CBCL

Fecha: / /
Nombres y Apellido:______________________________________________________________
F. Nac.: / / Edad: ______ Sexo: Fem [ ] Masc [ ] Etnia o raza: ____________
Grado: ____ No va a la escuela [ ]
Trabajo usual de los padres (especifique an si ahora no est trabajando):
Trabajo del padre: Trabajo de la madre:
Este cuestionario fue contestado por:
[ ] Padre (Nombre y Apellido) ______________________________________________________
[ ] Madre (Nombre y Apellido) _____________________________________________________
[ ] Otra persona (Nombre y relacin con el nio/a)______________________________________
Por favor, complete este cuestionario con su opinin sobre el comportamiento de su hijo/a. Hgalo aunque
usted piense que otras personas no estn de acuerdo con su opinin. Sintase en libertad de escribir
comentarios adicionales al final de cada frase.

I. Cules son las actividades En comparacin con otros nios/as En comparacin con otros nios/as
deportivas en las que ms le gusta de su edad, cunto tiempo le de su edad, cmo es l/ella en estos
participar a su hijo/a? dedica a cada uno de estos deportes?
Ej. natacin, ftbol, bicicleta, bisbol, deportes?
patinaje, pescar, etc. Menos Igual Ms No Peor Igual Mejor No
[ ] Ninguno que los que los que los lo que los que los que los lo
dems dems dems s dems dems dems s
a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
II. Cules son las actividades, En comparacin con otros nios/as En comparacin con otros nios/as
juegos o pasatiempos favoritos de su edad, cunto tiempo le de su edad, cmo es l/ella en estas
de su hijo/a adems de los dedica a cada una de estas actividades?
deportes? actividades?
Ej. coleccionar estampillas, jugar con
muecas, leer, tocar el piano, cantar,
artesana, mecnica, etc. (No incluya Menos Igual Ms No Peor Igual Mejor No
escuchar radio o ver televisin) que los que los que los lo que los que los que los lo
[ ] Ninguno dems dems dems s dems dems dems s

a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
III. Cules son las organizaciones, En comparacin con otros nios/as
equipos, clubes o grupos a los que de su edad, qu tan activo/a es en
pertenece su hijo/a ? cada uno de los grupos?

Menos Igual Ms No
[ ] Ninguno
que los que los que los lo
dems dems dems s
a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
IV. Qu trabajos o tareas hace su En comparacin con otros nios/as
hijo/a? de su edad, cmo lleva a cabo esas
Ej. repartir peridicos, cuidar otros tareas?
nios, hacer la cama, trabajar en una
tienda, etc. (Incluya tareas y trabajos Menos Igual Ms No
pagados y no pagados) que los que los que los lo
[ ] Ninguno dems dems dems s
a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
 Por favor utilizar letra de imprenta. Asegrese que contest todas las preguntas.
V. 1. Cuntos amigos/as ntimos/as tiene su
hijo/a? (no incluya hermanos o hermanas) [ ] Ninguno [ ]1 [ ]2o3 [ ] 4 o ms
2. Sin contar las horas en que est en la
escuela, cuntas veces a la semana participa [ ] Menos de 1 [ ]1o2 [ ] 3 o ms
su hijo/a en actividades con sus amigos/as?
VI. En comparacin con otros nios/as
de su edad, cmo Peor que Igual que Mejor que
los dems? los dems? los dems?

a. se lleva con sus hermanos y hermanas? [ ] [ ] [ ] [ ] no tiene

hermanos/as
b. se lleva con otros nios y nias? [ ] [ ] [ ]
c. se comporta con su pap y mam? [ ] [ ] [ ]
d. juega solo/a y hace sus tareas solo/a? [ ] [ ] [ ]
VII. 1. Desempeo escolar [ ] Si su hijo/a no est en la escuela, por favor escriba la razn
.
Ms alto
Fue Por debajo del que
Marque una respuesta para cada materia Promedio
reprobado promedio El
promedio
a. Lectura, Espaol o [ ] [ ] [ ] [ ]
Literatura
b. Historia o Estudios [ ] [ ] [ ] [ ]
Sociales
c. Matemticas o [ ] [ ] [ ] [ ]
Agregue otras materias, ej. Aritmtica
Idiomas, computacin, d. Ciencias [ ] [ ] [ ] [ ]
comercio. e.
No incluya Educacin fsica, [ ] [ ] [ ] [ ]
arte, Industriales, etc. f. [ ] [ ] [ ] [ ]
g. [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Est su hijo/a en una clase o escuela especial [ ] No [ ] Si - En qu tipo de clase o escuela especial
o recibe servicios especiales? est? (especifique)

3. Ha repetido algn grado? [ ] No [ ] Si - Qu grado/s y porqu?

4. Ha tenido su hijo/a algn problema acadmico [ ] No [ ] Si Por favor describa

u otros problemas en la escuela?

Cundo empezaron esos problemas?

Han terminado esos problemas?

[ ] No [ ] Si - Cundo terminaron?

Padece su hijo/a alguna enfermedad, incapacidad fsica o mental? [ ] No [ ] Si Por favor describa
.
Qu es lo que ms le preocupa acerca de su hijo/a?

................................................................................................................................................................................................
Qu es lo mejor que le ve a su hijo/a? Por favor describa:

........
A continuacin hay una lista de frases que describen a los/as nios/as y jvenes. Para cada frase que describa cmo es
su hijo/a ahora o durante los ltimos 6 meses marque 2 si la frase describe a su hijo/a muy a menudo. Marque 1 si la
frase describe a su hijo/a en cierta manera o algunas veces. Marque 0 si la descripcin no es cierta.
Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible, inclusive si algunas de ellas parecen no describir a su
hijo/a. Por favor escriba en maysculas. Asegrese que contest todas las preguntas.

0 = No es cierto / 1 = En cierta manera, algunas veces / 2 = Muy cierto o cierto a menudo / * Describa
1. Acta como si fuera mucho menor 35. Se siente inferior o cree que no
0 1 2 0 1 2
que su edad vale nada
2. Toma bebidas alcohlicas sin 36. Se lastima accidentalmente con
0 1 2
permiso de los padres * mucha frecuencia, propenso/a a 0 1 2
accidentes
37. Se mete mucho en peleas 0 1 2
3. Discute mucho 0 1 2 38. Los dems se burlan de l/ella 0 1 2
4. Deja sin terminar lo que empieza 0 1 2 39. Se junta con nios/as jvenes que
0 1 2
5. Tiene conductas del sexo opuesto 0 1 2 se meten en problemas
6. Se ensucia encima o en otro lugar 40. Oye sonidos o voces que no
0 1 2 0 1 2
fuera del inodoro existen*
7. Es engredo/a, se la cree 0 1 2
8. No puede concentrarse o prestar
0 1 2
atencin por mucho tiempo 41. Impulsivo/a, acta sin pensar 0 1 2
9. Obsesiones. No puede sacarse de 42. Prefiere ms estar solo/a que con
0 1 2 0 1 2
la mente ciertos pensamientos * otras personas
43. Dice mentiras o hace trampas 0 1 2
10. No puede quedarse quieto/a, es 44. Se muerde las uas 0 1 2
0 1 2
inquieto/a o hiperactivo/a 45. Nervioso/a, tenso/a 0 1 2
11. Es demasiado dependiente o 46. Movimientos involuntarios o tics* 0 1 2
0 1 2
apegado/a a los adultos
12. Se queja de que se siente solo/a 0 1 2
13. Est confundido/a o parece como 47. Pesadillas 0 1 2
0 1 2
si estuviera en las nubes 48. No les cae bien a otros nios/as o
0 1 2
14. Llora mucho 0 1 2 jvenes
15. Es cruel con los animales 0 1 2 49. Padece estreimiento 0 1 2
16. Es cruel, abusivo/a y malo/a con 50. Demasiado ansioso/a o miedoso/a 0 1 2
0 1 2
los dems 51. Se siente mareado/a 0 1 2
17. Suea despierto/a, se pierde en 52. Se siente demasiado culpable 0 1 2
0 1 2
sus propios pensamientos 53. Come demasiado 0 1 2
18. Se hace dao a si mismo/a o ha 54. Se siente demasiado cansado/a
0 1 2 0 1 2
intentado suicidarse sin razn para estarlo
19. Exige mucha atencin 0 1 2 55. Tiene sobrepeso 0 1 2
20. Destruye sus propias cosas 0 1 2 56. Problemas fsicos sin causa
0 1 2
21. Destruye las pertenencias de sus mdica:
0 1 2
familiares o de otras personas a. Dolores o molestias (no de
0 1 2
22. Desobedece en casa 0 1 2 estmago o cabeza)
23. Desobedece en la escuela 0 1 2 b. Dolores de cabeza 0 1 2
24. No come bien 0 1 2 c. Nuseas, ganas de vomitar 0 1 2
25. No se lleva bien con otros nios / d. Problemas en los ojos (no lentes) * 0 1 2
0 1 2
jvenes
26. No parece sentirse culpable
0 1 2
despus de portarse mal e. Sarpullido o irritacin en la piel 0 1 2
27. Se pone celoso/a fcilmente 0 1 2 f. Dolores de estmago 0 1 2
28. Rompe las reglas en casa, en la g. Vmitos 0 1 2
0 1 2
escuela o en otro lugar h. Otros * 0 1 2
29. Tiene miedo de ciertas situaciones
0 1 2
animales o lugares (no la escuela) *
57. Ataca a la gente fsicamente 0 1 2
58. Se mete el dedo en la nariz, se
araa la piel u otras partes del cuerpo 0 1 2
30. Le da miedo ir a la escuela 0 1 2 *
31. Tiene miedo de que pueda pensar
0 1 2
o hacer algo malo
32. Se siente como que tiene que ser
0 1 2
perfecto/a 59. Juega con su partes sexuales en
33. Siente que nadie lo/a quiere o se 0 1 2
0 1 2 pblico
queja de que nadie lo/a quiere 60. Juega demasiado con sus partes
34. Siente que los dems lo/a quieren 0 1 2
0 1 2 sexuales
perjudicar 61. Trabajo deficiente en la escuela 0 1 2
62. Mala coordinacin o torpeza 0 1 2 63. Prefiere estar con nios/jvenes
0 1 2
mayores
64. Prefiere estar con nios/jvenes
0 1 2
menores
65. Se rehusa a hablar 0 1 2
66. Repite acciones una y otra vez,
0 1 2
compulsiones *

67. Se fuga de la casa 0 1 2

68. Grita mucho 0 1 2
69. Reservado/a, se calla todo 0 1 2
70. Ve cosas que no existen * 0 1 2

71. Cohibido/a o se avergenza con

0 1 2
facilidad
72. Prende fuegos 0 1 2
73. Problemas sexuales * 0 1 2

74. Le gusta llamar la atencin o

0 1 2
hacerse el/la gracioso/a
75. Demasiado tmido/a 0 1 2
76. Duerme menos que la mayora de
0 1 2
los nios / jvenes
77. Duerme ms que la mayora de los
0 1 2
nios / jvenes
78. No presta atencin o se distrae
0 1 2
fcilmente
79. Problemas con el habla * 0 1 2
 99. Fuma, masca o inhala tabaco 0 1 2
100. No duerme bien * 0 1 2

80. Se queda fijo/a mirando el vaco 0 1 2

81. Roba en casa 0 1 2 101. Falta a la escuela sin motivo 0 1 2
82. Roba fuera de casa 0 1 2 102. Poco activo/a, lento/a, o le falta
0 1 2
83. Almacena demasiadas cosas que energa
0 1 2
no necesita * 103. Infeliz, triste, deprimido/a 0 1 2
104. Ms ruidoso/a de lo comn 0 1 2
105. Usa drogas sin motivo mdico
0 1 2
84. Comportamiento raro * 0 1 2 (no incluya alcohol o tabaco) *

85. Ideas raras * 0 1 2 106. Comete actos de vandalismo,

0 1 2
como romper ventanas u otras cosas
107. Se orina en la ropa de da 0 1 2
86. Obstinado/a, malhumorado/a, 108. Se orina en la cama 0 1 2
0 1 2
irritable 109. Se queja mucho 0 1 2
87. Sbitos cambios de humor o 110. Desea ser del sexo opuesto 0 1 2
0 1 2
sentimientos 111. Se asla, no se relaciona con los
0 1 2
88. Pone mala cara 0 1 2 dems
89. Desconfiado/a, receloso/a 0 1 2 112. Se preocupa mucho 0 1 2
90. Dice groseras, usa lenguaje 113. Por favor, anote cualquier otro problema que
0 1 2
obsceno su hijo/a tenga y que no est includo en la lista *
91. Habla de querer matarse 0 1 2
0 1 2
92. Habla o camina dormido/a * 0 1 2
0 1 2
93. Habla demasiado 0 1 2
0 1 2
94. Se burla mucho de los dems 0 1 2
95. Le dan rabietas o tiene mal genio 0 1 2
0 1 2
96. Piensa demasiado sobre temas
0 1 2
sexuales
0 1 2
97. Amenaza a otros 0 1 2
98. Se chupa el dedo 0 1 2 Asegrese que contest todas las preguntas.
Subraye las preguntas que le preocupen.