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Deresivo Mayor e La Infancoa y Adolescencia PDF
Deresivo Mayor e La Infancoa y Adolescencia PDF
sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
NOTA:
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
Gua de Prctica Clnica
sobre la Depresin liz
a ci
n
.
a
Mayor en la Infancia y su
ac
t u
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en la Adolescencia
pe
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y
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Pr
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a
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G
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es
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b lic
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5
de
s
m
doGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
urri MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
c
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H
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
.
n
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C
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Pr
de
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u
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencinG sanitaria. No es de obligado cumplimiento
a
ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario. st e
de
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os
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5
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do
urri
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H
Edicin: 07/2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-048-9
ISBN: 978-84-95463-66-1
Depsito legal: C 3987-2009
Imprime: Trculo Artes Grficas, S.A.
.
n
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y
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C
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ct
Pr
de
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito
por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
a
u
Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Axencia de Avaliacin de
G
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, en el marco de colaboracin
ta
es
previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
de
Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
Esta gua debe citarse:
m
do Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia.
urri Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el
c Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas
ns Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: avalia-t N 2007/09.
tra
an
H
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
ndice
Presentacin 11 .
n
Autora y Colaboraciones 13
a ci
Preguntas para responder 19
a liz
t u
ac
Niveles de evidencia y grados de recomendacin 21
Resumen de las recomendaciones 23 su
1 Introduccin 27te
n
ie28
nd
1.1. Prevalencia
1.2. Repercusiones de la depresin pe 29
2 Alcance y objetivos
est 31
3 Metodologa y 33
a
4 Definicin, diagnstico clnico y criterios diagnsticos nic 39
l
4.1. Definicin C 39
4.2. Diagnstico clnico de la depresin mayor ti c a 39
4.3. Criterios diagnsticos r c 41
P
4.4. Diagnstico diferencial
de 44
a
u
4.4.1. Comorbilidad 44
5 Factores de riesgo y evaluacin de laGdepresin mayor 47
ta
5.1. Factores de riesgo es 47
5.1.1. Factores familiaresdye del entorno 47
n
c i
5.1.2. Factores individuales 49
a
lic
5.2. Evaluacin 50
b
5.2.1. Mtodosu de evaluacin 51
p
la de la depresin
5.2.2. Cribado 55
6 Tratamiento dedela depresin mayor 59
s
de
6.1. Psicoterapia 59
s
o Terapia cognitivo-conductual
6.1.1.
a6.1.2.
60
5 Terapia Interpersonal 65
e
d 6.1.3. Terapia psicodinmica individual 66
s 6.1.4. Terapia familiar 67
m
d o 6.1.5. Prevencin de recadas 69
urri 6.2. Tratamiento farmacolgico 70
sc 6.2.1. Prescripcin de antidepresivos en nios y adolescentes 70
tran 6.2.2. Eficacia de los diferentes frmacos 72
an 6.2.3. Prevencin de recadas 76
H
7 Tratamiento combinado y estrategias en la depresin resistente 81
7.1. Tratamiento combinado de la depresin mayor 81
7.1.1. El estudio TADS 81
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con su
1+ te
en
poco riesgo de sesgo.
i
nd
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
pe
1-
sesgo.
t
es diagns-
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas
2++
y
a
ticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
relacin causal.
n ic
l
2 + C una relacin
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas bien realizadas
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer
c a causal.
c tisesgo.
2 Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de
-
p u
Evidencia suficienteaderivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin
l
de 2++.
C diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
s
estudios de nivel
e
Evidenciadde nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
D
o s
Los estudiosaclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de reco-
5 por su alta posibilidad de sesgo.
mendaciones
de
Las recomendaciones adaptadas de una GPC se sealan con el superndice GPC
s
mBuena prctica clnica
o 1 Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
rr id 3
cu Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers hand-
ns book (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001.
tra
an 1. E
n ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que
H se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte.
En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica
clnica y que no se cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica
clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino
que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
tra Durante este perodo, el profesional de atencin primaria debera proporcionar apoyo activo
an D al nio o adolescente y su familia, facilitando pautas de hbitos de vida saludable, psicoedu-
H cativas o de manejo de situaciones.
pe
inicial de los nios y adolescentes con depresin leve.
Aunque e
sd
d no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados en nios y adoles-
s se recomienda vigilancia de la posible aparicin de efectos adversos, especialmente
centes,
deo
A
ideacin o conducta suicida, sobre todo en las primeras cuatrosemanas del tratamiento
afarmacolgico.
5
de Los nicos frmacos antidepresivos recomendables en el tratamiento de la depresin mo-
sA derada o grave de nios o adolescentes son los ISRS. La fluoxetina es el frmaco con ms
m ensayos que apoyen su uso en estos grupos de edad.
do
rri
Segn el perfil clnico del paciente (caractersticas clnicas de la depresin, historia familiar e
u 3 historia de respuesta previa en familiares), se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o
c
ns
escitalopram).
tra Tras la remisin del cuadro depresivo, se recomienda continuar el tratamiento farmacolgico
an
D con ISRS por lo menos 6meses (recomendable entre 6 y 12meses) desde la remisin del
H cuadro depresivo, con la misma dosis con la que se consigui dicha remisin.
ic
psiquitrica y en un entorno
b l
pu
Otras intervenciones teraputicas
la que todos los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de
e
Se recomienda
d del nio o el adolescente dispongan de una adecuada formacin que les
esaconsejar sobre todas aquellas formas de autoayuda potencialmente tiles para
la depresin
3
d
permita
losspacientes, sus padres o cuidadores.
o
3 5 a gia integral de tratamiento.
La recomendacin de intervenciones de autoayuda deberan formar parte de una estrate-
Tras un intento de suicidio en un nio o adolescente se debera realizar siempre una inme- ac
3 diata valoracin psiquitrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional especialista en su
estas edades.
te
Se darn pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompaamiento y el control del acce- i en
3 d
en
so directo a la medicacin por parte de los nios y adolescentes.
p
t
En la historia clnica se debera recoger la gravedad mdica del intento de suicidio, el mto-
es
D do utilizado, el grado de planificacin de la conducta suicida, la motivacin o intencionalidad
de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza.
y
La informacin provendr del propio paciente, y se recomienda utilizar,icde a ser posible,
ln
D
mltiples fuentes, como los padres o cuidadores, profesores y amigos.
C
Si bien los diferentes instrumentos psicomtricos existentes, como a el Cuestionario de Ries-
D
go de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el Inventario
c tic de Depresin de Beck,
a la entrevista clnica, ya que
Pr
pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden sustituir
por s solos carecen de valor predictivo.
d e
o s adaptadas de una GPC se sealan con el superndice
Las recomendaciones GPC
a
5
de
s
m
d o
urri
c
ns
tra
an
H
a
u la depresin observada fue del
tados en centros psiquitricos ambulatorios,
28% , y que se incrementaba al 59% si
13 G los nios estaban en rgimen de
ingreso hospitalario14. s ta
e
de
Sexo. En las etapas prepuberales, n la prevalencia del trastorno depresi-
c i
vo mayor es similar entre nios a y nias. Sin embargo, entre adolescentes, la
prevalencia es mayor para l ic el sexo femenino con una razn 2:115-17, debido
b
posiblemente a la diferentepu forma de afrontar el estrs o a los cambios hor-
monales que se producen la durante la pubertad18. Por otra parte, un estudio
d e
s
longitudinal prospectivo de 10 aos de duracin en preadolescentes revel
que el momento de crtico en el que aparece la diferencia entre sexos es entre
os 19 (tabla 1).
los 15 y 18 aos
a
5
e socioeconmico. Varios autores no consideran que el bajo nivel
dNivel
s
socioeconmico se asocie significativamente con la depresin20,21. Sin em-
m
dobargo, otros observan que los nios de bajo entorno socioeconmico tienen
urri un riesgo de padecer depresin a lo largo de su vida dos veces superior a
c
ns aquellos nios pertenecientes a un elevado entorno socioeconmico, inde-
tra pendientemente de otros factores sociodemogrficos o de historia familiar
an de enfermedad mental22.
H
u a
Cociente mujer: varn 1:1 2:1 t
ac
su
Fuente: elaboracin propia
te
ien
nd
Comorbilidades. Estudios clnicos23-25 y epidemiolgicos26,27 muestran pe
que el 40-70% de los nios y adolescentes con depresin tienen ttrastornos
mentales asociados, y al menos entre el 20-50% han sido diagnosticados es de
y
dos o ms patologas. Los diagnsticos comrbidos ms frecuentes a son el
n ic
trastorno distmico y el de ansiedad (ambos entre un 30l y un 80%), abuso
C
de sustancias (20-30%) y trastornos de conducta (10-20%).
c a Excepto para
el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor c ti es ms probable que
ocurra despus del comienzo de otros trastornos Pr . La presencia de comor-
10
d e
bilidades afecta de forma importante en la aparicin de depresin resistente,
duracin del episodio, intentos de suicidiouoacomportamientos suicidas, nivel
de funcionamiento en su vida cotidiana G o respuesta al tratamiento16, 28.
ta
es
1.2. Repercusiones dede
n la depresin
a ci
En los nios y adolescentes, ic la depresin tiene gran impacto sobre su creci-
miento y desarrollo personal, u bl sobre el rendimiento escolar y las relaciones
p
l a
familiares e interpersonales. Tambin existen evidencias de la posible conti-
nuidad del trastorno e depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolon-
sd
gacin durantedela etapa adulta, lo cual se ve reflejado en los altos ndices de
os
consultas y hospitalizaciones psiquitricas y en los problemas laborales y de
relacin enael futuro que origina29-31. Por otra parte, los trastornos depresivos
5
de
se encuentran asociados con abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual,
s
conductas delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad, as
m de trastornos de la conducta alimentaria32, 33, por lo que la depresin
como
doen la adolescencia, adems del propio coste personal, puede conllevar un
urri grave coste social.
c
ns
tra La depresin mayor es adems uno de los principales factores de riesgo
an de suicidio en los adolescentes34, 35. As, segn las estimaciones de la OMS36,
H
el suicidio es la cuarta causa de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44
aos. A nivel mundial, uno de los datos ms preocupantes es el aumento del
suicidio en edades jvenes, sobre todo varones.
tran La gua cubre aquella atencin que los nios y adolescentes con
an depresin puedan esperar recibir de los profesionales sanitarios, tanto
H en atencin primaria como en atencin especializada (salud mental
infantojuvenil).
Colaboradores Revisores
Coordinadores Clnicos Tcnicos Documentalista
expertos externos
.
n
Elaboracin de las
+++ +++ ++ ++ - - a ci
liz
preguntas clnicas
u a
Bsqueda t
+++
ac
- - ++ - -
bibliogrfica
su
te
Evaluacin y sntesis
++ + +++ - - -
en
de resultados
i
Interpretacin de nd
resultados
+++ +++ ++ - -
pe-
Recomendaciones ++ +++ ++ ++ - est -
y
Redaccin ++ ++ +++ + +ica -
l n
Revisin externa - - - - C +++ -
a
Fuente: elaboracin propia c tic
P r
de
3.2. Protocolo Metodolgicoua
G
a
st clnicas
3.2.1. Formulacin de las preguntas
e
Los componentes del grupo elaborador de de la gua fueron los encargados de
n
formular las preguntas clnicasinecesarias para abarcar el alcance de la gua.
ac
Las preguntas clnicas se realizaron de forma genrica y en el denomina-
l ic
b
do formato PICO: P (pacientes), I (intervenciones), C (comparaciones) y O
pu
(outcomes o resultados).
a l
e
sd
de preliminar de informacin cientfica y seleccin de
3.2.2. Bsqueda
s
o
GPC
a
Se realiz 5 una primera bsqueda bibliogrfica de los ltimos diez aos, con
e
el fin dde localizar todas las GPC existentes en las principales bases de datos
s
bibliogrficas.
m
do
urri Se procedi a evaluar la calidad metodolgica de las GPC previas, me-
sc diante el documento AGREE40, y se seleccion la de mayor puntuacin, que
tran se consider de referencia41. La evaluacin de las GPC previas se expone en
an un documento anexo de material metodolgico.
H
s
mAdolescentes Los sntomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen ms
urri inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, senti-
mientos de no ser aceptado, falta de colaboracin con la familia, aislamiento,
c
ns descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento
tra
social, tristeza, anhedonia y cogniciones tpicas (autorreproches, autoimagen
an
deteriorada y disminucin de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensa-
mientos relativos al suicidio.
H Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos
disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos
por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.
c tic
C. Deben estar presentes uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro:
o
con la correspondiente
a
5
D. Puede haber o no sndrome somtico* Los sntomas fsicos, como las quejas somticas, son
s depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
Episodio
mprobablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
do Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio
urri C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendr
dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
c
ns Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
tra
de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
an acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales
H como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
ac
mayor parte del da, casi todos los das.
su
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminucin o aumento
del apetito casi todos los das.
te
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
i en
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.
nd
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das. pe
t
es
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
y
a
ic
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el
ln
relato subjetivo o por observacin de otros).
C
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin
a
plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.
tic
B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. r c
P
de
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social,
laboral o en otras esferas importantes.
u a
G
D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
ta
es
droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo, hipotiroidismo).
de
E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los
n
sntomas persisten por ms de 2meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupa-
ci
cin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.
a
Fuente: DSM-IV-TR 51
b lic
pu
la
sde
de
4.4. Diagnstico diferencial
s
a o
En la tabla 7 se muestran los principales frmacos, txicos y enfermedades
5
de
que pueden manifestarse con sntomas depresivos en nios y adolescentes
s
(segn CIE-10 y DSM IV-TR).
m
do
urri 4.4.1. Comorbilidad
c
ns El estudio de la psicopatologa infantil ha mostrado que la comorbilidad es
tra una regla ms que una excepcin57.
an
H
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un tras-
torno comrbido58, y al menos el 20-50% tienen dos o ms diagnsticos co-
mrbidos. Una revisin de estudios epidemiolgicos59 destaca la presencia
te
en
Endocrinas: anemia, hipotiroidismo, Glucocorticoides sistmicos Alcohol
enfermedad de Addison. i
nd
Anticonvulsivantes Cocana
pe
Neurolgicas: sndrome postcontusin, Neurolpticos Opioides
epilepsia.
st
Estimulantes Anfetaminas
Metablicas:
diabetes, dficit
de vita-
Anticonceptivos orales e
Cannabis
mina B12.
y
Autoinmunes: LES.
i ca
Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, ln
VIH. C
a
t ic
c
* Se deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar las pruebas pertinentes
si hay indicios que orienten a estas patologas.
P r
de
LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: elaboracin propia
a
u
G
ta
es
de
Ante un cuadro conductual es importante que el clnico tenga siempre en
cuenta el trastorno depresivo mayor,
n ya que la naturaleza y las repercusio-
nes en el entorno del primero a ci pueden hacer pasar por alto un trastorno de-
ic
presivo subyacente. bl
pu
la
e
sd diferencial de la depresin mayor y otros trastornos
Tabla 8. Diagnstico
de
psiquitricos en el nio-adolescente
os
a
Trastornos psiquitricos
Trastornos psiquitricos no afectivos Otros cuadros
5 polo afectivo
de
Trastorno por dficit de atencin con Distimia Sndrome pre-
s
hiperactividad Trastorno bipolar menstrual
m Trastornos de ansiedad
do Trastorno adaptativo Duelo no pato-
c u Trastorno de personalidad
s
tran Trastorno de conducta
an
Trastornos psicticos
de de ansiedad
Fobia social
a
Trastorno
u
TDAH
G
ta
es
TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Fuente: elaboracin propia
de
n
a ci
ic
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
a
5 alguna evidencia que indica que alteraciones de los sistemas se-
Existe
de
s
rotoninrgico y corticosuprarrenal podran estar implicadas en la biologa
la depresin de los nios y adolescentes. As se han visto alteraciones de
m
de
dola funcin serotoninrgica en nios con historia familiar de depresin. Por
urri otra parte, niveles incrementados de cortisol y de dehidroepiandrosterona
c
ns predicen el comienzo de la depresin en subgrupos de adolescentes con ries-
tra gos psicosociales elevados de presentarla62, 70. Tambin parecen existir alte-
an raciones de los niveles de hormona del crecimiento, prolactina y cortisol en
H
jvenes con riesgo de depresin63.
t
de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores. Suelen ser acotencimientos
es
deseados que dan lugar a cambios permanentes en las relaciones familiares y de amistad):
Conflictos conyugales y
c a
Desestructuracin familiar i
ln
Acoso o humillacin
C
a
ic
Situaciones de abuso fsico, emocional o sexual
Consumo de txicos. ct
Factores de proteccin (reducen la probabilidad de depresin
r
P en presencia de factores de
vulnerabilidad o de activacin): d e
Buen sentido del humor
u a
Buenas relaciones de amistad G
Relaciones estrechas con uno o ms miembros
s ta de la familia
Logros personales valorados socialmente e
Nivel de inteligencia normal-alto d e
n
i fsica
Prctica de algn deporte o actividad
c
a
lic
Participacin en clubes escolares/sociales o en voluntariado.
Fuente: Elaboracin propia ybadaptado de NICE62
pu
la
s de
Debido a esto, ees
d importante obtener informacin de diferentes fuentes
s Se debe contar con la informacin de los padres y de los
adems del onio.
profesoresay orientar la evaluacin hacia sntomas que tienen que ver con
5
e de conducta (agresividad, rendimiento escolar...) o hacia aspec-
problemas
d
s
tos como las quejas somticas y el retraimiento social, aunque los aspectos
m
cognitivos tambin deben ser cuantificados.
do
urri
c 5.2.1. Mtodos de evaluacin
ns
tra Existen diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en ni-
an os y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto
H o heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuracin. El
instrumento de evaluacin que se elegir, depender fundamentalmente del
objetivo de ella.
Adaptacin y
Edad N de .
n
Nombre/autor, ao. Caractersticas validacin al
(aos) items
castellano
a ci
Childrens Depression 7-17 27 (larga) - Versin modificada del BDI para - Versin corta: a liz
Inventory (CDI)/Kovacs, 10 (breve) su uso en nios y adolescentes. Del Barrio et al.(77) t u
1992 (76). - La mayor parte de los tems - Versin larga: ac
miden aspectos cognitivos, no Fras et al.(78)
su
te
mide aspectos biolgicos ni
en
conductuales.
- Con diferentes puntos de corte i
segn su finalidad (cribado o nd
ayuda al diagnstico). pe
Reynolds Adolescent 13-17 30 - Presenta un elevado porcentaje est
Del Barrio et al.
Depression Scale de falsos positivos (30%) al y
(1994) (80)
(RADS)/Reynolds, punto de corte de la depresin.
i ca
1987 (79). - No es particularmente efectivo
ln
detectando cambios. C
a
ic
Reynolds Child 9-12 30 ct
- Versin similar al RADS para su Del Barrio et al.
Depression Scale uso en nios.
Pr (1996) (80)
(RCDS)/Reynolds, - En general peores cualidades
1989 (81). de
psicomtricas que el RADS.
a
u
Beck Depression
G
- Forma ms reciente, prxima al Sanz et al. (83-85)
Inventory-2nd ed (BDI- 13-18 21
ta
DSM-IV, diseada para realizarse
II)/Beck et al. 1996 (82).
es
en 10 minutos.
de
- Diferencia de forma precisa
adolescentes que pueden sufrir
n depresin de aquellos con una
a ci probabilidad ms baja.
b lic
pu
Kutcher Adolescent 6-18 16 (larga) - Buena fiabilidad y validez. Sin datos
Depression Scale 6 (breve) - La versin corta podra
(KADS)/Le Blanc et al., la ser efectiva para descartar
2002 (86).
s de la depresin en muestras
de
comunitarias y ha obtenido
mejores resultados que el BDI.
os
Patient Health a 13-18 83 - Cuestionarios PHQ basados en Sin datos
5
Questionnaire- el DSM-IV.
de
Adolescent version - Diseado para su utilizacin en
s
(PHQ-A)/Johnson et al., atencin primaria.
2002 (87). - Incluye tems sobre depresin y
m
do otros trastornos frecuentes de la
rri
adolescencia.
c u
ns
Escala para la 8-12 16 - Los tems se refieren a Elaborada para
tra
evaluacin de la depresin, alegra y popularidad. poblacin espaola.
depresin para - Sus autores han obtenido cuatro
an maestros (EDSM)/ factores: rendimiento, interaccin
H Domnech y Polaino, social, depresin inhibida y
1990 (88). depresin ansiosa.
- Los puntos de corte varan
segn la edad.
ln
Checklist (PSC)/ adolescentes.
Jellinek et al., 1979 (92). - Ventajas: brevedad y
C
capacidad de cribar diferentes
a
ic
ct
aspectos psicosociales y del
r
comportamiento.
- No diseada para identificar
P
de
enfermedades mentales
especficas.
u a
Child Behavior 4-18 133 G original es para
- La versin Rubio-Spitec et al. (94)
Checklist (CBCL)/ t a pero existe una
padres,
Achenback, 1985 (93). s
eversin para profesores y otra
de
autoaplicada para adolescentes
n de 11-18 aos.
ci
- Incluye tems sobre algunas
a manifestaciones de depresin.
lic - Ventajas: aporta informacin
de
(YSR)/ Achemback et con las versiones del CBCL
al., 1987 (95).
os
dirigidas a los padres.
- Incluye tems sobre adaptacin
a social y problemas de conducta
5 y emocionales.
de - Ventajas: puede complementarse
s
con las versiones del CBCL para
padres y profesores.
m
do
rri 8-18 33 (larga) - Formato para hijos y padres. Sin datos
Mood and Feelings
ns
Wood et al., 1995 (97). 13 (breve) - Con diferentes puntos de corte
tra
segn se trate de adolescentes
o nios ms pequeos.
an
H Fuente: elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes62, 66, 68, 98-101
pe
1985 (104). entrenamiento.
Diagnostic Interview 6-18 1-2 - Estructurada.
Ezpeleta et al.
for Children and - Versin para padres e hijos. st
(107)
e
Adolescents Revised - Buena validez en adolescentes.
y
ca
(DICA-R)/ Herjanic y - Parece tener tendencia a
Reich, 1991 (106). infradiagnosticar adolescentes, i
mientras que sobrediagnostica ln
trastornos externalizantes. C
a
ic
ct
Child and Adolescent 9-17 1-2 - Estructurada. Sin datos
Psychiatric
Assessment (CAPA)/ Pr
- Versin para padres e hijos
- Fiable diagnosticando la depresin.
de
Angold y Costello, - Glosario detallado para los
2000 (108).
a
entrevistadores.
Development and Well- 5-16 u
- Entrevista estructurada y preguntas Sin datos
G
ta
Being Assessment abiertas.
es
(DAWBA)/ Goodman et - Conjunto de cuestionarios, entrevistas
al., 2000 (109). y escalas de gradacin diseadas para
de generar diagnsticos psiquitricos
n basados en la CIE-10 y en la DSM-IV
ci
a0,5
en nios de 5-16 aos.
Childrens Depression 6-12 li c - Semiestructurada. Polaino y
b
pu
Rating Scale, Revised - Evala el grado de gravedad de Domenech
(CDRS-R)/ Poznanski depresin. (111)
et al., 1984 (110). la - Punta informacin verbal y no verbal
de
expresin no verbal de afecto
depresivo).
s
o
Fuente: elaboracin
a
propia y adaptacin de varias fuentes58, 94, 96, 97
5
de
s Cribado de la depresin
5.2.2.
m
d oDiferentes estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto un posible in-
i
rr fradiagnstico e infratratamiento de la depresin en un elevado porcentaje
cu
ns de nios y adolescentes. Estudios realizados en EE.UU. muestran que solo
tra el 50% de los adolescentes con depresin se diagnostican antes de llegar a
an la edad adulta y que dos de cada tres jvenes con depresin no se detectan
H en atencin primaria65.
a
deteccin de sntomas depresivos. No obstante, no debe olvidarse que para
un diagnstico completo es necesario realizar una entrevista clnica.
5
de
s
m
o
rr id
cu
ns
tra
an
H
ca
inclusin de los padres.
i
Clarke et al. 8-16sesiones de
u bl Cuidados habituales. Mayor eficacia de TCC.
(2002) (139) 40-60minutos p durante
la
5-8semanas.
e
sd durante habilidades y resolucin de concluyente.
Rohde et al. 12-16sesiones de 40- Entrenamiento en Evidencia limitada o no
(2004) (140)
d e
120minutos
o s5-8semanas. problemas.
Fuente: elaboracin
a a partir de la gua NICE62
5
de
s
Posteriormente se han publicado tres ECA140-142 sobre TCC grupal en mbi-
m muy concretos: centros de menores y casas de acogida. En estos estudios
tos
d ose compar la TCC grupal frente a una intervencin grupal basada en entre-
r i
c ur namiento de habilidades140, 142 y frente a la no intervencin141 y se encontr
ns que la TCC grupal fue ms eficaz.
tra
an En resumen, la TCC grupal ha mostrado ser eficaz frente a un grupo
H
control de pacientes en lista de espera, con cuidados habituales y sin trata-
miento. Frente a otras intervenciones como relajacin, resolucin de proble-
mas y automodelado, no existe evidencia de que esta terapia sea ms eficaz.
a
5
de ha obtenido buenos resultados frente a lista de espera y cuidados
La TIP-A
s
habituales, as como en el mbito clnico y escolar. Frente a TCC individual la
m
d oevidencia no es concluyente, y no ha sido comparada con otras intervenciones.
urri
c
ns 6.1.3. Terapia psicodinmica individual
tra
an
La terapia psicodinmica deriva del psicoanlisis y se basa en la teora de
H Freud acerca del funcionamiento psicolgico: la naturaleza de los conflictos
puede ser en gran medida inconsciente, por lo que el objetivo teraputico es
resolver estos conflictos150.
esd
12-16semanas. funcionamiento familiar.
d
Diamond et al. 12-15sesiones de Lista de espera. Mayor eficacia de TF.
(2002)* (152) os
60-90minutos durante
a 6semanas.
5
de
Trowell et al. 14sesiones de Terapia psicodinmica Igualdad de eficacia de TF
s (151)
(2007) 90minutos durante individual. y terapia psicodinmica
36semanas. individual.
m
o
d Tompson et al. 9-12sesiones de una Sin grupo control. Tasas de remisin similares a
urri (2007) (154) hora durante las obtenidas en estudios de
c 12-20semanas. eficacia de TCC o TIP.
ns
tra
Fuente: elaboracin propia y datos de la gua NICE* 62
an
H
En el ensayo no controlado de Tompson et al.(2007)154, realizado con la finalidad
de desarrollar un manual de tratamiento, evaluar su viabilidad y examinar la
efectividad de la terapia familiar (9-12sesiones de una hora durante 3-5meses)
G
a
t de continuacin y mantenimiento
es
En resumen, el llevar a cabo sesiones
(recuerdo o booster) y de prolongar de los tratamientos con TCC ms all de
las 12semanas podra maximizar n
i la probabilidad de respuesta y minimizar
la de recadas. ac
blic
6.2. Tratamiento pu
la farmacolgico
s de
de antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor en
La eficacia de los
os bien documentada, pero en el caso del nio y adolescente
los adultos est
a
existe controversia sobre cul es la terapia ms adecuada y dentro del trata-
5
mientoe farmacolgico, cul es el antidepresivo ms idneo en relacin tanto
d
a susseguridad como a su eficacia.
m
do
urri 6.2.1. Prescripcin de antidepresivos en la infancia y en la
c
ns adolescencia
tra Realizando una recopilacin histrica sobre la indicacin y uso de los anti-
an depresivos en nios y adolescentes, en el ao 2000 The Royal College of Pae-
H
driatrics and Child Health del Reino Unido recomendaba la utilizacin de
frmacos antidepresivos nicamente cuando no hubiese otra alternativa y su
indicacin estuviese suficientemente justificada156. En el 2003, el Committee
e
concluy al ao siguiente que los beneficiosddel uso de la fluoxetina en el
a
tratamiento de la depresin en nios deuocho o ms aos, superaban los
G
riesgos potenciales, lo que se confirm posteriormente 161
.
ta
es
Las recomendaciones emitidas de por la Agencia Espaola del Medica-
mento y Productos Sanitariosn(AEMPS) sobre la utilizacin de frmacos
i
antidepresivos en el tratamiento
c ac de la depresin mayor del nio y el ado-
i
lescente indican que ni los
u bl ISRS, con la posible excepcin de la fluoxetina,
p utilizarse en menores de 18 aos. Se hace men-
ni la venlafaxina, deberan
la balance riesgo/beneficio de la fluoxetina, si bien se
cin tambin al favorable
e
sd de realizar ms estudios para garantizar la seguridad de
apunta la necesidad
e
este frmacosend este grupo de poblacin162, 163.
o
a
En52007, un nuevo documento de la U.S. Food and Drug Administra-
de 164 con relacin a la ideacin y comportamiento suicida en jve-
tion (FDA)
s
nes que son tratados con frmacos antidepresivos ha sealado que los datos
m
odisponibles no son suficientes para excluir ningn frmaco de un aumento
rr id del riesgo de pensamientos y comportamientos autolesivos, principalmente
u
nsc al inicio del tratamiento, autorizando nicamente la fluoxetina como frma-
tra co para uso en nios y adolescentes con depresin mayor.
an
H En la tabla 17 se resumen las recomendaciones de diferentes institucio-
nes sobre el uso de antidepresivos en nios y adolescentes.
INSTITUCIN RECOMENDACIN
.
Royal College of Paediatrics and Child Uso de antidepresivos si no hay otra alternativa y si
in
Health; 2000. Reino Unido. existe indicacin justificada.
a c
Committee on Safety of Medicines Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable en a liz
(CSM); 2003. Reino Unido. menores de 18 aos. tu
Se desaconsej el uso de otros antidepresivos. ac
Food and Drug Administration Advierte de la posible asociacin entre el uso de te
su
(FDA); 2004. EE.UU. antidepresivos y el aumento de conducta o ideacin en
autoltica.
ndi
Food and Drug Administration Fluoxetina: nico frmaco autorizado; no pe
(FDA); 2007. EE.UU. t en
descartable la aparicin de ideacin autoltica
mayor medida al comenzar con cualquieres frmaco
antidepresivo. y
ca
i
Committee on Human Medicinal
n potencial.
Fluoxetina: beneficio supera riesgo
l
Products de la Agencia Europea de C de hostilidad y
Advierte del posible aumento
pensamientos suicidas.ica
Evaluacin de Frmacos (EMEA); 2005.
ct
Agencia Espaola del Medicamento y
Productos Sanitarios (AEMPS); 2005-06;
rriesgo/beneficio favorable.
Fluoxetina: balance
P
Espaa. d e
No deberan utilizarse otros antidepresivos.
Necesariosams estudios para garantizar seguridad.
u
DM: depresin mayor G
Fuente: elaboracin propia ta
es
de
n
6.2.2. Eficacia de los diferentes frmacos
a ci
6.2.2.1. IMAO
blic
pu de los IMAO en la depresin de nios y adoles-
La evidencia de la eficacia
centes es muy limitada
a
l 165. No hay estudios suficientes que justifiquen el uso
d e
s
de IMAO en la eprctica clnica de la depresin de nios y adolescentes.
d
s
a o
6.2.2.2. Tricclicos
5
No sedehan observado resultados que indiquen una superioridad de los anti-
s
depresivos tricclicos frente al placebo en el tratamiento de la depresin en
m
onios y adolescentes .
62, 64, 99, 165-167
d
urri
c
ns 6.2.2.3. ISRS
tra Fluoxetina
an
H Eficacia
os
tiva en los sntomas depresivos medidos con la escala CDRS-R176, mientras
que en otroa estudio no se observaron diferencias entre ambos grupos de
177
Psicoterapia
.
n
TCC individual:
- A corto plazo, no fue significativamente diferente del placebo en pacientes c i
1++ a
1+ con depresin moderada-grave (126). Frente a sertralina (50 mg) (128), la TCC
a liz
individual obtuvo mayor respuesta que el tratamiento farmacolgico, en un
tu
grupo de pacientes con depresin leve-moderada.
ac
su
- A largo plazo la TCC obtuvo similares tasas de respuesta que fluoxetina, y te
1++ n
similares tambin a la combinacin de fluoxetina y TCC (127). ie
nd
TCC grupal: pe
t
- A corto plazo (8semanas), la TCC grupal es un tratamiento eficaz enscuanto a
e
la reduccin de sntomas en comparacin con: lista de espera, noytratamiento
1+
a
y cuidados habituales (62). Frente a otras intervenciones como
entrenamiento de habilidades, automodelado y resolucinn
ic relajacin,
l de problemas, no
existe evidencia concluyente de que la TCC grupal sea msC efectiva.
a
c tic
TIP-A:
r
1+ - Existe evidencia de una mayor eficacia de Pla TIP en comparacin con
pacientes en lista de espera o con cuidados
e
d habituales (62).
a
u
Terapia psicodinmica individual: G
a
2+ - Se incluy solo un estudio donde e st se compar con la TF, que obtuvo tasas
de(151).sobre la terapia psicodinmica en formato
similares de eficacia. La evidencia
individual, no es concluyente
n
a ci
Terapia familiar: lic
1+ b
- Existe evidenciaude una mayor eficacia de la TF en comparacin con un
p
grupo controla de pacientes en lista de espera (62).
l
d e
- Frenteeas TCC individual y terapia de apoyo, la TF fue superior en la reduccin
1+ d
de sconflictos familiares (62).
o
a
5 - Frente a la terapia psicodinmica individual, la TF obtuvo resultados similares
2+
de de eficacia, con un buen mantenimiento de los resultados en el tiempo
s (151).
m
do
rri
- La TF obtuvo tasas de remisin similares a los estudios de eficacia de TCC
2+
c u o TIP (154).
ns
tra Prevencin de recadas:
an - Las sesiones de continuacin y de recuerdo tras psicoterapia con TCC
H 1 ++
aumentan la respuesta al tratamiento y reducen la posibilidad de recadas
(127).
ns
demostrado mejores resultados.
tra
an En la depresin grave en adolescentes, se recomienda utilizar inicialmente la
H B
psicoterapia (terapia cognitivo conductual) junto con el tratamiento farmacolgico
(fluoxetina). En casos individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento
farmacolgico, siempre asociado a cuidados clnicos estndar.
tra
cuando se asocien comorbilidades graves
an
cuando existan razones que dificulten un adecuado seguimiento y control
ambulatorio.
H
tu
ac
Preguntas para responder: su
n te
Cul es el papel del tratamiento combinado en la depresin mayor
d ie
del nio y del adolescente? en p
st
Qu estrategias pueden seguirse en la depresin resistente?
e
y
Cul es la eficacia y las indicaciones de la terapia electroconvulsiva
c a
en la depresin mayor del nio y adolescente? ni l
C
a
c tic
7.1. Tratamiento combinado de la depresin Pr mayor
d e
u a
7.1.1. El estudio TADS G
En 1999, el National Institute of Mental s ta Health (NIMH) financi el estudio
e
TADS (Treatment for Adolescents eWith Depression Study), que fue llevado a
d
cabo en 13 centros acadmicosnde los EE.UU. con una muestra de 439ado-
lescentes entre 12 y 17 aos acon ci diagnstico de depresin mayor (DSM-IV),
i c
la mayora de ellos con una bl o ms comorbilidades . El diseo fue el de un
180
p u
ensayo controlado y aleatorio, con el objetivo principal de evaluar la eficacia
a corto y largo plazo la (12 y 36 semanas, respectivamente), del tratamiento
e
con fluoxetina, edesd la terapia cognitivo-conductual o de la combinacin de
d comparados con placebo181.
ambos, todossellos,
o
a
5 12semanas de tratamiento, se observ que la combinacin de fluoxe-
Tras
e produjo una mejora clnica significativa en el 71% de los pacientes
tina ydTCC
s
adolescentes con depresin de moderada a grave, mediante valoracin de la
m
d oescala CDRS-R. Para los otros grupos de tratamiento, los porcentajes de res-
urri puesta fueron de un 61% para la fluoxetina, de un 43% para la TCC y de un
c
ns
34% para el grupo placebo . El tratamiento combinado tambin obtuvo mejo-
126
tra res resultados que el resto de tratamientos en la escala CGI-I (Clinical Global
an Impressions-Improvement), K-SADS-P/L (Schedule for Affective Disorders and
H Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version) y en la
valoracin del estado funcional (segn la escala CGAS, Childrens Global As-
sessment Scale), la carga global de la enfermedad (segn la escala HoNOSCA,
o s
a
En cuanto al mantenimiento de los resultados en el tiempo, el tratamien-
5
to combinado fue el que obtuvo mejores resultados a las 12semanas, mientras
e 36semanas, este porcentaje fue similar en todos los grupos, lo que
que adlas
s
sugerira la importancia del mantenimiento de los tratamientos en el tiempo.
m
d o
urri En resumen, en el estudio TADS se concluye que en adolescentes con
c
ns
depresin moderada a grave, la utilizacin de fluoxetina sola o en combina-
tra cin con TCC parece acelerar la respuesta clnica, y el complementar la me-
an dicacin con la terapia cognitivo-conductual puede aumentar la seguridad
H del paciente al reducir la intencionalidad suicida. El balance riesgo/beneficio
del esquema de tratamiento combinado parece ser superior a la monotera-
pia, bien con fluoxetina bien con TCC.
de
(2007)(127) adolescentes. semanas dia, hasta 40mg/ moderada- mejor que fluoxetina, TCC o
os
12 a 17 aos dia) grave. placebo.
a
TCC (15sesiones) 36 semanas: convergencia
Tto combinado de resultados entre fluoxetina,
5
de
TCC y Tto combinado.
s
ADAPT 208 28 Fluoxetina (20mg/ DM Sin diferencias significativas
m
(2007)(184) adolescentes. semanas dia, hasta 60mg/ moderada- entre grupo de fluoxetina o
rri
Fluoxetina+TCC
c u (12sesiones)
an
ansiedad, distimia, abuso de sustancias adictivas o trastornos de la personalidad.
H Fuente: elaboracin propia
de
con tratamiento del grupo ISRS.
s
de (recomendable entre 6 y 12 meses) tras la remisin del cuadro
Si se produce respuesta al tratamiento, este deber continuarse por lo menos
3 seis meses
s
o
depresivo.
a
5En adolescentes con depresin moderada-grave que no respondan a un tratamiento
B e inicial con ISRS, se recomienda combinar terapia cognitivo conductual y cambiar a
d otro antidepresivo del grupo ISRS.
s
m La terapia electroconvulsiva estara indicada en adolescentes con depresin mayor
o
rr id
C grave y persistente, con sntomas graves que pongan en peligro su vida o que no
respondan a otros tratamientos.
cu
ns La terapia electroconvulsiva debera ser utilizada en adolescentes de forma
tra
C excepcional, por un profesional experimentado (psiquiatra infantojuvenil), tras una
an
evaluacin fsica y psiquitrica y en un entorno hospitalario.
H
pe
Norte EE.UU. 2002 0,6 0,9 0,3 9,9 16,5 2,9
Amrica del Argentina 2003 0,9 1,1 0,7 12,4 19,2t 5,5
Sur e s
Cuba 2004 0,5 0,6 0,3 5,4
y 7,7 3,1
ca
ni
Espaa 2004 0,3 0,5 0,1 4,3 6,4 2,1
Finlandia 2004 0,8 1,2 0,3 l
21,7 33,1 9,7
C
Francia 2003 0,4 0,7 0,2 c a 8,1 12,5 3,7
ti
Grecia 2004 0,2 0,4 0,0c 1,7 3,0 0,3
Europa
P r
de 0,5
Italia 2002 0,2 0,2 0,2 4,1 6,5 1,5
Lituania 2004 1,6 2,7 a 25,5 42,9 7,4
u
Suecia 2002 0,6 G
0,7 0,5 9,7 14,6 4,5
a
Reino Unido 2004 0,1
est 0,1 0,1 5,2 8,0 2,3
Regin Irn 1991 0,0 e 0,0 0,0 0,3 0,4 0,2
Mediterrneo d
Kuwait 2002 n0,0 0,0 0,0 0,6 1,2 0,0
ci
oriental
Regin China 2004ca 0,6 0,5 0,8 12,2 15,4 9,0
i
Pacfico
Japn u bl
2004 0,4 0,4 0,4 12,8 16,9 8,4
occidental p
Sri Lanka la 1991 2,5 3 2 50,5 59 42
Sudeste
e
asitico Tailandiasd 2002 0,6 0,6 0,5 8,9 13,8 3,8
e
d propia a partir de datos de la OMS36
Fuente: elaboracin
os
a
5
de
s 22. Nmero de suicidios por edad y sexo en Espaa.
Tabla
m Aos 2005 y 2006
do
urri Ambos sexos Varones Mujeres
c
ns
2005 2006 2005 2006 2005 2006
tra Todas las edades 3 399 3 234 2 570 2 504 829 730
an < de 15 aos 7 5 4 2 3 3
H 15-19 aos 66 50 52 34 14 13
Fuente: elaboracin propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE)226
P
de
a
u
9.3.2. Factores familiares y contextuales
G
Psicopatologa de los progenitores: sta
e
e
La historia familiar de suicidio, ladpsicopatologa y el abuso de txicos de los
n
padres se ha asociado frecuentemente a conducta suicida70, 216, 233, 237.
i
ac
ic
u
Estructura o funcionamiento bl
familiar:
p
Vivir apartado de elos
a
l dos padres se ha asociado con incremento de la pre-
s d
valencia del fenmeno suicida; sin embargo, no se encontr asociacin con
de o ambos padres218. Algunos estudios han sugerido que las
la muerte de suno
o
mujeres son
a menos reactivas a factores estresantes familiares que los varo-
nes y 5tambin se han relacionado bajos niveles de comunicacin padres-
233
e
hijos dcon ideacin y conducta suicida70, 219.
s
m
o
rr id Acontecimientos vitales estresantes:
scu Se han relacionado con ideacin y conducta suicida70, 216, 219, 233, 237. Los adoles-
tran centes con patologa psiquitrica pueden percibir ciertas situaciones como
an ms estresantes de lo normal y a su vez, la presencia de sucesos estresantes
H puede ser el resultado de una conducta desadaptativa219.
Depresin mayor.
Presencia de otros trastornos comrbidos.
.
Intento de suicidio previo.
in
Edad adolescente. a c
Sexo masculino.
a liz
Factores psicolgicos (desesperanza, rigidez cognitiva,...). tu
Factores genticos y biolgicos. ac
Antecedentes psiquitricos y suicidio en la familia. su
te
en
Sucesos vitales estresantes.
i
nd
Exposicin (casos cercanos o medios de comunicacin).
pe
Dificultades con el grupo de iguales y pareja.
Maltrato fsico y abuso sexual.
t
Acoso por parte de iguales o bullying. es
y
Fuente: elaboracin propia. a
ic
ln
C
a
tic
9.4. Factores precipitantes r c
P
Se ha visto que determinados factores puedend e
a actuar como precipitantes de
la conducta suicida: u
G
s ta
e
Los acontecimientos vitales estresantes, a menudo preceden a un
suicidio y/o intento suicidio. dEs e poco frecuente que sean causa suficiente
en el suicidio, de modo ique n su importancia radica en que actuaran
c
como precipitante encajvenes con vulnerabilidad por su condicin
i
bl .
psiquitrica216, 219, 222 236
u
p 236.
Crisis con los padres la
e
sd
Factores psicolgicos/personales .
236
d e
Conflictos familiares .
os
219
a
Problemas con el grupo de pares o iguales219.
5
de
Dificultades escolares219.
s
m De todas formas, estos factores precipitantes podran cambiar con la edad;
d o
rr i as, en nios preadolescentes las malas relaciones familiares son un factor preci-
c u pitante comn, y en adolescentes los conflictos con el grupo de iguales219.
ns
tra
an 9.5. Factores protectores
H
El volumen de estudios que se han centrado en los factores protectores en
la infancia o adolescencia es bajo, si se compara con los mltiples estudios
te
en
Creencias religiosas 70, 219
.
i
Habilidad para estructurar razones para vivir70. nd
pe
Nivel educativo219.
est
Locus de control interno233. y
Autoestima233. i ca
ln
Inteligencia .
233 C
i ca
Sistemas de apoyo y recursos: apoyo social,
ct estar en una terapia,
r
experiencia escolar positiva y tener aficiones
P .
233
de
u a
9.6. Aspectos del tratamiento
G
ta
9.6.1. Evaluacin es
d e
Una vez que el nio o adolescente n ha contactado con el sistema sanitario,
i urgencias o de la propia atencin primaria, es
ac psiquitrica y psicosocial in situ238.
bien a travs de un servicio de
li c
necesario realizar una valoracin
b
pu
Para valorar unlaintento de suicidio, es importante tener en cuenta as-
e
pectos como el mtodo
e sd utilizado y su gravedad mdica (no siempre es un
predictor fiabled en nios y adolescentes, dado que pueden realizar un juicio
s
errneo de la
a o letalidad potencial de su conducta), grado de planificacin de
la conducta5 222 suicida y la accesibilidad a mtodos (armas de fuego, sustancias
d e
txicas...) . Tambin es importante diferenciar entre las autolesiones que se
s
producen de forma impulsiva, de aquellas de alta letalidad y planificacin,
m como la existencia o no de arrepentimiento posterior.
as
do
urri
sc Sobre la ideacin suicida es necesario indagar acerca de aspectos como
d o
urri En la prctica clnica, existen ciertos impedimentos a la hora de utilizar
sc este tipo de mtodos:
tran
an R
esultan costosos porque, en algunos casos, deben ser aplicados por
H personal especializado.
E
n ocasiones, su adaptacin y validacin en castellano no ha sido
realizada.
tra
an Los indicados, se orientan solo a alumnos de alto riesgo (para ello ha-
H bra que identificarlos antes) y se integran de forma regular en el currculo.
Existen ejemplos como el Personal Growth Class (PGC) que ha sido lleva-
do a cabo en EE.UU. con buenos resultados, aunque los propios autores
c
Pr
Cribado d e
u a
El cribado sobre depresin, ideacin suicida y conducta suicida previa es un
G
buen mtodo para reconocer adolescentes
s ta de alto riesgo, con un buen coste/
efectividad. Uno de los problemas que e
d e plantea la realizacin de este cribado
son los falsos positivos, que requeriran una segunda evaluacin para reco-
nocer el riesgo real. i n
ac
l ic
b el cribado en el mbito escolar sera la mejor for-
pu
Para algunos autores,
ma de prevencin. En la ocasiones se ha encontrado cierto rechazo por parte
del personal en lasdeescuelas, puesto que el cribado suele percibirse como una
s
de
tcnica ms invasiva que otros programas de prevencin, como los incluidos
s
o . Algunas aproximaciones a este tema recomiendan realizar
en el currculo 238
i d
rr profesionales de primaria perciben que no estn lo suficientemente forma-
cu dos en el reconocimiento y tratamiento de nios o adolescentes con con-
ns
tra
ducta suicida (en Canad un 84% de los mdicos de primaria reconocieron
an
pensar que necesitaran un entrenamiento adicional)238.
H
Un estudio realizado en Suecia puso de manifiesto que el entrenamiento
de profesionales de atencin primaria en la identificacin de trastornos del
estado de nimo en nios y adolescentes, se relaciona con una disminucin
m
d o
urri 9.7.3. Prevencin en pacientes con trastornos mentales
c
ns La intervencin en nios o adolescentes con patologas mentales puede dis-
tra minuir el riesgo de conducta suicida. Para ello sera necesario realizar un
an
H diagnstico que determinase las estrategias de intervencin adecuadas, te-
ner especial atencin con los trastornos comrbidos, necesidad de revisar de
forma regular la sintomatologa depresiva, ideacin suicida y presencia de
C
c a
En esta lnea, se han desarrollado guas dirigidas ti a los medios de comu-
nicacin que intentan prevenir el contagio (copycat r c suicide o suicide conta-
P
gion). As, por ejemplo, la OMS elabor un documento
d e de estas caractersti-
cas para el programa SUPRE (tabla 26) yael Ministerio de Salud de Nueva
257
u
Zelanda public otro de caractersticas similares G 258
.
t a
es
Para la OMS, los medios de comunicacin pueden jugar un papel pro-
e
d publicando las noticias de manera ade-
activo en la prevencin del suicidio n
cuada y ofreciendo la siguiente c i informacin257:
a
b lic
Lista de serviciosu de salud mental y lneas telefnicas de ayuda
p
disponibles conlanmeros telefnicos y direcciones actualizados.
e
e sd
Ofrecer informacin sobre las seales de advertencia del comporta-
d
miento suicida.
os
a mensajes sobre la frecuente asociacin entre la depresin y el
Transmitir
5
comportamiento suicida, y que la depresin es una condicin tratable.
de
s Ofrecer un mensaje de solidaridad a los allegados, proporcionando n-
m meros de telfono de los grupos de apoyo disponibles. Esto aumenta la
do
urri probabilidad de que profesionales en salud mental, amigos y familiares
c intervengan en los programas de prevencin destinados a este fin.
ns
tra
an
H
QU HACER:
- Trabajar estrechamente con autoridades de la salud en la presentacin de los hechos.
- Referirse al suicidio como un hecho logrado, no uno exitoso.
.
- Presentar solo datos relevantes en las pginas interiores.
in
- Resaltar las alternativas al suicidio.
a c
- Proporcionar informacin sobre lneas de ayuda y recursos comunitarios.
a liz
tu
- Publicar factores de riesgo y seales de alarma.
QU EVITAR: ac
- No publicar fotografas o notas suicidas. su
- No informar de detalles especficos del mtodo utilizado. te
- No aportar razones simplistas. i en
- No glorificar ni sensacionalizar el suicidio. nd
- No emplear estereotipos religiosos o culturales. pe
- No culpabilizar. t
es
Fuente: OMS 257
y
a
ic
ln
C
La influencia de Internet sobre la conducta suicida ies
t ca menos conocida que
la de otros medios de comunicacin. En un estudio c
reciente se ha puesto
259
r
P de suicidio y los chats
de manifiesto cmo la informacin sobre mtodos
pueden incidir sobre la conducta suicida, especialmente de en gente joven con
a
enfermedad mental. Las estrategias ms importantes u en este sentido pasan
G
por la regulacin de los servicios proveedores
s ta de Internet y el uso de filtros
e
de software por parte de los padres. Algunos pases ya realizan un control de
este tipo de contenido, y, as, en Reino de Unido la organizacin Internet Watch
n
Foundation260 es un ejemplo cde i control ejercido sobre Internet. En Japn y
a
lc
Corea se ejerce un controliactivo
bel
por parte de los servicios proveedores, y en
Australia se ha legislado
p u tema en el ao 2006259. Por su parte, el Consejo
de Europa recomienda la que se controle el contenido que pueda promover el
e
sd de los estados miembros la proteccin del nio y adoles-
suicidio, ya que, aunque en ocasiones este tipo de informacin pueda no ser
e
ilegal, es obligacin
d
cente segnola s Convencin Europea de Derechos Humanos223.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
b
eberan establecerseu medidas encaminadas a consensuar la cobertura del suicidio
D
p de comunicacin y el contenido de las pginas web de
D a
por parte de los lmedios
Internet. e
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
tran condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad, requerir
autorizacin judicial.
an Esta ser previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia se hiciese necesaria
H la inmediata adopcin de la medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al juez y, en todo
caso dentro del plazo de 24 horas.
El internamiento de menores se realizar en todo caso, en un establecimiento de salud mental
adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
p u mayor leve
Tratamiento la
Proceso Tratamiento farmacolgico en la depresin mayor
d e leve
e s
Tratamiento d Proceso Tratamiento inicial con ISRS en la depresin mayor
o s moderada o grave
a
5
Tratamiento Proceso Tratamiento inicial con psicoterapia en la
s
Tratamiento Resultado Mantenimiento del tratamiento farmacolgico en la
m
d o DM moderada o grave
t
N de nios y adolescentes en tratamiento por diagnstico
es
de depresin mayor
y
Descripcin Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran
c a aquellos entre
de trminos 5 y 11 aos de edad. i
ln aquellos de
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran
C
edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos. a
Diagnstico de depresin mayor: constancia c tic escrita del diagnstico
ste padeci un episodio de
Pr de tiempo de referencia (casos
en la historia clnica del paciente de que
trastorno depresivo mayor en el perodo
prevalentes). d e
u a mediante diagnstico clnico y
Confirmacin diagnstica: realizada
G apropiados en un servicio especializado
mediante criterios diagnsticos
en salud mental.
s ta
e el paciente recibe cualquiera de los tratamientos
Pacientes en tratamiento:
de
debidamente validados.
n
i del paciente: se considerar la informacin procedente de
Historia clnica
la historiacclnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
a
lic
y/o electrnico.
b
rea geogrfica y perodo puindicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
Se
de tiempo de referencia la pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
sde menos de 12meses.
de
Criterios de exclusin Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos, los pacientes no
os residentes en el rea geogrfica de estudio, aquellos que no reciben
a tratamiento y los que, a pesar de tener antecedentes registrados de
5 diagnstico de depresin mayor, no han tenido un episodio activo en el
de perodo de estudio.
s
mTipo de indicador Proceso.
do
rri
Fuentes de datos Historia clnica del paciente.
c u
ns
tra
an
H
tu
ac
Frmula N de nios y adolescentes diagnosticados de depresin
su
mayor leve que reciben tratamiento psicoteraputico
te
----------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de nios y adolescentes diagnosticados de depresin
en
mayor leve registrado en su h clnica
n di
Descripcin Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos pe entre
t
es de
de trminos 5 y 11 aos de edad.
y
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos
edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos. a
ic
l n escrita en la
Diagnstico de depresin mayor registrado: constancia
historia clnica del paciente de que se realiz unCdiagnstico nuevo de
trastorno depresivo mayor leve en el perodoade tiempo de referencia.
c tic en pacientes con
Tambin se contabilizarn los nuevos episodios
antecedentes previos de depresin mayor. r
Paquellos
Pacientes tratados con psicoterapia: e que reciben cualquiera
de los tratamientos debidamentedvalidados, durante un perodo de 8 a
a
12semanas.
u
G se considerar la informacin procedente de
Historia clnica del paciente:
ta primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
es
la historia clnica de atencin
y/o electrnico.
de
rea geogrfica y perodo Se indicar elnrea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
de tiempo de referencia i
pacientescdiagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
menoscde a 12meses.
i
u bl
Criterios de exclusin p
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
la residentes en el rea geogrfica de estudio.
s de
de
Tipo de indicador Proceso.
Fuentes de datos
os Historia clnica del paciente.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
su
mayor leve que son tratados con frmacos antidepresivos
en el tratamiento inicial
te
en
---------------------------------------------------------------------------- x 100
i
nd
Total de nios y adolescentes diagnosticados de
pe
depresin mayor leve
t
es
Descripcin Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos entre
de trminos 5 y 11 aos de edad.
y
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideranaaquellos de
edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos. nic
l
Diagnstico de depresin mayor leve registrado: Cconstancia escrita en
a un diagnstico nuevo de
tic de tiempo de referencia.
la historia clnica del paciente de que se realiz
trastorno depresivo mayor leve en el perodo
c
Pr
Tambin se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes con
antecedentes previos de depresin mayor.
d e
Pacientes con tratamiento farmacolgico: aquellos que reciben cualquiera
a
de los frmacos recomendados
u para el tratamiento de la depresin.
G se considerar la informacin procedente de
Historia clnica del paciente:
s ta primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
la historia clnica de atencin
electrnico. e
de
rea geogrfica y perodo Se indicar elnrea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
de tiempo de referencia i
pacientescdiagnosticados en el periodo de referencia, generalmente
menoscde a 12meses.
i
u bl
Criterios de exclusin p
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
la residentes en el rea geogrfica de estudio.
s de
de
Tipo de indicador Proceso.
Fuentes de datos
os Historia clnica del paciente.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
su
mayor moderada o grave que son tratados con frmacos
ISRS en primera intencin
te
en
------------------------------------------------------------------------------ x 100
i
nd
Total de adolescentes diagnosticados de depresin mayor
pe
moderada o grave
t
es
Descripcin Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de
de trminos edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
y
Diagnstico de depresin mayor moderada o grave registrado: a constancia
escrita en la historia clnica del paciente de que se n ic un diagnstico
realiz
l de tiempo de
nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el periodo
Cepisodios
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos a en pacientes
con antecedentes previos de depresin mayor.
c tic
Pacientes a tratamiento farmacolgicor con ISRS: aquellos que reciben
P
cualquiera de los frmacos ISRS recomendados para el tratamiento de la
depresin. d e
a considerar la informacin procedente de
uprimaria
Historia clnica del paciente: se
G
la historia clnica de atencin y/o hospitalaria en soporte papel y/o
electrnico. t a
es
rea geogrfica y perodo Se indicar el rea
d e geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
n
de tiempo de referencia pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
menos de i12meses.
ac
l ic los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
Criterios de exclusin
b
Se excluyen
pu
residentes en el rea geogrfica de estudio.
la Proceso.
de
Tipo de indicador
s
Fuentes de datos
de Historia clnica del paciente.
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
pe
Total de nios y adolescentes diagnosticados de
depresin mayor moderada
Descripcin Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos entre est
y
ca
de trminos 5 y 11 aos de edad.
i
ln
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de
edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
C
a
ic
Diagnstico de depresin mayor moderada o grave registrado: constancia
ct
escrita en la historia clnica del paciente de que se realiz un diagnstico
r
nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de
P
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes
de
con antecedentes previos de depresin mayor.
a
u
Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de
G
los tratamientos debidamente validados.
ta
es
Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de
la historia clnica de atencin primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
electrnico. de
n
rea geogrfica y perodo ci
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
a
lic
de tiempo de referencia pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
b
menos de 12meses.
pSeuexcluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
Criterios de exclusin
la residentes en el rea geogrfica de estudio.
sde
Tipo de indicador de Proceso.
os
a
Fuentes de datos Historia clnica del paciente.
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
pe
Total de adolescentes diagnosticados de depresin
mayor moderada o grave a tratamiento con ISRS
Descripcin Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de est
y
ca
de trminos edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
i
ln
Diagnstico de depresin mayor moderada o grave registrado: constancia
C
escrita en la historia clnica del paciente de que se realiz un diagnstico
a
nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de
ic
ct
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes
con antecedentes previos de depresin mayor.
Pr
Pacientes a tratamiento farmacolgico con ISRS: aquellos que reciben
de
cualquiera de los frmacos ISRS recomendados para el tratamiento de la
a
u
depresin.
G
Mantenimiento del tratamiento: se considerar que un paciente ha
ta
realizado el mantenimiento del tratamiento durante 6meses, y que ste ha
es
sido adecuado, si as consta en la historia clnica.
de
Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de
n
la historia clnica de atencin primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
electrnico.
a ci
rea geogrfica y periodo b lic
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
de tiempo de referencia pu
pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
la menos de 12meses.
s de
de
Criterios de exclusin Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
residentes en el rea geogrfica de estudio.
os
a
Tipo de indicador Resultado.
5
de
Fuentes de datos Historia clnica del paciente.
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
su
grave que inician tratamiento con ISRS, a los que se vigila la
aparicin de efectos adversos en las primeras cuatrosemanas.
te
en
----------------------------------------------------------------------------- x 100
i
nd
Total de adolescentes diagnosticados de depresin mayor
pe
moderada o grave que inician tratamiento con ISRS
t
es
Descripcin Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de eda-
de trminos des comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
y
Diagnstico de depresin registrado: constancia escrita
ca en de
inuevo
la historia
clnica del paciente de que se realiz un diagnstico
n
depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de lreferencia. Tambin
trastorno
C
a
se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes con antecedentes
previos de depresin mayor.
c tic
Pacientes a tratamiento farmacolgicor con ISRS: aquellos que reciben
P
cualquiera de los frmacos ISRS recomendados para el tratamiento de la
depresin. d e
a
Efecto adverso: todo trastorno
u indeseable o txico de carcter inespera-
do, recogido en la historiaGclnica del paciente, y derivado del tratamiento
farmacolgico con ISRS ta y no del trastorno depresivo del paciente. Espe-
cial mencin requiere esla ideacin y la conducta suicida.
de paciente: se considerar la informacin procedente de
Historia clnica del
n
i
la historia clnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
c
y/o electrnico.
a
rea geogrfica y perodo b lic el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacien-
Se indicar
de tiempo de referencia pu diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
tes
la 12meses.
s de
de
Criterios de exclusin Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residen-
tes en el rea geogrfica de estudio.
os
Tipo de indicador a Resultado.
5
de
Fuentes de datos Historia Clnica del paciente.
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Justificacin Tras una conducta suicida, una vez que el nio o adolescente ha con-
tactado con el sistema sanitario, es preciso realizar in situ una valoracin .
n
ci
psiquitrica y psicosocial, evaluando aspectos como el mtodo utilizado,
la gravedad mdica, el grado de planificacin de la conducta suicida o
a
la existencia o no de arrepentimiento posterior. Este indicador permite
a liz
monitorizar el grado de valoracin especializada (psiquitrica y psicosocial)
t u
que tienen los nios y adolescentes que han presentado una conducta
ac
su
suicida.
te
en
Frmula N de nios y adolescentes atendidos tras una conducta
suicida con inmediata y adecuada valoracin psiquitrica i
y psicosocial especializada. nd
pe
------------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de nios y adolescentes atendidos tras una
e st
conducta suicida
y
a
Descripcin Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideranic aquellos entre
de trminos 5 y 11 aos de edad. ln
C
c a
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de eda-
des comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
c ti
con fatal desenlace o no, que
Pr
Conducta suicida: espectro de conductas
incluyen la tentativa de suicidio y el suicidio.
e
d se produce dentro de las primeras
Valoracin inmediata: aquella que
u a de la atencin sanitaria, siempre que el
veinticuatro horas desde el inicio
G
estado del paciente lo permita.
sde
Tipo de indicador de Proceso.
os
a
Fuentes de datos Historia clnica del paciente.
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
te
en
Frmula N de nios o adolescentes con diagnstico de depresin
mayor en los que se valora el riesgo de suicidio en atencin i
primaria y se registra en la historia clnica. nd
pe
------------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de nios y adolescentes con diagnstico de
e st
depresin mayor
y
a
Descripcin ic
Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos entre
de trminos 5 y 11 aos de edad. ln
C
c a
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de eda-
des comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
c ti
r
Diagnstico de depresin registrado: constancia escrita en la historia
clnica del paciente de que se realizPun diagnstico nuevo de trastorno
depresivo mayor en el perodo de e
d tiempo de referencia. Tambin se conta-
bilizarn los nuevos episodiosaen pacientes con antecedentes previos de
u
depresin mayor.
G
ta mediante la utilizacin de instrumentos
Valoracin del riesgo suicida:
es
psicomtricos de evaluacin, validados en nuestro contexto.
de paciente: se considerar la informacin procedente de
Historia clnica del
n de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
i
la historia clnica
c
y/o electrnico.
a
rea geogrfica y perodo b lic el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacien-
Se indicar
de tiempo de referencia pu diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
tes
la 12meses.
Criterios de exclusin sde Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residen-
de tes en el rea geogrfica de estudio.
os
a
Tipo de indicador Proceso.
5
Fuentesede datos Historia clnica del paciente.
d
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
de
Antecedentes personales TIP o TF
Ideas/ conducta autoltica
i n 8-12 semanas
No
ac
lic No 4
ub
Tratamiento
Respuesta combinado (TC C +
Vigilancia evolucin p 2
Fluoxetina)*
la
Pautas vida saludable
d e
Programa ejercicio fsico S 8 semanas
es
Programa autoayuda
d
os
2 semanas S
Reevaluar en 8
a
Respuesta
semanas
5 No
de
Remisin No
s
S
No
m S 5
do
Valorar cumplimiento
rri
Reevaluacin
S diagnstico
c u Seguimiento
o alta
Remisin Ajustar dosis
s
tran S
an
H C ambiar a otro
6
TC C = Terapia cognitivo conductual ISRS y combinar
TIP= Terapia interpersonal con TC C
TF= Terapia familiar
* Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram)
de
s pacientes con depresin mayor moderada que no
E de
n aquellos
os
respondan a una terapia psicolgica especfica, se recomienda
a
combinar TCC con ISRS.
5
deEn la depresin mayor moderada asociada a comorbilidad, factores
s de riesgo, antecedentes personales de enfermedad psiquitrica e ideas
m o conducta autoltica, se aconseja iniciar tratamiento combinado:
o
rr id TCC ms ISRS.
u
sc
tran DEPRESIN MAYOR GRAVE
an Se aconseja iniciar tratamiento combinado:
H
c ur importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo
ns psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con
tra
sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
A. D
os o ms episodios depresivos mayores.
Nota: para ser considerados episodios separados, debe haber un intervalo de, por
.
lo menos 2 meses consecutivos en los que no se cumplen los criterios de episodio
in
depresivo mayor.
a c
B. Los episodios depresivos mayores no son mejor explicados por trastorno a liz
esquizoafectivo, y no se sobreagregan a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, tu
trastorno delirante, ni trastorno psictico sin otra especificacin. ac
unca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto, ni un episodio hipomanaco. e
C. N su
Nota: esta exclusin no se aplica si todos los episodios tipo manaco, tipo mixto o tipo nt
hipomanaco son inducidos por sustancias o tratamiento, o se deben a los efectos die
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica general. enp
Si actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, tespecificar
su estado clnico y/o caractersticas actuales: es
Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas/grave cony caractersticas
a
psicticas
n ic
Crnico l
C
Con caractersticas catatnicas a
Con caractersticas melanclicas c tic
Con caractersticas atpicas
Pr
Con inicio posparto. ed
a de un episodio depresivo mayor,
Si actualmente no se cumplen los criterios completos
u
especificar el estado clnico actual del trastornoGdepresivo mayor o las caractersticas del
episodio ms reciente: ta
En remisin parcial, en remisin completa es
Crnico de
n
ci
Con caractersticas catatnicas
a
Con caractersticas melanclicas
ic
bl
Con caractersticas atpicas
u
Con inicio posparto.p
la
Especificar: e
sdde evolucin longitudinal (con recuperacin entre los episodios o sin ella).
Especificadores
e
Con patrndestacional.
os
a Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de
Fuente: American
5 mentales IV. Barcelona: Masson 2003
los trastornos
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe
est
y
i ca
ln
C
a
c tic
DEPRESIN EN Pr LA
d e
INFANCIA Y ADOLESCENCIA u
a
G
Informacin para el paciente, familiares
s ta y personas interesadas
e
de
n
a ci
ic
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
an
elaboracin de este material.
H Esta informacin ha sido elaborada a partir del conocimiento basado
en la literatura cientfica disponible en el momento de la publicacin.
Ilustraciones de Jose Luis Iglesias Diz.
su
interpersonales (amigos).
Situaciones conflictivas en el entorno (por te
i en
ejemplo, centro escolar, familia, trato diferente
por la raza). nd
pe
t
Haber sufrido traumas fsicos o psicolgicos:
es
acoso, abusos, negligencia en el cuidado.
y
a
ic
Enfermedad fsica grave o problemas crnicos
de salud. l n
C
a
ic
Algunas medicinas (puedes consultarlo con tu
mdico). ct
r
P o consumir otras drogas no
Abusar del alcohol
desino que empeora la depresin.
solo no ayuda,
a
u
G
Tener depresin no es culpa de nadie.
ta
Experiencias positivas tales comoes una relacin cercana con amigos, la
d e
familia o compaeros suelen ayudar a prevenir la depresin.
in
ac
blic
4.- Tipos de depresin pu
a l
e
Algunas personas
e sd tienen un episodio de depresin mayor solo una vez en
la vida. Sin dembargo, cerca de la mitad de las personas que han tenido un
episodioodes
a depresin, tienen al menos otro ms. La duracin del episodio
depresivo es variable, aunque la mayora se sienten mejor al transcurrir
5
de 4 y 6meses. En algunos casos, los sntomas pueden persistir durante
entre
s
mucho ms tiempo.
m
do La gravedad de la depresin vara enormemente.
urri
sc Algunas personas tienen solamente unos pocos sntomas que afectan
Si no duermes: .
n
Te cuesta concentrarte en el colegio.
a ci
Te quedas dormido durante el da.
a liz
Te sientes ms irritable y de mal humor. t u
ac
Te encuentras ms lento y cansado. su
n te
Los problemas de sueo pueden formar parte de la depresin. Aunqueie
hay problemas de sueo que requieren medicacin, hay cosas que nd
pe
T PUEDES HACER PARA MEJORAR:
est
1. ACUSTATE Y LEVNTATE SIEMPRE A LA MISMA y HORA, la
c a
rutina es lo mejor para coger el sueo. i
ln
2. EVITA LAS SIESTAS. C
a
3. NO TE DES UN ATRACN O TE ACUESTES
c tic CON HAMBRE. Te
puede ayudar un vaso de leche templada. r
P
e
4. NO TOMES BEBIDAS EXCITANTESd(caf, colas, t, chocolate...).
a
u
5. NO BEBAS ALCOHOL NI FUMES.
G
6. ENCUENTRA UNA ACTIVIDAD ta RELAJANTE ANTES DE
es
DORMIR: como una bao caliente, or msica tranquila o charlar con un
de chatear o jugar con el ordenador antes de
amigo. No debes usar el mvil,
irte a dormir. n
i c
7. USA LA CAMA SOLO
l i ca PARA DORMIR O DESCANSAR, no es el sitio
b ni de hacer los deberes.
para ver la televisin,
u
8. PREPARA LA p
la HABITACIN PARA DORMIR: evita los ruidos, la luz
y haz que lae temperatura sea agradable.
d
es
9. HAZ EJERCICIO
d DE FORMA REGULAR.
s DE CASA Y TOMA EL SOL. La luz del sol ayuda a controlar el
o biolgico.
10. SAL
areloj
5
de
s NO TE OBSESIONES, EL SUEO LLEGAR
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de edades n
comprendidas entre los 12 y los 18 aos, independientemente del sexo. a ci
a liz
u
Arteterapia: tambin denominada terapia artstica, creativa o configurativa,
ct
consiste en el uso de las artes visuales con fines teraputicos. Se basa en la u a
idea de que las representaciones visuales, objetivadas a travs del materiale s
t
plstico, contribuyen a la construccin de un significado de los conflictos
i en
d
psquicos, y favorecen su resolucin. La representacin plstica sera,ndesde
este punto de vista, un proceso de construccin del pensamiento. pe
st
Autoayuda: aprendizaje o potenciacin de repertorios de econducta o
y
capacidades de afrontamiento de situaciones y estados a
ic emocionales
l n terapeuta. Tiene
negativos, sin intervencin o con participacin mnima del
como objetivo dotar a los pacientes de conocimientos C
c a y habilidades que
i
ct de salud.
faciliten la superacin o el manejo de sus problemas
P r
Autoayuda guiada: es una modalidad de autoayuda, ms completa. Utiliza
materiales de autoayuda junto con una orientacin de
mnima por parte del
a
profesional. u
G
ta
Automodelado: es una tcnica queesconsiste en la visualizacin repetida de
de la conducta deseada dirigida al logro
una grabacin del sujeto ejecutando
de una meta. n
i
c ac
i (BDI): escala de autoevaluacin autoaplicada
bl
Beck Depression Inventory
que valora fundamentalmente
p u los sntomas clnicos de melancola y los
pensamientos intrusivosla presentes en la depresin.
e
sd
Biblioterapia:eforma de terapia en la que se selecciona material escrito
d
para que elspaciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y
o
a
de comportamiento. La intervencin del profesional es mnima y la lectura
de los 5textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la reflexin
e
dels dpropio paciente.
mCochrane Library Plus: versin en castellano de la revista electrnica The
d o
.
AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry n
a ci
ADAPT: Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial
a liz
t u
ac
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te
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nd
APA: American Psychiatric Association pe
BDI: Inventario de Depresin de Beck
est
y
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i ca
CDRS: Childrens Depression Rating Scale ln
C
a
CGAS: Childrens Global Assessment Scale ic
ct
P
CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 edicin r
DM: depresin mayor de
u a
G
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ta
ECA: ensayo clnico aleatorio es
EDB: escala de desesperanzan de Beck
de
ci
ca del Medicamento
EMEA: Agencia Europea
i
bl
pu Administration
FDA: Food and Drug
l a
e
GPC: gua de prctica clnica
sd
HoNOSCA:deHealth of the Nation Outcome Scales
s
o
IMAO: inhibidor
a
de la monoaminooxidasa
5
IRSN:
e inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
d
s
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
m
d o Kiddie-SADS-P: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
r r i
cu
School-aged children-Present episode version
ns K-SADS-P/L: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
tra
School-Aged Children-Present and Lifetime Version
an
H MADRS: escala de depresin de Montgomery-Asberg
MFQ: Mood And Feelings Questionnaire
NICE: National Institute for Clinical Excellence
.
n
Coordinadores y miembros del grupo elaborador ci
li za
ua
Gerardo Atienza Merino, Elena de las Heras Liero, Rafael Fernndez Mar-
t
tnez, Ernesto Ferrer Gmez del Valle, Ana Goicoechea Castao, Jose Luis
ac
Iglesias Diz, Arturo Louro Gonzlez, Beln Martnez Alonso, Jos Mazaira su
Castro, Aurea Paz Baa, Lucinda Paz Valias, Mara Isabel Roca Valcrcel tye
n
Yolanda Trianes Pego declararon ausencia de conflictos de inters. die
n
pe
Mara lvarez Ariza declar haber recibido financiacin para reunio-
nes o congresos (AstraZeneca y Pfizer) y para asistencia a cursos t(Janssen).
es
Revisores externos y
a
n ic
Antonio Agero Juan, Victoria del Barrio Gndara, Amparo l
C Belloch Fuster,
Mara del Carmen Bragado lvarez, Juan Jos Carballo a Belloso, Sergio Cin-
za Sanjurjo, Mara Dolores Domnguez Santos, Aranzazu c tic Fernndez Rivas,
r
Montserrat Garca Gonzlez, Mara Paz Garca PVera, Mara Elena Garralda
Hualde, Mara Len-Sanrom, Germn Lpez de Cortacns, Mara Jos Pa-
a
rellada Redondo, Ana Pascual Aranda, Pedro u Javier Rodrguez Hernndez,
G
Patricio Jos Ruiz Lzaro, Mara Isabel a Salvador Snchez, Manuel Sampe-
dro Campos, Carmen Senra Rivera,eJosep st Toro Trallero, Vctor Manuel To-
rrado Oubia, y Fernando Lino Vzquez de Gonzlez declararon ausencia de
n
conflictos de inters.
c i
a declar haber recibido financiacin para re-
lic
Enric Aragons Benaiges
u b
uniones, congresos o asistencia a cursos (Almirall) y recibir ayuda econmi-
pde
ca para la financiacinl a investigacin por parte de Lilly.
Pedro Benjumea
d e Pino declar haber recibido financiacin para reunio-
nes, congresos oesasistencia a cursos (Lilly, Glaxo).
d
s
Mara oConsuelo Carballal Balsa declar haber recibido financiacin
a congresos o asistencia a cursos (ANESM).
para reuniones,
5
d e
Josefina Castro Fornielles declar haber recibido financiacin para re-
s
uniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly), haber recibido financiacin
m su participacin en una investigacin por parte de los laboratorios No-
por
dovartis y haber realizado labores de consultoras para los laboratorios Lilly.
urri Josep Cornell Canals ha declarado haber recibido financiacin para
sc
tran reuniones, congresos o asistencia a cursos (Juste) y realizar labores de ase-
sora para el laboratorio Rubi sobre el producto Rubifen.
an Inmaculada Escamilla Canales declar haber recibido financiacin
H
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Janssen, Juste), hono-
rarios como ponente por parte de Janssen y AEPIJ, financiacin de progra-
c u
ns
tra
an
H
tran
an
H
n .
La psicoterapia se puede definir como el tratamiento de naturaleza psico-
c i
lgica de los trastornos emocionales, de conducta y de la personalidad, que a
implica la comunicacin entre paciente y terapeuta y que emplea mtodos a liz
tu
con una fundamentacin terica. Todas las psicoterapias se basan en la rela- ac
cin entre terapeuta y paciente, as como en la utilizacin de procedimientos su
e
y tcnicas especficas. nt e
n di
Las psicoterapias pueden ofrecerse en diferentes formatos (individual,
pe
familiar, grupal) y pueden diferir en dimensiones especficas tales t como la
frecuencia de las sesiones y su grado de estructuracin, la duracin es y los
y
objetivos planteados. a
ic
ln
Por otra parte, existen diferentes formas de psicoterapia C que se derivan
c a
de explicaciones o teoras particulares de la psicopatologa. t i En ocasiones,
esta diversidad probablemente obedezca a intereses r c ajenos al rigor cient-
P
fico o a la precisin conceptual. En este sentido,
de Guattari en 1993 sealaba
que las prcticas psicoteraputicas y sus formulaciones a tericas se hallan
u
actualmente en un estado de dispersinGcasi total. Esta situacin no puede
a
considerarse como un signo de libertad,
e st un estmulo a la invencin y a la crea-
tividad, sino que es la consecuenciae del sectarismo que reina en este mbito y
d
del desconocimiento, que en ocasiones
n alcanza extremos irritantes, acerca de
todo cuanto sucede en el interior c i de cada uno de esos cotos cerrados261.
a
b lic
pu
A pesar de la dispersin que hay en este campo, las diferentes prcticas
l
psicoteraputicas podran a encuadrarse dentro de cinco grupos principales:
e
e sd
el enfoque conductual, cognitivo, psicodinmico, humanista y familiar, aun-
d terapias que tradicionalmente no se han incluido en estos
que existen otras
s
o pero que han adquirido gran importancia, como la terapia in-
cinco grupos,
a
5
terpersonal.
de
s Como punto de partida, antes de la descripcin de cada una de las
m
modalidades de psicoterapia, hay que sealar que todas ellas, independien-
do
urri temente del modelo terico en el que se basen, parten de la evaluacin y
c formulacin o conceptualizacin clnica del problema o prpblemas que pre-
ns
tra senta el paciente como gua de la estrategia psicoteraputica. Tambin se
an debe sealar que todos los enfoques de psicoterapia comparten principios
H generales, como la necesidad de establecer una alianza teraputica con el
paciente o relacin colaborativa en la direccin hacia los objetivos de cam-
bio planteados.
s de
Desde esteemarco terico, se considera que experiencias de aprendizaje
d
particularesoas lo largo del desarrollo estn en la base de esquemas cognitivos
o creenciasa que aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones psicolgicas.
5
Los esquemas o supuestos disfuncionales pueden activarse en condiciones
derelacionadas con ellos y que, por tanto, tienen un especial significado
s
vitales
m la persona. La activacin de esquemas o creencias disfuncionales con-
para
o
rr id duce a sesgos cognitivos en el procesamiento de la informacin, de los que
cu seran ejemplo los siguientes:
ns
tra Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de llegar a una determinada
an conclusin en ausencia de evidencia que la apoye o cuando la evidencia
H
es contraria a la conclusin.
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