32 Microrredes - Trabajo - Extramural PDF

METODOLOGA PARA LA ORGANIZACIN DEL
TRABAJO EXTRAMURAL
Elaborado por Juan Spelucin Runciman
Agosto de 2007
PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc.
y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)
PRAES Promoviendo Alianzas y Estrategias est orientado apoyar el proceso de descentralizacin y reforma
del sector salud. As, dedica esfuerzos a la profundizacin del proceso de transferencias de competencias
funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste tcnicamente la
implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto
brinda asistencia tcnica para el diseo del modelo e instrumentos tcnicos de aseguramiento que permita
ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantas explcitas. PRAES se concentrar en los
siguientes resultados:
S Promocin y diseminacin de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transicin
gubernamental
S Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales
S Implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud
S Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud
S Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.
Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las
opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus
empleados.
Lima, septiembre de 2007.
Cita recomendada
Spelucin, Juan. [2007] Metodologa para la implementacin del trabajo extramural. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp.
[96].
Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la
integridad del reporte y no se hagan interpretaciones errneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio.
Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la pgina web del proyecto,
www.praes.org o a travs del Centro de Recursos de PRAES en Nordinola@praes.org.
Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00

Presentado a: Lus Seminario, CTO
Oficina de Salud
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Per
Resea
El presente documento constituye una gua metodolgica para la organizacin, gestin y

desarrollo del trabajo extramural, en el marco del modelo de atencin integral. A travs de este
documento se plantea un modelo de atencin extramural que no solamente complementa la atencin del
servicio dentro de los establecimientos de salud, sino que pretende incorporar las nuevas propuestas de
promocin de la salud que involucran no solamente al individuo, sino fundamentalmente a la familia y a la
comunidad y las nuevas relaciones con todos los actores de la sociedad a travs de la concertacin
sanitaria.
Resea i
ndice
Resea ................................................................................................................................................................. i
ndice ................................................................................................................................................................iii
Siglas, acrnimos y abreviaturas ...........................................................................................................................vii
Agradecimientos .....................................................................................................................................................ix
Resumen Ejecutivo .................................................................................................................................................xi
1. Introduccin.................................................................................................................................................... 1
2. Marco general del trabajo extramural............................................................................................................. 3

2.1 Responsabilidades del sector salud....................................................................................................... 3
2.1.1 La responsabilidad de salud del Estado y los establecimientos del Gobierno Regional ............. 3
2.1.2 El primer nivel de atencin y sus actividades de salud ............................................................... 3
2.2 El modelo de atencin integral............................................................................................................... 5
2.2.1 La atencin integral a las personas, la familia y la comunidad.................................................... 6
2.2.2 La captacin, la identificacin y la calificacin de usuarios y hogares ........................................ 9
2.3 La atencin extramural en el modelo de atencin integral de salud .................................................... 10
2.3.1 Visita domiciliaria....................................................................................................................... 11
2.3.2 Visitas institucionales y a organizaciones comunales ............................................................... 11
2.3.3 Visitas a espacios comunitarios y lugares pblicos................................................................... 12
2.3.3.1 La atencin integral al ambiente local: ....................................................................... 12
2.3.4 La promocin de la salud como componente del trabajo extramural: ....................................... 13
2.3.4.1 Estrategias de promocin de la salud ........................................................................ 13
2.3.4.2 Intervencin en promocin de la salud....................................................................... 15
2.3.5 Concertacin sanitaria local ...................................................................................................... 17
2.3.5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social.................................................... 18
2.3.5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional............................................. 18
2.3.5.3 Apoyo tcnico en el cumplimiento de normas sanitarias:........................................... 18
3. Organizacin del trabajo extramural............................................................................................................. 19
3.1 Proceso de trabajo extramural ............................................................................................................. 19
3.2 Delimitacin del mbito de responsabilidad ......................................................................................... 20
3.2.1 Delimitacin de los sectores poblacionales: .............................................................................. 20
3.2.1.1 Recoleccin de la informacin bsica para la delimitacin del mbito:...................... 21
3.2.1.2 Identificacin y calificacin de los centros poblados: ................................................. 23
3.2.1.3 Elaboracin del mapa de riesgo:................................................................................ 26
3.2.1.4 Delimitacin de sectores poblacionales: .................................................................... 26
3.2.2 Asignacin de los equipos de trabajo extramural. ..................................................................... 27
ndice iii
3.2.2.1 Asignacin de personal a los equipos de sector ........................................................ 28
3.3 Preparacin del trabajo extramural ...................................................................................................... 30
3.3.1 Recoleccin de informacin bsica del sector........................................................................... 30
3.3.2 Confeccin del croquis del sector.............................................................................................. 31
3.3.3 Identificacin y calificacin de hogares del sector..................................................................... 32
3.3.4 Organizacin de la Admisin Integral: ....................................................................................... 33
4. Las prestaciones sanitarias extramurales .................................................................................................... 35
4.1 Planificacin de las actividades extramurales...................................................................................... 35
4.1.1 Seguimiento del Sector Poblacional:......................................................................................... 36
4.1.2 Programacin de las salidas: .................................................................................................... 37
4.1.3 Preparacin de la salida: ........................................................................................................... 38
4.1.4 Salida o jornadas de atencin extramural: ................................................................................ 38
4.1.5 Procesamiento y actualizacin de informacin:......................................................................... 39
4.1.6 Evaluacin del avance de la prestacin: ................................................................................... 40
4.2 Instrumentos del trabajo extramural..................................................................................................... 41
4.2.1 Protocolos de atencin extramural ............................................................................................ 41
4.2.2 Formatos y registros de salidas................................................................................................. 42
4.2.3 Indicadores de seguimiento y evaluacin.................................................................................. 42
4.2.4 Criterios de evaluacin .............................................................................................................. 42
5. Concertacin sanitaria local ......................................................................................................................... 43
5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social:............................................................................. 43
5.1.1 Promocin de la planificacin local............................................................................................ 44
5.1.2 Desarrollo de actividades con Agentes Comunitarios de Salud (ACS) ..................................... 45
5.1.3 Vigilancia y promocin de los derechos y responsabilidades de los usuarios de servicios de
salud ................................................................................................................................... 45
5.1.3.1 Objetivos .................................................................................................................... 45
5.1.3.2 Estrategias ................................................................................................................. 46
5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional ...................................................................... 46
5.2.1 Objetivo ................................................................................................................................... 47
5.2.2 Estrategias:................................................................................................................................ 47
5.2.3 Actividades: ............................................................................................................................... 47
5.2.3.1 Actividades intersectoriales e interinstitucionales ...................................................... 48
5.2.3.2 Articulacin con redes sociales en el mbito de los servicios de salud: .................... 50
5.2.3.3 Sistema de vigilancia comunal:.................................................................................. 53
5.2.3.4 Sistema de referencia y contrarreferencia comunal:.................................................. 55
Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida............................................................... 63
Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural................................. 75
Anexo 3: Instructivo para la calificacin de comunidades de riesgo ..................................................................... 83
Anexo 4: Encuesta del sistema de focalizacin de hogares - SISFOH................................................................. 85
Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH............................................................................ 87

iv Metodologa para la implementacin del trabajo extramural
Anexo 6: Carpeta del hogar .................................................................................................................................. 93
Bibliografa ............................................................................................................................................................ 95
Lista de Cuadros
Cuadro N1. Diferencias entre los tipos de actividades de salud desarrolladas en el primer nivel de atencion ... 10
Cuadro N 2. Matriz de calificacin de riesgo de centros poblados...................................................................... 24
Cuadro N 3. Informacin requerida para la calificacin de comunidades ........................................................... 24
Cuadro N 4. Ponderacin de criterios para la calificacin de comunidades........................................................ 25
Cuadro N 5. Orientaciones para la sectorizacin en los mbitos urbanos y rurales ........................................... 26
Cuadro N 6. Matriz de estimacin de carga de trabajo por sector ...................................................................... 29
Cuadro N 7. Informacin bsica del sector requerida ......................................................................................... 30
Cuadro N 8. Lineas de accin y actividades del sector salud con las redes sociales ......................................... 52
Cuadro N 9. Fichas de referencia y contrarreferencia......................................................................................... 61
Cuadro N10. Manejo de fichas de referencia y contrarreferencia ....................................................................... 62
Cuadro N 11. Atencin integral de salud del recin nacido................................................................................. 63
Cuadro N 12. Atencin integral de salud del nio de 29 das a 11 meses 29 das ............................................. 64
Cuadro N 13. Atencin integral de salud del nio de 1 ao a 4 aos.................................................................. 65
Cuadro N 14. Atencin integral de salud del nio de 5 a 9 aos......................................................................... 66
Cuadro N 15. Atencin integral de salud del adolescente de 10 a 14 aos ........................................................ 67
Cuadro N 16. Atencin integral de salud del adolescente de 15 a 19 aos ........................................................ 68
Cuadro N 17. Atencin integral de salud del varn adulto .................................................................................. 69
Cuadro N 18. Atencin integral de salud de la mujer adulta ............................................................................... 70
Cuadro N 19. Atencin integral de salud del adulto mayor.................................................................................. 72
Cuadro N 20. Atencin integral de salud de mujer gestante ............................................................................... 73
Cuadro N 21. Paquete integral del hogar ............................................................................................................ 74
Lista de Grficas
Grfico. N 1. Actividades de salud del primer nivel ............................................................................................... 5

Grfico N 2. Atencin integral a la persona........................................................................................................... 6
Grfico N 3. Esquema de atencin integral a la familia......................................................................................... 8
Grfico N 4. Esquema de atencin integral a la comunidad.................................................................................. 9
Grfico N 5. Proceso general de atencin del ambiente local ............................................................................. 12
Grfico N 6. Flujo del proceso de trabajo extramural .......................................................................................... 19
Grfico N 7. Croquis de la microrred................................................................................................................... 23
Grfico N 8. Croquis de la microrred con sus sectores poblacionales ................................................................ 27
Grfico N 9. Croquis intergral para la vigilancia del sector.................................................................................. 32
Grfico N 10. Procesos involucrados en la prestacin extramural ...................................................................... 35
Grfico N 11. Proceso del seguimiento del sector .............................................................................................. 37
Grfico N 12. Proceso de programacin de salida.............................................................................................. 38
Grfico N 13. Proceso de preparacin de salida................................................................................................. 38
Grfico N 14. Proceso de jornada de atencin extramural.................................................................................. 39
Grfico N 15. Procesamiento y actualizacin de la informacin ......................................................................... 40
Grfico N 16. Proceso de la evaluacin de la prestacin.................................................................................... 40
Grfico N 17. Flujo de referencia y contrarreferencia comunal ........................................................................... 60
ndice v
Siglas, acrnimos y abreviaturas
ACS Agente Comunitario de Salud

CEI Centro de Educacin Inicial
CPN Control Pre Natal
CRED Crecimiento y Desarrollo
CS Centro de Salud
DIRESA Direccin Regional de Salud
IEC Informacin, Educacin y Comunicacin
MEF Ministerio de Economa y Finanzas
MIMDES Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
MINSA Ministerio de Salud
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin No Gubernamental
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PNP Polica Nacional del Per
PRONOEI Programa No Escolarizado de Educacin Inicial
PS Puesto de Salud
PSNB Proyecto Salud y Nutricin Bsica
SIS Seguro Integral de Salud
SISFOH Sistema de Focalizacin de Hogares
SIVICO Sistema de Vigilancia Comunal en Salud
TBC Tuberculosis
UROC Unidad de Rehidratacin Oral Comunitaria
Siglas, acrnimos y abreviaturas vii

Agradecimientos
Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que con su experiencia de

trabajo en los establecimientos de salud del primer nivel han aportado a mejorar y optimizar la
propuesta de trabajo extramural. Un agradecimiento especial al Dr. Carlos Bardlez del guila, por
su apoyo tcnico para la realizacin de este documento.
Agradecimientos ix
Resumen Ejecutivo
El presente documento es una propuesta metodolgica para la implementacin del trabajo

extramural para los establecimientos del primer nivel (Establecimientos de categoras I-1, I-2, I-3 y
I-4) y describe los procesos y procedimientos necesarios para la organizacin, gestin y desarrollo
de las actividades extramurales. El documento busca ser una herramienta que contribuya a
mejorar la organizacin de los establecimientos de salud para que puedan brindar una atencin
integral de salud provista por una red de servicios, en el marco de los principios de equidad,
continuidad, integralidad, eficiencia y calidad provista por una red de servicios. Con este
enfoque se busca brindar atencin de salud a toda la poblacin de la jurisdiccin de los
establecimientos de salud, promoviendo que todos reciban una atencin integral bsica,
priorizando las comunidades y las familias de riesgo. Su elaboracin ha sido hecha con base en un
documento similar del Proyecto Salud y Nutricin Bsica (PSNB), trabajado a finales del 2000 y
cuya propuesta fue validada en sus mbitos de intervencin1; para su actualizacin se ha
considerado la normativa nacional sobre modelo de atencin integral, paquetes integrales de salud
y promocin de la salud.
El papel que debe cumplir el trabajo extramural es crucial bajo este enfoque y representa el
complemento indispensable de la atencin intramural, dndole una clara finalidad y orientacin a
las actividades que se realizan fuera de los establecimientos, con la poblacin y las organizaciones
locales.
En el segundo captulo de este manual se describe el marco, las caractersticas y las fases
que debe tener la atencin de salud que brindan los establecimientos y los diversos componentes
y procesos involucrados en el trabajo extramural. En el captulo III (Organizacin del trabajo
extramural) se describe los procesos y procedimientos para organizar el trabajo extramural en los
establecimientos de salud, los mismos que deberan ser adecuados segn las caractersticas
particulares de las microrredes de las distintas regiones del pas. Lo propio se hace en el captulo
IV (Las prestaciones sanitarias extramurales), detallando los diversos tipos de actividades de
prestacin involucradas en el trabajo extramural. En el captulo V (Concertacin sanitaria) se
detalla los procesos y procedimientos que permiten la promocin de la participacin comunal
activa en la solucin de los problemas de salud. Adems, se describe las actividades que permiten
una interaccin e integracin de esfuerzos entre los servicios de salud, el municipio local, la
comunidad y otras instituciones y organizaciones presentes y activas en la mejora de la salud de la
poblacin en el nivel local. En los anexos se incluyen algunas herramientas que permitirn facilitar
el trabajo que se plantea en los distintos captulos.
1
Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre
del 2000.
Resumen Ejecutivo xi
Finalmente, el documento no pretende encasillar ni limitar el mbito del trabajo extramural a lo
expuesto, ms bien busca ser una gua o un referente para las distintas propuestas que se puedan
dar, adecundose a las realidades de las diferentes redes de salud que existen en el pas.
Confiamos que se convierta en una herramienta til para los gerentes de los distintos servicios de
salud del primer nivel.
xii Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

1. Introduccin
Hasta hace unos aos los modelos de prestacin de servicios en el nivel de atencin primaria
de salud se organizaron a partir de un enfoque hospitalario, sin integrar satisfactoriamente las
situaciones de riesgo y los programas de intervencin sanitaria. A partir de los ochentas, a travs
del impulso de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud, las actividades fuera de los
establecimientos de salud comenzaron a tomar importancia, tanto para el seguimiento de
pacientes como para las actividades preventivas promocionales y de salud ambiental, todava con
un enfoque de programas verticales. Esta actividad fuera de los establecimientos se comenz a
denominar trabajo extramural y se convierte dentro del modelo de atencin integral en una parte
fundamental de la prestacin, promocin y concertacin sanitaria en los establecimientos de salud
del primer nivel.
El modelo de atencin que surge a fines de la dcada pasada como propuesta para
enfrentar el modelo fragmentado que hasta entonces se ofreca, que se caracterizaba por
restringir el acceso a la salud y ser inequitativo, ineficiente, de baja calidad, interrumpido e
incompleto. Recin en los ltimos aos el sector ha normado la propuesta de atencin integral de
salud y es dicho documento que nos sirve como insumo para presentar la presente gua de
implementacin de trabajo extramural. En la actualidad no existe otra normatividad que pueda
servirnos como base para encaminar el trabajo extramural, por lo que se ha tomado como
referente la propuesta del Proyecto Salud y Nutricin Bsica (PSNB), que fue trabajada a finales
del 2000 y validada en sus mbitos de intervencin.2 A estos dos documentos fundamentales
hemos agregado alguna normatividad actualizada sobre paquetes integrales de salud y de
estrategias consideradas por la direccin general de promocin.
El presente trabajo se realiz dentro de la normatividad vigente del sector salud que incluye
bsicamente el modelo de atencin integral de los servicios de salud como marco para la
prestacin de servicios y las distintas estrategias propuestas desde la direccin general de
promocin, como la promocin y defensa para generar polticas pblicas saludables,
comunicacin y educacin para la salud, participacin sanitaria y empoderamiento social y
finalmente intersectorialidad.
Tambin es importante considerar que en los ltimos aos, dentro de la propuesta

descentralizadora que pretende la modernizacin del Estado peruano, una serie de funciones han
dejado de ser dominio del gobierno central para ser transferidas a los gobiernos regionales. En la
actualidad los gobiernos regionales formulan, aprueban, ejecutan, evalan y administran las
polticas regionales en concordancia con las polticas nacionales y sectoriales a travs del plan de
2 Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre
del 2000.
1. Introduccin 1
desarrollo regional de salud3 y las direcciones regionales de salud, dependen presupuestaria y
administrativamente del gobierno regional. A nivel local las municipalidades planifican y promueven
el desarrollo local y en el caso especfico de salud debern gestionar la atencin primaria de salud
a travs del desarrollo de procesos de planeamiento, programacin, monitoreo, supervisin y
evaluacin de la atencin integral de la salud del mbito municipal4.
El modelo de prestacin a nivel de atencin primaria de salud se realiza tanto dentro del
establecimiento de salud atencin intramural como desde fuera atencin extramural. En los
establecimientos del nivel primario la atencin extramural ocupa un espacio fundamental ya que
comprende el conjunto de acciones e intervenciones realizadas fuera de las instalaciones de los
servicios de salud, como parte de la prestacin de salud, la promocin de la salud o la
concertacin sanitaria. Representa una modalidad de trabajo del establecimiento, para alcanzar los
resultados sanitarios esperados.
Finalmente a travs de esta revisin y actualizacin de la implementacin del trabajo

extramural, ofrecemos una propuesta metodolgica que sirva de instrumento para el desarrollo del
mismo, de manera que contribuya a mejorar la oferta de servicios de las microrredes de salud,
adecundolo a sus realidades.
3 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de los gobiernos regionales; Ley N 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
4 Congreso de la repblica.: Ley Orgnica de Municipalidades; Ley 27972. Lima 27 de mayo del 2003.
2 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

2. Marco general del trabajo extramural
2.1 Responsabilidades del sector salud
El sector salud como rgano rector de la salud nacional interviene en los procesos de cuidado
y proteccin de la salud de las personas, en corresponsabilidad con los ciudadanos, familias y
comunidades
2.1.1 La responsabilidad de salud del Estado y los

establecimientos del Gobierno Regional
De esta forma, los nuevos roles de las son mostrados en el siguiente cuadro, Como seala la
Ley General de Salud (Ley 26842), la salud pblica es responsabilidad del Estado. La
responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el
Estado. Esta Ley precisa que el Estado tiene la responsabilidad de vigilar, cautelar y atender los
problemas de desnutricin y salud mental de la poblacin, los de salud ambiental, as como los
problemas de salud del discapacitado, del nio, del adolescente, de la madre y del anciano en
situacin de abandono social. De manera enftica establece que es de inters pblico la provisin
de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institucin que los provea. Afirma que es
responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente aceptables de seguridad,
oportunidad y calidad. Califica de irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisin de
servicios de salud pblica.
Las responsabilidades de salud se ejercen a travs de los establecimientos de salud. Estos y

los servicios mdicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestin, deben
cumplir con los requisitos que la autoridad del sector salud establece.
El Gobierno Regional, en cumplimiento de las responsabilidades de salud asignadas dispone

de establecimientos de salud que proveen servicios de salud pblica y atencin individual a la
poblacin. Para ello cuenta con establecimientos de diferente categora, de acuerdo al nivel de
complejidad. Ellos son, de menor a mayor grado, los puestos de salud y centros de salud, los
hospitales de referencia regional y los hospitales de referencia nacional e institutos especializados.
2.1.2 El primer nivel de atencin y sus actividades de salud
El primer nivel de atencin est conformado fundamentalmente por los centros de salud y
puestos de salud ubicados en todo el territorio nacional. Por su ubicacin son los servicios ms
cercanos a las personas y a las comunidades.
2. Marco general del trabajo extramural 3
Rol de los municipios en el primer nivel de atencin
En el marco de la descentralizacin las municipalidades provinciales y distritales, segn

norma son las encargadas de gestionar la atencin primaria de la salud, as como construir y
equipar postas mdicas, botiquines y puestos de salud en los centros poblados que los necesiten,
en coordinacin con los niveles regionales y nacionales5. Tambin tienen como funcin la
administracin de servicios de agua, desage y residuos slidos y proveer servicios de
saneamiento rural. Finalmente en prevencin en salud tienen las funciones de difundir programas
de saneamiento ambiental y realizar campaas de medicina preventiva.
La gestin de la atencin primaria de salud, es el desarrollo de los procesos de

planeamiento, programacin, monitoreo, supervisin, evaluacin, de la atencin integral de la
salud que se realiza en el mbito municipal, que involucra las intervenciones sanitarias que
realizan los establecimientos de salud que estn ubicados en el primer nivel de atencin de salud,
categoras I-1, I-2, I-3 y I-4 en aspectos de proteccin y recuperacin de la salud de la poblacin;
as como las intervenciones de promocin de la salud y su accin sobre los determinantes de la
salud, con la activa participacin ciudadana y articulacin multisectorial6
Con el fin de ejercer las responsabilidades sectoriales, se establecen territorios geogrficos

especficos o mbitos de salud denominados microrred, conformados por un grupo de puestos de
salud y a cargo de un centro de salud.
La microrred de salud es entonces definida como el conjunto de establecimientos de salud del

primer nivel de atencin cuya articulacin funcional, segn criterios de accesibilidad, mbito
geogrfico y epidemiolgico, facilita la organizacin de la prestacin de servicios de salud.
Constituye la unidad bsica de gestin y organizacin de la prestacin de servicios. La
agregacin de microrredes conformar una red de salud.
Una microrred es responsable de la atencin bsica, que incluye la provisin de los paquetes
de atencin definidos por el Ministerio de Salud a los residentes del mbito asignado y a otras
personas que demanden dichos servicios. Tambin es responsable de la ejecucin de cualquier
otra actividad que forme parte de los servicios de salud definidos por el Ministerio de Salud y el
Gobierno Regional.
Las actividades de salud a cargo de los establecimientos que conforman una microrred son
de dos tipos:
La atencin de la salud (prestacin de servicios y promocin de la salud).
Concertacin sanitaria.
5 Congreso de la repblica.: Ley Orgnica de Municipalidades; Ley 27972. Lima 27 de mayo del 2003.
6 Ministerio de Salud: Alcances de la gestin de atencin primaria de la salud. RM 1204. Lima diciembre del 2006.
Grfico. N 1. Actividades de salud del primer nivel
Prestacin de Salud
mbito de salud
Centros de salud
Residentes y otros
Puestos de salud Promocin de la salud
usuarios
Concertacin sanitaria
2.2 El modelo de atencin integral
Se entiende la atencin integral de salud como:
la provisin continua y con calidad de una atencin orientada hacia la promocin,

prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, para las personas, en el
contexto de su familia y comunidad. Dicha atencin est a cargo de personal de
salud competente a partir de un enfoque biopsicosocial, quienes trabajan como un
equipo de salud coordinado y contando con la participacin de la sociedad.7
Para lograr este tipo de atencin se debe poner especial nfasis sobre la necesidad de la
integracin funcional y el direccionamiento comn entre todas las instituciones, organizaciones y
ciudadanos involucrados con el desarrollo de acciones en salud8.
El modelo de atencin integral en salud es el actual marco de referencia para la atencin de

salud en el pas, basado en el desarrollo de acciones de promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, recuperacin y rehabilitacin, orientados a obtener una persona, familia y comunidad
saludable. En relacin a los servicios de salud, el modelo de atencin integral constituye una
tecnologa para organizar la provisin de cuidados en salud de modo que se cumpla el objetivo de
cubrir las principales necesidades de salud de la persona en todas las etapas de su ciclo vital
(desde su nacimiento hasta su muerte natural), en el contexto de su familia y comunidad. En
relacin a la accin sobre las prioridades sanitarias, el modelo de atencin integral articula la
movilizacin nacional en salud con el objetivo de modificar los principales determinantes de la falta
de salud en el pas y as mejorar la calidad de vida de la poblacin y alcanzar impacto sobre los
principales problemas de salud pblica9.
El modelo de atencin integral de salud interviene en los individuos, las familias y las
comunidades, y como estn correlacionados entre s, influyndose unos a otros, la atencin
integral slo est completa cuando se acta en las tres.
7 Ministerio de Salud: La salud integral: compromiso de todos El modelo de atencin integral de salud.R.M N 729. Lima, junio
del 2003.
8 Idem.
9 Idem.

En el individuo: el individuo y sus necesidades de salud son el centro del modelo de
atencin integral, no as los daos o enfermedades. El individuo tiene un carcter
multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de relaciones polticas,
sociales, culturales, laborales y eco-biolgicas. Su atencin aborda las diversas necesidades de
salud de las personas en las diferentes etapas de su vida, considerando la igualdad de
oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de gnero y aspectos culturales.
En la familia: que es la unidad fundamental de la comunidad y junto con la vivienda en la que

habitan constituyen el entorno inmediato a la persona, influyendo en su estado de salud. Los
miembros de la familia interactan entre s y con el medio natural, cultural y social. Por lo tanto no
es slo la suma de sus miembros y su abordaje en el modelo de atencin integral de salud
requiere tener presente a la familia as conceptuada.
En la comunidad (ambiente extra - familiar): que es el organismo social vivo y dinmico

conformado por el conjunto de familias interactuando unas a otras en un espacio concreto. Se
desarrolla en el escenario poltico, econmico y social. Tambin se desarrolla en un medio
ambiente o entorno: flora, fauna, agua, clima, composicin qumica, medio ambiente de la
comunidad. Debe entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que
implica la participacin coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores
(pblicos, privados, sociedad civil, salud, educacin, trabajo, etc.).
2.2.1 La atencin integral a las personas, la familia y la

comunidad
El flujo de atencin de las personas y la familia se describe en los grficos que siguen10:
Grfico N 2. Atencin integral a la persona
Atencin de
emergencias Referencia
Paquete de
atencin del
nio/nia
ADMISIN INTEGRAL
Admisin
Triaje Paquete de
atencin del Atencin
Identificacin y de otros
Captacin registro de usuarios Paquete adolescente
de la de motivos
Identificacin de de
persona necesidades de atencin Paquete de Seguimiento
integral consulta y vigilancia
salud individual y atencin del
Ingreso familiar adulto
al Informacin y
sistema orientacin
Oferta del plan para Paquete de
la atencin integral atencin del
1 al individuo adulto mayor
ADMISIN INTEGRAL ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO

10 Ibidem.
La prestacin de servicios de salud puede ser brindada bajo las modalidades intramural o
extramural, e implica la provisin del paquete de atencin integral de salud. El paquete de atencin
integral de salud es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona, la
familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades de salud. Los paquetes de atencin
integral de salud sern ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la
organizacin de un plan de atencin para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo,
requirindose la adecuada organizacin de servicios intra y extramural. Los paquetes no son
estticos, los cuidados esenciales se irn modificando y adecuando a las nuevas necesidades de
la poblacin.
La entrega de los paquetes de atencin integral por etapas de vida puede priorizarse para
distintos grupos, considerando las polticas y prioridades nacionales, regionales y locales, la
vulnerabilidad y riesgos y los recursos disponibles. Los paquetes se deben implementar en todos
los niveles del sistema de salud (establecimientos de salud, microrredes, redes y hospitales
referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa, recodando que la
entrega de las atenciones del paquete no es sinnimo de intervencin de diferentes profesionales
o especialidades para el mismo usuario, en lo posible deben ser brindadas por un mismo prestador
o el menor nmero posible de ellos11. Los paquetes de atencin integral se dan por etapas de vida
(Anexo 1) como se mencionan a continuacin:
Etapa nio:
Paquete de atencin integral de salud del recin nacido.
Paquete de atencin integral de salud del nio de 29 das a 11 meses y 29 das.
Paquete de atencin integral de salud del nio de 1 a 4 aos.
Paquete de atencin integral de salud del nio de 5 a 9 aos.
Etapa adolescente:
Paquete de atencin integral de salud del adolescente de 10 a 14 aos.
Paquete de atencin integral de salud del adolescente de 15 a 19 aos.
Etapa adulto:
Paquete de atencin integral de salud del varn adulto.
Paquete de atencin integral de salud de la mujer adulta.
Etapa adulto mayor:
Paquete de atencin integral de salud del adulto mayor.
Gestante:
Paquete de atencin integral de salud de la gestante.
11 Ministerio de Salud: Gua tcnica: Operativizacin del modelo de atencin integral de salud. RM N 696. Lima, 26 de julio del
2006.
La familia pasa por el mismo proceso de admisin integral, pero a ella, se le ofrecen cuidados
esenciales propios de la familia, y se verifica si alguno de los miembros de ella tiene necesidad de
una atencin individual particular.
Grfico N 3. Esquema de atencin integral a la familia
Atencin de
riesgo REFERENCIA
Cuidados
esenciales de la
familia:
ADMISIN INTEGRAL
Dinmica
Admisin
familiar
Triaje
Hogar
Identificacin y
Captacin Paquete Micro-ambiente
registro de
de la usuarios de
familia atencin Seguimiento y
Identificacin de
integral a vigilancia
Ingreso necesidades de
la familia
al salud individual y
sistema familiar Captacin de
Informacin y las personas
orientacin que requieren
Oferta del plan atencin 1
2
para la atencin integral.
integral de la
familia
ADMISIN INTEGRAL ATENCION INTEGRAL SEGUIMIENTO
Como puede apreciarse en las figuras anteriores, para la atencin a la persona y a la familia,
la admisin integral es un momento clave en la organizacin de la atencin porque adicionalmente
a los procesos que habitualmente se desarrollan en sta, se incorpora la identificacin de
necesidades de salud individual y familiar. Es dicho diagnstico de necesidades de salud el que va
a llevar al ajuste del paquete de atencin integral que la persona requiere, segn la etapa de la
vida en la que se encuentre.
Estos paquetes de atencin integral sern ofrecidos a lo largo de un periodo de tiempo, por lo
que requieren la organizacin de un plan para su oferta gradual. Este plan debe ser desarrollado a
nivel primario en la admisin integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de atencin
integral. Dicho plan ser negociado con las personas en funcin a su predisposicin a recibir las
actividades y disponibilidad de tiempo por la familia y por el servicio. El avance en la oferta de los
cuidados esenciales de acuerdo a dicho plan ser verificado durante el proceso de seguimiento y
vigilancia, en el cual los equipos peridicamente revisan los registros de dicha oferta y programan
el seguimiento de los planes para la oferta de la atencin integral hasta finalmente completar
dichos paquetes.
En el caso de la atencin a la comunidad, las prestaciones deben articularse a los procesos

organizativos y de participacin social, aprovechando los recursos e iniciativas de la propia
comunidad, los esfuerzos de concertacin y la accin multisectorial. Los esfuerzos para cuidar y
preservar la salud a cargo del equipo de salud debe articularse con las actividades de promocin y
cuidado a cargo de la propia familia y de la comunidad, as como las acciones a cargo de los
promotores de salud, quienes deben ser capacitados e integrados dentro de una estrategia en
conjunto. Todos los esfuerzos e iniciativas deben recogerse en el plan de desarrollo local.
Grfico N 4. Esquema de atencin integral a la comunidad
ATENCIN INTEGRAL A LA COMUNIDAD
COMUNIDAD ORGANIZADA
9 Concertacin y alianzas con
representantes de la Escuela Centro Laboral
comunidad
9 Fortalecimiento o
conformacin de un Comit
Comunal de Salud Atencin de Comunidades
Grupo Juvenil en Alto Riesgo
9 Asistencia
Capacitacin
tcnica
del Comit
al Comit Organizaciones
Comunal de Salud Comunales
9 Identificacin o seleccin y
capacitacin de promotores de
salud Municipio PARTICIPACION Seguimiento Vigilancia y
9 Elaborar, de forma SOCIAL evaluacin
participativa, el Diagnstico de ACCION
Salud de la Comunidad: MULTISECTORIAL
Identificacin y caracterizacin
de escenarios y actores sociales 9 Plan de actividades de las Estrategias Captacin de las familias
9 Calificacin del riesgo Sanitarias que requieren atencin
9 Definir el Plan Local de Salud Plan 9 Acciones Prioritarias para generar entornos integral
Local de saludables por escenario.
Salud 9 Vigilancia de las familias por la comunidad. 2
9 Organizacin de la comunidad para traslado
de referencias
9 Apoyo a personas afectadas y excluidas
Con el fin de asegurar la organizacin de la atencin, la organizacin de los servicios de salud

est estructurada en dos niveles: el nivel nacional y el nivel descentralizado. El nivel
descentralizado incluye el nivel regional - las DIRESA- y el nivel local municipalidades, hospitales
y redes y microrredes de salud- .
2.2.2 La captacin, la identificacin y la calificacin de usuarios

y hogares
La captacin tiene como objetivo la identificacin y calificacin de la poblacin (individuos y

hogares) del mbito de responsabilidad de un establecimiento de salud; identificando a los hogares
de riesgo, para poder realizar un adecuado seguimiento de su poblacin. Para ello, se usar la
ficha de empadronamiento de hogares (Encuesta del sistema de focalizacin de hogares
SISFOH Anexo 4) con las estrategias ms adecuadas para su llenado. La informacin bsica a
ser usada para la identificacin y calificacin es de tres tipos:
Informacin de identificacin, para reconocer al individuo o al hogar.

Informacin de ubicacin, para localizar al individuo o al hogar y dirigir el trabajo
extramural.
Informacin de calificacin, para asignar la prioridad en la atencin que le corresponde al
individuo o el hogar.

2.3 La atencin extramural en el modelo de atencin integral de salud
El trabajo extramural comprende el conjunto de acciones e intervenciones realizadas fuera de

las instalaciones de los servicios de salud, como parte de la prestacin de salud, la promocin de
la salud o la coordinacin intersectorial. Representa simplemente una modalidad de trabajo del
establecimiento, al igual que el trabajo intramural, para alcanzar los resultados sanitarios
esperados. En el siguiente cuadro se resume los tipos de actividades y se muestra las
modalidades de ejecucin posibles:
Cuadro N1. Diferencias entre los tipos de actividades de salud desarrolladas en el primer nivel de atencion
Tipos de Atencin de Salud

actividades de Concertacin
Salud Prestacin de Salud Promocin de la Salud Sanitaria
Propsitos de Provisin de los paquetes Adopcin de prcticas Promocin de la participacin
las actividades de atencin a la poblacin saludables y medidas de comunitaria conducente al
Control de daos autocuidado en el hogar. ejercicio de ciudadana
relevantes Promocin del uso de los Implementacin del sistema de
Atencin de enfermedades servicios vigilancia comunal (SIVICO)
comunes Control de determinantes Coordinacin intersectorial e
Atencin de emergencias familiares de la salud. interinstitucional
individuales y colectivas Vigilancia del cumplimiento de
normas sanitarias
Control de determinantes
sociales de la salud.
Mejoramiento de la imagen
institucional.
Grupos objetivo Individuos Familias Municipalidades

de Comunidades Organizaciones
las actividades Poblacin en general comunitarias.
Grupos especficos de Instituciones locales
las poblacin Agentes comunitarios de
salud
Inclusin en el Plan de produccin de servicios Plan de promocin de Plan de desarrollo local

Plan Operativo servicios Plan de gestin de la microrred
Instrumentos Protocolos de atencin Guas metodolgicas Guas metodolgicas
Modalidades Atencin intramural Trabajo intramural Trabajo extramural

Atencin extramural Trabajo extramural
La atencin intramural se complementa con la extramural dentro del proceso general de

atencin integral a los individuos, familias y comunidades. Las actividades de atencin extramural
se ejecutan con el propsito de completar la provisin de los paquetes de atencin que le
corresponde a cada persona, familias o comunidades del mbito de los establecimientos. Con ello,
la prestacin de salud deja de ser una actividad pasiva y discontinuada. Siendo la salud una
construccin social que involucra la participacin de todos los actores y organizaciones sociales, el

trabajo extramural se orienta a desarrollar municipios y comunidades saludables12. Se enfatiza el
trabajo hacia la construccin de un municipio saludable, porque es el escenario ideal para el
desarrollo local, en el cual las intervenciones se orientan a mejorar los determinantes sociales de
la salud, siendo la unidad bsica del mismo la comunidad13.
Los lugares donde se efectan las actividades extramurales pueden ser:

Visitas domiciliarias.
Visitas institucionales y a organizaciones comunales.
Visitas a espacios comunitarios y lugares pblicos.
2.3.1 Visita domiciliaria
En esta se establece comunicacin y contacto directo con la familia y los responsables del
hogar. El objetivo de estas visitas es la realizacin de una o ms de las siguientes acciones:
Definir las polticas institucionales de la red de salud.

Recoleccin de informacin.
Ejecucin de los protocolos de atencin.
Ejecucin de los protocolos de inspeccin y control de focos y riesgos intra domiciliarios.
Verificacin del acceso a la provisin completa del paquete de atencin integral por
etapas de vida y finalizacin o continuacin de tratamientos
Vigilancia de complicaciones de daos a individuos y hogares.
Seguimiento, monitoreo y evaluacin para la calificacin de familias saludables.
2.3.2 Visitas institucionales y a organizaciones comunales
En esta se establece comunicacin y contacto directo con las organizaciones de base y las
instituciones locales. El objetivo de esta visita es la realizacin de una o ms de las siguientes
acciones:
Establecer coordinaciones.
Organizar actividades de educacin y comunicacin para la salud.
Programar las actividades.
Para impulsar los procesos de planificacin local en salud.
Articular redes sociales en salud.
12 Se describe como comunidades saludables, a aquellas comunidades que han desarrollado capacidades para tomar decisiones, negociar e
intervenir, resolver sus problemas de salud y proyectarse hacia su desarrollo. RM N 696 2006/MINSA.
13 Ministerio de Salud: Gua tcnica: Operativizacin del modelo de atencin integral de salud. RM N 696. Lima, 26 de julio del
2006.
2.3.3 Visitas a espacios comunitarios y lugares pblicos
En esta actividad se identifica la ubicacin de los focos de riesgo comunitarios (basurales,

acequias, fuentes de agua, criaderos de animales, etc.). Adems se identifica zonas vulnerables
en funcin de contingencias y desastres naturales (quebradas, zonas vulnerables a inundacin,
etc.).
2.3.3.1 La atencin integral al ambiente local:
En los establecimientos del primer nivel de atencin se realiza actividades de salud ambiental
en la comunidad (focos de riesgo comunitarios).
Grfico N 5. Proceso general de atencin del ambiente local
Identificacin y
Atencin
calificacin de Seguimiento
extramural
comunidades
a) Identificacin y calificacin de comunidades
Se identifica y califica las comunidades (ambiente extra - domiciliario) del mbito de

responsabilidad de un establecimiento de salud, para dar prioridad a las actividades de control
ambiental en funcin del riesgo.
b) Atencin extramural de comunidades de riesgo:
La modalidad para realizar estas actividades es la atencin extramural. Para la atencin

extramural de salud ambiental local se considera las siguientes actividades:
Reordenamiento de la vivienda: espacios especficos fuera de la vivienda para la tenencia
de animales domsticos, distribucin de espacios ventilados y limpios, uso de cocina
mejorada (rural), prcticas adecuadas de almacenamiento y manipulacin de agua, bao
o letrina en su vivienda, espacio y enseres limpios y ordenados para el almacenamiento
de alimentos.
Actividades de control de vectores y focos infecciosos.
Campaas de eliminacin canina.
Vacunacin antirrbica de canes.
Vigilancia de la calidad de la sal yodada.
Inspeccin de saneamiento bsico de comunidades (mantenimiento, limpieza,
desinfeccin y cloracin de fuentes comunales de agua potable, con control de cloro
residual; disposicin de residuos slidos).
Apoyo tcnico al gobierno local en la vigilancia de la gestin de la juntas de agua segura
y saneamiento.
c) Seguimiento de la atencin de comunidades de riesgo:
Es necesario el seguimiento peridico de las comunidades de riesgo para mantener bajo

control los factores de riesgo.
2.3.4 La promocin de la salud14 como componente del trabajo

extramural:
La promocin de la salud, cuyo objetivo es proporcionar a los pueblos los medios necesarios
para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, se constituye en una prioridad
para el sector, por su importancia en el desarrollo social y en el mejoramiento de la calidad de vida
de la poblacin, buscando promover la salud de los peruanos como un derecho inalienable de la
persona humana y la necesidad de crear una cultura de la salud, que involucra a individuos,
familias, comunidades y sociedad en su conjunto, en un proceso orientado a modificar las
condicionantes o determinantes de la salud15.
2.3.4.1 Estrategias de promocin de la salud16
Las estrategias son el conjunto de acciones ordenadas, integrales y sinrgicas, que se

convierten en herramientas indispensables para el desarrollo de acciones de promocin de la
salud. Como parte del modelo, se ha considerado como estrategias claves a: 1) Promocin y
defensa pblica para generar polticas saludables; 2) Educacin y comunicacin para la salud; 3)
Participacin comunitaria y empoderamiento social, y; 4) Intersectorialidad.
Promocin y defensa para generar polticas pblicas
La abogaca o promocin y defensa pblica, es un conjunto de acciones dirigidas a quienes

toman decisiones para apoyar en polticas pblicas saludables. Est siempre dirigido a influir en
polticas, leyes, normas, programas u obtener financiamiento.
14 Ministerio de Salud (2006): Documento Tcnico Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per.
15 Determinantes de la salud segn el comit consultivo federal, provincial y territorial de Canada:
1. Ambiente socio-econmico.- El ingreso, el empleo, la posicin social, las redes de apoyo social, la educacin y los factores
sociales en el lugar de trabajo.
2. Entorno fsico.- Los factores fsicos tanto en el lugar de trabajo al igual que otros aspectos del entorno natural y fsico
construido por el ser humano.
3. Hbitos personales de salud.- Comportamientos que mejoran o crean riesgos para la salud.
4. Capacidad individual y aptitudes de adaptacin.- Caractersticas psicolgicas de la persona tales como competencia
personal, aptitudes de adaptacin y sentido de control y dominio; al igual que caractersticas genticas y biolgicas.
5. Servicios de salud.- Servicios para promover, mantener y restablecer la salud.
16 Ministerio de Salud (2006). Documento Tcnico: Modelo de abordaje de promocin de la salud en el Per.

Comunicacin y educacin para la salud
La educacin para la salud debe estar involucrada en lo cotidiano de las personas,

considerando una multiplicidad de aspectos desde aquellos relacionados a los cuidados con el
cuerpo y la mente hasta la percepcin de los bienes colectivos producidos por la sociedad, y la
lucha para que los derechos ciudadanos sean efectivos.
La comunicacin en salud tiene un papel importante en la difusin de conocimientos, en la

modificacin o reforzamiento de conductas, valores y normas sociales y en el estmulo a procesos
de cambio social que contribuyen al mejoramiento de la calidad de vida. Por tanto, hay que
conceptuar a la comunicacin como un proceso social, de interaccin y difusin, y un mecanismo
de intervencin para generar, a escala multitudinaria, influencia social que proporcione conocimientos,
forje actitudes y provoque prcticas favorables al cuidado de la salud pblica.
Participacin comunitaria y empoderamiento social
Para la promocin de la salud, la participacin comunitaria es un proceso por el cual los

individuos y las familias toman a cargo su propia salud y su bienestar, lo mismo que el de la
comunidad de la cual ellos forman parte. La participacin comunitaria es una estrategia de
intervencin que permite que la comunidad se convierta en un actor de la gestin de salud y facilita
la colaboracin de los diferentes grupos organizados de la comunidad, asumiendo su
corresponsabilidad en la planificacin, implementacin, ejecucin y evaluacin de las acciones
locales de salud. A travs de este tipo de participacin la comunidad organizada cumplir con su
derecho ciudadano de vigilar por la calidad de los servicios de salud que se les brinda
considerando su pertinencia - y con su deber de velar por el cumplimiento de los compromisos que
la familia y la comunidad asumen para mejorar y mantener comportamientos saludables.
Gracias a esta participacin, los individuos y los grupos sociales pueden incrementar sus
responsabilidades en salud contribuyendo a un desarrollo ms global. En efecto, ha sido
demostrado que el enfoque mdico solo no puede ser suficiente para mejorar las situaciones
sanitarias complejas en el seno de las colectividades vulnerables o debilitadas por condiciones de
vida difciles.
La participacin comunitaria est estrechamente ligada al empoderamiento ciudadano, que es

el proceso mediante el cual los individuos obtienen control de sus decisiones y acciones
relacionadas con el bienestar personal y social; expresan sus necesidades y se movilizan para
obtener mayor accin poltica, social y cultural para responder a sus necesidades, a la vez que se
involucran en la toma de decisiones para el mejoramiento de su salud y la de la comunidad. Se
refiere al proceso de autodeterminacin por el cual las personas o comunidades ganan control
sobre su propio camino de vida. Se trata de un proceso de concientizacin (tomar conciencia de
todos los factores que influyen sobre la vida de las personas) y liberacin (ganar poder de decisin
sobre su propio destino).
La promocin de la participacin comprende:

Desarrollo de actividades con agentes comunitarios de salud (ACS).

Vigilancia y promocin de los derechos de los usuarios.
Promocin de la participacin ciudadana, comunitaria y social en la gestin de
microrredes y redes de salud.
Los agentes comunales de salud, son voluntarios designados por las organizaciones sociales,
que los servicios de salud capacitan en actividades bsicas de salud de la poblacin, en aspectos
preventivos promocionales y actividades educativo comunicacionales, de acuerdo a las demandas
y necesidades locales. Ellos desempean un rol fundamental, ampliando la red de proteccin de la
salud de las familias y comunidades, al mismo tiempo que permiten una interlocucin directa de los
servicios con los usuarios. Por su pertenencia a las organizaciones comunales, deben liderar las
demandas y expectativas de la poblacin.
El proceso alrededor del cual se logra la participacin es la formulacin, ejecucin y

evaluacin de los planes de desarrollo local y se puede incorporar la participacin en la gestin de
la microrred y en la ejecucin y evaluacin del plan de la microrred, el cual facilita el papel del
sector en las localidades, afianzando la interaccin con el conjunto de los actores sanitarios, a fin
de modificar los factores causales inmediatos y mediatos que afectan la salud de las poblaciones.
Intersectorialidad
La intersectorialidad es la integracin de distintos mbitos y de los distintos actores

representativos de las instituciones y organizaciones de la sociedad, que inician un proceso de
diagnstico, planificacin, ejecucin y toma de decisiones de asuntos que se consideran de
importancia para el desarrollo social. La accin intersectorial permite aunar fuerzas, conocimientos
y medios para comprender y resolver problemas complejos que no pueden ser resueltos por un
solo sector, y, puede materializarse en forma de iniciativas comunes, alianzas, coaliciones o
relaciones de cooperacin17.
2.3.4.2 Intervencin en promocin de la salud18
A fin de operativizar la intervencin en promocin de la salud en el pas, la direccin general

de promocin de la salud ha delimitado programas, que constituyen el conjunto de acciones
integrales y sostenibles a nivel de los distintos escenarios, considerando adems a la poblacin
sujeto para alcanzar resultados que favorezcan condiciones de vida saludables en la poblacin y
su entorno. Cabe sealar que el rol clave que le compete asumir a los operadores del nivel central,
regional y local consiste en ser el impulsor y facilitador de los procesos de promocin de la salud
en sus diferentes mbitos de accin, a partir de la implementacin de los programas que se
detallan a continuacin.
17 Alessandro, Laura, 2002. Municipios Saludables: Una opcin de poltica pblica. Avance de un proceso en Argentina.
18 Ministerio de Salud (2006). Documento Tcnico Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per.

Programa de familias y viviendas saludables
Tiene por objetivo contribuir a que las familias peruanas se desarrollen como unidad bsica
social, adoptando comportamientos y generando entornos saludables en interrelacin con la
comunidad, la escuela y el centro laboral. Mediante acciones integradas, busca incentivar
comportamientos y hbitos que generen comportamientos de vida saludables entre los miembros
de una familia, as como mecanismos de prevencin, buscando que el grupo familiar genere
capacidades en la mejora de sus condiciones y que la vivienda se ajuste a estndares locales y
regionales compatibles con salud.
El programa promover la constitucin de familias saludables. Una familia saludable es

aquella en la que sus integrantes se encuentran en la bsqueda continua de su bienestar fsico,
psquico, social y mantienen condiciones favorables para preservar y fomentar el desarrollo. El
programa promover acciones concertadas con otros sectores, para la mejora de la infraestructura
de las viviendas, del saneamiento bsico, de la higiene, del fomento de cocinas mejoradas, del
fomento de pequeas actividades productivas, etc. promoviendo viviendas saludables.
Entendiendo por vivienda saludable a aquella que dispone de una infraestructura adecuada para
proteger a sus habitantes de las inclemencias del clima y darles seguridad, dispone de un espacio
mnimo habitable por miembro (10m segn normas de la OMS), tiene suficiente ventilacin,
dispone de agua segura y saneamiento bsico, est ordenada y limpia, tiene una mnima
contaminacin por el humo, no tiene animales domsticos en su interior, etc. En conclusin, debe
ser un ambiente fsico que por sus condiciones satisfactorias, propicie una mejor salud para la
persona y la familia, lo cual implica reducir al mximo los factores de riesgo existentes en su
contexto geogrfico, econmico, social y tcnico.
Programa de promocin de la salud en las instituciones educativas
Tiene por objetivo contribuir al desarrollo humano integral a travs del desarrollo de las
potencialidades fsicas, cognitivas, sociales y espirituales de los escolares mediante acciones
pedaggicas de promocin de la salud. El escenario de intervencin es la escuela pblica y
privada y la implementacin del mismo se har a travs de cuatro lneas de accin bsicas: a) La
promocin de estilos de vida saludables en la escuela, b) El fomento de ambientes saludables, c)
El trabajo intersectorial entre la comunicad educativa y los servicios de salud, y, d) La
implementacin de polticas que promuevan la salud de la comunidad educativa.
El programa promover escuelas saludables. Una escuela saludable es aquella, en la que

mediante una gestin participativa y democrtica, se mejora la calidad de vida de las nias y los
nios as como de las y los adolescentes, promoviendo una cultura de salud, estilos de vida y
espacios saludables. Es la institucin educativa que ha alcanzado estndares de mejoramiento en
sus ambientes, y cuya comunidad educativa realiza prcticas saludables en su vida cotidiana. Por
tanto, es necesario incorporar el enfoque de promocin de la salud en el proyecto educativo
institucional, esto es, en el currculo educativo y trabajar con pblicos especficos como son los
docentes, los propios nios o adolescentes y los padres de familia.

Programa de municipios y comunidades saludables
Tiene por objetivo contribuir con la generacin de entornos y comportamientos saludables en

los escenarios del municipio y la comunidad; propiciando el liderazgo, la participacin, el
compromiso y la decisin de las autoridades municipales, la comunidad organizada y otros
actores que conduzcan a la formulacin de polticas pblicas saludables. Constituye un conjunto
de lneas de accin para la promocin de la salud en los escenarios del municipio y comunidad,
que involucra a diversos actores y redes sociales liderados por el gobierno local a fin de contribuir
al proceso de mejora de la calidad de vida de la poblacin y al desarrollo integral, desarrollando
acciones, creando entornos y estilos de vida saludables a favor de la comunidad.
Los escenarios bsicos de intervencin son el municipio y la comunidad. En el escenario

municipal, se implementarn las siguientes lneas de accin: a) Planificacin participativa de
acciones, b) Generacin de proyectos y/o programas municipales de promocin de la salud y c)
Vigilancia ciudadana. En el escenario comunitario se implementarn las siguientes lneas de
accin: a) Planificacin de acciones en la comunidad, b) Generacin de perfiles de proyectos de
desarrollo comunal, c) Vigilancia comunal en salud.
Mediante estrategias de promocin y defensa, el programa fomentar espacios de

concertacin interinstitucionales para la mejora del entorno y el medio ambiente, promoviendo
municipios saludables. Un municipio empieza a ser saludable cuando sus instituciones locales y
sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las
condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes. Un municipio saludable es un
espacio territorial en el cual las polticas pblicas han desarrollado y consolidado entornos y estilos
de vida saludables en las personas, familias y comunidades. Para ello se requiere involucrar a las
autoridades locales, a los lderes sociales y polticos, a las organizaciones locales y a los
ciudadanos en general en torno a la idea de mejorar las condiciones de salud y bienestar de sus
habitantes. Es necesario promover, desde el sector, la participacin social tanto en la planificacin
local como en la implementacin, evaluacin y toma de decisiones. El programa tambin
promover comunidades saludables. Una comunidad saludable es aquella comunidad con
capacidades para tomar decisiones, negociar e intervenir y resolver sus problemas de salud y
proyectarse hacia el desarrollo integral de la comunidad.
La ejecucin de comunidades saludables comprende:

La sectorizacin.
El mapeo de la comunidad.
Implementacin del registro y del sistema comunitario de seguimiento.
Calificacin y registro del riesgo familiar y comunitario.
2.3.5 Concertacin sanitaria local
Dentro de la estrategia de concertacin sanitaria, bajo la perspectiva del marco de

descentralizacin se incorpora a las autoridades locales para liderar el proceso de salud de la
poblacin en el nivel local, con la finalidad de lograr comunidades y municipios saludables.,
promoviendo la responsabilidad compartida por la salud, concentrando los esfuerzos de todas las

organizaciones e instituciones locales en torno al cuidado y transformacin de los estados de salud
y el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin de un espacio territorial especfico.
Las actividades de coordinacin interinstitucional son de tres tipos bsicos:

Promocin de la participacin comunitaria y social: descrita como una estrategia de
promocin de la salud.
Concertacin sanitaria inter sectorial e inter institucional.
Apoyo tcnico en la vigilancia del cumplimiento de normas sanitarias.
2.3.5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social
Descrita dentro del acpite de promocin de la salud.
2.3.5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional
A travs de la conduccin de los procesos locales se busca promover las responsabilidades y

funciones que a cada institucin (otras entidades del estado, organizaciones comunales, gobiernos
locales, instituciones privadas, etc.) le corresponda, dentro de la salud de la poblacin. En este
espacio los gobiernos locales deben asumir progresivamente el correspondiente liderazgo, en
razn de ser las autoridades que legtimamente proceden de la voluntad popular.
La finalidad de la coordinacin interinstitucional es:

Promocin de la responsabilidad de ambientes y conductas saludables en espacios
pblicos.
Promocin de la responsabilidad de educacin sanitaria bsica en centros educativos.
Promocin de la responsabilidad de las actividades de saneamiento ambiental de los
municipios y otros sectores estatales.
Desarrollo de sistemas de vigilancia y referencia comunal. (El Sistema de Vigilancia
Comunal en Salud SIVICO - , ejecutado por personas de la comunidad, para influir
oportunamente en los factores de riesgo y otros determinantes que afectan la salud de la
poblacin).
2.3.5.3 Apoyo tcnico en el cumplimiento de normas sanitarias:
Una funcin de la concertacin sanitaria es al apoyo tcnico a la autoridad municipal en el

nivel local para el cumplimiento de las normas sanitarias existentes. En el primer nivel de atencin,
estn referidas al control de la transmisin de enfermedades, control del cumplimiento de las
normas de higiene y ordenamiento del acopio, distribucin, almacenamiento y comercializacin de
alimentos y bebidas. Adems debe regular y controlar el comercio ambulatorio, fiscalizar y realizar
labores de control de humos, gases, ruidos y dems contaminantes de atmsfera y ambiente,
regular y controlan el aseo, higiene y salubridad en los establecimientos comerciales, industriales,
viviendas y otros.

3. Organizacin del trabajo extramural 19
3.1 Proceso de trabajo extramural
Para organizar el trabajo extramural en los establecimientos se requiere realizar una serie de
acciones ordenadas, que deben ser conducidas por el comit de gestin de la microrred. El
proceso se muestra en el siguiente grfico.
Grfico N 6. Flujo del proceso de trabajo extramural

FLUJO DE PROCEDIMIENTOS ACCIONES
Delimitacin del mbito de Delimitacin de la microrred.
responsabilidad Delimitacin de los sectores poblacionales.
Asignacin de los equipos de trabajo extramural.
Preparacin del trabajo Recoleccin de informacin bsica.

extramural Captacin, identificacin y calificacin de personas, hogares
y comunidades del mbito, e identificacin de riesgos.
Organizacin de la admisin integral.
Programacin de las Identificacin de requerimientos.

actividades extramurales Formulacin del programa de salida extramural.
Formulacin de planes de IEC y de desarrollo local.
Preparacin de las actividades.
Ejecucin de actividades Aplicacin del paquete preventivo correspondiente.

extramurales Ejecucin de planes de IEC y de desarrollo local.
Registro de la atencin.
Procesamiento y Revisin y procesamiento de registros de atencin

actualizacin de intramural y extramural.
informacin Actualizacin de informacin poblacional.
del 2000.
3.2 Delimitacin del mbito de responsabilidad
La delimitacin del mbito de responsabilidad de la microrred tiene por finalidad organizar el

espacio territorial para desarrollar el trabajo extramural y consta de los siguientes procedimientos:
Delimitacin de la microrred.
Delimitacin de los sectores poblacionales.
Asignacin de los equipos de trabajo extramural.
La delimitacin de la microrred se realiza a travs de la metodologa utilizada dentro de la

delimitacin de redes y microrredes, y est bajo la responsabilidad de la Direccin Regional de
Salud, con la participacin de las municipalidades involucradas. Los otros dos procesos son de
responsabilidad del comit de gestin de la microrred con el apoyo tcnico de su respectiva red,
para lo cual convocar a una reunin de trabajo con la participacin de todo el personal de salud,
en especial los que realizan trabajo de campo. Es conveniente el apoyo de representantes de la
comunidad y de los municipios involucrados, quienes podrn brindar informacin valiosa y dar sus
opiniones para una mejor delimitacin, adems de coordinar el trabajo de salud ambiental bajo
responsabilidad del municipio.
La delimitacin del mbito se realiza con el fin de:

Ejercer un mayor dominio territorial.
Tener una visin integral del mbito de trabajo.
Organizar la actividad extramural.
Mejorar la programacin de actividades.
Localizar los grupos ms vulnerables.
Aplicar criterios de equidad.
Establecer una mejor vigilancia epidemiolgica.
Realizar un mejor seguimiento de casos.
3.2.1 Delimitacin de los sectores poblacionales:
El objetivo de la delimitacin de sectores poblacionales es identificar espacios concretos para

desarrollar el conjunto de responsabilidades sanitarias a cargo de los establecimientos de salud e
inclusive de las municipalidades del mbito. Este es un proceso que sigue a la identificacin de las
caractersticas del mbito geogrfico, su visualizacin en un mapa de la jurisdiccin y la
calificacin de riesgo de centros poblados.
Los pasos a seguir son los siguientes:
Recoleccin de la informacin bsica para la delimitacin del mbito.

Identificacin y calificacin de los centros poblados.

Elaboracin del mapa de comunidades de riesgo.
Delimitacin de sectores poblacionales.
3.2.1.1 Recoleccin de la informacin bsica para la

delimitacin del mbito:
El objetivo de este paso es recopilar la informacin bsica que se necesita para la

delimitacin del mbito geogrfico y poblacional que se encuentra bajo la responsabilidad de la
microrred y de los establecimientos que la conforman, as como elaborar el croquis de la microrred,
que se va haciendo progresivamente desde el primer paso. Los procedimientos a seguir son:
Recoleccin de informacin del mbito geogrfico.

Recoleccin de informacin de los establecimientos de salud.
Recoleccin de informacin de las caractersticas de la poblacin.
Elaboracin del croquis de la microrred.
Recoleccin de informacin del mbito geogrfico:
El primer procedimiento es identificar la microrred y los establecimientos donde se va a

realizar la sectorizacin, tomando como referencia los mapas de la microrred que se hayan
obtenido del proceso de delimitacin de redes y microrredes de salud. En el caso de no contar con
estos mapas, se tomar como referencia los planos de la municipalidad local donde se encuentran
los establecimientos, cartas geogrficas del INEI, planos del Ministerio de Agricultura, croquis del
establecimiento, etc. Para las zonas urbanas es conveniente usar planos con una escala de
1/10,000 y para las zonas rurales escala de 1/25,000.
Luego se precisa las caractersticas generales del mbito de la microrred: si se trata de una
zona urbana (ms de 2,000 habitantes), peri urbana (casco perifrico de una ciudad) o rural;
identificando, actualizando y ubicando en el plano todos los centros poblados y sealando para
cada uno de ellos:
Todas las principales vas de comunicacin, medios y rutas de transporte pblico, frecuencia de
paso, tiempo que demora llegar al establecimiento ms cercano y al de mayor capacidad
resolutiva en cada localidad.
Identificar los establecimientos de Salud:
Se debe identificar y ubicar en el plano los establecimientos de salud de la microrred,

precisando las caractersticas generales de cada uno, como son:.
Capacidad resolutiva.
Tipo y nmero de recursos humanos.
Principales tipos y rutas de transporte.
Flujos, distancia y tiempos de referencia.
Medios de comunicacin y transporte de cada establecimiento.

Identificar las caractersticas de la poblacin:
Es importante conocer los principales datos de la poblacin de la microrred por

establecimiento para saber exactamente a que poblacin se va atender y sus caractersticas
generales, como son:(Censo 2005, cuyos datos solo existen hasta distrito)
Poblacin analfabeta femenina.

Poblacin por mbito: urbano o rural.
Poblacin por grupos etreos y sexo.
Tambin se requiere tener las caractersticas de la poblacin de cada centro poblado:
Poblacin total: por sexo y edad.

Nmero de familias y viviendas.
Nios menores de 5 aos.
Mujeres en edad frtil: 12 a 49 aos.
Gestantes esperadas.
Esta informacin se puede obtener del proceso de delimitacin de redes, en su defecto se

puede usar informacin de los empadronamientos locales o datos del EESS, ya que el censo del
2005, no cuenta con datos de poblacin por centros poblados.
Elaboracin del croquis de la microrred:
El objetivo es elaborar un croquis preliminar de la jurisdiccin con la ubicacin de la

informacin ms importante requerida para la delimitacin de los sectores poblacionales. Los
aspectos a desarrollar en el mapa son:
Aspectos a desarrollar en el croquis de la microrred
Ubicacin de pueblos y el nmero de poblacin total.

Ubicacin de servicios de salud y su capacidad resolutiva
(servicios principales y recursos humanos).
Vas de comunicacin principales, distancias y tiempos
aproximados entre los establecimientos.
En los mbitos urbanos los centros poblados se desagregan hasta nivel de manzanas,
mientras que en las zonas rurales slo hasta centros poblados. En la siguiente grfica se muestra
un ejemplo de croquis de una microrred.

Grfico N 7. Croquis de la microrred
MICRORRED MARIATEG.
CS
MARIATEGUI
M:5
E: .5
O: 2 T = 8 min
T: 10
=62,413 pers
PS
CRUZ DE
M : 1 MOTUPE
E: .1
M:3 O: 1
=12,786 pers
C.S E: .2 T: 2
MONTENEGRO O: 1
T: 6
T: 25 min
T =15 min
=6,130 pers
M : Mdico Radio
E: .Enfermera
Laboratorio
O: Obstetriz
Poblacin
Telfono
T: Tcnicos
T: Tiempo de acceso
Fuente: PSNB. Manual de trabajo extramural. Septiembre 2000.
En el croquis es conveniente usar una leyenda con una simbologa uniforme:
Microrred : Contorno de color rojo

Establecimiento : Contorno de color negro
Centro de salud : Smbolo es una cruz azul
Puestos de salud : Smbolo es una cruz verde
Hospital : Smbolo es una cruz roja
Centro Poblado : Contorno de color marrn
Vas de comunicacin : Lneas de color negro
3.2.1.2 Identificacin y calificacin de los centros poblados:
Los criterios para calificar riesgo debern construirse regionalmente. Dicha construccin debe
considerar:
El perfil epidemiolgico de la regin.

La calificacin del riesgo se considera en bajo, mediano y alto riesgo.
Los datos de los criterios registrados en los diferentes instrumentos: historia clnica por
etapa de vida, ficha familiar, libro de trabajo extramural, ficha de comportamientos
saludables, ficha de autodiagnstico familiar segn las dimensiones persona, familia y
comunidad.
Los criterios por etapa de vida en la dimensin persona.
Los criterios elaborados y revisados con la periodicidad indicada por la regin.
Otros criterios que pudiese establecer el nivel nacional, como la pobreza, vulnerabilidad
social, etc.
La siguiente fase del trabajo es la calificacin de los centros poblados de la microrred, para lo
cual se aplica la matriz de calificacin de variables de riesgo de centros poblados. Los criterios que
se utiliza para la calificacin son:
Aspectos demogrficos.
Aspectos ambientales.
Accesibilidad.
Analfabetismo.
Se ha considerado el mismo peso o ponderacin para las cuatro, con un valor de 25 puntos cada uno.
Cuadro N 2. Matriz de calificacin de riesgo de centros poblados

Aspectos Demogrficos Aspectos Ambientales
CENTRO Pobla- Prome- % % Viv. % Viv. Accesi- Analfa- Califi-
POBLADO cin dio de MEF Letrinas Agua bilidad betism Total cacin
nios* o
*Promedio de nios menores de 5 aos

La informacin que se requiere para elaborar la matriz procede de los establecimientos,
empadronamientos locales, informacin del MINSA, etc. La informacin que se requiere para la
calificacin de las comunidades se muestra en la siguiente tabla:
Cuadro N 3. Informacin requerida para la calificacin de comunidades
Datos Poblacin total, por sexo y edad.

generales por establecimiento Poblacin por mbito: urbano/rural
de Salud Nios menores de 5 aos.
Mujeres en edad frtil ( 12 a 49 aos)
Gestantes esperadas.
Poblacin analfabeta.

Datos Poblacin total: por sexo y edad
demogrficos por centro Nmero total de familias
poblado Total de nios menores de 5 aos
Total de mujeres en edad frtil: 12 a 49 aos.
Total de gestantes.
Caractersticas ambientales Nmero de viviendas con disposicin de excretas

por centro poblado Nmero de viviendas con red de abastecimiento de agua.
Accesibilidad Tiempo de acceso del establecimiento de salud al de mayor capacidad resolutiva.

Tiempo de acceso de centro poblado al establecimiento de salud.
Analfabetismo Poblacin analfabeta en mujeres mayores de 15 aos. (El dato existe por distrito y
puede usarse como parmetro, salvo que exista el dato por centro poblado)
Con la informacin recopilada se obtiene los siguientes factores (ver instructivo en el Anexo
N 3):
Promedio de nios menores de 5 aos x hogar.

% MEF por poblacin.
% viviendas con letrinas.
% viviendas con red de abastecimiento de agua.
% poblacin analfabeta en mujeres mayores de 15 aos.
La matriz se llena con los puntajes que le corresponden a cada centro poblado al aplicar la
siguiente tabla.
Cuadro N 4. Ponderacin de criterios para la calificacin de comunidades

NIVELES DE RIESGO (*) PUNTAJE
RIESGO VARIABLE
Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto
DE RIESGO
Demogrfico Tamao poblacin >2000 500 a 2000 < 500 2 4.1 8.33
(25 pts)
p. nios x hogar 1 nio x 2 nios x 3 a mas 2 4.1 8.33
con nios < 5 a. hogar hogar
% MEF x poblacin 0 a 20 % 20 a 30 % > 30 % 2 4.1 8.33
Ambiental % viviendas con letrinas 80 a 100% 50 a 80 % < de 50 % 3 6.2 12.25

(25 pts) % viviendas con red abast. 80 a100 % 50 a 80 % < de 50 % 3 6.2 12.25
agua
Accesibilidad T' para acceder al Menos de 1 De 1 a 3 > de 3 horas 6 12.5 25
(25 pts) establecimiento hora horas
Analfabetismo % pob. Analfabeta mujer > 0a5% 6 a 25 % > de 25 % 6 12.5 25
(25 pts) 15 aos.
100 Totales 24 49.7 100.
(*) Niveles de Riesgo: Alto: ROJO, Mediano: AMARILLO y Bajo: VERDE

De acuerdo a la matriz de criterios evaluar cada factor obtenido, y colocar el puntaje
correspondiente segn el nivel de riesgo, luego sumar los puntajes y obtener el puntaje total.
Identificar el nivel de riesgo de los centros poblados en el mapa de riesgo del establecimiento
utilizando los colores rojo (alto riesgo), amarillo (mediano riesgo) y verde (bajo riesgo). As mismo,
indicar el nivel de riesgo de acuerdo al puntaje total del centro poblado. En este caso, se han
tomado los siguientes rangos:
Hasta 33 puntos : Comunidad de Bajo Riesgo.

De 33 a 66 puntos : Comunidad de Mediano Riesgo.
De 66 a 100 puntos : Comunidad de Alto Riesgo
3.2.1.3 Elaboracin del mapa de riesgo:
Con la informacin obtenida se procede a identificar el nivel de riesgo de los centros

poblados, obtenindose as el mapa de riesgo de comunidades de la microrred, utilizando los
colores rojo (alto riesgo), amarillo (mediano riesgo) y verde (bajo riesgo).
3.2.1.4 Delimitacin de sectores poblacionales:
La siguiente fase es la determinacin de los sectores y la demarcacin de sus lmites en el

mapa de riesgo de comunidades de la microrred. La informacin preparada sobre los centros
poblados de riesgo, caractersticas geogrficas poblaciones, etc., ayudar a definir los sectores o
reas de intervencin.
Se identifica posibles sectores, que son unidades geogrficas y poblacionales que tienen un
mismo acceso fsico y que pueden comprender: asentamientos, urbanizaciones, sectores de
urbanizaciones, centros poblados. Se cuidar que la distribucin de poblacin sea equitativa, entre
los sectores. Se debe definir un mximo de 10 sectores poblacionales en toda la jurisdiccin de la
microrred, teniendo en cuenta el recurso humano disponible.
Las caractersticas urbanas o rurales de la microrred deben ser consideradas, en tanto

determinarn atributos de densidad poblacional, distancias y complejidad de los servicios, entre
otros aspectos; ello puede verse en el siguiente cuadro.
Cuadro N 5. Orientaciones para la sectorizacin en los mbitos urbanos y rurales
En zonas peri-urbanas de difcil acceso geogrfico, los sectores comprendern un

URBANOS menor nmero de manzanas.
Las reas de gran densidad y tamao poblacional pueden ser divididas en
varios sectores.
Cada comunidad o centro poblado puede ser considerada como un sector.
RURALES Si cada centro poblado es muy pequeo, se procede a agrupar los centros
poblados hasta alcanzar un nmero razonable de poblacin, pero con un mismo
acceso geogrfico.

Una vez definidos los sectores, se procede a dibujar los lmites en el mapa de la microrred.
Un aspecto importante del proceso de delimitacin de sectores es que debe ser flexible y debe irse
ajustando en la medida que se vaya obteniendo ms informacin local. La demarcacin de lmites
precisos debe ser en esencia muy flexible, debido al nivel de detalle y de la necesidad de ajustarse
conforme se avanza en la elaboracin de cada croquis de sector.
Grfico N 8. Croquis de la microrred con sus sectores poblacionales
MICRORRED MARIATEG.
CS
MARIATEGUI
M:5
E: .5 3
O: 2
4
T = 8 min
1 T: 10
=62,413 pers
2 9
PS
CRUZ DE
M : 1 MOTUPE
E: .1
M:3 7 O: 1
=12,786 pers
C.S E: .2 T: 2
MONTENEGRO O: 1
T: 6
T: 25 min
6 T =15 min
5
=6,130 pers
M : Mdico Radio
E: .Enfermera 10
Laboratorio 8
O: Obstetriz
Poblacin
Telfono
T: Tcnicos
T: Tiempo de acceso
Fuente: PSNB. Manual de trabajo extramural. Septiembre 2000
3.2.2 Asignacin de los equipos de trabajo extramural.
La siguiente tarea es organizar los equipos de trabajo extramural, es decir conformar el rea
de trabajo extramural, la que est encargada de la organizacin y provisin del trabajo extramural
en todo el mbito de la microrred. Est a cargo de un responsable de rea, quien dirige y coordina
el funcionamiento de los equipos a su cargo.
El rea de trabajo extramural tiene la siguiente conformacin (en el anexo N 2 se muestra

las funciones y perfiles de cada uno):
Responsable del rea de trabajo extramural.

Tcnico de saneamiento ambiental.
Equipos del sector poblacional:
o Profesional de la salud (Coordinador de sector poblacional).
o Personal asistencial de sector poblacional
Los tcnicos de saneamiento ambiental deben organizar sus actividades en todos sectores
poblacionales de la microrred.
Cada uno de los equipos de sector poblacional tiene un coordinador. Estos equipos estn
conformados por el personal de la microred que cumple el perfil requerido para realizar actividades
extramurales y estn asignados por turnos para cumplir estas funciones (es decir que cumplen
doble funcin), de acuerdo a la programacin de la microrred. Los equipos deben ser mixtos (al
menos con un mdico, una enfermera u obstetriz y tcnicos de enfermera) y tienen como
responsabilidad la salud integral de los individuos, las familias y las comunidades integrantes del
sector poblacional, en trminos de acompaamiento, monitoreo e intervencin para el cuidado y
promocin de la salud integral.
Las funciones de los equipos de los sectores poblacionales son:
Elaboracin del mapa de comunidades de riesgo, actualizndolo constantemente.

Realizar la atencin integral extramural a los individuos, familias y comunidades del
mbito de la microrred, de acuerdo a los procedimientos, en sus aspectos promocionales,
preventivos, recuperativos y de rehabilitacin.
Asegurar a toda la poblacin del mbito de responsabilidad la provisin del plan de
atencin extramural, dando prioridad en funcin de su condicin socio - econmica y
vulnerabilidad, en funcin de las metas del plan de atencin de la microrred.
Promover la participacin activa de la comunidad para la ejecucin de las acciones de
salud y de desarrollo integral, as como la concertacin con otros sectores pblicos y
privados, as como con el gobierno local, para compartir la responsabilidad de la
ejecucin de las acciones relacionadas con las condiciones de salud de la poblacin y del
medio ambiente.
Reconocer, evaluar y orientar la demanda de servicios que como grupos de riesgo tienen
las familias y la comunidad.
Informar, difundir y educar a los usuarios sobre materias de prevencin y promocin de la
salud, orientadas a estilos de vida saludables.
3.2.2.1 Asignacin de personal a los equipos de sector
La asignacin de personal de salud a cada sector poblacional se realiza entre todos los
trabajadores de la microrred y es una responsabilidad del comit de gestin de la microrred. Para
ello, se sigue los siguientes pasos:
1. Estimar la carga de trabajo posible en cada sector poblacional, para lo cual se toma como
criterios:
a. La cantidad de poblacin prioritaria (multiplicando la poblacin de cada centro
poblado por un factor relacionado al riesgo identificado durante la
calificacin):
i. Bajo riesgo : 1 punto

ii. Mediano riesgo : 2 puntos
iii. Alto riesgo : 3 puntos
b. La dificultad de acceso a cada centro poblado en los medios de transporte
habitual, tomando los mismos criterios que los usados en la calificacin de
las comunidades, ponderndolos de la siguiente manera:
i. Bajo riesgo (menos de 1 hora) : 1 punto
ii. Mediano riesgo (de 1 a 3 horas) : 2 puntos
iii. Alto riesgo (ms de 3 horas) : 3 puntos
Usando la siguiente matriz:
Cuadro N 6. Matriz de estimacin de carga de trabajo por sector

Puntaje de Puntaje de
SECTOR CENTRO POBLADO Poblacin Calificacin Riesgo de carga de carga de
de riesgo acceso trabajo por trabajo por
(1 - 2 3) (1 - 2 3) comunidad sector
2
3
2. Determinar el nmero de trabajadores en cada sector poblacional:
a. Determinar el porcentaje aproximado de trabajadores en cada sector

poblacional, dividiendo el puntaje de carga de trabajo por sector obtenido
entre la suma del puntaje total de carga de trabajo de todos los sectores
poblacionales de la microrred.
b. Multiplicar el nmero total de trabajadores de salud que realizarn
actividades extramurales por el porcentaje obtenido para cada sector
poblacional; ello dar el nmero aproximado de trabajadores en cada sector.
3. Distribuir el personal entre los sectores poblacionales:
a. Distribuir de manera homognea al personal profesional entre todos los

sectores poblacional (al menos un mdico y una enfermera u obstetriz).
b. Distribuir de manera proporcional al personal tcnico hasta completar el
nmero requerido en cada sector poblacional.
c. Efectuar los ajustes que se requieran de acuerdo a criterios locales.
3.3 Preparacin del trabajo extramural
La organizacin y preparacin del trabajo extramural implica diferentes actividades que son
de carcter permanente:
Recoleccin de informacin bsica.

Captacin, identificacin y calificacin de personas, hogares y comunidades del mbito, e
identificacin de riesgos.
Organizacin de la admisin integral.
3.3.1 Recoleccin de informacin bsica del sector
La recoleccin de informacin bsica de cada sector poblacional es uno de los primeros

aspectos a desarrollar. Esta informacin es esencial para poder tener conocimiento sobre la
realidad de los sectores en trminos de aspectos geogrficos, demogrficos, sociales y de salud, y
de esta manera poder establecer las prioridades del trabajo extramural y organizar las actividades
sanitarias locales.
Est informacin se ir recogiendo progresivamente, precisando y ampliando la obtenida de

manera inicial durante la delimitacin de los sectores poblacionales. Ello se realizar durante el
trabajo de campo cotidiano, a travs de la observacin directa y la relacin con las organizaciones
comunales del sector.
Con la informacin se busca:
Identificar el mbito geopoblacional de la jurisdiccin.

Realizar un inventario de recursos humanos y sociales:
o Qu se tiene?
o Con qu se cuenta?
Cuadro N 7. Informacin bsica del sector requerida

Ubicacin de los centros poblados.
Accidentes geogrficos (cerros, ros, lagunas, etc.).
Comunicacin y
La organizacin interna del espacio comunal (Asentamientos, urbanizaciones,
caractersticas
sectores, poblados anexos, caseros etc.) y el nmero de manzanas.
geogrficas
Principales vas internas y distancias en horas o kilmetros:
- Al establecimiento de salud local y al centro de salud o hospital de referencia
- a la capital de distrito o de provincia
Medios de comunicacin
Nmero de familias
Nmero de habitantes (total, por sexos y por edades)
Caractersticas
Numero de nios menores de 5 aos y de 1 ao
demogrficas
Nmero de MEF
Numero de gestantes

Escuelas (CEI, PRONOEI, etc.) y Wawa Wasi
Agencias de transporte
Servicios pblicos o ONG
privados Locales comunales
Iglesias
Defensora del Nio y Adolescente
Tugurizacin, hacinamiento y vivienda precaria
Organizaciones comunales: tipo de organizaciones comunales
Organizaciones sociales
Caractersticas Locales de reunin
sociales UROC y botiquines
Promotores(as), parteras(os) y otros agentes tradicionales de salud
Principales fechas del calendario local
reas de pandillaje y de venta o consumo de drogas
Caractersticas Basurales, rellenos sanitarios y zonas de contaminacin ambiental
sanitarias Criaderos de animales y nichos ecolgicos
Mercados y centros de abasto
Fbricas
Abastecimiento de agua, acequias y sistema de desage
Focos de infeccin
Zonas vulnerables a contingencias
3.3.2 Confeccin del croquis del sector
En el croquis del sector poblacional se desarrolla la representacin simplificada de las

principales caractersticas demogrficas, sociales, geogrficas, sanitarias y de servicios, de la
poblacin o comunidades comprendidas en el sector. El croquis es un instrumento que se debe
actualizar permanentemente, con la informacin obtenida de la observacin directa en el trabajo de
campo cotidiano.
El croquis del sector es un instrumento de identificacin de la distribucin de la poblacin

usuaria en relacin a determinados riesgos y sirve de referencia grfica para la
planificacin de las actividades del establecimiento.
La elaboracin del croquis del sector es diferente si se trata de una zona urbana o rural:
Zona urbana: se requiere un plano de las calles y manzanas del sector poblacional,
donde se representa los principales datos de la informacin bsica del sector obtenidos.
Zona rural: se necesita elaborar un croquis general del sector con la ubicacin precisa de los
centros poblados, su ruta de transporte y distancia al establecimiento de salud, la calificacin y el
nmero de habitantes de cada comunidad. Luego se elabora un boceto de cada centro poblado
con la informacin ms relevante (en el siguiente grfico se muestra un ejemplo de un boceto de
un centro poblado en una zona rural).

Grfico N 9. Croquis intergral para la vigilancia del sector
3
2
1
+
5
: Nio menor de 5 aos
: Gestantes
: MEF 6
Poblacin Total : 7
4 8
Focos de Riesgo: excretas,
9
aguas,contaminadas,
basuras zonas de extrema LEYENDA:
pobreza
Escuela 1 = Casa Numerada
= Casa ACS
Letrina
= Casa de Partera
Agua potable
UROC = URO Comunal
Rio
+ + + = Cementerio
Camino carrozable
Fuente: PSNB. Manual de trabajo extramural. Septiembre 2000.
Los aspectos importantes a desarrollar en el croquis son:
En el croquis se delimita las reas de los sectores priorizados.

Identificacin de elementos de riesgo medioambiental, social y epidemiolgico. Esta es
una primera aproximacin. Se sealan en el mapa los aspectos mejor identificados y de
mayor trascendencia.
Identificacin de organizaciones comunales.
3.3.3 Identificacin y calificacin de hogares del sector
Es importante tener en cuenta que el establecimiento de salud y su personal tienen la

responsabilidad de la salud de toda la poblacin de su jurisdiccin; por lo que se debe buscar la
captacin de todas las familias para mejorar las coberturas de atencin. Es importante que ningn
individuo de los grupos prioritarios (nios y mujeres) deje de recibir el paquete atencin integral
que le corresponda. La captacin tiene como objetivo la identificacin y calificacin de la poblacin
(individuos y familias) del mbito de responsabilidad. Sin embargo, se debe recordar que la misin
principal de los servicios de salud pblicos es brindar las atenciones bsicas a la poblacin, dando
prioridad a las poblaciones pobres, con la finalidad de mejorar sus niveles de salud y disminuir as
las grandes desigualdades existentes en nuestro pas. La ley general de salud establece que el
Estado interviene en servicios de atencin mdica con arreglo a principios de equidad y que el
financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pblica y a subsidiar
total o parcialmente la atencin mdica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de
la cobertura de otro rgimen de prestaciones de salud, pblico o privado20.
20 Congreso de la Repblica: Ley General de Salud; Ley N 26842, numerales VI y VIII del Ttulo Preliminar.
Para identificar los hogares prioritarios se debe aplicar la ficha de empadronamiento del hogar
encuesta de SISFOH (Anexo N 4) a los pobladores residentes del mbito. Lo ideal para realizar
la calificacin de las familias es comprobar las condiciones del hogar durante el empadronamiento
de la poblacin. ptimamente se debera tener el empadronamiento de todos los nios y mujeres
de la comunidad, identificando tambin a las familias de riesgo; para poder realizar un adecuado
seguimiento de su poblacin. Para ello, los establecimientos pueden realizar las estrategias ms
adecuadas, entre las que se puede mencionar:
Tcnico de saneamiento ambiental.

Empadronamiento de toda la poblacin.
Empadronamiento circunscrito a las zonas de riesgo o durante las visitas a los hogares.
Llenado de las fichas de encuesta durante las vistas domiciliarias como parte del trabajo
extramural regular.
Llenado de la encuesta familiar (filiacin) a los usuarios que acudan al establecimiento
para atencin intramural (pgina 2 realizada en la unidad de admisin y pgina 1 por
medio de una visita domiciliaria programada).
3.3.4 Organizacin de la Admisin Integral:
El trabajo extramural requiere un ordenamiento de las historias clnicas de los individuos

residentes por hogar, para de esta manera poder realizar el seguimiento de los miembros de la
familia y de su vivienda. Por ello, es necesario el reordenamiento de Unidad de Admisin y de su
archivo para poder brindar una atencin integral. Ello implica poder agrupar las historias clnicas de
todos los miembros de un hogar dentro de la carpeta del hogar (Anexo N 6).
Cmo organizar el sistema de archivo de admisin integral?
La manera ms adecuada de almacenamiento de las carpetas del hogar de los usuarios

residentes es por centros poblados (separndolos adecuadamente para facilitar su ubicacin) y
dentro de cada uno ordenados de manera creciente. Estos files, subdivididos en bloques de 40 a
50 carpetas por separadores, deben mantenerse en estantes metlicos, acondicionados de
acuerdo al espacio de cada unidad de admisin y al movimiento de historias que tiene cada
establecimiento de salud. Por otro lado, en la parte inferior derecha de la carpeta del hogar, se
colocar el nmero de la carpeta y en la parte superior derecha los apellidos y nombres del jefe del
hogar. Esta opcin permite ubicar fcilmente las historias cuando se desee efectuar visitas
domiciliarias o efectuar el seguimiento de un sector poblacional. Dentro de la carpeta del hogar se
almacenar todas las historias clnicas individuales de sus miembros.
Las historias clnicas de los usuarios que no sean residentes de la jurisdiccin deben
almacenarse individualmente en otro estante o espacio, en forma correlativa al nmero de historia
clnica.

4. Las prestaciones sanitarias extramurales 21
4.1 Planificacin de las actividades extramurales
El proceso de planeamiento de la atencin extramural implica una serie de procedimientos y

tareas, cuyos ejes son el monitoreo sanitario de la poblacin y el procesamiento contino de
informacin.
Grfico N 10. Procesos involucrados en la prestacin extramural

Informacin Seguimiento del
de campo sector
Procesamiento y
actualizacin de Evaluacin del Programacin
informacin avance de de salidas
presentacin
Salidas de Preparacin de la
atencin salida
Para la atencin extramural se considera la siguiente cartera de servicios:
Atencin integral individual en comunidad, en el hogar o en el colegio (nio menor de 5

aos, nio de 5 a 9 aos, adolescente, mujer adulta y varn adulto, adulto mayor y
gestante).
Seguimiento de casos de enfermedades con riesgo de complicaciones.
Captacin y empadronamiento de hogares.
Atencin ambulatoria itinerante en brigada.
del 2000.
Atencin integral del hogar en comunidad (informacin, inspeccin y control de riesgos
del hogar).
Campaas de comunicacin comunitaria local.
Comunicacin interpersonal grupal (sesiones demostrativas de preparacin de alimentos,
etc.).
Intervenciones de cambio de comportamiento con poblaciones especficas.
Control de brotes epidmicos.
Desarrollo de comunidades saludables y municipios saludables.
Conformacin de sistema de vigilancia comunal en salud.
4.1.1 Seguimiento del Sector Poblacional:
Es el seguimiento que se realiza a la poblacin de un sector poblacional para identificar los

requerimientos de atencin extramural, en base a la identificacin de personas y hogares que no
han completado los paquetes integrales que les corresponden y para la identificacin de riesgos.
La verificacin de la provisin completa del paquete de intervenciones se efecta con listas de

chequeo obtenidas del sistema de informacin de salud:
Listados de cotejo: son informes en los que se observa el nmero de intervenciones

preventivas que corresponden a cada individuo o al hogar, con informacin de
identificacin y calificacin.
Listados de ausencia: son informes en los que se detalla las personas citadas para la
provisin de intervenciones preventivas o de manejo de una enfermedad, que no
acudieron luego de un tiempo de espera:
o De 24 a 48 horas, cuando se trata de una enfermedad aguda con riesgo potencial de
complicacin.
o De 1 2 semanas si se trata de una enfermedad crnica o de la aplicacin de
intervenciones preventivas primarias.
Ambos listados son el principal insumo para el seguimiento y dan lugar al proceso de
verificacin que termina en la elaboracin de un requerimiento de salidas para trabajo extramural
con el cual se elabora la programacin.
Esta verificacin peridica de los listados de cotejo y de los listados de ausencias debe ser
realizada por el coordinador de equipo de cada sector poblacional con sus familias asignadas, por
lo menos una vez por semana.

Grfico N 11. Proceso del seguimiento del sector
INSUMOS PROCESO PRODUCTOS
Seguimiento del
Listados de cotejo sector Requerimientos de
Listados de ausencias atencin extramural
Informacin de vigilancia
epidemiolgica
Identificacin de personas y hogares
Identificacin de riesgos
Asignacin de prioridades
Definicin de intervenciones
Consolidacin de la informacin
4.1.2 Programacin de las salidas:
Cada coordinador de sector poblacional alcanza los requerimientos de atencin extramural al

responsable del rea de trabajo extramural, quien consolida los requerimientos, hace el clculo de
necesidades del personal, precisa las prioridades y elabora el programa de salidas. La elaboracin
del programa de salidas debe contar con informacin sobre disponibilidad de personal y sobre
criterios de programacin de atenciones extramurales.
Para definir la prioridad en la visita domiciliaria, se usa criterios de riesgo:
Riesgo epidemiolgico: Las familias que tengan un miembro con una enfermedad
transmisible o de notificacin obligatoria tendrn prioridad en la atencin, as como los
hogares de zonas de endmicas de enfermedades sujetas a control.
Riesgo de letalidad: Aquellos individuos en regular estado general o propensos a
complicaciones deben tener prioridad en la atencin domiciliaria (por ejemplo: alto riesgo
obsttrico, desnutricin moderada y severa, pacientes en re- tratamiento para
tuberculosis, neumona en nios, etc.)
Riesgo por pobreza: Los extremadamente pobres tienen mayor prioridad, seguidas de los
pobres; as como aquellos hogares que tienen factores de riesgo modificables (servicios
bsicos, etc.).

Grfico N 12. Proceso de programacin de salida
Requerimientos de Programacin Programa de trabajo

atencin extramural de salidas extramural o programa
de salidas
Disponibilidad de
personal
Consolidacin de requerimientos
Clculo de requerimientos de personal e insumos
Evaluacin de la disponibilidad
Definicin de prioridades
Formulacin de Programa de Salidas
4.1.3 Preparacin de la salida:
Consiste en separar las historias clnicas familiares y preparar los recursos materiales
(equipos, instrumental, insumos, formatos, etc.) que usar el personal programado para la salida
extramural.
Es importante que esta preparacin incluya la realizacin de reuniones de coordinacin tanto

con el personal de salud, como con los agentes de salud comunitarios y los lideres comunitarios en
relacin al tipo de actividad a realizar.
Grfico N 13. Proceso de preparacin de salida

Programa de 4.1.4
trabajoSalida o jornadas de atencin extramural: Implementos
Preparacin
extramural de la salida preparados
Separacin de las historias clnicas familiares

Preparacin de equipos, instrumental e insumos
Reuniones de coordinacin con el personal y ACS
Actividades de coordinacin con lderes comunales.
De acuerdo a las indicaciones del programa de salidas, las personas o los equipos que
realicen el trabajo extramural, realizarn las visitas a los hogares, las organizaciones o
instituciones o a focos extra familiares en los cuales puedan encontrarse presentes factores de
riesgo (mercados, centros de venta de alimentos, comedores, fuentes de agua, etc.), debindose
para esto ltimo incorporar a un representante del gobierno local, ya que segn norma se
encuentra actualmente en el mbito de sus funciones. El resultado son hogares (personas y
familias) y focos intervenidos. Esta informacin se presenta en el registro de atencin
extramural.

Grfico N 14. Proceso de jornada de atencin extramural
Implementos preparados Salida o jornada Hogares y focos intervenidos

Personal capacitado de atencin Registros y formatos llenos
extramural
Presentacin en el lugar de la intervencin

(Regulados por el programa Descarte de situaciones de inasistencia
de salidas y los protocolos de Levantamiento de la Informacin
atencin extramural Provisin complementaria de atenciones
Intervencin sobre elementos de riesgo
Provisin de mensajes de IEC
Registro y llenado de formularios
El equipo de sector poblacional deber realizar coordinaciones con las organizaciones de

base, lderes comunales, presidentas del club de madres, vaso de leche, asistenta sociales
comunales, informantes claves, organizacin de agentes comunitarias de salud, comit
multisectorial y otros. De acuerdo a la programacin de salidas los equipos de trabajo extramural
realizan visitas a personas, familias, organizaciones comunales, instituciones locales, agentes
comunitarios de salud, y otros; presentndose en el lugar de intervencin y priorizando su atencin
a los grupos de riesgo, focos de riesgo y micro reas de familias de riesgo, atendiendo el dao,
proporcionando mensajes de educacin y comunicacin para la salud segn la intervencin,
supervisa el sistema de vigilancia comunal en salud manejado por los agentes comunitarios y
actores claves.
4.1.5 Procesamiento y actualizacin de informacin:
Los registros y formatos llenados como parte de la atencin extramural (a los que se le
agregan los formatos y registros de la atencin intramural cotidiana) son revisados para ser
procesados. El coordinador de equipo de sector poblacional realiza la revisin de los registros,
incorpora la informacin complementaria brindada por los agentes comunitarios de salud
(nacimientos, migraciones, muertes, educacin brindada y otros eventos relevantes); con esta
informacin se procesa y actualiza la base de datos poblacional, sistema de referencia y
contrareferencia comunal, informacin de atencin y acciones realizadas, y prepara y presenta los
informes al responsable del rea de trabajo extramural.

Grfico N 15. Procesamiento y actualizacin de la informacin

Registros y formatos llenos Procesamiento y Listado de cotejo
de atencin intramural actualizacin de Listados de inasistencias
Registro y formatos llenos informacin Informes de evaluacin
de atencin extramural
Revisin de registros ( control de calidad del registro)

Recepcin de informacin complementaria
Digitacin y procesamiento
Elaboracin de listados
Preparacin de informes
Los listados de cotejo y listados de inasistencias o ausencias a las cita se elaboran de

manera regular (cada da o cada una o dos semanas) con la finalidad que el equipo de sector
poblacional o el responsable de la programacin de salidas los incorpore como requerimientos de
atencin extramural.
4.1.6 Evaluacin del avance de la prestacin:
Los informes peridicos de avance de la prestacin permiten el seguimiento de las metas de

atencin relacionadas al trabajo extramural. Los avances de la prestacin se controlan evaluando
los puntos crticos en el desarrollo de las metas de atencin y de calidad de la atencin.
Este proceso esta a cargo del responsable del rea de trabajo extramural, con el jefe de la
microrred y el comit de gestin, los que realizan el seguimiento al proceso de la atencin
extramural mediante la evaluacin de determinados indicadores en los informes de avance de la
prestacin.
Grfico N 16. Proceso de la evaluacin de la prestacin
Evaluacin del
Informes de avance avance de la Observaciones e indicaciones
Observaciones de ejecucin prestacin Reprogramacin de
de indicaciones actividades
Valorizacin de los indicadores

Identificacin de puntos crticos
Definicin de deficiencias
Formulacin de observaciones e indicaciones
Aplicacin de las indicaciones
Observacin y evaluacin del cumplimiento

Se debe identificar las fortalezas y debilidades, el cumplimiento de la programacin, las
coberturas, la produccin de servicios, los indicadores, los puntos crticos y las deficiencias. Los
productos de este proceso permiten efectuar observaciones o indicaciones que la gerencia formula
al personal para introducir mejoras, o el replanteamiento del plan de produccin de servicios.
4.2 Instrumentos del trabajo extramural
Los instrumentos son herramientas metodolgicas que permiten implementar los diversos
procesos del trabajo extramural, as como el registro sistemtico de los productos alcanzados.
INSTRUMENTOS PARA LA PRESTACIN SANITARIA EXTRAMURAL
a) Sistema de informacin poblacional

b) Listados de apoyo a la atencin extramural
c) Protocolos de atencin extramural
d) El programa de salidas
e) Formatos y registros de salidas
f) Indicadores de seguimiento y evaluacin
g) Criterios de evaluacin
El sistema de informacin poblacional es un instrumento que atraviesa el conjunto del trabajo

extramural y ha tenido un particular desarrollo en el Captulo 2 del presente documento. En
relacin con la prestacin sanitaria, estos instrumentos cumplen requerimientos especficos.
4.2.1 Protocolos de atencin extramural
Las atenciones extramurales deben estar orientadas por protocolos estandarizados por
actividad, de acuerdo al tipo de atencin de salud que se brinda.
Estos protocolos normalizan las siguientes atenciones:
Atencin integral del nio menor de 5 aos en comunidad.

Atencin integral de la mujer en comunidad.
Atencin del nio de 5 a 11 aos en comunidad y en escuelas.
Atencin del parto en comunidad.
Atencin integral de riesgos en el hogar.
Visita de control de casos de TBC y enfermedades metaxnicas.
Saneamiento ambiental en la comunidad.
Inspeccin de la calidad de yodacin de la sal.
Eliminacin de canes y roedores, vacunacin de canes.
Control de vectores.

4.2.2 Formatos y registros de salidas
Permiten consignar la informacin obtenida en la atencin extramural, la que servir para

actualizar las bases de datos poblacionales, evaluar el desempeo del personal y la produccin de
servicios. Se consideran dos tipos de registros:
Ficha de intervenciones realizadas.

Registro de actividades realizadas.
4.2.3 Indicadores de seguimiento y evaluacin
Permiten medir el nivel de proteccin alcanzado por la poblacin (personas, familias y

comunidades). Incluye los siguientes niveles y categoras de proteccin:
Familias saludables: aquella en la que sus integrantes se encuentran en la bsqueda

continua de su bienestar fsico, psquico, social y mantienen condiciones favorables para
preservar y fomentar el desarrollo adecuado inherente a cada etapa de la vida de cada
uno de sus miembros, respetando su dignidad, expectativas y necesidades, viven en
armona, paz, resolviendo adecuadamente los conflictos entre sus miembros y en un
entorno que apoye a la salud; son responsables de sus decisiones individuales y
familiares, promoviendo principios, valores as como actitudes positivas para la vida.
Comunidades saludables: es aquella comunidad con capacidades para tomar decisiones,
negociar e intervenir y resolver sus problemas de salud y proyectarse hacia el desarrollo
integral de la comunidad.
Vivienda saludable: aquella que dispone de una infraestructura adecuada para proteger a
sus habitantes de las inclemencias del clima y darles seguridad, dispone de un espacio
mnimo habitable por miembro (10m segn normas de la OMS), tiene suficiente
ventilacin, dispone de agua segura y saneamiento bsico, est ordenada y limpia, tiene
una mnima contaminacin por el humo, no tiene animales domsticos en su interior.
4.2.4 Criterios de evaluacin
Los criterios de evaluacin son desarrollados en funcin de indicadores que miden el grado
de provisin de la atencin, a fin de orientar la toma de decisiones y relacionar los productos de
cada intervencin con los resultados en trminos de mediciones de impacto.

5. Concertacin sanitaria local 22
La concertacin sanitaria local comprende las actividades propias del personal de salud como
soporte tcnico en el proceso de salud de una poblacin, con la finalidad de lograr comunidades
saludables y promover la responsabilidad compartida con los gobiernos locales por la salud,
concentrando los esfuerzos de todas las organizaciones e instituciones locales en torno al cuidado
y promocin de los estados de salud y el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin
de un espacio territorial especfico.
Se busca que cada institucin desarrolle las funciones que le correspondan: los municipios en
la gestin de la atencin primaria de salud y el saneamiento bsico, el sector educacin en
promover estilos de vida ms saludables, la comunidad en el auto-cuidado, etc.; y que las acciones
que realizan, tengan mayor consistencia tcnica y social y logren un mayor impacto.
Para ello, es necesario desarrollar actividades de asistencia tcnica (orientacin y

asesoramiento) para generar capacidades en las diferentes instituciones u organizaciones locales
y la gestin para la articulacin de las redes asistenciales con las redes sociales e institucionales,
expresadas en planes de desarrollo local y en acciones concertadas en defensa de la salud.
Las actividades bsicas de concertacin sanitaria local son de tres tipos:
1. Promocin de la participacin comunitaria y social.

2. Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional.
5.1 Promocin de la participacin comunitaria y social:
La participacin comunitaria es una estrategia de intervencin que facilita la colaboracin de

los diferentes grupos organizados de la comunidad, a fin de que ejerzan liderazgo en los procesos
de cambio a comportamientos saludables, de manera organizada, coordinada y activa; esto es,
asumiendo su corresponsabilidad en la planificacin, implementacin, ejecucin y evaluacin de
las acciones de salud local. A travs de este tipo de participacin la comunidad organizada
cumplir con su derecho ciudadano de vigilar por la calidad de los servicios de salud que se les
brinda y con su deber de velar por el cumplimiento de los compromisos que la familia y la
comunidad asumen para mejorar y mantener comportamientos saludables. La promocin de la
participacin comprende:
del 2000.
Promocin de la planificacin local: orientada al desarrollo y fortalecimiento de las
capacidades de los lderes comunitarios en la planificacin, seguimiento y evaluacin de
las acciones de salud local.
Desarrollo de actividades con agentes comunitarios de salud (ACS): ellos desempean
un rol fundamental, ampliando la red de proteccin de la salud de las familias y
comunidades, al mismo tiempo que permiten una interlocucin directa de los servicios
con los usuarios. Por su pertenencia a las organizaciones comunales, pueden liderar las
demandas y expectativas de la poblacin. Los ACS, son voluntarios designados por las
organizaciones sociales, que los servicios de salud capacitan en actividades bsicas de
salud de la poblacin, en aspectos preventivos promocionales y actividades educativo
comunicacionales, de acuerdo a las demandas y necesidades locales.
Vigilancia y promocin de los derechos de los usuarios: a travs de la provisin de
informacin sobre prioridades, riesgos y actividades de salud de los servicios en el nivel
local, y el fortalecimiento de las organizaciones comunales para el desarrollo y promocin
de condiciones de calidad que garanticen los derechos de los usuarios.
El proceso alrededor del cual se logra la participacin es la formulacin, ejecucin y
evaluacin de los planes de desarrollo local, el cual facilita el papel del sector en las
localidades, afianzando su rol rector en interaccin con el conjunto de los actores
sanitarios, a fin de modificar los factores causales inmediatos y mediatos que afectan la
salud de las poblaciones.
5.1.1 Promocin de la planificacin local
Es preciso sealar que la planificacin local, comunitaria y social, debe darse en un contexto
de concertacin sanitaria, involucrando a los diversos actores, con algn nivel de responsabilidad
en relacin con la salud y el desarrollo, para la planificacin local en salud o para insertarse en la
planificacin local del desarrollo.
Este proceso debe ser liderado por el gobierno local, en los mbitos de las microrredes y la
jurisdiccin de los establecimientos de salud, cuyo rol en este proceso debe ser definir
concertadamente las prioridades sanitarias y las principales intervenciones correspondientes a
ellas. Adems, debe facilitar el acercamiento entre los diversos actores, proporcionando el soporte
tcnico, metodolgico y logstico necesario para su desarrollo.
La concertacin sanitaria supone:
La construccin de un espacio de representacin en torno a los temas de la salud.

Sumar voluntades y compromisos de los distintos actores.
Establecer objetivos, metas y actividades concretas, sumando los recursos para fines
comunes.
Llegar a consenso sobre los diversos niveles de interpretacin o de percepcin que
puedan existir, relacionados a los problemas de salud.
La participacin comunitaria en salud opera a travs de diferentes procesos y actividades en

los cuales se garantiza la incorporacin de las demandas y prioridades comunales en los planes y

en la ejecucin de actividades para el cuidado de la salud en coordinacin con diferentes actores
institucionales- para la obtencin de resultados sanitarios que mejoren las condiciones de vida de
la poblacin.
5.1.2 Desarrollo de actividades con Agentes Comunitarios de

Salud (ACS)
Las actividades a desarrollarse en conjuncin con los ACS estn especificadas en el Manual
del agente comunitario de salud de la Direccin General de Promocin de la Salud.
5.1.3 Vigilancia y promocin de los derechos y

responsabilidades de los usuarios de servicios de salud
La finalidad de la promocin de los derechos ciudadanos en salud es la de facilitar el ejercicio

ciudadano en salud empoderando a usuarios y prestadores y garantizando la sostenibilidad de
servicios de salud con calidad. El objetivo es generar conciencia y participacin ciudadana entre
prestadores y usuarios de servicios de salud en las zonas de accin de las microrredes y
establecimientos de salud, de modo que se impulse un cambio de actitud en la provisin y uso de
los servicios de salud, que facilite la implantacin de procesos de comunicacin y reconocimiento
asertivos, desde un enfoque preventivo e integral de la salud.
La persona humana es el sujeto central del desarrollo23. Las personas son tanto usuarios
como prestadores de salud; ambos integran redes sociales, sea la red comunitaria en el primer
caso o la red de servicios de salud en el otro; seres humanos rodeados de un entorno familiar y de
una instancia mayor llamada comunidad. Los diferencia y caracteriza su rol dentro de la sociedad.
A fin de consolidar un ejercicio activo de la ciudadana en salud, ellos requieren de una informacin
adecuada, de la problemtica de salud de su mbito. Para ello, es necesario que identifiquen y
tengan acceso a la creacin de opciones, as como ser participantes activos de un proceso de
construccin de responsabilidades.
La vigilancia y promocin de los derechos ciudadanos de los usuarios de servicios de salud

requiere la generacin de condiciones tanto a nivel de la comunidad y los individuos, como en los
prestadores de servicios de salud.
5.1.3.1 Objetivos
En la comunidad:
Generar conciencia y participacin en los usuarios de servicios y en las redes sociales

con la finalidad de que ejerciten su ciudadana en salud en los espacios de entrega de los
servicios.
23 Carta de principios de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. El Cairo, Egipto, 1994.

Identificar o generar espacios o mecanismos de conciliacin y negociacin en las redes
sociales, para la vigilancia, evaluacin y transformacin de las condiciones de calidad de
la prestacin de servicios de salud, bajo el pleno respeto de los derechos ciudadanos en
salud y un enfoque de interculturalidad.
En los servicios de salud:
Desarrollar responsabilidades de informacin, respeto, seguridad y privacidad en los

prestadores, que permitan escuchar e interpretar las necesidades y demandas de los
usuarios de los servicios de salud, adecuando la calidad de prestacin y preparando a los
usuarios para el uso de servicios.
5.1.3.2 Estrategias
Las estrategias planteadas para el desarrollo que garanticen el respeto y promocin de los
derechos de los usuarios en salud son:
Empoderamiento a prestadores y usuarios para la provisin y el uso de servicios de

salud.
Promocin del enfoque de educacin ciudadana en salud en los lderes de opinin de los
prestadores y usuarios de servicios.
Promocin y motivacin de la participacin en espacios de interrelacin ciudadana en
salud entre prestadores, usuarios y sus redes sociales.
5.2 Concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional
Un papel esencial de los servicios pblicos de salud en la comunidad debe ser promover la
concertacin sanitaria local, intersectorial e interinstitucional, buscando promover las
responsabilidades y las funciones que a cada institucin le corresponde dentro de la salud de la
poblacin (otras entidades del estado, organizaciones comunales, gobiernos locales, instituciones
privadas, etc.), incorporando criterios tcnicos para la ejecucin de las actividades de salud,
adecuados a las realidades institucionales de los actores y realidades culturales de las
comunidades.
La concertacin sanitaria se desenvuelve en funcin del consenso obtenido en un Plan Local

de Salud y tiene que ver con la oportuna y correcta ejecucin de actividades en trminos
cualitativos y cuantitativos. Su accin se ejercita en una relacin de monitoreo, supervisin y
asistencia tcnica, con cada uno de los actores sociales inmersos en la ejecucin del plan. Es un
proceso dinmico de relacin horizontal con cada uno de los actores, que evidencia, promueve y
desarrolla sus responsabilidades y potencialidades con el fin de obtener los resultados sanitarios
de la aplicacin de intervenciones sanitarias.

5.2.1 Objetivo
Este proceso busca asegurar que las intervenciones para el mejoramiento de la salud en los
mbitos comunales y producidas por diversos actores sociales, sean consistentes con las
orientaciones polticas (lineamientos, prioridades nacionales, regionales y locales de salud), con
las especificaciones tcnicas de calidad (protocolos, normas, estndares, desempeo apropiado) y
con las realidades culturales diversas existentes (servicios adecuados culturalmente).
5.2.2 Estrategias:
Integracin funcional con los actores sociales: a travs de la creacin de espacios de

coordinacin y asistencia tcnica con cada uno de ellos, de modo que se puedan detectar
deficiencias, problemas o carencias para proporcionarles los conocimientos, mtodos,
instrumentos y recursos necesarios para el mejor cumplimiento de sus responsabilidades y
compromisos dentro del plan de desarrollo local. Estos espacios son instancias que buscan
mejorar las opciones estratgicas de intervencin de cada uno de los actores as como la calidad
tcnica de sus actividades. Permite la generacin de orientaciones generales y especficas de
intervencin (salud del nio, mujer, escolar, saneamiento, etc.) para cada actor social y para las
acciones coordinadas de salud entre diferentes actores.
Incremento de la transparencia de los actores sociales: a travs de la difusin de sus

funciones, responsabilidades y actividades dentro del plan de desarrollo local, con el fin de valorar
el aporte de todos a la mejora de la situacin de salud, y servir como un incentivo para el
desarrollo de nuevas potencialidades en la comunidad.
Desarrollo de acciones coordinadas: se establecen planes y programaciones en las que

participan diferentes actores sociales para el logro de metas y resultados en reas especficas
(comprendidas en el plan). As por ejemplo, para las actividades en el grupo escolar se debe
establecer actividades, responsabilidades y recursos de los establecimientos de salud con los
responsables del sector educacin en la comunidad y con los profesores en cada institucin
educativa, para viabilizar el plan. Igualmente ocurre para las intervenciones en adolescentes,
mujeres, gestantes, saneamiento ambiental, control de TBC, malaria, etc.
5.2.3 Actividades:
Las actividades orientadas a la concertacin sanitaria intersectorial e interinstitucional son:
Actividades intersectoriales e interinstitucionales:

o Promocin de la responsabilidad de ambientes y conductas saludables en espacios
pblicos, incluida dentro de la estrategia de municipios saludables.
o Promocin de la responsabilidad de educacin sanitaria bsica en centros educativos,
incluida en la estrategia de escuelas saludables.
o Promocin de la responsabilidad de las actividades de saneamiento ambiental de los
municipios y otros sectores estatales.

o Articulacin con redes sociales en el mbito de accin de los servicios de salud.
o Desarrollo de sistemas de vigilancia y referencia comunal.
o Apoyo tcnico para el cumplimiento de normas sanitarias.
Articulacin de redes sociales: estas actividades se desarrollan en torno al plan de

desarrollo local24, permitiendo la articulacin de las redes sociales con los servicios de
salud, potenciando sus actividades en salud y de las instituciones que laboran en el
mbito local.
5.2.3.1 Actividades intersectoriales e interinstitucionales
Existen diversas entidades y dependencias del Estado, a nivel sectorial y a escalas regional -
departamental y municipal local, que organizan sus actividades en reas relacionadas con la
problemtica de la salud. Uno de los objetivos del trabajo extramural es propiciar la concordancia
de estas actividades, potenciando los recursos, mejorando la eficiencia, incrementando la
productividad y evitando la duplicidad y dispersin.
Adems existen otras instituciones privadas y aquellas sin fines de lucro (ONG, iglesias, etc.)
que intervienen en reas relacionadas con la salud, a travs de programas y proyectos que no
siempre estn coordinados con el sector a nivel local.
Las principales actividades intersectoriales corresponden a los aspectos de:
Promocin de la responsabilidad para la generacin de ambientes y conductas

saludables en espacios pblicos: orientada a mejorar las condiciones de salubridad e
higiene, disminucin de la contaminacin local y seguridad ambiental, en lugares de
expendio pblico de alimentos, escuelas, establecimientos de salud, lugares de
espectculos, etc. Comprende acciones de asistencia tcnica y capacitacin en normas
tcnicas, procedimientos de control y prevencin de plagas (ratas, insectos, etc.), normas
de higiene ambiental y personal, etc., al equipo del municipio.
Promocin de la responsabilidad de educacin sanitaria bsica en centros
educativos: busca proporcionar a los profesores y funcionarios del sector educacin, los
contenidos, mtodos e instrumentos para que eduquen a los escolares en aspectos de
salud para la adquisicin y promocin de hbitos saludables (higiene, alimentacin, salud
sexual, prevencin de violencia, prevencin de accidentes, derechos en salud, etc.),
dentro de la estrategia de escuelas saludables, contribuyendo al desarrollo humano
integral de los estudiantes de la comunidad educativa25.
Promocin de la responsabilidad de las actividades de saneamiento ambiental de
los municipios y otros sectores estatales: se realiza a travs de la asistencia tcnica y
capacitacin de funcionarios para controlar y disminuir los niveles de contaminacin en la
24 El plan de desarrollo local, dentro de la estrategia de municipios saludables, es una herramienta para construir oportunidades y
capacidades en la poblacin de un determinado mbito territorio, con el fin de mejorar las condiciones de vida. Est dirigido a
intervenir sobre las determinantes sociales de la salud.
25 Ministerio de Salud (2005). Direccin General de Promocin de la Salud: Programa de promocin de la salud en instituciones
educativas Escuelas saludables.
localidad (ruidos, aire, agua, suelos, saneamiento bsico y disposicin de residuos
slidos y excretas)
Apoyo tcnico en el cumplimiento de normas sanitarias: una funcin de los
municipios, con el apoyo tcnico de salud, es la supervisin en el nivel local del
cumplimiento de las normas sanitarias existentes. En el nivel del primer nivel de atencin,
estas normas estn referidas a la salud ambiental comunal y las normas tendientes al
control de la transmisin de enfermedades. Comprende actividades de inspeccin y
control de riesgos en el ambiente comunal y lugares pblicos, y corresponden a las
atenciones de salud colectiva.
Los principales instrumentos relacionados con las actividades intersectoriales e

interinstitucionales son:
Mesa de concertacin local.

Ficha de registro de actores.
Convenios sectoriales.
Registro y coordinacin de acciones en salud del sector publico local.
a) La mesa de concertacin local
La mesa de concertacin se organiza a nivel de la microrred, liderada por el municipio local,

con la participacin de las principales instituciones y sectores existentes en dicho mbito. Se forma
en un proceso progresivo de incorporacin de actores y reconocimiento de actividades y acciones
conjuntas coordinadas. Se pasa de esta forma a un momento posterior de institucionalizacin,
cuyas caractersticas dependen de cada realidad local. Es un espacio flexible, de carcter pblico-
privado, donde cada institucin participante mantiene su propia personalidad. La forma de trabajo
es el consenso en los objetivos y acciones.
b) Ficha de registro de actores
Esta Ficha se ha desarrollado como parte de los procesos de planificacin local, como se ha
presentando en la seccin previa.
c) Convenios sectoriales
Los diversos sectores del Estado, cuyas acciones estn relacionadas a la salud y tienen
responsabilidades en la localidad, deben mejorar su coordinacin a travs de convenios
especficos para actividades complementarias. Este tipo de convenios tiene especial importancia
con los siguientes sectores de la administracin central o regional:
El sector educacin: en especial capacitacin a docentes, intervenciones educativo-

comunicacionales a la comunidad educativa, intervenciones sanitarias.
El MIMDES. En relacin a los programas de asistencia alimentaria, revalorizacin de la
mujer, prevencin de la violencia familiar;
El sector agricultura: en seguridad alimentaria, manejo de cuencas, saneamiento animal y
control de aguas.
El sector vivienda: en infraestructura de saneamiento.
El Ministerio del Interior: en seguridad ciudadana y comisara de la mujer
La coordinacin entre las microrredes y sus establecimientos con el gobierno local adquiere
carcter de alianza estratgica, que debe impulsarse desde la alcalda hasta las municipalidades
delegadas y agencias municipales. Debe propenderse a establecer convenios que promuevan la
participacin vecinal y el desarrollo de servicios de salud municipales, la mejora de actividades de
inspectora y control de saneamiento municipal, la mejora y supervisin de los servicios bsicos de
limpieza, las defensoras municipales de la mujer y el nio en la prevencin de la violencia intra-
familiar y el maltrato infantil. Debe coordinarse las actividades especficas de salud de los
municipios enmarcados en el proceso general de descentralizacin de los servicios de salud
pblica.
d) Registro y coordinacin de acciones en salud del sector pblico en la localidad.
A nivel de la microrred, el rea de trabajo extramural debe llevar el registro de acciones de

salud que en el mbito realicen los diversos sectores estatales. Esta constancia de registro deber
formar parte del proceso de evaluacin de las respectivas evaluaciones de los sectores. En forma
trimestral se realizar un reporte de las actividades coordinadas y realizadas en el mbito, para
que la microrred los incluya en sus procesos de monitoreo. Esta informacin servir como insumo
para canalizar la demanda que se exprese en los planes de desarrollo local y los planes
operativos de la microrred.
5.2.3.2 Articulacin con redes sociales en el mbito de los

servicios de salud:
Las redes sociales son espacios locales o comunitarios organizados en respuesta a

problemas o situaciones especficas. En su desarrollo han alcanzado niveles de experticia y
especializacin en las formas y procedimientos ms adecuados para enfrentar dichos problemas.
En algunas de estas redes se realizan modalidades de prestacin y promocin de salud, como
tambin actividades o intervenciones relacionadas con la salud. stas pueden ser muy simples o
tener algn relativo grado de complejidad. En funcin de su conduccin estos son puntos de
entrega de servicios organizados tanto por la propia comunidad (botiquines, comedores, etc.),
como por instituciones pblicas (municipios, sectores estatales, etc.) o privadas (ONG, iglesias,
etc.).
El sector salud, a travs de sus redes de servicios y establecimientos, se relaciona con las
redes comunitarias e institucionales a fin de apoyar las intervenciones en la atencin de salud y la
prevencin de riesgos, brindar asesora tcnica y orientarlas progresivamente en la lgica del
modelo de atencin integral de la salud que el sector desarrolla. A travs de esta articulacin se
busca:
Generar procesos de negociacin entre los diferentes actores para la mejora de la salud
de la poblacin.
Desarrollar experiencias de trabajo interinstitucional e nter-sectorial en el mbito local y
potenciar las ya existentes.
Dinamizar la relacin entre las organizaciones comunitarias y sus bases con los agentes
y establecimientos de salud.
Institucionalizar mecanismos de participacin ciudadana en los organismos del sector y
en las instancias de gobierno local.
La articulacin busca introducir en el desarrollo habitual de funciones y actividades existentes

de estas organizaciones, un conjunto de procedimientos, prcticas y relaciones que incrementen el
potencial organizativo y su carcter solidario, realizando o mejorando algn nivel de prestacin
sanitaria en correspondencia con sus objetivos, su segmento poblacional y sus capacidades
instaladas. Por ejemplo, en el caso de la aparicin de complicaciones en el embarazo en una
localidad, estas redes pueden mejorar los mecanismos de referencia a establecimientos de mayor
complejidad, compartiendo acciones: la obstetriz detectando signos de alarma en la visita
domiciliaria, el municipio proporcionando el vehculo y la gasolina para el transporte, el comit de
mujeres encargndose del cuidado y la alimentacin de los nios La relacin de las microrredes y
establecimientos de salud con las redes sociales se desarrolla bajo los enfoques de:
Adecuacin cultural frente a los conocimientos y prcticas existentes.

Autodeterminacin y empoderamiento ciudadano.
Corresponsabilidad frente a la salud.
Sostenibilidad de las acciones sanitarias.
a) Adecuacin cultural frente a los conocimientos y prcticas existentes
Este enfoque parte de asumir que el Per es un pas pluricultural, en el cual que se hallan
presentes mltiples conocimientos y prcticas que las personan aplican en su vida cotidiana y en
la atencin de sus necesidades para hacer frente a las distintas situaciones y momentos de la vida
de las personas y sus familias. Diversos autores sealan que estos conocimientos y prcticas
constituyen una medicina tradicional, vigente en determinadas zonas de los andes y de la
amazona peruana. Su influencia se extiende en diverso grado a las ciudades, por medio de la
migracin interna, los flujos del mercado, el comercio y el intercambio cultural.
Existen adems, los denominados "saberes populares", que comprenden los conocimientos y
prcticas de salud que si bien no constituyen una medicina, forman parte del acervo cultural y de la
respuesta social de importantes segmentos poblacionales urbanos a sus problemas de salud. Para
el enfoque del trabajo con las redes sociales es necesario conocer, respetar e integrar estas
prcticas y saberes, potenciando sus aspectos positivos y tratando de atenuar aquellos aspectos
negativos en relacin con los procesos de salud y enfermedad. Al respecto, existen valiosas
experiencias desarrolladas por el sector salud en trminos de adecuacin cultural.
b) Autodeterminacin y empoderamiento ciudadano
Este enfoque se inscribe en los lineamientos del sector de otorgar poder a los ciudadanos
(empoderamiento), replanteando la relacin de los servicios pblicos con los usuarios. Se afirman
los derechos de las personas tanto a recibir una determinada atencin de salud, como a evaluar
las caractersticas en que sta se brinda y a elegir el servicio de salud ms adecuado. Por lo tanto,
la participacin de las personas, familias y comunidades, en el conjunto de aspectos vinculados

con los procesos de salud-enfermedad, permitir superar las limitaciones del enfoque tradicional
asistencial con beneficiarios pasivos.
c) Corresponsabilidad frente a la salud
Este enfoque asume que existe una doble vertiente en las responsabilidades sociales ante los
procesos de salud/enfermedad: una estatal-pblica y otra personal-familiar-privada. El punto de
encuentro de ambas responsabilidades se produce en los espacios comunitarios y locales, a
travs de un modelo sanitario que articula y explcita diversos niveles de intervencin dirigidos a
las familias, los individuos y las comunidades.
d) Sostenibilidad de las acciones sanitarias
Un aspecto muy importante es el horizonte de sostenibilidad, es decir, la capacidad que las

acciones o intervenciones sanitarias puedan perdurar en el tiempo y desarrollarse sin la presencia
de agentes externos a la comunidad. Para ello la propuesta concertada debe guardar las
siguientes caractersticas:
Guardar correspondencia con los objetivos funcionales y el marco cultural en el que

desenvuelve la organizacin comunitaria.
Bajo impacto cultural de la introduccin de conceptos, mtodos, tcnicas, materiales y
prcticas.
Su realizacin no debe significar desproporcionados sobre-costos en tiempo y recursos
propios de las organizaciones.
Las lneas de accin de la articulacin con redes sociales corresponden al soporte o apoyo
al funcionamiento de las redes, asesora tcnica a las organizaciones, orientacin y direccin en
torno al modelo de atencin integral y concertacin de planes y programas (Cuadro N 8).
Cuadro N 8. Lineas de accin y actividades del sector salud con las redes sociales
Lneas de Accin Actividades
Complementar equipamiento bsico
Soporte/Apoyo al funcionamiento Materiales de educacin y comunicacin
para la salud
Adecuacin cultural
Asesora Tcnica Actualizacin programtica
Sistema de informacin apropiable
Prestaciones individuales
Orientacin/Direccin al Modelo de Atencin Promocin de salud
Vigilancia epidemiolgica
Monitoreo sanitario
Planes de desarrollo local
Concertacin Alianza sanitaria
Acciones coordinadas Salud

5.2.3.3 Sistema de vigilancia comunal:
El sistema de vigilancia comunal en salud es un conjunto de procesos, procedimientos y

actividades destinados a observar, controlar y prevenir los problemas, necesidades y otros
sucesos que ponen en riesgo la salud de la poblacin. El sistema de vigilancia comunal tiene como
objetivos:
Identificar focos de riesgo, micro-reas de familias en riesgo y grupos poblacionales en riesgo.

Prevenir situaciones que pongan en riesgo la salud de la comunidad.
Vigilar de cerca los grupos que tienen ms riesgo de enfermar y morir.
Identificar, atender y hacer el seguimiento y referencia oportunos de casos presentados en la
comunidad.
Condiciones para el funcionamiento del Sistema de Vigilancia

Comunal:
Por parte del establecimiento de salud:
Jurisdiccin del establecimiento y sectorizacin de la microrred.

Una persona responsable de las actividades extramurales por sector o sectorista
designada por la microrred.
rea de admisin integral reordenada en funcin de familia, manzanas, viviendas y
sectores.
Censo comunal o empadronamiento actualizado.
Colaboradores claves de la comunidad identificados: dirigentes, promotores, parteras,
etc.
Sectoristas capacitados.
Por parte de la comunidad:
Autoridades comunales (mujeres lderes, dirigentes de organizaciones de base de la

comunidad) sensibilizados y motivados, sobre los problemas de salud de la comunidad y
la necesidad de contar con un sistema de vigilancia.
Un ACS por manzana seleccionado y delegado por la comunidad y capacitado en los
procedimientos y uso de instrumentos del sistema de vigilancia comunal, responsable de
vigilar un nmero de familias de acuerdo a la realidad.
Censo comunal o empadronamiento actualizado.
Actividades del sistema de vigilancia comunal
a. Registro de los grupos de riesgo para su control en establecimientos y seguimiento

comunal:
Nios menores de 1 ao, nios de 1 a 4 aos.

Nios en riesgo de desnutricin.
Gestantes.
Mujeres en edad frtil con ms de tres hijos.
Pacientes y familias contactos de TBC.
Poblacin sin acceso a agua y desage
Poblacin en riesgo social: criminalidad, prostitucin, drogadiccin, violencia.
Poblacin en zonas de malas condiciones de saneamiento ambiental (basura,
excretas al aire libre, fbricas contaminantes, aguas estancadas o
contaminadas, deslizamiento de piedras o tierra, etc.).
Poblacin con presencia de enfermedades endmicas: malaria, dengue, tifus,
bartonelosis, etc.
b. Registro de las madres con nios menores de 5 aos que han recibido orientacin en
EDA, IRA, tuberculosis, planificacin familiar y salud materna y otros temas de salud
relevantes para la comunidad.
c. Registro y seguimiento de los siguientes casos:

Gestantes con riesgos.
Casos de IRA , en especial neumona
Casos EDA, en especial con deshidratacin
Desnutridos, agudos y crnicos
Casos de TBC
Casos de malaria
d. Deteccin de signos de alarma en los pacientes y oportuna referencia de la

comunidad al establecimiento de salud y contrarreferencia del mismo a la comunidad
para su seguimiento comunal.
e. Provisin de informacin y coordinacin con autoridades locales y organizaciones de

la comunidad para que participen activamente en el cuidado de la salud de la
comunidad.
f. Informacin peridica del ACS al establecimiento de salud de las atenciones y

actividades realizadas en su comunidad.
g. Supervisin y capacitacin continuas del ACS por parte del establecimiento de salud,
para mejorar los procedimientos y actividades del sistema de vigilancia.
h. Mantener actualizados los datos del censo o empadronamiento, informando sobre los
nacimientos, las muertes, nuevas familias, personas y familias protegidas y familias
que ya no viven en la comunidad.

Instrumentos para la vigilancia y referencia comunal
A continuacin se mencionan los distintos instrumentos necesarios para los sistemas de

vigilancia y referencia comunal:
Datos poblacionales: Nmero de familias, nmero de nios menores de 5 aos, nmero

de gestantes, nmero de mujeres en edad frtil, nmero de nacimientos y nmero de
escolares y adultos.
Autoridades locales o representantes claves de la comunidad: informantes claves,
alcalde, ACS, secretarias de asistencia social comunal, representantes de organizaciones
comunales, comits comunales, clubes deportivos, clubes de madres, vaso de leche,
organizaciones e instituciones de su comunidad, as como otras personas importantes
para la comunidad (parteras, huesero, curandero). Para ello se puede usar la ficha de
registro de actores sociales.
Poblacin en riesgo: familias extremadamente pobres, que no acceden a los servicios
de salud; zonas de la comunidad que ponen en peligro la salud de la poblacin: nmero
de viviendas que no disponen adecuadamente la basura y las excretas, fbricas, aguas
estancadas o contaminadas, deslizamiento de piedras o tierra etc.
Grupos de poblacin para control: gestantes, nios menores de 1 ao y de 1 a 4 aos,
nios desnutridos, etc.
Casos detectados
Referencias y contrarreferencias
Registro de datos geogrficos: carreteras, rutas y tipos de vas que comunican al
establecimiento de salud, tiempos de acceso y distancias entre centros poblados y el
establecimiento de salud, invasiones nuevas, manzanas, etc.
Eventos costumbristas: fechas de las festividades celebradas en la comunidad, reuniones
importantes etc.
Mapas o croquis del mbito sectorizado: Es un instrumento de gestin local en salud,
que permite dar una imagen simple y precisa a travs de una presentacin grfica sobre
poblacin en riesgo, focos de riesgo, micro reas de familias en riesgo (zonas de extrema
pobreza) y la situacin de salud de la jurisdiccin de una microrred, centros de salud,
puestos de salud y comunidad. Sirve para la planificacin y la toma de decisiones.
5.2.3.4 Sistema de referencia y contrarreferencia comunal:
El sistema de referencia y contrarreferencia comunal es un conjunto de procesos,

procedimientos y actividades, realizados por el ACS con apoyo de la comunidad, destinado a
asegurar el tratamiento oportuno y adecuado de los usuarios en servicios de salud con niveles de
resolucin mayores. Busca garantizar que las personas reciban atencin de acuerdo a un paquete
bsico de atencin de salud por etapas de vida, accediendo a los servicios de diferentes niveles de
complejidad, desde puntos de entrega en la comunidad a travs de ACS. Permite el seguimiento
en la comunidad a cargo del ACS travs de la contrarreferencia remitida por el establecimiento de
su jurisdiccin de intervencin. La referencia se realiza a partir del envo del usuario al
establecimiento de salud para su atencin ambulatoria, atencin de emergencia o seguimiento,
donde el usuario recibe tratamiento e indicaciones del personal de salud para que el ACS realice el
seguimiento en la comunidad. Este sistema contribuye a:

Promover la responsabilidad compartida de salud.
Derivacin oportuna de las personas expuestas o con algn nivel de desarrollo de dao o para
completar controles de salud (CPN, CRED, etc.) al servicio de referencia mas cercano
Alcanzar mayores niveles de continuidad e integridad de las atenciones e indicaciones de salud
brindadas.
Mejorar la demanda del servicio a las familias con acceso restringido
Organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia

comunal:
a. En el establecimiento:
En los establecimientos se organizarn los servicios de tal manera que se consideren los
procedimientos para la referencia comunal y la contrarreferencia como parte de sus fluxogramas.
Funciones del establecimiento en la referencia comunal26:
Las microrredes, los establecimientos de salud y la comunidad organizada determinarn sus

problemas de salud ms importantes, de acuerdo al perfil epidemiolgico de su mbito, para
elaborar un listado de signos de alarma y factores de riesgo que los ACS y otras
organizaciones deben identificar en una persona para su atencin o referencia.
El listado de signos de alarma y factores de riesgo se complementar con las preguntas claves
y las observaciones clnicas para su identificacin. La hoja de referencia comunal se adecuar
al nivel local, facilitando su uso por los ACS.
El responsable del trabajo extramural o de referencias llevar el registro de las referencias de
sus agentes comunitarios y otras organizaciones.
Actividades:
Informacin y sensibilizacin al personal del establecimiento sobre los aspectos bsicos del
sistema de referencia y contrarreferencia, haciendo conocer el manejo de los instrumentos. El
personal debe estar informado de la prioridad de atencin que requiere la poblacin.
Incorporacin de archivos de fichas de referencias comunales, en admisin y triaje,
conjuntamente con un consolidado mensual para su evaluacin.
Evaluacin de las fichas de referencia por los sectoristas en reuniones semanales o mensuales
con los respectivos agentes comunitarios.
Atencin prioritaria de los pacientes referidos, en triaje y emergencia.
El/la profesional que atiende al usuario/a, es responsable de cumplir con la contrarreferencia.
Informacin y orientacin a la comunidad y lderes comunales sobre el funcionamiento del
sistema.
26 Ministerio de Salud: Norma del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de salud; RM
751. Lima, 26 de Julio del 2004.
Fortalecimiento e implementacin de los comits de salud que cumplen las funciones de apoyo
a la referencia en las comunidades de la jurisdiccin del establecimiento.
Gestin con autoridades e instituciones locales (municipio, subprefectura, gobernacin, PNP,
MINSA, educacin, agricultura, ONG, iglesia, etc.), los insumos y recursos que faciliten el
transporte oportuno de pacientes.
Capacitacin a los ACS en el uso fichas de referencia y contrarreferencia comunal.
Aprovisionamiento continuo con fichas de referencia comunal a los ACS.
Seguimiento, supervisin y evaluacin del sistema a nivel de la comunidad y establecimiento.
Asumir la organizacin del transporte y la comunicacin para la contrarreferencia a las
comunidades.
Capacitacin del comit local de salud/ comit de referencia comunal, para potenciar su
participacin en la evacuacin de las emergencias y en el apoyo a la familia de los pacientes
referidos.
Apoyo con instrumentos (p. e. camillas.) y materiales para la referencia comunal.
En la medida de sus recursos, aportar con insumos mdicos, medicinas, combustibles u otros
derivados de los programas que cuentan con recursos para el caso (seguro integral de salud,
emergencias obsttricas, etc.).
Otras que se definan localmente.
b. En la comunidad:
La organizacin fortalecimiento de las redes sociales de apoyo en la comunidad constituyen

el sustento del sistema para el usuario/a y su familia, por ello debemos contar con un "equipo" de
la comunidad liderado por el ACS que asuma con responsabilidad y compromiso las acciones de
referencia oportuna al establecimiento de salud y el apoyo a la familia y los bienes de sta, el
mismo que se denomina comit de referencia comunal. Si en la comunidad existe comit de salud,
de vigilancia de mortalidad materna, etc., se sugerir la incorporacin de las actividades de
referencia, a fin de no fragmentar la organizacin comunal, sin embargo es importante la
participacin de representantes de todas o la mayora de las organizaciones activas, para lograr el
compromiso en la solucin de los problemas comunales.
Para fortalecer las redes sociales de apoyo en la comunidad, el comit de referencia comunal
ser capacitado en primeros auxilios, desastres y transporte de pacientes, sern adems los
responsables de la referencia y transporte de pacientes de emergencia al establecimiento de salud
en forma oportuna y adecuada.
Funciones del ACS y otras organizaciones en la referencia comunal27:
Deber identificar los signos de alarma, peligro, factores de riesgo y daos para la salud en las
personas de su comunidad.
Llenar la hoja de referencia comunal, dirigida al establecimiento de salud ms cercano.
27 Ibidem

Informar a los familiares y coordinar con otros actores sociales y con el establecimiento de
salud para el traslado del usuario al EESS.
Acompaar al usuario durante su traslado al establecimiento de salud de destino, en caso de
presentarse signos de alarma.
Otras funciones que consideren pertinentes.
Actividades que realiza el comit de referencia comunal:
Identificacin y seguimiento de las gestantes, con nfasis en las de riesgo (mapeo).

Identificacin, de todos los medios de transporte (pblico y particular) y comunicacin (telfono,
radio) que existen en la comunidad y el establecimiento.
Se elaborar un mapa de recursos de la comunidad y un registro de propietarios de los
vehculos u otros medios utilizados para el transporte de personas que se encuentran en la
comunidad, que se consideran como apoyo en caso que se requiera su uso para llegar a los
servicios de salud oportunamente.
De igual modo se proceder con el registro y ubicacin de los medios de comunicacin
(telfono, radio, etc.), que facilitan la comunicacin y las coordinaciones entre el comit y el
establecimiento para recibir las emergencias. Los medios de comunicacin posibilitan la
informacin constante entre los comits de la comunidad y los establecimientos.
La gestin con los propietarios de los recursos de la comunidad y con el establecimiento para la
implementacin de medios de transporte bsico (camillas), para el transporte de pacientes en
casos de emergencias sobre todo en zonas de difcil acceso geogrfico.
Promocin de los servicios y beneficios que ofrecen los establecimientos y la organizacin del
apoyo que se brinda a la familia de los/las referidos.
Otras que se definan localmente.
Flujo y procedimientos del sistema de referencia y

contrarreferencia
a. Flujo de referencia comunal (Grfico N 17):
En la comunidad
Al recibir a un usuario o al visitarlo en su domicilio, el ACS deber identificar el problema de

salud y calificar su riesgo, mediante la deteccin de signos de alarma.
Si es necesario, el ACS proporcionar los primeros auxilios bsicos; preparar al paciente para
su traslado, utilizando para el transporte los medios previamente identificados. Paralelamente
se comunicar con el establecimiento de salud a travs del telfono, radio u otros medios de
comunicacin para anunciar el envo del usuario.
El ACS proceder a llenar la ficha de referencia y contrarreferencia comunal y la entregar al
usuario.
Apoyar en el traslado del usuario en caso lo necesite.
En el establecimiento
Al llegar al establecimiento de salud, el usuario ser atendido inmediatamente en admisin
integral, cuyo personal identificar los signos de alarma y lo dirigir al consultorio mdico o a
emergencia. Los establecimientos deben dar prioridad y estar preparados para la llegada de los
pacientes referidos por emergencias, para su atencin inmediata.
En el consultorio, el mdico u obstetriz atender al usuario y recibir la referencia del ACS.
El profesional proceder a su examen y evaluacin integral e indicar el tratamiento y los
cuidados posteriores en domicilio.
Despus de la consulta, el profesional llenar y firmar la contrarreferencia, indicando los
cuidados que deben realizarse en la comunidad a cargo del ACS. Entregar la
contrarreferencia al usuario, hacindole las recomendaciones para el cuidado del paciente en
casa y le indicar que la contrarreferencia ser entregada al ACS de su comunidad.
La ficha de referencia y contrarreferencia ser archivada en admisin integral, de acuerdo al
sector comunal al que pertenezca el usuario.
b. Flujo de contrarreferencia comunal (Grfico N 17):
Para continuacin de tratamiento
Es importante la utilizacin del formato respectivo, en ste se deber especificar la labor que
cumplir el agente comunitario de salud, en forma clara y precisa sobre dosificaciones y
horarios y complementacin con medidas preventivas y uso de medicina tradicional.
Evitar en lo posible palabras complicadas o no comprensibles para el agente comunitario. Los
grficos para marcar tiene mayores ventajas de comprensin, sobre todo en zonas rurales.
Para nueva cita o control
El seguimiento por parte del ACS es fundamental para consolidar el proceso de atencin. Con
el seguimiento a la contrarreferencia se garantizar la asistencia del usuario a la prxima cita
indicada.
Para la contrarreferencia es importante la utilizacin del formato respectivo, en ste se deber
especificar la labor que cumplir el agente comunitario de salud, en forma clara y precisa,
evitando en lo posible palabras complicadas o no comprensibles para el agente comunitario
Los grficos para marcar tiene mayores ventajas de comprensin, sobre todo en zonas rurales.
En lo posible se deber comunicar a los agentes comunitarios todas las contrarreferencias

realizadas y evaluarlas en las reuniones peridicas o en el seguimiento y monitoreo en la
comunidad.

Grfico N 17. Flujo de referencia y contrarreferencia comunal
COMUNIDAD ESTABLECIMIENTO
Problema/ Registro de la
Problema Seguimiento del caso Anlisis / Evaluacin
Necesidad de Informacin
Resuelto Supervisin del ACS
Salud
Consulta / Captacin ACS Seguimiento Contrarreferencia
2
Atencin por el ACS
Caso Atendido
Referencia de un caso
NO EMERGENCIA
Problema Admisin Tpico
Resuelve? Refiere
Resuelto integral
Referencia de un caso
DE EMERGENCIA
1
1 Consulta
Organizacin del
Comunicacin para
Equipo de evacuacin
la recepcin
Referencia al Comunicacin al
Litera Establecimiento siguiente nivel siguiente nivel
Transporte
60 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural Metodologa para la implementacin del trabajo extramural
Ficha de referencia y contrarreferencia
La ficha de referencia y contrarreferencia comunal contiene:
Datos de la persona derivada,

Motivo de la referencia al establecimiento y
Indicaciones para la contrarreferencia comunal.
Las fichas son manejadas por los agentes comunitarios de salud capacitados y el personal de
salud de los establecimientos.
Cuadro N 9. Fichas de referencia y contrarreferencia
CONTENIDOS DE LAS FICHAS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Datos bsicos de la Centro poblado

persona o familia Nombre
Edad
Sexo
Direccin
2 Referencia al Fecha y hora
establecimiento de salud Motivo de derivacin (sntomas, estado, controles, etc.)
Establecimiento de salud de referencia
ACS que refiere
3. Contrarreferencia comunal Fecha y hora
Establecimiento de salud receptor
Personal de salud que atiende
Diagnstico principal
Indicaciones de seguimiento del tratamiento y de las orientaciones
educativas dadas por el establecimiento de salud
El modelo de ficha desglosable empleado consta de una seccin de referencia del ACS al
establecimiento de salud, la cual es llenada por el ACS y con la que el usuario se acercar al
establecimiento para su atencin en el servicio. La seccin de contrarreferencia del
establecimiento hacia el ACS es llenada por el personal de salud del servicio que atiende; sta es
llevada a la comunidad por el usuario o por el ACS si estuviera presente. En relacin con los
diferentes mbitos (urbano y rural) y las particularidades regionales y locales, estas fichas deben
incorporar ciertas caractersticas que faciliten su manejo por los ACS.

Cuadro N10. Manejo de fichas de referencia y contrarreferencia
ORIENTACIONES PARA EL MANEJO
DE LAS FICHAS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
1. Este Instrumento es manejado como parte de la labor de las(os) agentes comunitarios de salud, previa
capacitacin y con supervisin del equipo encargado del establecimiento.
2. La ficha es elaborada por la direccin de la red de salud del mbito, de acuerdo a las normas,
caractersticas y requerimientos regionales y locales. Se distribuye peridicamente por los establecimientos
de salud a los ACS.
3. Los establecimientos de salud incorporan en el plan de capacitacin de los agentes comunitarios el manejo
de las fichas.
4. La identificacin y captacin temprana de riesgos, daos y/o procesos vinculados con la salud que
demanden referencia, se realizan cotidianamente en el sector poblacional y de familias asignado a los ACS.
5. El establecimiento de salud organiza el archivo de las fichas, relacionndolo con las historias familiares.
6. El personal de salud debe valorar la importancia de la referencia y contrarreferencia comunal, como un

importante instrumento para la atencin y tratamiento precoz y oportuno de daos y procesos de salud.
7. El consolidado de las fichas en los establecimientos es un instrumento para evaluar la actividad y

desempeo de las(os) ACS.
8. Deber hacerse una evaluacin mensual de la informacin que estas fichas aportan para la atencin de
salud.

Anexo 1: Paquetes de atencin integral de
la salud por etapas de vida
Cuadro N 11. Atencin integral de salud del recin nacido

Tipo de Intervenciones Observaciones
Intervencin
Evaluacin clnica Atencin inmediata del Al nacer
recin nacido normal
Control del recin nacido A los 2 das de haber sido dado de alta y a los 7
das de nacido
Tratamiento Vacunacin BCG BCG: 1 dosis al nacer
profilctico
(Inmunizaciones) Vacunacin HVB HVB: 1 dosis al nacer
Educacin y Lactancia Materna Se aconseja hasta los 6 meses.
Consejera exclusiva
Sesin de estimulacin
temprana
Visita familiar A travs de estrategias Se aplica en :
integral como el AIEPI comunitario Nias y nios nacidos en su domicilio
u otras desarrolladas a Recin nacido de bajo peso (<2500 gr.)
nivel local Recin nacido con malformaciones congnitas
Recin nacidos de madres con HIV, TBC y
sfilis.
Otros de acuerdo a regin
Atencin de daos Asfixia
segn protocolo Sepsis
Prematuridad
Otros
Fuente: RM 696 2006. Operativizacin del MAIS
RM 292 2006. Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la Nia y el Nio.
Anexo 1: Paquetes de atencin integral de la salud por etapas de vida 63

Cuadro N 12. Atencin integral de salud del nio de 29 das a 11 meses 29 das
Intervencin
Examen clnico Control del crecimiento y A los 1, 2, 4, 6 , 7 y 9 meses
desarrollo. (Pauta breve),
Test EEDP)
Descarte de Toma de muestra para 2 controles entre los 6 y 24 meses (1 control al
laboratorio hematocrito o hemoglobina ao: 6, 12 mes)
Tratamiento Administracin de sulfato Entregas supervisadas del 6 al 11 mes a

profilctico ferroso 10 mg por 6 meses
(micronutrientes) Administracin de 3 entregas supervisadas cada 6 meses desde
Vitamina A 6 (1 entrega entre 6 al 11 mes )
Tratamiento Pentavalente 2, 4 y 6 mes.
profilctico APO 2, 4 y 6 mes
(inmunizaciones)
Educacin y Sesiones de estimulacin A los 1, 2, 4, 6 , 7 y 9 meses
Consejera temprana.
Sesin demostrativa
Visita familiar Vacunas (no acudi a su

integral cita)
Control de crecimiento y
desarrollo (no acudi a su
cita)
Control de dao
(seguimiento de
neumonas, EDA con
deshidratacin / shock,
desnutricin)
Otros de acuerdo con la
regin.
Atencin de daos Atencin de prioridades
segn protocolo sanitarias y daos
prevalentes del mbito
nacional, regional o local.


Cuadro N 13. Atencin integral de salud del nio de 1 ao a 4 aos
Intervencin
Examen clnico Control del crecimiento y 4 controles durante 1 ao (12, 15, 18,
desarrollo (Evaluacin 21 mes).
nutricional, evaluacin auditiva, 6 controles de 2 a 4 aos (2 controles por
evaluacin msculo esqueltica ao: 24, 30, 36, 42, 48 y 54 mes)
y locomotor, EEDP y Tepsi)
Tratamiento Administracin de Vitamina A 3 entregas supervisadas cada 6 meses
profilctico desde 6 a 23 meses (1 entrega entre 6
(micronutrientes) al 11 mes y luego al 12, 18 mes)
Tratamiento Sarampin, rubola y paperas. 12 meses y 4 aos
profilctico
Fiebre amarilla 12 meses
(inmunizaciones)
DPT 18 meses y 4 aos
Tratamiento Administracin de 6 entregas supervisadas de 2 a 4 aos (2
profilctico antiparasitarios (*) entregas al ao)
(Desparasitacin)
Educacin y Sesiones de estimulacin 7 sesiones durante el 1er a 3er ao (12,

Consejera temprana. 15, 18,21, 24, 30 y 36 mes).
Sesin demostrativa
Visita familiar Vacunas (no acudi a su cita)

integral Control de crecimiento y
desarrollo (no acudi a su cita)
Control de dao (seguimiento
de neumonas, enfermedad
diarreica con deshitracin /
shock, disenteras, desnutricin
Problemas de violencia, abuso
sexual, abandono
Otros de acuerdo a la regin.
Atencin de daos Atencin odontoestomatolgica:
segn protocolo examen odontolgico.
Atencin de prioridades
sanitarias y daos prevalentes
del mbito nacional, regional o
local: IRA, EDA, Desnutricin,
Asma-SOBA, caries dental,
problemas de violencia, abuso
sexual, abandono y otros de
acuerdo a la regin.
(*)Forma parte del paquete en algunas regiones, en zonas de riesgo o endmicas

Cuadro N 14. Atencin integral de salud del nio de 5 a 9 aos
Intervencin
Examen clnicos Atencin del crecimiento y desarrollo, 5 controles en total: 1cada ao
evaluacin nutricional, evaluacin
auditiva, evaluacin de la agudeza
visual, evaluacin msculo
esqueltica y locomotor
Descarte de problemas de 1 control: a los 6 aos
aprendizaje
Atencin odontoestomatolgica:
examen odontolgico
Tratamiento Administracin de antiparasitarios (*) 10 administraciones (2 al ao)
profilctico Entrega de cepillos y crema dental 1 entrega: a los 6 aos
Topicaciones con fluorurodiamino de 4 topicaciones al 5 ao
plata
Aplicaciones de ionmero de vidrio 3 aplicaciones al 6 ao
Enjuagatorios con fluoruro de sodio 32 enjuagatorios al ao por nio (1
(**) enjuagatorio cada semana, durante
4 aos: 6 al 9 ao).
Vacunacin antiamarlica (en zonas
de riesgo)
Educacin y Sesiones educativas en salud integral 15 sesiones por nio (3 sesiones
Consejera del nio escolar (para los padres): al ao durante 5 aos)
alimentacin y nutricin saludable,
prevencin de accidentes, factores
protectores28, prevencin de
enfermedades prevalentes del nio,
prevencin del maltrato infantil,
prevencin de problemas de
comunicacin con los hijos, salud
bucal y cuidados del medio ambiente.
Visita familiar A nios con problemas de salud
integral Nios que no acuden a control de
crecimiento y desarrollo y otros.
Atencin de daos Atencin de prioridades sanitarias y

segn protocolo daos prevalentes del mbito
nacional, regional o local: IRA, EDA,
malnutricin, Asma-SOBA, caries
dental, problemas de violencia, abuso
sexual, abandono y otros de acuerdo
a la regin.
(**) En nios con alto riesgo de caries dental, los enjuagatorios de fluoruro de sodio son reemplazados por
aplicaciones de flor gel a razn de 4 aplicaciones cada ao durante los 4 aos (6 al 9 ao)
28
Se consideran factores protectores: higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia

Cuadro N 15. Atencin integral de salud del adolescente de 10 a 14 aos
intervencin
Examen Atencin del crecimiento y desarrollo, evaluacin 5 controles en total: 1cada
clnico nutricional con ndice de masa corporal (IMC), ao
evaluacin de la agudeza visual y auditiva,
evaluacin del desarrollo sexual sg. Tanner y
evaluacin fsico postural
Descarte de problemas de aprendizaje
Atencin odontoestomatolgica: examen
odontolgico
Tratamiento Aplicacin de vacunas 3 dT, TT, SR, Fiebre amarilla dT primera dosis en
profilctico segn norma de vacunacin vigente y hepatitis B de mujeres entre los 10 y 15
acuerdo a disponibilidad. aos, la segunda dosis
mnimo un mes despus de
la primera dosis y la tercera
dosis mnimo seis meses
despus de la primera
dosis.
Administracin de antiparasitarios (*) 6 administraciones
supervisadas: 2 cada ao
de 12 a 14 aos
Enjuagatorios con fluoruro de sodio 32 enjuagatorios al ao por
nio (1 enjuagatorio cada
semana, durante 3 aos a
los 12 aos)
Educacin y Sesiones educativas en salud integral (para los
Consejera padres):estilos de vida saludables como actividad
fsica, alimentacin e higiene, deberes y derechos
en salud, equidad de gnero, interculturalidad,
habilidades para la vida, proyecto de vida,
resiliencia, viviendo en familia, viviendo en
comunidad, sexualidad, paternidad responsables,
salud sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA,
violencia intrafamiliar y salud social (autoestima y
asertividad)
Visita familiar Tratamiento, seguimiento o control de algn dao
integral prioritario
Tratamiento, seguimiento o control de algn
problema o dao relevante
Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial
Vacunas
Atencin de Atencin de prioridades sanitarias y daos
daos segn prevalentes del mbito nacional, regional o local:
protocolo IRA, EDA, malnutricin, Asma-SOBA, caries dental,
problemas de violencia, abuso sexual, abandono y
otros de acuerdo a la regin.
Fuente: RM 633 2006. Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente

Cuadro N 16. Atencin integral de salud del adolescente de 15 a 19 aos
Intervencin
Examen clnico Atencin del crecimiento y desarrollo, 5 controles en total: 1cada ao
evaluacin nutricional con ndice de
masa corporal (IMC), evaluacin de
la agudeza visual y auditiva,
evaluacin del desarrollo sexual sg.
Tanner y evaluacin fsico postural
Descarte de problemas de
aprendizaje
Atencin odontoestomatolgica:
examen odontolgico.
Tratamiento Aplicacin de vacunas 3 dT, TT, SR, dT primera dosis en mujeres entre
profilctico Fiebre amarilla segn norma de los 10 y 15 aos, la segunda dosis
vacunacin vigente y hepatitis B de mnimo un mes despus de la
acuerdo a disponibilidad. primera dosis y la tercera dosis
mnimo seis meses despus de la
primera dosis.
Educacin y Sesiones educativas en salud integral
Consejera (para los padres):estilos de vida
saludables como actividad fsica,
alimentacin e higiene, deberes y
derechos en salud, equidad de
gnero, interculturalidad, habilidades
para la vida, proyecto de vida,
resiliencia, viviendo en familia,
viviendo en comunidad, sexualidad,
paternidad responsables, salud
sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA,
violencia intrafamiliar y salud social
(autoestima y asertividad)
Visita familiar Tratamiento, seguimiento o control de
integral algn dao prioritario
Tratamiento, seguimiento o control de
algn problema o dao relevante
Seguimiento del adolescente en
riesgo psicosocial
Vacunas
Atencin de daos Atencin de prioridades sanitarias y
segn protocolo daos prevalentes del mbito
nacional, regional o local: IRA, EDA,
malnutricin, Asma-SOBA, caries
dental, problemas de violencia, abuso
sexual, abandono y otros de acuerdo
a la regin.
RM 633 2006. Norma Tcnica para la atencin integral de salud en la etapa de vida adolescente

Cuadro N 17. Atencin integral de salud del varn adulto
Intervencin
Examen clnico Evaluacin nutricional con ndice de masa corporal
(IMC), evaluacin general del estado de salud
Identificar:
presencia de discapacidades.
factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles:
endocrinas, neoplasias, cardiovasculares,
hipertensin, dislipidemias, oculares y otros.
factores de riesgo que originen lesiones por causas
externas.
factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxnicas, TBC, ITS u otras segn corresponda
para el rea o regin.
factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
factores de riesgo de trastornos mentales.
problemas odontolgicos.
Atencin Salud sexual y reproductiva.
preventiva Inmunizacin TT, antiamarlica y otras vacunas segn
prioridad.
Educacin y Intervenciones educativas y comunicacionales

Consejera (consejera, charlas, talleres, etc.):estilos de vida
saludables como actividad fsica, alimentacin e higiene,
salud integral, paternidad responsables, salud sexual y
reproductiva, ITS, VIH/SIDA, violencia intrafamiliar y
salud psicosocial (autoestima, resiliencia y asertividad),
problemas psicosociales (tabaco, alcohol y drogas
ilcitas), violencia fsica, psicolgica y sexual en la
familia, derechos y deberes en salud y habilidades para
la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen
uso del tiempo libre, valores).
Visita familiar Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o
integral dao relevante
Atencin de daos Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes

segn protocolo del mbito nacional, regional o local: malnutricin,
metaxnicas, TBC, ITS/VIH, atencin o referencia de
problemas odontolgicos y otros.

Cuadro N 18. Atencin integral de salud de la mujer adulta
Intervencin
Examen Evaluacin nutricional con ndice de masa corporal 01 examen de mamas
clnico (IMC), evaluacin general del estado de salud, e cada ao
identificar: 01 examen plvico cada
presencia de discapacidades ao
factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: endocrinas, cnceres priorizados
(mama y crvix), diabetes, hipertensin,
malnutricin, osteoporosis, climaterio,
endocrinas, cardiovasculares, oculares y otros
factores de riesgo que originen lesiones por
causas externas
factores de riesgo de enfermedades
trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS u otras
segn corresponda para el rea o regin
ocupacionales
factores de riesgo de trastornos mentales
Descarte de Toma de muestra para Papanicolau 1 examen cada tres aos
laboratorio desde 25 aos en
gestantes y 30 en MEF
Inmunizacin TT, antiamarlica y otras vacunas TT: 5 dosis totales en el
segn prioridad. periodo; 3 en un ao y el
resto en los siguientes.
Prescripcin inicial y control de uso de mtodo 4 controles al ao
anticonceptivo oral
anticonceptivo parenteral
anticonceptivo: tabletas vaginales
anticonceptivo: preservativos
anticonceptivo: mtodos naturales
Prescripcin inicial y control de uso de mtodo 2 controles luego de la
anticonceptivo: dispositivo intrauterino insercin
Prescripcin inicial y control de uso de mtodo 2 controles luego de
anticonceptivo: AQV aplicacin
Educacin y Intervenciones educativas y comunicacionales En planificacin familiar:
Consejera (consejera, charlas, talleres, etc.):estilos de vida 01 sesin de consejera
saludables como actividad fsica, alimentacin e por ao
higiene, salud integral, paternidad responsable, En consejera nutricional:
salud sexual y reproductiva, ITS, VIH/SIDA, 01 sesin cada ao
planificacin familiar, violencia intrafamiliar y salud
psicosocial (autoestima, resiliencia y asertividad),
problemas psicosociales (tabaco, alcohol y drogas
ilcitas), violencia fsica, psicolgica y sexual en la
familia, derechos y deberes en salud y habilidades
para la vida (educacin para ser padres,
autoestima, buen uso del tiempo libre, valores).

Intervencin
Visita familiar Tratamiento, seguimiento o control de algn
integral problema o dao relevante
Atencin de Atencin de prioridades sanitarias y daos
daos segn prevalentes del mbito nacional, regional o local:
protocolo malnutricin, metaxnicas, TBC, ITS/VIH, atencin
o referencia de problemas odontolgicos y otros.

Cuadro N 19. Atencin integral de salud del adulto mayor
Intervencin
Examen clnico Evaluacin integral del adulto mayor,
identificando:
factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: endocrinas, hipertensin,
diabetes, dislipidemias, depresin,
neoplasias, cardiovasculares, osteoartritis,
osteoporosis, demencia y otros.
trasmisibles: metaxnicas, TBC, ITS u
otras segn corresponda para el rea o
regin.
sndromes y principales problemas
geritricos (deprivacin visual, auditiva,
malnutricin, incontinencia urinaria,
cadas, otros)
problemas sociales (pobreza, abandono,
maltrato).
Determinar la funcionalidad.
Atencin Vacunacin antiamarlica segn prioridad.
preventiva
Educacin y Intervenciones educativas y comunicacionales

Consejera (consejera, charlas, talleres, etc.): estilos de
vida saludables como actividad fsica,
alimentacin e higiene, salud integral,
problemas psicosociales (tabaco, alcohol y
drogas ilcitas), derechos y deberes en salud y
habilidades para la vida (autoestima, buen uso
del tiempo libre).
Visita familiar Al adulto mayor postrado, con discapacidad
integral que le impide acudir al EESS.
Cuando no acude a seguimiento o control de
dao prevalerte.
Cuando no acude a vacunacin antiamarlica
segn prioridad regional.
Atencin de daos Atencin de prioridades sanitarias y daos
segn protocolo prevalentes del mbito nacional, regional o
local: malnutricin, metaxnicas, TBC,
ITS/VIH, atencin o referencia de problemas
odontolgicos y otros.

Cuadro N 20. Atencin integral de salud de mujer gestante
Intervencin
Examen clnico Examen clnico general 1 examen por gestante
Atencin prenatal: vigilancia nutricional, 6 controles en gestantes
descarte de cncer ginecolgico,
evaluacin del bienestar fetal por
ecografa, plan de parto, otros exmenes
segn patologas o complicaciones.
Control de puerperio 2 controles: al 7 da y a 30
da luego del parto
Descarte de Paquete de exmenes auxiliares de la 1 descarte completo durante la
laboratorio gestante: grupo y factor Rh, hematocrito, gestacin
hemoglobina, glicemia, RPR, VIH (ELISA
o tira reactiva) y otros exmenes segn
patologa
Examen de RPR de la purpera 1 descarte en periodo de
puerperio
Atencin Administracin de Suplemento de Fe y 6 entregas en total por
preventiva cido flico gestante: 4 entregas durante
Administracin de Suplemento de gestacin y 2 en el puerperio.
vitamina A en zonas de riesgo Una megadosis
Profilaxis dental exclusivamente en el puerperio
Inmunizacin con DT 1 atencin por gestante.
Educacin y Consejera nutricional de la gestante 2 entrevistas: 2 entrevistas
Consejera durante el embarazo y otra antes
del alta.
Consejera pre-natal: salud reproductiva, 4 sesiones por gestante
signos de alarma de embarazo, parto o
puerperio, higiene personal y bucal,
actividad fsica, lactancia materna,
cuidados del recin nacido, deberes y
derechos en salud.
Sesin de psicoprofilaxis 6 sesiones durante la
gestacin
Visita familiar Atencin prenatal
integral Seguimiento o control de dao o
problema prevalerte.
Atencin de daos Atencin de parto y/o sus complicaciones
segn protocolo segn protocolo (incluye cesrea y
monitoreo clnico fetal).
Atencin del recin nacido
Atencin del puerperio segn protocolo.
Atencin de daos considerados
prioridades segn protocolos.

Cuadro N 21. Paquete integral del hogar
Tipo de Intervencin Intervenciones Observaciones
Intervenciones en el hogar Intervencin general del hogar 3 visitas al ao

(para daos varios)
Intervenciones en el hogar Intervencin en saneamiento intra- 3 visitas al ao
(para prevencin de diarrea) domiciliario: almacenamiento de
agua y alimentos, medicin de
cloracin de agua y situacin de
letrinas. Manejo de excretas y
residuos slidos
Intervenciones en el hogar Dotacin de mosquiteros 1 vez cada 5 aos
(para zonas endmicas de Proteccin del hogar contra
malaria) malaria: 2 veces al ao a todo
o Re-impregnacin de hogar
mosquiteros 2 veces al ao (*)
o Rociamiento de hogares
o Control de criaderos 2 sesiones al ao
Consejera en uso adecuado de
mosquitero
Intervenciones en el hogar Dotacin de mosquiteros 1 vez cada 5 aos
(para zonas endmicas de Proteccin del hogar contra
leishmaniasis) malaria: 1 vez al ao
o Re-impregnacin de 1 vez al ao
mosquiteros 2 sesiones al ao
o Rociamiento de hogares
Consejera en uso adecuado de
mosquitero
Intervenciones en el hogar Encuesta entomolgica de la 2 veces al ao por hogar
(para zonas endmicas de vivienda.
chagas) Mejoramiento / ordenamiento del 2 veces al ao
hogar

Anexo 2: Funciones y responsabilidades
del personal de salud para el trabajo
extramural
La organizacin del trabajo extramural implica adecuacin de las funciones y

responsabilidades actuales e implementacin de nuevas funciones para el personal de salud a
nivel de la microrred y en los establecimientos de salud.29
RESPONSABLE DEL REA DE TRABAJO EXTRAMURAL DE LA MICRORRED
Funciones Especficas:
Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar la gestin tcnica y administrativa del rea de trabajo
extramural en toda la microrred y apoyar la provisin asistencial.
Formular, proponer coordinar, controlar y evaluar las actividades del plan de produccin de
servicios y el plan de gestin de la microrred correspondientes al rea de trabajo extramural.
Controlar el desempeo del personal a su cargo y organizar la capacitacin en funcin de las
necesidades identificadas.
Procurar el abastecimiento oportuno de material e insumos para el rea de trabajo extramural,
en coordinacin con el responsable de logstica; as como efectuar el mantenimiento preventivo
primario de los equipos del rea y coordinar la provisin oportuna del servicio de mantenimiento
preventivo secundario y recuperativo.
Conducir la formulacin de la programacin de actividades de abogaca y polticas pblicas,
comunicacin y educacin para la salud, mercadeo social de los servicios, participacin
comunitaria y empoderamiento social y coordinacin intersectorial, en coordinacin con los
responsables de las otras reas operativas.
Incentivar la participacin del personal para formular y ejecutar acciones de gestin de la
calidad en sus respectivos servicios.
Dirigir, coordinar, supervisar y evaluar las actividades de actualizacin de informacin de la
poblacin y sobre comportamientos, percepciones y satisfaccin de la poblacin del mbito de
la microrred; as como analizar y controlar la calidad de la informacin de la atencin del rea
de trabajo extramural y de salud ambiental en el mbito de la microrred.
Supervisar y evaluar las actividades con instituciones locales, el gobierno local, las
organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud.
Organizar la capacitacin de los agentes comunitarios de salud en funcin de las necesidades
identificadas.
29Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Lineamientos para la organizacin de las Microrredes.
Resolucin Ministerial N 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001.
Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural 75

Coordinacin:
Coordina con la jefatura de la microrred, las otras reas operativas y con los encargados de los
establecimientos de la microrred.
Coordina, de ser necesario y con la previa autorizacin del jefe de la microrred, con la gerencia
de la red, las reas correspondientes de otras microrredes, otros sectores, los gobiernos
locales, las instituciones y organizaciones locales, etc.
Coordina con los responsables de las otras reas operativas las actividades de atencin que se
realicen fuera de los establecimientos de salud, as como para el diseo de estrategias y planes
para el control de focos de riesgo y enfermedades transmisibles.
Coordina con los agentes comunitarios de salud.
Requisitos mnimos para el desempeo del cargo:
Educacin:
Profesional de la salud colegiado y con SERUMS.
Capacitacin:
Conocimientos tcnicos en organizacin y gestin (planificacin, gestin de la calidad,

mantenimiento bsico de equipo e infraestructura, administracin de personal, sistema de
informacin de salud e informacin poblacional, educacin y comunicacin para la salud,
trabajo comunitario y mercadeo social de servicios).
Conocimientos bsicos en indicadores de salud, planificacin de salud, programacin de
actividades, supervisin y control.
Conocimientos tcnicos en servicios asistenciales del rea de trabajo extramural.
Experiencia:
Se requiere una experiencia mnima de 1 ao en establecimientos del primer nivel de

atencin.
Perfil de competencias:
Conocimientos de los aspectos bsicos de la Ley General de Salud referidos a su rea de

competencia, los derechos y responsabilidades de los usuarios, y en los aspectos culturales
que tienen relevancia en la salud, as como aquellos referidos a saneamiento ambiental y el
papel de las diversas instituciones locales en este aspecto.
Habilidades pedaggicas con personas analfabetas y con adultos, as como conocimientos de
la lengua autctona en los lugares que se requiera.
Conocimientos bsicos de paquetes informticos.
Habilidad para organizar y gestionar el rea de trabajo extramural.
Alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin, as como capacidad de liderazgo, de trabajo
en equipo, conduccin de personal de salud y para relacionarse con otras instituciones y
organizaciones de la comunidad.

TCNICO DE SANEAMIENTO AMBIENTAL
Realizar la inspeccin, control y eliminacin de los focos contaminantes y de riesgo que

pudieran existir en el mbito de la microrred.
Realizar la inspeccin, conservacin y evaluar las condiciones de funcionamiento de las fuentes
de agua, as como el estado de conservacin, mantenimiento y limpieza del sistema.
Realizar la demostracin del mantenimiento de la fuente y tratamiento del agua (limpieza y
mantenimiento del sistema, tratamiento del agua y el control del agua en el nivel local).
Realizar tomas de muestras para exmenes de descarte de contaminacin de agua o
alimentos, a procesarse en los laboratorios existentes.
Coordinar con autoridades y organizaciones locales respecto a la comunicacin de situaciones
de riesgo observadas, para garantizar la aplicacin de medidas de saneamiento y la
actualizacin de la informacin sobre focos de riesgo en comunidad y sobre los grupos
responsables.
Transmitir los mensajes a principales grupos existentes en la localidad, para promover estilos
de vida saludables.
Aplicar los procedimientos para el registro, control y seguimiento durante la prestacin de
servicios y procedimientos.
Participar en las actividades de capacitacin y de gestin de la calidad del rea.
Coordinacin:
Coordina con los coordinadores de sectores poblacionales y el responsable del rea de trabajo
extramural.
Coordina con el personal asistencial y administrativo de los diversos servicios del
establecimiento.
Coordina, con la previa autorizacin del responsable del rea, con las instituciones locales,
gobierno local, organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud, para el
adecuado desempeo de sus funciones.
Educacin:
Tcnico en saneamiento ambiental o tcnico de enfermera, en un instituto reconocido

oficialmente.
Capacitacin:
Capacitacin en aspectos bsicos de salud ambiental y en trabajo extramural.
Experiencia:
Debe acreditar en lo posible, experiencia mnima de 1 ao de trabajo en salud ambiental.

Habilidad para relacionarse con otras instituciones y organizaciones de la comunidad,

capacidad de trabajo en equipo, alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin.
Conocimientos de los procedimientos y protocolos de salud ambiental y trabajo extramural,
procedimientos de asepsia, higiene, preparacin de material y equipo, fumigacin, eliminacin
de focos vectoriales (en zonas endmicas).
Conocimientos de los derechos y responsabilidades de los usuarios, de los aspectos culturales
bsicos que tienen relevancia en la salud, y de los aspectos legales referidos a saneamiento
ambiental y el papel de las diversas instituciones locales en este aspecto.
Conocimientos bsicos en los procedimientos administrativos del rea de trabajo extramural, en
el sistema de referencia y en registros mdicos (sistema de informacin de salud).
Habilidades pedaggicas con adultos y personas analfabetas, as como conocimientos de la
lengua autctona en los lugares que se requiera.
COORDINADOR DE SECTOR POBLACIONAL
Coordinar el desarrollo de las actividades extramurales realizadas por su equipo de sector

poblacional.
Asegurar y apoyar el cumplimiento de las metas sanitarias y las actividades del plan de
produccin de servicios correspondientes a su sector poblacional, incluyendo aquellas de
comunicacin y educacin para la salud y mercadeo social de los servicios.
Coordinar y apoyar las actividades de actualizacin de informacin de la poblacin del mbito
de su sector.
Coordinar las actividades con las instituciones locales, las organizaciones de la comunidad y
los agentes comunitarios de salud, de su sector poblacional.
Procesar la informacin de poblacin, cobertura de atencin y de las actividades de trabajo
extramural de su sector poblacional.
Brindar atencin integral de salud en las diferentes actividades extramurales de la microrred o
atencin itinerante que se le asigne, participando en el monitoreo de la poblacin del mbito, de
acuerdo a los protocolos y procedimientos de trabajo extramural.
Realizar los procedimientos de obtencin de muestras cuando sea necesario.
Expedir los certificados mdicos, de nacimiento y de defuncin, cuando corresponda.
Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios y solicitar el consentimiento por
escrito para la realizacin de los procedimientos que lo requieran.
Referir a los establecimientos de la microrred, de ser necesario y segn protocolos
establecidos.
Coordinacin:
Coordina con el responsable y el personal del rea de trabajo extramural, y con los diversos
servicios del establecimiento.

Coordina, con la previa autorizacin del responsable del rea de trabajo extramural, con las
instituciones locales, el gobierno local, organizaciones de la comunidad y los agentes
comunitarios de salud de su sector poblacional, para el adecuado desempeo de sus
funciones.
Educacin:
De preferencia profesional de salud colegiado, con SERUMS culminado o realizndolo en dicha

microrred.
De no ser posible tcnico de enfermera, de un instituto reconocido oficialmente.
Capacitacin:
Capacitacin en aspectos bsicos de salud ambiental y en trabajo extramural.

Conocimientos tcnicos bsicos en comunicacin y educacin para la salud, trabajo
comunitario y en informacin poblacional e indicadores de salud.
Experiencia:
Debe acreditar en lo posible, experiencia mnima de 1 ao de trabajo en trabajo extramural.
Conocimientos de los procedimientos y protocolos de salud ambiental y trabajo extramural.

bsicos que tienen relevancia en la salud, y de los aspectos legales referidos a saneamiento
ambiental y el papel de las diversas instituciones locales en este aspecto.
Conocimientos bsicos en los procedimientos administrativos del rea, en el sistema de
referencia y en registros mdicos (sistema de informacin de salud).
Habilidades pedaggicas con adultos y personas analfabetas y conocimientos de la lengua
autctona en los lugares que se requiera.
Alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin, habilidad para relacionarse con otras
instituciones y organizaciones de la comunidad, capacidad de liderazgo, de trabajo en equipo y
conduccin de personal de salud.
PERSONAL ASISTENCIAL DE SECTOR POBLACIONAL
Brindar atencin integral de salud en las diferentes actividades extramurales de la microrred o

atencin itinerante que se le asigne, participando en el monitoreo de la poblacin del mbito, de
acuerdo al manual de protocolos y procedimientos de trabajo extramural.
Realizar los procedimientos de obtencin de muestras cuando sea necesario.

Realizar las actividades de educacin y comunicacin para la salud de la poblacin y de
mercadeo social de servicios que se le encargue.
Expedir los certificados mdicos, de nacimiento y de defuncin, cuando corresponda y sea de
su competencia.
Actualizar la informacin social, demogrfica y de organizaciones locales del mbito de su
sector poblacional.
Asegurar el cumplimiento de los derechos de los usuarios y solicitar el consentimiento por
escrito para la realizacin de los procedimientos o intervenciones que lo requieran.
Referir a los establecimientos de la microrred, de ser necesario y segn protocolos
establecidos.
Coordinacin:
Coordina con el responsable y el personal del rea de trabajo extramural y con los diversos
servicios del establecimiento.
Coordina, con la previa autorizacin del responsable del rea, con las instituciones locales, el
gobierno local, organizaciones de la comunidad y los agentes comunitarios de salud de su
sector poblacional, para el adecuado desempeo de sus funciones.
Educacin:
Profesional de salud colegiado, con SERUMS culminado o realizndolo en dicha microrred; o

tcnico de enfermera, de un instituto reconocido oficialmente.
Capacitacin:
Capacitacin en trabajo extramural.

Conocimientos tcnicos bsicos en comunicacin y educacin para la salud y trabajo
comunitario.
Conocimientos tcnicos bsicos de informacin poblacional e indicadores de salud.
Experiencia:
Debe acreditar en lo posible, experiencia mnima de 1 ao de trabajo en trabajo extramural.
Conocimientos de los procedimientos y protocolos de trabajo extramural.

bsicos que tienen relevancia en la salud.
Conocimientos bsicos en los procedimientos administrativos del rea, en el sistema de
referencia y en registros mdicos (sistema de informacin de salud).

Habilidades pedaggicas con adultos y personas analfabetas y conocimientos de la lengua
autctona en los lugares que se requiera.
Alta disposicin al trabajo, orden y colaboracin, habilidad para relacionarse con otras
instituciones y organizaciones de la comunidad, capacidad de trabajo en equipo.

Anexo 3: Instructivo para la calificacin de
comunidades de riesgo
Tamao de la poblacin: Indicar el nmero total de pobladores.
Promedio de Nios por hogar con nios menores de 5 aos:
Frmula: # Nios < 5 aos

----------------------------------
# Hogares con nios < 5 aos
% MEF x Poblacin:
Frmula: # MEF
------------------- x 100
Poblacin total
% Viviendas con letrinas:
Frmula: # Viviendas con letrinas

---------------------------------- x 100
Total de viviendas
% Viviendas con red de abastecimiento de agua:
Frmula: # de viviendas con acceso a red de agua

-------------------------------------------------- x 100
Total de viviendas
Tiempo para acceder al establecimiento, desde el centro poblado. Es el tiempo

estimado que en promedio demora un recorrido desde el centro poblado al
establecimiento en el medio habitual de transporte.
% Analfabetismo en mujeres
Frmula: # de poblacin femenina sin instruccin mayor de 15 aos

---------------------------------------------------------------- x 100
Poblacin total de mujeres
Anexo 3: Instructivo para la calificacin de comunidades de riesgo 83

Anexo 4: Encuesta del sistema de
focalizacin de hogares - SISFOH
Seccion 1: DATOS DE LA VIVIENDA
I IDENTIFICACION DE VIVIENDA 1 Departamento:

Cdigo Nombre
2 Provincia:
Cdigo Nombre
3 Distrito:
Cdigo Nombre
4 Centro poblado:
Tipo Nombre
5 Direccin:
6 mbito: 1 Urbano 2 Urbano Marginal 3 Rural 7 Telfono:
II DATOS DE LA VIVIENDA
8 Cunto hogares habitan en esta vivienda HOGAR N DE
9 La vivienda que ocupa el hogar es...

1 Propia y totalmente pagada 4 alquilada 6 recibida en prenda
2 Propia pero la estn pagando 5 Alojada/prestada 7 otro:
3 Tiene ttulo de propiedad
10 Material predominante en las paredes 12 Abastecimiento de agua

1 Ladrillo o bloque de cemento 4 Piedra con barro 1 Red pblica dentro de la vivienda 14
2 Adobe o tapia 5 Madera 2 Red pblica fuera de la vivienda
3 Quincha (caa con barro) 6 Estera 3 Pozo artesanal o piln 14
4 Pozo pblico
7 Otro cul? 5 Manantial
6 Ro/Acequia
11 Material predominante en los pisos 7 Agua de lluvia
1 Parquet o madera pulida 4 Madera (entablados) 8 Camin tanque/aguatero
2 Lminas asflticas, vinlicos 5 Cemento
3 Losetas, terrazos o similares 6 Tierra 9 Otro cul?
7 Otro cul? 13 Cunto tiempo se demora en ir, recoger

agua y volver? minutos
Uso Uso
exclusivo comun
14 El agua que con ms frecuencia usan en el 15 Tipo de servicio higinico
en el hogar para beber: 1 Red pblica dentro de la vivienda
1. La hierven 2 Red pblica fuera de la vivienda
2 Le echan leja/cloro 3 Pozo sptico
3 La toman directamente 4 Pozo ciego o negro
5 No tiene servicio higinico
4 Otro cul?
16 Material predominante en los techos 17 Nmero de habitaciones que ocupa

1 Concreto armado 4 Planchas de calamina, fibra este hogar (incluir sala-comedor;
2 Madera 5 Caa o estera con torta de barro excluir baos, cocina, pasadizos,
3 Tejas 6 Paja, hojas de palmera garajes y depsitos)
7 Otro cul? 19 Cuntas habitaciones usan en su

hogar para dormir
18 Alumbrado Elctrico
1 S tiene 2 No tiene
III TENENCIA DE BIENES 21 Bienes que posee el hogar Consumo de electricidad

Radio
20 Combustible usado para cocinar Televisor a color 22 Tiene abastecimiento ahora? SI
1 Electricidad Refrigeradora NO
2 Gas Cocina
3 Kerosene Telfono fijo 23 Gasto Mensual (ltimo mes)
4 Carbn Telfono celular
5 Lea Lavadora
6 Otro Computadora En soles (S/.)
7 No cocina Horno microondas
Automovil
Anexo 4: Encuesta del sistema de focalizacin de hogares - SISFOH 85

Seccion 2: DATOS SOCIOECONOMICOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
V EDUCACION Y
III INFORMACION SOCIOECONOMICA OCUPACION VI DISCAPACIDAD VII ETNICIDAD
24 25 26 27 28 29 30 31 32 31 32 33 34 35 36
Cul es la lengua
Si el parentesco es 4-11-12-14-17,
materna que habla?
escriba el No. de orden del padre
Tipo del ltimo centro educativo

hogar, escriba el No. de orden
Parentesco con jefe de hogar
Presencia de Discapacidad
Si el cnyuge vive en este
Nivel educativo aprobado

1. CASTELLANO
Fecha de nacimiento DD / MM / AA
Actividad principal
2. QUECHUA
Seguro de salud
Edad (Aos)
No. de orden
Apellidos Nombres Sexo 3. AYMARA

(registrar en el recuadro sombreado) 4. CAMPA
M/F
En el primer rengln registrar el primer apellido En el primer rengln registrar el primer nombre 5. SHIPIBO
En el segundo rengln registrar el segundo apellido En el segundo rengln registrar el segundo nombre Estado Civil 6. OTRO NATIVO
Documento Nacional de Identidad (DNI) 7. INGLES
(registrar en el segundo rengln) 8. OTRO EXTRANJERO
9. NO HABLA
1
- - M (1) F (2)
2
- - M (1) F (2)
3
- - M (1) F (2)
4
- - M (1) F (2)
5
- - M (1) F (2)
6
- - M (1) F (2)
7
- - M (1) F (2)
8
- - M (1) F (2)
9
- - M (1) F (2)
10
- - M (1) F (2)
(23) Parentesco con jefe de hogar (30) Estado civil (31) Seguro de salud (32) Nivel educativo concluido (33) Tipo del ltimo establecimiento (34) Actividad principal en el ltimo mes (aplicable para mayores (35) Presencia de Discapacidad: La persona
1 Ninguno educativo en el que estudi de 15 aos de edad; en caso encontrarse de vacaciones/ 1. ES CIEGA (total)
1 Jefe 7 Yerno o nuera 13 Cuados 1 Soltero/a 1 EsSalud 2 Inicial licencia, enfermo, en huelga, suspendido o en espera de 2. ES MUDA
2 Cnyuge 8 Abuelos 14 Otros parientes 2 Casado/a 2 FF.AA. 3 Primaria 1 Privado cosecha, considerar actividad regular) 3. ES SORDA (total)
3 Hijos 9 Suegros 15 Servicio domstico 3 Conviviente 3 Seguro privado 4 Secundaria 2 Pblico, estatal 1 Trabajador dependiente (asalariado) 6 Quehaceres del hogar 4. Tiene problemas MENTALES (mongolismo, retraso, etc)
4 Nietos 10 Tos 16 Hijos servicio domstico 4 Separado/a o divorciado/a 4 Seguro Integral de Salud 5 Superior no universitaria 3 Parroquial (incluir Fe y Alegra) 2 Trabajador independiente 7 Estudiante 5. Tiene discapacidad en brazos y piernas (total o parcial)
5 Padres 11 Sobrinos 17 No pariente 5 Viudo/a 5 Otro 6 Superior universitaria 4 No aplica 3 Empleador 8 Jubilado 6. Necesita ayuda de otra persona o de apara
6 Hermanos 12 Primos 6 No tiene 7 Post grado u otro similar 4 Servicio domstico 9 Sin actividad
5 Buscando trabajo 10. Trabajador familiar no remunerado
86 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural Metodologa para la implementacin del trabajo extramural
Anexo 5: Gua para el empadronamiento
con la ficha SISFOH 30
Concepto
El empadronamiento tiene el objetivo de identificar a las familias, registrando informacin

social, demogrfica y sanitaria por hogares, constituyendo stos la unidad de anlisis bsica para
el sistema de monitoreo de la salud a travs de las acciones extramurales y su orientacin hacia
los grupos poblacionales de mayor riesgo.
De esta manera, el empadronamiento permite:
Contar con informacin actualizada que permita definir las acciones de salud prioritarias a ser
llevadas a cabo por el personal de salud y los agentes comunitarios.
Identificar las necesidades de salud de la poblacin del mbito, facilitando el proceso de
identificacin y priorizacin de problemas por el conjunto de los participantes en el proceso de
planificacin local de salud.
Cuando participan las organizaciones locales, se constituye en una experiencia organizativa de
trabajo conjunto entre establecimientos de salud, organizaciones de la comunidad, ONGs y
otras instituciones privadas, organismos del Estado y agentes comunitarios de salud.
El sentido empadronamiento es la identificacin de las personas y familias, considerando a

stas como las unidades bsicas de atencin de los establecimientos.
Recomendaciones generales:
La organizacin del empadronamiento es realizada por el establecimiento en coordinacin con

la microrred y las autoridades locales del mbito. Su implementacin debe abarcar el conjunto
del mbito y las modalidades operativas estarn en funcin de los recursos; en todos los casos
se debe dar prioridad a su ejecucin en sectores de mayor riesgo local.
Existen varias modalidades de empadronamiento: progresivo, focalizado o masivo (censo
comunitario).
Es conveniente la participacin de las organizaciones comunales y las instituciones locales en
la organizacin y ejecucin de un censo comunitario.
Es importante la devolucin de la informacin a los actores locales.
30Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de trabajo. Lima, septiembre
del 2000.
Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH 87

La realizacin de un censo comunitario requiere la participacin de todos los recursos humanos
del establecimiento, y todo el personal deber estar comprometido en la realizacin de las
tareas que puedan ser asumidas por ellos.
Orientaciones generales para organizar el empadronamiento
Un empadronamiento puede ser realizado con la modalidad de censo comunitario. Las

ventajas de esta modalidad radican en que puede enmarcarse dentro de un proceso de
planificacin local. Por ello, se considera conveniente que debe realizarse con la participacin de la
comunidad y las dems instituciones que se espera participen en el proceso de planificacin local
de la salud, y, de ser posible, como una primera accin colectiva en este proceso.
En caso que los establecimientos de salud, como parte de sus propias actividades, hayan
llevado a cabo empadronamientos previamente, deber programarse la recopilacin de
informacin adicional (en caso que las fichas utilizadas no cubran todos los aspectos propuestos
en la encuesta SISFOH); si la informacin ha sido ya recogida, el censo comunitario deber
programarse nicamente en las zonas en las que ste no haya sido realizado o haya sido
realizado parcialmente. En otros casos, las ONGs o algunas de las organizaciones o instituciones
participantes pueden contar con informacin sobre los temas que se estn tratando; de ser ste el
caso, se les animar a compartir dicha informacin con el resto de participantes, con la finalidad de
complementar la que se va a recopilar.
Para el desarrollo del censo comunitario, es necesario distinguir tres etapas:
A. Etapa de organizacin:
Durante esta etapa se buscar motivar y comprometer a las organizaciones e instituciones

convocadas para, en conjunto, programar, organizar y ejecutar el censo. La ejecucin de un censo
comunitario implica una movilizacin muy grande de recursos en un perodo muy corto, por lo que
se considera importante generar una estructura que permita que las acciones se desarrollen
adecuadamente.
La organizacin del censo comunitario implica:
Zonificar el mbito en el cual se va a ejecutar el censo.

Calcular el nmero de encuestadores para cada zona, materiales, refrigerios ms un adicional
para imprevistos.
Nombrar un coordinador o supervisor para cada zona, el cual se encargar de organizar el
trabajo de los encuestadores en dicha zona, supervisar la aplicacin de la ficha censal,
coordinar con las autoridades locales en caso stas no hayan participado del proceso de
planificacin de esta actividad, coordinar con los encargados de las actividades de informacin
y motivacin y de logstica, solucionar los problemas que se encuentren durante la ejecucin,
acopiar todas las fichas censales aplicadas al final del da, revisar la existencia de vacos o
errores en el llenado y programar nuevas visitas a los domicilios cuyas fichas censales tengan
estos problemas. Es deseable que estos supervisores conozcan la zona en la que se va a
aplicar el censo.
Ubicar un puesto fijo de coordinacin en cada zona, de comn acuerdo con las autoridades
locales.

Las tareas y funciones que deberan ser cubiertas por los participantes en el censo:
a. Conduccin del censo:
Organizar y conducir todo el proceso del censo comunitario.

Supervisar las actividades del censo.
Organizar el apoyo logstico y de propaganda necesario para el censo.
Estas funciones podran ser asumidas por el comit local de salud, en caso de existir, u otra
organizacin existente que tenga experiencia en conducir procesos similares.
b. Ejecucin operativa del censo:
Confirmar con las organizaciones locales la fecha del censo. Lo ideal es que todas las
comunidades del mbito de convocatoria sean censadas el mismo da; de no ser factible, debe
efectuarse en el menor plazo posible. La fecha del censo debe ser, por lo tanto, acordada de
consenso con los participantes para elegir el da ms apropiado, es decir aquel en que se
encuentre a la mayor cantidad de pobladores en sus viviendas. En mbitos rurales y con
poblacin dispersa puede ser necesario programar varios das para aplicar el censo.
Oficializar a todas las instituciones locales la ejecucin del censo.
Reclutar a los encuestadores.
Capacitar a los encuestadores.
Supervisar las actividades el da de ejecucin del censo, ubicando un puesto fijo de
coordinacin.
Estas tareas podran ser cubiertas por un grupo de coordinadores de campo designados
especialmente para esta actividad y ubicados en diferentes zonas. Se considera que el personal
de las ONGs y de los establecimientos de salud son los ms idneos para desempear estas
funciones, aunque podran ser cubiertas por otros actores.
c. Informacin y motivacin:
Elaborar material informativo y motivador para la poblacin (volantes, afiches, pancartas, etc.).
Efectuar acciones de motivacin en las diferentes organizaciones de la comunidad.
Estas tareas pueden ser asumidas por un grupo de la comunidad, contando con el apoyo de
las ONGs y los establecimientos de salud. Para la definicin de los mensajes, los medios por los
cuales se van a transmitir estos mensajes y los materiales que se van a utilizar, es necesario tener
en cuenta los siguientes criterios:
d. Definicin de mensajes:
Los mensajes deben tener un contenido no solamente informativo, sino tambin deben buscar
motivar a la poblacin a participar en lo que les sea posible y colaborar con los responsables de
la ejecucin del censo y con los encuestadores.
Se debe comunicar las razones del censo comunitario y su importancia.
Se debe brindar tambin informacin bsica como quines estn involucrados en la
planificacin y ejecucin, en qu comunidades o localidades se va a realizar, en qu fecha o

fechas, etc. Asimismo, se debe informar sobre cules van a ser las medidas durante el da del
censo que se hayan acordado tomar con los representantes de la comunidad (entre las que
podran estar ley seca, cierre de algunas actividades, etc.).
Se debe pedir a la comunidad que tenga a la mano los documentos de identidad de los
habitantes de la vivienda.
Se debe motivar a la poblacin a permanecer en sus viviendas hasta que haya sido
empadronada, as como motivarlos a cumplir con las medidas acordadas para la ejecucin del
censo.
e. Definicin de medios:
Se debe considerar la utilizacin de diferentes medios, en la medida en que esto sea posible
dadas las limitaciones de recursos y tiempo, combinando medios masivos sonoros (radios
locales, altoparlantes, perifoneo en zonas concentradas), medios masivos grficos o impresos
(volantes, pancartas, afiches) y medios interpersonales (charlas con las organizaciones locales,
asambleas comunales).
En el caso de los medios masivos sonoros como radios y altoparlantes, los mensajes deben ser
transmitidos en las horas de mayor audiencia.
El perifoneo, donde ste sea posible, debe realizarse en zonas donde haya una concentracin
alta de gente (mercados, por ejemplo) en las horas de mayor concentracin.
En el caso de los medios impresos, los estticos (pancartas, afiches) deben ser colocados en
zonas de acceso de la poblacin (la carretera, la plaza del pueblo) y en locales a los que la
poblacin acuda regularmente (colegios, establecimientos de salud, tiendas). Los impresos
para distribucin (volantes, mosquitos), segn las posibilidades, pueden ser repartidos a travs
de las organizaciones comunitarias, establecimientos comerciales con alta afluencia de pblico,
durante la atencin en los establecimientos de salud, o de ser posible en cada vivienda.
A travs de los medios interpersonales debe intentarse llegar a la mayor cantidad de poblacin,
mediante charlas con las organizaciones comunitarias ms grandes y, de ser posible,
asambleas en las comunidades y sus anexos.
f. Materiales:
Hay que tener en cuenta algunas recomendaciones:
El lenguaje empleado en los materiales debe ser sencillo y comprensible por aquellos a los que
se quiere llegar.
Los mensajes deben ser claros y breves, y la cantidad de informacin debe estar dosificada.
El aspecto de los materiales debe ser llamativo para la poblacin, en la medida de lo posible
teniendo en cuenta las limitaciones de recursos.
g. Apoyo logstico:
Coordinar con el suministro de los materiales para el censo.

Distribuir a los coordinadores zonales el material de acuerdo al requerimiento que haga cada
uno de ellos.
Coordinar con los municipios y otras instituciones locales para conseguir el apoyo econmico,
material y logstico adicional necesario.

Un grupo de apoyo logstico que incorpore a representantes de las organizaciones
comunitarias y de los organismos de gobierno local puede ser el que se encargue de desarrollar
estas funciones.
B. Etapa de ejecucin
Los das previos y el da del censo, se debern realizar las acciones de motivacin y
propaganda, alentando a la poblacin a quedarse en sus hogares y a colaborar con los
encuestadores y responsables e informando sobre los avances del censo. Los responsables del
apoyo logstico deben estar atentos a los requerimientos de los coordinadores zonales en lo que
refiere a materiales y distribucin de refrigerios.
Los coordinadores zonales debern, durante la ejecucin del censo comunitario, estar atentos
a solucionar cualquier problema que pueda presentarse y cubrir los vacos que se presenten,
desde la convocatoria a los encuestadores hasta la recepcin y entrega de las fichas censales.
Durante la ejecucin del censo, los responsables de la ejecucin de las distintas acciones
programadas debern estar atentos a los siguientes aspectos:
Asegurar que las actividades de informacin y motivacin se estn ejecutando en todas las
comunidades que sern censadas.
Asegurar que los materiales que se requieren estn disponibles y gestionar materiales
adicionales en caso de ser necesario.
Convocar a todos los encuestadores al inicio de la jornada y reemplazar a los que no pudieron
asistir.
Supervisar a los encuestadores en el llenado de encuestas y la forma en que se realiza la
actividad, resolviendo los problemas que se susciten.
Garantizar que los encuestadores y grupos de apoyo reciban el refrigerio que les corresponde.
Acopiar todas las encuestas, asignando claramente los responsables de esta actividad en cada
zona, verificando que se encuentren correctamente llenadas y que cubran todas las viviendas
que le correspondan a cada encuestador, antes de entregarla a los responsables de conducir
todo el proceso.
Generar un listado de todas las viviendas que no pudieron ser censadas, para hacerlo en los
das posteriores.
C. Etapa de Evaluacin
Al igual que para el conjunto de actividades planificadas en el marco de los planes locales de
salud, se considera que el proceso de planificacin y ejecucin del censo comunitario debe ser
tambin evaluado. Para ello, dado que el plazo de ejecucin es corto, se sugiere que la evaluacin
se realice en base a la discusin de la experiencia en una reunin con los responsables de las
actividades ejecutadas en el marco del censo.

Anexo 6: Carpeta del hogar
Jefe de Hogar Cnyuge
Y NOMBRES DEL JEFE DEL HOGAR

APELLIDO PATERNO
00 01
Hijo (a) Hijo (a)
02 03
Hijo (a) Hijo (a)
04 05
Hijo (a) Hijo (a)
06 07
Hijo (a) Hijo (a)
08 09
APELLIDO MATERNO
Padre del Jefe Madre del Jefe
10 11
Otro (a) Otro (a)
12 13
Otro (a) Otro (a)
14 15 CARPETA
Otro (a) Otro (a)
16 17 DEL
Otro (a) Otro (a)
18 19 HOGAR
RIESGO FAMILIAR
Fecha Bajo Medio Alto
NMERO DE CARPETA DEL HOGAR
Anexo 6: Carpeta del hogar 93

Bibliografa
Alessandro, Laura, 2002: Municipios Saludables: Una opcin de poltica pblica. Avance de un proceso
en Argentina.
Congreso de la Repblica. 2002. Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales; Ley 2786. Lima, 16 de
noviembre del 2002.
. 2003a. Ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales N 27687, para regular
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fortalecer el proceso de descentralizacin y regionalizacin; Ley N 27902. Lima, 1 de enero del
2003.
. 2003b. Ley orgnica de municipalidades; Ley N 27972. Lima, 27 de mayo del 2003.
Ministerio de salud. Direccin General de Salud de las Personas. 2001a. Lineamientos para la
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. 2003a. Delimitacin de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes

de Salud del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del
2003.
. 2003b. La salud integral compromiso de todos El modelo de atencin integral en salud.

Resolucin Ministerial 729-2003-SA/DM. Lima, junio del 2003.
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Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial 751-2003-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2004.
. 2004b. Norma tcnica de categoras de establecimientos del sector salud. Resolucin

Ministerial N 769-2004/ MINSA. Lima, 26 de julio del 2004.
/ Direccin general de promocin de la salud. 2005. Promocin de la salud en instituciones

educativas Escuelas saludables.
/ Direccin general de promocin de la salud. 2006a. Documento Tcnico: Modelo de abordaje

de promocin de la salud en el Per.
. 2006b. Gua tcnica: Operativizacin del modelo de atencin integral de salud. Resolucin
Ministerial N 696-2006/ MINSA. Lima, 26 de julio del 2006.
. 2006c. Alcances de la gestin primaria de salud. Resolucin Ministerial N 1204-2006/ MINSA.

Lima, diciembre del 2006.
Ministerio de Salud / Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Manual de trabajo extramural. Documento de
trabajo. Lima, septiembre del 2000.
Bibliografa 95
Real Academia de Espaola: Diccionario de la lengua espaola. Vigsima segunda edicin. Editorial
Espasa. Madrid, 2001.

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METODOLOGA PARA LA ORGANIZACIN DEL

Elaborado por Juan Spelucin Runciman

Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00

El presente documento constituye una gua metodolgica para la organizacin, gestin y

Siglas, acrnimos y abreviaturas ...........................................................................................................................vii

Resumen Ejecutivo .................................................................................................................................................xi

2. Marco general del trabajo extramural............................................................................................................. 3

Anexo 2: Funciones y responsabilidades del personal de salud para el trabajo extramural................................. 75

Anexo 3: Instructivo para la calificacin de comunidades de riesgo ..................................................................... 83

Anexo 4: Encuesta del sistema de focalizacin de hogares - SISFOH................................................................. 85

Anexo 5: Gua para el empadronamiento con la ficha SISFOH............................................................................ 87

Grfico. N 1. Actividades de salud del primer nivel ............................................................................................... 5

ACS Agente Comunitario de Salud

Siglas, acrnimos y abreviaturas vii

Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que con su experiencia de

El presente documento es una propuesta metodolgica para la implementacin del trabajo

xii Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Tambin es importante considerar que en los ltimos aos, dentro de la propuesta

Finalmente a travs de esta revisin y actualizacin de la implementacin del trabajo

2 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

2.1 Responsabilidades del sector salud

2.1.1 La responsabilidad de salud del Estado y los

Las responsabilidades de salud se ejercen a travs de los establecimientos de salud. Estos y

El Gobierno Regional, en cumplimiento de las responsabilidades de salud asignadas dispone

2.1.2 El primer nivel de atencin y sus actividades de salud

En el marco de la descentralizacin las municipalidades provinciales y distritales, segn

La gestin de la atencin primaria de salud, es el desarrollo de los procesos de

Con el fin de ejercer las responsabilidades sectoriales, se establecen territorios geogrficos

La microrred de salud es entonces definida como el conjunto de establecimientos de salud del

2.2 El modelo de atencin integral

Se entiende la atencin integral de salud como:

la provisin continua y con calidad de una atencin orientada hacia la promocin,

El modelo de atencin integral en salud es el actual marco de referencia para la atencin de

2. Marco general del trabajo extramural 5

En la familia: que es la unidad fundamental de la comunidad y junto con la vivienda en la que

En la comunidad (ambiente extra - familiar): que es el organismo social vivo y dinmico

2.2.1 La atencin integral a las personas, la familia y la

Grfico N 2. Atencin integral a la persona

ADMISIN INTEGRAL ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO

Grfico N 3. Esquema de atencin integral a la familia

ADMISIN INTEGRAL ATENCION INTEGRAL SEGUIMIENTO

En el caso de la atencin a la comunidad, las prestaciones deben articularse a los procesos

Grfico N 4. Esquema de atencin integral a la comunidad

ATENCIN INTEGRAL A LA COMUNIDAD

Con el fin de asegurar la organizacin de la atencin, la organizacin de los servicios de salud

2.2.2 La captacin, la identificacin y la calificacin de usuarios

La captacin tiene como objetivo la identificacin y calificacin de la poblacin (individuos y

Informacin de identificacin, para reconocer al individuo o al hogar.

2. Marco general del trabajo extramural 9

El trabajo extramural comprende el conjunto de acciones e intervenciones realizadas fuera de

Tipos de Atencin de Salud

Grupos objetivo Individuos Familias Municipalidades

Inclusin en el Plan de produccin de servicios Plan de promocin de Plan de desarrollo local

Instrumentos Protocolos de atencin Guas metodolgicas Guas metodolgicas

Modalidades Atencin intramural Trabajo intramural Trabajo extramural

La atencin intramural se complementa con la extramural dentro del proceso general de

10 Metodologa para la implementacin del trabajo extramural

Los lugares donde se efectan las actividades extramurales pueden ser:

2.3.1 Visita domiciliaria

Definir las polticas institucionales de la red de salud.

2.3.2 Visitas institucionales y a organizaciones comunales

En esta actividad se identifica la ubicacin de los focos de riesgo comunitarios (basurales,

2.3.3.1 La atencin integral al ambiente local: