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Manual CTO 6ed Cardiologia PDF
Manual CTO 6ed Cardiologia PDF
Cardiologa y
C. Cardiovascular
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
ndice
TEMA 1. FISIOLOGA DEL CORAZN. ..................................................................................1
1.1. Sistema de conduccin. ..............................................................................................1
1.2. Excitabilidad cardaca. ................................................................................................1
1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca. ................................................................2
1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca. ....................................................................2
1.5. Ciclo cardaco.............................................................................................................3
1.6. Presin arterial. ..........................................................................................................3
1.7. Adaptabilidad al ejercicio............................................................................................5
1.8. xido ntrico. .............................................................................................................5
1.9. Isquemia cardiaca. ......................................................................................................5
1.10. Shock. .........................................................................................................................6
1.11. Sncope. ......................................................................................................................6
TEMA 2. SEMIOLOGA CARDACA. .......................................................................................7
2.1. Pulso arterial. .............................................................................................................7
2.2. Pulso venoso yugular. .................................................................................................8
2.3. Ruidos cardacos. ........................................................................................................9
2.4. Soplos cardacos. ........................................................................................................9
TEMA 3. MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA. ...............................................10
3.1. Electrocardiograma. .................................................................................................10
3.2. Radiografa de trax. ................................................................................................11
3.3. Prueba de esfuerzo (ergometra). ............................................................................11
3.4. Ecocardiografa. ........................................................................................................11
3.5. Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica. .................................................11
3.6. Resonancia magntica. .............................................................................................12
3.7. Estudio electrofisiolgico. ........................................................................................12
3.8. Test de basculacin (tilt test). ...................................................................................12
3.9. Tomografa computadorizada (TC). .........................................................................12
3.10. Holter. ......................................................................................................................12
TEMA 4. FRMACOS EN CARDIOLOGA. ...........................................................................13
4.1. Antianginosos. ..........................................................................................................13
4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca. ......................................................................14
4.3. Antiarrtmicos...........................................................................................................15
TEMA 5. INSUFICIENCIA CARDACA. .................................................................................16
5.1. Concepto. ................................................................................................................16
5.2. Fisiopatologa. ..........................................................................................................16
5.3. Etiologa....................................................................................................................16
5.4. Clnica.......................................................................................................................17
5.5. Exploracin fsica......................................................................................................17
5.6. Pruebas complementarias. .......................................................................................17
5.7. Tratamiento. .............................................................................................................18
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn de origen cardiognico. .........................20
TEMA 6. TRATAMIENTO DEL FALLO MIOCRDICO SEVERO. .........................................20
6.1. Baln de contrapulsacin intraartico......................................................................20
6.2. Asistencias ventriculares. .........................................................................................20
6.3. Trasplante cardaco...................................................................................................20
TEMA 7. BRADIARRITMIAS. .................................................................................................22
7.1. Disfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotdeo. .......................................22
7.2. Alteraciones de la conduccin AV.............................................................................23
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias. ............................................................................24
MANUAL CTO 6 Ed.
TEMA 1. FISIOLOGA DEL CORAZN. El interior de las clulas cardacas en reposo es electronegativo
y el exterior positivo, de tal forma que se establece un potencial
1.1. Sistema de conduccin. de membrana en reposo de unos -80 a -100 mV, es decir, que las
clulas estn polarizadas. Este potencial de membrana se man-
Est formado por clulas cardacas especializadas en la gnesis y tiene gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente que saca de la
conduccin del impulso elctrico cardaco. clula tres iones Na+ e introduce dos iones K+, de forma que el Na+
Ndulo sinoauricular (Keith-Flack): situado en el surco terminal est muy concentrado fuera de las clulas y poco en su interior (al
en el techo de la aurcula derecha, junto a la desembocadura de contrario que el K+).
la vena cava superior. Para que el corazn se contraiga, es necesario que sus clulas
Ndulo aurculoventricular (Aschoff-Tawara): est en la porcin musculares reciban un estmulo elctrico. Este se genera en clulas
inferior del surco interauricular prximo al septo membranoso especializadas (clulas marcapaso) del sistema de conduccin que
interventricular, en el vrtice superior del tringulo de Koch originan el impulso elctrico por sufrir despolarizaciones espon-
(espacio entre el seno coronario, la valva septal tricuspdea y el tneas (automatismo).
tendn de Todaro). Cuando el potencial de membrana asciende hasta un potencial
Haz de His: atraviesa el trgono broso derecho y la pars umbral (de unos -60 mV, tal que si el potencial de membrana no llega
membranosa del septo, para dividirse despus en dos ramas al umbral no se produce el potencial de accin: ley del todo o nada),
(izquierda y derecha). La rama derecha discurre por la trabcula se abren los canales rpidos de Na+ y permiten la entrada rpida de
septomarginal. grandes cantidades de Na+ por difusin facilitada (MIR 99-00F, 225),
La red ventricular nal es subendocrdica, denominndose de forma que el potencial de membrana se acerca a cero (pierde la
bras de Purkinje. polaridad negativa) e incluso se hace un poco positivo; esta es la
despolarizacin rpida o fase 0 del potencial de accin (MIR 03-04,
162). Durante las fases 1 y 2 meseta, tiene lugar sobre todo una salida
breve inicial de potasio y posterior entrada lenta de calcio tal que se
mantiene el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo (MIR 98-99F, 227). La fase 3 repolarizacin est producida
sobre todo por la salida de K+ y se caracteriza por el restablecimiento
del potencial de membrana en reposo, de unos -90 mV. En la fase 4
la clula recupera el equilibrio inico a ambos lados de la membrana
gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente y queda preparada para
una nueva despolarizacin.
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pasos normal del corazn. La fase 4 est muy inuenciada por el El calcio es un mensajero fundamental en la contraccin car-
sistema nervioso autnomo fundamentalmente en ambos nodos, daca: una vez en el citoplasma, se une a la troponina C e induce un
de forma que el simptico aumenta y el parasimptico disminuye la cambio en su conformacin, de tal forma que la tropomiosina deja
pendiente de la fase 4 y por tanto la frecuencia de despolarizacin de impedir la interaccin entre la actina y la miosina, se desplaza
automtica, as como la velocidad de conduccin del impulso a la actina hacia el centro de la banda A y as la sarcmera se acorta y
travs del nodo AV-His. el msculo se acorta y se contrae. En cada contraccin, la actina y
La seal elctrica de despolarizacin se transmite de una clula la miosina interaccionan y se disocian muchas veces.
a las adyacentes por la presencia de uniones GAP, de forma que la La hidrlisis del ATP se emplea realmente para posibilitar la
velocidad de conduccin del impulso es mucho ms rpida en senti- disociacin de la actina y la miosina en la relajacin muscular (MIR
do longitudinal que transversal. Las clulas del sistema His-Purkinje 98-99F,223), y no en el golpe de remo de la contraccin, que tiene
estn especializadas en transmitir el impulso a gran velocidad. El lugar cuando la miosina libera el ADP. En la repolarizacin, el retculo
nodo AV es una estructura histolgica compleja con tres partes, sarcoplsmico vuelve a capturar el calcio, por un mecanismo que de
transicional (entre la aurcula y el nodo compacto), compacta (cuya nuevo consume energa (ATP); as, el calcio se separa de la troponina
principal funcin es retrasar o frenar la conduccin del impulso) C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccin actina-miosina.
y el nodo-His (con capacidad automtica muy dependiente de Todos los tipos de bras musculares tienen una estructura
canales de calcio). contrctil bsica de actina y miosina, si bien donde la interaccin
entre los miolamentos se produce de una manera ms organizada,
1.3. Bases celulares de la contraccin cardaca. para dar lugar a contracciones ms intensas, rpidas y mantenidas,
es en el msculo estriado. En el msculo liso, el ciclo de unin y
El miocardio est formado por clulas musculares estriadas, que liberacin de actina y miosina es ms largo, pero consume menos
contienen muchas brillas paralelas. Cada brilla est formada ATP y da lugar a una contraccin muscular de mayor duracin que
por estructuras que se repiten en serie, las sarcmeras, que son la la del msculo estriado (MIR 03-04, 160).
unidad de contraccin muscular.
Las sarcmeras contienen lamentos nos y lamentos gruesos. 1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca.
Los lamentos nos estn formados sobre todo por una doble hlice
con dos molculas de actina (protena sin actividad enzimtica). La tensin desarrollada por una bra muscular al contraerse est
Otras protenas de los lamentos nos son la tropomiosina y la en relacin directa con la longitud inicial de la bra, hasta llegar a
troponina. Los lamentos gruesos estn formados principalmente un lmite a partir del cual aumentos de la longitud inicial de la bra
por miosina, protena de gran peso molecular que tiene una parte no conseguirn aumentar la fuerza contrctil de la misma, sino dis-
alargada y otra parte globular, con actividad ATPasa, que interac- minuirla. Esta relacin longitud-tensin es la ley de Frank-Starling.
ciona con la actina. En el msculo relajado, la tropomiosina impide De otra forma, est relaciona la precarga (volumen telediastlico,
la interaccin entre la actina y la miosina. del que depende la longitud de la bra pues cuanto ms lleno ms
En el microscopio, alternan bandas oscuras (A) y bandas claras estiradas estn las bras) con el volumen sistlico de eyeccin
(I). En las bandas A hay lamentos nos y lamentos gruesos; en (MIR 97-98F, 168). Para una determinada longitud inicial de la bra,
las bandas I, slo hay lamentos nos. En el centro de cada banda I el calcio, las catecolaminas y los frmacos inotrpicos aumentan la
hay una lnea oscura (lnea Z), punto de unin entre los lamentos contractilidad miocrdica, y por lo tanto modican la posicin de
nos de una sarcmera con los de la sarcmera adyacente. Cada las curvas longitud-tensin.
sarcmera est delimitada por dos lneas Z. En el centro de la banda El volumen sistlico de eyeccin del VI por lo tanto depende de:
A hay una lnea (lnea M), hacia donde estn orientadas las partes 1) precarga o longitud del msculo al comienzo de la contraccin,
globulares de la miosina. 2) capacidad contrctil de corazn (contractilidad), 3) postcarga o
Durante la contraccin, la longitud de los lamentos no vara tensin que el msculo tiene que desarrollar durante la contraccin.
sino que se producen interacciones entre los lamentos de miosi- La relacin es directa con los dos primeros factores, e inversa con
na y los de actina, de tal forma que los de actina se deslizan hacia la postcarga.
el centro de la banda A. Por lo tanto, durante la contraccin la 1) La precarga equivale al volumen telediastlico del ventrculo, y
banda A no vara de longitud, mientras que la banda I se acorta est directamente relacionado con la volemia total, el retorno
y las lneas Z se aproximan entre s, acortndose por lo tanto las venoso al corazn y la contraccin auricular. El retorno venoso
sarcmeras. disminuye con el aumento de la presin intratorcica (Valsalva)
La membrana de la clula muscular o sarcolema, tiene unas e intrapericrdica o la bipedestacin y aumenta con el decbito,
invaginaciones hacia el citosol denominadas tbulos transversales con la actividad muscular (MIR 97-98F, 165) y con el aumento
o sistema T, muy relacionadas con el retculo sarcoplsmico. As, del tono venoso (ejercicio muscular, inspiracin profunda, etc.).
cuando tiene lugar una despolarizacin de la membrana, se produce La contribucin de la aurcula al llenado ventricular supone un
la apertura de los canales de calcio del sistema T, y la entrada de 15-20% del llenado total en condiciones siolgicas, y disminuye
calcio al citosol (fase 2), produce a su vez la salida masiva de calcio ante la prdida de la capacidad contrctil de la aurcula (mio-
desde el retculo sarcoplsmico. cardiopatas, brilacin auricular...) o la prdida de la sincrona
aurculoventricular (disociacin AV, taquicardia intranodal...)
2) La contractilidad miocrdica (inotropismo) aumenta con el
empleo de digitlicos, catecolaminas y simpaticomimticos,
teolinas, calcio, cafena, etc. y a veces tras las extrasstoles
ventriculares. Por el contrario, se encuentra disminuida cuan-
do hay hipoxia, hipercapnia, acidosis o el empleo de frmacos
inotrpicos negativos (antagonistas del calcio, betabloqueantes,
antiarrtmicos, barbitricos, alcohol, etc.) y en enfermedades
miocrdicas.
3) La postcarga cardaca equivale a la tensin de la pared ventri-
cular durante la sstole. Segn la ley de Laplace (MIR 99-00F,
224), la tensin parietal es directamente proporcional a la pre-
sin intraventricular y al radio de la cavidad, e inversamente al
grosor de la pared. La presin intraventricular izquierda est en
relacin directa con la presin artica y las resistencias arteriales
perifricas. El VI ha de vencer la presin artica para su eyeccin,
mucho mayor que la de la arteria pulmonar, por lo que realiza
un mayor trabajo que el VD (MIR 95-96F, 93).
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traccin, es decir, al nal de la distole. En condiciones normales a la auricular, se abre la vlvula aurculoventricular correspondien-
debe encontrarse entre 60-75%. te, y comienza el llenado ventricular: una primera fase de llenado
El gasto cardaco (GC) o volumen minuto cardaco es el volumen rpido, seguido por una fase de llenado lento (diastasis), y al nal se
de sangre que el VI bombea en un minuto, y es igual al volumen produce la sstole auricular que produce el llenado de la contraccin
sistlico del VI multiplicado por la frecuencia cardaca (unos 5 l/min auricular, ausente en la brilacin auricular.
en adultos sanos) (MIR 99-00F, 221; MIR 96-97F, 238). Cuando aumenta la frecuencia cardaca, disminuye mucho ms
el tiempo de distole que el de sstole, por lo que las enfermedades
GC=VS x FC con disminucin de la distensibilidad o compliance ventricular
toleran peor las taquicardias.
El ndice cardaco es el gasto cardaco por cada m2 de supercie
corporal (para hacerlo estndar e independiente del tamao del
individuo), y sus valores normales se encuentran entre 2,5 y 3,5
l/min/m2.
La presin arterial (PA) depende del producto del GC por las
resistencias perifricas:
PA = GC x RVP GC = PA / RVP
Gasto Resistencias
Cardaco Perifricas
Presin Arterial
La sstole cardaca es el perodo del ciclo cardaco en el que el ven- Figura 5. Ciclo cardaco (MIR 05-06, 248).
trculo se contrae, por tanto ocurre desde que se cierran las vlvulas
aurculoventriculares (primer tono cardaco) hasta que lo hacen
las sigmoideas (segundo tono); durante este perodo tiene lugar la 1.6. Presin arterial.
eyeccin ventricular. Desde que se cierran las vlvulas aurculoven-
triculares hasta que se abren las sigmoideas, el volumen de sangre La funcin de las arterias estriba en transportar sangre a presin a
intraventricular no vara (perodo de contraccin isovolumtrica) los tejidos. Las arteriolas son las ramas ms pequeas del sistema
(MIR 96-97F, 234). Cuando la presin intraventricular supera la arterial con una capa muscular contrctil en su pared que permite
presin de la aorta y la arteria pulmonar, se abren respectivamente su contraccin o relajacin, actuando as como vlvulas de control
las vlvulas artica y pulmonar y comienza el perodo de eyeccin (MIR 94-95, 103). La presin arterial tiene un mximo (sistlica) y un
ventricular, que en principio es muy rpida y luego algo ms lenta. mnimo (diastlica) a lo largo del ciclo cardaco. La presin arterial
En condiciones normales, la vlvula artica se abre despus y se media (presin del pulso) reeja mejor la presin de perfusin tisu-
cierra antes que la pulmonar. lar que la sistlica o diastlica aisladas. En adultos jvenes y sanos
La distole ventricular es el periodo de relajacin durante el cual est entre 90 y 100 mmHg. Como la mayor parte del ciclo cardaco
tiene lugar el llenado ventricular. Cuando la presin en la aorta y en en ausencia de taquicardia es diastlica, se calcula as:
la arteria pulmonar supera la intraventricular (pues los ventrculos
se relajan y disminuye la presin en su interior), se cierran las vl- PA media = ( PA sistlica + 2 x PA diastlica) / 3
vulas artica y pulmonar respectivamente. Desde que se cierran las
vlvulas sigmoideas hasta que se abren las aurculoventriculares, el En el adulto se denomina hipotensin a la existencia de una
volumen de sangre de los ventrculos no vara (perodo de relajacin presin arterial media menor de 60 mmHg, una sistlica menor de
isovolumtrica). Cuando la presin intraventricular se hace inferior 90 mmHg o un descenso de ms de 40 mmHg sobre la basal, y se
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considera hipertensin (HTA) a cifras por encima de 140/90 mmHg directa. Por la angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en
(sistlica/diastlica). Recientemente se tienden a considerar como angiotensina III, activadora de la secrecin de aldosterona, pero de
normales cifras de PA inferiores a 120/80 mmHg, y a los valores menor efecto vasoconstrictor.
comprendidos entre 120-140/80-90 mmHg se les denomina prehi-
pertensin arterial por la alta incidencia de desarrollo de HTA en
el seguimiento de los pacientes con esas cifras.
La medida de la PA con el esgmomanmetro se realiza desin-
ando lentamente el manguito y auscultando los ruidos de Korotkoff
(ruidos producidos por la turbulencia de la sangre al atravesar el
vaso constreido). La PA sistlica corresponde a la fase I de Korotkoff
(cuando empieza a orse el latido), y la diastlica a la fase V (cuando
dejan de orse) salvo el la insuciencia artica grave en que general-
mente se emplea la fase IV (cuando se amortigua el ruido).
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la gluclisis anaerbica y la formacin de lactato. Si la isquemia de la situacin clnica (respiracin asistida, reposicin de volemia,
es prolongada, el descenso del pH, el acmulo de lactato y la pre- drogas vasoactivas...) .
sencia de radicales libres de oxgeno (MIR 00-01F, 212), alteran la
permeabilidad del sarcolema, permitiendo la entrada de masiva Tabla 2. Patrones hemodinmicos de los principales
de calcio que aumenta la vasoconstriccin y las arritmias, suprime tipos de shock (MIR 05-06, 34).
denitivamente la produccin de ATP y conduce a la necrosis celu-
lar. El hecho de que los sntomas clnicos aparezcan al nal justica Tipo de Shock PVC GC RVP % Sat O2 venosa
que algunos pacientes sufran alteraciones metablicas, funcionales
y elctricas sin tener ninguna molestia, denominndose a esta Hipovolmico
situacin isquemia silente. Cardiognico
Hiperdinmico
DEFINICIN.
Sptico Hipodinmico o
El shock es un sndrome caracterizado por la disminucin de la per-
fusin tisular inferior a sus demandas metablicas. Si se mantiene tardo
la situacin aparecer disfuncin de los rganos y tejidos afectados. Neurognico
Generalmente se activan mecanismos de compensacin (aumento
del tono adrenrgico, de la frecuencia y contractilidad cardiacas, Anafilctico
vasoconstriccin cutnea, muscular y esplcnica...) para preservar
PVC: presin venosa central, GC: gasto cardiaco; PVP: resistencias
los rganos vitales (SNC y corazn), pero si se mantienen resultan vasculares perifricas; % SatO2 venosa: saturacin venosa de O2
perjudiciales.
El shock no es sinnimo de hipotensin pues cifras de PA ba-
jas pueden ser sucientes para mantener el aporte adecuado de
sangre a los tejidos si se ponen en marcha ciertos mecanismos de 1.11. Sncope.
compensacin. As el diagnstico de shock es clnico y requiere la
presencia de tres hechos: 1) hipotensin arterial, 2) hipoperfusin Sntoma que consiste en la prdida transitoria (generalmente de
tisular (frialdad y palidez de extremidades con aspecto moteado, segundos de duracin, a veces unos minutos) de la conciencia con
relleno capilar lento en lechos ungueales, acidosis metablica recuperacin espontnea y completa debida a una disminucin
secundaria por acmulo de lactato...) y 3) Disfuncin orgnica (del transitoria del ujo cerebral. Pueden existir sntomas premonito-
sistema nervioso central con disminucin del nivel de conciencia, rios (debilidad, mareo, zumbido de odos, sudor fro...) pero con
del rin con oliguria <0,5 ml/Kg/h, dicultad respiratoria o isque- frecuencia estn ausentes y el sncope provoca la cada del paciente.
mia miocrdica). Se denomina presncope a la sensacin inminente de sncope sin
llegar a perder la conciencia.
TIPOS DE SHOCK. Por lo tanto no son verdaderos sncopes las cadas casuales, la ca-
Hipovolmico: es el ms frecuente. Producido por disminucin tapleja, los accidentes isqumicos cerebrales transitorios, la epilepsia,
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos, ya sea las intoxicaciones, la narcolepsia, los de origen psicgeno o endocrino-
por hemorragia evidente u oculta, deshidratacin, secuestro en metablico (hipoglucemia, hipoxia o hipocapnia por hiperventilacin).
tercer espacio o por prdidas digestivas, urinarias o insensibles. Los sncopes verdaderos se clasican en 5 grupos segn su causa:
Cardiognico intrnseco: Provocado por el descenso de gasto
cardiaco asociado a una prdida de funcin sistodiastlica cardiaca. Tabla 3. Tipos de sncope.
La causa ms frecuente es el IAM extenso.
Cardiognico extracardado u obstructivo/compresivo: Por CAUSA TIPOS
compresin extrnseca de las cavidades cardacas que determina
un fallo diastlico del corazn, como ocurre en el taponamiento Vasovagal (neurocardiognico).
pericrdico, neumotrax a tensin, grandes hernias diafragmticas, Hipersensibilidad del seno carotdeo.
ventilacin mecnica, embolia pulmonar masiva... Neuromediado Neuralgia glosofarngea.
Distributivo: Se caracteriza por un GC generalmente alto pero Situacional (tusgeno, deglutorio, postprandial,
postejercicio, miccional, defecario...).
con una mala distribucin del mismo. Su subtipo ms frecuente
es el shock sptico que aparece tpicamente en ancianos, inmuno- Fallo autonmico primario (Parkinson, etc.) o
deprimidos o pacientes sometidos a procedimientos invasivos o secundario (neuropata diabtica o amiliode...).
Hipotensin
ciruga, en relacin con infecciones principalmente pulmonares, Frmacos (alfabloqueantes) o alcohol.
ortosttica
abdominales o urogenitales. Ocasionalmente es producido por Deplecin de volumen (hemorragias, Addison,
patgenos especialmente virulentos en pacientes sanos como el deshidratacin...).
meningococo. El shock sptico puede tener dos patrones hemodin- Disfusin sinusal.
micos segn el momento de evolucin: uno inicial o hiperdinmico Bloqueos AV
y otro en fases avanzadas hipodinmico. Otros subtipos de shock Arritmias Taquiarritmias supra o ventriculares
distributivo son el shock neurognico producido por lesiones graves cardiacas Canalopatas
del SNC como traumatismos, lesiones medulares, raquianestesia... Frmacos proarrtmicos
que producen una alteracin del tono simptico vasoconstrictor y Disfuncin de marcapasos o desfibriladores
disminucin del gasto cardaco, el shock analctico precipitado Valvulopatas
por alergenos y producido por la intensa liberacin de sustancias Isquemia miocrdica.
vasodilatadoras como la histamina, el shock txico asociado a intoxi- Embolia de pulmn
Enfermedad
cacin por barbitricos, fenotiacinas... o el shock asociado a ciertas Miocardiopata hipertrfica u otras
estructural
endocrinopatas como la insuciencia suprarrenal aguda. obstrucciones del trato de salida
cardiopulmonar
Cada tipo de shock tiene un patrn hemodinmico diferente Diseccin artica
Taponamiento pericrdico
que permite hacer el diagnstico diferencial.
Mixoma auricular
Con frecuencia, especialmente en fases avanzadas, los pacientes
pueden presentar simultneamente varias formas de shock con Cerebrovascular Sndrome del robo de la subclavia
patrones hemodinmicos opuestos, lo que diculta su diagnstico y
su manejo (por ejemplo, es frecuente la asociacin de shock sptico La mxima rentabilidad para el diagnstico del tipo de sncope
e hipovolmico, de forma que el tratamiento de uno enmascara al se obtiene de la historia clnica. Es imprescindible investigar la si-
otro). tuacin y desencadenantes, sntomas premonitorios y posteriores al
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante episodio, as como la presencia de cardiopata o neuropata con un
especca junto a medidas generales de soporte vital en funcin cuidadoso examen fsico. Entre las pruebas complementarias son
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fundamentales el ECG (si es normal casi excluye origen cardaco de la amplitud (parvus et tardus) es muy tpico de la estenosis
los sncopes), el masaje del seno carotdeo, una analtica bsica y la artica severa.
Rx torcica. Otras pruebas de utilidad que deben considerarse ante - Pulso dcroto: se palpan dos picos en el pulso, pero a diferencia
la sospecha clnica de causas determinadas son el Holter, la ecocar- del bisferiens uno se produce en la sstole y otro en la distole,
diografa, el tilt test, el estudio electrosiolgico, la ergometra, la inmediatamente despus del cierre de la vlvula artica. Puede
coronariografa... Los registradores de eventos o Holter implantable observarse en sujetos sanos con resistencias perifricas disminui-
son tiles en los sncopes de origen desconocido con sospecha de das (como en la ebre), pero es ms tpico de situaciones en las
causa arrtmica. que hay disminucin del gasto cardaco como en la insuciencia
El sncope vasovagal es la causa ms frecuente. Se desencadena cardaca o en el taponamiento.
ante la visin de sangre, la bipedestacin prolongada, ambientes - Pulso alternante: existe una variacin de la amplitud o ascenso
calurosos o enrarecidos, o incluso el estrs emocional. Parece del pulso que denota una dependencia muy importante de la
producido por una alteracin reeja que suele comenzar con una precarga en ventrculos muy deteriorados (frecuentemente
disminucin del retorno venoso y liberacin de catecolaminas se- coincide con la presencia de tercer ruido). As, en la miocardio-
cundaria que produce unas contracciones vigorosas ventriculares pata dilatada, a un latido con escaso volumen sistlico (onda
con un ventrculo relativamente vaco, con descarga vagal asociada, pequea de pulso) le seguira otro de mayor intensidad al ha-
hipotensin y bradicardia. Tiene un pronstico excelente con una berse producido una mayor precarga por quedar un volumen
mortalidad prcticamente de cero. El tilt test (que no es necesario diastlico elevado remanente del anterior y haber obtenido una
para el diagnstico en la mayora de casos) permite diferenciar mayor recuperacin mecnica de las clulas contrctiles.
los de predominio cardioinhibidor, vasodepresor o mixto. El tra- - Pulso bigmino: es sencillo diferenciarlo del anterior, pues en
tamiento consiste en evitar los desencadenentes y aumentar la el pulso alternante los intervalos de tiempo entre dos pulsos
ingesta hidrosalina evitando diurticos y vasodilatadores. En casos consecutivos son iguales y en el bigmino no. En este caso, la
refractarios se pueden emplear mineralcorticoides, inhibidores de alternancia se debe a la presencia de ritmo bigeminado (cada
la recaptacin de serotonina, estimulantes adrenrgicos (etilefrina latido normal es seguido de un extrasstole con pausa compen-
o midodrina) con resultados variables. Los betabloqueantes se han sadora) con un menor gasto y amplitud de pulso en el latido
considerado el tratamiento de eleccin aunque hoy da est en en- adelantado, compensado en el latido siguiente.
tredicho su utilidad y estn contraindicados en los de predominio - Pulso paradjico: Es la exageracin de un fenmeno siolgico
cardioinhibidor. En casos muy seleccionados de sncope vasovagal normal producido por el abombamiento del septo interven-
recurrente maligno (sin prdromos) con dao corporal secundario tricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la
a los episodios sin respuesta a medidas habituales y con predominio inspiracin, cuya pared libre puede distenderse relativamente
cardioinhibidor se puede indicar el implante de un marcapasos poco, por lo que la disminucin de precarga izquierda produce
aunque no siempre consigue evitar los sncopes. una cada del volumen de eyeccin y la presin arterial sistlica,
siempre menor de 10 mmHg. El pulso paradjico se dene como
la disminucin en ms de 10 mmHg de la presin arterial sistlica
TEMA 2. SEMIOLOGA CARDACA. con la inspiracin profunda. Es tpico del taponamiento, pero
tambin puede aparecer en otras situaciones con fallo diastlico
El impulso apical o latido de la punta se debe explorar en decbito del VD como obstrucciones bronquiales graves (cor pulmonale),
lateral izquierdo y est localizado en un rea de unos 2 cm de dimetro tromboembolia pulmonar, hipertensin pulmonar, obstruccin
normalmente en el 5 espacio intercostal en la lnea medioclavicular. de la cava superior, pericarditis constrictiva, etc. (MIR 00-01, 39;
Se aprecia un golpe o movimiento nico y breve hacia fuera que ms MIR 98-99, 24; MIR 98-99F, 43).
o menos coincide con la apertura artica. Su amplitud es mayor en
situaciones de hiperdinamia, pero sigue siendo breve. En la hiper- Tabla 4. Pulsos arteriales.
troa ventricular izquierda concntrica puede hacerse ms extenso
y sostenido durante toda la sstole. En la dilatacin del VI el latido
de la punta se desplaza hacia abajo y a la izquierda. Los aneurismas
del VI pueden originar otro punto ectpico donde se palpa el latido
cardaco (en la localizacin del aneurisma). Se puede apreciar un Hipovolemia, insuficiencia
Latido disminuido,
impulso apical aadido al siolgico en protodistole en pacientes del ventrculo izdo.
posible taquicardia.
(IAM, estenosis mitral, etc.)
con tercer ruido maniesto (expresin de un violento llenado ven-
tricular rpido) y en teledistole en los que tienen un gran cuarto Disminucin del vol/latido, Onda aplanada
ruido (expresin de una gran contribucin auricular al llenado). En obstruccin a la eyeccin (dbil) y prolongada.
la miocardiopata hipertrca obstructiva suele palparse un doble ventricular (estenosis Presin diferencial
impulso apical sistlico, a lo que se aade a veces el presistlico artica, HTA) estrecha.
(telediastlico) comentado, con un triple impulso apical. Aumento del vol/lat, Latido fuerte y
disminucin de resistencias breve.
2.1. Pulso arterial.
perifricas (insuficiencia Presin diferencial
artica, anemia, fiebre, etc.) ancha.
La onda de la presin arterial normal tiene una elevacin rpida
con una muesca anacrtica y un descenso algo ms lento con una Insuficiencia artica,
Dos picos sistlicos
cardiomiopata hipertrfica
muestra dcrota producida por el cierre de la vlvula artica. En casi
ninguna persona sana se palpa la incisura dcrota. Las principales Cardiomiopata dilatada en
Dos picos, uno
anomalas del pulso arterial son: bajo G.C.
sistlico y otro
- Pulso hipercintico, celer, en martillo de agua o fuerte: se asocia a Asociado generalmente al
diastlico
un aumento del volumen de eyeccin del VI, disminucin de las alternante.
resistencias perifricas o aumento de la presin de pulso, como En descompensacin Ritmo regular,
en la insuciencia artica, insuciencia mitral, comunicacin ventricular, con tonos alteracin regular en
interventricular y estados hiperdinmicos (anemia, ebre, an- cardacos 3 y 4 la amplitud del pulso
siedad, fstulas arteriovenosas, etc.) (MIR 97-98F, 255).
- Pulso bisferiens: se produce cuando se eyecta un gran volumen Contraccin ventricular Dos picos por
de sangre muy rpidamente, detectndose en la onda dos picos prematura, intoxicacin por aparicin de uno
digital ectpico
sistlicos. Se puede observar en la insuciencia artica, en la
doble lesin artica con predominio de la insuciencia o en la Taponamiento pericrdico,
Disminucin de la
miocardiopata hipertrca obstructiva (MIR 02-03F, 99). obstruccin de vas areas,
presin sistlica en
- Pulso tardus o tardo: se alcanza el pico sistlico ms tarde de dificultad del retorno venoso
inspiracin de ms de
lo habitual, como ocurre en las lesiones obstructivas del cora- (a veces en pericarditis
10 mmHg
zn izquierdo; la conjuncin del retraso con la disminucin de constrictiva)
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
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Segn su intensidad, los soplos se clasican de 1 (escasa inten- examen complementario ms til del cardilogo. El registro de la
sidad, audible slo por personas entrenadas) a 6 (se oye incluso con actividad cardaca se realiza a lo largo de una serie de ejes: las deriva-
el estetoscopio separado de la pared torcica). La frecuencia o tono ciones de los miembros en el plano vertical (I, II, III, aVR, aVL, aVF)
de los soplos puede ser alta (agudo, como en la insuciencia artica y las precordiales en el plano horizontal (V1 a V6). Los parmetros
crnica) o baja (grave, como en la estenosis mitral). La conguracin estndar del registro son: velocidad del papel 25 mm/seg, amplitud
o forma de un soplo hace referencia al perl de la intensidad con que de la seal 10 mm = 1 mV. Segn esto, 1 mm (cuadradito pequeo)
se ausculta (por ejemplo, decrescendo en la insuciencia artica, horizontal son 0,04 seg y 1 mm vertical 0,1 mV.
crescendo-decrescendo en la estenosis artica, crescendo, en meseta o Las caractersticas de un ECG normal son:
variables). La calidad del soplo se reere a una evaluacin descriptiva Frecuencia cardaca: entre 60-100 lpm.
de sus caractersticas (spero, rudo, piante, musical...) Segn el tiempo Onda P (despolarizacin auricular): su eje se dirige hacia abajo
en el ciclo cardiaco en que aparecen pueden ser sistlicos, diastlicos y hacia la izquierda . Normal <0,25 mV y < 0.12 seg. La P sinusal
o continuos (sistodiastlicos). La duracin del soplo puede ser corta o es positiva por tanto en la cara inferior.
larga, y es conveniente determinar a qu parte del ciclo cardiaco afecta, Intervalo PR, desde el inicio de la P al inicio del QRS (formado
es decir, no slo sistlico sino proto, meso o telesistlico. por la onda P y el segmento PR, que reeja el retraso en el nodo
Los soplos inocentes (sin enfermedad orgnica signicativa) son AV y la conduccin por el His-ramas): Debe medir entre 0,12 y
mesosistlicos. Destaca el soplo de Still, muy frecuente en nios, que 0,20 seg (3-5 cuadritos). En un registro intracavitario se dividira
suele desaparecer en la adolescencia, que se oye entre el xifoides y la en el intervalo AH (retraso del nodo AV) y HV (conduccin del
mamila izquierda, y es producido por la vibracin de la base de los sistema His-Purkinje).
velos pulmonares. Otro soplo frecuente en jvenes mesosistlico en Complejo QRS (despolarizacin ventricular): el eje normal se
foco pulmonar se produce por aumento de las vibraciones sistlicas dirige hacia abajo, izquierda y atrs. Se despolariza primero
normales dentro de la arteria pulmonar. En ancianos es muy frecuente el tabique de izquierda a derecha, luego las paredes ventricu-
el soplo de esclerosis artica (sin estenosis) por brosis degenerativa lares y por ltimo la regin ms basal. Normal <0,12 seg. La
de la base de los velos articos que aumenta su rigidez y su vibracin despolarizacin se transmite de endocardio (donde est la red
al paso de la sangre. Es tpico en este caso, como en algunas estenosis de Purkinje) a epicardio.
articas, el fenmeno de Gallavardin, por el que el soplo se oye rudo Eje cardaco: es el eje del QRS y se sita normalmente entre los
e impuro en foco artico (por la turbulencia de la sangre en aorta -30 y +90. En nios el eje puede ser mayor de 90. El eje de la
ascendente) y musical en pex de VI por las citadas vibraciones de la onda P suele estar entre 0 y +90.
base de los velos articos. Segmento ST y onda T (repolarizacin ventricular): tras el seg-
mento ST acontece la repolarizacin de epicardio a endocardio.
Tabla 7. Maniobras y soplos. La onda T resultante suele tener el mismo eje que el QRS (por eso
el ngulo QRS-T suele ser cercano a 0). El intervalo QT ocupa
desde el inicio del QRS al nal de la T. Su duracin depende de
la frecuencia, la edad, el sexo y otros factores. El intervalo QT
Disminuye mayora de soplos. corregido a la frecuencia cardaca debe ser menor de 0,44 seg
Maniobra de Valsalva
Aumenta soplos de MCH y PM. (hay diversas frmulas de correccin). En algunos individuos se
Disminuye mayora de soplos. registra la onda U tras la T sobre todo en precordiales. El punto
Bipedestacin J es la unin entre el QRS y el ST.
Aumenta soplos de MCH y PM.
Aumenta mayora de soplos. PRINCIPALES ANOMALAS ELECTROCARDIOGRFICAS
Cuclillas
Disminuye soplos de MCH y PM.
Onda P (se registra mejor en II y V1): aumenta en crecimientos
Ejercicio isotnico. Disminuyen insuficiencias. auriculares. En el CAD crece su primera parte dando una P pi-
Nitrito de Amilo Aumentan estenosis cuda (pulmonale) en II. El CAI origina cambios en la segunda
(disminuyen PA). (incluida MCH). parte con P mellada en II (mitrale) y bifsica con predominio
Aumentan insuficiencias. negativo en V1. Desaparece en la brilacin auricular (ondas f )
Ejercicio isomtrico intenso. o el utter auricular (ondas F en dientes de sierra). Puede estar
Disminuyen estenosis
Fenilefrina (aumentan PA). incluida en el QRS y ser difcil de visualizar en la taquicardia
(incluida MCH) .
intranodal o la ventricular. No guarda relacin con los QRS en la
disociacin aurculoventricular. Cuando se origina desde abajo
Existe una serie de maniobras que alteran la intensidad de los se denomina p retrgrada e invierte su eje.
soplos y ayudan a determinar el origen de los soplos: Segmento PR: se alarga en los bloqueos AV, constante en los de
Los soplos que se originan en las cavidades derechas se incre- primer grado, progresivo en los de segundo tipo Wenckebach.
mentan con la inspiracin profunda (signo de Rivero-Carvallo). Se acorta en los sndromes de preexcitacin.
La maniobra de Valsalva y la bipedestacin disminuyen la in- Complejo QRS: si su duracin es mayor de la normal (QRS ancho >
tensidad de los soplos, excepto los de la miocardiopata hiper- 0,12 seg) nos indica una alteracin en la despolarizacin ventricu-
trca y el prolapso valvular mitral, cuya intensidad aumenta lar que no se produce a travs del sistema de conduccin normal,
mediante esas maniobras. En cambio, la posicin de cuclillas generalmente por un bloqueo de rama, preexcitacin o un origen
incrementa la intensidad de todos los soplos, excepto los de la ventricular del impulso. Una pequea onda Q es siolgica en
miocardiopata hipertrca y el prolapso valvular mitral (MI I, II, III, aVF, aVL y V5-6, indicando despolarizacin del tabique
05-06, 29; MIR 96-97F, 47). interventricular. Cuando es mayor de 0,4 seg de ancho y de 2 mm
Las maniobras que incrementan la presin arterial (ejercicio de del 25% del QRS de profundidad, hablamos de Q patolgica,
barras, manguito de presin inado) disminuyen los soplos de la que suele marcar un infarto transmural localizado en la regin
estenosis artica y de la miocardiopata hipertrca e incremen- que exploran esas derivaciones. Las alteraciones del RS nos sirven
tan los de las insuciencias mitral y artica (MIR 95-96F, 31). para valorar los bloqueos de rama. Un RSR en V1-2 son tpicas del
Las que disminuyen la presin arterial (nitrito de amilo) incremen- BRD y un RR en V5-6 del BRI (MIR 99-00F, 42). Los hemibloqueos
tan los soplos de la estenosis artica y la miocardiopata hipertr- no suelen ensanchar el QRS, manifestndose como desviaciones
ca y disminuyen los de las regurgitaciones mitral y artica. del eje del QRS: izquierdo (< -30) en el hemibloqueo anterior,
derecho (> +90) en hemibloqueo posterior (MIR 99-00, 95).
Segmento ST: El ascenso del ST >1 mm suele ser patolgico y
TEMA 3. MTODOS DIAGNSTICOS EN puede indicar corriente de lesin transmural (convexo hacia
CARDIOLOGA. arriba), aneurisma ventricular (si persiste elevado tras un IAM),
pericarditis (elevacin difusa cncava), sndrome de Brugada
3.1. Electrocardiograma. (ascenso en V1-V3 con T negativa y BIRD) o a veces repolariza-
cin precoz (variante normal en jvenes con hipertona vagal
Desde que Einthoven descubri que se poda registrar y estandarizar con ascenso convexo hacia arriba del J-ST). El descenso puede
la actividad elctrica cardaca, el electrocardiograma (ECG) es el aparecer tambin durante los episodios de isquemia en la angina
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estable, inestable o IAM subendocrdico, y otras veces puede ser En los campos pulmonares la vascularizacin predomina en
normal, indicar sobrecarga ventricular, impregnacin digitlica las bases. La congestin venocapilar del lecho pulmonar muestra
(cubeta digitlica) o bloqueo de rama. El intervalo QT se alarga redistribucin (los vasos de los vrtices tambin se visualizan clara-
en la hipocalcemia y otras alteraciones hidroelectrolticas o por mente) y pueden aparecer signos de inltrado alveolointersticial en
frmacos, y se acorta en la hipercalcemia. alas de mariposa perihiliar y las lneas de Kerley. En la insuciencia
Onda T: la onda T se eleva con la isquemia subendocrdica, en la cardiaca derecha puede haber derrame pleural. En la hipertensin
hiperpotasemia (T picudas) y ante la sobrecarga de volumen pulmonar aumenta el tamao de las arterias pulmonares y sus
de VI. Se hace negativa en el IAM, la sobrecarga ventricular, en ramas. En las cardiopatas congnitas con hiperaujo pulmonar
la evolucin de la pericarditis aguda y en la miocardiopata aparece pltora pulmonar (aumento de la trama vascular hasta la
hipertrca apical (T negativas gigantes). Normalmente la T periferia).
es negativa en aVR.
3.3. Prueba de esfuerzo (ergometra).
3.4. Ecocardiografa.
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Al lado izquierdo accedemos por va arterial generalmente femo- Los tilt test positivos pueden presentar durante el sncope un
ral o radial si el arco palmar es permeable (maniobra de Allen), y en predominio de bradicardia (cardioinhibidores) o de hipotensin
el caso de la AI y mitral, por va venosa femoral y puncin transeptal (vasodepresores) o bien una respuesta mixta. Las principales limi-
(a travs del septo interauricular). Al lado derecho se accede va taciones son su relativamente escasa especicidad y su incompleta
venosa (femoral o yugular). reproducibilidad (por efecto tilt trainig, tal que el reejo alterado se
Tcnicas modernas como el IVUS (ecografa intracoronaria, cal- acomoda y si repetimos la prueba varias veces cada vez ser menos
culando el rea luminal) o la gua de presin (calculando la reserva probable provocar el sncope).
fraccional de ujo) permiten establecer la severidad de una estenosis
coronaria difcil de evaluar con la angiografa convencional. 3.9. Tomografa computadorizada (TC).
3.6. Resonancia magntica. Aunque hace ya muchos aos que el TC con contraste es una tcnica
de gran utilidad para el estudio de anomalas vasculares como el
La resonancia magntica es una tcnica con unos usos crecientes en sndrome artico agudo (diseccin artica, lcera penetrante...) y
la cardiologa. Las imgenes de una excelente calidad que propor- de la patologa pericrdica, la reciente aparicin de equipos mul-
ciona, son muy tiles para valorar la anatoma de las cardiopatas tidetectores (multisliced CT) que acortan el tiempo necesario para
congnitas, sobre todo de aquellas en las que estn implicados los adquirir las imgenes y con capacidad de gating (adquisicin sincro-
grandes vasos. Tambin se puede utilizar para valorar la perfusin, nizada con el ECG) ha permitido su empleo en cardiologa evitando
la isquemia y viabilidad miocrdicas (empleando adenosina o los artefactos de movimiento que produce el latido cardiaco.
dobutamina con protocolos similares a los de ecocardiografa) sin
limitaciones de ventana, y es la tcnica gold standard para estimar
la masa miocrdica y la fraccin de eyeccin.
En el contexto de la ciruga cardaca se puede utilizar para valorar
la anatoma del sistema arterial perifrico y de la aorta (angiorreso-
nancia con derivados del Gadolinio, contraste magntico no ioda-
do), con imgenes de una abilidad parecida a la de la angiografa
convencional e incluso los troncos coronarios principales (aunque
esta tcnica est actualmente en desarrollo, es ms sensible para
el estudio de la pared vascular que el propio TC). Sus principales
limitaciones son la escasa (aunque creciente) disponibilidad, la
necesidad de colaboracin del paciente (las imgenes se adquie-
ren durante apnea), la claustrofobia y la presencia de dispositivos
elctricos implantados como marcapasos o desbriladores que
contraindica su empleo.
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est disminuida y nos marca mal pronstico en la insuciencia estimula la guanilatociclasa (que produce GMPc, el cual disminuye
cardaca avanzada). la concentracin de calcio en el msculo liso). Los nitratos tienen
Para los sncopes presumiblemente arrtmicos no documenta- efecto vasodilatador, sobre todo en la circulacin coronaria y en las
dos existen equipos de Holter implantable subcutneo cuya larga venas de la circulacin sistmica. El efecto antianginoso se debe a
duracin (incluso 2 aos) casi asegura poder documentar el ritmo un aumento del aporte sanguneo y a una disminucin del trabajo
cardaco durante el episodio sincopal. cardaco por disminuir la precarga.
El Holter de PA (MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin La conversin del nitrato en NO consume grupos sulfhidrilo,
arterial) permite detectar los cambios de PA a lo largo del da y des- que se deplecionan con la utilizacin prolongada de nitratos; esto
cartar la HTA de bata blanca que presentan algunos pacientes. Los parece constituir una de las bases de la tolerancia a los nitratos, que
valores considerados normales de PA en el MAPA son algo ms bajos supone un problema en el tratamiento crnico.
que los determinados en la consulta mdica, y permite diferenciar Los nitratos se absorben bien tanto por la piel y mucosas, por lo
en los hipertensos dos patrones: dipper y non-dipper en funcin de que existen preparados de administracin percutnea, sublingual,
si existe o no un descenso siolgico de la PA durante el sueo, con oral e intravenosa. Hay preparados de accin breve (nitroglicerina
implicaciones pronsticas y teraputicas. sublingual, nitroglicerina percutnea en gel, nitroglicerina i.v.,
nitroprusiato i.v., etc.) y preparados de accin prolongada (nitro-
glicerina percutnea en parches, mononitrato de isosorbide v.o.,
dinitrato de isosorbide v.o., tetranitrato de pentaeritritol v.o., etc.)
(MIR 99-00F, 231).
Los efectos secundarios de los nitratos incluyen cefalea, rubeo-
sis, hipotensin arterial, taquicardia reeja, sncope, isquemia cere-
bral, efecto rebote con vasoconstriccin coronaria... El nitroprusiato
tiene efectos aadidos, como la acumulacin de tiocianato (que se
puede prevenir con hidroxicobalamina), acidosis lctica, hipoxia e
hipotiroidismo. La molsidomina presenta un mecanismo de accin
similar a los nitratos.
TEMA 4. FRMACOS EN CARDIOLOGA. El efecto antianginoso se debe a un aumento del aporte vaso-
dilatacin coronaria y en el caso de verapamil y diltiacem a una
4.1. Antianginosos. disminucin del trabajo cardaco, pues ambos tienen un gran
efecto cardioinhibitorio, por lo que su uso est contraindicado en
1) Betabloqueantes. Hay dos tipos de receptores betaadrenrgicos: combinacin con betabloqueantes, en la insuciencia cardaca
beta-1 y beta-2. En ambos casos, el receptor est acoplado al sistema sistlica y en las bradicardias. Las dihidropiridinas producen sobre
de la adenilciclasa (esta produce AMPc, que eleva la concentracin todo vasodilatacin y taquicardia reeja con escaso efecto inotropo
citoplasmtica de Ca2+). En el corazn predominan los beta-1, que negativo, por lo que pueden usarse junto a betabloqueantes. Las di-
tienen efectos cronotrpico (frecuencia), inotrpico (contractili- hidropiridinas de accin corta (nifedipino) aumentan las demandas
dad), dromotrpico (conductividad) y batmotrpico (excitabilidad) de oxgeno por la taquicardia reeja, por lo que no se recomienda en
positivos y lusotrpico (capacidad de relajacin) negativos. En los monoterapia sino asociadas a betabloqueantes tanto en la angina
vasos, predominan los beta-2 que tienen efecto vasodilatador (en los estable como en sndromes coronarios agudos.
bronquios, efecto broncodilatador). Los betabloqueantes tendrn Las indicaciones fundamentales son la cardiopata isqumica
efectos opuestos a estos efectos (inotrpico negativo, etc.) (MIR 95- y la hipertensin arterial, y para verapamil y diltiacem se aaden
96, 2). El efecto antianginoso se debe sobre todo a una disminucin las taquicardias supraventriculares (por su capacidad frenadora del
del trabajo cardaco por disminuir la frecuencia y contractilidad y nodo AV) y la miocardiopata hipertrca. Los principales efectos
por eso la demanda de oxgeno (MIR 95-96F, 33). adversos son rubefaccin, mareos, nuseas, estreimiento, edemas
Algunos betabloqueantes tienen propiedades estabilizadoras de pretibiales, y para verapamil/diltiacem adems bradicardia o bloqueo
membrana, efecto que, en dosis altas, disminuye la despolarizacin. AV e insuciencia cardaca.
Cuanto ms liposoluble es un betabloqueante, mayor metabolis-
mo heptico tiene. Cuanto ms hidrosoluble, mayor metabolismo 4) Otros tratamientos antianginosos. Se han desarrollado varios
renal. Son muy liposolubles el propranolol y el metoprolol. Es muy frmacos antianginosos que pueden estar indicados en ciertas si-
hidrosoluble el atenolol. tuaciones especiales. Caben destacar los nuevos dadores de NO, el
El betabloqueante de menor vida media es el esmolol. Un beta- nicorandilo (que aumenta la conductancia al potasio y es liberador
bloqueante que alarga el QT es el sotalol. Carvedilol y labetalol son de NO, pudiendo ser una alternativa especialmente en pacientes
alfa y betabloqueantes y por tanto vasodilatadores. Son bastante con disfuncin sistlica) o la trimetazidina (con efecto protector
selectivos a las dosis habituales del receptor beta-1 el atenolol, sobre el metabolismo cardaco).
metoprolol y bisoprolol. En determinados casos de dolor anginoso incoercible a pesar
Los efectos secundarios de los betabloqueantes incluyen bradi- de tratamiento mdico intensivo sin posibilidades de revascula-
cardia, bloqueos, inotropismo negativo con insuciencia cardaca, rizacin, es necesario llegar al empleo de tcnicas paliativas del
vasoconstriccin perifrica, broncoespasmo, astenia, fatiga muscu- dolor entre las que se incluyen el empleo de opiceos por va sis-
lar, impotencia, depresin, pesadillas, alucinaciones, hiperglucemia, tmica (oral, en bombas de analgesia controlada por el paciente o
disminucin del ujo renal. Ms frecuentes en los no selectivos. en infusin a travs de un catter epidural junto a anestsicos), la
simpatectoma torcica, dispositivos neuroestimuladores o la lla-
2) Nitratos. Los nitratos se transforman en NO (xido ntrico), que mada revascularizacin transmiocrdica con lser, que consigue la
equivale al FRDE (factor relajante derivado del endotelio). El NO creacin de canales intramiocrdicos conectados con el ventrculo
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que en ocasiones consiguen mejorar la sintomatologa del sujeto. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (capto-
En ocasiones es incluso necesario plantearse el trasplante cardiaco. pril, enalapril...) inhiben el paso de angiotensina I a angiotensina
Ciertas teraputicas que se estn desarrollando en la actualidad II, disminuyendo por lo tanto la produccin de angiotensina II y
parecen tener resultados prometedores, como la infusin de es- de aldosterona. Son muy tiles en la insuciencia cardaca sistlica
timulantes de la angiognesis para neoformacin de circulacin (aumentan la supervivencia por lo que se emplean incluso en pa-
colateral, aunque an se encuentran en fase experimental. cientes asintomticos), en la hipertensin renovascular o asociada
a otras nefropatas y en la nefropata diabtica (donde disminuye
4.2. Frmacos en la insuficiencia cardaca. la progresin). Estn contraindicados en la estenosis bilateral de la
arteria renal. Sus efectos secundarios pueden ser hiperpotasemia
Diurticos. y empeoramiento de la funcin renal, as como tos o angiodema
Estos frmacos aumentan la diuresis inhibiendo la reabsorcin por acmulo de bradiquininas (MIR 94-95, 251).
renal de agua y electrlitos. As, disminuyen la volemia, reduciendo Los ARA-II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II)
la congestin venosa sistmica y pulmonar que tiene lugar en la tambin actan sobre el sistema renina angiotensina aldostero-
insuciencia cardaca (MIR 95-96F, 34). Aunque mejoran los snto- na y han demostrado mejorar la supervivencia en la insuciencia
mas no afectan a la supervivencia a excepcin de los inhibidores cardiaca sistlica. Ofrecen la ventaja sobre los IECA de que no
de la aldosterona. producen tos ni angiodema. Son ejemplos de estos frmacos:
a) Las tiacidas (clortalidona, hidroclorotiacida...) inhiben la reab- losartn, valsartn, candesartn...
sorcin de sodio en el tbulo distal, aunque tambin actan un
poco sobre el proximal. Betabloqueantes.
b) Los diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico, bumetanida, Son frmacos que deben ser utilizados en el contexto de la insu-
torasemida) son los ms potentes, y pueden administrarse por ciencia cardaca sistlica, pues su uso se asocia a una mejora de la
va oral o intravenosa. supervivencia, una disminucin de la mortalidad sbita y total y me-
c) La espironolactona inhibe la accin de la aldosterona y tarda jora de la capacidad funcional. Se deben utilizar en dosis crecientes
dos o tres das en ejercer su efecto. Est indicada en la disfun- de forma lenta y progresiva una vez que el paciente se encuentra
cin sistlica en mala clase funcional ya que en estos pacientes sin congestin pulmonar (es decir, fuera de las descompensacio-
disminuye la mortalidad en relacin con efectos reguladores nes). Los betabloqueantes ms estudiados en este contexto son el
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (disminucin de carvedilol (que suele ser el mejor tolerado por ser vasodilatador),
la brosis miocrdica y endotelial, etc.), pues la dosis a la que el metoprolol y el bisoprolol. En la insuciencia cardiaca diastlica
se utiliza en esta situacin (25-50 mg/24 horas) tiene un efecto se asocian a mejora sintomtica.
diurtico muy escaso. La eplerrenona es otro inhibidor de la
aldosterona ms especco que ha demostrado mejorar la su- Inotropos.
pervivencia en pacientes postinfarto con disfuncin ventricular. Son frmacos que aumentan la contractilidad mejorando los sn-
El triamterene y el amiloride tambin ahorran potasio. Todos tomas del paciente con disfuncin sistlica.
estn contraindicados en la insuciencia renal por el peligro
de hiperpotasemia (MIR 96-97, 189). Digitlicos. Estos frmacos inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa del
sarcolema. As, aumenta la concentracin intracelular de Na+, el cual
Tabla 8. Lugar de accin de diurticos. se intercambia por Ca2+. El aumento del Ca2+ intracelular es responsa-
ble del efecto inotrpico positivo. Por su efecto vagotnico produce
bradicardia sinusal y enlentece la conduccin por el nodo AV.
La digoxina se absorbe bien por v.o., tiene una vida media de 36
horas, se une poco a protenas plasmticas, y se elimina sobre todo
Ahorradores de por el rin. Otros digitlicos menos empleados son la digitoxina
Osmticos. Furosemida.
potasio
Inh. Torasemida. Tiacidas. (eliminacin heptica) y el lanatsido C.
(Espironolactona,
anhidrasa Ac. etacrnico. Metazolona. En los pacientes con insuciencia cardaca la digoxina mejora la
Triamterene,
carbnica. Bumetanida. capacidad de realizar ejercicio y disminuye el nmero de ingresos
Amiloride).
hospitalarios, pero no aumenta la supervivencia (aunque tampoco
la disminuye, cosa que ocurre con la mayora de inotropos). Es
d) La acetazolamida acta inhibiendo la anhidrasa carbnica, particularmente til en los pacientes con disfuncin sistlica en
reduciendo as la reabsorcin de bicarbonato, con poco efecto brilacin auricular permanente.
diurtico. Puede estar indicada en la alcalosis metablica. El margen teraputico de la digoxina es estrecho con niveles de
0,5 a 0,8 ng/ml (en todo caso inferiores a 1ng/ml). Por eso es frecuen-
Los efectos secundarios de los diurticos son: deplecin de volu- te la intoxicacin digitlica (con niveles > 2 ng/ml), cuya causa ms
men con hipotensin arterial, hiponatremia, alcalosis metablica, frecuente es la insuciencia renal y que presenta clnica cardaca
acidosis metablica (los ahorradores de potasio), hipopotasemia y extracardaca. En el corazn puede producir arritmias, de las
(excepto los ahorradores que pueden producir hiperpotasemia), cuales las ms frecuentes son las extrasstoles ventriculares (que
hipocalcemia (excepto las tiacidas, que producen hipercalcemia), suelen ser asintomticos) y despus distintos grados de bloqueo
hiperuricemia, hiperlipidemia, (hipercolesterolemia e hipertrigli- AV. Son muy especcas la taquicardia auricular con bloqueo AV
ceridemia), hiperglucemia, y ototoxicidad (la furosemida) (MIR variable, el ritmo idionodal acelerado o la taquicardia ventricular
00-01F, 46). bidireccional. En la intoxicacin digitlica tambin suele haber
otros sntomas, como digestivos (los ms frecuentes: nuseas, v-
Vasodilatadores. mitos o diarrea), alteraciones visuales (halos de colores), trastornos
Disminuyen la postcarga (vasodilatacin arterial) y la precarga (ve- psquicos, etc. El descenso del ST que suele aparecer en pacientes
nosa) por lo que se utilizan en la insuciencia cardaca congestiva tratados con digoxina (cazoleta digitlica) no indica intoxicacin
(y en otras situaciones como la HTA, diseccin artica...) digitlica (MIR 00-01F, 57).
La hidralacina es un potente vasodilatador directo que puede Hay muchos factores que incrementan la posibilidad de que
administrarse por va i.v. en emergencias hipertensivas o por v.o. aparezcan efectos txicos por la digital. Por una parte, algunas
en tratamientos prolongados. Asociada a nitratos ha demostrado situaciones incrementan los niveles sanguneos de digoxina,
mejorar la supervivencia en la insuciencia cardiaca sistlica. como la insuciencia renal y la administracin de ciertos frmacos
Prazosina, doxazosina, terazosina... son bloqueantes adrenrgicos (quinidina, amiodarona, verapamil, propafenona, eritromicina,
selectivos alfa-1. Se suelen administrar v.o. en tratamiento prolon- espironolactona...)(MIR 99-00F, 232). Por otra, algunas situaciones
gado. Mejoran la hipertroa prosttica pero producen hipotensin incrementan la toxicidad por digoxina incluso con niveles plasm-
ortosttica. La fentolamina es un bloqueante adrenrgico alfa-1 ticos normales, como la hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipo-
y alfa-2 disponible por va i.v. que se emplea en las crisis hiper- magnesemia, la hipoxia, la anemia, la acidosis o el hipotiroidismo
tensivas del feocromocitoma, seguido de fenoxibenzamina v.o. (MIR 96-97F, 46). En cambio, hay otras situaciones que disminuyen
que tambin es bloqueante alfa-1 y alfa-2. la accin digitlica, como la administracin de barbitricos como el
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
fenobarbital, fenilbutazona, o el hipertiroidismo (MIR 99-00F, 232; lo que alargan la duracin del potencial de accin, el perodo
MIR 97-98, 118). refractario y el intervalo QT. A este grupo pertenecen la quini-
El tratamiento de la intoxicacin digitlica consiste en retirar el dina, la procainamida y la disopiramida. La quinidina, tiene un
frmaco, corregir los desencadenantes y en cuanto a los trastornos importante efecto vagoltico por lo que acelera la conduccin
del ritmo implantar un marcapasos provisional si hay bradicardia nodal (MIR 98-99F, 245), y la procainamida produce un sndrome
grave y tratar las arritmias ventriculares si aparecen, siendo la lupus-like en tratamientos crnicos por lo que slo se emplea
lidocana y la difenilhidantona los frmacos de eleccin. Excep- por va i.v.
cionalmente se precisa administrar anticuerpos Fab antidigoxina. Estn indicados en arritmias supraventriculares como la bri-
La dilisis no es muy ecaz. lacin auricular (quinidina) y ventriculares bien toleradas (procai-
namida i.v.), y tambin en la brilacin auricular preexcitada en el
Otros inotrpicos. seno del Wolff-Parkinson-White (procainamida i.v.)
a) Simpaticomimticos. La dobutamina es un anlogo sinttico de Al prolongar el QT, pueden producir taquicardias en torsade des
la dopamina que estimula los receptores beta-1, incrementando la pointes, responsables en la mayora de los casos de los sncopes
contractilidad miocrdica y un poco la frecuencia cardaca. Tambin asociados a la administracin de estos frmacos (sncope quinid-
tiene efecto vasodilatador (produce hipotensin sobre todo al inicio nico). Al enlentecer la conduccin pueden producir bloqueos AV
del tratamiento). La ibopamina es un anlogo de la dobutamina por e incrementan el riesgo de asistolia y son inotropos negativos. La
va oral. quinidina puede producir hipotensin ortosttica, trombocitope-
El isoproterenol o isoprenalina estimula los receptores beta-1 y nia y elevacin de los niveles de digoxina adems de frecuentes
beta-2, incrementando tanto la contractilidad como la frecuen- sntomas digestivos, por lo que est en desuso. La disopiramida
cia cardaca. se empleaba en pacientes con miocardiopata hipertca por ser
La adrenalina o epinefrina estimula los beta-1, beta-2 y alfa, muy inotropa negativa.
incrementando la contractilidad, la frecuencia cardaca y las Ib. Acortan la duracin del potencial de accin por enlentecer
resistencias perifricas, a diferencia de la noradrenalina o nore- la entrada de sodio. Destacan la lidocana (i.v.), la difenilhidantona
pinefrina que estimula principalmente los alfa-1, produciendo (fenitona) y la mexiletina (v.o.) (MIR 98-99, 239). Son los frmacos
vasoconstriccin de eleccin en las arritmias que aparecen en la intoxicacin digi-
tlica.
b) Dopaminrgicos. La dopamina estimula preferentemente dife- Los efectos secundarios de la lidocana incluyen bloqueos, para-
rentes receptores segn el ritmo de infusin i.v: das sinusales y asistolia y efectos a nivel del sistema nervioso central
En dosis bajas (0,5-2 ug/Kg/min) tiene efecto dopaminrgico (nistagmo, convulsiones...) Se emplea en prevencin secundaria de
(vasodilatador esplcnico y renal). las arritmias ventriculares de la fase aguda del IAM.
En dosis medias (2-6) acta en receptores beta (efecto inotrpico Ic. Estos frmacos (propafenona, ecainida, encainida) tienen
y cronotrpico positivo). escaso efecto sobre la duracin del potencial de accin, pero enlen-
En dosis altas (>10) acta sobre los alfa (es vasoconstrictor). tecen mucho la conduccin por las bras de Purkinje. Son muy uti-
La dopamina y la dobutamina se administran por va intra- lizados en la cardioversin de la FA en los pacientes sin cardiopata
venosa en casos de insuciencia cardaca refractaria y en estados estructural. Tambin se pueden emplear en las arritmias asociadas
de shock. No hay datos de que aumenten la supervivencia a largo al WPW. La propafenona tiene actividad betabloqueante.
plazo y s de que el empleo prolongado de sus anlogos (ibopamina)
aumenta la mortalidad arrtmica fuera del medio hospitalario por Tabla 9. Frmacos antiarrtmicos.
lo que no se emplean.
EFECTOS
c) Bipiridinas. Son frmacos que inhiben la fosfodiesterasa, au- GRUPO FRMACOS INDICACIONES
SECUNDARIOS
mentando la concentracin de AMPc y por tanto de calcio intrace-
lular, como la milrinona y la amrinona. No mejoran el pronstico Quinidina. Arritmias SupraV. Qt largo.
a largo plazo. Ia Procainamida. Arrritmias V. Bloqueo AV.
Disopiramida. WPW. S. lupus-like.
d) Agentes sensibilizadores al calcio: levosimendn. Es un frmaco re- Lidocaina. Arritmias IAM. Bloqueo AV.
ciente que sin incrementar los niveles de calcio intracelular (y por tanto I Ib Fenitona. Intoxicacin Efectos sobre
con escaso incremento de riesgo arrtmico) mejora la capacidad de Mexiletina. digitlica. SNC.
acoplamiento de la actina y miosina, por lo que tiene efecto inotropo Arritmias SupraV.
Propafenona.
positivo. Se ha demostrado su ecacia para mejorar los sntomas de Ic
Flecanida.
Arrritmias V. Arritmias
la insuciencia cardiaca sistlica avanzada sin un incremento signi- WPW.
cativo en la mortalidad. Estn en desarrollo estudios para valorar si II Betabloqueantes. Arritmias Supra V Bloqueo AV
mejora la supervivencia. Su principal efecto adverso es la vasodilata-
Amiodarona:
cin y taquicardia reeja. Se emplea en infusin i.v. mantenindose
Amiodarona. fibrosis pulmonar.
sus efectos hasta dos semanas despus de la administracin. I II Arritmias SupraV
Sotalol. Sotalol:
QT largo.
Nuevos frmacos en insuficiencia cardaca.
IV Calcioantagonistas Arritmias SupraV Bloqueo AV
Existen otros muchos frmacos en estudio en el contexto del trata-
miento de la insuciencia cardaca por disfuncin sistlica: Digoxina Arritmias Bloqueo AV
Otros
Inhibidores de los receptores de la endotelina-1: bosentn, en- Adenosina supraventriculares Broncospasmo
rasentn, darusentn (empleados en la hipertensin pulmonar
primaria)
Pptidos natriurticos auriculares: nesitiride. GRUPO II.
Inhibidores de la endopeptidasa neutra y la ECA: omapatrilato. Incluye los betabloqueantes, y por tener efectos similares se pueden
Frmacos anti TNF-: etanercept. catalogar aqu la digoxina y la adenosina.
Inhibidores de la vasopresina. Los betabloqueantes estn indicados en arritmias secundarias
a un incremento del tono simptico y en las arritmias asociadas
4.3. Antiarrtmicos. a isquemia miocrdica, pudiendo adems utilizarse cuando sea
necesario bloquear el nodo AV (taquicardia supraventricular por
GRUPO I. reentrada AV, brilacin auricular con respuesta ventricular rpi-
Estos antiarrtmicos son estabilizadores de la membrana y actan da...) (MIR 99-00F, 230).
bloqueando los canales rpidos del sodio, ralentizando as la fase 0 del
potencial de accin y disminuyendo la velocidad de conduccin. GRUPO III.
Ia. Adems de inhibir al sodio (disminuye la velocidad de Estos frmacos intereren con canales de salida de potasio durante
conduccin), inhiben corrientes repolarizadoras de potasio, por la repolarizacin, por lo que aumentan la duracin del potencial de
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MANUAL CTO 6 Ed.
GRUPO IV
Este grupo incluye los antagonistas del calcio verapamil y diltiacem. 5.3. Etiologa.
Su efecto fundamental es enlentecer la conduccin por el nodo AV,
estando indicados para frenar la respuesta ventricular en la FA o utter Existen diferentes clasicaciones de la IC. Se puede hablar de una
auriculares y para las taquiarritmias supraventriculares por reentrada clasicacin etiolgica cuando se describe la causa primera de la IC.
AV (intranodal u ortodrmica). En otros casos nos referimos al tipo de afectacin funcional predo-
minante (ICC sistlica o diastlica), a la cronologa de los sntomas
OTROS ANTIARRTMICOS. (ICC aguda o crnica), a la localizacin anatmica de la disfuncin
La digoxina produce enlentecimiento de la conduccin nodal por (ICC izquierda o derecha) o al tipo de sntomas predominantes (ICC
su efecto vagotnico, emplendose para frenar la respuesta de arrit- antergrada o retrgrada). Clsicamente se diferencian tambin la
mias supraventriculares como la brilacin o el utter auricular. La ICC que se produce en el contexto de un gasto cardaco bajo, frente
adenosina o el ATP induce un intenso bloqueo del nodo AV de unos a las de gasto cardaco elevado (situaciones hiperdinmicas).
segundos de duracin, por lo que se emplea para cortar las crisis
de taquicardia por reentrada AV (intranodal u ortodrmica) o para ICC sistlica vs diastlica:
hacer el diagnstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho. En la primera, la causa de la ICC es un fallo de la funcin con-
Est contraindicado su uso en el asma (la aminolina tiene efectos trctil del miocardio, con disminucin del volumen sistlico
opuestos en el rbol bronquial). y de la fraccin de eyeccin. Las causas ms frecuentes son
la isquemia miocrdica y la miocardiopata dilatada. Es la
situacin ms frecuente y el tipo de ICC en la que se utilizan
TEMA 5. INSUFICIENCIA CARDACA. la mayora de los frmacos que se mencionarn posterior-
mente.
5.1. Concepto. En la ICC por disfuncin diastlica predomina una alteracin de
la distensibilidad miocrdica, por lo que se produce un aumento
La insuciencia cardaca (IC) abarca todos aquellos estados en los de las presiones de las cmaras cardacas con conservacin de
que el corazn no es capaz de bombear toda la sangre que el organis- la funcin sistlica. En los grupos de mayor edad puede llegar a
mo necesita en un momento dado o lo hace a expensas de presiones representar un porcentaje muy importante de las ICC (hasta el
ventriculares elevadas. Es decir, se produce un gasto cardaco que es 40%). Causas frecuentes de disfuncin diastlica son la hipertroa
insuciente para las necesidades metablicas del organismo, o para ventricular izquierda (por HTA o miocardiopata hipertrca)
conseguirlo, se necesitan presiones que pueden producir sntomas y la isquemia miocrdica, y tambin otras como pericarditis
por congestin retrgrada (MIR 97-98F, 107). constrictiva, taponamiento cardaco, miocardiopata restric-
La insuciencia cardaca es la nica enfermedad cardaca cuya tiva y sobrecargas de volumen. Sin embargo, en muchos casos
incidencia parece estar aumentando en el mundo occidental. Pro- coexisten ambas alteraciones (por ejemplo, en las miocardiopata
bablemente gracias a la mejora del pronstico de las patologas que dilatada la disfuncin sistlica coexiste con un mayor o menor
la producen, como la cardiopata isqumica o la miocardiopata grado de disfuncin diastlica).
dilatada. La fraccin de eyeccin es el marcador pronstico ms
importante, siendo la mortalidad al ao del 50% en aquellos con Aguda vs Crnica.
clase NYHA IV (MIR 97-98F, 101). El IAM y sus complicaciones mecnicas son el paradigma de la
IC aguda. En ella se produce un aumento brusco de la precarga,
5.2. Fisiopatologa. de la postcarga o una disminucin muy severa de la cantidad de
miocardio funcionante que pueden provocar un fallo cardaco.
En la insuciencia cardaca aparecen una serie de modicaciones En estos casos predominan los sntomas de congestin pulmo-
endocrinometablicas que tratan de compensar el deciente aporte nar o de bajo gasto (los edemas necesitan tiempo para poder
de sangre a los tejidos. Estas modicaciones a largo plazo dejan de desarrollarse).
ser beneciosas y lo que hacen es agravar la clnica del paciente. La ICC es la forma ms comn de esta enfermedad. Los pacientes
Entre ellas estn el aumento de las catecolaminas y de la hormona se encuentran en una situacin ms o menos estable, con una
antidiurtica (ADH), as como la estimulacin del sistema renina- limitacin mayor o menor de su capacidad funcional. General-
angiotensina-aldosterona y la liberacin del pptido natriurtico mente experimentan reagudizaciones durante su evolucin,
auricular (MIR 03-04, 204). bien por el deterioro progresivo de la funcin miocrdica o por
la presencia de factores desencadenantes.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Gasto bajo vs gasto elevado. Tabla 11. Criterios de Framingham para el diagnstico de IC.
La forma ms frecuente de ICC es la de bajo gasto (aunque
hay amplias variaciones segn el estado de compensacin del
paciente). Sin embargo, en determinadas patologas que con-
dicionan un estado hiperdinmico, se puede producir el cuadro Disnea paroxstica Edema de Disminucin de >4,5
de ICC en presencia de un gasto cardaco elevado (aunque insu- nocturna miembros Kg en 5 das de tto
ciente para las necesidades en ese momento del organismo). Distensin venosa
Tos nocturna
Las causas ms frecuentes de ICC estn resumidas en la Tabla yugular
10 (MIR 96-97F, 53).
Crepitantes Disnea de esfuerzo
Capacidad vital
Ritmo de galope por S3
disminuida
Valvulopatas. Enfermedad de Paget sea.
Taquicarcardia
Miocardiopatas. Beri-beri (dficit de Tiamina). PVY>16 cm de H2O
>120 lpm
Cardiopata isqumica. Fstulas aretrio venosas.
Pericardiopatas. Hipertiroidismo. RHY positivo
Anemia.
Embarazo.
Anafilaxia.
5.5. Exploracin fsica.
ICC derecha vs izquierda. La presin arterial sistlica puede estar disminuida (por disminu-
Esta clasicacin hace referencia a los sntomas derivados cin de volumen sistlico) y la diastlica elevada (por vasoconstric-
del fallo predominante de uno de los dos ventrculos (sobre cin arterial con aumento de las resistencias perifricas), por lo que
todo en relacin con la congestin retrgrada): congestin la presin de pulso o diferencial puede estar disminuida. En casos
pulmonar en la izquierda y heptica, esplcnica y en EEII en de reagudizacin, puede haber una hipotensin arterial importante,
la derecha. lo cual conere un peor pronstico. El pulso en grados avanzados
es alternante (MIR 98-99, 26).
5.4. Clnica. En la inspeccin pueden ser evidentes la cianosis, la diaforesis,
la taquipnea y los signos de hipoperfusin perifrica (frialdad,
Si el corazn no es capaz de bombear el suciente volumen de san- cianosis acra, oliguria, etc) junto con algunos datos producidos
gre, tendremos dos tipos de sntomas: los derivados del deciente por la congestin sistmica: PVY elevada, edemas en MMII,
aporte de sangre a los tejidos y los secundarios a la sobrecarga ictericia (por congestin e hipoxia heptica). En los pacientes
retrgrada de lquidos. muy evolucionados, puede ser muy evidente la emanciacin (ca-
1) La disnea es el sntoma ms frecuente de la insuciencia cardaca quexia cardaca), que se ha puesto en relacin con la produccin
y se debe a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, de citoquinas (TNF), malabsorcin por congestin abdominal
que diculta la distensin de los pulmones (MIR 03-04, 252). e incluso enteropata pierde protenas.
La disnea es ms frecuente en los pacientes con elevacin de En la palpacin puede observarse la presencia de taquicardia
la presin venosa y capilar pulmonares, y al principio aparece (frecuentemente arrtmica por la presencia de FA), pulso alter-
con esfuerzos importantes (clase funcional I de la NYHA), nante, hepatomegalia (ms rara vez esplenomegalia), ascitis,
necesitando progresivamente menos esfuerzo fsico para que edemas con fvea en MMII, etc.
aparezca la disnea (clases funcionales II-III de la NYHA), hasta En la auscultacin cardaca se suelen escuchar S3 y S4, por lo que
que en las ltimas fases aparece disnea incluso en reposo (clase los ruidos cardacos adquieren una caracterstica agrupacin que
funcional IV de la NYHA). se denomina galope. Asimismo, dependiendo de la patologa de
2) La ortopnea o disnea que aparece al adoptar el decbito aparece base pueden escucharse diferentes soplos, de los cuales los ms
ms tarde que la disnea de esfuerzo y se debe a la redistribucin frecuentes son el de IM (en fases nales, independientemente de la
de lquido desde las extremidades inferiores y el abdomen hacia patologa inicial, puede estar presente por dilatacin del anillo mi-
el trax, y al desplazamiento del diafragma. tral) y el de IT (secundario a HTP retrgrada y dilatacin del anillo
3) Las crisis de disnea paroxstica nocturna consisten en crisis de tricuspdeo). En la auscultacin pulmonar destacan los estertores
disnea y tos que despiertan al paciente por la noche y que se inspiratorios crepitantes hmedos. En ocasiones se escuchan sibi-
suelen aliviar al sentarse el paciente sobre la cama. Cuando en lancias muy marcadas, que pueden dicultar el diagnstico inicial
este cuadro aparecen sibilancias, hablamos de asma cardial. (asma cardial). Puede tambin observarse ausencia de ventilacin
4) El edema agudo de pulmn es un cuadro que aparece cuando en relacin con derrame pleural (que, cuando es unilateral, es ms
la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar es tan frecuente en el lado derecho) (MIR 96-97, 188).
importante que aparece lquido en los alveolos pulmonares,
cursando con disnea y ortopnea intensas. Este cuadro puede Por ltimo, los pacientes con insuciencia cardaca pueden
ser mortal si no se trata con rapidez. tener arritmias, como brilacin auricular y arritmias ventricu-
5) Hay otros sntomas que aparecen por acumulacin de lquidos lares. La muerte sbita (sobre todo por arritmias ventriculares)
por insuciencia del ventrculo derecho, como dolor en el es responsable de la mitad de las muertes de los pacientes con
hipocondrio derecho (por congestin heptica), sensacin de insuciencia cardaca.
plenitud gstrica e hinchazn y dolor abdominales, o incluso
una malabsorcin intestinal con enteropata pierdeprotenas 5.6. Pruebas complementarias.
debido a un edema de la pared del tubo digestivo.
6) Por hipoperfusin perifrica puede haber debilidad muscular y 1) En el ECG puede haber datos inespeccos, como alteraciones
fatiga, impotencia y otros sntomas. Por hipoperfusin cerebral de la repolarizacin, bloqueos de rama, taquicardia sinusal y
puede existir confusin, disminucin de la memoria y de la ca- otras arritmias, signos de hipertroa ventricular, etc.
pacidad de concentracin, ansiedad, insomnio, cefalea, etc. La 2) La Rx de trax puede mostrar cardiomegalia y signos de hiperten-
respiracin cclica, peridica o de Cheyne-Stokes consiste en la sin venosa pulmonar, como redistribucin vascular pulmonar,
alternancia de perodos de apnea con perodos de hiperventila- signos de edema peribronquial, perivascular y alveolar, derrame
cin e hipocapnia, y parece ser producida por una disminucin pleural o intercisural, etc. En el edema agudo de pulmn apa-
de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 secundaria a la rece un patrn de inltrado alveolar difuso bilateral en alas de
hipoperfusin cerebral. mariposa (MIR 00-01F, 45).
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5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmn de El baln de contrapulsacin tiene sus indicaciones principales
origen cardiognico. en enfermos con shock cardiognico, enfermos que tras ciruga car-
daca presentan bajo gasto cardaco, enfermos con angor inestable
El edema pulmonar cardiognico es una urgencia mdica, siendo resistentes al tratamiento mdico en preparacin para coronario-
necesario mantener una monitorizacin cuidadosa de la presin grafa urgente, enfermos con complicaciones mecnicas tras infarto
arterial, de la frecuencia cardaca y de la diuresis y, si es posible, agudo de miocardio y como puente al trasplante cardaco.
de la presin de los vasos pulmonares mediante un catter de Este mtodo est contraindicado si existe insuciencia artica
Swan-Ganz. Por otra parte, es necesario instaurar rpidamente severa o si se sospecha diseccin artica (MIR 05-06, 35).
un tratamiento, que consiste sobre todo en oxgeno, diurticos,
vasodilatadores y morna. 6.2. Asistencias ventriculares.
1) El tratamiento del edema agudo de pulmn de origen cardiogni-
co requiere poner al paciente sentado, si es posible con las piernas Son dispositivos de soporte miocrdico. Para ello, extraen sangre de
colgando, y administrar oxgeno a altas concentraciones. una aurcula y la envan por la arteria correspondiente (pulmonar o
2) En cuanto a los frmacos a emplear: aorta, ya sea una asistencia derecha o izquierda, o ambas a la vez).
a) El sulfato de morna disminuye mucho los sntomas, tanto Necesitan ser implantados en quirfano. Estn indicados en
por su efecto vasodilatador como por su efecto sedante a el shock cardiognico postciruga y en otras situaciones como
nivel central. puente al trasplante cardaco. Funcionan durante das-semanas (y
b) Adems, hay que usar un diurtico potente como la furose- en algn caso, meses). Pueden ser de distintos modelos y formas
mida, que tiene tambin un efecto vasodilatador. de funcionamiento. Actualmente existen dispositivos totalmente
c) Cuando la PA no est muy baja (PAS >90-100 mmHg), pueden implantables que se colocan en posicin preperitoneal, permitien-
utilizarse vasodilatadores. Suele utilizarse la nitroglicerina, do, mediante una conexin percutnea, recargar las bateras. Con
por va intravenosa, sublingual o transcutnea, pero en estos dispositivos, los pacientes pueden ser dados de alta y esperar
algunos casos, como el edema pulmonar secundario a una el trasplante cardaco en su casa. Actualmente se est explorando
insuciencia mitral o artica, pueden utilizarse otros ms la posibilidad de usarlos en pacientes con fallo miocrdico severo
potentes como el nitroprusiato. que no son candidatos a trasplante (MIR 00-01F, 255).
d) Adems de las medidas teraputicas comentadas, puede
emplearse otras, como comenzar a administrar al paciente
algn frmaco inotrpico, como un digitlico de accin r-
pida (lanatsido C, o digoxina), dopamina o dobutamina.
e) Otras medidas farmacolgicas pueden utilizarse en cada caso
concreto; por ejemplo, los betabloqueantes han demostra-
do ser beneciosos en algunos casos de edema pulmonar
secundario a estenosis mitral severa (MIR 99-00, 100; MIR
98-99, 22; MIR 94-95, 1).
El baln de contrapulsacin intraartico es una tcnica ecaz de En 1.967, el Dr. Christian Bernard efectu el primer trasplante de cora-
circulacin asistida. Se introduce un catter provisto de un baln zn en Sudfrica. Desde entonces constituye una medida teraputica
alargado de 30-40 cm en la arteria femoral y se avanza hasta la aorta muy ecaz en el tratamiento de la insuciencia cardaca terminal.
torcica inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. El Los resultados son buenos, no slo en supervivencia sino tambin en
baln se ina en distole con helio y se desina en sstole de manera calidad de vida (80% en clase funcional I). Las supervivencias actuales
intermitente, con lo que, cuando funciona de manera adecuada, el al cabo de 1 y 5 aos son del 80 y 65%, respectivamente.
gasto cardaco aumenta en 0,5 0,7 litros/minuto, aumentando la 1) Indicaciones. La mayora de los pacientes propuestos para
perfusin miocrdica en distole y disminuyendo la postcarga al trasplante cardaco lo son a causa de miocardiopata dilatada,
desinarse (MIR 02-03, 91). sobre todo idioptica e isqumica (es a estos enfermos a los que
nos referiremos, aunque existen otras indicaciones de trasplante
cardaco, como disfunciones ventriculares severas secundarias a
valvulopatas, arritmias ventriculares malignas frecuentes refracta-
rias al tratamiento mdico, angina refractaria intratable y otras).
Necesidad de inotrpicos i.v.
Mala tolerancia a IECAs
PCP y PTDVI elevadas
FE <15-20%
Resistencias perifricas elevadas
Catecolaminas elevadas
Hiponatremia
Arritmias graves
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En los pacientes con miocardiopata dilatada est indicado el b) Rechazo. Anatomopatolgicamente se habla de rechazo cuan-
trasplante cuando estn en clase funcional IV a pesar del tratamiento do existe un inltrado de linfocitos T en el endocardio, tejido
mdico. En aquellos pacientes en estadio II-III, est indicado el tras- conjuntivo, alrededor de los vasos, etc. Existen varios grados de
plante cuando cumplan factores de mal pronstico (Tabla 12). rechazo (0, 1A, 1B, 2, 3A, 3B, 4), de menor a mayor gravedad, segn
Un retrasplante por fallo primario del injerto tiene prioridad la cuanta y distribucin del inltrado y segn exista o no necrosis
nacional. Los enfermos en shock cardiognico (dependientes de ino- miocrdica.
tropos por va i.v. y de baln intraartico de contrapulsacin) tienen Clnicamente, existen varias formas de presentacin del re-
preferencia sobre los pacientes que se encuentran estables. chazo:
Hiperagudo: es raro actualmente, y consiste en una lesin en-
2) Criterios de inclusin y contraindicaciones. Los requisitos ms dotelial severa por presencia de anticuerpos preformados frente
importantes son el tamao, la compatibilidad ABO, el carcter al sistema ABO o HLA.
negativo de las pruebas cruzadas linfocitarias, la ausencia de hiper- Agudo: existe un inltrado linfocitario, que suele aparecer des-
tensin pulmonar severa que no ceda con tratamiento farmacol- pus de la primera semana al trasplante y antes del primer ao.
gico, y evitar donaciones de rganos CMV positivos en receptores Aunque puede manifestarse como insuciencia cardaca, no
negativos. suele haber signos clnicos llamativos, pudiendo estar presentes
tan slo sntomas menores, como fatiga o febrcula, o incluso
Tabla 13. Contraindicaciones del trasplante cardaco. ser asintomticos.
Crnico: aparece ms tardamente y consiste en un dao de la
65 aos (relativa)
circulacin coronaria, pudiendo estar implicados factores como
una respuesta inmunolgica contra el endotelio vascular, una
infeccin por citomegalovirus (CMV), trastornos plaquetarios
y otras alteraciones.
Absolutas: VIH+, VHC y VHB activas, Actualmente, los frmacos inmunosupresores utilizados son la
Sepsis. ciclosporina A, los glucocorticoides y la azatioprina y otros menos
Relativas: infeccin activa.
empleados son los anticuerpos antilinfocitarios policlonales, anti-
cuerpos monoclonales OKT3, etc. El tacrolimus y el micofenolato
son dos frmacos que pueden utilizarse en sustitucin de la ciclos-
EPOC o restrictivas severas porina y la azatioprina respectivamente. El trasplantado debe recibir
Infarto pulmonar menor de 2 meses de por vida dosis de mantenimiento de inmunosupresores, lo cual
Hipertensin pulmonar severa conlleva una incidencia incrementada de infecciones, tumores y
otras complicaciones. Los grados leves de rechazo no suelen precisar
tratamiento, aunque grados moderados y graves precisan elevacin
de las dosis de inmunosupresores.
Toxicomana, alcoholismo, enfermedad
vascular perifrica o cerebral
c) Complicaciones infecciosas. El paciente trasplantado est ex-
puesto a tener infecciones graves y por grmenes oportunistas,
3) Criterios de seleccin de donantes. debido al tratamiento con inmunosupresores. En estos pacientes,
el tratamiento de las infecciones debe ser precoz y agresivo.
Tabla 14. Seleccin/exclusin de donantes. 1. Durante el primer mes postrasplante, existe un riesgo mximo de
infecciones, pues el paciente est sometido a dosis elevadas de
inmunosupresores. En esta etapa, son frecuentes la infeccin de
la herida quirrgica, las infecciones relacionadas con catteres,
Edad Sexo Peso las infecciones urinarias y neumonas, que en esta etapa suelen
<40 si es varn, 45 si ser bacterianas.
No criterio
es mujer.
(si es mujer hay ms
El peso del donante 2. Entre el primer mes y el sexto mes postrasplante, las infecciones
Si son mayores se +/- 25% peso del suelen ser por grmenes oportunistas, como citomegalovirus
posibilidades de
deberan realizar receptor (CMV), virus del herpes simple (VHS), virus de Epstein-Barr
rechazo agudo)
coronariografas. (VEB), virus de la varicela zoster (VVZ), Pneumocystis carinii
(PC), Legionella, hongos (como la Candida, el Aspergillus y el
criptococo), tuberculosis, toxoplasmosis, nocardiosis, y otras.
VIH, VHC, HbsAg +
3. Ms all del sexto mes postrasplante, los pacientes pueden sufrir
Neoplasias extracraneales.
Infecciones activas. las mismas infecciones que sufren pacientes con enfermedades
DMID. crnicas debilitantes.
Cardiopatas, Ondas Q en ECG, CPK elevadas.
Necesidad de inotrpicos elevados. d) Enfermedad vascular del injerto (aterosclerosis coronaria del
Parada cardaca. injerto). Es la primera causa de muerte ms all del primer ao de
trasplante. Parecen favorecer su aparicin los episodios repetidos
de rechazo, la infeccin por CMV y la hiperlipemia. Se afectan
4) Tcnica quirrgica. En la tcnica estndar, el corazn del do- tanto las arterias coronarias principales como las ramas distales.
nante es extrado seccionando las venas (cavas y pulmonares) y los El tratamiento con diltiacem parece reducir su gravedad y su in-
grandes vasos (arteria pulmonar y aorta), manteniendo las aurculas cidencia. Tambin parece reducir su aparicin el tratamiento con
intactas. El corazn del receptor se explanta seccionndolo cerca pravastatina, simvastatina y micofenolato. La angina es rara, y puede
del surco aurculo ventricular, manteniendo ambas aurculas. El manifestarse como muerte sbita o un infarto silente.
implante se realiza abriendo la pared posterior de las aurculas
donantes y suturndolas a las del receptor, para proseguir luego e) Tumores. Los ms frecuentes son el cncer de piel (espinocelular
con la sutura de la arteria pulmonar y la aorta. y basocelular) y los linfomas (sobre todo linfomas no Hodgkin de tipo
A pesar de la proteccin miocrdica con una solucin cardio- B, extraganglionares, relacionados con la infeccin por el VEB, y que
pljica (rica en potasio) y con el fro, los tiempos de isquemia deben responde a ciclosporina y a aciclovir). Otros tumores frecuentes en los
ser inferiores a 5 horas. trasplantados son el sarcoma de Kaposi, el carcinoma de vulva, etc.
5) Complicaciones del trasplante cardaco. f ) Osteoporosis. Los pacientes trasplantados tienen mayor inci-
a) Insuciencia cardaca derecha por hipertensin pulmonar. Es la dencia y severidad de osteoporosis que la poblacin normal, pro-
complicacin ms peligrosa en el postoperatorio inmediato. bablemente debido al tratamiento crnico con glucocorticoides y
ciclosporina A.
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MANUAL CTO 6 Ed.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Cardioinhibitoria: predomina la disminucin de la frecuencia 2) Bloqueo AV de segundo grado. Hay algunos impulsos auricu-
cardaca, producindose pausas mayores de 3 segundos. Esta lares (ondas P) que no conducen (no se siguen de complejos
respuesta es muy frecuente en ancianos por lo que es muy QRS).
importante la correlacin con los sntomas. - Tipo Mobitz I (de Wenckebach). El PR se va alargando
Vasodepresora: predomina el efecto vasodilatador, produ- progresivamente hasta que hay una P que no conduce y
cindose hipotensin. se reanuda el ciclo. Generalmente este tipo de bloqueos
Se consideran positivos las pausas mayores de 3 segundos o el se producen a nivel del nodo AV y raramente progresan a
descenso de la PA sistlica en ms de 30 mmHg que se acompaen bloqueo completo. Por ello, son de buen pronstico y no
de los sntomas del paciente (presncope o sncope). necesitan tratamiento a menos que se asocien de sntomas.
El tratamiento consiste en evitar las maniobras que comprimen Es siolgico durante el sueo.
el seno carotdeo y en aquellos pacientes muy sintomticos y con - Tipo Mobitz II. Antes de la onda P que no conduce, no
respuesta positiva cardioinhibidora se recomienda el implante de existe el alargamiento progresivo del PR que existe en el
marcapasos denitivo. tipo anterior. El bloqueo suele localizarse en el sistema de
His-Purkinje. Evolucionan con ms frecuencia a bloqueo
7.2. Alteraciones de la conduccin AV. completo, y cuando lo hacen, el escape suele ser inestable
e insuciente.
Las alteraciones de la conduccin entre la aurcula y el ventrculo - Llamamos bloqueo AV de alto grado a aquel en el que existen
pueden localizarse en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje. Ante perodos de dos o ms ondas P consecutivas que no condu-
un bloqueo AV completo, los sntomas dependen del punto del cen y est indicado el implante de marcapasos.
bloqueo y por tanto del ritmo de escape que aparece:
Bloqueo suprahisiano (en el nodo AV): el ritmo de escape suele
ser muy estable (escaso riesgo de asistolia, con buen pronstico)
y suele nacer en la zona del nodo-His, a unos 40-50 lpm, con
QRS estrecho (salvo que exista un bloqueo de rama, por lo que
la anchura del QRS por s sola no basta para localizar el punto
del bloqueo), generalmente responde a atropina (haciendo
desaparecer el bloqueo o acelerando el escape), y suele estar
producido por frmacos frenadores o hipertona vagal.
Bloqueo infrahisiano (en el His o sus ramas): el ritmo de esca-
pe es menos estable (alto riesgo de asistolia y por tanto mal
pronstico), suele nacer en la red de Purkinje con frecuencia
de 20-40 lpm y QRS ancho, no responde a atropina (de forma
variable a isoprenalina) y suele estar producido por alteraciones
degenerativas del sistema de conduccin, necrosis isqumica
del mismo o frmacos antiarrtmicos.
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MANUAL CTO 6 Ed.
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias. En los casos en los que existen dudas sobre la indicacin de
marcapasos permanente (pacientes con sncope y bloqueo de rama
1. FARMACOLGICO. o bloqueo bifascicular, pacientes con conduccin AV 2:1, etc.), se
El tratamiento farmacolgico de las bradiarritmias suele limi- puede realizar un estudio electrosiolgico para valorar su indi-
tarse a las situaciones agudas (atropina, isoproterenol), pues a largo cacin con registros intracavitarios mediante catteres similares
plazo no ha demostrado mejora en los sntomas o la supervivencia. a los de los maracapasos, evaluando la actividad auricular (A), del
S conviene evitar frmacos frenadores en ausencia del soporte de His (H) y del ventrculo (V) y los intervalos de conduccin (AH y
un marcapasos. HV) basales y en respuesta a estimulacin o a frmacos, as como
el tiempo de recuperacin sinusal...
2. MARCAPASOS. Complicaciones de los marcapasos:
Son dispositivos electrnicos programables conectados a uno o 1) Sndrome del marcapasos. Consiste en la aparicin de sntomas
ms electrocatteres que se colocan en las cavidades cardiacas con como mareos, presncope, sncope, fatiga y pulsaciones desagra-
capacidad de registrar la actividad elctrica intracavitaria y de lanzar dables en el cuello y en el trax, y son debidos a la prdida de la
impulsos elctricos que son capturados por la cmara cardiaca contribucin auricular al llenado ventricular y a la contraccin
correspondiente iniciando un frente de despolarizacin. auricular contra una vlvula AV cerrada por implantar un VVI a
Se emplea un cdigo para designar los distintos tipos de marca- un paciente en ritmo sinusal. Se previene mediante el implante
pasos con 5 letras: la primera hace referencia a la cmara estimulada de marcapasos que mantienen la sincrona AV (DDD VDD).
(A: aurcula; V: ventrculo; D: ambos), la segunda a la cmara en En caso de que ya tenga implantado un VVI se puede intentar
la que sensa o mira la actividad (A, V, D 0: no mira ninguna disminuir la frecuencia de estimulacin programada por debajo
cmara), la tercera al tipo de programacin (I: el MCP se inhibe, es de la frecuencia propia del paciente para que funcione lo me-
decir, no estimula, si ve un impulso propio del paciente; T: estimula nos posible aunque en muchos casos esto no es posible por
cuando ve un impulso del paciente; D: puede funcionar como I intolerancia, o cambiar el tipo de marcapasos.
o como T), la cuarta a programaciones especiales (R: con respues- 2) Taquicardia mediada por el marcapasos (taquicardia de asa
ta siolgica en frecuencia, es decir, capacidad de taquicardizar cerrada). Taquicardia producida por tener el paciente conduc-
cuando detecta que el paciente hace un esfuerzo fsico; 0: ninguna cin ventrculoatrial establecindose un circuito de reentrada.
programacin especial) y la quinta a la presencia de varios puntos Se trata programando el perodo refractario auricular del mar-
de estimulacin en una misma cmara (A, V D). capasos.
Los ms comunes son el VVI (un solo catter en pex de VD, que 3) Las propias del implante (infeccin, hematoma, neumotrax
sensa y estimula el ventrculo y se inhibe si hay latidos ventriculares por puncin...).
propios del paciente, pero no mira la aurcula por lo que no man-
tiene la sincrona AV), AAI (un solo catter igual pero en la orejuela
de aurcula derecha), VDD (un catter especial en pex de VD pues TEMA 8. TAQUIARRITMIAS.
tiene adems un electrodo proximal solo para mirar en la AD,
que sensa ambas cmaras pero slo estimula el ventrculo cuando 8.1. Generalidades sobre las taquicardias.
ve una onda P del paciente (T), luego es secuencial y mantiene
la sincrona AV, aunque por seguridad pasa a VVI si hay silencio Las taquicardias son arritmias con tres o ms complejos o ms de
auricular) y DDD (sensa y estimula ambas cmaras, se inhibe si hay 100 lpm.
ritmo propio o conduccin AV propias del paciente). Recientemente
se han desarrollado dispositivos para la terapia de resincronizacin 1. MECANISMOS.
cardaca que son DDD que incluyen un segundo catter ventricular a) Por alteracin en el automatismo (formacin del impulso):
que se coloca en una vena epicrdica del VI a travs del seno corona- Producidas por un aumento del automatismo en una parte del
rio (excepcionalmente mediante toracotoma). Los desbriladores corazn. Generalmente no puede iniciarse ni detenerse con esti-
automticos implantables son marcapasos especiales capaces mulacin elctrica. Las principales causas de aumento del auto-
adems de detectar y aplicar terapias antitaquicardia. matismo son las catecolaminas, alteraciones electrolticas como la
Cuando la bradicardia que obliga al implante de marcapasos se hiperpotasemia, la hipoxia o isquemia, el estiramiento de las bras
debe a una causa transitoria, se emplea un marcapasos temporal o la intoxicacin por digoxina.
hasta que se corrige la causa (intoxicacin digitlica, hipertona
vagal, empleo de frenadores del nodo AV...) b) Por actividad desencadenada (pospotenciales):
Cuando la bradiarritmia es irreversible es necesaria la implanta- Consiste en la aparicin de despolarizaciones despus del potencial
cin de un marcapasos permanente que suele hacerse con anestesia de accin (pospotenciales) debidas al incremento en la concentra-
local por punciones en la vena subclavia izquierda progresando los cin intracelular de calcio. Los pospotenciales pueden ser precoces
catteres hasta la cmara deseada y conectndolos al generador (torsade des pointes en el QT largo) o tardos (intoxicacin por di-
que se ubica en posicin subcutnea, subfascial o subpectoral gital). Las situaciones en las que se produce un aumento del calcio
izquierda. intracelular (hipercalcemia, catecolaminas, uso de digital...) o la
Pg. 24
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
prolongacin del potencial de accin (hipocalcemia, hipopotase- a veces el PR es largo debido a que el NAV se encuentra todava en
mia, hipomagnesemia, bradicardia, isquemia...) pueden favorecer perodo refractario relativo, o incluso no conducirse si el NAV est
la produccin de pospotenciales. an en perodo refractario absoluto. El QRS suele ser normal. La
pausa hasta la siguiente P no suele ser totalmente compensadora.
c) Por alteracin en la propagacin del impulso (reentrada): es el Generalmente no requieren tratamiento, aunque si producen
mecanismo ms frecuente de produccin de taquiarritmias. Las ta- palpitaciones molestas o desencadenan taquicardias pueden em-
quiarritmias producidas por reentrada pueden iniciarse y terminarse plearse betabloqueantes (adems de eliminar el tabaco, cafena,
de forma reproducible por extrasstoles (espontneos o provocados) y alcohol y los estimulantes adrenrgicos).
con estimulacin rpida. Hay reentradas en torno a obstculos anat-
micos a la conduccin elctrica (taquicardia intranodal, antidrmica, 2) Extrasstoles de la unin AV. Tienen su origen en el nodo-His (el
ortodrmica, utter auricular, taquicardia ventricular postIAM...) y NAV compacto no tiene automatismo).
otras funcionales (brilacin auricular y ventricular...) Son poco frecuentes, y se asocian a intoxicacin digitlica. Los
QRS son normales (salvo bloqueo de rama) y no van precedidos de
ondas P, aunque puede haber una onda P retrgrada en o despus
del QRS (negativa en II, III y aVF) si se conducen a las aurculas.
Tambin suelen ser asintomticos y no requieren tratamiento (ex-
cepto el de la intoxicacin digitlica si existe) y si son sintomticos
se emplean betabloqueantes.
TIPOS.
1) Extrasstoles auriculares. Existen en el 60% de los adultos. En
general carecen de importancia aunque a veces pueden iniciar
taquicardias supraventriculares.
En el ECG aparece una onda P prematura y de morfologa dis-
tinta a la de la P sinusal. Puede conducirse a los ventrculos, aunque Figura 25. Extrasstole auricular (arriba) y ventricular (abajo).
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MANUAL CTO 6 Ed.
ETIOLOGA.
Suele ser reactiva (estrs, ebre, hipovolemia, hipotensin arterial,
ansiedad, ejercicio, tirotoxicosis, hipoxemia, insuciencia cardaca, Figura 26. Fibrilacin auricular.
embolia pulmonar, etc.)
TRATAMIENTO. TRATAMIENTO.
El de la causa que la produce. La infrecuente taquicardia sinusal El tratamiento de la FA se basa en cuatro abordajes fundamenta-
inapropiada, propia de personal sanitario femenino, no tiene un les:
factor desencadenante y puede precisar del empleo de betablo-
queantes. I. RESTABLECIMIENTO DEL RITMO SINUSAL.
La ecacia de la cardioversin y sobre todo las posibilidades de man-
8.4. Fibrilacin auricular. tener el ritmo sinusal estn en relacin con la duracin del episodio
(poco ecaz si >6 meses de evolucin) y con el tamao de la aurcula
Es la arritmia ms frecuente tras las extrasstoles. En el ECG existe izquierda (poco ecaz si >5 cm). Segn estas caractersticas, la edad
una actividad auricular desorganizada sin ondas P, que son susti- del paciente (en jvenes se tiende a ser ms agresivo), el nmero
tuidas por una ondulacin variable del segmento T-QRS (ondas f, a de episodios previos y la tolerancia hemodinmica de la arritmia
350-600 por minuto), con una conduccin al ventrculo (respuesta se decidir si merece o no la pena intentar cardiovertir la arritmia.
ventricular) irregular. La cardioversin de la FA se puede realizar mediante cardiover-
La FA se clasica en primer episodio (el primer episodio docu- sin elctrica sincronizada con alta energa (ecacia muy alta)
mentado de la arritmia en un paciente, sea cual sea su duracin), o con frmacos antiarrtmicos (ms limitados, siendo los ms
paroxstica (la que se corta espontneamente en la primera semana, ecaces ecainida y propafenona de los disponibles en nuestro
normalmente las primeras 24-48h), persistente (la que no se cota medio).
espontneamente pero podemos intentar cardiovertirla) o per- Siempre que el paciente presente inestabilidad hemodinmica
manente (crnica, que no se corta ni intentamos hacerlo). Puede (angina grave, hipotensin, edema pulmonar grave, sncope...)
aparecer en individuos con o sin cardiopata estructural. en relacin con la arritmia, igual que con cualquier taquiarrit-
mia, se realizar cardioversin elctrica inmediata.
ETIOLOGA. En caso contrario, se pueden distinguir dos situaciones:
Estrs emocional, postciruga, intoxicacin alcohlica aguda, hi- - Fibrilacin auricular de menos de 48 horas de evolucin o en
poxia, hipercapnia, alteraciones metablicas o hemodinmicas, pacientes bien anticoagulados previamente: se puede realizar
hipertiroidismo, valvulopatas (sobre todo mitral), cardiopata cardioversin elctrica o farmacolgica sin anticoagulacin
hipertensiva, EPOC, CIA, formando parte del sndrome de bra- previa. Los frmacos ms empleados son los Ic (si no hay
dicardia-taquicardia... La FA focal designa un grupo de pacientes cardiopata estructural o es mnima) y la amiodarona (si
generalmente jvenes sin cardiopata estructural con mltiples hay cardiopata). La digoxina no es ecaz (s es til para
episodios de FA paroxstica que no se sostienen y resistentes a los controlar la frecuencia ventricular). La FA paroxstica re-
antiarrtmicos que presentan focos automticos generalmente quiere un manejo antitrombtico a largo plazo igual a la
localizados en manguitos de tejido auricular que penetran en la persistente/permanente.
desembocadura de las venas en las aurculas, sobre todo en las - Fibrilacin auricular de ms de 48 horas de evolucin o de
venas pulmonares. duracin indeterminada: si se decide cardiovertir, se pueden
utilizar dos pautas:
CLNICA. Enfoque clsico: se realiza anticoagulacin durante al me-
Adems de las palpitaciones que puede producir, la morbilidad de nos las 3-4 semanas previas a la cardioversin y durante al
la FA depende de estos factores: menos las 4 semanas posteriores, precisando mantener la
Respuesta ventricular: si es excesiva, puede provocar hipoten- anticoagulacin de forma crnica segn la presencia de
sin, disnea por insuciencia cardaca o angina. factores de riesgo emblico.
La pausa tras la FA paroxstica puede provocar sncope sobre Cardioversin guiada por eco-transesofgico: se estudia
todo en el sndrome bradicardia-taquicardia. con el eco transesofgico y si no hay trombos auriculares se
Tromboembolia sistmica. realiza la cardioversin (generalmente elctrica por ser ms
Prdida de la contribucin de la contraccin auricular al llenado rpida y ecaz) sin necesidad de anticoagulacin, aunque
ventricular, y por la ley de Frank Starling puede disminuir el tras la cardioversin es necesaria la anticoagulacin igual
gasto cardaco especialmente en cardiopatas con fallo diastlico que en el enfoque clsico.
ventricular como la estenosis mitral o la hipertroa.
La FA persistente/permanente (y otras taquicardias sostenidas) II. PROFILAXIS DE NUEVOS EPISODIOS.
con respuesta ventricular rpida mantenida puede producir Una vez que el paciente ha sido cardiovertido, se debe valorar
taquimiocardiopata (disfuncin sistlica ventricular reversi- la necesidad de instaurar un tratamiento para la prevencin de
ble). nuevos episodios en funcin del tiempo de evolucin, el tamao
auricular, la tolerancia a la arritmia y el nmero de episodios
La respuesta ventricular suele ser irregular, pero si en una FA (generalmente tras el primero no se suele dejar tratamiento
aparece un ritmo ventricular regular y lento hay que sospechar BAV crnico salvo que la tolerancia fuese muy mala). Si optamos por
completo con un ritmo de escape, y si es regular y rpido, taquicardia un frmaco antiarrtmico, tienen gran importancia las carac-
de la unin AV o ventricular (la intoxicacin digitlica es una causa tersticas clnicas del paciente. Parece que la amiodarona es el
comn de ambos fenmenos). ms ecaz para prevenir recurrencias, pero su uso prolongado
se asocia a frecuentes efectos secundarios. Tambin es muy til
EXPLORACIN FSICA. para la frecuente FA postciruga cardiaca.
El pulso es irregular, faltan las ondas a y el seno x en el pulso venoso En los casos de sospecha de FA focal se puede realizar desco-
yugular, y se observa una intensidad variable del 1R y del latido nexin elctrica de las venas pulmonares mediante ablacin
arterial (MIR 02-03, 90; MIR 00-01, 36). (generalmente con radiofrecuencia) a travs de puncin tran-
septal, evitando cauterizar el propio foco ectpico dentro
Pg. 26
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
de la vena pulmonar para prevenir la aparicin de estenosis Tabla 17. Indicaciones anticoagulacin en la FA.
de la vena pulmonar, temible complicacin asociada al pro-
cedimiento. Actualmente se utilizan tcnicas de desconexin >75 aos especialmente mujeres.
segmentaria o circunferencial de la desembocadura de las Insuficiencia cardaca.
venas pulmonares con radiofrecuencia u otras fuentes de FE <35%.
energa (crioablacin, ultrasonidos...). Se est estudiando en la HTA.
actualidad la ampliacin de la tcnica a pacientes con cardio- Tirotoxicosis. Anticoagulacin
pata estructural como cardiopata hipertensiva o disfuncin Enfermedad reumtica valvular. crnica INR: 2-3
ventricular con resultados prometedores. Antecedentes de tromboembolias.
Otro procedimiento es el MAZE modicado que se realiza en ci- Presencia de trombo auricular.
>60 aos con diabetes o enfermedad
ruga cardaca, en el que se realizan varias lesiones en la AI y en la
coronaria.
AD (actualmente en general con radiofrecuencia o crioablacin)
mediante visin directa de las aurculas en pacientes sometidos <75 aos y ausencia de
Antiagregacin
a ciruga cardaca de otro origen (valvulares, isqumicos...), con factores de riesgo(*)
ecacia razonable.
Datos indirectos y estudios pequeos indican que los IECA y ARA-II <60 aos y sin patologa cardaca Antiagregacin o nada
pueden ser tiles para prevenir recurrencias al disminuir la brosis (*) Se consideran factores de riesgo: I. cardaca, FE < 35, HTA
intersticial y homogeneizar la conduccin y refractariedad de las
aurculas, sobre todo en pacientes con insuciencia cardiaca o IV. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA.
cardiopata hipertensiva. En todos los casos (salvo si es necesaria la cardioversin inme-
Hasta la mitad de las recurrencias de brilacin auricular son diata), conviene realizar un control adecuado de la frecuencia
asintomticas. ventricular (salvo que est espontneamente controlada) con
frmacos frenadores del NAV: betabloqueantes, verapamil,
diltiacem o digoxina. Esto es especialmente importante en los
pacientes en los que se utilizan antiarrtmicos para cardiovertir,
ya que estos frmacos pueden tener efectos vagolticos (como la
quinidina) y aumentar la respuesta ventricular, adems del riesgo
de que el antiarrtmico, sobre todo los Ic, pueda organizar la FA
en forma de utter auricular (generalmente conducido ms rpi-
do por el nodo AV que la propia FA), y as aumentar bruscamente
la frecuencia cardiaca si no hay control sobre el nodo AV.
En algunos casos en los que el paciente se mantiene con FA y
no se consigue controlar la respuesta ventricular con frmacos
frenadores del nodo AV, se recurre producir un bloqueo AV
completo mediante ablacin con radiofrecuencia del nodo AV
e implante de marcapasos denitivo (normalmente VVI), que
ser el que marque la frecuencia ventricular.
(MIR 99-00, 82; MIR 97-98, 115; MIR 97-98F, 91; MIR 96-97, 185;
MIR 95-96, 178; MIR 95-96F, 29; MIR 94-95, 8).
Figura 28. Eleccin del antiarrtmico en la fibrilacin auricular.
8.5. Aleteo o flutter auricular.
III. PROFILAXIS DE LA TROMBOEMBOLIA.
Se debe realizar anticoagulacin de forma crnica a los pacientes El utter tpico comn se produce una macrorreentrada en torno
que presenten alto riesgo de presentar episodios emblicos, al anillo tricuspdeo que gira a 250-350 lpm (en sentido antihorario
tanto si presentan FA permanente como episodios de FA pa- en el comn, horario en el inverso) desde el que se despolarizan las
roxstica o persistente, con impacto sobre la mortalidad (MI R aurculas, generando en el ECG una actividad auricular regular en
05-06, 120; MIR 01-02, 42; MIR 00-01, 38). dientes de sierra (ondas F) con escasa actividad mecnica. El utter
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MANUAL CTO 6 Ed.
comn es muy tpico de los pacientes con EPOC. Existen circuitos suele ser transitorio, aunque en ocasiones precisa de marcapasos)
de utter atpicos menos frecuentes en torno a otros obstculos (MIR 01-02, 46; MIR 00-01, 179; MIR 00-01F, 44).
(foramen oval, cavas, cicatrices portquirrgicas...) A veces el tra-
tamiento con antiarrtmicos para la FA la transforma en un utter 2. TAQUICARDIA ORTODRMICA POR REENTRADA POR VA
generalmente lento. OCULTA.
La frecuencia ventricular suele ser la mitad de la auricular por Existe una va accesoria entre la aurcula y el ventrculo, que no
bloqueo AV 2:1 (unos 150 lpm), pero si disminuye la frecuencia conduce antergradamente (por lo que el ECG es normal fuera de las
auricular (utter lento) puede pasar a conduccin 1:1 y aumentar crisis, es una va oculta en ritmo sinusal) pero s retrgradamente,
la frecuencia ventricular, como ocurre por ejemplo con frmacos pudiendo establecerse un circuito de reentrada de forma similar a
vagolticos como la quinidina (MIR 97-98, 109). la intranodal, pero que baja al ventrculo por el nodo AV y sube a
la aurcula la va accesoria. Durante la taquicardia la P retrgrada
TRATAMIENTO. suele estar un poco ms separada del QRS que en la TRIN. El trata-
Lo ms ecaz es la cardioversin elctrica sincronizada que suele miento y la prolaxis son similares a la TRIN, solo que la ablacin
requerir baja energa. Los antiarrtmicos son muy poco ecaces a se realiza sobre la va accesoria.
excepcin quiz de dofetilide (no disponible en nuestro medio y
de ecacia moderada). 3. REENTRADA INTRAAURICULAR.
Aunque el riesgo emblico parece ser algo menor, el manejo Taquicardia regular en la que delante de cada QRS hay una onda P
antitrombtico debe hacerse anlogo al de la FA. Los frenadores originada por una reentrada en la aurcula, que tiene una morfologa
del nodo AV son menos ecaces que en la FA para controlar la distinta a la sinusal y generalmente PR alargado. Un infrecuente sub-
respuesta ventricular. tipo es la reentrada perisinusal, en la que delante de cada QRS hay
En la prevencin de recurrencias los frmacos tambin son una onda P sinusal generalmente con PR alargado. Puede responder
muy limitados, de forma que en el utter comn o inverso a betabloqueantes o y si no responde requiere ablacin, pudiendo
recurrentes, o ante el primer episodio mal tolerado, el procedi- ensayarse antiarrtmicos con ecacia moderada.
miento de eleccin es la ablacin con radiofrecuencia del istmo
cavotricuspdeo, que obtiene un porcentaje de xitos superior
al 90% en el utter istmo-dependientes (MIR 02-03, 95). En los
atpicos la ecacia de la ablacin es menor.
Profil axis de Nuevos Episodios. Hay una va accesoria entre aurcula y ventrculo que en sinusal des-
Los frmacos preferidos son los que frenan la va rpida del polariza parte del ventrculo precozmente (lo preexcita), produciendo
nodo AV, como los betabloqueantes, verapamil o diltiacem. acortamiento del PR con un empastamiento inicial del QRS (onda
Como segunda opcin son tiles los antiarrtmicos, sobre todo delta), luego un QRS ancho (MIR 99-00, 84). Puede tener mucha
los Ic. No obstante hoy da antes de recurrir a ellos, si los epi- preexcitacin (sobre todo vas derechas cercanas al nodo sinusal) o
sodios son frecuentes o limitantes o si el paciente lo preere se ser inaparentes en el ECG (sobre todo vas izquierdas alejadas del
puede realizar una ablacin con radiofrecuencia de la va lenta, que nodo sinusal). Las vas accesorias pueden conducir de forma bidirec-
obtiene xito en ms del 90% de los casos con mnimas complica- cional, slo retrgrada (vas ocultas) o slo antergrada. La velocidad
ciones (el riesgo de producir bloqueo AV completo es del 0,4%, y de conduccin y refractariedad son diferentes para cada va.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
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MANUAL CTO 6 Ed.
estn contraindicados en presencia de cardiopata estructural acontece en las primeras horas de evolucin de los sntomas
a excepcin de la amiodarona que puede ser til en casos de una enfermedad. En el siguiente esquema se representan
seleccionados. En pacientes con funcin sistlica conservada las principales causas de muerte sbita en nuestro medio.
(FE >40%) es posible realizar una ablacin con radiofrecuencia
del circuito de reentrada que produce la TV con tasas de xito
elevadas sobre todo el TV lentas.
Situacin clnica
Muerte sbita TV o FV documentada debida a causas
Prevencin
secundaria
recuperada no reversibles
TVMS TVMS con compromiso hemodinmico o en
(monomorfa pacientes con disfuncin ventricular
sostenida) (FEVI < 40%)
TVNS en pacientes con disfuncin ventricular
TVNS (no
de origen isqumico (FEV < 40%) en los que se
Prevencin
sostenida)
primaria
de betabloqueantes
Miocardiopata Varios factores de riesgo de muerte sbita (ver cap)
hipertrfica
-Sncope o muerte sbita recuperada
Miocardiopata
-Considerar DAI-resincronizar si FE<35%, BRI,
dilatada asincrona y CF III/IV
Figura 33. Muerte sbita (MIR 99-00, 91; MIR 95-96F, 32).
8.11. Canalopatas.
Pg. 30
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
nes fenotpicas clsicas: sndrome de Romano-Ward (autosmico estructural y dado el riesgo de muerte sbita est indicado el
dominante) y de Jervell-Lange-Nielsen (autosmico recesivo ligado implante de desbrilador automtico. La quinidina podra ser de
a sordera congnita), y excepcionalmente asociado a anomalas utilidad en algunos casos.
esquelticas y parlisis peridica (sndrome de Andersen: SQTL
congnito tipo 7) o autismo. Se describen 7 tipos genticos del SNDROME DE BRUGADA.
Romano Ward segn el gen afectado (nombrados del 1 al 7, sien- Enfermedad gentica por mutaciones que producen hipofuncin
do los tres primeros los ms importantes), por hipofuncin en del canal de sodio. El gen afectado es el SCN5A (el mismo que
canales repolarizantes de potasio salvo el SQTL congnito tipo 3 en el SQTL congnito tipo 3 y algunas formas de enfermedad de
(por hiperfuncin de canales de sodio, siendo el ms letal). En el Lenegre).
Jervell-Lange-Nielsen slo se han descrito dos tipos genticos (afec- Estos pacientes presentan un ECG caracterstico con bloqueo
tando los genes del tipo 1 del 5). Cada subtipo tiene un patrn incompleto de rama derecha, ascenso mayor de 2 mm del punto J y
electrocardiogrco diferente (tipo 1: ondas T anchas, tipo 2: ondas el segmento ST coved type y onda T negativa de V1-V3 (este ECG es
T melladas, tipo 3: ondas T tardas...) Los episodios de torsades diagnstico y se denomina tipo I). El ECG tipo II muestra el ascenso
aparecen tpicamente durante el ejercicio, especialmente natacin de ST >2mm en silla de montar y el tipo III no alcanza los 2 mm
(tipo 1), estmulos auditivos o emocionales (tipo 2) o en reposo o (estos dos patrones no son diagnsticos). Ante pacientes con ECG
durante el sueo (tipo 3). dudosos se puede realizar un test farmacolgico con ecainida o
ajmalina u otro frmaco inhibidor del sodio para forzar la aparicin
Tabla 20. Etiologa del QT largo (MIR 94-95, 16). del patrn tipo I en los realmente afectados.
La arritmia que se asocia con el sndrome es una TV polimrca
que puede degenerar en brilacin ventricular, que suele acontecer
durante el sueo, la ebre o tras emplear antiarrtmicos de grupo
Alteraciones electrolcas I. Es por tanto causa de muerte sbita familiar. Es ms letal en el
Hipocalcemia. varn y ms prevalente en el sudeste asitico.
Hipopotasemia. El tratamiento en pacientes sintomticos consiste en evitar
Hipomagnesemia. los desencadenantes e implantar un DAI. Es controvertido si debe
implantarse en pacientes asintomticos sobre todo en familiares
Frmacos Antiarrtmicos
con patrn ECG slo desenmascarable con frmacos.
Clase Ia, Sotalol
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA CATECOLAMINRGICA.
Frmacos Psiquitricos
Por mutaciones en el gen del receptor de rianodina (RyR2), protena
ADT. con actividad de transporte de calcio en el retculo sarcoplsmico.
Fenotiacinas. Aparecen episodios de TV polimorfa desencadenados con el ejer-
Procesos intracraneales cicio o el estrs. Los betabloqueantes pueden ser ecaces, aunque
a veces es preciso el implante de DAI.
Dietas protecas lquidas
Bradiarritmias (bloqueo AV 3er. Grado) 8.12. Otras arritmias ventriculares.
QT largo congnito 1. RIVA (ritmo idioventricular acelerado) o TV LENTA. Es una TV
S. Jervel-Large-Nielsen (AR, sordera). pero no por reentrada sino expresin de irritabilidad miocrdica
S. Romano-Ward (AD, no sordera). con aparicin de automatismo ectpico, cuya frecuencia suele
estar entre 60 y 120 lpm. Generalmente ocurre en el seno de
un IAM, siendo frecuentemente un signo de reperfusin. Suele
El tratamiento de las torsades que no se autolimitan es la ser transitorio, y es raro que produzca sntomas importantes
cardioversin elctrica. En la fase aguda es fundamental tratar o alteraciones hemodinmicas, por lo que no suele precisar
el desencadenante (correccin inica, retirar frmacos, tratar la tratamiento (MIR 98-99F, 53). Si produce inestabilidad hemo-
isquemia...), pudiendo emplearse adems sulfato de magnesio o dinmica el tratamiento es la atropina i.v. (al taquicardizar el
medidas para taquicardizar al paciente (pues con eso se acorta el sinusal oculta al RIVA).
QT y disminuyen los episodios) como isoproterenol o el implante 2. FLUTTER Y FIBRILACIN VENTRICULARES.
de marcapasos transitorio. Producen prdida de conciencia y, si no se tratan rpidamente,
Para prevenir recurrencias se deben evitar los frmacos y situa- la muerte. La causa ms frecuente es la isquemia cardaca, bien
ciones que alargan el QT. Adems en el SQTL congnito se pueden durante la fase aguda, bien por degeneracin de una TV mono-
emplear betabloqueantes (aunque bradicardizan, disminuyen el morfa sostenida en un paciente con IAM previo. Otras causas
riesgo de aparicin de torsades) en el tipo 1, y se han propuesto son el SQTL, el Brugada, la hipoxia, la FA preexcitada, accidentes
suplementos de potasio para el tipo 2, y antiarrtmicos de grupo I elctricos, etc.
como mexiletina o ecainida en el tipo 3. Si persisten los sncopes La FV primaria del IAM (en la fase aguda) no empeora el prons-
a pesar del tratamiento se indica un marcapasos/desbrilador para tico a largo plazo pues el riesgo de recurrencia es escaso si no
taquicardizar y acortar el QT. hay otros episodios de isquemia. Si aparece tardamente s tiene
mal pronstico. En el resto de causas la recidiva es frecuente
y hay que plantearse un tratamiento etiolgico denitivo o el
implante de desbrilador si esto no es posible.
SNDROME DEL QT CORTO. El miocardio recibe sangre arterial a travs de dos arterias corona-
Enfermedad gentica por diferentes mutaciones en canales de rias, que salen de la arteria aorta poco despus de su nacimiento:
potasio que aumentan las corrientes repolarizantes y acortan de 1) Coronaria izquierda (CI). Nace del seno de Valsalva izquierdo y se
forma heterognea el potencial de accin, predisponiendo para bifurca en dos ramas tras un recorrido corto (0,5-2 cm) entre la AI y
arritmias supraventriculares (brilacin auricular) o ventriculares la arteria pulmonar. Irriga la porcin anterior del tabique interven-
(taquicardias polimorfas autolimitadas que producen sncope o tricular y la cara anterior y lateral del ventrculo izquierdo.
brilacin ventricular y muerte sbita). El QT corregido es menor a) Descendente anterior (DA). Recorre el surco interventricular
de 300 ms y la T muy alta y picuda. Son pacientes sin cardiopata anterior, rodeando la punta del corazn.
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MANUAL CTO 6 Ed.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
1. Modificables:
- Hbitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo).
- Hiperlipidemia.
- HTA.
- Resistencia a la insulina y diabetes mellitus.
2. No modificables:
- Edad.
- Sexo.
- Factores genticos (H familiar).
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En algunos pacientes, el dolor puede desencadenarse tambin 3) ECG: el ECG en reposo suele ser normal (hasta en el 50%),
por situaciones emocionales intensas. A veces la angina guarda un aunque pueden existir alteraciones inespeccas de ST y T. Lo
patrn circadiano, siendo menor el umbral de esfuerzo necesario importante es ver si hay cambios con respecto al ECG basal sin
para producirla por las maanas poco despus de levantarse, y a dolor: durante el dolor, la alteracin ms tpica es el descenso del
veces en el perodo postprandial o con el fro. ST, aunque en la angina variante de Prinzmetal (vasoespstica)
Cuando en un paciente con angina estable desde hace meses ocurre una elevacin del ST (MIR 95-96, 172).
o aos, los episodios de dolor comienzan a ser ms intensos, ms
duraderos, o aparecen esfuerzos progresivamente menores o in- 4) Ergometra o prueba de esfuerzo.
cluso en el reposo, decimos que la angina se ha inestabilizado y Se considera la prueba de eleccin en la mayora de los pacientes.
hablamos de angina inestable (MIR 98-99, 29). Se valora la capacidad funcional, la presencia de sntomas, las alte-
raciones en el ECG, la respuesta de la presin arterial y la presencia
Tabla 25. Diagnstico diferencial del dolor torcico. de arritmias desencadenadas por el esfuerzo.
Diseccin artica: El dolor es brusco, persistente y especial- Tabla 26. Contraindicaciones absolutas y relativas
mente intenso (transxiante, desgarro) desde el comienzo. de la ergometra.
Es de caractersticas migratorias, dirigindose hacia donde se
extienda la diseccin. Reduccin asimtrica pulsos arteriales. ABSOLUTAS.
Soplo de insuciencia artica. Ensanchamiento mediastnico Infarto agudo de miocardio complicado o no complicado
en Rx trax. antes de 5-7 das.
Pericarditis aguda: Puede ser similar en carcter y localiza- Angina inestable no estabilizada con medicacin.
cin al coronario, pero es prolongado, muchas veces pleur- Arritmias cardacas incontroladas que causan sntomas o
tico, y se modica con los cambios posturales (se alivia con deterioro hemodinmico.
la exin del tronco). Roce pericrdico. Ascenso cncavo y Estenosis artica severa sintomtica.
difuso del segmento ST. Alivio con antiinamatorios y no con Insuciencia cardaca sintomtica no controlada.
nitroglicerina. Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar.
Estenosis artica: Angina de esfuerzo. Sncope de esfuerzo. Miocarditis o pericarditis aguda.
Disnea. Soplo sistlico artico irradiado a cartidas. Diseccin artica aguda.
Prolapso mitral: Dolor habitualmente de caractersticas at- Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba.
picas, de duracin muy variable y sin factores precipitantes
claros que no se alivia con nitroglicerina. Auscultacin de un RELATIVAS.
click meso o telesistlico. Estenosis del tronco comn de la coronaria izquierda.
Hipertensin pulmonar: Se origina por isquemia ventricular Enfermedad valvular estentica moderada.
derecha. Puede ser muy similar al de la angina y aparece en Anomalas electrolticas.
relacin con embolia aguda de pulmn o hipertensin pul- Hipertensin arterial grave (TAS > 200 mmHg o diastlica >
monar crnica. 110 mmHg).
Espasmo esofgico: Dolor epigstrico y retroesternal. Suele Taquiarritmias o bradiarritmias.
relacionarse con la ingesta de alimentos, especialmente muy Miocardiopata hipertrca u otras formas de obstruccin al
fros o calientes. Al igual que la angina puede aliviarse con tracto de salida del VI.
nitroglicerina. Puede asociar disfagia. Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
Reujo gastroesofgico: Dolor urente epigstrico y retroes-
ternal que aparece especialmente al acostarse despus de las La prueba se considera concluyente cuando el paciente ha al-
comidas. Presencia de acidez en la boca. Alivio rpido con canzado el 85% de la frecuencia cardaca mxima para su edad
alcalinos. (que se calcula con la frmula FCMP= (220-edad) x 0,85).
lcera pptica: Dolor epigstrico. Se agudiza con el ayuno y Si durante la realizacin del ejercicio el paciente presenta angi-
calma con la ingesta y anticidos. na, se dice que la prueba ha sido clnicamente positiva (en caso
Enfermedad biliar: Se localiza en hipocondrio derecho contrario, la prueba se considera clnicamente negativa).
aunque puede irradiarse a hemitrax derecho y epigstrico. Las alteraciones en el ECG que se consideran diagnsticas son
Prolongado y con caractersticas clicas (va y viene) y la depresin o la elevacin del ST (las alteraciones de la onda
responde a analgsicos-antiespasmdicos. T no tienen valor diagnstico). En el caso de la depresin del
Pancreatitis: Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda segmento ST se considera positivo un descenso > a 1 mm medido
en cinturn. Disminuye al inclinarse hacia delante. a 80 mseg del punto J. En este caso se habla de prueba elctri-
Osteomuscular: Dolor supercial en la pared torcica que camente positiva. Las derivaciones ms sensibles son V4-V5.
se reproduce a la palpacin mecnica y se exacerba con los Existen alteraciones del ECG que impiden la valoracin de las
movimientos o la tos. alteraciones elctricas de la prueba, como el BCRI, la estimula-
Psicgeno: Dolor precordial sordo y persistente con crisis de cin por marcapasos y el sndrome de WPW. En estos casos se
dolor punzante de breves segundos. Se desencadena con an- habla de prueba elctricamente indeterminada.
siedad y problemas familiares, econmicos o de insatisfaccin
personal. Sin relacion con los esfuerzos. Suele asociar disnea, Tabla 27. Criterios de mal pronstico en la prueba de esfuerzo.
hiperventilacin, palpitaciones, suspiros, parestesias y debi-
lidad general. Puede disminuir con acciones muy diversas: Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de
reposo, ejercicio, tranquilizantes, analgsicos o placebo. Bruce.
Depresin isqumica del segmento ST >= 2 mm antes de
EXPLORACIN FSICA. nalizar el segundo estadio del protocolo de Bruce o a una
En un paciente con angina estable, podemos encontrar algunos frecuencia < 130 lpm.
datos en la exploracin fsica, pero todos son inespeccos: puede Positividad precoz en el primer estadio o duracin prolonga-
haber 3R y/o 4R, desviacin del latido de la punta, soplo de insu- da (ms de 5-6 minutos) una vez terminado el ejercicio del
ciencia mitral, crepitantes pulmonares, xantomas (hiperlipemia), descenso del segmento ST.
signos por la repercusin visceral de la HTA, etc. Descenso difuso del ST en 5 o ms derivaciones del ECG.
Elevacin del segmento ST en derivaciones sin onda Q.
EXMENES COMPLEMENTARIOS. Descenso o respuesta plana de la presin arterial sistlica al
1) Puede haber datos inespeccos debidos a la presencia de DM, incrementar el nivel de esfuerzo.
hiperlipemia, insuciencia renal, anemia, etc. Frecuencia cardaca mxima alcanzada al presentar sntomas
2) En la Rx, puede haber tambin datos inespeccos, como limitantes menor de 120 lpm en ausencia de tratamiento
presencia de cardiomegalia, datos de insuciencia cardaca, beta-bloqueante.
aneurismas ventriculares, etc.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
La sensibilidad de la prueba aumenta con la severidad de la 6) Pruebas de cardiologa nuclear. La cardiologa nuclear consiste
enfermedad subyacente. En la enfermedad de un solo vaso, en inyectar radiofrmacos (Talio 201 o compuestos derivados
oscila ente el 40-70% (dependiendo de la arteria enferma). En del tecnecio-99m) por va venosa, que van a ser captados por las
la enfermedad del tronco o de tres vasos, es cercana al 85%. La clulas miocrdicas de manera proporcional al ujo coronario.
sensibilidad global ronda el 75%. La presencia de alteraciones La radiacin gamma que emiten se detecta en la gammacmara,
del ST en reposo, el sexo femenino, frmacos (quinidina, digoxi- transformndose nalmente en seales elctricas de cuya inte-
na...) y la hipertroa ventricular son causa de falsos positivos. gracin se obtiene una imagen bidimensional del corazn.
Algunos datos de la prueba de esfuerzo aportan informacin
sobre un peor pronstico (ver Tabla 27). Tambin se han desa-
rrollado algunos ndices, que intentan cuanticar el riesgo de
acuerdo con los resultados obtenidos en la ergometra (MIR
98-99F, 47), (MIR 96-97F, 56).
1. Absolutas
Angina de grado moderado a severo.
Sntomas neurolgicos: ataxia, vrtigo o presncope.
Signos de hipoperfusin perifrica: cianosis, palidez.
Deseo reiterado del paciente de detener la prueba.
Elevacin del segmento ST >= 1mm en derivaciones sin Q
diagnstica.
Aparicin de TV u otras arritmias graves.
Cada de la TAS >= 10 mmHg del nivel basal a pesar de un
incremento en la carga de trabajo, cuando se acompaa de
otra evidencia de isquemia.
Problemas tcnicos que diculten la interpretacin del ECG
o TA.
2. Relativas
Disnea o fatiga importante, calambres en miembros inferio-
res, claudicacin intermitente.
Depresin isqumica del ST > 2 mm o desplazamiento muy
notable del eje.
Desarrollo de bloqueo de rama o TCIV que simule o diculte
el diagnstico diferencial con TV.
Extrasistolia ventricular frecuente, taquicardia supraventri-
cular, bloqueo cardaco. Figura 37. Patrones en gammagrafa.
TAS > 250 mmHg y/o TAD > 115 mmHg.
Descenso de la TAS >= 10 mmHg sin acompaarse de otra Al igual que en la ecocardiografa de estrs, previamente comen-
evidencia de isquemia. tada, se puede inducir isquemia con el esfuerzo o farmacolgi-
camente (dobutamina, dipiridamol), con lo que se produce un
5) Ecocardiograma de estrs. Es un ecocardiograma que se realiza incremento del ujo coronario que es menor a travs de un vaso
despus de un ejercicio o mientras al paciente se le administra estentico, por lo que las regiones perfundidas por un vaso nor-
dobutamina o dipiridamol. La dobutamina, al aumentar la mal captarn ms istopo que las irrigadas por arterias enfermas,
demanda de oxgeno por el miocardio, produce isquemia en apareciendo heterogenicidad en la perfusin y captacin del
aquellas zonas que tienen comprometido el aporte sanguneo, istopo. Independientemente de cual sea la modalidad elegida,
apareciendo en dichas zonas alteraciones de la contractilidad se compararn las imgenes tras estrs (fsico o farmacolgico)
que no haba en situacin basal (sin la dobutamina). El dipiri- con las obtenidas en reposo. La respuesta normal consistir en
damol produce vasodilatacin en las arterias coronarias sanas, una perfusin homognea de todos los segmentos miocrdicos
pero a costa de disminuir el ujo a travs de aquellas arterias tanto con el estrs como en el reposo. En caso de detectrse un
que ya tenan el ujo comprometido por estenosis, produciendo defecto de perfusin miocrdico en el postesfuerzo que se reper-
isquemia en las zonas dependientes de las arterias estenosadas y funde o normaliza total o parcialmente en el estudio de reposo
alterndose as tambin la contractilidad segmentaria en dichas es que existe isquemia en dicho territorio. Si por el contrario el
zonas. defecto de perfusin es irreversible, es decir que no se modica
Sea con el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol, si apare- en el estudio de reposo, se tratar de un miocardio necrtico.
cen alteraciones de la contractilidad que antes de administrar el (MIR 99-00F, 41).
frmaco no existan, podemos decir que las arterias responsables Las principales indicaciones para su realizacin, al igual que
de la irrigacin de estas zonas tienen un ujo comprometido y la ecocardiografa de estrs son la presencia de alteraciones
la prueba entonces ser ecocardiogrcamente positiva. ECG basales (BCRI, sndrome de WPW, marcapasos denitivo,
El mtodo de estrs escogido ser siempre que sea posible el descenso basal mayor de 1 mm en el ECG incluyendo pacientes
esfuerzo en cinta ergomtrica ya que al ser ms siolgico y con hipertroa del ventrculo izquierdo o cubeta digitlica),
producir una mayor carga isqumica, es el que aporta ms infor- resultados dudosos de la ergometra convencional, determina-
macin. En aquellos pacientes que no puedan realizar esfuerzo cin de la localizacin y extensin de la enfermedad coronaria,
suciente se emplear el estrs farmacolgico con dobutamina estudio de viabilidad miocrdica y, en el caso de las pruebas
o dipiridamol. farmacolgicas, incapacidad de llevar a cabo un esfuerzo fsico
Las contraindicaciones para la administracin de dipiridamol adecuado.
son el asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa El ecocardiograma y las pruebas de perfusin aumentan la y
y las alteraciones graves de la conduccin, antagonizndose especicidad para el diagnstico de cardiopata isqumica en
sus efectos secundarios con el empleo de teolina. Las contra- relacin con la ergometra (MIR 00-01F, 60).
indicaciones relativas de la dobutamina incluyen las arritmias
auriculares y ventriculares, la hipertensin severa no controlada 7) Coronariografa. Es un mtodo diagnstico invasivo en el que
y la obstruccin hemodinmicamente signicativa en el tracto se visualiza la circulacin coronaria por inyeccin de un medio
de salida del ventrculo izquierdo. de contraste en las arterias coronarias izquierda y derecha.
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Se considera signicativa una lesin coronaria cuando la es- secundario es aumentar el HDL a ms de 35 mg/dl y reducir los
tenosis es mayor del 70% de la luz, menos en el tronco de la triglicridos a menos de 200 mg/dl. La reduccin del colesterol
coronaria izquierda en que basta con una estenosis igual o con estatinas en el paciente con cardiopata isqumica reduce
mayor del 50%. notablemente el riesgo de infarto de miocardio, muerte atri-
Los resultados de la coronariografa permiten una estracacin buible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras causas.
pronstica, disminuyendo la supervivencia conforme ms vasos Este efecto benecioso se extiende incluso a los pacientes con
esten afectados y menor sea la funcin ventricular. concentraciones normales de colesterol.
Las indicaciones de esta prueba aparecen en la siguiente Tabla c) Nitratos. Pueden administrarse cuando aparece un episodio
(MIR 98-99, 18; MIR 96-97F, 57). de dolor (nitroglicerina sublingual) y adems sirven como
tratamiento crnico para aumentar la tolerancia al esfuerzo, y
Tabla 29. Indicaciones de coronariografa. tambin de forma sublingual antes de realizar un esfuerzo que
presumiblemente va a desencadenar la angina. Es importante
1. Angina estable con mala clase funcional pese a tto mdico. recalcar la interaccin adversa entre nitratos y los inhibidores
2. Pacientes con dolor torcico en los que es necesario establecer un de la fosfodiesterasa 5 (sildenalo, tadalalo y vardanalo) ya
diagnstico con seguridad (pilotos, conductores, profesionales, etc). que se aumenta el riesgo de hipotensin potencialmente letal,
3. Supervivientes de muerte sbita salvo que exista diagnstico debindose desaconsejar su empleo si se emplearon nitratos en
seguro diferente al de cardiopata isqumica (QT largo, Sd. las 24 horas previas.
Brugada, etc.). Preparados que existen, entre otros:
4. Datos de mal pronstico en las pruebas de diagnstico. - Accin rpida: nitroglicerina sublingual o i.v.
5. En el contexto de IAM.
- Accin sostenida: dinitrato de isosorbide, mononitrato de
- Isquemia recurrente.
- I. cardaca o FEVI disminuida no conocida previamente.
isosorbide, nitroglicerina transdrmica.
- ACTP primaria. d) Betabloqueantes. Disminuyen la demanda de oxgeno (por
- Tromblisis fallida. disminuir la contractilidad miocrdica y la frecuencia carda-
- Complicaciones mecnicas. ca), y por lo tanto, son especialmente efectivos en la angina de
- Isquemia residual en pruebas diagnsticas. esfuerzo. Aumentan la supervivencia especialmente tras un
6. Preoperatorio de valvulopatas: varones >45 a; mujeres >55 a infarto.
d) Antagonistas del calcio. Los representantes ms importantes
son el nifedipino, el amlodipino, el verapamilo y el diltiacem.
FACTORES PRONSTICOS EN LA CARDIOPATA ISQUMICA. El verapamilo y el diltiacem disminuyen la frecuencia cardaca
1) Anatoma coronaria. Cuantos ms vasos estn afectados, peor y la contractilidad, por lo que estos dos frmacos no deben
pronstico. La afectacin del tronco coronario izquierdo es la asociarse en general a los betabloqueantes. El nifedipino, en
de peor pronstico. Cuando slo est afectado un vaso, el de cambio, tiene fundamentalmente un efecto vasodilatador, que
peor pronstico es la afectacin de la DA proximal. es responsable de que pueda aparecer una taquicardia reeja,
2) Gravedad de la isquemia. Cuanto mayor sea est peor prons- y en este caso puede ser benecioso asociarlo a un betablo-
tico. Indica peor pronstico: queante (que disminuye la frecuencia cardaca). Se debe evitar
- La angina inestable que la estable. el uso de antagonistas del calcio de accin inmediata (nife-
- Alteraciones electrocardiogrcas en reposo. dipino oral o sublingual) en el caso de sndromes coronarios
- Ergometra positiva precoz. agudos, en particular si no se acompaan de betabloqueantes,
- Si aparece hipotensin arterial con datos de isquemia du- ya que pueden desencadenar un IAM (por ello, tampoco se
rante la ergometra. deben utilizar en el manejo de las crisis hipertensivas)(MIR
- Si con istopos se demuestran defectos importantes de 97-98, 114; MIR 94-95, 3). Los antagonistas del calcio consti-
perfusin. tuyen el tratamiento de eleccin de la angina de Prinzmetal
- Si aparecen alteraciones de la contractilidad y disminucin (MIR 95-96F, 24).
de la FEVI durante el ejercicio o la administracin de dobu-
tamina. 2) Revascularizacin coronaria. Est indicada cuando la angina
- Si un paciente con angina tiene muchos episodios de isque- no se controla con tratamiento farmacolgico, cuando hay disfun-
mia silente. cin ventricular izquierda secundaria a la isquemia, o cuando hay
3) Funcin del ventrculo izquierdo. miocardio en riesgo. Hay que tener presente que se revascularizar
- Mal pronstico, si la FEVI est deprimida. slo si el miocardio es viable (miocardio hibernado); siendo intil
- Mal pronstico, si hay sntomas y signos de insuciencia hacerlo si ya est necrtico.
cardaca. a) Revascularizacin percutnea. La angioplastia consiste
4) Presencia de arritmias ventriculares, sobre todo si hay antece- en introducir a travs de una arteria perifrica (generalmente la
dentes de infarto o disfuncin ventricular. femoral o radial), un catter con un baln en su extremo distal
hasta el interior de las arterias coronarias, y una vez dentro de
TRATAMIENTO DE LA ANGINA ESTABLE. una estenosis se ina el baln, con lo que se dilata y rompe la
El tratamiento de la angina tiene dos objetivos principales. El placa de ateroma, desapareciendo o disminuyendo la estenosis.
primero es aumentar la supervivencia y el segundo el control de Adems de la angioplastia convencional, existen en la actualidad
los sntomas con la consiguiente mejora en calidad de vida. En ms tcnicas de revascularizacin percutnea como los stents
la actualidad se considera que la antiagregacin plaquetaria, las intracoronarios (que es la tcnica ms utilizada), la aterectoma
estatinas, los betabloqueantes y los IECA mejoran supervivencia y coronaria rotacional y direccional, y sistemas de lser coronario.
previenen acontecimientos isqumicos agudos (angina inestable e La revascularizacin percutnea tiene la ventaja sobre la ciruga de
infarto), por lo que deben emplearse siempre que no existan claras derivacin coronaria de ser menos agresiva y con menor nmero
contraindicaciones para su uso. Los frmacos antianginosos no de complicaciones.
alteran el pronstico vital, pero son ecaces en el control de los 1. Indicaciones. Hoy en da, y debido al constante desarrollo de esta
sntomas anginosos y como tales ampliamente utilizados. tcnica, se han ampliado sus indicaciones clnicas y anatmicas,
1) Tratamiento farmacolgico. pudiendo accederse a la mayor parte de las lesiones.
a) Antiagregacin. La aspirina disminuye la incidencia de sn- - Estenosis de uno o dos vasos (MIR 98-99F, 60; MIR 96-97,
dromes coronarios agudos en pacientes con angina estable. 178; MIR 96-97, 180).
Se administra en dosis de 75-300 mg al da. El clopidogrel 75 - Algunos pacientes con enfermedad de tres vasos.
mg/diarios se puede igualmente utilizar, en particular en los - Estenosis que aparecen en injertos coronarios.
pacientes en los que est contraindicada la AAS o la toleran Cuando la ciruga convencional (by-pass) es tcnicamente
mal. posible, una contraindicacin relativa de la ACTP son las estenosis
b) Estatinas. El objetivo primario del tratamiento en la prevencin calcicadas importantes del tronco principal izquierdo y las enfer-
secundaria es reducir el nivel de colesterol LDL por debajo de 100 medades multivaso en las que los vasos que irrigan reas importan-
mg/dl (en pacientes de alto riesgo incluso hasta 70 mg/dl) y el tes de miocardio viable no son abordables por la ACTP.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Las causas ms frecuentes de infarto de miocardio son: Normal (<18 mmHg) Normal (2,2 l/min/m2)
1) Trombosis coronaria. Es la causa ms frecuente, y ocurre gene- Aumentada Normal
ralmente por rotura de una placa, que generalmente es pequea,
pero con gran contenido en grasa. Normal Disminuido
2) Otras causas: Aumentada Disminuido
- Embolia coronaria.
- Vasoespasmo: por cocana, ergotamina, estrs emocional,
etc.
- Diseccin espontnea de una arteria coronaria. 11.4. Pruebas complementarias.
- Yatrognico (ciruga cardaca e intervencionismo corona-
rio). 1. ELECTROCARDIOGRAMA.
- Hipoxemia profunda, enfermedad del suero, anemia de Puede haber cambios en:
clulas falciformes, envenenamiento por CO, estados de a. La onda T. Imagen de isquemia miocrdica:
hipercoagulabilidad. - T positivas e isoelctricas: isquemia subendocrdica.
- T negativas: isquemia subepicrdica.
11.2. Clnica. b. El segmento ST. Imagen de lesin miocrdica.
- ST descendido: lesin subendocrdica.
Dolor. Lo tpico es que sea opresivo y de localizacin retroes- - ST elevado: lesin subepicrdica.
ternal, pudiendo irradiarse a otras zonas, como brazo y antebrazo c. El complejo QRS. La aparicin de ondas Q es ndice de necrosis
izquierdos (y raramente derechos), cuello, mandbula y espalda. miocrdica. Hay infartos con ondas Q (que generalmente son
A veces se localiza en el epigastrio o en la extremidad superior iz- transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son
quierda, abdomen, etc. El dolor puede acompaarse de sntomas subendocrdicos o no transmurales).
vegetativos, como sudoracin fra, nuseas, vmitos, etc., as como
de ansiedad y sensacin de muerte inminente. Evolucin electrocardiogrca de un IAM.
El dolor es generalmente ms intenso y duradero que el de la Las alteraciones en el ECG en el contexto del IAM tienen una
angina, aunque tambin puede faltar, como ocurre frecuentemente importancia extraordinaria. De hecho, la actitud teraputica
en ancianos y diabticos. ante un paciente con dolor que sugiere un sndrome coronario
El dolor del infarto aparece generalmente en reposo, aunque agudo viene determinada por los hallazgos iniciales en el ECG.
tambin puede hacerlo durante o despus del ejercicio; es ms Por ello, en todo paciente con esta sospecha hay que obtener
frecuente que aparezca por las maanas (en las primeras horas un ECG completo con la mayor rapidez posible. En el IAM con
tras levantarse). oclusin completa de una arteria epicrdica se producen alte-
Gran parte de los pacientes que tienen un IAM han tenido pre- raciones evolutivas que siguen un patrn muy tpico:
viamente historia de angina de pecho. - Inicialmente se producen ondas T altas y picudas (isque-
Otros sntomas de presentacin, son disnea, debilidad, arritmias, mia hiperaguda), que se siguen de elevacin del segmento
embolismos sistmicos, hipotensin o puede tambin presentarse ST. La elevacin del ST nos sirve para localizar la zona que
como una de las complicaciones del IAM. est sufriendo isquemia (ver guras 41 y 42). Posteriormen-
te, el segmento ST tiende a volver a la lnea isoelctrica y
11.3. Exploracin fsica. la onda T se hace negativa (inversin profunda y simtrica
de la onda T). Asimismo se desarrollan ondas Q en las de-
Puede haber alguno de los siguientes: rivaciones en las que se produjo elevacin del segmento
Hiperactividad simptica (taquicardia e hipertensin arterial) o ST. La cronologa y extensin de estos cambios depende
hiperactividad parasimptica (bradicardia e hipotensin arte- del tratamiento y del tiempo de evolucin de la isquemia
rial). En el IAM generalmente disminuye algo la presin arterial, hasta el mismo (por ejemplo, si un IAM se trata en una fase
pero puede subir. muy temprana, con recanalizacin de la arteria afectada,
Signos de disfuncin ventricular: pueden no desarrollarse ondas de necrosis). La inversin
- Presencia de 3R y/o 4R. de la onda T puede posteriormente persistir o normalizarse
- Impulso apical anormal. tras semanas o meses. La persistencia de elevacin del
- Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos. ST en derivaciones en las que se han desarrollado ondas
- Desdoblamiento de 2R. de necrosis puede indicar la presencia de un aneurisma
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MANUAL CTO 6 Ed.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Cardioversin elctrica (sta tambin eleva la CPK-MB). 3. Mioglobina: La mioglobina se eleva muy precozmente en el
Hipotiroidismo. infarto, pero carece de especicidad cardaca. Se eleva a partir
Ictus. de las 2-4 horas y se normaliza en las primeras 24 horas.
Ciruga cardaca (tambin puede elevar la CPK-MB).
Pericarditis y miocarditis (tambin puede elevar la MB). 11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM no
En algunas neoplasias malignas puede elevarse la MB. complicado.
(MIR 99-00, 98).
Manejo inicial.
El tratamiento de los pacientes con IAM debe ir encaminado a
conseguir dos objetivos fundamentales:
Identicar a los pacientes candidatos de un posible tratamiento
de reperfusin. El benecio es mximo en las primeras horas
(en las tres primeras horas), pero existe hasta las 12 horas, por
lo que se puede armar que cada minuto cuenta en la mejora
del pronstico del paciente (MIR 05-06, 28).
Mantener una adecuada y temprana monitorizacin para evitar
las muertes por arritmias ventriculares (la principal causa de
muerte extrahospitalaria), con acceso a desbriladores tanto
en los servicios de atencin extrahospitalaria como en las salas
de urgencias de los hospitales y unidades coronarias.
Otras medidas iniciales son:
1. Control de las constantes hemodinmicas: tratamiento de
la hiper o hipotensin, arritmias, etc. En el tratamiento de
la hipertensin inicial tienen un papel muy importante la
NTG y los betabloqueantes. Si existe hipotensin en au-
sencia de congestin pulmonar, se intentar corregir con
infusin de lquidos. Los frmacos inotropos se reservarn
para la hipotensin refractaria o la asociada a insuciencia
cardaca.
2. Tratamiento del dolor: NTG, morna.
3. Antiagregacin: Se deben administrar 160-325 mg de AAS.
(MIR 95-96F, 28).
Figura 44. IAM inferior en fase aguda.
Tratamiento de reperfusin en el IAM: Apertura de la arteria y
2. Troponinas: La troponina T e I son fracciones de la troponina, el prevencin de la reoclusin.
complejo proteico que regula la unin de la actina a la miosina en la Al repermeabilizar la arteria, se consigue que la cantidad de miocar-
contraccin muscular. Sin embargo, las troponinas cardacas estn dio necrosado sea menor, y esto hace que la disfuncin ventricular
codicadas por genes diferentes a las musculares, lo cual hace po- sea menos importante. El efecto benecioso de la revascularizacin
sible la determinacin especca. Actualmente son los marcadores se obtiene sobre todo en las primeras 3-6 horas del comienzo del
de necrosis cardaca ms sensibles y especcos, por lo que se han dolor, pero existe benecio siempre que el paciente contine con
convertido en la determinacin de referencia para el diagnstico de dolor y/o elevacin del ST, pues esto signica que hay miocardio
dao cardaco (recordad que son marcadores de dao de cualquier que sigue necrosndose, y que por lo tanto todava se puede salvar.
etiologa, pudiendo elevarse tambin en las miocarditis, en la ICC, El retraso mayor en el inicio del tratamiento del infarto ocurre entre
en el dao ventricular derecho secundario a TEP, cardioversin, el inicio del dolor y la decisin del paciente de acudir al hospital.
etc.). Se elevan a las 4-6 horas del IAM, pero permanecen elevadas Trombolisis: reduce el tamao del IAM, mejora la supervivencia
durante muchos das (7-10 la troponina I y 10-14 la troponina T). y disminuye las complicaciones: menos incidencia de fallo de
Por ello, son tambin el marcador de referencia para el diagnstico bomba y de arritmias.
del IAM evolucionado (MIR 99-00F, 50). El mayor benecio del tratamiento tromboltico se obtiene cuando
el paciente lleve menos de 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas,
tambin se produce benecio, pero menos importante. Adminis-
trado ms all de 12 horas, desde el comienzo de los sntomas, este
tratamiento no parece aportar benecio.
Los pacientes que ms se benecian del tratamiento trombolti-
co, en comparacin con su no administracin, son lgicamente
los de mayor riesgo como los pacientes con infarto de localiza-
cin anterior o que presenten bloqueo de rama izquierda de
reciente aparicin, en aquellos con compromiso hemodinmico
y en pacientes con infarto extenso en el electrocardiograma.
En cuanto a la edad, aunque la reduccin de la mortalidad en
trminos relativos es superior en pacientes inferiores de 65 aos,
la reduccin absoluta de la mortalidad es similar, independien-
temente de la edad del paciente.
- Tipos de trombolticos:
Estreptoquinasa (SK): es barata y efectiva, pero es antignica,
y por lo tanto puede dar lugar a reacciones alrgicas.
rtPA: reduce ligeramente la mortalidad en comparacin con
la estreptoquinasa.
Tenecteplase (TNK): es igual de efectivo que el rtPA pero de
fcil administracin ya que se pauta en un nico bolo, tra-
tndose del brinoltico ms empleado en nuestro medio.
Junto con el TNK o el rtPA es obligado el uso de heparina
(no fraccionada o de bajo peso molecular) para prevenir el
riesgo de reoclusin de la arteria responsable del infarto. Por
el contrario con la SK no se aconseja el uso concomitante
Figura 45. IAM anterolateral en fase aguda. de heparina.
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MANUAL CTO 6 Ed.
- Los efectos secundarios ms frecuentes son las hemorra- previamente muy utilizado), es la menor cantidad de efec-
gias, siendo el ms temido la hemorragia intracraneal. Esta tos adversos. En un reciente ensayo clnico se demostr un
se produce en alrededor del 1% de los pacientes, siendo aumento de supervivencia aplicando doble antiagregacin
los ancianos de bajo peso, las mujeres y los pacientes con (aspirina ms clopidogrel) en la fase aguda del infarto.
hipertensin arterial los subgrupos ms predispuestos. La 3. Heparinas, su empleo est indicado en las siguientes situa-
estreptoquinasa produce hipotensin arterial en el 4-10%, ciones:
y reacciones alrgicas en cerca del 2% (MIR 00-01, 47). Si existe un trombo intraventricular con alto riesgo embol-
geno (en este caso, puede estar indicada la anticoagulacin
Tabla 35. Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico. durante 3-6 meses).
Si se sospecha TEP.
Contraindicaciones absolutas. Si hay FA adems del IAM.
Hemorragia activa (excluida la menstruacin). Si hay insuciencia cardaca severa o IAM anterior exten-
Cualquier hemorragia intracraneal previa. so (controvertido).
Ictus isqumica en los ltimos tres meses. Si se ha administrado rtPA o TNK como brinoltico.
Lesin cerebrovascular estructural conocida o neoplasia El tiempo de tromboplastina debe encontrarse entre 1,5 y 2
intracraneal. veces el control.
Sospecha de diseccin artica. 4. Anti IIb-IIIa.
Su uso slo parece justicado en el contexto del IAM en
Contraindicaciones relativas. aquellos pacientes en los que se va a realizar intervencion-
Hipertensin severa no controlada (>180/110 mmHg). ismo. Su principal benecio radica en la disminucin de la
Ictus isqumico previo de ms de tres meses. necesidad de nuevos procedimientos de revascularizacin
RCP traumtica o prolongada. (no se ha demostrado que aumenten la supervivencia).
Ciruga mayor en las tres semanas previas. Betabloqueantes: disminuyen la mortalidad intrahospitalaria,
Hemorragia interna reciente (2-4 semanas). al reducir el tamao del infarto, as como el riesgo de brila-
Punciones vasculares no compresibles. cin ventricular primaria y de rotura de la pared del ventrculo
lcera pptica activa. izquierdo. En la fase aguda del IAM, se pueden administrar
Empleo de anticoagulantes (cuanto mayor el INR mayor el siempre que no haya insuciencia cardaca (Killip III-IV), o
riesgo de hemorragia). cualquiera de las contraindicaciones de los betabloqueantes. Al
Embarazo. contrario que los betabloqueantes, los antagonistas del calcio
Exposicin previa o reaccin alrgica a SK (se puede usar TNK estn contraindicados en la fase aguda del infarto.
o rtPA). IECAs: reducen la mortalidad en el IAM. Este efecto es aditivo al
conseguido por los betabloqueantes y la AAS. Su mayor benecio
ACTP primaria. Consiste en la repermeabilizacin de la arteria se concentra en los pacientes de alto riesgo (IAM anterior o con
coronaria responsable del infarto que est teniendo lugar, disfuncin ventricular severa, ICC). Tambin existe un benecio,
considerndose ms ecaz que la brinolisis. Su problema es aunque menor, en los pacientes con menor riesgo, por lo que
que precisa de una infraestructura adecuada y pocos centros actualmente se recomienda su uso en todos los pacientes, salvo
cuentan con su disponibilidad durante las 24 horas del da. contraindicaciones.
La realizacin precoz de coronariografa y angioplastia rutinarias Nitroglicerina: se emplea cuando hay insuciencia cardaca, o
tras el tratamiento tromboltico no est indicada. S estn indi- hipertensin arterial. Est contraindicada (al igual que los diu-
cadas si se sospecha que el tratamiento tromboltico no ha sido rticos) si hay IAM del ventrculo derecho, si hay hipotensin
ecaz (no cede el dolor, no aparecen RIVAS y no se normaliza arterial, o si el paciente tiene un glaucoma. Puede producir
el ST a los 90 minutos), en cuyo caso puede estar indicada una hipotensin arterial y bradicardia, que revierten fcilmente con
angioplastia urgente (angioplastia de rescate), o si se produce atropina.
una nueva reoclusin arterial tras la administracin del trom- Diurticos: se utilizan si existe ICC. Sin embargo, su uso debe ser
boltico (nueva aparicin de dolor con reelevacin del ST). cuidadoso, ya que una disminucin marcada de la volemia puede
producir o agravar la hipotensin (sobre todo en IAM que afectan
Suele preferirse brinolisis si la presentacin es muy temprana al ventrculo derecho, en cuyo caso estn contraindicados).
(tres horas o menos desde el comienzo de los sntomas) y existe
demora para la realizacin de ACTP primaria. Por el contrario se Otras medidas.
preere ACTP primaria en las contraindicaciones de la brinolisis, Antiarrtmicos: no se recomienda su uso rutinario (ver tema 12)
en los infartos de alto riesgo (localizacin anterior, KIII, shock (MIR 96-97, 171).
cardiognico, infarto previo) y en la presentacin tarda (inicio Magnesio: se recomienda su uso en caso de que se detecte hi-
de los sntomas ms de tres horas antes) siempre y cuando se pomagnesemia o en pacientes con taquicardia ventricular en
disponga de un laboratorio de hemodinmica experimentado. torsin de puntas (MIR 05-06, 30).
Frmacos con eficacia probada en el IAM. 11.6. Estratificacin del riesgo y tratamiento despus de
Antiagregacin y anticoagulacin. la fase aguda del infarto.
1. La AAS reduce la tasa de reinfarto y mejora la supervivencia
en los pacientes con IAM (24 muertes menos por cada 1000 Los factores que se asocian a peor pronstico a largo plazo tras un
pacientes tratados). Debe administrarse lo ms precozmen- infarto son la existencia de isquemia persistente (bien angina pos-
te posible, incluso ambulatoriamente. Posteriormente se tinfarto, o bien una prueba de esfuerzo positiva o incluso isquemia
mantiene de por vida. Si el paciente es alrgico a la AAS, se silente), fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inferior al 40%
administra clopidogrel. Si se opta por la estrategia de reper- (determinante ms importante de la supervivencia a largo plazo)
fusin con uso de stent, est indicada la doble antiagregacin (MIR 96-97F, 51), signos de insuciencia cardaca, arritmias ventri-
con AAS y clopidogrel durante un ao en pacientes que no culares, falta de permeabilidad de la arteria del infarto, y anomalas
presenten un alto riesgo de si hemorragia, especialmente de la conduccin cardaca.
si se trata de los stents de nueva generacin recubiertos.
Posteriormente se contina con AAS (MIR 98-99, 20; MIR El manejo tras el infarto agudo de miocardio incluye:
97-98F, 92). 1. Ecocardiograma para valorar la funcin ventricular. Si el pacien-
2. El clopidogrel es un antiagregante de la familia de las tieno- te tiene datos de mal pronstico como disfuncin ventricular,
piridinas, cuyo mecanismo de accin se basa en la inhibicin angor postIAM o arritmias ventriculares secundarias se deber
de la agregacin plaquetaria mediada por ADP. En el contexto conocer la anatoma coronaria realizando una coronariografa.
del IAM se utiliza en los pacientes con alergia o intolerancia Si no existen a priori datos de pronstico adverso se realizar
a la AAS y cuando se utilizan stents. La principal ventaja con una prueba de deteccin de isquemia a los 4-5 das en el IAM
respecto a la ticlopidina (otro frmaco de la misma familia no complicado. Si se ha utilizado la angioplastia primaria con
Pg. 42
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
revascularizacin completa como tcnica de reperfusin, no En resumen, podemos sintetizar el manejo de los pacientes con
suele ser necesaria la realizacin de ergometra. IAM como sigue:
2. Control estricto de los factores de riesgo. Identicacin precoz de los pacientes con IAM y ubicacin en
3. Frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia y que un medio donde se disponga de medidas para el tratamiento
por tanto hay que administrar o justicar el motivo por el que de la brilacin ventricular.
no se emplean. Uso precoz del tratamiento de reperfusin en todos los pacientes
- Aspirina: debe administrarse siempre como prevencin de en los que est indicado.
nuevos episodios isqumicos coronarios. Su dosis habitual Tratamiento con beta-bloqueantes, inhibidores del ECA y an-
son 100 mg diarios. En pacientes con intolerancia gstrica tiagregantes (AAS y/o clopidogrel) a todos los pacientes, salvo
o alergia se deber utilizar clopidogrel. contraindicaciones.
- IECAs: reducen la mortalidad tras un IAM. Su efecto bene- Estraticacin de riesgo isqumico y arrtmico previo al alta y
cioso es especialmente importante en pacientes de alto tratamiento segn los resultados de estas pruebas.
riesgo (fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferior Iniciar prevencin secundaria mediante el tratamiento de los
al 40%, antecedentes de infarto previo, localizacin anterior factores de riesgo cardiovascular, modicacin de hbitos de
y ancianos), aunque pueden administrarse tambin en el vida y rehabilitacin cardaca.
resto de los pacientes. Previene el remodelado adverso del
ventrculo tras el infarto (MIR 95-96, 187).
- Epleronona: es un antagonista de los receptores de la aldoste- TEMA 12. COMPLICACIONES DEL INFARTO.
rona y se emplea en pacientes con FEVI inferior al 40% que
tengan diabetes o insuciencia cardaca sintomtica siempre 12.1. Arritmias y trastornos de la conduccin.
y cuando la creatinina srica sea igual o inferior a 2,5 mg y la
concentracin srica de potasio igual o inferior a 5 mEq/l. 1. ARRITMIAS VENTRICULARES.
- Betabloqueantes: existe evidencia abrumadora en cuanto a sus Las arritmias ventriculares en la fase aguda del IAM pueden ser:
benecios y estn especialmente indicados si hay isquemia a) Primarias. Ocurren sin que haya signos de insuciencia cardaca
residual, disfuncin del ventrculo izquierdo o hipertensin y generalmente aparecen en las primeras 48 horas. Es impor-
arterial (MIR 99-00F, 52; MIR 97-98F, 95; MIR 96-97F, 54). tante el hecho de que no se asocian a peor pronstico a largo
- Estatinas: el objetivo en prevencin secundaria es lograr plazo (MIR 96-97, 182).
un colesterol por debajo del normal. Es deseable conseguir b) Secundarias. Son secundarias a un fallo del VI, ocurriendo en
unos niveles de colesterol total < 200 mg/dl y de LDL <100 pacientes con infartos extensos y suelen ocurrir ms all de las
mg/dl y en pacientes de alto riesgo un LDL de 70 mg/dl (MIR primeras 48 horas. Estas s que se asocian a un peor pronstico
96-97, 171). a largo plazo, y cuando aparecen, est indicada la realizacin
5. En los pacientes que han sufrido un IAM con disfuncin ven- de un estudio electrosiolgico e implantacin de un DAI.
tricular residual es muy importante la estraticacin de riesgo
de muerte sbita. Deberan recibir un desbrilador: Extrasstoles ventriculares. Son muy frecuentes en el seno del
- Prevencin primaria: IAM. En el pasado estaba indicado el tratamiento si eran po-
Pacientes que presentan disfuncin ventricular no acha- limrcas, sintomticas o muy frecuentes pero actualmente
cable a isquemia residual tratable con episodios de taqui- no se tratan. La utilizacin sistemtica de betabloqueantes
cardias ventriculares no sostenidas con inducibilidad de puede disminuir su nmero y las hace menos sintomticas.
TV en el estudio electrosiolgico deben recibir un DAI. (MIR 99-00F, 230).
Si la FEVI est reducida (30% o menos) como mnimo un Taquicardia ventricular sostenida. Si produce deterioro hemo-
mes despus del infarto es razonable implantar un DAI dinmico, est indicada la cardioversin elctrica. Si no, puede
incluso sin objetivar ninguna arritmia ventricular ya que intentarse primero el tratamiento con amiodarona o procaina-
aumenta la superviviencia. De todas formas est ltima mida. (MIR 00-01F, 42).
indicacin no se emplea universalmente por el coste Torsin de puntas. Suele aparecer por problemas coincidentes
econmico que supondra. (hipoxemia, hipopotasemia, utilizacin de algunos antiarrt-
- Prevencin secundaria: micos,...). Cobra especial relevancia corregir los desequilibrios
En pacientes con cardiopata isqumica y muerte sbita electrolticos, en especial el magnesio.
recuperada. RIVA (ritmo idioventricular acelerado). La frecuencia ventricular
Taquicardia ventricular sostenida con compromiso he- en este caso es entre 60 y 100 por minuto. El RIVA es especial-
modinmico. mente frecuente en los IAM inferoposteriores y se asocian
frecuentemente a bradicardia sinusal. Generalmente, el RIVA es
un signo de reperfusin. El RIVA no se asocia a mal pronstico
y no requiere tratamiento.
Fibrilacin ventricular. Debe tratarse de entrada con cardiover-
sin elctrica. Es la causa ms frecuente de muerte extrahospi-
talaria en el contexto del IAM (MIR 00-01, 252).
2. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES.
Taquicardia sinusal. Se asocia a peor pronstico en el IAM.
Cuando es por hiperestimulacin simptica, puede tratarse con
betabloqueantes.
Bradicardia sinusal. Slo es necesario tratarla cuando hay una
actividad ventricular ectpica signicativa o cuando produce
compromiso hemodinmico. Cuando est indicado, el tra-
tamiento se lleva a cabo con atropina y si no responde y es
sintomtica, puede ser necesario implantar un marcapasos
transitorio.
Fibrilacin y utter auriculares.
- Cuando hay compromiso hemodinmico: cardioversin
elctrica.
- Cuando no hay compromiso hemodinmico:
Si hay insuciencia cardaca: digoxina.
Si no hay insuciencia cardaca: betabloqueantes o di-
goxina.
Figura 46. Manejo del IAM.
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MANUAL CTO 6 Ed.
3. ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN. mayor del 70%; aparece en aproximadamente el 10% de los pacien-
Bloqueo AV (ver Tabla 36 en la pgina 44). tes con IAM. Slo en el 10% de los casos, el shock est presente en el
Bloqueos de rama. Generalmente, no requieren tratamiento, ingreso, mientras que en el restante 90% se desarrolla a lo largo del
aunque cuando se asocian a trastornos de la conduccin ingreso. Los factores que favorecen el desarrollo de shock cardiog-
auriculoventricular puede estar indicada la implantacin de nico son la edad avanzada, la disminucin de la fraccin de eyeccin
marcapasos. del ventrculo izquierdo, un infarto extenso, los antecedentes de
infarto previo y la diabetes mellitus.
Tabla 36. Bloqueos AV en IAM (MIR 98-99, 23; MIR 98-99F, 246). Se necesita una monitorizacin invasiva de los parmetros
hemodinmicos de cara a ajustar el tratamiento. Recordad que
la presencia de hipotensin grave no es criterio diagnstico
suciente. Se necesita la presencia de hipotensin severa (PAS
40-60 lpm <40 plm <80 mmHg) con un ndice cardaco bajo (<1,8 l/min/m2) y
presiones capilares elevadas (>18 mmHg).
Anterior En los pacientes con shock se recomienda contrapulsacin con
Inferior
(fr. Necrosis 3 un baln intraartico y revascularizacin precoz, preferiblemen-
(isquemia nodo AV )
fascculos) te con angioplastia primaria, obtenindose el mayor benecio
en los pacientes <75 aos y con poco tiempo de evolucin del
Responde No responde
cuadro.
Bueno Malo
12.3. Complicaciones mecnicas.
Muerte sbita.
Primer IAM. Disociacin electromecnica.
IAM ant-septal Ciruga inmediata
HTA. Derrame pericrdico.
Sexo femenino.
Ciruga urgente.
Anteroseptal. I. cardaca. Salto oximtrico.
Baln intraartico.
Si inferior peor Px. Soplo sistlico en barra. Visualizacin por ecocardio.
Vasodilatadores (nitroprusiato).
Ciruga urgente.
I. cardaca. Si IM moderada o estabilidad
Infero-posterior Shock (si rotura completa de Onda V gigante. clnica valorar manejo
(msculo postmedial) msculo papilar). Visualizacin por ecocardio. conservador inicial.
Soplo sistlico irradiado a axila. Baln intraaortico.
Vasodilatadores.
PVC Sueroterapia.
Hipotensin y signos de bajo gasto.
I. card con PCP Inotropos.
Infero-posterior Ausencia de congestin pulmonar.
Disfuncin VD en No utilizar vasodilatadores ni
Congestin sistmica.
ecocardiograma. diurticos.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
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MANUAL CTO 6 Ed.
rotura cardaca (es una cicatriz). Complica al 15% de los pacientes 7) Infarto del ventrculo derecho. Aparece en ms del 30% de los
que sobreviven a la lesin aguda. La incidencia de esta secuela del infartos inferiores. La triada clnica caracterstica es la presencia
infarto ha disminuido mucho con los tratamientos de reperfusin. Se de hipotensin, ingurgitacin yugular y auscultacin pulmonar
considera que la formacin del aneurisma ocurre cuando la presin normal. Si el infarto es extenso suele asociar un signo de Kussmaul
intraventricular causa expansin del tejido miocrdico infartado no positivo. Se diagnstica por ecocardiografa y tambin por por el
contrctil. Los aneurismas apicales son los ms frecuentes (80%), en ECG (elevacin del ST en V3R y V4R) (MIR 98-99F, 45; MIR 96-97,
concreto cuatro veces ms que los inferoposteriores, y su dimetro 172).
suele estar entre 1 a 8 centmetros. La enfermedad de mltiples vasos, Como en todos los infartos debera conseguirse repercusin
las colaterales extensas o la arteria descendente anterior izquierda sin precoz y cuando aparece hipotensin arterial hay que optimizar
oclusin hacen mucho menos probable la aparicin de aneurismas. la precarga del VD administrando lquidos abundantes por va i.v.
En la exploracin fsica se puede detectar un doble impulso y, en algunas ocasiones, frmacos inotropos como dopamina o
ventricular. En el electrocardiograma es caracterstica la elevacin noradrenalina. No se deben administrar ni diurticos ni nitrogli-
persistente del segmento ST. Las tcnicas de imagen demuestran cerina (MIR 01-02, 41; MIR 98-99, 17; MIR 96-97F, 58; MIR 95-96F,
con facilidad la presencia de un aneurisma ventricular. La ecocar- 38; MIR 94-95, 11).
diografa tiene un valor especial para el diagnstico diferencial con
el pseudoaneurisma.
Las complicaciones del aneurisma comprenden la insu-
ciencia cardaca congestiva, la embolia arterial y las arritmias
ventriculares que se originan en el tejido aneurismtico. Cuando
se compara la mortalidad respecto de los pacientes que tienen
fracciones de expulsin semejantes del ventrculo izquierdo, la
presencia de un aneurisma en ese ventrculo ocasiona que la
mortalidad sea hasta seis veces mayor en estos enfermos que en
aquellos sin aneurisma.
El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes que pre-
sentan sntomas de insuciencia cardaca o arritmias ventriculares
incoercibles a pesar de tratamiento mdico. La idea es no llevar a
cabo la ciruga hasta tres meses despus del infarto para que la
mortalidad no supere el 10% (MIR 96-97F, 42).
12.5. Tromboembolias.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
TEMA 13. FIEBRE REUMTICA. 4) Eritema marginado de Leiner. Las lesiones se aclaran por el
centro y son transitorias y migratorias, no doloroso ni pruriginoso.
Es una enfermedad secundaria a infeccin farngea por estreptoco- Se localiza sobre todo en el tronco y parte proximal de las extremi-
cos de tipo A (S. pyogenes), que afecta sobre todo a las articulaciones, dades. Aparece en el 10-20% de los casos y es ms frecuentemente
piel y tejido celular subcutneo, sistema nervioso central y corazn en los nios que en los adultos.
(es lo que determina la gravedad). En Occidente ha disminuido
drsticamente su incidencia pero en los pases subdesarrollados 5) Corea minor, corea de Sydenham o baile de San Vito. Poco fre-
es todava un problema de salud importante. Aparece sobre todo cuente (5-15%). Se caracteriza por la aparicin, semanas o meses
entre los 5-15 aos. despus de la ebre reumtica aguda, de movimientos musculares
irregulares, debilidad muscular y labilidad emocional, secundarios
13.1. Etiologa. a la afectacin del sistema nervioso central, que desaparecen con el
sueo.
Aunque parece secundaria a infecciones farngeas por estreptoco-
cos de tipo A, slo se da en el 2-3% de los pacientes con faringitis 6) Otras manifestaciones. La ebre aparece prcticamente siempre.
estreptoccica (no como en la glomerulonefritis postestreptoccica, Tambin puede haber dolor abdominal, epistaxis, etc.
donde el estreptococo puede asentar en faringe o piel).
Parece imprescindible que la infeccin sea por estreptococos de Tabla 38. Criterios de Jones (MIR 95-96, 55).
tipo A, que se localice en la faringe y que se produzcan anticuerpos
frente a estos estreptococos, para lo cual es preciso que los grmenes
estn presentes un determinado tiempo en la orofaringe. Estos anti-
cuerpos seran los responsables de las manifestaciones clnicas de la Fiebre.
Poliartritis.
enfermedad, al reaccionar frente a antgenos de los cardiomiocitos Artralgias.
Eritema marginado.
o de las neuronas. Adems, la formacin de inmucomplejos explica FR previa.
Ndulos subcutneos.
la presencia de artritis. Carditis reumtica previa.
Carditis.
VSG o PCR elevadas.
Corea minor.
Intervalo PR alargado.
13.2. Clnica y diagnstico.
El diagnstico es clnico, puesto que no hay ninguna prueba de Ttulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococo.
laboratorio que lo conrme. Para establecer el diagnstico se Cultivo del exudado farngeo positivo para St. tipo A.
emplean los criterios de Jones (se precisan al menos dos criterios Escarlatina reciente.
mayores o uno mayor y dos menores, y adems, datos serolgicos
o bacteriolgicos de infeccin estreptoccica reciente).
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La corea suele curar espontneamente sin secuelas, al igual que nar. La actitud teraputica debe ser inmediata (y generalmente
la afectacin articular. es quirrgica).
2. La instauracin crnica pone en marcha mecanismos com-
13.5. Tratamiento. pensatorios, manteniendo la funcin ventricular normal hasta
etapas avanzadas.
1) Se debe administrar tratamiento antibitico de inmediato. En los
adultos se recomienda un ciclo completo (10 das) con 500 mg Las valvulopatas orgnicas habitualmente progresan haciendo
de penicilina V (fenoximetilpenicilina) o bien bencilpenicilina necesaria tarde o temprano la sustitucin valvular por una prtesis.
benzatina (una inyeccin i.m. aislada de 1,2 millones de UI). Las valvulopatas funcionales (secundarias a dilatacin o fallo del
En casos de alergia a penicilina, se puede administrar eritromi- aparato valvular por otra causa) suelen regresar tras el tratamiento
cina (250 mg cada 6 h). de la causa primaria.
2) Posteriormente, es importante seguir una prolaxis de nuevos a. La estenosis de las vlvulas de salida de los ventrculos, generan
episodios de ebre reumtica, para lo que est indicado trata- una resistencia al ujo que se compensa con la hipertroa con-
miento cada 3- 4 semanas con una inyeccin intramuscular de cntrica, manteniendo una buena funcin ventricular hasta que
1,2 millones de UI de penicilina G benzatina. Son de segunda claudica el miocardio (la hipertroa crea zonas con menor riego
eleccin las penicilinas por va oral, la eritromicina o la sulfa- coronario). Como regla general, dan clnica antes del fracaso
diacina. Estas dos ltimas pueden utilizarse en casos de alergia ventricular, poniendo en guardia sobre el momento en que es
a las penicilinas (MIR 97-98, 173; MIR 96-97, 108). La prolaxis necesario el recambio valvular.
secundaria de la ebre reumtica vara segn la afectacin que b. Las insuciencias conducen a una dilatacin ventricular por so-
se haya producido. La mayor proporcin de las recidivas se brecarga de volumen (hipertroa excntrica), que inicialmente
producen en los 5 aos posteriores al primer episodio. Por ello, es compensadora pero que degenera en un fallo ventricular. El
la prolaxis est indicada al menos durante este perodo en los fallo suele ser anterior a la clnica, con lo que son valvulopatas
adultos o hasta los 21 aos en los nios y adolescentes. Muchos ms traicioneras y que exigen control ms estrecho. Adems, el
autores deenden una prolaxis ms prolongada (incluso de mayor volumen ofertado aumenta la fraccin de eyeccin, con
por vida), si hay afectacin cardaca con alteraciones valvulares lo que un valor aparentemente normal de sta puede ya indicar
residuales. una disfuncin ligera.
3) Se recomienda el reposo durante la fase aguda, hasta que las c. En las estenosis de las vlvulas aurculoventriculares se pro-
alteraciones analticas desaparezcan (normalizacin de los ducen sntomas por congestin retrgrada (pulmonar en la
reactantes de fase aguda). estenosis mitral y sistmica en la estenosis tricuspdea), pero
4) Es importante el tratamiento antiinamatorio, siendo el frmaco los ventrculos no se afectan, ya que se encuentran protegidos
ms empleado la aspirina, debiendo elevarse la dosis hasta unos de este aumento de presin (MIR 01-02, 39).
100 mg/Kg/da progresivamente, hasta que aparezcan efectos
secundarios (tinnitus, cefalea, hiperpnea). El tratamiento con La clnica de las valvulopatas es antergrada (por bajo gasto)
salicilatos generalmente hace desaparecer la artritis en menos o retrgrada. En las lesiones izquierdas se transmite la presin
de 24-48 horas. al lecho vascular pulmonar (con disnea, edema pulmonar). Este
5) Los glucocorticoides slo se emplean si con los antiinamatorios lecho responde aumentando las resistencias, lo que inicialmente
no esteroideos no basta o si hay datos de carditis con insucien- protege del edema pulmonar, aunque posteriormente conduce a
cia cardaca moderada o grave. cambios orgnicos irreversibles en las arteriolas pulmonares con
hipertensin pulmonar y posterior fallo derecho.
Es conveniente no comenzar el tratamiento con antiinamato- Adems de esta clnica, las valvulopatas pueden manifestarse
rios hasta que est claro el diagnstico de ebre reumtica, y tratar por sus complicaciones (embolias, endocarditis, arritmias e incluso
mientras tanto las artralgias con analgsicos como la codena y muerte sbita). El mtodo diagnstico de eleccin para todas las
esperar a que se cumplan los criterios de Jones para no sobrevalorar valvulopatas es el ecocardiograma.
el diagnstico de ebre reumtica. El tratamiento antiinamatorio Como norma general para todas las valvulopatas, est indicada
se mantiene hasta varias semanas despus de la normalizacin de la la realizacin de coronariografa preoperatoria en aquellos pacientes
VSG y de la protena C reactiva, debiendo posteriormente retirarse que presentan alto riesgo de padecer enfermedad coronaria (ver
de forma progresiva. Los niveles de ASLO tardan 6 meses en bajar tabla 39)(MIR 98-99F, 59).
tras el inicio del tratamiento (MIR 99-00F, 93).
Cuando hay corea minor son tiles los sedantes (sobre todo el Tabla 39. Indicaciones de coronariografa preoperatoria
diacepam) y el reposo completo. en pacientes con valvulopatas.
El reposo completo prolongado en cama no se recomienda,
excepto si existe carditis activa y persistente o insuciencia car- ngor tpico o dolor torcico sugestivo de ngor.
daca grave. Antecedente de IAM.
Sospecha de embolismo coronario.
13.6. Profilaxis. Funcin ventricular deprimida.
Varones > 60 aos.
En la prolaxis de la ebre reumtica, lo ms importante es la mejo- Mujeres > 65 aos.
ra de las condiciones de vida y la deteccin y tratamiento precoces Dos o ms factores de riesgo coronario.
de las infecciones estreptoccicas farngeas. Evidencia objetiva de isquemia en pruebas no invasivas
En cuanto a la prolaxis de las recidivas, una vez ya ha su- (ergometra, ecocardiograma de estrs, istopos...).
cedido el primer episodio de ebre reumtica es importante
prevenir las infecciones estreptoccicas segn la pauta descrita
previamente.
TEMA 15. ESTENOSIS MITRAL.
TEMA 14. VALVULOPATAS. GENERALIDADES. La vlvula mitral tiene dos valvas, anterior y posterior, que en con-
diciones normales dejan entre ambas un rea, en distole, de 4-6
Las vlvulas cardacas se pueden afectar de forma congnita o ad- cm2. Cuando esta rea es menor, existe gradiente de presiones entre
quirida. Segn la velocidad de instauracin de la enfermedad dan AI y VI, y hablamos de estenosis mitral (EM).
lugar a dos sndromes, que, aunque afectan a las mismas estruc- La EM se clasica segn el rea: si el rea se encuentra entre 2
turas, se comportan de forma diferente por la distinta adaptacin y 4 cm2, consideramos que hay una estenosis mitral muy leve; si es
del miocardio. de 1,5-2 cm2, estenosis mitral leve; entre 1 y 1,5, estenosis mitral
1. La instauracin aguda (IAM, endocarditis, trombosis, diseccin moderada, y si el rea es menor de 1 cm2, estenosis mitral severa.
artica...) es generalmente mal tolerada conduciendo rpida- La estenosis mitral es la valvulopata ms frecuente en la ebre
mente a la insuciencia cardaca con bajo gasto y edema pulmo- reumtica y es ms habitual en la mujeres que en los varones.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
La causa ms frecuente de estenosis mitral es la ebre reumtica, La clnica de la estenosis mitral habitualmente comienza en la
ocasionando brosis con fusin de las comisuras y cuerdas tendi- tercera o cuarta dcadas de la vida, pero una vez que los sntomas
nosas. son importantes, la evolucin progresiva lleva a la muerte en pocos
Otras causas menos frecuentes son las congnitas (el sndrome aos si no se trata.
de Lutembacher que cursa con estenosis mitral + comunicacin in- Los sntomas ms importantes de la estenosis mitral derivan de
terauricular y el cor triatriatum), sndrome carcinoide, tratamiento la clnica de congestin pulmonar, siendo el ms importante la dis-
con metisergida, lupus reumtico sistmico, mucopolisacaridosis de nea progresiva, con ortopnea y crisis de disnea paroxstica nocturna.
Hurler y de Hunter, amiloidosis, mixomas y trombos de la aurcula Puede aparecer incluso edema agudo de pulmn cuando exista
izquierda, endocarditis de Loefer, etc. alguna causa que produzca un deterioro hemodinmico agudo. A
veces tambin aparecen sntomas por bajo gasto cardaco.
15.2. Fisiopatologa. La hipertensin venosa pulmonar puede provocar la rotura de
conexiones venosas pulmonares con la aparicin de hemoptisis,
Cuando el rea mitral se reduce a menos de la mitad de su valor que no suelen ser graves. Otra complicacin frecuente debida a la
normal, aparece un gradiente diastlico entre la aurcula izquierda congestin venosa pulmonar es la mayor incidencia de infecciones
(AI) y el ventrculo izquierdo (VI), hecho que produce un aumento de pulmonares (MIR 94-95, 12).
las presiones en la aurcula izquierda (con una onda a prominente) En estenosis mitrales de larga evolucin, es frecuente la apari-
y, retrgradamente, en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esto cin de arritmias auriculares, como la brilacin auricular, sobre
explica la disnea y el resto de clnica de insuciencia cardaca que todo cuando el dimetro de la AI es mayor de 4-5 cm. La aparicin
tienen estos pacientes. de arritmias auriculares puede hacer que disminuya de forma im-
La presin diastlica del ventrculo izquierdo es normal. No portante la contribucin auricular al llenado del VI, provocando por
obstante, la disminucin crnica de la precarga en los pacientes con lo tanto un agravamiento de la clnica (MIR 99-00, 86).
estenosis mitral, a veces produce disfuncin ventricular izquierda Los pacientes con estenosis mitral pueden tambin tener en-
con disminucin de la fraccin de eyeccin. Esto se puede observar docarditis infecciosas, sobre todo cuando la estenosis se combina
hasta en el 25% de los pacientes. con insuciencia valvular, y es ms frecuente en las estenosis leves
En estenosis mitrales ligeras-moderadas, la presin arterial o moderadas que en las severas.
pulmonar en reposo es normal, aunque puede aumentar con Otra complicacin frecuente son los tromboembolismos (es
el ejercicio. En las estenosis mitrales severas, la presin arterial la causa ms frecuente de embolias de origen cardaco). Por una
pulmonar en reposo suele estar elevada, pudiendo en casos graves parte, una aurcula izquierda dilatada y con brilacin auricular
constituir un incremento importante de la postcarga del ventrculo es fcilmente lugar de formacin de trombos, que pueden des-
derecho, con aparicin incluso de clnica de insuciencia cardaca prenderse y producir embolismos sistmicos, sobre todo cuando
derecha y de insuciencias valvulares pulmonar y tricuspdea. el gasto cardaco es bajo y en pacientes ancianos. Cuando se forma
En un principio, esta hipertensin pulmonar es secundaria a la un trombo grande en la AI, ste puede ocluir sbitamente el oricio
transmisin pasiva retrgrada del aumento de presin en la AI y mitral, pudiendo provocar empeoramiento rpido de la clnica,
a vasoconstriccin reversible arteriolar (hipertensin precapilar incluso con aparicin de sncope y angina. Adems, cuando en
reactiva), pero con el tiempo aparecen cambios orgnicos en las la estenosis mitral de larga evolucin hay clnica de insuciencia
arteriolas pulmonares que la hacen irreversible. No obstante, cardaca derecha, pueden formarse trombos en el territorio venoso
parece que la arterioloconstriccin pulmonar protege, en parte, por estasis sangunea, y producir secundariamente embolismos
contra el excesivo aumento de presiones en el lecho capilar y pulmonares (MIR 97-98F, 106).
venoso del pulmn, disminuyendo as la clnica de insuciencia Por ltimo, el 10-15% de los pacientes con estenosis mitral tienen
cardaca izquierda. dolor torcico cuya etiologa puede ser variada y a veces no acla-
El gasto cardaco, cuando la estenosis mitral es moderada, rada. Otro sntoma menos frecuente es la disfona por compresin
puede ser normal en reposo, pero no elevarse lo suciente con del nervio larngeo recurrente por una AI muy dilatada (signo de
el ejercicio. En estenosis mitrales severas, el gasto cardaco suele Ortner); ms rara es la disfagia por compresin del esfago.
estar disminuido en reposo, y con el ejercicio no aumentar o in-
cluso disminuir. 15.4. Exploracin fsica.
Es importante el hecho de que, con la taquicardia (ejercicio,
anemia, ebre, embarazo, tirotoxicosis), al acortarse la distole, La presin arterial puede ser normal o estar disminuida. En brilacin
aumenta el gradiente entre AI y VI, con lo cual empeoran la situacin auricular, falta la onda a del pulso yugular.
hemodinmica y la clnica del paciente. Otros datos que pueden presentar estos en la inspeccin son la
cianosis en partes acras, o rubefaccin malar (chapetas mitrales).
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MANUAL CTO 6 Ed.
1) Aumento de intensidad del 1R, aunque puede haber disminu- 3) Ecocardiograma. Valora la morfologa y funcin de la vlvula
cin de la intensidad del mismo cuando la vlvula est calci- mitral, as como el grado de distorsin del aparato subvalvular,
cada o si hay insuciencia mitral asociada. apareciendo escasa separacin de ambas valvas en distole,
2) Aumento del componente pulmonar del 2R cuando hay hiper- engrosamiento y fusin de los velos mitrales y el aumento
tensin pulmonar. del tamao de la AI. Detecta la existencia de trombos en la
3) Chasquido de apertura de la mitral, que aparece poco despus AI (especialmente til el estudio tranesofgico) y diagnostica
del 2R y se ausculta mejor en espiracin, en la punta. El chas- la existencia de insuciencia mitral acompaante. Mediante
quido de apertura mitral es ms prximo al 2R cuanto ms doppler se calculan los gradientes transmitral medio y mximo
severa sea la estenosis, y puede ser de poca intensidad cuando y el rea mitral. Mediante ecocardiografa puede calcularse un
la vlvula se encuentra calcicada o cuando hay insuciencia score muy til de cara a indicacin de valvulopastia: se pun-
mitral asociada. tan de 1 (menos afectada) a 4 (ms afectada) la movilidad y el
4) Soplo diastlico, que aparece despus del chasquido de aper- engrosamiento de la vvula, la presencia de calcio y el aparato
tura, y se ausculta mejor con la campana y en la punta, aunque subvlavular, considerndose una vlvula mitral ptima para
cuando es ms intenso puede tambin auscultarse en el borde valvuloplastia aquella con score menor de 8.
esternal izquierdo y en la axila; la intensidad del soplo no est 4) Cateterismo cardaco. Actualmente no es imprescindible para un
relacionada necesariamente con la severidad de la estenosis, correcto diagnstico de la estenosis mitral. Calcula el gradiente
pero s la duracin, siendo breve cuando la estenosis es leve transmitral, el gasto cardaco, el rea mitral, y detecta la existencia
y holodiastlico cuando es grave. Cuando el paciente est en de insuciencia mitral, de otras valvulopatas acompaantes.
ritmo sinusal, puede auscultarse un refuerzo presistlico del
soplo (MIR 03-04, 213). 15.6. Tratamiento.
5) Puede haber otros hallazgos auscultatorios, como un soplo
diastlico decreciente, de alta frecuencia, en el borde esternal Tiene dos vertientes: mdico (sintomtico y preventivo de las com-
izquierdo, por insuciencia pulmonar en pacientes con hiper- plicaciones) y mecnico (valvuloplastia o ciruga).
tensin pulmonar importante (soplo de Graham-Steele), un
soplo de insuciencia tricuspdea, signos de otras valvulopatas
asociadas o un 3R cuando hay insuciencia mitral severa, etc
(MIR 00-01, 58).
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
los que se conserve el ritmo sinusal, sin antecedente de embolismos operaciones paliativas, y que aun cuando se obtienen buenos
sistmicos y sin fallo cardaco (MIR 96-97, 177). resultados, slo hacen que la estenosis regrese a una fase anterior,
Est indicada la prolaxis antibitica con amoxicilina contra la como la que poda tener el enfermo un decenio antes. Dado que la
endocarditis infecciosa, en procedimientos dentarios, gastrointes- vlvula no es normal, en el postoperatorio persiste el ujo sangu-
tinales, urolgicos, etc. neo turbulento que ocasiona reestenosis valvular en un 60% de los
pacientes tras un perodo de 10 aos.
2) Tratamiento mecnico. Disponemos de la valvuloplastia mitral En los enfermos con insuciencia mitral signicativa, en
percutnea, la comisurotoma quirrgica y el recambio valvular aquellos en los que la vlvula mitral est muy distorsionada y cal-
mitral. cicada o en aquellos en los que el cirujano considera imposible
La valvuloplastia mitral percutnea con catter baln es una tc- mejorar la funcin valvular, se debe realizar sustitucin valvular.
nica que presenta numerosas ventajas (escasas molestias para el Dado que la mortalidad operatoria es aproximadamente del 5 al
paciente, la estancia hospitalaria y el coste mucho menores que 8% y dadas las complicaciones a largo plazo de las prtesis, slo
en la ciruga convencional). Es necesario que exista una anato- deben ser intervenidos si la estenosis es grave (MIR 00-01, 61;
ma valvular favorable (velos exibles con fusin comisural, poco MIR 99-00F, 58).
calcicados y con escaso compromiso subvalvular) y descartarse
las presencia de insuciencia mitral moderada o severa, intensa
calcicacin y trombos en orejuela o aurcula izquierda (son las TEMA 16. INSUFICIENCIA MITRAL.
tres contraindicaciones del procedimiento). Consiste en introducir
por va venosa femoral un catter provisto de uno o dos balones El dato siopatolgico de esta valvulopata es el paso de sangre de
inables, pasando a cavidades izquierdas por puncin transeptal. Se VI a AI en debido a que la vlvula mitral es incapaz de permanecer
hace avanzar el catter baln, que se ina a nivel del plano valvular cerrada.
mitral, aumentando as el rea efectiva de la vlvula estentica.
Hay xito en el 80-95% de los procedimientos, con una mortalidad 16.1. Etiologa.
inferior al 1%. Si la anatoma valvular es desfavorable los resultados
son, en general peores, pero debe individualizarse cada caso. Se La causa ms frecuente es la ebre reumtica. Es ms frecuente la
puede intentar este procedimiento si el riesgo quirrgico es alto, afectacin mitral de la ebre reumtica en forma de estenosis ms
en pacientes geritricos, mujeres gestantes, etc (MIR 98-99, 28; MIR insuciencia que cualquiera de las dos de forma aislada; la insu-
98-99, 32; MIR 98-99, 253; MIR 97-98, 127). ciencia mitral pura es ms frecuente en varones, al contrario de lo
que sucede en la estenosis.
Probablemente, la causa ms frecuente de insuciencia mitral
aislada sea el prolapso mitral.
Otras causas de insuciencia mitral son congnitas ( vlvula
en paracadas, defectos de los cojinetes endocrdicos), endocardi-
tis, isquemia miocrdica (por afectacin de los msculos papilares
o de la geometra ventricular), dilataciones del ventrculo izquier-
do, miocardiopata hipertrca, degenrativa o conectivopatas
(lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, esclerodermia, sndrome de Marfan, sndrome de
Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elstico, etc.).
16.2. Fisiopatologa.
compliance AI
Vasodilatadores i.v.
IM AGUDA Endocarditis infecciosa Silueta cardaca
presin AI Inotrpicos positivos Urgente
Enfermedad coronaria normal
BCPIAo
Congestin pulmonar
Fiebre reumtica Dilatacin de AI amortigua IECA
IM CRNICA Si existen sntomas o
Prolapso aumento de presiones en Dilatacin de AI y VI Diurticos
disfuncin de VI
Degeneracin territorio pumonar Digoxina
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MANUAL CTO 6 Ed.
una baja compliance y, por lo tanto, la presin auricular iz- 5) Otros hallazgos auscultatorios pueden ser la presencia de un
quierda se eleva fcilmente (con una onda v prominente), se 4R en insuciencias mitrales agudas graves, un soplo diastlico
transmite retrgradamente hacia el territorio venoso pulmonar corto, etc.
y, por lo tanto, en este caso predominan los sntomas de con-
gestin pulmonar (disnea), pudiendo cursar incluso con edema 16.5. Pruebas complementarias.
agudo de pulmn.
1) ECG. Puede haber datos de crecimiento de la AI, o tambin del
16.3. Clnica. VI e incluso del VD. No obstante, estos signos electrocardiogr-
cos faltan cuando la insuciencia mitral es de instauracin
En casos de insuciencia mitral leve, el paciente puede permane- reciente. Puede haber tambin brilacin auricular u otras
cer asintomtico durante toda la vida. Cuando la insuciencia es arritmias.
moderada o severa pueden aparecer sntomas, que son parecidos 2) Rx de trax. Cuando la insuciencia mitral es crnica, podemos
a los de la estenosis mitral, aunque con algunos matices. encontrar hallazgos parecidos a los de la estenosis mitral, sobre
En pacientes con insuciencia mitral crnica, la disnea y la todo dilatacin de la AI, y frecuentemente tambin del VI. Cuan-
ortopnea pueden ser menos llamativos que en la estenosis mitral do la insuciencia mitral es pura, es rara la calcicacin mitral.
y predominar, sin embargo, otros sntomas como debilidad mus- Cuando la insuciencia es aguda, no suele haber alteraciones
cular, agotamiento, prdida de peso e incluso caquexia, debidos a en la silueta cardaca, aunque los signos de edema intersticial
la reduccin del gasto cardaco. y alveolar pueden ser llamativos.
Cuando la insuciencia es aguda (rotura de cuerdas tendi- 3) Ecocardiograma. Detecta la insuciente coaptacin de las valvas
nosas, isquemia o necrosis de un msculo papilar o endocarditis y orienta hacia el macanismo responsable. La ecocardiografa
infecciosa) son llamativas la disnea con ortopnea por congestin con doppler es un mtodo bastante preciso para cuanticar el
pulmonar, pudiendo aparecer edema agudo de pulmn e incluso grado de insuciencia mitral. Adems, valora el estado de las
shock cardiognico. cavidades cardacas y de la funcin del VI.
En casos de larga evolucin, puede tambin aparecer, aunque 4) Cateterismo cardaco. Tambin puede cuanticar el grado de
con menor importancia que en la estenosis, insuciencia cardaca insuciencia mitral, y nos informa sobre el funcionamiento
derecha, con los sntomas que de sta se derivan, como congestin del VI, la dilatacin de las cavidades cardacas y la existencia de
heptica, edemas, etc. lesiones coronarias en pacientes con dolor precordial o factores
En la insuciencia mitral tambin puede haber tromboembolis- de riesgo coronario. En el trazado de presiones se observa la pre-
mos sistmicos, hemoptisis y brilacin auricular, pero con menor sencia de onda V prominente en la presin capilar pulmonar.
frecuencia que en la estenosis. 5) Ventriculografa isotpica. Tambin es til para cuanticar el
grado de insuciencia.
16.4. Exploracin fsica.
16.6. Tratamiento.
La presin arterial suele ser normal. El pulso venoso yugular pue-
de mostrar ondas marcadas cuando hay un aumento importante Los casos asintomticos de insuciencia mitral leve no precisan
de la presin venosa pulmonar. El pulso arterial puede tener una tratamiento.
elevacin rpida. Los casos sintomticos y con insuciencia moderada o severa
En cuanto a la palpacin, puede detectarse un latido de la punta precisan tratamiento, que podr ser mdico o quirrgico, depen-
hiperdinmico y desplazado lateralmente. Cuando la dilatacin de la diendo de la gravedad de la insuciencia y de los sntomas y del
AI es muy importante, puede palparse durante la sstole ventricular funcionamiento del VI.
en el reborde esternal. Las complicaciones se tratan como se ha comentado en la este-
nosis mitral, siendo importante tratar y controlar adecuadamente
la brilacin auricular.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
implantarse un baln intraartico de contrapulsacin en casos de hacia la aurcula durante la sstole ventricular, pudiendo provocar
shock (contraindicado si existe insuciencia artica). una insuciencia valvular. Esta enfermedad suele cursar con pocos o
ningn sntoma y es muy frecuente, sobre todo en mujeres jvenes,
2. TRATAMIENTO QUIRRGICO. donde puede haber una incidencia superior al 5%. No obstante, hay
El momento de la ciruga en la insuciencia mitral crnica severa que diferenciar el simple abombamiento de las valvas mitrales del
est discutido, aunque clsicamente se indica en dos situaciones: a) prolapso de las mismas. Aunque la mayora son asintomticos, es
grado funcional II - IV de la NYHA a pesar de tratamiento mdico; y la causa ms frecuente de IM aislada.
b) deterioro de la funcin ventricular (incluso aunque los sntomas
sean leves o inexistentes). Interesa conocer que la insuciencia ETIOLOGA.
mitral crnica es muy bien tolerada clnicamente, por lo que los El prolapso valvular mitral parece deberse generalmente a una
sntomas pueden aparecer cuando el deterioro de la funcin ven- alteracin en la formacin del colgeno tipo III, con degeneracin
tricular sea ya demasiado importante, con el consiguiente mayor mixomatosa y acumulacin de mucopolisacridos en las valvas
riesgo quirrgico. De ah la importancia de un estrecho seguimiento mitrales y a veces en el aparato subvalvular. Puede asociarse a alte-
ecocardiogrco para detectar precozmente la aparicin de disfun- raciones del tejido conectivo, como el sndrome de Marfan (donde
cin ventricular y aumento de los dimetros ventriculares. A la vista es la anomala cardiovascular ms frecuentemente encontrada) o a
de estos factores, el momento en que debe realizarse la intervencin alteraciones esquelticas como el pectus excavatum, etc.
puede resumirse de la siguiente forma: El prolapso valvular mitral puede deberse tambin a otras
a) En pacientes sintomticos con funcin ventricular aceptable, la causas, como la ebre reumtica, miocardiopatas, , valvulotoma,
ciruga est claramente indicada, con un pronstico favorable. etc. Adems, puede asociarse a otras enfermedades sistmicas
b) En enfermos sintomticos o asintomticos con disfuncin ven- (lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, pseudoxantoma
tricular (fraccin de eyeccin inferior al 60% y DTSVI >45 mm), el elstico, policondritis recidivante, osteognesis imperfecta, muco-
riesgo postoperatorio es ms elevado y la evolucin postoperato- polisacaridosis, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Turner,
ria puede no ser tan buena. Sin embargo, el tratamiento mdico sndrome de Noonan,...) y tambin a enfermedades cardacas
tiene poco que ofrecer a estos pacientes, recomendndose pues (sndrome de Wolff-Parkinson-White, miocardiopata hipertrca,
la ciruga, ya que evitar el deterioro progresivo de la funcin comunicacin interauricular, comunicacin interventricular, enfer-
ventricular izquierda y aumentar la supervivencia. Si la FEVI medad de Ebstein, enfermedad de Uhl, persistencia del conducto
estuviera severamente deprimida (<30%) habra que individua- arterioso, agenesia del pericardio, sndrome del QT largo, etc.).
lizar los casos, pero habitualmente se desestiman para ciruga.
c) En pacientes asintomticos con fraccin de eyeccin normal se CLNICA.
plantea el problema ms difcil: cundo operarlos?, el punto La mayora de los prolapsos valvulares mitrales son asintomticos,
ms importante para la eleccin del momento oportuno es el aunque pueden producir insuciencia mitral progresiva. Puede
deterioro de la funcin ventricular (ver prrafo anterior), por lo tener lugar la rotura de una cuerda tendinosa, provocando una
que estos enfermos requieren seguimiento clnico y ecocardio- insuciencia mitral aguda severa.
grco, remitindolos para ciruga en cuanto ste aparezca. El El sntoma ms frecuente es el dolor torcico atpico, de etiologa
operar en poca tan temprana evita la aparicin de insuciencia an no aclarada. Otros sntomas frecuentes son las palpitaciones, la
cardaca congestiva y previene la disfuncin irreversible del disnea (generalmente debida a ansiedad, a veces a la insuciencia
ventrculo izquierdo. mitral), sncope-presncope y sntomas neuropsiquitricos, como
crisis de ansiedad, agorafobia, migraas, etc. Aunque el prolapso
Los pacientes con sntomas incapacitantes y una buena funcin valvular mitral suele ser una enfermedad benigna, puede rara vez
del ventrculo izquierdo son los candidatos ideales para la ciruga, asociarse a complicaciones, como endocarditis infecciosa cuando hay
siendo espectacular la mejora clnica y hemodinmica que se obtie- insuciencia valvular, accidentes cerebrovasculares por embolismos
ne en la mayora de los casos. Actualmente se tiende a ser agresivo procedentes de la vlvula, rotura de cuerdas tendinosas, arritmias
en la indicacin de tratamiento quirrgico en el caso de IM. As, si el (sobre todo extrasstoles ventriculares y despus taquicardias supra-
paciente est asintomtico pero presenta hipertensin pulmonar o ventriculares paroxsticas, pero tambin otras arritmias ventriculares
FA y existe posibilidad de reparacin valvular, se podra considerar y supraventriculares) e incluso muy rara vez la muerte sbita.
el tratamiento quirrgico.
En cuanto a la tcnica, debe intentarse la ciruga conservadora EXPLORACIN FSICA.
y reparadora del aparato valvular siempre que sea posible, ya que La auscultacin puede ser normal, pero frecuentemente presenta
evita al paciente las consecuencias adversas a largo plazo de la uno o incluso los dos signos siguientes: 1) Clic tele- o mesosistlico,
sustitucin protsica y, adems, al preservar la integridad de los y 2) soplo sistlico en el pex, que puede tener un carcter piante;
msculos papilares y del aparato subvalvular, conserva la funcin puede aparecer despus del chasquido o englobndolo.
ventricular izquierda. Esta ciruga reconstructiva mitral se basa en
mltiples tcnicas que intentan corregir especialmente aquellos
casos con una grave dilatacin del anillo, vlvulas ccidas, prolapso
de la vlvula mitral, rotura de cuerdas o endocarditis infecciosa. Se
pueden realizar diversas tcnicas como reimplante de cuerdas o
reseccin del velo posterior, que suele acompaarse de un anillo
protsico (Carpentier, Cosgrove) para evitar la dilatacin (MIR
03-04, 208).
Si no es posible conservar la vlvula nativa, se proceder a la sus-
titucin por una prtesis mecnica o biolgica, intentando preservar
la mayor parte del aparato mitral. Esto ocurre sobre todo en aquellos
casos de brosis y retraccin, calcicacin o destruccin valvular tan
severa que no ofrezca garantas de un buen funcionamiento posto-
peratorio en caso de realizar una ciruga conservadora.
Por lo que respecta a la insuciencia mitral aguda severa, suele
requerir intervencin quirrgica urgente dada su mala tolerancia
clnica. Respecto al tratamiento mdico de esta situacin, est
indicado el empleo de nitroprusiato i.v. y BCIAo.
Pg. 53
MANUAL CTO 6 Ed.
0 - 30 aos Vlvula unicspide
30 - 70 aos Vlvula bicspide
Ms de 70 aos Senil degenerativa o calcificada idioptica
17.2. Fisiopatologa.
Pg. 54
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
La presin arterial suele ser normal o baja; la hipertensin arterial En la estenosis artica severa, hasta que aparecen los sntomas, el
es poco frecuente. riesgo de muerte sbita es bajo y no disminuye con la correccin
El pulso perifrico es ancroto, y tambin suele ser poco intenso quirrgica. En cambio, en pacientes sintomticos el pronstico
y algo sostenido (tardus et parvus). cambia radicalmente, con una supervivencia media inferior a los
El impulso apical suele ser sostenido y no suele estar desplazado 2-3 aos. Por otro lado, la disfuncin ventricular izquierda suele
(aunque puede estar algo desplazado hacia abajo y lateralmente). ser tarda (posterior al desarrollo de los sntomas) y regresar casi
Puede ser doble, por la contraccin auricular activa y la contraccin totalmente tras la ciruga.
ventricular. Adems, puede palparse un thrill en la base, hueco su- Por todo esto, el tratamiento quirrgico de la estenosis artica
praesternal y cartidas, sobre todo en espiracin y con el paciente severa se reserva para los pacientes con sntomas, aunque sean
inclinado hacia adelante. relativamente leves, ya que la presencia de cualquiera de los tres
sntomas clsicos (angina de pecho, sncope o disnea) aumenta no-
tablemente la frecuencia de muerte sbita y convierte el pronstico
en ominoso a corto plazo (MIR 96-97F, 43). No obstante, conviene
hacer la salvedad de que los pacientes en edad peditrica y los
adultos jvenes, por presentar un mayor riesgo de muerte sbita y
disfuncin ventricular progresiva, s deben ser operados, aunque
estn asintomticos, si se demuestra una obstruccin grave. En
los nios con estenosis artica el tratamiento de eleccin es la
valvuloplastia (tcnica escasamente utilizada en los adultos). El
tratamiento est indicado en pacientes con gradientes >70 mmHg y
en los sintomticos con gradientes mayores de 50 mmHg. Tambin
se puede considerar este tratamiento para pacientes con gradientes
menores (50-70 mmHg) que quieran practicar deportes de compe-
ticin (MIR 96-97, 174; MIR 95, 96, 174).
La intervencin debe realizarse idealmente antes de que se
produzca una franca disfuncin ventricular izquierda, ya que esta
Figura 61. Auscultacin de la estenosis artica. aumenta notablemente el riesgo operatorio (aproximadamente el
15%) y dismuniye el grado de recuperacin de la funcin ventri-
Los signos exploratorios ms importantes se obtienen con la cular tras la intervencin. Aun as, el riesgo quirrgico est justi-
auscultacin: cado, ya que la esperanza de vida en los sujetos que sobreviven
Pg. 55
MANUAL CTO 6 Ed.
a la intervencin es, con mucho, superior a la que existira con un Otras etiologas de insuciencia artica por enfermedad
tratamiento mdico. primaria de los velos son la endocarditis infecciosa, el prolapso
La tcnica quirrgica ms empleada es la sustitucin valvular de alguna de las valvas en la vlvula artica bicspide y otras
protsica, que acarrea una importante mejora sintomtica y he- alteraciones congnitas, traumatismos cardacos (sobre todo
modinmica. En los sujetos con coronariopatas debe practicarse traumatismos cerrados), degeneracin mixomatosa de la vlvu-
una derivacin coronaria en el mismo acto quirrgico (MIR 96-97, la, conectivopatas (enfermedades de Marfan, Ehlers-Danlos,
184). La comisurotoma se empleara slo en caso de estenosis espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico, artritis
artica no calcicada, por lo que se emplea casi solamente en las reumatoide, enfermedad de Whipple, Crohn, etc.).
de etiologa congnita. Otras veces, la insuciencia artica ocurre por dilatacin del
La valvuloplastia artica percutnea con tiene pobre resultados anillo artico en las dilataciones de la arteria ascendente, como en
en adultos, por lo que uso se circunscribe a pacientes severamente la necrosis qustica de la media, en la aortitis siltica, hipertensin
sintomticos en los que la ciruga est contraindicada o como paso arterial, anulectasia artica, enfermedad de Behet, osteognesis
previo a la ciruga con el objetivo de lograr mejora hemodinmica imperfecta, enfermedad de Marfan, etc.
(la mejora de la funcin ventricular tras la valvuloplastia puede
transformar a estos enfermos en candidatos aptos para la sustitu- 18.2. Fisiopatologa.
cin valvular).En cambio, la valvuloplastia s puede estar indicada
en los nios con estenosis artica congnita. El hecho siopatolgico ms importante de la insuciencia artica
La operacin de Ross consiste en el recambio de la vlvula arti- es el volumen de sangre que durante la distole regurgita desde la
ca por la propia vlvula pulmonar del paciente (autoinjerto de pul- aorta hacia el ventrculo izquierdo, provocando una disminucin del
monar), implantndose en el mismo procedimiento un homoinjerto gasto cardaco y un aumento del volumen y presin telediastlicos
para sustituir la pulmonar. Esta operacin tiene buenos resultados en el VI. Decimos que la insuciencia es severa cuando la fraccin
en manos de cirujanos expertos y se considera una excelente solu- regurgitante es >50%.
cin para los nios no candidatos a valvuloplastia. Su uso evita la Cuando la insuciencia artica es crnica, el principal meca-
sustitucin por una prtesis y los problemas derivados de sta. nismo de compensacin es un aumento de la precarga, mediante
En pacientes sintomticos, mientras se espera la ciruga, pueden una dilatacin excntrica del ventrculo. Con este aumento de la
administrarse digoxina (cuando existe aumento del volumen ventri- precarga, el volumen de sangre que el ventrculo izquierdo consigue
cular o disminucin de la fraccin de eyeccin), dieta hiposdica y bombear a la aorta con cada latido es mayor, y compensa en parte el
diurticos, aunque stos con precaucin, para no disminuir el gasto volumen que vuelve hacia el ventrculo durante la distole. As, ade-
cardaco. Adems, est indicado el reposo relativo. Los vasodilata- ms, evita incrementos importantes de la presin intracavitaria.
dores estn prcticamente contraindicados, pues pueden disminuir Esta dilatacin y sobrecarga del VI termina por deteriorar su
mucho el gasto cardaco (MIR 95-96F, 39). funcin con el tiempo y aparecen una disminucin de la fraccin
Otro aspecto del tratamiento mdico es la prolaxis antibitica de eyeccin y del volumen antergrado, que suelen preceder al
de la endocarditis infecciosa, que ha de llevarse a cabo aunque la desarrollo de los sntomas.
estenosis sea poco importante. Cuando la funcin del VI es normal, el gasto cardaco en reposo
suele ser normal, aunque no se eleva lo suciente durante el ejer-
Tabla 42. Indicaciones de tratamiento quirrgico en la cicio. Pero cuando aparece la disfuncin ventricular, aumentan las
estenosis artica. presiones en la aurcula izquierda y el territorio pulmonar e incluso
en las cavidades derechas, apareciendo entonces un bajo gasto
cardaco incluso en reposo.
Cuando la insuciencia artica es aguda, el ventrculo no se
Pacientes sintomticos con estenosis artica severa. I encuentra adaptado, con lo cual se elevarn considerablemente las
Pacientes asintomticos con estenosis severa e indicacin de: presiones en el ventrculo, que se traduce en un soplo diastlico ms
- Ciruga coronaria. precoz y corto, y la cada del gasto cardaco ser mayor.
I La regurgitacin artica es ms importante cuando aumentan
- Ciruga de aorta.
- Ciruga de otras vlvulas. las resistencias perifricas (ejercicio isomtrico, etc.), y disminuye
cuando stas disminuyen (como con la administracin de vasodi-
Pacientes asintomticos con estenosis severa y disfuncin
IIa latadores perifricos).
ventricular y/o hipotensin con ejercicio.
El aumento en las presiones del ventrculo durante la dis-
Pacientes con estenosis moderada e indicacin de ciruga tole (recordemos que la perfusin del miocardio se produce
IIa
coronaria o de sustitucin de otras vlvulas. durante la distole), junto con el incremento de las demandas
energticas que suponen mantener el funcionamiento de un
ventrculo dilatado e hipertrfico, son las responsables de que
los pacientes puedan tener angina sin lesiones orgnicas en las
TEMA 18. INSUFICIENCIA ARTICA. arterias coronarias.
En esta valvulopata existe una deciente coaptacin de las valvas 18.3. Clnica.
articas en distole, con lo que hay una regurgitacin de sangre
desde la aorta al VI en distole. Los pacientes con insuciencia artica crnica suelen permane-
cer asintomticos durante muchos aos, comenzando la clnica
18.1. Etiologa. cuando ya existe dilatacin y deterioro de la funcin del VI. Antes
de que aparezcan los sntomas de insuciencia cardaca o angina,
La causa ms frecuente es la ebre reumtica. En esta enfermedad, son frecuentes las palpitaciones debidas a la percepcin molesta
la insuciencia artica aislada es ms frecuente en varones, aunque de los latidos hiperdinmicos.
cuando hay afectacin concomitante de la mitral, es ms frecuente El primer sntoma del deterioro de la funcin cardaca, y el sn-
en mujeres. toma ms importante de la insuciencia artica, es la disnea, que al
principio es de esfuerzo, pero que con el tiempo se hace progresiva,
Tabla 43. Causas ms frecuentes de insuficiencia artica. con ortopnea y crisis de disnea paroxstica nocturna.
El dolor torcico es frecuente; puede deberse a isquemia coro-
Aguda Crnica
naria o al latido hiperdinmico del corazn sobre la pared torcica.
Cuando el dolor es por isquemia, puede haber angina de esfuerzo o
Endocarditis en reposo, ms frecuentemente por la noche, y no suele tener una
Valvular Fiebre reumtica
infecciosa buena respuesta al tratamiento con nitratos.
Por dilatacin Con el tiempo, aparecen sntomas de congestin venosa, como
Diseccin de aorta Enfermedad de Marfan hepatomegalia congestiva, edemas maleolares y ascitis.
del anillo
El sncope es raro en la insuciencia artica.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
En la insuciencia artica, al contrario que en la estenosis, el 5) Puede haber un soplo mesodiastlico o presistlico, con carcter
ejercicio fsico es muy bien tolerado, pues provoca taquicardia (y con de retumbo, localizado en la punta, por el choque de la valva
ello disminuye el tiempo de distole) y vasodilatacin perifrica. mitral anterior contra el chorro regurgitante en casos de insu-
En los casos de insuciencia artica aguda, el paciente apa- ciencia artica grave. Es el soplo de Austin-Flint, que no est
rece con signos de bajo gasto cardaco antergrado (frialdad, relacionado con una estenosis mitral orgnica y no se acompaa
cianosis acra, oliguria) y en muchos caso en situacin de edema de refuerzo del primer tono, como en la estenosis mitral (MIR
agudo de pulmn, que se produce por la elevacin brusca de las 99-00, 94).
presiones del ventrculo, transmitidas a la aurcula. Los signos 6) Puede haber otros hallazgos, cuando hay hipertensin pulmo-
de hiperdinamismo en la palpacin y en la auscultacin estn nar, etc.
en muchos casos ausentes, y el soplo diastlico es de menor du-
racin, ya que la presin diastlica del VI se iguala rpidamente Los datos auscultatorios son ms llamativos con las maniobras
con la de la aorta. que incrementan la regurgitacin artica, y menos con aquellas que
la disminuyen (MIR 94-95, 17).
18.4. Exploracin fsica.
18.5. Exploraciones complementarias.
Puede haber signos debidos a los latidos perifricos hiperdinmicos
(pulso celer et magnus), como el signo de la danza carotdea de ECG. Cuando la insuciencia artica es crnica, suele haber signos
Corrigan (elevacin rpida del pulso en martillo hidrulico con de dilatacin ventricular izquierda con sobrecarga de volumen.
colapso tambin rpido), el de Musset (balanceo sincrnico de la Son signos de mal pronstico la desviacin del eje a la izquierda y
cabeza con los latidos), Mller (pulsacin de la vula), de Rosenbach la prolongacin del QRS. Cuando es aguda, no suele haber signos
(pulsacin del hgado), de Gerhardt (pulsacin del bazo), de Quincke de dilatacin, aunque puede haber cambios en ST y T.
(pulsacin del lecho capilar de los dedos por transiluminacin), Rx de trax. El signo radiolgico ms importante de la insucien-
de Duroziez (soplo sistlico y diastlico al comprimir en la arteria cia artica crnica es la dilatacin del ventrculo izquierdo. Es
femoral), de Traube (ruido en pistoletazo en la auscultacin de decir, un desplazamiento inferior de la punta y, en la proyeccin
la arteria femoral), etc. A veces, el pulso es bisferiens (dos ondas lateral, una convexidad posterior que sobrepasa la cava. Adems,
sistlicas separadas por una incisin). la aorta ascendente puede estar dilatada. La calcicacin de la
La presin arterial sistlica puede estar aumentada, y la diast- vlvula artica es poco frecuente si la insuciencia es aislada.
lica disminuida, aumentando as la presin diferencial o de pulso. Cuando la insuciencia es aguda, no suele haber dilatacin del
No obstante, la presin de pulso no se correlaciona exactamente VI y predominan los signos de congestin pulmonar.
con la gravedad de la insuciencia, pues cuando sta se hace grave, Ecocardiograma. Muestra la dilatacin y funcin del VI, el
la presin diastlica se eleva. aleteo de la valva mitral anterior en distole y demuestra la
En cuanto a la palpacin, el impulso apical es hiperdinmico, y incompleta coaptacin de las valvas articas en distole. La
se encuentra desplazado lateral e inferiormente, por la dilatacin ecocardiografa doppler permite la deteccin del jet de re-
del ventrculo izquierdo. Puede palparse un frmito diastlico en el gurgitacin artica y valorar su severidad. Adems, sirve para
borde esternal izquierdo. A veces tambin se palpa un thrill sistlico demostrar el mecanismo de la valvulopata.
en el hueco supraesternal y en las cartidas por el hiperaujo a travs Ventriculografa isotpica. Puede calcular la fraccin de regur-
de la vlvula artica, que no indica necesariamente la existencia de gitacin y la funcin ventricular izquierda.
estenosis asociada. Cateterismo. Puede hacerse ante dudas diagnsticas de su
severidad y para valoracin con vistas a la ciruga.
18.6. Tratamiento.
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MANUAL CTO 6 Ed.
1. Los pacientes con insuciencia artica severa asintomticos en estos pacientes la valvulopata mitral se desarrolla antes que la
sin disfuncin ni dilatacin ventricular izquierda no deben ser tricuspdea, puede haber clnica de disnea que mejora cuando se
sometidos a ciruga dado que pueden permanecer en esta situa- desarrolla estenosis tricuspdea.
cin muchos aos. El tratamiento con nifedipino ha demostrado La estenosis tricuspdea pasa frecuentemente desapercibida en
aumentar el tiempo hasta que es necesaria la ciruga. el contexto de un paciente con estenosis mitral (a la que casi siempre
2. En los pacientes asintomticos con insuciencia artica signica- se asocia). Datos que nos deben hacer sospechar la existencia de
tiva y disfuncin sistlica y/o dilatacin ventricular izquierda, la ET signicativa son:
ciruga parece indicada dada la mala evolucin con tratamiento Signos predominantes de insuciencia cardaca derecha en
mdico. ausencia de datos de hipertensin pulmonar.
3. Los pacientes con insuciencia artica signicativa sintom- Discrepancia entre la severidad de la estenosis mitral concomi-
ticos deben ser intervenidos, puesto que su supervivencia sin tante y la ausencia de datos de congestin pulmonar, con signos
correccin quirrgica es menor del 5% a los diez aos en algunas de fallo derecho predominantes.
series. El problema estriba en que muchas veces los sntomas Los sntomas debidos a la estenosis tricuspdea aparecen
aparecen cuando ya hay disfuncin ventricular izquierda, y dcadas despus de la ebre reumtica aguda, y son debidos a la
sta no se recupera tan satisfactoriamente con la ciruga, a di- congestin venosa sistmica (ascitis, hepatomegalia, alteracin de
ferencia de lo que ocurre en la estenosis artica, con lo que los la funcin heptica, a veces esplenomegalia, nuseas, anorexia,
resultados son menos brillantes. El ideal sera intervenir a los edemas...) y al bajo gasto cardaco, como astenia y fatigabilidad
pacientes que comienzan a presentar signos de mala funcin del muscular, que son los sntomas ms frecuentes de la estenosis
ventrculo izquierdo, aunque estuvieran asintomticos. Para ello tricuspdea.
es necesario un estrecho seguimiento clnico y la realizacin de
pruebas no invasoras para valorar parmetros de contractilidad EXPLORACIN FSICA.
y volumen telesistlico (ecocardiografa). Puede haber hepatomegalia e incluso esplenomegalia, aumento de
la presin de las venas yugulares con onda a prominente (ante una
El procedimiento quirrgico usualmente consiste en el re- onda a prominente en unas yugulares distendidas, sin otros signos
cambio valvular por una prtesis, aunque en ocasiones puede de hipertensin pulmonar como agrandamiento del ventrculo
realizarse ciruga reparadora reduciendo el anillo valvular o co- derecho o reforzamiento del 2R, hay que pensar en la posibilidad
rrigiendo la eversin de uno de los velos. En otros casos, cuando de estenosis tricuspdea) y un colapso y disminuido, y un soplo
el paciente presenta insuficiencia artica con dilatacin de la diastlico parecido al de la estenosis mitral localizado en la parte
aorta ascendente (>55 mm), es necesario realizar una ciruga de inferior del borde esternal izquierdo y en el apndice xifoides, que
reconstruccin de la misma con implantacin de una prtesis y aumenta con la inspiracin (signo de Rivero Carvallo) y disminuye
reimplantacin de las coronarias. En estos casos es imprescin- con la espiracin y con el Valsalva; el soplo diastlico se acompaa
dible valorar la integridad morfologca de los velos de la vlvula de un refuerzo del 1R.
artica, porque si estos estn daados, deber utilizarse un tubo
de aorta valvulado (tcnica de Benthal), mientras que si los velos EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
estn ntegros, puede emplearse una prtesis aislada de aorta ECG. Ondas P acuminadas (morfologa de P pulmonar), pero sin
ascendente y resuspender los velos nativos de la vlvula artica datos de sobrecarga del VD.
(tcnica de David). Rx de trax. Aparece aumentada de tamao la aurcula derecha, que
En el caso de la insuciencia artica aguda, est indicado el tra- es difcil de valorar en la Rx anteroposterior, pero en la lateral se ve
tamiento quirrgico precoz, ya que este cuadro tiene un promedio ocupando el espacio retroesternal.
de vida muy corto. Cuando el origen es endocardtico y el paciente Ecocardiografa. Valora el engrosamiento de la tricspide, y cuan-
est estable, se procurar someter al paciente a un tratamiento tica el gradiente entre AD y VD.
intensivo antimicrobiano. Si el enfermo no responde de modo sa- Estos son los datos derivados de la estenosis tricuspdea, pero
tisfactorio o ante el menor signo de inestabilidad circulatoria, no hay que aadir los correspondientes a los de la valvulopata mitral
debe retrasarse la sustitucin valvular ni siquiera en caso de que la y/o artica que generalmente coexisten con la tricuspdea.
infeccin no est controlada o de que el paciente haya recibido un
tratamiento antibitico mnimo. TRATAMIENTO.
El tratamiento mdico consiste en dieta hiposdica y diurticos. En
estenosis tricuspdeas moderadas y severas, cuando es necesaria
TEMA 19. VALVULOPATA TRICUSPDEA. la intervencin quirrgica una valvulopata mitral coexistente, se
interviene tambin sobre la tricspide, generalmente mediante
19.1. Estenosis tricuspdea. comisurotoma.
El momento de la intervencin sobre la ET se suele hacer coincidir
Es una valvulopata rara, y es ms frecuente en mujeres que en va- con el del tratamiento de la EM casi siempre coexistente. Se consi-
rones cuando es secundaria a su causa ms frecuente, la ebre reu- deran severas las ET con vlvulas de menos de 2 cm2 o aquellas en
mtica, acompandose en este caso generalmente de afectacin de las que el gradiente entre la AD y el VD es mayor de 5 mmHg.
otras vlvulas (sobre todo de la mitral). Otras causas son congnita Cuando es necesario implantar una prtesis valvular tricusp-
(acompaando a comunicacin interauricular o interventricular), dea, es mejor que sea biolgica, por el alto riesgo de trombosis que
sndrome carcinoide, etc. tienen las prtesis tricspides. Otra actuacin sobre la tricspide
puede ser la valvuloplastia percutnea con baln.
FISIOPATOLOGA.
En la estenosis tricuspdea, existe un obstculo al llenado del ventr- 19.2. Insuficiencia tricuspdea.
culo derecho, apareciendo un gradiente diastlico entre AD y VD que
se incrementa con la inspiracin. El resultado es una elevacin de la Es la deciente coaptacin de las valvas tricuspdeas durante la
presin en la AD con elevacin de la onda a y consecuentemente sstole ventricular, con lo cual aparece una regurgitacin de sangre
clnica de insuciencia cardaca derecha con aumento de la presin desde el VD hacia la AD.
yugular, hepatomegalia congestiva, ascitis, edemas maleolares, etc.
El gasto cardaco es bajo en reposo y no se eleva con el ejercicio, ETIOLOGA.
y por lo tanto las presiones en VD, vasos pulmonares y cavidades La causa ms frecuente es la insuciencia tricuspdea funcional, por
izquierdas no aumentan. dilatacin del VD, generalmente secundaria a hipertensin pulmo-
nar, pero tambin por otras causas, como infartos del VD. Cuando
CLNICA. la insuciencia tricuspdea es orgnica, la cuasa ms frecuente es
En la estenosis tricuspdea aislada no aparecen sntomas de la endocarditis (sobre todo en ADVP) (MIR 05-06, 26), siendo otras
congestin pulmonar, pero la estenosis tricuspdea de la ebre causas menos habituales la ebre reumtica, la enfermedad de
reumtica suele asociarse a valvulopata mitral, cuya clnica ms Ebstein, el sndrome carcinoide o el infarto de los msculos papi-
importante consiste en disnea por congestin pulmonar. Como lares de la tricspide.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
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3) Fracaso del tratamiento mdico (correcto) de la infeccin o si 2) Biolgicas: disponemos de varias opciones.
no se dispone de un tratamiento microbicida apropiado (como - Autoinjerto: una vlvula del propio individuo (como la vlvula
en la endocarditis fngica), si se produce recada despus del pulmonar que sustituye a la artica en la tcnica de Ross) .
tratamiento, o si los hemocultivos siguen siendo positivos. - Homoinjerto: una vlvula de donante de la misma especie.
4) Accidentes embolgenos de repeticin. La mayora se conservan criopreservadas.
5) Trastornos de la conduccin cardaca, sobre todo un bloqueo - Heteroinjerto: son vlvulas de otras especies. Es a stas a
auriculoventricular, ya que debe hacernos sospechar la existen- las que nos referimos cuando hablamos habitualmente
cia de abscesos a nivel del tabique. de bioprtesis. Pueden ser de vlvula artica porcina o de
6) Tratamiento de los aneurismas micticos a menos que sean pericardio bovino. La mayora se sustenta en un armazn
inaccesibles. (stent) (Hancock, Carpentier-Edwards).
7) En algunos centros la presencia de una gran vegetacin en la
ecocardiografa tambin es una indicacin para la ciruga. 21.3. Eleccin del tipo de prtesis a implantar.
El tratamiento quirrgico en todos estos casos ir encaminado El problema de la eleccin del tipo de prtesis tiene una difcil
a restituir la dinmica valvular alterada y para ello se proceder a respuesta, como lo demuestra la existencia de mltiples modelos
la reseccin y sustitucin inmediata por prtesis de las vlvulas en el mercado. Por ello, la eleccin de un determinado tipo de
lesionadas. Otro paso importante es la extirpacin de todo el tejido prtesis deber hacerse teniendo en cuenta las caractersticas de
infectado y el desbridamiento de reas de abscesos. cada paciente, inuyendo no slo factores mdicos, sino tambin
geogrcos, sociales, etc. La principal ventaja de las vlvulas biol-
Tabla 44. Indicaciones de ciruga en la endocarditis infecciosa. gicas sobre las mecnicas es su tasa reducida de tromboembolismos
(no hay necesidad de anticoagulacin oral de por vida). En cambio,
Vlvula nativa Vlvula protsica
presentan el inconveniente de su duracin limitada (necesidad de
recambio en el 50% de los pacientes a los 15 aos). Debido a estas dos
Insuficiencia cardaca por Presentacin temprana caractersticas, se elegirn en pacientes con alto riesgo de hemorragia
insuficiencia artica aguda. (< 12 meses tras el implante). (ancianos, lcera gastroduodenal sangrante, hepatopata crnica
Insuficiencia cardaca por Presentacin tarda en caso de: severa...), en pacientes que parezca que no van a seguir la medicacin
insuficiencia mitral aguda. - Disfuncin protsica anticoagulante y su correcto control peridico, en mujeres jvenes
Fiebre persistente y (fugas perivalvulares u
que deseen descendencia (mayor incidencia de abortos, embriopata
confirmacin de bacteriemia obstruccin).
durante ms de 8 das a pesar - Hemocultivos positivos warfarnica, trombosis de la prtesis) y en ancianos con limitada ex-
de tratamiento antibitico persistentes. pectativa de vida (ms de 65 aos en el caso de recambio de vlvula
adecuado. - Abscesos. artica y 70 aos en la vlvula mitral) (MIR 99-00, 101).
Hallazgos que indiquen - Trastornos de conduccin.
propagacin local: - Embolias de repeticin.
- Abscesos. - Vegetaciones grandes
- Pseudoaneurismas. (especialemente en caso de
- Fstulas. estafilococos).
- Rotura de velos.
- Trastornos de conduccin AV.
Embolia recurrente.
Infeccin por grmenes
resistentes a frmacos (hongos,
Brucella, Coxiella) o con
elevado potencial destructor.
Vegetaciones > 10 mm en
vlvula mitral o que aumenten
de tamao pese a tratamiento.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
21.4. Complicaciones de las prtesis valvulares. bloquearlos completamente. En general, sucede en pacientes que
no estn adecuadamente anticoagulados.
En mayor o menor grado todas las prtesis valvulares estn sometidas En casos seleccionados, fundamentalmente cuando la ciruga
a un riesgo de complicaciones y problemas, que se resumen en: est contraindicada por alto riesgo, se puede tratar con tromblisis,
1) Endocarditis. La endocarditis de las prtesis valvulares puede aunque sta tiene un alto riesgo de embolismos, complicaciones
ser devastadora. Habra que distinguir entre endocarditis precoz, hemorrgicas y retrombosis.
tarda y la que asienta sobre una bioprtesis o sobre una prtesis
metlica, ya que la gravedad y la respuesta al tratamiento son dis-
tintas en unas formas u otras.
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Cuando falla una prtesis biolgica, habitualmente ha sufrido La existencia de HTA o de calcicaciones vasculares tambin
degeneracin espontnea, perforacin o calcicacin, producindose habla, en principio, en contra del diagnstico de miocardiopata
regurgitacin, estenosis valvular o ambas cosas. En la mayora de los (MIR 96-97, 176).
casos, estos cambios suceden a lo largo de meses o aos, permitiendo
al mdico realizar un diagnstico y programar una reintervencin si 23.3. Pruebas complementarias.
fuera necesario. Por el contrario, los fallos de las vlvulas mecnicas,
en general, ocurren sbitamente, produciendo de forma inmediata Electrocardiograma. Todas las alteraciones que puede haber son
morbilidad o mortalidad. En las prtesis mecnicas puede aparecer muy inespeccas (crecimiento de cavidades, taquicardia sinusal,
deformacin, desgaste, rotura o emigracin de la bola o el disco. brilacin auricular, alteraciones inespeccas de ST yT, bloqueos
de rama, etc.).
6) Ruidos protsicos. Las prtesis metlicas producen un clic Rx de trax. Puede haber cardiomegalia y signos de insuciencia
con la apertura y cierre de la misma, al chocar el elemento mvil cardaca, como hipertensin venosa pulmonar y edema inters-
con los elementos jos. Este ruido metlico es audible por el propio ticial y alveolar.
enfermo y no tiene signicacin patolgica. Ecocardiograma. Es la prueba diagnstica fundamental y se ha
de realizar siempre que se sospeche esta enfermedad. En el eco-
cardiograma se puede comprobar la dilatacin de las cavidades
TEMA 22. MIOCARDIOPATAS. CONCEPTO ventriculares y la disminucin difusa de la funcin contrctil.
Adems, puede detectar la presencia de trombos murales. Un
Son enfermedades primarias del miocardio, quedando excluidas gran nmero de pacientes, pueden presentar cierto grado de in-
de esta denicin aquellas disfunciones ventriculares secundarias suciencia mitral (generalmente no severa), que se produce por
a enfermedades como hipertensin arterial, valvulopatas, car- la dilatacin ventricular. La alteracin de la funcin contrctil
diopatas congnitas, enfermedad coronaria, enfermedades del del ventrculo derecho, conlleva un peor pronstico.
pericardio y otras. La ergometra. Sirve para valorar el pronstico de los pacientes
Hay tres tipos clnicos de miocardiopatas: con miocardiopata dilatada. El clculo de la capacidad del
1) Miocardiopata dilatada. Aparece una dilatacin de los ventr- sistema cardiovascular para adaptarse a los requerimientos
culos, con una alteracin sobre todo de la funcin sistlica. se puede medir con diferentes parmetros derivados de esta
2) Miocardiopata restrictiva. Ocurre sobre todo una alteracin de prueba (como el consumo de oxgeno) y son muy tiles en la
la funcin diastlica por brosis o inltracin miocrdica. valoracin de los pacientes en los que se plantea la posibilidad
3) Miocardiopata hipertrca. Ocurre una alteracin funda- de un trasplante cardaco.
mentalmente de la funcin diastlica, debido a una hipertroa Ventriculografa isotpica. Detecta alteraciones parecidas a las
desproporcionada del VI, sobre todo del tabique, pudiendo que detecta el ecocardiograma.
acompaarse o no de una obstruccin en la salida del VI. Cateterismo. Adems de dilatacin de los ventrculos y dis-
minucin de la funcin contrctil, detecta un aumento de las
presiones telediastlicas de ambos ventrculos, as como la de
TEMA 23. MIOCARDIOPATA DILATADA. la AI (presin de enclavamiento pulmonar) y de la AD (presin
venosa central). Se recomienda la realizacin de coronariografa
Es una enfermedad primaria del miocardio, en la que hay dilatacin para descartar la isquemia miocrdica como causa.
de las cavidades cardacas con disminucin de la funcin sistlica Biopsia endomiocrdica. En general, tiene escasa rentabilidad
(fraccin de eyeccin). Puede ser primaria o idioptica, o secundaria diagnstica.
a infecciones, enfermedades metablicas, txicos, frmacos, etc.
Existe la impresin de que algunas de las miocardiopatas dila-
tadas idiopticas son secundarias a una miocarditis viral previa.
Es importante tener en cuenta que algunas de las formas de
miocardiopata dilatada son reversibles, como las debidas a de-
ciencia de selenio (enfermedad de Ke-Shan), de fsforo, de calcio,
o las debidas a taquiarritmias crnicas no controladas. Una forma
especial de miocardiopata dilatada es la displasia arritmognica
del VD, enfermedad que se da sobre todo en varones jvenes, en la
que existe una sustitucin de parte del VD por tejido adiposo, y que
se asocia con frecuencia a taquiarritmias ventriculares que pueden
producir la muerte sbita o sncopes.
Anatomopatolgicamente aparecen reas de brosis, con algo
de necrosis y de inltracin celular. Adems, es frecuente encontrar
trombos en las paredes de las cavidades dilatadas, sobre todo en
la punta del VI.
23.1. Clnica.
Figura 70. Ventriculografa de la miocardiopata dilatada.
La clnica es de insuciencia cardaca. En general, la miocardiopata
dilatada es ms frecuente en varones relativamente jvenes, muchas
veces sin factores de riesgo cardiovasculares y su incidencia es mayor 23.4. Pronstico.
en la raza negra. Las embolias son ms frecuentes que en otras pato-
logas que tambin producen insuciencia cardaca, probablemente A diferencia de lo que ocurra antes de la aparicin de los IECAs y beta
en relacin con la gran dilatacin de las cmaras cardacas. bloqueantes, la miocardiopata dilatada tiene mejor pronstico que la
insuciencia cardaca de origen isqumico, aunque sigue siendo malo
23.2. Exploracin fsica. (se calcula una mortalidad global cercana al 50% a los 5 aos, que es
mayor en el casos de pacientes con clases funcionales avanzadas).
Predominan los signos debidos a la insuciencia cardaca conges-
tiva. En la exploracin cardaca, puede haber debilidad y despla- 23.5. Tratamiento.
zamiento hacia abajo y afuera del impulso apical, as como 3R y/o
4R. Frecuentemente hay soplos sistlicos debidos a incompetencia El tratamiento de esta patologa es el que se ha descrito en el captulo
de la vlvula mitral secundaria a la dilatacin ventricular, pero la de insuciencia cardaca:
presencia de soplos diastlicos, en principio, ha de hacernos pensar 1. Los frmacos que constituyen los pilares del tratamiento actual
en la posibilidad de que no se trate de una miocardiopata, sino de son los IECAs (ARA-II en caso de intolerancia), los betabloquean-
una valvulopata (MIR 96-97, 253). tes y la espironolactona en clases ms avanzadas. La hidralacina
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
en combinacin con nitratos es una combinacin til (tambin R altas en precordiales derechas y ondas Q profundas en pre-
mejora el pronstico) en los pacientes en los que no se pueden cordiales izquierdas.
utilizar los IECAs. Adems, en esta enfermedad son frecuentes las arritmias ven-
2. La digoxina y los diurticos son muy tiles para el tratamiento triculares y supraventriculares.
sintomtico, aunque no mejoran la supervivencia. Distroa miotnica de Steinert. En esta enfermedad puede haber
3. Los antiarrtmicos (a excepcin de la amiodarona) se deben trastornos de la conduccin que pueden ocasionar sncope e
evitar, mientras que el desbrilador implantable tiene su lugar incluso muerte sbita, y por lo tanto, a veces precisan la im-
en el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares plantacin de marcapasos.
graves, si bien su papel est menos denido que en los pacientes Ataxia de Friedreich. Puede haber hipertroa del VI parecida a
con afectacin de origen isqumico. la de la miocardiopata hipertrca idioptica. En esta enfer-
4. La anticoagulacin: no existe una indicacin formal para el uso medad, puede haber una miocardiopata hipertrca, o una
de anticoagulacin para todos los pacientes con miocardiopata miocardiopata dilatada.
dilatada. Distroa de las cinturas y distroa escapulohumeral. La afecta-
5. Cuando existen datos de miocarditis activa. Pueden utilizarse cin cardaca es poco frecuente.
frmacos inmunosupresores, como los glucocorticoides o la
azatioprina, aunque no est claro su efecto. 5. Infeccin por el VIH. La disfuncin ventricular izquierda es una
6. Trasplante cardaco. Est indicado en pacientes cuya insucien- de las manifestaciones cardiolgicas ms frecuentes del SIDA, y su
cia cardaca es resistente al tratamiento mdico y en los que no etiologa no est clara.
hay contraindicaciones (MIR 98-99F, 240).
6. Miocardiopata de las conectivopatas y otras enfermedades.
23.6. Formas secundarias de miocardiopata dilatada. Lupus eritematoso sistmico. Aunque es ms frecuente la
afectacin del pericardio, tambin se puede producir una
1. Miocardiopata alcohlica. Es la forma ms frecuente de afectacin del msculo que evoluciona hacia la dilatacin
miocardiopata dilatada secundaria. Es muy importante tener en ventricular
cuenta que la interrupcin del consumo de alcohol antes de que Panarteritis nodosa. Esta enfermedad puede producir arteritis
la enfermedad sea gr ave puede detener o incluso revertir parcial o coronaria, con formacin de aneurismas y trombos. Adems,
totalmente la enfermedad. puede cursar con cardiomegalia e insuciencia cardaca, que
Esta enfermedad no es secundaria al dcit de tiamina que pueden ser secundarias a infartos o a la hipertensin arterial
frecuentemente tienen los alcohlicos. En la miocardiopata coexistente.
alcohlica hay bajo gasto cardaco y vasoconstriccin perifrica, Sarcoidosis. Esta enfermedad puede producir derrame pericrdi-
mientras que en la insuciencia cardaca debida al dcit de tia- co, alteraciones electrocardiogrcas (trastornos del ritmo y de la
mina hay elevacin del gasto cardaco y vasodilatacin perifrica conduccin), miocardiopata dilatada, disfuncin de msculos
(MIR 96-97F, 60). papilares, isquemia miocrdica o aneurismas ventriculares.
Otras formas de afectacin cardaca por alcohol son taquiarrit-
mias supraventriculares o ventriculares recurrentes. De stas, la
ms frecuente es la brilacin auricular paroxstica que ocurre a TEMA 24. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.
veces despus de ingestas abundantes de alcohol (corazn del n
de semana o corazn de los das de esta). En esta enfermedad existe un aumento del grosor del miocardio
ventricular que conlleva rigidez de la pared ventricular y disfuncin
2. Miocardiopata secundaria a frmacos. diastlica (MIR 02-03, 93).
Adriamicina o doxorrubicina. Es un derivado de las antraciclinas Adems de la disfuncin diastlica, en el 25% de los casos existe
que tiene toxicidad cardaca, sobre todo si se emplea despus una obstruccin con gradiente en el tracto de salida del VI, secundario
de o conjuntamente con cliclofosfamida o radioterapia, o si se al movimiento sistlico anterior (SAM) de la valva anterior mitral
emplea en mayores de 70 aos, hipertensos, o pacientes con contra el tabique. Este SAM parece secundario en gran parte, al efecto
cardiopata subyacente. La toxicidad por este frmaco es menor Venturi, consistente en un aumento de la velocidad de salida del VI
si se administra lentamente (MIR 99-00F, 39). por un aumento de la contractilidad muscular. El SAM no es patogno-
La ventriculografa isotpica detecta la afectacin cardaca por mnico de la miocardiopata hipertrca (MH), pero existe siempre
adriamicina antes de que sea clnicamente evidente. Algunos que en esta enfermedad hay obstruccin en la salida del VI.
pacientes han mostrado recuperacin de la funcin cardaca.
Ciclofosfamida. Puede producir insuciencia cardaca aguda. 24.1. Anatoma patolgica.
Hay otros frmacos que pueden producir toxicidad cardaca,
como el 5-uorouracilo (dolor precordial y signos ECG de La hipertroa suele ser irregular, siendo generalmente ms acusada en
isquemia miocrdica), arritmias secundarias a antidepresivos el tabique interventricular (hipertroa septal asimtrica). No obstante,
tricclicos, fenotiacinas, litio, emetina o propelentes de los ae- a veces la hipertroa es concntrica y otras veces es de predominio
rosoles, o la toxicidad cardaca de la cocana (IAM por espasmo apical (enfermedad de Yamaguchi, muy frecuente en Japn).
coronario, muerte sbita o miocarditis). Adems de la hipertroa, hay grados variables de brosis y
Cocana. El consumo de cocana se asocia a diversas complica- desorganizacin de la histologa miocrdica, as como alteraciones
ciones cardacas, como muerte sbita, espasmo coronario (que en las arterias coronarias.
puede producir infarto agudo de miocardio), miocarditis y otras.
Los nitratos y los antagonistas del calcio se han utilizado para 24.2. Etiologa.
tratar diversos efectos txicos de la cocana; los betabloqueantes,
sin embargo, deben evitarse. La asociacin familiar se observa en el 50% de los afectados y en la
mayora de ellos se detecta una transmisin autosmica dominante
3. Miocardiopata del periparto. Es un tipo especial de miocar- con penetrancia variable. La mayor parte de ellos (40%) se asocian a
diopata de etiologa desconocida que aparece en el ltimo mes un defecto en el gen de la cadena pesada de la miosina (cromosoma
del embarazo o en el puerperio, y que es ms frecuente en mujeres 14).Tambin se han encontrado defectos en el gen de la troponina T
multparas de raza negra y mayores de 30 aos. En general tiene mal (cromosoma 1) en el 15% de los pacientes, protena C jadora de la
pronstico, que guarda relacin con la regresin a la normalidad miosina (cromosoma 11) 20% de los pacientes y de la -tropomiosi-
del tamao del corazn. La incidencia de embolismos es mayor na (cromosoma 15). La enfermedad suele hacerse evidente despus
que en otros tipos de miocardiopata dilatada, y la mortalidad es de la adolescencia, y es probablemente la causa ms frecuente de
del 25-50%. Se desaconseja que tengan nuevos embarazos. muerte sbita de origen cardaco en los adultos jvenes y en los
atletas (MIR 00-01, 42; MIR 00-01, 44; MIR 97-98, 107).
4. Miocardiopata de las enfermedades neuromusculares. Algunos casos son espordicos se deben probablemente a mu-
Distroa muscular de Duchenne. Puede producir insuciencia taciones espontneas. La ataxia de Friedreich puede cursar con una
cardaca rpidamente progresiva. En el ECG, pueden aparecer miocardiopata parecida a la MH idioptica.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
ECG. Muestra hallazgos inespeccos (slteraciones en ST y T, alte- Las miocarditis pueden ser agudas o crnicas.
raciones de la conduccin, arritmias, disminucin de los voltajes,
...). 26.1. Miocarditis vrica.
Rx de trax. Lo ms importante es la ausencia de calcicaciones
pericrdicas que sugieran pericarditis constrictiva. El tamao de la CLNICA.
silueta cardaca puede ser normal o ligeramente aumentado. Suele asociarse a pericarditis vrica, y en estos casos, predomina
Ecocardiograma. Aparece un engrosamiento de las paredes de los la clnica de la pericarditis. No obstante, a veces produce signos y
ventrculos, que es simtrico. La funcin sistlica (fraccin de eyec- sntomas de insuciencia cardaca, as como arritmias, que pueden
cin) es normal (MIR 96-97F, 48). Es muy tpica la gran dilatacin provocar incluso la muerte, sobre todo en mujeres embarazadas y
biauricular. en lactantes. A veces existe el antecedente en las semanas previas de
Ventriculografa isotpica. Aporta datos de disfuncin diastlica con una infeccin vrica inespecca de las vas respiratorias altas.
normalidad de la sistlica (fraccin de eyeccin normal).
Cateterismo cardaco. Aparece una morfologa en dip-plateau de la EXPLORACIN FSICA.
presin diastlica ventricular, como en la pericarditis constrictiva. El Suele ser prcticamente normal o mostrar algn signo poco espec-
gasto cardaco se encuentra disminudo y las presiones de llenado co, como ritmo de galope, disminucin de intensidad de los ruidos
en los ventrculos se encuentran elevadas. cardacos, o soplo de insuciencia mitral.
La biopsia cardaca (es diagnstica en el caso de la amiloidosis
o la hemocromatosis por ejemplo), la tomografa y la RMN son PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
tcnicas muy tiles en el diagnstico diferencial con la pericarditis ECG. Alteraciones inespeccas de ST y T, y puede tambin haber
constrictiva. trastornos del ritmo y de la conduccin.
Rx de trax. Puede ser normal o mostrar aumento de la silueta
25.4. Formas especficas. cardaca.
Ecocardiograma. Puede haber alteraciones de la contractili-
1. Enfermedad endomiocrdica eosinoflica (de Loefer). En esta dad.
enfermedad el endocardio y el miocardio adyacente se encuen- Laboratorio. Puede haber un aumento de la CPK y de la CPK-
tran engrosados. Parece ser una forma especca del sndrome MB.
hipereosinoflico, con especial dao del miocardio. Adems
de la clnica derivada de la congestin venosa y pulmonar PRONSTICO.
secundaria al compromiso del llenado de los ventrculos, es La miocarditis suele ser una enfermedad autolimitada, pero a veces
muy frecuente la formacin de trombos murales y por lo tanto produce la muerte, y otras veces recidiva y progresa a una miocar-
la existencia de embolismos sistmicos. Adems, es frecuente diopata crnica dilatada (MIR 00-01, 43).
la afectacin eosinoflica de otros rganos.
El tratamiento consiste en el de la insuciencia cardaca y la TRATAMIENTO.
anticoagulacin. Lo fundamental es el reposo y el tratamiento de la insuciencia
2. Fibrosis endomiocrdica. Se produce brosis del endocardio cardaca y de las arritmias. A veces se administran inmunosupre-
de los tractos de salida de los ventrculos, frecuentemente con sores (glucocorticoides y azatioprina), cuando hay insuciencia
afectacin valvular. Se da sobre todo en nios y adultos jvenes cardaca.
que viven en reas tropicales y subtropicales de Africa. A la cl-
nica general de la miocardiopata restrictiva pueden aadirse Miocardiopata por VIH.
disfunciones valvulares. Aparece con relativa frecuencia en los pacientes con VIH, siendo en
El tratamiento consiste sobre todo en la reseccin quirrgica un nmero elevado de los casos una afectacin asintomtica. Afecta
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con ms frecuencia al ventrculo izquierdo. Parece que, al menos en artritis reumatoide, esclerodermia, PAN, enfermedad de We-
algunos casos, se puede producir por afectacin directa por el VIH. gener, sndrome de Dressler, pericarditis postpericardiotoma,
En otras ocasiones son grmenes oportunistas los que aprovechan etc.
la situacin de inmunosupresin para producir una miocarditis. 7) Procesos inamatorios. Sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad
inamatoria intestinal, etc.
26.2. Miocarditis bacteriana. 8) Traumatismos. Traumatismos cardacos, hemopericardio ya-
trognico.
Es poco frecuente. En general, la miocarditis bacteriana surge 9) Frmacos: hidralacina, procainamida, difenilhidantona, iso-
como complicacin de una endocarditis infecciosa, sobre todo niacida, fenilbutazona, dantrolene, doxorrubicina, metisergida,
por S. aureus y enterococos. La miocarditis por estas bacterias penicilina, cromoln, minoxidil, etc.
puede producir abscesos intramiocrdicos, que pueden afectar a 10) Otras: mixedema, quilopericardio, aneurisma disecante de aorta,
los anillos valvulares. etc.
Miocarditis diftrica (C. diphteriae). La afectacin cardaca
es la causa ms frecuente de muerte en la difteria. Produce CLNICA.
cardiomegalia con hipocontractilidad miocrdica, as como Dolor. El sntoma ms importante es un dolor retroesternal que
arritmias y trastornos de la conduccin. El tratamiento consiste se origina en el pericardio parietal y presenta caractersticas
en administrar precozmente la antitoxina y dar antibiticos. pleurticas, aumentando de intensidad con la inspiracin pro-
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Pocos pacientes con funda, con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de inten-
enfermedad de Chagas muestran una afectacin cardaca aguda, sidad al inclinarse el paciente hacia adelante (MIR 03-04, 210;
pero muchos de los pacientes tienen, aos despus, clnica de MIR 98-99F, 49; MIR 98-99F, 50). Hay que diferenciarlo de otras
insuciencia cardaca crnica, con ventrculos dilatados y con causas de dolor torcico, especialmente del IAM. La irradiacin
paredes delgadas con trombos murales. La clnica es de insucien- hacia uno o los dos trapecios es muy tpica de la pericarditis y
cia cardaca crnica con arritmias y bloqueos AV y de rama. Esta muy rara en el caso del IAM. El dolor puede faltar en algunas
enfermedad aparece sobre todo en Amrica Central y del Sur. pericarditis, como la tuberculosa, la neoplsica, la pericarditis
Miocarditis por toxoplasma (T. gondii). En adultos aparece en por radiacin y la urmica.
pacientes inmunodeprimidos (en los nios, suele existir en el Roce pericrdico. Es el signo exploratorio ms importante. Se suele
contexto de una toxoplasmosis congnita). En la miocarditis por or ms en sstole (a veces en distole) y mejor con el paciente in-
Toxoplasma, hay dilatacin cardaca con insuciencia cardaca, clinado hacia adelante y en espiracin. Este signo no es constante
derrame pericrdico con pericarditis y alteraciones del ritmo y y puede ser intermitente segn la postura u otros factores.
de la conduccin. Puede haber ebre que suele aparecer simultneamente al dolor,
Carditis de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorfferi). En a diferencia del IAM en el que si hay ebre suele ser tarda.
esta enfermedad, a veces hay manifestaciones cardacas, que
consisten sobre todo en alteraciones de la conduccin, que Tabla 46. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.
pueden precisar la implantacin de marcapasos.
Pericarditis aguda IAM
26.3. Miocarditis de clulas gigantes.
La radioterapia puede afectar al corazn de forma aguda (en forma PR A veces descenso Muy raro ascenso
de pericarditis aguda) o de forma crnica (en forma de pericarditis 4 fases. T no negativa
Cambios T negativa con ST todava
crnica, brosis miocrdica con alteracin de la microcirculacin, hasta que ST vuelve
evolutivos elevado, desarrollo ondas Q
o lesiones coronarias epicrdicas con placas de ateroma). isoelctrico
Opresivo, asociado
TEMA 27. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO. Pleurtico, punzante,
frecuentemente a cortejo
Dolor cambios posturales,
vegetativo, irradiacin a MSI,
27.1. Pericarditis aguda. irradiado a trapecios
mandbula, etc.
Frecuente en das Si se produce generalmente es
Es la inamacin aguda del pericardio. Se puede clasicar por su Fiebre
previos en los das posteriores al IAM
desarrollo temporal (aguda: < 6 semanas, subaguda < 6meses, cr-
nica > 6 meses) o por la etiologa que la produce.
ETIOLOGA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
1) Idioptica. El ECG es la herramienta ms til. Pueden aparecer:
2) Infecciosa. Elevacin del ST cncava hacia arriba y difusa en casi todas las
- Virus: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis derivaciones. A lo largo de los das, el segmento ST vuelve a la
infecciosa, varicela, hepatitis B, VIH. normalidad, y se negativizan las ondas T, (que pueden perma-
- Bacterias: tuberculosis, neumococo, estalococo, estrepto- necer negativas mucho tiempo). La evolucin temporal es muy
cocos, gramnegativos. caracterstica.
- Hongos: Histoplasma, Coccidioides, cndida. Puede haber disminucin del voltaje del QRS o alternancia
- Otros: amebiasis, toxoplasmosis. elctrica (variacin en la amplitud de los QRS), generalmente
cuando hay un gran derrame asociado.
3) IAM transmural. Puede haber descenso del intervalo PR, signo de afectacin auri-
4) Uremia. cular, muy especco aunque poco sensible. Tambin aparecer
5) Tumores. arritmias auriculares.
- Tumores secundarios: cncer de pulmn, de mama, linfomas,
leucemias, melanoma. Puede haber elevacin de Troponinas cardioespeccas, CPK y
- Tumores primarios: mesotelioma. CPK-MB por afectacin del miocardio adyacente (miopericarditis).
- Pericarditis postradioterapia. Puede aparecer tambin elevacin de marcadores inamatorios
6) Enfermedades autoinmunes. Fiebre reumtica aguda, LES, (VSG, protena C reactiva, leucocitosis...).
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
OTRAS ETIOLOGAS.
Las conectivopatas, sobre todo el lupus eritematoso sistmico y atritis
reumatoide con frecuencia cursan con derrame pericrdico asinto-
mtico, pero a veces se maniestan como una pericarditis aguda.
La ebre reumtica aguda con pericarditis suele acompaarse
de pancarditis grave y soplos. Figura 72. Radiografa de un derrame pericrdico.
La pericarditis pigena puede aparecer en la postciruga car-
diotorcica, en inmunosuprimidos, en roturas del esfago hacia Derrame pericrdico crnico.
el pericardio o por extensin de focos pigenos mediastnicos o Suele cursar con pocos sntomas y con agrandamiento de la silueta
pulmonares o en el seno de sepsis (a veces inamatoria asptica). cardaca.
La tuberculosa se maniesta con dolor (que no suele ser tan
intenso como en la pericarditis idioptica), roce pericrdico y ebre, ETIOLOGA.
pudiendo acompaarse de otros datos de infeccin tuberculosa Tuberculosis. Es frecuente que se presente con datos de tapona-
sistmica (anorexia, prdida de peso, etc.) Otras veces se maniesta miento. Es tambin frecuente la evolucin hacia la pericarditis
como derrame pericrdico crnico asintomtico o como una pe- constrictiva. La presencia de concentraciones elevadas de ADA
ricarditis subaguda o bien crnica con tendencia a la constricin. en el lquido pericrdico es muy sugestiva, aunque no patogno-
Al tratamiento antituberculoso se aaden AINE y en ocasiones mnica de TBC. El rendimiento del cultivo de lquido pericrdico
corticosteroides para prevenir la constrictiva. es bajo (30%), por lo que se preere realizar estudio y cultivo de
La urmica es muy frecuente (un tercio de pacientes con insu- biopsia de pericardio.
ciencia renal terminal, sobre todo en dilisis), suele ser subaguda Mixedema. Puede producir derrame pericrdico masivo, pero
y frecuentemente cursa sin dolor, aunque es frecuente que exista es muy raro que induzca taponamiento.
roce pericrdico. El lquido puede ser brinoso o hemtico. Su Enfermedad pericrdica por colesterol. Derrames pericrdicos
tratamiento incluye antiinamatorios y hemodilisis. Si existe ricos en colesterol, que pueden producir inamacin crnica y
taponamiento, es preciso hacer pericardiocentesis. Cuando la pericarditis constrictiva.
pericarditis es recurrente o persistente, puede estar indicada la Otras. Neoplasias, lupus, artritis reumatoide, micosis, radioterapia,
pericardiectoma. infecciones pigenas, anemia crnica grave, quilopericardio, etc.
En la enfermedad por VIH el derrame pericrdico es la alteracin
27.2. Derrame pericrdico. cardiolgica ms frecuente, asocindose a estadios avanzados de
la enfermedad (es un dato que empeora el pronstico).
Normalmente hay una pequea cantidad de lquido seroso entre Se denomina derrame pericrdico crnico idioptico al que no
las hojas pericrdicas, y hablamos de derrame pericrdico cuando tiene causa reconocible, siendo raros los casos de evolucin
hay ms de 50 ml. hacia taponamiento.
El derrame pericrdico puede ser asintomtico, asociarse a
sntomas de pericarditis o a signos y sntomas de taponamiento 27.3. Taponamiento cardaco.
cardaco. El que un derrame pericrdico produzca signos de tapo-
namiento cardaco depende, ms que de la cuanta del derrame, de Es el cuadro derivado de la acumulacin en la cavidad pericrdica
la rapidez con la que aparezca. del suciente lquido y con la suciente rapidez como para com-
prometer el llenado de las cavidades ventriculares por compresin
EXPLORACIN. extrnseca.
Puede haber disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos,
roce pericrdico, disminucin de la intensidad del impulso apical, FISIOPATOLOGA.
o el signo de Ewart (matidez y soplos tubricos en el vrtice de la La presencia de lquido en el pericardio aumenta progresivamente
escpula izquierda cuando el derrame pericrdico es grande). la presin en esta cmara, lo que constituye el principal factor
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siopatolgico. El incremento en la presin pericrdica comprime El signo de Kussmaul es tpico de la pericarditis constrictiva,
las cmaras cardacas (primero las AD y el VD durante distole, que pero puede aparecer en el taponamiento cardaco, sobre todo
es cuando tiene la presin ms baja) y produce su colapso. Esto si hay un componente de constriccin pericrdica (MIR 94-95,
genera una dicultad para el llenado de las cavidades derechas y 15).
un aumento de presiones del territorio venoso sistmico (por ello El roce pericrdico es raro y si aparece sugiere la posibilidad de
en los derrames crnicos se produce congestin sistmica) y una que exista constriccin pericrdica aadida (MIR 00-01, 50).
cada del gasto cardaco que puede causar hipotensin arterial y
signos de bajo gasto antergrado. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Al encontrarse todas las cmaras rodeadas por el saco pericrdico, Electrocardiograma. Puede existir disminucin de la amplitud del
los aumentos de volumen en las cmaras se traducen en aumentos de QRS, as como alternancia elctrica de P, QRS y T (MIR 02-03, 102).
presin que se compensan por la interdependencia de las cmaras. Rx de trax. La silueta cardaca puede ser normal o estar au-
As, durante la inspiracin retorna ms sangre hacia las cmaras de- mentada de tamao o con forma de cantimplora, con campos
rechas, y para albergar este aumento de volumen en unas cavidades pulmonares relativamente claros.
comprimidas se produce distensin del VD a expensas de compri- Ecocardiograma. Son signos ecogrcos de taponamiento el
mir el VI por el septo, lo que puede producir pulso paradjico. En colapso diastlico de cavidades derechas y los cambios llama-
esta situacin est comprometida toda la distole (a diferencia de la tivos en los ujos de llenado ventriculares con la respiracin.
pericarditis constrictiva en la que no se afecta la primera parte). En inspiracin adems puede haber aumento del dimetro del
El organismo se adapta activando mecanismos de compen- VD, disminucin del de VI y disminucin de la apertura de la
sacin anlogos a los de la insuciencia cardaca: activacin del mitral.
simptico y del eje renina-angiotensina-aldosterona, que pretenden Cateterismo.
aumentar el gasto cardaco y mantener la perfusin perifrica. En - Aumento de la presin en la AD, con aumento de la onda x
casos de taponamiento agudo (diseccin de aorta, rotura cardaca...) y disminucin de la y. La presin intrapericrdica es igual
el aumento de presin intrapericrdica es tan rpido que se agotan que la de la AD.
las posibilidades de compensacin. En caso de derrames de instau- - Igualacin de presiones: son parecidas las presiones tele-
racin lenta, puede mantenerse una situacin de compensacin diastlicas de AD, VD, arteria pulmonar y presin de encla-
temporal, aunque pequeas elevaciones de presin adicionales vamiento pulmonar (MIR 02-03, 97).
pueden desencadenar un taponamiento orido.
Los factores que determinan la aparicin o no de signos de
taponamiento pericrdico estn en relacin directa con la cuanta
y rapidez de instauracin del derrame (MIR 95-96F, 27) y la rigidez
del pericardio parietal, y en relacin inversa con el grosor miocr-
dico.
ETIOLOGA.
Cualquier pericarditis puede potencialmente ser causa de tapona-
miento cardaco. Las ms frecuentes son las neoplasias, la pericar-
ditis idioptica (es raro que produzca taponamiento pero como es
la causa ms frecuente de pericarditis representa una proporcin
alta dentro del global de los taponamientos) y la uremia. Figura 74. Fisiopatologa del taponamiento cardaco II.
CLNICA. TRATAMIENTO.
La clnica se deriva de la disminucin del gasto cardaco y la conges- Es til expandir el volumen sanguneo con sueros o sangre para
tin venosa: hipotensin arterial, taquicardia y oligura, aumento de disminuir el colapso de cavidades, y est contraindicado el uso
la presin venosa central, disnea con ortopnea, congestin heptica, de diurticos, pues al disminuir el volumen circulante aumenta el
etc. En la exploracin fsica destaca: colapso y puede inducir un estado de shock.
Presin venosa yugular aumentada, con seno x prominente e y El tratamiento consiste en evacuar el lquido pericrdico y, de
disminuido o casi ausente. Matidez en la parte anterior del trax esta manera, reducir la presin intrapericrdica. En los casos ex-
(MIR 99-00F, 53). tremos debe practicarse de inmediato pericardiocentesis, ya que
Suele haber pulso paradjico (disminucin inspiratoria de la PA se trata de una autntica emergencia. La evacuacin del derrame
sistlica en ms de 10 mmHg) (MIR 95-96F, 44). Este signo no es se puede realizar mediante dos tcnicas:
patognomnico pues puede verse en la pericarditis constrictiva 1) La puncin pericrdica (pericardiocentesis). Bajo anestesia local
(un tercio de los casos), en la miocardiopata restrictiva, shock se introduce una aguja larga conectada a un electrodo precor-
hipovolmico, asma o EPOC graves... dial del ECG (tambin es posible la puncin ciega o guiada por
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
ecocardiograma), de forma que al tocar el epicardio se aprecia y es la onda ms prominente, y est interrumpida por una rpida
ascenso del ST en esa derivacin. El punto de penetracin ha- elevacin de la presin (onda h). En el ventrculo la presin dias-
bitual es el ngulo entre el apndice xifoides y el arco costal iz- tlica adquiere una morfologa en raz cuadrada o dip-plateau,
quierdo. Un catter pericrdico puede dejarse colocado durante pues la presin aumenta rpidamente cuando se llega al lmite
varias horas o incluso algunos das, lo que posibilita el drenaje de la distensibilidad del pericardio, para luego mantenerse en
continuo y evita la necesidad de una nueva pericardiocentesis. una meseta. Este patrn de presiones es muy similar al de la
Tambin puede servir para hacer tratamiento mdico local miocardiopata restrictiva (en raras ocasiones se precisa biopsia
intrapericrdico en algunos casos (MIR 96-97F, 50). miocrdica para diferenciarlos, aunque recientemente los valores
2) Ventana pericrdica. Est indicada en aquellos enfermos que de BNP pueden ayudar al diagnstico diferencial, siendo ms
necesitan algo ms que una simple puncin. Cuando hay ta- altos en la restriccin) (MIR 98-99F, 52).
bicacin, derrame purulento o etiologa urmica, es la tcnica
de eleccin. Se realiza por va subxifoidea o por toracotoma iz-
quierda. Este drenaje quirrgico tiene la ventaja de que a menudo
es ms completo y permite tomar una biopsia del pericardio.
Adems se realiza con visin directa, lo que permite liberar ad-
herencias y derrames localizados. El riesgo de la intervencin es
mnimo y el resultado a largo plazo mejor que el de la puncin.
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MANUAL CTO 6 Ed.
ser secundarios (metstasis de otros tumores, sobre todo pul- cutneas, acropaquias, fenmeno de Raynaud, anemia, poliglobulia,
mn, mama, linfomas y melanomas) o menos frecuentemente leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis, hipergammaglobu-
primarios (mesotelioma). linemia, elevacin de la VSG y PCR, etc. (MIR 98-99, 31).
El diagnstico puede establecerse con ecocardiografa, siendo
otras tcnicas tiles el TC y la RM. El cateterismo puede provocar
TEMA 28. TUMORES CARDACOS. embolias sistmicas, por lo que no siempre se realiza.
El tratamiento es la reseccin quirrgica, que suele ser curativa,
aunque en ocasiones se producen recidivas.
28.1. Tumores cardacos secundarios o metastsicos. Otros tumores benignos. El lipoma suele ser asintomtico. El
rabdomioma y el broma son los ms frecuentes en la infancia. El
Son ms frecuentes que los primarios y suelen ser metstasis de hemangioma y el mesotelioma pueden cursar con bloqueo AV por
cncer de mama o de pulmn, aunque el cncer que ms frecuen- localizarse en la regin del nodo AV.
temente metastatiza al corazn es el melanoma.
Las metstasis al corazn suelen ser nodulares, aunque a veces
se produce una inltracin difusa. Se afecta ms frecuentemente TEMA 29. CARDIOPATAS CONGNITAS.
el pericardio, seguido del miocardio. Suelen ser asintomticas,
aunque pueden producir pericarditis, taponamiento cardaco (si Las cardiopatas congnitas se dan en el 1% de los recin nacidos. En
invaden epicardio), insuciencia cardaca, arritmias, trastornos de general tienen un origen multifactorial, aunque el 5-10% aparecen en
conduccin, etc. (MIR 94-95, 18). el contexto de sndromes por aberraciones cromosmicas y mutacio-
En cuanto al diagnstico, el ECG slo aporta datos inespeccos nes de genes nicos (sndrome de Down, sndrome de Turner, etc.).
y la radiografa a veces un aumento irregular de la silueta cardaca.
El ecocardiograma permite detectar el derrame secundario y a Tabla 47. Epidemiologa de las cardiopatas congnitas.
veces visualiza las metstasis. Otras pruebas diagnsticas tiles
para delimitar su extensin son el TC y la RM. Tambin son tiles LESIONES % de todas las lesiones.
las pruebas con istopos, la angiografa y el anlisis del lquido
pericrdico. CIV. 25-30
El tratamiento suele ser paliativo, con pericardiocentesis cuando CIA (ostium secundum). 6-8
existan signos de taponamiento cardaco y el del tumor primario. Ductus. 6-8
Coartacin artica. 5-7
28.2. Tumores cardacos primarios. Tetraloga de Fallot. 5-7
Estenosis de vlvula pulmonar. 5-7
Se originan a partir de estructuras cardiacas. Suelen ser benignos Estenosis de vlvula artica. 4-7
histolgicamente pero malignos por su localizacin. De los be- D-transposicin de grandes arterias. 3-5
nignos, el ms frecuente es el mixoma. Los malignos suelen ser
sarcomas, sobre todo en el corazn derecho y en edad peditrica, GENERALIDADES.
con un pronstico muy malo. La cardiopata congnita ms frecuente es la CIV. La ms frecuente
Mixoma. Es el tumor cardaco primario ms frecuente y suele dentro de las cianticas es la Tetraloga de Fallot, aunque como da
ser espordico, aunque a veces tiene una herencia autosmica clnica posteriormente, en el recin nacido la ciantica ms frecuen-
recesiva, asocindose en estos casos a lntigos, hiperplasia supra- te es la D-Transposicin de grandes arterias. La ecocardiografa es
rrenal, broadenomas mamarios, tumores testiculares, adenomas muy til para el diagnstico, y el la actualidad la resonancia mag-
hiposarios y otras alteraciones, constituyendo los sndromes ntica y la Eco-3D permiten un estudio anatmico detallado de las
NAME, LAMB y otros. Los mixomas que aparecen en estos sndromes cardiopatas congnitas complejas.
suelen ser multicntricos, ms recidivantes, y aparecer en pacientes
ms jvenes.
Suelen ser nicos, originarse de forma pediculada en el tabique
interauricular hacia la aurcula izquierda, produciendo signos y
sntomas de estenosis mitral de forma intermitente (modicables
con la postura del paciente al prolapsar sobre la vlvula mitral). A
veces, se ausculta un ruido en la distole al encajar en la mitral
(plop tumoral).
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PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
Algunas CIA se cierran espontneamente antes de los dos aos. La
correccin quirrgica, que se recomienda entre los 3 y 6 aos de
edad, debe realizarse a todos los pacientes con un cortocircuito
izquierda a derecha signicativo, es decir, con una relacin entre el
ujo pulmonar (QP) y el sistmico (QS) superior a 1,5-2,0. La ciruga
no debe efectuarse en pacientes con defectos pequeos y cortocir-
cuitos de izquierda a derecha triviales (<1,5-1,0), o en quienes sufran
vasculopata pulmonar grave en situacin de Eisenmenger. En los
pacientes sintomticos, la indicacin se establecer a cualquier Figura 80. Tipos de CIV.
edad (MIR 99-00, 83; MIR 96-97, 191).
FISIOPATOLOGA Y CLNICA.
La ciruga consiste en el cierre del defecto suturndolo directa- En los defectos pequeos no hay prcticamente repercusin. En los
mente o mediante un parche. La mortalidad es menor del 1% y los grandes el shunt I-D de alta presin origina hiperaujo pulmonar.
resultados excelentes. En los ostium primum hay que corregir las Las CIV pequeas (ms frecuentes) pueden presentar nicamente
vlvulas hendidas, deformadas e incompetentes, por lo que puede un soplo que es pansistlico y rudo o spero, de alta frecuencia
ser necesario sustituir la vlvula mitral (MIR 96-97, 212). Actual- auscultndose mejor en la regin paraesternal izquierda (MIR 01-
mente muchos defectos se cierran de forma percutnea mediante 02, 253). En las CIV grandes la clnica es por hiperaujo pulmonar,
el empleo de un dispositivo tipo Amplatzer. pudiendo originar insuciencia cardaca en la primera infancia. El
soplo es independiente del tamao, pudiendo ser importante en
CIV pequeas y puede desaparecer con el desarrollo del sndrome
de Eisenmenger (MIR 00-01, 178).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Rx trax: las sintomticas muestran cardiomegalia con hipera-
ujo.
ECG: hipertroa biventricular y de AI.
Ecocardiografa y RM: muestran la amplitud y nmero de las CIV.
Cateterismo: si se realiza, muestra salto oximtrico en VD.
PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
El 30-50% de las CIV musculares pequeas se cierran el primer ao
de vida (CIV tipo Roger). Segn el tamao y shunt pueden ser asinto-
mticas (similar a la CIA) o producir clnica en la lactancia. El riesgo
de endocarditis es <2% (ms frecuente en la adolescencia) indepen-
dientemente de su tamao, por lo que est indicada la prolaxis.
El manejo de las CIV depende del grado de shunt I-D y de la
repercusin clnica y en la circulacin pulmonar. Como hasta el
50% de las CIV (sobre todo musculares y a veces membranosas) se
cierran en los primeros tres aos de vida, slo se recomienda ciruga
(cierre del defecto) en presencia de:
1. Shunt izquierda-derecha signicativo (Qp/Qs mayor de 1,5-2)
Figura 79. Cierre percutneo de la CIA. en ausencia de resistencias pulmonares elevadas.
2. Sintomatologa de IC o retraso del crecimiento que no responde
El canal AV debe intervenirse de forma precoz (mortalidad al al tratamiento (si el paciente responde al tratamiento inicial se
ao del 50%), la mayor parte de las veces antes de los 6 meses, preere demorar la ciruga, ya que el tamao de la CIV puede
corrigiendo la CIA, CIV y las vlvulas AV. disminuir o desaparecer).
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
Sin tratamiento, fallecen el 90% el primer ao de vida. Se debe in-
tentar mantener el ductus permeable con infusin de PGE1 (MIR
99-00, 254).
La creacin o el aumento de una CIA es un procedimiento sen-
cillo para proporcionar una mayor mezcla intracardaca de sangre
venosa perifrica y pulmonar; esto se logra mediante un catter-
baln que se ina en aurcula izquierda, y se retira bruscamente a
aurcula derecha, con el n de rasgar el septo interauricular (atrio-
septostoma de Rashkind).
La aparicin de cirugas correctivas para lactantes ha mejorado
considerablemente el resultado. Existen tcnicas de correccin
siolgicas, como las de Mustard y Senning y otras de correccin
anatmica, como la de Jatene (o switch arterial).
Actualmente de eleccin es la correccin anatmica en una sola
etapa (Jatene), que se basa en la desinsercin y adecuada reim-
plantacin de las grandes arterias en su lugar correspondiente, con
Figura 85. Enfermedad de Ebstein. reimplante de las coronarias, con excelente resultado y que conviene
realizar antes de 2-3 semanas para evitar atroa del VI (sometido a
bajas presiones). Sus potenciales complicaciones son la estenosis
29.5. Cardiopatas congnitas ciangenas con pltora supravalvular de la pulmonar en la zona de sutura, que puede ser
pulmonar. tratada de forma percutnea, y la insuciencia de la vlvula artica,
que generalmente es ligera.
D-TRANSPOSICIN COMPLETA DE LAS GRANDES ARTERIAS. La operacin de Mustard crea un septo auricular nuevo con un
La aorta se origina en el ventrculo derecho, a la derecha y delante parche que se dispone de manera especial, de forma que el ujo
de la arteria pulmonar, que se origina en el ventrculo izquierdo. venoso de la circulacin general se dirija a la vlvula mitral, y de ah
Es la cardiopata congnita ciantica ms frecuente al nacimiento. al VI y a la arteria pulmonar, en tanto que el ujo venoso pulmonar
Predomina en los varones. Casi siempre asocia CIA, 2/3 de los pa- pasa, a travs de la vlvula tricspide, al VD y a la aorta. Con esta
cientes tienen DAP y 1/3 presentan CIV. La sangre que sale por el VI tcnica, de uso electivo hasta hace unos aos, se han obtenido
va a la AP y regresa por las venas pulmonares a la AI; la que sale del VD resultados de un 80% de supervivencia a 20 aos.
va a la aorta y regresa a la AD por las cavas. Esto provoca la existencia En los pacientes con obstruccin en el tracto de salida se utiliza
de dos circulaciones en paralelo, por lo que es obligatorio que exista la operacin de Rastelli, en la que se coloca un conducto intracar-
comunicacin entre ambas con mezcla de sangre para que sea posible daco que conecta el ventrculo izquierdo con la aorta y un conducto
la supervivencia (CIA, ductus y/o CIV). extracardaco que conecta el VD con la pulmonar.
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VENTRCULO NICO.
Se trata de aquellas situaciones en las que existe una nica cavidad
ventricular que recibe la sangre de las dos aurculas. En la mayora
de los pacientes, el nico ventrculo se parece morfolgicamente a
una cavidad ventricular izquierda.
La correccin del defecto suele consistir en la creacin de un
conducto entre la aurcula derecha y la arteria pulmonar (operacin
de Fontan) evitando que pase sangre no oxigenada a travs del
ventrculo; a veces se realiza en dos fases. Algunos pacientes son
candidatos a una intervencin de tabicacin en la que el ventrculo
nico se divide mediante un parche protsico.
TETRALOGA DE FALLOT.
Con este nombre se designa un complejo malformativo con cuatro
componentes: 1) comunicacin interventricular, 2) obstruccin al
ujo del ventrculo derecho, 3) acabalgamiento de la aorta sobre el
defecto septal ventricular y 4) hipertroa del ventrculo derecho.
Es la segunda cardiopata congnita ciantica ms frecuente al
nacimiento y la primera a partir del ao de edad (MIR 97-98, 119).
Si aade CIA se denomina pentaloga de Fallot.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
CLNICA.
Est marcada por el grado de estenosis pulmonar. Si es leve, slo pre-
sentan cianosis con el ejercicio, aunque la progresin de la estenosis
hace que al ao casi todos tengan cianosis. Las crisis hipoxmicas
son ms frecuentes hasta los dos aos de vida, en ocasiones se puede
complicar con infartos y abscesos cerebrales.
Exploracin: cianosis, acropaquias, retraso en el crecimiento. Se
ausculta un soplo de estenosis pulmonar infundibular, que puede
ser menor cuanto mayor es la estenosis (por lo tanto, disminuye en
las crisis) (MIR 95-96, 173).
Rx trax: la silueta tiene forma de zueco al levantar la punta el VD,
y tener una depresin (signo del hachazo) donde debera estar la
arteria pulmonar. En ocasiones se observa el cayado artico a la
derecha.
ECG: muestra crecimiento de cavidades derechas con eje dere-
cho.
Ecocardiografa o RM: conrman el diagnstico.
Cateterismo: se realiza previo a la ciruga. Figura 90. Atresia tricspide con septo ntegro.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de las crisis hipoxmicas comprende la administra- TEMA 30. HIPERTENSIN ARTERIAL.
cin de oxgeno, colocacin del nio en posicin genupectoral para
aumentar el retorno venoso derecho, morna, bicarbonato si existe La HTA es uno de los problemas de salud ms importantes, pues
acidosis, transfusin sangunea si existe anemia y betabloqueantes, tiene una prevalencia del 15-20% y constituye uno de los principales
para relajar el infundbulo pulmonar. En ocasiones, ser necesario factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, principal
realizar una intervencin urgente (paliativa o correctora). causa de muerte en los pases desarrollados. Tanto la elevacin
En casi todos los pacientes con tetraloga de Fallot se recomienda de la sistlica (PAS) como la de la diastlica (PAD) constituyen un
la correccin quirrgica completa. Esta ciruga consiste en cerrar la factor de riesgo cardiovascular. Adems slo la cuarta parte de los
CIV con un parche y ampliar la salida del ventrculo derecho me- pacientes estn bien controlados.
diante reseccin del tejido muscular infundibular, y habitualmente
ampliar el infundbulo con un parche transvalvular. El factor ms Tabla 49. Clasificacin de la hipertensin arterial (adultos >18a)
importante para determinar si un paciente es candidato para la (MIR 03-04, 205).
reparacin primaria es el tamao de las arterias pulmonares y no
la edad ni la talla del lactante o nio; la hipoplasia considerable de
las arterias pulmonares constituye una contraindicacin relativa
para la ciruga correctiva precoz. Normal <120 <80
Cuando existe esta ltima, se recomienda utilizar una ciruga Prehipertensin arterial 120-139 80-89
paliativa diseada para aumentar el ujo pulmonar, que consiste
en la creacin de una anastomosis arterial sistmico-pulmonar y en HTA
un segundo tiempo la correccin total con un menor riesgo, durante Estadio I 140-159 90-99
la niez o la adolescencia. La ciruga paliativa ms utilizada es una Estadio II >160 >100
anastomosis entre la arteria subclavia y la arteria pulmonar, llevando
sangre mixta a los pulmones (Blalock-Taussig).
Hablamos de hipertensin arterial (HTA) cuando la PAS es
ATRESIA TRICSPIDE. >140 mmHg (HTA sistlica) y/o cuando la PAD es >90 mmHg
Se caracteriza por la falta de continuidad entre la aurcula derecha (HTA diastlica). Se habla de pre-HTA en pacientes con cifras
y el ventrculo derecho pues hay atresia de la vlvula tricspide. de presin arterial lmites que con alta frecuencia desarrollan
El VD es hipoplsico mientras que el VI est dilatado, asociando HTA en los aos siguientes.
una CIA de tamao variable. La sangre que llega a los pulmones Llamamos HTA maligna a la que llega a provocar edema de
lo hace a travs de una CIV y/o un DAP. En el cuadro clnico suele papila (suele acompaarse de grandes elevaciones de la PA).
predominar la intensa cianosis, a consecuencia de la mezcla Por HTA acelerada entendemos aquella en la que se han ele-
obligada de sangre de la circulacin general y pulmonar en el vado considerablemente los valores de la PA en poco tiempo y
ventrculo izquierdo. en la que hay alteraciones vasculares en el fondo de ojo, pero
En los neonatos y lactantes con hipoxemia severa puede que sin llegar a producir edema de papila.
sea urgente la apertura del tabique interauricular (Rashkind), rea- Las crisis hipertensivas son elevaciones de la PAS >200 mmHg
lizando posteriormente una fstula sistmicopulmonar (Blalock). y/o PAD>110-120 mmHg, que provocan compromiso orgnico
Actualmente se emplea la fstula de Glenn, que conecta la vena cava agudo. Hablamos de emergencia hipertensiva cuando la
superior a la rama pulmonar derecha, con menos inconvenientes importancia del compromiso orgnico obliga a reducir la PA
que las clsicas sistmicopulmonares. Despus de los 3 4 aos en menos de una hora. Esto ocurre cuando la crisis se asocia a
es posible realizar la correccin siolgica de la malformacin, edema agudo de pulmn, angina de pecho, aneurisma disecante
efectuando una derivacin atriopulmonar (Fontan), conectando la de aorta o hemorragia intracraneal. Cuando no es necesario
aurcula derecha a la arteria pulmonar. Para que este procedimiento normalizar la PA en menos de una hora, sino en unas 24 horas,
tenga xito, son necesarias una resistencia arterial pulmonar baja debido a que el compromiso orgnico no compromete la vida
o normal y buena funcin del ventrculo izquierdo. a corto plazo, hablamos de urgencia hipertensiva.
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Ante toda elevacin de la PA hay que conrmar el diagnstico La mayora de estas causas cursan con HTA sistlica y diastlica,
de HTA midiendo la PA correctamente en varias ocasiones durante aunque algunas pueden producir HTA sistlica aislada, como la arte-
2 3 semanas. Hay que considerar la posibilidad de que se trate riosclerosis de grandes vasos, la insuciencia artica, la persistencia
de una pseudohipertensin tpica de pacientes aterosclerticos, del conducto arterioso, las fstulas arteriovenosas, los aumentos del
que es una elevacin de la cifra de la PA producida por una arteria volumen sistlico, el hipertiroidismo, etc. (MIR 99-00F, 254).
braquial rgida que se comprime con dicultad por el manguito; En los ancianos la HTA tiene mayor prevalencia que en el resto de
sta se sospecha por el signo de Osler (palpacin de la arteria radial los grupos de edad, y tiene peculiaridades como un gasto cardaco
despus de la desaparicin del pulso al inar el manguito) (MIR menor y unas resistencias perifricas superiores, una disminucin
97-98, 212; MIR 97-98F, 81). de la elasticidad de las grandes arterias, una elevada frecuencia de
Deben incluirse en el estudio de todo paciente hipertenso HTA sistlica aislada, una menor actividad de renina plasmtica,
para descartar complicaciones y etiologa secundaria los estudios y una mayor prevalencia de hipertroa ventricular izquierda y de
complementarios bsicos (hemograma, creatinina, BUN, anlisis hipertensin secundaria a enfermedad vascular renal y un mayor
de orina, iones en sangre, glucosa, lpidos, ECG y Rx de trax) (MIR riesgo de ictus.
97-98F, 102; MIR 95-96F, 42). Otras pruebas se realizan dirigidas
por sospecha clnica de causa secundaria o para valorar el dao 30.2. Repercusiones orgnicas de la HTA.
orgnico.
1) Repercusiones cardiovasculares. Hipertroa e hiperplasia de las
30.1. Etiologa. clulas musculares lisas y un aumento de la produccin de tejido
colgeno y elastina. Todo ello produce un aumento del grosor de
En la mayora de los casos la causa de la HTA es desconocida. Ha- la pared arterial con una disminucin de la distensibilidad y de la
blamos entonces de HTA esencial, primaria o idioptica. Suele luz de la arteria (y, a su vez, un aumento de las resistencias perif-
aparecer entre los 30 y 50 aos. En este caso la elevacin de PA se ricas). En la capa ntima, la HTA produce sobre todo lesiones en el
produce sobre todo por aumento de las resistencias perifricas endotelio. Estos cambios en la pared de las arterias pueden producir
por vasoconstriccin. Constituye un conjunto de distintas alte- aneurismas de aorta y la diseccin de los mismos, as como enfer-
raciones en las que se incluyen factores hereditarios (herencia medad arterial perifrica. Hay algunas alteraciones que son ms
multifactorial) y ambientales. Dentro de los factores ambientales tpicas de las arterias pequeas, como hialinosis, microaneurismas
destaca el consumo elevado de sal en la dieta, relacionado no de Charcot-Bouchard, necrosis brinoide, arteriolosclerosis hiper-
slo con el contenido en sodio sino tambin con el de cloro (no plsica (con imgenes en piel de cebolla). La necrosis brinoide
obstante, no todos los hipertensos esenciales son sensibles a la y la arteriolosclerosis hiperplsica son muy tpicas, aunque no
sal). Otros factores ambientales pueden ser el bajo contenido de exclusivas, de la HTA maligna.
potasio, calcio y magnesio en la dieta, un elevado consumo de La HTA representa un aumento de la postcarga cardaca. El me-
alcohol, dieta con bajo contenido en cidos grasos poliinsaturados, canismo de compensacin que utiliza el corazn es una hipertroa
la obesidad, el estrs, el sedentarismo, etc. Adems, hay algunos concntrica de la pared ventricular izquierda. No obstante, a dife-
factores que se asocian a una mayor repercusin orgnica de la rencia de la hipertroa que tiene lugar en los atletas, la hipertroa de
HTA, como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la intolerancia la HTA cursa con un aumento de la produccin de tejido colgeno,
hidrocarbonada, el sexo masculino, la raza negra, la aparicin en hecho que condiciona que, a largo plazo, las consecuencias sean un
edades jvenes, etc. Los niveles plasmticos de renina en la HTA deterioro de la distensibilidad de la pared ventricular (disfuncin
esencial suelen ser normales, pero pueden encontrarse aumen- diastlica) y secundariamente auricular por aumento de presiones
tados o disminuidos. de llenado que predispone a la FA, y en fases avanzadas una alte-
Cuando la HTA es producida por enfermedades orgnicas racin de la contractilidad (disfuncin sistlica) con dilatacin de
concretas hablamos de HTA secundaria. Para etiquetar la HTA la cavidad y aparicin de insuciencia cardaca, e incluso de arrit-
como esencial deben excluirse las causas de HTA secundaria (ms mias ventriculares. Adems, la hipertroa de la pared ventricular
probable cuando aparece antes de los 30 aos o despus de los 50). incrementa las demandas miocrdicas de oxgeno, lo que junto al
Son enfermedades causantes de HTA secundaria: aumento de incidencia de lesiones coronarias (por tratarse la HTA
1. Causas renales. Son en conjunto la causa ms frecuente de de un factor de riesgo para la arteriosclerosis), hacen la HTA pueda
HTA secundaria, e incluyen: estenosis vascular renal, infartos provocar isquemia miocrdica. La hipertroa ventricular izquierda
renales, pielonefritis crnica, glomerulonefritis, poliquistosis es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardio-
renal, tumores productores de renina, etc. La estenosis vascu- vascular. En la exploracin fsica, podemos encontrarnos con un
lar renal puede deberse a aterosclerosis de las arterias renales impulso apical prominente y desplazado, con un 4R frecuente por
(ms frecuente a edades avanzadas, sobre todo en varones) o a fallo diastlico y 3R en fase dilatada, y es muy frecuente auscultar
displasia bromuscular (ms frecuente en mujeres jvenes). La un soplo sistlico eyectivo artico por esclerosis artica acom-
implicacin renovascular debe sospecharse en el agravamiento paante (aumento de la rigidez en la base de los velos articos
brusco de un paciente hipertenso previamente bien controlado sin signicacin hemodinmica, aunque ocasionalmente puede
(MIR 95-96F, 37). evolucionar a estenosis degenerativa). En el ECG, son frecuentes
2. Causas endocrinas. Anticonceptivos orales, embarazo, hiper- los signos de hipertroa ventricular izquierda por sobrecarga de
mineralcorticismos, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, presin (MIR 99-00F, 46). Aunque la relacin de la HTA con el ictus
mixedema, feocromocitoma, sndrome carcinoide, acromegalia, es ms frecuente que con el IAM, las muertes por HTA son sobre
hipercalcemias (hiperparatiroidismo), etc. La causa endocrina todo por IAM o insuciencia cardaca.
ms frecuente de HTA secundaria es el empleo de anticoncep-
tivos orales, sobre todo los ms antiguos; sta ha sido posible- 2) Repercusiones sobre el sistema nervioso central. La HTA pue-
mente la causa concreta ms frecuente de HTA secundaria (MIR de producir sntomas inespeccos (cefaleas occipitales matutinas,
95-96, 177). inestabilidad, vrtigo, tinnitus, alteraciones visuales o incluso
3. Causas neurolgicas. Psicgena, hipertensin intracraneal, sn- sncope). Las alteraciones en la visin pueden ser un sntoma
drome dienceflico, disautonoma familiar (Riley-Day), sndro- precoz de HTA maligna. Otras consecuencias neurolgicas ms
mes de seccin medular, polineuritis, apnea del sueo, etc. graves de la HTA pueden ser los accidentes cerebrovasculares y
4. Causas cardiovasculares. Arteriosclerosis de las grandes arte- la encefalopata hipertensiva. Los accidentes cerebrovasculares
rias, coartacin de aorta, insuciencia artica, persistencia del pueden ser hemorrgicos (por el desarrollo de aneurismas de Char-
conducto arterioso, fstulas arteriovenosas, y otras causas de cot-Bouchard y sobre todo en elevaciones muy importantes de la
aumento de volumen sistlico, como la ebre y la anemia (MIR PA) o isqumicos por aterotrombosis o ateroembolia. Tambin
99-00, 99). son de etiologa isqumica las demencias multiinfarto, el estado
5. Causas farmacolgicas. Adems de los anticonceptivos orales, lacunar, la enfermedad de Binswanger y, posiblemente, la hidro-
pueden producir HTA la ciclosporina A, los esteroides, los an- cefalia normotensiva. La encefalopata hipertensiva consiste en
tiinamatorios no esteroideos, los antidepresivos, la eritropo- deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, edema de papila
yetina, la cocana, las anfetaminas, otros simpaticomimticos, e hipertensin intracraneal coincidiendo con elevacin grave de
el alcohol, etc. (MIR 96-97, 143). la PA. Los signos de focalidad neurolgica son poco frecuentes.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
3) Repercusiones sobre la retina. La HTA produce alteraciones mayora de los pacientes se necesitan al menos dos frmacos para
sobre los vasos retinianos, que han sido clasicadas en cuatro grados el control de la presin arterial, siendo recomendado un diurtico
(Keith-Wagener-Barker). Las lesiones retinianas pueden desarro- tiacdico si no se utilz como primera opcin. Los principales grupos
llarse de forma aguda por elevaciones bruscas importantes de la farmacolgicos disponibles son:
PA, siendo en este caso reversibles al normalizar la PA. Las lesiones Antagonistas del calcio. Al bloquear los canales del calcio, produ-
que se desarrollan de forma aguda se producen en gran parte por cen vasodilatacin. Dihidropiridinas, verapamil o diltiacem.
vasoconstriccin y son sobre todo exudados y hemorragias. En Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).
cambio, las lesiones producidas por arteriosclerosis se producen El mecanismo de accin ms importante es la disminucin de
lentamente y son prcticamente irreversibles. Son, sobre todo, los produccin de angiotensina II: captopril, enalapril, lisinopril,
cruces arteriovenosos. quinapril, trandolapril, ramipril...
Vasodilatadores arteriales directos. Hidralacina, diazxido, ni-
Tabla 50. Retinopata hipertensiva. troprusiato (tiles en las crisis hipertensivas graves), minoxidil
Clasificacin de Keith-Wagener-Barker. (que tambin se emplea localmente para la cada del cabello...
Bloqueantes de receptores adrenrgicos perifricos. Hay
Grado I: estrechamiento y esclerosis arteriolar. bloqueantes de los receptores beta (propranolol, atenolol,
Grado II: cruces arteriovenosos. metoprolol, bisoprolol...), de los receptores alfa (fentolamina,
Grado III: exudado y hemorragias. fenoxibenzamina, prazosina, doxazosina...) y de ambos (carve-
Grado IV: edema de papila. dilol y labetalol).
Otros antiadrenrgicos. Son antiadrenrgicos de accin central
4) Efectos renales. A nivel renal, la HTA puede producir nefroan- la clonidina, guanabenzina, guanfacina, metildopa (muy til
gioesclerosis por arteriosclerosis en las arteriolas aferente y eferente en la preeclampsia), bloqueantes postganglionares (reserpina,
y de los glomrulos, que pueden producir alteraciones funcionales guanetidina) o bloqueantes ganglionares (trimetafn).
como disminucin de la ltracin glomerular con insuciencia Diurticos. Pueden utilizarse tiacidas (cloratalidona, hidro-
renal, proteinuria, hematuria o incluso disfuncin tubular. clorotiacida...), diurticos de asa (furosemida, torasemida...) o
No obstante, la mayora de los pacientes con HTA no tienen sn- diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamterene
tomas secundarios a la HTA. Los pacientes con HTA maligna pueden y amiloride) (MIR 95-96F, 43).
presentarse con encefalopata hipertensiva, descompensacin car- ARA-II (losartn, candesartn, irbesartn, valsartn...): son an-
daca o deterioro de la funcin renal. Puede haber en el fondo de ojo tagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II. Su efecto
exudados, hemorragias, e incluso edema de papila. La HTA maligna similar al de los IECA pero sin provocar menos tos ni angioedema
se suele asociar a aterosclerosis hiperplsica y a necrosis brinoide, (MIR 02-03, 94). Estudios recientes demuestran que quiz sean
que puede cursar tambin con anemia hemoltica microangioptica. ms protectores que los tratamientos clsicos (betabloqueantes
Esta HTA tiene mal pronstico si no se trata, y aparece sobre todo o tiacidas).
en varones en la cuarta dcada de la vida.
Los nicos frmacos que demostraron hace aos una mejora
30.3. Tratamiento de la HTA. en la supervivencia frente a placebo son los betabloqueantes y las
tiacidas. Los ms modernos no lo han demostrado por ser tica-
El tratamiento se ha de realizar en todos los pacientes con PAS>140 mente incorrecto disear un estudio frente a placebo, aunque los
y/o PAD>90 mmHg. En los pacientes con mayor riesgo cardiovas- resultados en morbimortalidad son similares a los de betabloquean-
cular, como los diabticos o nefrpatas (en ellos, el objetivo debe tes o tiacidas, e incluso podran ser mejores. En la HTA sistlica
ser una presin de 130/80 mmHg) o los que padecen enfermedad aislada s hay estudios contra placebo que muestran benecio de
coronaria o insuciencia cardaca se recomienda el tratamiento con calcioantagonistas o tiacidas.
cifras an ms bajas. Tambin se debe tratar la HTA sistlica aislada,
sobre todo en los pacientes mayores de 65 aos, ya que reduce la Tabla 51. Utilizacin de frmacos antihipertensivos en
mortalidad cardiovascular. diferentes situaciones clnicas (MIR 05-06, 32).
El tratamiento de la HTA incluye unas medidas generales (me-
didas higinico-dietticas) y, no necesariamente, un tratamiento Situacin clnica Favorable
Frmaco Contraindicaciones
farmacolgico. Adems, cuando la HTA sea secundaria, debe a su uso
hacerse un tratamiento etiolgico; por ejemplo, en el caso de la Hipertensin sistlica.
hipertensin renovascular puede estar indicada la angioplastia de Cardiopata isqumica. Asma.
la arteria responsable o su reparacin quirrgica, aunque en el caso Betabloqueantes Taquiarritmias. Claudicacin severa.
de displasia bromuscular de la media suele permanecer estable y Insuficiencia cardaca. Bradiarritmias.
no se precisa tratamiento mecnico si la PA se controla mediante Tirotoxicosis.
tratamiento farmacolgico (cuando la displasia brosa es subad- Embarazo.
venticial suele ser progresiva y precisar angioplastia o ciruga). Insuficiencia cardaca.
Estenosis bilateral
I EC A Diabticos.
arteria renal.
1. Medidas generales. El aspecto ms importante de la dieta de un Cardiopata isqumica.
Hiperpotasemia.
hipertenso es la restriccin de la ingesta de sal a menos de 5 g/da,
Insuficiencia cardaca.
pues adems de ayudar a controlar la PA, incrementa el efecto Diurticos Gota.
Ancianos.
hipotensor de los frmacos. Otras medidas son practicar ejercicio
fsico aerbico con regularidad (al menos 30 minutos 3 veces por Angina.
Antagonistas
semana), la restriccin calrica en los pacientes con sobrepeso y Ancianos.
calcio
en evitar el estrs. Adems, hay que evitar otros factores de riesgo HTA sistlica.
cardiovascular y disminuir el consumo de colesterol y grasas satu- Intolerancia IECA.
radas en la dieta, eliminar el tabaco, controlar la diabetes mellitus ARA-II Insuficiencia cardaca. Igual IECA.
si existe, etc. Hipertrofia ventricular.
2. Tratamiento farmacolgico. Cuando con las medidas generales -bloqueantes Hipertrofia prosttica. Hipotensin ortosttica
anteriormente expuestas no es suciente para el control de la HTA o
si hay dao orgnico establecido se debe aadir algn frmaco hipo-
tensor. Se admite que el tratamiento de la HTA se puede iniciar con Aspectos prcticos en el tratamiento farmacolgico de la HTA.
cualquiera de los frmacos de primera lnea (IECA, betabloqueantes, Aunque los diurticos y betabloqueantes disminuyen la morbi-
calcioantagonistas o diurticos tiacdicos), recomendando algunos mortalidad, tienen un efecto pernicioso sobre el perl lipdico y
autores empezar por una tiacida. Las caractersticas de los pacientes sobre el control de la diabetes mellitus, y sus efectos secundarios
pueden ayudarnos a elegir los frmacos. Idealmente se comienza el importantes (MIR 99-00, 90; MIR 95-96, 169).
tratamiento con un solo frmaco, aumentando su dosis y aadien- Los betabloqueantes pueden ser muy tiles cuando hay una
do nuevos frmacos si no se consigue un control adecuado. En la hiperactividad cardaca con taquicardia. Estn especialmente
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MANUAL CTO 6 Ed.
indicados si hay enfermedad coronaria asociada, as como en la Por su forma, los aneurismas pueden ser: saculares, si slo
insuciencia cardaca (emplendolos con precaucin) (MIR 99-00F, afectan a una porcin de la circunferencia de la aorta, y fusiformes,
51; MIR 98-99, 30; MIR 95-96F 45). si afectan a toda la circunferencia de la aorta.
Los IECA son especialmente tiles en HTA de origen renovascu-
lar, aunque estn contraindicados cuando la estenosis de la arteria ETIOLOGA.
renal es bilateral, o en pacientes monorrenos, y adems hay que La causa ms frecuente de aneurisma artico es la aterosclerosis.
emplearlos con cuidado en pacientes con deterioro de la funcin Otras causas son la necrosis qustica de la media, la slis y otras
renal. Son igualmente muy tiles en los casos en los que el paciente infecciones bacterianas, la aortitis reumtica y los traumatismos.
presenta disfuncin sistlica y en los diabticos (MIR 97-98F; 96). Los aneurismas articos tambin se pueden clasicar por su
En la HTA del embarazo, suelen utilizarse metildopa e hidrala- localizacin en abdominales o torcicos. Los de la aorta abdomi-
cina; en este caso estn contraindicados los IECA y el nitroprusiato, nal casi siempre se deben a aterosclerosis, hasta el punto de que
y no son recomendables los calcioantagonistas, betabloqueantes todos los aneurismas de la aorta abdominal deben considerarse
ni diurticos. arteriosclerticos mientras no se demuestre lo contrario. Estos
En el tratamiento de la HTA del feocromocitoma, suelen uti- aneurismas arteriosclerticos rara vez aparecen antes de los
lizarse los alfabloqueantes (fentolamina y fenoxibenzamina). Los 50 aos de edad y son mucho ms frecuentes en hombres, con
alfabloqueantes pueden ser tiles en el tratamiento de pacientes una relacin aproximada de 10:1 con respecto a las mujeres. Los
con dislipemia incontrolable o con hiperplasia de prstata (MIR 99- aneurismas de la aorta ascendente pueden deberse a necrosis
00, 81), aunque estudios recientes muestran que pueden asociarse qustica de la media, aterosclerosis, slis, infecciones bacterianas
a un incremento en el riesgo de insuciencia cardiaca, por lo que o artritis reumatoide. Los de la aorta descendente se suelen deber
deben excluirse como frmaco de primera opcin. a aterosclerosis.
En las urgencias hipertensivas el tratamiento debe ir enfocado
a disminuir las cifras de presin arterial en las siguientes 24 horas,
sin que sea necesario el ingreso hospitalario. El tratamiento inicial
se hace con frmacos por va oral, como el captopril (sublingual
quiz sea el tratamiento de eleccin), la furosemida o el amlodi-
pino. Se debe evitar el uso de nifedipino de accin rpida ya que
puede producir hipotensin y desencadenamiento de isquemia
miocrdica. La emergencia hipertensiva se dene por la presencia
de signos debidos a afectacin de los rganos diana (encefalopata
hipertensiva, isquemia o insuciencia cardaca, insuciencia renal).
Es necesario el tratamiento inmediato del paciente en una unidad
de cuidados intensivos con frmacos intravenosos. Sin embargo, no
se recomienda realizar un descenso demasiado brusco de las cifras
de presin arterial. El nitroprusiato, la nitroglicerina, la furosemida,
el urapidil y el labetalol son frmacos muy tiles en este contexto.
(MIR 01-02, 48; MIR 97-98F, 93; MIR 96-97F, 131; MIR 95-96F, 115).
31.1. Aneurismas.
CLNICA.
Generalmente, el aneurisma no roto se descubre de forma casual, ya
sea en una exploracin de rutina como una masa palpable, pulstil
y no dolorosa, o bien al objetivar una dilatacin de la imagen artica
en una radiografa de trax o abdomen. Si bien los aneurismas ar-
Figura 91. Diferencias entre aneurisma y falso aneurisma. ticos no suelen producir sntomas, cuando se expanden producen
sntomas clnicos, como pueden ser:
Los aneurismas pueden producirse en cualquier arteria o vena 1) Rotura con hemorragia masiva o mortal.
del organismo, pero los ms frecuentes e importantes son los de 2) Protrusin hacia alguna estructura adyacente, causando por
la aorta. ejemplo disfona por afectacin del nervio recurrente larngeo,
La importancia de los aneurismas de la aorta estriba en sus posi- ronquera o disnea por compresin de la trquea, disfagia por
bles complicaciones: la formacin de trombos potencialmente em- compresin esofgica, obstruccin de la vena cava superior, o
bolgenos, la compresin sobre estructuras vecinas, la diseccin de erosin de vrtebras o del esternn, segn su localizacin.
aorta y la rotura del aneurisma con hemorragia masiva y muerte. 3) Embolia de algn trombo mural.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
31.2. Aneurismas de la aorta abdominal. postoperatorio. La mortalidad quirrgica con un aneurisma roto
es aproximadamente 10 veces mayor que la de la ciruga electiva
Este tipo de aneurisma artico es el ms frecuente y suele ser fusi- (menor del 5% frente al 50%) (MIR 94-95, 14).
forme. Las localizaciones ms frecuentes de los aneurismas ateros- El aneurisma pequeo (<5 cm) se puede seguir observando
clerticos son, en orden decreciente de frecuencia: aorta abdominal con controles ecocardiogrcos seriados a menos que se vuelva
infrarrenal, aorta torcica descendente, arteria popltea, aorta ascen- sintomtico o empiece a dilatarse (MIR 98-99, 35; MIR 95-96F, 40;
dente y cayado artico. El 75% de los aneurismas aterosclerticos MIR 95-96F, 251).
se localizan en la aorta abdominal distal, por debajo de las arterias
renales y encima de la bifurcacin artica. Este tipo de aneurisma 31.3. Aneurismas de la aorta torcica.
suele palparse a nivel epigstrico, justo a la izquierda de la lnea me-
dia. Suelen ser asintomticos, por lo que, en la exploracin rutinaria Pueden involucrar uno o ms segmentos de la aorta. El 60% afecta
de los pacientes mayores de 50 aos, debera incluirse la palpacin la raz artica y/o la aorta ascendente, el 40% la aorta torcica
cuidadosa en busca de una pulsacin en la regin umbilical. descendente, 10% el arco y nalmente un 10% se extienden hacia
Aunque algunos pacientes con aneurismas abdominales presen- la aorta abdominal, creando lo que en esencia es un aneurisma
tan sntomas debidos a presin o erosin de estructuras adyacentes, toracoabdominal.
estas manifestaciones son menos usuales que en los aneurismas
que interesan el cayado artico. Durante los perodos de expansin
rpida producen dolor en la parte baja de la espalda, el abdomen o
las ingles. Si existen dolor e hipotensin, es probable que estemos
ante una rotura del aneurisma.
Los aneurismas aterosclerticos grandes acortan la vida. La mayor
parte de las muertes son consecuencia de su rotura. El riesgo de rotura
est directamente relacionado con el dimetro mximo del aneurisma
(principal factor de riesgo), la hipertensin arterial y la presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); siendo la morta-
lidad de los pacientes con aneurismas abdominales sin tratamiento
de ms de 6 cm de dimetro del 50% en el primer ao. Otro factor
que incrementa el riesgo de rotura aneurismtica es la presencia de
sntomas, fundamentalmente el cuadro conocido como aneurisma
en expansin (dolor continuo, preferentemente lumbar, en el meso-
gastrio o en la pelvis), con cifras publicadas de hasta el 30% de rotura
al cabo de un mes y del 80% en el primer ao tras el diagnstico. Dado
que en muchos de los casos coexisten importantes factores de riesgo
cardiovascular y patologa aterosclertica, con mucha frecuencia es
la gravedad de la afectacin coronaria la que determina el pronstico
de estos pacientes (MIR 99-00F, 57; MIR 97-98F, 89).
DIAGNSTICO.
El diagnstico puede sospecharse por la imagen de una masa en la
radiografa abdominal con el borde calcicado del aneurisma (75%).
La ecografa abdominal es una tcnica importante para visualizar
las dimensiones de la lesin y para detectar trombos murales.
Debe ser la primera exploracin empleada (amplia disponibilidad,
no invasiva, able, econmica) para conrmar el diagnstico de
sospecha de aneurisma abdominal y para evaluar peridicamente
su tamao. Tambin se emplean el TC con contraste y la resonan-
cia magntica, ya que tienen mejor resolucin que la ecografa y
delinean el aneurisma con mayor precisin. A pesar de todo, la Figura 93. Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal (MIR 02-03, 89).
aortografa sigue siendo el mtodo ms empleado en la valoracin
de los aneurismas antes de la ciruga, ya que obtiene detalles de La etiologa ms frecuente es la degeneracin qustica de la
la anatoma del aneurisma y de la existencia de patologa arterial media (aorta torcica ascendente) y la arteriosclerosa (arco artico
oclusiva asociada. Sin embargo, la aortografa puede infravalorar y aorta torcica descendente).
el dimetro del aneurisma si se reduce el dimetro de la luz por la
presencia de trombos murales, ya que el contraste delimita exclu-
sivamente los canales articos por los que circula la sangre.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de los aneurismas ha de ser quirrgico y consiste en
la reseccin del aneurisma e implantacin de un injerto (casi siem-
pre de dacron). En los pacientes con menos de 5 cm de dimetro
el riesgo de rotura es de 1-2% en un perodo de seguimiento de 5
aos. Sin embargo, esta cifra se eleva hasta el 20-40% en aquellos
mayores de 5 cm. Por eso el tamao, junto con el estado sintomtico
del paciente, conforman la base para la decisin del manejo (ver
Figura 93) (MIR 99-00F, 57; MIR 96-97F, 52).
En algunos pacientes de alto riesgo, que no pueden ser abor-
dados por ciruga convencional, se emplean tcnicas percutneas
con endoprtesis vasculares. Cuando se ha colocado en el lugar
adecuado, el injerto se despliega excluyendo el aneurisma del
torrente circulatorio.
En el estudio preoperatorio de los candidatos a ciruga se presta
especial nfasis al despistaje de cardiopata isqumica (principal
causa de muerte en el postoperatorio) y si existiese, a su tratamien-
to antes de la ciruga. Se aconseja betabloquear antes, durante Figura 94. Aneurisma de aorta ascendente.
y despus de la ciruga para reducir el riesgo de infarto intra y
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MANUAL CTO 6 Ed.
La mayora son asintomticos, sobre todo los proximales del proceso responsable de dicha degeneracin, pero parece que se
de aorta ascendente, en los que el nico dato puede ser una acelera cuando existe un sndrome de Marfan, hipertensin grave o
insuciencia artica. Los del arco y aorta descendente, pueden embarazo. En el examen histolgico, la necrosis se caracteriza por
provocar fenmenos compresivos mediastnicos. El dolor, pro- la aparicin de mltiples espacios rellenos de material mucoide en
fundo y pulstil, es el sntoma ms frecuente, a veces el primero, la media de la aorta proximal.
debindonos hacer pensar siempre en la posibilidad de su ruptura La necrosis qustica de la media causa un tipo peculiar de aneu-
o expansin. risma de tipo fusiforme que afecta a la aorta ascendente y al seno de
La historia natural de los aneurismas torcicos diere un tanto Valsalva, pudiendo producir insuciencia artica al afectarse dicho
de los aneurismas abdominales, ya que es menos comn la rotura seno o el anillo valvular artico. La rotura de aorta y su diseccin
espontnea sin sntomas previos, debido a que, por lo general, es son relativamente frecuentes en este proceso.
posible obtener datos de aneurisma torcico en crecimiento, por Por la alta incidencia de rotura de la aorta mencionada y el
los sntomas causados por la compresin de estructuras vecinas desarrollo repentino de regurgitacin artica intensa, suele estar in-
(disfagia, disnea, ronquera, sndrome de vena cava superior...). Otras dicada la reparacin quirrgica de la aorta ascendente (si presentan
veces producen insuciencia artica signicativa, por afectacin sntomas o dimetro mayor de 5 cm) y, tal vez, la sustitucin valvular
de la posicin de las valvas, la cual puede ser la causa primaria de artica con reimplantacin de los dos troncos coronarios principa-
indicacin de correccin quirrgica (MIR 00-01, 59). les. Una parte importante del tratamiento a largo plazo es el control
En el caso de la aorta torcica ascendente, se considera indi- de la tensin arterial, preferentemente con betabloqueantes.
cada la ciruga en los pacientes con un dimetro mayor de 5,5 cm
o se espera el umbral de los 6 cm si el riesgo quirrgico es elevado 31.7. Aneurisma mictico.
(ancianos o comorbilidad asociada). Cuando existen sntomas la
indicacin quirrgica es urgente. Un aneurisma mictico resulta de la penetracin de bacterias en
En los pacientes con sndrome de Marfan y en aquellos con la pared arterial, siendo por tanto dichos aneurismas de origen
vlvula artica bicspide se recomienda control de la tensin bacteriano y no fngico, como parece indicar su nombre.
arterial con betabloqueantes, ya que se ralentiza la progresin de La endocarditis infecciosa es el cuadro usual en el que aparecen,
la dilatacin artica, recomendndose la reparacin quirrgica en aunque tambin pueden hacerlo en presencia de septicemias no
los pacientes asintomticos cuando el calibre de la aorta es mayor asociadas a endocarditis. Los agentes infecciosos ms frecuentes
de 5 cm por su elevado riesgo de diseccin artica o rotura del son estalococos, estreptococos y Salmonella. Tienden a localizarse
aneurisma. Cuando este afecta la raz artica y asocia insuciencia sobre un rea previamente daada, como una placa aterosclerti-
artica suele ser necesario implantar una prtesis valvulada con ca, ya que el endotelio indemne es resistente a la invasin. Estos
reimplantacin de las arterias coronarias (operacin de Bentall). aneurismas suelen ser de tipo sacular.
En aquellos enfermos con aneurisma de la aorta torcica des- Se necesita tratamiento antibitico de la causa primaria y resec-
cendente se puede esperar hasta que alcance los 6 cm. Durante cin quirrgica, dada su alta propensin a la rotura, restituyendo
la correccin de la aorta descendente la complicacin poten- el ujo sanguneo mediante una prtesis que preferentemente no
cialmente ms grave es la parapleja, siendo su incidencia de un atraviese la zona infectada (extraanatmica).
5%. Este problema se ha reducido notablemente conservando la
perfusin artica distal durante la ciruga, reduciendo el perodo 31.8. Aneurismas sifilticos.
de pinzamiento transversal artico y reimplantando las arterias
intercostales (mencin especial requiere la gran arteria radicular Las manifestaciones clnicas ms importantes de la slis a nivel
descrita por Adamkiewicz, que se origina entre la T9 y T12 en el cardiovascular son: insuciencia artica, estenosis del ostium de
75% de los pacientes). los oricios coronarios (angor) y formacin de un aneurisma calci-
cado en la aorta torcica ascendente. Todo esto suele ocurrir en el
31.4. Aneurismas perifricos. periodo de slis terciaria 15-30 aos despus de la infeccin inicial
y si bien antao fueron muy frecuentes, en la actualidad son una
El aneurisma perifrico ms frecuente es el poplteo, siendo habi- rareza. El tratamiento consiste en penicilina y su reseccin quirr-
tualmente de etiologa aterosclertica; otra causa es la degeneracin gica est sujeta a las mismas consideraciones que los aneurismas
qustica adventicial. La mayora de los pacientes estn asintomticos de otras causas.
y suele detectarse en la exploracin fsica como una masa pulstil
en el hueco poplteo, conrmndose el diagnstico con ecografa 31.9. Aortitis reumtica y rotura traumtica de la aorta.
(MIR 97-98F, 98). Dos aspectos importantes de este aneurisma
son que es bilateral en ms del 50% de los casos, y que suele tener Se ha comprobado la presencia de aortitis en pacientes con distintas
asociado uno o ms aneurismas en otros lugares, sobre todo en la enfermedades reumticas, como la enfermedad de Takayasu, la ar-
aorta abdominal (> del 40% de los casos), por lo que se aconseja tritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psorisica,
exploracin de ambas extremidades y abdomen para descartar el sndrome de Reiter, la policondritis recidivante y la enfermedad
distroa polianeurismtica (MIR 97-98F, 103). inamatoria intestinal. El proceso se observa sobre todo en la
Si no se trata, conduce frecuentemente a complicaciones aorta ascendente y puede producir una dilatacin artica, con la
tromboemblicas graves (25%) y en ese caso se produce prdida consiguiente insuciencia artica y la afectacin del sistema de
de la extremidad en ms de la mitad de los casos, por lo que el conduccin.
tratamiento de eleccin es la ciruga electiva (independiente- La rotura traumtica de la aorta suele producirse en accidentes
mente del tamao y de los sntomas) antes del desarrollo de automovilsticos o cadas desde una altura, en los que la brusca
complicaciones. La tcnica quirrgica de eleccin consiste en desaceleracin de todo el contenido de la cavidad torcica cizalla la
ligar la arteria popltea proximal y distalmente al aneurisma, con aorta justo distal a la subclavia izquierda. La mortalidad es altsima
lo que excluimos ste de la circulacin, y posterior implantacin y los pocos enfermos que sobreviven es gracias a la formacin de
de un by-pass femoropoplteo (preferentemente de vena safena un pseudoaneurisma que tipicamente es sacular.
invertida) (MIR 95-96F, 26).
31.10. Diseccin artica.
31.5. Aneurismas viscerales.
Ocurre cuando la sangre penetra en la pared de la aorta a travs de
El aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico. La mayora una solucin de continuidad en la ntima y se propaga longitudinal-
son pequeos y asintomticos. El riesgo de ruptura es mayor si el mente, separando la ntima de la media, formando un canal lleno
dimetro sobrepasa los 2 cm y en el embarazo. de sangre dentro de la pared artica.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
CLNICA.
Las manifestaciones clnicas de un aneurisma disecante se deben
a: 1) la diseccin en s; 2) la extensin de la diseccin a las grandes
arterias del cuello o a las arterias coronarias, renales, mesentricas Figura 96. Diseccin artica tipo B con trombo en la falsa luz (flechas).
o ilacas, produciendo obstruccin de estos vasos; 3) alteracin del
aparato valvular artico, con insuciencia valvular o; 4) penetracin La aortografa se consider durante muchos aos (1960-1980) el
a travs de todo el grosor de la pared artica, produciendo una patrn oro para el diagnstico de esta patologa, siendo su principal
rotura externa de la aorta que puede provocar hemopericardio y inconveniente su invasividad y el retraso en el diagnstico, con el riesgo
taponamiento cardaco. de aumento de mortalidad que ello conlleva. Actualmente ha dejado
El sntoma ms frecuente y precoz es el dolor torcico, intenso y de ser la tcnica de referencia, considerndose el ecocardiograma
brusco, que a menudo se describe como muy desgarrador. El dolor transesofgico (ETE) el mtodo de primera eleccin en el diagns-
puede localizarse en la cara anterior o posterior del trax, con fre- tico rpido de la diseccin artica, siendo sus principales ventajas la
cuencia en la regin interescapular. Otra caracterstica importante alta sensibilidad y especicidad (en torno al 98%), la rapidez, la fcil
del dolor es su tendencia a migrar a diferentes zonas conforme disponibilidad, y el bajo coste. Otras tcnicas de imagen empleadas
la diseccin se extiende. El dolor puede irradiar al cuello, brazo, son el TC (la ms empleada y suele ser la modalidad usada si no se
epigastrio o a las piernas. dispone de ETE) y la RM (excelente tcnica, la mejor, pero limitada por
La extensin de la diseccin a la arterias del cuello produce su duracin y aislamiento del paciente). Como media se utilizan casi
un estrechamiento de su luz, lo que origina isquemia cerebral dos tcnicas de imagen de las mencionadas para el diagnstico de esta
(hemipleja, hemianestesia) o de las extremidades superiores (MIR enfermedad (MIR 01-02, 47; MIR 00-01F, 48; MIR 98-99F, 58).
00-01F, 75, 20). La diseccin que afecta a la raz artica produce
regurgitacin artica que se reejar en un soplo diastlico (60% PRONSTICO.
de las disecciones tipo A). La diseccin de las arterias coronarias El pronstico de la diseccin artica es malo y, sin el tratamien-
puede originar un infarto de miocardio. En la diseccin de aorta to adecuado, resulta casi siempre fatal. La diseccin de la aorta
ascendente con extensin hacia la raz de la aorta, puede existir ascendente no slo es la ms frecuente, sino tambin la de peor
derrame pericrdico. Cuando se produce derrame pleural es ms pronstico, considerndose que la mortalidad es del 1-2% por
frecuente en el lado izquierdo (MIR 99-00F, 54; MIR 95-96, 185; MIR hora en las primeras 48 horas (sin ciruga la mortalidad excede el
94-95, 20; MIR 94-95, 4). 50% en un mes). De ah la importancia de obtener un diagnstico
rpido, ya que el tratamiento mdico y quirrgico precoz mejoran
de modo importante la supervivencia. En las disecciones tipo B no
complicadas la mortalidad se estima en un 10% al mes y slo 1/3
de los pacientes precisa ciruga en una fase posterior.
Desgarro en Ao ascendente
I
y se extiende a descendente
II Desgarro en Ao ascendente (confinado a sta)
III Desgarro en Ao descendente
A
Afectan a Ao ascendente
(proximales)
B (distales) No afectan a Ao ascendente
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MANUAL CTO 6 Ed.
Figura 98. Tratamiento quirrgico de la diseccin tipo A. Figura 99. Manejo de la diseccin de aorta.
Pg. 84
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
TEMA 32. ENFERMEDADES ARTERIALES. La evolucin de la enfermedad puede describirse segn la clasi-
cacin de Fontaine en cuatro fases o estadios. La isquemia crtica
32.1. Oclusin arterial crnica. equivaldra los grados III y IV de dicha clasicacin.
El sndrome de isquemia crnica es el conjunto de sntomas y signos Tabla 53. Estadios clnicos de Fontaine.
producidos por una inadecuada irrigacin arterial que, de forma
progresiva, se ha establecido en las extremidades. Frialdad, hormigueos, parestesias, calambres,
palidez cutnea, alteracin de faneras (uas, vello).
ETIOLOGA.
Sin duda alguna, la causa ms frecuente de isquemia crnica de los Claudicacin intermitente:
- IIa: claudicacin intermitente no incapacitante
miembros es la aterosclerosis. Esta enfermedad constituye hoy en
(ms de 150 m).
da una de las plagas modernas, siendo la morbilidad y mortalidad - IIb: claudicacin intermitente incapacitante
de la misma impresionante. Afecta ms frecuentemente a varones, (menos de 150 m).
dndose la mayor incidencia en el sexto y sptimo decenio de la
vida. Se consideran factores de riesgo la hipertensin, la hiperco- Dolor en reposo.
lesterolemia, el tabaco y la diabetes mellitus entre otros. Lesiones trficas (lceras, gangrena).
CLNICA.
El sntoma ms frecuente es la claudicacin intermitente, que se Formas clnicas segn su localizacin. Segn donde est lo-
dene como la aparicin de dolor, calambre o entumecimiento en calizado el nivel de la lesin, reconoceremos diferentes cuadros
los msculos, que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el clnicos:
reposo. La explicacin es sencilla, ya que con el esfuerzo hay una 1) Obliteracin aortoilaca (sndrome de Leriche). Se entiende por
desproporcin entre la sangre que necesitan los msculos en ac- sndrome de Leriche a la patologa obstructiva de la bifurcacin
tividad y la que puede suministrar la arteria enferma. El msculo aortoilaca. Segn la describi Leriche a comienzos de 1.940,
isqumico duele, por lo que el enfermo se ve obligado a detenerse, los sntomas tpicos consisten en claudicacin intermitente
y es entonces cuando disminuyen sus necesidades energticas y que afecta la pantorrilla, muslos y glteos e imposibilidad de
circulatorias, desapareciendo el dolor. El paciente vuelve a andar de ereccin estable del pene por insuciencia circulatoria de los
nuevo, para reaparecer el mismo dolor casi con exactitud matem- cuerpos cavernosos. En la exploracin fsica destaca la ausencia
tica a una distancia determinada. A veces se puede confundir con la de pulsos femoral y perifricos, as como la atroa global de los
llamada pseudoclaudicacin, debida a estenosis del canal vertebral dos miembros inferiores, junto a palidez y frialdad de piernas y
lumbar, diferencindose en que sta aparece en cualquier postura pies. Esta forma clnica es de presentacin precoz (entre los 35
erecta (tanto al estar de pie como al caminar), no se alivia al dete- y los 55 aos), siendo la causa ms frecuente de claudicacin
nerse y requiere sentarse o acostarse para aliviar los sntomas. en los adultos jvenes.
2) Obliteracin femoropopltea. Esta localizacin es la ms fre-
cuente, representando ms de la mitad de los casos. El sitio
ms frecuente de oclusin aterosclertica en las extremidades
inferiores es a nivel de la arteria femoral supercial en el interior
del canal de Hunter. Su traduccin clnica viene dada por la tpi-
ca claudicacin intermitente de la pantorrilla. A la exploracin
fsica se encuentra un pulso femoral normal, pero no se palpan
los pulsos o estn disminuidos a nivel de la arteria popltea, tibial
posterior y pedia (MIR 99-00, 259).
3) Obliteracin tibioperonea o distal. Es ms frecuente en ancianos,
diabticos y en la tromboangetis obliterante. La traduccin
clnica consiste en claudicacin del pie. La ausencia de pulsos
es a nivel de los troncos por debajo de la arteria popltea. El
pronstico es malo, ya que hay pocas posibilidades de establecer
un buen crculo colateral.
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de una extremidad y para valorar su gravedad y topografa. dolor de reposo y prdida de tejido. Los pacientes con arterias
La maniobra ms importante en la exploracin fsica es la palpa- calcicadas a causa de la DM o insuciencia renal a veces tienen
cin de los pulsos arteriales. Se examina la pulsatilidad en todos los arterias relativamente no compresibles que dan lugar a valores
lugares accesibles: en la extremidad inferior a nivel de la ingle para la falsamente elevados de ITB.
femoral comn, detrs de la rodilla para la popltea, en el dorso del La arteriografa consiste en el registro de la imagen radiolgica
pie para la pedia y en la regin retromaleolar interna para la tibial de las arterias tras la administracin de un contraste. Por ser
posterior. La ausencia o disminucin de intensidad de alguno de estos una exploracin invasiva no debe emplearse como prueba de
pulsos nos har pensar en una afeccin arterial. Para la extremidad rutina, pero es un mtodo diagnstico muy valioso para que el
superior exploraremos la subclavia en la regin retroclavicular, en cirujano planique la estrategia quirrgica, por lo que se lleva a
la axila la axilar, en el pliegue humeral la humeral y distalmente la cabo antes de una posible intervencin de revascularizacin.
radial y cubital. La integridad de la circulacin de los arcos palmares, La angiografa obtenida por RMN tiene una gran calidad y su
la arteria cubital y la radial se determina mediante la maniobra de sensibilidad y especicidad es muy parecida a la de la angio-
Allen. Para su realizacin se comprime la arteria radial con intensidad grafa convencional. Es probable que a medida que aumente
uniforme, mientras que el paciente abre y cierra la mano rtmicamen- su accesibilidad, pueda ser la tcnica de eleccin en la mayora
te. En general, se observa una ligera y transitoria disminucin del de los pacientes.
ujo, aparente en forma de una coloracin rosada de la piel (arteria
cubital y arco palmar permeables). En caso de oclusin de la arteria PRONSTICO.
cubital o del arco palmar, aparece una intensa palidez difusa de la Los pacientes con claudicacin intermitente, pueden permanecer
mano en su cara interna, que no desaparece hasta despus de dejar estables durante largos perodos de tiempo. Su supervivencia est
de comprimir la arteria radial. limitada por la presencia de enfermedad aterosclertica a otros ni-
Son importantes tambin los cambios de coloracin cutnea y veles: el 50% pueden tener enfermedad en las coronarias y hasta un
la determinacin del tiempo de llenado venoso. Estos cambios se 30% padecen ateroesclerosis cerebral. La supervivencia a los 5 aos
pueden ver espontneamente o provocar elevando la extremidad a es del 70%. En aproximadamente el 10% de los pacientes se requiere
explorar. As, si existe una falta de irrigacin aparecer una palidez una intervencin de revascularizacin y el 5% sufren nalmente una
cadavrica en la supercie plantar del pie afecto elevado, y en po- amputacin. Estas cifras son mucho mayores en los pacientes que
sicin declive, un rubor secundario a la hiperemia reactiva. continan fumando y en los diabticos (en los que se puede llegar
Siempre hay que proceder a la auscultacin de los vasos, ya que a una tasa de amputacin de hasta un 20%).
una lesin estentica puede ser causa de un soplo sistlico. La mayor parte de las muertes son consecuencia de las secuelas
En presencia de una isquemia crnica la extremidad afectada de la enfermedad aterosclertica vascular en otros lugares y, espe-
puede aparecer a la exploracin fra y plida en comparacin con cialmente en la circulacin coronaria y cerebral (entre el 20-30%
la contralateral, y en etapas avanzadas puede observarse atroa de los pacientes con arteriopata perifrica tienen lesiones en las
de la piel, cada del pelo y engrosamiento y fragilidad de las uas arterias cervicales y el 40-60% en las coronarias).
de los pies.
La localizacin de las lceras es una buena clave para efectuar el
diagnstico diferencial con las lceras por estasis venosa. Las lce-
ras por arteriosclerosis suelen presentarse en las partes distales de
los dedos, alrededor del lecho ungueal, o bien sobre prominencias
seas, como las cabezas de los metatarsianos, el taln o los malolos.
Por el contrario, casi nunca hay una ulceracin por insuciencia
venosa debajo del nivel del malolo y aunque a veces son dolorosas,
nunca lo son tanto como las arteriales.
Cuando una oclusin arterial aguda progresa hasta la gangrena,
sta suele ser hmeda, con edema, bullas y coloracin violcea.
En caso de que sea la crnica la que progrese gradualmente hasta
una isquemia grave, lo que ocurrir ser una momicacin carac- Figura 102. Pronstico a 5 aos en la claudicacin intermitente.
terstica: la gangrena seca.
TRATAMIENTO.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Hay que partir de la base de que la arteriosclerosis es una enfermedad
Aunque el diagnstico de la enfermedad oclusiva arterial casi para la que no hay tratamiento especco, pero s existen una serie
siempre se hace mediante la historia clnica y la exploracin fsica, de factores que la favorecen o empeoran. Como se trata de una en-
pueden ser muy tiles ciertas tcnicas no invasivas para la valora- fermedad progresiva, el tratamiento tiene que ir encaminado a evitar
cin objetiva de la gravedad de la enfermedad. Entre stas se en- dicha progresin. Es recomendable restringir las grasas y los produc-
cuentran la tcnica Doppler, las medidas de presin segmentaria, la tos ricos en colesterol, evitar la obesidad, normalizar la glucemia de
pletismografa y la pruebas de esfuerzo en una cinta sin n (siendo los enfermos diabticos, controlar la tensin arterial y renunciar al
la cada de la presin y el tiempo de recuperacin proporcionales hbito de fumar. Esto ltimo es la medida inicial ms importante, ya
al grado de enfermedad). que puede incrementar hasta el doble la distancia de claudicacin y
La ecografa permite la visualizacin del trayecto de los vasos condicionar los resultados de cualquier otro tratamiento.
mediante ecografa en modo bidimensional y el anlisis de las En los pacientes que presentan claudicacin intermitente debe
velocidades de ujo por la onda obtenida mediante la tcnica recomendarse el dar paseos hasta la aparicin del dolor y a conti-
Doppler. En presencia de una estenosis, la velocidad proximal nuacin descansar, puesto que el ejercicio estimula la formacin
aumenta de forma proporcional al grado de obstruccin. de circulacin colateral.
El doppler permite estudiar el ujo de los distintos vasos me- La higiene de los pies ser en extremo superior a la normal. Una
diante el registro de la onda del pulso y la determinacin de su herida o infeccin mnima, que carecera de importancia en una
presin, siendo un mtodo incruento y rpido. Para el estudio persona sana, en el arterioscleroso puede tener graves consecuen-
de la presin arterial se coloca el manguito de un esgmoma- cias. Hay que evitar compresiones, como las medias elsticas, ya que
nmetro inmediatamente por encima del punto que hay que reducen el ujo sanguneo. El calzado ha de ser amplio, evitando as
explorar y se usa el transductor como si fuese un estetoscopio presiones sobre las prominencias seas. En los pacientes con isque-
para registrar el ujo sanguneo. Normalmente, las presiones mia en reposo, pueden mejorar la perfusin y el dolor manteniendo
arteriales en las piernas y brazos son muy parecidas y, si acaso, en la cama la extremidad algo ms baja que el resto del cuerpo.
algo superiores en el tobillo. En pacientes sin enfermedad ar- Respecto al tratamiento farmacolgico, los datos actuales indi-
terial, el cociente o ndice de presin tobillo/brazo (ITB) es de can que la teraputica con vasodilatadores perifricos no es ecaz
1 o mayor. Un ITB inferior a 0,9 es diagnstico de enfermedad en esta enfermedad, ya que se puede producir un fenmeno de
arterial perifrica. En presencia de claudicacin, la presin arte- robo en las arterias enfermas.
rial de la pierna disminuye y dicho cociente suele estar entre 0.9 La pentoxilina (una metilxantina) acta en la microcircula-
y 0,4. Una relacin <0,4 corresponde a una isquemia grave con cin disminuyendo la viscosidad sangunea y aumentando la
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
exibilidad de los hemates, lo que lleva a aumentar la distancia mnimas, estando estas tcnicas indicadas en pacientes con alto
de marcha, aunque no se observado una mejora constante en riesgo por enfermedad asociada grave y edad avanzada, o en
muchos estudios. aquellos enfermos con escasa expectativa de vida (MIR 98-99F,
El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa, por lo que 65; MIR 96-97, 187).
aumenta los niveles de AMPc y tiene un efecto antiplaquetario El tratamiento quirrgico habitual de la enfermedad femoro-
y vasodilatador. Aumenta la distancia hasta la claudicacin de popltea y distal es el bypass. Se suele preferir el injerto venoso,
manera ms ecaz que la pentoxilina. Su mayor problema generalmente a expensas de los injertos in situ e inversos de vena
estriba en que no se conoce su seguridad en pacientes con safena autloga, al protsico (de dacron y PTFE), ya que el primero
insuciencia cardaca, en la que otros frmacos inhibidores de presenta una permeabilidad mayor a largo plazo (60-70% de per-
la fosofodiesterasa, han demostrado aumentar la mortalidad. meabilidad a los 5 aos, frente al 30% de los injertos infrapoplteos
La medicacin antiagregante (aspirina y especialmente el clopi- con PTFE). En denitiva, para la mayora de cirujanos el material
dogrel) reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares ad- de eleccin en casos de oclusiones muy distales o que obliguen a
versos. El tratamiento anticoagulante se utiliza en el tratamiento hacer anastomosis por debajo de la rodilla, es la vena safena interna
de las reagudizaciones (por trombosis o embolia) de la isquemia del propio paciente (MIR 97-98, 123; MIR 95-96, 175).
crnica y en casos de especial trombogenicidad (MIR 96-97F,
55).
Las estatinas reducen la incidencia de claudicacin intermi-
tente y mejoran la duracin del esfuerzo hasta la aparicin de
claudicacin, adems lgicamente de sus enormes benecios
cardiovasculares.
Si el paciente tiene cardiopata isqumica deben administrarse
betabloqueantes (no afectan negativamente a la capacidad de
deambulacin ni a los sntomas en las personas con enfermedad
arterial perifrica leve a moderada) ya que son cardioprotec-
tores. Se encuentran especialmente indicados antes, durante
y despus de la ciruga de revascularizacin de extremidades
inferiores ya que mejoran el pronstico y disminuyen la in-
cidencia de infarto intra y posoperatorio. Los IECA tambin
se recomiendan para reducir la mortalidad y la morbilidad
cardiovascular.
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Historia de isquemia crnica
Cardiopata
de MMII (antecedente de
embolgena (FA)
claudicacin intermitente)
Raros Frecuentes
Frecuente (disminucin o
Raros ausencia de pulsos arteriales
en extremidad contralateral)
Imagen Imagen "STOP" irregular.
"STOP"(cpula). Lesiones arteriales
Mnima arteriosclerticas segmentarias.
arteriosclerosis. Abundante circulacin
Escasa colateral.
circulacin
colateral.
CLNICA.
El cuadro clnico de la oclusin arterial aguda se sintetiza en la regla
mnemotcnica de las 5 p (pain, paresthesias, pallor, pulselessness,
paralysis), o lo que es lo mismo dolor, parestesias, palidez, ausencia
de pulso y parlisis.
El dolor es muy agudo y est presente en la mayora de los pa-
Figura 105. Injerto extraanatmico xilo-bifemoral. cientes. La parlisis y las parestesias son los signos ms importantes
para evaluar la gravedad de una isquemia. La importancia de estos
signos se debe a que las terminaciones nerviosas perifricas son los
32.2. Oclusin arterial aguda. tejidos ms sensibles a la anoxia. Por tanto, una extremidad con pa-
rlisis y parestesias casi siempre desarrolla gangrena, mientras que
La oclusin arterial aguda es el sndrome resultante de la interrup- si las funciones motora y sensitiva estn intactas aunque haya signos
cin ms o menos brusca del ujo arterial de una extremidad, ya sea de isquemia, es improbable que ocurra una gangrena. La ltima de
por una embolia, una trombosis u otra causa. Cuando una arteria se las p en aparecer es la parlisis, dado que las bras motoras son
ocluye agudamente aparece una isquemia importante de los tejidos ms resistentes a los efectos de la isquemia que las sensitivas.
situados distalmente a la obstruccin, por lo que constituye una La palidez es otro signo importante, ya que indica disminucin
emergencia mdica de primer orden (urgencia vascular ms fre- de la circulacin. Junto con la palidez hay sensacin de fro en la
cuente). La gravedad vendr dada por la velocidad de instauracin, extremidad. Cuando la isquemia se prolonga, la palidez progresa
la riqueza de circulacin colateral, la localizacin y la progresin del hasta originar una coloracin ciantica y jaspeada de la extremidad
trombo en el rbol arterial. que va seguida de hinchazn y decoloracin.
Entre los signos que encontraremos, el ms importante se de-
ETIOLOGA. tecta al realizar la palpacin de los pulsos, ya que la ausencia de los
Existen dos causas principales de obstruccin arterial, que son la mismos conrma el diagnstico y sirve para localizar el punto de
embolia (la ms frecuente) y la trombosis in situ. oclusin arterial (MIR 97-98, 120).
En cerca del 85-90% de los pacientes con embolias en las extre- La clnica puede ser mucho menos aparente en los pacientes con
midades inferiores, el mbolo se origina en el corazn, siendo varias isquemia arterial crnica, en los que la circulacin colateral mitiga
las posibles etiologas: brilacin auricular (en la mitad de los casos), los daos de la isquemia aguda. En ellos, la trombosis aguda puede
estenosis mitral, infarto miocrdico, etc. Una causa poco frecuente cursar como una disminucin brusca de la distancia de claudicacin
de embolia perifrica es la llamada embolia paradjica, en la que o un aumento del dolor o de la palidez.
trombos venosos profundos embolizan a la circulacin arterial a
travs de una conexin venoarterial (que es casi siempre un foramen DIAGNSTICO.
oval persistente). Los mbolos suelen localizarse en la bifurcacin de El cuadro clnico es tan sugestivo que el diagnstico se hace fcil-
arterias principales, debido a que el calibre vascular disminuye en mente. La distincin entre embolia y trombosis podr ser determi-
estas zonas. En las extremidades inferiores el lugar donde ms fre- nada por la existencia o no de un foco embolgeno, la instauracin
cuentemente asientan los mbolos es en la arteria femoral, seguida de de la clnica, la localizacin de la isquemia y el estado de los pulsos
la ilaca, la aorta y las arterias popltea y la tibioperonea. La trombosis arteriales.
se produce con ms frecuencia en los pacientes con isquemia arterial La embolia arterial se sospecha cuando existe una fuente cardaca
crnica y en los portadores de injertos o prtesis endoluminales. En potencial, por lo que es prctica habitual la realizacin de un ECG en
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
todos los pacientes con oclusin arterial aguda. La isquemia de inicio El tratamiento brinoltico intraarterial est indicado cuando
agudo tambin sugiere un origen emblico. El antecedente de clau- la oclusin arterial se debe a un trombo en un vaso aterosclertico
dicacin sugiere un origen trombtico. La ausencia de pulsos en una o en un injerto de derivacin arterial, cuando el estado general del
extremidad y su conservacin en la contralateral apunta a una etiologa paciente contraindica la operacin quirrgica o cuando la oclusin
emblica. La ausencia de pulsos tanto en la extremidad afecta como afecta a vasos distales que por su pequeo tamao no son accesibles
en la contralateral no afecta sugiere un fenmeno trombtico. quirrgicamente, como puede ocurrir en casos de embolizaciones
muy distales. Se emplean la estreptoquinasa, la uroquinasa y el
activador tisular del plasmingeno recombinante.
Si se ha establecido la gangrena del miembro, es necesaria la
amputacin.
32.3. Ateroembolia.
Figura 106. Protocolo de tratamiento de la oclusin arterial aguda. 32.4. Arteritis de Takayasu.
La localizacin de la obstruccin es indispensable de cara al La arteritis de Takayasu es un proceso inamatorio (arteritis granu-
tratamiento. Este diagnstico topogrco se hace por la localizacin lomatosa de clulas gigantes) y estenosante que afecta a las arterias
del dolor y por la presencia o ausencia de pulsos, ya que faltarn de mediano y gran calibre y que se caracteriza por una fuerte predi-
por debajo de la lesin. El doppler suele bastar para facilitar un leccin por el cayado artico y sus ramas. Por este motivo, se suele
diagnstico del nivel lesional, pero hay ocasiones en las que se debe denominar como el sndrome del cayado artico.
recurrir a la arteriografa.
EPIDEMIOLOGA.
TRATAMIENTO. Es una enfermedad rara, con una prevalencia mayor en mujeres
En esta urgencia mdica, el paciente debe ser anticoagulado con jvenes de ascendencia asitica.
heparina intravenosa para prevenir la propagacin local del trombo
y prevenir embolias de repeticin, adems de colocar la extremidad CLNICA Y DIAGNSTICO.
afectada en reposo y en una posicin ligeramente declive. Si existe La denominacin de enfermedad sin pulsos dada a esta enfermedad
dolor, deben administrarse analgsicos. se debe a que a menudo se produce una obstruccin de las grandes
En los casos de isquemia grave, sobre todo si existe riesgo ramas de la aorta. Las arterias que aparecen afectadas con mayor
para la viabilidad del miembro, el nico tratamiento eficaz para frecuencia son las subclavias, seguidas del cayado artico, la aorta
evitar la progresin hacia la gangrena es la ciruga, y el tipo de ascendente y las cartidas. Tambin puede afectar a la aorta torcica
intervencin depende de la etiologa de la obstruccin. Se prac- descendente, a la aorta abdominal y ocluir grandes ramas, como las
ticar embolectoma arterial con sonda de Fogarty en los casos arterias renales (con la consiguiente hipertensin).
de embolia, y tromboendarterectoma en caso de trombosis El sndrome debe sospecharse en mujeres de origen asitico
(MIR 97-98F, 88). cuyos sntomas sean indicativos de una obstruccin proximal de las
arterias de la extremidad superior y la cabeza, como claudicacin
de una extremidad superior, o si se afecta la cartida, sntomas en el
sistema nervioso central (defectos visuales, hemorragias retinianas,
ceguera, sncope, accidentes cerebrovasculares). En el episodio agu-
do puede haber ebre, malestar general, prdida de peso y elevacin
de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria.
El examen fsico revelar en estas mujeres una disminucin o
ausencia de los pulsos carotdeos y de la extremidad superior con
buena preservacin de los de las extremidades inferiores (coar-
tacin invertida de la aorta). Es frecuente la presencia de soplos.
El diagnstico se conrma a travs del patrn caracterstico de la
angiografa, en la que se observan paredes vasculares irregulares,
estenosis, dilataciones postestenticas, formacin de aneurismas,
oclusiones y signos de aumento de la circulacin colateral.
TRATAMIENTO.
La evolucin de la enfermedad es muy variable y se pueden producir
remisiones espontneas. El 85% de los pacientes sobreviven ms de
diez aos y su sintomatologa puede compensarse a travs del desa-
rrollo de abundante circulacin colateral. Durante la fase aguda, se
Figura 107. Embolectoma con sonda de Fogarty. ha descrito que en algunos pacientes son efectivos los corticoides y
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
comn que sus signos y sntomas se atribuyen a la compresin del defecto de visin, etc.). Lo ms frecuente es que los pacientes
paquete neurovascular. permanezcan asintomticos, siendo rara la aparicin de un AIT
o un ACVA a no ser que se acompae de alguna otra enfermedad
CLNICA. oclusiva signicativa que afecte a la irrigacin arterial del cerebro
Los sntomas del sndrome del desladero toracoclavicular de- (MIR 98-99, 36).
penden de qu nervios o vasos estn comprimidos. En general, la
compresin de una de estas estructuras predomina en el cuadro
clnico. Los sntomas neurolgicos se deben a la compresin del
plexo braquial y suelen consistir en dolor, parestesia y sensacin
de adormecimiento (con mayor frecuencia en el territorio cubital).
Menos frecuentes son la debilidad, la parlisis muscular o la atroa
de los msculos
Los sntomas vasculares pueden ser arteriales o venosos. La
compresin u oclusin transitoria de la arteria subclavia causa clau-
dicacin con el ejercicio, palidez, sensacin de fro, adormecimiento
o parestesia. En casos crnicos se producen cambios ateromatosos
en la arteria que a veces causan un aneurisma postestentico y
existe la posibilidad de que se desprendan mbolos en la circula-
cin y produzcan isquemia con zonas locales de gangrena. Dentro
de los sntomas vasculares se aprecian episodios intermitentes de
vasoconstriccin similares a los que se observan en la enfermedad
de Raynaud.
La compresin intermitente de la vena subclavia puede causar
signos de hipertensin venosa en la extremidad superior con edema
y aparicin de varicosidades. La llamada trombosis de esfuerzo es
una situacin de trombosis aguda de la vena subclavia que, entre
otras causas, puede deberse al sndrome de compresin de la sa- Figura 108. Sndrome del robo de la subclavia.
lida del trax, motivado por la compresin de la vena axilar con la
consiguiente lesin de su ntima. El diagnstico es arteriogrco. El tratamiento consiste en
restablecer las condiciones hemodinmicas normales, bien por
DIAGNSTICO endarterectoma o por derivacin quirrgica.
Los hallazgos en la exploracin fsica suelen ser inexistentes, por lo
que se realizan maniobras de estimulacin para as poder reprodu- 32.8. Sndrome de atrapamiento de la arteria popltea.
cir los sntomas y signos. Si al realizarlas aparece una disminucin
marcada o una desaparicin de los pulsos, debe sospecharse el Este sndrome consiste en claudicacin intermitente causada por
sndrome de compresin de la salida del trax. una relacin anormal de la arteria popltea con el msculo gemelo
En primer lugar, est la maniobra de Adson para el sndrome del interno, lo que provoca isquemia de la pierna. Se produce as un
escaleno anterior. Consiste en la rotacin de la cabeza y ascensin traumatismo repetido de la arteria que causa cambios ateroscler-
del mentn hacia el lado de la compresin, al tiempo que se inspira ticos tpicos con estenosis y trombosis.
profundamente. El sndrome costoclavicular se pone de maniesto En la exploracin fsica se encuentran disminuidos o ausentes
por reproduccin de la sintomatologa y disminucin del pulso los pulsos de la arteria popltea, tibial posterior y dorsal del pie. A
radial al desplazar los hombros hacia atrs y abajo. Las maniobras veces parece que todos los pulsos son normales, pero desaparecen
de hiperabduccin se llevan a cabo mediante abduccin completa mediante la exin dorsal del pie.
del brazo por encima de la cabeza. Es fundamental realizar el diagnstico precoz, ya que con la
Hay que sealar que estas maniobras para detectar compresin correccin de esta malformacin es posible prevenir cambios irre-
neurovascular son positivas en un porcentaje elevado de individuos versibles que pudieran necesitar luego una reconstruccin arterial
normales. Un resultado positivo, por tanto, no es especco. ms complicada.
Deben obtenerse placas radiolgicas para demostrar anomalas El tratamiento consiste en la correccin quirrgica de la malfor-
seas tales como costillas cervicales, costillas bdas, fusin de la macin con diversos tipos de procedimientos de miotoma. En la
primera y segunda costillas o deformaciones claviculares (MIR mayor parte de los casos es suciente con la correccin unilateral,
97-98, 146). pero es fundamental estudiar ambas piernas, ya que a veces se
necesita una correccin bilateral.
TRATAMIENTO.
La mayora de los pacientes se tratan de forma conservadora. Si los 32.9. Fstula arteriovenosa.
sntomas guardan relacin con factores desencadenantes o posicio-
nes durante el sueo, deben eliminarse o cambiar tales pautas. En Se entiende por fstula arteriovenosa la comunicacin directa entre
algunos casos pueden mejorar la sintomatologa distintos ejercicios el sistema arterial y venoso, sin pasar por el lecho capilar.
para fortalecer los msculos del cuello o del cinturn escapular.
Slo si existen molestias intensas persistentes estn indicados los ETIOLOGA.
procedimientos quirrgicos. Estos consisten en la exresis de la Las fstulas arteriovenosas pueden aparecer en cualquier lugar del
costilla cervical y seccin del tendn del escaleno anterior. En el cuerpo y ser congnitas o adquiridas. Las fstulas arteriovenosas
sndrome costoclavicular se puede practicar una reseccin de la congnitas son poco frecuentes y son consecuencia de la persis-
primera costilla. tencia de vasos embrionarios que no se diferencian en arterias o
venas. Las fstulas arteriovenosas adquiridas son ms frecuentes
32.7. Sndrome del robo de la subclavia. y pueden haber sido creadas con una nalidad teraputica, como
para proporcionar un acceso a la hemodilisis, u ocurrir como
Consiste en la oclusin del tronco de la subclavia antes del origen de consecuencia de un traumatismo penetrante, como una herida por
la arteria vertebral y, como consecuencia, disminucin del pulso del arma de fuego o arma blanca.
lado correspondiente e insuciencia vertebrobasilar. La circulacin
colateral (arterias intercostales, tronco tirobraquioceflico, etc.) CLNICA.
estabiliza la situacin de la extremidad superior comprometida en Las manifestaciones clnicas pueden ser muy variadas y dependen
reposo, pero, al hacer esfuerzos con el brazo, la sangre de la arteria de la localizacin y el tamao de la fstula. En las de larga duracin,
vertebral uye en sentido retrgrado hacia la subclavia, con lo cual el aumento de la presin venosa puede originar edema perifrico,
disminuye el ujo cerebral y causa un sndrome de insuciencia insuciencia venosa crnica, dilatacin, alargamiento y avalvula-
circulatoria cerebral vertebrobasilar (con vrtigo, ataxia, cadas, cin de las venas, que adquirirn un aspecto varicoso. En la porcin
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distal de la extremidad puede haber manifestaciones de isquemia. Tabla 57. Enfermedades en las que aparece fenmeno de Raynaud.
Si la fstula se ha establecido antes de la pubertad puede conducir
a una hipertroa con alargamiento de la extremidad afecta. A nivel
general, las grandes fstulas arteriovenosas pueden aumentar el
gasto cardaco y conducir a la instauracin de una insuciencia Colagenopatas Esclerodermia, LES, AR, DM, AM
cardaca con gasto alto. Crioglobulinemia, macroglobulinemia
Discrasias sanguneas de Waldestrm, trastornos
DIAGNSTICO. mieloproliferativos
Las malformaciones vasculares cutneas suscitarn la sospecha de
Sd. de la mano del martillo
la existencia de fstulas arteriovenosas subyacentes, al igual que la Traumatismos Lesiones por vibracin
asimetra de las extremidades, especialmente en caso de fstulas Descarga elctrica
congnitas. En los adultos, el diagnstico puede deducirse tambin
de la localizacin atpica de dilataciones varicosas. Ergotamnicos
Cuando se sospeche una fstula arteriovenosa, debe indagarse Frmacos Betabloqueantes
Bleomicina, Vincristina, Asplatino
la existencia de una masa pulstil y palpable, con frmito y soplo
que duran toda la sstole y la distole para corroborar el diagnstico. Siringomielia
La compresin de la arteria proximal a la fstula hace desaparecer Alteraciones neurolgicas Sd. del tunel carpiano
el soplo y el frmito, y en algunos casos produce una disminucin Poliomielitis
reeja de la frecuencia cardaca.
La arteriografa puede conrmar el diagnstico y demostrar CLNICA.
la anatoma y el tamao de la fstula. En ella se aprecia el aspecto Las pacientes suelen ser mujeres jvenes que han experimentado
caracterstico de arterias muy dilatadas que se continan directa- episodios de vasoconstriccin secundarios a la exposicin al fro
mente con venas igual de dilatadas. o a una tensin emocional, con una secuencia tpica que consiste
en:
TRATAMIENTO. 1) Palidez, secundaria al intenso vasoespasmo de las arterias
En los pacientes sintomticos, el tratamiento consiste en la oblitera- digitales. Al principio de la enfermedad se observa nicamente
cin quirrgica de la comunicacin entre la arteria y la vena, ligando en las falanges distales y posteriormente a nivel de todo el
el conducto comunicante sin interceptar la circulacin troncular dedo.
de la arteria y la vena. Las fstulas arteriovenosas congnitas suelen 2) Cianosis, tras varios minutos, a consecuencia de la presencia
ser difciles de tratar, ya que, con frecuencia, las comunicaciones de sangre desoxigenada en capilares y vnulas.
son mltiples y extensas, por lo que en la actualidad la tcnica que 3) Rubor, por una fase de hiperemia reactiva tras la resolucin del
ms se usa consiste en la embolizacin por cateterismo selectivo vasoespasmo, en que aumenta espectacularmente el ujo en
de agentes hemostticos. las arteriolas y capilares.
32.10. Fenmeno de Raynaud. Estos cambios en la coloracin persisten durante unos minutos
y suelen afectar uno o varios dedos a la vez, pero raramente toda
El fenmeno de Raynaud consiste en episodios recurrentes de la mano o el pie.
vasoconstriccin en los dedos (por lo general, de las manos) Aunque la respuesta trifsica es tpica, algunos pacientes
producidos por exposicin al fro o emociones intensas. En los slo desarrollan palidez y cianosis; otros slo presentan ciano-
casos ms clsicos se presenta la siguiente secuencia: palidez, sis. Aparte de los cambios de color de la piel, la paciente puede
cianosis y rubor. sufrir parestesias y dolor localizado en los dedos de la mano. La
enfermedad suele tener una evolucin benigna, pero en casos
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN. crnicos de larga evolucin pueden aparecer alteraciones trfi-
Es importante distinguir la enfermedad de Raynaud del fenmeno cas (esclerodactilia). En ocasiones se asocia a migraa y angina
de Raynaud. Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se de Prinzmetal, lo que sugiere una causa comn que predispone
asocia con ninguna enfermedad de base, siendo idioptica su causa. al vasoespasmo.
Por el contrario, el fenmeno de Raynaud puede ser secundario a
algn trastorno subyacente, a menudo algn proceso grave que DIAGNSTICO.
causa lesiones orgnicas en la pared arterial. Los trastornos ms El examen ms importante consiste en demostrar la respuesta
frecuentes que se observan con el fenmeno de Raynaud son la vasoconstrictora al fro. La produccin de la tpica secuencia de
enfermedad de Buerger, la esclerodermia, el sndrome del tnel palidez, cianosis y rubor en ambas manos, despus de introducirlas
del carpo, la costilla cervical u otro sndrome del trax superior, y en un recipiente con agua helada, establece el diagnstico. Una vez
la aterosclerosis. conrmada la presencia del fenmeno de Raynaud, el problema
A veces se debe a un traumatismo menor recurrente, como fundamental consiste en determinar si los cambios vasomotores son
el que se observa en los pianistas, mecangrafos y personas que primarios o secundarios a otra enfermedad. Para ello se precisa una
trabajan con instrumentos vibrantes, como motosierras o martillos buena exploracin vascular, as como la prctica de un hemograma,
neumticos. determinacin de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo,
Otras veces, hay enfermedades colgenas como el lupus crioglobulinas, e incluso biopsia cutnea, electromiografa o arte-
eritematoso diseminado, la dermatomiositis, la esclerodermia o riografa. Un principio fundamental es la observacin continua del
artritis reumatoide. El fenmeno de Raynaud tambin se asocia enfermo a lo largo de varios aos, ya que aunque despus de un
a una serie de discrasias sanguneas como la macroglobulinemia estudio completo no se demuestre ninguna enfermedad primaria,
de Waldestrm, trastornos mieloproliferativos, crioglobulinemia y sta puede llegar a presentarse en aos futuros.
otros. Varios frmacos han sido implicados, como los preparados
ergotamnicos, la metisergida, los betabloqueantes, la bleomicina, TRATAMIENTO.
la vinblastina y el cisplatino. La mayora de los pacientes con fenmeno de Raynaud slo su-
Es conveniente recalcar la relacin del fenmeno de Raynaud fren episodios leves y poco frecuentes, por lo que no necesitan
con la esclerodermia. Dicho fenmeno ocurre en el 80 a 90% de los un tratamiento especco. Se les debe instruir para evitar el fro
pacientes con esclerodermia y puede aparecer meses o incluso aos ambiental mediante el uso de guantes y calcetines gruesos, y evitar
antes que las alteraciones cutneas de esclerodermia. los microtraumatismos mecnicos. El tabaco est contraindicado
Por lo que respecta a la enfermedad de Raynaud, ms del 50% por su eventual accin vasoconstrictora. En casos graves puede ad-
de los pacientes con fenmenos de Raynaud tienen enfermedad ministrarse tratamiento vasodilatador con frmacos, recomendn-
de Raynaud. Su causa se desconoce. Es mucho ms frecuente en dose los antagonistas del calcio, como el nifedipino y el diltiacem.
mujeres jvenes, con una relacin de 5:1 con respecto a los varones. En los pacientes que no responden al tratamiento mdico, puede
En general, los pacientes con enfermedad de Raynaud tienen las ser til la simpatectoma quirrgica, aunque el benecio suele ser
formas ms leves del fenmeno. transitorio.
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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Respuesta trifsica dedos, manos (ms frecuente), y pies.
Proteger del fro.
Episdico.
Mujeres jvenes Palidez-cianosis-rubor Antagonistas
Desencadenado por fro.
del calcio.
Generalmente asimtrico.
No respuesta trifsica.
Dedos, manos y pies.
Mujeres jvenes Persistente. Cianosis persistente Proteger del fro
Agravado por fro.
Persistente.
Vasculitis. Lesiones eritematosas
Desarrollo con fro. con evolucin a
1/3 inf piernas y pies y otras zonas acras. ampollas y lceras
Ms frecuente en pies.
Mujeres jvenes Desencadenado por calor. Rubor intenso
A veces asocidado a trastornos hematolgicos.
La acrocianosis es un fenmeno arterioespstico de causa descono- Es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de extre-
cida, limitado generalmente a la piel, con el resultado de frialdad y midades de color rojo, calientes y dolorosas. La eritromelalgia
cianosis persistente y simtrica de las manos y, menos frecuentemen- puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en las
te, de los pies. El trastorno suele observarse en mujeres jvenes que edades medias. Es completamente opuesta a la enfermedad de
sufren de continuo una sensacin de fro en los dedos y en las manos Raynaud.
junto con una coloracin violcea de las extremidades por muchos Cursa en crisis de hiperemia desencadenadas por el calor, con
aos, a menudo con sntomas menos graves en los dedos de los pies. enrojecimiento, dolor urente, hormigueo, calor local e hiperhidrosis.
En ambientes clidos la cianosis suele ser menos evidente, pero no El paciente aprende que los ataques desaparecen al exponer las
desaparece por completo. La exploracin muestra pulsos perifricos extremidades al fro como por inmersin en agua fra. El trastorno
normales, humedad de las palmas de las manos y no se observan es benigno y evitar el calor es la medida teraputica ms til. En las
cambios trcos que indiquen una isquemia tisular crnica. El diag- formas secundarias a trastornos mieloproliferativos (policitemia
nstico diferencial principal es con la enfermedad de Raynaud, de la vera, trombocitosis...) se han observado buenos resultados con el
que se diferencia por ser los cambios de color de la piel persistentes cido acetilsaliclico.
y no episdicos, por la ausencia de palidez y de signos de isquemia.
El nico tratamiento consiste en convencer a los pacientes de lo 32.15. Congelacin.
benigno del trastorno y en evitar en lo posible el fro.
La lesin suele ocurrir con la exposicin a temperaturas cercanas al
32.12. Livedo reticularis. punto de congelacin por varias horas, a menudo en un ambiente
ventilado y hmedo, con zapatos hmedos, o tambin si se aade
Esta enfermedad se caracteriza por un color rojo o azulado, moteado inmovilizacin en una posicin incmoda. La lesin tisular se debe
o reticulado persistente de la piel de las extremidades. El aspecto tanto a la congelacin como a la vasoconstriccin.
moteado se vuelve peor con la exposicin al fro. La livedo reticularis Al comienzo puede haber slo ligeras molestias, pero la
afecta no slo a manos y pies, sino tambin a brazos y piernas. extremidad luego se vuelve insensible y dura, sin mucho dolor.
La livedo primaria o idioptica raramente se acompaa de Cuando se recalientan los tejidos, adquieren un color rojo con
complicaciones, de modo que slo constituye un problema est- calor, edema y formacin de roncha y vesculas superficiales.
tico, pero la livedo secundaria o sintomtica (como la consecutiva Esto se debe a vasodilatacin y extravasacin difusa de lquido
a ateroembolias) se acompaa a veces de ulceracin isqumica en a travs de las paredes de los capilares, y a permeabilidad au-
las yemas de los dedos. En la mayora de los enfermos no se ne- mentada a causa de la exposicin al fro. El edema alcanza su
cesita ningn tratamiento y slo hay que explicarles la naturaleza mximo a las 48 horas y desaparece en varios das. La gangrena
benigna del problema. Es importante evitar la exposicin al fro. suele resultar evidente y rpidamente se delimita en un perodo
La simpatectoma se ha usado en el caso de sntomas graves con de varios das. Un signo que indica su aparicin es la sensacin
lceras locales. persistente de fro y adormecimiento en una zona, mientras
que los tejidos vecinos se vuelven edematosos, calientes y do-
32.13. Pernio (sabaones). lorosos. El grado de gangrena a menudo es menor de lo que al
principio se tema porque la piel puede presentarla, pero el tejido
El pernio es un trastorno vascular asociado a la exposicin al fro, subcutneo seguir siendo viable. Por esta razn, la amputacin
que aparece en pacientes con una sensibilidad especial a l. Las debe postponerse hasta que la gangrena se haya definido por
lesiones consisten en una necrosis de la piel, por una combina- completo.
cin de espasmo y de proliferacin endotelial de las arteriolas y El tratamiento inicial es el recalentamiento. El tejido congelado
pequeas arterias. debe colocarse en agua caliente con temperatura entre 40 y 44C.
Se caracteriza por la aparicin de lesiones elevadas eritematosas Temperaturas mayores son perjudiciales, lo mismo que exponer la
en el tercio inferior de las piernas, tobillos, pies y en los dedos de extremidad a fuego abierto o a un calor seco excesivo como en un
los pies. Tambin pueden presentarse en otras zonas acras como en horno. El recalentamiento en agua es ms rpido que aplicando
manos, nariz y orejas. Estas lesiones cursan con prurito, sensacin compresas de agua caliente.
de quemazn y pueden vesicularse y ulcerarse. La lceras suelen Despus del recalentamiento, la extremidad lesionada debe
cicatrizar espontneamente, dejando cicatrices pigmentadas y a ponerse en una posicin elevada para evitar la formacin de
menudo deprimidas. Las lesiones aparecen tras la exposicin al fro, edema. De manera sistemtica se administra un tratamiento
si bien la temperatura no tiene que ser extremadamente baja ni la antibitico junto con suero antitetnico para disminuir el peligro
exposicin prolongada. El tratamiento se basa principalmente en de infeccin. Hay que observar las zonas de gangrena demarca-
la proteccin contra el fro. Las lceras se deben mantener limpias das por varias semanas antes de realizar una amputacin. Tras la
y protegidas con vendas estriles. En algunos pacientes pueden ser recuperacin, la extremidad afectada puede mostrar una mayor
tiles los frmacos simpaticolticos. sensibilidad al fro.
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CLNICA.
Los pacientes con varicosidades suelen ir al mdico por la deformi-
dad esttica de sus piernas. Ms adelante aparece dolor inespecco
con sensacin de pesadez de las piernas que puede atribuirse a
congestin y acumulacin de sangre en el sistema venoso super-
cial dilatado. A estos sntomas se aaden parestesias, hiperestesia
cutnea, hinchazn vespertina, calambres nocturnos y trastornos
trcos. Todos estos sntomas empeoran si la persona est sentada
o erecta por tiempo prolongado y menguan con la elevacin de las
piernas por encima del nivel del corazn.
DIAGNSTICO.
Si se coloca al paciente de pie, pueden observarse reas venosas
dilatadas, tortuosas y elongadas. La inspeccin es muchas veces su-
ciente para llegar al diagnstico del sndrome varicoso, valorndose
distribucin, forma y color de la red venosa supercial. Para averiguar
la localizacin de las vlvulas incompetentes nos valemos de tres
Figura 109. Manejo de la TVP (MIR 03-04, 209). pruebas clnicas diagnsticas, que son: la prueba de Schwartz, la de
Trendelenburg y la de Perthes. Ocasionalmente, la venografa o el
Doppler pueden ayudar a aclarar las caractersticas anatmicas.
33.4. Trombosis de las venas superficiales.
COMPLICACIONES.
La trombosis de las venas superciales no produce embolias pul- Las complicaciones de las varices, aunque de desigual trascendencia
monares ni insuciencia venosa crnica. En los brazos, la causa clnica, son frecuentes y numerosas. Aparecen trastornos cutneos
ms frecuente es la inyeccin intravenosa de lquidos irritantes; caractersticos secundarios al estasis vnulo-capilar como desde
en las piernas la causa suelen ser las venas varicosas. Con menor un simple edema local con cianosis, dermatitis, hipodermitis,
frecuencia puede verse tromboebitis supercial en la tromboan- pigmentacin, etc., hasta la induracin supramaleolar o maleolar
getis obliterante y en el sndrome de Trousseau (tromboebitis interna cuya cronicidad facilita la aparicin de la lcera venosa. De
migratoria asociada a cncer). mayor trascendencia es la tromboebitis o la rotura espontnea o
Las manifestaciones clnicas se distinguen fcilmente de la traumtica de la vena varicosa, con hemorragia (varicorragia).
trombosis de venas profundas, ya que al estar el trombo en una
vena supercial, es fcil visualizarlo y palparlo. A la exploracin se TRATAMIENTO.
palpa un cordn indurado y doloroso a lo largo del trayecto de la La mayora de los pacientes con varices pequeas o iniciales se van a
vena afecta, as como rubefaccin y calor local. beneciar de medidas como elevar las piernas peridicamente (sobre
El tratamiento consiste en elevar la extremidad afecta, reposo todo de noche), evitar estar de pie mucho tiempo, realizar ejercicio
moderado y la aplicacin de calor local. Se aconseja el uso de una fsico, masajes manuales y el uso de medias de compresin elstica.
media elstica y tratamiento antiinamatorio. Como la tendencia Si estas medidas conservadoras fallan para controlar los
embolgena es prcticamente nula, no se aconseja tratamiento sntomas o si aparecen complicaciones de estasis venoso, como
anticoagulante, pero si aparece una trombosis en la vena safena dermatitis, sangrado, trombosis o ulceracin supercial, entonces
mayor a nivel de la cadera, est indicado considerar el tratamiento los pacientes pueden volverse candidatos a un tratamiento ms
anticoagulante por la proximidad a la vena femoral comn. vigoroso.
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Cuando las varices aparecen en segmentos cortos de pequeas sitios. Otras posibilidades son la exploracin con doppler y la ple-
venas tributarias (varculas) son tiles las soluciones esclerosantes. tismografa.
Cuando son extensas (varices tronculares) se aconseja el tratamiento
quirrgico, que consiste en una eboextraccin de las dilataciones TRATAMIENTO.
venosas y la sutura de todas las colaterales y perforantes incompe- El tratamiento precoz y vigoroso de la TVP puede ayudar a prevenir
tentes, tanto a nivel del muslo como de la pierna. el desarrollo de la insuciencia venosa. Una vez establecida la insu-
Antes de someter al enfermo a la operacin de eboextraccin, de- ciencia venosa, el paciente deber llevar permanentemente una
beremos estar seguros de la indemnidad del sistema venoso profundo, media elstica durante el da y mantener la pierna elevada durante la
puesto que, en casos de alteracin, es importante evitar la extraccin noche. Se debe evitar la bipedestacin o el estar sentados de forma
de la vena safena, ya que puede ser un vaso colateral de importancia prolongada y se aconseja caminar trayectos largos.
en caso de obstruccin de venas profundas (MIR 94-95, 10). Dentro del tratamiento farmacolgico se emplean preparados
que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la resistencia
de la pared venosa (bioavonoides). Las lceras deben ser tratadas
con reposo en cama con la extremidad elevada, limpieza del lecho
de la misma, desbridamiento de zonas necrticas, aplicacin de
apsitos hmedos y sobre la cura un vendaje compresivo. En caso
de infeccin demostrada se administrar el antibitico adecuado. A
veces hay que recurrir a injertos de piel en caso de lceras grandes.
En casos muy avanzados puede ser necesaria la ciruga, consistente
en la interrupcin quirrgica de las venas comunicantes incom-
petentes. En este caso la escleroterapia es tan efectiva al ao de la
intervencin como la ebo-extraccin (MIR 95-96, 184).
Este sndrome est constituido por diversos signos y sntomas que ETIOLOGA.
incluyen edema, dolor, cambios en la piel (pigmentacin, eccema, En la mayora de los casos (90%) la obstruccin se debe a una cau-
induracin) y ulceracin de la extremidad inferior. Es el resultado sa maligna. El tumor ms frecuente es el carcinoma broncgeno
nal de la insuciencia valvular de las venas, lesionadas general- con invasin del mediastino (en especial el oat cell o carcinoma
mente como consecuencia de una tromboebitis antigua. de clulas en avena), aunque tambin son posibles los tumores
mediastnicos, linfomas y metstasis. Causas menos frecuentes
ETIOLOGA. son la brosis mediastnica (casi siempre de causa desconocida),
Este sndrome se debe casi siempre a TVP aguda con obstruccin los granulomas por hongos y el aneurisma de aorta.
residual y vlvulas incompetentes. Despus de la trombosis de una
vena profunda, cerca del 50% de los enfermos desarrollan el sn- CLNICA.
drome postebtico, que se maniesta como insuciencia venosa Con una obstruccin moderada, los sntomas ms frecuentes son ce-
crnica. El proceso patolgico primario consiste en recanalizacin falea, edema de los prpados, edema de cara o ensanchamiento del
de las venas profundas con deformidad e insuciencia de las vl- cuello. Con una obstruccin aguda aparecen sntomas ms graves de
vulas venosas, de tal forma que son incapaces de impedir el ujo congestin cerebral, incluyendo adormecimiento y visin borrosa.
retrgrado de la sangre. Progresivamente se van desarrollando colaterales, lo que provoca
En estas circunstancias el descenso de la presin venosa que distensin de las venas superciales de los brazos, cuello y trax,
habitualmente se produce con la marcha no aparece, por lo que el que se hacen visibles. Por lo general, cuando la estenosis se produce
incremento en el riego sanguneo con el ejercicio puede aumentar por debajo de la entrada de la vena cigos, los sntomas resultantes
la hipertensin venosa y producir dolor isqumico que se conoce son ms intensos y se necesitan vas colaterales ms amplias sobre
como claudicacin venosa. El que los capilares venosos de las ex- el abdomen para poder drenar en el sistema de la vena cava inferior.
tremidades inferiores deban sostener presiones elevadas conduce Cuando existe obstruccin por encima de la cigos, slo es necesaria
a un aumento de la trasudacin de lquido hacia el compartimiento la apertura de colaterales hacia el sistema de dicha vena, y la sangre
extravascular con formacin de edema. puede seguir uyendo en la vena cava superior.
CLNICA. DIAGNSTICO.
El cuadro clnico es muy caracterstico y consiste en la hinchazn El diagnstico de obstruccin de la vena cava superior suele ser
crnica de la pierna. En una primera fase el edema es blando, se evidente a la simple inspeccin, pero no as el hallazgo de su cau-
reduce con la elevacin de las piernas y va aumentando a lo largo del sa. En los fumadores, sobre todo los varones, el diagnstico es casi
da en relacin con el ortostatismo, pero con el tiempo se convierte siempre cncer de pulmn.
en duro e irreductible.
La tpica pigmentacin de la piel se debe a la extravasacin TRATAMIENTO.
de eritrocitos con el consiguiente depsito de hemosiderina. Las El tratamiento viene dado por la naturaleza del proceso primario.
lceras de estasis venosa que se producen son caractersticamente En la mayora de los pacientes con una enfermedad neoplsica, la
indoloras, y tienden a curar con el reposo. Su localizacin habitual presencia de una obstruccin de la vena cava indica que la lesin
es en la regin del malolo interno o justo por encima, siendo in- ya no es resecable. En tales pacientes se aconseja teraputica
frecuente en la regin externa y en el pie, dato que las diferencia coadyuvante consistente en elevar la cabecera de la cama y admi-
de las lceras por isquemia arterial que comienzan a nivel de los nistrar diurticos. Posteriormente, los corticoides, la radioterapia y
dedos, en correspondencia con las partes ms distales del rbol la quimioterapia paliativa pueden ser de gran valor, obtenindose
arterial (MIR 95-96, 257). una remisin notable. Sin embargo, la muerte por el tumor maligno
es prcticamente inevitable en los siguientes meses.
DIAGNSTICO. En caso de obstruccin por causa benigna, no hay urgencia en
Se basa en la exploracin fsica, prestando especial atencin a las llevar a cabo la ciruga si los sntomas son moderados. Con toda
pruebas de compresin con torniquete llevadas a cabo en varios probabilidad, estos mejoran o desaparecen una vez que se desarrolla
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la circulacin colateral. La nica indicacin para la ciruga es la del convierte en celulitis o en abscesos focales mltiples. Casi siempre
paciente con un proceso benigno en quien no hay una circulacin hay afectacin de los ganglios linfticos regionales con el resultado
colateral suciente para aliviar sus sntomas. de linfadenitis aguda. Clnicamente, la linfangitis se identica por la
aparicin de lneas subcutneas rojas que nacen a nivel de la puerta
de entrada de la infeccin y se dirigen, siguiendo el trayecto de los
TEMA 34. ENFERMEDADES DE LOS VASOS linfticos, hasta los ganglios regionales, apareciendo stos tume-
LINFTICOS. factos. Si los ganglios no impiden la diseminacin de las bacterias,
stas pueden llegar al sistema venoso y producir una bacteriemia
34.1. Linfedema. o septicemia.
El tratamiento es el del agente causal, exigiendo un tratamiento
Linfedema es la acumulacin exagerada de linfa en las extremidades, con antibiticos adecuados.
generalmente en las inferiores. Puede ser causado por anomalas
o bloqueo de los vasos linfticos o por procesos patolgicos de
los ganglios. El edema persistente produce un aumento de tejido
broso intersticial. Las secuelas de este linfedema son un aumento
del tamao de la zona afectada, aspecto en piel de naranja de la
piel, lceras cutneas e induracin leosa.
ETIOLOGA.
El linfedema puede ser primario (idioptico) o secundario. El linfe-
dema primario puede deberse a agenesia, hipoplasia u obstruccin
de los vasos linfticos. Las mujeres se afectan con ms frecuencia
que los varones. Puede asociarse a los sndromes de Turner, No-
onan, sndrome de las uas amarillas, linfangiectasia intestinal y
linfangiomiomatosis.
El linfedema secundario puede aparecer por distintos meca-
nismos:
1. Extensin de tumores malignos con obstruccin de vasos o
ganglios linfticos, como el cncer de prstata y los linfomas.
2. Intervenciones quirrgicas radicales que extirpan grupos de
ganglios linfticos regionales, como la diseccin axilar de la
mastectoma radical.
3. Fibrosis postradiacin.
4. Infecciones, siendo una causa muy frecuente de linfedema las
linfangitis bacterianas recidivantes, generalmente debidas a
estreptococos. En todo el mundo, la causa ms frecuente de
linfedema secundario es la lariasis, que a la larga conduce a la
elefantiasis. Otras causas menos frecuentes son la tuberculosis,
el linfogranuloma venreo y los traumatismos.
DIAGNSTICO.
En el diagnstico de esta entidad tiene mucha importancia los as-
pectos clnicos, ya que rara vez se utiliza la linfografa. El linfedema,
a diferencia de los edemas de otra etiologa, da a un aspecto de piel
de naranja a la zona supercial de la zona afecta, es de consistencia
dura (leosa) y tiene muy poca respuesta a la administracin de
diurticos o al reposo.
En el linfedema secundario, los conductos suelen estar dilatados
y es posible determinar el nivel de la obstruccin. Por el contrario,
en el linfedema primario, los conductos linfticos estn ausentes
o son hipoplsicos o ectsicos.
TRATAMIENTO.
Los objetivos fundamentales en el tratamiento del linfedema son
controlar el edema, conservar la piel sana y evitar las complicaciones
de celulitis y linfangitis. Se aconseja la elevacin de los pies en la
cama, el uso de medias elsticas y unas botas de masaje neumtico
secuencial durante el da. La aparicin de rubor, dolor y edema suele
signicar una celulitis o una linfangitis (se reconoce como una in-
amacin lineal a lo largo de la pierna). Los organismos etiolgicos
comunes son estalococos o estreptococos betahemolticos que
exigen un tratamiento vigoroso, casi siempre con antibiticos por va
venosa. La ciruga se reserva para casos severos que no responden
al tratamiento mdico y consiste en la prctica de anastomosis de
vasos linfovenosos para recanalizar el ujo linftico desde un vaso
linftico obstruido al sistema venoso.
34.2. Linfangitis.
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