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Expediente Clinico Formatos - FCH PDF
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Normativa 004
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Manejo del Expediente Clnico
Crditos
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Manejo del Expediente Clnico
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Manejo del Expediente Clnico
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Manejo del Expediente Clnico
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Manejo del Expediente Clnico
CONTENIDO
PRESENTACIN .............................................................................................................8
I. ANTECEDENTES ....................................................................................................9
II. JUSTIFICACIN ....................................................................................................10
III. PROPSITO .........................................................................................................11
IV. SOPORTE JURDICO ...........................................................................................11
V. DEFINICIONES .....................................................................................................12
VI. DEFINICIN DE LA NORMA ................................................................................16
VII. OBJETIVOS ...........................................................................................................17
VIII.CAMPO DE APLICACIN .......................................................................................17
IX. POBLACIN OBJETO ...........................................................................................17
X. CARACTERSTICAS DEL PROCESO ..................................................................18
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Manejo del Expediente Clnico
PRESENTACIN
En la Ley General de Salud y su Reglamento se ordena la elaboracin de normas tcnicas,
manuales y reglamentos especficos que el MINSA, como rgano rector del Sector Salud,
dentro del proceso de regulacin y normalizacin, queda facultado para realizarlo; por tanto
y considerando lo establecido en el Reglamento Interno de Hospitales, en el que se
especifica en el artculo 83 algunas caractersticas del expediente clnico, se estipula que el
manejo oficial de este expediente es por medio del Sistema Mdico Orientado al Problema
(SMOP).
En este documento se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo
del expediente clnico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y
adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento mdico legal para
valorar calidad de la atencin de un usuario en establecimiento de salud.
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I. ANTECEDENTES
Para el desarrollo de una cultura de calidad y productividad eficiente, se promueve la
aplicacin de herramientas que permitan la evaluacin objetiva del cumplimiento de la
norma, es decir, para verificar el grado de apego a lo establecido y cuantificar el alcance de
los indicadores, con esto se determina si los resultados estn dentro del rango definido
como aceptable; en resumen si los resultados de la atencin estn en el umbral aceptado
como correcto, estas herramientas se utilizan para el diseo y rediseo de procesos a fin de
mejorar continuamente la calidad de atencin de los usuarios.
En agosto del 2003 se elabor la Norma del Expediente Clnico con el propsito de
establecer criterios y reglas para el uso uniforme, correcto y adecuado del expediente;
aprobndose con el acuerdo Ministerial No 90-2004.
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II. JUSTIFICACIN
Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de
los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados; debindose
reflejar todas estas acciones en el expediente clnico. Por lo tanto es una fuente de
informacin para evaluar la calidad de atencin mdica prestada en los establecimientos
proveedores de servicios de salud.
Por el valor mdico legal que tiene el Expediente Clnico en todos sus aspectos, es
necesario establecer los lineamientos sobre la obligatoriedad de su existencia, del llenado
de su contenido, su composicin y estructura. Es un documento que sirve de proteccin
legal, administrativa y tcnica tanto al personal de salud como a los usuarios.
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III. PROPSITO
Establecer los lineamientos para el cumplimiento obligatorio en el llenado del contenido, la
composicin y estructura del Expediente Clnico.
3. Ley No. 423: Ley General de Salud: Artculo 2, Incisos 1, 6, 12 y 14 del Artculo 7;
Incisos 5 y 12 del Artculo 8; Artculo 55.
4. Reglamento de ley No. 423: Incisos 6, 8, 12, 13, 27 y 28 del Artculo 7; Inciso 1 del
Articulo 112; Artculos 113, 119, 120, 122, 124 y 161.
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V. DEFINICIONES:
1. Abandono: Toda accin mediante la cual el usuario desiste del derecho de la
atencin mdica en cualquier establecimiento proveedor de servicios de salud.
Respaldado de un documento con la firma del usuario en donde renuncia a sus
derecho de la atencin en salud.
2. Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada
su permanencia en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o
privado.
4. Autoridades en Salud: Son las personas autorizadas por la Direccin Superior del
Ministerio de Salud (MINSA), con funciones, facultades o competencias expresas de
expedir o aplicar la regulacin sanitaria en materia de polticas de salud en
establecimientos pblicos y privados.
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14. Formato: Diseo e impresin de cada hoja que se emplea en el expediente clnico y
que posee una serie de caractersticas y especificaciones debidamente autorizadas y
no sujetas a cambios ni modificaciones discrecionales.
16. Hoja del Expediente Clnico: Cada una de los diferentes formatos debidamente
diseados e impresos en ambas caras, empleado en el registro de datos de un
usuario que recibe atencin y de acuerdo con los estndares del Ministerio de Salud
(MINSA). Cada hoja tiene su anverso y reverso.
18. Ingreso: Accin mediante la cual se le brinda atencin en salud al usuario mediante
un rgimen de internacin en un perodo como mnimo de 24 horas.
21. Manejo del Expediente Clnico: Todas las acciones y procesos que se llevan a cabo
con el expediente clnico de un usuario, desde que se apertura hasta que se archiva
el mismo.
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22. Nota: Es la anotacin sobre la evolucin clnica del paciente, que registra el
profesional de salud en la hoja correspondiente del expediente clnico.
26. Problema: Situacin clnica que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que
requiera diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para
el usuario o el profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos
mdicos, sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo,
psiquitricos, ambiental, econmico, entre otros.
28. Resumen Clnico: Es el registro o documento que contiene un relato breve, conciso
y preciso de la evolucin y tratamiento de un paciente en un perodo de tiempo o
durante una hospitalizacin en una institucin de salud.
31. Seccin del expediente clnico: Cada una de las partes en que se divide todo el
expediente clnico
32. Secciones del Expediente Clnico: Se refiere a las partes o separaciones en que
est dividido el expediente, las cuales tienen un carcter administrativo, con la
finalidad de ordenar y clasificar las diferentes hojas de registros mdicos y
paramdicos, de acuerdo con el proceso asistencial empleado.
33. Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP): Mtodo de abordaje mdico
caracterizado por un conjunto ordenado de los registros de los problemas orientados
de acuerdo con el mtodo clnico, el cual est sustentado por el mtodo cientfico.
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35. Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud.
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A. Aspectos Jurdicos
B. Aspectos Cientficos
1. Las normas para el manejo del expediente clnico estn basadas en el mtodo
cientfico aplicado en la atencin en salud.
2. Implica un estudio formal de un hecho de modo sistemtico con procedimientos
ordenados: recopilacin de datos, planteamiento de hiptesis, resolucin de
problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la exactitud.
3. La aplicacin del mtodo cientfico y el empleo del mtodo clnico requieren lenguaje
cientfico y redaccin tcnica.
4. Son requisitos del mtodo clnico: acuciosidad, minuciosidad, anlisis, sntesis y juicio
crtico.
C. Aspectos Tcnicos
D. Aspectos Administrativos
E. Aspectos Docentes
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VII. OBJETIVOS
Normalizar el Manejo uniforme del Expediente Clnico en los establecimientos proveedores
de servicios de salud pblicos y privados.
Especficos
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5. Los datos contenidos en el expediente clnico son confidenciales para uso exclusivo
del personal autorizado.
6. En todo momento y en todo lugar dentro del archivo clnico, los expedientes clnicos
debern protegerse contra personas no autorizadas que quieran revisarlos. El archivo
clnico se mantendr cerrado con llave cuando no se est prestando atencin.
B. Reglas y Disposiciones
a. Generalidades
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3. Todo usuario que solicite atencin en la unidad de salud, deber ser atendido,
incluyendo aquellos referidos de otras unidades de salud, brigadistas o lderes
comunitarios.
4. Cada usuario debe tener un solo expediente clnico, independientemente del nmero
de atenciones e ingresos; conteniendo tantas historias clnicas como admisiones
sucedan. Se deben anexar al expediente todas las hojas de la atencin que ha
recibido dentro del mismo establecimiento incluyendo las hojas de emergencia.
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11. El usuario tienen el derecho a recibir un resumen clnico elaborado por el mdico
tratante, este ltimo debe ser revisado y avalado por el jefe inmediato y autorizado
con el visto bueno del director del centro; para extender esta informacin el usuario,
su familiar, tutor o representante jurdico o autoridad competente debe solicitarlo por
escrito especificndose con claridad el motivo del resumen clnico.
12. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: poder judicial,
procuradura general de justicia, fiscala general de la repblica y autoridades del
Ministerio de Salud (MINSA).
14. El manejo del expediente clnico ser a travs del Sistema Mdico Orientado por
Problemas (SMOP) y las formas de registro actualmente vigentes, preservando en las
notas de evolucin mdica en el espacio de indicaciones y planes el sistema AMEN
(Alimentacin, Medicamentos, Exmenes, Normas) de acuerdo con los problemas
orientados y con los criterios de calidad de atencin al usuario.
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por problemas, al cual slo el personal autorizado debe tener acceso, salvo las
excepciones legales.
17. Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el
expediente clnico debern apegarse a los procedimientos que dispongan las normas
o protocolos relacionados con la prestacin de servicios, la atencin mdica o el
manejo de trastornos o enfermedades y de acuerdo con la presente norma para el
manejo del expediente clnico.
18. Esta Norma est acompaada de la Gua para el Manejo del Expediente Clnico, la
cual debe ser dada conocer a todo el profesional de salud de institucin pblica o
privada que estar en contacto con el expediente clnico para facilitar el cumplimiento
de la Norma.
19. Ninguna parte del expediente clnico de un usuario puede suprimirse, desecharse,
anularse, modificarse o destruirse si se encuentra en el grupo de expedientes activos
o pasivos de la institucin.
20. Ninguna parte del expediente clnico puede reproducirse o copiarse de forma alguna
ni por ningn mtodo mecnico o electrnico, incluidas las fotocopias, la grabacin en
disco, cintas o por tcnicas informticas, sin el permiso de la autoridades
competentes.
21. Todo expediente clnico debe poseer con carcter obligatorio una cubierta o una
carpeta, constituida por una portada y una contraportada:
i. La portada debe contener datos de identificacin del usuario (primer apellido,
segundo apellido, nombres; fecha de nacimiento que debe ser verificado con su
nmero de cedula, acta de nacimiento, tarjeta de vacuna o pasaporte),
direccin exacta que contenga barrio, comarca, comunidad, etc.; SILAIS y
Municipio al que pertenece el establecimiento proveedor de servicios de salud y
el nombre del establecimiento.
ii. La contraportada donde se podrn colocar datos referentes a los ingresos,
hospitalizaciones, citas o el listado de problemas (en algunos casos).
iii. Nmero de seguro cuando corresponda el caso.
22. Preferiblemente las carpetas o cubiertas del expediente clnico deben tener un porta
expediente que consiste en un sujetador metlico donde se colocan el nombre
completo del usuario, su nmero de expediente, y su nmero de cama cuando el
usuario se encuentra hospitalizado.
23. Cada carpeta enumerada deber contener nicamente papelera con informacin del
usuario, correspondiente al nombre y nmero de dicho expediente, la cual se
arreglar de acuerdo con la organizacin y el orden del expediente clnico que se
establece en la gua de manejo.
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Manejo del Expediente Clnico
24. Todas las hojas del expediente clnico debern estar rotuladas e identificadas
conteniendo el nombre completo, nmero de expediente, nmero de cama, sala,
servicio o departamento de atencin al usuario, adems del nombre de la institucin
proveedora de salud. La numeracin debe ir en orden cronolgico anexando en la
parte superior las pginas y hojas con fechas mas recientes.
25. Toda anotacin en el expediente clnico deber registrar fecha, hora, nombre
completo, sello, firma, cdigo interno y del MINSA de quien la elabora el registro y/o
nota, de acuerdo con el patrn establecido en la norma.
27. Errores en alguna nota se corregir pasando una sola lnea sobre el error, anotando
la fecha e iniciales del personal de la salud. El dato correcto se anotar continuo al
error, en la lnea siguiente o en el lugar que corresponde cuando el error fue anotar
en un formulario equivocado o en secuencia equivocada.
28. Cada anotacin realizada por estudiantes de pre y post grado deber ser avalada por
el medico tratante responsable.
29. Es obligacin de todos las personas que utilizan el expediente clnico conservarlo y
preservarlo.
30. Cada hoja de cada seccin del expediente clnico, contiene su propio formato que
describe formularios con caractersticas especficas establecidas por las instancias
reguladoras. Todas las instituciones proveedoras de servicio pblicas y privadas de
salud deben ajustar sus formatos a los estndares.
31. Los formatos del expediente clnico sern de tamao carta, salvo aquellos formatos
como los reportes de laboratorios que pueden ser de tamao ms reducidos.
32. Cada formato debe llevar un ttulo que identifique su contenido; contar con espacio
para registrar nombre, apellido y nmero de expediente del usuario. Los formatos
deben ser impresos en ambas caras, en papel lo suficientemente gruesos para que
no pase la tinta.
34. Se utilizarn los formatos de acuerdo a las Normas y protocolos vigentes del
Ministerio de Salud. Esto aplica para aquellos que por su naturaleza deben
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35. Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados, anulados o
eliminados sin el permiso de las autoridades competentes del MINSA. La Gua
contiene un Catlogo de Formatos del MINSA.
37. Se considera obligatorio y de rigor que todo expediente clnico debe contener los
datos generales de identificacin del paciente en tiempo, espacio y persona, los datos
generales debern estar consignados con detalle en la hoja de admisin de acuerdo
con el formato respectivo.
39. En casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de
servicios de atencin mdica, siempre debe haber una copia de dicho contrato en el
expediente clnico.
42. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico debe cumplir
con las siguientes funciones:
i. Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atencin mdica que se
brinda en la unidad de atencin en salud a travs del anlisis de las actividades
asistenciales.
ii. Rendir informe al director de la unidad de atencin en salud y/o al nivel
jerrquico que corresponda.
iii. Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relacin con
determinados eventos centinelas.
iv. Emitir las recomendaciones para ser asumidas por la Direccin o instancia que
le corresponda, a fin de incidir en el mejoramiento de la calidad de la atencin.
43. Los miembros del Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico
deben cumplir las siguientes caracterstica y funciones:
i. Presidente:
a) Deber ser un mdico de reconocida calidad moral y distinguido nivel
profesional.
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Manejo del Expediente Clnico
iii. Vocales:
a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y
distinguido nivel profesional
b) Elaborar el programa de actividades en conjunto con el presidente del
sub-comit.
c) Asistir a cada una de las actividades planificadas.
d) Contribuir al fortalecimiento y crecimiento del sub-comit.
e) Mantener comportamiento adecuado que garantice la confianza y el
respeto de los colegas del sub-comit y de la unidad asistencial.
f) Uno de los vocales podr dirigir las reuniones en ausencia del presidente
del sub-comit quien ser delegado por el presidente.
44. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico debe cumplir
con las siguiente actividades:
i. El sub-comit realizar anlisis mensual de un determinado nmero de
expedientes clnicos de pacientes egresados de los servicios seleccionados
para evaluacin sistemtica. Teniendo en cuenta el tipo de atencin calificada
brindada por la unidad de salud.
ii. El anlisis se efectuar los primeros quince (15) das de cada mes y se
entregarn los resultados de las evaluaciones del mes anterior, al nivel
correspondiente el da veinte (20) de cada mes.
iii. El sub-comit se reunir un da de la semana y/o segn las necesidades de
cada unidad de atencin en el lugar disponible de los servicios de los
integrantes o en un sitio determinado por la direccin; con el objetivo de realizar
las evaluaciones de expediente.
iv. Entregar copia del acta de cada reunin a la direccin del hospital y se
archivarn los originales.
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Manejo del Expediente Clnico
1. Responsable de la Evaluacin:
Para implementar el anlisis y evaluacin del expediente clnico en las unidades de salud, a
travs de la presente norma, es necesario contar con un equipo de trabajo subordinado al
director del hospital, pudiendo brindar informacin a otros niveles de jerarqua superior
(SILAIS/NIVEL CENTRAL).
Los miembros del comit sern designados por el director de la unidad de salud y
reconocidos por el nivel jerrquico que corresponda, as como los reemplazos y
substituciones que se d entre ellos. Las renuncias y suplencias se informarn por escrito al
presidente del sub-comit.
i. Orden del expediente clnico: El expediente debe contener todas las hojas
establecidas segn el manual del expediente clnico. La escritura deber de ser clara
y legible. Debiendo seguir un orden descendente de acuerdo con los patrones
internacionales de documentacin. Ver anexo.
ii. Manejo por Problemas: Tanto la nota de ingreso como las evaluaciones seguirn el
Sistema Medico Orientado por Problemas (SMOP). Cada nota de evolucin debe
realizarse por problemas (ejemplo: si el usuario es portador de tres problemas se
debe evolucionar los tres problemas por separados). Debe incluir cualquier problema
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Manejo del Expediente Clnico
iv. Epicrisis: Debern ser bien redactadas con todos los acpites objetivamente
llenados, debe ser legible, conteniendo el nombre y la firma del mdico que la elabor
y sello del servicio. Se ubica en primer lugar cuando el usuario se controla por la
consulta externa despus de ser dado de alta. Ver anexo.
Deben utilizarse las normas, protocolos y guas establecidas por el Ministerio de Salud.
En aquellas enfermedades donde no se cuente con normas, protocolos o guas para
cumplir con este aspecto debe utilizarse los mtodos para diagnstico y tratamiento
basados en la evidencia o bien los consensos utilizados internacionalmente
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Manejo del Expediente Clnico
iii. Justificacin de la no realizacin: razones por las que no se pueden efectuar los
acuerdos al tipo de examen y condicin del hospital.
ii. Registro de cambio de condicin: Anotados los cambios en la condicin clnica del
usuario con sus debidos fundamentos.
3. Sistema de Calificacin
Los ndices para conocer el resultado del anlisis son los siguientes:
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100 91 Excelente
90 81 Buena
80 71 Regular
< 70 Mala
4. Indicadores:
iii. Porcentaje de expediente que cumplen con la informacin suficiente para sostener el
diagnstico. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento.
Una vez aprobado por el Ministerio de Salud e impartido los seminarios tcnicos y talleres
de capacitacin, el monitoreo y seguimiento de la aplicacin de la Norma estar bajo la
supervisin directa de la Direccin de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, dando
cumplimiento a lo estipulado en el Sistema de Garanta de Calidad de la Ley General de
Salud.
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XI. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de
anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007.
2. Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003.
5. Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua:
Hispamer 1993.
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Manejo del Expediente Clnico
XII. ANEXOS
Sistema de Evaluacin
Cada expediente clnico se subdivide en 5 reas a evaluar, las que a su vez se subdividen
en 4 5 secciones.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
A cada seccin se le ha otorgado un ponderado del 0.1 al 0.4, el cual ser un nmero
constante, con el fin de que el anlisis sea ms sencillo.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
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Manejo del Expediente Clnico
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
El producto de ambos valores se suma con los productos del resto de secciones a evaluar
en cada rea.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Al valor obtenido de la suma de los productos de cada seccin evaluada se le aplica una
regla de tres, tomando en cuenta que el valor mximo obtenido en cada rea es de 4 que
equivale al 100%. El nmero resultante es el puntaje de dicha rea.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
El total final resulta de la sumatoria del puntaje de cada rea dividida entre las 5 reas.
Sumatoria
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Manejo del Expediente Clnico
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN ...................................................................................................35
V. CONCEPTO ..........................................................................................................36
X. ANEXOS ................................................................................................................55
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Manejo del Expediente Clnico
I. INTRODUCCIN
El expediente clnico registra la informacin concerniente a la atencin en salud de un
usuario. El Ministerio de Salud ha actualizado la Norma y elaborado esta Gua que tiene
como objetivo homogenizar la estructura del expediente clnico y el registro de la
informacin en el mismo, de tal forma que pueda cumplir con las siguientes funciones;
contribuir a la mejora en la calidad de la atencin del usuario, ser un instrumento docente y
de investigacin clnica; y un documento mdico - legal y tico.
Este documento brinda las pautas para que el expediente clnico tenga una estructura
adecuada y uniforme en todas sus anotaciones las que deben ser expresadas en forma
coherente, ordenada, legible e inteligible.
II. ANTECEDENTES
Durante los ltimos aos se han realizado modificaciones a la Normativa del expediente
clnico, sin embargo no se contaba con una Gua que facilitara el cumplimiento de la Norma,
dando como resultado la ausencia de uniformidad en el manejo del expediente.
Muchos pases han elevado la calidad de sus expedientes clnicos unificando criterios y
estableciendo normas y patrones de expedientes.
Para el ao 2008 contamos con una Norma de Manejo del Expediente Clnico, actualizada
para todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, que
sirve de base para la presente Gua.
III. OBJETIVO
Facilitar al personal de los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y
privados, el cumplimiento de la Norma de Manejo del Expediente Clnico.
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V. CONCEPTO:
Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente,
correspondientes a la atencin integral en salud del usuario en un establecimiento
proveedor de estos servicios.
Problema: Situacin que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera
diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para el usuario o el
profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos mdicos,
sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquitricos, ambiental,
econmico, entre otros. Estos pueden ser activos, inactivos y resueltos.
o Activo: son los problemas que el usuario presenta en el momento de la atencin.
o Inactivo: son los problemas que el usuario ha tenido con anterioridad, pero importan
por las secuelas que puedan haber dejado. Tambin aquel(los) signo(s), sntoma(s) o
resultado(s) de laboratorio anormal que presenta el usuario, pero fue elevado a formar
parte de un sndrome o diagnstico.
o Resuelto: son problemas que ya no son activos porque se les dio solucin durante la
atencin mdica.
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Manejo del Expediente Clnico
El EMOP pertenece al SMOP. Es un archivo de los datos orientados por problemas que
consta de cuatro componentes:
1. Datos bsicos.
2. Lista de problemas.
3. Planes para cada problema.
4. Notas de evolucin.
1. Datos Bsicos
Los datos bsicos son la informacin que se registra en relacin con el o los problemas en
un tiempo dado. Los datos bsicos se obtienen a partir de:
a. Anamnesis o interrogatorio.
b. Examen fsico.
c. Exmenes complementarios.
d. Toda nueva informacin.
Una vez obtenidos los datos iniciales, pueden agruparse para formular una lista por
problemas que muestre la recoleccin de los mismos. Si todos los datos importantes an no
estn contenidos en los iniciales, se indicarn y registrar informacin ms detallada para
cada problema.
Del problema inicial pueden derivar sub-problemas, que por su relevancia deben registrarse
en la lista de problemas. Ejemplo: Problemas inicial es diabetes mellitus y el sub-problema
neuropata.
2. Lista de Problemas
Comprende la formulacin y seguimiento de los datos bsicos iniciales, y su rasgo esencial
es la objetividad; por tanto, debern ser lo ms explcito posible, asegurando una solucin
especfica. No se admiten conclusiones diagnsticas errneas o trminos imprecisos
como probable, en estudio, a descartar.
Cuando se construye una lista de problemas de un usuario por primera vez que ha tenido
problemas de salud anteriormente, el mdico tiene que decidir cules formarn parte de la
lista que se registraran en el expediente. Esta decisin depender de los siguientes
factores:
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Manejo del Expediente Clnico
El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y debe ordenarse de la
siguiente manera:
3. Planes iniciales
Una vez identificados los problemas en la lista es necesario preparar un plan racional y
accesible para solucionar cada uno de ellos. Las condiciones que determinan el manejo de
un problema son:
El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situacin
de salud del usuario:
a. Planes diagnsticos: Considera todos los estudios para obtener una mayor
definicin del problema y facilitar el tratamiento. Es entender el problema en su
nivel ms bsico. A travs del plan diagnstico se pueden confirmar o excluir
los diagnsticos diferenciales.
b. Planes teraputicos: Son los planes especficos de tratamiento farmacolgicos
y no farmacolgicos (ciruga, dieta, fisioterapia, ayuda social, religiosa, etc.)
que representan los esfuerzos para interferir con la historia natural del
problema.
c. Planes educativos: Comprende el proceso de educar al usuario o su
representante legal, sobre las enfermedades y los cuidados. Es fundamental
que el usuario y su familia entiendan su situacin de salud, para que jueguen
un papel activo en la solucin del problema.
4. Notas de Evolucin.
Las notas de evolucin describen el proceso de atencin recibido por el usuario en cada
visita al establecimiento proveedor de servicios de salud. Inician con la fecha, hora, nmero
y ttulo del problema. Son narrativas y proporcionan informacin sistemtica y cronolgica
sobre la evolucin del usuario durante su atencin. Las mismas deben ser suficientemente
detalladas y deben expresar los cambios en la situacin clnica del usuario. Esta
informacin se organizar de acuerdo con el sistema SOAP del SMOP:
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Manejo del Expediente Clnico
S Subjetivo
O Objetivo
A Anlisis
P Plan
A Alimentacin
M Medicamentos
E Exmenes
N Normas
Las indicaciones en los planes deben seguir un orden numrico que inicia al abordar cada
problema.
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Manejo del Expediente Clnico
Se llenar el formato Servicio de emergencia donde se registra los datos personales del
usuario y el profesional de salud escribe la informacin de la atencin. Si el usuario es dado
de alta de la sala de emergencia, el formato y sus anexos deben incorporarse a su
expediente. Si no tiene expediente, el formato y sus anexos se deben archivar
alfabticamente por los apellidos.
Consulta Ambulatoria
- Carpeta
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Constancia de abandono cuando el caso lo amerite.
- Referencia y/o Contrarreferencia.
- Hoja de interconsulta y trnsito del usuario.
- Notas de evolucin y tratamiento.
- Notas de enfermera.
- Historia Clnica General.
- Consentimientos informados.
- Hoja de identificacin del usuario.
- Reporte de exmenes y medios diagnsticos: reportes de laboratorios clnico, dictamen
radiolgico, ultrasonidos, electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada).
Consulta Ambulatoria
- Carpeta
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Notas de evolucin para nuevas consultas
- Epicrisis.
- Constancia de Abandono.
- Registro de admisin y egreso.
- Notas de evolucin y tratamiento durante la hospitalizacin.
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Manejo del Expediente Clnico
Todas las hojas o formatos deben llevar datos de identidad del usuario: nombre, nmero de
expediente, ubicacin (servicio, cubculo, cama), nombre y perfil del profesional que atiende
al usuario, hora y fecha de la nota, deben llevar la firma y el sello del profesional de la salud
que las realice y as como el nombre del establecimiento proveedor de servicio de salud.
En hospitalizacin:
- Carpeta.
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Hoja de informacin de condicin diaria del usuario.
- Perfil o control frmaco teraputico.
- Registro grfico de signos vitales.
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
- Notas de evolucin y tratamiento.
- Nota de ingreso.
- Nota de recibo.
- Historia clnica.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Notas de enfermera.
- Control de medicamentos.
- Control pre operatorio.
- Nota operatoria.
- Registro de anestesia.
- Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia
- Recuento de compresas.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Referencia y contrarreferencia.
- Consentimientos informados.
- Registro de admisin y egreso.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.
42
Manejo del Expediente Clnico
Observacin:
- Carpeta.
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Hoja de informacin de condicin diaria del usuario.
- Notas de evolucin y tratamiento.
- Hoja de referencia y contrarreferencia.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Control de medicamentos.
- Notas de enfermera.
- Consentimientos informados.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.
Carpeta:
Incluye todos los datos referidos en Apertura del Expediente. En casos de hospitalizacin se
coloca al final de todas las hojas.
Lista de Problemas:
- Debe de elaborarse de acuerdo al SMOP y EMOP. Seguir los pasos indicados en la
seccin de Aspectos Generales del Manejo del Expediente Clnico (Lista de Problemas).
- Se adjunta formato en anexos, el cual debe ir impreso en el reverso de la portada de la
carpeta.
43
Manejo del Expediente Clnico
vitales, as como todos los ingeridos y eliminados por todas las vas (oral, parenteral,
perdidas por tubos y/o sondas en cavidades, otros).
Valoracin cardiolgica:
Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 aos o aquellos que son portadores
de factores de riesgo para eventos cardiovasculares o con antecedentes personales
de cardiopata. Debe ser elaborada por un cardilogo o en su defecto por un mdico
internista. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin quirrgica
inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta
valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento. Para
realizar la valoracin cardiolgica el mdico debe contar con los siguientes
exmenes: biometra hemtica completa, glicemia, creatinina, electrocardiograma,
radiografa de trax o cualquier otro estudio de gabinete que por la naturaleza de las
enfermedades de base del usuario el mdico requiera.
Nota preoperatoria
Deber ser elaborada por el cirujano que realizar la ciruga y debe contener: datos
de identidad del usuario, nombre y apellidos del mdico, fecha y hora en que se
realiza la nota, fecha de la ciruga, diagnstico preoperatorio, plan quirrgico, tipo de
intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados y plan teraputico preoperatorios,
as como pronstico. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento.
Nota operatoria
Deber elaborarse con los aspectos cientficos tcnicos de la operacin practicada,
y deber contener: datos de identidad del usuario (nombre y apellidos, expediente,
servicio), fecha de la operacin, hora de inicio, hora de finalizacin, tiempo de
44
Manejo del Expediente Clnico
Anestesia:
Nota preanestsica:
La nota preanestsica ser elaborada en las hojas de evolucin y tratamiento por el
especialista en anestesiologa y que participar en la ciruga. Adems de los datos
generales del usuario y del establecimiento de salud, esta nota debe contener la
clasificacin del riesgo anestsico, exmenes preoperatorios de rutinas (biometra
hemtica completa, glicemia, creatinina, tipo y Rh, pruebas de coagulacin
sangunea) o especiales que hayan sido solicitados, estudios de imagen, solicitud de
sangre, as como la tcnica de anestesia propuesta. Siempre debe llevar firma,
cdigo y sello del mdico.
Registro de Anestesia:
Este formato es llenado por el anestesilogo y contiene adems de la identificacin
del usuario, la hora de inicio de anestesia, lo signos vitales durante toda la ciruga y
automatismo respiratorio, una escala de recuperacin de anestesia que incluye el
estado de conciencia, circulacin, respiracin, coloracin y movilidad, total de
diuresis durante el trans-operatorio y el aproximado de perdidas hemtica. En este
documento se escribe los datos de tcnica y metodologa de la anestesia utilizada,
los lquidos y hemoderivados que se administraron, operacin efectuada, los nombre
del equipo quirrgico y posicin en que se coloco al usuario para la intervencin
quirrgica. Tambin deber registrarse los cuidados postoperatorios inmediatos y la
valoracin postanestsica a las 24 horas. Debe contener el nombre completo, firma,
cdigo y sello del especialista.
Recuento de compresas
Debe seguir y utilizar el formato oficial establecidos por las autoridades de Salud. Se
debe describir el tipo de sutura y cantidad utilizada.
45
Manejo del Expediente Clnico
La historia clnica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un
establecimiento proveedor de servicio de salud. Deber actualizarse anualmente o cuando
lo amerite el caso.
Nota de ingreso
La nota de ingreso que se realiza en el servicio de emergencia o consulta externa, no debe
ser redundante y tiene que informar explcitamente la atencin brindada en dicho sitio y el
motivo de ingreso. Es independiente de la nota de recibo por lo tanto se deben elaborar por
separado.
46
Manejo del Expediente Clnico
Nota de recibo
Expresa las condiciones en que se recibe al usuario en la sala de hospitalizacin e implica
un abordaje integral de los problemas. Siempre debe de elaborarse por separado de la nota
de ingreso independientemente del tiempo que transcurra entre una nota y otra.
Cada problema abordado en la nota de recibo debe ser evaluado de acuerdo al SOAP. La
nota de recibo se realiza en la hoja de evolucin y tratamiento y debe de llevar:
- Nombre, apellidos y especialidad del mdico que la realiza.
- Nmero y nombre del problema que se evoluciona.
- Resultados de laboratorio y de exmenes especiales enviados al ingreso.
- Anlisis o avalo: consiste en la interpretacin de los datos anteriores, anotndose en
primer lugar los problemas especficos identificados, luego las posibilidades diagnsticas
o diagnstico diferencial y si es necesario pronstico.
- Planes para cada problema los que deben dividirse en planes diagnsticos, teraputicos
y educacionales.
- Firma y sello del mdico que la realiza.
47
Manejo del Expediente Clnico
Control de medicamentos
En este formato se registran los medicamentos que se administran al usuario durante la
hospitalizacin, permite cotejar con las rdenes mdicas el control de medicamentos
prescritos y aplicados. Es llenado por el personal de enfermera y debe incluir el nombre del
medicamento y los cinco exactos.
Nota de enfermera
Deber elaborarse por el personal de enfermera segn la frecuencia pre-establecida u
rdenes del profesional de la salud. En cada hoja debe registrarse el nombre completo del
usuario y nmero de expediente; nombre de establecimiento y servicio de atencin. En cada
nota se debe consignar: la fecha y hora de elaboracin, nombre del personal de enfermera
que la realiza, condiciones en que se recibe al usuario, signos vitales, administracin de
medicamentos con su fecha, hora, cantidad y va, problemas que se presentan durante la
atencin, procedimientos realizados, condiciones en que se entrega al usuario,
observaciones, firma y cdigo del personal.
Consentimiento informado
De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y las usuarias
o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos
razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de
atencin incluyendo nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de
tratamiento, y a recibir la consejera por personal capacitado antes y despus de la
realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.
El consentimiento informado deber constar por escrito por parte del usuario salvo las
siguientes excepciones:
- Cuando la falta de intervencin represente un riesgo para la salud pblica.
- Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponder a sus familiares inmediatos o personas con suficiente poder de
representacin legal.
48
Manejo del Expediente Clnico
Epicrisis
Este documento pertenece y se entrega el original al usuario al momento del egreso. Debe
anexarse una copia al expediente. Contiene los datos de identificacin del usuario, fecha de
ingreso y egreso, diagnstico al egreso, resultados de exmenes que fundamentaron el
diagnstico, tratamiento (incluye procedimientos quirrgicos), padecimiento que se
descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma y cdigo del mdico
tratante. Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no sustituye a la
nota de contrarreferencia.
49
Manejo del Expediente Clnico
Nota de Defuncin
Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los datos de identificacin del
usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico
que la realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el usuario, causa de la
muerte clasificada en: directa, intermedia, y bsica de acuerdo a la clasificacin
internacional de enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron
maniobras de resucitacin cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron maniobras de
resucitacin, explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que realiza.
Certificado de Defuncin:
El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido por el Ministerio de Salud
por el mdico que atendi su deceso, debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en
el expediente. Ver anexo.
Constancia de Abandono:
Es el documento por medio del cual el usuario o persona adecuada que lo represente,
solicita el egreso del establecimiento de salud sin autorizacin del Mdico tratante, con
pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber contener
lo siguiente: fecha y hora de abandono, nombre completo del usuario o familiar y parentesco
(si este fuera el caso), nmero de cdula y firma de quien solicita el abandono, problemas
y/o diagnstico del usuario, resumen de las consecuencias y/o complicaciones que se
pudieran originar del abandono, nombre completo, firma y nmero de cdula de dos
testigos.
- Una vez solicitado el expediente clnico y llevado al sitio donde ser atendido el
usuario, se debe de llevar un registro diario que seale la fecha y hora de salida,
firma de quien recibe, destino del expediente, fecha y hora de regreso, firma de quien
entrega (Ver en anexo). Esto tambin aplica cuando el expediente es extrado por
otros motivos diferentes a la atencin.
- Una vez concluida la utilizacin del expediente clnico por el personal de salud debe
regresar en las primeras 24 horas al archivo para ser ordenados y colocados en los
anaqueles correspondientes.
- El expediente se debe colocar y mantener en su anaquel correspondiente de forma
ordenada y sin que sobresalga una hoja.
- Cada unidad de salud tendr su propia numeracin de expediente clnico, utilizando
el mtodo correlativo o por la fecha de nacimiento:
o El mtodo correlativo se inicia con el 000001, en este caso hasta el
999999; no ser separada ni por sexo, ni por programa, ni por reas
geogrficas etc.
o El mtodo por la fecha de nacimiento consiste en colocar de forma
ordenada los dos ltimos dgitos del ao de nacimiento, seguido del mes y
el da (Ej.: si el usuario naci el 21 de Diciembre de 1972, la codificacin
del expediente ser 72-12-21, en forma vertical, de arriba hacia abajo). En
caso de coincidir varios usuarios con la misma fecha, se tomarn en
cuenta las letras iniciales de sus dos apellidos y nombres
respectivamente. Los anaqueles se numerarn en forma horizontal de
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, comenzando por el ao
50
Manejo del Expediente Clnico
51
Manejo del Expediente Clnico
VIII. FLUJOGRAMA
RESUMEN DEL SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (SMOP)*
Datos Bsicos
Anamnesis, Historia Formulacin de Problemas
Examen Fsico
Datos de Laboratorio
Lista de Problemas
Formulacin de Problemas
rdenes
Enumeradas
RETROALIMENTACIN
*Adaptado de Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua: Hispamer 1993.
52
Manejo del Expediente Clnico
ADMISIN
53
Manejo del Expediente Clnico
IX. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de
anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007
2. Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003
4. Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua:
Hispamer 1993.
54
Manejo del Expediente Clnico
X. ANEXOS
55
Manejo del Expediente Clnico
56
Manejo del Expediente Clnico
FORMATOS UTILIZADOS
57
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
CONSTANCIA DE ABANDONO
Nombre y firma de segundo testigo (opcional) Nombre, firma y cdigo del personal de salud
a
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Motivo de la Referencia
Pulso: Presin Arterial: Temperatura: Frecuencia. Respiratoria: Peso: Talla:
Se contact a:
CONTRARREFERENCIA
Unidad que realiza la contrarreferencia:
Nombres y apellidos del Usuario:
Fecha y hora del Egreso: No. Expediente:
Das de estancia: Dx de Egreso:
RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es
necesario) RECOMENDACIONES:
Para el paciente:
b
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
c
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que particip(aron) de la atencin en
salud del usuario; firma y cdigo del profesional que elabor la nota
No. Pgina
NOTAS DE EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
d
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
No. Pgina
NOTAS DE EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
e
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre y apellido del profesional que particip de la atencin en salud del usuario; as como la
firma y cdigo del profesional que elabor la nota.
No. Pgina
NOTAS DE ENFERMERA
f
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
No. Pgina
NOTAS DE ENFERMERA
g
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO *
I. Datos Personales
Edad: ___________ Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________________________________ Sexo: F M
Procedencia: _______________________________________________ Religin: _________________________________
Escolaridad: ________________________________ Profesin u oficio: __________________________________________
Direccin habitual: ____________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: _________________________________
Fuente de informacin: _____________________________________________ Confiabilidad: ________________________
*
Realizarse a personas mayores de 18 aos.
h
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
i
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
Cirugas previas realizadas: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalizacin): ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2- Antecedentes laborales: Si No
Fecha Puesto de trabajo
Aos trabajados
Inicio Conclusin (describir producto, materiales, situacin, otros)
Pgina No. 3
j
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
X. EXAMEN FSICO:
Signos vitales: FC: __________________ FR: __________________ TA: __________________ To: __________________
Datos antropomtricos:
Peso: ________________ Talla: ________________ rea superficie corporal: _______________ IMC: _________________
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello
Crneo: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ojos: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Boca: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Trax
Caja torcica: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cardaco: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe el abdomen grvido): _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (cuando aplique el caso): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 4
k
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
Musculoesqueltico
Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen ginecolgico: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen neurolgico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientacin en
tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos menngeos, fuerza y tono muscular, coordinacin, sensibilidad y
reflejos):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XI. Observaciones y Anlisis
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia
Pgina No. 5
l
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA PEDITRICA **
I. Datos Personales
Edad: ______________ Fecha y lugar de Nacimiento: _________________________________________ Sexo: F M
Procedencia: ____________________________________________ Direccin habitual: _____________________________
___________________________________________________________________________________________________
Escolaridad: _____________________________________ Religin (si aplica): ____________________________________
Nombres y No. de Cdula de la madre: ____________________________________________________________________
Nombres y No. de Cdula del padre: ______________________________________________________________________
Nombres y No. de Cdula de la fuente de informacin: _______________________________________________________
Familiaridad con el usuario: _________________________________________ Confiabilidad: ________________________
**
Realizarse a todo nio/a y adolescente menor de 18 aos.
m
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA PEDITRICA
V. Historia Familiar
MADRE PADRE
Nombre
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Caf
Tabaco
Alcohol
Drogas ilegales
n
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA PEDITRICA
Antecedentes del parto:
Lugar de la atencin del parto: ___________________________________________________________________________
Fecha y hora del nacimiento: __________________________________________ Duracin del parto: __________________
Edad gestacional: ___________ Atencin del parto: Mdico Enfermero(a) Partera(o) Otros _____________
Va: Vaginal Cesrea Presentacin: ________________________________________________________________
Eventualidades durante el parto: _________________________________________________________________________
Antecedentes postnatales:
APGAR: 1: _________________ 5: ________________ Peso: ___________________gr. Talla: __________________ cm.
Datos de Asfixia: S No Especifique: ________________________________________________________________
Alojamiento conjunto: S No Tiempo junto a su madre: Permanente Transitorio Horas: ___________________
Hospitalizacin (Lugar/Tiempo): _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Alimentacin:
Lactancia Materna Exclusiva: S No Lactancia Mixta: S No
Duracin de lactancia exclusiva: ________________________ Duracin de lactancia mixta: __________________________
Ablactacin: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Vacunas
Vacunas 1 dosis 2 dosis 3 dosis Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo
B.C.G.
Pentavalente
Polio
Rotavius
MMR
DPT
dT
Desarrollo Psicomotor
Edad Edad
Fij la mirada S No Gate S No
Sostuvo la cabeza S No Camin S No
Se sonri S No Se proyect S No
Se sent S No
Pgina No. 3
o
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
HISTORIA CLNICA PEDITRICA
VIII. Antecedentes Personales Patolgicos
Infecciones: _________________________________________________________________________________________
Enfermedades crnicas: _______________________________________________________________________________
Cirugas: ____________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia
Pgina No. 5
q
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Segn lo dispuesto en la Ley No 423, Ley General de Salud, en el artculo 8, numerales 4, 8 y 9; el Decreto No.
001 2003 y el Reglamento de la Ley General de Salud, en el artculo 7, numerales 8, 11 y 12; y en el artculo 9,
numeral 1: es un derecho de los y las pacientes a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos
razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin incluyendo nombre
del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, y a recibir la consejera por personal
capacitado antes y despus de la realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y
reglamentos. El usuario tiene derecho, frente a la obligacin correspondiente del mdico que se le debe asignar,
de que se le comunique todo aquello que sea necesario para que su consentimiento est plenamente informado
en forma previa a cualquier procedimiento o tratamiento, de tal manera que pueda evaluar y conocer el
procedimiento o tratamiento alternativo o especfico, los riesgos mdicos asociados y la probable duracin de la
discapacidad. El consentimiento deber constar por escrito por parte del usuario. Por tanto, con el presente
documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicar, y las
posibles complicaciones que se pueden presentar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra clara los
espacios en blanco que se le indiquen.
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
6- ____________________________________________________________________________________
7- ____________________________________________________________________________________
r
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
1- Definicin del procedimiento teraputico, diagnstico y/o tratamiento (de acuerdo a normas,
protocolos, guas o manuales nacionales o literatura internacional)
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
3- Este(os) procedimiento(s) no est libre de complicaciones, por lo tanto se me ha explicado que puedo
presentar una o ms de las siguiente complicaciones que son frecuente (escribir todas):
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
4- Otras complicaciones menos frecuentes pero que tambin se presentan son (escribir todas):
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
5- Adems present las siguientes condiciones (si no posee ninguno escribir NINGUNO): ____________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
que aumenta(n) an ms la probabilidad de padecer las complicaciones antes mencionadas.
s
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Manifiestan que:
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
explicados. En tales condiciones, ACEPTO que se me realice(n) el(los) procedimiento(s) antes descritos.
t
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Resumen Clnico:
Examen Fsico:
Diagnstico:
Planes:
Diagnstico de Egreso:
TIPO DE URGENCIA DESTINO
Mdica Alta Se hospitaliza en:
Quirrgica En observacin Se refiere a:
Gineco-Obsttrica Falleci Consulta externa de:
Otra Abandono Fuga Salida exigida
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
Fecha y hora Evolucin Planes
Direccin de domicilio:
Telfono:
Localidad: Ciudad: Departamento:
Diagnstico de egreso:
Fecha del egreso: Hora del egreso:
v
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
EPICRISIS
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
1)
2)
Diagnsticos o problemas 3)
de Ingreso 4)
5)
1)
2)
Diagnsticos o problemas 3)
de Egreso 4)
5)
1)
2)
3)
4)
Resultados de Exmenes 5)
que Fundamentaron el 6)
Diagnstico 7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Tratamiento Recibido 6)
7)
8)
9)
10)
w
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
EPICRISIS
1)
2)
3)
4)
Padecimientos que se 5)
Descartaron 6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Complicaciones 6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Recomendaciones 6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
Otros datos relevantes de
5)
la atencin
6)
7)
8)
LISTA DE PROBLEMAS
Fecha de No Condicin del Problema
Registro Nombre del Problema Inactivo Resuelto
y
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
20 20
19 19
18 18
17 17
16 16
15 15
14 14
13 13
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
z
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
No. Expediente
aa
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
CONTROL DE MEDICAMENTOS
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
Medicamentos y
Otros
bb
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Direccin Completa
Barrio
Localidad Municipio o Distrito SILAIS
Direccin y telfono
INGRESO
Da Mes Ao Hora Servicio
Ingres Consuta
por: 1 Externa 2 Emergencia 3 Referido desde otro establecimiento (Especif.)
Nombre y Cdigo del Mdico que Nombre del/la
Ordena el ingreso: Admisionista
EGRESO
Da Mes Ao Hora Servicio
Dias de Estancia
Diagnstico de Egreso
Principal
Complementarios
Cirugas Realizadas
cc
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
NOTA OPERATORIA
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
Diagnstico Pre-Operatorio:
Diagnstico Post-Operatorio:
Hallazgos Trans-Operatorios:
Tcnica Empleada (describir detalladamente y en forma clara la tcnica quirrgica y los materiales e hilos utilizados):
dd
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
NOTA OPERATORIA
Planes Post-Operatorios Inmediatos (describir los planes a cumplirse en Sala de Recuperacin)
ee
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
REGISTRO DE ANESTESIA
No. Expediente
Establecimiento de Salud:
Hora:
N2O
O2
1
Estado
2
3
4
P.A. C
X
Pulso 38 200
Princ.
Anest. 36 160
X
Princ.
Oper.
O 34 120
Fin
Anest.
XO
Temp. 32 60
Succ.
S 30 40
Cuer.
Recup.
R
Respl Espon.
Asist.
O Cont.
Smbolo:
Lquidos:
Sangre:
Drogas Dosis Mtodo Valoracin Final Observaciones Posicin
A Conciencia Supina
B Circulacin Prona
C Respiracin Lateral
D Coloracin Trendel
E Movilidad Fowler
F Litotoma
G Total Sentado
Lquidos en S. O. Al Salir de S. O. Cnula Naso/Orofarngea D.L. Sitio Puncin A. Tec.
Intubacin Catter: Latencia: Altura:
Naso/Orotraqueal-Directa-A Ciegas B. Sensitivo: B. Motor: Simptico:
Puo-Gasa-Tubo No. Laringoespasmo Hemorragia
Con Mscara-Conec. Directa Exceso moco Arritmias
Sangre Dificultades Tcnicas Depresin Resp. Hipoxia Bradi/Taquicardia-Shock
Total Tiempo de Anestesia Tiempo Quirrgico: Vmito-Nuseas-Hipo-Tos Fro-Temblor
Total de Diuresis durante el transoperatorio: Aproximado de Prdidas Hemticas:
ff
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
FECHA
Pulso Temp. C A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.
180 42
165 41
150 40
135 39
120 38
105 37
90 36
74 35
60 34
45 33
30 32
240
210
180
Presin Arterial
150
120
90
60
30
Evacuaciones
Orina
Lquidos
Peso
Respiracin
gg
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Comenzaron
Anotados
Anotados
Anotados
Total
Compresas
Mesa
Instrumentista
Compresas
Campo
Operatorio
Compresas
Abdomen del
usuario
Compresas
Baldes
Total
hh
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Saturacin de
O2 Ingeridos Evolucin,
Fecha Hora P.A. FC FR Temperatura Eliminados
Problemas
Enteral Parenteral
TOTAL
Pgina
ii
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Nombres _________________________Departamento ___________ Motivos de cambio MC
Apellidos _________________________________________________ Problema al ingreso A. Modificacin Problema F. Dosis baja
No.exp ___________________________Servicio ________________ Fecha de ingreso B. Tratamiento Cumplido G. Dosis alta
Edad _________________ Sexo_______Cubiculo ________________ Dx Egreso C. Falla teraputica H. Interaccin
Peso ________________ Talla ______ No. Cama _______________ D. Cambio de va I. Cambio de intervalo
CB_____________ E. RAM administrativo
Fecha de Egreso Causa Muerte CD ( ) No Sensibilidad
Nombre, firma, cdigo del mdico tratante Nombre y firma de enfermera Nombre y firma del farmaceutico (a)
jj
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Informacin
Fecha Hora
Firma de quien recibe la
Condicin Tratamiento Procedimiento Brindada por Recibida por
informacin
kk
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
CARPETA PARA USUARIAS FEMENINAS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR FECHA
DE NACIMIENTO
de Salud
Unidad
1 er. APELLIDO: 2 do. APELLIDO: NOMBRES:
DIA MES AO
AO
No. de INSS
SILAIS:
MES
MUNICIPIO:
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
UNIDAD DE SALUD:
DIA
___________________________
EXPEDIENTE CLINICO
ll
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
CARPETA PARA USUARIOS MASCULINOS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR
FECHA DE NACIMIENTO
de Salu d
Unidad
1 er. APELLIDO: 2 do. APELLIDO: NOMBRES:
DIA MES AO
AO
No. de INSS
SILAIS:
MES
MUNICIPIO:
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
UNIDAD DE SALUD:
DIA
___________________________
EXPEDIENTE CLINICO
mm
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
CARPETA DE ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN LA NUMERACIN DE EXPEDIENTE CON EL METODO CORRELATIVO
1er. APELLIDO:
o
N . DE EXPEDIENTE
0
1
2001 2
UNIDAD
MINISTERIO DE SALUD
2002 3
EXPEDIENTE CLINICO
2003 4
2004 5
2do. APELLIDO:
2005 6
2006 7
2007 8
2008 9
2009
2010
2011 0
2012 1
2013 2
NOMBRES:
2014 3
2015 4
5
6
No. DE INSS 7
8
9
nn
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HOJA DE SEGUIMIENTO ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ
Fecha: _______ / _______ / _______
N de H. Clnica _______________________Procedencia: _________________________________________________________ da mes ao
Nombre: ________________________________________________________Sexo: ___ Edad: _____/___ P. ceflico: __ __, __ cm. Temp.: __ __C
Primer apellido Segundo apellido Nombres meses/ das
Porque trae al nio/nia?______________________________________________________
NIO (A) MENOR DE 2 MESES DE EDAD Primera consulta Subsecuente
SI NO
1. INFECCION BACTERIANA: SI NO Respiraciones por minuto_______ SI NO Apnea
SI NO S I NO Se ve mal Aleteo nasal
Respiracin rpida Ombligo y piel a su alrededor rojos Ombligo supurando Quejido
Dificultad para alimentarse Pstulas escasas en piel Supuracin de ojos mas edema Supuracin de odo
Convulsiones Pstulas extensas en piel Supuracin de ojos Fiebre
Letargia, inconsciencia, flcidez Tiraje subcostal (acentuado) Fontanela abombada Hipotermia
Vomita todo Ictericia abajo del ombligo Manifestacin de sangrado Palidez intensa
Cianosis central Placas blancas en la boca Distensin Abdominal Llenado capilar>2
1.1 DIARREA: SI NO 7 das o ms de duracin: SI NO Sangre en las heces: SI NO Anormalmente somnoliento: SI NO
SI NO S I NO S I NO S I NO
Piel vuelve a su estado anterior lentamente Piel vuelve a su estado anterior muy lentamente Ojos hundidos Inquieto o irritable
1.2 INMUNIZACIONES DE LA MADRE : Antitetnica: SI NO AntiRubeola: SI NO 1.3 CONTROL PUERPERAL DE LA MADRE: SI NO
NIO (A) DE 2MESES A 4 AOS DE EDAD Primera consulta Subsecuente
SIGNOS GENERALES TOS O DIFICULTAD DIARREA: SI NO FIEBRE: SI NO
DE PELIGRO: SI NO PARA RESPIRAR: SI NO Riesgo de malaria: Alto Bajo
SI NO Respiraciones por minuto _____ SI NO Fiebre por 7 das o ms de SI NO
Dej de comer o beber SI NO 14 das o ms de duracin duracin y todos los das
Vomita todo Respiracin rpida Sangre en las heces Resultado inmediato Gota Gruesa
Convulsiones Tiraje subcostal Inquieto irritable Gota gruesa positiva
Anormalmente Somnoliento Estridor en reposo Ojos hundidos Rigidez de nuca
Sibilancias Bebe vidamente con sed Coriza / ojos enrojecidos
21 das o ms de duracin Piel vuelve lentamente Erupcin cutnea generalizada
Piel vuelve muy lentamente Manifestaciones de sangrado
PROBLEMAS DE OIDO: SI NO PROBLEMAS DE GARGANTA: SI NO DESNUTRIC. GRAVE O ANEMIA: SI NO
SI NO SI NO SI NO
Dolor de odo Dolor de garganta Emaciacin grave visible
Supuracin del odo Ganglios crecidos o dolorosos Edema en ambos pies
Supuracin 14 das o ms? Exudados blancos en la garganta Palidez palmar leve
Tumefaccin detrs de oreja Enrojecimiento de la garganta Palidez palmar-intensa
DESNUTRICION O RIESGO NUTRICIONAL
Determinar el estado nutricional: Sobrepeso Normal Rango de bajo peso Desnutrido Peso: ___ ___, ___ ___ ___ gr. Percentil: _____________
Determinar la tendencia del crecimiento: Satisfactoria Insatisfactoria Talla:______, ______ cm Clasificacin de la talla: ____________________________
oo
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pp
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qq
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rr
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ss