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ACTUALIZACIN

Trastornos del humor:


trastornos depresivos
X. Gonzlez Martnez, M. Martn Cabeza, M. Snchez Pascual e I. Mirapeix Bedia
Departamento de Psiquiatra. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Depresin Las alteraciones en el estado de nimo forman parte de la experiencia afectiva humana. La tristeza
- Trastornos afectivos puede estar presente en la mayor parte de las enfermedades mdicas o determinados momentos
- Diagnstico vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo. Sin embargo, la depresin clnica es una de
las enfermedades psiquitricas ms prevalentes, sin distinguir entre edad, raza o clase social. La
- Tratamiento
depresin mayor es la undcima causa mundial de discapacidad, sin olvidar la sobrecarga que su-
pone para los cuidadores de las personas afectadas. Entre el 5 y el 10% de la poblacin espaola
va a sufrir depresin, y un 15% de esos casos acabarn en suicidio. A lo largo de esta actualiza-
cin se revisarn factores etiopatognicos, manifestaciones clnicas y subtipos, las principales al-
ternativas a descartar en su diagnstico diferencial, pronstico, complicaciones y comorbilidad. La
actualizacin finaliza con una amplia perspectiva de los distintos tratamientos, segn el subtipo del
cuadro depresivo y la respuesta al tratamiento inicial.

Keywords: Abstract
- Depression
Mood disorders: depressive disorders
- Affective disorders
Mood disorders are part of the human affective experience. Sadness can be present in most
- Diagnosis
medical illnesses and certain moments in life, without it constituting a depressive disorder.
- Treatment However, clinical depression is one of the most prevalent psychiatric diseases and does not
differentiate by age, race and social class. Major depression is the eleventh leading cause of
disability worldwide and represents a significant burden for the caregivers of those with the
disease. Between 5% and 10% of the Spanish population will experience depression, and 15% of
these cases end in suicide. This update will review the etiopathogenic factors, clinical
manifestations and subtypes, the main alternatives to rule out in its differential diagnosis, the
prognosis, complications and comorbidity. The update will end with an extensive perspective on
the various treatments, according to the subtype of the depression and the response to initial
treatment.

Concepto mento especfico no es suficiente para diagnosticar un tras-


torno del humor. Cul es la diferencia entre los sentimien-
Las alteraciones en el estado de nimo son comunes en los tos normales y un trastorno del estado de nimo? Slo
seres humanos. Es normal sentirse triste, eufrico o irritable cuando estas reacciones tienen una intensidad o duracin
de vez en cuando. A veces, estos sentimientos aparecen como excesiva e interfieren en las actividades laborales, escolares,
respuesta a sucesos que ocurren en nuestra vida cotidiana. sociales o domsticas puede considerarse la existencia de un
Sin embargo, sentirse de una determinada manera en un mo- trastorno del humor.

5064 Medicine. 2015;11(85):5064-74


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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

El estado de nimo deprimido, sentirse triste, est pre- tores implicados en la predisposicin (factores emocionales,
sente en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos, as genticos y biolgicos), en la precipitacin (acontecimientos
como en otras condiciones mdicas o determinados momen- estresantes) y el mantenimiento del cuadro depresivo.
tos vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo,
sino que se considera una respuesta psicolgica normal a
determinados sucesos1. Por este motivo, resulta de gran im- Factores biolgicos
portancia distinguir la depresin como sntoma de la depre-
sin como sndrome. El sndrome depresivo, adems de la Los estudios realizados de familiares, gemelos y de adopcin,
tristeza, implica un conjunto de sntomas relacionados como han demostrado el factor hereditario de todos los trastornos
insomnio, prdida de peso, apata, desesperanza, alteraciones del humor. Los familiares de primer grado presentan tres
en ritmos biolgicos, etc. que alteran de manera significativa veces ms probabilidades de padecer un cuadro depresivo
alguna rea de la vida de las personas que lo padecen, provo- que la poblacin general6.
cando cambios tanto en el estado de nimo como en el pen- En los cuadros depresivos existe una desregulacin de
samiento y la conducta. monoaminas5,7 como la serotonina, noradrenalina (NA), ace-
La depresin es una de las enfermedades psiquitricas ms
tilcolina y endorfinas. Otros estudios apoyan la idea de que,
prevalentes, considerndose un gran problema de salud pbli-
adems de la desregulacin de catecolaminas, existe una hi-
ca asociado con el aumento de la incapacidad funcional y la
persensibilidad de los receptores postsinpticos ante niveles
mortalidad. Afecta a personas de todas las edades, clases socia-
bajos de serotonina o noradrenalina. Los neurotransmisores
les, razas y grupos tnicos. Aunque las cifras de prevalencia
varan dependiendo de los estudios, en funcin del tipo de que ms se han relacionado con la depresin son noradrena-
trastorno depresivo que consideren, la Organizacin Mundial lina y serotonina. Diversos estudios han comprobado que
de la Salud (OMS) estima que en el mundo ms de 350 millo- existe una disminucin de niveles del metabolito de la NA,
nes de personas padecen depresin. En general, se suelen re- 3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes
coger cifras de prevalencia entre un 9 y un 20% de la pobla- depresivos, adems de una disminucin de los puntos de re-
cin mundial2. En Espaa1, la depresin es el trastorno mental ceptacin de la serotonina. Se han observado, adems, nive-
ms frecuente, con una prevalencia de entre el 5 y el 10% de les bajos de 5 hidroxindolactico en pacientes con dicha sin-
la poblacin, aunque muchos expertos estiman que podra ser tomatologa. Tambin se ha visto que la deplecin de
mayor, afirmando que una gran proporcin de casos no estn dopamina aumenta el riesgo de depresin.
diagnosticados. La mayor parte de los estudios coinciden en En la aparicin de la depresin estn tambin implicados
que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hom- factores endocrinos como la alteracin de la hipersecrecin
bre, aunque algunos trabajos cuestionan estas cifras asimtri- de cortisol, la disminucin de la hormona tiroidea nocturna,
cas afirmando que esta diferencia se debe a que la depresin en alteracin de la secrecin de la hormona del crecimiento (ha-
el hombre es mucho menos admitida, y que su presentacin llndose disminuida), hiperplasia hipofisaria y suprarrenal,
clnica es diferente. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es as como alteraciones en el eje hipotlamo-hipofisario-tiroi-
ms frecuente entre los 25 y 44 aos. deo.
Los trastornos depresivos2,3 se asocian a un importante Se describen varias causas mdicas que condicionaran la
sufrimiento en la persona que los padece, que puede llevar al sintomatologa depresiva y que se comentarn en el apartado
suicidio en el 15% de los casos. De acuerdo con la OMS, la del diagnstico diferencial.
depresin mayor es la undcima causa mundial de discapaci-
dad, y supone un elevado coste relacionado, por ejemplo, con
prdidas en la productividad y percepcin de pensiones por Factores psicolgicos
discapacidad. Las consecuencias econmicas anuales fueron
estimadas en 118 billones de euros en Europa en el ao Mltiples orientaciones psicolgicas han identificado mode-
20044. Asimismo, no hay que olvidar la sobrecarga que supo-
los y factores que explican la aparicin y mantenimiento de
ne para los cuidadores y familiares de las personas afectadas.
un cuadro depresivo. La consideracin del entorno psicoso-
cial y de los eventos que tuvieron lugar durante la infancia
del paciente resultan fundamentales en la evaluacin de un
Etiopatogenia
paciente depresivo5. Desde el modelo cognitivo de Beck, la
En el momento actual, se considera que la etiopatogenia de depresin se caracteriza por un procesamiento negativamen-
los trastornos depresivos es de origen multifactorial. Se trata te distorsionado de la realidad. En estos pacientes est pre-
de una enfermedad compleja en la que se ven implicados mo- sente una visin negativa del yo, del mundo y del futuro,
duladores internos, factores genticos, factores ambientales y denominada trada cognitiva. Todo esto sera responsable del
aspectos psicolgicos. El peso y la relevancia de cada uno mantenimiento y la exacerbacin de la sintomatologa depre-
difieren probamente segn el tipo de depresin5. siva.
Desde el modelo biopsicosocial, se postula que la depre- Los rasgos neurticos de la personalidad se asocian con
sin aparece como una respuesta a una interaccin entre una mayor incidencia de casos y recadas de depresin mayor
unos sucesos vitales concretos con los recursos personales y y, probablemente, aumentan la posibilidad de desarrollar de-
sociales de la persona. Desde este modelo se evalan los fac- presin ante los acontecimientos adversos de la vida8.

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Factores ambientales A. Presencia de al menos 5 de los siguientes sntomas


durante 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa, siendo al menos uno de los sntomas estado
Los principales factores estresantes y psicosociales que in-
de nimo depresivo o prdida de inters o placer.
crementan el riesgo y pueden precipitar la depresin son9:
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da.
1. Abuso (fsico/psquico/sexual/abandono) en la infan-
2. Marcada disminucin del inters o placer en casi todas
cia. En prepberes el ambiente es ms importante que la ge-
las actividades.
ntica.
3. Prdida o ganancia de peso significativa sin hacer die-
2. Dolor crnico o enfermedad mdica.
ta, o prdida o aumento de apetito.
3. Estresantes psicosociales (viudedad, divorcio, soledad,
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
duelo, acontecimientos vitales negativos, escasez de recursos
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotriz casi cada da.
socioeconmicos, situacin laboral).
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
4. Los frmacos o sustancias de abuso tambin incremen-
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa, excesivos o ina-
tan el riesgo de depresin: reserpina, betabloqueantes, corti-
propiados.
costeroides, cocana, anfetaminas, sedantes y alcohol.
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concen-
trarse o indecisin, casi a diario.
9. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse.
Diagnstico 10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suici-
da o tentativa de suicidio.
Las principales clasificaciones actuales de enfermedades psi-
B. Los sntomas provocan malestar clnicamente signifi-
quitricas (la Clasificacin Internacional de Enfermedades
cativo o deterioro en las reas sociales, laborales u otras es-
de la Organizacin Mundial de la Salud [CIE-10] y el Diag-
pecficas del sujeto.
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
Psychiatric Association [DSM-V]) clasifican los trastornos afec-
de una sustancia o una enfermedad mdica.
tivos segn forma (unipolares, bipolares), intensidad y nme-
D. La aparicin del episodio depresivo mayor no se ex-
ro de episodios.
plica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
La nueva propuesta del DSM-V divide la anterior clasi-
trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro de
ficacin de trastornos del estado de nimo en trastornos de-
espectro esquizofrnico y otros trastornos psicticos.
presivos y trastornos bipolares.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
En el DSM-V, los trastornos depresivos se consideran2:
1. Trastornos de desregulacin destructiva del estado de
nimo (diagnstico entre los 6 y los 18 aos).
2. Trastornos de depresin mayor: episodio nico, episo-
Especificaciones del episodio depresivo mayor
dio recurrente, trastorno depresivo persistente (distimia), actual
trastorno disfrico premenstrual, trastorno depresivo induci-
do por sustancias/medicamentos, trastorno depresivo debido Segn gravedad, presencia de sntomas psicticos y grado de
a afeccin mdica, otro trastorno depresivo especificado y remisin:
trastorno depresivo no especificado. 1. Leve: pocos o ningn sntoma adems de los necesa-
Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de crite- rios para hacer el diagnstico, ligera incapacidad laboral o en
rios y sntomas a evaluar, estos requisitos diagnsticos deben las actividades sociales habituales y en las relaciones inter-
emplearse para orientar la entrevista y el juicio clnico. La personales.
entrevista clnica es el procedimiento esencial en el diagns- 2. Moderado: sntomas de incapacidad funcional entre
tico de la depresin. La evaluacin de la depresin debe rea- leves y moderados.
lizarse con un enfoque amplio y no debera basarse nica- 3. Grave sin sntomas psicticos: mayor nmero de sn-
mente en el recuento de sntomas. En este sentido, se ha tomas e importante repercusin en la realizacin de sus acti-
descrito que ceirse estrictamente a los criterios diagnsticos vidades habituales.
puede condicionar un sobrediagnstico (10-15% de falsos 4. Grave con sntomas psicticos: ideas delirante o aluci-
positivos)10. naciones: a) congruentes con el estado de nimo: temas de
Por otro lado, en los trastornos depresivos se utilizan es- inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, etc.; b) incongruen-
calas y entrevistas con diferente grado de estructuracin tes con el estado de nimo: su contenido no incluye los temas
como instrumentos de cribado, de medida de la gravedad de depresivos; c) en remisin parcial: hay algunos sntomas de-
la depresin y de su respuesta al tratamiento. Se recomienda presivos pero ya no cumplen los criterios, o hay un periodo
que los clnicos estn alerta ante la posibilidad de depresin, sin sntomas depresivos que es inferior a 2 meses y d) en re-
especialmente en pacientes con factores de riesgo, y que ade- misin total: ms de 2 meses sin sntomas depresivos.
ms presenten sntomas como insomnio, bajo estado de ni- El trastorno depresivo recurrente se da cuando el pa-
mo, anhedonia e ideacin suicida. ciente tiene dos o ms episodios depresivos mayores, sepa-
rados entre ellos por 2 meses en donde el paciente no cum-
Los criterios del trastorno afectivo mayor segn el ple criterios de depresin mayor. Lo ms frecuente es que
DSM-V2 son los siguientes: la depresin venga acompaada de melancola, anhedonia

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

grave, despertar matutino, prdida de peso y sentimientos dos presentan sntomas ansiosos graves, y el 20-30% de las
de culpa. depresiones cumpliran criterios de trastorno de angustia14.
El trastorno depresivo breve recidivante se caracteriza Los sntomas5,14 suelen ser rumiaciones, preocupaciones ex-
por mltiples episodios breves (menores de 2 semanas) de cesivas, ansiedad generalizada y ataques de pnico. Adems,
sntomas depresivos. la agitacin psicomotriz se puede considerar un equivalente
El trastorno depresivo persistente (distimia) se diagnostica ansioso. Suelen ser cuadros que responden peor al trata-
en pacientes que presentan un nimo depresivo que dura la miento agudo con antidepresivos y que requieren la asocia-
mayor parte del da durante al menos dos aos, y que se acom- cin de benzodiacepinas durante ms tiempo.
paa con al menos dos de los siguientes sntomas: aumento o
descenso del apetito, insomnio o hipersomnia, anergia, baja Depresin atpica
autoestima, dificultades de concentracin y desesperanza. Los De acuerdo con el DSM-V, el sntoma nuclear es el humor
criterios diagnsticos del DSM-V son muy similares a los de depresivo con reactividad emocional (a estmulos positivos)
su predecesor, el DSM-IVTR, pero con la gran diferencia de conservada2,5. Los sntomas caractersticos son la letargia, la
que se aglutinan en l tanto la depresin unipolar crnica (des- hipersomnia y la hiperfagia. Tambin se describen el insom-
crita en el DSM-IV-TR como un tipo de depresin mayor nio de conciliacin y el empeoramiento vespertino. Se asocia
unipolar) como el trastorno distmico. Se considera que ambos a un patrn interpersonal de vulnerabilidad al rechazo y a
cuadros tienen escasas diferencias epidemiolgicas, clnicas, de historia de trauma. Son ms frecuentes en mujeres, en la apa-
respuesta al tratamiento y de historia familiar. La mayora de ricin precoz y en pacientes con historia familiar de depre-
los estudios hasta la actualidad se han realizado con los crite- sin. Tambin son ms frecuentes la comorbilidad (obesidad,
rios diagnsticos del DSM-IV-TR. trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de
El trastorno disfrico premenstrual es la exacerbacin personalidad), las tentativas suicidas, la mayor repercusin
patolgica de los cambios somticos, emocionales y compor- funcional y mayores sntomas depresivos asociados15.
tamentales que ocurren durante la fase lutenica del ciclo
femenino normal. Estas alteraciones producen incapacidad Depresin melanclica
fsica y psquica y problemas de relacin familiar, laboral y Hasta hace tres dcadas, la melancola era conocida en Euro-
social. Esta ltima condicin es imprescindible para conside- pa con el trmino de depresin endgena, que indicaba su
rarla una enfermedad. Aparecera aproximadamente una se- origen en causas internas y genticas. Aparece hasta en un
mana antes de la menstruacin y desaparecera al finalizar la 25-30% de los pacientes deprimidos y es ms frecuente en
misma o bien unos das despus. los cuadros graves e incluso psicticos. De las revisiones de
Parker y sus colaboradores y de Rush y Weissanberger es
posible concluir que los aspectos definitorios de la melanco-
Manifestaciones clnicas la son: inhibicin motora y agitacin, insomnio tardo (des-
pertar precoz), prdida de apetito y peso, cualidad distinta
La depresin se manifiesta en un espectro de sntomas y de del humor (con una tristeza vital para la que no existen mo-
severidad y sus manifestaciones clnicas son heterogneas. Al tivos, la experiencia subjetiva es de vaco, imposibilidad de
igual que ocurre con otros sndromes mdicos, como el sn- tomar parte activa en el mundo de las emociones), variacin
drome febril o la insuficiencia respiratoria, puede englobar de la sintomatologa diurna (empeoramiento matutino), cul-
diferentes formas clnicas o subtipos depresivos concretos. pa y delirios. Adems, se caracterizara por su naturaleza
Esta heterogeneidad clnica y tambin etiopatognica supo- constitucional-hereditaria, la historia familiar de trastorno
ne un cuestionamiento al propio diagnstico, dado que mu- afectivo, una personalidad premrbida adaptada, la existencia
chos autores plantean la existencia de diferentes enfermeda- de una ruptura biogrfica, la tendencia a las recurrencias, la
des englobadas bajo el mismo diagnstico11. presencia de anomalas biolgicas y la respuesta a antidepre-
La deteccin de los signos y sntomas de la depresin ha sivos (tricclicos ms que inhibidores selectivos de recapta-
de realizarse en el marco de una exploracin general del es- cin de serotonina ISRS) y terapia electroconvuslsiva
tado mental del paciente. Habr que centrar la exploracin (TEC) y virtualmente nula respuesta a placebo.
en las funciones cognoscitivas, el humor, la afectividad y los
sentimientos, el pensamiento, la sensoropercepcin, la con- Depresin psictica
ducta y los sntomas somticos. La alteracin del contenido del pensamiento, acompaada o
Aunque la tristeza patolgica supone el sntoma nuclear no de alteraciones de la sensopercepcin, es la que delimita
del trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo per- con mayor frecuencia la depresin psictica. Los sntomas
sistente, existen otros sntomas significativos a tener en habitualmente son congruentes con el estado de nimo y gi-
cuenta que quedan registrados en la tabla 112,13. ran en torno a la culpa, la ruina y la desesperanza. Puede
aparecer tanto en la depresin mayor unipolar como en el
trastorno depresivo persistente.
Subtipos clnicos
Depresin estacional
Depresin ansiosa Descrito como un trastorno afectivo estacional2 en el DSM-V.
Se llama as a la depresin mayor unipolar con gran compo- Se trata de episodios depresivos recurrentes que se inician en
nente ansioso. Alrededor del 60% de los pacientes deprimi- una estacin particular (otoo-invierno) y remiten durante

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

TABLA 1
Manifestaciones clnicas

Dimensiones del estado de nimo depresivo Nivel bajo-moderado Nivel severo Nivel grave
Estado de nimo general Triste, melanclico Llanto frecuente Profunda desesperacin
Prdida de inters Rechaza intereses habituales Anhedonia Marcada anhedonia
Realiza pocas actividades Productividad Rechaza cualquier actividad de divertimento
reducida
Realiza muy pocas actividades obligatorias
Rechazo social Descuida quedar con amigos y Evita activamente contacto social No responde al entorno social
actividades sociales
Desesperanza Se pregunta si es posible una mejora Se muestra bastante pesimista sobre el No ve futuro para s mismo, con los otros, en el
futuro mundo
Problemas de sueo Dificultades para conciliar el sueo, Insomnio por despertar precoz o Apenas duerme
para descansar. Se levanta por las hipersomnia (atipicidad)
noches
Lentitud Pensamiento, discurso y actividad Apata Completo estupor
lentificados
Falta de energa
Cambios en el apetito Poco o excesivo apetito Prdida de peso Deja de comer o incrementa notablemente su
peso
Sntomas fsicos Indigestin, gases, pesadez... Palpitaciones, cefaleas, dificultad Sntomas fsicos muy intensos y que interfieren
respiratoria, algias inespecficas con su vida
Fatigabilidad
Plano sexual Prdida de inters por el sexo Problemas menstruales Problemas menstruales y sexuales muy intensos
y que interfieren con su vida
Disfunciones sexuales
Cambios en el estado de nimo Mismo estado de nimo durante el da Cambios en el estado de nimo en el mismo Cambios en el estado de nimo en el mismo da,
pero cambiante entre das da, mismo patrn todos los das mismo patrn todos los das (empeoramiento
(empeoramiento matutino-mejora matutino-mejora vespertina) y nula
vespertina) y pobre concentracin concentracin

Concentracin/plano cognitivo Dificultades para leer, seguir Dificultades para leer, seguir programas de Pensamiento desordenado
coversaciones o programas de TV TV Deja de hacerlo
Despersonalizacin
Retraso psicomotor
Desrealizacin
Alteraciones sensoperceptivas
Pseudodemencia
Inhibicin psicomotriz
Preocupacin por la salud Preocupaciones leves y espontneas Frecuente preocupacin por la salud Conductas hipocondriacas. Ideacin delirante
por la salud
Culpa Autorreproches Percibe la depresin como castigo Ideacin delirante de culpa
Ansiedad Inquieto, tenso, irritable Miedoso, preocupado, preocupaciones Muy agitado
sobre aspectos triviales
Sentimientos de suicidio Siente que la vida no vale la pena Considera el suicidio Planea o intenta el suicidio
Modificado de Pamer S13.

otra (primavera-verano). Es ms frecuente en mujeres (4:1), en el que los episodios mixtos se englobaban dentro del tras-
frecuentemente durante los periodos de maternidad. Al mar- torno bipolar tipo I. En estudios prospectivos se describen
gen de los sntomas depresivos habituales, se describen como sntomas hipomaniacos subsindrmicos hasta en un 41% de
frecuentes la hiperfagia, el aumento de peso y el consumo ele- los pacientes deprimidos16.
vado de carbohidratos. La mayora de las hiptesis etiopatog-
nicas se centran en factores circadianos (hiptesis de cambio
de fase), aunque se considera que es un trastorno complejo Diagnstico diferencial
debido a una combinacin de mltiples factores (vulnerabili-
dad al estrs, antecedentes familiares de primer grado, latitu-
des norte). El tratamiento habitual es la luminoterapia, aunque Frmacos
tambin son efectivos los ISRS.
Los que ms frecuentemente pueden provocar o desencadenar
Depresin con sntomas mixtos sntomas depresivos: amantadina, antihipertensivos, antipsic-
El DSM-V recoge la posibilidad de que un episodio depresi- ticos, antirretrovirales, citostticos, corticoides, estrgenos,
vo mayor o un trastorno depresivo persistente puedan pre- interfern, opiceos, propanolol, reserpina. Intoxicaciones por
sentar sntomas de la polaridad opuesta. En este sentido, plomo, quinina, mercurio, monxido de carbono, bismuto.
debera presentar tanto los criterios para un episodio depre-
sivo mayor como al menos tres sntomas maniacos o hipoma-
niacos (nimo expansivo, grandiosidad, aumento de activi- Enfermedades y situaciones mdicas
dad, disminucin de la necesidad de descanso, aumento
excesivo de las actividades placenteras de riesgo, locuacidad). Pueden presentar sntomas depresivos5 que se muestran en la
Este cuadro supone una gran diferencia con el DSM-IV-TR, tabla 2.

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los cuadros depresivos debidos a causa mdica o induci- Trastorno depresivo mayor
dos por sustancias no incluyen aquellos episodios que tuvie-
sen sntomas previos, en los que el cuadro se prolongue ms
El trastorno depresivo mayor se diagnostica en aquellos pa-
de un mes despus de ceder la exposicin al txico, aquellos
cientes que hayan presentado al menos un episodio depresi-
en que existen cuadros depresivos recurrentes previos o en
vo mayor.
los que el cuadro aparece nicamente asociado a un delirium.
Cabe destacar que aquellos pacientes correctamente
Los cuadros depresivos asociados a enfermedad mdica ha-
diagnosticados de trastorno depresivo mayor, pueden pre-
bitualmente aparecen durante el primer mes desde la apari-
sentar un cambio en su diagnstico generalmente tanto a
cin de la enfermedad.
trastorno afectivo bipolar como a trastornos del espectro
esquizofrnico. En el caso de la evolucin a trastorno afec-
Problemas psquicos tivo bipolar17, es frecuente que los pacientes presenten va-
rios episodios depresivos antes de su primer cuadro mani-
Trastornos del estado de nimo forme, y se da con ms frecuencia en pacientes que tengan
Distinguimos: antecedentes familiares de trastorno bipolar, que hayan te-
1. Trastorno bipolar. Es importante explorar por cuadros nido el primer episodio depresivo en su juventud y que ha-
maniacos o hipomaniacos entre episodios depresivos. yan presentado sntomas psicticos o mixtos durante los
2. Distimia. Intensidad menor y duracin de ms de dos episodios depresivos mayores. En el caso de la evolucin a
aos. esquizofrenia18, que puede ocurrir entre el 5 y el 15 % de
los casos, son factores predictivos la existencia de sntomas
Otros trastornos mentales depresivos similares a los sntomas negativos de la esquizo-
Son: frenia (afecto inhibido, apata, discurso pobre y abulia), as
1. Demencia en personas mayores: implica un trastorno como en aquellos casos en los que exista un peor funciona-
cognitivo progresivo. miento social.
2. Trastorno adaptativo: la clnica depresiva es de inten- El curso de la depresin mayor unipolar es generalmente
sidad menor, no tiene entidad de trastorno depresivo mayor heterogneo, lo que puede ser el reflejo de la existencia de
y est asociada a la existencia de factor/es estresantes. diferentes enfermedades que difieren en su patognesis, ma-
3. Trastornos de personalidad: presencia de rasgos de ca- nifestacin clnica y respuesta al tratamiento.
rcter. Es frecuente que el inicio5,19 sea entre los 30-40 aos, y
4. Trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia: la ideacin que alcance su pico mximo de incidencia entre los 40 y los
delirante y las alucinaciones pueden
aparecer y, de hecho, aparecen en au- TABLA 2
sencia de un cuadro afectivo. Enfermedades mdicas en el diagnstico diferencial del sndrome depresivo

Tipo de patologa Enfermedad no psiquitrica Diagnstico diferencial


Reacciones vivenciales normales
En ellas (por ejemplo, el duelo) la afec- Alteracin del SNC Enfermedad de Parkinson Exploracin neurolgica

tacin afectiva es congruente con la Esclerosis mltiple Anamnesis, RMN

circunstancia que la causa. Enfermedad de Wilson Pruebas hepticas, Cu y ceruloplasmina en plasma y en


orina
Enfermedad de Alzheimer estadio
precoz Exploracin psicopatolgica y neuropsicolgica. SPECT
Accidente vascular cerebral Exploracin neurolgica. TC cerebral
Curso de la enfermedad Tumores Exploracin neurolgica. TC cerebral
y pronstico Sndrome post-contusin y
hematoma subdural
Exploracin neurolgica. TC cerebral

Hidrocefalia normotensiva
El trastorno depresivo mayor y el tras- Enfermedad de Huntington
torno depresivo persistente (distimia) Demencia relacionada con sida
representan los sndromes depresivos Neurosfilis
que se distinguen por el tipo y nmero Disfuncin endocrina Hipotiroidismo TSH basal
de sntomas que aparecen, as como Enfermedad de Cushing Cortical basal
por la duracin de los mismos. Enfermedad de Addison Cortical basal
El curso de las depresiones puede Diabetes Curva de glucemia
definirse como los signos y sntomas Enfermedades del LES Pruebas reumatolgicas
colgeno
que, durante toda la vida, siguen a la Otras Pruebas reumatolgicas

primera manifestacin del trastorno. Cardiovasculares Miocardiopatas Anamnesis. ECG. Rx de trax

En este sentido, el estudio del curso Otras Anemias de distinta etiologa Hemograma, estudio de anemias
Sndrome carcinoide Anamnesis, exploracin fsica, marcadores tumorales
incluye mltiples aspectos que abarcan
Fibromialgia Anamnesis, exploracin fsica, hemograma
desde la edad de inicio, la evolucin del
Carcinoma cabeza de pncreas
cuadro y la posibilidad de suicidio has-
Mononucleosis infecciosa
ta el desarrollo de alteraciones perma-
LES: lupus eritematoso sistmico; ECG: electrocardiograma; RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa; SPECT:
nentes. tomografa computadorizada por emisin de fotn simple; TC: tomografa computadorizada.

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

60 aos. Angst20 describe una mediana de edad de inicio en tener el tratamiento durante ms tiempo que aquellos que se
los 45 aos para los episodios depresivos mayores unipolares mantienen eutmicos por ms tiempo26.
y de 29 aos para los bipolares. El inicio del primer episodio
depresivo puede realizarse de forma brusca (incluso en me-
nos de un mes), gradual (generalmente asociado a aconteci- Trastorno depresivo persistente
mientos vitales) o fluctuante y, en escasas ocasiones, precedi-
da de un trastorno de ansiedad. En el caso del trastorno depresivo mayor persistente con
La mayora de los episodios depresivos mayores tien- episodio depresivo mayor persistente2 (depresin mayor
den a la remisin completa. Keller y Shapiro describen una crnica en el DSM-IV-TR) los pacientes cumplen todos los
tasa de recuperacin del 20% cada mes durante los 4 pri- criterios diagnsticos para episodio depresivo mayor y estos
meros meses, en la que el 63% de los pacientes se haban persisten durante ms de dos aos. La mayora de los estu-
recuperado a los 4 meses. En la mayor parte de los episo- dios con muestras representativas encuentran una tasa de
dios depresivos mayores, la recuperacin es rpida y gene- cronicidad entre el 15 y el 25% en unipolares y bipolares.
ralmente inferior a las 8 semanas19. Los episodios depresi- Se ha descrito que la evolucin de curso crnico es ms
vos mayores con sntomas de leves a moderados suelen frecuente en aquellos pacientes con presencia de neuroti-
mejorar en torno a las dos semanas del inicio del trata- cismo, rasgos histricos, ansiedad y presencia de enferme-
miento antidepresivo. La media de tiempo para la recupe- dades mdicas concomitantes. Aunque la tasa de recupera-
racin, en la mayora de los estudios, es de unas 20 sema- cin es menor que en los episodios breves, esta es posible,
nas, y la posibilidad de recuperacin disminuye a medida y principalmente se da en aquellos cuadros con mejor nivel
que el cuadro se prolonga en el tiempo, siendo ms lenta funcional, ausencia de comorbilidad psiquitrica y falta de
pasado el ao de duracin. sntomas psicticos. Es esencial para la evolucin del cua-
Existen casos en los que la respuesta a los tratamientos dro y el manejo sintomatolgico que se logre una buena
habituales es baja, en depresiones resistentes, pero son un por- adherencia al tratamiento.
centaje pequeo. Los pacientes con depresin crnica o re- En el trastorno distmico (DSM-IV-TR), la recurrencia
sistente en su mayora acaban recuperndose, aunque esta es frecuente, aunque la mayora de los episodios se resuelven.
recuperacin tenga lugar mucho ms tarde. Sin embargo, la recuperacin es ms lenta que en los episo-
Muchos autores encuentran que el 20% de los depresivos dios agudos y la remisin es casi un tercio menos frecuente
unipolares presentan una remisin incompleta o parcial al que en los mismos. Adems, es frecuente que los trastornos
cabo de un ao, y que se puede alcanzar el 30-40% si se in- distmicos presenten exacerbaciones que cumplen criterios
cluyen aquellos pacientes que no han alcanzado en nivel pre- de episodio depresivo mayor conocidas como doble depre-
mrbido21. En la literatura cientfica, se describen varios fac- sin o bien trastorno depresivo persistente con episodios
tores de riesgo que condicionan una mejora ms lenta, como depresivos mayores intermitentes (DSM-V). En estos casos,
el inicio del tratamiento tras un tiempo de evolucin del los estudios plantean una peor evolucin, con mayor tiempo
cuadro, mayor severidad de los sntomas, clnica psictica, para la remisin, mayores y ms rpidas recurrencias, mayor
mayores niveles de ansiedad, trastornos comrbidos inclu- tendencia a la cronicidad y una afectacin negativa en la vida
yendo los trastornos de personalidad, enfermedad crnica, de la persona27,28.
mayores niveles de neuroticismo, historia de maltrato en la
infancia y bajo funcionamiento psicosocial22.
El trastorno depresivo mayor tiene altas tasas de recu- Complicaciones
rrencia y se incrementa con cada episodio sucesivo23. El Na-
tional Institute of Mental Health (NIMH) destaca que dado El deterioro del funcionamiento psicosocial tiene una rela-
que se trata de una enfermedad crnica y recurrente, es ne- cin directa con la gravedad de los sntomas. La mayora de
cesario planificar un tratamiento de mantenimiento a largo los episodios se asocian a una disminucin del rendimiento
plazo en la mayora de los casos. Autores como Angst sealan fsico, sociolaboral y familiar y a una baja calidad de vida, real
que un 70% de los sujetos recuperados de un primer episo- y percibida. Los cuadros graves pueden resultar altamente
dio depresivo sufrirn dos o ms episodios posteriores, aun- incapacitantes, e incluso comprometer severamente el auto-
que el segundo pueda suceder varios aos despus24,25. La cuidado. Una vez empezada la enfermedad depresiva, el 20%
recurrencia es ms frecuente en las mujeres, menores de 40 del tiempo de la vida del paciente est ocupado por los epi-
aos, cuadros unipolares frente a bipolares, en aquellos cua- sodios.
dros de mayor gravedad (depresiones psicticas, atpicas, me- Se ha descrito con frecuencia que la depresin puede em-
lanclicas, respuesta parcial), cuadros con historia de episo- peorar la salud general de los afectados. Se asocia a diabetes
dios previos, comorbilidad con trastorno de personalidad, mellitus, procesos atpicos y respiratorios, lcera pptica,
casos con estrs psicosocial mantenido o con historia de mal- enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, infarto y
trato en la infancia y en aquellos en los que se describan peor evolucin de enfermedades mdicas comrbidas, inclu-
sntomas depresivos residuales tras un primer episodio. yendo un mayor deterioro cognitivo en la poblacin geritri-
Sin embargo, la evolucin a largo plazo del trastorno de- ca. La depresin se asocia con mayor mortalidad global, sin
presivo mayor no implica que los cuadros tiendan a ser pro- poderse explicar completamente por la coexistencia de en-
gresivamente cada vez ms frecuentes ni de mayor severidad, fermedades mdicas. Esta mortalidad es mayor en hombres
ya que aquellos pacientes con clnica ms grave, suelen man- que en mujeres y ms frecuente en la vejez29,30.

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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los trastornos del estado de nimo pueden suponer un Tratamiento


factor de riesgo o causal de un trastorno por abuso de sustan-
cias5. Aunque se han planteado diversas hiptesis respecto a
El objetivo del tratamiento en el trastorno depresivo es bus-
esta patologa dual, no existen an datos concluyentes. En
car la remisin completa de los sntomas, disminuir el riesgo
particular, se ha descrito un incremento del abuso de alcohol
de recadas y recurrencias, minimizar el riesgo de suicidio y
asociado a la aparicin de un episodio depresivo. Por otro
restablecer el funcionamiento sociolaboral5,31,33-35.
lado, la depresin mayor predice un pronstico y un resulta-
do del tratamiento pobres entre los pacientes dependientes a
sustancias.
La principal complicacin, por su gravedad, sera el suici-
Episodios depresivos leves y moderados
dio12,31. La conducta suicida abarca un espectro de conductas
En una elevada proporcin de casos, hay algn aconteci-
que va desde el suicidio consumado a los pensamientos suici-
miento vital estresante asociado con el inicio del cuadro. No
das y las tentativas suicidas de varios grados de letalidad. Des-
hay estudios correctamente documentados sobre la eficacia
de el punto de vista estadstico, puede decirse que la tasa de
de ningn tratamiento en estos casos, aunque los frmacos
intento de suicidio aumenta exponencialmente a partir de los
antidepresivos pueden resultar tiles.
65 aos, y que es de dos a tres veces ms frecuente en varones.
Las tentativas suicidas son ms frecuentes en la poblacin jo-
ven y en mujeres (3:1). Con casi un milln de vctimas al ao
ms los intentos fallidos (entre 10 y 20 por cada muerte), el
Episodio depresivo grave sin sntomas
suicidio se ha convertido en un importante problema de salud psicticos
pblica, en gran medida prevenible. Se ha descrito, a travs de
autopsias psicolgicas, que hasta el 90% de las vctimas de sui- El tratamiento de primera eleccin son los antidepresivos
cidio tenan un trastorno psiquitrico y que, en un 60% de los (tabla 3). Las recomendaciones teraputicas para la eleccin
suicidios consumados, exista un trastorno del humor. Aunque de un antidepresivo seran las siguientes:
los pacientes con trastornos del estado de nimo presentan 1. Si existen antecedentes de buena respuesta a un anti-
mayor riesgo suicida, la mayora nunca comete suicidio. En depresivo determinado, se debe elegir el mismo.
este sentido, el trastorno psiquitrico aislado no es una expli- 2. Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un
cacin suficiente para la conducta suicida. determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que
Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacien- este se utiliz en las dosis adecuadas y durante un periodo de
tes con depresin mediante la valoracin de los siguientes tiempo correcto.
factores12: 3. El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas.
1. Presencia de intentos de suicidio previos, otros trastor- Entre 7 y 10 das debera estar tomando dosis teraputicas.
nos mentales comrbidos y abuso de sustancias. 4. Si a las 3-4 semanas no se produce una mejora clara,
2. Sntomas especficos como desesperanza, ansiedad, se debe alcanzar la dosis mxima.
agitacin e ideacin suicida. 5. Es importante intentar asegurar el correcto cumpli-
3. Otros factores de riesgo como enfermedad fsica, cro- miento del tratamiento, informando al paciente y a algn
nicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio, familiar de la naturaleza de la enfermedad, del tratamiento,
factores sociales y antecedentes de suicidio en el entorno. el tiempo de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad
Finalmente, se han descrito casos de conductas homici- de aparicin de sndrome de discontinuacin con la retira-
das en pacientes depresivos. Sin embargo, estas conductas da brusca del antidepresivo y de la importancia de seguir
son altamente infrecuentes, y suelen verse asociadas a cua- tomando el tratamiento a pesar de que los sntomas hayan
dros depresivos graves. remitido.
Resulta imprescindible para el clnico tanto explorar la 6. Se debe mantener el tratamiento 12-24 meses en el
ideacin suicida, de muerte y heterolesiva como evaluar el caso de un primer episodio.
riesgo individual en el paciente deprimido. El objetivo ser 7. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no
decidir las intervenciones clnicas y psicosociales oportunas estn recomendados como primera eleccin, debido a su per-
para prevenirlo. fil de efectos secundarios, interacciones farmacolgicas y a la
restriccin alimentaria (dieta sin alimentos ricos en tirami-
na).
Comorbilidad 8. Indicadores de mala respuesta: depresin atpica, ca-
racterial, personalidad premrbida neurtica, histrica o hi-
Los sujetos con trastornos del nimo tienen un mayor riesgo pocondraca, conflicto ambiental permanente, efectos secun-
de presentar trastornos asociados al eje I, siendo los ms fre- darios intensos, ansiedad del terapeuta.
cuentes el abuso de sustancias, el trastorno de angustia, el
trastorno obsesivo compulsivo y la ansiedad social. El prime- Opciones en casos de no respuesta
ro de ellos es ms frecuente en hombres, mientras que la En el caso de que tras 6-8 semanas de tratamiento antidepre-
ansiedad es ms frecuente en mujeres. Los trastornos asocia- sivo no se observe una respuesta, se debe revisar el diagns-
dos al abuso de sustancias y a la ansiedad empeoran el pro- tico y el tratamiento, valorando el cumplimiento y la dosis.
nstico y aumentan el riesgo de suicidio5,7,32. En caso de que se produzca resistencia hay varias opciones:

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

TABLA 3
Frmacos antidepresivos. Dosis, precauciones y criterios de seleccin teraputica

Antidepresivos Dosis (mg/d) Contraindicaciones Datos complementarios


ISRS Sertralina 50-100 IMAO Mayor perfil antiobsesivo
(inhibidores de recaptacin de Citalopram 20-60
serotonina)
Escitalopram 10-30 QT largo
Paroxetina 20-60 QT largo El ms potente
Fluoxetina 20-60 Disminucin de apetito
Fluvoxamina 100-300 Induccin del sueo
IRSN IMAO
(inhibidores de recaptacin de Venlafaxina 75-375 Mayor rapidez efecto teraputico. Aumento TA
serotonina y noradrenalina)
Desvenlafaxina 50-200 Mayor rapidez efecto teraputico. Aumento TA
Duloxetina 60-120 Indicado en trastornos depresivos asociados a sndromes
dolorosos crnicos
IRN Reboxetina 4-12 Efecto noradrenrgico: ms indicado en personas con
disminucin de energa, motivacin y actividad
(inhibidores de recaptacin de
noradrenalina)
Cronobiticos Agomelatina 25-50 Acta en receptores de melatonina. Resincroniza los
ritmos circadianos. Mejora calidad y conciliacin del
sueo. Controles hepticos en fase aguda y de
mantenimiento
IRND Bupropin 150-300 IMAO, trastornos comiciales, Coadyuvante en tratamiento de adiccin a nicotina y
antecedentes de bulimia o anorexia deshabituacin tabquica. Alternativa en pacientes que
(inhibidorde recaptacin nerviosa, cirrosis heptica grave presentan disfuncin sexual
noradrenalina y dopamina)
Heterocclicos Mirtazapina 15-45 IMAO Aumento de peso. Aumento de sueo
Trazodona 100-400 IAM Somnolencia. Indicado en estados mixtos de depresin y
ansiedad
Maprotilina 25-150 Trastornos comiciales, galucoma de Depresin endgena o mixta. Indicado en nios
ngulo derecho
Mianserina 60-90 Ligera actividad sedante y antihistaminrgica
Tricclicos Imipramina 50-200 IAM reciente, IMAO Depresin grave con inhibicin psicomotriz
Depresin, narcolepsia, eneuresis nocturna en nios
Indicado en dolor neuroptico y eneuresis nocturna en
Clomipramina 25-250 QT largo congnito nios
Distimia y depresiones atpicas, episodio depresivo en
trastorno bipolar
Trimipramina 12,5-400
Amitriptilina 50-150

Nortriptilina 20-150

Doxepina 25-300
Dosulepina 75-150
Maprotilina 25-150 Glaucoma de ngulo agudo, retencin de
orina
IMAO Tranilcipromina 20-60 Feocromocitoma, alimentos ricos en Interacciones con antidepresivos tricclicos, ISRS,
tiramina, esquizofrenia buspirona, levodopa, simpaticomimticos, triptfano,
(inhibidores de la Moclobemida 300-600 hipoglucemiantes, opiceos
monoaminooxidasa)
IAM: infarto agudo de miocardio; TA: tensin arterial.
Fuente: Gua prctica clnica34.

1. Combinacin: aadir al antidepresivo otro de perfil Episodio depresivo grave con sntomas
bioqumico distinto. psicticos
2. Adicin: aadir otra sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo: litio (dosis entre 400-800 mg/da, para alcanza
litemias entre 0,3-0,6 mEq/l), antipsicticos (evidencia con El tratamiento de primera eleccin es el uso de antidepresi-
olanzapina, quetiapina y aripiprazol), metilfenidato, hormonas vos y antipsicticos, sobre todo los de segunda generacin.
tiroideas: aadir T3 (25-50 mcg/da) o T4 (50-150 mcg/da). En caso de resistencia est indicada la utilizacin de TEC. La
3. Sustitucin: cambiar de antidepresivo por otro de dis- TEC ser de primera eleccin en casos con alto riesgo de
tinto perfil bioqumico. suicidio, inhibicin intensa, ansiedad y/o agitacin severa,
buena respuesta a la TEC en episodios previos, grave inani-
Mantenimiento y profilaxis cin, pseudodemencia depresiva, en los 3 primeros meses de
El tratamiento se debe mantener al menos 12 meses (prefe- gestacin y en la contraindicacin grave de antidepresivos.
riblemente 24), manteniendo la misma dosis de medicacin, Se debe mantener la misma dosis de antidepresivo durante
y la retirada de la medicacin debe hacerse de manera pro- 12-24 meses, el antipsictico se puede ir reduciendo a medi-
gresiva para evitar sntomas de discontinuacin. da que cedan los sntomas psicticos.

5072 Medicine. 2015;11(85):5064-74


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TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Depresin atpica gastrointestinales, sntomas pseudogripales, alteraciones del


sueo, irritabilidad, ansiedad, alteracin del sueo. El trata-
miento es sintomtico y se recomienda reintroducir el anti-
En este tipo de depresin, los frmacos que obtienen mejores
depresivo y, en el caso de suspenderlo, hacerlo de manera
resultados son los IMAO. Sin embargo, debido a los efectos
paulatina.
secundarios y a la incompatibilidad medicamentosa y diet-
tica, se considera a los ISRS como primera opcin teraputi-
Pacientes con insuficiencia heptica y renal
ca. Se puede aadir alguna benzodicepina para reducir la
Se debe ajustar la dosis segn la ficha tcnica de frmaco.
ansiedad y facilitar la conciliacin del sueo.
Disfuncin sexual
La mayora de los antidepresivos tienen como efecto secun-
Trastorno depresivo recurrente dario la disfuncin sexual; asimismo, una parte de los pacien-
tes con sntomas depresivos tienen disminucin de la libido
El tratamiento antidepresivo de un primer episodio se debe
y alteraciones a nivel sexual. En el caso de que la disfuncin
mantener de 12 a 24 meses. Si tiene un segundo episodio
sexual se asocie a un antidepresivo, habr que valorar el dis-
depresivo implica mantener el tratamiento durante 3-5 aos,
minuir la dosis o cambiar de antidepresivo.
o mantenerlo de manera indefinida en el caso de mayores de
65 aos. En el supuesto de un tercer episodio depresivo est
Depresin en la embarazada
indicado el tratamiento de manera indefinida.
La norma general es no administrar ningn frmaco, salvo
que sea estrictamente necesario; sin embargo, en los recin
nacidos de madres deprimidas se ha observado una mayor
Distimia incidencia de abortos espontneos, bajo peso al nacer u hos-
pitalizaciones. Asimismo, despus del parto, se dificulta el
El tratamiento psicofarmacolgico es el mismo que el indi-
vnculo madre-hijo. Por lo que es importante valorar de ma-
cado en episodios depresivos leves y moderados, aunque el
nera individualizada cada caso, as como informar a las pa-
periodo de mantenimiento ser mayor.
cientes del riesgo/beneficio de la toma de la medicacin en
el caso de ser necesaria.
Interacciones
El citocromo 450 se encuentra en los hepatocitos y est for-
Otros tratamientos
mado por diversas isoenzimas que se encargan de metaboli-
Psicoterapia
zar numerosas sustancias exgenas y endgenas. La mayora
Una parte fundamental en el tratamiento de los trastornos
de los antidepresivos son metabolizados o inhiben alguna de
del humor es el abordaje psicoteraputico. Existen varios en-
estas isoenzimas.
foques que han demostrado su eficacia para reducir los sn-
La isoenzima 2D6 se encarga de metabolizar gran parte
tomas depresivos. La eleccin de la intervencin, por tanto,
de los antidepresivos, antipsicticos y antiarrtmicos 1C. Es
debe realizarse en funcin de la duracin y el curso del epi-
inhibida por parotexina, sertralina y fluoxetina, por lo que la
sodio depresivo, la respuesta a tratamientos previos, la adhe-
toma de estos antidepresivos est asociada con un aumento
rencia al tratamiento y la preferencia del paciente. No hay
de las concentraciones plasmticas de AD tricclicos y antip-
evidencia para realizar la eleccin del tratamiento en funcin
sicticos.
del subtipo de depresin ni por caractersticas personales.
Fluvoxamina inhibe la isoenzima 1A2 que provoca que
Una vez lograda cierta mejora clnica, debe tenerse en cuen-
aumenten las concentraciones de teofilina, cafena, fenaceti-
ta el tratamiento de mantenimiento para la prevencin de
na y tacrina.
recadas31.
Fluoxetina y sertralina inhiben la subfamilia de las isoen-
Los mdicos de Atencin Primaria se encargan de la may-
zimas 2C, por lo que aumentan las concentraciones de ome-
ora de los episodios depresivos leves-moderados. Las op-
prazol, fenitona, warfarina, imipramina, citalopram, tolbuta-
ciones de tratamiento para la depresin leve comprenden tan-
mida y algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
to la actitud expectante como la psicoterapia o el tratamiento
Los IMAO interaccionan con frmacos simpaticomim-
combinado con frmacos. Las intervenciones psicoteraputi-
ticos y con alimentos ricos en tiramina, llegando a producir
cas pueden, adems, prevenir la progresin de los episodios
crisis hipertensivas graves.
depresivos y mejorar la sintomatologa somtica asociada34.
Para los episodios depresivos mayores leves o modera-
Aspectos especiales del uso de antidepresivos dos, se recomienda inicialmente un abordaje psicoteraputi-
co y no farmacolgico pues, aunque al final del tratamiento
Sndrome de discontinuacin los efectos de ambas intervenciones son comparables, a largo
Aparece al retirar o disminuir dosis de antidepresivos. Es ms plazo la persistencia de los efectos es superior con la psico-
frecuente con paroxetina y venlafaxina. Se desarrolla entre terapia que con los antidepresivos33.
las 24-72 horas y los efectos perduran 7-14 das. Los snto- Para los pacientes con depresin mayor grave, se
mas ms frecuentes son: alteracin del equilibrio, sntomas recomienda la combinacin desde el inicio de psicoterapia y

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

farmacoterapia, pudiendo de nuevo elegir entre los distintos


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abordajes psicoteraputicos mencionados anteriormente. sord. 2014;172C:96.

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caciones en la tcnica de la TEC. Estas indicaciones tambin
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18. Bromet EJ, Kotov R, Fochtmann LJ, Carlson GA, Tanenberg-Karant M,
Ruggero C, et al. Diagnostic shifts during the decade following first ad-
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La decisin de recomendar el uso de la TEC se deriva de
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