LOGOTIPO

Examen mdico
Las preguntas debe formularlas el mdico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puo y letra de molde. Este examen ser practicado de preferencia en el
consultorio mdico, siempre en privado; es de carcter estrictamente confidencial, por lo que el mdico examinador no debe exteriorizar ninguna opinin personal al
examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compaa junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de
instrucciones en este sentido por parte de la compaa.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

R.F.C. (con homoclave) CURP Fecha de nacimiento

da mes ao

Ocupacin actual Lugar de residencia en los ltimos cinco aos Sexo

M F

Antecedentes patolgicos familiares

Ha habido en su familia casos de? Si es afirmativo marque con una cruz
Cncer Presin arterial alta Mentales
Diabetes Enfermedades de los riones Suicidio
Enfermedades del corazn Enfermedades cerebrovasculares Otras (especificar)

Historia familiar
Edad Edad a su muerte
Parentesco o Estado de salud o Causa de muerte
No. de vivos No. de muertos
Edad Edad
a) Padre

Edad Edad
b) Madre

No. de vivos No. de muertos

c) Hermanos

Edad Edad
d) Cnyuge

No. de vivos No. de muertos

e) Hijos

Hbitos de tabaco
a) Fuma actualmente? S No c) Nmero de cigarrillos diarios que fuma o fumaba
En caso de se negativo, Fumaba anteriormente? S No d) En qu ao dej de fumar?
b) En qu ao empez a fumar? e) Por qu razn?

Hbitos de alcohol

a) Ingiere bebidas alcohlicas? S No Desde cundo?

b) Clase
c) Frecuencia: diaria semanal quincenal mensual Otros
d) Cantidad (de preferencia en ml.) e) Llega al estado de embriaguez? S No
f) Ha tenido accidentes de trnsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol? S No

g) Si dej de beber seale la fecha y la causa

h) Cunto beba antes (clase, frecuencia y cantidad)?
i) Ha recibido tratamiento con relacin a sus hbitos de consumo de alcohol? S No
j) Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohlicos Annimos? S No

Hbitos de drogas
a) Alguna vez ha usado mariguana, herona, LSD, cocana c) Ha recibido tratamiento con relacin al consumo de drogas psicoactivas?
barbitricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
S No
S No
d) Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitacin?
a) En caso afirmativo; sealar fecha inicial, tipo de droga,
frecuencia y ltima ocasin: S No
 Hbitos alimenticios y deportes

a) Ha variado su peso durante el ltimo ao? S No b) Realiza regularmente alguna actividad fsica? S No

Kgs. aumentados Kgs. disminuidos c) Tipo de ejercicio

Causa: d) Das y tiempo a la semana

Antecedentes personales y padecimiento actual

a) Padece actualmente alguna enfermedad? S No
b) En los ltimos 24 meses, ha consultado con algn mdico? S No
c) Est usted sujeto a cualquier tratamiento mdico? S No
d) Ha recibido transfusiones de sangre? S No
e) Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisin sexual? S No
f) Le han dicho que tiene el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)? S No
Complejo relacionado al SIDA (CRS) o sntomas relacionados con el SIDA S No
g) Ha recibido tratamiento en relacin con cualquiera de las categoras anteriores? S No

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar informacin detallada sobre fechas, cuadros clnicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnstico, tratamiento,
evolucin y secuelas.

Padece o ha padecido de
a) Algn soplo en el corazn? S No p) Enfermedades de lo riones? S No
b) Dolor en el pecho o en el trax? S No q) Enfermedades de la vejiga? S No
c) Infarto en el corazn? S No r) Diabetes? S No
d) Alguna otra enfermedad del corazn? S No s) Algn tumor? S No
e) Enfermedades de la circulacin? S No t) Parlisis? S No
f) Presin arterial alta? S No u) Prdida del conocimiento o convulsiones? S No
g) Bronquitis crnica? S No v) Astenia, adinamia y anorexia? S No
h) Asma? S No w) Cuadros diarreicos frecuentes? S No
i) Tuberculosis? S No x) Hipertrofia ganglionar? S No
j) Cncer? S No y) Diaforesis nocturna? S No
k) lcera del duodeno? S No z) Enfermedades de los huesos o articulaciones? S No
l) lcera del estmago? S No aa)Trastornos nerviosos o mentales? S No
m) Enfermedad del hgado? S No ab) Alguna otra enfermedad? S No
n) Enfermedades de la vescula biliar? S No ac) Alguna intervencin quirrgica? S No
o) Enfermedades del intestino, colon o recto? S No

Alguna vez le han practicado

a) Electrocardiogramas? S No d) Alguna prueba de laboratorio para detectar SIDA? S No
b) Anlisis o pruebas de laboratorio? S No e) Alguna vez ha estado hospitalizado? S No
c) Radiografas? S No
Sitio y Fecha:

En caso de alguna respuesta afirmativa, dar informacin detallada:

En caso de ser mujer, padece o ha padecido de

a) Enfermedades de las glndulas mamarias? S No c) Enfermedades del tero? S No

b) Enfermedades de los ovarios? S No d) Est embarazada? S No

En caso afirmativo: Semanas de gestacin: Fecha de la ltima regla:

e) Antecedentes gineco-obsttricos: Gesta Para Abortos Cesrea

f) Se le ha practicado alguna mastografa? S No

Motivos y resultados:

g) Se le ha practicado algn Papanicolau? S No Fecha

Resultado
 II. Exploracin fsica
1. Estatura (cms.) Lo midi? S No Indice Masa Corporal
Peso (Kg.) Lo pes? S No IMC
2. Permetro del trax a nivel del apndice xifoides:
a) En inspiracin plena: ( ) cms. c) Permetro del abdomen a nivel del ombligo: ( ) cms.
b) En espiracin forzada: ( ) cms.
3. Pulso: 3A. Pulso en prueba de esfuerzo: En En Post
a) Frecuencia cardiaca en un minuto completo: reposo ejercicio esfuerzo
b) Es rtmico? S No
a) Frecuencia en un minuto completo
c) Nmero de extrasstoles por minuto:
b) Es rtmico?
En caso de extrasstoles practicar la prueba de esfuerzo al margen 3A. El solicitante
practicar ejercicio fsico (sentadillas, carrera estacionaria, etc.) de modo que su
frecuencia se incremente al 100/min. mnimo, registrado en el pulso como se solicita. c) Nmero de extrasstoles por minuto

4. Presin arterial (mtodo auscultatorio) 4A. Presin arterial, lecturas adicionales:

a) Sistlica b) Diastlica (5a. fase) 1a. lectura 2a. lectura 3a. lectura
a) Sistlica
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/90 hacer dos
lecturas adicionales al margen 4A. b) Diastlica (5a fase)

5. Regin precordial: 5A. Examen cardiovascular

a) A nivel de qu espacio intercostal se palpa la punta del corazn? ( ) Crecimiento cardiaco S No
b) A cuntos centmetros de la lnea medio esternal? ( ) Soplo cardiaco S No
c) Existe algn dato anormal a la palpacin? S No Disnea S No
d) La auscultacin en los focos clsicos es normal? S No Edema S No
En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen
cardiovascular al margen 5A.
En presencia de soplo cardiaco describa
Foco Foco Foco Foco
Constante ( ) ( ) Despus del ejercicio:
Inconstante ( ) ( ) Se incrementa ( ) ( )
Transmitido ( ) ( ) Desaparece ( ) ( )
Localizado ( ) ( ) No cambia ( ) ( )
Sistlico ( ) ( ) Disminuye ( ) ( )
Presistlico ( ) ( )
Diastlico ( ) ( ) Sealar:
Suave (gr 1-2) ( ) ( ) Latido apical
Moderado (gr 3-4) ( ) ( )
Regin del soplo
Fuerte (gr 5-6) ( ) ( )
Punto de mayor intensidad X
Su impresin diagnstica:
Transmisin

Odontograma
SUPERIOR
Ausencia:

DERECHA IZQUIERDA Prtesis:

INFERIOR Amalgama:

Nombre y telfono del odontlogo

Ante cualquier respuesta afirmativa, dar informacin detallada.

1. Alguna anormalidad en su aspecto? S No f) En el Trax (Inspeccin, Auscultacin)? S No
2. Existe Disnea? S No g) En la Columna Vertebral (Deformidad,
Dolor, Limitacin funcional)? S No
3. Existe alguna deformidad? S No
4. Falta algn miembro o parte de l? S No h) En el Abdomen (Inspeccin, Palpacin,
Dolor, Visceromegalias, Ascitis, Aorta)? S No
5. Hay Parlisis o Paresias? S No
i) En las Extremidades (Vrices, lceras,
6. Hay movimientos anormales? S No Edema, Articulaciones, Arterias, Reflejos)? S No
7. La mancha es normal? S No
10. Existe algn dato en el aliento, dientes,
8. Se aprecia algn trastorno Psquico? S No dedos del Solicitante que seale que fume? S No
9. Existe cualquier anormalidad? S No 11. Conoce en el examinado algn factor en
a) En el estado anatmico de los Ojos? S No sus hbitos, antecedentes, etc., que pueda
influir negativamente en el riesgo? S No
b) En la visin de cada Ojo? S No
12. Considera el estado de salud del Solicitante como:
c) En la audicin de cada Odo? S No
Normal Dudoso Anormal
d) En la Cavidad Bucal y la Faringe? S No
13. Recogi personalmente la muestra de Orina?
e) En el cuello (Ganglios, Tiroides,
Turgencia, Yugular, Arterias)? S No S No
 Datos Adicionales

Mdico que acostumbra consultar

Nombre

Domicilio Telfono (con lada)

De inters para el solicitante (debe leerlo antes de firmarlo)

Se previene al solicitante que conforme a la Ley del Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como los conozca o deba
conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaracin o la inexacta o falsa declaracin de un hecho importante para la apreciacin del riesgo
que se le pregunte, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro.

Tambin autorizo a los mdicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los Hospitales o Clnicas a los que haya ingresado para diagnstico o tratamiento
de cualquier enfermedad, as como a las compaas aseguradoras que me hayan realizado algn examen o estudios de laboratorio, para que proporcione a la
Compaa todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he solicitado seguro a dicha Compaa.

Para efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso y hago constar que una copia fotosttica de esta autorizacin tiene el mismo
valor que la original.
Esta informacin puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud del seguro, en el caso de fallecimiento o en cualquier momento en que la Compaa lo
considere oportuno.

Fechado en (Ciudad y Estado) da mes ao hora

Firma del solicitante

(Debe ser hecha a la vista del mdico examinador)
El solicitante se identific con la credencial (con fotografa)
Expedida por Nmero Vigencia

Clave y nombre del Agente

Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones
Fechado en (Ciudad y Estado) da mes ao hora

Practicado en
Mi consultorio Su domicilio Otro ligar (especificar)
Nombre completo del mdico examinador

Telfono Domicilio Cdula Profesional

Antes de firmar se recuerda, segn lo establecido en el Art. 142 LGISMS, se impondr pena de prisin y multa al agente o al mdico que oculte a la aseguradora la
existencia de hechos cuyo conocimiento habra impedido la celebracin de un contrato de seguro.

Firma del Mdico