Fecha de aplicacin: ________________

Nombre completo: _______________________________________________________________

Edad: ___________ Fecha de nacimiento: ___________________

Escolaridad: _____________________ Nombre de escuela actual: _________________________

AREA FAMILIAR

Nombre de la madre: ______________________________________________________________

Ocupacin: ___________________________ Labora actualmente: SI NO Donde: ______________

Edad: ______________ Fecha de nacimiento: _________________ Estado civil: ______________

Telfono: ____________________ Correo electrnico: _________________________

Nombre del padre: ______________________________________________________________

Ocupacin: ___________________________ Labora actualmente: SI NO Donde: ______________

Edad: ______________ Fecha de nacimiento: _________________ Estado civil: ______________

Telfono: ____________________ Correo electrnico: _________________________

Hijos (completa los datos, sealando si alguno no vive en casa)

Nombre Edad Estudios

Otras personas que vivan en casa.

Nombre Edad Parentesco

Como clasifica la relacin con su pareja? (seale la respuesta que se adecue)

Excelente Buena Regular Mala Muy mala

HISTORIA DEL DESARROLLO DEL ADOLESCENTE

El embarazo fue planeado? SI NO

Nmero de embarazo: ________________ Abortos? ________________

Tuvo un cuidado prenatal adecuado? _________________________________________________

Present dificultades en el embarazo? SI NO En caso de si, Cules? _______________________

Existieron dificultades en el parto? SI NO Cules? _____________________________

Problemas de depresin post-parto? SI NO

Lactancia del infante: ______________________________________________________________

DESARROLLO

Bueno Regular Deficiente

Sentarse
Pararse
Gatear
Caminar
Lenguaje
Audicin
Visin
Sensorial
A qu edad dej el paal? __________________

Tiene problemas de salud actualmente? SI NO Cules? __________________________________

Esto le ocasiono problemas en la escuela? _____________________________________________

Presenta dificultades de sueo? SI NO

CONDUCTA Y SOCIALIZACION

Present problemas de conducta en el desarrollo? SI NO Cules? _________________________

Dificultades para socializar? SI NO

Cmo se relaciona con sus compaeros y maestros? ____________________________________

Reportes de conducta por parte de su escuela? SI NO Motivos? ___________________________

Ha sido vctima de bullyng? SI NO

AREA ESCOLAR

Usted nota alguna dificultad para aprender? ___________________________________________

Repiti algn grado escolar? SI NO Cul? ______________

Qu materias se le facilitan y cuales se le dificultan? _____________________________________

Ha tenido cambios de escuela? SI NO Por qu? ________________________________________

Actividades extracurriculares: ________________________________________________________

PERSONALIDAD DEL ALUMNO

Alegre ____

Carioso ____

Triste ____

Agresivo ____

Tmido ____

Tranquilo ____

Sociable ____

Seguro ____

Obediente ____

Desobediente ____

Dependiente ____

Perseverante ____

Independiente ____

Inconstante ____

Nervioso ____

Resignado ____

Organizado ____

Se asla ____

Desorganizado ____

Comunicativo ____
RELACION PADRES-HIJOS

Cmo cataloga la relacin con su hijo? (marque la que se adecue)

Excelente Buena Regular Mala Muy

mala
0-10 aos

11- 16 aos

Su hijo tiene conocimiento de los siguientes temas?

SI NO
Drogas ilegales
Tabaco y alcohol
Sexualidad

COMENTARIOS QUE DESEE AGREGAR:

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