Clase 10: Weaning

Esta es la definición en los años 60’:”Saquen al paciente del VM 3-4’ cada media hora y si tolera,
aumentar el período de desconexión rapidamente”(Bendixin, 1965), lo sacaban como seis veces cada
3-4’ para evaluarlo.

“Cuando el paciente pueda respirar sin asistencia por un día, moviendo una cantidad razonable de
aire sin esfuerzo indebido y pueda caminar distancias cortas, y que la ventilación sea satisfactoria
para los GSA, es tiempo de considerar la remoción del TET ” (Egan, 1977).

En los años 80’ todos se creían la muerte, porque realizaban weaning con SIMV, pero actualmente
se sabe que es lo que menos sirve para sacar al paciente.

¿Qué es el weaning en sí? De partida hay algunos que dicen que no hay que usar la palabra weaning
que significa el destete, porque si tu buscas weaning en google van aparecer puras mujeres dando
pecho, porque se refiere al destetar al paciente del VM, o desvinculación o liberación del vm.

Weaning: se define a la transferencia gradual del trabajo respiratorio del paciente desde el
ventilador, en todo aquel paciente que tiene > 48 h ventilado, porque si a ti te llega un paciente
post operado, que se intubó porque iba hacer sometido a sedación profunda y va aperder la
capacidad de proteger la VA y proveer su VA, pero ese paciente despierta y le sacan el tubo, por lo
tanto eso no implica ninguna metodología, ninguna ciencia sacarla. Por eso se considera a un
paciente con más de 48 horas. Y hay algunos que cuesta sacarlo se toma el 40-50% del tiempo
tratando de sacarlo del vm. Por eso hablamos que puede ser una desconexión que puede ser rápida
o progresiva.

Los pasos son:

 Paciente llega al
hospital
 Se intuba
 Se conecta a vm ya
aquí se está pensando
en que momento
sacarlo
Cuando el paciente comienza a
mejorar de su cuadro, se comienza
hacer un screaming de ese paciente, si
cumple algunos requisitos para
pasarlo a ventilación espontánea y
cuando los cumple la realizamos, porque la única forma de evaluar si el paciente puede respirar
espontáneamente, es haciéndolo respirar espontáneamente. Y si anda bien se extuba y algunos que
no andan bien y se extubaron tendrán que ser re-intubados. Otros probablemente, aquí nos vamos
a dar cuenta que no están en condiciones de salir y vamos a dejarlos en vm y evaluar otro día.
 ¿Cómo se define un
weaning? (consenso
europeo) Un weaning
simple cuando en
aquellos pacientes el
i9nicio del weaning es
exitoso en la primera
prueba, y aquí caen todos
los pacientes post
operados. Weaning
dificultoso,
probablemente aquí está
la mayoría de los
pacientes que requiere a
lo menos 3 evaluaciones
de respiración
espontánea y menos de7
días para retirarlo del ventilador. Weaning prolongado que requiere más de 3 pruebas y más de 7
días para retíralo del vm.

¿Por qué es importante saber en qué momento se realiza el weaning? Porque si se realiza antes de
manera precoz, va a tener que ser reintubado y eso aumenta la morbi-mortalidad, y si dejamos a un
paciente más del tiempo (tardía), eso implica más riesgo que haga neumonía, más riesgo que se
dañe la mucosa, más gastos, y también asociado a factores psicológicos por estar tanto tiempo en
vm.
Por lo tanto, tenemos algunos requisitos para someterlo a una respiración espontánea, por eso
existen criterios para saber en que momento lo sacamos a ventilación espontánea, se basan en
mediciones objetivas y en mediciones subjetivas(consenso norteamerican).
Dentro de las mediciones objetivas esta:
 Una adecuada oxigenación
(si ustedes se fijan en la oxigenación, que
tenga una buena oxigenación y una buena
función intercambiadora adecuada)
 Estabilidad hemodinámica
 Afebril
 Sin acidosis respiratoria
significativa
 Adecuada hemoglobina
(para un buen transporte
de oxígeno)
 Adecuado estado mental
 Estado metabólico estable (electrólitos plasmáticos).
 Dentro de las subjetivas:
 Resolución patología de
base
 Adecuado mecanismo de
tos
 Incluso que el médico o el
que está haciendo la prueba
indique que se pueda sacar.

Son muy similares con el

consenso europeo.

Lo que vamos a usar para evaluar

si el paciente puede respirar solo,
es una prueba de ventilación espontánea, que se define como una prueba donde el paciente respira
sin soporte ventilatorio o con un soporte ventilatorio mínimo y puede ser tubo T o PS de 5 a 7
cmH2O con un CPAP de 5 cmH2O. Tiene una duración de 30- 120’, le vamos a evaluar parámetros
clínicos para ver si tolera bien o no el paciente.
Generalmente hablamos de 30-120’, los trabajos de Andrés Esteban demostraron que entre 30-120’
da lo mismo, los resultados son iguales, cuando publicó esto, dijimos a este gallo a extubado 11 mil
pacientes, nosotros actualmente estamos extubando en media hora, pero cuál es el consenso, si yo
estoy totalmente seguro que el paciente en media hora va a estar bien, lo extubo, si tengo alguna
duda alargo el weaning, 1 hora o hasta 2 horas para tomar la decisión.

Los parámetros de falla, porque si yo tomo la decisión lo voy a sacar a una prueba de ventilación
espontánea, lo saco, la prueba
puede durar 30-60’, o hasta que el
paciente muestra signos que no se
la puede, por lo tanto tenemos
que tener unos criterios de fallas
durante el weaning, asociados al
aumento de la carga elástica
torácicao pulmonar, aumento de
la carga resistiva o factores que
afectan la competencia?
Neuromuscular asociado al drive
disminuido, transmisión
neuromuscular alterada o
debilidad muscular.

Generalmente nosotros vamos a

tener un numero de pacientes que van a fracasar en la prueba de ventilación espontanea, así como
otros pacientes que van aprobar la prueba, y después antes de 48 horas después de extubados van
a fracasar y hay que volver a reintubarlo. ¿Que vamos a considerar fracaso del weaning? Aquellos
pacientes que fracasan la primera prueba, una prueba que es espontánea o aquellos que tienen que
ser reintubados. Se va a considerar reintubación aquellos pacientes que en menos de 48 horas,
tienen que ser nuevamente intubados porque probablemente se extubó y aun no estaba resuelta
su patología. Si después de 48 horas el paciente se tiene que reintubar ahí ya no se considera una
reintubación, se considera una nueva intubación por un cuadro nuevo. Por lo tanto vamos a usar
este % de reintubación por un lado como criterio para evaluar nuestro protocolo weaning, porque
según el numero de reintubaciones que tenga yo puedo estar haciéndolo bien o mal y con esto yo
puedo decir que a los dos días estoy extubando a todos los pacientes y reintubo al 80%, o sea ningún
brillo. Por lo tanto no tan solo los días de vm, indican los resultados de un weaning, sino que también
cuantos pacientes se tiene que reintubar.

¿Qué métodos de desconexión podemos usar?

 Tubo T
 PS
 SIMV (en algunas de las etapas de la vida se usó, actualmente no se usa)

En los años 90’ hubo 2 grandes autores Brochard (francés) mencionaba que el mejor método era la
PSV y Esteban (español) decía que era el tubo T, cuando se lee los trabajos, nos damos cuenta que
tienen errores metodológicos, por ejemplo Brochard su resultaban demostraban que lo que demora
menos tiempo era la PS, claro porque a su grupo de PS le pedía 2 horas de PS y si andaba bien lo
extubaba, tenía otro grupo de tubo T, le pedía 2 horas pero 3 veces al día, si lo completaba también
lo extubaba, obviamente se iba a demorar más que el grupo de PS. Andrés Esteban al grupo de tubo
T le pedía 2 horas y si andaba bien, lo extubaba, pero al grupo de PS le pedía 24 horas en PS para
extubarlo. Pero ambos trabajos demostraron que lo que más se demora era el SIMV, por lo tanto
el SIMV no se usa como método para weaning.

A la larga no hay un protocolo 100% establecido, pero la mejor estrategia para el weaning va hacer
tener una estrategia, el hecho de tener una estrategia nos permite objetivar la condición del
paciente.

Aparecen los protocolos de weaning, los

cuales partieron con los trabajos de Ely en
EEUU, en una UCI como de 130 camas, lo
que no les costó nada juntar 300 pacientes
ventilados y los clasificaron según ciertos
criterios si estaban en condiciones de
realizar una ventilación espontánea, lo
randomizaron en 2 grupos, 1 grupo donde
el weaning era guiado por el medico, y el
otro grupo era guiado por un protocolo que
lo realizaba el terapeuta respiratorio. En el
protocolo los terapeutas pasaban a los
pacientes a CPAP de 5cmH2O, lo dejaban
ahí y si no tenia parámetros de fallas a los
5’, decidían dejarlo 2 horas, y si
andaba bien a las 2 horas le avisaban
al médico que estaba listo para
extubarse y se extubaba. En el grupo
de los médicos no había ningún
seguimiento, ellos tomaban la
decisión según su evaluación. Se
encontró que disminuyeron los días
de weaning, los días de vm y
también disminuyó el % de
reintubación. Si analizamos el
gráfico, hay poco diferencia de días
de vm porque probablemente
porque en este grupo (por médico),
varios se extubaron antes. Hubo
menos % de paciente reintubados, menos sujetos traqueotomizados, menos que requirieron vm
prolongada.
En otro trabajo se hizo un grupo de weaning, pero los cambian cada 3 meses de sector en los
hospitales, y se dieron cuenta que la toma de decisiones, en base al protocolo caían violentamente
cuando se provocaban los cambios de gente y es porque cuando hay un equipo estable que tome la
decisión, tú te empoderas de tu cargo.
Nosotros hace años cuando comenzamos con el protocolo de weaning, me acuedo que al principio
llegábamos y decíamos “doctor, este paciente está en condiciones de extubarse”, “no no lo vamos
a extubar todavía”. Actualmente la relación del personal es bien pareja para tomar la decisión.

Esto es para demostrar algunos estudios que demuestran claramente que los pacientes que están
en protocolo disminuyen notablemente sus días de vm, sus días de weaning y mejoran los outcome
de….Ahora incluso en la norma norteamericana que tiene sus años, sigue estando vigente la
recomendación y dice que los protocolos de weaning tienen que ser diseñados por profesionales de
cuidados intensivos y ojala a optimizar protocolos de sedación. El consenso europeo dice más menos
lo mismo, dice que los protocolos de weaning son más valorados en pacientes en los cuales los
médicos no se adhieren a guía o tablas.

Nosotros hace años atrás hicimos un protocolo de weaning guiado por kinesiólogos en el
hospital, hicimos un estudio prospectivo, aleatorizado (a la manera chile way), ingreso por medio se
dividían para cada grupo. Se tomaron a todos los pacientes que tuvieran más de 2 días ventilados y
se separaban en 2 grupos; un grupo protocolizado realizado por kinesiólogos y el otro grupo control
que estaba basado en el criterio médico.
Se excluyeron a todos los pacientes que tuvieran menos de 48 horas ventilados, llegaran
ventilados al hospital o que tuvieran algún pronóstico que indicaban que no iba a llegar a ventilación
espontánea.

Este es el protocolo que nosotros estamos ocupando, donde lo primero que se hace en un screaming
del paciente si está en condiciones de pasar a una ventilación espontánea, evaluamos si la
  patología de base y foco séptico están controlados,
 volumen minuto < 15lpm
 FiO2 < 50%
 PEEP <8 y ese después lo bajamos a un PEEP de 6
 PaFi < 200, hemos cambiado ese valor a 150
 Sin sedación, pero si esta con sedación pero que coopere, este despieto
 Un buen mecanismo de tos a pesar de que este con tubo
 Sin fiebre
 Sin hipokalemia

Si presenta todo estas factores nosotros decimos que el paciente está en condiciones de pasar a una
prueba de ventilación espontánea, si ustedes se fijan son todos los valores que habíamos,
mencionado antes como criterios para comenzar una prueba de ventilación espontánea.

Posteriormente si estos pacientes pasan a una prueba de ventilación espontánea, lo conectamos a

un sistema de tubo T o soporte bajo y evaluamos que no aparezcan parámetros de fallas que son:
 FR > 35rpm
 Que no desature por más de 30” bajo 90%
 FC muy alta
 Presión muy alta
 Que se mantenga ansioso o inquieto.
Si a los 10’ no cumple con estos parámetros de falla hacemos una ventilometría y evaluamos su
índice de TOBIN que corresponde a la FR/ VC(lts), si este tobin es < 100 seguimos con la prueba de
ventilación espontánea y la mantenemos, en el comienzo eran 2 horas, actualmente lo estamos
haciendo en 1 hora. Dependiendo como este el paciente con TQT o tubo estamos colocando el
ventilómetro para mantener la evaluación y mantener el aporte de oxígeno a través del tubo T, se
ocupan collares de TQT o filtros y esa es la posición como deberíamos hacer las mediciones en el
paciente.
Ahora en el primer estudio, se mantenía 2 horas, si a las 2 horas no presentaba parámetros de fallas
y el tobin era< 80 tomábamos la decisión de extubar al paciente, si el paciente tenía un tobin más
alto o tenía parámetros de fallas, en esta prueba o la anterior, se volvía a conectar al paciente a vm
con 24 horas de descanso y se evaluaba al otro día. La gran masa de nuestros pacientes, son
pacientes que están fatigados no atrofiados, cuando le hacemos una prueba de ventilación
espontánea estamos evaluando si el paciente sigue fatigado o no. Si sigue fatigado tenemos que
darle 24 horas más de descanzo, y si no esta fatigado se extuba.
 El índice de Tobin parte de los
trabajos de ….Tobin, donde
demostraban que los pacientes que
fracasaban en una ventilación
espontánea, generalmente partian
respirando FR bajos y volúmenes
altos, y en algún momento cambiaba
su mecánica ventilatoria y empezaban
hacer una ventilación rápida y
superficial, desde ahí nace el índice de
la respiración rápida superficial. El
índice de tobin se calcula dividiendo la
FR/ VC(lts), obviamente un paciente
mientras más bajo sea su volumen
corriente y más alta su fr va a tener un
índice de tobin más alto, teniendo
como punto crítico 100. Ahora 100, si
ustedes se fijan tiene una buena curva
de distensibilidad?, pero tiene un falso
positivo alto, por eso utilizamos 100
para extubarlo y utilizamos 80.

La gran mayoría de estudios muestran falsos negativos y positivos, si ustedes se fijan como en el
estudio muestra un falso negativo bastante bajo. Los resultados de nuestro estudio, en el grupo que
se intervino, que fueron 62 pacientes y nos quedamos con 45 al final, porque tuvimos 13 pacientes
que fallecieron, 1 que fue trasladado a hospital y 3 que fueron autoextubados?, hubo diferencia
significativa entre ambos grupos y los días de vm fueron mucho más cortos en pacientes que se
sometieron a protocolo (15 dias versus 9), disminuyó el % de reintubación, de los pactes
traqueotomizados, y vm prolongada. El protocolo dura 60 minutos y los resultados son bastante
similares, priobablemente menos tiempo en ventilación mecánica, porque tenían mejor manejo de
esos pacientes.

Weaning fallido mencionaba que es en aquellos pacientes que fracasaban una respiración
espontánea y aquellos pacientes que tenían que ser reintubados. Si ustedes se fijan hay un
porcentaje de reintubación “normal” que es un 13%, eso significa que si yo tuviera un % de
reintubación del 5% podría pensar que lo estoy haciendo impecable, pero eso indica que me estoy
demorando mucho en sacar a mis pacientes, asegurando mucho en sacar a los pacientes,
probablemente hay pacientes que están mucho tiempo del que deberían estar.
Ahora cuando salió este protocolo, lo empezamos aplicar a los pacientes y estuvieron bastante bien
los resultados, pero en los pacientes crónicos el protocolo fallaba, porque la condición del paciente
es distinta, estamos hablando de un paciente que tal vez no está tan fatigado pero si está atrofiado,
se fatiga rápido pero se recupera lenta su fatiga. Por lo tanto tenemos que volver un poco a lo que
pensábamos antes, a esto de sacar al paciente y entrenar.
Se había hablado que bastaban 19 horas? De vm controlada para que las fibras musculares del
diafragma disminuyan a la mitad su diámetro y empiecen a cambiar las características bioqcas. Por
otro lado se ha visto también que la fatiga muscular extrema no es una alteración funcional, sino
que provoca alteración de la conformación sarcomérica, por lo tanto un paciente ya tiene una falla
funcional y además estructural, obviamente va a costar mucho más sacarlo del vm.

Este es el protocolo que utilizamos para una desconexión progresiva, donde volvimos a lo antiguo,
saquémoslo 1 hora , lo reconectamos 2 horas, lo volvemos a sacar 1 hora y estábamos así todo el
día, si lo llevamos a la normalidad, ningún paciente, ninguno de los presentes entrena en la mañana,
después a las 12, de hecho ninguno entrena, y entonces empezamos a analizar si será necesario
sacarlo tantas veces al día, por otro lado sacarlo tantas veces al día se perdía el control porque hay
que hacer muchas más cosas en una uci, por lo tanto 2 desconexiones 1 en la mañana y la otra en
la tarde. Lo primero es que el paciente se desconecte 1 hora al día si dura una hora lo empezamos
a sacar una hora en la tarde y otra en la mañana hasta completar 4 horas y 4 horas. ¿Por qué de 4
horas nos pasamos a 12? No necesariamente son 12, son entre 8-12h, porque damos el mismo
tiempo de descanso, entre las dos pruebas, o sea si el paciente salió 4 horas, lo dejo descansar 4
horas, y lo vuelvo a sacar 4 horas, por lo tanto este proceso dura 12 horas. ¿Qué pasa si lo saco 5-5/
6-6? Voy a estar terminando a las 3 de la mañana, por lo tanto lo que deberíamos hacer acá es
pasarlo a desconexión única de 8-12 horas. Y después preocuparnos de que este todo el día afuera,
algunos pacientes van a requerir ventilación nocturna, hasta después tenerlo todo el día afuera del
ventilador. En este proceso aparece 8 días, pero puede durar mucho más o mucho menos.

Como les decía anteriormente se va mezclando en PAV entre medio, en esos pacientes que andan
muy bien hasta la presión de soporte y cuando lo sacamos del ventilador fracasa.
Por otro lado la TQT también ha demostrado mejorar los resultados del weaning porque disminuye
el trabajo respiratorio un paciente traqueotomizado,
 tenemos reducción del espacio muerto
 reducción de la RVA
 disminuye el W respiratorio
 Mejor manejo de secreciones bronquiales
 Requiere menos succión endotraqueal
 Menos riesgo que se tape el tubo
 Más confortable
 Menos necesidad de sedación
 Se recupera la función epiglótica
  Menos riesgo de
aspiración
 Se puede desplazar
en UCI
En estos pacientes es
normal que
comiencen a
levantarse aunque
todavía estén
dependiente de
ventilación
mecánica.
El paciente crónico
no es el único
paciente dificultoso
de sacarlo de vm,
también tenemos
que considerar a los
pacientes cardiópatas. Si nosotros nos fijamos en el estudio ¿Cuáles son las principales causas de la
extubación? Falla respiratoria y falla cardiaca congestiva. Por lo tanto pacientes epóticos que
presenten falla cardíaca o pacientes cardiópatas, vamos a tener que tomar otras medidas. Si
recordamos donde a un paciente que es sometido a P°(+) le va disminuir la precarga de ambos
ventrículos, pero el VD aumenta su post carga y VI disminuye su post carga. Y que la gran mayoría
de nuestros pacientes que tiene falla cardiaca izquierda, andan bastante bien con P°(+), a estos
pacientes no se les saca a tubo T, se les saca a CPAP con PS y si andan bien tomamos la decisión de
extubarlo, se extuba y se pasa a vm no invasiva.
La P°(-) provoca
 aumento del retorno venoso
 aumenta el volumen sanguíneo central
 edema pulmonar (ventrículo débil)

la gran mayoría de los pacientes post cirugía cardíaca, los que fallan el weaning son aquellos que
tienen:
 índice de eyección más baja
 requerimiento de DVA
 necesidad de diálisis
Por lo tanto hay que tener en cuenta esos aspectos.
Por otro lado el weaning es una actividad súper simpática, porque es adrenérgica y eso va aumentar
el W respiratorio y puede aumentar el W cardiáco. Desde ahí que pensamos que los pacientes
cardiópatas pueden fracasar el weaning; por isquema miocárdica o por edema pulmonar.
En resumen nosotros ocupamos un weaning
rápido a simple en aquellos pacientes que ni
consideramos como weaning. Pacientes post
operados y programado donde se usa un
protocolo de weaning en paciente fatigado y
progresivo que se usa en pacientes con atrofia
muscular o falla cardíaca. Por lo tanto en
general, eso es lo que usamos y en pacientes
con falla cardíaca los pasamos a un protocolo
de CPAP + PS, y son extubados y conectados a
VMNI.
Algunas de las otras cosas que
podemos evaluar. El vm entrega el índice de
Tobin se hizo una correlación con la
ventilometría, pero no había ninguna
correlación. Lo otro que la gran mayoría de las
pruebas que uno ocupa, son las que evalúan la tolerancia respiratoria del paciente, pero no tenemos
muchas pruebas para evaluar ese corazón o ese sistema, si es que está preparado para un cambio
en el medio; se tomó la decisión de evaluar la variabilidad del ritmo cardiaco en los pacientes. La
variabilidad del ritmo cardíaco tiene que ver como varía el ritmo QRS entre cada ciclo, como está el
intervalo RR, y en condiciones normales este RR no están constante como solíamos saber. Sabemos
que un paciente entre más preparado está para asumir una actividad física, tiene más variabilidad
del ritmo cardíaco.
En un trabajo de un profesor de la U demostró que los pacientes cuando llegan a la fatiga muscular,
la variabilidad del ritmo cardíaco cae. Por lo tanto dijimos que pasa si evaluamos el ritmo cardiaco
en pacientes en weaning, probablemente no puede discriminar en lo que pasa con una paciente que
tiene éxito y en otro que no tiene éxito.

En resumen en nuestro hospital

tenemos
 promedio de 8, 2 en VM
 días vm 23-24 días
 % vm prolongada 13%
 Reintubación 10%

¿Por qué bajamos en la Pafi? Porque nos

dimos cuenta que nuestros pacientes
tenían PaFi relativamente altas como para
poder exigirles más.
La gran mayoría de los estudios están a
favor de la aplicación de los protocolos, y
en general demuestran buenos
resultados. Un paciente que es intubado por causas “especiales” que coincidían con la extubación
del sábado y domingo. Paciente que salían sion protocolo aumentaban 3-4% reintubación.
Clase 11: Gráfica ventilatoria

Cuando generamos ventilación, generamos cambios de volúmenes, de presión, por lo tanto vamos
a generar resistencia pulmonar, elástica y se va a traducir que en la va tenemos la resistencia
fraccional y la elástica en la pulmonar.
A veces tenemos pacientes que van a generar problemas o en la VA o en el parénquima y otros que
generan problemas en los 2.
Entendemos que todo trabajo se traduce en presión para poder generar ese volumen y va a
movilizar ese flujo.
Vamos a ver las tres variables que estábamos viendo recién, presión, flujo volumen sobre tiempo y
después tenemos otras unidades fijas que se llaman loop o bucles, donde tenemos presión sobre
volumen, flujo sobre volumen., también hay presión sobre flujo(impedancia lo opuesto a la
resistencia).

Curva P/t La P° va a dividir le Ti y Te y todo lo que se encuentre en el lado positivo es del vm, todo
lo que se encuentre en el lado negativo es del paciente o esfuerzo espiratorio. Puede ser negativo
desde el cero o desde una presión basal (PEEP).
La curva flujo/tiempo nos va mostrar una parte positiva flujo inspiratorio (ventilador mecánico) y
parte negativa flujo espiratorio (paciente), la aérea bajo la curva es volumen. El volumen espiratorio
va a depender de como esté la mecánica ventilatoria del paciente.
Está morfología depende exclusivamente de aspectos básicos, cuando le tiramos la P°(+), ocurre la
deflación del sistema.

Los patrones de flujo que nos podemos encontrar son:

 Cuadrado o mantenido o cte: que este ventilación controlado por volumen.
 Desacelerante: también controlada por volumen o presión
 Acelerante: controlada por volumen
 Sinusoidal ventilación controlada por presión.
Si el aérea bajo la curva es siempre lo mismo, cte, es controlada por volumen, si es variada es
controlada por presión. La sinusoidal, es la más parecida a la ventilación espontánea, por lo tanto el
vm por presión intenta reproducir la onda lo más sinusoidal posible.
Curva volumen/ tiempo
Nos está diciendo cuanto aire entro para llegar al máximo y el aire que entró y salió completamente.
Va a tener un Ti y un Te, evidentemente aquí está 50-50 (1:1). La idea que el volumen inspirado sea
el mismo que el volumen espirado y para eso buscamos que el volumen que entró llegue a la línea
de base.

En las curvas de presión/ tiempo en presión control se da mucho que siempre se da un patrón
desacelerado. Para poder mantener la presión durante la fase inspiratoria. (la PEEP está justo antes
que parta la ventilación y parte la ventilación y llega al máximo, donde se llama presión inspiratoria
máximo). (limitado por presión)
En volumen control, tenemos también una entrada de flujo inicial, hace que se eleve la presión del
sistema rápidamente y después se va elevando cada vez que va entrando el aire a la misma velocidad
(ciclado por volumen, límite flujo).

Una cosa es como se limita la ventilación y otra es como se controla, en volumen control, yo voy a
controlar el volumen que quiero ingresar, pero lo voy a limitar en base a flujo. En presión control yo
quiero saber que presión voy a llegar pero además voy a limitar por la misma presión.

PREGUNTA DE PRUEBA: COMO SE LIMTA LA VENTILACIÓN EN VOLUMEN CONTROL: POR FLUJO.

El tiempo de inspiración será más corto cuando es un flujo constante. Por ejemplo si me demoro 1
segundo en entregarle la ventilación por el flujo cuadrado, ¿Cuánto me voy a demorar con la misma
programación y el flujo descendente? El doble, 2 segundos. Porque si disminuyo el flujo a la mitad,
me voy a demorar el doble para entregar el mismo volumen.

Algunos ventiladores muestran que pasa volumen hacia la zona negativa, el paciente hizo espiración
activa (el paciente realiza espiración). No todos los ventiladores muestran eso.

Fíjense lo que está pasando acá (video supongo) donde está el flujo constante, volumen control…da
este Ti al pasarlo a flujo desacelerante el Ti aumento, pero además está aumentando la presión de
entrega también. Entonces cada vez que desaceleramos el flujo, en el fondo estamos limitando la
presión. Eso es como la base de los modos de control dual. O sea la única manera que yo controle
el volumen, pero limite la presión es desacelerando el flujo inspiratorio.

Cuando el flujo es desacelerante si es siempre igual, va hacer volumen control, porque yo sé que
entrega un cierto volumen. Si la curva es presión control si la es desacelerante, la curva no siempre
es cuadrada la curva y la onda de flujo es variable de ventilación a ventilación.
¿Qué información nos entrega
curva Vol/t?
si usted tiene una fuga en el
sistema, la podrá ver en la curva de
volumen. Donde entró el aire pero
no salió todo, parte de nivel basal, la
diferencia que hay que hacer
cuando hay atrapamiento aéreo. Si
el atrapamiento es severo, va a
bajar y en la siguiente ventilación va
a partir de ahí mismo (?), desde ese
nivel de volumen, si hay fuga
siempre va a empezar de un nivel
basal.
Puede fugar por el cuff desinflado, neumotórax, fuga de circuito.
¿Qué información nos entrega la curva P/t?
Volumen control- flujo constante
Aquí va hacer variable la curva de presión durante toda la fase inspiratoria. Podemos saber el trabajo
resistivo, el trabajo elástico, nos permite realizar pausa inspiratoria, para poder dividir los trabajos
y hacer la evaluación de mecánica.
La presión de plateau está en directa relación con la presión alveolar al final de la inspiración, por
eso se utiliza la presión de meseta para ver que presión se está generando en el parénquima
pulmonar.

Si tenemos cambio en la resistencia, tenemos problemas en la VA, y si tenemos problemas de

distensión tenemos problemas de distensibilidad (?), por lo tanto esa curva de presión/ tiempo nos
entrega mucha información pero en volumen control y flujo cuadrado.
En presión control, la curva no entrega ninguna información, solo indica a cuanto presión llegó pero
nada más.

La diferencia entre la max y la plateau yo sé que es de la VA, es decir problema obstructivo. En

cambio disminuye el trabajo resistivo es un patrón restrictivo. VA sinónimo de obstrucción y
parénquima sinónimo de restricción.
Otros problemas que podemos encontrar es que cuando un paciente que esta en ventilación
espontánea junto con la ventilación mandatoria, de repente se come todo el flujo el ventilador, en
volumen control. Cuando el flujo inicial de presión inspiratoria no se logra y parece que estuviese
carcomida por esfuerzo del paciente.

Esto debería ser la elevación normal de mi curva de presión y el paciente hace demasiado flujo
espiratorio, va a tener una curva de presión con una concavidad.

Está el índice de estrés que indica cómo se

comporta la curva de presión en la fase
inspiratoria, con el flujo cuadrado. Si el
paciente tiene una normalización entre la
inspiración y espiración será muy cercano a 1,
si le está faltando flujo o sobresdistensión, se
genera una concavidad en la curva de presión
inspiratoria. Cuando se genera un problema de
distensibilidad se genera una convexidad.(<1/
1/ >1).

Curva P/t
Volumen control-flujo desacelerante
También se puede ver el trabajo resistivo, el trabajo elástico. Cuando tenemos problema de
resistencia de la VA vamos a tener una elevación de la presión al inicio de la curva de presión,
porque para ese lado está el trabajo resistivo, entonces si aumenta la resistencia va aumentar la
presión en la primera parte de la curva presión tiempo.

Cuando hay alteraciones de la distensibilidad, se va a ver una elevación al final de la curva presión/
tiempo.

RECUERDEN QUE TODO ESTO, ESTAMOS HABLANDO DE TIEMPO INSPIRATORIO TOTAL, SI

HABLAMOS DE TIEMPO INSPIRATORIO EFECTIVO ES SOLO CUANDO HUBO FLUJO INSPIRATORIO.
(PRUEBA)

¿Qué información va entregar la curva flujo/t?

Flujo inspiratorio
Va entregar información cuando estemos en presión control, la distensibilidad estática puede estar
alterada en esta modalidad, para mismos cambios de presiones tengo menos volúmenes
inspiratorios. Nos sirve para poder diferenciar si estamos entregando un buen Ti o no. Para medir la
resistencia inspiratoria yo necesito una curva de flujo cuadrado, si no tengo flujo cuadrado y tengo
una descendente, igual le puedo hacer una pausa inspiratoria y lo que voy a determinar bien va
hacer la plateau. Por lo tanto no vas a poder medir bien el trabajo resistivo pero si puedo medir
bien, el trabajo de distensibilidad.

Lo mismo pasa en PC y lo tenemos en pausa inspiratoria, voy a tener que la presión inspiratoria
máxima podría caer 1-2 cmH2O a lo más, y va hacer muy parecido a la presión de plateau.
Entonces en la única modalidad donde puedo evaluar resistencia y distensibilidad, va hacer VC con
flujo cuadrado. En las otras modalidades con flujos descendentes VC o PC, solo podemos evaluar
distensibilidad estática, no podré evaluar resistencia.

Curva flujo/ t
Flujo espiratorio
Pulmón inflado, suelto la presión y de acuerdo a cuanta retracción elástica ese flujo inicial va hacer
más profundo o más lento. Si tengo una retracción elástica grande, el flujo inicial va hacer súper
profundo. Por más que tenga una tremenda retracción
elástica pero si tengo una obstrucción de la VA, la
velocidad de flujo va hacer menor.
Por lo tanto, vamos a tener también que ver cuánto
tiempo espiratorio le está tomando al paciente botar
todo ese aire, si aumenta el tiempo espiratorio,
disminuye el trabajo elástico, nosotros podemos decir
efectivamente que tengo un patrón de tipo obstructivo.
Cuando es problema restrictivo hay mucha elastancia.

Cada vez que bajo la línea base se inicia una ventilación,

es porque existe atrapamiento aéreo, parece que fuera
fuga pero no lo es. Si es demasiada la obstrucción cada
vez va a comenzar de un volumen más alto y no va a llegar
nunca a cero.

Hay un signo de obstrucción que se denomina espiga,

cuando hay problemas de resistencia en la VA. Parece
que fuera retracción elástica aumentada, pero no lo es.
Salió el aire, se devolvió por donde mismo y después no
pudo salir bien, es clásico cuando se tapa el tubo, cuando
hay secreciones proximales. Cuando se encajonan las
curvas implican obstrucción de la vía artificial
fundamentalmente.

También se van a presentar cambios en presión control

en flujo inspiratorio, también se va a producir una espiga
y también va a tender a encajonarse. Cuando no se altera el flujo inspiratorio, no vamos a pensar
en el tubo taponado, sino que vamos a pensar en obstrucción de la VA.
Administración MDI se realiza en fase
inspiratoria, se puede apreciar que se generó
flujo hacia el circuito con disminución de la
presión inspiratoria.

Los bucles de presión-volumen o de presión,

nos van a dar información de icteresis? La
inspiración por abajo y la espiración por arriba,
vamos a estar en el cuadrante positivo porque
estamos a presión positiva, siempre.
Cuando hay esfuerzo del paciente siempre va
a ver dirección hacia el cuadrante negativo, va
a existir un entrecruzamiento al inicio de la curva, puede deberse a ajustes de la sensibilidad.
Cuando hay alteración de la distensibilidad va a depender si en VC o PC, si es VC y tengo menos
distensibilidad se va alterar la presión.
Si existe sobredistencsión existe este aplanamiento en la parte superior de la curva, porque ahí
estamos generando la entrada de aire, y se generan los puntos de inflación inferior, cuando se llega
o se rompe la inercia de esta curva. Comienza a echar más volumen por cambios de presión
pequeñitos. Punto de inflación superior cuando está entrando harto aire con pequeños aires de
presión y comienza cada vez a entrar menos aire con cambios de presión más elevados.
En el CPAP ventila por un lado y ventila por el otro, por la resistencia que le entrega el VM.
En PC la curva de volumen/presión, lo que se va a mantener estable va a ser la PIM, va a durar el Ti
y después se supone que va a llegar a cero. Si disminuye la distensibilidad en PC, la presión se va a
mantener igual pero lo que baja es el volumen entregado

Curva flujo-volumen
Son como las curvas de espirometría pero en espejo, por lo tanto tenemos la inspiración por arriba
y la espiración por abajo. En ventilación espontánea es más bien sinusoidal en ventilación
controlada por volumen es parecida a las otra, en el modo asistido que el paciente inicia la
inspiración, se queda en la fase inspiratoria hasta lograr el Ti y después la fase espiratoria que es
pasiva.

Si tenemos fuga, no va a llegar a cero en el eje de volumen

Si hay obstrucción encontramos patrón de excabamiento
En un patrón restrictivo, el volumen va a tender a disminuir si es PC, si es VC no vamos a saber si el
paciente es restrictivo
Si hay secreciones en el circuito, en la VA en el TET, o agua en el circuito, el aire comienza como a
vibrar.