Yo, EIDER RAMN PIAMO MAICABARE, venezolano, mayor de edad, civilmente hbil,

titular de la cdula de identidad N V-18.174.173, inscrito en el registro de Informacin Fiscal

(RIF) bajo el nmero V-18174173-9, de profesin Mdico, inscrito en el MPPSS con el N

97.597; actualmente residenciado en la ciudad de Lima, Repblica del Per, por medio del

presente documento DECLARO:

PRIMERO: El da mircoles veinte (20) de julio de dos mil diecisis (2016), me encontraba de

guardia en el Servicio de Trauma Shock del Hospital General de los Valles del Tuy Simn

Bolvar, ubicado en la ciudad de Ocumare del Tuy, Municipio Toms Lander del Estado

Bolivariano de Miranda.----------------------------------------------------------------------------------------

SEGUNDO: Durante mi guardia se present al servicio de consultas el ciudadano ABEL JESS

TINOCO SOSA, titular de la cdula de identidad N V-11.007.032, quien fue atendido por

presentar CRISIS HIPERTENSIVA, por lo que se le indic REPOSO POR 72 HORAS a

partir de la fecha de su atencin en el centro de salud (20/07/2016).------------------------------------

TERCERO: Por error involuntario, dicha consulta no fue asentada en Registro de Morbilidades

de ese

da.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

CUARTO: DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO que el ciudadano ABEL JESS

TINOCO SOSA fue atendido por mi persona en el Servicio de Trauma Shock del Hospital

General de los Valles del Tuy Simn Bolvar, por lo que el contenido del REPOSO MDICO

de fecha 20/07/2016, es cierto; es ma la letra y ma la firma que aparece al pie del instrumento.--

EIDER RAMN PIAMO MAICABARE

C. I. N V-18.174.173

MPPSS N 97.597