PROLOGO

La bsqueda de la calidad, si bien no es un fin en si mismo, es probable-

mente la tarea de mayor envergadura que enfrentan los sistemas de sa-
lud de todo el mundo. El concepto de calidad en atencin mdica tiene
distintos componentes, desde la visin cientfico tcnica, que implica la
prctica de prestaciones ligadas a la medicina basada en la evidencia,
hasta la costoeficiencia, pasando por supuesto, por la satisfaccin de la
comunidad y el apego a las normas de biotica de una sociedad.

Afortunadamente ya nadie discute y todos coincidimos en que la varia-

bilidad atenta contra la calidad ya que como se comprende, no puede
depender del azar o la improvisacin el resultado de una prestacin en
salud ni de la experiencia aislada el modo en que se ejerce una profe-
sin basada en la ciencia. De all que nos atrevemos a preguntar "Ante
situaciones similares, hacemos todos lo mismo..?" Ciertamente no y
por eso, esta pregunta nos desencadena una serie de reflexiones sobre
la importancia de la normatizacin en la prctica mdica de hoy da. Sis-
tematizar el conocimiento ha sido y sigue siendo un desafo para quie-
nes trabajamos en pos de la mejora de nuestras acciones en las respec-
tivas disciplinas cientfica. De all la primera de las respuestas al por
qu es necesario este libro? Abundan en la literatura especializada tex-
tos con descripcin de lo que habra que ser o hacer pero son mucho
ms escasas las obras que se animan al reto de tomar estos conoci-
mientos y agruparlos en forma de texto prctico y de uso cotidiano.
Tambin existen tratados con similares intenciones desarrollados en
otros pases que han intentado con xito esta idea pero carecen de la
aplicabilidad local, por diferir en la nomenclatura, en los recursos o en
las caractersticas tan particulares de una construccin social como es
la salud de una comunidad.

Cuando se prepara un manual de estas caractersticas, quienes aco-

menten con tamaa tarea saben del esfuerzo de compilacin y del
compromiso con la idea rectora a fin de no terminar con una simple su-
matoria de temas desarrollados con criterio dismil y sin unidad de con-
cepcin. Se evitaron estos riesgos y se logr una excelente obra para
usos y consulta oportuna por parte de los profesionales. Los compilado-
res se ocuparon de dar un marco adecuado a la exposicin de los refe-
rentes locales en las prestaciones incluidas. Puede preguntarse por
qu estas y no otras patologas? La respuesta es simple se sistematiza-
ron las situaciones ms frecuentes, prevalentes en la ciudad y que for-
man parte del cuerpo de conocimiento colectivo de profesionales que
se destacan hoy por su trayectoria en la especialidad.
Por todo ello desde la conduccin de uno de los sistemas rectores en ma-
teria de atencin de salud, no puedo menos que celebrar la aparicin de
esta obra, felicitar a quienes la hicieron posible y muy especialmente re-
comendar a sus destinatarios los mdicos asistenciales que la revisen,
que se hagan amigos de ella, que la usen en la prctica diaria, que se pro-
pongan mejorarla y ampliarla ya que de esta forma trabajaremos por y pa-
ra nuestra comunidad, verdadero fin de tantos esfuerzos compartidos.

Dr. Alfredo M. Stern

Secretario de Salud

2 3
 PREFACIO
Indice
La Emergentologa ha ido adquiriendo en los ltimos aos un papel ca-
da vez ms preponderante en el esquema de atencin hospitalaria y
prehospitalaria. Una multicausalidad de factores (sociales, econmi-
cos, demogrficos, polticos) confluyen en el incremento de la vulnera-
bilidad de numerosos grupos poblacionales, los que requieren una res-
puesta organizada y coherente de los Sistemas de Atencin.

Cuando concebimos la idea de contar con un manual que normatizara,

en forma clara y concisa la atencin de patologas no Trauma en la Ur-
gencia, no hacamos ms que plasmar en la prctica una necesidad del
Sistema de Emergencias de la Ciudad de Buenos Aires, tanto en el m-
bito Intrahospitalario como en el Prehospitalario, la de contar con un
conjunto de protocolos que permitan la atencin de las patologas ms
frecuentemente observadas y dotar a nuestros profesionales de una
herramienta fundamental para el ejercicio racional y eficaz de su tarea.
Para esta asignatura pendiente, convocamos desde el SAME a los refe-
rentes de los Hospitales de la Ciudad en cada tema, y as en un trabajo
participativo de gran compromiso se logr plasmar en este manual: el
esfuerzo, la calidad profesional y la voluntad de brindar una mejor cali-
dad de atencin mdica a la poblacin de la Ciudad de Buenos Aires.

El "Manual de Atencin Medica del SAME" consta de veinte Captulos

con protocolos de atencin para la mayora de las patologas clnicas no
traumticas que se ven a diario en los Departamentos de Urgencia y en
la Atencin Prehospitalaria del SAME. Se busca de esta forma brindar
al paciente la atencin ms adecuada que su condicin requiera, basa-
da en la amplia experiencia y reconocida trayectoria de sus autores. Al
disponer de pautas homogneas surgidas del consenso mdico del
Sistema, los profesionales contarn asimismo con un fuerte respaldo
cientfico para su praxis diaria.

Consideramos pus este manual como un aporte a la Calidad en la

atencin de las urgencias y emergencias, y como un hito en el camino
que conduzca a la definitiva integracin de los sistemas prehospitalario
e intrahospitalarios en la Ciudad de Buenos Aires , integracin que sin
duda redundara en beneficio de nuestro permanente objetivo: mejorar
la calidad de vida de la poblacin.

Queremos expresar un afectuoso reconocimiento a los colaboradores

editoriales, aquellos que trabajaron en los distintos Hospitales coordi-
nando los contenidos y especialmente a los colaboradores cientficos
que con su valioso aporte hicieron posible esta publicacin.

Direccin editorial

4 5
 01
URGENCIAS CARDIOLOGICAS
Bradiarritmias 08
Cardioversin elctrica
transtorcica 09
Fibrilacin auricular 10
Paro cardiorespiratorio 11
Sncope 14
Sndrome coronario agudo 18
Sndrome isqumico agudo sin
supradesnivel del segmento ST 21
Taquiarritmia ventricular 24
Taquiarritmia supraventricular
paroxstica 25
02
URGENCIAS CLINICAS
Descompensacin diabtica 28
Cetoacidosis diabtica 28
Situacin hiperosmolar
no acetsica 30
Hipoglucemia 31
Dolor mio-osteo-articular
no traumtico 32
Monoartritis agudas
no traumtica 30
Poliartritis agudas 34
Lumbalgia aguda 36
Edema agudo de pulmn 39
Emergencias hipertensivas 43
Hiponatremia 51
Insuficiencia renal aguda 54
Reacciones alrgicas 56
Shock. Pautas para la identificacin
y tratamiento inicial 60
Sndrome febril 63
Tratamiento de la fiebre
en los nios 67
Tromboembolismo pulmonar 68
03
URGENCIAS DIGESTIVAS
Abdomen agudo quirrgico 76
Hemorragia digestiva alta 78
Hemorragia digestiva baja 81
6 7
Complicaciones de los defectos
de la pared abdominal. Hernias
y eventraciones 84
04
URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS
Crisis tirotxica 88
Coma mixedematoso 89
Hipocalcemia 91
Insuficiencia suprarrenal aguda 93
05
URGENCIAS HEMATOLOGICAS
Anticoagulacin. Estrategias de
tratamiento para su reversin 96
Coagulacin intravascular
diseminada 97
Leucostasis 99
06
URGENCIAS INFECTOLOGICAS
Botulismo alimentario 102
Encefalitis y Meningitis 102
Infecciones respiratorias
altas y bajas 104
Manejo inicial del paciente inmuno-
comprometido 105
Traslado de pacientes inmuno-
comprometidos 106
Insuficiencia respiratoria 106
Sepsis 107
Fallo neurolgico 108
Acidosis lctica 108
07
URGENCIAS NEUROLOGICAS
Accidente cerebro vascular
hemorrgico 110
Accidente cerebro vascular
isqumico y accidente isqumico
transitorio 112
Cefaleas 118
Crisis convulsivas - epilpticas 124
Cuadros sincopales 129
Prdida de conocimiento - Coma 133
08
URGENCIAS OBSTETRICAS
Amenaza de parto prematuro 140
Eclampsia 143
Emergencia hipertensiva en el
embarazo 144
Hemorragias del tercer trimestre 145
Placenta previa 145
Desprendimiento de placenta
normoinserta 147
Procidencia de cordn umbilical 148
Rotura prematura de membranas 149
09
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Origen traumtico 154
Contacto con sustancias qumicas
y por mecanismos fsicos 154
Cuerpos extraos 154
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen
heridas 156
Origen no traumtico 156
Orzuelo 156
Chalazin 157
Absceso palpebral 157
Lagoftalmos 157
Celulitis orbitaria 157
Dacriocistitis aguda 157
Conjuntivitis 158
Iridociclitis 158
Glaucoma agudo 158
Retina 158
10
URGENCIAS ONCOLOGICAS
Hipercalcemia 160
SIADH / Secrecin Inadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Sndrome de compresin medular 161
Sndrome de obstruccin de vena
cava superior 161
Neutropenia febril 162
Taponamiento cardaco 162
11
URGENCIAS
OTORRINOLARINGOLOGICAS
Oido 164
Otitis externa difusa y
circunscripta 164
Otitis media aguda 164
Sndrome vertiginoso 165
Parlisis facial perifrica 165
T.E.C. con fractura de peasco 165
Perforacin timpnica traumtica 166
Rinosinusal 166
Traumatismo nasal 166
Hematoma del septum nasal 167
Epistaxis 167
Complicaciones de rino-
sinusopatias 167
Faringe 167
Flemn periamigdalino 167
Laringe 168
Sndrome obstructivo larngeo
agudo 168
12
URGENCIAS PEDIATRICAS
Alteracin del nivel de conciencia
en pediatra 170
Deshidratacin aguda en pediatra 171
Insuficiencia respiratoria aguda 172
Reanimacin cardiopulmonar
en pediatra 175
Sndrome atxico 177
Obstruccin bronquial del lactante 178
Status convulsivo 180
13
URGENCIAS EN PACIENTES
QUEMADOS
Fase prehospitalaria y primeras 48hs.
Generalidades 182
Fase prehospitalaria. Protocolo 184
Fase intrahospitalaria. Criterios de
internacin 186
Fase intrahospitalaria. Primeras
48 hs. 187
 Vas de hidratacin en el nio 188
14
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Fase prehospitalaria 194
Excitacin psicomotriz 195
Suicidio 196
Ansiedad 197
Pacientes violentos en domicilio 200
Fase intrahospitalaria 201
Abuso de substancias 204
Suicidio 206
Enfermos mentales sin hogar 209
Ataque de pnico 212
15
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Asma bronquial 216
Disnea 217
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica 218
Hemptisis 219
Neumotrax espontneo 220
16
URGENCIAS SOCIALES
MODULO PREHOSPITALARIO
Recin nacido abandonado
en la va pblica 224
Adulto en situacin de calle 224
Violencia familiar 224
Violacin 225
Drogadependiente 225
MODULO INTRAHOSPITALARIO
Abandono de recin nacido
en obstetricia 226
Menor que acompaa a un adulto
accidentado en la va pblica 226
Violencia familiar 226
Violacin 227
Drogadependiente 228
17
URGENCIASTOXICOLOGICAS
Intoxicacin aguda
8 9
por alcohol etlico 230
Intoxicacin aguda por cocana 231 URGENCIAS
Intoxicacin aguda por Cardiolgicas 01
monxido de carbono 232
Intoxicacin por insecticidas
organo-fosforados 237
18 Bradiarritmias 08
URGENCIAS TRANSFUSIONALES Cardioversin elctrica
Identificacin del receptor 242 transtorcica 09
Compatibilidad de la transfusin Fibrilacin auricular 10
de glbulos rojos 242
Transfusin de plaquetas 243 Paro cardiorespiratorio 11
Transfusin de plasma fresco 244 Sncope 14
Sndrome coronario agudo 18
19
URGENCIAS UROLOGICAS Sndrome isqumico agudo
sin supradesnivel del segmento ST 21
Anuria obstructiva 246
Clico renal 247 Taquiarritmia ventricular 24
Escroto agudo 250 Taquiarritmia supraventricular
Causas vasculares 250 paroxstica 25
Causas infecciosas 251
Causas tumorales 252
Causas traumticas 253
Hematuria 253
Retencin de orina 254
Traumatismo renal 255
Trauma urinario bajo 256
20
URGENCIAS VASCULARES
Aneurisma de aorta
abdominal complicado 258
Diseccin aguda de aorta 259
Isquemia aguda de miembros
inferiores 260
Varicorragia 261
APENDICE
Tablas y frmulas 263
Abreviaturas 272
Indice alfabtico 273
 BRADIARRITMIAS
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca menor de 50 latidos por minuto, de origen si-
nusal o no sinusal.
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
1 Conectar al monitor para observar en forma permanente el ritmo
cardaco.
2 Evaluar y asegurar la permeabilidad de la va area.
3 Si el paciente presenta sntomas o signos importantes vincula-
dos con la bradiarritmia (disnea, disminucin del estado de con-
ciencia, hipotensin arterial, presncope, sncope, shock, insufi-
ciencia cardaca), administrar oxgeno, establecer un acceso ve-
noso y realizar marcapaseo transcutneo si se dispone del mar-
capasos adecuado; en caso contrario, administrar sulfato de a-
tropina por va intravenosa en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos
hasta un total acumulativo de 0.03 a 0.04 mg/kg (2 a 3 mg para un
paciente de 70 kg). En los pacientes con dolor precordial o sospe-
cha de infarto agudo de miocardio, la atropina debe emplearse
con mucha prudencia. Conviene diluir 1 mg (1 ml) de la solucin
al 1% en 9 ml de solucin fisiolgica, y administrar 1 ml cada 2 a
3 minutos, vigilando con mucha atencin el ritmo cardaco, por la
posibilidad de que aparezcan arritmias ventriculares que requie-
ran intervencin inmediata.
4 Si no hubiera respuesta, administrar dopamina intravenosa en
dosis inicial de 2 a 5 microgramos/kg/minuto, que se incremen-
tar con rapidez hasta 5 a 20 microgramos/kg/minuto cuando
exista hipotensin arterial, o adrenalina intravenosa en dosis de
2 a 10 microgramos/minuto.
5 Trasladar al hospital con monitoreo permanente de los parme-
tros vitales y del ECG y advertir al Servicio de Urgencias acerca
de la necesidad eventual de marcapaseo transvenoso a la llega-
da al hospital.
6 Si el paciente no presenta sntomas en ese momento pero los ha
tenido previamente y no se comprueba bloqueo AV de 2 o 3er.
grado, trasladar al hospital con monitoreo permanente de los sig-
nos vitales y del ECG, para completar su evaluacin; si el pacien-
te tiene bloqueo AV de 2 o 3er. Grado, NO usar agentes depre-
sores de la conduccin y del automatismo ventricular (por ejem-
plo, lidocana u otros antiarrtmicos); vigilar la aparicin de snto-
mas para instaurar el marcapaseo transcutneo si se cuenta con
esa posibilidad o administrar isoproterenol por va intravenosa en
10
dosis de 1 a 5 g/minuto y advertir al Servicio de Emergencia acer-
ca de la necesidad inminente de marcapaseo transvenoso al arri-
bo al hospital.
Fundamentos
Las bradiarritmias responden a mltiples causas de orden carda-
co y no cardaco que generan disfuncin sinusal o alteraciones de
la conduccin aurculoventricular.
El protocolo propuesto tiene por objeto solucionar con rapidez las
alteraciones hemodinmicas generadas por las frecuencias carda-
cas inapropiadamente bajas y que el paciente llegue al hospital en
las mejores condiciones, para facilitar su evaluacin y tratamiento
ulterior.
FASE HOSPITALARIA
1 Realizar un ECG en las 12 derivaciones y, en caso que persistan
los sntomas y/o signos relacionados con la bradicardia, colocar
un catter-electrodo en el ventrculo derecho para iniciar el mar-
capaseo transvenoso.
2 Requerir consulta al especialista en cardiologa y eventualmente
a otros, si se sospecha o existen evidencias de patologas extra-
cardacas que puedan generar bradiarritmias.
CARDIOVERSION ELECTRICA TRANSTORACICA
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
1 Limpiar la piel y emplear gel conductor en las zonas de aplicacin
de los choques elctricos.
2 Sedoanalgesia con propofol (0,5 a 1 mg/kg peso) o tiopental s-
dico (1 a 1,5 mg/kg peso) hasta la abolicin del reflejo corneano,
con apoyo ventilatorio y administracin de oxgeno. Vigilar el rit-
mo cardaco y la saturacin de oxgeno.
3 Aplicar las palas-electrodo en la posicin pex-anterior (lnea me-
dioclavicular, 5 espacio intercostal izquierdo; zona paraesternal
derecha, 2 espacio intercostal); si se utilizan parches-electrodo
adhesivos, se los aplica en las posiciones pex-posterior (sta l-
tima es paravertebral derecha a nivel del 3 y 4 espacio intercos-
tal) o anteroposterior (paraesternal y paravertebral izquierdos en
el 4 y 5 espacio intercostal).
Estas ltimas ubicaciones son preferibles en los portadores de
marcapasos o desfibriladores implantables.
4 Sincronizar los choques elctricos con la onda R del ECG para evi-
tar el riesgo de induccin de fibrilacin ventricular. Mantener un
11
 contacto firme entre las palas-electrodo, en toda su superficie, y
la piel. Las palas deben estar separadas y hay que evitar la pre-
sencia de material conductor entre ellas, as como aplicarlas so-
bre las mamas en las mujeres.
5 Debe recordarse que despus de cada descarga, la mayora de
los desfibriladores pasan a operar en forma asincrnica y es im-
portante verificar la sincronizacin de los choques ulteriores con
el complejo QRS.
FIBRILACION AURICULAR
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca variable, con complejos QRS muy irregulares
(excepto cuando existe bloqueo AV completo o un ritmo activo ven-
tricular regular), angostos o anchos (por bloqueos intraventricula-
res o preexcitacin ventricular).
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
Antes de encarar cualquier medida teraputica, se debe estable-
cer la repercusin hemodinmica y la duracin de la fibrilacin au- b. Evaluar ventilacin (miro, escucho y siento) si no ventila, dar 2 venti-
ricular (menor o mayor de 48 horas).
1 Cuando la arritmia se acompaa de sntomas y/o signos de ines-
tabilidad hemodinmica, debe establecerse un acceso venoso y
en caso de que la frecuencia ventricular sea elevada, preparar al
paciente para la cardioversin elctrica inmediata (ver la norma-
tiva correspondiente). Si la frecuencia ventricular es baja, se de-
be seguir la normativa para las bradiarritmias.
2 Cuando la arritmia no se acompaa de sntomas y/o signos de ines-
tabilidad hemodinmica o el paciente refiere sntomas de escasa
trascendencia, slo corresponde establecer un acceso venoso y
monitorear los signos vitales, mientras se lo traslada al hospital.
Fundamentos
La fibrilacin auricular puede producir sntomas dependientes de la
perturbacin hemodinmica que generan la prdida de la contrac-
cin auricular y la frecuencia cardaca excesivamente rpida o len- 5 Si es no FV hay nuevamente dos posibilidades:
ta, sobre todo en presencia de una cardiopata significativa. La re-
versin de la arritmia puede intentarse, sin riesgos mayores de in-
cidentes tromboemblicos, durante las primeras 48 horas de la ins-
talacin de la arritmia. Esto es imprescindible cuando la fibrilacin
12
auricular cursa con compromiso hemodinmico evidente.
FASE HOSPITALARIA
Obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el especia-
lista, quien orientar las conductas ulteriores.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
PROTOCOLO DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Dres. Simn Salzberg, Patricia Contreras y Viviana Luthy
Criterios
Todo paciente inconsciente o que no responde a estmulos.
Protocolo
Recordar que siempre en primer trmino se debe evaluar seguri-
dad de la escena y colocar en posicin adecuada al paciente y al
rescatador:
1 Evaluar nivel de conciencia (Sr. qu le pasa?). Si no responde:
2 Activar Sistema de Emergencias (en todos los escenarios)
3 Pedir Desfibrilador
a. Abrir va area (maniobras bsicas)
laciones de rescate, evaluando expansin torcica y salida del aire.
Si entra el aire:
c. Evaluar pulso carotdeo del lado ms cercano. Si no tiene pulso,
slo mientras se prepara el Monitor-Desfibrilador, realizar Masa-
je Cardaco Externo (MCE).
El MCE debe realizarse a 100 compresiones por minuto.
Si el paro es cardiorrespiratorio, la relacin masaje-ventilacin,
hasta la intubacin es 15:2.
d. Colocar las paletas del monitor y evaluar el ritmo cardaco.
Aqu se abren dos posibilidades:
FV (Fibrilacin Ventricular)/ TV sin Pulso
No FV (no Fibrilacin Ventricular)
4 Si es FV. Inmediatamente realizar hasta 3 Desfibrilaciones.
1 con 200 Joules, 2 con 200 a 300 Joules y 3 con 360 Joules,
(si no revierte) o sus equivalentes monofsicos.
Luego pasar a 2 ABCD
a. AESP (Actividad Elctrica sin Pulso)
b. Asistolia.
13
 En ambos casos sin desccarga del desfibrilador, se pasa al 2
ABCD:
6 2 ABCD
A. Control avanzado de Va Area
Intubacin (alternativa: Mscara Larngea o Combi-tube)
B. Buena Oxigenacin
Confirme y asegure el dispositivo para la va area, la ventilacin
y la oxigenacin. Realice confirmacin primaria (clnica) y confir-
macin secundaria (confirmacin de la colocacin del tubo por
uno o ms mtodos que no se basen en el examen fsico).
C. Circulacin
Establezca un acceso IV (perifrico)
Identifique el ritmo
Administre frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro.
D. Diagnstico Diferencial
Identifique las causas reversibles y trtelas.
En cuanto a las drogas adecuadas al ritmo, se deben realizar dife-
rentes algoritmos, a partir del C del 2 ABCD lo dividiremos, como
anteriormente en:
1 FV
2 No FV
a. AESP
b. Asistolia
1 FV
Para la FV, la secuencia de tratamiento, a partir de la primera do-
sis de la primera droga que se utiliza es droga, choque, droga ,
choque, con un intervalo, haciendo MCE y ventilando de 30 a 60
segundos entre la administracin de la droga y el siguiente cho-
que (si persiste la FV). El choque se realiza con 360 Joules o su
equivalente monofsico, o con la energa que hubiese revertido
anteriormente (en caso de recurrencia)
Vasopresores
a. Adrenalina: 1 mg EV en bolo, cada 3 a 5 minutos o
b. Vasopresina: una dosis nica de 40 UI, si no hay repuesta clnica
en 10 a 20 min. Es aceptable regresar a 1 mg de adrenalina cada
3 a 5 min.
Considere antiarrtmicos
a. Amiodarona: 300 mg. en bolo IV. Se puede considerar adminis-
trar una segunda dosis de 150 mg.
b. Lidocana: 1 a 1,5 mg/kg en bolo IV. Considere repetir a los 3 a 5
minutos, hata una dosis mxima de 3 mg/kg.
c. Sulfato de Magnesio: 1 a 2 g IV en caso de torsin de puntas o
cuando se sospecha hipomagnesemia.
Considere sustancias amortiguadoras (buffers)
14
Bicarbonato de Sodio, 1 mEq/kg IV
(recordar que est contraindicado en acidosis hipercpnica).
Esta sistemtica es la ms importante de recordar, ya que la
mayora de los pacientes adultos que sufren paro cardiorepi-
ratorio no traumtico tienen este rtmo (FV).
Aclaracin: la sistemtica es de FV/TV sin pulso, ya que estando el
paciente SIN PULSO la TV se trata exactamente igual que la FV.
2 No FV
AESP (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD).
a. Adrenalina: 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos
b. Atropina: 1 mg IV, si la frecuencia de la actividad elctrica es len-
ta. Repita cada 3 a 5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis
total de 0,04 mg/kg
c. Mientras tanto, se deben repasar y solucionar las causas ms
frecuentes de AESP.
Para recordarlas, se puede utilizar la regla de las 5 H y las 5 T:
5 H: Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin (acidosis)
Hiper/Hipocaliemia
Hipotermia
5 T: Tabletas (Sobredosis drogas)
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis Coronaria
(sndrome coronario agudo)
Tromboembolismo Pulmonar
ASISTOLIA (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD)
a. Confirme verdadera Asistolia
b. Considere el uso de Marcapasos transcutneo
c. Adrenalina: 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos
d. Atropina:1 mg IV, cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 0,04
mg/kg.
e. Recuerde evaluar y solucionar las 5 H y 5 T
f. Considerar la finalizacin de los esfuerzos de reanimacin.
Aclaracin: La sistemtica para el tratamiento del paro cadiorres-
piratorio es igual para el PRE y el INTRAHOSPITALARIO.
El paciente en PCR se atiende en el lugar, salvo algunas situaciones
especiales(por ejemplo: hipotermia, embarazo, sobredosis de dro-
gas, asfixia por inmersin).
15
 SINCOPE
Dres. Rafael S. Acunzo y Pablo Chiale
MANEJO DEL PACIENTE CON SINCOPE
FASE EXTRAHOSPITALARIA
Criterios
El sncope es la prdida sbita de la conciencia y del tono postural
causada por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral, con rever-
sin y recuperacin espontnea ad integrum.
La interrupcin del flujo cerebral durante 5 a 15 segundos produce
prdida de la conciencia, palidez y relajacin muscular. Una isque-
mia cerebral mayor de 15 segundos, se acompaa de espasmos
tnicos generalizados e incontinencia de esfnteres.
En general, cuando el mdico llega al lugar del hecho, el paciente
ya se encuentra conciente y orientado temporo-espacialmente.
Protocolo
1 El primer paso fundamental es asegurarse de que el paciente ha
sufrido realmente un sincope. Para ello se realizar un diagnos-
tico bsico y diferencial rpido con los cuadros que lo simulan:
a. Hipoglucemia
b. Epilepsia
c. Isquemia cerebral transitoria en el territorio de la arteria verte brobasilar
d. Vrtigo
e. Sncope psicgeno
f. Simulacin
2 A continuacin se debe realizar un diagnstico de presuncin
con la informacin recabada de:
a. La historia clnica
b. El examen fsico
c. Una tira del ritmo cardaco o el ECG
Historia Clnica
Debe incluir la anamnesis general, los antecedentes personales y
de episodios similares y la ingestin de frmacos o drogas. La
anamnesis del episodio sincopal, la actividad que desarrollaba el
paciente cuando comenzaron los sntomas, la posicin que tena
cuando ocurri el sncope, las circunstancias desencadenantes, la
existencia de sntomas coincidentes, la forma de inicio, la duracin
y la situacin postsincopal.
16
Examen Fsico
Incluye la medicin de la presin arterial en ambos brazos, con el
paciente sentado y parado, el examen de los pulsos perifricos (fe-
morales, radiales y tibiales), la bsqueda de rigidez de nuca o de sig-
nos neurolgicos focales, la auscultacin cardiaca para detectar
soplos cardiacos y extratonos y la exploracin abdominal buscan-
do masas y latido pulstil de la aorta.
Registro del ECG
Si no se dispone de un electrocardigrafo, obtener una tira larga del
ritmo cardaco con las paletas del monitor; para tratar de establecer
una correlacin entre los sntomas y el ritmo cardaco.
3 Realizar un diagnstico de presuncin sobre el origen del sncope:
a. Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar,
b. Arritmias cardacas,
c. Reflejo mediado neuralmente,
d. Cada de la presin arterial (ortosttico o situacional),
e. Causa cerebrovascular
f. Origen indeterminado.
4 Se deber trasladar en ambulancia e internar de inmediato a los
pacientes que presenten:
a. Una causa potencialmente grave (infarto agudo de miocardio,
embolia de pulmn, diseccin artica, taponamiento cardaco,
neumotrax a tensin, sangrado de un aneurisma de aorta ab-
dominal, hemorragia interna severa, arritmias cardiacas com-
plejas, embarazo ectpico, hemorragia subaracnoidea y disec-
cin de la arteria vertebral o cartida).
b. Una causa cardiaca (con dolor torcico, disnea o palpitaciones
y/o auscultacin de soplos cardiacos).
c. Edad superior a los 60 aos.
d. Sncope de presentacin en posicin no erecta.
e. Sncope sin sntomas premonitorios.
f. Sncope durante o inmediatamente despus del ejercicio.
g. Antecedentes familiares de sincope y/o muerte sbita.
h. Sospecha de una causa neurolgica (con cefalea, signos menn-
geos y/o neurolgicos focales).
i. Asimetra en los pulsos (diseccin artica).
j. Traumatismo craneoenceflico importante.
k. Sncopes recurrentes y/o de larga duracin.
l. Sincope de origen desconocido.
5 El traslado al hospital no es necesario en los pacientes menores
de 45 aos con episodios sincopales breves, que no son desen-
cadenados por los esfuerzos y en quienes el examen fsico no re-
17
 vela hallazgos patolgicos.
6 El trasladado en la ambulancia debe efectuarse con el paciente
en decbito supino, con una va venosa perifrica colocada, con
supervisin de la va area, con controles de la presin arterial y
monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar y tratar
arritmias que podran ser responsables del cuadro sincopal.
Fundamentos
El sncope es un sntoma transitorio y no una enfermedad, que pue-
de ser producida por causas mltiples, desde las triviales, que sue-
len ser benignas, hasta las severas, que ponen en peligro la vida
del paciente. El diagnstico de presuncin es fundamental para la
toma de decisiones acerca del traslado, la hospitalizacin y la im-
plementacin de las medidas teraputicas necesarias para la co-
rreccin de las causas potencialmente fatales.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Reevaluacin del paciente
Un desafo para los integrantes de un servicio de urgencias es iden-
tificar los pacientes portadores de afecciones severas, porque ellos
son los que requieren hospitalizacin y estudios complementarios
para confirmar el diagnstico.
Protocolo
El mdico de Urgencias dentro del hospital tiene que cumplir cua-
tro objetivos:
1 Confirmar que el paciente ha tenido realmente un sncope.
2 Obtener una descripcin bien detallada del episodio.
3 Intentar realizar una aproximacin etiolgica o de presuncin
diagnstica, a partir de los datos de la historia clnica, del examen
fsico, de las pruebas de laboratorio de guardia y del ECG.
4 Valorar la necesidad de internacin especializada para continuar
con los estudios complementarios e implementar el tratamiento.
Los puntos 1 y 2 ya fueron detallados en el manejo extrahospitala-
rio del sncope pero es conveniente recordar los diagnsticos ms
comunes que suelen confundirse con episodios sincopales.
Anormalidades que cursan con alteracin o prdida de la conciencia
Metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipo-
capnia)
Epilepsia
Intoxicacin
Ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria verte-
brobasilar
18
Anormalidades sin prdida de la conciencia
Vrtigo
Catalepsia.
Ataques de pnico.
Sincope psicgeno (histeria, simulacin).
Ataques isqumicos transitorios de origen carotdeo.
Diagnsticos diferenciales
Hipoglucemia
Cuando el paciente tiene prdida de la conciencia por hipoglucemia,
el conocimiento slo se recupera luego de la administracin de glu-
cosa. Es comn la sensacin vertiginosa, la hiperventilacin y la au-
sencia de auras premonitorias antes del episodio. El comienzo del
cuadro es gradual y una vez instalado son frecuentes los movimien-
tos convulsivos y la incontinencia esfinteriana. Existe confusin pos-
recuperacin y son habituales los dficits neurolgicos residuales.
Epilepsia
A menudo la diferenciacin con el sncope verdadero es muy difcil
pues en ambas entidades existe prdida de la conciencia (en el sn-
cope, por la cada del flujo sanguneo cerebral y en la epilepsia, por
descargas elctricas anormales). Los sntomas que estn ms re-
lacionados con una crisis epilptica son la instalacin muy brusca
del cuadro, la presencia de auras, la facie azul, la mordedura de len-
gua, el dolor muscular generalizado y la presencia de espuma en la
boca. En la epilepsia, la duracin del periodo de inconsciencia es su-
perior a los 5 minutos y existe un estado de somnolencia, confu-
sin y/o desorientacin tras el evento.
Por el contrario, se consideran sntomas que estn particularmen-
te asociados con el sncope verdadero, la aparicin de sudoracin y
nauseas antes del episodio y la adecuada orientacin temporoes-
pacial tras el mismo. Este hallazgo constituye el mejor signo que
permite la diferenciacin entre los dos procesos.
El ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria vertebro-
basilar se acompaa con signos de compromiso neurolgico.
En el vrtigo no hay prdida de la conciencia. El sncope histrico
conserva el tono postural, es desencadenado por el estrs psqui-
co, no se producen lesiones corporales y es precedido o continua-
do por sintomatologa histrica. En la simulacin el sncope no exis-
te y el actor dice padecerlo, sin que se pueda demostrar o percibir
algo que nos pruebe su existencia.
19
 A continuacin se debe realizar la evaluacin de los pacientes con
sncope para tratar de llegar a un diagnstico de presuncin: esto
se logra a travs de la confeccin de:
a. Una historia clnica detallada
b. El examen fsico completo, cardiovascular y neurolgico,
c. Las pruebas de laboratorio, que aunque no son de gran utilidad,
ya que no proporcionan informacin diagnstica, son de ayuda
cuando se las gua por la sospecha clnica y
d. La realizacin del ECG convencional (el mtodo de diagnstico
ms til cuando se sospecha una causa cardiaca).
La hospitalizacin y los estudios complementarios especializados
son convenientes cuando se sospechan patologas severas (deta-
lladas en el apartado anterior).
Pueden ser dados de alta, luego del tratamiento de estabilizacin,
si este fuera necesario, los pacientes en quienes no se sospechan
causas severas (sncopes situacional, mediado neuralmente y or-
tosttico o postural).
Fundamentos
El sncope es un problema de Salud Pblica importante pues cons-
tituye entre el 3 y el 6 % de los ingresos hospitalarios y entre el 1 el
3 % del total de las consultas que se efectan en los servicios de
emergencia. Es ms frecuente en varones cardipatas de edad
avanzada, pero tambin se puede presentar a cualquier edad en in-
dividuos con o sin enfermedad conocida. La identificacin de los
factores causales y la estratificacin del riesgo son de importancia
capital para disminuir la morbimortalidad en el subgrupo de alto
riesgo y no malgastar los recursos en los que tienen muy bajo ries-
go, ya que no requieren estudios complementarios.
cin yugular etc). Excluir causas no coronarias de dolor torcico:
pericarditis, neumotrax, etc.
3 Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente antecu-
bital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.
4 Efectuar ECG de 12 derivaciones si fuera disponible.
Evaluar segmento ST para dividir a los pacientes con Sndrome
Coronario Agudo (SCA) en dos grupos. Pacientes con supradesni-
vel del ST en por lo menos dos derivaciones contiguas que persis-
te a pesar de la nitroglicerina intravenosa.Tratar como infarto agudo
de miocardio. Pacientes con otras alteraciones del ST-T: infradesni-
vel ST, supradesnivel transitorio ST (espontneo o por nitratos), al-
teraciones de la onda T o ECG no diagnstico.
Sndromes Coronarios Agudos con Supradesnivel
Persistente del ST
Si es grupo A (Supradesnivel ST persistente) el diagnstico inical es
infarto agudo de miocardio (IAM). Indicar aspirina, oxgeno 4L/min
(clase IIa) por cnula nasal y trasladar urgentemente en mvil equi-
pado con desfibrilador al hospital adecuado para el tratamiento.
Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades
para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital de
derivacin. En ningn caso se deben utilizar inyecciones intramus-
culares ya que dificultan el diagnstico enzimtico posterior.
LISTA DE CHEQUEO TROMBOLITICO PREHOSPITALARIA
Para ser utilizada por la ambulancia que transporta a un enfermo con IAM.
ANTECEDENTES PERSONALES RESPUESTA

Ciruga dentro de las 4 semanas SI NO

Stroke o TIA dentro de los 6 meses SI NO
Trauma mayor dentro de las 4 semanas SI NO
SINDROME CORONARIO AGUDO Hemorragia digestiva alta activa SI NO
Dr. Simn Salzberg Tumor intracraneal, sangrado, malformacin o Aneurisma SI NO
Alteraciones de la coagulacin SI NO
Enfermedad heptica SI NO
Enfermedad renal SI NO
Enfermedad ocular relacionada con diabetes SI NO
Criterios de evaluacin primaria Ciruga del SNC dentro de los 6 meses SI NO
Dolor precordial sugestivo de origen coronario, de reposo o a mni- Parto o cesrea dentro de las 6 semanas SI NO
Estreptoquinasa dentro de los 6 meses SI NO
mos esfuerzo, de reciente comienzo o desestabilizacin de una an-
gina estable previa.

Protocolo Se deber informar al hospital receptor del paciente si la lista es ne-

1 Interrogar sobre caractersticas del sntoma (localizacin, irra - gativa o alertar si alguna/s de la/s respuesta/s es afirmativa.
diacin, duracin, factores desencadenantes, etc.)
2 Examen fsico. Control de signos vitales, evaluacin signos de in- Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a un hospital
suficiencia cardaca (tercer ruido, rales crepitantes, ingurgita- con sala de hemodinamia 24hs.

20 21
 5 Si el ECG no est disponible:
Nitratos: comenzar con nitratos sublinguales (dinitrato de iso-
sorbide 5mg o nitroglicerina 0.3mg) que se puede repetir hasta
3 veces con intervalos de 5 minutos.
Continuar con nitroglicerina intravenosa 2 ampollas de 25 mg.
c/u en 250 cc de D5% comenzando con 10ml/h (3 microgo-
tas/min.) e incrementando 10ml/h. cada 3 a 5 minutos segn
respuesta del sntoma y de la presin arterial. La dosis mxima
es de 60 microgotas/min.
Contraindicaciones: hipotensin arterial (< 90mmHg.) e ingesta
de sildenafil en las ltimas 24hs.
Aspirina: 162325 mg
Oxgeno: si el pacientes est ciantico o si presenta dificultad
respiratoria.
6 Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades
para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital
de derivacin. Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a
un hospital con sala de hemodinamia 24hs.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Departamento de Emergencias
7 Pacientes con dolor precordial y supradesnivel ST persistente:
a. Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente ante
cubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.
b. Extraccin de muestra de sangre para laboratorio.
CPK, CPKMB y rutina.
NO ESPERAR RESULTADO DE MARCADORES ENZIMA-
TICOS PARA COMENZAR LA TERAPEUTICA DEL IAM
Internar en una Unidad de Cuidados Intensivos (Unidad Coronaria o
de Terapia Intensiva) si existe disponibilidad inmediata de cama.
8 Intentar reperfusin urgente de la arteria responsable del infarto:
a. Fibrinolsis
I. Determinar indicacin contraindicacin de fibrinolticos medan-
te lista de chequeo.
Estreptoquinasa: 1.500.000 U a pasar en una hora
Activador Tisular del Plasmingeno (tPA): bolo de 15mg + infu-
sin 0.75mg/kg. en 30 minutos (no ms de 50mg) segui da de
0.50 mg/kg. en 60 minutos (no ms de 35mg)
II. Reteplase (rPA): Bolo 10 U-IV en 2 minutos.
Luego de 10 minutos otro bolo similar.
b. Angioplastia transluminal coronaria primaria (PTCA):
angioplastia sin fibrinolticos previos o concomitantes.
22
Clase I:
Tratamiento realizado por un centro con experiencia y
dentro de los 90 minutos luego del primer contacto mdico.
Pacientes en shock
Contraindicacin para fibrinolticos
9 Medicacin concomitante:
a. Beta Bloqueantes
Atenolol: oral: hasta 100 mg. repartidos en dos tomas diarias.
Intravenoso: bolo de 5mg. en 5 minutos.
Se puede repetir luego de 10 minutos de espera.
b. Inhibidores de la enzima convertidora
Comenzar dentro de las primeras 24hs. en ausencia de contrain-
dicaciones (clase IIb). En pacientes con IAM extensos y/o falla de
bomba es clase I.
Fundamentos
La disminucin de la mortalidad en el IAM est directamente rela-
cionada con la celeridad en la reperfusin de la arteria responsable
y el correcto tratamiento de las complicaciones (arritmia ventricu-
lar muerte sbita, insuficiencia cardaca, etc.) lo cual justifica la
"agresividad" del tratamiento.
SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS SIN
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST
Dr. Alfredo Piombo
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
Todo paciente que presente dolor precordial compatible con angi-
na de pecho clase III-IV (de reposo a ante esfuerzos mnimos).
Si se cuenta con electrocardiograma, la presencia de infra o supra-
desnivel del segmento ST mayor de 0.5 mm o de cambios de la on-
da T en 2 o ms derivaciones refuerza el diagnstico. De todas for-
mas, la ausencia de cambios NO excluye el diagnstico de episodio
isqumico.
Protocolo
1 Registrar frecuencia cardaca y presin arterial. Si es posible, re-
gistrar ECG.
2 Si el paciente presenta angor en ese momento, colocarlo en po-
sicin sentada o acostada y administrar 1 comprimido de Isordil
sublingual si la presin arterial sistlica es por lo menos de 100
mmHg.
23
 3 Colocar va venosa perifrica con solucin de dextrosa al 5%. En
caso de hipotensin arterial puede administrarse solucin fisio-
lgica habindose descartado insuficiencia cardaca (rales pul-
monares, tercer ruido, edemas).
4 Trasladar al paciente al centro ms cercano, en lo posible que
cuente con Unidad Coronaria.
EN NINGUN CASO SE DEBEN UTILIZAR INYECCIONES
INTRAMUSCULARES,YA QUE DIFICULTAN EL DIAG-
NOSTICO ENZIMATICO INFERIOR.
Fundamentos
La atencin prehospitalaria del paciente con sndrome isqumico
agudo requiere bsicamente identificar al paciente en riesgo, insti-
tuir un tratamiento sencillo y rpido y mnima demora en el traslado
al centro asistencial. Los minutos que se pierden en esta instancia
pueden implicar un grave perjuicio para la sobrevida y/o futura cali-
dad de vida del paciente, as como tambin consecuencias mdi-
co-legales. Ante la duda, siempre es preferible el traslado del pa-
ciente al hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Criterios
Todo paciente con dolor anginoso clase III-IV con o sin cambios
electrocardiogrficos.
Protocolo
1 Registro de signos vitales, colocacin de va venosa perifrica (si
no la tuviera) y registro de ECG de 12 derivaciones.
2 Si el paciente presenta angor al momento del ingreso, colocar go-
teo endovenoso de nitroglicerina empezando con una dosis de
10 mg/min, aumentndola en mg/min cada 5 a 10 minutos hasta
reducir la presin sistlica en un 10 % o normalizarla en caso de
hipertensin. No exceder los 100 mg/min.
3 De no disponerse de nitroglicerina puede emplearse el dinitrato
de isosorbide endovenoso (2 a 10 mg/hora) o en su defecto la
misma droga sublingual (comp.de 5 mg).
4 Si el paciente se presenta hipotenso (< 100 mmHg), deber pri-
mero normalizarse su presin arterial con infusin de solucin fi-
siolgica (si no hay signos de insuficiencia cardaca) o de dextro-
sa al 5 %, antes de administrar nitratos.
5 Administrar 250 mg de aspirina va oralsi no hubiera recibido s-
ta previamente.
6 Tomar muestras de sangre para estudios de rutina (hematocrito,
24
recuento de blancos, urea, glucemia) y dosaje de CK (creatinqui-
nasa) y CK-MB.
7 Internar al paciente preferentemente en Unidad Coronaria o en
su defecto Terapia Intensiva. NO es necesario esperar el resulta-
do del dosaje enzimtico para decidir la internacin.
8 En caso de no contarse con cama disponible inmediata para la in-
ternacin del paciente proceder as:
a. Si en el ECG se observa supradesnivel del segmento ST >= 1mm
en 2 o ms derivaciones que no revierte con los nitratos, proce-
der segn protocolo de sospecha de infarto agudo de miocardio.
b. Si en el ECG se observa infradesnivel del segmento ST >= 0.5
mm en 2 o ms derivaciones y la frecuencia cardaca es mayor de
60 lat/min administrar atenolol 25 mg o propranolol 20 mg (en au-
sencia de contraindicaciones absolutas) y si se dispone de hepa-
rinas de bajo peso molecular, administrar enoxaparina (Clexane)
1 mg/kg o nadroparina (Fraxiparine) 200 U/kg por va subcutnea;
la dosis se repite cada 12 horas.
Se aconseja tambin, si no hay riesgo por antecedentes de san-
grado, la indicacin en lo posible de clopidogrel 300 mg (4 comp)
como dosis de carga. La dosis de mantenimiento es de 75 mg/da
(1 comp).
c. Si en el ECG se observan solamente ondas T negativas sin altera-
ciones del segmento ST, puede prescindirse de la heparina y el
clopidogrel.
El profesional que recibe en el Departamento de Emergencias al
paciente debe comunicarse de inmediato con la Unidad Coronaria
oTerapia Intensiva de su centro evitando toda demora en la interna-
cin para la atencin ptima del paciente.
Criterios de derivacin a centros de alta complejidad
La necesidad de derivacin de urgencia de los pacientes con
sndromes isqumicos agudos sin supradesnivel del segmento ST
a centros con disponibilidad de hemodinamia y ciruga cardiovascu-
lar no es frecuente.
Se aconseja la derivacin en los siguientes casos:
a. Paciente que persiste con angor de reposo pese a la administra-
cin de nitroglicerina endovenosa.
b. Paciente con inestabilidad hemodinmica (hipotensin refracta-
ria, rales pulmonares, disnea, sospecha de insuficiencia mitral
aguda).
c. Paciente con infradesnivel extenso que no revierte con los nitra-
tos en menos de 30 minutos, aunque mejoren los sntomas.
Fundamentos
Los sindromes isqumicos agudos sin supradesnivel del ST com-
25
 prenden 2 cuadros clnicos: la angina inestable y el infarto sin supra-
desnivel. La diferencia radica en la presencia o ausencia de eleva-
cin enzimtica. A los fines de la atencin de estos pacientes en el
Departamento de Emergencias, el diagnstico diferencial entre los
2 cuadros es poco relevante ya que la conducta inicial es similar.
El pronstico general de estos pacientes con un adecuado trata-
miento mdico es bueno. Sin embargo, el error diagnstico que im-
plique la no internacin de un sindrome isqumico agudo agrava el
pronstico sensiblemente, por lo que resulta de fundamental im-
portancia un correcto interrogatorio acerca del dolor, los antece-
dentes, factores de riesgo y la obtencin de un ECG, en especial si
se lo registra durante el episodio doloroso.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca > 120 latidos por minuto con complejos QRS
anchos (> 120 mseg).
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
Si no hay sntomas ni signos de descompensacin hemodinmica:
1 Establecer un acceso venoso y trasladar de inmediato al Servi-
cio de Emergencias bajo estricta vigilancia de signos vitales y del
ECG, porque la arritmia puede volverse ms rpida, con conse-
cuencias hemodinmicas deletreas, o transformarse en fibrila-
cin ventricular.
2 Estar preparados para actuar como se describe a continuacin, en
caso que el paciente se tornara hemodinmicamente inestable.
Si hay sntomas y signos de deterioro hemodinmico:
1 Preparar al paciente para una cardioversin elctrica inmediata
2 Sedacin con propofol endovenoso, 0.5 a 1 mg/kg o tiopental s-
dico, 1 a 1.5 mg/kg, hasta abolicin del reflejo corneal, con asis-
tencia ventilatoria y administracin de oxgeno, vigilando la satu-
racin de oxgeno.
3 Choque elctrico sincronizado, inicial de 100J, luego 200J y even-
tualmente 300J y 360J si los de menor energa fracasaran.
4 Antes de cada descarga verificar que la sincronizacin del cho-
que con el complejo QRS del ECG sea correcta porque la mayo-
ra de los desfibriladores pasa a la modalidad de choque asincr-
nico despus de cada descarga.
26
Debe evitarse el empleo de agentes con propiedades inotrpicas
negativas, como los bloqueantes clcicos y los adrenrgicos.
Fundamentos
La taquicardia ventricular suele ser una expresin de una cardiopa-
ta severa y su manejo prudente y adecuado puede ser crucial para
preservar la vida del paciente. Si bien existen diversas formas de ta-
quicardia ventricular que responden a frmacos especficos, la con-
ducta basada en la repercusin hemodinmica es la ms razonable,
teniendo en cuenta que los recursos con que cuenta el emergent-
logo para identificar esas variedades son muy limitados.
FASE HOSPITALARIA
Obtener de inmediato al ingreso un ECG en las 12 derivaciones y
consultar con el especialista, que realizar el diagnstico de certe-
za y tomar a su cargo las decisiones teraputicas.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
PAROXISTICAS
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca regular > 120 latidos por minuto, con comple-
jos QRS estrechos (< 120 mseg) (excepto por la presencia de blo-
queos intraventriculares o conduccin por vas accesorias AV).
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
1 Conectar al monitor para observar de manera permanente el rit-
mo cardaco.
2 Evaluar al paciente para establecer la repercusin hemodinmi-
ca de la arritmia.
3 Si el paciente no presenta sntomas ni signos severos de compro-
miso hemodinmico, intentar maniobras de estimulacin vagal y
si stas fueran ineficaces, administrar adenosina endovenosa
(dosis inicial: 6 mg; segunda dosis: 12 mg; tercera dosis: 18 mg)
4 Si la arritmia cede y no se reitera, no es necesario el traslado al
hospital. Slo su derivacin al Consultorio Externo del Servicio
de Cardiologa. Si no hay respuesta a las maniobras vagales y a la
adenosina, trasladar al hospital.
5 Si el paciente presenta sntomas y signos de compromiso hemo-
dinmico severo, establecer un acceso venoso y realizar cardio-
27
 versin elctrica sincronizada (1er. choque: 50 J; 2 choque: 100
URGENCIAS
J; 3er. Choque: 300 J; 4 choque: 360 J) previa sedacin con pro-
pofol, 0.5 a 1 mg/kg de peso, o tiopental sdico 1 a 1.5 mg/kg de Clnicas 02
peso, hasta lograr la abolicin del reflejo corneal.
6 Trasladar al paciente al hospital bajo vigilancia estricta de sus sig-
nos vitales y del ritmo cardaco.

Fundamentos
Las taquicardias supraventriculares paroxsticas obedecen , por lo
Descompensacin diabtica 28
general, a mecanismos de reentrada que involucran al ndulo AV,
sitio "blanco" habitual de las intervenciones teraputicas propues- Cetoacidosis diabtica 28
tas en ausencia de descompensacin hemodinmica. Cuando Situacin hiperosmolar no acetsica 30
hay signos evidentes de compromiso hemodinmico, porque la
frecuencia de la arritmia es muy elevada o existe una cardiopata Hipoglucemia 31
significativa, muchos tratamientos farmacolgicos son ineficaces Dolor mio-osteo-articular
y an peligrosos, hecho que justifica el empleo de la cardioversin no traumtico 32
elctrica. Monoartritis aguda no traumtica 32

Poliartritis aguda 34
FASE HOSPITALARIA
1 Si el paciente se halla estable desde el punto de vista hemodin- Lumbalgia aguda 36
mico, obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el
Edema agudo de pulmn 39
cardilogo. No deben administrarse bloqueantes clcicos o
bloqueantes adrenrgicos sin antes asegurarse de que el Emergencias hipertensivas 43
paciente no recibe otros agentes con efectos inotrpicos y/o
cronotrpicos negativos. Hiponatremia 51
2 Si el paciente se halla hemodinmicamente inestable realizar car-
dioversin elctrica sincronizada de inmediato y consultar con el Insuficiencia renal aguda 54
cardilogo. Reacciones alrgicas 56

Shock. Pautas para la identificacin

y tratamiento inicial 60

Sndrome febril 63
Tratamiento de la fiebre
en los nios 67

Tromboembolismo pulmonar 68

28 29
 DESCOMPENSACION DIABETICA
Dres. Luis Carnelli, Hctor Pettinicchio, Mnica Senillosa y Marina Arvalo
CETOACIDOSIS DIABETICA
Se puede considerar al cuadro de cetoacidosis diabtica como la si-
tuacin grave de descompensacin metablica, basada fundamen-
talmente desde el punto de vista fisiopatolgico, en el desequilibrio
que se produce entre la presencia de insulina en el medio interno y
hormonas contrareguladoras, precipitado tal hecho por causas ml-
tiples que van desde infecciones cuadros cardiovasculares, desr-
denes endcrinos, situacin de descompensacin emocional, fr-
macos, defectuoso manejo del paciente, hasta ser idioptico en un
porcentaje que puede rondar, trmino medio, el 20 %.
Esta alterada insulinemia puede ser relativa o absoluta y, en suma,
el resultado primordial es la hiperglucemia, la cetosis y la acidosis
metablica. Cabe consignar que la entidad que nos ocupa es patri-
monio de los enfermos que padecen DBT tipo I, y que en un nme-
ro de ellos es la forma de aparicin en escena clnica de la enferme-
dad. La mortalidad oscila entre el 10 % de todos los casos.
Conducta del emergentlogo en el domicilio del paciente
El mdico debe concurrir para actuar rpidamente y dar comienzo
al tratamiento munido mnimamente de guas de suero, solucio-
nes parenterales, tiras reactivas para determinar la glucosa capilar
e insulina. De ah que nosotros sugerimos que cada vehculo sani-
tario de transporte debera estar provisto de un receptculo refrige-
rado a los efectos de transportar los elementos que necesitan una
temperatura adecuada. Dicho recipiente ser de pequeo tamao
y se colocar en la ambulancia cada vez que el mdico sea requeri-
do para una atencin domiciliaria.
1 Evaluacin clnica del paciente, que incluye el interrogatorio a las
personas que se encuentren en el lugar y que conozcan al enfer-
mo, dado que ste puede estar con algn grado importante de al-
teracin del estado de conciencia que le impida ser debidamen-
te interrogado.
2 Si por los antecedentes aportados se consigna que padece dia-
betes y el cuadro clnico es sugerente de descompesacin (po-
liuria, deshidratacin, anorexia los ltimos das, respiracin de
Kussmaul, aliento cetnico, dolor abdominal, alteracin del esta-
do de conciencia, fiebre, etc.) se realizar la medicin de la gluce-
mia capilar con la tirilla reactiva correspondiente.
3 Si de resultas de la maniobra anterior se encuentra una cifra ele-
vada de glucemia confirmatoria de la sospecha sugerida por el
cuadro clnico se pasa a actuar inmediatamente.
4 Se coloca una va endovenosa de una solucin salina isotnica (fisio-
30
lgica) a un goteo rpido, si no hay contraindicacin cardiovascular.
5 Se administra por la va 10 UI de insulina corriente en bolo . Si no
se logra el acceso venoso, se puede realizar la administracin de
insulina por va intramuscular.
6 Se avisa por motorola a la guardia hospitalaria que se lleva un en-
fermo en tal condicin clnica y se encomienda la preparacin del
material quirrgico para realizar una va central.
7 Se transporta rpidamente al enfermo al centro hospitalario.
El tratamiento en el domicilio depender de la distancia que exis-
ta hasta el hospital y el entrenamiento del mdico para la coloca-
cin de accesos venosos, ya que se evaluar el beneficio de reali-
zar dichas maniobras en el lugar versus el ahorro de tiempo ms la
colocacin de una va de acceso segura y definitiva en el hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Una vez llegado el paciente al Servicio de Guardia se solicita cama
en Unidad de Terapia Intensiva, y se comienza a actuar:
1 Se coloca una va central, mantenindose la va perifrica.
2 Se procede a extraer sangre y orina para estudios analticos (glu-
cemia, natremia, kalemia, hemograma, glucosuria, cetonu-ria) y
se realizar una gasometra arterial.
3 La glucemia y la gasometra se llevarn a cabo cada 2 horas, has-
ta que el pH sea mayor a 7,25 y la glucemia menor o igual a 250
mg %. Luego se extendern los controles cada 6 horas.
4 Se colocarn sondas nasogstrica y vesical. La primera, dado que
por los vmitos existe el riesgo de aspiracin y el cuadro neumo-
ptico posterior que agrava an ms el pronstico de este pa-
ciente. La sonda vesical se coloca para realizar medicin exacta
de la diuresis y con ello un balance hdrico correcto.
5 Se hidratar rpidamente al enfermo, medida que hace a la falta de
agua como elemento pvot en la fisiopatologa del proceso. Pode-
mos a ojos vista considerar que el dficit puede oscilar entre 6 a 8
litros de acuerdo al peso del enfermo y teniendo en cuenta la po-
sible faltante como un 10 % de tal dato ponderal. La reposicin h-
drica se intentar llevarla a cabo en un lapso de 12 horas, hacien-
do en las primeras 2 horas un aporte de 2 litros, para continuar lue-
go con 1 litro en las 2 horas subsiguientes; cumplindose as con
la premisa de reponer el 50% del faltante de agua en las primeras
4 horas de tratamiento hdrico. Luego se continuar con 500 cm3
a pasar cada 2 horas, mientras se evala clnicamente la respues-
ta del enfermo, en especial el aspecto hemodinmico y el estado
de conciencia. Se debe recordar que cuando se llega a cifras de
250 mg% de glucemia se pasarn a usar soluciones glucosadas
al 5% para evitar las hipoglucemias. A posteriori se evala el ritmo
de administracin de acuerdo al balance hdrico. Tentativamente
31
 en un paciente recuperado clnicamente y con glucemias por de-
bajo del lmite antedicho, se alternarn 500cm3 de soluciones glu-
cosadas y fisiolgicas, a pasar cada frasco en 4 horas.
6 En un frasco de solucin fisiolgica de 500 cm3, colocamos 50 UI
de insulina corriente; establecindose un goteo de entre 20 a 30
gotas por minuto, lo cual proporciona un pasaje de 5 a 8 UI de in-
sulina por hora, debindose esperar de esta manera un descen-
so de un 10% de la glucemia por hora.
7 En principio no se usar la infusin de bicarbonato de sodio, salvo
que el pH est por debajo de 7,20. En este caso se utilizar un
frasco de 1/ M de 100 cm3en el lapso de 1 hora. Se vuelve a con-
trolar el medio interno y si el pH super el lmite de 7,20 se da por
terminado el uso del frmaco. En caso contrario, se repite la ope-
racin con muchas precauciones por las posibles graves compli-
caciones de su uso inadecuado, y se interrumpe inmediatamen-
te con el pH antedicho.
8 Se debe vigilar la potasemia y si despus del primer litro de solu-
cin fisiolgica est descendido se administra a razn de 40
mEq./hora, hasta lograr su normalizacin en cuyo caso se discon-
tinua su administracin.
SITUACION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA
Esta situacin clnica se presenta en los diabticos tipo II donde,
a raz de distintos factores desencadenantes, como pueden ser
las infecciones, los problemas cardiovasculares, as como en me-
nor medida la ingesta de algunos frmacos como diurticos, blo-
queantes beta, corticoides; existe una falta relativa de secrecin
de insulina, suficiente en su discreta presencia para evitar la lip-
lisis, de ah la falta de cetosis, pero no para controlar la aparicin
de una importante hiperglucemia. El cuadro se caracteriza por la
intensa deshidratacin por la poliuria osmtica, la hiperosmolari-
dad plasmtica generalmente acompaada de hipernatremia, y
una sed intensa en un individuo aoso que acompaa la progresi-
va alteracin del estado de conciencia, y que puede culminar en
el coma. Es un proceso muy grave; con una mortalidad, segn las
estadsticas, que va del 30 al 60 %, y cuya incidencia anual es de
unas diez veces menor que la acidosis diabtica.
ATENCION DOMICILIARIA Y HOSPITALARIA
1 En el domicilio del enfermo se procede de igual forma que en el
anexo 2.
2 Una vez en el hospital y comprobada la entidad nosolgica por los
elementos clnicos, entre los cuales la intensa deshidratacin so-
bresale de manera contundente, y los elementos de laboratorio
32
confirmatorios de la hiperosmolaridad plasmtica aplicando una
simple frmula: 2(Na + K) + glucemia (mg%)/18 + Urea (mg%) /
5,6; se comienza a ctuar enrgicamente en la administracin de
agua en forma de soluciones isotnicas y no hipotnicas, puesto
que un descenso brusco de la osmolaridad puede dar lugar a si-
tuaciones catastrficas (mielinolisis pontina central).
3 Debemos calacular que el dficit de agua supera al 10% de lqui-
dos corporales, por lo tanto tenemos que tener presente la repo-
sicin de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas, administrndolo
a un ritmo que permita aportar la mitad en 6 horas y el resto a
completar en el lapso restante.
4 Para la admistracin de insulina proponemos el esquema ya pre-
sentado en el anexo III, al igual que el aporte de potasio si se ve-
rifica su dficit plasmtico.
5 Debido a los elementos fisiopatolgicos, se recomienda admi-
nistrar heparina de bajo peso molecular, a una dosis habitual an-
tiagregante y por va subcutnea. (una ampolla de Clexane o Fra-
xiparina cada 24 horas).
6 Se debe estar atento a las posibles complicaciones, como lo son
el estado de shock vascular o la insuficiencia renal, actuando en
consecuencia.
Recordar como en la cetoacidosis la necesidad de colocar dos
vas de infusin, y en este caso es fundamental la va central tan-
to para medir PVC como para continuar el seguimiento, as como
la colocacin de una sonda vesical para medir diuresis.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia consiste en un descenso anormal de la concentra-
cin intracelular de glucosa y se manifiesta por sntomas que ini-
cialmente dependen del aporte insuficiente de glucosa al cerebro,
en el cual se produce, como consecuencia, una disminucin del
aporte de oxgeno. La hipoglucemia clnica suele ocurrir cuando los
niveles de glucemia son inferiores a 50 mg/dl, aunque es posible
observar cifras inferiores en ausencia de sntomas, as como cifras
discretamente superiores con manifestaciones clnicas. La hipo-
glucemia en pacientes diabticos suele obedecer a cambios en el
contenido o bien en el horario de las comidas, aumento del ejerci-
cio fsico o sobredosis de la medicacin hipoglucemiante. Con me-
nor frecuencia puede aparecer en pacientes no diabticos que su-
fren diversas hepatopatas, tumores extrapancreticos, hipopiti-
tuarismo, insuficiencia suprarrenal, etc. Las reacciones hipogluc-
micas leves se caracterizan por irritabilidad, diaforesis, taquicardia
y confusin. La regulacin insuficiente o la sobredosis de medica-
cin determinan manifestaciones ms graves como convulsiones,
estupor, coma o signos neurolgicos focales.
33
 Teraputica
1 Al llegar al domicilio del paciente se evaluar el cuadro clnico y el
estado de conciencia. Se realizar la determinacin de glucosa
capilar por medio de las tirillas reactivas.
2 El tipo de tratamiento a instaurar depender del estado de con-
ciencia, los niveles de glucemia y la evolucin clnica del paciente.
3 Si el paciente est en estado de alerta se puede comenzar con la
ingesta oral de 20 - 30 g de carbohidratos. En general la glucosa,
la sacarosa, los lquidos azucarados son eficaces.
4 Se administrar tratamiento por va endovenosa a los pacientes
con restriccin de la ingesta oral, alteracin del estado de con-
ciencia, sospecha de sobredosis medicamentosa o predisposi-
cin a una hipoglucemia prolongada.
5 Se colocar un acceso venoso para administrar inicialmente 25 -
50 g de glucosa y despus una solucin glucosada al 5 - 10 %.
6 Se trasladar al paciente al hospital para continuar all sus contro-
les clnico-humorales. Se realizarn los controles de glucemia, y
se estar atento a la evolucin clnica.
7 De disponerse, se podr utilizar glucagon, 1 - 1,5 mg por va endo-
venosa o subcutnea, para combatir las hipoglucemias graves.
8 Se mantendr el acceso venoso con una infusin continua de
Dextrosa al 5% .
9 Si se trata de una sobredosis de hipoglucemiantes como las sul-
fonilureas, se debe realizar una observacin prolongada y en for-
ma frecuente, por ejemplo cada 15 30 minutos, hasta que cese
el perodo de mayor vulnerabilidad a las recidivas.
10En los tumores malignos no resecables el diazxido y la octetri-
da pueden ayudar a controlar las hipoglucemias, pero esto esca-
pa al tratamiento en la urgencia.
DOLOR MIO-OSTEO-ARTICULAR NO TRAUMATICO
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Maria Estela Chiuzzi y Norma Villa
MONOARTRITIS AGUDA NO TRAUMATICA
Criterios
1 Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulacin, de me-
nos de seis semanas de evolucin
2 Articulacin roja, caliente y dolorosa:
a. Artritis infecciosa
Urgencia mdica verdadera. Puede haber compromiso general
con fiebre, escalofros y leucocitosis; tener en cuenta factores
predisponentes, como infecciones extraarticulares, lesin pre-
via de la articulacin, traumatismo o intervenciones quirrgicas.
34
b. Artritis por cristales
I. Gota, producida por urato monosdico, sobre todo en varones en-
tre la cuarta y quinta dcadas de la vida y en mujeres menopusi-
cas. Localizacin clsica: articulacin metatarsofalngica del de-
do mayor del pie, pero tambin en mediotarsiana, tobillo, rodi-
llas, muecas.
II. Pseudogota, por cristales de pirofosfato de calcio, ms frecuen-
te en mujeres a partir de los 60 aos; localizacin preponderante
en rodillas, luego muecas, metacarpofalngicas.
III.Otros: hidroxiapatita, asociado con periartritis clcicas, tendinitis
y bursitis; oxalato de calcio, que puede dar artritis, tendinitis y
bursitis en hemodializados.
c. Menos frecuentes
Artropata psoritica, artritis reactiva (pueden comprometer la ar-
ticulacin interfalngica del dedo mayor del pie, no confundir con
podagra!), endocardits bacteriana, reumatismo palindrmico.
3 Articulacin dolorosa, con derrame, no eritematosa: osteoartro-
sis, osteonecrosis, artritis reumatoidea, coagulopata, sinovitis
vellonodular pigmentada, sinovioma, distrofia simptica refleja.
Protocolo
1 Rx de la articulacin afectada y de la contralateral.
2 Recuento de glbulos blancos y frmula, uricemia.
3 Hemocultivos, cultivos farngeos, uretral, crvix, lesiones cut-
neas, urocultivo, materia fecal segn sospecha clnica.
4 Artrocentesis:
Debe ser realizada en condiciones estriles. Si se obtienen me-
nos de 0,3ml se deja en la misma jeringa y se enva a laboratorio
para cultivo y si alcanza, preparacin en frasco para investigacin
de cristales.
El lquido sinovial debe ser enviado en:
Tubo estril: para cultivo
Tubo heparinizado: para recuento celular
Tubo sin anticoagulante para estudio cristalogrfico
Podemos obtener:
a. Lquido sinovial no inflamatorio
< de 2.000 cl, < de 25% de neutrfilos, aspecto transparente,
color amarillento, viscosidad alta (ej: artrosis, osteonecrosis, si-
novitis vellonodular pigmentada, sinovioma)
d. Lquido sinovial inflamatorio
> de 2.000 cl, 50% o ms de neutrfilos, aspecto turbio, color
amarillo-opalescente, viscosidad baja (ej: artritis inducidas por
cristales, artritis reumatoidea, reactiva, etc.)
c. Lquido sinovial sptico
> de 50.000 cl, 75% o ms de neutrfilos, aspecto purulento,
color amarillo-verdoso, viscosidad variable, cultivos positivos.
35
 d. Lquido sinovial hemorrgico
Discrasias sanguneas, traumtico (en este caso coagula y no es
homogneo), anticoagulantes, sinovitis vellonodular pigmenta-
da, metstasis articulares, hombro hemorrgico senil.
5 De acuerdo a esto:
a. Artritis gotosa aguda y pseudogota
Aines: indometacina u otros a dosis mxima hasta la desapari-
cin de los: sntomas
Colchicina:1mg por hora hasta remisin de los sntomas o hasta
aparicin de nuseas, vmitos o diarreas, sin exceder de 8mg.
Corticosteroides parenterales u orales si no hay respuesta.
b. Artritis sptica
Si se sospecha, debe realizarse la puncin evacuadora de lquido
sinovial de acuerdo al procedimiento indicado, poner en reposo
la articulacin mediante una valva en posicin de funcin, inician-
do la movilizacin pasiva y luego activa en cuanto se supere la
etapa aguda y comenzar tratamiento emprico con antibiticos
hasta que estn disponibles los cultivos:
> de 5 aos: cefalotina.
2 meses a 5 aos: ceftriazona.
Adultos jvenes, sexualmente activos: ceftriazona o quinolonas
Artritis reumatoidea, inmunocomprometidos, enfermedades
debilitantes, etc: cefalotina.
Adictos endovenosos: vancomicina ms cetazidime.
Post ciruga o puncin articular: vancomicina ms ceftazidime.
Se requiere habitualmente de una a dos semanas de terapia pa-
renteral, hasta mejora de la sintomatologa articular.
La duracin total del tratamiento no ha sido definida.
c. Otras artritis
Antiinflamatorios a dosis plenas; eventualmente corticoides a
dosis mnimas (prednisona 5mg) y derivacin a especialista.
Fundamentos
Reconocer e iniciar un pronto tratamiento de las monoartritis ms
frecuentes, sobre todo la sptica, que puede acarrear un dao arti-
cular importante e irreversible en el caso de demoras.
POLIARTRITIS AGUDAS
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Mara Estela Chiuzzi y Norma Villa
Criterios
1 Cuadro clnico caracterizado por presentar inflamacin simult-
neamente en cinco o ms articulaciones, de menos de seis se-
manas de evolucin.
36
2 Oligoartritis es el compromiso inflamatorio de dos a cuatro articula-
ciones y en general, con el tiempo el cuadro se vuelve poliarticular.
3 Orientacin diagnstica:
a. Patrones temporales de compromiso articular
Migratorio: a medida que la inflamacin va desapareciendo en
las articulaciones inicialmente afectadas, otras se van compro
metiendo (fiebre reumtica, endocarditis bacteriana subaguda,
artritis gonocccica),
Aditiva: se van agregando nuevas articulaciones a las original
mente comprometidas (artritis reumatoidea, otras enfermeda-
des del tej. conectivo)
Intermitente: ataques repetidos de poliartritis, con completa re-
misin entre ellos (artritis inducida por cristales, LES, Reiter, a.
psoritica)
b. Distribucin del compromiso articular
Simtricas: caracterstica de la AR y otras enfermedades del teji-
do conectivo.
Asimtricas: distingue a artritis psoritica, Reiter, e. Anquilosan-
te y enf. Inflamatorias intestinales
c. Tipo de articulacin comprometida
Perifricas: pequeas articulaciones manos y pies, bilateral y si-
mtricas: AR; interfalngicas distales de manos: artritis psoriti
ca; grandes articulaciones: fiebre reumtica, seronegativas, Ka-
wasaki; algunas se acompaan de inflamacin tenosinovial, dan-
do el "dedo en salchicha"(a. Psoritica y Reiter)
Axiales: espondiloartropatas
d. Edad y sexo
Infancia: fiebre reumtica, artritis crnica juvenil, enfermedad de
Kawasaki.
Mujeres en edad frtil: AR, LES y otras enfermedades del tejido
conectivo.
Hombres jvenes: espondiloartropatas seronegativas,gota
Adulta y vejez: osteoartrosis, polimialgia reumtica,pseudogota.
e. Bsqueda de manifestaciones extraarticulares
Tener en cuenta la presencia de signos asociados a las diferentes
enfermedades reumticas, con un examen fsico cuidadoso y
completo (piel y faneras: alopeca, queratodermia blenorrgica,
lceras, ndulos, prpuras, pstulas hemorrgicas, ndulos,
etc; lceras orales y genitales; hipertensin arterial; compromiso
cardiopulmonar, renal, oftalmolgico palpacin cuidadosa de pul-
sos perifricos,etc))
f. La polioartritis infecciosa es poco frecuente (slo el 10% de las ar-
tritis spticas) y la etiologa puede ser bacteriana
Habitualmente estafilococus aureus, asociada con factores pre-
disponentes y con alta mortalidad; tambin gonoccica, que da
un cuadro migratriz con tenosinovitis y lesiones cutneas; vira-
37
 les, con compromiso de interfalngicas, muecas, rodillas, tobi-
llos y codos; tuberculosa (poco frecuente).
Protocolo
1 Rx seas
Raramente hay cambios en etapa inicial, pero puede ser de a-
yuda en caso de reagudizacin de una poliartritis crnica.
2 Rx trax
Si se sospecha compromiso por examen fsico
3 ECG y ecocardiograma bidimensional
Cuando se sospecha fiebre reumtica o enf. de Kawasaki (en es-
te caso ponerse en contacto urgente con el especialista, ya que el
pronstico depende del tratamiento precoz con gamaglobulina)
4 Laboratorio de acuerdo a sospecha clnica
Hemograma, eritrosmentacin, funcin renal, uricemia, hepatogra-
ma, hemocultivos, cultivos de fauces, genital, uretral, uroculti-
vos, materia fecal.
6 Lquido sinovial
Si el diagnstico no ha sido establecido y se puede obtener, so-
bre todo si se sospecha cristlicas o infecciosas. Proceder como
lo indicado en monoartritis aguda.
7 Si hay datos suficientes como para diagnosticar cristlicas, se
procede como lo indicado en monoartritis aguda.
8 Poliartitis inflamatorias
Antiinflamatorios (naproxeno, diclofenac, indometacina a dosis plena)
10 Si es una reagudizacin de una poliartritis crnica que ya estaba
medicada con antiinflamatorios, se puede colocar un corticoide
de depsito y derivar al especialista.
11Poliartritis spticas: ante sospecha, iniciar tratamiento antibiti-
co emprico, segn lo establecido en monoartritis.
Fundamentos
Saber reconocer e iniciar el tratamiento de los cuadros poliarticula-
res ms frecuentes y los que comprometen el estado general del
paciente y son potencialmente graves.
LUMBALGIAS AGUDAS
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Mara Estela Chiuzzi y Norma Villa
Criterios
1 Lumbalgia mecnica
Es la ms frecuente. Se caracteriza por presentar dolor lumbar
que sin ser radiculopata puede irradiarse a la zona gltea y a la ca-
ra posterior de ambos muslos hasta aproximadamente el tercio
38
medio. El dolor empeora con la movilizacin, mejora con el repo-
so y no existe dolor nocturno. Lo habitual es que est producido
por alteraciones estructurales y por sobrecargas posturales y
funcionales de los elementos que forman la columna vertebral:
cuerpos vertebrales, ligamentos, discos intervertebrales y mus-
culatura paravertebral.
Ej.:osteoartrosis, fibromialgia, trastornos estticos de la colum-
na (escoliosis, espina bfida, espondilolistesis,etc)
2 Lumbalgia no mecnica
Poco frecuente, pero los cuadros de mayor gravedad suelen es-
tar dentro de este grupo. El dolor es inflamatorio: diurno y/o noc-
turno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueo. Las
causas de este tipo de dolor se pueden clasificar en cuatro gran-
des grupo:
Inflamatoria (espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas)
Infecciosa (TBC, brucelosis, pigenas: en general en inmunocom-
prometidos y por Gram-como E. Coli, Pseudomona y Proteus)
Tumoral (mieloma, linfoma, metstasis:mama,prstata
Metablicas (osteomalacia, Paget y osteoporosis: puede dar frac-
turas vertebrales espontneas o ante trauma mnimo o de baja
energa, dando imgenes radiolgicas de: acuamiento, biconca-
vidad y aplastamiento)
Visceral (urolgicas, ginecolgicas, digestivas). Es importante in-
terrogar sobre afectacin sistmica del paciente (fiebre, prdida
de peso infecciones en otras localizaciones, etc.)
3 Lumbocitica
El tipo de dolor vara desde la tirantez franca hasta sordotala-
drante y es descripto por los pacientes casi siempre como muy
intenso. Sigue una distribucin metamrica identificable con la
raz lumbosacra afectada, de manera que se extiende ms all de
la rodilla (a diferencia de la lumbalgia irradiada). Es frecuente que
el dolor se exacerbe con la marcha, obligando al paciente a parar-
se (claudicacin neurgena). En las citicas sin lumbalgia lo ms
frecuente es que se encuentre aislado en las nalgas o sobre la ar-
ticulacin sacroilaca. Se modifica muy poco con los cambios de
postura. Ej: hernia de disco, estenosis del canal.
Examinar:
a. Paciente de pie:
Observar la alineacin de la columna.
Valorar la marcha, su actitud y su postura.
Valorar la capacidad del paciente para flexionar, extender e incli-
nar lateralmente la columna.
Realizar test de Schobert: < de 5 cm. sugestivo de espondilitis
b. Paciente en decbito supino:
Elevacin de la pierna recta que produce dolor entre los 30 y 70
39
 grados con distribucin en el dermatoma correspondiente (ma- Protocolo
niobra de Lasegue). La elevacin de la extremidad contralateral 1 Considerar lumbalgia sospechosa:
tambin puede provocar dolor en el lado afectado. Esta manio- Paciente < 20 aos o > de 55, el primer episodio
bra de elevacin cruzada est estrechamente relacionada con la Dolor inflamatorio
compresin de las races nerviosas (L4 ,L5, S1) Fiebre
La funcin de la cadera y la rodilla, para eliminar estas zonas co- Historia de cncer
mo posibles orgenes del dolor. Uso de drogas IV
Efectuar una exploracin neurolgica completa. Tratamiento con esteroides
HIV
Prdida de peso
Recordar: Sntomas o signos neurolgicos
2 En este caso: hemograma, eritrosedimentacin y Rx
RAIZ CLINICA MOTORA CINICA SENSITIVA REFLEJO OSTEOTENDINOSO 3 Si Rx son negativas, se puede solicitar centellograma, TAC o
RMN, dependiendo del caso.
L2 Dficit del psoas, Cara externa y anterior **** 4 Considerar derivacin a especialista segn el caso
sartorio/abductor superior del muslo
5 Internacin y derivacin a especialista:
L3 Dficit del psoas, Cara anterior del muslo Dficit rotuliano Incontinencia esfnteres
cudriceps rotuliano y rodilla Alteraciones en la marcha
L4 Dficit del psoas Cara antexterna muslo Dficit rotuliano Sndrome de cauda equina
cudriceps y tibial Cara int de la pierna hasta 6 Resto de las lumbalgias:
anterior La regin del maleolo int.
No requieren pruebas complementarias
L5 Dficit del extensor Cara antexterna de la **** Tratamiento conservador: movilizacin precoz, no reposo en ca-
del dedo gordo del pie, pierna. Dorso del pie
tibial ant-post, peroneos hasta el dedo gordo
ma, educacin del paciente; antiinflamatorios o relajantes
(marcha de talones) musculares.
90% mejora antes de las 6 semanas.
S1 Dficit de los sleos y Cara post de la pantorrilla Dficit aquleo
gemelos (marcha de Borde lateral y planta
puntillas) del pie Fundamentos
Reconocer las lumbalgias que requieren intervencin urgente; evi-
tar realizar pruebas diagnsticas innecesarias.
Comprobar los pulsos perifricos.
Sacroiletis: compresin plvica; test de Gaenslen (una pierna se
lleva en flexin hacia el pecho y la otra cae por fuera de la camilla,
es positiva si da dolor en la S1 del lado de la pierna que queda fue- EDEMA AGUDO DE PULMON
ra de la camilla). Dres: Noem Prieto, Claudio Majul y Claudia Fernndez Gmez
c. Paciente en decbito ventral:
Prueba de flexin de la pierna sobre el muslo, separando el mus- FASE PREHOSPITALARIA
lo de la camilla: es positiva si da dolor en la cara anterior del mus-
lo (L2-L3) o en la cara medial de la pierna (L4) Criterios
Exploracin sensitiva de la parte posterior de la pierna y espalda. Insuficiencia respiratoria de causa no traumtica.
Observar los signos de intervenciones o lesiones previas.
Sacroiletis: compresin de sacroilacas. Protocolo
d. Paciente sentado: 1 Anamnesis y examen fsico
Comparar las pruebas de elevacin de la pierna recta en las posi- 2 Oxigenoterapia inicialmente al 100%
ciones de sentada y supina, en los casos en que se sospeche que 3 Monitoreo electrocardiogrfico continuo y oximetra de pulso
las molestias son fingidas. 4 ECG de 12 derivaciones
5 Colocar al paciente en posicin confortable (sentado con los

40 41
 miembros inferiores colgando, para disminuir el retorno venoso)
6 Obtener acceso venoso de grueso calibre y sonda vesical
7 Administrar suero Dextrosa al 5% a 7 gotas
8 Diurticos
Furosemida (0,5 1 mg/kg IV)
9 Vasodilatadores venosos
Dinitrato de Isosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada
3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina IV
Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min ca-
da 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y obser-
var que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10
mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos.
10 Vasodilatadores arteriales
Nitropusiato de sodio
(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la
diastlica(TAD) > 60 mmHg, de lo contrario est contraindicado)
Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10
cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin
arterial.
11 Morfina
2-5 mg IV, pudiendo repetirse cada 15 min ( No adminis-
trar en caso de frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg)
12 Inotrpicos
Dopamina
Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipo-
tensin (TAS< 90 o TAD < 60 mmHg). Dosis: 5/kg/min
Digoxina
Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.
13 Intubacin endotraqueal si el paciente no responde a tratamien-
to mdico, presentando signos de insuficiencia respiratoria
14Establecer comunicacin con SAME para evolucin del auxilio
realizado y eventual aviso al hospital receptor.
Fundamentos
El objetivo principal de este protocolo es obtener una buena oxige-
nacin y ventilacin del paciente. Se utilizan diurticos de asa como
la furosemida, debido a su rapidez de accin cuando son adminis-
trados en forma IV. Disminuyen la volemia y por lo tanto los signos
congestivos, presenta adems una accin venodilatadora con lo
que se logra disminuir las presiones a nivel pulmonar.
Vasodilatadores venosos
Mejora rpida de los sntomas de congestin pulmonar, por dismi-
nucin de la precarga.
42
Vasodilatadores arteriales
Aumenta el volumen minuto, volumen sistlico, disminuye la resis-
tencia vascular sistmica y las presiones en Aurcula derecha, arte-
ria pulmonar y capilar pulmonar.
Intropicos - Dopamina
Tiene sus beneficios a travs de sus efectos vasodilatora renal e
inotrpico (dependiendo de la dosis a utilizar 3- 5/kg/min o 5-10
/kg/min respectivamente).
Morfina
Tiene efecto ansioltico, pero el efecto ms importante es venodila-
tador con lo que reduce la precarga, y disminuye la resistencia vas-
cular sistmica por su efecto dilatador arterial. Sin embargo existen
evidencias que indican que el uso de morfina en el edema agudo de
pulmn puede incrementar la frecuencia de intubacin, por lo que
debe ser administrada con mucha precaucin.
La asistencia respiratoria mecnica, disminuye el trabajo respirato-
rio, el consumo de oxigeno, la acidosis metablica y resuelve el
edema alveolar.
FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA
Criterios
Insuficiencia respiratoria de causa no traumtica.
Protocolo
1 Historia clnica y examen fsico
2 Oxigenoterapia: Con mscara o cnula nasal. En ocasiones se re-
quiere intubacin y ARM cuando hay hipoxia severa o acidosis
respiratoria.
3 Monitoreo electrocardiogrfico continuo
4 ECG de 12 derivaciones
5 Paciente sentado con los miembros inferiores colgando
6 Oximetra de pulso, gases en sangre
7 Laboratorio
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, enzimas
cardacas, orina completa.
8 Colocacin de sonda vesical
9 Medir diuresis y efectuar balance hdrico
10 Diurticos
Furosemida (0,5 1 mg/kg IV)
43
 11 Vasodilatadores venosos
Dinitrato de Isosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada
3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina IV
( Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min
cada 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y ob-
servar que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10
mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos
12 Vasodilatadores arteriales
Nitropusiato de sodio
(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la
diastlica (TAD) > 60 mmHg, de lo contrario esta contraindicado)
Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10
cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin
arterial.
13Morfina
2-5 mg IV, pudiendo repetirse cada 15 min (No adminis trar en ca-
so de Frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg)
14 Inotrpicos
Dopamina
Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipo-
tensin ( TAS< 90 o TAD < 60 mmHg).Dosis: 5/kg/min
Digoxina
Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.
15 Rx de Trax
16 Colocar lnea arterial ( en presencia de signos de hipoperfusin
perifrica e hipotensin arterial)
17 Colocacin de cateter Swan Ganz, en caso de no obtenerse una
respuesta al tratamiento instituido
18 Si el EAP se debe a un evento coronario agudo, una vez realiza-
do el diagnstico se deber comenzar con la terapia de reperfu-
sin, ya sea trombolticos y/o revascularizacin intervensionista,
la que dependern del centro asistencial.
Fundamentos
Objetivo inicial: Obtener mejora del cuadro de Insuficiencia Respi-
ratoria, a travs de una buena oxigenacin y ventilacin. Por medio
de las medidas farmacolgicas (diurticos y vasodilatadores) pode-
mos disminuir la congestin pulmonar, la precarga, y la resistencia
vascular sistmica. En esta etapa posteriormente se intentaran de-
terminar los factores precipitantes (Hipertensin arterial ,fibrilacin
auricular de alta respuesta, infecciones, sobrecarga hdrica, etc), y
la etiologa (poniendo nfasis en la causa isqumica, por medio de
los estudios complementarios: Electrocardiograma y marcadores
enzimticos de laboratorio, debido a que es la principal causa de in-
suficiencia cardaca y la que debe recibir un tratamiento en forma
rpida cuando se sospecha un evento coronario agudo).
44
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Dres. Noem Prieto y Claudio Majul
Normatizaciones y consejos de la Sociedad Argentina de
Cardiologa, Consejo Argentino de Hipertensin Arterial
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada co-
mo en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de
presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un
tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque slo el
2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias.
Definicin
Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un gru-
po heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de
HTA Severa, correspondientes al Estado 3 de la clasificacin del
JNC VI (3) Grado 3 de la clasificacin de la OMS/ISH (15) ( PA Sis-
tlica 180 mmHg y/o PA Diastlica 110 mmHg), la cual puede
presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades
con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias.
Clasificacin
Se reconocen cuatro situaciones posibles:
1 Emergencia Hipertensiva
Situacin clnica o subclnica que pone en riesgo inminente la
vida del paciente, caracterizada por la presencia de dao agudo
de rgano blanco, en la cual la elevacin de la PA cumple un rol
patognico fundamental en la gnesis y progresin del mismo,
siendo imperativo el descenso de la misma dentro de la tera-
putica del cuadro. La emergencia se define por la gravedad del
cuadro clnico, independientemente del valor absoluto de au-
mento de la PA.
Se deben incluir las siguientes entidades:
a. Encefalopata Hipertensiva.
b. Hipertensin maligna-acelerada.
c. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn
Hipertensivo)
d. Diseccin Artica Aguda
e. Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable
f. Preeclampsia Grave Eclampsia
g. Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria
Inmediata.
h. Crisis Hiperadrenrgicas.
45
 Si bien las entidades citadas en los puntos g y h pueden presen- MANEJO DE LA HTA SEVERA EN LA FASE PREHOSPITALARIA
tarse sin lesin aguda de rgano blanco, se incluyen dentro de las Algortmo inicial de toma de decisiones
Emergencias Hipertensivas en razn del riesgo que implican pa-
ra la vida del paciente, el cual es atribuible fundamentalmente a
CONTACTO CON EL PACIENTE PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg
la presencia de HTA.
EVALUACION CLINICA
2 Emergencias Clnicas Asociadas a HTA
Anamnesis / Examen Fsico / Evaluacin de fenmenos presores
Situacin clnica que po-ne en riesgo inminente la vida del pacien-
te en las cuales la presencia de HTA constituye un fenmeno aso-
ciado con participacin variable en la gnesis y en la progresin IDENTIFICAR

del cuadro. No existe evidencia clara sobre la necesidad y el be-

neficio del tratamiento antihipertensivo. Emergencia Emergencia Clnica HTA Severa de riesgo HTA Severa Aislada
Hipertensiva Asociada a HTA indeterminado

Incluye las siguientes entidades:

1. Traslado a Ctro. de Complejidad adecuada 1. Traslado para diagnstico Inicio o ajuste del
a. Accidentes Cerebro Vasculares 2. Internacin 2. Tratamiento en guardia tratamiento en forma
3. Colocar Va IV ambulatoria
b. Insuficiencia Renal Aguda
c. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

3 HTA Severa de Riesgo Indeterminado

EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA HTA SEVERA
Grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de
AISLADA EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO
evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emer-
gencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la rea-
lizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clni- CONTACTO CON EL PACIENTE TA 180 Y/O 110 MMHG

ca prolongada. EVALUACION CLINICA

Pueden presentarse como:
HTA severa aislada
a. Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signosin-
tomatologa sin relacin definida con la elevacin de la PA (cefa
lea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea, reposo por 10 minutos Repetir Control de PA / Descenso PAM 20%
PAS < 180 mmHg y/o PAD < 110 mmHg
precordialgia atpica).
b. Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a jui-
s no
cio del mdico actuante requiera de una observacin especial
(Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento
Control mdico dentro de las 24 hs. HTA previa con tratamiento No HTA previa o HTA
anticoagulante). previa sin tratamiento
4 Pacientes que presentan HTA severa asintomtica o con signo-
Tom medicacin
sintomatologa leve o inespecfica (inestabilidad, malestar gene-
ral, mareos, etc), sin evidencia de compromiso agudo de rgano no s
blanco.
Administrar tratamiento antihipertensivo habitual o alternativo Tratamiento Farmacolgico por va oral

Control mdico dentro de las 24 hs.

Nota: En tanto no interfieran con la evaluacin diagnstica deben tratarse

paralelamente todas aquellas situaciones o sntomas asociados, principal-
mente si estos pueden generar aumentos de las cifras de PA en forma re-
activa. Ej.: cefaleas (analgsicos), crisis de pnico (ansiolticos), retencin
urinaria (sonda vesical), etc.

46 47
 MANEJO DE LA HTA SEVERA SIN LESION DE MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ORGANO BLANCO EN LA FASE HOSPITALARIA Encefalopata Hipertensiva
Algortmo de toma de decisiones

SINDROME DE DIFICIL DIAGNOSTICO Y BAJA PREVALENCIA

CONTACTO CON EL PACIENTE
10 a 15 aproximadamente
HTA severa de riesgo in-
determinado
Estudios diagnsticos (2)
Confirma Emergencia
Seguir Algoritmo Especfico
PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg
caracterizado por la evolutividad de los sntomas en asociacin con el aumento de la PA, cuyo mecanismo
fisiopatolgico especfico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo
EVALUACION CLINICA
Anamnesis / Examen Fsico / Evaluacin de fenmenos presores / Fon-
do de Ojo / ECG de 12 derivaciones / Laboratorio (1) persistencia Caractersticas clnicas comunes
20 a 60 1. Cefalea intensa, incoercible en un paciente con antecedentes
de HTA o enfermedad renal y sin antecedentes de migraa.
se sugiere 2. Nauseas y/o vmitos
Nuevo control de PA sin cam- HTA severa aislada interconsulta
bios en relacin al inicial con neuro- Caractersticas clnicas probables
loga 3. Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.
4. Convulsiones.
DESCARTA EMERGENCIA REPOSO 30
5. Signos neurolgicos focales
6. Trastornos visuales: visin borrosa, diplopa, amaurosis, etc.
CONTROL PA: descenso pam 20%
PAS < 180 mmhg y/o
PAD < 110 mmhg
Tratamiento Objetivo: descenso de un 20 a 25% de la PAM

no s Mejora sintomtica: confirma diagnstico Ausencia de mejora o empeoramiento

Tratamiento antihipertensivo
por va oral TAC

Reposo por 60 con control Diagnstico Diferencial

de PA cada 10

respuesta insatisfactoria Descenso PAM 20% alta con ajuste del trata- ACV Tumores Epilepsia
al tratamiento y/o pa- PAS < 180 mmHg y/o s miento y control mdico
ciente sintomtico PAD < 110 mmHg dentro de las 24 horas (3)

internacin para
observacin

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

Objetivos de la reduccin de la PA
ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS
A. Mejora Clnica
HIPERTENSIVAS Y LAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA B. Reduccin de la PAM 25 al 30%
C. No descender la PAS a menos de 100 mmHg
D. Titular la reduccin de la PA de modo que la misma sea gradual, predecible y controlable

CONTACTO CON EL PACIENTE
PAD 110 mmHg (en embarazadas 105 mmHg) y/o
PAS 180 mmHg con lesin aguda de rgano blanco
CONDUCTA INICIAL GENERAL
Insuficiencia cardaca
A. Con sospecha de isquemia miocrdica: nitroglicerina o nitroprusiato + diurticos de asa
B. Sin sospecha de isquemia miocrdica: nitroprusiato, nitroglicerina, diurticos de asa, enalapril

A Si se encuentra en un mbito pre-hospitalario traslade al paciente a un Centro de Complejidad Adecuada (1)

B Coloque va IV para infusin de drogas.
C Monitoreo Continuo de la PA Infarto agudo de miocardio / angina inestable
1. Monitoreo No Invasivo: monitor automtico cada 1
2.Monitoreo Invasivo con Lnea Arterial: se impone en diseccin artica y tratamiento con Nitroprusiato (2)
3. Monitoreo con Mtodo Convencional (Esfingomanmetro de Mercurio) cada 3 Diseccin artica: 1. Betabloqueantes 2. Nitroprusiato

48 49
 CRISIS HIPERCATECOLAMINERGICAS
CONTACTO CON EL PACIENTE
MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS CLINICAS
ASOCIADAS A HTA
Accidente Cerebrovascular
PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg
en pacientes con:
1. Antecedentes de feocromocitoma ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Paciente con diagnstico clnico y/o radiolgico de accidente
2. Trada Caracterstica: cefalea, palpitaciones, sudoracin cerebrovascular agudo + PAS > 180 y/o PAD > 110 mmHg

Establecer diagnstico diferencial Reposo por 30 minutos

PAD > 140 mmHg PAS > 220 mmHg PAS 180-220 mmHg y/o PAS < 180 mmHg
PAD 120140 mmHg PAD 110-120 mmHg y PAD < 110 mmHg
FEOCROMOCITOMA CRISIS ADRENERGICA DE CRISIS ADRENERGICA DE ORIGEN
ORIGEN FARMACOLOGICO NO FARMACOLOGICO
. Cocana . Hiperventilacin psicgena
. Suspensin de clonidina . Ataque de pnico
. Fenilefrina . Pancreatitis Aguda Se planea anticoagu- No se planea anticoa-
lacin o trombolisis gulacin o trombolisis
. Pseudoefedrina . Quemados graves
. Anorexgenos . Traumatismo craneoenceflico
. Interaccin IMAO . Exposicin al fro
Nitroprusiato 0.5-10 Labetalol IV 10-20 mg a pasar en 2 segui- No tratar durante los primeros
. Tiramina
mg/kg/min para reducir do de bolos de 20-40 mg cada 10-20 hasta 4 das
. Ketamina PAM 5-10 mmHg/h por 300 mg (o goteo continuo de 2-8 mg/min).
. Naloxona 4 horas y luego 5-10 Se puede repetir esquema a las 6-8 hs. Al-
. Derivados ergotamnicos mmHg cada 4 horas ternativa: nitroprusiato
hasta llegar a la PA ob-
jetivo en 12-24 hs.

Sin lesin aguda de rgano blanco. HTA severa
de riesgo indeterminado
1. Tratamiento y observacin en guardia por un
mnimo de 6 hs.
2. Tratamiento con alfa y betabloqueantes
Con lesin aguda de rgano blanco. Emergencia PA objetivo
hipertensiva 1. Hipertensos: 170-160/100-90 mmhg
2. No hipertensos: 150/90-85 mmhg
1. Conducta general como toda emergencia 3. Post-trombolisis: 150/90-85 mmhg
2. Tratamiento con fentolamina + betabloqueantes
(eventualmente puede utilizarse nitroprusiato +
betabloqueantes)

Comentarios: los niveles de PA, si bien extrapolados de diferentes con-

sensos de expertos, resultan igualmente arbitrarios. No hay evidencias que
el nivel de PA sea determinante de un beneficio potencial derivado del tra-
tamiento hipotensor, y no existen ensayos clnicos que prueben sin lugar a
duda el efecto beneficioso de este tratamiento. Slo puede decirse que ci-
fras muy elevadas de PA se asocian a un peor pronstico. Por otra parte, es
importante sealar que tanto desde antes de administrar el tratamiento an-
tihipertensivo, como durante la administracin del mismo, se exige una ob-
servacin clnica cuidadosa estableciendo parmetros de observacin que
permitan evidenciar la evolucin del paciente y el probable efecto de la PA
y de su tratamiento. La observacin de un empeoramiento clnico asociado
al descenso de la PA debe ser motivo suficiente para la interrupcin del tra-
tamiento hipotensor.

50 51
 DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO POR VIA PARENTERAL DE LAS ANTIHIPERTENSIVO POR VIA ORAL DE LA HTA
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Y LAS EMERGENCIAS SEVERA AISLADA
CLINICAS ASOCIADAS A HTA

GRUPO FARMACOLOGICO NOMBRE DE LA DROGA DOSIS RECOMENDADA

DROGA MECANISMO DE ACCION DOSIS RECOMENDADAS COMENTARIOS
Betabloqueantes Atenolol 25 a 50 mg
Nitroprusiato Vasodilatador inorgnico 0.5 10 mgr/kg/min Se administra mediante infu- Carvedilol 12,5 a 25 mg
de Sodio arterio-venoso sin EV. Toxicidad por cia-
nuros a altas dosis o por el Calcioantagonistas Amlodipina 5 a 10 mg
uso prolongado. til en casi Diltiazem 120 a 180 mg
todas las crisis hipertensivas. Felodipina 5 a 10 mg
Puede provocar aumento de Nifedipina de Accin Prolongada 10 a 20 mg (Frmula Retard)
la presin endocraneana 30 a 60 mg (Frmula OROS)
Nitrendipina 10 a 20 mg
Nitroglicerina Vasodilatador inorgnico: 5 200 mgr/min Preferido en sndromes coro-
venoso, arterial coronario narios agudos Inhibidores de la Enzima Enalapril 10 a 20 mg
y sistmico Convertidora Lisinopril 10 a 20 mg
Perindopril 4 mg
Esmolol Antagonista selectivo de 50 200 mgr/kg/min Accin ultracorta administra- Quinapril 10 a 20 mg
los receptores b1 do por infusin EV continua Ramipril 2.5 a 5 mg

Diurticos Clortalidona 25 a 50 mg
Atenolol Antagonista selectivo de 5 - 10 mg Efectivo por bolo EV. Efectos
Furosemida 40 a 120 mg
los receptores b1 adversos caractersticos de
Hidroclorotiazida 25 a 50 mg
los betabloqueantes
Indapamida 1,5 a 2,5 mg
Fentolamina Bloqueante no selectivo 2 10 mg cada 5 a 15 Droga de eleccin en las cri-
de los receptores a sis hiperadrenrgicas Otros Alfa MetilDopa 250 a 500 mg
Clonidina 0,150 mg
Labetalol Bloqueante mixto de los 0.5 - 2 mg/min (Infusin EV) til en crisis hiperadrenrgi-
receptores b1 -a 0.25 - 1 mg/kg (Minibolos EV) cas y como opcin en otras
crisis hipertensivas
Hidralazina Vasodilatador directo de IM: 10 50 mg Droga de eleccin en las cri-
accin predominante- EV: 5 20 mg cada 20 sis hipertensivas asociadas al
mente arteriolar embarazo

Enalaprilat Inhibidor de la Enzima 0.625 1.25 mg Efectividad variable; escasos

Convertidora efectos adversos; til en es-
HIPONATREMIA
tados hiperreninmicos Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli

Nicardipina Calcioantagonista dihi- 2 15 mg/hora Similar espectro de accin al

dropiridnico, vasodilata- del nitroprusiato; puede cau- Definicin
dor arterial sar activacin adrenrgica.
Nivel de sodio en plasma inferior a 135 meq/L.
Fenoldapam Agonista de los receptores 0.1 1.6 mgr/kg/min Recientemente aprobado por
dopaminrgicos DA1 la FDA, efectividad compara-
ble a la del nitroprusiato
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda, dependen
Furosemida Diurtico de asa 20 120 mg Efecto venodilatador inicial
adems del rpido efecto
del desplazamiento osmtico del agua, que aumenta el volumen
diurtico intracelular y favorece el edema intracerebral, originando como sn-
tomas fundamentalmente las alteraciones neurolgicas. La grave-
dad no slo depender del descenso absoluto de los niveles de so-
dio, sino de la velocidad en que esta se produce.

La clnica del paciente puede variar desde la ausencia de sntomas

hasta, dependiendo de la gravedad del cuadro, presentar nauseas,
malestar general, cefalea, letargia, confusin, obnubilacin. El es-
tupor, las convulsiones y el coma suelen aparecer en pacientes cu-

52 53
 yos niveles de sodio disminuyen en forma aguda por debajo de 120
meq/l. En los estados de hiponatremia crnica, los mecanismos de
adaptacin, favorecen la reduccin del lquido intracelular y los sn-
tomas relacionados a esta.
Diagnstico diferencial
Si la hiponatremia es un hallazgo aislado, y si no es esperada den-
tro del contexto clnico se debe realizar una nueva determinacin
analtica para evitar errores en la determinacin del sodio.Se deben
descartar seudo-hiponatremias, (hiponatremias con osmolaridad
plasmtica normal), que pueden ocurrir en cuadros de hiperprotei-
nemia e hiperlipemia grave.
La hiponatremia dilucional, relacionada a la hiperglucemia o infu-
sin de manitol, pueden causar hiponatremia por induccin de diu-
resis osmtica. La determinacin de laboratorio inicial, debera in-
cluir junto con la determinacin de sodio plasmtico, electrolitos,
glucemia, urea, y debe determinarse la osmolaridad plasmtica.
La osmolaridad plasmtica es de utilidad para identificar la hipona-
tremia hiperosmolar o iso-osmolar, esto es de suma importancia ya
que los pacientes con hiponatremia iso-osmolar no requieren trata-
miento, y los que presentan un cuadro hiperosmolar, el tratamiento
estar dirigido no a la hiponatremia sino a las causas subyacentes.
Hiponatremia asociada a deplecin de volumen extracelular
En esta situacin existe dficit de sal y un dficit aun mayor de
agua. Si la concentracin de sodio urinario es mayor a 20 meq/l de-
be sospecharse como origen de la deplecin la causa renal: diurti-
cos, hipoaldosteronismo, diuresis osmtica.
En cambio si la concentracin urinaria de sodio es mayor a 20 meq/l
se sospechar del origen extrarenal: vmitos, diarrea, sudacin ex-
cesiva, tercer espacio(pancreatitis, peritonitis etc).
Hiponatremia con lquido extracelular aumentado y edema
Existe un exceso de sodio y un exceso aun mayor de agua, puede
estar presente en situaciones de sndrome nefrtico, cirrosis hep-
tica, insuficiencia cardaca congestiva. El grado de hiponatremia
suele corresponderse con la gravedad del trastorno de base.
Hiponatremia asociada a volumen extracelular normal
Existe un exceso de agua corporal total. El hipotiroidismo, dficit de
glucocorticoides, stress,el sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica(SIADH), tambin puede presentarse en la
intoxicacin acuosa iatrognica o voluntaria (potomania).
54
Criterios de ingreso
Todo paciente con hiponatremia moderada (Na=115-125 Meq/l) y
los pacientes con hiponatremia grave.(Na menor a 125meq/l) o que
presentan sntomas neurolgicos independientemente del valor
de la natremia.
Tratamiento
Hiponatremia leve:
Normalmente responden a la restriccin de agua o a la correccin
o eliminacin de las causas desencadenantes.
Hiponatremia severa
El pronstico de la hiponatremia severa, depende de la velocidad
de desarrollo del estado hipo-osmolar. La hiponatremia severa cr-
nica, es generalmente bien tolerada, ya que estn presentes los
mecanismos de compensacin cerebral. La hiponatremia severa
aguda (velocidad de desarrollo mayor a 0.5meq/l/hora) est acom-
paada de una alta morbimortalidad. No es siempre posible identi-
ficar si una hiponatremia severa es aguda o crnica.
Ritmo de correccin
La velocidad con que se corrige el dficit de sodio depende de la
presencia o no de alteraciones neurolgicas. Estas estn general-
mente desarrolladas con la velocidad de instalacin y con la magni-
tud del descenso de sodio plasmtico.
Si la correccin se hace en forma agresiva, existe el riesgo de gene-
rar un aumento excesivo del liquido extracelular, como as tambin
una desmielinizacin osmtica: mielinolisis protuberancial central,
caracterizado por parlisis flcida, disartria y disfagia.
Clculo de reposicin de sodio
Meq/l de Na =0.6 x peso corporal(kg) x (NA deseado Na actual).
Correccin lenta
La velocidad de infusin no debe superar lo 0.5 meq/l/hora o 25
meq/l/ en 48 hs en pacientes con hiponatremia crnica o sin sin-
tomatologa severa.
Correccin rpida
En pacientes con sintomatologa severa o hiponatremia aguda.
(1 a 2 meq/l/h).
Recordar 1 gramo de Cl Na = 17 Meq de Na
55
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Dres. Grman Fernndez y Jorge Pinelli
Definicin
Se denomina insuficiencia o fracaso renal a la reduccin del filtra-
do glomerular, con incremento de los productos nitrogenados plas-
mticos, principalmente de urea y creatinina.
En fases avanzadas pueden asociarse trastornos hidroelectrolticos y
del estado cido base.
Oliguria: volumen urinario menor a 400 ml /dia
Anuria: volumen urinario menor a 50 ml/dia.
La presencia de anuria debe hacer pensar en:
Shock
Obstruccin completa bilateral.
Glomerulonefritis
Vasculitis
Ante un paciente anurico debe realizarse la inspeccin abdominal
para descartar la presencia de globo vesical.

Insuficiencia renal aguda Exmenes de laboratorio:

Fracaso renal de instalacin brusca, horas o das. Urea, creatinina, glucemia, sodio, potasio, calcio, proteinas totales,
CPK. El aumento de los valores de urea pueden estar relacionados
Insuficiencia renal crnica con causas extrarrenales(hipercatabolismo, insuficiencia heptica
De instalacin en meses o aos. hemorragia gastrointestinal).

Para valorar el grado de insuficiencia renal de debe obtener una

INSUFICIENCIA O FRACASO RENAL AGUDO
aclaracin de creatinina. (Ccr)
Clasificacin
1 Prerrenal o funcional Ccr = creatinina en orina mg % X volumen de orina ml en 24 hs
El filtrado glomerular cae debido a la disminucin de la presin de creatinina plasmtica en mg %
perfusin renal.
2 Parenquimatosa En la urgencia no es factible esperar a obtener volmenes de orina
La lesin anatmica de glomrulos, tbulos, intersticio o vasos de 24 hs, por lo tanto es til el aclaracin calculado.
renales son responsables del fracaso renal
3 Pstrenla u obstructiva Ccr = (140 edad en aos) X peso en Kg
La disminucin del filtrado glomerular se produce por obstruc- Cr plasmtica X 72
cin en algn nivel del tracto urinario.
Para la mujer debe multiplicarse por 0.85 debido a su menor ndice
Diagnstico de masa muscular.
Constatar una elevacin de productos nitrogenados en plasma y/o
una disminucin del ritmo diurtico, obliga a plantearse el diagns- Tratamiento
tico de insuficiencia renal. El diagnstico sindrmico es relativa- El tratamiento en el departamento de urgencias est orientado a la
mente sencillo, el diagnstico etiolgico plantea mayor dificultad: prevencin de complicaciones secundarias:
Indagar antecedentes Estados hipermetablicos
Medicacin nefrotxica Trastornos hidroelectrolticos
Cirugas previas Trastornos del equilibrio cido base
Enfermedad sistmica
Prostatismo Ante la sospecha de IR prerrenal, el objetivo ser restablecer el flu-
Deplecin hidrosalina. jo renal. En todo paciente que se sospeche de deplesin de volu-
Sntomas producidos por el aumento de los niveles de urea: men, hipotensin, en ausencia de signos de insuficiencia cardaca
Astenia requieren de la administracin de fluidos.
Anorexia La reposicin de volumen debe ser monitoreada estrictamente.
Vmitos
Convulsiones El objetivo sera restablecer un volumen urinario de 1 o 2 ml/kg/ho-
Volumen urinario: No tiene gran valor diagnstico. ra. Luego de la reposicin adecuada de volumen , deber evaluarse

56 57
 la necesidad del uso de diurticos del asa (furosemida 1mg/kg) o
dopamina a dosis de 1 a 3 gamas/kg/minuto. Proporcionar una va
central para monitoreo de presin venosa central es adecuado en
estos pacientes.
REACCIONES ALERGICAS
Dr. Amilcar H. Torsiglieri
Definicin
Es una respuesta inmune o reaccin exagerada a sustancias que
generalmente no son dainas (alergenos).
Causas, incidencias y factores de riesgo
La alergia es causada por un sistema inmune altamente sensible
que lleva a una respuesta inmune equivocada. Normalmente, el
sistema inmune protege al cuerpo de sustancias nocivas como las
bacterias y los virus. La alergia se presenta cuando el sistema inmu-
ne reacciona a sustancias (alergenos) que normalmente son ino-
cuas y que en la mayora de las personas no producen una respues-
ta inmune. En una persona con alergias la primera exposicin a un
alergeno estimula al sistema inmune para reconocer la sustancia.
La segunda y posteriores exposiciones al alergeno generalmente
producen sntomas. Cuando un alergeno entra en el organismo de
una persona que tiene el sistema inmune sensibilizado, ciertas c-
lulas liberan histamina y otros qumicos. Esto produce prurito, ede-
ma, moco, espasmos musculares, urticaria, erupcin cutnea y
otros sntomas. Los sntomas pueden variar en severidad de perso-
na a persona. La mayora tiene sntomas que solamente causan in-
comodidad sin poner en peligro la vida. Unas pocas personas tie-
nen reacciones que s ponen en peligro la vida (llamadas anafilaxis).
La parte del cuerpo que entre en contacto directo con el alergeno
ser, en parte, afectada por los sntomas. Por ejemplo, normalmen-
te, los alergenos que se inhalan producen congestin nasal, prurito
en garganta y nariz, produccin de moco, tos, sibilancias o snto-
mas similares. Por lo general, las alergias a la comida producen: do-
lor abdominal, clicos, diarrea, nuseas, vmito o reacciones gra-
ves que ponen en peligro la vida. Frecuentemente, las alergias a las
plantas producen erupcin cutnea y normalmente las alergias a
medicamentos comprometen a todo el cuerpo.
Sntomas
Los sntomas de las alergias varan dependiendo de qu est cau- no se alivian nicamente con los antihistamnicos. Estos medica-
sando la reaccin y en qu parte del cuerpo ocurre. Los sntomas
pueden incluir:
58
Goteo nasal
Aumento del lagrimeo, sensacin de fuego o prurito en los ojos
Ojos rojos, conjuntivitis
Edema en los ojos
Prurito en la nariz, boca, garganta, piel o en cualquier otra rea
Sibilancia
Tos
Dificultad para respirar
Urticaria
Erupcin cutnea
Clicos estomacales
Vmito
Diarrea
Dolor de cabeza
Tratamiento
El objetivo es reducir los sntomas de la alergia causados por infla-
macin de los tejidos afectados. El mejor "tratamiento" es evitar en
primer lugar los alergenos y aunque puede ser imposible evitar por
completo todo lo que produzca alergia, a menudo se pueden tomar
medidas para reducir la exposicin. Esto es especialmente impor-
tante en el caso de las alergias a medicamentos y alimentos.
Medicamentos que se pueden usar para tratar las alergias
Antihistamnicos de accin breve
Generalmente de venta libre (sin prescripcin mdica), a menudo
alivian los sntomas leves o moderados, pero pueden causar som-
nolencia. Adems, estos antihistamnicos pueden embotar la ca-
pacidad de aprendizaje en los nios (incluso sin que se presente
somnolencia). Un ejemplo es la difenhidramina, la loratadina, acce-
sible ahora sin receta mdica NO causa somnoliencia, ni afecta la
capacidad de aprendizaje en nios.
Antihistamnicos de accin duradera
Causan menos somnolencia, pueden ser igualmente efectivos y ge-
neralmente no interfieren con el aprendizaje. Estos medicamentos,
que requieren prescripcin mdica, incluyen: fexofenadina y cetirizina.
Aerosoles nasales con corticosteroides
Son muy efectivos y seguros para las personas con sntomas que
mentos de prescripcin incluyen: fluticasona, mometasona y
triamcinolona.
59
 Descongestionantes
Pueden servir para reducir los sntomas como la congestin nasal. Los
aerosoles nasales descongestionantes no se deben usar por muchos
das, dado que causan el efecto de "rebote" y empeoran la congestin.
Los descongestionantes en forma de pastilla no causan este efecto.
Cromoln sdico
Est disponible como aerosol nasal para tratar la fiebre del heno.
Hay disponibilidad de gotas oculares de cromoln sdico y antihis-
tamnicos en caso de ojos inyectados de sangre y pruriginosos.
Las reacciones severas (anafilaxia) requieren epinefrina, que pue-
de salvar la vida del paciente si l mismo se la administra inmedia-
tamente despus de la exposicin.
SHOCK ANAFILACTICO
Clnica
Los primeros sntomas son de malestar profundo (con sensacin
de muerte inminente), manifestaciones de rinitis, conjuntivitis agu-
da (estornudo, rinorrea, congestin nasal, lagrimeo), prurito y erite-
ma generalizado, seguidos de urticaria y angioedema, es frecuente
el edema larngeo.
En estos casos ms graves aparece broncoespasmo, taquicardia,
arritmias e hipotensin, debida a la vasodilatacin y la pemeabilidad
generalizada de vnulas y arteriolas que causan extravasacin del
plasma y disminucin de las resistencias perifricas. La causa ms
frecuente de muerte es la obstruccin respiratoria y luego la hipo-
tensin.
Hay que tener presente que en algunos pacientes se pueden pre-
sentar reaccin bifsica, caracterizada por la recurrencia de los sn-
tomas despus de 4 a 8 horas.
Manejo del evento agudo
Asegurar la va area (Intubacin; si no se puede cricotiroideo-
toma).
Evaluar el estado de conciencia, signos vitales.
Posicin de Trendelenburg si el paciente no presenta dificultad
respiratoria.
Oxigenoterapia.
60
La base del tratamiento es la adrenalina, la dosis y la va de admi-
nistracin dependen de la severidad de cuadro. Se administra en
dosis de 0,3 a 0,5 mg. (0,3 0,5 ml) en una solucin de 1: 1000, por
va SC o IM repitiendo hasta 3 veces con intervalos de 15 a 20 mi-
nutos s fuera necesario.
En los pacientes ms graves podran recibirla por va endovenosa
(femoral o yugular interna), se administra 0,1 ml en una solucin de
1:1000 (diluido en 10 ml SF), la cual se infundira en 5 a 10 minutos
y se repite de acuerdo a la respuesta. Si no se obtiene acceso EV se
puede administrar por va SL (igual dosis que va IM) o a travs del
tubo endotraqueal.
Expansin de volumen
Se requiere de 1000 a 2000 ml de cristaloides. En caso de usar co-
loides se infunden rpidamente 500 ml y luego se contina con go-
teo lento, sino hay respuesta se pueden utilizar drogas inotrpicas
como la dopamina.
Se utilizan broncodilatadores en caso de broncoespasmo refracta-
rio, utilizar aminofilina sino hay respuesta a beta 2. Medidas genera-
les para retrasar la absorcin del antgeno.
Ejemplo: S el alrgeno a sido inyectado, aplicar medidas constricti-
vas: torniquete proximal al sitio de inyeccin (soltar cada 5 min), apli-
car localmente adrenalina, eliminar los aguijones mediante un ras-
pado suave; carbn activado si fue por va oral.
Los antihistamnicos pueden reducir el tiempo de reaccin y
aliviar los sntomas.
Dosis
Difenhidramina 25 a 50 mg ev o im cada 6 hs.
Los corticoides se le administra en caso severo para prevenir la re-
cidiva en aquellos pacientes que han estado recibiendo esteroi-des
por varios meses, Hidrocortisona 500 mg EV cada 6 hs .
Los pacientes B bloqueados suelen no responder al tratamiento
convencional presentando hipotensin y bradicardia refractaria ;
en estos casos se utiliza Atropina (solo en caso de bradicardia) o
Glucagon (esta ltima tiene efecto tanto inotrpico como cron-
tropico positivos ; Atropina: 0,3 0,5 mg cada 10 hasta un mximo
de 2 mg . El Glucagon se administra en bolo de 1- 5 mg EV seguido
de una infusin de 5 a 15 ug/ min.
61
 ALGORITMO das hemticas (hemorrgico), o por acumulacin de lquido en el
tercer espacio.

ALGORITMO ASEGURAR LA VIA AEREA EVALUAR ESTADO DE CONCIENCIA SIGNOS VITALES

Cardiognico

Trendelemburg
Secundario a la existencia de fallo cardaco intrnseco. (arritmias, in-
farto de miocardio, valvulopatas, miocarditis).

oxigeno torniquete proximal

Obstructivo

adrenalina sc o IM antihistamnicos corticoides

Consecuencia de fallo cardaco extrnseco. El tromboembolismo
pulmonar, el taponamiento cardaco, el nemotrax hipertensivo
son causas de shock obstructivo.

buena respuesta no responde broncoespasmo severo Pte. Beta bloqueado

hipotension severa Distributivo
Producto de una alteracin entre el contenido vascular y el conti-
observacin por 2 hs. UTI agonistas B cristaloides nente por vasodilatacin (sptico, anafilctico, neurognico).
adrenalina EV aminofilina glucagon
cristaloides o coloides atropina
aminofilina Estudios Evolutivos
El reconocimiento precoz del shock es fundamental, el pronstico,
la reversibilidad, la mortalidad, dependen fundamentalmente del
buena respuesta no responde estado en que se encuentra el paciente al inicio del tratamiento.

observacin igual que lo an-

por 24 hs terior dopamina Shock compensado
Este estadio se caracteriza por la escasa sintomatologa, por lo ge-
neral estn presentes signos muy precoces producto de los meca-
nismos de compensacin, la sensibilidad es fundamental para el
reconocimiento de este estado. La taquicardia puede ser el nico
signo presente. Debe tenerse un alto ndice de sospecha ya que el
SHOCK - PAUTAS PARA LA IDENTIFICACION tratamiento en esta etapa es generalmente efectivo.
Y TRATAMIENTO INICIAL
Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli
Shock progresivo
Definicin En esta etapa se encuentran presentes manifestaciones clnicas
El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo, que se carac- producto de los mecanismos de compensacin que aparecen ms
teriza por la reduccin de la perfusin hstica y la reduccin del apor- tardamente que en la etapa anterior, la presencia de oliguria, hipo-
te de oxgeno, a pesar de los mecanismos compensadores. tensin, alteracin del sensorio son caractersticas.
El tratamiento enrgico en esta etapa esta dirigido a evitar el dao
celular irreversible.
TIPOS DE SHOCK
Clasificacin Fisiopatolgica
Shock irreversible
Hipovolmico
El dao celular en esta etapa es irreversible con la instalacin de fa-
Determinado por la disminucin del contenido vascular, por prdi- llo multiorgnico y muerte celular.

62 63
 Criterios Diagnsticos
Los signos y sntomas presentes en un paciente con shock estn
dados por la manifestacin que producen los mecanismos de com-
pensacin ante la hipoperfusin tisular. El diagnstico inicial de hi-
poperfusin, est basado en el reconocimiento de su presencia y
es clnico.
Taquicardia
La presencia de taquicardia como la disminucin de la presin del
pulso, son los signos mas precoces en el shock hipovolmico.
Temperatura y coloracin de la piel
Deben ser evaluadas, la presencia de palidez y frialdad es un signo
presente en el shock hipovolmico, tener presente que puede es-
tar ausente en el shock distributivo(spsis, neurognico)
Estado de conciencia
La alteracin de la conciencia puede manifestarse desde alteracio-
nes mnimas hasta el coma.
Diuresis
La oliguria, es un signo presente en el paciente que presenta un
shock en su estado progresivo y el control de la diuresis es un indi-
cador importante en el monitoreo de estos pacientes.
Acidosis metablica
Debe considerarse la presencia de acidosis metablica en estos
pacientes, recordar que en etapas iniciales la alteracin mas fre-
cuente es la alcalosis respiratoria.
Exmenes complementarios
Se solicitar un examen de laboratorio completo que incluya Esta-
do Acido Base, estudio de coagulacin, hemocultivos y urocultivos
si se sospecha de shock sptico. radiografa de trax.
Otras exploraciones complementarias como ecografa, TAC, gam-
magrafa pulmonar, etc se solicitarn de acuerdo a la sospecha de
la etiologa del shock.
Tratamiento
Los objetivos de tratamiento consisten en normalizar la perfusin
tisular y revertir las causas que la provocaron.
64
Medidas generales
Colocacin de accesos venosos perifricos, cortos y gruesos pa-
ra que el flujo de las soluciones infundidas sea mayor.
Accesos venosos centrales: considerar la colocacin de stos,
dependiendo del cuadro del paciente y la etiologa del shock.
Monitoreo electrocardiogrfico y saturometra continua
Control de la tensin arterial y el ritmo diurtico horario
Administrar oxigeno a alto flujo.
SINDROME FEBRIL
Dr. Amilcar H. Torsiglieri
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en for-
ma objetiva, que sobrepasa los 37.8C en la regin oral o los 38.4C
en la rectal, acompaado por un estado de quebrantamiento, intran-
quilidad o estupor. La temperatura corporal vara en el transcurso del
da, siendo ms baja en horas tempranas de la maana y ms eleva-
da en las horas de la tarde (16 - 20). La variacin puede ser de 1C.
Recurdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiolgica-
mente distintos, y que en sta la produccin de calor excede la
prdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El
concepto prctico clnico que resulta de esta distincin es que los
antipirticos son ms efectivos en el manejo de la fiebre que en la
hipertermia. El aumento de la temperatura corporal es un signo y
sntoma de varios tipos de patologas infecciosas y no infecciosas.
Puede acompaar brotes de diferentes tipos (exantemas vesicula-
res y no vesiculares), adenopatas grandes y pequeas, nicas o
mltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios
hematolgicos como eosinofilia. Generalmente se acompaa de
un aumento de la frecuencia del pulso a razn de 15 pulsaciones
por grado centgrado, pero en algunos casos se presenta bradicar-
dia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociacin es-
figmotrmica o signo de Faget, de mal pronstico en enfermeda-
des como el dengue hemorrgico y la fiebre amarilla. La fiebre pue-
de ser aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica y
bifsica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un
tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer en el
anlisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y ves-
pertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el matabolis-
mo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es tambin im-
portante definir su tendencia y patrn. Para esto es indispensable
hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares.
La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto tambin constitu-
ye un indicio importante de su etiologa. Ordinariamente la tempe-
65
 ratura corporal no supera los 40-41C, excepto cuando hay invasin
o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolacin (shock
por exposicin solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de
hipertermia.
PATRONES DE LA FIEBRE
Generalmente un patrn febril (curso de la temperatura) no debe
ser considerado patognomnico de un agente infeccioso en parti-
cular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura pue-
de convertirse en una valiosa pista para el estudio etiolgico de la
fiebre.
Fiebre intermitente
Caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras de la tempera-
tura. El uso irregular de antipirticos y los abscesos pigenos son
las causas ms comunes de este patrn intermitente. Tambin se
observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda
con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.
Fiebre continua
Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la
temperatura, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en bru-
celosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica.
Fiebre remitente
Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctua-
ciones de la temperatura son menos dramticas sin que sta retor-
ne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respi-
tatorias, la neumona por micoplasma y el paludismo por Plasmo-
dium falciparum.
Fiebre recurrente
Caracterizada por perodos de fiebre alternantes con perodos afe-
briles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse
bajo una de las formas antes descritas.
Disociacin esfigmotrmica (disparidad pulso-temperatura)
Se presenta con elevacin de temperatura sin incremento en la fre-
cuencia cardaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea
y psitacosis.
66
Complicaciones
La principal y ms importante complicacin de la fiebre son las con-
vulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectroltico. Pe-
ro en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no
reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potencia-
dor de la respuesta inmune como se mencion anteriormente.
Los exmenes mnimos que deben practicarse al paciente con sn-
drome febril son: Hemoleucograma completo con sedimentacin,
hemoparsitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, exa-
men de LCR, hemocultivos, aspirado de mdula sea y mieloculti-
vos; radiografa de trax. En algunos casos son necesarias radio-
grafas de abdomen, TAC, resonancia magntica y ecografa.
En aquellos pacientes con adenopatas, un recurso adicional es la
reseccin de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lmi-
na portaobjeto, estudios de histopatologa y adems inoculaciones
en animales de laboratorio de macerados del tejido. El xenodiag-
nstico (aislamiento en zancudos y otros artrpodos) es de mucha
utilidad en varias infecciones (arbovirosis y Chagas, por ejemplo).
Tratamiento
El manejo inicial de los sndromes febriles y la hipertemia debe ser
sintomtico, mientras se establece la etiologa y se instaura un tra-
tamiento especfico. Este manejo sintomtico debe incluir la apli-
cacin de medios fsicos como los baos de agua fra con esponja,
las bolsas plsticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el bao
general con agua tibia.
Una tendencia universal, particularmente de los jvenes colegas,
es iniciar el empleo de antibiticos de amplio espectro, an sin to-
mar muestras para laboratorio, como si los antibiticos fueran anti-
pirticos. Frecuentemente esto slo contribuye a enmascarar sig-
nos y sntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio
que de otra manera seran diagnsticos y en no pocos casos a com-
plicar el cuadro inicial por sobreinfeccin bacteriana o mictica
oportunista.
Por las anteriores razones, salvo aquellos casos en los cuales sea
evidente la etiologa o en donde la vida del paciente est seriamen-
te amenazada, no se recomienda iniciar antibiticos de amplio es-
pectro ni combinaciones de antibiticos. Las razones que obligan a
manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de ta-
quicardia en personas con cardiopatas en quienes se puede preci-
pitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convul-
siones febriles especialmente en nios menores de 3 aos o en an-
cianos con peligro de agravamiento de una encefalopata.
67
 Antipirticos Tratamiento de la fiebre en los nios
Debe tenerse en cuenta tres puntos bsicos:
Acido acetilsaliclico
Controlar las seales de enfermedad del nio con fiebre
Es el frmaco ms frecuentemente usado para disminuir la tempe- Tratar la fiebre
ratura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hi- Saber cuando llamar a un mdico.
potermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg va oral en el adulto, cada Como la fiebre debe de tener un origen se debe observar la apari-
cuatro - seis horas. La administracin depender de la evolucin de cin de fiebre con:
la enfermedad de base. Prdida de apetito
Vmitos o dolor abdominal
Irritabilidad
Acetaminofn (PARACETAMOL)
Somnolencia excesiva
En caso de pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico o que estn anti- Cefalea intensa
coagulados o presenten trastornos gstricos, la alternativa es el aceta- Llanto persistente
minofn con dosis que varan entre 325-750 mg por va oral cada 6 hs. Dolor de garganta
Dificultad para respirar
Dolor de odos
Aines
Dolor al orinar
El ms recomendado es el diclofenac por su actividad bloqueadora
de prostaglandinas. Puede utilizarse por va parenteral y oral cada Se puede realizar el tratamiento de la fiebre mediante la administra-
seis - ocho horas. cin de medicamentos antitrmicos:
Acido-Acetil-Saliclico.- Aspirina
Dosis 50-65 mg/kg/da.Cada 8 horas, va oral.
CAUSAS DE FIEBRE
No utilizar en nios con vmitos o varicela por la posible pro-
Infecciones (40%) duccin del Sndrome de Reye.
Tuberculosis Paracetamol
Endocarditis infecciosa subaguda Dosis 20-40 mg/kg/da, cada 6-8 horas, va rectal 10 mg/kg/dosis
Infecciones urinarias cada 6-8 horas.
Infecciones por citomegalovirus Va oral Ibuprofeno
Absceso heptico Dosis 20 mg/Kg/da, cada 6-8 horas.
Neoplasias (20%) O bien mediante medidas fsicas de aumentar la prdida de tem-
Hipernefroma peratura, como puede ser el disminuir la ropa del nio, ponerle
Tumor pancretico compresas de agua tibia o sumergirlo en un bao de agua tibia.
Cncer pulmonar Adems se debe dar abundantes lquidos al nio.
Leucemia Hay que tener en cuenta la posible complicacin de la fiebre con
Enfermedades del tejido conectivo (15%) una convulsin febril. Si el cuadro persiste debemos tener en
Artritis reumatoidea cuenta la posibilidad de llamar al mdico sobre todo en caso de:
Lupus eritematoso En nios menores de 2 meses si la temperatura es continua y es
Poliarteritis nodosa mayor de 38.5C rectal.
Polimiositis En nios mayores de 2 meses con temperatura continua y mayor
Causas menos comunes (20%) de 38.5C rectal, con signos de enfermedad asociados.
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) En nios de cualquier edad si la temperatura es mayor de 40C
Enteropatas inflamatorias (enteritis regional) rectal.
Tromboembolismo pulmonar En nios con temperatura continua que no cede despus de tres
Cirrosis heptica das de antitrmicos.
Hipertiroidismo Fiebre en nios menores de un mes = sepsis = internacin UTI
Idiopaticas (5%) neonatal.

68 69
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dres. Daniel Agranatti y Paula Gabriela Gette
Definicin
Es la obstruccin trombtica o emblica del rbol arterial pulmonar.
Presentacin clnica
Variar desde una presentacin asintomtica hasta la muerte s-
bita. Hay cinco formas clnicas caractersticas de presentacin
(PIOPED, 1991):
1 Dolor pleurtico y hemoptisis (60%)
2 Crisis de disnea brusca (22%)
3 Inestabilidad hemodinmica, con o sin otros sntomas (8%)
4 Insuficiencia cardaca derecha aguda (<5%)
5 Muerte sbita (<5%)
Las formas clnicas segn la clasificacin de Greenfield, nos permi-
ten predecir el porcentaje afectado del rbol arterial afectado, lo
cual tiene implicancias pronsticas y teraputicas, siempre y cuan-
do el estado cardio-pulmonar del paciente se encuentre conserva-
do; en caso contrario el porcentaje de oclusin es variable y no se
correlaciona con el tipo de presentacin.
TEP Leve
Se corresponde con las CF I y II de Greenfield. El paciente puede o
no hallarse sintomtico por ansiedad y taquipnea, la pCO2 se en-
cuentra normal o es menor de 35 mm Hg por hiperventilacin leve,
la pO2 es normal o se encuentra disminuida hasta 60 mm Hg. He-
modinmica-mente puede presentarse con poco o ningn com-
promiso, taquicrdico, con presin arterial normal o hipertenso. En
caso de que el estado cardiopulmonar previo se encuentre conser-
vado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial
pulmonar que va de menos del 20% hasta el 30%. Son pacientes
con buen pronstico si se trata y limita a ese evento.
TEP Submasivo
Es la CF III de Greenfield. El paciente presenta signos y sntomas
caractersticos como son ansiedad, taquipnea y disnea en CF II-III,
la pCO2 es menor de 35 m Hg a causa de la hiperventilacin, la pO2
se encuentra disminuida entre 50 y 60 mm Hg. Hemodinmica-
mente lo encontraremos con taquicardia, presin arterial sistlica
menor de 100 mm Hg., PAP media moderadamente aumentada,
de 20 a 25 mm Hg, PVC aumentada. En caso de estado cardiopul-
monar previo conservado presuponemos un porcentaje de oclu-
sin del rbol arterial pulmonar que va de un 30 hasta un 50%.
70
TEP Masivo
Es la CF IV de Greenfield. Hallaremos al paciente sintomtico por
ansiedad, taquipnea y disnea en CF III-IV, se presentar en shock,
con un sndrome de bajo volumen minuto. Es por un incremento
sbito de la postcarga del VD que el TEP masivo puede derivar en
sncope, shock cardiognico o PCR con actividad elctrica sin pul-
so. La pCO2 es menor de 30 m Hg por importante hiperventilacin,
la pO2 es menor de 50 mm Hg por compromiso de la difusin de
O2. Hemodinmicamente lo encontraremos con taquicardia, pre-
sin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, PAP media de 20 a 25
mm Hg, PVC aumentada. Son pacientes que por el importante
compromiso requerirn ARM con alta FIO2 y altas dosis de inotr-
picos. En caso de estado cardiopulmonar previo conservado presu-
ponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que
va de un 30 hasta un 50%. Tambin dentro del cuadro de TEP ma-
sivo se define a la CF V de Greenfield, la cual se caracteriza porque
el paciente presentaba hipertensin pulmonar previa por lo cual,
con un variable porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar,
la PAP media ser mayor de 30 mm Hg, la PVC es mayor de 20 cm
de H2O, y como en la CF IV tambin presenta un volumen minuto
disminuido y una TA sistlica menor de 90 mm Hg.
Infarto de pulmn
Se trata de un cuadro clnico-radiolgico propio que puede darse en
cualquier grado deTEP, por compromiso de las arterias pulmonares
perifricas y cuando el drenaje venoso bronquial es all deficiente.
Se presenta con dolor torxico, tos hemoptisis. Si el paciente no
presenta patologa cardiopulmonar previa se limita a una hemorra-
gia intraalveolar, que no deja cicatriz y cura en pocos das; si presen-
ta dichos antecedentes puede evolucionar hacia una cicatriz o a la
absedacin que tpicamente se observan en la periferia.
Embolismo Paradjico
Cuando un TEP masivo ocurre en un paciente con foramen oval
permeable, ste cursa con ACV y/o obstruccin arterial aguda peri-
frica, siendo de muy mal pronstico.
Embolsmo no Trombtico
Puede ocurrir por fracturas seas una embolia grasa.
Por embolia tumoral en estados.
Embolia de lquido amnitico, la cual genera la activacin de
la cascada de la coagulacin.
Embolia gaseosa.
71
 Factores predisponentes
Primarios:
Son de tipo congnitos o genticos que derivan en estados de hi-
percoagulabilidad (resistencia a la protena C activada, hiperhomo-
cisteinemia, factor Leiden, etc). Debemos considerarlos en meno-
res e 45 aos, TEP, TVP recurrentes e historia familiar.
Secundarios:
Por trombofilia adquirida: neoplasias, quimioterapia, trastornos
mieloproliferativos, hiperviscosidad (policitemia, macroglobuli-
nemia de Waldestrom), anormalidades plaquetarias, embarazo o
puerperio (particularmente dentro de las 6 semanas posteriores
a una paciente que present eclampsia y requiri cesrea).
Ingesta de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal.
Sndrome nefrtico.
Obesidad.
Tabaquismo.
Edad avanzada.
Traumatismos y fracturas.
Ciruga (hernioplastia 5 %, reemplazo de cadera 50-75 %, injuria
de la columna vertebral 50-100 %), ocurriendo el 25 % tras el alta.
Inmovilizacin mayor de 72 hs.
Sndrome varicoso, TVP o tromboflebitis previa.
Reemplazo de cadera o rodilla en los tres meses previos.
ACV (30-60%).
Neurociruga.
Insuficiencia cardaca congestiva (12 %).
Infarto de miocardio (3-5 %).
CRM (3-9%).
Superficies protsicas.
Enfermedad de Crohn.
Factor anticoagulante lpico.
Viajes de larga distancia.
Colocacin de catteres endovenosos.
Artroscopa con utilizacin de manguito.
Es preciso tener en cuenta que en el 50-70% de los casos no se
puede identificar el origen del trombo, ya sea porque los trombos
de las pantorrillas no son fcilmente detectables, o porque los
trombos pueden migrar en forma total, y frecuentemente provie-
nen del plexo periprosttico o periuterino.
NORMAS DE ACTUACION ANTE LA SOSPECHA DE TEP
Ante la sospecha clnica, cuando la sintomatologa aparece en un
paciente con factores de riesgo para enfermedad tromboembli-
ca, se acta en base a modelos de probabilidad clnica. Para ello se
deben solicitar una analtica con bioqumica bsica, hemograma,
72
estudio de coagulacin, gases arteriales, Dmero D, un electrocar-
diograma y una Rx. de Trax.
Es as como se definen los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes con probabilidad clnica alta:
Factores de riesgo presentes.
Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico no explicado por otras causas.
Anomalas sugestivas en Rx de trax o gasometra no explicadas
por otras causas.
Probabilidad clnica intermedia:
Pacientes no incluibles en probabilidad alta o baja.
Pacientes con probabilidad clnica baja:
Factores de riesgo ausentes.
Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico presentes pero explicables
por otra causa.
Anomalas en Rx de trax o gasometra pero explicadas por otra
causa.
El Dmero "D"
Es un producto de degradacin de la fibrina, que si bien es muy po-
co especfico para la enfermedad tromboemblica venosa (ETV),
dado que se encuentra tambin elevado en otras patologas (IAM y
ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, procesos inflamatorios,
etc.), su utilidad radica en la gran sensibilidad y alto valor predictivo
negativo que posee. As es que si el valor de dmero D dosado es in-
ferior a 500 ng/ml podra descartarse la existencia de TEP, siempre
que el mtodo utilizado para su deteccin sea ELISA que posee
una sensibilidad del 98%. Cuando se asocia a baja probabilidad cl-
nica un resultado de dmero D normal, se descarta la ETV, y no es
necesario realizar ms pruebas.
EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS DEL TEP
Rx de trax
Oligoemia localizada, amputacin de una de las ramas de las arte-
rias pulmonares, disociacin entre una radiografa con campos pul-
monares sin particularidades y un centellograma pulmonar que de-
nota fallas en la perfusin de alta o intermedia probabilidad.
Electrocardiograma
Desviacin del eje elctrico hacia la derecha, infradesnivel del seg-
mento ST en V1-V2, bradicardia extrema y actividad elctrica sin
pulso en los casos extremos, S! Q3T3 .
73
 La arteriografa pulmonar y la flebografa
Son las pruebas de referencia en el diagnstico delTEP y laTVP res-
pectivamente, pero ambas son invasivas y no exentas de compli-
caciones por lo que se utilizan poco reservndose para los casos en
que las pruebas no invasivas no son concluyentes.
La gammagrafa pulmonar V/Q y laTAC helicoidal
En la actualidad son consideradas como prueba inicial en el diag-
nstico del TEP hemodinmicamente estable, dependiendo la uti-
lizacin de una u otra tcnica de la disponibilidad en cada centro.
Ambas debern con frecuencia complementarse con otras medi-
das como el grado de probabilidad clnica, el Dmero D y un ecodop-
pler venoso.
La Ecocardiografa
De realizacin rpida, incluso en la cabecera del paciente sin nece-
sidad de traslado y disponible en muchos de los centros hospitala-
rios se ha situado en primera fila del diagnstico delTEP hemodin-
micamente inestable.
Tratamiento
El TEP ser tratado en forma ms o menos agresiva segn la forma
de presentacin de la enfermedad.
TEP de buen pronstico: Pacientes normotensos y sin compromi-
so del ventrculo derecho, se realiza la anticoagulacin con hepari-
na seguida de dicumarnicos.Se utilizarn 5000 UI en bolo y luego
1000 UI/hora hasta lograr un KPTT 1,5 a 2,5 veces el valor basal, de-
bindose elevar la dosis de heparina un 25 % si no se logr dicho
objetivo a las 4 hs, o descendiendo un 25 % la dosis si se super 3
veces el KPTT basal.
TEP masivo o submasivo: Con hipoxemia, shock cardiognico o in-
suficiencia ventricular derecha, con hipotensin arterial sostenida
a pesar de altas dosis de inotrpicos se utilizarn:
Trombolticos,
Embolectoma por cateter de Greenfield,
y/o interrupcin de la vena cava inferior por filtros con posterior
anticoagulacin.
Tratamiento de soporte en el TEP
Es necesario el mantenimiento de las constantes vitales hasta que
el tratamiento pautado haga efecto.
Las 2/3 partes de enfermos que fallecen por TEP masivo lo hacen
en la primera hora del inicio de la sintomatologa.
74
Soporte Ventilatorio
En pacientes estables hemodinmicamente:
Oxgenoterapia para mantener SO2 > 94 % y evitar vasoconstric-
cin hipxica.
Si la oxigenoterapia convencional no basta: Ventilacin No Invasi-
va (CPAP).
Pacientes con inestabilidad hemodinmica:
Ventilacin mecnica controlada, con reducidas presiones intra-
torcicas: Volumen corriente moderado (6-8 ml/Kg), PEEP mode-
rada (4-6 cm H2O). Vigilancia de PEEP intrnseca porque puede
contribuir con una mayor cada del gasto del VD. Evitar la hiper-
capnia porque incrementa la hipertensin pulmonar.
Reduccin del consumo de oxgeno con sedacin y analgesia; re-
lajantes musculares y antipirticos si son necesarios.
Soporte Hemodinmico
Sobrecarga de volumen moderada para evitar la claudicacin del
VD. Dobutamina: Droga inotropa que aumenta el transporte de
O2 . De eleccin en el TEP submasivo, con tensin arterial man-
tenida y difuncin ecocardiogrfica.
Dopamina en dosis alfa.
Noradrenalina: Droga inotropa y vasoconstrictora. De eleccin en
el TEP masivo, con hipotension y/o shock.
Tratamiento Tromboltico
Indicaciones "clsicas":
1 TEP masivo, con obstruccin de ms del 40 % del lecho vascular
pulmonar.
2 TEP hemodinmicamente inestable, que cursa con shock o hipo-
tensin arterial mantenida.
3 TEP con hipoxemia intensa y sostenida, sin otra causa que la jus-
tifique. Posibles indicaciones en TEP submasivo con disfuncin
de ventrculo derecho, que es un grupo de TEP con mayor posi-
ble riesgo y en el cual se es ms proclive al TTO en personas que
no sean ancianas ni hipertensas, en las cuales hay ms peligro de
complicaciones hemorrgicas.
4 TEP estable en pacientes con menor reserva funcional cardio-
rrespiratoria.
5 TEP acompaado de observacin ecocardiogrfica de foramen
ovale, lo cual aumenta hasta nueve veces la mortalidad,
6 Visualizacin de trombos libres en cavidades cardacas derechas,
signo de mal pronstico.
7 TEP acompaado de acidosis metablica,
8 Tambin se ha comunicado recientemente la efectividad del TTO
75
 en la reanimacin cardiopulmonar tras TEP fulminante.
URGENCIAS
Las pautas de administracin del tratamiento tromboltico (FDA):
Estreptoquinasa (SK): bolo de 250.000 UI a pasar en 30 minutos, Digestivas 03
y perfusin de 100.000 UI/hora durante 12-24 horas.
Uroquinasa (UK): bolo IV de 4400 UI/kg a pasar en 10 minutos, con
perfusin de 4400 UI/kg/h durante 12 horas.
Evitar las punciones arteriales, las diversas inyecciones subcu-t-
neas o intramusculares. En caso de hemorragia importante, se de- Abdomen agudo quirrgico 76
be suspender de inmediato elTTO, e incluso perfundir plasma fres- Hemorragia digestiva alta 78
co. Ante sospecha de hemorragia cerebral, se debe realizarTAC ce-
Hemorragia digestiva baja 81
rebral, y posible consulta con neurocirujano.
Complicaciones de los defectos
Filtro de vena cavaI de la pared abdominal. Hernias
Cuando est contraindicada la anticoagulacin, o se produce recu- y eventraciones 84
rrencia a pesar de un rango adecuado de anticoagulacin, o un TEP
tan severo que otro episodio agregado resultara fatal.

76 77
 ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Dolor de perforacin
Dra. Mercedes Ortiz
Comienzo agudo con signos peritoneales.
Dolor de isquemia intestinal
Definicin Comienzo agudo, seguido durante horas de un cese del dolor
Proceso que presenta sntomas y signos de dolor visceral y / o peri- ("paz insegura"); ms tarde se aaden signos de peritonitis por
toneal, generalmente de aparicin brusca, producido por afeccio- estrangulacin, torsin o vlvulo de asas intestinales, infarto me-
nes de vsceras abdominales que requiere tratamiento de urgencia. sentrico.

Propagacin del dolor:

SINTESIS ESQUEMATICA
Hombro derecho en colecistitis y embarazo ectpico; en el pene
1 Abdomen Agudo Simple escroto o labios vulvares en clico ureteral; hacia dorso en la pan-
a. Por peritonitis creatitis y en el aneurisma complicado de aorta.
Apendicitis, Colecistitis, lcera gastroduodenal perforada diver-
ticulitis perforada, etc.
EXPLORACION FISICA
b. Por hemorragia
Traumticos: bazo, hgado, rin, mesos, etc. Inspeccin
Ginecolgicas:Grvidicas (ectpico) y no gravdicas (rotura foli- Abdomen distendido, excavado, movilizacin respiratoria o inmvil.
cular o lutenica del ovario). Palpacin
Miscelneas: rotura de ramas del tronco celaco en arterioes Ha de ser suave y progresivamente en direccin al punto de m-
clersis, roturas vasculares en cirrticos, hemoflicos o de causa ximo dolor. La irritacin peritoneal defensa muscular, dolor al le-
desconocida. vantar la mano bruscamente.
c. Por oclusin Auscultacin
Intestino delgado: bridas, hernias (mecnica) cuerpos extraos, Ruido intestinal metlico elevado, en caso de obstruccin mec-
tumores. nica, silencio abdominal en el leo paraltico.
Intestino grueso: tumores, vlvulos,bridas, etc. Percusin
2 Abdomen Agudo Complejo Timpnico o mate.
Torsional Exploracin rectal
Quiste de ovario, hidtide de Morgagni, trompa u ovarios, bazo, Dolor a la palpacin del Douglas, tumores de recto, sangre en el
epipln. dedo explorador.
Vascular Temperatura
Oclusin vascular. Embolia y trombosis de la mesentrica supe- Axilar y rectal.
rior e inferior. Exploracin ginecolgica
Retroperitoneal
Hematoma perirrenal, rutura de aneurisma de aorta abdominal.
METODOS DE ESTUDIO
Pancreatitis aguda, etc.
Laboratorio
El dolor abdominal, aunque de distinta intensidad, es fundamental Rutina de laboratorio, hematocrito, recuento de glbulos blancos,
para establecer el concepto de abdomen agudo; constituye el co- glucemia, uremia, ionograma, hepatograma, amilasemia, CPK.
mn denominador y sntoma relevante. Radiografa de trax
Neumona, derrame plural, elevacin del diafragma en el absceso
subfrnico, neumoperitoneo en la perforacin de viscera hueca.
TIPO Y EVOLUCION DEL DOLOR (segn Hring)
Radiografa de abdomen
Dolor contnuo y progresivo de la inflamacin De pi y acostado; neumoperitoneo, niveles hidroareos, aire en
Apedicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera penetrante. la va biliar, etc.
Dolor clico con intrvalos sin dolor Ecografa
Clico biliar, clico por clculo en urter, leo mecnico. Clculos, va biliar y pancretica, riones, hidropesa vesicular, l-

78 79
 quido libre en cavidad, pancreatitis, abscesos, aneurisma de aor- estudiada, en particular los grupos etarios y el antecedente de con-
ta, hematoma del bazo, patologa ginecolgica, etc. sumo de alcohol; aunque, en general, las distintas series coinciden
Tomografa en que las tres causas ms importantes son:
Traumatismo de abdomen, aneurisma de aorta, etc. Ulcera pptica,
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMGD)
Varices esofgicas.
MANEJO DEL PACIENTE INTRAHOSPITALARIO
Reposo en cama, ayuno, acceso intravenoso, implementacin de
mtodos de estudio.
CAUSAS DE HDA EN ARGENTINA
Sustitucin volumtrica, ante la amenaza de shock.
Sonda nasogstrica, en la obstruccin mecnica.
Electrocardiograma y evaluacin cardiolgica. LAMGD 32.2 %
lcera duodenal 23.3 %
lcera gstrica 20.9 %
URGENCIA DEL TRATAMIENTO QUIRUGICO
Vrices esofgicas 13.4 %
1 Urgencia instantnea: Hemoperitoneo masivo. Cncer Gstrico 2.1 %
2 Urgencia inmediata: Con preparacin, peritonitis por perforacin, Mallory-Weiss 0.7 %
oclusin intestinal, etc
Miscelneas 1.2 %
3 Urgencia con observacin: Colecistitis aguda.
Sin diagnstico 5.8 %

Encuesta FAGE-SAGE 1982/1984

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Clnica y Diagnstico de la HDA

Dra. Mercedes Ortiz
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) representa la urgencia gastroen-
terolgica ms frecuente en nuestro medio. Entre las causas de
muerte se destacan la presencia de enfermedades asociadas (50%),
complicaciones de la ciruga (30%), y shock hipovolmico (20%).
Definiciones
Se entiende como HDA a todo sangrado (independientemente de
la causa) que se produzca por encima del ngulo de Treitz (duode-
no-yeyunal). Suele exteriorizarse como hematemesis o melena.
La hematemesis es el vmito de sangre (o cogulos), que puede
ser roja y fresca, o ms antigua con el color de la "borra del caf", de-
pendiendo del tiempo de permanencia en el estmago.
La melena son las heces negras o alquitranadas, pastosas, malo-
lientes, con sangre alterada. El tiempo mnimo que debe permane-
cer sta en el tubo digestivo para que se produzca es de 8 hs. El vo-
lumen mnimo es de 100 ml cantidades menores producen sangre
oculta en materia fecal.
La clnica de la HDA, independientemente del origen del sangrado
(variceal o no variceal), es la de cualquier hemorragia, es decir: la hi-
povolemia. Su gravedad depender de la magnitud de la prdida y
de los factores de riesgo asociados.
Puede variar desde ser totalmente asintomtica, hasta el shock hi-
povolmico; dependiendo, no solo de la cantidad de sangre perdi-
da, sino tambin de la velocidad en que se produce la prdida y las
enfermedades concomitantes del paciente.
Una forma prctica de evaluar la magnitud del sangrado, es la si-
guiente:
CLINICA DE LA HIPOVOLEMIA
Prdida de hasta un 15 % de la volemia Asintomtico o taquicrdico, primero taquisfigmia
ortosttica y luego en reposo.
Prdida entre 20 a 25 % de la volemia Hipotensin ortosttica con diuresis conservada.
Prdida entre 30 a 40 % de la volemia Hipotensin ortosttica y oliguria.

Causas Prdida mayor a 40 % de la volemia Hipotensin profunda y shock.

Las causas de HDA varan segn las caractersticas de la poblacin

80 81
 Aunque ampliamente variable (segn el paciente y las normas del ALGORITMO GENERAL DEL MANEJO DE LA HDA NOVARICEAL
servicio), se sugieren como parmetros hemodinmicos de alarma:
Considerar taquicardia por arriba de 90 lat/min.
Taquisfigmia ortosttica, al aumento mayor o igual a 10 lat/min. EVALUACION RAPIDA DE SEVERIDAD / ESTABILIZACION HEMODINAMICA
Hipotensin ortosttica, el descenso mayor a 15 mmHg (sistlica
y/o diastlica).
EVALUACION DEL PRONOSTICO

alto riesgo bajo riesgo

MANEJO DE LA HDA
El manejo inicial de la HDA (variceal y no variceal) est orientado a UTI queda en guardia o sala
estabilizar al paciente. Los pasos a seguir sern los siguientes:
1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad. Endoscopa
2 Resucitacin.
3 Diferenciar entre HDA y HDB.
4 Evaluar el riesgo del paciente y decidir el destino (UTI/Sala)
Forrest I-IIa Forrest IIb, IIc / Sala 3 das Forrest III / Alta el 1 da
5 Endoscopa (diagnstico/tratamiento)
6 Tratamiento especfico.
EXITO UTI 1 da + Sala 2 das
TRATAMIENTO
1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad ENDOSCOPICO
CONTINUA SANGRANDO
Consiste en evaluar lo visto hasta el momento en los tems de clnica
y definiciones. Se debe hacer una evaluacin rpida de los parmetros
hemodinmicos del paciente y hacer una estimacin del volumen Repetir tratamiento endoscpico
perdido: pulso,TA, cambios con el ortostatismo, sensorio, pulsos pe-
rifricos, relleno capilar, diuresis y otros signos de hipoperfusin. Contina sangrando Alto riesgo quirrgico Arteriografa
2 Resucitacin
Riesgo adecuado Ciruga
Es el paso primordial para continuar con cualquier tipo de diag-
nstico o tratamiento. Los siguientes pasos se efectan en for-
ma casi simultnea.
a. Colocar vas perifricas para expansin. Utilizar ms de uno si es
necesario. La velocidad de infusin no depende del tamao de la
vena, sino del grosor del catter utilizado. Utilizar catteres del HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
mayor calibre posible (14, 16 18 G). Las vas centrales no son ne- Dra. Mercedes Ortiz
cesarias, a menos que no sea posible obtener vas perifricas.
b. Colocar sonda vesical para el control estricto de la diuresis; siem- Al referirnos a hemorragia digestiva baja (HDB), hablamos de una
pre que el paciente se encuentre hemodinmicamente inesta- prdida de sangre, que se origina en un sitio distal al ligamento de
ble, la sonda urinaria es la forma ms exacta de controlar la diure- Treitz, y se traduce por inestabilidad hemodinmica, anemia o ne-
sis horaria. cesidad de transfusiones de sangre. Debe sospecharse cuando el
paciente presenta hematoquezia (ver HDA), recordando que hasta
Correccin rpida de la hemodinamia: el objetivo principal de la re- un 10% de las HDA se presentan con hematoquezia severa e ines-
posicin es mantener un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos. tabilidad hemodinmica.
Para esto es importante mantener, en primera instancia un volu-
men minuto adecuado de oxgeno a los tejidos Etiologa
Las dos causas ms frecuentes de HDB aguda son sangrado por
angiodisplasia y enfermedad diverticular. Es importante recordar
que las causas ms comunes de HDB crnica son hemorroides y
neoplasias colnicas. Al igual que en la HDA, 80 % de los episodios

82 83
 de sangrado se resuelven espontneamente. Entre los pacientes
en los que el sangrado ha cesado, el 25 % tienen sangrado recu-
rrente (aplicable mayormente a sangrado diverticular). A diferencia
de la HDA, la mayora de las HDB son lentas e intermitentes, y no re-
quieren hospitalizacin. Es de vital importancia la edad del paciente
(o grupo de pacientes) al pensar en las probables etiologas del san-
grado, adems de tener en cuenta la forma de presentacin clnica.
A continuacin se muestra una tabla con las causas ms frecuen-
tes de "HDB aguda" segn la edad:
o bien por sonda nasogstrica. Las contraindicaciones para comen-
zar la preparacin, seran: obstruccin intestinal, perforacin y gas-
troparesia. Los riesgos de la misma son: aspiracin, vmitos, so-
brecarga de fluidos. No existe evidencia de que la preparacin del
colon reactive o incremente el sangrado. La teraputica endosc-
pica controla el sangrado solo en un 20-30 % de los casos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA
RESUCITACION

NIOS Y ADOLESCENTES ADULTOS JOVENES ENTRE 40 Y 60 AOS MAYORES DE 60 AOS ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y EXAMEN PROCTOLOGICO

Divertculo de Meckel Fisura anal Diverticulosis Angiodisplasia

Purga oral

Intususcepcin Enfermedad Angiodisplasia Diverticulosis

intestinal inflamatoria intestinal
Colonoscopia de urgencia

Hemorroides internas Neoplasia Neoplasia

Poliposis familiar y Otras Otras

plipos juveniles Se encuentra lesin No se encuentra lesin

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA CENTELLOGRAFIA / ANGIOGRAFIA / ENTEROSCOPIA

Clasificacin etiolgica
contina el sangrado

COLONICAS (74 %) Divertculos / Angiodisplasias / Neopla-

sias / Colitis isqumica / Colitis infla- CIRUGIA
matoria / Colitis actnica / Hemorroides
TRACTO DIGESTIVO ALTO (11 %)

COLONICAS (74 %) Malformaciones vasculares / Neoplasias /

Divertculo de Meckel / Enfermedad de
Crohn
SIN DIAGNSTICO (6 %)
Diagnstico y Tratamiento
El manejo inicial en la hemorragia gastrointestinal baja masiva, se
pueden englobar en un algoritmo que incluye la resucitacin (ma-
nejo hemodinmico, reposicin de fluidos EV) de la misma manera
que lo expuesto en la sistemtica de HDA, y una purga oral para rea-
lizar la colonoscopa de urgencia con polietilenglicol (Barex o simi-
lar) en caso de sangrado masivo, o colonoscopa electiva en sangra-
dos autolimitados. La colonoscopa tiene una precisin diagnstica
en HDB del 72 al 86 % (accuracy).
La preparacin para la colonoscopa de urgencia, debe realizarse
con 4 litros de polietilenglicol que puede administrarse por va oral,
CLAVES EN EL MANEJO DE LA HDB
1 Todo sangrado rectal visible en el paciente adulto hace "manda-
torio" su estudio. El primer paso en la evaluacin debera ser la ca-
tegorizacin en alto o bajo riesgo, para lo cual se tiene en cuenta
la presentacin clnica y el estado hemodinmico:
Pacientes de bajo riesgo (por ejemplo aquellos pacientes jve-
nes, sin otra patologa concomitante, con sangrado rectal autoli-
mitado) pueden ser evaluados en forma ambulatoria.
Pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con inestabilidad
hemodinmica, enfermedades comrbidas, sangrado persis-
tente, alto requerimiento de transfusiones o evidencia de abdo-
men agudo, deben ser rpidamente internados para comenzar
con reposicin de fluidos EV.
2 El manejo de los pacientes de alto riesgo debe ser realizado por
un equipo que incluya a gastroenterlogo clnico, mdico de te-

84 85
 rapia intensiva, endoscopista y cirujano desde el ingreso.
3 Previo a la realizacin de la preparacin con polietilenglicol para la
colonoscopa, es necesario contar (adems de la estabilizacin
hemodinmica) con una radiografa directa de trax y abdomen
de pie, con el propsito de descartar perforacin y obstruccin in-
testinal, que contraindicaran el procedimiento.
4 Teniendo en cuenta que la edad de presentacin en los pacien-
tes con HDB masiva, es en general mayor que la de la HDA, es
mandatorio tener en cuenta en la etapa de resucitacin los ante-
cedentes cardiovasculares para evitar la sobrecarga de fluidos.
5 La rutina de laboratorio de ingreso de toda hemorragia digestiva
(en particular la HDB) debe incluir: Hto, recuento de plaquetas y
coagulograma, as como grupo y factor (considerando la probabi-
lidad de transfusiones y/o de ciruga), urea e ionograma.
El resto de los estudios diagnsticos para localizar el sitio de san-
grado (centellografa, arteriografa, enteroscopa) se tendrn en
cuenta posterior a la colonoscopa y exceden los objetivos de s-
ta sistemtica.
COMPLICACIONES DE LOS DEFECTOS DE LA PARED
ABDOMINAL - HERNIAS Y EVENTRACIONES
Dr. Leon Herszage
Criterios
1 Destrucciones tumorales y/o traumticas
2 Obstrucciones intestinales agudas
3 Complicaciones post-operatorias agudas.
Protocolo
a. Normas generales sistmicas
b. Contencin visceral o hemorrgica por compresin y uso de fa-
jas para traslado.
c. En Quirfano:
Reseccin del tejido tumoral, necrtico.
Limpieza quirrgica
Hemostasia.
Utilizacin de mallas reabsorbibles ( Vicryl, Dexon) para conten-
cin visceral y/o implantacin de incisiones de descarga.
OBSTRUCCIONES INTESTINALES AGUDAS
Exploracin minuciosa por palpacin de todos los orificios hernia-
86
rios (inguinales, crurales, umbilicales, epigastricos, ventrolatera-
les, lumbares) y eventrgenos, en busca de tumor y/o dolor.
a. Atascamientos
Transcurridas menos de 6 hs. del comienzo del episodio.
Poner al paciente en decubito dorsal.
Relajacin abdomino-muscular con o sin miorrelajantes y manio-
bras suaves de taxis, para lograr la reduccin visceral.
Si se logra, control por 24-48 hs.
Si no fuese posible, disponer la ciruga.
b. Estrangulamientos
Diagnostico clnico o con mtodos auxiliares. (Rx. TAC, RNM)
Disponer para llevar a quirfano con urgencia.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS AGUDAS
1 Sndrome compartimental agudo
(0 a 96 horas del acto operatorio). Se manifiesta con dificultad e
insuficiencia respiratoria, habitualmente por exceso de tensin
en el cierre de la pared abdominal. Tratamiento: quirrgico o res-
piratorio mecnico asistido temporario.
2 Dehiscencias por rotura de suturas
Parcial o masiva extrusin visceral.
Cubierta, contenida por el plano dermograso. Diagnostico: au-
mento brusco del tumor en la regin incidida. Palpacin digital
en condiciones de asepsia, de la masa visceral y/o de la apertura
parietal, a travs de la herida, entre puntos de sutura.
Abierta, con masiva extrusin visceral post reseccin de la sutu-
ra cutnea (15 o 20 das del acto operatorio).Tratamiento: quirr-
gico. Reoperacin con cierres en masa y descargas o mallas
reabsorbibles.
3 Seromas y hematomas agudos
Aumento brusco de volumen tumoral en la regin incisional, con
o sin prdida de liquido.
Diagnstico
Seccin de un punto de sutura para evacuacin masiva del lquido
o puncin asptica cuidadosa con aguja de grueso calibre y aspi-
racin con jeringa para examen fsico del liquido (serohemtico o
sangre). Esta conducta cuidadosa debe respetarse por la profu-
sin actual de tcnicas con implantacin de mallas protsicas
preparietales y el riesgo de su contaminacin y posterior infec-
cin si ella es expuesta.
87
 Tratamiento
URGENCIAS
Seroma
Solo evacuacin por mnimo acceso y compresin externa con Endocrinolgicas 04
"pack" de gasas y tela adhesiva.
Hematoma
Abordaje quirrgico con amplia apertura de la herida, lavado, he-
mostasia y cierre con tratamiento antibitico postoperatorio.
Crisis tirotxica 88
Coma mixedematoso 89
Hipocalcemia 91
Insuficiencia suprarrenal aguda 93

88 89
 CRISIS TIROTOXICA
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M. Orlandi y Genoveva Frascaroli
Cuadro clnico y metablico con disfuncin multisistmica, provo-
cado por el aumento en sangre perifrica de hormonas tiroideas
que ponen en peligro la vida del paciente.
Cuadro clnico
Aumento de temperatura corporal
Taquiarritmias supraventriculares
Disfuncin del SNC: sensorio ( estupor - coma)
comportamiento (esquizoide - paranoide)
Insuficiencia cardaca congestiva
Disfuncin heptica ( secundaria a Insuf. Cardaca)
Miopata tirotxica (rabdomiolisis)
Deshidratacin
Bocio y / u oftalmopata variables
Forma aptica: aosos con postracin, apata, somnolencia, hipo-
tona muscular a predominio proximal, cuadriparesias y ocasio-
nales paresias de msculos faciales y orofarngeos.
Factores precipitantes
Por aumento rpido de hormonas tiroideas: Ciruga tiroidea, inte-
rrupcin de tratamiento antitiroideo, medios de contrastes ioda-
dos, tratamiento con Iodo radiactivo sin preparacin previa.
Por causas no tiroideas: Infecciones, traumatismos, ACV, cetoaci-
dosis diabtica, stress emocional, parto, tromboembolismo pul-
monar, intoxicacin por digitlicos, ciruga no tiroidea.
Protocolo para manejo inicial
Extraccin de sangre para determinacin de T4 libre, T3 y TSH.
Hemograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia.
Tratamiento (con sospecha clnica y sin esperar resultados insti-
tuir la teraputica)
1 Identificacin y tratamiento del/ los factor/ es precipitante/s
2 Medidas generales:
a. Hidratacin parenteral
b. Antitrmicos
Paracetamol y/o medios fsicos ( no usar salicilatos)
c. Hidrocortisona
Dosis inicial 300 mg en bolo, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs
IV IM.
d. Betabloquentes
Propranolol: IV 0,5 - 1 mg seguido de 2 - 3 mg cada 15 minutos
90
con monitoreo contnuo ova oral 40 - 80 mg cada 4 hs
3 Derivacin urgente a equipo de Endocrinologa para hacerse car-
go del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico
4 Tratamiento dirigido a la tiroides
Inhibidor de sntesis hormonal
Metilmercaptoimidazol
(Danantizol 5 mg): 5- 6 comprimidos cada 6 hs
(Danantizol 20 mg): 1,5 comprimidos cada 6 hs administrar por
va oral, rectal o por sonda nasogstrica
5 Inhibidores de liberacin hormonal o de conversin perifrica aT3.
Solucin de Lugol: 8 gotas cada 6 hs
Ipodato de Sodio (Biloptin): 2 - 6 comprimidos por da. En ambos
casos luego de haber iniciado la toma de Danantizol.
Litio: (Ceglutin) 300 mg cada 6 hs. manteniendo litemia por de-
bajo de 1 mEq/l
COMA MIXEDEMATOSO
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M. Orlandi y Genoveva Frascaroli
Cuadro agudo, con elevada tasa de mortalidad, caracterizado por la
disminucin extrema de hormonas tiroideas circulantes. Ms fre-
cuentes en mujeres aosas y en poca invernal.
Factores desencadenantes
Exposicin al fro, Infecciones graves( neumopatas, Infecciones
urinarias), stress (quirrgico, ACV, traumatismos, IAM), hipoglu-ce-
mia, hipercapnia, sobredosis de diurticos, suspensin del trata-
miento sustitutivo tiroideo.
Atencin: En casos de infecciones pueden faltar signos de aumen-
to de frecuencia cardaca, temperatura corporal, sudoracin)
Cuadro clnico
Alteracin del estado de conciencia
Hipotermia
Mixedema generalizado(facie abotagada, edema periorbitario)
Piel plida-amarillenta
Bradicardia
Vasoconstriccin perifrica
Derrame pericrdico y / o pleural
91
 Exmenes complementarios 3 da
ECG: bradicardia sinusal, QT prolongado, T aplanadas T4 50 ug
Acidosis respiratoria - PCO3 - PO2
Hiponatremia
Anemia
Alteraciones de la coagulacin - CPK HIPOCALCEMIA
Hipoglucemia Dres. Oscar Levalle, Mara I. Tamborenea y Helena Salerni

Atencin: Hipoglucemia + hiponatremia + bradicardia extrema + ABORDAJE DE LA URGENCIA

hipotermia son signos de mal pronstico. Efectuar extraccin de
sangre para determinacin de T3, T4 y TSH. Sin esperar resultados Cuadro clnico
iniciar teraputica. Neuromusculares
Aumento de la irritabilidad neuromuscular.
Tratamiento Tetania manifiesta: Parestesias, calambres, espasmos carpope-
1 Correcin de factores desencadenantes dales, clico intestinal/biliar, broncoespasmo, estridor larngeo,
2 Medidas Generales: parlisis respiratoria.
a. Hipotermia Tetania latente Signo de Chevostek (+) en 10% de normales
Con medios fsicos y progresivamente ( el calentamiento rpido Signo de Trousseau (-) en 30% de hipocalcemia
puede llevar a vasodilatacin y shock
b. Hidrocortisona SNC
300 mg / da ( 100 mg cada 8 hs. va endovenosa Irritabilidad, depresin, trastornos mnsicos, neurosis, psicosis
c. Hiponatremia Extrapiramidalismo (calcificacin de ganglios de la base)
Si es < 120 mEq hacer reposicin Na Convulsiones
d. Hipoglucemia Papiledema. Edema cerebral
Solucin glucosada Coma
e. Medidas de sostn ventilatorio
En hipoxemia e hipercapnia marcadas se requiere ARM. Cardiovasculares
3 Derivacin urgente a equipo de endocrinologa para hacerse car- Insuficiencia Cardiaca congestiva
go del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico ECG = prolongacin del QT/segn frecuencia
4 Reposicin de Hormonas Tiroideas:
Primer da
Signo deTrousseau
1 ampolla T4 (200ug) endovenosa
1 ampolla 4 - 6 hs. despues de la 1 inyeccin Se insufla el manguito del tensimetro 20mmHg por encima de la
A las 24 hs TA mxima y se mantiene durante dos minutos. Es positivo cuan-
1 ampolla T4 endovenosa do se produce aduccin del pulgar que no puede vencerse con una
A las 48 hs presin moderada, sumada a una extensin del ndice y anular y fle-
1 ampolla T4 endovenosa xin de la mueca (mano de partero).
A partir de 3 da
T4 200ug va oral o por sonda nasogstrica.
Signo de Chevostek
En caso de no conseguir T4 inyectable, administrar por va oral o Se provoca percutiendo suavemente el nervio facial por delante de
sonda nasogstrica: la oreja. En caso de ser positivo reproduce el movimiento de la comi-
1 da sura labial solamente (grado 3), con el ala de la nariz (grado 2) o con
T4 ( Levotiroxina) 200 - 300 ug +Triiodotironina 1 comp. c/ 12 hs el prpado tambin (grado 1).
2 da
T4 100 ug

92 93
 Antecedentes de importancia INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Dr. Oscar Levalle y Susana Belli
Hipoparatiroidismo posquirrgico (ciruga tiroidea y paratiroidea)
Hipomagnesemia aguda Postquimioterapia (cisplatino) pos ami-
noglucsidos Cuadro clnico
Pancreatitis aguda. Insuficiencia pancretica Sntomas
Metstasis osteoblsticas Astenia y decaimiento
Sndrome de lisis tumoral (sobrecarga de fsforo y calcificaciones Debilidad muscular
en partes blandas calcifilaxis) Difenilhidantona. Fenobarbital Dolor abdominal
Glutetimida. Vmitos, diarrea
Postciruga abdominal Hipotensin ortosttica
Shock txico /sptico (aminoglucsidos) Cambios de conducta: depresin
Transfusiones alimentacin parenteral Mialgias y artralgias
Disminucin de peso
Tratamiento Anorexia
Paciente en crisis de tetania: Debilidad muscular
Nunca administrar calcio endovenoso en bolo Hiperpigmentacin de mucosas, pliegues, zonas de roce y uas
Colocar bolsa que cubra nariz y boca y hacerlo respirar en ella pa- Amenorrea o impotencia
ra promover acidosis respiratoria hasta tanto se prepare y se co- Enfermedades asociadas muy sugestivas: Vitiligo, bocio, enfer-
loque una infusin endovenosa medades autoinmunes, menopausia precoz, diabetes tipo I, hi-
Antes de la infusin descartar hipokalemia (interrogatorio) si exis- poparatiroidismo, anemia perniciosa.
ten dudas ser muy cauteloso con el aporte de calcio. Medir si-
multneamente magnesio y potasio. La reposicin paralela en- Sospecharla en pacientes:
dovenosa de dichos cationes es fundamental Con Hipoglucemia
Gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar en 5 - Con Deshidratacin
10 gluconato de calcio 10 a 30 ampollas segn requerimientos Con Hiperkalemia con hiponatremia.
en 1000 a 1500 ml DA 5% a pasar en 24 hs. Con Urea y hematocrito elevados
Se recomienda iniciar con 500 ml de dextrosa y 10 ampollas e ir eva- Con VGS acelerada
luando segn evolucin y calcemia. Que impresiona ms enfermo que la causa que lo descompensa.
No colocar todas las ampollas en un solo frasco.
Antecedentes de importancia
Importante: A pesar de los antecentes de epilepsia de un pacien- Corticoterapia prolongada
te y el uso crnico de anticonvulsivantes, descartar hipocalcemia a Tumores malignos ( sospecha de metstasis suprarrenal)
los efectos de no confundir el cuadro y agravarlo con depresores Suprarrenalectoma uni o bilateral
del SNC. Radioterapia hipofisaria
Histiocitosis
Paciente sintomtico o con calcemias menores a 7.5 mg/dl sin crisis Enfermedades granulomatosas (TBC, micosis)
Calcio: gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar Reseccin de un tumor hipofisario
en 5 - 30 gluconato de calcio 10 a 20 ampollas en 1000 ml DA 5% Antecedente de hemorragia post parto
a pasar en 24 hs. Segn requerimientos.
Tratamiento
Hidrocortisona 100mg en bolo endovenoso.
Colocar hidratacin parenteral con solucin salina 1500ml ms
500ml de solucin glucosada al 5% y un goteo en paralelo de
200mg de hidrocortisona en 24hs.
Tratamiento de la causa de la descompensacin.
Ejemplo: infeccin.

94 95
 Continuar con igual dosis hasta eliminar la causa de la descom-
URGENCIAS
pensacin.
Una vez eliminada la causa, disminuir progresivamente hasta la Hematolgicas 05
dosis de reemplazo oral de 20mg de hidrocortisona por da.

Importante: Ante la sospecha clnica de Insuficiencia Suprarrenal

Aguda, siempre tratar al paciente. Una vez compensado se confir- Anticoagulacin. Estrategias de
tratamiento para su reversin 96
mar la funcin suprarrenal con los exmenes de laboratorio ade-
cuados. Coagulacin intravascular
diseminada 97
Leucostasis 99

96 97
 ANTICOAGULACION - ESTRATEGIAS DE Tratamiento
TRATAMIENTO PARA SU REVERSIN Suspender la anticoagulacin y reevaluar RIN en 24 a 48 hs. o; sus-
Dra. Mara del Carmen Ardaiz
pender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reeva-
luar RIN en 24 a 48hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar
Valor de RIN: Ninguna elevacin (en rango) 1 2.5 mgs de Vit "K" oral y considerar usar PFC o Concentrado de
Factores.Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia .Re-
Cuadro clnico evaluar RIN en 24 hs.
Sangrado que compromete la vida.
Valor de RIN: Rango de 10.1 o ms
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin Cuadro clnico
Reemplazo de factores con PFC (20 ml/kg). Concentrado de fac- Sin sangrado.
tores (10 U/kg).
Administracin EV de Vit. "K" (5 a 10 mgs) Tratamiento
Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias. Suspender la anticoagulacin y administrar 1 a 5 mgs de Vit. "K" oral
Correccin de la causa de la hemorragia. y reevaluar en 24 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar
0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV) y reevaluar RIN en 24 hs. o; suspender la
Valor de RIN: Ninguna elevacin (en rango) anticoagulacin y administrar 1 a 5mgs de Vit "K" oral y considerar
usar PFC o Concentrado de Factores, Solo en pacientes con alto
Cuadro clnico riesgo de hemorragia. Reevaluar RIN en 24hs. o; suspender la an-
Sangrado mayor que no compromete la vida. ticoagulacin y administrar 0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV), considerar
plasma o Protromplex. Solo en pacientes con alto riesgo de he-
Tratamiento morragia, y reevaluar RIN en 24 hs.
Suspender la anticoagulacin
Considerar administrar PFC (20 ml/kg). Concentrado de factores COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
(10 U/kg).
Administracin EV de Vit. "K" (1a 10 mgs) Criterios
Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias. 1 Condiciones clnicas desencadenantes
Correccin de la causa de la hemorragia. Sepsis
Complicaciones obsttricas
Valor de RIN: Rango de 4.5 a 6.0 Traumas severos
Neoplasias
Cuadro clnico Microangiopatas trombticas
Sin sangrado. Enfermedad heptica aguda
Malformaciones vasculares
Tratamiento 2 Criterios clnicos (CID) agudas
Suspender la anticoagulacin y reevaluar RIN en 24 a 48 hs o; sus- Trombosis de la microcirculacin: cianosis, necrosis cutnea.
pender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reeva- Tres sitios o ms de sangrado (no relacionados anatomicamente).
luar RIN en 24 a 48 hs o; reducir dosis de anticoagulacin y reeva- Hipotensin arterial, shock.
luar en 24 a 48 hs. Plaquetopenia.
3 Criterios de laboratorio
Valor de RIN: Rango de 6.1 a 10 Tests globales: esquistocitos, plaquetopenia, prolongacin del
tiempo de protrombina y KPTT, disminucin de factores de coa-
Cuadro clnico gulacin I, V, VIII, acortamiento de lisis de euglobinas.
Sin sangrado. Activacin del sistema de coagulacin: aumento de fragmentos 1+2,
fibrinopeptidos A y B, complejoTrombina-Antitrombina, dmero D.

98 99
 Activacin del sistema fibrinoltico: dmero D, aumento de PDF, sas desencadenantes cuanto por el mecanismo fisiopatognico
plasmina y complejo plasmina-antiplasmina. que predomine en cada caso.
Consumo de inhibidores: disminucin de Antitrombina III, alfa2- La mortalidad de la CID aguda es del 25-75%, dependiendo de la
antiplasmina, proteina C y proteina S. causa subyacente.
Dao orgnico: aumento de LDH y creatinina, acidosis, hipoxemia.
4 Score segn resultados de tests de coagulacin
a. Valorar el siguiente algoritmo en aquellos pacientes con un desor- LEUCOSTASIS
den subyacente asociado a CID.
b. Evaluar tests globales de coagulacin. Sndrome producido por trastornos a nivel del flujo sanguneo de-
c. Score: bido a invasin y oclusin vascular leucocitaria.
Recuento plaquetario >100 = 0, <100 = 1, <50 = 2. Caracterstico de las leucemias hiperleucocitarias.
Niveles sricos de productos relacionados con la degradacin de Su expresin clnica no solo depende del nmero de leucocitos si-
fibrina (monmeros solubles de fibrina, productos derivados de no tambin de determinadas caractersticas intrnsecas de stos.
fibrina); no elevados = 0, moderadamente elevados = 2, intensa- Es as como la frecuencia de su expresin clnica vara segn el ti-
mente elevados = 3. po de leucemia - leucemia mieloblstica aguda > leucemia mie-
Prolongacin del tiempo de protrombina; <3 seg = 0, >3 y >6 seg loide crnica > leucemia linfoblstica aguda >leucemia linfoide
= 1, >6 seg = 2. crnica.
Niveles de fibringeno: >1 g/dl = 0, <1g/dl = 1.
d.Calcular el score. Ante un paciente con leucemia e hiperleucocitosis:
e.Si es >5 = compatible con CID. 1 Leucemia mieloblstica aguda >75 x 10 9 /l
Si es <5 = sugestivo de CID, repetir cada 2 - 3 das. 2 Leucemia mieloide crnica > 25 x 10 9 /l
3 Leucemia linfoblstica aguda >30 x 10 9 /l .
Protocolo
1 Tratamiento de la enfermedad de base. Sntomas
2 Apoyo hemodinmico: coloides, cristaloides. 1 Respiratorios
3 Tratamiento sustitutivo: Disnea
Objetivo: mantener niveles de fibringeno mayores de 100, con- Taquipnea
centracin de protrombina mayor de 30%, recuento plaquetario Cianosis
mayor de 50.000/mm3. Mtodos Diagnsticos
Hemoderivados: concentrados plaquetarios, plasma fresco con- Rx torax: infiltrados pulmonares
gelado, crioprecipitados. Gasometra: P O2
4 Heparina. Objetivo: frenar activadores (inhibir trombina). Electrocardiograma: normal
Indicaciones: Diagnsticos diferenciales
Precozmente en pacientes con signos de isquemia y sin contrain- Tromboembolismo pulmonar
dicaciones. Infecciones
En el paciente que sangra a pesar del tratamiento con hemoderi- 2 Neurolgicos
vados, y con signos de laboratorio de consumo. Delirio
Mantener KPTT 1,5 veces por encima del valor normal. Estupor
5 Antitrombina III. Objetivo: restaurar inhibidores naturales. Dislalia
Indicacin: hgado graso agudo y hepatitis fulminante. Delirio
6 Antifibrinolticos: indicados en LMA M3 y tumores prostticos Visin borrosa
metastsicos. Acido epsilon aminocaproico 5 g en bolo EV, se- Diplopa
guido por 2g/h IC junto a heparina.
Mtodos Diagnsticos
Fundamentos Fondo de ojo distensin venas de la retina- hemorragia retinal
La CID es una entidad heterognea, tanto por sus mltiples cau- Tomografa axial computada normal o hemorragia intracraneal

100 101
 Diagnsticos diferenciales
URGENCIAS
Accidente cerebrovascular
Accidente isqumico transitorio Infectolgicas 06
3 Otros
Insuficiencia vascular perifrica
Necrosis digital
Priapismo
Laboratorio Botulismo 102
_PO2 Encefalitis y Meningitis 102
_Kalemia _cido rico
Infecciones respiratorias
_Glucemia altas y bajas 104
Chequear:
Coagulograma Manejo inicial del paciente
Hemograma inmuno-comprometido 105
Si Plaquetopenia transfundir.
Traslado de pacientes
Si Anemia sintomtica transfundir slo luego
inmuno-comprometidos 106
de leucoaferesis.
Insuficiencia respiratoria 106
Tratamiento Sepsis 107
Medidas de soporte:
Plan de hidratacin amplio - mantener flujo urinario 100ml/hora/m2. Fallo neurolgico 108
Si es necesario furosemida Acidosis lctica 108
Allopurinol 300-900mg/da
Medidas anti-lisis tumoral.
Si Acido rico _ leucoaferesis, luego citorreducin.
Si Acido rico normal leucoaferesis y/o citorreducin.

Leucoaferesis
Nmero de sesiones necesarias hasta reducir el recuento de gl-
bulos blancos a una cifra menor de 50 x 10 9 /l.

Citorreduccin
Leucemia Mieloide
Hidroxiurea 1 a 2,5gr cada 6 horas por 36hs.
Citarabina 30mg /m2 /da.

Leucemia Linfoblstica
Tomar previamente muestra para estudios citiogenticos e inmu-
nomarcacin.
Metilprednisona V.O 60mg/m2/da.
Dexametasona E.V 20mg/da.

102 103
 BOTULISMO ALIMENTARIO
Prof. Dr. Jorge San Juan
Criterios de evaluacin primaria
1 Paciente que consulta por presentar en primer momento altera-
ciones de la visin (visin borrosa) o diplopa, seguido con ptosis
palpebral y algunos presentan midriasis paraltica.
2 Recordar que los sntomas son de aparicin bilateral, descenden-
te y progresivo ( progreso cefalo-caudal).
3 Siempre se encuentra lcido y manifiesta sequedad de mucosas.
4 Tener presente que en algunos casos puede rpidamente ir a la
insuficiencia respiratoria (paro respiratorio)
Protocolo
1 Deber ser derivado en forma urgente para su internacin.
2 De pensarse en este diagnstico averiguar cual es el alimento
sospechoso para poder retirarlo del domicilio o informar a la Di-
reccin de Epidemiologa (alimento industrial y/o casero).
3 Informar a los familiares que ningn alimento que haya sobrado
y que pueda ser sospechoso (alimento envasado que se ingiere
directamente del recipiente sin coccin, ya sea enlatado o de
preparacin casera) se debe tirar, ya que con los restos de stos
se realizan los estudios para confirmar el diagnstico.
Fundamentos
Una vez ingerido el alimento y luego de un perodo de incubacin de
seis horas y diez das, con una media de dos a catorce horas. Los pri-
meros sntomas aparecen entre 18 y 36 horas despus de la inges-
ta. El paciente comienza con los primeros sntomas que se mani-
fiestan con la afectacin de pares craneales (III, IV, VI, IX, X, XI y XII).
Presencia de mucosas secas. Hay progresin cefalo-caudal tenien-
do dificultad respiratoria que lleva al paro respiratorio por afectacin
del nervio frnico. El diagnstico es clnico y no hay laboratorio que
pueda ayudar en el comienzo.
ENCEFALITIS Y MENINGITIS (Adultos)
Prof. Dr. Jorge San Juan
Se consideran en conjunto porque en la mayora de los casos hay
compromiso de las meninges y del cerebro.
Criterios de evaluacin primaria
Cualquier estado de alteracin de conciencia acompaado de fie-
bre y/o cefaleas, (algunas veces con nuseas y/o vmitos, rigidez
104
de nuca y/o signos de Kernig y de Brudzinski, convulsiones). En al-
gunos casos puede existir antecedentes de patologa infecciosa
tica (otitis, mastoiditis) o patologa rinosinusal infecciosa.
Protocolo
1 Para el personal de traslado se aconseja utilizar medidas mnimas
de bioseguridad (uso de guantes y barbijo).
2 Valorar neurolgicamente con score de coma de Glasgow:
Con score de Glasgow > a 8 utilizar mascarilla de oxgeno
Con score de Gasgow < a 8 realizar intubacin orotraqueal y co-
menzar profilaxis de convulsiones con difenilhidantona (dosis de
carga 15mg/kg, a infundir a < 50 mg/minuto, luego continuar con
300 mg/da), si es posible monitorear tratar de mantener satura-
ciones de Hemoglobina por encima del 90. (evitar hipoxemia y
mantener paCO2). Colocar sonda vesical y nasogstrica.
3 El paciente debe ser trasladado con posicin de cabeza y tronco
a 300 de la posicin horizontal de la camilla, con inmovilizacin de
la cabeza (asegurar retorno venoso).
4 Iniciar la hidratacin por venipuntura con solucin de dextrosa al 5%.
5 Mantener la presin arterial en lo posible dentro de valores de pre-
sin sistlica entre 100-150 mm Hg (para mantener una presin
arterial media entre 70 y 100 mm de Hg). (pueden utilizarse coloi-
des {albmina o dextrn 40, poligelina, etc) y si fuera necesario
usar drogas vasoactivas (dopamina a dosis de 1-50mg/Kg/minuto
o noradrenalina a concentraciones de 8mg/ml).
6 Tratamiento de convulsiones: en el paciente con este sntoma co-
menzar tratamiento diazepn por va endovenosa 10 mg con una
velocidad de infusin de 1 a 2 mg/minuto. La dosis de 10 mg pue-
de repetirse hasta 3 veces a intervalos de 15 minutos. La difenil-
hidantona con una dosis de carga de 15 mg/kg con una velocidad
de infusin de 50 mg/minuto para preparar para la dosis de man-
tenimiento de 100 mg cada 6 horas despus de la dosis de carga.
7 Mantener temperatura corporal normal (s existe hipertermia 380
o mayor) realizar antitrmico.
Fundamentos
Las alteraciones del nivel de conciencia en las menigoencefalitis
estn provocados por el edema cerebral (vasognico citotxico e
intersticial), producidos por el proceso inflamatorio desencadena-
dos por la infeccin y conducen al aumento de la presin intracere-
bral que conducen a alteraciones en la regulacin del flujo sangu-
neo que conduce a la disminucin de la perfusin cerebral con el
dao consecuente (injuria y/o muerte neuronal).La posicin de la
cabeza disminuye la congestin venosa cerebral porque mejora el
retorno venoso al corazn. El tratamiento de la hipoxemia evita la
vasodilatacin cerebral. El tratamiento de la hipercapnia evita la va-
105
 sodilatacin cerebral (de poder monitorear no bajar de 27-30 mm Disminucin del nivel de conciencia
Hg paCO2. Mantener la presin arterial asegura la tensin arterial Coma
media y mantiene una buena perfusin cerebral. La prevencin y/o Oliguria
tratamiento de las convulsiones y el control de la temperatura dis- Necesidad de ventilacin mecnica
minuyen el consumo de O2 cerebral. Edad avanzada
Patologa pulmonar previa
Factores socioeconmicos
Causa presdisponentes:
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y BAJAS Alcoholismo
Dres. Horacio Giurno y Mara Laura Dambrosi Tabaquismo
Drogadiccin EV
Las infecciones respiratorias se dividen en: Desnutricin
Altas: Faringitis, Laringitis y Traqueitis Diabetes
Bajas: Bronquitis y Neumona Insuficiencia cardiaca congestiva
Inmunodeficiencias
Etiologa La neumopata aguda leve en pacientes menores de 60 aos, sin
1 Faringitis patologa asociada, puede ser tratada en forma ambulatoria.
Adenovirus Pacientes mayores de 60 aos o con patologa coexistentes son
Estreptococo grupo A pasibles de interaccin.
N. Pneumoniae
Haemofilus influenza Tratamiento
2 Laringotraqueitis Infecciones respiratorias altas virales:
Viral Nebulizaciones y antitrmicos.
3 Bronquitis aguda Infecciones respiratoria altas bacterianas:
Viral Ibuprofeno
S. Pneumoniae Paracetamol
Haemofilus Influenzae Claritromicina 500 Mg c/12 hs
Mycoplasma Pneumoniae Infecciones respiratorias bajas:
4 Neumona 1 Bronquitis bacteriana
Estreptococo Pneumoniae Nebulizaciones cada 4 horas
Micoplasma Pneumoniae Claritromicina 500 Mg. c/ 12 horas
Haemofilus Pneumoniae Expectorantes
Antitrmicos
Antitusivos
Neumona
2 Neumopata aguda ambulatoria
Es la inflamacin del parnquima pulmonar con aparicin de fiebre, Claritromicina 500 Mg c/ 12 hs por 15 das
tos, expectoracin mucopurulenta, leucocitosis e infiltrados (opaci- Antitrmicos
dad en la Rx de trax) Es necesario realizar una evaluacin exhausti-
va del paciente para determinar si es pasible de tratamiento ambu-
latorio o de interaccin. Factores a tener en cuenta:
Insuficiencia respiratoria EPOC MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
Temperatura axilar > 40 C INMUNO-COMPROMETIDO
FR > 30 por minuto Prof. Dr. Pedro Cahn
FC > 125 por minuto
PS > 90 mmHg. o PD> 60 mmHg. Criterios generales
Shock 1 Neutropnicos (Neutrfilos < 500 o leucocitos < 1000 mm3).

106 107
 2 Sometidos a tratamiento inmunosupresor (transplantados, cola-
genopatas).
3 HIV reactivos con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3.
4 En tratamiento con corticoesteroides por ms de 14 das
5 Esplenectomizados.
Protocolos
1 Valoracin inicial
2 Incluir en la anamnesis standard el interrogatorio de antecedentes.
3 Reducir al mnimo los procedimientos invasivos
4 Extremar las medidas de asepsia
5 Si se trata de un paciente neutropnico febril, colocar en aisla-
miento de proteccin (habitacin individual, lavado de manos, no
administrar alimentos crudos, limitar visitas, procurar termme-
tro y estetoscopio individual). No tomar temperatura rectal.
6 Examen fsico completo, con prolija inspeccin de piel y mucosas.
En el inmuno-comprometido no hay lesiones sin importancia.
Recordar que el husped comprometido puede tener pobre ex-
presin semiolgica (Neumopata sin signos clnicos ni radiolgi-
cos de condensacin, incapacidad de formar abscesos, etc). La
fiebre puede estar ausente o de ser no muy elevada.
TRASLADO DEL PACIENTE
INMUNO-COMPROMETIDO
Prof. Dr. Pedro Cahn
Aislamiento de proteccin para el transplantado y neutropnico.
Aislamiento respiratorio para el paciente tosedor.
Medidas universales de bioseguridad para todos los pacientes.
Protocolos sindromticos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Criterios
1 Causa ms frecuente en HIV +: Pneumocystis carinii (PCP).
Diagnstico diferencial: tuberculosis, histoplasmosis, neumoco-
co, bacilos Gram negativos.
2 Causas ms frecuentes en neutropnicos y esplenectomizados:
Neumococo, bacilos gram negativos.
Considerar Pseudomonas aeruginosa en neutropnicos.
Protocolo
1 Va area permeable, ventilacin con oxgeno de alto flujo.
2 Registre signos vitales
3 Obtenga gases en sangre. Si no hay hipoxemia y el estado del pa-
108
ciente lo permite, obtenga gases post breve ejercicio.
4 Obtenga Rx trax. PCP tiende a dar infiltrados intersticiales, e-
ventualmente imgenes bullosas. La presencia de consolida-
cin y/o derrame pleural orienta a neumopata bacteriana. Ensan-
chamiento mediastnico orienta a TBC.
5 El incremento de LDH, si bien inespecfico, orienta a PCP (alto va-
lor predictivo negativo: LDH normal, baja probabilidad de PCP)
6 Insuficiencia respiratoria en ausencia de expectoracin purulen-
ta + infiltrado intersticial bilateral + hipoxemia (PCP): Iniciar trime-
toprima/sulfametoxazol (15 mg/kg de trimetoprima; 1 ampolla =
80 mg), sin pasar de 1000 mg/da. Dosis habitual: 4 ampollas EV
cada 8 horas. Con pO2 < 70 agregar corticoides: Prednisona 80
mg/da los primeros 5 das, luego reduccin al 50% cada 5 das
hasta el da 20.
7 En pacientes con patrn clnico-radiolgico mixto, agregar cefa-
losporinas de 3 generacin. En caso de fallo respiratorio agudo
grave, adicionar amfotericina B.
8 En caso de sospecha de TBC: Iniciar 4 drogas
9 En todos los casos hemocultivar y obtener muestras de esputo
pretratamiento.
SEPSIS
El manejo de la sepsis en el husped comprometido no difiere del
que corresponde al husped normal, con las siguientes salvedades:
a. El paciente neutropnico febril presenta riesgo incrementado de
sepsis por bacilos Gram. negativos, especialmente Pseudomo-
nas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Las infeccio-
nes por cocos Gram+, incluyendo estafilococos y estreptoco-
cos, entre ellos neumococo, debe ser considerada.
b. En el paciente transplantado, adems de los grmenes a consi-
derar en el inmunocompetente, debern considerarse las si-
guientes especificidades:
Trasplante renal: Foco urinario
Trasplante heptico: Foco biliar
Trasplante cardiopulmonar: Sepsis por catter
Trasplante de mdula: Similar al neutropnico
Categoras clnicas
Infecciones asociadas al injerto, accesos vasculares, colecciones
de sangre, bilis u orina que al infectarse pueden cau-sar peritoni-
tis o infecciones e partes blandas.
Rupturas de la integridad del tracto digestivo, con produccin de
abscesos intra abdominales y/o peritonitis, frecuentemente aso-
ciada diverticulitis sigmoidea.
Gastroenteritis bacteriana aguda, causada por especies de Salmo-
109
 nella adquiridas por ingesta de alimentos con coccin insuficiente.
URGENCIAS
c. El paciente HIV, adems de los grmenes habituales, debe consi-
derarse Salmonella spp., as como Histoplasma capsulatum, My- Neurolgicas 07
cobacterium avium, M. tuberculosis y Cryptococcus neoformans.
d. El paciente esplenectomizado presenta un riesgo del 5% de de-
sarrollar una sepsis a lo largo de su vida. Los grmenes mas fre-
cuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influen-
zae, Neisseria meningitidis y Staphylococcus spp, aunque tam- Accidente cerebro
vascular hemorrgico 110
bin deben considerarse los bacilos Gram. negativos y Cndida.
Accidente cerebro vascular isqumico
FALLO NEUROLOGICO y accidente isqumico transitorio 112

Se deben considerar 3 situaciones: Cefaleas 118

a. El paciente con foco neurolgico (dficit motor y/o convulsiones
jacksonianas). Una vez estabilizado, obtener neuroimgenes (TAC Crisis convulsivas - crisis epilpticas 124
o RMN). Diagnsticos diferenciales: Toxoplasmosis, chagoma, Cuadros sincopales 129
linfoma, criptococoma, tuberculoma (en el paciente HIV+); abce-
so de cerebro, tromboflebitis de senos venosos, nocardiosis, lis- Prdida de conocimiento - Coma 133
teriosis (en el paciente neutropnico); aspergilosis, nocardiosis,
toxoplasmosis o listeriosis (en el transplantado).
b. Sndrome menngeo: Criptococcosis y tuberculosis (en HIV);
grmenes comunes y Listeria monocytogenes en el neutropni-
co. Los mismos patgenos deben considerarse en el paciente
transplantado. La puncin lumbar es mandatoria, previa TAC o
RMN. Puede efectuarse sin neuroimgenes previas, de no estar
disponibles, siempre que el paciente no presente signos de foco
ni edema de papila.
c. Encefalopata: Considerar herpes simplex, CMV, virus JC (leu-
coencefalopata multifocal progresiva), encefalopata por HIV.

ACIDOSIS LACTICA
Se trata de un cuadro de baja frecuencia pero extrema gravedad,
uniformemente fatal sin tratamiento. Se asocia a la terapia antirre-
troviral, en especial al uso de inhibidores nuclesidos de la trans-
criptasa reversa, en particular stavudina (d4T). Suele asociarse a
esteatosis y fallo heptico. La presentacin clnica es inespecfica.
Los sntomas ms frecuentes incluyen: astenia, nuseas, vmi-
tos, dolor abdominal diarreas, disnea y agitacin se presentan en
diferentes combinaciones. El examen fsico revela taquicardia, ta-
quipnea, en ocasiones fiebre y hepatomegalia. El laboratorio
muestra acidosis metablica de moderada a severa, aumento de
cido lctico a valores > de 4mmol/l e incremento del anion gap. El
tratamiento es el correspondiente a las acidosis metablica. Se ha
propuesto el uso de vitaminas del complejo B, en particular B1 y
B6, pero esta indicacin se basa en experiencias aisladas.

110 111
 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO
Dres Juan F. Gruarn y Hugo Koatz
HEMATOMAS INTRACEREBRALES ESPONTANEOS
Introduccin
Los Accidentes Cerebrovasculares representan una patologa bas-
tante frecuente en la practica diaria del servicio de urgencia.
El 85 % corresponden a procesos isqumicos y el 15% restantes
hemorrgicos.
Es importante determinar la etiologa del ACV debido que la conducta
y el manejo teraputico varan en forma significativa, como tambin
qu especialidad debe continuar con el seguimiento del paciente.
Etiologia
La causa ms frecuente de Hemorragia Intracerebral Espontnea,
se debe a HIPERTENSION ARTERIAL, que causa la rotura de pe-
queas arterias cerebrales (art. lenticuloestriadas). n orden de fre-
cuencia se encuentran: Malformaciones Vasculares (Aneurismas o
Malformacin arteriovenosa) las Coagulopatas y/o Vasculitis (Co-
lagenopatas, consumo de drogas, HIV).
Clnica
Generalmente el episodio hemorrgico es ictal, es decir, en forma
aguda determinando un foco motor (hemipleja), alteraciones del
lenguaje y trastornos en el estado de conciencia que puede mani-
festarse desde un estado de somnolencia, estupor o coma, depen-
diendo de la localizacin y volumen del sangrado. Es importante de-
terminar la edad, los antecedentes del paciente y la forma de co-
mienzo previo al sangrado, en casos de pacientes entre los 30 y 50
aos sin antecedentes de HTA que presentaron un cuadro de cefa-
lea intensa, das anteriores o antes del episodio ictal debe sospe-
charse la posibilidad de la rotura de una malformacin vascular.
FASE PREHOSPITALARIA
Solamente nos vamos a referir a pacientes con trastornos en el es-
tado de conciencia donde las medidas en el manejo inicial pueden
ser determinantes para la morbimortalidad y posterior tratamiento
especifico del paciente. Siempre debe mantenerse una va area
permeable, intubacin orotraqueal en pacientes con una escala de
Glasgow igual o menor a 8/15, mas oxigenoterapia, esto previene
los cuadros de Hipoxia y la posibilidad de broncoaspiracin, mante-
ner al paciente a 40 la cabeza esto disminuye la presin intracra-
neana, si uno se encuentra cerca del hospital no deben tomarse
ninguna otra medida y realizar rpidamente el traslado del pacien-
112
te. En casos en los cuales el trayecto va demorar, se debe colocar
una va perifrica en caso de tener que manejar una crisis convulsi-
va, manejo inicial de la presin arterial tratando de mantener una
TAM (tensin arterial media) entre 90 y 100 mmhg; todas estas me-
didas aseguran mantener un FSC ( flujo sanguneo cerebral ) ade-
cuado para disminuir la posibilidad de isquemia enceflica.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Una vez llegado el paciente deben tomarse todas las medidas ne-
cesarias para continuar con los procedimientos teraputicos y
diagnsticos:
Intubacin orotraqueal en paciente con Glasgow 8/15 o inferior.
Oxigenoterapia o Asistencia respiratoria mecnica si es necesario.
Sonda Nasogstrica.
Sonda Vesical.
Va Central o Perifrica de acuerdo al cuadro hemodinmico.
Manejo de la crisis Hipertensiva-
Determinar valores de Glucemia, Urea, Ionograma y Coagulogra
ma para descartar cuadro metablico.
Cabecera a 40
Evitar soluciones DEXTROSADAS que aumentan el rea de Is-
quemia cerebral, excepto en casos de Hipoglucemia
Difenilhidantona dosis de carga 18 mg /kg. peso. EV
Manitol en casos de cuadro de hipertensin endocraneana 05 a 1
g/kg. Peso .EV
Estudios complementarios por imgenes
TAC de CEREBRO sin contraste
Evaluar si existe sangrado Intraparenquimatoso, Intraventricular o
Subaracnoideo. La sangre en etapa aguda se ve Hiperdensa (Blan-
ca), determinar Localizacin topogrfica , si existe desplazamiento
de lnea media y Volumen del Hematoma.
Volumen del Hematoma = N de cortes x Dimetros Mayores
2
Clasificacin
Existen distintos tipos de clasificaciones para los Hematomas Intra-
parenquimatosos, en este caso haremos una clasificacin sencilla,
didctica que pueda ser interpretada por los mdicos generalistas.
1 Supratentoriales
Superficiales (Cortico-subcorticales)
Profundos o Gangliobasales.
113
 Ambos casos pueden incluir inundacin Ventricular, empeorando
el pronostico del paciente.
2 Infratentoriales
Troncales (Mesenceflicos, Protuberanciales y Bulbares)
Cerebelosos (Vermis y Hemisferios cerebelosos) con o sin exten-
sin al sistema ventricular.
Tratamiento
Cuando hemos llegado al diagnstico de Sangrado Enceflico y con
estabilizacin hemodinmica del paciente debemos realizar la con-
sulta con Neurociruga. Con respecto a hematomas intraparenqui-
matosos espontneos, daremos solo pautas generales de trata-
miento y conducta a seguir, segn pacientes con:
Glasgow 3-5/15 NO son Quirrgicos
Glasgow 6-8/15 con sangrado Mesencefalo
Protuberancial NO son Quirrgicos.
Glasgow 8-13/15 con un volumen entre 40 a 80 cc conducta quirrgica.
Glasgow 14-15 / 15 con volumen entre 40 a 80 cc puede plantear-
se una conducta expectante.
Hematomas de Tronco Enceflico NO son Quirrgicos.
Hematomas y hemorragia subaracnoidea o hematomas cortico-
subcorticales debe sospecharse una malformacin vascular y
deben ser estudiados con una angiografa de vasos cerebrales.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO
Y ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO
Prof. Dr. Raul C. Rey y Dra. Sandra Lepera
Desarrollo e implementacin del programa de manejo delACV Isquemico:
a. Desarrollo de campaas de educacin de la poblacin, con la fi-
nalidad de aumentar nivel de alarma.
b. Rpido acceso al servicio de emergencia mdica:
1 Centralizar llamadas: 107, entrenamiento de operadoras en el re-
conocimiento de probable ACV.
2 Sistema de asistencia domiciliario: Modulo pre-hospitalario (pro-
tocolos de manejo, rpido transporte, aviso al hospital receptor)
3 Sistema de asistencia hospitalario:
Modulo hospitalario, dos niveles:
Departamento de emergencia: plan diagnstico, medidas tera-
puticas iniciales.
Equipo especializado: diagnstico de subtipo, medidas terapu-
ticas especificas.
114
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
Sospecha de ACV isqumico transitorio o establecido.
Protocolo
1 Evaluacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, funda-
mental registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de con-
ciencia del paciente, alteraciones del habla, perdida de fuerza de
un lado del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacion. Es-
calas NIH y Glasgow.
2 Monitorear signos vitales.
3 ACV Agudo:
Su manejo requiere un A - B - C inicial (Airway) (cuidado de la va a-
rea) - Breathing (respiracin) - Circulation (circulacin):
A - B: verificar permeabilidad de la va area, dependiendo de es-
to y estado de conciencia usar: mascara o cnulas nasales, tubos
oro farngeos o intubacin endotraqueal, prevenir la aspiracin y
facilitar succin de secreciones. Administrar oxigeno a 2 l/ min.
C:TomarTA de ambos miembros y pulso cada 15 min. Monitoreo
ECG.
Colocar va parenteral con administracin de solucin salina iso-
tnica. En general, la hipertensin en pacientes con ACV:
No debera ser tratada en la FASE PREHOSPITALARIA. Me-
nos del 10% de los pacientes se presentan con hipotensin du-
rante la fase aguda del stroke. Debe investigarse la causa. Repo-
ner volumen con solucin salina.
4 Si hay alteracin de conciencia determinar glucemia: si es menor
de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dextrosa al 50%, por
va endovenosa lentamente, en ms de 2 minutos.
5 Comenzar el transporte del paciente al hospital lo mas rpidamen-
te posible. Si el paciente tiene alteracin de conciencia: trasladar-
lo en decbito lateral izquierdo, con la cabeza y el trax elevado.
6 Establecer comunicacin con SAME y aviso al hospital receptor,
notificando: probable ACV, estado de conciencia (escala de Glas-
gow), examen neurolgico (escala del NIH), eventual compromi-
so de va area o circulacin.
7 Que no se debe hacer en un paciente con ACV?: Descender in-
tempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos endoveno-
sos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Administrar dex-
trosa/agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el tratamiento.
Fundamentos
La patologa cerebrovascular ocupa el tercer lugar como causa de
muerte y el primero como causa de discapacidad permanente en
los adultos. Finalidad de la etapa prehospitalaria: el ACV isqumico
115
 es una emergencia medica, tiempo dependiente, la rpida inicia-
cin del tratamiento puede ayudar a reducir el dao y mejorar la re-
cuperacin neurolgica de los pacientes con isquemia cerebral. La
hipertensin arterial suele ser reactiva. Es fundamental realizar TC
cerebral, por lo cual no se debe demorar el traslado.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Dos niveles:
1 Departamento de emergencia:
Plan diagnstico, medidas teraputicas iniciales.
2 Equipo especializado:
Diagnstico de subtipo, medidas teraputicas especificas.
Departamento de Emergencia
Criterios
Sospecha de ACV isquemico transitorio o establecido. (notificado
por sistema pre-hospitalario o concurre por otro sistema (medios
propios, etc).
Protocolo
1 Cumplir con protocolo pre-hospitalario sino fue realizado. (Eva-
luacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, fundamental
registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de conciencia
del paciente, alteraciones del habla, prdida de fuerza de un lado
del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacin. Escalas
NIH y Glasgow. Monitorear signos vitales. Verificar permeabili-
dad de la va area, dependiendo de esto y estado de conciencia
usar: mscara o cnulas nasales, tubos oro farngeos o intuba-
cin endotraqueal, prevenir la aspiracin y facilitar succin de se-
creciones. Administrar oxigeno a 2 litros / minuto. Circulacin:
tomar TA de ambos miembros y pulso cada 15 min. Monitoreo
ECG. Colocar va parenteral con administracin de solucin sali-
na isotnica. Si hay alteracin de conciencia determinar gluce-
mia: si es menor de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dex-
trosa al 50%, por va endovenosa lentamente, en mas de 2 min.).
2 Plan diagnstico: Realizacin de mtodos complementarios: la-
boratorio (hematocrito, recuento de glbulos blancos, recuento
de plaquetas, glucemia, urea, tiempo de protrombina, KPTT,
electrolitos sericos) TC cerebral sin contraste, ECG, Rx de torax.
3 Medidas teraputicas iniciales: prevencin y tratamiento de com-
plicaciones clnicas y/o neurolgicas: tratar hipoxia, manejo de la
tensin arterial, medidas generales, tratar convulsiones, tratar hi-
pertensin endocraneana.
a. Manejo de tensin arterial (TA) en ACV isquemico. La hipertensin
arterial se recomienda NO TRATAR, salvo en: Isquemia miocrdi-
116
ca concomitante.- Diseccin artica. TA diastlica mayor de 140
mm Hg TA y/o sistlica mayor de 220 mm Hg. Uso de Trombolti-
cos concomitantes (TA sistlica mayor de 180 mm Hg y/ o dias-
tlica mayor a 100 mm Hg). No decidir el tratamiento a partir de
una nica toma deTA, sino basarlo en dos o ms tomas separadas
por al menos 10 min. Usar: Enalapril EV: fco. amp. con 2.5 mg.
empezar con con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 min.). Labeta-
lol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. ControlarTA cada 10 min. Puede re-
petirse la dosis cada 10 a 20 min, hasta llegar a los 150 mg/ da. Ni-
troprusiato de sodio: 0.5 - 10 ug/kg/min. Monitorear la TA cada 15
minutos durante la infusin de nitroprusiato. Menos del 10% de
los pacientes se presentan con hipotensin durante la fase aguda
del stroke. Debe investigarse la causa. Reponer volumen: solu-
cin salina. Drogas vasopresoras: dopa-mina, fenilefrina.
b. Medidas generales: elevar la cabecera de la cama y evitar mo-vi-
mientos de cabeza. Evitar alimentacin enteral las primeras 24
horas, reposo y analgesia. Utilizar soluciones salinas.Tratar hiper-
glucemia si es mayor de 200 mg/dl. Control y tratamiento de hi-
pertermia. Prevencin de escaras. Cuidado de vas. Prevencin
de trombosis venosa.
c. Anticonvulsivantes: No se indican de rutina. Se inician si el pa-
ciente presenta crisis. La droga y va de administracin depende
del tipo y frecuencia de crisis. Diazepan 5 a 10 mg EV ante crisis
repetitivas, fenitoina oral 100mg/cada 8 hs., ante una nica crisis.
d. Manejo de la hipertensin endocraneana (HTE): solamente el 10 al
20% de los pacientes presentan edema que produce deterioro cl-
nico y necesita medidas teraputicas. Medidas standard: Os-mo-
terapia: Manitol 20% ( 0.25 a 1 mg /Kg cada 4 a 6 hs actua en 10 a
20 min), no ms de 5 das, asociado a furosemida 10mg cada 4 a 8
horas. Hiperventilacin: HV cada 10 mm de descenso de pCO2
disminuye 20% la presin intracraneal. El uso de dexametasona
no mostr beneficio. Medidas agresivas: excepcional ciruga.
4 Que no se debe hacer en un paciente con ACV?
Descender intempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos
endovenosos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Admi-
nistrar dextrosa/ agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el
tratamiento.
5 Avisar a grupo de asistencia especializado.
6 Equipo especializado: diagnostico de subtipo, medidas terapu-
ticas especificas. Diagnostico de subtipo de ACV: realizar mto-
dos complementarios especficos: resonancia magntica nu-
clear, doppler, angiografa. Evaluar con grupo de asistencia espe-
cializado uso de antitromboticos (tromboliticos- anticoagulacion)
y/o neuroprotectores y/o ciruga de emergencia.
117
 Fundamentos c. Parcial: 2 puntos
Ante el nihilismo teraputico de muchos mdicos se debe estable- d. Completa: 3 puntos
cer cambios de conducta frente al ACV: 7 Motor MSI(a) y MSD(b) (brazo paretico)
a. Es prevenible y tratable. a. Mantiene 10 segundos a 90 grados: 0 puntos
b. Requiere tratamiento de emergencia. b. Mantiene a 90 pero cae antes de 10 segundos: 1 punto
c. Cualquier persona puede sufrir un ACV. c. No mantiene a 90 pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos
d. El ACV requiere la misma atencin que el IAM. d. No mueve contra gravedad: 3 puntos
e. La recuperacin del ACV continua a lo largo de la vida, pero es cru- e. Sin movimiento: 4 puntos
cial las conductas teraputicas iniciales. 8 Motor MII (a) MiD (b) (pierna paretica)
La finalidad del departamento de emergencia es: a. Mantiene 5 segundos a 30 grados: 0 puntos
1 Confirmar que se trata de un ACV y descartar otras patologas. b. Leve cada a los 5 segundos: 1 punto
2 Comenzar tratamiento adecuado para prevenir complicaciones c. Cae a los 5 segundos pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos
clnicas y/o neurolgicas. d. No mueve contra gravedad: 3 puntos
3 Contactar al grupo especializado. e. Sin movimiento: 4 puntos
9 Ataxia de miembros
a. Ausente, afasia o plejia: 0 puntos
APENDICE ESCALAS
b. En un miembro: 1 punto
Escala del Instituto Nacional de Salud (EE.UU.) (Escala de NIH)
c. En dos miembros: 2 puntos
1 Nivel de conciencia 10Sensibilidad
a. Alerta: 0 puntos a. Normal: 0 puntos
b. Somnoliento, alertable al menor estimulo: 1 punto b. Prdida leve o moderada: 1 punto
c. Estuporoso, letrgico o confuso, requiere estimulacin repetida c. Prdida total o severa, coma o cuadriplejico: 2 puntos
o dolorosa: 2 puntos 11Extincin, inatencin
d. Sin respuesta, flccido o slo reflejos motores, autonmicos: 3 a. No hay neglette: 0 puntos
puntos b. Hemiinatencin visual , tctil o auditiva: 1 punto
2 Preguntas (mes, edad) c. Inatencin profunda en ms de una modalidad: 2 puntos
a. Responde ambas correctas: 0 puntos 12 Disartria
b. Responde una correcta, intubado, disartria severa: 1 punto a. Normal: 0 puntos
c. Responde ambas incorrectas, afasia, estupor: 2 puntos b. Leve a moderada (se comprende) : 1 punto
3 Ordenes (abrir y cerrar los ojos, apretar con la mano) c. Severa o no se comprende: 2 puntos
a. Obedece ambos: 0 puntos 13Lenguaje
b. Obedece una: 1 punto a. Normal: 0 puntos
c. Ambas incorrectas: 2 puntos b. Afasia leve a moderada: : 1 punto
4 Motilidad ocular c. Afasia severa (Brocca o Wernicke completa) : 2 puntos
a. Normal: 0 puntos d. Mutismo o afasia global: 3 puntos
b. Parlisis parcial: 1 punto Mnimo nmero de puntos: 0 (normal)
c. Parlisis total o desviacin forzada que no corrige con reflejos Mximo nmero de puntos: 22 o ms (paciente de mal pronostico)
oculo-cefalicos: 2 puntos
5 Campo visual
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
a. Normal: 0 puntos
b. Hemianopsia parcial (cuadrantopsia, extincin): 1 punto a. Abertura de ojos (mximo puntaje: 4, mnimo puntaje: 1)
c. Hemianopsia completa: 2 puntos Espontanea: 4 puntos
d. Ceguera, ceguera cortical: 3 puntos Tras estimulo verbal: 3 puntos
6 Parlisis facial Tras estimulo doloroso: 2 puntos
a. Normal: 0 puntos No abre los ojos: 1 punto
b. Mnima: 1 punto b. Reaccin verbal (mximo puntaje: 5, mnimo puntaje: 1)

118 119
 Orientado: 5 puntos
Confuso: 4 puntos
Algunas palabras: 3 puntos
Sonidos inarticulados: 2 puntos
No emite sonidos: 1 punto
c. Respuesta motora (mximo puntaje: 6, mnimo puntaje: 1)
Obedece ordenes: 6 puntos
Busca correctamente el estimulo doloroso: 5 puntos
Retira el miembro ante estimulo doloroso: 4 puntos
Respuesta inapropiada en flexin: 3 puntos
Respuesta inapropiada en extensin: 2 puntos
Falta respuesta: 1 punto
Mnimo nmero de puntos: 3 (paciente de mal pronstico)
Mximo nmero de puntos: 15 (sin alteracin de conciencia)
CEFALEAS
Dres. Walter DAndrea y Dr. Juan F. Gruarn
Introduccin
La cefalea es un sndrome de abrumadora frecuencia, pero, por for-
tuna, es excepcionalmente originada por patologas graves. La in-
mensa mayora de los pacientes tienen formas de cefalea funcional
que no implican patologa grave del sistema nervioso central. Esto
plantea, adems de la supresin del dolor, la atencin racionalizada
de estos pacientes, tendiendo por un lado a la deteccin de patolo-
ga potencialmente grave y, en los casos funcionales, la orientacin
del paciente a los Servicios de consulta externa apropiados.
Formas clnicas habituales
Migraa
Es una forma frecuente de cefalea crnica. Caractersticamente
hemicraneana (el dolor suele abarcar el globo del ojo, por lo que a
veces se la confunde con cefaleas de causa ocular), pulstil, muy in-
tensa, acompaada de fotofobia y sonofobia, y vmitos. En la mi-
graa "neurolgica", el caso tpico tiene una cronologa estndar.
Presenta prdromos, especialmente visuales: fosfenos, escoto-
mas, hemianopsia, aunque puede haber otros "focos": hemipares-
tesia, hemiparesia, afasia. Despus de un lapso variable, los pr-
dromos ceden, y se instala en forma progresiva la cefalea pulstil,
localizada en el lado contralateral al foco presentado en los prdro-
mos. Despus de un tiempo variable de cefalea (que puede durar
das), se presentan vmitos, generalmente a chorro. El ataque pue-
120
de seguirse de un sueo prolongado. La migraa "comn" tiene la
misma cronologa, pero sin prdromos. Rara vez el foco persiste
durante la cefalea. Por ltimo, si bien no es una migraa stricto sen-
su, hay que mencionar la cefalea de Horton (Cefalea en racimos,
acuminada, "cluster headache", migraa esfenopalatina, etc.), ms
frecuente en varones, en la que a una cefalea aguda frontoorbitaria
muy intensa se aaden manifestaciones vegetativas faciales: lagri-
meo, secrecin nasal, Horner homolateral, etc.
CefaleaTensional
Es tal vez la forma funcional CRONICA ms frecuente. La cefalea
toma la forma de una "vincha" occipitofrontal, que puede ceder con
analgsicos comunes, y rara vez es tan intensa como para requerir
atencin de urgencia. Suele ser gravativa, constante, y no es puls-
til. Suele hallarse algn grado de contractura de la musculatura cer-
vical en estos pacientes. Generalmente se identifica algn factor
de stress de base, especialmente en los casos cuya intensidad los
obliga a buscar asistencia de urgencia. Hay que tener en cuenta
que muchos pacientes tienen alguna forma de cefalea tensional
asociada a migraas, por lo que el manejo es mas complicado. Es
til tener en cuenta que estos pacientes, como tambin los migra-
osos, suelen estar atemorizados respecto de la posibilidad de te-
ner una patologa orgnica grave, y que la tranquilidad en este sen-
tido tambin es teraputica, lo que justifica la TAC para descartar
patologa orgnica.
Hipertensin Endocraneana yTumores Cerebrales
Se caracteriza por cefalea, vmitos y edema de papila. Rara vez la ce-
falea llega a tener la intensidad de la migraa, y en general son los v-
mitos u otro componente del cuadro (foco, convulsiones) los que
motivan la consulta. No obstante, existen muchas patologas que no
cursan, al menos precozmente, con signos de dficit o irritacin fo-
cal (tumores frontopolares, etc.) y se descubren a partir de la cefalea.
Hemorragia Intracraneal
Los hematomas intracerebrales hipertensivos cursan prctica-
mente siempre con dficit neurolgicos evidentes junto con la ce-
falea, y no suelen plantear muchas dudas respecto a la conducta.
La cefalea no es el componente ms importante de la presentacin
clnica. Distinto es el panorama en la hemorragia subaracnoidea
(HSA). En general debe a la ruptura de una malformacin aneuris-
mtica o arteriovenosa cerebral. Tiene alta morbimortalidad. Clni-
camente se presenta con cefalea, vmitos y, luego de un plazo va-
121
 riable, rigidez de nuca y un cuadro menngeo mas o menos comple-
to. En los casos mas graves, se agrega deterioro del sensorio, di-
versos signos deficitarios o irritativos focales, etc.
La cefalea asociada a la hemorragia subaracnoidea es habitualmen-
te brusca, intenssima, de una magnitud y carcter nunca experi-
mentados por el enfermo antes. Suelen referirla como un "estalli-
do" o una "explosin" dentro de la cabeza. El cuadro se desencade-
na muy frecuentemente por maniobras de Valsalva (coito, defeca-
cin, esfuerzos), y se da en pacientes ms jvenes respecto al ACV
hipertensivo (35-55 aos). Casi ninguna forma de cefalea es brus-
ca, desencadenada por Valsalva y en estallido como sta. Por lo
cual estos datos son muy tiles para orientar el diagnstico.
Hay tambin que considerar el "sangrado centinela" ("warning leak").
Se trata de pequeos sangrados, de mnima intensidad, que pre-
sentan algunos aneurismas cerebrales unos das (7-15 general-
mente) antes de estallar en un sangrado mayor. El sangrado centi-
nela tambin es una hemorragia subaracnoidea, por lo que el pa-
ciente debe ser internado y estudiado.
Meningitis
Consta de cefalea, vmitos y signos menngeos (rigidez de nuca,
signos de Kernig y Brudzinski). Se presenta en general en el contex-
to de un cuadro infeccioso (fiebre, leucocitosis, proceso infeccioso
previo: otitis, sinusitis, anginas). La cefalea es de presentacin len-
ta, gravativa, intensa, acompaada de vmitos a chorro e intensa
fotofobia y sonofobia. El primer diagnstico diferencial es con la he-
morragia subaracnoidea, pero en esta ltima no hay fiebre, el cua-
dro es brusco, y a diferencia de las infecciones, el sndrome menn-
geo puede estar ausente al ingreso.
Otros
Debe tenerse en cuenta que la cefalea puede acompaar un enor-
me nmero de cuadros sistmicos: anemia, fiebre, etc., por lo que
la cefalea en s no debe ser considerada solamente un sntoma
neurolgico, sino que exige una evaluacin integral del enfermo, en
especial en los casos de cefalea aguda. La parlisis de Bell suele es-
tar precedida de una violenta cefalea otomastoidea ipsilateral a la
parlisis facial, y no debe confundirse con un ACV. Tambin deben
tenerse en cuenta cuadros oftalmolgicos y otolgicos.
ATENCION PRIMARIA - ASISTENCIA DOMICILIARIA
En este caso, la primera toma de decisiones se refiere al traslado al
hospital. La anamnesis es fundamental. No creemos que pueda
122
exagerarse el valor de un interrogatorio correcta e inteligentemen-
te orientado en el manejo de estos enfermos.La anamnesis debe
incluir en primer lugar el tiempo de evolucin, es decir, si la cefa-
lea es aguda o crnica. En los pacientes con cefalea crnica, es de-
cir, que han presentado muchas veces el cuadro y consultan por un
dolor de cabeza que les es bien conocido, en general basta calmar
el dolor y orientarlos hacia la consulta externa. En muchos casos,
no obstante tratarse de casos funcionales, ser menester el trasla-
do para medicarlos convenientemente. En los casos de cefalea
aguda, es necesario el traslado para seguir la atencin en la guar-
dia. En este sentido, como cefalea aguda tambin debe interpretar-
se la aparicin de una cefalea claramente distintas en pacien-
tes portadores de una cefalea crnica.
ATENCION EN GUARDIA
Al igual que en el prrafo anterior, es fundamental la anamnesis.
Esta incluir los siguientes puntos:
Tiempo de Evolucin
Permite distinguir las cefaleas agudas de las crnicas.
Intensidad
Intensa en migraas, hemorragia subaracnoidea y meningitis,
menos en tumores, etc.
Carcter
Pulstil en la migraa, brusca y explosiva en la hemorragia suba-
racnoidea, gravativa en la cefalea tensional, hipertensin endo-
craneana y meningitis.
Localizacin
Hemicraneana en las migraas, generalizada en las tensionales;
suele haber cierta lateralizacin de la cefalea en los pacientes
portadores de tumores, etc.
Desencadenantes
Valsalva en la HSA, flexin ceflica en la sinusitis frontal, alcohol y
algunos alimentos (chocolate, conservantes, etc.) en la migraa.
Respuesta a los analgsicos comunes
Pobre en la cefalea migraosa y en la hemorragia subaracnoidea.
Considerar la respuesta a la ergotamina en los migraosos crni-
cos, cuya desaparicin puede indicar la emergencia de una cefa-
lea de otra estirpe (generalmente funcional)
Antecedentes
Hereditarios en la migraa, tambin considerar los anteceden-
tes infecciosos en cuadros menngeos.
Sntomas asociados
Vmitos, parestesias, fosfenos, etc.
En cuanto al examen fsico, es importante la deteccin de focos
neurolgicos, signos menngeos, etc.
123
 Por otro lado, es indispensable una somera evaluacin clnica gene-
ral para detectar cuadros como anemia, fiebre, que pueden cursar
con cefalea sin ninguna patologa neurolgica.
Exmenes complementarios
Los pacientes que presentan cefaleas crnicas bien conocidas
(tensionales, migraosos), en general no requieren estudios com-
plementarios. Se les trata el dolor agudo y se los encamina al con-
sultorio externo de Neurologa. La Tomografa debe reservarse s-
lo a los migraosos con foco persistente.
En general el objetivo primario de la atencin y estudio del pacien-
te con una cefalea aguda o de reciente comienzo es descartar las
causas mas graves: meningitis, tumores cerebrales y hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, no debe perderse de vista que la in-
mensa mayora de las cefaleas, aun las de reciente comienzo, no
suelen ser debidas a patologa neurolgica severa.
Los casos de Cefalea aguda, muy especialmente los que presen-
tan vmitos, ameritan tomografa computada cerebral sin con-
traste. Algunos pacientes con tumores cerebrales tienen cefaleas
bizarras o poco tipificables. Por otra parte, el descarte de lesiones
estructurales calma al enfermo y al mdico tratante.
En los casos claros de sndrome menngeo, en muchos centros di-
rectamente se procede a la puncin lumbar (PL) sin tomografa
previa. Es preferible hacerla igual, ya que permitir detectar, si los
hubiere, abscesos cerebrales, algunos de los cuales (verbigracia
temporales y cerebelosos por otitis) suelen tener un traicionero si-
lencio clnico.
Las indicaciones de la PL son dos: sospecha de hemorragia suba-
racnoidea y de meningitis. Si bien la tomografa computada es po-
sitiva en mas del 90% de los casos de hemorragia subaracnoidea,
el escaso porcentaje restante, que incluye muchos casos de "san-
grado centinela", quedara sin diagnostico si no se realiza el examen
de lquido cefalorraqudeo. Aqu se vuelve nuevamente al papel del
interrogatorio: Si la sospecha de hemorragia subaracnoidea es
alta (por ejemplo Cefalea Aguda), debe realizarse el examen de
lquido cefalorraquideo por puncin lumbar an si la tomogra-
fa es normal. Tambin tienen indicacin de tomografa los pacien- mente, no es una medicacin que exista en la guardia.
tes que acompaan su cefalea con signos de foco, lo cual, salvo en
las formas de migraa antedichas, es generalmente signo de es-
tructuralidad.
La interconsulta al especialista debera quedar restringida a los ca-
sos en que se sospecha hemorragia subaracnoidea y se requiere
PL, o en los casos que presentan imgenes patolgicas, ya que s-
124
tos en general requerirn manejo y seguimiento ulterior por servi-
cio especializado. Los cuadros infecciosos sern seguidos en ser-
vicios clnicos u Hospitales especializados en patologa infecciosa
segn el caso. En el caso de la cefalea postraumtica, hay que dis-
tinguir los casos con estudios normales (tomografas, radiografas)
de los que no han sido estudiados. Estos deben ser tomografiados,
en tanto que aquellos que tienen tomografas normales al momen-
to del trauma y siguen con cefalea en general se tratan de casos
pos conmocionales, que sern tratados sintomticamente y envia-
dos al consultorio para seguir su atencin. Muchos de ellos estn
netamente influenciados por la expectativa de beneficio secunda-
rio. Si la cefalea ha cambiado o es progresiva, conviene repetir el es-
tudio para descartar hematomas subdurales crnicos, en especial
en pacientes mayores.
Tratamiento
Surgido el diagnstico de los pasos precedentes, de acuerdo con
ste se seguir el tratamiento.
Los pacientes portadores de un tumor o de una hemorragia suba-
racnoidea deben ser derivados a un Servicio de Neurociruga, para
continuar su estudio por planta (Tomografa Contrastada, Resonan-
cia Magntica, Cateterismo Cerebral). En ocasiones, estos cua-
dros llegan descompensados y deben ser operados en la guardia,
pero es la excepcin ms que la regla.
Los pacientes infecciosos sern derivados a Servicios de Clnica
Mdica u Hospitales de Infecciosas pertinentes.
La Migraa es casi siempre refractaria a los analgsicos comunes
y an a los opiceos. En ocasiones responde bien a la inhalacin de
oxigeno (este tratamiento es especialmente til en la cefalea de
Horton). La medicacin ms apropiada para el ataque agudo co-
rresponde a los derivados del sumatriptan, que permiten una exce-
lente respuesta del enfermo y un alta rpida. Puede darse por va
oral o subcutnea. Con la administracin subcutnea es mucho
ms veloz la respuesta, (a veces 15-20 min. ad integrum). Debe te-
nerse en cuenta que en raras ocasiones puede producir broncos-
pasmo y alteraciones leves del ritmo cardiaco, por lo que conviene
el monitoreo del paciente, aunque no son graves. Desgraciada-
La Ergotamina (Migral NR, etc.), es tambin til y casi todos los pa-
cientes la usan como tratamiento de sus crisis. Puede darse por va
oral (1mg, lo cual no siempre es posible por los vmitos), parente-
ral y rectal. Sin embargo, tampoco suele estar disponible en la guar-
dia. Debe tenerse en cuenta que estos frmacos NO son analgsi-
cos comunes, y sirven especficamente en la migraa, lo cual hace
125
 decisivo que el interrogatorio sea correcto a fin de poder hacer una
cabal diagnosis de migraa. En caso de no disponer de estos me-
dios, se intentar con opiceos y antiemticos.
Las cefaleas tensionales suelen responder a los analgsicos co-mu-
nes. Estas patologas funcionales deben ser orientadas a consulto-
rio externo. Suelen ser tratadas por equipos interdisciplinarios.
CRISIS CONVULSIVAS - CRISIS EPILEPTICAS
Prof. Dra Silvia Kochen y Dr. Walter H. Silva
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
1 Movimientos tnico-clnicos o tnicos o clnicos generalizados
simtricos o asimtricos. Acompaado con alteracin del nivel
de conciencia.
2 Alteracin de la conciencia, con cambios en la conducta que du-
ren no ms de 3 minutos.
Protocolo
1 En el periodo ictal el paciente debe ser lateralizado para prevenir
broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal.
3 No dar ningun tipo de medicacin.
4 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sos-
pecha trauma
5 Mantener va area permeable preferentemente con tubo de ma-
yo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con c-
nula nasal.
6 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
7 Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 mi-
nutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre
convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico con-
vulsivo y continuar con las siguientes medidas:
8 Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar sue-
ro fisiolgico.
9 Si es posible determinar glucemia.
10 Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a
80 mg %. En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml.
de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 %). En nios ad-
ministrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 %.
11 En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ IV.
12 Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. IV
126
(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diaze-
pan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente
de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser ad-
ministrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para
evitar que se precipite.
13 Administrar inmediatamente Difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. di-
luido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg-
/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhi-
dantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de
1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y mo-
nitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No
administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas,
bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o
tercer grado.
14 Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar
fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dex-
trosa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adul-
to (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar
en 15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal,
colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria.
15 Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenil-
hidantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se comple-
to volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2
mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minu-
tos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. pa-
ra paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diaze-pan
debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del pa-
ciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intuba-
cin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia
ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria.
16 Documentar en forma estricta frmacos drogas y dosis admi-
nistradas en forma prehospitalaria y respuesta del paciente a la
medicacin,
17 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del pa-
ciente durante el traslado.
Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin
del auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor.
Fundamentos
Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la ma-
yora de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de
una enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, en-
cefalitis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo
encefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico
tnico clnico generalizado. Este ltimo tiene una alta morbimor-
127
 talidad que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con
la que se inicia el tratamiento.
Protocolo
El protocolo propuesto tiene como objetivos:
1 Instituir un tratamiento inicial en el terreno para intentar tratar las
causas potenciales.
2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precoz-
mente el tratamiento para reducir la morbimortalidad.
FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA
Criterios (post atencin prehospitalaria)
1 Las crisis epilpticas son manifestaciones clnicas paroxsticas o
episdicas motoras, sensitivas, sensoriales o psquicas acompa-
adas o no de alteracin del estado de conciencia. Secundarios
a una descarga anormal, excesiva e hipersincrnica de una pobla-
cin de neuronas de la corteza cerebral.
2 Para hacer el diagnstico de epilepsia es necesario que el indivi-
duo presente al menos 2 crisis epilpticas con un lapso de 24 ho-
ras de separacin en ausencia de factores que la provoquen.
3 Una crisis epilptica nica o la repeticin de las mismas en el con-
texto de una afeccin cerebral aguda no definen la presencia de
epilepsia. Estas simplemente se tratan de crisis que son secun-
darias a una disfuncin transitoria y reversible del sistema ner-
vioso central.
Protocolo
1 Si el paciente ingresa al hospital en el periodo ictal el paciente de-
be ser lateralizado para prevenir broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal.
3 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sos-
pecha trauma
4 Mantener va area permeable preferentemente con tubo de ma-
yo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con c-
nula nasal.
5 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
6 No administrar ninguna medicacin a menos que se encuentre
en status epilptico en ese caso se debe continuar el protocolo
de acuerdo al tratamiento instituido en el periodo prehospitalario
o de traslado (ver protocolo de status epilptico).
7 El primer paso es determinar si el evento clnico es verdadera-
mente una crisis de epilepsia.
Se debe realizar diagnostico diferencial con:
Sincopes, ACV en su forma de ataque isqumico transitorio, mi-
graa con aura, amnesia global transitoria y vrtigo paroxstico en-
128
tre otras. Una mencin aparte merecen las crisis psicgenas que
en ocasiones son difciles de diferenciar de las verdaderas crisis
epilpticas. Si se concluye que la sospecha es que se trata de crisis
de epilepsia pasar a:
8 Determinar si se trata de un paciente epilptico crnico o si pade-
ci una crisis o crisis de reciente comienzo. En ambos casos pe-
ro particularmente en la segunda situacin se debe buscar un
factor precipitante, para lo cual se debe realizar:
9 En todos los casos se debe realizar: examen clinico y neurolgi-
co completo, en bsqueda de signos neurolgicos focales, sig-
nos de hipertensin endocraneana, signos meningeos y valora-
cin temporal y seriada del estado de conciencia para determinar
si se trata de un estado postictal (mejora progresiva en general)
o de alguna situacin diferente.
10 En todos los pacientes pero principalmente en los pacientes con
crisis de reciente comienzo se debe realizar exmenes de labo-
ratorio que incluyan, glucemia; sodio, potasio, calcio y magnesio
sricos, hemograma completo, urea, creatinina, hepatograma
completo, coagulograma. Si hay sospecha de intoxicacin guar-
dar suero para dosajes de txicos. Si el paciente presenta epilep-
sia crnica se debe realizar dosajes de niveles de drogas antiepi-
lpticas y si no estn disponibles guardar muestra de suero.
11 Puncin lumbar y estudio fsico qumico y bacteriolgico del liqui-
do cefalorraquideo. Se debe realizar en pacientes con crisis y per-
sistente alteracin del estado de conciencia (falta de mejora pro-
gresiva) y/o fiebre y/o leucocitosis y/o sndrome de respuesta in-
flamatoria inespecfica y/o ausencia de claro factor precipitante
de las crisis. Si adems hay signos de hipertensin endocra-nea-
na y se sospecha infeccin del SNC iniciar tratamiento emp-rico
para meningitis bacteriana. Luego realizar TAC cerebral para
descartar riesgo de herniacion y proceder en consecuencia.
12 Si hay sospecha de encefalitis solicitar PCR para virus herpes en
LCR y adicionar al tratamiento antibiotico aciclovir.
13Resonancia magntica de cerebro, en caso de no contar con la
misma, TAC de cerebro debe ser realizada con urgencia en pa-
cientes con signos neurolgicos focales, signos meningeos, sig-
nos de hipertensin endocraneana, persistente deterioro del es-
tado de conciencia, cefalea, fiebre o historia de trauma.
STATUS EPILEPTICO
Protocolo
Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 mi-
nutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre
convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico con-
vulsivo y continuar con las siguientes medidas.
129
 Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar sue-
ro fisiolgico.
A este momento lo consideramos tiempo cero.
Si es posible determinar glucemia.
Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a
80 mg %. En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml.
de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 %). En nios ad-
ministrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 %.
En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ IV.
Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. IV
(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diaze-
pan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente
de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser ad-
ministrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para
evitar que se precipite.
Administrar inmediatamente difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. di-
luido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg-
/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhi-
dantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de
1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y mo-
nitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No
administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas,
bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o
tercer grado.
Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar fe-
nobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextro-
sa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto
(ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en
15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colo-
car sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria.
Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenilhi-
dantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se comple-
to volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2
mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minu-
tos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. pa-
ra paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan de-
be ser administrado por va IV directa diluido con sangre del pa-
ciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intuba-
cin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia
ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria.
Si las crisis persisten a los 60 minutos de iniciado el tratamiento:
considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos.
Administrar dosis adicionales de difenilhidantoina de a 5 mg/kg.
diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50
mg/min. en adulto y a una velocidad de infusin de 1mg/kg/min
en los nios, hasta una dosis mxima de 30 mg/kg.
130
Si las crisis persisten, realizar intubacin orotraqueal, colocar son-
da nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria si no fueron he-
chos previamente.Y si no fue ya administrado iniciar fenobarbital
10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5% a
una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para pa-
ciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en 15 minutos)
Si las crisis persisten avisar al anestesista o al especialista en te-
rapia intensiva para realizar anestesia general con tiopental dosis
de carga de 5 mg/kg. ( 200 mg para un adulto) y luego dosis de
mantenimiento de 1-5 mg/kg./h en adultos y 1-3 mg/kg./h en ni-
os. En sta etapa se requiere monitoreo del EEG, el objetivo es
obtener el patrn elctrico de paroxismos y supresin.
Documentar en forma estricta frmacos y dosis administradas y
respuesta del paciente a la medicacin,
Fundamentos
Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la mayo-
ra de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de una
enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, encefa-
litis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo en-
cefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico tni-
co clnico generalizado. Este ultimo tiene una alta morbimortalidad
que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con la que se
inicia el tratamiento.
Protocolo
El protocolo propuesto tiene como objetivos:
1 Instituir tratamiento inicial para intentar tratar causas potenciales.
2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precoz-
mente el tratamiento y tratar las causas para reducir la morbi-
mortalidad.
3 Determinar las causas del sndrome epilptico para definir el me-
jor tratamiento etiolgico necesario en cada caso particular.
CUADROS SINCOPALES
Dres. Walter DAndrea, Juan F. Gruarn y Javier Gardella
ATENCION PRIMARIA
Introduccin
Los cuadros sincopales se caracterizan por la prdida de conoci-
miento transitoria con restitutio ad integrum.
La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo.
Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del ni-
131
 vel de conciencia, independientemente de su origen, revela un su-
frimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso cen-
tral (SNC) en general y del encfalo en particular. Esto es algo que
debe tenerse siempre presente cuando se evala a stos pacien-
tes, para evitar o minimizar el riesgo de lesiones graves y potencial-
mente irreversibles del SNC.
Prdidas de conocimiento transitorias: atencin prehospitalaria. Mu-
chos cuadros sincopales NO se deben a patologa de gravedad (hipo-
tensiones, estados emocionales e histeria, etc.), y son cotidiana-
mente tratadas por quienes prestan servicio en eventos de masas
(recitales, peregrinaciones y congregaciones religiosas, actos polti-
cos). No obstante, cuando el enfermo est an inconsciente, han de
ser manejadas como se detalla en "Prdida de conocimiento".
En primer lugar se alejar a todo curioso, que no presta servicio til
al paciente y, al contrario, estorba. Muchas personas se prestan pa-
ra acciones en el mejor de los casos inservibles y frecuentemente
perjudiciales: abanicarlos (no sirve para nada), abofetearlos (puede
descompensar una eventual lesin cervical: no olvidar que la cada
puede generar trauma raqudeo), darles de beber (garanta de aspi-
racin en un enfermo inconsciente).Se comprueban los signos vi-
tales (ver "prdida de conocimiento") y se trasladan.
PERDIDA DE CONOCIMIENTO TRANSITORIA
FASE HOSPITALARIA
Generalmente el enfermo ha recobrado el conocimiento antes de
ingresar a la guardia. Debe tenerse en cuenta que, independiente-
mente de lo que haya ocurrido, tuvo repercusin sobre el cerebro.
Esto implica la necesidad de descartar patologa de gravedad, cuya
reiteracin puede poner en peligro la funcin neurolgica y an la antihipertensivos (beta bloqueantes, etc.).
vida del enfermo. Hay una concepcin errneamente extendida,
que hace del paciente con cuadros sincopales un paciente primaria-
mente neurolgico. Los dos diagnsticos que habitualmente se te-
men en estos casos son accidente cerebrovascular (ACV) transito-
rio y epilepsia. Casi nunca un ACV Transitorio cursa con perdida
de conciencia. La clnica que suelen dar es un foco transitorio (he-
miparesia, afasia, hemianopsia, etc.), obviamente en relacin con la
arteria comprometida. Recordar que para perder el conocimiento
se necesita lesin de ambos hemisferios cerebrales o del tallo ce-
rebral. Los casos, por otra parte poco comunes, en que se pierde el
conocimiento por ACV transitorio corresponden a insuficiencia
vertebrobasilar. El cuadro es bastante tpico y se ha dado en llamar
"Drop Attack". Se suele tratar de pacientes aosos, en los que la pr-
dida de conocimiento se acompaa de otros signos de hipoflujo
vrtebrobasilar: hemianopsia, ceguera cortical, fosfenos, cuadripa-
132
resia, vrtigo, vmitos, parestesias, etc. Es caracterstica la produc-
cin de lesiones en las rodillas durante las cadas. Como esto en ge-
neral ocurre en pacientes aosos, que presentan antecedentes
mltiples y artrosis cervical, el diagnstico de insuficiencia verte-
brobasilar no excluye la profundizacin del estudio para detec-
tar otras causas desencadenantes: Arritmias Cardacas, etc.
En cuanto a la epilepsia, hay que resaltar que es una de las causas
menos comunes de cuadros de tipo sincopal, y debe ser tenida en
cuenta como diagnstico diferencial una vez que se hayan descar-
tado causas ms frecuentes, generalmente cardiocirculatorias.
Debe encararse el estudio clnico y cardiolgico: deben descartar-
se arritmias cardacas, bloqueos AV, IAM, etc. En el caso del IAM,
es importante tener en cuenta que en pacientes aosos y diabti-
cos, es posible que el IAM curse en forma indolora.
Otro mecanismo a tener en cuenta son las hipotensiones, que tan-
tas veces se ven en pacientes jvenes, aunque, por cierto, se pre-
sentan a cualquier edad. Es frecuente cierto estado de vagotona,
en el que el paciente tiene tendencia a la hipotensin y a la bradi-
cardia, y que puede exacerbarse por varias causas: hipersensibili-
dad del seno carotdeo, medicacin, y otras maniobras vagales
(masaje del mismo seno carotdeo, dilatacin anal). Se trata de los
"sncopes vasovagales", que se dan generalmente en pacientes j-
venes, quienes, previamente a la prdida de conciencia, tienen una
franca sensacin de inestabilidad, y de perder la conciencia en cual-
quier momento. ste cuadro suele ceder cuando el enfermo se
sienta o recuesta. La TA puede caer por una causa central (carda-
ca), reflejando la disminucin del gasto cardaco. En otros casos, se
producen mecanismos diversos que involucran al sistema vascular
perifrico: en ste sentido debe tenerse en cuenta los frmacos
La deplecin de volumen intravascular (deshidratacin, hemorra-
gias) debe considerarse tambin.
La deshidratacin afecta a ambos extremos de la vida en el vera-
no, tanto por sudoracin como por diarreas (tpicas de los nios). En
los ancianos puede ser particularmente peligrosa por el incremen-
to frecuente de la viscosidad sangunea y la asociacin con isque-
mias cerebrales.
La hipoglucemia tambin puede dar cuadros sincopales, no sola-
mente coma. En general se trata de diabticos conocidos, y suelen
conocer sus cuadros. Algunos pacientes no diabticos pueden
presentar hipoglucemias luego de ayuno prolongado.
Las anemias pueden exteriorizarse por primera vez como prdidas
de conocimiento iterativas. En ste sentido, hay que considerar, a-
133
 dems de las distintas anemias de tipo carencial, las que resultan de
hemorragias crnicas (tubo digestivo, ginecolgicas). En general,
del examen clnico y del laboratorio de rutina se orienta ste cuadro.
En las mujeres en edad frtil, hay tambin que incluir en la bsque-
da causas ginecoobsttricas. Se debe evaluar y dejar constancia cl-
ra de la presencia o no de un embarazo. Si bien las causas de pr-
dida de conocimiento asociadas a un embarazo conocido son evi-
dentes y en general es el especialista quien las maneja, hay casos
en los que por distintas razones el embarazo es ignorado o negado.
A ste respecto se pueden mencionar dos casos: embarazo ect-
pico (no es raro que curse con tests de embarazo negativos y recin
se haga evidente por las rupturas, cuya manifestacin es la hemo-
rragia interna aguda, que puede anunciarse con cuadros sincopa-
les), y las resultantes de complicaciones de aborto intencional, que
obviamente generarn consulta en enfermas graves y con poca
tendencia a ser veraces en el interrogatorio. Muchas enfermeda-
des generales presentan cuadros sincopales en su evolucin: in-
fecciones, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.
El enfoque tendiente a descartar patologa neurolgica debe suce-
der y no preceder al estudio clnico y circulatorio general.
ATENCION CIRCUNSTANCIAL EN LA VIA PUBLICA
En ocasiones, un mdico debe asistir circunstancialmente a un pa-
ciente que pierde la conciencia en la va pblica.
En stos casos, las acciones deben tender a:
1 Procurar atencin por un servicio de emergencias lo antes posible.
2 Sostener los signos vitales y prestar primeros auxilios
3 Evitar o desalentar maniobras empricas realizadas por personal
no capacitado.
En primer lugar se debe anunciar como mdico para evitar toda
confusin de roles.
Solicitar la colaboracin de uno o dos de los presentes, dndoles
tareas claras, sencillas y slo una por persona. Uno de ello debe-
r llamar al SAME como nica tarea, y una vez conseguida la co-
municacin, si es posible, el mdico entrar en lnea para explicar
el cuadro con mayor competencia.
El resto de los curiosos debe ser alejado, si es necesario, llamar
a la polica. De ser posible, conviene solicitar colaboracin poli-
cial, en especial respecto de los efectos y dinero que tenga el en-
fermo, procurando asimismo los testigos necesarios.
Colocar al enfermo en el piso y evaluar los signos vitales.
En caso de PCR, se iniciar la resucitacin. Aflojarle las ropas. Re-
mover prtesis dentales observando elementales normas de hi-
giene. Se lo colocar en decbito lateral, con inmovilizacin del
cuello con lo que se tenga a mano (camperas, etc.). No debe
134
darse de beber o mijar el rostro al enfermo. Conviene tambin
hacer constar la actuacin, pese a ser circunstancial, en la Histo-
ria clnica hospitalaria que se labre ulteriormente.
PERDIDA DE CONOCIMIENTO - COMA
Dres. Juan F. Gruarn y Walter DAndrea
ATENCION PRIMARIA
Introduccin
La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo.
Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del ni-
vel de conciencia, independientemente de su origen, revela un su-
frimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso cen-
tral (SNC) en general y del encfalo en particular.
Definicin
En primer lugar, la conciencia tiene dos componentes bsicos:
contenido y despertar. El Contenido puede afectarse por distin-
tas causas. Las afecciones del contenido de conciencia NO corres-
ponden a cuadros de "deterioro del sensorio", y pueden correspon-
der a etiologa txico metablica ("delirium"), psiquitrica, etc. No
debe confundirse este tipo de cuadros con la afasia, en los que la
patologa no involucra el contenido de la conciencia sino la capaci-
dad de comunicarlo. El Despertar es un hecho fisiolgico, que si-
gue al sueo. La incapacidad de despertar subsiguiente a la prdi-
da de conocimiento define al coma. El paciente en coma est in-
consciente, con los ojos cerrados y no puede ser despertado. En
las formas menos severas, el enfermo puede reaccionar abriendo
los ojos ante estmulos verbales o al dolor (estupor), o estar con los
ojos abiertos (vigil), pero con notoria tendencia a perder la cons-
ciencia (somnoliencia, obnubilacin). En stos casos, tambin el
contenido de conciencia puede impresionar anormal, y de hecho,
en muchos de stos pacientes la alteracin de la consciencia se
acompaa de un trastorno del contenido.
Etiologa y Fisiopatologa
Siguiendo a Plum y Posner, se admite que la prdida de la concien-
cia (y en particular el COMA) se debe a lesiones que involucran am-
bos hemisferios cerebrales o el tronco cerebral. Desde el punto de
vista fisiopatolgico, es til distinguir la etiologa txicometablica
(hipoxia, hipoglucemia, uremia, txicos) de la estructural (ACV, trau-
ma). Esta distincin tiene directa proyeccin prctica.
135
 Coma metablico - txico
Los comas metablicos o txicos revelan un compromiso generali-
zado del encfalo, ya que la causa es sistmica. Habitualmente, se
trata de la repercusin de distintos estados (hipoxia, intoxicaciones,
etc.) sobre la bioqumica del tejido nervioso (metabolismo oxidati-
vo, neurotransmisin), y obran en forma extendida, a diferencia de
las lesiones focales, que suelen tener una localizacin anatmica
precisa. Algunos txicos, si bien actan en forma extendida sobre
el sistema nervioso, lo hacen alterando ciertos sistemas especfi-
cos de neurotransmisin, lo cual tiene doble importancia: pueden
generar semiologa orientadora por un lado, y por otro, tener anta-
gonistas farmacolgicos especficos a nivel de receptor. Un buen
ejemplo de esto ltimo son los opiceos: tienen en la Naloxona un
eficaz antagonista a nivel de sus receptores en el SNC.
Coma estructural
El Coma estructural revela lesin anatmica ms o menos restringi-
da al SNC, a diferencia de los anteriores, en los que la etiologa alte-
ra primariamente el aspecto funcional del sistema nervioso. En s-
tos, la funcin se compromete como consecuencia de un ataque di-
recto a las estructuras anatmicas. La alteracin estructural puede
ser focal (v.gr. hemorragia cerebral) o generalizada (meningoence-
falitis). Hay que tener en cuenta tambin que el dao metablico o
txico suficientemente prolongado resulta en lesin estructural del
sistema nervioso, y que la alteracin metablica sobreagregada
agrava el dao estructural que pueda tener un enfermo ("lesin se-
cundaria"). Esto ltimo es especialmente crtico en el trauma.
Entre las causas de lesin estructural del sistema nervioso que pro-
ducen coma se puede nombrar:
1 Accidente Cerebrovascular
2 Traumatismo encefalocraneano
3 Hipertensin endocraneana, tumores cerebrales
4 Infecciones
5 Epilepsia, estados postictales
El Trauma encefalocraneano puede complicar casi cualquier dete-
rioro del sensorio, ya que el enfermo puede caer inconsciente y gol-
pearse, as como presentar accidentes de automvil, bicicleta, etc.
al perder el dominio del vehculo por otras causas.
FASE PREHOSPITALARIA
Cuando se atiende a un enfermo en coma, en primer lugar se de-
ben evaluar los signos vitales. Debe descartarse en primer lugar pa-
136
ro cardiorrespiratorio, procediendo a la evaluacin de sos siste-
mas ("ABC"). Asimismo, considerar la probabilidad de que haya su-
frido un trauma.
1 Colocar collar cervical
2 Evaluar la va area, desobstruirla (retirar prtesis dentales, etc.)
y asegurar que permanezca permeable.
3 Evaluar la respiracin.
4 Frecuencia cardaca, pulsos.
5 RCP si se encuentra en PCR.
6 Trasladarlo preferentemente en posicin de decbito lateral, para
evitar obstrucciones por la lengua y la broncoaspiracin por vmitos.
7 En el escaso tiempo disponible, recabar la mayor cantidad de da-
tos de testigos.
8 Desvestirlo y aflojar las ropas (corbatas, cinturones, etc.). Debe
tenerse en cuenta que pacientes alrgicos, epilpticos y diabti-
cos pueden llevar pulseras o medallas donde se informa de sa
condicin.Tambin muchas personas pueden tener en sus docu-
mentos y papeles (agendas, etc.) datos tiles respecto a su salud
(grupo sanguneo, constancias de ser Testigos de Jehov, deci-
siones respecto a donacin de rganos).
9 Colocar venoclisis y comenzar a hidratarlos. Lo antes posible co-
locar dextrosado hipertnico.
10 Monitorear el ECG.
11 Volcar los hallazgos y las acciones realizadas en la Historia Clni-
ca o libro ad hoc.Tambin forma parte de la atencin del enfermo
lo que se hace en el lugar y en el traslado.
FASE INTRAHOSPITALARIA
La atencin hospitalaria es la continuacin de la atencin dispensa-
da en el lugar del hecho y en el traslado. A los fines prcticos, creo
adecuado subdividirla en tres etapas sucesivas:
1 Evaluacin inicial, sostn de funciones vitales y estudios comple-
mentarios bsicos.
2 Evaluacin clnico-neurolgica detallada y formulacin de diag-
nsticos diferenciales.
3 Estudios complementarios especficos.
Esta secuencia intenta evitar tanto demoras como estudios inti-
les y eventualmente perjudiciales para el paciente, que involu-
cran prdidas de tiempo. Es el examen clnico y el criterio del m-
dico el que debe orientar el estudio y tratamiento del paciente.
Evaluacin inicial
Luego del examen de los signos vitales, se agrega el exmen gene-
ral, la bsqueda de lesiones especficas, signos de trauma, orificios
137
 de bala, aliento etlico, hemorragia externa, mordedura de lengua,
incontinencia esfinteriana, etc. Se extrae sangre para grupo y fac-
tor, alcoholemia si est disponible, laboratorio bsico, estado cido
base. Es fundamental contar con una glucemia rpida.
La glucemia menor a 80 mg % se debe tratar. En general se tiende
a dar glucosado hipertnico al ingreso, a fin de tratar una potencial
hipoglucemia. Al glucosado, al mismo tiempo, se le agrega una
ampolla de complejo B, para evitar la aparicin de una encefalopa-
ta en pacientes alcohlicos (frecuentemente carentes de vitamina
B1), que pueden presentarla si reciben glucosa sin suplemento de
complejo B. Las dosis de glucosa son:
2 4 ml/kg en nios (D/A 25% en bolo IV lento)
50 ml en adultos (D/A 50% en bolo)
Se coloca venoclisis si an no se pudo, intubacin o cnula de Ma-
yo si es necesaria. Sonda vesical y SNG.
Radiolgicamente es importante contar con radiografa de trax, y
radiografa bsica de trauma si se lo sospecha, en particular colum-
na cervical para decidir conducta respecto del collar. Se coloca mo-
nitoreo electrocardiogrfico y tambin se realiza "tira" de EEG. Si se
tiene, saturmetro de Oxgeno. La hipertermia y la fiebre deben
controlarse (producen un aumento del metabolismo potencial-
mente perjudicial). Algunas formas de coma (casi ahogamiento, hi-
potiroidismo), por el contrario, cursan con hipotermia.
Examen clnico neurolgico detallado
Diagnsticos diferenciales
El primer objetivo debe ser la orientacin del profesional hacia un
cuadro estructural o metablico. Muchas veces no se llega a un
diagnstico certero en la primera evaluacin, por eso se insiste en
que lo ms importante es lograr una correcta orientacin para soli-
citar e interpretar adecuadamente los estudios complementarios.
En los comas estructurales, se evidencia compromiso focal del
cerebro: hemiparesia, hemipleja, anisocoria, crisis de descerebra-
cin, decorticacin, etc.
El examen debe incluir:
1 Nivel de conciencia
2 Reactividad motriz y reflejos
3 Pupilas: tamao, simetra y reaccin a la luz
4 Respuestas automticas: descerebracin, decorticacin
5 Respiracin
6 Reflejos oculoceflicos y, en ocasiones, oculovestibulares
7 Lenguaje si es valorable (por supuesto, es ms importante en pa-
cientes estuporosos, ya que en el comatoso en s no es evaluable).
A su vez, debe completarse el examen clnico general, sin olvidar
que se pueden presentar signos de trauma.
138
Respecto del Score de Glasgow, hay que tener en cuenta que es
una escala diseada para el manejo del trauma, y no de las lesio-
nes focales enceflicas ni del coma de otra etiologa. El score de
Glasgow nunca reemplaza un cabal examen neurolgico dentro
de lo que el buen criterio indica que debe realizarse en la urgencia.
Podemos decir que hay signos que hablan casi seguramente de la
presencia de una lesin focal en el encfalo: hemipleja, descere-
bracin, anisocoria, desviacin conjugada de los ojos, y, en general,
la demostracin de asimetra en el examen neurolgico. Esto se
debe, como es evidente, a la correlacin de la clnica con una topo-
grafa enceflica determinada. A ste respecto, hay que hacer
constar que la lesiones del tronco cerebral (v.gr. hematomas del ce-
rebelo y de la protuberancia) suelen dar cuadros simtricos, aun-
que con claras evidencias de estructuralidad: descerebracin bila-
teral, miosis puntiforme.
Los comas metablicos txicos se suelen caracterizar por una de-
presin global de las funciones del sistema nervioso. As, salvo es-
casas excepciones, presentarse con depresin de todas las funcio-
nes nerviosas en forma paralela: conciencia, motricidad, movi-
mientos oculares, reflejos. Existe isocoria, aunque el dimetro pu-
pilar puede variar segn la etiologa. Algunas causas metablicas tie-
nen particularidades. As, est perfectamente descrito y se debe te-
ner en cuenta que la hipoglucemia puede cursar con cuadros foca-
les indistinguibles de un ACV. Por esto se suele dar dextrosado hiper-
tnico como una de las primeras terapias mdicas an en enfermos
con claros signos de foco. Obviamente, la administracin de gluco-
sa (si es hecha a tiempo) revertir el cuadro. Algunos txicos a tener
en cuenta por la presencia de anomalas atribuibles a lesin focal:
Alcohol
Suele haber signos evidentes de intoxicacin. No hay semiologa
especfica en el coma alcohlico, y en general stos enfermos es-
tn muy expuestos a otras lesiones (trauma especialmente, hemo-
rragias cerebrales por trastornos de la hemostasia). Por ese moti-
vo, an en los casos de intoxicacin evidente se suele pedir TAC.
Debe tenerse en mente la encefalopata de Wernicke con sus tras-
tornos oculomotrices, que se trata con vitamina B1.
Opiceos
La depresin del sensorio se acompaa clsicamente de depre-
sin respiratoria, arreflexia y miosis puntiforme, sta ltima indis-
tinguible de la producida por lesin protuberancial focal. Pero debe
tenerse en cuenta que no produce descerebracin ni otras
posturas anormales. En caso de sospecharse coma opiceo, se
debe dar Naloxona endovenosa. Dosis peditrica: 0,1 mg/kg IV (en
bolo, tambin endotraqueal o IM). Dosis para adultos: adultos: 2 4
139
 mg IV (las mismas vas).Tambin se tiende a darla en algunos casos
URGENCIAS
antes de toda evaluacin, como medida preliminar en el tratamien-
to de stos enfermos, en forma prehospitalaria. Obsttricas 08
Estudios complementarios especficos
En el caso de sospecha de coma estructural, est indicada la Tomo-
grafa Computada Cerebral (TAC) sin contraste en forma ur-gente.
En el caso de sospecha de coma metablico o txico, la conducta Amenaza de parto prematuro 140
se basa en: Eclampsia 143
1 Correccin de las anormalidades del medio interno:
Emergencia hipertensiva
2 Eliminacin de txicos si se puede: en el embarazo 144
3 Administracin de antagonistas especficos si los hubiere.
Hemorragias del tercer trimestre 145
En los casos en que se sospecha o demuestra trauma es man- Placenta previa 145
datoria laTomografa Computada.
Desprendimiento de placenta
normoinserta 147
La tomografa tambin est indicada en los casos en los que se sos-
pecha coma metablico y la teraputica no produce el resultado es- Procidencia de cordn umbilical 148
perado, y en los casos en los que la semiologa no aclara el cuadro. Rotura prematura de membranas 149
Si la tomografa computada es normal, deber tomarse tambin en
consideracin la posibilidad de meningoencefalitis (no siempre
se presenta el sndrome tpico, especialmente en inmunosuprimi-
dos, tuberculosis, etc.). En esos casos, se agregar examen de
LCR por puncin lumbar.
En los casos de lesiones estructurales, se cambiar la conducta se-
gn el cuadro demostrado. Damos aqu un esquema:
1 ACV hemorrgico
Los Hematomas intracerebrales deben ser internados en gene-
ral en Terapia Intensiva y requieren consulta por Neurocirujano.
La Hemorragia subaracnoidea se interna en UTI. Es de manejo
neuroquirrgico.
2 ACV isqumico
No suelen ser quirrgicos, se manejan mdicamente y requieren
"Unidad de Stroke".
3 Tumores cerebrales, hipertensin endocraneana
Se descompensan por hernias ("enclavamientos"), y pueden ser
urgencias quirrgicas. Se internan en UTI con interconsulta neu-
roquirrgica. El tratamiento mdico incluye el uso de antiedema-
tosos cerebrales: corticoides, manitol, clorurado hipertnico, hi-
perventilacin.
4 Trauma
Variar en cada caso el manejo, segn las lesiones demostradas
(hematomas, edema, etc.).
5 Infecciones
Tratamiento primariamente infectolgico, al que se sumar el
drenaje de abscesos si los hubiere.

140 141
 AMENAZA DE PARTO PREMATURO Relativas
Dres. Angel Siufi, Carolina Siufi y Ricardo Spagnuolo
Retardo crecimieto intrauterino (RCIU)
Sndrome hipertensivo severo
Definicin
Definimos como amenaza de parto prematuro (APP) a la aparicin Tratamiento especfico
de sntomas o prdromos indicativos de riesgo de la interrupcin Uteroinhibicin parenteral
prematura del embarazo antes de la semana 37 del embarazo. Agentes tocolticos
La APP tiene una morbimortalidad aumentada tanto en el feto co- 1 Beta mimticos por va intravenosa
mo en el recin nacido (8% del total de los embarazos). Tocoltico de primera eleccin
Isoxuprina: (Duvadiln NR) 100 a 400 microgramos/min (=10 am-
Diagnstico pollas en 500 ml de dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto)
Edad gestacional: entre 22 y 37 semanas ( por FUM y ecografa) Ritodrine: (Ritopar NR) 0,15 a 0,35 mg/min. (= 2 ampollas de 10
Contracciones uterinas: dolorosas y detectables por palpacin ab- mg cada una en 500 cm de dextrosa al 5% [20 gotas de esta so-
dominal (4 en 20 minutos). lucin equivalen a 0.2 mg]).
Hexoprenalina: (Argocian NR) 0.1 a 0.3 microgramos /min (=3
Modificaciones cervicales: cuello uterino borrado > 50 % y dilata- ampollas en 500 ml de dextrosa al 5 % a 20 gotas por minuto).
do, 1 cm o ms. Borramiento y dilatacin cervical progresiva. Contraindicaciones de betamimticos:
Cardiopata materna
Tratamiento Arritmia materna
La perinatologa moderna debe elegir dnde existen mejores con- Hipertiroidismo materno
diciones para que el feto sobreviva, y con las menores secuelas po- Diabetes materna mal controlada
sibles: Dentro o fuera del tero? Contraindicaciones generales de toclisis
Efectos colaterales:
Siempre debe darse una evaluacin conjunta obsttrico-neonato- a. Maternos
lgica cuando se considera adelantar el parto. Cardiovasculares
b. Fetales y neonatales
Taquicardia
FASE HOSPITALARIA
Engrosamiento del septum ventricular
Medidas generales Necrosis miocrdica focal
Evaluar los requerimientos de complejidad requerida y disponible. Taquicardia supraventricular
Reposo absoluto en cama. Hiperinsulinemia
Exmenes de laboratorio: Hipoglucemia
Hemograma, sedimento urinario y urocultivo, ECG. Hiperbilirrubinemia
Evaluacin materna y fetal: 2 De magnesio
Descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la pro- Tocoltico de segunda eleccin
longacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales. Dosis de carga: 5 gr. en 100 ml administrados en 20 a 30 min.
Contraindicaciones para prolongar la gestacin: Dosis de mantenimiento 2 gr. por hora .
Absolutas
Infeccin ovular Monitoreo:
Obito fetal Diuresis: mayor de 30 ml por hora
Malformacin fetal incompatible con la vida Reflejos osteotendinosos: no deben abolirse
Patologa materna grave (ej: diabetes descompensada, nefropa- Frecuencia respiratoria: 15 o ms por minuto
ta crnica en evolucin) Efectos colaterales:
Sufrimiento fetal a. Maternos
Hemorragia grave Hipotensin arterial transitoria
Trabajo de parto avanzado b. Fetales y neonatales

142 143
 Reduccin leve de la variabilidad de la FC
Disminucin de la peristalsis
Hipotona
Antdoto: gluconato de calcio intravenoso
Indometacina: (IM 75 NR)
Tocoltico de segunda eleccin en gestaciones menores de 32 se-
manas. Dosis de carga: 100 mg por va rectal (supositorio).
Dosis de mantenimiento: 25 mg cada 6 hs. entre 3 a 5 das
Efectos colaterales:
a. Maternos
Intolerancia gstrica
b. Fetales y neonatales
Oligoamnios
Efecto constrictor del ductus
El tratamiento con tocolticos parenterales slo es efectivo en la pro-
longacin del embarazo en 24 a 48 horas. La prolongacin del emba-
razo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la mor-
bimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gesta-
cional en que la administracin de corticoides juega un rol importan-
te en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria del RN, ya
que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides
requiere de 24 horas entre la ltima dosis y la resolucin del parto.
MADURACION PULMONAR FETAL
Su utilidad ha sido demostrada entre las 24 y las 34 semanas de
gestacin. Los nios nacidos entre las 24 horas y 7 das despus de
la administracin de glucocorticoides muestran un beneficio ma-
yor que aqullos cuyo parto se resolvi fuera de ese intervalo.
Los esquemas que se pueden utilizar son:
Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg IM cada 24 horas x 2 das
Dexametasona 4 mg IM cada 8 horas x 2 das
Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a
los 7 das de la primera administracin.
La induccin de madurez pulmonar fetal disminuye:
El sndrome de distrs respiratorio (50%)
La incidencia de hemorragia interventricular
La enterocolitis necrotizante
La mortalidad perinatal (30%)
Las anomalas neurolgicas (a los 6 aos)
La duracin y costos de la estada hospitalaria
Aumenta la sobrevida neonatal
No genera efectos adversos en la madre o en el feto.
144
ATENCION DEL PARTO PREMATURO
Objetivo
Reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neona-
tal (asfixia y traumatismo fetal, especialmente enceflico)
Buena relajacin perineal (anestesia de conduccin)
Episiotoma amplia
Presentacin pelviana cesrea
Situacin transversa cesrea corporal
Presentacin ceflica va vaginal
Monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal
Mantenimiento de la integridad de las membranas ovulares el
mximo de tiempo posible
ATENCION EN DOMICILIO
Realizar diagnstico.
Determinar la edad gestacional (entre 22 y 37 semanas) por FUM
y ecografa, y constatar contracciones uterinas: dolorosas y detec-
tables por palpacin abdominal (4 en 20 minutos).
FASE HOSPITALARIA
Si en el Servicio no existe complejidad ptima para atender a un RN
prematuro, debe considerarse el "transporte in tero" a un centro
de mayor complejidad.
ECLAMPSIA
Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano
La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndro-
me preeclmptico; que se caracteriza por la aparicin de convulsio-
nes tnico clnicas en una embarazada pre-eclmptica, a veces so-
lo con cambios mnimos de la presin arterial. Puede aparecer an-
tes, durante o despus del parto. Presenta como prdromos cefa-
lea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiper-
excitabilidad. Las convulsiones pueden ser nicas o mltiples, con
periodos de relajacin con recuperacin o no de la conciencia. La su-
cesin de mltiples convulsiones sin mediar tratamiento mdico
puede llevar a la muerte por complicaciones neurolgicas.
Medidas generales
Hospitalizacin inmediata
Venoclisis
145
 Mantenimiento de una va area permeable
Aspiracin de secreciones farngeas
Administracin de oxigeno a razn de 6 l/min
Proteger la lengua
Colocacin de una sonda Foley para medir diuresis
Extraer sangre para determinaciones de laboratorio y agrupar a la
paciente.
ESQUEMA TERAPEUTICO
Tratamiento de las convulsiones
Sulfato de magnesio : dosis de ataque 4 gr ev; dosis de manteni-
miento 2 gr/hora en perfusin continua
Benzodiazepinas: dosis de ataque : 40 mg EV de diazepam; man-
tenimiento : 10 mg/hora en perfusin continua
Si las anteriores fallan: Barbitricos de accin corta (tiopental) , in-
tubacin y curarizacin.
Tratamiento Antihipertensivo - Objetivo
Mantener la TA < 160 / 110 mm Hg
Si se ha utilizado sulfato de magnesio, no utilizar Nifedipina.
Clonidina
se comienza con un bolo de 0,15 mg EV lento, y luego 0,75 mg en
500 ml de solucin dextrosada al 5% a 7 gotas por minuto
Labetalol
20 mg en bolo lento EV ; si a los 10 minutos no bajo la TA pueden
administrarse 40 mg mas. Se continua aumentando la dosis en
80 mg a los 15 y 30 minutos si la respuesta es negativa.
Dosis mxima : 300 mg. Dosis de mantenimiento: 1 2 mg/min
Nifedipina
10 mg VO , como dosis inicial; si a los 30 minutos no produjo efecto
sobre laTA pueden administrarse 10 mg ms, previa colocacin de
venopuntura y expansin volumtrica para evitar la hipotensin.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano
Definicin
Aumento brusco de las cifras tensionales (> 170 / 110) acompaa-
do de manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos
de irritabilidad del sistema nervioso central, insuficiencia cardiaca
congestiva y / o insuficiencia renal.
Es un cuadro que requiere tratamiento urgente para reducir la pre-
sin arterial en el trmino de una hora con la utilizacin de medica-
146
cin por va parenteral. La complicacin ms grave es el accidente
cerebro vascular. La finalidad del tratamiento es disminuir la TA en
una hora, a cifras no menores a !00 mmHg de diastlica, debido a
los efectos deletereos sobre el feto de una disminucin mas brus-
ca de la misma.
Tratamiento
Medidas generales
Colocar venopuntura con solucin dextrosada al 5% y mantener
una infusin no mayor a 50 ml/hora.
Extraer sangre para su anlisis y una muestra de orina para
proteinuria.
Controlar la TA materna cada 5 minutos en la primer hora; cada 15
minutos en la hora siguiente y cada 30 minutos luego.
Controles de vitalidad fetal en embarazos del tercer trimestre
Controlar la diuresis horaria.
Las drogas utilizadas son las mismas que se describieron en el
apartado eclampsia.
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano
PLACENTA PREVIA
Se conoce como placenta previa a un proceso caracterizado anat-
micamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior
del tero, y clnicamente presenta hemorragias de intensidad varia-
ble. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en
el proceso. Un 25% de las placentas de insercin baja no se des-
prenden y por ende no tienen hemorragia. La prevalencia de la he-
morragia por placenta previa es del 0,5 al 0,7%, siendo ms fre-
cuente en las multparas.
La implantacin de la placenta puede ser lateral, cuando se inserta
a menos de 10 cm del cuello sin llegar al orificio cervical interno;
marginal, cuando el reborde placentario alcanza el orificio interno; y
oclusiva, cuando se implanta sobre el cuello obturando total o par-
cialmente el orificio interno.
Clnica
El sntoma fundamental es la hemorragia.
Comprende el 90% de las hemorragias acaecidas durante la se-
gunda mitad del embarazo.
La sangre es roja rutilante, sin cogulos.
147
 La prdida es indolora.
En general se cohibe espontneamente, reapareciendo en forma
intermitente, aunque en cantidades cada vez mayores.
Diagnstico
Exploracin vaginal con espculo : constata la metrorragia y des-
carta otras lesiones vaginales, cervicales o no ginecolgicas
Si la metrorragia procede del tero, no realizar tacto vaginal.
Realizar ecografa para confirmar insercin placentaria conducta
obsttrica.
Ante la presencia de sangrado se debe evaluar la cuanta de la he-
morragia.
Si la hemorragia es escasa se puede realizar tratamiento ambula-
torio, indicndose reposo y control en 48 a 72 hs para una nueva
evaluacin materna y fetal.
Ante la presencia de hemorragia moderada o abundante se indi-
ca la internacin de la paciente.
Control de signos vitales
Colocacin de una va venocubital
Controles seriados de laboratorio: Hemograma, coagulograma,
bioqumica.
Control de dinmica uterina
Ecografia al ingreso para evaluar si se constatan reas de des-
prendimiento y caractersticas placentarias.
La vitalidad fetal se monitorizara segn la edad gestacional con
Ecografa, Cardiotocografa y Velocimetra doppler.
Tratamiento
Si existen signos de hipovolemia y / o Hb < a 7 gr/dl transfusin
de concentrado de hemates
Se indica reposo absoluto en cama. La utilizacin de agentes to-
colticos es controversial, sin embargo pueden utilizarse en eda-
des gestacionales entre 26 a 34 semanas, en pacientes con din-
mica uterina presente; pero solo durante 48 hs hasta completar
un plan de maduracin pulmonar con glucocorticoides.
Otra alternativa en pacientes con dinmica uterina es el empleo
de Progesterona natural micronizada por va oral o vaginal, debi-
do a su efecto miorrelajante.
La internacin deber prolongarse hasta el cese de la hemorragia,
continuando luego la paciente en control por consultorios externos.
Si el diagnostico de placenta previa persiste ms all de las 34 se-
manas la paciente deber ser internada en fecha cercana al naci-
miento (37 38 semanas de edad gestacional) con el fin de evi-
tar el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto y la
consiguiente hemorragia masiva. La presencia de este diagns-
tico es indicacin absoluta de Cesrea electiva.
148
Se conoce por este nombre a un proceso caracterizado por el
desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente in-
serta, producido antes del parto.
Su frecuencia es del 0,2%, variando esta cifra segn el criterio
diagnstico utilizado.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Definicin
Separacin prematura , completa o parcial, de una placenta normal-
mente insertada despus de las 20 semanas de gestacin. Se aso-
cia generalmente con pre-eclampsia e hipertona uterina, ya que
aproximadamente la mitad de los desprendimientos de este tipo
ocurren en embarazos con hipertensin proteinrica gestacional.
Puede producirse tambin por traumatismos o por la evacuacin
brusca de un polihidramnios.
Clnica
El diagnstico diferencial es con la placenta previa sangrante, con
la que presenta caractersticas distintivas particulares, ya que el
proceso es de iniciacin aguda.
Sangre es oscura, generalmente con cogulos.
Se acompaa con fuerte dolor en el lugar del desprendimiento
Utero de consistencia leosa debido a la hipertona uterina.
La prdida es continua, con gran repercusin sobre el estado ge
neral de la paciente, pudiendo llegar al shock hipovolmico.
Si el desprendimiento es mayor de la mitad de la superficie placen-
taria, el feto sufre anoxia y muere a consecuencia de sta.
Diagnstico
Prdida de sangre oscura procedente de la cavidad uterina.
Contracciones uterinas y aumento del tono uterino.
Hipotensin materna.
Distress fetal de grado variable.
Conducta
El DPPNI es una verdadera emergencia obsttrica, por lo tanto
ante la sospecha diagnostica se deber internar a la paciente, en
reposo, mientras se realizan anlisis de laboratorio:
a. Hematocrito
b. Coagulograma
c. Fibrinogeno
Asegurar una va de perfusin endovenosa.
Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos
149
 De permitirlo el cuadro se confirmara mediante ultrasonografa
Control estricto de vitalidad fetal.
Definir el grado de intensidad del caso
Compensacin hemodinmica de la paciente.
Cesrea de urgencia
PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL
Dr. Carlos E. Rossi
Criterios
Paciente gestante con rotura de membranas ovulares a quien se le
detecta mediante tacto vaginal el cordn entre la presentacin y la
pared uterina (laterocidencia, procidencia de 1er grado), o bien el
cordn en vagina (procidencia de 2do grado), o visualmente protu-
yendo a travs de la vulva (procidencia de 3er grado).
Protocolo
1 Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg o bien en po-
sicin de rezo mahometano.
2 Colocar acceso endovenoso (catter 18 o menor) e infundir solu-
cin fisiolgica isotnica a 42 gotas/minuto.
3 Infundir Isosuprina 10 mg. diluida en 10 cc. de solucin fisiolgica,
a pasar en 2 min. (Previamente descartar patologa cardiolgica)
4 Solo si el profesional mdico tiene experiencia obsttrica, inten-
tar rechazar la presentacin fetal mediante tacto vaginal y perma-
necer con lo dedos sobre la misma hasta llegar al centro obsttri-
co ms cercano.
Fundamentos
La procidencia de cordn es una emergencia obsttrica, si la com-
presin del cordn es completa esto conduce a anoxia fetal. Segn
estudios en monos cuando la anoxia persiste aproximadamente
entre 5 a 10 minutos esto lleva a lesin neurolgica fetal, y si es ma-
yor al bito fetal.
El protocolo propuesto tiene como objetivo instituir un tratamiento
inicial a fin de disminuir el impacto que esta patologa tiene sobre el
feto hasta su llegada al centro obsttrico ms cercano.
150
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Dres. Angel Siufi, Ricardo Spagnuolo y Carolina Siufi
Definicin
La ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) se define co-
mo la solucin de continuidad espontnea de la membrana corio-
amnitica antes del inicio del trabajo de parto.
La incidencia de RPM flucta entre 2 y 18% segn diversas publica-
ciones, correspondiendo el 20% del total de los casos a gestacio-
nes pretrmino.
Diagnstico de RPM
1 Anamnesis y examen fsico
Ante la presencia de abundante salida de lquido por los genitales
externos, el diagnstico de RPM no ofrece dificultades. La ma-
yora de las veces el diagnstico es realizado por la madre y cer-
tificado por el mdico al observar el escurrimiento de una canti-
dad variable de lquido amnitico por vagina.
2 La especuloscopa permite apreciar salida de lquido amnitico a
travs del orifico externo del cuello uterino.
3 Toma de muestra de lquido depositado en el fondo de saco pos-
terior a fin de realizar las siguientes pruebas auxiliares:
Microscopa
La presencia de lquido amnitico en el fondo de saco vaginal per-
mite identificar, en un extendido examinado al microscopio de
luz, la cristalizacin caracterstica en forma de hojas de helecho.
pH vaginal
El pH vaginal flucta entre 5 y 6, mientras que el del lquido am-
nitico es generalmente 7. Las membranas ovulares estn pro-
bablemente rotas si el papel de nitracina seala un pH mayor o
igual a 7, virando al color azul.
4 Evaluacin ultrasonogrfica
La evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de lquido am-
nitico en la cavidad uterina, observndose disminuido en la RPM.
5 Evaluacin clnica
RPM sin infeccin
Salida de LA por genitales
Disminucin de la altura uterina
RPM con infeccin
Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal)
Contractilidad que no cede a la toclisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
151
 Diagnstico diferencial
Incontinencia de orina
Frecuente en segunda mitad del embarazo especialmente en
multparas. Descartar infeccin urinaria.
Leucorrea
Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.
Eliminacin del tapn mucoso
Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Diagnstico de infeccin (corioamnionitis)
Cultivos cervicales: en el mismo examen por especuloscopa se
realiza toma para cultivo del lquido amnitico.
Hemograma completo materno para observar aumento o no de
leucocitos y su desviacin a la izquierda, y la eritrosedimentacin.
Determinacin de temperatura materna y frecuencia cardiaca
materna.
Determinacin de frecuencia cardaca fetal.
Control de contracciones y dolor uterino.
Observacin de la prdida de lquido amnitico para detectar feti-
dez o caractersticas de purulento.
Corioamnionitis o infeccin ovular es igual a :
temperatura > 38C,
taquicardia materna (> 100 latidos/min)
GB > 15000 cm3,
taquicardia fetal (> 160 latidos/min)
irritabilidad uterina
LA purulento o ftido
El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia
del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que
no cede a la uteroinhibicin.
MANEJO DE LA RPM
Medidas generales
Hospitalizacin
Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su
recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un
centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse
en lo posible antes del nacimiento.
Reposo relativo
Apsito genital estril
Prohibicin de realizar tactos vaginales
Control de contractilidad y dolor uterino, y frecuencia cardaca fe-
tal cada 6 horas.
Control de pulso y temperatura materna cada 6 horas.
152
Hemograma al ingreso y su repeticin diaria.
Administracin de antibiticos:
Azitromicina 500 mg/da durante 3 das
Ampicilina-sulbactam 750 mg c/ 12 horas durante 10 das
Monitoreo fetal anteparto luego de las 32 semanas
Ecografa
Determinar edad gestacional
Conducta segn edad gestacional
1 RPM en embarazos menores a 24 semanas
Conducta expectante
Administracin antibitica
Toma de cultivos cervicales y vaginales
Ecografa
Interrupcin del embarazo en corioamnionitis o infeccin ovular,
muerte fetal, trabajo de parto activo
2 RPM en embarazos entre 24 y 34 semanas:
Maduracin pulmonar fetal (Betametasona en 2 dosis de 12 mg
cada 24 horas)
Uteroinhibicin parenteral:
No usar sistemticamente como profilaxis. Debe usarse si es ne-
cesario para completar la maduracin pulmonar y derivar a la pa-
ciente a un centro de complejidad adecuada.
Administracin antibitica
Conducta expectante hasta comprobar madurez pulmonar fetal
Interrupcin del embarazo en pacientes con trabajo de parto acti-
vo, sufrimiento fetal, corioamnionitis y prueba de madurez pul-
monar positiva.
3 RPM en embarazos mayores de 34 semanas:
La conducta es la interrupcin del embarazo si no la inicia, espon-
tneamente en las primeras 48 hs. La va de parto de eleccin es
la vaginal. En presencia de cuello favorable se indica induccin
con ocitocina.
Profilaxis antibitica en el momento del parto
Ante alguna de las siguientes situaciones:
Con fiebre intraparto
Antecedente de hijo anterior con sepsis por Streptococo Grupo B
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
Madres colonizadas con Streptococo grupo B
Administrar ampicilina 2 grs EV como dosis de carga y luego 1 gr
cada 4 horas hasta el nacimiento. Recordar durante la atencin do-
miciliaria las siguientes medidas:
Hospitalizacin.
Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su
153
 recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un
URGENCIAS
centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse
si la situacin lo permite antes del nacimiento. Oftalmolgicas 09
Apsito genital estril.
Prohibicin de realizar tactos vaginales.
Control de contractilidad, dolor uterino y frecuencia cardiaca fetal.
Control de pulso y temperatura materna.
Traslado inmediato a la guardia obsttrica donde ser atendida se- ORIGEN TRAUMATICO 154
gn las normas antedichas. Contacto con sustancias qumicas
y por mecanismos fsicos 154
Cuerpos extraos 154
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen heridas 156

ORIGEN NO TRAUMATICO 156

Orzuelo 156
Chalazin 157
Absceso palpebral 157
Lagoftalmos 157
Celulitis orbitaria 157
Dacriocistitis aguda 157
Conjuntivitis 158
Iridociclitis 158
Glaucoma agudo 158
Retina 158

154 155
 URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Dres. Antonio Famiglietti y Norma Cariola
Criterios
Traumatolgica y No traumatolgica.
Protocolo
1 ORIGENTRAUMATICO
a. CONTACTO OCULAR CON SUSTANCIAS QUMICAS
Y POR MECANISMOS FSICOS
ACIDOS- ALCALIS
Sustancias Alcalinas: cal, cemento, yeso, potasa, soda castica
Sustancias Acidas: muriatico, formalina, formica, actico, anti-
monio, benzoico.
Solventes: detergentes.
Superpegamentos: no intentar quitarlos. Colocar compresas ti-
bias para eliminar el pegamento adherido a pestaas.
Exmen
Teir con fluorescena la crnea ( la lesin se ve de verde intenso).
Tratamiento
Exhaustivo lavado ocular sin dejar ninguna partcula.
Colocacin de colirios con ATB y corticoides:
Tobramicina 0,3% col., Cloranfenicol y dexametasona 0,2 % col.
Instilar 2 gotas cada 2 horas.
Oclusion ocular. Rpida derivacin al especialista.
No neutralizaciones de cidos con bases o viceversa; solo lavajes
con solucin fisiolgica o Ringer lactato.
QUERATISTIS FOTOACTINICA
Pacientes expuestos a soldadura elctrica, radiaciones calricas o
ultravioletas, que comienzan con intenso dolor en ambos ojos que
los empuja a ser llevados a la consulta.
Exmen
Microerosiones corneanas, difusas ( detectadas con fluorescena).
Tratamiento
Oclusin ocular. Derivar a especialista.
Tobramicina 0,3% col.- Cloramfenicol 0,5% col.-2 gotas cada 2 hs.
b. CUERPOS EXTRAOS
156
SUBTARSALES
Pequeas partculas voltiles que accidentalmente se alojan de-
bajo del prpadosuperior.
Sntomas
Dolor intenso, lagrimeo, congestin conjuntival.
Tratamiento
Eversin del prpado superior con extraccin del cuerpo extrao.
Tobramicina 0.3% col.- 2 gotas cada 2 hs.
Oclusin ocular y derivacin a centro oftalmolgico.
CORNEALES
Partculas generalmente metlicas que vienen proyectadas con ma-
yor fuerza y se incrustan en lacrnea, sustancias agresivas (qumi-
cas, abrasivas).
Tratamiento
Instilacin de gotas anestsicas (clorhidrato de proparacana al 0,5%)
Tobramicina 0,3% col.- 2 gotas cada 2 horas.
Oclusion ocular y derivacin a centro oftalmolgico.
INTRAOCULARES
Partculas que han atravesado la pared ocular y quedan alojadas en su in-
terior. De acuerdo a la inspeccin y anamnesis del paciente ( tipo de ac-
cidente relatado) sospechar cuerpo extrao intraocular. Derivar a centro
oftalmolgico para diagnstico de certeza y extraccin quirrgica.
c. TRAUMATISMOS CONTUSOS
Todos aquellos impactos con elementos contundentes sobre el glo-
bo ocular que producen lesiones sin apertura de la pared del mismo.
CORNEA
Se presentan erosiones y lceras.
Sntomas
Dolor postraumatismo, especialmente al parpadear.
Se diagnostica con fluorescena al 1% col.(tie verde intenso en la
zona erosionada o ulcerada).
Tratamiento
Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 2 horas.
Oclusin ocular y derivacin para control y seguimiento.
157
 CONJUNTIVAS
Hemorragia subconjuntival
Manchas rojas o violceas pequeas o grandes que se ven por
transparencia por debajo de la conjuntiva. No presenta dolor ni
reviste gravedad. Derivar al especialista.
Laceracin conjuntival
Cloramfenicol 0,5% col 2 gotas cada 4 hs y luego derivacin al es-
pecialista.
Hipema
Presencia de sangre en cmara anterior; puede ser parcial o to-
tal. Indicar reposo absoluto en posicin semisentada, controlar
tensin arterial, glucemia y derivacin al especialista.
Tratamiento en centro especializado mdico o quirrgico
Cristalino
Puede presentar opacidades ( catarata traumtica), rotura capsu-
lar, subluxacin y luxacin. De importancia: La luxacin de crista-
lino en cmara anterior, se puede diagnosticar a simple vista.
Puede desencadenar glaucoma agudo. Derivar a especialista pa-
ra ciruga de urgencia.
Retina
Presenta disminucin brusca de la agudeza visual.
El paciente ve sombras o ceguera parcial o total de uno o ambos
ojos. La patologa se observa en fondo de ojo. Derivar a especia-
lista para examen exhaustivo y eventual ciruga.
d. TRAUMATISMOS QUE PRODUCEN HERIDAS
Toda abertura de la pared ocular:
Derivar con urgencia para tratamiento quirrgico.
HERIDA DE PARPADO
Puede ser por desgarro o cortante.
Tratamiento quirrgico
Tener bien presente si la herida se encuentra en el ngulo interno
palpebral, especialmente el inferior, ya que puede estar secciona-
do el canalculo lagrimal, que debe ser reparado por el especialista
antes de suturar la herida.
2 ORIGEN NOTRAUMATICO
ORZUELO
Infeccin aguda del borde palpebral doloroso (micro-abscesos)
158
Tratamiento
Compresas hmedas calientes.
Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 2 Horas.
Cloramfenicol 1% ungento a la noche.
CHALAZION
Inflamacin aguda de las glndulas de Meibomio (en el tarso).
Tumoracin palpebral congestiva con presencia o no de dolor y de
tamao variable segn la evolucin.
Tratamiento
Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 4 Horas.
Cloramfenicol 1% ungento cada 6 Horas.
Si no remite: tratamiento quirrgico.
ABSCESO PALPEBRAL
Tumefaccin dura o blanda, tamao variable, dolorosa, unipalpebral.
Tratamiento
Cloramfenicol 0,5% col., u
Ofloxacina 0,3% col. 2 gotas cada 2 hs.
De ser necesario, hacer drenaje quirrgico.
LAGOFTALMOS
Generalmente por parlisis del 7 par. La crnea, expuesta por ma-
yor tiempo lleva a la aparicin de erosiones en su superficie.
Tratamiento
Conviene bajar el prpado superior digitalmente.
Oclusin compresiva las 24 Horas.
Humectar con Hidroxipropilmetilcelulosa col. 2 gotas cada 2 hs o
en forma de gel cada 6 hs.
CELULITIS ORBITARIA
Afeccin inflamatorio-infecciosa grave de la zona orbitaria periocu-
lar con edema bipalpebral y con compromiso de la motilidad exter-
na de ojo. Derivacin a especialista para internacin y tratamiento.
DACRIOCISTITIS AGUDA
Infeccin del saco lagrimal a cuyo nivel se presenta una tumoracin
sumamente dolorosa, congestiva, con edema palpebral ms o me-
159
 nos extenso. A la compresin puede salir secrecin purulenta por
URGENCIAS
el punto lagrimal inferior. Derivacin a especialista para tratamien-
to mdico y/o quirrgico. Oncolgicas 10
CONJUNTIVITIS
a. Por grmenes
Agudas:Presentan ardor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao Hipercalcemia 160
y secrecin abundante. SIADH / Secrecin Inadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Tratamiento Sndrome de compresin medular 161
Lavaje ocular
Tobramicina 0,3% col 2 gotas cada 2 Horas. Sndrome de obstruccin
de vena cava superior 161
b. Crnicas Neutropenia febril 162
Ardor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia.
Taponamiento cardaco 162

Tratamiento
Tobramicina 0,3% col o Cloramfenicol 0,5% col 2 gotas cada 2 hs.

c. Alrgicas
Presentan picazn, lagrimeo, congestin, edema palpebral, sin
secreciones.

Tratamiento
Cromoglicato de sodio 4% col. 2 gotas cada 6 horas.

IRIDOCICLITIS
Proceso inflamatorio del iris y cuerpo ciliar, generalmente unilate-
ral. Se observa miosis, enturbiamiento de la cmara anterior ( efec-
to Tyndall), congestin periquertica, disminucin de la agudeza vi-
sual. Derivacin al especialista para estudio y tratamiento.

GLAUCOMA AGUDO
Elevacin brusca de la presin intraocular, llegando hasta 50 mm
Hg o ms. Muy doloroso, con sensacin de nuseas, vmitos, con-
gestin periquertica, edema corneal, midriasis y disminucin de la
agudeza visual. Las lesiones secuelares son graves. Derivar con ur-
gencia para tramiento mdico y quirrgico.

RETINA
Presenta disminucin de la agudeza visual o prdida de visin en al-
gn sector del campo visual.
Exmen del fondo de ojo con dilatacin pupilar: Se puede observar
alteraciones vasculares, hemorragia, desprendimiento de retina,
etc. Rpida derivacin al especialista.

160 161
 HIPERCALCEMIA
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Antecedente de patologa oncolgica (Ca. Mama metastsico,
mieloma mltiple, ca de pulmn NSCLC).
2 Hiporeflexia, poliuria, confusin, nauseas, vmitos, estupor.
Protocolo
1 Aumentar la excrecin urinaria de calcio. Colocar php de solucin
salina a razn de 250 a 500 mL/hora.
2 Administrar furosemida 40-80 mg E.V. c/4hs.Hidrocortisona 250-
500 mg IV c/12hrs. Pamidronato 90mg E.V. en 24hs.
3 Si es posible controlar potasio, magnesio y calcio srico c/8hs.Y rea-
lizar ECG: (Bradicardia, > P-R; <Q-T, arritmias atriales y ventriculares)
4 Traslado a centro de mayor complejidad para seguimiento.
Fundamentos
Las patologas Oncolgicas son la causa ms comn de la hipercal-
cemia. Del diagnstico rpido y del manejo inicial depende en gran
medida la recuperacin del cuadro.
SIADH / SECRECION INADECUADA
DE HORMONA ANTIDIURETICA
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Letargia, nauseas, anorexia, confusin, convulsiones, coma.
2 Antecedente de Patologa oncolgica: (tumores primarios, o me-
tastticos del CNS; Carcinoma de pulmn a pequeas clulas,
adenocarcinoma pancretico, carcinoma de prstata).
Protocolo
1 La medida inicial y principal es la restriccin de agua(0,5 a 1 L/da).
2 Colocar Php de Solucin salina hipertnica (3%) 1 a 2 mL/kg/hr.
3 Administrar Furosemida 40 a 80 mg EV c/8hs. Traslado a centro
de mayor complejidad para evaluacin del estado electroltico.
Fundamentos
La produccin descontrolada de ADH por el tumor, lleva a un au-
mento de la retencin de lquidos, por el rin, aumentando as el
agua total corporal, con una expansin del volumen plasmtico.
Sus consecuencias son la hiponatremia, y la hipoosmolaridad. Co-
rregir el estado hidroelectroltico del paciente.
162
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Antecedente de patologa oncolgica: (Ca. de mama, Ca. de prs-
tata, los carcinomas de origen desconocido, linfomas, mieloma
mltiple, tumores de retroperitoneo).
2 La sintomatologa ser de acuerdo al rea afectada.
Protocolo
1 Estabilizar la columna del paciente.
2 Colocar php de solucin salina, para administracin de medica-cin EV.
3 Administrar Dexametason 10mg EV(c/8hs); o Metilprednisolona
30mg/Kg. EV.Traslado a centro de mayor complejidad para realizar es-
tudios por RNM. O porTac, de no contar con resonador magntico.
Fundamentos
1 El traslado del paciente mediante la inmovilizacin de su colum-
na; y con la corticoideoterapia, permiten disminuir el dolor del pa-
ciente mientras se traslada a un centro para realizar los estudios
por imgenes correspondientes.
2 Una vez realizado la RNM o la Tac, se derivar a un centro espe-
cializado para determinar la conducta a seguir (radioterapia; des-
compresin quirrgica).
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
Pacientes con Disnea, cefaleas, tos, disfagia, Distensin yugular o
dems venas del cuello, as como tambin marcada circulacin co-
lateral; cianosis facial, perilabial; edema en esclavina.
Protocolo
1 Se deber colocar al paciente en posicin semisentada con la ca-
becera levantada a unos 45 grados. Oxigenoterapia.
2 Colocar php para la administracin de medicacin EV.
3 Corticoides: Metilprednisolona 120mg EV o, Dexametasona 6-
10mg EV. Diurticos: Furosemida 40mg, EV.
Fundamentos
El principal objetivo es de aliviar los sntomas del paciente; hasta lle-
gar a un centro para realizar el tratamiento definitivo.
163
 NEUTROPENIA FEBRIL
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini URGENCIAS
Otorrinolaringolgicas 11
Criterios
1 2 registros axilares o bucales de temperatura > a 38 C, con un in-
tervalo mayor a 4 horas; o un solo registro por encima de 38.3 C.
2 Recuento absoluto de neutrofilos <1000/mm3.
3 Pacientes en tratamiento con agentes inmunosupresores. OIDO 164
Otitis externa difusa y circunscripta 164
Protocolo
Otitis media aguda 164
1 Administrar antitrmicos.Colocar al paciente Barbijo.
2 Traslado a centro que posea habitaciones de aislamiento. Sndrome vertiginoso 165
3 El diagnstico y tratamiento definitivos ser realizado en el cen- Parlisis facial perifrica 165
tro asistencial.
T.E.C. con fractura de peasco 165
Fundamentos Perforacin timpnica traumtica 166
Las medidas de diagnstico y teraputicas; deben ser llevadas a
cabo en aislamiento del paciente para evitar posibles contamina-
ciones por diversos grmenes. RINOSINUSAL 166
Traumatismo nasal 166
Hematoma del septum nasal 167
TAPONAMIENTO CARDIACO Epistaxis 167
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Complicaciones de rinosinusopatias 167
Criterios
1 Patologa oncolgica(ca. de pulmn y ca. de mama avanzado). FARINGE 167
2 Sintomatologa similar al de una insuficiencia cardiaca.
Flemn periamigdalino 167
Protocolo
1 Sentar al paciente en la cama. Colocar php con solucin salina pa-
LARINGE 168
ra administrar medicacin EV (500/1000ml).
2 De ser posible realizar ECG (complejos QRS de bajo voltaje, ele- Sndrome obstructivo larngeo agudo 168
vacin del segmento ST). Traslado a centro de mayor compleji-
dad para realizar ecocardiograma, y tratamiento definitivo por
medio de pericardiocentesis.

Fundamentos
1 Del rpido diagnstico del mismo depende la evolucin.
2 El tratamiento definitivo debe ser realizado por personal familia-
rizado con este tipo de teraputica.

164 165
 URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS Cuadro menngeo encefaltico.
Dres. Alberto A. Montemurro y Daniel A. Barletta
b. Conducta
Internacin y T.A.C. o R.M.N. de macizo craneofacial.
OIDO Interconsultas con Infectologa y Neurociruga.
Con compromiso intratemporal:
Recordamos la diferencia entre: Ceftriaxone y ormidazol.
Otodinia: dolor de odo de causa otolgica. Con compromiso enceflico:
Otalgia: dolor referido al odo de causa extraotolgica: trauma- Ceftazidima y vancomicina.
tolgica, neurolgica, odontolgica. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
En este captulo nos referiremos con exclusividad a la otodinia.
SINDROME VERTIGINOSO
OTITIS EXTERNA DIFUSA y CIRCUNSCRIPTA (Forunculosis)
a. Signo-sintomatologa
a. Signo-sintomatologa Vrtigo perifrico con nistagmus.
Dolor espontneo y a la digitopresin. Descarga vagal (nauseas, vmitos, sudoracin, taquicardia)
Conducto auditivo externo edematoso y estrechado. Puede haber, o no, hipoacusia y acfenos.
Puede, o no, haber otorrea. b. Conducta
b. Conducta Internacin.
Antibioticoterapia. Cefalexina o Claritromicina Sedantes labernticos: dimenhidrinato.
Analgsicos ( A.I.N.E. o corticoides). Sedantes centrales: diazepam.
Tratamiento local con antibiticos y corticoides. Antihistamnicos: CHL. de difenhidramina.
Consulta con la Especialidad durante las 24 horas. Antiemticos: metroclopramida.
Diurticos: furosemida.
Es importante, dentro de la anamnesis, investigar la presencia de Dieta hiposdica.
diabetes o hiperglucemia. De constatarse su presencia debe inter- Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
narse al paciente para controles de glucemia e instituir tratamiento
con cefalosporinas por va sistmica y toilete bajo otomicroscopia
PARALISIS FACIAL PERIFERICA
(previa toma microbiologica).
a. Conducta
Corticoides.
OTITIS MEDIA AGUDA
Complejo vitamnico B.
a. Signo-sintomatologa Ganglisidos.
Otodinia intensa. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
Fiebre alta.
Hipoacusia de conduccin. Si se presenta concomitantemente con una otitis media, debe
Puede o no, haber otorrea. realizarse consulta inmediata con el Especialista, para evaluar posi-
b. Conducta bilidad de miringotoma y/o ciruga descompresiva.
Antibioticoterapia: Amoxicilina o Claritromicina
A.I.N.E.
T.E.C. CON FRACTURA DE PEASCO
con la Especialidad durante las 24 horas.
a. Signo-sintomatologa
Otorragia por desgarro del conducto auditivo externo.
COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS
Hemotmpano u otorragia por desgarro timpnico.
a. Signo-sintomatologa Hipoacusia de conduccin y/o perceptiva con o sin vrtigo.
Cefaleas e hipertermia. Parlisis VII.
Dolor retroauricular y mastoideo, espontneo o a la presin Otorraquia.

166 167
 b. Conducta HEMATOMA DEL SEPTUM NASAL
Internacin y evaluacin O.R.L. y neurolgica.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas. a. Signo-sintomatologa
Antecedentes traumticos (incluyendo cirugas) y/o hematolgi-
De hallar signos de otorragia debe hacerse cobertura antibitica cos.
con cefalosporinas y se contraindica el tratamiento local. Insuficiencia ventilatoria nasal
Si hay signos de otorraquia, deben administrarse cefalotina y diur- b. Conducta
ticos como la furosemida, evitando todo tipo de esfuerzo por parte Cefalosporinas de 1ra. generacin por va oral.
del paciente. Derivacin inmediata al Especialista para drenaje.

PERFORACION TIMPANICA TRAUMATICA EPISTAXIS

a. Signo-sintomatologa a. Conducta
Otodinia. Tratamiento de causas generales y de alteraciones hemodinmi-
Otorragia. cas: consultas con Clnica Mdica, Hematologa y Cardiologa.
Hipoacusia de conduccin. Electrocoagulacin o cauterizacin con nitrato de plata, si se loca-
Puede, o no, haber otorrea. liza el vaso sangrante.
b. Conducta Taponaje anterior.
Cobertura antibitica. Anteroposterior.
A.I.N.E. Diagnstico por imgenes del macizo craneofacial.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas. Rinofibrolaringoscopa.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
Se contraindica el tratamiento local.
Deben rastrearse lesiones seas.
COMPLICACIONES DE RINOSINUSOPATIAS
a. Signo-sintomatologa
Edema y dolor palpebral y conjuntival con exoftalmos o desplaza-
RINOSINUSAL miento del globo ocular (que puede quedar inmvil), midriasis y
anestesia corneal.
Cuadro meningo encefaltico.
TRAUMATISMO NASAL
b. Conducta
a. Conducta Internacin
Inspeccin (laterorrinia u otras anomalas estructurales) y rinos- Cefalosporinas de 2da. 3ra. generacin.
copa anterior (insuficiencia ventilatoria). Rx simples y T.A.C. de macizo craneofacial.
A.I.N.E., hielo local y antibioticoterapia. Consulta con Neurociruga.
Rx de huesos propios de nariz y T.A.C. de macizo facial. Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.

FRACTURA NASAL (generalmente acompaada de epistaxis): FARINGE

a. Conducta
FLEMON PERIAMIGDALINO
Debe remitirse inmediatamente al Especialista para reduccin
instrumental antes de las 72 hs, pasadas las cuales la reduccin
ser quirrgica. a. Signo-sintomatologa
Gran odinofagia unilateral con trismus, halitosis y lengua saburral.

168 169
 Hipertermia con mal estado general.
URGENCIAS
Adenopatas regionales dolorosas.
Amgdala desplazada hacia lnea media con abombamiento del Peditricas 12
pilar anterior y del hemivelo palatino.
b. Conducta
Antibiticos I.M.: Penicilina benzatnica o lincomicina
Corticoides de depsito I.M.
A.I.N.E. como antitrmicos. Alteracin de l nivel de conciencia
en pediatra 170
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas, para evaluar
incisin y drenaje segn evolucin. Deshidratacin aguda
en pediatra 171
Insuficiencia respiratoria aguda 172

LARINGE Reanimacin cardiopulmonar

en pediatra 175
Sndrome atxico 177
SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO
Obstruccin bronquial del lactante 178
a. Signo-sintomatologa
Disnea inspiratoria, estridor larngeo y tiraje superior. Status convulsivo 180
Aumento del descenso inspiratorio larngeo, hiperextensin
ceflica y paciente semisentado.
Aleteo nasal y tos crupal.
Taquicardia y taquipnea con pulso paradojal.
Cianosis superior con ingurgitacin yugular.
b. Conducta
Intubacin endotraqueal.
Cricotiroideotoma y/o traqueostoma.
Tratamiento etiolgico.

170 171
 ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA DESHIDRATACION AGUDA EN PEDIATRIA
Dr. Ernesto Gerardo Moreno Dres. Adrin Gindn, Gabriel Marciano y Claudio Zeltman

Criterios MANEJO INICIAL

Determinar obnubilacin, confusin, delirio, estupor y coma en
cualquier situacin clnica y de cualquier etiologa. Definicin
La deshidratacin aguda es el dficit de lquido corporal, principal-
Algoritmo de diagnstico y tratamiento en urgencia: mente del espacio extracelular, debido a un disbalance entre la in-
1 Coma metablico inmediatamente tratable: hipoglucemia y me- gesta de lquidos y electrolitos y la prdida de los mismos.
ningitis. Las causas ms importantes son: diarrea y/o vmitos de distintas
2 Lesin supratentorial cerebral rpidamente progresiva: sndro- causas, enfermedades respiratorias, intoxicaciones, sepsis.
mes de herniacin central y lateral.
3 Lesin infratentorial rpidamente progresiva: sndromes de her-
niacin cerebelosa superior e inferior. CRITERIOS DE EVALUACION PRIMARIA
4 Coma estable o no progresivo: causas restantes pero con el pa-
A B C
ciente estabilizado.
PREGUNTE POR
Protocolo Sed Normal Ms de lo normal Excesiva
Orina Normal Poca cantidad, oscura No orin durante seis horas
1 Determinar nivel de conciencia
2 Liberar y asegurar la va area - cnula de Mayo, liberacin manual OBSERVE
Aspecto Alerta Irritado o somnoliento Deprimido o comatoso*
3 Valorar suficiencia respiratoria; colocar oxgeno al 100% con dis- Ojos Normales Hundidos Muy hundidos, llora sin lgrimas
positivo adecuado a la situacin: cnula nasal, mscara con reser- Boca y Lengua Hmedas Secas Muy secas, sin saliva
Respiracin Normal Taquipnea Muy rpida y profunda
vorio, bolsa de reanimacin y mscara, intubacin endotraqueal,
cricotiroideotoma. Evitar HIPOXIA. EXPLORE
Elasticidad de la piel El pliegue se deshace El pliegue se deshace con El pliegue se deshace muy
4 Colocar acceso venoso (eventual va intrasea en menores de 6 con rapidez lentitud lentamente (>2")
aos) segn seguridad cardiorrespiratoria y tensin arterial. In- Fontanela Normal Deprimida (se palpa) Muy deprimida
Pulso Normal Taquicardia Pulso muy rpido, o filiforme*
fundir Solucin Fisiolgica. Evitar HIPOTENSION.
5 Disabilidad: Puntaje del Score de Glasgow, valorar pupilas, movi- Relleno Capilar Menor de 2 segundos De 2 a 3 segundos Mayor de tres segundos*
mientos oculares y respuesta motora. Si tiene anisocoria: intu- DECIDA No tiene Si tiene dos ms Si tiene uno ms de los signos
bacin endotraqueal previa analgesia-sedacin, e hiperventilar; deshidratacin sntomas o signos, tiene marcados con (*), tiene
dar 0.5 gr/kg de manitol EV en bolo. deshidratacin deshidratacin grave con shock
hipovolmico. Si tiene dos
6 Realizar test de Glucosa o si no es posible descartar hipogluce- ms de otros signos, pero ninguno
mia, infundir 2 ml/kg de Dextrosa al 25%. con (*), tiene deshidratacin
grave sin shock
7 Minianamnesis; si hay antecedentes de trauma inmovilizar co-
lumna cervical. TRATAMIENTO Pautas de manejo en Rehidratacin por va Si tiene deshidratacin grave
el hogar: oral con Sales de OMS: sin shock:
8 Transporte al hospital de referencia con aviso previo e informa- . Aumentar la 20-30 ml/kg cada 20, Iniciar rehidratacin por va oral
cin del caso. ingesta de lquidos con cucharita, taza, y/o y observar la respuesta.
. Continuar alimentndolo bibern. Si vomita, Con shock:
Criterios de alarma: Si esperar 20-30 y Iniciar expansin con solucin
aparece algn signo de reintentar con pequeos fisiolgica, 20 ml/kg, EV, y
deshidratacin,o la diar- volmenes trasladar inmediatamente
rea dura ms de 7 das

Fundamentos
Valorar el estado de hidratacin al inicio, clasificndolas en: leves,
moderadas y severas, de acuerdo al cuadro clnico.

172 173
 Las deshidrataciones leves y moderadas, se pueden rehidratar por
va oral con sales de OMS, a un volumen de 20 cc/kg, en 20-30.
Dar pautas de manejo en el hogar (ver cuadro).
Contraindicaciones de la rehidratacin oral:
Shock
Vmitos incoercibles
Compromiso del sensorio
Sepsis
Se considera fracaso de la rehidratacin oral a la ausencia de mejo-
ra clnica luego de las 8 hs. de iniciado el tratamiento, o la presencia
de vmitos persistentes, o cuando las prdidas son superiores a la
ingesta, distensin abdominal prolongada(tercer espacio). Los cua-
dros graves de deshidratacin o la presencia de shock hipovolmi-
co, tienen indicacin de tratamiento endovenoso rpido( expansin
con solucin fisiolgica 20cc. /kg) y traslado inmediato al Hospital.
INSUFICIENCIARESPIRATORIA
AGUDA EN PEDIATRIA
Dr. Ricardo Sergio Dalamon
Se define insuficiencia respiratoria aguda como la falta de oxigena-
cin adecuada de los tejidos y se expresa clnicamente como cua-
dro de dificultad respiratoria agudo que en los nios puede obede-
cer a infeccin respiratoria aguda alta y baja y aspiracin de un v-
mito o cuerpo extrao. La forma de comienzo del episodio ,la edad
y la condicin clnica previa orientan el diagnstico.
La evaluacin inicial incluye :
1 Nivel de conciencia.
2 Estado de hidratacin.
3 Presencia de fiebre
4 Compromiso del estado general.
5 Grado de dificultad para respirar.
Signos de alarma para internacin inmediata:
1 Obnubilacion o letargo
2 Cianosis
3 Esfuerzo respiratorio intenso
4 Ingesta de cuerpo extrao con crisis de sofocacin.
174
Orientacin Diagnstica
Laringitis Supragltica
Comienzo brusco en nio preescolar con fiebre alta palidez, desa-
sosiego, estridor laringeo inspiratorio, odinofagia, voz gangosa, sia-
lorrea intensa, cabeza en hiperextensin y grado progresivo de difi-
cultad para respirar con aleteo nasal, tiraje universal, disminucin
progresiva del murmullo vesicular. Deben internarse siempre por
el riesgo de insuficiencia respiratoria grave.
MANEJO INICIAL
Incluye traslado inmediato a un centro hospitalario de la mayor
complejidad posible, de preferencia terapia intensiva. La condicin
ideal es con ambulancia y oxgeno por mscara con FiO2 de 24% al
28%. Evitar maniobras intempestivas, no usar bajalenguas.
Se puede iniciar corticoides IM en domicilio hidrocortisona 10 mg/
kg/ dosis o similar, dexametasona IM 1mg/kg/da.
Latingitis Subgltica
En lactantes y menores de 2 aos. Acompaado de cuadro viral
agudo, subfebril y comienzo habitualmente nocturno, presencia
de estridor laringeo, llanto disfnico y tos perruna. Grados variables
de dificultad para respirar con aumento de la FC y FR.Tiraje a predo-
minio supraesternal y supraclavicular.
MANEJO DOMICILIARIO
Se indica humidificacin de la va area con baos de vapor o nebu-
lizaciones con 3ml de sol. fisilogica + salbutamol, 1 gota/kg/dosis
cada 2 hs. hasta mejora. Luego espaciar cada 6 hs.
La presencia de tiraje seala la necesidad de administrar corticoi-
des. Dexametasona 1mg/kg/da o Prednisona 1mg/kg/da (equi-va-
le a 5 gotas/kg/da). Solo se internan cuadros severos acompaa-
dos de cianosis, somnolencia o taquipnea intensa . Se debe indicar
control mdico am-bulatorio dentro de las primeras 24 hs .
BRONQUIOLITIS Y BRONQUITIS OBSTRUCTIVA
RECURRENTE DEL LACTANTE MENOR DE 2 AOS
Inicia habitualmente con signos de infeccin respiratoria alta y se
agregan otros de obstruccin bronquial (taquipnea, tiraje, espira-
cin prolongada, sibilancias, tos, rales de pequea burbuja disemi-
nados y disminucin del murmullo vesicular).
175
 Puede determinarse la severidad de acuerdo a un puntaje clnico: Clasificacin

PUNTOS FC FR SIBILANCIAS USO DE MUSCULOS ACCESORIOS

SINTOMAS LEVE MODERADO GRAVE

0 <120 <30 No No Disnea Al caminar Al hablar prefiere sentarse En reposo

Lenguaje Oraciones Frases Palabras
1 120-140 30-45 Fin espiracin Intercostal leve
Consciencia Normal Excitado excitado / confuso
2 140-160 45-60 Inspiracin y espiracin Tiraje universal FR Normal <30 x" >30 x"
Uso msculos accesorios No S Universal
3 >160 >60 Audibles Tiraje + aleteo nasal Sibilancias Fin espiracin Ambos tiempos Audibles o ausentes
FC <100 x" 100-120 x" >120 x"
Pulso paradojal Ausente (<10 mm Hg) Puede estar (10-25 mm Hg) Presente (25 mm Hg)

Puntaje total de 9 mayor: debe ser internado de inmediato.

Puntaje menor de 4: debe ser de manejo ambulatorio.
MANEJO AMBULATORIO
Puntaje de 5 8: debe intentarse manejo ambulatorio pero convie- En las formas leves:
ne derivar al hospital para monitorear la saturacin del O2 de pulso. Salbutamol: por nebulizaciones a 1/2 a 1 gota /kg/dosis (mximo 20
Criterio de gravedad incluye apneas, cianosis, imposibilidad de ali- gotas) cada 4 hs se puede reemplazar por aerosol a 200 mcg (equi-
mentarse, y edad menor de 3 meses. vale a dos disparos juntos) con cmara espaciadora,cada 4 hs.
Se agrega prednisona oral 1mg/kg/da.
MANEJO AMBULATORIO
En las formas moderadas:
Se indica ofrecer lquidos por boca. Igual a las formas leves pero se debe remitir al paciente a control
Cuando corresponda antitrmicos: paracetamol 2 gotas /kg/dosis ambulatorio en guardia para evaluar:
3-4 veces por da. 1 Saturometra de O2 de pulso
2 Observar la respuesta a los broncodilatadores
Broncodilatadores: Salbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 3 Considerar la posibilidad de oxigenoterapia
gota/kg/dosis) de la solucin al 0,5% en 3 ml de solucin fisiolgica 4 Plan secuencial de broncodilatadores
para nebulizar (MXIMO 20 GOTAS)que se podrn repetir cada 2 5 Corticoides parenterales
hs inicialmente y luego cada 4 hs. Se pueden emplear aerosoles 6 Aminofilina EV.
presurizados a 200 mcg (2 disparos juntos) con aerocmara .

En los cuadros de BOR se indicar agregar corticoides: predni-

sona 1mg/kg/da (equivale a 5 gotas /kg/da )repartidos en 3 dosis. REANIMACION CARDIOPULMONAR
Los pacientes deben ser controlados ambulatoriamente dentro de EN PACIENTES PEDIATRICOS
las primeras 24 hs. Dr. Pablo Neira

Criterios
ASMA AGUDO
El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese de la acti-
Presencia de tos seca o sofocante, dificultad para respirar, opre- vidad mecnica cardaca determinada por la ausencia de pulsos,
sin retroesternal, sensacin de disnea o falta de aire y sibilancias. apnea e inconciencia.

Se debe diferenciar los cuatro ritmos probables que tiene un pa-

ciente sin pulso: asistolia (el ms comn en pacientes peditricos),
taquicardia ventricular sin pulso, fibrilacin ventricular, y actividad
elctrica sin pulso.

176 177
 Protocolo
1 Determinar la ausencia de pulso e iniciar RCP
2 Confirmar el ritmo cardaco en ms de una derivacin
3 Asistolia:
a. Continuar RCP, obtener una va venosa o intrasea
b. Adrenalina IV/IO 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg
c. Adrenalina segunda dosis y subsiguientes 0.1 mg/kg
d. Repetir adrenalina cada tres a cinco minutos
e. Colocar bicarbonato de sodio en hiperkalemia
f. Colocar calcio en hiperlkalemia, hipermagnesemia, hipocalce-
mia, sobredosis de bloqueantes clcicos
4 Actividad elctrica sin pulso:
a. Continuar RCP
b. Identificar y tratar las causas probables:
Hipoxemia severa, hipovolemia severa,
Neumotrax a tensin, taponamiento
Pericrdico, hipotermia profunda, TEP.
c. Seguir igual que en el punto 3
5 Taquicardia ventricular sin pulso/ Fibrilacin Ventricular
a. Continuar RCP
b. Obtener acceso IV/IO (no diferir la desfibrilacin)
c. Desfibrilar hasta tres veces 2J/Kg, 4J/Kg, 4J/Kg
d. Adrenalina primer dosis IV/IO 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg
e. Desfibrilar 4 J/kg 30-60 segundos despus de cada medicacin
f. Amiodarona 5 mg/kg IV/IO
g. Desfibrilar 4J/kg
h. Lidocana 1 mg/kg IV/IO hasta 3 mg/kg
i. Desfibrilar 4 J/kg
j. Adrenalina 0.1 mg/kg
k. Considerar bretilio primer dosis 5 mg/kg, luego 10 mg/kg
Establecer comunicacin con el SAME para evolucin del auxilio,
pedir apoyo y aviso al Hospital receptor.
Fundamentos
El PCR en pediatra a diferencia que en los adultos rara vez es un even-
to sbito, sino el evento final del shock progresivo o de insuficiencia
respiratoria. El protocolo propuesto es el consensuado en la Acade-
mia Americana del Corazn y tiene como objetivo el tratamiento de
todos los ritmos probables de PCR en pacientes peditricos.
SINDROME ATAXICO
Dres. Gerardo Roson y Adrin Binelli
Criterios
Trastornos del movimiento en ausencia de parlisis, originados fun-
damentalmente por un dficit de la coordinacin. Movimiento de-
sordenado y no adaptado a su fin. La Ataxia Cintica es el trastorno
evidente durante la ejecucin del movimiento y la Ataxia Esttica
aparece durante la estacin en pie o deambulacin.
Tipos de Ataxias
1 Ataxia Cerebelosa.
2 Ataxia Tabtica.
3 Ataxia Laberntica.
4 Sndrome de Kinsbourne (Opsoclono polimioclonia).
5 Sndrome de Miller Fisher (Oftalmopleja ataxia y arreflexia).
Diagnstico diferencial
1 Infeccin bacteriana del S.N.C.
2 Encefalomielitis aguda diseminada.
3 Tumores de fosa posterior.
4 Sndrome de hipertensin endocraneana.
5 Patologa vascular del territorio posterior.
6 Metablicas.
7 Migraa basilar.
8 Ataxia epilptica.
9 Vrtigo paroxstico
10 Sndrome de Guillain Barre.
11 Ataxia episdica familiar tipo I y II.
12 Ataxia aguda por ingestin de txicos.
Protocolo
1 Investigar episodios similares personales y familiares.
2 Antecedente traumtico, infeccioso, febril, epilepsia en trata-
miento, ingesta de txicos, cefalea, diplopa, ayuno prolongado,
vmitos, estado de conciencia, signos meningeos, pares cra-
neanos, fondo de ojo (hipertensin endocraneana), fuerza mus-
cular y reflejos.
3 Laboratorio
Hemograma, ESD, orina, txicos en orina, glucemia, uremia,
EAB, ionograma,TGO,TGP, cido lctico, aminocidos en sangre
y orina y cidos orgnicos en orina. LCR (no en caso de hiperten-
sin endocraneana).
4 RNM o TAC segn clnica.
5 EEG: si hay compromiso de conciencia.

178 179
 6 Criterio de internacin. Siempre debe ser internado. sin perifrica.
7 Criterio de egreso. Segn etiologa y evolucin. b. Determinar si la Va Area Superior esta permeable o no. Descar-
8 Tratamiento y evolucin. De acuerdo a etiologa. tar cuerpo extrao.
c. Administracin de oxigeno con sistema de alto flujo mediante
mscara simple o mscara con reservorio y flujo de oxgeno entre
ANMNESIS DIRIGIDA .Txicos
.Infecciones 8 y 10 l. por minuto.
.Lesiones de venopunturas
.Convulsiones No es aconsejable utilizar inicialmente cnula nasal ya que esta
EXAMEN .Episodios previos de ataxia aguda
.Aliento .Otros
aporta escasa fraccin inspirada de oxigeno.
.Lesiones eritematosas exudativas Examen neurolgico d. Adecuar la administracin de oxigeno para obtener una satura-
periorificiales, placas alopcicas
cin de hemoglobina mayor o igual a 93%.
Con o sin compromiso
e. Suministrar broncodilatadores: Salbutamol 200 microgramos
Txicos mediante aerosol con aerocmara (equivalente a 2 disparos) o
Salbutamol nebulizado en dosis de 0.03 mililitros/kilo - dosis con
s Dudoso no un mnimo de 0.3 ml y un volumen mximo de 1 ml dosis.
Reiterar la dosis cada 20 minutos hasta lograr mejora clnica.
Tratamiento adecuado Identificacin de txico TAC / RNM
al tipo de txico
f. Colocar acceso venoso perifrico.
g. Administrar glucocorticoides por va sistmica: Hidrocortisona 4
Normal Anormal
mg/Kg Dosis o Dexametasona 0.5 a 1 mg/Kg Repetir cada 4 o 6 hs.
h. Documentar si hay mejora de los signos, sntomas o de la mec-
Tomar muestra de orina y suero .Tumor
.ACV nica respiratoria.
.Hidrocefalia i. Traslado al hospital con oxigeno permanente bajo mscara y con
Con somnolencia o com- Sin somnolencia o com- .Desmielizacin
promiso de la conciencia promiso de la conciencia .Otras
flujo no menor de 8 litros/minuto.

INFECCIONES DEL METABOLOPATIA EPILEPSIA ATAXIA AGUDA METABOLOPATIA Fundamentacin

.SNC Estudio metablico, .EEG .Post-Infecciosa .Estudio metablico, sangre, El Sndrome de Obstruccin Bronquial del Lactante tiene mltiples
.Laboratorio de rutina sangre, orina y LCR orina y LCR
.LCR
etiologas, pudindose clasificar en 5 grupos fisiopatolgicos:
.EEG
Grupo 1
Bronquiolitis de etiologa viral. (Virus sincitial respiratorio-
Influenzae A, Adenovirus - Parainfluenza).
OBSTRUCCION BRONQUIAL DEL LACTANTE
Dr. Nstor Ariel Golubicki Grupo 2
Patologa bronquial previa: Asma bronquial, Displasia
Criterio Broncopulmonar, Fibrosis qustica, Traqueo-bronco-malacia
Episodio de bronco-obstruccin de presentacin abrupta "rpida
instalacin" o "insidiosa" en lactantes menores de 2 aos, que pue- Grupo 3
den generar hipoxemia, insuficiencia respiratoria o alteracin de la Sndrome de aspiracin bronquial: Entidades neurolgicas,
mecnica respiratoria. Trastornos deglutorios, enfermedades neuromusculares.

Protocolo Grupo 4
a. Identificacin de signos y sntomas de Obstruccin Bronquial: Edema peribronquial: cardiopata congnitas, insuficiencia cardaca.
Tos, taquipnea, disea, trax hiperinsuflado, tiraje subcostal, tiraje
intercostal, taquicardia, aleteo nasal, sudoracin, desasosiego, cia- Grupo 5
nosis, disminucin de la entrada de aire, roncus y sibilancias. Miscelnea: Cuerpo extrao en la va area, inhalacin de humo, in-
Se consideran signos de gravedad: Abolicin de la entrada de ai- toxicacin por rgano fosforados.
re, cianosis, trastornos del sensorio, quejido audible, mala perfu-

180 181
 El protocolo propuesto tiene por objetivos:
URGENCIAS
Instituir un tratamiento inicial en el terreno basndose en mejo-
rar rpidamente la oxigenacin del paciente. en pacientes quemados 13
Transportar al paciente al medio hospitalario en buenas condicio-
nes de oxigenacin.
El tratamiento inicial es prioritario siendo secundaria la solucin
de la causa desencadenante.
Fase prehospitalaria y primeras 48hs.
Generalidades 182
Fase prehospitalaria. Protocolo 184
STATUS CONVULSIVO Fase intrahospitalaria.
Dr. Gustavo Debaisi
Criterios de internacin 186

Criterio Fase intrahospitalaria. Primeras 48 hs. 187

Crisis epilptica recurrente sin recuperacin de la conciencia o conti- Vas de hidratacin en el nio 188
nuidad de la actividad epilptica clnica o elctrica por ms de 10 min.

Etiologa
Infeccin.
Traumatismo craneoenceflico.
Trastorno metablico.
Accidente cerebrovascular.
Encefalopata crnica.

Protocolo
a. Soporte vital - regla de los ABCD
Va Area: Permeable sostenible (Reposicionar y/o uso de cnu-
la) - Insostenible (Bolsa y mscara o intubacin).
Respiracin: Mirar- escuchar- sentir.
Circulacin: Evaluar FC, pulsos, perfusin perifrica, tensin ar-
terial.
Discapacidad: Evaluar la necesidad de ciruga de urgencia en ca-
so de TEC.
b. Drogas
Diazepan: Rpida accin intravenosa: 0.2 a 0.5 mg/Kg. Sin diluir
dosis mxima 10 mg. Va Rectal 0.3 a 0.5 mg./Kg.
Lorazepan: Rpida accin intravenosa: 0.1 a 0.2 mg/Kg dosis.
Dosis mxima 4 mg. Va Rectal 0.1 mg/Kg dosis.
Midazolan: Intravenosa, Intrarectal, Intramuscular 0.1 - 0.3 mg/kg
Difenilhidantoina: Intravenosa 18 - 20 mg/Kg. Dosis mxima 1 gr.
No altera la conciencia. No diluir en glucosado.
Fenobarbital: 10 - 15 mg/Kg dosis. Dosis mxima 1 gr.
Altera la conciencia, se puede diluir en cualquier solucin.

Luego de administrar benzodiazepinas transportar al paciente con

monitor de frecuencia cardaca y oximetra de pulso.

182 183
 URGENCIAS EN PACIENTES QUEMADOS
Dres.: Juan Pugliese, Juan J. Pagani, Hector Marzani, Claudia Amerisse
FASE PREHOSPITALARIA Y PRIMERAS 48 HS.
Criterios
La quemadura es una herida resultante de la agresin de una noxa
que genera o trasmite calor ya sea "per se" o a travs de su interac-
cin o combinacin con otros productos.
El concepto de herida-quemadura nos permite comprender, su
manejo convencional pero al mismo tiempo interpretar caracters-
ticas que le son propias y que determinarn un accionar operativo
muchas veces distinto al del comn denominador.
Las quemaduras son el resultado del contacto breve o prolongado
de lquidos calientes o fuego directo pero tambin pueden originar-
se por productos qumicos, radiaciones ionizantes, electricidad e
incluso fro.
En profundidad pueden afectar la piel parcial o totalmente llegando
a comprometer el plano muscular, seo e incluso, el visceral.
Tambin debemos tener en cuenta siguiendo la definicin, que las
lesiones no necesariamente deben afectar la piel para ser conside-
radas herida - quemadura (ingesta de productos qumicos) y que en
el caso de las quemaduras qumicas debemos tener presente, ya
sea por ingesta o contacto externo, la toxicidad del producto y su
repercusin general.
Con el mismo criterio es dable suponer una doble repercusin en
aquellas quemaduras que comprometen el rbol respiratorio. Para
evaluar a un paciente quemado deberemos considerar :
1 Etiologa
Lquidos calientes, fuego, qumicos, radiaciones, electricidad, etc
2 Profundidad de la lesin
En nuestro pas utilizamos la clasificacin del Dr. F. Benaim, que
las divide en quemaduras de tipo A (superficiales), AB (interme-
dias), y B (profundas).
Internacionalmente se las clasifica en quemaduras de 1, 2, y 3
grado respectivamente.
Superficial o Tipo "A"
eritema, hiperalgesia, flictenas, buen relleno capilar.
Intermedia oTipo "AB"
lecho rosado plido o moteado, flictenas o no, hipoalgesia, regu-
lar o nulo relleno capilar.
Profunda oTipo "B"
184
lecho blanco, pardo o marrn, escara dura, analgesia, nulo relle-
no capilar.
3 Extensin
Para determinarla, han sido diseadas tablas que correlacionan
la edad con las diferentes partes del cuerpo dndole a cada zona
un valor proporcional, pero a los fines prcticos, una manera ms
simple de evaluacin es utilizar la "regla de los nueve". En ella ca-
da miembro superior, trax, abdomen, cada muslo, cada pierna,
espalda, glteos y la cabeza corresponden al 9% de la superficie
corporal total (SCT), los genitales representan el 1%.
Su inconveniente radica en que los porcentajes varan con la
edad, por ejemplo los nios, cuanto ms pequeos, ms grande
es su cabeza en relacin con los miembros y, en otro orden, la
profundidad de la lesin no siempre es uniforme, por lo tanto la
relacin extensin profundidad es difcil de valorar.
Por ello sta regla se utiliza solamente para mayores de 16 aos.
Otra forma prctica, aunque menos fidedigna, es considerar la
palma de la mano del paciente (incluye la palma y dedos de la ma-
no), no del examinador, como el 1% de la SCT. Esto permite eva-
luar el porcentual del tipo de quemadura independientemente
de su ubicacin y as determinar la superficie corporal quemada
(SCQ), ejemplo: Q A 2%, AB 5%, B 10%, SCQ 17% de la SCT.
4 Localizaciones Especiales
Cara, genitales, pliegues de flexin, etc.Toma trascendencia por-
que repercute en las secuelas, tratamiento( tipo de curacin) y
aumenta en un punto el grupo de gravedad.
5 Gravedad
Una vez establecida la localizacin, profundidad y extensin de la
quemadura es necesario determinar la gravedad de las lesiones
para poder encauzar el tratamiento adecuado, elegir el centro de
derivacin ms apropiado y/o tener una imagen primera de la
evolucin del paciente.
Para ello contamos con la tabla de Benaim (vlida para pacientes
entre 12 y 60 aos) y el ndice de Garcs (vlido para cualquier
edad). Este ltimo consiste en sumar los porcentajes del tipo de
quemadura (tipo A ms doble del tipo AB ms triple del tipo B) y
su resultado encuadrarlo dentro de un puntaje establecido. Para
pacientes menores de 20 aos al resultado general se le suma la
diferencia entre un nmero tomado como coeficiente (40) y la
edad del paciente.
185
 Indice de Garcs (vlido para cualquier edad) bustin o combinacin con el aire u otros productos afines.
Ejemplo: Paciente de 16 aos, con quemaduras de tipo A 10%; de
tipo AB 25%; de tipo B 7%. Evaluada la escena y tomadas las medidas de seguridad corres-
pondientes, la atencin al paciente consiste en:
Interrumpir la accin del agente trmico.
Coeficiente 40 - 16 (aos) 24 puntos (sumar) Asegurar va area, respiracin y circulacin.
Evaluar: etiologa, profundidad, extensin, localizacin , gravedad.
%A 10 puntos De 21 a 60 puntos: Grupo I (leve) Buscar lesiones asociadas.
Eliminar las vestimentas no adheridas y/o comprometidas con el
% AB x 2 + 50 puntos De 61 a 90 puntos:Grupo II (moderado) agente causal
Limpiar por arrastre las superficies afectadas con agua corriente
%B x3 21 puntos De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) entre 8y 23C.
En quemaduras extensas en nios, la "limpieza no debe prolon-
Indice = 105 puntos - Grupo III (grave) Ms de 120 puntos: Grupo IV (crtico) garse ms de 5 minutos debido a la prdida de ca-lor y la posibili-
dad de hipotermia. En quemaduras qumicas esta accin debe
mantenerse durante 30 - 45 minutos.
De ser posible recabar antecedentes de enfermedad concomi-
Tabla de BENAIM (valido entre 12 y 60 aos) tante.
Observar si presenta signos directos (quemadura de vibrisas, ho-
GRUPO LEVE GRUPO II MODERADO GRUPO III GRAVE GRUPO IV CRITICO lln en lengua, paladar o dientes), o indirectos (tos pertinaz, ron-
quera al hablar, quemaduras faciales peribucales). de lesin inha-
% Tipo A Hasta 10 11 a 30 31 a 60 61 o mayor latoria.
% Tipo AB Hasta 5 6 a 15 16 a 40 41 o mayor Si se presume lesin inhalatoria oxigenoterapia al 100% con m
% Tipo B Hasta 1 2a5 6 a 20 21 o mayor cara o, en lo posible, intubacin endotraqueal. En quemaduras
Riesgo de Vida Nulo Escaso Alto Mximo extensas sin afectacin de la va area, la oxigenoterapia tambin
est indicada. Evitar traqueostoma.
En quemaduras extensas (pacientes grupos II, III, y IV de grave-
dad) colocar venopuntura perifrica, de ser posible en zona no
En casos de lesiones tipo A, AB, y B, localizadas en zonas especia- quemada, iniciando la reanimacin con fluidos: solucin fisiolgi-
les o con patologa concomitante (hipertensin arterial, diabetes, ca o Ringer Lactato para mantener parmetros hemodinmicos.
cardiopata.) o factores sociales agravantes, pueden hacer que au- En caso de quemaduras elctricas:
mente en un punto el grupo de gravedad. a. Control de la orina (rabdomiolisis - mioglobinuria),
b. E CG para control,
c. Examen neurolgico, considerar traumatismo de columna
FASE PREHOSPITALARIA
Administrar analgsicos IM o IV.
Protocolo Si la quemadura es de poca extensin cubrirla con venda circular
1 Observacin de la escena (si la quemadura se produjo en am- sin el agregado de tpico antibacteriano; si la extensin es mayor
biente cerrado o abierto, cables elctricos desnudos, etc). cubrir con sbana limpia (no es necesario que sea estril)
2 Observacin del paciente. Evitar que el paciente entre en cuadro de hipotermia.
3 Identificacin del agente etiolgico La cara y los genitales nunca se ocluyen.
Si el agente causal fuese radiacin ionizante dar aviso a la base y Si el paciente es trasladado por va area colocar sonda nasogs-
adoptar conducta expectante. trica y vesical.
Si el agente causal fuese electricidad, cortar corriente elctrica y/o Control de signos vitales.
con elemento aislante, separar al paciente del objeto conductor.
Si el agente causal fuese cido o lcali no acercarse hasta deter-
minar el tipo de agente qumico debido a la posibilidad de com-

186 187
 FASE INTRAHOSPITALARIA
Criterios de internacin
Para realizar una adecuada evacuacin de vctimas dando prioridad
a aquellas que, tengan mayores posibilidades de salvar su vida o
evitar mayores complicaciones es necesaria su categorizacin.
Las quemaduras pueden ser:
La nica lesin de un solo paciente.
La nica lesin de un grupo de pacientes
Una lesin asociada a un traumatismo o traumatismos mltiples
en un paciente.
Una lesin asociada a traumatismos mltiples en varios pacientes
Si la herida - quemadura es nica se dar prioridad de evacua-
cin a los grupos III y a los grupos IV (en ste ltimo caso con
ndices de Garcs (I.G) inferiores a 150).
A los grupos IV con I.G superior a 150 se los debe asistir en el lugar
del hecho con medidas bsicas (son los de peor pronstico) y, acor-
de a la disponibilidad de medios, ser trasladados a centros especia-
lizados. En caso de pacientes en donde se presuma o confirme le-
sin por inhalacin siempre s priorizar su evacuacin en los gru-
pos I, II, y III.
La segunda prioridad corresponde a los grupos II que, generalmen-
te, son ambulatorios salvo cuando, segn criterio mdico, presen-
ten quemaduras en zonas especiales (pliegues, rostro, genitales) o
miembros inferiores, embarazadas, pacientes en edad crtica (ni-
os, ancianos) o con patologa previa; o aquellos que por factores
socio-econmicos - culturales se decida su internacin.
Los pacientes pertenecientes al grupo I de gravedad son conside-
rados ambulatorios a pesar que los mismos parmetros que para
los del grupo II pueden condicionar su internacin.
Para el caso de heridas - quemadura, asociadas a traumatismo, de-
bemos tener en cuenta el "score" de evaluacin considerando a las
primeras como un factor agravante. Ser el criterio mdico y el trau-
ma score el que determinar tanto la urgencia de evacuacin como
el lugar de derivacin (habiendo evaluado el tipo de urgencia de la
lesin se derivar a un hospital general o a uno general con servicio
especializado).
188
FASE INTRAHOSPITALARIA.
PRIMERAS 48 HS.
Si el paciente ha sido asistido adecuadamente en la fase prehospi-
talaria al llegar al lugar de la internacin la tarea se ve notablemen-
te simplificada.
Los pasos a seguir estarn asociados a la funcin del equipo tratan-
te. Es as que debemos:
1 Eliminar la ropa.
2 Determinar signos vitales (pulso, presin arterial, temperatura,
respiracin)
3 Determinar el agente causal, tipo y porcentaje de quemadura.
4 Observar la existencia de lesiones asociadas.
5 Buscar signos de lesin inhalatoria.
6 Recabar informacin del paciente, (altura, peso, antecedentes
de enfermedades, ingesta previa al siniestro, si perdi en algn
momento la conciencia, etc.
7 Sed, nauseas, vmitos.
8 Diuresis. Para adultos mantener una diursis de 0,5 ml /kg/ h, pa-
ra los nios 1 ml/kg/h. En caso de mioglobinuria 2 ml/kg/h.
9 Solicitar datos de laboratorio (hematocrito, glucemia, uremia,
creatinina, estado cido-base, ionograma, gases en sangre, den-
sidad y sodio urinario), radiografa de trax y ECG. Al mismo tiem-
po se implementan las siguientes medidas del tratamiento.
10 Venopuntura perifrica, de ser posible, sobre piel sana, evitando
canalizacin venosa o acceso venoso central.
11 Reposicin hdrica (considerar el shock hipovolmico)
Las diferentes frmulas para la administracin de lquidos constituyen
una gua inicial, que deber ser ajustada de acuerdo a la respuesta.
2 a 4 ml/Kg. de peso x Porcentaje de Superficie Corporal Que-
mada (SCQ) + 2000 basales. (en 24hs)
Reposicin en el nio quemado
Se utiliza la Frmula de Galveston:
Primeras 24hs.: 2000cc/m2/SCVQ+5000cc/m2/SCQ
Segundas 24hs.: 1500cc/m2/SCQ+3750cc/m2/SCQ
Clculo de Superficie Corporal Total: Peso x 4+7
Peso +90
189
 Del volumen estimado se administran tanto para adultos, como ni-
os: 50% en las Primeras 8hs. (a partir de la hora cero) ; 50% en las
16 hs. restantes.
VIAS DE HIDRATACION EN EL NIO
Va oral
En quemaduras sin deshidratacin o deshidratacin leve. Se po-
drn administrar soluciones orales como sales de rehidratacin
de la OMS, agua mineral, 7up, Gatorade, Coca Cola, etc.
Va endovenosa por puncin perifrica
En quemaduras con deshidratacin moderada o grave. Conside-
rar la posibilidad de utilizar la va sea.
Va endovenosa por puncin central con catter renovable con tan-
tas venopunturas perifricas como sea necesario
En quemaduras graves o con shock hipovolmico
Tipos de soluciones a administrar en nios y adultos
*Cristaloide : solucin de cloruro de sodio 0.9grs/lt o ringer lactato.
* Coloides: plasma fresco, albmina, dextrn.
Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. En
las siguientes 16 horas se contina con el mismo tipo de solucio-
nes, aunque puede reponerse las prdidas insensibles con solu-
cin de dextrosa al 5% (2000 ml) y la misma solucin en caso de hi-
pernatremia. Los coloides pueden ser utilizados pasadas las pri-
meras 24 horas, cuando comienza a recuperarse la permeabilidad
capilar, teniendo por objetivo mejorar la capacidad onctica del
plasma evitando un mayor pasaje de lquido al espacio extracelular.
Es deseable que la concentracin de albmina no est por debajo
de los 3 gramos por litro.
El Dextran 40 es de poca utilidad para mejorar la capacidad oncti-
ca, adems interfiere con las pruebas compatibilidad sangunea e
induce trastornos de la coagulacin.
12 Vacuna y suero antitetnico.
13 Control del dolor evitando en lo posible, administrar derivados
opiceos.
14 Restauracin y mantenimiento de la temperatura corporal. Evi-
tar la hipotermia.
15 Sonda nasogstrica si el paciente presenta nuseas, vmitos, o
antecedentes de ingesta previa al siniestro o va a ser trasladado.
16 Sonda vesical o colector de orina en caso de control de diuresis
o si el paciente va a ser trasladado.
17 Laringoscopa para determinar lesin de vas areas superiores
190
por gases irritantes y/o calientes, procediendo, de ser positiva,
a la intubacin endotraqueal. Evitar traqueostoma.
18 En caso de intoxicacin por monxido de carbono oxigenotera-
pia al 100%.
19 Proteccin gstrica
20 Prevencin de coagulopata mediante heparina en dosis de
5000 U cada 8 -12 hs.
Si bien el tratamiento clnico es fundamental en la urgencia y en el
perodo de reanimacin tambin la ciruga aporta su accionar para
evitar complicaciones mayores.
En una quemadura tipo B (3grado) se desarrollar en forma inme-
diata o a corto plazo una "escara" dura que al perder su poder de
elasticidad retraer las zonas circundantes.
Si sta lesin afecta la circunferencia de un miembro (miembros
superiores, inferiores, cuello, trax anterior, pene) podr, eventual-
mente, comprimir, en ms o en menos, el aporte vascular ocasio-
nando una profundizacin de la herida, compromiso vascular del
miembro o insuficiente respuesta orgnica a la demanda (ej. pul-
mn - expansin respiratoria).
A esto debemos sumar el concepto de herida inflamacin; el ede-
ma generado por el proceso inflamatorio tambin contribuir a
complicar la lesin .
El tratamiento que se utiliza para evitar este tipo de complicaciones
es la descompresin quirrgica o escarotoma que consiste en rea-
lizar incisiones de descarga, generalmente dos, una en la cara ex-
terna y otra en la interna, paralelas al eje del miembro, sobrepasan-
do en 1cm aproximadamente el borde de la lesin y hasta el plano
vital en profundidad.
En el caso de quemaduras en la regin torcica no es necesario
que afecten toda su circunferencia para ocasionar un dao mayor.
Conociendo la importancia fisiolgica de la expansin torcica
comprenderemos las complicaciones a que puede dar lugar su li-
mitacin producto de un tejido (escara) inextensible. En el trax las
incisiones generalmente se realizan siguiendo la lnea hemiclavicu-
lar o la lnea axilar anterior o ambas.
El pene posee una muy rica vascularizacin por lo cual ante una
quemadura tipo B circunferencial la actitud siempre ser expectan-
te hasta que se defina completamente la lesin, salvo en el caso
que est afectando el prepucio impidiendo la exposicin del glan-
191
 de. Por lo general el glande como el cltoris se ven raramente afec-
tados; en los casos en que sucede, la actitud es tambin expectan-
te pero se colocar una sonda vesical a fin de evitar el cierre del
meato urinario. Si bien el tratamiento descompresivo es de impor-
tancia en las quemaduras tipo B circunferenciales toma trascen-
dencia cuando es producto de electricidad o acompaa a lesiones
por aplastamiento.
En las primeras la lesin se debe en primer lugar, al calor desarrolla-
do en el ambiente y, en segunda instancia, al generado por la co-
rriente elctrica en su paso a travs del hueso. Debido a este moti-
vo es muy probable la afectacin del paquete vasculonervioso en
forma directa poniendo en peligro la vitalidad de los miembros
cuando stos se ven afectados.
En las lesiones por aplastamiento que se acompaan de quemadu-
ras tipo B el peligro radica en el desarrollo de un sndrome compar-
timental. En ambos casos el edema resultante de la inflamacin
comprime los tejidos contra la fascia muscular comprometiendo
su vitalidad. El tratamiento de urgencia, en estos casos, consiste
en profundizar la incisin descompresiva hasta la fascia muscular
inclusive (fasciotomia).
Fundamentos
El objetivo fundamental en la asistencia de un gran quemado, es
el correcto manejo hemodinmico (reposicin hdrica y soporte
clnico); siendo secundario el manejo quirrgico especializado.
Tipos de curaciones
Realizada la limpieza con soluciones antispticas jabonosas, exre-
sis de tejidos desvitalizados, escarotoma y dems tratamientos in-
vasivos o quirrgicos debemos determinar el tipo de curacin ms
conveniente. Como regla general:
El rostro y genitales siempre quedan expuestos tratados con
cualquier tipo de tpico a preferencia de los ungentos para fa-
vorecer la maceracin - eliminacin de tejidos desvitalizados - y
dar confort al paciente, evitando escaras medicamentosas. En lo
posible tratar que el tpico utilizado sea nico o est en concor-
dancia con el utilizado en el resto de las lesiones. Tambin pue-
den utilizarse gasas embebidas permanentemente en solucin
fisiolgica o vaselinadas.
Las reas escarotomizadas siempre se ocluyen (realizar previa-
mente una correcta hemostasia)
Las manos siempre se ocluyen con excepcin de aquellas le-sio-
nes tipo A o AB que, segn criterio mdico, puedan ser tratadas
por el paciente en autocuidado o bajo control de enfermera. La
192
oclusin deber ser en posicin fisiolgica.
En ningn tipo de curacin se debe utilizar algodn o elementos,
tipo apsito, que lo contengan.
En el caso particular de escarotoma en cuello o prepucio la cura-
cin puede ser expuesta o semioclusiva. Es conveniente que la
herida permanezca expuesta pero si el paciente va a ser traslada-
do o debe permanecer en un lugar no apropiado se deber ocluir.
Las curaciones pueden ser:
Expuestas
Oclusivas
Semioclusivas
Cura expuesta
Para realizar este tipo de cura es necesario contar con una estruc-
tura asistencial adecuada y personal capacitado para control y tra-
tamiento de las lesiones. Las heridas, al permanecer expuestas
permiten un mejor monitoreo y, en general, brindan la posibilidad
de un tratamiento kinsico temprano, otorgan un margen de segu-
ridad mayor en torno al control de infeccin y, acorde al tipo y ubi-
cacin de las lesiones, pueden brindar confort al paciente.
El ambiente deber estar climatizado con una temperatura entre
28C y 32C (30C promedio) y el control de visitas ser estricto pa-
ra evitar contaminacin.
El paciente descansar sobre sbanas limpias, y se le aplicarn tres
veces por da, previo lavado antisptico, tpicos antimicrobianos
en forma de cremas, ungentos o lquidos por pulverizacin.
Cura oclusiva
Si el paciente debe permanecer internado o presenta quemaduras
que lleven a dudar en un autotratamiento, o deba depender de ter-
ceros para llevarlo a cabo (nios, ancianos) sta cura es de eleccin,
debindose, previa toilette, colocar un tpico antimicrobiano, ga-
sas estriles y vendaje circular.
Los miembros se deben ocluir en posicin fisiolgica o aquella que
no cause mayores daos en los tejidos. De no mediar causa que
justifique lo contrario su renovacin se har cada 72 hs.
Cura semioclusiva
Es una forma de expresar que la lesin se encuentra cubierta solo
193
 con una capa de gasa impregnada en un tpico antimicrobiano o va-
URGENCIAS
selina en ungento. Tambin se denomina as cuando en lugar de
gasa medicamentosas utilizamos otras cubiertas transitorias (der- Psiquitricas 14
mis porcina liofilizada, colgeno, piel cadavrica, etc.) cubriendo las
heridas.

La magnitud de las lesiociente, patologa concomitante o agr

dolor y tipo de quemadura (las de tipo A son ms dolorosas que Fase prehospitalaria 194
las de tipo B) condicionar si la curacin se realiza bajo aneste- Excitacin psicomotriz 195
sia general o con soporte analgsico.
Suicidio 196
Ansiedad 197
Pacientes violentos en domicilio 200
Fase intrahospitalaria 201
Abuso de substancias 204
Suicidio 206
Enfermos mentales sin hogar 209
Ataque de pnico 212

194 195
 URGENCIAS PSIQUIATRICAS EXCITACION PSICOMOTRIZ - VIOLENCIA
Dres: Pablo Armando Berrettoni, Ricardo Corral y Daniel Mosca AGRESION O AGITACION

Criterios (de evaluacin primaria)

NORMAS DE ATENCION EN FASE PREHOSPITALARIA Los violentos representan un peligro para s y/o para terceros.
Categorizacin Inicial Presencia de amenazas mediante palabras y expresiones gestua-
les. Considerar prioritariamente la seguridad del paciente y de quie-
CATEGORIA ANTE LA PRESENCIA DE REALIZAR nes lo rodean:
Urgente Signos vitales anormales. Evaluacin clnica prioritaria.
Alteracin de la conciencia. Necesidad de controles peridicos.
a. Definir si existe un cierto nivel de riesgo y la gravedad del dao
Conducta amenazante Traslado a mayor complejidad. posible.
Contencin fsica b. Estimar la probabilidad de que el riesgo se materialice.
Agudo Ansiedad invalidante. Medicacin psiquitrica. c. Evaluar la inminencia de la materializacin del riesgo.
Ideacin suicida. Evaluacin psiquitrica.
Incapacidad de explicar los problemas Eventual traslado
coherentemente. Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
Preocupacin familiar extrema Evaluacin inicial (del estado de conciencia fundamentalmente):
Semi o No Agudo Solicitud de ayuda psiquitrica por el Evaluacin psiquitrica. a. Signos vitales
paciente Contencin verbal. b. Datos de Historia Mdica
Derivacin a mdico o institucin
tratante habitual
c. Breve exmen visual
d. Breve exmen psiquitrico para determinar 3 categoras grales.:
Enfermedad mdica.
Abuso de substancias.
Criterios generales, bsicos y comunes a todas las patologas Trastorno psiquitrico.
1 La crisis es un momento nico de manifestacin de la patologa
que padece el paciente, por lo que se debe consignar toda infor- Intervencin inicial:
macin que se recoja para su uso posterior. Comprende el paciente lo que se le dice?
2 Centrarse en el problema actual. Ofrecerle asistencia.
3 Averiguar datos de la historia personal que est directamente
vinculada al origen o que sea desencadenante del problema ac- 1 Contencin fsica a tabla de transporte (Ver agregado N 1 Pg. 7).
tual o motivo de llamado. 2 Para tranquilizacin rpida (Ver Agregado N 2 en Pg. 8):
4 El problema suele ser ms complejo que slo la sintomatologa a. Administrar va IM haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. cada 6/8 ho-
psiquitrica, pues implica conceptos situacionales, tales como ras combinado con levomepromazina ampollas de 25 mgrs.
familia continente, lugar de la vivienda, medios de vida, insercin Se puede asociar prometazina ampollas de 50 mgrs..
social, etc. b. Se puede indicar tambin benzodiacepinas que ayudan a dismi-
5 Examen psiquitrico semiolgico focalizado en desestimar alte- nuir la dosis de antipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos
raciones de la conciencia, que indicaran problemas orgnicos, adversos extrapiramidales, tales como distonas agudas y acati-
somticos, a los que habra que tratar primero. sia. Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs cada 6 horas.
6 Consignar patologas clnicas preexistentes. c. Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos,
7 Averiguar sobre consumo de medicamentos y/o drogas ilcitas (o en especial si existen discinesias tardas. Es una medida herica
la ausencia de ellas cuando estaban indicadas por patologas si se la debe mantener mucho tiempo, pues hay que tener mu-
preexistentes o abuso habitual). cho cuidado ya que la ventana teraputica est muy prxima a los
8 Recabar antecedentes psiquitricos. Consignar el nombre del te- efectos txicos, en especial por acumulacin.
rapeuta o centro donde se asista. 3 Transporte inmediato a Centro especializado
9 Anotar los datos (nombre, apellido, direccin y telfono) de los in-
formantes tales como familiares, vecinos, etc.

196 197
 Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Los violentos (generalmente drogadictos, esquizofrnicos o man-
acos), representan un peligro para s y/o para terceros. Tambin lo
son los trastornos de personalidad. El objetivo fundamental es man-
tener la vida del paciente y evitar daos al entorno. Luego se averi-
guarn etiologas. Aunque esto de-bera hacerse de manera conco-
mitante, por la violencia desplegada esto ltimo suele ser imposible
de practicar. Obtener informantes: familiares, amigos, vecinos, etc.
SUICIDIO - AUTOELIMINACION - AUTOLESION
Criterios (de evaluacin primaria)
El suicidio es la provocacin intencional de la muerte de uno mis-
mo, o muerte autoprovocada. Si los actos fueron ya efectuados, el
paciente deber ser tratado medicamente para evitar la progresin
de la herramienta deletrea. Lo mas frecuente es la ideacin o in-
tentos previos al suicidio mismo.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
1 Alejarlo de objetos puntiagudos o ventanas abiertas, revisar ro-
pas para descartar armas, vidrios, objetos puntiagudos o medi-
cacin, cuerdas, cintos, etc.
2 Evaluar si existen lesiones no observables, efectuar exmen fsi-
co somero.
3 Signos vitales.
4 Inmovilizacin fsica a tabla de transporte.
5 Tranquilizacin rpida con levomepromazina IM 1 ampolla.
6 Transporte inmediato a centro especializado.
7 En caso de intoxicacin realizar las maniobras establecidas para
cada caso.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Es ms frecuente en trastorno por abuso de substancias y en de-
presivos.
Sospechar abuso de substancias ante: ansiedad, irritabilidad y
agresividad crecientes, con prdida de control de impulsos y
adaptacin a la realidad alterada (tanto por intoxicacin como en
abstinencia).
Autoagresin por consumo: cocana, alucingenos, fenilciclidina
(PCP), y alcohol.
Violencia hacia s mismo por abstinencia: alcohol, opioides, se-
dantes hipnticos.
198
ANSIEDAD/ANGUSTIA AGUDA EXCESIVA
MIEDO PANICO
Criterios (de evaluacin primaria)
Es un estado emotivo displacentero (subjetivos) de miedo, apren-
sin, etc., con signos (objetivables) de hiperactividad autonmica.
Protocolo(para el MANEJO INICIAL)
1 Descartar patologa mdica fsica: "angor pectoris", tirotoxicosis,
2 Intentar persuasin verbal.
3 Intentar maniobras fsicas de relajacin.
4 Tranquilizacin rpida:
a. Parenteral: benzodiazepinas: lorazepam (si bien se describe la va
IV como de mejor y ms rpida absorcin, es preferible la IM),
una amp. de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilizacin (tiene la
ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repe-
tidas y es preferible en los pacientes con alteracin heptica).
b. Por boca: alprazolam sublingual 1 compr. de 0.5 mg.
5 Traslado a guardia de Hospital General.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
La ansiedad puede ser sntoma de muchas enfermedades:
Sntomas psicolgicos
Aprensin, irritabilidad, dificultades de concentracin, inquietud,
(agitacin), hipersensibilidad al ruido, alteraciones del sueo, prdi-
da de memoria (por falta de concentracin), etc.
Sntomas fsicos
Por hiperactividad del sistema simptico, y/o al aumento de la ten-
sin muscular, gastrointestinal (boca seca, disfagia, diarrea), S.N.C.
(tinnitus, visin borrosa, vrtigo), respiratorio (opresin precordial,
disnea, hiperventilacin), cardiovascular (palpitaciones, dolor pre-
cordial, latidos carotdeos prominentes), gnitourinario (poliuria,
ausencia de libido, impotencia), tensin muscular (cefaleas de ten-
sin, temblor) y ataques de pnico (episodios repentinos de extre-
ma aprensin).
199
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO GENERAL RESUMEN DE MEDICACIONES
DE LOS DISTURBIOS CONDUCTUALES DE ELECCION POR ETIOLOGIA

EVALUACION INICIAL MEDICACION POR BOCA MEDICACION PARENTERAL

. Signos vitales . Comprende el paciente lo Que concurra al Centro de CAUSA MEDICA 1 ELECCION 2 ELECCION 1 ELECCION 2 ELECCION
. Historia mdica que se le dice? S M ms cercano, para
. Breve exmen visual . Ofrecerle asistencia continuar evaluacin y Antipsicticos Antipsicticos
Breve exmen psiquitrico para tratamiento tpicos (At) tpicos
determinar 3 categoras generales: Benzodiazepinas Benzodiazepinas
. Enfermedad mdica Bnz + At
. Abuso de substancias
. Trastorno psiquitrico Intoxicacin por
substancias
COOPERA EL PACIENTE?
Estimulantes Benzodiazepinas Bnz + At Benzodiazepinas Bnz + At
EVALUACION ULTERIOR INDICAR MEDICACION ORAL (Bnz) Antipsicticos Antipsicticos
tpicos (At) tpicos (At)

Obtener informacin de terceros: Descartar: alergias, antecedentes de efectos

fliares, vecinos, etc Alcohol Haloperidol Benzodiazepinas Haloperidol Benzodiazepinas
adversos, contraindicaciones (embarazo), etiologa
mdica ostensible, abuso de substancias
Alucingenos Benzodiazepinas Benzodiazepinas Bnz + At
Bnz + At
ES PELIGROSO EL PACIENTE?
Opioides Naloxona
ETIOLOGIA SUPUESTA USAR CONTENCION FISICA Y/O
Otros/ substancias
Identificar y tratar la: Medicacin inyectable desconocidas
. Condicin mdica general causa subyacente como medida de proteccin y para realizar los
. Abuso de substancia exmenes necesarios. Trastorno psiquitri-
Estar alerta ante vmitos y convulsiones. co primario

Sin diagnstico Benzodiazepinas Bnz + At Benzodiazepinas

Bnz + Aa (atpico) Bnz + At

Esquizofrenia Bnz + At Risperidona Bnz + At Antipsicticos

Bnz + Aa Antipsicticos tpicos
Tpicos
Olanzapina

Mana Bnz + At Benzodiazepinas Bnz + At Antipsicticos

Bnz + Aa Antipsicticos Benzodiazepinas tpicos
Tpicos
Olanzapina
Rsiperidona

Depresin Bnz + At Bnz + At Benzodiazepinas

psictica Bnz + Aa
Benzodiazepinas
Risperidona

Trastornos de la Estabilizadores Benzodiazepinas Benzodiazepinas

personalidad del nimo Bnz + At

Trastorno por Benzodiazepinas Benzodiazepinas Bnz + At

estrs
postraumtico

200 201
 AGREGADO N 1
PACIENTES VIOLENTOS EN DOMICILIO
Consejos al Mdico
Evitar: estar solo, o en reas aisladas. que el paciente se interpon-
ga entre Ud. y la posibilidad de escape.
Que haya barreras para la salida.
La existencia de objetos que puedan ser usados como armas, ya
sea agudos o contundentes.
Siempre: estar acompaado.
Llegado el caso llamar a personal policial para colaboracin y de-
nuncia, de ser necesario.
Informar a su acompaante y a la Central lo que va a hacer y si es
posible cunto tiempo le tomar.
No alejarse del control ptico de los dems.
TRANQUILIZACION O SUJECION FISICA (contencin)
Para prevenir (anticipar la aparicin de un dao) actos violentos
hacia s mismo o hacia terceros.
Mtodo
1 Debe ser realizada por personal entrenado.
2 Al menos deben participar cuatro personas, una por cada extre-
midad (la cabeza tambin puede ser peligrosa).
3 Tomar la muecas inicialmente, previniendo la posibilidad de ob-
jetos cortantes en las manos. Si es muy corpulento, tratar de ha-
cer que caiga al piso, con precaucin para que no se dae.
4 Colocarlo sobre la camilla en decbito dorsal, con las muecas en
ambos costados, y las piernas abiertas y sujetadas por los tobi-
llos a la estructura de la misma.
5 Si la camilla es rgida colocar almohadones bajo la cabeza para evi-
tar que se golpee, permitiendo adems que el paciente dispon-
ga de cierto control visual.
6 Mantener la vigilancia del paciente una vez atado, pues queda
inerme y expuesto a la accin de terceros, ya sea para agredirlo o
desatarlo.
AGREGADO N 2
TRANQUILIZACION MEDICAMENTOSA
Administrar antagonistas de receptores dopaminrgicos de alta
potencia por va IM. Ejemplo haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. ca-
da 6/8 horas junto a levomepromazina en ampollas de 25 mgrs.
Se puede asociar la prometazina ampollas de 50 mgrs.
202
Agregar benzodiacepinas que ayudan a disminuir las dosis de an-
tipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos adversos extrapi-
ramidales, tales como distonas agudas y acatisia.
Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs. cada 6 horas.
Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos,
en especial si se observa la presencia de discinesias tardas. Es
una medida heroica, si es que se la debe mantener mucho tiem-
po, pues hay que tener extremo cuidado debido a que la ventana
teraputica est muy prxima a los efectos txicos, en especial
por acumulacin.
Va de administracin
Es preferible la va IM (a la va IV) por los posibles peligros adiciona-
les de tromboembolismo, sepsis, shock, etc.
Neurolpticos
Dosis
Clorpromazina IM 300-600 mg. cada 4-6 horas, hasta alcanzar el
control necesario (tener cuidado con el posible efecto quinidina de
las fenotiazinas, motivo por el cual por lo que no estn indicadas en
alteraciones cardacas; hipotensin arterial; convulsiones; insola-
cin, megacolon; etc.)
Haloperidol 5-10 mg cada 4-6 horas.
No usar anticolinrgicos pues pueden confundir o empaar el cua-
dro clnico.
Pasar a va bucal en cuanto sea posible.
Controlar la presin arterial y permeabilidad de va area.
Complicaciones de la tranquilizacin rpida:
Hematomas locales
Abscesos.
Reacciones extrapiramidales iniciales, sobretodo distonas agu-
das. Ceden con biperideno una amp. va IM.
Aspiracin.
Sndrome neurolptico maligno: hipertermia, palidez, rigidez
muscular, autlisis, etc.
Muerte sbita.
Cuidado con el error de dar medicacin "depot" en vena.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL
EN FASE INTRAHOSPITALARIA
Primer divisin diagnstica
Formas de presentacin (sndromes) ms frecuentes de las con-
sultas de Guardia:
1 Confusin mental. Psicosis sintomticas. Intoxicaciones agudas,
203
 toxicomanas, abuso de sustancias, abstinencias. CUADRO DE ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN
2 Agitacin psicomotriz. Agresividad y peligrosidad. CAUSAR LA APARICION DE SINTOMATOLOGIA (S Y S)
3 Depresin y melancola. Autoinculpacin. Tentativas de suicido y PSIQUIATRICA
automutilacin.
4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u opo-
ENFERMEDADES MEDICAS QUE A MENUDO SE ENFERMEDADES MDICAS QUE POTENCIALMENTE
sicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual. PRESENTAN COMO URGENCIAS PSIQUIATRICAS SE PRESENTAN COMO URGENCIAS PSIQUIATRICAS
5 Fugas. Vagabundeo y robo patolgico.
6 Conducta querellante y delirante persecutoria. Celotipia. Hipotiroidismo Tromboembolismo pulmonar
Hipertiroidismo Angina de pecho
Brote esquizofrnico. Diabetes con acetoacidosis Insuficiencia cardaca congestiva
7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento. Hipoglucemia
8 Alteraciones y abusos sexuales. Infeccin urinaria Hemorragia subaracnoide
Neumona Hemorragia epidural
Tener en cuenta que cualquiera de los sndromes anteriores puede
Infarto de miocardio Intoxicacin por cocana
responder a alguna de las siguientes situaciones: Intoxicacin por anfetaminas
1 Episodio agudo de un trastorno mental crnico, incluso alcoho-
Intoxicacin alcohlica Encefalitis
lismo o abuso de sustancias. Abstinencia alcohlica Hipertensin maligna
2 Los sntomas y signos psiquitricos son manifestaciones de en-
Enf Pulmonar Obstructiva Crnica Hipokalemia
fermedad mdica subyacente. Hipercalcemia
3 Antes y despus de la crisis el consultante es psicolgicamente Hipocalcemia
normal.
Hepatitis Ruptura de bazo
Endocarditis bacteriana subaguda

Abstinencia de sustancias Psicosis inducidas por corticosteroides

TIPOS DE TRASTORNOS POR DILUCIDAR Psicosis inducidas por fenilciclidina

Existe una enfermedad somtica subyacente?

Ha consumido sustancias?
Hay factores psicosociales predisponentes y/o desencadenantes?
Personalidad de base.
Adaptacin del ltimo ao.
1 Confusin mental - Psicosis sintomticas o secundaria a en-
fermedad mdica corporal - Intoxicaciones agudas - Toxico-
manIas - Abuso de Sustancias - Abstinencias
Criterios (de evaluacin primaria)
Pensar en enfermedad mdica clnica subyacente ante:
Inicio brusco.
Sntomas distintos de los habituales.
Cambios notables de la personalidad o del nimo.
Aparicin de sntomas psicticos por primera vez despus de los
30 aos de edad.
Existencia de trastornos cognitivos, o de la lucidez de conciencia.
Esta informacin puede ser referida por amigos o conocidos, por lo
que hay que tomar los datos de los mismos y consignarlos en la
Historia Clnica
Sospechar complicacin por frmacos indicados por galenos, ya
sea por abuso o por interaccin cuando hubo:
Diagnstico de enfermedad clnica o psiquitrica reciente.
Prescripcin reciente de frmacos.
Cambio en la dosis de los frmacos.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
1 Estudio de la claridad de la conciencia. Forma abreviada en 10
preguntas elementales:
Cul es su nombre?
Sabe dnde est?
Puede decirme cuntos aos tiene?
Qu da es hoy?
Cunto hace que est ac?
Porqu est Ud. aqu?
Qu piensa que necesita de nosotros?
Hable acerca de alguna noticia que haya odo ltimamente.
Voy a decirle un nmero de 5 dgitos. Por favor luego reptalo Ud.
Deletree la palabra "hospital". Luego deletrela al revs.
2 Laboratorio de rutina y especializado, guiado por la clnica.

204 205
 3 Estudios por Imgenes:
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) o Tomografa Computada
(TC) de cerebro y/o crneo.
Rx directa de trax, frente y perfil.
Ecografa abdmino pelviana ( en mujeres).
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
La confusin mental se produce cuando se altera el metabolismo
normal de las neuronas cerebrales por efecto de:
Txicos internos (hiper o hipoglucemia, hiperuremia, etc),
Txicos externos (alcohol, psicodislpticos, etc),
Infecciones (desde gripe hasta fiebre tifoidea, etc),
Traumatismos craneoenceflicos, tumores intracraneales, etc,
Esto se aprecia en el exmen semiolgico por alteraciones de la
conciencia (cuando la instauracin es aguda) tales como deso-
rientacin alopsquica (en especial temporoespacial), y torpeza o
embotamiento general del psiquismo; si la instauracin es lenta
lo que prevalece es la debilitacin o derrumbe de la personalidad
en general.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Criterios (de evaluacin primaria)
El mayor problema es que no sean diagnosticados.
Sospechar su existencia ante toda forma "rara" de presentacin o
inicio agudo. Vase los protocolos de Confusin Mental, Violencia,
y Suicidio.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
1 Realizar bateras (screening) de tests urinarios de bsqueda o de-
teccin de sustancias circulantes.
2 Si arrojan resultados positivos dosar las cifras del txico en san-
gre, en especial la alcoholemia por los problemas legales que pu-
diesen haberse desencadenado previos a la internacin.
3 Derivarlos a Centros Especializados en Rehabilitacin de adictos
y trastornos de personalidad (generalmente asociados "patolo-
gas duales").
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
No es de buena prctica la internacin en establecimientos psiqui-
tricos de estos pacientes. Los alcoholistas se benefician ms me-
206
diante los grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos, etc.
Los drogadictos deben ser derivados a lugares de tratamiento es-
pecializado, tales como granjas comunitarias, pues el "dealer"
siempre anda rondando y se necesita una vigilancia estricta.
Adems de la interaccin droga/husped se plantean problemas
de tipo antropolgicos, de eleccin de modelos existenciales, etc.
2 Excitacin o Agitacin psicomotriz - Agresividad y Peligrosi-
dad - Conducta Violenta y Violencia contra terceros
Criterios (de evaluacin primaria)
Comportamiento que conlleve intrnsecamente una amenaza ver-
bal y fsica, que implique dao hacia s mismo, terceros o la propie-
dad, en caso de concretarse. Predictores histricos de violencia:
a. Comportamiento violento previo.
b. Exposicin previa del paciente a violencia, como vctima o testigo.
c. Historial psiquitrico previo: formas de comienzo; diagnsticos
previos; internaciones psiquitrica voluntarias e involuntarias; ti-
po de tratamiento y eficacia lograda; duracin de la mejora; ca-
pacidad de juicio; aceptacin del consejo mdico; cumplimiento
de tratamiento y bsqueda voluntaria de tratamiento.
d. Historia de abuso de substancias, drogas y alcohol.
e. Historia psicosexual y relacional: experiencias infantiles de abu-
so sexual.
f. Presencia de disfuncin neurolgica.
g. Torpeza, escasa habilidad falta de educacin.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
1 Evaluacin de la condicin mdica general, trastorno psiquitrico
o problema psicosocial como origen del problema.
2 Realizar exmen fsico rpido: investigar deshidratacin, desnu-
tricin, traumatismos, hematomas, etc.
3 Registrar temperatura corporal.
4 Obtener historial farmacolgico del paciente, alergias, etc.
5 Teraputicamente es lgico asumir inicialmente que la persona
violenta se halla inundada de miedo.
Adoptar todas las medidas iniciales tendientes a disminuir aque-
llos estmulos que puedan provocarlo (ruidos molestos, luces bri-
llantes, exagerado fro o calor, etc). Incluso la actitud del equipo
de salud debe ser cuidadosa. Conviene que un miembro del
equipo sea el encargado de hablar con el paciente, para evitar dis-
persiones, los modales deben ser suaves, previsibles, las pala-
bras neutras y el tono de voz monocorde.
6 Si no cede a la persuasin la siguiente etapa es la sujecin fsica,
de manera humanitaria, para inhibir la realizacin de actos dainos
207
 para terceros o para s mismo. Deben realizarla personas entrena-
das en ello, para evitar tambin la provocacin de daos. Muchas
veces basta la contencin fsica para que la persona se calme.
7 De no ocurrir esto se debe planear el tratamiento farmacolgico
o sedacin.
a. Indicar el incisivo haloperidol, de notorio efecto antimanaco, alu-
cinoltico y antidelirante. Adems no disminuye el umbral convul-
sivo por lo que no predispone a la descarga impulsiva automti-
ca, lo que perpetua la agitacin y la agresividad. Suele usarse aso-
ciado a un neurolptico sedativo como la levomepromazina, aun-
que se debe tener cuidado con la hipotensin arterial que produ-
ce, especialmente en ancianos, y por el descenso del umbral
convulsivo. La clorpromazina es desaconsejable por las altera-
ciones hepticas y hemticas que conlleva, adems de producir
descenso del umbral convulsivo.
b. Dentro de los tranquilizantes menores, benzodiacepnicos, el lo-
razepan es til, en especial ante agitaciones catatnicas, pero su
efecto es breve. El diazepam, de tan difundido uso, puede pre-
sentar el inconveniente de producir reacciones paradojales, con
aumento de la agitacin luego de su aplicacin, que se supone
son producto de la desinhibicin de la inhibicin de descargas im-
pulsivas, propia de cerebros inmaduros, tal como sucede en los
nios, aunque tambin se presenta en ancianos, y adultos, en
especial con trastornos de personalidad de tipo b del Eje II del
DSM IV, y problemas de dependencia/abstinencia.
c. Carbamazepina 1 comp. de 200 mg. cada 8 horas.
3 Depresin y Melancola - Autoinculpacin - Tentativas de sui-
cido y Automutilacin
Criterios (de evaluacin primaria)
Depresin no es ms que un nombre que se usa para definir au-
mento de la tristeza de un individuo. Hay que determinar si dicha
tristeza es normal o patolgica (exagerada o desproporcionada).
Siempre esperar, antes de indicar una medicacin antidepresiva, a
que se realice el diagnstico certero de depresin endgena. Ante
la duda indicar estabilizadores del nimo o antirrecurrenciales.
SUICIDIO
Se lo puede dividirse arbitrariamente en tres momentos:
a. Presuicidio o anterior.Tomar en cuenta los factores de riesgo ge-
nerales o predictores:
208
Intento suicida anterior.
Internacin involuntaria (judicial ) anterior.
Aislamiento social, vive en soledad.
Soltera.
Separacin, divorcio, viudez.
Desempleo.
Abuso de substancias y/o alcoholismo.
Depresin recidivante.
Depresin refractaria a tratamiento.
b. Suicidio mismo o inmediato posterior.
c. Post suicidio, mediato posterior.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
Presuicidio o anterior
1 Facilitar la catarsis de los sentimientos negativos.
2 Tratar de contradecir las ideas suicidas francamente; constituirse
en una discreta fuente de enojo del paciente, pues si como deca
Freud la depresin es la hostilidad volcada sobre uno mismo, hay
que ofrecerse como un posible blanco de descarga de dicha
agresin, provisoriamente (terapeuta pecho/boudoir).
3 Intervenir activamente avisando a familiares, amigos, vecinos, y
a toda persona significativa para el paciente (incluso con cierto
riesgo de perder algo de confidencialidad) sobre lo que est su-
cediendo. Evaluar la calidad de continencia que dichas personas
realmente pueden prestar, ms all de las buenas intenciones de
los mismos.
4 Si efectu tratamiento psiquitrico previo, insistir en que lo reto-
me, muchas veces el paciente desarrolla fantasas de enojo
(transferencia negativa) con un terapeuta que no lo complace,
perdindose as un tiempo valioso, pues ser necesario estudiar
nuevamente al paciente, desde lo fsico hasta sus aspectos bio-
grficos. Si ello no es posible, solicitar fotocopia de historia clnica.
5 Farmacoterapia: indicar estabilizadores de nimo, en especial la
carbamazepina, entre 400 y 600 mgrs diarios.
Se reitera, pensar cuidadosamente antes de indicar antidepresi-
vos, no todo pasa por mejorar el nimo.
Suicidio mismo o inmediato posterior
En este momento el paciente se ha transformado en un objeto librado
a la accin deletrea del medio implementado para ejecutar su deter-
minacin de morir. No es un problema psiquitrico sino de terapia in-
tensiva, agotar todos los medios para que retorne a ser una persona.
209
 Post suicidio, mediato posterior
Mucho se ha dicho acerca de que si el paciente sobrevive no volver
a intentarlo. Sin embargo es un factor predictor grave. Es aqu nece-
sario realizar un profundo estudio de estructura de personalidad, mu-
chas veces manteniendo la indicacin de internacin psiquitrica.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Resalta el problema fctico de que no hay sistema de salud, priva-
do o estatal que disponga del nmero de camas necesario para in-
ternar a todos aquellos pacientes que presenten ideacin suicida.
Debido a ello tenemos que esmerarnos en entender que es lo que
est sucediendo con el demandante.
Hay tres niveles de complejidad creciente por considerar:
Ideacin o fantasa suicida (asemejable al pecado de pensamien-
to), muy difundida en la poblacin general, como ocurrencia de
momento, fruto de la desesperacin y del aumento de la angus-
tia existencial normal.
Intencin suicida expresada (parecido al pecado de palabra), con
mayor carga de conviccin que el anterior, instalndose una fan-
tasa que se impone en la conciencia. Aqu hay que comprender
muy particularmente el problema, siendo desaconsejable la indi-
cacin de antidepresivos desinhibidores, en especial los IRRS,
que tan desaprensivamente suelen administrarse, pues fcil-
mente la intencionalidad puede pasar al acto, frenado hasta ese
momento por una motricidad inhibida justamente por la depre-
sin (pensar hasta qu punto dicho freno motriz no es un meca-
nismo protector).
Suicidio inminente (pecado de hecho), el plan ha tomado forma,
est sentenciada su ejecucin. En este nivel puede existir una
engaosa apariencia de tranquilidad ("alea jacta est"). Momento
de la internacin.
4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u
oposicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual
Criterios (de evaluacin primaria)
Los esquizofrnicos residuales padecen de un predominio de sn-
tomas negativos (hipotimia, hipobulia y alogia), que producen una
muesca defectiva en la personalidad. Es comn que presenten un
abandono del cuidado de s mismos (falta de higiene, descuido en
sus ropas, etc), y del entorno en que viven (suciedad del departa-
mento, con malos olores, proliferacin de insectos, etc). Esto ge-
210
nera parte del rechazo social en que se encuentran, otra parte lo
agrega el miedo al loco, a lo diferente.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
1 Desestimar intercurrencia mdica clnica, en especial desnutri-
cin y anemia.
2 Detectar y fomentar continencia socio familiar a travs y por me-
dio de familiares, amigos, vecinos, etc.
3 Indicar medicacin antipsictica resocializadora: trifluorperazina 1
compr. de 25 mg. cada 8 horas, o de depsito tal como el palmita-
to de pipotiazina 1 amp. de 100 mg. va IM. profunda cada 28 das.
4 Participacin en grupos teraputicos de pacientes esquizofrnicos.
5 Gestin de pensiones o medidas sociales de proteccin.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
No existen frmacos que "per se" puedan revertir la tendencia a la
cronicidad de la esquizofrenia residual. Desde el primer momento
se deben realizar todas las gestiones necesarias para encontrar o
fomentar la continencia sociofamiliar.
a. Psicoterapia de apoyo o explicitacin, sin estridencias interpre-
tativas que no comprendern.
b. Rehabilitacin grupal y social (permiten recuperar o adquirir ha-
bilidades poco o nunca practicadas).
c. Frmacos neurolpticos tpicos resocializadores tales como tio-
ridazina 200 mg. indicado 1 compr. cada 8 12 horas; trifluorpe-
razina 5- 10- 25 mg. usualmente a 1 comp. cada 6-8 horas, que
comparten la ventaja de ser econmicos, de tal manera que per-
miten as la continuidad de los tratamientos (el mayor problema
del tratamiento de la esquizofrenia residual es el abandono de la
toma de medicacin).
ENFERMOS MENTALES SIN HOGAR (homeless)
Todo sistema de salud debe enfrentar este problema. El 30 % de
los sin hogar presentan trastornos mentales asociados. Obvia-
mente el problema mayor no lo es la enfermedad en s misma, sino
su situacin de abandono social. Territorio de los administradores o
gestores de planes o polticas de accin social.
5 Fugas - Vagabundeo y robo patolgico
Este problema debera ser campo de la justicia. Sin embargo, mu-
chas veces es slo un epifenmeno de enfermedades mentales ta-
211
 les como epilepsia, esquizofrenia, y personalidades psicopticas
con abuso de substancias.
6 Conducta querulante y delirante persecutoria - Celotipia -
Brote esquizofrnico - Psicosis agudas
Criterios (de evaluacin primaria)
La aparicin sbita de sntomas psicticos positivos, tales como
alucinaciones, delirios y conductas desorganizadas, concita la
atencin y genera la alarma en el pblico.
Fase aguda brote: perodo florido en sntomas positivos, alucina-
ciones (con predominio auditivo, aunque tambin cenestsicas, vi-
suales, olfativas, etc), delirios (raros, poco crebles, extravagantes,
faltos de vigor, sobre un fondo de personalidad empobrecida), y
comportamiento desorganizado.
Si es una reagudizacin de un cuadro de larga data, adems pre-
senta sntomas negativos, tales como hipobulia (aplastamiento de
la voluntad), hipotimia (chatura afectiva) y alogia (lenguaje desorga-
nizado y empobrecido). Lo primero que hay que descartar es con-
dicin mdica, traumatismos e intoxicaciones subyacentes.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
1 Prevenir la produccin de dao.
a. Medicacin antipsictica inyectable: haloperidol 1 amp. va IM.
cada 8 horas, asociada a levomepromazina 1 amp. IM. al acostar-
se por la noche.
b. Medicacin bucal: haloperidol 5 10 mg. 1 compr. cada 8 horas.
No indicar inicialmente anticolinrgicos de sntesis (biperideno),
esperar que aparezcan los sntomas extrapiramidales; observar.
2 Controlar las conductas desorganizadas: contencin fsica.
3 Ayudar al retorno a un nivel adecuado de funcionamiento.
4 Desarrollar alianza teraputica con el paciente y su familia
5 Indicar planes de tratamiento de corto y largo plazo.
6 Conectarlo con instituciones de salud para mantenimiento y se-
guimiento de su control por un largo plazo.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Predictores de buena evolucin del cuadro:
Sexo femenino.
Historia familiar de trastornos afectivos presente.
Ausencia de antecedentes hereditarios de esquizofrenia.
Funcionamiento premrbido bueno, coeficiente Intelectual alto.
Estado civil casado.
Inicio agudo precipitado por estrs.
212
Pocos (en cantidad) y escasos (en duracin) episodios psicticos
previos.
Patrn fsico o cclico de internaciones y remisiones.
Edad avanzada.
Comorbilidad mnima.
Subtipo paranoide, con predominio de sntomas positivos.
Sntomas de desorganizacin escasos (pensamiento desorde-
nado, conducta desorganizada).
Sntomas negativos escasos.
Pese a lo aparatoso de los delirios y alucinaciones, sin embargo,
existen frmacos poderosos, efectivos y baratos para tratarlos, co-
mo los neurolpticos tpicos incisivos.
Hecho lo anterior mantener vigilancia estricta sobre la conducta del
paciente mientras se espera la accin de los frmacos indicados.
7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento
Este terreno se imbrica con el campo neurolgico.
8 Alteraciones y Abusos sexuales - Vctimas de traumas, tales
como abuso infantil, violencia familiar
Criterios (de evaluacin primaria)
Dificultad para andar o sentarse.
Ropa interior sucia, desgarrada o manchada de sangre.
Dolor, hinchazn o picazn genital.
Contusin, sangrado o laceracin genital o anal.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
A un Servicio de Guardia le compete:
1 Reconocer, diagnosticar y tratar problemas fsicos (lesiones). Dejar
bien documentado esto, incluso fotografiado, para futuro uso legal.
2 Disminuir miedo, ansiedad y desesperacin que se ha generado.
3 Crear o generar conciencia de enfermedad, impidiendo as la per-
petuacin de un crculo vicioso sado- masoquista que suele es-
tar presente, fruto de vnculos familiares patolgicos, con nega-
cin, proyeccin e identificacin con el agresor.
4 Derivacin inmediata a grupos especializados en el tratamiento
de violencia familiar, abuso infantil y otros. No es recomendable
que estos temas sean tratados en lugares relativamente intimi-
dantes y que no garanticen la privacidad.
213
 Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Indudable necesidad de intervencin de / o derivacin a equipo in-
terdisciplinario.
Educacin familiar y enunciar tareas que puedan ser tiles para
el paciente.
Aumentar la continencia o acompaamiento familiar/ social.
Trabajar con el paciente para identificar los sntomas tempranos
o iniciales del acceso.

9 Otros problemas actuales, incluidos aqu por su frecuencia Diagnstico diferencial

de aparicin ms que por su gravedad Depresin endgena
Ms grave y profunda, con ideacin suicida, e ideas de culpa e
inutilidad.
Esquizofrenia
ATAQUE DE PANICO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD Las ideas delirantes o las alucinaciones generan ansiedad.
Demencia
Criterios (de evaluacin primaria) Realizar test de memoria.
Primero desestimar causas reales, tales como arritmias cardacas, Abuso de drogas y alcohol
hipoglucemias o tirotoxicosis. Incluso evaluar patrones de respira- Antecedentes.
cin, tal como hiperventilacin. Si es por abstinencia de alcohol, peora al levantarse.
Luego investigar motivos desencadenantes. Enfermedades fsicas
Intentar tcnicas de entrenamiento autgeno neurovegetativo, an- Tirotoxicosis, hipoglucemia, etc.
tes de indicar farmacoterapia benzodiacepnica (pues estos medi-
camentos tienen a su vez potencial adictivo).
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Protocolo (para el MANEJO INICIAL) Criterios (de evaluacin primaria)
1 Tranquilizacin rpida: Benzodiazepinas: Son generados como respuesta del individuo ante estmulos trau-
Lorazepam IM una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranqui- mticos provenientes del medio ambiente, interpersonal o social.
lizacin (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumu- Generan las consultas mas frecuentes a los Servicios de Urgencia.
la por dosis repetidas y es preferible en pacientes con alteracin
heptica). Precauciones con las BNZ: Debemos propender a:
Aumentan de 2 a 5 veces la posibilidad de accidentes de trnsito. Estabilizar la ansiedad en los pacientes estresados.
Evitar indicarlas en depresiones y/o trastornos de personalidad. Ayudarlo a darse cuenta del problema que atraviesa.
Son potencialmente peligrosas en las sobredosis. Evaluar las cuestiones crticas.
Luego del uso crnico, tienden a presentar problemas psiquitri- Considerar opciones vitales ms efectivas.
cos.
Usarlas, si es necesario, por corto plazo. Protocolo (para el MANEJO INICIAL)
2 Desensibilizacin reeducativa. 1 Investigar los desencadenantes.
2 Desestimar condiciones mdicas que "fragilicen" la personalidad.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien- 3 Medidas tendientes a aumentar las sanas y adecuadas posibili-
tos propuestos para el tipo de patologa) dades de superacin.
Instaurar y mantener una alianza teraputica. a. Lograr una atmsfera de comunicacin emptica positiva.
Educar y reasegurar al paciente acerca de sus preocupaciones b. Aumentar el grado de comprensin que tiene la persona de la si-
sobre el ataque de pnico. tuacin en que est inmersa.
Evaluar los sntomas en particular y observar su marcha en el c. Apoyar la expresin catrtica, incluso de los sentimientos nega-
tiempo (evolucin). tivos.
Evaluar los tipos y severidad de impedimentos funcionales. d. Efectuar sealamientos de vas de exploracin de salidas tiles y
Identificar y tratar condiciones comrbidas. pertinentes.
Realizar trabajo interdisciplinario. e. Ayudarlo a ubicar lo que le ocurre en un marco de referencia ba-

214 215
 sado en la realidad.
f. Abrir canales de comunicacin con las personas significativas de URGENCIAS
su familia y/o grupo de pertenencia. Respiratorias 15
g. En general aumentar la comprensin de sus problemas persona-
les, miedos y ansiedades.
4 Derivacin al Centro de Salud Mental ms cercano a su domicilio
(la accesibilidad es uno de los principios de la Atencin Primaria
de la Salud- APS) Asma bronquial 216
Disnea 217
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa) Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica 218
Todo lo anterior debe ser intentado incluso con pacientes enfer-
mos mentales crnicos, pues pueden producirse recuperaciones Hemptisis 219
sorprendentes. Neumotrax espontneo 220
Sin embargo existen criterios de seleccin de candidatos para psi-
coterapia breve o de emergencia:
Existencia de motivos o precipitantes claros de la crisis.
Continencia sociofamiliar buena.
Buena adaptacin a la realidad antes de la enfermedad.

216 217
 ASMA BRONQUIAL dexametasona EV/IM o prednisona va oral 0,5 a 1 mg/kg/da.
Dr. Guillermo Menga
7 Teofilina
(de uso controvertido en la literatura) por va EV dosis de carga
Criterios de severidad y traslado a centro asistencial 6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa 5% a pasar en 30 minutos,
1 Respuesta insuficiente al tratamiento con broncodilatadores dosis de mantenimiento 0,6-0,9 mg/kg/hora.
2 Antecedentes de asma severa, internacin previa y/o ARM
3 Consultas frecuentes a guardia
4 Disnea severa que impida deambular o provoque fragmentacin
de la palabra. DISNEA
5 Frecuencia respiratoria mayor a 30/min. Dr. Guillermo Menga
6 Frecuencia cardaca mayor a 120/min.
7 Flujo Pico menor del 50% del valor terico. Disnea es la sensacin subjetiva del esfuerzo respiratorio que pue-
de tener un comienzo agudo o ser de evolucin crnica y puede ser
Criterios de urgente traslado a centro asistencial un sntoma leve o severo que se asocia a patologa que pone en
con terapia intensiva riesgo la vida del paciente.
1 Obstruccin severa, flujo pico menor 30% del valor terico
2 Cianosis, bradicardia o alteracin de la conciencia Grados:
3 Trax silencioso 1 Disnea a grandes esfuerzos
4 Saturacin menor a 90% con aporte de oxgeno 2 Disnea al caminar por terreno llano
3 Disnea al caminar 100 metros
Indicaciones de intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria: 4 Disnea al baarse o vestirse
Paro respiratorio y/o cardiocirculatorio 5 Disnea de reposo
Fatiga de los msculos respiratorios, respiracin paradojal
Deterioro del sensorio Causas de disnea con riesgo de vida del paciente
Taquipnea mayor a 40/ min o bradipnea 1 Infarto de miocardio
Factores de riesgo para IAM
Tratamiento Historia de dolor torcico o angina
1 Nebulizacin Hipertensin o hipotensin
(agonistas adrenrgicos beta2 selectivos) salbutamol o fenote- Bradi o taquiarritmias, galope.
rol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 hora. Si el paciente me- 2 Asma aguda, EPOC
jora espaciar la dosis (1 a 3 horas). Antecedentes, roncus y sibilancias,taquipnea y taquicardia, uso
2 Aerosol dosificador de msculos accesorios, cianosis.
2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espa- 3 Embolia pulmonar masiva
ciador. Comienzo brusco, factores de riesgo para TVP, dolor torcico, ta-
3 Adrenalina quicardia, taquipnea, hipotensin, hemoptisis.
1/1000: 0,1-0,5 mg (0,1- 0,5 ml de la solucin) por va subcutnea. 4 Neumotrax a tensin
Puede repetirse cada 20 minutos. Puede emplearse en pacien- Comienzo brusco, espontneo o asociado a trauma, hemitrax
tes con alteracin del sensorio o en edema de glotis o anafilaxia. silente y timpnico, hipotensin, cianosis.
4 Bromuro de ipratropio 5 Obstruccin de VA
En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aero- Puede ser de comienzo brusco.
sol dosificador. Historia de aspiracin, intubacin.
5 Oxgeno Cncer de cabeza o cuello,
Con cnula nasal o mscara en pacientes con saturacin menor Estridor en el examen fsico.
a 92%. 6 Shock anafilctico
6 Corticoides Antecedente de exposicin antignica.
Hidrocortisona 100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en Estridor, edema, rash, urticaria.

218 219
 7 Edema pulmonar HEMOPTISIS
Dra. Liliana E. Garca
Historia de agresin pulmonar: no cardiognico inhalacin de hu-
mo, traumatismo sepsis, etc.
8 Enf. Neuromuscular Criterios
Debilidad muscular, antecedentes. Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre a travs de la bo-
Intoxicacin, Guillain-Barr, Miastenia. ca procedente de las vas respiratorias inferiores, cualquiera sea su
causa.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Dr. Guillermo Menga
Criterios de severidad y traslado urgente a ctro. asistencial
Disnea severa que no mejora con broncodilatadores
Confusin, somnoliencia o coma
Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal
Saturacin menor a 90% con aporte de Oxgeno
Arritmia cardaca
Evaluar apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo
Tratamiento
1 Nebulizacin
Salbutamol o fenoterol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 ho-
ra. Si el paciente mejora espaciar la dosis (1 a 3 hs).
2 Aerosol dosificador
2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espa-
ciador.
3 Bromuro de ipratropio
En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aero-
sol dosificador
4 Oxgeno
En pacientes con saturacin menor a 90% con cnula nasal o
mscara tipo Venturi evitar flujos elevados, puede incrementar el
nivel de hipercapnia.
5 Hidrocortisona
100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en dexametasona
EV/IM o prednisona va oral 0,5 a 1 mg/kg/da.
6 Teofilina
Por va EV dosis de carga 6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa
5% a pasar en 30 minutos, dosis de mantenimiento 0,6-0,9
mg/kg/hr.
7 Antibiticos
Ante evidencia de bronquitis aguda bacteriana o neumona.
Protocolo
1 Valoracin inicial, confirmacin de hemoptisis y cuantificacin de
la misma:
Mnima (hasta 250 cm3)
Moderada (entre 250 500 cm3)
Severa (entre 500 600 cm3, en 24 a 48 hs)
Fulminante (>a 600 cm3), pudiendo provocar muerte sbita.
2 Estricto reposo en cama.
3 Hemograma completo, recuento y frmula.
4 Estudio de la coagulacin.
5 Radiografa de trax (f y p) 50 % normal.
6 E.C.G.
7 Gasometra arterial.
8 Oxigenoterapia con mascarilla
9 Reponer la volemia, mantener el hematocrito > 30%.
10 Suprimir la tos con Dionina-Codeina: 20 gotas c/6 hs.
11 Evitar la fibrinolisis utilizando derivados del cido epsilon amino-
caproico.
12 Nunca nebulizar ni hacer Kinesioterapia Respiratoria.
13 Monitorear pulso, T.A., SPO2 y ECG.
14 Antibiticos si hay infeccin probable.
15 Calmar la ansiedad del paciente (alprazolan)
16 Endoscopa bronquial con broncoscopio rgido, en caso de He-
moptisis Masiva.
17 Hospitalizacin en centros con estructuras adaptadas para la
realizacin de estudios complementarios de mayor compleji-
dad y del tratamiento correspondiente, segn la severidad del
cuadro.
Fundamentos
Dado que mltiples causas pueden producir Hemoptisis (respira-
torias y extrarrespiratorias), el objetivo inicial de este protocolo va
dirigido a detener el sangrado, prevenir la asfixia (causa comn de
muerte) y mejorar la mecnica ventilatoria para poder realizar estu-
dios complementarios de mayor complejidad y as poder tratar la
causa desencadenante de la misma.

220 221
 NEUMOTORAX ESPONTANEO b. Degenerativas: blebs, bullas, quistes
Prof. Dr. Pedro Antonio Gmez, Prof. Dr. Elas Hurtado Hoyo y Dr. Cesar Lpez
c. Tumorales: benignas y malignas
d. Parasitarias: hidatidosis
PREHOSPITALARIO e. Congnitas: secuestros, quistes
f. Asma, EPOC, otras
Criterios 2 Digestivos
Dolor tipo puntada en hemitrax Ruptura espontnea de esfago
De grado variable (mnimo a importante), de aparicin brusca, c/s La presentacin brusca de un neumotrax produce una insufi-
tos y/o disnea de grado variable. ciencia respiratoria de mayor o menor grado, que requiere un
Neumotrax idioptico traslado rpido al hospital, con los cuidados extrahospitalarios
Joven sano generalmente varn (5/1). expuestos ms arriba. En determinados casos, si existe un me-
Neumotrax secundario canismo valvular que acrecienta constantemente el neumot-
Adulto de cualquier edad, con antecedentes pulmonares (taba- rax, puede amenazar la vida del paciente, razn por la cual puede
quista, asmtico, EPOC u otros) o esofgicos (ruptura espont- llegar a ser imperativo la realizacin de una comunicacin pleuro-
nea del esfago). cutnea inmediata por puncin, lo que, al equilibrar las presiones
Sin fiebre pero con insuficiencia respiratoria moderada a severa. entre la pleura y el aire exterior (sujeto a presin atmosfrica pro-
Al exmen medio de 760 mmHg), alivia al paciente. El procedimiento se
Disminucin de vibraciones vocales, timpanismo y disminucin reemplazar, no bien sea posible, por un avenamiento (drenaje)
del murmullo vesicular en el hemitrax afectado. (Algunos casos bajo agua.
pueden complicarse con hemotrax simultneo, lo que en con-
secuencia cambia la semiologa).
INTRAHOSPITALARIO
Ruidos cardacos
De intensidad normal, no apagados. Pueden estar desplazados Criterios
(Neumotrax hipertensivo). Idem prehospitalario.
Descartar dolor de causa no pulmonar (esofgico, cardiolgico,
artico, psicgeno, osteoarticular, etc). Protocolo
Oxgenoterapia y manejo prudente del dolor .
Protocolo Completar semiologa local y general con mayor precisin.
Traslado inmediato en posicin semi-sentado a Hospital o Sana- Descartar definitivamente otras causas de dolor torcico.
torio de agudos. En caso de hipertensividad manifiesta, puncin (si no se ha he-
Oxgenoterapia. cho en el prehospitalario).
Puncin del hemitrax afectado en caso de insuficiencia respira- Confirmar diagnstico de neumotrax mediante radiografa de
toria grave progresiva, por hipertensividad del neumotrax. trax (frente) en inspiracin y en espiracin (esta ltima permite
Tratamiento del dolor y de la hipotensin si fuera necesario. ver con ms nitidez los lmites pulmonares).
Intubacin y ventilacin en casos excepcionales. Prequirrgico bsico ( Hematocrito, recuento de blancos, gaso-
metra, coagulograma, examen cardiolgico).
Avenamiento o drenaje bajo agua por cirujano general o torcico,
Fundamentos en estrictas condiciones de asepsia quirrgica. Eventualmente
Clasificacin etiolgica de neumotrax asociar aspiracin continua al drenaje.
Carrera de Especialista en Ciruga Torcica (UBA) Semiologa del drenaje y controles radiolgicos posteriores se-
Director: Profesor Dr. Elas Hurtado Hoyo -1975. riados.
En neumotrax muy seleccionados de primer grado (marginales
1 Pulmonares o radiolgicamente menores de 25% de la superficie del hemit-
Idiopticos rax) puede estar indicado alternativamente un tratamiento ex-
Secundarios a enfermedades reconocibles pectante en internacin o la colocacin de una vlvula de Heim-
a. Infecciones: cocos, tuberculosis, virus, hongos lich para manejo ambulatorio del paciente).

222 223
 Fundamentos - Tratamientos
URGENCIAS
Consiste en lograr la evacuacin total del aire que ocupa patolgi-
camente el espacio pleural y reexpander el pulmn. En los infre- Sociales 16
cuentes casos de neumotrax hipertensivos o sofocantes o as-
fcticos se debe proceder al drenaje inmediato del mismo con
aguja, a fin de hacerlos rpidamente normotensivos y tratarlos
como tales. En los neumotrax de 1er grado puede plantearse el
MODULO PREHOSPITALARIO
reposo, controles radiolgicos seriados y tratamiento expectante.
Se considera que se reabsorben espontneamente a razn de 1% Recin nacido abandonado
diario. Los de 2do y 3er grado deben ser encarados siempre con ci- en la va pblica 224
ruga mediante drenaje bajo agua. Otras soluciones, tales como Adulto en situacin de calle 224
las punciones evacuadoras o los tratamientos por drenaje ambu-
latorio con vlvula tipo Heimlich, preconizados por algunos auto- Violencia familiar 224
res, tampoco son de consenso universal, por ser de difcil control. Violacin 225
Es aconsejable agregar aspiracin continua al drenaje, (de -10 a -
Drogadependiente 225
20 cm de agua) hasta la reexpansin completa.

Los sitios de eleccin para efectuar el drenaje son:

a. La lnea axilar anterior (3ro o 4to espacio intercostal); MODULO INTRAHOSPITALARIO

b. El 2do espacio en lnea hemiclavicular; Abandono de recin nacido

c. En los casos de neumotrax parciales con adherencias, en los si- en obstetricia 226
tios de cmara pleural libre. Menor que acompaa a un adulto
Los tubos empleados deben tener un dimetro interno de 6 a 8mm accidentado en la va pblica 226
(K 225 y 227 R o similar). De ser posible siliconados con una lnea
marcatoria radiopaca, para poder identificar su ubicacin en los su- Violencia familiar 226
cesivos controles radiolgicos. En las siguientes complicaciones Violacin 227
(Ver cuadro siguiente) se hace imprescindible el tratamiento quirr-
Drogadependiente 228
gico mayor mediante toracotoma convencional o axilar (TAVA) o
por la reciente (1991) ciruga toracoendoscpica asistida por video
(C.T.E.A.V. V.A.T.S.). Con el advenimiento de la C.T.E.A.V., este
procedimiento se indica cada vez ms, an en el primer episodio de
neumotrax, solucionando definitivamente el problema de entra-
da, mxime si se demuestra la presencia de alteraciones bullosas
apicales (Rx o TAC). En las siguientes situaciones especiales, la ci-
ruga mayor de entrada no se discute. Sea por va convencional a
cielo abierto, o por va endoscpica (CTEAV), el cierre de las reas
soplantes se realiza por:
a. sutura de bullas. Si es endoscpica: tipo TA o endosuturas);
b. reseccin en cua de reas soplantes;
c. segmentectomas o lobectomas (pulmones patolgicos).
Por ltimo, se debe completar la operacin con uno de los siguien-
tes procedimientos de pleurodesis:
Pleurectomas: parciales o totales ( Gaensler),
Abrasin parcial o total con gasa de la pleura parietal,
Abrasin elctrica (de eleccin para nosotros en C.T.E.A.V.), por lser,
qumica (ATB, HONa, u otros), con talco, adhesivos biolgicos, etc.

224 225
 URGENCIAS SOCIALES Protocolo
Lic. Juan Carlos Lopapa, Mara Ester Betta Pella, Alfredo J. M. Carballeda, Silvia
Etelvina Martnez, Marta Silvia Ripari y Silvia Wittner Arias
Para la utilizacin de ambos criterios:
1 Constatacin de lesiones.
2 Traslado a guardia hospitalaria.
MODULO PREHOSPITALARIO
Fundamentos
RECIEN NACIDO ABANDONADO EN VIA PUBLICA La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosocia-
Criterios les que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de
N.N. recin nacido en situacin de riesgo. la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautela-
res dispuestas en la Ley 24.417, ante la sospecha de maltrato con
Protocolo evidencia fsica o psquica que presente el asistido en la urgencia
1 Traslado a guardia de neonatologa. para prevenir la cronificacin de la patologa de referencia.
2 Intervencin del servicio social.
3 Intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios - Nias y Ado-
lescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A) VIOLACION
Fundamentos Criterios
La evaluacin social permitir determinar la intervencin profesio- 1 Nio/a, incapaz, anciano o discapacitado, vctima de violacin o
nal, con el fin de dar la adecuada proteccin al recin nacido en si- abuso sexual.
tuacin de riesgo y en caso de ser necesario: intervencin legal 2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual.
(proteccin de persona).
Protocolo
Para la utilizacin de ambos criterios:
ADULTO EN SITUACION DE CALLE 1 Traslado a guardia
Criterios 2 Intervencin mdico social y legal.
Indigente en situacin de riesgo y abandonado en va pblica.
Fundamentos
Protocolo Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de
1 Intervencin de Buenos Aires Presente (BAP). ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orien-
2 Traslado a la guardia hospitalaria. tar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia
3 Intervencin del servicio social. jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la ur-
4 Abordaje social e intervencin legal (COP) gencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.
5 Localizacin de grupo familiar y/o red social.

Fundamentos DROGADEPENDIENTE
La constatacin de la existencia o no de solicitud de bsqueda de Criterios
personas, por parte de terceros, como paso previo, para localizar red Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere
social de pertenencia y/o aplicar el tratamiento social pertinente. intervencin sanitaria.

VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios
1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, inca-
paz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo fa-
miliar (Ley 24.417)
2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta
por parte de integrante de grupo familiar.
Protocolo
1 Traslado a la guardia del hospital mas cercano.
2 Interconsultas: Servicio de Toxicologa / Servicio Social.
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pa-
sos adecuados de intervencin.
La finalidad de la misma se orienta a la bsqueda de redes sociales

226 227
 y la indagacin alrededor de la existencia de intervenciones previas
de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualmen-
te del mbito de la justicia.
MODULO INTRAHOSPITALARIO
ABANDONO DE RECIEN NACIDO EN OBSTETRICIA
Criterios
Purpera que se retira de la guardia hospitalaria, sin alta mdica
abandonando al recin nacido.
Protocolo
1 Intervencin del servicio social.
2 Verificacin de domicilio denunciado.
3 Corroboracin de la identidad materna.
4 Intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios - Nias y Ado-
lescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-)
Fundamentos
Constatacin de la identidad materna y del domicilio denunciado,
son los requisitos necesarios previos a la intervencin legal (protec-
cin de persona).
MENOR QUE ACOMPAA A UN ADULTO
ACCIDENTADO EN VIA PUBLICA
Criterios
Abordaje y contencin social del menor en trnsito que acompa-
aba al adulto accidentado en la va pblica.
Protocolo
1 Identificacin personal de los sujetos asistidos.
2 Localizacin de red social.
3 En su defecto iniciar intervencin legal (Consejo de Derechos de
Nios/Nias y Adolescentes -Ley 114 -G.C.A.B.A-).
Fundamentos
Reintegrar al menor a la brevedad a su medio socio-familiar, con el
menor costo psico-social posible, previendo alteraciones futuras.
VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios
1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, inca-
paz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo fa-
miliar (Ley 24.417).
228
2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta
por parte de integrante de grupo familiar.
Protocolo
1 Intervencin mdico-social.
Constatacin de lesiones e informe mdico social exhaustivo por
escrito, donde conste: lesiones fsicas, frmacos prescriptos, le-
siones menores observadas, interaccin familiar/vincular, etc.
Obligatoriedad de denuncia (Ley 24.414) ante el ministerio pbli-
co (Juzgado Civil de turno), por parte del profesional de la salud.
Intervencin en los casos correspondientes, al Consejo de Nio/
Nia y Adolescente (Ley 114 G.C.A.B.A.)
Derivacin a servicios especializados en el tema para su tratamiento.
2 Entrevista mdico-social con la persona violentada sin la
participacin del supuesto agresor.
Constatacin e informe mdico social exhaustivo por escrito a fin
de ser entregado al interesado para que realice o no la denuncia,
la cual es de exclusiva decisin del mismo.
Asesoramiento para su derivacin a Juzgado Civil y/o Polica Fe-
deral para denuncia e intervencin en caso que corresponda.
Derivacin por escrito a servicio especializado en violencia fami-
liar para su tratamiento.
Fundamentos
La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosocia-
les que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de
la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautela-
res dispuestas en la Ley 24.417, ante la sospecha de maltrato con
evidencia fsica o psquica que asistan a la guardia hospitalaria.
VIOLACION
Criterios
1 Nio/a, incapacitado, anciano o discapacitado, vctima de viola-
cin o abuso sexual.
2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual.
Protocolo
Atencin mdica especializada (ginecologa, proctologa, etc.)
Abordaje social para dar intervencin al sistema policial y jurdico penal.
Entrevista con el adulto a cargo de la vctima.
Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y conten-
cin una vez atendida la urgencia mdica.
Atencin mdica social especializada.
Intervencin social para asesoramiento legal cuando el adulto
vctima de la violacin desee radicar denuncia policial.
229
 Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y conten-
URGENCIAS
cin una vez atendida la urgencia.
Toxicolgicas 17
Fundamentos
Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de
ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orien-
tar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia
jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la ur- Intoxicacin aguda
por alcohol etlico 230
gencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.
Intoxicacin aguda por cocana 231
Intoxicacin aguda por
DROGADEPENDIENTE monxido de carbono 232
Criterios
Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere Intoxicacin por insecticidas
organo-fosforados 237
asistencia en la guardia hospitalaria.

Protocolo
1 Intervencin del Servicio Social.
2 Intervencin desde el Servicio Social.
Entrevista social de evaluacin, orientacin y contencin
Consideracin de traslado (o consulta) a obra social en caso de
existencia.
Entrevista de aproximacin a la situacin de tratamientos en cur-
so o realizados.
De existir tratamiento, consulta con la institucin tratante.
Evaluacin de la existencia de intervenciones de tipo judicial.
De existir consulta al juzgado interviniente (servicio social) para
buscar apoyo y proteccin para el paciente.
Deteccin de familiares, allegados, grupos de referencia o perte-
nencia.
De no existir:
Tratamiento o intervencin de otras instituciones relacionadas
con el tema.
Orientacin al paciente, familiares y/o allegados sobre las posibi-
lidades de tratamiento.
Si el paciente es menor de edad:
Proteccin de persona. (Consejo de Derechos de nias/nios y
Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-).
Intervencin legal.

Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pa-
sos adecuados de intervencin. La finalidad de la misma se orienta
a la bsqueda de redes sociales y la indagacin alrededor de la exis-
tencia de intervenciones previas de otras instituciones especializa-
das en adicciones y eventualmente del mbito de la justicia.

230 231
 INTOXICACION AGUDA CON ALCOHOL ETILICO
Prof. Dra. Norma E. Vallejo
NORMAS DE ATENCION MODICA PREHOSPITALARIA
Criterios
Paciente con alteracin del nivel de conciencia con antecedente
y/o sospecha de consumo de alcohol etlico en sobredosis.
Protocolo
1 Inmovilizacin de columna cervical.
2 Registre la presencia o no de aliento alcohlico.
3 Va area permeable, ventilacin con oxgeno a alto flujo.
4 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
5 Establezca acceso venoso e infusin de fluidos.
6 Si es posible, determinar glucemia.
7 Si la glucemia es menor a 80 mg %, previo a la administracin de
glucosa hipertnica, administrar Tiamina 100 mg IV.
8 Administrar solucin glucosada hipertnica (Dextrosa al 50 %: 50
ml en bolo IV).
9 Tratamiento de la hipotermia con mtodos fsicos, de sernecesario.
10 Documentar respuesta del paciente al tratamiento.
11 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del pa-
ciente durante el traslado.
Contraindicaciones
Administracin de drogas estimulantes del SNC por riesgo de con-
vulsiones, hipertensin arterial y arritmias cardiacas.
ETAPA DE EXCITACION PSICOMOTRIZ
Administrar Lorazepam 2 a 4 mg va IM (preferentemente en del-
toides y friccionar inmediatamente) IV lento. En su defecto Dia-
zepam 10 mg IV lento. Si es necesario repetir igual dosis a los 30
minutos.
SI HAY ALUCINACIONES
Administrar Haloperidol 5-10 mg va IM.
"Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin de
auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor".
Fundamentos
Las alteraciones del nivel de conciencia de etiologa txica tienen
mltiples causas, adems de la ingestin de alcohol etlico como
por ejemplo la ingestin de psicofrmacos, metanol, plaguicidas,
232
inhalacin de gases txicos, etc., por lo que es necesario profundi-
zar el interrogatorio toxicolgico a nivel familiar y la observacin del
escenario donde se produce el episodio.
Los objetivos del protocolo propuesto son:
1 Instituir el tratamiento inicial en forma inmediata.
2 Transportar al paciente lo antes posible y en las mejores condicio-
nes a la Sede Hospitalaria donde recibir el tratamiento definitivo.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL
FASE INTRAHOSPITALARIA
1 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo.
2 Descartar la presencia de traumatismos.
3 Efectuar los exmenes complementarios de rutina.
4 Correccin segn sus resultados.
Criterios de internacin
Coma.
Traumatismo, convulsiones, hipotermia, alteraciones metablicas.
Niveles de potasio menores de 3.0 mEq/L alteraciones cardacas.
Niveles de magnesio menores de 1.0 mEq/L sntomas neuro-
musculares.
Niveles de calcio inico menores de 1.5 mEq/L sntomas neuro-
lgicos cardacos.
Pacientes que requieran tratamiento con hemodilisis.
Criterios de indicacin de Hemodilisis
Concentraciones de alcohol en sangre mayores de 500 mg % o
mayores de 400 mg con pH menor o igual a 7.0.
INTOXICACION AGUDA POR COCAINA
Prof. Dra. Norma E. Vallejo
NORMAS DE ATENCION MEDICA PREHOSPITALARIA
Criterios
Paciente con excitacin psicomotriz, ansiedad, midriasis, taquicar-
dia e hipertensin arterial y antecedentes o sospecha de consumo
de cocana. La presencia de alucinaciones es inconstante.
Protocolo
1 Tratamiento de la excitacin psicomotriz: administrar Lorazepam
2-4 mg va IV lenta o IM (preferentemente en msculo deltoides
233
 y friccionar inmediatamente para facilitar la absorcin). En su de-
fecto Diazepam 10 mg IV lento. Si es necesario repetir igual dosis
a los 30 minutos.
2 Tratamientos de las taquiarritmias: Labetalol (se lo prefiere por
sus propiedades alfa y beta bloqueantes segn normatizacin
del tratamiento de las taquiarritmias.
3 Tratamiento de la hipertensin arterial:
Leve
Responde a la sedacin con Diazepam o Lorazepam
Moderada
Nifedipina 10-20 mg va oral.
Grave
Lavetalol Nitroprusiato de sodio. Ambas segn normas genera-
les del tratamiento de hipertensin arterial.
4 Tratamiento de la hipertermia: Utilizar mtodos fsicos.
5 Tratamiento de las convulsiones: segn normas generales del
tratamiento de las convulsiones.
Contraindicaciones
Estn contraindicados en forma absoluta los neurolpticos cuando
hay hipertemia.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL
FASE INTRAHOSPITALARIA
1 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo y
cuadro clnico.
2 Descartar la presencia de traumatismos.
3 Efectuar los exmenes complementarios de rutina incluyendo
CPK y la determinacin, en lo posible, de metabolitos de cocana
en orina.
4 Correccin segn los resultados de los mismos.
INTOXICACION AGUDA POR
MONOXIDO DE CARBONO
Dres. Elda Cargel y Patricia Cardozo
Criterios
1 Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono segn crite-
rio clnico y epidemiolgico.
2 El monxido de carbono es un gas incoloro, inodoro y no irritan-
te, con gravedad especfica relativa al aire de 0,97; que le permi-
te dispersarse fcilmente.
234
Fundamentos
Por su sintomatologa proteiforme los cuadros de intoxicacin por
CO pueden confundirse fcilmente con otras patologas. Esta si-
tuacin nos obliga a tener un alto grado de sospecha y a actuar de
forma inmediata, ya que afectando sistemas tan nobles como el
Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular, un dignostico co-
rrecto y la instauracin de un tratamiento precoz, minimiza los ries-
gos a los que estn expuesto los pacientes.
FASE EXTRAHOSPITALARIA
Protocolo
1 Retirar al paciente del ambiente contaminado. En caso de tratar-
se de un incendio, o desconocerse la fuente de produccin del
mismo, el retiro del paciente lo debe hacer el personal que cuen-
te con el equipo adecuado para realizarlo, dada las caractersticas
del gas antes mencionadas.
2 Extraccin inmediata de sangre heparinizada para dosaje de car-
boxihemoglobina (remitir en la misma jeringa de extraccin 5 ml.)
3 Oxgeno al 100 % en forma continua con mscara cerrada con re-
servorio y traslado al hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Tratamiento
Cuadro severo
Ejemplo: Paciente en coma, con convulsiones, con cuadro cardio-
vascular (angor, arritmias, etc)
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO:
1 Internacin
2 Oxgeno al 100 % con mscara con reservorio, administrado en
forma continua y flujo adecuado. Si luego de 2 horas de O2 al 100
% no hay mejora del cuadro, desde el punto de vista neurolgi-
co o cardiovascular:
3 Cmara hiperbrica.(Ver Cmara hiperbrica):
4 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
5 Evaluacin cardiolgica. EGG.
6 Monitoreo cardaco, y de signos vitales.
7 Corregir la hipotensin. La misma se corrige con la oxigenacin
adecuada, si persiste se hace a travs de aporte de Solucin Fi-
siolgica o de drogas vasopresoras.
8 Restriccin de lquidos, pero con adecuado flujo de glucosa.
9 Convulsiones
Tratamiento farmacolgico.
Diazepama: Pasar durante 2 a 3 min. (velocidad maxima : 5 mg/
min.) (monitoreando aparicin de hipotensin, depresin respi-
235
 ratoria y necesidad de intubacin endotraqueal).
Pediatra: 0,2 a 0,5 mg/kg. , repitiendo cada 5 min. segn necesi-
dad.(considerar una segunda droga si persisten o recidivan las con-
vulsiones luego de 5 mg. totales en los < de 5 aos, y 10 mg en >
de 5 aos).
Adultos: Inicialmente 5 a 10 mg., repitiendo cada 5 a 10 min. Se-
gn necesidad (considerar una segunda droga si persisten o re-
cidivan las convulsiones luego de 30 mg).
10 Si existiese hipertensin endocraneana, segn criterio del tera-
pista: Hiperventilacin en ARM, con O2 al 100 %, (para mantener
pCO2 arterial entre 25 y 30 mm Hg.)
Restriccin de lquidos: En 2/3 de necesidades basales .
Manitol: Como solucin al 15 % o 20 %, va IV, a pasar durante 30
a 60 min
Adultos:1,5 a 2 g/ kg/ dosis.
Pediatra: 0,25 a 2 g/ kg/ dosis.
Contraindicaciones: Sangrado intracraneal agudo, falla cardiaca
congestiva, congestin o edema pulmonar, edema asociado con
aumento de fragilidad capilar, insuficiencia renal ).
11 Corticoides
Dexametasona (es controvertido, ya que presenta accin com-
probada si el edema cerebral es, por ejemplo, peritumoral).
Adultos: Dosis inicial de 10 mg. IV, seguida por 4 mg. IM cada 6 hs.
Pediatra: Dosis inicial de 1 a 2 mg/ kg/ dosis IV, seguida por 1 a 1,5
mg/ kg/ dia IM o IV (max : 16 mg/ da), dividida cada 6 hs.
12 Si presenta acidosis metablica: pH > 7,15: no se realizar co-
rreccin con bicarbonato de sodio, debido a que esto empeora la
desviacin de la curva de disociacin de la Hemoglobina.( debe
corregirse mediante oxigenoterapia y medidas de sostn ). pH <
7,15: corregir con bicarbonato de sodio.
13 A modo de orientacin:Dficit de bicarbonato = 0,3 por kg. de
peso por EB que deseo corregir).
14 Laboratorio Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creati-
nina, urea, orina completa; detectar mioglobinuria), glucemia,
transaminasas, hemograma, (en cuadro severo: detectar ane-
mia hemoltica), plaquetas, fibringeno (detectar CID), CPK CK-
MB y LDH seriadas (con o sin sntomas cardiolgicos al ingreso).
(2da. CPK CK-MBa las 6 horas).
15 Dosaje de Carboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea infe
rior a 5 % o en su defecto hasta mejora clnica.
16 Rx trax
17 Previo al alta efectuar TAC o RMN (Resonancia Magnetica)
18 Alta: indicar reposo.
Citar a Unidad Toxicolgica.para controles posteriores
19 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
Uso Cmara hiperbrica: se usar OHB en los siguientes casos:
236
a. Paciente en coma sin respuesta clnica, luego de dos horas de
oxigenacin al 100 %.
b. Paciente que presenta signos o sntomas neurolgicos distintos de
cefaleas simples y que no responden a oxigenoterapia al 100 %.
c. Pacientes con complicaciones cardiovasculares, independiente-
mente de su estado neurolgico.
d. Paciente que presenta sndrome compartimental.
e. Paciente con carboxiHb. > 40 %.
Se indicar O2 hiperbarico a 2,7 Atmsferas, durante un mnimo
de 90 min. La aplicacin de posteriores sesiones de Cmara Hi-
perbrica se har de acuerdo a la evolucin del paciente.
f. Enviar al paciente con Rx Trax y Evaluacin Cardiolgica (ECG)
previa y hemodinmicamente estabilizado..
g. Si necesita acompaante deber llevar los mismos estudios.
Contraindicaciones absolutas de Cmara Hiperbrica
a. Neumotrax y bullas sin tratamiento.
b. Que el paciente est recibiendo concomitantemente doxorubici-
na o cisplatino como quimioterapia
c. Que est recibiendo disulfiram
d. En infantes prematuros.
Cuadro moderado
Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos, mareos, mareos, obnubila-
cin, visin borrosa, debilidad, sin sntomas cardiolgicos.
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO:
1 Oxgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua.
2 Internacin para observacin, por un perodo mnimo de 24 hs.
3 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
4 Evaluacin cardiolgica. EGG.
5 Monitoreo de signos vitales.
6 Laboratorio: Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creatini-
na, urea, orina completa), glucemia, transaminasas, hemograma.
7 Si el EGG es anormal , o existe dolor torxico, o presenta historia
de enfermedad arterial coronaria: CPK, CK-MB y LDH seriadas.
8 Caboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea inferior a 5% (de
contarse con Laboratorio). (En fumadores: considerar 10%).
9 Rx trax.
10Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tra-
tamiento con 02 al 100%.
Si la cefalea persiste en grado intenso: agregar Dexametasona IM.
(aunque es controvertido):
1 Continuar con O2 al 100% hasta que la carboxihemoglobina sea
inferior al 5% (de contar con laboratorio), en fumadores conside-
237
 rar 10% de Carboxihemoglobina, o en su defecto hasta que se
encuentre asintomtico.
2 Alta: indicar reposo./ citar a Unidad Toxicolgica.
3 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
Cuadro Leve
Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos sin otros sntomas neurolgi-
cos, y sin sntomas cardiolgicos.
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO:
1 Oxgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua.
2 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
3 Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tra-
tamiento con O2 al 100 %.
4 Continuar con O2 al 100 % hasta que la carboxihemoglobina sea
inferior al 5 % (de contar con Laboratorio, se realizar a las 4 ho-
ras del ingreso), en fumadores considerar el 10% o en su defec-
to hasta que se encuentre asintomtico).
5 Alta: indicar reposo. Citar a control clinico a Unidad Toxicolgica.
6 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
7 Se internarn a pesar de l cuadro clnico leve, por un minimo de24 hs:
Paciente con intento de suicidio.
Paciente con antecedente de cardiopatia.
Paciente con dosaje de COHb mayor de 20 %
Embarazada con cualquier sntoma o con dosaje de COHb mayor
del 10%.
SITUACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA
Si presenta cualquier sntoma o asintomtica
1 Con dosaje de COHb > 10 %
2 En quien no se pudo realizar dosaje COHb
Internacin
Oxigenoterapia al 100 %.
Continuar con O2 100 % por un lapso de tiempo 5 veces mayor
que el que fue necesario para llevar la COHb a menos del 5 % o
hasta llegar a sta asintomtica
Control de vitalidad fetal.
En caso de sufrimiento fetal se har cmara hiperbrica
3 Si se encuentra asintomtica, pero present exposicin a CO (por
ejemplo, se encuentra en un grupo de personas expuestas) y
con COHb < 5 %:
Observacin
238
Oxigenoterapia al 100 %, continuo, durante 7 horas.
Control vitalidad fetal.
Se evaluar uso de Cmara Hiperbrica segn vitalidad fetal.
INTOXICACION POR INSECTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
Dr. Nelson F. Albiano
Criterios
1 Tratamiento en el paciente asintomtico que involucra tanto al
accidental infantil, intento de suicidio, accidental (ingesta por
error, derrame sobre la piel), laboral.
2 Paciente con sntomas.
Protocolo
PACIENTE ASINTOMATICO
Accidental infantil
Provocar el vmito con Jarabe de Ipeca administrado en las siguien-
tes dosis:
1 a 12 aos: 15 ml, precedido o seguido de _ vaso de agua.
Si a los 20 minutos no hay respuesta emtica se repite una nue-
va dosis.
Si tampoco ocurre el vmito se realiza lavado gstrico para extraer
el txico y el Jarabe de Ipeca.
Luego de cesar el efecto de la Ipeca, alrededor de una hora, admi-
nistrar Carbn Activado a la dosis de 0,5 a 1 gramos por kg. de pe-
so corporal, diluido en agua. En caso de efectuar lavado gstrico
al finalizar el mismo, y por la misma sonda, pasar el Carbn Acti-
vado. El Carbn Activado nunca puede ser administrado antes
del Jarabe de Ipeca dado que provocara su adsorcin impidien-
do su accin emtica.
Luego de 60 minutos de administrar el Carbn Activado se da a
beber 10 ml de un purgante a base de Hidrxido de Magnesio.
En reemplazo del Hidrxido de Magnesio se puede utilizar Sor-
bitol al 35% a la dosis de 1 a 2 ml por kg. de peso. El Sorbitol se
puede asociar al Carbn Activado, es decir administrarlo en
conjunto.
Luego de implementado los mtodos de rescate se solicitar do-
saje de Colinesterasa Plasmtica.
Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.
239
 Intento de suicidio ingesta por error en adolescentes y adultos:
1 En adolescentes y adultos provocar emesis con 15 a 30 ml de Ja-
rabe de Ipeca, seguido inmediatamente por un vaso de agua. An-
te el fracaso seguir las pautas indicadas para el accidente infantil.
2 En adolescentes y adultos el Carbn Activado se utilizar a la do-
sis de 0,5 a 1gramo/kg. en dosis nica.
3 El purgante a base de Hidrxido de Magnesio se administrar a
la dosis de 15 a 30 ml.
4 Si se usa como catrtico el Sorbitol, en esta caso al 70%, la dosis
ser de 50 a 150 ml.
5 Una vez concluido con los mtodos de rescate se solicitar el do-
saje de Colinesterasa Plasmtica.
6 El paciente debe permanecer 24 hs en observacin intrahospitalaria.
Derrame sobre la piel, accidental o accidente laboral:
1 Retirar la ropa y colocarla en una bolsa plstica para luego lavarla.
Quien realice esta operacin debe utilizar guantes.
2 Proceder al lavado de la piel con agua, aplicada en forma de du-
cha, nunca descontaminar al paciente en un bao de inmersin.
Adems de agua se puede realizar una jabonada suave con jabn
comn, nunca restregar la piel o utilizar detergente.
3 Luego solicitar el dosaje de Colinesterasa Plasmtica.
4 Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.
Contacto con los ojos:
1 Lavar con Solucin Fisiolgica, o ante su ausencia utilizar agua,
durante no menos de 15 a 20 minutos. Para este procedimiento
se utilizar una jeringa y se lavar desde el ngulo interno del ojo
hacia fuera.
2 Luego control por Oftalmlogo.
PACIENTE SINTOMATICO
1 Mantener va area permeable. Aspirar secreciones.
2 Mantener bien oxigenado al paciente.
3 Registro de signos vitales.
4 Establecer acceso venoso.
5 Traslado inmediatamente a Hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
1 Internacin en Terapia Intensiva.
2 Mantener al paciente bien oxigenado, correcta aspiracin de
secreciones, para comenzar la administracin de Sulfato de
Atropina.
240
3 Dosis de Sulfato de Atropina:
a. Nios: 0,05 a 0,1 mg/kg./dosis, administrada cada 20 a 30 minutos,
hasta obtener signos de atropinizacin (rubicundez, sequedad de
mucosas, mejora de la frecuencia cardaca, midriasis. No llegar a
taquicardia de riesgo, excitacin o delirio, hipertermia maligna).
b. El Sulfato de Atropina se puede administrar por infusin endove-
nosa continua a la dosis de 1 mg/kg. , en 500 cm3 de solucin de
Dextrosa al 5%, regulando la velocidad del goteo de acuerdo a la
respuesta clnica del paciente.
c. En el caso de adolescentes y adultos la dosis a administrar cada
20 a 30 minutos ser de 1 a 2 mg/kg./dosis o bien 2 a 3 mg/kg. ,
en infusin endovenosa continua en 500 cm3 de Solucin de
dextrosa al 5%.
4 Pralidoxima (Contrathion). Administrar dentro de las 36 hs de la ex-
posicin al txico y luego que se logre atropinizar al paciente.
a. Nios: 20 a 50 mg/kg./dosis por va endovenosa.
b. Adultos: Dosis inicial 1 a 2 gramos, preferentemente en una in-
fusin de 100 ml. de Solucin Fisiolgica.
5 Medidas de sostn de acuerdo a la evolucin del paciente.
6 Dosaje de Colinesterasa Plasmtica cada 48 o 72 horas.
7 Si es posible dosar Colinesterasa Intraeritrocitaria.
8 El tratamiento con atropina se debe mantener hasta normaliza-
cin de la actividad de ambas Colinesterasas (en caso de poder
dosar la Intraeritrocitaria).
Fundamentos
1 El diagnstico se establece por:
a. Antecedentes de contacto con plaguicida organofosforado.
b. Sintomatologa, presenta tres tipo de sndromes:
Muscarnico
Aumento de secreciones (hipersalivacin, lagrimeo, rinorrea, au-
mento de secreciones bronquiales, edema agudo de pulmn no
por falla cardiovascular, broncoconstriccin), vmitos, diarrea,
bradicardia, miosis puntiforme.
Nicotnico
Fasciculaciones, mioclonias, paresia, parlisis (sobre todo de
msculos respiratorios), taquicardia.
S.N.C
Cefaleas, mareos, excitacin, depresin, coma, eventualmente
y en los casos ms graves convulsiones.
2 La Pralidoxima se utiliza fundamentalmente para tratar la debili-
dad muscular y la depresin respiratoria. Acortara el tiempo de
evolucin y evitara la aparicin del Sndrome de Neurotoxicidad
Retardada.
241
 Nunca suspender el tratamiento con Sulfato de Atropina hasta
URGENCIAS
no lograr la normalizacin de la actividad de las colinesterasa.
Si no es posible medir la colnesterasa intraesritrocitaria nos Transfusionales 18
manejamos slo con la plasmeatica.

Siempre deben ser consultados los centros de intoxicaciones. Identificacin del receptor 242
Unidad deToxicologa en: Compatibilidad de la transfusin
de glbulos rojos 242
Hospital de Nios "Ricardo Gutierrez" Transfusin de plaquetas 243
S.DE BUSTAMENYE 1399
4962-2247/4962-6666 Transfusin de plasma fresco 244

Hospital de Pediatria "Pedro de Elizalde"

Av. Montes de Oca 40
4300-2115

Hospital General de Agudos "Juan Fernadez"

Cervio 3356
4808-2655/04

242 243
 URGENCIASTRANSFUSIONALES
Dra. Silvia D. de Rudoy y Gabriela Carriles
IDENTIFICACION DEL RECEPTOR
1 Es necesario colocar con claridad los nombres y apellidos, ade-
ms de completar todo el formulario del pedido de transfusin.
2 De no poder obtenerse el nombre se colocar NN, sexo y si tiene
alguna caracterstica distintiva.
3 Si hay ms de un receptor en esas condiciones se enumerar
NN01, NN02, NN03...
Cuando concurra personal de Hemoterapia a extraer la muestra
para agrupar y compatibilizar, escribir con lpiz demogrfico en
la piel del brazo u otro sitio ese dato de enumeracin y luego vol-
ver y le agregar el grupo y factor Rh.
COMPATIBILIDAD DE LATRANFUSION DE GLOBULOS ROJOS
Si la transfusin es tildada en el pedido de "extrema urgencia",
se agrupar, se pondrn en marcha los estudios de compatibili-
dad pretransfusional y sin esperar los resultados se le llevarn
glbulos rojos del mismo grupo sanguneo.
Si la prueba de compatibilidad no diera resultados satisfactorios
se preparar otra unidad compatible que reemplazar a la que se
estaba transfundiendo o que se transfundir a continuacin de la
misma.
La transfusin urgente de sangre no compatibilizada, (segn
Emergencia Mdica 2003 Jun;15(3):239-243) produce 1,9% de
aloinmunizacin y 0,6% de anticuerpos capaces de causar reac-
cin transfusional inmediata. Estas cifras bajan en menores de 30
aos a 0.1%. Pero en pacientes hematolgicos y oncolgicos su-
be a 5,1%. Este riesgo aumenta con la edad y con el sexo feme-
nino; desciende si no hubo previas transfusiones ni embarazos.
Hay que recordar que no todos los pedidos de compatibilizar san-
gre para un paciente luego se concretan en transfusin.
Acerca del crossmatch o compatibilizacin de pacientes y la trans-
fusin, (publicado en el J.Trauma 2001 May;50(5):878-81) en un pe-
rodo de 6 meses se compatibilizaron para transfundir 654 pacien-
tes y se transfundieron 81(12,4%).
Los factores de riesgo que indujeron a pedir la transfusin fueron 4:
1 TA sistlica menor de 90 mmHg
244
2 Score de Escala de Trauma de Glasgow menor de 9
3 Pulso mayor de 120
4 Lesin de alto riesgo, como trauma en el centro del torax anterior,
lesin abdominal con inflamacin difusa, sobreviviente de cho-
que vehicular fatal, baleado en el tronco.
El tiempo mnimo para el estudio de compatibilidad es de 30. Se va
a llevar la unidad con un rtulo en el que adems de grupo y Rh , se-
rologa no reactiva y fecha de vencimiento, se colocar el nombre
del receptor en su defecto NN segn tenga escrito con lpiz de-
mogrfico. Esa coincidencia entre el nombre del receptor y el nom-
bre del rtulo de la bolsa de sangre conviene que tambin sea veri-
ficada por el mdico de Guardia.
Slo en caso de imposibilidad absoluta de hacer el grupo sangu-
neo del receptor se le llevar una unidad grupo O factor Rh negati-
vo con serologa no reactiva.
Se debe dejar la bolsa unidad de glbulos rojos 10 a temperatura
ambiente antes de transfundir y no debe calentarse con ningn
procedimiento que deteriorar sus propiedades.
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
El umbral trigger para transfusin de plaquetas segn publicado
en Transfus. Cln. Biol. 2001 Jun;8(3):249-54, es:
En pacientes onco-hematolgicos estables
de 10 a 20.000 /mm3
En perioperatorios
50 a 100.000 /mm3
En coagulacin intravascular diseminada
20 a 50.000 /mm3
En trombocitopenia secundaria a transfusiones masivas
50.000 /mm3
En neurociruga
100.000
Se debe tener pronta accesibilidad a transfusin de plaquetas si
hay una emergencia. La cantidad de bolsas de concentrado plaque-
tario es de 6 a 8 unidades para un adulto y en forma proporcional al
peso para los nios.
Deben transfundirse en el momento y no dejar en ninguna helade-
ra hasta que se transfundan, porque perdern sus propiedades.
245
 TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO
URGENCIAS
Las indicaciones del plasma fresco congelado se limitan a tratar de- Urolgicas 19
terminados sangrados:
Correccin de deficiencia conocida de factor/es de la coagula-
cin, ms an si es prequirrgico.
Correccin del sangrado microvascular cuando TP y APTT estn
ms de 1,6 veces lo normal. Anuria obstructiva 246
Reversin urgente de tratamiento anticoagulante oral cuando no Clico renal 247
hay accesibilidad a concentrado de factores de coagulacin.
Deficiencia de antitrombina III. Escroto agudo 250
Prpura Trombtica Trombocitopnica. Hematuria 253
Trasplante Heptico.
Retencin de orina 254
CID.
Traumatismo renal 255
Cantidad mnima a transfundir: 10ml/kg peso. Trauma urinario bajo 256
Se transfunde plasma isogrupo y el proceso de descongelamiento
insume 20.

246 247
 ANURIA OBSTRUCTIVA Perodos clnicos del IRA:
Dres. Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Daro Pelecanachis
Son dos, primero el llamado de tolerancia, caracterizado por la falta
de emisin de orina, permaneciendo el paciente asintomtico, ele-
El fallo renal agudo (IRA) reconoce tres grupos de causas: Las pre- vando en la sangre los componentes nitrogenados y dura de 2 a 4
renales, las renales, y las postrenales. Las prerenales estn todas dias. Se continua con el llamado urmico, caracterizado por la hipe-
referidas a los cambios en ms o menos del volumen minuto, con razoemia que dura de 6 a 8 dias.
cada del flujo plasmtico renal (FPR), y representan entre el 50 y el Si el cuadro es irreversible termina con la muerte del enfermo, pe-
70% de los casos. Las renales estn causadas por una enfermedad ro si es reversible lleva luego de 7 a 10 das a una poliuria compen-
renal primaria o por enfermedades sistmicas, en su gran mayora sadora, con la recuperacin del paciente.
provocando una necrosis tubular y representan entre un 20 y un
30% de los casos. En los dos grupos los pacientes orinan muy po- Que se debe realizar ante una anuria:
co, pero orinan. ( son formas oligoanuricas, es decir menos 400 1 Un correcto relevamiento de los antecedentes y la instalacin del
ml/d). Las causas post renales, situadas en los ureteres, hasta su cuadro.
desembocadura en la vejiga, requieren de una obstruccin bilateral 2 Confirmar que la anuria es obstructiva y el sitio de la misma (con
o unilateral sobre un rin nico funcionante. Estos pacientes ne- ecografa renal y Rx simple del rbol urinario, eventualmenteTAC).
cesariamente no van a orinar constituyendo cuadros con anuria (0 3 Proceder a desobstruir el rion mediante una derivacin interna
ml/d), representando afortunadamente menos del 10% de los ca- (catter doble j) o externa (nefrostoma por puncin).
sos, pero lo importante es que si no efectuamos un rpido diagnos- 4 Vigilar y compensar adecuadamente el medio interno. (hiperpo-
tico y actuamos sobre el factor causal, estamos comprometiendo tasemia, acidosis metablica, disbalance hdrico, etc).
la vida del paciente. Por definicin, la anuria es la falta de deseo mic-
cional, en ausencia de orina vesical. Esto es constatado por catete- Que no se debe realizar ante una anuria:
rismo vesical, en ausencia de fstulas y/o derivaciones por encima 1 Confundirla con una retencin aguda de orina (globo vesical-ca-
de la vejiga.(Nefrostomas, ureterostomas cutneas, etc). teterismo vesical).
2 Retardar innecesariamente la indicacin de una derivacin urina-
Causas post renales u obstructivas ria (prevencin del dao renal).
1 Intrnsecas del urter 3 Indicar una dilisis en una IRA de causa obstructiva, sin realizar
a. Intraluminales 50% previamente una derivacin urinaria.
Litiasis
Papilitis Necrotizante
COLICO RENAL
b. Intraparietales 2%
Ca Ureteral Es un dolor aparicin brusca, de carcter intermitente con exacerba-
Fibrosis cicatrizal TBC ciones. Comienza en la fosa lumbar o flanco con irradiacin homola-
Inflamatorias teral hacia la regin inguino-pudenda. Se observa por obstruccin
2 Extrnsecas del urter aguda de la va urinaria. Se debe habitualmente a un clculo urinario.
a. Compresivas 5% Cuando los clculos ureterales estn cerca de la unin uretero vesi-
Aneurisma de Aorta abdominal cal a menudo los pacientes presentan sntomas miccionales irritati-
Tumores retroperitoneales vos (urgencia, polaquiuria, disuria).La ubicacin del dolor se relacio-
Fibrosis retroperitoneal na con la altura de la obstruccin, no produce fiebre (excepcin cli-
Hemorragia Retroperitoneales co infectado). La presencia de hematuria ayuda al diagnstico.
b. Infiltrativas 40%
Ca. Vesical Examen Fsico
Ca. Cuello uterino avanzado Dolor que no calma con la posicin.Taquicardia a causa del dolor. La
Ca. Prstata avanzado presin arterial puede estar elevada en pacientes con presin arte-
c. Iatrognicas 3% rial previa normal. Al examen fsico dolor a la palpacin profunda so-
Operaciones Tocoginecolgicas bre la localizacin del clculo y puo percusin lumbar positiva.
Operaciones Proctlogicas Existen dos situaciones clnicas que se pueden comprender bajo la

248 249
 denominacin de clico renal complicado:
1 Clico renal infectado.
2 Clico renal anrico. Cuando el cuadro descrito aparece en indi-
viduos monorrenos (anatmicos o funcionales), o ms raramen-
te de forma bilateral.
Diagnstico
El diagnstico del clico renal se basa en la Clnica:
1 Sedimento urinario
2 Imgenes
Sedimento urinario
En la mayora el anlisis de orina revela la presencia de hematuria
microscpica o macroscpica. Cerca de un 10% de los pacientes
no presentan hematuria, en especial si el clculo ha creado una
obstruccin completa.
Hemograma
El recuento leucocitario y su frmula son normales en el clico
renal, la leucocitosis hace sospechar la presencia de infeccin.
Bioqumica
La determinacin de los niveles plasmticos de urea creatinina y
electrolitos permiten valorar la funcin renal.
Imgenes
Con la radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal
ante una sospecha clnica de litiasis renal, se puede obtener una
aproximacin diagnstica sobre el clculo y su repercusin. Ante la
sospecha de obstruccin en estas exploraciones se puede indicar
un urograma excretor, previo al tratamiento resolutivo.
Diagnostico diferencial
Antes de calmar el dolor, se deben descartar otras entidades, que
pueden ser enmascaradas con el tratamiento analgsico (sobre to-
do al utilizar opiceos).
1 Patologas renales no litisicas que puede tambin producir ecta-
sia urinaria en el territorio suprayacente, provocando aumento de
la presin intrapilica. (pielonefritis, tumores, hemorragias).Tam-
bin se debe descartar por su gravedad el embolismo renal, (en-
tidad rara) pero que, debe sospecharse en pacientes con cardio-
patas embolgeras, con el fin de realizar un diagnstico y trata-
miento precoz.
2 Aneurisma de aorta disecante
3 Lumbalgias, pueden producir cuadros similares al clico renal,
que disminuyen con el reposo.
4 Patologas ginecolgicas (embarazo ectopico, salpingitis, endo-
metriosis, rotura y torsin de quiste de ovario).
250
5 Cuadros abdominales, como apendicitis, clico biliar, trombosis
mesentrica diverticulitis.
6 Patologa pleuro-pulmonar.
7 Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes.
8 Otras (IAM).
Tratamiento
Al ser el dolor el sntoma ms relevante del clico renal, el objetivo
del mismo ser "calmar el dolor".
1 Restriccin hdrica
2 Reposo
3 Calor local (almohadilla trmica, bolsa de agua caliente o bao por
inmersin).
4 Analgsicos menores ( Aines)
No solo disminuyen el dolor sino que tambin por inhibir la snte-
sis de prostaglandinas disminuyen la respuesta anti-inflamatoria
y promueve la relajacin del msculo liso ureteral.
Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por
sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales.
Si el dolor persiste.
5 Asociar opiceos + antiemticos.
En la mayora de los casos el manejo del clico renal es ambulato-
rio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin
en cada caso en particular.
Criterios absolutos de Internacin
1 Dolor intratable con la teraputica empleada
2 Fiebre y/o signos de sepsis.
3 Anuria o insuficiencia renal aguda.
4 Mal estado general.
COLICO RENAL INFECTADO
La infeccin de la orina retenida por encima de la obstruccin cons-
tituye una de las complicaciones ms graves de la litiasis constitu-
yendo una urgencia quirrgica. A la clnica del clico renal se le agre-
gan fiebre y alteraciones hemodinmicas, hematolgicas y meta-
blicas. La conducta es la derivacin urinaria (cateterismo ureteral,
ciruga a cielo abierto o nefrostoma percutnea), para drenar el fo-
co sptico.El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con el
paciente internado, dado el riesgo y las medidas a adoptar. El trata-
miento antibitico por va parenteral se debe instaurar previo a cual-
quier maniobra desobstructiva.
De las tres tcnicas de derivacin urinaria, se recomienda la nefros-
toma percutanea. Con una adecuada fluidoterapia y la teraputica
251
 antibitica, suele tener una evolucin favorable pero en algunas Fundamentacin
ocasiones, requerir los cuidados de la Unidad deTerapia Intensiva. La falta de diagnstico correcto y exploracin quirrgica antes de
las 6 horas, implica la necrosis de la glndula.

Torsin de hidtide
ESCROTO AGUDO
Prof. Dr. Juan Carlos Irazu Protocolo
Comienza con dolor brusco pero el testculo no se eleva. En el adul-
DOLOR INTRAESCROTAL AGUDO to se puede palpar la hidtide, en el nio se puede ver por transpa-
rencia del escroto.
Criterios
Cualquier cambio a nivel del escroto que produzca dolor, aumento Diagnstico
de tamao o enrojecimiento. En caso de duda:
a. Ecodoppler: El testculo presenta vascularizacin normal
Causas mas frecuentes: b. Centellograma testicular normal normal
1 Vasculares
Torsin de cordn espermtico Tratamiento
Torsin de hidtide En general se trata clnicamente con hielo local, analgsicos y an-
2 Infecciosas tiinflamatorios.
Fiebre urliana Si no se puede diferenciar clnicamente de una torsin se har la ex-
Epididimitis - Orquiepididimitis ploracin quirrgica y reseccin de la hidtide.
Orquitis bacteriana
3 Tumorales Fundamentacin
Forma pseudoinflamatoria La torsin de hidtide no compromete al testculo.
4 Traumatismos
2 Causas Infecciosas
1 Causas Vasculares Fiebre urliana
Torsin de cordn espermtico
Protocolo
Protocolo El diagnstico se hace por la complicacin de la enfermedad.
Dolor de aparicin brusca en escroto, con irradiacin a flanco, que se Hay dolor intenso, aumento de tamao de ambos testculos y en-
acompaa de nuseas y a veces vmitos y que se presenta en ge- rojecimiento escrotal.
neral en jvenes pberes. El testculo est elevado y muy doloroso.
Tratamiento
Diagnstico Reposo, elevar los testculos, hielo local y antiinflamatorios.
Si se dispone de estos estudios en forma inmediata
a. Ecodoppler de cordn espermtico.
b. Centellograma testicular Epididimitis

Tratamiento
a. Se puede intentar desrrotarlo manualmente, si se consigue, el
dolor calma de inmediato. Igualmente hay que fijar ambos test-
culos para evitar un nuevo episodio (Orquidopexia bilateral).
b. Si se sospecha una torsin, con el interrogatorio y el examen cl-
nico el paciente debe ser explorado quirrgicamente antes de
las 6 horas, para desrrotar el testculo y fijar ambos.
Protocolo
Dolor intenso en un hemiescroto de aparicin gradual, aumento de
tamao, enrojecimiento de la piel, frecuentemente se asocia con
fiebre elevada, malestar general y escalofros. La elevacin manual
del hemiescroto, disminuye el dolor.

252 253
 Antecedentes: En el joven se debe pensar en una uretritis y en Examen
el adulto en infecciones urinarias o prostatismo o instrumenta- Siempre que se palpe un ndulo intratesticular o un testculo au-
cin urogenital. Recordar que en los nios en general no hay epi- mentado de tamao y consistencia se debe sospechar un tumor.
didimitis y si torsin. La ecografa mostrar alteracin de la estructura y a veces calcifica-
ciones. Se completar el estudio con una radiografa de trax y
Examen marcadores tumorales (alfa feto protenas y beta gonadotrofinas).
a. Palpacin
b. Ecografa Tratamiento
Exploracin quirrgica por va inguinal, nunca por va escrotal.
Tratamiento
Reposo, antibioticoterapia, elevar el testculo, calmantes, hielo local. Fundamentacin
La exploracin por va escrotal est proscripta, porque si se practi-
Fundamentacin ca una biopsia, se puede hacer un implante de clulas en el escro-
El tratamiento precoz evitar la orquiepididimitis, que es una com- to y agravar la evolucin por metstasis en los ganglios inguinales.
plicacin ms severa .

Orquitis bacteriana 4 CausaTraumtica

Protocolo Protocolo
En general metastsica de otro foco infeccioso, comienza con do- Paciente con dolor intenso, aumento de tamao escrotal y enro-
lor, aumento de tamao y fiebre elevada. Puede transformarse en jecimiento de la piel que relata el traumatismo recibido.
un absceso.
Examen
Examen Ecografa y Centellograma.
La ecografa muestra la presencia de micro-abscesos.
Tratamiento
Tratamiento Debe ser explorado quirrgicamente y en lo posible reparar a lesin
Antibioticoterapia, reposo, analgsicos, hielo local. Si evoluciona al conservando la mayor cantidad posible de tejido noble.
absceso se indicar la orquidectoma.
Fundamentacin
Fundamentacin Solo se proceder a la orquidectoma en presencia de un dao total.
La falta de un tratamiento adecuado y oportuno, puede generar un
absceso.

3 CausasTumorales HEMATURIA
Tumor del testculo (Forma pseudoinflamatoria) Prof. Dr. Juan Carlos Irazu

Criterios Coloracin rojiza de la orina

El interrogatorio puede indicar un aumento de tamao previo del Alta: Reno-ureteral
testculo. Baja: Vsico-prosttica
Ambas pueden ser asintomticas o sintomticas.
Protocolo
El dolor agudo aparece bruscamente por compromiso vascu- Criterios
lar y se observa en solo un 5% de los pacientes con tumor del 1 Pacientes con antecedentes de padecimientos urinarios, en es-
testculo. Recordar que el tumor del testculo es en general pecial tumorales.
asintomtico. 2 Cistitis hemorrgica con o sin sndrome febril.

254 255
 3 Hipertrofia de la prstata benigna o maligna. mate. Si hay dudas hacer ecografa. Tacto rectal.
4 Clico renal.
5 Litiasis reno-ureteral o vesical. Tratamiento
6 Medicamentos o alimentos que colorean la orina. 1 Anestesia de la uretra con Lidocana (un tubo).
2 Colocar sonda No. 18 20 Fr. a permanencia.
Protocolo 3 Si la sonda no pasa intentar con una k30 y si es imposible por estre-
1 Confirmar la presencia de sangre por el laboratorio. chez uretral practicar una cistostoma por puncin o a cielo abierto.
2 Con el examen microscpico directo evaluar si hay infeccin. 4 La orina se puede evacuar rpidamente sin problema.
3 En caso de que el paciente no orine, verificar si hay globo vesical
por retencin por cogulos. Retencin crnica de orina
En general el paciente es rotulado como incontinente por padecer
Exmenes escapes miccionales al orinar por rebosamiento.
1 Ecografa
2 Radiografa directa. Diagnstico
3 Urograma excretor. La inspeccin muestra un hipogastrio globuloso, que a la palpacin
4 Tomografa axial computada. es indoloro o levemente doloroso, y a la percusin es francamente
mate. En caso de duda hacer ecografa.
Tratamiento
1 En el paciente que orina, aumentar la ingesta lquida e indicar reposo. Tratamiento
2 Si hay infeccin indicar urocultivo y- o tratamiento antibitico. 1 Igual que en la retencin aguda.
3 Si se comprueba retencin de orina por cogulos, colocar una 2 Es de gran importancia evacuar la vejiga lentamente para evitar la
sonda uretral triple va hematrica calibre 22 24 Fr. e intentar llamada hemorragia "ex vacuo" por descompresin brusca del r-
evacuar la orina y cogulos mediante una jeringa deToomey y so- bol urinario.
lucin fisiolgica.
Fundamentacin
Fundamentacin La persistencia de retencin crnica llevar a la uronefrosis e insu-
En general la hematuria no compromete el estado general, pero en ficiencia renal.
algunos casos puede provocar una cada significativa del hemato-
crito que indique la necesidad de transfundir al paciente y si hay re-
tencin aguda por cogulos, ser necesaria la desobstruccin.
TRAUMATISMO RENAL
Dres Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Dario Pelecanachis
RETENCION DE ORINA
Prof. Dr. Juan Carlos Irazu El primer elemento a considerar en el diagnostico de un traumatis-
mo renal es el tener un alto ndice de sospecha de tal posibilidad. Con
Criterios el diagnostico de traumatismo renal la prioridad inmediata es preci-
a. Aguda sar una correcta estadificacin antomo-lesional. El hematoma y la
b. Crnica con distensin hematuria son ndices inequvocos de lesin renal pero no son ndi-
ces seguros de gravedad lesional. (La hematuria se halla ausente en-
Protocolo tre un10 - 30%), a saber: Lesiones pediculares, rotura pielouretera-
Retencin aguda de orina les, laceraciones graves), por lo que no se correlaciona obligatoria-
Paciente con imposibilidad de orinar, que consulta por dolor inten- mente con la severidad del dao renal, pero su intensidad, persisten-
so en el hipogastrio. cia o recurrencia sugieren una injuria severa. En el trauma renal lo pri-
mero a considerar es el estado clnico general, y su estabilidad hemo-
Diagnstico dinmica. Lo segundo, precisar una correcta estadificacion lesional,
Palpacin, aumento de tensin del hipogastrio y dolor. Percusin evaluar asociacin lesional como as tambin el estado anatomofun-

256 257
 cional del rion contralateral. Es muy importante saber que en un
URGENCIAS
trauma renal, la inestabilidad hemodinmica, como as tambin to-
das las lesiones penetrantes son indicacin de exploracin quirrgi- Vasculares 20
ca y constituyen una urgencia para el cirujano. El estudio ms preciso
para la estadificacin del paciente es laTAC abdmino-pelviana con y
sin contraste (ev).Ya que consigue una definicin excelente de las la-
ceraciones parenquimatosas, define las extravasaciones urinarias, y
muestra la extensin del hematoma perirrenal, tambin permite de- Aneurisma de aorta
abdominal complicado 258
limitar el tejido no viable y examinar los rganos vecinos como el pn-
creas, el hgado o los grandes vasos). Diseccin aguda de aorta 259
Isquemia aguda de miembros
Conducta inferiores 260
Mayoritariamente (85%), los traumas renales, corresponden a lesio-
nes menores (Hto seriado estable, compensacin hemodinmica, Varicorragia 261
hematoma perirrenal no progresivo), por lo que prima un tratamien-
to conservador (control y reposo). El 15 % restante corresponde a le-
siones mayores (hematocrito seriado en descenso, descompensa-
cin hemodinmica, hematoma perirrenal progresivo), por lo que el
tratamiento quirrgico es la indicacin.
Nota:Tener presente que cualquiera sea la magnitud del trauma con
o sin hematoma, la extravasacin de orina (contrastada), supone una
intervencin activa, mnima con derivacin urinaria interna (catter
doble "j") o una exploracin quirrgica por lesin de la va excretora.

TRAUMA URINARIO BAJO

El 10 % de los politraumatizados tienen lesiones en el rbol urinario ba-
jo. La coexistencia de ms de un rgano urogenital lesionado se ob-
serva en el 3,2 % de los politraumatizados. Como con cualquier trau-
matismo, lo primero a considerar es el estado clnico general, y su es-
tabilidad hemodinmica. Lo segundo, No instrumentar en forma cie-
ga la uretra. Siempre se debe evaluar la indemnidad uretral, con una
uretrografa retrograda (UGR) y la indemnidad vesical con una cisto-
grafa. Solo la indemnidad de la uretra habilita la realizacin de un cate-
terismo uretral. La lesin parcial o completa, es indicacin de una de-
rivacin suprapbica (talla vesical por puncin). La cistografa, sirve pa-
ra descartar una lesin vesical. Se observan 2 tipos de lesiones vesi-
cales. Lesiones extraperitoneales, trauma con vejiga vaca (75%), se
asocian a fractura pelviana, masa palpable por hematoma, dolor hipo-
gastrico, tenesmo, uretra permeable con escasa orina hematrica.
Lesiones intraperitoneales, trauma con vejiga llena (25%), se asocia a
un abdomen agudo, tenesmo, uretra permeable con escasa orina he-
matrica. Ambas son entidades de resorte quirrgico, pudiendo ob-
servarse una conducta expectante, en las lesiones extraperitoneales
de poca magnitud, en la que la sola colocacin de una sonda vesical,
resulta ser la teraputica indicada.

258 259
 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICADO DISECCION AGUDA DE AORTA
Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez Dres. Sandro Belforte, Victorio Piccone y Tulio Sampere

Criterio
La complicacin de un aneurisma de aorta abdominal es la oclu- Criterio
sin o trombosis del mismo, la crisis fisuraria y la rotura al espacio Ms frecuente:
retroperitoneal. Dolor torcico y/o dorsal, y/o lumbar.
Hipertensin arterial.
Presenta un cuadro dramtico y de rpida evolucin donde el cua- Asimetra de pulsos.
dro general del paciente y el tiempo son las determinantes de su
evolucin. Relacin hombre /mujer 5 a 1.Varones mayores de 50 Menos frecuente:
aos, 0 Rh+, tabaquismo, hipertensin arterial, patologa corona- ACV/ Parapleja
ria, antecedentes familiares, 70 a 80 aos. Disnea
Shock cardiognico ( taponamiento cardaco )
Protocolo Insuficiencia renal.
1 Realizar un examen semiolgico buscando signos de shock hipo- Isquemia de miembros
volmico, como palidez de piel y mucosas, hipotensin, taqui- Isquemia gastrointestinal.
cardia, disena, sudoracin fra, presencia de pulsos femorales si-
mtricos, cianosis de miembros inferiores y/o livideces de la raz Protocolo
de miembros dorso y abdomen. Puede palparse o no el aneuris- 1 Descartar cardiopata isqumica con ECG y enzimas cardacas.
ma de aorta, el hematoma periaortico o en pacientes obesos 2 Teraputica inicial:
pueden no dejar percibir el latido. Colocacin de va central
El paciente refiere dolor lumbar que se irradia a flancos, estado Colocacin de catter arterial para monitoreo
de conciencia, ubicacin temporoespacial. Colocacin de sonda vesical para control de diuresis
En el caso de la trombosis, la cianosis distal y la ausencia de los Tratamiento de la HTA con nitroprusiato de sodio y betabloqueantes.
pulsos iliacos y femorales es patognomnico de dicha entidad Mantener ventilacin de acuerdo a estado de conciencia y/o
2 Recavar informacin del propio paciente o de sus familiares, so- hemodinmico.
licitar si el paciente o los familiares son conocedores del antece- Extraer muestras de sangre para grupo y factor, hematocrito,
dente de una enfermedad aneurismtica y de ser afirmativo por glucemia, uremia, creatinina, coagulograma.
que no se opero en forma programada.
Solicitar si est en Guardia de un Hospital la realizacin de una Diagnstico
ecografa y si el medio cuenta con T.A.C. la exactitud del diagnos- Rx de trax
tico ser ms sutil. Ecodoppler cardaco transesofgico ( de no ser posible ecodop-
3 Comunicarse con el SAME para avisar al Hospital Durand, Cen- pler transtorcico ).
tro de Referencia en la Red de Emergencias, para que un Ciruja- De no llegar a diagnstico realizar AngioTAC o angiorresonancia
no Vascular reciba al paciente en el caso de ser trasladable o que de acuerdoa disponibilidad.
el Cirujano Vascular acuda al Hospital donde se encuentra el pa- No realizar angiografa por cateterismo.
ciente para operarlo , un comps de espera demasiado prolonga-
do aumenta la incidencia de muerte , o sus complicaciones en el Conducta una vez realizado el diagnstico
post operatorio. Diseccin proximal ( tipo A ): ciruga de emergencia.
Diseccin distal ( tipo B ): tratamiento mdico inicial.
Fundamentos Se recomienda derivacin a centro especializado.
1 El xito del resultado final est en la sumatoria del estado general
y la celeridad de la conducta quirrgica. Fundamentacin
2 Evitar la muerte del paciente. Recordar que no todo aneurisma torcico se acompaa de disec-
cin ni toda diseccin es aneurismtica.

260 261
 Las formas de presentacin hay que contextualizarlas junto con
los antecedentes personales y de esa manera jerarquizarlos.
Lo primero a descartar del punto de vista cardiovascular en todo do-
lor torcico, es la cardiopata isqumica por su mayor frecuencia.
Las medidas iniciales apuntan a reducir la postcarga, por eso el
uso de vasodilatadores arteriales, y las propiedades del miocar-
dio con el uso de betabloqueantes; de esta manera reducimos el
stress sobre la pared artica.
Ecodoppler transesofgico: alta sensibilidad y especificidad con
transductor multiplanar. El estudio " va al enfermo ". No disponi-
ble en todos los centros.
Ecodoppler transtorcico: menor sensibilidad y especificidad; "
va al enfermo". A pesar de que muchas veces no llega al diagns-
tico, brinda al igual que el anterior valiosa informacin acerca del
estado de las vlvulas, funcin global y segmentaria ventricular y
caractersticas del saco pericrdico.
Angiotac helicoidal: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo
va al estudio". Brinda informacin de la aorta y sus ramas, tam-
bin de la extensin .
Angiorresonancia: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo
va al estudio". Brinda informacin similar a la anterior.
Angiografa por cateterismo: no debe realizarse debido a su baja
especificidad y sensibilidad, y a lo riesgoso que resulta el catete-
rizar una aorta disecada.
La diseccin tipo A o proximal implica que el proceso comienza
en algn punto de la aorta desde la vlvula hasta la emergencia de
la arteria subclavia izquierda. La mortalidad de entrada es suma-
mente alta y tiene diversos factores de riesgo en donde la tardan-
za en su tratamiento quirrgico es uno de los ms importantes.
La diseccin tipo B o distal , el proceso comienza luego del origen
de la arteria subclavia izquierda. Inicialmente tiene buena res-
puesta al tratamiento mdico dejando reservada la ciruga a los
casos complicados ( hemorragia, dolor persistente, isquemia de
rganos).
ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES
Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez
Criterios
Se entiende como isquemia arterial aguda a la interrupcin brusca
de la perfusin con un cuadro clnico evolutivo, y depender del es-
tado del rbol arterial previo a la lesin para que este cuadro clnico
evolutivo sea mas o menos precipitado.
262
Protocolo
1 Constatar por medio del examen semiolgico el rea afectada,
observando, palidez, cianosis, frialdad, ausencia de pulsos, im-
potencia funcional, dolor, parestesias.
2 Traumatismo, ante el antecedente de un traumatismo cerrado
con o sin fractura o en luxaciones, buscar clnica de isquemia, an-
te heridas de arma de fuego o blanca ver si estas han acaecido en
el territorio de algn trayecto arterial.
3 Determinar por el interrogatorio si existen antecedentes de clau-
dicacin intermitente, tabaquismo, diabetes, dislipidemias, u
operaciones previas de by pass para orientar el diagnostico hacia
la trombosis o si el paciente refiere antecedentes de embolias
anteriores, fibrilacin auricular, infarto de miocardio, valvulopa-
tas, accidentes cerebro vasculares transitorios, reposo prolon-
gado con episodio de deshidratacin en pacientes aosos.
4 Analgesia, evitamos el cuadro de excitacin y ansiedad produci-
do por el dolor isquemico.
5 Comunicacin con el SAME para avisar al Hospital Durand, Cen-
tro de Referencia en la Red de Emergencias, la necesidad de la
interconsulta o el traslado del paciente a dicho Hospital para su
tratamiento.
Fundamentos
1 Diagnostico presuntivo para evitar demoras y as ser visto en la
brevedad por el Cirujano Vascular.
2 Evitar la prolongacin del cuadro en el tiempo tornando la isque-
mia en irreversible.
VARICORRAGIA
Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez
Criterios
Complicacin de la enfermedad varicosa de miembros inferiores,
que se ve mayormente en mujeres, sin tener un rango de edades
determinadas.
Forma de Presentacin:
Paciente que estando en reposo, bandose o en episodios de ras-
cado por prurito generado por la dermitis propia de la enfermedad
varicosa, comienza con sangrado profuso y continua de sangre os-
cura y a gran presin, episodio que si no se toman medidas preci-
sas y eficaces puede poner en riesgo la vida del paciente.
263
 Protocolo
Tablas y frmulas
ATENCION PREHOSPITALARIA
Tratamiento en la Urgencia
1 Si Ud. se encuentra en el domicilio del paciente, realice compresin
lo mas puntual posible sobre el vaso venoso lesionado y eleve el
miembro lo mas alto que tolere el paciente, de esta manera en
aproximadamente 10 minutos conseguir cohibir la hemorragia.
2 Colocacin de gasas en el foco y vendaje de toda la pierna hasta
la rodilla, curacin que se remover en 48 a 72 horas en el Con-
sultorio Externo de Ciruga.
3 Es de suma importancia evaluar la cantidad de sangre que ha per-
dido el paciente, registrar valores de presin y el cuadro general
del paciente y acorde a esto tomar la decisin de llevar al pacien-
te al Hospital para transfusin o expansin con soluciones coloi-
dales o fisiolgico, o guardar reposo en su domicilio y realizar la
curacin en 48 a 72 hs.
4 Nunca coloque torniquetes ni aplique gran cantidad de apsitos
o gasas sobre el punto sangrante, la compresin debe ser lo mas
puntual posible ( digital).

264 265
 TABLAS - FORMULAS - ALGORITMOS Y SCORES CORRECCION DE LA HIPOMAGNESEMIA SEVERA
DR . Leandro Seoane
O URGENTE

PARAMETROS Y CALCULOS HIDROELECTROLITRICOS Sol. fisiolgica Dx 5% 200ml + 10 ml Sulfato de Mg al 25% a

pasar en 15 minutos.
Osmolaridad plasmtica calculada: (2 x Na) + (Gl/18) + (Ur/5,6)
(Valores normales 280 295) No diluir el Sulfato de Mg en Ringer Lactato, ni en Calcio.

Osmolaridad Urinaria: (Na + K) x 2 + (Ur/5,6)

CALCULOS DE ACIDO - BASE
Clculo de la variacin fisiolgica esperable en el otro componente
Clearence de creatinina calculado (ml/min): (140 edad) xpeso(kg) del par cido-base:
Creatinina Plasmtica x 72
Variacin fisiolgica esperada = Variacin del componente primario
Si es mujer multiplicar el resultado por 0,85 (Valor normal Valor medido) x indice

Trastorno 1 rio Indice Lmite de adaptacin

Clearence de creatinina Real (ml/min): Ac. Metablica 1,2 10
Creatinina Ur x Volumen Urinario de 24 Hs(ml) Al. Metablica 0,7 55
Creatinina Plasmtica x 1440
Ac. Respiratoria Ag. 0,1 30
Ac. Respiratoria Cr. 0,35 45
Al. Respiratoria Ag. 0,2 16-18

Excrecin fraccional de Na: Na. Urinario x Cr Plasmtica x 100 Al. Respiratoria Cr. 0,5 12-15
Na. Plasmtico x Cr Urinaria

Excrecin fraccional de Urea: Ur Urinaria x Cr Plasmtica x 100 PARAMETROS NEUROLOGICOS - Score de Glasgow
Ur. Plasmtica x Cr. Urinaria

Valorar Variable Puntaje

Apertura ocular Espontnea 4
Al estmulo verbal 3
INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Al dolor 2
Ninguna 1
Mejor respuesta motora Obedece rdenes 6
Localiza dolor 5
Indice Insuficiencia Prerenal Insuficiencia Renal Retira 4
Decortica 3
EF Na < 1% > 2%
Descerebra 2
mOsm/l > 500 <350 Ninguna 1
Na Urinario < 20 > 40 Respuesta verbal Orientada 5
U/P Creatinina > 40 < 20 Conversacin confusa 4
Palabras inapropiadas 3
U/P Urea > 10 <5 Sonidos incomprensibles 2
EF Urea < 35 > 45 Ninguna 1

266 267
 CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO ENCEFALO ESCALA DE HUNT Y HESS EN HEMORRAGIA
CRANEANO (TEC) SUB-ARACNOIDEA (HSA)

Leve Moderado Severo Grado I Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve
Glasgow 15-14 (Grupos 0,1,2) Glasgow 13-9 Glasgow 8-3 Grado II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos
Grado III Obnubilacin, confusin, leve dficit motor
Grado IV Estupor, hemiparesia moderada a severa o trastornos neurovegetativos
Grado V Coma, rigidez de descerebracin

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC

(J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820)
CLASIFICACION DE HSA SEGUN PRONOSTICO
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC (J. NEUROSURGERY 1991; 75: 814-820):

Lesin Lesin Lesin Lesin Lesin Lesin

Buen Grado neurolgico Hunt y Hess I, II, III
Difusa I Difusa II Difusa III Difusa IV Ocupante de Ocupante de
Espacio V Espacio VI Mal Grado neurolgico Hunt y Hess IV, V
Ausencia de Cisternas Cisternas Desplazamiento Cualquier Lesiones mixtas
lesiones basales presentes de Lnea lesin o hiperdensas
visibles presentes comprimidas Media >5 mm evacuable >25cc
por TAC o ausentes quirrgicam. no evacuables CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HAS
quirrgicam. SEGUN ESCALA DE FISHER
Desplazamiento Desplazamiento Ausencia de
de Lnea de Lnea lesiones mixtas
Media 0-5 mm Media 0-5 mm o hiperdensas
>25cc Grado I No hay sangre detectable en TAC
Ausencia de Ausencia de Grado II Disposicin difusa de la sangre en el espacio SA, capa vertical de sangre < 1mm
lesiones mixtas lesiones mixtas
o hiperdensas o hiperdensas Grado III Cogulo en el espacio SA, o capa vertical de sangre 1 mm
>25cc >25cc Grado IV Sangre intraparenquimatosa o intraventricular
Hemorragia
Subaracnoidea
traumtica
aislada

Parmetros respiratorios
Fracciones inspiradas de Oxgeno (FIO2) segn aporte comple-
mentario de Oxgeno:
TRATAMIENTO DEL ACV ISQUEMICO CON T-PA
(NEJM Set 7, 2000, 343, 10: 710-722)
Dispositivo Flujo de Oxgeno FIO2
Cnula nasal 1 0,21-0,24
Determinar el paciente para el tratamiento (tabla previa) 2 0,24-0,28
Infusin de t-PA con 0,9 mg/kg (mximo 90 mg) en 60 minutos, el 10 % de la dosis en bolo ev. en 1 minuto 3 0,28-0,34
Valoracin neurolgica cada 15 durante la infusin; cada 30 en las 6 Hs siguientes y cada 60 en las 16 4 0,34-0,38
horas restantes. Si aparece cefalea severa, hipertensin aguda, o nauseas y vmitos suspender la infusin 5 0,38-0,42
y realizar TAC de cerebro.
6 0,42-0,46
Valorar la TA cada 15 durante 2 Hs, cada 30 durante 6 Hs, cada 60 durante las 16 Hs restantes; repetir
mediciones mas frecuentemente si TAS > 180 o TAD >105 mmHg y administrar drogas antihipertensivas Mscara facial s/reservorio 5-10 0,24 0,60
para mantener la TA debajo de esos niveles Mscara facial c/reservorio 5-10 0,40-1

268 269
 INDICACIONES DE MANEJO AVANZADO Y TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA ARTIFICIAL

Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica

Intubacin Orotraqueal Indicacin de ventilacin mecnica Tipo I Tipo II

Incapacidad del paciente inconsciente para Corregir la hipoxemia PO2 < 60 mmHg PO2 < 60 mmHg y PCO2 > 45 mmHg
ventilar y oxigenar en forma adecuada Alteracin del intercambio gaseoso Ventilacin alveolar disminuida por:
Incapacidad del paciente para proteger la va area Conseguir una ventilacin adecuada y poner Disminucin del Volumen minuto respiratorio
(coma, arreflexia, paro cardaco, Glasgow 8) en reposo los msculos respiratorios Aumento del Espacio muerto

Necesidad de ventilacin artificial prolongada Situaciones en que la ventilacin espontnea Hipoxemia por Shunt o alteracin del V/Q Mecanismo de hipoventilacin
demanda un Consumo excesivo de O2 Indicacin de ARM en IR Aguda: Indicacin de ARM:
(> 50% en: Shock, Falla VI) SO2 < 90 (EPOC < 85) El aumento de PCO2 disminuye el pH<7,25
PO2 < 60 Pimax < 20 cmH2O
CVF < 15 ml/kg
FEV1 < 10 ml/kg
Pico Flujo < 100 ml

PARAMETROS CLINICOS PARA VENTILACION MECANICA

TABLAS DE PICO FLUJO (Valor predictivo segn edad y altura en l/min.)

Parmetro Valor
Conciencia Depresin del sensorio o excitacin incontrolable
Frecuencia respiratoria > 35 x MUJERES HOMBRES
Frecuencia Cardaca > 130 x Edad Altura Edad Altura
Patrn ventilatorio Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal (en aos) (en cm) (en aos) (en cm)

rganos Signos de bajo volumen minuto 139 152 156 177 190 152 156 177 190 203
20 390 423 460 496 529 20 554 602 649 693 740
25 385 418 454 490 523 25 543 590 636 679 725
30 380 413 448 483 516 30 532 577 622 664 710
35 375 408 442 476 509 35 521 565 609 651 695
PO2 normal esperada para la edad (acostado) 40 370 402 436 470 502 40 509 552 596 636 680
PO2 = 103,5 0,42 x Eda 45 365 397 430 464 495 45 498 540 583 622 665
50 360 391 424 457 488 50 486 527 569 607 649
55 355 386 418 451 482 55 475 515 556 593 634
60 350 380 412 445 475 60 463 502 542 578 618
INDICES BASADOS EN LA TENSION DE OXIGENO
65 345 375 406 439 468 65 452 490 529 564 603
70 340 369 400 432 461 70 440 477 515 550 587

A-a PaFi
PAO2 - PaO2 PaO2 / FiO2
Buena relacin cuando la FiO2 > 50% Buena relacin cuando la FiO2 < 50%
PAO2 = PIO2(FiO2 x 713) (PaCO2 / 0,8) PaFi normal > 300 SETEO INICIAL DE LA VENTILACION MECANICA
A a normal < 200 Injuria: 300 200 SEGUN PATOLOGIA
Distress: < 200

Parmetro Pulmn Normal SDRA ASMA / EPOC

Volumen Corriente 8-10 ml/kg 6 ml/kg 8 ml/kg
Frecuencia respiratoria 14 x 16-22 x 8-12 x
PEEP 5 cmH2O > 8 cmH2O 0 cmH2O / >5 cmH2O
Flujo 60 l/m 60 l/m 90 l/m

270 271
 OBJETIVOS PRIMORDIALES EN LA FORMULAS DE CONVERSION DE UNIDADES
VENTILACION MECANICA

Temperatura: C = ( F 32 ) x 5/ 9
Indice Valor
F = ( C x 9/ 5 ) + 32
PO2 > 70 mmHg
SaO2 > 90 %
PH 7,25 7,50
Presin Plateau 32 cmH2O Peso: 1 libra (lb) = 0.454 kg
PCO2 No es objetivo primordial
1 kg = 2.204 Lb

1 onza (oz) = 28.349 g

PARAMETROS CARDIOVASCULARES Y HEMODINAMICOS

Longitud: 1 pulgada = 2.54 cm
Tensin Arterial media (TAM)
1 cm = 0.393 pulgadas
Presin arterial sistlica - Presin arterial diastlica + Presin arterial diastlica
1 pie ( ft ) = 0.3 cm
3

(Normal: 70-105 mmHg)

Fluidos: 1 cc = 3 gotas
1 gota = 20 microgotas
Frmula para determinar Gamas/Kg/min. 1 cc = 60 microgotas
de las preparaciones
1 microgota / minuto = 1 ml / h

1 cucharada sopera = 15 ml
G/Kg/M: [soluto (en mg)/solvente]/60 minutos x 1000 x ml/hora (de la infusin)
Peso (en Kg)
1 cucharada de te = 5 ml

COMPOSICION DE LOS CRISTALOIDES / Presin: 1 mm de Hg =7.4 kPa

COLOIDES INTRAVENOSOS
1 kPa = 0.133 mm Hg

mEq/l pH mOsm/l Kcal/l

Lquido Na Cl K Ca Mg Tampones
Plasma 141 103 4 5 2 26 (Bicarbonato) 7,38 289 -
Cl Na 0,9% 154 154 - - - - 5,7 308 -
Ringer Lactato 130 109 4 3 - 28 (lactato) 6,4 273 -
Dx 5% - - - - - - - 278 170
Dx 10% - - - - - - - 556 340
Dx 20% - - - - - - - 1112 680
Poligelinas 154 120 - - - - 7,4 274 -

272 273
 Abreviaturas Indice alfabtico

ACV Accidente cerebro vascular A Abandono de recin nacido en obstetricia 226 E Eclampsia 143
AINE Antiinflamatorios no esteroides Abdomen agudo quirrgico 76 Edema agudo de pulmn 39
ARM Asistencia respiratoria mecnica Abreviaturas 272 Emergencia hipertensiva en el embarazo 144
AV Auriculo ventricular Absceso palpebral 157 Emergencias hipertensivas 43
CF Clase funcional Abuso de substancias 204 Encefalitis y Meningitis 102
CID Coagulacin intravascular diseminada Accidente cerebro vascular isqumico y Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 218
CPAP Presin positiva continua en la va aerea accidente isqumico transitorio 112 Enfermos mentales sin hogar 209
CPK Creatin fosfo quinasa Accidente cerebro vascular Epistaxis 167
CRM Ciruga de revascularizacin miocardica hemorrgico 110 Escroto agudo 250
ECG Electrocardiograma Acidosis lctica 108 Excitacin psicomotriz 195
EEG Electroencefalograma Adulto en situacin de calle 224
ETV Enfermedad tromboemblica venosa Alteracin del nivel de conciencia en F Fallo neurolgico 108
EV Endovenosa pediatra 170 Faringe 167
FC Frecuencia cardiaca Amenaza de parto prematuro 140 Fibrilacin auricular 10
FR Frecuencia respiratoria Aneurisma de aorta abdominal Flemn periamigdalino 167
FRA Fracaso renal agudo complicado 258
FSC Flujo sanguneo cerebral Ansiedad 197 G Glaucoma agudo 158
GR Globulos rojos Anticoagulacin. Estrategias de
GRS Globulos rojos sedimentados tratamiento para su reversin 96 H Hematoma del septum nasal 167
Hb Hemoglobina Anuria obstructiva 246 Hematuria 253
HDA Hemorragia digestiva baja Asma bronquial 216 Hemptisis 219
HDB Hemorragia digestiva baja Ataque de pnico 212 Hemorragia digestiva alta 78
HIV Virus inmunodeficiencia humana Hemorragia digestiva baja 81
HTA Hipertensin arterial B Botulismo alimentario 102 Hemorragias del tercer trimestre 145
HTE Hipertensin endocraneana Bradiarritmias 08 Hipercalcemia 160
IAM Infarto agudo de miocardio Hipocalcemia 91
IRA Insuficiencia renal aguda Hipoglucemia 31
C Cardioversin elctrica transtorcica 09
K Potasio Hiponatremia 51
Causas infecciosas 251
LAMGD Lesin aguda de la mucosa gastroduodenal
Causas traumticas 253 Hormona Antidiurtica 160
LMA Leucemia mieloide aguda
NA Sodio Causas tumorales 252
Causas vasculares 250 I Identificacin del receptor 242
OT Orotraqueal
Cefaleas 118 Infecciones respiratorias altas y bajas 104
PCR Paro cardiorrespiratorio
Celulitis orbitaria 157 Insuficiencia renal aguda 54
PDF Producto degradacin de fibringeno
Cetoacidosis diabtica 28 Insuficiencia respiratoria 106
PFC Presin de perfusin cerebral
PIC Presin intracerebral Chalazin 157 Insuficiencia respiratoria aguda 172
PL Puncin lumbar Coagulacin intravascular diseminada 97 Insuficiencia suprarrenal aguda 93
PTCA Angioplasta transluminal coronaria primaria Clico renal 247 Intoxicacin aguda por alcohol etlico 230
PVC Presin venosa central Coma mixedematoso 89 Intoxicacin aguda por monxido de
RMN Resonancia magntica nuclear Compatibilidad de la transfusin de glbu- carbono 232
RX Radiografa los rojos 242 Intoxicacin aguda por cocana 231
SAME Sistema de atencin mdica de emergencia Complicaciones de los defectos de la pared Intoxicacin por insecticidas organo-
SCA Sndrome coronario agudo abdominal. Hernias y eventraciones 84 fosforados 237
SDRA Sndrome de distres respiratorio del adulto Complicaciones de rinosinusopatias 167 Iridociclitis 158
SIADH Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Conjuntivitis 158 Isquemia aguda de miembros inferiores 260
SK Estreptoquinasa Contacto con sustancias qumicas y por
SNC Sistema nervioso central mecanismos fsicos 154 L Lagoftalmos 157
SRDS Sndrome erosivo relacionado a stress Crisis convulsivas - epilpticas 124 Laringe 168
TA Tensin arterial Crisis tirotxica 88 Leucostasis 99
TAC Tomografa axial computarizada Cuadros sincopales 129 Lumbalgia aguda 36
TAM Tensin arterial media Cuerpos extraos 154
TC Tomografa computarizada M Manejo inicial del paciente inmuno-
TEC Traumatismo encfalo-craneano D Dacriocistitis aguda 157 comprometido 105
TEP Tromboembolismo pulmonar Descompensacin diabtica 28 Menor que acompaa a un adulto
TT Tratamiento tromboltico Deshidratacin aguda en pediatra 171 accidentado en la va pblica 226
TVP Trombosis venosa profunda Desprendimiento de placenta Monoartritis aguda no traumtica 30
UD Ulcera duodenal normoinserta 147
UK Uroquinasa Diseccin aguda de aorta 259 N Neumotrax espontneo 220
V/Q Relacin ventilacin perfusin Disnea 217 Neutropenia febril 162
VD Ventrculo derecho Dolor mio-osteo-articular no traumtico 32
VI Ventrculo izquierdo Drogadependiente 225 O Obstruccin bronquial del lactante 178
VO Va oral Drogadependiente 228 Odo 164

274 275
 Origen no traumtico 156
Origen traumtico 154
Orzuelo 156
Otitis externa difusa y circunscripta 164
Otitis media aguda 164
P Pacientes violentos en domicilio 200
Parlisis facial perifrica 165
Paro cardiorespiratorio 11
Prdida de conocimiento - Coma 133
Perforacin timpnica traumtica 166
Placenta previa 145
Poliartritis agudas 34
Procidencia de cordn umbilical 148
Psiquitra. Fase intrahospitalaria 201
Psiquitra. Fase prehospitalaria 194
Q Quemados. Fase intrahospitalaria.
Criterios de internacin 186
Quemados.Fase intrahospitalaria.
Primeras 48 hs. 187
Quemados.Fase prehospitalaria y primeras
48hs. Generalidades 182
Quemados. Fase prehospitalaria.
Protocolo 184
R Reacciones alrgicas 56
Reanimacin cardiopulmonar
en pediatra 175
Recin nacido abandonado
en la va pblica 224
Retencin de orina 254
Retina 158
Rinosinusal 166
Rotura prematura de membranas 149
S Sepsis 107
Shock. Pautas para la identificacin
y tratamiento inicial 60
SIADH / Secrecin Inadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Sncope 14
Sndrome atxico 177
Sndrome coronario agudo 18
Sndrome de compresin medular 161
Sndrome de obstruccin de
vena cava superior 161
Sndrome febril 63
Sndrome isqumico agudo sin
supradesnivel del segmento ST 21
Sndrome obstructivo larngeo agudo 168
Sndrome vertiginoso 165
Situacin hiperosmolar no acetsica 30
Status convulsivo 180
Suicidio 196 / 206
T T.E.C. con fractura de peasco 165
Tablas y frmulas 263
Taponamiento cardaco 162
Taquiarritmia supraventricular paroxstica 25
Taquiarritmia ventricular 24
Transfusin de plaquetas 243
Transfusin de plasma fresco 244
Traslado de pacientes inmuno-
comprometidos 106
276
Tratamiento de la fiebre en los nios 67
Trauma urinario bajo 256
Traumatismo nasal 166
Traumatismo renal 255
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen heridas 156
Tromboembolismo pulmonar 68
V Varicorragia 261
Vas de hidratacin en el nio 188
Violacin 225 / 227
Violencia familiar 224 / 226
Direccin editorial
Dr. Fernndez Germn
Director Gral del Sistema de Atencin Mdica de
Emergencia -SAME. Presidente de la Sociedad
Argentina de Medicina y Ciruga delTrauma.
Director Mdico para la Argentina del BTLS.
Stated Faculty de ATLS
Dr. Salinas Julio
Director Mdico del Sistema de Atencin
Mdica de Emergencia - SAME
Dr. Carosella Juan M.
Jefe de la Divisin Coordinacin Sanitaria
Continua del SAME. Secretario Cientfico
de la Asociacin de Profesionales del SAME,
Director del Comit de Redaccin de la
Revista "107 Emergencias
Colaboradores editoriales
Dr. Pinelli Jorge
Dr. Osa Carlos
Colaboradores cientficos
Acunzo Rafael
Jefe de Electrocardiografa Dinmica del Servicio
de Cardiologa del Hospital Ramos Meja
Agranatti Daniel
Jefe del Servicio de Unidad Coronaria
del Hospital Abel Zubizarreta
Albiano Nelson
Jefe de Unidad de Toxicologa del Hospital
de Nios Ricardo Gutirrez
Amerisse Claudia
Mdica Cirujana del Hospital de Quemados
Arevalo Marina
Mdica Clnica del Departamento de
Urgencias del Hospital Parmenio Piero
Ardaiz Maria del Carmen Victoria
Jefa de Unidad de Internacin del Servicio
de Hematologa del Hospital Ramos Meja
Belforte Sandro
Mdico del Servicio de Ciruga Cardiovascular
del Hospital Cosme Argerich
Belli Susana
Mdica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Berretoni Pablo
Jefe del Departamento de Urgencias del
Hospital Braulio Moyano
Betta Pella Mara Ester
Asistente Social del Servicio de Obstetricia
del Hospital Teodoro Alvarez
Colaboradores de contenido
Dr. Eboli Alejandro
Dr. Lacelli Alejandro
Dra. Rodriguz Jurado Ins
Dr. Urbano Alejandro
Binelli Adrin
Mdico del Servicio de Neurologa del
Hospital de Nios Pedro de Elizalde
Cahn Pedro
Jefe de Infectologa del Hospital J. Fernndez
Profesor Ad. de la Ctedra de Enfermedades
Infecciosas de la Facultad de Medicina de la
UBA. Director de la Fundacin Husped
Carballeda Alfredo Juan Manuel
Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital
de Emergencias Psiquitricas T. de Alvear
Cardozo Patricia
Mdica del Servicio de Toxicologa
del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
Cargnel Elda
Mdica del Servicio de Toxicologa
del Hospital de Nios R. Gutirrez
Cariola Norma
Jefa del Departamento de Urgencia
del Hospital Oftalmolgico P. Lagleyze
Carnelli Luis
Jefe del Servicio de Clnica Mdica del Hospital
Parmenio Piero.Profesor Adjunto de Medicina
Interna de la UBA y Presidente de la SOLAMI
Carriles Gabriela
Tcnica del Servicio de Hemoterapia
del Hospital Francisco Santojanni
Castellano Valeria
Mdica del Servicio de Obstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
277
 Chiale Pablo
Jefe de Unidad de Internacin y de
Electrofisiologa Invasiva del Servicio de
Cardiologa del Hospital Ramos Meja
Chiuzzi Mara Estela
Mdica del Servicio de Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich.
Contreras Patricia
Jefa de la Unidad de Emergentologa
del Hospital Juan A. Fernndez
Instructora de ACLS del CNR-AHA
Corral Ricardo
Jefe del Departamento de Urgencias
del Hospital Jos T. Borda
Dalamon Ricardo Sergio
Mdico Neumonlogo del Servicio
de Pediatra del Hospital C. Durand
Dambrosi Mara Laura
Mdica Tisioneumonloga del Servicio
de Guardia del Hospital Fco. Muiz
DAndrea Walter
Mdico del Servicio de Neurociruga y Neurociru-ja-
no de Guardia del Hospital I. Pirovano
Debaisi Gustavo
Mdico del Servicio de Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Nios P. de Elizalde
Famiglietti Antonio
Jefe del Departamento de Urgencia del
Hospital Oftalmolgico Sta. Luca
Fernandez German Presidente
de la Soc. Argentina de Medicina y Ciruga
del Trauma. Director Mdico para la Argentina
del BTLS. Stated Faculty de ATLS
Fernandez Gomez Claudia
Mdica del Servicio de Cardiologa
del Hospital Francisco Santojanni
Fideleff Hugo L.
Jefe de la Unidad de Endocrinologa
del Hospital Teodoro Alvarez
Frascaroli Genoveva
Mdica del Departamento de Urgencia
del Hospital Teodoro Alvarez
Fredotovich Roberto
Jefe de la Divisin de Urologa del Hospital
Durand. Profesor Asociado de Urologa
de la Universidad Maimnides
Galmarini Daro
Mdico del Servicio de Oncologa Clnica del
Hospital de Oncologa Marie Curie. Secretario
de la Escuela Sudamericana de Oncologa
Galmarini Felipe Carlos
Jefe de la Divisin Medicina del Hospital de
Oncologa Marie Curie. Coordinador de la Red
de Oncologa de la Secretara de Salud.
Director de la Carrera de Mdico Especialista
en Oncologa - UBA
Garca Liliana
Jefa de la Seccin Neumotisiologa del
Hospital Abel Zubizarreta. Representante
de la Red de Tuberculosis
Gardella Javier
Mdico del Servicio de Neurociruga
del Hospital Juan A. Fernndez
278
Gette Paula Gabriela
Mdica del Servicio de Unidad Coronaria del
Hospital Abel Zubizarreta
Gindin Adrin
Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de
Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
Giurno Horacio
Jefe de Unidad de Guardia
del Hospital Francisco Muiz
Golubicki Nestor Ariel
Mdico del Servicio de Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital Gutirrez
Gomez Pedro
Jefe de Unidad de Guardia del Hospital C. G.
Durand. Subdirector Carrera de Especialistas
en Ciruga Torcica - UBA
Gruarin Juan Franco
Jefe de Unidad de Guardia y Mdico del
Servicio de Neurociruga del Hospital Pirovano
Herszage Len
Jefe de la Seccin Ciruga de Paredes
Abdominales del Hospital I. Pirovano
Hurtado Hoyo Elias
Jefe del Departamento de Ciruga General
del Hospital Carlos G. Durand. Presidente
de la Asociacin Mdica Argentina
Irazu Juan Carlos
Jefe de Divisin Urologa del Hospital Ramos Meja
Koatz Hugo
Mdico Neurocirujano del Departamento
de Guardia del Hospital Jos M. Penna y del
Complejo Mdico Policial Churruca Visca
Kochen Silvia
Mdica a cargo del Centro de Epilepsia de la
Divisin Neurologa del Hospital Ramos Meja
Koike Ricardo
Jefe de Unidad de Ciruga Cardiovascular
del Hospital Carlos G. Durand
Lepera Sandra
Mdica Coordinadora de la Unidad de
Cuidados Vasculares del Hospital Ramos Meja
Levalle Oscar
Jefe de la Divisin Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Lopapa Juan Carlos
Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital
de Emergencias PsiquitricasT. de Alvear
Lopez Cesar
Jefe del Servicio de CirugaTorcica del H.Torn
Luthy Viviana
Mdica del Servicio de Emergentologa
del Hospital Fernndez.
Instructora de ACLS del CNR-AHA
Secretaria Cientfica del Consejo Nacional
de Resucitacin
Majul Claudio
Jefe de Seccin Hipertensin Arterial
del Hospital Francisco Santojanni
Marciano Gabriel
Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de Da
Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
Marchetto Angel
Mdico del Servicio de Obstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Martinez Jorge
Mdico del Servicio de Ciruga Cardiovascular
y Depto. de Urgencia del Hospital Durand
Martinez Silvia Etelvina
Asistente Social del Hospital Infanto Juvenil
Carolina Tobar Garca
Marzani Hector
Mdico Clnico Terapista del H. de Quemados
Menga Guillermo
Jefe del Servicio de Clnica Mdica y Terapia
Intensiva del Hospital de Rehabilitacin Ferrer
Messina Osvaldo Daniel
Jefe de la Seccin Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich
Montemurro Alberto
Jefe de la Unidad de Otorrinolaringologa
del Hospital Teodoro Alvarez
Mosca Daniel
Mdico del Depto. de Urgencia del Hospital Alvear
Moreno Ernesto Gerardo
Mdico del Servicio Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Nios Gutirrez
Neira Pablo
Mdico del Servicio Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Nios Gutirrez
Orlandi Ana M.
Mdica del Servicio de Endocrinologa, a cargo
del Equipo de Tiroides, del Hospital T. Alvarez
Pagani Juan Jos
Mdico Cirujano del Hospital de Quemados
Pettinicchio Hctor
Jefe del Area Programtica
del Hospital Carlos G. Durand
Piccone Victorio
Jefe de Unidad de Ciruga Cardiaca y
Transplante del Hospital C. Argerich
Pinelli Jorge
Mdico del Servicio de Emergentologa
del Hospital Juan A. Fernndez
Piombo Alfredo
Jefe de la Unidad Coronaria
del Hospital Cosme Argerich
Prieto Noem
Jefa de la Unidad de Cardiologa
del Hospital Francisco Santojanni
Pugliese Carlos Viggiano Carlos
Jefe del Departamento de Urgencia
del Hospital de Quemados
Rey Raul C.
Jefe Unidad de Cuidados Cerebro Vasculares
del Hospital Ramos Meja
Ripari Marta S.
Asistente Social, Jefa del Servicio de Seccin
Internacin del Hospital Ignacio Pirovano
Roson Gerardo
Jefe Unidad de Terapia Intensiva del Hospital
de Nios Pedro de Elizalde
Rossi Carlos Enrique
Jefe Divisin Urgencias del Hospital Materno
Infantil Ramn Sard
Rudoy Silvia D.
Jefa del Servicio de Hemoterapia
del Hospital Francisco Santojanni
Salerni Helena
Mdica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Salzsberg Simon
Jefe del Servicio de Unidad Coronaria
del Hospital Juan A. Fernndez.Presidente
del Consejo Nacional de Resucitacin.
National Faculty de ACLS.
Sampere Tulio
Jefe del Servicio de Ciruga Cardiovascular
del Hospital C. Argerich.Director de la Escuela
Municipal de Ciruga Cardiovascular Hospital
Argerich. Profesor Adj. Ciruga - UBA
San Juan Jorge
Jefe del Servicio de Terapia Intensiva del
Hospital Francisco Muiz. Docente de la
Ctedra de Enfermedades Infecciosas.
Facultad de Medicina - UBA
Senillosa Monica
Mdica Especialista en Medicina
Interna del Departamento de Urgencias
del Hospital Parmenio Piero
Shilton Jorge
Jefe de Unidad de Guardia y Mdico del
Servicio de Neurociruga del Hospital Argerich
Silva Walter H.
Mdico del Servicio de Neurologa, Centro de
Epilepsia, del Hospital Jos M. Ramos Meja
Siufi Angel
Jefe de la Divisin Materno-Infanto- Juvenil
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Siufi Carolina
Mdica del Servicio de Obstetricia
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Spagnuolo Ricardo
Mdico del Servicio de Obstetricia
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Tamborenea Maria I.
Mdica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Torsiglieri Amilcar H.
Mdico del Servicio de Clnica Mdica
del Hospital Cosme Argerich
Vallejo Norma E.
Jefa del Servicio de Toxicologa
del Hospital Fernndez
Jefe del Servicio de Obstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Viggiano Marcelo
Mdico del Servicio de Obstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Villa Norma
Mdica del Servicio de Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich
Wittner Arias Silvia
Asist. Social Suplente del Depto. de Urgencias
del H. de Emergencias Psiquitricas Alvear
Zeltman Claudio
Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de
Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
279
 NORMAS DE ATENCION
MEDICA DEL SAME
Publicacin de
distribucin gratuita

2003 Gobierno de la Ciudad

Autnoma de Buenos Aires.
Secretara de Salud
SAME
Sistema de Atencin Mdica
de Emergencia

Diseo y diagramacin:
Subsecretara de Comunicacin Social.
PCV / Programa de Comunicacin Visual:
Coordinador: Gustavo Wald
Equipo de proyecto: Carolina Mikalef, Silvina
Krieger, PabloTripodi, Mariana Baldi, Mariana
Migueles,Carlos Coronel.

Este libro se termin de imprimir en el mes

de agosto de 2003. Tirada: 2.000 ejemplares.

www.buenosaires.gov.ar

280 281