algunas. otorgan, como dijimos en un punto anterior, conoci-
En segundo lugar, haciendo una aproximacin al con- mientos tericos y tcnicos que darn soporte y funda-
cepto interdisciplina, encontramos que el prefijo in- mentos a dicha relacin.
ter equivale a entre o en medio. La complejidad El odontlogo y su paciente configuran un campo di-
que implica la atencin de un paciente adulto mayor o nmico sujeto a variaciones, en el que los movimientos y
anciano ha llevado a que la odontologa trascienda sus actitudes de cualquiera de los integrantes inciden y mo-
propios muros, solicitando la presencia y los saberes de difican al otro. Hablamos, en este sentido, de la singu-
otras disciplinas con las cuales comparte el objeto de es- laridad de cada relacin odontlogo-paciente. Y, aunque
tudio. Acuden a su llamado la medicina, la gerontolo- parezca obvio, consideramos importante aclarar, que es-
ga, la psicologa y el psicoanlisis y la psiquiatra, e in- tablecer dicha relacin odontlogo-paciente es impres-
cluso la sociologa, para mencionar algunas. Se trata en- cindible, cualquiera sea la especialidad de que se trate.
tonces del trabajo conjunto desde varias disciplinas, Es fundamental, que el profesional encuentre la ma-
donde cada una encuentra su lmite en el interior de la nera adecuada de comunicarse y desarrolle una funcin
otra. Por lo tanto, son necesarios el respeto y la valora- educadora y preventiva, creando un espacio franco para
cin por la disciplina ajena, despojndose de aspiracio- los interrogantes, las dudas y los intereses del paciente.
nes de dominio y exclusividades cientficas. El profesio- Para ello es necesario que nos dediquemos a los prejui-
nal deber trabajar con un criterio interdisciplinario. cios culturales hacia la vejez, y traslademos su conside-
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racin como un nivel de anlisis del odontlogo mismo, dedor de una mesa familiar. Pocas veces se tiene pre-
no como una cuestin valorativa, pero s para ampliar sente que los ancianos suelen rechazar invitaciones a
en todo lo que nos sea posible nuestro enfoque. reuniones sociales por sus problemas dentales.
El odontlogo puede estar influenciado por dichos
prejuicios en forma inconsciente; no es ajeno a la cultu- Entremos al consultorio: la primera entrevista
ra de la que forma parte. Es de suma necesidad, por lo en odontogeriatra
tanto, que reflexione sobre la prctica de la especiali- La primera consulta en odontogeriatra consiste
dad que estamos considerando. en modelos especficos de entrevistas previas al trata-
Salvarezza L (1993) ha estudiado la fuerte y generali- miento, sean stas una, dos, tres, o las que el paciente,
zada tendencia cultural a descalificar y discriminar al an- el contexto y el profesional requieran. Sus caractersticas
ciano. A este conjunto de actitudes prejuiciosas, en fun- dependern de la situacin del paciente, la modalidad
cin de la edad, que instaura una enorme brecha entre del profesional y de lo que este encuentro produzca.
el anciano y el resto de la sociedad, se la denomina vie- Para desarrollar un vnculo inicial de contencin y cui-
jismo. Es un cmulo de conductas negativas hacia las dado, es necesario, como ya hemos dicho, crear un es-
personas viejas, algunas veces inconscientes pero mu- pacio de confianza suficiente para que el paciente pue-
chas otras, concientes y activas. Estas conductas gene- da desplegar las modalidades psicofsicas ms represen-
ran: desconocimiento de su psicologa, de sus deseos, de tativas de su personalidad; esto siempre y cuando no
sus proyectos, de sus miedos y de sus padecimientos. haya indicadores de urgencia, pero habr que discrimi-
Adems de ste, hay otro concepto mucho ms ex- nar cuidadosamente entre urgencia y apresuramiento.
tremo y que debe diferenciarse del viejismo: la ge- Estas entrevistas resultarn de una combinatoria en-
rontofobia, que se refiere a una conducta de temor u tre la entrevista psicolgica y la anamnesis mdica o
odio irracional hacia las personas viejas. sea la recoleccin de datos previstos y sistematizados
El mismo autor agrega que los prejuicios contra la para la historia clnica.
vejez son generalmente adquiridos durante la infancia, El primer objetivo ser la observacin y obtencin
y van afianzndose durante el resto de la vida. Dicho de datos acerca de las formas de comportamiento de
afianzamiento se apoya, la mayor parte de las veces, en paciente, teniendo en cuenta los aportes psicoanalti-
identificaciones primitivas tomadas de modelos signifi- cos en cuanto la dimensin inconsciente del vnculo, la
cativos del entorno familiar o inmediato. Cabe agragar conducta manifiesta, las transferencias y las sensacio-
que en la conformacin de estos prejuicios, el temor a nes que el profesional registra.
la propia vejez y a la muerte suelen cumplir un rol pro- Adems de la anamnesis, es importante jerarquizar
tagnico. el primer encuentro a travs de una clara interioriza-
Tengamos presente que habitualmente nos lamen- cin en la historia personal del paciente, buscando la
tamos por la falta de tiempo para hacer otras cosas, manera de establecer esa especial comunicacin que
que nos gustan.... La disponibilidad de tiempo tan de- despliegue la relacin que ser sostn y motor del tra-
seada y valorada, es general, como un logro obtenido tamiento.
con la llegada de la vejez, y puede llevar a la desconsi- Para ofrecer algo diferente a las normas no cuestio-
deracin del tiempo del anciano. nadas de quien acude al odontlogo conocimiento las
Otro de los prejuicios culturales que a veces se infil- tcnicas preestablecidas, se requieren consignas claras
tra inconscientemente, queda en evidencia cuando el para la primera entrevista, explicaciones pertinentes y
consultorio del odontogeriatra no ha sido acondiciona- ser claros pero breves, para evitar despertar o aumen-
do para los pacientes ancianos. No se suele pensar en tar ansiedades. Cuando el paciente o un familiar reser-
un lugar de atencin destinado a personas con dificul- ven la hora, habr que informarles acerca del tiempo
tades para desplazarse, para sentarse, para levantarse que se deber disponer para la consulta, ya que ade-
de un asiento; nos encontramos muchas veces con pi- ms de revisar su boca, se necesitar tiempo para ha-
sos encerados, o con que los sillones en la sala de espe- blar con l, a fin de contar con los datos imprescindi-
ra no tienen la altura y solidez que el anciano necesita bles antes de iniciar del tratamiento.
para sentirse seguro. Una vez en el consultorio, el odontlogo recibir al
La odontogeriatra plantea un desafo a la cultura, paciente con cordialidad y calidez, presentndose y nom-
al ubicar a la vejez en un lugar valorado. Se coloca as brndolo por el apellido (Sr. Juanez o Sra. Ruano).
en el polo opuesto al del para qu?... si ya es viejo, Es prudente no entrar en tuteos ni tratos que podran
y se dedica a la salud y a la esttica del anciano, a la ser considerados descalificatorios, particularmente entre
importancia de poder alimentarse sin sufrimiento, de los adultos mayores y los ancianos. El respeto y el cuida-
degustar la comida; mxime si tenemos en cuenta la do, para que el paciente no se sienta subestimado, de-
relevancia que nuestra cultura otorga al reunirse alre- bern ser tenidos muy en cuenta. No es tan difcil con-
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fundirse, y frecuentemente los profesionales piensan Las dificultades de la retencin mnsica en el adulto
que dirigindose al paciente como abuelo, logran una mayor y, particularmente en el anciano, hacen en ex-
mayor cercana afectiva, pero en realidad provoca el tremo til darle por escrito los datos de los siguientes
efecto contrario al buscado, por lo del viejismo. encuentros.
El profesional deber estar dispuesto a mantener Ser de suma utilidad apoyarse para todo lo dicho,
una actitud cuidadosa, de buena voluntad y tolerancia: en los conceptos psicoanalticos de transferencia y con-
evitar demoras en la sala de espera, aguardar a que tratransferencia. La transferencia es un proceso en vir-
el paciente se instale y est cmodo y dar comienzo a tud del cual los deseos inconscientes se renuevan en la
la entrevista de la manera ms llana y franca posible. relacin con ciertas personas, dentro de un determina-
Ya inmersos en la entrevista, ser importante esperar a do vnculo. (Se la considera de un modo muy especial
que organice sus ideas para poder responder, y espe- dentro de la relacin analtica, por lo dicho acerca de la
rarlo, tambin, en sus decisiones. constitucin de la relacin con el otro.) Se trata de la
La primera consulta deber ser tomada como una actualizacin de prototipos infantiles (el vnculo con los
herramienta de investigacin. Adems de escuchar al objetos significativos como padre, madre y hermanos),
paciente con atencin, ser necesario informar adecua- que son puestos en escena en el vnculo con el profe-
damente, si pretendemos que se comprometa con el sional odontlogo, en este caso.
tratamiento considerndolo algo propio. Podemos plantear, a modo de ejemplo de transfe-
Si bien cada profesional tendr su modalidad perso- rencia positiva, lo siguiente: supongamos que el pa-
nal, se tratar de generar empata y confianza en el pa- ciente, hoy un anciano, ha tenido en su infancia un pa-
ciente, sentir y mostrarse respetuoso por su modalidad, dre continente y afectuoso que se ocupaba de l, de sus
estando dispuesto, de ser necesario, a realizar combi- tareas escolares y de calmarlo en las noches de sueos
naciones dinmicas, es decir, integrar durante el desa- angustiosos. A nivel inconsciente y por esa actualiza-
rrollo de la entrevista momentos de revisacin clnica si cin que decamos, el profesional reeditar ese lugar
notara, por ejemplo, que la misma se est haciendo lar- en el psiquismo del paciente, razn por la cual volver
ga y tediosa o que el paciente est muy ansioso. (el paciente) a sentirse protegido, cuidado y valorado,
La entrevista ser conducida de manera tal que el como lo fue para su padre en el pasado. Esta transfe-
anciano se sienta confiado y libre para decir con since- rencia positiva es la que posibilita la colaboracin y la
ridad lo que piensa y siente. Si bien algunos pacientes alianza, para cumplir con ese objetivo en comn.
podrn organizarse con su pensamiento y palabra, otros El paciente, tambin por afecto y agradecimiento al
necesitarn ser estimulados y ayudados para que conti- profesional (como aquel nio, en el temprano vnculo
nen su relato, sin especificar el camino a seguir pero con su padre), lograr tolerar y sortear los sacrificios
invitndolo con expresiones verbales como: Ya veo, que todo tratamiento conlleva, a fin de gratificarlo en
Contine o respuestas comprensivas del tipo Me la posibilidad de desplegar su profesin. Es conocido,
doy cuenta de cmo esto le ha dolido, etc. dentro de nuestra ciencia psicoanaltica, que la transfe-
Indagar con tacto, cuidado y calidez aspectos de la rencia positiva es el motor de la cura.
historia personal y familiar, de su insercin socio-econ- Pero hay diferentes tipos de transferencia. Cuando,
mica, es otro aspecto a jerarquizar adems del referido a por razones ms o menos opuestas a las que recin ex-
la cuestin orgnica. Y la historia de su cuerpo, en pusimos, se despliega lo que llamamos transferencia
cuanto a enfermedades crnicas o agudas, intervencio- negativa, el tratamiento se ve obstaculizado, y si bien
nes quirrgicas, respuestas somticas a situaciones de muchas veces se logran superar las dificultades, mu-
alto compromiso emocional, sern todos datos ricos y chas otras no. En estos casos se llega a situaciones ex-
tiles que harn su aporte a que el profesional se forme tremas: que el paciente abandone el tratamiento sin
una idea de la vulnerabilidad orgnica o no del paciente. haberlo finalizado.
Dentro de este contexto, tambin ser importante Tambin puede suceder, por ejemplo, que el profe-
recabar informacin acerca de la conexin del anciano sional tenga que considerar la posibilidad de derivar al
con el dolor, tratando de hacerse una idea acerca de su paciente a un colega con quien el tratamiento podra
umbral de tolerancia y de su reaccin ante el mismo. marchar. En estos casos habr que considerar la con-
Adems de ser una respuesta a un desequilibrio de ori- tratransferencia, que es lo que le sucede al profesional
gen biolgico, el dolor es subjetivo. Si solamente se lo en relacin a su paciente, su contrapartida a la transfe-
restringe al marco biolgico su comprensin ser pro- rencia del paciente. La contratransferencia es el con-
fundamente insuficiente, ya que ste depende en mu- junto de reacciones, tambin inconscientes, motivadas
cho de la personalidad y la singularidad de quien lo pa- por las caractersticas particulares de la persona que
dece, llegando a ser un enigma al que habr que en- consulta, e incluso del familiar que lo acompaa. A ve-
contrarle sentido cada vez que haga su aparicin. ces esta puede ser muy difcil de gobernar, frente a la o
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Mabel Murillo La relacin odontlogo-paciente despus de los 60 aos
las transferencias que se ponen en juego, a tal punto una palabra latina que significa dar respuesta), podre-
que haya que considerar la derivacin mencionada. mos contar con bastantes garantas acerca de la conti-
Cuanto ms conozca el odontlogo su propio mun- nuidad del tratamiento, a partir del sostn que se ge-
do interno (relaciones con las personas mayores, moti- nere en la relacin.
vaciones para elegir esta especialidad, etc. etc.) y con Estamos lejos de intentar plantear un estado de sa-
las transferencias del paciente, mejor conducir el tra- lud mental ideal, lo cual es un imposible. Pretende-
tamiento. El desenvolvimiento de los afectos y reaccio- mos, muy por el contrario, jerarquizar el criterio de rea-
nes contratransferenciales, que en las primeras con- lidad enfrentando, admitiendo, y tratando de resolver
sultas se convierte en un trabajo artesanal, est ex- los obstculos y los momentos de crisis que la vida siem-
puesto a modificaciones y mejoras a partir de la pre plantea.
reflexin y del entrenamiento. Con esta modalidad, el odontlogo habr intenta-
Una persona idnea, que se sienta segura, slida y do al lo largo de la entrevista, construir lazos que posi-
tica en su accionar profesional, sabr encontrar la ma- biliten al paciente volver la prxima vez. Al final de este
nera de ofrecer aquello con lo que puede y con lo que primer o primeros encuentros, casi con seguridad, ten-
no puede comprometerse, incluso con lo que duda, sin dr suficientes datos como para evaluar la calidad y la
temor a mencionarlo as, en funcin de los aspectos eficiencia de lo hecho.
desconocidos que todo emprendimiento de este tipo
guarda, y se podr pues reservar la posibilidad de ir vien- Bibliografa
do, y resolviendo en la marcha misma del tratamiento, 1. Epstein R. Envejecimiento, vida vivida y sobrevivir. En El fantasma
lo no predecible. de la vejez, Salvarezza L (comp.). Edit. TEKNE. Buenos Aires, 1995.
Especialmente dado que el odontlogo (y mdico) son 2. Freud S. Conferencias de introduccin al psicoanlisis. Vol. XVI.
Amorrortu Editores, 1916.
los profesionales ms significativos para el anciano, pa- 3. Freud S. El malestar en la cultura. Amorrortu Editores, 1930;XXI:76-77.
sando a formar parte de su entorno de reaseguramiento. 4. Galende E. Prlogo. En Intervenciones en situaciones crticas.
Es necesario despojarse de la idea de que a los pa- Prcticas Inter-disciplinarias. Editoras: Ester Beker, Mara del Car-
cientes hay que ofrecerles certezas absolutas, para que men Beltrn y Alejandra B de Besozzi. Catlogos. Buenos Aires,
2001.
acepten un determinado tratamiento o nos elijan como 5. Roisinblit R. Comunicacin Personal, 2003.
profesionales. Por el contrario, si nos ubicamos en un 6. Salvarezza L. Psicogeriatra. Teora y clnica. Paids. Psicologa Pro-
lugar de contencin y de responsabilidad (proviene de funda. Buenos Aires, 1993.
41
SEGUNDA
PARTE
CAPTULO 4
Teoras del envejecimiento
Prof. Ricardo Roisinblit
Fig. 1. Las tres edades y la muerte de Fig. 2. Roger Bacon. Fig. 3. ADN.
Hans Bandung Grien.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Existen muchas teoras respecto a las causas del en- edad, lo que generara entrecruzamientos cruzados,
vejecimiento; son mltiples los procesos biolgicos que que seran los responsables de las arrugas de la piel.8
se encuentran involucrados.1 Esto significa que el enve- Tambin surgi un grupo de teoras evolutivas, una
jecimiento es multifactorial, pero tambin que no todas de las cuales relacionaba el tamao del cerebro con el
las hiptesis estn verificadas ni todas son ciertas.2 Se peso corporal.9 El Dr. Jaime Motlis,10 a su vez, deca que
dice que una persona llegar por lo menos a los 70 las situaciones de estrs repercuten en distinta forma en
aos, si sus cuatro abuelos y los dos padres han suma- el ser humano y sus consecuencias pueden acelerar el
do por lo menos 400 aos de vida.3 Flores Tascn y co- envejecimiento. En Bases Biolgicas del Envejecimien-
laboradores4 mencionaban la terica posibilidad de un to, el Dr. Andreus Viidik1 afirma que se envejece como
envejecimiento armnico ideal, que denominan euge- resultado de mltiples procesos biolgicos, los que ocu-
ria, que en griego significa saber envejecer; de una rren en los distintos niveles jerrquicos del organismo:
vida mucho ms prolongada. En la actualidad se sostie-
1. el gentico;
ne que, si se tienen en cuenta todos los factores involu-
2. el celular;
crados, adems del enorme avance de la medicina, los
3. el de los rganos y sistemas y
casos de longevidad mayor aumentaran y se sobrepa-
4. el de coordinacin, que involucra a ms de un siste-
saran los 120 aos. Zhores Medvedev1 enumer 300
ma orgnico, como la coordinacin neuroendocrina.
teoras diferentes que intentaban sin xito explicar cada
uno de los fenmenos del envejecimiento. El Dr. Osvaldo Fustinoni10 deca que, actan sobre el
envejecimiento, tres factores ecolgicos:
Primeras teoras
Las ms antiguas se basaban en aspectos como el 1. los fisicoqumicos,
desgaste de los tejidos, mediante el cual el esqueleto 2. los biolgicos y
se ira descalcificando con el paso de los aos, explican- 3. los socioeconmicos.
do enfermedades como la osteoporosis. Los fisicoqumicos incluyen la temperatura, la hume-
A principio de siglo, el bilogo Elie Metchnicoff, Pre- dad, la radiacin solar, el suelo, el agua, los factores con-
mio Novel de Medicina en 1908,5 defini su teora de taminantes y la altura. Los biolgicos tienen que ver con
la autointoxicacin intestinal. Luego surgieron otras, la alimentacin y con las enfermedades, y dentro de los
como la teora del agotamiento enzimtico (de Com- socioeconmicos, se les est dando cada vez ms im-
fort), la endocrina, la metablica, la biohistoqumica (de portancia al estrs y a las enfermedades psicosomticas.
Verzar) o la de la unin cruzada de protenas (de Blorks- Los problemas econmicos de los adultos mayores son
tein). Algunas de ellas, como la endocrina, la del enve- una condicin en casi todos los pases del mundo y es-
jecimiento celular, la de los trastornos de irrigacin, etc., tn ligados lamentablemente a muchas otras, como la
aunque errneas o mal encaminadas, contribuyeron a alimentacin y la salud fsica y mental. Son bien conoci-
sentar las bases de lo que hoy constituyen las nuevas dos los trastornos psicolgicos que pueden generar an-
teoras del envejecimiento, que veremos ms adelante. gustia o depresin, tan comunes en la tercera edad.
Posteriormente se postularon teoras ms integrales, Otros autores agrupan las teoras en dos grandes
como la Wear and Tear, que luego se denomin del clases: Las extrnsecas y las intrnsecas.
desgaste; la de los radicales libres de Hartman (de la
que nos ocuparemos ms adelante); la teora hipotal- Teoras extrnsecas
mica de Dilman; la del reloj biolgico de Bullough. Fisicoqumicas
Esta ltima sostiene que podra existir un reloj cerebral
Clima (temperatura, humedad, sol).
que programase la vida, el crecimiento, la pubertad, la
Composicin del suelo y el agua.
menopausia, etc., un rgano-reloj que controlase el en-
Altura (Fig. 4).
vejecimiento de todos los otros rganos. Podra ser la
Contaminantes.
hipfisis la que tiene un papel determinante en el creci-
Radiaciones ionizantes.
miento y la madurez sexual. Se ha observado que en ra-
Aire (en zonas urbanas es igual que fumar un pa-
tas, al deprimir la funcin de esta glndula, el envejeci-
quete de cigarrillo por da).
miento conduce inevitablemente a la muerte; lo que no
significa que produce la enfermedad.6
Biolgicas
La teora del error de Orgel, por otra parte, afir-
maba que los cambios producidos durante el envejeci- Nutricin (Fig. 5).
miento provenan de mutaciones o errores en mol- Patogeneidad (zonas con enfermedades tropica-
culas regulatorias (en especial enzimas) en las clulas.7 les, como frica).
La del colgeno trata del aumento del mismo con la Parasitismo.
46
Ricardo Roisinblit Teoras del envejecimiento
Fig. 4. Muchos de los pueblos con ancianos de ms de Fig. 5. Campo de refugiados de Lugufu, Tanzania. Fig. 6.
cien aos, viven en zonas montaosas.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Teoras intrnsecas
Radicales libres
Denham Harman, de la Universidad de Nebraska,
fue el primero en llamar la atencin sobre los subpro-
ductos txicos que contienen oxgeno, en el seno de
clulas viejas (Fig. 11).
A mediados de la dcada del cincuenta, la investi-
gadora argentina Rebeca Gerschman (Fig. 12) postul
la teora de los radicales libres. Sostuvo que los com-
puestos altamente reactivos derivados del oxgeno
causan severos daos moleculares y que tanto el
aumento de la presin de oxgeno como la disminu-
Fig. 9. Haciendo ejercicio aerbico. Fig. 10. Radiaciones. cin de los antioxidantes, provocan efectos txicos
que tienen relacin con el envejecimiento y el cncer.
mentaria, sino tambin sobre las enfermedades. La dieta Se llaman radicales libres a molculas o tomos que
es muy sana y sin lpidos y se hacen ejercicios fsicos sua- poseen un electrn impar con gran reactividad 6. Ri-
ves, como caminar, andar en bicicleta, nadar, etc., siem- chard Cuther ha demostrado que stos son responsa-
pre bajo control mdico muy estricto y continuo (Fig. 9). bles, en gran medida, de los fenmenos involucrados
La Universidad de Loma Linda, a su vez, realiz un en el envejecimiento.
trabajo estadstico sobre 50.000 personas mayores que Las clulas consumen oxgeno constantemente, del
realizaban actividades fsicas, de 50 a 88 aos, que arro- cual el 98% se utiliza para obtener energa y vivir. Sin
j el siguiente resultado: el 83% de las hipertensas de- embargo, entre el 2 y el 5% produce los llamados ra-
jaron su medicacin al comprobar que tenan una ten- dicales libres del oxgeno (RLO), que pueden causar
sin normal; el 88% de los diabticos tratados por va un dao celular de manera tal que su acumulacin con-
oral abandonaron el tratamiento mdico; lo mismo que tribuye al envejecimiento, al generar alteraciones en la
el 50% de los insulinodependientes, los que consiguie- estructura y funcionamiento de diversos polmeros bio-
ron un nivel normal abandonando la insulina; el 25% lgicos (protenas, cidos nucleicos, polisacridos) y de
not que disminuy su colesterol. El promedio de dis- los lpidos. Los blancos principales son precisamente es-
minucin del peso fue de 7 kilos y el 85% haban deja- tos ltimos: los lpidos de las membranas celulares.
do de fumar. Por ltimo el 70% de las personas con di- Cada da, nuestros rganos producen alrededor de
ficultad en su movilidad mejor notablemente. diez mil millones de RLO, como consecuencia de proce-
sos naturales como la digestin o la respiracin. Su vida
Radiaciones es de milsimas de segundo, pero pueden desintegrar
Los rayos X y los ultravioleta aumentan considerable- molculas, desprender trozos, confundir la informacin
mente la produccin de radicales libres; as se explicara la celular, dificultar el funcionamiento de las mitocondrias,
aceleracin del envejecimiento de la piel por medio de la facilitar mutaciones cancerosas, etc. Por ltimo, los RLO
exposicin solar. Estos rayos reaccionan sobre las clulas cu- pueden atacar al material gentico modificando qumi-
tneas y sobre las protenas de la estructura extracelular: el camente los cidos nucleicos y provocando trastornos
colgeno y la elastina. Los rayos ultravioleta pueden desa- cromosmicos. Adems, se encontr una relacin en-
rrollar tumores de clulas escamosas y basales (Fig. 10). tre radicales libres y aterognesis (Fig.13).
Fig. 11. Denham Harman. Fig. 12. Rebeca Gerschman. Fig. 13. Accin de los radicales libres.
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Ricardo Roisinblit Teoras del envejecimiento
Paradjicamente, los RLO son necesarios, porque los Los principales sistemas, pese a que actan en estre-
glbulos blancos los usan para pegarse a las bacterias y cha interdependencia en el organismo, pueden clasifi-
virus, y al hacerlo se vuelven estables. El ejercicio inten- carse en forma esquemtica en dos tipos: El primero est
so genera grandes cantidades de radicales libres, pero constituido por los enzimticos: superxido dismutasas
tambin incrementa el nmero de antioxidantes. o SOD, catalasas o CAT, glutatin peroxidasas o GPX,
Stoppani (loc. cit) seala el papel bsico que juegan sulfhidrilprotenas, etc. Los niveles celulares de estas en-
las mitocondrias en este proceso. Ms del 90% del ox- zimas estn regulados genticamente y su actividad est
geno consumido por los mamferos es utilizado por condicionada, entre otros factores, por la disponibilidad
ellas; la velocidad del envejecimiento mitocondrial es de oligoelementos (cobre, manganeso, cinc y selenio).
proporcional al consumo de oxgeno tisular, consumo El segundo mecanismo de proteccin son los antio-
que est sujeto a contralor fisiolgico por el genoma xidantes moleculares liposolubles (vitamina E, ubiqui-
nuclear y el genoma propio de las mitocondrias. nonas y carotenoides) o hidrosolubles (glutatin reduci-
El electrn impar, que algunos autores denominan do o G-SH, vitamina C, taurina, cido rico). La vitami-
soltero o viudo, impide la reduccin del O2, que na E plasmtica y en menor grado la vitamina A
resulta incompleta. As los radicales libres se comporta- disminuyen despus de los 50 aos, lo que podra de-
ran, al decir de Harman, como un elefante en una co- berse a una merma del aporte diettico (Fig. 14).
leccin de porcelanas, ya que oxidan las clulas, las En los ltimos tiempos, se viene ensayando una se-
cuales se enmohecen, originando la modificacin de rie de preparaciones a base de antioxidantes en varias
su estado de diferenciacin. poblaciones de ancianos. La mayor parte contiene be-
Una referencia muy valiosa sobre el mecanismo de ac- tacaroteno, vitaminas C, E y selenio. Algunos incorpo-
cin de los oxidantes en el proceso de envejecimiento sur- ran cinc, glutatin reducido, aminocidos azufrados
ge de los trabajos de Steinberg, quien seala la siguiente (cistena, metionina) o flavonoides. Estos ltimos, tam-
cronologa, en la aterosclerosis: los macrfagos captan el bin llamados vitamina P, protegen la vitamina C de la
oxidante, transformndose en clulas espumosas que oxidacin y mejoran su absorcin. La vitamina E, des-
tienden a acumularse en el espacio subendotelial de la cubierta en los Estados Unidos en 1922, es considerada
pared arterial, donde atraviesan a otros monocitos impi- hoy el ms eficaz de los antioxidantes naturales y los
diendo el retorno de los macrfagos hacia el plasma. Esti- alimentos que la aportan se detallan en el Cuadro 1.
mulan, en cambio, la captacin adicional de mayor mate- Tambin la contienen los aceites vegetales, la leche gra-
rial oxidante. Iniciada la oxidacin de la LDL, el proceso sa, las nueces, la yema de huevo, el germen de trigo.
contina en forma autocataltica, daando clulas veci- Con vitamina A: vegetales oscuros, damasco, du-
nas y alterando el control muscular de la pared arterial. razno, meln, zanahoria.
Con referencia a la accin de los oxidantes en el
proceso mismo del envejecimiento, hay que tener en
cuenta que el ADN celular est expuesto a innumera-
bles bombardeos oxidativos por da. La principal fuen-
te es el genoma mitocondrial, como ya sealamos,
que a su vez es muy sensible a la accin destructiva
de los mismos. De aqu surge la idea de que, en lti-
ma instancia, la acumulacin de mitocondrias daa-
Fig. 14. Aporte
das en las clulas sera el mecanismo ntimo del en-
de aceite omega 3 y
vejecimiento, ya que los cromosomas alterados con-
Vitamina E.
duciran a la muerte celular, con reduccin de su
nmero por debajo del umbral crtico requerido para Cuadro 1: Cantidades aproximadas para obtener 30 UI
la actividad fisiolgica normal. de Vitamina E.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Ricardo Roisinblit Teoras del envejecimiento
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Pleiotropa antagnica
Ciertos genes confieren ventajas de supervivencia al
principio de la vida y producen efectos fisiolgicos peli-
grosos en las ltimas etapas: por ejemplo, la exposicin
a estrgenos durante mucho tiempo, para aumentar la
fertilidad, aumenta el riesgo de cncer de mama en mu-
jeres mayores. Esta teora, no obstante, tambin se est
Fig. 17. dejando de lado.
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Ricardo Roisinblit Teoras del envejecimiento
Hiptesis del soma desechable Tal vez esto permita disminuir en gran medida la inciden-
Es la teora que sostiene que hay una distribucin cia de los trastornos celulares que llevan al envejecimiento.
preferencial de la energa hacia las clulas reproducto- Alguien dijo una vez que el secreto de prolongar la vida
ras, en detrimento de las somticas.13 est en el arte de aprender cmo no acortarla17 (Fig. 19).
En realidad, al haber tantas teoras, parecera que el
envejecimiento se debe a una multiplicidad de factores.
Lo cierto es que todas son teoras y pueden estar rela-
cionadas entre s, de modo que el envejecimiento sea
producto de una interrelacin entre muchas de ellas. A
medida que se contine investigando sobre el tema, se
ir aclarando cada vez ms el panorama.
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CAPTULO 5
Envejecimiento general fisiolgico
Prof. Ricardo Roisinblit
Todas las partes del cuerpo que son designadas para cumplir
una funcin, permanecern con buena salud, crecern y alcanzarn
una edad avanzada si son usadas con moderacin.
Sin embargo, si no son usadas, tienden a enfermarse,
dejarn de crecer y envejecern prematuramente
HIPCRATES
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nor morbimortalidad de la mujer por enfermedades car- La constitucin gentica y todas sus experiencias de
diovasculares, lo que podra deberse a que los estrge- vida crean un patrn de envejecimiento propio. A los
nos, que provocaran un aumento de la fraccin lipo- 20 aos un grupo de jvenes puede ser igual, pero a
proteica HDL, aminorando el desarrollo de la enferme- los 60 todos son notablemente distintos, por lo cual es
dad cardiaca aterosclertica. muy importante evaluar a cada persona mayor como
La edad avanzada se relaciona tambin con un au- un individuo.
mento en la aparicin de tumores malignos y enferme-
dades infecciosas, lo que puede atribuirse a una falla Cambios fisiolgicos en la vejez
en el sistema inmune,2 pero la principal causa de muer- Composicin corporal
te parece ser el deterioro en la capacidad de mantener Los cambios en la composicin corporal de los an-
la homeostasis. cianos estn en relacin al proceso catablico que co-
mienza a fines de la edad adulta y se prolonga durante
Procesos biolgicos del envejecimiento la senescencia. Disminuye el metabolismo basal,10,3 la
Los procesos de envejecimiento se caracterizan se- reserva funcional y la capacidad de homeostasis11 al-
gn Strehler6 por ser: canzando esta ltima su mximo a los 25/30 aos.12
Por estos motivos, las personas mayores son menos ca-
1. Universales: compartidos por todos los organismos paces de mantener el ambiente fisiolgico interno
vivos.7 Se dan de la misma forma en todos los indi- ante un traumatismo o una infeccin.13 Hay cambios
viduos de una misma especie, a condicin de que en todos los rganos del cuerpo, con hipotrofia en ri-
vivan lo suficiente, aunque no en igual forma. De- n, cerebro e hgado e hipertrofia en pulmones y co-
penden del sexo, del sistema socio-econmico, del razn. En las mujeres se acenta la prdida de masa
lugar de residencia (ciudad o campo), etc. sea luego de la menopausia y en ambos sexos se ob-
2. Intrnsecos: el propio organismo tiene un reloj biol- serva una disminucin de la masa magra con aumento
gico, est codificado. No depende de influencias ex- de la masa grasa.
ternas. El envejecimiento se basa en las caractersti- La masa magra, formada principalmente por agua y
cas fundamentales de los seres vivos. msculo se mantiene en el hombre hasta los 30 aos y
3. Progresivos: ocurren gradual y acumulativamente.8 luego comienza a declinar lentamente; en las mujeres
4. Deletreos: son dainos para la supervivencia del indi- permanece constante hasta los 50 aos y luego decre-
viduo y aniquilan la salud y la vida, ya que disminuyen ce. Hay una prdida de peso hacia los 30 aos. sta es
la capacidad funcional hasta llegar a la muerte.8 ocultada por un aumento de reservas de grasas. En el
5. Irreversibles: no se pueden evitar. caso de las mujeres no obesas, las reservas de grasa au-
mentan un 50% de los 30 a los 70 aos.7 Tambin au-
Envejecimiento habitual mentan el colesterol total y los triglicridos.5
y envejecimiento satisfactorio La masa grasa se mantiene estable entre los 25 y 45
Segn Rowe y Kahn, el envejecimiento puede ser ha- aos, luego se incrementa hasta los 70-75 aos en un
bitual cuando est exacerbado por la enfermedad, facto- 35%;11,8 a partir de esa edad, parece estabilizarse sin
res del medio ambiente y estilos de vida adversos; o satis- incrementos posteriores. La grasa se acumula preferen-
factorio, cuando no est acelerado por dichas variables.9 temente en el tronco y disminuye en brazos y piernas.
Puede ubicarse a nivel subcutneo o perivisceral. Esta
Rasgos del envejecimiento distribucin es importante por las complicaciones me-
tablicas asociadas a ella.
La mayor parte del agua corporal es intracelular y
Variable independiente Variable dependiente est asociada a la masa muscular, por lo que la prdida
de msculo esqueltico lleva a un descenso del agua
corporal total entre un 50-60% de la correspondiente
Declinacin fisiolgica Enfermedades propias a un joven.8 A pesar de disminuir la concentracin ab-
de la edad soluta de agua, no parece modificarse la concentracin
relativa, pues a travs de la senescencia la hidratacin
de la masa magra permanece constante. Disminuye
Comienza entre Despus de los 30, la aproximadamente el 8% de la intracelular y un 40% la
los 25 y 30 aos probabilidad de muerte extracelular.11 Tambin disminuye el sodio corporal.
se duplica cada 8 aos En las personas mayores se observa un aumento de
la actividad del sistema nervioso simptico.12 Aparecen
El ritmo del envejecimiento es nico para cada persona. trastornos en la termorregulacin, ya que los ancianos
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Ricardo Roisinblit Envejecimiento general fisiolgico
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Ricardo Roisinblit Envejecimiento general fisiolgico
Huesos
En los huesos esponjosos, como las vrtebras, la prdi-
da se inicia a los 20 aos.19 Despus de los 40 aos co-
mienza a aumentar la velocidad de reabsorcin sea, mien-
tras que la de formacin permanece constante. El requeri-
miento de calcio aumenta, ya que las mujeres mayores de Fig. 8. Osteoartritis.
50 aos requieren el doble de mineral que las ms jve-
nes,7,25 tal como se detalla en el captulo de nutricin. Los cambios que se observan son:
A partir de los 35-40 aos hay cambios en la densi-
1. crecimientos seos en las cabezas de los huesos lar-
dad sea, que disminuye ms rpidamente en las mu-
gos (no progresivos);
jeres. El calcio corporal total, que se halla en los huesos
a 99%, disminuye en un 50% en las mujeres a los 80 2. ondulaciones y agujeros en las superficies cartilaginosas;
aos7,19 y un 40% en los hombres.22 Hay tambin un 3. engrosamiento del cartlago con los aos, salvo en las
aumento del tejido esponjoso y prdida de la cortical, rodillas y en el caso de padecer ostoartritis y
las trabculas disminuyen en nmero y se van espacian- 4. pigmentaciones.
do.8 A partir de los 50 aos, es frecuente ver una oste-
openia fisiolgica en ambos sexos.26 Enfermedades como la osteoartritis (Fig. 8) son tan
Con el envejecimiento aumentan los niveles de la comunes en edades avanzadas, que a menudo se hace
hormona paratiroidea, posiblemente como un meca- muy difcil diferenciar, en afecciones como sta, qu
nismo compensatorio por la disminucin que se obser- corresponde al envejecimiento fisiolgico y qu al pa-
va a esta edad en la absorcin de calcio, ya que contro- tolgico.7
la y mantiene su concentracin adecuada.
Las personas mayores tienden en muchas de ellas a Sistema nervioso central y perifrico
no exponerse a los rayos solares, lo que disminuye la Cerebro
sntesis de vitamina D7,21,27 en 1,25 dihidroxivitamina D, Entre los 20 hasta los 90 aos el cerebro puede per-
la que tambin contribuye regulando la absorcin in- der entre el 12 y el 20% de su peso durante toda la
testinal de Ca.20 Adems, los cambios en el intestino vida,3,8,13 lo que implica aproximadamente entre 100 y
tambin provocan la disminucin de los receptores de 150 grs. Algunos autores opinan que esto recin co-
la vitamina D.20 menzara despus de los 60 aos,12 debido a la dismi-
Con la edad, la fortaleza del hueso trabecular ante nucin de lpidos y protenas.8 Tambin, hay despus
las fuerzas de compresin decrece en un 50%, dato a de esta edad, una prdida del 40% de las neuronas,3,7
considerar si se tienen que colocar implantes.20 hecho masivo en la enfermedad de Alzheimer. Sin em-
Las alteraciones esquelticas ms comunes en la tercera bargo, hay un cierto grado de recuperacin, ya que las
edad son las producidas por la osteoporosis, la osteoartritis neuronas relacionadas con procesos elevados de pen-
y la espondilitis cervical. En ello intervienen varios factores: samiento pueden aumentar en nmero en las personas
la parathormona, mencionada anteriormente; la disminu- de edad que estn sanas.9 Adems, conservan la capa-
cin de estrgenos en la mujer despus de la menopausia; cidad de formar nuevas dendritas que se unirn al resto
los glucocorticoides; la disminucin del calcio plasmtico y de las neuronas haciendo nuevas conexiones para com-
el dficit de insulina, que tambin provoca prdida de hue- pensar las clulas perdidas, lo que explicara por qu al-
so.7 Este tema se desarrollar en el Captulo 9. gunos ancianos tienen un alto nivel cognitivo.
Tambin se pierden clulas en la sustancia nigra,3 que
Articulaciones se asocian a trastornos en el sueo, la locomocin y la
Despus de los 65 aos, el 80% de las personas tie- homeostasis.7 La prdida patolgica de clulas de esta
ne alguna alteracin en las articulaciones,7 que pierden sustancia puede ocasionar un defecto en la produccin
movilidad. de dopamina y llevar al desarrollo de una entidad muy
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
tpica del anciano: la en- causa podra ser el reemplazo de algunos lpidos como
fermedad de Parkinson. los fosftidos e incluso los sulftidos, por lpidos no iden-
Tambin ocurre en el locus tificados. A esto ltimo se debera principalmente el de-
coeruleus, en los ncleos bilitamiento del cerebro, adems de la fibrosis arterioca-
motores dorsales del vago pilar, un tipo especial de degeneracin de los vasos san-
y en otras reas, pero no guneos.9 De ah el proverbio un hombre tiene la edad
as en el ncleo suprapti- de sus arterias. Otro de los cambios constituye la dismi-
co ni en el paraventricular nucin de la eficacia de la barrera hematoenceflica.7
del hipotlamo.3 As como mencionamos anteriormente que en los
Frecuentemente se pue- ancianos hay trastornos de la termorregulacin, tam-
den ver maraas neurofi- bin hay hipotensin postural, tendencia a la deshidra-
brilares en el hipocampo tacin por disminucin de la sensacin de sed, cadas7
Fig. 9. Trastornos confusionales. de las personas mayores. y alteraciones del sueo,5 esto ltimo probablemente
stas son ovillos intracelu- por aumento de la noradrenalina circulante. Se observa
lares, generalmente en forma de llama, constituidas por tambin un aumento de la actividad del sistema nervio-
filamentos dobles helicoidales que, cuando se acumu- so simptico.12
lan en la corteza y otras reas del cerebro, dan lugar a Existe una disminucin en los movimientos y un au-
la demencia senil tipo Alzheimer.7 Las placas neurticas mento en el tiempo de reaccin a los estmulos, que puede
extracelulares, que tambin se encuentran en la enfer- deberse a un retraso de la sinapsis.12 Disminuye la veloci-
medad de Alzheimer, son muy raras en el envejecimien- dad y la longitud del paso,3,7 puede perderse la capacidad
to normal. de correr, de girar sobre s mismo y existe cierta inestabili-
La capacidad mental comienza a declinar alrededor dad durante la postura erecta. Se observa tambin en el ni-
de los 45 aos, pero mucho ms despus de los 65.9 En vel de relajacin voluntaria una resistencia variable a los
el envejecimiento tiene lugar una prdida de la memoria movimientos pasivos llamada rigidez paratnica.12
reciente, ms que de la memoria mediata, con disminu- El menor metabolismo cerebral que aparece en las
cin de la capacidad para extraer la informacin almace- personas mayores puede deberse a una reduccin del
nada. En el 10% hay olvidos o confusiones leves o mo- flujo sanguneo cerebral, a la disminucin de la capta-
deradas (estas son fisiolgicas y constituyen los llama- cin de oxgeno o de la utilizacin de glucosa.7
dos: olvidos benignos de la ancianidad; los mismos Son muy comunes en los ancianos los trastornos
pueden, especialmente cuando se asocian a cuadros de- confusionales (Fig. 9). Generalmente son reversibles, ya
presivos, expresarse con tal magnitud que con alguna que pueden estar ocasionados por deshidratacin, in-
frecuencia se mal interpretan como una demencia; es la feccin, iatrogenia por drogas, etc.
llamada pseudodemencia) y alrededor del 15% tienen El sncope o ataque de cada es una forma de sn-
demencia senil.9 Es comn la dificultad para encontrar cope monopolizada por el anciano. La persona cae al
las palabras.13 El aprendizaje es ms lento, aunque la ca- suelo sin perder el sentido, probablemente por una is-
pacidad para manipular conocimientos se mantiene. quemia momentnea del tallo cerebral.
A las personas mayores se les dificulta mucho resolver Hay enfermedades que contribuyen a acelerar el en-
pruebas de rendimiento en los test de inteligencia, ya que vejecimiento, como la enfermedad de Alzheimer, que ve-
tienen que ver con situaciones nuevas y stas dependen remos en el Captulo 23 y la enfermedad de Parkinson,
de la inteligencia fluda, la que disminuye con los aos. que se caracteriza por la prdida de neuronas de la base
En cambio, los que tienen que ver con pruebas verbales del cerebro encargadas de fabricar dopamina, importan-
son resueltos con mayor facilidad, ya que dependen de la te para el control del movimiento de los msculos.
inteligencia cristalizada, que es la que se nutre de toda
la experiencia adquirida durante su vida.12 Adems, tie- Aspectos bioqumicos:
nen un menor rendimiento en tareas que exigen una aten- La neurolipofucsina se deposita en forma de grnu-
cin selectiva y aumenta mucho el tiempo necesario para los intercelulares de color amarillo parduzco en las neu-
tomar una decisin, por la menor velocidad para recibir y ronas y en las clulas gliales,5,7,12 pero no parece tener
procesar la informacin. Es importante tener esto en cuen- ninguna accin deteriorante. Es el producto de la pero-
ta, a fin de darles a los pacientes el tiempo necesario para xidacin aberrante de protenas y fosfolpidos de mem-
decidirse sobre un plan de tratamiento. brana. Tambin hay acumulacin intra y extracelular de
Cuando se debilita la capacidad mental de una per- melanina, protenas neurofibrilares y amiloides.
sona, es muy probable que se deba a una falta de irriga- En el envejecimiento normal, hay niveles reducidos de
cin, ya que disminuye el flujo sanguneo cerebral en un neurotransmisores7 (dopamina, serotonina o acetilcolina).
15%.5,7-9 Algunos autores, sin embargo, opinan que otra La dopamina y la noradrenalina derivan de la tirosina; la
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Ricardo Roisinblit Envejecimiento general fisiolgico
serotonina del triptfano y las enzimas requeridas para cuerpo esofgico y una disminucin en la regularidad
estas conversiones tambin estn disminuidas (tirosina hi- con que las ondas peristlticas primarias ocurren luego
droxilasa y descarboxilasa).5 La disminucin de los neuro- de la deglucin. Aumenta la frecuencia de fallas del es-
transmisores puede ser de un 30% y no producir cam- fnter inferior y la incidencia de hernia de hiato,11 as
bios importantes en la funcin, pero cuando sobrepasa el como el reflujo gastro-esofgico y la disfagia.3
50% sobreviene un cierto grado de demencia.9
Aumentan los niveles de noradrenalina y disminuye Estmago
la sensibilidad de los barorreceptores.11 stos se encuen- Disminuye la capacidad de secretar cido clorhdri-
tran en las cartidas, en el corazn y en las arterias pul- co, aproximadamente unos 10 MEq/hora menos por
monares. Su funcin es detectar modificaciones en la dcada;12 lo que lleva a una disminucin del factor in-
presin arterial y estimular al sistema nervioso simptico trnseco, a un retardo en la evacuacin del contenido
(adenrgico), produciendo un aumento de la presin por gstrico3 y a mayor propensin a la sobreproliferacin
activacin de la secrecin de catecolaminas (adrenalina y bacteriana y elevacin del pH intestinal proximal, lo que
noradrenalina, tambin llamadas epinefrina y norepine- afecta la absorcin de nutrientes y frmacos. Hay que
frina). El estrs tambin produce una secrecin de cate- tener en cuenta que esto conlleva a una menor absor-
colaminas, pero no lo hace por intermedio del sistema cin de hierro, ya que el cido clorhdrico interviene en
adrenrgico, sino a travs del sistema nervioso central. la transformacin del mismo. Adems, es muy frecuen-
te la acalasia (imposibilidad de relajacin del esfnter
Sistema nervioso perifrico cardias), produciendo cardioespasmo.10 Algunos auto-
Con la edad se reduce la sensibilidad al dolor (espe- res opinan que esto se debe ms a una gastritis atrfica
cialmente a partir de los 60), aunque no tanto en las que a la edad per se.3,22 La disminucin de la secrecin
mujeres y depende mucho del desarrollo intelectual, de factor intrnseco puede dar lugar a malabsorcin de
social y econmico. Tambin es caracterstica despus vitamina B12.7,12 Disminuye la secrecin cido-pptica
de los 60 aos, la prdida de la sensibilidad vibratoria o y trptica5 y la respuesta al estmulo vagal.11
apalestesia en el dorso de los dedos pulgares de los pies, Otro de los trastornos que padecen los ancianos son:
dato que el neurlogo obtiene mediante el examen ru- gastritis superficial, gastritis atrfica y atrofia gstrica,
tinario con el diapasn. lo que ocurre sin cambios histolgicos en la mucosa
Con respecto a los nervios sensitivos y motores, la gstrica. Esto se produce por un fallo en la proteccin
velocidad de conduccin disminuye en forma gradual del epitelio interno de dicha mucosa7 y por la interven-
del 10 al 15% entre la segunda y novena dcadas de la cin de factores externos, tales como la aspirina, el al-
vida, con destruccin de las fibras nerviosas y aumento cohol y el tabaco.7 Tambin la excesiva produccin ci-
del tejido conectivo.7 da se asocia a gastritis atrfica y lcera pptica.
Esfago
El pasaje del bolo alimenticio a travs de la orofarin-
ge tambin est enlentecido, pero esto no causa snto-
mas en los ancianos sanos.13 La disfuncin esofgica
denominada presbiesfago, incluye una disminucin Fig. 10. Esteatosis heptica. El hgado se presenta macroscpicamente disminuido de
en las contracciones esofgicas,3,12 un lento incremen- tamao, con alteracin de su forma y color. La superficie de corte muestra una colo-
to en el nmero de contracciones desordenadas del racin blanco amarillenta y bordes romos. Gentileza del Dr. Marcelo Macas.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Ricardo Roisinblit Envejecimiento general fisiolgico
que el organismo realiza automticamente, no es suficien- llenado ventricular y au- una pleuro-pericarditis adherencial cr-
te desde el punto de vista funcional, debido a que la ven- menta el tiempo de con- nica. Gentileza del Dr. Marcelo Macas.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Ricardo Roisinblit Envejecimiento general fisiolgico
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
luz se difunda aumentando las dificultades con los re- Factores que alteran la percepcin de la enferme-
flejos. Por todo esto, es importante que las personas dad: actitudes familiares, factores sociales, cambios
mayores se encuentren en ambientes bien iluminados y sensoriales y sensitivos.
que las indicaciones escritas no tengan una letra muy Respuesta atenuada o distinta: fiebre o el dolor de
chica. Aumenta tambin el tipo de adaptacin de una costado en la pulmona, o la isquemia miocrdica
zona iluminada a una oscura.5 silenciosa, una enfermedad aguda que se manifies-
El campo visual tambin se deteriora con la edad. ta por anorexia o incontinencia urinaria o cadas, in-
Despus de los 65 aos la precisin visual puede ser en- feccin urinaria que se presenta con confusin men-
tre un 20 y un 70% menor. Esto puede deberse a la tal y alucinaciones.
prdida que se aprecia en las fibras del nervio ptico y Distinto pronstico: vara en relacin al concepto de
en las neuronas de la corteza visual.3 anciano de alto riesgo: mayor de setenta aos, que
Las personas mayores tambin tienen dificultad para vive solo, que ha perdido recientemente a su cnyu-
apreciar los bordes. Escalones de colores claros al sol se ge, o su hogar o su trabajo.
confunden entre s.30 Se distinguen mejor los colores Distinta percepcin del dolor con el concepto de
clidos: amarillo, colorado, pardo, naranja. Pueden atro- presbialgia.
fiarse los tejidos periorbitarios, provocando la cada del Alterada termorregulacin que perturba la respues-
prpado superior y el volcamiento del inferior hacia fue- ta febril.
ra o hacia adentro.13 Enfermedades que desaparecen, como la hepatitis
La enfermedad que acelera el envejecimiento de la virsica.
visin es la diabetes mellitus.5 Las patologas ms co- Enfermedades que aparecen con mayor gravedad,
munes que se presentan a edades avanzadas son las como la gripe.
cataratas, la degeneracin macular y el glaucoma.3
Factores importantes a tomar en cuenta son: evitar
Gusto y Olfato (Vase Captulo 6) en lo posible la polifarmacia medicamentosa que se pro-
duce por iatrogenia en el 25% de las personas de ms
Habla de 80 aos. Tomar en cuenta las anomalas en la absor-
Se altera el tono de las cuerdas vocales inferiores, cin, en la metabolizacin de las drogas, en la modifi-
por lo que cambia el timbre de la voz. Asimismo, se al- cacin en la eliminacin del frmaco, en los tratamien-
tera la capacidad para regular el volumen. Aumentan tos superpuestos y en el error humano.
las pausas al hablar por el deterioro de los procesos de A diferencia de los procesos del envejecimiento, que
codificacin (la capacidad de seleccionar, medir y orga- son universales a todos los seres vivos, intrnsecos de
nizar las palabras). Con la edad, los procesos de pensa- cada especie y de cada tejido, progresivos, deletreos e
miento se exteriorizan y se piensa en voz alta. irreversibles, los procesos de la enfermedad tienen ca-
ractersticas distintas, ya que son:
Envejecimiento y Enfermedad
La deduccin fundamental del Baltimore Longitudinal a. selectivos: varan con la especie, tejido, rgano, mo-
Study of Aging era que los efectos del envejecimiento son lcula,7
distintos a los de la enfermedad. Sin embargo, el enveje- b. intrnsecos y extrnsecos: tanto pueden depender
cimiento condiciona nuestra manera de enfermarnos.5 de una predisposicin propia como de factores ex-
En el anciano, la enfermedad presenta distintas ca- ternos,
ractersticas que la hacen diferente en muchos aspec- c. discontinuos: pueden progresar o detenerse,
tos.5 La patologa de la tercera edad se caracteriza por: d. supresores: frecuentemente pueden ser reversibles,
e. tratables: conociendo la causa, muchas veces se pue-
No comunicar su enfermedad: Muchas veces las per- den curar.
sonas mayores no informan al mdico por: achacar-
le todo a la edad, el poco inters del mdico por el En la vejez, la enfermedad se caracteriza por ser
anciano, aislamiento o negacin de la enfermedad. prcticamente asintomtica, multisistmica, tener
Polipatologa: La presencia de muchas enfermeda- una respuesta alterada frente al tratamiento y un au-
des crnicas. mento de la yatrogenicidad. Las afecciones crnicas
Aparicin de algunas enfermedades ms frecuente- ms frecuentes que acompaan al envejecimiento
mente: polimialgia reumtica, osteoporosis, fractu- son, en orden decreciente: artritis, hipertensin arte-
ras, enfermedades cardiovasculares, cerebrovascu- rial, problemas auditivos, enfermedades cardiovascu-
lares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, lares y cataratas.31 Las principales enfermedades que
cncer, enfermedad de Parkinson y demencias. llevan a la muerte van variando a travs de los aos.
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Ricardo Roisinblit Envejecimiento general fisiolgico
En el ao 1900, las principales eran la tuberculosis, la 5. Florez Tascn FJ, et al. Antropologa y biometra del envejecimien-
neumona y la diarrea-enteritis. A partir de 1950 las to corporal: marcadores del envejecimiento y la longevidad. Rev.
Geritrica. N 7. Vol. 3. Ao 3. 1993; Pgs. 267-278.
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ed. Barcelona. Edit. Masson; 1997.
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8. Anzola Prez E. La atencin de los ancianos: un desafo para los
slo enfermedad cardaca, sino tambin cerebral y re- aos 90. 1 reimpresin. Org. Panam. De la Salud. Publicacin
nal, y la hipertensin. En su conjunto representan el do- cientfica N 546; 1997.
ble de defunciones que el cncer. Sin embargo, el he- 9. Schlenker E. Nutricin en el envejecimiento. 2 ed. Madrid. Mosby.
1994.
cho de que a medida que pasan los aos aumenta la
10. Quintero Molina R. Nutricin en los ancianos. Rev. Geritrica.
longevidad, hace que aparezcan enfermedades que a 1993;3(7):279-283.
edades avanzadas se dan con ms facilidad, como las 11. Arriola Manchola E. Envejecimiento: Elementos puntuales para
respiratorias. una aproximacin a la prctica geritrica racional. I. Rev. Geritri-
ka. 1993;3(5):186-195.
En la vejez, debido a la caracterstica de comorbi-
12. Kelley WN. Medicina Interna. Edit. Mdica Panamericana. Bue-
lidad (concurrencia de varias enfermedades) que pre- nos Aires. 1 ed. 2 Reimpres. Parte XI. Geriatra. Envejecimiento
sentan los ancianos, la muerte puede deberse a ml- de los sistemas. Pgs. 2769-2775.
tiples causas,7 lo que conlleva al riesgo de la polifar- 13. Caballero Garca J, et al. Patologa sistmica oral en el paciente
geritrico. Rev. Europ. de Odontoest. Vol. 2. N 2. Pgs. 131-136.
macia.
14. Menndez E, Ruiz M. Nutricin en la tercera edad. Rev. Geriatra
Es sabido que no se puede tratar una enfermedad Prctica. 1992;2(6):3-17.
sin tener en cuenta los factores psicolgicos, econmi- 15. Envejecimiento celular versus envejecimiento poblacional. Rev.
cos y sociales. No obstante, esto es fundamental en la Actualidad en Geriatra. Ao 3. N 15. Pgs. 62-66.
16. La vida con telomerasa o sin ella. Rev. Actualidad en Geriatra.
vejez, ya que los problemas econmicos, la soledad, la
1996;3(12).
muerte del cnyuge y de los amigos, producen un fuer- 17. Meeroff M, Pulpeiro A. Modificaciones del organismo senil. Rev.
te impacto en la salud del anciano. Geriatra Prctica. 1993;3(9):15-25.
18. Gerontologa Molecular: Ciencia nacida del ocaso de la vida. Rev.
Conclusiones Actualidad en Geriatra. 1994;1(2):62-66.
19. Biologa del envejecimiento. Programa de formacin en Geronto-
El paso de los aos produce una disminucin del loga. Centro Internacional de Gerontologa Social. 1986.
funcionamiento general del organismo, pero, a pesar 20. Hock JM. Aging of de bone tissue. Captulo 4. Paul Holm Peder-
de esto, muchos ancianos pueden vivir con ellos sin que sen. Text Book of Geriatric Dentistry. 2 ed. Dinamarca. Munksga-
les acarree ningn trastorno importante en su salud. ard. 1996; p. 68-92.
21. Caballero Garca J, et al. Patologa sistmica oral en el paciente
Estos cambios fisiolgicos normales de ningn modo se geritrico. Rev. Europ. de Odontoest. 1990;2(2):131-136.
dan por igual en todos los seres humanos, ni en todos 22. Walford RL. The Inmunological Theory of Aging. Edit. Munksga-
sus rganos, ni en todos sus tejidos. ard. Copenague; 1969.
23. Iacopino AM, Wathen WF. Geriatric prosthodontics: an overview.
Es todava muy poco lo que se conoce acerca de los
Part I. Pretreatment. Quintassen. Int. 1993;24(4):259-266.
procesos del envejecimiento, pero es importante resal- 24. Mackenzie IC, Pedersen PH; Karring T. Age changes in the oral mu-
tar que, si bien algunas patologas pueden encontrar cous membranes and periodontum. Textbook of Geriatric Dentistry.
un terreno predisponente, asentndose con mayor fa- Cap. 6. 2 ed. Dinamarca. Munksgaard. 1996; p. 103-116.
25. Los hombres y la prdida de hueso. Actualidad en Geriatra.
cilidad en los ancianos, esto no significa que envejeci- 1994;3:72-76.
miento sea igual a enfermedad. 26. Baldoni M, Balducchi L, Campo Trapero J. El problema de la pr-
dida del tejido seo en el paciente geritrico: Aspectos fisiolgi-
Bibliografa cos y patolgicos. Tratado de Odontologa de Antonio Bascones
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Text Book of Geriatric Dentistry. 2 ed. Dinamarca. Munksgaard. 30. Moeller Tamerra P. Alteraciones sensoriales en la vejez. Clin. Odont.
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69
CAPTULO 6
Envejecimiento bucal fisiolgico
Prof. Ricardo Roisinblit
Maxilares
En un individuo dentado, la atro-
fia del reborde seo o proceso alve-
olar es normalmente lenta y super-
ficial, pero se acelera en presencia
de enfermedad periodontal y ante
la prdida de los dientes y su remo-
delado, producindose una reduc-
cin en su altura, en vestibular del
maxilar superior (reabsorcin centr- Fig. 3. Reabsorcin sea en donde se observa la atrofia del hueso alveolar como consecuencia de la prdida de
peta) y lingual del inferior (reabsor- las piezas dentarias.
71
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
observables, se ha encontrado un aplanamiento de la cin de las glndulas salivales est frecuentemente aso-
superficie articular, una reduccin del tamao del cn- ciada a la edad. Muchos textos lo enfatizan como una
dilo y una tendencia del disco a perforarse.2,6 inevitable secuela de la ancianidad, por lo que muchos
La actividad funcional de la ATM depende fundamen- mdicos y odontlogos consideran normal que sus pa-
talmente de la informacin propioceptiva que proviene cientes de edad se presenten con quejas que sugieran
de los msculos que actan sobre ella, as como de los li- disfuncin de las glndulas salivales. Esto no es cierto,11
gamentos y terminaciones nerviosas mltiples. Al presen- ya que si la ancianidad estuviera acompaada siempre
tarse en la ancianidad una actividad reducida de tipo pro- por perturbaciones de la funcin glandular salival, re-
pioceptivo,2 disminuye el control de sus movimientos. dundara en un serio compromiso para la salud bucal,
La existencia de dolor se debe frecuentemente a pro- por lo cual cabe destacar que la edad por s misma, no
blemas en la oclusin de las prtesis. En muchos casos compromete la funcin salival.12
se ha comprobado que estos trastornos remiten al con- El estereotipo existente que sugiere que los trastor-
feccionarse una nueva, con una correcta oclusin. nos de la secrecin salival son un factor concomitante
Las patologas ms frecuentes son: de la edad, tiene sus bases en varios estudios clnicos
efectuados hace 40 50 aos.12 En ese momento to-
Enfermedad degenerativa. dava no se haca una distincin clara entre la fisiologa
Artritis reumatoide. normal del adulto y la del anciano.
Los acinos de las glndulas salivales disminuyen9,12 y pa-
Algunos autores, sin embargo, no consideran un decen degeneracin grasa y acumulacin de tejido linfoi-
problema de relevancia a los trastornos de la ATM en la de, por lo que tambin decrece el flujo de saliva producida
ancianidad.7 y aumenta la viscosidad de sta, motivado casi siempre por
efecto secundario de la ingesta de medicamentos. La tera-
Msculos pia con Artane para la enfermedad de Parkinson y los rela-
A travs de los aos las fibras musculares disminu- jantes musculares producen disminucin de la secrecin
yen en tamao y en nmero y son reemplazadas por salival. Se han encontrado 400 medicamentos que produ-
grasa y tejido conectivo fibroso.1,8 Adems, se eviden- cen xerostoma (Fig. 4): antihipertensivos, sedantes, antide-
cian alteraciones en la funcin motora. La accin de los presivos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, etc.6,13. Tam-
msculos de la masticacin disminuye en forma sustan- bin se hallan afectados los pacientes tratados por tumores
cial, prolongndose considerablemente el tiempo re- de cabeza y cuello mediante radiaciones ionizantes.14,15,16
querido para masticar los alimentos.5,9,10 Segn Lacourt, Todo esto se ver con ms detalle en el Captulo 13.
la fuerza de mordida de un adulto senil, es seis veces Scott17 sostiene la hiptesis de que las glndulas sali-
menor que en un adulto joven.4 Esto se debe a la pr- vales de adultos jvenes contienen una reserva secreto-
dida de la funcin masticatoria con la consiguiente elec- ria.18 Ya que el volumen parenquimatoso que se pierde
cin de comidas blandas. Tambin disminuye la coordi- es de un 25%, solamente afectara a la capacidad de re-
nacin masticatoria. Se observ, adems, que las part- serva de la glndula. Sin embargo, si existe un estrs adi-
culas que deglute son de mayor tamao,1 con el cional paralelo a la prdida de tejido por la edad, como
consecuente disconfort que esto produce, adems de medicamentos, radiaciones, etc., las glndulas salivales
las posibles consecuencias digestivas. no estaran capacitadas para responder adecuadamente,
En algunos casos se ob- dando como resultado la hipofuncin correspondiente.
serva en el envejecimiento Otro de los cambios que se encontraron en la vejez es la
una prdida del tono mus- atrofia de los conductos secretores, apareciendo adems un
cular perioral, lo que pro- reemplazo del parnquima por tejido fibroso y adiposo, es-
duce un babeo, por no pecialmente en la glndula submaxilar. Entre los individuos
poder cerrar bien la boca, de alrededor de 70 aos, el 10 15% muestra la reduccin
que a veces se confunde de ste a la mitad, incidiendo ms en las mujeres que en los
con sialorrea.10 hombres y observndose un primer descenso del flujo sali-
var en el perodo inmediatamente posterior a la menopau-
Glndulas salivares sia. Sin embargo, muchos de estos estudios fueron hechos
La reduccin de la fun- sin descartar factores relevantes como enfermedades sist-
cin salivar, como veremos micas, consumo de medicamentos y desnutricin.
en el Captulo 13, es uno La boca seca afecta notablemente la capacidad para
de los factores que ms al- llevar una prtesis, por la incomodidad que se siente y por
tera la calidad de vida de las lesiones que se producen, por la falta de esa capa lubri-
Fig. 4. los ancianos. La hipofun- cante que tiene que existir entre ella y la mucosa1 (Fig. 4).
72
Ricardo Roisinblit Envejecimiento bucal fisiolgico
Adems, en individuos de ms de 60 aos se registra Se cree que la facilidad que tienen algunas personas
un descenso del 75% en la actividad de las enzimas de la mayores para producir inflamacin gingival a consecuencia
saliva,8 especialmente de la amilasa.4 El efecto sobre el me- de la placa bacteriana, se debe no slo a sus dificultades
tabolismo de los hidratos de carbono por parte de la dismi- para higienizarse, sino tambin a la disminucin del siste-
nucin de la ptialina es muy pequeo, ya que no disminu- ma inmunitario. Tambin se incrementara por este motivo
ye el nivel de la amilasa pancretica. Tambin se ha encon- la susceptibilidad a las infecciones por Cndida Albicans.
trado un descenso en la concentracin de Na y K, pero no Adems, parece que la exposicin de la piel o del labio a
en el cociente Na/K.4 No se ha evidenciado ms que una la luz solar provoca una reaccin inmune en la mucosa bu-
pequea y poco significativa disminucin de la secrecin cal que favorece la produccin de lesiones orales.21
de protenas en la saliva, por lo que habiendo un flujo nor- El dficit estrognico en la mujer post-menopusica, as
mal, estaran aseguradas sus funciones protectoras.12 como las deficiencias de hierro y vitamina B, pueden con-
ducir a una atrofia de la mucosa.21 En ocasiones, este dfi-
Mucosa bucal cit puede ocasionarle un dolor constante, por lo cual es
En la mucosa bucal, a medida que avanza la edad, tam- conveniente, ante la sospecha, consultar con el mdico.24
bin se producen procesos de envejecimiento. El epitelio va En algunas personas, por afecciones sistmicas o
adelgazando,19 disminuye el espesor de la queratizacin en por consumo de medicamentos, la mucosa bucal se pre-
paladar, encas2 y capa estratobasilar y aumenta en carrillos senta uniformemente seca, llegando con facilidad a irri-
y labios.5 Por lo tanto, en las zonas sin queratosis el epitelio tarse, siendo difcil la adaptacin de una prtesis, como
adelgaza, se hace ms vulnerable a los traumas y puede ser vimos anteriormente. Todos estos factores sobreagre-
daado por alimentos duros. Sin embargo, una leve irrita- gados que ocurren en la vejez son los que hacen dudar
cin crnica produce generalmente queratosis en un indi- acerca de que el envejecimiento sea la nica causa de
viduo anciano. Hay tambin una progresiva disminucin de los cambios que se producen.6
la sensibilidad trmica, ya que se afectan las terminaciones
nerviosas, y otros elementos, como el tabaco, contribuyen Queilitis angular
a acelerar estos cambios.2 Adems, se comprob un au- Cuando hay una prdida de la dimensin vertical se
mento de la densidad celular y de su metabolismo, posible- forman pliegues en las comisuras labiales, que son el
mente por la prdida excesiva del lquido intracelular, oca- asiento ideal de la Cndida albicans vehiculizada por la
sionada en parte por la disminucin de la irrigacin sangu- saliva (Fig. 5). Este microorganismo aprovecha la opor-
nea por la esclerosis de los capilares.20 tunidad que se le presenta, por la humedad y la tempe-
La enca, al igual que el resto de la mucosa, se va ratura del lugar (Fig. 6), pero no siempre es el nico fac-
atrofiando y se hace frgil, adquiriendo un aspecto bri- tor etiolgico, ya que algunas queilitis estn asociadas o
llante y cerleo y una prdida de punteado.21 En el teji- ms bien mantenidas por anemia por dficit de hierro.
do conjuntivo submucoso se encuentra una disminu-
cin del nmero de capilares y de su permeabilidad, de Estomatitis por prtesis
la capacidad proliferativa y de la sntesis de los fibro- Son extraordinariamente frecuentes, especialmente en
blastos, haciendo ms lenta la cicatrizacin de heri- los ancianos. Se asientan con frecuencia en la zona palatina
das.21-23 Pero si bien disminuye su irrigacin y la veloci- cubierta por la prtesis y presentan un color escarlata brillan-
dad del flujo sanguneo (Matheney y colab.), parece in- te (Fig. 7). Al inicio del proceso, colaborara de modo desta-
crementarse la presin arterial.6 Parecera, segn cado el retener placa bacteriana sobre la superficie de sopor-
algunos estudios, que la altura de la enca insertada te de la prtesis, ya que all se lleva a cabo la proliferacin de
tiende a aumentar levemente a partir de los 45 aos.22 la Cndida Albicans,5 factor etiolgico predominante.
Fig. 5. Extendido directo. Coloracin de Giemsa. Se ob- Fig. 6. Queilitis angular producida por Cndida Fig. 7. Estomatitis paraprottica.
servan elementos compatibles con Cndida albicans. albicans.
Gentileza del Dr. Carlos Aceto.
73
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
74
Ricardo Roisinblit Envejecimiento bucal fisiolgico
la sensibilidad gustativa, por lo que se deberan condi- como depresin, prdida de la autoestima, etc., como
mentar ms las comidas (como se menciona en el Cap- se vi en detalle en el Captulo 3.
tulo 7). No obstante, salvo contadas excepciones, los Con la edad suele haber prdida del esmalte por des-
cambios en la percepcin no son muy significativos. gaste, por erosiones y por abfracciones, con la conse-
No se ha llegado a un acuerdo en los trabajos de in- cuente aparicin de zonas pigmentadas. La dentina se
vestigacin consultados, respecto del tipo de sabores torna ms oscura, menos hidratada y menos elstica.
que se pierden y en qu medida. Hay retracciones gingivales, reabsorcin del hueso al-
Paola Timiras29 (1997) cita comprobaciones efectua- veolar y exposicin del cemento radicular que, por su pe-
das con distintas sustancias disueltas en agua, en don- queo espesor y su labilidad, en corto plazo desaparece.
de se concluye que el aumento del umbral para percibir En todos estos cambios, a veces resulta difcil esta-
los sabores aumenta de la siguiente manera: blecer los lmites entre los fisiolgicos y los patolgicos.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 13. Las piezas dentarias se vuelven ms frgi- Fig. 14. Aumento en el espesor del cemento en las tres pie- Fig.15. Enfermedad de Paget.
les por aumento de la mineralizacin dentinaria. zas dentarias.
76
Ricardo Roisinblit Envejecimiento bucal fisiolgico
77
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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78
TERCERA
PARTE
CAPTULO 7
Nutricin en el anciano:
su influencia en la salud y la longevidad
Prof. Adriana R. Gullerian, Prof. Ricardo Roisinblit
81
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
82
Adriana Gullerian y Ricardo Roisinblit Nutricin en el anciano
Un anciano enfermo tiene dificultades para establecer testosterona conduce a niveles incrementados de
y mantener vnculos sociales. Los bajos ingresos econmi- leptina, la cual puede explicar la inhibicin en la in-
cos agravan esta coyuntura. Se acenta su aislamiento y gesta alimentaria.11,12
depresin, lo que conlleva una menor ingesta de alimen- Mientras que un individuo joven tiene capacidad
tos, empeoramiento del estado nutricional y por lo tanto, de regular la ingesta alimentaria a lo largo del tiem-
de su enfermedad. Se describe as un crculo vicioso que po, los ancianos pierden esta facultad, de modo que
inicia y termina, con gran frecuencia, en los problemas luego de perodos de sobrealimentacin o de hipo-
alimentario-nutricionales. Cuanto mejor se encuentre el alimentacin, no generan conductas tendientes a
estado nutricional de un anciano, mejor ser su estado compensar dichos extremos.13
de salud y por lo tanto, ms satisfactoria la calidad de su Disminuye la respuesta a la sed.14 Varios factores po-
envejecimiento. dran ser responsables de esta situacin, aunque to-
Las observaciones de los ltimos aos revelan que la dava no han sido debidamente demostrados: dis-
alimentacin y la nutricin estn ntimamente relacio- minucin de la sensibilidad de los barorreceptores
nadas con la promocin de la salud en los tejidos buca- que regulan el volumen plasmtico, disminucin de
les y la prevencin de patologas, no slo de dicha loca- la actividad renina-angiotensina-aldosterona,15 y
lizacin, sino tambin de orden sistmico. Es perento- menor reaccin al aumento de los niveles plasmti-
rio, por lo tanto, comprender las relaciones entre los cos de sodio.16
alimentos, los nutrientes y la cavidad bucal. Las deficiencias nutricionales especficas pueden ser
El papel del profesional de la salud bucal en la iden- origen de diversas lesiones odontoestomatolgicas.
tificacin de pacientes con riesgo de enfermedades sis- De la misma manera, afecciones producidas en la
tmicas vinculadas con la nutricin, puede promover la boca dificultan la alimentacin:
insercin del anciano en el sistema de salud, de manera Se presentan alteraciones en mucosas, submucosas,
oportuna. Esto permitir integrar ms estrechamente la tejido muscular, seo y glndulas salivales, limitan-
medicina bucal en el sistema de atencin de salud apun- do la funcionalidad del aparato masticatorio.17
tando a mejorar la calidad de vida de los individuos ma- Disminuye la secrecin de saliva, lo que reduce la
yores. capacidad masticatoria y deglutoria. La xerostoma
puede ser acentuada por el consumo de ciertos me-
Cambios fisiolgicos y su vinculacin dicamentos.
con la nutricin Los cambios en la composicin de la saliva favore-
Conocer los cambios fisiolgicos asociados al enve- cen la aparicin de caries dentales.
jecimiento es el punto de partida para comprender de Disminuyen las piezas dentarias. La atrofia senil de
qu modo estos pueden alterar el estado nutricional de los maxilares dificulta la adaptacin de la prtesis
las personas longevas, como as tambin el efecto rele- dental.
vante que la nutricin ejerce en la ndole de estas alte- En razn de estas modificaciones, la alimenta-
raciones y en el tiempo en que se producen. cin resulta dolorosa y molesta, lo que altera la se-
leccin de alimentos.18 Suelen originarse una susti-
Alteraciones de los Tres Tiempos de la Nutricin tucin de granos enteros, frutas y vegetales crudos
Primer tiempo: Alimentacin - Ingesta y Digestin por alimentos ms blandos, como as tambin, una
menor ingesta de carnes. Esto desfavorece el con-
Disminuye el apetito. Las causas son multifactoriales sumo de nutrientes esenciales para esta etapa bio-
y se encuentran involucrados mecanismos centrales lgica, tales como fibras, vitamina C, folato, vitami-
y perifricos. Los atributos hednicos de los alimen- na A, vitamina B12, vitamina B6, hierro y zinc, entre
tos son menos percibidos, debido a la reduccin en otros.
el sentido del gusto y del olfato. Una declinacin en Disminuye la sensibilidad gustativa por descenso en
la relajacin adaptativa del fundus del estmago y el nmero de terminaciones nerviosas gustativas y
un incrementado ensanchamiento del antro, podr- olfativas, contribuyendo a la falta de apetito. Cier-
an jugar un rol en la saciacin temprana del ancia- tos medicamentos pueden disminuir o alterar la agu-
no. Los niveles exagerados de la colecistoquinina, deza gustativa.
de efecto sacigeno, y la prdida de opioides end- Los ancianos deberan ser incentivados a utilizar
genos, estimulantes del apetito, pueden contribuir condimentos en mayor medida para enriquecer los
a la anorexia. Las citokinas, sustancias mediadoras sabores de sus comidas. Son de eleccin aquellos
de la inflamacin que puede estar presente en mu- de tipo aromticos, como laurel, organo, salvia, to-
chos ancianos, son potentes agentes anorexgenos. millo, albahaca, azafrn, clavo de olor, vainilla, ca-
En el caso de los hombres, la menor secrecin de nela, etc., preferentemente por sobre la incorpora-
83
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
cin de picantes (pimienta, pimentn, aj molido, Hay mayor incidencia de gota, si existe una predis-
mostaza en polvo, etc.), que podran causar irrita- posicin hereditaria, por un mayor catabolismo ce-
cin de la mucosa gastrointestinal; se debera evitar lular que eleva los niveles de cido rico en sangre.
adems, el excesivo agregado de sal o de azcar.19 La dificultad para mantener la homeostasis, provoca
La combinacin de las alteraciones mencionadas intolerancia tanto a la sobrecarga alimentaria como
que limita la capacidad de percibir el placer de la a los ayunos y a las hipoglucemias, lo que afirma la
alimentacin, de morder, masticar y deglutir los ali- necesidad de optar por ingestas de reducido volu-
mentos, hbitos culturales inadecuados para el es- men y frecuentes.
tado del individuo, sumados a factores de orden psi-
colgico y social que tambin pueden causar una Tercer Tiempo: Excrecin
reduccin alimentaria, atenta contra la posibilidad La menguada funcionalidad renal se compensa con
de una ingesta completa y adecuada a los requeri- una actividad constante. La hidratacin del paciente
mientos del individuo.20 es un aspecto de considerable cuidado.
El mantenimiento y/o restablecimiento de la fun- La reduccin del tono y motilidad muscular del co-
cin masticatoria es una parte fundamental en el lon, aumenta la probabilidad de sufrir estreimien-
cuidado integral de la salud del anciano, ya que la to. Este hecho implicar la necesidad de incremen-
misma repercutir en su estado nutricional y calidad tar el consumo de fibras y lquidos que estimulen la
de vida.21 evacuacin intestinal.
La funcin gastrointestinal es bien preservada en lo
que se refiere a la digestin y absorcin de macro- Cambios en la Composicin Corporal
nutrientes: hidratos de carbono, protenas y lpidos. Las distintas alteraciones en la composicin corporal
No ocurre igual con los micronutrientes, cuya absor- tienen directa influencia en el estado nutricional, en los
cin se ve dificultada, como el caso de las vitaminas requerimientos nutricionales, y en el tipo de alimentos
B12 y D. La hipoclorhidria, tan habitual en los ancia- y nutrientes que deben ser indicados.
nos, causa menor absorcin de cationes divalentes
como calcio, hierro, zinc, magnesio y manganeso.13 El aumento de la proporcin de grasa corporal, con
La menor capacidad de digestin gstrica retrasa la una desviacin desde los miembros hacia el tronco y
evacuacin,22 lo cual hace recomendable ingestas una localizacin visceral (Fig. 6), que puede ser expli-
en pequeos volmenes y mayor frecuencia. cado por un incremento en los niveles de cortisol,25
genera insulinorresistencia y un incremento compen-
Segundo Tiempo: Metabolismo satorio de la secrecin de insulina, conduciendo a hi-
Disminuye la tolerancia a la glucosa. Esto puede ser perinsulinemia. Esto determinar el tipo de hidratos
consecuencia de una reduccin de la secrecin de de carbono a consumir, como se analizar ms ade-
insulina en respuesta a un estmulo de glucosa o una lante. El cuadro menciona-
resistencia perifrica de los tejidos a la insulina. Al do se ve acentuado con la
no aplicar criterios propios de la edad, se puede lle- presencia de obesidad, de-
gar a una exagerada tendencia a diagnosticar dia- nominndose sndrome
betes, lo cual produce una carga psicolgica y res- metablico, asociado al
tricciones alimentarias innecesarias. Es posible dis- riesgo de patologas como
minuir estos efectos con una alimentacin y ejercicio tolerancia anormal a la
fsico apropiados.23 glucosa, diabetes no insu-
Hay mayor tendencia al aumento de los niveles de lino-dependiente, dislipi-
colesterol plasmtico y de triacilgliceroles, probable- demias, hipertensin arte-
mente por antecedentes de errores alimentarios. En rial y enfermedad cardio-
consecuencia, la alimentacin debe prevenir el de- vascular.26 La nutricin es
sarrollo de la patologa aterosclertica.24 decisiva para lograr preve-
Existe balance negativo de protenas, lo cual provo- nir tales complicaciones.27
ca un riesgo aumentado de padecer desnutricin La sarcopenia, una gra-
proteica. El aumento del catabolismo proteico y la dual disminucin de la
disminucin de su sntesis puede ocasionar hiperu- masa muscular, provoca li-
remia; aunque sta, como se ver ms adelante, mitaciones funcionales,
puede responder a un balance negativo de agua y reduccin de la densidad
no slo a un mayor catabolismo de protenas ex- sea, intolerancia a la glu-
genas o endgenas. cosa y menor capacidad Fig. 6.
84
Adriana Gullerian y Ricardo Roisinblit Nutricin en el anciano
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Hidratos de Carbono
Se recomienda el consumo
de alimentos de bajo ndice glu-
cmico, es decir, aquellos que
elevan la glucemia ms lenta-
mente y hasta un menor nivel,
luego de su ingesta (Fig. 9). En
estos alimentos, la presencia de
fibra, almidn resistente u otros
macronutrientes, y su procesa-
miento industrial o casero, pue-
Fig. 8. Fig. 9.
den retardar la digestin y absor-
cin de los hidratos de carbono,
La excrecin renal de urea, catabolito final del me- contribuyendo a un ms leve y progresivo aumento glu-
tabolismo proteico, tambin se halla limitada. cmico. La sensibilidad a la insulina mejora con el con-
Estas alteraciones, evaluadas junto con la disminu- sumo de estos alimentos en contraposicin con aque-
cin corporal de protenas por una menor sntesis y un llos que provocan un pico hiperglucmico y un fuerte
catabolismo aumentado, podran sugerir menores re- estmulo a la hormona.35,36 Ejemplos de ellos son los ce-
querimientos de este macronutriente. Pero, en razn reales y panes integrales, las legumbres, las verduras y
del mayor catabolismo endgeno, el anciano se en- las frutas en general.
cuentra predispuesto a sufrir carencia, e incluso, des- Con frecuencia, la disminucin de la secrecin de
nutricin proteica. Para conservar un balance equilibra- lactasa, vinculada a una menor ingesta de leche duran-
do de nitrgeno, se debera proporcionar mayor aporte te toda la vida, puede originar intolerancia a la lactosa,
proteico en relacin al adulto joven. En contrapartida, y por tanto, limitado consumo de este alimento rico en
la administracin excesiva crnica de protenas puede protenas de alto valor biolgico, calcio, riboflavina y vi-
conducir a nefropata geritrica. tamina D.
Los datos sugieren que los requerimientos proteicos El aporte de hidratos de carbono se recomienda en-
son mayores que en los jvenes. Por otra parte, pueden tre 50 a 60% del requerimiento energtico diario.23
existir diferencias debidas a distinto nivel de actividad fsi-
ca y presencia de patologas, ya que por ejemplo, la des- Lpidos
nutricin y las infecciones aumentan los requerimientos si La secrecin biliar disminuida, producto de una li-
se comparan con los de los individuos sanos, como tam- mitada funcionalidad heptica, no dificultara la di-
bin la gravedad y duracin de las enfermedades. Ade- gestin lipdica cuando las cantidades consumidas son
ms, los estmulos fsicos y psicolgicos que causan estrs normales.13
pueden originar un equilibrio nitrogenado negativo. Se recomienda un aporte de lpidos de hasta 30%
Cuando no se contemplan estos aspectos, las defi- del requerimiento energtico diario, con una variedad
ciencias de protenas pueden conducir a debilidad y de cidos grasos saturados, monoinsaturados y polin-
atrofia muscular, fatiga, desgaste tisular, movilidad re- saturados. Entre los cidos grasos polinsaturados de-
ducida, osteoporosis, disminucin de la albuminemia, ben cubrirse los requerimientos de cidos grasos esen-
edema, prurito cutneo, eccema crnico, difcil cicatri- ciales: linoleico (familia omega 6) y linolnico (familia
zacin de heridas, lentitud y deterioro de la respuesta omega 3), presentes en alimentos vegetales tales como
inmunolgica del organismo. aceites, frutas secas y oleosas. Los cidos grasos de ca-
Las ingestas dietticas de referencia del Food and dena muy larga de la familia omega 3, eicosapentae-
Nutrition Board - Instituto of Medicine, en su ltima noico y docosahexaenoico, contenidos en los pescados
edicin 1997-2001,32 indican un valor de 0,8 g/kg/da, de aguas fras y profundas, tienen probada accin pro-
a igual que en los adultos jvenes. La OMS y otros tectora frente a las enfermedades inflamatorias y car-
autores sugieren valores que oscilan entre 0,9 y diovasculares, ya que, entre otras funciones, reducen la
1,1 g/kg/da,23,33 y hasta 1,25 g/kg/da,34 correspon- agregacin plaquetaria y son precursores de prosta-
dindose a un rango de 15 a 20% del requerimiento glandinas vasodilatadoras.
energtico diario. Una adecuada relacin entre los Evaluar la ingesta cuali-cuantitativa de lpidos
aportes calricos y los proteicos es esencial, ya que apunta a un mejor control del peso corporal, a la pre-
cuando el aporte energtico no se cubre, las prote- vencin y teraputica de las dislipidemias y a la dis-
nas son empleadas como fuente de energa en vez de minucin del riesgo de patologas coronarias y de
servir a los fines de sntesis de tejido. cncer.3,4
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Cobre Agua
No se describen alteraciones de su absorcin y me- El equilibrio hdrico es particularmente lbil en las
tabolismo. Deben tenerse en cuenta los factores que personas ancianas. Este hecho se debe a varios facto-
pueden interferir con su absorcin intestinal, tales como res que se combinan, potenciando el riesgo de deshi-
el zinc, fitatos y oxalatos. dratacin: la prdida del reflejo de la sed, que puede
llevar a una ingesta baja de lquidos; un menor por-
Magnesio centaje de agua corporal; una produccin aumentada
No hay evidencias de alteraciones en su absorcin y de catabolitos nitrogenados (urea, creatinina, cido
metabolismo en el anciano. rico); y la funcin renal disminuida con menor capa-
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
cidad de concentrar orina,48 ocasionando una dificul- alteraciones del equilibrio hidroelectroltico en la ve-
tad en la excrecin de los solutos y mayores prdidas jez,44 que puede provocar hipertensin, elevacin de la
urinarias de agua. temperatura corporal, constipacin, nuseas, vmitos,
El requerimiento hdrico se incrementa en pacientes sequedad en las mucosas, disminucin en la excrecin
con estrs, fiebre, vmitos, diarrea o poliuria, en casos de orina y confusin mental, como as tambin agravar
de empleo de diurticos, laxantes o alto consumo de estados como el estreimiento y la litiasis renal.
protenas, y en pocas de calor, lo cual, combinado con Hay que educar al anciano para que ingiera abun-
una inadecuada provisin de agua (Fig. 14), provoca dantes lquidos, ya que comnmente, su necesidad pasa
en algunos casos la necesidad de hospitalizacin por inadvertida. Es importante indicar su consumo tanto de
deshidratacin clnica. Esta es la causa ms comn de da como durante la noche, recuperando as las prdi-
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Adriana Gullerian y Ricardo Roisinblit Nutricin en el anciano
Inmunidad y Nutricin
La funcin inmunolgica se encuentra reducida en
el anciano, lo que lo predispone a un mayor riesgo de
enfermedades infecciosas y de cncer.52 Dado que el sis-
tema inmune es un indicador de salud y un predictor de
longevidad, la proteccin de su integridad a travs de
una nutricin adecuada puede jugar un rol decisivo en
Fig. 14. Fig. 15.
la prevencin de la morbi-mortalidad del anciano.
Los nutrientes antioxidantes preservan la funcin de
das urinarias que se producen durante las 24 horas, con las clulas inmunes, ya que las mismas son susceptibles
mayor nfasis, sobre todo, en la poca estival. al ataque de los radicales libres.53
Se recomienda una ingesta diaria de 30-35 ml/kg Todas las formas de desnutricin se asocian a di-
de peso corporal37 (Fig. 15). versos grados de depresin de la respuesta inmunol-
gica. La desnutricin proteico-energtica, como as
Situaciones especiales en la salud tambin la deficiencia especfica de zinc, selenio, hie-
y nutricin del anciano rro, cobre, vitaminas A, C, E, B6 y cido flico, tienen
Salud Bucal y Nutricin una importante influencia en la respuesta inmunol-
Mltiples manifestaciones de deficiencias y/o exce- gica. Tanto el bajo peso como el sobrepeso, reducen
sos nutricionales pueden observarse en la boca. En el las defensas inmunes.
Cuadro 2 se resumen los signos y sntomas bucales de Ya que en la ancianidad estos factores nutricionales
alteraciones del estado de cada nutriente. son efectivamente susceptibles de sufrir alteraciones,
tanto en la ingesta como en la absorcin y/o metabolis-
Antioxidantes y Envejecimiento mo, el desmejoramiento de la funcionalidad del siste-
Merece un inters particular el papel de los antioxi- ma inmunolgico puede ser revertido estimulando el
dantes en el envejecimiento. La teora de los radicales mantenimiento de un peso normal y el consumo de
libres, una de las que ms apoyo ha obtenido para ex- cantidades suficientes de los nutrientes implicados.2
plicar este proceso, postula que el estrs oxidativo cau-
sado por un disbalance entre la generacin de sustan- Funcin Neurocognitiva y Nutricin
cias oxidantes y su defensa antioxidante, lo cual se ve El envejecimiento est asociado a un mayor riesgo
acentuado con la edad, constituira la base qumica del de desarrollar enfermedades degenerativas del sistema
dao a las biomolculas, con el subsiguiente efecto so- nervioso, ocasionando alteraciones fsicas, neurolgi-
bre el envejecimiento y la aparicin de diversas patolo- cas y cognitivas con severo impacto en la autonoma
gas degenerativas como el cncer, la aterosclerosis, las del individuo. Sus efectos reducen tanto la duracin
enfermedades inflamatorias, el deterioro en la funcin como la calidad de vida. La depresin es un sntoma co-
cognitiva, las demencias, etc. (Trataremos este tema mn de estas patologas, como as tambin la irritabili-
ms extensamente en el captulo Teoras del Envejeci- dad emocional y el deterioro cognitivo. Los procesos in-
miento). Las vitaminas C, E, los betacarotenos y mine- flamatorios y las disfunciones vasculares aparecen im-
rales tales como el selenio, zinc, cobre y manganeso, plicados en la patognesis de enfermedades como
entre otras sustancias, se hallan implicados en la defen- Alzheimer y Parkinson.41
sa antioxidante. El consumo de adecuados niveles de Si bien las patologas demenciales y la depresin
estos nutrientes a travs de alimentos vegetales como tienen una fuerte base gentica, diversos nutrientes
frutas, verduras, frutas secas y aceites, es primordial pueden jugar un rol decisivo sobre esta predisposicin,
para preservar la salud en la ancianidad.49 La evidencia ya sea como factor de aceleramiento o como factor
es insuficiente e inconclusa acerca de los beneficios de de proteccin de las mismas. Una alimentacin rica
una suplementacin en dosis farmacolgicas.50 En cam- en frutas y verduras como fuentes de vitamina C y
bio, el consumo de los alimentos en forma ntegra apor- en aceites y frutas secas como fuentes de vitamina
ta tambin una compleja diversidad de sustancias an- E ha demostrado dilatar significativamente la apari-
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Adriana Gullerian y Ricardo Roisinblit Nutricin en el anciano
cin de procesos degenerativos. Ambas vitaminas, con La valoracin integral del anciano debera contem-
su potente rol antioxidante, contribuyen a mantener plar las siguientes variables:
la integridad celular, mejorando la inmunidad, la fun-
cin vascular y la performance del sistema nervioso.54 Antropomtricas
Otros nutrientes antioxidantes implicados en el man- Peso, talla, prdida de peso reciente (magnitud y
tenimiento de la funcin cognitiva son los carotenoi- lapso de la prdida), sobrepeso.
des y el selenio.55
Las vitaminas C, B6, B12, tiamina, riboflavina, fo- Alimentarias
lato, y el hierro son necesarios para la funcin cogniti- Ingesta de alimentos y de lquidos, adecuacin nu-
va. Se han descrito correlaciones significativas entre tricional a los requerimientos, adecuacin de la alimen-
peores ndices del estado nutricional de tiamina, ribo- tacin a la/s patologa/s actual/es, hbitos y prejuicios
flavina y de hierro y el deterioro de la funcin cogniti- alimentarios, actitudes frente a la comida, frecuencia y
va. En cuanto al hierro, tambin su exceso se traduce volumen de ingestas, grado de variedad o monotona
en consecuencias desfavorables, en razn de su ac- en la seleccin alimentaria, formas de preparacin, con-
cin oxidativa. Por otra parte, bajos niveles sangune- sumo de alcohol.
os de las vitaminas C, B12, folato y riboflavina, se aso-
ciaron con peor rendimiento en las pruebas de memo- Clnicas
ria. La hiperhomocisteinemia, asociada a niveles Apetito, sensibilidad gustativa, estado de las piezas
reducidos de vitaminas B6, B12 y folato, se vincula a dentarias y uso de prtesis, capacidad de masticacin y
la demencia debido a su posible efecto neurotxico o de deglucin, presencia de alteraciones fisiolgicas di-
txico vascular. Independientemente de este efecto, gestivas, intolerancias digestivas, estreimiento, pre-
el folato participa en la formacin de un cofactor de sencia de patologas crnicas y agudas en general y
enzimas que intervienen en la sntesis de varios neu- aquellas que pueden alterar el estado nutricional, sn-
rotransmisores, asociando su deficiencia a sntomas dromes de malabsorcin, nivel de lpidos plasmticos,
depresivos. Se han encontrado valores disminuidos de grado de tolerancia a la glucosa, funcin renal, coordi-
zinc en ancianos con demencia. La vitamina K, por su nacin neuromuscular, funcin cognitiva, signos clni-
parte, podra proteger contra el deterioro cognitivo y cos y bioqumicos de desnutricin, estado de debilidad,
la enfermedad de Alzheimer.23 consumo de frmacos prescriptos y no prescriptos y de
Diversas patologas vinculadas a la nutricin, tales suplementos nutricionales.
como la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemina, la Dentro de los parmetros bioqumicos, cabe citar
hipertensin y la diabetes, tambin parecen ser factores como principales indicadores: la albmina srica, cuyos
de riesgo para la disminucin de la funcin cognitiva.56 valores normales se hallan por encima de los 3,5 g/dl, y
la transferrina srica, cuya normalidad se define en va-
Valoracin del estado nutricional lores superiores a 200 mg/dl. La disminucin de estas
del anciano protenas constituye un posible marcador de desnutri-
La educacin activa que pueda proporcionarse al an- cin proteica. El recuento de linfocitos puede indicar
ciano acerca de adecuados hbitos de alimentacin y de desnutricin si sus valores se encuentran por debajo de
salud, la deteccin temprana de deficiencias nutricionales los 2000/mm3. Los niveles de ferritina srica, porcenta-
y la intervencin precoz, son claves para lograr un enveje- je de saturacin de la transferrina, protoporfirinas li-
cimiento saludable, previniendo discapacidades funciona- bres, hemoglobina, hematocrito y recuento de glbu-
les y reduciendo la mortalidad.57,58 Si bien es difcil cam- los rojos, posibilitan evaluar, con diferentes grados de
biar hbitos arraigados durante toda la vida, es importan- sensibilidad, el estado del hierro.60
te intentar modificarlos empleando recursos motivadores. En todos estos casos, es menester realizar el diag-
La mayor parte de los parmetros de normalidad nstico diferencial con otras entidades clnicas en las
en la valoracin nutricional se han derivado de estu- que pueden verse afectados estos indicadores, sin alte-
dios realizados en personas jvenes, y no siempre se racin nutricional.
adaptan a las personas ancianas.59 Se requiere por lo En el Cuadro 3 se resumen los principales signos cl-
tanto una evaluacin completa del estado nutricional, nicos de malnutricin en diferentes rganos. Ya que va-
considerando: rios de los efectos mencionados pueden ser consecuen-
cia de afecciones no nutricionales, se requiere realizar
Salud fsica el diagnstico diferencial, teniendo en consideracin la
Capacidad funcional interrelacin de los aspectos que aqu se mencionan,
Estado psicolgico para lograr descartar dichas causas y abordar a un diag-
Aspectos socioculturales y econmicos nstico certero.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Adriana Gullerian y Ricardo Roisinblit Nutricin en el anciano
Cuadro 3: Cont.
Tejido u rgano Aspecto normal Signos clnicos relacionados Posibles deficiencias Posibles causas
con la malnutricin nutricionales no nutricionales
Extremidades Sin tumefaccin Prdida de los reflejos Tiamina o Vitamina B12
Respuestas normales a osteotendinosos de las
los estmulos extremidades inferiores
Edemas Protenas
Sensibilidad sea Vitamina D
Dolor seo o articular Vitamina A o C
Dolor muscular Tiamina
Inflamacin articular Vitamina C
Sistema Nervioso Estabilidad psicolgica Alteraciones psicomotoras Kwashiorkor
Reflejos normales Desorientacin aguda Fsforo o niacina
Confusin mental Tiamina o vitamina B12
Prdida sensorial
Debilidad motora
Prdida del sentido de la
posicin
Prdida de la sensibilidad
vibratoria
Parestesias (ardor y
hormigueo en manos
y pies)
Hiporreflexia Yodo
Neuropata perifrica Tiamina, vitamina B6 o E
Demencia Tiamina, folato, niacina o B12
Msculos Firmes, trficos Atrofia muscular Protenas
Disminucin de la fuerza
de prensin
95
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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97
CAPTULO 8
Alteraciones farmacocinticas en el anciano
Prof. Roberto Baistrocchi y Dr. Ariel Perelsztein
99
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
al plasma. Este modelo asume que la droga no se dis- permanezca ms o menos y que, sin modificar las caracte-
tribuye uniformemente en todos los compartimentos, rsticas propias de frmaco (vida media, etc.), se prolon-
parecindose ms a la situacin real, sin implicar com- gue el tiempo de absorcin o de excrecin. Para compren-
plicaciones excesivas. der en un sentido prctico este concepto podemos citar el
En un primer momento, toda la droga se concentra siguiente ejemplo: si se sumerge un comprimido (polvo
en el compartimiento central, se elimina de ste por eli- sometido a una determinada presin) en un medio acuo-
minacin propiamente dicha (metabolismo o excrecin) so, podr observarse que, al tomar contacto con el lqui-
o por distribucin hacia el compartimiento perifrico do, este polvo se disgrega en un determinado tiempo. A
(distribucin). Generalmente en un primer momento nadie escapa que cuanto mayor es la compresin, mayor
(fase rpida o alfa), el frmaco tender a distribuirse ser el tiempo en que tarda en liberarse. Por lo tanto, este
hacia la periferia. A medida que transcurre el tiempo y proceso fsico modifica las caractersticas del producto fi-
las concentraciones periferia central se equilibran (la nal. Puesto en el sistema biolgico, esto har que se dis-
entrada y la salida desde la periferia es igual), pasa a gregue tempranamente (haciendo que, por ejemplo, el
predominar la eliminacin del frmaco propiamente di- principio activo se libere en un medio no adecuado y por
cha (fase lenta o beta). Esto se puede ver claramente lo tanto no se absorba) o, en el peor de los casos, que no
en un grfico semilogartmico de concentracin en fun- lo haga y transite por todo el tubo digestivo sin modifica-
cin del tiempo, en donde se observan estas dos fases. ciones. Por otro lado, si la forma farmacutica es lquida,
En modelo multicompartimental se acerca ms a la esta solucin brindar rpidamente el principio activo al
realidad del ser humano, como un sistema de muchos medio, produciendo as efectos que pueden ser no desea-
compartimentos en donde el frmaco tendr distintos dos. Ejemplo de esto lo constituyen los vasoconstrictores
comportamientos cinticos. Ciertamente es ms real, que, en medio lquido, producen este efecto en forma r-
pero tambin implica este modelo un manejo matem- pida y potente, lo que conlleva un efecto rebote, como
tico ms engorroso. puede ser una vasodilatacin intensa. Al poner la misma
La farmacocintica consta de 5 conceptos bsicos: droga en un medio como el gel, la liberacin es ms pro-
liberacin del frmaco, absorcin, distribucin, meta- gresiva, la vasoconstriccin es ms lenta y duradera y, por
bolismo (biotransformacin) y excrecin (Cuadro 1). lo tanto, la vasodilatacin refleja es mucho menor.
Aplicando la definicin, de estas 5 instancias depende- Otros trucos farmacotcnicos consisten utilizar
r la concentracin del frmaco en la biofase. Es claro medios que liberan el principio activo en diferentes
que, en farmacocintica, los procesos ocurren de ma- tiempos, como es el caso de las formas de liberacin
nera simultnea. Arbitrariamente, nosotros los describi- programada, donde el mismo frmaco se encuentra en
remos en el orden expuesto. Para que se produzcan grnulos de diferente compresin, haciendo que los
cada uno de los pasos de la farmacocintica, los frma- mismos se liberen en distintos tiempos y en diferentes
cos debern atravesar membranas.1 niveles del tubo digestivo. Esto ltimo puede hacer que
una droga con una vida media corta se pueda adminis-
Liberacin3,4 trar en forma ms distanciada. Tambin se puede inte-
El primer concepto farmaconcintico a tener en cuen- ractuar a nivel de las vas de excrecin, haciendo que el
ta es el de liberacin. ste se refiere a la cantidad de dro- principio activo no se excrete sino que se reabsorba, lo-
ga que entrega la forma farmacutica al medio, por uni- grando que permanezca ms tiempo en el organismo.
dad de tiempo. Si bien este concepto se evidencia fuera Es as que existen diferentes artilugios, que van ms
del organismo y es caracterstico de la forma farmacutica all de que la forma sea simplemente slida, semislida
ms que de la droga en s misma, es importante tenerla pre- lquida o gaseosa, buscando como objetivo final que la
sente porque puede hacer que la droga llegue al torrente administracin sea ms cmoda (menos veces, mayor
sanguneo ms o menos rpidamente, que una vez en l, duracin de efecto, etc.
100
Roberto Baistrocchi y Ariel Perelsztein Alteraciones farmacocinticas en el anciano
* El pK es el pH al cual un par inico presenta la misma concentracin de base y cido conjugado, por pH = pK + log [A-]/ [AH]. Un cido se ioniza a
un pH ms alto que su pK. Una base se ioniza a un pH ms bajo que su pK.
101
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
* cido = dador de protones. Base = receptora de protones. cido fuerte, es aquel que se disocia por completo anen soluciones cidas, el dbil es
aquel que lo hace parcialmente. Base fuerte es aquella que est ionizada an a pH alcalino, dbil es la que lo est parcialmente.
102
Roberto Baistrocchi y Ariel Perelsztein Alteraciones farmacocinticas en el anciano
2. ULTRAFILTRACIN: Algunas barreras epiteliales (glo- ATPasa, que gasta ATP para sacar sodio de la clula
mrulo) y los capilares tisulares (excepto el SNC) tie- e ingresar potasio. Es por el hecho de usar energa
nen poros o fenestraciones intercelulares a travs de de manera indirecta que se dice que es un transpor-
las cuales pueden pasar casi todas las drogas, con te activo indirecto. ste puede mover la droga ha-
excepcin de las macromolculas. Existe un gradien- cia adentro de la clula (igual que el sodio CO-trans-
te de presin hidrosttica. El agua se mueve a travs porte) o hacia fuera (al revs que el sodio ANTIporte
de ese gradiente y con ella pasan todos los solutos o CONTRA-transporte).
cuyo tamao sea inferior al de los poros.
6. TRANSPORTE ACTIVO: Se refiere a procesos que necesitan
3. DIFUSIN A TRAVS DE POROS: Se trata del pasaje por directamente del ATP. Molculas grandes o muy hidro-
difusin de drogas a travs de poros, pero sin agua. flicas requieren de la exocitosis o endocitosis para atra-
vesar la membrana. Las molculas estn almacenadas
4. TRANSPORTE DE PARES INICOS: Algunos compuestos al- en grnulos de secrecin. Para transpasarla, la mem-
tamente ionizados en los diferentes medios biolgi- brana de esos grnulos se une a los fosfolpidos de la
cos dependen, para su absorcin, de su combinacin membrana plasmtica, se fusiona, volcndose su con-
reversible con sustancias endgenas como la mucina, tenido hacia el espacio extracelular. Este proceso se lla-
se forman as complejos de pares inicos neutros, que ma exocitosis. Por el contrario, la endocitosis implica
difunden a favor de su gradiente de concentracin. el pasaje de la membrana de sustancias hacia adentro
de la clula. Una droga puede adherirse a un receptor
5. TRANSPORTE SODIO DEPENDIENTE: Algunas drogas tie- de la misma. En el lugar donde se forma el complejo
nen un mecanismo de absorcin particular: usan al droga-receptor, se produce una invaginacin de la
sodio. Si bien se transportan a favor de su gradien- membrana plasmtica que absorbe al complejo ence-
te, son demasiado grandes para hacerlo por difu- rrndolo en un grnulo, rodeado de dicha membrana.
sin simple. As es que emplean, como ya hemos vis- Esto se conoce como endocitosis. Tanto el primer pro-
to, un transportador. Existe un tipo especial, el trans- ceso como el segundo implican gasto de energa.
portador Sodio Dependiente (existen este tipo de
molculas para varias sustancias). Este portador es Distribucin3-5
una protena que, aprovechando la fuerza del gra- Se refiere a las formas en que viaja la droga en la
diente de sodio, une otra sustancia (droga por ejem- sangre, antes de llegar a los tejidos. Se puede decir que
plo) y la ayuda a traspasar la membrana. Este ca- es, casi sin excepcin, el paso obligado de los frmacos
rrier utiliza una fuente de energa derivada de las que se administran. No todos ellos se absorben, no to-
distintas concentraciones de sodio entre ambos la- dos se metabolizan, no todos se excretan. Pero s se dis-
dos de la membrana. Si bien el portador propiamen- tribuyen, viajan, en algn momento, por el agua plas-
te dicho no usa energa, aprovecha la del sodio. El mtica (que es el vehculo en el cual se mueven) con
gradiente es mantenido a costa del gasto de ener- distintos destinos, ya que este lquido comunica a los
ga del tipo del ATP, a travs de la bomba Na+-K+- distintos compartimentos corporales entre s.
103
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Dentro de los lquidos corporales (Cuadro 2) se su- de un frmaco, con la concentracin. Se define como
pone que el agua corporal total oscila entre el 50 y 70% el volumen de lquido que sera necesario para conte-
del peso total y es menor en las mujeres. sta se puede ner a la cantidad total de la droga, pero a la misma con-
dividir en lquido intracelular (que constituye del 30 al centracin que en el plasma. Se calcula como Vda (l/kg)
40% del peso o alrededor de 60% del total), el trans- = Dosis (en mg/kg) / Concentracin plasmtica (en
celular (2,5% del peso total e incluye al lquido cefalo- mg/kg). Se debe tener en cuenta que es un volumen
rraqudeo, al humor vtreo, al humor acuoso, al lquido terico, a veces mucho ms alto que el del agua corpo-
peritoneal, al pleural, al sinovial y a las secreciones di- ral total. De esta forma, se relaciona la cantidad total
gestivas) y el lquido extracelular, que cubre el agua del frmaco (representado por la dosis) con la concen-
plasmtica (4,5% a 5% del peso), lquido intersticial tracin plasmtica. Por ejemplo, si una droga tiene una
(16%) y linfa (1,2%). baja concentracin en plasma, significar que la canti-
La droga, en algn momento de su movimiento via- dad total de la administrada, deber estar en otro com-
jar por el agua plasmtica. Lo puede hacer disuelta en partimiento (se acumula en otro lado).
ella (esta fraccin se llama droga libre, la que general- As, si una droga presenta un Vda parecido al volu-
mente es activa) o bien unida a protenas (por ejemplo: men plasmtico (0,05 L/kg) implicar que el frmaco
fraccin unida a albmina). La protena transporta- est atrapado en el compartimiento plasmtico. Esta
dora de frmacos ms importante es la albmina; sin circunstancia puede implicar que est constituido por
embargo, la globulina y la glucoprotena cida unen una molcula grande que no puede pasar el epitelio
tambin frmacos. vascular o que se encuentra fuertemente unido a pro-
En cuanto a la droga libre en plasma, sta puede pa- tenas. Si el Vda de una droga se asemeja al del lquido
sar al lquido intersticial (lo hace a travs de poros), lue- extracelular total (0,2 L/Kg) implica que el frmaco po-
go puede o no pasar a las clulas (este pasaje se rige see dificultad para pasar las membranas celulares, ya
por las leyes de la difusin y el paso de molculas a tra- que son muy polares, por ejemplo. stos generalmen-
vs de membrana). te, no pasan la barrera hematoenceflica o no pasan la
Con respecto a la droga ligada a protenas, se sabe placenta. Por otro lado, cuando el Vda se parece al agua
que a concentraciones teraputicas muchos frmacos corporal total (0,55 L/Kg), implica que el frmaco pasa
se encuentran unidos a las protenas del plasma. Las fcilmente las membranas de las clulas. Existen algu-
drogas se pueden unir de manera reversible (la mayo- nos con Vda mucho mayores que el del agua corporal
ra) o irreversible. Antes describimos a las protenas en- total (0,6 a 0,9 L/Kg). Dicha circunstancia significa que
cargadas principalmente de ligar frmacos albmina, el frmaco se fija a un compartimiento fuera del plas-
globulina y la glucoprotena cida. Las drogas ci- mtico, a la grasa por ejemplo o algn rgano. Estas
das y neutras lo hacen generalmente a la albmina, drogas no se eliminan eficazmente por dilisis (ejem-
mientras que las bsicas lo hacen a sta y a la gluco- plos de estos ltimos frmacos son la Morfina, el halo-
protena cida, a esta ltima con mayor afinidad, pero peridol, antidepresivos tricclicos, macrlidos).
con mucha menor capacidad. Un concepto a tener en Puede haber varios factores que afecten la distribucin:
cuenta es que la mayor o menor unin a protenas no
es un determinante nico de la vida media (ver luego) El flujo sanguneo de cada tejido: El cerebro y los ri-
del frmaco. De todos modos, puede retrasar la elimi- ones son rganos con alta perfusin, la piel y el te-
nacin por filtracin glomerular o metabolismo. jido adiposo poseen poca perfusin sangunea.
La cantidad de frmaco unido a protena depende
de tres factores: a) la concentracin del frmaco libre, La permeabilidad de las biomembranas al frmaco: El
b) la afinidad con los lugares de unin y 3) la concen- tamao celular, su liposolubilidad y la ionizacin son
tracin de protena. factores que afectan la permeabilidad de membranas.
Entre las drogas existe un rango muy amplio de
unin a protenas, desde 1% hasta casi el 100%. Rara- La fijacin a protenas plasmticas: La albmina, la
mente se ven interacciones entre frmacos por despla- alfa 1 glicoprotena cida y la beta globulina son las
zamiento de una droga a otra, ya que los frmacos uti- encargadas, en la mayora de las veces, como se vio,
lizados en teraputica ocupan una pequea fraccin de de fijar los frmacos.
los lugares disponibles de unin. De todos modos, es
til conocer las interacciones importantes a este nivel La fijacin a estructuras tisulares: Mucho variar el vo-
(anticoagulantes orales, sulfamidas). lumen de distribucin de una droga si sta se acumu-
Un concepto de farmacocintica, relacionado con la la (se fija en) algn rgano o tejido en especial. Exis-
distribucin importante es el de Volumen de distribu- ten frmacos que se fijan a grasa corporal (BZD), teji-
cin aparente (Vda). ste relaciona la cantidad total do seo (Flor, Tetraciclinas), melanina (Cloroquina).
104
Roberto Baistrocchi y Ariel Perelsztein Alteraciones farmacocinticas en el anciano
Otro concepto a tener en cuenta y que tiene que ver un sitio funcional del frmaco es unido covalentemente
con la distribucin de frmacos es el de redistribucin. ste a una molcula de entre otros: acetato, aminocidos ci-
se ilustra de la siguiente manera: supongamos que existe do glucurnico, glutatin, sulfato. El resultado de estas
una droga muy liposoluble; sta entrar rpidamente a te- reacciones son compuestos polares, en su gran mayora,
jidos de alto flujo y lentamente a los de bajo. Por otro lado, con poqusimas excepciones (glucurnido de morfina,
la salida de stos tejidos ser rpida desde los primeros y sulfato de minoxidil) inactivos, que se eliminan fcilmen-
tarda de los segundos. Puede existir reentrada a los pri- te por heces o por orina.
meros. Esto puede significar una finalizacin rpida de La transformacin metablica (biotransformacin)
efecto teraputico (va muy rpido hacia la acumulacin) y de los frmacos es tarea de las enzimas. stas, se en-
una segunda oleada menos intensa de efectos. La dura- cuentran en su mayora alojadas en el hgado, rgano
cin de la accin del frmaco es distinta a la vida media. de biotransformacin por excelencia. Sin embargo, es
importante nombrar a otros rganos capaces de bio-
Metabolismo3-5 transformar drogas. Estos son: rin, tubo gastrointes-
El concepto de metabolismo es el tradicionalmente tinal, pulmones y piel.
aceptado, pero ms modernamente se utiliza el de bio- Los principales actores en la biotransformacin de fr-
transformacin. Esto es as porque teleolgicamente macos, en Fase I, son las enzimas de la familia del citocro-
los rganos encargados de l (hgado, pulmones, rin, mo P450. La mayora se alojan en el retculo endoplsmico
mucosa intestinal) poseen como objetivo el de inactivar y el citosol. Cuando las clulas se centrifugan y se homoge-
a la droga para prepararla para ser excretada, pero en nizan, la membrana del retculo forma vesculas que reci-
la realidad puede ocurrir otra condicin. ben el nombre de microsomas, por lo cual las enzimas alo-
As como el hecho de que un frmaco sea lipfilo fa- jadas en ese sitio reciben el nombre de enzimas microso-
cilita la absorcin, el pasaje a travs de membranas y la males. Es por eso que se dice al metabolismo por enzimas
llegada a su sitio de accin, la liposolubilidad, dificulta la de citocromo P450 metabolismo microsomal. Las reaccio-
eliminacin de frmacos. La biotransformacin de los nes oxidativas catalizadas por citocromo 450 (oxidaciones,
frmacos implica la creacin, en la mayora de los casos, hidroxilaciones, dealquilaciones, sulfoxidaciones, desami-
de metabolitos inactivos, ms polares preparados para naciones, desulfuraciones) necesitan la hemoprotena del ci-
eliminarse. Hay que tener en cuenta que no siempre la tocromo P450, NADPH, reductasa y oxgeno.
biotransformacin de frmacos implica la creacin de Existen tambin otras enzimas ocupadas en la bio-
metabolitos inactivos, sino que a veces una prodroga transformacin, hidrolasas (hidrlisis = romper con
puede ser metabolizada a uno activo, que es lo que el agua) como las esterasas (hidrlisis de steres) inespec-
mdico busca tener en plasma (enalapril enalaprilato). ficas de hgado, riones e intestino, o proteasas (hidr-
Existen dos tipos de reacciones: las de Fase I y las de lisis de protenas) diseminadas extensamente.
Fase II (Fig. 3). Las de Fase I son reacciones llamadas de En las reacciones de Fase I, desde una droga gene-
funcionalizacin e incluyen oxidacin, hidroxilacin, de- ralmente liposoluble, activa y no polar se puede obtener
alquilacin, desami-
nacin e hidrlisis. En
stas se expone o se
introduce un grupo
funcional del frmaco
original. Estas reaccio-
nes producen un me-
tabolito que, por lo
general, pierde activi-
dad farmacolgica, si
bien no es raro que
existan reacciones de
Fase I que culminen
con metabolitos que,
o bien mantienen su
actividad original, o la
intensifican. Las reac-
ciones de Fase II, son
llamadas de conjuga-
cin. sta implica que Fig. 3. El metabolismo, sus fases y sus resultados.
105
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Roberto Baistrocchi y Ariel Perelsztein Alteraciones farmacocinticas en el anciano
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Roberto Baistrocchi y Ariel Perelsztein Alteraciones farmacocinticas en el anciano
pero s est comprometido el metabolismo de la amio- bolismo con reacciones de fase I est disminuido casi en
darona, diltiazem, zolpidem, entre otros, que disminuye. su totalidad en el anciano. Existe, de todos modos, una
Otro caso que puede mencionarse es el metabolismo al- extensa variacin interindividual. Las reacciones de fase II
terado del Naproxeno y Warfarina por citocromo P450 no presentan cambios en el geronte.6,7,9,11,14,19-23 Los cam-
2C9, que baja su tasa de metabolismo de estas drogas, bios en el metabolismo, en general, tienden a aumentar
pero no lo hace con Celecoxib y diclofenac.7,9,11,14,19-22 la biodisponibilidad de las drogas.7
En la biotransformacin de drogas se hace impor- La excrecin renal de drogas es otro parmetro a te-
tante el flujo sanguneo heptico. Es importante tam- ner en cuenta. Luego de los 40 aos, existe un desarrollo
bin, para el metabolismo de stas, la capacidad del h- progresivo de glomruloesclerosis en el rin. El nmero
gado de extraer en mayor o menor medida frmacos de glomrulos funcionantes se reduce a medida que au-
del torrente sanguneo para su biotransformacin. Se menta la edad de los individuos. Por otro lado, el flujo
debe tener en cuenta que la perfusin del hgado dis- sanguneo renal cae aproximadamente 1% por ao. Par-
minuye en el paciente viejo. As las que son sacadas te de las explicaciones para este fenmeno radican en el
del flujo sanguneo heptico para ser biotransforma- aumento, dependiente de la edad, de la angiotensina II y
das, con una alta tasa de extraccin, sufren una cada de la endotelina. Este disbalance hormonal es patrimo-
en su depuracin metablica por parte del hgado rela- nio de los desarreglos hormonales a los que se someten
cionada con la edad. Esto es vlido, por ejemplo, para los seres humanos cuando se hacen viejos.6,11,14,18,24,25
algunas drogas que tienen un efecto del primer paso La tasa de filtracin glomerular declina entre un
importante. De este grupo se dice que tienen un meta- 25% a un 50% desde la edad de 25 a 90 aos. La pr-
bolismo limitado por flujo sanguneo.6,7,9,11,14,19-23 dida de la filtracin glomerular es proporcional y para-
Las que poseen un metabolismo limitado por flujo san- lela a la prdida de los glomrulos.25
guneo presentan una disminucin del mismo en viejos. Vistos estos cambios en la filtracin glomerular, es es-
Son ejemplos vlidos el verapamil, la morfina, la amitripti- perable que la depuracin de las drogas que se eliminan
lina y el propanolol. La depuracin metablica de drogas predominantemente por rin, est disminuida en los an-
con baja extraccin heptica no est reducida, ya que no cianos. Esto puede resultar en un aumento de los niveles
depende del flujo sanguneo heptico sino de la cantidad plasmticos de estas drogas. Es un hecho que la declina-
de enzimas que el tejido contenga. De stas se dice que cin en la funcin renal vaya de la mano del aumento de la
tienen un metabolismo limitado por capacidad. El meta- incidencia de efectos adversos. La cada de la funcin renal
bolismo de la teofilina tiene que ver con este modelo y decreta entonces un aumento en la biodisponibilidad de fr-
est reducido en el anciano. De todas maneras, estos mo- macos en el anciano.16,25 De este modo, podemos observar
delos y explicaciones logran explicar en parte, pero no que los cambios netos en el anciano implican un aumento
son suficientes para aclarar del todo el por qu el meta- de la biodisponibilidad de frmacos15 (Cuadro 3).
109
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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bien los cambios que se producen a nivel de la absor- 16. Turnheim K. Pitfalls of pharmacokinetic dosage guidelines in re-
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disminuir la biodisponibilidad de frmacos, los cambios ding of drugs: implications for therapy. Clin Pharmacokinet 2000;
que se producen con los aos a nivel de los otros par- 38:271-290.
metros farmacocinticos, desvan la ecuacin, hacia el 18. Liu H, Delgado MR. Therapeutic drug concentration monitoring
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nes suelen ser muy altas para los pacientes ancianos. 20. Morgan DJ, McLean AJ. Clinical pharmacokinetic and pharma-
Parte de este resultado se fundamenta por los cambios codynamic considerations in patients with liver disease. An upda-
farmacocinticos observados. Si se conocen estos cam- te. Clin Pharmacokinet 1995;29:370-391.
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macos se podran evitar algunos eventos relacionados 22. Schmider J, Greenblatt DJ, Fogelman SM, Von Moltke LL, Shader
con la toxicidad de drogas en el geronte.10,13,15,16,26,27 RI. Metabolism of dextrometorphan in vitro: involvement of cy-
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110
CAPTULO 9
Pacientes con patologa sistmica previa:
precauciones en el consultorio odontolgico
Prof. Ricardo Roisinblit
Ms importante es saber qu enfermo
padece la enfermedad, que cul es la
enfermedad que padece el enfermo
DR. MARCOS MEEROFF
dades son tambin el resultado de
la flora
un desequilibrio psicosomtico.1
Patologa cardaca, demencia, Disminucin de microbiana
Dos aspectos influyen en la apari-
depresin, etc. la capacidad bucal
cin de una enfermedad: lo som- de autocuidado
tico y lo psquico, y hay entre ellos
una interrelacin tan estrecha que
111
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
112
Ricardo Roisinblit Pacientes con patologa sistmica previa
Cuadro 2.
Medicamento de uso odontolgico Medicamento interactuante Efecto
Adrenalina Antidepresivos tricclicos Hipertensin arterial
Arritmias
Noradrenalina Antidepresivos tricclicos Mayor respuesta presora
Digitlicos Arritmias
Bloqueantes betaadrenrgicos Hipertensin y bradicardia o
hipotensin y bradicardia
Lidocaina Antiarritmicos Depresin del miocardio
Prilocaina Paracetamol Aumenta el riesgo de
metahemoglobinemia
AINES Anticoagulantes orales Agentes Riesgo de hemorragia en especial
trombolticos gastrointestinal
Antihipertensivos: enapril, captopril Disminucin de la eficacia hipotensora
Corticoesteroides Posibles efectos gastrointestinales
Ibuprofeno Diurticos Disminucin del efecto diurtico
Acido acetilsaliclico Heparina Riesgo de hemorragias
Paracetamol Alcohol Hepatotoxicidad
Antibiticos con actividad sobre Anticoagulantes orales Aumenta el efecto anticoagulante
la flora intestinal
Clindamicina Bloqueantes neuromusculares Aumenta la relajacin de
los msculos respiratorios
Eritromicina Teofilina o aminofilina Aumenta su concentracin, la que
puede ser txica.
Amoxicilina Alopurinol (gota) Erupcin cutnea
Ketoconazol (candidiasis) Warfarina Aumenta la concentracin de la warfarina
Cefalosporinas Aminoglucsidos Aumento de la nefrotoxicidad
Tetraciclinas Digoxina Mayor concentracin de digoxina
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Ricardo Roisinblit Pacientes con patologa sistmica previa
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
preventivos y la higiene bucal, ya que es improbable ya que, si en la zona de premolares y molares ubicamos
que se produzca una hipertrofia de este tipo (por blo- la pieza dentaria en el centro de la goma, el arco va a
queadores de los canales de calcio) en ausencia de pla- quedar lateralizado y el paciente ya no va a tener la sen-
ca bacteriana. sacin de ahogo.28 Sin embargo, no se aconseja la anes-
tesia palatina o la troncular bilaterales porque puede
Hipotensin arterial provocarle una sensacin de ahogo o dificultad para
La hipotensin ortosttica, de la que nos ocupare- tragar. Cuando se necesite, se le puede administrar ox-
mos en esta oportunidad, se ve muy frecuentemente geno, pero no ms de 2 a 4 l/min.29 y en algunos casos
en el paciente de edad avanzada. Se produce al mo- va a ser necesario consultar con el mdico la posibili-
mento en que se quiere incorporar, porque son inefi- dad de darle un tranquilizante.
cientes los mecanismos regulatorios fisiolgicos ante El paciente asmtico debe concurrir a la consulta
los cambios de posicin y la tensin arterial desciende con su nebulizador, ya que el estrs producido por el
bruscamente. Deben tomarse precauciones ya que pue- tratamiento puede desencadenarle una crisis. Tambin
de llegar a sobrevenir un sncope. Si el paciente refiere pueden hacerlo la penicilina4 y los analgsicos como el
mareos al incorporarse o existen dudas en este sentido, cido mefenmico (Ponstil), la aspirina, el ibuprofeno,
es prudente que se siente durante 2 minutos antes de el paracetamol, etc.2 Los anestsicos con vasoconstric-
ponerse de pie.26 Hay que tener presente que ms del tores tambin pueden llegar a provocarle una crisis, por-
30% de los pacientes mayores de 65 aos pueden te- que contienen bisulfitos (antioxidante del vasopresor),
ner un sncope si se incorporan rpidamente.4 Esto tam- por lo que se aconseja utilizar mepivacana al 3%.
bin puede suceder en los casos en que se consumen
algunos frmacos como: diurticos, hipotensores, se- Enfermedad renal
dantes, antidepresivos tricclicos y antiparquinsonianos, Los pacientes con procesos renales tienen un riesgo
entre otros. permanente de infecciones y adems, pueden hacer me-
La hipotensin postprandial (despus de las comi- tstasis infecciosas pulpares. Los dializados deben ser
das) es tambin frecuente en ancianos. sta se produce atendidos al da siguiente al de la dilisis, ya que ese da
por deterioro de los sistemas que regulan la presin ar- estn anticoagulados. Si dejamos pasar ms tiempo, el
terial, como es el caso de los barorreceptores, los que se nivel de toxemia puede favorecer la aparicin de infeccio-
encuentran en el corazn y en algunos vasos y plexos nes. De requirse su atencin inmediata, el odontlogo
nerviosos como el carotdeo. La hipotensin postural se deber comunicarse con el mdico para que anule el efec-
ver tambin ms adelante, en los Captulos 24 y 25. to anticoagulante de la heparina suministrndole sulfato
de protamina. Todos los pacientes dializados debern ser
Enfermedad pulmonar tratados como portadores potenciales de hepatitis B.13
Estn incluidos en esta categora aquellos pacientes Estos enfermos son propensos a tener sobredosis de
con enfisema (Fig. 4), bronquitis obstructiva crnica y la medicacin que toman, porque tardan mucho ms
su combinacin, la enfermedad pulmonar obstructiva en eliminarlas, especialmente las que lo hacen por va
crnica (EPOC). En estos casos, el recaudo a considerar renal; lo mismo sucede con la anestesia. Por lo tanto,
es atenderlos con el silln sin reclinar, procurando que se debern evitar los frmacos excretados por el rin,
estn lo ms tranquilos posible, ya que estando acosta- especialmente los nefrotxicos. No existen contraindi-
dos aumenta su dificultad para respirar. Algunos auto- caciones para el tratamiento dental de rutina, pero se
res prefieren evitar el dique de goma,17 pero nosotros aconseja no incluir en el plan de tratamiento procedi-
pensamos que en el caso de la endodoncia, el riesgo mientos complicados y extensos. Se aconseja asimismo
de aspiracin de un instrumento puede ser grande. Por verificar la presin arterial antes y durante el mismo.
lo tanto, aconseja- Tambin solicitar los anlisis de sangre, controlando es-
mos la utilizacin de pecialmente el hematocrito, el recuento leucocitario y
arcos articulados o, de plaquetas13,17 y el tiempo parcial de tromboplastina.
en su defecto, la co- Frente a pacientes con estos problemas sistmicos, el
locacin del dique odontlogo deber tomar recaudos por la posibilidad de:
en tringulo para
dejar un buen paso 1. sangrado ante una ciruga,
de aire.27 Tomemos 2. hipertensin,
en cuenta que sola- 3. anemia,
mente vamos a te- 4. intolerancia a los frmacos nefrotxicos, que se
ner este problema metabolizan en el rin y
Fig. 4. Rx de trax con enfisema. en el sector anterior, 5. susceptibilidad aumentada a la infeccin.
116
Ricardo Roisinblit Pacientes con patologa sistmica previa
a Cuando a un paciente se le estn suministrando corticoides, por insuficiencia suprarrenal o por cualquier otra patologa, es necesario que nos con-
tactemos con su mdico para consultarle acerca de la necesidad de indicar una dosis adicional antes de concurrir al consultorio, para protegerlo del
estrs. Otra medida adecuada es preguntarle, durante la elaboracin de su historia clnica, si consumi 20 mg o ms, durante 2 o ms semanas en los
ltimos 2 aos (Regla de los 2).15
117
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 6. Paciente con osteoartritis y soriasis. Fig. 7. Hueso normal. Fig. 8. Hueso con osteoporosis.
En los pacientes con artritis reumatoidea hay altera- Los trastornos que la favorecen son:
cin del colgeno, con lo que la cicatrizacin se ver 1. la malabsorcin,
disminuida. Cuando esta enfermedad ataca a las ma- 2. los trastornos renales,
nos (Fig. 6), se les puede dificultar mucho la higiene bu- 3. los hepticos y
cal, por lo que su cepillo dental requiere adaptaciones, 4. los endocrinos (hiperparatiroidismo, tirotoxicosis).
como se ver en el Captulo 14.
La osteoporosis tambin produce prdida sea en los
Osteoporosis maxilares, lo mismo que el tabaco.34,35 En las personas
La osteoporosis es una enfermedad que se caracteri- mayores de 50 aos comienza a haber osteopenia en los
za por una disminucin de la masa sea (reduccin de la maxilares, siempre mayor en las mujeres. Al perderse los
cantidad de tejido seo por unidad de volumen de hue- dientes, se reabsorbe la cresta alveolar residual mucho
so total) con alteracin de la microestructura (Figs. 7 y ms en el maxilar inferior que en el superior, en una rela-
8), que predispone a las fracturas.31 stas se producen cin 4:1, especialmente en el primer ao de la prdida.
generalmente en tres sitios caractersticos: la mueca, las Desde el punto de vista preventivo es necesario, es-
vrtebras y la cadera. pecialmente en las mujeres, conservar el mayor tiempo
Esta enfermedad es muy comn, especialmente en posible las piezas dentarias por medio de coronas, puen-
las mujeres despus de la menopausia, a las que les tes o sobredentaduras. Si esto no fuera posible, sera
puede provocar una prdida sea de hasta el 50% du- conveniente la colocacin de implantes, ya que ello tam-
rante su vida. En ellas, el proceso se acelera dentro de bin va a contribuir a la conservacin del hueso.35
los primeros 5 aos de la menopausia. Se calcula que Los recaudos a tomar en el consultorio son: posicio-
1/3 de las mayores de 65 aos tendrn una fractura de nar al paciente con osteoporosis en el silln acercndo-
columna y, a edades ms avanzadas, una de cada tres le un suplemento para el cabezal, en el caso que tenga
mujeres y uno de cada seis hombres tendrn una frac- que esforzarse para alcanzarlo, y eventualmente una
tura de cadera.31 almohada en la columna vertebral a la altura de la cin-
Todava no estn bien aclarados los factores de ries- tura. Hacer las extracciones necesarias sin emplear fuer-
go, pero entre ellos se encuentran:32 zas que puedan producir una fractura maxilar y eva-
luarlos bien antes de colocarles implantes.
1. raza blanca,
2. bajo peso, Diabetes
3. poca talla, Los diabticos abarcan el 8% de la poblacin mun-
4. sedentarismo, dial36 y representan un grupo de riesgo en el consulto-
5. tabaquismo, rio odontolgico.
6. alcoholismo, La diabetes puede ser del Tipo I, en donde hay des-
7. escaso consumo de lcteos y truccin, generalmente autoinmune de las clulas insu-
8. antecedentes familiares. lingenas, o del Tipo II, que puede estar ocasionada por
defectos en la molcula de insulina o por alteracin de los
La osteoporosis puede ser secundaria a trastornos receptores celulares para esta hormona. La obesidad est
endocrinos, tumores malignos, frmacos, etc., pero las presente en el 80% de los pacientes. El riesgo de desarro-
ms frecuentes corresponden al grupo de las primarias. llarla aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad
stas se dividen en las del tipo I (posmenopusica) y las fsica. Es ms frecuente en individuos con hipertensin o
del tipo II o senil (afecta por igual a mujeres y hombres trastornos en el metabolismo de la grasas, representando
que hayan pasado los 70 aos).33 el 90-95% del total de casos de diabetes mellitus.
118
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Ricardo Roisinblit Pacientes con patologa sistmica previa
plea es xerognica, lo cual complica el cuadro si toma- las enfermedades que ya tie-
mos en cuenta que, adems de faltarle la capa lubri- ne el anciano.42 Por eso es
cante de la saliva, la higiene bucal ya est comprometi- necesario preguntar, en la
da por sus dificultades neuromusculares para mantener historia clnica, si padecen de
un buen cepillado de sus dientes y de sus prtesis.26 tos persistente de ms de
Algunos pacientes se presentan adems con una dis- tres semanas con sudoracin
minucin de su funcin cognitiva, llegando la tercera nocturna, si hay prdida de
parte de ellos a una verdadera demencia.21 peso, esputo con sangre, fie-
bre y prdida de apetito,9
Discinesia tarda porque siendo as debe ser
Se trata de una enfermedad generalmente asociada derivado inmediatamente al
al uso de drogas neurolpticas, pero en algunos casos mdico. De confirmarse el
se puede presentar como consecuencia de una depre- diagnstico, cualquier trata-
sin. Se manifiesta con movimientos espasmdicos fa- miento debe ser pospuesto y
ciales, linguales y mandibulares, lo que dificulta enor- las urgencias se podrn ha-
memente la atencin odontolgica. Por sus movimien- cer nicamente en un con-
tos bucales, se asemeja mucho a la enfermedad de sultorio preparado para ese Fig. 12. Arteria temporal.
Parkinson. El control de estos pacientes es muy difcil y fin, con la debida proteccin.
se hace casi imposible la utilizacin de una prtesis to- Si el paciente est en tratamiento desde hace ms
tal, especialmente de la inferior, porque los movimien- de 6 meses, se lo puede atender sin riesgos.2 Si no, los
tos se producen fundamentalmente en la lengua y en recaudos son:
la mandbula.
a. Consultar al mdico.
Arteritis temporal b. Realizar procedimientos aspticos estrictos.
En la mitad de los casos, estos pacientes se pueden c. Dentro de lo posible, evitar la utilizacin de ins-
presentar con dolor mandibular a la masticacin o a la trumental rotatorio y la jeringa de aire.
deglucin,21 generalmente acompaados de cefaleas,
dolores faciales y sensibilidad de las arterias involucra- Si bien los ancianos representan el grupo de pobla-
das, lo que lo diferencia de los originados por la ATM. cin con mayor ndice de enfermedades sistmicas, el
Siempre que se sospeche de la presencia de esta afec- envejecimiento no debe ser considerado como una en-
cin, el paciente debe ser derivado al mdico. Si no es fermedad, sino como un perodo de la vida del hombre.1
tratado, generalmente con corticoides, puede llegar a
la ceguera.
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122
CAPTULO 10
Actitud del odontlogo frente
al paciente anticoagulado
Dra. Olga Crica
En la actualidad, existe un buen nmero de pacien- En circunstancias normales, las plaquetas circulan en
tes tratados con anticoagulantes, que en algn mo- la sangre durante 10 das, como clulas lisas con forma
mento concurrirn al consultorio odontolgico para una de disco que no se adhieren entre s o al endotelio vas-
extraccin dentaria o algn tipo de ciruga y que, por cular normal. Cuando el endotelio sufre una lesin o la
supuesto, debern tener un tratamiento especial a fin rotura de un vaso sanguneo, permite que la sangre en-
de no presentar dificultades en su hemostasia. tre en contacto con elementos de la pared del vaso o la
Las situaciones que pueden aparecer son las siguientes: matriz subendotelial, lo que afecta bastante la funcin
endotelial favoreciendo la formacin de trombos.
a. Pacientes en tratamiento con cumarnicos para pre-
Tal vez, el colgeno sea la sustancia, presente en los
venir la trombosis, habrn sufrido recientemente un
vasos sanguneos, ms reactiva a las plaquetas, pero
infarto de miocardio, un ACV, una tromboflebitis.1
esas clulas tambin pueden adherirse a otros compo-
b. Los pacientes que con fibrilacin auricular o ciru-
ga a corazn abierto para corregir defectos con- nentes de la matriz subendotelial, como una funcin
gnitos, sustituir arterias enfermas o reparar vl- de identificacin de protenas adhesivas por glucopro-
vulas cardacas lesionadas, tambin estarn con tenas especficas de membrana plaquetaria, muchas
tratamiento anticoagulante a largo plazo. de las cuales son integrinas. stas constituyen una fa-
c. Aquellos individuos que toman regularmente as- milia de molculas que intervienen muy frecuentemen-
pirinas por trastornos cardiovasculares y enferme- te en interacciones de clula-protena.
dades crnicas, como por ejemplo el caso de la La medicacin antitrombtica resulta eficaz para
artritis reumatoidea. prevenir ataques de isquemia transitoria, la oclusin de
d. Los pacientes con problemas renales que son dia- injertos coronarios, el infarto del miocardio y la muerte
lizados, en ocasiones, hasta tres veces por sema- en angina inestable. Adems reducen la incidencia de
na y que reciben heparina en esas situaciones. infarto del miocardio durante la angioplastia coronaria
y disminuyen los problemas vasculares no mortales.
Medicamentos utilizados (Cuadro 1) Consideramos tambin a los pacientes tratados con
Aspirina aspirinas por trastornos cardiovasculares o enfermeda-
Las plaquetas tienen un papel fundamental en ate- des crnicas, como por ej. la artritis reumatoide.
rosclerosis, trombosis y sndromes coronarios agudos. En La activacin de las plaquetas comprende dos pro-
consecuencia, el concepto de inhibicin farmacolgica cesos principales:
de la reactividad plaquetaria, como procedimiento para 1. La formacin y liberacin de sustancias vaso ac-
tratamiento antitrombtico, ha ganado considerable tivas y participantes en el proceso de coagula-
apoyo por la identificacin de interacciones entre pla- cin. Cabe destacar las que van a amplificar el
quetas y endotelio. El papel de las plaquetas en la for- proceso de agregacin, induciendo la activacin
macin de trombos, el descubrimiento de que la aspirina de otras plaquetas: prostaglandinas (tromboxa-
induce un defecto funcional permanente en las plaque- no A2 y prostaciclina) adenosina difosfato (ADP)
tas y la identificacin de un receptor plaquetario de glu- y trombina.
coprotena IIb/IIIa como el mediador bsico de la agrega- 2. La aparicin y activacin de receptores de prote-
cin plaquetaria, ha sido clarificado convenientemente. nas en la membrana plaquetaria.
Cuadro 1.
Aspirinas Antiagregante Afecta la fase plaquetar.
Derivados cumarnicos Antivitamina K Afecta al tiempo de Protrombina.
Derivados de la indandiona Antivitamina K Afecta al tiempo de Protrombina.
Heparina Accin antitrombina Bloquea la conversin del fibringeno en fibrina y la de
protrombina en trombina.
123
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Entre los receptores plaquetarios se encuentra el res- da por tromboxano. No bloquean la agregacin produ-
ponsable de la fijacin de la plaqueta a la zona lesiona- cida por ADP, el colgeno y la trombina.2
da, al reconocer y unirse a cadenas protenicas del su- En la atencin odontolgica, con el cuidado perti-
bendotelio (notablemente el colgeno y el factor de von nente y uso de hemostticos, no presenta, en general,
Willebrand), pero a nuestros efectos nos interesa ms graves problemas. En cirugas ms importantes se pue-
el receptor de glucoprotena IIb/IIIa, que reconoce y fija den producir hemorragias difciles de cohibir.
las cadenas de fibringeno, formando la trama plaque-
ta-fibringeno-plaqueta del tapn hemosttico. Al acti- Anticoagulantes
varse la plaqueta, aparecen en su superficie unos Son frmacos que interfieren la formacin de fibri-
50.000 receptores IIb/IIIa. na y con ellos se puede prevenir el desarrollo y la exten-
Los primeros antagonistas del complejo IIb/IIIa de las sin del trombo.
plaquetas que se desarrollaron fueron anticuerpos mo-
noclonales murinos. Estos inhiban completamente la Derivados de la cumarina y de la indandiona
agregacin plaquetaria in vitro y en pruebas en ani- Estos medicamentos que inducirn hipocoagulabili-
males tenan la capacidad de prevenir la trombosis. dad son inhibidores competitivos de la vitamina K, la
Ahora bien, estos anticuerpos tenan actividad inmu- cual proviene de la dieta, (fuente exgena) y es produ-
nognica y frente a este riesgo, con la tcnica de recom- cida tambin en el tubo digestivo por la presencia de
binacin gentica, se cre un compuesto quimrico mo- bacterias intestinales (fuente endgena).
noclonal que constituy una molcula hbrida nueva.2 Cuando aparece el sndrome de malabsorcin, es-
Los antagonistas de estos receptores les evitan la pre celaco, enfermedad pancretica o biliar; cuando
unin de fibringeno, independientemente de la va es inhibida por la presencia de cumarnicos, o cuando el
metablica que inicia la agregacin plaquetaria. Ellos paciente est bajo tratamiento antibitico durante tan-
son: abciximab (preparado de anticuerpos monoclona- to tiempo que elimina las bacterias intestinales, la falta
les) y las antiintegrinas (Integreln, Tirofibn, Xemlofi- de vitamina K producir una deficiencia de los factores
bran) que, en estudios en seres humanos de fase 2 y K-dependientes como: (protrombina) factor II, VII, IX y
fase 3, han demostrado ser potentes inhibidores de la X, fundamentales para que se produzca la coagulacin.
agregacin plaquetaria en el tratamiento de angina La warfarina sdica (Coumadin) es el cumarnico que
inestable e infarto agudo del miocardio, y en relacin ms se utiliza en Estados Unidos, por su inicio y dura-
con angioplastia coronaria.3 Cuando la patologa lo re- cin de efectos predecibles y su excelente biodisponibi-
quiere, se considera el uso de antagonistas de receptor lidad. Casi siempre se administra por va oral, se absor-
de glucoprotenas IIb/IIIa. be bien y rpidamente en el tubo digestivo, y en perso-
La aspirina induce un defecto funcional permanente nas normales alcanza concentraciones plasmticas
en las plaquetas. A bajas dosis diarias inhibe de manera mximas en 90 minutos.
irreversible la funcin plaquetaria, pues acetila ciclooxige- Tiene una vida media plasmtica de 36 a 42 horas;
nasa, en tanto que otros AINE, producen un efecto rever- circula unida a protenas del plasma y se acumula con
sible. Este cambio en la bioqumica plaquetaria se relacio- rapidez en el hgado, especialmente en los microsomas.
na con inhibicin de la agregacin de trombocitos de se- Es metabolizada por reduccin u oxidacin y los meta-
gunda fase dependiente de tromboxano, que se traduce bolitos se eliminan en la orina o en la bilis.
clnicamente como alargamiento del tiempo de sangra. Existe una relacin directa entre la dosis de warfari-
Las dosis de aspirinas en el hombre son de 160 a na y la reaccin anticoagulante en sujetos normales,
320 mg/da. Dosis superiores son menos eficaces, pues pero notable variacin en la relacin dosis-reaccin en-
al mismo tiempo bloquean la sntesis de prostaciclina y tre pacientes. Esa variabilidad se debe a factores que
adems producen defectos indeseables. afectan la farmacodinmica del producto, como dife-
La prostaciclina tiene propiedades antiagregantes y va- rencias en la afinidad del receptor, disponibilidad de vi-
sodilatadores, que seran bloqueadas al administrar dosis tamina K, concentracin de factores de coagulacin
de aspirina, mayores a las mencionadas anteriormente.2 que dependen de esa vitamina y diferencias en la far-
Considerando que las plaquetas carecen de la capa- macocintica.4
cidad para sintetizar nuevas protenas, el defecto que Algunos medicamentos pueden influir en la farma-
les produce la aspirina dura toda su vida. Por lo tanto, cocintica de la warfarina, ya que alteran su depura-
luego de suspender su ingesta, habr que esperar a que cin metablica o su velocidad de absorcin en el in-
se produzca el recambio plaquetario (entre 7 y 10 das testino. Tambin pueden afectarla porque inhiben la
se renovar el 50%). sntesis de factores de la coagulacin que dependen de
Ahora bien, las aspirinas son eficaces pero relativa- vitamina K, incrementan su depuracin metablica u
mente dbiles, pues slo inhiben la agregacin media- obstaculizan otras vas de hemostasia.
124
Olga Crica Actitud del odontlogo frente al paciente anticoagulado
Asimismo, la warfarina produce graves defectos feta- clnica de la heparina se optimiza cuando se conserva el
les, por lo que se les debe hacer una prueba de embara- efecto anticoagulante por arriba de un nivel definido,
zo a las mujeres en edad de procrear, advertindoles no de 1,5 a 2,5, conocido como lmite teraputico. En con-
embarazarse mientras estn ingiriendo este producto. secuencia, el tratamiento con heparina se vigila estre-
Consideraciones clnicas: Los anticoagulantes inge- chamente, para conservar el cociente de tiempo de
ribles son eficaces en la prevencin primaria y secunda- tromboplastina parcial activada del paciente (APTT) con
ria de tromboembolias venosas, en la prevencin de APTT testigo.
embolias sistmicas en pacientes con vlvulas cardacas Debe sealarse que la reaccin anticoagulante de la
protticas o fibrilacin auricular y en la prevencin de heparina vara bastante entre pacientes con enferme-
apopleja, infeccin recurrente o muerte en sujetos con dad tromboemblica, tal vez por cambios en las con-
valvulopata cardaca. centraciones plasmticas de protenas que captan he-
Por ejemplo: parina y la variabilidad en la reaccin de las sustancias
Biscumacetato de etilo (Tromboxan): Tiempo de usadas en pruebas de APTT.
desaparicin del efecto: 1 a 1,5 das. La heparina es muy cida y puede ser neutralizada
Acenocumarol (Sintrom): Tiempo de desaparicin por frmacos bsicos, como la protamina. Adems, es
del efecto: 2 a 3 das. eficaz para prevenir y tratar trombosis venosa y embolia
Fenindiona (Hedulin): Tiempo de desaparicin del pulmonar, en trombosis mural despus del infarto de
efecto: 3 a 4 das.5 miocardio, retrombosis de arteria coronaria despus de
Warfarina sdica (Coumadin): Tiempo de desa- trombolisis y en el tratamiento de pacientes con angina
paricin del efecto: 4 das. inestable y con infarto agudo del miocardio. Tambin se
Bishidroxicumarina (Dicumarol): Tiempo de de- la utiliza para evitar trombosis en dispositivos extracor-
saparicin del efecto: 5 a 6 das. porales en ciruga cardiovascular y hemodilisis y para
tratar casos seleccionados de coagulacin intravascular.
Luego de su suspensin, habr que esperar los das El efecto colateral indeseable de la heparina es la
que correspondan al medicamento utilizado para su elimi- hemorragia. Esto depender de la dosis, la reaccin del
nacin y luego pedir el Tiempo de Protrombina o el RIN. anticoagulante en el paciente, el mtodo de adminis-
tracin y factores relacionados con el paciente (enfer-
Heparina medad grave, consumo de alcohol crnico, uso conco-
La trombina (factor activado II) y los factores activa- mitante de aspirina e insuficiencia renal). Otras compli-
dos X, XII, XI y IX son inhibidos por antitrombina III, con caciones son trombocitopenia, osteoporosis, necrosis
factor plasmtico endgeno. La heparina se une a la an- de la piel, alopecia y reacciones de hipersensibilidad.
titrombina III y produce un cambio conformacional, con Cuatro horas antes de un tratamiento quirrgico en
lo que convierte a la antitrombina III, un inhibidor lento la boca, se suspende el tratamiento con heparina. Lue-
y progresivo de la coagulacin, en un inhibidor rpido. go de la ciruga y con todos los cuidados correspon-
El efecto anticoagulante de la heparina es modifica- dientes a estos casos, puede reiniciarse la heparina el
do por plaquetas, fibrina, superficies vasculares y pro- mismo da, siempre que no haya hemorragia activa, as
tenas plasmticas. Es un anticoagulante de accin bre- como tambin la administracin de warfarina mientras
ve que acta como la antiprotrombina y la antitrombi- se inyecta heparina (Cuadro 2).
na, e impide la aglutinacin y desintegracin de las En situaciones muy especiales se utilizan otros me-
plaquetas. Cuando el paciente ha recibido heparina, dicamentos como los trombolticos, que producen la
como por ejemplo los dializados, es conveniente espe- rpida disolucin del cogulo y logran as preservar la
rar 24 a 48 horas para realizar una atencin odontol- funcin de un rgano o de las extremidades en las que
gica que implique sangrado. se ha producido una oclusin arterial o venosa. Tam-
La heparina por va bucal se inactiva, de modo que bin son utilizados para destapar los catteres cuando
se la usa por va parenteral o intravenosa. La eficacia pierden eficiencia por su obstruccin.
Cuadro 2.
Medicamento Accin Anlisis clnico
Aspirina Inhibe de manera irreversible la agregacin plaquetaria. Tiempo de sangra
Derivados cumarnicos Inhibidores competitivos de la vitamina K. Tiempo de Protrombina y RIN
Derivados de la indandiona Inhibidores competitivos de la vitamina K. Tiempo de Protrombina y RIN
Heparina Se une a antitrombina III y la convierte en inhibidor rpido. APTT
125
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Estos frmacos son la estreptoquinasa y la urokinasa, Los resultados obtenidos nos llevarn a la consulta
que producen fibrinolisis generalizada, y la alteplasa y la con el mdico y con el hematlogo, quienes se ocupa-
anistreplasa, cuyas acciones son localizadas. No vale la pena rn de ajustar la hemostasia al punto necesario para la
abundar demasiado acerca de estos productos, ya que por ciruga a realizar.
sus caractersticas en el uso clnico, es muy difcil que se El odontlogo debe hablar con propiedad, teniendo
conviertan en un problema para la atencin odontolgica.2 un conocimiento esquemtico pero claro sobre hemos-
tasia, para tener una conversacin coherente con sus
Anlisis clnicos colegas en el arte de curar.
Frente a estos casos, el odontlogo deber interpre- En las cirugas simples, logrando un buen Quick, una
tar los anlisis que el paciente pueda aportarle, solicitar ciruga cuidadosa, prolija toilette de la herida, uso de
aquellos que sean imprescindibles, establecer un dilo- aditamentos (Tissucol, trombina, subgalato de Bismu-
go pertinente con el mdico y/o el hematlogo utilizan- to, sutura, etc.), la hemostasia ser buena. Si nos en-
do un lxico adecuado y, por ltimo, capacitarse, a fin contramos frente a una ciruga compleja, como la de
de tomar las decisiones correspondientes, logrando re- una pieza retenida, en donde se deber hacer mucha
alizar su trabajo con xito. ostectoma, el hematlogo nos dir cundo es el mo-
Lo primero que hay que hacer es identificar al pa- mento preciso para realizarla. Nosotros no debemos to-
ciente mediante: mar la decisin de suspender las medicaciones indica-
das por el mdico especialista (ni siquiera de la aspiri-
a. Una buena Historia Clnica donde adems de los da- na), porque se puede producir el fenmeno de rebote.
tos usuales, se har hincapi respecto de las medi- El mdico, al que le explicaremos lo que vamos a hacer,
caciones que el paciente ingiere en la actualidad. indicar la suspensin o no del medicamento y el mo-
b. Una exploracin fsica buscando signos de anemia mento preciso de realizar la ciruga.
(palidez, color de la conjuntiva), petequias, araas
vasculares, hematomas espontneos, etc. Conducta odontolgica
c. Pruebas de laboratorio: Antes de realizar procedimientos quirrgicos me-
I. Tiempo de protrombina (Quick), (explora el me- nores, es indispensable valorar el grado de anticoagula-
canismo extrnseco). Sus valores son 12 a 15, cin del paciente para comprobar que las cifras pueden
o se puede trabajar hasta el 21% con especiales impedir una hemorragia problemtica mientras se con-
cuidados intraoperatorios. serva una anticoagulacin teraputica. Es responsabili-
II. Como el Tiempo de Protrombina no es confiable dad del mdico que atiende al enfermo ajustar la dosis.
de un laboratorio a otro, se ha instaurado el RIN: Una vez que se logra un ndice teraputico aceptable,
Razn Internacional Normatizada que es: puede realizarse el procedimiento, administrando anes-
ISI tesia local con cautela para reducir al mnimo la forma-
Tiempo de Protrombina del paciente cin de hematomas y utilizando medidas locales meti-
Tiempo de Protrombina testigo culosas como traumatismo leve, aplicacin de tapones
hemostticos o suturas para asegurar la hemostasia.
ISI es una medida de la reactividad de una trom- El protocolo ms difundido es: suspender el antico-
boplastina dada a la reduccin de los factores de co- agulante 3 das antes y el da de la ciruga, administrar
agulacin dependientes de vitamina K, en compara- heparina subcutnea 5000 u (1 cm3) los 2 das previos,
cin con el preparado de referencia internacional.4 el da de la ciruga y los 2 das subsiguientes. Reiniciar
Se puede trabajar con un RIN entre 2,5 y 3,5, el anticoagulante un da despus de la ciruga y, gene-
tomando los cuidados quirrgicos que sern ex- ralmente despus de esto, reacomodar la dosis.
plicados ms adelante. La experiencia, sin embargo, muestra que esta acti-
tud no deja fuera de riesgo al paciente, y algunos auto-
III. Tiempo de Tromboplastina, (mide el mecanismo res aseguran que esto conlleva un riesgo potencial trom-
intrnseco y no es necesario en anticoagulados). boemblico, especialmente en los pacientes portadores
Valor normal 45 a 66. de una prtesis valvular.
IV. Recuento de plaquetas. Los pacientes anticoagulados llevan una tarjeta en las
V. Observacin de plaquetas en frotis. que se controla mes a mes los valores de KPTT, RIN y Quick.
VI. Tiempo de Sangra: Puncin del lbulo de la oreja El odontlogo deber considerar los valores en esta tarje-
cada 15 a 30: ta al momento de su consulta, es decir que el da antes
Duke 1 a 5 de la extraccin, el paciente deber hacerse un control.
Ivy 1 a 4 ltimamente se ha optado por la continuidad de la
(Ms de 6 minutos es patolgico) terapia anticoagulante manteniendo un RIN de 2,5 a
126
Olga Crica Actitud del odontlogo frente al paciente anticoagulado
3,5, muy buena tcnica quirrgica y uso de hemostasia de una esptula (como se observa en las Figs. 1 y 2). Se
local eficiente: cido tranexnico, trombina, selladores o lo introduce en el alvolo, se realiza compresin y sutu-
adhesivos de fibrina, esponjas reabsorbibles y sutura.6 ra, (como se observa en las Figs. 3 y 4) y se le avisa al
paciente que al da siguiente tomar un color negruzco.
Ciruga
Buena planificacin Adhesivo fibrnico
Una vez realizada la interconsulta con el mdico y el Este producto fue introducido en 1972 por Matras y
hematlogo y habiendo llegado al RIN necesario para Col. De algunas investigaciones surgi su eficiencia en
una buena hemostasia, se planifica la tcnica quirrgi- hemostasia, cierre de heridas, induccin de la curacin
ca conveniente para el caso, segn la observacin clni- de heridas con proliferacin, fijacin de transplantes y
ca y el estudio radiogrfico. La tcnica deber ser muy cierre hermtico de suturas.
depurada, recurriendo a odontoseccin, alveolectoma, Este sistema se basa en la transformacin del fibrin-
etc., a fin de disminuir el trauma del caso. geno en fibrina, mediante el agregado de una solucin
El instrumental deber estar en ptimas condicio- que contiene trombina. Se presenta como Componente I
nes, es decir que el bistur deber tener el filo necesario que contiene el crioprecipitado de fibringeno, en tanto
para cortar de un solo trazo y sin desgarrar, lo que pro- que el componente II contiene una concentracin de apro-
ducira estrs a los tejidos; lo mismo que el escoplo. tinina, una de trombina y una de cloruro de calcio.
Trombina .......... 500 U NIH/ml
Toilette
CaCl ................ 40 mMol/l
Una vez finalizada la exodoncia, se eliminarn todos
Aprotinina ........ 3000 KUI/ml
los factores que retrasaran el buen curso de la cicatriza-
cin: esquirlas, bordes esfacelados de los tejidos blandos. Sesenta segundos despus de realizada la mezcla de
los dos componentes (que estarn cargados en cada una
Hemostticos de las jeringas), el fibringeno se polimeriza ampliamente.8
Subgalato de Bismuto Este producto est a la venta bajo el nombre de Tissu-
Este producto fue utilizado como agente hemostti- col, presentando un frasco con fibringeno y factor XIII
co en adenoamigdalectomas, activando el factor XII de liofilizado, un frasco con solucin de aprotinina y un fras-
la coagulacin. Es un compuesto insoluble utilizado am- co con trombina liofilizada como se observa en la Fig. 5,
pliamente a principios del siglo pasado, con fines muy que luego se introducirn en las dos jeringas, siguiendo
variados: espolvoreado en heridas abiertas, y usado para las indicaciones muy detalladas que constan en el avo.
tratar la de angina de Vincent y la
sfilis. Asimismo es un poderoso as-
tringente utilizado ampliamente
como agente hemosttico en las
adenoamigdalectomas, ya que ha
demostrado inhibir la hemorragia
trans y postoperatoria.7
En odontologa, se lo prepara en
vaso Dappen con agua destilada o
lquido de anestesia hasta obtener
una pasta de aspecto grosero y se
le da una forma cnica con ayuda Fig. 1. Preparando el Subgalato de Bismuto. Fig.2. Comprobando la consistencia.
127
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
128
CUARTA
PARTE
CAPTULO 11
Diagnstico y pronstico
Prof. Ricardo Roisinblit
131
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
arlos. Esta conducta se debe adoptar a menos que ellos Los primeros cinco minutos
soliciten lo contrario, para que puedan sentirse en un Hablar lo menos posible, mirando al paciente y per-
ambiente ms distendido. mitindole que se exprese. Si son necesarias, utilizar
Es importante que el odontlogo ejercite su buen respuestas de facilitacin, empata y apoyo. Estimularlo
humor y sea clido en su trato. Los pacientes mayores a que nos cuente sus experiencias anteriores. No utili-
frecuentemente esperan muchos das ansiosamente la zar nunca un tono acusador ni comprometerse con pro-
visita, mientras que para el dentista es un breve en- mesas. Al principio, evitar hacer preguntas y tener una
cuentro en un da ocupado. Los ancianos se disgustan alta receptividad y una baja reactividad.
cuando tratamos de apurarlos en distintas situaciones e Si el anciano tuviese un dficit auditivo, conviene ha-
incrementan su sensacin de displacer. El odontogeria- blarle claro, lentamente, prestar particular atencin a la
tra debe proceder sin apuros, disipando cada una de articulacin de las consonantes y dirigir la voz hacia el
sus dudas adecuadamente. Esta conducta deber ser odo menos afectado, pero siempre frente a l, para que
observada, de hecho, por todos los profesionales de la pueda ayudarse leyendo en los labios.6,13 Si es necesario
salud que pretendan integrar un equipo geritrico. se elevar el volumen de la voz, evitando gritar. Una bue-
Algunas personas mayores tienen dificultad para ar- na medida es disminuir los sonidos de fondo, ya que a
ticular las palabras. Si el paciente habla lento quizs es- muchos ancianos les cuesta discriminar los sonidos.13
temos tentados a terminar las oraciones por l, fre- Despus de terminada la narracin espontnea de
cuentemente de manera incorrecta, lo que les resulta la causa que lo lleva a la consulta, el odontlogo har
muy frustrante. las preguntas que juzgue necesarias para aclarar, am-
La primera consulta es el medio a travs del cual una pliar o profundizar la informacin del paciente. Este tipo
relacin odontlogo paciente se inicia, se desarrolla y se de preguntas le van a permitir elegir con entera liber-
mantiene (Ver captulo 3). A pesar de que pueda llevar una tad la respuesta.10 Hay que evitar formular las que pue-
cita entera, el profesional deber tener la capacidad y la dan contestarse con un s o un no, para estimular la
sensibilidad para captar lo que se expresa en forma verbal y asociacin de ideas y ayudar al paciente a estructurar
no verbal; esto ser fundamental en la empata que se es- sus pensamientos.
tablezca entre l y el paciente, y acentuar el xito final.6,8,9 Los adultos mayores no cuentan todo lo que les
Entablar una buena relacin a travs de esta primera charla pasa; 14 ellos consideran que sus problemas son una
ser un hito importantsimo, que contribuir favorablemen- consecuencia del envejecimiento normal.15 Sntomas
te al xito del tratamiento que realicemos.10,11 como disnea o disminucin de la visin o de la capaci-
El odontlogo no debe apresurarse, o como dice dad auditiva, vrtigo, cadas frecuentes, dolores arti-
Eshleman, tiene que tomarse tiempo para absorber y culares, etc. son molestias cotidianas con las que se
reflexionar. Debe conducir el examen de manera que han habituado a vivir. A menudo confunden lo fisiol-
le permita llegar al diagnstico, al pronstico, a la indi- gico con lo patolgico. Por eso, es indispensable que
cacin de tratamiento y a la probabilidad de instituirlo el anciano venga acompaado por un familiar o la per-
con xito2 y esto puede llevarle una, dos o ms sesio- sona a cargo.
nes. Durante los primeros minutos de la entrevista se
debe escuchar atentamente, evitando la frecuente ten- Historia clnica y exploracin clnica
dencia a hacer preguntas prematuras.10 Objetivos
Para que el relato del paciente sea veraz y autnti-
co, ste debe sentirse libre de decir qu siente, y saber 1. Conocer al paciente ntegramente, no solo su boca.
que el odontlogo que lo escucha lo hace con una acti- Para esto se necesita tambin recabar datos sobre
tud receptora y no crtica.12 su salud en general y sobre sus aspectos psicolgi-
cos y sociales.
2. Identificar a los pacientes con alguna patologa pre-
Gua para la primera consulta
via que suponga un serio problema para su vida o
en Odontogeriatra10 que pueda complicar el tratamiento dental, o a los
Inicio de la entrevista que se encuentren tomando una medicacin que
Saludar al paciente recordando su nombre. pueda resultar potenciada o interferida por los fr-
Evitar el tuteo, a menos que el paciente lo pida expre- macos a prescribir, que pueda complicar el plan de
samente. tratamiento o que sirva de clave para descubrir una
patologa existente no referida por el paciente.
Actitud del odontlogo 3. Mejorar la comunicacin efectiva del odontlogo
Presentarse con cordialidad y calidez. con el mdico acerca de la problemas de salud de
Escuchar con inters y respeto. su paciente.
132
Ricardo Roisinblit Diagnstico y pronstico
4. Ayudar a establecer una buena relacin odontlo- Los antecedentes sociales ofrecen una oportunidad
go-paciente, demostrndole que se le atiende inte- para que el odontlogo conozca ms sobre el enfermo,
gralmente. en cuanto a su estado mental y emocional. Las pregun-
5. Proteger al odontlogo desde el punto de vista legal.16 tas acerca de su estado civil, ocupacin, pasatiempos,
6. Reconocer no slo enfermedades especficas, sino tabaquismo, consumo de alcohol, pastillas para dormir
el estado psicolgico del enfermo, sus rasgos de per- y tranquilizantes, resultan un mtodo satisfactorio para
sonalidad, comportamientos o estados de nimo es- conocer el estado emocional.8
peciales. Esto es importante en el grupo geritrico,
en el cual aumenta la cantidad de personas con pr- Motivo de la Consulta
dida de memoria u otros signos de senilidad o de Molestia principal:
enfermedad de Alzheimer. La molestia principal del paciente nuevo o enviado
por otro colega se establece con mayor facilidad pre-
Es fundamental conocer todos estos aspectos y mu- guntando cul es su problema?1 Hace cunto tiem-
chos otros de estas personas, para poder llegar a hacer po que tiene esta lesin (o dolor)? Si el paciente sufre,
un buen diagnstico, un pronstico y un plan de trata- obviamente habr que posponer la confeccin de la
miento adecuado a sus necesidades. historia clnica y comenzar un examen rpido para de-
El cuestionario que se utiliza en consultorios y clnicas terminar cul es la afeccin que lo preocupa, a fin de
odontolgicas para ser completado por los pacientes es tratar de resolverla en esa sesin.
til, el odontlogo debe leerlo frente al paciente y com-
pletarlo agregando las preguntas que considere oportu- Anamnesis
nas en base a sus respuestas.9,13,17 Por ejemplo: si es dia- Historia mdica anterior:
btico, tratar de ver si est compensado; si es hiperten- Es de mxima importancia la identificacin de los
so, comprobar la presin arterial cada vez que viene al cuadros mdicos en los pacientes mencionados, ya que
consultorio; etc.7 Sin embargo, a algunas personas les preguntas impropias y una interpretacin errnea re-
molesta tener que llenar un cuestionario; otras tienen di- sultan en un tratamiento ineficaz o incluso perjudicial
ficultades motoras o visuales; ocultan informacin deli- en el mbito odontolgico21,22 (vase Captulo 9). Lue-
beradamente o se sienten molestas porque no entien- go se tomarn los datos sobre enfermedades pasadas
den por qu a un odontlogo le tienen que interesar sus para determinar el estado de salud general. Veremos
problemas de salud fuera del mbito de la boca.7,18 las preguntas tpicas luego, en el cuestionario de la his-
La historia clnica (Fig. 1), as como ocurre con el exa- toria clnica. Tambin es importante indagar anteceden-
men fsico, debe observarse con un amplio criterio, pues tes personales y familiares, por la posible predisposi-
a travs de ella el profesional se familiarizar con el es- cin a determinadas enfermedades. Es necesario dar
tado fsico y emocional del paciente. Frecuentemente importancia particular a los padecimientos hemorrag-
los diagnsticos no son correctos o hay complicaciones paros, la diabetes y la hipertensin.8
con los procedimientos dentales, porque el profesional Los factores que intervienen en la etiologa de una
no confecciona una historia clnica o no la interpreta en enfermedad son de tipo hereditario, ambiental o desco-
profundidad.19 nocidos. Para sentar la base de una etiologa hereditaria
No es conveniente terminar la historia clnica en la es necesario que se transmitan por va gentica. De aqu
primera sesin, aunque esto depender de la receptivi- que en la historia clnica el estudio de los antecedentes
dad del paciente y de su urgencia por comenzar a re- familiares y hereditarios sean imprescindibles.23
solver sus problemas bucales. Si al mismo tiempo que En sntesis, debemos escuchar minuciosamente lo
se completa la historia clnica se le va realizando algn que el paciente nos diga, intentando no slo mirar, sino
tipo de atencin odontolgica, ser menos probable ver. El Dr. Allison ha hecho un resumen de la importan-
que el anciano considere que hoy perdi el tiempo cia del interrogatorio y la exploracin fsica y lo ha se-
porque el odontlogo no le hizo nada. alado en estos trminos:
El tratamiento del anciano constituye un desafo, ya
que aumentan considerablemente las patologas sist- Cuando escuches, oye; cuando mires, ve;
micas que inciden en la solucin de sus problemas y cuando palpes, siente.
odontolgicos.20
Examen Clnico
Datos Personales El examen clnico debe ser metdico y ordenado. La
En este sector se consignan la filiacin del paciente, amabilidad y la atencin hacia la preocupacin del pacien-
nombre, direccin, profesin, estado, telfono, mdico te har mucho bien a su estado emocional, particularmen-
remitente, etc. te si a continuacin se lleva a cabo un examen minucioso.
133
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
134
Ricardo Roisinblit Diagnstico y pronstico
Medicacin
Qu medicamentos est tomando? (incluya los de venta libre y sus dosis)..................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Nutricin
Tiene enfermedades o condiciones que le hicieron cambiar el tipo o cantidad de la
alimentacin?.......(tache lo que no corresponda)......................................................................si......no......2.
Come menos de dos comidas por da en promedio?................................................................si......no......3.
Come pocos vegetales, frutas o lcteos?..................................................................................si......no......2.
Bebe tres o ms vasos de cerveza, licor o vino por da?..........................................................si......no......2.
Tiene problemas dentales o bucales que dificultan la alimentacin diaria?............................si......no......2.
No siempre tiene suficiente cantidad de dinero para los alimentos que necesita?..................si......no......4.
Come solo?..............................................................................................................................si......no......1.
Toma tres o ms medicamentos, recetados o no, por da?.......................................................si......no......1.
Sin desearlo, perdi o aument ms de 5 kg. en los ltimos seis meses?...............................si......no......2.
No siempre tiene capacidad fsica para realizar las compras, cocinar o alimentarse
por sus propios medios?............................................................................................................si......no......2.
Fig. 1. Cont.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Cantidad de dientes........
Plan de tratamiento
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Fecha:.............................................
Fig. 1. Cont.
El grfico del odontograma est formado por tres cuadrados concntricos en lugar de los dos usuales. Esto se debe a que el central representa a la cara oclusal, el
que le sigue a la vestibular, a la lingual y a las proximales y, finalmente, el ms externo a la superficie radicular.
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Ricardo Roisinblit Diagnstico y pronstico
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Ricardo Roisinblit Diagnstico y pronstico
141
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
valorar la capacidad de comprensin de instruccio- 6. Berkey DB, Shay K, Holm-Pedersen P. Clinical decision making for
nes o la necesidad de un acompaante; the elderly dental patient. De: Textbook of Geriatric Dentistry.
Poul Holm-Pedersen. Cap. 20. 2 ed. Dinamarca. Munksgaard.
determinar si el anciano puede dar la autorizacin Pgs. 319-337.
para su tratamiento o si tal tarea recae en un familiar; 7. LaRocca CD, Jahnigen DW. Historia clnica y valoracin del riesgo.
evaluar la probabilidad de obtener una curacin total De: Toma de decisiones clnicas en odontologa geritrica. Clin.
Odont. de Norteam. 1997;4:755-768.
(restitutio ad integrum) o parcial (con defectos resi-
8. Greemberg MS. Evaluacin del anciano. Clnicas Odontolgicas
duales), la de una nueva recada (aftosis crnica reci- de Norteamrica. 1989;1:53-60.
divante, periodontitis), la de complicaciones (un en- 9. Barros JJ. Ciruga Bucal para o Idoso. De: Fonseca Brunetti R, Bru-
fermo con infarto de miocardio), la de mantener los netti Montenegro FL. Odontogeriatra. Noes de inters clnico.
Edit. Artes Mdicas. So Paulo. Brasil. 2002;197-215.
dientes el mayor tiempo posible (ante un tratamiento
10. Buzzi A. La entrevista mdica en geriatra. Geriatra Prctica. 1994;IV(8):3.
de periodoncia, de endodoncia, etc.), la de conseguir 11. Bellizzi R, et al. Procedimiento para el diagnstico. De: Endodoncia.
los efectos estticos deseados (rehabilitacin protsi- John I. Ingle. Mc Graw Hill. Captulo 9. Mxico. 1996;487-547.
ca, carillas de porcelana), la de utilizar la prtesis sin 12. Roisinblit R, Crica O. Diagnstico, pronstico y plan de tratamiento en
el adulto mayor. Rev. Asoc. Odont. Argent. May/Jun 2000;88(3):209.
movilidad o sin rechazo psicolgico (implantes), y la
13. Ettinger RL. Management of elderly patients in the private prac-
posibilidad de no hacer ningn tratamiento. tice system. International Dental Journal. 1993;43:29-40.
14. Ortol Siscar JC, Almench Silla JM, Snchez Acedo M. El paciente
Para el logro del xito final es fundamental que haya geritrico con patologa cardaca en la clnica dental. Avances en
comprensin mutua. Si el paciente no la demuestra y no Odontoestomatologa. 1995;11(9):701-710.
15. Berkey DB, Besdine RW. Clinical assessment of de elderly patient.
logra la tolerancia imprescindible para su atencin, es pre- De: Textbook of Geriatric Dentistry. Poul Holm-Pedersen. Cap.
ferible abandonar la tentativa.2 Para esto, es responsabi- 11. 2 ed. Dinamarca. Munksgaard. Pgs. 165-186.
lidad del odontlogo proveerlo de informacin clara. 16. Little JW, et al. Tratamiento odontolgico del paciente bajo tratamiento
mdico. 5 ed. Espaa. Harcourt Brace International. 1998;1:79.
La determinacin del pronstico es ms complicada
17. Jakobs W, Kreusser B, Jakobs E. Realizacin de la anamnesis en
que la del diagnstico y la del plan de tratamiento. En re- pacientes de riesgo. Quintessence (ed. esp.) 1994;7(4):268-275.
sumen, los factores que determinan su estimacin son:6 18. Velazco Ortega E, Vigo Martnez M. El paciente geritrico y el dis-
capacitado psquico y fsico en la prctica dental. De: Tratado de
Odontologa. Antonio Bascones Martnez. Tomo III. Seccin XXVI.
1. las enfermedades del paciente; Edit. Avances Mdico Dentales. Madrid. 1996;3271-3279.
2. la seriedad del problema; 19. Crica O, Roisinblit R. Atencin Odontolgica de pacientes de
3. su actitud; riesgo Adultos Mayores. Rev. Asoc. Odont. Argent. Jul/Ago 2001;
4. sus reacciones adversas previas; 89(4):407-418.
20. Shampaine GS. Valoracin del paciente y medidas para prevenir
5. la habilidad del profesional para llegar a un acuerdo y urgencias mdicas en la consulta dental. Clnicas Odontolgicas
6. el equilibrio entre los beneficios y los costos y riesgos. de Norteamrica. 1999;3:427-445.
a. Beneficios: mejoramiento de la salud, funcin, es- 21. Jolly DE. Evaluacin de la Historia Clnica (interrogatorio y exploracin
ttica y confort. fsica). Clnicas Odontolgicas de Norteamrica. 1994;38(3):331.
22. Cohen S. Procedimientos de diagnstico. De: Endodoncia: los ca-
b. Costos y riesgos: financieros, disconfort, tiempo muy minos de la pulpa. Stephen Cohen y Richard Burns. Edit. Interm-
extenso, estrs, bacteriemias, complicaciones, etc. dica. Buenos Aires. 1979;3-28.
23. Bascones A, Llanes F. Exploracin clnica: semiologa y nosologa.
Cuanto ms clara y acabada sea la evaluacin del pa- De: Medicina Bucal. 2 ed. Tomo I. Edit. Avances. Mdico - Den-
tales S. L. Madrid. 1996;63-69.
ciente y est fundada en una interpretacin comprensi- 24. Vidt DG. Treat high blood pressure sooner: Tougher, simpler JNC
va y juiciosa de su situacin orgnica (como paciente y 7 guidelines. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2003;70(8).
como ser humano), tanto ms estar el odontlogo (est 25. Berg R, Berkey D. Odontologa y pacientes de edad avanzada.
Quintaessence (ed. esp.) 1998;11(8):525-541.
especializado o no) en condiciones de estimar con preci-
26. Berastegui E, et al. Patologa Dental en la Tercera Edad. Rev Euro-
sin las posibilidades de implementar las medidas con- pea de Odontoestomat. 1992;4:205-210.
ducentes a un tratamiento exitoso. 27. Bascones A, Llanes F. Etiologa, patogenia, pronstico, epidemiologa
y teraputica. Medicina preventiva. De: Medicina Bucal. 2 ed. Tomo
Bibliografa I. Edit. Avances Mdico - Dentales S.L. Madrid. 1996;71-77.
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I. Ingle. 2 ed. Mxico. Interamericana. 1985;10:427-472. 127:321-332.
2. Saizar P. El diagnstico y el Pronstico en Prtesis Completa. Re- 29. Ettinger R. Consideraciones geritricas en odontologa protsica.
vista Asoc. Odont. Argent. Oct 1965;53(10):345-351. De: Odontologa protsica: principios y estrategias teraputicas.
3. Malamed SF. Prevencin. De: Urgencias Mdicas en la Consulta de wall, Bength et al. Edit. Mosby. Madrid. 1997;81-95.
Odontologa. 1 ed. Edit. Harcourt Brace. Madrid. 1994;10-49. 30. Diagnsticos Generales. El Manual Merck de Geriatra. Captulo
4. Marchini L. Plano de Tratamento Integrado em Odontogeriatra. De: 1. Edit. Harcourt Brace. 1998.
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5. DAmbrosio JA, Raborn GW. Consideraciones diagnsticas en el 32. Shimazaki Y, et al. Influence of dentition status on physical disa-
paciente con problemas mdicos complejos. Clin. Odont. de Nor- bility, mental impairment, and mortality I institutionalized elderly
team. 1992;861-872. people. J. Dent. Res. 2001;81:340-345.
142
CAPTULO 12
Plan de tratamiento en el adulto mayor
Prof. Ricardo Roisinblit
143
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
recordar la mxima hipocrtica primum non nocere una mejor interpretacin del estado general del paciente
(primero no hacer dao), y enfocar nuestro objetivo fun- y conducirnos a la elaboracin de un buen plan de trata-
damental en aumentar la calidad de vida del anciano. miento, acorde a la problemtica de ese individuo.
Siempre comenzaremos el tratamiento por la etapa
No siempre, en odontogeriatra, se pueden
higinica, la cual incluye no slo los aspectos de edu-
seguir las premisas de la enseanza
cacin para la salud y preventivos, sino todo lo que hace
odontolgica bsica.
a la primera etapa de la preparacin de la boca. Se con-
trolarn las afecciones estomatolgicas, si las hubiere,
Etapas del tratamiento se har la terapia bsica y las extracciones necesarias.
1. Cuidados de emergencia. Finalmente, estaremos en la etapa correctiva, que
2. Sistmica. incluye operatoria dental, endodoncia, periodoncia, or-
3. Higinica. todoncia y prtesis. Todo esto no es ms que una gua
4. Correctiva. que en muchos casos no se podr cumplir en el orden
5. De mantenimiento. descrito. En el caso de un paciente que concurra por
una urgencia prottica, lo primero que tendremos que
Cuando un paciente concurra al consultorio, puede realizar es la reparacin de la misma. A otros pacientes
que nos pida que veamos su boca y tratemos de resol- les confeccionaremos primero una prtesis transitoria,
ver sus problemas de salud, de funcin o de esttica. cuando se presenten con mltiples patologas o con gra-
Sin embargo, en muchsimas ocasiones querr que re- ves inconvenientes para poder alimentarse por la falta
solvamos una urgencia (generalmente es ste el motivo de piezas dentarias o por lesiones en muchas de ellas.
de la consulta). En estos casos, tendremos que pospo- Una vez que nuestro paciente haya completado su
ner la organizacin de su tratamiento para abocarnos a tratamiento, se iniciar la ltima etapa, la de manteni-
lo que Ettinger y Berkey llaman cuidados de emer- miento. La frecuencia de las citas depender de la eva-
gencia: 8 habr que resolver el dolor, la infeccin, ha- luacin que hayamos hecho en el curso del tratamiento.
cer una pulpectoma o reparar una prtesis. Quiz deba concurrir cada seis meses o ms frecuente-
Pero, luego de haber aliviado su dolor o preocupacin, mente, por ejemplo en el caso de los pacientes con un
pasaremos a tratar de conocerlo integralmente no sola- alto ndice de caries o con enfermedades que condicio-
mente a su boca, haciendo una evaluacin que llamare- nen el estado de su boca (por ejemplo, con demencia).
mos sistmica, en la que incluiremos los aspectos mdi- Cuando concurra al consultorio se har un nuevo
cos, psicolgicos, sociales y odontolgicos. Veremos cu- examen bucal, control de placa bacteriana, eliminacin
les son sus enfermedades crnicas y cules pueden alterar de clculo, aplicacin de flor, clorexidina o cariostti-
su nutricin; evaluaremos aspectos como el consumo de cos. Esto se ver en detalle en el Captulo 14.
medicamentos, tan frecuente a esta edad; de ser necesa- El xito del tratamiento depender de:
rio, haremos una interconsulta con el mdico. En fin, abor-
daremos todos aquellos aspectos que nos permitan hacer la salud general y bucal del paciente;
el grado de cooperacin;
los recursos econmicos disponibles;
la calidad biolgica y tcnica del material y
de los conocimientos y habilidad del profesional.
144
Ricardo Roisinblit Plan de tratamiento en el adulto mayor
Si bien es una afeccin que entraa peligro de muerte La endocarditis puede provocar lesiones que agru-
cuando aparece, su incidencia es muy pequea, menor al paramos en tres situaciones:
1%. Segn las mltiples investigaciones, se lleg a deter-
1. cardacas,
minar que la incidencia mundial es de alrededor de 10 a 60
2. emblicas,
casos por milln de personas por ao. En EEUU, es aproxi-
3. generales.
madamente de 15 a 20 casos por milln de personas por
ao. Si nos limitamos a estos datos, consideraremos que la Las lesiones cardacas son aqullas que afectan a las
endocarditis es una rara afeccin, pero si tomamos en cuen- vlvulas, especialmente a la mitral, siendo la pulmonar
ta a la poblacin ms susceptible, la visin cambia. muy rara. Generalmente, estas lesiones estn constitui-
Un estudio realizado por Bland y Jones sobre fiebre das por vegetaciones cargadas de microorganismos,11 una
reumtica revel que el 10% de las muertes eran cau- masa amorfa de plaquetas fusionadas, fibrina y bacterias.
sadas por endocarditis infecciosa (EI). Los pacientes en Las lesiones emblicas son frecuentes porque las ve-
hemodilisis tienen un 5% de riesgo de padecer EI y getaciones son friables y se desprenden fcilmente. Es-
aqullos que refieren una historia previa de endocardi- tos mbolos pueden alojarse en pequeos vasos de los
tis tienen aproximadamente un riesgo de 3 a 10% de riones, cerebro, ojos y otros tejidos.
sufrir otro episodio similar. Otros cuadros que pueden estar causados por en-
En los ltimos 20 a 30 aos han cambiado algunas docarditis bacteriana incluyen la insuficiencia cardaca,
de sus caractersticas: es ms frecuente en los varones la enfermedad heptica y la anemia, como resultado
(2 a 1), la edad media aument de 30 a 50 aos, au- de la toxemia secundaria a la infeccin.
ment el nmero de casos agudos y hubo un ligero des- Cuando un paciente desarrolla una endocarditis in-
censo en la proporcin de los casos causados por es- fecciosa y no es tratada a tiempo, la tasa de mortalidad
treptococos. Casi el 45% son todava de origen bucal,10 es del 100%. Cuando son tratados convenientemente,
en tanto que aumentaron los casos ocasionados por la tasa es variable, entre el 10 y el 70%.
hongos, aunque continan siendo poco frecuentes y An aquellos enfermos que se recuperan deben ser
por bacterias gramnegativas. controlados, pues estn expuestos a posibles complica-
Esta enfermedad es mucho ms comn en personas ciones como la reinfeccin, la insuficiencia cardaca con-
ancianas. En aquellos pacientes mayores de 65 aos, pas gestiva, la enfermedad renal y el accidente cerebrovas-
de un 30% (entre 1944 y 1965) a un 55% (entre 1965 y cular (ACV). Adems, los pacientes que se recuperan
1983) y contina aumentando. Esto se debe a que en este de una endocarditis suelen quedar con una vlvula ci-
grupo etario aumenta la presencia de enfermedad valvu- catrizada que puede estar perforada o rota, y esto au-
lar cardaca y est alterado el sistema inmune. Por encima menta su predisposicin a una reinfeccin con las con-
de los 60 aos, veremos que aparece un aumento en la secuencias de muerte segura.
frecuencia de estenosis artica y el anillo de la vlvula mi- Si bien suelen encontrarse bacterias en el trmino
tral se suele calcificar ms all de los 70 aos.9 Aquellos de 10 minutos de comenzada la ciruga, luego de entre
pacientes en los que coincide la presencia de prolapso de 10 y 30 minutos disminuye significativamente la pre-
la vlvula mitral e hipertensin sistlica estn expuestos a sencia de microorganismos en sangre. Se ha aconseja-
sufrir una EI ya que hay una sobrecarga hemodinmica do el uso de colutorios previo al procedimiento odon-
que la vlvula anormal deber soportar y a la vez hay pr- tolgico,12,13 pero algunos autores sealan que existe el
dida del endotelio de la superficie valvular. riesgo de que surjan microorganismos resistentes o ms
virulentos, que normalmente son frenados por la flora
La endocarditis se establece cuando las bacterias predominante de la cavidad bucal.
entran al torrente circulatorio e infectan el
endocardio daado o el tejido endotelial Procedimientos odontolgicos que pueden
localizado cerca de los cortocircuitos de gran producir bacteriemias
flujo entre los canales arterial y venoso.
Extracciones.
Desde hace aproximadamente 80 aos se sabe que des- Terapia periodontal.
de la cavidad bucal pueden partir bacterias hacia sitios dis- Colocacin de implantes.
tantes del organismo. Cuando se trabaja sobre los tejidos Tratamientos de endodoncia.
gingivales aparece una bacteriemia; cuando un paciente se Colocacin subgingival de fibras o tiras antibiticas.
cepilla ocasionando sangrado, tambin; asimismo durante Colocacin inicial de bandas de ortodoncia (no
la masticacin. Por lo tanto, en cualquier intervencin odon- brackets).
tolgica que produzca sangrado en un anciano, es aconse- Anestesia intraligamentosa.
jable cubrirse con una profilaxis antibitica. Profilaxis dental en donde se espera sangrado.
145
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Se suele considerar a la extraccin dentaria como la 5. Soplos cardacos fisiolgicos, funcionales o inocentes.
situacin odontolgica que ocasiona mayor bacterie- 6. Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular.
mia; luego le siguen los tratamientos periodontales, in- 7. Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular.
cluyendo ciruga, raspaje y alisado radicular, implantes, 8. Marcapasos cardacos (intravascular y epicrdi-
endodoncia y apicectomas. Una pobre higiene dental, cos) y desfibriladores implantables.
infecciones periapicales o periodontales, producen bac-
teriemia an en ausencia de tratamiento odontolgico. Profilaxis antimicrobiana en pacientes
De hecho, el simple cepillado puede producir bacterie- con susceptibilidad a infecciones
mia;10 en los pacientes desdentados, puede causarla Los tratamientos odontolgicos pueden ocasionar
una simple lcera traumtica por prtesis.12 bacteriemias transitorias en el 50% de los pacientes.11
En el anlisis de estas situaciones corresponde sea- La profilaxis antibitica no se da solamente para evi-
lar las siguientes variables a tener en cuenta: tar una endocarditis infecciosa, sino tambin para evi-
1. edad del sujeto, tar el riesgo de infeccin en aquellos pacientes suscep-
2. extensin de la enfermedad odontgena, tibles.14,15 Este es el caso de los que padecen de:
3. nmero de piezas o races extradas,
4. carcter invasor de la tcnica, a. tumores malignos,
5. el uso de antibiticos sistmicos y b. trastornos metablicos (diabetes mellitus insuli-
6. el uso de antispticos locales. nodependiente),
c. inmunosupresin por frmacos,
En las publicaciones de la American Heart Associa- d. prtesis articulares,
tion, aparece una clasificacin de aquellas afecciones a e. articulaciones reintervenidas,
tener en cuenta para indicar profilaxis antibitica:12 f. artropatas inflamatorias,
g. infecciones agudas en lugar distante,
Grados de riesgo h. hemofilia,
Riesgo alto i. malnutricin,
1. Vlvulas cardacas protsicas, incluyendo biolgi- j. en los pacientes que toman esteroides,
cas, homoinjerto. k. o en los de edad avanzada.
2. Endocarditis bacteriana previa.
3. Enfermedades cardacas congnitas cianticas Rgimen profilctico para procedimientos
(ventrculo nico, tetraloga de Fallot, transposi- dentales (Cuadro 1)
cin de las grandes arterias). Las cefalosporinas no deben ser administradas en
4. Shunts o conductos pulmonares sistmicos qui- pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas (urtica-
rrgicamente construidos. ria, angioedema, anafilaxis).
El hecho de que en la actualidad se administren los
Riesgo moderado
antibiticos en una sola toma se debe a que la bacte-
1. Muchas de las malformaciones cardacas cong- riemia, una vez producida, dura aproximadamente 15
nitas que no se hallan incluidas dentro de las de minutos. No se aconseja repetir una profilaxis antibiti-
alto o bajo riesgo. ca antes de 10 das, como mnimo, a fin de evitar la
2. Disfunciones valvulares adquiridas (fiebre reumtica). aparicin de resistencia bacteriana.11
3. Cardiomiopata hipertrfica. Si un paciente de riesgo est tomando antibiticos,
4. Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin y/o igualmente se le deber indicar una dosis profilctica
engrosamiento de las valvas. antes de la intervencin y preferentemente de un fr-
5. Comunicaciones interventriculares o interauricu- maco distinto.14
lares o conducto arterioso permeable.
6. Coartacin o vlvula artica bicspide. Categorizacin de pacientes de acuerdo a
Riesgo despreciable (no mayor riesgo que el resto
su estado fsico
En la escuela de odontologa de la Universidad de
de la poblacin)
Southern, California, se desarroll un sistema de eva-
1. Ostium secundum (comunicacin interauricular). luacin fsica que intenta ayudar al terapeuta en la cla-
2. Reparacin quirrgica de defectos arteriales o sificacin de los factores de riesgo, categorizando a los
ventriculares septales o comunicacin de la arte- pacientes segn el grado de su enfermedad, basndo-
ria pulmonar con la aorta. se en el sistema de la American Society of Anesthesio-
3. Previa a ciruga de bypass coronario con vena. logists (ASA), adoptado por esta entidad desde 1962,
4. Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin. conocido como SISTEMA ASA.16
146
Ricardo Roisinblit Plan de tratamiento en el adulto mayor
Cuadro 1.
Profilaxis estndar Amoxicilina 2 g va oral 1 hora antes del procedimiento
Imposibilidad va oral Ampicilina 2 g IM IV 30 minutos antes del procedimiento
Alrgicos a penicilina Clindamicina 600 mg va oral 1 hora antes del procedimiento
Cefalexina o Cefadroxilo 2 g va oral 1 hora antes del procedimiento
Azitromicina o Claritromicina 500 mg va oral 1 hora antes del procedimiento
Alrgicos a Penicilina o Clindamicina o 500 mg IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
imposibilidad va oral Cefazolin 1 gr IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
Al principio se lo utiliz para pacientes que iban a controlada, enfisema leve, epilepsia controlada, cardio-
ser sometidos a ciruga con anestesia general, pero pata que permite actividad fsica, disnea, asma contro-
luego se aplic a todos los pacientes quirrgicos in- lado, dolor precordial por actividad normal, hipo o hi-
dependientemente de la tcnica anestsica (general, pertiroidismo controlado. Toleran el estrs menos que
regional o sedacin), demostrndose su utilidad para los pacientes ASA I y son un riesgo mnimo en el con-
determinar el correspondiente riesgo quirrgico. En sultorio odontolgico.
la actualidad, se utiliza tambin el ndice de Reiss, Esta categora incluye tambin a los que se les regis-
aunque especficamente para determinar el riesgo tra en el consultorio:
quirrgico.17
Presin arterial: sistlica de 140 a 159
Hemos analizado el sistema ASA y lo hemos flexibi-
diastlica de 90 a 94
lizado de acuerdo a cada caso en particular.
Pulso: menor de 60 o mayor de 110 o una
Temperatura bucal: de 37,5 a 38.
ASA I: Paciente sin enfermedad sistmica, paciente
sano normal. A veces pueden requerir algunas modificaciones en
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve. el tratamiento y tambin una interconsulta con el m-
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave que dico o el psiclogo. Puede tratarse de un paciente recu-
limita su actividad, pero no es incapacitante. perado de una endocarditis infecciosa de hace dos aos,
ASA IV: Paciente con enfermedad sistmica incapacitan- al cual solamente hay que hacerle una profilaxis anti-
te que afecta constante mente su vida normal. bitica.
ASA V: Paciente moribundo del que no se espera que Algunos autores opinan que la edad de por s hace
sobreviva 24 horas, con o sin intervencin. que una persona pertenezca esta categora. As como
Malamed sugiere que sea a partir de los 60 aos;19 otros
ASA I: Se dice que un paciente pertenece a esta cate- como Mc Cusker lo aplican recin a los ancianos sanos
gora cuando de la revisin de las historias clnicas, eva- mayores de 80 aos.20
luaciones fsicas y cualquier otro parmetro no surgen
anomalas, es decir, cuando el corazn, los pulmones, el ASA III: A partir de esta categora, el profesional debe-
hgado, los riones y el sistema nervioso central de es- r utilizar estrategias de reduccin de estrs, como ve-
tos pacientes estn sanos. Psicolgicamente estos pa- remos ms adelante.
cientes son capaces de tolerar el estrs que puede pro- Se trata de un paciente con problemas mdicos con
ducir el tratamiento odontolgico al que van a ser so- consecuencias permanentes. Tiene una enfermedad sis-
metidos y no requieren de ninguna preparacin previa.18 tmica limitante, pero no incapacitante, que puede alte-
Sus signos vitales son: rar su actividad diaria.17 Presenta sntomas de diverso tipo
cuando es sometido a estrs fisiolgico o psicolgico.
Presin arterial: hasta 140 / 90
Por ejemplo: paciente con fatiga discapacitante ante el
Pulso: 60 a 110.
ejercicio o estrs, antecedente de infarto o ACV de ms
Temperatura bucal: Menor a 37,5.
de 6 meses o dolor anginoso (ms de una vez por sema-
ASA II: Estos pacientes presentan una enfermedad sis- na), hipertensin arterial inestable, arritmias, estenosis o
tmica leve, controlada y no incapacitante, o bien son prtesis valvular, epilepsia no totalmente controlada,19
sanos pero padecen ansiedad extrema o miedo al odon- diabetes insulinodependiente controlada, hipofuncin
tlogo. Pueden tener alergias (especialmente a frma- adrenal, cirrosis heptica, insuficiencia respiratoria de
cos), estar anticoagulados, tener una hipertensin arte- moderada a severa,19 demencia, paciente transplantado,
rial controlada, diabetes no insulinodependiente bien cardiopata que impide actividad fsica.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
148
Ricardo Roisinblit Plan de tratamiento en el adulto mayor
149
CAPTULO 13
El problema de la falta de saliva
Prof. Ricardo Roisinblit y Prof. Silvia Aguas
Introduccin La saliva
La xerostoma (del gr. Xeros = seco, stoma = boca) o La saliva es una solucin compuesta por un 99% de
estado de sequedad bucal es una sensacin subjetiva agua y 1% de sustancias orgnicas e inorgnicas,1 con
que puede producirse por distintas causas, provocando un pH casi neutro de 6,8-7,2. Todos sus componentes
incomodidades al paciente que la padece. Es un snto- son responsables de la prevencin de las afecciones en
ma que puede presentarse con o sin disminucin de la los tejidos duros y blandos, ya que la saliva es un exce-
secrecin salival. Hay pacientes portadores de prtesis lente protector de la desmineralizacin de los tejidos
que adquirieron el hbito de tragar saliva permanente- dentarios y de infecciones en los tejidos blandos. Estas
mente, con lo cual la sensacin de boca seca que expe- funciones estn a cargo de agentes inmunoglobulni-
rimentan puede relacionarse con exceso de consumo y cos y no inmunoglobulnicos, a travs de las protenas
no con dficit de produccin.1 sintetizadas en las glndulas salivales.
La xerostoma generalmente se percibe cuando la Estas glndulas estn formadas por dos porciones,
hiposialia llega a ser del 50%,2 lo que trae como conse- una acinar distal que elabora la saliva inicial (fluido pri-
cuencia un aumento en la incidencia de caries, mucosa mario), y un sistema ductal que modifica el fluido pri-
deshidratada y sin brillo, depapilacin lingual y desca- mario, transportando el producto final a la cavidad bu-
macin labial. El paciente refiere disgeusia y disestesias, cal. El agua y los electrolitos que se hallan en este flui-
junto con trastornos de la fonacin, deglucin, o uso do derivan del suero.
de prtesis. Tiene una permanente necesidad de tomar La secrecin salival est regulada por el sistema nervio-
lquidos y adems debe hacerlo para poder deglutir los so autnomo. Un bajo nivel de secrecin est siempre pre-
alimentos slidos. sente (saliva no estimulada), pero la mayor cantidad de
La sensacin de boca seca es una manifestacin volumen se produce a continuacin de los estmulos gus-
clnica causada por la hipofuncin de las glndulas sa- tativos, olfatorios y/o masticatorios. En la secrecin basal
livales, afectndose la cantidad y composicin de la de saliva no estimulada, las glndulas submaxilares son
saliva. Esto puede deberse a numerosas enfermeda- responsables del 50% de su produccin. sta cumple el
des, consumo de medicamentos, exposicin a radia- rol de proteccin de la mucosa oral e indica un bajo nivel
ciones, etc.3,4,5 de estimulacin neurotrasmisora de las clulas parenqui-
La xerostoma responde a modificaciones cuantitati- mticas. Por el contrario, la secrecin estimulada (reflejo
vas an no estudiadas adecuadamente. A su vez el d- en un alto nivel de estimulacin neurotrasmisora) es fisio-
ficit salival puede ser transitorio y sus causas muy diver- lgicamente necesaria para una adecuada alimentacin.
sas: el miedo, el tabaquismo, la deshidratacin celular y Ambos sistemas, el simptico y el parasimptico iner-
extracelular, los efectos inmediatos de txicos o medi- van las glndulas salivales; las sustancias neurotrasmi-
camentos, los estados infecciosos, (virus, bacterias, etc.) soras que participan en mayor parte son la norepinefri-
o los estados alrgicos. En algunos estudios nutriciona- na (para estmulos alfa y beta adrenrgicos) y la acetil-
les hechos en pacientes hiposilicos, se han encontrado colina (para estmulos muscarnicos y colinrgicos).
deficiencias de vitaminas A, B1, B6, C, K, y minerales La secrecin salival fluye de cuatro orgenes: parotdea,
como el Fe, P, Ca y Zn. submaxilar, sublingual y glndulas salivales accesorias. El
Los dficit salivales crnicos que presentan proble- volumen salival excretado cotidianamente se estima ac-
mas ms complejos son los causados por malformacio- tualmente en alrededor de 750 cc a 1,5 litros (0,4 ml/min
nes, radioterapia crvico-facial, ciertos medicamentos, en reposo y 2 ml/min en condiciones de estimulacin).1
el sndrome de Sjgren, las linfopatias, la sarcoidosis y
las asialias neurolgicas.6 Funciones de la saliva
La mayora de los problemas salivales son causados Las principales funciones de la saliva son:
por hipofuncin de las glndulas salivales, siendo rara Lubricacin y proteccin de las mucosas.
la produccin excesiva. La sialorrea es provocada co- Contribucin a la formacin del bolo alimenticio.
munmente por la dificultad para tragar o por trastor- Comunicacin.
nos neurolgicos y no por hipersalivacin. Aproximada- Actividad antibacteriana, antifngica y antiviral.
mente un 25% de la poblacin adulta se queja de al- Neutralizacin de cidos y bases fuertes.
gunos de los sntomas de hipofuncin y es an mayor Remineralizacin dentaria.
la frecuencia en la tercera edad. Preparacin para la digestin.
151
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
152
Ricardo Roisinblit y Silvia Aguas El problema de la falta de saliva
1. Xerostoma inducida por radiacin La xerostoma puede ser el resultado de una altera-
Los pacientes afectados son los tratados por tumores cin sistmica secundaria, como ocurre en las respues-
de cabeza y cuello mediante radiaciones ionizantes.19-21 El tas o alteraciones psicognicas; en las ocasionales pr-
tratamiento por radiacin en estas zonas produce grandes didas de lquido como la diarrea, los vmitos, la trans-
cambios a nivel de las glndulas salivales (Frank et al., 1965). piracin, por deficiencias vitamnicas y/o hormonales.
La cintigrafa es un mtodo cuantitativo que sirve El flujo salival puede tener una disminucin transitoria
para explorar la funcin de las glndulas salivales y ayu- hasta alteraciones ms severas y permanentes como
da a dar un diagnstico diferencial de xerostoma (Has- ocurre en el Sndrome de Sjgren (Glass, 1984).
ler et al., 1977). Esta tcnica consiste en la emisin de Tambin fueron reportados como alteradores de la se-
rayos gamma a partir de un istopo radioactivo, cuyas crecin salival o sus componentes la hipertensin no
diferentes concentraciones son captadas por la glndu- controlada, diabetes inspida, anemia perniciosa, de-
la y sirven para medir su funcin. Los resultados de la srdenes tiroideos, enfermedad de Alzheimer, mal de
utilizacin de esta tcnica han demostrado que una do- Adisson, cirrosis alcohlica. Sin embargo, los estudios
sis de radiacin recibida por el paciente para el trata- no han demostrado una correlacin directa causa-efec-
miento de un tumor de entre 4000 y 6000 rad. (dosis to. Ciertas dietas altas en protenas tienen un efecto
de radiacin absorbidas) produce una reduccin en la diurtico que causa disminucin de fluidos.
captacin del istopo, debido a la destruccin y fibrosis Las alteraciones propias de las glndulas salivales, ta-
de la glndula. Por el contrario, dosis entre 1000 a 3000 les como sialolitos que obliteran la luz de los conductos,
rad., generan un incremento en la captacin, debido a infecciones, tumores, estados autoinmunes como el Sn-
una inflamacin aguda en la glndula (retiene saliva).22 drome de Sjgren son algunas de las causas de xerosto-
Un carcinoma de cabeza y cuello puede tratarse con ma (Chisholm et al., 1978). La depresin no tratada con
ciruga seguida por terapia radiante. Pero esta, adems medicamentos y que incluye estados de ansiedad (Ma-
de destruir las clulas cancergenas, mata las normales tew et al., 1979). hiperglucemia (Cheraskin, 1970 ),
y a largo plazo trae algunas complicaciones tales como stress (Bates et al., 1986), lupus eritematoso sistmico
la xerostoma, dao de los tejidos blandos (fibrosis y (Martin, 1970) y artritis reumatoidea (Ericsson, 1974).
trismos) y del hueso (osteoradionecrosis). Adems, au-
menta el riesgo de caries dental por desmineralizacin. Sntomas subjetivos
Sin embargo, algunos de los cambios son transitorios, El paciente tiene necesidad de beber agua en todo
como la mucositis o la prdida del gusto.23 momento; sensacin de boca y garganta seca; dolor;
En pacientes que deben recibir radiacin en la cavidad alteracin del gusto; dificultad para hablar; masticar y
bucal y/o glndulas salivales, es muy importante realizar deglutir; sensacin de quemazn; sabor salado o amar-
un tratamiento dental restaurador y preventivo previo.24 go; dificultad para usar las prtesis.
153
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Figs. 3 y 4. Obtencin de flujo salival no estimulado. Fig. 5. Medicin mediante balanza de precisin.
154
Ricardo Roisinblit y Silvia Aguas El problema de la falta de saliva
Figs. 6, 7 y 8. Instrumental para la obtencin de flujo salival estimulado. Bombas de aspiracin manual y dispositivos ad hoc para aplicar en la desembocadura de los conductos parotdeos.
Manifestaciones bucales:
La mucosa oral aparece atrfica
y poco o nada lubricada. Es carac-
terstico ver cmo el espejo dental
se adhiere a la mucosa bucal cuan-
do tratamos de deslizarlo. La len-
gua se observa seca y rojiza, fisura-
Fig. 11. Fig. 12. da, pudiendo presentar el enfermo
155
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
156
Ricardo Roisinblit y Silvia Aguas El problema de la falta de saliva
tunas o cerezas, caramelos sin azcar o colutorios sa- rianas y virales y mejorar el estado bucal (caries, extrac-
borizados32 pueden ayudar a la estimulacin de las gln- ciones y tratamiento periodontal).
dulas salivales y de las papilas gustativas. Tambin lo Existen en plaza salivas artificiales muy ventajosas, pues
hacen los condimentos (Fig. 16), entre los cuales en- presentan en su composicin elementos fundamentales
contramos el pimentn picante, el curry y el jengibre para la remineralizacin dentaria y el control de la placa bac-
que tienen una accin similar. El cido ctrico es un po- teriana. La conjuncin de flor y xilitol resulta mucho ms
tente estimulante de la secrecin salival, pero, tiene anticariognica que la utilizacin de flor en forma aislada.
ciertas desventajas, como la desmineralizacin de las La estimulacin salival o la terapia de reemplazo para
estructuras dentales. Actualmente se comercializan pul- mantener la boca hmeda, ayudan a prevenir las caries
verizadores de cido ctrico al 3,5% saturados con fos- y las infecciones por cndida. Cuando el sabor de los
fato diclcico, que estimulan la secrecin salival, pero geles acidulados de SnF2 no se toleran bien o cuando
no descalcifican los dientes como vimos anteriormente. altera las restauraciones de cermica, debe pensarse en
Ciertas drogas sialogogas como la pilocarpina incre- el gel de fluoruro sdico de pH neutro al 1%. Un agen-
mentan la secrecin salival. Se indica en comprimidos te antiplaca indicado es el Gluconato de Clorhexidina.
de 5 mg administrados dos o tres veces por da o en En pacientes con xerostoma, debe usarse simultnea-
gotas al 2%,23 pero hay que vigilar los efectos secunda- mente con una saliva artificial.28
rios no deseados. Ms recientemente se ha estudiado Adems, se puede obtener alivio para la sequedad
el cevimeline, un anlogo de la acetilcolina que tiene bucal y las molestias que le acompaan sorbiendo agua
mayor especificidad para los receptores M3 que la pilo- a tragos frecuentemente a lo largo del da, restringiendo
carpina ( Fox R et al., 1998). Otras alternativas que se la ingestin de cafena, humidificando la habitacin en la
estn utilizando son aparatos elctricos que estimulan que se encuentre y cubriendo los labios con vaselina.
los nervios orales y farngeos. Es conveniente, adems, monitorear la actividad de ca-
El dficit salival se puede aliviar con saliva artificial, ries mediante un recuento de lactobacilos (ms de 100.000
la cual es esencialmente agua con sales minerales, fl- por mm3 de saliva indica un elevado riesgo de caries).1
or, xilitol, carboximetilcelulosa y con aceites lubricantes
para portadores de prtesis.24 El uso de la leche como sustituto
La urea de la saliva es convertida por las ureasas bac-
Sustitutos salivales:
terianas en amonio, quien puede neutralizar los cidos.
Soluciones que contengan mucina.
Su capacidad buffer se debe primordialmente al conteni-
Soluciones que contengan glucoproteina.
do de protenas, calcio y fosfatos. Generalmente, la des-
Soluciones Acuosas.
mineralizacin del esmalte ocurre con los valores de pH
Soluciones Acuosas y carboximetilcelulosa.28
inferiores a 5,5. Diferentes estudios corroboran que la le-
Soluciones enzimticas.
che no provocara la disminucin de dicho pH. Otros atri-
buyen la reduccin de la solubilidad del esmalte a los al-
4. La prevencin de las complicaciones implica reglas
tos niveles de calcio y fsforo que contiene este alimen-
estrictas: higiene bucal rigurosa, plan diettico, pres-
to, as como las protenas absorbidas por el esmalte.32
cripcin de antifngicos, fluorterapia dentaria.28 Hay
que tomar en cuenta que ciertos elementos como el
caf o el alcohol causan xerostoma cuando se los Recomendaciones finales
consume en exceso.1 Se sugieren:
1. una instruccin cuidadosa de la higiene dental,
Para prevenir los daos que ocasiona la radioterapia uso de gel de flor, dentfricos con accin enzi-
se aconseja el tratamiento precoz de infecciones bacte- mtica, etc.;
157
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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CAPTULO 14
Odontologa preventiva para el anciano
Dra. Graciela Klemonskis y Prof. Hebe Bellagamba
159
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
funcin social y su autocuidado. Estos pacientes pre- La caries dental es una de las tres enfermedades in-
sentan un extensivo deterioro de su salud bucal, a la fecciosas ms comunes actualmente. En las poblacio-
vez que demuestran poco inters en el cuidado. El rgi- nes de ms edad, su prevalencia no ha disminuido; por
men preventivo a utilizar en ellos deber ser ms inten- el contrario, a medida que las personas viven ms y con-
sivo, a la vez que se requerir una fluida comunicacin servan ms piezas dentarias, las necesidades de aten-
con el equipo de salud y con su familia y cuidadores.12 cin debidas a caries se han ido incrementando. La ca-
Las acciones preventivas incluyen tareas educativas. ries dental es la resultante de la destruccin de la es-
En este sentido, resulta relevante conocer el perfil psi- tructura dentaria por accin de bacterias acidognicas
colgico del grupo de individuos de la tercera edad. que se encuentran en el biofilm intraoral en presencia
Ante el avance del envejecimiento, las personas tien- de azcar.16 La aparicin y posterior progreso de las le-
den a utilizar con mayor frecuencia algunos mecanis- siones de caries se dan como resultado de la interac-
mos de defensa como la regresin, la negacin y el ais- cin de los siguientes factores primarios: la microbiota
lamiento. A consecuencia de ello, emergen conductas local representada por bacterias cariognicas, condicio-
frecuentemente observables en los adultos mayores: nes del hospedero referidas a la saliva y las piezas den-
mayor agresividad, disminucin de la autoestima, in- tarias, los hidratos de carbono presentes en el medio
trospeccin frecuente, obsesividad por el tiempo. Es- bucal y el tiempo.17
tas caractersticas debieran tomarse en consideracin Actualmente, el tratamiento de la caries dental se
para lograr una adecuada comunicacin con el pacien- basa en los siguientes principios: la estimacin del ries-
te. El profesional debe adaptarse al ritmo lento del in- go de las personas, su control, el monitoreo de lesiones
dividuo, adecuar la voz al umbral auditivo, disponer no cavitadas y la asignacin de alternativas especficas
del tiempo suficiente, ya que existe una tendencia en de tratamiento segn el riesgo de los individuos.15
estos pacientes a elaborar relatos detallistas y repetiti-
vos. Es conveniente incluir a la familia en la consulta Determinacin del riesgo
para completar los relatos y decidir acerca de los cui- Los individuos pueden presentar condiciones que se
dados ms apropiados.13,14 relacionan con ciertos factores primarios que, de en-
El proceso de envejecimiento es gradual, lento e irre- contrarse presentes, aumentan la probabilidad de que
versible; conlleva un incremento en la vulnerabilidad, la enfermedad se manifieste. Estos se conocen como
una disminucin funcional progresiva y falta de res- factores de riesgo, los que constituyen parte de la ca-
puesta al stress.1 Los cambios son constantes y, por esta dena causal o exponen al hospedero a esta cadena cau-
razn, el monitoreo frecuente para la identificacin sal. Pueden ser tanto factores de orden biolgico, como
temprana de los factores de riesgo constituye uno de inherentes al estilo de vida o al medio ambiente social
los pilares del abordaje preventivo. o geogrfico de los individuos.18
La implementacin racional de las medidas preventi- El diagnstico de riesgo es crtico para la pre-
vas en el cuidado de la salud bucal del anciano supone vencin y el tratamiento de la caries dental. Estu-
una adecuada valoracin del riesgo de los individuos. dios epidemiolgicos indican que el riesgo de caries no
Las intervenciones ms eficaces sern aquellas que se tiene igual distribucin en la poblacin general. La Ame-
decidan a partir de un buen anlisis de los determinan- rican Dental Association ha distribuido las categoras
tes de salud del individuo. En este captulo se abordarn de riesgo segn la edad.19
aspectos referidos a la prevencin de las enfermedades Una gran parte de la investigacin acerca de los in-
prevalentes en el adulto mayor, con especial nfasis en dicadores de riesgo de caries ha sido realizada en po-
la de la caries dental. Las enfermedades gingivoperio- blaciones de nios. Muchos de estos indicadores pue-
dontales y los factores de riesgo periodontal se tratarn den aplicarse a todas las edades (Cuadro 1). Sin embar-
en detalle en el captulo correspondiente. go, algunos pueden actuar de manera diferente a
160
Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
161
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Cuadro 4. Niveles de riesgo cariognico segn recuento En general, los estudios realizados en adultos mayores
de S. mutans en saliva. reportan niveles altos de infeccin cariognica.21 Algu-
Nivel de riesgo Nivel de S. mutans en saliva nos investigadores han observado que existe una mayor
proporcin de sujetos con altos niveles de S. mutans en-
Bajo < 105 UFC/ml
tre aquellos individuos parcialmente desdentados que
Moderado >105 106 UFC/ml
utilizan algn tipo de prtesis parcial removible. A su
Alto >106 UFC/ml
vez, quienes presentan ms cantidad de superficies ca-
riadas tienen mayores niveles de infeccin (Cuadro 4).32
liva tenan tambin altos niveles de caries. Asimismo, se ha Cabe destacar que un bajo nivel de S. Mutans puede
demostrado que la cantidad de colonias de S. mutans au- resultar poco significativo para una boca completa, pero
mentan antes de que la lesin de caries sea detectable.29 s puede serlo cuando quedan tres piezas dentarias.23
Existen pruebas comerciales que permiten determi- Otros microorganismos que han sido relacionados con
nar en forma muy sencilla el nivel de S. mutans a partir el proceso de caries son los Lactobacilos. Los resultados
de la saliva.30,31 stas han demostrado tener alta especi- de diversas investigaciones permiten concluir que stos,
ficidad. Si bien la determinacin del nivel de S. mutans presentes en las lesiones de caries, colonizan en forma
no permite predecir si un individuo desarrollar lesio- tarda despus de los S. mutans. No parecen ser necesa-
nes de caries en un futuro, un recuento bajo debe in- rios para el inicio de las lesiones de caries pero pueden
terpretarse como una muy baja probabilidad de desa- contribuir a la desmineralizacin una vez que las lesiones
rrollar estas lesiones. Es, por lo tanto, una manera ade- estn establecidas, tanto en corona como en raz.33
cuada para monitorear el resultado de tratamientos que Loesche et al. han encontrado que en una poblacin
apunten al control de la infeccin cariognica. de adultos mayores, la presencia de Lactobacilos y levadu-
Altos niveles de microorganismos especficos han ras se hallaba asociada al nmero de dientes con lesiones
sido relacionados con el aumento tanto de la prevalen- de caries activas.34 Los altos niveles de infeccin de Lacto-
cia como de la incidencia de caries radicular y coronaria. bacilos (ms de 106 UFC/ml de saliva) indican una alta in-
162
Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
gesta de azcar y actividad cariognica, ya que su nmero Cuadro 5. Niveles de riesgo cariognico segn recuento
es elevado cuando existen cavidades abiertas.23 En un tra- de Lactobacilos en saliva.
bajo realizado por Marsh et al. se observ que los niveles Nivel de riesgo Nivel de Lactobacilos en saliva
de Lactobacilos y tambin de levaduras aumentaban con-
Bajo < 103 UFC/ml
forme a la edad de los individuos. Los mayores niveles de
Moderado >104 104 UFC/ml
Lactobacilos se encontraron entre las personas de ms de
80 aos que usaban prtesis (Cuadro 5).22 Alto >104 UFC/ml
163
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
cantidad de IgA han mostrado asociaciones ms leves 3. El tipo de azcar ingerido: La sacarosa es amplia-
con el riesgo de caries. Hasta el momento, no se han mente reconocida por su potencial cariognico. La
encontrado asociaciones entre el riesgo de caries y el razn para esto es que no solamente es utilizada por
pH salival, el total de IgA, IgG, IgM u otras protenas las bacterias del biofilm para producir cidos sino
salivales.41 que, adems, puede ser utilizada para sintetizar poli-
sacridos extracelulares y as promover la coloniza-
Medio cariognico: Dieta y caries cin y adherencia de las bacterias a la superficie den-
El proceso de cariognesis, si bien de origen infeccio- taria. La sacarosa est presente en la dieta en alimen-
so, est profundamente influido por la dieta.42 Los hidra- tos slidos o lquidos. Tambin existen medicaciones
tos de carbono ingeridos por un individuo constituyen que pueden contener azcares en su composicin.
un sustrato para la produccin cida por parte de la mi-
crobiota oral, a la vez que promueven la colonizacin y Otro hidrato de carbono que merece ser considerado
adherencia a la superficie dentaria de ciertos microorga- es el almidn. ste constituye uno de los principales com-
nismos como el Streptococcus grupo mutans. En este ponentes de la mayora de los cereales arroz, maz, trigo
sentido, el examen del paciente de tercera edad debe in- y tubrculos papas, batatas. Si es sometido a algn pro-
cluir el registro de su ingesta de carbohidratos con el fin ceso de coccin (hervido u horneado) se produce una des-
de determinar el riesgo de caries. Estos datos sern rele- truccin irreversible de la estructura cristalina, resultando
vantes para el diseo de intervenciones preventivas orien- en la gelatinizacin. Esto permite una mayor posibilidad
tadas a controlar este factor de riesgo y permitir una in- de ser fermentado por la microbiota oral en la boca.44
gesta racional de los hidratos de carbono. El anlisis de En ciertos individuos, como por ejemplo aqullos
la dieta debe considerar los siguientes puntos: que presentan escaso flujo salival y que tienen superfi-
cies radiculares expuestas, el consumo de almidn pue-
1. Frecuencia de ingesta de hidratos de carbono: En mi- de resultar en un aumento de su potencial cariognico.
nutos, el pH del biofilm puede alcanzar valores de 4 La sacarosa agregada al almidn resulta en mayor ca-
menos. Mientras en el biofilm se mantiene el ran- riogenicidad que la sacarosa sola.44
go cido, se produce la desmineralizacin y los lqui-
dos de la placa estn menos saturados que el mine- Controles odontolgicos
ral del diente. La neutralizacin de los cidos de la Las consultas odontolgicas peridicas constituyen un
placa por parte del sistema amortiguador alcalino de pilar del abordaje preventivo, ya que garantizan la posibili-
la saliva puede llevar hasta dos o ms horas. Una vez dad de realizar intervenciones tempranas orientadas al con-
que los cidos del biofilm son neutralizados, puede trol del riesgo del paciente y as actuar antes de la aparicin
producirse la remineralizacin. Para impedir el de la enfermedad instalada o en sus estados iniciales.
avance de la caries, la cantidad promedio de des- Los pacientes ancianos, a pesar de las numerosas ne-
mineralizacin debe estar equilibrada con la cesidades de salud que presentan, consultan menos al
cantidad promedio de remineralizacin.43 odontlogo. Esta dificultad para concurrir a los servicios
de atencin odontolgica podra deberse a diferentes
2. Eliminacin de los azcares: La eliminacin de los az-
factores. Por un lado, un estado de salud general pobre,
cares de la cavidad bucal tiene su origen en la masti-
la dependencia funcional o las discapacidades sensoria-
cacin y el efecto de dilucin que produce la saliva.
les pueden limitar el acceso de un paciente a las consul-
Existen factores relacionados con este proceso que
tas. Factores relacionados con el medio ambiente social
pueden hacer ms lenta la eliminacin y, por lo tanto,
y geogrfico, tales como el nivel de educacin, nivel de
prolongar el tiempo en que el azcar permanece en
ingreso, lugar de residencia y cultura pueden contribuir
la cavidad oral. Muchos de estos factores pueden ser
tambin a determinar la concurrencia al odontlogo.45
identificados en individuos de la tercera edad:
Entre las personas de este grupo etario, es generali-
a. flujo salival reducido; zada la creencia de que el deterioro de la salud bucal es
b. actividad muscular reducida; natural. Las expectativas referidas a la salud son bajas,
c. coordinacin muscular alterada; al igual que la percepcin acerca de la necesidad de en-
d. anatoma dentaria y de la boca que favorezca cin.5 Existe la tendencia a demandar atencin exclusi-
la retencin de alimentos; vamente ante la aparicin de un problema.46
e. presencia de cavidades abiertas; El anlisis de los factores de riesgo en los adultos mayo-
f. obturaciones defectuosas, puentes, prtesis res permitira concluir que una alta proporcin de esta po-
parciales removibles, y blacin se encuentra en alto riesgo y tender a permanecer
g. ingesta de alimentos pegajosos y con alto con- en esta situacin. Resulta crtico en el paciente de edad
tenido de azcar. avanzada realizar monitoreos frecuentes con el fin de iden-
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Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
Fig. 2. Espacios desdentados y obturaciones Fig. 3. Elementos de higiene adap- Fig. 4. Cepillo dental con mango engro- Fig. 5. Cepillo dental con dispositivo
que dificultan la higiene. (gentileza del Dr. tados a pacientes con necesidades sado y adaptado a la mano del paciente para la sujecin a la mano.
Roisinblit). especiales. con acrlico de autocurado.
tificar factores de riesgo emergentes. De esta manera, se mente menos activos a medida que transcurre el tiempo.
podrn implementar tempranamente las medidas preven- En sntesis, esperan sentirse mal como norma. La valora-
tivas adecuadas a las necesidades de cada individuo. cin del autocuidado como la higiene personal, incluyen-
do la higiene oral, ocurre cuando el individuo est bien
Medidas preventivas consigo mismo. La autoestima es importante para que se
Higiene bucal produzca un cambio de hbitos en el proceso de promo-
Los problemas bucodentales son frecuentes en los cin de la salud.5 El bienestar psicolgico puede ser mejo-
ancianos; muchos de ellos en relacin directa con una rado en los ancianos si no padecen depresin.
inadecuada higiene bucodental y de las prtesis. Diferentes estudios han demostrado que es posible
La eliminacin mecnica del biofilm constituye un pilar mejorar los comportamientos referidos al cuidado de la
importante en la prevencin de las enfermedades buco- salud oral en este grupo etario. En general, esto deman-
dentales prevalentes. Este es un procedimiento bsico de da intervenciones de promocin intensivas e individuali-
higiene personal que no debe ser abandonado en el ancia- zadas y puede requerir muchas sesiones.45 Schou et al.
no. Existe suficiente evidencia en la literatura cientfica para destacan el valor de las prcticas de educacin para la sa-
recomendar el uso tanto del cepillado como del hilo dental lud comprensivas y centradas en el monitoreo realizado
con el fin de prevenir enfermedades gingivoperiodontales. por los propios individuos en relacin con la salud oral.45
Para la prevencin de caries el cepillado, asociado al uso de
dentfricos fluorados, ha probado ser altamente efectivo.46 Elementos de higiene
Los elementos de higiene tradicionales pueden re-
La posibilidad de realizar una higiene dentaria ade-
sultar inadecuados para el anciano. Las personas con
cuada en individuos mayores ofrece ciertas dificultades.
cierto nivel de discapacidad pueden tener dificultad
Por un lado, la presencia en la boca de condicionantes
para empuar el cepillo. La artritis puede afectar sus-
de retencin de biofilm (obturaciones desbordantes, es-
tancialmente la capacidad de sujetar y manipular el ce-
pacios desdentados, prtesis removibles, cemento ex-
pillo de dientes. Discapacidades producidas a causa de
puesto) determina la necesidad de tcnicas de higie- accidentes cerebrovasculares tambin pueden impactar
ne minuciosas (Fig. 2). Por otro lado, la destreza de los sobre la posibilidad de realizar una adecuada higiene.
individuos de esta edad puede verse comprometida por El odontlogo debe monitorear permanentemente la
diversos motivos, entre ellos, el compromiso del estado capacidad para la manipulacin de los elementos de hi-
cognitivo, la depresin, la disminucin de la agudeza vi- giene de sus pacientes y, as, adaptarlos conveniente-
sual y la prdida de fuerza y/o funcin de las manos. Las mente a las necesidades emergentes47,49 (Fig. 3).
alteraciones visuales, las cataratas, la artritis y el desequi- Para personas que presentan problemas neuromuscu-
librio ortopdico son cuadros crnicos frecuentes en adul- lares y, sobre todo, los que afectan mano, brazo y hombro,
tos mayores de 65 aos. Las personas que viven de for- pueden ser tiles algunas de las siguientes sugerencias:50
ma independiente han demostrado tener mejor higiene
bucal que aqullas que estn institucionalizadas.47,48 Agrandar el mango del cepillo de dientes. Esto
puede lograrse con una esponja o una empua-
Aparte de la destreza, la motivacin constituye otro
dura de manubrio de bicicleta; puede aumentarse
factor relacionado con la higiene. A cualquier edad es el grosor del mango y adaptarlo a la mano del pa-
necesario preservar la propia imagen a travs del aseo ciente con acrlico de autocurado (Fig. 4).
personal y la adecuacin del vestuario. No slo se trata Alargar el mango con un trozo de madera o pls-
de un aspecto social que revaloriza la autoestima, sino tico, como un bajalenguas o una regla.
del primer eslabn que debe utilizarse como medida de Doblar el mango del cepillo.
proteccin de la salud.11 Fijar el cepillo a la mano con dispositivos (una ban-
Muchos adultos mayores tienen escasas expectativas da elstica, velcro) (Fig. 5).
referidas a su salud. Esperan ser menos saludables y fsica- Usar un cepillo elctrico.46
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Uso de antibacterianos
El control de la infeccin resulta uno de los objeti-
vos prioritarios de los abordajes preventivos. As, el uso
de antibacterianos que puedan actuar con eficacia so-
bre patgenos especficos debe ser considerado parte
de una serie de medidas preventivas, especialmente
para pacientes de alto riesgo.
En este sentido, la clorhexidina es uno de los anti-
spticos ms estudiados y ms extensamente utilizados
Fig. 10. Aplicacin del barniz de clor- Fig. 11. Aspecto de la boca una vez apli- actualmente. Posee amplio espectro, siendo ms efecti-
hexidine al 1% con pincel. cado el barniz de clorhexidine al 1%.
vo sobre microorganismos gram positivos que sobre los
gram negativos. Numerosos estudios han demostrado
tutos de azcar ms estudiados. El uso de estos edulco- su efecto antiplaca y antigingivitis. Existe fuerte eviden-
rantes ha demostrado tener algn efecto protector del cia para recomendar el uso de enjuagatorios de clorhe-
xilitol con relacin a la incidencia de caries. La utilizacin xidina al 0,12% dos veces por da como coadyuvante
del sorbitol ha contribuido a la reduccin de los niveles del control mecnico de placa en el caso de individuos
de caries de los grupos estudiados. Dichas reducciones que presentan impedimentos para la realizacin de una
de los niveles de caries han sido mayores con el uso del adecuada higiene oral.46 Tambin es utilizada en la pre-
xilitol como edulcorante. El sorbitol puede ser metaboli- vencin de caries. Los Streptococcus mutans son espe-
zado por la mayora de los microorganismos, aunque ms cialmente sensibles a la clorhexidina mientras que los
lentamente que la sacarosa. El xilitol es considerado no lactobacilos han probado ser ms resistentes.
cariognico. Esta sustancia parece promover la mutacin En altas concentraciones, la clorhexidina es bacteri-
del S. mutans a cepas menos acidognicas. Adems po- cida y altera la membrana celular de los microorganis-
dra poseer algunas propiedades con capacidad de pro- mos. Posee sustantividad, caracterstica que le permite
mover la remineralizacin. adherirse a las superficies de la cavidad bucal y luego li-
Se ha evaluado al xilitol de los dentfricos y chicles berarse gradualmente hacia la saliva durante horas en
como agente para el control de las caries, con resulta- concentraciones bacteriostticas (reduce la produccin
dos francamente exitosos.65,66 Una experiencia en po- cida de la placa).
blaciones geritricas ha mostrado que los chicles con En pacientes de alto riesgo, con caries activas y al-
xilitol mascados dos veces por da durante 10 minutos tos niveles de infeccin cariognica, la clorhexidina pue-
producen reduccin de los S. mutans en saliva.42 En otro de ser utilizada como coadyuvante del tratamiento pre-
trabajo, siempre entre poblaciones de edad avanzada, ventivo. Su aplicacin ha demostrado reducir los nive-
se observ que su uso posterior a un tratamiento con les de Streptococcus mutans durante perodos
enjuagatorios de clorhexidina contribuy a mantener prolongados. Reducciones persistentes han sido alcan-
bajos los niveles de infeccin cariognica durante 3 me- zadas en primer lugar con el uso de barnices (Figs. 10 y
ses, tiempo que dur el uso de los chicles.67 11), seguidos por los geles y los enjuagatorios.68 Un tra-
bajo realizado en ancianos institucionalizados de alto
Inactivacin de caries abiertas riesgo y actividad cariognicos demostr que la aplica-
La presencia en la cavidad bucal de lesiones de ca- cin de gel de clorhexidine al 1% diariamente durante
ries amelodentinarias abiertas es considerada un factor una semana redujo los niveles de streptococcus mutans
de riesgo, debido a que constituyen un reservorio de por un perodo de tres semanas.69
microbiota cariognica. sta tiene capacidad para rein- Sin embargo, con relacin a la prevencin de caries
fectar nuevas superficies dentarias. Por esta razn, la coronarias, el tratamiento exclusivo con clorhexidina no
inactivacin de caries debe formar parte de las medidas ha demostrado ser efectivo si no se asocia su uso a la
preventivas, con el fin de contribuir al control de la in- aplicacin de fluoruros. En prevencin y reminerali-
feccin cariognica en el paciente.35 zacin de caries de raz, el uso de este antisptico ha
Desde un punto de vista tcnico, la inactivacin de permitido alcanzar resultados promisorios.16 Schaeken70
caries consiste en la eliminacin de las capas superficia- demostr que aplicaciones de barniz de clorhexidine (al
les de dentina cariada de las cavidades presentes en 40%) con intervalos trimestrales, previa profilaxis pro-
toda la boca y su restauracin por medio de un mate- fesional, result en la remineralizacin de 15% de las
rial intermedio o con ionmero vtreo.35 Tcnicas como lesiones de caries de raz, mientras que en el grupo con-
el Tratamiento Restaurador Atraumtico pueden resul- trol slo remineralizaron el 3%. Al comparar este gru-
tar tiles para llevar adelante esta medida preventiva po con otro en el que se utiliz barnz fluorado en el
(vase captulo correspondiente). mismo rgimen se observ que los streptococcus mu-
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Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
tans fueron suprimidos significativamente slo en los La formacin de fluorapatita resultante es escasa y no
individuos tratados con clorhexidina. Tambin la inci- resulta significativa en relacin con el proceso de ca-
dencia (desarrollo de nuevas lesiones en el tiempo) de ries. El fluoruro incorporado al esmalte no le confiere
caries fue menor en este grupo. resistencia a las mismas. Si se interrumpe su aporte en
En pacientes de bajo o moderado riesgo, no se re- personas que han vivido en zonas de aguas fluoradas
comienda el uso de antibacterianos ya que sera escaso desde el nacimiento, stas presentan la misma expe-
el beneficio adicional que podra obtenerse. Para pa- riencia de caries que aquellos individuos que nunca los
cientes de alto riesgo de caries se recomienda el uso de ingirieron.72
clorhexidina cada tres meses, mientras se mantenga el Se reconoce actualmente que su mecanismo de ac-
riesgo del paciente. Se la puede utilizar en altas con- cin primario sobre la prevencin de caries es tpico.71
centraciones, como el barniz con timol, ambos al 1%. Se considera que este elemento participa directamente
Su aplicacin puede ser nica o mltiple 2 3 con in- de los procesos de desmineralizacin remineralizacin.
tervalo semanal. Tambin puede utilizarse el gel al 1% Por lo tanto, resulta relevante garantizar su presencia en
en cubetas individuales o con cepillado. Se recomienda forma constante en la cavidad bucal. Su administracin
una aplicacin diaria de 5 minutos durante 2 semanas.73 tiene como objetivo acumular el ion en estos sitios para
Anderson propone la utilizacin de buches de clorhexi- que se encuentre disponible en caso de ataque cido.
dina al 0,12%, 2 veces por da durante 16 das, como Ante una eventual desmineralizacin, el fluoruro puede
tratamiento intensivo de corta duracin y finalidad te- provenir del cristal en disolucin, del fluido intercristali-
raputica una vez realizadas las obturaciones.23 no, de la placa, de la saliva o del precipitado de fluoruro
Los antibacterianos poseen escaso poder de pene- de calcio ubicado en la superficie adamantina.73
tracin en el biofilm; su aplicacin en presencia de le- As entendida, la accin del fluoruro es mucho ms
siones abiertas de caries slo afectara la microbiota teraputica que preventiva. El esmalte renovado por el
ms superficial. As, los microorganismos que se en- proceso de caries y mantenido bajo control por la pre-
cuentran en sitios ms profundos podran recolonizar sencia del mismo presenta mejores propiedades fsico -
rpidamente la cavidad bucal.23 Por lo tanto, se reco- qumicas que el esmalte normal. Su permanencia en la
mienda el uso de antibacterianos una vez que la boca cavidad bucal es fundamental para mantener su efecto
se encuentre inactivada. De lo contrario, su utilizacin cariosttico.72
debera ser sostenida en el tiempo. En la actualidad, los dentfricos fluorados constitu-
Se han realizado otras experiencias con clorhexidina yen una de las formas ms extendidas de aporte de fluo-
en poblaciones geritricas. El empleo de chicles con clor- ruro al medio bucal. La evidencia cientfica existente has-
hexidina y xilitol (2 veces por da durante 10 minutos) ta el momento permite recomendar ampliamente su uti-
fue evaluado en una poblacin de adultos mayores. Los lizacin en todos los pacientes, sean de bajo, moderado
resultados mostraron que se logr una reduccin de los o alto riesgo cariognico. Se ha demostrado que, an
niveles salivales tanto de los Streptococcus mutans en bajas concentraciones (0,05 ppm en saliva), puede
como de los lactobacilos y levaduras, a diferencia de los promover la formacin de apatita y aumentar la minera-
que mascaron chicles que contenan slo xilitol en cu- lizacin del diente. Tambin posee un efecto bacterios-
yas bocas se redujo slo el nivel de S. mutans 40 ttico, inhibe el crecimiento bacteriano y reduce la pro-
duccin cida por parte del biofilm cariognico. Duran-
Uso de Fluoruros te un perodo de cepillado de un minuto, rpidamente
El fluoruro ha sido extensamente estudiado y ha pro- se infiltra en el diente y es captado por el esmalte como
bado ser efectivo en la reduccin de caries. Durante fluoruro de calcio o fluoruro libre. Al enjuagarse la boca,
muchos aos, se consider que actuaba en su preven- la concentracin salival de fluoruros cae rpidamente
cin, principalmente debido a su incorporacin en la hasta alcanzar 1 ppm o menos dentro de los primeros
estructura cristalina del esmalte bajo la forma de fluo- 15 minutos. El esmalte tratado acta como reservorio
rapatita, lo que determinaba una reduccin de la solu- para ser liberado posteriormente ante un eventual ata-
bilidad de este tejido a los cidos producidos por el bio- que cido.42 Algunos estudios han demostrado que el
film. Analizado desde esta perspectiva, el fluoruro ms uso de dentfricos de alta concentracin de fluoruros
relevante sera aquel que es incorporado en la niez du- (5000 ppm) pueden contribuir a una mejor reminerali-
rante el perodo de formacin de las piezas dentarias. zacin de lesiones iniciales de caries.74 En pacientes que
Actualmente, sin embargo, se ha demostrado que presentan hipofuncin salival, como es el caso de pa-
quienes han recibido aporte de fluoruro sistmico du- cientes irradiados, se ha ensayado el uso de dentfricos
rante la formacin de las piezas dentarias presentan con baja concentracin (1150 ppm) a los que se ha agre-
una concentracin del mismo en el esmalte mucho me- gado calcio y fosfato. Los resultados son promisorios
nor que la necesaria para reducir la solubilidad de ste.71 con relacin a la prevencin de caries radicular.75
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 12. Remocin del biofilm presente en caras libres. Fig. 13. Remocin del biofilm presente en caras in- Fig. 14. Lavado y secado de las superficies dentarias.
terproximales.
Fig. 15. Carga de la cubeta con gel de Fluorfosfato Fig. 16. Aplicacin de FFA con cubetas. Fig. 17. Remocin de biofilm con cepillo dental.
acidulado 1,23% ph 3,2.
Fig. 18. Pasaje de hilo dental para remover biofilm Fig. 19. Colocacin de gel de FFA en el cepillo dental. Fig. 20. Aplicacin de FFA con cepillo dental.
presente en superficies intreproximales.
Los enjuagatorios fluorados han demostrado que menor su pH, mayor ser la cantidad de fluoruro de calcio
pueden elevar su concentracin en saliva en mayor medi- resultante. Debido a su mecanismo de accin, se requerir
da que un cepillado con dentfrico fluorado y por varias aumentar la frecuencia de aplicacin de fluoruros tpicos
horas despus de su utilizacin. Esto puede contribuir a en funcin del riesgo del paciente para mantener en for-
elevar la tasa de remineralizacin con su correspondiente ma contnua este depsito. En los casos en que existe acti-
efecto cariosttico. Esto justifica su indicacin a pacientes vidad de caries, el fluoruro de calcio solubilizado, lenta-
de moderado y alto riesgo cariognico. En poblaciones mente difunde al interior de los tejidos duros desminerali-
de ms de 65 aos de edad, la utilizacin de enjuagato- zados, activando la remineralizacin de las lesiones.72
rios que contienen fluoruro de sodio al 0,05% llev a una Entre los de alta concentracin y aplicacin profesio-
reduccin promedio de superficies cariadas mayor que en nal ms utilizados se encuentran, por un lado, el gel de
individuos ms jvenes (0,5% y 0,2% respectivamente).42 fluorfosfatoacidulado al 1,23% con pH 3,5. Se aconseja
Su aplicacin a las piezas dentarias da como resultado su aplicacin con cubetas durante 4 minutos en el con-
la formacin de un precipitado de sales de fluoruro de cal- sultorio (pasos tcnicos para su aplicacin, vase Figs. 12
cio. Este reservorio se solubiliza parcialmente cuando el a 16). En algunos casos puede resultar ms fcil su aplica-
pH disminuye (por la produccin cida del biofilm ante la cin con cepillo dental, sobre todo cuando se realiza su
ingesta de azcares) y se libera pudiendo actuar localmen- aplicacin en otros mbitos distintos al consultorio: insti-
te, inhibiendo la desmineralizacin y activando la remine- tuciones, el hogar del paciente, sala de internacin, etc.
ralizacin. Cuanto mayor sea la concentracin utilizada y (vase pasos tcnicos Figs. 17 a 20). Su aplicacin con in-
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Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
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uso diario (0,05% FNa) o la autoaplicacin de gel de alta En individuos con hipofuncin salival se puede indi-
concentracin (1%) en cubetas individualizadas o con el car el uso de chicles con xilitol, o bien el uso de saliva
cepillado. Debido al riesgo incrementado de estos pa- artificial que contenga fluoruro en su composicin. En
cientes, las topicaciones de flor debern realizarse con el caso de pacientes que presenten dependencia fun-
una frecuencia mayor, cada tres meses, al igual que los cional deber optarse por regmenes preventivos ms
monitoreos. En pacientes de bajo y moderado riesgo no agresivos: mayor frecuencia de aplicacin de antibacte-
se recomienda el uso de antibacterianos. rianos, combinados con fluoruros y tiempos ms redu-
En individuos de alto riesgo, la teraputica con fluo- cidos entre monitoreos. Podran indicarse antibacteria-
ruros debe asociarse al uso de antibacterianos como la nos de autoaplicacin. Cuadro 6.
clorhexidina. El gel de clorhexidina debera aplicarse
como mnimo con intervalos trimestrales para asegu- Conclusiones
rarse de que se reduzca el nivel de S. mutans. Los lacto- El proceso de envejecimiento supone un deterioro
bacilos asociados a la presencia de lesiones abiertas y a gradual que, debido a los mltiples factores involu-
alta ingesta de azcar, no son tan sensibles a la clorhe- crados, se expresa de manera muy diferente en los
xidina. El control mecnico de placa de las piezas den- distintos individuos. La carga de enfermedades buca-
tarias y de las prtesis, la inactivacin de caries y la mo- les en esta poca de la vida es considerable; compro-
dificacin de hbitos dietticos son medidas que con- mete aspectos como la salud general de los indivi-
tribuyen al control de la infeccin cariognica y a duos, impacta sobre la autoestima y afecta su vida de
disminuir el progreso de lesiones. relacin.
Como fluoruros de autoaplicacin debe recomen- Las patologas bucales que con ms frecuencia
darse, adems del uso de un dentfrico fluorado dos afectan a la poblacin mayor son evitables, como lo
veces por da, una aplicacin de gel de fluorfosfato aci- demuestran los conocimientos actuales. Intervencio-
dulado al 1% en cubetas individuales por 5 minutos o, nes oportunas, simples y mnimamente invasivas, y
en su defecto, enjuagatorios diarios de FNa 0,05% du- un monitoreo sistemtico de los factores de riesgo
rante 1 minuto. La frecuencia recomendada para reali- pueden producir un beneficio significativo para los
zar las topicaciones es de tres meses, al igual que los sujetos.
monitoreos.15 Un mayor bienestar referido a su salud bucal redun-
En el caso de presencia de lesiones iniciales activas, dar en una mejora respecto de la calidad de vida de
las intervenciones tempranas orientadas a detener el los individuos. En este sentido, las acciones preventivas
proceso, reducirn la probabilidad de cavitacin y las constituyen un componente esencial en el abordaje de
restauraciones potenciales.15 la salud del paciente anciano.
Acciones clnicas Topicacin de flor trimestral. Acciones orientadas al control Acciones orientadas al control
de condicionantes de biofilm: de condicionantes de biofilm:
pulido de restauraciones, pulido, de restauraciones,
raspaje de clculo, etc. raspaje de clculo, etc
Inactivacin de caries abiertas.
Topicacin de flor trimestral. Aplicacin profesional de
antibacterianos (clorhexidina)*
Topicacin de flor trimestral
Acciones para ser Uso diario de dentfrico fluorado. Uso diario de dentfrico fluorado. Uso diario de dentfrico fluorado.
realizadas por el Uso de enjuagatorios diarios de Uso de enjuagatorios diarios de
paciente fluoruro de sodio al 0,05% fluoruro de sodio al 0,05%
o autoaplicacin de gel de
FFA al 1%.
Uso de chicles con xilitol o
saliva artificial (hipofuncin).
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Graciela Klemonskis y Hebe Bellagamba Odontologa preventiva para el anciano
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174
CAPTULO 15
Estomatologa y Odontogeriatra
Prof. Silvia Aguas
Fig. 1. Disminucin de la corona clnica superior. Pa- Fig. 2. Disminucin de la corona clnica superior. Pa- Fig. 3. Queilitis angulares bilaterales con fisuras.
ciente Masculino con disminucin de la dimensin ver- ciente Masculino con disminucin de la dimensin ver-
tical por desgaste generalizado de las piezas dentarias. tical por desgaste generalizado de las piezas dentarias.
Fig. 4. Queilitis angulares bilaterales con fisuras. Fig. 5. Lesiones blancas con zonas rojas (atrficas o Fig. 6. Lesiones blancas con zonas rojas (atrficas o
erosivas) de forma triangular y base anterior con erosivas) de forma triangular y base anterior con
poca o ninguna sintomatologa. poca o ninguna sintomatologa.
175
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 7. Vegetacin Mltiple inducida por prtesis en Fig. 8. Vegetacin Mltiple inducida por prtesis en pa- Fig. 9. Hiperplasia fibrosa en desdentado total, cau-
paladar duro correspondiente a una palatitis subplaca. ladar duro correspondiente a una palatitis subplaca. sada por prtesis con flancos filosos y desadaptada,
con lcera por trauma, muy dolorosa.
Fig. 10. Hiperplasia fibrosa por invasin de la prte- Fig. 11. Prtesis causal desadaptada. Fig. 12. Hiperplasia fibrogranulomatosa causada por
sis en la zona de la mucosa labial inferior con lcera prtesis. Se la denomina paraprotsica. Existen aumen-
traumtica crnica, en el fondo. to de fibras colgenas y un mayor desarrollo vascular.
Fig. 13. Prtesis causal. Fig. 14. Epulis granulomatoso en hombre de 78 aos, Fig. 15. Epulis granulomatoso en hombre de 78 aos,
dentado. La lesin est sobre la enca, zona vestibu- dentado. La lesin est sobre la enca, zona vestibu-
lar y lingual, de superficie lobulada color rojo, gran lar y lingual, de superficie lobulada color rojo, gran
movilidad dentaria, no dolorosa, sangrante. Hacer movilidad dentaria, no dolorosa, sangrante. Hacer
el diagnstico diferencial con hemangiomas y granu- el diagnstico diferencial con hemangiomas y granu-
loma perifrico de clulas gigantes. loma perifrico de clulas gigantes.
176
Silvia Aguas Estomatologa y odontogeriatra
Fig. 16. Vrices linguales de las venas raninas. Fig. 17. Vrices seniles en mucosa labial, agravada Fig. 18. Hemoflictena en paladar producida por
por el trauma dentario. inhalar O2 constantemente con aparato porttil y
mscara.
177
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Los lquenes que se presentan en la mucosa bucal Las queilitis crnicas deben ser investigadas a fin de
pueden ser tpicos o atpicos (Figs. 23 y 24). conocer el tiempo de evolucin, llevando registro de
los datos. Debe hacerse palpacin minuciosa del labio
Arboriforme Erosivo con dos dedos colocados por dentro y por fuera-para
Formas
Puntiforme Formas
Queratsico poder distinguir si existe alguna induracin en la base
Tpicas Red Atpicas Atrfico de la lesin, sospechando cualquier cambio que motive
Dendrtico el estudio histopatolgico.
Todo labio con QC debe ser tratado con medicacin t-
Todo paciente con liquen atpico debe ser estudiado pica, quitando los factores agravantes (tabaco, alcohol,
clnicamente, histolgicamente e inmunolgicamente, radiaciones UV y trauma) y mejorando el estado bucal.
completando una historia clnica donde se registrarn Adems se indicaran controles peridicos con la fi-
las distintas posibilidades que complican al paciente con nalidad de seguir su evolucin y detectar cambios que
liquen como: diabetes, hipertensin, ingesta de medica- indiquen la oportunidad de una biopsia.
mentos, hepatitis C, hbitos y problemas psicolgicos.
El paciente una vez diagnosticado, ser tratado y segui- Ulceracin Traumtica Crnica
do de por vida para evitar la trasformacin maligna. Es la prdida de continuidad del epitelio en profun-
didad, de evolucin crnica. Su causa obedece a cual-
Queilitis crnicas quier agente mecnico que acta en forma continua
La queilitis crnica epidemiolgicamente se ve ms a esta (bordes dentarios, obturaciones desbordantes y/o pr-
edad, sobre todo en personas que han desarrollado su activi- tesis con bordes o retenedores agresivos).
Fig. 25. Labio evertido, sin elasticidad. Se ven escamas, Fig. 26. Lesin en semimucosa de aspecto erosivo con Fig. 27. Zona erosiva circunscripta en la semimucosa
fisuras y falta de lmite entre la mucosa y semimucosa. formacin de costra recidivante. labial inferior. Prolongada exposicin a los rayos UV.
178
Silvia Aguas Estomatologa y odontogeriatra
179
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 32. Carcinoma verrugoso en paladar, reborde y Fig. 33. Paciente con adenopata submaxilar volu- Fig. 34. Paciente de sexo femenino, 75 aos. Au-
surco del maxilar superior color blanco y aspecto ve- minosa, leosa y adherida a planos profundos. mento del volumen en mucosa palatina sin sintoma-
rrugoso. Se debe hacer estudio histopatolgico seria- tologa. Diagnstico: Linfoma.
do, por la posibilidad de evolucin a carcinoma in-
filtrante, cuando es tan amplio en su extensin.
Fig. 35. Paciente de sexo femenino, 78 aos. Fig. 36. Herpes Zoster afectando nervio maxilar supe- Fig. 37. Herpes Zoster afectando nervio maxilar supe-
rior, vesculas en piel y erosiones intrabucales dolorosas. rior, vesculas en piel y erosiones intrabucales dolorosas.
180
Silvia Aguas Estomatologa y odontogeriatra
cal incluye tratamientos dentales, candidiosis, lquen, autor recomienda una investigacin apropiada estoma-
reaccin de hipersensibilidad, disfuncin masticatoria tolgica, sistmica (anlisis hematolgicos, alergias) y
y de glndulas salivales. Como causas sistmicas de- test psicolgicos en caso de inestabilidad emocional.
ben considerarse deficiencias de varios tipos, distur-
bios hormonales e inmunolgicos. Los factores psico- Bibliografa
lgicos y psicosociales juegan un importante rol. Los 1. Muroff M, Pulperio A. Gastroenterologa Geritrica. 1 ed. Edit.
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eventos estresantes de la vida, los diferentes grados 2. Rold Peterdsen B, Pindborg JJ. A Study of Danish snuff-induced
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considerados dentro de este tipo de factores etiolgi- 3. Kramer IRA, Lucas RB, Pindborg JJ, Sabin LH. Who Collaborating
cos. Browning et al.10 encontr diagnsticos psiqui- Centre for Oral Precancerous Lesions. Definition for Leukoplakia
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tratamientos odontolgicos y/o medicamentosos, pero Dent Assoc. 1990;120:495-499.
el resto es resistente al mismo. En estos ltimos, deben 6. Lanfranchi Tizeira HE, Aguas SC, Sano S. Transformacin maligna
ser examinadas las caractersticas de su personalidad, ya del liquen plano bucal atpico: Anlisis de 32 casos. Med Oral;
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que somatizan sus problemas mentales (Jan Berdall).
7. Lozada Nur F, Gianotti K. A prospective study of finding and ma-
La gran mayora de los afectados son mayores de negements in 214 patients with oral liquen planus. Oral Surg.
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eran de 45 a 80 aos con una media de 63,2 aos. El Pathol Med. 1994;23:216-219.
181
CAPTULO 16
Manifestaciones bucales de las enfermedades
sistmicas y de su medicacin
Prof. Silvia Aguas
Fig. 1. Paladar mucosa plido por anemia con ero- Fig. 2. Lengua con mucosa atrfica por malnutri- Fig. 3. Queilitis angular, se observan fisuras radia-
siones traumticas en mucosa sin lubricacin. cin con candidiosis sobreagregada. les; falta de vitamina B2.
183
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Discapacidad fsica y/o mental para procurarse ali- bucales causadas en forma directa o indirecta. Los posibles
mentos o para comer. efectos secundarios de Medicamentos a nivel bucal son:
Alcoholismo y gran cantidad de medicamentos.
Xerostoma e hipersalivacin
En consecuencia, se debe tener un alto conocimien- Sialorrea
to de signos y sntomas asociados con cada deficiencia Agrandamiento gingival generalizado
nutricional y orientar a la consulta interdisciplinaria. Eritema multiforme/ Sndrome S. Johnson
Reaccin Liquenoide
Neutropenia Pigmentacin de las mucosas
En algunos pacientes pueden presentarse lesiones Lengua vellosa
mucosas que se describen como ulceraciones extensas Hemorragia y hematomas
dolorosas sin causa traumtica. Mucositis
Es interesante investigar si la enfermedad general Candidiasis bucofarngea
que cursan provoca una gran disminucin de neutrfi-
los. Esta neutropenia, en pacientes dentados, puede Medicacin Cardiovascular
llegar a causar movilidad y prdida de piezas dentarias, Un amplio rango de drogas usadas en pacientes
con dolor e imposibilidad de masticacin. Puede contri- con enfermedades cardiovasculares son ocasional-
buir a la aparicin de la neutropenia (Figs. 4 y 5): mente relacionadas con la etiologa de ulceraciones
severas de la mucosa bucal y de otras patologas como
Agentes antineoplsicos eritema multiforme, lesiones liquenoides, lesiones
Frmacos antitiroideos ampollares.
Fenotiazina La mayora de las drogas responsables son las beta-
Anticonvulsivantes bloqueantes, algunos inhibidores de las enzimas conver-
Penicilinas tidoras de la angiotensina, diurticos y metildopa, que
Sulfamidas pueden causar liquen plano, denominada reaccin lique-
Cloronfenicol noide. La mayora de los bloqueadores del canal del cal-
cio pueden producir lceras bucales en algunos pacien-
Deficiencias de Vit B12/Ac. Flico
tes -Captapril y lisinopropil, solo en raras ocasiones, pue-
Debido a que los ancianos son pacientes multitratados, con den causar sensacin de boca ardiente. El Nicorandil
agentes farmacolgicos, no es raro detectar alteraciones produce vasodilatacin de coronarias y sistema arterial.
Su efecto adverso ms comn es el
dolor de cabeza, pero existen casos
publicados en los que se han obser-
vado aftosis, estomatitis o lceras.2
Las localizaciones de las lesiones
abarcan lengua, gngiva, mucosa la-
bial, paladar y fauces. Estos pacien-
tes tienen anlisis clnicos normales
(eritrosedimentacin, vitamina B12,
cido flico y ferritina), funcin re-
nal y heptica sin problemas; slo la
Fig. 4. Lesin aftoide en paladar. Hombre 73 aos. Fig. 5. Lesin extensa erosiva de paladar, reborde y supresin de la droga llev a la cura-
Dolorosa. mucosa yugal. Mujer 81 aos con enfermedad ter-
minal, muy dolorosa. cin de las lesiones (Figs. 6, 7 y 8).
Fig. 6. Liquen plano bucal en mucosa yugal. Fig. 7. Penfigoide ampollar. Mujer de 60 aos en Fig. 8. Crecimiento gingival por Nifedipina.
mucosa yugal.
184
Silvia Aguas Manifestaciones bucales de las enfermedades sistmicas y de su medicacin
Cuadro 2.
Droga Efectos Adversos
Enzima inhibidora de angiotensina ACE Angioedemas, cefaleas, tos, lesin liquenoide
Agentes hipotensores Boca seca
Aspirina Tendencia al sangrado
Bloqueadores Beta Adrenrgicos (Atenolol - Atenebloc) Boca seca, reaccin liquenoide
Bloqueadores del canal calcio (Amloc) Crecimiento gingival
Captopril Disgeusia, sensacin de ardor
Antihipertensivo e Inhibidor ECA Ulceraciones
Enalapril (Lotrial Renitec) Cambios gustativos, tos
Furosemida (Furosem) Lesiones penfigoides
Labetatol (alfa y beta bloqueantes) Parestesia
Lisinapril (Lisinal) Inhibidor ECA y antihipertensivo Ardor Bucal
Losortan (Losacor) antihipertensivo Angioedema, Ulceraciones
Nicardipina (Dafil) Vasodilatador Cerebral Salivacin, Anorexia
Nicorandil (Nixoran) lceras
Nifedipina (Adalat) Crecimiento gingival
185
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 10. Paciente medicado con Metotrexato. Queilitis Fig. 11. Paciente tratado con quimioterapia. Muco- Fig. 12. Paciente tratado con radiacin que afecta-
fisurada y descamativa. sitis de la lengua. Lesiones erosivas ulcerativas muy ron glndulas salivales. Muestra gran sequedad mu-
dolorosas. cosa con candidiasis sobreagregada. Dolorosa.
les, de neoplasias de otras partes del cuerpo o neopla- Trismo: El grado de limitacin funcional depender
sias sanguneas. del volumen de masa muscular afectada y del o los ms-
La radioterapia basa su accin en la sensibilidad de culos especficamente daados, pudiendo alterar el ha-
las clulas con mayor ndice de renovacin (epitelios de bla, la masticacin y la gesticulacin. Esta alteracin no
recubrimiento) al efecto radioactivo. Sin embargo, el mejorar antes del ao, pudiendo no ser total.
procedimiento no es especfico y las clulas de varios
tejidos y rganos vecinos pueden ser afectados en gra- Quimioterapia
do variable. Las sustancias usadas son conocidas como citos-
Las etapas por radiacin pueden mostrar una mu- tticos, entre los que se encuentran agentes alqui-
cosa de color rojo o eritematosa, que puede atrofiarse, lantes, antimetabolitos, antibiticos antitumorales y
erosionarse y ulcerarse con facilidad, sangrando en con- otras sustancias como el metotrexato, 5 fluorauracilo
secuencia. Dichas reas atrficas o ulceradas pueden y VP 16, que no son especficamente para clulas ne-
ser colonizadas por bacterias u hongos, en el conectivo oplsicas, sino que afectan a las clulas normales que
su accin favorecer a la fibrosis. tengan gran ndice de duplicacin, como las clulas
Estos cambios tienen una sintomatologa dolorosa hematopoyticas, las de la piel y mucosas incluidas la
que pueden interferir en el estado psicolgico del pa- oral y farngea.
ciente y en la nutricin. La quimioterapia citotxica causar cambios gene-
La hiposalivacin y/o xerostoma depende de la pro- ralizados en la cavidad oral, adems de la ineludible
ximidad de las glndulas salivales mayores al campo de mucositis.
radiacin.4
Los sntomas son progresivos y la recuperacin casi Mucositis
nula, dependiendo tambin de la dosis acumulada. Los Existe dolor severo, reas eritematosas, cambios li-
acinos serosos son los ms fcilmente afectados. Existe quenoides y ulceraciones sangrantes.
degeneracin y necrosis acinar con reemplazo fibroso. Posibilidad de sobreinfecciones virales, micticas y
Las consecuencias son: bacterianas.
Las infecciones virales por la inmunodepresin po-
1. Aparicin de caries, generalmente cervicales. drn ser variadas, siendo ms frecuentes las causadas
2. La deglucin se ve dificultada desde la formacin del por integrantes de la familia herptica, virus herpes sim-
bolo alimenticio cuando la funcin salival es alterada. ple, varicela Zoster, citomegalovirus y Epstein Barr.
3. Disgeusia: alteracin del gusto por edema de las pa- El sangrado mucoso es dado por la trombocitope-
pilas gustativas convirtindolas en disfuncionales. nia ya que se ve afectada la mdula sea, que tambin
favorece a la leucopenia y anemia. En la mucosa las le-
Otras alteraciones por radioterapia siones son ulceraciones y sobre esa superficie se facilita
La piel situada en el trayecto del haz de irradiacin la infeccin secundaria.
sufre daos con alopecia transitoria a permanente, eri- Todas las complicaciones mencionadas por los trata-
tema cutneo temporal pero con teleangiectasias y mientos del cncer con repercusin bucal deben tratar
atrofias irreversibles. de llevarse a la mnima expresin, teniendo un control
El dao al hueso causado por radiacin puede pro- correcto de la condicin oral del paciente. La radiacin
ducir osteonecrosis, ya que se daarn osteocitos y os- y la quimioterapia hacen que un paciente pueda mos-
teoblastos, as como el componente vascular que los trar agudizacin de estados crnicos infecciosos, mu-
nutre y renueva. cositis e hiposalivacin.
186
Silvia Aguas Manifestaciones bucales de las enfermedades sistmicas y de su medicacin
187
CAPTULO 17
Salud y enfermedad periodontal:
su manifestacin en la tercera edad
Prof. Noem Beraja
Colaboradora: Dra. Brbara Frydrych
Cuando logremos ver a una persona mayor, no fun- se influencian entre s, los cambios fisiolgicos son inde-
damentalmente como un anciano y subsidiariamente pendientes del desarrollo de la enfermedad.
como persona, sino como una persona que adems de
serlo es mayor, y que sigue siendo lo que siempre fue, Salud gingivo-periodontal
con un activo de experiencia acumulada y un pasivo en Los tejidos y las clulas del cuerpo van modificndo-
el que figuren las inevitables mutaciones fsicas debidas se a medida que los aos transcurren, tanto en su es-
a la accin del tiempo, significar que estamos orienta- tructura como en su funcin. Es importante diferenciar
dos por la senda correcta. aquellos cambios producidos por el envejecimiento in-
Una buena edad la tercera edad. trnseco, de los producidos por la exposicin crnica a
ALEX COMFORT factores de riesgo como el alcohol, el cigarrillo y medi-
camentos utilizados por perodos prolongados.
Si llevamos esta frase a la Enfermedad Periodontal En el Simposio realizado en Iowa en 1992, se sugi-
(EP), diramos: Cuando logremos ver a una persona ri que la edad per.-se produce mnimos cambios
mayor, no fundamentalmente como un anciano y sub- en la mucosa oral humana (Figs. 1 y 2), dato que se ha
sidiariamente como persona, sino como alguien que, corroborado en recientes estudios clnicos. Esos pe-
adems de serlo, es mayor y que sigue siendo lo que queos cambios no tienen que ver con la edad, sino
fue, con su acmulo de placa microbiana, su suscepti- con alteraciones metablicas a nivel sistmico, como
bilidad gentica, sus hbitos, y su entorno social, su- la diabetes, o bien como efecto colateral de algunos
mado todo esto a la accin del tiempo, significar en- medicamentos o hbitos, como el fumar por ejemplo.
tre otras cosas que estamos comprendiendo a las pato- En estos casos hay una alteracin en el metabolismo
logas periodontales en los adultos mayores. de los aminocidos y una disminucin en la secrecin
salival respectivamente.1
Envejecimiento fisiolgico de los tejidos Las diferencias descriptas en los tejidos gingivales,
periodontales en su estructura, metabolismo y regeneracin relacio-
nados con el envejecimiento son:
La lengua resiste porque es blanda; los dientes ceden
porque son duros. Epitelio:
PROVERBIO CHINO Se encuentra ms delgado, disminuye su queratini-
A medida que envejecemos ocurren dos fenmenos zacin y se cree que hay menor mitosis. El epitelio de
paralelos: una declinacin fisiolgica normal, que abar- unin migra hacia apical, a causa de la inflamacin cr-
ca complejas interacciones de los procesos biolgicos, nica. Estos cambios van a modificar la respuesta infla-
psicolgicos y sociolgicos, y un aumento en la preva- matoria, dado el rol que cumple la barrera epitelial
lencia de ciertas enfermedades. Aunque estos procesos como mecanismo de defensa (Fig. 3).
Fig. 1. Paciente joven. Fig. 2. Paciente de 78 aos. Fig. 3. Epitelio libera y defensinas.
189
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
190
Noem Beraja y col. Salud y enfermedad periodontal: su manifestacin en la tercera edad
Muchos trabajos apoyan la teora de que, en los pa- cuados, y est demostrado que no es la edad el factor
cientes de la tercera edad, es ms frecuente la perio- de riesgo determinante de esas diferencias.6
dontitis moderada que la forma severa. Esto puede jus- Algunos autores cuestionan aquellos estudios epi-
tificarse por la recesin de los tejidos que lleva a una demiolgicos que estn orientados a evaluar la res-
prdida de insercin sin bolsas periodontales, o bien puesta individual a la enfermedad y proponen, en cam-
porque los dientes que permanecen en boca son los bio, valorar aquellos modelos de estudio que integren
que presentan lesiones moderadas, ya que aqullos con los dientes al individuo y ste a un grupo o contexto
enfermedad avanzada ya se perdieron.4 social para, de esta forma, examinar la interaccin en-
En conclusin, slo una pequea fraccin de la po- tre todas las variables.
blacin es susceptible a padecer enfermedad periodon- Los dientes enfermos anidan en individuos enfer-
tal severa. En la mayora de las personas, el progreso de mos y stos a su vez, se encuentran en poblaciones en-
la misma es lento y limitado a reas particulares y no fermas.7 Entender a la enfermedad slo a nivel bucal
puede ser explicada slo sobre la base de una carencia es insuficiente para comprender las diferencias indivi-
de higiene bucal o al paso de los aos.5 duales y el modelo de afeccin a nivel de una pobla-
Actualmente es sabido cin (Figs. 7 y 8).
que las enfermedades perio-
dontales son infecciones que
tienen consecuencias locales
y sistmicas y existe una enor-
me diferencia en la expresin
de la enfermedad entre un in-
dividuo y otro. Mientras unos
tienen poca susceptibilidad
para el inicio y progresin de
la lesin periodontal, otros
progresan a formas severas,
incluso con tratamientos ade- Fig. 7. Serafina, 90 aos. Salud gngivo-periodontal.
191
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 9. Recesiones y placa. Ausencia de bolsas perio- Fig. 10. Imagen paciente frgil. Dientes remanentes Fig. 11. Paciente de 68 aos dependiente por su al-
dontales. Paciente de 80 aos. con caries. teracin motriz, con policaries.
Es fundamental tener en cuenta que las personas Si el odontlogo est actualizado y tiene en cuenta
estn influenciadas por una gran variedad de circuns- los factores de riesgo sistmico, el diagnstico es el tra-
tancias, por lo que la susceptibilidad a una enfermedad dicional: con sonda periodontal se miden los ndices de
no puede ser reducida a atributos individuales. La crti- prdida de insercin, profundidad de bolsa y hemorra-
ca que algunos hacen a la epidemiologa actual es que, gia al sondaje. El tratamiento de eleccin es la preven-
para comprender las causas de este padecimiento en cin a nivel local y sistmico, la terapia bsica y el man-
una poblacin, se han dejado de analizar los aspectos tenimiento (Fig. 9).
interdisciplinarios que intervienen y, en cambio, se mi-
den las asociaciones de riesgo y enfermedad en indivi- Frgiles: o de alto riesgo. Son personas con enfer-
duos. La epidemiologa moderna es acusada de estar medades invalidantes o complejas, suelen estar reclui-
ms preocupada por la compleja relacin entre los fac- dos en su domicilio o vivir solos; estn poco o nada so-
tores de riesgo individual que por entender sus orge- cializados, aspectos stos que los llevan a estados de-
nes e implicancias sobre lo social y la salud pblica.8 presivos, con una nutricin deficiente y, en algunos
casos, pueden presentar alguna historia de internacin
Diagnstico y pronstico en instituciones geritricas (Fig. 10).
El diagnstico periodontal clsico consiste en medir Para este grupo, el problema ms importante res-
con la sonda periodontal, la profundidad de bolsa, la pecto a su salud bucal es la imposibilidad de acceso a
hemorragia al sondaje y la prdida de insercin y eva- los servicios odontolgicos, por problemas de movili-
luar, mediante radiografas, la prdida sea. Si bien es- dad y/o econmicos. Los servicios de salud bucal an
tos ndices nos aportan el grado de la lesin y la pre- no estn diseados para acercarse a este tipo de pa-
sencia de enfermedad, no nos permiten distinguir en- cientes, salvo en caso de urgencias, que generalmente
tre individuos de riesgo o no. se resuelven con extracciones o medicaciones paliativas
Los pacientes que han conservado sus dientes a tra- del cuadro.
vs de los aos nos facilitan el pronstico. Ya sabemos Si estos ancianos tuvieron la oportunidad de conser-
de su susceptibilidad, del inters en el cuidado de su var sus dientes, en este momento de sus vidas tienen
salud, sus hbitos, con lo cual la evolucin de la enfer- aumentados los riesgos de caries y enfermedades perio-
medad y el tratamiento son ms predecibles. dontales, e inversamente disminuidas las posibilidades
En los individuos mayores, tal vez ms importante de atencin profesional. Realizar la medicin de los ndi-
que considerar su edad es tener en cuenta su situacin ces periodontales resulta en estos casos poco prctico.
respecto a la salud general y a su situacin social. Una El tratamiento generalmente es paliativo o de compro-
forma de comprender esas diferencias es agruparlos en: miso, para disminuir o detener la patologa existente,
evaluando la relacin costo-beneficio en cada caso.
Funcionalmente independientes: Este grupo constitu-
ye el ms numeroso en personas de ms de 65 aos Funcionalmente dependientes: Son aquellos pacien-
que viven en la sociedad actual. Suelen tener su vivien- tes que precisan ayuda importante o asistencia de otra
da o ambiente propio, generalmente viven en familia y persona para la realizacin de actividades bsicas de la
tiene un estado de salud adecuado, aunque con fre- vida cotidiana, como alimentacin, aseo, continencia y
cuencia padecen enfermedades crnicas que controlan limpieza de esfnteres, movilizacin, as como ingesta
con medicacin (artrosis, hipertensin, diabetes). La de medicamentos y tareas domsticas (Fig. 11). Suelen
asistencia odontolgica no presenta mayores dificulta- padecer enfermedades crnicas de cierta gravedad o
des, siempre que tengan los medios y la posibilidad de tener secuelas graves de dolencias invalidantes. En al-
acceder a un tratamiento. gunos casos estn institucionalizados. Necesitan aten-
192
Noem Beraja y col. Salud y enfermedad periodontal: su manifestacin en la tercera edad
cin odontolgica especializada y la realidad es que las Como dijimos, la presencia de placa es necesaria
instituciones geritricas, por lo general, no cuentan con para el inicio de la periodontitis, pero no es suficiente
personal adiestrado para el cuidado y asistencia de la para su progresin. Eso explica por que muchas perso-
salud bucal, lo cual lleva a desdentar a los ancianos, nas conservan una gingivitis a lo largo de toda su vida,
como solucin a la carencia de recursos humanos espe- ms all de los hbitos de higiene bucal.
cializados en esta rea y en concomitancia con factores La asociacin entre los microorganismos y el inicio
econmicos. de la enfermedad periodontal fue ampliamente demos-
Los determinantes que influencian la progresin de trada, as como la eliminacin de los mismos, una parte
la enfermedad estn dados por factores genticos, ad- fundamental del tratamiento. Estos resultados se obtu-
quiridos o del medio ambiente, que veremos ms ade- vieron en pacientes de todas las edades y, en el grupo
lante. Para el diagnstico y el pronstico se deben eva- de adultos mayores, se describi una acumulacin ma-
luar, adems de los ndices periodontales, las condicio- yor de placa. Una variable a tener en cuenta en este re-
nes generales de estos pacientes. En una serie de sultado es que el personal que asiste a los mayores no
estudios de laboratorio, Schapira y col, entre otros, ob- ha sido entrenado para comprender la importancia de
servaron que el aislamiento actuaba como factor de es- la higiene bucal, ni cmo realizarla. En sucesivas visitas
trs y modificaba la respuesta inflamatoria ante la pre- a instituciones geritricas de diferentes niveles socioe-
sencia de patgenos periodontales.9 conmicos, hemos comprobado que la higiene bucal
Los datos actuales nos demuestran una menor pre- no figura en la rutina de cuidados.
valencia de la periodontitis avanzada y una incidencia Si las estadsticas demuestran que la expectativa de
ms baja de la progresin de la enfermedad. Sin em- vida se ha alargado notablemente y, por otro lado, la
bargo, la periodontal sigue siendo una de las enferme- preservacin de las piezas dentarias va incrementndo-
dades crnicas ms comunes en los adultos. Es funda- se por la prevencin a nivel profesional y por la con-
mental su diagnstico, ya que las enfermedades sist- ciencia que ha tomado la poblacin al respecto, ser
micas pueden predisponer a diferentes formas de tiempo de formar personal capacitado para cuidar la
periodontitis y sta, a su vez, puede ser un factor de salud bucal en esa etapa de la vida, sea cual fuese la si-
riesgo para algunas enfermedades sistmicas, exten- tuacin social.
dindose el espectro de la Periodoncia a lo que se ha
denominado Medicina Periodontal.10 Causa necesaria: La placa microbiana. Biofilm
La compleja interaccin entre los cambios microbia- En la cavidad bucal se han identificado ms de 500
nos, la respuesta del husped y los factores del medio especies microbianas y aproximadamente entre 150 y 200
ambiente son los que determinan las diferentes mani- especies diferentes en cada individuo. Especficamente en
festaciones clnicas y la severidad de la enfermedad. las bolsas periodontales, entre 30 y 100 diferentes tipos
de microorganismos, entre ellos virus y hongos.
El 80% del gasto en salud en el mundo est asigna- El biofilm es un ecosistema formado por una cantidad
do al 20% de la poblacin mundial. de microorganismos, encapsulados en una masa de poli-
El otro 80% debe arreglarse con el 20% restante. sacridos extracelulares de su propia fabricacin; su for-
OMS. Ao 1999 macin se produce en apenas pocos das o semanas. Ofre-
ce especial proteccin a las especies colonizadoras frente
Etiologa multifactorial.
Un verdadero rompecabezas
Las enfermedades periodontales son consideradas
infecciosas por su etiologa microbiana y la consecuen-
te respuesta inmune. Si los mecanismos de defensa del
husped compiten eficientemente con los microorga-
nismos, se produce una inflamacin subclnica, mante-
niendo el equilibrio husped-parsito. Cuando ese equi-
librio se rompe, los mecanismos de defensa liberan me-
diadores que protegen pero, al mismo tiempo,
destruyen las fibras colgenas, hay migracin del epite-
lio de unin y se inicia la lesin periodontal. El factor
causal es la placa; la progresin est dada por el tipo
de respuesta inflamatoria, modificada por factores ge-
nticos, sistmicos o del medio ambiente bucal y social
que desarrollaremos ms adelante (Fig. 12). Fig. 12. Factores de riesgo periodontales.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Noem Beraja y col. Salud y enfermedad periodontal: su manifestacin en la tercera edad
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Cuadro 2.
1. Caractersticas Genticas Funcin anormal de PMNN
Menor produccin de Ig. G
Mayor produccin de IL1B
Mayor produccin de PGE2
2. Factores de riesgo sistmicos Enfermedades sistmicas agudas
Enfermedades sistmicas crnicas
Incapacidades fsicas o mentales
Medicacin
Fig. 19. Prdida de insercin (cemento expuesto y
placa) . 3. Factores de riesgo de Tabaco
comportamiento Alcohol
Higiene bucal
Acceso a servicios de salud
Estress
Depresin
4. Factores de riesgo Educacin
sociodemogrficos Ingresos
Raza
Grupo familiar
Situacin socio-econmica
Fig. 20. La enca no envejece. Paciente de 78 aos
196
Noem Beraja y col. Salud y enfermedad periodontal: su manifestacin en la tercera edad
Variables que intervienen:
infeccin, inflamacin excesiva,
cicatrizacin
Enfermedad Periodontal Diabetes Mellitas tipo 1 y 2
Diabetes Mellitus tipo 1y 2 Arteroesclerosis
Arteroesclerosis Cardiopatas coronarias b
Cardiopatas coronarias Fig. 22. a) Agrandamiento gingival por Nifedipina, b)
Agravado por placa.
197
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
puede ocurrir en la neutropenia cclica, agranulocitosis cambios en el sistema inmune en los pacientes ancianos
y sndrome de Chediak Higashi y por el consumo de explica la diferencia clnica en los tejidos periodontales
ciertos medicamentos. frente a la placa y a la teraputica que se implementa
Las clulas de Langerhans son las responsables ms para tratar la enfermedad. Diversos microorganismos co-
externas del sistema inmune. Aunque hay disminucin mensales pueden causar infecciones orales o enferme-
en nmero de stas en animales de experimentacin, dades mortales durante perodos de inmunodepresin.
no hay cambios significativos en la mucosa oral de hu- La cantidad de placa y la inflamacin gingival se re-
manos con el incremento de la edad. lacionan directamente con el grado de morbilidad aso-
Se ha establecido, como regla general, que la dismi- ciada a la bacteriemia en los individuos inmunodepri-
nucin en los mediadores en la inmunidad celular es la midos. Sin embargo y a diferencia de viejos conceptos,
primera manifestacin de la edad, contrariamente al la morbilidad y la mortalidad relacionadas con focos
sistema humoral. Esto se ve representado en la dismi- orales de infeccin son difciles de valorar.
nucin en la respuesta a antgenos propios. Mientras Los individuos hospitalizados son un grupo de alto
que el nmero total de clulas T no se ve afectado con riesgo. Esto se debe a que pueden padecer complica-
la edad, slo la mitad de stas responden frente a mi- ciones sistmicas a causa de bacterias orales, ya que
tgenos en las personas adultas. Adems, la reducida presentan una higiene bucal inadecuada, tienen dismi-
capacidad proliferativa de las clulas T se exhibe en ma- nuido el flujo salival y, generalmente, toman o han to-
yor medida por el citotxico-supresor (CD8+ve) que con mado antibiticos, por lo que tienen alterada la micro-
helper-inductor (CD4+ve). flora bucal. Un estudio realizado en individuos hospita-
La interleucina-2 (IL-2) es un factor crucial para la lizados en terapia intensiva mostr cultivo positivo de
proliferacin de stas. La disminucin en la capacidad la placa dental para patgenos anaerobios que estaban
proliferativa de estas clulas puede ser el resultado de asociados con el desarrollo de neumona nosocomial y
la disminucin en la secrecin de IL-2 por las mismas bacteriemia.28
clulas.24 El compromiso mediado por clulas puede te-
ner un impacto en la salud oral, dado que este aspecto Causas de inmunodeficiencia
del sistema inmune juega un rol en la prevencin de in- Defectos de las barreras mucosas
fecciones por virus y hongos.25,26 Mucositis por irradiacin o quimioterapia
En las ltimas dcadas, la investigacin sobre la pa- Defectos de neutrfilos cuantitativos y cualitativos
tognesis de las enfermedades periodontales se enfoc Leucemias
principalmente sobre la etiologa microbiana y el rol de Anemia aplsica
la respuesta inmune adquirida. En la actualidad, se ha Diabetes mal controlada
revalorizado el papel fundamental de la respuesta in- Enfermedad de Hodgkin
mune innata y su interaccin con la adquirida. Meloma mltiple
A nivel de la unin dentogingival, el biofilm tiene su HIV
primer contacto con el husped. En este sitio crtico, la Envejecimiento
placa se enfrenta con la superficie dura del diente, no Inmunidad celular o humoral anormal
descamativa y por otro lado, con la superficie blanda Inmunodeficiencia combinada
del epitelio del surco y del epitelio de unin. Administracin de corticoides
ste se consider durante aos como una simple ba- Frmacos inmuno moduladores
rrera fsica. Sin embargo, el arma secreta de la respues-
ta innata parece ser una variedad de pptidos antimi- Podemos asociar muchas de las causas menciona-
crobianos producidos por l. stos matan directamente das en el cuadro a la tercera edad. La Academia Ameri-
a una gran variedad de bacterias Gram+ y Gram-, hon- cana de Periodontologa sugiere aplicar consideracio-
gos y algunos virus. En la actualidad, por lo menos cua- nes especiales en aquellos pacientes con trastornos del
tro familias de diferentes pptidos antimicrobianos han sistema inmunitario:
sido encontradas en humanos (alfa-defensinas, beta-
defensinas, catelecidinas, saponsinas). a. consulta y coordinacin del tratamiento con el
Puede aparecer con la edad una mayor predisposi- mdico siempre que sea necesario;
cin a lesiones infecciosas en la mucosa oral, como can- b. control de las enfermedades de las mucosas aso-
didiasis y herpes zoster, lo que podra estar en relacin ciadas a infecciones periodontales;
con la alteracin del epitelio oral. Sin embargo, un dete- c. administracin de medicamentos sistmicos o lo-
rioro en la funcin de las clulas T no se ve acompaado cales (antibiticos), slo si se indican y administran
de un incremento en la prevalencia y severidad de la en- de un modo que evitan infecciones oportunistas,
fermedad periodontal.27 A pesar de ello, algunos de los as como interacciones adversas de los frmacos.29
198
Noem Beraja y col. Salud y enfermedad periodontal: su manifestacin en la tercera edad
Se cree que la cantidad de placa y el estado gingivo- adaptan a ellos. La forma de enfrentar las distintas si-
periodontal estn relacionados con el grado de morbili- tuaciones est influenciada por la actitud, la motiva-
dad asociada a la bacteriemia en los individuos inmu- cin, las resistencias y las expectativas del resultado.
nodeprimidos. Cambios sensoriales relacionados con la edad, la prdi-
da de la movilidad y la destreza pueden obstaculizar la
Influencia de la Nutricin adaptacin e incrementar el estrs.
Un constante y adecuado suplemento de un nmero
de nutrientes es necesario para una serie de procedimien- Objetivos del tratamiento
tos fisiolgicos en los tejidos periodontales. La divisin ce- Controlar la infeccin
lular requiere protenas, cido flico, zinc; la diferencia- Reestablecer la flora compatible con salud
cin epitelial de protenas, hierro, cido ascrbico y zinc. Reducir las manifestaciones de inflamacin
Para la formacin de un cogulo se necesita vitamina K, Preparar los tejidos para otras formas de terapia
mientras que para la actividad fagoctica se requiere de Crear una superficie radicular que posibilite los dis-
protenas, cido ascrbico y zinc y para la sntesis de col- tintos mecanismos de curacin
geno, cido ascrbico, hierro, vitaminas A y B.
El bajo nivel socioeconmico, el abuso del alcohol y Los objetivos del tratamiento periodontal deben ser la
desrdenes gastrointestinales son factores que pueden prevencin y la eliminacin de los signos de inflamacin,
impactar en el estatus nutricional en los pacientes de as como la preservacin de la funcin y el confort a tra-
avanzada edad. Adems, un significativo nmero de vs de los aos, evitando la progresin de la enfermedad.
ancianos consumen una importante variedad de medi- Un principio general en todos los tratamientos con-
camentos (5 a 9 prescripciones). Los medicamentos siste en la evaluacin costo-beneficio. Los que requie-
anti-reumatolgicos daan la mucosa intestinal, alte- ren los pacientes, aqullos que conjugan una solucin
rando la absorcin de la vitamina B12, el caroteno y el funcional y esttica, aunque no se asemejen al trata-
magnesio. Los corticoides afectan el metabolismo del miento ideal, no deben ser considerados como inferio-
zinc, calcio y potasio. El uso prolongado de colestirami- res. Puede ser apropiado explicarles las circunstancias
na puede llevar a una deficiencia subclnica de vitamina que rodean al tratamiento. Esto permitira al paciente
D, E, A y K. La fenitona interfiere en el metabolismo de funcionar confortablemente durante un perodo de-
la vitamina D y el cido flico. terminado de tiempo con, por ejemplo, soluciones
Una inadecuada nutricin va acompaada por un in- como las ferulizaciones o las reconstrucciones de dien-
cremento en la susceptibilidad para contraer enferme- tes ausentes.
dades infecciosas. Ms an, hay un sinergismo entre una Por otro lado, la mayora de las personas de edad tie-
nutricin inadecuada y las infecciones. Invariablemente, nen seguros mdicos que no les cubren las prestaciones
esta susceptibilidad a infecciones est directamente re- de esttica y cosmtica que estn actualmente disponi-
lacionada con el compromiso de la respuesta del hus- bles. Se sabe que hay una correlacin entre la anciani-
ped. De esta forma, el anciano tiene como riesgo de in- dad, la autoestima y la percepcin de la salud, con lo
feccin la enfermedad periodontal asociada a placa.30 cual en el sistema actual les debemos a nuestros mayo-
res ese servicio. Cualquiera de estos elementos son fac-
Manejo de la periodontitis tores a tener en cuenta al tener que pensar en el plan
en el anciano de tratamiento odontolgico del paciente anciano.31
Independientemente de la eleccin del tratamiento,
Desde hipcrates estamos al lado del enfermo, es el objetivo principal debe ser eliminar la carga bacteria-
tiempo de estar del lado del enfermo na, ya sea con higiene oral, debridamiento mecnico o
FRANCISCO MAGLIO
bien con el uso de antimicrobianos locales o sistmicos
elegidos criteriosamente. En la mayora de los casos el
Un efectivo y juicioso manejo de la enfermedad pe-
tratamiento de eleccin debe ser la terapia mecnica,
riodontal en pacientes adultos mayores requieren de
en lugar de la quirrgica.
un claro entendimiento de todas las facetas del cuida-
do de la salud del anciano. El paciente periodontal de Higiene oral deficiente
la tercera edad viene a la consulta con un bagaje social,
Control qumico de la placa bacteriana
psicolgico y fisiolgico que debe tenerse en cuenta
para establecer un plan de tratamiento que sea efecti-
vo para ese individuo.
Los cambios fisiolgicos pueden afectar la manera Farmacologa periodontal
en que los ancianos encaran situaciones de estrs y se Administracin local de frmacos
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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CAPTULO 18
Endodoncia geritrica
Prof. Elena Pruskin y Prof. Rosa Scavo
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
locar el silln en posicin erguida, aplicar la mnima can- grupo ms difcil de tratar. Cuando estn en tratamien-
tidad de anestsico para conservar el paso del aire y en to clnico y/o psiquitrico pueden afrontar la endodon-
lo posible usar portadique con bisagra para evitar la cia y reaccionan normalmente, siempre que medie una
sensacin de ahogo8 (ver en Aislamiento del campo buena comunicacin con el profesional. Es conveniente
operatorio). primero una sesin inicial para conocerse y explicarle
que el tratamiento es indoloro. Debe tenerse en cuenta
Patologa renal y heptica: El tratamiento depender que los anestsicos locales, por su capacidad de esti-
del grado de enfermedad de estos rganos, aunque mular tanto al Sistema Nervioso Central como al Vege-
siempre es importante la dosificacin de la medicacin, tativo, pueden ocasionar cuadros de inquietud y tem-
especialmente de los medicamentos que se metaboli- blores. En los pacientes que toman antidepresivos del
zan en stos rganos. Al ser este proceso ms lento, se tipo tricclicos, inhibidores de la MAO (monoamino oxi-
pueden producir efectos txicos ms rpidamente. Con dasa), o drogadictos, el vasoconstrictor puede producir
los anestsicos locales sucede lo mismo. Un ejemplo se- hipertensin.
ra en los casos en donde es necesario agregar ms Es importante cuantificar la dosis del anestsico lo-
anestesia durante el tratamiento. Los anestsicos loca- cal con vasoconstrictor para prevenir la toxicidad. Sin
les son metabolizados por las enzimas de la sangre y embargo, el nivel de anestesia debe ser eficaz para re-
del hgado y excretados por el rin. Las enfermedades ducir al mnimo la produccin endgena de catecola-
de estos dos sistemas, as como los cambios fisiolgicos minas y el incremento de la presin arterial asociado a
que se producen en edades avanzadas, pueden afectar las mismas.14
al metabolismo de los anestsicos locales.14 Para las autoras del captulo, una tcnica de elec-
cin es la de la anestesia intraligamentosa con la apli-
Patologa endocrina. Diabetes. Hipertiroidismo o cacin previa de anestesia infiltrativa. Bajo presin, se
Hipotiroidismo: En un paciente diabtico controlado, produce anestesia intasea que se extiende hasta el pi-
sin ningn otro sntoma, el tratamiento no difiere de un ce y se distribuye sistmicamente una mnima cantidad.
tratamiento normal. Con el paciente no controlado, es La aguja se introduce de 2 a 4 mm en el surco gingival
necesario tomar precauciones. Al ser ms susceptibles al y se descargan 0,2 ml de anestsico en mesial y distal.
estrs, las sesiones deben ser ms cortas y preferente- Debe notarse una resistencia importante; de lo contra-
mente durante la maana, cuando es menor la secrecin rio, esto indicara una falsa posicin de la aguja. La can-
de adrenalina, neurotransmisor que ejerce efectos opues- tidad absoluta de anestesia es mucho menor que la ne-
tos a la insulina que junto a los glucocorticoides (hiper- cesaria para el bloqueo nervioso. La anestesia intraliga-
glucemiantes) se liberan durante el estrs. La motivacin mentosa no se aconseja en pacientes susceptibles de
y comunicacin con el paciente es una valiosa ayuda para tener endocarditis (insuficiencia cardaca congnita o
reducir la liberacin de adrenalina endgena por el te- adquirida, recambio de vlvulas cardacas o anteceden-
mor o el dolor. En un diabtico no controlado, no debe tes de endocarditis), por la posible incidencia de bacte-
utilizarse adrenalina porque producira vasoconstriccin riemia.15 Puede presentarse una dificultad: la reduccin
en tejidos que pueden estar afectados por la microan- del espacio intraligamentario. La duracin de la aneste-
giopata diabtica. La profilaxis con antibiticos est indi- sia es de 20 a 30 minutos, por lo que la remocin pul-
cada en los diabticos no controlados8 y, debido a que par debe realizarse en el menor tiempo posible.16
tienen mayor riesgo de infeccin y peor vascularizacin,
pueden presentar diversas alteraciones en el nivel de con- Patologa alrgica: El interrogatorio previo al trata-
ciencia al momento del tratamiento.14 miento debe ser minucioso, para evitar una respuesta
Los pacientes hipertiroideos son susceptibles de de- inmunolgica de cierta magnitud. Estos accidentes eran
sencadenar crisis tirotxica por el estmulo de la fun- ms frecuentes en el pasado; en la actualidad, la acti-
cin de la glndula tiroides, por el vasoconstrictor del tud ms adecuada es prevenir la reaccin que puede
anestsico o por liberacin endgena que puede tam- provocarse con la inyeccin de anestsico va endove-
bin comprometer el control hemodinmico del pacien- nosa, realizando una prueba de aspiracin previa. La
te. El estado de desequilibrio depender de que el suje- tcnica de administracin del anestsico es muy impor-
to sea hipo o hipertiroideo.14 En estos casos, se debe tante y debe ser lenta pues:
consultar con el endocrinlogo que lo asiste. 1) hace que la adrenalina alcance su mximo efecto
vasoconstrictor; el resto del anestsico se absorbe con
Patologa neurolgica y psiquitrica: Los pacientes ms lentitud y
esquizofrnicos, con depresin severa, mal de Alzhei- 2) reduce el riesgo de inyeccin intravascular acciden-
mer y epilpticos necesitan ser atendidos con un acom- tal.14 Si el paciente es alrgico al ltex se utiliza goma di-
paante para una mejor contencin. ste constituye el que sin este material, o bien colocando gasa entre la
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Elena Pruskin y Rosa Scavo Endodoncia geritrica
goma y la piel. Los guantes pueden reemplazarse por los que ocurren con la edad se refieren a una disminucin
de vinilo. Un paciente alrgico ser ms propenso a sentir de los elementos celulares, asociada a un aumento de fi-
molestias entre sesiones, lo cual puede prevenirse con me- bras colgenas maduras, con disminucin de la capaci-
dicacin antihistamnica.2 En cuanto a la cantidad de anes- dad defensiva y reparativa pulpar, as como la respuesta
tsico indicado segn la patologa, vase Captulo 24. tisular a los agentes irritantes externos.
Las modificaciones de la estructura del tejido pulpar
Modificaciones estructurales pueden tener dos orgenes: la expresin del envejeci-
de los tejidos dentarios miento propiamente dicho, o la consecuencia de la acu-
Los tejidos dentarios presentan modificaciones es- mulacin de factores internos parcialmente fisiolgi-
tructurales tanto en esmalte y cemento como en el com- cos, que no provocan enfermedades pero entraan mo-
plejo dentino pulpar, periodonto y hueso alveolar. Tales dificaciones morfolgicas, bioqumicas y funcionales.
modificaciones tienen repercusin directa en el trata- Cuando una lesin cariosa compromete a la denti-
miento endodntico. Los dientes cambian en forma y na, su efecto irritante llega a la pulpa a travs de los t-
color. Se aplana la superficie del esmalte por prdida de bulos dentinarios, causando la inflamacin de la mis-
los detalles estructurales, al mismo tiempo que vara el ma. La pulpa intenta protegerse formando dentina in-
espesor y la calidad de la dentina, provocando un cam- tratubular (esclertica), con precipitacin pasiva de
bio de color con prdida de la translucidez. minerales disueltos en la periferia de la lesin cariosa.
La composicin qumica y fsica del esmalte, la den- Estos depsitos mineralizados intratubulares son pe-
tina y el cemento es muy diferente, como lo es el grado queos cristales de hidroxiapatita, o bien una combina-
de solubilidad de los ltimos dos. El proceso de desmi- cin de cristales de forma variada que obliteran los tbu-
neralizacin comienza con un ph de 6.7 en el cemento, los dentinarios. No se puede considerar que la reaccin
mientras que en el esmalte es de 5.4. La prdida mine- de la dentina lleve a la obliteracin total de todos los t-
ral vara con el tiempo, dependiendo de la actividad me- bulos comprometidos; generalmente, el irritante llega a
tablica y composicin de la microflora influida a su vez la pulpa y estimula a los odontoblastos a formar dentina
por el ph local.17 La desmineralizacin comienza prime- secundaria, sosteniendo la inflamacin al rea adyacente
ro en los tejidos radiculares, favorecida por los hbitos a la lesin cariosa. Si el irritante es enrgico y persistente
de la dieta (por la disminucin del sentido del gusto, la pulpa puede mortificarse, pero si es tratada a tiempo,
los ancianos consumen un 50% ms de dulces, justifi- la inflamacin pulpar se puede curar o reparar. El estado
cndose la relacin directa entre carbohidratos y mayor de la pulpa despus de un tratamiento correcto depende
incidencia de caries radiculares), una higiene deficiente de la gravedad de la inflamacin. Si el grado de sta es
y la disminucin del flujo salival por radiacin o medi- leve, el tejido pulpar se repara totalmente y la nica evi-
camentos, lo cual favorece tambin la presencia de ca- dencia de dicha inflamacin es la formacin de dentina
ries en general y de las gingivales con ms facilidad. Las secundaria. Si el grado es severo los cambios pueden
fibras de Sharpey en el cemento y los conductillos den- tambin ser severos; el tejido inflamado es sustituido por
tinarios constituyen una va de entrada para las bacte- tejido fibroso con pocas clulas y la capa odontoblstica
rias y sus productos metablicos.18 La enfermedad pe- puede ser destruida y sustituida por tejido duro. La canti-
riodontal precede siempre al desarrollo de caries radi- dad y calidad de dentina secundaria formada como res-
culares. Un estudio realizado en 600 adultos mayores puesta a un irritante es imprevisible y depende del grado
de 60 aos revel que el 70% presentaba caries gingi- de esclerosis de la dentina primaria y de cuntos odonto-
vales y el 100% retraccin gingival.19 blastos fueron destruidos durante la reaccin. Cuando el
tratamiento se realiza a tiempo, la pulpa radicular no es
Pulpa dental afectada por la reaccin inflamatoria.
La pulpa dental es un tejido conjuntivo con una rica Debido a la funcin masticatoria, la formacin de
vascularizacin e inervacin. Las clulas caractersticas dentina reaccional en todo el contorno de la cmara
formadoras de dentina, los odontoblastos, son estructu- pulpar y el conducto radicular disminuye el espacio pul-
ralmente similares a las de otros tejidos conjuntivos. Son par, an en dientes intactos, dificultando el acceso a di-
clulas estticas postmitticas incapaces de una nueva chos conductos, como ocurre en la tercera edad. Esta
divisin celular; adems, el grado de formacin de nue- dentina reaccional tiene morfologa irregular, con un
vos odontoblastos es lenta bajo condiciones fisiolgicas. nmero variado de tbulos y con inclusiones de vasos
Probablemente, la mayora de los odontoblastos en pa- sanguneos y filamentos de tejido conjuntivo. Las alte-
cientes adultos mayores sean clulas originales. Entre las raciones vasculares durante el proceso inflamatorio pue-
pulpares hay clulas mesenquimatosas, fibrocitos y fibro- den provocar diferentes respuestas ante una agresin,
blastos, siendo stos los responsables de la produccin dependiendo de su intensidad y dando como resultado
de la sustancia fundamental y el colgeno. Los cambios inflamaciones agudas o crnicas. Estas alteraciones pro-
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
vocan un aumento de la velocidad de la corriente circu- directamente relacionados con los paquetes de colge-
latoria, edema y migracin leucocitaria. La pulpa se en- no. En este caso, la sustancia fundamental, es decir, su
cuentra rodeada de paredes inextensibles; el edema contenido celular, puede disminuir por la reduccin del
provocado por la inflamacin deriva en una extravasa- espacio pulpar y no por los cambios celulares.21
cin de lquido en el tejido, lo cual provoca presin so- Las calcificaciones pueden producirse de las siguien-
bre los vasos, dificultando la circulacin pulpar de re- tes formas:
torno. Estas reacciones, que ocurren paulatinamente
en todo el tejido pulpar, llevan a su mortificacin.17 1. Distrficas: mineralizaciones que pueden encon-
trarse en pequeos sectores del tejido pulpar.
Alteraciones degenerativas que tienen relacin 2. Difusas: depsitos clcicos hallados generalmente
con el tratamiento endodntico en la pulpa radicular. Los ndulos son calcificacio-
Las alteraciones degenerativas pueden provocar mo- nes aisladas observadas con frecuencia en la c-
dificaciones en el tejido pulpar normal, an con causa mara pulpar y no se deben solamente a un proce-
desconocida. Las distrficas estn generalmente relacio- so de envejecimiento. La respuesta pulpar con
nadas con la edad, pudiendo ocurrir por caries o proce- cambios regresivos tambin se produce por iatro-
dimientos operatorios que causan degeneraciones fibro- genia, caries, abrasiones, atricin, etc.22
sas. Con el transcurso del tiempo la pulpa se transforma
en un tejido conjuntivo fibroso, con menos clulas y ma- En conclusin, los agentes externos que afectan a los
yor grado de mineralizacin, ya sea por atriciones, caries dientes de pacientes de la tercera edad pueden tener
o restauraciones (Figs.1 y 2). Estas calcificaciones pueden efecto acumulativo y afectar con el tiempo, total o par-
ser clculos o ndulos en la pulpa coronaria y tener lugar cialmente la capa odontoblstica de la pulpa, formando
a consecuencia de un proceso inflamatorio. Algunas in- dentina secundaria o tejido pulpar duro que comprime
vestigaciones demostraron que los pacientes con atero- la cmara pulpar original, dentina secundaria con inclu-
esclerosis son ms propensos a tener clculos pulpares.11 sin de vasos sanguneos o tejido blando, tejido conjun-
El conocimiento de los aspectos histolgicos y la fre- tivo rico en fibras y pobre en clulas y vasos sanguneos.
cuencia de las lesiones degenerativas de la pulpa, como La pulpa radicular se caracteriza porque los haces de fi-
las fibrosis, hialinosis y calcificaciones, son importantes bras colgenas se disponen paralelos al eje longitudinal
desde el punto de vista clnico, ya que su presencia pue- de la raz.11 La cavidad pulpar se reduce progresivamente
de alterar o modificar las reacciones pulpares frente a por aposicin continuada de neodentina, en cmaras de
las diferentes injurias, no obstante sus escasas manifes- dientes anteriores en mayor cantidad por lingual y en el
taciones clnicas. Entre las lesiones degenerativas, la techo y piso de los molares, lo que conduce al estrecha-
presencia de fibrosis aumenta con la edad.20 miento cameral, aunque piso y techo nunca se unen.23
En cuanto al incremento de fibras colgenas, se cues- Los conductos radiculares son ms estrechos, como con-
tiona si dicho aumento es el resultado de la prolifera- secuencia de la formacin de dentina secundaria en las
cin de las mismas durante el envejecimiento o el de la paredes de los mismos y pueden llegar hasta su comple-
reorganizacin de los elementos colgenos existentes ta obliteracin radiogrfica, aunque histolgicamente el
en grandes paquetes asociados con la envoltura de teji- conducto siempre existe.24 El tejido pulpar remanente
do conectivo de vasos y nervios, es decir, las paredes vas- puede causar con el tiempo una inflamacin irreversible
culares. Nunca se los encuentra independientemente. del tejido pulpar y/o lesin periapical.25
Adems, este incremento aparente de fibras colgenas En la tercera edad, la aposicin de dentina peritu-
con la edad aumenta la tendencia a la mineralizacin, bular produce la obliteracin progresiva de la luz de los
como en la arterioesclerosis. Los ndulos pulpares estn tbulos dentinarios, que se realiza en forma lineal. En
los jvenes, los cambios regresivos
pulpares se producen en forma
anmala o despareja, como conse-
cuencia de una iatrogenia, caries,
abrasin, atricin, abfraccin.26 Esta
caracterstica puede favorecer el ac-
ceso o catateterismo del conducto
en la tercera edad. Tambin se cal-
cifican los conductos laterales y ac-
cesorios, decreciendo su importan-
cia clnica. Esta es una razn a te-
Fig. 1. Fig. 2. ner en cuenta para estimar la edad
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Anestesia
Vase en: Relacin o influencia con las
enfermedades sistmicas.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
calcificacin apical
que muchas veces
favorece el trata-
miento evitando la
sobreobturacin.
Pero si hay presen-
cia de lesin peria-
pical, se debe lle-
gar al pice, es de-
Fig. 11a. Fig. 11b.
cir, a la medida de
trabajo establecida (Fig. 12). La tcnica qui-
rrgica a emplearse es la telescpica, tra-
tando de ampliar hasta un instrumento
#30 o #35 en la zona apical y luego seguir
con instrumentos de mayor calibre a 0,5,
1 mm o ms desde apical, de acuerdo a la
dificultad individual de cada conducto, a
la habilidad del operador, el tamao del
cono principal de gutapercha y al espesor
Fig. 12a. Fig. 12b. del espaciador. Pueden emplearse tambin
tcnicas corono radiculares; el uso de la
tcnica mecanizada depender de la aper-
tura bucal que demande la pieza dentaria
en tratamiento.
Es conveniente que la preparacin qui-
rrgica sea ms conservadora y se prepare
con ms conicidad, ms parecida al Obe-
lisco que a la Torre Eiffel, debido a la ma-
yor fragilidad de las paredes dentinarias
Fig. 13a. Fig. 13b. (Fig. 13).
grarse con otras radiografas, a partir de las variaciones Medicacin entre sesiones
en la angulacin del rayo central. Los conductos calcifi- La medicacin intraconducto en un paciente ancia-
cados reducen la percepcin tctil para la identificacin no no difiere de la que se utiliza en un paciente joven.
clnica de la constriccin apical (Fig. 11).11 Depender del estado patolgico previo y pueden ser
Para la conductometra es mejor emplear limas de sustancias con propiedades antinflamatorias o antimi-
calibre mayor a una #8 o #10, las cuales no se distin- crobianas que se colocarn luego de que el conducto
guen en la radiografa. est limpio y conformado.
Los pasos siguientes son semejantes a los de cual-
quier tratamiento convencional. Como solucin irri- Obturacin del sistema de conductos
gante, se utiliza hipoclorito de sodio al 2,5% aunque, radiculares
debido a la calcificacin, generalmente deben ser em- La obturacin de los conductos en molares es la que
pleados tambin quelantes. Si el conducto es curvo, presenta mayor dificultad. Los espaciadores manuales son
el uso del EDTAC puede desviarlo, con el peligro de muy tiles, pero a veces no hay suficiente espacio para co-
producir una perforacin. En estos casos es aconseja- locarlos. El explorador endodntico standard o ms angu-
ble el uso de un lubricante como la glicerina. Es ne- lado puede facilitar la tarea, a pesar de no poder girarlo.
cesario observar el instrumento que se est utilizan- La condensacin lateral consigue un eficaz sellado
do en conductos estrechos, por las deformaciones apical. Su principal inconveniente puede ser el tiempo
que pueden presentar, para descartarlo antes de su que emplea. La gutapercha termoplastizada quiz
fractura. No hay que olvidar que los instrumentos de ofrezca un menor tiempo operativo, pero los conduc-
nquel-titanio manuales se fracturan sin presentar de- tos debern prepararse ms ampliamente.
formaciones previas. Es necesario medir los conos accesorios para com-
En muchos casos es difcil realizar la preparacin probar si corresponden al tamao del espaciador. La pre-
quirrgica hasta la longitud de trabajo prevista, por la sin de ste debe ser controlada; se aconseja usar los
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CAPTULO 19
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Cuadro 1. Tratamiento restaurador y abrasiones (Fig. 1). En otros casos se pueden presen-
tar lesiones con condiciones particulares por procesos
Eliminacin de la patologa
de remineralizacin. Estas merecen constante atencin
Restauracin de la forma dentaria porque, por ejemplo, un cambio en el pH, puede origi-
Restauracin de la funcin nar un criterio diferente en el momento de decidir si
Mantenimiento de los resultados restaurar o no.
Las lesiones ms comunes en este grupo de pacien-
tes son las abrasiones incisales, oclusales y cuneiformes
dos por Maravankin (2003) tal como se indica en el (abfracciones) producidas por la funcin excesiva y la
Cuadro 1, se puede apreciar que en el tratamiento de parafuncin. En las abfracciones, las fuerzas horizonta-
los adultos mayores se pueden presentar otras varia- les generan en las piezas dentarias una flexin que se
bles que, si bien son comunes a cualquier caso clnico, traduce en deformaciones a nivel del cuello dentario,
son mucho ms marcadas y ms definitorias en este que causan micro fracturas del esmalte con prdida de
tipo de pacientes. En efecto, la indicacin de la res- tejido, dejando al descubierto tbulos dentinarios que
tauracin en algunos casos, la ausencia de una de- al estar expuestos, generan movimiento del fluido den-
manda esttica en otros, y la falta de mantenimiento tinario por accin de la fuerza centrfuga que genera la
de la restauracin debida a la deficiencia manual evi- presin intrapulpar. Esta situacin produce hipersensi-
dente en la mayora de los pacientes adultos mayores, bilidad, en una primera etapa por estimulacin del ple-
son algunos de los factores que justifican este con- xo sub odontoblstico (Brnnstrn, 1972). El estmulo
cepto de cambio. constante induce una remineralizacin alrededor de los
Otro aspecto a tener en cuenta en el tratamiento de tbulos, formndose dentina peritubular que reduce el
este tipo de pacientes es la seleccin del material res- movimiento del fluido, lo que se traduce finalmente en
taurador, como consecuencia de las modificaciones ge- una superficie dentinaria sana, altamente remineraliza-
neradas de los tejidos dentarios y en el medio ambiente da, que poco a poco va perdiendo la sensibilidad.
bucal. El caso ms evidente es la disminucin conside- Es nuestra opinin que este tipo de lesiones en una
rable del flujo salival, que genera la prdida de la ac- etapa avanzada no justifica su restauracin, salvo por
cin buffer de dicho elemento, con la consecuente razones estticas. En su etapa inicial, el planteo debera
cada del pH a valores que conllevan el riesgo marcado ser diferente, puesto que existe hipersensibilidad denti-
de prdida de iones de calcio (pH crtico) (Piovano, naria que justifica la restauracin. En la actualidad se
1999). dispone de materiales remineralizadores indicados para
Si bien las lesiones que pueden presentar los adul- estos casos clnicos, que se citarn ms adelante.
tos mayores son similares a las de todos los pacientes, En cualquiera de las situaciones, la restauracin no
pueden presentarse con mayor frecuencia abfracciones elimina la causa, ya que el hbito parafuncional es el
responsable directo de la lesin. (Lo-
grando el equilibrio oclusal, y con el
uso de una placa de relajacin, se
controla la progresin de la lesin).
Restaurar sin el acompaamien-
to de un control oclusal es conde-
narse al fracaso: a veces se pierde la
restauracin, otras veces la lesin se
repite generalmente en el borde
gingival o incisal de la restauracin
Fig. 1. Fig. 2. (Fig. 2).
En las Figuras 3 y 4 se observan
el lado derecho y el izquierdo del
mismo paciente; en el lado derecho
no se intent restauracin alguna;
las piezas dentarias presentan su su-
perficie lisa, brillante y sin caries. Del
lado izquierdo, todas las restaura-
ciones realizadas tienen en mayor o
menor grado filtraciones margina-
Fig. 3. Fig. 4. les y caries.
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Carlos Conesa Alegre y Martn Horacio Edelberg Operatoria dental para el paciente odontogeritrico
217
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Es el tejido ms duro del organismo, derivado del constituye una masa de 18% en peso, mientras que el
ectodermo y sin posibilidad alguna de reaccin bio- 12% restante es lquido (fluido dentinario).
lgica, puesto que no tiene metabolismo vital. La pr- La estructura dentinaria posee una gran cantidad de
dida de la sustancia se produce como respuesta a la tbulos o conductillos con una direccin concntrica
accin de cidos, de la oclusin, de traumatismos, desde el lmite amelodentinario hacia la pulpa. Estos
etc. Slo por accin qumica puede remineralizarse tbulos, variables en su nmero y tamao, contienen
(metabolismo qumico) (Thylstrup, 1986), producto en su interior el denominado proceso odontoblstico
del intercambio inico con el medio que lo rodea, (prolongacin protoplasmtica) y el fluido dentinario,
pero esta remineralizacin jams reemplazar el teji- que adems de agua, tiene otros elementos constituti-
do perdido. vos (Uribe Echevarria J, 2003).
En los adultos, el esmalte puede tener una remine- Los tbulos dentinarios tienen forma cnica, con su
ralizacin mayor, pero las prdidas por funcin y para- extremo mayor en el lmite pulpar y el extremo menor
funcin son muy marcadas y muchas veces dejan ex- en el lmite amelodentinario. En una dentina adulta nor-
puesto el tejido dentinario. Adems, la fragilidad se en- mal, el dimetro de los tbulos dentinarios en el lmite
cuentra incrementada, lo que se traduce en cracks o amelodentinario es de alrededor 0,9 (micrmetros), o
micro-rajaduras que facilitan la posibilidad de fracturas sea 900 nanmetros, mientras que en lmite pulpar es
y la penetracin de fluidos y microrganismos. de 2,5 a 3 micrmetros.
La unidad estructural del esmalte es el prisma ada- El nmero tambin es variable. En el lmite amelo-
mantino cuya consideracin en cuanto a su estructu- dentinario, la cantidad de tbulos dentinarios, segn
ra, origen embriolgico, forma, tamao, etc., excede los distintos autores, oscila entre18.000 y 20.000 por
el motivo de este captulo. En tal sentido, solamente mm2, lo que representa alrededor de un 15% de la su-
se seala que no existen diferencias significativas en- perficie dentinaria. En el lmite con la pulpa, los con-
tre el esmalte de los adultos mayores y del resto de ductillos dentinarios representan aproximadamente el
los pacientes. Lo que s hay que tener presente es la 80% o el 85% de la superficie dentinaria, ya que el n-
prdida de volumen, que muchas veces condiciona mero oscila entre 66.000 y 85.000.
la eleccin de un material de restauracin o de una Estos nmeros se invierten si lo que se analiza es la
tcnica. dentina que queda enmarcada entre los tbulos y que
Otro aspecto a considerar en la conservacin del es- se denomina dentina intertubular. As tendremos un
malte es el estado de la dentina que lo soporta. Se debe 85% de dentina intertubular cerca del lmite ameloden-
tener en cuenta que una dentina ms mineralizada no tinario y tan slo 15 o 20% cerca de la pulpa.
es sinnimo de mejor soporte. Al contrario, la prdida Esta consideracin es muy importante y condiciona
de la elasticidad dentinaria puede condicionar una me- el sistema adhesivo a seleccionar, la tcnica a utilizar y
nor forma de resistencia al disear una cavidad o una hasta el material de restauracin a indicar.
preparacin. Por otra parte, los estmulos recibidos en forma general
Para el diseo de cavidades y restauraciones remiti- o localizada pueden generar la formacin de una dentina
mos al lector a los textos de Operatoria Dental, puesto alrededor de los tbulos, disminuyendo su dimetro. Esta
que son comunes a todos los pacientes. dentina, a la que se denomina peritubular, es muy rica
en calcio y carece de red de fibras colgenas (Linde A, 1995).
Sustrato dentinario Cmo es lgico suponer, los adultos presentan siem-
La dentina es un tejido de origen mesodrmico, mi- pre dentina peritubular en mayor o menor grado y con
neralizado en un 70% por sustancia inorgnica (crista- distribucin variable que no siempre es uniforme en su
les de hidroxiapatita) que est sustentada por una red cantidad y calidad, con lo que las variables aumentan
tridimensional de sustancia orgnica (colgeno) que considerablemente y las posibilidades adhesivas tambin
lo hacen (Figs. 5, 6 y 7)
(Eric et al., 1991-1992).
Si bien distintos au-
tores han clasificado a
la dentina de muchas
maneras (Uribe Eche-
verra 2003), el objeti-
vo de este captulo es
motivar al lector para
que analice qu debe
Fig. 5. Fig. 6. Fig. 7. hacer en funcin de
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Carlos Conesa Alegre y Martn Horacio Edelberg Operatoria dental para el paciente odontogeritrico
los cambios generados en el tejido dentinario de cada tos orgnicos, colgeno, glicanos y minerales en partcu-
caso clnico a tratar (Smith DC, 1995). las pequeas (Pashley, 1984; Uribe Echevarria J, 1996).
Valorizar en la dentina, particularmente a travs del Esta capa presenta poros o grietas que representan
dimetro de los tbulos dentinarios, la posibilidad del mo- alrededor del 20% de la masa, lo cual favorece su per-
vimiento de fluidos hacia y desde la pulpa, ha generado meabilidad, permitiendo el movimiento del lquido a
un cambio en la consideracin de la profundidad cavita- travs de la presin intrapulpar y favoreciendo en algu-
ria como factor de riesgo. En la actualidad se utiliza como nas tcnicas adhesivas la penetracin de los monme-
concepto de riesgo la permeabilidad dentinaria, que no ros cidos hacia el tejido dentinario (Tay F, 2000). De
es otra cosa que la posibilidad de atravesar la dentina en ese modo, la capa y los tapones de barro dentinario ge-
ambos sentidos (Ishikawa T, 2002; Pashley D, 1979). neran una barrera a la permeabilidad dentinaria, que si
El objetivo fundamental de la Operatoria Dental ac- bien no es total, la disminuye considerablemente. Por
tual, en este punto, es tratar de sellar la luz de los t- esta razn son considerados como una defensa biol-
bulos dentinarios para evitar el riesgo de penetracin gica de los tbulos dentinarios.
hacia la pulpa (microfiltracin marginal) y el movimien- Queda claro que la dentina fracturada, erosionada
to del fluido hacia la restauracin (nanofiltracin mar- o abfraccionada no presenta este tipo de sustrato y que
ginal), que adems de generar sensibilidad, atenta con- los tbulos permanecern abiertos total o parcialmente
tra la integridad de los sistemas adhesivos. en funcin de los estmulos que hayan recibido, de la
Estos sustratos dentinarios estn muchas veces modi- dentina peritubular que se haya formado y de la pro-
ficados. La dentina instrumentada con elementos rotato- fundidad que presenten las cavidades que se hayan for-
rios (piedras o fresas) y en mucho menor grado con ins- mado. Los pacientes adultos mayores sistemticamente
trumental manual, se encuentra enmascarada por una y an en caso de fracturas presentan un sustrato denti-
capa que la cubre, que se conoce como: smear layer, ba- nario con una mayor cantidad de sales de calcio, una
rro dentinario, dentina estirada aplastada, etc. Dicha capa menor conduccin a travs de los tbulos y un menor
se extiende por unos micrones en la luz del tbulo denti- riesgo de penetracin hacia la pulpa (Pashley, 1979).
nario constituyendo los denominados tapones o smear Este tipo de pacientes presenta tambin, en condi-
plugs (Brnnstrn M, 1984; Gwinnett A, 1984). ciones normales, una menor cantidad y velocidad del
Esta capa de baja energa superficial genera incon- movimiento del lquido del conductillo dentinario, de-
venientes para los sistemas adhesivos. En el anlisis de bido al aumento de su viscosidad (Sturdevant C, 1996).
su composicin estructural se pueden distinguir dos ca- Este lquido o fluido dentinario que normalmente llena
pas: una superficial, amorfa y no adherida, y otra pro- aproximadamente los 2/3 de la luz del tbulo dentina-
funda que no se observa clnicamente con claridad. rio (el 1/3 mesial en general est ocupado por el proce-
La primera se distingue claramente cuando se reali- so odontoblstico), est constituido por plasma sangu-
za el tallado cavitario con aislamiento absoluto, donde neo filtrado y se encuentra a una presin pulpar positi-
se logra un campo seco, siendo fcilmente eliminable va de 10 a 15 mm. de Hg. para un individuo con una
con un lavado a presin de la cavidad. Est compuesta presin arterial de 120 a 70 mm de Hg. Esta presin
por microorganismos, restos de esmalte y de dentina, genera una fuerza centrfuga sobre el lquido de los
casi exenta de humedad, con restos orgnicos y part- conductillos que, al encontrarse con el lmite amelo-
culas grandes generalmente sueltas, lo que facilita su dentinario, vuelve hacia la pulpa hasta equilibrarse y no
eliminacin. tener movimiento. Cuando la pared (lmite amelodenti-
La capa profunda, por el contrario, est fuertemen- nario) se pierde por cualquier causa (caries, fractura,
te adherida a la estructura dentinaria. Esa adhesin se etc.), el lquido se desplaza hacia fuera sin que nada lo
produce a travs del lquido que brota por los tbulos contenga, produciendo un movimiento hidrodinmico
dentinarios y por atraccin electroesttica (Bowen, que estimula los propioceptores y dan aviso al plexo
1984). La adhesin lograda por esta capa es tal que
para su eliminacin o disolucin parcial o total se re-
quieren cidos dbiles o fuertes, aplicados por varios
segundos (Fig. 8).
En lo que se refiere a su estructura, est constituida
por los mismos componentes qu presentes en el tejido
dentinario y en proporciones semejantes, por lo que ha
sido considerada en la actualidad como una dentina
aplastada, estirada o modificada. En efecto, la mayora
de los autores coinciden en que la capa profunda est
constituida por fosfatos de calcio, microorganismos, res- Fig. 8.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Sustratos restauradores
Materiales dentales. Restauraciones
Fig. 9. Ionmeros Vtreos de alta densidad. de insercin plstica
Ionmeros vtreos
nervioso subodontoblstico, generando sensibilidad. Quiz ningn otro material haya experimentado tan-
Este movimiento hidrodinmico puede producirse tam- tas modificaciones desde su presentacin como el ion-
bin por todo aquello que modifique el volumen del l- mero vtreo. Este cemento, originado en las investigacio-
quido, fro o calor, o aquello que aumente su dinmica, nes de laboratorio de Wilson y Kent (1972) y en las apli-
como por ejemplo el aumento de la presin intrapulpar caciones clnicas efectuadas inicialmente por McLean a
ante cambios en el metabolismo pulpar, hiperemia, in- comienzos de la dcada de 1970, ha presentado modifi-
flamacin o sobrecarga oclusal. Este ltimo ejemplo es caciones no slo en su composicin y su estructura origi-
importante en los adultos mayores dado que el bruxis- nales sino tambin en sus indicaciones y sus aplicaciones
mo, frecuente en ellos, genera movimientos del lquido en la clnica restauradora. Por lo tanto, el odontlogo
que normalmente debiera estar disminuido o atenuado debe estar permanentemente actualizado y atento a los
por la disminucin de la luz de los tbulos y el aumen- cambios que se han introducido en la formulacin, en la
to de la viscosidad del fluido dentinario. Cuando se deba manipulacin y en las tcnicas de aplicacin de estos ma-
hacer el anlisis clnico del caso a tratar, debe tenerse teriales. De acuerdo con las indicaciones de McLean y
en cuenta que en la velocidad del movimiento del lqui- otros investigadores, los ionmeros pueden ser clasifica-
do, el factor crtico es el dimetro del tbulo (Sturde- dos como ionmeros convencionales e ionmeros modi-
vant, 1996). ste es el motivo por el cual la Operatoria ficados con resinas. Estos ltimos, a su vez, pueden estar
Dental de hoy tiene como objetivo central sellar la luz modificados con resinas de fotopolimerizacin o de au-
del tbulo dentinario en la proteccin dentinopulpar, topolimerizacin (Mc Lean, 1994).
en lo que hoy se considera Endodoncia Preventiva. Todo En los ltimos aos se ha intensificado el mejoramien-
mecanismo adhesivo que no considere este aspecto to de los ionmeros convencionales, surgiendo los deno-
como central, correr el riesgo del fracaso en forma in- minados ionmeros vtreos de alta densidad (Fig. 9),
mediata o mediata. El paciente tendr sensibilidad pos- materiales de muy alta viscosidad o consistencia cuyos vi-
toperatoria en distinto grado y tarde o temprano el me- drios han sido mejorados reduciendo los tiempos de tra-
canismo adhesivo logrado se ir degradando irreme- bajo y de endurecimiento y mejorando notablemente sus
diablemente. propiedades fsico-qumicas y mecnicas, al extremo de
ser empleados rutinariamente en procedimientos preven-
Sustrato cementario tivos y de inactivacin de la caries dental, y en tcnicas
El cemento radicular es un tejido ms blando que la manuales no invasivas, como los Tratamientos Restaura-
dentina, constituido por un 45% a 50% en peso, de dores Atraumticos (TRA o ART) (Frencken, 1999; Edel-
materia inorgnica (hiodroxiapatita) y un 50% a 55% berg y Basso, 2000). Tambin se han desarrollado ion-
de materia orgnica y agua. La parte orgnica est cons- meros remineralizantes y nuevas presentaciones comer-
tituida fundamentalmente por colgeno, pero sus fi- ciales que se citarn ms adelante.
bras no forman red tridimensional, sino que son para- La adhesividad de los ionmeros puede incremen-
lelas entre s, puesto que atraviesan desde el hueso, el tarse notablemente si antes de su insercin sobre el te-
ligamento periodontal para insertarse en este tejido. jido dentario, ste se puede tratar con sustancias que
(Barrancos Money, 1999) Esta situacin motiva la difi- mejoren la adaptacin y, por consiguiente, la adhesin.
cultad que hay en el cemento radicular para formar una Para los ionmeros convencionales el uso de soluciones
capa hbrida como en la dentina, por la ausencia de la de cido poliacrlico entre el 10 y el 25% constituye un
red. Por lo tanto, la posibilidad de la microfiltracin mar- procedimiento recomendable; estas soluciones se apli-
ginal est latente cuando se utilizan sistemas adhesivos can con una torunda de algodn o con un pincel du-
para resinas compuestas. Entre otros aspectos a tener rante 30 segundos y luego se lava y se seca la prepara-
en cuenta en este sustrato cuando est expuesto, debe cin. La accin del cido poliacrlico permitir eliminar
considerarse la posibilidad de su desaparicin al no te- la capa de barro dentinario, limpiar la preparacin e im-
ner proteccin gingival y la posibilidad de su disolucin pregnar los tejidos dentarios, lo que luego facilitar la
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Carlos Conesa Alegre y Martn Horacio Edelberg Operatoria dental para el paciente odontogeritrico
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
(Edelberg y Basso, 2000). En la Argentina, un estudio rea- ros cuyos rellenos son vidrios pre-reactivados, de finsimo
lizado en geritricos de la provincia de Jujuy arroj resulta- tamao de partcula y que endurecen por tres mecanis-
dos sumamente promisorios (Edelberg et al., 2003). mos: foto y auto activacin y reaccin cido-base.- Algu-
nos de estos productos se han comercializado y constitu-
Ionmeros remineralizadores-Sistemas adhesivos yen un nuevo grupo de materiales denominados GIO-
ionomricos-gimeros MEROS (Tay FR et al., 2000; Ikemura K et al., 2003).
Las posibilidades mineralizadoras y adhesivas de los io- En realidad, la denominacin Gimeros comprende
nmeros vtreos alentaron las posibilidades de nuevas apli- no slo a los sistemas adhesivos, sino tambin al material
caciones de estos materiales (Ferrari y Davidson 1998). Dos restaurador, y se basan, como se dijo, en la tecnologa de
nuevos desarrollos permiten contar con ionmeros para ionmeros vtreos pre-reaccionados o pre-reactivados.
remineralizar zonas dentarias desmineralizadas (manchas
blancas) o cuellos dentarios expuestos y con sintomatolo- Resinas compuestas y adhesivos
ga dolorosa, situaciones muy comunes en pacientes ge- Las resinas reforzadas o compuestas (composites)
rontes. An cuando la formulacin exacta constituye un constituyen el material de eleccin para la mayora de
secreto comercial, se sabe que son ionmeros convencio- los procedimientos restauradores. En efecto, sus exce-
nales con elevada liberacin de fluoruros y de sales mine- lentes propiedades estticas y mecnicas ms la posibi-
ralizantes, que pueden formar sales insolubles con el cal- lidad de lograr su integracin a las estructuras denta-
cio del tejido dentario y que mantienen un alto grado de rias mediante procedimientos adhesivos, han permitido
adhesividad. Uno de estos productos contiene un pigmen- su arrollador avance en la Operatoria Dental de los lti-
to capaz de hacer endurecer el material cuando se lo ex- mos veinte aos, desplazando incluso a materiales tra-
pone a los efectos de la luz visible de una unidad de luz dicionales como la amalgama para la restauracin de
halgena (no de diodo o LED) en pocos segundos (Fuji VII piezas dentarias posteriores (O Brien, 1997) Dada la ex-
o Fuji Triage, GC, Japn) (Fig. 11), pudiendo as ejercer su tensin de este tema, en este captulo se indicarn los
accin remineralizante si se lo deja en contacto con el teji- tipos de resinas existentes segn la clasificacin en base
do dentario durante algunos das, sea sobre una abrasin a su viscosidad, lo que permitir explicitar sus indicacio-
cervical o sobre una zona desmineralizada. nes clnicas; asimismo, se har referencia a los sistemas
La significativa accin remineralizante del fosfato de adhesivos vigentes para lograr la adhesin de las resi-
calcio amorfo (ACP) presente en pastas remineralizado- nas a las estructuras dentarias.
ras (MI Paste, GC) y otras aplicaciones, ha permitido su Por su viscosidad (consistencia), las resinas pueden ser:
incorporacin en los ionmeros vtreos remineralizan-
tes, para incrementar esta accin teraputica. Fluidas (o resinas flow), indicadas para restaurar
La incorporacin de cidos polialquenoicos a los sis- pequeos defectos en esmalte o pequeas cavida-
temas adhesivos resinosos para resinas reforzadas o com- des, para la reparacin de restauraciones de resina,
posites ha sido constante en los ltimos aos, en virtud para base cavitaria (Davidson, 1984), para el sellado
de las posibilidades acondicionadoras y adhesivas de es- de fosas y fisuras y para el cementado de carillas es-
tos cidos sobre la dentina. Incluso algunos investigado- tticas.
res consideran a los ionmeros para base o liner modifi-
cados con resinas fotopolimerizables verdaderos siste- De micropartculas. Como su nombre lo indica, el
mas adhesivos (Van Meerbeek B et al., 2001). Por qu relleno o carga de estas resinas est constituido por
no contar entonces con sistemas adhesivos ionomricos partculas de slice de 0.04 micrones (slice coloidal),
lquidos o fluidos que pudieran emplearse en lugar de lo que le otorga al material excelentes propiedades
los sistemas resinosos con primers y adhesivos de cues- estticas, ya que ese relleno permite un adecuado pu-
tionada biocompatibilidad y durabilidad adhesiva? lido y brillo final a la restauraciones. Sin embargo, su
Surgieron as un grupo de ionmeros adhesivos cons- contraccin de polimerizacin es mayor y sus propie-
tituidos por dos l- dades mecnicas son inferiores a otros tipos de resi-
quidos que, al en- nas, por lo que su uso est limitado al sector anterior
durecer, constitu- de la cavidad bucal, donde la esttica es de primor-
yen un verdadero dial importancia.
adhesivo para la re-
sina de restaura- Hbridas de partculas finas y microhbridas. La
cin. A pesar del posibilidad de incorporar partculas ms grandes a
secreto comercial las resinas microparticuladas permite lograr resinas
de su composicin, de mejores propiedades mecnicas, indicndoselas
Fig. 11. Fuji VII. se trata de ionme- para restauraciones en molares y premolares.
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Carlos Conesa Alegre y Martn Horacio Edelberg Operatoria dental para el paciente odontogeritrico
Aunque menos estticas que las de micropartculas de humedad proveniente de la pulpa a travs de los con-
(en virtud del tamao de su carga 0,1 a 1 micrn), ductillos dentinarios, por la existencia de una trama y una
son quizs las ms populares y utilizadas por los odon- red de colgeno en su estructura y por la generacin del
tlogos, especialmente a partir de la comercializacin barro dentinario (smear layer) durante el procedimiento
de productos microhbridos que mejoran su manipula- operatorio infectado o contaminado con microorganis-
cin (consistencia menos pegajosa) y que se presentan mos, el logro de adhesin a dentina ha sido una tarea
en jeringas para dentina y jeringas para esmalte. Dadas compleja y muy difcil.
las posibilidades estticas que brindan, este tipo de re- Pueden distinguirse dos grandes grupos de adhesi-
sinas fueron rpidamente aceptadas e incorporadas por vos: los que actan en presencia del barro dentinario y
la profesin, sobre todo para la restauracin altamente los que actan sin la presencia del barro dentinario Estos
esttica de dientes anteriores. ltimos, quizs los ms populares o conocidos, basan su
mecanismo de accin en el acondicionamiento previo de
De Nanorrelleno. El agregado de rellenos (0,001 la dentina con cido de manera de eliminar el barro den-
micrones) denominados nanorrellenos, de recien- tinario y exponer la trama colgena de la dentina, para
te comercializacin, ha permitido obtener resinas luego impregnarla con una resina impregnadora (primer)
de alta capacidad esttica, sumamente translcidas y finalmente estabilizar todo con una adhesiva. Acondi-
y de excelente y fcil manipulacin. Se indican para cionar con un cido (fosfrico durante 15 segundos),
todo tipo de restauraciones y se presentan en jerin- impregnar con un primer (20 a 30 segundos) y adherir
gas o compules, diferencindose los materiales para con una resina adhesiva, constituyen los pasos bsicos
dentina y para esmalte, adems de incisales, opa- de todo sistema adhesivo. Aunque se presenten comer-
cos, y modificadores de color (Fig. 12). cialmente con 1, 2 o 3 envases, en todos los casos se lle-
varn a cabo esos tres pasos, ya sea aplicando cada com-
De alta y muy alta densidad. Estas resinas se carac- ponente por separado o bien aplicando dos veces el con-
terizan por ser sumamente consistentes y manipularse tenido de un monoenvase (primero como primer y luego
como si fuera una amalgama. De ah su denomina- como adhesivo). De esta manera se logra, con cualquie-
cin de condensables, empacables o empaque- ra de estos sistemas, hibridizar o formar la capa hbrida,
tables. Poseen un elevado porcentaje de carga cer- verdadero sellado adhesivo de la cavidad, sobre el cual
mica (en algunos casos hasta 85% en peso) y estn se aplicar la resina de restauracin.
indicadas para el sector posterior de la cavidad bucal, Los adhesivos que actan en presencia de barro
especialmente en cavidades de Clase II, en las que se dentinario son ms recientes y constituyen verdaderos
logran excelentes y duraderos puntos de contacto en sistemas autoacondicionantes. Se presentan comer-
las restauraciones. Dado el alto contenido de carga cialmente en forma de dos envases (A y B) cuyos con-
cermica, no son muy estticas, pero su propiedades tenidos se mezclan, habitualmente una gota de cada
mecnicas son superiores (alta resistencia al desgaste). uno. La mezcla se aplica sobre esmalte y dentina si-
multneamente y, como posee un cido relativamen-
Las resinas reforzadas o compuestas (composites) re- te fuerte, graba el esmalte y disuelve el barro dentina-
quieren indefectiblemente de un sistema adhesivo para rio a la vez que lo impregna con su componente resi-
permitir su adhesin a las estructuras dentarias. Para noso y genera la capa hbrida estabilizada con una
ello, la industria ha generado permanentemente distin- resina adhesiva. Como se aprecia, aqu tambin se
tos sistemas tendientes a lograr ese objetivo adhesivo, acondicionan, impregnan y adhieren los tejidos denti-
aunque no lo ha alcanzado plenamente todava. Prueba narios de una manera ms rpida y sencilla, ya que se
de ello es la enorme cantidad de sistemas y productos trata de una aplicacin de 20 segundos que no re-
desarrollados en los ltimos aos, que incluso han ge- quiere lavado ni secado, solamente se extiende con
nerado alguna confusin entre los odontlogos acerca un chorro de aire y se fotopolimeriza. Estos sistemas
de la tcnica de aplicacin, su real capacidad adhesiva y, son menos popula-
fundamentalmente, su real compatibilidad pulpar. Con res por ser ms no-
el objeto de simplificar el tema, slo se mencionarn los vedosos y menos
tipos de adhesivos existentes en la actualidad, en base a experimentados, y
su mecanismo de accin y aplicacin clnica. porque todava se
Cuando se trata de lograr adhesin a esmalte, no cabe pone en duda su
duda que la tcnica de grabado del tejido adamantino eficacia para grabar
con cido fosfrico entre 32-37% es confiable, duradera, el esmalte como lo
y, bien efectuada, ha comprobado su xito clnico. No hace el tradicional
ocurre lo mismo en la dentina: por la presencia constante cido fosfrico. Fig. 12. Resina compuesta de nanorrelleno.
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Fig. 13. Las nuevas clasificaciones. Fig. 14. Las nuevas clasificaciones.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
cin luego de analizarla en profundidad, para que junto cavitaria (Davidson, 1994). Paredes dentarias delgadas
con el paciente, se acuerde la restauracin a realizar. en una cavidad con factor cavitario 5, con una marcada
Esas mismas localizaciones, en el sector posterior, de- prdida de elasticidad por la mineralizacin que los pa-
ben ser evaluadas en funcin del tipo de paciente, de sus cientes han experimentado, pueden llevar a fisuras y
exigencias estticas, sean mujeres o varones, y se deben hasta fracturas de las paredes cavitarias.
realizar las indicaciones no por sector sino en forma indi- Cuando las lesiones estn instaladas en las caras pro-
vidual. Un factor importante a tener en cuenta es anali- ximales, localizacin 2 de Mount-Hume (Clase III de
zar y controlar la dificultad motriz de cada paciente. La Black), la nica indicacin posible son las resinas com-
mayora de los adultos mayores pueden cepillar bien el puestas. En el sector posterior, en esta misma localiza-
sector anterior y no el posterior, o son hbiles para el sec- cin 2 (Clase II de Black), las resinas compuestas para
tor derecho y no para el izquierdo o viceversa. posteriores (empacables), las hbridas en todas sus ex-
En casos de dificultad unilateral o bilateral o en pie- presiones y las de nanorrellenos, estn correctamente in-
zas dentarias de difcil higiene (por no estar correcta- dicadas hasta la extensin 2. En una extensin mayor,
mente ubicadas en el arco), siempre es preferible la elec- la indicacin ms precisa sera una restauracin rgida.
cin de un ionmero vtreo, y si es convencional mejor, Cuando por razones econmicas sea necesario indicar
para que la liberacin de fluoruros inhiba la formacin una restauracin de insercin plstica, esta debe ser de
de placa en la zona de influencia de la restauracin. resina compuesta. En este caso, la prdida de elasticidad
Las cavidades de localizacin 1.1 y 1.2 son una bue- dentinaria en los adultos mayores, por remineralizacio-
na indicacin para las resinas compuestas, siempre que nes, aumenta la fragilidad de las paredes y por lo tanto
el sustrato dentinario permita una buena formacin de condiciona el xito a distancia. Es por esa razn que se
capa hbrida. La odontointegracin que logra junto con insiste en que se considere al factor de configuracin ca-
su aceptable resistencia al desgaste, sumado a una muy vitaria (Factor C) como factor de riesgo y por tanto, se
buena condicin esttica en una zona de auto limpie- lleve a cabo una tcnica estratificada de restauracin muy
za, hacen de esta situacin clnica una condicin ms cuidadosa para no ejercer tensiones sobre las frgiles pa-
que aceptable para su seleccin. redes cavitarias.
Si bien estas condiciones se mantienen en la indica- En las cavidades de localizacin 2 del sector pos-
cin 1.3, con los pacientes mayores hay que extremar terior, estrictamente proximales (tneles horizontales),
los cuidados en la tcnica de restauracin en capas, las resinas compuestas tambin estn perfectamente in-
para contrarrestar el stress de contraccin generado por dicadas. Si los pacientes presentan dificultades para su
el denominado factor C o factor de configuracin mantenimiento, es preferible restaurar estas lesiones con
Ionmeros Vtreos, por su alta liberacin de fluoruros.
Este mismo criterio se esgrime para algunas locali-
zaciones 3 (Clase V de Black) del sector posterior.
Ionmeros Vtreos
Este grupo de materiales, si bien tiene propiedades
mecnicas equiparables a la de la dentina, no las tiene
para soportar el impacto con el antagonista. Esto las con-
traindica en las localizaciones 1 y 2 (Clase I y II de Black)
como materiales de restauracin definitiva. No obstante
los ionmeros vtreos de alta densidad pueden indicarse
Fig. 17. Ionmeros vtreos en 15 y 16, Fig. 18. Los mismos ionmeros a 20 aos
despus de 15 aos de restaurados. de restaurados. en la localizacin 1 extensin 1 (1-1) cuando estn
protegidos de la oclusin. Tambin estn indicadas en
los tneles horizontales 2-1. Estas dos indicaciones,
como tambin la tcnica ART, son vitales para los pa-
cientes adultos mayores. Sus propiedades biolgicas
como as tambin las adhesivas, son ideales para los sus-
tratos de estos pacientes y, por su alta liberacin de fluo-
ruros, hacen que este grupo de materiales sean muy se-
guros y con posibilidades bioactivas (Figs. 17 a 20).
Las lesiones 3 (Clase V de Black) son tal vez las
indicaciones ms precisas para este grupo de materia-
Figs. 19 y 20. Ionmeros vtreos de 25 aos de restaurados,
les, por sus virtudes, como las uniones qumicas a los
sujetos a una extrema parafuncin. sustratos altamente mineralizados y la liberacin de
226
Carlos Conesa Alegre y Martn Horacio Edelberg Operatoria dental para el paciente odontogeritrico
fluoruros en zonas de difcil higiene y marcada acidez y 16. Craig R. Materiales en Odontologa Clnica. 10 ed. Harcourt Bra-
ce, Espaa. 1998.
por defectos de otros materiales como las resinas com-
17. Crisp et al. Glass Ionomer cement formulations II: The sinthesis of
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extensin de las preparaciones, ven condicionadas sus 18. Davidson GL, Mjor IA. Advances in Glass ionomer cements. Quin-
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tos materiales se han llevado a cabo siempre en este 20. Degrange H, Roulet JF. Adhesin the silent revolution in Dentistry.
tipo de restauracin. Recientemente, Mount (2003) es- Cap.VII; 2000.
tudi los mecanismos adhesivos de los ionmeros vtre- 21. Dietschi D, Krejci. Dental Supplement. 6:191-197.
22. Edelberg MH et al. T.R.A. en adultos mayores. SAIO; 2003.
os que haban permanecido en la cavidad bucal por 20
23. Edelberg MH, Basso ML. Tratamiento Restaurador Atraumtico en dien-
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sion. Part II. Quintessence International. 1992;23:43-51.
mineralizaciones que presentan este tipo de pacientes, 28. Ferrari M, Davidson GL. Interdiffusion of a traditional glass iono-
justificara la indicacin de restauraciones de insercin mer cement into conditioned dentin. American Journal Dental.
rgida. El motivo de la presencia de este captulo en este 1998;10:295-297.
libro, es tratar de resolver los problemas diarios que 29. Frencken JE, Holmgreen CJ. Atraumatic Restorative Treatment for
dental caries. STI Book b, v. Nijmegen. 1999.
debe afrontar el profesional en el tratamiento de los 30. Forsten L. Fluoride release of glass ionomer. Journal Esthet Dent.
adultos mayores. Por lo tanto, se remite al lector al ca- 1994;6:216-222.
ptulo de prtesis de este libro y a los textos de Clnica 31. Gallo JR et al. Shear bond strength of four filled dentins bonding
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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228
CAPTULO 20
Ortodoncia en odontogeriatra:
un captulo nunca pensado
Prof. Julia Harfin
229
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
La inter-consulta con el mdico de cabecera es funda- habilitador, pero muchos de ellos, inducidos por ami-
mental para evitar el riesgo de reabsorciones radiculares gos o familiares, realizan la consulta motivados en lo-
no previstas, que pueden observarse con mayor frecuen- grar una mejora esttica y/o funcional.
cia en esta etapa de la vida, razn por la cual se recomien- Son muy cooperadores durante todo el tratamiento
da como evaluacin un control radiogrfico cada 6 meses. y son raras las ausencias a las citas programadas.
Teniendo en cuenta que estos pacientes presentan Se analizarn algunos casos clnicos representativos,
adems un menor nmero de piezas dentarias, donde como el cierre de diastemas inferiores y superiores pro-
los molares estn normalmente ausentes, nuestro obje- ducidos por problemas de oclusin por falta de soporte
tivo de tratamiento debe ser PERSONALIZADO. La co- posterior (Casos clnicos 1 y 2). En ambos casos puede
rreccin se limita al problema que el paciente presenta observarse la recuperacin total de la papila interden-
inicialmente, pudiendo resolverse con la colocacin de taria, lo que da una imagen no slo de salud, sino de
brackets en un solo maxilar, especialmente en la zona juventud a nivel de los tejidos dentarios.
en donde la alteracin es evidente. Se debe recordar La correccin de una mordida cruzada anterior para
que todos estos tratamientos se incluyen dentro del ca- permitir la correcta colocacin de una prtesis en el in-
ptulo de tratamientos de compromiso, con todas las li- cisivo central que se ha fracturado (Caso clnico 3).
mitaciones que esta situacin trae aparejada. El cierre del espacio de un incisivo inferior que se ha
Un dato de sumo inters es la presencia o no de los perdido espontneamente por un problema periodontal
terceros molares. Siendo estas piezas dentarias las lti- y cmo se puede lograr un resultado esttico y funcional
mas en aparecer en la boca, en general se presentan en una paciente de ms de 70 aos, cuando se cumple
sin caries y son el anclaje ideal cuando debemos cerrar un correcto protocolo de tratamiento (Caso clnico 4).
espacios de otros molares ausentes. El siguiente caso clnico es de mayor complejidad, pues
La prdida del primer molar inferior es muy frecuen- no slo debe corregirse la mordida cruzada anterior, sino
te a edades tempranas y el cierre de este espacio con el buscar la intrusin de todo el sector anteroinferior en un
segundo y tercer molar es la teraputica de eleccin paciente con severa prdida de insercin (Caso clnico 5).
para que el paciente mantenga todas sus piezas denta- Por ltimo, se muestra la posibilidad de distalizar un
rias con buen soporte posterior. Por esta razn no se premolar hacia una zona edntula sin mayor altura
acepta la extraccin sistemtica de los terceros mola- sea, para lograr espacio suficiente para la colocacin
res, como fue sugerido un tiempo atrs. de una prtesis o de un implante (cuando el paciente
En general, el paciente acude a la consulta ortodn- pueda realizarlo). Esta situacin es de gran utilidad pues
cica buscando una mejora esttica. Algunos son deri- permite la reposicin protsica en una zona en donde
vados por el dentista general, el periodoncista o el re- anteriormente no se poda lograr (Caso clnico 6).
Caso clnico N 1
Paciente de 67 aos de edad que concurre a la con- rior derecho a segundo premolar inferior izquierdo. El
sulta para resolver el problema de su diastema infe- tiempo de tratamiento fue de 10 meses con citas cada
rior, que aumenta progresivamente, luego de la ex- 3 semanas. Se aconseja el uso de una retencin fija per-
traccin de los molares inferiores, diez aos atrs (Figs. manente.
1, 2 y 3). Puede observarse que adems de la correccin de la
Una vez finalizada la terapia bsica para normalizar posicin dentaria y el cierre del diastema, la papila se
los tejidos gingivo-periodontales, se cierra el diastema ha normalizado y la mejora esttica es apreciable. Se
utilizando brackets estticos de segundo premolar infe- recomienda un control periodontal cada 4 meses.
230
Julia Harfin Ortodoncia en odontogeriatra: un captulo nunca pensado
Caso clnico N 2
Paciente de 65 aos de edad, que presenta todas Se logra la normalizacin dentaria, utilizando
las piezas dentarias al momento de la consulta. Es deri- brackets estticos con slot metlico, que disminuye
vada por su periodoncista para solucionar el cambio de la friccin durante el movimiento de cierre del es-
posicin e inclinacin de los incisivos superiores, en es- pacio.
pecial del lado derecho (Figs. 4, 5 y 6). Los objetivos previstos se alcanzan a los 13 meses
No recuerda cundo ha comenzado esta migracin de tratamiento. Al igual que en el caso anterior, la pa-
dentaria, pero se ha agravado durante los ltimos 9 me- pila se recupera totalmente cuando el diastema se ha
ses. Las lneas medias no son coincidentes. cerrado, mejorando notablemente la esttica. Las lne-
Como ocurre en todos estos pacientes, no hay papi- as medias se han normalizado. Se sugiere el uso de una
la interincisiva y la lengua se apoya sobre los dientes en retencin fija permanente para mantener los resultados
el momento de la deglucin, aumentando la presin obtenidos a largo plazo. Una placa miorelajante supe-
sobre ellos con el agravamiento del cambio de posicin rior es de gran ayuda en los casos en que se sospecha
e inclinacin de los mismos. bruxismo o apretamiento nocturno.
Caso clnico N 3
Este caso clnico es totalmente diferente. Presenta Se debe lograr un correcto resalte y entrecruzamien-
una mordida invertida en la zona anterior y la razn to, con buena disclusin anterior, para la estabilidad de
por la cual es derivado por su odontlogo al trata- los resultados obtenidos.
miento de ortodoncia es la fractura, por un golpe, del Se decide no hacer la extraccin del incisivo fractu-
incisivo central superior izquierdo, que posee una en- rado hasta no finalizar el tratamiento de ortodoncia,
dodoncia previa. razn por la cual se le coloca un bracket como a los
Puede observarse la posicin hacia palatino de los in- dientes vecinos y se lo incluye en el tratamiento.
cisivos laterales, al igual que el central izquierdo, lo que Para poder cumplir con los objetivos previstos, se
dificulta la correcta reposicin del diente fracturado. deben alinear y retruir los incisivos inferiores, los que se
En el plan de tratamiento se prev la normalizacin encuentran volcados hacia vestibular. Una determinada
de todo el sector anterior, dejando el espacio necesario cantidad de desgaste interproximal fue necesaria para
para la futura prtesis. lograr este objetivo (Figs. 7, 8 y 9).
231
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Caso clnico N 4
Paciente de 72 aos de edad que concurre a la consul- del incisivo ausente, para mejorar la relacin entre los
ta derivada por la odontloga de una amiga, luego de la dientes antero superiores e inferiores.
prdida espontnea del inciso central inferior izquierdo. La Se debe explicar al paciente las limitaciones que pre-
derivacin surge por la negativa de la paciente a realizarse senta este tipo de tratamiento, ya que no slo influye
algn tipo de prtesis para reponer el diente perdido. la edad, sino la gran prdida de insercin del incisivo
Al observar la fotografa de frente y la radiografa pe- central inferior derecho. Se debe concienciar que un
riapical, se puede determinar en forma clara la causa de continuo control periodontal es la base para lograr el
la prdida del incisivo central izquierdo, ya que presenta xito a largo plazo. La cooperacin y el compromiso de
una severa enfermedad periodontal de larga data, con la paciente son fundamentales para el logro de los ob-
supuracin, tal como se observa en la fotografa. El otro jetivos previstos (Figs. 12, 13 y 14).
central se encuentra vestibu- Se utilizaron brackets estticos slo en la arcada in-
larizado, pero la paciente no ferior con arcos de baja carga de flexin. Debe recor-
recuerda si siempre lo tuvo darse que en pacientes con gran prdida de insercin,
en esa posicin o si es un las fuerzas deben ser muy suaves y activadas cada 6-8
cambio progresivo de los l- semanas, para darle tiempo de respuesta al periodonto
timos aos. de insercin, que se encuentra muy disminuido. Los
Teniendo en cuenta la controles eran simultneos, tanto por parte del perio-
mordida borde a borde que doncista como del ortodoncista (Figs. 15 y 16).
presenta, se sugiri el si- Ocho meses ms tarde se observa el total cierre
guiente plan de tratamien- del espacio. Los tres incisivos restantes normaliza-
to: terapia periodontal, re- ron su posicin e inclinacin y la papila se ha recu-
evaluacin de la terapia pe- perado a pesar de la falta de soporte seo. Adems,
riodontal y cierre del espacio
Fig. 12.
232
Julia Harfin Ortodoncia en odontogeriatra: un captulo nunca pensado
Caso clnico N 5
Paciente de 67 aos de edad, derivado por su perio- paciente y su inters en el mantenimiento de todas las pie-
doncista para corregir su oclusin anterior. zas dentarias restantes, se le sugiere una correccin orto-
Los incisivos inferiores presentan una gran extrusin dncica en la cual se prev una retencin fija permanente.
y movilidad de tipo III, razn por la cual en una de las Se explica la necesidad de reponer las piezas denta-
consultas odontolgicas previas se le haba aconsejado rias posteriores faltantes, para lograr un buen apoyo
su extraccin y el reemplazo por una prtesis removible. oclusal posterior y de esta manera mantener los resul-
Teniendo en cuenta la correcta higiene que presenta el tados obtenidos en el sector anterior (Figs. 24, 25 y 26).
233
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Caso clnico N 6
La posibilidad de poder distalizar una pieza denta- Esta situacin es la que se observa en este paciente
ria en una zona donde hay una prdida sea impor- de 70 aos de edad, en el cual al distalizar el segundo
tante, tanto en sentido vestbulo-lingual como en al- premolar en la zona del molar ausente, nos permite la
tura, nos abre un panorama muy alentador, sobre colocacin de una prtesis adhesiva, aumentando el
todo en aquellos pacientes que por determinadas cir- nmero de piezas dentarias en la zona. El ideal sera la
cunstancias no desean el uso de una aparatologa re- colocacin de un implante, que la paciente no pudo
movible. realizar por razones econmicas.
234
Julia Harfin Ortodoncia en odontogeriatra: un captulo nunca pensado
Varios trabajos de investigacin han demostrado que colocacin de un implante como anclaje en la zona
la calidad de hueso que se logra con esta metodologa, posterior.
es totalmente compatible con la requerida para la colo- La posibilidad de poder lograr con esta metodologa,
cacin de implantes. cantidad y calidad de hueso suficiente para la colocacin
Como puede observarse en las Figuras 35, 36 y 37, de implantes oseointegrados para la reposicin de piezas
es aconsejable el uso de aparatologa fija tanto por ves- ausentes, nos abre un panorama muy alentador. Es un
tibular como por lingual, para lograr el paralelismo ra- mtodo totalmente conservador y con resultados mucho
dicular. En otras circunstancias sera recomendable la ms predecibles que con la utilizacin de injertos seos.
235
CAPTULO 21
Rehabilitacin oral en el anciano
Prof. Daro Migues
237
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
El Operador debe concretar tratamientos especfi- La disminucin de los tiempos de trabajo no est
camente preventivos, adoptando en el plan de traba- necesariamente asociada a la prdida de calidad de la
jo restaurador ciertos criterios, en cuanto a los tiem- restauracin, sino a la eleccin del tipo de restauracin
pos de trabajo y la accesibilidad a la restauracin. que cumpla con las exigencias del plan de tratamiento.
Con respecto a las acciones preventivas, se debe- En muchas situaciones clnicas, las restauraciones
ra considerar seriamente que ningn procedimiento res- indirectas consuman el objetivo, al trasladar parte del
taurador en un adulto tiene posibilidades de sobrellevar trabajo clnico a la esfera del tcnico de laboratorio.
el paso del tiempo, si no es completado con la motiva- Otro mtodo igualmente efectivo es la restauracin
cin e informacin conveniente con respecto a su man- netamente supragingival, que permite una clara visuali-
tenimiento en un medio ambiente propicio. La comple- zacin por parte del clnico, de los mrgenes de termi-
mentacin de una dieta no cariognica, una tcnica sim- nacin durante el procedimiento de tallado y confec-
ple de eliminacin de la placa bacteriana y la utilizacin cin de restauraciones provisorias, as como disminuye
de fluor a travs de distintas formas de aplicacin, me- la cantidad de pasos clnicos necesarios para la toma de
jora sustancialmente el pronstico de cualquier trata- la impresin. Esta eleccin, que en muchos casos pue-
miento restaurador, incluso en individuos que no se de ir en detrimento de la esttica final, se ve compen-
encuentren fsicamente aptos para llevar a cabo una hi- sada en el resultado final del tratamiento.
giene meticulosa o no estn en condiciones de ser auxi-
liados por otros. Es importante considerar que es obli- La accesibilidad a los mrgenes
gacin del Profesional instruir al Paciente en el cuidado de la restauracin:
de sus piezas dentarias y complementar sus logros con Toda restauracin dentaria debe propiciar a una rela-
un control efectivo y personalizado. En aquellos pacien- cin armnica y funcional con el medio que la rodea. Es
tes con serias discapacidades para efectuar un cepillado imprescindible que, cualquiera sea su complejidad, est
medianamente eficaz, se debe resaltar la accin de los integrada dentro del sistema con un profundo respeto
agentes qumicos de control de la placa bacteriana y hacia la prevencin, dado su innegable efecto sobre la ar-
considerar la utilizacin de cepillos elctricos en manos ticulacin temporomandibular y la musculatura, el com-
del propio individuo o de un asistente instruido. Los efec- plejo dentino-pulpar y los tejidos periodontales.
tos secundarios que muchas veces genera la utilizacin La condicin primaria para la introduccin de cual-
dilatada de agentes qumicos en el control de la placa quier material obturador en el medio ambiente bucal, es
bacteriana, son perfectamente compensados en perso- el conocimiento previo de su biocompatibilidad y de los
nas discapacitadas que no pueden ejercer un control criterios biomecnicos que rigen su insercin y estabilidad.
efectivo a travs de mtodos convencionales. El tratamiento realizado introduce a veces, por desconoci-
Con respecto a los criterios restauradores, podemos miento o negligencia, condiciones iatrognicas (Figs.1 y
considerar dos situaciones importantes: 2). Los factores que pueden influir en este sentido se en-
cuentran alojados en la cara oclusal a travs de su relacin
La disminucin de los tiempos operatorios con el antagonista y en los mrgenes perifricos, en rela-
La accesibilidad a los mrgenes de la restauracin cin con los tejidos gingivales y las piezas vecinas.
El requisito para la ejecucin de cualquier recons-
La disminucin de los tiempos operatorios: truccin prottica es la obtencin de un medio ambien-
El tiempo de trabajo clnico es un factor crtico en la te saludable, libre de agentes patgenos que por canti-
atencin de ancianos, ya que en muchas situaciones, la dad o especificidad, puedan producir enfermedad. Las
permanencia del paciente en el silln odontolgico est condiciones clnicas que esto implica son:
limitada por su condicin psico-fsica.
Programa preventivo
Condiciones favorables para la
eliminacin del agente patgeno
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Daro Migues Rehabilitacin oral en el anciano
Fig. 7. Retencin y estabilidad. Pins en el tallado Fig. 8. Retencin y estabilidad. Perno mun tipo Fig. 9. Perno mun con rieleras verticales que aumen-
para una incrustacin. Richmond con caja oclusal. tan la retencin y la estabilidad en una preparacin corta.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 10. Las terminaciones yuxtagingivales obligan Fig. 11. La tcnica de separacin obliga a que el margen Fig. 12. Las terminaciones supragingivales facilitan
a generar la separacin de los tejidos perifricos para gingival separado permanezca en ese estado para permi- las tcnicas de impresin.
una impresin correcta. tir la toma de la impresin, lo que implica el uso de agen-
tes qumicos embebidos en el hilo de retraccin gingival.
Durante la impresin de las preparaciones, las ter- Asimismo, el uso de electro ciruga para producir una
minaciones expuestas disminuyen significativamente la separacin del tejido gingival durante la toma de impre-
complejidad de la tcnica, el tiempo de trabajo clnico y sin, es una tcnica agresiva que no debera ser consi-
el riesgo fsico del paciente. Las preparaciones con ter- derada para su uso regular. Implica la eliminacin del
minaciones yuxta o subgingivales requieren que el mar- epitelio interno del surco, que generalmente es sobre-
gen gingival cercano tenga un nivel de salud adecua- pasado e incluye parte del tejido conectivo subyacente,
do, sin sangrado y con mnimo fluido gingival. El san- con gran riesgo de producir retraccin gingival, e inclu-
grado durante la impresin genera acumulacin de so secuestros seos de la zona de la cresta alveolar ad-
fluidos en la superficie a impresionar, as como una im- yacente, causando muchas veces un considerable dolor
posibilidad del material de impresin para copiar de ma- postoperatorio. Por ltimo, su uso est contraindicado
nera eficiente. Es importante considerar esta situacin en pacientes cardacos portadores de marcapasos.10
en pacientes que no pueden higienizarse regularmente Por otra parte, el margen expuesto tambin facilita
con propiedad, por impedimentos fsicos o mentales. el trabajo al tcnico de laboratorio. Es sencillo ubicar
La hemorragia es el peor impedimento para tcnicas de los mrgenes del tallado en el modelo de trabajo y al
impresin exactas. existir un perfil de emergencia, es ms sencillo realizar
Otro punto a considerar con respecto a las impre- el contorno de las restauraciones (Fig. 12).
siones es que este tipo de terminaciones obliga produ- El cementado es un procedimiento que puede afec-
cir una separacin temporal del margen gingival por tar negativamente la perfomance clnica de la restaura-
mtodos mecnicos, qumicos o combinados. cin. Es primordial el adecuado aislamiento del campo
Los mtodos de separacin mecnicos obligan a au- operatorio y la ubicacin del margen permite, en mu-
mentar el tiempo de trabajo clnico. Un ejemplo de esto chas situaciones, el aislamiento absoluto del campo
es el proceso de adaptacin de las cubetillas individuales operatorio.
con acrlico. Los mtodos combinados qumico-mecni- Las ventajas del aislamiento absoluto con dique de
cos, como el hilo de retraccin gingival, adems de gene- goma son indiscutibles, e inician el camino hacia una
rar el mismo problema de tiempo, poseen vasoconstricto- operatoria de mxima eficiencia y mnima complejidad.
res para inhiben el sangrado, pero pueden influir negati- La odontologa restauradora es una forma de ciruga
vamente sobre el sistema cardiovascular y deben ser correctora realizada sobre partes vitales de un sistema
evaluados antes de su uso en gerentes, por su capacidad biolgico complejo. El odontlogo debe utilizar los m-
de sobreestimular al paciente cardaco (Figs. 10 y 11). todos ms eficaces para lograr resultados duraderos, y
la utilizacin del aisla-
miento con dique es uno
de ellos (Figs. 13 y 14).
La ventaja para el ope-
rador es tener un campo
accesible, visible y seco,
libre de sangre y saliva,
que permite concentrar la
atencin sin interferen-
cias ni distracciones. Asi-
Fig. 13. El aislamiento absoluto del campo ope- Fig. 14. El aislamiento absoluto despeja el campo de trabajo.
mismo, permite la mani-
ratorio facilita la secuencia rehabilitadora. pulacin de los materia-
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Daro Migues Rehabilitacin oral en el anciano
En estas situaciones, la restauracin se limita a ob- El sistema que mayor retencin ofrece es el de ba-
turar la entrada del conducto radicular y proteger la su- rras. Este provee un ventajoso sistema de retencin y
perficie dentinaria expuesta al medio bucal. Este tipo estabilizacin y feruliza las piezas dentarias que com-
de obturaciones pueden ser plsticas o rgidas. ponen el sistema. Como desventaja, son necesarias va-
Las restauraciones plsticas deben soportar y trans- rias piezas con una ubicacin adecuada para el diseo
mitir la fuerza que reciben de la base de la prtesis, por y la prdida de una de las piezas dentarias inhabilita
lo que su estructura debe ser tener la elasticidad nece- todo el retenedor. A pesar de esto, la barra es el ms
saria, carecer de lneas de fractura en el interior del ma- eficaz complejo de retencin cuando el paciente posee
terial y poseer una superficie altamente pulible. El com- piezas remanentes con buena insercin porque lo ayu-
posite y la amalgama cumplen con estas premisas. En da a lograr una masticacin muy eficaz.
el caso del composite, el material posee el valor agre- En muchas circunstancias, los conductos radiculares
gado de ser fcilmente adherido al remanente dentario no son paralelos y la barra debe ser colada en ms de una
con adhesivos dentinarios de fcil aplicacin clnica. El parte y unida en boca en el momento del cementado.
adhesivo no mejora la capacidad de transferencia de La sobre dentadura es, en muchos casos la nica po-
fuerzas al remanente dentario, porque son fuerzas axia- sibilidad anterior al edentulismo total por la calidad y
les, pero aumenta el tiempo de vida til del material, al cantidad de dientes remanentes y constituye una op-
disminuir la filtracin marginal. cin acertada previo a una prtesis completa mucoso-
La sobredentadura puede funcionar de manera ade- portada o en pacientes que no pueden acceder a pr-
cuada asentada sobre races obturadas con restauracio- tesis implanto soportadas.
nes pasivas, las que brindaran un soporte dentario o
combinado con soporte mucoso. Si la prtesis necesita Ligamento periodontal
ms retencin y las races son aptas para brindarla, pue- El ligamento periodontal cumple un rol biomecni-
den ser agregados distintos tipos de retenedores a la co indispensable en la transferencia de las fuerzas des-
restauracin, que la transforma en activa. El sistema de la tabla oclusal hacia las estructuras seas subyacen-
retentivo agregado a la reconstruccin del remanente tes. Cada componente del sistema contribuye a modifi-
radicular genera un aumento de la altura supragingival car y trasladar las fuerzas para hacerlas menos lesivas y
y un cambio de la direccin de las fuerzas que recibe el el sistema tiende a modificarse en la medida que la ca-
remanente radicular. La intensidad y direccin de las lidad de la fuerza lo hace.
fuerzas cambia y se hacen potencialmente ms lesivos El ligamento transforma las fuerzas de presin en
en la medida que el retenedor elegido transfiere la fuer- tensin a travs de una compleja red de fibras con dife-
za directamente a la pieza dentaria. Es importante diag- rentes direcciones y en la medida que el sistema es so-
nosticar de manera adecuada la capacidad de la pieza brecargado, puede tambin modificar su espesor para
dentaria para soportar las fuerzas que le sern transmi- adaptarse a la para funcin.
tidas a travs del retenedor en el largo plazo, evaluando La prdida de insercin de las piezas dentarias ge-
correctamente el soporte seo, la ubicacin en la arca- nera un colapso en el sistema de transmisin de fuer-
da y la distribucin de las fuerzas en relacin al nmero zas .La primera consecuencia es el desbalance entre los
de races que soportan la prtesis. Todos los retenedo- porcentajes de superficie intra y extraradicular, que hace
res usados en las sobredentaduras deben ser adheridos que fuerzas originalmente no lesivas, puedan producir
a un perno mun que retiene el sistema elegido. inconvenientes en funcin o parafuncin. Incluso fuer-
Los retenedores menos lesivos son aquellos que me- zas leves, como las originadas por la musculatura de la
nos sobresalen del margen gingival. Ejemplos de esto lengua o el labio pueden ser exageradas.
son los sistemas Zest, en donde la porcin macho del La disminucin del soporte hace que las fuerzas se
atache se encuentra en la prtesis removible y la hem- transformen en no axiales y es comn observar empa-
bra en la zona radicular.14 quetamiento alimentario como consecuencia de con-
Otro sistema es el de magnetos, donde no se pro- tactos proximales dbiles y aumento de la movilidad
ducen fuerzas horizontales ya que la retencin se reali- dentaria que disminuye la eficacia masticatoria. En es-
za por contacto. En este caso, sin embargo, la eficacia tos casos, la ferulizacin de las piezas involucradas me-
es mnima, porque cualquier separacin diminuye in- jora la eficacia en la funcin masticatoria y provee ma-
mediatamente la capacidad de retencin.15 yor confort en la vida diaria de los pacientes seniles.
Otros sistemas, con mayor retencin , en general Los propioceptores presentes en ligamento perio-
pueden resumirse en una parte macho, que colada con dontal juegan un rol importante en la discriminacin del
el resto del perno y una hembra ,consistente en algn tipo de alimentos en cuanto a su dureza, textura y ta-
tipo de retenedor elstico contenido dentro de una ca- mao. Estos receptores estn involucrados en las fuer-
zoleta rgida incluida en la base de la prtesis removible. zas generadas durante la masticacin y en las acciones
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Daro Migues Rehabilitacin oral en el anciano
Fig. 21. Preoperatorio. Amalgama filtrada. Fig. 22. La cavidad previa, sumada a la caries, di- Fig. 23. Reconstruccin previa con composite y ta-
vide las cspides. llado para incrustacin perifrica adhesiva.
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Fig. 28. La ubicacin en la arcada y la cantidad de Fig. 29. Preoperatorio. El agregado de un perno Fig. 30. Postoperatorio. Relleno de la cmara pulpar
tejido remanente definen la complejidad de la res- no mejora la calidad final de la restauracin. con material plstico.
tauracin en la pieza desvitalizada.
Fig. 31a. Remanente coronario insuficiente. Fig. 31b. Cementado de pernos preformados Tenax. Fig. 31c. Reconstruccin del mun con composite
retenido por los postes preformados.
dad dependiendo de su ubicacin en la arcada y a su Ningn diseo de perno puede ser utilizado en to-
posicin relativa con respecto a la alineacin ideal. dos los casos clnicos. La eleccin de pernos colados o
Cuando las piezas dentarias conservan adecuada canti- los distintos tipos de pernos preformados deben consi-
dad y calidad de tejido en las cspides remanentes y la in- derarse en base a la cantidad y ubicacin del remanente
dicacin de restauracin es una corona o incrustacin peri- dentario, la forma y el largo de las races y el soporte
frica, el agregado de un perno en uno o ms conductos seo disponible. El operador tiene que utilizar su criterio
no ayuda en la transmisin de fuerzas ni en la retencin del clnico al tallar el remanente dentario, ya que el aumen-
material de relleno de la cmara pulpar; pero s implica un to de la retencin y solidez estructural del perno mun
desgaste innecesario de las paredes radiculares, disminu- implica el debilitamiento de la estructura dentaria.
yendo su resistencia y aumentan el peligro al introducir ins-
trumental rotatorio en el interior de los conductos y dismi- Nivel de prdida sea. En la prctica clnica en an-
nuir la efectividad del material de obturacin endodntico. cianos, el proceso de decisiones realizadas al evaluar
En estas situaciones clnicas, la indicacin precisa es el relle- una pieza para restauracin unitaria o como pilar de
no de la cmara pulpar con materiales de obturacin pls- una prtesis fija, en general involucra piezas con pr-
ticos, preferentemente adhesivos, previo a la instalacin de dida de soporte. La pregunta comn es cundo una
la restauracin coronaria perifrica (Figs. 28, 29 y 30). pieza tiene el soporte adecuado?
En situaciones clnicas donde la prdida de tejido es
mayor y disminuye la superficie de soporte para la recons- El diagnstico clnico con sonda periodontal deber ser
truccin coronaria el perno asiste al remanente al servir siempre completado con radiografas intraorales que es,
de soporte retentivo al material restaurador y ayuda a incuestionablemente, el mtodo que ms informacin
transferir fuerzas hacia la zona radicular (Figs. 31a, b y c). brinda de las estructuras de soporte. Sin embargo, no exis-
El dimetro y el largo de los pernos son factores impor- ten reglas matemticas estrictas que digan cul es el lmite
tantes a considerar cuando se elige el tipo de perno. El in- de hueso aceptable y el Odontlogo debe considerar su
cremento innecesario del dimetro del perno afecta las pa- criterio clnico a la hora de evaluar los elementos disponi-
redes radiculares y debilita la estructura dentaria remanen- bles de diagnstico y tomar decisiones en este sentido.
te, por lo que el perno debe tener un mnimo ancho que le Cuando una pieza no puede por s misma ser pilar
d solidez estructural de acuerdo al material elegido. de una prtesis, la pieza vecina puede ser agregada
El largo del perno debe ser igual o mayor al largo de para que ayude al soporte, aumentando la superficie
la porcin de mun que reconstruye y debe sobrepa- periodontal involucrada. Esta situacin es comn en
sar la cresta sea (Figs. 32 a 35). casos de tramos desdentados largos o de reemplazo
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Daro Migues Rehabilitacin oral en el anciano
Fig. 32a. Preoperatorio vista vestibular. Fig. 32b. Preoperatorio vista palatina. Fig. 33. Prueba del perno de fibra de vidrio Tenax Fiber.
Fig. 34. Cementado y reconstruccin adhesivos. Fig. 35. Restauracin del mun finalizada. Fig. 36. Tejidos daados durante el procedimiento
de tallado.
Fig. 37a. El tallado subgingival genera daos en los Fig. 37b. La adaptacin marginal de los provisiona- Fig. 38. Coronas que invaden espacio biolgico y ge-
tejidos perifricos. les es dificultosa. neran inflamacin marginal crnica.
de piezas que resisten fuerzas laterales de magnitud, zo de piezas restauradas con prtesis fija. Existen varias
como los caninos. De esta manera, la prtesis est me- dificultades asociadas a la ubicacin del margen restau-
jor preparada para distribuir las fuerzas en las estruc- rador cercano a la lnea gingival:
turas de soporte.
La movilidad de la pieza dentaria no es un parme- Dao de los tejidos gingivales durante el procedi-
tro adecuado para resolver la indicacin. En muchas si- miento de tallado (Fig. 36).
tuaciones clnicas, a pesar de la prdida de insercin, el Dificultad en la elaboracin de restauraciones provi-
aumento de la movilidad es debido al trauma primario sorias inmediatas adaptadas a los mrgenes del ta-
relacionado con contactos prematuros, consecuencia llado (Figs. 37 a y b).
de fracturas del plano de oclusin por prdida o cam- Aumento de la complejidad tcnica en la toma de
bio de posicin de las piezas antagonistas impresiones y procedimientos de laboratorio.
Es importante el diagnstico acertado de la causa que
Fallas asociadas al mantenimiento del perfil de emer-
produce la movilidad, para no desechar posibles pilares.
gencia.
El acceso a los mrgenes Ubicacin de mrgenes restauradores en zonas de
de las restauraciones accesibilidad dificultosa para la higiene.
La preservacin de la salud gingival es uno de los Violacin del espacio biolgico en restauraciones
factores ms significativos en el pronstico a largo pla- subgingivales (Fig. 38).
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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CAPTULO 22
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
el odontlogo deber considerar cada vez ms los facto- 25). En estos casos, solamente estar indicado como
res sistmicos, adems de los locales, antes de establecer tratamiento el control del dolor y de la infeccin.
un diagnstico y un pronstico correctos, para poder lue- Si bien hemos visto en el Captulo 5 que el enveje-
go orientar el plan de tratamiento hacia el paciente, ms cimiento trae como consecuencia una serie de cam-
que hacia su boca. El Dr. Jorge Romanelli deca que el bios sistmicos en el aparato digestivo, tales como
odontlogo debe hacer de la Odontologa Geritrica una disminucin del cido clorhdrico, de las enzimas pro-
ciencia biolgica y no un arte mecnico.9 teolticas, de la motilidad gstrica, adems de los
En la carrera de Odontologa nos han enseado que efectos secundarios por el alto consumo de medica-
siempre hay que rehabilitar funcional y estticamente mentos, algunas personas mayores no conservan nin-
la boca de un individuo que ha perdido sus piezas den- guna pieza dentaria y prefieren quedarse as. Esto no
tarias. Nos enseaban tambin que todas ellas deban significa de manera alguna que estemos de acuerdo
reponerse (salvo los terceros molares), para evitar que con que los ancianos deban permanecer desdenta-
las vecinas se vuelquen, se cierren los espacios o se dos.6 De hecho quienes lo hagan tendrn que modi-
extruya el antagonista. Pero esto va a depender de cada ficar su dieta, incorporando alimentos blandos, que
individuo en particular, de su entorno cultural, su situa- generalmente estn formados por hidratos de carbo-
cin econmica, su nivel social, su estado de salud, los no con muy poca cantidad de vitaminas, minerales y
recursos disponibles, sus necesidades particulares, etc.2 fibras. Se ha encontrado un alto ndice de gastritis en
Es bien sabido que la prdida de piezas dentarias pue- los pacientes cuya funcin masticatoria est seria-
de traer distintas secuelas, como migraciones, inclina- mente deteriorada.5
ciones de sus ejes, interferencias oclusales, parafuncio- Adems, cuando el anciano tiene un cierto grado
nes, prdida de la dimensin vertical, etc. No obstante, de desnutricin, aumenta la labilidad de los tejidos de
siempre se debe evaluar la situacin en general del pa- soporte y, si le agregamos la xerostoma a consecuen-
ciente y no solamente la boca, como si el anciano fuese cia de los medicamentos que consume, la intolerancia
un caso clnico. La falta de dientes tiene menos im- prottica puede ser enorme. Por eso, hay que analizar
portancia desde el punto de vista de la nutricin que todos estos factores antes de seguir con los reiterados
desde el de la calidad de vida.10 Un artculo publicado retoques de las prtesis, que a la larga nos van a con-
por la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 1992 ducir a la destruccin de lo que habamos logrado con
dice que: cuando no es necesario desde un punto de tanto esfuerzo.
vista funcional o esttico no deben sustituirse los dien- De lo expuesto hasta aqu, podemos concluir que
tes.2,10 Lo anteriormente mencionado, por supuesto, uno de los ms importantes aspectos a tener en cuen-
tiene limitaciones. ta en la rehabilitacin de la persona mayor es la mejo-
Pero, cul es el deseo del paciente? Muchas per- ra en su calidad de vida. Esto es algo muy personal,
sonas tienen piezas dentarias faltantes y no tienen nin- porque es una sensacin subjetiva que difiere de una
gn inconveniente en ello porque se han adaptado. persona a otra.
Es ms: muchos reponen esas piezas dentarias por su- Algunos ancianos sobrellevan con resignacin la pr-
gerencia del profesional o de un familiar o de un ami- dida de sus dientes como una inevitable consecuencia
go. Esta sustitucin, es siempre una solucin? No de la avanzada edad. Otros lo hacen porque los trata-
puede darse la posibilidad de que llevemos a nuestro mientos les resultan muy costosos o porque requieren
paciente a iniciar un ciclo de reparaciones restaurati- muchas citas, etc., rodendose de una serie de mitos
vas? Probablemente sea mejor adecuar el tratamiento que a la larga actan como una barrera.12
a cada caso en particular y considerar, en algunas si-
tuaciones especiales, la posibilidad de no hacer nada. Diagnstico prottico en un anciano
Estas situaciones se presentan con bastante frecuen- El examen debe comenzar antes de que el paciente
cia en los ancianos, en quienes cualquier tratamiento se saque sus prtesis. Se deber evaluar no slo su as-
va a requerir un mayor esfuerzo y un mayor tiempo pecto exterior, sino tambin su tonicidad muscular, co-
de adaptacin, adems de generarle estrs, con los ordinacin neuromuscular, asimetras, articulacin
riesgos que esto implica (ver Captulo 12). En general, tmporomandibular, apertura bucal, tamao, forma y
los odontlogos sobreestiman las consecuencias fun- relacin entre los maxilares, labios, condiciones de la
cionales de la ausencia de dientes.2 Algunos autores mucosa13 y lengua.
opinan que se deben reemplazar cuando se conside- No debe limitarse el examen de la boca al estado
ran esenciales para el confort, la funcin, la esttica11 de sus rebordes; si bien esto es importante, dista mu-
y la estabilidad oclusal. cho de ser el nico factor de xito o fracaso en la cons-
Las prtesis no se deben construir en pacientes con truccin de una prtesis completa. Tambin debere-
enfermedades graves o con demencias (ver Captulo mos evaluar la cantidad de saliva, ya que las prtesis
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Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
pueden llegar a lastimar la mucosa en caso de xerosto- nos que estn conformes con ellas y con las cuales se
ma y si no nos percatamos de ello, la desgastaremos manejan perfectamente bien. Frecuentemente, al ha-
infructuosamente. cerles una nueva, pueden no adaptarse por mejor
Uno de los elementos importantes a observar es la construida que est. Gunnar E. Carlson19 deca que no
cantidad de dientes que posee y la forma en que estn ha encontrado una relacin evidente entre las condi-
ubicados. Esto va a ayudar a determinar su funcin ac- ciones anatmicas, la calidad de la prtesis y la satis-
tual. En realidad, siempre hablando de personas mayo- faccin del paciente. Parecera ser que son mucho ms
res, las piezas dentarias ms importantes son, adems importantes los factores psicolgicos y la buena rela-
de los dientes anteriores, los premolares.14 cin paciente profesional en la aceptacin y en la
adaptacin a la misma. Adems, la demanda de aten-
Aspectos psicolgicos cin del paciente fundamentalmente va a estar rela-
Para hacer un diagnstico prottico es necesario cionada con su entorno cultural, su nivel social y los
ver tambin la receptividad y colaboracin del pacien- recursos disponibles.
te, ya que los dientes forman parte de un ser huma- Algunos aspectos psicolgicos pueden dificultar mu-
no15 con temores y ansiedades. Por eso, es necesario chsimo nuestro tratamiento, ya que hay estereotipos
escucharlo, que nos cuente sus experiencias anterio- negativos en algunos pacientes geritricos4 en los que:
res, los inconvenientes que tienen para l sus prtesis,
sus expectativas, etc. El xito de nuestro futuro trata- 1. el cuidado dental no es prioritario;
miento va a depender en gran medida de ese vnculo 2. se irritan con facilidad;
que se forme entre el paciente y el profesional. Una 3. son muy exigentes;
mala relacin como as tambin prometer demasiado, 4. exageran los problemas;
pueden llevarnos al fracaso de la prtesis; la ilusin 5. reducen notoriamente la tolerancia y la adapta-
creada puede volverse en contra del odontlogo si al- cin a la prtesis, lo que se ve agravado en pa-
guna de las expectativas del paciente no fue satisfe- cientes con trastornos sistmicos o locales graves.
cha, por lo que una buena prtesis puede terminar en
una decepcin.5,16,17 Las tcnicas odontolgicas en s no difieren grande-
Luego se deben evaluar todas las caractersticas mente de las que se realizan en pacientes de menor
de la prtesis: retencin, estabilidad, superficie de so- edad, pero el afecto, el inters demostrado y una buena
porte, color, forma, tamao y desgaste de los dien- comunicacin6 son los requisitos ms importantes para
tes, etc. pidiendo al paciente su opinin, preguntn- llegar a tener xito en el tratamiento de un anciano.
dole qu es lo que no le satisface de ellas y qu lo Antes de decidir cul vamos a realizar, debemos ana-
que deseara conservar. Se debe investigar la causa lizar una serie de factores que van a condicionar nues-
por la cual solicita una nueva prtesis,18 ya que mu- tra decisin, orientndonos hacia las necesidades de
chas veces, al hacer modificaciones, vuelven a la se- nuestro paciente.
sin siguiente a la instalacin comentando que los
dientes son ms largos o ms anchos que los que te- Factores sistmicos
na y que esto no les permite adaptarse.4 No hay que La nutricin cumple un rol preponderante, ya que
apresurarse a evaluar la prtesis que trae el paciente las carencias nutricionales se traducen en la cavidad bu-
sin antes haberlo escuchado. No es nuevo el hecho cal como epitelios atrficos, depapilacin lingual, pro-
de que una seora mayor acuda al consultorio con cesos inflamatorios y ulcerativos que aparecen con ma-
una prtesis sin ninguna retencin, con una articula- yor facilidad, manifestndose como sensaciones de ar-
cin inexistente y una disminucin muy marcada de dor y dolor y como una reduccin de la tolerancia de
su dimensin vertical y nos cuente que no la puede los tejidos a la prtesis5,13 (Captulos 7 y 15). Por otra
usar porque la avergenza el color de sus dientes y lo parte, como hemos visto anteriormente, el sistema di-
poco que esa prtesis borra sus arrugas. Adems, has- gestivo ha sufrido una serie de cambios (Captulo 5)
ta es posible que se hubiese sido el color elegido por que probablemente dificulten o lentifiquen los proce-
nosotros. Recin despus de haber escuchado al pa- sos digestivos.5 Los efectos secundarios de los medica-
ciente es cuando el odontlogo deber examinarlo mentos pueden traer consecuencias como xerostoma
para arribar a un diagnstico. (cerca del 36,6%), retardo en la cicatrizacin (57,4%) o
No siempre hay una coincidencia entre la evalua- estomatitis (19,77%)6 (Captulo 16).
cin de las prtesis que hace el profesional y la que Como hemos ya mencionado, es funcin del odon-
realiza el paciente. Como mencionamos anteriormen- tlogo establecer en qu casos es necesario desalen-
te, muchsimas veces vamos a ver algunas totalmente tar la confeccin de una prtesis, generalmente fren-
desadaptadas y estticamente inaceptables en ancia- te a los familiares del paciente, por encontrarse en
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 2. Sra. de 96 aos con trastornos fsicos y ps- Fig. 3. Glndulas submaxilares cubriendo parte de Fig. 4. rea peribual en donde se nota una laxitud
quicos que le impiden llevar una prtesis. los rebordes residuales. de los tejidos por disminucin del tono muscular.
Fig. 5a. Atrofia de reborde alveolar muy marcada, Fig. 5b. Atrofia de reborde alveolar muy marcada, Fig. 6. Rebordes alveolares en donde la atrofia sea
especialmente en la zona posterior. especialmente en la zona posterior. es mnima.
condiciones psquicas o fsicas que imposibiliten su ma de colocrsela, generalmente con simples movimien-
uso (Fig. 2). Un ejemplo de ello son determinados ti- tos de la lengua que posibiliten su insercin.
pos de afecciones sistmicas que pueden condicionar Otro de los inconvenientes que en ocasiones se presenta
el uso de una prtesis, como los accidentes cerebro- es el ligamento ptrigomandibular que, cuando se inserta
vasculares que alteran el funcionamiento de la lengua por debajo de la papila piriforme, produce el levantamiento
o las producidas por drogas como el Hallopidol, que de la prtesis en una apertura bucal un poco mayor que la
en el 20% de los casos puede acarrear trastornos habitual. En los casos en donde este ligamento se inserte un
como la discinesia tarda. Tambin los movimientos poco ms adelante, se aconseja hacer una pequea escota-
producidos por la enfermedad de Parkinson pueden dura en la parte posterior de la prtesis inferior.
dificultar mucho la confeccin de la misma y su uso. Una caracterstica en algunos ancianos es la flacidez
Se deber controlar muy frecuentemente a los pacien- de los tejidos (Fig. 4), lo que en alguna medida ayuda-
tes sometidos a terapias antineoplsicas, ya que sus tejidos ra a la no interferencia muscular, por lo que general-
pueden lesionarse fcilmente y ser de difcil cicatrizacin.6 mente contribuye a una buena estabilidad funcional.
La atrofia de los rebordes (Figs. 5a y b), no siempre es
Factores locales un elemento que condiciona por s solo el xito o el fracaso
La prtesis completa posibilitar la insercin del in- de las futuras prtesis. Si bien se han estudiado amplia-
dividuo en la sociedad, facilitando la diccin y la trans- mente las posibles causas que aceleren esta reabsorcin
formacin de los alimentos en partculas menores que sea, hasta ahora no se ha llegado a ninguna conclusin
faciliten la digestin, pero esto debe suceder en una si- que nos explique el motivo de que algunas personas con-
tuacin de equilibrio estable y en armona con todos serven el reborde durante toda su vida (Fig. 6), mientras
los elementos anatmicos circundantes. Sin embargo, que otras tengan atrofias que hacen desaparecer totalmen-
stos no siempre van a colaborar con el buen funciona- te el hueso alveolar, dejando solamente parte del basal.
miento de la prtesis; la mayora de las veces interferi- En ocasiones, puede llegar a ser tan grande en el
rn en su funcin. maxilar inferior (Fig. 7), que los pacientes pueden que-
Algunos elementos van a dificultar la toma de impre- jarse de dolores o sensacin de adormecimiento por la
siones y la posterior insercin de la prtesis, aunque no su compresin nerviosa que se produce al haber quedado
funcin. Tal es el caso de las glndulas submaxilares, cuan- el agujero mentoniano sobre el reborde. Esto se puede
do stas se ubican sobre los rebordes residuales (Fig. 3). En solucionar en parte desgastando el lugar para producir
estos casos, habr que ubicar la cubeta de lado, mientras un alivio al paquete vsculo-nervioso.
que con el espejo bucal se trata de desplazar la glndula Woelfel et al.19 mencion 63 factores que podran es-
para poder pasar al otro lado. Cuando la prtesis est ter- tar relacionados con la reabsorcin de los rebordes, pero
minada, el paciente encontrar, con nuestra ayuda, la for- los ms importantes parecen ser:
252
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
1. el desequilibrio hormonal en la
menopausia,
2. enfermedades sistmicas como
la diabetes,
3. el consumo de determinados me-
dicamentos como los corticoides,
4. la edad del paciente en el mo-
mento de las extracciones,20
5. el grado de trauma durante la ex-
Fig. 7. Radiografa panormica en donde se observa una Fig. 8. Ntese la persistencia de hueso alveolar en la
traccin, reabsorcin de los rebordes residuales muy marcada. zona en donde se haban colocado implantes.
6. los hbitos parafuncionales,20
7. el sexo, ya que las mujeres tienen
generalmente menos hueso y lo
pierden ms rpidamente.
mento, lo mejor que se puede hacer para evitarla es tra- en vestibular anterior se debe a que, al atrofiarse el reborde
tar de que los rebordes residuales no pierdan su funcin, superior, los flancos de la prtesis, que inicialmente tenan la
por lo que es conveniente conservar los remanentes den- altura adecuada, comienzan a quedar sobreextendidos, le-
tarios que estn en condiciones de soportar una sobre- sionando a la mucosa del fondo de surco (Fig. 10a).
dentadura o, de lo contrario, colocar implantes, con lo Algunos autores mencionan que, si bien esto ocurre en
que se favorecer la persistencia del hueso (Fig. 8). 19,24 la mayor parte de los pacientes, nunca se da de la misma for-
Tambin pueden verse rebordes fibrosos (Fig. 9 a y ma. En ocasiones, la reabsorcin sea superior es acompa-
b), como en el Sndrome de Kelly, tambin llamado sn- ada por la mucosa, con lo que no aparece el reborde fi-
drome combinado. Generalmente se da en el maxilar broso (Fig. 10b). Otras veces simplemente no hay ningn
superior, ocasionada por el traumatismo continuo de las tipo de atrofia (Fig. 10c), pero s se lesiona el fondo de sur-
Fig. 10a. Formacin de tejido hiperplsico por la Fig. 10b. La enca acompaa a la atrofia sea, en c) Fig. 10c. Se conserva el reborde superior.
compresin de los flancos de la prtesis. se conserva el reborde superior.
253
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 11. Reborde alveolar que requiere ciruga co- Fig. 12. Ligamento lateral muy marcado que se in- Fig. 13. Lengua muy grande que dificulta el uso de
rrectora para permitir la insercin de la prtesis. serta sobre el reborde. una prtesis.
Fig. 14a. Hiperplasia de la mucosa ocasionada por Fig. 14b. Hiperplasia de la mucosa ocasionada por Fig. 15. Estomatitis subplaca.
un borde sobreextendido. un borde sobreextendido.
Fig. 16. Prtesis fracturada en donde se observa la brida ci- Fig. 17a. Hiperplasia en el fondo de surco. Gentileza Fig. 17b. Resolucin total con la utilizacin exclusi-
catrizal como consecuencia de la lesin que provoc el bor- del Dr. Norberto Videmari. vamente de acondicionadores de tejidos. Gentileza
de largo y filoso. Gentileza del Dr. Norberto Videmari. del Dr. Norberto Videmari.
co. Si bien este trastorno aparece en el 24% de los des- (Fig. 13). Aunque generalmente es reversible, a veces
dentados del maxilar superior, en un 5% de los casos pue- produce una gran dificultad para habituarse a su uso, ya
de encontrarse en el inferior. que la movilidad aumenta con los menores movimientos
En la actualidad, pocas veces se aconseja recurrir a la ci- de sta y adems la lastima durante la masticacin.
ruga para eliminar la porcin fibrosa,19 ya que la retencin
que se obtiene con ella es mejor que cuando es removida. Patologa paraprottica
Pero en ocasiones se presentan rebordes muy volumino- Se debe verificar si el paciente presenta patologas, ta-
sos, generalmente en vestibular posterior del maxilar supe- les como hipertrofias (Fig. 14 a y b); estomatitis subplaca,
rior, los que van a tener que evaluarse muy bien, ya que (Fig. 15) ocasionada por largos aos de uso de prtesis
pueden interferir en la insercin de las prtesis y en su fun- desadaptadas o por falta de higiene de las mismas, lo que
cin (Fig. 11). Por este motivo, es posible que se deba inter- facilitar la proliferacin de Cndida albicans. Lo mismo
venir quirrgicamente uno de ellos, generalmente el ms sucede con prtesis sobreextendidas, rotas o con bordes
prominente hacia vestibular, rara vez ambos, para poder filosos o (Fig. 16), las que han lesionado la mucosa. Cuan-
colocar la prtesis primero del lado opuesto y luego del do no haya una causa aparente que provoque la estoma-
operado, con lo que no se perder retencin. titis, se deber investigar su estado nutricional, sus enfer-
Algunas inserciones musculares y ligamentosas pue- medades sistmicas y el consumo de medicamentos, ya
den interferir con la estabilidad de las prtesis (Fig. 12). que su etiologa es multifactorial 27 (ver Captulo 15).
En ocasiones, otro de factores negativos que tambin Cada una de estas patologas deben ser tratadas antes
atentan contra la estabilidad de la prtesis inferior es la de encarar la construccin de nuevas prtesis. La tcnica y
lengua. Cuando una persona pierde las piezas dentarias, el acondicionador de tejidos a utilizar (Fig. 17 a y b) depen-
sta aumenta de tamao y suele ocupar un mayor lugar dern del buen criterio del profesional. Si el uso de estos
254
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
Fig. 18a. Modificacin gradual a los cam- Fig. 18b. Modificacin gradual a los cam- Fig. 18c. Modificacin gradual a los cam- Fig. 18d. Modificacin gradual a los cam-
bios. Prtesis que traa el paciente. bios. 1er. capa de acondicionador. bios. Acondicionamiento terminado. bios. Prtesis final.
materiales resultara ineficiente, en algunos casos se deber feccionadas, con una oclusin correcta pero con poca re-
recurrir a la ciruga, situacin que dentro de lo posible tra- tencin, el tratamiento debe orientarse hacia el rebasado.
taremos de evitar para que no se formen bridas cicatrizales
que perjudiquen el cierre perifrico y, por consiguiente, la Mal adaptados
retencin de la futura prtesis. Las personas mayores con repetidos fracasos protti-
cos requieren de una buena historia clnica para poder
Pacientes portadores de prtesis evaluar los motivos que los llevan a realizar una prtesis
Es curioso observar que un alto porcentaje de los pa- nueva, ya que muchos de ellos, con caractersticas ana-
cientes que usan prtesis completa estn satisfechos con tmicas favorables, tienen problemas de adaptacin; y
ellas pese a tener poca retencin, una dimensin vertical otros, que pensbamos que iban a tener grandes difi-
disminuida y poca estabilidad en la oclusin.13 Slo re- cultades, la han podido usar sin ningn inconvenien-
quieren la confeccin de una nueva, cuando la anterior te.4,29 Para algunos de estos individuos con repetido his-
se ha roto o porque no cubre sus requerimientos estti- torial de fracasos en el uso de prtesis completas, una
cos o por excesivo desgaste de las piezas dentarias y, oca- buena solucin estara representada por las prtesis im-
sionalmente, se ven influenciados por la opinin de fa- planto retenidas, en tanto y en cuanto su salud general
miliares que son los que los aconsejan solicitarla. lo permita (ver Captulo 23).
En conveniente siempre evaluar el estado de las mis- Esto no significa que debemos conformarnos con
mas y analizar los defectos que el paciente les encuen- pensar que a una persona de edad avanzada, que lleva
tra, que pueden no coincidir con la apreciacin del pro- varios aos de desdentado, hay que dejarla as, ya que
fesional. Estos pacientes, pueden estar bien adaptados se acostumbr y no necesita los dientes.6 Pero debe-
a ellas o no. mos aceptar que algunos de ellos realmente no desean
ni se adaptan al uso de prtesis, y deben ser respeta-
Bien adaptados dos en su deseo. Si no les preocupa el aspecto fsico, si
Si una persona mayor concurre a la consulta por mo- el carecer de dientes no altera su personalidad y si se
tivos estticos pero adems perdi la dimensin vertical, comprueba que se alimentan bien, es un error inducir-
posee escasa estabilidad y no tiene una buena oclusin, los al uso de ellas, pues no desean ser molestados con
debe ser orientado a la confeccin de una nueva prte- cuerpos extraos en su boca.5
sis. En muchos de estos casos, para que el paciente pue-
da adaptarse con ms facilidad, se aconseja utilizar la Importancia de la Saliva
que l lleva, modificndola gradualmente en direccin a De los estudios realizados a personas mayores salu-
los cambios que tendr la nueva (Figs. 18 a, b, c y d). dables, surge que no hay una significativa disminucin
La forma de orientarlo progresivamente a esta situa- de la funcin de las glndulas salivales, ya que sta per-
cin es mediante el uso de los acondicionadores de te- manece constante durante toda la vida,4 salvo en las si-
jidos, que permiten ir restaurando la dimensin verti- tuaciones descriptas en el Captulo 14. En la prctica
cal, mejorando el ajuste de la prtesis anterior y, sobre prostodntica podemos observar que la sequedad bu-
todo, adaptarse lentamente a las modificaciones que cal de los ancianos no constituye una regla, sino ms
presentar la nueva prtesis (tcnica bucodinmica).28 bien una excepcin.
En algunos casos, es un error tratar de confeccionar La falta de saliva tiene consecuencias negativas para
una nueva por los medios convencionales, pues el pro- los portadores de prtesis totales, como la falta de re-
nstico puede ser desfavorable, ya que los ancianos tie- tencin. Adems, se puede observar un aumento de la
nen una disminucin en la capacidad de adaptacin a los sensibilidad bucal, dolor generalizado y ardor, aumento
cambios. En el caso de los pacientes que estn perfecta- del riesgo de infecciones oportunistas, retraso cicatrizal
mente adaptados a ellas, si estn aceptablemente con- de la mucosa traumatizada, merma en la eficiencia mas-
255
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
ticatoria y puede haber percepcin alterada del gusto. tra el borde posterior de la prtesis, pudiendo originar
Este tema ha sido ya desarrollado en el Captulo 13. la nusea. Lo mismo sucede en pacientes hipersensi-
Los pacientes que sufren de hipofuncin glandular bles en el movimiento deglutorio, por tener disminuido
tienen disminuida su calidad de vida, y esto se acenta el espacio lingual en el momento en que la lengua en-
cuando utilizan una prtesis completa, que aplicada so- tra en contacto con la prtesis prematuramente, y lo
bre la mucosa desprotegida y mal lubricada, dificulta mismo ocurre con la sialorrea ocasionada por las prte-
notablemente hablar y deglutir. Por ese motivo tienen sis recin instaladas, ya que al principio la prtesis se
que estar permanentemente tomando lquidos, llegan- comporta como un cuerpo extrao.
do algunos de ellos a limitar la ingesta, lo que compro- En algunos casos, el origen del malestar puede ser
mete su estado nutricional. psicolgico y la forma de tratarlo puede abarcar desde
Si la causa de la xerostoma es irreversible, como en una actitud de comprensin tranquilizando al paciente,
los pacientes irradiados, el tratamiento se limita a redu- hasta un tratamiento psicoteraputico realizado por un
cir las molestias con soluciones orales, buena higiene especialista. Pero si ste se prolonga por varias sema-
bucal y descanso de la mucosa alveolar varias horas por nas o aparece en un paciente que anteriormente no lo
da, a fin de mejorar la tolerancia. Los pacientes que tena, se debe buscar la causa en la misma prtesis.
ms sufren esta afeccin son los que tienen prtesis Cuando aparece slo durante las comidas, difcilmente
completas.4 el origen sea psicgeno; en general la causa es local:
dimensin vertical muy alta o insuficiente estabilidad.30
Pacientes con alto reflejo nauseoso Cuando la dificultad radica en la toma de las impresio-
La nusea es un reflejo de defensa destinado a eli- nes, una forma de disminuir la tensin y el temor es ex-
minar objetos o sustancias extraas, irritantes o txicas, plicarle al paciente cuales van a ser nuestras maniobras.
de la parte superior del aparato digestivo. No slo la Una medida til es pedirle que se enjuague la boca con
amenaza de obstruccin desencadena el reflejo nause- agua muy fra antes de tomar la impresin.
oso, un estmulo imaginario tambin puede hacerlo, Se aconseja siempre comenzar por el maxilar infe-
produciendo el vmito, sialorrea, lagrimeo, aceleracin rior, con cubetas cargadas con la cantidad justa nece-
del ritmo cardaco y respiratorio o sudoracin. General- saria de material, preparado en una consistencia espe-
mente se desencadena por estmulos en los receptores sa y de fraguado rpido, tratando de distraer al pa-
del paladar blando, tercio posterior lingual y, en algu- ciente durante la toma de impresin, hablndole todo
nos casos, por estimulacin del paladar duro,30 origi- el tiempo.
nando movimientos incontrolados espsticos de los Si a pesar de esto contina con el reflejo nauseoso,
msculos de la deglucin, lo que a su vez puede provo- hacer que se incline hacia la salivadera, para que fluya
car el vmito. su saliva, dicindole con mucha seguridad y firmeza que
Entre los factores etiolgicos del reflejo nauseoso, as no va a tener nuseas, que respire por la nariz, que
debemos distinguir los de origen psicgeno (miedo, es- alargue las expiraciones y reduzca la inspiracin (tanto
tmulos olfativos y visuales) y los de origen somtico, las nuseas como el vmito son imposibles durante la
que producen generalmente estmulos locales, aunque apnea).30
la mayor parte de las veces es producto de la combina- Si el paciente tiene una prtesis y es imposible to-
cin de ambos. marle una impresin con la cubeta, se utilizar su mis-
El estmulo local es producido por un cuerpo extra- ma prtesis.
o, un instrumento, una radiografa, materiales de im- Hay numerosos frmacos que actan anulando el
presin, el cepillo dental, etc. Tambin puede originarlo reflejo nauseoso; sin embargo, su uso debe destinarse
la apertura exagerada de la boca, por elongacin de los a aquellos casos en donde los dems mtodos resul-
propioceptores de los msculos masticatorios. ten intiles. Su efecto es pasajero y puede producir
Cuando notamos que es la prtesis la que desenca- interacciones con otras medicaciones que el paciente
dena el reflejo, la causa probable puede ser su exten- consuma.
sin posterior (sobre todo la superior) o que este borde La aplicacin de anestsicos locales, spray, gel o in-
sea demasiado grueso.31 Tambin su movilidad produ- yectable en la zona posterior del paladar puede desen-
ce un cosquilleo, por la entrada y salida de la pelcula cadenar el reflejo, an en aquellas personas que nor-
de saliva, que se comporta como gatillo para el reflejo. malmente no lo tienen. Luego de que el anestsico ha
Cuando la dimensin vertical es mayor que la que hecho su efecto, se elimina no slo el reflejo nauseoso,
corresponde, los msculos elevadores no pueden rela- sino tambin el tusgeno, lo que representa un riesgo si
jarse, provocando el espasmo de la musculatura de la el paciente aspira el material de impresin.
deglucin, especialmente del periestafilino externo, por El reflejo nauseoso es parasimptico y los frmacos
lo que el paladar blando desciende y se comprime con- que lo inhiben proceden de cuatro grupos:30
256
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
Fig. 19a. Prtesis de transicin. Fig. 19b. Prtesis de transicin. Fig. 19c. Prtesis de transicin.
Fig. 20a. Adaptacin gradual de la prtesis. Fig. 20b. Adaptacin gradual de la prtesis. Fig. 20c. Adaptacin gradual de la prtesis.
a. Antihistamnicos: no son antiemticos, lo que po- hace difcil la aceptacin de nuevas prtesis,13, 20 pues
seen es un efecto sedante central. deben dejar los hbitos que adquirieron para sobrelle-
b. Parasimpaticolticos: la Escopolamina es un ejemplo var las deficiencias de las anteriores y adquirir nuevas
de ste grupo, desensibiliza las clulas terminales de habilidades para usar las que sern confeccionadas.4
la excitacin, por la acetilcolina, disminuye la secre- Estos ajustes a nivel fsico, funcional y emocional, son
cin salivar y la hipermotilidad del tracto digestivo. un reto para cualquier paciente, originando a menudo
c. Antagonistas de la dopamina: un representante de el rechazo, con el consiguiente fracaso del tratamiento.
este grupo el Largactil, es derivado de la fenotiaci- En trminos generales, la aceptacin que tenga de sus
na, adems de su efecto antiemtico tiene un efec- prtesis depender ms de su propia adaptacin que
to sedante y antipsictico. de la calidad y precisin con que sas hayan sido reali-
d. Sedantes y ansiolticos: la accin de los barbitricos zadas.34 La reparacin de la prtesis en uso, adaptn-
y calmantes de este grupo est basada en la dismi- dola gradualmente a los cambios que tendr la nueva,
nucin del nivel cortical de la angustia y la tensin facilitar la transicin6,10 (Figs. 20 a, b y c). Tambin lo
asociada a las nuseas. Al recetarlos se deben tener har el no alejarse mucho, dentro de lo posible, del di-
en cuenta las interacciones con otros frmacos y seo que tenan las anteriores.13
que el paciente tendr disminuido sus reflejos.32 Tanto los acrlicos resilientes como los acondiciona-
dores de tejidos pueden ser utilizados en estas circuns-
Prtesis de transicin tancias, permitindonos hacer las modificaciones nece-
Es una prtesis que est destinada a ser usada por sarias, ya sea en prtesis totales o parciales.28
un corto tiempo, cuando hay urgencia por razones so-
ciales o estticas (Figs. 19 a, b y c) o cuando haya que Prtesis inmediata
aumentar la dimensin vertical existente para hacer una Es una prtesis cuyo objetivo es mantener la estti-
rehabilitacin, para posibilitar la adaptacin gradual a ca, evitando que el paciente quede sin sus piezas den-
una nueva prtesis, especialmente cuando los cambios tarias anteriores durante el tiempo que demora la cica-
deban ser muy marcados.33 Para ello se transforma la trizacin. Se instala en el momento de realizar las ex-
actual o se confecciona una nueva. De esta forma se tracciones, actuando como protector de las heridas
atenuarn las consecuencias psicolgicas y funcionales durante el proceso de la masticacin.
de la ausencia de dientes. La extraccin de las ltimas piezas dentarias que
quedan en la boca es un hito importante en la vida de
Adaptacin gradual de las prtesis en uso las personas. Algunas no parecen darle importancia,
Tal como lo hemos mencionado anteriormente, la pero a la mayor parte de ellas les resulta un hecho trau-
disminuida capacidad de adaptacin de los ancianos mtico, ya que como deca Lino Guevara: El hombre
257
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
esto una mejor transicin al estado desdentado. El Dr. Kalk38 (1997) deca que la extraccin de los
La tcnica con que se construye permite conservar la caninos inferiores siempre debe considerarse un error
ubicacin, forma y tamao de las piezas dentarias que profesional, incluso en los pacientes con una higiene
haya que extraer. Aunque es conveniente realizar siem- oral deficiente. En realidad, siempre se deben evaluar
pre las extracciones de las piezas posteriores de 15 das a las piezas dentarias antes de pensar en una extraccin.39
un mes antes de comenzar a tomar las impresiones para Las primeras que deben tratar de conservarse son los
que haya una mayor zona de soporte, de ser realmen- 35 caninos y los premolares, aunque se pueden emplear otras.
258
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
La utilizacin de
estas piezas tiene
varias ventajas, ya
que poseen una
buena superficie
radicular, su trata-
miento endodn-
tico es relativa-
mente sencillo y
estn localizados Fig. 23. Ntese el alejamien- Fig. 24. Atricin severa. (Gentileza de la Dra. Silvia Fig. 25. Conservacin del hueso alveolar.
en una zona estra- to de la cmara pulpar. Aguas).
tgica. En el caso
en que el maxilar inferior est desdentado, se aconseja Mientras que muchos autores preconizan dejar res-
considerar la posibilidad de dejar al superior en la misma tos radiculares en el maxilar inferior, ya que es el ms
forma o colocar implantes en el maxilar inferior.38,40 difcil en cuanto a la adaptacin de la prtesis por su
No siempre va a ser necesario un tratamiento endo- frecuente atrofia y por su mayor movilidad, Crum42 pro-
dntico para disminuir su altura coronaria.37 En los an- pone conservarlos en el reborde superior, para que de
cianos, muchas veces la cmara pulpar est ubicada por esta forma evitemos un posible sndrome de Kelly.
26,43
259
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
260
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
Fig. 29a. Frente del paciente con las Fig. 29b. Perfil del paciente con las Fig. 29c. Con las nuevas prtesis. Se Fig. 29d. Con las nuevas prtesis. Se
prtesis que traa. prtesis que traa. modific la dimensin vertical 10 mm. modific la dimensin vertical 10 mm.
261
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
5. Confeccionar la prtesis posibilitando la reposicin de al- no slo posibilitaremos el incremento de placa, sino ade-
guna pieza dentaria que se necesite extraer en el futuro. ms estaremos llevando a sus piezas remanentes a un ci-
6. Considerar tambin la posibilidad, en los casos de re- clo continuo de reparacin restauradora, ya que esto ori-
bordes filosos o mucosas fcilmente traumatizables, ginar la aparicin de lesiones dentarias, periodontales o
de hacerle a la prtesis (generalmente a la inferior) estomatolgicas. Es muy poco probable que en estos casos
una base blanda permanente. Esto puede hacer que una prtesis mejore la funcin.38
disminuya su retencin, por lo que al tomar esta de- Son muy pocas las ocasiones en que es necesaria la
terminacin se deber contar con la aprobacin del colocacin de los molares, a saber:
paciente, explicndole las ventajas y desventajas. Por
lo general quedan plenamente satisfechos. a. En algunos casos de alteracin de la funcin de la
articulacin tmporomandibular,
El Dr. Ronald Ettinger, citado por la Dr. Marilia Her- b. cuando el antagonista es una prtesis completa13 o
nndez de Ramos51 propone algunos criterios para la c. cuando hay problemas estticos o fonticos.
toma de decisiones para el tratamiento de un paciente Como hemos mencionado anteriormente, hay que
geritrico (Cuadro 1). evitar la permanencia de los dientes anteriores inferio-
res como antagonistas de un maxilar superior desden-
Arcada acortada tado; pero dado el caso, se debern colocar implantes
Tradicionalmente la reposicin dentaria era total, de ah en el maxilar superior para evitar su atrofia.53 Si por mo-
el famoso sndrome de los 28 dientes (Levin 1974). En tivos econmicos esto no es posible, habr que tomar
1992, la OMS adopt como meta la conservacin a tra- la precaucin de que los dientes anteriores no entren
vs de toda la vida de una denticin natural, esttica y fun- nunca en contacto con el antagonista. Adems, en don-
cional de no menos de 20 dientes y sin requerir una prte- de por problemas de salud no se pueda llegar a reesta-
sis. En la actualidad, algunos estudios indican que los pa- blecer una cantidad de 10 pares oclusivos, habr que
cientes que han perdido sus molares no tienen mayores tratar de llegar a un nivel funcional mnimo de 8 pares.
problemas si no se los reemplazan,52 ya que el nmero m- En algunas situaciones especiales se contraindica
nimo de dientes necesario vara de un individuo a otro. temporal o definitivamente el uso de una prtesis par-
Al reponer todas las cial removible:54
piezas dentarias perdidas
se corre el riesgo de ha- a. Estado periodontal deficiente no controlado, por-
cer un sobretratamiento. que con una prtesis removible se incrementar la
Se considera que con la cantidad de placa.
colocacin de una prte- b. Mala higiene bucal, ya que los molares son menos
sis en un anciano con en- accesibles para los ancianos (Fig. 30).
fermedades como depre- c. Falta de motivacin del paciente.
Fig. 30. Contraindicacin temporaria de
sin, artritis, demencias, d. Condicin psicomotora pobre, a consecuencia de
una prtesis por pobre higiene bucal. dificultades motoras, etc., distintas enfermedades comunes en la vejez.
Cuadro 1.
Actitud del paciente Est el paciente realmente interesado en el tipo de tratamiento que se le ofrece?
Calidad de vida Hasta qu punto el problema odontolgico afecta la calidad de vida del paciente y, cul ser
la ingerencia del tratamiento propuesto en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente?
Limitaciones del Se beneficiar realmente el paciente con el tratamiento, dado sus condiciones de compro-
tratamiento miso general psicolgico y oral?
Potencial iatrognico Es posible que el tratamiento genere otros problemas asociados con el estrs, la interaccin
de drogas, la ansiedad o que el tratamiento cree otros problemas mayores?
Pronstico Qu pasara si no se instituye tratamiento alguno? Por cunto tiempo podr el paciente con-
tinuar sin tratamiento? Es necesario realizar una evaluacin de costo beneficio en el caso de
pacientes muy ancianos o terminales. Vale la pena realizar, tratamientos heroicos?
Limitaciones del Se obtendr un beneficio significativo con los recursos humanos tcnicos disponibles? En aque-
operador llos pacientes con pocos dientes remanentes y que no son aptos para adaptacin de una prtesis
total, es aconsejable realizar exodoncias y elaborar prtesis en un paciente que no ser capaz de
toleradas? Es el operador capaz de tolerar un resultado mejor que lo que el paciente tiene?
262
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
La prueba final Otras veces ser necesario que los acompae el fa-
Este es uno de los pasos ms delicados. El paciente miliar allegado que tenga un mayor ascendiente con l,
tiene que tomarse el tiempo necesario para poder ver- como el hijo, la esposa etc., ya que suele suceder que
se con sus prtesis. Si este tiempo se prolonga, se de- en las ocasiones en que concurren al consultorio solos,
ber retirar el enfilado de la boca peridicamente y en- cuando vuelven ilusionados a su hogar mostrando su
friarlo con agua, para evitar que cambie la posicin de prtesis nueva, su hijo o su nuera la desvalorizan. Como
las piezas dentarias al calentarse la cera. consecuencia de ello concurrirn nuevamente al con-
Uno de los errores ms comunes en la articulacin sultorio para solicitarle al profesional las modificaciones
de los dientes anteriores es colocarlos siempre para que necesarias a gusto de sus familiares.
se vean ms los superiores. Esto no siempre es as en Davidoff y Winkler5 decan que el odontlogo que
los ancianos, ya que en muchas ocasiones los que ms ha satisfecho totalmente a todos sus pacientes geritri-
se ven son los inferiores. Para ello es necesario tomar cos no existe.
en cuenta el largo de los labios e ir haciendo modifica-
ciones con el consentimiento del paciente. Instalacin de la prtesis
Muchas veces, a pesar de la opinin del odontlogo La instalacin de una prtesis completa implica de-
respecto al color y forma de los dientes, a la posicin volverle al individuo las piezas dentarias y estructuras
en que estn colocados, al soporte labial, etc., el pa- asociadas de los maxilares que ha perdido.13 El reto con-
ciente solicitar que le borre las arrugas de la cara, de- siste en crearlas funcionalmente satisfactorias y que se
positando en la prtesis algo mgico que le permita re- integren armnicamente a la fisonoma del portador.7
troceder algunos aos. Algunas de estas concesiones Llegado el momento trascendente de la instalacin,
deben ser hechas, siempre alertndolo de que al alterar la prtesis debe ser controlada y revisada por el profe-
la colocacin correcta de las piezas dentarias, en oca- sional, a fin de eliminar ndulos y filos que puedan da-
siones se puede atentar contra la buena estabilidad de ar la mucosa.
la prtesis. Pero cuando las exigencias sean demasiado Para facilitar la aceptacin, el paciente debe ser in-
altas, deberemos tomar conciencia de que los odont- formado acerca de las dificultades que debe afrontar
logos no somos cirujanos plsticos5 y la capacidad para como parte de este proceso en un tiempo que ser va-
hacer mejoras en el aspecto facial es limitada. riable, dependiendo en buena parte de sus esfuerzos.
En no pocas ocasiones, el paciente no permite que Se debe aconsejar que ingiera bocados pequeos y
se modifiquen los dientes para adecuarlos al aspecto que aumente el tiempo de masticacin; si le resulta posi-
que tendran a esa edad si fueran naturales. Si se trata ble, que mastique de ambos lados simultneamente. Tam-
del color, l tiene el derecho de solicitar el que ms le bin se le debe avisar que inicialmente tendr abundante
agrade, previo consejo del odontlogo. Muchos pacien- salivacin, hasta que su organismo deje de considerar a la
tes quieren rescatar la blancura de los dientes que ten- prtesis como un cuerpo extrao y que adems pueden
an cuando eran jvenes.6 El buen manejo de estas situa- aparecer lesiones dolorosas, ante lo cual deber volver al
ciones va a contribuir al xito final, como en el caso de consultorio para hacer los retoques necesarios.
la Sra. M., quien solicit los dientes ms blancos y ms Se debe citar al paciente a las cuarenta y ocho horas
grandes que se pudiesen conseguir, ya que as los tena de la instalacin para controlarlo, explicndole que de-
cuando era joven. A pesar de decirle que se iba a notar ber concurrir aunque no sienta ninguna molestia. Si
que era una prtesis, nada la hizo cambiar de idea. El relata zonas dolorosas, deben ser inspeccionadas con-
da de la instalacin su rostro irradiaba felicidad (Fig. 31). trolando no slo el largo de los flancos sino tambin la
Hay pacientes que pueden decir: Dr., decida Ud. que oclusin, porque a veces un contacto prematuro en cn-
es el que sabe. De ninguna manera es conveniente trica o en lateralidad puede ser el responsable de lce-
acceder a esto, ya que la prtesis puede no agradarles ras traumticas. Tambin habr que observar las zonas
cuando est termi- retentivas, ya que suelen ser las responsables de las in-
nada y pueden exi- serciones dolorosas de la prtesis.
girnos modificacio- Es probable que inicialmente no tenga la retencin
nes, ya que fue la que esperbamos, pero no hay que apresurarse a sacar
opinin del profe- conclusiones, ya que al poco tiempo la prtesis se asien-
sional y no la suya la ta a consecuencia de la adaptacin de la mucosa y de la
que aprob la prue- eliminacin de la saliva que se encuentra en su interior.55
ba final del enfila- Se debe hacer hincapi en la necesidad de mante-
do. Los pacientes ner una buena higiene, proporcionando al anciano to-
Fig. 31. Tamao y color de los dientes elegido tienen que partici- dos los elementos que puedan facilitarle la tarea, moti-
por la paciente. par activamente. vndolo y tratando de solucionar en lo posible todos
263
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
264
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
Fig. 34a. Oclusin con la prtesis an- Fig. 34b. Oclusin con la prtesis an- Fig. 35a. Oclusin con la prtesis nueva. Fig. 35b. Se aprecia el mejoramiento
terior. terior. del perfil progntico.
placa bacteriana con sustancias reveladoras de modo as los inconvenientes e inseguridades que conllevan
que ellos, al verla, puedan eliminarla ms fcilmente. los mtodos convencionales.59
Es aconsejable que retiren sus prtesis durante la A partir de la obtencin de los datos que se introdu-
noche,19,27 ya que eso: cen en la mquina de fresado, se nos presentan tres po-
sibilidades para la confeccin de las prtesis.
a. permite a los tejidos recuperarse,
b. las mucosas pueden eliminar las clulas epiteliales 1. Bases protsicas definitivas fresadas a partir de un blo-
descamadas con mayor facilidad, que de resina, mediante las cuales tiene lugar la toma
c. se dificulta la aparicin de estomatitis prottica56 y de registros, la colocacin en cera y el acabado.60
d. se impide la aparicin de algunas lesiones traumti- 2. Bases completamente fresadas a partir de un blo-
cas, especialmente de las provocadas por pacientes que de resina, sobre los cuales se fijan dientes artifi-
bruxmanos. ciales en los lugares ya preparados a este efecto.
3. Reconstruccin espacial de las bases completas y de
Este aspecto es fundamental para obtener un tra- los dientes mediante la computadora, as como su
tamiento exitoso y evitar en el largo plazo lesiones en fresado guiado igualmente por la misma.
la mucosa, o reabsorciones excesivas del reborde al- 4. Sin embargo, el CAD y CAM tal vez pueda abrir nue-
veolar por compresin del periostio, hbitos de suc- vos caminos en la confeccin de prtesis completas de
cin o juego con la prtesis, posiciones viciosas adop- mayor calidad y mejor dotadas funcionalmente, pero
tadas a fin de retenerlas y trastornos articulares o su utilizacin en forma masiva pertenece al futuro.
musculares.28
El desgaste marcado de los dientes protticos con- Conclusiones
tribuye a la reduccin de la dimensin vertical y a dar La odontologa mecanicista de la que hablbamos
un aspecto progntico al paciente, dado que la reab- anteriormente es la que nos dice cmo tenemos que
sorcin alveolar producida sin ningn control lleva a un hacer una prtesis, cules son sus pasos, los registros
desplazamiento anterior importante del maxilar infe- de precisin; es la que calcula la direccin de las fuer-
rior) (Figs. 34 a y b). Al hacer la prtesis nueva, este in- zas, la que nos ensea cmo colocar un implante, cmo
conveniente queda corregido (Figs. 35 a y b). hacer una ciruga, cmo raspar un diente, etc. Pero es
Las evaluaciones anuales a los pacientes portadores realmente necesaria siempre la altsima complejidad que
de prtesis completas pueden ser la diferencia entre un se emplea en algunos casos? Son necesarias siempre
tratamiento exitoso o un fracaso. las extracciones que se hacen? Es fundamental tratar
de conservar siempre las piezas dentarias con enferme-
Prtesis completas diseadas y dad periodontal, por el hecho de que la odontologa
elaboradas por computacin moderna lo posibilita? Es en todos los casos indispen-
El ltimo recurso utilizado en la confeccin de pr- sable realizar los complejos registros que nos propone
tesis completas, surge de desarrollar nuevas tcnicas de la prtesis, para devolverle los dientes perdidos a un
diseo y elaboracin, asistidos por una computadora anciano? Qu es lo que falta an?
(CAD y CAM).59 En un simposio sobre Odontologa Geritrica auspi-
Mediante una cmara electrnica se toma una im- ciado por la Asociacin Dental Americana, recomenda-
presin ptica de la boca del paciente. Con la ayuda de ron a los odontlogos aprender nuevas filosofas para
una computadora se construye el margen de la futura tratar a los adultos mayores, ms que nuevas habilida-
prtesis, la que se evala en forma tridimensional. La des clnicas.61
ventaja de recoger los datos electrnicamente es la pre- Esa es la Odontologa que concluye con la entrega
cisin, que est en torno a los 70 micrones, eliminando de la prtesis. Si el paciente tiene molestias volver, si
265
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
266
Mirta N. Saez de Lubiano y Ricardo Roisinblit Prtesis parcial y completa
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267
CAPTULO 23
Implantologa para el adulto mayor
una mejor calidad de vida?
Dra. Roxana H. Chiesino
269
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
podemos reponer una pieza nica perdida, varias pie- minadas circunstancias, como las condiciones seas del
zas o dar solucin al desdentado total. sitio a implantar, la situacin microbiolgica bucal, una
La OMS estableci que en los pases en vas de de- tcnica quirrgica delicada, la calidad del implante, los
sarrollo, somos adultos mayores cuando cumplimos los cuidados postoperatorios etc. Tambin, como parte del
60 aos. En el paciente adulto mayor, la posibilidad de tratamiento, es de gran valor la utilizacin de elemen-
rehabilitacin oral con implantes ejerce un rol psicol- tos protticos provisorios mientras la rehabilitacin se
gico sumamente importante, ya que levanta la autoes- lleva a cabo, de manera que el paciente se sienta segu-
tima y permite mejorar la calidad de vida bucal. ro al masticar, al sonrer y al hablar.
No hay lmite de edad para recibir implantes. La edad Las primeras consultas servirn para conocerse, esta-
cronolgica no importa. Slo hay que tener buena pre- blecer un buen vnculo paciente-profesional, un rap-
disposicin para el tratamiento y por supuesto condi- port adecuado, conversar y aclarar inquietudes, hablar
ciones sistmicas y la zona a implantar favorables. de las expectativas del paciente, de la duracin del trata-
miento y de los aspectos econmicos. Luego comenzare-
Evaluacin psicolgica del paciente mos con el diagnstico de todo el caso, incluyendo el del
Cuando un paciente adulto mayor nos consulta por sitio a implantar, para confeccionar un plan de tratamien-
primera vez para reponer las piezas dentarias perdidas, to personalizado. Se realiza una anamnesis completa y se
es importante que establezcamos un dilogo franco y recopilan todos los datos en una historia mdica minucio-
sincero. Hay pacientes con bocas en muy buenas con- sa, a fin de detectar estados sistmicos que contraindi-
diciones y otros en las que se nota la falta de cuidado y quen la colocacin de implantes. Hay que considerar cada
el deterioro. Generalmente el paciente concurre a la caso en particular analizando el husped como un todo.
consulta con una carga emocional muy grande. Hay per-
sonas que pueden expresar sus expectativas y escuchar Evaluacin sistmica del paciente
las diferentes alternativas del tratamiento, manifestar Es muy importante hacer una buena historia clnica,
su aprobacin por el plan propuesto y participar en for- la que se ver en detalle en el Captulo 10 de este libro.
ma activa, aceptando que la biologa no es una ciencia Es nuestra obligacin realizar la ciruga con un paciente
exacta y que durante el tratamiento pueden surgir mo- estabilizado sistmicamente y tomando las precaucio-
dificaciones del mismo. Este tema se ha desarrollado nes inherentes a cada caso.
en detalle en el Captulo 11 de este libro. Tambin es importante que el odontlogo1 conozca
Durante la entrevista debemos conocer las expecta- los distintos factores nutricionales y las deficiencias que
tivas del paciente y conformar un perfil del mismo. Tam- pueden afectar las cirugas de implantes en forma ad-
bin debemos sincerarnos con nosotros mismos y esta- versa y las restauraciones posteriores en el paciente
blecer si nuestros conocimientos y habilidades son sufi- adulto mayor. Existen muchos nutrientes, vitaminas y
cientes para la atencin integral del paciente. minerales que pueden ser tiles e incluso necesarios
El aspecto psicolgico del paciente es un factor a te- para que los implantes sean exitosos.
ner en cuenta. En general nos encontramos con pacien- En las ltimas dcadas y gracias a los conocimientos
tes que concurren con informacin bastante precisa acer- adquiridos acerca de las enfermedades, su epidemiolo-
ca de los posibles tratamientos en Odontologa. Ese tipo ga, la prevalencia, el origen, el desarrollo, la evolucin,
de paciente es receptivo, y si nuestra explicacin del plan el tratamiento y la prevencin, el hombre ha mejorado
de tratamiento es clara y fundamentada, lo acepta y par- muchsimo su calidad de vida, realiza diagnsticos pre-
ticipa de manera activa. Sin embargo, a veces los pacien- coces de las enfermedades y parte de poblacin accede
tes pasaron muchos aos de su vida sin cuidar su boca les a planes de prevencin. Todo esto se traduce en mayor
molesta que las rehabilitaciones orales con implantes de- longevidad. El cuidado de la salud y/o la restitucin de
manden varios meses. Ellos no tienen paciencia suficien- la misma en caso de enfermedades, ocupan y preocu-
te, y, pretenden tratamientos mgicos que restituyan ad pa al hombre con el mismo inters que otras necesida-
integrum de manera inmediata los tejidos orales perdi- des bsicas como la alimentacin, la educacin, la vi-
dos, con la misma funcin y esttica originales. Podemos vienda, el trabajo. Sin embargo las oportunidades so-
decir entonces que un buen entendimiento con el pacien- ciales no son iguales para todos. En cuanto a la salud
te es el puntapi inicial para realizar cualquier tratamien- bucal y puntualmente la implantologa oral, sera bue-
to, con o sin implantes. no que cada vez fuera ms accesible a los pacientes.
Los implantes son races metlicas, en general con No hay datos estadsticos publicados en nuestro pas
forma de tornillo, que se pegan al hueso oseointegrn- sobre los diferentes grados de edentulismo de la pobla-
dose y que pueden recibir una corona que les permitir cin. En los Estados Unidos, en la encuesta que llev a
funcionar como un diente natural. La oseointegracin cabo el Nacional Institute for Dental Research durante
es un proceso biolgico que se lleva a cabo bajo deter- 1985 y 1986 sobre la prdida dental y el potencial acu-
270
Roxana H. Chiesino Implantologa para el adulto mayor
mulado de tratamiento prottico de pacientes adultos y establecer un perfil del paciente a operar. El examen bu-
ancianos en ese pas,2 los resultados obtenidos demos- cal comprende el estudio de todo el sistema estomatog-
traron que en el ao 1986 slo el 10% de las personas ntico, el diagnstico periodontal, la higiene oral, el
de 65 a 69 aos, el 26% de individuos de 55 a 64 aos, diagnstico cariognico y del sitio a implantar de mane-
el 32% entre 45 y 54 aos y el 50% de los sujetos entre ra integral. Se evaluar la presencia de hbitos lesivos
35 y 44 aos de edad no tenan indicaciones para recibir como el bruxismo, que contraindica la colocacin de im-
tratamientos protticos. La mayor parte de la poblacin plantes. No se concibe el hecho de diagnosticar una zona
estadounidense presentaba un grado de edentulismo para implantes como un sitio individual, de manera se-
que requera de tratamientos con implantes. En la actua- parada del resto de la boca, sino como parte de un sis-
lidad se calcula de manera proyectada un aumento de tema que debe funcionar como tal. De hecho, antes de
un 38% en la necesidad de tratamientos protticos. instalar los implantes, el paciente deber estar sano pe-
Segn Chester Douglass,3 si el nmero de individuos riodontalmente y sin ningn proceso infeccioso activo.
de ms de 65 aos de edad aumentara de 27 millones Del sitio a implantar analizaremos aspectos clnicos
a 64 millones en el ao 2030, el porcentaje de perso- y radiogrficos y los modelos de estudio:
nas desdentadas, que actualmente es de 33%, dismi-
nuira al 15% para ese ao. El autor sostiene que el n- a. tipo de tejido seo,
mero de sujetos que requieren prtesis total se man- b. forma del reborde,
tendra en ms o menos 9 millones, mientras que el c. ancho del reborde,
nmero de pacientes de esa edad con edentulismo par- d. altura del reborde,
cial aumentara de manera sustancial. e. cantidad de enca insertada,
f. presencia insercin muscular,
Indicaciones para implantes g. plano oclusal,
Las indicaciones para implantes son la reposicin de: h. espacio interoclusal,
i. espacio prottico mesio-distal entre dientes,
una pieza dentaria ausente j. lnea de la sonrisa,
desdentado parcial k. necesidad de aumentar el soporte labial,
desdentado total, pacientes sin estados sistmicos l. ATM
comprometidos.
El anlisis del tejido seo (a, b, c, d) se realiza radio-
Las contraindicaciones de orden sistmico han sido grficamente e incluye radiografas periapicales, pano-
mencionadas. rmicas, tomografas lineales y tomografas computa-
En los casos de edentulismo total los implantes son de das. La combinacin de estas tcnicas nos permitir co-
gran ayuda ya que permiten una variedad de resoluciones nocer con exactitud la cantidad y calidad del tejido seo.
protticas, desde la colocacin de 2 implantes y una barra Nuestro esqueleto sufre cambios progresivos con la
o dos 2 ball attach que de manera sencilla resolvern edad. La masa sea disminuye constantemente a partir
los problemas de retencin y estabilidad de la prtesis com- de la tercer dcada. La reduccin del volumen de los
pleta, hasta los puentes implantolgicos fijos a varios im- maxilares y de la fortaleza del hueso en el adulto mayor
plantes que devolvern al paciente una tercera denticin influirn en la seleccin del plan de tratamiento y con-
con la funcin masticatoria de sus dientes naturales. dicionarn la colocacin de implantes, garantizando el
Distintos autores han hecho clasificaciones de los mantenimiento de la oseointegracin a largo plazo.4,5
pacientes de acuerdo al tipo de edentulismo parcial para La morfologa de los maxilares ha sido clasificada
realizar planes de tratamiento, como la hecha por Ken- por Lekholm y Zarb6 en 1985 en cinco grados, desde la
nedy, Stewart y cols en 1923. Estableci: A hasta la E (Fig. 1).
271
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
A. La mayor parte del reborde alveolar est presente. En cuanto a las inserciones musculares y los frenillos
B. Ha ocurrido reabsorcin moderada del reborde (f), no es conveniente que formen parte del tejido que
alveolar. rodea a los implantes, ya que resultara de inestabilidad
C. reabsorcin avanzada del reborde alveolar y slo del sellado gingival.
queda hueso basal. El plano oclusal (g) debe ser apropiado, corrigiendo
D. Ha ocurrido cierta reabsorcin del hueso basal. aquellos que sean quebrados, de manera que sumado
E. Reabsorcin extrema del hueso basal. a mecanismos de proteccin como una gua canina que
Los casos con reborde tipo E los califica como ino- funcione adecuadamente, brindar al paciente los me-
perables. canismos necesarios para establecer una oclusin mu-
tuamente protegida. En toda rehabilitacin deben evi-
A su vez, otra clasificacin de los mismos autores
tarse las fuerzas de cizallamiento o laterales, ya que son
muestra la valoracin de la calidad del hueso, una cali-
sumamente destructivas. El diente tiene el ligamento
ficacin de 1 a 4 que describe la cantidad de hueso
periodontal que le permite de alguna manera adap-
compacto y poroso (Fig. 2).
tarse a dichas fuerzas, aumentando su espesor y mo-
1. Casi toda la mandbula consta de hueso compac- vilidad, cambiando de posicin, etc. En cambio, en la
to homogneo. unin hueso-implante, en ausencia del ligamento pe-
2. Capa gruesa de hueso compacto circunda un cen- riodontal, las fuerzas laterales son muy destructivas, lle-
tro de hueso trabecular denso. vando a veces a la prdida de la oseointegracin.
3. Capa delgada de hueso cortical rodea un centro El espacio interoclusal (h) es un punto de suma im-
de hueso trabecular denso de fuerza favorable. portancia. Ser favorable cuando est en relacin ma-
4. Capa delgada de hueso rodea un centro de hue- yor de uno a uno respecto del alto del hueso disponi-
so trabecular de baja densidad. ble. Asimismo, ser adecuada cuando es uno a uno, y
desfavorable cuando es menor que la altura sea. Hay
Determinadas combinaciones de cantidad y calidad
que tener en cuenta este aspecto al momento de de-
sea proporcionan un pronstico potencialmente mejor
terminar el nmero de implantes. Lo ideal es una rela-
que otras para la supervivencia de los implantes. Por
cin de un diente-un implante. Tambin hay que tener
ejemplo, sern ms favorables las condiciones de un pa-
en cuenta el espacio presente mesio-distal (i) entre dien-
ciente con una cantidad de hueso A o B y una calidad
tes respecto del ancho de las coronas a reponer. Entre
grado 2 o 3 en comparacin con un individuo con una
implante e implante debe haber 3 mm correspondien-
cantidad de hueso grado B o C y una calidad grado 4. En
tes al espacio para la papila.
el hueso tipo 4 el reborde residual consta de una delga-
En la actualidad, los requerimientos de esttica por
da capa cortical que rodea un hueso trabecular de baja
parte de los pacientes son cada vez mayores. En nuestras
densidad, lo cual da lugar a la inestabilidad del implante
rehabilitaciones tomaremos los recaudos necesarios para
durante el procedimiento de perforacin e instalacin,
el paciente, al sonrer (j), tenga una apariencia armnica.
condicin esencial para la supervivencia del implante.
La prdida sea avanzada del reborde alveolar y de la ba-
El anlisis del tejido seo comprende el diagnstico
sal lleva a una falta de soporte labial que deber ser teni-
de restos radiculares, procesos periapicales, procesos
do en cuenta en el diseo de la prtesis, la cual llevar
periodontales de los dientes vecinos, extracciones re-
flancos que devolvern la forma y aspecto labial.
cientes y otros procesos patolgicos locales como oste-
En algunos casos la prdida sea del reborde es muy
omielitis, tumores, etc.
importante y requiere tcnicas de injerto para restituir
La cantidad de enca insertada (e), tiene una impor-
el volumen seo perdido, que bsicamente las pode-
tancia relativa. Sin embargo, una buena franja de teji-
mos clasificar en inlay y onlay. La elevacin de
do queratinizado alrededor del cuello del emergente
membrana sinusal es una tcnica inlay, en la cual se re-
prottico del implante, sumado a un hbito de higiene
llena la cavidad del seno, a los fines de reponer el hue-
oral adecuado, garantizarn un sellado gingival de gran
so necesario para la colocacin de implantes en la zona
valor frente a las agresiones.
posterior del maxilar superior. Otras veces hay que ar-
mar el reborde aumentando tridimensionalmente por
fuera el volumen. Esa tcnica se llama onlay.
Resoluciones protticas
En cuanto a las resoluciones protticas podramos cla-
sificarlas en fija (el paciente no la puede remover) o re-
movible (el paciente debe removerla para su higiene).
Fig. 2. Las fijas pueden reponer:
272
Roxana H. Chiesino Implantologa para el adulto mayor
Una pieza dentaria: emergente atornillado al im- la placa es similar en ambas situaciones. Un estudio
plante y corona cementada (no se puede remover) del Dr. Apse, 10 por ejemplo, no encontr diferencia
o atornillada al emergente (el odontlogo la pue- significativa entre la microflora que rodea los dientes
de remover en caso de ser necesario). y los implantes en condiciones de salud, gingivitis y
Varias piezas dentarias: Puente implantolgico ce- periodontitis en el paciente parcialmente desdentado.
mentado (no se puede remover) o atornillado a los Esos resultados fueron confirmados por Leonhardt en
emergentes (desmontable por el odontlogo). el ao 1992.11 Se entiende entonces que el estado pe-
Arcada completa: Puente implantolgico atornilla- riodontal del paciente parcialmente desdentado con
do o cementado a varios implantes o prtesis hbri- implantes debe ser de salud. En el desdentado total,
da atornillada. Las soluciones atornilladas son fijas donde la flora es a predominio gram positivo, la pre-
para el paciente y desmontables por el odontlogo. sencia de los implantes no altera las caractersticas de
la misma.10
Las resoluciones removibles pueden reponer va- En cuanto a los elementos para higiene oral, se usa-
rias piezas dentarias o la arcada completa. Son prte- rn cepillos, palillos, cepillos interdentales e hilo, de la
sis asistidas por implantes con diferentes sistemas de misma manera que para la higiene de los dientes. En
retencin: barras, ball attach, imanes. Una prtesis los pacientes con dificultades motrices se indicar un
completa sobredentadura sobre dos implantes brin- cepillo elctrico para facilitar la tarea. Tambin se po-
dar una masticacin ms eficaz, mejorando el esta- drn agregar como coadyuvanten del cepillado, enjua-
do nutricional del paciente adulto mayor.7 Todas las gues con un colutorio a base de clorhexidine al 0,12%.
resoluciones protticas deben permitir una correcta Al igual que los tejidos gingivales periodontales, los te-
higiene oral, sobre todo en los pacientes adultos ma- jidos perimplantarios deben estar libres de placa bac-
yores y minusvlidos.8 Tambin se sugiere contemplar teriana.
la posibilidad de que el paciente pueda quedar disca- El rol del paciente es el ms importante, ya que ser
pacitado en algn momento de su vida y se vea im- el responsable de eliminar diariamente la flora. En su
posibilitado de mantener una higiene oral adecuada, tarea intervienen distintos factores, como el grado de
en cuyo caso el diseo de la prtesis que porta cum- compromiso del individuo en el mantenimiento de la
ple un rol importante en cuanto a favorecer ms o salud a largo plazo, la cantidad de implantes, el diseo
menos la retencin de placa bacteriana.9 Cada dise- de la prtesis, la edad del paciente, su destreza ma-
o prottico tiene indicaciones, contraindicaciones, nual, su estado anmico, la tcnica de cepillado, el es-
protocolos de trabajo, tiempos, costos y beneficios. tado de los elementos de higiene, la frecuencia de ce-
Cada paciente es diferente de los otros y el tipo de pillado, el estado periodontal, las consultas peridicas,
rehabilitacin oral que reciba deber ser evaluada de etc. El paciente es influenciado de manera directa por
manera individual, contemplando los puntos ante- el odontlogo, quien deber desarrollar la habilidad
riormente mencionados. para crear en el paciente la necesidad de cepillarse co-
rrectamente todos los das y de concurrir a los contro-
El mantenimiento de la higiene les peridicos sugeridos para interceptar cualquier
La higiene oral en pacientes con implantes es uno complicacin.
de los pilares para el xito a largo plazo, sobre todo El rol del odontlogo consiste en realizar sesiones
en el paciente desdentado parcial. La convivencia de peridicas de mantenimiento. En ellas se constatar cl-
piezas dentarias e implantes en una misma boca re- nica y radiogrficamente el estado de toda la rehabili-
presenta una situacin de riesgo, debido a la presen- tacin, la oclusin, el estado periodontal y la higiene
cia de placa bacteriana. La enfermedad periodontal oral; se eliminar el clculo presente, se pulirn las pr-
est causada por microorganismos. Hay inflamacin tesis y se removern peridicamente las estructuras
gingival y prdida de insercin sea. El paciente en- atornilladas para la eliminacin de la placa bacteriana.
fermo periodontal no tratado no debe recibir implan-
tes, ya que la placa bacteriana no reconocer si est Descripcin de casos clnicos
actuando sobre los tejidos que rodean a un diente o a Implante nico
un implante, de manera que una bolsa periodontal Paciente sexo femenino 65 aos, estado sistmico
ser un reservorio de microorganismos peligroso para bueno. Concurre a la consulta con una fractura en la
los implantes vecinos. Hay muchsimos estudios mi- pieza dentaria 11. Luego del anlisis del caso, se indica
crobiolgicos que describen la microflora en distintas la extraccin de la raz y la instalacin de un implante
situaciones clnicas comparando la flora en salud, gin- en el mismo acto quirrgico. Sobre el mismo se coloca
givitis y periodontitis en bocas parcialmente desden- un pilar y una corona de acrlico transitoria hasta que
tadas con y sin implantes. Los resultados indican que se lleve a cabo la oseointegracin en funcin. La res-
273
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
tauracin prottica final se realiz a los cinco meses de Desdentado total superior
colocado el implante. Se confeccion un pilar persona- Paciente de sexo masculino, 67 aos, estado sist-
lizado de zirconio con una corona libre de metal total- mico bueno. Concurre a la consulta con el fin de reha-
mente cermica (Figs. 3 a 8). bilitar su maxilar superior desdentado total. Luego del
anlisis del caso clnico, se colocan seis implantes en
Desdentado total inferior posicin de 15, 13, 12, 22, 23, y 25. Oseointegrados
Paciente sexo masculino 66 aos, estado sistmico los implantes, se confecciona un puente implantolol-
bueno, rehabilita maxilar inferior con barra y una so- gico de doce coronas, atornillado a los implantes. La
bredentadura. Caso gentileza del Dr. Eduardo Maiucci prtesis es de titanio maquinado a partir de un disco,
(Especialista en Prtesis- Argentina) (Figs. 9 a 11). revestida en porcelana (Figs. 12 a 17).
Fig. 3. Rx raz fracturada. Fig. 4. Raz fracturada en boca. Fig. 5. Rx implante. Fig. 6. Implante en boca.
Fig. 7. Emergente zirconio metal. Fig. 8. Corona cermica libre de metal. Fig. 9. Barra con attaches tipo Era en modelo.
Fig. 10. Barra en boca. Fig. 11. Reverso sobredentadura. Fig. 12. Implantes colocados. Fig. 13. Radiografa implantes.
Fig. 14. Puente maquinado en titanio. Fig. 15. Puente de titanio-porcelana en boca. Fig. 16. Vista vestibular en boca. Fig. 17. Sonrisa.
274
Roxana H. Chiesino Implantologa para el adulto mayor
Fig. 18: Panormica pre. Fig. 19. Tomografa computada. Fig. 20. Situacin pre tratamiento.
Fig. 21. Sonrisa previa al tratamiento. Fig. 22. Emergentes en implantes. Fig. 23. Puentes parciales de zirconio.
Fig. 24. Puentes de zirconio fuera de la boca. Fig. 25. Puente de zirconio en boca. Fig. 26. Rx panormica puentes boca.
Fig. 27. Oclusin boca. Fig. 28. Vista vestibular puentes. Fig. 29. Sonrisa postratamiento.
275
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 30. Rx panormica pre tra- Fig. 31. Rx panormica post seno Fig. 32. Rx panormica post implantes. Fig. 33. Puente terminado en boca.
tamiento. izquierdo.
276
QUINTA
PARTE
CAPTULO 24
Urgencias mdicas en el consultorio odontolgico
Dr. Jorge Saavedra
Las urgencias mdicas se pueden presentar en cual- cin con aquellas que son desarrolladas en forma ma-
quier momento de nuestra vida y a cualquier edad. nuscritas por el mismo paciente. Lo fundamental es que
Cuando aumenta el stress de una persona o se la pone esta historia exista, a fin de poder realizar prevencin o
en contacto con diferentes productos qumicos, los ries- facilitar la solucin de los problemas que se puedan pre-
gos de emergencias se incrementan. sentar al momento de su atencin.4
Lo ideal es no tener que realizar las prcticas de ur- No solo es imprescindible la interpretacin de los
gencias en el consultorio odontolgico, pero debemos datos de laboratorio solicitados o exhibidos por el pa-
estar capacitados para ello en caso de ser necesario. ciente, sino que tambin se deben evaluar correcta-
Fundamentalmente debemos tener conocimientos b- mente los asentados en la historia clnica, poco valor
sicos de ciertas patologas,1-3 que nos permitan preve- tiene un completo interrogatorio si no somos capaces
nir emergencias, surgidos de un temario definido como de interpretarlo y/o aplicarlo.
las enfermedades sistmicas ms frecuentes en rela- La Historia Clnica Mdica, sobre todo en los ancia-
cin con la odontogeriatra. nos, debe ser dinmica y se deber actualizar peridi-
camente, ya que son habituales las nuevas afecciones,
los cambios en la medicacin, o las nuevas drogas su-
Enfermedades sistmicas ms frecuentes ministradas.
en relacin con la odontogeriatra Es importante que en la Historia Clnica y en el inte-
Los odontlogos deben acostumbrarse a conocer rrogatorio, se le de especial importancia a la medica-
una serie de datos sobre los pacientes, a partir de los cin recibida por el paciente en los ltimos 6 me-
anlisis de laboratorio, que les permitirn conocer el ses, dentro de este rubro pueden registrarse una serie
estado general de la persona a tratar y evaluar los posi- de medicamentos, a los que debemos prestar atencin
bles riesgos, complicaciones o emergencias que se pue- al realizar nuestra prctica profesional. De esta forma
dan presentar durante el tratamiento. evitaremos complicaciones por posible interaccin me-
Para interpretar y utilizar favorablemente los valores dicamentosa, al conocer el grado de posibles patolog-
surgidos de los anlisis de laboratorio, se recomienda as que puede padecer el paciente a partir de la medica-
guardar en un lugar accesible del consultorio una carti- cin y/o dosis recibida de anticoagulantes, antiagragan-
lla con resultados de anlisis bsicos, y saber reconocer tes plaquetarios, hipoglucemiantes orales o inyectables,
no slo las cifras extremas, sino el significado de sus al- corticoides, hipotensores, hipetensores, etc.
teraciones. Los datos que de ellos surjan, as como la
informacin obtenida sobre los antecedentes mdicos Alergia
del paciente, deben estar asentados en una Historia Alergia es un estado en el cual un individuo reac-
Clnica Mdica. sta debe ser evaluada simultnea- ciona especficamente y en forma alterada a la admi-
mente con la odontolgica y archivada dentro del re- nistracin repetida de una sustancia que acta como
gistro del paciente, quin no se molestar por el escaso antgeno (Ag.) y origina manifestaciones que corres-
tiempo adicional que implica la realizacin de esta his- ponden a una reaccin Ag.-Ac.. Existe una predisposi-
toria, sino que se sentir ms protegido y considerar cin hereditaria a las alergias y afectan a ambos sexos
ms responsable al profesional actuante. Por nuestra por igual.
parte, estaremos cumpliendo con una obligacin pro- Las reacciones alrgicas en las que existen Ac. circu-
fesional y un requisito legal imprescindible. lantes y celulares pueden ser inmediatas y tardas aque-
La forma mas simple de saber algo es preguntando. llas que slo tienen Ac. celulares.
Muchos pacientes conocen sus afecciones, pero no con- La alergia inmediata est representada por la reac-
sideran importante comentarlas con el odontlogo, y cin anafilctica una forma de hipersensibilidad o aler-
otros las ocultan por la negacin psicolgica que hacen gia inmediata que produce una reaccin violenta en po-
de las mismas, lo cual se resuelve con un correcto inte- cos minutos, con liberacin de distintos mediadores.
rrogatorio dirigido. Ante la presencia de pacientes con antecedentes
Lo ideal es hacer historias clnicas simples pero com- alrgicos y la existencia de duda por parte del profesio-
pletas, compuestas por datos pre-impresos, para no te- nal actuante respecto del riesgo al realizar una prctica
ner que escribir y para no olvidarnos de cierta informa- odontolgica, se recomienda enviar al paciente al m-
cin; se puede discutir el mayor o menor valor legal de dico alergista, con la indicacin de los elementos a
una historia con respuestas por SI o NO, en compara- utilizar y eventualmente adjuntaremos algunos anestu-
279
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
bos con diferentes soluciones anestsicas para que, de diagnostica por la toma de la presin arterial que es
ser necesario, realice las pruebas de sensibilidad nece- lo primero que debemos hacer ante un cuadro de este
sarias y nos informe acerca de los posibles riesgos. tipo, ya que el tratamiento equivocado en este caso,
Debemos recordar que un primer informe de prue- puede agravar el cuadro del paciente o costarle la vida.
ba de sensibilidad negativa tiene un valor de 28 das,
luego de los cuales se debe enviar al paciente nueva- Tratamiento
mente al alergista para que evale la necesidad de repe- 1. Diurticos: Fursemida (Lasix) EV o por la va mas rpi-
tir o no la reaccin, ya que en ese lapso de tiempo el pa- da, 40 mg (2 amp. de 20 mg). Disminuye el volumen
ciente pudo haber creado las defensas a esa sustancia. sanguneo por eliminacin de agua y sodio. Su ac-
Para evitar una reaccin alrgica es fundamental la cin se inicia entre los 3 a 10 y dura aproximada-
prevencin. sta se logra: mente 3 hs.
2. No es conveniente indicarle al paciente la nitrogli-
1. Con una correcta HC. cerina sublingual u otra medicacin que descienda
2. Aspirando con la jeringa antes de inyectar cualquier bruscamente la tensin arterial. Producen un efec-
sustancia (para certificar que no estamos dentro de to de rebote muy importante y provocan picos hi-
un vaso) e inyectarla lentamente. pertensivos a los pocos minutos.
3. Prescribiendo drogas slo cuando sea necesario y 3. Lo mismo ocurre con las tabletas de Adalat (anta-
slo las de uso comn. gonista clcico).
4. Usando,siempre que sea posible, la va bucal que Los indicados en los puntos 2 y 3 se pueden usar si
produce menos reacciones adversas. son habituales como medicacin en el paciente o
5. Evitando drogas con las que el paciente haya teni- en caso de extrema urgencia.
do antecedentes de alergia, indicndole al paciente
la medicacin que se le va a administrar. B. Lipotimia o Reaccin vasovagal: Es una reaccin
6. Prestando atencin a los pacientes alrgicos medi- fisiolgica estimulada por el stress, por una inyeccin o
cados con corticoides, porque reaccionan menos a dolor.
las situaciones de stress y tienen ms posibilidades Se la ve frecuentemente en el consultorio al aplicar
de producir reacciones alrgicas. una anestesia, al hacer una extraccin o un tratamien-
7. Enviando al paciente al mdico alergista frente a to endodntico, al dar una inyeccin intraperiodontal o
cualquier duda. intrapulpar, etc.
8. Tratando de provocar en l, el menor stress posible. Clnicamente se observa desvanecimiento, hipoten-
sin, palidez, sudor fro, pulso lento. Es necesario re-
Tratamiento cordar que en las reacciones alrgicas hay pulso rpido
1. 0,3 ml de adrenalina en solucin acuosa 1:1000 y enrojecimiento.
(1/2 ampolla) SC, IM, IV o sublingual. Si es necesa-
rio repetir cada 5, 10 15. En general a los 5 Tratamiento
10 mejora el cuadro. 1. Desajustar el cinturn y los elementos que puedan
2. Mantener la va respiratoria abierta, si es necesario ajustar el cuello del paciente, para lograr una mejor
hacer una traqueotoma. circulacin, ya que el trastorno es esencialmente
3. Corticoides (Decadrn o Celestone), se los adminis- circulatorio.
tra porque complementan la accin de la adrenali- 2. Acostar al paciente con las piernas elevadas y reali-
na. Son tiles pero actan a los 15 30, es decir zar compresin abdominal para enviar la rmora
que en urgencias NO actan tan rpidamente como sangunea en bazo e hgado e impulsarla hacia los
lo hace la adrenalina. rganos centrales (cerebro).
3. Hacer inhalar alcohol, perfume o agua colonia con
Diagnstico diferencial la boca cerrada y colocndole un algodn embebi-
Es importante el rpido diagnstico diferencial en do en cada narina para irritar y estimular los cen-
el caso de afecciones que producen colapso ya que el tros respiratorios.
tratamiento de cada una de ellas es diferente.
C. Hiperventilacin: Se produce por hipocapnea (me-
A. Crisis hipertensiva: Puede producir colapso, el diag- nor cantidad de CO2, por mayor eliminacin). Es una
nstico diferencial se hace teniendo en cuenta los an- reaccin al miedo, a veces desencadenada por peque-
tecedentes previos surgidos de la Historia Clnica y los as cantidades de nor adrenalina de los anestsicos lo-
sntomas como: cefaleas, vrtigo, mareos, calor, palpi- cales. Presenta como sntomas: suspiros frecuentes y
taciones, taquicardia, pero fundamentalmente se lo profundos, opresin del trax y sofocacin, hormigueo
280
Jorge Saavedra Urgencias mdicas en el consultorio odontolgico
alrededor de la boca (antes del efecto anestsico), en cin y el vrtigo, que en general se dan dentro de las
las manos y en los dedos y contractura en las manos y primeras 2 horas despus de haber sido aplicada la so-
muecas. Puede haber desmayo y apnea, que se recu- lucin anestsica. Estas reacciones se ven muy favoreci-
pera con el aumento de CO2. das por la ansiedad del paciente frente a un acto odon-
tolgico, por la tcnica realizada al aplicar la inyeccin,
Tratamiento por caractersticas personales del paciente, etc.6
1. Retener la respiracin 45 varias veces o respirar en La mortalidad producida por las soluciones anestsi-
una bolsa de papel. cas vara segn distintos autores, citndose una tasa de
2. Tranquilizar al paciente. mortalidad de 1/45.000.000 de pacientes previa a la
aparicin de las soluciones del tipo no ester, y de
Anestsicos locales 1/185.000.000 de pacientes luego de la aparicin de
Enfoque Clnico las soluciones no steres.7 Otros autores citan una mor-
La anestesia local es la prctica que ms asiduamen- talidad del 1/835.000 o 1/853.000 pacientes.8
te realiza el odontlogo en su atencin profesional. En general con los anestsicos locales, es mucho
El desconocimiento de las drogas que se utilizan para ms frecuente el problema txico que el alrgico (slo
tal fin por parte del odontlogo y del mdico, ya sea en el 1% de los problemas alrgicos es producido por las
cuanto a las soluciones anestsicas o sus vasoconstric- soluciones anestsicas) y se producen por un aumento
tores, llevan a que habitualmente se reciban indicacio- en la concentracin del anestsico en sangre debida a
nes o se realicen prcticas que no estn basadas en cri- una mayor dosis, a una menor eliminacin o a la intro-
terios cientficos. El conocimiento de determinadas dro- duccin directa del anestsico en el torrente circulato-
gas, sus indicaciones y contraindicaciones, van a rio, por lo que se recomienda que rutinariamente se re-
permitir al odontlogo manejarse con mucha ms se- alice la aspiracin previa a la introduccin de toda solu-
guridad y menos riesgos. cin anestsica, utilizando cualquiera de los distintos
Es un error tener en nuestro consultorio slo un tipo tipos de jeringas que el comercio presenta para tal fin.
de solucin anestsica, ya que desde el comienzo de- Estudios realizados por Harris en 1960 demostraron
bemos analizar cada caso individualmente y decidir la que al aplicar anestsicos locales en odontologa, en el
indicacin adecuada. 3,2% de los pacientes entraba sangre en la jeringa al
El anestsico local es la droga capaz de bloquear la realizar la aspiracin, por haber sido introducida la agu-
conduccin nerviosa en forma selectiva, reversible y ja dentro de un vaso. Pasaron ms de 40 aos y esta si-
temporaria cuando se aplica a zonas restringidas del tuacin prcticamente no se ha alterado, pese al uso
organismo y sin afectar otros tejidos.5 de agujas ms delicadas. A la fecha esta situacin ocu-
Los anestsicos locales estn constituidos por: rre entre el 2,9% y el 5,8% de los casos, por lo que es
importante remarcar que esta contingencia no slo se
1. Anestsico propiamente dicho: prilocana, lidocana, da en el caso de una anestesia troncular del dentario
novocana. inferior, sino tambin en la zona de tuberosidad del ma-
2. Vasoconstrictores: adrenalina, noradrenalina, feli- xilar superior por el plexo venoso ptrigo-maxilar y en
presina. la zona peribucal por la gran vascularizacin de las co-
3. Antioxidante: Bisulfito de sodio. ronarias. Esto hay que tomarlo en cuenta porque son
4. Conservadores: metilo, etilo, propilo (parabenos). muy pocos los profesionales que aspiran antes de apli-
5. Todo diluido en la Solucin de Ringer. car la anestesia.9-12
Dentro de los anestsicos propiamente dichos va-
Los conservantes (denominados parabenos), eran la mos a estudiar:
principal causa de reacciones alrgicas de los anestsi-
cos, por lo que a los anestsicos actuales se les estn a. La Lidocana: es la solucin anestsica ms utiliza-
quitando total o parcialmente los conservadores. Esto da en odontologa y su concentracin es al 2%,
acorta sensiblemente la fecha de vencimiento de estos aconsejndose no usar ms de 10 a 15 ml en un
productos, pero genera menos riesgos alrgicos. adulto, estos valores llevan a una dosis de 200 ml. a
Los productos activos desde el punto de vista far- 300 ml, pero debemos recordar que nuestro anes-
macolgico son los anestsicos propiamente dichos y tubo trae agregado un vasoconstrictor, por lo que la
los vasoconstrictores. absorcin es ms lenta, pudiendo aumentarse la do-
El 26% de los pacientes que son sometidos a anes- sis mxima a 25 ml de solucin al 2%, que equivale
tesia local presentan algn tipo de complicaciones. Las a 500 ml de lidocana.
reacciones adversas ms comunes frente a los anestsi- Pero teniendo en cuenta la posibilidad de intro-
cos locales son la palidez, las palpitaciones, la sudora- ducir la solucin dentro de un vaso es que se acon-
281
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
seja no exceder de los 300 ml. o sea 15 ml de solu- Cefaleas, mareos, visin borrosa, zumbido de odos,
cin al 2%, lo que prcticamente equivale a no ex- entumecimiento de lengua o labios, sensacin de calor
cederse de 8 a 9 anestubos por paciente. Su accin o fro, somnolencia, prdida de orientacin, prdida de
dura 3 hs. conocimiento, convulsiones.17
b. La Prilocana: se usa al 4% y es un vasoconstrictor El tratamiento es la inmediata posicin del paciente
moderado por lo que se requiere menor cantidad en Trendelenburg, aflojar la corbata y el cinturn, con-
de vasoconstrictor, con la disminucin de riesgos trolar la respiracin por si necesita asistencia, si est
que esto significa. La dosis mxima aconsejada es convulsivando se debe aplicar anticonvulsivantes del
de 400 ml., que equivale a 5 anestubos. Su dura- tipo del Diazepan por la va ms rpida. Si no convulsi-
cin de accin es de 1 hora. va o logramos controlar las convulsiones con la medi-
Se aconseja disminuir su dosis en pacientes con cacin antes descripta, se debe controlar la presin ar-
isquemia cardaca y no usarlo en embarazadas, por- terial y la frecuencia cardaca y si es necesario, aplicar
que provoca metahemoglobulinemia en el feto. vasopresores.
c. La Mepivacana: No es vasodilatador, por lo que no
necesita vasoconstrictores, pese a ello el comercio Alergia
tambin presenta anestubos de mepivacana con va- Los anestsicos locales raras veces provocan aler-
soconstrictores. Se la usa al 2% o al 3% y la solu- gias, pero cuando lo hacen se pueden presentar:
cin sin vasoconstrictores es la indicada en los casos
de contraindicacin absoluta a los vasoconstricto- a. las tardas, que aparecen 3 das despus de la ad-
res. La dosis mxima cuando se usa al 2% es de 400 ministracin de la droga con mculas, ppulas, ec-
mg. y al 3% es de 300 mg, lo que significa en am- zemas o rinitis y se tratan con conducta expectante
bos casos 5 anestubos. o con antihistamnicos orales.
d. La Carticana: Se utiliza al 4% y la dosis mxima es b. las intermedias, son de mayor gravedad y ms rpi-
de 400 mg., siendo tambin 5 la mxima cantidad das que la anterior, aparece antes de los 3 das con
de anestubos indicada. No utilizarla en alrgicos a urticarias, angioedemas y broncoespasmos, que se
sulfas. debe tratar segn la necesidad de cada caso con an-
e. La Bupivacana: se utiliza al 0,5%. Su dosis mxi- tihistamnicos orales, inyectables, corticoides o de ser
ma es de 90 mg y se pueden aplicar hasta 10 anes- necesario con el tratamiento del shock anafilctico.
tubos. Se debe controlar su uso por ser muy cardio- c. el ltimo tipo de manifestacin alrgica de las solu-
txica. La principal indicacin de esta solucin anes- ciones anestsicas es de reaccin inmediata y apa-
tsica es su tiempo de accin que se prolonga de 6 rece dentro de la hora de haber sido administrado
a 8 hs. el frmaco. Se manifiesta como shock anafilctico,
f. La Ropivacana: es uno de los ltimos anestsicos que puede llevar a la muerte del paciente.
aparecidos. Est muy emparentada con la Bupivaca-
na pero es menos cardotxica y neurotxica y tiene A los pacientes a los que se ha confirmado que son
ms efecto analgsico residual (ms duradero y ms alrgicos a soluciones anestsicas, se les puede indicar
potente). Se la utiliza en asociaciones en los trata- una anestesia general, pero previo a este paso que es
mientos que se realizan contra el dolor quirrgico, ms complejo y costoso, se puede intentar aplicar una
traumatolgico, oncolgico, etc. No viene en anes- inyeccin con Benadril (Difenil hidramina), es un an-
tubos sino en ampollas plsticas de 2,7 y 10 ml. tihistamnico y tiene un cierto poder anestsico, se apli-
can 40 a 50 mg con una jeringa tipo Luer, y las mismas
Las diferentes soluciones anestsicas tienen la efica- tcnicas de anestesia odontolgica.18
cia y acciones descriptas, y fundamentalmente deben El riesgo de la anestesia con Benadril, similar al de
ser seleccionadas por sus indicaciones y contraindica- las soluciones anestsicas, es la posibilidad de llegar a
ciones. Diferentes autores dicen que algunas de las so- dosis txicas. Por lo tanto, no se debe inyectar dentro
luciones tienen mayor poder de accin que otras, datos de un vaso ni sobrepasar la dosis de 100 mg.
no coincidentes en los distintos trabajos;13-15 todo de- La sintomatologa de toxicidad al Benadril se pre-
pende del tipo de estudio y evaluacin realizada. La ro- senta en forma de ahogos, confusin, nuseas, diplo-
pivacana es el anestsico de mayor duracin de accin pa, xerostoma, sequedad de mucosas, dolor de cabe-
y se usa especialmente para el tratamiento del dolor.16 za o urticaria. En la zona de aplicacin de la inyeccin
se puede ver ligero edema, lceras, vesculas, y hemo-
Toxicidad rragias (por efecto vasodilatador).
La sintomatologa que presentan los pacientes con Para evitar el efecto hemorrgico, se recomienda
efecto txico de soluciones anestsicas es: agregar unas gotas de epinefrina al Benadril cuando se
282
Jorge Saavedra Urgencias mdicas en el consultorio odontolgico
lo va a usar como anestsico, para lograr un mayor efec- En pacientes con Enfermedades cardiovasculares La
to vasoconstrictor y mayor duracin anestsica. Asociacin Cardiolgica Argentina y la Asociacin Den-
Se debe tener en cuenta que, la anestesia general tal Americana aconsejan el uso de las soluciones anes-
es una alternativa de tratamiento ante la imposibilidad tsicas con vasoconstrictores, siempre que se respete la
de una anestesia local, tambin contempla una serie de dosis mxima establecida para los pacientes cardiolgi-
riesgos. La respuesta cardaca de un paciente ante una cos (adrenalina 0,04 mg y nor adrenalina 0,14 mg) y se
anestesia general est mucho ms exigida que ante una evite la administracin intravenosa.
anestesia local,19 con la salvedad de que como esta prc- La cantidad recomendada para estos casos en los
tica se realiza con una serie de estudios previos y en un anestubos que contengan vasoconstrictores es:
ambiente mas complejo, est el paciente ms protegi-
do de posibles contingencias. Adrenalina ............ 1:50.000 ............ 1 anestubo
Con los vasoconstrictores se busca lograr: Adrenalina ............ 1:100.000 .......... 2 anestubos
Nor Adrenalina .... 1:30.000 ............ 1 anestubo
1. Menor toxicidad anestsica al necesitar menos so-
lucin anestsica. La Felipresina, como ya dijimos, es una hormona
2. Mayor duracin de accin por menor absorcin del sinttica producida en el lbulo posterior de la hipfi-
anestsico. sis. Tiene menos poder vasoconstrictor que la adrenali-
3. Vasoconstriccin que permita trabajar en un cam- na y su inicio de accin es ms lento, pero su duracin
po blanco por la isquemia. de accin es mayor.
Se la puede usar en casos de tirotoxicosis y pacien-
Los ms usados son la Adrenalina o Epinefrina y tes medicados con antidepresivos tricclicos (Stelapar),
la Nor Adrenalina o Levarterenol, que son aminas no se debe usar en pacientes que estn medicados con
simpaticomimticas. Ms recientemente aparecieron inhibidores de la MAO (Tofranil), ni embarazadas, por
las Vasopresinas, que son hormonas del lbulo poste- el efecto ocitcico que impide la circulacin placentaria
rior de la hipfisis, conocidas bajo el nombre de Feli- y bloquea el tono uterino, con aumento de la contrac-
presina u Octapresin. cin uterina. Adems, debemos recordar que viene aso-
La Adrenalina y la Nor Adrenalina frecuentemen- ciado con la prilocana, que tambin est contraindica-
te presentan reacciones desfavorables si la droga es in- da en embarazadas, o sea que posee una doble con-
yectada en forma accidental dentro de un vaso. Para traindicacin para estos casos.
evitar esto se deben usar jeringas aspirantes en todos La Felipresina est indicada en pacientes con tras-
los casos. tornos cardiovasculares, por la mayor seguridad en re-
Los mayores riesgos que la adrenalina y la nor-adre- lacin a la adrenalina, pero se aconseja en estos casos
nalina presentan son en pacientes cardacos, diabti- su uso a bajas dosis, dada la posible vasoconstriccin
cos, con tirotoxicosis o bajo tratamiento con agentes coronaria y el dolor precordial que produce en altas do-
bloqueantes de la neurona adrenrgica (inhibidores de sis. En consecuencia, por recomendacin del Commit-
la MAO), como el Tofranil o los antidepresivos tricclicos tee of Safety of Medicines NO SE DEBE USAR ms de
como el Stelapar. 4 anestubos.
Por accin del dolor, la ansiedad o el miedo, el pa- Contraindicaciones absolutas a los vasoconstrictores:
ciente libera endgenamente mayor cantidad de adre- Los pacientes que presentan esta contraindicacin son
nalina que la que se podra recibir con una dosis nor- los que tienen:
mal de solucin anestsica. Es decir que es mejor una
buena anestesia con las dosis de vasoconstrictores 1. Angina de pecho inestable.
controlada, que una anestesia no eficaz que provoca- 2. Insuficiencia cardaca congestiva no tratada o no
r una secrecin de adrenalina descontrolada por par- controlada.
te del paciente pudindole provocar mayores acciones 3. Infarto reciente de miocardio.
nocivas. 4. By pass coronario reciente.
Los anestsicos con adrenalina vienen en 2 tipos de 5. Disrritmias refractarias.
concentraciones de vasoconstrictor: 1:100.000 y 1:50.000 6. Hipertensin no tratada o no controlada.
como soluciones del tipo comn o forte, debiendo con-
trolar se su uso especialmente en el caso del tipo forte en Dentro de esta contraindicacin a los vasoconstricto-
pacientes con trastornos cardio-vasculares, diabticos y res, se incluyen adems de las que contengan adrenali-
aosos. na y noradrenalina, a la vasopresina o felipresina por ser
La Nor Adrenalina viene en una concentracin de potentes vasoconstrictores coronarios, pudiendo agra-
1:30.000 y tiene mas efectos a nivel cardiovascular. var la angina de pecho y producir hipertensin arterial.
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Jorge Saavedra Urgencias mdicas en el consultorio odontolgico
En lo posible no usar anestsicos con adrenalina docana al 2%. Por la mayor reserva funcional, es me-
como vasoconstrictor, en especial los del tipo forte, se jor atenderlos durante la maana y darles una cpsula
recomienda el uso de anestsicos con octapresn. Evitar de nitroglicerina de 3 a 5 antes de la atencin.
sesiones estresantes que puedan descompensar al pa-
ciente o provocarle mayor secrecin de adrenalina, como Tratamiento:
ocurre en el caso de sesiones largas o traumticas. Si el paciente presenta un cuadro anginoso en el
En caso de dudas o de necesidad podemos utilizar consultorio, la conducta a seguir debe ser la siguiente:
en el consultorio el Destrotix, producto que tiene unas
cintas que se mojan en una gota de sangre extrada del 1. Cesar inmediatamente el estmulo, colocar al pa-
pulpejo del dedo del paciente que se deja en contacto ciente en posicin cmoda y llamar al mdico.
con la cinta 1 minuto, inmediatamente se lava durante 2. Una tableta de nitroglicerina (Trinitina) de 0,3 a 0,6 mg.
1 minuto y se controla la coloracin en forma inmedia- Sublingual, la que debe calmar los sntomas del pa-
ta en comparacin con un colormetro que da el valor ciente a los 2 3. Si pasado ese tiempo no los calma,
de la glucemia. repetir el procedimiento con una nueva tableta. Si 15
El riesgo en el consultorio es la hipoglucemia y su despus los sntomas continan y el paciente no mejo-
tratamiento es con carbohidratos o azcares, si el pa- ra, es casi seguro que se trata de un infarto.
ciente est conciente: se pueden administrar en forma
de jugos azcar y en 5 10 el paciente mejora. Si Infarto de miocardio
hay prdida de conocimiento se debe administrar glu- Se produce por la obstruccin brusca de alguna
cosa 50% 1 mg IM intralingual y mejora en 15. rama de la arteria coronaria que lleva a la necrosis y
En caso de duda diagnstica si un paciente diabti- muerte del miocardio. Clnicamente puede presentarse
co sufre un colapso, siempre dar azcares al pacien- con taquicardia o bradicardia, arritmias, insuficiencia
te ya que si es por hipoglucemia lo mejora y si es por de bombeo, aumento de presin arterial (hipertensin)
hiperglucemia no lo va a empeorar. o disminucin de la presin arterial (hipotensin), ob-
nubilacin, dolor y sudoracin. El dolor es retroester-
Angina de pecho nal, severo y prolongado; constante, no calma con el
Es la obstruccin temporal y parcial de la irrigacin reposo y se irradia al brazo izquierdo, garganta y maxi-
del miocardio. Clnicamente presenta dolor retroester- lar inferior. Genera sensacin de muerte, debilidad, nu-
nal, palidez, angustia, en general con antecedentes pre- seas, disnea y sudoracin.
vios anginosos. Se produce al aumentar la demanda
cardaca y disminuye el dolor al cesar el esfuerzo, dolor Tratamiento preventivo:
o stress. Es el cuadro cardiolgico ms frecuente en el La nitroglicerina no se indica en forma preventiva,
consultorio odontolgico. salvo que tenga angina de pecho.
Segn un informe de la American Dental Associa- De ser posible, se debe esperar para un tratamiento
tion, ocurren 500 muertes anuales en los sillones odon- odontolgico de 3 a 6 meses despus de un infarto.
tolgicos, factor que puede ser disminuido con la ob- Los tratamientos simples pueden realizarse 6 semanas
servacin de estas posibles enfermedades de riesgo. despus y en casos de dudas consultar con el cardilo-
Virtualmente, todo paciente que sufre un episodio de go actuante y pedir su autorizacin por nota.
dolor de pecho debe pensar en un primer problema car-
daco o coronario. A los pacientes que manifiestan haber Tratamiento:
tenido algn episodio anginoso se les debe preguntar: Una vez instalado el infarto, el odontlogo deber:
1. Cunto tiempo hace que est tratado por anginas. 1. Llamar urgente al mdico.
2. Con qu frecuencia tiene ataques. 2. Reposo.
3. Si aument ltimamente la frecuencia. 3. Aliviar el dolor:
4. Si siente prodromos a un ataque. I. Si el paciente tiene HTA o normotenso se puede
5. Si esta medicado con nitroglicerina y si sta lo alivia administrar Nitroglicerina. Sublingual (Isordil),
dentro de los 5 a 15. ya que sta disminuir la presin arterial media y
6. Qu medicacin recibe en la actualidad. disminuir el consumo de O2 por el miocardio.
II. Si no alivia con la nitroglicerina o si el paciente
Tratamiento Preventivo: est con hipotensin arterial, se le administrarn
Se debe sedar al paciente y se pueden usar anest- analgsicos comunes por va endovenosa.
sicos convencionales, no los del tipo Forte. Se puede III. De ser posible, sedar al paciente con diazepxi-
usar epinefrina 1/100000, no ms de 2 anestubos de li- dos (Valiun).
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Jorge Saavedra Urgencias mdicas en el consultorio odontolgico
Fig. 7. Fig. 8.
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CAPTULO 25
Atencin de pacientes con enfermedad
de Alzheimer
Prof. Ricardo Roisinblit
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Fig. 1. Demencia vascular ventrcu- Fig. 2. Imgenes de cerebro normal. Fig. 3. Imgenes de cerebro normal. Fig. 4. Prdida de volumen de los hipocampos por
lomegalia e hiperintesidad de la sus- Gentileza del Dr. Andrs Capizzano. Gentileza del Dr. Andrs Capizzano. el proceso atrfico que los afecta. Gentileza del Dr.
tancia blanca periventricular. Gen- Jorge Funes.
tileza del Dr. Andrs Capizzano.
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Ricardo Roisinblit Atencin de pacientes con enfermedad de Alzheimer
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
decisiones.7 Quieren quedarse en su casa, pues se sien- Estos estudios contribuyen al diagnstico, pero nin-
ten mejor all, ms contenidos o en un ambiente ms guno lo confirma fehacientemente. Slo se confirmar
familiar, en tanto que el afuera comienza a ser desco- en la necropsia.4 El diagnstico positivo lo darn las pla-
nocido. Se agitan y se irritan con facilidad. cas seniles neurticas extraneuronales y las maraas neu-
En ocasiones son absolutamente concientes de sus rofibrilares intraneuronales que aparecen en forma de
olvidos, ya que van aumentando gradualmente hasta llamitas dentro de la clula.
que, despus de un tiempo, no pueden recordar ni el En el examen macroscpico, se ve atrofia de la corte-
nombre de las personas y objetos ms familiares. Esto za. En la Fig. 4 se puede observar la imagen de un cerebro
puede provocarle brotes ansiodepresivos reactivos, las con enfermedad de Alzheimer. Se atrofian tambin el hi-
reacciones catastrficas.4 pocampo y las amgdalas,1,7 comenzando, al parecer, en
Es importante tambin ponerse en el lugar de ellos, un lugar de interconexin llamado sustancia innominada.
comprender qu es lo que siente una persona que co-
mienza a tener estos sntomas. Casi todos alguna vez nos Clasificacin
hemos preocupado por no encontrar la palabra adecua- De inicio precoz: comienza antes de los 65 aos; su
da en una conversacin. Es de imaginar, entonces, cmo avance es rpido y est asociado a la progresiva pr-
se siente una persona con enfermedad de Alzheimer, que dida de todas las funciones superiores (habla, escri-
no sabe cmo decir algo, incluso llegando al extremo de tura, lectura, etc.)
terminar hablando con monoslabos. No puede expresar De inicio tardo: se inicia despus de los 65-70 aos;
lo que siente, ni decir casi nada porque le faltan cada vez su evolucin es ms lenta y los principales trastor-
ms palabras, hasta llegar a olvidarse el nombre de to- nos estn relacionados con la memoria.
das las cosas. Debe ser algo desesperante. Por lo tanto, Atpica o mixta.
Inespecfica.
si una persona se agita o se irrita con facilidad en estas
situaciones, ha de comprenderse la causa que origina
Declinacin
esta reaccin y debe ser tratado con afecto.
1. Comienza afectando las actividades complejas como
conducir y organizar actividades.
Diagnstico 2. Luego las instrumentales: cocinar, leer, hacer repa-
Para poder hacer un diagnstico tienen que haber raciones.
pasado por lo menos seis meses desde la aparicin de 3. Finalmente las bsicas: comer, vestirse, lavarse, caminar.
los primeros sntomas. Suelen aparecer trastornos en
dos o ms reas cognitivas con el sndrome afasoapra- El paciente olvida las cosas en el orden inverso a
xoagnstico,4 sin ninguna alteracin de la conciencia, como las aprendi, lo que primero olvida es lo ltimo
ni problema mdico que justifique la situacin, con de- que aprendi (Ley de Ribot).
sorientacin tmporoespacial y amnesia retrgrada.
Todo esto est estandarizado en el test Mini-men- Etiologa
tal state, el cual se toma en 10 minutos. Las reas que La enfermedad de Alzheimer requiere asociacin de
se investigan son: factores genticos y ambientales no todava bien defi-
nidos. Uno de los genes implicados es el de la Protena
1. orientacin tmporo-espacial: qu da es hoy, donde est; Precursora Amiloide (PPA). Esta protena altera el meta-
2. alteraciones de la memoria: repetir series de nmeros bolismo del calcio, produciendo neurotoxicidad me-
y palabras; diante un complejo mecanismo que culmina generan-
3. alteraciones del lenguaje: repetir una frase;
do altas concentraciones de este catin, con la consi-
4. alteraciones del pensamiento abstracto;
guiente muerte celular.10 Otro de los genes que
5. alteracin de la capacidad de juicio: marcar los
interviene es el de la Pre-Senilina-1, el de la Pre-Senili-
errores de una historia absurda;
6. bsqueda de una apraxia: no poder copiar un dibujo na-2, el de la Apolipoprotena E (APOE) y otros. Actual-
o un gesto. mente, se est estudiando la implicancia del gen Gluta-
tion S-transferasa, Omega 1 (GSTO1).
El diagnstico incluye: Otras causas posibles son: disminucin de la barrera he-
matoenceflica, dao ocasionado por radicales libres, etc.
historia clnica,
pruebas neuropsicolgicas, Etapas de la enfermedad
actividades de la vida diaria, Leve
examen fsico, La primera etapa tiene una fase inicial con ausencia
pruebas de laboratorio y de trastornos evidentes, salvo conductas que normal-
diagnstico por imgenes. mente pueden aparecer en la tercera edad. Ms ade-
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Ricardo Roisinblit Atencin de pacientes con enfermedad de Alzheimer
lante, los familiares comienzan a notar olvidos frecuen- En la actualidad, estn en la fase II de los ensayos
tes o la necesidad de explicar muchas veces lo mismo, nuevas drogas muy prometedoras, como el Rember,
tal como vimos en signos de alarma. Posteriormente es que actuara sobre la protena Tau, responsable entre
el propio individuo el que se siente desorientado, va a otras de la formacin de los ovillos neurofibrilares. Otro
un lugar y no sabe qu estaba haciendo all, lo que obli- de los nuevos compuestos es el NP-12, que actuara en
ga a l y a su familia a consultar al mdico. Tengan en forma similar.
cuenta que esto no debe confundirse con los olvidos Una de las ltimas esperanzas son los modulado-
benignos, tan frecuentes en la tercera edad. res de la gamma secretasa (GSM), enzima que fabrica
las protenas que al aglutinarse forman las placas de-
Moderada generativas.
En esta etapa (Fig. 6), ya hay un deficiente desempe- Todas estas drogas tienen acciones que van desde
o en tareas bsicas: se los debe ayudar con el dinero, impedir la progresin de la enfermedad, hasta revertir
no saben manejarlo, no saben pagar. Salen a la calle y sus consecuencias cuando est en sus primeras etapas.
no saben qu ponerse, hasta podran salir en ropa inte-
rior. Tambin pueden cometer graves errores al conducir. La familia del paciente
Un paciente con demencia trastoca tanto la vida de
Severa sus allegados que los obliga a hacer un replanteo de la
En la etapa grave o severa pierden la capacidad para dinmica familiar.11 Ellos inicialmente tienden a negar los
vestirse, baarse y cepillarse los dientes. Quieren lavar- cambios de conducta del enfermo, tratando en ocasio-
se la cara y no recuerdan cmo hacerlo (Fig. 7) y co- nes de aislarlo para evitar las situaciones embarazosas
mienzan con incontinencia. que se generan a partir del comportamiento propio de
estos pacientes. Ms adelante, cuando se confirma el
Terminal diagnstico, esta negacin pasa a ser enojo, hacia l, ha-
En el perodo final, su vocabulario se reduce a me- cia los cuidadores o hacia otros miembros de la familia,
nos de seis palabras. Tienen incontinencia urinaria y fe- la cual necesitar contencin, ya sea de un psiclogo o
cal. No pueden caminar ni sentarse, ya que son funcio- de un grupo de autoayuda, en donde todos los concu-
nes adquiridas. No pueden mantener la cabeza erguida rrentes pasan por la misma situacin.13 Esto adems va a
y tienen que ser alimentados con una pipeta. Esta eta- servirles para interiorizarlos sobre esta enfermedad.
pa puede durar algunos aos (Fig. 8). En los ltimos es- Otro de los aspectos a considerar es el momento en
tadios, cuando ya han olvidado todo, se alimentan a donde ser necesaria la institucionalizacin del pacien-
travs de la succin, porque es un instinto primario; no te, con la consecuente culpa que esto genera.11 Sin em-
lo aprendieron. bargo, una situacin alternativa previa podra ser la in-
ternacin en un hospital de da.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico se basa en la utilizacin de El Cuidador
drogas como el Donepecilo, el que produce la inhibi- Para poder atender a un paciente con demencia se
cin de la enzima anticolinesterasa, ya que la enferme- necesita un cuidador, que puede ser una persona con-
dad hace disminuir la acetilcolina.7 Se utiliza slo o com- tratada para ese fin o un familiar.12 Es preferible que
binado con Memantina.1 Tambin se emplean otros fr- sea un enfermero/a especializado, pues una de las si-
macos como los AINE, los corticoides, los estrgenos y tuaciones ms peligrosas que produce el Alzheimer son
hasta la vitamina E. los trastornos en el grupo familiar.
Fig. 6. Etapa moderada. Fig. 7. Etapa severa. Fig. 8. Paciente alimentada con pipeta.
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Salvo en las primeras etapas, es aconsejable que es- darnos la informacin necesaria para poder, si fuera ne-
tos pacientes concurran al consultorio acompaados, ya cesario, comunicarnos con su mdico con el fin de in-
que pueden no recordar las indicaciones del profesional tercambiar datos y evaluar la necesidad de estudios
aunque las tengan anotadas o puede suceder tambin complementarios. Tambin es importante preguntarles
que, cuando lleguen a su casa, no recuerden qu es ese acerca de su nutricin, ya que es muy frecuente que se
papel y lo tiren. Adems, a medida que avance la en- encuentre afectada, sin una relacin aparente con la
fermedad, el grado de involucramiento del acompaan- funcin masticatoria ni con la habilidad para comer.15
te ser cada vez mayor, ya que nos podr orientar res- Los pacientes con enfermedad de Alzheimer son
pecto del diagnstico y del plan de tratamiento y decir- propensos a tener dficit de zinc, de Vit. B1, B3, B12,
nos con ms precisin si el paciente est en condiciones cido flico, cido linoleico y linolnico.16
de someterse al tratamiento propuesto.3,9 Cuando est indicado tomar una radiografa, se pue-
El cuidador cumplir un rol cada vez ms difcil a me- den utilizar elementos de fijacin para evitar que ha-
dida que avance la enfermedad.9 Al comienzo de la en- gan movimientos involuntarios con la cabeza. Puede
fermedad le recordar al paciente que debe cepillarse ser muy difcil obtener una radiografa panormica.
los dientes y estar preparado para asistirlo. Cuando En ocasiones, especialmente en las ltimas etapas
ste todava pueda leer, se debern pegar en el bao de la enfermedad, hay que decidir si es conveniente in-
papeles con recordatorios indicndole paso a paso cmo ternarlo y atenderlo con anestesia general.17
cepillarse los dientes. Tambin, ser til facilitarle ele-
mentos que le simplifiquen la higiene, como los cepillos Hallazgos bucales
que abarcan las tres caras del diente o los elctricos. La boca de los pacientes con demencia de Alzhei-
Ms adelante, el cuidador tendr que ocuparse del mer presenta una disminucin de la secrecin salival7
aseo de los dientes y de la prtesis,9 explicndole cada vez por estar afectada la actividad de las glndulas subma-
qu es lo que est haciendo.11 Estos pacientes suelen to- xilares. Esto es una consecuencia de su enfermedad,
man sedantes. Cuando es as, se intenta que el cepillado pero si el paciente adems est medicado, tambin in-
se haga en el momento posterior a la toma del mismo. cluir a las partidas, por lo que llegar a tener xeros-
En ocasiones, la demanda del enfermo es tal que toma9, 11, 18 incrementndose en la medida en que avan-
puede llegar a exceder la capacidad psicofsica de la za la enfermedad.19 Las consecuencias de este trastor-
persona a cargo, pudiendo manifestarse en el cuidador no se vern en detalle en el Captulo 11.
un cuadro depresivo, con dolor de cabeza, nuseas, Adems, se observa un aumento de placa bacteria-
prdida de apetito, insomnio, angustia, etc., en cuyo na en un 75% respecto a la que se encuentra en indivi-
caso deber buscar la ayuda de un profesional.11 duos sanos, con el consiguiente incremento de sangra-
do gingival, de clculo y de caries,6,7,11,17 todo esto po-
Historia Clnica tenciado por su dificultad motriz, por su abandono y
Hay que intentar, en lo posible, que el paciente no por la xerostoma que mencionamos en el prrafo an-
espere ms que un muy corto tiempo en la sala de es- terior. No se han encontrado diferencias significativas
pera y, en algunos casos, que no comparta el espacio respecto de un aumento de la enfermedad periodontal
con otros pacientes, para evitar situaciones difciles de- ni de lesiones estomatolgicas,6 salvo las de origen pa-
bidas a problemas de comportamiento. Adems, es raprottico.19 Tambin se ha comprobado un abando-
conveniente indagar acerca de cul es el mejor mo- no del uso de las prtesis.
mento del da para citarlo. Como la mayor parte de los pacientes en etapas avan-
Antes de tomar una decisin respecto del plan de zadas se encuentran internados, se tropieza con los pro-
tratamiento, se debe confeccionar una historia clnica blemas que para su atencin o para su mantenimiento
con los datos aportados por el paciente y sus familia- surgen de las caractersticas limitantes de las institucio-
res.9 Si se considera necesario, se puede evaluar en qu nes, ya que generalmente no poseen equipos odontol-
etapa de la enfermedad est, haciendo un test especfi- gicos, por lo que tendrn que solicitar atencin domici-
co para determinar grados de demencia, como el Mini- liaria, con los consiguientes impedimentos econmicos
Mental State. que esto acarrea. Adems, es muy difcil contar con per-
En el consultorio, el 41% de los enfermos puede sonal que pueda ayudarlos en su higiene bucal, ya que o
presentar una depresin leve, el 36% puede manifes- no tienen tiempo o no estn capacitados.3
tar desconfianza, paranoia, miedo, alucinaciones, an-
siedad. Hay que tratar de percibir su actitud fsica y lo La comunicacin con el paciente
que nos puedan relatar sus familiares.14 En estadios avanzados, se les hace muy difcil expre-
Se deben solicitar los anlisis clnicos que tenga y la sarse, manifestar qu les pasa y entender qu se les
lista de los medicamentos que toma,11 ya que esto va a dice.11 Con estos pacientes hay que prestar mucha aten-
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Ricardo Roisinblit Atencin de pacientes con enfermedad de Alzheimer
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Segn los doctores Henry y Wekstein,7 el objetivo muy reclinada, hay que incorporarlos y dejarlos senta-
del tratamiento en un paciente con enfermedad de Alz- dos no menos de 5 minutos antes de que se levanten.
heimer consiste, en principio, en valorar o diagnosti- Algunos de los medicamentos que consumen aumen-
car los problemas existentes y eliminar cualquier fuente tan an ms este trastorno.9
de dolor e infeccin que pueda existir. Luego se eva-
luar el estado de su boca y se considerar la accin Consentimiento informado
ms adecuada, haciendo un especial hincapi en la pre- Este paso es muy importante antes de decidir el plan
vencin y en el adiestramiento de su acompaante. de tratamiento que se va a adoptar, ya que generalmen-
Como mencionamos anteriormente, la cooperacin te existen varias alternativas y la decisin final la tiene
del paciente puede ser pobre y en algunos casos nula o que tomar el paciente, acompaado de un familiar.
con un comportamiento agresivo.14 Adems, para ellos Se debe informar el diagnstico y el pronstico,
puede ser muy difcil describir los sntomas, por lo que planteando las distintas opciones posibles, describien-
se dificulta hacer un diagnstico, de ah la importancia do sus riesgos y beneficios. En muchos casos, habr que
de considerar todos estos factores para poder planificar incluir la alternativa del no tratamiento, dndole al pa-
bien, tratando de emplear sesiones cortas para minimi- ciente la opcin de decidir, pero sin dejar de lado la pre-
zar el estrs.11 vencin. Nosotros tendremos que estar ah para ayudar
Dems est decir que el odontlogo deber estar ca- a los familiares a que no se sientan culpables ya que en
pacitado para atender a pacientes con enfermedad de muchas ocasiones debern ser ellos los que tengan que
Alzheimer3, 9 ya que de esto depender, adems, el tipo tomar esas decisiones.23 Pero si llegara a haber discre-
de tratamiento que se le brinde. El profesional que asu- pancias entre el paciente y sus familiares, es importante
ma esta responsabilidad deber estar lo suficientemente tratar de priorizar la decisin del primero. Una vez que
preparado como para no tener que derivarlo, salvo en se decidi el plan de tratamiento, ambos consentirn
casos de fuerza mayor, ya que eso le generara una nue- por escrito.
va situacin de temor ante un profesional desconocido.14
Otro de los elementos frecuentes a considerar es el Restricciones
de los pacientes a los que les queda uno o dos dientes Las restricciones son cualquier medio o fuerza que
anteriores, con los que se autoagreden. No es conve- controle o limite las reacciones del paciente. Pueden ser
niente en este caso hacerles una placa protectora; lo ms fsicas, como sostenerle suavemente las manos para evi-
indicado es la extraccin. De todas formas, se deber ac- tar movimientos que lo puedan lastimar o pueden ser
tuar de acuerdo con el familiar que lo acompae. qumicas, por medio de sedantes. Esto ltimo no ser
Al dar la anestesia, se debe tomar en cuenta que sta tratado debido a que preferimos hacer una interconsul-
va a competir por los mismos receptores de la acetilcoli- ta con el neurlogo del paciente, para que sea l quien
na,7 por lo que hay que tener precaucin en pacientes se haga cargo de la medicacin.
que consumen medicacin colinrgica como el Tacrine, Al tratar ancianos con enfermedad de Alzheimer y
ya que su efecto o el de la anestesia podran estar dis- problemas de comportamiento, los odontlogos deben
minuidos. No es conveniente utilizar las que contengan seguir las directrices para el uso de restricciones, para
levonordefrn como vasoconstrictor, ya que interacciona proteger la seguridad y la dignidad del paciente. Lo ide-
con los neurotransmisores y los antidepresivos triccli- al es trabajar siempre en equipo, para evitar los riesgos
cos, dando una respuesta hipertensiva exagerada. que implica este tipo de atencin.
Algunas veces, los hijos solicitan que se le confec- Para evitar que cierre la boca durante la atencin
cione una prtesis con la idea de que, de lo contrario, odontolgica, se pueden utilizar abrebocas u otros ele-
no puede alimentarse bien. Si su demencia est en una mentos confeccionados en forma de mordillos de dis-
etapa avanzada, no slo ser muy difcil la realizacin tintos tamaos, ya que tendremos que evitar que la cie-
de esa prtesis, ya que todo el proceso de elaboracin rre bruscamente, lesionando al profesional.3,9,11
ser largo y angustioso para l, sino que adems no en-
tender qu es eso que le queremos colocar en la Conclusiones
boca. Los hijos creen que si les hacen las prtesis, me- La creencia generalizada de que no hay ningn be-
joran. No es siempre as; en los casos ms avanzados neficio en atender a estos pacientes o que el esfuerzo
hay que prepararles comidas blandas sin reemplazarles del profesional no va a ser apreciado por l o por sus
los dientes. familiares, ni justificado el costo o el tiempo insumido,
La hipotensin postural es muy comn en los pa- es por dems errnea, ya que todo el dao que poda-
cientes mayores, pero se ve incrementada en los que mos evitar en su boca va a permitir que viva el tiempo
tienen enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, al termi- que le quede con una buena calidad de vida.24 El tras-
nar de atenderlos, si permanecieron en una posicin torno que ocasionara a su familia y al personal a cargo
296
Ricardo Roisinblit Atencin de pacientes con enfermedad de Alzheimer
el no conocer el motivo de sus quejas y el sufrimiento 10. Apolipoprotena E y enfermedad de Alzheimer. Actualidad en Ge-
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297
CAPTULO 26
Atencin de pacientes internados
o recluidos en su hogar
Dr. Julio Feldfeber, Dra. Patricia Ocampo
Prof. Ricardo Roisinblit y Prof. Zulema Pedemonte
Donde no falte el amor a los hombres
tampoco faltar el amor a la profesin
HIPCRATES
299
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Bedi y cols. realizaron un relevamiento, verificando que Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad Autnoma
durante un ao fueron atendidos solo el 1% de ancia- de Buenos Aires, obtenindose los siguientes resultados:
nos entre 70 y 79 aos y el 2% con ms de 80 aos15 y
sus necesidades fueron mayormente de prtesis tota- Un alto porcentaje de ancianos desdentados (55%);
les, seguidas por exodoncias, rebasados, restauraciones los pacientes dentados mostraron un ndice CPOD
y tratamiento periodontal. elevado a expensas del componente P;
En el ao 1993, Kiyak e cols. observaron que en Was- casi un 26% de los ancianos dentados presentaron
hington, sobre una poblacin de 1063 pacientes, el caries radiculares;
42,3% eran dentados, el 35,2% corresponda a porta- los ndices gingival y de placa fueron elevados y,
dores de prtesis completas y un 9,6% eran desdenta- como informacin relevante, se registraron asocia-
dos sin prtesis. Hallaron que la mayor necesidad en ciones significativas entre el riesgo social, el estilo
pacientes dentados fue la de establecer una rutina de de vida y los problemas bucales.
higiene bucal, seguido de tratamiento periodontal y de
caries radicular.16 En Espaa, la condicin ms frecuen-
te en los ancianos es la de edentulismo.11,17 En Brasil, Definicin de la poblacin.
estudios de relevamiento en San Pablo mostraron un Caractersticas generales
panorama diferente: un 80,2% eran desdentados, lle- y bucales
gando a un 85,6% de ancianos institucionalizados ma- El Dr. Ronald Ettinger clasific a la poblacin anciana
yores de 75 aos.14,18 en independientes, quienes conforman un 70%, se-
Existe actualmente un aumento en la demanda de midependientes en un 20% y funcionalmente depen-
residencias geritricas y de atencin primaria a domici- dientes, un 10%, de los cuales la mitad se encontraron
lio. En Estados Unidos se ha calculado que para el ao institucionalizados y la otra mitad recluidos en su hogar.
2040, 4.000.000 de ancianos necesitarn este tipo de Tambin se puede clasificar a los ancianos en:
cuidados. En Espaa, slo el 2% de la poblacin ancia-
na est institucionalizada.9 1. Anciano sano: aqul de ms de 65 aos sin patolo-
En nuestro pas contamos con datos extrados de un ga ni problemtica funcional, mental o social.9
trabajo de investigacin realizado por el Dr. Jaim Pietro- 2. Semidependiente: necesitan algn tipo de ayuda
kovsky en el ao 1990,19 quien tom como objeto de es- para realizar sus tareas cotidianas.
tudio siete instituciones de varios pases entre la que se 3. Dependiente: aquella persona que precisa ayuda
encontraba el Hogar de Ancianos General San Martn de para la realizacin de actividades comnmente con-
la Ciudad de Buenos Aires. Los resultados expresaron una sideradas bsicas para el desenvolvimiento autno-
gran versatilidad en cuanto a la cantidad y calidad del ser- mo de la vida diaria.
vicio odontolgico brindado, las posibilidades econmi- 4. Frgil o de alto riesgo (OMS): aquel individuo que
cas y estatus social, as como tambin en la filosofa de debido a sus condiciones fsicas, mentales y/o socia-
tratamiento. En esta institucin se encontr un servicio les, se encuentra en una situacin de equilibrio muy
odontolgico muy limitado, con una unidad dental ina- inestable, con altas posibilidades de ingresar en una
decuada, instrumental y material incompletos o faltantes. institucin de manera irreversible.
La mayora de las prestaciones realizadas correspondieron 5. Residente o confinado: es aqul que slo puede
a exodoncias, operatoria y reparaciones de prtesis. salir de su vivienda o de la residencia, auxiliado por
En el ao 2002 se realiz un estudio de relevamiento una silla de ruedas o una camilla. Presenta las si-
en una poblacin de 700 internos del mismo hogar de guientes caractersticas:
ancianos, bajo la direccin de la Dra. Miryam Volnovich,
coordinadora del Programa Integral de Odontologa para mayor de 80 aos;
la 3 edad del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Bue- predominantemente de sexo femenino;
nos Aires. Fue la mencionada doctora quin arbitr los con incapacidad fsica para las actividades de la
medios para que se instalaran en dicho hogar tres con- vida diaria.
sultorios odontolgicos totalmente equipados, una sala
de rayos y un laboratorio dental completo. Caractersticas especficas de la
Participaron de este relevamiento la Ctedra de Odon- poblacin institucionalizada
tologa Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odon- o recluida en su domicilio
tologa de la Universidad Buenos Aires y la Sociedad Ar- Esta poblacin est formada por individuos frgiles o
gentina de Odontologa Geritrica, seccional de la Aso- funcionalmente dependientes, cuyas capacidades son li-
ciacin Odontolgica Argentina, auspiciado por la mitadas por enfermedades crnicas, frecuentemente su-
Direccin General de la Tercera Edad de la Secretaria de madas a problemas psiquitricos que los hace incapaces
300
Julio Feldfeber y col. Atencin de pacientes internados o recluidos en su hogar
301
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
esto la prdida del interaccin de mltiples causas como: mal estado ge-
sentido de control neral, inadecuado tratamiento prottico,26 xerostoma
personalizado en por los medicamentos que consume27 y hbitos nocivos
los nuevos usua- (tabaco, alcohol, etc.).28
rios. Esto provoca
desorientacin Factores que condicionan
ante el desafo im- la decisin clnica
puesto por la nue- Aunque los requerimientos en cuidados de salud
va realidad a la para esta poblacin son particularmente altos, es lla-
Fig. 3. Prdida de la funcin dentaria.
que el anciano se mativa la baja demanda de servicio odontolgico.13 Al-
debe adaptar.22 gunos investigadores han encontrado obstculos rela-
Mltiples son las causas por las que es necesario cionados con el cuidado bucal29-30 como miedo al do-
trasladar a un familiar a una residencia geritrica; en lor, dificultades de movilidad y el costo. Sin embargo,
ocasiones se torna insuficiente la presencia de un cui- en las instituciones, los cuidadores deben considerar
dador en la casa. Esta decisin generalmente viene esto no necesariamente como una barrera pero s como
acompaada por sentimientos de culpa por parte de la un factor que puede afectar la calidad y frecuencia del
familia y un gran componente depresivo por parte del cuidado.13
anciano, que vive este hecho como irreversible. Adems de la edad y del nivel de salud mental, Ost-
En el perodo de adaptacin a la nueva residencia, wald y col.31 mostraron que la disminucin o la falta en
la atencin odontolgica se limitara a mantener la hi- la destreza manual fue el ms firme factor de riesgo de
giene bucal y de sus prtesis, postergando para ms dependencia en el cuidado personal.23 Esta falta de des-
adelante todo tratamiento que implique la prdida de treza puede ser a consecuencia de patologas reuma-
piezas dentarias, siempre y cuando no aparezcan situa- toides, enfermedad de Parkinson, demencias, etc.
ciones urgentes ni est comprometido el estado de sa- Para tener en claro el plan de tratamiento, es im-
lud del paciente. Esto es as debido a que la prdida de prescindible contar con una historia clnica (Ver Captu-
piezas magnificara el sentimiento de duelo que el an- lo 11), que podremos completar con los datos que ob-
ciano est atravesando, ya que se superpondra con la tengamos de la historia mdica de la institucin. Asi-
prdida de su hogar. mismo, debemos valorar otros factores que puedan
incidir en la toma de esta decisin, como:
Situaciones ms frecuentes
Entre las caractersticas del estado bucal de un pa- hbitos,
ciente anciano institucionalizado se observa una prdi- impacto sobre la calidad de vida,
da de la funcin dentaria (Fig. 3) como consecuencia capacidad fsica y emocional para tolerar el estrs
de dientes en mala posicin; desplazamiento del lmite del tratamiento (incluyendo cualquier situacin po-
de insercin con exposicin radicular y amplias troneras tencialmente iatrognica),
interproximales; prtesis muy reparadas y grandes res- capacidad para comprender el tratamiento odon-
tauraciones con mrgenes desadaptados, posibilitando tolgico,
el atrapamiento de placa bacteriana.23,24 Todo esto se posibilidad de realizar una buena higiene bucal,
suma a mltiples factores colaboracin familiar y del personal,
de riesgo como: incapa- recursos financieros del paciente y otros,
cidad de mantener la hi- capacidad del profesional,
giene adecuada, xerosto- efectos secundarios bucales de medicamentos y
ma, dieta inadecuada, otras cuestiones (por ejemplo: expectativa de vida,
falta de controles odon- ayuda familiar, etc.).
tolgicos, disminucin en
la destreza del paciente, Naturaleza de la demanda
adems de la falta de mo- Los problemas ms frecuentes por los que puede
tivacin que comnmen- ser requerida la atencin odontolgica son: dolor (tan-
te est presente. to de origen dentario como a causa de lesiones de teji-
Las investigaciones dos blandos, procesos infecciosos, prtesis fracturadas
nos muestran la existen- o desadaptadas) y algo que es muy caracterstico en
cia de una alta prevalen- los ancianos con dificultades de coordinacin y/o mo-
cia de lesiones en la mu- tricidad, que son las caries radiculares (Fig. 4), origina-
Fig. 4. Rx de caries de raz. cosa bucal,25 debido a la das cuando por retraccin gingival se encuentra el ce-
302
Julio Feldfeber y col. Atencin de pacientes internados o recluidos en su hogar
303
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
ta una visin de nuestro futuro; de cmo nosotros mis- Formar parte del entrenamiento de enfermeros y
mos vamos a ser en algunos o en muchos aos ms. Hay auxiliares para:
que tener compasin, no lstima; vamos a estar dis-
puestos a dar, a ayudarlo a mejorar su calidad de vida. a. estar alertas a necesidades de tratamiento odon-
Adems, es conveniente para los profesionales que tolgico e informar al odontlogo de la institu-
trabajan con ancianos generar un espacio de reflexin cin o al mdico de cabecera, el cual realizar la
con otros colegas, dentro del equipo multidisciplinario interconsulta,
en el que trabajemos. Esto permitir elaborar las emo- b. ayudarle en la higiene bucal, o en el caso de pa-
ciones que se generan y, de esa manera, mejorar tam- cientes con alto grado de dependencia, hacerse
bin la calidad asistencial. cargo ellos del aseo de las prtesis y de la boca.
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Julio Feldfeber y col. Atencin de pacientes internados o recluidos en su hogar
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Julio Feldfeber y col. Atencin de pacientes internados o recluidos en su hogar
Fig. 9. Lmpara porttil. Fig. 10. Frontoluz a batera. Fig. 11. Fotografa en donde se observa al paciente apoyando
la cabeza en una almohada
307
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Fig. 12. Comedor de una institucin geritrica. Fig. 13. Paciente internada en una clnica. Fig. 14. Atencin de una paciente postrada en su hogar.
tades del anciano, para que le resulte ms sencillo hi- Necesidad de capacitacin del personal
gienizarse y pueda depender menos de la ayuda de de la institucin
otros. Adems, podemos utilizar enjuagues con coluto- Dentro de las instituciones geritricas (Fig. 12) se
rios a base de clorhexidina y flor (ver Captulo 14). identifican mltiples causas que hacen al descuido bu-
cal de sus residentes. En consecuencia, la necesidad de
Tratamiento prottico capacitar y coordinar al personal encargado de la higie-
Antes de confeccionar una prtesis debemos sa- ne del anciano es lo ms importante para evitar estos
ber quin la solicit (si fue el paciente, la familia o el inconvenientes.
responsable de la institucin donde est internado). Si Se han identificado factores comunes en el personal
fue solicitada por el anciano, no deberamos tener ma- de las instituciones, que aumentan el descuido bucal
yores inconvenientes para realizarla, ya que podemos en los ancianos:
contar con su colaboracin. Pero si es la familia quien
lo solicita, debemos evaluar cuidadosamente la posi- la falta de suficiente personal;
bilidad de hacerla, porque en ocasiones el paciente se la subestimacin de la importancia de la higiene bu-
encuentra relativamente cmodo sin la misma y po- cal en la salud del paciente y
dra no adaptarse a ella, por lo que no mejoraremos la falta de conocimiento, entrenamiento y destreza.
su calidad de vida. Es necesario priorizar la voluntad
del paciente. Es de notar que muchas de estas caractersticas pue-
En caso de disear una prtesis parcial removible, den verse reflejadas en las vidas del personal mismo. 23
debemos tener en cuenta los siguientes principios ge-
nerales:19 Conclusiones5
El odontlogo que trabaje con ancianos institucio-
hacer el menor dao posible, reduciendo la carga; nalizados o a domicilio, deber conocer los complejos
facilitar su insercin y su retiro, por los problemas aspectos y problemas asociados con esta particular po-
de coordinacin neuromuscular (artritis, demencia, blacin. Es un trabajo que requiere paciencia, sensibili-
enfermedad de Parkinson, Alzheimer, etc.) y dad y compasin (Fig. 13). Las necesidades de los an-
disear la prtesis en forma sencilla, sin zonas de cianos son numerosas y su capacidad para seguir un
difcil higiene, como se vio en el Captulo 22. tratamiento odontolgico es limitada, pues no pueden
mantener una relacin fluida con el odontlogo (Fig.
Indicaciones 14). Por lo tanto, requieren un vnculo y un trato tico.
Todas las indicaciones que hagamos deben ser dadas Es una necesidad primordial fomentar la formacin
por escrito y en forma muy clara, ya que quedarn en la car- en odontogeriatra y especficamente el estudio del pa-
peta del paciente para su posterior consulta. De esta ma- ciente institucionalizado y del recluido en su domicilio,
nera, toda persona que est involucrada en la atencin ya sea incorporando esta especialidad a la curricula de
del anciano sabr cmo seguir nuestras indicaciones. grado como as tambin a la formacin continua en el
Al concluir la fase curativa del tratamiento es necesa- postgrado.
rio contemplar la continuidad en la teraputica del cuida- En segundo lugar, pero no de menor importancia, est
do bucal con los controles peridicos (ver Captulo 14). la imperiosa necesidad de formacin de enfermeros, au-
En pacientes en estado terminal es de primordial im- xiliares y cuidadores en lo que respecta a higiene bucal y
portancia el control del dolor y el aumento del confort, a la capacidad de detectar la necesidad odontolgica de
sumado a una contencin afectiva emocional. los ancianos, ya que son quienes los asisten diariamente.
308
Julio Feldfeber y col. Atencin de pacientes internados o recluidos en su hogar
Por ltimo, es deseable promover y valorar el rol 15. Bedi R, Devlin H, McCord J, Schoolbread JW. Provision of domici-
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309
CAPTULO 27
Los adultos mayores y la violencia
Prof. Alfredo Brezina
La vejez es un naufragio
GRAL. CHARLES DE GAULLE: El llamamiento.
1940-41-42. 1970.
Con qu derecho?
Con el derecho del ms fuerte
JULES VERNE: Ante la Bandera. 1896.
Respeten a los ancianos
el burlarlos no es hazaa
JOS HERNNDEZ: La vuelta de Martn Fierro, 1879.
El maltrato a los adultos mayores presenta no solo de prescindir de personas que tuvieron el privilegio de
un problema odontolgico y mdico, sino tambin ti- formarse cuando todava exista algo que poda ser lla-
co y social. En efecto: se trata de un acto de opresin mado educacin. Lo que para la persona es un caso de
de alguien ms fuerte contra un ser ms dbil; vulnera discriminacin para la sociedad es una cuestin de sumo
el principio de igualdad en el que se basa una demo- inters, porque es muy tonto abandonar una inversin
cracia, y burla el papel del Estado en la debida garanta que todava puede rendir mucho... El progreso de la hu-
de ese principio, as como el derecho a la seguridad de manidad se construye a lo largo de milenios sobre la
todos los habitantes. base de la experiencia. Si se corta la cadena, es muy di-
fcil repararla.2 Con rasgos propios de una obra de fic-
El grupo objeto cin, el novelista, divulgador cientfico e historiador Isa-
Si bien el criterio bsico para definir a un adulto ma- ac Asimov (1920-1992) anticip los elementos esencia-
yor es obviamente la edad, otros factores, como el les de esta situacin en su obra Un guijarro en el cielo,
estado de salud, la condicin laboral, la situacin eco- en la que convirti la discriminacin observada corrien-
nmica y la estructura familiar tienen tambin influen- temente, en persecucin del adulto mayor.3 El protago-
cia, a veces decisiva: la salud y suficiencia econmica nista, exasperado, llegaba a decir en cierto momento:
pueden contrapesar la sola edad cronolgica y, an has- Yo no quiero seguir viviendo en este mundo de locos.
ta cierto punto una familia disfuncional, al dar al adulto Histricamente, a pesar de aceptarse de modo ge-
mayor una considerable autonoma. neral el respetar a las personas mayores, esto tuvo sus
Tambin posee su efecto el ambiente en el que se excepciones y matices. El mito de Edipo es todo un pa-
desenvuelve su existencia. En tanto que en los Estados radigma en materia de conflictos intergeneracionales y
Unidos se considera totalmente maduro al ciudadano familiares.4 En Esparta, era parte del gobierno un Con-
recin cuando llega a ser dueo de una propiedad, y se sejo de Ancianos los gerontes, elegidos entre los
otorga a los mayores de 55 aos el respetuoso trato de nobles; pero el respeto por los mayores estaba condicio-
senior citizen, con algunas prerrogativas consiguien- nado a que tuvieran hijos y el de stos, a su lealtad al
tes,1 en nuestro pas, la administracin pblica -com- Estado y al valor que mostraran en la guerra.5 En Roma
prendida la Universidad de Buenos Aires- aplica indis- era conocido y castigado el parricidio. Quiz recuerde
criminadamente a los adultos mayores que le prestaron el lector que el emperador Nern hizo matar a su propia
servicio el retiro compulsivo, con una jubilacin misera- madre, Agripina, quien, a su vez haba hecho envene-
ble, por el solo hecho de cumplir 65 aos. nar a su marido, el emperador Claudio.6 Y es un hecho
Si se toma como gua el criterio cronolgico, las ci- clsico en la Historia que uno de los jefes de la conspira-
fras que aparecen en la bibliografa como hito conven- cin para asesinar a Julio Csar fuera Marco Junio Bru-
cional para marcar el inicio de la vejez suelen ser los se- to, su propio hijo adoptivo.6 En la Francia de la Alta Edad
senta, o los sesenta y cinco aos. Esta ltima puede to- Media,7-9 y en la Inglaterra normanda fueron frecuentes
marse como punto de referencia en nuestro pas, por y dramticas las rencillas entre padres e hijos, entre cn-
coincidir, como dijimos con la edad de retiro del mundo yuges, y entre hermanos, en las familias reinantes. En su
laboral, que implica de hecho, todos los aos, la margi- clebre tragedia Ricardo III, Shakespeare no hizo ms
nacin indiscriminada de una parte importante y expe- que basarse en la realidad de su pas durante la san-
rimentada de la fuerza de trabajo. Se ha escrito sobre grienta guerra dinstica de las Dos Rosas.10-12
esto recientemente: Qu irona! En momentos en que De modo que, aunque slo recientemente se ha
nos escandalizamos por el estado en que llegan los j- puesto nfasis en l, el maltrato de personas mayores
venes a la Universidad,... pretendemos darnos el lujo posee races histricas. De hecho, los ancianos han ne-
311
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
312
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
tigo para el hombre es la humillacin escribi el dra- riencia y su efecto desmoralizador sobre la autoestima
maturgo y novelista checo Karel Capeka, (1890-1938) del castigado. Se han hallado hematomas, rasguos, tu-
introductor universal de la palabra robot21 Y los vo- mefacciones, zonas de alopeca por arrancamiento, he-
cablos hirientes no estn tan lejos de las acciones de matomas subdurales, fracturas, avulsiones e intrusiones
maltrato fsico, a las que pueden anunciar o preceder dentarias, fracturas mandibulares, quemaduras, lesio-
(en este caso, del dicho al hecho no hay un gran tre- nes de frenillos, paladar y lengua, parestesia, pellizcos.
cho). Los efectos de stas, ms visibles, permiten ser Como signos de desatencin: indiferencia absoluta por
tiles profesionalmente a la vctima, al tratar sus conse- la higiene bucal de quien no pudiera efectuarla sin ayu-
cuencias. Pero lo ideal sera prevenirlas. da. Sobre todo en adultos mayores, la rotura intencional
Estas definiciones son claras en s mismas. Pero resul- de prtesis dentales, anteojos y audfonos, dejar estos
tan menos evidentes en algunas de sus formas. Y es pre- ltimos sin pila, o quitrselos al portador y esconderlos,
ciso enunciar con toda claridad a los grupos humanos pueden ser otros medios de agredir al afectado en su
que son sus vctimas principales. Estos son: los nios, las funcin, esttica, comunicacin y autoestima; y son
mujeres, los discapacitados y los adultos mayores.22 En comprobables directamente por los miembros de nues-
algunas situaciones, los extranjeros y otras minoras. tra profesin,13,22-26 as como por otras personas con in-
Los tres primeros grupos-vctimas citados son visi- quietud por sus semejantes y buena voluntad.
bles, fcilmente identificables y, por ende es posible es- En el estudio de Potter et al. (EE.UU., 1983),23 de
tudiar mejor el problema de su maltrato y disear pol- 145 casos de abuso de adultos mayores informados en
ticas de intervencin en su provecho. En cambio, el gru- un ao en el Estado de Connecticut, el 38% implicaron
po de los adultos mayores no tiene parmetros de heridas en la cabeza. Esto puede deberse a su fcil visi-
definicin tan claros, ni es, por las mismas circunstan- bilidad, (en tanto que otras lesiones pueden quedar
cias de su vida tan fcilmente reconocible. Probable- ocultas por la vestimenta); pero tambin, como se ha
mente por esa razn, en estudios de odontlogos reali- dicho, por su efecto directo sobre la autoimagen y au-
zados en los Estados Unidos y Canad,13,22,23 se com- toestima del lesionado. Estos autores, que estudiaron
prob un mayor conocimiento de la problemtica del la deteccin potencial de casos de abuso de adultos
maltrato en nios, especialmente por los odontopedia- mayores en consultorios dentales, estimaron que unos
tras y los cirujanos bucales, en tanto que ese conoci- dos tercios de esos abusos causaron heridas que poda
miento, y la denuncia de situaciones de maltrato dismi- identificar un odontlogo.
nuan notoriamente para las mujeres y los adultos ma- Asimismo, otro estudio, dirigido a nuestra profesin,
yores, y para los discapacitados hay pocos datos, el de Holtzman y Bomberg (EE.UU., 1991),24 revel que
aunque inquietantes, como luego veremos; tambin el 90,9% de su muestra era consciente del problema,
ellos se hallan en peligro en el marco de una familia dis- en diversa medida; y el 10,3% tena conocimiento de,
funcional.22 Adems, para el conocimiento odontolgi- o haba tratado a una persona de la que saba o sospe-
co del problema de los adultos mayores maltratados se chaba haba sido vctima de abuso, o falta de la debida
reduca el universo profesional a investigar, ya que no atencin. Esos porcentajes revelaron un contacto con
se poda contar con los odontopediatras, ni con los or- secuelas de hechos de violencia en adultos mayores ms
todoncistas.13 frecuente que lo pensado con anterioridad.
A principios de la dcada de 1990, el tema encontr
Formas de abuso eco en la Asamblea General de las Naciones Unidas, cuya
Este puede ser material, fsico, verbal, econmico, y resolucin Principios para personas mayores se pro-
por falta de atencin (neglect en ingls). El segundo y pona asegurarles igualdad de acceso a las necesidades
el quinto son comprobables objetivamente por los vitales, en un ambiente libre de abuso y discriminacin.13
odontlogos; pero los otros tres tambin presentan pis- Asimismo, el tema va ganando atencin en los
tas para un profesional perspicaz. EE.UU. y Canad, en mbitos estatales13,25 mdicos,
Como efectos de abuso fsico se han registrado gol- odontolgicos y de atencin de pacientes especiales; y
pes, hematomas y excoriaciones, luxaciones y distensio- el de la violencia familiar en general es motivo de preo-
nes, heridas, quemaduras, fracturas, inclusive del crneo, cupacin profesional tambin en nuestro pas.26 En el
y abuso sexual.13,22-25 Distintos trabajos reportan snto- exterior, los trabajos se reorientan, desde estudios de
mas coincidentes; las frecuencias encontradas varan. casos, a investigaciones dirigidas a profesionales odon-
El rostro puede ser especialmente blanco de la vio- tlogos, higienistas dentales y casustica de hospita-
lencia, por su fcil acceso, y por el componente de hu- les.13,22 Pero, en la dcada pasada la profesin no haba
millacin que representa la alteracin visible de la apa- desarrollado an criterios para el diagnstico del mal-
a
Se pronuncia Chapek (nota del autor).
313
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
trato, ni guas guidelines en ingls para el tratamien- producido 2.000 denuncias por malos tratos de adultos
to de las vctimas, ni sus miembros participaban en equi- mayores, contra 1.500 en 2002; un aumento del
pos interdisciplinarios para encarar el problema.13 Esta 35%.28 El 23% de 788 consultas hechas en el primer
asignatura pendiente se sealaba con claridad en di- semestre de 2003 fueron por maltrato psicolgico, un
versos estudios publicados durante ella. Sin embargo, 15% por problemas previsionales, y por maltrato so-
es al odontlogo a quien puede requerirse el diagnsti- cial. Finalmente, el 7% consult debido a ser golpea-
co, el tratamiento y la denuncia13,22-26 de los efectos de dos por sus propios familiares: en cifras absolutas, ms
maltrato en el rea buco-mxilo-facial, al tomar, ade- de cincuenta.29 Aumenta la tendencia a las consultas
ms de los ya citados la forma de labios partidos, cor- personales y disminuyen las telefnicas, lo que se atri-
tes, puntazos, fracturas de los maxilares, dientes con buye al temor por los consultantes de que sus allega-
prdida de la vitalidad por trauma, hemos visto casos dos violentos sorprendan la llamada.28
causados por familiares y otras. De all la importancia El maltrato comprende tanto el abuso como la de-
de que el profesional asuma su parte, como miembro satencin; puede revestir formas combinadas;22,25 y pro-
del equipo de salud en la prevencin, diagnstico, tra- ducirse en el hogar, en una institucin tpicamente un
tamiento, derivacin, orientacin y denuncia de tales geritrico y an en un establecimiento dedicado espe-
abusos ante la ley, como enfatizan todos los estudios cficamente a la atencin de la salud. El abuso fsico
que se ocupan del tema.13,22-25 puede causar dolor, lesiones y enfermedad; en casos
Tambin en nuestro pas hemos comprobado que extremos, muerte.22 El abuso psicolgico, angustia y
familias desintegradas, disfuncionales registran conduc- depresin; y la desatencin falta de afecto, compaa,
tas violentas que llevan a sus hijos al abandono tem- estmulo social y acumulacin de necesidades al quitar-
prano del hogar, a situaciones de vagancia, fuguis- le al adulto mayor, por fuerza o engao sus recursos,
mo reiterado de la casa y de institutos, adicciones, hur- sin emplearlos honestamente para atenderlo; o explo-
tos, robos, lesiones, violacin y hasta homicidio. El padre tarlo econmicamente.25 En nuestro pas, esto ltimo
mayor, ausente, enfermo, preso, autoritario, violento o toma la forma de ir sus descendientes a vivir a su casa,
alcohlico, y una madre superada por las circunstancias obligados por la crisis, y el anciano sentirse invadi-
o a veces ida o fallecida, eran hallazgos constantes en do.29 El socilogo Robert K. Merton seal: Como
esos casos. En el aspecto odontolgico, debido a los sucede con frecuencia, el hombre de letras logra des-
golpes, la miseria y la violencia callejera, los hijos de ta- cribir mejor que el cientfico social, en colores incon-
les familias presentaban secuelas de traumatismos, po- fundibles y vivos, la situacin social que el cientfico
licaries y grados importantes de desdentamiento.27 analiz abstractamente.30 Esta explotacin inmobi-
liaria, la invasin, la toma de una casa ajena ha sido
Maltrato: su amplitud y mbito descripta en nuestro medio por Julio Cortzar, con nada
En sentido amplio, el maltrato comprende, como la menos que medio siglo de anticipacin...31
desatencin, abusos y omisiones, fsicos, psicolgicos, Una lista de abusos fsicos compilada por la Ameri-
econmicos y materiales.25 Contra lo que se podra pen- can Medical Association (AMA) es larga y bochornosa:
sar, lejos est el hogar de que una persona pueda consi- pellizcos, bofetadas, empellones, golpes, encierro, ali-
derarse en l a salvo. Tal como estn las cosas, y aunque mentacin forzada, posiciones perjudiciales, uso inade-
choque, el hogar no es un sitio seguro.13,22,23 Por el cuado de medicamentos y de restricciones, y ataque
contrario, hay formas de violencia la infantil, la conyu- y/o violacin.25 Hemos escuchado en nuestro pas que
gal que encuentran justamente en l su mbito pro- un empelln fue el paso previo a un encierro.
picio...y convenientemente oculto. Adems, es el lugar Segn la misma AMA, la desatencin de las necesi-
ms difcil de vigilar.13 Segn Mc Dowell et al. (EE.UU., dades vitales de un adulto mayor en el marco de una
1994),22 las conductas violentas se daban en escalada institucin incluye: escatimarle alimento, bebida, medi-
en todos los segmentos de la sociedad, y haba ms po- cacin, puede aadirse tambin abusar de ella: do-
sibilidades de sufrir lesiones en el hogar que fuera de l. parlo: el chaleco qumico higiene, terapia fsica; y
El 90% de los abusadores de quienes se tena conoci- no proveerle atencin mdica y odontolgica, pode-
miento eran miembros de la familia.25 Se estimaba que mos agregar psicolgica, seguridad, contencin y otras
haba violencia en un 20 a un 50% de los hogares en formas de asistencia que necesite, as como no entre-
EE.UU. Las cifras estimadas de mayores que sufran abu- garle elementos que le lleven sus familiares.25 Tambin
sos fsicos variaban entre bastante menos del 50% y ms conviene sealar la indiferencia o complicidad con h-
del 75%.13 Se basaban en casos informados, y podan bitos dainos del anciano internado, como alcoholis-
subestimar en medida significativa la prevalencia real. mo, tabaquismo, uso indebido, abuso o adiccin a psi-
En nuestro pas, segn un informe del programa Pro- cofrmacos u otras drogas. Si el abusador es parte del
teger, para adultos mayores, en el ao 2003, se haban personal de una institucin, puede ocultar los hechos,
314
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
y su conducta, con la complicidad de sus compaeros, vejez a los 34 aos de edad,7 puede presentar snto-
y an de las autoridades, en una verdadera conspira- mas de senilidad prematura, hallarse ms pronto necesi-
cin de silencio. tada de cuidados especiales, y carecer de adecuada de-
Entre los modos registrados de abuso psicolgico fensa ante su falta y/o frente a eventuales abusos.
pueden darse: hostigamiento, reproches verbales habi- Otros factores concurren a dificultar el diagnstico.
tuales, injustificados y enfticos,13 desproporcionados La sutileza de ciertos abusos; la habilidad de los perpe-
con la accin que los motiv, que erosionan la autoes- tradores para enmascarar otros: con la ropa,13,25 que
tima; amenazas veladas en diversa medida, o explcitas; oculta lesiones en partes cubiertas del cuerpo; reticen-
inclusive con armas; frecuentes gritos, no justificados (a cias, excusas varias o abierta falsedad en sus expresio-
menos que el destinatario tuviese notoriamente dismi- nes; el aislamiento, por depresin, dificultades en el
nuda su audicin, caso en el que sera ms sensato desplazamiento, la comunicacin u otras limitaciones
comprarle un audfono que vociferarle o agredirlo con de la vctima, o imposicin: estar fuera de circulacin,
chistes custicos); subestimacin sistemtica basada in- recluidos en un geritrico, cuyo personal puede no te-
discriminada y arbitrariamente en la edad, con la apli- ner voluntad para colaborar, o, sencillamente, ser igno-
cacin de estereotipos y eptetos perjudiciales (ageism rante.25 Asimismo, el temor a denunciar a los abusado-
en ingls),25,32 que puede tomar las formas de tratar al res por adultos mayores afectiva y econmicamente de-
adulto mayor como a un nio sin criterio o, por el con- pendientes de ellos;22 el silencio temeroso o cmplice
trario, como a un ser senil, absolutamente inepto. de los allegados otra forma de conspiracin de silen-
La desatencin psicolgica, ms sutil pero tambin cio y las similitudes de algunos efectos de abusos con
perniciosa, puede tomar diversas formas de abandono: cambios propios de la edad (fracturas por traumas y por
no tener tiempo, tener tanto que hacer, ya no se osteoporosis) tambin pueden dificultar la deteccin de
puede luchar tanto, vivir lejos y no hacer nada o casi situaciones de abuso o desatencin.25
nada por hacer sentir una presencia positiva para el adul- Como dijimos, nios, mujeres, ancianos y discapaci-
to mayor; ignorarlo, al responder a sus intentos de co- tados constituyen grupos de riesgo para el maltrato.22
municacin con mutismo: matarlo con silencio;25 cri- Puede ser til trazar una breve semblanza de cada uno
ticar a sus amistades sin razn; procurar aislarlo, o im- de ellos, para comparar sus similitudes y diferencias, den-
ponerle una sobreproteccin de peligros exagerados o tro del comn denominador del maltrato que sufren.
totalmente imaginarios, coartarle su bsqueda y cultivo Los primeros pueden atraer la atencin pblica por
de contactos y estmulos que todava necesita y estara su indefensin. Sus casos eran los ms frecuentemente
en condiciones de mantener. Quitarle la compaa de denunciados, (Mc Dowell et al., EE.UU., 1994).22 Segn
una mascota inofensiva a la que fuese aficionado o, peor, Da Fonseca et al. en 1992,33 en la frecuencia de maltra-
de los nietos.29 Privarlo de informacin radial, televisiva, to por edades presentaron dos picos (distribucin bi-
periodstica; no ayudar a fomentarle lecturas, hobbies y modal): el primero, de nios en edad muy temprana,
aplicaciones domsticas de sus habilidades que no lo so- con fragilidad fsica, incapacidad de escapar y falta de
breexigieran, so pretexto tambin de protegerlo; ser os- contactos sociales para permanecer a salvo de padres
tensiblemente indiferente a sus logros. Asimismo, de- y/o madres colricos (Fig. 3). El segundo pico, de adoles-
jarlo solo por largos perodos (AMA),25 y obligarle a se- centes, a quienes se castiga por sus conductas rebeldes
guir una rutina diaria montona, para impedirle cambios mediante respuestas violentas. En este estudio se cita la
razonables que lo estimularan. En suma: mantener de definicin del abuso fsico del Protocolo del Centro M-
diversas maneras, evidentes o sutiles una tutela y un dico del condado de Hennepin, (Minneapolis, Minneso-
paternalismo indebidos. ta, EE.UU.): cualquier lesin causada por padres, tuto-
Es probable que las formas sutiles de desatencin,
junto con una visualizacin menos definida de los adul-
tos mayores como blanco de maltrato comparados con
otros grupos, como los nios y las mujeres, hagan ms
difcil su deteccin.22,25 Su edad cronolgica puede no
corresponder a su capacidad y estado general de salud;
el envejecimiento fisiolgico pudo afectarlos slo discre-
tamente.16 Por otra parte, una persona que llegue a se-
xagenaria deteriorada por discapacidades congnitas,
enfermedades crnicas, alcoholismo, secuelas de acci- Fig. 3. Severos hemato-
dentes o una vida desordenada en general el rey de los mas en craneo de un nio
francos Dagoberto I, pese a ser cristiano practic la poli- maltratado (Prof- Shogo
gamia y, agotado por sus numerosas esposas muri de Misawa, Tokio).
315
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
res u otros responsables de modos distintos de los acci- sea menos frecuente;22 sino que es ocultado, o, toda-
dentales, o lesin fsica no explicada razonablemente va callado. Cabe recordar que potencialmente son el
por la historia provista (que puede dar pistas al clnico). grupo-blanco ms numeroso, ya que componen nada
Impresiona la mencin de diez fracturas del crneo, 70 menos que la mitad de la poblacin mundial. En la ciu-
lesiones en los ojos; 14 mordeduras, cuando stas han dad de Buenos Aires, en el censo de 2001 se registraron
quedado en desuso prcticamente en la conducta de 1.517.680 mujeres, y 1.258.458 varones de todas las
los seres humanos, con su evolucin de los miembros edades; un excedente de 259.222 mujeres respecto a los
superiores para la bipedestacin y para llevar sus ali- varones. Ms all de los 65 aos, la diferencia aumenta:
mentos a la boca, la consiguiente reduccin del aparato an ms: 308.060 mujeres contra 170.385 varones.38
masticatorio y el mayor desarrollo del cerebro,34 a dife- Las mujeres continan siendo vctimas de violencia fsica:
rencia de otras especies inferiores en la escala zoolgi- en Europa, continente que sigue vindose como para-
ca, lo que permite calificar esas mordeduras como con- digma de la civilizacin, la violencia domstica es la cau-
ductas de clara involucin. Adems, Da Fonseca et al. sa ms frecuente de muerte de mujeres entre los 16 y los
(1992),33 registraron muchas lesiones intracraneanas, 44 aos,39 y no tiene lmites de clase, ni de educacin:
por sacudimientos fuertes de nios muy pequeos para en Espaa, una candidata a alcaldesa fue recientemente
que cesaran de llorar o gritar zamarrearlos; esto lleva muerta por su marido; en Francia, el clebre filsofo Louis
a daos neurolgicos y discapacidad en ciertos casos. Althusser, asesin a su esposa; la hija del actor Jean Louis
Asimismo sobrecoge la lista de elementos usados por Trintignant, Nadine, fue golpeada por su pareja tan fe-
los abusadores: en su mayora las manos, pero tambin rozmente que qued en coma y falleci unos das des-
cinturones, cucharones de madera para la cocina, palos pus;39 y en Suecia un criminal mat a pualadas a la mi-
de escoba, bates de bisbol y cables elctricos. De nues- nistra de Relaciones Exteriores y otro hiri, ms reciente-
tra propia infancia recordamos el cucharn de madera, mente a una amiga suya, ministra de Integracin.
el chirlo en la cabeza, la ducha helada y el tubo de goma Asimismo, las mujeres sufren violencia sexual, discrimi-
(schlauch en alemn). Y, al visitar Italia en 1982 y ex- nacin y deben sobrellevar la doble carga del trabajo ex-
presar inquietud sobre el hecho de pegar a los nios, se terno y el domstico.35,37 Este ltimo, a travs del tiempo
nos respondi: Qu, questo normale... se ha visto aligerado por distintos inventos: el lavarropas
En suma, no podemos evitar recordar la clebre fra- en 1907, la mquina de coser elctrica, en 1889, la aspi-
se del compositor y escritor estadounidense Jerome radora a motor en 1901, la plancha elctrica en 1882, la
Kern (1885-1945): Cuanto ms conozco a los hom- heladera elctrica en la dcada de 1920;40 as como por
bres, ms quiero a mi perro. un reparto de las tareas roles para los socilogos
Los nios tambin pueden ser llevados por fuerza o ms flexible en los matrimonios modernos: en los EE.UU.,
engao por uno de los miembros de un matrimonio de- en un concurso sobre cul era el artefacto domstico ms
savenido, y privados de la presencia, afecto y comunica- til, gan una ama de casa que mencion al marido.
cin con el otro: en nuestro pas cobraron notoriedad Pero, an as, las ocupaciones en el hogar pueden sobre-
por lo menos dos casos de esta ndole; ser explotados cargar a las mujeres que trabajan fuera de l,37 y, siendo
econmicamente para pedir limosna o vender en forma ya mayores, puede requerrseles adems hacerse cargo
ambulante pequeos objetos ambos hechos suma- de los nios pequeos de sus hijas mientras stas salen a
mente comunes entre nosotros, o para prostitucin;35 trabajar, sin que necesariamente estn en las mejores
o ser objeto de abuso sexual (ms frecuente en las ni- condiciones para cuidarlos: el dato es de nuestro pas.35
as, pero no privativo de ellas).33 Escribimos estas lneas En el trabajo externo, pese a su amplia incorpora-
con la precaria serenidad y objetividad que permiten cin a la masa laboral y a su creciente capacitacin, tie-
conservar las noticias, muy recientes de una madre que, nen menos acceso a puestos directivos, pueden perci-
en nuestro pas asesin y quem el cadver de su hijito bir sueldos menores que los varones, sufrir acoso37 y ser
de cuatro aos, de otra que mat a su niita recin na- objeto de menosprecio, desplantes y groseros chistes
cida a pualadas, una tercera que asfixi a cinco de sus machistas male chauvinism en ingls. A veces se
seis vstagos y una cuarta que, aduciendo motivos reli- perjudican a s mismas y entre s con espritu de com-
giosos, arroj a su hijita de seis aos por la ventana de petencia y celos. En puestos de conduccin no son in-
un sexto piso. Escribi Herodoto que es preferible la paz munes al autoritarismo, que causa malestar entre sus
a la guerra porque, en tanto que en la primera los hijos subordinados varones y les genera resistencias y mala
entierran a sus padres, durante la segunda, los padres voluntad adicionales. Y pueden ser tan rgidamente re-
entierran a sus hijos.36 Qu hubiese dicho el Padre de glamentaristas (martinets en ingls)32 como cualquier
la Historia, de los padres que matan a sus hijos? varn que desempee un trabajo burocrtico.
Del segundo grupo, las mujeres, existen muchas me- Las trabajadoras embarazadas han visto retaceadas
nos denuncias por maltrato35,37 lo que no significa que en nuestro pas por mucho tiempo las consideraciones
316
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
que merecen.37 En algunas regiones del mundo se mu- unos aos en el mbito del entonces Consejo Nacional
tila a las mujeres; en otras se ataca de raz su autoesti- del Menor y la Familia, fue suprimido tras un cambio
ma cubrindolas de pies a cabeza con prendas ridculas de autoridades: otro caso de clara y arbitraria involu-
como la birka afgana y el chador iran; mientras el cin. Y recientemente se han producido dos asesina-
mundo occidental no las respeta del modo opuesto: ha tos, uno de una adolescente y el otro de una nia, am-
retrocedido a la poca precolombina al exhibirlas en bas con discapacidades. En el primer caso, los dos pa-
poco ms que taparrabos con fines publicitarios: la dres fueron los responsables; en el segundo, el padre,
mujer vende... Pese a que estn inextricablemente li- que, adems hiri a la madre gravemente. El primer pa-
gadas al hecho de traer nuevas vidas al mundo, en cier- dre era juez, y purga su condena, al igual que su espo-
tos pases las usan como soldados, torturadoras, y has- sa y cmplice; el segundo, mdico, se suicid.
ta como mujeres-bombas. Pero, a pesar de todo, han Merece, sin embargo citarse, como contraparte de
hecho avances en muchos sentidos. La Constitucin estas horribles acciones, la muy reciente de un padre que
Nacional, en su Artculo 37, expresa: La igualdad real se lanz, inerme, a rescatar a su hija de las garras de se-
de oportunidades entre varones y mujeres...se garanti- cuestradores armados. Su heroico gesto logr su objeti-
zar por acciones positivas..., y el Art. 14 bis incluye vo, aunque su hija qued lesionada y l perdi la vida.
entre sus garantas ...igual remuneracin por igual ta- Inclumos los prrafos anteriores no slo como in-
rea....41 Y, para nuestro tema cabe sealar una mayor formacin adicional y comparativa, sino por sentir, en-
difusin de sus casos de maltrato, cierto apoyo del Es- tender y sostener, por lo tanto que debe conocerse, re-
tado el Gobierno de nuestro pas cre en 1984, en la chazarse y combatirse toda forma de violencia.
Secretara de Salud del Ministerio de Salud y Accin So- Tales son algunos hechos que siguen ocurriendo en
cial el programa Mujer, Salud y Desarrollo;35,37 y de este perro mundo, con perdn del noble can. Para ver-
Organizaciones No Gubernamentales (ONG), que act- genza del autodenominado homo sapiens; ni siquiera
an mediante educacin, autoconciencia, autoayuda y correspondera aplicarle la dura sentencia homo homini
campaas pblicas. lupus, empleada por Hobbes, ya que no hara justicia:
En cuanto a los discapacitados, recuerde el lector no al hombre, sino al lobo, que mata slo para comer y
que, en la Antigedad, en Esparta se arrojaba a los ni- porque se lo ordena su instinto, y no como el ser huma-
os defectuosos desde el monte Taigeto.5 La reciente no, conscientemente, por codicia, deseo de poder, fa-
expresin capacidades diferentes puede emplearse natismo o inclusive por un placer sdico a veces.
con ms propiedad que la de discapacitados, si se Pero los adultos mayores maltratados slo muy re-
recuerda que la mano izquierda inutilizada en la batalla cientemente salen de modo oficial a la luz, cuando el
de Lepanto no impidi a Miguel de Cervantes escribir problema debe ser de larga data. Se reflej ya en la obra
su inmortal Quijote; y la prdida del brazo derecho y la literaria de Florencio Snchez (1875-1910), uno de
visin de un ojo por heridas sufridas en combate tam- los creadores del teatro rioplatense, al que enriqueci
poco fueron obstculos para que el almirante Lord Ho- con la observacin y pintura realista del ambiente de co-
ratio Nelson, a quien citaremos, venciera luego en las mienzos del siglo XX, y hombre notablemente sensible;
batallas de Aboukir y Trafalgar y fuera el mayor hroe recurdese al protagonista de su drama rural Barranca
naval britnico.42 Asimismo, la sordera que padecieron abajo: El viejo Zoilo, a quien la pobreza, el abando-
Beethoven43 y Smetana no los dobleg, y fueron gran- no y las humillaciones terminaban por llevar al suicidio.45
des compositores. Pero, algo despus, en el mismo si- A la vez, y para evitar confusiones, la violencia ejer-
glo XIX, el Kaiser alemn Guillermo II de Hohenzollern, cida contra ellos no debe hacer olvidar otros aspectos
hijo de la hija mayor de la reina Victoria de Inglaterra, del deterioro de los adultos mayores. En tanto algunos
sufri una lesin de nacimiento en un nervio, que le muestran un grado notable de adaptacin a la poca
dej un brazo permanentemente contrado e insensi- actual, otros/as quedaron detenidos/as muy lejos en
ble, y padeci por esa razn el menosprecio de su pro- tiempo y lugar, y constituyen anacronismos vivientes.16
pia madre, que, en lugar de llamarlo por su nombre, o Pueden sufrir de depresin: sentirse tristes, rechaza-
por su apodo, Willie, le deca Crippled:44 contrahe- dos, disminuidos en su autoestima, perder inters por
cho, lisiado, estropeado en ingls.32 Este trato, sus actividades, tanto las obligatorias como las que les
junto con la rgida formacin prusiana que recibi, al- eran placenteras, sufrir trastornos del apetito, del sueo,
teraron su carcter. En los datos de otros pases, llama tener movimientos lentos, cambios en la expresin y el
la atencin el de Buchanan y Oliver, citados por Da Fon- tono de voz, prdida de la memoria, trastornos sexuales,
seca et al.:33 de 140 nios discapacitados mentales, el indecisin, dificultad de concentracin, pensamiento
3% haban sido totalmente normales antes de un abu- errtico, pesimismo, fatiga, episodios de llanto a veces
so violento. En nuestro medio, un Servicio odontolgi- incontrolables, abuso de alcohol y/o otras sustancias, irri-
co para la atencin de estos pacientes instalado hace tabilidad, agresividad repentina, debilidad, inhibicin del
317
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
trabajo, ser monotemticos sobre s mismos, generar f- sario repetirles hasta cinco o seis veces una frase senci-
cilmente problemas interpersonales, desesperanza, an- lla, en tanto que reaccionen con sorprendente veloci-
siedad, culpas por faltas reales o imaginarias, pensar mu- dad a una crtica. Tambin hay quienes, simplemente
cho en la muerte y tener tendencia al suicidio. En tal es- no quieren escuchar. Y, como lo dice un viejo refrn, no
tado constituyen una verdadera carga para sus familiares, hay peores sordos que stos...
y para sus compaeros de trabajo si se mantienen en l. Esto en cuanto al papel de receptores en la comuni-
Con la edad disminuyen las posibilidades de recuperarse cacin. A la vez, en el de emisores, hay adultos mayo-
de este cuadro. Pueden darse cuenta de sufrirlo, o no; res que apenas hablan: se encierran en deliberado mu-
en este ltimo caso pueden buscar en alguna enferme- tismo: silencio intencional, que no es lo mismo que la
dad inexistente la causa de sus problemas.46 mudez: incapacidad de hablar por razones fsicas. O
Con frecuencia pueden cuidarse mal o desatenderse pueden tener dificultades en la expresin, de orden ge-
(self neglect en ingls),25 y generarse as dificultades a neral enfermedad de Parkinson, o local: diccin defi-
s mismos, a sus seres queridos y a los profesionales en- ciente por desdentamiento no resuelto, o xerostoma,
cargados de su atencin. Pueden ser puntillosos, orde- debida a irradiacin o medicamentos.47 Otros, con de-
nancistas, o contreras por hbito; negarse con tozu- terioro marcado, repiten varias veces la misma pregun-
dez a usar bastn o audfono, y/o rechazar remedios que ta, sin registrar la respuesta que se les d. Otros ms,
necesitan y que se les han prescripto apropiadamente. slo balbucean (breptat en checo). A la inversa, los
Echar a otros la culpa de sus propios errores. Ser dema- hay que gritan sistemticamente, por tener deteriorada
siado susceptibles: interpretar una simple observacin, la audicin y no darse cuenta del volumen con que emi-
un sealamiento neutro como un reproche; y un repro- ten las palabras. Asimismo, podran no hacerse enten-
che, quiz merecido totalmente por haber dejado abier- der si fueran inmigrantes, an muy antiguos, y nunca
ta una canilla e inundarse el bao o el lavadero, prendi- hubieran aprendido bien el idioma del pas, recorda-
do el horno y la casa correr peligro de incendio, o dejar mos la confusin que nos caus una paciente mayor
las ventanas abiertas de par en par y ausentarse justo al que deca tener ropa (sic) en la boca, hasta que supi-
acercarse un temporal como una agresin. Si se pro- mos que esa palabra significa pus... en polaco. Otra
dujera esta escalada, se volvera difcil dialogar con ellos: paciente, italiana, crea que la pelcula Manhattan
al sealrseles hechos que los incomodaran, pueden, era japonesa. Pero ella la pronunciaba Mankata... Un
simplemente ponerse a llorar, encerrarse en su cuarto caso particular de dificultad en la comunicacin verbal
con un portazo, o colgar el telfono. En este sentido, a es el uso de trminos propios de pases de habla caste-
veces los aos no vienen acompaados de sabidura. llana distintos del nuestro, como echar en lugar de
Shakespere, en El Rey Lear describi de este modo a extraer, por los paraguayos; cordal en lugar de ter-
los ancianos: ...debemos esperar de su edad no sola- cer molar, y escayola en lugar de yeso, por los espa-
mente las imperfecciones de antiguo inherentes a su oles; raspar por fresar, por los bolivianos; tlapale-
condicin, sino tambin la desarreglada aspereza de ge- ra en lugar de ferretera por los mexicanos, o gsfi-
nio que los aos de enfermedades y la irritacin traen teren vez de plomero y ampolleta por nuestra vulgar
consigo.16 Y Asimov, caracteriz a un representante de lamparita elctrica, por los chilenos. O bien lenguas
los Ancianos de este modo: ...prefera una palabra cor- indgenas: ejs: mapuche, quechua, guaran, dentro de
ta a otra larga, un gruido a una palabra y el silencio a nuestro radio de accin. O dialectos regionales con pa-
un gruido...por lo menos en pblico.3 labras que no forman parte del lxico habitual del idio-
Se ha sealado una prevalencia significativamente ma de un pas; o jergas propias de determinado sub-
ms alta de depresin y de demencia en adultos mayo- grupo sociocultural: aqu nos viene a la memoria que
res con autodescuido.25 Este se ve, a su vez favorecido pacientes adolescentes internados en un instituto co-
por su baja autoestima.28 rreccional decan tener la boca con tronquitos; as
Los adultos mayores tambin pueden desconfiar de llamaban ellos a los restos radiculares.27
los mdicos sin razn, y cambiarlos slo por decirles lo La esclerosis senil y la esquizofrenia son complica-
que no quieren escuchar. No conviene idealizar a es- ciones muy severas. Los esquizofrnicos, adems de vol-
tos pacientes: hay que admitir que a veces su manejo ver una y otra vez a hacer preguntas obvias sin regis-
adecuado no es simple. Son los coloquialmente llama- trar la respuesta, e insistir en pretender soluciones im-
dos viejos cabezaduras, o maniticos. La sordera y posibles del profesional, tienen la tendencia a deglutir
el deterioro de la memoria dificultan, objetivamente la literalmente cualquier cosa y, en ocasiones el objeto tra-
comunicacin con ellos. Pueden no escuchar, no enten- gado ha sido tal, que no ha podido salvarles la vida ni
der, no registrar: presentar ausencias mentales, re- siquiera una intervencin quirrgica.48
ales o simuladas:13,16 ponerse en off; interpretar err- La vulnerabilidad de los adultos mayores al maltrato
neamente u olvidar lo que se les dice. Puede ser nece- crece habitualmente con la edad: en los EE.UU. la inci-
318
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
dencia aument dos a tres veces despus de los ochen- do hacer y la calificacin de adultos mayores muy de-
ta aos. Las mujeres presentan mayor riesgo que los va- teriorados como pacientes especiales, algunos de
rones; y se incrementa para ambos gneros con la in- muy alto riesgo. Justamente ese stress, y el desgaste
continencia urinaria e intestinal, que crean dependen- que implica la atencin pueden desembocar en con-
cia marcada de los familiares, o del personal de ductas agresivas.25 Y la dependencia econmica del cui-
geritricos y otras instituciones de atencin.25 El asma, dador que no supo abrirse un camino slido propio en
asimismo, es una severa y cruel causa de dependencia, la vida, del adulto mayor a su cargo, las expectativas
que tambin obra a la inversa: los allegados estn pen- respecto a la herencia, aumentan el resentimiento, y
dientes de los angustiosos ataques del enfermo y de su por ende las posibilidades de maltrato,25 as como la es-
necesidad de medicamentos y contencin, y condicio- casez de recursos en el medio para atender a los adul-
nados en sus otras obligaciones por ellos (experiencia tos mayores y la negativa de otros parientes a compar-
familiar del autor). En el mismo sentido influyen otros tir la tarea.24 Puede agregarse asimismo el aislamiento
motivos de deterioro mental y fsico, como la adiccin geogrfico El problema de la Repblica Argentina ra-
al alcohol y/o a otras drogas.25 dica en su extensin escribi Sarmiento, y calificaba a
Algunos adultos mayores pueden presentar perso- las ciudades como islas en el desierto;50 ello se mani-
nalidades paranoides: no ver a su alrededor ms que fiesta claramente para un adulto mayor si un hijo nico
mentiras, engaos, robos, negligencia, desamor, falta no encuentra trabajo en su lugar de residencia y debe
de atencin, hasta conspiracin. A fuerza de atribuir buscarlo lejos de l; aqul queda solo al alejarse el hijo,
tales intenciones a otros, pueden ver al fin cumplidas y quiz tambin un nieto;51 lo mismo puede suceder
sus peores fantasas, que fomentan ellos mismos in- con un cnyuge. En el gran poema nacional Martn Fie-
conscientemente: la profeca que se autorrealiza, rro (1872-1879) se registraban ya referencias a la fami-
self-fulfilling prophecy en ingls. En su origen se tra- lia desintegrada, as como y muy abundantes de lo
ta de una definicin falsa de una situacin, que llega a que hoy se llamara maltrato social.52
ser parte de ella, y suscita una conducta que convierte Y el aislamiento social, si se carece de una mnima
la definicin en verdadera: se lleva a que se produzca lo red de apoyo para momentos crticos. Cabe recordar
que se cree que se va a producir.30 adems la falta de trabajo en sus formas de desocupa-
Las expectativas desmesuradas de algunos adultos cin y/o subocupacin, que, entre ambas afectan a cer-
mayores, sus crticas injustas, su rigidez mental, su falta ca del 30% de la poblacin de nuestro pas al escribirse
de conocimientos, potenciada en algunos todava por estas lneas;38 y sus implicaciones en todo sentido, as
prejuicios, en ocasiones disparatados, el no asumir a como otras diversas consecuencias de la reciente y agu-
veces que sus allegados pertenecen an a la poblacin da recesin cuyos efectos todava arrastramos.
econmicamente activa (PEA), con todas las obligacio- Adems, los individuos con personalidad psicopti-
nes y preocupaciones consiguientes, el aferrarse a mar- ca maltratan a otros, de cualquier edad, sin compasin
cos de referencia anacrnicos para encarar una situa- ni remordimiento alguno:53 sera siniestro que trabaja-
cin actual,16,49 sus duelos no elaborados y la idealiza- ran en institutos de atencin para ancianos, nios, pre-
cin de la persona perdida en detrimento de las sos o minusvlidos: como si se le encargase a un zorro
presentes y disponibles, un enfermizo afn de controlar cuidar un gallinero.
a sus allegados, de buscar ejercer dominio sobre ellos En el ncleo familiar, como en una institucin puede
por medio de los achaques, una preferencia manifiesta faltar, como vimos la cooperacin22,27 y hasta reinar total-
por un hijo o hija y la desvalorizacin concomitante de mente la ignorancia. Un adulto mayor puede querer elu-
otro/s, querer manejarlos suscitndoles sentimientos de dir la realizacin de un estudio incmodo, pero necesa-
culpa, el interrumpirlos sin escucharlos, no valorar los rio, y la familia, en lugar de hacerle entrar en razn pue-
cuidados de que son objeto, la carencia de adaptabili- de apoyarlo, con un cario mal entendido. Adems, pudo
dad, la inclinacin a rezongar crnicamente, grog- haber recibido una atencin adecuada en tiempos pasa-
nards en francs,7 tambin pueden desalentar a la dos, pero sin continuidad en el presente; esto es aplica-
larga: primero fatigar, y al fin quebrar el resorte moral ble a la odontologa: dientes restaurados, pero con reci-
de los responsables por su atencin. divas por falta de higiene, coronas Veneer con frentes
La carga inherente al cuidado de personas mayo- desprendidos, pernos cados, restos radiculares, enfer-
res, con variables grados de declinacin en sus capaci- medad periodontal sin tratar que avanza, prtesis que se
dades, de lucidez, y de voluntad de cooperar con el res- han vuelto obsoletas y dejan de ser teraputicas,48,54 has-
ponsable de su atencin (caregiver en ingls) implica ta generar patologa; neoplasias sin diagnstico precoz
un componente de stress,25 con sntomas de presin, cuya deteccin oportuna podra haber salvado la vida.
insomnio e irritabilidad, que puede justificarle algunas De resultas de todo lo anterior, los casos de maltra-
quejas yo tambin tengo mis aos y tanto ya no pue- to de adultos mayores son menos dados a conocer que
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
los de abusos de nios,13,22,25 sin que necesariamente habitantes de la Nacin gozan de los siguientes dere-
sean menos numerosos. En los EE.UU., en 1980 se esti- chos...entrar, permanecer, transitar y salir del territorio
m que se haban reportado ante las autoridades apro- argentino....41 El propio ministro de Justicia reconoci,
piadas un 33% de los abusos de nios, y slo el 17% en un acto oficial: La situacin es gravsima. Ms re-
de los infligidos a adultos mayores, pese a que las leyes cientemente, el ministro de Defensa declar: La Ar-
obligan a informar de ambos. En el citado estudio de gentina se est convirtiendo en un pas violento, y se-
Mc Dowell et al.,22 slo el 1% cinco odontlogos, de al, como consecuencias de tal situacin, miedo e
los cerca de 400 que respondieron el cuestionario que incertidumbre para la sociedad.58 De modo que no
los autores enviaron a 1.000 colegas del Estado de Co- puede ser mayor la seguridad en el mbito del hogar:
lorado, informaron que haban reportado un caso. Se se han sealado filicidios, abandonos de recin naci-
admite que hay un gran subregistro.13,22-26,33 Es proba- dos, parricidios, fratricidios, muertes y lesiones de alum-
ble que slo los ms visibles, flagrantes y dramticos se nos/as por sus propios compaeros/as de escuela, vio-
lleguen a saber.25 Sin embargo, tambin en los EE.UU., laciones en el propio mbito familiar y asesinatos de
los casos conocidos aumentaron un 150% entre 1986 cnyuges con una frecuencia alarmante, ante una opi-
y 1996.25 Y ya hemos citado el inquietante aumento de nin pblica que ya no puede asombrarse de nada.
las denuncias registrado en nuestro pas.26,28,29 Pero va existiendo una mayor conciencia del proble-
El incremento general de la violencia entre nosotros ma en nuestro pas: se producen debates y protestas p-
no permite quedarse tranquilo, acerca de ste, como blicas; la reunida en la Plaza del Congreso el 7 de abril
de muchos otros aspectos de la vida. Tambin muy re- de 2004 fue tan multitudinaria que puede esperarse
cientemente se denunci la desaparicin de sus hoga- que, al fin, sea escuchado el clamor general por seguri-
res de ciento quince nios (a principios de octubre de dad; se han creado Tribunales de Familia,26 la figura del
2003); al terminar el mismo mes haban sido asesina- Defensor del Pueblo (Ombudsman), y lneas telefnicas
dos, desde principios del ao, 35 miembros de la Poli- para casos de nios desaparecidos y abusados, y muje-
ca Federal: uno cada nueve das. Se han registrado res violadas. Pero la violencia contina y queda mucho
1.801 asesinatos durante 2003 en la provincia de Bue- camino por recorrer; probablemente para los abusos en
nos Aires, el 38% de ellos en ocasin de robo;55 se de- todos los grupos-blanco. Adems, ciertas reacciones
nuncia un secuestro extorsivo por da en el Conurbano contra la violencia llevan a su vez, paradjicamente, a
bonaerense; han aumentado un 600% en dos aos,55 cometer actos violentos. No se construye destruyen-
y hay casos que terminan en mutilacin, o en asesinato do sintetiz muy bien hace poco un turista uruguayo
de la vctima. El 64% de los delitos producidos en el al que se le pregunt en un noticiero su opinin.
primer trimestre de 2004 se registraron en el Conurba- En el aspecto que tratamos, el temor de las vctimas
no;56 se roba un automvil cada diez minutos en ste y a represalias de los abusadores, de los que otros miem-
en la Capital Federal; dicho delito aument al doble en bros de la familia pueden ser cmplices, la vergenza, el
cinco aos, entre 1998 y 2002; en ese ltimo ao los autoengao, la negacin, la dependencia afectiva y eco-
vehculos robados fueron ms de cincuenta mil,55 ha- nmica del victimario,13,22-25,33,35 una relacin sadomaso-
biendo crecido adems los casos perpetrados con vio- quista en ciertos casos que no se entenderan de otro
lencia contra el dueo hasta ser el 53% y los realizados modo; la violencia e inseguridad generales que repeti-
en garajes, que se crean hasta ahora ms seguros que mos parecen no tener freno; y el amplio descreimiento
la va pblica. Hubo siete amenazas a funcionarios judi- nacional en la Justicia, reducen las denuncias y, por ende
ciales a cargo de investigaciones delicadas en ocho das; la magnitud conocida y cuantificable del abuso. Slo
y se tena registrada una violacin cada 38 horas (no los nmeros aniquilan, deca Nelson.42
debe olvidarse el alto grado de subregistro para este Los abusadores, obviamente no tienen ningn inte-
delito en particular). Asimismo, en los primeros cinco rs en reportar sus propias fechoras;25 tal vez por eso
meses del ao 2004 se han registrado unos nueve ho- mismo, porque buscan el silencio por va del disimulo y
micidios por mes en la ciudad de Buenos Aires.57 del miedo,22 el ponerlos en evidencia sera un modo de
En ciertos casos la violencia proviene, paradjica- combatirlos. Arrastran historias de violencia familiar, t-
mente, de los mismos que tendran que combatirla: picamente una relacin conflictiva con un padre, o fi-
violencia institucional. Es preciso que el crimen sea gura paterna violentos. Pueden haber sufrido ellos mis-
de Estado para tornarse inocente escribi el historia- mos de nios conductas autoritarias y castigos,25,27,56,59
dor Andr Maurois.7 El Gobierno no logra garantizar la que dejan en su personalidad un resentimiento, repri-
seguridad pblica. En ciertos casos, tampoco el orden mido o abierto, que pueden superar o no. Esa violencia
pblico: tal es el caso de las reiteradas interferencias a sufrida tempranamente puede ensombrecer luego su
la libertad de circulacin, garantizada tericamente por vida adulta. Si mi padre se metiese a revolucionario, a
la Constitucin Nacional en su Artculo 14: Todos los mi mismo padre hara fusilar declar el distinguido
320
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
ministro chileno Don Diego Portales.60 Yo no le debo propia familia. O ello se ha comprobado en otros pa-
nada a mi padre... escuchamos en una ocasin; Yo ses tener desconocimiento, del problema en general,
realmente no s si quiero a mi padre, en otra. Quien su extensin, las lesiones que pueden sufrir las vctimas,
recibi amor dar amor; quien recibi maltrato, infligi- especficamente las sufridas en cabeza y cuello,22 y las
r maltrato; la antropologa suministr pruebas adicio- obligaciones legales que se tienen ante la situacin, con
nales al respecto, al estudiar la socializacin de los ni- los mecanismos a que se puede recurrir para denun-
os segn diferentes pautas en sociedades primitivas ciarla.13,22-25,33,59 Odontlogos a los que se envi una en-
(Margaret Mead).61 Quien siembra vientos, cosecha cuesta en Canad acerca del tema tenan en un 83,3%
tempestades dice el saber popular. Llegar el da en algn conocimiento de l; pero pocos de los que su-
que los maltratados aplicarn ese resentimiento, a sus pieron de abusos derivaron a las vctimas a organismos
padres, cnyuges generalmente esposas, pero tam- de servicio social (L. Mayer y D. Galan, 1993).13
bin maridos:22,62 esto ltimo en un 10 a 13% de los No todos los odontlogos estn en la misma situa-
casos segn un informe nacional;62 hijos o subordina- cin con respecto al maltrato: es probable que un trau-
dos: perfil del abusador.25,59,63 La maldicin de la vio- matlogo, un cirujano bucal, un odontopediatra, un
lencia se perpeta: el nio castigado se convierte en profesional acostumbrado a hacer guardias, o un clni-
adulto castigador. co con experiencia logren detectar ms casos; pero los
Contrariamente a la creencia popular, tales indivi- odontlogos generales pueden carecer de la necesaria
duos existen en todos los sectores de la sociedad13,22-25, conciencia del problema, y de preparacin para com-
33,35,54,59,63 y no slo entre los ms pobres, aunque he-
probarlo.22,33
mos visto hace poco a un cartonero castigar en la ca- Pueden agregarse, como factores coadyuvantes en
lle a un nio. Los abusadores pueden tener una doble nuestro pas, la despersonalizacin de la atencin pro-
personalidad y vivir una doble vida, muy distinta en p- fesional: Fui un mdico; ahora slo soy un prestador
blico que la privada. Son violentos generalmente en esta escribi un crtico del sistema de atencin en que esta-
ltima, a menos que en su actuacin pblica detenten, mos inmersos: sus quejas, que comparaban el ejercicio
sin contrapesos posiciones de poder.54,63 Mientras les de la medicina en tiempos pasados y la deprimente ac-
convenga disimulan, ocultan, niegan, mienten, callan, tualidad, se difundieron por Internet y en una respeta-
hacen buena letra; hasta pueden pasar como figuras da publicacin mdica;64 y el temor a las reacciones del
socialmente reconocidas o benefactores pblicos. Pero, familiar o responsable abusador,25,33 que como vimos
con su otra cara aislan a sus vctimas25 y las denigran: pueden ser contundentes: sus probables quejas, injus-
es un viejo chocho, no sabe lo que dice, est tas y destempladas a la administracin de la clnica, obra
loco, es mitmano, es una manitica, tiene es- social o prepaga, y el aislamiento y la desercin del tra-
clerosis, etc., etc. Si se logra ponerlos frente a los he- tamiento impuestos al adulto mayor, con la consiguien-
chos, rechazan con prepotencia un consejo amistoso, te prdida por el profesional del trabajo13,24 tan pre-
una sugerencia, o an una observacin; pronto sale a la cario hoy entre nosotros!.
luz su componente autoritario:54,63 No es asunto tuyo; Pero si estas conductas no se conocen, no se denun-
no me des consejos; no te mets (muy argentino); cian,22,25 y tampoco se puede intervenir. No se puede lu-
ac mando yo; quin te crees que eres para...? ex- char contra lo que no se conoce.Ojos que no ven, cora-
presin tpica en los EE.UU.1 Detrs de esa fachada rgi- zn que no siente...pero, en este caso, anciano que
da, acartonada y prepotente subyacen sin embargo inma- sufre. Se incurrira en un silencio cmplice y no se con-
durez e inseguridad. Son personalidades de extremos: s tara con el apoyo y la proteccin de la ley para frenar
o no; blanco o negro. No conocen matices; no toleran conductas injustas y peligrosas, contra seres dbiles.13,26
una disidencia; no admiten la discusin.63 Sobre todo, para prevenirlas: de poco valdra reducir im-
Para peor, individuos con este tipo de personalidad pecablemente una fractura mandibular, curar una que-
se encuentran con frecuencia en posiciones de poder.54 madura, ferulizar dientes luxados, suturar una herida de
Frente a ellos se hallan en desventaja los profesionales tejidos blandos o reconstruir y reponer piezas perdidas, si
comunes, cuya subcultura de grupo los acostumbra en el causante pudiera volver a atacar en cualquier momen-
general a estudiar, razonar, reflexionar, sopesar alterna- to y el paciente regresar con una lesin igual o peor. In-
tivas, a un cierto nivel de mediatizacin, de pensamien- clusive la vida se halla en peligro: recordemos de nuevo
to y de trato considerado con las personas; a verbalizar que entre las lesiones por maltrato se han registrado frac-
sus sentimientos, no a la actuacin violenta, no a que- turas del crneo.13,22-25,33 Es cierto que, como dijera Lord
rer mandar lisa y llanamente.54 Ante un abusador, pue- Keynes, ...a largo plazo todos estaremos muertos, pero
den quedar descolocados. Caer en ingenuidad: Eso el caso es que las personas vctimas de maltrato tienen
no puede ocurrir; Nunca he visto algo as.24 Nadie ndices de sobrevida menores que las que no lo sufren:
puede ser tan malo de hacerle algo as a alguien de su su riesgo de muerte prematura es mayor.25
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
Fig. 4. Fractura maxilar inferior Fig. 5. Fractura del angulo mandibular, Fig. 6. Fractura maxilar inferior, zona anterior, Fig. 7. Gran prdida de sustancia en
lado derecho por traumatismo causa traumatica. vista po TC axial. el tercio medio de la cara y fractura
muy fuerte, cabos bien separados. de maxilar inferior lado derecho.
Fig. 8. Fractura maxilar inferior Fig. 9. Fractura bilateral rama as- Fig. 10. Fractura mandibular, zona sinfisiaria, Fig. 11. Fractura zona canina extendida hacia
zona canina por traumatismo. cendente maxilar inferiro y canino. entre incisivo lateral y canino inferiores, produ- atrs. Maxilar inferior causa probable herida de
cida por un traumatismo con un objeto contun- bala. Observese los fragmentos del proyectil.
dente: botella. (Gentileza del Dr. R. Ponticelli).
Fig. 12. Fractura maxilar inferior por disparo de Fig. 13. Fractura del cuerpo de la mandibula por he- Fig. 14. Fractura bilateral con ligadura.
arma de fuego. rida de bala.
ma en que llega, con silencios, reticencia, aspereza no dictaran al afectado las respuestas que solicite el
para con el profesional, falta de educacin, o una ama- profesional. En este aspecto se ha sealado que los abu-
bilidad superficial de quien lo acompae que encubra sadores, en tanto que no suelen llevar dos veces a sus
apenas un aire subliminal de amenaza, conductas de vctimas al mismo mdico, cuando no tienen ms re-
autoritarismo-sumisin, una pose de afecto del medio que hacerlo, a veces con demoras por temor a
acompaante responsable del paciente, desmentida por descubrirse, no toman la misma precaucin con los
la manifiesta desatencin con que se presenta ste, no odontlogos.24 Queda para la profesin demostrar que
dejarle hablar an si pudiese hacerlo, discrepancias en- sus miembros no somos ni incapaces ni indiferentes
tre los dichos y los hechos falta de consistencia, te- ante este problema.
mor percibido, pueden comenzar a poner sobre aviso En el momento de la anamnesis, sin embargo, convie-
de que sucedi algo raro. Un simple accidente no ne ser discreto y sutil, para que el mismo individuo que
causara un clima de misterio. El o los acompaantes someti a abuso a un familiar no reaccione de manera
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
desconfiada, descomedida, hostil o hasta violenta contra Las zonas descubiertas de la piel, que incluyen, ob-
el profesional si se sintiera acorralado. Los servicios de ur- viamente la cabeza y el cuello (excepto en mujeres en
gencia hospitalarios pueden contar con la presencia pr- ciertos pases de Oriente), pero tambin las manos, y
xima, y eventual asistencia de un agente de polica, para los antebrazos en estaciones templadas y clidas, son
tener a raya al desubicado; nosotros, usualmente no. otras fuentes de indicios. Sin embargo, algunos rasgu-
Pero an as, la frecuencia de las lesiones en cabeza os en manos y antebrazos pueden deberse a una mas-
y cuello, muy reiteradamente comprobada en los estu- cota traviesa, tareas de jardinera o una cada acciden-
dios, lleva a insistir en el papel del odontlogo. Las he- tal. El cuero cabelludo puede ser asiento de lesiones, y
ridas ms serias pueden superar sus posibilidades de en los nios, los hematomas, equimosis, chichones, ma-
solucin. En ese caso, es menester que cuente con los gulladuras araazos y zonas de alopeca pueden tratar
datos necesarios para derivar cuanto antes al paciente: de ocultarse por trenzas, pauelos y flequillos;33 esto es
el tiempo es oro. ms difcil en el adulto mayor, pero, en l una bufanda
Se sabe actualmente que, en los adultos mayores, a o un pauelo pueden esconder lesiones en el cuello. A
diferencia de lo que ocurre en los nios, son ms fre- su vez, las mujeres maltratadas pueden tratar de ocul-
cuentes los casos de desatencin que los de abuso abier- tar hematomas oculares con anteojos oscuros, los fa-
to.22,25,33 Pero, aunque con signos ms sutiles, ms insi- ciales con maquillaje, y cortes en las muecas como se-
diosos, pueden ser la punta del ovillo que permita cuela de un intento de suicidio, que puede darse tam-
detectar tambin los segundos. bin en episodios de depresin sin maltrato con
mangas largas o guantes.69 Heridas recientes, infecta-
Signos fsicos das, no atendidas, fracturas, esguinces, desviaciones
El aspecto del paciente suministra elementos de jui- del tabique nasal, cogulos sanguneos, heridas simila-
cio importantes, si se sabe verlos. Una apariencia fran- res repetidas,25 junto con la falta de explicaciones plau-
camente anmala, con ropa astrosa, suciedad eviden- sibles indican que en la vida de esa persona algo anda
te, calzado defectuoso, mal olor corporal,25 (excepto en mal.24 Y si, adems se viera al paciente con cierta fre-
casos de personas totalmente marginales) da la pauta cuencia, y apareciera una y otra vez con estas u otras
inicial de relaciones familiares atpicas en casos extre- seales, puede darse la violencia por segura.
mos ausentes;27 en suma, una situacin singular. Ante un paciente adulto mayor maltratado o no
En el estado general, son sospechosas la desnutri- atendido debidamente por sus familiares o responsa-
cin y la deshidratacin. Recordamos ahora a una anti- bles, quien lo vea puede preguntarse Cmo puede
gua paciente, adulta, no mayor, graduada universitaria, andar as!? En efecto, como ya dijimos, pueden faltar-
que presentaba un severo cuadro con ciertas analogas le elementos esenciales para realizar su vida normal:
con los de desatencin. Se haba realizado con nosotros bastn, anteojos, audfono pese a una hipoacusia evi-
normalmente un tratamiento tiempo atrs, y, tras bas- dente prtesis, que pueden estar ausentes, rotas deli-
tantes aos de ausencia reapareci en el consultorio en beradamente o arruinadas, si bien esto ltimo tambin
un estado extremo de desnutricin pesaba 37 kg y un puede verse en personas extremadamente pobres, o en
deterioro bucal muy marcado. Refiri que haba salido un adulto no necesariamente mayor, esquizofrnico
dos das antes de un instituto psiquitrico oficial. El in- ambulatorio.48 El descuido de otras personas, normales
tento de comunicarnos con su mdico para apuntalar por lo dems, para con sus prtesis, puede ser asom-
su estado general y encarar su atencin conjuntamente broso y confundir; pero en ellas faltan otros signos que
no dio resultado, a lo que se sum una sobreactuada, hacen a la sospecha de maltrato.
melodramtica presin de su madre para que no le pres- Repasemos los posibles sntomas bucales, que cabe
cribiramos un antibitico contra un proceso infeccioso. reconocer no son especficos en muchos casos: necesi-
Le indicamos una radiografa, que se realiz pero no tra- dades de tratamiento acumuladas hasta lo increble: po-
jo, ya que no volvi. Su cuadro de precariedad, debili- licaries, restos radiculares, clculo en cantidad... incalcu-
dad, necesidades de tratamiento acumuladas e ignoran- lable, oclusin poco menos que catica, enfermedad
cia y sobreproteccin materna mal entendida fueron las periodontal generalizada y avanzada, boqueras, prdi-
peores que hayamos visto en muchos aos. das dentarias de antigua data sin reponer, migraciones
En cuanto a la deshidratacin, es especialmente pe- en todas direcciones, falta de higiene, xerostoma,47 ha-
ligrosa en el adulto mayor recuerde el lector sus cita- litosis, candidiasis, patologa paraprottica,48,54 operato-
dos efectos letales para los ancianos europeos solos y ria dental obsoleta, insuficiente o sin realizar, dientes
desatendidos durante la ola de calor de 2003.28 En fracturados, neoplasias... todo esto es seal, como m-
caso de observarse, exige una seria advertencia al afec- nimo de desatencin.13,22-25,33,59
tado y a sus familiares, y la inmediata comunicacin con El odontlogo puede observar sin dificultad estas
el mdico. seales de decadencia en un terreno que le es familiar,
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Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
y sacar sus conclusiones. Con todo, los sntomas cita- precisas, incoherentes y hasta inverosmiles de las lesio-
dos tambin pueden deberse a autodescuido, pobreza nes del paciente, su reticencia al preguntarle, y even-
extrema, enfermedad mental, discapacidad no atendi- tuales discordancias entre sus explicaciones y las del res-
da, ciertos cuadros de drogadiccin,70,71,72 e internacin ponsable de su cuidado. En ste ltimo, sospechar de
reciente en un instituto psiquitrico. una conducta elusiva, respuestas vagas, cortantes, au-
toritarias, hasta agresivas para con el profesional: A
El interrogatorio del adulto usted qu le importa? Ocpese de lo suyo y pun-
mayor maltratado to!; Menos pregunta Dios y perdona, Mire que hay
Los que siguen a continuacin son algunos elemen- muchos dentistas, y otras del mismo tono. Tambin
tos peculiares de la semiologa de este tipo de pacien- darn indicios ciertas contra-preguntas, como Y?;
tes. Adems del examen fsico, ya visto, corresponde Por qu?; En qu sentido?, Qu quiere decir
sealar cmo inquirir acerca de su condicin. con eso?, No s, a usted qu le parece?, destina-
Siendo el stress un factor que puede intervenir en das no a aclarar, sino a bloquear la bsqueda de datos
el abuso y la desatencin, es til detectar sus causas, necesarios en la anamnesis; la modulacin de la voz y
en el posible maltratado y en el familiar o responsable una rpida subida de su tono en el acompaante, -me-
de su atencin.25 Situaciones de tensin social y de in- tamensaje- en respuestas con contenido manifiesto me-
seguridad, con efectos sobre todas las personas, de de- nos agresivo que las citadas, as como su fisonoma y
pendencia, aislamiento, estrechez econmica, otros expresin corporal, que pueden traicionar al abusador.
compromisos, tensiones en el propio hogar, pluriem- Cuarenta aos de experiencia clnica nos han ense-
pleo con fatiga laboral, desocupacin o subocupacin, ado con absoluta seguridad la importancia del interro-
historia personal como vimos, cuadros psicopatolgi- gatorio del paciente. Esa importancia se vuelve, en los
cos, familia numerosa,27,35,59,63 todos estos hechos pue- casos sospechados de maltrato, absolutamente crucial.
den multiplicar las fuentes posibles de stress, sumados Pero es precisamente en ellos, como vimos, que nos pue-
a la carencia en el medio de recursos y facilidades que den ser negados datos obtenibles sin dificultad en cir-
pudieran paliarlo, y son algunos detonantes potencia- cunstancias normales. Ante esto, es necesario que el
les de estallidos de violencia hacia el adulto mayor. profesional se haga valer. Y, aqul que se sintiera inse-
Todo esto sin olvidar que tambin puede ser vctima guro, debera recordar la tajante respuesta que dio un
de stress el odontlogo;63 y, quiz sin advertirlo, mal- mdico, el Dr. Schweninger al clebre Canciller del Reich
tratar bajo su efecto a un adulto mayor, a otros pacien- Alemn, Otto von Bismarck, responsable de tres guerras
tes, o a su personal auxiliar.73 Trabajar confinado... so- y ante quien temblaba toda Europa, cuando ste se mos-
metido a los ruidos de nuestros aparatos, en un campo tr mal dispuesto a contestar algunas preguntas duran-
reducido, hmedo, con iluminacin artificial... instru- te un examen clnico: Si Su Alteza no quiere que un
mentos rotatorios, cortantes y punzantes, medicamen- mdico le haga preguntas, debiera llamar a un veterina-
tos que pueden ser custicos, irritantes o alergnicos, rio: stos no interrogan a sus enfermos!.74
materiales a veces txicos, en un medio sptico como La tensin entre adulto mayor lesionado y acompa-
el bucal, con pacientes aprensivos, recelosos del trata- ante, el temor del primero, la desvalorizacin de sus
miento y provenientes de un medio altamente conflicti- dichos por el segundo o una presin ms o menos evi-
vo, son todos aspectos que obligan al odontlogo a ab- dente deben hacer sospechar. A veces, es la asistente o
sorber y procesar situaciones con grados variables de recepcionista quien puede advertir en primer lugar algo
tensin (stress)....63 extrao recordemos de nuevo la dificultad para cami-
La combinacin de presiones, cansancio, escasa va- nar, o para acomodarse en la sala de espera;13 en ese
loracin, maltrato laboral, social e institucional, insegu- caso debera comunicarlo de modo rpido y discreto al
ridad actual e incertidumbre respecto al futuro que ca- odontlogo. En los EE.UU., en el Estado de Texas, se
racteriza actualmente el ejercicio de la odontologa en hall que ese conocimiento faltaba en gran proporcin
nuestro medio, tampoco predispone a una conducta de higienistas dentales a quienes se investig (Murph-
equilibrada y a un desempeo profesional plenamente ree, K.R. et al, Journal of Dental Education, 2002).75
eficaz.47,53,63,64 Johnson et al. (EE.UU., 2001)25 citan una serie de
En el abordaje del adulto mayor sospechado de su- preguntas bsicas enunciadas por Wolfe S. (1998), para
frir maltrato, tambin es importante una evaluacin psi- sondear a la presunta vctima de abuso. Al formularlas,
colgica,25 si bien el odontlogo puede no tener todos segn el criterio del profesional y con las modificacio-
los elementos necesarios para hacerla, ya que su cam- nes que cada situacin requiera, creemos que deben
po especfico no son las ciencias de la conducta. An primar el sentido comn, una actitud objetiva, respe-
as, un profesional atento y con cierta experiencia ad- tuosa, flexible, no inquisitoria, sin presin; suave en la
vertir, por lo menos las justificaciones confusas, im- forma pero firme en el fondo; y tener el coraje de llegar
325
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
hasta el final de la investigacin, que de ningn modo se de que el interrogado responda libremente. Junto
se debe tomar como una rutina burocrtica. con ellas, deberan asentarse o grabarse sus manifesta-
L. Lebourg y M. Henault (1960) definan la clnica ciones espontneas:
como ...la operacin mental impuesta al profesional
por cada paciente que acude a su consulta... la con- Qu puede pasar si Ud. no estuviera de acuerdo
frontacin de los conocimientos tericos con las com- con un familiar o quien lo cuida?
plejas realidades de la vida... la verificacin de la ciencia El desacuerdo, puede tener consecuencias negati-
de un hombre aplicada a reconocer la enfermedad de vas para usted?
otro ser humano, para vencerla.66 En los casos de mal-
Le gritan o lo castigan de algn modo? No se lo
trato, la semiologa debe llevar a la etiologa. Se
tiene en cuenta, se lo ignora, o se responde con si-
trata nada menos que de prestar un servicio urgente,
lencio sistemtico como respuesta a algn compor-
quiz vital, a un ser humano en peligro.
tamiento suyo?
El cuestionario que sigue se basa en las preguntas
de Wolfe, adaptadas por Johnson,25 aunque con modi- Alguien lo amenaza, incomoda o le causa temor?
ficaciones, agregados y comentarios propios. Las pri- Cualquiera de esas sensaciones es frecuente? Pue-
meras seis buscan tener una idea general: son de ta- de explicar las razones?
mizado, screening en ingls. Se le oblig a quedarse en su casa o su cuarto, o a
hacer algo que no quisiera? La limitacin de movi-
Se siente seguro? En nuestro medio ser preciso mientos puede tomar la forma de impedir una sali-
llevar al paciente del tema de la inseguridad gene- da que antes se haca: dar un empelln, cerrar la
ral, a la que l mismo pueda sentir. puerta y retirarse, como una manera abrupta de in-
Pasa mucho tiempo solo, contra lo que quisiera? dicar que no se desea la compaa de la persona y
Ha sido internado, sin motivos razonables, contra de agredirla en su autoestima.
su voluntad en alguna institucin? Sus familiares, Al necesitar atencin, se le provey con demoras
le retacean su compaa? Cmo emplea su tiem- injustificadas? Dej de prestrsele sin causa? Es-
po libre? (Habr que cotejar los dichos del paciente tuvo o est conforme con ella?
con los del responsable de su atencin: una perso- Ha retenido alguien medicamentos, alimentos u
na con un cuadro esquizoide no reconocer razo- otras cosas suyas, o no le ha provisto de elementos
nes vlidas para internarla). que necesitaba y peda vlidamente, o de atencin?
Tiene a alguien en quien confiar al presentrsele Por qu?
un problema? Si fuera as, est esa persona real- Se sinti o siente usado? Puede indicar las razones?
mente en condiciones de ayudarle? Lo hace habi- Se le ha quitado algo sin permiso? Era algo im-
tualmente? La ayuda, es eficaz? (Lo que diga una portante para su salud, comodidad o bienestar? Por
persona sin confianza en absolutamente nadie tam- qu motivos? Se lo han devuelto?
bin ser dudoso).
Ha firmado, o ha sido obligado a firmar un docu-
Est esa ayuda sujeta a alguna condicin? (La falta mento que no entenda? Se produjeron cambios
de lucidez y las tendencias paranoides pueden dis- en su vida luego de su firma? Cules?
torsionar la respuesta; se debe redoblar la atencin).
Puede tomar sus propias decisiones? Est, o se Seguramente, al menos algunas respuestas a estas
siente en condiciones de llevarlas a cabo? (recordar preguntas permitirn establecer el diagnstico etiolgi-
que, en adultos mayores puede existir disociacin co diferencial de una lesin, entre una consecuencia de
entre inteligencia y voluntad).16 la edad, un accidente y un episodio de maltrato. Si sur-
Necesita ayuda, con su medicacin, comida, trmi- gieran sospechas fundadas de este ltimo, se debe tra-
tes, locomocin, bao, higiene, vestirse, comunica- tar de confirmarlas mediante una entrevista con el pa-
cin u otras necesidades? (Los requerimientos rea- ciente solo, para minimizar la posibilidad de que el res-
les de ayuda del paciente y su dependencia de otras ponsable de su cuidado y maltrato interfiera, disimule,
personas puede ser muy marcados, relativos, o es- o an coaccione al adulto mayor para que no revele los
casos y tratarse de un quejoso crnico). hechos. Hay que prestar suma atencin a ambos: pa-
ciente y cuidador. A veces, ms vale solo que mal
Las que siguen son preguntas que se aproximan de acompaado. Pero la sola portacin de cara de este
modo ms directo a la cuestin crucial. Requieren en ltimo no debe hacer prejuzgar, ya que repetimos los
consecuencia la mayor atencin y el mayor tacto por casos de violencia familiar se perpetran en todos los sec-
parte del profesional, que, adems, necesita asegurar- tores sociales.13,22-25,33,35,59
326
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
A medida que las sospechas se vayan confirmando, Dental Association (JADA), el Dr. Larry Meskin reco-
deben documentarse.25 Se requiere minuciosidad y pre- mend a los odontlogos estar alertas, ya que poseen
cisin en el registro de la ubicacin, el tamao, la for- la oportunidad de ser los primeros y a veces los ni-
ma y la gravedad de las lesiones. Las fotografas ten- cos agentes de salud que intervengan a favor de la
drn no solo valor clnico, sino tambin legal; pero pue- vctima de trauma no accidental.75 Pero, si van a ha-
den causar enfrentamientos con el cuidador-abusador cerlo, ello slo podr ocurrir tras reconocerlo. Se ha
y, quiz, temor de la vctima por sus reacciones. comprobado que hay odontlogos que no creen que
Conviene brindar estmulos al paciente: idear, y man- el trauma intencional pueda causar lesiones en cabe-
tener para l salidas sociales y fomentar su apertura a za y cuello. 22 Se insiste en que los hallazgos que se
actividades junto con otras personas.25 Hacerle ver, en dan a conocer revelan slo casos informados y no la
medio de su desesperanza que hay una luz al final del incidencia real, y apoyan la creencia, imprecisa pero
tnel (Paul Reynaud, 1940). El propsito es romper, o general de que este problema es mucho ms amplio
por lo menos diversificar sus opresivos lazos disfuncio- de lo que las cifras conocidas indican,33 aunque un es-
nales con el abusador, que puede ser reacio a que su tudio, proveniente de los EE.UU. cita 300.000 casos
vctima fortalezca su autoestima lejos de l y eventual- de maltrato, y otro, una estimacin de 450.000.25 Si
mente se le escape. bien no es nuevo, la profesin recin comienza a pres-
Tambin es muy importante informar al paciente mal- tarle atencin y reconoce la necesidad de un mayor
tratado sobre instancias que pudiesen protegerlo: cen- conocimiento.22,25
tros para atencin de emergencia, parientes normales, Y en el caso de nuestro pas, dada la multiplicidad
no violentos, amigos, vecinos con buena voluntad, gru- de formas de violencia padecidas, la perpetrada contra
pos de autoayuda y eventuales organismos del Estado e los ancianos puede quedar disimulada dentro de un
instituciones privadas. Podran llegar a serle vitales en si- conjunto mucho ms vasto.
tuaciones en que corriese peligro su integridad fsica. Ta-
les tablas de salvacin existen en nuestro pas: el Cen- Recomendaciones
tro de Atencin a la Vctima (4801-2866/4444/3529), el Volviendo al papel deseable para nuestra profesin,
cargo de Ombudsman (Defensor del Pueblo), la Direc- una lista de recomendaciones para desempear un pa-
cin de la Mujer (4323-8000, int. 4384), la Direccin de pel ms activo en la prevencin, deteccin, tratamiento
la Tercera Edad (0800-222-4567), y el Plan Proteger, ya y denuncia del abuso y la desatencin, puede incluir los
citado (0800-333-4300);28 as como organizaciones no siguientes aspectos.13,22,25,33,59,75
gubernamentales, a veces creadas por quienes fueron Por parte de las entidades odontolgicas: producir
vctimas de violencia. Inclusive la Direccin de la Mujer, informacin sobre el abuso y la desatencin de adultos
del Gobierno de la Ciudad, salindose de su funcin es- mayores, y tambin nios, cnyuges y discapacitados, y
pecfica pero afrontando una realidad, estableci una hacerla llegar a sus miembros, a los mdicos, a los edu-
Lnea Varn (4831-0902) para cnyuges masculinos cadores y al pblico en general. Tendra obviamente
descalificados, insultados o an agredidos fsicamente, mayor peso la accin de una institucin que los esfuer-
en crisis.62 zos aislados de algunos idealistas solitarios.
La decisin de rebelarse ante el maltrato y recurrir a
estas instituciones puede ser un punto de inflexin en 1. Enunciar, en lo posible con recursos propios crite-
la vida del afectado, y permitirle prevenir nuevos perjui- rios para el diagnstico y guas de tratamiento. Pre-
cios, lesiones y humillaciones, y an la muerte por mal- sentar el material elaborado en jornadas sobre Vio-
trato. Pero debe haber por lo menos algo de iniciativa lencia Familiar.
en l para superar lo malo conocido. Y se lo debe
alentar y sostener en su esfuerzo. Lo que de ningn 2. Por parte de las publicaciones odontolgicas: dar
modo debe haber es indiferencia ante el sufrimiento de cabida a trabajos acerca del tema y, teniendo en
un semejante: nuestro criollo, difundido, cmodo y co- cuenta su trascendencia, acelerar el trmite de su
barde no te mets. publicacin. Debiera darse similar trato a traduc-
Pero, desgraciadamente, es un hecho comprobado ciones de textos de otros pases.
que los odontlogos dedicados a la tarea clnica se ais- 3. Por parte de los odontlogos: incrementar su sensi-
lan en la soledad del consultorio, estn menos habitua- bilizacin, motivacin, el conocimiento y la capaci-
dos al trabajo en equipo que los mdicos, y son reacios dad general para advertir seales de maltrato, espe-
a pedir ayuda.63,73 cialmente en el rea buco-mxilo-facial; todos los
El desconocimiento del tema, reiteradas veces trabajos consultados sobre el tema recomiendan
detectado tampoco favorece un cambio de posicin. esto. Y, obviamente, no incurrir en estas conductas.
Por ello, en un editorial del Journal of the American 4. Instruir acerca del tema a su personal auxiliar.
327
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
5. Cultivar la capacidad para obtener historias clni- Al Lic. M. Ramn Miura, por su aporte informativo y
cas detalladas, precisas y con adecuada documen- bibliogrfico.
tacin. Por razones ticas, no dudar en hacer fren- Al Lic. Dr. Carlos W. Brezina, por su aporte informativo
te a los gastos que esto ltimo demandara. y bibliogrfico.
6. Conocer los procedimientos para atender situacio- Al Dr. Leandro Oliva Ioannidis, por su colaboracin.
nes de emergencia debidas a maltrato. A la Prof. Dra. Noem E. Bordoni, por su aporte estadstico.
Al Prof. Dr. Ricardo F. Luberti, por las ilustraciones
7. Estar informados de lugares para la derivacin de
aportadas.
casos que no pudieran tratar.
8. Conocer, e informar a los pacientes maltratados Bibliografa
dnde dirigirse ante una situacin que amenazase 1. Brezina CW. Comunicaciones personales. Ghost Town y Washing-
su integridad fsica. ton DC, EE.UU., 1995.
2. Castro L. Quin dijo que no se puede ensear despus de los
9. Enterarles, asimismo de las instancias legales a que 50? Diario La Nacin, Buenos Aires, 09/06/04.
pueden recurrir. 3. Asimov I. Un guijarro en el cielo. 2 ed. Buenos Aires, Los Libros
del Mirasol, 1962.
10. Una vez adquirida una base de conocimientos 4. Schwab G. Dioses y Hroes. Bs. As., Santiago Rueda, Editor, 1949;
adecuada sobre este problema, tener tambin dis- 195-210.
posicin para difundirla: entre los colegas, otros 5. Bury JB. History of Greece. 3a Edicin. London, Macmillan, 1967;
profesionales mdicos,22 que pueden no estar 120-135.
6. Suetonio Tranquilo C. Los Doce Csares. S/F. Barcelona, Edit. Ibe-
familiarizados con ciertas lesiones en partes de la ria. 7-52 y 217-256.
boca, como paladar, frenillos, lengua, dientes con 7. Maurois A. Historia de Francia. 2 ed. Bs. As. Edit. Peuser. 1952;26-
prdidas de sustancia y vitalidad pulpar, etc. debi- 35, 64 y 348.
das a maltrato y, eventualmente el pblico en ge- 8. Pirenne H. Historia de Europa. 2 ed. Mxico-Buenos Aires. 1956;
42 y 50-56.
neral. Cada odontlogo debera asumir alguna ta- 9. Malet A, Isaac J. La Edad Media. Edit. Rev., Libr. Hachette. 1951;20-26.
rea como educador. El autor tuvo entre sus profe- 10. Asimov I. La formacin de Inglaterra. Madrid, Alianza Editorial.
sores de Odontopediatra al Dr. Samuel Leyt, que 1983;154-262.
11. Belloc H. Historia de Inglaterra, Tomo I. Bs. As., Edics. Dictio. 1980;
encabez un artculo sobre tema76 con la siguien-
146-151; 173-181 y 203-214.
te cita de Clifton E. Crandell: La responsabilidad 12. Trevelyan GM. A shortened history of England. London, Penguin
moral incluye tambin compartir el conocimiento Books, 1983 (reimpr.);140-149 y 198-200.
con la familia, la comunidad, y la profesin. Y el 13. Mayer L, Galan D. Elder abuse and the dentists awareness of the
problem: a national survey. Jour. Of the Canadian Dental Assoc.
Dr. Edmund Kells, pionero y mrtir de la Radio- Nov. 1993;59(11):921-927.
loga, escribi: Cada hombre debe algo de su 14. Miura MR. Comunicacin personal. 2004, Bs. As.
tiempo al mejoramiento de la profesin a que 15. Darwin C. Viaje de un naturalista alrededor del mundo. Bs. As., El
pertenece.77 Ateneo. 1951;250-251.
16. Beauvoir S. La vejez. 1970, Bs. As., Edit. Sudamericana. 48-104,
11. No dudar en denunciar casos de maltrato graves. 198-199 y 544-550.
12. Testimoniar, con elementos fehacientes, debida- 17. Real Academia Espaola: Diccionario de la Lengua Espaola. Vi-
gsima edicin. Madrid. 1984;10, 861 y 1369.
mente documentados en los casos de abuso y de- 18. Oppermann H. Julio Csar. Barcelona, Edit. Salvat. 1985;200-207.
satencin de que haya tenido conocimiento y que 19. Andreotti G. Giulio Cesare. Alitalia, Revista para sus pasajeros.
se lleven ante un tribunal. Ser as un buen ser hu- Roma. (En italiano e ingls) 1987.
mano, un buen profesional y un buen ciudadano. 20. Capalbo A. Memoria de una pesadilla. Comentario del libro So-
bre la historia natural de la destruccin de Winfried Georg Se-
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Vemos, pues que, aunque el problema es tanto am- 21. Capek Karel. Krakatit. Praga. (Esta obra fue reeditada numerosas
plio como severo, existen modos de hacer algo. veces y filmada en dos oportunidades), 1924.
Si ms odontlogos, y mejor preparados asumie- 22. McDowell J, Kassebaum D, Fryer GF Jr. Recognizing and repor-
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ran estas conductas, contribuiran a proteger a quienes Care in Dentistry. 1994;14(2):49-53.
nos precedieron en el camino de la vida, de una violen- 23. Potter DF, Walker JC, Katz RV. Elder abuse: potential identifica-
cia tan brutal como irracional, y ayudaran, en definiti- tion of cases in dental offices (abstract). Gerodontologist (Spec.
Iss.) 1983;117.
va, a que hubiese ms justicia en el mundo.
24. Holtzman JM, Bomberg AT. A national survey of dentistsaware-
ness of elder abuse and neglect. Spec. Care Dent. 11. 1991;7-11.
Agradecimientos 25. Johnson T, Boccia A, Strayer M. Elder abuse and neglect: detection,
A los Dres. Vicente Enrique Mazzfero y Ricardo Roisinblit, reporting aand intervention. Spec. Care Dent. 2001;21(4):141-146.
por sus revisiones de este texto. Al Dr. Roisinblit, adems, 26. Violencia familiar y Salud Pblica. Rev Asoc Odont Argent. Enero-
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328
Alfredo Brezina Los adultos mayores y la violencia
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329
CAPTULO 28
La Biotica y los profesionales de la salud
Dra. Mara de la Paz Bossio
331
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
en la distribucin de los riesgos y de los beneficios, en recurren a las tcnicas de reproduccin humana asisti-
otras palabras, se lo puede concebir como aquel que da o terapias gnicas, temas con mayor divulgacin des-
obliga a tratar a los iguales igualitariamente. El tema de el anlisis de la Biotica.
de la justicia sanitaria constituye as uno de los captu- Se ha objetado que el mdico conoce mejor que el
los ms vivos, urgentes y polmicos en la biotica con- paciente cmo mejorar la salud del enfermo y que por
tempornea y futura. lo tanto l es el ms adecuado para tomar las decisio-
nes. Segn esta hiptesis, consultar al enfermo slo
La gnesis de la medicina: provoca confusin a una decisin que est bastante cla-
la relacin mdico-paciente ra para el profesional, sosteniendo de esta forma el mo-
Como se sealara, el trmino biotica es un neolo- delo de relacin paternalista. La salud no es una cues-
gismo que responde a una realidad muy antigua. Nin- tin objetiva sino muy subjetiva, y cada persona da una
guna profesin ha sido tan conciente de los problemas importancia distinta a la salud frente a otros aspectos
ticos de su ejercicio, como la medicina. de la vida.
El gran reto de la medicina, desde que naci en ma- Hay personas dispuestas a hacer grandes sacrificios
nos de Hipcrates, ha sido humanizar la relacin entre para mantener la salud, y otras que no. Por esta razn,
los profesionales de la salud y el paciente. La relacin el profesional solo no puede establecer el tratamiento
mdico-paciente es la relacin ms importante en el ms adecuado, que depender, por otra parte, del com-
ejercicio de la medicina; de hecho, es la base de toda la promiso y participacin del paciente.
estructura sanitaria, que no existira sin esta relacin. En el otro extremo estn las crticas de los autono-
El famoso Juramento Hipocrtico, que forma parte mistas a ultranza que dicen que el mdico debe seguir
del Corpus Hippocraticum, es el testimonio tal vez ms las rdenes del enfermo, para que le reparen lo que ten-
antiguo en nuestra cultura de esa preocupacin tica ga estropeado, como cuando un paciente asiste al odon-
por el ejercicio de la medicina. En l, el mdico se com- tlogo con dolor en una pieza dentaria y le pide que se
promete a respetar la vida: No administrar a nadie la extraiga. Esta postura tampoco es real, porque el pa-
un frmaco mortal, aunque me lo pida, ni tomar la ini- ciente est ansioso y asiste para ponerse en manos de
ciativa de una sugerencia de este tipo. Asimismo, no alguien que sepa y que le resuelva el problema.5
recetar a una mujer un pesario abortivo; Actuar En esta relacin, no slo est el profesional y el pa-
para el bien de mis pacientes independientemente de ciente. Los Sistemas de Salud pblicos y privados, las
su condicin; Callar todo cuanto vea u oiga, dentro obras sociales, las medicinas prepagas, etc., son igual-
o fuera de mi actuacin profesional, que se refiera a la mente responsables en el garantizar el derecho que tie-
intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de nen los ciudadanos.
que tales cosas deben mantenerse en secreto.
En la cultura hind, el Juramento de Iniciacin, Car- El consentimiento informado
ka sambita, del siglo I aC; posteriormente en la cultura Tras el Cdigo de Nremberg, la Asociacin Mdica
hebrea el Juramento de Asaf del siglo III-IV dC.; el mun- Mundial consensa la Declaracin de Helsinki con sus
do rabe estaba representado por el Consejo de un M- posteriores modificaciones, que reconocieron que los
dico, del siglo X, mientras que en la cultura china debe hombres y mujeres no pueden ser un simple objeto de
hacerse referencia al mdico Chen Shih-Kung con sus la ciencia, sino sujetos partcipes de la misma, como
Cinco Mandamientos y Diez Exigencias, del siglo XVII. parte del proceso o como beneficiarios de la misma.
Todos estos documentos muestran la sensibilidad tica La Declaracin de Helsinki establece por primera vez,
ante los problemas que surgen de la relacin mdico- dentro del mbito de la investigacin con sujetos hu-
paciente y la exigencia de aqul de actuar al servicio del manos, que el consentimiento voluntario del sujeto es
paciente.4 un requisito esencial, con libertad para salirse de la ex-
La relacin mdico paciente es una relacin comple- perimentacin en cualquier momento, primer antece-
ja cuyas caractersticas fundamentales son la comuni- dente del consentimiento informado en el mbito de la
cacin y la confianza. La relacin se inicia cuando una ciencias mdicas.
persona que tiene problemas el paciente acude al El consentimiento informado (CI) del sujeto es abso-
mdico, porque cree que le puede ayudar. A partir de lutamente esencial. Puede definirse como la conformi-
este momento se crea una relacin que, en el caso del dad o asentimiento del paciente y/o padre, tutor o en-
mdico de familia, puede prolongarse durante toda la cargado a recibir un procedimiento mdico o interven-
vida. Cuando se trata de mdicos especialistas la rela- cin quirrgica, luego de haber recibido y comprendido
cin puede ser mucho ms breve. toda la informacin necesaria para tomar una decisin
No es noticia diaria, pero esta relacin vincula a mi- libre e inteligente. Esto significa que la persona de que
llones de personas da a da; muchas ms que las que se trate debe tener capacidad legal para prestar su con-
332
Mara de la Paz Bossio La biotica y los profesionales de la salud
sentimiento; debe estar en condiciones de escoger li- Un reciente estudio emprico llevado a cabo por el Prof.
bremente, sin la intervencin de ningn elemento de Hall, con el propsito de comparar las actitudes de mdi-
fuerza, fraude, engao, coaccin, abuso de poder o cos de Estados Unidos y Mxico ante cuestiones como la
cualquier otra forma de obligacin o coercin. autonoma y el consentimiento informado, ha concluido
El consentimiento informado cuenta con aval tico entre otros puntos que, tanto los mdicos mexicanos
que se sustenta en la obligacin del mdico de informar como los estadounidenses, apoyaron el consentimiento
con veracidad la condicin de enfermedad, as como el informado y estuvieron de acuerdo con los derechos de
diagnstico o la teraputica que cree ms apropiada. los pacientes y que dentro de la relacin mdico-pacien-
En la Argentina, la Ley Nacional 17.132 rige la prc- te, la cultura biotica mexicana es ms familiar y social
tica mdica desde 1978. En su artculo 19, establece que la estadounidense y que la cultura de este ltimo pas
que es obligacin de los mdicos respetar la voluntad interpreta los derechos del paciente, o relacin mdico-
del paciente... salvo cuando la inconsciencia o aliena- paciente, de una manera ms individualista.6
cin o la gravedad del caso no admitieran dilaciones. La base del fundamento jurdico en que se sustenta
La conformidad escrita ser necesaria cuando se trata esta herramienta mdica es el respeto de los derechos
de intervenciones quirrgicas o de operaciones de am- personalsimos, ya que el derecho que asiste a los pa-
putacin, ablacin o implante de rganos. cientes es poder conocer todo aquello que deseen, con
Para aclarar aspectos relacionados con la informa- el fin de tomar libremente la decisin de continuar ade-
cin mdica que debern recibir pacientes y represen- lante o no con la propuesta diagnstica o teraputica
tantes legales acerca de las intervenciones quirrgicas y del mdico.
teraputicas de riesgo, veamos algunos puntos que con-
tribuirn al entendimiento del por qu del consenti- La enseanza de la biotica en la
miento informado. formacin de los profesionales
de la salud
Qu debe informarse y cmo? El objetivo de la enseanza de Biotica en las carre-
Se deber informar la naturaleza y caractersticas ras de formacin de los profesionales de la salud es con-
del/los procedimiento/s a realizar: en qu consiste, tribuir a la formacin integral del futuro profesional,
cmo se realizar, alternativas u opciones, etc. ofreciendo conocimientos que predispongan a una
Se comentarn los beneficios esperados y las proba- prctica profesional con contenidos ticos.
bilidades relativas de xito, as como tambin los ries- La Biotica debera ser incorporada como materia
gos posibles, debiendo sealar los ms graves y fre- de grado en aquellas instituciones que an no lo han
cuentes. Los imponderables podrn omitirse, por ser de hecho y tener como objetivo contribuir a la humaniza-
extrema infrecuencia. cin del vnculo de los profesionales con los pacientes,
La comunicacin se debe dar en un ambiente apro- as como aportar las herramientas para la correcta toma
piado, con calma y sin interferencias. El lenguaje debe- de decisiones ante las situaciones dilemticas que sur-
r ser adecuado para la compresin, segn el nivel cul- gen de la prctica profesional en salud.
tural de quienes lo estn recibiendo, y fundamental- Muchas unidades acadmicas han ido incorporando
mente se hablar sobre lo que se conoce, ms que sobre la Biotica entre sus contenidos curriculares. Se trata de
lo que se ignora. concebir una visin de las ciencias de la salud, obviamen-
Obtener el consentimiento para un procedimiento te entroncada con una nueva visin del hombre y de la
operatorio no excluye la responsabilidad profesional sociedad. Su finalidad es formativa ms que informativa.7
mdica por el dao emergente de una mala praxis. La En gran medida, los objetivos propuestos en unida-
esencia del consentimiento es el acuerdo entre las par- des acadmicas que ya cuentan con formacin en Bio-
tes, a travs de la informacin y del entendimiento de tica, son parecidos. Slo a ttulo de referencia, pode-
los actos profesionales, para una libre aceptacin de los mos sealar algunos:
mismos.
Es conveniente, cuando se trate de procedimientos Reflexionar crticamente sobre problemas bioticos,
electivos, entregar el consentimiento con anterioridad originados por conflicto entre principios y/o reglas
al da de la intervencin, para que se entienda el mis- en la relacin paciente-profesional.
mo como un acto participativo e inteligente. El mismo Adquirir una actitud pluralista, democrtica y respe-
se adjuntar a la historia clnica, para que claramente tuosa de las diferencias en cuestiones bioticas.
quede demostrado que se ha comprendido y que se eli- Formar en el profesional un pensamiento crtico, a
ge un mal menor (intervencin quirrgica con sus ries- fin de que reconozca las contraindicaciones que
gos) para prevenir o evitar uno mayor (agravamiento pueden suscitarse entre sus valores y conductas du-
de la salud, discapacidad o la muerte misma). rante la prctica profesional.
333
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
Rejerarquizar la importancia de una relacin pacien- morales que se les presentan. Y una tercera tarea es la
te-profesional centrada en la persona. de ayudar a los cientficos y profesionales de la salud a
Formar profesionales con slidos conocimientos tomar las decisiones correctas. Para ello, es necesario
cientficos y con poder de comunicacin de esos co- formar un espritu crtico en los futuros profesionales,
nocimientos. para que adquieran una actitud pluralista, democrtica
Aplicar las distintas reglas bioticas a casos concretos. y respetuosa de las diferencias, fundamentalmente ha-
Crear un espacio para posibilitar el dilogo interdis- ciendo hincapi en la responsabilidad y la solidaridad,
ciplinario. valores que sern determinantes para la supervivencia
Aprender a descubrir y plantear la perspectiva tica del hombre, en el mejor sentido Potteriano.
dentro de los problemas cientficos y tecnolgicos
actuales.
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334
CAPTULO 29
Salud comunitaria y programas preventivos
para la comunidad
Dra. Graciela Klemonskis, Prof. Zulema Pedemonte
y Dra. Miryam Volnovich
335
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
en un ser humano nico, indivisible que, en su totali- minantes significativos de la salud y de la calidad de
dad existencial, se confronta con problemas de orden vida de sus habitantes. Las consecuencias para la pri-
biolgico, econmico y sociocultural que singularizan mera no resultan de la suma de dichos elementos, sino
su proceso de envejecimiento.4 Todos los individuos de las interacciones, muchas veces sinrgicas, que se
envejecen y sin embargo, este proceso constituye una establecen entre ellos.10 Por lo tanto, a menos que esos
experiencia singular y particular en cada sujeto; cada factores se tengan en cuenta, las intervenciones que se
persona envejece a su manera. Es por esta razn que la lleven a cabo slo tendrn un efecto limitado.
poblacin de adultos mayores se presenta como un gru- En la mayora de los pases en vas de desarrollo, las
po altamente heterogneo. deficientes condiciones sanitarias y el escaso acceso a
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido a la fuentes de agua segura constituyen factores de riesgo
misma como el estado de completo bienestar fsico, tanto para la salud general como para la bucal. Espec-
mental, social y espiritual, y no solamente la ausencia ficamente respecto de esta ltima, la presencia de fluo-
de afecciones o enfermedades.5 Pero, en la actualidad, ruros en el agua de bebida es un factor beneficioso.
reconoce a la salud como una construccin social que Factores de riesgo inherentes al estilo de vida de los in-
slo puede lograrse con el compromiso y accin de la dividuos, como tabaquismo, alcoholismo o dieta inade-
sociedad en su conjunto; el concepto de salud-enferme- cuada, tambin afectan a ambos. Es improbable que se
dad construido socialmente es dinmico y cambia se- pueda mejorar la salud bucal a partir del desarrollo de
gn las diferentes culturas.6 Constituye el resultado de actividades aisladas que apunten a modificar conduc-
mltiples acciones realizadas por muy diversos actores y tas especficas. Las intervenciones ms efectivas, soste-
trasciende, por lo tanto, la atencin mdica y el llamado nibles, combinan polticas sociales con acciones indivi-
sector salud para involucrar a toda la sociedad.7 duales que promueven condiciones y estilos de vida sa-
Existe actualmente cierto acuerdo en considerar que ludables. Esto implica adoptar una mirada integral
la salud de los individuos resulta de la interaccin de acerca de la promocin de la salud.11
mltiples factores. Varios modelos se han desarrollado La salud se construye en los lugares donde la gente
para analizar los problemas que se presentan con el fin habita. La mayor proporcin de las personas de edad
de planificar polticas sanitarias, entre ellos el de cam- avanzada viven en la comunidad y slo una pequea
pos de salud, que permite un sistema de anlisis por proporcin se encuentra institucionalizada. Sin embar-
el cual una enfermedad o patrn de enfermedad pue- go, quienes viven en instituciones presentan mayores
de ser examinado a la luz de cada uno de los campos, necesidades a este respecto.
para determinar la relativa significacin e interaccin Los servicios de salud, su organizacin y la posibili-
de las mismos. Lalonde8 reconoce cuatro de ellos: el es- dad de acceso a los mismos constituyen un determi-
tilo de vida refiere a los riesgos autogenerados; el me- nante de salud. Destinados a proteger y mejorar la sa-
dio ambiente, en su dimensin fsica y social, se define lud de las personas, su efectividad reside principalmen-
como el campo que contiene los hechos externos al te en el tipo de atencin que ofrecen y en cmo estn
cuerpo sobre los cuales el individuo tiene escaso o nin- organizados.
gn control; el campo de salud correspondiente a la Existe escasa demanda de atencin de salud bucal,
biologa humana hace referencia a la biologa bsica por inaccesibilidades de diverso tipo (econmica, cultural,
del ser humano y su constitucin como individuo;9 el geogrfica, ocupacional, etc.) y falta de motivacin ade-
sistema organizativo de la atencin de salud en sus as- cuada ya que, habitualmente, se llega a la consulta por
pectos curativos, preventivos y restauradores constitu- problemas agudos (dolor).12-15 Por otro lado, la respuesta
ye, para este enfoque, un campo de salud cuya impor- que ofrecen los servicios de salud puede resultar inade-
tancia es equivalente a los tres anteriores. cuada a las necesidades de la poblacin anciana.
Desde esta amplia perspectiva, se reconocen actual- Entre los adultos mayores se observan menores ta-
mente diversos factores que afectan tanto la salud sas de utilizacin de servicios dentales que entre indivi-
como la probabilidad de enfermar y que deben ser iden- duos ms jvenes. Algunas de las barreras que han sido
tificados y considerados al planificar en salud. Entre los identificadas son: el costo de la atencin, la falta de
determinantes del proceso salud-enfermedad, se reco- percepcin acerca de la necesidad de tratamiento y cui-
noce a la pobreza como fuertemente relacionada con dados de salud bucal, los problemas para trasladarse
el deterioro de la salud en cualquier edad y, aunque eli- hasta los servicios que los proveen (relacionados con di-
minar la pobreza no es funcin especfica de este sec- ficultades en los medios de transporte o con la excesiva
tor, su persistencia seguir afectando negativamente a lejana de los establecimientos, por ejemplo en las po-
todas sus intervenciones.10 blaciones rurales) y el miedo. Segn trabajos de investi-
Las condiciones fsicas, econmicas, ambientales, gacin, el uso de los servicios se correlaciona con el n-
culturales y sociales en los entornos urbanos son deter- mero de dientes presentes ms que con la edad. Existe
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Z. Pedemonte, G. Klemonskis y M. Volnovich Salud comunitaria y programas preventivos para la comunidad
la creencia, generalizada, de que es natural que se pier- sonas desdentadas es mayor en las cohortes de mayor
dan piezas dentarias con la edad y que un individuo edad. A su vez, cerca del 75% de los desdentados to-
desdentado no requiere atencin de salud bucal. Con- tales de los pases ms pobres no usan prtesis.23
sultan menos aquellas personas que presentan meno- Entre los individuos que an conservan piezas den-
res niveles de educacin, menores ingresos, mayor edad tarias, las enfermedades que presentan mayor prevalen-
y quienes tienen peor percepcin acerca de su salud cia son caries y periodontitis. La evidencia cientfica dis-
bucal. Desde el punto de vista de los servicios se reco- ponible hasta el momento revela que la caries es la prin-
nocen ciertas creencias y valores que influyen en el tipo cipal causa de prdida de piezas dentarias en todas las
de atencin que se realiza en la poblacin mayor.16-18 edades. Estudios realizados en extensos grupos de po-
blacin informan que el CPOD (cantidad de dientes ca-
Caracterizacin de la problemtica riados, perdidos y obturados) oscila en un rango entre
de salud en los adultos mayores 10,2 y 29,2; la mayora de los estudios refieren un pro-
La poblacin de los adultos mayores, en su conjun- medio de entre 19 y 30 piezas afectadas. Los niveles de
to, constituye un grupo de riesgo, entendido ste como caries han registrado un descenso en los ltimos 30 aos,
la probabilidad incrementada de desarrollar un dao.24 en pases desarrollados, en la poblacin en general. Por
La prevalencia de enfermedades en este grupo es alta. el contrario, entre los adultos mayores, an cuando se
Adems, la presencia de mltiples afecciones en un solo conservan ms piezas dentarias, los niveles de caries se
individuo, la comorbilidad, ofrece un panorama de abor- han incrementado. Principalmente, la caries de raz cons-
daje complejo. tituye una patologa frecuente entre ancianos.
Los principales problemas de salud de orden gene- En relacin al estado de salud periodontal, la mayo-
ral que presentan los adultos mayores, segn su preva- ra de los trabajos coinciden en demostrar que slo un
lencia, son el cncer, las enfermedades cardiovascula- pequeo porcentaje de individuos de la tercera edad se
res, la diabetes y las infecciones.19 encuentra libre de patologa. Sin embargo, la prevalen-
Las enfermedades suelen presentarse con patrones cia de periodontitis severa es baja y las necesidades de
particulares; es frecuente una presentacin atpica tratamiento pueden ser resueltas con tratamientos de
de las mismas en relacin a los estndares del adulto escasa complejidad.24 Podra concluirse que la mayora
joven. Los sndromes geritricos (inmovilidad, inconti- de las personas de edad avanzada presentan prdidas
nencia, inestabilidad postural, deterioro intelectual) de insercin generalizadas de leves a moderadas, mien-
afectan a un nmero muy grande de individuos y alte- tras que las severas corresponden a escasos sitios25,26
ran la calidad de vida en forma significativa. Sin embar- (vase captulo 17).
go, al no resultar una patologa definida, rara vez se Los altos niveles de patologa bucal comprometen
constituyen en un motivo de consulta.19 la calidad de vida de las poblaciones de edades avanza-
La salud bucal est estrechamente relacionada con das, tanto en su dimensin funcional como psicolgica
la salud general.20-22 Los estudios epidemiolgicos coin- y social. Se han identificado diferencias significativas en
ciden en reportar altos niveles de patologa bucal entre la salud bucal de diferentes grupos de adultos mayores.
los adultos mayores. La Federacin Dental Internacio- As, las personas institucionalizadas presentan una ma-
nal28 (FDI) en el ao 1993, inform sobre las necesida- yor carga de enfermedad bucal y su consecuente nece-
des de salud bucal en las poblaciones de edad avanza- sidad de atencin que los mayores que viven en la co-
da a nivel global. Segn este reporte, pocos pases pu- munidad. Tambin las mujeres presentan ms patolog-
dieron ofrecer datos epidemiolgicos sobre dichas as que los hombres, y lo mismo sucede con aquellos
poblaciones. La mayor parte de stos provino de los pa- grupos de poblacin de menor nivel socioeconmico y
ses industrializados. Estos pases representaban alrede- de educacin.27,28
dor del 25% de la poblacin mundial; sin embargo, La existencia de estos grupos de riesgo constituye
concentraban el 60% de la poblacin de ms de 80 un desafo a la equidad del sistema de salud, si no se
aos. Esta situacin constituye un reflejo de las mejores implementan medidas tendientes a reducir los diferen-
condiciones de vida de las personas que viven en estos ciales. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, los
pases, que se traducen en altos niveles de ingreso, edu- principales desafos relacionados con el cuidado de la
cacin y salud. salud bucal estn representados por los altos niveles de
Uno de los mayores problemas en las poblaciones necesidad de tratamiento de caries, pobre higiene bu-
de edad avanzada es la falta de piezas dentarias. Ms cal y necesidad de tratamiento periodontal, desdenta-
de la mitad de los pases que pudieron aportar datos miento con el consecuente compromiso funcional, con-
nacionales acerca de la salud de sus poblaciones infor- diciones resultantes del uso de prtesis como la desa-
man que alrededor del 50% de las personas mayores daptacin, cncer bucal, xerostoma, dolor y molestias
de 60 aos son desdentados totales. El nmero de per- craneofaciales.2
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Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
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Z. Pedemonte, G. Klemonskis y M. Volnovich Salud comunitaria y programas preventivos para la comunidad
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341
ANEXO
Desarrollo del componente salud bucal de la
atencin primaria de la salud
Propuesta de Programa de Estrategias
Atencin de Salud Bucal destinado 1. Subprograma de Investigaciones Epidemiolgicas
a los adultos mayores sobre la tercera edad.
2. Subprograma de Educacin Continua de los Odon-
Marco Terico o Conceptual tlogos / Equipo de Salud.
En la educacin y la prctica mdica moderna, ha 3. Subprograma de Formacin de Recurso Humano Ex-
aumentado el nfasis en proveer un tratamiento am- trasectorial (Promotores de Salud Bucal Comunitaria.
plio de los pacientes y reconocer la interaccin entre 4. Subprograma de Educacin para la Salud (Compo-
los aspectos fsico, mental, social y econmico de la sa- nente salud bucal).
lud y la enfermedad. Hay un intento de normalizar y re- 5. Subprograma de Atencin Odontolgica por Nive-
habilitar a las personas dentro de las instituciones y cam- les Resolutivos.
biar los cuidados vigilados para una independencia p-
tima (Manderson RF, 1975). Recursos
Los odontlogos juegan un rol en tales programas Infraestructura:
de cuidados totales, porque ejercen influencias en la Se procurar combinar la capacidad instalada del
calidad de vida de las personas al permitirles estar libres sistema pblico y el privado a fin de optimizar los recur-
de dolor e infeccin y mantener su denticin en un ni- sos existentes. En caso de ser necesarias nuevas sedes,
vel adecuado, de modo de que les resulte agradable se apelar a las recomendaciones de la Organizacin
masticar y comunicarse (Langeland OC, 1972). Mundial de la Salud empleando tecnologa apropiada.
En una poblacin que envejece, la promocin de la
salud suele centrarse en la prevencin de la caries, de Recursos Humanos:
la enfermedad periodontal y del cncer bucal. Con una En la contratacin de profesionales se tendr en
motivacin e instruccin intensas en higiene bucal, en cuenta la posibilidad de convocar al sistema pblico y
2-4 consultas al ao, e incluyendo tratamientos tpicos al privado a fin de ampliar y facilitar la cobertura del
con flor, los pacientes mayores con estado dental o sistema. El odontlogo se integrar a los equipos inter-
periodontal inicialmente malo demostraron una capaci- disciplinarios de salud. Se facilitar la incorporacin del
dad de mantener los dientes como estribos dentales recurso humano extra-sectorial a fin de optimizar los
ms de 5 aos (Budtz-Jrgensen, 1995). recursos y aumentar la cobertura.
342
Anexo
343
Odontologa para las personas mayores Ricardo Roisinblit y col.
344