3, 2, 1 Inicio de franjas

clnicas
Jssica Espinoza A., Carolina Gajardo C., Lilian Vera R.

Temarios
Propsito: orientar al estudiante acerca de los tpicos
mnimos que se abordarn durante su prctica clnica.
Temario prcticas clnicas.doc

Aspectos a considerar
ANAMNESIS PRXIMA
qu le pas al paciente/usuario?

*Relato de la anamnesis prxima

Anamnesis prxima, ejemplo 1

Paciente de Sexo, edad , consulta el da.. por (motivo que puede
ser signos, sntomas, derivacin) en.
Con diagnstico de.
Exmenes. Anlisis de los exmenes (confirmacin diagnstica),
tratamiento mdico , frmacos, reposo, rtesis, derivacin). Las
condiciones de ingreso fueron (resultados de la evaluaciones iniciales
realizadas y reporte del paciente) el tratamiento realizado fue.., la
evolucin ha sido .. (juicio que debe contrastar con la informacin de la
condicin clnica de ingreso y la actual). Debe concluir con el diagnstico
actual .(considerando los tiempos de evolucin; ejemplo esguince en
etapa de remodelacin) , condicin clnica actual y tratamiento actual.

Anamnesis prxima, ejemplo 2

Paciente de sexo., edad. , relata que el da mientras realizaba.
Mecanismo de lesin., consulta en. (mdico) el da..el que
diagnostica.. Indicaciones. ( si son exmenes sealar si se corrobora
el diagnstico). Es derivado al kinesilogo el da..
o Ingresa a
tratamiento kinsico el da con indicaciones.. Condiciones de
ingreso.. se han realizado sesiones.indicar lo que se le ha
realizado.. Ha evolucionado. ((juicio que debe contrastar con la
informacin de la condicin clnica de ingreso y la actual), condicin
clnica actual y tratamiento actual.

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes mrbidos
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes familiares
Medicamentos
Hbitos
Etc.

EVALUACIONES/TCNICAS

CLASIFICACIN DE LOS DETERMINANTES

SOCIALES DE SALUD (OMS 2008)
Condiciones en que las personas nacen, crecen, viven y trabajan y
envejecen incluyendo los propios sistemas de salud.
Lalonde, 1974
Medio ambiente, estilo de vida, sistema de salud, biologa
OMS, 2008

Det. Estructurales: contexto socioeconmico y poltico; posicin social,

estratificacin social

Det. Intermedios: fact. Biolgicos, condiciones materiales de la vida diaria,

contexto psicosocial, estilo de vida, sistema sanitario

Estrategia de trabajo - Anlisis

Diagnstico
mdico
Estructura
afectada

Conclusin

Ev aluaciones
realizadas

Hallazgos de las Problemas

ev aluaciones

Problemas
secuenciados

Objetivos
tratamiento

de

Ejemplo 1
Diagnstico
mdico

Caso 1: Tendinitis de manguito rotador

Estructura
afectada

Ev aluaciones realizadas

Hallazgos de las ev aluaciones

Problemas

Factores de riesgo
Factores protectores
Identificar los factores de riesgo modificables y no
modificables
Ev olucin (identificar la etapa)

Deficiencias en ejecucin de gesto motor

Activ idad repetitiv a
Enfermedades asociadas
Identificacin de factor predisponente modificable

Dolor

Dolor de.. en reposode tipo cuantificacin..

Aliv ia.. Aumenta..
Responde a medicamentos..

1.Dolor en. Originado por (estructura)

Ex. Fsico grl.

Observ acin
1.MMSS en flex, add, asenso cabeza humeral
2. Anteposicin de cabeza,Anteposicin de hombros,
Asimetra en altura de hombros, Aumento en la distancia
interescapular
5. Restriccin de la mov ilidad fascial en regin dorsal
superior
6.Contracturas musculares de elev ador de la escpula,
ECM, trapecio superior.
7.Puntos dolorosos en bceps, supraespinoso,
infraespinoso

1.Posicin antilgica
2.Desalineamiento postural en el cuadrante superior en
el plano sagital.
3.Desequilibrios o desbalances musculares en
cuadrante superior
4. Presencia de puntos dolorosos en .. adyacentes

Sistema
musculoesquelt Anamnesis y antecedentes clnicos
ico
Msculos
manguito
rotador

del

Supraespinoso

Conclusin

Problemas ordenados

Objetivos de tratamiento

Mejorar la ejecucin del gesto

motor (educacin) en..
Disminuir el dolor de
Dolor en..
Desequilibrios musculares .
Postura v iciosa
Limitacin del rango de..
Restriccin de la funcionalidad
.
Condicin predisponente para
desarrollar alt.

Mejorar
musculares

los

balances

Mejorar la postura

Mejorar
o
Recuperar
o
reestablecer la funcionalidad
en.
Reestablecer, mejorar,
los
rangos de mov .

Potenciar
los
factores
protectores
Disminuir los factores de riesgo
Alfabetizar ..

Etc.
Paciente con disfuncin muscula r del complejo manguito rotador, producto de . Traumatismo directo, microtraumatismos repetitiv os, inestabilid ad escapular, lo que limita la ejecucin de activ idades bsicas e
instrumentales de la v ida diaria como asearse, v estirse, mantener limpio su hogar. Restringiendo su participacin en sus activ idades habituales. En presencia de factores de riesgo. Y factores protectores.

Ejemplo 2
Diagnstico mdico

Caso 2: SBO

Estructura afectada

Ev aluaciones realizadas

Hallazgos de las ev aluaciones

Problemas

Problemas ordenados

Sistema respiratorio
Va area

Anamnesis y antecedentes clnicos

Factores de riesgo
Factores protectores
Ev olucin (identificar de caractersticas del curso
de la afeccin en el paciente)

Condiciones ambientales y sociales deficitarias,

irritantes , antecedentes clnicos prev ios,
familiares

Ex. Fsico torcico

1.Decaimiento, inquieto, irritable, febril

2.Apremio respiratorio
Cianosis peribucal
Baja saturacin
Retracciones.
Mecnica ventilatoria alterada
3.Polipnea
Frmitos palpables
Febril (temperatura)
Flexibilidad torcica disminuida
4.Murmullo pulmonar disminuidos
Ruidos agregados
Tos (productiv a, irritativ a, efectiva; mecanismo)

1.Disminucin de la v entilacin
2. Acmulo de secreciones en la v a area
3. Aumento de la resistencia de la v a area
4. Aumento del trabajo v entilatorio
5. Tos inefectiv a

1. Mejorar u optimizar la
v entilacin
2.Permeabilizar, limpiar, la
1.Disminucin de la
v a area
v entilacin
3. Disminuir la resistencia
2. Altercin del mecanismo de la v a area
de tos
4. Optimizar el trabajo
3. Acmulo de secreciones v entilatorio
en la v a area
5. Mejorar en la tcnica
4. Aumento de la
inhalatoria (educacin)
resistencia de la v a area 6. Reforzar la pesquiza de
5. Aumento del trabajo
los signos clnicos para
v entilatorio
consultar a urgencia y de
los factores de riesgo
7. Deriv acin a las redes
pertinentes

Mucosa
Msculo liso

Conclusin

Objetivos de tratamiento

ETC.
Paciente con disfuncin respiratoria , de tip o obstructiv a, provocada por (hiperreactiv id ad bronquial, contagio viral, exposicin a agentes ambientales, etc.) . lo que disminuye la ventilacin, limitando
ciertas activ idades bsica(alimentacin, dormir, etc) restringiendo su participacin ej. En sala cuna, jardn, casa, etc. Con presencia de factores de riesgo.. y factores protectores..

Ejemplo 3
Diagnstico mdico
Estructura afectada

Caso 3 AVE isqumico

Evaluaciones
Hallazgos de las ev aluaciones
realizadas
Sistema nervioso central, Anamnesis
y Factores de riesgo
arteria, cerebro, cerebelo, antecedentes clnicos Factores protectores
mdula, etc.
Ev olucin (tiempos, complicaciones)
Ex. Fsico general

1.Decado, desorientado, animoso, cooperador, estado cognitiv o y

comunicativo, etc
2.Uso de elementos ortsicos, posicin en la cama
Asimetra facial
Desalineamiento corporal
Acortamientos o compensaciones musculares
Postura v iciosas
Prdida de masa muscular
Disminucin de permetro
Cambios de coloracin de la piel
Restriccin fascial, contracturas musculares

Evaluacin
neurolgica

1.Funciones cognitiv as (estados de conciencia: CLOTE, obnubilacin,

sopor superficial, profundo, coma; lenguaje (afasia, disartria))
2.Funciones motoras (hemiparesia, hemiplejia, etc)
3. Ev aluacin del tono ( espstico, flcido, hipotnico)
4. Coordinacin (si amerita)
5. Sensibilidad superficial y profunda (Alteracin discriminacin y
localizacin de puntos; propiocepcin)
6. Funcional
Dolor
Restriccin o adherencia de la fascia
Acortamiento musculares
Disminucin del rango articular, endfeel alterado (firme, doloroso)
Disminucin del mov imiento activo en..
Compensaciones musculares
Dificultad para reproducir una posicin articular

Condicin
musculoesqueltica

Problemas

Problemas ordenados

Antecedentes clnicos prev ios, estilos de v ida poco

saludable, falta de adherencia al tratamiento,
desconocimiento de su patologa
Complicaciones en el curso de la afeccin
Disfuncin cognitiv a
Disfuncin motora
Desalineamiento corporal
Riesgo de complicaciones del reposo

1. Disfuncin motora

Objetivos de tratamiento

1. Favorecer estilos de vid a

saludable (educar)
2. Disfuncin sensorial
2 Estimula r, facilitar las
funciones motoras
3. Disfuncin cognitiv a
3. Estimula r las funciones
sensoriales y cognitiv as
4.Alteracin del tono
4. Regular el tono
5.Desequilibrios ME
5.Mantener
la
higiene
6.Desalineamiento postural articular y muscular
7.Inactiv acin o
4.Activ ar musculatura
deficiencia en activ acin 5. Mejorar la mov ilidad
muscular
6.
Mejorar,
favorecer
8.Restriccin de la
transferencias y traslados
mov ilidad articular
7.
Fav orecer
la
9.Dificultad para realizar
participacin social
transferencias
10. Limitacin en
participacin
11. Presencia de factores
predisponentes

Disfuncin cognitiv a
Disfuncin motora de un hemicuerpo
Alteracin del tono
Alteracin de la coordinacin
Alteracin de la sensibilidad
Limitacin en ABVD e Instrumentales
Restriccin a la participacin
Desequilibrios o desbalances musculares
Disminucin, alteracin, falta de activ acin de la
funcin muscular
Alteracin de la propiocepcin
Disminucin del rango articular

Etc.
Conclusin

Paciente con disfuncin sensoriomotriz, causado por una lesin del SNC, caracterizada por alteracin del tono .. que limita, impide. Al paciente realizar activ idades bsicas de la v ida dia ria, como
alimentarse, v estirse, desplazarse, asearse y Activ idades instrumentales y avanzadas lo que limita su participacin social en presencia de factores de riesgo y protectores.

Priorizacin de problemas kinsicos

Diagnstico mdico (orienta a la estructura afectada,
la funcin y disfuncin)
Prescripcin kinsica (qu estn solicitando realice el
kinesilogo: kine motora, kine respiratoria, reeducacin
de marcha) , cuando aplica (orienta hacia las opciones
teraputicas)

Necesidades del paciente

Compromiso vital

Conclusin kinsica
Conclusin del estado de salud (Sealando Disfuncin,
origen de la disfuncin, en presencia de factores de
riesgo.., lo que restringe la funcionalidad y
participacin.)

Conclusin, ejemplo
Paciente de gnero., edad., con diagnstico., (se
puede considerar tambin los medicamentos, u otro
elemento que sea pertinente) con disfuncin de
(problema principal) caracterizada por (otros
problemas que fueron pesquisados de la evaluacin)
que genera limitacin en la realizacin de..( clasificar
en actividades bsicas, instrumentales y avanzadas de
la vida diaria; e indicar cul o cules) lo que le limita la
participacin en..en presencia de factores de riesgo
y factores protectores..

La clave del xito esta en

usted
Jssica Espinoza A., Carolina Gajardo C., Lilian Vera R.