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COD.
ESDCRE0117 Fecha de elaboracin: Diciembre 2012
Monografas NEUMOMADRID TRASPLANTE PULMONAR VOLUMEN XX / 2012

VOLUMEN IX/2005
JAVIER ASPA MARCO

Neumonas
JOS LUIS GARCA SATU

Monografas NEUMOMADRID
Neumonias (184 p) 8/2/06 11:42 Pgina 1
Monografas NEUMOMADRID
VOLUMEN IX / 2005
NEUMONAS
Jos Luis Garca Satu

Javier Aspa Marco
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 84-8473-444-7
Depsito Legal: M-7065-2006
Monografas de la Sociedad Madrilea

de Neumologa y Ciruga Torcica
VOLUMEN IX / 2005
NEUMONAS
Jos Luis Garca Satu

Javier Aspa Marco
Junta Directiva Comit Cientfico
Presidente: Dr. Jos Javier Jareo Esteban

Presidenta: Dra. Pilar de Lucas Ramos
Vocales:
Vicepresidente neumlogo: Dra. M Josefa Daz de Atauri Dr. Javier de Miguel Dez
y Rodrguez de los Ros Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez
Vicepresidente cirujano torcico: Dr. Yatwah Pun Tam Dr. Javier Flandes Aldeiturriaga
Secretario: Dr. Jos Luis Izquierdo Alonso Dr. Javier Ignacio Gaud Navarro
Dr. Jos Luis Garca Satu
Tesorero: Dra. Pilar Navo Martn Dra. Rosa M Girn Moreno
Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Dra. Sagrario Mayoralas Alises
Vocal cientfico: Dr. Javier Jareo Esteban Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa
Vocal grupos de trabajo: Dra. M Jess Rodrguez Nieto
Vocal pediatra: Dra. M Carmen Martnez Carrasco
Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar lvarez
Expresidente en ejercicio: Dr. Carlos A. Jimnez Ruiz
ndice de captulos
Prlogo
Jos Luis Garca Satu, Javier Aspa Marco ................................7
Neumonas: concepto, clasificacin y diagnstico diferencial

Carlos Jos lvarez Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Mtodos diagnsticos en las neumonas: tcnicas no invasivas. Tcnicas invasivas

Felipe Rodrguez de Castro, Jordi Sol Violn, Gabriel Juli Serd . . . . . . . . . . . . . 29
Streptococcus pneumoniae. Significado clnico de las resistencias antibiticas

Olga Rajas Naranjo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Neumona adquirida en la comunidad: epidemiologa, factores de riesgo

y pronstico
Raquel Martnez Toms, Jos Manuel Valls Tarazona, Soledad Reyes Calzada,
Rosario Menndez Villanueva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Neumona adquirida en la comunidad. Tratamiento. Prevencin

Rafael Zalacain Jorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Neumona intrahospitalaria: introduccin, concepto, epidemiologa y patogenia

Jos Javier Jareo Esteban, Francisco Villegas Fernndez, Luis Callol Snchez . . 103
Neumona intrahospitalaria: tratamiento. Prevencin

Nieves Carbonell Monlen, Jos Ferreres Franco, Jos Blanquer Olivas . . . . . . . . . 113
Absceso pulmonar y neumona necrotizante

Beatriz Jara Chinarro, Araceli Abad Fernndez, Jos Luis Garca Satu . . . . . . . . 133
Neumona adquirida en la comunidad en el anciano

Jos Gallardo Carrasco, Jorge Castelao Naval, Rosa Malo de Molina . . . . . . . . . . . 145
Neumona en el inmunodeprimido
Brbara Steen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

PRLOGO
Las neumonas constituyen una de las causas ms frecuentes que requieren atencin mdica.
Se estima que la incidencia actual de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), en la pobla-
cin adulta, es entre 2-10 casos /1.000 habitantes ao, y, sabemos que la incidencia es mayor
entre los menores de 5 aos y los mayores de 65. Del 20 al 65% de los pacientes con NAC ingre-
san en nuestros hospitales, siendo muy diversas las razones de esta amplia variabilidad: edad y
procedencia de los enfermos, atencin en servicios de urgencias hospitalarios y, comorbilidad
asociada, entre otros. A su vez, se calcula que un 9% de los pacientes ingresados lo hace en una
cama de cuidados intensivos. La mortalidad global de la NAC se estima que es del 5-15% entre
los ingresados y mayor del 25% si el ingreso es en la UCI.
Por otro lado entre 5-15 pacientes por cada 1.000 ingresados desarrollan una neumona que no
estaba presente en el momento del ingreso. La probabilidad de presentar esta complicacin es
de 6 a 20 veces mayor si el ingreso es en UCI y la mortalidad en estas neumonas adquiridas en
el hospital supera de forma importante a la de la NAC.
Del mismo modo el nmero de agentes microbiolgicos capaces de producir neumona se va

ampliando continuamente. Los grmenes ms frecuentes han desarrollado resistencias a los
antibiticos clsicos, y aparecen nuevos antibiticos que desempean un importante papel en
el manejo de esta infeccin. Tambin se han desarrollado nuevos mtodos diagnsticos micro-
biolgicos que ayudan a poder establecer la etiologa. Sin embargo, la mortalidad, que ha dis-
minuido de forma importante en los ltimos aos en otro tipo de infecciones se resiste a dis-
minuir en las neumonas.
Y, cuando miramos al futuro hay que considerar otros dos factores que hacen presuponer un
aumento tanto en el nmero como en la gravedad de las neumonas. Por un lado el desarrollo
de tratamientos, en cada vez ms enfermedades, que producen inmunodepresin. Por otro la
mejora en la supervivencia media de la poblacin . Todos estos datos en conjunto inciden en la
importancia del mejor conocimiento de todos los factores que influyen en el manejo de las neu-
monas.
Agradecemos a Neumomadrid el encargo realizado para la elaboracin de esta nueva mono-

grafa sobre Neumonas, llevada a cabo con el objeto de ayudar a la formacin que continua-
mente desarrolla. En ella se pretende llevar a cabo una profunda revisin de esta patologa. Nues-
7
tro pas cuenta con un buen y gran nmero de investigadores que desarrollan su actividad en
este campo. Hemos podido contar con la colaboracin de algunos de ellos para la elaboracin
de esta obra: desde aqu agradecemos a todos ellos su enorme colaboracin. Somos conscien-
tes de la limitacin de este trabajo, pero esperamos que sirva de estmulo y ayuda para todos
aquellos que, en su labor mdica habitual atienden enfermos con este tipo de infeccin respi-
ratoria. Agradecemos, por ltimo, la ayuda prestada por Astra Zneca para poder realizar esta
monografa.
Jos Luis Garca Satu

Javier Aspa Marco
8
NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN

Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Carlos Jos lvarez Martnez
RESUMEN en la prctica clnica con implicaciones sani-

La neumona es una lesin inflamatoria pul- tarias muy importantes por su frecuencia, su
monar en respuesta a la llegada de microorga- coste econmico y social y por la morbilidad
nismos a la va area distal y al parnquima. y mortalidad asociadas, por la neumona y
Aunque el concepto es histolgico y microbio- por otras causas(1-9). En la valoracin y trata-
lgico, en la prctica clnica el diagnstico des- miento de la neumona, dado que general-
cansa en la presentacin clnica y en la demos- mente no se va a disponer del agente etio-
tracin de un infiltrado radiolgico. La etiologa lgico, es imprescindible una correcta
y el pronstico son muy variables en funcin de clasificacin pues de ella depender la etio-
la presencia de ciertos factores de riesgo del hus- loga probable, el pronstico y la actuacin
ped, del lugar de adquisicin y de la propia neu- diagnstica y teraputica. La clnica y radio-
mona. En base a ellos se clasifican, en primer loga de la neumona no es especfica; por
trmino, en neumona en inmunodeprimidos y ello, y en ausencia de un diagnstico micro-
neumonas en inmunocompetentes. En segun- biolgico seguro, hay que tener siempre pre-
do lugar, en pacientes inmunocompetentes, se sente que otras enfermedades pulmonares y
clasifican en neumonas intrahospitalarias o noso- sistmicas pueden presentarse con un cua-
comiales, las adquiridas tras ms de 48 horas dro similar. En este captulo se desarrolla el
de ingreso en un hospital o residencia, y neu- concepto de neumona, su clasificacin y el
monas adquiridas en la comunidad. Las neu- diagnstico diferencial en adultos. La neu-
monas intrahospitalarias se clasifican en pre- mona en nios tiene diferencias relevantes(10)
coces (antes de los 5 das) y tardas o con factores y no ser tratada en este captulo.
de riesgo. Las neumonas comunitarias se cla-
sifican en funcin de su pronstico y de la nece- DEFINICIN DE NEUMONA
sidad, o no, de ingreso hospitalario o en la uni- La neumona puede definirse como una
dad de cuidados intensivos. El diagnstico lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a
diferencial de las neumonas es muy amplio pues la llegada de microorganismos a la va area
muchas otras enfermedades respiratorias y sis- distal y parnquima(5). La histologa de la neu-
tmicas cursan con infiltrados radiolgicos. Es mona depende del momento de evolucin,
preciso valorar siempre la posibilidad de un diag- del agente causal y de ciertas condiciones del
nstico alternativo, en especial en neumonas husped(5). En la neumona neumoccica es
de mala evolucin, neumonas subagudas o cr- caracterstico el inicio como un edema que
nicas, neumonas recurrentes, neumonas en ocupa el espacio areo distal y se extiende a
inmunodeprimidos o cuando la presentacin cl- los acinos adyacentes, con pocas clulas infla-
nico-radiolgica as lo sugiera. matorias en esta fase, seguido por la aparicin
de hemates en los espacios alveolares (hepa-
INTRODUCCIN tizacin roja) y luego por intenso infiltrado
La neumona es la infeccin del espacio polimorfonuclear (hepatizacin gris); poste-
areo distal. Es una entidad muy frecuente riormente se resuelve de forma completa. Da
9
C.J. LVAREZ MARTNEZ
el llamado patrn neumnico o de ocupacin captulo. Es el caso de la tuberculosis pul-

alveolar pues se caracteriza por zonas exten- monar, las micosis pulmonares, como la his-
sas de consolidacin, incluso de todo el lbu- toplasmosis, la mucormicosis o la aspergilo-
lo. En la afectacin por grmenes como S. sis, las infestaciones parasitarias, ciertos
aureus o bacilos gram-negativos (BGN) hay un cuadros respiratorios producidos por virus
exudado inflamatorio agudo con intensa infil- especficos como el sndrome respiratorio
tracin polimorfonuclear, con frecuencia con agudo o manifestaciones respiratorias de
necrosis y microabscesos; suele haber una infecciones sistmicas, como el sndrome de
fase de organizacin previa a la resolucin. distrs respiratorio agudo en la sepsis.
Con frecuencia la lesin afecta a los bron- Aunque la definicin de neumona es ana-
quiolos y sus espacios areos distales de for- tomopatolgica y microbiolgica, es excep-
ma parcheada: es la denominada bronco- cional disponer de histologa y con frecuen-
neumona. Cuando la necrosis es extensa, se cia no se puede determinar el germen causal
forman zonas de pus que, si se comunican a nivel pulmonar (1,3,5,12-14). Por ello el diag-
con un bronquio, se drenan parcialmente for- nstico suele ser un diagnstico sindrmico,
mando cavidades o abscesos, dando la neu- basado en el cuadro clnico y la demostracin
mona necrotizante o el absceso pulmonar, de un infiltrado pulmonar. Pueden apoyarlo
segn el tamao y nmero de cavidades. En la leucocitosis y otros rectantes de fase agu-
la neumona intersticial, frecuente en ciertas da, los datos microbiolgicos si se dispone
neumonas virales o por Pneumocystis jirove- de ellos y la evolucin con tratamiento(1,2,12).
ci, hay edema e infiltrado inflamatorio inters- Las principales manifestaciones clnicas de
ticial, agudo o linfocitario, o lesiones de dao la neumona son la tos, la expectoracin puru-
alveolar difuso. Aunque radiolgicamente pue- lenta o herrumbrosa, la disnea, el dolor pleu-
den reconocerse diferencias entre un patrn rtico y la fiebre. Los sntomas son inespec-
neumnico y una bronconeumona, son dif- ficos y distinguen mal entre neumona y otras
ciles de apreciar, hay variabilidad grande en enfermedades respiratorias(12). La semiologa
su interpretacin y no permiten orientar un pulmonar, crepitantes y signos de consolida-
diagnstico etiolgico(3,5,11). cin, es tambin poco sensible y poco espe-
El germen causal de la neumona bacte- cfica para el diagnstico(1,12,15). Un estudio
riana o viral puede identificarse con tinciones realizado por tres mdicos ciegos al diag-
y tcnicas especficas en el tejido, sobre todo nstico en 52 pacientes con infeccin respi-
en las fases iniciales, y puede demostrarse tam- ratoria aguda (24 de ellos con neumona)
bin mediante cultivos apropiados del parn- demostr sensibilidad entre el 47 y el 69% y
quima si se obtiene de forma estril y se tra- especificidad entre el 58 y el 75%(15); esto en
ta adecuadamente. Sin embargo, en contextos esta poblacin con una prevalencia de neu-
clnicos, es poco frecuente disponer de una mona de casi el 50%, cuando la proporcin
biopsia precozmente(12). Para el diagnstico de pacientes con neumona entre los que se
etiolgico de la neumona existen distintas tc- presentan con clnica respiratoria aguda pue-
nicas, invasoras o no, que se tratarn en el de ser tan baja como el 6 7% (12). En una
captulo correspondiente. revisin de la literatura sobre el valor de los
Muchos son los agentes que pueden cau- datos de exploracin para el diagnstico de
sar infeccin pulmonar. Determinadas infec- neumona, concluyen que slo la normalidad
ciones tienen caractersticas clnicas, radio- de temperatura, frecuencia cardiaca y fre-
lgicas, histolgicas, teraputicas y evolutivas cuencia respiratoria, conjuntamente, reduce
muy diferentes a los agentes habituales de la probabilidad de neumona. La auscultacin
la neumona, por lo que se excluyen de esta pulmonar normal apenas la reduce y los cre-
denominacin y no sern tratadas en este pitantes la aumentan poco(12).
10
NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La afectacin parenquimatosa se demues- neoplasias, etc.) y, sobre, todo en inmunosu-

tra apreciando un infiltrado o condensacin primidos o en neumonas intrahospitalarias,
reciente en la radiografa torcica. Aunque la en particular las asociadas a ventilacin mec-
demostracin radiolgica es necesaria para un nica, donde es aconsejable un diagnstico
diagnostico fiable, su sensibilidad no es abso- microbiolgico. En cualquier caso, es nece-
luta(12,16,17). En un estudio de 47 pacientes, 26 sario iniciar el tratamiento tan pronto se reco-
sin infiltrados en la radiografa simple, la tomo- noce el sndrome de neumona y se recogen
grafa computarizada torcica (TC) demostr las muestras pertinentes para estudio micro-
infiltrados en 8 (31%)(17). Otro estudio analiza biolgico, pues la demora en el tratamiento
la concordancia entre dos radilogos(11). La con- se asocia a peor evolucin y mayor mortali-
cordancia fue regular en la identificacin de dad, tanto en neumonas nosocomiales como
infiltrados y su extensin, y mala en la iden- comunitarias(2,6,7,19-21).
tificacin del tipo, bronconeumnico o lobar,
y del broncograma areo. La demostracin de CLASIFICACIN
un infiltrado puede no ser lo ms importante Las neumonas pueden clasificarse en fun-
en las infecciones graves. As, un trabajo(16) cin del agente causal: as, por ejemplo, neu-
compara las caractersticas de los pacientes mona neumoccica, neumona estafiloccica
que fueron diagnosticados de neumona sin o neumona por Klebsiella pneumoniae o por
infiltrado radiolgico (911 pacientes) con los Legionella pneumophila(5). Esta clasificacin es
que s lo tenan (1.795 pacientes). Las carac- muy poco prctica desde el punto de vista cl-
tersticas clnicas de los pacientes, gravedad, nico pues, aunque puede haber ciertas parti-
proporcin de cultivos positivos en sangre y cularidades en relacin al agente etiolgico
en esputo y la mortalidad, fueron similares en concreto, no son suficientes para establecer
ambos grupos. El grupo sin infiltrado radiol- un diagnstico con un mnimo grado de con-
gico tena mayor proporcin de aislamientos fianza, y el patgeno causal generalmente no
de BGN y estreptococos y el grupo con infil- se conoce en el momento del inicio del trata-
trado, mayor proporcin de S. pneumoniae. miento(1,3,5,13,14).
Aunque podra obviarse en algunas oca- Por el tipo de afectacin anatomopatolgi-
siones en el mbito extrahospitalario si hay pro- ca puede distinguirse neumona lobar, bron-
blemas de accesibilidad(1), la radiografa sigue coneumona, neumona necrotizante, absceso
siendo conveniente para el diagnstico de neu- pulmonar y neumona intersticial(5). Las dos lti-
mona y para evaluar posibles complicacio- mas son relevantes en el manejo clnico del
nes(3,12,18). En el paciente con alta sospecha de paciente: la neumona necrotizante o el abs-
neumona sin infiltrado en la radiografa, la TC ceso suponen la participacin probable de gr-
es ms sensible pero no se recomienda de for- menes anaerobios y otros grmenes producto-
ma sistemtica pues es improbable que modi- res de necrosis(22); la neumona intersticial
fique la conducta clnica y el pronstico(2,16). aumenta la probabilidad de virus y otros gr-
Una clnica infecciosa aguda y un nuevo menes atpicos o de Pneumocistis jiroveci, aun-
infiltrado son las caractersticas de la neu- que pueden producirla bacterias comunes. La
mona. Esta presentacin clnica es razona- diferenciacin radiolgica entre neumona y
blemente especfica en el contexto de las neu- bronconeumona es poco til clnicamente(3,5,11).
monas adquiridas en la comunidad pues, La clasificacin ms importante se hace en
aunque hay muchos otros procesos que pue- funcin del tipo de husped, inmunocompe-
den cursar as, son mucho menos frecuen- tente e inmunodeprimido (o inmunosuprimi-
tes que la neumona. La especificidad es do), y en funcin del mbito de adquisicin(5).
menor en pacientes con enfermedades pul- En la figura 1 se representa un algoritmo de
monares previas (bronquiectasias, fibrosis, clasificacin de las neumonas.
11
C.J. LVAREZ MARTNEZ
Infiltrado radiolgico
Otros diagnsticos probables

Probable neumona
Estudios especficos
Valoracin estado Neumona en

inmunolgico del paciente inmunodeprimido
Valoracin mbito Neumona

adquisicin intrahospitalaria
Precoz, sin factores Tarda o con

de riesgo factores de riesgo
Factores de riesgo, S Enfermedad por

aspiracin o cavitacin anaerobios
evidente
Neumona adquirida en
la comunidad.
Valoracin de ingreso
Comorbilidad descompensada S
o necesidad de tratamiento Tratamiento ingresado
hospitalario
Tratamiento en UCI
Alto riesgo
Valoracin pronstica S
(Fine o CURB65)
Bajo riesgo
Otros criterios de ingreso a Tratamiento ambulante

juicio de mdico responsable
FIGURA 1. Algoritmo para la clasificacin de las neumonas.
12
Clasificacin en funcin del tipo TABLA 1. Principales agentes

de husped etiolgicos en la neumona
Las neumonas se clasifican en neumonas de pacientes inmunodeprimidos
en inmunocompetentes o neumonas en inmu-
nodeprimidos. Esta diferenciacin es esencial Bacterias:
pues determina un espectro etiolgico total- P. aeruginosa
mente diferente(5,23,24) (Tabla 1). El tipo de inmu- S. aureus
nodepresin, su intensidad y su duracin(23,24) Enterobacterias
influyen en las principales etiologas a consi- Otros bacilos Gram negativos
derar, el diagnstico diferencial, el pronstico L. pneumophila
y el manejo diagnstico y teraputico acon- Nocardia spp
sejable, aspectos a los que se dedica un cap- Actinomyces
tulo especfico dentro de esta monografa. La Otras bacterias tpicas y atpicas
inmunodeficiencia humoral hace ms procli- Hongos:
ve al paciente a neumonas por S. pneumoniae, Aspergillus spp
S. aureus o H. influenzae(24). La neutropenia pre- Mucor spp
dispone a neumona por S. aureus, bacilos Candida spp
Gram negativos entricos, Pseudomonas spp y Cryptococcus neoformans
por hongos (particularmente Aspergillus spp,
Mucor o Candida)(24). La inmunodeficiencia celu- Virus:
lar especfica, como en la infeccin VIH avan- Citomegalovirus
zada, tratamientos inmunosupresores o pacien- Herpes simple y varicela zoster
tes trasplantados, predispone a neumona Virus respiratorio sincitial
bacteriana con mucho mayor espectro bac- Virus influenza y parainfluenza
teriano que en los inmunocompetentes inclu- Otros virus
yendo P. aeruginosa y S. aureus(23,25), tubercu- P. jiroveci
losis, neumona por grmenes oportunistas
como el P. jiroveci, micosis invasivas, L. pneu- Micobacterias
mophila, neumonas virales, citomegalovirus, Parsitos
helmintos o protozoos(23-27). El mbito de adqui-
sicin en este contexto es menos relevante,
aunque en las de adquisicin intrahospitalaria
debe tenerse en cuenta el patrn local de gr- pacientes hospitalizados ms de 48 horas y
menes y sus resistencias. que no se estaba incubando en el momento
del ingreso(6). Esta definicin se ha ampliado
Clasificacin en funcin del mbito en las recomendaciones americanas para
de adquisicin incluir las neumonas que se producen en per-
Las neumonas se clasifican en neumona sonas institucionalizadas en residencias de
adquirida en la comunidad (NAC) o extra- ancianos u otros centros de cuidados crni-
hospitalaria y neumona nosocomial o intra- cos, en personas que han estado ingresadas
hospitalaria (NIH)(5). Esta diferenciacin es en los ltimos 90 das, en personas que reci-
muy importante por las diferencias en la etio- ben tratamientos intravenosos domiciliarios,
loga microbiana. Los principales grmenes quimioterapia o en pacientes en hemodili-
causales de NAC y de NIH se muestran en sis(6). La razn es que la etiologa de la neu-
la tabla 2. mona en este grupo de pacientes es similar
La neumona intrahospitalaria puede defi- a la de la NIH. La neumona asociada a ven-
nirse como aquella que se desarrolla en tilacin mecnica es la que se produce en
13
C.J. LVAREZ MARTNEZ
TABLA 2. Principales agentes etiolgicos de la neumona adquirida

en la comunidad y de la neumona nosocomial
Neumona nosocomial Neumona adquirida en la comunidad
Neumona precoz sin factores de riesgo Grmenes habituales o principales
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
H. influenzae Mycoplasma pneumoniae
S. aureus meticilin-sensible Chlamydia pneumoniae
Enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, Ente- Virus respiratorios
robacter, Proteus spp, Serratia marcescens) Chlamydia psittaci
Otros segn factores de riesgo (anaerobios, S. Coxiella burnetii
aureus, L. pneumophila) Legionella pneumophila
Neumona tarda o con factores de riesgo Grmenes asociados a ciertas situaciones de riesgo
BGN entricos (E. coli, K. pneumoniae, Entero- Streptococcus pneumoniae resistentes
bacter, Proteus, Serratia) Haemophilus influenzae
P. aeruginosa Moraxella catarrhalis
Acinetobacter spp Staphylococcus aureus
S. aureus meticilin-resistente Legionella pneumophila
Citrobacter spp Bacilos Gram negativos entricos o enterobac-
Stenotrophomona maltophila terias
L. pneumophila (segn zonas) Anaerobios
Pseudomonas
paciente con ventilacin mecnica y va area de orientar el diagnstico en gente joven y sin
artificial durante ms de 48 horas(6). comorbilidad, esta clasificacin carece de uti-
lidad en la actualidad(1-3). S se mantiene el
Clasificacin de la neumona adquirida en trmino de grmenes atpicos para nominar
la comunidad los grmenes intracelulares, en contraposi-
Clsicamente se ha diferenciado la NAC cin a las bacterias causantes de neumona
en neumona tpica y neumona atpica, y se pigena(1,29).
ha propuesto para orientar el tratamiento(28). La neumona necrotizante y el absceso pul-
La neumona tpica, ejemplificada por la neu- monar(22), que se tratan en el captulo 8 de esta
mona neumoccica, se caracteriza por un monografa, merecen una clasificacin apar-
cuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurtico, te. Se reconoce por la presencia de factores de
tos y expectoracin purulenta o herrumbro- riesgo, como enfermedad periodontal, prdi-
sa, leucocitosis con neutrofilia y datos en la da de conciencia, patologa esofgica, trastor-
exploracin y radiolgicos de consolidacin nos de deglucin o aspiracin previa, o por
pulmonar. La neumona atpica tiene un ini- la cavitacin radiolgica, muy sugerente de la
cio ms larvado, fiebre de bajo grado, tos esca- participacin de grmenes anaerobios, aun-
samente productiva e infiltrados no segmen- que la mayor parte son polimicrobianas(30).
tarios parcheados o intersticiales, como la Actualmente la clasificacin se basa en la
neumona por M. pneumoniae. Aunque pue- identificacin de factores que han demostra-
14
TABLA 3. Factores a considerar en la evaluacin etiolgica y tratamiento de la

neumona segn tres guas de prctica clnica publicadas por tres sociedades
cientficas diferentes
SEPAR 2005 (30) ATS 2001 (3) BTS 2001 (1)
Senilidad Factores asociados a: Edad > 50 aos
Comorbilidad S. pneumoniae resistente Comorbilidad
EPOC Edad > 65 aos
Gravedad clnica. Factores pro-
Alcoholismo Betalactmicos previos
nsticos:
Tabaquismo Alcoholismo
Principales:
Infeccin VIH Inmunosupresin
Confusin
Comorbilidad mltiple
Falta de respuesta a un Fracaso renal
Contacto nios en guardera
tratamiento previo Taquipnea > 30 rpm
Enterobacterias Hipotensin
Corticoterapia
Residencia de ancianos Adicionales:
Factores ambientales y de Antibitico reciente Insuficiencia respiratoria
exposicin laboral Enfermedad cardiopulmonar Afectacin multilobar
Comorbilidad mltiple
Sospecha de aspiracin
P. aeruginosa
Bronquiectasias
Corticoterapia
Antibitico (> 7 d ltimo mes)
Malnutricin
SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica; ATS: America Thoracic Society; BTS: Brithish Thora-
cic Society.
do tener importancia para predecir etiologas cin de 20 parmetros. Con esa puntuacin se
menos habituales, mala evolucin y mortali- clasifica en uno de cinco estratos, diferencia-
dad(1,3,20). Con ellos se orienta el tratamiento dos por su mortalidad (Tabla 4). Es una buena
antibitico inicial y se establece el nivel de cui- clasificacin pronstica pues trabajos poste-
dados necesarios, indicando el ingreso hos- riores han confirmado la fiabilidad de las pre-
pitalario o el tratamiento ambulante(1,3,30,31). En dicciones(20,30,33). Un paciente menor de 50
la tabla 3 se sealan algunos factores de ries- aos, sin ninguna de las enfermedades de la
go propuestos por ciertas sociedades cientfi- tabla 4, con estado de conciencia normal y sin
cas, que se tratarn exhaustivamente en el alteracin importante de signos vitales, puede
captulo 4 de esta monografa. asignarse al grupo I, de bajo riesgo, sin nece-
sidad de determinaciones analticas. En el res-
Clasificaciones pronsticas de Fine to de casos, se valoran ciertas determinacio-
y CURB65 nes analticas para clasificar al paciente en los
La clasificacin pronstica de Fine(32) o PSI grupos II a V(21). Esta clasificacin pronstica
(pneumonia severity index), elaborada sobre ayuda en la valoracin de la necesidad de ingre-
una cohorte grande de pacientes y validada en so(20,21). Pacientes de bajo riesgo podran tra-
otra cohorte, asigna una puntuacin en fun- tarse en domicilio, el grupo III podra tratarse
15
C.J. LVAREZ MARTNEZ
TABLA 4. Regla de clasificacin pronstica de Fine(32)

Edad N aos (en mujeres restar 10) pH < 7,35 30
Residencia 10 Confusin 20 BUN > 30 20
Neoplasia 30 Frecuencia respiratoria > 30 20 Na <130 20
Hepatopata 20 Presin arterial sistlica < 90 20 Glucosa > 250 10
Insuficiencia cardiaca 10 Temperatura <35 o >40 15 Ho < 30% 10
ACVA 10 Frecuencia cardiaca >125 10 PaO2 <60 10
Nefropata 10 Derrame pleural 10
ACVA: accidente cerebrovascular agudo. Ho: hematcrito
Estrato de riesgo Puntuacin Mortalidad

I < 50 0,1
II 51 70 0,6
III 71 90 2,8
IV 91 130 8,2
V > 130 29,2
en domicilio o requerir ingreso corto, y los gru- renal y parmetros de gravedad clnica como
pos IV y V se trataran ingresados. La etiologa los factores pronsticos ms importantes(35).
de la neumona tambin difiere en funcin del
grupo de riesgo de Fine. En un estudio espa- Clasificacin en funcin de la necesidad de
ol(31) de 247 pacientes con NAC de bajo ries- ingreso hospitalario
go (Clases I a III) se identific la causa en 162 La clasificacin prioritaria de la NAC en la
(66%). En la clase I, el 69% de los episodios actualidad est en funcin de la necesidad de
fueron debidos a grmenes atpicos y el pat- ingreso: NAC que puede tratarse ambulato-
geno ms frecuente fue M. pneumoniae. En las riamente, NAC que requiere ingreso hospita-
clases II y III fue ms frecuente el S. pneumo- lario y NAC que requiere ingreso en una uni-
niae (45% de los episodios). dad de cuidados intensivos (UCI)(21,30). Esto va
Otra clasificacin pronstica propuesta es a depender de la gravedad y del pronstico,
la CURB65(34), que se basa en 4 variables y la en lo que ayudan escalas como la de Fine o la
edad (Tabla 5). Estratifica a los pacientes segn CURB-65, de circunstancias sociales y perso-
la puntuacin, con probabilidades de muerte nales del paciente y del juicio del mdico res-
entre el 0,7%, si tiene cero puntos, al 40% si ponsable(12,20,21,30). En la mayora de estudios,
tienen 4 puntos o ms. Tambin puede ser til un 30-40% de pacientes con clases de ries-
para valorar la necesidad de ingreso(1). go bajas son ingresados justificadamente(12,33).
Otros estudios en muestras amplias han Por tanto, la clasificacin para elegir el lugar
propuesto otros sistemas de clasificacin, que de cuidados se debe hacer en tres pasos (Fig.
tambin identifican edad, comorbilidad, fallo 1)(21). En primer lugar, hay que considerar si
16
TABLA 5. Escala CURB-65(34) mdico responsable sobre las condiciones y

salud global del paciente y la idoneidad del
Un punto por cada elemento presente tratamiento ambulante(12,20,21). La necesidad
Inicial Descripcin de ingreso no implica por fuerza la necesidad
C Confusin. Desorientacin de tratamiento intravenoso; el tratamiento oral
tmporo-espacial. de pacientes ingresados con NAC no grave tie-
ne una eficacia similar, con menor estancia
U Urea srica > 7 mmol/L hospitalaria y menor coste, segn un meta-
R Frecuencia respiratoria. nlisis(36). Otros estudio similar demuestra la
(Respiratory Rate) 30/min seguridad y eficacia del tratamiento secuen-
cial(37).
Hipotensin arterial (low La necesidad de ingreso del paciente en
blood pressure). UCI tambin determina una aproximacin
B Presin arterial diastlica diagnstica y teraputica ms agresiva, pues
60 mmHg o la etiologa es ligeramente diferente, con mayor
proporcin de L. pneumophila y de P. aerugi-
Presin arterial sistlica nosa(2,30)
< 90 mmHg
65 Edad 65 aos Clasificacin de la neumona
intrahospitalaria
3 grupos de estratificacin Las NIH se clasifican en funcin del tiem-
Puntuacin Descripcin po de aparicin, en precoces, las que se de-
CURB-65 sarrollan hasta el 4 da de ingreso, y tard-
as, las que se desarrollan a partir del 5(6,7), y
01 Mortalidad baja (1,5%).
de ciertos factores de riesgo (Fig. 1). En con-
Posibilidad de tratamiento
creto, son factores de riesgo para presentar
ambulatorio
neumonas por grmenes resistentes, adems
2 Mortalidad intermedia de la aparicin a partir del quinto da, haber
(9,2%). Considerar recibido tratamientos antibiticos en los lti-
tratamiento hospitalario mos 90 das, inmunosupresin, la alta fre-
cuencia de patgenos multirresistentes en el
345 Elevada mortalidad (22%).
entorno en que se produce y las neumonas
Ingreso hospitalario y
en pacientes internados en residencias(6). Hay
manejo como neumona
otros factores de riesgo para grmenes con-
grave. Considerar ingeso
cretos, como la aspiracin para grmenes anae-
en UCI si CURB-65= 4 5
robios, coma para S. aureus o esteroides para
L. pneumophila y Aspergillus(7). La etiologa en
ambos grupos es diferente (Tabla 2) lo que
existe alguna condicin que comprometa el influye en las recomendaciones teraputicas(6,7).
cuidado en el domicilio, como la insuficiencia La NIH incluye la neumona asociada a ven-
respiratoria aguda o crnica, inestabilidad tilacin mecnica, cuantitativamente mucho
hemodinmica, descompensacin grave de ms importante y mucho mejor estudiada, y
otra enfermedad, problemas psiquitricos o la NIH en unidades convencionales. La inci-
sociales importantes, etilismo o la incapaci- dencia de stas es mucho menor que en pacien-
dad para ingesta oral. En segundo lugar, eva- tes ventilados, pero su espectro etiolgico es
luar el pronstico con una de las escalas, como similar, al menos por lo que respecta a la alta
la de Fine. El tercer paso es el juicio clnico del frecuencia de P. aeruginosa, y se clasifican de
17
C.J. LVAREZ MARTNEZ
TABLA 6. Diagnstico diferencial de las neumonas

Neumona adquirida en la comunidad Neumona nosocomial
Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar
Neumona organizada criptogentica Edema agudo pulmonar
Vasculitis pulmonares y granulomatosis Sndrome de distrs respiratorio agudo
Sndrome de hemorragia alveolar Neumonitis aspirativa
Neumona eosiniflica aguda y crnica Atelectasia
Aspergilosis broncopulmonar alrgica Toxicidad pulmonar por frmacos
Otros sndromes de infiltracin pulmonar con Hemorragia pulmonar
eosinofilia Fibrosis pulmonar
Proteinosis alveolar Derrame pleural
Sarcoidosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Neoplasia (obstructiva, infiltrativa, carcino- Neumona en inmunodeprimidos
ma bronquioalveolar, linfoma, linfangitis) Edema pulmonar
Enfermedades intersticiales pulmonares Progresin enfermedad subyacente
Afectacin pulmonar en conectivopatas Toxicidad por radiacin o frmacos
Edema agudo pulmonar Dao alveolar difuso
Sndrome de distrs respiratorio agudo Rechazo
Neumonitis por inhalacin, frmacos, txi- Neumona idioptica
cos o irradiacin Bronquiolitis obliterante con neumona organi-
Neumonitis aspirativa zada
Neumona lipoidea Proteinosis alveolar secundaria
Bronquiectasias Enfermedad linfoproliferativa
Atelectasia Dao alveolar agudo asociado a transfusin
Infecciones especficas (micobacterias, hon- Hemorragia alveolar
gos, otros grmenes)
Patologa malformativa (secuestro, malfor-
macin adenomatoidea qustica)
Contusin pulmonar
Derrame pleural
Sndrome pospericardiotoma
la misma forma(6). Su mortalidad, aunque . En la tabla 6 se muestra el diagnstico dife-

41)
menor que la de pacientes en ventilacin mec- rencial de la NAC, de la NIH y de la neumona

nica, es sustancial: 21% en un trabajo sobre en inmunodeprimidos. Muchas de las alter-
2.466 pacientes con NIH postoperatoria(38). nativas son entidades relativamente infre-
cuentes o incluso raras, razn por la que se
DIAGNSTICO DIFERENCIAL precisa una especial atencin para su diag-
El diagnstico de neumona suele basarse nstico.
en la clnica y en la radiologa. Muchos otros Para el diagnstico diferencial hay que
cuadros pueden producir un cuadro similar 39- tener en cuenta factores epidemiolgicos, ante-
18
cedentes del paciente, factores de riesgo, carac- den por los conductos alveolares y alvolos res-
tersticas del cuadro clnico y posibles mani- petando la arquitectura(42,43). Su diferenciacin
festaciones extrapulmonares(41). Hay que valo- con la NAC puede ser imposible inicialmen-
rar la posible exposicin a sustancias y gases te(40,41). El diagnstico se basa en el cuadro cl-
txicos, a antgenos orgnicos o inorgnicos, nico-radiolgico, biopsia pulmonar transbron-
profesional o no, y a frmacos o drogas(41). Enti- quial con una histologa compatible y que
dades muy frecuentes en la prctica clnica, descarte otros procesos, y con la respuesta a
como el embolismo pulmonar, el edema pul- esteroides(39,41,42). La recurrencia es frecuente,
monar o el sndrome de distrs respiratorio en un tercio o ms de pacientes(42-44).
del adulto, pueden plantear, en funcin de su
presentacin, problemas de diagnstico dife- Alveolitis alrgica extrnseca
rencial con la neumona(40). A continuacin se Tambin llamada neumonitis por hipersen-
describen las peculiaridades de algunas enti- sibilidad, se desencadena por antgenos org-
dades enunciadas en la tabla 6. No corres- nicos, protenas de microbios, hongos, plantas
ponde a esta monografa una descripcin deta- o animales, o por compuestos qumicos inor-
llada ni exhaustiva de las mismas. Por ltimo, gnicos u orgnicos que provocan una inflama-
se harn algunas consideraciones sobre la neu- cin linfocitaria de la va area perifrica y el teji-
mona que no responde al tratamiento, pues do intersticial circundante(41,42,45). Suele darse en
con frecuencia se debe a otras patologas infec- un ambiente de ocupacin agrcola, textil, esca-
ciosas o no infecciosas yolistas, cuidadores de aves o contacto con loros
o periquitos, aunque cada vez es ms frecuen-
Neumona organizada criptogentica te la exposicin domiciliaria(40,41,45). La forma agu-
La neumona organizada criptogentica o da es la que ms se confunde con una neumo-
bronquiolitis obliterante con neumona orga- na. Se presenta a las pocas horas de la
nizada(42) puede darse de forma aislada, idio- exposicin con disnea, tos, fiebre, mialgias, leu-
ptica, o asociada a otros procesos como conec- cocitosis y otros reactantes de fase aguda. Tras
tivopatas, frmacos, inhalacin de gases txicos la retirada de la exposicin la clnica cesa en
o antgenos, radiacin, trasplantes de mdula poco tiempo(41,45,46). Da un infiltrado radiolgico
sea y de rganos slidos, enfermedades hema- micronodular bilateral, inespecfico, que pue-
tolgicas y neoplasias slidas, enfermedades de no apreciarse en la radiografa simple. La TC
tiroideas o postinfecciosa(39,40,42,43). Se caracte- con cortes finos y alta resolucin es mucho ms
riza por un cuadro subagudo de tos escasa- sensible y muestra un patrn parcheado de vidrio
mente productiva, disnea, fiebre o febrcula y deslustrado y un infiltrado micronodular y reti-
adelgazamiento; puede haber un cuadro pseu- cular, con frecuencia de distribucin peribron-
dogripal previo(41-43). En la exploracin lo ms quiolar(42,45,46). En cortes en espiracin puede
caracterstico son los estertores crepitantes y, demostrarse un patrn parcheado de atrapa-
en la analtica sangunea, elevacin de reac- miento areo por la bronquiolitis asociada(42,45).
tantes de fase aguda como la VSG, y leucoci- La exposicin repetida da formas subagudas y
tosis moderada(41,42). Es frecuente la hipoxe- crnicas que pueden desembocar en fibrosis
mia(42). Lo ms caracterstico en la radiografa pulmonar irreversible(46). El diagnstico se basa
torcica son los infiltrados alveolares bilatera- en el antecedente de la exposicin, que requie-
les de carcter parcheado y no segmentario(41- re un interrogatorio dirigido, la clnica, las alte-
43) aunque pueden ser localizados. A veces tie- raciones funcionales y radiolgicas, y es apoya-
nen un carcter migratorio(43). La histologa do al demostrar sensibilizacin a los antgenos
caracterstica son yemas de tejido de granula- causales (pruebas cutneas, precipitinas e IgE
cin que rellenan y ocupan la luz de los bron- especficas). La presencia de precipitinas slo
quolos terminales y respiratorios y se extien- indica exposicin. La fibrobroncoscopia (FB)
19
C.J. LVAREZ MARTNEZ
es til en el diagnstico. El lavado broncoalve- de ser de hasta un mes(49), caracterizada por

olar (LBA) muestra linfocitosis con predominio fiebre alta, tos seca, mialgias y, de forma
de CD8. La biopsia pulmonar transbronquial inconstante, dolor pleurtico y disnea. La insu-
demuestra infiltrado peribronquiolar e intersti- ficiencia respiratoria es prominente, de ins-
cial por linfocitos y otras clulas mononuclea- tauracin tambin aguda y con frecuencia pre-
res, y granulomas sarcoideos ocasionales(42,45). cisan ventilacin mecnica(49). Puede haber
La provocacin es raramente necesaria y debe eosinofilia en esputo. No cursa con eosinofilia
hacerse en un entorno hospitalario(45). Lo fun- perifrica inicial o es leve, sino con leucocito-
damental en el tratamiento es evitar el antge- sis y neutrofilia. En la radiografa hay un infil-
no causal. En la forma aguda se usa una pauta trado difuso que puede ser intersticial inicial-
corta de esteroides(45). mente y que progresa a formas alveolares o
mixtas. Son frecuentes las lneas B de Kerley
Neumona eosinoflica crnica que, en ausencia de cardiomegalia pueden ser
La clnica de presentacin es subaguda, una clave para el diagnstico. Puede haber
de semanas o meses de duracin(40,47), con tos derrame pleural bilateral, visible sobre todo en
escasamente productiva, fiebre o febrcula, la TC. La toracocentesis demostrar un exu-
disnea y adelgazamiento(41). Con frecuencia dado con eosinofilia(49). El LBA demuestra de
hay antecedente de asma. En dos tercios de forma caracterstica eosinofilia importante
los pacientes hay eosinofilia de leve a mode- (mayor del 25% de las clulas recuperadas)
rada en sangre y aumento de IgE (41,47); hay e incremento de linfocitos y neutrfilos. El diag-
tambin eosinofilia en esputo en ms de la nstico se establece en base al cuadro clnico,
mitad de los pacientes(47). Los hallazgos radio- eosinofilia en el LBA y descartar otras causas
lgicos son variables; lo ms caracterstico de eosinofilia pulmonar, toxicidad pulmonar
(60%) son infiltrados alveolares bilaterales, por frmacos o drogas e infeccin(49). El trata-
no segmentarios, de distribucin perifrica miento se basa en los esteroides, aunque pue-
(en el tercio externo) y predominio en lbu- de haber resolucin espontnea(49) y no hay
los superiores(41,47). A veces adopta la forma recurrencias (47).
del negativo del edema agudo pulmonar, que
no es especfico de este cuadro(41,47). El LBA Otros sndromes pulmonares eosinoflicos
muestra eosinofilia, generalmente prominente La aspergilosis broncopulmonar alrgica
(ms del 20%)(47). La histologa tpica se carac- (ABPA) est causada por hipersensibilidad a
teriza por un infiltrado inflamatorio rico en Aspergillus fumigatus u otros hongos(47). Para
eosinfilos, linfocitos y ocasionales abscesos el diagnstico se han establecido criterios, bsi-
eosinoflicos(41). El diagnstico se establece por camente consistentes en la presencia de asma,
la conjuncin de los datos clnico-radiolgi- bronquiectasias centrales (80% de los casos),
cos, eosinofilia en sangre y en el lavado, exclu- eosinofilia, infiltrados pulmonares, incremen-
sin de otras causas de eosinofilia y la res- to de IgE total y datos de hipersensibilidad al
puesta al tratamiento esteroideo, tpicamente hongo, mediante reaccin cutnea tarda y
muy rpida(41,47). Cuadros similares se han aso- demostracin de IgE e IgG especficas a Asper-
ciado a frmacos como nitrofurantona, anti- gillus. El diagnstico diferencial con la neu-
comiciales, antidepresivos, citotxicos, beta- mona se establece sobre todo en el estadio
bloqueantes o inhibidores del enzima agudo o en las exacerbaciones, en que apa-
convertidor de angiotensina(48). recen los infiltrados pulmonares, asociados
generalmente a signos de prdida de volu-
Neumona eosinoflica aguda men(40); duran semanas y se resuelven espon-
Es una enfermedad de presentacin agu- tneamente o con tratamiento esteroideo(47).
da, generalmente menos de 7 das pero pue- Hay dos cuadros muy relacionados con la ABPA
20
y que entran en el diagnstico diferencial de monares parcheados, no segmentarios, que

la NAC: los impactos mucoides (generalmen- pueden ser cambiantes o transitorios(51). En el
te una manifestacin de ABPA) y ciertos casos diagnstico diferencial son claves la eosinofi-
de granulamotosis broncocntrica. lia en el LBA(51), las manifestaciones sistmi-
Muchos parsitos pueden dar infiltrados cas, sobre todo las cutneas y las del sistema
pulmonares con eosinofilia. Los ms frecuen- nervioso perifrico y los ANCA, positivos en el
tes son Strongyloides stercolaris, Ascaris, Ancy- 50% de los pacientes, generalmente p-
lostoma duodenale, Toxocara y Paragonimus ANCA(50).
westermani. Los parsitos llegan al pulmn por El sndrome de hemorragia alveolar se
va hematgena, tras el paso de las larvas a la caracteriza por hemoptisis, anemia, hipoxemia
sangre a travs de la pared intestinal, produ- e infiltrados difusos. Este sndrome est pro-
ciendo tos, dolor torcico o disnea, febrcula, ducido por enfermedades inmunomediadas
eosinofilia intensa, rash cutneo en ocasiones, como vasculitis sistmicas que cursan con capi-
e infiltrados pulmonares transitorios(47), laritis pulmonar, enfermedad por anticuerpos
momento en el que se plantea el diagnstico antimembrana basal o de Goodpasture, conec-
diferencial con la NAC. tivopatas y glomerulonefritis, y tambin en
relacin a enfermedades no inmunomedia-
Vasculitis y sndromes de hemorragia das(39,41,52). El diagnstico diferencial con una
alveolar neumona es particularmente difcil en pacien-
Las vasculitis sistmicas que afectan al pul- tes con trasplante de mdula sea(23).
mn pueden cursar con fiebre, clnica focal res-
piratoria e infiltrado pulmonar, plantendose el Toxicidad pulmonar por frmacos
diagnstico diferencial con la neumona(41). Son Muchos frmacos y drogas pueden produ-
claves las manifestaciones extrapulmonares, en cir infiltrados pulmonares(39,41,48). Las principa-
particular la neuropata perifrica, lesiones cut- les lesiones histolgicas pueden agruparse en
neas y afectacin renal o signos de glomerulo- dao alveolar difuso, neumona intersticial no
nefritis en el sedimento (39,50). Las vasculitis ms especfica, neumona organizada, neumona
importantes en el diagnstico diferencial con la eosinoflica, fibrosis, hemorragia pulmonar, vas-
NAC son la granulomatosis de Wegener y la vasculitis, bronquiolitis obliterante, hipertensin
culitis de Churg-Strauss. pulmonar o enfermedad venooclusiva(48). Los
En la granulomatosis de Wegener, la mani- frmacos ms frecuentes se resean en la tabla
festacin radiolgica ms frecuente son ndu- 7. Producen cuadros de presentacin e inten-
los o masas, generalmente mltiples y con fre- sidad variables, generalmente con infiltrados
cuencia cavitados, pero puede cursar con bilaterales, desde un patrn intersticial difuso
infiltrados alveolares o, ms raro, intersticia- hasta consolidaciones mltiples(48). La TC es ms
les(39,50). Los anticuerpos anticitoplasma de neu- til para ver reas de vidrio deslustrado, con-
trfilos (ANCA), sobre todo c-ANCA (especifi- solidaciones o ndulos(48). Puede haber otras
cidad anti-proteinasa 3) son positivos en el lesiones, como adenopatas (frecuente con
90% de las formas sistmicas(50). No obstan- hidantonas) o derrame pleural (nitrofuranto-
te, el valor de un ANCA positivo fuera de un na)(41). El diagnstico requiere un alto ndice de
contexto clnico claro de vasculitis es pobre, sospecha para relacionar el cuadro con el fr-
con un valor predictivo positivo del 50% para maco; la histologa, LBA y pruebas de labora-
cANCA y an menor para pANCA. La vasculi- torio son inespecficas.
tis de Churg-Strauss afecta a pacientes con Dos cuadros merecen mencin especial
antecedentes de rinitis alrgica, poliposis o por su carcter epidmico de enormes pro-
sinusitis y el asma es casi constante(39,51). En porciones, tratados inicialmente como neu-
dos tercios de los pacientes hay infiltrados pul- monas: el sndrome de aceite txico en 1981
21
C.J. LVAREZ MARTNEZ
TABLA 7. Principales frmacos asociados a toxicidad pulmonar relacionados con

las lesiones histolgicas principales que producen
Principal lesin histolgica Frmacos
Dao alveolar agudo Bleomicina, busulfn, carmustina, ciclofosfamida, mitomici-
na, melfaln, sales de oro
Neumona intersticial Amiodarona, metotrexato, clorambucil, carmustina y otros
citostticos
Bronquiolitis obliterante Bleomicina, sales de oro, metotrexato, nitrofurantona,
con neumona organizada penicilamina, sulfasalazaina, ciclofosfamida, cocana,
amiodarona
Neumona eosinoflica Penicilamina, sulfasalazina, nitrofurantona, antiinflamato-
rios no esteroideos, PAS
Hemorragia alveolar Citarabina, penicilamina, ciclofosfamida, anfotericina B, anti-
coagulantes, cocana (crack)
Edema pulmonar no cardiognico Salicilato, hidroclorotiazida, herona
que afect a ms de 20.000 personas en Espa- monar por leucemia o linfoma, el linfoma pul-
a(53) y el sndrome de mialgia-eosinofilia aso- monar primario, la granulomatosis linfoma-
ciado a un preparado de L-triptfano(54). toide y los infiltrados linfoides benignos, como
el pseudolinfoma o la neumonitis intersticial
Patologa pulmonar por radiacin linfoide, pueden cursar con infiltrados alveo-
Hay una forma precoz de neumonitis por lares y malinterpretarse como neumona(39,41).
radiacin, generalmente dentro de los tres pri-
meros meses, con tos, disnea, fiebre de bajo Patologa pulmonar por aspiracin,
grado e infiltrado alveolar, con frecuencia limi- inhalacin y neumona lipoidea
tado a la zona de radiacin(39). Otra presenta- La aspiracin importante de material gs-
cin es como bronquiolitis obliterante con neu- trico produce un cuadro de distrs. Si no hay
mona organizada, que puede aparecer en sobreinfeccin, los infiltrados se resuelven rpi-
cualquier localizacin, incluso de forma migra- damente(39). La inhalacin de gases o txicos,
toria. La forma tarda es una forma de fibrosis si alcanzan la pequea va area, tambin pro-
pulmonar secundaria(39). ducen edema e infiltrado pulmonar. General-
mente es evidente esta exposicin pero pue-
Afectacin pulmonar neoplsica de pasar inadvertida si hay un tiempo de
El carcinoma bronquioloalveolar se mani- latencia entre la exposicin y la clnica, y si los
fiesta como infiltrados alveolares y es la enti- gases no son irritantes de va area superior,
dad que ms puede confundirse con una neu- como el fosgeno(40). La neumona lipoidea se
mona(39,41). Ocasionalmente tambin puede debe a la aspiracin recurrente de material ole-
haber confusin con la linfangitis carcinoma- oso, como el que hay en ciertos laxantes orales
tosa o con un carcinoma broncognico central y en gotas nasales(39). Suele aparecer en per-
asociado a atelectasia o a condensacin dis- sonas de edad avanzada o con problemas de
tal. Hay que tenerlo en cuenta en las neumo- deglucin. Da pocos sntomas pero a veces se
nas de lenta resolucin. La infiltracin pul- presenta de forma aguda, con leucocitosis. Cur-
22
sa con infiltrado alveolar en zonas declives del mona pueden plantear el diagnstico dife-
pulmn; la TC puede demostrar densidad gra- rencial con la neumona. Es el caso de la tuber-
sa en el infiltrado y pueden demostrarse macr- culosis o de la aspergilosis entre un gran nme-
fagos cargados de grasa en el LBA, til para su ro de patologas pulmonares por hongos,
diagnstico en el contexto apropiado(39). parsitos, virus o bacterias(40).
Enfermedades pulmonares intersticiales Diagnstico diferencial de la neumona

Ocasionalmente, la patologa intersticial intrahospitalaria
crnica se presenta de forma en que su dife- En este contexto y, sobre todo, en la neu-
renciacin con la neumona es difcil, bien por mona asociada a ventilacin, la especificidad
no haber sido diagnosticada antes, bien por del cuadro clnico y radiolgico es menor(6,7),
coincidir con una exacerbacin, bien por ser pues con frecuencia se deben a otras causas
difcil, ante una clnica infecciosa, discriminar (Tabla 6). As, son frecuentes atelectasias, insu-
la presencia de un nuevo infiltrado en el con- ficiencia cardiaca o edema por sobrecarga
texto de la patologa pulmonar previa del hdrica, embolismo pulmonar, infecciones
paciente. Es el caso de la fibrosis pulmonar extrapulmonares como las de senos parana-
idioptica y su grupo, amiloidosis, afectacin sales, de orina o las asociadas a catter, dis-
pulmonar en enfermedad inflamatoria intes- trs respiratorio, derrame pleural, aspiracin
tinal o la afectacin pulmonar en conectivo- o toxicidad pulmonar por frmacos. Se reco-
patas, bien como enfermedad intersticial o mienda intentar el diagnstico microbiolgi-
como neumona organizada, hemorragia alve- co tanto para dirigir el tratamiento como para
olar o neumonitis lpica. el diagnstico nosolgico(6,7).
La proteinosis alveolar es una enfermedad
muy infrecuente caracterizada por tos, disnea e Diagnstico diferencial de la neumona en
infiltrados difusos(41); con frecuencia hay ade- inmunodeprimidos
nopatas hiliares y lneas de Kerley(39). Se debe En estos pacientes y, segn la causa de la
a la ocupacin alveolar por material proteinceo inmunodepresin, hasta un 25 a 50% de los
PAS positivo. Puede ser idioptica o asociada a infiltrados pulmonares no son de causa infec-
neoplasias hematolgicas y a exposicin a txi- ciosa(23,25). En la tabla 6 se enumeran algunos
cos y minerales(39,41). La sarcoidosis puede cur- de los diagnsticos diferenciales ms fre-
sar con infiltrados de apariencia alveolar por con- cuentes. Algunas entidades son especficas de
fluencia de lesiones granulomatosas(39). una patologa, como el rechazo pulmonar del
trasplante de pulmn, la enfermedad injerto
Atelectasias pulmonares contra husped, la hemorragia alveolar o la
Las atelectasias, de causa obstructiva en rela- neumona idioptica del trasplante de mdu-
cin a patologa endobronquial, como tumores la sea o la leucostasis y la infiltracin pul-
benignos o malignos, cuerpos extraos, secre- monar leucmica de las leucemias(23). Las cau-
ciones o cogulos, o atelectasias perifricas, si sas infecciosas de los infiltrados abarcan un
se asocian a clnica infecciosa aguda puede ser espectro muy amplio, que condiciona un tra-
difcil diferenciarlas de una neumona. Esta enti- tamiento emprico diferente y una bsqueda
dad es muy importante en la neumona noso- etiolgica ms agresiva(23,25,27).
comial, sobre todo en pacientes ventilados, don-
de las atelectasias son frecuentes(40). Neumonas de lenta resolucin,
neumonas crnicas y neumonas
Infecciones especficas recurrentes
Muchas infecciones que afectan al pulmn Es imprescindible un seguimiento estre-
y que no se incluyen en el concepto de neu- cho de la neumona hasta la curacin, an ms
23
C.J. LVAREZ MARTNEZ
si el diagnstico fue sindrmico, que permita anaerobios(58), y muchas de las entidades no

nueva evaluacin diagnstica y teraputica en infecciosas descritas antes (Tabla 6). La fibro-
caso de mala evolucin. La fiebre suele mejo- broncoscopia es muy rentable para descartar
rar en 2-4 das(3,18,55), la leucocitosis y otros factores subyacentes y otras etiologas, infec-
reactantes de fase aguda revierten a partir del ciosas o no(40,58). Neumona recurrente es cuan-
tercer o cuarto da(3,55) pero la resolucin radio- do reaparece tras una resolucin completa del
lgica es ms lenta; a las dos semanas se ha episodio previo(5,58). Cuando la causa es infec-
normalizado en un 50-60% y a las ocho sema- ciosa suele haber una causa subyacente, como
nas en el 85-90%(1,3,18,39,55). Una alteracin bronquitis crnica, bronquiectasias, insufi-
radiolgica persistente debe hacer sospechar ciencia cardiaca, diabetes mellitus, etilismo
patologa subyacente estructural, como neo- crnico, insuficiencia renal, sinusitis crnica,
plasias obstructivas o bronquiectasias. neoplasia maligna, alteraciones de la con-
Se considera mala evolucin la persisten- ciencia o de la deglucin o inmunosupresin(5).
cia o progresin de las manifestaciones clni- La recurrencia en una misma localizacin apo-
cas, radiolgicas o biolgicas secundarias a la ya la existencia de lesiones en los bronquios
neumona(3,18,55,56) e identifica a un grupo de que drenan esa zona. Los infiltrados recu-
mayor mortalidad(55-57). La causa ms frecuente rrentes, sobre todo si no hay causa predispo-
es infecciosa, bien persistencia del patgeno nente de neumona, pueden deberse a pato-
inicial bien neumona nosocomial sobre loga inflamatoria no infecciosa, como
impuesta, aunque deben valorarse causas no infiltrados pulmonares eosinfilos, neumo-
infecciosas(40,55,56). Hay numerosos factores aso- na organizada criptogentica o alveolitis alr-
ciados a mala evolucin(1-3,6,18,30,39,55,57): la mayor gica extrnseca.
edad del paciente, la comorbilidad severa o la
mayor gravedad de la neumona: mayor pun- BIBLIOGRAFA
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27
MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS

NEUMONAS: TCNICAS NO INVASIVAS.
TCNICAS INVASIVAS
Felipe Rodrguez de Castro, Jordi Sol Violn, Gabriel Juli Serd
RESUMEN casos y, cuando se identifica, la estrategia anti-

Desde un punto de vista clnico es difcil bitica emprica se modifica slo en un redu-
establecer con seguridad en el diagnstico de cido nmero de pacientes.
neumona y no hay una combinacin de datos
de la anamnesis o hallazgos semiolgicos que DIAGNSTICO DE LA EXISTENCIA
permitan confirmar su presencia con suficien- DE NEUMONA
te fiabilidad. La radiografa de trax es la refe-
rencia bsica para el diagnstico de una neu- Manifestaciones clnicas
mona y, en la prctica, toda condensacin El nmero limitado de sntomas y signos
radiolgica acompaada de fiebre de menos producidos por las afecciones pulmonares y
de una semana de evolucin debe conside- la variabilidad interobservador en su percep-
rarse y tratarse como tal mientras no se cin(1) condicionan un gran solapamiento en
demuestre lo contrario. Para seleccionar ade- las manifestaciones clnicas de las enferme-
cuadamente un antimicrobiano se requiere la dades respiratorias. Es, por ello, difcil esta-
identificacin del patgeno responsable del cua- blecer, con razonable seguridad, la existencia
dro o una presuncin de los que ms proba- de una neumona desde el punto de vista cl-
blemente son los causantes de la infeccin nico y distinguirla de otras causas de snto-
segn un contexto clnico y epidemiolgico mas respiratorios, especialmente cuando la
determinado. Ningn patrn clnico o radio- infeccin coexiste con enfermedades cardio-
lgico es lo suficientemente especfico como pulmonares subyacentes. Clnicamente la neu-
para permitir un diagnstico etiolgico. Actual- mona se caracteriza por la presencia de fie-
mente se dispone de un considerable nme- bre, afectacin del estado general y cualquier
ro de tcnicas diagnsticas que pueden ser ti- combinacin de sntomas atribuibles al apa-
les para establecer la etiologa de la neumona. rato respiratorio, tales como tos, expectora-
Su utilizacin depender de la gravedad del cin, disnea y dolor torcico. Sin embargo, la
cuadro, de su evolucin y de la respuesta al tra- forma de presentacin vara considerable-
tamiento, del grado de inmunocompetencia mente de unos pacientes a otros. En general,
y de otras circunstancias ambientales o espe- los ancianos suelen tener un cuadro clnico
cficas de cada paciente. No hay una nica prue- menos florido y de comienzo ms insidioso
ba diagnstica que permita identificar todos que los pacientes ms jvenes, lo que no debe
los patgenos potencialmente implicados en interpretarse como expresin de una menor
una neumona y todas tienen sus ventajas y sus gravedad del proceso. No es infrecuente que
limitaciones. Adems, aun utilizando una amplia en estos enfermos los sntomas iniciales sean
batera de pruebas de diagnstico microbio- una disminucin del nivel de conciencia, la
lgico, el agente responsable no se puede deter- aparicin de incontinencia urinaria o de
minar en una proporcin importante de los taquipnea, las cadas, la descompensacin de
29
F. RODRGUEZ DE CASTRO ET AL.
una enfermedad crnica o el desarrollo de la cifra de neutrfilos(12). Tambin se ha suge-

insuficiencia cardiaca congestiva, incluso sin rido que la deshidratacin disminuye la sen-
fiebre(2-4). sibilidad de la radiografa en el diagnstico de
En la exploracin fsica, los hallazgos que la neumona, aunque los resultados en este
ms frecuentemente se recogen son: taquip- sentido no son concluyentes(13).
nea, taquicardia e hipertermia. Aunque la aus- Tradicionalmente, las neumonas se han
cultacin pulmonar es habitualmente anma- catalogado, desde el punto de vista radiolgico,
la, los signos especficos de consolidacin en lobulares, intersticiales o bronconeumonas.
pulmonar como matidez a la percusin, soplo No obstante, esta clasificacin morfolgica es
tubrico o egofona, estn ausentes en dos de escaso valor dado que estos patrones radio-
tercios de los casos de neumona adquirida en lgicos no permiten establecer la etiologa con
la comunidad (NAC) que precisan ingreso hos- razonable seguridad, ni siquiera por grandes
pitalario, y en la gran mayora de los cuadros grupos de patgenos (bacteriana o no bacte-
ms leves(2). Si bien la ausencia total de ano- riana)(14). Lo que s va a poder determinar la
malas en la exploracin fsica incluida la fie- radiografa de trax es la extensin de la afec-
bre, taquipnea, taquicardia y las alteraciones tacin, su evolucin, la existencia de derrame
auscultatorias reduce la probabilidad de que pleural o de una cavitacin y, a veces, la pre-
exista una neumona a menos del 1%, no hay sencia de procesos no infecciosos que pueden
una combinacin de datos de la anamnesis o simular clnicamente una neumona.
hallazgos semiolgicos que permita confirmar
la presencia de neumona con suficiente fia- Tomografa computarizada de trax
bilidad(5) y, para establecer este diagnstico ini- En los pacientes con diagnstico clnico de
cial, se requiere la existencia de infiltrados pul- neumona y radiografa de trax normal se
monares en la radiografa de trax(6-8). pueden observar infiltrados alveolares en la
tomografa computarizada (TC) torcica y mani-
Tcnicas de imagen festaciones histopatolgicas caractersticas de
neumona (Fig. 1). Syrjl et al.(9) compararon
Radiografa simple de trax la sensibilidad diagnstica de la radiografa de
Para la mayora de los clnicos, la radio- trax y la TC y demostraron que esta ltima
grafa de trax contina siendo la referencia identificaba un tercio adicional de casos de
bsica para el diagnstico de una neumona. neumona en comparacin con la primera.
Sin embargo, su fiabilidad est limitada por Otros estudios posteriores de base poblacio-
diversos factores. Por un lado, hay zonas de nal han confirmado estos hallazgos(15). Estas
difcil visualizacin, como los segmentos api- observaciones, de relevancia clnica incierta,
cales inferiores y los lbulos superiores(9); por cuestionan la validez de la radiografa de trax
otro lado, existe una significativa variabilidad como la prueba diagnstica final para esta-
interpretativa entre distintos observadores(10). blecer la presencia o ausencia de neumona
Adems, en los pacientes que tienen una dis- en pacientes con sntomas respiratorios agu-
torsin o destruccin del parnquima pulmo- dos, y sugieren que la presencia de infiltrados
nar, como ocurre en el enfisema o en presen- pulmonares en la radiografa simple slo es un
cia de bronquiectasias(11), la apariencia marcador de gravedad del proceso y reflejo de
radiolgica de la neumona puede ser com- la intensidad de la respuesta inflamatoria. No
pletamente atpica y slo la comparacin con obstante, desde un punto de vista prctico,
estudios previos puede dar la clave para esta- el papel de la TC en el abordaje diagnstico
blecer el diagnstico. La neutropenia retrasa habitual de la neumona es muy limitado, aun-
la aparicin del infiltrado radiolgico, que pue- que algunos autores han sugerido que puede
de hacerse evidente slo cuando se recupera mostrar patrones radiolgicos que permiten
30
MTODOS DIAGNSTICOS EN LAS NEUMONAS: TCNICAS NO INVASIVAS. TCNICAS INVASIVAS
la procalcitonina mejora la sensibilidad y espe-

cificidad del diagnstico de sepsis de origen
bacteriano, es de mayor utilidad que la prote-
na C reactiva en la discriminacin de las infec-
ciones vricas y bacterianas y en la distincin
de cuadros inflamatorios de origen no infec-
cioso, y tiene valor pronstico(20,21).
En general, si el paciente presenta un cua-
dro leve que va a ser manejado de forma
ambulatoria, no se precisar ninguna explo-
racin complementaria.
FIGURA 1. Infiltrado alveolar con broncograma
areo. Orientacin sindrmica
En la prctica, toda condensacin radiol-
gica acompaada de fiebre de menos de una
la diferenciacin entre procesos infecciosos semana de evolucin debe considerarse y tra-
y no infecciosos(16). tarse como una neumona mientras no se
demuestre lo contrario. Pero, para seleccionar
EVALUACIN CLNICA INICIAL adecuadamente un antimicrobiano, se requie-
re la identificacin del patgeno responsable
Determinaciones analticas del cuadro o, al menos, una presuncin de los
Adems de la radiografa simple de trax, que ms probablemente son los causantes de
otras exploraciones complementarias son ti- la infeccin segn un contexto clnico y epide-
les para establecer la gravedad del cuadro y su miolgico determinado. Habitualmente, los
impacto sobre enfermedades preexistentes, mdicos atribuyen unas determinadas carac-
identificar complicaciones y monitorizar la evo- tersticas clnicas y radiolgicas a un agente etio-
lucin del proceso(6). lgico especfico. Desde este punto de vista, las
Una leucocitosis (> 30 x 109/L) o una leu- NAC se han dividido clsicamente en dos gran-
copenia (<4 x 109/L) significativa indica una des patrones sindrmicos: tpicos y atpicos.
mayor gravedad. Del mismo modo, una alte- Los primeros, generalmente producidos
racin de la bioqumica heptica, de los elec- por el neumococo, suelen comenzar de forma
trlitos o de la funcin renal, o una hiperglu- sbita, con escalofros, fiebre elevada y afec-
cemia secundaria a diabetes mellitus, influye tacin del estado general. En las siguientes
negativamente en la evolucin del cuadro. Una horas aparece la tos con expectoracin puru-
relacin PaO2/FiO2 inferior a 250 o una hiper- lenta y dolor pleurtico en punta de costado.
capnia tambin refleja una enfermedad ms En la auscultacin pulmonar es ms probable
grave y un peor pronstico. La protena C reac- encontrar estertores crepitantes, disminucin
tiva puede ser til para distinguir una neumo- del murmullo vesicular y soplo tubrico y, en
na de otros cuadros respiratorios agudos(17) el hemograma suele observarse leucocitosis
y su determinacin seriada permitira moni- con desviacin a la izquierda. La radiografa
torizar la respuesta al tratamiento(18). Otros de trax muestra una condensacin alveolar
estudios, sin embargo, no han encontrado aso- que habitualmente afecta a uno o ms lbulos
ciacin entre los niveles de protena C reacti- (Fig. 2). Por el contrario, la neumona produ-
va y la gravedad o la etiologa de la neumo- cida por microorganismos atpicos, cuyo pro-
na(19) y, en la actualidad, no hay un claro totipo es Mycoplasma pneumoniae, suele
consenso respecto a la utilidad de su deter- comenzar de forma ms progresiva, con pre-
minacin. Recientemente, se ha sugerido que dominio de los sntomas generales sobre los
31
FIGURA 2. Neumona por neumococo en lngula. FIGURA 3. Neumona vrica.
respiratorios, fiebre menos elevada y tos inten- su pronstico, establecer la etiologa de la neu-
sa pero escasamente productiva. Las mani- mona tiene indudables ventajas. Por un lado,
festaciones extrapulmonares cutneas, neu- permite el conocimiento de la epidemiologa
rolgicas, hepticas, cardacas y renales son local y la posibilidad de detectar bacterias mul-
ms frecuentes y la auscultacin pulmonar sue- tirresistentes, raras o de importancia epide-
le ser poco expresiva, lo que contrasta con unas miolgica; por otro, posibilita el tratamiento
alteraciones radiolgicas evidentes. stas sue- antimicrobiano dirigido, restringiendo su espec-
len consistir en infiltrados intersticiales, mal tro de actividad y limitando su toxicidad, su
definidos, de predominios basal e hiliar y con coste y el desarrollo de resistencias por pre-
aspecto de vidrio deslustrado (Fig. 3). En estos sin selectiva. Adems, conocer la etiologa de
casos, el nmero de leucocitos es normal o la neumona ayuda a determinar la duracin
est ligeramente aumentado. del tratamiento y la evaluacin de fracasos tera-
El problema fundamental que presenta esta puticos(25).
clasificacin es que no tiene en cuenta que la Actualmente se dispone de un considera-
expresin clnica de una neumona es el resul- ble nmero de tcnicas diagnsticas que pue-
tado de una compleja interaccin entre el hus- den ser tiles para establecer la etiologa de la
ped y el patgeno causal, y que esta interaccin neumona. Su utilizacin depender funda-
puede ser muy variable de unos individuos a mentalmente de la gravedad del cuadro(26,27)
otros. Por consiguiente, si bien es cierto que, en se utilizarn ms tcnicas diagnsticas cuan-
ocasiones, algunos datos clnicos y radiolgicos to ms graves sean las neumonas y pocas o
pueden ayudar a identificar pacientes con una ninguna en las NAC leves, en las que el pro-
mayor probabilidad de infeccin por ciertos nstico es bueno y el nmero de patgenos
microorganismos (Tabla 1), ningn patrn cl- potenciales, limitado(6-8), de su evolucin y de
nico o radiolgico es suficientemente especfi- la respuesta al tratamiento(28), del grado de
co como para permitir un diagnstico etiolgi- inmunocompetencia y de otras circunstancias
co, particularmente en pacientes ancianos o con ambientales o especficas de cada paciente
alguna enfermedad de base(22-24). (Tabla 2). No hay una nica prueba diagns-
tica que permita identificar todos los patge-
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO nos potencialmente implicados en una neu-
Aunque es posible que la identificacin del mona y todas tienen sus ventajas y sus
agente microbiolgico responsable no mejore limitaciones. Adems, aun utilizando una
32
TABLA 1. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas asociadas a patgenos

respiratorios
Patgeno Caractersticas clnicas
Streptococcus pneumoniae* Ancianos
Residencia en asilos y prisiones
Alcoholismo
EPOC/fumador
Gripe previa
Antibioticoterapia reciente
Mycoplasma pneumoniae Jvenes
Poblaciones cerradas
Brotes epidmicos cclicos
Chlamydophila pneumoniae Residencia en asilos
Mayor duracin de los sntomas
Legionella pneumophila Ancianos
Fumadores
Exposicin a aire acondicionado
Estancias en hoteles u hospitales
Brotes epidmicos
Evidencia de afectacin multisistmica
Bradicardia relativa
Sntomas neurolgicos
Diarrea
Tratamiento esteroideo
Coxiella burnetii Contacto con animales
Zonas endmicas
Cefalea
Haemophilus influenzae Residencia en asilos
EPOC/fumador
Gripe reciente
Staphylococcus aureus Defectos pulmonares estructurales
Residencia en asilos
Gripe reciente
Adiccin a drogas por va parenteral
Pseudomonas aeruginosa Residencias en asilos
Defectos pulmonares estructurales
Malnutricin
Antibioticoterapia previa
Tratamiento esteroideo
Gram negativos entricos Residencia en asilos
Comorbilidades mltiples
Antibioticoterapia previa /
33
TABLA 1. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas asociadas a patgenos

respiratorios (continuacin)
Anaerobios Residencia en asilos
Alcoholismo
Adiccin a drogas por va parenteral
Boca sptica
Esputo ptrido
Aspiracin
Obstruccin endobronquial
*Los factores asociados a una mayor probabilidad de neumococo resistente a betalactmicos son: pacientes mayo-
res de 65 aos, alcohlicos, inmunodeprimidos, con mltiples comorbilidades asociadas, en contacto con nios en
guarderas, o que han recibido tratamiento con betalactmicos en los ltimos tres meses; Bronquiectasias; De
amplio espectro y durante ms de siete das en el ltimo mes; U otros tratamientos asociados a disfuncin neu-
troflica.
amplia batera de pruebas de diagnstico de Gram del esputo se requiere prestar una cui-
microbiolgico, el agente responsable de la dadosa atencin a la recogida de la muestra,
infeccin no se puede determinar en una pro- rapidez en su procesamiento, esmero en su
porcin importante de los casos y, cuando se preparacin y pericia en su interpretacin, para
identifica, la estrategia antibitica emprica ini- todo lo cual es necesario un personal experi-
cial se modifica slo en un nmero pequeo mentado(32). Adems, ciertos morfotipos, como
de los pacientes. H. influenzae, son difciles de identificar en la
tincin de Gram que tampoco es capaz de
Tcnicas no invasivas detectar algunos patgenos frecuentes en la
NAC, como M. pneumoniae, Chlamydophila
Tincin de Gram del esputo pneumoniae, Legionella spp., Coxiella burnetii
Es la nica tcnica fcilmente accesible a o virus respiratorios. Por todas estas circuns-
todos los laboratorios que puede proporcionar tancias, la sensibilidad y la especificidad de
una identificacin tentativa rpida del patge- esta tcnica presentan una gran variabilidad
no responsable de la NAC y ser de ayuda en la en las series publicadas(33).
eleccin del tratamiento emprico inicial(29, 30).
Sin embargo, no est exenta de problemas, Cultivo de esputo
el principal de los cuales es el de establecer Plantea problemas semejantes a los men-
con qu exactitud el esputo es un fiel repre- cionados para la tincin de Gram. En un tercio
sentante de las secreciones del tracto respira- de los casos, los pacientes son incapaces de
torio inferior, es decir, que no est contami- expectorar y frecuentemente el espcimen reco-
nado por patgenos que colonizan la orofaringe gido no es representativo del tracto respirato-
y que tambin son potenciales agentes etiol- rio inferior. Por otra parte, cerca de la mitad de
gicos de la neumona, como Streptococcus los pacientes con neumona ha recibido trata-
pneumoniae o Haemophilus influenzae. En gene- miento antimicrobiano antes de obtener un
ral, slo alrededor de un tercio de las muestras espcimen de esputo, lo que puede alterar con-
de esputo pueden considerarse aceptables (no siderablemente el resultado. Es posible aislar
contaminadas), sin que esta proporcin vare patgenos atpicos y virus en secreciones res-
en relacin con la gravedad de la neumona(31). piratorias pero se precisan tcnicas especia-
Para obtener una informacin til de la tincin les no disponibles de forma generalizada. La
34
TABLA 2. Recomendacin de empleo de procedimientos diagnsticos en la

neumona segn la gravedad del cuadro
Gravedad del cuadro
Ambulatorio Hospitalizado UCI
Gram y cultivo de esputo*
Hemocultivos
Toracocentesis**
Antigenuria neumococo
Antigenuria Legionella
Serologa
Tcnicas invasivas
Las celdas blancas sealan una indicacin no establecida o recomendada slo para casos seleccionados.
*En pacientes graves el cultivo de esputo debe incluir medios para Legionella.
**La toracocentesis debe practicarse siempre que exista derrame pleural significativo.
Se recomienda su utilizacin en los episodios de neumona grave; cuando ha fracasado el tratamiento con beta-
lactmicos; en pacientes hospitalizados sin orientacin diagnstica inicial tras la tincin de Gram de esputo y/o anti-
genuria de neumococo; cuando exista alta sospecha clnica; y en brotes comunitarios.
Puede ser de inters en casos comunitarios y hospitalizados que no respondan a betalactmicos o con un riesgo
epidemiolgico especial o de inters para la salud pblica.
Tambin deben emplearse en neumona que no responde al tratamiento.
rentabilidad diagnstica puede mejorar si en cin general, se deben remitir muestras de

el anlisis se considera el cuadro clnico del esputo, para su cultivo y antibiograma, de todos
paciente, los resultados obtenidos en la tincin los pacientes hospitalizados con neumona que
de Gram, si el esputo se lava con suero salino sean capaces de expectorar y no hayan recibi-
antes de su cultivo y si se emplean tcnicas do tratamiento antimicrobiano previo(6-8), en
cuantitativas(25). El cultivo de algunos patge- especial si se sospecha la presencia de un
nos, como Legionella spp o Mycobacterium microorganismo resistente o inhabitual. No obs-
tuberculosis, es 100% especfico pero requiere tante, el impacto del estudio microbiolgico del
medios especiales y varios das para propor- esputo en el tratamiento de la neumona pro-
cionar resultados. No obstante, el cultivo de bablemente es muy limitado(30).
esputo en medio adecuado para Legionella spp.
(BCYE-alfa) es recomendable en brotes epid- Hemocultivos
micos, independientemente del resultado obte- La sensibilidad de los hemocultivos en
nido con otras tcnicas de diagnstico rpido(8), pacientes con neumona depende en gran
porque permite la identificacin y compara- medida de la gravedad del cuadro(35,36) y del
cin fenotpica y genotpica de cepas clnicas tratamiento antibitico previo recibido(37). A
y ambientales. El esputo inducido puede ser diferencia del esputo, los hemocultivos pue-
til en algunos casos(34), especialmente cuan- den ser tiles para el aislamiento de patge-
do se sospeche la presencia de M. tuberculosis nos aerobios y anaerobios, aunque ms de la
o Pneumocystis jiroveci(7). Como recomenda- mitad de los cultivos positivos corresponden
35
a neumococos. No obstante, incluso en la neu- nella) tienen una sensibilidad muy baja pero
mona de esta etiologa, slo la cuarta parte de es altamente especfico. Adems, se pueden
los casos, a lo sumo, se asocia a bacteriemia(38). emplear distintas tcnicas inmunolgicas para
Los hemocultivos positivos, adems de iden- la deteccin de antgenos bacterianos, espe-
tificar el agente causal con muy alta especifi- cialmente del neumococo, en el lquido pleu-
cidad, tienen un valor pronstico. ral, lo que puede proporcionar algunos diag-
La prctica de hemocultivos en la NAC tri- nsticos adicionales a los obtenidos por
butaria de tratamiento ambulatorio no est jus- mtodos rutinarios. Tambin se deben realizar
tificada por su escasa rentabilidad(35), y su rela- otras determinaciones como glucosa, LDH,
cin coste-eficacia en las neumonas que protenas totales y pH que, previa compara-
ingresan en el hospital es cuestionable(39,40). cin con los niveles sricos obtenidos simul-
Actualmente se recomienda la extraccin de tneamente, permitirn detectar la presencia
dos hemocultivos seriados en los casos grade complicaciones.
ves(6-8,36). Recientemente, y con objeto de racio-
nalizar su empleo en la NAC, se ha propues- Deteccin de antgenos microbianos
to la obtencin de hemocultivos en funcin del Se pueden emplear diversas tcnicas micro-
riesgo de bacteriemia del paciente. ste ser biolgicas para detectar la presencia de cier-
bajo y, por tanto, no ser preciso la extraccin tos patgenos mediante la identificacin de
de hemocultivos, en pacientes que hayan reci- alguno de sus componentes en distintas mues-
bido tratamiento antibitico durante la sema- tras biolgicas, fundamentalmente esputo, sue-
na previa, y no tengan hepatopata asociada, ro, orina y, como ya se ha mencionado, en
presin arterial sistlica <90 mm Hg, tem- lquido pleural. Los tests ms frecuentemente
peratura < 35 C o 40 C, frecuencia car- utilizados permiten la deteccin de S. pneu-
diaca 125 lpm, BUN 30 mg/dl, sodio <130 moniae, L. pneumophila y virus respiratorios.
mmol/L, ni recuento leucocitario inferior a
5.000/mm3 o superior a 20.000/mm3. Si el Deteccin de antgenos en muestras
paciente no ha recibido antimicrobianos o pre- respiratorias
senta alguno de los signos o datos de labora- La inmunofluorescencia directa (IFD) fren-
torio sealados, el riesgo de bacteriemia es te a Legionella en esputo o en otras muestras
moderado y bastara con la obtencin de una respiratorias permite, en manos expertas y con
muestra de hemocultivo. En el caso de que equipos adecuados, la visualizacin directa del
el paciente no haya recibido tratamiento anti- patgeno en pocas horas y con una especifi-
bitico y, adems, presente uno o ms de los cidad del 100%(25). Sin embargo, su sensibili-
datos sealados, su riesgo de bacteriemia es dad oscila entre un 30 y un 70% ya que para
alto y ser precisa la extraccin de dos hemo- ser positiva, necesita un inculo elevado y, por
cultivos(41). tanto, slo suele ser til en neumonas gra-
ves(43). Emplea anticuerpos serotipo-especfi-
Estudio del lquido pleural cos, por lo que su rentabilidad tambin depen-
La toracocentesis est indicada en todos der de la especie de Legionella de la que se
los pacientes con neumona y derrame pleu- trate y de los serotipos que se empleen.
ral significativo, independientemente de la gra- Recientemente se han desarrollado tcni-
vedad del cuadro clnico. La presencia de cas de IFD para detectar clulas infectadas por
empiema inadvertido es uno de los factores C. pneumoniae en muestras respiratorias (espu-
asociados a fallo teraputico en las primeras to, aspirado o lavado nasal, o exudado naso-
48-72 horas del ingreso hospitalario(42). La tin- farngeo), utilizando anticuerpos monoclona-
cin de Gram y el cultivo del lquido pleural les especficos de gnero y especie(44). Estas
(para bacterias aerobias, anaerobias y Legio- tcnicas han mostrado una alta sensibilidad
36
pero baja especificidad (54-77%), por lo que nstica son la posibilidad de detectar antge-
se valora su potencial aplicacin como mto- nos durante varias semanas despus del epi-
do de cribado(45). El antgeno puede persistir sodio (73% a la semana)(52,55), el retraso de
durante meses tras la infeccin aguda, lo que hasta una semana en la aparicin de los ant-
dificulta notablemente la interpretacin de los genos en algunos casos y la descripcin de
resultados. falsos positivos en nios menores de cinco
Para la deteccin de antgenos virales aos, portadores frecuentes de neumococos
(influenza, parainfluenza, adenovirus y virus en la nasofaringe(57); en broncpatas crni-
respiratorio sincitial) se han desarrollado tc- cos colonizados(58), en sujetos infectados por
nicas de IFD, enzimoinmunoanlisis (EIA) o otros estreptococos, e incluso tras la vacuna-
inmunocromatografa (ICT), con las que se cin antineumoccica(59). La recomendacin
observa una gran sensibilidad en el aspirado actual es que se realice la determinacin de
nasofarngeo. Estas dos ltimas tcnicas son antgeno neumoccico en orinas no concen-
las ms utilizadas, su ejecucin es fcil y rpi- tradas, al menos, en los pacientes con neu-
da y su sensibilidad oscila entre un 70 y un mona que ingresa en el hospital y, preferi-
90%(46,47). Dada la cada vez ms reconocida blemente, junto con la tincin de Gram de
importancia de los virus como agentes etiol- esputo(60).
gicos de la neumona(48) y el desarrollo de nue- Aproximadamente el 80% de los pacien-
vos frmacos antivirales, se ha recomendado tes con infeccin por L. pneumophila excreta
la realizacin de estas tcnicas diagnsticas en antgeno por la orina en algn momento evo-
casos de neumonas graves(6,8). lutivo de la enfermedad. La primera prueba
de deteccin de antgeno urinario fue des-
Deteccin de antgenos en orina crita en 1979(61). Desde entonces, numerosos
Desde 1917 en que fue realizada por pri- autores han confirmado su utilidad para el
mera vez(49), se han desarrollado diferentes diagnstico de la neumona por este patge-
tcnicas de aglutinacin de ltex, contrain- no(62). Los antgenos detectados son el lipo-
munoelectroforesis (CIF) y EIA para la detec- polisacrido y un eptopo comn del lipopo-
cin de antgeno neumoccico, con resulta- lisacrido de L. pneumophila serogrupo 1. Las
dos variables(50). Recientemente se ha especies no pneumophila tienen un patrn
comercializado un nuevo mtodo de ICT de caracterstico de lipopolisacrido que no es
membrana que, en slo 15 minutos y de for- revelado por las tcnicas diagnsticas habi-
ma sencilla, permite la deteccin en orina del tuales que detectan, fundamentalmente, el
polisacrido C de la pared del neumococo serogrupo 1 de L. pneumophila. Aunque ste
(especfico de especie)(51). Esta prueba tiene es el ms frecuente, existen otros serogrupos
una gran especificidad (97-100%)(52-55), pero y especies capaces de ocasionar neumona(63),
su sensibilidad no est plenamente estable- lo que afecta a la rentabilidad de estas prue-
cida, oscilando entre un 57 y un 87%, aun- bas diagnsticas. Hasta ahora, las nuevas prue-
que es algo mayor en enfermedad invasi- bas para detectar otras especies y serogrupos
va(52,54). La determinacin del antgeno en no han obtenido el xito esperado. Inicial-
orinas concentradas aumenta su sensibilidad, mente se emplearon tcnicas de radioinmu-
si bien este punto es controvertido(54) y pare- noanlisis (RIA) y EIA que no estaban al alcan-
ce que la moderada prdida de sensibilidad ce de la mayora de los laboratorios de
al usar orina directa (66%) se puede com- microbiologa. Sin embargo, en la actualidad,
pensar por la mayor simplicidad y rapidez de se han comercializado diversos mtodos, inclu-
la tcnica, que mantiene una especificidad yendo una ICT, similar a la del neumococo,
prcticamente del 100%(56). Los inconve- que requiere menos equipamiento que los EIA
nientes fundamentales de esta prueba diag- y que se realiza de una forma sencilla y rpi-
37
da (15 minutos)(64). Todos estos mtodos diag- pneumophila. Sin embargo, en la prctica cl-
nsticos tienen una gran especificidad (98- nica, los tests serolgicos tienen un valor limi-
100%), aunque con sensibilidad variable (50- tado porque para poder incriminar a un micro-
90%)(62), que depende fundamentalmente de organismo como el agente etiolgico de la
las caractersticas clnicas del paciente; del neumona, se requiere un incremento de al
momento en que se realiza la determinacin; menos cuatro veces de los ttulos de anticuer-
de la utilizacin o no de orina concentrada, pos especficos entre la fase aguda y la con-
en el caso de la tcnica de ICT; y de la preva- valeciente (a las 4-9 semanas) de la enferme-
lencia de L. pneumophila serogrupo 1. El ant- dad(7,67). A pesar de todo, el comienzo insidioso
geno urinario aparece muy temprano en el y la lenta progresin de los sntomas en
curso de la enfermedad, pero puede persistir muchas neumonas con estas etiologas, per-
varias semanas sobre todo en pacientes mite la deteccin de un ttulo elevado de anti-
inmunodeprimidos, e incluso ser detectable cuerpos en el momento del ingreso o a los
hasta un ao despus de la infeccin(65). Tam- pocos das del mismo(8). En ocasiones, un ttu-
bin se ha publicado reactividad cruzada con lo elevado de anticuerpos IgM especficos en
otras bacterias que provocan infeccin bron- presencia de enfermedad neumnica aguda
quial en pacientes con bronquitis crnica(66). puede tener utilidad diagnstica, como suce-
Actualmente, la deteccin de antgeno de de en el caso de M. pneumoniae. Lamentable-
Legionella en orina mediante ICT se ha con- mente, esta respuesta IgM se produce funda-
vertido en el mtodo de referencia para el mentalmente en la primoinfeccin, por lo que
diagnstico precoz de la legionelosis, siendo es de escasa utilidad en las reinfecciones de
fundamental, en este caso, la concentracin la poblacin adulta. Adems, es necesario inter-
y el tratamiento trmico de la orina para obte- pretar con cierta cautela este test por la per-
ner una sensibilidad adecuada, a pesar de las sistencia de la IgM en el suero hasta seis meses
2-3 horas que puede requerir este proceso. Se tras la primoinfeccin(67). La tcnica clsica-
recomienda su utilizacin en los episodios de mente utilizada para el diagnstico de infec-
neumona grave; cuando ha fracasado el tracin por M. pneumoniae es la fijacin de com-
tamiento con betalactmicos; en pacientes plemento. El ttulo de anticuerpos IgG empieza
hospitalizados sin orientacin diagnstica ini- a incrementarse en la primera semana de la
cial tras la tincin de Gram de esputo y/o anti- infeccin, su pico se alcanza en 3-4 semanas
genuria de neumococo; y en todos los casos y, posteriormente, permanece estable duran-
de NAC que coincidan con la sospecha de un te varios meses antes de comenzar gradual-
brote comunitario epidmico de legionelosis. mente a declinar hasta ser indetectable a los
En cualquier caso, el cultivo sigue siendo nece- 2-3 aos. Las crioaglutininas pueden estar ele-
sario para el diagnstico de otros serogrupos vadas en diversas infecciones, pero ttulos igua-
de L. pneumophila y de otras especies de Legio- les o superiores a 1:64 tambin son altamen-
nella, as como para su tipificacin molecular, te sugestivos de infeccin por M. pneumoniae,
imprescindible en la investigacin de brotes lo que se puede observar en un 50-60% de los
epidmicos(8). pacientes con neumona por este microorga-
nismo(67). Recientemente se han desarrollado
Estudios serolgicos tcnicas de EIA para la determinacin rpida
La medicin serolgica de una respuesta de IgA, que permiten detectar niveles bajos de
de anticuerpos especfica tiene inters porque anticuerpos en la primera semana(68).
puede identificar patgenos que a menudo son La microinmunofluorescencia (MIF) es la
difciles de aislar en cultivos rutinarios, como prueba serolgica de eleccin para el diagns-
los virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, tico de la infeccin por C. pneumoniae. La mayo-
Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. ra de las infecciones en el adulto son reinfec-
38
ciones, lo que genera una respuesta dbil o o en ausencia de respuesta a betalactmicos

ausente de anticuerpos y dificultades en la inter- pero, debido al retraso en la informacin que
pretacin de los resultados. Se han descrito fal- proporcionan y a que en ms del 20% de los
sos negativos por respuesta inmune pobre, por casos no se produce una seroconversin, estos
tratamiento antibitico adecuado precoz, o por estudios no son tiles en el manejo inicial de
la existencia de factor reumatoide, por lo que la neumona.
la ausencia de anticuerpos, incluso varias sema-
nas despus de la neumona, no excluye total- Tcnicas de biologa molecular
mente el diagnstico. Un ttulo de IgM 1/16 La deteccin de cidos nucleicos microbia-
se considera diagnstico(7) pero, al contrario de nos es el ms moderno abordaje en el diagns-
lo que sucede con M. pneumoniae, no suele ser tico de las infecciones del tracto respiratorio infe-
de utilidad en la fase inicial de la enfermedad rior. Las tcnicas de amplificacin de cidos
porque en la primoinfeccin la IgM puede tar- nucleicos, tales como la reaccin en cadena de
dar 3-4 semanas en aparecer. En general se con- la polimerasa (PCR), estn siendo activamente
sidera altamente sospechoso de infeccin estudiadas en los ltimos aos y, en la actuali-
reciente un ttulo de IgG 1/512 o un incre- dad, suponen una herramienta muy til para el
mento en sueros pareados de cuatro veces el diagnstico etiolgico de numerosas infeccio-
ttulo inicial de IgM o IgG(67). nes y para el control de muchas de ellas, como
El test de inmunofluorescencia indirecta es el caso de la determinacin de la carga viral
(IFA) es el habitualmente utilizado para la detec- en infecciones por el virus de la inmunodefi-
cin de anticuerpos frente a L. pneumophila. ciencia humana y de la hepatitis C(69).
Tiene una gran especificidad para serogrupo Estas tcnicas se basan en la preparacin
1 (para otros serogrupos y especies hay mayor de iniciadores o cebadores (primers) muy espe-
reactividad cruzada y el procedimiento no est cficos, es decir, capaces de identificar secuen-
estandarizado), pero slo es positivo en 3 de cias de ADN nicas del microorganismo a estu-
cada 4 pacientes con legionelosis demostrada diar, y que no estn presentes ni en otros
por cultivo. Aunque el tiempo medio de sero- microorganismos ni en el genoma del hus-
conversin es de 2 semanas, ste es muy varia- ped(67). Al contrario de lo que sucede con los
ble y en la cuarta parte de los pacientes pue- mtodos de diagnostico microbiolgico clsi-
de superar los dos meses. Por tanto, muchos cos, los resultados obtenidos por estas tcni-
casos de infeccin pueden no detectarse si las cas no se afectan por la administracin pre-
muestras de convalecencia se toman prema- via de antimicrobianos o por la presencia de
turamente, lo que explica la baja rentabilidad otros patgenos, y tampoco dependen de la
de la serologa observada en algunos estu- respuesta defensiva del husped. Otras de sus
dios(63). Se ha propuesto que un ttulo aislado caractersticas son: la precocidad (pueden
1/256 en la fase aguda es criterio de diag- obtener resultados positivos en fases muy tem-
nstico de presuncin, aunque parece un dato pranas de la infeccin), la rapidez (aportando
poco valorable fuera de situaciones de epide- diagnsticos en menos de una hora, en algu-
mia, y slo se ha encontrado en el 30% de los nos casos), y una extraordinaria sensibilidad
pacientes durante la fase aguda(67). La especi- (que les permite detectar cantidades nfimas
ficidad tambin es cuestionable y se han desde material gentico del patgeno problema).
crito falsos positivos con infecciones debidas No se precisa la viabilidad del microorganis-
a otras bacterias(8). La respuesta IgM se pro- mo para obtener resultados positivos, aunque
duce de forma prcticamente simultnea a se estn desarrollando mtodos que suponen
la de la IgG(67). la amplificacin de RNA, cuya positividad indi-
En definitiva, los estudios serolgicos son cara la presencia de patgeno viable. Son tc-
tiles desde el punto de vista epidemiolgico nicas cada vez ms mecanizadas que permi-
39
ten la deteccin, mediante PCR mltiple, de Tcnicas invasivas

genomas de varios microorganismos respira- Slo estn indicadas en las neumonas ms
torios en una sola prueba; tambin es posible graves, de curso fulminante o que no responden
analizar diferencias en las secuencias de DNA al tratamiento antibitico emprico inicial(6-8).
ligadas a la susceptibilidad a antimicrobianos,
por lo que estas tcnicas permitiran, no slo Aspiracin transtraqueal
determinar qu organismo es el responsable La aspiracin transtraqueal se desarroll
de la neumona, sino tambin su susceptibi- como un procedimiento para obtener mues-
lidad antimicrobiana de una forma muy rpi- tras de las vas areas inferiores evitando la
da; y, finalmente, son tcnicas accesibles para contaminacin por la flora orofarngea. Con-
la mayor parte de los laboratorios de micro- siste en la introduccin, a travs de la mem-
biologa(69). La gran sensibilidad del test pue- brana cricotiroidea, de una aguja que servir
de acarrear problemas de especificidad por- de gua para introducir un catter de polieti-
que: puede detectar genoma de patgenos leno, a travs del cual se aspirarn secrecio-
potenciales colonizantes (neumococo, pe); de nes respiratorias. Tiene una sensibilidad acep-
patgenos obligados que persisten en la va table (44-95%), especialmente para bacterias
area o en los tejidos durante un perodo de anaerobias o microaerfilas, y su especificidad
tiempo despus de la infeccin (C. pneumo- oscila entre un 68 y un 100%. Esta especifici-
niae, M. pneumoniae, M. tuberculosis, citome- dad puede disminuir considerablemente en
galovirus, pe); y la muestra se puede conta- pacientes con una mayor tendencia a sufrir
minar, de forma relativamente fcil, en el colonizacin de la va area, como aquellos
laboratorio(67,69). Por todo ello, se requiere el con bronquitis crnica o con bronquiectasias.
empleo de controles de amplificacin ade- En un 3-5% de los casos puede haber com-
cuados, un cuidado exquisito para evitar la plicaciones serias y, obviamente, no se puede
contaminacin (real-time PCR), el desarrollo realizar en pacientes intubados, con bocio o
de protocolos estandarizados, como los publi- cifosis cervical marcada. Tampoco es reco-
cados recientemente para C. pneumoniae(70), mendable en casos de hipoxemia grave, di-
y el empleo de secuencias para la amplifica- tesis hemorrgica significativa, tos incontro-
cin con especificidad comprobada. Los resul- lable y cuando el paciente no colabora. En
tados tambin pueden mejorarse potencial- general, despus de alcanzar una cierta popu-
mente mediante tcnicas de cuantificacin o laridad, el inters en esta tcnica diagnstica
empleando muestras no respiratorias (orina ha desaparecido en la ltima dcada(71).
o suero)(69).
En general, estas pruebas aaden poco a Puncin aspirativa transtorcica
las actualmente existentes para el diagnstico con aguja fina
de la neumona neumoccica, y son incapa- La puncin transtorcica para el diagns-
ces de diferenciar entre colonizacin e infec- tico de la neumona se describi por primera
cin cuando se emplean muestras respirato- vez en 1883(71). Su uso ha estado restringido
rias. Es obvio que el mayor rendimiento de durante dcadas a la investigacin etiolgica
estas tcnicas puede conseguirse en el diag- de la neumona en pacientes inmunodepri-
nstico de patgenos que no colonizan habi- midos. Sin embargo, en los ltimos aos ha
tualmente la va area, como M. pneumoniae, resurgido el inters por este procedimiento
L. pneumophila, o virus respiratorios, que han diagnstico. El tipo de aguja, el lugar de la pun-
sido los ms extensamente estudiados hasta cin y la profundidad de la misma, se selec-
el momento. Sin embargo,en la actualidad, el cionan segn los hallazgos radiolgicos y, en
papel de estas tcnicas se limita al diagnsti- general, el control fluoroscpico no suele ser
co de la tuberculosis. necesario(71). En la NAC, el cultivo del aspira-
40
do permite establecer el diagnstico etiolgi- aquellos casos con infiltrados radiolgicos loca-
co en un 33-80% de los casos, segn el pacien- lizados o en situaciones de grave deterioro del
te haya recibido o no tratamiento antibiti- intercambio gaseoso. El muestreo que se rea-
co. La sensibilidad aumenta si la muestra se liza con esta tcnica es muy limitado y sera
procesa para la deteccin de antgenos y ci- razonable pensar que, si utilizamos procedi-
dos nucleicos microbianos. La especificidad mientos que recojan secreciones respiratorias
de esta muestra es muy elevada dado que, en de un territorio pulmonar ms amplio, podra
ella, los patgenos facultativos no pueden mejorarse la eficacia diagnstica.
actuar como colonizadores. Sus complicacio-
nes ms frecuentes son el neumotrax (10%) Lavado brocoalveolar
y la hemorragia (1-5%), y no se recomienda El LBA explora una porcin de parnqui-
su uso en pacientes ventilados, con enfisema ma pulmonar mayor que el CT, es ms bara-
bulloso o con poca reserva ventilatoria, con to y permite, adems, la determinacin rpi-
trastornos de la coagulacin o que no cola- da de la presencia de organismos intracelulares,
boren. Actualmente, esta tcnica puede estar lo que puede ser de gran ayuda para seleccio-
indicada en la neumona abcesificada o que nar la antibioterapia emprica inicial antes de
no responde al tratamiento. disponer de los resultados del cultivo(76). El pro-
cedimiento no est estandarizado y tampoco
Tcnicas broncoscpicas est establecida la cantidad de lquido que se
debe instilar aunque, probablemente, sta no
Broncoaspirado debe ser inferior a 140 mL si se quieren reco-
El broncoaspirado obtenido mediante el ger secreciones pulmonares perifricas. El volu-
broncoscopio flexible puede cultivarse cuanti- men de secreciones respiratorias recuperadas
tativamente, mostrando, con un umbral 106 se estima en algo ms de 1 mL diluido en el
ufc/mL, una sensibilidad media de 76 9%, lquido que se aspira, lo que viene a suponer
y con una especificidad de 75 28%(72). un factor de dilucin de 1/10-1/100, estable-
cindose un umbral diagnstico de 104 ufc/mL
Catter telescopado de al menos uno de los microorganismos ais-
Una de las tcnicas diagnsticas ms popu- lados en el cultivo. Sin embargo, la carga bac-
lares y que ms literatura ha generado en las teriana debe interpretarse en el contexto cl-
ltimas dcadas es el cepillo telescopado pro- nico especfico de cada paciente(74). La
tegido o catter telescopado (CT). Un creci- sensibilidad del LBA vara segn los estudios
miento en el cultivo cuantitativo, igual o supe- entre un 22 y un 100% y su especificidad osci-
rior a 103 ufc/mL de la dilucin de secreciones la entre un 45 y un 100%(77). En nuestra expe-
respiratorias obtenidas mediante el CT, es el riencia, con un umbral diagnstico de 105
umbral clsicamente aceptado para establecer ufc/mL, la sensibilidad del LBA es del 76% y
el diagnstico de neumona cuando se emplea su especificidad, del 100%(78). Como en el caso
esta tcnica. Al igual que el lavado broncoal- del CT, hay algunos factores que influyen en
veolar (LBA), esta tcnica se ha empleado fun- los resultados obtenidos con este procedi-
damentalmente en el diagnstico de la neu- miento. As, existen poblaciones especiales de
mona asociada a la ventilacin mecnica pacientes en los que coexisten recuentos bac-
(NVM), con una sensibilidad que oscila entre terianos relativamente altos en las vas respi-
un 33% y un 100% y una especificidad de un ratorias sin una reaccin inflamatoria progre-
50-100%(73, 74). En nuestra experiencia, la sen- siva asociada, como es el caso de los pacientes
sibilidad del CT es, como mnimo, del 69% y con bronquitis crnica. Por otra parte, tambin
su especificidad, de al menos el 82%(75). Es un ha de considerarse el momento evolutivo del
mtodo seguro y su principal indicacin es en cuadro clnico; la reproducibilidad de las tc-
41
nicas, el efecto dilucional en la recogida, los 3. Zalacan R, Torres A, Celis R, Blanquer J, Aspa
J, Esteban L, et al. Community-acquired pneu-
retrasos en el procesamiento de las muestras monia in the elderly: Spanish multicentre
y, sobre todo, la antibioterapia de comienzo study. Eur Respir J 2003; 21: 294-302.
o modificacin reciente(74). En general es un 4. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very
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indicacin es en pacientes con infiltrados difu- 5. Metaly JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient
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Tanto el aspirado bronquial como el CT y el gement of adults with community-acquired
LBA, se pueden realizar sin necesidad de bron- pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;
coscopio y con resultados concordantes con 163: 1730-54.
los obtenidos con procedimientos endoscpi- 7. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Jr.,
cos(79). Las tcnicas no broncoscpicas o ciegas Musher DM, Whitney C. Update of Practice
se usan sobre todo en pacientes ventilados por- Guidelines for the Management of Commu-
nity-Acquired Pneumonia in Immunocompe-
que el tubo endotraqueal permite un fcil acce- tent Adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-33.
so a las vas areas inferiores. Son procedi- 8. MacFarlane J, Bosswell T, Douglas G, Finch R,
mientos menos invasivos que no precisan de Holmes W, Honeybourne D, et al. BTS Guide-
personal especficamente entrenado para su lines for the Management of Community
realizacin, lo que las convierte automtica- Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;
mente en mtodos diagnsticos ms baratos. 56 (Suppl 4): 1iv-64iv.
Adems, tienen menos riesgo y se pueden 9. Syrjl H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lhde
emplear en pacientes intubados con tubos de S. High-resolution computed tomography for
the diagnosis of community-acquiured pneu-
calibre reducido. No obstante, las tcnicas bron- monia. Clin Infect Dis 1998; 27: 358-63.
coscpicas permiten la visualizacin del rbol 10. Albaum MN, Hill LC, Murphy M, LiYH, Fuhr-
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45
STREPTOCCOCUS PNEUMONIAE.
SIGNIFICADO CLNICO DE LAS
RESISTENCIAS ANTIBITICAS
Olga Rajas Naranjo
RESUMEN INTRODUCCIN
Desde hace aos, la resistencia de S. pneu- La neumona adquirida en la comunidad
moniae a los antibiticos habitualmente emple- (NAC) sigue siendo, aun en pleno siglo XXI, la
ados en el tratamiento de la neumona adqui- causa ms frecuente de muerte de etiologa
rida en la comunidad (NAC), es un hecho infecciosa en los pases desarrollados. Es una
comn de distribucin mundial, y nuestro pas enfermedad de gran relevancia, no slo por
figura entre los de mayor incidencia. Los fac- suponer un problema diagnstico, sino tam-
tores relacionados con la resistencia antibiti- bin en lo que concierne a su manejo tera-
ca, la mortalidad y la eleccin del antibitico putico; asimismo, la importante morbimor-
adecuado en las neumonas neumoccicas con- talidad que genera hace que esta entidad clnica
tinan siendo, an hoy en da, objeto de con- constituya un problema sanitario grave.
troversia y debate. Al no ser una enfermedad de declaracin
En los ltimos aos hay una mayor inquie- obligatoria, los datos respecto a su inciden-
tud por conocer hasta qu punto la resistencia cia se basan en estimaciones aproximadas.
antimicrobiana puede llegar a influir en la mor- Los estudios ms relevantes en nuestro pas
bi-mortalidad de estos cuadros. Hasta el aportan datos de incidencia acumulada en tor-
momento, datos de diferentes estudios abo- no a 1,6-2,3/1.000 habitantes(1-3) lo que supo-
can a pensar que pueden existir evidencias de ne un total de 53.000 hospitalizaciones al ao,
que la probabilidad de fracaso teraputico no con un coste de 115 millones de euros. En otros
aumenta en aquellas neumonas producidas pases europeos, como Finlandia(4), las cifras
por cepas de neumococo con CMI de hasta 1 se sitan en 14/1.000 habitantes entre los suje-
g/ml para penicilina; en el caso de aislados tos mayores de 65 aos. En Estados Unidos se
con CMI de 2-4 g/ml, algunos resultados sugie- diagnostican un total de 4 millones de episo-
ren que no existe un aumento en la tasa de dios anuales, que determinan de 485.000 a
fracaso teraputico, mientras que otros orien- 1.000.000 de hospitalizaciones y un coste total
tan hacia un aumento en la mortalidad o en la de 5.000 millones de dlares(5).
incidencia de complicaciones. Streptococcus pneumoniae es el responsa-
No obstante, la discusin permanece abier- ble de aproximadamente el 30-40% de las neu-
ta, pues en pocos estudios se han tenido en monas con documentacin microbiolgica(6).
cuenta importantes condiciones a la hora de Algunos trabajos indican que el neumococo
valorar la evolucin y la mortalidad final, como est infradiagnosticado y que tambin es res-
son, por una parte, la gravedad de presenta- ponsable de cerca de un tercio de las NAC que
cin de la neumona y, por otra, la concor- quedan sin un diagnstico etiolgico(7). La mor-
dancia entre el antibitico emprico elegido talidad de la infeccin neumoccica oscila entre
y la susceptibilidad de la cepa neumoccica el 1-50% y, en el caso de la neumona neu-
causante de la infeccin. moccica bacterimica (10-30%), sigue pro-
47
O. RAJAS NARANJO
duciendo una mortalidad cercana al 15-20% lo que condiciona su virulencia (a excepcin de

de forma global y del 30-40%, concretamen- las cepas no capsuladas). Hasta el momento y
te en ancianos(8). En conclusin, hoy por hoy, en funcin de las diferencias antignicas en sus
la neumona neumoccica es responsable de polisacridos capsulares, se han identificado
ms de un milln de muertes al ao en todo ms de 90 serotipos de neumococo. Se consi-
el mundo, lo que implica que cualquier difi- dera que la cpsula es el determinante funda-
cultad que surja en su tratamiento supone un mental de la patogenicidad de los neumococos,
problema de salud pblica de primer orden. siendo muy raras en pacientes inmunocompe-
El tratamiento antibitico a administrar a tentes las infecciones por cepas no capsula-
un paciente con NAC se establece de forma das(12). La resistencia a la penicilina parece vin-
emprica y, a la hora de pautarlo, debemos cularse de forma especial a los serotipos 6, 9,
tener presentes los siguientes factores: la gra- 14, 19 y 23(13).
vedad de los sntomas, la etiologa ms pro-
bable y, por ltimo, la prevalencia de las resis- EVOLUCIN DE LAS RESISTENCIAS
tencias de los microorganismos ms frecuentes NEUMOCCICAS. RECUERDO HISTRICO
en nuestra rea geogrfica(9). Desde su descubrimiento, el neumoco-
Es bien conocido el problema que plantea co ha sido un germen que ha despertado gran
la resistencia de los principales microorganis- inters y, al poco tiempo de su aislamiento,
mos respiratorios ante los antibiticos, no slo ya se le relacion con enfermedades como la
en nuestro pas, sino en todo el mundo. En meningitis, otitis media y, por supuesto, la
Espaa, y segn los ltimos estudios publica- neumona, siendo an hoy en da la etiologa
dos, se mantienen unos niveles de resistencia ms frecuente de dichas entidades clnicas
a penicilina por parte del S. pneumoniae, entre en prcticamente casi todos los grupos de
el 35 y 50%, con disminucin de las resis- edad.
tencias de alto nivel, y una resistencia a macr- Pocos aos despus de la introduccin de
lidos entre el 25 y 40%(10,11). la penicilina en el tratamiento de las enfer-
medades infecciosas, se observ resistencia in
CARACTERSTICAS MICROBIOLGICAS vitro a la misma y, en 1943, se demostr en
DE S. PNEUMONIAE un modelo animal. Sin embargo, la resisten-
S. pneumoniae es un patgeno bacteriano cia clnica a este antibitico no fue descrita
extracelular tpico, coco Gram-positivo, aerobio- hasta 22 aos ms tarde, momento en que
anaerobio facultativo, inmvil y no formador unos investigadores norteamericanos consi-
de esporas, que se dispone tpicamente agru- guen aislar las dos primeras cepas de origen
pado en parejas o cadenas cortas en un medio clnico con resistencia moderada a la penicili-
lquido. En placas agar-sangre forma colonias na. Dos aos despus, se documenta en Aus-
lisas, brillantes y umbilicadas, rodeadas por un tralia el primer aislamiento de neumococo en
halo verde de hemlisis alfa (produce alfa hemo- una muestra de esputo con significacin cl-
lisina, que degrada la hemoglobina). Su pared nica y concentracin inhibitoria mnima (CMI)
celular est compuesta por el peptidoglicano de penicilina de 0,6 g/ml en un paciente con
y cidos teicoicos; adems, posee una cpsula hipogammaglobulinemia. En el ao 1974 se
externa formada por unidades repetidas de poli- describe en Estados Unidos el primer caso cl-
sacridos complejos de elevado peso molecu- nico de meningitis por una cepa con CMI de
lar, que se sintetizan en el citoplasma, se poli- 0,25 g/ml en un paciente con anemia de clu-
merizan por accin de transferasas de la las falciformes. Ya en esas fechas, las cifras de
membrana celular y permanecen anclados a la incidencia de resistencia moderada a la peni-
pared, formando as una cubierta externa mucoi- cilina de S. pneumoniae en Nueva Guinea y Aus-
de que recubre toda la clula. Dicha cpsula es tralia alcanzaban el 12%. Entre los aos 1977-
48
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE. SIGNIFICADO CLNICO DE LAS RESISTENCIAS ANTIBITICAS
80 se produce la verdadera explosin de la in vitro, en el laboratorio. Es importante recor-

resistencia a la penicilina y es en Sudfrica dar que los puntos de corte de la CMI pro-
donde se comunica el aislamiento de cepas de puestos por el National Committee for Clinical
neumococo con alto nivel de resistencia (CMI Laboratory Standard (NCCLS)(16) para conside-
4-8 g/ml), obtenidas de pacientes con menin- rar un neumococo sensible, se seleccionaron
gitis, bacteriemia, neumona y empiema. No segn unos criterios determinados, teniendo
pasara mucho tiempo hasta constatar la resis- en cuenta los cuadros clnicos ms graves y de
tencia a otras familias de antibiticos (macr- ms difcil tratamiento, como son las menin-
lidos, tetraciclinas, cloranfenicol...) como mar- gitis neumoccicas. Dichos valores posterior-
cador acompaante de la resistencia a mente se consideraran como referencia para
penicilina en, al menos, el 10% de los casos. cualquier localizacin de la infeccin. As, se
A partir de entonces la resistencia a la peni- clasific al S. pneumoniae segn la CMI de la
cilina y la resistencia mltiple son caracters- penicilina como sensible (CMI < 0,06 g/ml),
ticas del S. pneumoniae en muchos pases de de sensibilidad intermedia (CMI 0,1-1 g/ml) y
los cinco continentes(14). resistente (CMI 2 g/ml).
La resistencia antimicrobiana se correla-
ciona con serotipos especficos en el neumo- Concepto clnico
coco. Mas del 80% de los aislados resistentes Por el contrario, el concepto clnico de resis-
se clasifican dentro de 6 serotipos (6A, 6B, 9V, tencia alude, de una forma ms especfica, a
14, 19F, 23F). Todos ellos estn asociados con la localizacin de la infeccin y a los niveles
infecciones en humanos y estn representa- de antibitico alcanzados tanto a nivel tisular
dos en la vacuna neumoccica disponible como srico, por lo que la CMI tiene un sig-
actualmente. Los serotipos 1,3,4,5,7,11,15 y nificado completamente diferente dependiendo
18 raramente portan genes de resistencia(12,15). de la infeccin que se est tratando. Ya se ha
comentado que las definiciones de la NCCLS
CONCEPTOS MICROBIOLGICO Y CLNICO estn basadas en los niveles de antibitico
DE RESISTENCIA ANTIBITICA alcanzados en el lquido cefalorraqudeo en
Las resistencias microbianas generan casos de meningitis neumoccicas; en la
mucha confusin a la hora de elegir el trata- meningitis, los niveles de penicilina obtenidos
miento antibitico emprico ante una neumo- en el LCR son muy cercanos o menores que la
na. El trmino resistencia, en sentido estric- CMI de cepas con resistencia intermedia o ele-
to, se refiere al comportamiento in vitro de un vada y es sa, precisamente, la causa de los
determinado antibitico frente a un germen fracasos teraputicos(18). En las neumonas
pero, adems, conviene tener en cuenta al neumoccicas el enfoque es distinto, los nive-
interpretar las concentraciones mnimas inhi- les de antibitico alcanzados en el suero y en
bitorias (CMI), que tambin hay que valorar las tejido pulmonar superan las CMI del microor-
propiedades farmacocinticas y farmacodin- ganismo al no existir una barrera anatmica
micas del antibitico elegido, as como el lugar que delimite el foco infeccioso; adems, la lle-
concreto en el que debe actuar, el sitio don- gada del antibitico al foco infeccioso puede
de se produce la infeccin. En este sentido, es estar ms relacionada con factores farmaco-
fundamental tener presente la diferencia que cinticos y farmacodinmicos(19). De este
existe entre los conceptos microbiolgico y cl- modo, una cepa con sensibilidad disminuida
nico de resistencia. al antimicrobiano, se comportara como un
microorganismo sensible cuando produce una
Concepto microbiolgico neumona, pero probablemente eso no sea as
El nivel de resistencia es un concepto micro- cuando origine una meningitis(20) o una otitis
biolgico relacionado con la CMI de la bacteria media, donde estn descritos fracasos tera-
49
O. RAJAS NARANJO
TABLA 1. Modificaciones de las definiciones de susceptibilidad antibitica del

neumococo en las neumonas (NCCLS)(16)
Ao 1999 Ao 2000 Ao 2002
S I R S I R S I R
Penicilina 0,06 0,12-1 2 0,06 0,12-1 2 0,06 0,12-1 2
Amoxicilina 0,5 1 2 <2 4 8 <2 4 8
Cefotaxima/ceftriaxona 0,5 1 2 0,5 1 2 1 2 4
Cefuroxima sdica 0,5 1 2 0,5 1 2 0,5 1 2
Cefuroxima axetilo 1 2 4 1 2 4
(S: Sensible; I: Intermedio; R: Resistente).
Los valores numricos de la tabla se refieren a las concentraciones mnimas inhibitorias (CMI), expresados en g/ml.
Definen los estndares de susceptibilidad, resistencia intermedia y resistencia de alto nivel segn las recomenda-
ciones establecidas para cada ao concreto por la NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standars) para
la neumona por Streptococcus pneumoniae(16).
Las cifras marcadas con diferente color muestran los cambios para la amoxicilina efectuados en el ao 2000, y los
cambios para cefalosporinas de 3 generacin en el ao 2002.
puticos cuando el cuadro est producido por no se puede asociar automticamente a fra-
cepas no sensibles(17). caso clnico y, adems, los puntos de corte
En las diferentes recomendaciones que (CMI) para cada antibitico deben usarse den-
la NCCLS ha realizado en los ltimos aos(16) tro de un amplio concepto.
y, en virtud a lo previamente expuesto, se han
modificado los puntos de corte de las CMI para RESISTENCIAS BACTERIANAS.
cefalosporinas de 3 generacin, segn la infec- GENERALIDADES
cin sea o no menngea (manteniendo los anti- A lo largo de las ltimas dcadas, las bac-
guos baremos para las meningitis), y en la mis- terias han mostrado su casi ilimitada capaci-
ma lnea tambin se modificaron los de la dad para adaptarse a diferentes circunstancias,
amoxicilina (asumiendo que no debe utilizar- concretamente a la presin ecolgica provo-
se en la infeccin menngea). La NCCLS no ha cada por los diferentes antimicrobianos. Fle-
cambiado los rangos para la penicilina aunque ming ya observ que determinadas bacterias,
sta ha sido una propuesta de los expertos(17) como Haemophilus influenzae, eran resistentes
(Tabla 1). de forma natural a la penicilina. Tras la intro-
Se ha comprobado, en el caso de la neu- duccin de las sulfamidas en 1935 y con su
mona neumoccica, que no existe una bue- posterior difusin durante la Segunda Guerra
na correlacin entre el fracaso teraputico y Mundial, se comprob que haba bacterias que
sta categorizacin de susceptibilidad anti- eran resistentes a su accin desde el inicio y
bitica a la penicilina(17). As, las infecciones que otras que mostraban sensibilidad inicial-
neumoccicas (excepto las menngeas) y en mente, despus del contacto con el frmaco,
los niveles actuales de resistencia a penicili- se volvan resistentes(21,22). En esos momen-
na/cefalosporinas, van a responder al trata- tos ya se comprob la estrecha relacin entre
miento con dichos antibiticos. El concepto la utilizacin de los antibiticos a dosis bajas y
de disminucin de la sensibilidad antibitica la aparicin posterior de resistencias. Por enton-
50
ces describieron tales hechos Fleming, en rela- dichos antibiticos(26), las PBPs (Penicillin Bin-
cin con la resistencia de S. pneumoniae a las ding Proteins), que poseen una importancia
sulfamidas y, posteriormente, Chain, con la apa- fisiolgica esencial como enzimas implicadas
ricin de resistencias a la penicilina(23,24). en la biosntesis de la pared celular bacteria-
Si nos centramos en el neumococo, este na. Las alteraciones en la estructura de una o
microorganismo ha desarrollado distintos varias PBPs determinan una prdida de afi-
mecanismos de resistencia frente a diversas nidad por la penicilina en grado variable, que
familias de antibiticos; la ms destacable por podramos denominar resistencia relativa,
su relevancia en la prctica clnica es la resis- pues aumentos de la dosis de antibitico pue-
tencia frente a -lactmicos (penicilina y deri- den incrementar la capacidad de fijacin de la
vados, y cefalosporinas) y a macrlidos, que penicilina a dichas enzimas capsulares e inhi-
han sido habitualmente los antibiticos ms bir parcial o totalmente el crecimiento bacte-
empleados en el tratamiento de la neumona riano. Esas alteraciones se deben a mutacio-
adquirida en la comunidad. nes genticas aparentemente estables y estn
En la aparicin, evolucin y diseminacin mediadas cromosmicamente, pero no resul-
de las cepas de neumococo resistentes a -lac- tan en prdida o ganancia de virulencia del
tmicos estn involucrados diferentes proce- neumococo, sino que simplemente condicio-
sos, entre los que destacan: diseminacin hori- nan una menor afinidad entre las PBPs y los
zontal de los mosaicos de genes que codifican -lactmicos(27).
la resistencia, diseminacin geogrfica de los El mecanismo habitual de adquisicin de
clones de neumococo y presin selectiva que resistencia a la penicilina por el neumococo
ejerce el uso indiscriminado de antibiticos(25). es la capacidad de incorporar a su genoma,
Todo empleo de antibiticos, ya sea apro- por episodios de recombinacin, material
piado o inapropiado, desencadena una res- gentico exgeno (fragmentos de ADN que
puesta bacteriana defensiva y, en consecuen- codifican PBPs resistentes) y reemplazar algu-
cia, la aparicin de patgenos resistentes. Por nos de sus genes originales por genes hom-
ello, frente a los mecanismos de accin de los logos de especies prximas o afines. De ese
diferentes antibiticos, nos encontramos los modo, las PBPs de las bacterias resistentes
mecanismos de resistencia que las bacterias son un verdadero mosaico formado por frag-
desarrollan para protegerse de los mismos. mentos de genes autctonos procedentes de
Dicha resistencia puede ser de dos tipos: sus propias PBPs naturales y otros adquiri-
1. Natural: condicionada por una serie de dos por la cepa, procedentes de otros Strep-
determinantes genticos constantes en algu- tococos viridans resistentes a travs de tras-
nas especies. posones(12,15,27,28).
2. Adquirida: bien por mutaciones (resis- Por lo tanto, en el caso del neumococo,
tencia cromosmica), o bien por adquisicin el antibitico no es modificado ni destruido
de plsmidos (resistencia plasmdica). por hidrlisis, sino mal reconocido, de tal for-
ma que no puede actuar correctamente. No
MECANISMOS DE RESISTENCIA est documentada hasta el momento la pro-
ANTIBITICA duccin de -lactamasas, por lo que la altera-
cin estructural de las PBPs es un mecanismo
Mecanismos de resistencia a penicilina y de resistencia que no resuelven los inhibido-
cefalosporinas res de las mismas(12,15,29).
El principal, aunque no exclusivo, meca- Nuevas presiones antibiticas o nuevos
nismo de resistencia del S. pneumoniae a los ciclos de transformacin con otros Streptoco-
antibiticos -lactmicos se debe a la altera- cos resistentes, conducirn a la adquisicin
cin gentica de las dianas moleculares de secuencial de nuevas alteraciones en las PBPs
51
O. RAJAS NARANJO
que condicionarn nuevas resistencias o un cilina, pero no estn implicadas en la resis-

aumento de los niveles previos. Hay mltiples tencia a cefalosporinas. Los mutantes puros
evidencias sobre el papel que puede jugar la en PBP1a no modifican significativamente la
presin ejercida por los antimicrobianos en la resistencia a la penicilina, aunque pueden con-
seleccin de cepas resistentes. As, parece que tribuir al desarrollo de altos niveles de resis-
hay una correlacin entre el mayor uso de peni- tencia cuando aparecen en combinacin con
cilinas y/o cefalosporinas y la seleccin de otras variantes. De esta forma, mutaciones de
cepas resistentes a dichos antibiticos(30). la PBP1a ms PBP2x ms PBP2b deben ser
Uno de los factores de riesgo ms impor- consideradas cepas de alta resistencia a peni-
tantes en la aparicin de cepas resistentes es cilina, con CMI muy superiores a cepas con
la repetida exposicin a concentraciones sub- variaciones aisladas en PBP2x y 2b(28).
ptimas de antibiticos. Los datos farmacoci- Entre los aislados resistentes a penicilina,
nticos (que describen la relacin entre las con- la actividad de las cefalosporinas de primera
centraciones sricas y tisulares del frmaco), y segunda generacin suele ser pobre, pero las
y los efectos farmacodinmicos del mismo cefalosporinas de tercera generacin (cefota-
pueden ser muy tiles a la hora de disear pau- xima y ceftriaxona) generalmente mantienen
tas de tratamiento que minimizan la proba- una actividad adecuada.
bilidad de exposicin de los patgenos a esos Los neumococos resistentes a penicilina
niveles de antimicrobianos(31). presentan, en mayor o menor grado, resis-
En el neumococo sensible a la penicilina tencia cruzada a todos los -lactmicos: car-
se han caracterizado las siguientes PBPs: 1a, benicilina, ticarcilina, aztreonam y cefalos-
1b, 2x, 2b y 3(32). El nivel final de resistencia porinas de 1, 2 y 3 generacin. En efecto,
depender de la accin conjunta de las dife- sta resistencia afecta a todos los -lactmicos
rentes PBPs, o, dicho de otro modo, el feno- que tienen como diana las PBP1 y 3. Por el
tipo de resistencia que expresa cada cepa contrario, esta resistencia inducible no afec-
depende del genotipo de todas las PBPs que ta al imipenem ni a otros derivados penmi-
intervienen(28). La resistencia afecta a todos los cos, que tienen como diana preferente a las
-lactmicos, pero en diferente grado, depen- PBP2. Esto parece deberse a la localizacin
diendo del nivel de interaccin de cada fr- particular de las PBP2 dentro de la membra-
maco con la PBP alterada. Cada -lactmico na citoplasmtica o al hecho de que existe poca
tiene una afinidad mxima por una determi- cantidad de PBP2 en una bacteria. Por ello,
nada PBP, siendo su fijacin sobre esta diana habitualmente los carbapenmicos son los
privilegiada la responsable de un efecto anti- -lactmicos ms eficaces frente a neumoco-
bacteriano concreto. A concentraciones dbi- co resistente a penicilina, y las cefalosporinas
les, cada -lactmico tiene una actividad pre- de 3-4 generacin son las cefalosporinas
ferencial distinta respecto de cada una de las parenterales con mejor actividad incluso en
PBPs. La ampicilina y la amoxicilina propor- este tipo de cepas(29).
cionan un ejemplo de la afinidad preferen- En la misma medida en que el uso de anti-
cial para 2 PBPs distintas: la amoxicilina tie- biticos no penicilnicos se ha incrementado,
ne fijacin electiva sobre la PBP 1a/1b y la el neumococo ha desarrollado mecanismos de
ampicilina sobre la PBP3. De igual modo, las resistencia especficos frente a los mismos:
mutaciones en PBP 2x y 1a son esenciales en alteraciones cromosmicas, mutaciones enzi-
el fenmeno de resistencia a cefalosporinas, mticas, aparicin de genes codificados y de
pero incrementan muy escasamente la resis- enzimas inductoras de transferasas En todos
tencia a penicilina. Por el contrario, las muta- estos casos se condiciona una resistencia abso-
ciones en PBP 2b son determinantes para el luta en la que, a diferencia de la resistencia a
desarrollo de resistencias de alto nivel a peni- los -lactmicos, las modificaciones en la CMI
52
no permiten alterar su efectividad clnica. En poder superarla aumentando la dosis de

este sentido, observamos que ms del 70% de macrlido administrada(42,43).
los neumococos resistentes a penicilina tienen
disminucin de la sensibilidad frente a otros Bomba de eflujo activo
grupos de antibiticos(29,33), por lo que se podra Est relacionado con un incremento de la
considerar que la resistencia a la penicilina es actividad de la bomba de eflujo externo cito-
un marcador de resistencia a otros agentes plasmtico ATP- dependiente, codificada por
antimicrobianos(34). Hay evidencias de asocia- el gen mefA. Confiere una resistencia de nivel
cin entre resistencia a penicilina y a fluor- bajo-intermedio (CMI 1-32 g/ml para eritro-
quinolonas(35-37) y en nuestro pas, adems, por micina), que tericamente podra ser com-
su elevada prevalencia, tambin a macrli- pensado con un incremento de las concen-
dos(36,38), con lo que el uso irracional de las traciones de macrlidos. Esta forma de
fluorquinolonas favorecera a largo plazo la resistencia no afecta a lincosamidas, a estrep-
seleccin de cepas multirresistentes. tograminas B ni a macrlidos de 16 tomos
Los neumococos resistentes a 3 ms cla- de carbono, pero s presenta moderada resis-
ses de antibiticos se consideran multirre- tencia a los macrlidos de 14 y 15 tomos. Es
sistentes. La resistencia a los antibiticos no el llamado fenotipo de resistencia M, meca-
-lactmicos tiende a ser ms comn entre nismo presente hasta en el 85% de los neu-
las cepas no susceptibles a penicilina(39). Las mococos resistentes a macrlidos en EE.UU.
razones por las que el neumococo desarrolla y en menos del 20% de los aislamientos en
resistencia simultnea a varias clases de anti- Europa(41).
biticos no estn claras, pero algunos deter- Por otro lado, algunos nuevos macrlidos
minantes de resistencia se transportan juntos como los ketlidos (derivados semisintticos
en el mismo trasposn. Hoy en da, el aisla- de los macrlidos de 14 tomos de carbono)
miento de cepas de neumococo con resisten- no muestran habitualmente resistencia cru-
cia mltiple de adultos y nios se ha docu- zada con los macrlidos. Los ketlidos inhi-
mentado en todo el mundo(32,35,39,40). ben la sntesis proteica por unin reversible
con el rRNA. La telitromicina, miembro de
Mecanismos de resistencia a macrlidos esta familia, conserva la actividad frente a casi
La resistencia a los macrlidos se puede el 100% de los neumococos macrlidos-resis-
producir por 2 mecanismos principales: tentes(29), adems de mantener el resto de
caractersticas antimicrobianas de los macr-
Alteracin de la diana de accin lidos. Sin embargo, ya se ha descrito algn
del antibitico caso de neumococo resistente a este antimi-
Es el resultado de una alteracin en la sub- crobiano en aislados que eran resistentes a
unidad 23S rRNA debido a la expresin de una otros macrlidos(44).
metilasa-ribosomal anmala codificada por el La resistencia a macrlidos en el neumo-
gen ermB. Ello condiciona una resistencia de coco puede aparecer de forma aislada, pero
alto nivel, originando valores de CMI 64 ya hemos visto que habitualmente evoluciona
g/ml para eritromicina, con resistencia cru- en paralelo con la resistencia a penicilina. As,
zada a todos los macrlidos de 14, 15 y 16 to- estar presente en menos del 5% de los neu-
mos de carbono, lincosamidas y estreptogra- mococos sensibles y en el 48-70% de los ais-
mina B. Es el fenotipo de resistencia MLSB(41) lamientos con resistencia de alto nivel a peni-
predominante en Europa y Sudfrica, y podra cilina (CMI 2 g/ml)(41).
estar asociado a fracasos teraputicos en los En los macrlidos el problema es comn
pacientes con neumona neumoccica produ- a toda la familia, es decir, la tasa de resisten-
cida por cepas resistentes a eritromicina, al no cia la eritromicina es igual que la de los macr-
53
O. RAJAS NARANJO
lidos ms nuevos de la familia, como la clari- actividad ante la topoisomerasa IV y la DNA-

tromicina o la azitromicina. gyrasa, incluso ante microorganismos con una
nica mutacin en la subunidad parC, van a
Mecanismos de resistencia a quinolonas permanecer sensibles, pero puede no ocurrir
Generalmente, las quinolonas inhiben la lo mismo en el caso de levofloxacino. Con esta
DNA-gyrasa bacteriana y la topoisomerasa IV, ltima quinolona se han descrito casos de des-
lo que dificulta los super-enrollamientos y la arrollo de resistencia durante el tratamiento
relajacin del DNA, causando as la muerte en monoterapia(49,50).
bacteriana. Los mecanismos por los que el neu-
mococo desarrolla resistencia a este grupo de Bomba de eflujo
antibiticos incluyen(45), por un lado, modifi- Este mecanismo probablemente desem-
caciones a nivel de la diana de accin o bien, pea un papel menos importante en la sus-
la mediacin de una bomba de eflujo activo. ceptibilidad reducida a algunas de las nuevas
fluorquinolonas(35) y por ello resulta en un nivel
Alteraciones en la diana de accin del de resistencia bajo (incrementos en la CMI de
antibitico 2-4 veces). En el neumococo, est mediado
Es consecuencia de una mutacin cromo- por una protena de eflujo, la PmrA(51).
smica en dos etapas, que afecta a los genes En el caso de las fluorquinolonas, adems
que codifican las subunidades ParC y ParE de de ser posible la adquisicin de una cepa de
la topoisomerasa IV (parC y parE) o las subu- neumococo resistente de otra persona (resis-
nidades GyrA y GyrB de la DNA-gyrasa (tam- tencia primaria), sta puede desarrollarse
bin conocida como Topoisomerasa II; gyrA y durante el tratamiento o bien como resulta-
gyrB), ambas enzimas involucradas, respecti- do de una exposicin previa a estos frmacos
vamente, en la sntesis y duplicacin del geno- mediante mutaciones puntuales (resistencia
ma bacteriano(14,46,47). La DNA-gyrasa es nece- adquirida o secundaria). As, se ha demostra-
saria para la replicacin del DNA y la do que los neumococos con disminucin de
topoisomerasa IV es esencial en la particin del la sensibilidad a fluorquinolonas pertenecen a
DNA cromosmico replicado que permite el mltiples clones y serotipos, lo que sugiere que
empaquetamiento dentro de la clula. La topoi- la nueva resistencia se est desarrollando de
somerasa IV es la diana para las quinolonas con forma simultnea en mltiples cepas autcto-
actividad frente a microorganismos Gram-posi- nas sometidas a presin antibitica(35,36).
tivos, incluyendo S. aureus y S. pneumoniae, aun-
que algunas quinolonas pueden tener como dia- FACTORES DE RIESGO DE RESISTENCIA
na preferencial a la DNA gyrasa(48). ANTIBITICA
La mutacin puede afectar inicialmente a Conocer los factores de riesgo de NAC por
parC o a gyrA y determinar una disminucin neumococo resistente puede ayudar a con-
de la sensibilidad a quinolonas (CMI a cipro- trolar la extensin de estas cepas y es, ade-
floxacino de 4-8 g/ml). Una segunda muta- ms, muy importante a la hora de elegir un
cin que afecte al gen que codifica la subu- tratamiento antibitico emprico adecuado.
nidad no implicada inicialmente (parC o gyrA),
va a condicionar el desarrollo de una resis- Factores de riesgo de resistencia a
tencia de alto nivel (CMI de 16-64 g/ml a penicilina
ciprofloxacino), especialmente cuando hay Los factores que con ms frecuencia se aso-
una combinacin de ambas mutacio- cian con la resistencia a la penicilina(52) se han
nes(29,32,49). agrupado en: consumo previo de antibiticos,
Las nuevas quinolonas (gatifloxacino, gemi- hospitalizacin durante los 3-6 meses previos,
floxacino, moxifloxacino...), debido a su mayor adquisicin nosocomial de la infeccin, epi-
54
sodios de neumona durante el ao anterior, TABLA 2. Factores de riesgo de

severidad de presentacin de la neumona, Streptococcus pneumoniae
edad menor a 5 aos o mayor de 65, alcoho- resistente a penicilina (10,33,42,53-56)
lismo, enfermedad no invasiva, raza blanca,
convivencia en comunidades cerradas, sos- Factores de riesgo de S. pneumoniae resistente
pecha de aspiracin, exposicin a nios en a penicilina
guarderas y presencia de enfermedades cr- Administracin previa de -lactmicos
nicas subyacentes (fundamentalmente la
EPOC)(10,33,42,53-55). En un estudio multicntrico Origen nosocomial
realizado en Francia(56), tambin se incluyeron Infeccin por HIV
como factores de riesgo para padecer una neu-
mona por neumococo resistente: edad infe- Neumonas en el ao previo
rior a 15 aos, el aislamiento de los microor- Contacto con nios de guarderas
ganismos del tracto respiratorio superior y la
infeccin por VIH(10) (Tabla 2). Hospitalizacin previa
Alcoholismo
Factores de riesgo de resistencia a
macrlidos Enfermedad no invasiva
Estn menos estudiados los factores rela- Aislado procedente de muestra respiratoria
cionados con la resistencia a eritromicina, aun-
Presencia de dos o ms comorbilidades
que hasta el momento se han descrito: la edad
inferior a 5 aos, la adquisicin nosocomial de Edad < 5 y > 65 aos
la infeccin, la raza blanca, los ingresos hos-
Convivencia en comunidades cerradas
pitalarios previos y la resistencia a la penicili-
na(10,57,58) (Tabla 3). EPOC
Raza blanca
Factores de riesgo de resistencia a
quinolonas Sospecha de aspiracin
Para la resistencia a quinolonas se han esta-
Presentacin grave de la neumona
blecido como factores de riesgo: la exposicin
previa a las mismas, edad avanzada, estan-
cia en residencias, adquisicin nosocomial de
la infeccin, aislamiento en esputo, resisten-
cia a la penicilina y EPOC(42,37). En funcin de neumona neumoccica. Actualmente, la rele-
estos datos, se ha sugerido que, al igual que la vancia clnica de la resistencia in vitro a los -
nasofaringe es el principal reservorio de neu- lactmicos en esas infecciones no est clara an
mococos resistentes a la penicilina y macrli- y, por ello, no disponemos de una normativa
dos, los bronquios de los ancianos con EPOC gold standard en el tratamiento de la neumona
podran serlo de cepas de neumococos resis- por neumococo resistente(17,20).
tentes a fluorquinolonas(37) (Tabla 3). De manera genrica y a modo de resumen
inicial, si revisamos la literatura(17), existen evi-
IMPLICACIONES CLNICAS DE LAS dencias de que la probabilidad de fracaso tera-
RESISTENCIAS A ANTIBITICOS putico no aumenta en las neumonas causa-
En los ltimos tiempos, una constante en das por cepas neumoccicas con CMI < 1 g/ml
nuestra prctica clnica habitual es intentar cono- para penicilina(59-61). En cepas con valores de
cer hasta qu punto las resistencias antibiticas CMI de 2-4 g/ml, algunos datos sugieren que
estn implicadas en la morbi-mortalidad de la no hay incremento en los ndices de fracaso
55
O. RAJAS NARANJO
TABLA 3. Factores de riesgo de desaparece al ajustar el modelo con otros fac-

Streptococcus pneumoniae tores predictivos de mortalidad. Los autores
resistente a macrlidos y quinolonas estudiaron el efecto de la resistencia a peni-
cilina y cefalosporinas sobre la mortalidad en
Factores de riesgo de S. pneumoniae resistente 504 pacientes con neumonas neumoccicas
a macrlidos(10,57,58) demostradas, y comprobaron que los niveles
Edad inferior a 5 aos habituales de resistencia antibitica no se aso-
Adquisicin nosocomial de la neumona ciaban a un incremento en la mortalidad de
Raza blanca pacientes con neumona neumoccica grave.
Ingresos hospitalrios previos Ewig et al.(54) analizan de forma prospectiva
Resistencia a la penicilina a 101 pacientes consecutivos con neumona
Factores de riesgo de S. pneumoniae resistente neumoccica adquirida en la comunidad y hos-
a quinolonas(37,42) pitalizados y refieren una mortalidad del 15%
Exposicin previa a quinolonas en pacientes con algn tipo de resistencia, fren-
Edad avanzada te a un 6% en pacientes con cepas sensibles.
Domicilio institucionalizado No obstante, ningn tipo de resistencia se aso-
Adquisicin nosocomial de la infeccin ci finalmente de forma significativa a la mor-
Aislamiento de la cepa en esputo talidad. La mortalidad relacionada en presen-
Resistencia a la penicilina cia de tratamiento antimicrobiano discordante
EPOC fue del 12% en comparacin con el 10% si el
antibitico era concordante (RR:1,2; IC95 [0,3-
5,3]; p:0,67), lo que indica que no hay un exce-
so de mortalidad debido a un tratamiento apa-
teraputico(62,63) mientras, que otros apuntan a rentemente inapropiado. Los autores concluyen
un incremento en la mortalidad(63) o en la inci- que la evolucin de los pacientes no se vio afec-
dencia de complicaciones(64-66). Afortunada- tada de forma significativa por la resistencia y
mente, la neumona neumoccica producida confirman as los resultados de estudios pre-
por cepas con CMI superiores a 4 g/ml toda- vios. Turett et al.(64), en un estudio retrospecti-
va no es muy frecuente. En Estados Unidos, vo sobre neumonas bacterimicas, con una
alrededor de dos tercios de los neumococos elevada prevalencia de pacientes con infeccin
resistentes a penicilina tienen una CMI de 2 por VIH, encuentran en el anlisis multiva-
g/ml y la gran mayora del tercio restante tie- riado que las resistencias a la penicilina de alto
ne una CMI de 4 g/ml(25). En nuestro pas, el nivel fueron un factor independiente relacio-
porcentaje de estos casos tambin es bajo(10,67) nado con la mortalidad, adems de edad avan-
(0,5 y 6,5%, respectivamente, para valores de zada, enfermedad severa, infiltrados pulmo-
4 g/ml y ningn caso de 8 g/ml en ambos nares multilobares y/o derrame pleural y
estudios). factores raciales. Tambin analizaron si el
Hay dos importantes cuestiones que influ- paciente reciba tratamiento activo para la cepa
yen poderosamente a la hora de responder a de neumococo, pero esta variable (adecuacin
la pregunta planteada: por una parte, la gra- del tratamiento) no fue significativa con res-
vedad de presentacin de la neumona y, por pecto a la mortalidad (p:0,11). Metlay et al.(68),
otra, la adecuacin del tratamiento emprico. en un estudio retrospectivo sobre 192 pacien-
Sobre todos estos temas, en los ltimos aos tes con neumona neumoccica bacterimica
varios autores han realizado importantes apor- (23% de los cuales presentaban algn tipo de
taciones. Pallars et al.(59) refieren una mayor resistencia del neumococo a la penicilina), valo-
mortalidad entre los pacientes con resistencia ran la gravedad de presentacin de la neu-
a la penicilina; sin embargo, esta diferencia mona utilizando una versin modificada del
56
original Pneumonia Severity Index (PSI)(69) y ana- pectivamente, para valores de 4 g/ml y nin-
lizan, asimismo, el grado de concordancia del gn caso de 8 g/ml en ambos estudios) es an
antibitico administrado de forma emprica pequeo.
durante las primeras 48 horas con la sensibi- Ms recientemente, Yu et al.(72) no pudie-
lidad de la cepa de neumococo aislada. Los ron demostrar que la resistencia a la penicili-
pacientes infectados con cepas no suscepti- na afectara al pronstico de 844 pacientes con
bles a la penicilina mostraron un mayor ndi- neumona neumoccica bacterimica. La mor-
ce de severidad de la infeccin en el momen- talidad, el tiempo hasta la defervescencia y la
to del ingreso, con mayor riesgo de infecciones frecuencia de complicaciones supuradas, no
supurativas y mortalidad intrahospitalaria; sin fueron estadsticamente diferentes entre los
embargo, la mortalidad no fue significativa tras infectados por cepas sensibles a la penicilina
su ajuste con la gravedad de presentacin. Slo o los infectados por neumococos resistentes.
un pequeo grupo de pacientes recibi trata- En el estudio de Aspa et al.(10) sobre 638
miento antibitico no concordante con la sen- NAC por neumococo ocurridas en Espaa entre
sibilidad de la cepa aislada; sin embargo, los 1999 y 2000, los factores de riesgo indepen-
parmetros de seguimiento analizados no mos- dientes de NAC por neumococo resistente a la
traban diferencias con respecto a los pacien- penicilina (incluyendo cepas intermedias y
tes con tratamiento concordante, por lo que resistentes) fueron la enfermedad pulmonar
este factor no fue significativo en el segui- crnica (OR 1,44), la infeccin por VIH (OR
miento. 1,98), la hospitalizacin previa en los tres
Hasta aqu comprobamos cmo el pro- meses anteriores (OR 1,69) y la sospecha de
nstico de la neumona neumoccica con - aspiracin (OR 2,12), mientras que los de NAC
lactmicos no parece diferir ya sea causada neumoccica resistente a eritromicina (y, pre-
por una cepa sensible o resistente(17,59,70,71). sumiblemente a todos los macrlidos) fueron
Sin embargo, posteriormente Feikin et al.(60) la hospitalizacin en los tres meses previos
estudiaron los factores epidemiolgicos que (OR 1,89) y la resistencia del aislado a la peni-
afectaban a la mortalidad de la neumona por cilina (OR 15,85). Las cifras de resistencia
neumococo en casi 600 pacientes hospitali- encontradas en este estudio multicntrico, con
zados y encontraron que la mortalidad se aso- los criterios de la NCCLS de enero de 2002(16)
ciaba con la edad, enfermedades subyacentes, figuran recogidas en la tabla 4.
raza asitica y residencia en una comunidad Si bien en este estudio(10), en el anlisis mul-
local diferente. No encontraron una asociacin tivariante, el nivel de sensibilidad a la penici-
significativa con la resistencia a la penicilina lina tampoco mostr asociacin con la mor-
o a la cefotaxima en el anlisis multivariado; talidad, s se pudo demostrar, a diferencia de
sin embargo, cuando excluan las muertes estudios previos(68), que la coagulacin intra-
durante los cuatro primeros das de ingreso, vascular diseminada, el empiema o la bacte-
la mortalidad s estaba significativamente aso- riemia eran significativamente ms frecuentes
ciada con CMI a penicilina superiores a 4 g/ml en pacientes con neumona neumoccica pro-
(OR 7,1) y CMI a cefotaxima superiores a 2 ducida por una cepa sensible a la penicilina.
g/ml (OR 5,9). Dichos datos sugieren que la Segn estos datos, se podra avanzar la hip-
resistencia de alto nivel podra estar asocia- tesis de que, a mayor nivel de resistencia, el
da a una evolucin adversa. Precisamente la neumococo presenta menor poder infectivo,
no seleccin de pacientes con neumococo lo que puede reflejar el coste biolgico que las
resistente a penicilina y CMI 4 g/ml es una mutaciones que condicionan la resistencia gene-
limitacin de los otros estudios, aunque tal ran en el comportamiento de la bacteria(10).
como se ha observado en nuestro pas(10,67) el A la vista de lo expuesto, hasta el momen-
porcentaje de estos casos (6,5 y 0,5%, res- to, no se ha podido demostrar de una forma
57
O. RAJAS NARANJO
TABLA 4. Susceptibilidad antibitica de las 638 cepas neumoccicas aisladas

en Espaa (Enero 1999-Abril 2000)(10)
Antibiticos testados Sensibilidad antibitica
Susceptible Intermedio Resistente
Amoxicilina 94,7 [92,6-96,3] 3 [1,8-4,6] 2,4 [1,32-3,8]
Penicilina 64,3 [60,5-68] 25,5 [22,2-28,9] 10,2 [7,8-12,5]
Eritromicina 72,6 [69,1-76] --- 27,4 [24-30,9]
Cefotaxima 97,2 [95,6-98,3] 2,5 [1,44-4,04] 0,3 [0,04- 1,13]
Cefuroxima 68 [66,4-71,6] 3,1 [1,9-4,8] 28,8 [25,3- 32,4]
Imipenem 73,7 [70,3-77,1] 22,1 [18,9- 25,3] 4,2 [2,8- 6,1]
Vancomicina 100 --- ---
Teicoplanina 100 --- ---
Levofloxacino 99,4 [98,4-99,8] --- 0,6 [0,2- 1,6]
Trovafloxacino 99,4 [98,4-99,8] --- 0,6 [0,2- 1,6]
Tetraciclina 68,5 [64,9-72,1] 0,8 [0,25-1,8] 30,7 [27,1- 34,3]
Cloranfenicol 82 [79-85] --- 18 [15- 21]
Datos expresados como % y [CI 95%].
S: Sensible; I: Intermedio; R: Resistente.
Puntos de corte de Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI) para Streptococcus pneumoniae (g/ml), segn criterios
interpretativos de la National Committee for Laboratory Standars (NCCLS) (16):
Amoxicilina [S 2; I:4; R 8]; Penicilina [S 0,06; I: 0.12-1; R 2]; Eritromicina [S 0,25; I:0.5; R 1]; Cefotaxima
[S 1; I:2; R 4]; Cefuroxima [S 0,5; I:1; R 2]; Imipenem [S 0,12; I: 0,25-0,5 ; R 1]; Vancomicina [S 1]; Tei-
coplanina [S 1]; Levofloxacino [S 2 ; I: 4; R 8].
Trovafloxacino [S 1; I:2; R 4]; Tetraciclina [S 2; I: 4; R 8]; Cloranfenicol [S 4; R 8].
(Modificado de (10): Aspa J, Rajas O, Rodrguez de Castro F, Blanquer J, Zalacan J, Fenoll A, Celis R, et al. Drug-
resistant pneumococcal pneumonia: clinical relevance and related factors. Clin Infect Dis 2004;38(15):787-98).
fehaciente una peor evolucin en los pacien- final es que no se ha demostrado de forma
tes con infecciones no menngeas por cepas convincente que las resistencias estn rela-
de neumococo resistentes a penicilina, al cionadas con un aumento en la mortalidad,
menos cuando la CMI a penicilina es menor una vez que se eliminan los factores relacio-
de 1 g/ml. En pocos estudios se han tenido nados con la gravedad inicial de presentacin
en cuenta importantes variables de confusin o con las comorbilidades asociadas. Por tan-
a la hora de valorar la evolucin y la mortali- to, con niveles de resistencia inferiores a 4
dad final, como son la gravedad de presenta- g/ml, los -lactmicos a dosis elevadas son
cin de la neumona y la concordancia entre una adecuada opcin teraputica(17). No exis-
el antibitico elegido y la susceptibilidad de la ten datos suficientes por el momento que apo-
cepa causante de la infeccin. La conclusin yen el uso de esta familia de antibiticos fren-
58
te a aislamientos con CMI 4 g/ml. En con- dida en 6 dosis (100.000-300.000 U/kg/da),

secuencia y considerando la definicin actual tambin con ampicilina (100-300 mg/kg/da),
de resistencia, en la mayora de los estudios amoxicilina (1 g /8 h), cefotaxima (100-300
no se pueden establecer el impacto real de mg/kg/da), ceftriaxona (2-4 g/da) y cefepime
dichas cepas resistentes sobre la evolucin de (6 g/da) obteniendo niveles que superan con
la enfermedad. Llegados a este punto, es lgi- claridad el T > 40% CMI del neumococo resis-
co que desde el Drug-Resistant Streptococcus tente a penicilina(19,73). Por tanto, con niveles
pneumoniae Therapeutic Group(17) se reco- de resistencia inferiores a 4 g/ml los -lact-
miende modificar los puntos de corte antes de micos a las dosis referidas son una adecuada
hablar de resistencia del neumococo a la peni- opcin teraputica. No existen datos suficien-
cilina en la neumona neumoccica, con la sen- tes que apoyen el uso de esta familia de anti-
sata propuesta de establecer como sensibles biticos frente a aislamientos con CMI de peni-
las cepas neumoccicas con CMI < 1 g/ml, cilina 4 g/ml, como tampoco est
de sensibilidad intermedia si la CMI es 2 g/ml demostrado que con la infusin intravenosa
y resistentes si la CMI es 4 g/ml. continua de los -lactmicos se consiga una
mayor eficacia teraputica(74).
CONSECUENCIAS TERAPUTICAS
La mayor dificultad se plantea a la hora de Macrlidos
elegir el tratamiento de la NAC por S. pneu- Otra alternativa teraputica son los macr-
moniae con niveles de resistencia a penicilina lidos. Sin embargo, conviene recordar que en
superiores a 4 g/ml, debido a la falta de datos nuestro pas el nivel de resistencia de S. pneu-
concluyentes. Dadas sus caractersticas far- moniae a esta familia de antimicrobianos se sita
macocinticas y farmacodinmicas, se acep- en torno al 25-40%(10,11,67). En el trabajo de Lonks
ta generalmente que dosis elevadas de -lac- et al.(43), de un total de 316 casos, el 15% de las
tmicos o fluorquinolonas (activas contra bacteriemias fueron resistentes a macrlidos.
grmenes Gram positivos), son todava drogas La resistencia a macrlidos en el neumococo
seguras para usarlas cuando tratamos una neu- puede aparecer de forma aislada pero, habi-
mona neumoccica. Adems, cuando existe tualmente, evolucionan en paralelo con la resis-
una disminucin de la sensibilidad antibiti- tencia a la penicilina; ya hemos comentado pre-
ca in vitro, observamos que la mayor parte de viamente que estar presente en menos del 5%
los pacientes se pueden seguir curando con de los neumococos sensibles y en el 48-70%
penicilina u otros -lactmicos, pues la resis- de los aislamientos con resistencia a la penici-
tencia a la penicilina est lejos de lo que podr- lina (CMI 2 g/ml)(41).
amos considerar como total, al menos mien- Por ello, en principio este grupo de anti-
tras persistan los niveles de resistencia actuales. biticos no constituyen una alternativa para el
tratamiento del neumococo resistente a peni-
-lactmicos cilina salvo que el estudio de sensibilidad indi-
En el caso de los -lactmicos, es bien que lo contrario. Algunos autores(17,41), sin
conocido que la mejor eficacia se consigue embargo, consideran que pueden ser tiles en
cuando la concentracin de frmaco libre a casos de resistencia de bajo nivel a macrli-
nivel tisular se mantiene por encima de la CMI dos, aprovechando sus propiedades farma-
del microorganismo durante un tiempo que cocinticas/farmacodinmicas (actividad tiem-
sea al menos el 40-50% del intervalo entre po dependiente la eritromicina, concentracin
dosis (T > 40% CMI)(19). Esto se puede con- dependiente la azitromicina), con buena pene-
seguir, en el caso del neumococo resistente tracin a nivel del parnquima pulmonar infla-
con CMI de 2 g/ml, empleando dosis de 8-15 mado, pero no existe suficiente bibliografa
millones de unidades de penicilina /da, divi- que lo apoye de forma inequvoca(41).
59
O. RAJAS NARANJO
Adems, se han referido fracasos clnicos a alguna de las siguientes alternativas: imi-
al emplear un tratamiento con macrlidos en penem, combinacin de cefalosporinas de 3
pacientes con neumona neumoccica(75,76) y generacin y glicopptido o levofloxacino; line-
aparicin de bacteriemia por neumococos zolid. Vancomicina y linezolid son, hasta el
resistentes a eritromicina durante el trata- momento, teraputicas uniformemente acti-
miento con este antibitico(43). Por tanto, la vas frente a este microorganismo, aunque la
NAC por S. pneumoniae tratada en monotera- experiencia clnica existente es an escasa(29,32).
pia con esta familia de antibiticos ha de ser De todas formas, la mayor dificultad se
seguida de forma especial e, incluso, se debe- plantea a la hora de elegir el tratamiento de la
ra evitar su uso en los episodios graves. NAC por S. pneumoniae con niveles de resis-
En los pacientes con NAC leve, que per- tencia superiores a 4 g/ml, debido a la falta
mitan realizar un tratamiento ambulatorio, dis- de datos concluyentes.
ponemos en la actualidad de un ketlido, la
telitromicina, con buena actividad frente a neu- Tratamientos combinados
mococo resistente a -lactmicos y macrli- Existen algunos trabajos que sealan posi-
dos(29). No obstante y al igual que en el resto bles ventajas de la terapia de combinacin en
de antimicrobianos, tambin se han descrito la neumona neumoccica grave(80-83). Uno de
ya casos de resistencia en cepas resistentes al los ms relevantes inicialmente fue el publi-
resto de macrlidos(44). cado por Waterer et al.(81), un trabajo retros-
pectivo sobre 225 pacientes con neumona
Fluorquinolonas neumoccica bacterimica; 99 de los pacien-
En relacin con las fluorquinolonas, a pesar tes reciben tratamiento con un solo antibiti-
de haber aumentado en los ltimos aos, el co efectivo, 102 reciben dos antibiticos efec-
nivel de resistencia del neumococo frente a tivos y 24 reciben tres antibiticos efectivos
ellas se mantiene todava en niveles relativa- para la cepa aislada. La mortalidad en el gru-
mente bajos(10,35,77) y se observa fundamental- po de los pacientes con monoterapia fue sig-
mente en cepas con alto nivel de resistencia a nificativamente ms alta que en los pacientes
la penicilina. Adems, las nuevas fluorquino- tratados con dos antibiticos. Tras el anlisis
lonas son ms eficaces frente a neumococo multivariado, el tratamiento con un solo anti-
con sensibilidad disminuida frente a -lact- bitico continu siendo un factor indepen-
micos, aunque se han descrito casos de des- diente de mortalidad. Todos las muertes tuvie-
arrollo de resistencia durante el tratamiento ron lugar en pacientes que pertenecan a las
con levofloxacino(37,49,50). clases de mayor riesgo, segn la escala PSI(69).
De entre las nuevas fluorquinolonas, su En este sentido, en los estudios posterio-
actividad in vitro frente a neumococo por orden res de Brown et al.(82) y de Martnez et al.(80),
decreciente es la siguiente: gemifloxacino, se observ que la morbimortalidad de los
moxifloxacino, gatifloxacino, esparfloxacino y pacientes con NAC por neumococo fue menor
levofloxacino, aunque solamente esta ltima cuando se emple en su tratamiento la aso-
permite el uso intravenoso. ciacin de un -lactmico y un macrlido, que
No obstante, conviene tener muy presente cuando se hizo monoterapia. Incluso Snchez
el riesgo de que el uso masivo de fluorquinolo- et al.(83), encuentran que, en comparacin con
nas se acompae de un incremento de resis- otros macrlidos, la combinacin con azitro-
tencias frente a esta familia de antibiticos(78,79). micina podra tener mejores resultados. Sin
embargo, existen importantes limitaciones en
Otras alternativas estos trabajos (retrospectivos, exclusin de los
Si la evolucin de la neumona no es bue- pacientes ms graves, prospectivos sin control
na con las opciones anteriores, recurriremos doble ciego...) que hacen que sus resultados
60
deban tomarse con cautela. Hasta que no se la emergencia y diseminacin posterior de

realicen nuevos estudios aleatorizados, no exis- resistencias. En Espaa, a pesar de nuestras
tirn datos suficientes que permitan ser cate- altas cifras de resistencia de S. pneumoniae a
gricos sobre la utilidad clnica de la combi- los antibiticos tradicionales, no hemos con-
nacin de antibiticos en la NAC grave. seguido no incrementarlas durante la ltima
dcada(10,84).
CONCLUSIONES Por ltimo, insistir en la importancia de los
Dentro de los objetivos del tratamiento estudios de vigilancia epidemiolgica(85), que
antibitico, no slo debemos tener en men- juegan un papel fundamental a la hora de valo-
te la erradicacin del germen responsable de rar el patrn local de resistencias as como sus
la infeccin, sino que hay que intentar evitar fluctuaciones, lo que nos permite ajustar de
a largo plazo la aparicin de los mecanismos una forma ms precisa el tratamiento anti-
de resistencia que dichos patgenos des- bitico cuando nos enfrentamos a nuestros
arrollan para su propia defensa. Este ltimo pacientes con neumona; no olvidemos que
fenmeno est en relacin, probablemente ellos son los ltimos beneficiarios de todas las
entre otros, con la presin antibitica ejerci- estrategias que los clnicos establezcamos en
da por la presencia de concentraciones sri- nuestra prctica diaria.
cas de antibitico relativamente bajas, subp-
timas, que si bien pueden contribuir a BIBLIOGRAFA
erradicar el patgeno causante de la neumo- 1. Santos de Unamuno C, Llorente San Martn
na, condicionan la seleccin de mutantes MA, Carandell Jguer E, Gutirrez Garca M, et
resistentes entre la flora orofarngea, donde al. Lugar de atencin, etiologa y tratamiento
el frmaco no alcanza concentraciones sufi- de las neumonas adquiridas en la comunidad
de Palma de Mallorca. Med Clin (Barc) 1998;
cientemente altas. En estas circunstancias, 110: 290-4.
estas cepas mutantes que poseen un cierto
2. Almirall J, Bolvar I, Vidal J, Sauca G, Coll P,
grado de resistencia al frmaco, son favore- Niklasson B, et al. Epidemiology of community-
cidas y tienden a dominar la poblacin. De acquired pneumonia in adults: a population-
esta poblacin con bajo nivel de resistencia based study. Eur Respir J 2000; 15: 757-63.
se seleccionarn progresivamente grmenes 3. Pachn J, Alcntara J, Cordero E, Lama C, Rive-
con niveles cada vez ms elevados. ro A. Manejo clnico de las neumonas adqui-
Es importante, por ello, insistir en que una ridas en la comunidad. Enferm Infecc Micro-
biol Clin 2003; 21: 350-7.
de las estrategias ms importantes que tene-
mos a nuestro alcance como clnicos para pre- 4. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for
pneumonia in the elderly. Am J Med 1994; 96:
venir la aparicin de resistencias microbianas 313-20.
es reducir o minimizar el tiempo en que
5. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A,
dichos niveles subptimos del antibitico estn Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines
presentes, para lo cual ser imprescindible un for the management of adults with commu-
adecuado manejo de los parmetros farma- nity-acquired pneumonia. Diagnosis, assess-
cocinticos y farmacodinmicos de los mis- ment of severity, antimicrobial therapy and
mos. prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163: 1730-54.
Hay que valorar tambin y tener en cuen-
ta medidas de control de la infeccin y el uso 6. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martnez JA, Aran-
cibia F, Mensa, et al. Etiology of community-
racional, juicioso y responsable, de los anti- acquired pneumonia: impact of age, comor-
biticos evitando, en la medida de lo posible, bidity and severity. Am J Respir Crit Care Med
su utilizacin innecesaria tanto dentro como 1999; 160: 397-405.
fuera de los hospitales, pues todo ello en con- 7. Ruiz-Gonzlez A, Falguera M, Nogus A, Rubio-
junto constituye la mejor defensa para evitar Caballero M. Is Streptococcus pneumoniae the
61
O. RAJAS NARANJO
leading cause of pneumonia of unknown etio- 17. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klug-
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65
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD: EPIDEMIOLOGA,
FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
Raquel Martnez Toms, Jos Manuel Valls Tarazona, Soledad Reyes Calzada,
Rosario Menndez Villanueva
RESUMEN ellas, la neumona es una infeccin frecuen-

La incidencia de la neumona adquirida en te cuya incidencia es difcil de calcular por
la comunidad (NAC) en Espaa es de 2 a 10 varias razones: no es una enfermedad de
casos por 1.000 habitantes y ao con una gran declaracin obligatoria, en la mayora de estu-
variabilidad en el porcentaje de pacientes que dios no se incluyen pacientes diagnosticados
requieren ingreso hospitalario, entre un 8 a un y tratados de forma ambulatoria que repre-
25% de los casos. La mortalidad es menor de sentan cerca del 80% de las neumonas
un 1% en las NAC extrahospitalarias, entre un adquiridas en la comunidad y, en ocasiones,
5-15% en las hospitalarias y mayor de un 25% los criterios diagnsticos no son uniformes(1),
aquellas que requieren ingreso en UCI. e incluyen casos de neumonas nosocomia-
El agente etiolgico ms frecuente y que les, de inmunodeprimidos o incluso neumo-
causa ms mortalidad en la NAC es el S. pneu- nas no confirmadas o errores diagnsticos;
moniae. Sin embargo la etiologa de la NAC otras veces, el episodio es leve y se cataloga
depende del mbito de adquisicin, gravedad como infeccin respiratoria simple. No obs-
y de factores del husped, como la edad y, tante, la incidencia de la neumona adquiri-
sobre todo, la enfermedad subyacente. da en la comunidad se estima que oscila entre
La mortalidad en la NAC depende del orga- 2 y 12 casos por 1.000 habitantes y ao,
nismo causal, del mbito de adquisicin y otros variando ampliamente con la edad siendo
factores del husped. ms frecuente por debajo de los 5 aos de
Las escalas pronsticas disponibles en la edad y en los mayores de 65 aos en los que
actualidad sirven para predecir la mortalidad la incidencia se sita en 25-35 casos por
por neumona a partir de variables clnicas, ana- 1.000 habitantes y ao, siendo discretamen-
lticas y radiolgicas (escala Fine y CURB). Estu- te superior en los varones(2).
dios ms recientes han investigado tambin fac- La incidencia de la NAC en Espaa vara
tores relacionados con el fracaso teraputico y de unas comunidades autnomas a otras, as
la estabilidad clnica de la NAC grave. por ejemplo, en la zona del Maresme en Cata-
La calidad en el manejo del paciente con lua, la incidencia era de 2,6 casos por 1.000
NAC se asocia con un mejor pronstico por lo habitantes y ao(3), mientras que en el Pas Vas-
que algunas recomendaciones aparecen ya co era de 8,8 casos por 1.000 habitantes y
publicadas en las normativas ms recientes. ao(4); esta diferencia podra explicarse por los
diferentes criterios diagnsticos o por la exis-
EPIDEMIOLOGA tencia de variaciones en la incidencia de los
distintos grmenes responsables.
Incidencia Existe tambin una variacin estacional de
Las infecciones del tracto respiratorio son la incidencia de la NAC, as, en los pases de
una de las causas ms importantes de mor- clima templado como el nuestro, son ms fre-
bilidad y mortalidad en todo el mundo y, entre cuentes en los meses de invierno.
67
R. MARTNEZ TOMS ET AL.
La NAC representa el 5-12% de las infec- el total de los costes directos del tratamiento de
ciones respiratorias y es la primera causa infec- la neumona son, sobre todo, a expensas de los
ciosa que justifica el ingreso hospitalario. Mon- costes de la hospitalizacin(10).
ge et al.(5) en un estudio realizado sobre Monge et al.(5) han analizado el coste de la
neumonas ingresadas, muestra una variabili- atencin de la NAC hospitalizada en Espaa,
dad significativa en la incidencia de hospita- que alcanza los 115 millones de euros y que
lizaciones por neumona en las distintas comu- corresponden a los ms de 51.000 pacientes
nidades autnomas que vara desde 2,38 casos ingresados por ao. Ms recientemente, Bar-
por 1.000 habitantes y ao en Catalua a 0,8 tolom et al.(11) calcularon los costes directos
casos por 1.000 habitantes y ao en las Islas de la NAC ingresada, que fueron de 1.553 euros
Canarias. Esta diferencia puede explicarse por (el 85% debido a la estancia hospitalaria),
la distinta tasa de incidencia de la NAC, por la mientras que el coste medio de la neumona
diferente distribucin etaria de la poblacin, que no ingresa se situ en 196 euros.
por distintos criterios de hospitalizacin o,
incluso, al tratarse de un estudio basado en las Mortalidad
neumonas hospitalizadas, la facilidad de acce- La neumona es una de las causas ms
so a los hospitales o la disponibilidad de camas. importantes de mortalidad dentro de la pato-
Este autor obtiene una incidencia anual media loga infecciosa y el principal motivo de falle-
de hospitalizacin entre las distintas comuni- cimiento en pacientes hospitalizados.
dades autnomas de 1,6 casos por 1.000 habi- En 1999 fallecieron en Espaa 4.254 hom-
tantes y ao, incidencia que se triplica en bres y 3.998 mujeres por neumona, lo que
mayores de 65 aos, situndose en 5,23 casos supone una tasa de mortalidad de 14,1 falleci-
por 1.000 habitantes y ao. mientos por 100.000 habitantes y en el ao
La tasa de ingreso sobre el total de las neu- 2002, segn datos obtenidos del Instituto Nacio-
monas vara de unas series a otras. As, Agui- nal de Estadstica y publicados en diciembre de
rre et al.(4) obtienen una tasa del 12,4% mien- 2004, fue del 19,5 por 100.000 habitantes,
tras que Almirall et al.(3) observan una frecuencia situndose en la novena causa de muerte en
de ingreso del 26%. Espaa, con una variabilidad entre comunida-
La tasa de ingreso entre las neumonas que des autonmicas entre el 11,05 de Catalua y
acuden al servicio de urgencias es superior el 34,22 por 100.000 habitantes en Aragn.
al 50%, como se observa en las series de Almi- La relevancia de la neumona como causa
rall(2,3) y de Espaa et al(6). de muerte a nivel mundial la podemos obser-
La proporcin de pacientes que requieren var en la tabla 1; en ella se incluyen pases con
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos diferente grado de desarrollo industrial y de
(UCI) vara desde el 5% en un estudio multi- diferente distribucin por edad, lo que influye
cntrico de la British Thoracic Society(7) al 10% de forma importante a la hora de comparar
de la serie de Torres et al. en Espaa(8). las cifras entre distintos pases(12).
La NAC constituye una entidad de gran rele- La mortalidad viene determinada en fun-
vancia debido al consumo de recursos sanita- cin de la forma de presentacin, la etiologa
rios y al coste econmico que genera, tanto y las caractersticas del paciente, oscilando
directo (gasto farmacutico, consultas mdicas entre menos del 1% en la NAC que no requie-
e ingresos hospitalarios), como indirecto (bajas re ingreso, 5-15% en los pacientes que pre-
escolares y laborales). En Estados Unidos se esti- cisan hospitalizacin y es superior al 25%
ma un coste anual de 34.4 billones de dlares(9). cuando se requiere ingreso en la unidad de
En este sentido, los costes de la NAC que se tra- cuidados intensivos (UCI) (13), sobre todo si
ta en el hospital son 15 veces superiores a los requiere ventilacin mecnica, superando
de la NAC tratada en el domicilio, por lo que entonces el 50%.
68
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: EPIDEMIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICO
TABLA 1. Tasas de mortalidad en Staphylococcus aureus y las mixtas y el 15%

diferentes pases. Se muestran las para las producidas por Legionella pneumophila
tasas crudas por 100.000 habitantes o Streptococcus pneumoniae(13).
(Extradas de: World Health Statistics En EE.UU. representa la sexta causa de
Annual 1996. OMS 1998, Categora muerte y la primera entre las enfermedades
diagnstica 321, Clasificacin infecciosas. Se estima una mortalidad aso-
Internacional de Enfermedades, 9 ciada a la NAC en aquel pas de 16 fallecidos
revisin) por 100.000 habitantes y ao.
Tasas de mortalidad Etiologa

Pases Hombres Mujeres Aunque un rpido diagnstico etiolgico
sera ptimo en el manejo de la NAC, entre un
Brasil (1990) 32,4 23,9 30 y un 50% de los casos no se encuentra el
Canad (1995) 23,2 25,4 patgeno responsable.
Diversas variables pueden influir en la etio-
Argentina (1992) 21,0 16,5 loga de la NAC (Tabla 2): el rea geogrfica
Cuba (1995) 37,7 28,7 estudiada y la poca del ao, la edad, la comor-
bilidad y gravedad de presentacin de la neu-
Costa Rica (1994) 16,2 11,2 mona y, por lo tanto, del lugar de tratamien-
Mjico (1995) 23,2 19,7 to, del estado de inmunidad del paciente, la
exposicin a diversos factores ambientales, la
Chile (1994) 41,9 39,1 actividad laboral, e incluso de los mtodos y
Inglaterra y Gales (1995) 85,2 127,2 criterios de diagnstico microbiolgico utili-
zados para el diagnstico.
Noruega (1994) 54,7 75,8
Francia (1994) 24,9 26,7 Influencia del lugar geogrfico de
adquisicion de la NAC en la etiologa
Alemania (1995) 19,0 24,0
Con respecto al lugar geogrfico de adqui-
Italia (1993) 10,5 11,0 sicin de la neumona, la Legionella es ms fre-
cuente en pases mediterrneos (Comunidad
Polonia (1995) 14,5 13,8
Valenciana), Nueva Zelanda y en pacientes con
Rumana (1995) 45,3 28,1 enfermedad severa, teniendo un carcter epi-
dmico; la fiebre-Q (Coxiella burnetii) es ms
Espaa (1994) 18,1 15,9
frecuente en comunidades con ganado lanar
Suecia (1995) 46,0 47,8 como el noroeste de Espaa (Pas Vasco, cor-
Finlandia (1995) 44,4 51,6
nisa Cantbrica, Norte de Castilla-Len y Norte
de Aragn) y Nueva Escocia; la neumona por
Australia (1994) 9,4 10,2 Klebsiella pneumoniae es ms frecuente en Sud-
Singapur (1995) 67,0 68,0 frica y el Mycobacterium tuberculosis, en Hong-
Kong y pases no industrializados.
En Europa, Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae, grmenes anaerobios,
Considerando la mortalidad segn la etio- Legionella pneumophila, bacilos Gram negati-
loga, sta vara entre un 61% para las NAC vos entricos, Staphylococcus aureus, Chlamy-
por Pseudomonas a menos del 10% en las NAC dia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son
por virus y grmenes atpicos, pasando por el los microorganismos ms frecuentes y en
35% en las producidas por enterobacterias, Espaa, son: Streptococcus pneumoniae (res-
69
TABLA 2. Etiologa de la NAC segn factores del husped

Factores del husped Microorganismo
Edad Anciano S. pneumoniae, H. influenzae, entero-
bacterias
Lugar de residencia Asilo S. aureus, enterobacterias, S. pneumo-

niae, P. aeruginosa
Campamentos militares Chlamydia pneumoniae
Guarderas y epidemias intrafamilia- Micoplasma pneumoniae

res (cada 4 aos)
Exposicin ambiental Aves y animales de granja Chlamydia psittaci
Reses, ovejas, cabras, gatos (parto) Coxiella burnetii
Acequias o campos de arroz Leptospira
Agricultores Strongyloides stercolaris
Exposicin a ratones Hantavirus
Exposicin a cuevas con murcilagos Histoplasma capsulatum
Aire acondicionado Legionella spp
Hbitos txicos Adictos a drogas va parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis

Pneumocystis carinii
Alcoholismo S. pneumoniae (incluido neumococo

resistente), anaerobios, enterobacterias
(incluye Klebsiella pneumoniae) M. tuber-
culosis
Comorbilidad EPOC S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella

catarrhalis, Legionella, Chlamydia pneu-
moniae
Enfermedad pulmonar estructural P. aeruginosa, Burkholderia cepacia,

(bronquiectasias, fibrosis qustica) S. aureus
Obstruccin endobronquial (Ej: neo- Anaerobios

plasia)
Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus, Legionella
Enf. clulas falciformes, esplenecto- S. pneumoniae, H. influenzae

ma
Malnutricin P. aeruginosa
Enfermedad periodontal Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
Alteracin del nivel de conciencia Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
/
70
TABLA 2. Etiologa de la NAC segn factores del husped (continuacin)

Aspiracin de gran volumen tras Anaerobios, neumontis qumica
vmitos intensos
Factores de riesgo Tratamiento antibitico previo S. pneumoniae resistente, enterobacte-
rias, P. aeruginosa
Tratamiento prolongado con este- Legionella, Nocardia, Aspergillus, M.

roides tuberculosis, P. aeruginosa
Area geogrfica Pas Vasco, Cornisa Cantbrica, Nor- Coxiella bumetii, (Fiebre Q)
te de Castilla-Len, Norte de Aragn
Comunidad Valenciana, Costa Medi- Legionella pneumophila

terrnea (brotes epidmicos)
Viajes al sudeste asitico Pseudomonas pseudomallei, SARS (coro-
navirus), virus de la gripe aviar
ponsable de ms del 75% de las NAC), Myco- Diversos estudios publicados muestran que
plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, el S. pneumoniae es el responsable del 30 al
Legionella pneumophila, y Haemophilus influen- 40% de los episodios de neumona que se tra-
zae; y, en menor grado, los grmenes Gram tan en el hospital, situndose tambin en el
negativos y la Coxiella burnetii, esta ltima principal germen productor de las mismas.
sobre todo en el Pas Vasco. Cuando la neu- Entre las neumonas que requieren ingreso
mona es grave y requiere ingreso en la unidad en la UCI, tambin es el neumococo el princi-
de cuidados intensivos (UCI), el Streptococcus pal responsable con el 10-36% de ellas, desta-
pneumoniae y la Legionella pneumophila son cando tambin las producidas por Legionella,
los grmenes ms frecuentemente implica- Staphylococcus aureus, bacterias entricas Gram
dos(14). negativas y Haemophilus influenzae.
Woodhead(15), estudiando 41 trabajos rea-
Influencia de la gravedad de la lizados sobre la etiologa de la NAC en Euro-
presentacin en la etiologa pa, 13 de ellos realizados en Espaa, nos mues-
Existen pocos estudios sobre la etiologa tra la frecuencia de los distintos patgenos
de la NAC tratada de forma ambulatoria por la causantes de neumona segn el lugar de tra-
dificultad que supone la realizacin de estu- tamiento de la misma (Tabla 3).
dios microbiolgicos fuera del hospital. Algu-
nos estudios, adems, establecen el diagns- Influencia de la edad en la etiologa
tico apoyndose nicamente en criterios En relacin al husped, en los ancianos, el
clnicos, sin confirmacin radiolgica. No obs- espectro etiolgico no difiere del de otros gru-
tante, y a pesar de que un alto porcentaje de pos aunque, en los ancianos institucionalizados
las neumonas tratadas de forma ambulatoria y muy dependientes, las bacterias entricas
no se obtiene el germen responsable, se pue- Gram negativas pueden ser ms frecuentes.
de afirmar que el neumococo es el principal En un estudio multicntrico reciente, la etio-
responsable de las neumonas que se tratan loga de la NAC hospitalizada en mayores de
de forma ambulatoria. 65 aos fue Streptococcus pneumoniae (49%),
71
TABLA 3. Frecuencia de los patgenos responsables de neumona en funcin del

lugar donde se maneja el paciente, mostrada como promedio del porcentaje
extrado de los 41 estudios evaluados por Woodhead(15)
Organismo Ambulatoria Hospital UCI
N de estudios 9 23 13
S. pneumoniae 19,3 25,9 21,7
Haemophilus influenzae 3,3 4 5,1
Legionella spp 1,9 4,9 7,9
Staphylococcus aureus 0,2 1,4 7,6
Moraxella catarralis 0,5 2,5
Bacterias entricas Gram negativas 0,4 2,7 7,5
Micoplasma pneumoniae 11,1 7,5 2
Chlamydia pneumoniae 8 7
Chlamydia psittaci 1,5 1,9 1,3
Coxiella burnetii 0,9 0,8 0,2
Virus 11,7 10,9 5,1
Otros organismos 1,6 2,2 7,4
Sin identificar 49,8 43,8 41,5
Haemophilus influenzae (14%), Legionella pneu- ciones graves por virus influenza y virus res-
mophila (10%), Pseudomonas aeruginosa (6%) piratorio sincitial(19).
y enterobacterias (6%)(16). La frecuencia de
microorganismos intracelulares vara entre 15- Etiologa y comorbilidad
32%, aunque Mycoplasma pneumoniae es 5,4 En relacin a la NAC en pacientes con
veces ms frecuente en menores de 60 aos(17). EPOC, un estudio multicntrico espaol reali-
La etiologa en los ancianos difiere segn zado en pacientes con EPOC hospitalizados
resida en domicilio o institucin cerrada. As, por NAC, demostr que la mayora de los
El-Sohl et al.(18), en una poblacin de edad supe- microorganismos aislados no diferan de los
rior a 75 aos con neumona grave encuen- del resto de NAC. Los microorganismos cau-
tran que los microorganismos ms frecuentes sales ms frecuentes fueron: S. pneumoniae
en los que viven en domicilio fueron S. pneu- (43%), Chlamydia pneumoniae (12%), H.
moniae (14%), bacilos Gramnegativos (BGN) influenzae (9%), estreptococos del grupo viri-
(14%), Legionella (9%), H. influenzae (7%) y dans (4%) y Legionella (9%)(20); Ruiz et al.(17)
Staphylococcus aureus (7%) y en los pacientes encuentran adems de los anteriores, ente-
procedentes de residencias, los ms frecuen- robacterias, Pseudomonas e infecciones mix-
tes fueron S. aureus (29%), BGN (14%), S. tas. La etiologa por C. pneumoniae fue ms fre-
pneumoniae (9%) y P. aeruginosa (4%). cuente en EPOC de grado severo.
La incidencia de virus es menos conocida, En pacientes con bronquiectasias o fibro-
aunque se han descrito epidemias de infec- sis qustica, y en EPOC de grado severo(21-23),
72
otros microorganismos menos frecuentes, como dia pneumoniae y Hantavirus, estos ltimos pro-
P. aeruginosa y las enterobacterias, pueden ser ducen espordicas zoonosis procedentes de
causa de NAC. En un trabajo realizado en nues- los roedores en Norte y Sudamrica, pero no
tro pas sobre la incidencia y factores de ries- son causas frecuentes de NAC.
go de Pseudomonas y BGN, se concluye que los La frecuencia de microorganismos anae-
factores asociados ms relevantes para pade- robios como causantes de NAC es desconoci-
cer una neumona comunitaria debida a BGN da, estimndose en un 10%, siendo los facto-
son: aspiracin, hospitalizacin previa o trata- res predisponentes la aspiracin de secreciones
miento previo antimicrobiano, y presencia de orofarngeas en el contexto de una disminu-
bronquiectasias y EPOC grave(22). cin del nivel de conciencia, la disfagia en las
Los pacientes alcohlicos tienen una inci- enfermedades neurolgicas, las enfermedades
dencia mayor de neumonas por aspiracin dentales o periodontales y la obstruccin intes-
y abscesos pulmonares cuyos microorganis- tinal.
mos causales ms frecuentes son S. pneu- En cuanto a los virus, un estudio espaol,
moniae y BGN (especialmente Klebsiella pneu- de De Roux et al.(29), sobre las neumonas de
moniae) (24,25), debiendo tener en cuenta origen vrico, se observ que el 18% de las NAC
tambin el M. tuberculosis(26) y los anaerobios a las que se les realiz un estudio serolgico de
por los episodios de disminucin del nivel de virus respiratorios completo, presentaba algn
conciencia que presentan. tipo de virus como causa de la neumona, y de
En enfermos diabticos, el riesgo de neu- ellos, el 50% el nico patgeno responsable era
monas no parece mayor que en la poblacin un virus y el otro 50% presentaban una causa
general(27). No obstante, tienen mayor riesgo mixta: vrica y bacteriana; stas cifras son muy
para presentar infecciones por Gramnegativos similares a las encontradas por Nauffal et al.(30)
adems de que la colonizacin por S. aureus en un estudio multicntrico realizado en Valen-
es mayor que en individuos sanos(28). As, Ruiz cia. En la serie de De Roux et al.(29) los virus ms
et al.(17) han encontrado con mayor frecuencia frecuentemente encontrados fueron los virus
NAC por S. aureus y Legionella (odds ratio 1,89) de la gripe A y B, seguidos del parainfluenza,
en los diabticos. y menos frecuentemente del virus respirato-
rio sincitial y los adenovirus.
Otros grmenes menos frecuentes
La identificacin de ms de un patgeno FACTORES DE RIESGO
es inusual, ocurriendo en menos del 10% de Los factores de riesgo para adquirir o pade-
los casos, siendo la EPOC la enfermedad con cer una NAC son mltiples y se han identifi-
ms riesgo de etiologa mixta (odds ratio 1,8) cado en varios estudios, pudindose agrupar
como sealan Ruiz et al.(17). en: edad, hbitos txicos, comorbilidad (Dia-
En pacientes con alteracin del nivel de betes mellitus, EPOC, insuficiencia cardaca
conciencia puede producirse una aspiracin y congestiva, cardiopata isqumica, neoplasias,
en esta circunstancia la etiologa suele ser poli- enfermedades hepticas crnicas, insuficien-
microbiana, con predominio de microorga- cia renal crnica y enfermedades neurolgi-
nismos anaerobios(17). Los factores de riesgo cas), y otros: epidemia por virus influenza A,
para la aspiracin son mltiples: accidente caractersticas medioambientales, malnutri-
cerebrovascular, intoxicacin farmacolgica, cin, inmunodeficiencia y terapias inmuno-
enfermedades neurolgicas degenerativas, neo- supresoras, esplenectoma, uso de drogas por
plasias orofarngeas o esofgicas y proceden- va parenteral, antibioterapia inadecuada y
cia de asilos. residencia en instituciones cerradas.
Otros patgenos implicados ms recien- Koivulas (31) en un estudio realizado en
temente en la patogenia de la NAC son Chlamy- Finlandia encuentra como factores de ries-
73
go independientes, en personas mayores de Alcoholismo

60 aos, el alcoholismo con un riesgo rela- Ruiz et al.(25) encontraron que el alcoholis-
tivo (RR) de 9, el asma (RR 4,2), la inmuno- mo, definido como la ingesta superior a 80
supresin (RR 1,9), la institucionalizacin g/da, era un factor de riesgo independiente
(RR 1,8) y la edad mayor de 70 aos, compara el desarrollo de NAC grave, sobre todo por
parada con el grupo de 60 a 69 aos (RR los efectos agudos del consumo de alcohol. El
1,5). consumo de alcohol deteriora los sistemas
inmunitarios tanto locales como sistmicos,
Edad especialmente la funcin de los neutrfilos y
La neumona es ms frecuente en las eda- de los linfocitos, adems de disminuir el nivel
des extremas, constituyendo un factor de ries- de conciencia del paciente lo que favorece las
go independiente; sin embargo, no est total- aspiraciones.
mente aclarado el motivo exacto de la
influencia de la edad sobre la etiologa y el Epidemia por virus influenza A
pronstico. As, en un metaanlisis realizado La gripe es una infeccin vrica aguda,
por Fine et al.(13), la edad no aparece como generalmente autolimitada. Constituye un fac-
factor asociado significativamente con la mor- tor asociado temporalmente a mayor riesgo
talidad; no obstante, es uno de los parme- de NAC, tanto como productor directo de neu-
tros con mayor peso en la escala de prons- mona como generador de condiciones que
tico publicada posteriormente en 1997(32). De facilitan la penetracin de otros grmenes al
esta forma es posible que la influencia de la daar los epitelios de las vas respiratorias, pro-
edad se deba a la interaccin de otros facto- duciendo infecciones respiratorias, como oti-
res no bien definidos, como enfermedades tis media en nios, bronquitis o incluso neu-
crnicas concomitantes, malnutricin, capa- mona bacteriana sobre todo por S. aureus. La
cidad inmunitaria, un reflejo de deglucin neumona por virus de la gripe es rara pero
menos eficaz o una funcin mucociliar menos cuando ocurre conlleva una alta mortalidad.
eficiente. La mayor mortalidad en las epidemias de
El incremento de la poblacin adulta hace gripe se produce en pacientes con enferme-
prever, por tanto, un incremento tanto de la inci- dades crnicas debilitantes como EPOC avan-
dencia como de la mortalidad por neumona. zada, insuficiencia cardiaca o renal y diabe-
tes(34), sobre todo en personas mayores de 65
Tabaquismo aos y es debida sobre todo a la neumona
El tabaco genera cambios estructurales y bacteriana secundaria o a la agudizacin de la
funcionales de los bronquios y bronquolos que insuficiencia cardiaca ms que a la infeccin
facilitan la penetracin de los grmenes en vrica inicial.
el parnquima pulmonar. Todo esto justifica plenamente la vacuna-
En la poblacin general se estima que el cin antigripal en la poblacin susceptible(12).
riesgo atribuible porcentual al tabaco es del
orden del 23%, situndose en el 32% cuando Comorbilidad
se asocia EPOC(33). Examinando el riesgo indi- La incidencia de la NAC y su gravedad son
vidual, se ha comunicado hasta 1,8 veces ms mayores entre pacientes con enfermedad cr-
riesgo de padecer neumona en los fumado- nica, sea o no de origen respiratorio, por la dis-
res habituales cuando se comparan con la minucin de la capacidad de respuesta frente
poblacin no fumadora(12). Este riesgo est en a agresiones externas(12).
relacin directa a la duracin del hbito tab- En la diabetes mellitus se produce una dis-
quico, disminuyendo a la mitad a los 5 aos minucin de la respuesta inflamatoria e inmu-
de haber dejado de fumar. nolgica que favorece las infecciones.
74
Los pacientes con EPOC tienen un riesgo incidencia de infecciones respiratorias en

ms elevado de adquirir una neumona por la estos estratos de la sociedad.
colonizacin de la va respiratoria por grme-
nes patgenos. Zalacan et al.(35) objetivaron PRONSTICO
que los individuos con EPOC tienen una mayor En la historia natural del proceso de la
prevalencia de colonizacin bacteriana de la NAC, el 90% de los casos de infeccin cursa
va respiratoria inferior que el resto de la pobla- con buena evolucin, sin embargo un 10%
cin, y que esto se relaciona con el grado de evolucionarn mal. Dado que la mortalidad
obstruccin de la va area y el consumo de en la NAC contina siendo elevada, desde hace
tabaco. aos se han realizado estudios con el objeti-
Las enfermedades del SNC cursan con fre- vo de clasificar y estratificar a los pacientes
cuencia con el reflejo de la tos disminuido, con en relacin a la mortalidad y la necesidad de
afectacin de la deglucin y microaspiracio- ingreso hospitalario o en UCI(32,38,39), e identi-
nes de repeticin que favorecen en estos ficar aquellos factores que determinan el mal
pacientes, generalmente encamados, la apa- pronstico. En este sentido, se han realiza-
ricin de neumonas. do estudios para definir factores de muerte y
La hepatopata crnica puede causar una recientemente se estn investigando los fac-
deficiencia de la fagocitosis. Asimismo, en los tores relacionados con la respuesta al trata-
pacientes alcohlicos hay un deterioro de los miento y la estabilidad clnica, que son tam-
mecanismos inmunes tanto locales como sis- bin variables pronsticas de importancia en
tmicos, sobre todo de las funciones de los lin- esta enfermedad.
focitos(36).
La inmunodepresin favorece per se la Factores pronsticos relacionados con la
infeccin por ciertos microorganismos poco respuesta al tratamiento
frecuentes en la poblacin general, como virus,
hongos, etc. La neutropenia favorece las infec- Fracaso teraputico
ciones bacterianas, sobre todo por bacilos En la actualidad, el trmino ms utilizado
Gramnegativos y en fases avanzadas por hon- cuando la neumona no evoluciona bien y no
gos filamentosos oportunistas. Una causa de responde al tratamiento antibitico emprico
inmunodepresin es el tratamiento crnico es fracaso teraputico; previamente se usa-
con corticoides, hecho muy frecuente en el ron trminos como non-responding pneumo-
paciente EPOC, en los que habr que sospe- nia(40-43). El tiempo aceptado para definir el fra-
char la presencia de grmenes oportunistas caso teraputico es a las 72 horas desde el inicio
ante una neumona que no responda al trata- del antibitico y se basa en estudios micro-
miento antibitico habitual, aunque los inmu- biolgicos de Montravers(44) y en estudios de
nodeprimidos se consideran como otro grupo estabilidad clnica(45). Estos autores encuentran
diferente de NAC. que la carga bacteriana se reduce de forma
drstica cuando el tratamiento es eficaz a las
Caractersticas medioambientales 72 horas. Curiosamente han sido estudios de
Smith et al.(37) encontraron evidencia que investigadores espaoles los que ms han tra-
sugiere que el uso de combustibles fsiles en tado de profundizar en los aspectos clnicos y
el hogar incrementa el riesgo relativo de pade- en las causas del fracaso teraputico(46-48).
cer neumona, lo que sera importante en pa- La incidencia del fracaso teraputico en
ses menos desarrollados o en zonas rurales. la NAC se ha estimado entre un 11-15%. Las
Esto, aadido a las caractersticas de la vivien- causas de fracaso teraputico en su mayo-
da y las condiciones de hacinamiento en nive- ra corresponden a motivos infecciosos, bien
les socioeconmicos bajos justificara la mayor por microorganismos poco habituales o por
75
TABLA 4. Factores de riesgo para fracaso teraputico y mayor n de das para

alcanzar la estabilidad clnica
Factores de riesgo Fracaso teraputico Estabilidad clnica
OD* (95% IC) HR** (95% IC)
PSI alto 1,3 (1,1-1,5) 0,73 (0,63-0,84)
NAC multilobar 2,1 (1,4-2,9) 0,72 (0,62-0,84)
Derrame pleural 2,7 (1,8-4,2) 0,67 (0,51-0,90)
Cavitacin 4,1 (1,3-13,5)
Disnea 0,76 (0,66-0,87)
Confusin 0,66 (0,52-0,83)
Leucopenia 3,7 (1,4-10,2)
Enf. heptica 2 (1,1-3,5)
Adherencia a SEPAR 1,22 (1,04-1,44)
*OR: Odds ratio; **HR: Hazard ratio
persistencia de la infeccin o tambin por clases de riesgo alto identifica a pacientes con
motivos no infecciosos. En un estudio nacio- una probabilidad de muerte de al menos el tri-
nal multicntrico, realizado por el rea TIR ple que el resto de la misma categora. En las
de la SEPAR, publicado recientemente(46), se clases de riesgo bajo tambin tiene utilidad
han investigado tanto los factores de riesgo para encontrar a pacientes que puedan pre-
(Tabla 4) como los protectores que, de forma sentar mala evolucin aunque su mortalidad
independiente, se asocian a la respuesta tera- no sea tan alta.
putica antibitica. Entre los factores de ries-
go de fracaso se encuentran: la gravedad ini- Estabilidad clnica
cial medida por el PSI (odds ratio = 1,3), Conocer, como mdico, cundo un pacien-
neumona multilobar (OR = 2,1), derrame te con neumona alcanza la estabilidad clnica
pleural (OR = 2,7), enfermedad heptica (OR es importante para un buen control de la evo-
= 2), leucopenia (OR = 3,7) y signos radio- lucin y de la duracin del tratamiento anti-
lgicos de cavitacin (OR:4,1). Por el contra- bitico. Adems, esta informacin tiene inte-
rio, los factores asociados con un menor fra- rs para estimar la duracin de la estancia
caso son: la EPOC (OR = 0,6), la vacunacin hospitalaria lo que repercute en los costes sani-
antigripal (OR = 0,3) y el tratamiento inicial tarios directos. La primera descripcin amplia-
con quinolonas (OR = 0,5). La probabilidad mente aceptada de estabilidad clnica en la
de muerte fue significativamente mayor, 11 NAC es la descrita por Halm et al.(45) en un estu-
veces superior, cuando aparece fracaso tera- dio multicntrico y prospectivo. Estos autores
putico, tras ajustar por clase de riesgo ini- utilizan 5 variables clnicas utilizadas habi-
cial. tualmente por los mdicos, que son: frecuen-
La importancia de predecir el fracaso tera- cia cardiaca, tensin arterial sistlica, fre-
putico como informacin adicional a las esca- cuencia respiratoria, saturacin de oxgeno y
las pronsticas es verdaderamente til. En las temperatura, ms la capacidad para comer y
76
TABLA 5. Factores pronsticos de me pleural, neumona multilobar, PSI alto y

muerte en la NAC. Odds ratio: falta de adherencia al tratamiento segn nor-
mayor probabilidad de muerte si > mativas SEPAR.
1 y menor si es < 1
Factores de mortalidad
Factores pronstico Odds ratio
Sntomas Factores pronsticos de mortalidad
Escalofros 0,4 Los factores pronsticos asociados con
Alteracin estado mental 2,0 mayor morbimortalidad en neumonas son
Disnea 2,9 mltiples y se detallaron en un meta-anlisis
clsico realizado durante los aos 90(13), en
Hallazgos fsicos el que se evaluaron 33.148 pacientes con NAC
Taquipnea 2,5 y se identificaron 11 factores asociados con un
Hipotermia 2,6 aumento de la mortalidad atribuida a la neu-
Hipotensin 5,4 mona: sexo masculino, edad avanzada, hipo-
Comorbilidad termia, diabetes mellitus, taquipnea, hipoten-
Insuficiencia cardiaca 2,4 sin, enfermedad neurolgica, neoplasia,
Cardiopata isqumica 1,5 leucopenia, bacteriemia y afectacin radiol-
Diabetes 1,2 gica multilobar. Como puede apreciarse se cla-
Neoplasia 2,7 sifican en factores dependientes del paciente,
Enf. neurolgica 4,4 como la edad y comorbilidad y factores rela-
cionados con los hallazgos clnicos, analti-
Hallazgos analticos cos y radiolgicos del episodio de NAC (Tabla
>Urea 2,7 5). La mortalidad global fue de 13,7%, siendo
Leucopenia 5,1 ms baja en los estudios con enfermos ingre-
Leucocitosis 4,1 sados y ambulatorios y ms alta en los traba-
Hipoxemia 2,2 jos con pacientes en UCI. En dicho meta-an-
lisis tambin se ofrecen datos de mortalidad
en funcin de la etiologa de la neumona (Tabla
el estado mental. Para cada variable describe 6). Los factores de riesgo de muerte encon-
diferentes puntos de corte en el concepto de trados en diversos estudios univariados son
estabilidad y distintos grados. En nuestro numerosos con la limitacin de no medir el
medio, los puntos de corte empleados para efecto independiente de cada uno de ellos
definir estabilidad clnica son el primer da que como ocurre en los estudios multivariados.
el paciente presenta: temperatura 37,2 C, Entre ellos, se encuentran igualmente factores
tensin arterial sistlica 90 mmHg, satura- asociados a los sntomas de la infeccin, a los
cin de O2 90%, frecuencia respiratoria 24 hallazgos analticos, radiolgicos, a la comor-
rpm, frecuencia cardiaca 100 lpm. Con esta bilidad del paciente y al propio microorganis-
definicin, hemos encontrado que la estabili- mo causal. En las recomendaciones de las
dad clnica se alcaza el da 4 en el 50% de los sociedades cientficas de la dcada pasada
pacientes hospitalarios. Hay menos estudios se describan todos ellos para ser empleados
de estabilidad clnica en la NAC extrahospita- en la decisin del ingreso hospitalario(14,50).
laria. En un estudio multicntrico espaol(49)
se analizaron aquellos factores (Tabla 4) que Escalas pronsticas
se asocian a la necesidad de mayor nmero En la ltima dcada han aparecido estu-
de das para alcanzar la estabilidad clnica, dios que, mediante anlisis estadsticos multi-
stos factores son: disnea, confusin, derra- variados, proporcionan escalas capaces de esti-
77
TABLA 6. Mortalidad en funcin de la o ms factores de riesgo son clasificados en

etiologa funcin de la puntuacin obtenida por estos
factores de riesgo: II, menos de 70 puntos; III,
Agente etiolgico Mortalidad (%) 71 a 90; IV, 91 a 130; y V, ms de 130 puntos.
Pseudomonas aeruginosa 61,1 La validacin de esta escala de mortalidad para
las distintas clases de riesgo muestra que es
Klebsiella spp 35,7 baja en las clases I-III (0,1-2,8%), intermedia
Escherichia coli 35,3 para la clase IV (8,2-9,3%) y alta para la cla-
se V (27-31%).
Staphylococcus aureus 31,8 La BTS (Sociedad Britnica de Neumologa)
Infeccin polibacteriana 23,6 tambin ha obtenido una escala pronostica de
mortalidad(51) y Lim et al.(52) la han adaptado a
Legionella 14,7 una ms sencilla ya que utiliza solamente 4
Streptococcus pneumoniae 12,3 variables: CURB acrnimo de confusin, urea,
frecuencia respiratoria ( 30/rpm) y blood pres-
Clamydia pneumoniae 9,8 sure (presin diastlica 60 mmHg sistli-
Virus A de la gripe 99,0 ca < 90 mmHg), y tambin estratifica
acertadamente a los pacientes segn la pro-
Proteus spp 8,3
babilidad de muerte (Tabla 7). El clculo de
Haemophilus influenzae 7,4 la puntuacin de esta escala se realiza suman-
do un punto por cada variable presente. La pro-
Virus parainfluenza 6,7
babilidad de muerte para cada valor es ascen-
Virus respiratorio sincitial 5,0 dente: puntuacin 0: 0,7%, 1: 2,1%, 3: 9,2%,
3: 14,5%, 4: 40%. Adems, en el mismo
Agente etiolgico desconocido 12,8
estudio se valida una simplificacin de la esca-
la, excluyendo el valor de la urea para su apli-
cacin en el mbito de la asistencia prima-
mar la probabilidad de muerte de un pacien- ria. Es el denominado CRB65, con un rango
te con neumona. Fine et al.(32), mediante estos de puntuacin entre 0-4, y cuya probabilidad
modelos que cuantifican el efecto indepen- de muerte para cada valor es el siguiente: valor
diente de las variables, obtiene una escala pro- 0 = mortalidad 1,2%, 1-2 = 8,5% y 3-4 =
nstica que estratifica a los pacientes en 5 cla- 31%.
ses de riesgo de muerte. Esta escala, ms La utilidad de estas escalas pronsticas
conocida como PSI (pneumonia severity ndex) es que determinan la probabilidad de muer-
o clase de riesgo de Fine, se basa en variables te en el momento del diagnstico de NAC; sin
como la edad, de mucho peso, enfermedades embargo, no tienen capacidad de prever la res-
concomitantes y presencia de signos clnicos, puesta del paciente tras el inicio del trata-
analticos y radiogrficos, de gravedad inicial miento, lo que resulta clave en el pronstico
(Tabla 7). Aplicada a diferentes poblaciones, del paciente.
esta escala clasifica de forma muy precisa la
probabilidad de muerte de un paciente con Factores pronstico de mortalidad tarda
neumona. El primer escaln estratifica el ries- A pesar de la alta morbilidad y mortalidad
go en funcin de la edad, las enfermedades asociada a la NAC hay limitados estudios que
asociadas, el examen fsico y los hallazgos de examinen el pronstico a largo plazo, es decir,
laboratorio. Si estos factores de riesgo estn los factores de riesgo de mortalidad tarda de
ausentes, el paciente es asignado a la clase I. la NAC. Mortensen et al.(53) estudiaron la mor-
En el segundo escaln, los pacientes con uno talidad a los 90 das y demostraron mayor pro-
78
TABLA 7. Puntuacin de las variables para prediccin de mortalidad precoz

(Escala Fine y CURB)
Caracterstica Puntuacin
Edad*: Hombres 65 Nmero de aos
Mujeres N de aos 10
Asilo o residencias +10
Enfermedad neoplsica + 30
Enfermedad heptica + 20
Insuficiencia cardaca congestiva + 10
Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermedad renal + 10
Estado mental alterado* + 20
C
Frecuencia respiratoria* 30/min + 20
R
TA sistlica* < 90 + 20
B
t < 35 C 40 C + 15
Pulso 125/min + 10
pH arterial < 7,35 + 30
BUN* 30 mg/dl U + 20
Na < 130 nmol/L + 20
Glucosa 250 mg/dl + 10
Hto < 30% + 10
Pa O2 < 60 mmHg + 10
Derrame pleural + 10
Riesgo de Fine: I (< 50 ptos), II (51-70), III (71-91), IV (91-130), V (> 130). Mortalidad clases I-III (0,1-2,8%), IV (8.2-
9,3%), V (27-31%). *En negrita se destacan los componenetes del Fine y CURB (vase texto): puntuacin 0: mor-
talidad 0,7%, 1: 2,1%, 2: 9,2%, 3: 14,5% 4: 40%.
babilidad de muerte en los pacientes tras una reanimable, deficiente estado nutricional, derra-
NAC respecto a los controles pareados por edad. me pleural, uso de glucocorticoides, residencia
Entre los factores asociados significativamen- de ancianos, nivel de estudios alto o bajo, sexo
te con mayor mortalidad tarda encontraron: masculino, existencia de comorbilidad asocia-
la edad (estratificada por dcadas), estado no da y ausencia de fiebre. Otra publicacin recien-
79
TABLA 8. Indicadores de calidad con impacto en el pronstico (Modificado de 59)

Indicador de calidad Resultado
Decisin de ingreso por escalas pronsticas Se reduce ingreso pacientes bajo riesgo
Inicio tratamiento antibitico Administracin precoz mayor supervivencia
Eleccin tratamiento antibitico Adherencia a normativas menor mortalidad
Tratamiento sequencial Asociado con menor estancia hospitalaria
Criterios de alta Menos readmisin y mortalidad
te estudia la supervivencia a los 4 aos tras un bsicamente se parecen, las diferencias no

ingreso hospitalario por NAC(54). Los factores dejan de ser en ocasiones relevantes. La pre-
independientes predictores de muerte encon- mura en el inicio del tratamiento antibitico
trados fueron: la edad, comorbilidad enfer- en las NAC grave (el inicio del tratamiento anti-
medad cerebrovascular o cardiovascular, esta- bitico emprico en menos de 8 horas) se
do mental alterado, hematcrito menor de 35% encuentra entre las recomendaciones de diver-
y aumento del nivel de glucosa en sangre. Por sas sociedades cientficas. Houck et al.(55) han
el contrario, la NAC en un adulto joven sin encontrado tambin una asociacin entre el
comorbilidad no parece asociar un pronstico inicio del antibitico antes de las 4 horas y
adverso sobre la mortalidad. Estos estudios una mayor supervivencia tras ajustar por cla-
sugieren que, si bien el impacto de la neumo- se de riesgo y la presencia de insuficiencia
na sobre la mortalidad ocurre predominante- cardiaca.
mente en el primer ao, sta asociacin podra Otro indicador de la calidad sera la ade-
persistir hasta 5 aos despus del episodio ini- cuacin de criterios de alta con la ayuda de los
cial. parmetros de estabilidad clnica, stos son
medidas contrastadas asociadas con menor
Indicadores de calidad relacionados con la probabilidad de muerte(56).
mortalidad El empleo de determinados antibiticos
Otro punto a considerar aparte de los fac- empricos y el uso de normativas en la elec-
tores y escalas pronsticas, y no menos impor- cin teraputica de la NAC, tambin se ha aso-
tante, son los denominados indicadores de ciado con una menor mortalidad. En un estu-
calidad ya que la calidad en la atencin a los dio de nuestro grupo, encontramos que en la
pacientes con NAC reduce la mortalidad y es NAC grave la mortalidad se duplica cuando
por ello que las ltimas recomendaciones ya el tratamiento no se adhiere a las normativas,
incorporan algunos indicadores (Tabla 8). La tanto a las de la sociedad americana (ATS)
decisin del ingreso hospitalario, sobre todo como a las espaolas (SEPAR)(57). Gleason et
en aquellas neumonas de inicio no grave, al.(58) tambin observaron, tras ajustar por otros
depende en ltima instancia, del juicio del factores de riesgo, que la asociacin de beta-
mdico responsable capaz de diferenciar a los lactmico + macrlido o fluoroquinolonas se
pacientes que se podran beneficiar de un asociaron a una menor mortalidad compara-
seguimiento, tratamiento y cuidados hospita- do con la monoterapia de cefalosporinas de
larios. Si se revisan las normativas vigentes al 3 generacin en la NAC grave.
respecto, se puede comprobar que cada socie- Otros indicadores de calidad encontrados
dad cientfica tiene la suya propia y, aunque en un meta-anlisis de Rhew et al.(59) fueron la
80
realizacin de drenaje torcico en el empie- 10. Fine MJ. Pneumonia in the elderly: the hospi-
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83
COMUNIDAD. TRATAMIENTO.
PREVENCIN
Rafael Zalacain Jorge
RESUMEN las que requieren ingreso. Como medidas pre-

El tratamiento antibitico de la NAC es fun- ventivas, tendramos el abandono del hbito
damentalmente emprico y, cuando se va a ins- tabquico, y las vacunas antineumoccica y
taurar, hay que tener en cuenta los siguien- antigripal.
tes factores: gravedad del cuadro clnico,
etiologa ms probable, en base a datos clni- TRATAMIENTO
co-epidemiolgicos y radiolgicos, y resisten- Idealmente la eleccin del tratamiento
cias de los microorganismos ms frecuentes antibitico debera basarse en los hallazgos
en nuestra rea. Se debe iniciar dicho trata- microbiolgicos, pero esto es muy difcil de
miento, lo ms rpidamente posible. conseguir dadas las limitaciones actuales de
Los pacientes van a ser divididos en 3 los tests de diagnstico etiolgico. Por todo
grandes grupos, en funcin del lugar de tra- ello, el tratamiento antibitico a administrar
tamiento. Los del grupo 1 van a ser tratados a un paciente con NAC se establece de forma
ambulatoriamente y el tratamiento de elec- emprica y a la hora de instaurar dicho trata-
cin va a ser una nueva fluoroquinolona (moxi- miento hay que tener en cuenta los siguien-
floxacino o levofloxacino) o telitromicina. Den- tes factores: gravedad de presentacin inicial
tro de este grupo 1, hay un subgrupo de casos del cuadro clnico, etiologa ms probable, en
con enfermedades asociadas o con factores base a los datos clnico-epidemiolgicos y
de riesgo de etiologa no habitual, que debe- radiolgicos, y resistencias de los microor-
ran ser tratados con moxifloxacino o levo- ganismos ms frecuentes en nuestra rea. Se
floxacino, o con amoxicilina-clavulnico ms preferir la monoterapia frente al tratamien-
macrlido. Los del grupo 2, van a ser a tra- to combinado, siempre que sea posible. Debe
tados en el hospital, en una sala convencio- tenerse en cuenta que hasta el 10% de las
nal. El tratamiento ser, si se emplea la va NAC son producidas por ms de un microor-
parenteral, con cefalosporina de 3 genera- ganismo, tienen una etiologa mixta, prefe-
cin o amoxicilina-clavulnico, asociados a un rentemente S. pneumoniae, y un micro-
macrlido (azitromicina o claritromicina) o organismo atpico(1-3).
levofloxacino en monoterapia. Si se emplea Un dato importante a la hora del trata-
la va oral, habra que emplear moxifloxacino miento antibitico de una NAC es la instaura-
o levofloxacino, o amoxicilina clavulnico ms cin precoz de dicho tratamiento(4). Se ha de
macrlido. Los del grupo 3, seran los que intentar comenzar el tratamiento antes de que
ingresan en UCI, y el tratamiento sera con pasen 4 horas desde el diagnstico, ya que
cefalosporina de 3 generacin asociada a cuanto antes se comience a tratar con un anti-
levofloxacino o a un macrlido. La duracin bitico, se consigue una reduccin de la mor-
del tratamiento ser de 7 a 10 das en las tra- bi-mortalidad, as como de la estancia hospi-
tadas ambulatoriamente y de 10 a 14 das en talaria(5).
85
R. ZALACAIN JORGE
Patrones de resistencia de los decir, la tasa de resistencia a eritromicina es

microorganismos ms frecuentemente igual que la de los ms nuevos de la familia,
implicados como claritromicina y azitromicina.
Es bien conocido el problema de las resis- Los ltimos datos publicados en nuestro
tencias de los principales microorganismos pas corresponden a un estudio multicntri-
respiratorios no slo en nuestro pas, sino en co(9) que han incluido 638 NAC originadas por
todo el mundo. Si nos centramos en S. pneu- S. pneumoniae y en el que se ha visto que el
moniae, que es el principal causante de NAC, 36% eran resistentes a penicilina y el 24%
este microorganismo ha desarrollado distintos a eritromicina, siendo las cifras similares a
mecanismos de resistencia frente a diversas otros estudios publicados anteriormente(10).
familias de antibiticos, siendo las ms des- Es interesante tambin conocer cules seran
tacables por su relevancia en la prctica cl- los factores de riesgo para tener un S. pneu-
nica, las resistencias frente a betalactmicos moniae resistente. En el caso de los resisten-
(penicilina y sus derivados, y cefalosporinas) tes a penicilina, estaran la enfermedad pul-
y macrlidos, que han sido los antibiticos que monar obstructiva crnica, el alcoholismo, la
ms se han empleado en el tratamiento de las presencia de VIH, la sospecha de aspiracin,
NAC. El mecanismo de resistencia a los beta- la terapia previa con betalactmicos o con cor-
lactmicos se basa en la alteracin de deter- ticoides y el haber ingresado previamente en
minadas protenas de la pared bacteriana un hospital. En el caso de resistencia a macr-
(PBP). La aparicin de resistencia tiene lugar lidos estaran, como factores de riesgo, la
tras la alteracin sufrida por alguna de las BPB, admisin previa en un hospital y la resisten-
que hace que esta protena pierda afinidad para cia a penicilina(9,11,12).
unirse al antibitico betalactmico(6). Aunque Habra que comentar tambin que estn
es un problema comn a todo el grupo, no empezando a aparecer algunos casos de resis-
todos los betalactmicos se comportan igual, tencias a las nuevas fluoroquinolonas, aunque
as un determinado antibitico puede verse de momento las cifras no superan el 1%, pero
muy afectado, mientras que otros apenas pier- es posible que, si se masifica su uso, puedan
den eficacia(7). Es tambin importante cono- aumentar. Los factores de riesgo para esta resis-
cer que la prdida de afinidad de las PBP por tencia seran la enfermedad pulmonar obs-
un determinado betalactmico puede ser com- tructiva crnica, el tratamiento previo con estas
pensada aumentando la concentracin del mis- sustancias, un origen nosocomial de la infec-
mo, lo que en la prctica resulta que el anti- cin y el vivir en una residencia(13,14).
bitico puede seguir siendo eficaz si se En cuanto a otros microorganismos cau-
aumenta la dosis. En cuanto a la resistencia santes de NAC, que tienen algn problema de
frente a los macrlidos, hay 2 tipos de meca- resistencias, habra que citar a H. influenzae,
nismos, la denominada de alto nivel, debida que, aunque es poco productor de NAC, hay
a alteraciones del RNA ribosomal y la de bajo que tener en cuenta que ms de la tercera par-
nivel, relacionada con un incremento de la acti- te de los aislamientos son productores de beta-
vidad de la bomba de eflujo citoplasmtica. La lactamasas, por lo que seran resistentes a
de bajo nivel, sera en parte compensada con ampicilina(15).
un aumento de las dosis, pero este tipo de
resistencia es muy poco frecuente en nues- Tipos de antibiticos
tro pas, donde la gran mayora de los S. pneu- Cuando se va a emplear un antibitico en
moniae resistentes a los macrlidos presentan un paciente con NAC, hay que valorar una serie
una resistencia de alto nivel, que no se com- de factores: espectro antibacteriano; resisten-
pensa elevando las dosis(8). En los macrlidos, cias en nuestro medio de los principales micro-
el problema es comn a toda la familia, es organismos frente a ese antibitico; principa-
86
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. TRATAMIENTO. PREVENCIN
les caractersticas farmacocinticas y farma- el problema de las resistencias frente a S. pneu-

codinmicas; posologa, nmero de dosis/da moniae, fundamentalmente a las que se admi-
y nmero de das; efectos secundarios. nistran por va oral. Si desde un principio, de
En primer lugar, tendramos a la penicili- las comercializadas en nuestro pas, slo eran
na y a las aminopenicilinas (ampicilina y amo- claramente eficaces cefuroxima axetilo y cef-
xicilina). La penicilina ha sido el antibitico podoxima, con el paso del tiempo se han
que se ha usado clsicamente para el trata- aumentado las resistencias y en estos momen-
miento de la neumona neumoccica, debido tos, entre el 30 y 40% de S. pneumoniae son
a su extraordinaria actividad frente a S. pneu- resistentes a cefuroxima(9,10). Recientemente se
moniae. Evidentemente, debido a los proble- ha comercializado en nuestro pas, una nueva
mas de resistencia y tambin debido a que hay cefalosporina oral, el cefditoren que tiene una
que cubrir ms microorganismos, prctica- muy buena actividad frente a S. pneumoniae,
mente no se usa, a no ser que se asle en una manteniendo la actividad frente a H. influen-
muestra de fiabilidad como el hemocultivo, un zae y otras bacterias Gramnegativas de las otras
S. pneumoniae sensible a penicilina. En cuan- cefalosporinas(17), por lo que en este momen-
to a sus derivados, el ms empleado es amo- to sera la cefalosporina oral ms eficaz. En
xicilina, que presenta una tasa de resistencia cuanto a las cefalosporinas parenterales (cef-
a S. pneumoniae, con los nuevos puntos de cor- triaxona y cefotaxima), la tasa de resistencias
te, del 5%,(9) pero tiene el inconveniente de est entre el 5 y 10% para S. pneumoniae, pero
que no es activa frente a los microorganismos con las dosis que se administran parece que
atpicos. Aunque la correlacin clnico-etiol- se puede vencer esa resistencia. Adems, son
gico siempre ha sido discutible en la valora- muy eficaces frente a las enterobacterias, sien-
cin de un paciente con NAC, podra usarse do su actividad superior a amoxicilina-clavu-
en aquellos casos con altsima sospecha de lnico.
etiologa neumoccica (cuadro brusco con fie- Otro grupo teraputico es el formado por
bre elevada, escalofros, dolor pleurtico, expec- los macrlidos. Estos antibiticos han sido
toracin purulenta o herrumbrosa, semiologa ampliamente empleados en el tratamiento de
de condensacin con crepitantes o soplo tub- las NAC, primero como alternativa a la peni-
rico, leucocitosis e infiltrado alveolar con bron- cilina y luego como tratamiento de primera
cograma areo en la radiografa de trax)(1). eleccin, fundamentalmente en el caso de las
Dentro de este grupo incluiramos la asocia- NAC leves, que eran tratadas ambulatoria-
cin aminopenicilina con un inhibidor de beta- mente. Esto era debido a que presentaban una
lactamasas, en concreto, la asociacin amoxi- buena actividad frente a S. pneumoniae y eran
cilina-cido clavulnico. Esta asociacin tiene adems muy eficaces frente a los microorga-
la gran ventaja de que aparte de ser muy efi- nismos atpicos y frente a L. pneumophila. En
caz frente a S. pneumoniae, preferentemente estos momentos y dados los problemas de
con la nueva presentacin en que se admi- resistencias que presentan en nuestro pas fren-
nistran 4 gramos de amoxicilina al da, repar- te a S. pneumoniae, su empleo en monotera-
tidos en 2 tomas, es tambin eficaz frente a H. pia en pacientes con NAC leve, es poco reco-
influenzae y otras bacterias Gramnegativas(16). mendable. Se suelen emplear asociados a un
Esta asociacin es muy efectiva frente a los betalactmico en el caso de las NAC que ingre-
microorganismos anaerobios, por lo que se san, con el objetivo de cubrir L. pneumophila
emplea como referencia en las neumonas por y microorganismos atpicos.
aspiracin. Como alternativa a los macrlidos, dispo-
Otro grupo seran las cefalosporinas, anti- nemos en estos momentos de los ketlidos y,
biticos betalactmicos, al igual que las peni- ms en concreto, de telitromicina, que es el
cilinas. A este grupo tambin le ha afectado nico antibitico actualmente comercializado
87
R. ZALACAIN JORGE
en nuestro pas. Este antibitico presenta unos ganismos como S. pneumoniae resistente a beta-
cambios bioqumicos importantes con relacin lactmicos y/o macrlidos o bacterias Gram-
a los macrlidos, que hacen que presente una negativas, como en los que presentan dichos
mayor eficacia antimicrobiana. Telitromicina factores de riesgo. En las NAC ms graves, que
tiene una excelente actividad frente a los Gram- precisan ingreso hospitalario, tambin se pue-
positivos, preferentemente S. pneumoniae, no den emplear en monoterapia (cualquiera de las
teniendo ningn problema de resistencia en dos si se emplea la va oral y slo levofloxaci-
estos momentos, siendo adems activo frente no si se emplea la va parenteral, ya que moxi-
a las cepas de S. pneumoniae resistente a beta- floxacino todava no tiene comercializada esta
lactmicos y a macrlidos(18). Dado que es tam- presentacin en nuestro pas).
bin activo frente a los microorganismos at-
picos y L. pneumophila, este antibitico se Tratamiento antibitico de la NAC
puede considerar como de primera eleccin en Los pacientes adultos con NAC son dividi-
las NAC leves, que son tratadas fundamental- dos en diferentes grupos en funcin del mayor
mente a nivel ambulatorio. Presenta adems o menor riesgo de tener una evolucin com-
una aceptable actividad frente a H. influenzae, plicada, es decir, de los factores pronsticos de
pero no es activo frente a las enterobacterias, gravedad. Clsicamente esta divisin se ha
por lo que no se debe emplear en el caso de hecho en funcin de unos datos de grave-
las NAC, en que se pueda sospechar esta etio- dad(2,20) y de unos factores de riesgo para tener
loga, que fundamentalmente corresponden un microorganismo no habitual (S. pneumoniae
a pacientes, que suelen requerir ingreso hos- resistente a penicilina y/o macrlidos y bac-
pitalario. terias Gramnegativas fundamentalmente)(2). En
Otra familia de antibiticos, que ha adqui- los ltimos aos han aparecido dos modelos
rido gran relevancia, en los ltimos tiempos en de excelente prediccin de riesgo, el PSI (pneu-
el tratamiento de la NAC, es la de las fluoro- monia severity index) descrito por Fine et al.(21),
quinolonas. Dentro de esta familia, clsicamente que valora 20 variables y divide a los pacien-
tenamos a ciprofloxacino y ofloxacino, que tes en 5 grupos, y ms recientemente se ha
aunque eran muy activas frente a bacterias descrito el CURB 65(22), que valora nicamen-
Gram negativas, microorganismos atpicos e te 5 variables (confusin, urea, frecuencia res-
incluso L. pneumophila, tenan muy poca acti- piratoria, tensin arterial y edad superior a 65
vidad frente a S. pneumoniae. Las nuevas qui- aos) y que divide a los pacientes en 3 grupos.
nolonas (actualmente comercializadas en nues- Cada grupo de pacientes con NAC tendr una
tro pas, moxifloxacino y levofloxacino) etiologa ms o menos diferenciada y por tan-
presentan una muy buena actividad frente a S. to un tratamiento diferente.
pneumoniae, includas las cepas resistentes a Desde un punto de vista prctico, vamos
betalactmicos y macrlidos, siendo esta acti- a dividir a los pacientes adultos en 3 grupos.
vidad mayor en el caso de moxifloxacino(19).
Estas nuevas sustancias mantienen todo el Grupo 1. NAC tratada de forma
espectro antibacteriano de las quinolonas cl- ambulatoria
sicas, por lo que prcticamente cubriran la tota- La etiologa ms frecuente sera S. pneu-
lidad de las bacterias causantes de NAC. Ade- moniae y microorganismos atpicos(23-25). Los
ms, en el caso de moxifloxacino, presenta antibiticos de eleccin seran una nueva fluo-
tambin actividad frente a microorganismos roquinolona (moxifloxacino o levofloxacino)
anaerobios. Por todo ello, estas nuevas quino- en monoterapia por va oral, o telitromicina,
lonas se pueden emplear como de primera elec- tambin por va oral. Dados los problemas, ya
cin en el caso de las NAC leves, tanto en los comentados, de resistencia frente a S. pneu-
pacientes sin factores de riesgo para microor- moniae, que presentan en estos momentos los
88
macrlidos, no es aconsejable el empleo de un rapia, cada 12 24 horas. Las dosis elegidas

macrlido en monoterapia de forma empri- para el tratamiento inicial con levofloxacino
ca. Como alternativa se podra administrar pueden ser 1 2/da (0,5-1 gramos/da), pero
amoxicilina asociado a macrlido, aunque en parece que la mayora de las NAC pueden ser
aquellos casos en que el paciente presente tratadas con 1 dosis al da(33,34), aunque dadas
todos los datos sugestivos de neumona tpica las caractersticas de esta sustancia, la dosis
o neumoccica, podra emplearse solamente ideal posiblemente sea 750 mg/da.
amoxicilina por va oral en altas dosis. Se ha sugerido que la combinacin de un
Dentro de este grupo de casos tratados de betalactmico con un macrlido es superior a
forma ambulatoria, hay un subgrupo impor- la administracin de un betalactmico solo, ya
tante de pacientes que no tienen datos de gra- que disminuye la mortalidad, preferentemen-
vedad, pero que presentan enfermedades cr- te en los pacientes bacterimicos(35-37), aunque
nicas asociadas u otros factores de riesgo para ste es un tema polmico, ya que se necesi-
tener una etiologa no habitual (H. influenzae, tan estudios randomizados para demostrarlo.
enterobacterias). En estos casos, habra que Por otro lado, parece que la eficacia de una
cubrir estos ltimos microorganismos, aparte fluoroquinolona activa frente a S. pneumoniae,
de S. pneumoniae y los agentes atpicos, y el es cuanto menos, superponible a la asociacin
tratamiento de eleccin sera una fluoroqui- betalactmico y macrlido(33,38) ya que la efi-
nolona (moxifloxacino o levofloxacino) en cacia de una fluoroquinolona activa frente a S.
monoterapia por va oral. Como alternativa pneumoniae, es superponible a la asociacin
estara, amoxicilina-clavulnico, aunque siem- betalactmico y macrlido.
pre teniendo en cuenta su falta de actividad En bastantes pacientes se podr utilizar la
frente a microorganismos atpicos. En este sub- va oral(39), administrando una fluoroquinolo-
grupo y tambin como alternativa, se han uti- na (moxifloxacino o levofloxacino) o la aso-
lizado clsicamente las cefalosporinas orales, ciacin de amoxicilina-clavulnico (2000/125
y ms en concreto la cefuroxima. Pero dados mg/12 horas) con un macrlido, pudiendo reti-
los problemas de resistencia, que presenta este rar este ltimo cuando el antgeno de L. pneu-
antibitico a S. pneumoniae, en estos momen- mophila en orina es negativo.
tos y, aunque todava no hay mucha casusti-
ca, la nica cefalosporina oral que se podra Grupo 3. NAC que ingresa en UCI
utilizar sera el cefditoren. En los pacientes que, por presentar un cua-
dro muy grave, requieren ingreso en una UCI,
Grupo 2. NAC que ingresa en el hospital S. pneumoniae sigue siendo el agente etiolgi-
Los microorganismos ms frecuentes ser- co ms frecuente seguido por L. pneumophila.
an, S. pneumoniae, L. pneumophila, bacterias Tambin se pueden encontrar bacterias Gram-
Gram negativas, microorganismos atpicos y, negativas e incluso S. aureus y P. aeruginosa,
en situaciones ms concretas Pseudomonas siendo muy poco frecuentes los microorga-
aeruginosa y bacterias anaerobias(26-32). El tra- nismos atpicos(40-43). El tratamiento puede ser
tamiento de estos pacientes ha de ser en el con una cefalosporina no antipseudomnica
hospital, en un unidad de hospitalizacin con- (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) asocia-
vencional. da a una fluoroquinolona (levofloxacino) o un
El tratamiento puede ser la asociacin, macrlido (claritromicina o azitromicina).
administrada por va i.v., de una cefalosporina
de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxi- Tratamiento NAC situaciones especiales
ma) o amoxicilina-clavulnico con un macrli- (anaerobios y P. aeruginosa)
do (claritromicina o azitromicina) o tambin se Hay dos situaciones en que es necesario
puede administrar levofloxacino en monote- modificar las pautas recomendadas. Una de ellas
89
R. ZALACAIN JORGE
es cuando hay sospecha de infeccin por anae- para pasar a tratamiento oral, deberan ser:
robios (necrosis o cavitacin en la radiografa capacidad para la ingesta oral, ausencia de
de trax, o sospecha de aspiracin), en que el fiebre (<37,8), mejora o resolucin de los
tratamiento sera con amoxicilina-clavulnico, sntomas y signos de neumona, estabilidad
con altas dosis de amoxicilina, en monoterapia hemodinmica, ausencia de confusin men-
y como alternativas, el nuevo carbapenmico, tal, no presencia de comorbilidades inesta-
ertapenem o moxifloxacino, ambos en mono- bles y ausencia de metstasis spticas u otras
terapia, o clindamicina asociada a una cefa- infecciones activas(45-50).
losporina de tercera generacin. Debido al curso natural de la respuesta
La otra situacin en que hay que modifi- teraputica, el tratamiento antibitico no
car la pauta es cuando hay sospecha de pade- debera cambiarse dentro de las primeras 72
cer una NAC por P. aeruginosa. Este microor- horas a menos que haya un deterioro clnico
ganismo puede originar neumona en importante o que los hallazgos bacteriolgi-
pacientes con EPOC muy evolucionada o que cos nos hagan modificar dicha terapia(50). En
presentan bronquiectasias, o que toman cor- la NAC severa, el deterioro radiolgico acom-
ticoides sistmicos ( 20 mg/da de predni- paado de deterioro clnico, puede significar
sona durante un mes o ms tiempo), o pacien- una infeccin tratada inadecuadamente y, por
tes con alguna comorbilidad, o que han ello, es necesario cambiar el tratamiento anti-
tomado recientemente en el ltimo mes, antibitico incluso antes de las 72 horas de evo-
biticos durante 7 o ms das(44). El tratamiento lucin.
antibitico emprico debe incluir un betalac- En general, en pacientes con mayor edad,
tmico activo frente a ese agente como pipe- mltiples comorbilidades y mayor severidad
racilina-tazobactam, un carbapenem (imipe- de la enfermedad, la resolucin de los snto-
nem o meropenem) o cefepima, junto con una mas y los signos puede prolongarse(51,52). Otros
fluoroquinolona intravenosa (ciprofloxacino a factores que pueden retrasar la evolucin de
dosis de 400 mg/8 horas, y como alternativa, la NAC son el alcoholismo, la afectacin mul-
levofloxacino a dosis de 500 mg/12 horas). tilobar y la bacteriemia(51,53). El deterioro cl-
Otra alternativa podra ser la combinacin de nico generalmente ocurre de forma tempra-
un betalactmico ms un aminoglucsido na, dentro de los 3 primeros das y un patrn
(tobramicina o amikacina), aunque es bien de mejora y luego deterioro es inusual y a
conocida la escasa penetracin pulmonar de menudo es el resultado de complicaciones, o
los aminoglucsidos. En las tablas 1 y 2 se un proceso intercurrente. En individuos sanos,
muestran las pautas de tratamiento y las dosis la fiebre puede durar de 2-4 das, con una
recomendadas respectivamente. defervescencia que ocurre ms rpidamente
en la infeccin neumoccica y de forma ms
Terapia secuencial lenta con otras etiologas(47,52).
En el tratamiento de un paciente con NAC, El alta hospitalaria se podra dar a las 24
es muy importante el poder acelerar el paso horas de conseguir la estabilidad clnica.
del tratamiento inicial parenteral a la va oral
(terapia secuencial). Con este paso se inten- Duracin del tratamiento antibitico
ta reducir la estancia media hospitalaria y el En cuanto al tiempo del tratamiento anti-
coste econmico, sin comprometer la segu- bitico, se dispone de pocos datos para fijar
ridad de los pacientes. La duracin del tra- la duracin ptima. Con la aparicin de nue-
tamiento antibitico emprico debe ser como vos antibiticos, con vida media ms larga,
mnimo de 2-3 das, que es cuando se pro- la duracin del tratamiento podra acortarse
duce en la mayora de los casos la estabili- y en lugar de los 10 a 14 das, habituales has-
zacin de la NAC(45,46). Los criterios a cumplir ta ahora, se pasara a periodos ms cortos, 5
90
TABLA 1. Tratamiento antibitico emprico en NAC

Grupo 1 (Tratamiento ambulatorio)
Telitromicina : 7-10 das
Moxifloxacino o levofloxacino: 7-10 das
Otra posibilidad: amoxicilina ms macrlido (amoxicilina 10 das; azitromicina 3-5 das o claritromici-
na 10 das)
(Todos por va oral)
Pacientes con enfermedades asociadas y/o factores de riesgo, etiologa no habitual
Moxifloxacino o levofloxacino: 7-10 das
Otra posibilidad: amoxicilina-clavulnico (10 das) ms macrlido
(Todos por va oral)
Grupo 2 (Tratamiento hospitalario)
Slo va oral
Moxifloxacino o levofloxacino 10-14 das
Otra posibilidad: amoxicilina-clavulnico ms macrlido 10-14 das
Via i.v.
Cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o amoxicilina-clavulnico ms macrli-
do (azitromicina o claritromicina) 10-14 das
Otra posibilidad: levofloxacino 10-14 das
Grupo 3 (Tratamiento en UCI)
Cefalosporina no antipseudomnica (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) i.v. ms levofloxacino i.v. o
macrlido (azitromicina o claritromicina) i.v.
(Duracin del tratamiento, 10 a 14 das)
Sospecha de anaerobios
Amoxicilina-clavulnico i.v. (dosis de 2 gramos de amoxicilina); 14 das
Otras posibilidades: moxifloxacino o ertapenem o clindamicina ms cefalosporina de tercera gene-
racin
(En caso de cavitacin hay que mantener el tratamiento, hasta la resolucin radiogrfica)
Sospecha de P. aeruginosa
Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (Imipenem o meropenem) i.v. ms ciprofloxaci-
no i.v o levofloxacino i.v.
Otra posibilidad: los mismos betalactmicos ms aminoglucsido (tobramicina o amikacina) i.v.
(Duracin del tratamiento, 14 das)
a 7 das, con lo que se conseguira una mejor bitico en las NAC que no precisen hospita-
cumplimentacin del tratamiento, con unos lizacin ser de 7 a 10 das y las que requie-
resultados clnico-bacteriolgicos simila- ran ingreso, de 10 a 14 das(56). De cualquier
res (54,55). De momento hay pocos estudios, modo, hay que tener en cuenta que la gra-
para confirmar esta reduccin del tratamiento vedad inicial, la comorbilidad, la presencia
y, por tanto, la duracin del tratamiento anti- de bacteriemia, la evolucin clnica y el agen-
91
R. ZALACAIN JORGE
TABLA 2. Dosis y vas de administracin de los antibiticos en el tratamiento de

la NAC
Frmaco Va Dosis
Amikacina i.v. 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/clav. v.o. 875/125 mg/8 h
Amoxicilina/clav. v.o. 2.000/125 mg/12 h
Amoxicilina/clav. i.v. 1.000-2.000/200 mg/8 h
Azitromicina v.o-i.v 500 mg/24 h
Cefditoren v.o. 400 mg/12 h
Cefepima i.v. 2 g/12 h
Cefotaxima i.v. 1-2 g/8 h
Ceftriaxona i.v. 1-2 g/24 h
Cefuroxima axetilo v.o. 500 mg/8 h
Ciprofloxacino v.o. 500-750 mg/12 h
Ciprofloxacino i.v. 400 mg/8 12 h
Claritromicina v.o. 1.000 mg/24 h
Claritromicina i.v. 500 mg/12 h
Clindamicina v.o. 300 mg/8 h
Clindamicina i.v. 600 mg/8 h
Imipenem i.v. 1 g/8 h
Levofloxacino v.o. 500 mg/24 h
Levofloxacino i.v. 500 mg/12 24 h
Meropenem i.v. 1 g/8 h
Moxifloxacino v.o. 400 mg/24 h
Piperacilina-tazobactam i.v. 4-0,5 g/6-8 h
Telitromicina v.o. 800 mg/24 h
Tobramicina i.v. 6 mg/kg/24 h
te etiolgico hallado, condicionarn la dura- Medidas generales y tratamiento de las

cin del tratamiento, siendo al menos de 14 complicaciones
das en las NAC por L. pneumophila, S. aureus Es de todos conocido que la parte fun-
o P. aeruginosa. En los casos de cavitacin pul- damental del tratamiento de un paciente
monar, se puede llegar a las 4 semanas o has- con NAC corresponde al tratamiento anti-
ta la resolucin del cuadro(2). bitico.
92
Pero, aparte del tratamiento antibitico, tersticas de ese lquido pleural y, en el caso
hay tambin unas serie de medidas generales de que sea un derrame pleural complicado,
a aplicar en estos pacientes, que tambin tie- habr que hacer un seguimiento de los diver-
nen su importancia(57). Entre estas medidas, sos parmetros analticos y, en funcin de ellos,
tendramos el indicar a los pacientes que no en algunos casos, colocar un tubo para drenaje
fumen, as como que hagan reposo y que pleural.
beban abundantes lquidos para mantener una
correcta hidratacin. En caso de dolor pleur- NAC de mala evolucin
tico, se deben administrar analgsicos y tam- Se estima que entre un 10 y 25% de los
bin antitrmicos para disminuir la tempera- pacientes con NAC que ingresa en un hospital
tura. Se debe realizar tambin un buen soporte presenta una evolucin no satisfactoria(60,61).
nutricional. En el grupo de neumonas de mala evolucin
En cuanto a las complicaciones, la ms fre- se incluyen tanto aquellas en que la mejora
cuente suele ser la insuficiencia respiratoria, de la sintomatologa general no se produce o
para lo que se administrar oxgeno, con el est retardada (neumona de lenta resolucin),
objetivo de conseguir siempre una saturacin como aquellas en que el deterioro prosigue a
arterial de oxgeno por encima del 90% (o una pesar del tratamiento antibitico (neumonas
PaO2 arterial por encima de 60 mmHg). En los progresivas). A partir de las 24-72 horas de
casos en que con oxgeno a altas concentra- iniciarse el tratamiento antibitico emprico
ciones no se consigue ese objetivo, habra que adecuado debera producirse una mejora cl-
intubar al paciente y ventilarle artificialmen- nica y analtica, as como una negativizacin
te, junto con una reposicin de lquidos y/o de los cultivos microbiolgicos (en caso de posi-
aminas presoras para mantener una tensin tividad). La resolucin radiolgica es ms len-
arterial adecuada. En los pacientes EPOC con ta, pudiendo incluso progresar mientras se pro-
una NAC grave se ha visto que el empleo de la duce la mejora clnica y requerir ms de cuatro
ventilacin mecnica no invasiva produce una semanas hasta su normalizacin. Si el pacien-
mejora de la insuficiencia respiratoria, as te tiene una neumona leve o moderada o si
como un descenso de la tasa de intubacin y muestra una buena respuesta clnica, esta pro-
una menor estancia en la UCI(58). Por ello, en gresin radiolgica puede no tener significa-
este tipo de pacientes que presentan una NAC do. Sin embargo, el deterioro radiolgico en
grave, se debe intentar inicialmente el trata- la evolucin de una neumona severa adquiri-
miento con ventilacin mecnica no invasiva da en la comunidad supone un hallazgo de mal
y, si fracasa esta ventilacin, para lo que habr pronstico y es factor predictivo de una mor-
que valorar la respuesta clnica y gasomtrica talidad ms elevada(40).
en las 2 primeras horas, habr entonces que En base a la respuesta clnica al trata-
intubar al paciente(58,59). miento, los pacientes pueden dividirse en 3
Otra complicacin que suele ocurrir en grupos:
pacientes con diferentes comorbilidades que 1. Pacientes con respuesta clnica precoz
tienen una neumona es la descompensacin e inician terapia secuencial.
de alguna enfermedad basal y, en esos casos, 2. Ausencia de respuesta clnica, definida
se debern tratar las posibles descompensa- al tercer da de hospitalizacin.
ciones de dichas enfermedades basales, con 3. Pacientes con deterioro clnico, que pue-
un ajuste del tratamiento que reciben dichos de ocurrir entre las 24-48 horas de tratamiento.
pacientes. Por ltimo, en los casos en que hay Las causas de falta de respuesta pueden
un derrame pleural evidente, lo cual suele ocu- deberse a:
rrir en el 10% de las NAC, se deber realizar 1. Infeccin primaria (microorganismo no
una puncin pleural, para estudiar las carac- presente en los estudios iniciales).
93
R. ZALACAIN JORGE
2. Infeccin definitiva persistente (mismo nistracin de nuevos antibiticos que cubran

microorganismo inicial en determinaciones tanto a los microorganismos ms habituales
repetidas). en la NAC, como a microorganismos intra-
3. Infeccin persistente probable (demos- hospitalarios como S. aureus meticiln resis-
tracin inicial de un microorganismo, pero no tente o P. aeruginosa. Una buena pauta sera
en determinaciones posteriores). la asociacin de un carbapenem (imipenem
4. Infeccin nosocomial. meropenem) o piperacilina-tazobactam con
5. Causa no infecciosa. vancomicina o una fluoroquinolona. Despus
6. Ausencia de diagnstico (sin diagnsti- del primer cambio antibitico y si el pacien-
co microbiolgico ni alternativo)(61). te sigue sin responder, se aadirn otros anti-
La respuesta al tratamiento depende de microbianos segn los resultados obtenidos o
diversos factores: idoneidad del antibitico, bien de forma emprica. Si, a pesar de ello no
agentes etiolgicos y caractersticas del pacien- hay respuesta, habra que contemplar la posi-
te (alteraciones inmunolgicas, edad avanza- bilidad de que el infiltrado no sea infeccioso e
da, comorbilidades o severidad de la enfer- iniciar tratamiento corticoideo.
medad, muy especialmente cuando se La mortalidad de la NAC que no respon-
desarrolla shock sptico). de al tratamiento emprico es tres a cinco veces
El tratamiento puede ser el responsable de superior a la mortalidad del resto de las neu-
una mala evolucin cuando las dosis son ina- monas adquiridas en la comunidad que requie-
decuadas, si existen interacciones medica- ren hospitalizacin(60).
mentosas que alteran los niveles o malabsor-
cin. El agente etiolgico puede ser resistente PREVENCIN
al rgimen emprico usado inicialmente; los En la prevencin de la NAC deberamos
patgenos pueden desarrollar resistencia considerar fundamentalmente el abandono
durante el tratamiento y, finalmente, tambin del hbito tabquico y el empleo de 2 vacunas
puede producirse sobreinfeccin por micro- como son la vacuna antineumoccica y la anti-
organismos de la flora hospitalaria, lo que suce- gripal.
de ms frecuentemente en pacientes que han
requerido ventilacin mecnica(61). Abandono del hbito tabquico
Ante un paciente que no responde, se debe El tabaquismo incrementa el riesgo de
rehistoriar al paciente en busca de datos epi- padecer NAC(62), fundamentalmente la origi-
demiolgicos, que permitan orientarnos hacia nada por L. pneumophila(63) y, adems, en suje-
agentes etiolgicos no cubiertos. Hay que hacer tos jvenes, es uno de los principales facto-
una reevaluacin completa de todos los resul- res de riesgo de neumona neumoccica
tados microbiolgicos iniciales. Tambin se bacterimica(64). El abandono del hbito tab-
debe hacer una nueva evaluacin microbio- quico disminuye a la mitad el riesgo de NAC
lgica, con tcnicas no invasivas e incluso inva- en los siguientes 5 aos.
sivas, a travs del broncofibroscopio y tambin
se deben emplear otras tcnicas complemen- Vacuna antineumoccica
tarias como la TAC torcica. La utilizacin de la vacuna antineumoc-
En estos pacientes que no responden, y en cica es un tema que contina siendo contro-
los que se produce un importante deterioro cl- vertido, habiendo diferentes opiniones entre
nico con insuficiencia respiratoria, que puede los responsables sanitarios de los diferentes
llegar a requerir ventilacin artificial o pre- pases y en nuestro pas, de las diferentes auto-
sencia de shock sptico, aparte de las nuevas nomas. El problema es que la interpretacin
determinaciones microbiolgicas, se debe efec- de los datos sobre la eficacia de esta vacuna
tuar un cambio de tratamiento, con la admi- es muy compleja.
94
En la actualidad, existen 2 tipos de vacu- TABLA 3. Indicaciones de la vacuna

nas, la vacuna antineumoccica, que contie- antineumoccica
ne los polisacridos capsulares purificados de
Vacuna polisacrida 23-valente:
23 serotipos que son los causantes del 85-96%
de las infecciones neumoccicas en nios y 1. Edad superior a 65 aos
en el adulto, y la vacuna conjugada. La vacu-
2. Personas entre 2-65 aos
na polisacrida 23-valente es efectiva para pre-
Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica
venir la enfermedad neumoccica invasiva
Diabetes mellitus
(bacteriemia, meningitis o infeccin de cual-
Alcoholismo, enfermedad heptica crnica
quier lugar estril) provocado por los seroti-
Asplenia funcional o anatmica
pos antes mencionados. En pacientes inmu-
nocompetentes mayores de 65 aos, su 3. Pacientes inmunodeprimidos con edad 2
efectividad es del 75% pero, en pacientes aos
inmunodeprimidos, es menos efectiva(65,66). En Infeccin por VIH
un estudio reciente, realizado en sujetos de Inmunodeficiencias congnitas
ms de 65 aos, se ha visto que esta vacuna Sndrome nefrtico e insuficiencia renal
polisacrida no previene las NAC en general, Terapia inmunosupresora (incluido los tras-
pero s consigue una reduccin del 44% en las plantados)
neumonas neumoccias bacterimicas(67). Vacuna conjugada
La vacuna antineumoccica heptavalente-
conjugada slo contiene 7 serotipos. Protege 1. Edad 23 meses
contra la mayora de serotipos que causan oti- 2. Personas entre 24-59 aos
tis media, neumona y meningitis en nios. Es Enfermedad de clulas falciformes, asple-
recomendada universalmente para nios sanos nia congnita o adquirida, disfuncin espl-
de ms de 2 meses(68). No ha sido testada ade- nica
cuadamente en adultos aunque se recomien- Infeccin por VIH
da tambin para nios mayores con alto ries- Situaciones de inmunosupresin
go de infeccin neumoccica invasora Inmunodeficiencias congnitas
(asplenia, sndrome nefrtico, anemia de clu- Sndrome nefrtico e insuficiencia renal
las falciformes). En la tabla 3 se muestran las Terapia inmunosupresora (incluido los tras-
indicaciones de ambos tipos de vacuna anti- plantados)
neumoccica.
La vacuna antineumoccica produce una
respuesta humoral que disminuye a partir de
los 5-10 aos. Despus de su administracin cidas por los altos niveles circulantes de anti-
produce, en la mitad de los casos, efectos cuerpos. La vacuna antineumoccica no debe-
secundarios leves en el lugar de inyeccin ra administrarse durante el episodio de la NAC,
como dolor, eritema e hinchazn que pue- aunque se puede administrar tras 4 semanas
den prolongarse durante 48 horas. Los sn- del proceso y tampoco se recomienda duran-
tomas sistmicos de moderada intensidad, te el embarazo ni la lactancia(69). En pacientes
como la fiebre, son poco habituales. Hasta la inmunodeprimidos es menos efectiva, aunque
actualidad no se conocen complicaciones se recomienda su utilizacin en personas con
neurolgicas como consecuencia de la vacu- infeccin HIV, leucemia, linfoma, enfermedad
nacin. de Hodking, mieloma mltiple, neoplasia dise-
La revacunacin no es aconsejada habi- minada, insuficiencia renal crnica, sndrome
tualmente y est contraindicada antes de los nefrtico, y pacientes que reciben tratamien-
tres aos debido a reacciones severas produ- to inmunosupresor incluyendo corticosteroi-
95
R. ZALACAIN JORGE
TABLA 4. Indicaciones de la vacuna antigripal

Poblacin con riesgo elevado de complicaciones
Edad 65 aos de edad
Adultos y nios con enfermedades pulmonares o cardiovasculares incluido el asma
Personas internadas en instituciones cerradas
Adultos y nios sometidos a vigilancia mdica u hospitalizacin durante el ao anterior a causa de
enfermedades crnicas metablicas (incluida la diabetes mellitus), disfuncin renal, hemoglobino-
patas o estados de inmunodeficiencias (incluido las causadas por frmacos o por VIH)
Nios y adolescentes (6 meses 18 aos) tratados durante largo tiempo con cido acetilsaliclico (para
evitar aparicin de sndrome de Reye)
Mujeres embarazadas que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la
poca gripal
Nios entre 6 y 23 meses de edad
Poblacin con riesgo de transmisin de la gripe a personas de alto riesgo

Personal sanitario en contacto con pacientes
Trabajadores en residencias geritricas o cuidadores de pacientes con enfermedades crnicas
Trabajadores en residencias y centros de acogida de personas con riesgo elevado
Personal que presta asistencia domiciliaria a personas de riesgo elevado
Convivientes domiciliarios (incluido nios) con personas de alto riesgo
Convivientes de nios menores de 24 meses
Personas que realizan servicios especiales a la comunidad o estn en contacto directo con la poblacin
Dependientes y cajeros en establecimientos pblicos
Guas tursticos
Estudiantes
des de forma crnica. En estos supuestos se te de las infecciones sintomticas: el virus de

aconseja la revacunacin a los 5 aos(70). la influenza A y el de la influenza B. En nues-
Tambin se aconseja administrar una tro pas, la epidemia gripal ocurre en la poca
segunda dosis de la vacuna a los pacientes de invernal afectando entre el 1-5% de la pobla-
ms de 65 aos que recibieron la primera vacu- cin y entre el 30-40% de la poblacin mayor
na durante los 5 aos previos y, adems, en de 65 aos. La vacuna antigripal se modifica
ese momento eran menores de 65 aos. En anualmente y las vacunas actuales son triva-
los otros supuestos no se aconseja la revacu- lentes y contienen 3 secuencias de virus:
nacin, exceptuando en los casos de asplenia influenza A secuencia (H3N2), influenza A
en mayores de 10 aos. La vacuna antineu- secuencia (H1N1) y secuencia del virus de la
moccica puede administrarse simultnea- influenza B.
mente con otras vacunas como la de la gri- La vacuna antigripal ha demostrado ser
pe, pero en un lugar distinto. efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad
vrica tanto en ancianos como en jvenes,
Vacuna antigripal dependiendo su eficacia de la similitud entre
En la actualidad, dos tipos de virus de la la secuencia vrica circulante y la de la vacu-
influenza son responsables de la mayor par- na administrada(71-73). Cuando esta correspon-
96
dencia es buena la vacunacin puede prevenir Debido a sus posibles efectos secundarios,
la enfermedad entre un 70-90% en personas se ha limitado su utilizacin en algunos pacien-
sanas menores de 65 aos(71). En personas tes pero la vacuna inactivada no contiene virus
mayores con enfermedades crnicas debili- vivos y, por tanto, no puede provocar influen-
tantes la eficacia es menor pero puede atenuar za. Las reacciones locales se reducen a un enro-
la enfermedad producida por el virus de la jecimiento en el punto de inyeccin, que gene-
influenza, provocando menos infecciones res- ralmente es moderado y poco molesto y suele
piratorias acompaantes y conseguir disminuir durar unas 24 horas. Los sntomas sistmicos
la morbi-mortalidad asociada a la infeccin gri- como fiebre, malestar y mialgias, pueden apa-
pal(74). En un meta-anlisis de estudios sobre la recer a las 6-12 horas despus de la vacuna-
eficacia de la vacunacin antigripal, se ha vis- cin y no son mayores que con el placebo(76).
to que esta vacuna consigui disminuir la inci- Han ocurrido raras reacciones alrgicas inme-
dencia de neumona en un 53%, la necesidad diatas en pacientes con hipersensibilidad a los
de hospitalizacin en un 50% y la mortalidad huevos.
en un 68%(71). En la tabla 4, se muestran los
tipos de pacientes a los que se debera admi- BIBLIOGRAFA
nistrar esta vacuna antigripal(75). 1. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Existen dos tipos de vacunas, la vacuna Torcica (SEPAR), Sociedad Espaola de Qui-
inactivada y la vacuna con virus vivo atenua- mioterapia (SEQ), Sociedad Espaola de Medi-
cina Interna (SEMI) y Sociedad Espaola de
do. Las dos contienen cepas de los virus de Medicina de Urgencias y Emergencias
la gripe con similar capacidad antignica, se (SEMES). Tratamiento antibitico emprico ini-
administran anualmente y confieren una pro- cial de la neumona adquirida en la comuni-
teccin ptima frente a la infeccin gripal. Sin dad en el paciente adulto inmunocompeten-
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embargo, tambin existen algunas diferen-
2. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al.
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Guidelines for the management of adults with
ne virus muertos, se administra por inyeccin community-acquired pneumonia. Diagnosis,
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101
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA:
INTRODUCCIN, CONCEPTO,
EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
Jos Javier Jareo Esteban, Francisco Villegas Fernndez, Luis Callol Snchez
RESUMEN y tratamiento temas abordados en un siguien-

La neumona nosocomial no es la infec- te captulo de esta monografa.
cin intrahospitalaria ms frecuente, pero s la
asociada con una mayor morbilidad y morta- INTRODUCCIN
lidad hospitalaria. Su incidencia se sita en los En la actualidad las neumonas constitu-
5-15 casos por 1.000 pacientes hospitalizados yen la causa ms frecuente de mortalidad
y se contrae tras una estancia mnima de 48 por causa infecciosa en el mundo. La neu-
horas ingresado en el hospital. mona nosocomial (NN) o adquirida en el hos-
Las diferentes sociedades mdicas nacio- pital constituye una causa frecuente entre las
nales e internacionales han publicado dife- infecciones intrahospitalarias, si bien no es
rentes normativas y guas al respecto (ATS- la infeccin nosocomial ms frecuente, lugar
1996), (SEPAR-1997) sobre esta entidad. que ocupa la infeccin urinaria si es la que
Recientemente la ATS y la Sociedad America- comporta una mayor morbilidad y mortali-
na de Enfermedades Infecciosas (IDSA) han dad.
publicado una nueva normativa (2005), que La definicin de NN ha ido evolucionan-
introduce novedades en el concepto de neu- do y en los ltimos aos su concepto ha sido
mona nosocomial. Nuevas entidades, como modificado englobando en la actualidad enti-
la neumona que presentan los pacientes de dades como la neumona asociada a ventila-
los sistemas de salud, por precisar cuidados dor (NAV) y ms recientemente la neumona
habituales o bien porque viven en institucio- en pacientes que viven en instituciones o resi-
nes, residencias, etc., se aaden al concepto dencias (NAR). La publicacin reciente de guas
de neumona nosocomial. Asimismo, aspec- por sociedades mdicas nacionales (Grupo TIR)
tos como la administracin reciente de anti- (SEPAR), e internacionales (ATS-IDSA), etc.,
bioterapia, hospitalizaciones previas, trata- para el manejo de estas entidades est con-
mientos con quimioterapia o hemodilisis, son tribuyendo a un mejor conocimiento de las
tenidos en cuenta para definir a los pacien- mismas(1).
tes afectados de neumona nosocomial.
En el aspecto etiolgico se introduce el con- NIVELES DE EVIDENCIA
cepto de infeccin por grmenes multirresis- En este captulo, a lo largo del mismo y con
tentes, haciendo hincapi en los factores de la finalidad de una mejor compresin del mis-
riesgo que favorecen su aparicin, al presen- mo se exponen los diferentes niveles de evi-
tar stos un incremento muy apreciable de dencia observados en los estudios y referen-
la morbilidad y mortalidad. cias bibliograficas revisados.
Aspectos como la patognesis de la enfer- Nivel I (alta evidencia). Evidencia obte-
medad se abordan en este capitulo, siendo los nida de estudios bien dirigidos diseados, ran-
factores de riesgo modificables, el diagnstico domizados y controlados.
103
J.J. JAREO ESTEBAN ET AL.
TABLA 1. Conceptos sobre neumona nosocomial, neumona asociada a

ventilador y neumona en pacientes que viven en residencias y que precisan
cuidados de salud
Neumona nosocomomial o adquirida en el hospital. Neumona que ocurre 48 horas o ms despus
de un ingreso en el hospital. y que no ha sido incubado en los das previos al ingreso.
Neumona nosocomial de comienzo precoz. Neumona que es diagnosticada dentro de los primeros cua-
tro das de estancia en el hospital.
Neumona nosocomial de comienzo tardo. Neumona que es diagnosticada en los cinco das o ms del
ingreso hospitalario
Neumona asociada a ventilador. Neumona que aparece pasadas las 48-72 horas de la intubacin endo-
traqueal.
Neumona en pacientes que viven en instituciones o residencias.
Incluye algunos pacientes que fueron hospitalizados por dos o ms das dentro de los 90 das previos
de la infeccin.
Viven en residencias y precisan cuidados mnimos de salud.
Pacientes que han recibido de forma reciente tratamiento antibitico iv en los 90 das precedentes,
o quimioterapia y pacientes con neumona que precisa cuidados de salud pasados 30 das de la infec-
cin actual.
Pacientes que han sido atendidos en una unidad de hemodilisis.
Nivel II (evidencia moderada). Evidencia A lo largo de estos dos captulos nos refe-
obtenida de estudios bien diseados, contro- riremos a estas neumonas que afectan a suje-
lados sin randomizacin, Se incluyen los resul- tos inmunocompetentes; por consiguiente son
tados de grandes series con anlisis sistema- excluidos los pacientes immunocomprometi-
tizado de enfermedades y con etiologa dos, infectados por VIH-SIDA, o con immuno-
microbiolgica. Se incluyen los resultados de supresin en el contexto de enfermedades
estudios de nuevas terapias obtenidas de ensa- hematolgicas o por otras neoplasias.
yos no randomizados. La neumona nosocomial (NN) es definida
Nivel III (evidencia baja). Evidencia obte- como una neumona que ocurre a las 48 horas
nida de estudios de casos y de opiniones de o ms despus de la admisin hospitalaria y
expertos. Recomendaciones de tratamientos que no ha estado incubndose en el tiempo de
con antibiticos sin observacin clnica. admisin(1,2). La NN puede ser manejada depen-
diendo del grado de severidad en una planta de
CONCEPTOS (Tabla 1) hospitalizacin convencional o en una unidad
La neumona nosocomial (NN), la neumo- de cuidados intensivos (UCI). La neumona aso-
na asociada a ventilador (NAV) y la neumona ciada a ventilador (NAV), se define como aque-
en pacientes de los sistemas de salud y que viven lla que aparece despus de las 48-72 horas de
en instituciones o residencias (NAR) son causa la intubacin endotraqueal (2,3).
importante de morbilidad y mortalidad, a pesar La neumona en pacientes de los sistemas
de los avances en la terapia antimicrobiana, las de salud y que viven en instituciones o resi-
medidas preventivas y las diferentes terapias de dencias (NAR) incluye a pacientes que fue-
soporte aplicadas a los pacientes(1). ron ingresados en un hospital de agudos duran-
104
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: INTRODUCCIN, CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
te dos o ms das dentro de los 90 das de la

infeccin, incluyndose los que han recibido
recientemente tratamiento antibitico intra-
venoso, quimioterapia, etc. Tambin son inclui-
dos los pacientes con neumona que precisa
cuidados de salud pasados 30 das de la infec-
cin actual. Finalmente, se incluyen los pacien-
tes que contraen neumonas y son atendidos
en una unidad de hemodilisis(2,4,5).
Los agentes responsables de la NN, NAV y
la NAR presentan una gran variabilidad de unos
hospitales a otros, por lo que es necesario siem-
pre que sea posible contar con una confirma-
cin microbiolgica, mediante la realizacin de
cultivos cuantitativos del tracto respiratorio infe-
rior, todo ello nos permitir seleccionar el tra-
tamiento antibitico ms adecuado.
La NN, NAV y la neumona NAR presentan
FIGURA 1. Neumona nosocomial en paciente
una elevada mortalidad en aquellos pacientes
anciano procedente de residencia y precisando cui-
que la contraen y la decisin de eleccin de dados de salud.
una terapia antibitica adecuada es muy impor-
tante, puesto que un fallo inicial o inapropia-
do en la seleccin de la antibioterapia com-
porta un factor pronstico desfavorable y un en pacientes ingresados en UCI y en pacien-
incremento de la mortalidad de los pacientes tes sometidos a ventilacin mecnica(6-12).
(Fig. 1). El diagnstico de la NN y, en mayor medi-
Finalmente, deben ser desarrolladas medida, la NAV, presentan en ocasiones dificulta-
das de prevencin que modifiquen los facto- des en su determinacin por lo que la obten-
res de riesgo en estas infecciones con la fina- cin de cultivos semicuantitativos de las vas
lidad de disminuir la prevalencia e incidencia areas inferiores constituyen una necesidad
de las mismas. imperiosa ante todo paciente con esta patolo-
ga(13).
EPIDEMIOLOGA La NN representa una causa frecuente de
infeccin en los pacientes hospitalizados y en
Incidencia las UCIS, alcanzando al 25% de los pacien-
La neumona adquirida en el hospital es la tes hospitalizados y constituye la principal indi-
segunda causa de infeccin nosocomial, des- cacin de antibioterapia en estas unidades. La
pus de la infeccin urinaria y es generalmente necesidad de ventilacin mecnica invasiva
producida por infecciones bacterianas; su pre- en pacientes con grave compromiso respira-
sencia incrementa la morbilidad y la mortali- torio incrementa la probabilidad de contraer
dad y prolonga la estancia hospitalaria de los una NAV entre un 9-27%, aumentando a medi-
pacientes en aproximadamente 10 das, ori- da que se prolonga esta terapia. La intubacin
ginando un incremento apreciable de los cos- contribuye enormemente a incrementar el ries-
tes sanitarios por paciente(1,6). go de infeccin nosocomial en las vas areas
Aun no existiendo datos precisos la NN se inferiores y el 50% de neumonas ocurren en
presenta en 5-10 casos / 1.000 ingresos hos- los primeros das de la intubacin. El riesgo
pitalarios, pudiendo alcanzar entre 6-20 casos de contraer una NN disminuye en aquellos
105
pacientes que son sometidos a ventilacin no menes que con mayor frecuencia se aslan son:
invasiva(13-16). bacilos aerobios Gramnegativos (Escherichia
coli, P aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Aci-
Tiempo de instauracin netobacter, etc.). Entre los agentes infeccio-
El tiempo de comienzo o de inicio de la sos Grampositivos se encuentran: Stafilococcus
neumona constituye un importante factor de aureus (frecuente en pacientes con diabetes
riesgo para patgenos especficos en pacien- mellitus, politraumatismos, etc.), siendo las
tes con NN, NAV y NAR. El inicio precoz, defi- cepas meticilin resistentes, las que de forma
nido como el proceso que se inicia en los pri- ms emergente han aparecido en los ltimos
meros cuatro das de la hospitalizacin, aos. Los agentes que habitualmente coloni-
generalmente tiene buen pronstico y son zan la va area superior (Streptococcus, Neis-
infecciones producidas por bacterias sensibles seria, etc.) puede en ocasiones afectar a las vas
a los antibiticos. Sin embargo las que se pro- areas dstales, originando neumonas en
ducen con ms de cinco das de hospitaliza- pacientes immunocompetentes(9,20-22).
cin son producidas por grmenes resistentes Las neumonas por agentes polimicrobia-
a los antibiticos y su aparicin se asocia a un nos son muy frecuentes en pacientes con sn-
incremento de la morbilidad y mortalidad. No drome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
obstante, aquellos pacientes que presentan NN Las neumonas por aspiracin son raras en
de comienzo precoz pero con hospitalizacin pacientes intubados, pero son frecuentes en
previa en los ltimos das y que requirieron pacientes con alteraciones neurolgicas y del
tratamiento antibitico podran ser contem- nivel de conciencia.
plados como pacientes con sospecha de pre- En el anciano y en pacientes con NAR
sentar infeccin por grmenes resistentes(17). constituyen una poblacin con caractersticas
especiales. En estos pacientes se ha compro-
Mortalidad bado, como las bacterias: Stafilococcus aureus,
La mortalidad cruda por NN es alta entre los bacilos Gramnegativos y Streptococcus pneu-
pacientes que la contraen y se sita entre un moniae por este orden son los agentes pat-
30-70%, sin embargo este elevado porcentaje genos ms frecuentes en originarlas(23)
de mortalidad puede estar influenciada por otros Diversos estudios epidemiolgicos que se
factores como son comorbilidad y las enfer- han realizado en los ltimos aos (2000-2003)
medades subyacentes de los pacientes. Real- (EE.UU.) nos han revelado cmo existen esca-
mente la mortalidad por esta entidad podra sas diferencias entre los patgenos causantes
estar situada entre un 30-50% de los pacientes. de la NN que no precisa ventilacin y la NAV.
La mortalidad por NN, NAV y NAR se ha visto Incluso han sido observadas mayores resis-
incrementada por grmenes como Acinetobac- tencias a antibiticos en pacientes con NN que
ter, Pseudomona aeruginosa, etc.(18,19). no han precisado intubacin(1).
Finalmente, en la tabla 2 exponemos los Tambin existen otros factores a contem-
aspectos epidemiolgicos de mayor inters en plar en el origen microbiolgico de la NN, nos
las neumonas nosocomiales. estamos refiriendo a las particularidades de
cada hospital, y a la posible existencia de cepas
Etiologa (Tabla 3) especficas y con resistencia especficas a los
Los agentes responsables de la NN, NAV y antimicrobianos.
NAR son muy variados; habitualmente son de
origen polimicrobiano, siendo excepcional los Infecciones emergentes por bacterias
patgenos como: hongos, virus u otros agen- multirresistentes
tes responsables de neumonas en pacientes La NN producida por agentes microbianos
con compromiso de la immunidad. Los gr- resistentes a los antibiticos se ha incremen-
106
TABLA 2. Puntos epidemiolgicos de relevancia en la neumona nosocomial

La tasa de incidencia de NN se sita entre 5-15 casos/1.000 hospitalizaciones, siendo de 6-20 veces
superior en pacientes ventilados, respecto a los no sometidos a ventilacin (II).
Algunos pacientes con NN, NAV, NAR presentan un riesgo elevado para la colonizacin e infeccin
por patgenos multirresistentes (II).
La NN, NAV, NAR son causa frecuente de infeccin nosocomial y se asocian con una mortalidad supe-
rior comparada con otras infecciones nosocomiales (II).
Las NN, NAV de comienzo tardo se asocian con elevada frecuencia a infecciones por grmenes
multirresistentes (II).
Los pacientes con NN de comienzo precoz pero que han recibido tratamiento antibitico reciente-
mente y aquellos pacientes que presentan frecuentes hospitalizaciones por cuidados de salud tam-
bin presentan riesgo de colonizacin e infeccin por grmenes multirresistentes (II).
Las infecciones por grmenes multirresistentes se asocian a una mayor mortalidad en pacientes con
NN y NAV (II).
Las infecciones polimicrobianas son frecuentes en pacientes con NN, NAV y SDRA (I).
Las NN, NAV y NAR son producidas por bacilos aerobios Gramnegativos, P. aeruginosa, K pneumoniae,
Acinetobcter, cocos Grampositivos y S. aureus (MRSA); los anaerobios son causa infrecuente de NAV
(II).
La L. pneumophila como infeccin hospitalaria debe ser sospechada en el agua colonizada y en
lugares con zonas en construccin (II).
Las NN o NAV por virus y agentes fngicos son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. El ries-
go de infeccin por virus influenza ocurre de forma espordica y puede ser reducido con vacunacin
y agentes antivirales (I).
La prevalencia de agentes microbianos multirresistentes varia entre los diferentes hospitales (II).
Los grmenes multirresistentes son frecuentes en pacientes con enfermedades crnicas y que pre-
cisan cuidados de salud y factores de riesgo para desarrollar NN. Tambien son frecuentes en pacien-
tes con NN de comienzo tardio (II).
tado de forma notable en pacientes que pre- Enterobacter, Serratias, Acinetobacter, Stenotro-
cisan hospitalizacin, ingreso en UCI, trasplante fomonas maltofilia, Burkholderia cepacea, Stafi-
de rganos, etc. Los factores de riesgo aso- lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Legio-
ciados a la aparicin de NN son mltiples e nella pneumofilla, hongos y virus patgenos.
incluyen: uso de antibioterapia previa, tiempo La Pseudomonas aeruginosa es la bacteria
de hospitalizacin, presencia de grmenes gram negativa ms comn entre los patge-
resistentes en la comunidad y en el hospital, nos responsables de la NN, NAV. Asimismo son
lugar de residencia, immunosupresin y tra- frecuentes las resistencias frente a diversos
tamientos aplicados (dilisis, quimioterapia, antimicrobianos a travs de diferentes meca-
etc.)(1) (Tabla 4). nismos: mutaciones, alteraciones de los cana-
Entre los agentes responsables se sitan: les de membrana, plsmidos con actividad
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, metalo -B - lactamasa, alteraciones enzimti-
107
TABLA 3. Agentes microbianos productores de neumonas nosocomiales

Bacilos Gramnegativos aerobios
Pseudomonas aeruginosa, E coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Serratia marcescens, Enterobacter
Stenotrofomonas maltophilia, Burkholderia cepacea, Legionella pneumophila
Infecciones por Grampositivos
Stafilococcus aureus meticilin resistente, Sptreptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Infecciones por agentes comensales de la orofaringe
Streptococcus viridans, Estafilococo coagulasa negativo, Neisseria y Corynebacterium, etc.
Hongos
Candida y Aspergillus fumigatus
Virus patgenos
Influenza A (ms comn), adenovirus, parainfluenza, sincitial respiratorio
TABLA 4. Factores de riesgo para patgenos resistentes a antibiticos causantes

de neumona nosocomial, neumona asociada a ventilador y neumona asociada
a pacientes que proceden de residencias
Hospitalizacin con una duracin superior a cinco das
Antecedentes de haber recibido tratamiento antibitico en los 90 das previos
Historia de presencia de grmenes con resistencias a antibiticos en la comunidad o en unidades
especficas del hospital (UCI, planta de hospitalizacin, etc. )
Presencia de factores de riesgo para la neumona nosocomial (NN)
Hospitalizacin durante ms de dos das (en los das precedentes)
Paciente con domicilio en residencia y que precisa cuidados de salud
Tratamiento domiciliario (antibitico, etc.)
Hemodilisis en el intervalo de 30 das
Pacientes que precisan cuidados en domicilio por heridas
Antecedentes familiares con algn miembro con grmenes resistentes a antibiticos
Enfermedad immunosupresora y/o terapia favorecedora
Modificado de normativa ATS - IDSA sobre neumona nosocomial. Am J Crit Care Med, 2005.
cas, etc. Todo ello puede condicionar la apari- Agentes como la Serratia, Klebsiella y Ente-
cin de resistencias frente a piperacilinas, cefa- robacter poseen resistencia intrnseca a la ampi-
losporinas, carbapenem, aminoglucsidos, cilina y a otras aminopenicilinas e incluso pue-
etc.(24) (Fig. 2). den adquirir resistencia a las cefalosporinas y
108
FIGURA 2. Neumona nosocomial asociada a ven- FIGURA 3. Neumona nosocomial polimicrobiana

tilador. por stenotrofomona maltofila y aspergilus fumigatus.
al aztreonam mediante la produccin de B - La neumona por Legionella pneumofilla es

lactamasas. Tambin han sido descritas resis- frecuente en hospitales donde se realizan obras
tencias plasmdicas frente aminoglucsidos. de construccin, siendo frecuente en pacientes
La resistencia plasmdica constituye el meca- con immunosupresin, trasplante de rganos,
nismo ms comn de resistencia a B - lacta- infeccin por VIH y pacientes con diabetes meli-
masas en las infecciones nosocomiales sien- tus. Su diagnstico se puede realizar de forma
do frecuente en grmenes como E. coli, rpida mediante anlisis de la antigenemia en
Enterobacter y K. pneumoniae(25). orina y, de forma ms tarda, por cultivo de las
Otros agentes especiales, como Stenotro- muestras respiratorias (esputo y de vas areas
fomonas maltofilias, Burkholderia cepacea pose- inferiores) y mediante serologa(28).
en una menor virulencia que la Pseudomona Las infecciones por hongos (Aspergillus,
aeuruginosa y Enterobacter. Frecuentemente Candida), son frecuentes en pacientes con
colonizan las vas areas inferiores y la resis- inmunosupresin o trasplante de rganos pero
tencia a antibiticos s esta incrementando infrecuentes en pacientes inmunocompeten-
entre ellos en los ltimos aos. tes. La realizacin de obras en el hospital y con-
El Stafilococcus aureus meticilin resistente taminacin de los conductos areos de aire
(SAMR) es uno de los agentes emergentes como acondicionado son factores favorecederos de
causa de infeccin nosocomial ms frecuente. estas infecciones (Fig. 3).
En EE.UU. ms del 50% de la infecciones en Las infecciones por virus son causa infre-
UCI son producidas por estos agentes. La resis- cuente de infecciones nosocomiales en pobla-
tencia de estas cepas es producida por alteracin adulta, siendo la poblacin infantil ms
cin gentica del gen mecA que reduce la afini- susceptible de contraerla. Infecciones por ade-
dad para antibiticos beta-lactamicos. novirus, influenza, parainfluenza, virus sinci-
Antibiticos como la vancomicina y el linezo- tial respiratorio, etc., son los ms frecuente-
lid son efectivos aunque han sido observadas en mente responsables, siendo su diagnstico
los ltimos aos cepas resistentes a los mis- rpido mediante la realizacin de cultivos y
mos(26). mediante tcnicas serolgicas. El virus influen-
Las infecciones por Streptococcus pneumo- za es quiz el agente viral ms frecuentemente
niae y Haemofilus influenza son causa frecuente relacionado con infecciones nosocomiales (NN,
de NN de comienzo precoz y, ms raramente NAV,NAR); la transmisin se realiza por va
de inicio tardo. Su principal inters lo cons- area. La vacunacin y el tratamiento con fr-
tituyen las cepas resistentes a antibiticos macos antivirales (amantadina, rimantadina,
(penicilinas y cefalosporinas)(27). inhibidores de neuroaminidasas, etc.) reduce
109
TABLA 5. Mecanismos patognicos TABLA 6. Puntos de especial inters

involucrados en la neumona en la patogenia de la neumona
nosocomial nosocomial
Colonizacin y aspiracin de la orofaringe La aspiracin de patgenos de la orofaringe y de
las bacterias contenidas en las secreciones res-
Colonizacin gstrica
piratorias alrededor del tubo endotraqueal son
Colonizacin e infeccin del biofilm del tubo la principal ruta de entrada de bacterias en el
endotraqueal tracto respiratorio inferior (II)
Colonizacin de senos paranasales La infeccin del biofilm del tubo endotraqueal,
con la consecuente embolizacin de las vas are-
Infeccin por va hematgena
as distales, puede jugar un importante papel
Translocacin bacteriana a travs de la luz intes- en la patognesis de la NAV (III)
tinal
Las caractersticas del paciente y de la severidad
Inoculacin mediante aerosoles de su enfermedades de base, los tratamientos apli-
cados (antibiticos, etc.), riesgo quirrgico, etc.,
as como las exploraciones y maniobras invasivas
de forma drstica la infeccin y la facilidad que se realicen influyen en los mecanismos pato-
para transmitirse en el medio hospitalario(1). gnicos involucrados en la NN y NAV (II)
Los grmenes involucrados en la patogenia de
PATOGENIA la NN y NAV pueden proceder de diferentes
La NN se produce por una alteracin en el medios (agua, aire, equipamiento, etc.). Tambin
balance entre las defensas del husped y la es posible la trasferencia de grmenes entre el
predisposicin de los agentes microbianos para personal mdico y de enfermera y los pacien-
alcanzar e invadir el tracto respiratorio infe- tes (II)
rior. Las causas de infeccin para la NN pue-
de producirse a travs de diferentes medios Mecanismos como la inhalacin, inoculacin de
(aire, agua, contaminacin de equipos, etc.) patgenos en las vas areas inferiores, infeccin
y puede producirse por transferencia de micro- de catteres y transmisin por va hematgena
organismos entre el personal sanitario y los y la translocacin de flora bacteriana a travs de
pacientes. Otra serie de factores estn rela- la luz intestinal son mecanismos infrecuentes de
cionados ntimamente con el paciente: tipo de produccin de NN y NAV (II).
ciruga, tratamiento previo con antibiticos etc, La cavidad gstrica y los senos paranasales pue-
todos ellos puede jugar un importante papel den ser potenciales reservorios para grmenes
en la patogenia de la NN y NAV. patgenos que contribuyen a colonizar con bac-
Para que se origine la NN se tiene que pro- terias la orofaringe, pero su contribucin es con-
ducir la llegada de agentes microbianos a las trovertida pudiendo influir el tipo de poblacin
vas areas inferiores, producindose inicial- de riesgo afectada por la NN (II)
mente una colonizacin y, consecuentemen-
te, alterando los mecanismos de defensa del
husped (epitelio ciliar, moco, alteraciones
humorales y celulares, etc.), favoreciendo la La aspiracin de grmenes patgenos de
infeccin. la orofaringe a travs del tubo endotraqueal es
Seguidamente exponemos los mecanis- el principal camino de entrada de grmenes
mos ms importantes en la patogenia de la NN en la trquea y en la va area inferior. La colo-
y NAV (Tabla 5). nizacin de grmenes de la cavidad gstrica y
110
de los senos paranasales es un potencial reser- 5. Mylotte JM. Nurse home adquired pneumonia.
Clin Infect Dis 2002; 35: 1205-11.
vorio para la colonizacin de la orofaringe y
entrada de grmenes en la trquea(29). Algu- 6. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneu-
monia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:
nos investigadores han sugerido que la colo- 867-903.
nizacin del biofilm del tubo endotraqueal por
7. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P,
bacterias encajadas en el mismo puede cons- Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia
tituir un mecanismo de llegada de grmenes in ventilated patients: a cohort study evalua-
a los alvolos a travs de embolizaciones en ting attributable mortality and hospital stay.
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nia in a large US database. Chest 2002; 122:
temas de inhalacin y, finalmente, se incluye 2121.
la va hematgena a travs de la infeccin de
9. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodr-
catteres endovasculares y a travs de meca- guez Roisin R, Agust Vidal A. Nosocomial
nismos de traslocacin bacteriana a travs de pneumoniae: a multivariate analysis of risk
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Seguidamente exponemos en esta tabla 6 10. Torres A, Aznar R, Gatell JM, Jimnez P, Gon-
los puntos ms importantes y destacados en zlez J, Ferrer G, et al. Incidence, risk, and prog-
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112
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA:
TRATAMIENTO. PREVENCIN
Nieves Carbonell Monlen, Jos Ferreres Franco, Jos Blanquer Olivas
RESUMEN EPIDEMIOLOGA
La neumona intrahospitalaria es la que
adquiere el paciente tras haber estado un Definiciones
mnimo de 48 horas ingresado en el hospi- Se denomina neumona hospitalaria o
tal, aunque recientemente se ha ampliado nosocomial (NN) a la que afecta a un pacien-
este concepto, incluyendo tambin las te ingresado un mnimo de 48 horas en el
neumonas propias de los sistemas de salud. hospital, mientras que se habla de neumona
Se distinguen dos tipos de neumonas intra- asociada a la ventilacin mecnica (NAVM)
hospitalarias: las de instauracin precoz, pro- cuando el diagnstico se realiza transcurri-
vocadas por la aspiracin de flora endgena das 48 horas de la intubacin endotraqueal
comunitaria, y las de instauracin tarda, rela- (IET)(1). Algunos pacientes requieren IET tras
cionada con microorganismos nosocomiales. desarrollar una NN y, aunque no se conside-
La eleccin del mtodo a utilizar para alcan- ra NAVM, el manejo de la misma sera simi-
zar el diagnstico etiolgico, sea aspirado tra- lar. Recientemente se distingue una tercera
queal, tcnicas broncoscpicas con telesco- entidad, conocida como neumona propia
paje u otras invasivas ciegas, depender de de los sistemas de salud (NSS), que inclu-
la situacin del paciente, experiencia del equi- ye a los individuos procedentes de centros
po mdico e instrumental de que se dispon- de dilisis, hospital de da o residencias, ingre-
ga, pero el cultivo debe ser siempre cuanti- sados al menos 48 horas durante los 90 das
tativo. La teraputica antimicrobiana en la previos a la infeccin, o bien a aquellos
NAVM se basa, previa extraccin de una pacientes que han recibido antibioterapia
muestra microbiolgica, en un tratamiento intravenosa, quimioterapia o cura de heridas
emprico de amplio espectro, adecuado y pre- en su domicilio en los 30 das previos a la
coz, que debe tener en cuenta la epidemio- infeccin(1,2). Esta entidad engloba a un gru-
loga del lugar donde est ingresado el pacien- po de enfermos que, a diferencia de la pobla-
te y la posible presencia de factores de riesgo cin sana de la comunidad, son portado-
para microorganismos multirresistentes. En res de flora endgena patgena similar a la
caso de buena respuesta clnica se debe rea- de los pacientes con factores de riesgo para
lizar un desescalamiento antibitico segn infecciones por patgenos multirresistentes
los resultados de los cultivos. En los casos de (PMR).
mala evolucin se recomienda realizar nue- En la literatura previa, la mayora de datos
vas tcnicas de imagen, como la tomografa microbiolgicos proceden de enfermos con
axial computarizada, tomar nuevas muestras NAVM, siendo mucho menos exactos y dispo-
microbiolgicas mediante tcnicas broncos- nibles los obtenidos de pacientes con NN por
cpicas, sobre todo lavado broncoalveolar, lo que, en las guas publicadas ms reciente-
descartar focos de infeccin extrapulmona- mente(3), y en concordancia con el presente
res, y modificar el tratamiento antibitico captulo, se tienden a unificar las recomenda-
emprico inicial. ciones sobre ambas entidades.
113
N. CARBONELL MONLEN ET AL.
Incidencia. Morbilidad. Mortalidad TABLA 1. Factores de riesgo

La verdadera incidencia de la NN es difcil especfico de microorganismos
de establecer y se mueve en amplios mrge- causales de neumona nosocomial
nes (5->50%), dada la falta de consenso sobre
los criterios diagnsticos empleados en la defi- Anaerobios Ciruga abdominal reciente
nicin de caso, as como la poblacin a estu- Broncoaspiracin
dio evaluada(4). Sin embargo, es conocido que S. aureus Coma o traumatismo cra-
la NN es la segunda causa ms frecuente de neoenceflico
infeccin hospitalaria despus de la urinaria, Diabetes mellitus
afectando aproximadamente al 27% de todos Fracaso renal
los pacientes crticos(5), y que se encuentra liga-
da a una elevada morbi-mortalidad. As, pue- Legionella spp Glucocorticoides a altas
de alargar la estancia hospitalaria una media dosis
de 7-9 das/paciente, e incrementar el coste en P. aeruginosa Glucocorticoides a altas
ms de 40,000 /paciente, aunque la gran dosis o antibioterapia previa
variedad de factores que pueden influir en la
determinacin del mismo hace que existan Estancia en UCI prolongada
pocos datos disponibles que, adems, son dis- Enfermedad pulmonar
crepantes(6,7). estructural (EPOC con
Por otra parte, la tasa cruda de mortalidad FEV1< 35%)
de la neumona nosocomial se ha situado entre
un 20 y un 76%(8,9), mientras que su mortali- H. influenzae EPOC
dad atribuible se ha situado entre un 33% y un Aspergillus spp. y Antibioterapia previa
50%(10,11). La NAVM parece estar asociada a un microorganismos (15 das)
20-30% de mayor riesgo de muerte que el debi- multirresistentes
do exclusivamente a la enfermedad de base, lo
UCI: unidad de cuidados intensivos; EPOC: enferme-
que pone de manifiesto la importancia de mejo- dad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espi-
rar el manejo de los pacientes con VM(6). ratorio mximo en el primer segundo.
Etiologa
Siguiendo un criterio temporal de adquisi-
cin de la neumona, se distinguen dos tipos spp., Citrobacter spp. y S. aureus resistente a
de NAVM(12) que, desde un punto de vista tera- meticilina (SARM)(4,13-15).
putico, van a tener diferentes implicaciones: En general, los microorganismos causales
a) la neumona de instauracin precoz, [ 4 de la neumona hospitalaria varan segn uni-
das de ventilacin mecnica (VM)], producida dades o servicios, hospitales, pases y dife-
por la aspiracin de flora endgena primaria rentes estaciones del ao(4). Por otra parte, e
adquirida en la comunidad, como S. pneumo- incidiendo tambin en la teraputica empri-
niae, H. influenzae, S. aureus sensible a metici- ca inicial, se conocen una serie de factores de
lina, y bacilos Gramnegativos entricos (BGNE) riesgo especficos para determinados micro-
tipo E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., organismos relacionados, sobre todo, con la
Proteus spp. o Serratia marcescens; y b) la neu- comorbilidad del paciente, que quedan defi-
mona de instauracin tarda (>4 das de VM), nidos en la tabla 1(15).
relacionada con patgenos nosocomiales poten-
cialmente multirresistentes a antibiticos, que Patogenia
per se est ligada a una mayor morbi-mortali- Aunque es motivo de desarrollo en otro
dad: P. aeruginosa, S. Maltophilia, Acinetobacter captulo, cabe recordar los principales meca-
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: TRATAMIENTO. PREVENCIN
nismos patognicos de la NAVM, dada la refe- aproximacin ms racional en la prevencin de

rencia que se hace posteriormente a los mis- la NN/NAVM(19).
mos desde el punto de vista de su prevencin. (En las estrategias de prevencin que se
Se ha descrito un acceso de grmenes a la detallan a continuacin, slo se indica su nivel
va area inferior y parnquima pulmonar por de evidencia cuando se basan en un Nivel I:
inhalacin de aerosoles contaminados, inocu- recomendaciones respaldadas por estudios
lacin directa, diseminacin hematgena y trans- controlados aleatorizados, con poder estads-
locacin bacteriana desde el tracto digestivo(16), tico suficiente).
que, sin embargo, son los mecanismos menos
frecuentes. La principal va de entrada utilizada Modulacin de la aspiracin: Estrategias
es la aspiracin de secreciones contaminadas de prevencin no farmacolgicas
por bacterias patgenas, tras su adherencia al 1. Evitar la IET innecesaria, ya que aumen-
epitelio de la va area o formar un biofilm sobre ta el riesgo de NAVM entre 6 y 21 veces. (Nivel
el tubo endotraqueal (TET), esto es, tras la colo- I). Diversos autores han demostrado el benefi-
nizacin orofarngea o traqueobronquial por las cio de la ventilacin no invasiva con presin
mismas. Tambin existe otro factor relevante: positiva en situaciones de insuficiencia respi-
el papel importante que desarrollan los senos ratoria aguda secundaria a reagudizacin de
paranasales y el estmago como reservorio de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
patgenos nosocomiales(17,18). (EPOC), edema pulmonar con fracaso respira-
torio hipoxmico, y pacientes inmunodeprimi-
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO dos(20-22) (Nivel I). Esta estrategia, sin embargo,
MODIFICABLES. ESTRATEGIAS DE no se debe utilizar para evitar la reintubacin
PREVENCIN en pacientes previamente extubados(23).
2. Reducir en lo posible la duracin de la VM,
Factores de riesgo limitando por ejemplo la administracin de
El riesgo de desarrollar una NN/NAVM est sedacin intravenosa continua y utilizando pro-
determinado, tanto por la exposicin a una serie tocolos de desventilacin acelerados(24). Del
de factores ambientales sanitarios, modificables mismo modo, se recomienda evitar la reintu-
con las llamadas medidas de prevencin higi- bacin ya que aumenta el riesgo de NAVM(25)
nico-dietticas, como por la presencia de una (Nivel I).
serie de factores predisponentes relacionados 3. Limitar el uso de relajantes musculares en
con el husped y/o con las medidas de inter- perfusin continua, ya que deprimen meca-
vencin teraputicas que quedan reflejados en nismos defensivos del husped y favorecen la
la tabla 2. Estos factores de riesgo predisponen polineuropata.
a la aparicin de neumona hospitalaria actuan- 4. Entrenar y formar al personal sanitario
do a travs de los principales mecanismos pato- sobre las medidas de prevencin de NAVM, pue-
gnicos de la misma: la colonizacin con flo- de reducir la duracin de la VM y la estancia
ra patgena del tracto areo-digestivo y la en la UCI.
aspiracin de estas secreciones contamina- 5. Utilizar la va oral en lugar de la nasal,
das. As pues, se distinguen dos tipos funda- para realizar la IET y colocar sondas de alimen-
mentales de estrategias de prevencin: a) las tacin. Se ha observado una reduccin de la
farmacolgicas, que suelen ir dirigidas a la sinusitis nosocomial y posiblemente de la
colonizacin; y b) las no-farmacolgicas, ms NAVM con esta estrategia, aunque no est cla-
utilizadas frente al mecanismo aspirativo(5). En ramente demostrada la relacin causal entre
cualquier caso, se ha recomendado la forma- estas dos entidades(26).
cin de equipos de intervencin multidisci- 6. Mantener una presin de hinchado del
plinar de cuidados crticos, que permitan una baln del TET superior a 20 cm H2O para pre-
115
TABLA 2. Factores de riesgo independientes (anlisis de regresin logstica) para

el desarrollo de neumona hospitalaria y neumona asociada a ventilacin
mecnica
Factores del husped Factores relacionados con Otros factores
la intervencin mdica
Edad 60 aos VM > 2 das / IET Estacin del ao:
otoo/invierno
SDRA Reintubacin. Traqueostoma
EPOC; patologa pulmonar Cambios frecuentes de circuito
del ventilador
Coma y/o disminucin PEEP
nivel conciencia
TCE; gran quemado Posicin corporal en supino
Albmina srica < 2,2 g/dl Sonda nasogstrica. Nutricin enteral
Residuo gstrico elevado Antibioterapia previa
Colonizacin gstrica Frmacos anti-H2 anticidos
(pH alcalino)
Colonizacin va area Sedacin y/o relajante muscular iv continuo
superior
Sinusitis Transfusin de > 4 unidades hemoderivados
Gravedad de enfermedad Monitorizacin presin intracraneal
de base
SDMO Transporte del paciente fuera de UCI para
procedimientos diagnstico-teraputicos
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TCE: traumatis-
mo craneoenceflico; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica; VM: ventilacin mecnica; IET: intubacin endo-
traqueal; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; iv: intravenoso; UCI: unidad de cuidados intensivos.
venir el deslizamiento de patgenos de va cin a los casos en que se visualiza contami-

area superior, bordeando el baln, hacia el nado el lquido que se produce por la con-
tracto respiratorio inferior(27). densacin de los gases en el circuito (secre-
7. Usar TET con doble luz para la aspiracin ciones purulentas y sangre o vmito del
subgltica continua de secreciones situadas enfermo, que pueden pasar a la lnea inspi-
sobre la superficie del baln del TET. Se ha vis- ratoria y retornar al paciente con los cambios
to que esta estrategia reduce la incidencia de posturales del mismo)(1,27).
NAVM de instauracin precoz (Nivel I), no as 9. El uso de humidificadores pasivos y filtros
la estancia en UCI o la mortalidad de estos ha permitido reducir la colonizacin de los circui-
enfermos(28,29). tos del ventilador, no as la incidencia de NAVM,
8. Evitar los cambios frecuentes de los cir- por lo que no se pueden recomendar como estra-
cuitos del ventilador, limitando esta manipula- tegia de prevencin de la misma(30) (Nivel I).
116
10. Los pacientes sometidos a VM, sobre todo teraputicos (Nivel I). Por una parte, los anti-H2
cuando reciben nutricin enteral, deben man- y los anticidos son factores de riesgo de
tenerse en posicin semiincorporada (30-45) NN/NAVM, ya que alcalinizan el pH gstrico
en lugar de en decbito supino, para prevenir la favoreciendo la colonizacin por bacilos Gram-
aspiracin de secreciones (Nivel I). Con esta negativos (BGN) procedentes normalmente de
medida de bajo coste se ha demostrado una duodeno, y adems, con su administracin
reduccin de hasta tres veces la incidencia de puede aumentar el volumen intragstrico con-
la NAVM(31). dicionando su aspiracin. Con el sucralfato,
11. El uso de camas oscilantes en pacientes que acta por otro mecanismo formando una
crticos para prevenir la NAVM secundaria a pelcula protectora de la mucosa gstrica, se
sobreinfeccin de atelectasias o dificultad en el ha demostrado una menor incidencia signifi-
manejo de secreciones ha demostrado ser una cativa de la NAVM de instauracin tarda que
medida eficaz en pacientes quirrgicos o con con los anteriores, sugiriendo incluso una acti-
problemas neurolgicos, pero no en patologa vidad intrnseca antibacteriana del mismo(35).
mdica(32) (Nivel I). Sin embargo, tambin se ha visto un mayor
12. Utilizar preferentemente la nutricin riesgo de sangrado digestivo con el sucralfa-
enteral frente a la parenteral para prevenir la to comparativamente con la ranitidina, en un
atrofia de las vellosidades intestinales y el ries- estudio realizado con 1.200 pacientes venti-
go subsiguiente de translocacin bacteriana lados(36). Una aproximacin razonable con-
como causa de la NN (Nivel I)(1,33,34). Algunas sistira en utilizar el sucralfato en los enfermos
estrategias, dirigidas a reducir el volumen de con bajo o moderado riesgo de hemorragia
llenado gstrico y, por tanto, el riesgo de NAVM digestiva, es decir, sin coagulopata o reque-
por broncoaspiracin, son: reducir el uso de rimientos de VM prolongada(37). En tercer lugar,
opiceos y agentes anticolinrgicos, monito- los inhibidores de la bomba de protones por
rizar el residuo gstrico, utilizar procinticos va oral parecen ser una buena alternativa cos-
junto a la nutricin enteral, as como sondas te-beneficio, pendiente de futuras lneas de
de alimentacin postpilricas en lugar de gs- investigacin.
tricas y, si es posible, sondas con pequeos ori- 2. La colonizacin orofarngea, presente en
ficios distales(34). el momento del ingreso hospitalario o adqui-
13. El uso de TET con revestimientos espe- rida durante la estancia en UCI, representa un
ciales (sulfadiacina, plata), antibiticos nebuli- factor de riesgo de NAVM por BGN y P. aerugi-
zados, y otras medidas para evitar la formacin nosa(18). Su modulacin con antispticos por
de biofilm o revestimiento bacteriano de la va oral para prevenir la NAVM no se reco-
superficie del TET, es motivo de investigacin mienda de forma rutinaria, si bien s se ha
en el mbito de la prevencin de la NAVM por demostrado el beneficio de la clorhexidina
aspiracin de secreciones contaminadas, sin por va oral en pacientes que van a someter-
que existan claras recomendaciones. se a ciruga de revascularizacin coronaria(38)
(Nivel I).
Modulacin de la colonizacin: estrategias La descontaminacin selectiva del tracto
de prevencin farmacolgicas digestivo, esto es, el uso tpico de antibiticos
1. Actualmente se recomienda, sobre todo en por va oral para la prevencin de la neumona
pacientes crticos, utilizar anti-H2 o sucralfato hospitalaria, con o sin antibiticos por va sis-
en la profilaxis del sangrado por lcera de estrs, tmica, se ha demostrado beneficiosa en la
ya que su presencia produce una mortalidad cin- reduccin de la incidencia de la NAVM como
co veces superior en estos enfermos. Sin embar- coadyuvante en el control de brotes por PMR,
go, del mismo modo, debe valorarse el riesgo- disminuyendo la mortalidad en UCI en caso
beneficio de cada uno de estos regmenes de asociar la va sistmica (Nivel I). Sin embar-
117
go, no se recomienda su uso habitual, ya que cos y recientes, que pueden optimizar el mane-
podra aumentar el ndice de resistencias a los jo de la NN/NAVM.
antibiticos, sobre todo en unidades de hos-
pitalizacin donde existe una alta prevalencia ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS
de flora multirresistente(39,40). El abordaje diagnstico de la NN/NAVM se
3. No se recomienda el uso rutinario de anti- plantea desde una doble perspectiva: a) sin-
bioterapia profilctica por va parenteral para drmica, que intenta corroborar la existencia
evitar NN/NAVM tras traumatismo (incluido de una neumona como complicacin evolu-
craneoenceflico), coma o ciruga de alto ries- tiva del proceso que motiva el ingreso del
go. Tan slo se ha demostrado que el uso de paciente en una sala o en UCI, y b) etiolgica,
dos dosis de cefuroxima iv en el momento de que pretende determinar el agente responsa-
la IET de pacientes con coma estructural ayu- ble del proceso. Ambas perspectivas suscitan
da a prevenir la NAVM de instauracin precoz(41) gran controversia por la heterogeneidad de las
(Nivel I). tcnicas empleadas para obtener muestras res-
4. Vacunacin de nios o adultos de riesgo, piratorias que se consideren vlidas, la gran
frente a patgenos especficos como H. influen- variabilidad metodolgica empleada en cada
zae, S. pneumoniae y virus Influenza, que pue- tcnica, y por carecer de un patrn oro con
de reducir el riesgo de NSS(5). el que comparar los resultados obtenidos(15).
5. Seguir una poltica ms restrictiva en la Todos estos problemas favorecen dicha con-
transfusin de hemoderivados, para intentar troversia y dificultan el posible consenso res-
reducir el riesgo de infecciones nosocomiales, pecto al abordaje diagnstico ideal.
incluida la neumona (Nivel I). Se ha sugeri- Los objetivos del diagnstico en pacientes
do transfundir slo con cifras de hemoglobi- con sospecha de NN/NAVM son: a) reconocer
na 7 g/dl, siempre que no exista sangrado los pacientes con infeccin pulmonar; b) ase-
activo ni cardiopata de base(42). Se piensa que gurar la recogida de muestras apropiadas para
el mayor riesgo de infeccin podra relacio- cultivo; c) efectuar una antibioterapia precoz
narse con un efecto inmunosupresor de los y efectiva; y d) identificar los enfermos con
concentrados de hemates no deplecionados infeccin extrapulmonar(3).
de leucocitos. Para alcanzar dichos objetivos se deben
6. Se recomienda ser estricto en el control plantear dos estrategias diferentes, la clnica
de la hiperglucemia en los pacientes crticos, ya y la microbiolgica, que se desarrollan a con-
que se ha visto, al mantener con insulinote- tinuacin.
rapia intensiva cifras de glucemia entre 80-
110 mg/dl en enfermos quirrgicos, una reduc- Aproximacin clnica
cin de la tasa de infeccin nosocomial, El diagnstico sindrmico de sospecha se
duracin de la VM, estancia en UCI y morta- basa en hallazgos clnicos de reciente apari-
lidad (Nivel I)(42). cin (fiebre mayor de 38, esputo purulento y
leucocitosis o leucopenia): la presencia de dos
Otras medidas higinico-dietticas de estos tres signos clnicos acompaados de
1. Reducir el riesgo de contaminacin cru- la aparicin de un nuevo infiltrado radiolgi-
zada con PMR, sobre todo en las unidades de cr- co o la progresin de otro previo, alcanza una
ticos, mediante el lavado-desinfeccin de sensibilidad de 20-25% y una especificidad de
manos, educacin del personal sanitario, y ais- 80-95%, que no confirma el diagnstico de
lamiento de enfermos infectados por estos NAVM. Por el contrario, la ausencia de puru-
microorganismos (Nivel I)(1,29,34). lencia en las secreciones de vas bajas per-
2. Realizar estudios de vigilancia que permite excluir de manera razonable la presen-
mitan identificar y cuantificar PMR endmi- cia de NAVM(15). Normalmente, el diagnstico
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de las NN en pacientes no intubados es dif- tivo de NAVM si es mayor de seis. Al aadir al

cil y descansa sobre todo en criterios clnicos, CPIS la tincin de Gram en muestras respira-
ya que rara vez se usan tcnicas de recogida torias, tcnica donde la ausencia de bacterias
de muestras de vas areas inferiores, por lo o clulas inflamatorias tiene un alto valor pre-
que la informacin bacteriolgica es incierta dictivo negativo, mejora su sensibilidad y espe-
y la especificad de su diagnstico indefinida(44). cificidad(51). Singh et al, utilizando un CPIS
En los pacientes con distrs respiratorio agu- modificado (sin usar criterios microbiolgicos),
do (SDRA) se requiere slo uno de los tres cri- han comunicado que tras una valoracin ini-
terios clnicos para sentar el diagnstico de cial menor de seis, su mantenimiento al ree-
sospecha de NAVM e iniciar la recogida de valuarlo pasadas 72 horas permite retirar de
muestras microbiolgicas(45). un modo seguro el tratamiento antibitico dada
No es infrecuente encontrar pacientes con la baja probabilidad de presentar una NAVM,
signos clnicos de neumona que no se acom- a pesar de que requiere una validacin en los
paan de infiltrados radiolgicos; estos casos pacientes con presentaciones ms graves.
pueden deberse a una bronquiolitis purulenta (Nivel I)(52).
(que a menudo precede al infiltrado radiol-
gico)(46), o a la baja calidad de las imgenes Aproximacin microbiolgica
obtenidas con los aparatos radiolgicos por- Se basa en los cultivos cuantitativos de
ttiles en la UCI (se ha visto que no se apre- secreciones respiratorias bajas: si el recuento
ciaban en las radiografas realizadas con los es superior al punto de corte contrastado pre-
citados porttiles hasta el 26% de los patro- viamente se admite el diagnstico de NAVM,
nes alveolares observados en los campos infe- mientras que, si es inferior, se considera colo-
riores pulmonares por TAC)(47). Al valorar las nizacin de la va area. Con su uso, poten-
imgenes radiolgicas, es preciso tener en cialmente se consigue tratar a menos pacien-
cuenta la variabilidad interobservador de sus tes y con menor espectro antibitico(50), aunque
informes. Al comparar los signos radiolgicos no evita el problema que representan los resul-
con los hallazgos necrpsicos en la NAVM, se tados falsos negativos, sobre todo ante un ini-
aprecia que el broncograma areo alcanza una cio o cambio en la antibioterapia en las lti-
sensibilidad de 58-83%, mientras que la apa- mas 24-72 horas, por lo que se aconseja
ricin o extensin de un infiltrado previo entre realizar los cambios antibiticos tras realizar
50 y 78%(48,49). la recogida de muestras(53).
El mayor problema que conlleva el uso de Los estudios post-mortem, considerados el
una estrategia clnica no acompaada de reco- patrn oro de las tcnicas microbiolgicas,
gida de muestras del tracto respiratorio es la han demostrado que la NAVM es un proceso
mayor utilizacin de antibiticos, tanto cuan- multifocal y bilateral, que afecta con mayor
titativa (antibioterapia de mayor espectro del frecuencia los segmentos posteriores e infe-
necesario), como cualitativamente (empleo en riores, y donde se suelen encontrar focos en
procesos no infecciosos semejantes en oca- distintas fases de evolucin(46). Esta naturale-
siones a la NAVM: insuficiencia cardaca con- za multifocal de la NAVM sugiere, por una par-
gestiva, atelectasia, embolismo pulmonar, te, que el aspirado traqueal (AT) y el lavado
hemorragia pulmonar, SDRA, reacciones pul- broncoalveolar (LBA) pueden ser ms tiles
monares a frmacos), por ser una estrategia que el cepillado bronquial (CB), al recoger
sensible, pero poco especfica(50). Para aumen- muestras ms difusas del rbol traquoebron-
tar dicha especificidad, se han utilizado esca- quial y, por otro lado, que las tcnicas ciegas
las clnicas de infeccin pulmonar como el pueden ser, en muchos casos, tan efectivas
CPIS, (basado en datos clnicos, radiolgicos, como las broncoscpicas. Al no tener resulta-
pO2/ FIO2 y tambin microbiolgicos), suges- dos de los cultivos cuantitativos hasta pasadas
119
48 horas, se han valorado positivamente las el FB: a) cepillado bronquial mediante catter
tcnicas que dan una informacin rpida, telescopado (CBCT) y b) lavado broncoalveo-
como la investigacin de organismos intra- lar (LBA).
celulares (OIC) mediante la tincin de Giem-
sa: en diversos trabajos se acepta que la detec- Cepillado bronquial mediante catter
cin de un mnimo de 2-5% de OIC es telescopado (CBCT)
diagnstica de NAVM, con una sensibilidad Es un procedimiento sencillo, seguro y rpi-
media de 69 20% y una especificidad de do, aunque es imprescindible su correcta eje-
75 28%, siendo la razn de probabilidad cucin para que el test sea reproducible; se
de un resultado positivo de 35(54). En un estu- han descrito hemorragias bronquiales com-
dio prospectivo reciente utilizando una tc- plicativas, sobre todo en pacientes con altera-
nica rpida de inmunoensayo en LBA, se ciones de la coagulacin. Utilizando un pun-
encontr que los niveles elevados del recep- to de corte de CBCT de 103 ufc/ml en 929
tor soluble expresado en clulas mieloides enfermos con sospecha de NAVM descritos en
(sTREM-1) eran el factor predictivo indepen- 18 artculos, se han comunicado cifras de sen-
diente ms importante de neumona, con una sibilidad entre 33 y 100% con media de 67
razn de probabilidad de 41,5(55) 20%, y una especificidad de 14-100% con
media de 90 14%, cifrndose en 6,7 la
Cultivo cuantitativo de aspirado traqueal razn de probabilidad media de un resultado
Es la tcnica ms sencilla para recoger positivo. Parece una tcnica sobre todo espe-
muestras diagnsticas en la NAVM: slo requie- cfica, cuya positividad aumenta mucho la pro-
re un colector de esputo para la recoleccin de babilidad del diagnstico de neumona(54).
las secreciones, no precisa personal especiali-
zado y presenta como posible complicacin la Lavado broncoalveolar (LBA)
desaturacin arterial de oxgeno, que aparece La instilacin y aspiracin secuencial de
ocasionalmente durante la aspiracin de secre- varias alcuotas de suero salino estril a travs
ciones. Aunque los cultivos cualitativos tienen del FB enclavado en un segmento pulmonar
una sensibilidad alta, su valor predictivo posi- afecto permite recuperar material alveolar; el
tivo es moderado, por lo que no se consideran procedimiento no est completamente estan-
aceptables para el diagnstico de NAVM. Al uti- darizado, aunque se piensa que la cantidad de
lizar el cultivo cuantitativo de AT con un pun- lquido debe ser superior a 60 ml para poder
to de corte de 106 ufc/ml, la sensibilidad osci- analizar las secreciones pulmonares perifri-
la entre 38 y 82%, con una media de 76 cas. Habitualmente se desecha el anlisis bac-
9%, y la especificidad entre 72 y 85%, con teriolgico del escaso volumen aspirado tras
media de 75 28%(56). la instilacin de la primera alcuota, que sue-
le contener abundantes clulas escamosas y
Mtodos invasores con tcnicas ciliadas. Se utiliz el LBA con un punto de cor-
broncoscpicas te de 104 ufc/ml en 23 estudios prospectivos
Se basan en la utilizacin de catteres que, analizando 957 pacientes con sospecha
telescopados, para evitar la contaminacin de de NAVM, mostraban una sensibilidad entre
las muestras por microorganismos saprfitos 42 y 93% con una media de 73 18%, y una
o colonizadores al pasar por las vas areas especificidad de 45-100% con media de 82
superiores, que se expresa por ms de 1% de 19%, valorndose en 4 la razn de probabili-
clulas escamosas epiteliales recuperadas en dad media de un resultado positivo(54). A pesar
dicha muestra, y poder aspirar a travs del de que puede provocar hipoxemias de varias
canal hueco del fibrobroncoscopio (FB). Dis- horas de duracin, suele ser una tcnica bien
tinguimos dos mtodos diferentes utilizando tolerada.
120
Mtodos invasores con tcnicas ciegas una media de 86,6 10,5%, encontrando una
Son menos invasores que las tcnicas razn de probabilidad media cuando el resul-
broncoscpicas, siendo tiles cuando no se tado era positivo de 5,4(59).
dispone de FB durante las 24 horas de todos En resumen, las tcnicas ciegas han mos-
los das de la semana. Son tcnicas sencillas trado resultados bastante concordantes con
que no requieren personal entrenado, por lo las tcnicas broncoscpicas, sobre todo en pro-
que son ms baratas y pueden emplearse cesos neumnicos bilaterales difusos, y si se
incluso en pacientes intubados con tubos de afectan primordialmente los lbulos inferio-
pequeo calibre. Su principal inconveniente res. La eleccin del mtodo diagnstico a uti-
deriva de la imposibilidad de seleccionar el lizar, partiendo de la base de que ha de ser
segmento pulmonar afecto, importante en siempre cuantitativo, sea AT, broncoscpico o
caso de afectacin en lbulos superiores o en ciego, depender de la situacin del paciente,
pulmn izquierdo. Se han descrito tres tc- preferencias y experiencia del equipo mdico,
nicas diferentes. as como de las posibilidades de que se dis-
ponga. Asimismo, se debe tener en cuenta que
Aspirado bronquial ciego (ABC) en caso de infiltrados localizados se aconseja
Se enclava el catter en un bronquio dis- utilizar catter telescopado, mientras que ante
tal, y se aspiran directamente 1-2 ml. de secre- infiltrados difusos y/o sospecha de patgenos
ciones bronquiales. Al analizar 251 episodios oportunistas se suele realizar LBA.
descritos en cinco estudios utilizando un pun- En la figura 1 se muestra un algoritmo del
to de corte de 104 ufc/ml para ABC, la sensi- manejo diagnstico-teraputico emprico de
bilidad oscila entre 74 y 97% con una media la NAVM.
de 84,6 8,8%, y la especificidad entre 74 y
100% con una media de 90,8 12,7%. La TRATAMIENTO
razn de probabilidad de un resultado positi-
vo es de 9(57). Generalidades
Al evaluar la gravedad de las NN se han
Minilavado broncoalveolar (mini-LBA) descrito una serie de signos o situaciones que
Tras enclavar el catter telescopado pro- condicionan el ingreso de estos enfermos en
tegido, se instilan 3-4 alcuotas de 20 ml, des- UCI(20): frecuencia respiratoria 30, saturacin
echando el volumen aspirado tras la primera arterial de oxgeno 90% con fraccin inspi-
de ellas. Utilizando un punto de corte de 103 ratoria de oxgeno > 35%, extensin radio-
ufc/ml, se han descrito en siete estudios con lgica en 48 horas o afectacin multilobar,
un total de 280 episodios cifras de sensibili- necesidad de ventilacin mecnica (invasiva
dad entre 63 y 100% con una media de 79,7 o no) y presencia de sepsis grave, shock spti-
12,4% , as como una especificidad de 66- co o disfuncin orgnica distinta de la pulmo-
96% con una media de 82 12,7%. Se ha nar (Nivel I de evidencia).
valorado la razn de probabilidad de un resul- Las recomendaciones sobre la teraputica
tado positivo en 4,4(58). antimicrobiana de la NAVM tienden a preco-
nizar:
Cepillado bronquial no broncoscpico (CBNB) 1. Un tratamiento emprico de amplio espec-
Al analizar CBNB empleando un punto de tro, adecuado y precoz, previa extraccin de
corte de 104 ufc/ml en 147 pacientes con sos- muestra microbiolgica, que tenga en cuenta
pecha de NAVM descritos en cinco estudios, los factores de riesgo de PMR y la epidemio-
se ha obtenido una sensibilidad que oscila loga del lugar en el que se realiza.
entre 58 y 86% con una media de 72,8 2. Un desescalamiento del mismo, en caso
10%, y una especificidad entre 71 y 100% con de buena respuesta clnica y en base a los resul-
121
Secreciones purulentas
Infiltrados radiolgicos nuevos S No NAVM infrecuente
EAP
SDRA
NAVM? TEP
Atelectasia
Hemorragia alveolar
AT Tcnicas ciegas Tcnicas broncoscpicas

(ABC, Mini-LBA, CBNB) (LBA, CBCT)
> 1% clulas escamosas < 1% clulas escamosas
Contaminacin ATB emprica

va area superior segn tincin de Gram/OIC
Cultivos cuantitativos
ATB dirigida
FIGURA 1. Algoritmo de manejo diagnstico teraputico emprico de la NAVM. NAVM: neumona asocia-
da a ventilacin mecnica; EAP: edema agudo de pulmn; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo;
TEP: tromboembolismo pulmonar; AT: aspirado traqueal; ABC: aspirado bronquial ciego; Mini-LBA: mini-
lavado broncoalveolar; CBNB: cepillado bronquial no broncoscpico; LBA: lavado broncoalveolar; CBCT:
cepillado bronquial mediante catter telescopado; ATB: antibioterapia; OIC: organismos intracelulares.
tados microbiolgicos de muestras de va area retraso en la instauracin de la misma. Ambas

inferior. consideraciones son importantes, al estar su
3. Si la evolucin es favorable y no hay evi- incumplimiento claramente relacionado con
dencia de infeccin por BGN, reducir la dura- un incremento en la mortalidad de la
cin del tratamiento a 7-8 das(5). NAVM(60,61), que no se reduce aunque se ajus-
ten los antibiticos al disponer del antibiogra-
Antibioterapia emprica inicial ma de las muestras microbiolgicas obtenidas.
Actualmente se recomienda una teraputi- Por otra parte, se considera necesaria una tera-
ca emprica inicial adecuada, en el sentido putica de amplio espectro, mediante el uso
de cobertura del microorganismo potencial- de familias antibiticas no empleadas durante
mente responsable de la NN evitando las resis- las dos semanas previas, para as reducir al
tencias, y precoz previa extraccin de mues- mximo la probabilidad de tratamiento inade-
tra microbiolgica, sin que ello suponga un cuado comentado previamente.
122
TABLA 3. Factores de riesgo de etiologa por patgenos multirresistentes

Neumona de instauracin tarda (> 4 das de VM)
Neumona de instauracin precoz ( 4 das de VM) que presenta:
Criterios de NSS
Antibioterapia en los 90 das previos a la infeccin actual
Paciente inmunodeprimido por enfermedad y/o tratamiento
Elevada incidencia/prevalencia de resistencias al tratamiento antibitico en la sala hospitalaria o pobla-
cin que padece la neumona
NSS: neumona propia de los sistemas de salud; VM: ventilacin mecnica.
Al elegir el tratamiento emprico inicial da relacin con el tiempo en que la concen-

(TEI), es conveniente valorar la presencia de tracin plasmtica del frmaco se encuentra
factores de riesgo para PMR (Tabla 3), y que el por encima de la concentracin inhibitoria
TEI se ajuste en la medida de lo posible a los mnima (CIM) del microorganismo. El efecto
modelos locales de etiologa y sensibilidades, postantibitico se basa en la capacidad de
considerando la cobertura obligatoria de SARM seguir inhibiendo el crecimiento de microor-
y BGN multirresistentes ante un caso de NAVM ganismos incluso al caer el nivel del frmaco
en hospitales con endemia por dichos micro- por debajo de la CIM; es prolongado con ami-
organismos. noglucsidos, quinolonas y carbapenem para
BGN, mientras que no lo presentan, o es limi-
Seleccin del antibitico y dosis tado, con otros -lactmicos. Por todo ello,
adecuadas se recomienda el uso de dosis frecuentes, inclu-
Para conseguir una mayor eficacia del TEI so en perfusin continua, para los -lactmi-
de la NN/NAVM, se requiere el uso de dosis y cos y glicopptidos, frente a las dosis espa-
vas de administracin adecuadas que asegu- ciadas de quinolonas, o incluso diarias de
ren su penetracin en el lugar de la infeccin. aminoglucsidos, para maximizar su eficacia
En las tablas 4 y 5 se muestran dosis preco- y minimizar su toxicidad.
nizadas en diversas guas de los antibiticos Por ltimo, y aunque su relevancia prctica
habitualmente utilizados para el tratamiento an est por determinar, hay que tener presen-
de la NN. El tratamiento inicial debe adminis- te la penetracin tisular de algunos antibiti-
trarse de forma intravenosa a todos los pacien- cos a la hora de elegir el tratamiento adecuado.
tes, con la posibilidad de pasarlo a va oral As, mientras la mayora de -lactmicos y de
en caso de evolucin clnica favorable, cambio forma similar los aminoglucsidos alcanzan con-
facilitado por frmacos con alta biodisponibi- centraciones pulmonares inferiores al 50% de
lidad como las quinolonas o linezolid. su concentracin plasmtica, las fluoroquinolo-
Otro aspecto a tener en cuenta es el dife- nas o el linezolid la igualan o incluso superan(8,19).
rente mecanismo de accin de los diversos
antibiticos(62). Las quinolonas y los amino- Antibitico tpico o en aerosol
glucsidos tienen accin bactericida dosis- No existe suficiente evidencia para reco-
dependiente, por lo que matan bacterias ms mendar el uso de antibiticos en aerosol en el
rpidamente a elevadas concentraciones plas- tratamiento de la NAVM: slo hay un estudio
mticas, mientras que los -lactmicos y los que valor el uso de tobramicina inhalada
glicopptidos, actan como bactericidas por como coadyuvante del tratamiento intraveno-
un mecanismo tiempo-dependiente que guar- so de la NAVM y, a pesar de que el nivel de
123
TABLA 4. Tratamiento emprico inicial de la NN/NAVM precoz, sin factores de

riesgo para patgenos multirresistentes
Antibitico recomendado Dosis iv recomendadaa
Amoxicilina-cido clavulnico 1.000-2.000/200 mg / 8 h

Cefalosporina de 3generacin no antipseudomonas:
Cefotaxima . 1-2 g / 8 h
Ceftriaxona 1-2 g / 24 h
o
Fluoroquinolona: Levofloxacino 500 mg / 24 h
Moxifloxacino 400 mg / 24 hb
NN: neumona nosocomial; NAVM: neumona asociada a ventilacin mecnica. aLas dosis recomendadas son para
adultos, asumiendo una funcin renal y heptica normales; bAdministracin va oral.
erradicacin de microorganismos fue mayor in vitro, en pacientes neutropnicos y en los

que al utilizar el placebo, no se observ mejo- casos de NAVM bacterimica por P. aerugino-
ra significativa en la evolucin clnica, quizs sa(14,65). En tercer lugar, con la terapia combi-
por ser probablemente insuficiente el tamao nada se pretende prevenir la aparicin de resis-
muestral(63). El resto de estudios empleando tencias durante el tratamiento de la neumona;
esta va de administracin inhalatoria con colis- sin embargo, un reciente metaanlisis de ensa-
tina, aminoglucsidos y ceftazidima, se reali- yos que comparan -lactmico con aminoglu-
zaron fundamentalmente en pacientes diag- csido vs monoterapia con -lactmico, no slo
nosticados de fibrosis qustica. rechaza esta hiptesis sino que, adems, pone
Por todo ello, en la actualidad tan slo de manifiesto un claro aumento de efectos
deben considerarse como tratamiento coad- secundarios como la nefrotoxicidad(64).
yuvante, en aquellos casos de NAVM produci- A pesar de estas consideraciones, la reduc-
da por PMR que no responden al tratamien- cin de mortalidad demostrada con un tra-
to sistmico. tamiento de amplio espectro adecuado ini-
cial, hace que en las recomendaciones
Monoterapia vs antibioterapia combinada actuales se contemple la terapia combinada,
El tratamiento combinado, habitualmente incluyendo antibiticos de diferentes clases
biterapia, no se ha demostrado superior a la como se muestran en la tabla 5. La pauta ms
monoterapia, aunque asegura la cobertura de recomendada es la asociacin de un beta-
un amplio espectro de microorganismos, pre- lactmico con accin antipseudomonal y un
misa importante ya que, hasta un 55% de las aminoglucsido o quinolona, explicada pos-
NAVM, son polimicrobianas (Nivel I)(15,64). Sin teriormente en el apartado de tratamiento de
embargo, existe la referencia de un trabajo cl- la P. aeruginosa.
sico sobre el uso de biterapia en el tratamiento Por otra parte, la monoterapia se limitara
de bacteriemias por P. aeruginosa que consigui a los casos de NN sin factores de riesgo para
reducir la mortalidad(65), y ha favorecido su reco- PMR (Tabla 4), una vez descartada su presen-
mendacin en los casos de infeccin sospe- cia en los resultados de las muestras micro-
chada o confirmada por PMR. Tambin se jus- biolgicas, y en las neumonas producidas por
tifica la biterapia por el sinergismo, demostrado cocos Grampositivos incluido SARM.
124
TABLA 5. Tratamiento emprico inicial de la NN/NAVM tarda, o con factores de

riesgo para patgenos multirresistentes
Antibitico recomendado Dosis iv recomendadaa
Cefalosporina antipseudomona: Ceftazidima 2g/8h
Cefepime 1-2 g / 8-12 h
o
Carbapenem antipseudomona: Imipenem.. 500 mg / 6 h 1 g / 8 h
Meropenem 1g/8h
o
-lactmico/inhibidor de -lactamasas: piperacilina-tazobactam 4,5 g / 6 h
------------ + ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fluoroquinolona antipseudomonas: Ciprofloxacino 400 mg / 8 h
Levofloxacino 750 mg / 24 h
o
Aminoglucsido: Amikacina 15 mg /kg / 24 h
Gentamicina 7 mg /kg / 24 h
Tobramicina 7 mg /kg / 24 h
------------ + ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Vancomicina* 15 mg /kg / 12 h
o
Linezolid* 600 mg / 12 h
NN: neumona nosocomial; NAVM: neumona asociada a ventilacin mecnica; IV: intravenosa. aLas dosis reco-
mendadas son para adultos, asumiendo una funcin renal y heptica normales. *En caso de existir elevada incidencia
de S. aureus resistente a la meticilina o factores de riesgo para el mismo.
Duracin del tratamiento mo de 48 horas), siempre y cuando no se obje-

En diversos estudios previos se ha podi- tive NAVM por BGN multirresistente, donde la
do observar, utilizando la escala clnica de infec- reduccin del tiempo de tratamiento por deba-
cin pulmonar CPIS(52), que la mayora de jo de catorce das aumenta el riesgo de reci-
pacientes con NAVM que reciben un trata- diva posterior(67) (Nivel I).
miento inicial adecuado evolucionan clnica-
mente bien durante los primeros 6 das, dato Regmenes especiales de antibiticos.
que sugiere que la prolongacin del tratamiento Patgenos multirresistentes: Pseudomonas
antibitico llevara a la colonizacin y poste- aeruginosa, Acinetobacter spp.,
rior sobreinfeccin por PMR(66). Basndose en Staphilococcus aureus meticilin-resistente
los resultados de un reciente estudio multi-
cntrico, se recomienda reducir el tratamien- Pseudomonas aeruginosa
to antibitico desde 14-21 das a siete en los Como se ha indicado anteriormente,
casos de NAVM ocasionadas por flora end- actualmente se recomienda la biterapia en el
gena primaria que evolucionan satisfactoria- tratamiento de la neumona por Pseudomo-
mente, (mejora clnica y apirexia tras un mni- nas, sobre todo para evitar una teraputica
125
inicial inadecuada y su consiguiente aumen- cin de la induccin de betalactamasas y de

to de la mortalidad, aunque tambin por la efectos secundarios.
posible reduccin de la aparicin de resis-
tencias o por la consecucin de un sinergis- Acinetobacter baumanii
mo provechoso. Las posibilidades teraputicas en la NAVM
Paralelamente, es motivo de controversia por Acinetobacter son bastante limitadas, debi-
el tipo de antibitico que se debe utilizar en do a las resistencias, tanto nativas como adqui-
este tratamiento combinado. Aunque en la ridas, que presenta frente a gran cantidad de
mayora de los estudios previos se han com- antibiticos. A pesar de las consideraciones
binado un betalactmico con accin antip- planteadas en la literatura previa, resulta de
seudomonal y un aminoglucsido, actualmente gran trascendencia en la prctica clnica basar-
se piensa que el empleo de quinolonas pare- se en el patrn habitual del antibiograma, que
ce presentar una serie de ventajas frente al puede ser muy variable segn el hospital o ser-
aminoglucsido, como la mayor penetracin vicio considerado y tambin con el paso del
pulmonar y su menor riesgo de nefrotoxici- tiempo.
dad. Adems, lo nico que demuestra el estu- Los antibiticos considerados ms activos
dio clsico sobre la biterapia con aminoglu- frente a las especies de Acinetobacter son: los
csido para P. aeruginosa(65) es una tendencia carbapenmicos, la ampicilina-sulbactam y
a reducir la mortalidad respecto al uso de la colistina, sin haberse demostrado claro
monoterapia, y el origen de las bacteriemias beneficio del tratamiento combinado. La ten-
era en pocos casos una NAVM. Del mismo dencia actual es empezar por la valoracin
modo, el metaanlisis reciente que analiza la de la resistencia a los betalactmicos(15): en
biterapia con aminoglucsido en pacientes sp- caso de cepas sensibles podra considerarse
ticos(64), no observa beneficio de la asociacin como primera opcin la monoterapia con
con este frmaco respecto a la monoterapia. ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepi-
Por todo ello, y aunque se requieren estu- me o imipenem. Si existe sensibilidad dis-
dios prospectivos que comparen una biterapia minuida o intermedia a los betalactmicos se
basada en fluoroquinolonas vs la monoterapia recomienda asociarlos a aminoglucsidos,
con -lactmicos, consideramos ms aconse- pudiendo utilizar adicionalmente aerosoles
jable el uso de quinolonas teniendo en cuen- de colistina. Por ltimo, si la neumona est
ta, adems, la situacin de fracaso multior- ocasionada por cepas con alta resistencia, se
gnico (incluido el renal) que muchas veces se debe considerar la indicacin de colistina
asocia a la NAVM en los pacientes de UCI. En administrada por va sistmica y en aerosol,
caso de usar terapia combinada con amino- asociada a rifampicina, tetraciclinas u otros
glucsido, se recomienda hacerlo con dosis antibiticos, en funcin de la sensibilidad del
nica diaria (Tabla 5) y finalizar el tratamien- antibiograma. El uso de colistina es bastante
to del mismo a los 5-7 das si se observa mejo- controvertido, dada su menor eficacia con
ra clnica(68). Por otra parte, entre los -lact- respecto a los betalactmicos y su conside-
micos se recomienda el uso preferente de rable toxicidad renal y neurolgica cuando se
ceftazidima, cefepime o piperacilina-tazobac- utiliza por va sistmica, junto con la caren-
tam durante 15 das, reservando los carbape- cia de estudios que demuestren su eficacia
nmicos a situaciones de alta resistencia, en la NAVM por Acinetobacter spp. cuando se
teniendo presente, adems, que existe alguna emplea por va inhalatoria. Sin embargo, un
referencia a una posible resistencia cruzada estudio reciente ha documentado su eficacia
entre el imipenem y el ciprofloxacino(69). La y seguridad al administrarlo por va intrave-
combinacin de dos betalactmicos actual- nosa(70), por lo que parece razonable consi-
mente no es recomendable, por la potencia- derar su uso en situaciones problemticas de
126
multirresistencia segn los resultados in vitro sentaron esta eficacia por separado, y en los
del antibiograma. que al parecer, no se alcanzaron en todos los
enfermos las dosis ptimas de vancomicina,
Staphilococcus aureus resistente a por lo que se requeriran nuevos anlisis pros-
meticilina pectivos que confirmen estos resultados. La
Los glicopptidos (teicoplanina y, sobre dificultad de optimizar los niveles plasmticos
todo, vancomicina), son el tratamiento habi- de vancomicina en casos de fracaso renal agu-
tual de la NAVM por SARM dado su patrn de do, as como la frecuente asociacin con otros
resistencia a todos los betalactmicos. Sin frmacos nefrotxicos en pacientes ingresa-
embargo, con cierta frecuencia se producen dos en UCI, convierte al linezolid en una alter-
fracasos teraputicos con las dosis utilizadas nativa vlida para el tratamiento de enfermos
de vancomicina, 1 gramo (15 mg/kg) cada 12 con insuficiencia renal que precisen de esta
horas. Los glicopptidos son, desde un punto cobertura antibitica.
de vista farmacocintico, frmacos con un
mecanismo de accin tiempo-dependiente, NAVM con mala evolucin
reducida penetracin pulmonar y toxicidad En ocasiones, a pesar de un tratamiento
renal manifiesta; intentando evitar estos incon- emprico adecuado, la NAVM no evolucio-
venientes se ha estudiado su administracin na favorablemente segn parmetros clnicos
en perfusin continua, sin que se hayan encon- o radiolgicos una vez alcanzadas las 72 horas
trado ventajas claras con respecto a la ya de antibioterapia inicial(66), lo que se conoce
comentada, a pesar de resultar ms fcil la como pacientes no-respondedores. Entre
monitorizacin de los niveles plasmticos del ellos se diferencian tres tipos de mala respuesta
frmaco(71). al tratamiento: la NAVM progresiva, con dete-
La situacin descrita, junto a la gravedad rioro rpido en las primeras 72 horas; la NAVM
de la NAVM por SARM y la sensibilidad cam- persistente, sin mejora clnica a pesar de ms
biante de las sus cepas, ha motivado el empleo de 72 horas de tratamiento; y la NAVM de len-
de otros frmacos como la rifampicina [a la ta resolucin, con mejora clnica pero con
que son sensibles los SARM en 80% de los resolucin radiolgica menor del 50% en una
casos en nuestro pas(15), y el desarrollo de nue- semana.
vos antibiticos activos frente al mismo. Entre Se ha citado diversas causas de NAVM pro-
las nuevas molculas actualmente disponibles gresiva: desde la presencia de microorganis-
se encuentran, a) la quinupristina-dalfopristi- mos con resistencia primaria al tratamiento
na que, en un estudio prospectivo no ofrece emprico inicial o con gran virulencia y reper-
grandes ventajas respecto a la vancomicina(72), cusin sistmica, hasta la existencia de un
y del que la Food and Drug Administration ni- foco infeccioso extrapulmonar, o incluso que
camente ha aprobado su utilizacin para la se trate de una patologa pulmonar no infec-
bacteriemia por Enterococcus faecalis resistente ciosa con clnica similar a la de la NN. En
a la vancomicina; y b) el linezolid, de la fami- cuanto a las causas de la NAVM persistente y
lia de las oxazolidinonas, que s parece mos- NAVM de lenta evolucin, es ms probable
trar una serie de ventajas en determinadas que se trate de un microorganismo inicial
situaciones: se ha comunicado recientemen- resistente, no cubierto por el tratamiento
te una reduccin de mortalidad en el trata- emprico, o que ha condicionado una com-
miento de la neumona por SARM al compa- plicacin local como un empiema, que requie-
rarla con la vancomicina, atribuida re un tratamiento ms invasor para su reso-
parcialmente a la mayor penetracin pulmo- lucin, o bien que se haya producido una
nar del linezolid(73). Este anlisis es el resulta- sobreinfeccin por otro microorganismo dis-
do de la fusin de dos estudios que no pre- tinto al inicial(74).
127
Ante cualquiera de estas situaciones, y a la 8. George DL. Epidemiology of nosocomial pneu-

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131
ABSCESO PULMONAR Y NEUMONA

NECROTIZANTE
Beatriz Jara Chinarro, Araceli Abad Fernndez, Jos Luis Garca Satu
RESUMEN cavidades se denomina neumona necrotizan-

El absceso pulmonar y la neumona necro- te(1). La distincin entre ambos carece de
tizante son infecciones pulmonares cada vez importancia desde el punto de vista clnico,
menos frecuentes. Se manifiestan como lesio- pues representan distintas expresiones del mis-
nes cavitarias parenquimatosas nicas o ml- mo proceso.
tiples. Su mecanismo patognico fundamen- Esta enfermedad se consideraba, clsica-
tal, aunque no el nico, es la aspiracin de mente, la consecuencia de la aspiracin de
material contaminado procedente de la oro- secreciones orofarngeas infectadas. La entra-
faringe. Por este motivo, los grmenes cau- da a las vas respiratorias de material proce-
santes aislados con mayor frecuencia son los dente de la orofaringe es el denominador
anaerobios, sin olvidar una alta prevalencia de comn de distintas entidades:
infecciones polimicrobianas. En los causados 1. La aspiracin de un cuerpo extrao con
por otros mecanismos, como diseminacin va la consiguiente obstruccin de la va area(2).
hematgena, linftica o infeccin por conti- 2. La neumonitis qumica producida por la
gidad, son ms frecuentes los grmenes aspiracin del contenido cido gstrico o sn-
Gramnegativos aerobios y el Staphylococcus drome de Mendelson.
aureus. El curso clnico suele ser subagudo con 3. Las infecciones pleuropulmonares pro-
tos y expectoracin ftida, fiebre de bajo gra- ducidas por la aspiracin de inculos oro-
do y disnea. Es frecuente encontrar factores farngeos, que es el tema que vamos a de-
que favorecen la aspiracin como problemas sarrollar(3).
buco-dentales o bajo nivel de conciencia. En La incidencia de estos procesos ha dismi-
el estudio diagnstico deben descartarse la nuido en los ltimos aos con una consecuente
posibilidad de tuberculosis, por la alta preva- reduccin de la literatura publicada al respec-
lencia en nuestro medio, y la neoplasia pul- to. Esto se debe a distintos factores: a) el tra-
monar. El tratamiento inicial debe ser la anti- tamiento precoz de las neumonas que impi-
bioterapia emprica que cubra los grmenes de su progresin; b) la prevencin del riesgo
propios de la flora orofarngea. Si fracasa esta de aspiracin en los pacientes crticos; c) la
terapia, tras un mnimo de seis semanas, se mejora en la salud buco- dental de la pobla-
puede recurrir al drenaje percutneo guiado cin general .
radiolgicamente. Slo en determinadas cir- Algunos autores clsicos propusieron una
cunstancias ser precisa la ciruga. clasificacin del absceso pulmonar segn:
1. La duracin de los sntomas: agudo si la
INTRODUCCIN clnica tiene un tiempo de evolucin menor
El absceso pulmonar es una lesin necrti- a un mes, crnico si la duracin es mayor.
ca del parnquima pulmonar causada por una 2. El mecanismo fisiopatolgico: prima-
infeccin microbiana, que se manifiesta como rio si se presenta en pacientes previamente
una lesin cavitaria nica que contiene pus. sanos o por neumona aspirativa, secundario
Cuando la afectacin es en forma de mltiples si se produce sobre una lesin ya existente en
133
B. JARA CHINARRO ET AL.
TABLA 1. Circunstancias que favorecen la aspiracin(6)

Disminucin del nivel de conciencia Alcoholismo
Abuso de drogas
Traumatismo craneoenceflico
Ictus
Crisis comiciales
Anestesia general
Disfagia por defectos neurolgicos
Enfermedades tracto gastrointestinal Reflujo gastroesofgico
Interrupcin mecnica del cierre gltico Traqueostoma
Intubacin orotraqueal
Fibrobroncoscopia
Endoscopia digestiva alta
Alimentacin por sonda nasogstrica
Anestesia farngea
Enfermedad periodontal y gingivitis
el pulmn (en el parnquima distal a una este- nar es la aspiracin de contenido orofarngeo
nosis bronquial, carcinoma broncognico, infar- contaminado. Esto exige dos condiciones:
to pulmonar, conglomerados silicticos, etc.), Un deterioro de los mecanismos de pro-
o en pacientes con una enfermedad inmuno- teccin de la va respiratoria inferior: cierre
lgica que cursa con un dficit inmunitario gltico, reflejo tusgeno y aclaramiento muco-
(SIDA, trasplantes de rganos, etc.). Esta lti- ciliar;
ma de mayor importancia en la actualidad por Un inculo de microorganismos de la
el desarrollo de los trasplantes y el uso exten- flora de la mucosa bucal de cuanta suficien-
dido de la medicacin inmunosupresora para te, con efecto txico directo e inicio de un pro-
distintas enfermedades. ceso inflamatorio.
3. El microorganismo responsable: por Las circunstancias que predisponen a la
anaerobios, hongos, Aspergillus, Pseudomo- aspiracin se enumeran en la tabla 1(6).
nas, etc. 1. En los casos de aspiracin de jugo gs-
De estas clasificaciones la ms generali- trico cido y estril, se produce una neumoni-
zada es la que diferencia el absceso pulmonar tis qumica que da lugar a una intensa reaccin
en primario y secundario ya que aporta, ade- inflamatoria del rbol bronquial y del parn-
ms de la informacin patognica, una sos- quima pulmonar. El grado de acidez del jugo
pecha microbiolgica determinada y un pro- gstrico, la presencia de restos alimenticios y
nstico asociado(4,5). un mayor volumen aspirado producen un mayor
dao. La infeccin no juega un papel impor-
FISIOPATOLOGA tante en las fases iniciales de la enfermedad,
El mecanismo que con mayor frecuencia por lo que no se recomienda el uso de antibi-
da lugar a la aparicin de un absceso pulmo- ticos de forma profilctica. En modelos anima-
134
ABSCESO PULMONAR Y NEUMONA NECROTIZANTE
les se ha observado que inculos, de al menos necrophorum en el Sndrome de Lemierre se afec-

25 ml, producen en 3 minutos atelectasias, ta por contigidad el espacio parafarngeo del
hemorragia peribronquial, edema y degenera- cuello y se produce una tromboflebitis spti-
cin de las clulas epiteliales bronquiales; en 4 ca de la vena yugular interna, con bacteriemia
horas los espacios alveolares se rellenan de poli- secundaria y mbolos spticos que compro-
morfonucleares y fibrina y en 48 horas apare- meten en un 97% el pulmn y, posteriormen-
cen membranas hialinas(7,8). El mecanismo te se cavitan(12-15).
supuesto es la liberacin de citoquinas proin- 4. En raras ocasiones el absceso se debe
flamatorias, sobre todo TNF e IL8(9). a diseminacin va linftica, o incluso apare-
2. La aspiracin de pequeas cantidades ce a partir de colecciones abdominales que se
de secreciones orofarngeas puede suponer complican con una infeccin pleuropulmonar.
una cantidad elevada de inculo bacteriano 5. Algunas neumonas bacterianas, no pro-
para el pulmn. Un 0,1 ml contiene hasta 107 ducidas por los mecanismos descritos, pueden
unidades formadoras de colonias (UFC) de evolucionar de forma trpida dando lugar a
anaerobios y 106 UFC de aerobios. En con- necrosis del tejido pulmonar y constituyendo
traste, la inhalacin de aire durante 1 hora que autnticos abscesos pulmonares.
contiene 15 microorganismos/ m3 introduce
slo 10 bacterias dentro del pulmn(10). La colo- ETIOLOGA
nizacin habitual de grmenes de la flora oro- Los abscesos pulmonares, debido a la diver-
farngea aumenta en determinadas circuns- sidad de los mecanismos fisiopatolgicos que
tancias como la mala higiene buco-dental lo los producen pueden deberse a una gran varie-
que, unido a un deterioro de los mecanismos dad de grmenes (Tabla 2)(10).
de defensa (tos, actividad ciliar bronquial, En estudios clsicos ya se identificaba a las
macrfagos alveolares), favorece la enferme- bacterias anaerobias como los principales gr-
dad. Las neumonas causadas por una infec- menes causantes (46%), aunque con un 43%
cin bacteriana de estos grmenes, habitual- de etiologas mixtas, en las que el componente
mente poco patgenos, siguen un curso aerobio lo componen sobre todo bacilos Gram-
subagudo y generalmente se presentan ya con negativos. Esta prevalencia refleja la flora pre-
las complicaciones: el absceso pulmonar y la dominante en la mucosa gingival (Tabla 3)(21,22).
neumona necrotizante, o lo que se conoca Con mucha frecuencia la infeccin es polimi-
clsicamente como gangrena pulmonar. Se crobiana, con una media de ms de tres tipos
producen fragmentos de tejido necrtico den- de bacterias aisladas.
tro de una cavidad por accin directa de las En un estudio posterior(23), realizado con
toxinas bacterianas, por isquemia secunda- muestras obtenidas mediante puncin trans-
ria a la trombosis de la arteria pulmonar adya- parietal a travs de fibrobroncoscopia, y en
cente al foco o por ambos mecanismos. El abs- pacientes sin tratamiento o con antibioterapia
ceso puede asociar un empiema por extensin de menos de 48 h de instauracin, los grme-
directa de la infeccin a la pleura o por com- nes aislados con mayor frecuencia tambin son
plicacin del mismo mediante una fstula bron- los anaerobios, de forma aislada (44%), o en
copleural(11). infecciones mixtas (22%). En segundo lugar,
3. Otro mecanismo es el que se desenca- las bacterias Grampositivas, con escaso aisla-
dena en adictos a drogas por va parenteral miento de grmenes Gramnegativos aerobios.
por va hematgena, a partir de mbolos sp- En 7 pacientes (21%) se identific Mycobacte-
ticos al pulmn, tras una endocarditis de la vl- rium tuberculosis, que refleja la alta prevalen-
vula tricuspdea por Staphylococcus aureus. cia de tuberculosis en el pas donde se realiz
Asimismo, a partir de un absceso tonsilar el estudio (Sudfrica). Un trabajo reciente rea-
o peritonsilar producido por Fusobacterium lizado en ancianos con neumona y factores de
135
TABLA 2. Microbiologa general del TABLA 3. Absceso pulmonar por

absceso(10) infeccin bacteriana(21)
Bacterias Anaerobios (Peptoestreptococ- Microorganismo N casos (%)
cus, Prevotella, Bacteroides, Fuso-
Total:
bacterium, Clostridium)
Slo bacterias anaerobias 43 (46%)
Streptococcus microaeroflicos Slo bacterias aerobias 10 (11%)
de los grupos C y G(16) Mixta 40 (43%)
Staphylococcus aureus Microorganismos aislados:
Klebsiella pneumoniae y otros Aerobios
bacilos Gramnegativos Staphylococcus aureus 13 (7%)
Escherichia coli 9 (4,6%)
Streptococcus pyogenes Klebsiella pneumoniae 7 (3,6%)
Burkholderia pseudomallei(17) Pseudomonas aeruginosa 7 (3,6%)
Streptococcus pneumoniae 6 (3%)
Haemophillus influenzae tipo B
Anaerobios
Legionella(18,19) Peptostreptococcus 40 (21%)
Nocardia Fusobacterium nucleatum 34 (17,6%)
Prevotella 32 (16,5%)
Actynomices(20)
Parsitos Paragonimus westermani
Entamoeba histolytica
34 pacientes se confirmaron las diferencias en
Hongos Aspergillus cuanto al espectro microbiano: los anaerobios
Cryptococcus neoformans fueron ms frecuentes en los inmunocompe-
tentes mientras que los grmenes aerobios se
Histoplasma capsulatum
aislaron en un mayor nmero de pacientes
Blastomyces dermatitidis inmunodeprimidos. En trabajos realizados en
Coccidioides immitis pacientes con SIDA los microorganismos ais-
lados con mayor frecuencia fueron: bacterias
Micobacterias Mycobacterium tuberculosis
en 65% (Pseudomonas, neumococo, Klebsie-
M. kansasii lla, S. aureus), Pneumocystis carinii en 6%, hon-
gos en un 3% y flora mixta en un 16%. Esto
supone cambios en la estrategia emprica tera-
riesgo para aspiracin muestra un mayor ais- putica inicial y plantea la necesidad de iden-
lamiento de bacilos Gramnegativos (49%), de tificar el microorganismo causante del abs-
stos un 14% tambin tenan anaerobios, en ceso pulmonar en enfermos con dficit
un 16% slo se aislaban anaerobios y en un inmunitarios(27,28).
12% S. aureus(24). Cuando el absceso se asocia
a una neoplasia se observa una mayor parti- CLNICA
cipacin de bacterias aerobias(25). Las manifestaciones clnicas son distintas
Cabe esperar que existan diferencias en segn la causa del absceso pulmonar.
las caractersticas y flora microbiana aislada 1. En los casos de neumonitis qumica por
entre los pacientes inmunocomprometidos y aspiracin de jugo gstrico el curso clnico sue-
aquellos que no lo estn (Tabla 4)(26). En un le ser agudo y relacionado con el momento en
estudio retrospectivo que recoge los datos de el que se produce la misma. Aparece disnea
136
TABLA 4. Microbiologa del absceso pulmonar en pacientes con dficit celular

inmunitario(26)
Frecuentes Poco frecuentes
Bacterias
Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi
Enterobacterias Legionella
Nocardia
Bacterias anaerobias
Staphylococcus aureus
Micobacterias
M. tuberculosis M. avium complex
M. kansasii
Hongos
Cryptococcus neoformans Blastomyces dermatitidis
Aspergillus Pneumocystis carinii
Histoplasma capsulatum
brusca y puede acompaarse de fiebre de bajo las mismas que las de la neumona aguda bac-
grado. En la exploracin fsica encontramos teriana.
crepitantes de predominio en los campos pos-
teriores de ambas bases pulmonares. Un 12% DIAGNSTICO
tienen un curso fatal con aparicin de distrs El absceso pulmonar y la neumona necro-
respiratorio del adulto (SDRA), un 62% se tizante plantean un diagnstico diferencial con
resuelven completamente y el resto pueden el resto de las patologas que se manifiestan
evolucionar hacia una fibrosis pulmonar(29). como lesiones cavitarias parenquimatosas
2. Sin embargo, el curso de la infeccin bac- (Tabla 5).
teriana procedente de la aspiracin de material
orofarngeo es indolente, subagudo. Aparece Radiolgico
con frecuencia el antecedente de una enfer- La presentacin ms frecuente es en for-
medad periodontal o boca sptica, as como ma de masas nicas o mltiples cavitadas,
alguna de las circunstancias citadas que favo- aisladas o en el seno de una consolidacin pa-
recen la aspiracin. Los pacientes presentan tos renquimatosa (Figs. 1 y 2). Los hallazgos indi-
productiva con expectoracin purulenta y mal- cativos son(31):
oliente, fiebre de bajo grado y disnea. La feti- Bordes internos: lisos en el 88%, irre-
dez del esputo se considera el signo que con gulares en el 12%.
mayor frecuencia se asocia con la presencia de Presencia de nivel hidroareo en el 72%.
anaerobios. Algunos pacientes tienen sntomas Consolidacin del parnquima adya-
constitucionales: anorexia, astenia y prdida cente en el 48%.
ponderal. En la analtica sangunea se puede Espesor mximo de la pared de 5 a 15
encontrar anemia de trastornos crnicos por la mm en el 82%.
lenta evolucin del proceso(30). Las lesiones aparecen en el pulmn dere-
3. En los casos con etiologa microbiana cho con mayor frecuencia, debido a la anato-
no anaerbica las manifestaciones clnicas son ma bronquial. Las reas ms afectadas, en los
137
TABLA 5. Diagnstico diferencial de las lesiones cavitarias pulmonares

Infecciones necrotizantes Enfermedades no infecciosas
Bacterias anaerobias Embolismo e infarto pulmonar
Otras bacterias (S aureus, Enterobacterias, Vasculitis ( granulomatosis de Wegener)
Pseudomonas, Legionella, etc.) Neoplasia
Mycobacterias Secuestro pulmonar
Hongos (Aspergillus, Coccidioides, etc.) Bullas o quistes con niveles hidroareos
Bronquiectasias
Empiema con nivel hidroareo
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Conglomerados silicticos
casos de aspiracin, son las zonas declives: los quima y ngulo agudo con la pared torcica
lbulos inferiores si la aspiracin se produce son ms sugestivas de absceso pulmonar, fren-
de pie, y los segmentos apicales y posteriores te a las lesiones lenticulares, de mrgenes nti-
de los lbulos superiores si se da en decbito dos y con ngulos obtusos caractersticas del
supino. El pulmn no viable gangrenado se pioneumotrax(35,36).
separa en la evolucin del pulmn normal cre-
ando una lnea radiolucente: el signo del aire Microbiolgico
creciente, que deja una masa o fragmentos El estudio microbiolgico puede ser nece-
necrticos dentro de la cavidad que se movi- sario para ajustar el tratamiento antibitico de
lizan en la exploracin(32). la forma ms precisa posible. Es difcil, sin
Como la radiografa simple no permite embargo, obtener muestras adecuadas y en el
siempre diferenciar las lesiones intraparen- caso de los grmenes anaerobios el cultivo es
quimatosas de las colecciones pleurales, en difcil.
ocasiones ser necesario recurrir para el diag- El esputo y el broncoaspirado (BAS) son
nstico a la tomografa axial computarizada muestras contaminadas por la flora orofarn-
de alta resolucin (TACAR) y/ o a la ecografa gea. El aislamiento de anaerobios en estas
torcica(33,34) (Figs. 3 y 4). Los signos que per- muestras no asegura su procedencia pulmo-
miten diferenciar un pioneumotrax de un abs- nar. Sin embargo, s permiten identificar otros
ceso pulmonar mediante ecografa son: la pre- posible patgenos. Se deben recoger siem-
sencia de un nivel hidroareo, la nitidez del pre que se plantee el diagnstico diferencial
margen de la lesin y su forma, el grosor de con la tuberculosis.
la pared, el movimiento del nivel, sincroniza- Los hemocultivos tienen muy bajo ren-
do con los movimientos respiratorios y el sig- dimiento.
no de la microburbuja suspendida (por aire La puncin con aguja fina transtorcica/
atrapado en el pus). Las lesiones con grosor percutnea (Fig. 5) se ha utilizado con poca fre-
de la pared irregular, forma redonda, con mr- cuencia. Sin embargo, en las series que revi-
genes poco diferenciados del resto del parn- san esta tcnica se ha encontrado una adecuada
138
FIGURA 2. Neumona necrotizante.

FIGURA 1. Absceso primario.
seguridad diagnstica con escasas complica- rativas y las infecciones pulmonares por gr-
ciones (14% de neumotrax )(25,37). En los casos menes anaerobios. En el momento de decidir
secundarios a neoplasia se recomienda enviar el tratamiento antibitico emprico hay que
muestras para citologa ya que, a pesar de la tener en cuenta que en gran nmero de casos
amplia necrosis, el rendimiento es alto(38). la infeccin es polimicrobiana. No se ha esta-
El lavado broncoalveolar (BAL)(39) y el blecido la pauta antibitica idnea por la baja
cepillado telescopado(40) se han usado con bue- incidencia de esta patologa y la dificultad para
nos resultados para el estudio etiolgico de las establecer un diagnstico etiolgico exacto en
neumonas en pacientes inmunodeprimidos. muchos casos (Tabla 6).
Tambin han demostrado su eficacia en el estu- La pauta antibitica estndar clsica, por
dio de los abscesos pulmonares aunque en la mayor frecuencia de la infeccin por anae-
series con escaso nmero de casos. robios, es clindamicina. Se basa en dos estu-
En todos los pacientes con una imagen dios en los que este antibitico demostr supe-
radiolgica sugerente de absceso pulmonar en rioridad sobre las penicilinas en trminos de
los que no se produzca la resolucin en un pla- tiempo de defervescencia y tasas de respues-
zo razonable, debe realizarse una broncosco- ta, debido a la produccin de betalactamasas
pia, aunque no se persiga el diagnstico micro- por los grmenes que inactivan a las penicili-
biolgico, para descartar la existencia de nas(41-43).
lesiones subyacentes, como un carcinoma Estudios posteriores han demostrado la
broncognico, un cuerpo extrao, etc. seguridad del uso de amoxicilina clavulnico
a dosis elevadas(23,44,45).
TRATAMIENTO El metronidazol es una droga muy acti-
va frente a los anaerobios in vitro, sin embar-
Tratamiento farmacolgico go tiene una alta tasa de fracasos teraputicos
Se han realizado mltiples ensayos clni- en estos pacientes, de hasta un 50%. Esto pro-
cos evaluando la eficacia de distintos antibi- bablemente se deba a la concurrencia de gr-
ticos en el tratamiento de las neumonas aspi- menes aerbicos y estreptococos microaero-
139
FIGURA 3. Absceso pulmonar secundario a mets-

tasis de carcinoma de mama.
FIGURA 4. Absceso pulmonar. Enfisema subcut-
neo.
flicos. Por este motivo, si se usa, debe com- Drenaje percutneo

binarse con una penicilina(46-48). La fisioterapia respiratoria con drenaje pos-
Otros antibiticos que han demostrado su tural puede contribuir a favorecer la resolu-
eficacia in vitro frente a anaerobios pero menos cin del absceso, aunque existe la posibilidad
usados son: ampicilina- sulbactam, que se ha de contaminacin de otras zonas pulmona-
mostrado igual de eficaz que clindamicina(49), res. Aunque en un 80-90% de los casos el tra-
carbapenems (imipenem o meropenem), cefo- tamiento antibitico es suficiente para con-
xitina(50), cloranfenicol (que no se usa por el seguir la resolucin completa del absceso
riesgo de anemia aplsica)(51). pulmonar, en el porcentaje restante se plan-
El uso potencial de otros antibiticos debe tea la necesidad de un abordaje quirrgico.
basarse en el cultivo y antibiograma del ger- Una alternativa menos agresiva es la coloca-
men. Las nuevas fluorquinolonas son activas cin de un tubo de drenaje intracavitario per-
in vitro frente a anaerobios. La ltima gua de cutneo mediante control guiado por tomo-
tratamiento de la IDSA recomienda su uso en grafa computarizada (TC), ultrasonografa o
asociacin con una combinacin de -lact- fluoroscopia (Fig. 5). El mtodo de imagen
mico/ -lactamasa (ampicilina- sulbactam o seleccionado para guiar el catter depende de
piperacilina/ tazobactam), metronidazol o clin- cada caso. En la mayora se usan catteres de
damicina(52,53). Los ketlidos (telitromicina 800 7-14 F tipo pig-tail y guiados por TC(57). Est
mg/ 24 h vo) se han mostrado activos frente a indicado cuando persisten los sntomas des-
estreptococos y estafilococos resistentes a pus de dos semanas de tratamiento antibi-
macrlidos y a algunos anaerobios(54). Las oxa- tico correcto, o como alternativa al tratamiento
zolidinonas (Linezolid 600 mg/ 12 h iv/ vo) son quirrgico cuando est contraindicado. Con
efectivas in vitro frente a Fusobacterium, Pre- esta tcnica se evita la ciruga en un 84% de
votella, Porphyromonas, bacteroides y pepto- los casos refractarios al tratamiento mdico(58).
estreptococos(55). Las complicaciones secundarias al proceso
La duracin del tratamiento es un tema ocurren en un 9,7% de los casos: obstruccin
controvertido. Se prefiere una duracin estn- del catter de drenaje, dolor torcico, neu-
dar de cuatro a ocho semanas, con un pero- motrax y hemotrax por puncin del pul-
do inicial parenteral de 10 a 15 das. En oca- mn sano. Para evitar estas ltimas el abor-
siones, hay que prolongar durante varios meses daje preferido, de menor riesgo, es a travs
el tratamiento, hasta que se consigue la reso- de una adherencia de la pared del absceso con
lucin completa radiolgica(56). la pleura (snfisis pleural) o el ms cercano a
140
TABLA 6. Tratamiento antibitico

emprico del absceso pulmonar
1. Clindamicina, 600 mg/8 h iv seguidos de 300
mg/ 6 h vo.
2. Amoxicilina clavulnico 2 g/200 mg cada 8 h
iv seguido de 1 g/ 125 mg/8 h vo.
3. Metronidazol 500 mg vo/iv bid/tid + amoxi-
cilina 500 mg tid o penicilina G iv 1-2 x 106
U/4-6 horas
FIGURA 5. Puncin-aspiracin mediante TAC de
absceso pulmonar.
tosis en el foco de inflamacin, as como un

la pared del trax. El tiempo medio de per- aumento de la secrecin de IL 8 y TNF (cito-
manencia del drenaje hasta la resolucin cl- quinas proinflamatorias) tras su inyeccin (61).
nica y radiolgica es de 15 das (7 a 18 das)(59).
Se ha utilizado tambin con xito en pacien- EVOLUCIN Y PRONSTICO
tes inmunodeprimidos aunque con menor tasa Con un tratamiento antibitico emprico
de respuestas (53%) que en los inmunocom- adecuado se espera la defervescencia y mejo-
petentes (73%) por la gravedad del proceso ra clnica en 7 a 10 das. Si no es as es nece-
de base. Se producen recurrencias en un 2% sario realizar pruebas diagnsticas invasivas
de los pacientes, todas ellas en los tres pri- y, adems, considerar:
meros meses(60). La existencia de otra patologa asociada
(p. ej., neoplasia).
Tratamiento quirrgico Un diagnstico microbiolgico inade-
El tratamiento quirrgico es necesario si: cuado.
Fracasan el tratamiento antibitico y El tamao de la cavidad: si es > a 6 cm
el drenaje percutneo. implica un peor pronstico y evolucin trpida.
No se ha podido excluir la existencia de La aparicin de empiema asociado que
una neoplasia subyacente. requiera drenaje (importante diferenciar las
Hemorragia espontnea recurrente sig- colecciones intraparenquimatosas de la las
nificativa o hemorragia severa tras puncin pleurales en el diagnstico inicial).
guiada con tubo de drenaje. Otra causa de lesin cavitaria pulmonar
Fstula broncopleural. (p. ej., vasculitis).
La tcnica quirrgica ms empleada es la Otras causas de fiebre persistente (secun-
lobectoma y, en menos ocasiones, la neumo- daria a frmacos, colitis por Clostridium, fle-
nectoma. bitis, etc.).
El factor que ms influye en la evolucin
Posibilidades futuras terapeticas es la existencia de enfermedad asociada en el
Se ha investigado el tratamiento inmuno- husped. As, los abscesos pulmonares pri-
estimulador con interleucina 1 beta (IL 1) apli- marios responden al tratamiento antibitico
cada directamente sobre la lesin inflamatoria. en un 90-95% de los casos. Sin embargo, en
Esta citoquina estimula la accin de los neu- pacientes inmunodeprimidos la mortalidad
trfilos aumentando la adhesin, quimiotaxis, asciende hasta un 75% en algunas series. El
produccin de radicales de oxgeno y fagoci- aislamiento de grmenes aerbicos resisten-
141
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144
COMUNIDAD EN EL ANCIANO
Jos Gallardo Carrasco, Jorge Castelao Naval, Rosa Malo de Molina
RESUMEN va, lo que en ocasiones hace difcil el diag-

Desde las ltimas dcadas del siglo pasa- nstico. Aunque la presentacin tpica de la
do y en los primeros aos del presente se est NAC del adulto es frecuente en el anciano, los
produciendo, en nuestro pas, un progresivo sntomas pueden ser ms larvados, con ausen-
envejecimiento de la poblacin general. Un fiel cia de fiebre y tos; las alteraciones del estado
reflejo de este envejecimiento poblacional se mental con un cuadro confusional y deterioro
encuentra en los servicios sanitarios (urgen- del estado general puede ser una forma habi-
cias y consultas externas) de nuestro pas, don- tual de presentacin. En cuanto al tratamien-
de acuden un elevado nmero de personas de to, la mayora de los casos se trata en el hos-
este grupo de edad (mayores de 65 aos). pital y no difiere prcticamente del tratamiento
La neumona adquirida en la comunidad de la NAC del adulto. La vacunacin antigripal
(NAC) es una de las afecciones respiratorias y antineumoccica son aconsejables en estos
ms frecuente en nuestro medio y es sabido pacientes ancianos.
que los ancianos se muestran especialmente
susceptibles a esta infeccin, entre otras razo- INTRODUCCIN
nes por que este grupo etario presenta una Es evidente que, en nuestro pas, desde
comorbilidad asociada muy elevada, hecho hace muchos aos se est produciendo un
relevante para la prediccin de mortalidad. La envejecimiento importante y progresivo de la
presentacin clnica de la NAC del anciano pue- poblacin del que es fiel reflejo los pacientes
de diferir de la del adulto, siendo frecuente que acuden a las urgencias y a las consultas
la ausencia de fiebre, la confusin mental y los externas, en todas las especialidades mdicas,
sntomas digestivos. La incidencia estimada es de los hospitales espaoles. Los cambios ana-
mucho ms elevada (25-40 casos/1.000 tomo-fisiolgicos consecutivos al envejeci-
hab/ao) que en otros grupos de edad, siendo miento predisponen al paciente anciano a
ms alta cuanto mayor es la edad del pacien- adquirir infecciones con ms frecuencia. El
te. En general, la NAC contina siendo la pri- deterioro de las funciones del aparato respi-
mera causa de mortalidad infecciosa en el ratorio (provoca una disminucin del reflejo
anciano. Una de las razones ms importantes tusgeno), la menor capacidad de la funcin
del mal pronstico y gravedad de la NAC, es mucociliar para aclarar secreciones y micro-
la coexistencia con enfermedades llamadas organismos respiratorios y el debilitamiento
debilitantes, que se descompensan con la apa- de la movilidad torcica, van a determinar que
ricin de una infeccin grave. El neumococo las infecciones del tracto respiratorio inferior,
sigue siendo el patgeno causal que ms fre- en el anciano, presenten algunas caractersti-
cuentemente se asla en la NAC del anciano, cas diferenciales en cuanto a su etiologa, su
seguido de H. influenzae, M. catarrhalis, BGN, patogenia, la clnica y el tratamiento, con res-
S. aureus y anaerobios (20%). Los virus son pecto a las del adulto. Adems sabemos que
considerados patgenos emergentes en esta entre el 60 y el 80% de los casos el paciente
patologa. La clnica suele ser poco expresi- de edad avanzada es portador de una o ms
145
J. GALLARDO CARRASCO
enfermedades debilitantes crnicas (EPOC, talario la mayor parte de las veces, debe ser
Insuf. cardiaca, diabetes mellitus, Insuficien- estrechamente vigilado.
cia renal crnica, enfermedad cerebrovascu- Es importante sealar que la neumona en
lar o neoplsica, etc.) que, asociadas a la neu- el anciano puede presentarse con pocos sn-
mona, agrava su pronstico y, muchas veces, tomas respiratorios y, en cambio, manifesta-
dificulta su tratamiento. Ya deca un autor cl- ciones como el delirio, el empeoramiento de
sico, Sir William Osler, a finales del siglo XIX la confusin crnica o las cadas pueden ser
que la neumona era un especial enemigo de los sntomas iniciales de una neumona(2,3).
los ancianos y, aos ms tarde, la llam, sin Las complicaciones de la NAC en los ancia-
embargo, amiga de los ancianos. Estas dos nos son frecuentes y especialmente graves,
afirmaciones, inicialmente contradictorias, debido a la tardanza en establecer un diag-
reflejaban, a juicio del autor, su elevada mor- nstico correcto junto con la comorbilidad habi-
talidad y su alta frecuencia. tualmente existente. Adems, la neumona en
Por tanto, la NAC en el anciano es una pato- el anciano suele recaer sobre situaciones de
loga prevalente en nuestro medio, tanto por depauperacin previa y debilidad general
las razones expuestas anteriormente como por importante.
la, cada vez ms agotada capacidad inmuni- En el presente captulo solamente haremos
taria de este grupo etario, que predispone a la mencin de los aspectos diferenciales que con-
infeccin y, sobre todo, por la comorbilidad curren en este tipo de infeccin, en el pacien-
asociada que aumenta su mortalidad. De esta te geritrico, obviando aquellos aspectos comu-
forma se explica que la edad media de las NAC nes con los pacientes adultos.
tratadas en el hospital sea significativamente
superior a las tratadas en el medio extrahos- INCIDENCIA
pitalario(1). Adems, conocemos que esta infec- La NAC se ha convertido en un importan-
cin presenta en las personas mayores, com- te problema de salud en todo el mundo con-
parndola frente a los adultos jvenes, virtindose en una de las afecciones respira-
complicaciones y hospitalizaciones ms fre- torias ms frecuentes en nuestro medio(4-8),
cuentes y estancias ms prolongadas en el hos- siendo difcil conocer su incidencia exacta ya
pital. que no es una enfermedad de declaracin obli-
gatoria y, en muchos casos, son diagnostica-
CONCEPTO dos y tratados de forma ambulatoria. En el
Como en el resto de pacientes adultos, el anciano representa la cuarta causa de muerte
trmino neumona se refiere a la inflamacin y la primera causa de mortalidad de origen
del parnquima pulmonar, junto con bron- infeccioso. Adems, genera una morbilidad
quolos terminales y los espacios alveolares, importante, con periodos de convalecencia
causada por un agente infeccioso. prolongados e ingresos hospitalarios con lar-
En el anciano puede ser un suceso devas- gas estancias.
tador que clnicamente produce sntomas inca- Se estima que su incidencia puede alcan-
pacitantes, con caractersticas diferenciales de zar entre los 25-40 casos por 1.000 habitan-
lo que es habitual en el adulto, siempre requie- tes y ao(8) cifra seis veces superior a la de
re hospitalizacin y con frecuencia finaliza con la poblacin general(9), siendo ms frecuentes
la muerte del paciente. Estas caractersticas en las personas residentes en instituciones
diferenciales y especiales hacen que el diag- geritricas de larga estancia (50-150 por cada
nstico sea habitualmente mucho ms difcil 1.000 residentes/ao), y ms en varones que
y las complicaciones aparecen con mayor fre- en mujeres.
cuencia, produciendo por tanto mayor letali- Las tasas de hospitalizacin anual por neu-
dad. Por todo ello el tratamiento, intrahospi- mona varan del 12 por 1.000 en los adultos
146
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ANCIANO
de 75 aos de edad al 32 por 1.000 en los que sada por enfermedades crnicas, la escasa
viven en residencias geritricas. La NAC repre- deambulacin de estos pacientes y la fre-
senta el tercer diagnstico de ingreso hospita- cuencia de tratamientos antibiticos de estos
lario entre los individuos de ms de 65 aos. pacientes. La aspiracin silente de las secre-
Asimismo, la mortalidad por esta patolo- ciones orofarngeas guarda relacin frecuente
ga infecciosa se dobla a medida que avanza con el alcoholismo, la administracin de sedan-
la edad(10). Este dato ha dado lugar a que algu- tes y narcticos, la enfermedad cerebrovas-
nos autores utilicen la edad como un par- cular, los trastornos esofgicos y la intubacin
metro a tener en cuenta como predictor de nasogstrica.
mortalidad en los pacientes con NAC(11). En Los grmenes llegan al rbol traqueo-
Espaa las cifras de mortalidad varan desde bronquial por cuatro rutas: inhalacin, aspira-
el 11 al 42%(12-14). Adems, se ha observado cin, inoculacin directa desde lugares pr-
que un 16% falleca durante la hospitalizacin ximos y por diseminacin hematgena. Las
y un 32% ms durante el ao siguiente a su dos primeras son las ms habituales.
alta(15). No obstante, la edad por s sola no es Los patgenos ms frecuentes que se inha-
un factor determinante en relacin con el pro- lan, en forma de aerosol, comprenden M.
nstico(16,17), siendo el factor predictor inde- tuberculosis, Legionella, y los virus influenza,
pendiente ms fuerte en la neumona en ancia- que se aerosolizan a travs de secreciones pro-
nos la presencia de comorbilidad asociada con ducidas por la tos. En raras ocasiones (sobre
un riesgo relativo de 4,1(18,19). Al final del cap- todo durante las epidemias), el neumococo es
tulo se comenta brevemente la identificacin inhalado.
de factores predictores de mal pronstico y de En la NAC por aspiracin, los patgenos
mortalidad. habituales son bacterias anaerobias que sue-
len residir en las grietas gingivales de los ancia-
PATOGENIA nos (peptostreptococos, fusobacterias, etc.). La
En el paciente anciano, la mayor predis- mayora de casos de neumona por neumo-
posicin para adquirir una infeccin se debe cocos y BGN se deben a microaspiracin de
a factores propios del envejecimiento. Del mis- inculos muy pequeos desde la faringe has-
mo modo, el sistema inmune sufre modifica- ta los pulmones. La aspiracin de inculos con
ciones con la edad (es conocida la falta de res- mayor volumen de bacterias orofarngeas es
puesta a los tests cutneos que exploran la ms frecuente en pacientes con trastornos de
inmunidad celular a partir de los 70 aos). Ade- la conciencia o con patologas que causen dis-
ms, con el envejecimiento aparecen una serie fagia(20-22).
de alteraciones y modificaciones en la estruc- Por ltimo, en el paciente anciano cada vez
tura y anatoma de la caja torcica y de las vas son ms frecuentes las actuaciones yatrog-
areas que, junto a las alteraciones inmunita- nicas, como sondajes nasogstricos, intuba-
rias, influyen y son responsables de la mayor ciones, traqueostomas u otras tcnicas inva-
susceptibilidad de los ancianos a las infeccio- sivas, empleadas tanto como mtodos de
nes respiratorias. diagnstico o como teraputica habitual; dichas
Dos factores importantes para el desarro- actuaciones rompen las barreras defensivas
llo de neumona en el anciano son la coloni- naturales del individuo, posibilitando de esta
zacin orofarngea y la aspiracin silente. La forma la aparicin de neumonas.
colonizacin de la orofaringe por bacilos Gram- Como conclusin, en la patogenia de la
negativos es especialmente frecuente entre los NAC en el anciano se destacan dos mecanis-
ancianos con enfermedades debilitantes, sien- mos fundamentales:
do factores predisponentes la mala higiene 1. Resaltar el papel preponderante de la
bucal, la deglucin anormal, la debilidad cau- aspiracin de la flora orofarngea como el prin-
147
TABLA 1. Enfermedades que TABLA 2. Factores de riesgo para la

empeoran el pronstico en la NAC NAC en el anciano*
del anciano
Alcoholismo
Enfermedades crnicas cardiolgicas
Asma bronquial
Enfermedades pulmonares crnicas
Inmunodepresin
Enfermedad heptica crnica
Neoplasias
Bajos niveles de albmina srica
Diabetes mellitus
Trastornos de la deglucin
Enfermedades neurolgicas
Mala calidad de vida
Tabaquismo
*Modificada de Marrie TJ(2)
Alcoholismo
cia de hipotermia (T< 36,1 C), hipotensin

cipal causante de este proceso en el paciente (< 90 mmHg sistlica) o taquicardia (> 110
geritrico. El 71% de los pacientes con NAC lat/min), en el momento del ingreso.
presentan aspiraciones silentes frente al 10% Por ltimo, el grado de riesgo para de-
de un grupo control de edad similar pero sin sarrollar NAC en los ancianos, adems de los
neumona. cambios en el sistema inmunitario y de la
2. En los pacientes geritricos con mayor comorbilidad asociada, est tambin en rela-
nmero de factores de riesgo (enfermedades cin con los cambios nutricionales. Se han
concomitantes, encamamiento, incontinencia encontrado dficit nutricionales en el 35-40%
urinaria, toma previa de antibiticos, etc.), se de la poblacin anciana, pudiendo llegar al
suele producir una colonizacin orofarngea 80% en los pacientes ancianos con NAC. Esta
por bacteria ms virulentas, preferentemente malnutricin sera la causante de la anergia
Gramnegativas y anaerobios. relativa que aparece a estas edades, del aumen-
to en la susceptibilidad a la infeccin, de la dis-
FACTORES DE RIESGO minucin de la funcionalidad de los linfoci-
El mal pronstico en la neumona en el tos y, en definitiva, del aumento de la
anciano se ha ligado a la coexistencia de enfer- mortalidad.
medades consideradas clsicamente debili-
tantes, de las cuales las ms evidentes se enu- ETIOLOGA
meran en la tabla 1. De ellas, la demencia, los La etiologa de la NAC en la poblacin geri-
ataques convulsivos, el fallo cardiaco, la enfer- trica no est bien establecida, sobre todo
medad cerebrovascular y la EPOC, constitu- teniendo en cuenta que muchos estudios se
yen factores de riesgo, ms especficos para la basan en resultados del cultivo de esputo. En
neumona neumoccica(23). En las tablas 2 y 3 el 30-50% de los casos no se detectan pat-
se enumeran los factores de riesgo para la NAC genos especficos.
del anciano(24) y para la adquirida en una resi- El Streptococcus pneumoniae sigue siendo
dencia geritrica. Otros factores de mal pro- el agente infeccioso ms frecuentemente ais-
nstico incluyen la edad mayor de 85 aos, la lado, hasta en el 58% de los casos en los que
debilidad (disminucin de la funcin motora), se alcanza el diagnstico etiolgico; la neu-
creatinina srica > de 1,5 mg/dl, y la presen- mona por este agente tiende a ocurrir con
148
TABLA 3. Factores de riesgo para la TABLA 4. Grmenes aislados con ms

neumona adquirida en residencias frecuencia en la NAC del anciano
geritricas(25)
Str. pneumoniae
Invalidez profunda
Haemophilus influenzae
Inmovilidad o postracin en cama
Staphylococcus aureus
Incontinencia urinaria
Clamydia pneumoniae
Edad muy avanzada
Legionella pneumophila
Sexo masculino
BGN entricos
Alteracin de la deglucin
Virus influenza A y B
Dificultad para la toma de medicacin oral
Virus respiratorio sincitial
*Modificada de Marrie TJ(2).
mayor frecuencia en pacientes en los que coe- gstrica. La presencia de Pseudomona aerugi-
xisten enfermedad pulmonar crnica, enfer- nosa es sugestiva de bronquiectasias.
medad heptica o alcoholismo. Los grmenes atpicos son ms raramen-
Hay que destacar la infeccin causada por te identificados en la NAC del anciano. La neu-
virus (Influenza A o B, parainfluenza y virus mona por Legionella pneumophila puede ocu-
syncitial), que causan entre el 2-32% de estas rrir de forma espordica o en brote epidmico.
neumonas, sobre todo en pacientes muy En cualquier caso, suele aislarse en los pacien-
ancianos(3,12); las neumonas por estos virus tes de edad ms avanzada y en un escaso por-
reflejan la alteracin de la inmunidad presen- centaje(50). En la tabla 4 se enumeran los gr-
te en los ancianos. Suelen ocurrir en el trans- menes ms frecuentemente aislados en
curso de epidemias y tienden a sufrir varia- distintas series de NAC en el anciano.
ciones antignicas. Estudios comparativos recientes entre los
Entre el 8 y el 20% de NAC bacterianas pacientes procedentes de residencias de ancia-
son debidas a H. influenzae que se suele ais- nos y aquellos que adquirieron la neumona en
lar en la NAC severa y en exacerbaciones de la comunidad han encontrado que los pat-
la EPOC(25). Moraxella catarrhalis, un patgenos implicados en esta infeccin eran simi-
geno prevalente en esta patologa, junto con lares, siendo el S. pneumoniae el ms comn y
bacilos Gramnegativos (en pacientes de edad los grmenes atpicos, bacilos Gramnegativos
muy avanzada) y S. aureus (7%) son otros de y S. aureus, poco frecuentes(26,27). Sin embargo,
los patgenos aislados en la NAC del ancia- la comparacin entre la neumona del anciano
no(2). adquirida en la comunidad y la adquirida en
Los anaerobios son especialmente fre- las residencias depende en gran medida del
cuentes (> 15%) en la NAC en el anciano de tipo de paciente (segn patologa asociada) que
edad muy avanzada, dado que en ellos son la padece. Nos remitimos a los captulos que
habituales las aspiraciones y microaspiracio- tratan de la neumona intrahospitalaria.
nes, bien por enfermedades debilitantes y con
dificultad neurolgica para la deglucin como MANIFESTACIONES CLNICAS
con reflujo gstrico o hipotona del esfnter eso- El curso clnico de la neumona en el ancia-
fgico superior o ser portadores de sonda naso- no es indolente y con una clnica ms larvada
149
y escasa, con ausencia de los sntomas habi- caciones que la de los pacientes con menos
tuales de neumona como fiebre, disnea y tos, de 65 aos, lo que conlleva una mayor estan-
lo que a veces lleva a un diagnstico ms tar- cia hospitalaria.
do, al reconocerse con ms dificultad. Este
hecho puede ser un factor aadido que empe- PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
ore el pronstico. El tpico escalofro inicial no El cuadro clnico y la exploracin fsica son
suele presentarse y la fiebre es o muy mode- orientativos. Los mtodos empleados, tanto
rada o inexistente. Las alteraciones del estado para el diagnstico clnico como para el etio-
mental, sin embargo, ocurren en 50-70% de lgico, son los siguientes:
estos pacientes, en los que en muchas oca-
siones la forma de presentacin es un cua- Radiologa
dro confusional, malestar inespecfico o dete- La radiografa de trax es preceptiva para
rioro del estado general. Los signos clnicos la confirmacin de la sospecha clnica de neu-
son cambiantes y poco definidos; el pulso es mona, aunque a menudo es difcil de realizar
rpido y el cuadro confusional puede ser el pri- en condiciones ptimas por las propias con-
mer y a veces el nico sntoma o el predomi- diciones basales del paciente anciano. La pla-
nante(28). La fiebre est ausente en el 35% de ca de trax informa de la localizacin del infil-
los casos. Debido a esta ausencia de sntomas trado, de su extensin y detecta potenciales
especficos con frecuencia la neumona es infra- complicaciones como una cavitacin o la pre-
diagnosticada, pudiendo asociarse una mayor sencia de derrame pleural. Del mismo modo
morbimortalidad(29). Cuando existe comorbili- nos puede dar informacin sobre desordenes
dad asociada, la NAC puede presentarse bajo pulmonares preexistentes como EPOC, secue-
la forma de una descompensacin de ella(30,31). las de tuberculosis, enfermedad pulmonar
Sin embargo, estudios recientes sobre esta intersticial, bronquiectasias o posible carcino-
patologa, han observado que entre el 77 y el ma pulmonar.
86% de los pacientes de mayor edad tuvieron No obstante, al realizar la placa de trax
una presentacin clnica habitual(3,32,33). hay que tener en cuenta que, en el anciano,
En pacientes con enfermedades del siste- una importante deplecin de volumen o des-
ma nervioso central acompaadas de deterio- hidratacin (estado nada infrecuente en estos
ro cognitivo o ancianos con cierto grado de dete- pacientes), puede hacer que, inicialmente la
rioro funcional, la neumona puede presentarse placa de trax sea normal y aparecer los infil-
como un cambio en la situacin funcional del trados despus de una correcta rehidratacin.
paciente con un mayor deterioro e incapacidad La desaparicin de los infiltrados despus de
para las actividades bsicas de la vida diaria. un tratamiento adecuado puede tardar varias
En otras ocasiones aparecen cadas de repeti- semanas o incluso meses.
cin. Algunos estudios sealan que la taquicar-
dia, la taquipnea y la alteracin del estado men- Datos de laboratorio
tal fueron ms frecuentes entre los pacientes La aparicin de leucocitosis con desvia-
que posteriormente fallecieron. cin izquierda se observa con menos fre-
La actitud recomendada es tener un alto cuencia en el paciente anciano que en el adul-
ndice de sospecha ante la presencia de sig- to joven, siendo as menos sensible a la
nos o sntomas inespecficos y vigilar la ima- deteccin de la infeccin neumnica(12,18). Los
gen radiolgica en pacientes con fiebre sin incrementos en el recuento de leucocitos con
focalidad aparente en el momento de la pre- altos porcentajes de cayados y linfopenia, han
sentacin. sido descritos como factores pronsticos
La evolucin clnica de los pacientes ancia- adversos. Otras alteraciones analticas no son
nos con NAC es ms lenta y con ms compli- significativas.
150
En un estudio reciente se ha determinado se debe evitar la frecuente aparicin de efectos

que la protena C reactiva (PCR), aunque no secundarios y complicaciones en la poblacin
especfica para la infeccin bacteriana, es anciana con NAC. Especial cuidado en la elec-
sumamente sensible para detectar una neu- cin antibitica, merecen los frmacos nefro-
mona: un valor de PCR normal prcticamen- txicos que requieren monitorizar los niveles
te excluye la neumona, aun en los mismos sricos y los parmetros de funcin renal.
ancianos(34). Una elevacin persistente de la Los regmenes antibiticos de estos pacien-
concentracin de PCR con tratamiento anti- tes son similares a los dirigidos a otros grupos
bitico es un factor pronstico adverso y sugie- de edad. En ambos el enfoque teraputico ini-
re una inadecuada cobertura antibitica, la pre- cial deber hacerse siempre sobre bases emp-
sencia de derrame pleural o de empiema(35,36). ricas(37), incluyendo uno o ms antimicrobianos
Entre los hallazgos en la bioqumica san- activos frente a los grmenes habitualmente
gunea se pueden encontrar con frecuencia, implicados en la NAC grave. La etiologa ms
hiponatremia, elevacin de las transaminasas probable y la prevalencia de los microorganis-
(ALT y AST), no siendo especficos ni traducen mos ms frecuentes en el rea son otros de los
factores pronsticos adversos. Por el contrario parmetros a tener en cuenta.
la disminucin de la albmina srica y el fallo Adems del tratamiento especfico, deben
renal, han sido asociados con un incremento corregirse los trastornos metablicos, la mal-
de la mortalidad. nutricin, el dolor, etc. Es necesario actuar con
precaucin cuando se administran lquidos y
Diagnstico microbiolgico electrlitos i.v. (aumentan la carga osmtica)
La tincin y cultivo de esputo constituye la y tener en cuenta el riesgo de diarrea relacio-
tcnica ms interesante en la evaluacin ini- nada con los antibiticos en los ancianos; las
cial de la NAC especialmente en aquellos interacciones con otros frmacos empleados
pacientes sin comorbilidad ni invalidez previa. con frecuencia en los ancianos (warfarina) tam-
Si la tincin de Gram de un esputo vlido mues- bin hay que contemplarlas as como evitar
tra una nica flora o una flora predominante, los sedantes, que deprimen la respiracin y la
puede orientar inicialmente el tratamiento anti- tos. La fisioterapia respiratoria y la moviliza-
bitico emprico. cin del enfermo son medidas muy impor-
Otros mtodos de diagnstico microbiol- tantes. Los antitusgenos deben evitarse. Una
gicos (hemocultivos, fibrobroncoscopia con sus vez instaurado el tratamiento antimicrobiano
diferentes tcnicas y estudios serolgicos) son hay que hacer una reevaluacin clnica a las
similares a los descritos para los pacientes adul- 24-48 horas.
tos de menos de 65 aos.
Criterios de ingreso hospitalario y
TRATAMIENTO valoracin de la gravedad: escalas
Debe instaurarse lo ms precozmente posi- pronosticas en la NAC
ble, de esta forma disminuye sensiblemente Aunque la edad es, por s sola (en la mayo-
el elevado porcentaje de mortalidad de estos ra de las guas de manejo de la NAC), el pri-
pacientes. El tratamiento requerir, casi siem- mer criterio de ingreso hospitalario, la valora-
pre, ingreso hospitalario al ser considerados cin inicial de la gravedad mediante factores
pacientes de alto riesgo. Sin embargo, en algu- pronsticos se realiza para tomar la decisin
nas circunstancias (ausencia de comorbilidad, de dnde se atiende al paciente (ambulatorio,
buena situacin general, soporte familiar, etc.) hospital, UCI, etc.) as como para la decisin
sera posible un tratamiento ambulatorio. del tratamiento antibitico emprico (50).
En la eleccin del antibitico a emplear debe Estudios realizados en los ltimos aos han
considerarse la farmacocintica de ste, ya que establecido escalas pronsticas que permiten
151
estimar la probabilidad de muerte de un la decisin de ingreso en un paciente anciano

paciente con NAC. Con ello se persigue alcan- con NAC. Del mismo modo, valorar las cir-
zar 2 aspectos fundamentales en el manejo de cunstancias sociales, el abuso de alcohol o los
esta patologa; por un lado, se identifican los trastornos psiquitricos (frecuentes en esta
pacientes con bajo riesgo de muerte, que pue- poblacin) que dificulten la adherencia al tra-
den tratarse ambulatoriamente y, por otro lado tamiento. En ltimo trmino, ha de tenerse
se reconocen aquellos pacientes con elevado tambin en cuenta las recomendaciones habi-
riesgo de muerte, que son los que deben ingre- tuales de ingreso en UCI, de estos pacientes.
sar en el hospital. Dichas escalas se han demos- En cualquier caso, la antibioterapia ha de
trado ms sensibles en los casos de NAC en el iniciarse precozmente (< 4 horas), lo que
anciano. reduce tanto la mortalidad como la estancia
De estas escalas, ltimamente ha ganado hospitalaria(38-40). Es probable que la informa-
popularidad la denominada escala de riesgo cin que permita reducir la mortalidad del
de Fine(41,42), que permite su aplicacin en el paciente (adems del inicio precoz) sea la cali-
momento del diagnstico de la neumona y dad de la atencin recibida y la aplicacin de
que tambin ha sido desarrollada con mayor las normativas de manejo de la NAC publica-
amplitud en esta monografa. Esta escala cla- das por las sociedades cientficas; todos estos
sifica de forma muy precisa la probabilidad de parmetros se han correlacionado con una
muerte, sobre todo en personas mayores de menor probabilidad de muerte(45,46).
65 aos, aunque su valor predictivo de ingre-
so hospitalario es menor. Desafortunadamen- Tratamiento antibitico de la NAC del
te, su utilizacin en el servicio de urgencias es anciano
complicada y poco prctica, pues requiere de ltimamente este tratamiento ha cam-
la cuantificacin de 20 variables analticas. biado ante la emergencia que supone la apa-
El valor predictivo positivo de esta escala (PSI) ricin de resistencias antibiticas por parte
para valorar la hospitalizacin inadecuada, es de algunos patgenos habituales, particular-
bajo ya que no detecta bien la gravedad de las mente el S. pneumoniae, que es el germen al
enfermedades asociadas o de las circunstan- que debe dirigirse el tratamiento antibitico,
cias sociales en la NAC no grave. tanto en los pacientes tratados ambulatoria-
Ms recientemente, la sociedad britnica mente como a los ingresados en el hospital,
del trax (BTS) ha obtenido, y posteriormente por ser el ms frecuente. En nuestro pas la
se ha validado, una escala pronstica ms sen- resistencia ms importante de este germen
cilla y que utiliza solamente 5 variables: con- es a la penicilina y otros betalactmicos, que
fusin, urea, frecuencia respiratoria, presin se mantienen entre el 35 y 50%, siendo la
arterial y edad mayor de 65 aos (CURB 65), resistencia a los macrlidos tambin impor-
con la cual es posible identificar la probabili- tante entre el 25 y 40% (47-49), teniendo en
dad de mortalidad de forma ms fcil y segu- cuenta que estos antibiticos son la alternati-
ra, con la ventaja de que de no disponer del va a los betalactmicos en el tratamiento de
valor de la urea, la frmula tambin funcio- la NAC. Este fenmeno, con diferencias regio-
na(43,44). nales, afecta a toda Espaa aunque, afortu-
No obstante todo lo dicho, en la decisin nadamente, la gran mayora de las cepas de
de ingreso hospitalario debe prevalecer el jui- este germen, presentan resistencias de grado
cio clnico y la individualizacin ante cada intermedio, con una CMI de 1-2 mg/L, con lo
paciente(50). La clase III y IV en la escala de que es posible tratar con seguridad estos neu-
Fine, la descompensacin de la comorbilidad mococos simplemente incrementando la dosis
acompaante y cualquiera de los criterios de antibitico. Finalmente, el porcentaje de
expuestos en la guas habituales, bastan para Haemophilus influenzae productores de beta-
152
lactamasas es ya grande, por lo que se des- picos y, en situaciones especficas, P. aerugi-

aconseja el empleo de la ampicilina o la amo- nosa y anaerobios. Alguno de estos pacientes
xicilina cuando se sospeche la presencia de puede tener criterios para su ingreso en UCI.
este germen. Se iniciar tratamiento con una cefalospori-
Teniendo en cuenta todo lo anteriormen- na de 3 generacin a dosis altas, siempre aso-
te expuesto, la Sociedad Espaola de Neumo- ciada a un macrlido o a una nueva quinolo-
loga (SEPAR) en su ltima normativa(50), ela- na antineumoccica (levofloxacino).
borada el pasado ao ha establecido las Existen dos situaciones en que es nece-
siguientes pautas de tratamiento emprico ini- sario modificar las pautas recomendadas. Una
cial, de la NAC, asignando a los pacientes a de ellas es cuando hay sospecha de infeccin
cada uno de los tres grupos de gravedad, por anaerobios o una aspiracin. En este caso
expuestos en otro captulo, y segn niveles de se iniciara el tratamiento con amoxicilina-cla-
evidencia (Tabla 5). vulnico a dosis elevadas en monoterapia
En los pacientes sin criterios de gravedad durante 14 das o, si hay cavitacin, hasta la
y por tanto con tratamiento domiciliario (casi resolucin radiolgica.
ningn paciente anciano con NAC se encuen- La otra situacin que precisa modificacin
tra en este grupo) el tratamiento debe dirigir- de la teraputica antibitica es cuando existe
se sobre todo hacia el neumococo y dadas las sospecha de padecer una infeccin por Pseu-
resistencias referidas se recomienda la teli- domona aeruginosa (presencia de bronquiecta-
tromicina v.o. (800 mg/da) o alguna de las nue- sias, terapia corticoidea prolongada, tratamiento
vas fluorquinolonas, levofloxacino (500 mg/da antibitico previo, malnutricin, etc.). Se debe
v.o.) o moxifloxacino (400 mg/da). Otra alter- emplear terapia combinada antipseudomnica
nativa es la amoxicilina, 1 g/8 h v.o. junto a un y, adems, cobertura frente a neumococo resis-
macrlido, azitromicina, v.o. 500 mg/da o cla- tente y L. pneumophila. Para ello emplearemos
ritromicina oral, 500 mg/12 h. una cefalosporina de 4 generacin, cefepima
Los pacientes con factores de riesgo para i.v. (1-2 g/12 h), piperacilina-tazobactam i.v.
etiologa no habitual, el tratamiento se hace (4.000/500 mg/8 h), imipenem o meropenem
en sala de hospitalizacin convencional. El S. intravenoso (0,5-1 g/6-8 horas) asociado a una
Pneumoniae sigue siendo el patgeno causal fluoroquinolona intravenosa: ciprofloxacino,
ms frecuente con alta probabilidad de neu- 400 mg cada 8 horas, o bien levofloxacino, 500
mococos resistentes o BGN entricos. Los pat- mg cada 12 horas. Otra alternativa podra ser
genos atpicos, incluida Legionella sp, pueden la combinacin de un betalactmico ms un
estar implicados en aproximadamente el 20% aminoglucsido (preferiblemente, tobramicina
de las neumonas con etiologa definida. El tra- o amikacina).
tamiento emprico al ingreso puede incluir una
cefalosporina de 3 generacin i.v. (cefotaxi- Otras medidas teraputicas
ma o ceftriaxona) o amoxixilina-clavulnico Los ancianos pueden llegar a la deshidra-
i.v. asociados a un macrlido i.v. Como alter- tacin con facilidad, debido a su poca movili-
nativa a este tratamiento combinado puede dad, menor reflejo de la sed, presencia de fie-
ser una quinolona antineumoccica, inicial- bre, etc. La hidratacin es una medida
mente i.v. (levofloxacino) cada 12 o 24 horas, fundamental en estos pacientes; la reposicin
al menos las primeras 24 horas(51-53). Su uso es de lquidos puede ser oral o intravenosa, con
un factor predictivo de menor fallo teraputi- precaucin de no precipitar la aparicin de
co (nivel de evidencia II). insuficiencia cardiaca.
Por ltimo, en los pacientes muy graves La oxigenoterapia est indicada en pacien-
(Fine 4 y 5) se deben cubrir, adems del neu- tes hipoxmicos, con una PaO2 en la gasome-
mococo, L. pneumophila, BGN, grmenes at- tra arterial menor de 60 mmHg.
153
TABLA 5. Tratamiento antibitico emprico en la NAC

Grupo 1
Telitromicina: 7-10 das
Levofloxacino o moxifloxacino (si antibioterapia previa): 7-10 das
Grupo 2
Antibitico Dosis
Cefalosporinas de 3 generacin
Cefotaxima o ceftriaxona o 1-2 g/6 h o 1-2 g/24 h
Amoxicilina-clavulnico i.v. 2000/200 mg/8 h
+
Macrlido (azitromicina o claritromicina) i.v. 500 mg/24 h o 500 mg/12 h
Alternativa: levofloxacino en monoterapia i.v. 500 mg/12-24 h
Duracin del tratamiento 10-14 das
Grupo 3
Cefalosporina no antipseudomnica a dosis altas:
Ceftriaxona o cefotaxima i.v. 2 g/24 h o 2 g/6-8 h
+
Macrlido (azitromicina o claritromicina) o i.v. 500 mg/24 h o 500 mg/12 h
Levofloxacino en monoterapia i.v. 500 mg/da
Duracin del tratamiento, 10 a 14 das
Amoxicilina-clavulnico i.v. 2000/200 mg/8 h 14 d
Alternativa:
Ertapenem (monoterapia) o i.v. 1.000 mg/24 h
Clindamicina + cefalosporina de 3 generacin i.v. 600 mg/8 h
En caso de cavitacin hay que mantener el tratamiento hasta la resolucin radiogrfica.
Sospecha de P. aeruginosa
Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) i.v.
+
Ciprofloxacino (400 mg/8 h) i.v o levofloxacino o bien
+
Aminoglucsido: tobramicina iv (6 mg/kg/24 h) o amikacina iv (15 mg/kg/24 h)
El uso de fluidificantes y la fisioterapia res- encamados es conveniente utilizar las HBPM

piratoria para facilitar la movilizacin de secre- de forma profilctica.
ciones y permeabilizar la va area, puede estar
indicado en estos pacientes. Valoracin de la respuesta al tratamiento
Estimular la actividad fsica, acorde a sus Pasadas 48-72 horas del inicio del trata-
posibilidades; es importante para la preven- miento antibitico, debe valorarse la respues-
cin del tromboembolismo; en los pacientes ta clnica obtenida. Si la mejora se produce,
154
es importante acelerar el paso del tratamien- Vacuna antineumoccica

to intravenoso a la va oral (terapia secuen- Existe cierta polmica en lo que se refie-
cial), para reducir la estancia hospitalaria y el re a la vacuna antineumoccica.
coste econmico. La resolucin radiolgica es Es efectiva para prevenir la enfermedad
ms lenta en estos pacientes ancianos. neumoccica invasiva causada por los 23
Si la mejora no se produce (pacientes no serotipos de los polisacridos capsulares del
respondedores), es obligado descartar com- neumococo, que son los causantes de las
plicaciones locales o a distancia, abscesos, obs- infecciones neumoccicas. En pacientes
truccin bronquial, enfermedad no infecciosa, inmunocompetentes mayores de 65 aos, su
incumplimiento del tratamiento o patgenos efectividad es del 75% pero, en pacientes
no habituales o resistentes a los antibiticos inmunodeprimidos, es menos efectiva. Est
prescritos. En este caso es obligada la realiza- indicada en personas mayores de 65 aos y
cin de otros procedimientos diagnsticos y la revacunacin no es aconsejable (salvo en
reevaluar nuevamente al paciente (54). inmunodeprimidos). En mayores de 65 aos
que recibieron la vacuna antes de esa edad
PREVENCIN DE LA NAC EN EL ANCIANO s se aconseja una revacunacin a los 5
La elevada morbimortalidad de la NAC en aos(56-58).
el anciano, apoyan y estimulan la necesidad Reflexin final. En los ancianos, la neu-
de plantear estrategias preventivas de la enfer- mona puede llegar a ser el evento terminal en
medad y hacen especialmente atractiva la con- el curso de las enfermedades coexistentes (dia-
veniencia de utilizar vacunas, por su potencial betes, EPOC, ICC, neoplasias, demencia, etc.).
impacto en la reduccin de las infecciones pul- Las complicaciones de la NAC (distrs respi-
monares en general y de la NAC en particu- ratorio, empiema, shok sptico) son ms fre-
lar y de sus consecuencias sanitarias y socio- cuentes en los ancianos con otras enferme-
laborales(9). En la actualidad, las dos vacunas dades simultneas. En ocasiones, las medidas
recomendables en este sentido son la anti- para aliviar el sufrimiento pueden ser consi-
gripal y la antineumoccica. deradas como una parte fundamental de la
terapia y ms apropiadas que los antibiticos.
Vacuna antigripal La voluntad del paciente, expresada median-
La vacuna antigripal ha demostrado su te instrucciones previas, puede ayudar al mdi-
eficacia, con un 70 a 80% de reduccin de co a tomar decisiones sobre las posibles medi-
complicaciones de la gripe, como es el caso das de reanimacin.
de la neumona asociada. La gripe afecta, en
Espaa, al 40-50% de las personas mayo- BIBLIOGRAFA
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158
NEUMONA EN EL INMUNODEPRIMIDO
Brbara Steen
RESUMEN tes, bien en relacin con su inmunodefecien-

Los pacientes inmunodeprimidos presencia propiamente dicha, bien como primera
tan con mucha frecuencia, infiltrados pulmo- manifestacin de la misma, y la mortalidad
nares, siendo la etiologa infecciosa la ms es muy elevada. Aproximadamente el 75%
habitual. Teniendo en cuenta que el nmero de dichos trastornos son de etiologa infec-
de pacientes inmunodeprimidos cada vez es ciosa siendo los agentes causales muy varia-
mayor (cada vez son ms los pacientes some- dos. El cuadro clnico con el que cursan es ines-
tidos a trasplante, la incidencia de pacientes pecfico y muy similar en todas las etiologas
neoplsicos aumenta), nos haremos una idea y se ha denominado sndrome de neumonitis
de la magnitud del problema. Es importante febril, caracterizado por la presencia de fie-
hacer una correcta aproximacin diagnstica bre, tos, disnea, hipoxemia e infiltrados pul-
teniendo en cuenta el tipo de inmunosupre- monares(1-3).
sin subyacente, el tipo de infiltrado radiol- Para hacernos una idea de la magnitud del
gico, el tipo de cuadro clnico y el momento problema, basta sealar que en Espaa y segn
en que se produce la neumona. La historia cl- datos de la Organizacin Nacional de Tras-
nica, la exploracin fsica, las tcnicas no inva- plantes(4) se realizaron 4.167 trasplantes de
sivas como el anlisis de esputo o las tcnicas mdula sea en 2003; en el ao 2004 se hicie-
serolgicas, y en muchos casos, tcnicas inva- ron 1.040 trasplantes hepticos, 2.186 rena-
sivas como la broncoscopia, nos ayudarn a les, 294 cardiacos, 7 cardiopulmonares y 102
determinar el agente etiolgico ms probable bipulmonares; en los Estados Unidos en 2002
y as instaurar el tratamiento ms adecuado. se realizaron 5.326 trasplantes hepticos,
Existen numerosos algoritmos para el mane- 14.732 renales, 2.154 cardiacos, 33 cardio-
jo de estos pacientes, resaltando todos ellos la pulmonares y 1.042 bipulmonares. Por otra
necesidad de realizar un diagnstico etiolgi- parte y segn datos de Sociedad Americana
co precoz ya que la morbimortalidad de estos del Cncer, se estima que en 2005 se diag-
cuadros es muy elevada, y para evitar el uso nosticarn en EE.UU. 1.372.910 nuevos casos
de frmacos innecesarios y potencialmente de cncer destacando en los hombres el de
txicos. En cualquier caso, es importante rea- pulmn, el de prstata y el colorrectal, y en las
lizar un abordaje sistmico e individualizado mujeres el de mama y el colorrectal(5).
de cada caso, para as determinar la estrate- Por todo lo anterior, es muy importante
gia de actuacin ms adecuada para cada realizar un acercamiento racional al problema,
paciente. identificando claramente qu pacientes se
incluyen dentro del grupo de inmunodepri-
INTRODUCCIN midos, cules son las causas que con ms fre-
El nmero de pacientes inmunodeprimi- cuencia ocasionan infiltrados pulmonares en
dos ha aumentado de forma considerable en estos pacientes, cules los agentes microbio-
los ltimos aos. En este grupo de pacientes lgicos ms frecuentes en aquellos casos de
los trastornos respiratorios son muy frecuen- etiologa infecciosa, para, posteriormente, rea-
159
B. STEEN
lizar una adecuada aproximacin diagnsti- 7. Pacientes con inmunodeficiencias con-

ca y teraputica. En este captulo nos centra- gnitas.
remos sobre todo, dada la mayor frecuencia,
en la etiologa infecciosa de los infiltrados pul- ETIOLOGA
monares en inmunodeprimidos. Como se ha comentado anteriormente,
la etiologa de los infiltrados pulmonares en
PATOGENIA los pacientes inmunodeprimidos es variada,
Consideramos pacientes inmunodeprimi- siendo la infecciosa la ms frecuente y a ella
dos aquellos que presentan un dficit cuanti- nos dedicaremos ampliamente en este cap-
tativo o cualitativo de los mecanismos inmu- tulo; as, en la serie prospectiva de 200 pacien-
nitarios; dicho dficit puede ser congnito o tes inmunodeprimidos VIH negativos con infil-
adquirido. Los defectos fundamentales de las trados publicada por Rano et al. en 2001(7), se
defensas del husped se pueden dividir en cua- identific agente infeccioso en tres cuartas par-
tro grupos: a) alteracin de la inmunidad tes de los casos. Sin embargo, aunque la etio-
humeral con disminucin en la produccin de loga infecciosa es la ms frecuente, no hay
anticuerpos; b) alteracin de la inmunidad que olvidar la etiologa no infecciosa, cuyo diag-
celular; c) disminucin del nmero de granu- nstico diferencial incluye el edema pulmo-
locitos funcionantes; y d) alteraciones en el nar, el embolismo pulmonar, la neumonitis por
complemento. Adems, hay que tener en cuen- drogas, la neumonitis por radiacin, la dise-
ta las posibles ulceraciones y/u obstrucciones minacin de la neoplasia de base (linfangitis,
orales y/o traqueobronquiales derivadas del metstasis), la neoplasia asociada (Kaposi, etc.),
tratamiento citosttico y que pueden ocasio- la reaccin por leucoaglutininas, la neumoni-
nar en s mismas una disminucin del siste- tis intersticial inespecfica y la hemorragia pul-
ma defensivo del organismo. Los dficits con- monar entre otras(1-3,6).
gnitos suelen ser puros, mientras que en En lo que respecta a la etiologa infeccio-
los adquiridos se produce una sumacin de sa, el espectro de microorganismos que pue-
defectos (por ejemplo, en un paciente con lin- den causar infiltrados pulmonares en los pacien-
foma se objetivara un dficit de la produccin tes inmunodeprimidos es muy amplio, por lo
de anticuerpos por la propia enfermedad aso- que es muy importante intentar identificar el
ciado a disminucin de los granulocitos fun- agente causal para realizar una adecuada orien-
cionantes derivada del tratamiento quimiote- tacin teraputica. Para ello tenemos que tener
rpico)(1-3). en cuenta los siguientes parmetros:
De acuerdo con lo anterior, son pacientes 1. El tipo de inmunodepresin que pade-
inmunodeprimidos los siguientes(1-3,6): ce el paciente (Tabla 1).
1. Pacientes con neutropenia (con menos 2. La presentacin clnica o rapidez con que
de 500 neutrfilos por mm3 circulantes). se desarrolla el cuadro respiratorio, que puede
2. Pacientes con linfoma o leucemia. ser aguda (el proceso se presenta en menos de
3. Pacientes con otras neoplasias someti- 5 das), subaguda (entre 5 y 15 das) o crni-
dos a tratamientos inmunosupresores. ca/insidiosa (ms de 15 das) (Tabla 2).
4. Pacientes sometidos a trasplante de rga- 3. El momento en que se produce el tras-
nos y su correspondiente terapia inmunosu- torno respiratorio, dato importante sobre todo
presora. en pacientes sometidos a trasplante de rga-
5. Pacientes con tratamientos inmunosu- no slido o de mdula sea, en los que, tenien-
presores por cualquier causa, incluidos corti- do en cuenta las distintas actuaciones que se
coides a altas dosis. realizan sobre el paciente (intervencin pro-
6. Pacientes infectados por el virus de la piamente dicho, inicio de tratamiento inmu-
inmunodeficiencia humana (VIH). nosupresor, recuperacin medular, etc.) se pue-
160
TABLA 1. Agentes etiolgicos segn el tipo de inmunosupresin

Tipo de defecto en las Enfermedades ms comunes Agentes etiolgicos
defensas del huesped
Disminucin en la Hipoglobulinemias congnitas y S. pneumoniae
produccin de anticuerpos adquiridas H. influenzae tipo B
Leucemia linftica crnica
Mieloma mltiple
Linfoma de clulas B
SIDA
Depresin de la inmunidad Linfoma Micobacterias

celular SIDA Nocardia
Trasplantes Hongos
Terapia corticoide prolongada Virus (herpes)
PCJ
Toxoplasma
S. stercolaris
Disminucin en el nmero de Procesos mieloproliferativos Flora bacteriana oral

granulocitos funcionantes Quimioterapia citotxica S. auerus
Defectos congnitos Enterobacterias
P. aeruginosa
Acinetobacter
Aspergillus
Defectos en el complemento Defectos congnitos y adquiridos S. pneumoniae

Vasculitis con disminucin del H. influenzae tipo B
complemento
SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida. S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae. H. influenzae: Haemo-

philus influenzae. PCJ: Pneumocytis Jiroveci. S. stercolaris: Strongyloides stercolaris. P. aeruginosa: Pseudomona aeru-
ginosa. S. aureus: Staphylococcus aureus.
den establecer calendarios de complicaciones nodeprimidos los podemos dividir en los

infecciosas pulmonares (Tabla 3). siguientes grupos: bacterias, hongos, Pneu-
4. El tipo de infiltrado radiolgico: distin- mocystis jiroveci, virus, micobacterias y par-
guimos tres patrones radiolgicos bsicos, el sitos.
difuso (afectacin bilateral, multilobar, uni-
forme que vara desde reticulonodular en su Bacterias
inicio hacia franca consolidacin), focal (con- Las bacterias son causa frecuente de neu-
solidacin parenquimatosa con o sin bronco- mona en pacientes inmunocomprometidos,
grama) y nodular o cavitado (Tabla 4). tanto VIH negativos como VIH positivos, aun-
Los patgenos que con ms frecuencia oca- que ms en este ltimo grupo, sobre todo si la
sionan infecciones pulmonares en los inmu- cifra de linfocitos CD4 es inferior a 200 por
161
B. STEEN
TABLA 2. Agentes etiolgicos segn la presentacin clnica

Velocidad de desarrollo Aguda Subaguda Crnica
de la infeccin
Germen PCJ CMV Nocardia
Bacterias (Especialmente Hongos (Aspergillus Critococo
Gramnegativos) Mucor) M. Tuberculosis
CMV Criptococo PCJ
Aspergillus PCJ
PCJ: Pneumocytis Jiroveci; CMV. Citomegalovirus; M. Tuberculosis: Mycobacterium Tuberculosis
TABLA 3. Agentes etiolgicos en pacientes sometidos a trasplante renal en

relacin con el tiempo postrasplante
Tiempo Primer mes Entre 1 y 6 meses Ms de 6 meses
Germen causal Bacterias (bacilos Hongos (Aspergillus, Bacterias (S. pneumoniae,
Gramnegativos, S. aureus, Candida, Mucor) H. influenzae, bacilos
Legionella) Gramnegativos, Legionella
Aspergillus PCJ
Micobacterias
Virus (CMV, herpes simple)
Nocardia
Legionella
S. aureus: Staphylococcus aureus; PCJ: Pneumocytis Jiroveci, CMV. Citomegalovirus; S. pneumoniae: Streptococcus pneu-
moniae; H. influenzae: Haemophilus influenzae.
mm3(8,9). En los pacientes VIH negativos las bac- trados pulmonares en mbito hospitalario. En
terias ocasionan infiltrados pulmonares en las aquellos pacientes con neumona adquirida en
primeras fases del compromiso inmunitario, la comunidad, las bacterias ms frecuentes son
siendo los factores predisponentes en el grupo el Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus
de los pacientes trasplantados (tanto de rga- influnzae tipo B y el Staphilococcus aureus. Por
no slido como de mdula sea) la bacterie- otra parte, algunos grmenes clsicamente con-
mia, las alteraciones de la actividad mucociliar siderados como atpicos como la Legionella
del rbol traqueobronquial, la aspiracin y la pneumophila o la Legionella micdadei, tambin
intubacin orotraqueal. Los bacilos Gramne- son causa de neumona en estos pacientes,
gativos como los del gnero Klebsiella sp, Pseu- siendo de especial relevancia y gravedad las
domona sp y Serratia sp son los ms habitua- microepidemias de mbito hospitalario. Bac-
les en estos pacientes, al igual que en aquellos terias menos comunes son el Corynebacterium
inmunodeprimidos de otra etiologa (especial- equi, raro en inmunocompetentes, que puede
mente neutropnicos) que desarrollan los infil- ocasionar neumona de curso subagudo en
162
TABLA 4. Agentes etiolgicos segn el tipo de infiltrado radiolgico

Tipo de infiltrado Difuso Focal Nodular o cavitado
Etiologa infecciosa
Comn PCJ Bacterias (incluida Nocardia) Criptococo
CMV Criptococo Nocardia
Aspergillus Abscesos bacterianos
Mucor Aspergillus
Raro Criptococo M tuberculosis Legionella
Aspergillus Virus mbolos spticos
Candida Legionella
Etiologa no infecciosa
Comn Edema pulmonar NIP Neoplasias
NIP
Drogas
Linfangitis carcinomatosa
Raro Hemorragia
Leucemia
PCJ: Pneumocytis Jiroveci; CMV. Citomegalovirus; M. Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis; NIP: Neumonitis inters-
ticial inespecfica.
pacientes con linfoma o sometidos a trasplan- Hongos

te de rgano slido, y el Bacillus cereus que pue- Las infecciones causadas por hongos en
de ocasionar bacteriemia y/o neumona en los pacientes inmunodeprimidos las podemos
pacientes con leucemia. dividir en tres categoras(11):
En pacientes VIH positivos los grmenes 1. Infecciones oportunistas causadas por
ms frecuentemente aislados son similares organismos que invaden primariamente el pul-
a los de los pacientes VIH negativos, es decir, mn, como los hongos del gnero Aspergi-
Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus llus o el Crytococcus neoformans.
influenzae y bacilos Gramnegativos, aunque 2. Infecciones oportunistas que llegan al
tambin se han descrito casos de neumona pulmn por va hematgena procedentes de
producidos por bacterias poco comunes otro sitio, o como organismos que sobrein-
como el Rhodococcus equi (bacteria intrace- fectan un pulmn previamente daado por
lular, aerobia facultativa, habitante normal una infeccin vrica o bacteriana, como por
del suelo sobre todo de granjas o recintos con ejemplo la Candida o el Aspergillus.
caballos) (10). 3. Micosis sistmicas secundarias a reac-
En ambos grupos de pacientes el cuadro tivacin, en el contexto de la inmunosupre-
clnico suele ser de curso agudo y en la radio- sin, de infecciones adquiridas con anteriori-
grafa nos encontramos con un infiltrado de dad como el caso de la blastomicosis, la
tipo alveolar, de distribucin lobar o segmen- coccidiomicosis y la histoplasmosis.
taria, que puede ser multifocal y con mayor La incidencia de las infecciones por hon-
tendencia a la cavitacin que en pacientes gos ha aumentado en los ltimo aos, siendo
inmunocompetentes. el gnero Aspergillus el agente etiolgico ms
163
B. STEEN
comn. El gnero Aspergillus (sobre todo las En los pacientes VIH positivos el Criptococ-
especies A. fumigatus y A. flavum) afecta fun- cus neoformans es el hongo que con ms fre-
damentalmente a pacientes VIH negativos, sien- cuencia ocasiona infiltrados pulmonares; suele
do muy raro en VIH positivos(12,13); es la causa producir una infeccin diseminada con afec-
ms comn de neumona fngica en pacien- tacin del sistema nervioso central originando
tes neutropnicos y en pacientes sometidos a una meningitis que es la manifestacin ms
trasplante de mdula sea (donde puede afec- comn: esto puede enmascarar la clnica res-
tar hasta el 20% de los receptores de dicho tras- piratoria pero, hasta en un 40% de los casos,
plante), siendo menor la incidencia en recep- puede haber tambin afectacin pulmonar, que
tores de trasplante de rgano slido (entre el 1 cursa con opacidades reticulonodulares inters-
y el 8% segn Paterson y Sing(14)). Se adquiere ticiales o ndulos bien delimitados.
por va inhalatoria y el cuadro clnico consiste
en fiebre elevada, tos, disnea y hemoptisis, sien- Pneumocystis jiroveci
do frecuente su debut tras infeccin bacteria- Dada la importancia del Pneumocystis jiro-
na previa. Las manifestaciones radiolgicas son veci (hasta ahora denominado Pneumocystis
variadas, desde normal al inicio a infiltrados carinii) como agente etiolgico en las neumo-
mltiples alveolares o nodulares bilaterales que nas de los pacientes inmunodeprimidos vamos
pueden cavitarse (ocasionando el signo del a analizarlo en un apartado propio. Durante
halo que con frecuencia se objetiva en la asper- aos se crey que perteneca al grupo de los
gilosis pulmonar invasiva). El diagnstico, como parsitos protozoos pero recientes estudios lo
en todas las infecciones por hongos, es la biop- colocan en el grupo de los hongos(16). Aunque
sia, aunque en los pacientes con alta sospecha de forma clsica se ha asociado al Pneumocystis
de padecer una infeccin por Aspergillus, el jiroveci (PCJ) con los pacientes VIH positivos,
hallazgo del hongo en el LBA o en 3 muestras tambin se asila en pacientes VIH negativos.
repetidas de esputo en cantidad significativa A diferencia de otros microorganismos que
puede ser suficiente para establecer el diag- causan infeccin respiratoria, el PCJ nica-
nstico. mente se ve en pacientes inmunodeprimidos,
Otro gnero de hongos que puede causar siendo los factores predisponentes la inmu-
neumona en pacientes inmnunodeprimidos, nodeficiencia celular, la presencia de infeccin
sobre todo VIH negativos, es el gnero Candi- por VIH y/o CMV y el tratamiento con corti-
da, siendo la Candida albicans la especie ms coides y/o ciclofosfamida. Aunque la inciden-
frecuente; son factores predisponentes la neu- cia de la neumona por PCJ ha disminuido de
tropenia, la alteracin de la inmunidad celu- forma espectacular desde principios de la dca-
lar, el uso de inmunosupresores, la diabetes da de los 90 coincidiendo con el mayor uso de
mellitus y el uso de antibiticos de amplio la profilaxis primaria y secundaria y el trata-
espectro. La infeccin pulmonar aislada es miento antirretroviral eficaz(17,18), se sigue diag-
poco frecuente, siendo habitualmente la neu- nosticando en pacientes que no se sabe infec-
mona una manifestacin ms de la infeccin tados por el VIH (clnica de debut) o que no
diseminada, cursando con infiltrados alveola- hacen quimioprofilaxis(19), y sigue siendo la
res focales o difusos(6,15). causa ms frecuente de enfermedad respira-
El gnero Mucor es menos comn, siendo toria y es causante del 25% de muertes en
la diabetes mellitus, la insuficiencia renal cr- pacientes con sndrome de inmunodeficien-
nica y el tratamiento esteroide los factores pre- cia adquirida humana (SIDA)(20). Por otra par-
disponentes. El cuadro clnico es agudo y en te, se ha incrementado el nmero de casos en
la radiografa se evidencia un infiltrado alveo- pacientes HIV negativos, probablemente debi-
lar focal que entre el 15 y el 25% de los casos do al empleo de medicamentos que alteran la
puede cavitarse. inmunidad celular y a que an no est proto-
164
colizado el empleo de la quimioprofilaxis en varicela zster, virus de Epstein-Barr) que en

pacientes que, por ejemplo, consumen corti- individuos inmunocompetentes suelen oca-
coides sistmicos durante tiempo prolongado; sionar infecciones asintomticas; sin embar-
as, en un trabajo publicado por Yale y Limper go, aunque menos frecuentes, los virus respi-
en 1996(21) un 90% de los pacientes VIH nega- ratorios ms comunes como el respiratorio
tivos con PCJ haban sido tratados con este- sincitial, el adenovirus o el influenza tambin
roides en las 4 semanas previas al diagnsti- pueden producir infecciones pulmonares adqui-
co. Por otra parte se ha visto relacin entre ridas en la comunidad en inmunodeprimi-
el desarrollo de neumona por PCJ y la terapia dos(24,25). Las infecciones vricas pueden ser
con fludarabina en pacientes con leucemia lin- debidas a reactivacin de procesos latentes
ftica crnica(22). como es el caso de los virus del grupo herpes,
La clnica de la neumona por PCJ vara o a una nueva infeccin, ms habitual en los
segn el paciente sea VIH negativo o positivo: virus respiratorios comunes.
en el primer grupo de pacientes el cuadro es Dentro de los virus del grupo herpes el
insidioso, con sntomas inespecficos de 15 a CMV es el que con ms frecuencia ocasiona
30 das de evolucin, consistentes en tos, dis- neumona en el paciente inmunocompro-
nea, fiebre y afectacin del estado general, metido, sobre todo en el VIH negativo; este
mientras que en los VIH negativos el cuadro virus tiene una prevalencia entre el 50 y el
es agudo, agresivo y ms severo, con disnea 100% en la poblacin adulta, lo que hace que
intensa, taquicardia, taquipnea, e hipoxemia sea ms frecuente su reactivacin. La inci-
severa. La mortalidad es ms elevada en el gru- dencia de la neumona por CMV vara segn
po de pacientes VIH negativos que en el de la enfermedad subyacente, pudiendo afectar
VIH positivos, un 50% frente a un 10-20% entre el 5 y el 30% de los pacientes tras-
segn las series, siendo peor el pronstico si plantados (Goodrich(26) encuentra CMV en un
se trata de una recidiva o fracasa el tratamiento 50% de pacientes sometidos a trasplante de
inicial. Las manifestaciones radiolgicas son mdula, Sternberg et al.(27) identifican al CMV
similares en ambos casos y nos encontramos como agente etiolgico del 25% de los casos
con una afectacin difusa y bilateral, perihi- de neumona de su serie de paciente some-
liar, de predominio intersticial que puede evo- tidos a trasplante renal, Torres et al.(28) en el
lucionar a alveolar, o bien pequeos infiltra- 30% de su serie de pacientes sometidos a
dos nodulares; hasta un 20% de los pacientes trasplante heptico), siendo menos frecuen-
VIH positivos puede tener una radiografa norte en los que tienen alguna neoplasia hema-
mal al inicio del cuadro(23). El diagnstico se tolgica, los tratados con inmunosupresores
establece mediante la visualizacin de los quis- y los pacientes VIH positivos. En este lti-
tes o trofozoitos del PCJ en muestras median- mo grupo es frecuente su asociacin con otros
te tinciones como la metenamina, el azul de grmenes oportunistas como Pneumocistis
toluidina o el Giemsa, o con tcnicas de inmu- Jiroveci, bacterias y hongos. La clnica es bas-
nofluorescencia directa, siendo el LBA la mues- tante inespecfica y desde el punto de vista
tra respiratoria en la que se obtiene mayor ren- radiolgico se observa un infiltrado intersti-
tabilidad ( 95% en los pacientes VIH positivos, cial bilateral difuso, simtrico, y con mayor
80% en VIH negativos). afectacin de los lbulos inferiores. El diag-
nstico de certeza de enfermedad por CMV
Virus requiere la demostracin de dao tisular con
La mayora de las infecciones pulmonares el caracterstico efecto citoptico originado
vricas en los pacientes inmunodeprimidos por el virus con cuerpos de inclusin intra-
estn causadas por virus del grupo herpes (cito- nucleares o intracitoplasmticos; pero dado
megalovirus (CMV), virus herpes simple, virus que la obtencin de muestras tisulares es muy
165
B. STEEN
complicada en estos pacientes, se utilizan ro de pacientes que presentan afectacin difu-

otros mtodos diagnsticos, como la detec- sa tipo miliar o reticulonodular afectando pre-
cin de antgeno de CMV en sangre o la ferentemente a campos inferiores. El diag-
demostracin de cuerpos de inclusin intra- nstico se establece mediante el cultivo del MT
celulares en el anlisis citolgico del LBA. en muestras respiratorias (rentabilidad de la
Los otros virus del grupo herpes causan tincin de auramina en esputos del 50-60%,
con menor frecuencia neumona en este tipo que puede llegar a ser del 90% si se utilizan
de pacientes, siendo el virus herpes simple conjuntamente el broncoaspirado, el LBA y
el ms representativo, ocasiona neumona la biopsia transbronquial) o el hallazgo de gra-
entre el 1 y el 10% de los pacientes con inmu- nulomas necrotizantes en la biopsia trans-
nodeficiencia celular, sobre todo aquellos some- bronquial. El gran problema, al igual que en
tidos a algn tipo de trasplante y que han sido los pacientes inmunocompetentes, es la demo-
sometidos a intubacin endotraqueal prolon- ra diagnstica, aunque en la actualidad los
gada. El cuadro clnico y radiolgico es simi- medios lquidos han reducido de forma con-
lar al causado por CMV. siderable el tiempo de espera.
Las micobacterias atpicas (especialmen-
Micobacterias te MAI y MK) producen enfermedad respira-
Las micobacterias que con ms frecuencia toria sobre todo a pacientes VIH positivos; son
producen infecciones respiratoria en los pacien- menos virulentos y suelen afectar a pacientes
tes inmunodeprimidos son el Mycobacterium muy deteriorados, con alteracin inmunitaria
tuberculosis (MT), el Micobacterium avium-intra- muy importante, habitualmente en fases fina-
cellulare (MAI) y el Mycobacterium kansasii les de la enfermedad; hasta en un 70% de los
(MK). Pueden afectar a cualquier paciente casos de MAI los cuadros son diseminados.
inmunodeprimido, siendo mayor la inciden- Tanto la clnica como las alteraciones radio-
cia en VIH positivos(29); as, la incidencia de lgicas son similares a los del MT, y en cuan-
la infeccin por MT es de 200 a 500 veces do al diagnstico los mtodos empleados son
mayor en pacientes VIH positivos que en inmu- similares aunque se necesitan varios culti-
nocompetentes, de tal manera que entre un vos positivos(30).
15 y un 50% de los pacientes VIH positivos En los pacientes VIH negativos, la inci-
tienen una enfermedad tuberculosa a lo largo dencia de infecciones por micobacterias vara
de su vida, siendo esto mucho ms llamativo segn cul sea la causa de la inmunosupre-
en los pases subdesarrollados como los de sin: as, son raros los casos de tuberculosis
frica Subsahariana dnde las medidas pre- en pacientes con leucemia aguda o trasplante
ventivas son escasas y poco efectivas, y en los de mdula sea, mientras que hasta un 15%
que la asociacin de VIH y enfermedad tuber- de los pacientes sometidos a trasplante de
culosa es muy frecuente. La clnica es insi- rgano slido la presentan, sobre todo en zonas
diosa, muy similar a la del paciente inmuno- en las que la tuberculosis es una infeccin
competente aunque solo un 50% de los endmica. El riesgo de tuberculosis es mayor
pacientes tiene manifestacin exclusivamen- en los pacientes sometidos a trasplante renal
te pulmonar, el resto presenta clnica pulmo- que en los sometidos a trasplante de corazn,
nar y extrapulmonar o exclusivamente extra- pulmn, hgado o pncreas, apareciendo la
pulmonar, afectando principalmente al sistema enfermedad en una fase tarda (con una media-
genitourinario, al sistema nervioso central, a na de 9 meses postrasplante)(31).
la mdula sea y a los ganglios linfticos(10). Dentro de este apartado conviene men-
Desde el punto de vista radiolgico observa- cionar las infecciones causadas por Nocardia
mos infiltrados en lbulos superiores, en algu- asterodies en pacientes inmunocomprometi-
nos casos cavitados, siendo mayor el nme- dos, incluyendo pacientes VIH positivos, pacien-
166
tes con neoplasias hematolgicos y pacientes establecer un pronstico. Para conseguir todo
sometidos a trasplante de rgano slido, sobre esto recurrimos a los datos de la historia clni-
todo de corazn; en todos ellos la mortalidad ca, la exploracin fsica y a diferentes explo-
es muy elevada, hasta de un 80%. raciones complementarias.
Parsitos Historia clnica y exploracin fsica

Los parsitos que pueden ocasionar el sn- Los sntomas ms comunes que presentan
drome de neumonitis febril en el paciente estos pacientes son tos y disnea; muchos pre-
inmunocomprometido son: sentan tambin fiebre pero hay que tener en
cuenta que fiebre no es sinnimo de infeccin
Toxoplasma gondii ya que algunos casos de neumonitis por radia-
Aunque se ha estimado que aproximacin, neumonitis por drogas, neumonitis ines-
damente la mitad de la poblacin mundial est pecfica o neoplasia pueden tener fiebre por
infectada por T. gondii(32), el microorganismo la misma naturaleza de la enfermedad o como
se mantiene habitualmente en estado inacti- parte de la respuesta inflamatoria; adems la
vo en el husped normal. La infeccin pul- fiebre puede ser debida a patologa infecciosa
monar aparece como parte de una infeccin de otro foco distinto al respiratorio. Por otra
diseminada en pacientes con inmunosupre- parte, no hay que olvidar que en estos pacien-
sin severa, generalmente VIH positivos, sien- tes es aconsejable realizar una aproximacin
do la manifestacin a nivel del sistema ner- sistmica, con una adecuada anamnesis por
vioso central la ms importante. La clnica rganos y aparatos, lo que nos permite redu-
respiratoria es inespecfica y la radiografa cir el diagnstico diferencial y realizar una
muestra un patrn reticulonodular fino o en seleccin ms racional de las pruebas diag-
vidrio esmerilado. El diagnstico se estable al nsticos y de las intervenciones teraputicas.
identificar el microorganismo en las muestras En la anamnesis que realicemos hay que
de LBA teidas con metenamina de plata. recabar datos sobre los antecedentes perso-
nales (reseando tipo de inmunosupresin que
Strongyloides stercolaris padece y enfermedad asociada si se conocen)
Muy poco frecuente, hay que sospechar prestando especial atencin a los anteceden-
neumona por este helminto en aquellos tes de tuberculosis (infeccin o enfermedad, y
pacientes inmunodeprimidos, generalmente en este caso si fue tratada o no, tipo de drogas,
VIH positivos, que presentan clnica respira- tiempo de tratamiento, etc.) y los anteceden-
toria con infiltrados pulmonares hemorrgicos tes epidemiolgicos como viajes o estancias en
y sntomas gastrointestinales (enterocolitis). zonas endmicas en agentes capaces de pro-
La parasitemia y la meningitis coexistentes son ducir infecciones sistmicas (micosis como la
comunes y la mortalidad, a pesar del trata- blastomicosis, la coccidiomicosis o la histo-
miento, es muy elevada(33,34). plasmosis, parsitos como el Strongiloides ster-
colaris). Por otra parte, es importante deter-
APROXIMACIN DIAGNSTICA minar si el proceso tuvo su origen en el
Dada la enorme lista de causas que pueden domicilio del paciente o en el mbito hospita-
ocasionar trastornos respiratorios a los pacien- lario y si el paciente ha recibido transfusiones
tes inmundeprimidos recurrimos a una serie de hemoderivados (lo que orientara a neu-
de herramientas que nos permiten circunscri- monitis por leucoaglutininas o por citomega-
bir las posibilidades diagnsticas; adems, es lovirus).
necesario realizar un diagnstico etiolgico con Tambin es necesario obtener informacin
vistas a no utilizar drogas potencialmente txi- sobre las profilaxis que est realizando el
cas, minimizar el riesgo de sobreinfecciones y paciente (por ejemplo, si un paciente VIH posi-
167
B. STEEN
FIGURA 1. Rx trax con patrn difuso intersticial FIGURA 2. Rx trax con patrn focal en lbulo
bilateral (paciente VIH positivo con neumonitis por superior izquierdo (paciente en tratamiento cr-
pneumocystis jiroveci). nico con esteroides por artritis reumatoide con
tuberculosis pulmonar).
tivo hace profilaxis para el Pneumocistis jiro- dantes lquidos endovenosos. Adems, y como
veci con cotrimoxazol y no la ha abandonado, ya hemos comentado antes, es necesario rea-
es difcil que presente infeccin por dicho agen- lizar un abordaje sistmico tambin en la explo-
te; si se realiza profilaxis oral con quinolonas racin; as, la presencia de ndulos cutneos
se pueden seleccionar cepas resistentes de similares a las metstasis tumorales se encuen-
Streptococcus viridans(35), el uso de fluconazol tran en las diseminaciones sistmicas de Nocar-
profilctico en los pacientes sometidos a tras- dia y criptococo, la aparicin de lesiones necr-
plante de mdula sea o de rgano slido pare- ticas nasales sugiere mucormicosis, aspergilosis
ce estar relacionado con el aumento de casos o bacilos Gram-negativos, y el eritema gangre-
de aspergilosis invasiva, etc.) y los frmacos nosum sugiere sepsis por Gram-negativos. La
administrados, la dosis, la secuencia, as como afectacin neurolgica no es infrecuente, obje-
si ha habido radiacin especificar el campo, la tivndose signos de meningitis en casos de crip-
dosis y el tiempo. tococosis, tuberculosis o neoplasia, mientras
La exploracin fsica de un paciente inmu- que hay signos de encefalitis en la toxoplas-
nodeprimido con neumona puede ser irrele- mosis o en la diseminacin del virus herpes
vante, en ocasiones slo encontramos crepi- simple. Las lesiones oculares orientan a CMV
tantes finos como signo de infiltrado incluso (manchas blanco-amarillentas parcheadas con
aunque no haya manifestacin en la radiogra- o sin hemorragia en la retina), a candidiasis o
fa simple. El examen del enfermo nos va a a aspergilosis diseminadas (lesiones coroida-
permitir detectar signos de insuficiencia car- les)(10,11,15).
diaca congestiva, complicacin frecuente en
estos pacientes en los que son frecuentes los Tcnicas de imagen
problemas renales, se usan drogas cardiotxi- Como se ha comentado anteriormente, exis-
cas, estn en estado de shock y precisan abun- te tres patrones radiolgicos bsicos en estos
168
pacientes: difuso (Fig. 1), focal (Fig. 2) y nodu- qusticas similares a los pneumatoceles en las
lar o cavitario. La realizacin de una radiogra- zonas de vidrio deslustrado. Por su parte, es
fa simple de trax es obligada, aconsejndose caracterstico de la neumonitis por radiacin
completar el estudio con tomografa axial com- la presencia de afectacin parenquimatosa de
putarizada de alta resolucin (TACAR) en aque- bordes lineales que no se corresponden a lmi-
llos casos con sospecha clnica de afectacin tes anatmicos sino a los mrgenes del cam-
pulmonar con radiografa de trax normal, pues- po de radiacin.
to que diferentes estudios han puesto de mani-
fiesto que un porcentaje importante de estos Hallazgos de laboratorio y tcnicas
pacientes puede tener lesiones pulmonares no serolgicas
detectadas en la radiografa simple con las con- Aunque los hallazgos analticos sean total-
siguientes implicaciones diagnsticas y tera- mente inespecficos, es obligado realizar a
puticas que esto conlleva(36,37); as Heusel et todos los pacientes un estudio analtico bsi-
al.(36) describieron que el 50% de los casos de co que incluya hemograma, coagulacin, bio-
una serie de 87 pacientes consecutivos con neu- qumica con funcin heptica, renal y dehi-
tropenia febril presentaban lesiones pulmona- drogenasa lctica (LDH), y gasometra arterial.
res en la tomografa computarizada (TC) no Con ello obtendremos datos del grado de inmu-
detectadas en la radiologa simple. Pero la TACAR nosupresin (por ejemplo en el caso de neu-
no solo permite una mayor definicin radiol- tropenia febril) y la afectacin funcional (as la
gica del trax, tambin permite elegir la mejor mayora de los pacientes con neumona por
zona sobre la que realizar un procedimiento PCJ presentan hipoxemia incluso sin afecta-
diagnstico invasivo y ayuda en el diagnstico cin evidente en la radiografa simple); aun-
diferencial entre distintas enfermedades. que no patognomnico, la presencia de nive-
Aunque no existe ningn hallazgo radiol- les elevados en suero de la LDH en pacientes
gico patognomnico de ninguna entidad, si con sospecha de infeccin por PCJ apoya el
existen una serie de signos que si se objetivan diagnstico(39).
son altamente sugestivos de ciertas patolog- Los hemocultivos, aunque deben realizar-
as; as, en el caso de la aspergilosis invasiva se de forma rutinaria, tiene un valor limitado
segn avanza la invasin de los vasos sangu- a la hora de establecer el diagnstico etiolgi-
neos por los hongos se produce la necrosis del co de la neumona en estos pacientes salvo
tejido pulmonar y la creacin de una zona de que el germen causal tenga alta propensin
secuestro o zona de tejido desvitelizado; la ima- por la sangre, como es el caso del Sreptococ-
gen ms tpica en estos casos es la de un ndu- cus pneumoniae, o el paciente sea neutrop-
lo y el signo del halo, una atenuacin en nico. En caso de sospechar determinados gr-
vidrio deslustrado que rodea a dicho ndulo, menes como la Nocardia o las micobacterias
adems del signo de la corona de aire, mani- se deben usar medios de cultivo especficos.
festacin ms tarda que representa la apari- Las tcnicas serolgicas convencionales
cin de aire en la zona infartada pulmonar que con las que se detectan los anticuerpos origi-
se va retrayendo. El signo del halo tambin nados en respuesta a antgenos microbianos
se puede ver en las infecciones por Candida, especficos son de escasa utilidad en el diag-
CMV y herpes simple (38). En la infeccin por nstico del paciente inmunodeprimido por dos
PCJ se evidencia en la TACAR la presencia de motivos: en primer lugar la respuesta inmu-
reas de atenuacin en vidrio deslustrado nolgica de estos pacientes es muy escasa o
con distribucin perihiliar o geogrfica que nula; en segundo lugar muchos de los orga-
pueden progresar a zonas de consolidacin nismos oportunistas que causan infeccin en
segn avanza la enfermedad; en paciente con los inmunocomprometidos son colonizadores
SIDA y PCJ es frecuente encontrar imgenes saprfitos que pueden generar respuesta inmu-
169
B. STEEN
nolgica pero no clnica en la poblacin gene- ganismos que son claramente patgenos como
ral, por lo que el nmero de falsos positivos es es el caso del Micobacterium tuberculosis, la
elevado; adems, la demora en el tiempo en Legionella sp o algunos hongos.
3 o 4 semanas con estas tcnicas no es acep- Mencin aparte merece la identificacin
table sobre todo en este grupo de pacientes en del Pneumocistis jiroveci. En el caso de los
los que la rapidez en establecer un correcto pacientes VIH positivos con sospecha de neu-
diagnstico es crucial. Si a esto aadimos que monitis por PCJ el esputo inducido mediante
con las tcnicas serolgicas slo encontramos la inhalacin de suero salino hipertnico per-
lo que buscamos es evidente que su uso es mite realizar el diagnstico con una sensibili-
muy limitado(1-4,11). dad que vara segn las series entre un 60 y
Mucho ms prometedora es la deteccin un 90%(41,42); para ello es necesaria la visuali-
de antgenos, DNA o metabolitos microbianos zacin de los quistes o trofozoitos del PCJ
en tejidos o fluidos corporales; as, por ejem- mediante tcnicas de tincin convencionales
plo se pueden detectar antgenos de Legione- o con la ayuda de anticuerpos monoclonales.
lla en esputo, lquido pleural o tejido pulmo- Finalmente, hay que tener en cuenta el
nar por inmunofluorescencia, antgenos anlisis del esputo no tiene ninguna utilidad
capsulares del Cryptococcis neoformans en sue- cuando la etilologa de los infiltrados pulmo-
ro, o antgenos de Legionella o Streptococcus nares del inmunodeprimido no es infeccio-
pneumoniae en orina. Estas tcnicas, que en la sa. Por este motivo y las limitaciones ante-
actualidad son escasas y limitadas, permiten riormente expuesta, se recurre habitualmente
alcanzar un diagnstico etiolgico en los casos a otras tcnicas diagnsticas para establecer
de neumonitis febril sin necesidad de recurrir el diagnstico etiolgico del sndrome de neu-
a exploraciones invasivas. monitis febril en el paciente inmunocom-
prometido.
Examen convencional del esputo
El anlisis de esputo mediante la tincin Tcnicas invasivas
de Gram y el cultivo es fundamental en el diag- Si a pesar de la valoracin inicial y las
nstico de la infeccin pulmonar. Sin embar- exploraciones previas el diagnstico sigue sien-
go, en los pacientes inmunodeprimidos y, do incierto se recurre a exploraciones ms inva-
sobre todo en los neutropnicos, es difcil obte- sivas. Estas tcnicas se pueden realizar sobre
ner un esputo de calidad atenindose a la habi- lesiones extrapulmonares (por ejemplo biop-
tual proporcin de leucocitos y clulas epite- sia de ndulos cutneos) o sobre el pulmn.
liales (se consideran esputos vlidos para En el caso que queramos obtener muestras
cultivo aquellos que presentan ms de 25 leu- directas de las lesiones pulmonares tenemos
cocitos y entre 10 y 25 clulas epiteliales por que tener en cuenta una serie de factores: la
campo microscpico con 100 aumentos(40)). gravedad de la infeccin, el estado del pacien-
Por otra parte, la va respiratoria superior de te, la rapidez con la que progresa, el tipo de
estos pacientes est habitualmente coloniza- infiltrado radiolgico y la disponibilidad de la
da por grmenes, potenciales patgenos, entre tcnica en el centro correspondiente as como
los que se encuentran virus como el CMV o el la experiencia de sus profesionales en reali-
virus herpes simple, bacilos Gramnegativos zarla. En lneas generales, cuanto ms agre-
como el Staphilococcus aerus, y hongos, sien- siva una exploracin, mayor riesgo de com-
do difcil determinar si son simples organis- plicaciones y mayor rendimiento diagnstico.
mos colonizadores o si son causantes de enfer- Las tcnicas que vamos a revisar son la aspi-
medad cuando se aslan en el esputo. El racin transtraqueal, la puncin aspiracin
esputo, no obstante, tiene un valor diagnsti- transtorcica, la broncoscopia y la biopsia pul-
co innegable cundo se identifican microor- monar abierta. Cualquiera que sea el procedi-
170
miento empleado, la muestra recogida debe un patgeno en el cultivo, de los otros 48 con
ser procesada de forma correcta y rpida, tan- criterios de neumona pero sin rendimiento
to para estudios microbiolgicos como cito- diagnstico, 44 reciban tratamiento antibi-
histolgicos, teniendo siempre en cuenta que tico previo) y 105 no (de ellos 34 tuvieron cre-
su obtencin se ha realizado con riesgo para cimiento bacteriano, interpretndose en 16 de
el paciente y que una nueva exploracin pue- ellos como exacerbacin de su bronquitis cr-
de no ser posible. nica).
En la PATT se realiza una aspiracin pul-
Aspiracin transtraqueal (ATT) y puncin monar percutnea con agujas de 18-20 G, y
aspiracin transtorcica (PATT) est particularmente indicada en pacientes
La ATT es una tcnica que permite obtener inmunodeprimidos estables, con buena fun-
secreciones del tracto respiratorio inferior, sin cin pulmonar y con lesiones nodulares o
que exista contaminacin por las bacterias de cavitadas perifricas; la principal limitacin
la orofaringe; es una exploracin relativamente de la tcnica es el escaso tamao de la mues-
sencilla en manos entrenadas y para su reali- tra y su alto grado de complicaciones: segn
zacin no se precisan grandes equipos. Est el estudio de Kamp y Glassroth(45) se produjo
indicada cuando sospechamos patologa bac- neumotrax en un 25% de los pacientes ana-
teriana, los estudios no invasivos previos no lizados (rango 13-52%) y hemorragia signifi-
han sido diagnsticos (esputos, hemocultivos, cativa (entendida como sangrado superior a
etc.) y disponemos de un tcnico experto. Est 25-50 ml) en un 10% (rango 3-13%). Por ello,
contraindicada cuando: a) existe hipoxemia las contraindicaciones de la tcnica seran: a)
(PaO2 menos de 70 mmHg con o sin oxgeno presencia de enfermedad pulmonar bullo-
suplementario); b) existe coagulopata (pla- sa; b) presencia de ventilacin mecnica; c)
quetas menores a 100.000/mm3, actividad de ditesis hemorrgica; d) hipertensin pul-
protrombina menor del 65%, tiempo de hemo- monar severa; e) funcin pulmonar dismi-
rragia prolongado); c) el paciente no colabo- nuida y; f) falta de colaboracin y/o negativa
ra o se niega; d) existe dificultad para la defi- del paciente. El rendimiento de la PATT, mos-
nicin anatmica del cuello o f) no disponemos trando infeccin o neoplasia, fue de un 65%
de un tcnico experto(43). Las complicaciones (rango 35-88%).
ms frecuentes son enfisema subcutneo
(19%), neumomediastino (3%), hemoptisis Broncoscopia (FBC)
(12%)(44,45). La sensibilidad diagnstica de este La fibrobroncoscopia es un procedimien-
procedimiento es cercana al 90% en manos to bsico en la valoracin de los pacientes
expertas con 1% de falsos negativos en aque- inmunodeprimnidos con infiltrados pulmo-
llos que pacientes que no han recibido trata- nares; con ella se pueden diagnosticar enfer-
miento antibitico previo y un 13% si lo han medades infecciosas y no infecciosas y, aun-
recibido; existe entre un 20 y un 50% de fal- que en muchas de estas ltimas el diagnstico
sos positivos sobre todo en pacientes con bron- es por exclusin, su tratamiento habitualmente
quitis crnica, alteracin del estado mental o incluye corticoides, por lo que, antes de ins-
carcinoma broncognico. El estudio ms taurar el mismo debemos descartar patolo-
amplio realizado analizando esta tcnica es el ga infecciosa no conocida (por lo que hay que
de Barlett de 1977(46) en el que analiza 544 realizar broncoscopia) ya que sta se podra
muestras obtenidas de 488 pacientes durante exacerbar con la corticoterapia. Adems,
un periodo de 5 aos; 56 muestras fueron des- muchas patologas slo pueden diagnosticar-
echadas por presentar clulas epiteliales; de se por esta tcnica, como es el caso de la
las 488 muestras restantes, 383 pacientes cum- hemorragia alveolar difusa. Permite, no slo
plieron criterios de neumona (335 mostraron la visualizacin del rbol traqueobronquial,
171
B. STEEN
sino tambin la toma de diversas muestras otros describen una eficacia similar para ambos
como el broncoaspirado (BAS), el cepillado patrones, difuso y focal(48,51).
bronquial, el lavado broncoalveolar (LBA), la La broncoscopia es un procedimiento razo-
biopsia bronquial o la biopsia transbronquial nablemente seguro: en una revisin retros-
(BTB); todas estas tcnicas son complementa- pectiva publicada por Creedle et al.(52) en 1974
rias aunque una puede estar ms indicada que de 24.251 pacientes, la mortalidad atribuible
otra segn el tipo de infeccin que sospeche- al procedimiento fue del 0,01%, si se realiza-
mos o busquemos (por ejemplo, el PCJ se ba una BTB era del 0,24%; en el trabajo ya
encuentra en los alvolos por lo que para su mencionado de Kamp y Glassroth(45) que revi-
diagnstico el LBA tiene un mayor rendimiento saba 14 estudios con un total de 511 pacien-
que el cepillado bronquial). En un estudio ya tes inmunodeprimidos a los que se realiz
clsico publicado por Baugman en 1994(47) se broncoscopia con BTB y cepillado se produjo
realiza una revisin de la literatura comparando neumotrax en un 4% (rango 0-26%), mien-
la eficacia de los distintos mtodos para iden- tras que en la revisin en este mismo trabajo
tificar diversos tipo de organismos (escala de de 10 estudios con 326 pacientes a los que se
puntuacin de 0 a 3): as el LBA se mostr muy les realizaba LBA no se produjo ningn neu-
eficaz para la identificacin del PCJ y el CMV, motrax.
la BTB lo fue para la tuberculosis y el PCJ, el Las contraindicaciones de esta tcnica son
BAS para la Nocardia sp y el cepillo para las fundamentalmente: hipoxemia severa (PaO2
bacterias; los hongos resultaron ser ms dif- < 60 mmHg con oxgeno suplementario), di-
ciles de identificar, siendo la biopsia, como ya tesis hemorrgica no corregible, trombocito-
se coment anteriormente, el mtodo ms efi- penia (menos de 50.000 plaquetas /mm3), ure-
caz para su identificacin (puntuacin de 2 en mia y status asmtico; en pacientes con
este trabajo). En un estudio realizado en pacien- trombopenia y/o coagulopata est contrain-
tes inmunodeprimidos VIH negativos publi- dicada la BTB pero no el LBA; en los pacientes
cado por Jain et al.(48), la rentabilidad de la FBC sometidos a ventilacin mecnica la BTB tie-
es del 56%; en este trabajo se describe una ne mayor riesgo por lo que se debe realizar
eficacia diagnstica similar del LBA y la BTB, con las mximas precauciones.
siendo an mayor si se combinan ambas tc- Tras lo expuesto anteriormente se conclu-
nicas. Pero la rentabilidad diagnstica de la ye que si se sospecha etiologa infecciosa de
broncoscopia en pacientes inmunocompro- los infiltrados pulmonares y no se obtiene el
metidos con infiltrados pulmonares vara segn diagnstico con exploraciones no invasivas,
las distintas series entre el 15 y el 93% sien- est indicado realizar una FBC al menos para
do mayor cuando la etiologa del proceso es toma de LBA y, a ser posible, con BTB, dada la
infecciosa; esta dispersin es debida funda- gran eficacia diagnstica de esta exploracin
mentalmente a la heterogeneidad de los y el bajo nmero de complicaciones.
pacientes incluidos en las diferentes series.
Existe ms homogeneidad en establecer que, Biopsia pulmonar abierta (BPA)
dentro de las causas no infecciosas, la FBC La BPA sigue siendo el gold standard para
es diagnstica en el 89% de las hemorragias el diagnstico de los infiltrados pulmonares
alveolares difusas(49). Tambin existe discor- en el inmunodeprimido; en el trabajo de
dancia entre las distintas series sobre la ren- Kamp y Glassroth(45) en el que se revisan 18
tabilidad de la broncoscopia segn como sean artculos con un total de 846 pacientes inmu-
los infiltrados pulmonares; as, mientras algu- nodeprimidos sin SIDA, se consigui un diag-
nos trabajos describen una mayor rentabilidad nstico especfico en un 64% de los casos
diagnstica de la FBC en los patrones pulmo- (rango 37-95%); en un tercio de los pacien-
nares difusos frente a los patrones focales(50), tes el diagnstico obtenido fue inespecfico
172
(inflamacin o fibrosis), el resto infeccin o tratamiento emprico, reevaluar al paciente

neoplasia. pasadas 48-72 horas y si no hay mejora y no
Por las caractersticas de estos pacientes, hay diagnstico se deben realizar mtodos inva-
la morbimortalidad de la exploracin es supe- sivos; algunos autores defienden que si se sos-
rior a la de otros. Por otra parte, solo en la pecha patologa fngica como por ejemplo
mitad de los casos los resultados obtenidos aspergilosis invasiva, se debe realizar de entra-
llevan a un cambio en la actitud terapetica. da una broncoscopia con LBA y BTB para redu-
As en la serie de White et al.(53) de pacien- cir la demora diagnstica.
tes con neoplasia hematolgica, en un 57%
de los casos se produjo cambio en la decisin APROXIMACIN TERAPUTICA
teraputica, siendo el porcentaje menor en La actitud ante un paciente inmunocom-
aquellos los casos con neutropenia o que pre- prometido con infiltrados pulmonares es algo
cisaban ventilacin mecnica; este porcenta- compleja. La aproximacin diagnstica expues-
je baja al 29% en la serie de pacientes some- ta en los apartados previos permite habitual-
tidos a trasplante pulmonar publicada por mente circunscribir las posibilidades etiolgi-
Weill et al.(54). cas; sin embargo, debido a la gravedad de las
En resumen, la realizacin de la BPA se infecciones pulmonares en este tipo de pacien-
debe individualizar valorando la morbimorta- tes, al bajo rendimiento de las tcnicas no inva-
lidad de la tcnica, si va a suponer un cambio sivas y a la presencia de contraindicaciones para
en el tratamiento, y si va a aumentar la super- la realizacin de tcnicas invasivas, en algunos
vivencia del paciente. casos es necesario realizar un tratamiento emp-
rico(2,3). Estos casos son principalmente:
Algoritmos diagnsticos 1. Enfermos con SIDA muy avanzado o en
En el mayor estudio publicado sobre bron- recadas de leucemia mielognica aguda, con
coscopia en pacientes inmunodeprimidos con expectativa de vida reducida por la gravedad
infiltrados pulmonares por Rano et al.(55) se des- del proceso primario.
criben 3 variables independientes a la hora de 2. Leucemias que no se han manejado con
predecir la mortalidad: la mayor severidad de quimioterapia y en los que la probabilidad de
la enfermedad, la necesidad de ventilacin una infeccin oportunista es baja.
mecnica y el retraso en el diagnstico; los dos 3. Trastornos de la coagulacin no corre-
primeros puntos no sorprenden, pero s el ter- gibles.
cero, siendo un hallazgo significativo que el 4. Paciente con funcin pulmonar lmite lo
retraso en el diagnstico conlleva un mayor rie- que hace que no puedan tolerar exploraciones
go de muerte, con las consiguientes implica- invasivas.
ciones que esto tiene. Puesto que las posibili- 5. Rechazo del paciente a exploraciones
dades etiolgicas son mltiples establecer un invasivas
tratamiento eficaz y efectivo de entrada es dif- El tratamiento emprico si el infiltrado
cil, por lo que es necesario realizar a la mayor radiolgico es focal incluira antibitico para
brevedad posible las exploraciones diagnsti- cubrir la posible etiologa bacteriana (pipe-
cas que reduzcan las posibilidades, siendo en racilina-tazobactam o cefalosporinas de ter-
muchos casos dudoso cundo realizar las tc- cera o cuarta generacin con actividad antip-
nicas invasivas. Hay diferentes algoritmos publi- seudomona ms un aminoglucsido),
cados (proponemos los algoritmos de las figu- aadiendo diferentes antibiticos en funcin
ras 3 y 4) sobre el manejo de este tipo de de si hay sospecha de determinados micro-
pacientes y en la mayora de ellos se aconse- organismos: azitromicina o fluorquinolona
ja realizar de entrada las exploraciones diag- (levofloxacino por ejemplo) si se sospecha
nsticas no invasivas pertinentes e iniciar un Legionella, vancomicina para el S. aureus (o
173
B. STEEN
Sospecha de sndrome de neumonitis febril

en paciente inmunodeprimido
Realizacin de Rx trax
Infiltrado focal Infiltrado difuso Normal
Esputo y/o aspirado Vase algoritmo TAC-AR trax

transtraqueal (Gram, BAAR, diagnstico especfico
IFD)
Patolgico
Normal
Antibiticos Antibiticos
especficos empricos
Seguir algoritmo Plantear otras

segn patrn posibilidades
radiolgico diagnsticas
48-72 horas
Evaluacin de respuesta
Mala Broncoscopia
Buena
(LBA/BTB) o PATT
Diagnstico No diagnstico
Completar tratamiento 14-21 das
Tratamiento Biopsia pulmonar abierta o

adecuado asociar empricamente
anfotericina B
FIGURA 3. Algoritmo diagnstico para pacientes inmunodeprimidos con sndrome de neumonitis febril
(Infiltrado focal). (BAAR: bacilos cico-alcohol resistentes; IFD: inmunofluorescencia directa; LBA: lavado
broncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial; PATT: puncin aspiracin transtorcica).
linezolid en aquellos casos resistentes), tuber- entrada cotrimoxazol para cubrir el PCJ; segn
culostticos para micobacterias, anfotericina se sospechen otros agentes etiolgicos se aso-
B para Aspergillus, cotrimoxazol para PCJ y ciarn otros frmacos. En ambos casos, si
ganciclovir para CMV) (56). En caso de infil- el paciente evoluciona mal a las 48-72 horas
trado radiolgico difuso se iniciara trata- de iniciado el tratamiento y si los mtodos
miento con antibioterapia para cubrir bac- diagnsticos realizados no proporcionan un
terias similar a lo descrito anteriormente y, diagnstico etiolgico, se asociar al trata-
si el paciente es VIH positivo, se asociara de miento anfotericina B y vancomicina si no se
174
Infiltrado difuso en la radiografa de trax
Recoger esputo y/o aspirado transtraqueal

Realizar balance hdrico (valorar insuficiencia cardiaca)
Antibioterapia emprica
Piperacilina-tazobactam cefalosporina de tercera cuarta
generacin + aminoglucsido
Cotrimoxazol (sobre todo en VIH positivos)
Azitromicina
Tratamiento especfico
Valorar evolucin en 48 horas

Diagnstico
Buena Mala Broncoscopia con LBA/BTB
Biopsia pulmonar abierta

{ No diagnstico
Completar tratamiento
Tratamiento emprico S hipoxemia severa y/o

rpido empeoramiento
FIGURA 4. Algoritmo diagnstico para pacientes inmunodeprimidos con sndrome de neumonitis febril
(Infiltrado difuso).(LBA: lavado broncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial).
haban administrado desde el inicio. La dura- ciosa Pulmonar. Barcelona: Cusc Arts Grfi-
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cin del tratamiento vara en funcin del agen-
te hallado, siendo la evolucin desfavorable 4. Organizacin Nacional de Trasplantes. http://
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entre el 15 y el 50% de los pacientes.
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177
ndice de autores
Abad Fernndez, Araceli Malo de Molina, Rosa
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Residente de tercer ao de Neumologa. Seccin de
de Getafe. Madrid Neumologa. Hospital Universitario. Guadalajara
lvarez Martnez, Carlos Jos Martnez Toms, Raquel

Mdico Adjunto. Servicio de Neumologa. Hospital Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe.
Universitario 12 de Octubre. Madrid Valencia
Blanquer Olivas, Jos Menndez Villanueva, Rosario

Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios. Hospital Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe.
Clnic Universitari. Valncia Valencia
Callol Snchez, Luis Rajas Naranjo, Olga

Servicio de Neumologa. Hospital Central de Defensa. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La
Madrid Princesa. Madrid
Carbonell Monlen, Nieves Reyes Calzada, Soledad

Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios. Hospital Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe.
Clnic Universitari. Valncia Valencia
Castelao Naval, Jorge Rodrguez de Castro, Felipe

Mdico Adjunto de Neumologa. Seccin de Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Gran
Neumologa. Hospital Universitario. Guadalajara. Canaria Dr. Negrn. Universidad de Las Palmas de Gran
Profesor de la Universidad de Alcal de Henares Canaria
Ferreres Franco, Jos Sol Violn, Jordi

Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios. Hospital Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario
Clnic Universitari. Valncia de Gran Canaria Dr. Negrn. Universidad de Las Palmas
de Gran Canaria
Gallardo Carrasco, Jos
Mdico Adjunto de Neumologa. Seccin de Steen, Brbara
Neumologa. Hospital Universitario. Guadalajara. Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn. Madrid
Profesor de la Universidad de Alcal de Henares.
Valls Tarazona, Jos Manuel
Garca Satu, Jos Luis Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe.
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Valencia
de Getafe. Madrid
Villegas Fernndez Francisco
Jara Chinarro, Beatriz Servicio de Neumologa. Hospital Central de Defensa.
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Madrid
de Getafe. Madrid
Zalacain Jorge, Rafael
Jareo Esteban, Jos Javier Servicio de Neumologa. Hospital de Cruces. Bizkaia
Servicio de Neumologa. Hospital Central de Defensa.
Madrid
Juli Serd, Gabriel

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrn. Universidad de Las Palmas de Gran
Canaria
179
ndice de materias
Absceso pulmonar, 133 no farmacolgicas, 115
Anaerobios, 134, 135 Estudios serolgicos, 38
Antibioterapia emprica inicial, 122
Antigenuria, 35, 38
Aspiracin, 134
Factores de riesgo, 73
silentes, 148
transtraqueal, 40
Hemocultivos, 35
Hidratacin, 153
Hongos, 163
Aspergillus, 163
Bacteriemia, 36 citomegalovirus, 165
BCYE-alfa, 35
micobacterias, 166
Biopsia pulmonar, 42
Pneumocystis jiroveci, 164
Broncoaspirado, 41
Iatrogenia, 147
Catter telescopado, 41,42 Indicadores de calidad, 80
Clindamicina, 139
Inmunocromatografa, 37, 38
Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI), 49
Inmunofluorescencia
Confusin mental, 150
directa, 36, 37
Contrainmunoelectroforesis, 37
indirecta, 39
Crioaglutininas, 38
Instituciones Geritricas, 146
Cultivo de esputos, 151
Lavado Broncoalveolar, 41, 42

Drenaje percutneo, 140 LDH, 36
Lesin cavitaria pulmonar, 138
Enfermedades debilitantes, 148

Envejecimiento, 147 Malnutricin, 148
Enzimoinmunoanlisis, 37, 38 Meningitis neumoccicas, 49
Epidemiologa, 67 Microinmunofluorescencia, 38
Esputo Mortalidad, 77
cultivo, 34
Gram, 34
inducido, 35 N AC en el anciano, 146
Estrategias de prevencin Neumona
farmacolgicas, 117 adquirida en la comunidad, 47, 67
181
asociada a ventilacin mecnica, 113 Radiografa simple de trax, 30

clasificacin, 11 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
comunitaria: clasificacin pronstica, 15 39
crnica , 23 mltiple, 40
definicin, 9 real-time, 40
diagnstico diferencial, 18 Resistencia a
intrahospitalaria o nosocomial, 113 antibitica, 47
clasificacin, 17 lactmicos, 51
necrotizante, 133 macrlidos, 53
neumoccica, 49 penicilina, 47
recurrente, 23 quinolonas, 54
Neumona nosocomial (NN), 103
asociada a ventilador, 104
Etiologia, 106 Seroconversin, 39
Serotipos, 48, 49
institucional, 104
Sndrome
precoz, 104
atpico, 31
tardia, 104
Lemierre, 135
y mortalidad, 106
tpico, 31
No respondedores, 155
Streptococcus pneumoniae, 47
Patgenos multirresistentes, 125 Tomografa computarizada de trax, 30

PBPs (Penicillin Binding Proteins), 51 Toracocentesis, 36
Prevencin, 94, 155 Tratamiento, 85
Vacuna antigripal, 96 Ambulatorio, 88
Vacuna antineumoccica, 94 Antibiticos, 86
Procalcitonina, 31 Hospital, 89
Pronstico, 75 UVI, 89
Protena C reactiva, 31
Puncin transtorcica, 40 Voluntad del paciente, 155
182

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ESDCRE0117 Fecha de elaboracin: Diciembre 2012

Monografas NEUMOMADRID TRASPLANTE PULMONAR VOLUMEN XX / 2012

JAVIER ASPA MARCO

JOS LUIS GARCA SATU

Jos Luis Garca Satu

NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

Monografas de la Sociedad Madrilea

Jos Luis Garca Satu

Junta Directiva Comit Cientfico

Presidente: Dr. Jos Javier Jareo Esteban

Neumonas: concepto, clasificacin y diagnstico diferencial

Mtodos diagnsticos en las neumonas: tcnicas no invasivas. Tcnicas invasivas

Streptococcus pneumoniae. Significado clnico de las resistencias antibiticas

Neumona adquirida en la comunidad: epidemiologa, factores de riesgo

Neumona adquirida en la comunidad. Tratamiento. Prevencin

Neumona intrahospitalaria: introduccin, concepto, epidemiologa y patogenia

Neumona intrahospitalaria: tratamiento. Prevencin

Absceso pulmonar y neumona necrotizante

Neumona adquirida en la comunidad en el anciano

ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Del mismo modo el nmero de agentes microbiolgicos capaces de producir neumona se va

Agradecemos a Neumomadrid el encargo realizado para la elaboracin de esta nueva mono-

Jos Luis Garca Satu

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN

RESUMEN en la prctica clnica con implicaciones sani-

C.J. LVAREZ MARTNEZ

el llamado patrn neumnico o de ocupacin captulo. Es el caso de la tuberculosis pul-

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La afectacin parenquimatosa se demues- neoplasias, etc.) y, sobre, todo en inmunosu-

C.J. LVAREZ MARTNEZ

Otros diagnsticos probables

Valoracin estado Neumona en

Valoracin mbito Neumona

Precoz, sin factores Tarda o con

Factores de riesgo, S Enfermedad por

Otros criterios de ingreso a Tratamiento ambulante

FIGURA 1. Algoritmo para la clasificacin de las neumonas.

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Clasificacin en funcin del tipo TABLA 1. Principales agentes

C.J. LVAREZ MARTNEZ

TABLA 2. Principales agentes etiolgicos de la neumona adquirida

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TABLA 3. Factores a considerar en la evaluacin etiolgica y tratamiento de la

C.J. LVAREZ MARTNEZ

TABLA 4. Regla de clasificacin pronstica de Fine(32)

Estrato de riesgo Puntuacin Mortalidad

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TABLA 5. Escala CURB-65(34) mdico responsable sobre las condiciones y

C.J. LVAREZ MARTNEZ

TABLA 6. Diagnstico diferencial de las neumonas

la misma forma(6). Su mortalidad, aunque . En la tabla 6 se muestra el diagnstico dife-

menor que la de pacientes en ventilacin mec- rencial de la NAC, de la NIH y de la neumona

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

C.J. LVAREZ MARTNEZ

es til en el diagnstico. El lavado broncoalve- de ser de hasta un mes(49), caracterizada por

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

y que entran en el diagnstico diferencial de monares parcheados, no segmentarios, que

C.J. LVAREZ MARTNEZ

TABLA 7. Principales frmacos asociados a toxicidad pulmonar relacionados con

NEUMONAS: CONCEPTO, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL