Dispositivos de interfaz de realidad virtual en la reorganizacin de las redes neuronales en el cerebro de pacientes con

enfermedades neurolgicas
Resumen
Dos caractersticas claves de todas las aplicaciones de realidad virtual son interaccin e inmersin. Interaccin
sistmica se logra a travs de una variedad de multisensoriales canales (audiencia, vista, tacto y olor), permitiendo
al usuario interactuar con el mundo virtual en tiempo real. Inmersin es el grado en que una persona puede sentirse
envuelta en el mundo virtual a travs de una interfaz definida. Dispositivos de interfaz de realidad virtual como
la Nintendo Wii y su perifricos nunchucks-balance board, cabeza montado pantallas y joystick permite
interaccin y la inmersin en ambientes irreales, creados a partir de programas informticos. Entornos virtuales
son altamente interactivos, generando gran activacin de los sistemas visuales, vestibulares y propioceptivos
durante la ejecucin de un juego de video. Adems, son divertidos y seguros para el usuario. Recientemente,
incorporando con fines teraputicos en dispositivos de interfaz de realidad virtual les ha permitido ser utilizado
para la rehabilitacin de pacientes neurolgicos, por ejemplo, balance de entrenamiento en adultos mayores y la
estabilidad dinmica en participantes sanos. Las mejoras observadas en enfermedades neurolgicas (accidente
cerebrovascular crnica y parlisis cerebral) se ha demostrado por los cambios en la reorganizacin de las redes
neuronales en el cerebro de pacientes, junto con otras habilidades, contribuyendo a su calidad de vida y mejor
funcin de la mano. Los datos generados por este tipo de estudios podran contribuir sustancialmente a las
estrategias de rehabilitacin fsica.
Palabras clave: regeneracin del nervio; realidad virtual; entorno virtual; terapia de exposicin de realidad
virtual; rehabilitacin; accidente cerebrovascular; equilibrio postural; parlisis cerebral; edad; Informe; tabla de
equilibrio wii de Nintendo; regeneracin de los nervios.
Introduccin
El reciente xito de la integracin de la realidad virtual en el campo de la medicina y rehabilitacin muestra el
potencial tecnolgico para permitir a pacientes para enfrentar un entorno desafiante, es seguro y ecolgicamente
aceptado y permite la tainance principal de control experimental sobre los estmulos integrados. Dispositivos de
interfaz de realidad virtual han ampliado a las reas de entretenimiento, defensa militar (Armstrong et al., 2013),
fitness (Lotan et al., 2009), medicina y rehabilitacin, utilizando equipos de realidad virtual segn las necesidades
del grupo destinatario (Isaacson et al., 2013; Nica et al., 2013; Tatla et al., 2013; Tunik et al., 2013; Vermetten et
al., 2013). Terapias fsicas utilizando entornos virtuales en pacientes posterior al accidente cerebrovascular
(agosto et al., 2006; Cameirao et al., 2010, 2012; Prochnow et al., 2013) y en pacientes con parlisis cerebral (Li
et al., 2009; Golomb et al., 2010) han mejorado las capacidades funcionales y fsicas; Estos cambios son
consistentes con la reorganizacin neuronal observada en los cerebros de estos pacientes.
Sin embargo, subsisten problemas relacionados con el uso de esta tecnologa existen, especficamente con
consolas de videojuegos como la Nintendo Wii, Sony PlayStation 2 EyeToy, ya que estas aplicaciones fueron
diseadas inicialmente para fines de entretenimiento y se han adaptado posteriormente para el uso de la
rehabilitacin (Flynn et al., 2007; Lange et al., 2010). Porque fueron diseados con fines de entretenimiento o
diversin, interfaces y software que requieren alto desempeo en pruebas cognitivas y motoras y niveles altos de
dificultad pueden presentar un obstculo para el paciente u obstaculizar la rehabilitacin del paciente
errneamente maximizando salida sensorial y generando patrones de movilidad anormal, entre otras
consecuencias. Debido a estos problemas, los investigadores estn desarrollando juegos diseados
especficamente para sistemas de rehabilitacin.
Por otra parte, sera til saber la aplicabilidad teraputica de dispositivos de interfaz de realidad virtual diferente
a las caractersticas comunes de movimiento, como el equilibrio postural.
Figura 1 estructura de un dispositivo de realidad virtual.
El participante se encuentra en tiempo real dentro de la simulacin virtual; Esto requiere una interfaz
visual que funciona como una salida, adems de una interfaz para la interaccin con el entorno virtual
como una palanca de mando o balance (dispositivo de entrada) y finalmente un dispositivo de rastreo. ID:
Dispositivo de entrada; OD: dispositivo de salida (diseado y producido por Guillermo Andrs Mndez-
Rebolledo).
Equilibrio puede verse afectado por causas patolgicas y no patolgico. Causas patolgicas incluyen las secuelas
de un accidente cerebrovascular, traumatismo craneoenceflico, enfermedad vestibular (sndrome laberntico
unilateral) y ortopedia (inestabilidad del tobillo), mientras que las causas no patolgicas son el resultado del
proceso normal de envejecimiento fisiolgico (Lafond et al., 2004; Ioffe et al., 2006; Rocchi et al., 2002,
2006; Lin et al., 2008; Arnold et al., 2009). Alternativas de tratamiento actuales para el entrenamiento del
equilibrio son conservadores, como el tablero del bamboleo (Ogaya et al., 2011; Capote et al., 2013). Estos
mtodos pueden ser peligrosos para la poblacin mayor y poco atractivo a la adherencia del paciente al
tratamiento.
El objetivo de este trabajo es investigar dispositivos de interfaz de realidad virtual diferente y cmo de
aplicables son para rehabilitacin, por ejemplo, en los pacientes posterior al accidente cerebrovascular y en
pacientes con parlisis cerebral. Los efectos de la realidad virtual interfaz de dispositivos utilizados en el
entrenamiento del equilibrio en lesiones musculoesquelticas, patologas neurolgicas y el cuidado de personas
mayores deben ser investigada ms a fondo.

Realidad virtual en la rehabilitacin: interfaces y diseo

Varios investigadores han sealado tres factores clave sobre realidad virtual y su aplicacin en rehabilitacin:
repeticin (1): plasticidad depende de la prctica y provoca cambios en la organizacin neuronal en el cerebro. La
repeticin mejora el aprendizaje de habilidades motoras y funcionales. (2) comentarios sensorial: es bien sabido
que la importancia de la estimulacin multisensorial para la rehabilitacin de nios con parlisis cerebral es una
alteracin global. Mximo desarrollo de las redes neuronales puede obtenerse a travs de diferentes
canales. Entornos virtuales ofrecen a nios con estimulacin sensorial motor masivo e intensivo, que es necesaria
para inducir la reestructuracin del cerebro. (3) motivacin individual: esto es alcanzada en haber enfocado las
diferentes actividades que conforman el tratamiento del tema de una forma agradable y atractiva (Holden,
2005; Adamovich et al., 2009; Monge Pereira et al., 2012).
Algunos autores han definido la realidad virtual como tecnologa computarizada que proporciona una
retroalimentacin sensorial artificial, en el sentido de que el usuario obtiene experiencias similares a las
actividades y eventos que tienen lugar en la vida real (Snider et al., 2010; Monge Pereira et al., 2012). Es decir,
los usuarios experimentan el aprendizaje motor en tres dimensiones, que corresponde a un movimiento que se
realiza en el mundo real (Cano de la Cuerda et al., 2010; Snider et al., 2010). En el marco de esta definicin,
altamente tecnolgicos tienen el poder de generar entornos virtuales y mediar la interaccin con el usuario (Laver
et al., 2011). El hardware, como la unidad central de proceso, monitor, teclados, ratn y joystick, permite la
construccin de un entorno virtual. Sin embargo, para del entorno generacin y aplicacin, se requiere la presencia
de una o varias piezas de software. Estos productos de software pueden definirse como los medios lgicos que
permiten la creacin de tareas especficas, permitiendo una interfaz o conexin con el usuario.
En una interfaz de realidad virtual, el usuario est conectado al sistema como parte de un bucle de entrada/salida,
permitiendo que personas al proporcionar insumos al entorno virtual y experimentar como resultado de esa
entrada (Lange et al., 2010).Sistemas de realidad virtual ofrecen un entorno simulado que permite al usuario tener
una interaccin en tiempo real a travs de una computadora. Para ubicar al usuario dentro de una simulacin de
bucle en tiempo real, sistemas de realidad virtual requieren una salida o entrada de interfaz visual (pantalla
montado o pantalla plana), interfaces para la interaccin (ratn, joystick o guantes por cable) y dispositivos de
seguimiento. El software o el entorno virtual puede verse a travs de la interfaz de salida, y esto puede ser
manipulado a travs de interfaces de entrada. La figura 1 muestra los componentes de un sistema de realidad
virtual.
Fitzgerald et al (2008) utiliza una computadora convencional y Nintendo Wii Fit Balance Board para llevar a
cabo ejercicios que podran reducir la inestabilidad postural, mejorar el equilibrio y facilitar la mejor distribucin
del peso. Estos juegos fueron desarrollados mediante un proceso conocido como diseo centrado en el usuario,
incorporando los comentarios de aquellos que estn ms interesados (terapeutas, pacientes y cuidadores) en el
proceso de desarrollo, as como en el refinamiento del producto. El sistema de juego de rehabilitacin ha sido
diseado como un dispositivo flexible y virtual basado en la realidad, para la rehabilitacin, especialmente en
pacientes neurolgicos (Prochnow et al., 2013; Orihuela-Espina et al., 2013). El sistema de juego de
rehabilitacin se utiliza frecuentemente en la rehabilitacin del dficit motor despus del dao al cerebro como
un accidente cerebrovascular. Adems, el dispositivo virtual basado en la realidad es un mtodo de
neurorehabilitacin novela ya que se asocia con el sistema de neuronas espejo (Prochnow et al., 2013; Agosto et
al., 2006) y motor que puede ser utilizado para entrenamiento visuomotor (Prochnow et al., 2013). El modelo de
entrenamiento visuomotor fue demostrado en 18 voluntarios sanos de derechos a partir del anlisis de resonancia
magntica funcional que mostr gran actividad en las reas frontal, parietales, temporales, del cngulo y
cerebelosas (Prochnow et al., 2013).
Lange et al., (2010) han sealado que existen diferentes etapas en el diseo centrado en el usuario del juego. El
proceso comienza con entrevistas con los interesados y estudios observacionales sobre actividades del juego. Las
entrevistas consisten en recoleccin de informacin (experiencia, detalles y datos cualitativos) a travs de
cuestionarios cualitativos fcil de usar. Los estudios observacionales son una especie de prueba de juego, utilizado
para identificar los procesos involucrados en la actividad del juego. Las siguientes fases incluyen el intercambio
de ideas y la sugerencia de ideas de juego. Ideas para el desarrollo del juego utiliza toda la informacin recopilada
en las etapas anteriores y define el principal problema del juego. Una vez seleccionada la idea ms adecuada, se
construye un prototipo de juego y el juego prueba ciclo comienza. Despus de este ciclo ha llegado a su fin, el
juego puede desarrollarse en un formato previsto y puede ser probados en juicio en una escala mayor para
determinar si (1) el juego es divertido, (2) la grfica es adecuada y entretenida, (3) el juego es atractivo y, tal vez
lo ms importante, (4) el juego realiza las metas de la terapia requiere.

Clasificacin de interfaces de realidad virtual

Hay varias formas de clasificar la realidad virtual. Uno de ellos est relacionado con la poblacin especfica de
pacientes. As, numerosos tipos de rehabilitacin pueden distinguirse como musculoesqueltico rehabilitacin
virtual (ortopdico), despus del movimiento virtual rehabilitacin y Rehabilitacin cognitiva virtual (Burdea,
2003). Otra manera de rehabilitacin virtual etiqueta est relacionada con el protocolo de rehabilitacin. Aqu
podemos distinguir virtual realidad aumentada rehabilitacin de terapia basado en la realidad virtual. Con respecto
al primero, el paciente somete a tratamiento que consiste en ejercicios convencionales ejecutados en el equipo
disponible en la clnica o en casa, as como un rgimen de ejercicios de rehabilitacin virtual simulado. En el
segundo caso, los ejercicios convencionales se eliminan completamente y se adopta un nuevo enfoque donde
rehabilitacin virtual es el medio por el cual el paciente consigue la recuperacin de la. Sin embargo, creemos
que la clasificacin propuesta por Wang y Reid (2011) es el ms apropiado. Sealan tres tipos de interfaces de
pantalla que se pueden clasificar segn el tipo de interaccin entre un individuo y una computadora: interaccin
(1) centrado en la retroalimentacin, interaccin (2) basadas en gestos y 3) hptica interaccin basada en
estmulos.

Interaccin centrada en la retroalimentacin

Esta modalidad de realidad virtual se basa en la entrega de refuerzo o retroalimentacin a la terapia convencional
o base del paciente. Este tipo de interaccin es tpicamente unidimensional y slo vara cuantitativamente. Un
ejemplo de esto es utilizada como una retroalimentacin de la electroencefalografa. Este proceso utiliza seales
elctricas producidas por el cerebro activo, que puede ser rastreado, controla y mide a travs de la colocacin
externa de los electrodos en el cuero cabelludo de la persona. Los patrones de las seales electroencefalogrficas
indican los niveles de excitacin del cerebro, as como las diversas reas de la activacin. Por ejemplo, los nios
que sufren de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, patrones electroencefalogrficos se utilizan
para control o nivel excitacin cerebral, teniendo en cuenta que se comparan patrones normales y anormales a
travs de monitores, producir informacin que se utiliza para regular la actividad cerebral y reorganizacin neural
(Gorrindo y arboledas, 2009; Bioulac et al., 2012). El uso de realidad virtual integrado en la rehabilitacin de
extremidades inferiores en nios con parlisis cerebral tambin se ha examinado. Una pantalla con un mundo de
fantasa bidimensional frente a una cinta de correr se utiliz con la finalidad de promover el entrenamiento en
cinta deslizante (Kott y col., 2009). De manera similar, posterior al accidente cerebrovascular pacientes fueron
capacitados frente a una pantalla que representa un entorno virtual. Estos pacientes mejoraron su distribucin de
peso de un hemicuerpo foco a otro durante el entrenamiento con una interfaz de basadas en peso corporal parcial
(Walker et al., 2010).
Interaccin basada en el gesto
Este sistema incluye cmaras especializadas para capturar puntos de referencia de un objetivo (por ejemplo, el
cuerpo humano) durante varios movimientos. Luego, en tiempo real, se proyecta la imagen capturada para facilitar
la interaccin entre el objetivo y el entorno virtual. Segn Wang y Reid (2011), existen dos sistemas bsicos
disponibles con estas capacidades: los diseados especficamente para fines de rehabilitacin y los diseado
principalmente para entretener. Todos estos sistemas de captura de movimiento permiten a los usuarios mirar
ellos mismos en el entorno virtual mientras realizan las actividades. Estos tipos de sistemas de realidad virtual se
han utilizado en pacientes con lesin de la mdula espinal (Kizony et al., 2005) y parlisis cerebral (Li et al.,
2009) y en pacientes con accidente cerebrovascular posterior (Flynn et al., 2007). La evidencia indica que la
terapia gesto basado en la realidad virtual en los supervivientes de accidente cerebrovascular promueve la
reorganizacin neuronal en la corteza motora, corteza prefrontal y cerebelo, especialmente en pacientes con mayor
deterioro (Orihuela Espina et al., 2013). Sin embargo, un desafo clave en Neurorrehabilitacin es establecer
protocolos de entrenamiento ptimo para el paciente.
Un ejemplo claro de interaccin basada en el gesto es el uso de la Nintendo Wii y sus perifricos nunchucks-
balance Board, que permite al usuario participar en el bisbol, tenis, y los partidos de ftbol, slo para nombrar
unos pocos. Sin embargo, como se dijo antes, estas interfaces y el software, los productos han sido diseados para
funciones de entretenimiento, as que debe ser investigado exhaustivamente su uso en rehabilitacin y posterior
ly validado con respecto a personas con diversas disfunciones.
Interaccin hptica basada en estmulos
Este tipo de sistema de realidad virtual se caracteriza por utilizar estmulos hpticos as como un entorno
virtual. En otras palabras, interfaces hpticos permiten al usuario percibir estmulos mecnicos dentro de un
entorno virtual. En este modo, adems de visual (imgenes de objetos, lugares, personas), vestibular (entornos
que cambian su posicin o su orientacin desde la perspectiva del usuario) o retroalimentacin olfativa, estas
interfaces incluyen somatosensorial feedback (mecnica), otorgando una mayor cantidad de entrada
interrelacionada a sistema nervioso central de los usuarios. Interfaces hpticos tradicionales comprenden
diferentes tipos de dispositivos, desde un ratn de ordenador clsico a una pantalla tctil. En los ltimos aos, se
han desarrollado complejos sistemas hpticos incluyendo guantes sensoriales y sistemas hpticos roboticic para
las extremidades inferiores y superiores. El centro de informacin de procesamiento avanzado, Rutgers, junto con
el personal de la Universidad Estatal de Nueva Jersey, diseado el guante de Rutgers Master II-ND, que es un
tctil interfaz que permite la interaccin de la mano del usuario dentro de un entorno virtual (Bouzit et al.,
2002). Esta interfaz permite al usuario mover los dedos independientemente y la retroalimentacin de fuerza de
16 N. De esta manera, el usuario experimenta retroalimentacin tpica realidad virtual combinado con los
estmulos somatosensoriales en tiempo real.

Dispositivos de interfaz de realidad virtual utilizados en el entrenamiento del equilibrio

Entrenamiento de equilibrio se le ha recetado por terapeutas para una serie de condiciones mdicas, tales como
lesiones musculoesquelticas (Howells et al., 2013), patologas neurolgicas (Hill et al., 2009; Kim y Park, 2013)
y el cuidado de personas mayores (Flynn et al., 2007; Seco et al., 2013). Programas de rehabilitacin incluyen
actividades o el uso de interfaces que desafan el equilibrio de pacientes, incorporacin de informacin sensorial
(visual, vestibular y somatosensorial) e integrando en el sistema nervioso central en relacin con la generacin de
patrones de movimiento coordinados. Cuando hay un deterioro de esta habilidad motor, se presenta un dficit de
la balanza; en otras palabras, la prdida de la capacidad del participante para mantener el centro de masa en
relacin con la base de apoyo.
Muchos dispositivos de realidad virtual se han utilizado en la rehabilitacin, por ejemplo, en pacientes con
hiperactividad de dficit de atencin trastorno y mejorar la funcin de la mano o la parte superior de las
extremidades en pacientes hemipljicos (Figura 2A, C) y equilibran entrenamiento en sujetos con trastornos
neurolgicos (enfermedad de Parkinson, posterior al accidente cerebrovascular, parlisis cerebral) o en adultos
mayores con prdida de equilibrio y de individuos normales (Figura 2B, D).

Balance cerca de ambiente virtual automtico

Se trata de un sistema de inmersin con imgenes estereoscpicas en el que el entorno virtual se proyecta todo
sobre campo de visin del paciente, colocado en una plataforma dinamomtrica en el centro de la "sala
virtual". Los pacientes fueron puestos en grupos segn la presencia o ausencia de disfuncin vestibular y haba
visto escenas en movimiento. Movimiento en cabeza de los pacientes, centro de presin y electromiogrficos se
registra. Ambos grupos respondieron a los estmulos visuales con aumentos sustanciales en su equilibrio principal
de movimiento y cuerpo en sincrona con estos estmulos (Whitney et al., 2002), confirmando el efecto de
estmulos visuales proporcionados por los sistemas de realidad virtual. Sin embargo, el uso de estas interfaces
permitan una inmersin gradual del paciente a estmulos visuales, por lo tanto, facilitando la formacin del
balance.
Ambiente virtual automtico de la cueva
Esto se considera como un entorno de realidad virtual inmersiva que es conocido por su alta resolucin con
caractersticas de audio y vdeo tridimensionales, equipadas para un espacio derrib tres paredes (pared frontal y
dos laterales unos). Se utiliza en el estudio de la organizacin de las respuestas posturales dinmicas en los
individuos normales, estableciendo que los controladores de la postura en el sistema nervioso pueden establecer
lmites de movimiento en cada segmento del cuerpo en vez de ser guiada nicamente por la percepcin visual de
la vertical (Keshner y Kenyon, 2000; Holden, 2005) (Figura 2).
Cabeza montado pantallas
Estos ofrecen imgenes en la mxima resolucin posible debido a su proximidad al ojo. Consisten en un
dispositivo monocular o binocular, y puesto que se colocan en la cabeza del usuario, puede seguir los movimientos
del usuario, que se sientan integrados en el entorno creado por la computadora (Monge Pereira et al., 2012). Sin
embargo, ha dibujado mucha crtica porque generalmente restringir el movimiento, son pesados, provocan
nuseas, dan un campo visual limitado y son incmodos. Sin embargo, Milhalik et al (2008) realiz un estudio
donde se prueba si el peso de un interfaz de la exhibicin montada cabeza (HMD) influye en el rendimiento en
pruebas de equilibrio. Observa que el equilibrio de los individuos con HMD no fue afectado por esta interfaz. Sin
embargo, los investigadores indican que los pacientes perciben cierta aprensin hacia la interfaz HMD, como no
podan visualizar partes de su cuerpo (por ejemplo, pies) cuando se mira hacia abajo en el piso.
Ambiente de la rehabilitacin asistida por computadora
Se trata de software de realidad virtual que se ha utilizado en el entrenamiento con pacientes posterior al accidente
cerebrovascular. Es conocido por ser un sistema mixto porque incorpora la realidad virtual, detecta alteraciones
en la superficie que camina a travs de una cinta de correr modificada, y ha utilizado una barra como una interfaz
hptica para los dedos del paciente (Fung y Prez, 2011). Esta interfaz tctil se ha convertido en una manera
eficiente e innovadora para mejorar el control postural y la estabilidad dinmica. Combina una pantalla con la
manipulacin del entorno fsico junto con retroalimentacin hptica para mejorar el equilibrio y la movilidad
despus de un accidente cerebrovascular.
Nintendo Wii y perifrica nunchucks-balance board
Esta consola de videojuegos, diseada originalmente para fines de entretenimiento, se ha utilizado en muchas
investigaciones basadas en la terapia. El jugador est representado por un avatar en el entorno virtual, que es
controlado por un interfaz perifrico (Nunchuk) que el usuario tiene en su mano. El software mide los
movimientos del jugador y stos son transferidos a la pantalla; Este control remoto detecta cambios en la
aceleracin y la orientacin, y el sistema ajusta la retroalimentacin segn estos parmetros. El dispositivo
perifrico proporciona retroalimentacin hptica; Juegos ofrecen no slo abundante retroalimentacin visual y
auditiva, sino tambin la oportunidad de incluir ms jugadores con diferentes niveles de dificultad. Sin embargo,
la Wii Balance Board es la interfaz perifrica ms usada para fines teraputicos relacionados con el
equilibrio. Junto con el juego Wii Fit de Nintendo, permite al usuario formar el desplazamiento del centro de
presin en la base de apoyo (Lange et al., 2010). La Balance Board se compone de cuatro celdas de carga
distribuidos en cada uno de sus cuatro esquinas, que es similar a cmo fuerza posturografa de plataforma, crearon
para evaluar y medir el balance en forma cuantitativa, obras (Lange et al., 2010; ver figura 2B).

Figura 2 dispositivos de realidad Virtual utilizados en rehabilitacin y entrenamiento.

(A) informacin visual presentado en la pantalla del ordenador se regula desde el electroencefalograma,
para pacientes con trastorno de hiperactividad de dficit de atencin, (B) Nintendo Wii Fit y Nintendo
Balance Board, (C) hptica guante, que proporciona estmulo hptico, (D) cueva ambiente Virtual
automtico, dispositivo de realidad virtual utilizado para la inmersin de alta postura dinmica formacin
(diseado y producido por Guillermo Andrs Mndez-Rebolledo).
Sony PlayStation 2 Eye Toy
Esto se basa en la captura de movimiento del usuario que est representado en un entorno virtual. De esta manera,
el paciente interacta constantemente con los retos impuestos por los videojuegos. Flynn et al (2007) realiz un
estudio de caso de un paciente poststroke que experiment un programa de rehabilitacin mediante el juguete de
ojo de PlayStation 2. Los requisitos de las pruebas de juego incluyen movimiento basado en el objetivo, el
equilibrio y el planeamiento motor.
Telerehabilitacin
Innovacin reciente en los sistemas de telerehabilitacin ha permitido que pacientes con accidente
cerebrovascular posterior tener acceso a los servicios de rehabilitacin de larga distancia a travs de una ubicacin
remota (Holden, 2005), eliminando problemas de formacin autodidacta en rehabilitacin. Adems, aumenta el
nmero de gestos motores en diversas situaciones funcionales, manteniendo as a pacientes de aburrirse por un
movimiento repetitivo y montono. Sistemas de telerehabilitacin, en teora, podran hacer motores de
aprendizaje ms fcil gracias a la ayuda del motor de aprendizaje sistema de planificacin de manera natural; en
otras palabras, a travs de imitacin aprendizaje (Keshner y Kenyon, 2000).

Efectos de la realidad virtual en equilibrio

En los ltimos aos se han publicado varios artculos cientficos sobre los efectos de la realidad virtual en
equilibrio, medidos fundamentalmente a travs de escalas o de ensayos clnicos (Csuka y McCarty, 1885; Duncan
et al., 1990; Podsiadlo y Richardson, 1991; Berg et al., 1992; Corry et al., 1996; Boyd et al., 1999; Johnston et
al., 2004; Kim et al., 2004; Lafond et al., 2004; Tyson y DeSouza, 2004; Kennedy et al., 2005; van Hedel et al.,
2005, 2007; Whitney et al., 2005; Stratford et al., 2006;Hill et al., 2009; Kouzaki y Shinohara, 2010; Kouzaki y
Masani, 2012). Sin embargo, pocas publicaciones han utilizado sistemas de medicin tecnolgicamente objetiva,
como una plataforma de fuerza, para medir los efectos de la realidad virtual.Plataformas de fuerza proporcionan
varias medidas que reflejan equilibrio postural, como rea, velocidad y dominio en las direcciones antero posterior
y me-diolateral, basado en centro de excursiones de presin (Kouzaki y Shinohara, 2010; Kouzaki y Masani,
2012). Centro de presin se define como la ubicacin del vector de fuerza de reaccin vertical del suelo
(Onambele y quiero, 2006). Los estudios demuestran que la prdida del equilibrio puede ocurrir en personas sanas
(Podsiadlo y Richardson, 1991; Johnston et al., 2004) as como pacientes que sufren de trastornos neurolgicos,
cuando el desplazamiento del centro de presin est fuera de los lmites de estabilidad.
Por causas no patolgicas como los efectos de la edad, la prdida del equilibrio en personas mayores es muy
conocida (Kouzaki y Masani, 2012). De hecho, inestabilidad postural ha sido identificada como el mayor factor
intrnseco en las cadas, que potencialmente pueden ser influenciadas por algunos medios de intervencin (Tinetti
et al., 1988, 1994; Horak et al., 1989; Shumway-Cook et al., 1997; Aruin et al., 1998; Duarte y Zatsiorsky,
2002; Moghadam et al., 2011). En este sentido, Bisson et al., (2007) basado en un estudio en un diseo cuasi-
experimental por la formacin de dos grupos de estudio de adultos mayores sanos que no eran propensos a cadas
accidentales. Los participantes en el grupo de realidad virtual utilizan una aplicacin "malabarista" de un
programa de ejercicio computarizado llamado IREX. Experimentaron la formacin de pie delante de una pared
monocroma para permitir que una cmara de vdeo capturar su imagen en tiempo real, que fue enviado a una
unidad de procesamiento computacional. El entorno virtual se gener utilizando el software de resta color, que
haba quitado el fondo de la imagen de vdeo que permite el aislamiento de la imagen del participante y luego
incorpor objetos virtuales. Por el contrario, el grupo de biorretroalimentacin llev a cabo esta tarea en conjunto
con una plataforma de fuerza, donde un cursor rojo representado el centro de la posicin de presin en tiempo
real, proporcionando informacin visual en un monitor frente a los participantes. Adultos mayores en cada grupo
asisti a dos sesiones de 30 minutos por semana, para un total de 10 semanas consecutivas. Los resultados de su
estudio mostraron que ambos grupos de entrenamiento mejoraron significativamente la movilidad escala,
mostrando as una disminucin en los tiempos de reaccin y equilibrio de la comunidad. Sin embargo, el control
postural en la mediolateral y anteroposterior direcciones durante la postura de pie tranquilo con pies de los
participantes separados, pies juntos y una doble tarea no mostr diferencias significativas entre los grupos y las
tasas de formacin no difirieron significativamente en cuanto a centro de desplazamiento de la presin.
Gatica et al., (2010) mejora el equilibrio medido basado en zona y la velocidad del centro de presin en una
muestra de 20 participantes adultos mayores que no estaban en riesgo de cadas. Durante la postura tranquila,
estas variables disminuy significativamente y paralelamente el centro de presin disminuy
considerablemente. Ambos cambios fueron observados en la fase cuando los pacientes buscaban recto con la
cabeza erguida. Este diseo de investigacin cuasi-experimental (una muestra de conveniencia) emplea un
protocolo de sesiones de entrenamiento de 20 minutos, 3 veces por semana, para un total de 8 semanas
consecutivas. Las evaluaciones se llevaron a cabo desde el inicio y a las semanas 3, 6 y 8 de formacin. El
protocolo de entrenamiento de realidad virtual emplea el uso de la Nintendo Wii y sus perifricos Balance
Board. Los mayores avances con respecto al balance se obtuvieron 6 semanas despus del entrenamiento.
Equilibrio tambin puede ser evaluado con medidas clnicas. Escalas clnicas sirven para medir el equilibrio
funcional de pacientes que sufren de una condicin clnica como poststroke (o dao cerebral adquirido). Estas
evaluaciones clnicas se clasifican a lo largo de escalas funcionales equilibrio para condiciones estticas y
dinmicas. Algunas evaluaciones estticas fcilmente identificables son la escala de equilibrio de Berg, la
evaluacin del equilibrio de Brunel y la prueba Anterior de llegar mientras que algunos ejemplos de escalas
dinmicas incluyen la prueba de escalera de tiempo, la versin de prueba, la prueba de caminata de 10 metros, la
prueba de caminata de 1 minuto, el tiempo "Para arriba y van" y la prueba Sit para soporte entre otros (Csuka y
McCarty, 1885; Duncan et al., 1990; Podsiadlo y Richardson, 1991; Berg et al., 1992; Cor-ry et al., 1996; Boyd
et al., 1999; Johnston et al., 2004; Kim et al., 2004; Tyson y DeSouza, 2004; Kennedy et al., 2005; van Hedel et
al., 2005, 2007;Whitney et al., 2005; Stratford et al., 2006; Hill et al., 2009).
Gil-Gomez et al (2011) contratacin 17 hemipartica pacientes con dao cerebral adquirido para un ensayo
controlado aleatorio simple ciego. Para la formacin del balance, este equipo de investigacin dise el sistema
de "easy Balance Virtual rehabilitacin", que se utiliza para mejorar el equilibrio motivacionales tareas y
ejercicios de orientacin diseados por fisioterapeutas. Los componentes de hardware del sistema "easy Balance
Virtual rehabilitacin" se basan en una computadora convencional, una pantalla de LCD de 42 pulgadas y una
consola Nintendo Wii, adems de su Balance Board perifrica. De esta manera, los ejercicios son operados en
el equipo y el sistema utiliza la rehabilitacin Virtual Wii Balance Board/fcil equilibrio como interfaz. El grupo
de estudio recibi un total de 20 sesiones de entrenamiento (1 hora cada sesin) con un mnimo de 3 y un mximo
de 5 sesiones por semana. El grupo de control recibi la misma cantidad y frecuencia del tratamiento, pero con
ejercicios convencionales a mejorar el equilibrio. El grupo de prueba que utiliza el sistema de "easy Balance
Virtual rehabilitacin" mostr una mejora significativa en las pruebas de equilibrio esttico, como la escala de
Berg y la prueba de alcance funcional, en contraste con el grupo control que recibi el tratamiento tradicional. Sin
embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos estudio y control se encontraron para la medicin de
equilibrio dinmico, utilizando el tiempo escalera prueba prueba paso a paso, prueba de caminata de 10 metros,
prueba de caminata de 1 minuto, el tiempo "Para arriba y van" prueba o prueba de sentado a de pie. Sin embargo,
cada grupo de estudio mejor de manera similar en el tiempo en todas las medidas para el equilibrio dinmico,
que podra significar que cada sesin de entrenamiento independiente contribuy al equilibrio funcional dinmico
(Gil-Gomez et al., 2011).
Investigacin en entornos virtuales no slo se ha demostrado para mejorar el equilibrio en condiciones
patolgicas, pero tambin ha contribuido positivamente a las capacidades funcionales de los pacientes. Por
ejemplo, telerehabilitacin de Golomb et al (2010) utilizado para entrenar a tres pacientes con parlisis cerebral
hemipljica espstica severa para 3 meses. Rehabilitacin virtual sistemas fueron instalados en los hogares de los
pacientes por medio de una consola de videojuegos conectada a un sistema de monitoreo
remoto. Retroalimentacin y monitoreo fueron establecidos a travs de una conexin DSL con el hospital, as
como con el Instituto de Tele Rehabilitacin, Universidad de Rutgers. Los pacientes ejercitaron la mano afectada
30 minutos al da, cinco das a la semana con un guante sensor colocado sobre la mano y conectado a la consola
de videojuegos. Los resultados de este estudio experimental demostraron una mejora habilidades funcionales en
la mano (levantar objetos y mejorar el rango de movimiento). Las habilidades funcionales de la mano afectada
mejoraron y se reflejaron en los cambios de reorganizacin neuronal en el cerebro que fueron observados a travs
de la proyeccin de imagen de resonancia magntica funcional (Golomb et al., 2010).
 Probables mecanismos de accin de la realidad virtual en equilibrio
Tres sistemas sensoriales estn implicados en el equilibrio y la postura humana: visin, vestibular y
somatosensorial (mechanore-ceptors y propioceptores). Estos sistemas ofrecen mecanismos de retroalimentacin
que generan un adecuado par correctivo basado en cmo (1) las seales sensoriales vestibulares detectan
desviaciones de la orientacin principal de la vertical (la gravedad), (2) los propioceptores detectan orientacin
en relacin con la superficie de apoyo, y (3) los sensores visuales detectan orientacin de cabeza en relacin al
campo visual. De esta manera, mecanorreceptores, propioceptores y receptores visuales son la ruta directa de
entrada entrada proporcionada por entornos virtuales (Peterka, 2002).
Interfaces de realidad virtual (ver seccin anterior) con el objetivo de la formacin de equilibrio proporcionan
retroalimentacin enriquecida con entrada visual, vestibular y somatosensorial. Este enfoque permite que el
sistema nervioso central experimenta fenmenos plsticos que provocan eficientes respuestas motoras para
mantener el centro del cuerpo masivo dentro de la ayuda base, evitando cadas en los ancianos (Schellenbach et
al., 2010), mejorar patrones de cinta de correr (Duque et al., 2013) y mantener el equilibrio adecuado (Keshner y
Kenyon, 2004; Rendon et al., 2012). Realidad virtual se puede utilizar de varias maneras para entrenar el control
postural y, por tanto, el equilibrio de un paciente. Adamovich et al (2009) estado que informacin visual es uno
de los ms utilizado entradas sensoriales en un entorno de realidad virtual, que presenta dos mtodos de
intervencin. Primera, realidad virtual puede utilizarse para manipular la informacin visual con el objetivo de
producir conflictos entre la informacin visual, somatosensorial y vestibular, mientras que tambin permite la
formacin de los diferentes sistemas sensoriales (Keshner y Kenyon, 2004). En segundo lugar, comentarios de la
realidad virtual pueden regularse sistemticamente (en trminos de velocidad y complejidad), con el objetivo de
desafiar el control postural esttico y dinmico de un individuo en el curso de su entrenamiento sensoriomotor.
Adems, el entrenamiento del equilibrio se basa habitualmente en la repeticin de los movimientos especificados
en los planos sagitales, frontal y transversales, adems de la integracin de la fuerza, flexibilidad y resistencia. Los
adultos mayores tienen una reduccin significativa en el nmero de cadas y en el porcentaje de estos tipos de
eventos cuando cometen sistemticamente a este modo de entrenamiento (Gillespie et al., 2003; Sherrington et
al., 2008; Sakurai et al., 2011). En pacientes jvenes con inestabilidad de la rodilla, un entrenamiento de equilibrio
sobre una tabla de tambaleo significativamente mejora la funcin de la rodilla y reduce el nmero de incidentes
recurrentes (capote et al., 2013). En este sentido, es difcil formar poblaciones significativamente mayores o
aquellos con deficiencia del motor debido a dao cerebral adquirido en superficies inestables, que podra resultar
en un ambiente inseguro para estas personas. Adems, muchas de estas tareas teraputicas se basan en la
repeticin de ejercicios que pueden afectar la motivacin o el cumplimiento de los pacientes al tratamiento. Por
lo tanto, la realidad virtual es un mtodo innovador que logra en tractively incorporar tecnologa y objetivos de
formacin teraputica propuestos por profesionales de seguridad (por ejemplo, terapeutas fsicos) a sus
pacientes. En contraste con otros mtodos teraputicos que pueden ser tedioso, costoso y aburrido en cuanto a su
repeticin en cada sesin de tratamiento, realidad virtual puede no slo mejorar el equilibrio de los pacientes (Gil-
Gomez et al., 2011) (por ejemplo, post accidente cerebrovascular), pero tambin puede contribuir a mejorar las
tareas funcionales debido a entornos virtuales permiten interacciones relacionadas con las actividades de la vida
diaria (repeticin mejora el aprendizaje de habilidades motoras y funcionales indicado en las secciones
anteriores). Sveistrup (2004) seala motor impedimentos son mejores cuando usando tecnologa de realidad
virtual en el tratamiento de pacientes con dao cerebral adquirido.
Conclusin
Dispositivos de interfaz de realidad virtual representan una buena herramienta para el desarrollo de terapias que
contribuyen al equilibrio postural y motricidad paciente. La diversidad de dispositivos de interfaz de realidad
virtual desarrollada inicialmente para entretener puede ser adaptada para fines teraputicos en los pacientes. A
menudo, estas adaptaciones reducen el coste econmico que implica la adquisicin de software especfico para la
rehabilitacin. Interaccin e inmersin en entornos virtuales constituyen el mecanismo de entrada de los sistemas
sensoriales (visuales, vestibulares y cinestsicos) y el sistema nervioso central, ajuste de balance y control
postural. La investigacin futura debe incorporar mtodos de medicin del balance que sean ms precisas y
objetivas (es decir, fuerza de plataformas). Los antecedentes proporcionados en esta investigacin podran
contribuir sustancialmente a las estrategias de rehabilitacin fsica.