HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA: Paciente de aproximadamente 83 aos de edad de sexo masculino

que presenta fascie descompuesta en posicin semifowler en aparente mal estado
general

2) ANAMNESIS:

2.1 DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos : Gabriel Bernahola Helidio

Edad : 83 aos
Sexo : masculino
Ocupacin : Sin ocupacin
Estado Civil : Soltero
Idioma : Castellano
Grado de Instruccin : Primaria completa
Religin : Catolico
Raza : Mestizo
Fecha y Lugar de Nacimiento : ICA 07-05-1931
Lugar de Procedencia : Ica
Residencia Actual : Jr. Santa Rosa- Pueblo Nuevo- Chincha
Forma de Ingreso : Por emergencia
Fecha de Ingreso : 28-03-2017
Fecha de Hist. Clnica : 05-04-2017
Responsable de la historia clinica: Mayta Ilasaca Rosse Mary
Tipo de Anamnesis : Indirecta

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

2.2.1 Tiempo de Enfermedad : 8 dias

2.2.2 Forma de Inicio : Brusco
2.2.3 Curso : Progresivo
2.2.4 Signos y sntomas principales:
- Fiebre
- Disnea
- Dolor Precordial
- Somnolencia
- Tos seca
2.2.5 RELATO:

Paciente llega hace 8 das por emergencia, por presentar dolor precordial, fiebre,
disnea, disminucin del apetito y somnolencia, tambin refiere presentar tos seca.
 2.2.6 Apetito : Disminuido Orina : Amarillentas FUNCIONES
BIOLGICAS: Sed : Disminuido Deposiciones : 1
Sueo : Disminuido Peso :

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1PERSONALES:

2.3.1.1 GENERALES:

Vivienda :
Ubicacin
Material : esteras Geogrfica : Rural Luz : Si
Nmero de Buena
Dormitorios : Ventilacin : ventilacin Agua : SI
Nmero de Crianza de
Personas : animales : Desague : SI

Alimentacin : No balanceado
Vestimenta : De acuerdo a la estacin y edad
Residencias Anteriores : ICA
Ocupaciones Anteriores : Reciclaje

2.3.1.2 FISIOLGICOS:

Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad : Primaria completa
-N de Matrimonios: Soltero
-Deporte : No refiere
-Habilidades : No refiere

Esfera Sexual:
-Primera Relacin Sexual: No refiere
-N de Parejas Sexuales : No refiere
-Frecuencia de Relaciones Sexuales: No refiere
-Uso de Preservativo : No refiere
-Contacto de Riesgo : No refiere
-Relaciones Contranatura: No refiere
2.3.1.3 PATOLGICOS:

No refiere enfermedades transmisibles

OTROS:
Accidentes y Secuelas : Niega
Hospitalizaciones Previas: No refiere
Operaciones Quirrgicas Previas: Niega
Transfusiones: No refiere
Vacunas : Niega
Alergias : No refiere
Ultima. Rx Torax: No refiere
Reaccin Alergica Medicamentosa: No refiere

Habitos Nocivos :

Alcohol : No refiere
Tabaco :No refiere
Drogas: Niega
Caf,T : No refiere

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos : No refiere
- Padre : No refiere
- Madre : No refiere
- Hermanos : No refiere
- Hijos : No refiere
- Esposo (a) : No refiere

3 ) EXAMEN FISICO:

3.1GENERAL

3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C.: 77. min F.R. Pulso P. A. 130/70

Temp 37.5 C Peso Talla I.M.C.

3.1.2 ASPECTO GENERAL:

Paciente aparentemente desnutrido, no lucido ni orientado en tiempo, espacio y

persona. Aparente mal estado de hidratacin, fascie dolorosa y de cubito dorsal
obligado.
 3.1.3 PIEL Y FANERAS:

Piel triguea, caliente al tacto, con elasticidad aumentada propia de la edad,

presencia de equimosis en ambos miembros inferiores. No cicatrices ni lesin aparente.

3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Distribucin adecuada, con edema en miembros inferiores (+)

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR:

- SISTEMA OSTEOARTICULAR

Sin alteraciones aparentes

- COLUMNA VERTEBRAL

Sin alteraciones aparentes

3.1.6 LINFATICOS

3.1.6.1 INSPECCIN Y PALPACIN:

No presenta adenopatas en ningn grupo linftico.

3.2 REGIONAL

3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO

Normocfalo, simtrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. No se palpa

depresiones en la bveda craneana, cabello de color blanco, no presenta signos de
calvicie

3.2.1.1.1 OJOS

Arcos superciliares adecuados, cejas escasas, globo ocular en posicin adecuada, no

presenta ceguera.

3.2.1.1.2 NARIZ

Tabique nasal en posicin central, orificios nasales permeables, deficiencia de mucosa,

Abundantes vellosidades, mascarilla venturi.

3.2.1.1.3 OIDOS

Pabelln auricular de buena implantacin, Tamao acorde a la cabeza, conducto

auditivos externos permeables, folculos pilosos presentes.
 3.2.1.1.4 BOCA

Labios delgados, deshidratados, Comisura labial simtrico, cavidad oral seca, ausencia
de piezas dentales, buen estado de higiene, Paladar duro y blando de aspecto normal,
ovula centrada.

3.2.2 CUELLO:

3.2.2.1 INSPECCION

Cuello cilndrico, simtrico, alargado, sin lesiones drmicas, Movilidad activa adecuada,
ingurgitacin yugular no visible.

3.2.2.2 PALPACIN

Trquea y cartlagos larngeos palpables y sin dolor a la palpacin, desplazable, Tiroides

no palpable.

3.2.2.3 AUSCULTACIN

No se ausculta soplos carotideos

3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCION

Podemos observar respiracin normal, aumento de la movilidad torcica, sin cicatrices

- PALPACIN

Leve aumento de la expansin torcica

- AUSCULTACIN

Murmullo vesicular aumentado, Ruidos agregados secos como crepitantes.

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR

- INSPECCIN

Choque de punta no visible, sin presencia de lesiones, ni deformaciones

- PALPACIN

No presenta frmitos

- AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos arrtmicos, de alta intensidad, No presenta ruidos agregados, Focos
cardiacos restantes con crepitantes.

3.2.4 EXAMEN DE ABDOMEN

- INSPECCIN

Abdomen plano, simtrico, con abundante tejido subcutneo, no

presenta cicatrices postquirrgicas, presencia de estras.

- AUSCULTACIN

Ruidos hidroareos presentes, de intensidad y frecuencia

conservada

- PALPACIN

Palpacin superficial:
Abdomen blando, depresible y de temperatura abdominal tibia
al tacto.
Palpacin profunda:
No se palpan masas ni hernias.

- PERCUSIN

Matidez presente debajo del borde costal derecho Hipocondrio

derecho, resto del abdomen timpnico

3.2.5 EXAMEN URO-GENITAL:

- INSPECCIN

Sin evidencias, ni presencia de tumoraciones.

- PALPACIN

Punto renoureteral superior y medio bilateral (-)

- PERCUSIN

Maniobra de puo percusin lumbar bilateral (-)

3.2.6 EXAMEN NEUROLGICO:

PARES CRANEALES

1 PAR (Nervio olfatorio)

Conservado sin alteraciones

II PAR (Nervio ptico)

- Campo visual: Normal
- Agudeza visual: Normal
- Fondo de ojo: No evaluado

III, IV Y VI PARES (nervios oculomotor, troclear y abducens):

Reflejo fotomotor y de acomodacin conservados

V PAR (Nervio trigmino)

Sensibilidad facial conservada, reflejo corneal normal.

VII PAR (Nervio vestbulo coclear)

Motilidad facial sin alteraciones

IX Y X PARES (Nervios glosofarngeo y vago)

Elevacin del velo del paladar normal y simtrico, presenta dificultad para
deglutir

XI PAR (Nervio espinal)

Eleva normalmente los hombros

XII PAR (Nervio hipogloso)

Normal, simtria de lengua conservada

ESCALA DE GLASGOW

No hay apertura ocular: 1

Localiza el dolor: 5
No hay respuesta verbal: 1
GLASGOW: 7

SINDROMES:
- Sindrome Disneico
- Sindrome Febril
- Sindrome de condensacin pulmonar
- Sindrome confusional agudo

DIAGNOSTICO:
- Insuficiencia Respiratoria
- Trastorno del Sensorio
- Neumona

EXAMENES AUXILIARES:
- Hemograma
- Rx
- Espirometria
- TAC de cerebro
- Tomografia de torax
- Urocultivo
- AGA
- Glucosa urea creatinina