LIQUIDO PLEURAL

Natalia Martn Su
MIR Anlisis Clnicos
 Introduccin

z El acmulo o incremento del liquido pleural se denomina

derrame pleural. Cuando ste existe, en cantidad apreciable,
en general est indicado su estudio, en el laboratorio.

z En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10

ml de fluido. Se considera patolgico un volumen de lquido
pleural que pueda ser detectado radiolgicamente.

z La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por

toracocentesis con aspiracin del lquido mediante una jeringa
heparinizada y separacin inmediata en diferentes tubos para:
- recuento celular
- estudio bioqumico
- microbiolgico
- anatomopatolgico
 Anatoma de la pleura
z La pleura es una fina membrana que recubre
el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el
diafragma y la pared costal, de forma
separada en cada hemitrax.

z Clsicamente se establece la distincin entre

pleura parietal y pleura visceral, pero en
realidad se trata de una membrana
continua, y la transicin entre ambas pleuras
se encuentra en el hilio pulmonar.

z Histologa: constituida por una capa

mesotelial monocelular, sustentada sobre una
membrana basal y una o ms capas
fibroelsticas, con sus correspondientes
vasos sanguneos y linfticos.

z La clula mesotelial, de origen mesodrmico,

no se limita a cumplir la funcin de
revestimiento, sino que desarrolla una amplia
actividad metablica, en estrecha relacin
con el pulmn vecino, pudiendo producir
diferentes protenas, fundamentalmente
colgeno y elastina.
 Fisiopatologa de la pleura
z Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerrada
de la pleura permite en su interior una presin negativa que logra la
expansin pulmonar; esta presin intrapleural refleja el gradiente
diferencial entre la presin exterior a la cavidad torcica y el interior
del pulmn;
- Si se desprecia el efecto de la gravedad la presin normal
intrapleural se establece en - 5 cm de agua como media, siendo menos
negativa en las bases y ms en el vrtice pulmonar.

z Formacin y absorcin de lquido pleural: Las capas pleurales actan

como membranas semipermeables de forma que pequeas molculas
como la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras que
macromolculas como la albmina lo tienen impedido;
- De este modo las concentraciones pleurales de glucosa son
similares a las del plasma y es considerablemente menor la de las
protenas.
- El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de
ambas hojas pleurales y su reabsorcin se realiza va linftica, en su
mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de
intercambio diario de slo unos pocos mililitros al da.
 Fisiopatologa de la pleura
Mecanismos de produccin del derrame pleural: El derrame pleural se produce
cuando hay un disbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido
pleural:

- Aumento de las presiones hidrostticas: Al elevarse las presiones

capilares de la circulacin pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la
sobrecarga de volumen se producir un trasudado.

- Descenso de la presin onctica: Como en el sndrome nefrtico o la

desnutricin extrema.

- Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural: Es lo que se

produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patolgico, como en
las afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a
exudados.

- Alteracin del drenaje linftico: Se compromete la reabsorcin del

lquido. Es tpico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existe
rotura o bloqueo del conducto torcico - secundario a tumores, traumtico
o posquirrgico - se producir quilotrax.

- Movimiento de fluido desde el peritoneo: A travs de los linfticos

diafragmticos y defectos diafragmticos de pequeo tamao.
 Exudado vs Trasudado
z Clsicamente los derrames pleurales se clasifican como
trasudados o como exudados.

z Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presin

microvascular o de la disminucin de la presin onctica de la
sangre o de la combinacin de ambos:
- las protenas son inferiores a la mitad de los valores
hallados en suero, clsicamente menos de 3 g/dl.
- la glucosa no est disminuida
- la LDH no est aumentada
- recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
- colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico.

z Los exudados son consecuencia de un aumento de la

permeabilidad de la superficie pleural en general por
inflamacin de diversa causa.
 Exudado vs Trasudado
CRITERIOS DE LIGHT: sirven para diferenciar trasudado de exudado en el
lquido pleural.

TRASUDADO EXUDADO

LDH LPL /LDH suero <0,6 >0,6

LDH LPL <2/3 al lmite >2/3 al lmite

superior de superior de
normalidad del suero normalidad del suero

protenas LPL / protenas <0,5 >0,5

suero
bilirrubina LPL / bilirrubina <0,6 >0,6
suero
Colesterol LPL / colesterol <0,3 >0,3
suero
Albmina suero / albmina LPL >12 g/L <12g/L
 Causas
z Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar ms, pero
si es un exudado, se debe investigar su etiologa.

z TRASUDADO:
insuficiencia cardaca
hipoproteinemias ( desnutricin, nefrosis )
mixedema.

z EXUDADO:
Infecciones ( neumonas de diversa etiologa, abscesos supra e infra
diafragmticos, tuberculosis, infecciones micticas, complicaciones
infecciosas del SIDA)
Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumores
metastsicos, linfomas, tumores ovricos)
Enfermedades sistmicas ( lupus sistmico, ,artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleurales
secundarios a lesiones cardacas )
Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreticos,
perforaciones del tubo digestivo esofgicas o de estmago, peritonitis,
manipulaciones quirrgicas )
 Anlisis del lquido
ASPECTO

z Color: El lquido puede ser de color amarillento transparente,

turbio por su contenido elevado de clulas, hemtico por la
presencia de hemates o quiloso por aumento de grasas en
forma de triglicridos.
Si el lquido es hemorrgico se debe realizar un
hematocrito para descartar la existencia de un hemotorax. Si
la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado
de coloracin durante la aspiracin no ser uniforme,
observndose un aclaramiento progresivo durante la obtencin
del lquido.

z Turbidez: puede ser debida a un aumento de la

concentracin celular o lipdica. El examen del
sobrenadante tras la centrifugacin permite su
diferenciacin.
 Anlisis del lquido
Turbidez Color

Trasparente Amarillo claro

Turbio Amarillo anaranjado

Purulento Amarillo verdoso

Lechoso Hemtico

Quiloso Hemorrgico
 Anlisis del lquido
Concentracin de eritrocitos

z Se realiza en cmara hematocitomtrica (Neubauer,

Burker o Thoma) o en contador hematolgico automtico
en funcin de la concentracin de eritrocitos y el lmite
de deteccin del instrumento.

z Si el lquido es hemorrgico se debe medir su

hematocrito. Si ste es superior al 50% del hematocrito
de sangre perifrica es diagnstico de hemotorax. Un
lquido hemorrgico sugiere la presencia de una
neoplasia, un traumatismo o una embolizacin pulmonar.
 Anlisis del lquido
Concentracin de leucocitos
z Su utilidad diagnstica es limitada. La medicin debe
realizarse en cmara hematocitomtrica o en contador
hematolgico.

z La mayora de trasudados tienen una concentracin

inferior a 106 leucocitos / ml mientras que en la mayora
de los exudados es superior a 106 leucocitos / ml .En
derrames paraneumnicos es frecuente encontrar
concentraciones superiores a 109 leucocitos / ml .
 Anlisis del lquido
Diferencial de leucocitos

z Debe realizarse cuando la concentracin es superior a

0.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen
microscpico de las extensiones celulares teidas por los
mtodos de May-Grunwald-Giemsa , Wright o Trk.

z En lquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es til

concentrar las clulas antes de la tincin por medio de
centrifugacin a 28-30 g, decantacin del sobrenadante
y posterior resuspensin del botn celular, o por
citocentrifugacin.
 Anlisis del lquido
Predominio de neutrfilos

Es el componente celular de respuesta inflamatoria

aguda e indica inflamacin aguda de la pleura.

- Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a

la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero
de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los
empiemas.

- Los neutrfilos predominan en neumonas,

pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico,
tuberculosis en estadios precoces , LES, DP
asbestsico, DP maligno en fase inicial
 Anlisis del lquido
Predominio de eosinfilos

Porcentajes superiores al 10% de eosinfilos pueden ser

debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio
pleural (otras causas menos frecuentes son la
asbestosis, las reacciones a frmacos, las enfermedades
parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).

Adems se puede observar eosinofilia en el sndrome de

Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.
 Anlisis del lquido
Predominio de linfocitos

- Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar

tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la
realizacin de biopsia pleural para llegar al diagnstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea
crnica y sarcoidosis.

- La separacin en linfocitos T y B es poco til.

Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son
linfocitos B.

- Puede ser til su determinacin ante la sospecha

de leucemia linftica crnica o linfoma. Mediante
anticuerpos monoclonales se puede hacer la separacin
en OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnstico.
 Anlisis del lquido
Anlisis bioqumico

z El estudio bioqumico puede ser muy amplio pero en general es

suficiente la valoracin de pH, protenas, glucosa, urea, amilasa, LDH
y colesterol. Cuando se presume un quilotrax es conveniente medir los
triglicridos.
z Concentracin de glucosa: es determinante en el diagnstico
diferencial de los derrames pleurales exudativos.
- Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP
paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los
valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del
metabolismo celular o bacteriano.

- En los derrames paraneumnicos complicados valores de

glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje.

- En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas

neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva.

- En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un

bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.
 Anlisis del lquido
z Protenas: Estn ms altas en exudados que en
trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin
embargo no son tiles para el diagnstico diferencial de
los exudados.
El aspecto electrofortico es similar al del suero
excepto que tiene la albmina un poco ms alta. Las
relaciones de IgG, IgA e IgM pleura / suero siempre es
inferior a 1.

z LDH: Indica el grado de inflamacin de la pleura. No

sirve para el diagnstico diferencial.

Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH

aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y
si disminuye es que mejora.
La separacin de las isoenzimas puede servir
algunas veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los
derrames pleurales malignos.
 Anlisis del lquido
z Concentracin de -amilasa: En los exudados es til porque cuando
est por encima de los niveles sricos indica enfermedad
pancretica, rotura esofgica o neoplasia.
En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada
que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o
mnimamente elevada en comparacin con las elevaciones de la
pancreatitis o de la ruptura esofgica.
La amilasa en la ruptura esofgica es salivar, por eso a
veces es til la determinacin de isoenzimas para el diagnstico
diferencial.
Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los
derrames pleurales de los heroinmanos.

z Triglicridos: se han mostrado tiles en el diagnstico de

quilotrax. Actualmente se considera que una cifra de triglicridos
superior a 110 mg/dL es diagnstica de quilotrax.
Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila
entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de
quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su
presencia es sinnimo de quilotrax.
 Anlisis del lquido
z Medicin del pH: es de utilidad en el diagnstico
diferencial de exudados. El pH del lquido pleural de un
individuo adulto normal es de 7.64.
Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para
descartar acidosis sangunea.

Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de las

siguientes patologas: derrame paraneumnico
complicado, rotura esofgica, artritis reumatoide,
tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotrax,
acidosis sistmica, lupus eritematoso sistmico.

En caso de derrame paraneumnico pH < 7.0 es

indicacin de drenaje con tubo de toracostoma.
En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH
arterial.
 Anlisis del lquido
z Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede
ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina
en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El
diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de
lquido pleural/suero es mayor o igual a uno.

z Acido hialurnico: Su elevacin en lquido pleural por encima de

100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos
derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.

z ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciacin de las

clulas linfoides e interviene en la maduracin de los
monocitos-macrfagos.
La determinacin de ADA es til en el diagnstico de la
tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45
tienen una sensibilidad del 97%.
Tambin se ha encontrado elevada en empiemas,
linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos
 Anlisis del lquido

z Lisozima: Esta enzima sintetizada por los

neutrfilos y las clulas del sistema
mononuclear fagoctico, tambin se encuentra
muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es
muy sugestiva de esta entidad una relacin
lisozima pleural/srica >1,2.

Tambin se han encontrado valores altos

de lisozima en enfermos con empiema y artritis
reumatoidea.
 Anlisis del lquido
Anlisis inmunolgico

z Factor reumatoide: Su indicacin debe responder a la

sospecha clnica de pleuritis secundaria a artritis
reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos iguales o
mayores al nivel del suero, en rango > 1:320. Ttulos
inferiores pueden corresponder a derrames
paraneumnicos o malignos.

z Anticuerpos antinucleares: Los ttulos > 1:160 (o una

relacin entre lquido pleural y suero superior a 1), son
sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos,
respectivamente.
 Anlisis del lquido
Marcadores tumorales

Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los

ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su
aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica,
por lo que no han podido desplazar a la citologa y/o la
histologa.

- antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular

valor en el diagnstico de los adenocarcinomas, sobre
todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el
nivel de CEA es > 12 ng/mL.

Otros marcadores como orosomucoide, antgeno

hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa, AFP,
enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas, mucina y muchos otros no han
demostrado an un valor significativo en el diagnstico
de derrames tumorales.
 Anlisis del lquido
Anlisis microbiolgico

z Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina que

incluyan tincin de Gram para detectar precozmente la
presencia de grmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios.

z Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y

para hongos cuando haya sospecha clnica.
La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.

z Actualmente se pueden detectar antgenos bacterianos

para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae .Tambin pueden detectarse
virus por PCR.

z La cromatografa de gas-lquido puede detectar

anaerobios, pero es cara y compleja.
 Anlisis del lquido
Estudio citolgico

z Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que ms

informacin ofrece en el diagnstico de los derrames pleurales, porque
permite el diagnstico en el 50% de los pacientes con enfermedad
neoplsica pleural.
Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la
pleura, sta ha resultado positiva en la primera citologa en el 63% de
los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Con
estos resultados se deduce que dos muestras para citologa son
suficientes.
El rendimiento de la citologa puede verse afectado por la
extensin de la neoplasia en la pleura y por el comportamiento
descamativo del tumor originario.

z Clulas mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. En los

derrames tuberculosos, paraneumnicos complicados y neoplsicos, no
se observan o son muy escasas .
En algunos casos, sobre todo cuando se observan formando
grupos o "nidos", las clulas mesoteliales reactivas pueden confundirse
con clulas neoplsicas y se requiere un estudio anatomopatolgico
para diferenciarlas.

z La presencia de abundantes clulas plasmticas en el lquido pleural

orienta hacia el diagnstico de mieloma mltiple.
 Caso clnico
Varn de 82 aos que ingresa por presentar un cuadro de
astenia, anorexia y prdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes.
Antecedentes personales
Entre sus antecedentes personales destaca disnea de esfuerzo
y edemas maleolares, habiendo sido diagnosticado de
insuficiencia cardiaca y puesto en tratamiento con digoxina y
tiazidas. Operado hace 3 aos de prostatectoma suprapbica
por adenoma de prstata. Joyero de profesin y ya jubilado
en la actualidad.

Enfermedad actual
A su ingreso, a su sintomatologa se ha aadido un cuadro de
astenia, anorexia y prdida de unos 10 Kg de peso desde hace
1 mes, y en los ltimos das dolor en punta de costado
derecho y disnea que ya es de reposo.
 Caso clnico
Exploracin fsica
Consciente y orientado, con exploracin neurolgica normal. La
semiologa respiratoria muestra abolicin de vibraciones vocales
en la mitad inferior del hemitrax derecho. La percusin
muestra matidez en la misma zona. El resto de la exploracin
fsica por aparatos es normal.
Constantes vitales
TA 120/80; Temp 36,7C; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.
Exploracin complementaria
- Radiolgica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferiores
del hemitrax derecho sin desplazamiento del mediastino.
- Bioqumica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;
Frmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;
VSG 55 mm 1 hora;
PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAc y
proteinograma normales; LDH 125 UI/l.
 Caso clnico
- Toracocentesis: Se obtienen 2000 ml de lquido de aspecto
serohemtico que mostr la siguiente bioqumica: PT 4,3 g/l;
Glucosa 0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hemates 950 mm3;
Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolau
negativo para clulas malignas.

- Radiografa de trax post-evacuacin: Imagen de

engrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que afecta
ms intensamente a la porcin inferior.

- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patolgicos.

- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formacin

tumoral de aspecto maligno que en el estudio histolgico
muestra proliferacin de clulas de estirpe epitelial, con
ncleos hipercromticos y pleomorfismo compatible con
carcinoma metastsico indiferenciado
 Caso clnico
DIAGNSTICO Y COMENTARIOS

Evolucin posterior
- Dada la avanzada edad del paciente no se investig el origen de la
posible neoplasia primitiva. Se trat con toracocentesis repetidas
durante 9 meses, realizndose posteriormente instilaciones con
tetraciclinas intrapleurales, no habiendo recidivas posteriores.

- Re-ingres a los 18 meses por agravamiento de su cuadro txico,

con mal aspecto general, signos de desnutricin avanzada e con
importante distensin abdominal.

- Se practic paracentesis obtenindose un lquido claro con la

siguiente bioqumica: PT 4,4 g/l y abundantes clulas de gran tamao
con numerosas atipias.

- Falleci 2 das ms tarde por fiebre y shock. El estudio necrpsico

mostr una tumoracin pleural difusa, con metstasis mltiples
peritoneales y hepticas. Histolgicamente se trataba de un
mesotelioma maligno de tipo epitelial.
 Caso clnico
Diagnstico definitivo

- Derrame pleural derecho recidivante tipo exudado

- Mesotelioma pleural maligno tipo epitelial

Caractersticas del mesotelioma maligno

- El mesotelioma maligno es un tumor pleural que tiene una escasa

incidencia (1-3 casos/ 1.000.000 hab/ao). En los ltimos aos su
incidencia ha aumentado debido a la intensa manipulacin del asbesto
(amianto), sustancia con propiedades carcinogenticas demostradas de uso
ampliamente extendido en diferentes actividades industriales y de
servicios.

- En el 50-60% de los casos de mesotelioma se encuentran antecedentes

de exposicin al asbesto.

- El cuadro clnico de esta neoplasia muchas veces es poco aparente, por lo

que en muchas ocasiones su diagnstico es muy tardo.

- Entre los signos y sntomas ms frecuentemente hallados destacan los

siguientes: derrame pleural, dolor torcico, disnea, tos y hemoptisis.
 Caso clnico
Signos radiolgicos

- Engrosamientos pleurales, masas pleurales compactas, derrame

pleural frecuente y raramente hay desviacin contralateral del
mediastino.

- El diagnstico se suele realizar tras los siguientes pasos:

a) Con la radiologa se descubre una derrame pleural.
b) Tras la evacuacin del derrame se descubre habitualmente el
tumor.
c) El diagnstico etiolgico se descubre por el estudio histolgico
del lquido pleural o por biopsia del tumor.

Es fcil, no obstante, confundirlo con otros tumores, especialmente

con los tumores metastsicos, sobre los carcinomas del tubo digestivo.

Evolucin y pronstico
Se trata de un tumor maligno, con metastatizacin tarda que solo lo
hace en casos muy avanzados, especialmente en los siguientes rganos:
pulmn contralateral, ganglios mediastnicos, hgado y peritoneo.
La supervivencia media es de unos 15 meses desde el diagnstico para
la forma epitelial; de unos 18 meses para la forma fibrosa, y entre
4 y 8 meses para la forma mixta.