SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA

Centro de Estudios de Estado y Sociedad

SEMINARIO I Mayo 2003
Hugo E. Arce1
Diagnstico sinttico y lneas de accin poltica sobre
el Sistema de Salud argentino
con el auspicio de la Organizacin Panamericana de la Salud
1 Mdicoy Sanitarista. Profesor de Polticas Sanitarias y Sociales de la Maestra en Salud Pblica de la Universidad de
Buenos Aires (UBA).

Introduccin
El presente documento tiene por finalidad establecer un diagnstico sinttico de la situacin
sanitaria de la Argentina, as como aportar pautas polticas para orientar la conduccin del
Sistema, en funcin de propsitos de accesibilidad, equidad y calidad para la totalidad de la
poblacin del pas. Los datos macroeconmicos sobre diagnstico estn redondeados, con el
fin de facilitar la comprensin, sin citar las fuentes estadsticas, salvo en algn caso especial
con fines ilustrativos. Los datos estadsticos slo tienen validez hasta diciembre de 2001, dado
que desde ese momento se produjeron cambios dramticos, cuyo impacto deber ser medido
en el futuro inmediato. Las lneas de accin parten de principios de viabilidad poltica, dentro del
panorama institucional existente, factibilidad econmica y justicia social. En el marco de un
Sistema de Salud pluralista y una inadecuada asignacin de los recursos, se promueven
medidas de descentralizacin administrativa, regulaciones pro-competitivas, racionalizacin de
los recursos y una fuerte participacin de las instituciones no gubernamentales. Finalmente, se
discuten prospectivamente las posibles configuraciones nacional e interprovinciales, que podra
tener el Sistema en el futuro.

Diagnstico sinttico
Situacin general

La Argentina es federal en materia de salud. El Ministerio de Salud de la Nacin slo cumple

una funcin de orientacin tcnica y concertacin de polticas federales; no administra efectores
en forma directa. El centro de gravedad de las decisiones sanitarias recae en 24 autoridades
sanitarias provinciales y en un amplio conjunto de entidades privadas y de la Seguridad Social.
La poblacin aproximada es de 37 millones de habitantes, pero el 35 % se concentra en el rea
Metropolitana de Buenos Aires. Para un PBI de unos U$S 285.000 millones, el PBI per cpita
estimado es de U$S 7.700. El gasto global en salud es del orden de los U$S 25.000 millones, lo
cual implica un promedio de unos U$S 680 por persona y por ao. Alrededor del 30 % del gasto
total se invierte en medicamentos.
La esperanza de vida al nacer es de 73 aos, ms de un 95 % de alfabetizacin, un ndice de
desarrollo humano (PNUD) de 0,827 y un 90 % de poblacin urbana.
Aproximadamente de la poblacin tiene Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI:
hacinamiento, nivel educativo, calificacin laboral y condiciones sanitarias de la vivienda), pero
alrededor de 1/3 tiene ingresos por debajo de la Lnea de Pobreza (2 canastas bsicas de
alimentos). La tasa de mortalidad infantil para el 2000, era de algo ms de 16 por 1.000 y la de
mortalidad materna de 4 por 10.000.
En sntesis un pas que, por su nivel de produccin, sus recursos y su grado de
industrializacin, se ubica en la franja intermedia de las llamadas economas emergentes,
junto con Chile, Brasil, Mxico, Sudfrica, los pases del Este Europeo y del Sudeste Asitico.
Que al mismo tiempo exhibe una gran disparidad social: condiciones extendidas de pobreza
estructural y exclusin social, junto con un alto grado de alfabetizacin, urbanizacin y gasto en
salud, que estn por encima del promedio de los pases subdesarrollados y de las economas
emergentes.

Recursos de salud
El pas cuenta con ms 150.000 camas de internacin, distribuidas en unos 3.300
establecimientos, de las cuales aproximadamente el 55 % son pblicas y el 45 % privadas.
En total hay 1.200 establecimientos pblicos y alrededor de 2.000 privados. La magnitud de
estos establecimientos hospitalarios es muy diferente: los pblicos tienen un promedio de 70
camas por institucin y los privados de 35 camas. Adems existen ms de 13.000
establecimientos ambulatorios, de los cuales el 55 % son privados. En materia de tecnologa de
diagnstico y tratamiento, hay una marcada sobreoferta, distribuida en las zonas de mayor
concentracin poblacional, con amplio predominio en las instituciones privadas.
En materia de recursos humanos, se cuenta con ms de 100.000 mdicos con una alta
proporcin de especializados (ms del 60 %) y un marcado dficit de generalistas,
especficamente capacitados como tales. Tambin existe una marcada sobreoferta de
bioqumicos, odontlogos y psiclogos. En cambio, el personal de Enfermera es del orden de
las 80.000 enfermeras, de las cuales slo un 35 % son profesionales, un 55 % son auxiliares y
un 10 % son empricas. Asimismo se encuentran dficits significativos de personal tcnico, as
como de servicios bsicos y preventivos.

Organizacin de la cobertura
Existe un subsistema de servicios pblicos, que se encuentra abierto a toda la poblacin.
En la mayor parte de estos hospitales se factura a la entidad aseguradora, si el paciente cuenta
con cobertura, pero son atendidos gratuitamente los que no tienen cobertura alguna. Segn las
zonas del pas, los pacientes sin cobertura que concurren a hospitales pblicos, constituyen
entre un 50 y un 80 % de la demanda de cada hospital.
Aproximadamente 1/3 de la poblacin es usuaria habitual de los servicios pblicos sin contar
con cobertura, con un gasto promedio de U$S 15 por persona y por mes. Los 2/3 restantes de
la poblacin tienen algn tipo de cobertura, ya sea por entidades de la Seguridad Social (Obras
Sociales) o aseguradores privados (medicina prepaga o mutuales).
El comportamiento microeconmico de los hospitales an tiene rasgos derivados de sus
antecedentes filantrpicos. Los sueldos del personal insumen entre el 75 y el 90 % del gasto
total y sus plantas de cargos estn en general sobredimensionadas en mdicos y deficitarias en
enfermeras. Funcionan a pleno slo durante la maana y los mdicos no cumplen en general
con los horarios que nominalmente les corresponden. An cuando facturan a entidades
aseguradoras, el peso de lo recaudado por este concepto, puede oscilar entre el 5 y el 10 % del
gasto total, excepcionalmente ms. A los pacientes sin cobertura, con un grado variable de
presin, se les piden contribuciones a Cooperadoras, de las que disponen todos los hospitales.
A diferencia de la mayor parte de los pases del mundo, la Seguridad Social argentina naci a
partir de organizaciones gremiales (no estatales) de trabajadores y, actualmente, est
fragmentada en unas 270 organizaciones (Obras Sociales sindicales), que aunque
jurdicamente estn definidas como de derecho pblico no estatal- tienen una notable
autonoma decisoria, respecto a la autoridad sanitaria. Se espera que se concentren en menos
de 70 organizaciones de gran magnitud. Desde que se posibilit la libre eleccin de Obra
Social, la mayor parte de ellas comenzaron a captar adems afiliados voluntarios, con lo que
compiten con la Medicina Prepaga.
A las Obras Sociales sindicales se agregan unas 20 Obras Sociales de personal de direccin,
que tienen un marcado desarrollo y compiten con la Medicina Prepaga captando asociados
voluntarios. En total, la poblacin cubierta por las Obras Sociales alcanza a unos 17.000.000 de
habitantes pero, mientras las sindicales gastan en promedio algo ms de U$S 15 mensuales
por persona, las de direccin gastan ms de U$S 70, para alrededor de 1.200.000 beneficiarios.
Otro componente importante lo constituye la Obra Social de la clase pasiva, el Instituto Nacional
de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP o PAMI), de origen estatal, que
ahora suma unos 3.800.000 beneficiarios y 24 Obras Sociales de empleados pblicos
provinciales que, en conjunto renen unos 4.800.000 beneficiarios. Dentro de cualquier
escenario provincial, estos 2 tipos de cobertura (Obra Social provincial y PAMI) constituyen del
50 al 80 % de la facturacin, por lo que representan un formidable poder de negociacin. El
costo promedio por afiliado del PAMI es de unos U$S 60 y el de las Obras Sociales provinciales
de U$S 30.
En la dcada del 90 tambin se concentraron las empresas de Medicina Prepaga, que cubren
no ms del 8 % de la poblacin, de mayor poder adquisitivo, unos 2.000.000 de personas. En el
mismo perodo se observ un incremento de inversiones extrajeras en este sector. Esto hizo
suponer que se estaba transitando hacia modelos de gestin equivalentes a las HMOs (Health
Maintenance Organizations) de EE.UU. Pero en realidad, la mayor parte de estas inversiones
fracasaron y fueron vendidas con prdidas. El promedio de gasto mensual de esta poblacin es
de unos U$S 90. De acuerdo al compromiso suscripto por el pas con el Fondo Monetario
Internacional (FMI), tanto las actuales Obras Sociales, como las empresas de Medicina Prepaga
(EMP), debern competir para administrar los servicios de los beneficiarios de la Seguridad
Social.

Operatoria del sistema

Durante las dcadas del 60 al 80 jugaron un papel importante las organizaciones gremiales de
prestadores (mdicos, sanatorios, otras profesiones), que actuaron como intermediarias
administrativas en el circuito de la Seguridad Social. Hasta fines de la dcada del 80, tanto las
Obras Sociales como las organizaciones gremiales de prestadores, funcionaban con
poblaciones cautivas y con rasgos monoplicos dentro de cada territorio provincial.
Durante la dcada del 90, esta modalidad de funcionamiento se fue modificando.
Se estableci la libertad de eleccin de Obra Social, por lo que estas entidades empezaron a
competir entre s por la captacin de beneficiarios, aunque la transferencia de afiliados no fue
numricamente significativa. Por otra parte, los lmites territoriales de las organizaciones de
prestadores se fueron fragmentando, o se dividieron segn niveles de tecnologa, o por grupos
de afinidad. Este comportamiento se vio especialmente entre los profesionales de la salud.
Aparecieron nuevos protagonistas denominados gerenciadores, actuando como intermediaron
entre las Obras Sociales y ciertas redes de prestadores pblicos y privados, y absorbiendo
parte de la operatoria financiera de la administracin de los contratos.
Al mismo tiempo se modificaron las modalidades predominantes de contratacin.
Del modelo ms extendido de pago por prestacin a valores del Nomenclador Nacional,
vigente hasta la dcada del 80, se pas al pagos por mdulos o por capitacin, con lo que
paulatinamente se fue transfiriendo el riesgo financiero, desde el sector financiador al sector
prestador. Esta transferencia de riesgos, comprometi severamente la viabilidad econmica de
una gran cantidad de prestadores privados.
El comportamiento de los establecimientos privados es muy diverso. Los hospitales privados de
comunidades extranjeras y los de origen confesional (sin fines de lucro), menos de 20
instituciones, son en general los de mayor solidez econmica y se encuentran agrupados en
ACAMI. Los privados con fines de lucro, con mayor capacidad para acumular capital y
reconvertirse como empresas de servicios, constituyen unos 800 y estn agrupados en
ADECRA ConfeSalud, con un promedio de ms de 60 camas por institucin.
El resto, unidades en promedio de menos de 30 camas, funcionan como semicooperativas de
mdicos, aunque jurdicamente constituyan formas societarias diferentes.
Son los que tienen su viabilidad ms comprometida y suman unos 1200 establecimientos.
Se nuclean en CAES CONFECLISA.

Lneas de accin poltica

Reformas legislativas nacionales
El carcter federal de la organizacin nacional condiciona la factibilidad de implementar
reformas nacionales por la va parlamentaria. Las leyes nacionales no tienen aplicacin
automtica en ninguna parte del territorio nacional: en todos los casos se requieren convenios
especficos de adhesin. Todos los aspectos del poder de polica sanitaria matriculacin de
profesionales, habilitacin de establecimientos y control bromatolgico- se encuentran en las
rbitas provinciales y se rigen por leyes distintas en cada Provincia. En la mayor parte de ellas,
la matriculacin de profesionales ha sido delegada por ley a organizaciones deontolgicas no
gubernamentales (colegios).
El sector sindical, aunque polticamente debilitado en la dcada del 90, conserva su capacidad
de presin y bloquea toda iniciativa que tienda a limitar la autonoma de las Obras Sociales. Los
diversos proyectos tendientes a integrarlas compulsivamente dentro de un sistema nacional,
fracasaron en la etapa parlamentaria o quedaron desnaturalizados.
As ocurri con las Leyes 20748 de Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y 20749 de
Carrera Sanitaria Nacional, sancionadas durante el Gobierno peronista en 1974.
Similares circunstancias se repitieron durante el Gobierno radical en 1988, con las Leyes 23660
de Obras Sociales y 23661 de Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS).
Aunque se iniciaron como proyectos de sistemas unificados nacionales, terminaron sin
modificar significativamente la operatoria corriente de las Obras Sociales, que se regan por la
Ley 18610 de 1969. Recientemente, el Decreto 446/2000 que habilitaba la competencia entre
las EMP y las Obras Sociales por los beneficiarios de la Seguridad Social, fue suspendido a
comienzos de 2001.
La libertad de eleccin de Obra Social ha sido desalentada por ellas mismas, dado que
prefieren mantener a sus poblaciones cautivas; poco ms de 500.000 beneficiarios optaron por
cambiar de Obra Social. En la prctica, alrededor de las Obras Sociales ms importantes, se
han generado diversas empresas vinculadas a los dirigentes del sindicato correspondiente:
servicios propios privatizados, gerenciadores de redes de servicios, planes de salud
voluntarios, AFJP, ART, centros polideportivos, hoteles de turismo, etc.
Durante la dcada del 90, mltiples medidas legislativas de menor jerarqua (decretos,
resoluciones ministeriales, etc.), eludiendo el desgaste de la gestin parlamentaria, introdujeron
diversas reformas significativas al sistema, contradiciendo en algunos casos el espritu de las
propias leyes en las que se amparaban.
Entre estas reformas parciales, pueden mencionarse por su significacin: a) la concentracin de
la recaudacin de todas las Obras Sociales en la Administracin Nacional de la Seguridad
Social (ANSeS), con la fiscalizacin a cargo de la DGI; b) la creacin de la Superintendencia de
Servicios de Salud (SISS), que concentra las funciones de la Administracin Nacional del
Seguro de Salud (ANSSal) sobre las Obras Sociales y las de supervisin de la Medicina
Prepaga. La primera de estas medidas, posibilit la confeccin de un padrn nico de
aportantes y super la dispersin de las facultades de fiscalizacin anteriormente existentes.
Las experiencias mencionadas permiten suponer que la estrategia de proponer reformas
integrales, a travs del debate parlamentario, no es la ms adecuada para nuestro pas. La
comparacin con otros pases latinoamericanos, como Uruguay y Chile, muestra que los
actores del sistema de salud parecen ser all ms respetuosos de las instituciones y de la
legislacin que en la Argentina. An es as en el caso de Colombia, pese a que un 40 % del
territorio incluyendo a los servicios de salud que funcionan dentro de l- se encuentra fuera de
la legalidad. La instrumentacin de pequeas reformas sucesivas, a travs de normas parciales
result ms efectiva -al menos de acuerdo a lo ocurrido en la dcada del 90- en tanto se tenga
claridad sobre la direccin en la que se orientan dichas reformas.
Durante las dcadas del 60 al 80, la organizacin general del sistema se bas en la existencia
de fuertes corporaciones con poblaciones cautivas, compartiendo los recursos de una
Seguridad Social en expansin, extendida a toda la poblacin con capacidad contributiva. Estos
rasgos organizativos fueron caracterizados como modelo pluralista de planificacin
descentralizada. La hiperinflacin de los aos 1989 y 90 desarticul totalmente este modelo.
Diversos fenmenos y tendencias permiten inferir que la Argentina marcha hacia un modelo
pluralista de competencia regulada. Sin embargo, ante la marcada fragmentacin del poder de
decisin en el campo de la salud, sera prematuro instrumentar leyes integrales que impliquen
grandes consensos, antes de que los hechos hayan configurado con certeza las reglas de juego
del futuro modelo. Por consiguiente, resulta conveniente operar a favor de esos fenmenos y
tendencias, preservando principios generales como equidad, redistribucin de los recursos en
sentido progresivo, accesibilidad y calidad de los servicios de salud.

Descentralizacin administrativa
Desde la dcada del 60, los hospitales creados en la rbita nacional durante el Gobierno
peronista, fueron progresivamente transferidos a las Provincias. Este proceso concluy en el
ao 1992, con la transferencia de los ltimos hospitales a la Municipalidad de Buenos Aires.
Slo restan 3 establecimientos cuya transferencia a la Provincia de Buenos Aires est en vas
de ser acordada. A su vez, las Provincias ms grandes estn transfiriendo la gestin de sus
hospitales a los municipios, que se suman a los que ya haban sido creados en los mbitos
municipales. Los diversos programas prioritarios materno-infantil, inmunizaciones, SIDA, etc.-
son ejecutados por los Ministerios provinciales, aunque respondan a directivas tcnicas del
Ministerio nacional.
El Ministerio de Salud nacional, aunque ha dejado de intervenir en la administracin directa de
servicios, continua teniendo la misma estructura que tena antes de que se descentralizaran las
acciones. Mantiene un plantel de personal de ms 2000 agentes, cuyo nivel de calificacin es
limitado. Al menos el 80 % del personal slo est capacitado para circular expedientes, y no
est en condiciones de realizar tareas de planificacin o asistencia tcnica. Cuando las
autoridades sanitarias necesitan formular planes, programar acciones o hacer estimaciones
cuantitativas de recursos y actividades, deben recurrir a personal tcnico calificado,
contratndolo a travs de prstamos del Banco Mundial (BM) o del Banco Interamericano de
Desarrollo (BID). Los trminos de referencia para contratar estos tcnicos son proyectos de
inters para los bancos, pero al mismo tiempo, se les asignan tareas correspondientes a
personal de lnea. Estas contrataciones se cargan a la deuda externa.
Conviene analizar las actividades especficas retenidas por el Ministerio. Las funciones de
contralor del ejercicio profesional (matriculacin de profesionales, habilitacin de
establecimientos), como autoridad de aplicacin de la Ley 17132/67 en el Distrito Federal,
segn la Reforma Constitucional de 1994 debern ser transferidas al Gobierno Autnomo de la
Ciudad de Buenos Aires (GACBA), una vez que se haya reglamentado la Ley Bsica de Salud
N 153/99.
Otra parte de las funciones comprendidas dentro del poder de polica sanitaria, estn
concentradas desde 1992 en la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnologa (ANMAT). La ANMAT es un ente descentralizado y autrquico equivalente a la
Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU.- que tiene a su cargo el contralor
bromatolgico de alimentos, la fiscalizacin del Cdigo Alimentario, la autorizacin de nuevos
productos farmacuticos y la autorizacin de importaciones para dispositivos de uso mdico.
Sin embargo, una parte importante de las funciones de fiscalizacin de los respectivos
mercados de estos productos regulacin de la competencia, control de precios, regulacin de
la produccin, sanidad de productos agrarios- se encuentra en la rbita del Ministerio de
Economa.
Las tareas de investigacin epidemiolgica, produccin de algunas vacunas y sueros, y control
de calidad de antimicrobianos y agentes inmunizantes, corresponden a la Administracin
Nacional de Laboratorios de Investigacin en Salud (ANLIS). La ANLIS es otro ente
descentralizado y autrquico, del que dependen los Institutos Malbrn, Fatala Chavn, de
Virologa de Pergamino, Jara de Mar del Plata y Coni de Santa Fe.
Las funciones de fiscalizacin de las Obras Sociales, de la Medicina Prepaga, de las relaciones
contractuales entre prestadores y prestatarios de la Seguridad Social, corresponden a otro ente
descentralizado y autrquico ya mencionado, la Superintendencia de Servicios de Salud, como
autoridad de aplicacin de las Leyes 23660 y 23661, dentro de la rbita del Ministerio de Salud.
En cambio, la fiscalizacin de los aseguradores de riesgos del trabajo (ART), est a cargo de la
Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SIRT), como autoridad de aplicacin de la Ley 24557,
dependiente del Ministerio de Trabajo.
Por ltimo, quedan algunos programas sociales en el mbito del Ministerio de Salud, que
deberan ser transferidos a la proyectada Agencia Nacional de Programas Sociales.
El mbito en el cual se renen las autoridades sanitarias provinciales con el Ministerio de Salud,
para concertar polticas y acciones, es el Consejo Federal de Salud (COFESA).
Sin embargo, el COFESA no cuenta con recursos propios, espacio fsico propio, ni figura en el
Presupuesto Nacional. Por consiguiente, sus decisiones no tienen carcter ejecutivo, slo
expresan acuerdos polticos, que deben ser ratificados por resoluciones ministeriales o
decretos, nacionales y/o provinciales.
Resumiendo. Las funciones primordiales en materia de salud, se encuentran dentro de entes
descentralizados y autrquicos, con facultades para ejecutar sus propios presupuestos. Los
Ministerios de Salud provinciales, en los que recae la administracin de los servicios de
atencin mdica y programas prioritarios, tienen en general una limitada capacidad de
planificacin y gestin. La autoridad sanitaria nacional, independientemente del nivel que tenga,
requiere una estructura pequea, con slida capacidad para la planificacin y la asistencia
tcnica a los Gobiernos provinciales. El COFESA debe constituir el principal instrumento de la
conduccin sanitaria federal, para lo cual debe contar con recursos propios asignados por los
fondos coparticipables, siguiendo el modelo del Consejo Federal de Inversiones (CFI).
Para cualquier reestructuracin que se intente, con el objetivo de racionalizar y mejorar la
eficiencia de los organismos decisorios en el orden nacional, resulta imprescindible contar con
la reforma del Rgimen Jurdico Bsico de la Administracin Pblica Nacional.
En esta lnea debera eliminarse la estabilidad del empleado pblico, flexibilizar el rgimen de
contratacin de personal temporario o eventual y ajustar el rgimen de licencias y control de
ausentismo.

Medicamentos, alimentos y tecnologa

Los entes descentralizados de fiscalizacin, deben fortalecer su capacidad de regulacin en las
reas sobre las que tienen incumbencia, estableciendo instancias de integracin horizontal
entre jurisdicciones ministeriales. Para abordar con adecuada capacidad decisoria la regulacin
de los mercados de medicamentos, alimentos y tecnologa, deberan integrarse en organismos
de coordinacin horizontal, las facultades de la ANMAT, junto con las reas de Industria,
Agricultura y Ganadera, Comercio Interior, Comercio Exterior y el Servicio Nacional de Sanidad
Animal (SeNaSA).
No sera difcil poner en funcionamiento un organismo de estas caractersticas, si fuera un ente
descentralizado y autrquico, con un directorio integrado por representantes de las distintas
reas, pero cuyas decisiones tengan carcter ejecutivo, sin necesidad de que sean refrendadas
por los titulares de las respectivas reas representadas, aunque reciban de ellas las
correspondientes orientaciones polticas. Si funcionara de esta manera, no tendra importancia
el Ministerio del que dependa. Para crearlo, se requerira un decreto del Poder Ejecutivo y un
mecanismo de autofinanciamiento adicional a algn aporte presupuestario nacional-
proveniente de aranceles de trmites, tasas de importacin y/o exportacin, sanciones
econmicas y multas, etc.
Un aspecto importante es que, aunque las Provincias cuenten con organismos que tienen
incumbencias en estas reas con alcance dentro de su territorio, las decisiones adoptadas por
el organismo nacional tengan aplicacin ineludible en todo el territorio nacional.
Los organismos provinciales podrn complementarlas, pero no contradecirlas.
Ocurre frecuentemente que, importadores que no pueden ingresar productos a nivel nacional,
los introducen a travs de Provincias que tienen controles ms laxos. Aunque entre 1985 y 1997
el gasto en salud por persona y por ao se cuadruplic, el gasto en medicamentos se mantuvo
en el orden del 30 % del total y, de ese gasto en medicamentos, aproximadamente un 70 % es
gasto directo de bolsillo. Este incremento se debe a la multiplicacin de formas farmacuticas,
al incremento del costo por unidad y a la tendencia creciente a la automedicacin. Es notorio
que la Argentina es uno de los pases que tiene la mayor cantidad de presentaciones
farmacuticas (en el nivel de las 15.000) y que sus precios estn comparativamente por encima
de los de la mayor parte de los pases del mundo, an de los que tienen mayor nivel de vida
que el nuestro. Debe acotarse que, a diferencia del resto de los pases latinoamericanos, la
Argentina tiene una poderosa industria nacional, que controla aproximadamente un 60 % del
mercado.
Las polticas tendientes a establecer un listado de productos prioritarios con precios
preferenciales, han producido toda clase de perversiones de mercado, en las distintas
experiencias implementadas por el PAMI en las dcadas del 70 y 90, ya que han tenido como
resultado la preservacin de la magnitud del mercado farmacutico global. Por el contrario, las
acciones polticas deberan estar orientadas a reducir la magnitud del mercado de
medicamentos, alentando medidas que favorezcan la competencia y que desalienten, tanto la
prescripcin superflua como la automedicacin.
Una medida establecida en muchos pases, y recomendada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), es la confeccin de Formularios Teraputicos de monodrogas, al que se agregan
las distintas marcas disponibles de contenido y dosis equivalentes.
Esta medida fue adoptada en la Provincia de Buenos Aires alrededor de 1990, complementada
con la obligacin del mdico de prescribir por el nombre de la droga (no por la marca comercial)
y con la autorizacin al farmacutico de entregar el producto equivalente menos costoso. Este
paquete de medidas requiere acuerdos polticos con las organizaciones intermedias de la
industria farmacutica, de los mdicos, de los farmacuticos, etc.
Pero adecuadamente implementadas, alientan la competencia entre las marcas, favorecen la
prescripcin de monodrogas desalentando el uso de combinaciones medicamentosas y tienden
a restringir la magnitud del mercado. Pueden ser resistidas por los mdicos, ya que restringe su
libertad de prescripcin.
Otra medida pro-competitiva es la habilitacin del mercado de medicamentos genricos.
Esto implica la introduccin de productos designados por su nombre genrico (no su marca
comercial) en envases de gran tamao. Suelen emplearse para los productos de venta libre o,
los que tericamente se venden bajo receta, pero en la prctica se expenden libremente. El
efecto de los genricos es que compiten con los productos de marca, con precios menores y
envases ms grandes. La misma conducta podra aplicarse
para productos de uso crnico, con expendio mediante receta, y para un conjunto de frmacos
seleccionados de uso prioritario.
Por ltimo, debe estudiarse profundamente la posibilidad de integrar el MERCOSUR en lo
referente al mercado farmacutico, ya que la magnitud de la poblacin consumidora de la
Argentina es excesivamente baja, para implementar inversiones de largo plazo, investigar
nuevos productos o reducir los costos en funcin de una economa de escala superior. Lo
referente a tecnologa ser tratado en el apartado de Racionalizacin de los Recursos.

Regulaciones pro-competitivas
La descentralizacin hospitalaria es un tema frecuentemente mencionado, pero pocas veces
con resultados efectivos, fuera de la transferencia de jurisdicciones ya comentada.
Durante la dcada del 90 cobr notoriedad el rgimen de Hospitales Pblicos de Autogestin
(HPA), pero no avanz ms all de que los establecimientos facturen a las Obras Sociales y la
Medicina Prepaga las prestaciones que realizan. En la prctica, pese a que se comprometieron
recursos de endeudamiento externo, no se modific la conducta habitual de los nosocomios
pblicos y los rasgos de sus antecedentes filantrpicos. Para que los hospitales pblicos se
reconviertan, deben transitar un camino no exento de obstculos, tendiente a que funcionen
como empresas pblicas de servicios.
Para que esto ocurra, deberan tener capacidad de tomar decisiones de gestin, contraer
compromisos y demandar a sus deudores. En la actualidad nada de eso es posible, porque la
inmensa mayora no tiene personera jurdica, ya que stas las retienen los Ministerios de los
que respectivamente dependen. Por consiguiente, es necesario que cuenten con personera
jurdica, que tengan su propio estatuto, que tengan su propio rgimen de personal, la facultad
de decidir su plantel de cargos y funciones, autarqua para ejecutar su presupuesto y disponer
de sus recursos. Para todo esto no es necesario generar nueva legislacin: sta est disponible
pero olvidada.
Por otra parte, resulta necesario que todos los servicios que el hospital preste tengan una
retribucin especfica, proveniente de alguna fuente de financiamiento: a) Obras Sociales,
mutuales o EMP para los usuarios con cobertura; b) el Estado para los usuarios sin cobertura y
sin recursos y, c) aranceles para los usuarios sin cobertura y con recursos.
Este comportamiento en su conjunto, implica admitir que el hospital ha dejado de ser gratuito.
Es decir, sin perder su naturaleza pblica, dado que es el Estado el propietario de sus bienes
patrimoniales, el hospital de estas caractersticas pasa a ser una empresa pblica de servicios
que cobra a todos los usuarios sus prestaciones, aunque esta cobranza tenga distintas fuentes
de financiamiento, como antes de los 90 ocurra con la electricidad, el gas o el telfono.
Esta modalidad de funcionamiento, es la que prevalece en los pases norteamericanos y
europeos. Los hospitales pueden ser pblicos o privados y, stos ltimos, con o sin fines de
lucro; esto depende de quin sea el propietario del patrimonio. Pero todos son gerenciados de
la misma manera, y financian su funcionamiento mediante la facturacin de sus prestaciones a
la Seguridad Social o el ente financiador que corresponda. Este comportamiento implica
transformar el subsidio a la oferta, que es lo que hoy ocurre en parte; es decir, pagar los
sueldos, los insumos y las adquisiciones patrimoniales, manteniendo al establecimiento abierto
y gratuito a toda la poblacin, excepto a los que cuentan con cobertura. Conviene acotar que
por esta va tambin se subsidia, en forma indirecta, a las actividades docentes y de
investigacin que se realizan en el hospital.
La alternativa planteada es el subsidio a la demanda. Todos los usuarios del hospital cuentan
con alguna cobertura, ya que el Estado se reserva el financiamiento de los usuarios que
carecen de toda cobertura y no tienen recursos. Con los fondos recaudados el hospital debe
financiar su funcionamiento cotidiano o sus erogaciones corrientes (sueldos, insumos,
mantenimiento, etc). El Estado, en cambio, podra destinar sus aportes presupuestarios a
financiar las erogaciones de capital (mejoras edilicias, compra de equipamiento, bienes
durables, etc.), adoptando para estas asignaciones un rgimen de premios y castigos, en base
por ejemplo a criterios de productividad y de resultados, en trminos de indicadores de salud.
Uno de los problemas que deben resolverse para funcionar de esta manera es, por un lado, el
empadronamiento unificado de los beneficiarios de la Seguridad Social. Esto ha sido
parcialmente resuelto a travs del padrn de aportantes titulares de la ANSeS, pero falta incluir
la totalidad de los familiares cubiertos. Debera contarse con un instrumento similar de los
asegurados por la Medicina Prepaga, aunque esto es resistido por las empresas; adems, an
no se ha sancionado la ley que las debe regular y puede suponerse que todos sus beneficiarios
van a estar dispuestos a exhibir su credencial. El gran problema es la confeccin de un padrn
nico de la poblacin carenciada y sin cobertura.
Un camino para lograrlo, es el registro unificado de todos los beneficiarios de programas de
asistencia social, pero los organismos provinciales se resisten a compartir los listados de su
clientela.
Por ltimo, debe sealarse que, dentro de un rgimen de subsidio a la demanda, debe preverse
que las actividades de docencia e investigacin -que son funciones indelegables de los
establecimientos pblicos y que forman parte de su misin social ms jerarquizada- tengan un
financiamiento especfico, sin acudir a un deficiente subsidio indirecto, que se filtra a travs del
aprovechamiento de recursos asistenciales del hospital.
Una parte importante de las regulaciones pro-competitivas debe dedicarse a la competencia
entre las Obras Sociales y las EMP. Ms all de todas las declaraciones polticas en sentido
contrario, tanto el Gobierno de Menem como el de De La Rua, se comprometieron ante el FMI,
a posibilitar que tanto unas como otras compitan, como administradoras de los servicios de
salud, por los beneficiarios de la Seguridad Social, en el marco de la denominada
desregulacin de Obras Sociales. En realidad, las EMP ms conocidas tienen un escaso
inters en participar en esta competencia, ya que no tienen la experiencia necesaria para
brindar atencin mdica a menos de $ 30 mensuales por persona.
Las EMP que tienen inters en participar en este nuevo mercado, son marcas poco conocidas y
una parte de ellas fueron constituidas por los propios dirigentes sindicales.
En la prctica, han sido las Obras Sociales las que penetraron en el mercado de la Medicina
Prepaga, incorporando afiliados voluntarios que no trabajan en relacin de dependencia.
El principal sendero de esta penetracin se ha dado a travs de las Obras Sociales de
personal de direccin pero, actualmente, las grandes Obras Sociales sindicales, e incluso las
Obras Sociales de los empleados pblicos provinciales, han implementado planes de afiliacin
voluntaria y le restan potenciales usuarios a la Medicina Prepaga, en forma desleal, porque
tienen importantes ventajas impositivas con respecto a sus competidoras.
Pero tampoco la Medicina Prepaga es un mercado transparente. Existe un proyecto de ley
regulatoria con media sancin del Senado, pero por ahora funcionan con un alto grado de
restricciones perversas (topes de consumo, patologas pre-existentes, plazos de carencia, etc.).
Aparte de dar sancin final a un rgimen legal especfico para las EMP, tambin debera ser
obligatorio que toda entidad sin fines de lucro, que implemente un programa de cobertura de
afiliacin voluntaria, registre una nueva empresa -separada de la que le dio origen- y participe
en este mercado, atenindose a sus reglas de juego.
La ltima parte de las regulaciones pro-competitivas debe dedicarse al denominado paquete
bsico de beneficios, es decir, cules son las prestaciones que como mnimo deben estar
cubiertas por las instituciones prestatarias de la servicios de salud. El Programa Mdico
Obligatorio (PMO) sancionado en 1997, procur avanzar en este sentido, pero no es el
resultado de un estudio serio acerca del comportamiento de la demanda de la poblacin. Un
anlisis creble, requerira contar previamente con estadsticas de utilizacin de cada tipo de
prestacin de diagnstico y tratamiento, segn estratos de riesgo por edad, sexo y condicin
social. Asimismo, cada prestacin o grupo de prestaciones debera tener estudios precisos de
costos. Con estos elementos se podra construir el costo real del PMO y, ms an, el costo de
la cobertura per capita, en cada grupo de riesgo segn su propensin al gasto. Sin estos
elementos, el PMO no es ms que un listado de tipificacin de servicios, de escasa utilidad para
la planificacin.

Racionalizacin de los recursos

Hablar de racionalizacin de los recursos, es un componente ineludible de la equidad en el
acceso a la atencin mdica y de la justicia distributiva. No se puede apelar a la inequidad de
nuestro Sistema de Salud, que indudablemente la tiene, si no se analiza el
sobredimensionamiento irracional de algunos recursos de salud del pas, junto a la carencia de
otros esenciales.
El principal problema de racionalizacin de recursos, se presenta con la denominada pltora
mdica. Aunque hay una tendencia a la acumulacin desigual de profesionales en las zonas
ms pobladas, quedan muy pocos lugares del pas con dficit de profesionales.
La sobreoferta no afecta slo a los mdicos, sino tambin a los bioqumicos, odontlogos y
especialmente a los psiclogos. Desde la dcada del 50, la poblacin mdica argentina ha
crecido en forma casi ininterrumpida a una tasa mayor que la del crecimiento de la poblacin
general. Es inadmisible que, en la actualidad, an se sostenga el ingreso irrestricto a las
universidades y los estudiantes combatan todo intento de introducir cupos de ingreso, cuando
los actores del Sistema de Salud piden enfticamente la restriccin de las graduaciones. El
resultado es la segunda concentracin de poblacin mdica de todo el mundo y la existencia de
ms mdicos que enfermeras.
El establecimiento de cupos de ingreso debe formar parte de un acuerdo poltico general para
todas las universidades. Es el Sistema de Salud, en tanto empleador de los recursos humanos
que el sistema educativo genera, el que debe determinar la cantidad de personal necesario, tal
como ocurre en los pases ms adelantados. Por otra parte, debe hacerse un gran esfuerzo en
reorientar la formacin de mdicos, mediante la enseanza basada en problemas en lugar de
por rganos, aparatos y noxas. Este enfoque tradicional es uno de los motivos de la tendencia a
la prematura especializacin de los mdicos, con la consecuente escasez de mdicos
generalistas o de familia, con capacitacin especfica. En la lnea de racionalizar el personal
mdico, debe exigirse que cumplan el horario por el que nominalmente estn empleados en los
hospitales pblicos.
Al mismo tiempo deben invertirse recursos significativos en la formacin de personal profesional
de Enfermera, ya que la mayor parte del existente tiene capacitacin intermedia como auxiliar,
o es personal emprico. El dficit de Enfermera tambin se extiende a la carencia de personal
tcnico para otras reas (laboratorio, radiologa, diversos operadores de equipos, auxiliares de
distintas especialidades, etc.). Las carreras de Medicina, en su configuracin actual, no
permiten que los alumnos se inserten precozmente en el sistema cumpliendo funciones de
personal tcnico, porque no se prevn salidas laborales con ttulos habilitantes. Los alumnos
que desisten de terminar la carrera, deberan tener opciones intermedias que satisfagan su
deseo de vincularse al Sistema de Salud y que, al mismo tiempo, contribuyan a paliar el dficit
de personal tcnico.
En materia de tecnologa, el principal problema es la sobreoferta de tecnologa importada de
diagnstico y tratamiento, una gran parte de ellas de baja calidad o proveniente del descarte de
pases industrializados. La ANMAT ha establecido algunas normas de calidad para autorizar las
importaciones de los equipos de mayor complejidad. Es importante alentar y profundizar este
tipo de normativas, para restringir una sobreoferta que se ha ido incrementando en forma
incesante desde fines de la dcada del 70. Podran implementarse mecanismos empleados en
EE.UU. y Europa, denominados certificacin de necesidad. Estos trmites testimonian que la
instalacin de un nuevo servicio complejo, es conveniente o no, segn la existencia de
demanda insatisfecha en la poblacin de un territorio determinado. No es una autorizacin, pero
puede tener un fuerte poder desalentador de la sobreoferta, si la Seguridad Social no autoriza
contratos con servicios no certificados.
Debe tenerse en cuenta que, en el campo de la salud, toda sobreoferta favorece modalidades
perversas de sobreprestacin y/o sobrefacturacin. Los comits que efectan estos trmites de
vigilancia pueden estar en organismos ministeriales, con participacin amplia de las
instituciones interesadas, o en ONGs de naturaleza tcnico-cientfica.
El perodo ms importante de expansin de las camas de internacin en establecimientos
pblicos, ocurri entre 1945 y 1955. A partir de ese momento, se fue produciendo una paulatina
disminucin de las camas pblicas y un crecimiento sostenido de las camas privadas. Esta
expansin de las camas privadas, se bas principalmente en establecimientos pequeos,
constituidos por grupos de profesionales que invertan en clnicas y sanatorios, para tener un
mbito que garantizara su propio trabajo en privado. Con esta gnesis, en la que el principal
objetivo era pagar el trabajo directo de sus dueos, esas instituciones privadas fueron poco
eficaces para acumular capital y no lograron consolidarse como empresas de servicios. No
obstante, la modalidad de expansin de las Obras Sociales durante las dcadas del 60 al 80,
con poblaciones cautivas y sin restricciones a la oferta, facilit una enorme multiplicacin de
este tipo de unidades.
En el sector privado, esta sobreoferta de camas de internacin se est racionalizando, por
distintas circunstancias de la cadena de pagos, que terminan ahogando el precario flujo
financiero de las empresas. Los establecimientos ms dbiles directamente se cierran. Los ms
fuertes procuran reconvertirse aplicando fuertes racionalizaciones de recursos y
procedimientos. En los hospitales pblicos, la reduccin de las camas ociosas se ejecuta a
travs de la desactivacin de salas, pabellones o camas. La apariencia de que los hospitales
estn abarrotados de pacientes, ms all de que en algunos casos se deba seriamente a la
afluencia de pblico que va quedando sin cobertura, se basa en que las estadsticas de
porcentaje ocupacional se procesan en base al denominador de camas disponibles, en lugar
de camas de dotacin. Por otra parte, debe exigirse que los hospitales funcionen a pleno 12
horas diarias (de 8 a 20 hs), eliminando la conducta habitual de funcionamiento matinal. Como
tendencia general, los plazos de internacin se han reducido notablemente y se incrementaron
las cirugas ambulatorias.
Los fenmenos descriptos, que carecen de la racionalidad de una seleccin en funcin de
eficiencia y calidad, terminan facilitando a veces mecanismos perversos y desalientan la
permanencia de los mejores. Pero si debiera pensarse en trmino de inversiones prioritarias en
salud, debera volcarse todo a redes de cloacas y agua corriente.

Participacin de organizaciones no gubernamentales

Un apartado para las ONGs de distinto tipo, que desarrollan actividades relacionadas con el
mejoramiento de la calidad de la atencin mdica. Sociedades cientficas, instituciones de
carcter tcnico, entidades acadmicas, consejos profesionales y organizaciones de naturaleza
deontolgica, constituyen actores protagnicos, en circunstancias en que el Estado va
restringiendo la magnitud de su participacin relativa. Los imperativos de productividad y
competitividad de los productos industriales en mercados globalizados, refuerzan la expectativa
de fuertes restricciones al gasto fiscal de los pases. Estos rasgos del comportamiento estatal,
tienen en este momento alcance universal.
En el campo especfico de la salud, cada vez ms pierden efectividad y credibilidad los
procedimientos de fiscalizacin realizados por el Estado, en el ejercicio de su poder de polica
sanitaria, dado que estn obstaculizados por su dinmica burocrtica, afectados por la
vulnerabilidad de los organismos pblicos a las presiones polticas y restringidos en la
disponibilidad de recursos por el ajuste del gasto fiscal. Por el contrario, van adquiriendo cada
vez ms protagonismo las actividades llevadas a cabo por ONGs, con el objetivo de evaluar y
controlar voluntariamente el nivel de calidad de establecimientos, profesionales y servicios
especializados. A estos procedimientos, que estn en franca expansin en todo el mundo y
tambin en el pas- se los comprende genricamente como tcnicas de evaluacin externa por
pares.
El comportamiento de los organismos ministeriales frente a estas tendencias, ha sido ambiguo
en la Argentina. En algunos casos han procurado competir con las ONGs, prometiendo la
elaboracin de nuevos instrumentos, mientras desatendan las funciones de fiscalizacin que
indelegablemente les competen. En otros casos, se han propuesto regular su funcionamiento,
tarea que sera razonable si contaran con pautas y criterios para evaluarlas. En el peor de los
casos, aprovecharon normas tcnicas aportadas por entidades cientficas, capitalizndolas
como si fueran producto de la elaboracin de los tcnicos estatales y estableciendo su
cumplimiento obligatorio, sin evaluar previamente su factibilidad.
En las circunstancias descriptas anteriormente, no es admisible que los organismos
ministeriales no alienten el desarrollo de estas ONGs, estimulando su utilizacin por parte de los
actores del Sistema de Salud. Con una visin poltica de grandeza, en lugar de apropiarse del
trabajo que en gran medida realizan vocacionalmente, deberan favorecer su crecimiento,
capitalizando para el conjunto del Sistema la tarea de mejoramiento que realizan, as como
empleando sus capacidad poltica para armonizarlas con el conjunto de los componentes del
Sector.

Sistema integrado nacional o sistemas provinciales

Esta es una problemtica prospectiva, pero depende firmemente de hechos y decisiones que
estn transcurriendo en este momento. El futuro de los servicios de salud depende de la
articulacin de sus componentes en un sistema estratificado a nivel nacional, que contemple la
atencin de la poblacin con cobertura y beneficie a los carentes de capacidad contributiva?
Como alternativa a esta presuncin, el modelo esperable es que se estructuren mltiples
seguros provinciales de salud, ms o menos articulados en una trama de reciprocidades?
Es difcil predecir el curso de accin ms probable, porque estn operando diferentes tensiones
e intereses contrapuestos. Varias Provincias han intentado en el pasado constituir seguros
provinciales de salud y, en la actualidad, otras estn actuando en el mismo sentido. Para llevar
a cabo este curso de accin, los Gobiernos provinciales cuentan dentro de su esfera de
decisiones, con los hospitales pblicos y los programas especiales, que dependen de sus
respectivos Ministerios de Salud. Otro instrumento importante son las Obras Sociales de los
empleados pblicos y sus familias, que en algunos casos tienen adems afiliados voluntarios y
que, segn la Provincia, constituyen entre el 30 y el 60 % de la facturacin local de la Seguridad
Social. Lo que queda fuera de la rbita decisoria provincial son las Obras Sociales nacionales y,
principalmente, el PAMI.
A comienzos de la dcada del 90, se propuso la desregulacin lisa y llana del PAMI,
posibilitando que sus afiliados optaran por la Obra Social de su etapa activa u otra Obra Social
sindical, o eligieran quedarse en la entidad nacional. A fines de esa dcada, se plante una
reforma de carcter pro-competitivo, tendiente a que 4 5 grandes redes de prestadores -de
alcance nacional- compitieran entre s por la captacin de beneficiarios, que pudieran optar
libremente por la red que le ofreciera mejores servicios, sin quedar cautivos de las opciones
ofrecidas por la entidades gremiales de prestadores de cada Provincia. Actualmente, en algunas
Provincias, este marco pro-competitivo se est llevando a cabo entre redes locales, pero
limitando la libertad de eleccin al territorio provincial.
En los ltimos meses, en el marco de la puja poltica entre el oficialismo y la oposicin, algunas
Provincias volvieron a presionar para que el PAMI se subdivida en 24 jurisdicciones
provinciales.
En principio, no cabe duda de la necesidad de desmontar la formidable estructura administrativa
del PAMI que, con sus 12.000 empleados, constituye un botn de corruptela en todos los niveles
de la organizacin. Creado a principios de los 70, por circunstancias polticas que no se
analizarn aqu, si bien posibilit incorporar a los jubilados y pensionados autnomos a la
cobertura mdica de la Seguridad Social, implic la concentracin en una nica entidad, de la
poblacin con mayor propensin al gasto de todo el Sistema. Por su magnitud, una gran parte
de su historia estuvo intervenido y, cuando funcion normalizado, sus mximas autoridades
fueron invariablemente designadas por el Presidente de la Nacin. En la actualidad, su dficit y
su estructura resultan inmanejables, y existen pocas posibilidades de mantenerlo dentro de su
presente configuracin, ya que tcnicamente se encuentra en cesacin de pagos y sin
posibilidades de financiamiento adicional. De tal modo que resulta inminente la adopcin de
decisiones de fondo.
En realidad, de los cursos de accin resultantes de las controversias descriptas ms arriba,
depende en gran medida la configuracin general que adopte en el futuro el Sistema de Salud.
Si se mantiene el carcter nacional del PAMI, como Obra Social de la clase pasiva, posibilitando
que redes de prestadores de alcance nacional compitan entre s, y se admite cierta libertad de
eleccin hacia otras Obras Sociales por parte de sus beneficiarios, la tendencia general
predominante va a ser seguramente hacia una articulacin de orden nacional. Esta tendencia
probablemente arrastre a las Obras Sociales nacionales a que subcontraten a las mismas redes
nacionales. Si se optara por subdividir el PAMI en 24 jurisdicciones autnomas, el centro de
gravedad del poder de decisin pasara a las Provincias, que ahora tendran posibilidades
ciertas de constituir seguros locales, ya que a sus resortes actuales, agregaran la cobertura de
los jubilados y pensionados.
En este caso, las Obras Sociales nacionales estaran compelidas a optar por las redes de
servicios de alcance provincial, para garantizar la cobertura de sus beneficiarios dentro de cada
territorio.
En el marco de estas disyuntivas, deberan proyectarse los escenarios posibles hacia el futuro
del Sistema. La magnitud del PAMI y de sus problemas, determinan que las soluciones
especficas que all se adopten, acten como una de las llaves de la futura reforma del Sector
Salud. Las decisiones polticas, las ideas-fuerza, los cursos de accin y los proyectos, muy
probablemente quedarn condicionados por la configuracin general resultante de estas
tensiones.

HUGO E. ARCE
Buenos Aires, diciembre de 2001
Centro de Estudios de Estado y Sociedad
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