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2.

Neumona adquirida en la comunidad

INTRODUCCIN

Cuadro 2-2-1. Factores de riesgo La neumona adquirida en la comunidad se define como


para el desarrollo de neumona una infeccin de las vas respiratorias inferiores en un
adquirida en la comunidad paciente no hospitalizado que se asocia con
sintomatologa de infeccin aguda con o sin infiltrados
Edad mayor de 65 aos en una radiografa de trax. Las manifestaciones
Inmunodepresin clnicas se iniciarn en el ambiente extrahospitalario, en
Terapia antibitica reciente (resistencia a
las primeras 72 h del ingreso a ste o despus de 14
los antibiticos)
Asma das del egreso hospitalario. En el Cuadro 2-2-1 se
Enfermedad cerebrovascular encuentran los factores de riesgo ms comunes para el
Enfermedad pulmonar obstructiva desarrollo de la neumona adquirida en la comunidad.
crnica
Insuficiencia renal crnica Existen reportes que demuestran que la neumona
Insuficiencia cardiaca adquirida en la comunidad, en combinacin con la
Diabetes
Enfermedad heptica
influenza, representa la sptima causa de mortalidad,
Enfermedad neoplsica con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por
cada 100 000 pacientes. A pesar de los avances en la
terapia antimicrobiana, la tasa de mortalidad debida a
neumona no ha disminuido significativamente desde la
Cuadro 2-2-2. Cuadro clnico del aparicin de la penicilina. La mortalidad de la neumona
paciente con neumona adquirida en la comunidad se incrementa de acuerdo
con la presencia de comorbilidades y la edad del
Fiebre mayor de 38 C paciente.
Tos con o sin esputo
Hemoptisis
Dolor pleurtico CUADRO CLNICO
Mialgias
Malestar gastrointestinal
Disnea
La sintomatologa clsica de
la neumona est conformada La presencia de
Malestar general aglutininas en sangre
Fatiga por tos, fiebre, escalofros, apoya el diagnstico
Estertores y/o sibilancias fatiga, disnea y dolor torcico de infeccin por
Matidez a la percusin de tipo pleurtico (Cuadro 2-2- Mycoplasma
pneumoniae.
2). Dependiendo del agente causal, la tos del paciente puede ser
persistente y no productiva, o presentarse acompaada de esputo. Entro
otros sntomas menos caractersticos se observan la cefalea y las mialgias. En algunos casos, como
la neumona ocasionada por Legionella pneumophila, puede existir sintomatologa gastrointestinal.

Dependiendo del agente causal, la neumona puede clasificarse como tpica o atpica; sin embargo,
las caractersticas clnicas de ambas pueden ser muy similares. La neumona tpica es causada
usualmente por Streptococcus pneumoniae, mientras que la neumona atpica tiene su origen en el
virus de la influenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp., Legionella ssp. y adenovirus
principalmente. La edad del paciente es el principal factor que diferencia entre la neumona tpica y
atpica; en general, los pacientes jvenes son ms propensos a adquirir agentes atpicos, mientras
que los nios y ancianos estn ms predispuestos al desarrollo de la neumona tpica.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad se basa en la presencia de ciertas


caractersticas clnicas ya descritas (tos, fiebre, produccin de esputo, dolor torcico de tipo
pleurtico) y se apoya por los hallazgos en la exploracin fsica y los estudios radiogrficos.

La exploracin fsica revelar la presencia de matidez a la percusin del trax, estertores y/o

crepitaciones a la auscultacin, frmitos y egofona. Es comn que el paciente se 1/10


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crepitaciones a la auscultacin, frmitos y egofona. Es comn que el paciente se
encuentre taquipneico. En pacientes ancianos, estos datos pueden ser difciles de detectar, o
incluso no presentarse, por lo que se requerir un alto grado de sospecha.
Las radiografas de trax en proyecciones posteroanterior y lateral se han establecido como
componentes crticos del diagnstico de neumona. El estudio radiogrfico no slo apoyar el
diagnstico de neumona, sino que identificar la presencia de ciertas complicaciones (derrame
pleural, enfermedad multilobar, absceso pulmonar) u otras causas productoras de tos y fiebre
diferentes a la neumona (por ejemplo, bronquitis aguda). La imagen radiogrfica clsica de una
neumona tpica es la de una consolidacin lobar; por otro lado, en la neumona atpica la radiografa
mostrar infiltrados difusos, que en algunas ocasiones son bilaterales. Se debe considerar que las
radiografas obtenidas muy tempranamente en la progresin de la neumona pueden ser negativas;
en los pacientes hospitalizados por alta sospecha clnica de neumona, pero con radiografas
negativas para esta condicin, puede ser razonable iniciar el tratamiento antimicrobiano y repetir los
estudios de imagen 24 a 48 h despus.

A todos los pacientes se les deber realizar oximetra de pulso, la cual apoyar el diagnstico de
neumona en pacientes sin manifestaciones clnicas evidentes, o demostrar hipoxemia en pacientes
con diagnstico evidente de neumona.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Los agentes que ms frecuentemente ocasionan la neumona adquirida en


la comunidad son: La amoxicilina/
clavulanato es el
medicamento de
a. Streptococcus pneumoniae (el agente causal ms frecuente). eleccin en caso de
b. Mycoplasma pneumoniae. neumona por
c. Haemophilus influenzae. Haemophilus
influenzae en
d. Chlamydophila pneumoniae. pacientes con EPOC.
e. Virus respiratorios. Los agentes
etiolgicos ms
frecuentes en estos
Existen ciertas condiciones especiales que se describen en el Cuadro 2- pacientes son
2-3, y que pueden orientar el diagnstico etiolgico del paciente con Streptococcus
neumona adquirida en la comunidad. pneumoniae,
Haemophilus
influenzae y Moraxella
Los estudios solicitados para la identificacin del agente infeccioso catarrhalis.
causante del cuadro neumnico slo estn justificados si se demuestra que
dicha informacin podra modificar el esquema antibitico. En otras
circunstancias el diagnstico etiolgico tiene una gran implicacin epidemiolgica, como es el caso
del sndrome respiratorio agudo grave, la influenza, la enfermedad de los legionarios, etctera.

Cuadro 2-2-3. Condiciones clnicas en asociacin con diferentes


agentes infecciosos causales de neumona adquirida en la comunidad

Condicin Agente causal ms relacionado

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios,


Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp,

Mycobacterium tuberculosis

Enfermedad pulmonar obstructiva Haemophilus influenzae, Pseudomonas


crnica/tabaquismo aeruginosa, Legionella spp, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydophila pneumoniae

Aspiracin Gramnegativos entricos, anaerobios

Absceso pulmonar Staphylococcus aureus resistente a


meticilina adquirido en la comunidad,
anaerobios, hongos, Mycobacterium
tuberculosis, micobacterias atpicas

Exposicin a excremento de Histoplasma capsulatum


murcilago o aves

Exposicin a aves Chlamydophila psittaci, influenza aviar

Exposicin a conejos Francisella tularensis

Exposicin a animales de granja o a Coxiella burnetti


gatas parturientas

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Infeccin por el virus de la Streptococcus pneumoniae, Haemophilus


inmunodeficiencia adquirida (etapa influenzae, Mycobacterium tuberculosis
temprana)

Infeccin por el virus de la Los anteriores, pero se agregan:


inmunodeficiencia adquirida (etapa Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus,
tarda) Histoplasma,
Aspergillus, micobacterias atpicas,
Pseudomonas aeruginosa

Estancia en hotel o crucero en las dos Legionella ssp


semanas previas

Tos por ms de dos semanas en Bordetella pertussis


salvas y/o emetizante

Bronquiectasias Pseudomonas aeruginosa

Usuario de drogas intravenosas Staphylococcus aureus

Influenza endmica Virus de la influenza, Streptococcus


pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae

A continuacin se enlista una serie de situaciones en las que la realizacin de estudios enfocados a
encontrar el agente etiolgico se podra justificar:

a. Pacientes con neumona extensa que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos.


b. Falta de respuesta al tratamiento antibitico.
c. Infiltrados cavitados.
d. Leucopenia.
e. Alcoholismo activo.
f. Enfermedad crnica heptica.
g. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica u otro tipo de neumopata estructural.
h. Asplenia (anatmica o funcional).
i. Viaje previo (en las ltimas dos semanas).
j. Positividad a la prueba de antgeno urinario para Legionella o Streptococcus pneumoniae.
k. Derrame pleural.

Los principales estudios que pueden ayudar a establecer el agente causal son el hemocultivo, el
cultivo de esputo y la deteccin de antgeno urinario de Legionella o Streptococcus pneumoniae. Su
principal indicacin es en el paciente que se tratar intrahospitalariamente, ya que en el ambulatorio
rara vez proporcionan algn beneficio.

Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico

Se consideran opcionales, ya que slo son positivos de 5 a 14% de los casos. Se deber extraer la
muestra de sangre antes de iniciar la terapia antibitica con la finalidad de aumentar la sensibilidad
del estudio. La principal indicacin para la toma de hemocultivos es la presencia de neumona grave
(y por lo tanto admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos), debido a que en estos pacientes se
encuentra incrementada la probabilidad de infeccin por otros microorganismos diferentes de
Streptococcus pneumoniae, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y otros
bacilos gramnegativos. El hallazgo de estos microorganismos posiblemente modificar
importantemente el espectro del esquema antibitico. Otra indicacin para la toma de hemocultivos
es en pacientes susceptibles al desarrollo de la bacteriemia, por ejemplo, con asplenia, deficiencias
del complemento, leucopenia y enfermedad crnica heptica.

Tincin de Gram y cultivo de esputo

Los resultados en el cultivo de esputo se ven altamente influenciados por la calidad de todo el
proceso de toma y transporte de muestra (mtodo de recoleccin, transporte, velocidad de
procesamiento, criterios citolgicos utilizados, tiempo de inicio del tratamiento antibitico, y
habilidad del operador para la interpretacin). La sensibilidad de este estudio es cuestionable, ya
que se ha reportado menor a 50% en pacientes con neumona y presencia de neumococo en sangre.

Por otro lado, a pesar de que la tincin de Gram slo resulta positiva en 14% de los casos, su uso
puede estar justificado por dos razones. La primera es que el resultado puede orientar al mdico
para ampliar el espectro antibitico si es que se encuentran organismos no considerados en el
esquema emprico inicial (p. ej., Staphylococcus aureus o gramnegativos). El segundo argumento a
favor de la tincin de Gram es que puede validar el resultado del cultivo de esputo.

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Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y alcoholismo se hallan en alto riesgo de
presentar infeccin por Pseudomonas aeruginosa y otros gramnegativos. Por esta razn, en estos
pacientes el uso de la tincin de Gram y cultivos en esputo se considera justificado.

Al igual que los hemocultivos, la tincin de Gram y el cultivo de esputo se encuentran indicados en
pacientes con neumona grave. Tambin es precisa la realizacin de estos estudios en pacientes
con diagnstico de neumona necrotisante o con infiltrados cavitados.

Otro tipo de cultivos que puede resultar de utilidad en situaciones especficas se cita a continuacin:

Deteccin de antgenos urinarios

Actualmente se comercializan los que detectan a Streptococcus


pneumoniae y al serogrupo 1 de Legionella pneumophila. En el caso de la El medicamento
preferido en caso de
deteccin de antgeno del neumococo, su principal ventaja es que el neumona por
resultado se obtiene en aproximadamente 15 min, es de realizacin Legionella es la
sencilla, tiene una especificidad razonable (> 90%) y la capacidad de claritromicina.
detectar el antgeno a pesar de haber iniciado antes la terapia antibitica.
En el caso de Legionella pneumophila, los estudios actuales slo pueden identificar al serogrupo 1
(causal de 80 a 95% de los casos de neumona por Legionella), y poseen una especificidad de 99%.
La utilidad de estos estudios es cuestionable, ya que el tratamiento emprico inicial generalmente
incluye en su espectro a estos dos microorganismos.

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

El primer paso es decidir si el paciente ser manejado ambulatoria o intrahospitalariamente. Si se


decide ingresar al paciente con neumona, la siguiente decisin es si se admite a hospitalizacin
general o a la Unidad de Cuidados Intensivos. La importancia de esta decisin radica en los costos
que puede generar el manejo hospitalario de estos pacientes (aproximadamente 7 500 dlares), el
cual es 25 veces mayor que en pacientes tratados de manera ambulatoriamente.

Es un hecho que generalmente se sobrestima la intensidad de los cuadros neumnicos, lo cual lleva
a una alta tasa de hospitalizacin de pacientes de bajo riesgo, los cuales podran ser tratados
extrahospitalariamente. Por esta razn fue creado el Pneumonia Severity Index, y los criterios de la
Sociedad Torcica Britnica. El uso de estas escalas puede disminuir de forma considerable el
nmero de pacientes hospitalizados innecesariamente con neumona adquirida en la comunidad.

El uso de estas escalas de gradacin de gravedad debe ser suplementado


con un adecuado juicio clnico, y tomando en cuenta la capacidad del Los pacientes en las
clases I y II debern
paciente para tolerar la va oral y su situacin (ambiente social y cultural). ser tratados
ambulatoriamente;
Pneumonia Severity Index aquellos en clase III
debern ser
hospitalizados
El Pneumonia Severity Index clasifica a los pacientes en cinco clases brevemente para
segn su riesgo de mortalidad. Con base en esto se ha sugerido que los observacin (24 h) y
despus se decidir el
pacientes en las clases I y II debern ser tratados de manera ambulatoria; lugar ms apropiado
aquellos en clase III, debern ser hospitalizados brevemente para para su manejo; los
observacin (24 h) y posteriormente decidir el lugar ms apropiado para su sujetos en clases IV y
V se internarn
manejo; mientras que los sujetos en clases IV y V se internarn hasta que (antibitico
cumplan con los criterios de estabilidad clnica (Cuadros 2-2-4 y 2-2-5). intravenoso) hasta que
cumplan con los
Algunos pacientes de bajo riesgo, principalmente los ancianos en clase III, criterios de estabilidad
clnica.
pueden beneficiarse en mayor magnitud del tratamiento intrahospitalario.
La mayora de estos individuos pueden ser candidatos para una estancia
corta de aproximadamente 24 h, dependiendo del criterio del mdico. Esta estrategia permitir que
el paciente reciba el tratamiento farmacolgico y la hidratacin necesaria mientras su condicin es
monitorizada. El riesgo de que la condicin clnica del paciente empeore es ms alto el mismo da
de presentacin, pero disminuye considerablemente despus, por lo que los pacientes estables
durante 24 h podrn ser dados de alta con muy poco riesgo de mortalidad. Existir un pequeo
porcentaje de pacientes que no responda adecuadamente en estas 24 h de observacin y debern
ser

Cuadro 2-2-4. Pneumonia Severity Index

Caractersticas del paciente Puntaje

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Caractersticas demogrficas Edad (aos)

Sexo masculino Edad (aos ) 10

Sexo femenino +10

Habitante de un centro de cuidado a


largo plazo (asilo)

Comorbilidades

Enfermedad neoplsica +30

Enfermedad heptica +20

Insuficiencia cardiaca +10

Enfermedad cerebrovascular +10

Insuficiencia renal +10

Exploracin fsica

Alteracin del estado mental +20

Frecuencia respiratoria > 30 +20


respiraciones por min

Presin sistlica < 90 mm Hg +20

Temperatura < 35 C o > 40 C +15

Frecuencia cardiaca > 125 latidos por +10


min

Estudios de laboratorio y radiogrficos

pH arterial < 7.35 +30

Nitrgeno ureico en sangre +20

Sodio < 130 mEq/L +20

Glucosa > 250 mg/dL +10

Hematocrito < 30% +10

Presin arterial parcial de oxgeno < 60 +10


mm Hg o saturacin de oxgeno < 90%

Derrame pleural +10

Cuadro 2-2-5. Clasificacin segn el Pneumonia Severity Index

Puntaje total Riesgo Clase Mortalidad Lugar de


(%) tratamiento

Sin factores de Bajo I 0.1 Extrahospitalario


riesgo

70 Bajo II 0.6 Extrahospitalario

71 a 90 Bajo III 2.8 Estancia


hospitalaria breve

91 a 130 Moderado IV 8.2 Intrahospitalaria

> 130 Alto V 29.2 Intrahospitalaria

En algunos pacientes clasificados como de bajo riesgo (clases I y II) se deber considerar su
hospitalizacin. Las indicaciones de admisin de estos pacientes han sido clasificadas en cuatro
grupos:

a. Complicaciones derivadas de la neumona.


b. Exacerbacin de alguna enfermedad de base.
c. Incapacidad para ingerir medicamentos va oral o recibir adecuada atencin extrahospitalaria.
d. Mltiples factores de riesgo limtrofes y no considerados en el Pneumonia Severity Index.
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d. Mltiples factores de riesgo limtrofes y no considerados en el Pneumonia Severity Index.

CRITERIOS DE ADMISIN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Todo paciente con neumona grave debe ingresar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos.
En el Cuadro 2-2-6 se describen los criterios menores y mayores de neumona grave; se
considerar un cuadro intenso si el paciente tiene cualesquiera de los criterios mayores (choque
sptico que requiere manejo vasopresor o insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubacin y
ventilacin mecnica) o por lo menos tres criterios menores. Aproximadamente 10% de los
pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad requiere manejo en la Unidad de
Cuidados Intensivos.

Cuadro 2-2-6. Criterios de neumona grave

Criterios menores

Frecuencia respiratoria 30 respiraciones por min o necesidad de apoyo


ventilatorio no invasivo
ndice PaO2/FiO2 250 o necesidad de apoyo ventilatorio no invasivo
Infiltrados multilobares
Confusin o desorientacin
Uremia (BUN 20 mg/dL)
Leucopenia 4 000 leucocitos/mm
Trombocitopenia 100 000 plaquetas/mm
Hipotermia 36 C
Hipotensin que requiere abundante terapia hdrica
Hipoglucemia en pacientes no diabticos
Alcoholismo agudo/abstinencia alcohlica
Hiponatriemia
Acidosis metablica sin explicacin/niveles elevados de cido lctico
Cirrosis
Asplenia

Criterios mayores

Ventilacin mecnica invasiva


Choque sptico que requiere vasopresores
La gravedad se define como la presencia de cualesquiera de los criterios mayores o
de por lo menos tres criterios menores

PaO2/FiO2, presin arterial de oxgeno/fraccin inspirada de oxgeno.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO La eleccin del


tratamiento emprico
se basar en la
La eleccin del tratamiento emprico se basar en la intensidad de la gravedad de la
enfermedad, edad del paciente, comorbilidades, presentacin clnica, enfermedad, edad del
paciente,
ambiente epidemiolgico, exposicin previa a antibiticos, probabilidad comorbilidades,
del patgeno infeccioso y el conocimiento de los patrones de presentacin clnica,
susceptibilidad. A pesar de que la neumona adquirida en la comunidad ambiente
epidemiolgico,
puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, un nmero exposicin previa a
relativamente pequeo de estos origina a la mayora de los casos de antibiticos,
neumona adquirida en la comunidad (Streptococcus pneumoniae [el ms probabilidad del
patgeno infeccioso y
frecuente], Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, el conocimiento de los
Chlamydophila pneumoniae, virus respiratorios). Los organismos atpicos patrones de
reciben su nombre del hecho de que no son detectables en la tincin de susceptibilidad.
Gram o cultivables bajo condiciones habituales. Entre los organismos
atpicos se encuentran principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella spp. y los virus respiratorios. Entre los agentes virales, el virus de la influenza se mantiene
como el ms frecuente, aunque ha comenzado a aumentar la incidencia de los casos de neumona
por el virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus de la parainfluenza.

Los mtodos diagnsticos actuales no cuentan con la precisin ni con la rapidez adecuada para
permitir dirigir siempre el tratamiento antibitico. Adems, existe alta sospecha de que un nmero
considerable de neumonas se acompaen de coinfeccin por microorganismos atpicos, los cuales
son difciles de cultivar y/o detectar. Por estas razones, casi siempre la administracin de
antibiticos ser de manera emprica (Cuadro 2-2-7). En general se recomienda iniciar el
tratamiento de forma emprica con macrlidos, fluoroquinolonas o doxiciclina.

Los pacientes hospitalizados sern tratados con antibiticos 6/10


intravenosos exarmed.com/apps/exarmed/ebook/index.php?id_temaebook=s02-2
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Los pacientes hospitalizados sern tratados con antibiticos intravenosos Entre los organismos
atpicos se encuentran
hasta que se encuentren estables (vase criterios de estabilidad ms principalmente
adelante), y posteriormente se iniciar la administracin va oral. Una vez Mycoplasma
que se pueda administrar el medicamento va oral, no se requiera pneumoniae, Chlamydophila
tratamiento de otras comorbilidades ni de estudios diagnsticos, y el pneumoniae,
ambiente social y cultural del paciente permita su pronta recuperacin se Legionella spp.
considerar el alta. Los pacientes estables se definen como los que
cumplen todos los siguientes criterios: El antibitico
a. Temperatura 37.8 C. recomendado para el
tratamiento de la
b. Frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto. neumona atpica es la
c. Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por min. claritromicina.
d. Presin arterial sistlica 90 mm Hg.
e. Saturacin arterial de oxgeno 90%, o presin arterial de oxgeno 60 mm Hg.
f. Capacidad de utilizar la va oral.
g. Estado mental sin alteraciones.

La duracin del tratamiento deber ser por un mnimo de cinco das, despus de que el paciente
permanezca por ms de 48 a 72 h asintomtico, con no ms de un signo de inestabilidad originada
por la neumona. En algunos casos se requerir una mayor duracin del tratamiento, principalmente
en los casos en los cuales hubo necesidad de modificar el esquema antibitico u ocurri infeccin
extrapulmonar (p. ej., meningitis o endocarditis). En general se recomienda una duracin del
tratamiento de aproximadamente siete a 10 das en caso de Streptococcus pneumoniae, y de 10 a
14 das para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

Cuadro 2-2-7. Principales esquemas de tratamiento antibitico


emprico

A. Paciente en tratamiento ambulatorio


a. Paciente sin comorbilidades, sin uso crnico de antibiticos en los tres
meses previos
i. Primera opcin: macrlido. Si existe evidencia de encontrarse en una
zona con alto ndice (> 25%) de Streptococcus pneumoniae
resistente a los macrlidos, se podr utilizar una fluoroquinolona
respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina, o levofloxacina [750 mg]
ii. Segunda opcin: doxiciclina
b. Paciente con alguna de las siguientes comorbilidades: enfermedad
crnica cardiaca, pulmonar, heptica y/o renal; inmunodepresin por
enfermedad o por uso de medicamentos; uso de antimicrobianos en los
tres meses previos (en dicho caso, se deber utilizar un antibitico
con mecanismo de accin diferente)
i. Primera opcin: fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina,
gemifloxacina o levofloxacina [750 mg])
ii. Primera opcin: un lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o
ampicilina/sulbactam) en combinacin con un macrlido
B. Pacientes admitidos en hospitalizacin general
a. Primera opcin: un lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o
ampicilina/sulbactam) en combinacin con azitromicina o una
fluoroquinolona
respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina [750 mg])
b. Pacientes alrgicos a los derivados de la penicilina: fluoroquinolona
respiratoria y aztreonam
c. Sospecha de infeccin con Pseudomonas aeruginosa:
i. Primera opcin: un lactmico antineumococo y antiseudomnico
(piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en
combinacin con ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg), o
ii. Segunda opcin: un lactmico antineumococo y antiseudomnico
(piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en
combinacin con un aminoglucsido y azitromicina, o
iii. Tercera opcin: un lactmico antineumococo y antiseudomnico
(piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) en
combinacin con una fluoroquinolona antiseudomnica
iv. En caso de pacientes alrgicos a los derivados de la penicilina, ste
se sustituir por aztreonam
d. En caso de sospecha de infeccin por Staphylococcus aureus adquirido
en la comunidad y resistente a la meticilina, se agregar vancomicina
o linezolid
C. Pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos
a. Un lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina/sulbactam) en
combinacin con azitromicina o una fluoroquinolona (en pacientes
alrgicos a
la penicilina se recomienda el uso de una fluoroquinolona respiratoria o
aztreonam)

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Streptococcus pneumoniae resistente a antibiticos La vacuna contra


el neumococo se
recomienda en
Aproximadamente 60 a 70% de todos los casos de neumona adquirida en pacientes mayores
la comunidad son originados por la infeccin por Streptococcus de 65 aos, o en
sujetos de dos
pneumoniae. En la dcada de 1990 se report por primera vez al a 64 aos con
Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, y algn factor de
desde entonces su prevalencia se ha incrementado progresivamente. El riesgo (diabetes;
enfermedad
nivel de resistencia se clasifica en intermedio y alto. Se cree que heptica,
aproximadamente 28% de las cepas poseen resistencia intermedia, y 16% renal, cardiaca,
poseen resistencia alta. Los factores de riesgo para contraer infeccin por pulmonar crnica;
alcoholismo,
Streptococcus pneumoniae resistente a lactmicos son pacientes < 2 asplenia;
aos o > 65 aos de edad, con comorbilidades, inmunosuprimidos, y inmunosupresin;
expuestos a guarderas. Las recomendaciones actuales establecen el residentes de
asilos).
tratamiento ambulatorio con macrlidos, doxiciclina, o lactmicos orales
(amoxicilina, cefuroxima, o amoxicilina/clavulanato), o tratamiento
intrahospitalario con lactmicos (cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima) con una combinacin de
ampicilina/sulbactam y macrlidos.

VACUNAS

La clave de la prevencin se encuentra en las vacunas contra el neumococo y el virus de la influenza.


Las tres principales vacunas utilizadas como prevencin primaria son: a) Vacuna polisacrida contra
el neumococo. b) Vacuna inactivada contra la influenza. c) Vacuna de virus vivos atenuados contra la
influenza. Las indicaciones y su esquema se encuentran en el Cuadro 2-2-8.

Cuadro 2-2-8. Prevencin primaria de las neumonas adquiridas en la


comunidad mediante vacunacin

Vacuna polisacrida contra el neumococo

a. Va de administracin: intramuscular
b. Indicaciones
a. Pacientes 65 aos de edad
b. Pacientes de 2 a 64 aos con factores de riesgo:
i. Enfermedad crnica heptica, renal, pulmonar y/o cardiovascular
ii. Diabetes mellitus
iii. Fuga de lquido cefalorraqudeo
iv. Alcoholismo
v. Asplenia
vi. Inmunodepresin
vii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos)
c. Fumadores
c. Esquema: revacunacin en una sola ocasin despus de cinco aos

Vacuna inactivada contra la influenza

a. Va de administracin: intramuscular
b. Indicaciones:
a. Todas las personas 50 aos de edad
b. Individuos de seis meses a 49 aos con factores de riesgo:
i. Enfermedad crnica pulmonar (se incluye asma) y/o cardiovascular
ii. Enfermedad metablica crnica (se incluye diabetes mellitus)
iii. Insuficiencia renal
iv. Hemoglobinopatas
v. Inmunodepresin
vi. Compromiso de la funcin respiratoria o en riesgo de aspiracin
vii. Embarazo
viii. Residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos)
ix. Uso de aspirina en 18 aos de edad
c. Esquema: revacunacin anual

Vacuna de virus vivos atenuados contra la influenza

a. Va de administracin: aerosol intranasal


b. Indicaciones
a. Individuos sanos de cinco a 49 aos de edad

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COMPLICACIONES

En el Cuadro 2-2-9 se enlistan las principales complicaciones de la neumona segn las situaciones
clnicas y el agente patgeno especfico.

Cuadro 2-2-9. Complicaciones ms frecuentes de la neumona segn


organismo causal y escenario clnico

Organismo causal Escenario clnico Complicaciones

Streptococcus Pacientes con enfermedad Bacteriemia,


pneumoniae cardiaca y pulmonar crnica; meningitis,
puede ser precedida por una endocarditis,
infeccin de vas respiratorias pericarditis, empiema
altas

Diplococo grampositivo

Haemophilus influenzae Pacientes con enfermedad Empiema,


cardiaca y pulmonar crnica; endocarditis
Cocobacilos puede ser precedida por una
gramnegativos pleomorfos infeccin de vas respiratorias
altas

Staphylococcus aureus Residentes de instalaciones de Empiema, cavitacin


cuidado a largo plazo (asilo);
Cocos grampositivos epidemia de influenza; fibrosis
apilados en colonias qustica; bronquiectasias; adicto
de drogas intravenosas

Klebsiella pneumoniae Alcohlicos; diabticos; Empiema, cavitacin


neumona nosocomial
Bacilos gramnegativos
encapsulados

Escherichia coli. Neumona nosocomial Empiema

Bacilos gramnegativo

Pseudomonas aeruginosa Neumona nosocomial; fibrosis Cavitacin


qustica, bronquiectasias
Bacilos gramnegativos

Anaerobios Aspiracin; escasa higiene Neumona


dental necrosante;
abscesos; empiema

Mycoplasma pneumoniae Adultos jvenes; verano y otoo Exantemas; miringitis


bulosa; anemia
Polimorfonucleares y hemoltica
monocitos sin presencia
de bacterias

Legionella. Verano y otoo; exposicin en Empiema, cavitacin,


Polimorfonucleares sin sitios de construccin endocarditis,
presencia de bacterias contaminados, fuentes de agua, pericarditis
aire acondicionado; neumona
nosocomial o adquirida en la
comunidad

Chlamydia pneumoniae Similar a Mycoplasma Neumona fatal en


pneumoniae; sntomas pacientes con
prodrmicos de hasta dos enfermedad
semanas: dolor de garganta y pulmonar obstructiva
ronquera crnica o
insuficiencia cardiaca
No especfico Neumona de adolescentes y
adultos jvenes (walking
pneumonia)

Moraxella catarrhalis Enfermedad pulmonar Derrame pleural y


Diplococos gramnegativos preexistente; ancianos; uso de bacteroemia (las
corticoesteroides o complicaciones son
inmunosupresores raras)

Pneumocystis jiroveci Pacientes con sndrome de Neumotrax,


exarmed.com/apps/exarmed/ebook/index.php?id_temaebook=s02-2 9/10
24/04/13 Biblioteca Digital Intersistemas
Pneumocystis jiroveci Pacientes con sndrome de Neumotrax,
Anteriormente inmunodeficiencia adquirida; insuficiencia
denominado uso de medicamentos respiratoria,
Pneumocystis carinii inmunosupresores; cncer sndrome de
insuficiencia
respiratoria del
adulto, muerte

Lectura recomendada
Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the Moran G. Approaches to treatment of community-
management of adult community-acquired acquired pneumonia in the emergency
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