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Anon - Anestesia Odontologica
Anon - Anestesia Odontologica
TANTE TANDPINE
Los dibujos de Hans Tegner para el cuento "Tante Tandpine" (Ta Dolor de Muelas) en la
edicin mundial ilustrada de los cuentos de hadas de Hans Christian Andersen (1900), se
encuentran entre los mejores. Tegner (1853-1932) representa al dolor de muelas en la forma
de tres pequeos diablillos que atacan los molares con sierra, taladro, martillo y cincel; estos
diablillos vivaces simbolizan lo que Andersen quiere dar a entender sobre el Diablo Dolor de
Muelas y la Seora Dolor de Muelas, Su Alteza la Terrible Satania Infernalis. Andersen escri
bi que el cuento se origin con sus primeras sensaciones de juventud. (Pindborg, J. J. and
Marvitz, L.: The Dentist in Art, Cortesa de Quadrangle Books, I n c , 1960.)
anestesia
odonto
lgica
TERCERA EDICIN
NUEVA
EDITORIAL
INTERAMEMCANA S. A. de C. V.
Mxico-A rgent i na-Espaa-Brastl-Colombia-Ecuador-Uruguay-Venezue la
Mxico, D. F. 1982
ANESTESIA ODONTOLGICA
Este libro no puede ser reproducido, total o parcialmente:, sin autorizacin escrita del editor
I5BN 968-25-0767-7
A Niels Bjorn Jorgensen y S. L. Drummond-Jackson,
dos personas distinguidas y caritativas que, a travs de
la enseanza de sus logros prcticos en beneficio del
bienestar del paciente, abatieron, para un nmero in
contable de individuos, la barrera del temor a la aten
cin dental.
y
"La capacidad de! verdadero maestro se manifiesta primer
imitaciones." Goethe
Finalmente, debe elogiarse la tercera edicin cin y les dar motivacin adicional para que
de Jorgensen-Hayden por ser en si misma una retengan permanentemente esos hechos en su
contribucin al desarrollo del "profesionalismo" memoria.
en la anestesiologa dental, al demostrar el Por esta razn, la tercera edicin del texto de
valor de correlacionar las ciencias bsicas con la Jorgensen-Hayden enfoca en forma apropiada
comprensin clnica y la actuacin tcnica. La la interrclacin de la enseanza y entrenamien
brillante descripcin de la farmacologa espec to adecuados en las ciencias bsica y clnica, in
fica de los dos grupos principales de anestsi cluyendo apoyo continuo de investigacin esta
cos, los esteres y las amidas, respecto a sus apli bleciendo en esa forma las bases paia. la aplica
caciones clnicas, ilustra el xito de todos los co cin exitosa de la anestesia dental en la prctica
laboradores en las repetidas demostraciones de clnica.
las interrelaciones entre la ciencia bsica y la
aplicacin clnica.
El enfoque aplicado har que e! dentista re EDWARD j . DR1SCOLL, D.D.S
cuerde informacin referente a ciencias bsicas
importantes que en el pasado le fueron familia Jefe de la Seccin de Anestesiologa
Rama de Neurobiologa y Anestesioiogia,
res. Al mismo tiempo, har que los estudiantes Instituto Nacional de Investigacin Dental
asimilen la importancia clnica de esta informa Bcthesda, Maryland
Prefacio a la primera edicin
El dolor como sensacin desafa una descrip 'el patrn del impulso nervioso del dolor se pro
cin precisa. La anticipacin del dolor provoca duce mediante la intensa estimulacin de recep
cautela, resistencia y temor en la mayor parte tores no especficos, debido a que no existen fi
de la gente. La palabra "dolor" connota bras ni terminaciones especficas'. Ambas teo
valores de las culturas de los antiguos griegos, ras derivan de los primeros conceptos... e his
latinos, eslavos, franceses y de los ingleses de la tricamente se asevera que son mutuamente
Edad Media. Del resumen de su evaluacin o exclusivas" (Melzack y Wall: Science 150:911-
uso colectivo proceden de nuestras palabras 9, 19 de nov. de 1965).
"pena", "tormento", "precio" y "dolor". El estudiante puede evaluar crticamente las
Por ejemplo, una traduccin literal de la pala referencias proporcionadas en la monografa y
bra danesa "Tandpine", sera "dolor de muela". artculo preliminares. Quisiramos sealar que
As, en una palabra se resumen las razones por desde el punto de vista del uso de anestsicos
las cuales la mayor parte de las personas odian locales en la prctica clnica de la odontologa,
el tratamiento dental, el por qu los dentistas la especificidad en el empleo de soluciones anes
evocan un asociacin desagradable en la tsicas locales constituye el criterio exitoso en
memoria, y los escritores de cuentos y caricatu los procedimientos bloqueadores de los impul
ristas encuentran en la profesin de odontolo sos nerviosos. Sin embargo, desde el punto de
ga una fuente inagotable de material. La ilus vista de la explicacin de los aspectos igualmen
tracin que se publica aqu es una que Pind- te importantes sobre la premedicacin como
borg, en The Dentist in Art (Quadrangle Books, auxiliar para combatir el temor, la aprensin y
Inc, 1960), eligi de su excelente estudio pict el dolor, la teora de la especificidad deja
rico del tratamiento dental, sntomas del pa muchas preguntas sin respuesta.
ciente, humor y stira. En la poca contempo
rnea, en la novela moderna de Ian Fleming El propsito del libro es presentar procedi
Uve an Le Die (Signet, pg. 91) se menciona: mientos clnicos rigurosamente comprobados
"Tena un par de ojos pequeos, juntos, tan para controlar el dolor y el temor en el paciente
crueles como los de un dentista insensible". Es dental ambulatorio. Para realizar adecuada
lamentable que existan tantos dentistas y sus mente el bloqueo nervioso, se requiere tanto co
pacientes aprensivos en un clima deprimente de nocimiento como disciplina. Las tcnicas del
temor y tensin en lo referente a la atencin bloqueo nervioso se basan en el estudio tridi
dental. mensional de la anatoma de los tejidos duros y
blandos y de la fisiologa de la transmisin del
Desde principios de siglo, ha habido una aca impulso nervioso. Debe hacerse notar que estas
lorada controversia sobre la especificidad del tcnicas ya las debe dominar el estudiante de
dolor, desde las fibras receptoras y transmiso segundo grado, excepto los bloqueos nerviosos
ras hasta el ltimo centro cerebral para inter extrabucales mayores de las ramas maxilar su
pretacin. Por ejemplo: "El dolor es una expe perior y maxilar inferior del nervio trigmino.
riencia sensorial especfica, mediada por estruc Los medicamentos recomendados para la pre
turas nerviosas que estn separadas de las que medicacin local son aquellos con una prolon
son mediadoras de otras sensaciones tales como gada historia de valoracin clnica, eficacia
el tacto, presin, calor y fro (Wolff y Wolff. comprobada y efectos secundarios escasos. La
Pain Thomas, 1948). 'La teora del patrn' que seleccin de estos medicamentos tiene la venia-
es opuesta a la de la especificidad, establece que ja adicional de que sus propiedades clsicas se
IX
X Prefacio a la primera edicin
describen ampliamente en las pocas fuentes de Finalmente, esperamos que este libro estimu
referencia que se han citado. Por. esta razn le ai estudiante a comprender y estudiar ms a
deliberadamente hemos limitado nuestra biblio fondo el papel humanitario y cientfico que est
grafa a fuentes que el lector puede conseguir obligado a ejercer en el control del dolor. Qu
fcilmente. profesin ha tenido un comienzo ms digno de
El captulo sobre anestesia general es una orgullo e el campo de a anestesia!
introduccin para el estudiante no graduado y
una guia clnica para el estudiante o dentista en Los Angeles, California N.B.J.
la prctica de la residencia de posgradc. Loma Linda, California J.H., ir.
Prefacio a la segunda edicin
XI
Prefacio
Para quienes estn familiarizados con el cri Estadounidense (ADA) y otras fuentes autori
terio y enseanzas de Niels Bjorn Jorgensen, su zadas, para la definicin de la sedacin induci
contribucin en este texto es evidente. El come da por medicamentos, hipnosis y anestesias.
tido de esta edicin sigue siendo el sealado en Con demasiada frecuencia se confunde la dis
los prefacios y texto de las primeras dos edicio tincin entre estas etapas de la depresin corti
nes. No ha disminuido nuestra deuda con cal, al describir o ejecutar las tcnicas referentes
aquellos colegas que en forma directa o indirec a su realizacin.
ta han contribuido a la publicacin de estas edi Dos factores han motivado a hacer algunas
ciones, o a la lucha contra la ansiedad, temor y adiciones importantes ai texto y apndices: 1) el
dolor en el paciente odontolgico. Esa lucha es aumento sorprendentemente rpido del uso de
singular, puesto que el objetivo de contar con medicamentos con propiedades psicofarmaeo-
un medicamento que acte slo durante el tiem lgicas y observaciones e inters consecuente
po que el paciente est en el silln dental re acerca de las complicaciones que aqullos pro
quiere una precisin mucho mayor de la que se ducen, sus interacciones y toxicidad, y 2) el uso
necesita ordinariamente en la anestesiologa extendido y creciente de tcnicas de inhalacin
mdica. Adems, al tratar al paciente temeroso, y sedacin parenteral entre los dentistas, con un
el dentista en ocasiones debe poder actuar al inters correspondiente en ios dispositivos de
mismo tiempo como anestesilogo, farmaclo vigilancia y equipo.
go, psiquiatra y cirujano.
Por ltimo, para parafrasear a Dryden, todos
En Estados Unidos, la anestesia local sigue los hechos se renen, en grado imperceptible,
siendo la base para el control del dolor en la como los arroyos hacen ros, y los ros desem
prctica dental, y para que tenga xito, es esen bocan en mares. Cuando se vive en la vertiente
cial el conocimiento de las relaciones anatmi oriental de las Montaas Rocallosas y la Cor
cas. Como en la segunda edicin, la terminolo dillera Continental, pronto viene a la mente una
ga descriptiva es la de la Nmina Anatmica-"4 relacin entre libros de texto y ros. Las tcnicas
con referencia a DuBrul y Sicher242, o uso clni aceptadas y la exposicin de ios hechos son, por
co cuando sea apropiado, por ejemplo, dientes analoga, ros y mares. Las mltiples referen
primarios en vez de deciduales, o plexo dental, cias en este contexto son ias corrientes tributa
Se emplean la terminologa, smbolos y abrevia rias, riachuelos, arroyuelos, arroyos y manan
turas de los fisilogos pulmonares. Los apndi tiales, de los cuales se originan los grandes ros.
ces 9, 10 y 11 pueden ser referencias tiles en el Se anticipa y espera que el intrpido encontrar
estudio de la funcin respiratoria del paciente. placer y utilidad en la bsqueda de estas fuentes.
Se prefiere la terminologa mtrica decimal. Se
citan lincamientos"5 de la Asociacin Dental
Lilllelon, Cobrado JESS HAYDEN, Jr.
XII
Reconocimiento
Al publicarse la tercera edicin del texto, con su talento a la clarificacin de las fotogra
queremos agradecer nuevamente a nuestros co fas, la definicin y preparacin de leyendas, y
laboradores y colegas en las comunidades uni a lo que consideramos como ilustraciones claras
versitaria y profesional por su inters para y tiles de anatoma regional. El profesor W.
concedernos su tiempo y apoyo. Entre estos K. Metcalf tuvo la gentileza de revisar el captu
individuos, los bibliotecarios del Childrens lo sobre Anatoma, desde los manuscritos ini
Hospital de Los Angeles, J. Fayollat y H. ciales hasta las pruebas impresas finales. En la
Hammond, merecen reconocimiento especial, misma forma, los doctores G. Alien y F. Mc-
como tambin M. Jansen y R. Crider de la Bi Carthy revisaron el tratamiento con sedacin y
blioteca de Ciencias de la Salud, de la Universi sus complicaciones, en tanto que Alien y el Sr.
dad de Iowa. Su ayuda para localizar material J. Holmwood analizaron lo referente al equipo;
original fue de lo ms valioso. Muchas de las y los seores Gordon Fisher y Ernst Fanta la
ilustraciones se publicaron en las primeras dos parte correspondiente a las agujas. Nuestros
ediciones, y Beverly Sandquist, Irene Cathey, amigos y colegas del exterior, principalmente
Judith Lipsett y Janet E. Mogill merecen reco los doctores Hcnning Rubn, S. L. Drummond-
nocimiento especial por posar repetidamente Jackson, D. H. Tompsett y J. Pindborg as
para las fotografas de las diversas inyecciones. como la SAAD, han proporcionado datos, fi
La mayor parte de las fotografas no acredita guras e ilustraciones. Nuestro agradecimiento y
das son producto de la perseverancia y destreza reconocimiento a nuestra colaboradora este
artstica de Edward N. Hamilton, E. Jones, E. ngrafa, Gail Zarlengo.
J. Kent y su personal. Lucille Innes, Margie
Anderson y el George Buckley contribuyeron N.B.J.
J.H.,Jr.
XIII
Colaboradores
XIV
-
Contenido
Seccin V Historia
Apndices 238
Referencias 255
XV
SECCIN I
Evaluacin fsica
Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S.
HISTORIA MEDICA
Fecha
Nombre, _^ . Direccin
Apellido paterno Apellido materno Nombre Calle nmero y coloria
Si est usted llenando esta forma para otra persona, indique cul es su relacin con ella . .
Fig. 1-1. Forma abreviada de expediente mdico, tomada de Accepted Deniut Therapeuics. American Dental Associa-
tion, 979-80, Esta forma proporciona un factor confiable de riesgos y es adecuada para el dentista experimentado. Es
igualmente aplicable para toda terapia dental.
*
Evaluacin fsica 5
HISTORIA MEDICA
Nombre .. .,- Sexo - - Fecha de nacimiento
INSTRUCCIONES
Si la respuesta a la pregunta es S, trace un crculo alrededor e "SI".
S la respuesta a la pregunta es NO. trace un circululo alrededor de "NO"
Responda a todas las preguntas trazando circuios ya sea en Si o en NO y llene todos los espacios vacos cuando se indique.
Las respuestas a las siguientes preguntas son solamente para nuestros espedientes y se considerarn confidenciales.
1. Est e n b u e n estado de salud? S NO
Ha tenido algn cambio en su salud general durante el ltimo ao? . Si NO
2. Mi ltimo examen fsico fue en ,_ .
3. Est actualmente vajo atencin mdica? Si NO
Si ste es el caso, cul es el padecimiento que est siendo t r a t a d o ? ^
4. El nombre y la direccin de mi mdico es , .. ._ w.
Fig. 1-2. Forma extensa de expediente mdico, tomada de Accepied Dental Therapeutics, American Dental Association,
7_y-80. Esta forma constituye un excelente auxiliar para la enseanza y puede servir como punto de partida para un
nstico fsico completo. Se recomienda para el dentista no experto.
6 Evaluacin del paciente
16. Est empleadoa) en cualquier trabajo que lo exponga regularmente a rayos X u otras S NO
radiaciones ionizantes?
17. Est usando lentes de contacto ahora? SI NO
MUJERES
18. Est usted embarazada? Si NO
19. Tiene algn problema asociado con el periodo menstrual? S NO
cin positiva obtenida por medio de las pregun sis, ya sea que la diabetes se controle o no. Al
tas preliminares. En la mayora de los casos se evaluar al diabtico es conveniente interrogarlo
emplea poco tiempo en esta parte de la evalua en relacin con posibles sntomas de insuficien
cin. Si el expediente preliminar revela puntos cia cardiaca y angina de pecho.
que requieren investigacin adicional, y el den A menudo la comida anterior a la cita con el
tista no puede o no desea proseguir con el trata dentista fue insuficiente o simplemente no se
miento sin realizar una consulta, en este tom a causa de la aprensin, y en estos das de
momento se entrevista con el mdico del pa odontologa por cuadrantes es comn que el
ciente. paciente pierda otra comida o aun dos despus
Para ilustrar la continuacin de un expedien de su sesin de tratamiento. Si el procedimiento
te detallado, repasaremos ahora ciertas catego dental que se piensa realizar puede dar como
ras amplias de enfermedad, y se sugerirn pre resultado la prdida de varias comidas, se reco
guntas para hacer la evaluacin de enfermeda mendar al paciente disminuir a la mitad su
des en relacin con la odontologa, Slo se insulina normal en el da de tratamiento, con
cubrirn enfermedades que revisten ordinaria objeto de evitar la posibilidad de choque insul-
mente alto riesgo. Me he concedido cierta licen nico. Un nivel elevado de azcar en la sangre
cia con el propsito de analizar los antecedentes durante un periodo corto es inocuo.
mdicos de cada entidad patolgica.
Hipertroidismo
Clase 4. Disnea y ortopnea en todo momen nosos (se calcula que hasta un 10 por 100)
to. El paciente descansar varias mostrar reaccin paradjica a la nitrogli
veces cuando sube un piso por las cerina cuando la tome a dosis mayores
escaleras, si es que puede hacerlo. que las que normalmente son efectivas,
producindose un ataque anginoso. Si el
COMENTARIO: Esle paciente representa un riesgo gra paciente no lleva consigo su medicamento
ve; slo debe considerarse tratamiento dental de urgencia. usual, use nitroglicerina a dosis de 1/200
Si es posible, el mdico del paciente debe encontrarse pre granos. No se recomienda que se manten
sente, o por lo menos se le debe poder localizar. gan las dosis elevadas de 1/150 y 1/100
granos comnmente usadas.
Angina de pecho 4. Para el alivio del dolor anginoso leve du
rante el tratamiento dental, administre
La angina de pecho se conoce tambin como una o dos tabletas de nitroglicerina de
"dolor cardiaco paroxstico" y como "sndro
1/200 granos (0.32 mg) por va sublin
me anginoso''. El paciente con angina de pecho
representa un riesgo considerablemente mayor gual. No debe temerse una reaccin para
que el de un paciente promedio con insuficien djica cuando el sndrome anginoso real
cia cardiaca. El ndice de mortalidad en un pa mente existe. Para lograr un rpido alivio
ciente con angina de pecho es por lo menos 30 del dolor anginoso haga que el paciente
por 100 mayor que el del individuo promedio. inhale el contenido de una ampolleta de
Debe recordarse que el ataque puede hacerse nitrito de arnilo.
irreversible, evolucionando a trombosis coro
naria y posiblemente la muerte. 5. Trate de que el procedimiento sea lo ms
breve posible y realice todos los esfuerzos
El paciente proporcionar datos de ataques
necesarios para evitar llegar al lmite de
recurrentes de dolor subesternal, que vara de
leve a intenso. Frecuentemente el dolor irradia tolerancia.
hacia el hombro o brazo izquierdo, y rara vez
hacia el brazo derecho y a la espalda. En 6. Recuerde que el nivel de riesgo del pacien
ocasiones el dolor es precipitado por un esfuer te anginoso promedio es aproximadamen
zo o excitacin y de ordinario se alivia por te el mismo que el del paciente cardiaco en
medio de reposo. Generalmente el paciente ha la clase 3 de reserva funcional.
:omado nitroglicerina para aliviar el dolor. Es
:onveniente consultar con el mdico del pacien- 7. Si el paciente tiene episodios de dolor
:e en relacin con el tratamiento dental pla torcico casi diariamente, asociados en
neado, especial con alimentos o tensin emocio
nal, o ambas cosas, considrelo un riesgo
grave. Se recomienda slo tratamiento
dental de urgencia.
ratamiento recomendado del
paciente anginoso
Trombosis coronaria
1. Se aconseja enfticamente producir seda
cin regularmente. Estos pacientes no La trombosis coronaria se conoce tambin
toleran bien la tensin emocional. como ataque cardiaco, oclusin coronaria y,
ms correctamente, infarto del miocardio. Este
2. Haga todos los esfuerzos posibles para paciente, como el que sufre angina de pecho,
lograr una anestesia local efectiva; use la representa un riesgo de mortalidad por lo
tcnica adecuada. menos 30 por 100 mayor que el del paciente
promedio.
3. Utilice premedicacin con nitroglicerina Al principio, los sntomas de trombosis coro
sublingual cinco minutos antes de admi naria son parecidos a los de la angina de pecho,
nistrar el anestsico local. Si es posible, pero el dolor subesternal no se alivia con nitritos
use la nitroglicerina que tenga el paciente. ni reposo, y son comunes la disnea, debilidad y
Un nmero importante de pacientes angi diaforesis.
10 Evaluacin del paciente
La mayora de los pacientes poscoronarios 65 por 100 de los hipertcnsos mueren de enfer
conocen el diagnstico de su enfermedad. Si no medad cardiaca, mientras que slo ei 20 por 100
estn conscientes de la naturaleza de su proble muestran sntomas predominantemente cere
ma cardiaco, pueden establecerse fcilmente brales.
sus bases revisando los antecedentes. General Cuando se prepara el expediente de vigilan
mente se encontrarn antecedentes de hospitali cia, deben formularse algunas preguntas para
zacin, seguida de algunas semanas o meses de determinar si el paciente ha sufrido episodios
inactividad en casa. Es conveniente consultar transitorios de sncope, dificultades al hablar,
con el mdico antes de planear el tratamiento. parestesia o parlisis de una extremidad. Estos
episodios temporales no constituyen un ataque
verdadero sino que son slo prodrmicos y de
Tratamiento recomendado del ordinario representan insuficiencia cerebral
paciente poscoronario temporal. Un paciente con este tipo de antece
dentes debe tratarse en el consultorio como si
El tratamiento regular del paciente poscoro en realidad hubiera tenido un verdadero ata
nario en el consultorio duplica exactamente el que.
tratamiento ordinario del paciente anginoso, La historia detallada puede descubrir el
con tres excepciones: hecho que el paciente haya tenido un ataque
real en el pasado (accidente cerebrovascular
[CVA], apopleja cerebral hemorragia cere
1. La premedicacin ordinaria con nitrogli
bral, trombosis cerebral). Este podra haberse
cerina est sujeta a discusin, y por lo producido, por orden de iniciacin, en la forma
tanto no se aconseja. Sin embargo, se siguiente: cefalea intensa; vmito; adormec
recomienda definitivamente en ei paciente miento; posible coma o convulsiones; parlisis.
con episodios actuales de angina de con o sin recuperacin.
pecho. La dosificacin es igual que en
caso de angina.
Tratamiento recomendado del paciente
2. No se debe realizar ningn tratamiento pos-CVA
dental electivo en el paciente poscoronario
por lo menos durante los seis meses si 1. Es recomendable consultar con el mdico,
guientes al ataque. Se requiere un periodo si el estado fsico del paciente es dudoso.
de esta duracin para que la lesin cicatri 2. No debe practicarse ningn tratamiento
ce y se estabilice la funcin cardiaca. dental electivo por lo menos seis meses
despus del episodio.
3. Las sesiones de tratamiento deben ser
3. Si el paciente est tomando un anticoagu
breves.
lante (heparina, Dicumarol, Coumadin,
Hedulin, etc.), y la mayor parte de los pa 4. Es muy recomendable la sedacin pero
cientes poscoronarios lo hacen por lo debe emplearse con sumo cuidado y no
menos durante un ao posterior ai ataque, llevarse hasta el punto que el paciente
debe evitarse tratamiento dental en ei que experimente somnolencia o depresin
se produzca hemorragia, aunque sea leve, extrema. La sedacin intensa deprime la
hasta que el estado del paciente se haya circulacin cerebral y puede iniciar trom
comentado con el mdico. bosis cerebral.
Fig. 2-1. El dentista como cirujano. El dentista, mdico y artista hngaro Imre Szekely (1898-) hizo este relieve en bronce
en Budapest en 1947, que refleja la imagen que tiene un paciente temeroso de un dentista que practica una operacin quirr
gica en la mandbula. La primera impresin es la del arte medieval en su tema y estilo, con el dentista destrozando brutalmen
te la boca de un paciente atado; pero al observar ms de cerca se aprecia que nos encontramos en una clnica moderna, con un
silln hidrulico, una lmpara quirrgica elctrica y una asistente clnica con cubreboca. (Pindborg, J.J. y Marvitz, L., The
Dentist in Art, cortesa de Quadrangle Books, Inc.)
CAPITULO 2
Aspectos psicolgicos
de la prctica dental
Harrison S. Evans, M.D.
El inters y preocupacin del mdico por su sional correcta requiere no slo destreza y
paciente debe sobrepasar los lmites de su espe conocimiento tcnico, sino tambin inters y
cialidad particular. La profundidad de su inte preocupacin por el paciente como persona,
rs y preocupacin constituyen parte que lo que con comprensin de sus sentimientos y necesi
le distingue del tcnico, adiestrado para enten dades emocionales.
der y manejar una parte, sin tener conocimiento Se reconoce que el dentista (o mdico) que
o informacin sobre el total. Se puede esperar realiza su prctica con xito, entiende intuitiva
que un tcnico tenga destreza en relacin con mente los sentimientos y actitudes de su pacien
los procedimientos, pero no amplios y profun te, e instintivamente cuida de ellos al atender el
dos conocimientos mdicos. problema mdico. La capacidad innata de com
Por otra parte, el mdico, ya sea dentista, prender y reaccionar en esta forma intuitiva es
proctlogo, urlogo, oftalmlogo, etc., debe una cualidad invaluable del clnico. Sin embar
entender que los problemas mdicos, por espe go, no es prudente, ni necesario depender sola
cficos que sean, tienen un significado ms que mente de las propias facultades intuitivas.
local; es decir, la persona est involucrada en su A travs de los aos se ha acumulado un con
totalidad en diversas formas y a niveles distin junto de conocimientos cientficos sobre la gen
tos. te y la personalidad, que puede ensearse y
En esta seccin sobre los aspectos psicolgi adquirirse, enriqueciendo y aumentando as los
cos de la prctica dental, vamos a considerar la talentos naturales de comprensin del mdico.
forma en la cual la persona en su totalidad est En relacin con la asistencia total del paciente
afectada por la enfermedad. Qu representa tratamiento cmodo y satisfactorio con
rara el paciente su problema dental y su trata buenos resultados este conjunto de conoci
miento? Cules son sus sentimientos al respec mientos no es de importancia secundaria a la
to y cmo se ve influida su reaccin por estos del conocimiento de anatomia, fisiologa o ciru
sentimientos y significado de la enfermedad? ga. En este captulo, se presentar parte de esle
Esta dimensin de la prctica dental no puede conocimiento acumulado y la comprensin de
desdearse ni subestimarse. La atencin profe las personas.
15
16 Evaluacin del paciente
nismo pueda actuar si en realidad es lesionado; persona, por ejemplo, pierde su virilidad o su
estimula reacciones defensivas y de evasin. destreza atltica. En la misma forma, la prdida
Cuando el paciente se ve forzado a enfrentar de los dientes y la necesidad de prtesis denta
una situacin inevitable, como ir al dentista, rias suele tener un significado emocional pro
puede desatarse la ansiedad provocando ten fundo. Para una persona puede representar que
sin y cambios emocionales profundos, aunque ha envejecido, que est perdiendo sus partes, o
la persona no haya sido lastimada ni vaya a ser que ya no est completa.
lo. La ansiedad exagera en grado considerable Por tanto, aunque la extirpacin de piezas
experiencias graves de dolor. Disminuye el dentarias o la construccin de prtesis sean pro
umbral de dolor y aumenta la tolerancia a la blemas tcnicos relativamente sencillos, psico
medicacin. Por lo tanto, el dolor tiene aspec lgicamente estn muy lejos de serlo. Para el
tos de ansiedad y anticipacin, y stos deben paciente esos cambios pueden ser sumamente
reconocerse y saberse tratar. inaceptables y los rechaza inconscientemente,
producindose entonces reacciones adversas y
Ansiedad y dao corporal complicaciones.
caractersticas de perfeccionismo e inflexibili- problema del dentista. Una vez que se ha gana
dad hacen difciles la adaptacin a los cambios. do la confianza y fe del paciente, la realizacin
Las exigencias de estas personas en relacin con de los aspectos tcnicos del cuidado dentat sue
cambios repetidos en una prtesis parcial fija o len ser simples. Indudablemente que el uso
una mvil, pueden hacer que el dentista se per acertado y juicioso de la medicacin es una for
turbe. ma de tratamiento de gran valor. Esta tcnica
Aun cuando el dentista arregla esto, ajusta de presedacin con ilustraciones clnicas, se
percepciones distorsionadas que afectan al pa estudia en el siguiente captulo. Aqu, slo qui
ciente no se siente satisfecho; an hay algo que siera hacer nfasis en el valor de las tcnicas
parece estar fuera de sitio en la boca. A menos psicoteraputicas relativamente simples, las
que el dentista est consciente de la personali cuales, con medicamentos, pueden hacer que el
dad con la que est tratando, puede trabajar tratamiento dental sea una experiencia ms
interminablemente para corregir problemas fcil tanto para el dentista como para el pa
dentales aparentes, cuando en realidad stos ciente.
son de la personalidad. Frecuentemente las per Como la usa el dentista, la psicoterapia es
sonas que pertenecen a este tipo necesitan fundamentalmente de apoyo. Las primeras
ayuda psiquitrica. etapas para proporcionar apoyo consisten en
anticipar la ansiedad y vigilar sus manifestacio
nes.
Personalidad paranoide Un aspecto bsico del tratamiento de
apoyo lo constituyen los modales y la actitud
El individuo con personalidad paranoide que presenta el dentista. Si es amable, amiga
tiende a ser suspicaz y desconfiado. Se presenta ble, sereno, y no se precipita, pueden evitarse
n forma conservadora y frecuentemente hace las percepciones distorsionadas del paciente.
preguntas sobre los procedimientos que el pa
ciente promedio aceptara sin titubear. El pa La atmsfera del consultorio es importante.
ciente con personalidad paranoide, que carece Los muebles atractivos, colores clidos, am
de confianza y fe, tiende a ser defensivo e irrita biente tranquilo, msica agradable de fondo
ble. El tratamiento del paciente con personali y asistencia amable pueden ayudar a que el pa
dad paranoide debe incluir cautela; debe inten ciente se tranquilice.
tarse explicar con detalle todo lo que se va a El dentista puede ayudar bastante, si toma el
practicar, con la esperanza de ganar la confian- tiempo suficiente para lograr la confianza del
zz y colaboracin del paciente. paciente, acercndosele con consideracin,
deliberacin, y dndole confianza. Puede ser
muy til explicar lo que se va a hacer y lo que el
Personalidad esquizoide paciente puede esperar.
En el tratamiento de sostn de los pacientes
Este tipo de personalidad se caracteriza por que reciben cuidado dental, el dar conanza
retraimiento, una actitud fra o distante. Fre debe encontrarse en uno de los primeros lugares
cuentemente parece existir un muro de cristal en la lista de las tcnicas teraputicas del den
entre el observador y el paciente que tiende a tista.
retraerse y permanecer rgido ante cualquier Cualquier persona que atraviesa por una
posibilidad de intimidad o contacto personal. crisis, agradece las palabras de confianza. Des
La persona esquizoide requiere tacto, paciencia de luego, no deben ser inadecuadas o engao
y comprensin, y el mdico debe recordar que sas, sino proporcionar confianza en la forma de
d comportamiento del paciente hacia l no es frasear las explicaciones apropiadas y las acla
personal, sino que representa una profunda raciones que deben ser considerable apoyo.
seguridad en las relaciones interpersonales.
Otra medida teraputica de gran valor consis
te en permitir al paciente que hable sobre sus
sentimientos en relacin con los procedimientos
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO que van a realizarse, sobre la prdida de dien
PSICOTERAPEUTICO DE LOS tes, o el dolor anticipado. La verbalizacin de
PACIENTES DENTALES los sentimientos puede traer alivio, particular
mente cuando la persona siente que lo que dice
El tratamiento del paciente ansioso y emocio- est siendo comprendido y aceptado sin que se
- emente alterado puede constituir el mayor le desprecie o ridiculice.
20 Evaluacin del paciente
Sedacin en odontologa
Estados Unidos de Norteamrica, poco menos pregunta (pg. 27) y la capacidad del organismo
~e la mitad de la poblacin visita al dentista por para soportar un tratamiento que con ms fre
lo menos una vez al ao.66 Los pacientes, parti cuencia se practica en consulta externa. Con esa
cularmente nios, pueden experimentar trau definicin, la sedacin es imposible de lograrse
ma sabindolo o sin saberlo, cuando se en en el joven, algunos estados de retardo mental en
cuentran en el consultorio dental o en el hospi individuos de alto riesgo.
tal.215 Como resultado de las experiencias perso Nuestra (N.B.J.) experiencia en el consulto
nales o de las influencias sociales209 un nmero rio dental durante ms de 20 aos, con un
indeterminado de individuos requerirn seda nmero aproximado de 40 individuos con par
cin o anestesia general. Puede concluirse que lisis cerebral atetoide, espstica o mixta, de
el dentista que trata a todos los pacientes sin muestra que estos pacientes pueden controlarse
ningn otro medicamento adems de la bien y tratarse mediante sedacin, sin alcanzar
anestesia local, no los est tratando en la forma hipnosis y anestesia local.'50'286
correcta. "La anestesia local, por grande que Los dentistas que administran sedacin (o
sea la destreza con que se administre, no tiene anestesia general, o ambas) deben considerar
un efecto directo en la reduccin del temor y la seriamente la prudencia de seguir el programa
ansiedad. Aunque sea por el hecho de que una de la Asociacin Norteamericana de Cirujanos
medicacin local debe administrarse por medio Bucales y Maxilofaciales (AAOMS) para la
de agujas aplicadas intrabucalmente, en la evaluacin de sus tcnicas prcticas. Su "Office
mayor parte de los pacientes se intensifican los Anesthesia Evaluation Manual" 205 constituye la
problemas" 74 . base para la comprensin y ejecucin de tales
Permtasenos aclarar ahora los diversos obje programas. Los miembros del AAOMS estn
tivos de la sedacin: obteniendo resultados envidiables en relacin
con una prctica segura de c^ nsultorio.
1. Calmar la aprensin, ansiedad o temor.
2. Elevar el umbral del dolor.
3. Controlar la secrecin de las glndulas EL MEDICAMENTO "IDEAL"
salivales y mucosas. PARA LA SEDACIN
4. Controlar el reflejo nauseoso.
5. Contrarrestar el efecto txico de los anes Los dentistas que tratan pacientes ambulato
tsicos locales. rios no pueden seguir ios mismos procedimien
6. Controlar alteraciones motoras (como en tos en relacin con la comodidad del paciente,
el caso de pacientes con parlisis cere que los que se usan en el hospital. De acuerdo
bral). con el Dr. William J. Mayo, los mtodos de
7. Reducir la tensin haciendo posible obte premedicacin de hospital han "agregado tanto
ner "registro cntrico" en pacientes que a la comodidad del paciente, que casi revolucio
resisten enrgicamente movimientos pasi nan la anestesia quirrgica".173
vos. El medicamento ideal para la sedacin del
8. Reducir la tensin asociada con las sesio paciente ambulatorio, previa a la administra
nes traumticas o prolongadas de ciruga cin de un anestsico local, deber deprimir
u odontologa de restauracin. slo algunos de los centros especficos elevados
9. Estabilizar la presin sangunea en pacien del sistema nervioso central, eludir el bulbo
tes con hipertensin o antecedentes de en raqudeo, y actuar y desaparecer rpidamente
fermedad cardiovascular o cerebrovascu- sin dejar molestias posteriores, como lo hacen
lar. los medicamentos que usamos en la actualidad.
Este medicamento an no se encuentra disponi
Los candidatos para sedacin deben valorar ble.
se cuidadosamente en relacin con su estado Sin duda alguna, la combinacin xido nitro-
Fsico (ASA, apndice 3 y reserva funcional, so-oxgeno, considerada como un sedante,
pg. 10) y aptitud fisiolgica (Frankl, apndice constituye el medicamento seguro ms parecido
5). En las clasificaciones que se encuentran por al ideal que existe en la actualidad. Las estads
debajo de las ptimas, puede ser necesario pre ticas disponibles ms confiables, en relacin
parar al individuo por medio de presedacin. con la seguridad, pueden provenir de Dinamar
La sedacin requiere una respuesta lgica a una ca, ya que en ese lugar las complicaciones serias
24 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
y las muertes deben comunicarse al Departa Otros trminos que se usan en este texto, o
mento de Salud. En 1970, se usaron 825 apara que abarcan un grupo de medicamentos son:
tos de analgesia entre 3 900 dentistas, y desde
1956 se han administrado hasta tres millones de Neurolpticos representados por las feno-
tratamientos (como un milln de horas) bajo tiazinas y los butirofenones.
analgesia con xido nitroso, sin ninguna com Antidepresivosen este grupo se incluyen
plicacin seria. El nmero total de horas de aminas tricclicas e inhibidores de la mono-
administracin de xido nitroso-oxgeno conti aminooxidasa (MAO) y ciertos estimulan
na aumentando en grado importante. La gr tes del sistema nervioso central (CNS).
fica de Rubn229 indica un incremento del 100 Ansiolticoslos miembros ms importantes
por 100 cada ao. de esta clase son el meprobamato y ias
Barbitricos de corta duracin tales como el benzodiacepinas.
pentobarbital sdico, administrado a pequeas Psicotrpicosusado como trmino general
dosis, tambin se acercan a este objetivo. El para todos los medicamentos incluidos
pentobarbital sdico es un depresor cortical. En aqu.
dosis teraputicas pequeas acta como sedan
te; en dosis mayores como hipntico. Otros agentes psicofarmacoigicos que no
corresponden a los grupos sealados son: los
derivados del difenilmetano, que son principal
TERMINOLOGA mente antiespasmdicos y antihistamnicos de
los cuales son ejemplos la hidroxicina y la di-
Los lincamientos de la Asociacin Dental fenhidramina; sedantes-hipnticos, como por
Estadounidense (1971)u - proporcionan las ejemplo os barbituratos y glutetimida; y, final
siguientes definiciones: mente, dos agentes clsicos, xido nitroso y
alcohol etlico. El uso del etanol como sedante
Paciente consciente: Paciente con reflejos en odontologa se describe en otra parte124-147,185
protectores intactos, incluyendo la capaci como sucede con un tratamiento extenso de la
dad de mantener una va respiratoria nomenclatura y uso de las drogas psicotrpicas
permeable, y que es capaz de responder en en odontologa y medicina56.
forma racional a una pregunta o peticin.
Analgesia: Disminucin o eliminacin de
dolor en el paciente consciente. ELECCIN DE MEDICAMENTOS
Sedacin: Accin de calmar a un individuo PARA SEDACIN
nervioso, aprensivo, mediante el uso de
drogas de efecto general, sin inducir prdi Para hacer una eleccin inteligente sobre un
da de la conciencia. Estos agentes pueden medicamento que producir los resultados
administrarse por va bucal, parenteral o deseados en forma segura, es absolutamente
por inhalacin. necesario tener un conocimiento bsico sobre la
farmacologa del medicamento.
La definicin de hipnosis dentro del contexto Por esta razn es necesario que el dentista
de este libro y en sentido farmacolgico, es un posea un buen conocimiento sobre la anatoma
estado de sueo producido por medicamentos y fisiologa bsica del sistema nervioso central.
hipnticos2111. A continuacin se presenta una breve revisin
La farmacocintica "se relaciona con la en trminos generales.
absorcin, distribucin, bioransforrna- Las partes de! sistema nervioso central afec
cin y eliminacin de medicamentos. Estos tadas por la medicacin son el cerebro, el tla
factores, as como la dosificacin, determi mo y el bulbo raqudeo (fig. 4-1) .
nan la concentracin de un medicamento y La corteza cerebral es el sitio de !a concien
su sitio de accin y, por lo tanto, la intensi cia, percepcin y de la evaluacin de los impul
dad de sus efectos en funcin de tiem sos que llegan, los cuales determinan las res
po"' 11 . puestas activas ejecutadas por los centros moto
La farmacodinamia es el estudio de los efec res.
tos bioquimicos y fisiolgicos de los medi El tlamo constituye una subestacin para
camentos y sus mecanismos de accin. los mensajes que llegan, los cuales son pasados
Sedacin en odontologa 25
a la corteza central para una evaluacin ulte su empleo. En vista de estas presiones socioeco
rior. nmicas profesionales para la sedacin de los
El bulbo raqudeo contiene los ncleos que pacientes externos en el consultorio del dentis
gobiernan las funciones vitales inconscientes, ta, es lamentable que muchos dentistas, y admi
tales como la respiracin y la circulacin san nistradores de escuelas de odontologa y facul
gunea. tades bien intencionados pero mal informados,
La caracterstica fisiolgica principal del piensen que la sedacin intravenosa es slo un
cerebro es el requerimiento de un abastecimien paso adelante de la escala de la sedacin con
to constante de oxgeno. La interrupcin de su xido nitroso-oxgeno, que por lo tanto su
abastecimiento de oxgeno, aunque sea momen administracin es simple y no tiene el riesgo de
tnea, como cuando se presiona la arteria car un peligro de mayor importancia. Estamos de
tida, producir prdida de la conciencia. La acuerdo con Driscoll en que este criterio no est
hipoxia interfiere rpidamente con los centros basado en la realidad y pensamos que ningn
bulbares y la anoxia que dura unos cuantos dentista debe administrar medicamento alguno,
minutos producir daos irreversibles del siste a menos que est capacitado para hacerlo, y
ma nervioso central. tambin en cuanto a sus beneficios y efectos, y
complicaciones posibles en su tratamiento.
En la actualidad existen abundantes medica
mentos psicotrpicos disponibles ^ara el dentis Una precaucin adicional consiste en que las
ta, y "las dificultades para evaluar los medica dosis y efectos secundarios de los medicamen
mentos psicoactivos frecuentemente parecen tos no pueden extrapolarse directamente del
insuperables. . . estas dificultades son particu hospital, prctica mdica o quirrgica, con
larmente importantes en la evaluacin de los seguridad, a la atencin de pacientes externos
medicamentos contra la ansiedad. Por tanto, se en el consultorio odontolgico.
comprende fcilmente por qu se han produci Los medicamentos recomendados para la
do resultados diferentes, puesto que pocas sedacin y analgesia en el consultorio dental
investigaciones cubren el criterio necesario para son: 1) xido nitroso y oxgeno; 2) pentobarbi-
obtener conclusiones precisas".111 tal sdico; 3) meperidina o fentanil, que son
"El 20 por 100 de las recetas prescritas en narcticos analgsicos; 4) escopolamina o atro
una comunidad promedio son de medicamentos pina, que pertenecen ambos al grupo de la
que tienen como objeto afectar procesos menta belladona, y 5) diazepam.
les, principalmente para estimular, sedar o
cambiar el comportamiento en alguna otra for Oxido nitroso-oxgeno
ma".111 Adems, muchos medicamentos orde
nados para otros propsitos modifican el com Entre los mtodos que han estado disponibles
portamiento (por ejemplo, pargiline pg. 116). para los dentistas se encuentra uno de larga his
Existen ms de 1 500 medicamentos psicotrpi toria, la sedacin con xido nitroso y oxgeno.
cos y desde la dcada de 1950 se ha extendido su El valor real del uso del xido nitroso y del
uso. oxgeno, como un "adjunto" de la anestesia
Estos medicamentos se seleccionan con base local, ha disminuido con la sugerencia de que
a sus ventajas, desventajas y administrados en debe tomar el lugar de la anestesia local en la
forma adecuada pueden manejarse a nivel de odontologa de restauracin. Por ms que esto
-Judiante o de graduado. Como seala Dris- pueda ser, cuando se combinan xido nitroso y
coll74 en una amplia revisin de la historia del oxgeno con el uso de anestsicos locales, el gas
desarrollo de la anestesia dental, existen algu proporciona la sedacin y elevacin del umbral
nos medicamentos intravenosos efectivos y tc del dolor. En muchos pacientes, incluyendo
nicas disponibles, pero a causa del nmero nios pequeos, la administracin de xido
insuficiente de cursos completos de adiestra nitroso y oxgeno elimina el temor y la sensa
miento destinados a garantizar la eficacia de su cin de las inyecciones. Un paciente receptivo
administracin, es considerablemente inade- experimenta relajamiento y despreocupacin,
:uado el nmero de dentistas calificados y estado de nimo agradable y cierto grado de
adecuadamente capacitados para usar estos amnesia, permaneciendo consciente y coope
"todos. Debido a los beneficios obvios de rando ampliamente. Cuando termina el proce
estas tcnicas que alivian la tensin, hay gran dimiento de restauracin la administracin de
-emanda profesional y pblica en relacin con oxigeno puro durante unos cuantos minutos
26 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
eliminar el xido nitroso del sistema del pa mera y subsecuentes investigaciones referentes
ciente. Poco despus de haberse realizado ei a la absorcin, distribucin y eliminacin dei
procedimiento, puede abandonar el consultorio xido nitroso, incluyendo una descripcin de la
por s solo. absorcin, respiracin por respiracin, consl
El mtodo no puede usarse en pacientes que tense las obras de Severinghaus,237 Smith247 y
tienen un temor exagerado de perder la concien Eger.235
cia. Tampoco es til en quienes se rehusan a Como la molcula de N 2 0 no se disocia en ei
comunicar sus sensaciones ai dentista. Obvia cuerpo, no hay oxgeno disponible para ia res
mente no puede usarse en personas con obstruc piracin tisuiar, pero el gas arder si se e acerca
ciones nasales. Sin embargo, si no se dispone de una ascua encendida." 1 Debido a estas propie
este mtodo, o si no est indicado, el temor y dades, debe tenerse cuidado y evitar colocar
ansiedad del paciente e incluso en ocasiones la cualquier aceite o grasa en las vlvulas reducto-
fobia, pueden aliviarse mediante otras formas ras de los tanques. Cuando el gas se administra
de sedacin. con oxgeno al 20 por 100, en el mejor de los
El xido nitroso U.S.P. es un gas incoloro de casos slo es un anestsico general muy dbil y
olor dulce. Se expende en forma de lquido en cuando se administra por lo menos 60 por 00
cilindros de acero que varan desde ei cilindro E de oxgeno no deprime los reflejos protectores
fcilmente transportable al cilindro G grande, normales de las vas areas o ios centros vitales
pesado, pero ms econmico. El xido nitroso dei bulbo raqudeo y dei cerebro medio.
es relativamente insolubie en la sangre y no se Se prefiere utilizar el trmino sedacin que
combina con la hemoglobina siendo transpor analgesia, ya que describe en forma ms
tado en solucin fsica. Su coeficiente de parti adecuada los efectos obtenidos. Para lograr
cin sangre/gas es bajo, 0.47, o sea que por una verdadera analgesia en un diente sensible,
cada 100 molculas/ml en el aire hay 47 mo- se le debe producir un estado muy cercano al de
lculas/ml en la sangre.235 La solubilidad del la segunda etapa de la anestesia general. Los
xido nitroso en la sangre es aproximadamente dentistas no deben llevar a los pacientes a esa
30 veces mayor que el nitrgeno (coeficiente de etapa a menos que estn capacitados y equipa
particin ^ 0.0166) y 100 veces mayor que ei del dos para administrar anestesia general.
oxgeno. Por medio de la administracin inicial
de oxgeno al 100 por 100 durante 1 Vt a 2
minutos al paciente, la mayor parte dei nitrge Pentobarbital sdico U.S.P.
no se elimina de los pulmones, producindose
as un aumento en la absorcin del xido nitro El pentobarbital sdico es sedante en dosis
so que se administrar subsecuentemente. A teraputicas pequeas, e hipntico en dosis
causa de esta elevada relacin de flujo sangu mayores, y aumentos adicionales producen
neo/masa, el cerebro rpidamente adquiere anestesia. Los barbituratos deprimen slo lige
equilibrio con la tensin de xido nitroso de la ramente los reflejos protectores hasta que se
sangre arterial. La sedacin se inicia I a 2 minuadministra una dosis lo suficientemente fuerte
tos despus de la introduccin del xido nitroso como para producir depresin respiratoria.
en los pulmones. Al finalizar el suministro de El pentobarbital, como otros barbituratos,
xido nitroso-oxgeno, se administra de nuevo no caima el dolor totalmente sino hasta que se
oxgeno al 100 por 100. El xido nitroso presen pierde la conciencia. En pequeas dosis, los
te en el plasma se difunde rpidamente hacia los barbituratos pueden aumentar la reaccin a los
pulmones disminuyendo el volumen de oxgeno estmulos dolorosos o sea tener efecto hiper-
algsico. Se sabe que cuando se toman barbi
(fig. 3-7). turatos solos no se puede obtener alivio dei do
Se estn obteniendo cada vez ms pruebas lor, y cuando ste es intenso, 8 m
ni siquiera
circunstanciales de que el xido nitroso sufre producen sedacin o sueo. -
cierto grado de biotransformacin.235 Reciente
mente, se investig su destino en ei organismo Clorhidrato de meperidina (Pethidine)
mediante espectrometra con istopo en rela
cin con la masa. Se excreta en gran proporcin La meperidina es muy buen analgsico pero
sin sufrir cambio a travs de los pulmones, y se no un hipntico eficaz. Tiene cierto valor
elimina una pequea fraccin a travs de la sedante. Debido a que no produce sntomas
piel. Para una interesante explicacin de la pri subjetivos aparentes inmediatos, tales como los
Sedacin en odontologa 27
que produce una inyeccin de barbiturato, no duracin de poco menos de 45 minutos cuando
existen indicaciones de precaucin por limite de la dosis es de 0.05 mg. Se calcula que los efectos
dosis. analgsicos de 0.1 mg (2 mi) de fentanil son
La meperidina est clasificada, despus de la aproximadamente equivalentes a 10 mg de mor
codena y la morfina, como el analgsico narc fina o a 75 mg de meperidina,214 es decir, en
tico efectivo de uso ms difundido. Administra base de mg por mg es de 80 a 100 veces tan
do por va bucal, tiene aproximadamente la potente como la morfina1" y de 750 a 1 000
mitad de la efectividad que cuando se adminis veces tan potente como la meperidina. Alien y
tra parenteralmcnte. Por esta ltima via, 80 a Meyer informaron que las dosis equianalgsicas
100 mg de meperidina equivalen aproximada comparables son 0.05 mg de fentanil y 75 mg de
mente a 10 mg de morfina y, en dosis equivalen meperidina.12 En voluntarios humanos, la
tes, produce tanta sedacin como sta, as administracin intravenosa de una dosis de 0.1
como la misma euforia (10 a 20 por 100 de pa mg no produjo efectos residuales, a juzgar por
cientes).111 el conjunto de pruebas realizadas dos horas
Las ventajas de la meperidina administrada despus de la inyeccin, mientras que se requi
con un barbiturato son: 1) la meperidina parece rieron 8 horas para obtener la recuperacin de
tener un efecto sinrgico con el barbiturato y es una dosis de 0.2 mg. El efecto depresor respira
sedante por s misma, 2) la meperidina eleva el torio mximo del medicamento se apreci de 5
umbral de dolor y proporciona al paciente una a 15 minutos despus de la inyeccin intraveno
sensacin de bienestar, y un cierto tipo de eufo sa. Los datos experimentales sugieren que la
ria, an cuando se administre en cantidades pe causa principal de la duracin breve de su efec
queas. to analgsico es la redistribucin. Debe tenerse
cuidado especial despus de administrar varias
Las desventajas de la meperidina son: 1) Es inyecciones consecutivas de fentanil.101
narctico y su uso inadecuado puede producir
adiccin. Cuando va a usarse en forma repetida Se recomienda la administracin intravenosa
en un caso especfico, las sesiones de tratamien con aumentos de no ms de 0.05 mg cada 2 a 3
to deben ser a intervalos de una semana; hasta minutos, hasta que se logre el efecto deseado.
el momento, no hemos observado tolerancia al Puede observarse una bradicardia leve, pero la
medicamento. 2) La meperidina no debe usarse presin arterial permanecer estable con la
en pacientes que estn tomando inhibidores de administracin lenta de cantidades pequeas.
la monoamina oxidasa (MAO) tales como la Deben vigilarse los signos vitales y observarse
isocarboxacida (Marplan), 194 etc. 3) Puede las precauciones ordinarias del tratamiento de
actuar como un depresor respiratorio podero la analgesia narctica. "Las reacciones adver
so. 4) Lo que es an ms peligroso, puede cau sas ms comunes por el medicamento que se
sar una depresin cardiovascular seria. 5) Se han informado, son depresin respiratoria,
dice que los pacientes hipotiroideos tienen gran apnea, rigidez muscular e hipotensin, y pue
susceptibilidad a los narcticos y pueden intoxi den ser notables despus de la aplicacin rpida
carse con dosis de meperidina que en otros de una inyeccin intravenosa. Con menos fre
casos seran seguras.'" 6) La meperidina puede cuencia se han comunicado reacciones adversas
producir una estimulacin cortical motora pre como nusea y vmito". 2 Aunque rara vez, se
liminar que da como resultado un cierto grado ha observado liberacin de histamina.
de intoxicacin o disforia, o puede estimular el
centro del vmito produciendo nusea. Estos
ltimos efectos se evitan administrando siempre Bromhidrato de escopolamina U.S.P.
primero el barbiturato. y sulfato de atropina U.S.P.
ble que la escopolamina con un analgsico nar sealarse que los agentes hipnticos no barbit
ctico o la atropina con un barbiturato analg ricos comparten la mayor parte de las desventa
sico narctico". m La escopolamina es un buen jas de los barbitricos y, adems, el inconve
sedante y tranquilizante, en especial cuando se niente de que no se sabe mucho sobre su farma
combina con un analgsico narctico. Este cologa y toxicologa''. n '
efecto amnsico es confiable. Sin embargo, en Nuestra experiencia clnica con la prometaci
caso de hipersensibilidad, la misma dosis puede na y la hidroxicina, combinadas con rnperidi-
producir excitacin que va desde inquietud na para la sedacin intravenosa, slo ha confir
hasta delirio. Estos efectos se notan con ms mado que en nuestras manos no tienen ventajas
frecuencia en el consultorio dental, en pacientes sobre los barbitricos adems de que no son tan
muy jvenes o en personas de edad avanzada. predecibles.
Para los pacientes que corresponden a estos El diazepam es de ms utilidad para los pro
grupos de edad, el medicamento anticolinrgico cedimientos clnicos que no excedan de 45
de eleccin es la atropina. minutos. Los principales efectos del diazepam
La atropina, en las dosis utilizadas en la prc son: 1) relajacin muscular y reduccin del
tica dental para producir sedacin intravenosa tono muscular, 2) accin anticonvulsionante, 3)
(0.3 mg en el adulto normal) rara vez produce efecto calmante y tranquilizante y 4) amnesia y
efectos perceptibles, con excepcin de una sen un amplio margen de seguridad. Deben tomarse
sacin de sequedad en la boca. Para las perso precauciones para ver que el medicamento: 1)
nas muy jvenes y de edad avanzada, la dosis es no se use en pacientes con giaucoma de ngulo
reducida. Los efectos que se han informado con estrecho agudo; 2) se use con precaucin en pa
atropina a dosis clnicas promedio (0.4 a 0.6 cientes de edad avanzada que puedan sufrir de
mg) son un leve aumento en la frecuencia y confusin; 3) no se administre en pacientes que
ocasionalmente en la profundidad de la respira deban manejar posteriormente un automvil o
cin. Esta ltima probablemente se produce a realizar labores semejantes bajo su influencia;
travs de la dilatacin bronquiolar y aumento 4) no se combine con agentes que produzcan
del espacio fisiolgico muerto subsecuente a efectos aditivos o supraaditivos como el alco
una ligera estimulacin vagal. Puede producirse hol, barbitricos, fenotiazinas, inhibidores de
una bradicardia leve (4 a 8 latidos por minuto) la MAO y compuestos semejantes a la imipra-
sin alteraciones en la presin arterial o en el mina. 2,8, - lu
gasto cardiaco. Dosis mayores producen taqui
cardia que se aprecia mejor en adultos jvenes Existen preparados comerciales disponibles
sanos, que es la edad de tono vagal ms eleva para administracin bucai y parenteral, y esta
do. La atropina y la escopolamina poseen ltima es la de inters primordial para la seda
amplios mrgenes de seguridad, pero debido a cin en pacientes externos, debido al efecto
que generalmente las dosis teraputicas produ amnsico de una dosis intravenosa. Se encuen
cen reacciones alarmantes, el operador debe tra disponible en dosis de 5 mg/ml en vehculo
estar familiarizado con los sntomas y signos de acuoso, en ampolletas de 2 mi o una jeringa
la hipersensibilidad. Finalmente, se han prepa Tel-E-Ject de 2 mi. La solucin ligeramente vis
rado. . . "muchos semisintticos de los alcaloi cosa no puede mezclarse libremente con otros
des semejantes a la belladona. Estos tienen medicamentos y cuando se mezcla con agua o
pocas ventajas sobre los alcaloides presentes en suero fisiolgico en una solucin para venoci-
la naturaleza y sus derivados".*" sis aparece una nubosidad transitoria, aunque
no se afecta la potencia del medicamento. Debe
inyectarse lentamente a travs de la intubacin
intravenosa, tan cerca como sea posible de la
Diazepam N.F. y otros sedantes aguja.2id Una nueva preparacin de diazepam
no barbitrcos es una emulsin lpida que supuestamente mini
miza la reducida pero notoria frecuencia de
El diazepam N.F. (Valium), clorhidrato de tromboflebitis, asociada con la inyeccin direc
prometacina U.S.P. (Fenergan) y clorhidrato ta de la preparacin comercial en la vena.
de hideoxicina N.F. (Atarax) estn incluidos en Dundee y Wyant 8 ' y Ghoneim y Ko^iHa10' pre
la larga lista de sedantes no barbitricos que sentan excelentes revisiones de la qumica, toxi
han aparecido en el mercado y se han propuesto cidad, farmacocinecia y metabolismo, accin
como medicamentos ansiolticos. "Su superio en el organismo y uso clnico.
ridad sobre los barbitricos es dudosa". "Debe
Sedacin en odontologa 29
El diazepam intravenoso no parece producir vamente seguro, cuando se vigilan los niveles
cambios cardiovasculares de importancia en su plasmticos de fenitoina.21,1,? No es raro ver en
uso clnico,74 pero no es totalmente inocuo. el consultorio del dentista, individuos que estn
Aunque desde el punto de vista clnico slo tomando dosis de mantenimiento de estos lti
puede detectarse una disminucin moderada de mos frmacos. La administracin intravenosa
la presin sistlica y un aumento de la frecuen de diazepam seguida inmediatamente de esco-
cia cardiaca, se observan cambios cardiovascu polamina, interfiere en la memoria en un grado
lares importantes que afectan el gast cardiaco, mucho mayor que ambas drogas administradas
descarga ventricular y resistencia perifrica por separado,
98
estos efectos persisten durante 24
total. 10, 142
Debido a este ltimo efecto, y aun horas. Se ha informado que las personas que
que la administracin combinada no es rara, fuman mucho, en comparacin con las que no
especialmente en la prctica de la ciruga bucal, fuman, son ms resistentes a los efectos ansiol-
10 268 ticos del diazepam. El humo de cigarrillos
estamos de acuerdo con otros - en que si el
puede producir la induccin de enzimas micro-
diazepam se administra con metohexital o adre smicas hepticas. Cualquier induccin de este
nalina, o con ambas substancias, deben consi tipo puede aumentar la biotransformacin del
derarse los efectos aditivos, ya que los tres diazepam.
medicamentos disminuyen la resistencia perif
rica. Administrado por va intravenosa como la Al aumentar la edad se incrementa notoria
nica medicacin psicotrpica, puede producir mente su vida media en el plasma y por lo tanto
depresin respiratoria. En combinacin con el efecto angioltico 21 43
del medicamento es ms
otros agentes depresivos o anticonvulsivos del pronunciado. '
sistema nervioso central, pueden exagerarse la La amnesia producida por la administracin
depresin cardiovascular y respiratoria. El intravenosa de diazepam es intensa durante 10 a
ensayo breve de Stewart251 revisa en forma con 15 minutos, y luego, durante los siguientes 30
cisa la informacin clnicamente importante, minutos disminuye su intensidad. Desde el pun
referente a este efecto que con frecuencia pasa to de vista de seguridad, debe suponerse que
inadvertido. El diazepam puede aumentar la durante los 5 a 10 minutos posteriores a la
concentracin en el plasma por la administra administracin, est interferido el reflejo de
cin conjunta de fenitoina (Dilantin) y fenobar- cierre larngeo y se indica el aislamiento de la
bital, pero desde el punto de vista prctico, el faringe. Aunque los pacientes pueden toser,
uso simultneo de estos medicamentos es relati tienen reflejo nauseoso, deglutir o hablar, pue-
Diezempam
> ^ Desmetildiazepam
Hidroxidiazepam
Diezempam
Desmetildiazepam
jjg/m/
O 10 20 30 40 50 0 20 30 40 50 60 70
HORAS HORAS
Fifi. 3-1. Cada de las curvas de benzodiacepina despus de la administracin de una dosis parcnteral de 20 mg. Dos
odividuos. (Modificada y reproducida con autorizacin de Baird y Hailey. Br. J. Anacsih, 44:S06, 1972 y 45:547, 1973.)
30 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
den aspirar material extrao al interior de la tor de los pacientes externos y se recomend
trquea en el acto de deglutir.127 para estudio posterior.75 Kortilla compar las
Los metabolitos del diazepam son activos, y pruebas de papel y lpiz utilizadas para la
se ha informado que se acumulan por varias evaluacin de los efectos tardos del diazepam e
horas despus de la aplicacin de inyecciones indic que no se pudo demostrar un deterioro
intravenosas simples. Existe todava controver importante de la actuacin de Vi a 2Vi horas
sia sobre si estos metabolitos pueden volver a despus de la inyeccin de 0.15 mg/Kg a 5
producir tranquilizacin,101 como se observa mg/min.156 Kortilla y Linnoila,157 observaron,
en la figura 3-1. La ingestin de comida grasosa que inyectando dosis mltiples como la anterior
tres horas despus de la inyeccin, aument las hasta alcanzar 0.45 mg/Kg, pueden medirse
concentraciones sricas de diazepam a las cinco mejor los efectos adversos del diazepam
horas posteriores a la inyeccin, y redujo en mediante las pruebas de reaccin de eleccin y
forma notoria las reacciones de destreza.'58 Un de coordinacin. No se alteraron la atencin ni
clnico experimentado describi los efectos la propiocepcin. Se concluy que ios pacientes
posteriores a la inyeccin de diazepam: "Pro
no deben manejar u operar maquinaria por lo
porciona una euforia agradable posanestsica;
pero sta es ms peligrosa que la de los tiobarbi- menos seis horas despus de recibir 0.15 mg/Kg
turatos ms breves. Puede extenderse 6 a 8 y cuando menos 10 horas despus de 0.30 a 0.45
horas despus de una dosis de 10 mg. El efecto mg/Kg de diazepam administrado por va intra
no es tanto como para sentirse capaz de realizar venosa.
mejor las acciones normales, sino ms bien de El uso de los psicotrpicos se ha adaptado
una irresponsabilidad completa". 221 con esperanza, pero la experiencia ha mostrado
que cuando estos frmacos se administran
Existe una pequea aunque importante pre- solos, los resultados no son satisfactorios.
valencia de tromboflebitis, asociada con la Estos agentes, utilizados en combinacin con
administracin de una inyeccin intravenosa de otros como los barbituratos y los narcticos, o
diazepam, que puede estar relacionada con la ambos, pueden producir una depresin inespe
penetracin de precipitacin de diazepam al rada del centro respiratorio o cada brusca de ia
interior de la pared venosa.,58-I62 Despus de los presin arterial. Nosotros an preferimos para
informes iniciales sobre la tromboflebitis causa la sedacin el uso de xido nitro.so-oxgeno o
da por diazepam, aparecieron sugerencias sobre cuando es necesario de barbituratos suplemen-
su prevencin en observaciones clnicas, del tados con un analgsico, como por ejemplo, la
valor de la descarga ("flush") posterior a la meperidina con escopolamina.
inyeccin y clculos tericos sobre la velocidad
de la inyeccin y el flujo necesario para evitar la MTODOS DE ADMINISTRACIN
precipitacin de diazepam cuando se inyecta en
una infusin continua. Estas sugerencias se DE LA SEDACIN
aplican actualmente en ia prctica clnica.liy
Coover62 informa de 750 administraciones de Principios
diazepam con " . . . slo dos casos de trombo
flebitis desde 1970" usando la tcnica de El dentista es responsable de la administra
"flush" descrita en 1973 (JAMA 224:1428, cin a los pacientes de todos ios medicamentos
1973). " . . . En ambos casos ia tromboflebitis empleados en el curso del tratamiento. Para
se produjo cuando los medicamentos fueron evitar errores, es prudente practicar en forma
inyectados directamente en la vena en la forma regular: sedacin del paciente en el consultorio
sugerida por el fabricante. No he tenido ningn del dentista; utilizacin dei armamentario que
caso de tromboflebitis desde que los medica permite un rpido discernimiento de volmenes
mentos se inyectan con venoclsis". y/o concentraciones administrados, y que pue
den estar claramente clasificados; y proporcio
El objetivo y la determinacin exacta del nar instrucciones preoperatorias y posoperato-
ndice de recuperacin del paciente y del tiempo rias por escrito y claramente comprensibles.
de recuperacin total es importante, tanto para
el dentista como para el paciente. Se encontr Administracin bucal
que era la modificacin de Trieger201* 7at>266 a la
prueba del papel y lpiz de Bender Gestalt til En general se considera que ia va de adminis
para seguir la recuperacin del estado psicomo- tracin ms simple y segura es la va bucal. En
Sedacin en odontologa 31
algunos casos suele ser satisfactoria; sin embar cin, como las de Clark, Young, etc., para el
go, en trminos generales, tiene un severo uso prctico en la clnica. Un nio muy dbil de
inconveniente, incluso para el mismo paciente 6 a 7 aos de edad, no responder a la dosis
en ocasiones diferentes, los efectos son impre- establecida de acuerdo a su peso y edad. Una
decibles tanto en su latencia como en su grado persona de edad avanzada podr entrar en
ptimo, ya que dependen en gran parte del con sueo despus de haber recibido 35 mg de pen
tenido de las vas digestivas. tobarbital sdico.
Si se requiere sedacin, en la mayora de los
casos ser suficiente un barbiturato como el Administracin intramuscular
pentobarbital o secobarbital, administrado por
va bucal 15 a 20 minutos antes de la operacin. La va intramuscular es ms confiable que la
La dosis se determina considerando la edad, bucal. La latencia es ms o menos regular pero
peso y temperamento del paciente. Si no se la reaccin a la dosis estndar es impredecible.
conoce la tolerancia del paciente al medicamen
to, es conveniente administrar slo la mitad de Administracin intravenosa
la dosis hipntica media, determinada de acuer
do a la edad, peso y temperamento del paciente En nuestra experiencia ni la va bucal ni la
en particular. Si es necesario, la dosis se repite intramuscular han mostrado ser tan eficaces
despus de 30 minutos, y se contina este rgi como la sedacin intravenosa de los pacientes.
men hasta que se obtenga el grado deseado de La ventaja de la va intravenosa depende de la
sedacin. forma en la que puede titularse la dosis precisa
Cuando se administra por va bucal un barbi para cada individuo que recibe el medicamento
turato de corta accin, como el secobarbital (fig. 3-10). Inyectando el medicamento muy
(100 mg), se presenta un prolongado periodo de lentamente, el dentista puede obtener casi inme
recuperacin. Cuando se administra por va diatamente el ndice de reaccin individual del
intravenosa, es aproximadamente 30 por 100 paciente y puede establecerse el grado deseado
ms corto.14 En caso de individuos muy apren de sedacin. Administrndose rpidamente,
sivos, puede ser conveniente reducir la cantidad slo 50 mg de pentobarbital han producido
de barbiturato y agregar meperidina u otro coma en un adulto ''promedio" aparentemente
narctico en dosis equivalente. Las drogas de sano (ASA l). 183 Aunque generalmente se con
presoras nunca deben administrarse hasta el sidera que la va intravenosa es la ms peligrosa
grado que el paciente pase al estado de sedacin de todas, si se emplea con gran cuidado posible
profunda, o sea, no se le debe forzar a hipnosis, mente sea la ms segura.
ya que esto lo sita bajo anestesia general con Algunos individuos no consideran deseable la
sus riesgos potenciales. prdida de cualquier grado de control cortical y
De acuerdo con Goodman y Gilman, el uso pueden resistir o rehusar la sedacin bucal o
de un barbiturato produce depresin respirato intravenosa. Nuestra experiencia con la va
ria proporcional a su dosis. A dosis aproxima intravenosa para la administracin de pento
damente 3 veces mayor que la dosis hipntica barbital sdico y meperidina con escopolamina,
convencional, la tendencia a la hipoxia se afecta para la sedacin de pacientes que requieren
en forma medible por los barbituratos mientras extracciones, se inici en 1945 en la Escuela de
k
'la sensibilidad de los centros bulbares al CO, Medicina de la Universidad de Loma Linda. La
se ve afectada un poco ms que en el sueo estrecha colaboracin recibida del Dr. Forrest
natural. Sin embargo, persiste la tendencia a la Leffingwel, Jefe de Seccin y Profesor de
hipoxia a nivel de intoxicacin, causando una Anestesiologa, y su gua y sugerencias, han
insensibilidad total de los centros respiratorios sido de invaluable ayuda para este trabajo.149
al C 0 2 " (p. 109). n En la prctica, uno de noso Nuestra introduccin al diazepam se inici a tra
tros (N.B.J.) ha visto dos pacientes, mujeres de vs de la correspondencia (1966) con D.M,G.
aproximadamente 30 aos de edad, entrar en Main, de la Escuela de Odontologa de la
coma 15 minutos despus de la administracin Universidad de Dundee, Escocia, seguida
bucal de 100 mg de pentobarbital sdico. En posteriormente por visitas personales a Main y
esta forma se ilustra la gran variacin indivi su colega J.I.M. Lawson. En 1966 fue cuando
dual de respuesta. No puede confiarse en las nosotros administramos diazepam por primera
reglas generalmente establecidas sobre dosifica vez.
32 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Debe sealarse que, en 1932, un dentista 10-2). La combinacin de anestesia local y seda
dedicado a la prctica general, S. L. Drum- cin con xido nitroso fue tan efectiva que
mond-Jackson de Londres, fue un pionero en el pronto hubo demanda de estas mquinas. Con
uso de la va intravenosa para la administracin base en nuestra solicitud (N.B.J.), la compaa
de un anestsico en la prctica anestsica gene McKesson instal tantos dispositivos de seguri
ral. El Dr. Drummond-Jackson inform en dad como vlvulas de flujo de oxgeno en el
1962 que habia usado el mtodo intravenoso de Analor de McKesson, y esas mquinas se
administracin anestsica para odontologa de usaron para la enseanza de los estudiantes de
restauracin y ciruga bucal menor en ms de odontologa. Nosotros hemos pedido que todas
40 000 operaciones sin mortalidad, ni haber las mquinas usadas en nuestra prctica para
enseanza y demostracin cubran estas caracte
tenido un caso de urgencia que hubiera requeri
rsticas. Una adicin que le han hecho algunos
do el uso de frmacos reanimadores.76 7S En fabricantes a las mquinas, es un silbato que
1974 se produjo una muerte77. En 1933, Victor suena cuando el oxgeno fluye a menos del flujo
Goldman107 public en una revista odontolgica mnimo de aproximadamente 2/2 litros/mi
britnica, el primer artculo en ingls relaciona nuto,
do con el tema de la anestesia intravenosa para
ciruga dental. El tiempo y lugar ideales para aprender ci uso
de la sedacin con xido nitroso-oxgeno son
Administracin por inhalacin las prcticas escolares tan pronto como el estu
diante tiene las bases necesarias sobre las cien
El xido nitroso-oxgeno como sedante o cias bsicas de la salud, particularmente en lo
analgsico se ha usado constantemente desde referente a la fisiologa de la circulacin. Los
1868, cuando Andrews combin los dos gases estudiantes deben usar la sedacin por inhala
por primera vez, aunque l los utiliz para anes cin con pericia, y en la misma forma en la que
tesia. Nuestro inters en la sedacin con xido usan la anestesia local.
nitroso-oxgeno fue renovado en 1956, cuando
uno de nosotros (N.B.J.) disert ante el Real
Colegio Dental de Dinamarca, su tierra natal. PROCEDIMIENTO
Uno de los invitados a la conferencia era el Dr.
Henning Rubn, Director del Departamento de Preparacin del paciente
Anestesia del Instituto y Hospital Finsen en
Copenague. El Dr. Rubn expres su preocupa Colocacin
cin en relacin con el control de la ansiedad y
el dolor en la prctica dental, a travs de su Los pacientes deben estar en posicin supina
deseo de capacitar dentistas en el uso de analge intermedia (fig. 3-2 B) o spuina (fig. 3-2 A)
sia con xido nitroso y oxgeno en sus servicios cuando se les aplique cualquier inyeccin, local
del Real Colegio Dental de Copenague229. El o intravenosa. Las extremidades se colocan en la
curso constitua un requerimiento legal para los posicin adecuada para evitar estiramiento o
dentistas que deseaban usar sedacin con xido presin sobre cualquier nervio perifrico en
nitroso/oxgeno en su prctica. La mquina algn punto vulnerable de su trayecto.278 La po
utilizada era una modificacin de las mquinas sicin supina u horizontal estn contraindicadas
de analgesia de Foregger y de Germn Drger. en: embarazo avanzado, obesidad excesiva o
Tena un flujo continuo, era extremadamente cualquier tumor abdominal que ocupe espacio,
precisa y tena incorporados dispositivos para hernia hiatal, asma crnica severa, bronquitis
evitar fallas. Estos dispositivos fueron disea crnica severa y enfisema o bronquiectasia.35
dos en tal forma que la mquina diera no Durante el tratamiento suele haber oportunidad
menos de 2Vi litros de oxgeno por minuto en de usar la posicin de Trendeenburg (fig.
combinacin con la cantidad deseada de xido 3-2 C), pero sta no est indicada en el ltimo
nitroso, y cerrara el flujo de xido nitroso si la trimestre del embarazo. En esta posicin se
presin de oxgeno descendiera, que no pudie aumenta la comunicacin arteriovenosa pulmo
ran producirse 214 litros/min de oxgeno. Se nar. Entonces puede observarse, adems de
compr una mquina y se transport para uso entorpecimiento de movimiento diafragmtico,
en la prctica dental privada de enseanza de la una disminucin en el retorno venoso, con la
Escuela de Odontologa de Loma Linda (fig. posibilidad de una secuela cardiovascular
Sedacin en odontologa 33
adversa. Los estudios y observaciones realiza lo. Se recomienda que la presin sangunea y el
dos por Bourne,44'45 Forsyth, Alien y Everett,96 peso se tomen en el consultorio del dentista (a
y Shane y Ashman239 merecen estudio cuidado menos que se proporcionen mediciones previa
so por ser pertinentes a la colocacin del pa mente correctas) y se registren en el expediente
ciente en la posicin fisiolgica ptima. La del paciente. Aunque algunas dosis se prescri
posicin intermedia (fig. 3-2BJ es la mejor para ben como unidades/lb, con ms frecuencia se
la mayor parte de los procedimientos bajo anes est haciendo en unidades/Kg. Las mediciones
tesia local con sedacin o sin ella. Sus ventajas adicionales de la estatura proporcionan infor
fisiolgicas adicionales son el aumento de la macin en relacin con el patrn de crecimiento
resistencia perifrica total y la disminucin de de los nios, o con las relaciones, estatura/peso
la comunicacin arteriovenosa pulmonar. en los adultos (fig. 3-3^4, B, Q. La siguiente
mnemotecnia (cuadro 3-2) puede ser til en oca
Se hace hincapi en el registro preoperatorio
siones, pero es preferible usar una escala y regis
de la presin arterial desde los 3 aos de edad, trar el peso en kilogramos.
como ha descrito McCarthy en el primer captu
Fig. 3-2. Diagrama que ilustra posiciones. A. supina; B, intermedia, 45; C, de Trendelenburg. (Adaptada de Forsyth,
Alien y Everett, J. Oral Surg., Oral Mcd., Oral Paih. 34:562, 1972.)
34 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
C uadro 3-2. Mnemotecnia (WEECH) para la estatura y Smith,245 en un estudio doble ciego bien con
peso aproximados de lactantes y nios* trolado sobre nios con incapacidades, prescri
bi esa comida 1 1/2 a 2 horas antes de admi
-: De 1 a 6 aos: Peso (en libras) = (Edad [aos] x 5) nistrar grandes dosis de hidrato de cloral por
ms 17 va bucal. No se observ nusea ni vmito, aun
De 6 a 12 aos: Peso (en libras) = (Edad [aos] x 7)
ms 5
que se sabe que el medicamento es notorio por
producir tales reacciones. Voluntarios adultos
Nota: a) y b) dan el mismo valor (47 Ib) a los seis aos. 48 Ib que ayunaron, en un estudio clnico sobre seda
es una aproximacin ms cercana al promedio. Se re cin intravenosa, mostraron alteraciones que
quiere la siguiente mnemotecnia: "Hasta 5:5A ms 17. variaron desde nusea leve a vmito,85 sntomas
de 7 en adelante: 7A ms 5. A los 6: sese cualquiera que se caracterizan por ser poco comunes cuan
de las dos. pero agregese 1". do el paciente recibe la misma sedacin despus
de ingerir una comida preoperatoria. Una
. De 2 a 14 aos: mujer adulta con ansiedad, mala nutricin y en
Estatura (en pulgadas) (edad [aos] x 2Vi) ms 50.
ayunas, experiment nusea, sudoracin
'Adaptado de Vaughan y col. Textbook of Pediatrcs. 10a. viscosa en la frente y palmas de las manos, y
ti. Philadelphia, W.B. Saunders, Co. 1975, p. 25. pulso lento, despus de un tratamiento dental
de 2 1/2 horas con anestesia local y sedacin
intravenosa. Respondi a la administracin de
, 4 n teojos de seguridad oxgeno con mascarilla, posicin, 2 onzas de
miel de abeja por va bucal y glucosa intraveno
Se recomienda el uso de anteojos de seguri sa.240 "En. . . estudios, los pacientes que se
dad para proteger los ojos del paciente que est quejaron de nusea, haban ayunado todos
;i:uado en las posiciones supina, intermedia o antes de la administracin de analgesia con
de Trendelenburg. En esas posiciones el pacien- xido nitroso." (p. 223).8 En las clnicas de la
:e est sujeto a la posibilidad de lesionarse el escuela de odontologa se han presentado snto
ojo con un instrumento, as como a los dese- mas semejantes en adultos y nios que ayuna
;hos esparcidos por la pieza de mano y las jerin ron antes de la operacin, incluyendo a los que
gas de agua y aire. inhalaron xido nitroso-oxgeno para sedacin,
o fueron tratados solamente con anestsico
Alimentacin local. El ayuno de los pacientes antes de la
sesin de tratamiento dental, es similar al
La preparacin preoperatoria del paciente ayuno impuesto antes de la anestesia general.
con una comida ligera a base de carbohidratos En este ltimo caso, se reconoce cada vez ms
ruede minimizar o evitar la nusea, el vmito y la frecuencia de hipoglucemia en nios, previa
irimayos, y sntomas relacionados, que con mente a la induccin, con la posibilidad de una
rrecuencia se asocian con el tratamiento dental. secuela concomitante adversaria (Kelnar. Br.
Hemos observado a menudo que estos sntomas Med.J.1,751,1976).
ic asocian principalmente con el ayuno preope-
-i:orio, quiz con la ingestin de bebidas cafei- Cuadro 3-3. Alimentacin previa al tratamiento*
odas, y ocasionalmente con el alcohol. Consi
deramos que est contraindicada la prescrip- A. Desayuno
:;n de ayunos preoperatorios de 6 a 8 a 12 1. 4ozde jugo de fruta**
-oras en un paciente que va a recibir tratamien- 2. 1 huevo (escalfado, revuelto, pasado por agua, en
I : dental con anestesia local adems de la seda- tortilla)
- :n (como se define en la pgina 27).
3. Pan tostado con mantequilla
Nuestras observaciones sobre el valor clnico
it una comida ligera a base de carbohidratos B. Almuerzo
rrescrita previamente al tratamiento (cuadro
5-3), en la disminucin de las reacciones inde 1. Sopa (crema de hongos, pollo, guisantes)
seables mencionadas durante las sesiones de 2. Flan
.amiento dental, parece confirmarse con las 3. Leche (4-6 oz)
e otras personas relacionadas con la investiga- *Ni/el. Nutrition in Prevenlive Dentistry. Fadelfia, W.B.
Saunders Co., 1972, p. 435.
: - odontolgica y la prctica clnica. ** 1 onza aprox. 30 mi.
36 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Cuadro 3-4. Contenido de cafena (en mg) de algunas lbebidad de miel de abeja por la boca, o alguna
das. chocolate y pastillas contra el dolor de cabeza w
forma de glucosa de absorcin rpida.
Hofeldt ha sealado que si se administran
Barra Pastillas grandes cantidades de glucosa, como sucede
Cafena/ de comra
durante la prueba de tolerancia a la glucosa, ios
porcin (mg) Caf T Cola choco el dolor
late de cabeza efectos osmolares de los carbohidratos refina
Ms baja 29 8 dos en el intestino pueden producir en algunos
Mediana 74 27 40* 25** 65***
Ms alta 176 91 individuos un sndrome fisiolgico de vacia
miento gstrico rpido. Estos sntomas se pre
40 mg/porcin requerida, botella de 285 mg sentan durante la primera hora posterior a la
**barra pequea administracin de esas soluciones concentra
***Excedrin, 1 pastilla
das, y son semejantes a las de !a hipogiucemia:
nusea, sensacin de ligereza en la cabeza, debi
Debe instruirse a un adulto que ingiera una lidad y palidez. El sndrome aparentemente es
comida ligera a base de carbohidrato aproxima mediado por accin adrenrgica. Desaparece en
damente 3 horas antes de la operacin, y al nio aproximadamente una hora y con toda proba
ms o menos 1 1/2 a 2 horas antes de ia inter bilidad 32
el individuo puede recibir tratamien
vencin. El tiempo de vaciamiento gstrico to.' Debe subrayarse que al recomendar una
debe calcularse en 60 a 90 minutos, la grasa comida previa a la sesin de tratamiento, nos
prolonga el vaciamiento gstrico y por tanto, referimos slo a la preparacin de un paciente
no se recomienda. La comida puede ser en base consciente y que recibir tratamiento con anes
a un cereal seco y leche o, por ejemplo, como se tesia general o sedacin/analgesia o ambas
seala en el cuadro 3-3, como la que Srnith, en su cosas, en la forma definida en la pgina 27.
estudio controlado, encontr benfica. El Queremos enfatizar que est contraindicada
seala que: "para evitar problemas de deshi- para quienes se encuentren en etapas subse
dratacin, hipogluceinia o irritacin gstrica, cuentes de depresin ms profundas.
los pacientes deben recibir lquidos claros hasta Muchos pacientes ingieren cantidades sor
el tiempo de la administracin del medicamen prendentes de cafena, que quiz constituye el
to. La necesidad diaria de agua para un nio de frmaco psicotrpico ms popular en los Esta
10 aos de edad es de 70 a 85 ml/Kg, y el reque dos Unidos de Norteamrica.56- m La cafena
rimiento es mayor para nios menores. La afecta todos los niveles de la corteza cerebral. m
necesidad calrica diaria para nios de 7 a 12 En adultos, la dependencia fsica se desarrolla a
aos de edad es de 75 grandes caoras/Kg de aproximadamente cinco tazas por da, 370 a
peso corporal". 245 Es bien sabido que los reque 600 mg y sobre 600 + mg/dia se considera
rimientos de lquidos (nii/Kg) y calricos (cal/ como un riesgo para la salud.105 No es difcil
Kg) de los nios son mucho mayores que los de ingerir tai nivel, considerando las diversas com
los adultos,272 y parece aconsejable tomar en binaciones en las cuales se obtiene cafena.
cuenta esto durante la preparacin preoperato Existe una gran variedad de cafena en !as bebi
ria. Los adultos pueden experimentar un dcit das a base de caf o t. desde la cantidad mni
de 2 litros sin tener efectos medibies sobre el ma de 14 mg/taza a la mxima de 333 rng/taza.
sistema cardiovascular, pero no existe un acuer En el cuadro 3-4 se muestran algunos valores
do sobre esta limitacin (p. 39o).235 promedio.
Para minimizar las reacciones adversas du Quiz es an ms interesante la comparacin
rante el tratamiento dental del paciente cons de las fuentes y consumo de cafena por mg/Kg
ciente, cuando el tiempo lo permite y particu en nios y adultos (cuadro 3-5).
larmente en nios, parece que seria conveniente En algunos individuos el efecto estimulante
que hubiera una ingestin ptima fisiolgica de sobre el sistema nervioso central (CNS) que se
aumentos y agua durante varios das inmediata obtiene con las bebidas a base de xantina ingeri
mente anteriores al tratamiento. das diariamente, representan de hecho un pro
Si por cualquier razn-el paciente que se pre blema mdico. Los nios son ms susceptibles
senta en la maana no ha comido desde la que los adultos a la excitacin por xantina. 1 "
noche anterior, o el paciente de la tarde no ha Puede ser benfico para algunos individuos dis
comido en todo el da, es apropiado entonces minuir la ingestin de bebidas que contengan
administrar antes de operar una pequea canti cafeina as como alcohol antes de sus sesiones
Sedacin en odontologa 37
e tratamiento, particularmente si hay antece Cuadro 3-5. Comparacin del consumo terico diario de
cafena enlre nios > adultos iw
dentes de abuso. Se ha informado que la cafe
na produce un descenso de la glucosa sangunea Barra pe
y que el alcohol deprime la gluconeognesis, y quea de Ingestin
Peso Cola chocolate Caf mg/Kg
en algunos casos "desenmascara" la hipogluce-
mia.90 Nio de 27 Kg 3 3 = 7.2
Adulto de 79 Kg 8 tazas =7.2
Vigilancia (74 mg/
taza)
Cuadro 3-6. Volmenes respiratorios en sujetos sanos en posicin inclinada (valores aproximados, en mi)
Tomado de Comroe.T/ie Lung. 2a. ed. Chicago, Year Book Medical Pubsher, 1962, p. !0.
Sedacin en odontologa 39
7-
8 -
4
9 -
10 -
5
12 -
^
: -7
: 8
20 -
-K)
2 5 i 2
30^
15
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O -
40
100 -
W 400-
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'5 0 ^ > 7 0
300:
1 6 0 0 - ^ L;
; ; ) J 90 700- i 6 0 0
600 1-700
?F -. -*I10 P
Fig. 3-4. Nomograma para la prediccin del volumen basal de ventilacin pulmonar. Correcciones que deben aplicarse:
agregar 10 por 100 si el sujeto est despierto; agregar 9 por 100 por cada grado centgrado de fiebre, y 8 por 100 por cada
1 000 metros de altitud sobre el nivel del mar; calcular el volumen de ventilacin pulmonar requerido. Los volmenes de
.anulacin pulmonar son adecuados solamente en pacientes con funcin pulmonar normal. (Reimpreso con autorizacin
de New England J. Med. 257:877, 1954.)
CRF
Fig. 3-5. Eliminacin de N2 en dos volmenes pulmonares. Respirando ya sea 250 500 mi de O2, 15 veces/min, se
mina el N2 alveolar mas lentamente cuando la CRF es de 4 500 mi que cuando es de 2 500. VVT = volumen de ventila-
D pulmonar: CRF = capacidad residual funcional; N2 = concentracin de N2 en el gas alveolar despus de 1 min o
: respiraciones (concentracin inicial 80 por 100 de N2). Tomado de Comroe, J.H., Jr.: Phys'tology of Respiration, 2a.
od, 1974 por Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago. Usado con autorizacin.)
40 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
0 X 32 = S000m,
mmm -30 segundos
ii/
-oo\ x te =8ooom
500 m!
X 8 =8 0OOmt A
Fig. 3-6. Volumen de ventilacin pulmonar, espacio muerto y ventilacin alveolar a diferentes volmenes di ventilacin
pulmonar y frecuencias respiratorias. El rea de cada rectngulo pequeo representa el volumen de ventilacin pulmonar
{250, 500 1 000 mi). il rea total de cada rectngulo grande (rea sombreada + no sombreada) = volumen minuto de
ventilacin; en cada caso es de 8 000 mi. El rea sombreada de cada rectngulo representa el volumen de ventilacin alveo
lar par minuto; ste vara en cada caso puesto que ventilacin alveolar/rain = (volumen de respiracin pulmonar espa
cio muerto) x frecuencia. Se supone un espacio muerto de 150 m! en cada caso, aunque en realidad el espacio muerto
aumentar un tanto con ei aumento de la ventilac6n pulmonar. Derecha, trazo espirogrfico. (Tomado e Comroe, J .H.,
Jr. et al.: The Lung: Ciinical Physiology and Pumonary Funciion Tesis, 2a. ed, 962 por Year Book Medical Publi-
shers, lnc. Chicago, Usado con autorizacin.)
Sedacin en odontologa 41
Fg. 3-7. Volmenes pulmonares. Arriba: el diagrama grande central ilustra cuatro volmenes pulmonares principales y
._ magnitud aproximada. La linea ms externa indica el mayor tamao al cual se puede expander el pulmn; el circulo ms
-Tierno (volumen residual) seala el volumen que queda despus de que todo el aire ha sido expulsado voluntariamente de
: > pulmones. Rodeando al diagrama central hay algunos diagramas ms pequeos; las reas sombreadas en estos diagra-
_
representan las cuatro capacidades pulmonares. El volumen de gas en el espacio muerto est incluido en el volumen
vidual, la capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total, cuando se miden stos por los mtodos de rutina.
A yijo: volmenes pulmonares como se presentan en los trazos espirogrficos; el sombreado en la barra vertical junto a los
razos corresponden al del diagrama central situado encima. (Tomado de Comroe, J.H., Jr. el al.: The Lung: Clinical
z
--siology and Pumonary Function Tests, 2a. ed. 1962 por Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago. Usado con
:orizacin.)
42 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
INSPIRACIN PROFUNDA
fiO- i
'>
70
en. i
i
50-
%N 2
40-
\
1 L I
/I 1 j
C\J-
/ 1 1
10- 1
^,
^^-^~ i
i 1 1--
1
i
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
TiEMPO EN SEGUNDOS
Fig. 3-8. Dilucin rpida de altas concentraciones (ca. iOO por 100 de oxgeno en e! aire de a habitacin a travs de una
aguja de calibre 15 insertada a travs de una mascaria facial completa ajustada. (Modificado con autorizacin de
Hamilton y Eastwood. Anesthesioiogy 7*5:861,1955.)
tracin de los gases, se pide al paciente que usual de morfina es de 10 mg. Si se aumenta
seale la iniciacin de la relajacin agradable ms la concentracin de N ? 0 en e! organismo
(linca basal). Adems, se informa al paciente no se incrementa ms el efecto calmante y, en
que requiriendo ms o menos xido nitroso, o cualquier caso, ste no aumenta en la misma
respirando a travs de la boca puede estar cons proporcin al aumentarse la dosis.
tantemente a nivel de sedacin. Si se contina aumentando la concentra
Pueden presentarse sudoracin y vasodiiata- cin en ei organismo, se alcanzar un punto
cin perifrica con cualquier concentracin, lo en el cual no se obtenga la sedacin del pacien
cual suele relacionarse con la respuesta indivi te ai abatirse el control cerebral de la reaccin.
dual al efecto farmacolgico del xido nitroso,
o la concentracin puede ser inadecuada y an Los mejores recursos de vigilancia son el con
manifestarse ansiedad. En la induccin de anes tacto continuo con el paciente a travs de
tesia general se presentan movimientos coordi "charla intrascendente", y una respuesta racio
nados, y es un error comn aumentar en ese nal por su parte.
momento la concentracin de xido nitroso. La primera vez que un paciente recibe el gas.
Como lo seala Rubn,228 una falta de inhibi debe tenerse cuidado de proceder lentamente.
cin cortical puede desencadenar respuestas La administracin rpida asustar a muchos
adversas. pacientes, puesto que las concentraciones
iniciales elevadas de N 2 0 producen efectos des
Al iniciarse la accin de N 2 O 0 2 , cuando el agradables ms que sedantes.
paciente se encuentra en un estado relativa El porcentaje de xido nitroso necesario para
mente superficial de analgesia, ai ir aumen establecer la lnea basa! de sedacin vara entre
tando la concentracin de N 2 0 el paciente se 10 a 14 por 100 del flujo total de los dos gases.*
va calmando cada vez ms. Sin embargo, las A una velocidad constante del flujo del gas
investigaciones realizadas demuestran que la combinado de 10 1/min, se calcula fcilmente
inhalacin de N 2 0 al 20 por 100 tendra los el porcentaje de cualquiera de los dos gases. En
mismos efectos calmantes de 15 mi de morfi
na y, en comparacin, la dosis teraputica *A nivel del mar.
Sedacin en odontologa 43
nuestra experiencia, as como en la del Dr. Los medicamentos psicotrpicos pueden alte
Rubn. 228 la cantidad de xido nitroso nunca rar la respuesta del paciente al xido nitroso, y
debe exceder de 50 por 100; en esta forma se contraindicar su uso. Se emplea con precaucin
evitan nuseas, arcada o excitacin. Algunos en epilpticos y asmticos controlados. No se
individuos pueden ser inducidos a anestesia administra en pacientes histricos que pueden
general con este porcentaje, aunque nosotros responder en forma anormal y suelen ser sus
no lo hemos observado. Al aumentarse la alti ceptibles a sugestin poshipntica.
tud, se debilita el efecto sedante/analgsico del C o m o los sonidos se exageran durante la fase
xido nitroso. Se calcula que en las ciudades de de induccin, deben evitarse las conversaciones
Denver o Salt Lake. Su efecto es de aproxima en voz alta y los ruidos. Es regla tener a una
damente el 80 por 100 en comparacin al nivel asistencia femenina en el consultorio, y es
del mar. sumamente prudente hacerlo cuando se admi
Sin embargo, en todos los niveles habitables nistra xido nitroso-oxgeno, ya que la concen
de Estados Unidos puede proporcionarse xido tracin hasta de 50 por 100 puede producir exci
nitroso-oxgeno en flujos sedantes con un apara tacin tanto en los hombres como en las muje
to ordinario. res. En caso de una paciente es posible que el
Despus de alcanzarse la lnea basal, general xido nitroso produzca un comportamiento
mente pueden realizarse ciertas operaciones, sexual de seduccin en presencia de un dentista.
como el raspado del esmalte o del hueso, sin Nosotros no eliminamos la posibilidad de un
quejas por parte del paciente. En operaciones comportamiento semejante cuando el paciente
un tanto ms complicadas, el paciente puede es masculino y est en presencia de una den
experimentar dolor. Por esta razn, se deben tista.
administrar en forma regular anestsicos loca-
ies en caso de procedimientos que de ordinario Resumen
sean dolorosos, como por ejemplo las prepara
ciones compuestas de cavidades y cualquier tipo 1. Comience con una bolsa de respiracin
de ciruga. Esto es consistente con la observa llena de oxgeno y un flujo de 10 1/min de
cin de que xido nitroso y oxgeno, a concen este gas.
traciones suficientes para producir analgesia
2. Aplique la boquilla con las vlvulas de en
peristica (la cual aumenta con la concentra
trada cerradas y la vlvula de exhalacin
cin) ejerce un efecto muy leve sobre la sensibi
abierta o libremente mvil.
lidad del diente, como se comprueba con el
vitalmetro de Burton. 86 3. Administre oxgeno durante dos minutos,
despus agregue 1 litro/min de N 2 0 con
Desde el punto de vista prctico, parece no aumentos de 1/2 litro/min, y disminuya
haber lmite en el tiempo que puede permanecer 0 2 en cantidad semejante, manteniendo el
sedado el paciente. Se ha comunicado que "los volumen respiratorio de gases por minuto
cambios fisiolgicos relacionados con la admi de 10 litros establecido previamente. Con
nistracin de xido nitroso-oxgeno estn estre tine estos ajustes hasta alcanzar la lnea
chamente relacionados con los de la administra basal.
cin de oxgeno solo*'. 86 4. Cuando se alcanza la lnea basal de seda
Existen muy pocas contraindicaciones para el cin, mantenga el flujo establecido de
uso de esta forma de sedacin por inhalacin, gases, pero reduzca el flujo total al volu
aun en pacientes considerados como " r i e s g o s " . men minuto requerido por el paciente.
Esto se debe a que el xido nitroso no es txico, 5. Si el procedimiento es prolongado, se cie
y se administra con l una cantidad mayor de rra el paso de xido nitroso cada 45 min
oxgeno que la que hay en el aire atmosfrico permitindose al paciente respirar oxgeno
inhalado. No debe administrarse durante el pri durante cinco minutos antes de restablecer
mer trimestre del embarazo, debido a que en las dosis de mantenimiento. Esto se reali
ilgunos estudios realizados se ha demostrado za con el objeto de evitar nusea.
:eratognesis en animales de experimentacin. 6. Cuando se termina el procedimiento, se
Hasta el momento no se ha comprobado terat- corta el flujo del xido nitroso y se permi
zeno en el ser humano, aunque de acuerdo con te al paciente respirar oxgeno al 100 por
algunos estudios epidemiolgicos se supone que 100 durante tres a cinco minutos, mientras
rueda haberlo. se le lleva a la posicin sentado. Por me-
44 Sedacin, anestesia Socal y general en odontologa
Fig. 3-9. Bandeja preparada con equipo y abastos para sedacin intravenosa.
na. La tcnica es segura si se sigue con cuidado 3. Tenga oxgeno y el equipo necesario para
y se usa en la forma indicada (pg. 26). Despus su administracin listo para reanimacin
de esta sedacin hay una ausencia total de anal instantnea, y familiarcese con el uso del
gesia en el diente y slo un grado leve de analge equipo.
sia peristica y por lo tanto debe administrarse 4. Tenga a mano un medicamento presor-
un anestsico local para controlar el dolor.85 fenilefrina (Neo-Sinefrina), mefentermina
o una preparacin semejante, para tratar
Resumen una cada seria de la presin arterial.
EJEMPLO: EFECTOS
NUMERO DE LA SEDACIN
DE INDIVIDUOS
ANESTESIA LOCAL EN
VARIOS INDIVIDUOS
MAYORA
DE INDIVIDUOS: EFECTO PROMEDIO
INDIVIDUOS INDIVIDUOS
RESISTENTES: POCO .SENSIBLES: GRAN EFECTO
EFECTO
Fig. 3-10. Representacin terica de la distribucin de frecuencias de efectos de ua dosis "promedio" de un medi
camento.
VENA CEFAUCA
BCEPS
-ARTERIA BRAQUiAL
tfENA BASLICA
VENA MEDIANA
ERVO CUTNEO
CAPA DE RLCUBRiMieS NTcRNO DEL ANTEBRAZO
DE LA APONEUROSIS PBOFQ
Fig. 3-11. ,4, Disposicin bsica dlas venas subcutneas. B, La arteria braquia yei nervio mediano estn situados en ia
parte profunda de ia vena mediana baslica. (Cortesia de profesor R.j. Last. Roya! Coiiege of Surgeons, and Society !'or
ihe Advancement cf AnesthesiainDentistry, Londres.)
Sedacin en odontologa 49
La aguja debe penetrar slo en venas superfi Debe evitarse inyectar al interior de una arte
ciales. Se limpia la piel y se aplica un torniquete ria ya que pueden causarse serias complicacio
aproximadamente de 2.5 a 5 cm por encima del nes a causa del arteriospasmo resultante. Si
sitio de puncin. El torniquete debe estar lo existe duda en relacin con la localizacin de la
suficientemente apretado para interrumpir el aguja, debe separarse la jeringa de la aguja y
flujo de sangre venosa, pero lo suficientemente aflojarse el torniquete; la sangre brotar a tra
flojo para permitir un cierto grado de circula vs de la aguja en forma de chorro si sta est
cin arterial. En casos difciles, un manguito en una arteria. Adems, la inyeccin de un
para presin arterial mantenido a 10 mm por barbiturato u otro medicamento irritante al
encima de la presin diastlica, producir gra interior de una arteria causar que el paciente se
dualmente un retorno venoso para llenar las queje de dolor en la mano, y la piel palidecer.
venas superficiales. El paciente empua la Se produce una complicacin menos seria si
mano para hacer resaltar la vena; el operador la aguja se sale de la vena y el medicamento se
estira la piel en direccin distal, lo que ayuda a inyecta subcutneo. La inyeccin subcutnea
inmovilizarla. La puncin se facilita mante puede acompaarse de un dolor punzante con
niendo estirada la piel superficial. Se punciona siderable. La inyeccin de 2 a 3 mi de una solu
la piel con el bisel hacia arriba y fuera de la cin de procana al 1 por 100 contrarrestar los
vena. Se engancha la pared de la vena con la efectos irritantes. Sin embargo, si se ha inyecta
punta de la aguja, se punciona y se hace avan do una cantidad considerable de! medicamento,
zar la aguja 1 cm o ms en su interior. Se aspira no es seguro administrar una dosis intravenosa
sangre al interior de la jeringa para confirmar adicional. El efecto retardado de la primera
que la aguja est en la luz de la vena. Se retira dosis, que se presenta 20 a 60 minutos despus
entonces el torniquete y se inyecta el medica puede producir una depresin muy profunda.
mento.
Aunque los efectos secundarios son poco comunes. Se sabe de un paciente que haba recibido sedacin intravenosa
sin efectos secundarios en una ocasin previa, y present una sensacin de irresponsabilidad por 24 o aun 48 horas
despus de una dosis de diazepam para sedacin dental.
Por tanto, debe advenirse a iodos los pacientes sobre esta posibilidad, y tanto ia familia como el acompaante
deben saber que aunque esto suele ocurrir en forma extremadamente rara, puede sucederle a cualquiera. E! paciente
reconocer ia diferencia en que hay un descuido poco comn al desempear tareas simpies, y puede informar a las
personas interesadas con objeto de que se le pueda supervisar.
Los principales puntos de peligro bajo esas circunstancias serian a conduccin de un vehculo, operacin de cual
quier maquinaria, incluso el manejo de gas domstico y aparatos elctricos, asuntos de negocios, correspondencia y,
especialmente, caminar solo en el trnsito.
Si uno se siente bastante normal despus de 3-4 horas, no es probable que ocurra cualquier efecto severo tardo. Se
debe informar de inmediato al mdico y al dentista sobre cualquier efecto secundario poco comn y con e mayor
detalle posible.
El acompaante dei paciente debe suponer siempre que durante seis horas habr un cierto grado de alteracin de la
responsabilidad personal, y asegurarse que et paciente sea acompaado a su casa en forma segura y puesto a cargo de
alguien que tendr ia responsabilidad de seguir las instrucciones referentes a la supervisin, hasta que se confirme la
total recuperacin de las facultades.
Tenga la amabilidad de asegurarse que quien acompae ai paciente despus de su sesin de tratamiento reciba una
copia adicional de este folleto, con tiempo suficiente para hacer ios arreglos adecuados.
Infiltracin y tcnica
de bloqueo nervioso
EL ARTE DE LA ANESTESIA LOCAL La inyeccin supraperistica
Requerimientos del are Bloqueo de los nervios meninniano e incisivo
Anestesia en medicina y edoatofogfa BLOQUEOS NERVIOSOS EXTRABUCALES
Principios de la administracin de bloqueo nervioso Hit meo de! nervio suhorhitario
Preparacin del pacienc Bloqueo de! nervio maxilar superior
EQUIPO Y MATERIALES Bloqueo dei nervio dental inferior
DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS LMPORTANTES Bloqueo del nervio mentoniano
PARA LA ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR Bloqueo dei nenio maxilar inferior
SUPERIOR Y SUS RAMAS TERM1N ALES BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNSTICOS
ANESTESIA DE LOS TEJIDOS DEL MAXILAR
SUPERIOR
considerable slo acepta extracciones dentales Los principios sobre difusin rigen ei xito o
bajo anestesia general. fracaso de la anestesia local. Si se sita una ba
A nadie le agradan los pinchazos con agujas, rrera entre la solucin inyectada y el tronco ner
y hay una aprensin mayor en relacin con la vioso o los nervios, puede ocurrir un fracaso
penetracin de agujas en la cavidad bucal, que total o relativo. Como ejemplo de estas barreras
[a producida por inyecciones en cualquier otra se encuentra la aponeurosis interpterigoidea
parte del cuerpo.7* " . . .Es un comentario triste cuando se administra una inyeccin para el ner
sobre las tcnicas actuales de inyeccin el hecho vio dental inferior, o el hueso cortical y un gro
que muchas personas tengan recuerdos doloro sor variable del hueso esponjoso, encontrados
sos. Generalmente el temor a la aguja se cuando se aplica la inyeccin supraperistica.
adquiere en la infancia. El trauma psicolgico Estas barreras pueden considerarse como mem
de millones de personas, producido en esta branas semipermeables. La cantidad del soluto
forma, indudablemente crea obstculos para (substancia disuelta) que pasar a travs de esta
lograr buenas relaciones entre el doctor y el pa barrera durante un tiempo determinado, depen
ciente."251 An si la inyeccin se administra en de de la densidad de la membrana semipermea
forma indolora, la sensacin de la solucin que ble y de la concentracin del soluto. Mientras
est siendo inyectada y del desplazamiento de la ms densos sean la membrana, el hueso o la
aguja causan impulsos aferentes propiocepti- aponeurosis, menor ser la cantidad del soluto
vos. Estos impulsos disminuyen el umbral del que penetre. Cuanto mayor sea la concentracin
dolor y pueden causar trastornos emocionales del soluto, tanto mayor ser la cantidad que
severos. penetre. Dentro de los lmites prcticos, inyec
tando lentamente podemos controlar a concen
Principios de la administracin tracin del soluto adjunto a la barrera as como
del bloqueo nervioso el elemento tiempo.
Otros factores importantes que deben consi
Las inyecciones pueden administrarse sin que derarse en ia difusin son los trminos "difu
se transmitan impulsos sensitivos. El anestesi- sin celular" y "difusin por turbulencia". La
logo debe conocer las caractersticas sensitivas difusin celular tiene lugar cuando el soluto se
relativas de las diferentes estructuras afectadas. deja en reposo, sin agitarse; en este caso la con
La membrana mucosa es sensible al dolor; el centracin se mantiene en el sitio donde se desea
tejido adiposo laxo areolar de relleno, tiene realizar la difusin. Si ocurre difusin por tur
poca sensacin al dolor; los tendones y los bulencia, la turbulencia del soluto se produce
msculos son sensibles al dolor. Por lo tanto, la por agitacin, como agitndose en un recipien
aguja debe evitar las estructuras sensibles ai te, Por ejemplo, si la inyeccin se administra
dolor o, en el caso de una estructura como el rpidamente o se continua con masaje sobre el
periostio, que debe tocarse, debe anestesiarse el rea de la inyeccin, se reduce en forma evidente
sitio antes que la aguja lo alcance. La sensa la posibilidad de una inyeccin eficaz. El soluto
cin de la progresin de la aguja puede evitarse se extiende en el disolvente, la concentracin
si sta se realiza por etapas. A cada paso se detie disminuye, y una cantidad menor de solucin
ne el avance de la aguja y se inyecta aproximada penetra en un punto dado.
mente una gota de la solucin anestsica, espe
rando de cinco a seis segundos antes de conti Preparacin del paciente
nuar.
Para realizar el bloqueo nervioso, se usa una Despus de tomarse una historia cuidadosa, y
aguja pesada y suficientemente rgida para utili antes de inyectar el anestsico local, se hacen
zarla como sonda, la cual al ir avanzando por algunos comentarios informales al paciente,
etapas gua al anestesilogo hacia el rea conti asegurndole que el procedimiento ser indolo
gua al nervio, sin lesionar su tronco; las inyec ro. Se ajusta el silln para colocar al paciente en
ciones deben administrarse siempre lentamente posicin intermedia; se estudia la topografa de
con objeto de evitar lesionar los tejidos, y slo las estructuras que van a anestesiarse por medio
debe inyectarse una cantidad mnima ptima de de palpacin y observacin. El rea de la inyec
la solucin, reduciendo las posibilidades de pro cin se limpia con gasa estril y se aplica un anes
ducir efectos adversos, tanto locales como gene tsico tpico. Cuando ste ha hecho efecto, se
rales. limpia de nuevo la membrana mucosa con una
54 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
~-\ =
\
r:3r
Fig. 4-2. Diversas jeringas que han sido empleadas en odontologa. La jeringa con cariucho de aspiracin, segunda de 3a
izquierda, es de uso general en !a aclualidad. (Cortesa de Cook-W'aie Laboralories, inc.)
56 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS
IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA
DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y
DE SUS RAMAS TERMINALES
Es indudable la importancia de conocer las
variaciones dimensionales cuando se intenta
aplicar inyecciones profundas, y esto se tratar
con los diferentes bloqueos nerviosos. La tcni
ca de anestesia local debe basarse en un conoci
miento profundo de la anatoma si es que ha de
considerarse y practicarse como un arte y una
ciencia. No existen las profundidades de inser
cin y direccin de agujas ''promedio", como se
hace evidente cuando se realiza un estudio
elemental sobre la morfologa. Una simple ojea
da a las figuras 4-6, 4-8 y 4-10, permite apreciar
la enorme variacin en los tamaos de los cr
neos y las considerables diferencias en el espesor
Fig. 4-3. Puntas afiladas de aguja preferidas: A: De bisel y densidad del hueso. La estructura sea, espon
corto. B: De Huber. (Cortesa de Cook-Waite Laborato- josa y cortical situada alrededor de los pices de
ries, Inc.) las races, determina el xito o el fracaso de la
inyeccin ms simple de todas, que es la supra-
peristica.
cin. Algunos tipos de jeringa estn impulsadas La figura 4-7 muestra el maxilar superior. En
por gas comprimido. Generalmente se usan en algunas reas, las races estn cubiertas por
programas de inoculacin masiva. Sin embargo, hueso cortical tan delgado como de papel, y
la Panjet, para inyeccin simple, se usa tanto en otras se encuentran completamente desnudas.
odontologa como en medicina.224 Una inyeccin supraperistica en las reas com
La Syrijet (fig. 4-5) administra cantidades pletamente desnudas producir sin duda aneste
variables de hasta 0.2 mi de anestsico local, a sia por infiltracin. Sin embargo, debe exami
partir de cualquier cartucho estril de 1.8 mi dis narse el otro extremo en las figuras 4-8 y 4-9.
ponible comercialmente. La jeringa puede este Uno de los crneos es de un adulto y el otro de
rilizarse en autoclave. Aparentemente no se ha un nio de seis a siete aos de edad. En ambos
comunicado un solo caso de infeccin con cual sujetos los pices de las races estn recubiertos
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 57
Fig. 4-4. Mtodo conveniente de asegurarse de que los escobillones, cojinetes de gasa y rollos de algodn permanezcan
estriles despus de extraerse del autoclave.
por hueso de 1 cm de espesor, y la capa cortical ser en la edad adulta; durante el desarrollo, el
de hueso es gruesa y densa. Ninguna cantidad de molar se desplaza hacia abajo y hacia adelante,
solucin depositada junto al hueso producir reduciendo la distancia entre las placas palatina
anestesia de los plexos nerviosos dentales. En y sea externa. Tambin puede suponerse que
ocasiones resulta difcil hacer un diagnstico los pices de las races estn ms cerca del hueso
absoluto de esas variaciones seas. Siempre que cortical externo en un crneo con maxilar supe
ios contornos de la raz puedan sentirse por pal- rior alto que en uno con maxilar superior bajo
racin, puede predecirse una capa sea conside (comprese la figura 4-10B). Los dientes prima
rablemente delgada que cubre las races (fig. rios no son ms fciles de anestesiar que los per
4-7), pero no puede asegurarse la densidad o manentes. Ntese en la figura 4-8 lo liso y denso
porosidad del hueso cortical, con excepcin del que parece ser el hueso cortical. Ntense tam
mtodo de prueba y error. El primer molar per bin las figuras 4-11 y 4-12, en las cuales se pre
manente del nio pequeo est recubierto por senta la diseccin de los nervios maxilar superior
_na capa de hueso que es ms gruesa de lo que lo y suborbitario, y de los plexos alveolares. Estos
58 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
O?
Superficie
anterior del maxilar
superior
Fig. 4-7. Relacin cnire las races de los molares permanentes superiores y el hueso cortical.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 59
Fig. 4-8. Estudio topogrfico del maxilar superior con respecto a las inyecciones. A', ampliacin del nio A. B', amplia
cin del adulto B.
ltimos estn situados en la parte superior de la rrecto el trmino "anestesia por infiltracin".
r-ared del antro de este crneo joven, debido al En el sentido estricto, el mtodo se refiere a la
espacio que ocupan los grmenes de los dientes tcnica de inyectar soluciones directamente en
rermanentes. los tejidos que sern tratados. Son ms apropia
dos los trminos "supra-" o "paraperistica"
(Monheim26) o anestesia de "plexo" (Sicher y
ANESTESIA DE LOS TEJIDOS DuBrul242). Estos trminos quieren decir que la
DEL MAXILAR SUPERIOR solucin anestsica depositada a lo largo del
periostio se debe difundir primero a travs del
La inyeccin supraperistica periostio y del hueso cortical para alcanzar el
plexo nervioso alveolar superior y los nervios
Propsito situados en el hueso esponjoso. Generalmente el
hueso cortical que recubre los pices de los dien
tes superiores es delgado, y est perforado por
La inyeccin supraperistica, en la forma des-
mltiples aberturas pequeas; en otras palabras,
.rita por Sicher y DuBrul242 y por Fischer,93 se
es poroso. De acuerdo con la discusin anterior
rractica para proporcionar anestesia del plexo
sobre difusin, la solucin anestsica debe
nervioso en casos favorables. Cuando se intenta
transportarse fcilmente al plexo dental. Debido
anestesiar la pulpa y los tejidos duros, es inco
60 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Malar,
superficie temporal
Agujeros dentales
en la tuberosidad
Primer molar
permanente
Molares primarios
Apfisis piramidal
del maxilar
Fig. 4-9. Hueso grueso y denso que recubre las races molares permanenles superiores. A, nio; vista posterior inferior,
B, adulto; vista lateral inferior.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 61
Fig. 4-10. Una comparacin de la altura del maxilar superior y las relaciones de los dientes con el hueso. A, maxilar supe
rior promedio. B, maxilar superior alto. C, maxilar superior bajo.
62 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Nervio
dental medio
Nervio
dental anterior
Glndula/ Plexo
partida
dental
superior
Nervio dental
posterior
Kig. 4-11. Trayecto de los nervios dentales superiores derechos en una nia de cuatro aos y medio.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 63
Nervio cigomtico
Msculos elevador
propio del labio
superior y canino
Nervios dentales posteriores
-^
Nervio dental medio rmenes dentales
los motares
Germen dental _ rmanentes
del segundo premolar
Fig. 4-12. Trayecto de los nervios dentales superiores izquierdos en una nia de cuatro aos y medio.
64 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
a que es el mtodo ms simple de todos los que se Estos ejemplos de los maxilares superiores
usan para la anestesia local dental, es susceptible demuestran por qu la tcnica de "infiltracin"
a administrarse en forma inadecuada. La viola (se prefiere el trmino supraperistica) ha de
cin de los principios de la fisiologa aumenta fallar ocasionalmente. Cuando ocurre el fraca
simultneamente la probabilidad de un fracaso so, el anestesilogo debe ser capaz de comple
parcial o total y la posibilidad de efectos secun mentar la inyeccin supraperistica con un blo
darios desagradables. queo nervioso.
Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
Tcnica describen tanto la posicin del paciente como la
preparacin de los tejidos para la inyeccin.
Acceso regular. Morfologa. Como puede La inyeccin. Deben sujetarse el labio y la
observarse en las figuras 4-6 a 4-10, existe una mejilla entre los dedos pulgar e ndice, estirn
gran variacin en la tersura, densidad, porosi dolos hacia afuera en forma tal que pueda dis
dad y espesor del hueso esponjoso y cortical que tinguirse la lnea limitante entre la mucosa
rodea a los dientes superiores. Los pices de los alveolar mvil y la mucosa gingival firme y fija
dientes primarios estn recubiertos por hueso (fig. 4-13). Se inserta la aguja a travs de la
ms denso que los del adulto. En la figura 4-9 se mucosa alveolar cerca de la gingival; de inme
ilustra lo absurdo de las afirmaciones generali diato se deposita una gota de la solucin de anes
zadas en relacin con la estructura sea que tsico local en ese lugar. Despus de esperar
recubre los dientes superiores. Las terminacio cuatro o cinco segundos, se dirige la aguja hacia
nes bucales de las races en un nio de seis a siete la regin apical del diente por anestesiarse. Se
aos de edad estn recubiertas por hueso de casi inyectan una o dos gotas antes de entrar en con
1 cm de espesor. Por el contrario, la extremidad tacto con el periostio de intensa sensibilidad.
Para eliminar el peligro de deslizar la aguja entre
de la raz del primer premolar se proyecta a tra
el periostio y el hueso, sta debe dirigirse en
vs del hueso cortical, pero las puntas de las ra ngulo obtuso al hueso. La profundidad de la
ces del primero y segundo molar estn cubiertas insercin es de slo unos cuantos milmetros. La
por 1 cm de hueso con una capa cortical gruesa y solucin se inyecta lentamente, con objeto de
densa.
Nervio nasopalatino H
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Fig. 4-15. Trayecto palatino y anastomosis de los nervios palatino anterior y csl'cnopalaiino interno.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 67
::n al piso de la nariz, se puede provocar una est situado inmediatamente por debajo de la
infeccin. sutura entre el maxilar superior y el malar. El
En general, se considera que las inyecciones agujero est situado generalmente en el punto de
:anto del nervio palatino anterior como del esfe- unin entre los dos y tres quintos del reborde
r.opalatino interno son procedimientos doloro orbitario inferior. Por ltimo, cuando el pacien
sos. Sin embargo, el anestesista puede aplicar te dirige la mirada directamente hacia adelante,
estas inyecciones en forma indolora, por medio como regla general el agujero est situado
e su habilidad y experiencia. aproximadamente de 1 a 4 mm por dentro de la
Siempre se debe practicar la aspiracin e pupila del ojo (fig. 4-19) y aproximadamente a 1
inyectar lentamente volmenes mnimos de la cm por debajo del reborde orbitario inferior
solucin. (fig. 4-18). La inyeccin produce la anestesia de
los dientes incisivos, caninos y premolares, as
Bloqueo del nervio suborbitario como de su periodonto, con excepcin de la
enca palatina. Obviamente, se afectarn los
r
P opsito tejidos faciales inervados por las ramificaciones
terminales cutneas del nervio suborbitario. En
pacientes en los cuales falta el nervio dental
La inyeccin suborbitaria constituye el mto
medio, la anestesia de los premolares probable
do de eleccin para la extirpacin de caninos
mente se deba a la difusin de la solucin, si la
pactados y quistes de gran tamao, o en el
inyeccin se aplica en la forma descrita ms
:aso de pacientes con inflamacin o infeccin
adelante. En estos casos, la rama del nervio den
oderadas, lo cual constituye una contraindica
tal posterior recorre una porcin del surco sub
cin para la inyeccin supraperistica. Si la
orbitario antes de penetrar en la pared externa
difusin de la celulitis es extensa, puede elegirse
del antro.
d bloqueo del nervio maxilar superior.
El bloqueo del nervio suborbitario es efectivo Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
en caso de nios en los cuales se practica trata- describen tanto la colocacin del paciente como
~ iento de restauracin y quirrgica. la preparacin de los tejidos para la inyeccin.
Las fallas en la tcnica supraperistica impi Inyeccin. Se localiza el agujero por medio de
den que se logre una profundidad o duracin uno o ms de los mtodos descritos (fig. 4-19,4),
adecuadas de la anestesia. Si el tejido cortical de colocndose suavemente la yema del dedo ndice
: s maxilares es liso y denso, y los dientes mola sobre l. Se levantan el labio y la mejilla hacia
res tienen un recubrimiento seo grueso en sus arriba con el pulgar. Se sujeta la jeringa como se
reas apicales (figs. 4-6 y 4-9), deben seguirse hace con una pluma, colocndola de manera
ziras tcnicas en lugar de la inyeccin supra- que la aguja est dirigida en forma paralela al eje
reristica. del segundo premolar, haciendo descansar
Se dispone de tres bloqueos nerviosos para el suavemente el mbolo de la jeringa sobre el labio
-axilar y dientes superiores: 1) el bloqueo sub- inferior. Se inserta la aguja en forma tal que al
jrbitario, conocido tambin como bloqueo alcanzar la fosa suborbitaria, su extremidad se
o rraorbitario anterior, para los nervios dentales dirija hacia la puna del dedo (fig. 4-195). En
rierior y medio; 2) la inyeccin de la tuberosi- cuanto la aguja penetra en la mucosa, se inyecta
iad para los nervios dentales posteriores, y 3) el una gota de la solucin anestsica, esperndose
cuatro o cinco segundos para continuar introdu
::[ueo del nervio maxilar superior, conocido
ciendo suavemente la aguja. Cuando sta pene
emibin como bloqueo infraorbitario posterior,
tra el tejido adiposo areolar situado entre el
segn su sitio de administracin. A continua-
msculo elevador del labio superior y canino
: Q describiremos el bloqueo suborbitario. (fig. 4-20), generalmente se experimenta muy
poca molestia. Si el paciente manifiesta dolor, se
Tcnica detiene la inyeccin inyectando 0.06 a 0.12 mi de
la solucin, y se esperan unos cuantos segundos
Adulto. Morfologa. El agujero suborbitario para que se produzca la anestesia. A medida que
i ; ::uado en la misma lnea que el eje del se la aguja se acerca al rea situada por debajo de
r b i o premolar, y esta lnea axial se extiende a la punta del dedo del anestesista, deben inyec
. ; de la escotadura supraorbitaria (figs. 4-18 tarse cantidades adicinales de 0.06 mi. La infil
4-21). Con poca frecuencia se observan desvia- tracin de los tejidos puede percibirse en la
,::r.es de esta regla. Obsrvese que el agujero
70 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-19. Vistas oblicuas. A, demostrando la relacin entre la escotadura supraorbilaria, el agujero supraorbitario y el
segundo premolar. B. dirigiendo la aguja hacia el agujero suborbitario. C, penetracin de la aguja en el agujero.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 71
Vena facial
- ^ Nervio suborbitario
- Msculo canino
.C./<V/V4S
T.. -4-20. A, relacin de la aguja con los msculos elevador propio del labio superior y canino en la fosa canina. B, el
msculo elevador propio del labio superior est retrado.
72 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Precauciones
Propsito
Fig. 4-25. Medicin de la allura anterior de! maxilar superior. A, en un adulto. B, en un nio. (Tomado de Acta Odont,
Scand. .23:150, 1965.)
76 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
^^*SSSB*
^--Agujeros dentaies
posteriores de la tuvero-
postenor sidad de! maxilar superior
MOseuio bccna
Fig. 4-2$. Estructuras importantes para el bloqueo dei nervio dentai posterior.
Infiltracin y tcnica dei bloqueo nervioso 77
Aguja con adaptador curvo. Si se toman en sencia de inflamacin o infeccin impide los
cuenta todas las variaciones dimensionales, la accesos ms perifricos. Adems, la solucin
aguja con adaptador curvo proporciona la tcni anestsica debe depositarse en el nervio, o cerca
ca ms simple y ms adecuada.122 La insercin de l, durante su trayecto a travs de la fosa
de la aguja se realiza en un punto opuesto al ter pterigopalatina (fig. 4-1).
cer molar. El avance de la aguja se realiza por La tcnica de Arthur Smith244 es la ms senci
etapas, pero no es sino hasta que se alcanza el lla y proporciona la va de acceso ms segura. Se
punto medio en la altura del maxilar, cuando se acerca la aguja por delante de la arteria maxilar
inyectan 0.25 a 0.5 mi de la solucin, despus de interna (fig. 4-26).
aspirar. Para determinar en forma adecuada la
localizacin precisa de la punta de la aguja en el Tcnica
momento de la inyeccin, es recomendable fijar
un fragmento pequeo de dique de caucho est Va de acceso lateral. Morfologa. El aneste
ril sobre la aguja (colocado antes de esterilizarsista no tiene puntos seos de referencia para
la) a una distancia de la punta que sea igual a laesta inyeccin, por los cuales pueda determinar
mitad de la altura media del maxilar superior la profundidad adecuada para la insercin de la
(comparar con la figura 4-28,4-Q. aguja. En las figuras 4-6 y 4-10 puede observarse
En la figura 4-2SA-C se ilustra la posicin de que la altura del maxilar superior vara conside
la aguja con adaptador curvo durante el periodo rablemente, aunque la altura de su parte poste
de los dientes deciduales (temporales) hasta la rior se puede determinar fcilmente midiendo la
denticin mixta. altura del maxilar desde el reborde orbitario
inferior hasta la enca de los premolares146 (fig.
Precauciones 4-29). Se ha encontrado que sta es igual a la
altura posterior del maxilar superior (fig. 4-24).
El ngulo de insercin es importante, debido Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
a que una punta de aguja dirigida en direccin describen la colocacin del paciente y la prepa
inadecuada puede producir una lesin. Si la racin de los tejidos para la inyeccin.
penetracin es relativamente profunda (alta), Inyeccin. Para obtener la altura del maxilar
con frecuencia se lesiona la arteria maxilar in se utiliza un calibrador de Bolcy (fig. 4-29/1).
terna. Cuando la aguja no se desva lo suficiente Pueden usarse una aguja curva o una recta en un
del plano sagital, se lesionan el plexo venoso adaptador curvo. Un pequeo fragmento de
pterigoideo o el msculo pterigoideo externo caucho estril colocado en la aguja sirve como
(fig.4-26). marcador, cuando se ajusta para mostrar la
En algunos casos, no se obtendr anestesia medida de la altura del maxilar superior (fig.
completa del primer molar permanente supe 4-29,B). Se estira la mejilla del paciente hacia
rior, debido a que su raz mesibucal est iner afuera y arriba, con el dedo ndice del operador,
vada por fibras del nervio dental medio. En y se pide al paciente que abra la mandbula y la
estos casos, se administra una inyeccin supra- desplace hacia el lado donde se realizar la
peristica por delante de la apfisis piramidal inyeccin. Se inserta la aguja en el punto ms
del maxilar superior- alto del vestbulo, generalmente en un punto
Debe practicarse siempre la aspiracin e opuesto al ltimo molar y a cierta distancia de la
inyectarse lentamente volmenes mnimos de mucosa alveolar, dirigindose hacia arriba,
solucin. adentro y atrs (fig. 4-30A). La aguja no debe
tocar al periostio hasta que haya penetrado 15
mm (fig. 4-305). Antes de alcanzar dicho perios
Bloqueo del nervio maxilar superior tio, se inyectan dos gotas de solucin. Se dejan
transcurrir unos cuantos segundos antes de con
Propsito tinuar la penetracin de la aguja a lo largo del
periostio, y se inyecta de nuevo una pequea
En algunas ocasiones, puede ser ventajoso cantidad de solucin. Despus que pasan unos
bloquear el nervio maxilar superior directamen segundos ms, se hace avanzar de nuevo la aguja
te, en vez de hacerlo con sus ramas perifricas, y se inyecta una pequea cantidad de solucin.
con objeto de obtener un bloqueo diagnstico y Este mtodo permite lograr una inyeccin indo
para realizar ciruga extensa del maxilar y dien- lora en ausencia de sensacin propioceptiva. Se
:es superiores. Tambin se indica cuando la pre
80 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-29. A, medicin de la altura del maxilar superior. B, ajuste del marcador para hacerlo corresponder con la altura
medida del maxilar.
hace avanzar la aguja hasta que el marcador de suceder fcilmente en un crneo corto podr
caucho est en lnea con un plano horizontal penetrar en la rbita (fig. 4-32C). Se sobreen
situado a nivel del borde de la enca del segundo tiende, que para aplicar esta inyeccin debe
molar (figs. 4-30Cy4-3M). Se inyecta entonces utilizarse una aguja fuerte, con bisel corto, de
la solucin restante en el cartucho. calibre no menor del nmero 25. Cuando se usa
Va de acceso por el conducto palatino poste esta induccin, debe tenerse extremo cuidado de
rior. Muchos anestesilogos prefieren pasar la mantener una asepsia estricta.
aguja a travs del conducto palatino posterior al
interior de la fosa pterigopalatina, para Precauciones
bloquear el nervio maxilar (fig. 4-315 y C). El
agujero palatino posterior se localiza con facili En ocasiones se encuentran obstculos en el
dad; se encuentra situado siempre en el mismo paso a la fosa cuando se realiza el acceso a travs
plano sagital y por delante del gancho de la del conducto palatino posterior. En una explo
apfisis pterigoidea, y puede palparse fcilmen racin del conducto realizada con sonda en ms
te con un bruidor o con un escobilln de algo de 200 crneos, se encontraron obstrucciones
dn. La profundidad de la penetracin se deter seas en un 15 por 100.
mina en la misma forma que con la va de acceso
El acceso lateral puede realizarse a lo largo de
lateral. Si el paciente no puede abrir la boca
ampliamente, debe usarse una aguja con un la tuberosidad del maxilar hacia la hendidura
adaptador curvo. El anestesilogo debe tener esfenomaxilar, cerca del punto de entrada del
cuidado de que la aguja que va penetrando se nervio al interior de la rbita (fig. 4-3l A) o ms
mantenga en el plano sagital. Si se desva en hacia adentro y atrs, en tal forma que la aguja
direccin lateral y distal, en muchos casos se penetre a la fosa misma. Al observar la figura
deslizar a travs de la hendidura pterigomaxi- 4-26, es evidente que esta ltima va de acceso se
lar, penetrando en el espacio cigomtico (fig. encuentra situada en el trayecto de la arteria
4-32A). Si se desva hacia adentro puede pene maxilar interna; la arteria puede puncionarse
trar en la pared interna de la fosa pterigopalati fcilmente con la aguja, causando un hematoma
na, que frecuentemente tiene delgadez de papel, severo.
y entrar a las fosas nasales (fig. 4-325). Si la Debe practicarse siempre la aspiracin e
aguja se introduce demasiado, lo cual puede inyectar lentamente volmenes mnimos de
solucin.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 81
Fig. 4-30. Bloqueo del nervio maxilar superior. A, insercin. B, contacto con el periostio. C, posicin final.
82 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-31. Sondas que indican dos vas de acceso intrabucales al nervio maxilar superior. A, la va de acceso lateral, sobre
la tuberosidad. B, la va de acceso por el conduelo palatino posterior. C, extraccin de la porcin posteroinferior externa
del maxilar superior para exponer la localizacin del conducto palatino posterior.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 83
Fig. 4-32. Sondas que muestran los riesgos de las dos vas de acceso intrabucales al nervio maxilar superior. A, aguja en
la fosa cigomtica. B, aguja en las fosas nasales. C, aguja er. la cavidad orbitaria.
84 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-33. La distancia entre las lneas oblicua externa e interna del maxilar inferior es variable.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 85
h-
Ligamento
esfenomaxilar
Espina de Spix^
Nervio
lingual
Nervio milohioideo
Glndula partida
Msculo pterigoideo interno
Msculo constrictor
superior de la faringe
Ligamento Rafe pteringomaxilar
esfenomaxilar
Nervio lingual
Superficial
Tendones del Profundo
msculo temporal
Arteria
Msculo pterigoideo interno maxilar interna
Gancho de la ap
fisis pterigoides
Rafe
pterigomaxilar-*""
Ligamento
esfenomaxilar
Nervio lingual***?
Espina de Spix
Msculo y nervio'
milohioideos
Msculo peries-
tafilino externo
Cuerda
del tmpano
Rafe
v
pterigomaxilar
Aponeurosis interpterigoidea
Nervio dental
Msculo y nervio
inferior
mohioideos
\ Ligamento
V mandibular
\ interno
\
Nervio lingual
^ Espina de Spix
,c./**.
y H
Nervio
- auriculotemporal
Rafe
pterigomaxilar--- Arteria maxilar
nterna
Fig. 4-41. Espacio pterigomaxilar (inferior) que muestra el tendn profundo del msculo temporal.
92 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
un ''desvanecimiento'\ en forma tal que la una aguja fuerte, recta, con un bisel corto. La
anestesia no es completa a nivel de la linea aguja rgida acta como una sonda y la reco
media y, el tercer molar rara vez permanece miendan varias autoridades, como Sicher y
sensible. La anestesia de la enca lingual, de la DuBrul,242 Bennet26 y Smith.245
mucosa adyacente y de la enca bucal adyacente Se coloca el dedo ndice del operador sobre el
al segundo premolar y al primer molar del cuerpo adiposo de la mejilla, utilizndolo para
maxilar inferior, de ordinario se logra en forma desplazar lateralmente esa porcin del paquete
coordinada mediante los bloqueos lingual y adiposo, hasta que el dedo se apoye contra la
bucal, respectivamente. escotadura coronoides. Se limpia con un anes
tsico el rea situada por fuera del rafe, y se
Tcnica palpa al mismo tiempo para localizar el tendn
profundo del msculo temporal. Se apoya la
Va de acceso anatmica. Morfologa. De jeringa sobre los premolares del lado opuesto y
todos los factores que se combinan en forma se punciona la mucosa con la aguja, a la altura
consistente para producir un bloqueo anestsi indicada por la escotadura coronoides por fue
co profundo del nervio dental inferior, uno es el ra del rafe, tan cerca como sea posible del ten
que predomina: un concepto prctico para el dn profundo del temporal, pero por la parte
trabajo dental de las relaciones anatmicas interna del cuerpo adiposo. La aguja se detiene
espaciales. Se recomienda al estudiante estudiar en cuanto ha penetrado a la mucosa, inyectn
cuidadosamente la osteologa y las estructuras dose una gota de la solucin (fig. 4-42A). Des
blandas del maxilar inferior. Debe dedicarse pus de esperar cinco segundos se pasa la aguja
atencin particular al trayecto del nervio dental lentamente por una distancia aproximada de
inferior, sus ramas y sus relaciones tanto con 0.5 cm; moviendo con suavidad la aguja lateral
las estructuras duras como con las blandas. mente, para sentir el tendn profundo del
msculo temporal. Desde este punto hasta la
Preparacin del paciente. En la pgina 59 se espina de Spix hay una distancia de 1 cm. Se
describen la colocacin del paciente y la prepa adelanta la aguja unos cuantos milmetros ms
racin de los tejidos para la inyeccin. y se inyecta 0.5 mi, si se desea anestesiar el ner
Inyeccin. Para realizar con xito la va de vio lingual. Debe practicarse aspiracin. Para
acceso anatmica que se ha descrito, se requiere
Fig. 4-42. Bloqueo del nervio dental inferior. Ntese el relajamiento del paciente. A, iniciacin de la inyeccin para el
nervio dental inferior. B, punta de la aguja a nivel de la espina de Spix.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 93
ducto parotdeo (fig. 4-455). Al ir inyectando, lesionar los nervios lingual o dental inferior es
se pasa lentamente la aguja en direccin distal. mayor que cuando se usa una va de acceso
En esta forma se bloquean las ramas terminales anatmica directa y 2) la aguja penetra en la par
del nervio bucal. Es necesario usar esta va de te inferior del ligamento esfenomaxilar para
acceso cuando el vestbulo bucal o el rea retro- entrar al surco. Puede ser que no todo el bisel
molar estn inflamados o infectados, impidien de la aguja quede por fuera del ligamento; por
do el uso de la tcnica de Sloman. 3) El mtodo tanto, la solucin se puede difundir a lo largo
ms comnmente usado consiste en aplicar la de la cara interna de la aponeurosis en lugar de
inyeccin en el vestbulo bucal, en el punto hacerlo sobre la cara externa. Generalmente se
opuesto a los molares; de esta forma, se blo produce una anestesia incompleta. Puede
quean las ramas terminales del nervio antes de lograrse una anestesia completa, pero su dura
que alcancen la mucosa gingival alveolar (fig. cin depender de la velocidad de difusin a
4-45Q. travs del ligamento esfenomaxilar y la aponeu
rosis interpterigoidea. Aunque la explicacin de
Precauciones este fenmeno es terica, parece confirmarse
por disecciones realizadas en nuestro laborato
El mtodo por presin directa tiene dos in rio (figs. 4-40, 8-3), as como las de otros auto
res22 y por investigacin radiolgica. 32, " Berns
convenientes principales: 1) la oportunidad de
Fig. 4-45. Tres tcnicas para el bloqueo del nervio bucal. A, bloqueo realizado justamente por dentro del borde anterior
del maxilar inferior. B. infiltracin a I cm por debajo del conducto de Stenscn. C. infiltracin en el vestbulo.
Infiltracin y tcnica de! bloqueo nervioso 95
y Sadove32 estudiaron el trayecto de difusin de dan con las variaciones conocidas de los nervios
-na solucin anestsica radiopaca, y refirindo perifricos (vase captulo 8).
se a su mtodo concluyeron " , . .al parecer el
xito de la tcnica depende de la suerte". Prueba de la anestesia
Debe practicarse siempre la aspiracin e
inyectar lentamente volmenes mnimos de La aplicacin prudente de la punta de un esti
solucin. lete explorador dental o la extremidad de una
tenacilla con algodn sobre la papila interden
Anestesia incompleta tal, proporciona datos objetivos en relacin con
el grado de bloqueo anestsico dental inferior.
El "desvanecimiento" de la lnea media y la Si ste es efectivo, no se produce dolor (vase el
anestesia incompleta del incisivo y tejidos que captulo 8).
lo apoyan, en ocasiones se trata con buenos
resultados al anestesiar la rama anterior del ner Bloqueo de los nervios
vio milohioideo. El sitio de la inyeccin es hacia mentoniano e incisivo
el nervio lingual, exactamente por encima del
borde inferior del maxilar inferior, en el rea Propsito
premolar. En ese lugar, el trayecto del nervio
lingual est situado entre el maxilar inferior y el Estos bloqueos anestesian las estructuras
msculo milohioideo. Obviamente, una inyec inervadas por las ramas terminales del nervio
cin en el agujero mentoniano proporcionar la dental inferior, cuando se dividen para formar
anestesia deseada. los nervios incisivo y mentoniano, a nivel del
Puede haber sensibilidad del tercer molar, conducto mentoniano. El nervio mentoniano
aun cuando el nervio dental inferior se haya inerva el labio y tejidos blandos, desde el pri
bloqueado con xito, si el trayecto de su rama mer molar permanente hasta la lnea media. El
dental posterior sigue un curso variable, diri nervio incisivo inerva la estructura sea y pulpa
gindose hacia un agujero pequeo situado por de los premolares, caninos e incisivos.
delante y por encima del agujero dental infe
rior. Depositar unas cuantas gotas de 0.06 mi Tcnica
de solucin anestsica, un poco por delante del
sitio usual de la inyeccin, producir bloqueo Bloqueo del agujero mentoniano. Morfolo
de la rama anmala. Estas variaciones de los ga. En la pgina 80 se presenta la descripcin
patrones ordinarios de la inervacin concuer- detallada de las estructuras involucradas. Sin
ig. 4-46. A, se utiliza como guia un aplicador con puna de algodn. B, bloqueo de los nervios menioniano e incisivo en
el agujero mentoniano.
96 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-47. Bloqueo por difusin de las fibras terminales de"! nervio incisivo.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 97
Kij. 4-48. A, medicin de la distancia hasta el ala exlerna de la apfisis pierigoidea. 8, aguja en direccin a la fosa.
y canino (fig. 4-20). En el lado izquierdo, el Bloqueo del nervio dental inferior
anestesista practica un acceso por detrs de la
cabeza del paciente, localiza el agujero suborbi- Se trazan puntos de referencia extrabucal
tario con el pulgar y coloca el dedo ndice en el para determinar la direccin y profundidad de
surco nasolabial. insercin de la aguja. Se palpa la escotadura
coronoides con un dedo o el pulgar colocado en
la boca. A continuacin, con el dedo ndice
Bloqueo del nervio maxilar superior opuesto y el pulgar, se determinan por palpa
cin el borde anterior de la rama ascendente y
Propsito la escotadura coronoides. Se hace una marca en
la piel con un lpiz quirrgico, para sealar el
El propsito de este bloqueo se ha descrito en punto a partir del cual se traza una lnea hori
zontal hasta el borde posterior de la rama
la pgina 85 con relacin a la va de acceso
ascendente, paralela al borde inferior del maxi
intrabucal. lar inferior. Se marca una cruz un poco por
detrs del punto medio de esta lnea horizontal,
Tcnica que seala la parte media del surco mandibular,
sobre la lnea de la espina de Spix. A partir de
esta "seal del punto medio", se traza una
Los procedimientos preliminares de prepara lnea paralela al borde posterior de la rama
cin son los mismos que para el bloqueo del ascendente, extendindola hasta un punto
nervio suborbitario. Los puntos de penetracin situado por debajo del borde inferior del maxi
sugeridos por Braun46 y Smith244 parecen ser los lar inferior. El punto inferior debe permitir el
ms sencillos. Se traza una lnea horizontal de 2 paso de la aguja hacia arriba, por dentro del
cm paralela al borde inferior del malar, que se cuerpo y rama ascendente del maxilar inferior.
hace cruzar con el extremo superior de otra Se mide ahora la distancia entre el sitio de la
linea de 2 cm, paralela a la cara anterior de la puncin y la lnea horizontal trazada inicial-
apfisis coronoides del maxilar inferior. Se mente, ajustndose el marcador estril de la
unen las dos lneas as trazadas para formar un aguja en forma correspondiente a esta distan
tringulo. El punto central dentro del tringulo cia. Se supone que el paciente ha recibido pre-
es el sitio de puncin para la introduccin de la medicacin. Con una inyeccin preliminar se
aguja nmero 20, de 6 cm, con bisel corto, que anestesia el tejido blando situado en el sitio de
est provista de un tope o seal de caucho, ajus puncin. Para aplicar la inyeccin profunda, se
tado cerca del adaptador. De acuerdo con dirige una aguja fuerte, rgida, de nmero 22-23
Sicher y DuBrul,242 la punta de la aguja se intro y 75 mm, inmediatamente hacia arriba y en
duce a lo largo de la tuberosidad hasta que se direccin al surco que se ha sealado previa
detiene con el ala externa de la apfisis pterigoi- mente en la lnea horizontal. Cuando la aguja
des (fig. 4-4&4). El tope o seal de la aguja se est colocada en posicin correcta, se fija una
coloca entonces a 5 mm de la piel. A continua jeringa inyectndose 1 2 mi de la solucin.
cin se retira ligeramente la aguja y dirigindola Con objeto de evitar trismus posterior a la
hacia adelante, y un poco hacia arriba, se pasa inyeccin, debe evitarse inyectar en las fibras
a travs de la fisura pterigopalatina, 5 mm al musculares.
interior de la fosa correspondiente (fig. 4-485).
Generalmente es suficiente inyectar de 2 a 4 mi
de solucin anestsica, dependiendo del agente
usado y de la proximidad del nervio. La tcnica Bloqueo del nervio mentoniano
de Sicher y DuBrul242 evita que la aguja penetre
a las fosas nasales a travs del agujero esfeno- Se preparan los tejidos en la forma ya descri
palatino. Obviamente, esa penetracin podra ta. El punto de insercin de la aguja est situa
causar la contaminacin de la fosa pterigoidea do en el punto inmediatamente distal al segun
con la infeccin subsecuente. do premolar inferior. La aguja apunta hacia
adelante, hacia adentro y hacia abajo; se dirige
Si la inyeccin se aplica al irse acercando la hacia el agujero mentoniano, inyectndose
aguja a la tuberosidad, el efecto puede limitarse lentamente por delante de ese lugar. El punto
al rea de inervacin de los nervios dentales de contacto con el periostio estar un poco por
posteriores. encima del punto medio que se mide desde el
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 99
Rg. 4-49. Bloqueo extrabucal del nervio maxilar inferior. A, punta de la aguja a nivel del ala externa de la apfisis pteri-
eides. B. punta de la aguja en el agujero oval.
rorde gingival de los dientes y el borde inferior superior afilado de la rama ascendente (escota
del maxilar inferior. Se desliza la aguja desde la dura mandibular). Smith244 enfatizaque la
rorcin apical del segundo premolar, dirigin aguja debe mantenerse en ngulo recto con la
dola hacia adelante y hacia abajo, hasta pene- piel al irla insertando. La aguja encontrar el
:rar en el agujero mentoniano. Debe tenerse nervio maxilar inferior como 1 cm por delante
7 rsente que el rea submentoniana de la barbi del agujero oval (fig. 4-49).
lla recibe algunas fibras del plexo cervical.
Taando se afecta esta rea, es necesario admi- BLOQUEOS NERVIOSOS
aistrar anestesia complementaria. DIAGNSTICOS
Complicaciones
de la sedacin y la anestesia local
COMPLICACIONES LOCALES Reacciones txicas
Contaminacin de las agujas Reacciones psquicas y choque
Reacciones a los anestsicos tpicos o inyectados Efectos posoperatorios de los medicamentos
Rotura de las agujas Hepatitis
Masticacin del labio DISCUSIN
Enfisema Bloqueo del nervio dental inferior
Traumatismo de la inyeccin Bloqueo del nervio dental posterior
Hemorragia debida a hemofilia o tratamiento con Bloqueo del nervio maxilar superior
anticoagulantes Hipertensin, enfermedad cardiovascular o cerebral
COMPLICACIONES GENERALES Sedacin por inhalacin e intravenosa
Aspiracin traqueobronquial PROFILAXIA V TRATAMIENTO
Interacciones de los medicamentos Tratamiento de las reacciones txicas
Reacciones alrgicas RESUMEN Y CONCLUSIONES
Fig. 5-2. Vasoconstriccin bilateral como resultado de inyecciones intravasculares o perivasculares durante dos intentos
secuenciales inmediatos para lograr anestesia por medio de la tcnica maxilar superior iupraperistica (infiltracin).
millones de inyecciones intravenosa. A ese total dolor en el paciente ambulatorio activo. Vase
deben agregarse las administradas por todos los el captulo sobre "Evaluacin fsica" de
dems dentistas. Se ha informado la aparicin McCarthy, en relacin con los cuidados del pa
de dolor a la presin, de tres aos de duracin, ciente tratado con anticoagulantes, y el estudio
a consecuencia de la administracin intraveno de Reeve sobre "hemorragia", asociada con el
sa de 10 mg de diazepam, por lo cua!, en trmi cuidado del hemofilico.181 Entre otras fuentes
nos de frecuencia o morbilidad posible, la de informacin referentes al hemofilico, se en
tromboflebitis es importante.100 Se ha comuni cuentran los captulos sobre "tratamiento
cado la prdida del uso de un antebrazo despus dental general" y "tratamiento quirrgico
de una inyeccin de diazepam de 2 mi, inyecta bucal" del libro de texto de Boone.40 En Esta
do en la superficie flexora de la mueca en un dos Unidos de Norteamrica se dispone de
nio de cuatro aos de edad. Es posible que la informacin sobre centros regionales para diag
inyeccin haya sido aplicada, por lo menos nstico, cuidado o referencia del paciente
parcialmente, por via arterial en forma inadver hemofilico, en laNationa! Hemophlia Founda-
tida.233 Se pueden producir trombosis y trombo tion. Con el advenimiento de los concentrados
flebitis como resultado de contaminacin bac de plasma y los crioprecipitados, los hemofli-
teriana o irritacin de la capa intima de la vena, cos pueden disfrutar los beneficios del bloqueo
debida al uso de agujas muy largas, colocacin y de la infiltracin con anestsicos locales as
incorrecta de las mismas o inyecciones de solu como de la sedacin intravenosa o por inhala
ciones irritantes o muy rpidas. Finalmente, la cin, cuando se les prepara preoperatoriamen
inyeccin arterial constituye e! mayor riesgo e te. Sin embargo, generalmente el hemofilico
incluso unas cuantas dosis de 0.06 mi de la solu con inhibidores se trata mejor en una institu
cin pueden producir casi inmediatamente cin mdica, adecuada para el manejo de esos
dolor con sensacin de quemadura en la por problemas.
cin distal de la mano y dedos, con palidec -
mento de la piel. (Esto no debe confundirse
con la sensacin leve de hormigueo o irritacin COMPLICACIONES GENERALES
que se experimenta ocasionalmente cuando las
soluciones pasan centralmente por el conducto Aspiracin traqueobronquial
venoso.) Harvey111 seala: " . . .la administra
cin intraanerial de oxibarbituratos (pentobar- No es rara la aspiracin de lquidos o slidos
btal) produce vasodilatacin, mientras que la por parte del individuo durante el tratamiento
de tiobarbiluratos produce vasoconstriccin y odontolgico administrado bajo anestesia
dolor intenso seguido de trombosis de la arte- local.12*- *" Es singular el informe de la muerte
ria". Despus de aplicar una inyeccin acciden de un nio de cinco aos de edad a causa de Ja
tal de diazepam en la arteria braquial de un aspiracin de un diente extrado, por la rareza
nio de 11 aos de edad, se produjo palidez, de ese tipo de comunicaciones.:0 El riesgo de la
sensacin de tensin y edema, sntomas que aspiracin de secreciones, lquidos o cuerpos
desaparecieron en 14 dias.' 11 Si se prolonga el extraos, es mayor en los primeros 5 a 10 minu
espasmo, y no se administra tratamiento, el tos posteriores a la inyeccin intravenosa de
resultado final puede ser gangrena. narcticos o diazepam, debido a que se pertur
ba la capacidad funcional larngea."-'27
Hemorragia debida a Durante la hipnosis o anestesia inducida por
hemofilia o tratamiento medicamentos, aumenta obviamente la posibili
con anlicoagulantes dad de aspiracin. A continuacin se incluye
una lista bien conocida, pero frecuentemente
La hemorragia producida por hemofilia o ignorada, que menciona: "se han encontrado
por tratamiento con anticoagulantes siempre fragmentos de dientes, hueso dental, cornetes y
constituye un peligro. La primera la reconocen prtesis dentarias en las vas respiratorias; se ha
fcilmente tanto el paciente como ei dentista. informado el hallazgo de partes de instrumen
La segunda es mucho ms frecuente, pero no se tos. . . dentales. . . y diques; y e! ensanchador
reconoce con tanta facilidad. Constituye un de raices, a causa de su tamao, forma y modo
peligro en particular cuando se requieren inyec de uso, puede en ocasiones deslizarse hacia el
ciones de bloqueo profundas para el alivio del interior del tubo resbaloso {pg. 101).B2
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 105
Hg. 5-3. Liberacin de histamina en la superficie extensora del antebrazo. (Reimpreso con autorizacin de Ancsih. Frog.
2/:84, 1974.)
106 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Norteamrica, mantiene un registro con las cardiaco con una dosis tan baja como 25 mcg; y
reacciones adversas que se han informado, en de 229 por 100 con 400 mcg. En los pacientes
relacin con la administracin de anestsicos dentales sedados, la inyeccin para bloqueo
i cecales. La absorcin aumenta cuando se inyec dental inferior, de 18 mcg (1.8 m de lidocana
ta muy rpidamente una cantidad excesiva en al 2 por 100 con epinefrina al 1:100 000) produ
los tejidos peribucales altamente vasculariza- jo cambios semejantes, hacindose ms notorio
dos. Adems, se acepta que la inyeccin intra el aumento del volumen sistlico de 5 a 15
venosa de anestsicos locales aumenta la proba minutos despus de la inyeccin." Los informes
bilidad de una reaccin txica,2 y puede produ clnicos sealan que 10 individuos que recibie
cirse esta inyeccin durante los procedimientos ron elevadas concentraciones de norepinefrina
Je infiltracin (fig. 5-2). Como lo ha informado (1:25 000) en anestsicos locales, experimenta
Harris, muchos dentistas, debido a los peque ron sntomas que variaron desde una cefalea
os volmenes que inyectan, creen que: 1) no severa pero transitoria, hasta colapso y muer
habr reacciones txicas y 2) las ventajas de la te.37 Se han relacionado otras muertes con anes
inyeccin rpida sobrepasan sus desventajas. El tsicos locales que contienen vasoconstrictores,
error en esta forma de pensar se basa en la incluso en pacientes sedados.274 Diecinueve de
evidencia demostrable referentes a que de ordi- 27 pacientes odontolgicos sedados con diaze-
r.ario el anestsico dental inyectado por va pam, mostraron aumentos precipitados, bre
intravenosa " . . .es 15 veces mayor en exceso a ves, de hasta 40 latidos/minuto, despus de
la dosis mxima de seguridad, o como 200 veces recibir de 31 a 100 mcg (promedio 74 mcg) de
ms txico".119 La procana, que es un ster, epinefrina en una solucin al 2 por 100 de lido
actualmente ha sido sustituida en gran propor cana.6 Algunas comunicaciones subrayan que
cin, por el uso de anestsicos locales que con la cantidad de norepinefrina y epinefrina que
tienen un enlace amdico (vase el captulo 9). contiene el anestsico local puede potenciarse
Usadas a las mismas dosis que la procana, las peligrosamente en pacientes que toman antide
amidas son ms txicas. Adems, puede ocurrir presivos tricclicos.37-38-108>109 La epinefrina pue
una reaccin ya sea a la inyeccin intravenosa de producir una notoria elevacin de la presin
de un anestsico local o al vasoconstrictor, o a sangunea en pacientes que se encuentran
ambos. Es bien conocido el objetivo y ventaja tomando agentes bloqueadores adrenrgicos
de agregar un vasoconstrictor al anestsico beta, tales como el propranolol medicamento
.ocal (vase la pg. 236). La epinefrina ha prescrito frecuentemente para adultos y nios
>:do el vasoconstrictor ms ampliamente usado con problemas cardiacos. Si el paciente est
en odontologa y en la prctica mdica. Sin tomando un agente bloqueador alfa, como la
embargo, Kennedy154 y colaboradores, sealan fentolamina, la epinefrina produce una dismi
que se han diseado muy pocos estudios minu nucin de la presin arterial (fig. 5-4). En el pa
ciosos para investigar los efectos generales ciente hipertiroideo pueden confundirse los sn
cardiorrespiratorios de la epinefrina cuando se tomas producidos por una inyeccin intra-
usa en soluciones anestsicas; la magnitud y vascular con una crisis hipertiroidea.
duracin de los efectos cardiorrespiratorios
cuando vara la dosis de epinefrina; cmo se La concentracin ptima de epinefrina era de
alteran los efectos generales cardiorrespirato 1:200 000 en 1914. Los estudios clnicos indican
rios cuando se inyecta la epinefrina en diferen que concentraciones tan bajas pueden prolon
tes reas, y una comparacin de la duracin de gar la anestesia en forma efectiva.152 Slo se
los efectos cardiorrespiratorios generales y los necesitan concentraciones mayores de 1:100 000
anestsicos locales. cuando es importante lograr una hemostasia
local (pg. 113)2 y para realizar odontectomas
Los investigadores establecidos en Seat- completas bajo anestesia general, la neosinefri-
ile154-176 demostraron en un estudio comparati- na es probablemente el vasoconstrictor de elec
i o entre los bloqueos peridural y plexobraquial, cin para auxiliar en la hemostasia durante la
que aumentaron la frecuencia cardiaca, el volu operacin y despus de ella.192 Estudios realiza
men de contraccin ventricular y el gasto car dos en animales indican que las lesiones al teji
diaco, y la resistencia perifrica total descendi do muscular producidas por un anestsico local
en forma proporcional al aumento de la dosifi con epinefrina a 1:50 000 son ms txicas para
cacin, la cual vari de 25 a 400 mcg/ml; se los tejidos locales que la anestesia local por s
observ un 20 por 100 de aumento en el gasto sola, y que cuando se administran en forma
108 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
ISOPROTERENOL
MEFENTERMINA
FENTOLAV
FENOXIBF.N/AMINA
WBWHBMW^WBWSBBB
Fig. 5-4. Versin artstica que ilustra los electos de los medicamentos usados comnmente en los receptores adrenrgicos
ot y y3. (Reimpreso con autorizacin de Coodley, E.L., Clinical Discussion /:5, 1972, Ayejst Laboratories, Nueva York,
N.Y..E.U.A.)
repetida, se produce microcicatrizacin del teji cin de una inyeccin dental inferior.171 Se ha
do muscular. Las inyecciones simples de Hdo- observado en seres humanos que " . . .el dolor
cana al 2 por 100 con epinefrina al 1:100 000 que se presenta en el momento inicial de la
fueron casi igualmente perjudiciales. La epine inyeccin y tambin a su terminacin, proba
frina por si sola produce necrosis del tejido blemente se debe a un pH bajo, la adrenalina
muscular proporcionalmente a su concentra usada con vasoconstrictor y una concentracin
cin. A 1:200 000 no tiene tal efecto, y a esa elevada de anestsico local".207 En la publica
dilucin, combinada con prilocaina al 4 por cin Accepted Dental Therapeutics,2 y en los
100, no tiene un efecto mayor que el anestsico textos de Jong71 Goodman y Gilman (cap. 24) in
local solo. Tanto el anestsico local como la se revisan los efectos benficos y adversos de un
epinefrina inyectados por separado producen vasoconstrictor asociado con un anestsico
un dao mnimo al msculo. Inyectadas juntas local. En la pg. 124 la profilaxia y el tratamien
causan microcicatrizacin extensa pero reversi to de las reacciones producidas por vasocons
ble.27- 28-92,198 Se considera que esa cicatrizacin trictores se estudian. Adriani y Campbell15
puede estar relacionada con el trismus que se informaron que el efecto de los anestsicos
presenta con frecuencia despus de la aplica tpicos en aerosol o pasta pueden simular el
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 109
efecto de la inyeccin intravenosa. Adems, su efecto narctico por la accin de los inhibi
estos aerosoles se presentan en concentraciones dores de la monoaminaooxidasa.194
elevadas, de hasta 10 por 100, lo que en s mis El pentobarbital sdico inyectado por va
mo aumenta enormemente la toxicidad. Los intravenosa puede producir depresin respira
productos en aerosol aparentemente no son toria. El efecto observado ms a menudo con
ms efectivos para producir anestesia que los una dosis elevada consiste en una sensacin de
que se aplican con un escobilln, pero tienen somnolencia prolongada, que frecuentemente
algunas desventajas que pueden producir ries se describe como un "hangover", en contrapo
gos innecesarios al usarlas.2 En cualquier caso, sicin con la somnolencia corta y placentera
la secuencia de la reaccin txica puede tomar que se produce con la sedacin. Puede obser
la forma de estimulacin, convulsiones y depre varse hiperalgesia si las dosis sedantes no se
sin. complementan con anestesia local.
Las inyecciones intravenosas de atropina y Generalmente, los efectos secundarios del
escopolamina " . . . tienen poco efecto sobre la diazepam son mnimos y no estn relacionados
presin intraocular, excepto en pacientes con con morbilidad o mortalidad importantes; sin
glaucoma angular estrecho en el cual la presin embargo, se ha informado la presencia de aler
puede elevarse en forma drstica" (p. 518). m gia, apnea, bradicardia, hipotensin y paro
Las dosis txicas de estos medicamentos produ cardiaco. En los individuos que retienen CO : ,
cen efectos rpidamente. Entre los que se obser puede observarse una depresin respiratoria
van en el consultorio dental, generalmente se apreciable. Esto ocurre particularmente cuando
incluye una sensacin de sequedad y ardor de la se combina el diazepam con otros medicamen
boca, sed notoria y piel enrojecida, caliente y tos depresores, tales como los analgsicos,
seca. Puede producirse un exantema, que se narcticos o barbituratos.
aprecia especialmente en la cabeza y el cuello. Las interacciones de varios medicamentos
Ocasionalmente hay inquietud y alucinaciones. con frecuencia causan reacciones adversas. Un
Aunque parezca extrao, la escopolamina que ejemplo actual y clsico, lo constituye la inter
se considera sedante, a dosis teraputicas ordi accin entre la meperidina y los inhibidores de
narias puede producir esos efectos, posiblemen- monoaminooxidasa (MAO). Los medicamen
:e a causa de idiosincrasia.111 En resumen, desde tos MAO aumentan la potencia de la accin de
el punto de vista de la prctica dental, el pacien- los sedantes, hipnticos, psicotrpicos, narcti
:e que experimenta esas reacciones puede des cos y aminas presoras. Por el contrario, muchas
cribirse como "rojo como una remolacha, de las fenotiacinas antagonizan la analgesia
seco como un hueso y salvaje como una lie inducida por narcticos; por ejemplo, la
bre". Afortunadamente, estos medicamentos prometacina (Fenergan) muestra una antianal
::enen un amplio margen de seguridad y esas gesia notable. 1 "' , l 3 - m La depresin respiratoria
reacciones son extremadamente raras en nues- inducida con la meperidina tambin puede
:ra experiencia. aumentarse por la accin de antidepresivos tri-
cclicos, cuyas reacciones adversas con la epine-
La meperidina frecuentemente se administra frina como vasoconstrictor se discutieron en
a dosis de 50 mg, y si se inyecta esta cantidad, relacin con la toxicidad de los anestsicos
por va intravenosa con rapidez, puede produ (pg. 266).'M En la Medical Letter on Drugs
cir reacciones adversas severas, entre las cuales and Therapeutics,1* se encuentra un buen resu
^ incluyen desvanecimientos, inquietud, rubor men de los efectos de las drogas antidepresivas.
y temblores, depresin respiratoria, nusea,
omito e incluso convulsiones y sncope. Con Las complicaciones producidas por la inhala
dosis analgsicas administradas lentamente, el cin de xido nitroso y oxgeno estn relaciona
paciente puede experimentar efectos transito das con hipoxia, o con el hecho de inducir en el
rios de orden menor, tales como rubor de la paciente el estado de excitacin de la anestesia
cara y resequedad de la boca. Su interaccin (segunda etapa de Guedel) o a uno ms profun
con otros medicamentos es clnicamente impor- do. En raras ocasiones se ha encontrado xido
tante. Cuando se inyecta con fenotiacinas, pue ntrico en los cilindros de N 2 0. Esta impureza
de haber un efecto depresor respiratorio exage produce metahemoglobinemia y edema pulmo
rado, y durante la sedacin intravenosa, su nar. Aunque se ha afirmado que este peligro
efecto se aumenta con la administracin previa est prcticamente eliminado en Estados
Je barbiturato. Hay una potenciacin seria de Unidos, en otros pases se han publicado infor-
110 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
mes en relacin con muertes atribuidas al xido peracin del cuerpo son tales, que rara vez se
ntrico.59 continua ste por choque. El sncope puede
Existen datos que permiten suponer la rela llevar a un choque secundario. Si no se trata
cin entre la exposicin ocupacional crnica a inmediatamente este ltimo, puede pasar a un
las altas concentraciones de agentes anestsicos, estado irreversible, todo dentro de los lmites
con un deterioro potencial de la salud. Los indi del consultorio dental.
viduos empleados en lugares donde se usa regu Se ha sealado que la hipotensin arterial es
larmente N 2 0 0 : (con o sin el uso de otros un comn denominador en el sncope y el cho
agentes anestsicos voltiles o gaseosos) para la que. La hipotensin neurognica puede produ
sedacin o la anestesia, o ambas cosas, conside cirse en el llamado sncope vasovagal, a menu
rarn de mucho inters la contribucin especial do como resultado de estmulos psicgenos. El
de la American Dental Association Journal cuadro circulatorio es de hipotensin y bradi-
correspondiente a octubre de 1978,' titulada cardia. Un paciente estando de pie puede perder
"Huellas de anestsicos en el consultorio dental el sentido debido a la disminucin del flujo san
un riesgo potencial?". En julio de 1978, la guneo cerebral. El individuo en posicin supi
Asociacin envi por correo a los dentistas un na o intermedia puede mantener la conciencia,
cuestionario destinado a investigar los efectos a pesar de experimentar bradicardia, vasodila-
de ia exposicin a la inhalacin ocupacional tacin, palidez, diaforesis, ansiedad y algunas
crnica de sedantes-analgsicos y anestsicos, veces nusea y vmito. Generalmente se resuel
sobre la salud de los dentistas y su personal. La ve por s solo, pero si persiste habr que admi
informacin obtenida mediante esta encuesta nistrar tratamiento (pg. 123).I94 Yokobaya-
puede proporcionar las pruebas necesarias para shi- not que la prdida de sentido es una de
establecer la presencia, grado o ausencia de las complicaciones encontradas con mayor fre
riesgo. cuencia durante la anestesia local o los procedi
Los individuos que son "inhaladores" habi mientos quirrgicos en la prctica dental, y que
tuales de N 2 0O; pueden desarrollar una neu puede originar coma y muerte. Durante proce
ropata perifrica incapacitante, principalmente dimientos quirrgicos realizados en 1 222 pa
de tipo sensorial. Layzer166-1" y colaboradores cientes externos en la Clnica de Ciruga Bucal
describieron un cuadro clnico caracterstico en del Colegio Mdico de Tokio, 2 por 100 de los
10 individuos que abusaban habitualmente del pacientes mostraron choque. En aproximada
xido nitroso y un dentista que estaba expuesto mente 21 por 100 de los hombres y 31 por 100
a elevadas concentraciones pero negaba su de las mujeres se produjeron desmayos simples
abuso, que inclua patrones de entumecimiento o choque. Los estmulos neurgenos son la
que eran radiculares ms que puramente dista causa bsica de esos sntomas en los pacientes
les, y un signo de Lhermitte "invertido", en dentales.
ausencia o presencia de signos de afeccin a la El sncope vasovagal es el trmino acuado
mdula raqudea. por Lewis para describir el ataque comn de
La instalacin inadecuada de sistemas de desmayo. Un ataque de desmayo debido a
N 2 00 2 u otros gases intubados, puede produ temor puede no ser de origen vasovagal, ya que
cir elevadas concentraciones de los agentes la atropina no lo evita y su componente emocio
anestsicos en el ambiente, explosiones, incen nal est enfatizado en forma vivida por el pa
dios y morbilidad o mortalidad graves, si se ciente que se desmaya antes de la venipuntura23*
cruzan las lneas de N 2 0 y 02 (vase captulo 7, u otros procedimientos. No existe unanimidad
Equipo). de- opiniones en cuanto a si predominan los
componentes simptico o parasimptico del
Reacciones psquicas y choque sistema nervioso autnomo en lo que se conoce
como respuesta vasovagal,1"3' 2Si Campbetl y
La mayor parte de los pacientes muestran colaboradores53 discuten tales respuestas duran
reacciones psquicas, pero los dentistas general te la ciruga bucal, y sealan que aunque gene
mente perciben solamente los signos que prece ralmente se producen cuando el paciente est
den inmediatamente al sncope. Afortunada erecto tambin ocurren en posicin supina;273
mente, los procedimientos de primeros auxilios que los medicamentos no necesariamente prote
en caso de sncope estn tan inculcados en la gen a un paciente del sncope causado por est
mayor parte de la gente, y los poderes de recu mulos nocivos y que si ste se produce despus
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 111
etiolgico de la hepatitis infecciosa, epidmica nas con tatuajes; personas que han recibido
o de incubacin breve (h, A) y el virus B es res transfusiones sanguneas o han regresado de
ponsable de la hepatitis srica, o hepatitis de otros pases con elevados ndices de frecuencia
larga incubacin (h B).89 El NANB es seme de hepatitis. La lista no es detallada. Quiz la
jante al B en lo que se refiere al largo periodo de exposicin mayor del dentista y su personal al
incubacin y transmisin parenteral. Es respon HBV existe cuando se pican la piel con instru
sable de aproximadamente el 90 por 100 de las mentos contaminados. El riesgo de desarrollar
hepatitis posteriores a transfusin en Estados una hepatitis B despus de un piquete acciden
Unidos. En el caso de la hepatitis viral aguda tal con una aguja definitivamente contaminada
puede ser imposible hacer un diagnstico espe de hepatitis B es de 6 a 7 por 100.89
cfico y, por tanto, se la clasifica como tipo no En la actualidad parece ser que los portado
especificado. res de hepatitis tipo B no constituyen un riesgo
En la actualidad, la hepatitis A (HAV) va tan grande para sus contactos casuales como se
disminuyendo, mientras la hepatitis B (HBV) pensaba a fines de la dcada de 1960. Sin
va en aumento. El agente NANB ha sido descu embargo, para el dentista o miembro del perso
bierto slo recientemente. El virus B (HBV) ha nal que adquiere una hepatitis B, el resultado es
constituido la mayor preocupacin del personal del 100 por 100. Por tanto, debe tenerse cuida
del consultorio dental. Se calcula que el ndice do de reducir la exposicin al mnimo (vase la
de portadores en Estados Unidos, entre la pgina 126). No existe vacuna para su preven
poblacin general, es de 0.1 a 0.8 por 100, pero cin, aunque en la actualidad se est probando
algunos informes lo sitan alrededor de 0.5 por una vacuna experimental en estudios clnicos
100; entre los profesionales relacionados con la con voluntarios humanos en el Instituto Esta
atencin sanitaria es de 1 a 2 por 100. Se calcula dounidense de Alergia y Enfermedades Infec
que el riesgo de adquirir hepatitis tipo B en den ciosas, y en otros lugares.88 Se encuentra dispo
tistas dedicados a prctica general es de dos a nible globulina inmune a hepatitis B (humana),
cuatro veces mayor que entre personas que no para usarse en caso de piquete accidental con
pertenecen al grupo profesional relacionado agujas o exposicin de las mucosas a sangre que
con la salud. El riesgo es mayor entre los ciruja contenga HB^Ag.54
nos bucales. En el Reino Unido, el ndice de
presencia de antgeno de superficie de hepatitis Existe una voluminosa literatura referente a
B (HBsAg) vara de 1 por cada 500 1 000 entre las hepatitis A y B. Para un estudio informativo
europeos, y hasta de 1 por 5 en afroasiticos. Se relacionado con la prctica dental, refirase a
presenta estado de portador despus de 5 a 10 las recomendaciones incluidas en las comunica
por 100 de las infecciones agudas. Los grupos ciones y publicaciones del Centro para Control
que constituyen el riesgo mayor de transmitir de Enfermedades, USPHS, 54 el Consejo de
HBV al dentista son las personas asintomticas, Teraputica Dental de la Asociacin Dental
que posiblemente ignoran su infeccin HBV Estadounidense,270 el Comit de Salud Dental
crnica, como por ejemplo, las que estn suje de la Asociacin Dental Britnica256 y los infor
tas a hemodilisis renal, as como los pacientes mes de los estudios realizados por Mosley y
retardados mentales e institucionalizados, espe White.'95-197
cialmente en caso del sndrome de Down. Investigaciones realizadas recientemente
Como es natural, estos dos grupos estn clasifi sobre la hepatitis B en contactos de personal
cados como que requieren tomar precauciones relacionado con atencin sanitaria, positivos a
contra la transmisin de la hepatitis. Otras per antgeno (HBsAg), demuestran que puede pro
sonas que pueden transmitir al virus son los ducirse transmisin de HBV, pero aparente
pacientes con leucemias y otras discrasias; pa mente es poco comn. Parece existir una consi
cientes tratados con radiacin o drogas derable variacin en la probabilidad de que las
inmunosupresivas, o ambas; hemoflcos u otros personas con HBsAg persistente propaguen la
pacientes que reciben grandes volmenes de infeccin. El riesgo depende parcialmente del
sangre o sus derivados y pueden recibir sangre tipo y grado de contacto con personas suscepti
de donadores pagados; drogadictos, especial bles. En los pocos casos en los cuales hubo
mente quienes comparten sus jeringas para la datos epidemiolgicos de casos de hepatitis B
inoculacin parenteral de drogas ilegales; relacionados con trabajadores de atencin sani
homosexuales masculinos y prostitutas; perso taria, en ambientes especficos de hospital o
dentales, la infeccin pareci ser causada por
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 113
ver por haberse acercado por su lado izquierdo. a consecuencia de una inyeccin aplicada en
Su visin estuvo afectada durante aproximada una posicin elevada del surco maxilar bucal,
mente cuatro horas despus de ia inyeccin y se opuesto al tercer molar.ifiS La visin normal se
recuper poco despus.36 Durante la aplicacin recuper en 30 minutos aproximadamente, y la
de una inyeccin dental inferior, un nio de anestesia en el sitio de la inyeccin persisti
siete aos de edad asustado agarr la mano del durante aproximadamente dos horas. Una
dentista. Al retirar la jeringa, el ojo derecho del inyeccin aplicada en la tuberosidad maxilar, a
paciente estaba cerrado lagrimeando y no pudo profundidades (2 cm) y volmenes (1.5 a 2 mi)
abrirlo.' 65 No se afect la visin y se obtuvo estndar, puede producir anestesia del labio
recuperacin en 30 minutos. Rood226 observ inferior, as como del campo deseado.106
un caso de ptosis con estrabismo interno en una
mujer de 24 aos de edad. La visin doble per Bloqueo del nervio maxilar superior
sisti durante aproximadamente 45 minutos. Al
da siguiente la paciente no tena sntomas. Cuando se realiza el bloqueo del nervio maxi
Igualmente, las complicaciones neurolgicas, lar superior a travs del conducto palatino pos
hematoma o irismus, son explicables en base a terior (figs. 4-31 y 4-32), obc tenerse cuidado
la penetracin de la aguja de una estructura
de que la aguja no perfore la delgada pared
anatmica "normal" o "anmala".
lateral de las fosas nasales. Si esto sucede, no
slo no habr anestesia, sino se puede producir
Bloqueo dei nenio dental posterior una infeccin. Ai dirigirse hacia afuera, la
aguja y ia soiuci^n pueoen penetrar en el espa
Aunque el bloqueo del nervio dental poste cio infratempora! y msculo pterigoideo, a tra
rior es una inyeccin sencilla y efectiva, recien vs de ia fisura pterigomaxilar. Se provocar
temente ha sido abandonada por muchos den trismus. Si ia aguja est colocada en la direc
tistas debido a la frecuencia creciente de apari cin correcta, pero se adelanta demasiado, pue
cin de hematomas. Esto se debe al uso cada de penetrar en la cavidad orbitaria. La solucin
vez ms generalizado de las agujas de nmeros inyectada en ese lugar puede paralizar tempo
27 a 30 afilada, de bisel grande, que estn ms ralmente ios msculos del globo ocular; puede
de moda y en gran demanda, y con las cuales es incluso anestesiarse el nervio ptico, producien
imposible detectar referencias anatmicas y do cet3uera temporal. Si se encuentra alguna
seguirlas. Por ejemplo, partiendo de una posi obstruccin en el conducto al an!icar la invec
cin apenas distal de la apfisis piramidal, la cin, no debe forzarse la aguja ya que puede
aguja debe avanzar hacia adentro, hacia arriba
romperse. La va alterna es a lo largo de ia tube
y hacia atrs a lo largo del periostio en direc
cin a los agujeros situados a la mitad entre los rosidad. La complicacin ms comn ser un
bordes superior e inferior dei maxilar superior hematoma severo en caso de r,,,nr*ionsrse la
(fig. 4-233). A este nivel, ia tuberosidad termi arteria maxilar interna. Adems, puede pene
na bruscamente, y si la aguja contina avanzan trarse a la rbita si ia aguja se adelanta derna-
do puede puncionar el plexo venoso pterigoideo siaoo. r,stas cornp:caciones pueden evitarse
o la arteria maxilar interna (fig. 4-26). Si la con las tcnicas de Smih244 y Jorgensen,146 y la
jeringa y la aguja se mantienen en un plano determinacin de la profundidad de !a insercin
paralelo al sagital, se puede producir la penetra de la aguja.
cin de la arteria maxilar interna o dei msculo una oe ias complicaciones mas graves es la
pterigoideo externo, o de ambos. Obviamente, infeccin posterior a la inyeccin; ebe mante
tanto el trismus como los hematomas constitu nerse la asepsia con e mayor de los cuidados
yen complicaciones posibles de esta inyeccin si cuando se aplica esta inyeccin.
la aguja se desva de la trayectoria correcta, lo
cual suceder con agujas de nmeros 27 30, Hipertensin, enfermedad
de 35 mm. Slo por medio del uso de una aguja cardiovascular o cerebral
rgida, fuerte, de bisel corto, puede seguirse
adecuadamente el trayecto anatmico, como si Cada vez es ms comn el tratamiento de pa
fuera una sonda. cientes con enfermedad cardiovascular o cere
bral. Los hipertensos constituyen un problema
Leopard168 ha informado la aparicin de ya que su presin arterial es sumamente lbil,
visin doble y adormecimiento de los prpados La anticipacin de un tratamiento dental pro-
li Sedacin, anestesia local y general en odontologa
duce inieiainiente elevacin de la presin arte creemos que e! paciente hiperenso que es tan
rial, Que puede incrementarse aun ms por el sensible como para que no puedan administrr
estmulo de una inyeccin o tratamiento dental. seles cantidades tan reducidas como 0.02 mg
Sin embargo, la causa subyacente es probable (2G meg) de epinefrina (2 mi de solucin al
mente a formacin endgena de epinefrina. 1:100 00Q) es sumamente raro, si es que en reali
Los pacientes que tienen antecedentes de dad existe. Generalmente es necesario un vaso
enfermedad cardiovascular o cerebrovascuiar constrictor, para obtener ios niveles y duracin
experimentan una elevacin en la presin arte clnicamente satisfactorios; de otra forma, se
rial por accin de cualquier estimulo nocivo. producir dolor. Se supone que el doior contri
Obviamerue. cualquier elevacin en la presin buir a la elevacin de los niveles endgenos de
arterial ser muy peligrosa en estos pacientes. cateeoamina. Se sabe que los pacientes fbicos
Las comunicaciones de Cheraskin y Prasertsun- sedados con dia^epam, que se sujetan a proce
tarasai,-5 McCarthyiS y nuestras observaciones dimientos teraputicos dentales con administra
en ios pacientes de la clnica dental de la Uni cin de mepivacana al 3 por 100 sin adrenalina,
versidad de Loma Linda desde 1955, confirman tienen niveles significativamente mayores de
el hecho de que la presin arteria! no se eleva adrenalina, que slo se reducen temporalmente
por accin de a pequea cantidad de vasocons por medio de ia sedacin, y que durante el tra
trictor (1:10 000 a 1:50 000) que contienen ias tamiento permanecen consistentemente a un
soluciones de anestsicos dentales ms comun nivel ms elevado que e de los casos usados
mente empleadas. Sin embargo, la medicin de como control.*2
a presin arterial con esfingomanmetro no es A menudo surge la pregunta sobre si los pa
lo suficientemente crtica para evaluar cambios cientes que toman inhibidores de ia monoami-
vasculares producidos por cantidades pequeas nooxidasa (vase el captulo 3) pueden toierar la
de epinefrina. Se debe enfatizar que las cantida epinefrina en una solucin anestsica local.
des mnimas de solucin anestsica se adminis Algunas autoridades indican que hay muy poca
tran enlmenle en forma extravascuLar.11 contraindicacin para evitar los vasoconstricto
Adems, es deseable que estos pacientes sean res usados comnmente en soluciones anestsi
sedados (pg. 4). J DeJong discute ios inconve cas locales (pg. 32),21 por lo menos en pacien
nientes y ventajas de usar epinefrina como tes sanos l6< S3 pero la ADT establece que la
vasoconstrictor y concluye que sus ventajas epinefrina est contraindicada (pg. 14).3 Es
superan las desventajas. "'Aunque la epinefrina conveniente recordar' que las reacciones que se
pueda no ser el agente ideal, acta incluso han observado no son predecibes y algunas de
mejor que Otros vasjConSiriCi.k/es sivitjv mas ellas se presentan slo en una pequea propor
lenta la absorcin del medicamento. Por una cin de los pacientes en riesgo, pero en esos
parte, a epinefrina proporciona una anestesia casos son importantes por su severidad pg.
ms prolongada y profunda, y por Otra parte 21 i}. 21 Las reacciones que se han observado son
niveles generales ms baio del medicamento" diversas. Ha habido movimiento considerable
(pg. i71).7! En su comunicacin. Dejong no en la introduccin y retiro de estos frmacos
haba de la feiipresina (Ociopresin) ia cual debido a toxicidad11 '' y, supuestamente, la
Ap!!;a v CO'a"'"- A "' 1 ' C O " * d e r T tir>f>rh!g e n mayora de los dentistas rara vez sern llama
caso de pacientes con enfermedad cardiovascu dos para tratar pacientes que se encuentren
5 I;
lar. ' Desafortunadamente, como seala tomando derivados de la Hidraeina inhibidores
A IP fl f"V"f""V-c''* ftsif- h a c i n p t f : t d i a d o 3B- de la MAO para tratamiento de la depresin.
rormente en odontologa, no se encuentra Sin embargo, debe recordarse que el pargiine,
disponible en Estados Unidos, a pesar que se que no es una nidraeina, se usa principalmente 2 b
necesita un vasoconstrictor alterno (pg. 32I).21 como ur agente anhipertensivo, - - aunque
Se sabe que algunos pacientes hiperensos tambin posee una accin antidepresora (pg.
son extremadamente sensibles a a epinefrina. 28).
Se ha informado la ocurrencia de una muerte en Parece haber un acuerdo unnime en cuanto
el consultorio dental, debida a a rotura de un que puede producirse un peligroso aumento en
aneurisma cerebral, despus de ia sedacin e ia potencia de Jos efectos cardiovasculares de
inyeccin de cuatro cartuchos de 2,2 m de hdo- los vasoconstrictores en pacientes que reciben
cana con noradrenalina al 1:80 QQQ.27S An anidepresivos tricciieos.
Complicaciones de ia sedacin y ia anestesia iocai 117
sondas, aunante a inyeccin ae anesteseos hueso, adems no produce una incisin de todo
que pueoe lente ei dimetro de la cnula; por !o tanto, se pue
msculo, arteria o nenio. A continuacin pue den producir laceraciones y desgarros en los
den presentarse nsmus y GOiorv nematorna, tejidos como resultado de su uso en ia inyeccin
parestesia y neuritis posanestsica (fig. 4-1). para bloqueo dental.
Es apropiado hablar sobre ios biseles, nrne- Como es natural, el tamao de la luz est
IATCT!H*C H= ^e r=
ros y longitudes de las agujas, en reiacio relacionado con el caiibre de la aguja, y por lo
comentarios que se han hecho y ios que se tanto afecta tanto su resistencia como la proba
harn a continuacin, sobre la profilaxia. bilidad de aspiracin. La ley de Hagen-Poiseu-
Smith244 (pg, 306, g. 173), describi, para lle, del flujo laminar en tubos, establece que el
inyecciones de bloqueo, la aguja "correcta", ndice de flujo es proporcional a la cuarta parte
con un bisel corto, y ia "incorrecta" con un del poder Q\ dimetro. Un pequeo aumento
bisel largo puntiagudo. En la actualidad, los en el dimetro de la luz de la cnula, aumenta
fabricantes distribuyen Diseies semejantes tericamente el flujo y ia posibilidad de aspira
largos y puntiagudos (fu 5-6). Un "informe cin. Disminuyendo el radio a la mitad, reduce
:W estado actual de las agujas anestsicas y
V Vi
en forma similar la circunferencia a la mitad, y
jeringas dentales",249 proporciona fotografas aumenta ia necesidad de incrementar la presin
de biseles largos puntiagudos, con una lengeta para movilizar ei liquido en la aeuia en 16
o buril para bloqueos dental inferior o bucal veees.i74-23S
largo. Una aguja deformada o mellada puede La frecuencia de aspiracin de sangre que se
producir lesin al extraerse de un rea de pene ha informado despus de ia aplicacin de una
tracin profunda. Puct considerarse el tipo y inyeccin intravascular, vara de 2.4 a 50 por
ngulo del bisel de la aguja en relacin con la 100.42-95
fuerza de la puna c a aguja y lo que se espera Sin embargo, no es raro observar que una
que haga csa. Un bisel corto, de 45. ofrece aguja nm. 2i o mayor, colocada en una vena
resistencia, es afilado y proporcionar un de la mano o del brazo, no permita ia aspira
dimetro completo de Superficie de corte, que cin, aunque la administracin de lquidos a
no jalar ios tejidos durante Sa insercin o reti travs de la aguja indique que sta se encuentra
ro de la cnula.94, m La aguja larga, de espesor en el interior de ia vena (pg. 54). Por esta
decreciente, biselado mltiple, como la disea razn, parece lgico suponer que mientras ms
da y producida para la venlpunein, no slo pequeo sea el calibre de la punta de la aguja
reduce el espesor de la pared, sino que Tiene ia dental, mayor ser ia posibilidad de que ocurra
tendencia a engancharse y mellarse cuando toca una oclusin semejante. Es obvio que ios infor-
Dimensiones de ia cnula
Longitud Lmites del dimetro Dimetro in 'enor Longiiud
Calibre fittit exterior mm mnimo en la punta = pulgadas
30 25 0.30-0.3 i 0.13 1
27 25 0.39-0.4! 0.19 1
27 35 0.39-0.41 0.19 m
25 25 0.49-0.52 0.24 i
25 35 0.49-0.52 0.24 IK
23 41 0.62-0.64 0.32 m
Cnica 41 0.4-0.44* 0.24 m
'Dimensiones propuestas por ei Subcomuc c Agujas y Jeringas usadas en Odontologa, dei Amcrican Nationa Standards
Committee MD-156 y por cortesa de Erast Fanta, Mizzy, Inc. Cton Forge, VA. (En este cuadro -as longitudes corres
ponden al milmetro ms cercano.)
*E ia punta.
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 119
mes citados como ejempios no son completos ni titud que proporcionan estas agujas no puede
definitivos. Se requieren estudios de investiga igualarse con calibres menores. Si el dentista
cin realizados por ingenieros calificados en tiene recelo sobre el supuesto dolor de una
hidrulica, en relacin con parmetros de inyeccin con nmeros 27 30, puede usarse
fuerza, tiempo, y ios elementos transitorios, una aguja de 25 mm para la inyeccin submu-
involucrados en ias maniobras de aspiracin, cosa preliminar. Sin embargo, ei dimetro exte
antes de que se pueda tomar una decisin obje rior a nivel de la punta de una aguja rgida del
tiva en relacin con el tamao de ia iuz de la nm. 23 slo es 0.23 mm mayor que e! dimetro
aguja que permita mejor la aspiracin. externo de ia punta de una aguja desechable
La longitud de la aguja est relacionada con nmero 27; ei dimetro interior es 0.13 mm ms
su resistencia; ias agujas de mayor calibre ms grande. La punta de una aguja cnica tiene
largas, son ms resistentes. En la actualidad, no aproximadamente el mismo tamao que la de
hay un estndar para la longitud de las agujas, una aguja nm. 27, mientras su dimetro inte
y las designadas como tres cuartos, uno o uno y rior es igual al de una aguja nmero 25. En un
cuarto pulgadas, pueden variar bastante (comu estudio controlado dtl dolor y las sensaciones
nicacin del Consejo, pg. I73).243 Una aguja de temperatura relacionadas con anestesia
ms larga proporciona un margen deseable de local, utilizando agujas 23 y 27, los dimetros
seguridad, es decir, evita la penetracin hasta ei no tuvieron ningn efecto estadsticamente
nivel del aplicador. Si hay rotura, puede tomar importante sobre ei dolor de insercin.207 El
se la porcin que permanezca en el tejido bucal antiguo dicho, "el tamao de la aguja es directa
y extraerse los restos rotos. mente proporcional al dolor experimentado
durante su insercin en los tejidos", es una fala
La rigidez de una aguja es la combinacin del cia. El Dr. Mendel Nevin, entre otros, hace
tamao de! calibre y la longitud. Una aguja mucho tiempo demostr que individuos volun
cnica, de nmero elevado,* no se desviar, tarios., con los ojos vendados, no pueden apre
mientras que una aguja delgada puede desviarse ciar la diferencia entre agujas largas y peque
hasta 3 mm.249 (Todas ias agujas de los nmeros as, siendo iguales los dems factores. El
25-30 se desviarn) y, si la punta de la aguja no grado de agudeza, el nguio del bisel y ia destre
se coloca precisamente en la espina de Spix para za, son ms importantes que el tamao, sin
aplicar una inyeccin dental inferior, se produ excepcin!" (p. 474-475).250
cir una desviacin de 6 a 10 mm entre sta y ei
nivel de Ja punta de la aguja. Esto es suficiente El problema de ia rotura de as agujas es
para situar ia aguja en el msculo pterigoideo poco comn, pero si llega a suceder, el frag
interno o externo. Aunque en trminos genera mento de la aguja que queda saliente obc
les ios dentistas no reconocen ia relacin ntima tomarse inmediatamente con una pinza para
de los msculos pterigoideos con el agujero agujas antes de que desaparezca en ei tejido.
dental inferior, sta se ha descrito desde hace Siempre deben estar a mano este tipo de pinzas.
mucho tiempo en los atlas anatmicos y cortes S se "ierde el fragmento de a^uia Robnson y
transversales.282-283-284 La reiacin en un nio se Lytie225 aconsejan: *' i) Si ei fragmento no puede
describe en la figura 8-5Z*. observarse no nrc^de a practicar una incisin
En el cuadro 5-2 puede apreciarse que una o a continuar sondeando. 2) informe al pacien
aguja desechable del nmero 25 tiene un dime te calmadamente, evite su temor y aprensin. 3)
tro exterior slo 0.10 mm mayor que una del Anote el incidente en sus registros. Conserve el
nmero 27, pero esta ltima es demasiado flexi resto del fragmento de ia aguja, y comuniqese
ble para inyecciones profundas. En esta forma, con su agente de seguros. 4) Refiera al paciente
usando una aguja nm. 25. que slo es 0.10 mm a un cirujano bucal para consulta NO para
ms grande del dimetro exterior, en la prctica que extirpe la aguja." En conclusin, ellos
clnica ei dentista obtiene la ventaja de una sealan; "si la aguja dental rota. . . pudiera ser
aguja mucho ms rgida y un aumento aproxi manejada dentro de la profesin mdica en la
mado de 0.05 mm (una cuarta parte ms gran misma forma que se maneja un fragmento de
de) en el dimetro interno, que aumentar ia amalgama dentro de ios tejidos, la* vida sera
oportunidad para una aspiracin positiva. Sin ms segura y ms fcil. En ia mente de los pa
embargo, en nuestra opinin la aguja de elec cientes y de la profesin, la fantasa de una
cin para inyecciones profundas en la boca es la aguja rota ha tejido una tela de araa con la
Mizzy cnica o la nm. 23. La precisin v exac ayuda de nuestros abogados y nuestros juzga-
120 Sedacin anestesia local > genera! en odontologa
Fig. 5-7, A, uso de aletas para taponamiento bucal y succin para proteger la hipol'aringe. B, aleta para taponamiento
bucal por insertarse. (Cortesa de S.L. Drummond-jackson, L.D.S,} C, o! etique de caucho protege ta via respiratoria y
minimiza el escape peroral de xido nitroso. (Cortesa de J.C. Peierson, D.M.D.) D, taponamiento bucal protector con
cojinete de gasa. (Cortesa de W.W. Barkmeier, J. Amer. Dent. Assoc. 97:412, 197S.}
122 Sedacin, anestesia local y genera! en odontologa
Coma
Variable
observada Hipogluvittico Diabtico
Fig. 5-S. Pinza de Magill til para extraer objetos de a afortunado o inevitable obrando con negligen
hipofaringe o aqullos alojados en ta valcuia. Hay dos
tipos de puntas de prensin, con aproximacin y sin ella. cia.
como se na mencionado, pueden presentarse
reacciones alrgicos a ios anestsicos locales,
aunque con poca frecuencia. El interrogatorio
adecuada de la cabeza del paciente, constituyen cuidadoso a! paciente que va a recibir la inyec
medidas eficaces (fig. 5-7). Una aspiracin bien cin del medicamento, puede revelar ya sea un
realizada extraer lquidos y secreciones. La antecedente de alergia, o la sospecha de que
pinza de Magii {fig. 5-8) es til para extraer Diseca existir. En ei pnmer caso, ss posiole que
objetos en la hipofaringe o alojados en la va el paciente conozca el medicamento que e pro
lcuia. Si no se retira el cuerpo extrao, se debe duce la reaccin, en ei segundo, puede estar
tomar una radiografa ordinaria. Si est atoja indicado practicar algunas pruebas cutneas.
do en las vas digestivas o respiratorias debe Frecuentemente se expresa incertidumbre sobre
consultarse con un mdico competente en el tra el valor de estos procedimientos. Si ese es el
tamiento de tales situaciones. En todos los caso, es importante considerar la opinin de
casos, debe informarse ai paciente (padres, DeJong: "Aunque las pruebas cutneas pueden
tutores). No deb^ empeorarse un accidente des- proporcionar un nmero considerable de res
puestas positivas falsas (debidas a las caracte
rsticas irritantes de ios anestsicos, como la
Cuadro 5-3. equivalentes miligramo para facilitar ci ne? tetracana) se ha demostrado en forma convin
cambio de glucocorticoides1 cente que ios individuos que no reaccionan a las
pruebas intracutneas pueden recibir anestsi
cos locales con un grado razonable de inocui
dad." 71 Cualquiera que sea el medicamento
o
- ofensivo, el tratamiento inicial para un descen
c
o
so de la presin arterial consiste en la adminis
m.
c
tracin de oxigeno seguida, si es necesario, por
ra ?Q la administracin intravenosa de medicamentos
= i
presores (vase la pg- 124 sobre choque) un
>.
<3
C
c i
c ~
O
corticosteroide suprarrenal, como por ejemplo
la dexametasona (Decadron).
o
8
c..
1 1
i 1 x
La tabulacin del cuadro 5-3 tomada del Physi-
cian's Desk Reference (PDR) es un auxiliar
0.75 4 5 20 25
para comparar ios miligramos equivalentes de
mg mg = mg = mg ios giucocorticoides.
La actividad relativa de ios giucocorticoides
iPDR32a. ed. 1978, pg. i i33. 2 disponibles est tabulada en Aceepted Dental
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 123
Therapeutics (pg. 230).2 Tambin se adminis Cuadro 5-5. Algunos sntomas observables de la
tran antihistamnicos, como la difenhidramina hipogiucemia y su oeaiizaen cerebral*
(Benadryl) por va parenteral (10 mg) seguidos
por 50 mg administrados por va bucal194 tres Hipogiucemia Localizaciones cerebrales
veces al da. Los analgsicos que se administran
Primera fase
subsecuentemente deben ser de estructura
qumica diferente. Transpiracin Depresin de las actividades
La profilaxia2 se basa principalmente en la Salivacin cortical y cerebelosa
correcta evaluacin preoperatoria de la condi Excitacin motora
cin fsica del individuo (gua ASA, apndice Conciencia obnuvilada
3), preparacin preoperatoria (pg. 39), coloca
cin del paciente (pg. 36) y, de ser necesario, Segunda fase
sedacin. DeJong manifiesta, "Aun el xido
nitroso, un anestsico general dbil, en el mejor Prdida ce la conciencia Liberacin de ia regin sub-
de los casos eleva la CD50 de la lidocana en 50 Contracciones mioclnicas corticouienceflica
por 100" (pg. 107).7i Obviamente, al tomar en Espasmos clnicos
Inestabilidad motora
consideracin estas medidas profilcticas se
Pupiias diiaiadas
minimizar ia probabilidad de ocurrencia de
Taquicardia
estas manifestaciones inesperadas e indeseables,
aunque no las evita totalmente.
Adaptado de Himwich, i3 cuadro 0-1, p. 242.
Nuestras observaciones sobre el valor clnico
de la prescripcin de una comida iigera de car
bohidratos, como pretratamiento (pg. 39) que en ia prctica diaria, el dentista encuentre
para la disminucin de la nusea, vmito y des slo la primera etapa, ya que las seales contra-
mayos durante la sesin teraputica dental, se reguladoras reajustan rpidamente los niveles
basa en observaciones tomadas de investigacio de'giucosa (pg. 440).I30
nes y de la prctica clnica odontolgica. Sin A la primera fase se pueden agregar desma
embargo, su mecanismo de accin no est yos, temblores, cambios del humor, hambre y
claro. palpitacin.
Se ha sugerido que en algunos individuos los La primera etapa se debe ai aumento en la
sntomas de nusea, vmito y desmayos pueden secrecin de adrenalina como respuesta al des
estar relacionados con hipogiucemia. Tambin censo agudo de los niveles de glucosa en la san
puede presentarse un coma diabtico en el con gre (sntomas de alarma del sistema adrenrgi-
sultorio. En el cuadro 5-4 se sealan algunas co); la segunda se produce debido a que ei cere
caractersticas distintivas entre los comas de bro no recibe suficiente cantidad de glucosa
tipo giucmico y diabtico. para cubrir sus requerimientos meabiicos
El porcentaje de poblacin que sufre una de (sntomas de combustible del sistema neuropsi-
las diferentes formas de hipogiucemiosis133 se Qultrico). Debe tenerse en mente que ios mis
calcula en un 10 por 100 aproximadamente,132 mos sntomas de la primera etapa pueden mani
!o cual constituye una frecuencia reducida, aun festarse en forma de ansiedad neurtica, y en s
que importante. Ensinck84 not que la forma mismos no son diagnstico de ninguna enfer
ms comn del sndrome hipogucmico (reacti medad.
vo) (70 a 80 por 100) se presenta en individuos En resumen, los individuos que van a recibir
adultos jvenes, quienes por lo dems son tratamiento dental bajo anestesia local, con
sanos, que tienen niveles bajos de glucosa san ayuda de sedacin o sin ella (definida en ia pg.
gunea 2 a 4 horas despus de ingerir alimento. 27), no deben estar en ayunas, debido a que ste
En vista de que algunos pacientes dentales tam puede provocar tensin adicional. Con base en
bin sufren de hipogiucemia exgena o por observaciones de informes e investigacin clni
causas farmacolgicas, es conveniente hacer cas, puede afirmarse que ia prescripcin pre
una breve exposicin de ios sntomas. operatoria de una comida ligera de carbohidra
Himwich compara las semejanzas de lo snto tos pucc reducir al mnimo, o evitar, sntomas
mas de la hipogiucemia y de la anoxia en cinco de nusea, vmito y desmayos, as como otros
etapas. El cuadro 5-5 incluye slo las primeras sntomas supuestamente mediados por el siste
dos etapas de la hipogiucemia. Es ms probable ma adrenrgico, que con frecuencia se presen-
124 Sedacin, anestesia loca! y general en odontologa
tan en ias sesiones de tratamiento dental. Este durante un periodo de 10 minutos. La inyeccin
es un ejemplo de la diferencia entre los procedi rpida puede producir una reaccin intensa o
mientos practicados con sedacin y ios realiza causar la muerte. Es posible que con 150 mg se
dos con e auxilio de hipnosis o anestesia, indu proporcione alivio. En caso que sea necesario
cidas con medicamentos, en pacientes externos usar la va intramuscular, se administran 500
u hospitalizados. mg. Para controlar el dolor causado por este
El tratamiento inmediato del desmayo, con medicamento, que es muy irritante, antes de la
vulsiones y choque, consiste en colocar ai pa aminofilina debe inyectarse una solucin al 2
ciente en posicin horizontal y administrarle por i00 c procaina sin vasoconstrictor. Las
oxigeno, con presin positiva intermitente si es ampolletas de aminofilina se presentan para
necesario. Si las convulsiones no cesan cuando uso intramuscular o intravenoso, y por tanto,
se emplea este mtodo, debe aplicarse lenta debe tenerse cuidado de no confundirlas.
mente una inyeccin intravenosa de diazepam La profilaxis de los pacientes dentales con
en cantidad apenas necesaria para corregirlas. hipertensin hiper tiroidea, enfermedades
Como el diazepam contribuye a la depresin car dio vasculares o enfermedades cerebrales,
que sigue a las convulsiones, debe continuarse consiste en controlar la elevacin de la presin
administrando oxgeno durante algn tiempo. arterial por la accin de a adrenalina endge
Si ha descendido la presin arterial y no se eleva na, mediante una sedacin cuidadosa.55' IS0
por accin de este tratamiento, debe entonces Slo se induce sedacin ligera, pero la presin
administrarse un medicamento presor como la arterial elevada retorna ai nivel normal del pa
meenermina (Wyarnine) a dosis de 20 a 80 mg ciente y no se eleva nuevamente con el uso de
por va intramuscular o de 15 a 30 mg por va soluciones anestsicas locales con vasoconstric
intravenosa, o fenilefrina (Neo-Synephrine), tores, administradas lentamente y en pequeo
intramuscular a dosis de 2 a 5 mg o bien, 0.2 a volumen, ni con tratamiento quirrgico o de
0.5 mg por la vena.194 Es discutible la razn restauracin. En la Universidad de Loma Lin
principal para el uso de medicamentos simpaio- da, los pacientes dentales con hipertensin, o
mimticos en el tratamiento del choque (pg. con enfermedades cardiovasculares o cerebra
507).iS! Su uso debe considerarse como una les, siempre reciben sedacin, debido a que la
medida de urgencia tem n ora!. Se lia encontrado anestesia inadecuada que resulta con una solu
que tambin es til la administracin intramus cin anestsica sin adrenalina, supuestamente
cular e intravenosa de glucocorticoides solu da como resultado la liberacin de cantidades
bles, tratamiento que puede repetirse si es nece significativas de adrenalina endgena por est
sario. 2,2UiSI mulo doloroso que expone, aun al paciente
sedado, al riesgo de un episodio de hiperten
En ocasiones, pueden evitarse ataques asm sin. Las personas que tienen fobia al trata
ticos que tienen sntomas de advertencia, miento dental se tratan en forma similar. Se
mediante ei simple hecho de llevar al paciente recomienda tener extremo cuidado cuando se
desde el silln dental a a saia de espera. administren soluciones anestsicas locales que
Muchos asmticos llevan siempre consigo un contengan adrenalina a cualquier paciente que
nebuiizador. "Una cantidad tan pequea como est tomando un inhibidor de a monoanno-
de 0.1 mi de una solucin de adrenalina racmi- oxidasa.
ca (Vaponefrine) ai 1:100, 2.25 por 100 nebuli-
zada por medio de 4 a 6 bombeos de un vaoori-
zador de Vaponefrin, puede evitar o aliviar un Tratamiento de as reacciones txicas
ataque asmtico leve en unos cuantos minutos.
Sin embargo, el alivio puede ser slo temporal Durante todo este anlisis se ha enfatizado
(p. 48). i94 Los ataques asmticos agudos deben que estamos manejando medicamentos poten
tratarse con adrenalina (0.25 a 1.0 mg aplicados tes. Los anestsicos locales deben administrarse
por va intramuscular) o aminoriiina por va lentamente, en volmenes mnimos, despus de
intravenosa. Cuando se administra por va aspirarse tambin lentamente con una aguja del
intravenosa a pacientes con disnea obstructiva nmero 25 o mayor (preferentemente 23) ya que
severa, refractarios a ios compuestos adrenrgi- bloquean la jeringa de aspiracin o el cartucho.
cos, Model194 sugiere la inyeccin intravenosa El ADT establece " . . . los datos acumulados
de 250 mg de aminofilina en 10 mi de diiuente. de investigacin clnica indican una franca
El medicamento debe inyectarse lentamente preocupacin de que la pequea cantidad de
Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 125
adrenalina que se administra en las soluciones Cuadro 5-6. Mtodos para nactivar los virus de la hepatitis
anestsicas locales no est justificada". 2 Este A y la hepatitis B*
hecho es verdico, si la cantidad de microgra-
mos es pequea, y se considera cuidadosamente Tiempo de
el estado fsico del paciente (vase el captulo 1 Mtodo contacto
y apndice 3). Es obvio que pequeas cantida
des de adrenalina inyectadas a un paciente que Esterilizacin al calor, hirviendo en
est tomando medicamentos antidepresores tri- agua a 100C 10-20 min
En autoclave (con vapor a saturacin)
cclicos pueden causar una reaccin adversa. En
a 121 C, con presin de 15 psi 30 min
lo que se refiere al papel de la aspiracin, Calor seco, a 170C 60 min
Harria"8 seala que sta no se practicaba siste Desinfeccin qumica con solucin de
mticamente y, "uno de los mayores peligros hipoclorito, 0.5-1.0% >J0 min
en la teraputica es la complacencia que se desa Formalina acuosa, 40% de
rrolla cuando las reacciones adversas son formaldehdo 12 h
raras. . ." No es fcil determinar los ndices de Glutaraldehido alcalinizante al 2%
morbilidad o mortalidad, o ambos, debidos a la (peso/vol) 10 h
anestesia local, pero ocasionalmente se informa Solucin de yodo al 1 % ->30 min
esta secuela y la afirmacin de Harris an es Gas xido de etileno, variable Recomendacin
vlida. del fabricante
Para el individuo que tiene fobia al trata *Tomado de Bryan and Pattison. Postgrad. Med. 59:81,
miento dental o sufre de hipertensin o padeci 1976.
mientos cardiovasculares o cerebrovasculares,
est indicada la sedacin, adems de la aneste
sia local. Aunque en nuestra experiencia no se individuo deprimido por narcticos, despus de
han presentado efectos secundarios serios con lograrse la reversin con naloxona, puede
estos mtodos sedantes desde 1945, debemos expresar en tono vocal bien claro la consiguien
estar siempre preparados para atender una te y sbita falta de anestesia.
reaccin. Afortunadamente, los efectos depre Es sencillo evitar una interaccin adversa
sores se presentan en el sistema respiratorio entre la meperidina y un inhibidor de la MAO,
antes de volverse peligrosos para el centro pero el tratamiento es extremadamente difcil.
cardiovascular. Por tanto, hay una seguridad Hasta el momento no se conoce una cura inme
implcita en el procedimiento. Parecera lgico diata efectiva.23' En caso que se sospeche, o se
usar un mecanismo farmacolgicamente anta sepa, que un individuo toma medicamentos
gnico para la depresin inducida por barbit- derivados de inhibidores de la MAO, es conve
ricos. Sin embargo, no se dispone de una niente consultar al mdico general. Si el dolor
substancia antagnica efectiva y segura. Por indica la necesidad de un tratamiento inmediato
ejemplo, el pentilenetetrazol (Metrazol) a dosis se recomienda el uso de otro narctico.16 Cuan
muy elevadas, produce convulsiones y aun la do se presenta una crisis de hipertensin el tra
dosis teraputica que estimula la respiracin tamiento se dirige a reducir la presin arterial.
provocar una depresin igualmente profunda. Se sugiere el uso de un medicamento bloquea-
El consenso general es que el remedio que debe dor de los adrenorreceptores de corta accin
usarse en caso de depresin respiratoria consis (como la fentolamina) (vase la figura 5-4). La
te en ventilacin inmediata con oxgeno, usan fiebre se puede disminuir con enfriamiento
do presin positiva intermitente si es necesario. externo (pg. 183). m
Si se presenta depresin despus de inyectar Las reacciones txicas a la escopolamina o a
meperidina, puede contrarrestarse con el uso de la atropina, o a ambas, no implican nada ms
oxgeno seguido por naloxona administrada alarmante que taquicardia y desorientacin;
por va intramuscular o intravenosa. generalmente no requieren tratamiento.
Con frecuencia, el efecto narctico dura ms La fisostigmina (Antilirium), que a diferen
que el de la naloxona, y debe observarse cuida cia de otros agentes parasimpticos cruza la
dosamente al paciente, hasta que la presin barrera hematoenceflica, con frecuencia mejo
respiratoria sea normal y ya no est sujeta a la ra el nivel de conciencia, si la desorientacin se
depresin causada por residuos del narctico. debe a la escopolamina. Incrementos en la dosis
Tambin es conveniente tener presente que el de 0.5 a 1 2 mg comnmente son efectivas en
126 Sedacin, anestesia loca! y general en odontologa
e adulto. La accin es rpida pero corta. Debe jeringas preesterilizadas desechables, as como
recordarse que la fsostigmina en ocasiones ei uso de cartuchos con dosis individuales las
causa convulsiones de gran mal, bradicardia e cuales, por supuesto, nunca deben usarse en
hipersalivacin. ms de un paciente.2 El tratamiento de la hepa
Hemos discutido la posibilidad que se presen titis corresponde ai mdico, y se lleva un regis
ten efectos prolongados de ios medicamentos tro de las muertes que se producen despus de
(pg. 119) y la exoneracin de la responsabilidad tratamiento dental. Debe tenerse cuidado de
del dentista en relacin con ei periodo posope- evitar la puncin accidental de la piel con
ratorio de recuperacin del paciente (pg. 55). agujas usadas, cuando se limpia la bandeja de
Es ms probable que se produzca ia transmi instrumentos. Las agujas usadas deben colocar
sin de hepatitis 8 (HBV) durante los procedi se en un recipiente cerrado para evitar que las
mientos en los cuales puede transferirse sangre personas que se deshacen del recipiente, se
del paciente ai dentista o al asistente, de un pinchen accidentalmente.
rSJr*irsfp js fltTl **" H*5! f i P I t f i r f a : r . i . - i a r . r a Cn
Se pueden evitar, o reducir al mnimo la
^a-i.i-t a w u u ^vi w a i u s t a ai paviCv.
nusea, el vmito y los desmayos, as como
caso de inyecciones parenteraies para anestesia sntomas mediados por ei sistema adrenrgico,
loca! o sedacin, el vehculo ms probable para recomendando al paciente que ingiera una
HBV es la aguja. Cuando se sabe que un pa comida ligera antes de! tratamiento dental,
ciente tiene hepatitis el tratamiento debe reali colocndolo cuidadosamente en posicin
zarse en un hospital donde se cuenta con insta adecuada en el silln dental y usando buen
laciones para la esterilizacin y se reduce al criterio sin abusar de anestsicos locales y tcni
mnimo ei riesgo de transmisin. En el cuadro cas sedantes. Como se menciona en ia pg. 27
5-6 se proporciona una guia para lograr la inac (fig. 5-9) puede lograrse mejor la comodidad y
tivacin del virus. El Consejo sobre Teraputi seguridad de! paciente, observando con aten
ca Dental de la Asociacin Dental Norteameri cin las respuestas variables de ios individuos a
cana recomienda adems, emplear agujas y los agentes psicotrpicos que se usan para
alcanzar el nivel de sedacin.
Para concluir esta seccin recordamos la
MG
sabia observacin de Prescot, que seala que:
? )0X 20X 40X IOOX 20GX 400X 1OO0X
"No es realista esperar que los mdicos estn
familiarizados con todas ias interacciones cono
cidas, pero es razonable esperar que tengan en
mente que las vidas de sus pacientes que reciben
anticoagulantes, hipogucemiantes, glucsidos
cardiacos y medicamentos citotxicos, pueden
estar en peligro si se agregan o eliminan en
forma irreflexiva otros medicamentos. . . Si los
mdicos tuvieran un buen conocimiento de los
principios bsicos de la farmacologa y estuvie
ran conscientes de los mecanismos de accin e
inactivacin de los medicamentos que emplean,
ei periodo actual de farmaeomana desconsola
da dara paso indudablemente a un rea tera
putica ms brillante y productiva" (pg.
212).21
RESUMEN Y CONCLUSIONES
128
Aspecto de ia anestesia general en ei control del dolor 129
se dispone en la consulta externa. Por esta bios observados en ios estudios de sangre y
razn, el paciente que se encuentre en condicin orina han indicado que se administran muchas
fsica deficiente, que requiere vigilancia conti anestesias generales en pacientes externos con
nua de los gases sanguneos mientras se encuen problemas que requieren correccin y, como
tra bajo anestesia general, es obviamente un seala una editorial en el Journal o/Oral Surge-
candidato para hospitalizacin, en tanto que el ry, ya no es adecuada para la anestesia general
nio con problemas dentales mnimos, aunque del paciente externo la prueba informal tomada
requiera cierto tipo de estudios que se usan en el en forma casual (prueba de la escalera).126 Los
paciente fsicamente enfermo, slo requiere un datos disponibles indicaran que el paciente
anestsico menor. externo requiere el mismo tipo de evaluacin
Con la difusin de los servicios dentales de que el paciente hospitalizado.
hospital, la distincin entre pacientes externos y
hospitalizados es un tanto confusa. Por tanto, Ciruga
pueden tratarse muchos casos difciles de pa
ciente externos con facilidades hospitalarias, en La ciruga es probablemente la causa ms
tanto que la anestesia general en pacientes importante de tratamiento para el paciente
externos, realizada en el consultorio, puede pre hospitalizado. Ei traumatismo de orden mayor,
sentar problemas. Hay algunos casos en ios como el que puede ocurrir despus de eliminar
cuales las anormalidades fsicas requieren un impacciones seas o despus de cualquier tipo
hbil cuidado de anestesiologa por medio de de ciruga de hueso, requiere atencin posope-
un anestesilogo por separado, por tanto, una ratoria de paciente hospitalizado. Por tanto, si
va respiratoria anormal, es indicacin para tra la ciruga es mayor, est indicado cuidado de
tamiento en el hospital, ya sea para paciente paciente hospitalizado. La extraccin dentaria
externo u hospitalizado.
compiCta pTOuU.ee seria reduccin de los
volmenes sanguneos posoperatorios, e indica
Evaluacin preoperatoria
que algunos tratamientos odontolgicos que se
La evaluacin preoperatoria para ambos consideran de poca importancia constituyen de
tipos de pacientes debe ser la misma. Los cam hecho un procedimiento de ciruga mayor.IS?
f'ig. 6-2. El auricular moldeado, el estetoscopio y el conector en "Y", para vigilar ios sonidos cardiacos y ia respiracin,
pueden ser empleados tanto por e! fijador de! mentn orno por e! cirujano.
134 Sedacin, anestesia local y general eu odontologa
Equipo
o respiratorio que requiera una recuperacin sin arterial. La anestesia general breve en pa
posoperatoria cuidadosa. cientes externos no produce vasoconstriccin
eferente renal y, por lo tanto, ios cambios fisio
Tcnicas para la anestesia general lgicos son mnimos.
en pacientes externos u hospitalizados En el paciente externo pueden reducirse al
mnimo los problemas cardiovasculares de la
Es esencial que se administre oxgeno a todos anestesia general. Este paciente conserva ei
los pacientes con cualquier tcnica de anestesia tono vasomotor, y la resistencia perifrica
general. Adems, se acostumbra administrar aumentada antes de la anestesia general, dismi
xido nitroso como un complemento anestsico nuye ios cambios cardiovasculares de orden
para proporcionar analgesia, tanto a los pacien mayor qus se producen despus de la induc
tes hospitalizados como a los externos. Las ven cin. Parecera que el mantenimiento de la
tajas que tiene ei xido nitroso al reducir el resistencia perifrica constituye e componente
requerimiento de agentes anestsicos ms ms importante de la homeostasia cardiovascu
potentes estn bien documentadas, y la comple- lar bajo anestesia general. Se mantienen los
menacin de cualquier anestsico con xido reflejos protectores; esto quiere decir que se
nitroso-oxgeno constituye una buena tcnica. mantiene la presin arterial, el determinante
Las que se reservan para ios pacientes hospitali principal de la perfusin cerebral.
zados son las tcnicas faipotensoras de anestesia Como e paciente proviene del ambiente de su
general para ios procedimientos quirrgicos casa, se disminuye la necesidad de premedica-
maxilofaciales mayores. cin mucho tiempo antes de la ciruga. La pre-
En el paciente externo en las que se utilice es medicacin ordinaria deprime el tono vasomo
mejor evitar tcnicas en las que se utilice Inno tor y, en esa forma, disminuye la capacidad de
var, que es una combinacin de fentanil y dro- respuesta cardiovascular a la tensin del pacien
peridol. El droperidol acta durante 6 a 8 horas te. La ausencia de premedicacin y a ambula
y no tiene antidoto. En forma semejante, no cin temprana, junto con una mayor actividad
deben usarse en el paciente externo los relajan antes de la anestesia, probablemente mantenga
tes musculares no despolarizantes, con una acti al paciente ms resistente a la tensin.
vidad prolongada. Aunque la accin del curare
y el pancuronio puede invertirse con la adminis Recuperacin de la anestesia
tracin de medicamentos anticolinesterasa, el
tiempo de su curso de accin es diferente. Por Para que un paciente pueda ser dado de alta
tanto, cuando la neostigmina ya no es activa, tempranamente de los cuidados mdicos poste
algunos de los relajantes musculares no despo riores a la anestesia, se requiere una valoracin
larizantes pueden estar an presentes, con la cuidadosa de su recuperacin. Si no se puede
depresin respiratoria consecuente. Esto sera garantizar una recuperacin rpida de la anes
peligroso en el hospital y desastroso fuera de l. tesia, es esencial la vigilancia con el paciente
hospitalizado.
Ventajas de Sa anestesia en El retorno a la normalidad de los parmetros
pacientes externos cardiorrespiratoros se valora fcilmente, pero
la restauracin de la respuesta mental est suje
El nio sufre mucha tensin emocional al ta a una interpretacin variable, como lo
ingresar al hospital; puede reducirse el trauma demuestran as mltiples pruebas disponibles
psquico si se le trata como paciente externo. Se para determinar la recuperacin mental. No se
ha demostrado que las infecciones respiratorias ha desarrollado un estndar de recuperacin y,
son mucho ms comunes en nios admitidos en en consecuencia, es necesaria la interpretacin
el hospital para anestesia general. Parecera individual de los datos. La electroencefaiogra-
entonces que si el nio puede tratarse como pa fia mostr evidencia de efecto del barbitrico
ciente externo, y se garantiza que el estmago 24 horas despus de la anestesia con tiopental o
est vaco, est indicada la anestesia general metohexital, pero la unin del temblor transito
para ciruga en nios como paciente extemo. rio, la prueba de Trieger, la prueba de cara y
Adems, los efectos renales de la anestesia manos de Bender y otras valoraciones neurol-
general de corta duracin del paciente externo gicas mostraron una recuperacin ms tempra
tienen un curso paralelo a los cambios de la pre na.202 Los tribunales aceptan algunas pruebas
136 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. fi-4. Se ilsra un iubo nasoendoiraqueai de pared delgada con una extremidad de Murphy con orificio latera!, un
manguito aerodinmico y un conector en ngulo agudo.
dedos situados en ei interior de ia boca pueden torios de ciruga bucal. El ndice extremada
estrechar su luz. Debe eliminarse la prctica de mente bajo de mortalidad con esta forma de
realizar el tratamiento sobre e arco completo y snesissia, como :0 niorrna S Sociedad de Ciru
realizar el trabajo en un lado de la boca antes de janos Bucales de California (que considera
pasar el tubo al otro lado Es preferible realizar todas las muertes informadas o supuestas de
el trabajo en el arco inferior antes 11100 000^ indica ri ue es la meior forma de anes
superior. Se requiere anestesia ms profunda tesia para ia mayor parte de ios procedimientos
para la odontologa maxilar inferior que para la dentales en pacientes externos.
maxiiar superior bajo anestesia general, debido
a que ia presin de maxiiar inferior obstruye ia Personal
va respiratoria y requiere una anestesia ms
profunda para mantener un estado anestsico El concepto de equipo de trabajo, segn lo
constante. describe PvlcCartrv es uno oue se observa
mejor en esta forma de anestesia.iS2 Es posible
Colocacin que en el futuro haya anestesilogos disponi
bles para realizar este tipo de servicio al pacien
La posicin supina es satisfactoria aunque la te, pero en la actualidad, no puede cubrirse esta
intermedia es adecuada si as lo prefiere e ciru necesidad. El cirujano est tambin a cargo del
jano. Como las vas respiratorias estn protegi anestesilos. Sin embargo, la ciruga es de tal
das por el tubo nasal endotraqueal, manguito y naturaleza, que no se requiere de toda su aten
taponamiento, la regurgitacin no constituye cin en el procedimiento quirrgico. El resto
un problema, en tanto no se encuentren proble del personal est bajo la direccin del cirujano
mas cardiovasculares con la posicin inter y consiste en un fijador de la mandbula, un
media. administrador de xido nitroso-oxgeno, asi
como un asistente para aspiracin y un circu
Tcnica lante, No consideramos que sea ia mejor prcti
ca delegar la anestesia a una enfermera aneste
En este tipo de anestesia, la anestesia intrave sista; ms bien ei cirujano bucal o el dentista
nosa sola est absolutamente contraindicada. deben ser ios responsables d anestsico.
La induccin intravenosa seguida por xido
nitroso y oxgeno se supiernenta mejor con un
narctico, relajante o tcnica de inhalacin, Equipo
Fig. (i-5. Es til un sistema circular para ia administracin de xido nitroso-oxgeno, puesio que puede fijarse un iubo de
evacuacin a ia vlvula de sada. Los gases de desecho se eliminan de esta forma dei rea del personal quirrgico.
cin es mnima. La ambulacin temprana del mayor consideracin. Por tanto, es dif.ci com
paciente es seal de una buena anestesia menor. pletar procedimientos definitivos.
El equipo disponible para la anestesia generai
menor dei paciente externo puede ser de cual Cnulas
quier tipo. Se ha visto que el uso de la mquina
de demanda de flujo es innecesario, costoso y Puede intubarse ai paciente para realizar
puede perjudicar al paciente. La administracin anestesia menor, y muchos dentistas practican
de xido nitroso-oxeno debe ser t>or medio de anestesia menor general en pacientes externos
un aparato de anestesia de tipo fkijmetro, con un tuboendotraquea! colocado. Sin embar
usando un sistema de Magil o de absorcin go, slo se usa ia particin bucofarngea, se
circuante. mantiene !a permeabilidad de la va respiratoria
por ia posicin de la cabeza, empujando ia
Ciruga mandbula hacia adelante y manteniendo ia len
gua fuera de ia va respiratoria. El uso de una
Los procedimientos de ciruga bucal son el mascarilla nasal permite al paciente respirar
tipo que se practica comnmente. Es posible xido nitroso-oxgeno y otros agentes mientras
efectuar odontologa de restauracin con anes que al mismo tiempo la particin bucofarngea
tesia menor. Sin embargo, se intenta realizar la evita que se ensucie la cnula con materiales
terminacin del tratamiento odontolgico con dentales y disminuye al mnimo la respiracin
un anestsico general simple, y por definicin bucal. El mantenimiento de la permeabilidad de
de anestesia menor, ei anestsico constituye la la cnula es lo ms importante en esta forma de
Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor 139
anestesia y umita ei procedimiento en todo este problema con el paso de tubos pequeos y
momento. Si se pierde la permeabilidad de la binasales; la experiencia personal con esta tc
cnula, se suspende el procedimiento quirrgi nica ha dado como resultado slo aumentar el
co y se restaura sta. traumatismo. El uso del tubo nasofarngeo
Puede retenerse la mascarilla nasal con un t*uGUv r . u u ' . n EUlSoiraua Iluta ( / i V l U i l u a ] j;i-i u
tubo colocado por encima de la cabeza, utili slo si el nico agente anestsico es un barbilu-
zando e circuito de Eastman en T, o con tubos rato.
colocados a ambos lados de la cabeza. Es
importante que el circuito no se modifique sin Posicin
que se tenga conocimiento de las leyes que regu
lan el gas. SI no va a usarse un tubo endotraqueal, el pa
El tubo nasofarngeo para el mantenimiento ciente debe colocarse en posicin de Trendelen-
de las vas respiratorias tiene muchas ventajas, burg o intermedia, para reducir los riesgos de
una de las cuales, y no de las menos importan inhalacin de lquidos y desechos gstricos
tes, es que la particin bucofaringea puede regurgitados a la boca. Es ms fcil que se pro
colocarse contra ella, haciendo ms fcil evitar duzca regurgitacin en la posicin de Trende-
la respiracin bucal. Las desventajas del tubo lenburg, pero la rinofaringe forma un sumidero
nasal consisten en que puede traumatizar las que puede aspirarse fcilmente. En la posicin
vas nasales. Se ha intentado reducir ai mnimo intermedia, no debe ocurrir regurgitacin pasi-
140 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
va ya que la accin del esfnter del cardias y del mente fcil practicar anestesia para pacientes
cricofarngeo es suficiente para evitar movi hospitalizados, mientras mayor sea el procedi
mientos ascendentes del contenido gstrico. miento, probablemente la administracin de la
Estudios cardiovasculares indican que la anestesia sea ms simple. Por tanto, en vez de
posicin intermedia es ms ventajosa para el reservar el til halotano para el paciente hospi
paciente externo. El silln dental anticuado talizado, debe usarse en el paciente externo
cuya posicin se cambia con pedales, es menos para anestesia menor, donde es esencial obtener
indicado para la anestesia general que e! silln una recuperacin rpida y mantener vas respi
que se adapta al cuerpo del paciente. ratorias adecuadas.187
Tcnica
MEDICAMENTOS ANESTSICOS
En la anestesia menor se usan iodos los tipos INTRAVENOSOS
de anestesia. La ms popular es la induccin
intravenosa de anestesia con barbituratos, y se La eleccin del sitio para aplicacin de la
combina con muchos otros agentes, tales como medicacin intravenosa frecuentemente se basa
la meperidina, fentanil, diazeparn, alfaprodine, en la experiencia del operador. Aunque la
prometacina, atropina y escopolamina. Se cree inyeccin intravenosa en el pliegue del codo con
que la administracin de premedicacin dismi ms frecuencia produce complicaciones serias,
nuye la cantidad del barbitrico intravenoso en el dorso de la mano es mucho menor la fre
que se requiere para mantener la anestesia, pero cuencia de morbilidad. Si se tiene cuidado de
los estudios cientficos realizados no apoyan evitar las inyecciones intraarteriales en el plie
este concepto. La administracin de un narcti gue del codo, puede entonces considerarse ideal
co antes del barbiturato puede iniciar el vmito. para uso regular, aunque yo prefiero el uso del
En todos los casos debe suplementarse con dorso de la mano. Un asistente comprime la
oxgeno para cubrir, los requerimientos de la vena despus de retirarse la aguja, con objeto
anestesia con barbituratos, como lo seal de evitar la formacin de hematoma.
Lundy desde 1933. La suplementacin con
xido nitroso-oxgeno disminuye los riesgos de Todas las medicaciones intravenosas utiliza
los agentes potentes adicionales. La suplemen das para sedacin y premedicacin, administra
tacin por inhalacin de xido nitroso-oxgeno das en cantidad suficiente, producirn anestesia
puede ser por halotano, metoxifiuorano o tri- general. Los efectos adversos de estos medica
cloroetileno, que son todos agentes no explosi mentos, especialmente depresin respiratoria y
vos. Muchos dentistas recomiendan este tipo de cardiovascular, evitan que puedan usarse con
suplementacin, y es interesante sealar que el seguridad como anestsicos generales si no es
anestesiiogo adiestrado para un tipo de aneste con otro complemento; sin embargo, en algu
sia correspondiente a ciruga bucal, sugiere este nas circunstancias y en ocasiones en forma
tipo de suplementacin. inadvertida, se produce anestesia general con
estos medicamentos por s solos.
Existen tantas tcnicas con cirujanos bucales,
y la mejor es aquella con la cual un administra Barbituratos
dor en particular est ms familiarizado.
Debe sealarse que el halotano es un anestsi Los barbituratos que se usan en la prctica de
co excelente para la anestesia general del pa sedacin y anestesia pueden clasificarse como
ciente externo. Quienes no estn relacionados de accin corta o ultracorta. Ei mejor ejemplo
con la anestesia, han sugerido que debe evitarse de barbiturato de accin corta es el pentobarbi-
el halotano en pacientes externos, debido al tal (Nembutal), el cual frecuentemente usa el
riesgo de una hepatitis por halotano. No se ha cirujano para sedacin bucal. En dosis de 50 a
demostrado que esta entidad patolgica se deba 150 mg, el pentobarbital produce sedacin
al halotano, y una revisin reciente sobre el hasta por 90 minutos, frecuentemente acompa
tema indicara que el halotano es una excelente ada de sueo. No es para uso en anestesia
eleccin para la anestesia general del paciente general, ya que la duracin de su efecto sin
externo. Debe considerarse que la anestesia analgesia no es satisfactorio, y para producir
dental, especialmente para pacientes externos, anestesia general se requiere depresin respira
es un arte que requiere destreza. Es relativa toria y cardiovascular profunda.
Aspecto de la anestesia general en el control del dolor 141
Los barbituratos de accin ultracorta son el El fentanii, que es un narctico til para uso
tiopental y el metohexital, los cuales producen en pacientes externos, tiene una duracin de
anestesia breve cuando se emplean solos pero accin de aproximadamente 30 a 45 minutos,
tienen el inconveniente de no producir analge despus de inyectarse intravenosamente. Su
sia. Se usan particularmente para la induccin efecto ms alto se obtiene en 5 minutos, y una
de anestesia, o para anestesias breves.138 Su uso dosis de 0.05 mg es equipolente con 60 mg de
repetido despus de las dosis de induccin no es meperidina; no produce depresin respiratoria
satisfactorio, debido a que se presenta un en ia mayor parte de los pacientes a dosis equi
aumento en el grado de efectos secundarios con potentes. Otra ventaja del fentanii en pacientes
su uso repetido. Sin embargo, los cirujanos externos consiste en que aumenta el tono vagal
bucales usan comnmente esa tcnica. El meto y, por tanto, no se observa la taquicardia que
hexital produce una anestesia ms breve que el frecuentemente acompaa a otros anestsicos
tiopental, aunque sus efectos cardiovasculares a generales para pacientes externos. Se emplea en
dosis equipotentes parecen ser ms profundos. combinacin con otros agentes, tales como el
diazepam complementado con xido nitroso-
El metohexital disminuye la resistencia peri
oxigeno para mantener una anestesia general
frica, lo cual subsecuentemente aumenta la
satisfactoria.
frecuencia y el gasto cardiaco para mantener la
presin arterial. La frecuencia cardiaca puede
aumentarse en algunos casos hasta 180/min, lo Psicotrpicos
que puede considerarse como una arritmia peli
grosa; el hipo es una complicacin frecuente. El diazepam (Vaum) es el principal agente
Sin embargo, el metohexital tiene aceptacin que debe considerarse en este grupo, el cual si se
mundial por los cirujanos bucales para ia administra en cantidad suficiente, induce anes
induccin de anestesia dental. tesia general. La dosis sedante de diazepam
administrada por va intravenosa es de 10 mg,
mientras que de 30 a 40 mg producirn aneste
Opiceos sia genera!. Se ha recomendado para induccin
de pacientes con enfermedad cardiovascular;
sin embargo, estudios realizados han mostrado
El uso de la morfina como un anestsico
que ei grado de depresin cardiovascular pro
general ha sido recomendado recientemente
ducido por el diazepam, cuando se emplea para
para pacientes con enfermedades cardiovascu
ia induccin de anestesia, es equivalente al del
lares, debido a que no produce efectos cardio
tiopental, mientras que la depresin de la resis
vasculares, producindose la muerte slo por
tencia perifrica que se observa con ei medica
paro respiratorio. Como sucede con todos ios
mento persiste por un periodo ms prolongado
medicamentos intravenosos, los narcticos pro
que con este ltimo medicamento. Se usa fre
ducen anestesia general slo a expensas de un
cuentemente como premedicacin antes de
paro respiratorio y, por tanto, no deben usarse
administrar metohexital intravenoso y, en esta
solos para inducir anestesia general.
forma se considera clinicamente que reduce la
La meperidina se emplea a menudo como un cantidad requerida de narctico y barbiturato.
suplemento anestsico a dosis repetidas de 25 a
50 mg. Este opiceo se administra frecuente
mente por va intravenosa antes de la induccin
de la anestesia como un barbiturato intraveno Quetamtna
so. La meperidina tiene la ventaja de que 60 mg
son equipotentes con 10 mg de morfina y, por Este anestsico disociador puede usarse ya
lo tanto, existe la tendencia a administrar dosis sea por va intravenosa (1 mg/Kg), o intramus
menores de narctico con una depresin respi cular (lOmg/Kg), cuando la anestesia dura de
ratoria menor subsecuente. El periodo de anal 10 a 15 minutos. Se produce hipertensin, pero
gesia y depresin respiratoria dura aproximada puede modificarse mediante la administracin
mente 3 horas. Como todos los narcticos, la de diazepam intravenosamente, 5 minutos antes
meperidina es la que tiene ms probabilidad de de la induccin. Se producen efectos mentales
producir inestabilidad cardiovascular, y se pre raros en adultos, y puede haber secreciones
senta hipotensin en aproximadamente 25 por bucales excesivas. Su mejor uso en odontologa
100 de os pacientes. se aprecia en el nio difcil de manejar.
142 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
tiva mediante mascarilla facial y oxgeno, es evitar movimientos musculares bruscos mien
peligrosa bajo estas circunstancias y tiende a tras se mantiene la analgesia del paciente con
empeorar el laringospasmo. Puede llevar mate otros agentes. Constituye una forma de aneste
rial extrao por las vas respiratorias superiores sia balanceada y, como ya se ha mencionado, se
hasta las cuerdas vocales exagerando as el usa tambin en el tratamiento de laringos
laringospasmo, y al mismo tiempo, la presin pasmo.
en estas vas producir el descenso de los tejidos El medicamento puede administrarse ya sea
blandos con aproximacin de las cuerdas voca en dosis simples, o repetidas de 20 mg/ml, o en
les falsas; entonces, se agrega el cierre de tejidos administracin intravenosa continua a dosis de
blandos al laringospasmo. En la mayora de ios 0.1 por 100 0.2 por 100. En algunos pacientes
casos ser suficiente la administracin de oxige se requieren hasta 100 mg del medicamento
no al 100 por 100 con mascarilla, ya sea nasal o para producir una parlisis completa. Debe
facial. La administracin de pequeas dosis de mantenerse la analgesia y la sedacin con xido
succinilcolina constituye un mtodo satisfacto nitroso-oxgeno.
rio para aliviar el laringospasmo. Dosis de 10 a
Si se administra por va intramuscular produ
50 mg son adecuadas para aliviar el espasmo y
ce relajamiento muscular, o en caso de urgen
permiten la ventilacin con presin positiva.
cia puede administrarse directamente en la len
Una aguja cricotiroidea o del nm. 13, para gua, con lo cual se produce la iniciacin rpida
puncin cricotiroidea, a menudo ser suficiente de una parlisis muscular profunda.
para permitir una oxigenacin adecuada duran Cuando se administra succinilcolina se pro
te el laringospasmo (fg. 7-20). Este mtodo es ducen secreciones espesas tenaces, y la atropina
mucho ms sencillo y seguro que la traqucosto- no las evita, aunque las reduce.
ma. La entrada de un poco de oxgeno al inte La mayor desventaja del medicamento es la
rior de los pulmones produce alivio en el larin apnea prolongada que se presenta en pacientes
gospasmo. Hay poca necesidad de intentar la que tienen seudocolinesterasa en cantidades
ventilacin con la aguja cricotiroidea, aunque menores que lo normal. El medicamento se
la experiencia reciente con este tipo de oxigena metaboliza por la seudocolinesterasa a nivel de
cin ha indicado que puede ser adecuada. la placa terminal del msculo.
Uno de cada 3 000 pacientes tiene un carcter
SUCCINILCOLINA hereditario homocigtico de niveles bajos de
seudocolinesterasa, que pueden producir apnea
La succinilcolina es un relajante muscular de de 2 a 12 horas de duracin, mientras el carc
corta accin que produce una relajacin muscu ter heterocigtico se encuentra presente en el
lar profunda en todo el organismo. La relaja 3.8 por 100 de la poblacin. Se puede hacer la
cin puede ser parcial o completa; pequeas valoracin de este nivel bajo de seudocolineste
dosis producen retencin de la actividad dia- rasa por medio de una prueba qumica usando
fragmtica. Es difcil calibrar la dosificacin dibucana. Por tanto, es esencial contar con los
exacta, y a menudo se produce apnea, la cual medios de ventilacin artificiales siempre que se
requiere ventilacin artificial. Por tanto, el uso utilice succinilcolina. Puede tambin producirse
de este medicamento b^ limitarse a las perso apnea prolongada debido a un bloqueo doble,
nas que estn capacitadas en el manejo de vas es decir, un bloqueo despolarizante que va
respiratorias. El medicamento produce despo seguido de un bloqueo no despolarizante. Est
larizacin de las placas terminales de los mscu ms relacionado con la administracin prolon
los, las cuales se vuelven refractarias a la esti gada de succinilcolina que con su cantidad.
mulacin adicional. La duracin de la parlisis Puede distinguirse mediante el uso de un esti
generalmente es de 3 a 5 minutos y va precedida mulador nervioso.278
por fasciculaciones musculares generalizadas.
La succinilcolina puede causar arritmia,
En la anestesia dental, la succinilcolina se debido a que es un frmaco del tipo de la aceti-
emplea como un medicamento preliminar antes colina. Con frecuencia se observa bradicardia
de la intubacin, ya que permite el paso del despus de la segunda inyeccin de succinilcoli
tubo endotraqueal con una cantidad mnima de na y ocasionalmente puede progresar a paro
anestesia. Se aprecia un rpido retorno de la cardiaco. El intervalo de tiempo crtico entre las
respiracin despus de una intubacin realizada inyecciones para que se produzca paro cardiaco
con xito. Tambin se usa en odontologa para es de 5 minutos. Puede evitarse la bradicardia
144 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
-5H
-KH- - 1 i x
Induccin Dosis 1 Dosis 2 5" I5H 30" 60" 20 1
45 NS NS NS *
NS NS NS NS
T NS NS NS NS NS NS NS
* =P<0.05 NS = No significativo
Fig. 6-7. Los cambios en a presin arteria! media despus de la induccin con metohexital y dos dosis subsecuentes de
20 mg de metohexital son similares tanto en la posicin intermedia como en la de Trendelenburg. (Tomado de Forsyth.
W. D., Alien, G.D., Everett. G.B.: OraiSurg. 54:562, 1972.)
Aspecto de la anestesia general en el control del dolor 145
local evita el paso central de los impulsos dolo arritmias cardiacas. Pueden clasificarse como
rosos. Sin embargo, debe sealarse que en el a) peligrosas, b) las que evolucionan a fibrila-
estudio de Driscoll, el 40 por 100 de los pacien cin ventricular, y c) las que se resuelven sin
tes tuvo arritmia cardiaca durante la extraccin incidentes. El hecho de que estas arritmias no
de dientes con anestesia local adecuada.75 produzcan mortalidad puede atribuirse a la
La adrenalina en los anestsicos locales pro cuidadosa seleccin del paciente dental externo.
duce efectos profundos sobre el volumen ven- La arritmia cardiaca en un corazn sano tiene
tricular y, en presencia de anestsicos halogena- pocas consecuencias y no requiere tratamiento.
dos, puede producir arritmias cardiacas.151 Sin embargo, en el corazn enfermo o en un pa
Se sugiere que la tcnica permitir adminis ciente con insuficiencia cardiaca incipiente, aun
trar menor cantidad de anestsico, produciendo leves aumentos en la frecuencia cardiaca, pue
por tanto, menos efectos centrales, as como den producir complicaciones cardiovasculares
menor depresin respiratoria y cardiovascular. serias. Como se ha sealado, el 40 por 100 de
Se disminuye tanto la hemorragia como la nece las arritmias cardiacas se presentan incluso con
sidad de aliviar el dolor posoperatorio. anestesia local y esto es parcialmente atribuible
Se considera que la razn del uso repetido de a la liberacin de la adrenalina endgena. En
los barbituratos es el hecho que se necesitan un estudio reciente se mostr que el proprano-
pequeos aumentos para mantener la anestesia lol, un bloqueador adrenrgico beta, evitaba
general. No obstante, debe sealarse que se estos reflejos cardiacos mientras que la induc
requiere una particin bucofaringea de los pro cin de anestesia con tiopental (Pentotal) prote
cedimientos de ciruga bucal; el nivel de aneste ge contra la arritmia cardiaca.
sia requerido para permitir la colocacin y En la mayora de los pacientes, es suficiente
mantenimiento de la particin es tal, que cual que la anestesia se haga ms profunda o se
quier procedimiento quirrgico bucal puede reduzca y aumente la tensin de oxgeno. Esto
realizarse sin anestesia complementaria. Con ser suficiente e indica que la arritmia no es
ms de la anestesia ms leve, la recirculacin de peligrosa. Muchos consideran que la arritmia se
los medicamentos intravenosos permite una dis debe al aumento del bixido de carbono y a la
minucin de la cantidad requerida de medica disminucin de la oxigenacin debida a la respi
mentos. racin deprimida. Esto no lo confirman estu
Las investigaciones recientes sugieren que la dios de gases sanguneos y una mejor explica
absorcin de anestsico local produce un efecto cin es la liberacin de adrenalina endgena. Es
central que contribuye a la anestesia general. intil l administracin de digital de accin
rpida, ya que necesita 30 minutos para alcan
zar sus niveles ms altos. La atropina intrave
nosa puede empeorar la arritmia, puesto que
ARRITMIAS CARDIACAS sta no se debe a estimulacin vagal. Algunos
narcticos, particularmente el fentanil y el
El desarrollo de arritmias cardiacas, que tiopental para induccin, disminuyen la fre
varan de intensidad desde un aumento en la cuencia de las arritmias.
frecuencia cardiaca hasta taquicardia ventricu-
lar en los pacientes externos bajo anestesia Un tratamiento ms definitivo sera la admi
general, se reconoci primeramente en la clnica nistracin intravenosa de 40 a 80 mg de lidoca-
dental.259 Si se usa un anestsico de hidrocarbu na al 4 por 100, lo que supone que no se trata de
ro hidrogenado para anestesia general, se puede una arritmia supraventricular, o la administra
esperar una frecuencia del 20 al 40 por 100 de cin de la 3 mg de propranolol.
SECCIN III
Equipo
CAPITULO 7
Equipo y abastos
MEDICIONES INDIRECTAS DE LA PRESIN OXIDO NITROSO Y OXIGENO
ARTERIAL Instalacin
Esfigm o manme Ira Tanques y su contenido
Oscil ooiomeria Tubera de conexin y uniones
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ACSTICA Reguladores
Estetoscopios Aparatos de sedacin (analgesia)
Accesorios Montaje del inhalador y accesorios
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ELECTRNICA Depuracin de gases
Temperatura Limpieza
Pulso Fuentes de obtencin de equipo y abastos
Osciloscpicos/Dgi tales/ Auditivos
Fig. 7-1. Diagrama esquemtico que muestra la esfigmomanometra aneroide de prueba (A) conectada con un tubo en Y
(B) a !a fuente de presin. ( Q y al manmetro estndar de mercurio.
15 Equipo
Burch, G.F. y DePasquale, N.P. Primer of Clinical Measurement of Biood Pressure. (Cortesa de C.V. Mosby, 19620
toscopios* con una cmara de sonido alargada cadora de presin y una aguja. Las oscilaciones
que mejora la seal auditiva a fin de lograr pun de la aguja indican sobre la escala de la cartu
tos terminales ms recios, ya sean sistlicos o la las presiones sistlica y diastlica. Esta dis
diastiicos (figs. 7-3 y 4). Una ventaja adicional posicin elimina la necesidad del estetoscopio
es que estos andiocaptores no requieren colo que se requiere en la esfgmomanometra. El
carse exactamente sobre ia arteria braquial, y osciiotonmetro hace posible el registro directo
una falta de alineamiento angular moderada no de las presiones arteriales en algunos casos en
produce errores importantes en la lectura. Una que la esfigmomanometra no da buenos resul
tira de velero situada en el audiocaptor y en la tados, como en el individuo obeso. Adems, la
parte interior del manguito lo sostiene en posi determinacin de la presin no depende de
cin. El audiocaptor se fija sobre el brazo, por escuchar los sonidos de Korotkoff, lo cual
constituye una ventaja definitiva si la persona
debajo del manguito. El tubo de sonido se fija
que hace la medicin ha perdido la audicin en
al estetoscopio con objeto de tomar lecturas en el rea de frecuencia de los sonidos. El osciioto
una forma normal. Se encuentran disponibles nmetro requiere ms precisin en su uso y no
en varios tamaos. se transporta fcilmente como el aneroide o
Existen unidades electrnicas de registro de alguno de ios esfigmoxnanrnetros mercuriales,
la presin arterial. En las pocas que hemos pro pero no es ms difcil de transportar que los
bado, ias desventajas superan las ventajas. Con modelos de piso de estos ltimos. Cliffe235 des
excepcin de las unidades de costo elevado, cribe los principios fsicos y el manejo del
construidas segn normas adecuadas de investi osciiotonmetro. En Estados Unidos lo distri
gacin clnica parece dudoso que ios esfigmo- buye Penlon.
manmetros electrnicos puedan soportar los
rigores del uso diario en el consultorio denial.
Si un fabricante garantiza ia precisin de la
unidad, y su durabilidad por un periodo apro
piado, junto con simplicidad de accin y rela Cuadro 7-2. Dimensiones para un tamao
cin costo-beneficio razonable, entonces es apropiado del manguito221
aconsejable ia compra de tal unidad.
Intervalo de dimensiones de la
Oscilotonometna cmara injlabte (cm)
El osciiotonmetro lo usan mucho ios anes- Nombre del manguito Ancho Largo
tesilogos debido a que su manguito puede
colocarse prcticamente en cualquier parte de! Nio 9.0-10.0 17.0-22.5
brazo o de la pierna. En realidad, dentro dei Adulto 12.0-13.0 22.0-23.5
recubrimiento de tela hay dos manguitos que Brazo grande de adulto 15.5 30.0
estn conectados por medio de un tubo a una Muslo de adulto 18.0 36.0
caja cilindrica hermtica con una cartula indi
Equipo y abastos I5
A
Del fonocaptor acstico **
ci presin arteria! ,'
J*
4 Ai auricular Ai magito
rncnoaura? de oresin
/*. arterial
biaurai
De manmetro
De captor supra-
esternal o precordial
Fig. 7-3. A: Estetoscopio de anestesista con conexin rpida. B: Desconectado. Vlvula de POSS (I), pieza de trax
pesada (2), audiocaptor acstico (3). discos adhesivos (4), tubera de substitucin (5) y adaptadores (6). C: Detalle de ia
vlvula de conmutacin automtica de Ploss. (A-Ccortesa de 3M Company.)
152 Equipo
DISPOSITIVOS Accesorios
DE VIGILANCIA
Antes de comprar cualquier estetoscopio,
ACSTICA deben evaluarse varios para determinar la
La vigilancia acstica se est convirtiendo transmisin del sonido y la comodidad. La ven
cada vez ms en un procedimiento estndar taja de ios conectores de metal con rosca, con
para ia atencin en odontologa, ya que los siste en que el tubo de plstico de los auriculares
estudiantes de aos inferiores, graduados, pos- puede fijarse alternativamente a la pieza con
graduados y en educacin continua, reciben vencional para el trax, a ia pieza para trax del
instruccin sobre diagnstico fsico en el curso estetoscopio lastrado de Wenger (precordial-
de la evaluacin del paciente y vigilancia en aduto o nio), o al tubo de Diasyst. La vlvula
relacin particular con la sedacin y anestesia automtica de conmutacin, econmica y acon
general. sejable, permite la observacin de los sonidos
La vigilancia acstica incluye ms comn del corazn, respiracin y pulso con un mnimo
mente ei estetoscopio, en-la observacin de ia de distraccin y deja libres ias manos dei dentis
presin arterial y los sonidos cardiacos, respira ta para otros procedimientos. La vlvula de
torios o ambos. Un auricular moldeado para Pioss se conecta en ei Diasyst, en ia pieza para
mayor comodidad puede sustituir al estetosco trax lastrada y en el estetoscopio o en el auri
pio biauricuiar tradicional y una pieza lastrada cular moldeado (fig. 7-4). La vlvula se activa
para el trax conectada mediante 1.5 a 2 metros mediante ia presin de insuflacin de mangui
de tubera de plstico (fig. 7-2). Se expenden to, para excluir los sonidos del corazn y de los
varios dispositivos electrnicos de vigilancia, pulmones, en tanto que ia presin sangunea se
que van desde el medidor porttil que indica la determina por auscultacin. Al desinflarse ei
frecuencia dei pulso, hasta unidades porttiles manguito, la vlvula automticamente vuelve a
o estacionarias que emiten un tono audible de la conmutar hacia los sonidos del corazn y pul
frecuencia cardiaca y ai mismo tiempo registran mones.
y exponen otras variables fisiolgicas.
Los mismos sonidos pueden escucharse, o
excluirse, con ei uso de una llave de paso plsti
ca, de bajo costo, de tres vas. Sin embargo, se
Estetoscopios requieren las dos manos para estabilizar y girar
la llave. El principal inconveniente de la pieza
lastrada para trax, como estetoscopio precor
dial o supraesternai, es la transmisin de ruidos
Para el consultorio dei dentista, son adecua extraos (que interfieren con los que interesan)
dos el estetoscopio de uso general o ei del anes- o que, en el caso de la persona obesa, ios soni
tesilogo, con un tubo de plstico ms largo dos dei corazn o de la respiracin pueden ser
que tiene una unin de rpida desconexin en la dbiles o inaudibles. Un auricular hecho a la
porcin cercana al diafragma (fig. 7-3). El este medida, con un tubo largo de caucho o plsti
toscopio de uso general puede modificarse en co, proporciona una transmisin ptima del
forma similar con conexiones metlicas de sonido, comodidad y utilidad (fig. 7-2,4, B). Un
rosca (como por ejemplo en un tubo de esfig- odo queda ubre para seguir la conversacin
momanmetro). necesaria durante la operacin. Para obtener
Tambin existen estetoscopios de tubo doble, un auricular a la medida, primero se toma una
de cabeza triple, peditricos, para enfermera y impresin de la porcin cartilaginosa dei con
para residentes. Entre las piezas para trax ducto auditivo externo y del pabelln de la
opcionales para unidades de cabeza simple o oreja en la regin inmediatamente vecina. Con
triple se incluyen: diseo avanzado en campa base en esta impresin, se fabrica un auricular
na, peditrico y corrugado. Generalmente, se que ajusta perfectamente. Un anestesilogo
encuentran diversos tamaos de auriculares, puede informarle dnde conseguir un auricular
incluyendo los blandos. Un ajuste correcto a la medida.
favorece un rendimiento acstico, comodidad y
durabilidad ptimas. Littman y Tycos son De otro modo, es probable que buscando en
conocidos por la calidad de sus estetoscopios. la seccin comercial de su directorio telefnico
Otros, como los japoneses importados Peerless, local, localice usted la direccin de alguna casa
prestan buen servicio. especializada.
Equipo y abastos 153
Fig. 7-4. Vlvula de conmutacin automtica de Poss (centro). Al insultarse e manguio de presin (1} oprimiendo ia
pcriiia (2) se escuchan los sonidos de Korotkoff a travs del fonocaptor (3), cuando se coloca sobre ia arteria braquial. Los
sonidos se transmiten ai auricular (4) y a presin arteriaJ se lee en ei manmetro aneroide (5). Al desinflarse el manguito ci
presin arterial, ios ruidos cardiacos se escuchan por medio de ia pieza lastrada de trax (6). (Mulkey-Hayden en McCar-
thy's Emergencies in Dental Practice, 3a. ed., cortesa de W .B. Saunders Co.)
B C
Flg, 7-5. Estetoscopio electrnico 8M.S. Se muestran dos cabezas en ampliacin {By Q. (Cortesa de BMS.)
mendable para los consultorios dentales.235 Se estuche o funda desechabie cubre el sensor elec
ha informada que la mayor parte de los term trnico de temperatura. Se usa una funda
metros electrnicos indicarn una lectura nueva para cada paciente. El tiempo requerido
correcta en un lapso de 30 segundos. Los ter para la limpieza y esterilizacin es mnimo.
mmetros de vidrio requieren 3 minutos de con Estas unidades, disponibles en escalas de cent
tacto con ei tejido. grados o FahrenheiL son fabricadas por vac
El dentista puede verificar y calibrar ios (fig, 7-6). Se dice que los LATS ETI2 y Surva-
termmetros electrnicos en su consultorio por lent actan en forma semejante.
medio de comparacin con un termmetro de El Mon-a-herrn (antes Surg-A-Temp) y el
mercurio (clnico) de precisin conocida. Un Tele-Therrnonieter, proporcionan una lectura
Equipo y abastos 155
Fig. 7-7. Dispositivo de vigilancia automtica Daiascope 870. (Cortesa de Datascope Corp.)
nar la amplitud de onda del pulso, asi. como ia duos bajo anestesia general. Su rendimiento ha
lectura digital de la temperatura, una alarma de sido confiable.
frecuencia cardiaca alta o baja y electroencefa Son varios los requerimientos bsicos para
lograma. Adems de la pantalla y el indicador un dispositivo de vigilancia.235 Este no tbt ser
digital, puede obtenerse un registro permanente susceptible a interferencias ni debe existir el
agregando una impresin en papel, por ejemplo peligro de causar quemadura elctrica al pa
*^~ j a M / n i
pntrsTl r f i c r W
ciente
nibles otros parmetros, pero el costo aumenta Por tanto, son importantes proteccin con
considerablemente con el aumento de a com pantalla, aislamiento y conexin a tierra. El
plejidad de la unidad. Al seleccionar un disposi indicador auditivo requiere control del volumen
tivo de vigilancia electrnica es aconsejable y claridad de tono. El indicador visual debe
limitarse a las caractersticas que proporciona verse claramente en un cuarto bien iluminado, y
rn la informacin que verdaderamente sea ser io suficientemente grande para permitir que
necesaria, tanto en trminos de economa, dos individuos interpreten fcilmente la forma
como del potencial de distraccin que se presen de la onda mostrada, que probablemente ser la
ta con cada variable adicional mostrada. de EKG. Las pantallas miniaturizadas no
Los dispositivos para vigilancia Datascope y cubren este requisito. Los electrodos que conec
Tektronix (figs. 7-7, ISA y B) se encuentran tan al paciente con el dispositivo de vigilancia
entre ios que hemos usado para vigilar a indivi deben poder fijarse y retirarse con facilidad. Es
Equipo y abastos 157
Fig. 7-8. Dispositivos de vigilancia automtica Tektronix. A: De trazo simple. B: 414 de trazo doble. (Cortesa de
Tektronics.)
158 Equipa
Cuadro 7-3. Dispositivo electrnico de vigilancia temperatura (incluyendo opcin para presin
arterial) costar cerca de 3 000 dlares. Algunas
unidades pueden ofrecer adems la opcin de
Parmetros comnmente exhibidos: lectura digital o de otro tipo. Algunos de estos
EKG /Frecuencia/Piiiso/T aparatos pueden alquilarse con opcin de com
Exhibicin: pra.
Trazo del osciloscopio
Audio
Exhibicin digital OXIDO NITROSO Y OXIGENO*
Eliminacin (wriie out)
En Estados Unidos, durante el periodo 1963-
1978, se vendieron unos 60 000 aparatos de
inhalacin-sedacin (analgesia).,05 La firma
Fraser Sweatman, Inc. estim que en la dcada
conveniente que funcionen indistintamente con que precedi a 1977, se vendieron de 35 000 a
corriente alterna o continua. 40 000 aparatos de analgesia (sedacin por
En resumen, en el cuadro 7-3 se describen inhalacin) en ese pas. El informe expresaba:
algunos parmetros medidos y tipos de indica " . . . se duda que hayan muchos aparatos de
dor. analgesia operando durante ms de dos horas al
En Estados Unidos, la Gould Statham da que tengan ms de diez aos (no tenan
Instrurnents Div., proporciona un diagrama sistema de autoproteccin ni posiciones de
sobre "vigilancia de la arritmia cardiaca" para mnimo de oxigeno)." 4 Las cifras citadas, cua
colocarse en la pared. Se describe la derivacin lesquiera que sean las discrepancias, indican un
aumento rpido y sostenido del inters y uso de
II, excepto cuando se seala otra cosa. El dia
este auxiliar invaluable para la anestesia local y
grama incluye muestras de trazos de EKG nor la comodidad del paciente. En el pasado, la
mal, ritmo sinusal, trazos falsos, ritmos auricu sedacin con xido nitroso-oxgeno ha oscila
lar y ventricular, defectos de conduccin y do, en forma alterna, entre ia popularidad y la
ondas anormales del segmento ST, Q y U. desaprobacin. Muchos dentistas titubean en
Los dispositivos y la vigilancia se trata invertir tiempo, esfuerzo y dinero en esta moda
ampliamente en la excelente serie denominada lidad, debido a sus antecedentes. Sin embargo,
Anesthesia Progress (cuadro 7-4). El dentista las razones d los defectos que se aprecian en el
que no posea informacin y se interese en este medicamento frecuentemente se relacionaron
tema, encontrar en estos artculos un buen
punto de partida e incluso, los dentistas experi
mentados encontrarn su lectura como una Hayden, i., Jr.: J. Col. Dcnt. Assoc., 56:8,1978.
revisin del "estado del arte" que vale la pena
realizar. Mulkey y HaydeniSI proporcionan un
buen estudio sobre el tema como su contribu
cin ai texto de McCarhy. En ei libro de Scurr Cuadro 7-4. Vigilancia del paciente externo en anestesia
y Feldman235 se proporciona un tratamiento general y sedacin
cientfico. En ia actualidad, ios dispositivos
electrnicos de vigilancia son promovidos y ADSA Chicago Scientific Meeting on Monitring, 1977
vendidos por ios comercios de artculos mdi
Evolucin de ia anestesia
cos, orientados hacia las necesidades de los ser
vicios mdicos, quirrgicos y hospitalarios. Por
1. Who and What JW; 118-29. juio-agoslo, 1977.
esta razn, un dispositivo de vigilancia que
2. I.V. sedation, compHcations. Rx 24;3(M, julio-agosto,
recomiendan para un consultorio dentai puede
1977
incluir opciones costosas, que proporcionan 3. Cardiac arrythmias 24:147-5k, septiembre-octubre,
informacin d poca utilidad para el tratamien 1977
to administrado. Una unidad bsica de trazo 4. Monitring equipment 24:152-8, septiembre-octubre,
simple (por ejemplo EKG) cuesta aproximada 1977
mente 2 000 dlares. Una unidad de trazo doble
con pantalla que muestre EKG y presin del Vase tambin
pulso perifrico, presin arterial, con un indica
dor digital visual para la frecuencia cardiaca y 5. Status of equipment 24:7-10, enero-febrero, 1977
Equipo y abastos 159
con funcionamiento tcnico defectuoso en el del cilindro debe indicar que el oxigeno y el
suministro del gas. Estos inconvenientes tcni xido nitroso contenidos renen las condicio
cos se han corregido en ios nuevos aparatos. nes necesarias para uso mdico, segn la depen
Una inversin hecha en un aparato de sedacin dencia reguladora correspondiente. En Estados
por inhalacin tiene sentido, si cubre los crite Unidos no pueden venderse m distribuirse en el
rios sealados en los informes de Alien,8 el comercio interestatal gases adulterados o
Consejo de la Asociacin Dental Estadouniden potencialmente peligrosos, bajo los trminos de
se63 y los principios de rendimiento incluidos en la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y
el informe de Heath, Anderson y Nunn.128 Cosmticos. Se requiere que los fabricantes de
El xido nitroso y el oxgeno envasado en gas mdico proporcionen gases comprimidos en
cilindros, administrado correctamente, dosifi tanques etiquetados de acuerdo con los requeri
mientos de esta ley federal, que queda dentro de
cado en forma adecuada y manejado y almace
la Administracin de Alimentos y Medicamen
nado en forma segura, puede proporcionar tos de Estados Unidos. Los gases deben satisfa
gran benecio cuando se necesitan ios gases. Si cer totalmente las normas de pureza prescritas
se administra en forma incorrecta, dosificado por la Farmacopea y el Formulario Nacional de
por un sistema con fugas o instalado en forma ese pas. Muchos estados tienen leyes similares
inadecuada, o ambas cosas, se maneja y alma que afectan a distribucin ocal. No se ha
cena con descuido, ios efectos adversos de uno adoptado una norma internacional para pintar
u otro de los dos gases pueden variar desde ser los envases con colores que identifiquen ios
levemente perjudiciales hasta mortalmente des gases que contienen.
tructivos, tanto para ios individuos como para
las reas vecinas del consultorio, E! cuadro -7-7 proporciona un ejemplo de la
economa lograca con a utilizacin oe tanques
Instalaciones grandes en lugar de cilindros " E " de xido
Si la fuente centra! de xido nitroso y oxge nitroso a oxgeno. Estos costos cambian cada
no se va a instalar en el propio consultorio, el ao y segn la localizacin geogrfica. El costo
siguiente plan abreviado puede ser til. No es de envo es probablemente el ms variable.
detallado, ni tiene el propsito de sustituir la El cuadro 7-8 A y B, permite hacer el clculo
asesora individualizada de una compaa expe comparativoi l de! costo/minuto entre los cilin
rimentada en esas instalaciones (cuadro 7-5). dros " E " y G " con 100 por 100 de oxgeno y
70 por 100 de xido nitroso. Los clculos
Cilindros y su contenido adicionales corresponden a costos/hora de dife
rentes ujos de oxigeno-xido nitroso que van
La Farmacopea de los Estados Unidos de desde 100 DOI 100 de oxgeno hasta 50 oor 100
Norteamrica requiere un estndar de pureza de uc caca uno (flujo sedante mximo STPB) o 30
99 por 100 para el oxigeno. La mejora de la por 100 de oxgeno y 70 por 100 de xido nitro
eficiencia en la utilizacin ha dado lugar a una so (nivel anestsico).
norma de pureza superior a sta, que se observa La Asociacin del Gas Comprimido (CGA)
generalmente en la industria. En ocasiones se publica algunos folletos que proporcionan en
produce confusin. Por ejemplo. Matheson forma concisa informacin pertinente al uso del
Gas Producs proporciona tres tipos de oxgeno xido nitroso y oxgeno en el consultorio de un
que exceden el 99 por 100: Research, Ultra eniisiSL (cuadro 7-9).
High Purity Grade y Extra Dry Grade. ES La Asociacin Estadounidense de Protec
oxigeno de ms baja pureza puede usarse en cin contra incendios (NFPA) publica
algunos procesos qumicos y metalrgicos. En "Nonflammable Medical Gas Systems** e
el sur de California, se encontr oxgeno indus "Inhalation Anesthetics in Ambulatory Care
trial y xido nitroso industrial en tres consulto Facilities". Estas publicaciones, junto con las
rios dentales (y un hogar para convalecientes). de la CGA, son guias definitivas para el uso de
"Nunca se insistir suficiente en la importancia xido nitroso y oxgeno en e consultorio den
de la pureza de los gases mdicos (folleto CGA tal. Desde luego, cada jurisdiccin guberna
P-2, vase el cuadro 7-6).* La etiqueta (rtulo) mental puede tener su cdigo propio; no existe
un cdigo uniforme para todos los Estados
Unidos de Norteamrica. Las publicaciones de
* Puritan-Bennet Corp. Forma AA-332 (7/72) por revi
sarse.
la NFPA y el catlogo de auxiliares visuales
160 Equipo
(Reconocimiento: El Sr. Meryl Holmwood, de Littell's Oxygen, Inc. proporcion la informacin aqu resumida.)
Equipo y abastos 161
Esta carta se basa en el contenido completo de un cilindro de 244 pies cbicos. Para los cilindros con capacidad de 22
pies3 sense columnas apropiadas. Para los cilindros con capacidad de 122 pies3 divdanse las horas de servicios entre 2
162 Equipo
. OXIGENO SP
a) Cilindro E
i. Contendi = 165gais 625 litros
2. Costo = de 2 a 8 dlares; en promedio 6 dlares/cilindro
3. Costo por iitro = 0.0096 dlares/litro
b) Cilindro G
1. Contenido = i 400 gal ^ 5 300 litros
2. Costo = de 6 a 15 dlares; en promedio 12.00 dlares/ciliadro
3. Costo por rc = 0.0023 dlares/litro
o, NaO O, + N ^
O NtO o 2 + *>
'min $L timin Limin $fL $lmin x min = $/k
10 x 0.23 - 2.3 0 X 0.4 = 0 2.30 x 60 = 138.0
9 x 0.23 = 2.07 1 x 0.4 = 0.40 2.47 x 60 = 148.2
8 x 0.23 = 1.84 2 X 0.4 = 0.80 2.64 x 60 = 58.4
7X0.23 = 1.61 3 X 0.4 = 1.20 2.81 x 60 = 68.6
6 x 0.23 = 1.38 4 x 0.4 = 1.6 2.98 x 60 = 178.8
5 x 0.23 = i.15 5 x 0.4 = 2.0 3.15 x 60 = 189.0
4 x 0.23 - 0.92 6 x 0.4 - 2.4 3.32 x 60 = 199.2
3 x 0.23 = 0-69 7 x 0.4 = 2.8 8.49 x 60 = 209.4
Equipo y abastos 163
Cuadro 7-9. Folelos seleccionados de la Compressed Gas Assocation, CGA (Asociacin de Gas Comprimido)
Oxygen G-4
Characterstics and Safe Handling of Medica! Gases P-2
Safe Handiing of Compressed Gases in Containers P-l
Safety ReHef Device Sandards. Part ICyiinders for Compressed Gases 3-.l
Mchod of Marking Portable Compressed Gas Containers lo Idenlify
the Materia! Contained C-4
Guide to the Preparation of Precantionary Labeling and Marking of (ANS Z48.1-1954 R1971)
Compressed Gas Containers C-7
Standard Color-marking of Compressed Gas Cyiindcrs
Xntended for Use in the United States C-9
Cuadro 7-10. Precauciones en ei manejo de cilindros de ios sistemas <e analgesia eon oxigeno-xido nitroso1
4.!. Reglas generales. derribados. No deben ser puestos a o largo de una va por
4.1.2. Nunca lubricar las vlvulas, reguladores, calibra 4.3.15. Las vlvulas deben mantenerse cerradas en los
dores o uniones con aceite o alguna otra suostancia combus cilindros vacos para evitar la salida de contaminantes a ia
tible. atmsfera.
4.1,3. No manejar los cilindres o aparatos con manos o 4.4. Extraccin del contenido del cilindro.
guantes aceitosos.
4.4.4. Despus de retirar ia tapa protectora de la vlvula
4.1.8. Abrir completamente la vlvula del cilindro brase "ligeramente ia vlvula un instante para limpiar la
cuando ste est en uso. abertura de cualquier posible suciedad o polvo. Esto no
debe hacerse con cilindros que contengan gas inflamabte.
4.1.15. Nunca interfrir con los dispositivos de seguridad,
vlvulas o cilindros. 4.4.5. Cuando se abra ia vlvula, dirjase !a salida al
lado contrario de! operador. Nunca debe usar llaves o he
4.3. Almacenamiento de los cilindros. rramientas, con excepcin de Eas proporcionadas o apro
badas por el proveedor de gas. Nunca golpear con martillo
4.3.3. Los cuartos de almacenamiento deben ser secos, a rueda de ia vlvula para intentar abrirla o cerrarla.
frescos y bien ventilados. Cuando sean prcticos, deben ser
a prueba de incendios. Debe evitarse e! almacenamiento en 4.4,9- Despus de fijar ei regulador, y antes de que se
ocales situados por debajo de la superficie. Las condi abra ia vlvuia del cilindro, vase si ei regulador est colo
ciones de almacenamiento deben cubrir los reglamentos cado en ia posicin de cerrado, en caso de reguladores
locales y estatales. equipados con tornillos para e! ajuste de presin. Esto se
logra girando e tornillo en sentido contrario al de ias mane
4.3.4. Los cilindros deben protegerse contra elevaciones cillas del reioj hasta que ste se mueva libremente.
excesivas de temperatura. No almacenar cilindros cerca de
radiadores u otras fuentes de calor radiante. No almacenar 4.4.10. Nunca permitir que penetre el gas bruscamente
cilindros cerca de substancias altamente inflamables, como en ei dispositivo de regulacin. Abrir siempre ia vlvula de!
aceite, gasolina, desechos, etc. Mantngase chispas y llamas cilindro lentamente.
alejadas de los cilindros.
4.4.11. Antes de hacerse la regulacin, desconectar el
4.3.8. Los cilindros grandes deben colocarse contra un dispositivo y el cilindro cerca de la vlvula de ste, y liberar
muro para ofrecer alguna proteccin y evitar que sean toda a presin interna dei dispositivo.
Fig. 7-9. Ejemplo de cartel de advertencia que debe colocarse cerca de los cilindros de oxgeno.
proporcionan un ndice de ios cdigos, manua Recomienda adems que se coloquen rtulos
les y normas de la NFPA. La firma Air Pro con advertencias claramente' visibles, cerca de
ducs proporciona una serie de ana pgina, que los cilindros de gas (folleto C-7 de la CGA). En
proporcionan guas para el uso de gases y equi la figura 7-9 se reproduce un ejempio.
pos mdicos. Las compaas Onio IVJG:C3: pro Los cilindros grandes sin base especial deben
ducs (AIRCO) y Fraser Hariake son ejemplos asegurarse por medio de cadenas, como se
de otros fabricantes y distribuidores q u e pro muestra en a figura 7-10.
porcionan informacin til/disponible a solici Los cilindros pequeos " E " se almacenan
tud. MeWinnie IS - y Dorsch y DorschJ 2 traan adecuadamente en un soporte. En la figura 7-11
sobre los envases de agua y los sistemas d e con se muestra un soporte de madera "hecho en
duccin. casa". Si se daa la vlvula del cilindro por un
Existen algunos procedimientos que deben golpe o cada, el gas al escapar puede propulsar
seguirse en el consultorio cuando se emplea ai cilindro con fuerza y capacidad destructiva
oxgeno u xido nitroso. Todas las personas semejante a la de un cohete. Los cilindros gran
que manejan o usan comprimidos deben estar des deben estar conectados preferentemente
familiarizadas con las reglas de seguridad. En ei con tubos mltiples (fig. 7-12).
cuadro 7-10 se resumen algunas de las precau
ciones de segundad importantes, proporciona " L o s sistemas de conduccin y tubos mlti
das en el folleto P-2 de la CGA. El citado folle ples para gases mdicos slo deben ser cons
to P-2 de a C G A establece: truidos bajo supervisin de un ingeniero
competente que est muy familiarizado con
" C u a n d o hospitales, mdicos o distribuido los problemas relacionados con ei envase de
res utilizan cilindros de gases mdicos, su gases comprimidos. A menudo es til consul
almacenamiento es de gran Importancia. tar con e' proveedor de gas o de equipo, antes
Muchas ciudades tienen reglamentos locales de instalar los sistemas de conduccin y tubos
que se refieren al almacenamiento de gases mltiples." (Folleto P-2de la CGA.)
mdicos. Las personas que almacenan gases
mdicos deben estar familiarizadas con estos Las normas para sistemas de conduccin y
reglamentos y cumplirlos plenamente." tubos mltiples estn publicados en el folleto
Equipo y abastos 165
mada. Los cilindros " G " y **H" son pesados por un incendio en Napa. Se determin que los
(cuadro 7-6) y no todos los dentistas, y cierta tres accidentes se haban originado en la tubera
mente muy pocos asistentes, se encargan de de conduccin mltiple en espiral (tipo "tirabu
colocarlos personalmente en su posicin. zn") de aproximadamente 0.6 m, de los tan
Al final de! da se cierran las vlvulas de los ques de oxgeno. En ios primeros dos casos, la
cilindros y se purgan las tuberas de ambos tubera en espiral tena un recubrimiento inter
gases. Los cilindros grandes de xido nitroso no de tefin, con una malla de acero inoxidable
deben mantenerse en un espacio que pueda como cobertura exterior. La tercera era de
cerrarse con llave. En algunos sitios, para evitar cobre de alta presin. Las pruebas controladas
el abuso del xido nitroso despus de las horas que se realizaron revelaron que las vlvulas de
de trabajo, puede ser deseable comprar, o insta retencin (de niln) en un extremo de la tubera
lar en la mquina o en ia tubera, una cerradura en espiral, se inflamaron cuando se introdujo
para cortar la salida del xido nitroso. La llave sbitamente el oxgeno a alta presin (cuadro
debe estar en manos del dentista, o un ayudante 7-6).
de confianza comprobada. Los peligros de a Se colocan las vlvulas de retencin para
aspiracin habitual se estudiaron en e captulo evitar el reflujo del gas e impedir la presencia de
5. Se ha dado el caso de personas adictas que material, extrao en la tubera de gas, regulado
irrumpen en los consultorios y cortan las tube res y cilindros situados por delante de la vlvu
ras de xido nitroso para tener acceso al gas. la. En el accidente de Los Gatos el oxgeno
La demanda pblica actual de xido nitroso es mantuvo una llamarada de ms de 535 grados
del conocimiento de las autoridades de salud. centgrados. El jefe de bomberos53 inform que
Por ejemplo, en Denver, Colorado, las "head las semejanzas entre los tres incendios fueron:
shops", experimentan en ia actualidad ventas
extraordinarias, puesto que promueven legal-
mente la venta directa de xido nitroso. La " A . En el momento del incendio, estaba po
demanda excede a la oferta. Los vendedores nindose en funcionamiento un cilindro
amables explican cmo 24 latas pequeas (12 lleno de oxgeno recientemente instalado.
dlares), un dispositivo para liberal' el gas B. Tubera de alta presin en espiral, con una
una "oportunidad" ($7.50) y un globo del vlvula de retencin situada entre el cilin
cual se inhala el gas, pueden hacer "una fiesta dro y el regulador.
muy efectiva'* y abrir las puertas de la "high C. ignicin dentro del sistema central de
140 abastecimiento de oxgeno de alta presin.
society".*
D. Ignicin causada por calor de la compre
Cada latita proporciona como un litro de sin como en un (motor diesel)."
xido nitroso. Es interesante calcular el valor
del contenido de un cilindro " G " (cuadros 7-6 El calor de las compresiones de choque y
y 7-7) al precio de la "head shop" de aproxima adiabtica puede poner en ignicin los compo
damente 0.50 dlar ei litro. nentes de las vlvulas de retencin y el aceite
174
El titular publicado en un peridico en 1971 lubricante en a tubera. Se han registrado
"explosin mata a una enfermera, dentista temperaturas por encima de ios 530C. Es
quemado' \ fue el que estimul la aparicin de obvia la necesidad de tener precauciones para
una serie de artculos en revistas odontolgi evitar estas explosiones peligrosas.
cas203 referentes a la instalacin de sistemas de Adems de excluir ios materiales combusti
xido nitroso-oxigeno, y Hamo la atencin de bles del sistema, las compresiones de choque y
las compaas de seguros a travs de sus medios adiabtica pueden controlarse aumentando len
de comunicacin. La catstrofe improbable tamente la presin del sistema. Es preciso evitar
(fig. 7-13), sobre la cual se haba predicho que la liberacin brusca de gases a alta presin.
haba una probabilidad extremadamente remo En la actualidad, estos sistemas los inspeccio
ta de repeticin, fue seguida, cinco semanas na la autoridad correspondiente en California,
despus, por una explosin que caus daos y supuestamente en todo el pas, para determi
ms graves en un consultorio dental en la nar que las instalaciones estn de acuerdo al
ciudad cercana de Redwood, y a los 11 meses folleto 56F de ia NFPA (sistemas de gases mdi
cos no inflamables). Se requieren reguladores
*La sociedad de los "high", de los que andan "hasta
de presin en cada cilindro, para eliminar los
arriba" por influjo de las drogas. problemas que se producen por el uso de co-
Equipo y abastos 167
Fig. 7-!2. Diagrama de un sistema de abasc ceir! de gases. (Pc-mer nsrumerii CG., inc.)
168 Equipo
1977 se present un caso semejante en Texas. minales. Otra tabla ilustra cmo conectar el
En el sur de California, se observaron en un aparato a otras conexiones de servicio diferen
consultorio dos (de cinco) unidades quirrgicas tes a la DISS. Estas tablas se prepararon porque
con tuberas entrecruzadas, por fortuna antes no existe una toma estndar para uso en hospi
que ocurriera morbilidad o mortalidad.'*6 En tales o en la prctica odontolgica. Las tomas
otro consultorio con tres unidades quirrgicas, varan entre los hospitales y consultorios denta
dos tenan tuberas entrecruzadas. Si las tube les. Por ejemplo, algunos hospitales pueden
ras se instalan correctamente, se contribuye a tener varios tipos, probabiemente como un
disminuir la morbilidad o mortalidad relaciona reflejo dei precio ms bajo obtenido cuando se
da con la anestesia general durante la adminis cre un servicio adicional. En general:
tracin de sedacin por inhalacin.
En SSAD Digest216 se inform de muertes en
un hospital de Canad, y en uno de enseanza 1. Las tomas de pared DISS son macho.
en Londres. En ia discusin se incluye ia suge 2. Otros tipos (de conexin rpida) de tomas
rencia de Sir Robert Maeintosh, en el sentido usualmente son hembra.
que para seguridad dei paciente, slo se entube 3. Las tomas que bajan del techo (de co
el oxgeno, administrndose el xido nitroso nexin rpida) generalmente son hem
directamente de cilindros, bajo el control de bras.
quien lo administra. Pueden abandonarse o 4. Se pueden ordenar tubos de conexin para
cambiarse los sistemas existentes y emplearse adaptar un tipo de toma a otro (DISS
slo gases no letales, por ejemplo aire compri hembra para macho Air Products).
mido, aire rico en oxigeno o mezclas de xido 5. La toma ms econmica es la DSS. no
nitroso Enionox y oxgeno. slo por su costo sino por lo barato de su
Muchos de estos informes no se encuentran conservacin y mantenimiento.
en boletines o revistas profesionales de odonto 6. Las tomas de los reguiadores de 0 2 y N2
loga de fcil disponibilidad, en contraste son DISS macho.
aparente con ios comunicados de ios abogados
litigantes.218 Sin embargo, con un poco de
esfuerzo puede organizarse un impresionante La tubera de conexin de los aparatos de
archivo de peridicos, revistas, publicaciones sedacin o anestesia para xido nitroso u oxge
mdicas y otros informes referentes a instala no deben ser de DISS a DISS y se debe especifi
ciones incorrectas. car su longitud. Sin duda alguna, la conexin
ms prctica, durable y a prueba de errores, es
Tubera de conexin ia DISS. Cada adaptador que se pone en con
y adaptadores tacto con oxgeno u xido nitroso se codifica
con un ndice, de acuerdo a su tamao y al de su
Algunos fabricantes ofrecen juegos adapta cuerda, para slo un gas. Por ejemplo, el adap
dores y mangueras negras, conductoras de pre tador para xido nitroso es ms grande que el
sin y de vaco para conectarse a as tomas de de oxigeno, con cuerda no estndar y un bisel
ios muros o a los reguiadores. La manguera de ahuecado en forma de hocico de res.
oxgeno debe identificarse con una banda verde
y la de xido nitroso con una azul. Se recomien Reguladores
da una unin DISS (tamao de seguridad por
ndice de dimetro) para vastago roscado Pun Para comprender el diseo de un reguiador es
tan o Schrader, o para conectores macho o esencial tener conocimiento de sus principios
hembra de NCG, Ohio o Puritan. Debe especi fsicos. Tanto Dorsch y Dorsch72 como Macin
ficarse la longitud de la tubera. Cuando sta se tosh'74 analizan estos aspectos. Existen muchos
desgasta, pueden conservarse ios adaptadores y reguladores industriales disponibles, pero se
usarse de nuevo. Se puede obtener un plegador recomienda usar ios de tipo mdico. Los regula
de Ferrule con un proveedor local de gas com dores reducen la alta presin del cilindro
primido o de ia Ohio Medical Producs (cuadro 7-6) a 50 psi (libras por pulgada cua
(ARCO). drada) y mantienen un ndice regular de flujo al
Foreggcr (Air Products) proporciona una ir disminuyendo la presin del cilindro. El regu
tabia que clasifica y describe adaptadores ter lador puede comprarse con tubera de presin
Equipo y abastos 171
preestablecida o ajustable. Esta ltima propor queas hembras se desconectan rpido, a los
ciona mayor adaptabilidad, pero por otra parte adaptadores DISS macho del oxgeno, con la
est sujeta a la fijacin accidental de un grado vlvula de retencin, pueden restringir el flujo
inadecuado de presin en la tubera, provocan adecuado de oxgeno a la vlvula de demanda.
do un funcionamiento incorrecto del aparato. Es deseable que las velocidades de! flujo de
Adems del calibrador de alta presin, que oxgeno sean de 35 1/min, como mnimo y de 75
registra la presin del tanque, puede haber un 1/min como mximo. El conmutador, vlvula o
segundo calibrador que indique la presin de la botn activador de descarga, debe disearse
tubera. El regulador de dos etapas reduce el para que funcione en forma intermitente o con
peligro de calentamiento adiabtico. El regula tinua. Este ltimo permite que todos los miem
dor debe estar provisto de una vlvula de segu bros del personal de urgencia tengan las manos
ridad la cual, si falla el regulador, vaca a la libres. En la mayora de las unidades que se
atmsfera cualquier gas a alta presin. Si el gas encuentran actualmente en servicio, el
a alta presin escapa en el sentido del flujo, la activador de la descarga de oxgeno debe man
tubera puede estallar, la conexin explotar en tenerse oprimido o girarse la perilla, para tener
pedazos o daarse el aparato. Puede escarchar activacin total.
se o congelarse el regulador industrial de xido
nitroso durante su uso. El de tipo mdico est Existe un origen semntico serio de discre
diseado de manera a evitar la congelacin. pancia y confusin en los trminos para descri
bir la posicin del flujmetro del oxgeno,
segn lo proponen los consejos de la ADA63 y
Aparatos de sedacin (analgesia) los sugeridos por el Comit Nacional Estado
unidense de normas (ANSC), Equipo Anestsi
La introduccin de modelos nuevos y los co, Z-79 y la Organizacin Internacional sobre
periodos variables intermedios (pero siempre Estandarizacin (IOS)*. Supuestamente las reco
ms cortos) indican que no es aconsejable mendaciones de la ADA en el sentido de que el
entrar en detalles sobre las ventajas y desventa flujmetro se coloque en el lado izquierdo, se
jas de los aparatos o unidades de sedacin refiere al lado "izquierdo anatmico". Las
como se los conoce indistintamente, que estn dems organizaciones sugieren que est en el
disponibles en la actualidad. extremo derecho del flujmetro, visto de fren
te. En caso de urgencia, especialmente bajo
La evaluacin de los aparatos de sedacin y condiciones adversas, puede ser critica (y lo ha
los criterios para preliminares, se publicaron en sido) la posicin del flujmetro de oxgeno.
informes de los consejos y oficinas de la
Asociacin Dental Estadounidense (ADA).63 Los tubos del flujmetro deben tener cuando
En la actualidad existe un subcomit encargado menos 15 cm de longitud (de preferencia ms
de refinar el criterio referente al funcionamien largos), calibrados para un flujo de 1 a 101/min
to de los aparatos. En el SAAD Digest134 puede y claramente legibles a 2 metros de distancia, a
obtenerse un estudio sobre los aparatos de anal un nivel de iluminacin de 215 LUX. Se supone
gesia relativa (sedacin) y analgesia, que se que el operador tiene visin 20/20 (corregida) y
utilizan en el Reino Unido. Algunas de estas estando sentado el tubo del flujmetro le queda
unidades son conocidas en Estados Unidos por al nivel de los ojos, pues la lectura del flujo de
su distribucin y empleo en ese pas al igual que litros se realiza en la parte media de la esfera y
en Canad. debe tener una precisin de _ i 5 por 100.
Una medida excelente es la recomendacin Un proveedor consciente puede actualizar las
del consejo de la ADA en el sentido de que "se unidades ms antiguas que no tienen vlvula de
deben proporcionar conectores de accin rpi descarga, con flujo mnimo de oxigeno de
da y tamao estndar para permitir adaptacio 2.5 1/min, con un seguro contra fallas. Este
nes o equipo de reanimacin cuando los gases seguro interrumpe la descarga de xido nitroso
se administren centralmente. Despus de la cuando la presin de oxgeno cae por debajo de
instalacin de una vlvula de demanda a una la lnea de presin recomendada de 50 psi.
unidad de sedacin, el tcnico debe revisar la Con propsitos de su disponibilidad, eficien
velocidad mnima y mxima del flujo con equi cia y economa, se recomienda que a todos los
po para prueba autorizado, segn las instruc
ciones del fabricante de la vlvula de deman Correccin oficial de! documento preliminar 140-oclubre
6 de 1975. Incorporando la modificacin de Rotterdam.
da". La razn de la evaluacin es que las pe Documento nmero ISO-TC-121-SCI-Secretariat-43-lOS.
172 Equipo
Fig. 7-14. Quantiflex MDM de Fraser Harlake con flujmetros, cuadrante para fijacin, vlvula de ingreso de aire y
opcin de abasto de gas de cilindros porttiles " E " o una fuente estacionaria.
aparatos de sedacin en el consultorio, se les Dorsch72 para obtener detalles referentes al fun
pueda adaptar, en la pieza T de la bolsa ("T"). cionamiento y cuidado del aparato. Algunos
un tubo corrugado de dimensin estndar y accesorios que es deseable incorporar a la
dimetro interior de 22 mm. El tamao estn unidad de sedacin, son los tubos de flujo cali
dar se consigue fcilmente en las casas provee brados con control digital y cartula legible, en
doras de artculos mdicos o dentales. En la cual se muestra claramente con nmeros
ocasiones ocurre que un tubo " T " de dimen luminosos para fcil lectura del porcentaje de
sin no estndar no se consigue fcilmente o no gas administrado.
se ajusta a ms de una mquina. Cualquier Con mucha frecuencia se usa el circuito de
aparato de sedacin puede adaptarse para Magill (Mapleson A) en los aparatos de seda
admitir el tubo de 22 mm de dimetro interior. cin. En la figura 7-16 se ilustran los compo
El lector puede consultar los informes ya men nentes principales de este sistema, que son: una
cionados y los textos de Alien8 y Dorsch y bolsa de depsito, amplio espacio para manejar
Equipo y abastos 173
Fig. 7-15. Dispositivo Dupaco con ajustes para manguera DISS y perilla de oxgeno diferenciada.
174 Equipo
Fig. 7-16. Circuito de respiracin de Magill. A: En el aparato. B: Detalles de os circuitos. I: capuchn nasal (con banda
para la cabeza), 2: vlvula de exhalacin, 3: tubo de inhalacin, 4: pinza ajustable, 5: conector en " Y " , 6: adaptador de
Bird, 7: tubos conectores laterales de plstico, 8: pieza en * T " de la bolsa, 9: bolsa reservorio, 10: tubo corrugado de
respiracin. Nota: El tubo sencillo de inhalacin se mueslra en la forma en que es entregado por el fabricante y debe acor
tarse antes de ser usado. Vase texto en la pgina 177.
Equipo y abastos 175
un flujo adecuado de gas para el paciente y una de los gases, o de ambas cosas, los restos de
vlvula de espiracin junto a la mascarilla. xido nitroso en el aire sern mnimos.
Alien,8 Conway (pg. 509)m y Dorsch y Se encuentran en el mercado diversos apara
Dorsch,72 proporcionan una descripcin del tos de sedacin muy tiles. Al seleccionarse un
flujo de los gases inspirados en el circuito de aparato de este tipo, la disponibilidad razona
Magill y en otros. El circuito A de Mapleson se ble de servicio en caso de funcionamiento
comporta-en forma diferente durante la ventila defectuoso constituye una consideracin muy
cin espontnea, en comparacin con la con importante. Es esencial establecer un programa
trolaba. Para evitar la reinhalacin durante la continuo de mantenimiento regular. La preci
ventilacin espontnea, como una regla prcti sin de los flujmetros puede variar en un ao.
ca general se administra el volumen por minuto Una variacin de 5 por 100 en el xido nitroso
calculado del paciente (figs. 3-4 y 3-6, apndice puede causar un efecto clnico distinto.105 El
7). La desventaja econmica frecuentemente mezclador de cartula con dispositivo autom
citada del uso de altos flujos de gas, en compa tico de vigilancia Quantiflex Fraser Harlake
racin con el flujo bajo de los circuitos cerra (MDM), y el de Dupaco, ilustran respectiva
dos, desaparece cuando se relaciona con los mente aparatos que proporcionan un control de
beneficios obtenidos y se consideran los proble cuadrante central nico para la mezcla de xido
mas de tcnica y otros gastos. Si se usa el siste nitroso y oxgeno en proporciones variables y
ma de flujo alto en forma correcta, en combi las que dependen solamente de flujmetros. En
nacin con una buena ventilacin o depuracin teora, los aparatos del tipo del MDM de Fraser
Harlake estn diseados en forma ptima para nasal, el paciente puede sentirse incmodo
el dentista que administra sedacin por inhala hasta que se restaure la respiracin bucofarn-
cin (fig. 7-4). La perilla cilindrica central con gea o se retire la mascarilla.
trola la administracin de oxgeno en incremen En nuestra experiencia con un nmero limita
tos de 1 a 10 1/min. La esfera del flujmetro del do en las clnicas de la escuela dental, el aparato
oxgeno se eleva al aumentar lentamente este MDM no ha resultado tan slido como los
gas, es claramente visible y proporciona un con aparatos con flujmetro, como el Dupaco, o
trol constante a la precisin del mezclador de como se ha informado sobre su contemporneo
cartula. Inicialmente la cartula central se fija de Fraser Harlake, el RA. Uno de nuestros
a 100 por 100 de oxgeno. Al disminuirse el colegas entrenados en Inglaterra se ha referido
oxgeno al 90 por 100, el xido nitroso aumenta al MDM como el "Mercedes de su grupo".
a 10 por 100 y as sucesivamente. El flujo mni Desde un punto de vista prctico, para quienes
mo de oxgeno es de 30 por 100. Nunca se insis desean un funcionamiento de alto rendimiento,
tir demasiado sobre la utilidad verdadera de los mezcladores requieren un mantenimiento
los fiujmetros de lectura visible directa, regular, quiz a intervalos ms cortos y de
adems de la capacidad de mezcla central. En mayor costo que los aparatos que slo tienen
caso de producirse un cambio importante en la fiujmetros. La ventaja, desde el punto de vista
presin de la tubera o un funcionamiento de la relacin costo/beneficio, la constituye el
defectuoso de un componente del aparato, las aumento de la capacidad del dentista para reali
proporciones que se leen en la cartula pueden zar tcnicas de tratamiento necesarias, propor
o no ser exactas, pero se pueden detectar cam cionando simultneamente porcentajes exactos
bios en el flujo de gas en el flujmetro. La conocidos de xido nitroso-oxgeno.
vlvula de arrastre de aire permite que el pa
ciente respire aire ambiente si el operador olvi Se debe subrayar que las revisiones regulares
da administrar gas por el aparato o falla el de funcionamiento sealarn la importancia de
abastecimiento de ste. En esos casos, a falta de un programa continuo de mantenimiento regu
la vlvula de arrastre de aire, si la mascarilla lar de todos los aparatos de sedacin. La preci
est ajustada cmodamente y hay respiracin sin del flujo de gas debe permanecer dentro
del 5 por 100!
Fig. 7-17. Una mquina de sedacin proporciona una fuente fcil de oxgeno para IPPV. A: Vlvula de demanda de
Robertshaw. B: Circuito con tubera corrugada y vlvula simple de disparo.
Equipo y abastos 177
El Dupaco (fig. 7-15) es un aparato slido y (C) Adaptador de cnula usado para acce
econmico, con flujo de oxgeno corriente sorios del PPV.
abajo. El perfil dentado de la perilla de control
del flujdde oxgeno sobresale y se distingue fsi La ventaja de la cnuia nasal es que permite
camente de la configuracin redondeada de la un buen acceso a la cavidad bucal. Sus desven
perilla del xido nitroso. Estas caractersticas tajas consisten en que se requieren flujos eleva
concuerdan con las recomendaciones de la dos e irritantes de xido nitroso y oxigeno para
Organizacin Internacional para Estandariza compensar la dilucin en el aire y por este mto
cin y el Comit Nacional Estadounidense de do es imposible administrar al paciente porcen
Normas sobre Equipos de Anestesia, Z79. En tajes exactos de xido nitroso-oxgeno. Se
las clnicas de la escuela de odontologa se ha calcula que si se administran 80 por 100 de
demostrado que este aparato es capaz de sopor xido nitroso y 20 por 100 de oxgeno a una
tar un manejo considerable (en ocasiones inade velocidad total de flujo de 10 litros por minuto,
cuado) y en nuestra experiencia funciona satis la concentracin de xido nitroso inspirado es
factoriamente (as como otros aparatos del tipo aproximadamente dei 25 po 100. Para obtener
de flujmetro). concentraciones mayores, la concentracin de
oxigeno debe reducirse a menos del 20 por 100.
Todos los aparatos de sedacin con ruedeci-
llas, pueden conectarse a fuentes centrales de Nosotros preferimos emplear un capuchn
gas o, en forma alterna, a cilindros 4< E" que nasal de color claro (de sicona), como el que
penden de un yugo fijo al aparato. Este ltimo fabrica Dupaco y Litte's Oxygen Inc. Se en
permite administrar concentraciones elevadas cuentra en tres tamaos y se adapta muy bien al
de oxgeno con mascarilla, y es fcilmente contorno facial del paciente y sin dejar marcas
transportable a otros sitios separados del silln en la cara. Es preferible usar tubos de conexin
(fig. 7-17). Las vlvulas deben abrirse con llaves al capuchn nasal de material plstico ligero en
o mangos adecuados (fig. 7-14), no con una vez de material pesado de metal.
llave ajustable (inglesa). Los fabricantes han puesto mucho cuidado
en el diseo de estos capuchones nasales con
Montaje de inhalacin y accesorios vlvulas de disparo espiratorias sensibles. Por
tanto, es un enigma el porqu algunos fabri
Despus de pasar por la pieza en T y el tubo cantes continan proporcionando vlvulas para
corrugado, el gas o gases llegan al capuchn dilucin de aire, en esos modelos y algunos las
nasal, generalmente mediante un tubo corto de recomiendan. Como lo han demostrado Hamii-
inhalacin de 1.0 cm o dos de unos 10 mm (fig. ton y Eastwood (figura 3-8) una aguja calibre
7-16). A continuacin se mencionan los acceso 15 en una mascarilla completa permitir una
rios usados frecuentemente. dilucin con el aire de hasta 60 por 100 de ia
mezcla de gases inspirada.
(A) Montaje de inhalacin
Capuchn nasal grande mediano o pe "Como el grado de dilucin varia eos la
queo, y correa para la cabeza. velocidad mxima del flujo y la turbulencia
Vlvula de exhalacin dentro del orificio y de la propia mascarilla.
Tubera de inhalacin de i cm de dime fracasar cualquier intento de predecir la
tro interior y 45 cm de longitud (dos)3 concentracin del gas inspirado. Aun cuando
Tubera de inhalacin de 1 cm de dime se cuente con un aparato de analgesia que
tro interior y 8-31 cm de longitud (una)3 permita determinar ia concentracin de ios
Abrazadera deslizante gases inhalados con cierto grado de preci
Conector en Y sin. ia presencia de una vlvula de dilucin
Adaptor de Bird de aire contrarresta la eficacia del equipo.""
Tubos plsticos de conexin lateral para
el capuchn nasai (moldeados) Recomendar' la vlvula de dilucin de aire
(B) Pieza en T para boisa como un factor de seguridad, para evitar que el
Bolsa de depsito de tres litros (tamaos paciente se sienta sofocado, es no comprender
disponibles 1, 2, 3 y 5 L) los principios fsicos que han conducido a
Tubo de respiracin corrugado 22 mm incorporar una bolsa de depsito en el circuito
de dimetro interior. para proporcionar un flujo inspiratorio mxi-
178 Equipo
mo. La bolsa de depsito, con un volumen Una vez reducida mediante un regulador a 50
minuto adecuado (figs. 3-4 y 3-7), elimina la psi aproximadamente, dentro del circuito de
necesidad de la vlvula de dilucin de aire, respiracin, la presin de los gases es an equi-
Adems el paciente consciente siempre puede valente a unas 3 atmosferas. Finalmente, como
respirar por la boca. En el cuadro 7-6 puede el xido nitroso es bastante ms costoso que el
suponerse que la presin de los cilindros de oxgeno (cuadros 7-7 y 7-8), y la presencia de
oxgeno y xido nitroso es de 51 a 132 veces la cantidades excesivas de restos del gas en el con
presin atmosfrica. sultorio dental constituye un peligro potencial
presin del gas en el cilindro (captulo 5), parece razonable descartar la
presin atmosfrica = 14.7 psi vlvula de dilucin de aire y ahorrarse su costo.
Cooo ce HanKs-HacKw
Fig. 7-18. A: Mascarilla que cubre toda la cara, con cartula transparente de plstico y manguito elstico Heno de aire. B:
Adaptador plstico y vlvula de disparo en tubo que conecta la bolsa con la mascarilla.
Equipo y abastos 179
La inhalacin de los gases por la boca, y su mo, aaapianu una tecmca que se usa en
dilucin consecuente, pueden reducirse ai mni ocasiones en ciruga de la laringe. El oxgeno se
mo con el uso simultneo de taponamiento administra mediante una cnula intravenosa
bucal con reborde de celulosa o un dique de calibre 14 (fig. 7-19). En la figura 7-2GA> Bt se
caucho bien aplicado. Despus de establecerse muestran la aguja y la va de acceso de su inser
la "lnea basaP* (captulo 3). encontramos que cin. En su preparacin preoperatoria, ia cnu
ei dique de caucho es un auxiliar efectivo para la, cuando an tiene su mandril, se calienta a
mantener ei efecto sedante, aunque se reduzcan 8.2C 5 se dobla a la configuracin deseada, se
los flujos y concentraciones requeridos (fig. empaca, esteriliza y se mantiene lisia para usar
5-7). se, La cnula conservar la forma que se le dio.
Los aparatos de sedacin pueden usarse con La insercin (fig, 7-20/f) debe realizarse cuida
adaptacin mnima, para la ventilacin intermi dosamente. Los riesgos propios de ia tcnica
tente con presin positiva (IPPV). Se encuen consisten en colocar la aguja en ios tejidos sub
tran disponibles comerciaimeiic sistemas de cutneos del cuello o en el espacio retrofarn-
bolsa-mascariiia, o conjuntos de vlvulas de gco. El resultado puede ser enfisema, que se
demanda. Para el dentista que instala su propio extiende al interior del trax, mediastino o
equipo, es fcil conectar a la mascarilla facial hasta Las cuerdas vocales. La precisin requeri
completa la tubera corrugada que ordinaria da es mayor en nios debido a su pequeo di
mente conduce un gas o gases al capuchn nasal metro traqueal. Es posible lograr una ventila
(fig. l'MB). El individuo relativamente inex cin IPPV adecuada usando la presin ordina
perto para administrar IPPV, probablemente ria de la tubera (<50 psi) y ocluyendo el brazo
encontrar que ia vlvula simple de disparo es, abierto de la pieza en " Y " o "T M . Debe recal
como se ilustra, una buena eleccin. Los com carse que la ventilacin proporcionada por ia
ponentes que se aprecian en ia figura 1-lSA son puncin de la membrana crieoiiroidea es tem
de bajo costo, y no son difciles de ensamblar. poral, para proporcionar oxgeno sio durante
un periodo corto, hasta que se alivia la obstruc
Puede proporcionarse una va respiratoria cin por cualquier mtodo elegido.
temporal a un paciente que sufre laringospas-
Adaptador da cnuia
Cnu-s
Tubo en "Y :; Intravenosa
Adaptador
de Blrd para tubera de caucho
INm. 1233 d*3ft6"<te,t,
Gonecor edctrsQuea-
7.0 mm
ubo corrugado
Dar respiracin
Fig. 7-19. Cnula calibre 14* fija a una pieza en " T " para proporcionar emporaimene oxigeno en caso de un espasmo u
obstruccin larngea sin alivio. Se escoge una de las dos conexiones para administrar oxigeno y queda Ubre un brazo de a
" Y " para IPPV. La cnula se insera en a rquea a travs de ia membrana crieoiiroidea. Debe tenerse mucho cuidado ai
realizar esta maniobra. (*Medicu, Sberwood Med. Inc, S. Louis, ivO.}
180 Equipo
Fig. 7-20. A: Medicut adaptado para respiracin intermitente con presin positiva transtraqueal percutnea de urgencia.
Izquierda a derecha: cnula, mandril, jeringa y componentes, como se presentan en el estuche estril. B: la aguja (mandril)
de la cnula en forma de S penetra la piel, y de izquierda a derecha se introduce en la trquea, se coloca a distancia
intermedia entre la luz traqueal descendiendo el casquillo y se retira, dejando la cnula. (Adaptado de Carden el al Ann
Otol. 55/653,1976.)
Fig. 7-21. A: Bolsa comprimida manualmente y autoinflable para ventilacin con aire o con oxgeno suplementario.
B.-1PPV con oxgeno administrado de un cilindro porttil " 6 " con regulador. (Cortesa de Puritan Bennett Corp.)
Equipo y abastos 181
Las bolsas autoinflables, comprimibles, con medio de uno de varios mtodos apropiados.
mascarillas adjuntas, estn diseadas para res Un mtodo comn lo constituye una mascarilla
tablecer o ayudar en la respiracin normal. Una facial completa. Una vez que la mascarilla se
mascarilla facial completa de plstico permite ajusta cmodamente a la cara, se oprime el
la vigilancia visual continua de la boca y nariz botn de la vlvula. El oxgeno administrado
del paciente, lo cual es de gran beneficio en caso infla y llena los pulmones a aproximadamente
de regurgitacin o vmito y de utilidad para 40 torr (54 cm de H 2 0), lo cual es aceptable
observar cambios en la coloracin u obstruccio fisiolgicamente. La presin permanece cons
nes de la respiracin. Generalmente parte del tante hasta que se libera la vlvula. Entonces, se
sistema lo constituye una boquilla o adaptador, produce exhalacin pasiva.
de tal forma que pueda administrarse un por En ninguno de los casos hay reinhalacin. La
centaje elevado de oxgeno. En la figura 7-214, vlvula de Robertshaw puede proporcionar
B, se muestra un tipo de mascarilla, bolsa y hasta 160 1/min de oxgeno puro y la vlvula de
abasto de oxgeno de uso frecuente. Para usarse alivio de la presin se dispara a 40 torr. Las
con mxima eficiencia en IPPV, este equipo vlvulas de demanda pueden conectarse, ya sea
requiere una prctica mnima, aunque conti al aparato de sedacin (unin DISS, = tubo de
nua, y sus ventajas sobre la ventilacin boca a 2 m) o a cilindros " D " o " E " provistos de un
boca (o nariz) se basan en razones estticas y en regulador. Se recomienda el tamao " E ' \ Los
la posibilidad de lograr una concentracin ms cilindros operan tpicamente con un abasteci
rica de oxgeno. El primero de estos dispositi miento de oxgeno regulado a 40-90 psig.
vos, la bolsa AMBU, lo construy el dentista-
mdico-anestesilogo dans Henning Rubn, a
mediados de la dcada de 1950. En 1964, la Depuracin de los gases
Asociacin Mdica Estadounidense (AMA) la
incluy en su lista de "los adelantos mdicos
ms importantes en anestesiologa del ltimo Segn los informes, en diferentes consulto
cuarto de siglo". rios dentales se han encontrado vestigios de
xido nitroso, que van desde unas cuantas par
La reanimacin boca a boca (o a nariz) es tes por milln (ppm) hasta varios millares. El
efectiva en muchas situaciones de urgencia. Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud
Laerdal distribuye una mascarilla plegable de Ocupacional (NIOSH), segn su "Criterio
bolsillo, que de acuerdo con su publicidad, est sobre una norma recomendada. . .para exposi
lista en segundos, brinda proteccin al socorris cin ocupacional a gases y vapores anestsicos
ta y es efectiva en la ventilacin. El socorrista de desecho" (documento sobre criterios) esta
respira en el tubo, el cual penetra en la mascari bleci en marzo de 1977 que, durante la admi
lla que cubre la boca y orificios nasales. Noso nistracin de xido nitroso como nico anest
tros no hemos tenido oportunidad de utilizar sico, ningn trabajador debe estar expuesto
esta tcnica. durante un tiempo promedio ponderado
(TWA) a ms de 25 ppm durante la administra
La vlvula de demanda de Robertshaw (fig.
cin de anestesia. Adems, con la nueva tecno
7-174) y Hudson 1 son ejemplos de los produc
loga pueden obtenerse niveles menores a
tos disponibles comercialmente, que pueden
50/ppm en el consultorio dental. Una publica
administrar oxgeno al 100 por 100 a un indivi
cin subsecuente de abril de 1977 se refiere
duo que an respira o al que ya no. Por ejem
exclusivamente al "Control de la exposicin
plo, cuando se usa la vlvula de Robertshaw
ocupacional a xido nitroso en la sala de ciruga
como regulador de demanda, proporciona
dentar*. La preocupacin de la Asociacin
oxgeno a un paciente que respira espontnea
Dental Estadounidense (ADA) sobre los mlti
mente debido a la presin ligeramente negativa
ples problemas relacionados con la determina
creada por el esfuerzo inspiratorio. La presin
cin del potencial de daar la salud, as como
negativa provoca la abertura de la vlvula para
de los niveles de xido nitroso, y las condicio
liberar una cantidad proporcional de oxgeno.
nes ptimas de depuracin de los gases, se tra
Cuando la inhalacin cesa, tambin lo hace el
taron en una serie de documentos en el nmero
(lujo de oxgeno.
de octubre de 1977, de la revista de la ADA.
Cuando se usa como reanimador para el indi
viduo que no respira, la vlvula de Robertshaw La lectura crtica de los documentos mencio
se conecta a la va respiratoria del paciente por nados, as como una revisin de la bibliografa
182 Equipo
que citan, conduce a la opinin de que no es tal, en comparacin con muchos consultorios
fcil determinar la necesidad de depuracin. De dentales. La rotacin comn varias veces por
hecho, los consultores de los comits de NIOSH hora o el cambio del aire de la habitacin, los
y ADA encontraron desconcertante la valora circuitos semicerrados o cerrados para gases y
cin del posible peligro para la salud, por vesti vapores anestsicos con tcnicas de depuracin
gios de ppm de xido nitroso, cuando se usa y flujo bajo, hacen que sea relativamente fcil
para sedacin. La Oficina de Investigacin para el hospital conforme al criterio recomen
Econmica y Estadstica (ADA) planea publi dado por la NIOSH. Por ejemplo, puede
car las comunicaciones preliminares del estudio cubrirse fcilmente ese criterio (quizs) en un
realizado por la Universidad de Stanford y la consultorio dental con aire acondicionado en el
ADA sobre 30 000 dentistas y sus asistentes, sur de California. Por el contrario, un consul
expuestos a xido nitroso que trabajan junio al torio dental situado en un edificio con muros
silln dental. Hasta que se disponga de estos recubiertos por cortinas y ventanales fijos
resultados y la Administracin de Seguridad y (paneles de vidrio), y un intercambio de aire
Salud Ocupacional (OSHA). revise el criterio menos que ptimo, en relacin con las ppm de
propuesto por la NIOSH y promulgue una ver xido nitroso en el aire, puede constituir un
sin final, es probable que no se tome ninguna problema muy difcil en relacin con la depura
decisin sobre si la depuracin de los gases debe cin de los gases. Un dentista de Los Angeles,
ser obligatoria y bajo qu circunstancias. con la ayuda de un asesor ingenioso, para insta
lar el sistema, pas la tubera de descarga del
Por lo comn, se ha aprobado que la depura sistema de depuracin hacia la azotea del rasca
cin de los gases es aconsejable en sitios donde cielos, a travs del cubo del elevador. Esta
se administra anestesia. Existe la opinin gene opcin puede no estar disponible en todos los
ral de que la depuracin se logra mucho ms casos. Las publicaciones de la NIOSH, ADA y
fcilmente en el quirfano ordinario de hospi
BOMBA DE ASPIRACIN
Fig. 7-22. Las fuentes potenciales de escape de xido nitroso en el consultorio dental se indican con flechas. (Cortesa de
C. Whitcher, M.D.)
Equipo y abastos 183
Entrada de aire
Fig. 7-23. A: Mascarilla doble de depuracin con aspiracin en el espacio intermedio. Seccin frontal. B: En uso. (Cor
tesa deC. Whitcher, M.D.yG. Brown.)
otras, explican con cierto detalle el proceso aparatos de sedacin. La figura 7-23 muestra
para obtener el TWA de vestigios de xido una mascarilla doble. El circuito Mapleson D,
nitroso en el consultorio, y cmo reducir al representado diagramticamente en la figura
mnimo la contaminacin. 1-24A-F, es un circuito seguro y sencillo.3
La figura 7-22 indica las fuentes de xido Desde hace mucho tiempo los anestesilogos
nitroso en la exposicin ocupacional odontol- usan satisfactoriamente la vlvula depuradora
gica. Como ejemplos, se han elegido dos circui- de gas.
tos para depuracin de los gases. Diferentes Nosotros concluimos que la decisin de
adaptadores permiten su uso con todos los depurar o no los vestigios de xido nitroso debe
184 Equipo
Fig. 7-24. Circuito de sedacin de xido nitroso modificado para reducir ia contaminacin ambiental. A: Pueden hacerse
conexiones a ia tubera corrugada de las vlvulas evacuadora y en ' T * \ Se pueden conectar al tubo corrugado tamo una
tubera doble como una mascarilla. B: Todo ei gas fresco se desvia hacia el tubo exterior estrecho en la base del flujmetro.
C: -a conexin de a mascarilla a ia toma de gas fresco es semejante en ambos circuitos. D: Puede usarse una mascarilla
que cubra toda la cara, una cnula nasal o tubos nasofarngeos en lugar de la mascarilla nasa!, siempre que se inserta una
pieza en " T " para la entrega de gas fresco. E: Detalles de la vlvula de depuracin de gas que muestra la derivacin de gas
fresco antes de ia vlvula. F: Se iiustra la evacuacin dei gas espirado, ya sea a travs dei tubo de aspiracin que pende en
forma laxa en !a extremidad de evacuacin, o de !a colocacin de sta junio a a salida de ventilacin del aire acondicio
nado. (Cortesa de G. Alien, M.D., tornado de Anesth. Prog. 25:176, i976.)
Equipo y abastos
^=f\
D /
/
Bg, 7-24. fContinuacin,)
Kquipo y abastos 187
Fig. 7-25. Resultados de las pruebas de cultivos lomados de la bolsa reservorio de un aparato de sedacin de circuitos
adultos que se habia usado en una prctica pedodntica. A: Bolsa en uso continuo; sin limpieza. B: Boisa lavada. C: Bolsa
tratada con el gas xido de eteno.
188 Equipo
rior. . . , instrumentos o apositos quirr en forma precisa las instrucciones del fabrican
gicos o sobre otros artculos inanimados o te que acompaan al agente empleado. El cap
en su interior. tulo sobre limpieza y esterilizacin escrito por
4. Desinfectante. Agente que destruye o Dorsch y Dorsch72 es sumamente ti!.
i n o i be microorganismos causantes La ejecucin de un programa no publicado,
sn lecciones. irregular pero continuo de revisin de muestras
5. Desinfeccin. La muerte de agentes infec para determinar el grado de Hmpieza y esterili
ciosos en el exterior dei cuerpo por medios zacin, constituye, en nuesira opinin, un
qumicos o fsicos aplicados directamente, poderoso incentivo para la prctica sistemtica
6. Esieriiizar, Eliminar todos ios microorga de procedimientos "limpios" (g, 7-25 A, B>
nismos. yQ.
SECCIN IV
Anatoma,
neurofisiologa y farmacologa
Fig. 8-!. Sir Charles Bel! en su artculo de 1829 sobre los nervios de la cara, proporcion este dibujo representativo de
ciertas fibras sensoriales y motoras del nervio trigmino, fibras des nervio facial, v la anastomosis de algunas de las fibras
de ambcs nervios. (Tomado de Charies Beli: On zhe nerves of the face; un segundo articulo sobre este asunto. Phiios.
Trans. Roy. Soc. Londres, pg. 328,1829.)
CAPITULO 8
Anatoma
191
192 Anatoma, neurofxsiulogia y farmacologa
Vasos
faciales
/ Vientre posterior
dei msculo
digstricc
^ : ^ ^ ^ < ^ ^ ^ ^ i ^ 5 S ' - - - B a m a marginal mandibular
Msculo masetero 1 ^^^^^^7^i^\:\^\ de? nervio facial
^ \
ianqllo linftico
Msculo cutneo del cuesio
Rama cervical x ' \y^?7: W&\ ^ f c K ^ A r t e r i a cartida externa
del nervio faca! ; - -' mfi T.WI 'Rama auricular
de! plexo cervical superficial
Ganglio linftico 7 \,
Vena yugular externa
Vena yugular interna
Nervio cervical transverso
Nervio hipoojoso mayor
Msculo s s i s m o c i s i d o m a s t o i d e o \
Raz superficial del asa del hipogloso
Fig. 8-2. Diseccin superficial de as estructuras de Sa cara y ei cuello. Se ha hecho una ventana en el cigomtico mayor
para mosrar e trayecto de la ve^a facial y una de las ramas de nervio facial. Ei conducto de Sienson ha sido seccionado.
(Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de la primera edicin.)
mltiples venas tributarias. Termina en ia vena interior de ios vasos adyacentes, con el riesgo
facial anterior o comn, que desemboca en ia potencia! de una trombosis de la vena facial o
vena yugular interna (ig. S-2). La vena facial incluso de seno cavernoso. ~~"*.,
carece de vlvulas. Se comunica con el seno El puiso de ia arteria facial se detecta inicial-
cavernoso a travs de la vena oftlmica superior mente en ia base del maxilar inferior, o un poco
y con el plexo pterigoideo por medio de ia vena por encima, en un punto situado delante del
facial profunda. El trayecto anatmico de la msculo masetero (fig. 8-2). En este punto la
vena facial tiene importancia directa en la prc arteria est cubierta nicamente por e msculo
tica clnica; puede aplicarse fcilmente una cutneo del cuello, ia aponeurosis superficial y
inyeccin intravasculai donde la "vena facial se la piel. Si existe una hinchazn pronunciada, la
sita por detrs de la arteria facial; y. el rea de arteria puede elevarse hacia el vestbulo bucal.
la vena facial alrededor de ia nariz y labio supe Ai acercarse al mismo plano horizontal de la
rior, se conoce con frecuencia como el "rea de comisura labial, la arteria facial se sita en la
peligro" de ia parte superior de la cara. Las masa muscular que contribuye a formar el
infecciones de esta rea, aunque generalmente modiolo (fig. 8-2), cerca de la membrana muco
se limitan a esa regin, pueden propagarse al sa dei labio; su pulsacin puede percibirse desde
Anatoma 193
la cavidad bucal, permitiendo ai dentista vigilar de fijacin de los diversos msculos faciales, el
e pulso sin retirar la mano de la boca. Sus dos aire o ia infeccin que sean introducidos por
ramas en la cara son las arterias coronarias inyecciones, o despus de ellas, as como por
(labiales) superior e inferior, y termina en la otros procedimientos odontolgicos, pueden
arteria angular. La porcin facial de la arteria seguir varias vias. Worth276 menciona la presen
es muy sinuosa. cia de aire en la mejilla despus de ia aplicacin
Los nervios superficiales de la cara involucra Ge una inyeccin nipGsrmica u un anestsico
dos en la administracin de anestsicos locales, local, y documenta 6 casos de enfisema quirr
incluyen ramas de los nervios suborbitarios, gico de la cara, por varias causas. E anlisis de
mentoniano y facial. Los dos primeros general Sicher y Dubrul242 sobre "La propagacin de
mente se anestesian inencionaimente en sus ias infecciones dentales", proporciona al den
tista una explicacin del proceso.
agujeros respectivos. A veces el ltimo se anes
tesia accidentalmente, por una inyeccin dental En resumen, la administracin hipodrmica
inferior mal situada, despus que el nervio de un anestsico local en la regin anterior de la
surge del agujero estilomastoideo y se acerca a cara debe hacer recordar no slo el esqueleto
la cara posterointerna de la glndula partida. seo, sino ia relacin con la arteria y venas
La aponeurosis que recubre los msculos de faciales, ramificaciones terminales de ios ner
la expresin facial no es continua, como lo es en vios suborbitario y mentoniano, y los msculos
el cuello, en la glndula partida o en el recu de ia expresin facial. A continuacin deben
brimiento de los msculos temporal y masetero. considerarse C muscuo masetero y *a gianouia
Por esta razn, y debido a los diferentes niveles p a i U t i a , a s i CiJiiU su.
Ligamento
esenomaxiiar
Tendn superficial
de! msculo temporal iki
Arteria maxilar
/ w !// yS talaras
Msculo boccinador
y aponeurosis
i l n d u s partida
(corte)
Nervio
bucal Msculo masetero
Fig. 8-3. Misma preparacin dibujada en !a figura 8-2. La diseccin profunda muestra las relaciones de los nervios dental
inferior y lingual con ia aponeurosis interpterigoidea (el ligamento esfenomaxar es la porcin engrosada posterior de la
aponeurosis); el nervio dental inferior es externo, el nervio lingual interno (se ha hecho una ventana en la aponeurosis inter
pterigoidea para mostrar este ltimo). (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de ia primera edicin.)
VJ4 Anatoma, neuroisiologta y farmacologa
Fosa cigomtca
^/ Fosa gienoidea
Ala Interna
Tuberosidad k ^ * # TS^ de la apfisis ptengoides
ltima figura e! tendn est situado inmediata tarse en un rea amplia de la regin del ngulo
mente detrs de la punta de ia aguja. El tendn del maxilar inferior y hacia adelante del mismo.
superficial puede palparse a io largo de la rama Este msculo no est implicado directamente en
ascendente del maxilar inferior, y particular las vas ordinarias de acceso de la anestesia
mente en el rea de la escotadura coronoides dental local, pero en caso de trismus, su accin,
(figs. 4-34 y 4-35). Por tanto, constituye un al cerrar las mandbulas, dificulta mucho ms
punto de referencia confiable y til para deter las inyecciones intrabucales.
minar el plano de insercin de ia aguja (vase Los msculos de la masticacin estn inerva
Inyeccin, pgina 98). La porcin inferior dos por ramas del tronco dei nervio maxilar
tendinosa del msculo se adosa a la tuberosidad inferior o de su divisin anterior. Por esta
del maxilar superior cuando la boca se abre con razn, si es necesario aliviar el trismus, pueden
amplitud, dificultando la realizacin de un blo bloquearse estas fibras nerviosas motoras, asi
queo del nervio dental posterior. como sus componentes sensoriales, practicando
/ Frecuentemente se considera que el msculo un acceso extrabucal al agujero oval (bloqueo
pterigoideo externo est situado muy arriba, del nervio maxilar inferior, pg. 106).
como para ser traumatizado durante la aplica
cin de inyecciones. En realidad, su posicin
dentro del espacio masticador lo sita a una dis FOSA PTER1GOPALATINA
tancia a ia que fcilmente se lesiona durante ia
aplicacin de inyecciones dentales posteriores o La fisura pterigomaxilar (pterigopalatina)
inferiores (fig. 8-56). Las dos porciones del (figs. 4-23 y S-4), que constituyen un punto de
msculo se originan en la superficie inferior del referencia bien conocido de los dentistas a tra
temporal (porcin superior) y el ala externa del vs del estudio de radiografas cefaomlricas,
esfenoides (porcin inferior),'y se insertan por marca el acceso lateral a la fosa pterigopalati
un tendn grueso comn, corto, en el interior na. El contorno de la pequea fosa puede com
del cndilo, disco y cpsula de a articulacin pararse con un iringuio invertido, teniendo
temporomaxilar. como base el crneo (fig. 4-31Q. Est situada
en direccin anteroposterior, entre la superficie
posterior del maxilar superior y la apfisis
El msculo pterigoideo interno tambin se
pterigoides del esfenoides y, de afuera hacia
origina en dos porciones. La porcin inferior,
adentro, entre la fisura pterigomaxilar y la
ms pequea, parte de la tuberosidad del maxi
placa vertical t\ hueso palatino.
lar superior y de la apfisis piramidal del palati
no, en tanto que la porcin mayor se origina en La fosa representa un punto clave para rela
la cara interna del ala del esfenoides y en el ciones anatmicas importantes. Por ejemplo,
fondo de la fosa localizada entre ambas en el crneo puede pasarse sucesivamente una
alas. sonda a travs de ia fosa cigomtica, fisura
Como puede observarse en un corte frontal pterigomaxilar, agujero perigopaiatino, aguje
(fig. 8-56), las fibras del msculo pterigoideo ro esfenopaiatino, Hasta el interior de ias fosas
interno se aproximan al borde externo del nasales. Entre los orificios situados en a pared
msculo pterigoideo externo. A partir de este posterior de la fosa se encuentran el farngeo, el
punto de origen, el pterigoideo interno se dirige conducto vidiano y el agujero redondo mayor
hacia atrs, hacia arriba (45) y hacia afuera, que da paso al nervio maxilar superior. En la
hasta fijarse en el ngulo de! maxilar inferior. Apared interna, el agujero esfenopaatino condu
este nivel se encuentra el conducto oblicuo para ce a la arteria esfenopalatina y al nenio esfeno
la arteria y nenio miiohioideos, inmediatamen paatino interno, as como a otras ramas del
te deiante de la insercin del msculo, en tal ganglio perigopaiatino y dei nenio maxilar
forma que el vaso y el nervio pasan entre el superior. Por debajo, el conducto palatino
msculo y el maxilar inferior (fig. 8-56). En la anterior da paso a los vasos palatinos descen
figura 4-34 pueden apreciarse el conducto y el dentes y a ios nenios palatinos (figs. 4-31 y
rea rugosa de la insercin muscular. 8-6). El conducto termina en el agujero palatino
anterior (figs. 4-15, 4-16 y 8-4) al cual el dentis
El msculo masetero est situado en el extre ta tiene fcil acceso por el paladar, un poco por
mo externo del espacio masticador (fig. 8-56- delante del gancho de la apfisis pterigoides, y
d). Se origina en el arco cigomtico y sus fibras siempre en el mismo plano sagital (fig. 8-6).
se dirigen hacia abajo y hacia atrs para inser
Nervio auriculotemporal
S
Msculo pterigoldeo externo
B
E
i-i
O
Cndilo ii!.
M
g
ir.
1"
i:
n- i
|W Ipjlr4^ Ligamento esfenomi a
! : N 1 i)
< V" ^BS^IsHtit^*"& '' lll* Msculo estilogloso ":
9
Arteria facial &
Msculos digstrlco, estiloide
^-JP^^^alpfT^-. Glangiios linfticos
1
I i .
Fig. $-5. Corles frontales izquierdos de la cabeza de un nio de ocho aos de edad, en
donde el plano aproximado de las cuatro secciones frontales izquierdas se muestra con las
lincas verticales (a a el) que se aprecian en el plano sagital derecho. Las figuras a a s mues
tran la superficie anterior de cada seccin frontal, a: Seccin frontal a travs del cndilo y
el cuello del maxilar. Ntense las relaciones de las arterias y las venas maxilares internas, los
nervios auriculotemporales y el ligamento esfenomaxilar.
Msculo temporal
y aponeurosis
Porciones superior e interior
del msculo pterigoideo externo
Arteria maxilar interna
Msculo periestafilino externo Arco cigomlico
Conducto auditivo Porciones superfical
Msculo periestafilino interno y profunda del msculo masetero
A ^ A & \ 't
b \*Uk : m
G
i
Fig. 8-5. b: Corte frontal de la rama ascendente del maxilar inferior a nivel del agujero dental inferior.
j
Fosa craneal
media
rbita
Msculo temporal
Seno esfenoidal
Gancho de la apfisis pterigoides "i
9&
Nervio lingual
Msculo macetero, aponeurosis
n
Msculo hiogioso
Conducto submaxilar
Conducto dental inferior
Arteria lingual
Msculo omohioideo
Fig. 8-5. c: Corle frontal del plano del cuerno menor del hueso hioides y del gancho de la apfisis pterigoides.
Anatoma
O
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200 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
Nervio vidiano
Ganglio tico
Ganglio
Cuerda de! tmpano i esfenopaiatfno
^ p f e ^ p "Ala interna
M6scu;o pteri- -
. :-_J^^ ;J^^ de ia apfisis ptergoides
goideo interno
Fig. 8-6. Vista interna de una preparacin disecada seccionada en e! piano medio sagital. Se muestran el nervio maxilar
inferior y sus ramas, el nervio tico en la regin cigomica, el nervio maxilar superior, sus ramas y el ganglio pterigo-
palatino en la-fosa pterigopalatina. (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de ia primera edicin.)
Anatoma 201
. t- c AKt^ta . ,/i.
mlm
Nervio
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ptico
anteriores ftim Tabique
W3BM?Wm> n a s a
fF"'";..\\
GStS&M
incisivo
central
Giango temporal
semilunar
\ _-*-<'\ Incisivo
Nervio denla! \ j lateral
posterior Primer Primer molar \ / tmpora!
molar temporal /\
Nervio denla! permanente l \
medio ^ Canino
/ temporal
Segunao molar principas
Fig. 8-7. uiseccin que muestra ia inervacin de ios dientes superiores en un feto humano de ocho meses,
componentes motores y sensoriales, pueden goideo est situado entre los msculos temporal
bloquearse en el agujero oval (figs. 4-9, 8-4). y pterigoideo inierno, o entre los msculos
pterigoideo externo e interno, de acuerdo con el
Venas facial y maxilar interna; trayecto de la arteria maxilar interna. Las tribu
plexo venoso perigoideo tarias del plexo corresponden a las ramas de la
arteria maxilar interna, a las cuales acompaa;
Las principales arterias de ia cara son la entre ellas se encuentran ias ramas esfenopaiati-
faciai y las dos ramas termnales de la arteria nas, farngea, suborbitaria, dental posterior,
cartida externa, ia temporal superficial y la palatina ascendente, dental inferior y bucal, y
maxilar interna, que es de mayor tamao. Las venas de los msculos masticadores, meninges y
fotografas de moldes preparados por corrosin conducto vidiano. El drenaje venoso de los
proporcionan una idea de grado de vasculari dientes se origina en un rico plexo situado por
zacin facial (ig. 8-8). Ya se estudiaron el tra debajo c la capa odonobistica y pasa a las
yecto superficial y ias relaciones de ia arteria y llamadas venas regionales. El plexo pterigoideo
vena faciales (pg. 192). El retomo venoso tiene comunicaciones tanto profundas como
de la cara generalmente es superficial, y la vena superficiales. Por ejemplo, el plexo se comuni
faciai, como la vena principal, recibe ramas ca con el seno cavernoso y con la vena faciai. El
tributarias que corresponden, en trminos gene drenaje venoso de esta rea es sumamente com
rales, a todas las ramas de la arteria facial. La plejo. El lector interesado debe consultar, para
vena facial se comunica con el seno cavernoso a mayores detalles, uno o ms de los textos de
travs de ia vena oftlmica superior y con el anatoma regional o seera! mencionados en la
plexo pterigoideo por medio de la vena facial
profunda. La vena maxilar interno corresponde
a ia primera porcin de la arteria maxilar inter
Arteria maxilar interna
na descrita ms adelante. La vena maxilar inter
na recibe sangre del plexo pterigoideo y se une a
la vena temporal superficial para formar el Tanto la arteria temporal como la maxilar
tronco temporomaxilar. El plexo venoso pteri interna se encuentran inieiaimcnlc en ia parte
profunda de la glndula partida o incluidas en
Fg. 8-8. Fotografas de pane de un molde de corrosin de ias arterias de la cabeza y cuello en un recin nacido. A: Vista
atcral izquierda. B: Vista anterior. (Cortesia dei Wkome Muscum of Anatomy and Physiology of the Roya! Coege of
Surgeon of England. x Vi.)
Anatoma 203
su espesor. La arteria maxilar interna se origina Las ramas de la porcin pterigopalatina (ter
inmediatamente debajo del nivel del cuello del cera) son las arterias alveolar, suborbitaria, del
maxilar inferior, y en su trayecto ascendente y conducto pterigoideo, palatina superior o des
hacia adelante, penetra de inmediato en la fosa cendente y farngea. Las dos primeras se origi
cigomtica. Con propsitos de descripcin, su nan antes que la arteria maxilar interna pase
curso se ha dividido en tres porciones: antes, por la fisura ptcrigopalatina a la fosa del mismo
durante y despus de los msculos pterigoideos, nombre y se divida en ramas terminales. El
o porciones mandibular (primera), pterigoidea tamao de la arteria alveolar es tai, que puede
(segunda) y ptcrigopalatina (tercera). Como lesionarse fcilmente con la aplicacin de inyec
puede observarse en los cortes transversales ciones intravasculares (fig. 4-26). En su trayec
(fig. 8-5) la arteria es vulnerable en ciertos pun to sinuoso sobre la tuberosidad maxilar, da
tos de su trayecto a lesiones causadas por las origen a una o dos ramas que, junto con los
agujas durante su recorrido a travs de la fosa. nervios dentales posteriores, penetran en los
En la porcin mandibular, est situada entre el conductos dentales posterosuperiores (figs.
cuello del maxilar inferior y el ligamento esfe- 4-9/1 y 4-23/?). La arteria contina a lo largo de
nomaxilar (fig. 4-41). El nervio auricuiotempo- la superficie exterior del hueso para irrigar la
ral est situado por encima y las venas maxila enca bucal y la membrana mucosa de la regin
res internas por debajo (fig. S-5a). En esta por molar y premolar, y algunas de sus ramas llegan
cin (primera), entre las secciones que se pue hasta el interior de la mejilla. Ocasionalmente,
den observar en la figura S~5a y b, la arteria la arteria alveolar se origina en la arteria bucal.
descansa sobre el msculo pterigoideo externo y
el nervio dental inferior. En la figura 8-56 se La arteria suborbitaria, que se origina por
aprecia la relacin entre la arteria y el msculo separado de la arteria alveolar, o por un tronco
pterigoideo externo, pero el nervio dental infe comn, penetra en la hendidura esfcnoidal y
rior est oculto. En la porcin pterigoidea acompaa al nervio suborbitario a lo largo del
(segunda) se dirige hacia adelante por la super piso de la rbita. Surgiendo por el agujero sub
ficie interna (generalmente lateral) de la por orbitario, riega la parte anterior de la mejilla y
cin inferior del pterigoideo externo (fig. 8-56) labio superior. En la prctica clnica rara vez se
y, finalmente, en la tercera porcin, o porcin lesiona la artera a consecuencia de una inyec
pterigopalatina, penetra en la fosa del mismo cin para bloqueo suborbitario.
nombre, entre las dos porciones de origen del
msculo pterigoideo externo (fig. 4-26). Ganglio pterigopalatino y sus ramas
nasales y alcanza el tabique nasal, recorrindo que ocurrir despus de inyectarle un anestsico
lo hacia abajo y hacia adelante, con su homlo local en el interior del conducto.
go contralateral, en direccin al conducto inci
sivo. Sus ramas terminales inervan el tejido Ramas dentales superiores
gingival palatino en la regin incisiva (fig. 4-
15). Tiene una comunicacin ms con el ner Generalmente, las ramas dentales superiores
vio palatino anterior, que llega al paladar des se describen como nervios y vasos posteriores.
pus de haber pasado a travs del conducto del medios e inferiores. De ordinario, los nervios
mismo nombre (fig. 4-31C y 8-6). El acceso a dentales posteriores son los nervios maxilares
estos nervios por parte de las anestesilogo se superiores ms proximales que anestesia el den
describe en la pgina 71. Los nervios palatinos tista. El nervio se origina en el nervio suborbita-
medio y posterior tambin descienden en el con rio por uno o ms troncos que pueden dividirse
ducto, pero surgen por los agujeros palatinos en tres o cuatro ramas antes de alcanzar la
menores c inervan el paladar blando y las amg superficie de la tuberosidad del maxilar supe
dalas, por lo cual el anestesista debe preparar al rior, o en su superficie, o bien, despus de pene
paciente explicndole la deficiencia sensorial trar los orificios de la tuberosidad (vanse las
Fig. 8-9. Radiografas de los huesos raciales en posiciones frontal (A y B) oblicua izquierda anterior a 20. (C), que
muestran conducto y los agujeros suborbitarios as como el conducto (a.s.a.) y el agujero dentales anteriores. A: Seno
maxilar izquierdo hipoplsico con conduelo a.s.a. claramente definido; seno derecho normal con slo una porcin proxi-
mal visible del conducto dental anterior. Ntense los conductos anastomticos. En la lnea media se aprecia un conducto
del tabique visible a la izquierda de las flechas curveadas. B: Agujero anterior situado por fuera y distinto del agujero
suborbitario. C: Vista oblicua que muestra la totalidad del conducto vascular a.s.a. y el agujero y el conducto infraorbi-
tario. (Cortesa de K. Dolan, M.D., Profesor de Radiologa, University Hospital, Iowa City, E.U.)
Anatoma 205
figs. 4-9/4, 4-235 y 4-26). En cualquier caso, lla y, aunque sus fibras pueden ser perforadas
una rama inerva usualmente las superficies por la aguja, rara vez se toma en consideracin
mucosas gingival posterior y bucal adyacente. en la anestesia clnica de los dientes en las reas
De hecho, la rama puede en ocasiones sustituir premolares (figs. 8-3 y 8-5c/).
al nervio bucal (pg. 206). Las ramas de los ner Las fibras de los nervios dentales anteriores
vios dentales posteriores para los dientes reco establecen una comunicacin entre el nervio
rren los conductos seos, alrededor de los senos suborbitario y la pulpa dentaria. Estas fibras
maxilares, en un plano aproximadamente hori tambin abastecen parte del hueso alveolar
zontal. El conducto superior y menor est situa bucal y de la membrana mucosa del seno maxi
do a nivel de la apfisis piramidal, y el inferior lar. El nervio dental anterior tiene aproximada
entre sta y el reborde alveolar. Estos nervios mente la tercera parte del tamao del tronco del
tambin inervan la mucosa de los senos maxila nervio suborbitario, del que se origina a un
res. El conducto para la rama interior del ner nivel considerablemente posterior en el conduc
vio dental posterior puede identificarse hacia to suborbitario, a veces por detrs de su punto
adelante hasta el nivel de los caninos. Cuando medio, y comnmente en el rea de la tuberosi
falta el nervio dental medio superior, las ramas, dad (fig. 8-7). El nervio dental posterior se diri
junto con las del nervio dental anterior supe ge hacia adelante desde su origen en la parte
rior, inervan el primer molar permanente. En la externa del tronco original, en un conducto
figura 8-9/1 se muestran conductos anastomti- grande y constante. Este nervio hace un viraje
cos entre los fascculos vasculonerviosos denta hacia abajo, en un punto situado a 7 u 8 mil
les superiores anterior y posterior. metros por fuera del agujero suborbitario (fig.
8-95) e inmediatamente por debajo de la sutura
La arteria alveolar se origina en la arteria maxilomalar, y despus recorre transversalmen-
maxilar interna en la fosa cigomtica, al pene te la pared del seno maxilar hasta alcanzar la
trar esta ltima en la fosa pterigopalatina. pared externa de las fosas nasales, terminando
Sigue el trayecto sinuoso de los nervios para finalmente en la extremidad anterior del corne
regar los molares y premolares, as como el te inferior. En la parte interna del alveolo cani
periostio, alveolos y enca adyacentes, y la no y del borde del orificio nasal, es donde el
mucosa del seno maxilar. Como sucede con el nervio "origina su primera rama dental apre-
nervio, una rama no penetra al conducto sino ciable para el canino, pudiendo distinguirse
que se extiende por debajo de la apfisis pira ramas menores para los incisivos".144
midal para abastecer al msculo buccinador y a
la mucosa bucal. En su artculo descriptivo clsico, Jones144
Los nervios dentales superiores medios y las llama la atencin al hecho que en las interven
arterias abastecen a los premolares o molares ciones quirrgicas de seno maxilar es importan
primarios. Los libros de texto anatmicos clsi te recordar que el conducto es grande y cons
cos no muestran uniformidad alguna en la des tante, como una rectificacin a la impresin
cripcin de ese riego sanguneo.65,195 En cuanto comn de que el nervio dental anterior consiste
a los nervios correspondientes, la revisin de en ramas pequeas que recorren hacia abajo
textos relacionados con los nervios dentales conductos seos pequeos de la pared anterior
superiores, estudiados por los mtodos de de los senos. Tambin es de importancia la
diseccin o tcnica de bloqueo anestsico,122 contribucin real que hacen estos nervios y
indica que a menudo faltan los nervios dentales vasos acompaantes a las paredes externas e
superiores medios y que la inervacin del nervio internas de las fosas nasales.
dental superior sigue un patrn que puede Obviamente, el nervio dental anterior puede
variar segn el individuo y bilateralmente en anestesiarse en ocasiones mediante infiltracin
una misma persona (figs. 4-11 y 4-12). Si faltan supraperistica, bloqueo suborbitario o dental
los nervios y arterias dentales superiores posterior, y siempre con bloqueos de la segunda
medios, su funcin probablemente se suple por rama. Estos bloqueos y sus puntos de referencia
las ramas dentales posteriores y anteriores. anatmicos relativos se describen en el captu
La arteria y vena faciales, en su trayecto des lo 4.
crito anteriormente, cruzan el rea de las races Las arterias alveolares superiores se ramifi
de los premolares (figs. 4-20 y 8-2). A partir de can a partir de la arteria suborbitaria y siguen el
su fijacin sea en el rea molar, el msculo trayecto de los nervios acompaantes para
buccinador se dirige hacia adelante por la meji anastomosarse con las ramas de la arteria
206 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
alveolar posterosuperior (fig. 8-9,4) con las temporal, pterigoideo externo y masetero. Ei
arterias nasales y cerca de las aberturas nasales nervio sensorial bucal inerva la mucosa de la
del crneo. La arteria suborbitaria termina en superficie interna de la mejilla y de la enca
la cara, con una distribucin semejante a las adyacente y se comunica con ramas del nervio
terminaciones de los nervios suborbitarios, y facial. Generalmente emerge entre las dos por
formando conexin anastomtica con la arteria ciones del msculo pterigoideo externo (fig.
angular, ramas coronarias superiores de la 8-51*) y se dirige hacia abajo y hacia adelante
facial, ramas nasales y lagrimales de la oftlmi cerca de un conducto aponeurtico, o en su
ca y la arteria transversal de la cara. interior, fijo a la parte externa del tendn pro
fundo del msculo temporal o, en ocasiones,
Ramas suborbitarias dentro del msculo cerca de su borde anterior.
Despus de emerger a nivel del borde anterior
Como es obvio, las ramas suborbitarias del de los tendones temporales, superficial y pro
nervio maxilar superior participan relativa y fundo, el nervio alcanza el msculo buccinador
frecuentemente en la anestesia local. La enca (figs. 8-3 y 8-50 donde se ramifica. Ramas
que recubre los incisivos centrales y los nervios individuales del nervio penetran al msculo
buccinador e inervan casi toda la mucosa de la
pulpares, contiene los receptores terminales
mejilla, con excepcin del rea posterosuperior
para las sensaciones que finalmente alcanzan al que puede recibir fibras de la rama gingival de
sistema nervioso central a travs del nervio los nervios dentales posteriores. El nervio sen
maxilar superior (fig. 4-13). Inmediatamente sorial bucal se encuentra en relacin recproca
debajo de la enca est situado el periostio, de con los nervios dentales posteriores (pg. 207)
sensibilidad exquisita, que recubre el hueso y, por tanto, cualquiera de los dos puede iner
sobre las raices dentales. En esta rea, las ramas var un rea mayor o menor. A menudo el den
terminales ms anteriores del nervio suborbita- tista se preocupa por la distribucin del nervio
rio inervan el prpado inferior, la piel de la bucal en la encia del segundo premolar y primer
nariz, la mucosa bucal y la piel del labio (fig. molar inferiores. El rea puede agrandarse para
4-20). Las ramas gingivales, junto con las de los incluir todos ios dientes distales a los caninos, o
nervios dentales anteriores, contribuyen a el nervio puede estar excluido de la inervacin
formar la rica red de tejido nervioso y vascular de cualquier porcin de encia.
que responde en forma pronunciada a los
estmulos nocivos. La rama posterior del nervio maxilar inferior
La red de fibras nerviosas, que se extiende es principalmente sensorial; slo el nervio milo-
entre los dientes incisivos centrales y caninos, y hioideo es muscular, lnicialmente se origina el
est acompaada de vasos sanguneos y linfti nervio auriculotemporal y luego, un poco por
cos, se dispone en fascculos vasculonerviosos debajo y por dentro del msculo pterigoideo
que van desde las encas a travs de perforacio externo, la rama posterior da origen a las ramas
nes en el hueso alveolar y por el agujero sub- lingual y dentales inferiores. Estas ramas pron
orbitario, hasta el tronco original. to se aprecian como las dos ramas ms grandes
del nervio maxilar inferior (figs. 4-35 y 8-6).
NERVIO MAXILAR INFERIOR Estas continan hacia abajo, situndose en la
superficie exterior del msculo pterigoideo
Se ha descrito brevemente el nervio maxilar interno, donde inicialmente se encuentran entre
inferior (pg. 201). En su corto trayecto de 2 a 3 los msculos pterigoideo externo e interno, y
despus entre el msculo pterigoideo interno y
milmetros, el tronco proporciona una rama
la rama ascendente del maxilar inferior (fig.
que inerva las meninges y el msculo pterigoi- 8-56).
deo interno. A continuacin se divide en una
rama anterior y una posterior (fig. 4-1).
Nervio auriculotemporal
Nervio bucal
El nervio auriculotemporal se dirige hacia
La rama anterior del nervio maxilar inferior atrs situndose sobre la parte interna del
es principalmente para inervacin muscular, cuello del maxilar inferior y por encima de los
con una rama sensorial que es el nervio bucal. vasos maxilares internos (fig. 8-5a). Proporcio
Las ramas musculares son para los msculos na parte de la inervacin de la articulacin,
Anatoma 207
odo, regin temporal y glndula partida. agudo hacia abajo y hacia afuera, para penetrar
Tambin las fibras posganglionares secretomo- al agujero dental inferior, entre el ligamento
toras procedentes del ganglio tico conducen a esfenomaxilar y la rama ascendente del maxilar
la glndula partida. inferior. Sicher y Dubrul242 subrayan el hecho
de que el nervio no tiene contacto con el maxi
lar inferior por encima de su entrada en el con
Nervio lingual ducto dental inferior. Sin embargo, Hollin-
shead135 sugiere que los nervios estn en contac
El nervio lingual sigue un trayecto descen to con este hueso, por una distancia muy corta,
dente, anterior e interior hacia el nervio dental por encima de la espina de Spix. Algunos ciru
inferior (figs. 4-35 y 4-39), separado de ste por janos bucales que realizan neureelomas, con
la aponeurosis interpterigoidea (figs. 4-40 y acceso anterior intrabucal, informan que en
8-3). Los dos nervios pueden estar comunica estos casos el nervio puede aproximarse al
dos. Cerca de su origen, el nervio lingual se une maxilar inferior. El nervio est situado delante
con el nervio de la cuerda del tmpano (figs. de sus vasos, detrs y por fuera del nervio
4-35, 4-40 y 8-6), lo que ayuda a la percepcin lingual (figs. 4-39, 4-40 y 8-3). Antes de pene
de la sensacin del gusto en los dos tercios ante trar en el agujero dental inferior, el nervio den
riores de la lengua y conduce las fibras parasim- tal inferior da origen al nervio milohioideo que
pticas secretomotoras hacia las glndulas sub- perfora el ligamento esfenomaxilar (figs. 4-39 y
maxilares y sublinguales. AI abandonar el espa 4-40) y recorre el surco milohioideo del maxilar
cio masticador para penetrar en la boca, el ner inferior junto con sus vasos (figs. 4-35 y 8-5#),
vio lingual se encuentra en una posicin super y pasando por fuera del msculo milohioideo,
ficial, sujeto a ser lesionado por la punta de una lo inerva con fibras motoras, as como a la cavi
aguja u hoja de bistur manejadas imprudente dad anterior del msculo digstrico.
mente en la porcin lingual del panculo retro-
El nervio tiene fibras sensoriales y la rama
molar. El nervio lingual penetra en la cavidad
cutnea, cuando est presente, inerva la piel de
bucal como 1 mm debajo y detrs del tercer
la porcin inferior y anterior del mentn.
molar. Su localizacin es lo suficientemente
superficial para poder comprimirlo con el dedo ''En uno de cada diez de los cadveres exami
ndice contra el maxilar inferior; la sensacin nados, se observ que manda una rama al
que se produce es desagradable. En este punto, maxilar inferior. Penetra el hueso en la regin
el nervio est situado debajo del origen mandi mentoniana, no lejos de la lnea media, e inme
bular del msculo constrictor superior, en el diatamente por encima 242
del borde inferior del
extremo inferior del rafe pterigomaxilar. Aqu, maxilar inferior". La rama anterior del ner
en el extremo superior de la lnea milohioidea, vio milohioideo puede contener fibras dentales.
el nervio hace un viraje brusco hacia adelante, El nervio dental inferior, en el conducto del
en la parte superior de la superficie interna del mismo nombre, se dirige hacia adelante, hacia
msculo milohioideo, para continuar hacia la el rea premolar, donde se origina el nervio
cavidad bucal (fig. 8-5c). En la cavidad forma mentoniano, inervando la piel del mentn, la
da entre los msculos milohioideo e hiogloso, piel y membrana mucosa del labio, y la superfi
que est ocupada por tejido conectivo, el ner cie alveolar facial. La continuacin del nervio
vio lingual mantiene en suspensin al ganglio dental inferior se conoce como rama incisiva e
submaxilar, forma una curva debajo del con inerva los dientes canino e incisivo, as como a
ducto submaxilar, de la parte externa a la inter la enca facial adyacente.
na, y posteriormente se distribuye en la mem El nervio dental inferior puede dar origen a
brana mucosa de los tercios anteriores de la una rama dental posterior anormal para el ter
lengua. cer molar, antes que el tronco penetre en el
agujero dental inferior (generalmente, la rama
dental se origina en el interior del conducto).
En la variacin de la rama dental posterior
Nervios dental inferior penetra a un orificio pequeo situado delante y
y milohioideo encima del agujero dental inferior. Es posible
que no se anestesie la rama anormal situada al
El nervio dental inferior, situado debajo del frente del nervio principal cuando la242 solucin se
msculo pterigoideo externo, forma un ngulo deposita a nivel de la espina de Spix.
208 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
Anestsicos locales
DR. IANM.FRASER
Los anestsicos locales son, sin duda, los laboratorio de qumica orgnica. Estos anest
medicamentos usados con ms frecuencia en la sicos locales sintticos se incluyen en dos grupos
prctica de odontologa. Una comprensin a principales (fig. 9-1).
fondo de las caractersticas fundamentales de
su farmacologa proporciona la base para su 1. Los que estn ligados a un ter.
uso clnico racional. 2. Los que estn ligados a una amida.
En la forma que se emplean en odontologa,
los anestsicos locales son medicamentos que Esta diferencia qumica produce importantes
bloquean la conduccin nerviosa en forma desigualdades farmacolgicas entre ambos
reversible, cuando se aplican localmente a las grupos, particularmente en relacin con su
fibras nerviosas en concentracin adecuada. metabolismo, duracin de la accin y efectos
Obviamente, la reversibilidad es una caracters colaterales.
tica importante de cualquier anestsico local La molcula de anestsico local puede divi
til. La aplicacin del anestsico local a la fibra dirse tambin en tres partes (fig. 9-1).
nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente
alcance los cilindroejes individuales. Adems, 1. Una cadena lipfila aromtica.
el anestsico local debe alcanzar estos cilindro- 2. Una cadena intermedia.
ejes en concentracin suficiente para bloquear
la conduccin nerviosa sin producir toxicidad 3. Un grupo hidrfilo amino.
local o sistmica.
Los cambios en cualquiera de estas tres partes
La mayora de los anestsicos locales disponi de la molcula pueden producir modificaciones
bles poseen estas caractersticas, y difieren slo en la potencia, duracin de la accin o toxici
en ciertos factores, como son la potencia, velo dad del medicamento. En los compuestos de
cidad de iniciacin de su accin, duracin y tipo ster, que se usan actualmente, la cadena
toxicidad. La comprensin inteligente de estas lipfila aromtica la proporciona el cido
acciones y diferencias puede basarse en la consi p-aminobenzoico, como lo ilustra la procana
deracin de la qumica, absorcin, mecanismo (fig. 9-1); en algunos agentes que ya no se usan
de accin, objetivo metablico, efectos latera ms, el cido benzoico o el cido m-aminoben-
les y toxicidad de los anestsicos locales. zoico formaba esta cadena. La sustitucin del
grupo p-amino con una cadena aliftica, tal
QUMICA como el grupo butil en la tetracana (Pontocai-
ne), aumenta la potencia, duracin y toxicidad
En tanto que el anestsico local clsico, la del agente, en comparacin con la procana. En
cocana, se obtuvo de las hojas de una planta alguno de los agentes tipo amida de uso actual,
como por ejemplo la lidocana (Xylocaine) y la
sudamericana, todos los agentes de uso actual
mepivacana (Carbocaine), la xilidina constitu-
en odontologa son productos sintticos del
209
210 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
O CM
NHi c /- /
Procana
\3 OCH 2 CH- N
\C;H
Tipo amida:
O R,
R NH cR -N
\
Frmula general R<
H, o C.Hs
NH- CC H. N
Lidocana H3 C-H*
ye la cadena lipfila aromtica; por tanto, estos nerviosas. El grupo lipfilo aromtico hace a la
agentes se conocen con frecuencia como xilidi- molcula fcilmente soluble en los lpidos de la
das. La toluidina reemplaza a la xilidina en el vaina nerviosa y de las membranas celulares. El
anestsico local amida conocido como priloca- grupo amino convierte a los anestsicos locales
na (Citanest). La cadena intermedia es relativa en aminas bsicas dbiles, con un pKa de 7 a 9,
mente uniforme en los agentes que se emplean y baja solubilidad en agua al pH fisiolgico. Sin
hoy en da, excepto por la variacin del grupo embargo,.las soluciones en agua de una poten
ster o amida; el aumento de la longitud de la cia de hasta por lo menos 4 por 100, pueden
cadena conduce a un incremento en la potencia prepararse agregando cido clorhdrico para
y toxicidad hasta un mximo, despus del cual obtener un pH de 6 o menor. La sal de clorhi
los incrementos adicionales producen una decli drato puro es muy soluble en agua. En conse
nacin. La sustitucin de un grupo hidrfilo cuencia las soluciones para inyeccin se propor
amino es semejante en la procana y la lidocana cionan como sal de clorhidrato, en tanto que
(fig. 9-1) pero constituye una fuente importante los anestsicos locales en forma de pomada,
de variacin para producir otros anestsicos que emplean un medio lipfilo, contienen la
locales. Algunas de las diferencias en el meta forma de amina libre del anestsico local. La
bolismo y duracin de la accin entre las tres existencia de una forma tanto de amina bsica o
amidas, lidocana (Xylocaine), mepivacana no ionizada, como la sal de clorhidrato o forma
(Carbocaine) y prilocana (Citanest), puede ionizada de los anestsicos locales, es de parti
atribuirse a diferencias en la sustitucin del cular importancia para la comprensin de los
grupo amino. El reemplazo del grupo metilo en sucesos implicados en la absorcin de los anes
el nitrgeno amino de la mepivacana por un tsicos locales en soluciones acuosas, que se
grupo butilo, produce un nuevo anestsico de tratar en la siguiente seccin.
accin mucho ms prolongada, la bupivacaina
(Marcaine).
ABSORCIN Y PENETRACIN
El reconocimiento de estas caractersticas de AL NERVIO
la qumica de los anestsicos locales tambin es
til para comprender algunos factores implica En general, los medicamentos que son cidos
dos en su absorcin y penetracin a las fibras o bases dbiles atraviesan las membranas biol-
Anestsicos locales 211
gicas slo en forma no ionizada.169 La absor zado a un pH una unidad, por debajo de pK^ y
cin y penetracin de anestsicos locales como como 90 por 100 no ionizado a un pH una
bases dbiles, puede estar relacionada con este unidad por encima de pKa
concepto clave que explica la mayora de los La ecuacin (4) es til para comparar los
hechos observados.222 anestsicos locales con diferentes valores de
Como se indic en el comentario anterior pQ en trminos de la proporcin del agente
sobre qumica, los anestsicos locales son que se encuentra presente en forma no ionizada
aminas, con dos o tres posiciones sustituibles en a un pH dado. Ese tipo de comparacin para
el tomo de nitrgeno (aminas secundarias o valores de pH se proporciona en el cuadro 9-1
terciarias). Con objeto de simplificar el estudio, para la lidocaina y procana. En el tejido nor
la frmula se escribir simplemente como mal con pH de 7.4, la lidocaina est un 26 por
R = N, donde R representa todas las posiciones 100 no ionizada, en tanto que la procana slo
de sustitucin del nitrgeno de la amina. La lo est 2.9 por 100. Esta diferencia en ioniza
frmula R = N tambin representa la forma cin puede contribuir a diferencias en la efica
base o no ionizada del medicamento. Cuando cia al pH del tejido.
reacciona con cido clorhdrico, se produce la En la figura 9-2 se ilustra la importancia de la
forma ionizada, como se muestra en la siguien relacin entre las formas no ionizadas y ioniza
te ecuacin (1): das para producir anestesia local. Si una solu
cin de clorhidrato de lidocaina en el cartucho
B=N + H + + C r R = N H + + Cl" (1) tiene un pH de 6, entonces slo el 1 por 100 de
la lidocaina se inyecta en forma no ionizada.
La proporcin entre la forma no ionizada, Sin embargo, al mezclarse esa solucin con el
R ==N, y la forma ionizada R = N H + , en cual lquido extracelular amortiguado (ECF) a pH
quier solucin especfica, depende de la concen de 7.4, la proporcin de la forma no ionizada se
tracin de iones de hidrgeno y de la constante elevar al 26 por 100 del total, siempre que se
de ionizacin de la reaccin, K*, donde disponga de mecanismos adecuados de amorti
guacin para mantener el pH del ECF a 7.4.
(H+) (R=N) Por tanto, existe una cantidad mucho mayor de
Ka = (R^NH+) (2) lidocaina no ionizada que penetre en la vaina
del nervio y produzca anestesia local. Los pape
les de las formas no ionizada y ionizada del
La concentracin de iones de hidrgeno pue anestsico local, en relacin con su actuacin en
de expresarse en la forma de pH convencional, el cilindroeje, se tratarn en la seccin del
y la de Ka en la forma equivalente a (pKA) en esta mecanismo de accin; como se indica en la figu
ecuacin, tomando logaritmos negativos de las ra 9-2, la forma ionizada probablemente consti
partes de la ecuacin, de manera que tuye el agente activo en la superficie del cilin
droeje.
v . (fcE=N)
j~z + )
pK a = pH - log (R=NH (3)
Si la capacidad amortiguadora disponible en
el rea de la inyeccin es limitada, entonces el
La proporcin entre la forma no ionizada y
la ionizada puede obtenerse fcilmente reorde
nando la ecuacin (3); por tanto Cuadro 9-1. Distribucin porcentual de las formas ioniza
das de lidocaina y procana, a diferentes valores de pH
I (R=N)_ TJ V
,og = pH pKi (4) Lidocaina (pKa 7.85) Procana (pKa 8.93)
(R^F) "
Se deduce de la ecuacin (4) que cuando el no no
pH de una solucin es igual al pKa, la propor PH ionizada ionizada ionizada ionizada
cin entre la forma no ionizada y la ionizada
ser uno (antilog 0 = l).,En consecuencia, si se
6.0 1 99 0.1 99.9
conoce el pQ de un anestsico local, tambin 7.1 15 85 1.5 98.5
se conoce el pH de una solucin en la cual ste 7.4 26 74 2.9 97.1
se encuentra en forma no ionizada en un 50 por 8.0 58 42 10.5 89.5
100; adems, ser como de 10 por 100 no ioni-
212 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
LA LIDOCANA
EN EL LIQUIDO TISULAR
SOLUCIN
DE LIDOCANA
EN
JERINGA
DE CARTUCHO
pH = 6.0
RN + H*
262
Fig. 9-2. Papel de las formas no ionizadas e ionizadas de la lidocana en la produccin de la anestesia local.
pH de esta rea puede caer debajo de lo nor por 100 a un pH de 3, el pH del tejido puede no
mal, por lo menos durante un corto tiempo. regresar a los valores normales sino despus de
Por ejemplo, suponiendo que el amortiguador 45 minutos. En estas condiciones, la cantidad
principal en el ECF es bicarbonato, puede de anestsico local no ionizado ser mucho
calcularse que 1 mi de solucin de clorhidrato menor que la presente, si los amortiguadores de
de lidocana con pH de 6, puede reducir el pH los tejidos fueron capaces de elevar el pH a 7.4,
de 1 mi de ECF, con el cual probablemente se con la posibilidad consecuente de un inicio de
mezcla inicialmente, de pH de 7.4 a pH de 7.1, accin ms lento. Aunque el anlisis precedente
por lo menos temporalmente. Como se observa pueda sugerir que sera deseable la inyeccin de
en el cuadro 9-1, esto disminuira el porcentaje soluciones de anestsicos locales ya ajustados a
de lidocana no ionizada de 26 por 100 a un pH un pH de 7.4, esto no ha resultado ser de
de 7.4 a 15 por 100 a un pH de 7.1. En realidad importancia prctica, en particular debido a
la disminucin en pH no es tan grande y es rela que los anestsicos locales son menos solubles y
tivamente transitoria, debido a la rpida dispo los vasoconstrictores menos estables a este
nibilidad de un mayor volumen (ms de 1 mi)
de ECF para amortiguar 1 mi de clorhidrato de
lidocana, el rpido movimiento de bicarbonato Otro punto de posible importancia prctica
adicional al rea y la eliminacin del cido que surge de estas consideraciones, es que al
carbnico excesivo por medio de la excrecin, duplicar el volumen del anestsico local puede
tal es la de bixido de carbono por los pul no aumentar en forma prop.orcional la cantidad
mones. de forma no ionizada disponible. El volumen
mayor puede disminuir an ms el pH del rea
Con ms soluciones anestsicas locales acidas inyectada, de manera que por lo menos parte
(pH de 4 a 6), como las producidas por la del anestsico local adicional no se convertir a
adicin de conservadores para proteger al vaso la forma no ionizada necesaria para penetrar a
constrictor, puede calcularse una disminucin la fibra nerviosa. Un ejemplo de este efecto
temporal del pH an ms marcada, a valores puede observarse en la anestesia no satisfacto
bastante inferiores a 7. En el caso ms extremo, ria consecuente a la infiltracin de 2 3 mi de
se ha informado33 que despus de aplicar una solucin sobre las races de los dientes inferio
inyeccin de 1 mi de solucin de lidocana al 2 res o premolares superiores. En el caso de
Anestsicos locales 213
inyecciones, tanto para bloqueo como para tsicos locales, no es sorprendente que el retor
infiltracin, es ms probable que se produzca no de la funcin ocurra en un orden totalmente
buena anestesia mediante la colocacin correcta inverso.
de una pequea cantidad apropiada de anestsi Ai considerar el proceso de la anestesia local
co local, que ia colocacin descuidada de vol de un tronco nervioso o un cilindroeje simple,
menes mayores, en la suposicin de que algo, es til el concento de la concentracin mnima
en alguna forma, llegar al lugar apropiado. de anestsico. Esta puede definirse como la
El efecto del pH sobre la disponibilidad de la concentracin ms pequea de componente no
forma no ionizada puede tambin ser importan ionizado que puede bloquear al nervio dentro
te para explicar el problema que se tiene para de un tiempo lmite razonable, por ejemplo 10
obtener anestesia satisfactoria en reas de teji minutos.73 Obviamente, debe emplearse cuando
dos infectados. La infeccin puede estar acom menos esta concentracin mnima de anestsico
paada por una reduccin en el pH del ECF, con objeto de lograr anestesia local. Cantidades
debido a la produccin de cido de la bacteria. menores lograrn slo una interrupcin parcial
Si entonces se redujera el pH de 7.4 a 7.1, el de la conduccin, como se estudia en ia siguien
porcentaje de idocalna no ionizada inyectada te seccin, y no necesariamente bloquearn la
en esa rea disminuira de 26 a 15 con la posibi percepcin del dolor.
lidad de una reduccin consecuente en la efica La aplicacin del concepto de la concentra
cia de la anestesia. cin mnima de anestsico a la iniciacin y recu
Hasta el momento, el comentario sobre la peracin de la anestesia local, puede ilustrarse
penetracin de los anestsicos locales ai nervio, por el modelo experimental que se muestra en la
a partir del sitio de la inyeccin, se ha limitado figura 9-3. En el primer instante en que el
a la relacin entre el pH y ia disponibilidad de nervio se bloquea totalmente, el anestsico se
la forma no ionizada de anestsico ocal. Supo distribuye en el nervio como se ilustra en ia
niendo que se proporciona un abastecimiento figura 9-3a. La fibra ms central se encuentra
adecuado de este anestsico, deben tomarse ahora expuesta a una concentracin equivalente
tambin en cuenta otros factores, tales como ia a la mnima. Si se mantiene una concentracin
difusin, el tamao y la estructura de la fibra constante alrededor del nervio, continuar la
nerviosa. difusin a su interior hasta que la concentra
Tambin la velocidad de la difusin est regu cin dentro de ste sea igual que en el exterior
lada primordiairnente por el gradiente de con (fig. 9-36). Al sustituir ia soiucin anestsica
centracin cuanto mayor sea el gradiente, ms fuera del nervio con soiucin de Ringer, el anes
rpida ser la difusin del agente. Otras propie tsico se difunde fuera del nervio. Cuando la
dades fisicoqumicas del anestsico tambin concentracin en las porciones perifricas dei
tienen una influencia en formas que no se com nervio cae inmediatamente debajo de la concen
prenden bien, pero se sabe que el elevado peso tracin mnima {fig. 9-3c), aparecer el primer
molecular y la baja solubilidad en ipidos, dis signo de actividad. En estas figuras es evidente
minuyen la velocidad de difusin.7'1 Obviamen que cuanto mayor sea la concentracin mnima,
te, el tamao y la estructura anatmica de la tanto ms corto ser ei tiempo en que aparezca
fibra nerviosa tendr tambin influencia en la ei primer signo de actividad nerviosa. Si no se le
velocidad de difusin. Como rega general, las permite a toda la fibra equilibrarse con ia con
fibras nerviosas pequeas son ms susceptibles centracin externa inicial (fig. 9-30 ia distribu
a la accin de los anestsicos locales que las cin ser un tamo diferente y la recuperacin
fibras grandes y las no mielinizadas. Sin embar ms rpida (fig. 9-3e). Aunque este modelo no
go, existe cierto grado de sobreposicin. Por reproduce exactamente ia situacin clnica, ilus
ejemplo, se ha observado que algunas fibras tra principios que constituyen la base para ias
delta A se bloquean con concentraciones meno observaciones clnicas sobre ia iniciacin y la
res de anestsico que ia mayor parte de las recuperacin de ia anestesia local.
fibras C (que son similares a las delta A).199
Clnicamente, el orden general de prdida de la La absorcin por aplicacin tpica est rela
funcin es como sigue; 1) dolor, 2) temperatu cionada con los principios generales que se apli
ra, 3) tacto, 4) propiocepcin y 5) tono del can a ia administracin por inyeccin y se con
msculo esqueltico. Debido a que este orden siderarn slo brevemente. Los anestsicos
indica la sensibilidad de estas fibras a los anes locales en soiucin, como la sal de clorhidrato,
no penetran la piel intacta en grado importante.
214 Anatoma. seurofbiologia y farmacologa
Nervio
Concentracin
22 mnima
Fig. 9-3. Representacin esqi de la distribucin del anestsico dentro del nervio en diversos momentos despus
de su aplicacin y extraccin, a: Distribucin en el primer momento cuando el nervio se bloquea por el anestsico, b: Ei
nervio est completamente saturado con las concentraciones externas de anestsico, c: El nervio saturado se coloca ea una
solucin de Ringer y se realiza difusin hacia e exterior del nervio. Cuando la concentracin de ia superficie de nervio es
menor, o la concentracin es mfeama, ei nervio comienza a responder de nuevo, d: La solucin de anestsico se sustituye
con lquido de Ringer, cuando e nervio se encuentra anestesiado iniciaimente en forma completa, (cf. a) Inicialmente, ei
anestsico se difunde tanto al interior como si exterior dei nervio, e: Ms adelante, cuando ia concentracin perifrica es
inferior a ia concentracin mnima, se orjnene la primera evidencia de actividad nerv iosa.
nos a la fibra nerviosa, tiende a aumentar la endoplsmico. Los productos conjugados y los
prdida del agente del rea vecina al nervio. no conjugados se excretan finalmente por la
Con dosis pequeas a moderadas, el anestsico orina.64
local se hidroliza en la sangre antes de llegar al
hgado, pero cuando se trata de cantidades EFECTOS SECUNDARIOS
mayores, las esterasas del hgado tambin Y TOXICIDAD
tienen una funcin importante. Sin embargo, la
alteracin del funcionamiento heptico, gene Como sucede con la mayor parte de otros
ralmente no interere en grado notable con el medicamentos, los pacientes individuales pue
metabolismo de los agentes del tipo ster. Se den volverse alrgicos a los anestsicos locales;
sabe que algunos individuos tienen una defi esto tambin constituye un riesgo profesional
ciencia de la esterasa sangunea determinada para el dentista con tendencia a las alergias. El
genticamente y, por tanto, metabolizan los estado alrgico se induce ms fcilmente
compuestos de tipo ster ms lentamente que mediante aplicaciones tpicas durante un tiem
las personas normales.73 Los productos de la po, pero puede producirse incluso por una sola
hidrlisis formados en la sangre y en el hgado inyeccin. Las reacciones alrgicas a la admi
pueden excretarse por la orina, sin modificarse, nistracin subsecuente pueden tomar muchas
o sufrir oxidacin y conjugacin en el hgado formas: desde reacciones cutneas de los tipos
antes de ser excretados. eccematoso o urticarial hasta ataques asmticos
El metabolismo de los compuestos de tipo y, lo que es ms grave, choque anafilctico. La
amida es algo ms variable y complejo que el de dermatitis por contacto puede constituir un
los esteres. La hidrlisis del enlace amida no se verdadero problema para el propio dentista, ya
produce en la sangre, en contraste con el enlace que sus manos estn expuestas a las soluciones
ster. Sin embargo, en algunos casos la hidrli anestsicas locales durante muchos aos de
sis puede catalizarse por accin de una enzima prctica.
en el hgado y posiblemente otros tejidos. Esto Con mayor frecuencia se han informado
ocurre fcilmente con trilocana (Citanest), reacciones alrgicas despus del uso de deriva
pero slo difcilmente con lidocana (Xylocai- dos del cido p-aminobenzoico, en particular la
ne) y mepivacana (Carbocaine). En el caso de procana (Novocain), pero pueden ocurrir
la lidocana, inicialmente ocurre una N-desme- potencialmente con cualquier agente. La alergia
tilacin oxidante como la principal transforma cruzada entre los agentes de tipo ster y amida
cin metablica. El producto se hidroliza rara vez s presenta, si es que en realidad ocurre
entonces y oxida adicionalmente. Con la mepi alguna vez. Tpicamente, un paciente con ante
vacana (Carbocaine), el mecanismo oxidante cedentes de alergia a los anestsicos locales tipo
parece ser la va principal de su inactivacin. cido p-aminobenzoico, como la procana, no
Esta combinacin de procesos oxidantes e mostrar reacciones alrgicas a un preparado
hidrolticos ocurre un poco ms lentamente que tipo amida. Cuando se producen reacciones
el metabolismo de los compuestos tipo ster, y alrgicas, las formas ms breves, como las reac
puede ser la explicacin en parte, de la duracin ciones cutneas, a menudo pueden controlarse
generalmente ms prolongada de la accin de con medicamentos antihistamnicos. Las reac
estos agentes de tipo amida. La facilidad con la ciones ms serias constituyen problemas mayo
cual se produce la hidrlisis inicial de la triloca res, aunque los ataques asmticos pueden tra
na (Citanest) da como resultado un metabolis tarse con broncodilatadores tales como la
mo ms rpido de este agente en comparacin aminofilina o adrenalina, el choque anafilcti
con los dems agentes tipo amida. Un aspecto co generalmente responde favorablemente a la
interesante del metabolismo de estos agentes administracin intravenosa o intramuscular de
amida es el hallazgo de que las enzimas estn adrenalina u otros agentes relacionados. Otros
situadas en el retculo endoplsmico de la clula procedimientos de urgencia se describen con
heptica, donde se encuentra una gran variedad ms detalle en el captulo 5.
de enzimas metabolizantes de medicamentos.
La conjugacin de productos de la oxidacin y Debido a que los cilindroejes perifricos de
de la hidrlisis con cido glucornico tambin las clulas nerviosas son muy sensibles a la
se produce en el hgado, en reacciones cataliza accin de los anestsicos locales, no debe sor
das por enzimas que se encuentran en el retculo prender que las clulas nerviosas centrales tam
bin lo sean, si los anestsicos locales llegan a
Anestsicos locales 217
ellas. Comnmente esto se produce como resul objeto de controlar los sntomas de estimula
tado de niveles sanguneos excesivos de los cin cuando aparezcan.
agentes, debido a sobredosificacin. Sin embar Cuando se pueden conseguir rpidamente,
go, la variabilidad individual en la sensibilidad halotano y anestsicos generales relacionados,
de la clula nerviosa central a los medicamentos pueden tambin usarse para suprimir las con
o a la capacidad de metaboiizar ios agentes, vulsiones, posiblemente en forma ms conve
puede determinar que una dosis que sea normal niente que agentes intravenosos en algunas
para ia mayor parte de los individuos produzca situaciones. Repetimos que debe tenerse extre
efectos txicos en el sistema nervioso central de mo cuidado de no usar demasiada cantidad de
algunas personas. El equilibrio acidobsico del halotano, ya que puede incrementarse la posi
paciente tambin puede constituir un factor; ble depresin subsecuente, cardiovascular, res
por ejemplo, la alcalcmia producida por hiper- piratoria o ambas. El xido nitroso-oxgeno
ventilacin en un paciente ansioso producir proporciona menor proteccin, aunque obvia
una mayor concentracin de la base no ioniza mente la ventilacin con oxgeno sirve para
da capaz de penetrar al cerebro con posibilidad proteger contra !a anoxia.71-92
de producir reacciones txicas.92 La iniciacin
Con ios compuestos del tipo amida, en parti
de los sntomas txicos es variable; rpida en
cular con la lidocana y ocasionalmente con
algunos casos y lenta en otros.
algunos agentes del tipo ster, puede producirse
El efecto en el sistema nervioso central es a depresin, ms que estimulacin, del sistema
menudo de estimulacin, particularmente con nervioso central. Esto se manifiesta por algunos
los compuestos de tipo ster. No obstante, esta sntomas, como somnolencia, embotamiento c
estimulacin puede deberse realmente a una incoherencia, y puede progresar algunas veces
depresin de la actividad neurona!, liberando la hasta el coma. En algunos casos, estos sntomas
inhibicin de la excitacin.64,97 Esta situacin se pueden aparecer despus de signos iniciales de
manifiesta por s misma en sntomas, entre los estimulacin o incluso pueden estar seguidos
cuales se incluyen inquietud, aprensin, tem por sntomas de estimulacin. La forma ms
blores y, ocasionalmente en los casos ms gra seria de depresin del sistema nervioso central,
ves, convulsiones clnicas. En la mayora de los la respiratoria, puede presentarse despus de
casos estos sntomas son transitorios y no manifestaciones iniciales intensas de estimula
requieren tratamiento especial, fuera de la pre cin o depresin. Cualquiera de ios dos meca
paracin para una posible depresin respirato nismos posibles puede intervenir en la produc
ria subsecuente. En los pacientes con antece cin de depresin respiratoria: una accin
dentes de ese tipo de reacciones a las dosis depresora especfica en el centro bulbar que
comunes de los agentes tipo ster, la premedica- controla la respiracin o un fenmeno de
cin con pentobarbital (Nembutal) o diazepam agotamiento en el centro respiratorio, como
(Vaiium) suprimir de ordinario ios efectos esti consecuencia de una estimulacin excesiva. En
mulantes. Los procedimientos de prernedica- animales de experimentacin existe evidencia
cin intravenosa descritos en el captulo 3 son que comprueba los dos tipos de efecto, pero
tambin efectivos para controlar la estimula esto no se ha establecido completamente en el
cin producida por la toxicidad de los anestsi hombre, independientemente de! mecanismo,
cos locales. Si en un paciente no premedicado ei tratamiento obvio es ia respiracin artificial,
ocurre una estimulacin excesiva, incluyendo de ser posible con oxgeno a presin. Como la
convulsiones serias, puede suprimirse con depresin respiratoria es ia causa ms frecuente
readministracin intravenosa de un barbiturao de muerte por toxicidad del anestsico loca!,
de accin ultracorta, como el metohexial (Bre- este procedimiento puede salvar vidas y se con
vita) o el agente ansioltico diazepam (Vaiium), sidera ms importante que intentar controlar
que tambin es un excelente anticonvulsivane. las convulsiones. Como los anestsicos locales
En la actualidad se prefiere el uso del diazepam se metaboiizan con relativa rapidez, general
sobre el barbiturato, ya que este ltimo, por ser mente se necesitar respiracin artificial de
un depresor respiratorio, puede aumentar cual corta duracin antes que el efecto desaparezca y
quier depresin respiratoria subsecuente causa el paciente restablezca la respiracin espont
da por el anestsico local. Por esta misma nea.
razn, es importante que si se va a usar un
barbiturato, ste sea de accin ultracorta, con Debido a que el corazn contiene tejido de
conduccin relacionado con el de los nervios,
218 Anatoma, neurofisologa y farmacologa
no es sorprendente que tambin est sujeto a los locales pueden manifestarse clnicamente bajo
efectos txicos de los anestsicos locales. la forma de eritema, edema, induracin y
Nuevamente, estos efectos suelen deberse a necrosis en el sitio de la inyeccin. En general,
sobredosificacin, pero pueden presentarse con esos efectos son poco comunes y los anestsicos
dosis normales en individuos hipersensibles. locales se usan en concentraciones y cantidades
Pueden ocurrir en forma independiente de los recomendadas actualmente.
efectos del sistema nervioso central o junto con
ellos. Se sabe que se producen efectos tanto en FARMACOLOGA ESPECIFICA
la conduccin de los impulsos, en trminos de DE ALGUNOS AGENTES
cambios en el electrocardiograma, como en el
mecanismo de contractilidad que se manifiesta Existen muchos anestsicos locales de los
por una disminucin de la fuerza de contrac cuales el dentista puede elegir, segn sus necesi
cin. Estos efectos se han estudiado en anima dades o las de su paciente. Algunos, como la
les de expe mentacin y en menor grado en el lidocana (Xylocaine) y la tetracana (Pontocai-
hombre.64 El principal efecto cardiovascular ne) son efectivos tanto tpicamente como en
global consiste en un descenso de la presin inyeccin. Algunos, como la procana (Novo-
arterial que puede conducir a desmayos, y en caine) se usan slo en forma inyectable, debido
casos ms severos, a choque. En unos cuantos a que son relativamente ineficaces cuando se
casos se han presentado colapso cardiovascular administran tpicamente. Unos cuantos de
y muerte, debidos probablemente a paros car ellos se usan slo tpicamente por ser muy txi
diacos o a fibriiacin venricular, aunque no se cos cuando se inyectan. Los agentes que se estu
conoce el mecanismo. Algunos de los anestsi dian en las siguientes secciones incluyen slo los
cos locales son vasodilatadores dbiles y esto de uso ms comn en odontologa. Es mejor
puede contribuir tambin a la cada de la pre aprender bien ei uso de uno o dos de estos agen
sin arterial. La administracin de oxgeno y tes que usar muchos de ellos en forma inade
agentes vasoconstrictores puede ayudar a resol cuada.
ver las formas leves de toxicidad cardiovascu
lar. La adrenalina u otro vasoconstrictor que se
encuentre presente en la solucin del anestsico Esteres
local, como se administra a menudo puede pro
porcionar menores beneficios a este respecto. La procana (Novocain) fue el primer anest
sico locai sinttico. Probablemente es el menos
Debe recordarse que, en general, la potencia potente y'el menos txico de los agentes que se
del anestsico locai y su toxicidad para ios siste han usado en odontologa. Tiene un rpido
mas nervioso central y cardiovascular van inicio de accin, pero duracin corta, lo cual
unidas. Aunque se ha logrado alguna disocia combinado con su baja potencia lo ha hecho
cin de estas propiedades en unos cuantos agen menos popular. Como sucede con otros agen
tes es correcto suponer que los agentes ms alta tes, su duracin de accin depender en cierto
mente efectivos, en trminos de anestesia local, grado de la concentracin del vasoconstrictor
tambin sern relativamente ms txicos para presente. En odontologa se usa bajo la forma
estos sistemas. de una solucin al 2 por 100 de clorhidrato de
Aparte de la toxicidad generalizada para el cocana.
organismo mencionada con anterioridad, existe La propoxicana (Ravocaine) es ms potente
la posibilidad de toxicidad local en las fibras y ms txica que la procana. Adems, no pene
nerviosas y tejido muscular en el sitio de ia tra en los tejidos tan bien como sta. En odon
inyeccin. Diferentes estudios realizados en tologa se usa como una solucin al 0.4 por 100
animales de experimentacin y en pacientes que con 2 por 100 de procana. Esta combinacin
han recibido antestesia raqudea, han planteado produce un inicio rpido y una duracin relati
la duda sobre la lesin irreversible el nervio, vamente larga de ia anestesia.
producida por anestsicos locales, particular La tetracana (Pontocaine) es un agente con
mente los administrados en concentraciones una potencia relativamente elevada, alta toxici
altas. Tambin se han informado, lesiones dad y accin de duracin prolongada. Se ha
importantes a las clulas musculares en anima usado en odontologa en una concentracin de
les de experimentacin causadas por la directa 0.15 por 100 en combinacin con procana al 2
de anestsicos locales.27, * 92 Las reacciones por 100. Tambin es muy efectiva administrada
Anestsicos locales 219
m relativa de Concentracin
Agente Receptores ce Receptores fi efectiva
al temor y la ansiedad. Se advirtieron aumentos mos que involucran las terminaciones de los
notables del volumen de la contraccin del nervios simpticos y los receptores c* , con la
corazn, y disminuciones importantes en la pre posibilidad de una exacerbacin temporal de la
sin diastiica; estos efectos de receptores f$ hipertensin. El paciente ocasionalmente depri
son mucho ms pronunciados con dosis mayo mido, que ha recibido un inhibidor de la mono-
res.176 Aunque no se alteraron la presin arterial aminooxidasa, tambin ser particularmente
media y la frecuencia cardiaca, es evidente que sensible a los vasoconstrictores, debido a que
se producen cambios cardiovasculares sugesti sta desempea un papel bastante importan
vos de posible repercusin en el estado fisiolgi te en la inactivacin metablica de los vaso
co del paciente, por la accin de vasoconstricto constrictores tales como la adrenalina y el
res como la adrenalina, cuando se usan junto levartereno. Los antidepresores tricclicos, de
con anestsicos locales. Parece conveniente ia uso mucho ms comn, interfieren con el enla
tendencia al uso de anestsicos locales sin vaso ce de ios vasoconstrictores en ias terminaciones
constrictor o con concentraciones relativamente nerviosas simpticas, un proceso que normal
bajas de stos, siempre que el anestsico local se mente limita su efecto a ios receptores adyacen
use con destreza y en forma efectiva. Si se liega tes; en consecuencia, los pacientes que estn
a encontrar un anlogo de la vasopresina, como recibiendo antidepresores tricclicos sern ms
la ornetina-vasopresina, confiable para uso sensibles a ios vasoconstrictores. Es muy conve
clnico general, se resolvern estos problemas niente reducir al mnimo"o evitar el uso de vaso
de ios vasoconstrictores con otras propiedades constrictores en pacientes que reciben estos
sirnpaticomimticas. medicamentos para tratar la hipertensin o la
depresin. La anestesia general con ciclopropa-
La presencia de estados patolgicos en el no o haioano es una contraindicacin para el
paciente debe considerarse en relacin con el uso de vasoconstrictores, ya que estos anestsi
uso de vasoconstrictores. Los pacientes con cos sensibilizan ei corazn a ios efectos arrtmi
hipertiroidismo, hipertensin y padecimientos cos de las catecolaminas; la fenilefrina tiene
cardiacos, son particularmente susceptibles a menor tendencia a producir estos efectos, pero
los efectos presor y cardiaco de ia adrenalina. debe usarse con suma precaucin. Muchos de
Tambin es conveniente recordar que los pa estos problemas con ios vasoconstrictores de
cientes con enfermedades respiratorias crnicas uso actual pueden resolverse si se dispone de un
(como por ejemplo asma y enfisema) general anlogo de ia vasopresina, como la ornitina-
mente tienen padecimientos cardiacos concomi vasopresina para uso clnico general, como
tantes. Por tanto, si se emplean adrenalina y vasoconstrictor.
otros vasoconstrictores, deben usarse con pre
caucin. Adems de las restricciones impuestas
por el mismo estado patolgico, debe conside Tambin han sido descritas otras inter
rarse tambin el uso de medicamentos por parte acciones de medicamentos de menor importan
del paciente. Las personas que estn tomando cia que involucran a los vasoconstrictores; en
medicamentos antihipertensores, como ia caso de duda, es aconsejable que el dentista
metildopa, reserpina o guanetidma, pueden ser revise ia informacin existente sobre tales inter
ms sensibles a los efectos de ios vasoconstric acciones o consulte con el farmaclogo o el
tores, en particular a travs de varios mecanis farmacutico clnico que tienen conocimientos
sobre esta rea.
SECCIN V
Historia
Fig. 10-1- Ei dentista examina a una paciente. En muchos de ios manuscritos mdicos de ia edad media se encuentran
miniaturas, con frecuencia verdaderas obras de arte, que se refieren a tratamiento mdico y quirrgico. La hoja mostrada
que procede de un manuscrito rabe de! siglo X. contiene un tema dental. En ei sado derecho una paciente aparece soste
niendo con su mano ia mejilla hinchada; es recibida por un dentista de aspecto muy oriental. Encima de ia cabeza de ambos
est escrito en rabe "Es una bendicin de ios dientes!". Entre ias figuras, ai pie de dibujo de encuentra una hierba
medicinal. No es accidenta! que el dibujo no muestre una extraccin dentai, puesto que ei punto de vista rabe sobre e!
tratamiento denla! era muy conservador y enaizaba el tratamiento de ios dientes con una gran cantidad de medicinas.
Entre los autores rabes ms avanzados de !a poca que discutieron problemas dentales se encuentran Abukasim, Avicena
y Razes.(Pindborg. j . i . y Marvitz. L.: The Denlisi in Ari. Cortesa de Quadrange Books, lnc.)
CAPITULO 10
Estudios sobre
la anestesia, sedacin y analgesia
en relacin con la odontologa
CIRUGA SIN ANESTESIA Bloqueos aerviosos: Aplicacin canica
OXIDO NITROSO Inyectores je
TER CLORURO DE ETILO
CLOROFORMO APARATO DE GAS
CONTROVERSIA ETILENO, CICLOPROPANO I TER DIVINILICO
ANESTESIA LOCAL BARBITURATOS
Cocana MEDICAMENTOS PSICOTROPICS,
La jeringa LNTERACCIONES
Bloqueos nerviosos TRES DECADAS NOTABLES
Novocana EPILOGO
225
226 Historia
y mortalidad humana de tipo ocupacional. Los este estudio es confirmar si la exposicin ocupa
anestesiiogos y ios hospitales y clnicas pudie cional crnica a cantidades detectables de xido
ron introducir rpidamente sistemas de depura nitroso en realidad produce un aumento en a
cin. Los dentistas no realizan depuracin en morbilidad y mortalidad y, si ese es e! caso, a
forma regular, y quienes solamente usan xido qu niveles. La preocupacin de la Asociacin
nitroso-oxgeno para sedacin, con exclusin Dental Estadounidense en relacin con este
de los anestsicos por inhalacin, se estn estu problema llev en 1976, al nombramiento de un
diando actualmente a travs de un esfuerzo Comit Ad Hoc sobre Anestsicos Detectables
comn de la Asociacin Dental Estadounidense como un Riesgo Potencial a la Salud en Odon
y la Universidad de Stanford. El propsito de tologa (Ad Hoc Committee on Trace Anesthe-
228 Historia
tics as a Potenial Health Hazard in Dentistry). extracciones dentales en el hospital St. George,
El informe del comit se encuentra publicado y el 28 de enero de 1847, seis semanas despus de
en el nmero de octubre de 1978 de la revista de haberse usado por primera vez ter en Inglate
la asociacin. rra, Snow inici su especialidad en la adminis
tracin de ter para ciruga mayor. En un corto
TER tiempo toda la administracin de ter en Lon
dres estaba en sus manos. Ms adelante, admi
WiUiarn T.G. Morton fue discpulo de Hora- nistr dos veces cloroformo a la Reina Victoria
ce Wells. Se dio cuenta que la anestesia por durante los nacimientos del prncipe Leopoldo
inhalacin se integrara rpidamente a la prcti y ia princesa Beatriz. La primera de estas admi
ca dental. Morton actu bajo la asesora de nistraciones tuvo gran importancia para la
C.T. Jackson, un qumico y mdico, y sustituy aceptacin de la anestesia, como veremos ms
al xido nitroso por ter. Por tanto, la maana adelante.
del 18 de octubre de 1846, de nuevo se present
un dentista ante los estudiantes mdicos de CLOROFORMO
John C. Warren para demostrar la anestesia.
El aparato disponible para administrar gases Sir James Y. Simpson, escocs, introdujo el
anestsicos era una bolsa para xido nitroso y ter en la prctica obsttrica el 19 de enero de
una esfera hueca de vidrio modificada, con una 1847. Encontr que el olor era desagradable y
boquilla para inhalacin semejante a la del en su bsqueda de un mtodo distinto introdujo
esnrquel de buceo. El pobre Wells en su el cloroformo en la prctica clnica. Tres hom
demostracin a los estudiantes de John bres Wells, Morton y Simpson tuvieron
Warren, tuvo la responsabilidad de hacerla tres motivos diferentes y emplearon tres gases
tanto de anestesista como de cirujano. Morton, diferentes, la aplicacin clnica de los cuales se
ms afortunado, administr ter a un paciente desencaden en un plazo de tres aos con brus
receptor, mientras Warren" realizaba la ciruga. quedad explosiva sobre las profesiones mdica
En la actualidad se honra a John Warren pues y dental.
to que tuvo la objetividad de comprender que la
anestesia quirrgica era una realidad. Se dice que Austin C. Hewitt, habiendo teni
do conocimiento del progreso de Simpson,
Morton intent patentar el *' Letheorv', import una pequea cantidad de cloroformo a
como denomin a su compuesto de ter. un precio fabuloso. El resultado fue que quiz
Adems, ingres vigorosamente en la contro l haya sido el primer hombre que us el medi
versia concerniente a la prioridad en ei descu camento en Estados Unidos y con certeza el
brimiento de la anestesia. Durante algunos aos primero en recomendar la realizacin de opera
fue alabado y en ia primera parte de este perio ciones quirrgicas en un estado de analgesia
do Oliver Wendeli Holmes sugiri el nombre de con cloroformo. Ms adelante, Hewitt dej su
"aneste^a M para el estado producido y "anes prctica mdica y quirrgica para abrir un con
tsico* *, yara el compuesto estupefaciente. sultorio dental en la ciudad de Chicago. En
Morton fue el primer especialista en la adminis 1893 y 1895 present, ante la Sociedad Odonto
tracin de anestsicos y el primer fabricante de lgica del Estado de lowa (Iowa State Dental
equipo de anestesia.20 Society), estudios sobre analgesia con clorofor
mo "que impresionaron a la Sociedad a tal
El primer mdico que limit su prctica a la grado, que se nombr un comit para que visi
anestesia fue John Snow. Su genialidad y habi tara al doctor Hewitt en su consultorio en
lidad contribuyeron considerablemente a ia Chicago y se elaborara un informe sobre lo que
base de la anestesiologa, puesto que progres l estaba realizando". 70 Con anterioridad a su
"desde la aplicacin emprica de una observa visita, ei comit haba enviado una lista de pro
cin sencilia a una disciplina de la medicina cedimientos que deseaba ver realizados con
basada slidamente en experimentacin cient ayuda de la analgesia con cloroformo. La lista
fica".29 Snow fue el primero en clasificar los cubra un campo completo de la prctica gene
signos de la anestesia con ter en una secuencia ral de odontologa, y el comit, con DeFord
clnica til. Realiz una serie de experimentos como director, present a la Sociedad un infor
cientficos fsicos y fisiolgicos en animales de me muy favorable; incluy la recomendacin
laboratorio y en s mismo. Sus primeros sujetos de que debera establecerse una ctedra de anes-
humanos fueron pacientes que requeran
Estudios sobre ia anestesia, sedacin y analgesia 229
extraer un diente ordinario". Estaba tambin ojo. El resultado fue adormecimiento del ojo.
consciente de que lo que llamamos analgesia As se descubri ia anestesia local. Raper219 y
freeueniemente era suficiente. . . " e n muchas Thorwald 258 proporcionan una interesante
ocasiones, el paciente ha estado perfectamente explicacin de este suceso y sobre el artculo
consciente de las etapas de la operacin, ha que escribi Kiler sobre su descubrimiento y
sentido al instrumento tomar el diente. . . y, sin que fue ledo por un colega a ios miembros de la
embargo, no ha experimentado dolor o io ha Sociedad Oftalmolgica Alemana en Heidel-
hecho en grado muy leve." berg, el 15 de septiembre de 1884.
Hasta 1884, sufra mucho el individuo que
requera ciruga ocular, extraccin dental, extir La jeringa
pacin de una ua encamada o una operacin
menor. Durante ia guerra civil, cuando se admi Poco despus de ia publicacin de Kiler,
nistraron ms de 80 000 anestesias generales, se Wiiiiam Haistead, un cirujano de Nueva York,
inform de por io menos 256 operaciones de comenz a inyectar cocana cerca de ios troncos
ciruga mayor realizadas sin anestesia271 la nerviosos, bloqueando la regin inervada por
razn era simple, El paciente y el doctor con ese nenio. Emple una adaptacin de la jeringa
frecuencia concluan que el dolor y el procedi hipodrmica de aguja hueca que Wood y
miento eran menos intensos que ios efectos Pravaz haban perfeccionado con el propsito
secundarios del anestsico. Los aparatos dispo de inyectar morfina para ei alivio de dolor
nibles v las tcnicas de administracin limita neurlgico en el hombro de os paciente. La per
ban el uso de ios anestsicos a los casos ms feccin de una jeringa funcional fue un paso
urgentes. Obviamente era necesario hacer algo importante en ei logro de la anestesia local.46
para eiirninar el dolor o el temor en odontologa
y ciruga menor, y especialmente en la ciruga Bloqueos nerviosos
ocular, en ia cual la anestesia general estaba
contraindicada a causa de sus efectos secun Es posible que Haistead, hacia septiembre de
darios. 1885, con su colaborador Hall, quien puede
haber sido el primer hombre en comunicar el
ANESTESIA LOCAL bioqueo del nervio dental inferior,1'6 haya
empleado cocana en ms de 1000 casos.
Coate Muchas personas recibieron ei medicamento y
dentro de un plazo de tres meses y medio poste
En el hospital general de Viena, dos jvenes riores al descubrimiento, los investigadores
mdicos, Cari Kolier y Sigmund Freud, se estadounidenses y canadienses haban publica
encontraban investigando el efecto psquico de do cerca de 60 artculos sobre el tema, en odon
la cocana. Esta ia haba extrado el qumico tologa, y en casi toda ia prctica de la medici
Niemann en ! 860, de las hojas e\ arbusto coca na.219 Raymond220 comunic que despus de la
de Sudamrica, quien inform que "produca prctica de bloqueo dental inferior por Hais
una insensibilidad temporal en la parte de ia tead a un paciente con un diente hipersensible,
lengua con la que entraba en contacto' \ O T En ei diente se prepar para su restauracin sin
forma extraa, esta informacin no proporcio molestias.
n a KCer una pista sobre el efecto anestsico Sin embargo, pronto se encontr que la
de la cocana. Freud haba obtenido un poco de cocana estaba lejos de ser un anestsico ideal.
la umitada canticau de cocana que exista Es un medicamento peligroso capaz de producir
aislada: con objeto de probar su efecto, tanto l efectos que varan desde ia gangrena local hasta
como Kller ingirieron parte de ella. Freud ia toxicidad general, algunas veces mortal, as
sali de vacaciones y entonces Kolier record de como a una posible adiccin. Inmediatamente
pronto tres cosas importantes: 1) que estaba los investigadores buscaron aumentar sus pro
buscando algo para adormecer ei ojo, 2) que ia piedades buenas y modificar o eliminar sus ries
cocana que l y Freud haban ingerido les habla gos.
adormecido la lengua y 3) que Freud le haba En 1900, Braun mezcl un extracto de supra-
dejado una pequea cantidad. Kolier prepar renales de animales con una solucin de coca
una solucin de cocana en agua y la prob en el na e inyect la mezcla en su antebrazo. "Inme
ojo de una rana, de un cobayo y en su propio diatamente se dio cuenta aue acababa de
Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia 231
iniciarse una nueva era para la anestesia bases fundamentales del bloqueo nervioso no
local." 46 En 1903, public sus ingeniosos expe consisten slo en un conocimiento profundo de
rimentos con una solucin de cocana y adrena la anatoma nerviosa, sino tambin en el de las
lina. Se simplific la tcnica de la anestesia estructuras anatmicas que lo rodean"244 y con
local ya que el vasoconstrictor limita la absor sider que el dominio de la anatoma, combina
cin del anestsico local disminuyendo as la do con otros aspectos de la tcnica convertira
toxicidad general. Tambin prolonga la dura al bloqueo nervioso en un placer para cualquier
cin de la anestesia, reduce la cantidad necesa cirujano.
ria de medicamento y disminuye la hemorragia Es de inters ms que aclaratorio para los
ocasionada por los procedimientos quirrgicos dentistas la observacin de que puede haber
en el rea. sido el monumental texto de Smith lo que inspi
r ai gran protagonista de la anestesia raqudea,
Novocana Pitkin, a compartir su propio conocimiento
publicando Conduction Anesthesia.111 El
La aparicin de la novocana, sintetizada por primer captulo del libro demuestra cmo se
Einhorn en 1905, hizo de la anestesia local una perpetan conceptos errneos, pero heredados
realidad, con base en la cual podran lograrse en relacin con la anestesia por conduccin. Su
avances en ciruga, y pudo establecerse el uso de lectura es esciarecedora, particularmente para
quienes se inclinan a evadir la disciplina de un
bloqueo anestsico en el diagnstico, pronsti
repaso de la anatoma.
co y tratamiento.39- m La novocana an es un
producto confiable, pero en odontologa lo En el bloqueo del quinto par craneal, ei den
supera la lidocana y el clorhidrato de mepiva- tista se refiere a descripciones anatmicas de,
cajna. entre otros, Galeno del siglo II, Falopio (1532-
62), la descripcin de Meckei del nervio y del
Bloqueos nerviosos: Aplicaciones clnicas ganglio pterigopalatino (de Meckei) y la demos
tracin de Bell en 1829 en ei sentido de que el
Sin embargo, los bloqueos nerviosos para quinto par craneal es sensoriomotor. 4
La delica
ciruga mayor casi fracasaron hasta que se esta deza de los dibujos de Bell en las Transaccio
bleci firmemente que "la anatoma es la base nes Filosficas de la Sociedad Real de Londres
sobre la cual se estructura el edificio de la anes (Phiiosophicai Transactions of the Royal Socie-
tesia regional' \ , 6 0 ' m ty of London) no ha sido superada (vase la fig.
8-1).
Los primeros cirujanos que administraron
sus propias soluciones anestsicas, infiltrando Los dentistas que fueron estudiantes en la
por delante del rea de la incisin, segn era Escuela de Odontologa de la Universidad de
necesario, se dieron cuenta que la necesidad de Michigan, a finales del siglo pasado y comien
un conocimiento de la anatoma regional y zos del presente, describieron que para hacer
topogrfica, especialmente en relacin con la extracciones inyectaban una elevada concentra
distribucin nerviosa, estaba ms all de toda cin de cocana ("Alvatunder"). "Detena el
discusin. Adems, este estudio particular de la dolor, pero con frecuencia el paciente se desma
anatoma deba enfocarse desde un ngulo des yaba. Era muy peligroso." Otro de ellos recuer
conocido previamente para los estudiantes de da: "Estaba muerto de miedo. Recost a dos o
medicina y que no era familiar para los ciruja tres de ellos desmayados. Dios, pens que esta
nos. En 1914, el doctor Guido Fischer, un den ban muertos. Me asust. De hecho, despus de
tista alemn, fue llevado a Estados Unidos para desmayarse, reanimarlos era un problema
ensear por primera vez la tcnica de bloqueo endiablado." La cocana (al 2 por 100) inyecta
anestsico aceptada en la actualidad. Incluso, da a lo iargo del reborde gingival se usaba rara
Smith, en su texto sobre anestesia dental entera vez para las preparaciones rigurosas de cavida
mente nuevo (1920), mencionaba que la mayo des de Biack. Despus de dos aos de prctica,
ra de los dentistas no se encontraban practican y de lastimar pacientes, un dentista resolvi
do bloqueos nerviosos sino que realizaban regresar a su empleo en los barcos en los Gran
simplemente inyecciones subperisticas o sub- des Lagos. Luego, un exodontista pas un da
mucosas, como se haba estado haciendo casi discutiendo sobre el bloqueo nervioso. "Nunca
desde el tiempo en que la cocana se haba haba odo hablar de esto, ni ninguno de noso
inyectado por primera vez. Concluy: "las tros (13 colegas). Fui como un pez atrapando
232 Historia
de que Forsyth fue de los primeros en usar continuo, circuitos Magill para evitar la re-
cloruro de etilo se deduce de sus registros clni- inhaiacin y ei control visual del flujo de gas,
cos 632 administraciones en 1915, elevndose detuvieron aparentemente la popularidad ccli
hasta 26 211 en 1928 y disminuyendo despus ca de la sedacin por inhalacin, y es responsa
hasta el punto de suspensin en 1955, cuando ble del uso extendido de la sedacin con xido
fue reemplazado por el oxido nitroso-oxgeno, nitroso-oxgeno por ios dentistas en la actuali
suplementado, cuando era necesario, con Vine- dad.
thene, y acompaado por infiltracin con iido-
cana siempre que era posible.248 ETILENO, CICLOPROPANO Y
ETERDIVINILICO
APARATOS DE GAS
Entre 1920 y 1933, se introdujeron tres anes
A finales de la dcada de 1860, Coiton haba tsicos importantes: etileno, ciciopropano y
popularizado el xido nitroso para extracciones ter divinlico. Archer informa: "Las primeras
dentales en sus "Institutos Dentales". El gas se extracciones dentales bajo anestesia con etileno
expenda en bolsas de caucho, en cantidades y oxgeno, en aproximadamente 100 casos, fue
suficientes para uno o dos pacientes. Esto era ron realizadas por Charles Dodd en la clnica
un inconveniente para su transporte y almace del Ejrcito de Salvacin en Chicago, con
namiento, pero Thomas Evans lo resolvi Luckhart supervisando el anestsico."20 El 6 de
licuando el gas y almacenndolo en recipientes noviembre de 1933, Thomas Cook, realiz la
pequeos de hierro. Fue Evans quien introdujo primera operacin dental en el hospital de la
la anestesia de xido nitroso en Inglaterra y en Universidad de Pensiivania, con el paciente
el Continente, luchando contra una tremenda anestesiado con Vinethene (nombre de fbrica
oposicin. Posteriormente, el fisilogo Pal del ter divinlico).20'219
Bert, en Francia, y el cirujano Edmund
Andrews en Chicago (Estados Unidos), agrega
ron oxgeno a la mezcla, con objeto de aplicarlo BARBTURATOS
en ciruga mayor. Sin embargo, fueron necesa
rios 30 aos ms, para que Frederik W. Hewitt, El escenario estaba listo para los anestsicos
ms que ninguna otra persona, hiciera prctica intravenosos cuando Fischer y Von Mering
la anestesia con xido nitroso-oxgeno. Bryn48 introdujeron en 1903 el barbital (Veronal) en
proporciona una serie de fotografas fascinan medicina. El Veronal an se considera un exce
tes en "The development of Anesthetic Appa- lente hipntico.111 Fischer recibi el premio
ratus". Nobel como reconocimiento por su magnfico
logro. Ms adelante, Lundy investig minucio
Charles K. Teter, dentista de Cleveland samente en la Clnica Mayo un derivado del
(Estados Unidos), produjo el segundo aparato cido barbitrico, ei Pentotha! (tiopentai), que
para la administracin de xido nitroso y oxge la odontologa estadounidense tiene ahora por
no en 1902. El doctor E.I. McKesson, profesor elemento de confianza para la anestesia intrave
asociado de qumica fisiolgica en el Colegio nosa.219 Aproximadamente en la misma poca,
Mdico de Toledo (Ohio, EE.UU.) se interes un dentista de Londres, S.L. Drummond Jack-
en la anestesia y en 1910 perfeccion el primer son, fue de los primeros en usar anestesia intra
aparato de "flujo intermitente", con un con venosa con barbiturato (hexobarbital), para
trol adecuado del porcentaje de los dos gases. practicar tanto odontologa de restauracin
Mientras tanto, Heidbrink, que an recordaba como ciruga bucal,76- 7* en tanto que muchos
la tortura de haber extirpado molares inferiores dentistas en Inglaterra y Europa empleaban
impactados sin anestesia como estudiante de anestesia intravenosa para practicar ciruga
odontologa, experiment con el aparato de bucal. Adrin Hubbeli estudi con Lundy en la
Teter y finalmente construy uno totalmente Clnica Mayo (1937-1940) y fue, junto con
nuevo en 1908. Estos tres investigadores, Teter, Wyckoff277 y Buiard,49 primeros promotores de
McKesson y Heidbrink, a travs de artculos, la anestesia intravenosa para pacientes ambula
conferencias y demoslraciones clnicas, fueron torios de ciruga bucal. Hubbeli137 fue el primer
los principales responsables de establecer el uso estadounidense que adopt en su consultorio la
del xido nitroso en ciruga mayor, en Estados administracin regular en alta escaa de la anes
Unidos. La introduccin de aparatos con flujo tesia intravenosa sin premedicacin, como el
234 Historia
nico agente para los pacientes ambulatorios mentalmente, la presin arterial se dispar
sujetos a operaciones bucales. En 1945. Jorgen- hacia arriba, se establecieron procedimientos de
senM9 fue uno de los primeros en refinar la urgencia y se logr la recuperacin. Posterior
administracin intravenosa de barbituratos, mente el paciente admiti que se encontraba
combinados luego con analgsicos, al grado tomando antidepresores tricclicos y esto con
que poda determinar sistemticamente y en dujo a estudios de laboratorio y observaciones
forma precisa el estado deseado de sedacin clnicas adicionales.252 En consecuencia, la reac
ligera para los pacientes dentales "problema". cin adversa llam la atencin de la comunidad
Despus de obtener la sedacin ligera, induca mdica y dental orientada a la investigacin y a
bloqueos nerviosos para proporcionar la anes la prctica.
tesia local necesaria. Es importante sealar que La mayor parte de los dentistas conoce algu
la administracin regular de anestesia y seda nas interacciones o efectos adversos caracters
cin intravenosa para el paciente dental en los ticos. Por otra parte, el nmero abrumador de
consultorios privados es aparentemente una permutaciones que pueden causar efectos
contribucin original de los californianos del adversos singularmente y en la actualidad, han
sur a sus colegas y pacientes estadounidenses trado a la profesin de odontologa intereses
del norte. asociados con los del farmaclogo clnico,
como la farmacodinamia, farmacocinesia, tera
MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS, tologa y toxicoioga. Un campo muy atractivo
INTERACCIONES para la investigacin de laboratorio y clnica, es
la comprensin del papel y la capacidad de
Desde su introduccin en ia prctica mdica influenciar a voluntad los transmisores del
en la dcada de 1950, se han utilizado amplia sistema nervioso central que participan en la
mente56 ios antidepresivos, ansioiiicos y neuro- percepcin y respuesta a los estmulos.263
lpticos. Se calcula que estos medicamentos, Concomitante a los mltiples medicamentos
junto con otros frmacos psicoactivos, consti y la variedad de tcnicas de administracin es la
tuyen una de cada cinco prescripciones. Los frecuente dificultad de transmitir en forma
dentistas han intentado incorporar las supues precisa a los estudiantes, colegas en odontolo
tas ventajas de estos medicamentos en su prcti ga y medicina, as como a los pacientes y otras
ca ambulatoria. Por ejemplo, se ha puesto personas ordinarias interesadas, lo que se
mucha atencin en estados conocidos ya sea quiere decir cuando se describen, por ejemplo,
como "analgesia neurolptica" o anestesia los objetivos y tcnicas de la sedacin bucal,
disociadora. En el primer caso, e! paciente est por inhalacin o por va parenteral.
quieto y muy indiferente a ios estmulos del Nuestra terminologa actual, imprecisa y
ambiente aunoue no dormido. En el secundo. confusa, simplemente repite una situacin que
durante la induccin el paciente se siente diso sigui inmediatamente al descubrimiento del
ciado, no slo de su ambiente sino de sus extre xido nitroso, ter y coroformof Se considera
midades. Los dos medicamentos usados con generalmente que Hoimes cre la nueva palabra
ms frecuencia en estos estados son, respectiva ''anestesia" y su adjetivo "anestsico". Lo que
mente, el Innovar (fentani! droperidol) y el no es de conocimiento generai, es que inmedia
Ketamine {cicloexiarnina).Hi Aunque no son tamente antes que se acuaran los trminos des
adaptables para la prctica regular en los con criptivos, existan ms de veinte sinnimos para
sultorios dentales, estos medicamentos propor describir ese estado. Algunos eran torpes, otros
cionan estimulo mientras la bsqueda del medi cacofnicos. "La necesidad de un nuevo trmi
camento "ideal" contina. El gran aumento en no fue enfatizada hasta ei punto de lo absurdo,
cuando la palabra eterizacin se us con refe
el nmero de medicamentos prescritos condujo
rencia a casos que fueron, de acuerdo al contex
a la observacin de que existen muchas interac to, conducidos con ia ayuda de cloroformo
ciones entre ios medicamentos, algunas benfi solo."253 En ia actualidad usamos un conjunto
cas, otras adversas. Ei descubrimiento acciden confuso de trminos mltiples y redundantes
tal de la interaccin adversa de los medicamen que describen las tcnicas sedantes:
tos tricclicos y los vasoconstrictores de cateco-
lamina en los anestsicos locales, fue debido a
que un paciente neg haber tomado alguna otra Psicosedacin intravenosa
medicacin. Se le administr adrenalina experi- Amnesia ultraligera
Estudios sobre ia anestesia, sedacin y analgesia 235
Tcnica de !a Universidad de Loma Linda se). La ADSA realiz trabajos para lograr el
Analgesia relativa reconocimiento de una Seccin de Anestesiolo
Analgesia universal ga, y lo logr con xito en 1955, como la deci-
Sedacin consciente
Amnesia intravenosa
mosegunda de las secciones cientficas de la
Sedacin intravenosa ADA, que se ha convertido en uno de los
Sedacin por inhalacin elementos ms importantes para ia divulgacin
Analgesia por inhalacin de informacin cientfica en ei campo de ia
Hipalgesia con xido nitroso anestesiologa dental. Su desarrollo de estnda
res para la designacin del "Fellow in General
Grupos de dentistas, en forma colegiada o Anesthesia, ADSA" (Asociado en Anestesia
fraternal, supuestamente comparten el signifi General de la ADSA), ha sido un importante
cado preciso de uno o ms de estos trminos. impulso para el aumento en la membresa de la
Sin embargo, el dentista sin experiencia, fre ADSA en los ltimos cinco aos, pues diferen
cuentemente no encuentra un fundamento tes individuos procuran hacerse merecedores de
etimolgico para la comprensin clara del con un "Fellowship".
tenido de un trmino.
A partir del "News Monthly, ADSA" (1954)
Otros grupos cientficos han reconocido y
se desarroll la publicacin Anesthesia Pro-
remediado problemas semejantes con la comu gress con artculos registrados y resumidos por
nicacin precisa; la odontologa necesita hacer servicios nacionales e internacionales. En enero
lo mismo.121 de 1978, en el nmero del 25o. aniversario (vol.
TRES DECADAS NOTABLES 25, nm. 1), se hizo un reconocimiento al Dr.
Daniel F. Lynch por sus contribuciones a la
Desde el descubrimiento de los anestsicos anestesiologa dental y se hizo un recuento del
generales, a mediados del siglo xvm, la odon desarrollo de la ADSA y sus actividades.
tologa no haba experimentado un desarrollo El National Institute of Dental Research
tan espectacular en el control de la ansiedad, el (Instituto Nacional de Investigacin Dental),
temor y el dolor relacionados con ella como en reconociendo la necesidad crtica de mejorar
las tres ltimas dcadas. Algunos de los sucesos muchos de los problemas definidos por la
responsables de este desarrollo se resumen en se ADSA y otros grupos de intereses y necesidades
guida. comunes, program, en el periodo 1970-72, una
A comienzos de la dcada de 1950, alrededor serie de tres reuniones de comits ad hoc.
de 25 dentistas se dedicaron en forma colectiva Adopt las recomendaciones del comit en rela
a fomentar un programa para minimizar o cin con un programa para desarrollar educa
eliminar el espectro de la ansiedad, el temor y el dores entrenados en anestesiologa y diestros en
dolor en individuos sujetos a tratamiento odon investigacin y enseanza, quienes podran
tolgico. La American Dental Society of Anes- educar a travs de reuniones acadmicas a una
thesiology, ADSA (Sociedad Dental Estadouni generacin de dentistas preparados para
dense de Anestesiologa) fue constituida en enfrentarse a ia realidad de que "la amenaza y
1954 y en la actualidad est formada por alrede el temor del dolor constituyen uno de los
dor de 2 500 miembros.74 obstculos ms grandes para ia aceptacin de
los servicios dentales en los Estados Unidos,
Desde sus inicios puso nfasis en materias de que algunos consideran mayor que la barrera
educacin y estndares elevados. Durante las financiera". El programa resultante, financia
dcadas de 1960 y 1970, ia ADSA patrocin do con donaciones, por desgracia se interrum
varias conferencias que influyeron profunda pi seriamente cuando ia autoridad otorgadora
mente en la educacin odontolgica en Esta de financiamientos del NIH se alter substan-
dos Unidos. De estas conferencias surgieron las cialmente por una serie de sucesos administrati
"Guidelines for Teaching the Comprehensive vos y legislativos que ocurrieron en 1973. Los
Control of Pain and Anxiety in Dentistry" problemas actuales difieren un tanto en concep
(Guas para la enseanza del control del dolor y to, contenido y producto final, pero permane
la ansiedad en odontologa). l15 que son reconoci cen los elementos importantes de las recomen
das y distribuidas en la actualidad por el Coun- daciones iniciales.74
cil on Dental Education of the American Dental
Association, ADA (Consejo de Educacin En 1977, la ADSA design como fuente de su
Dental de la Asociacin Dental Estadouniden Archivos a la Niels Bjorn Jorgensen Memorial
236 Historia
Por 1978 seis estados de !a Unin Americana adoptaron ter 10:4, oct. 1978). Las Ohio's State Dental Board Ncw
reglas y regulaciones especficas para odontologa, designa Reguiaions fueron Jas primeras en aparecer, en vigor desee
das despus Recomendaciones AAOMS. {ADSA Newslet- el lo. de agosto de 1914. (Anesh. Prog. 22:57, 1975.)
Apndices
1. Presin arterial sistlica media (en mm de Hg) en nios de dos a 18 aos.
2. Presin arterial diastlica media (en mm de Hg) en nios de dos a 18 aos.
3. Clasificaciones del estado fsico (ASA) y de comportamiento (Frankl).
4. Dosis mximas sugeridas de anestsicos locales.
5. Contenido del equipo de urgencias pedodnticas con lista parcial de indicaciones. Medica
mentos de urgencia y dosificacin en lactantes y nios.
6. Tamaos y longitudes de tubos bucotraqueales.
7. Prediccin de la capacidad vital en nios, con base en la edad y en la estatura.
8. Medicamentos de uso comn.
9. Smbolos y abreviaturas usados por los fisilogos pulmonares.
10, Cuadros de conversiones mtricas seleccionadas y unidades internacionales estndar.
11. Altitudes, presiones baromtricas y tensiones de oxgeno inspirado, seleccionadas.
238
Apndice 1. Presin arterial sistlica media (en mm Hg) en nios de 2 a 18 aos
Reunidos de lowa-Mayc
Miami owa Mayo
: Hombres y
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres mujeres
(aos) Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media
2 43 100.4 54 99.3
3 45 99.1 34 95.4
4 42 97.4 35 96.1
5 29 99.8 24 97.3 173 94.4 148 91.8 173 94.4 148 91.8 321 93.2
6 4% 97.7 500 96.9 96 106.2 64 101.7 592 99.1 564 97.5 1,156 98.3
7 424 101.9 419 99.6 137 108.5 135 108.4 561 103.5 554 101.8 1,115 102.6
8 4% 104.5 396 103.8 153 111.8 152 109.6 559 106.5 548 105.4 1,107 106.0
9 3% 106.3 405 106.4 169 114.1 179 111.7 565 108.6 584 108.0 1,149 108.3
10 323 109.3 331 108.6 189 113.5 173 114.3 512 110.8 504 110.6 1,016 110.7
11 305 112.6 310 113.4 194 115.8 179 118.5 499 113.8 489 115.2 988 114.5
12 274 113.8 273 116.3 179 117.8 181 119.0 453 115.4 454 117.3 907 116.4
13 234 117.7 247 118.5 142 120.0 135 120.3 376 118.6 382 119.1 758 118.8
14 247 121.6 243 119.0 147 121.9 130 1200 394 121.7 373. 119.4 766 120.6
15 203 122.3 217 116.3 112 125.4 107 121.3 315 123.4 324 117.9
16 159 123.6 173 U _ 6 . 1 J 55 130.7 148 123.7 314 127.1 321 119.6 No se reunieron
J7 112 124.9 143 116.9 110 133.5 140 122.1 222 129.2 283 119.5 hombres y mujeres K
18 57 131.0 59 120.2 59 133.3 71 122.5 116 132.2 130 121.4 L
Apndice 2. Presin arterial diastlica media (en mm de Hg) en nios de 2 a J8 anos |
3
O.
Reunidos de lo wa-Mayo B'
TJ
Miami lowo Mayo US
Hombres y
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Mujeres
Edad
fuos) Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nin. Media
2 43 62.0 54 63.8
3' 45 (.2.0 34 60.6
4 42 64.4 35 63.0
29 63.9 24 64.8 173 63.1 148 61.3 173 63.1 148 61.3 321 62.3
4% 65.3 500 64.5 96 67.1 64 66.3 592 65.6 564 64.7 I 156 65.2
7 424 66-9 419 66.9 137 70.1 135 69.4 561 67.7 554 67.5 l 115 67.6
8 406 69.6 3% 69.3 153 71.3 152 69.8 559 70.0 548 69.5 1 107 69.8
9 3% 71.4 405 71.7 169 72.6 179 70.2 565 71.7 584 71.2 1 149 71.5
10 323 72.8 331 72.3 189 72.0 173 71.8 512 72.5 504 72.1 1 016 72.3
11 305 74.2 310 73.4 194 75.1 179 74.3 499 74.6 489 73.8 988 74.2
12 274 74.7 273 74^8 179 71.8 181 72.0 453 73-6 454 73.6 907 73.(.
13 234 74.8 247 76.8 142 71.2 135 72.8 376 73.4 382 75.4 758 74.4
14 247 76.8 243 78.8 147 73.5 130 74.1 394 75.6 373 77.2 766 76.4
15 203 78.4 217 78.3 112 72.3 107 72.3 315 76.2 324 76.4
16 159 796 173 78.8 155 73.4 148 73.7 314 76,6 32! 76.4 No se reunieron
hombres y mujeres
17 112 SI.2 143- 78.4 110 76.3 140 73.3 222 78.8 283 75.9
18 57 84.0 59 81.0 59 77.5 71 73.9 116 80.7 130 77.1
Apndices 241
El estado fsico del pdente como riesgo quirrgico se clasifica de acuerdo con la
Sociedad Estadounidense de Anestesilogos (A SA) en:
Paralas urgencias agregue E a 1 hasta 4; 5 es siempre una urgencia. Uno de !os objetivos de ia preparacin preoperatoria es
mejorar el estado fsico.
Normal
Definitivamente
Po*ftNo
Enfermedad
general ieva -
Controlada
Positivo
Enfermedad
general severa
o leve
Negativo
Incapacitante
amenaza fa vfda
Definitivamente
negativo
Modificadoras: Edad, peso Moribundo
Definiciones:
! gramo Ei peso de mi de agua destilada a 4C.
1 miligramo {mg) \/\ 000 de un gramo.
1 grano .Aproximadamente 65 miligramos.
Porcentaje:
i mi de una solucin de clorhidrato de lidocana ai 2 por 100 contiene:
i fuyi
x 2 = 20 mg de clorhidrato de lidocana
100
Bases de razonamiento: Un mi de HOH pesa aproximadamente 1 000 mg.
La divisin entre 100 da a cantidad de una solucin ai 1 por 100.
La multiplicacin por dos da la cantidad de lidocana (en mg) en 100 mi de solucin de
clorhidrato ai 2 por 100.
10 000
_. x 2 - 20Gmg de clorhidrato de lidocana.
l
Apndice 5. Contenido del equipo de urgencias pedodonficas con lista parcial de indicaciones
Apndice 5. Contina
BICARBONA TO DE SODIO Solucin al 7.5 por 100 frasco ampolleta de dosis mltiples con 44.6 meq/50 mi.
En acidosis relacionada con paro cardiaco es necesario establecer asistencia respiratoria con administracin de NaHC03
Dosis: 1 ml/kg IV
AGUA, embotellada
250mlD5/.3NaCl
10 mi/Frascos
J. Hayden en consulta con el Dr. J. Roberts, Departamento de Pediatra, Universidad de Iowa, 10/31/75.
Apndices 245
Frmulas
Tamao (dimetro interno en ma) = 2 + .7 x ^cg. Para ms de 9 kg sense tubos con manguito.
Punta del tubo a las encas en cm = 7 + 1.8 Vi ^kg
NOTA: La intubacin nasotraqueal es ms comn en los procedimientos dentales. Los tamaos son iguales en los nios
cuando se usa cualquiera de las vias. Para evitar hemorragias nasales y iuxacin de los cornetes en adultos, sense tubos
nmero 6 con manguito en mujeres y nmero 7 en hombres (la luz adecuada ayuda a la respiracin, o la controla). Crtense
los tubos nasotraqueales 2 cm ms largos en preescolares, 3 cm ms largos en nios mayores y 4 cm ms largos en adultos.
Esto dar como resultado que sobrevengan de 1 a 2 cm de la nariz despus de colocarse en forma apropiada.
Preparado por el Dr. David L. Speer y reproducido por cortesa de l. University of Colorado Medical Center, Dept. of
Anesthesiology. Direccin actual: 3459 OneNation Ave., Las Vegas, Nev. 8912!. E.U.
246 Apndices
+
Nias Estatura (cm) 98-113 CV = (27.8 x estatura) 1900 26%
+
118-138 CV = (32.2 x estatura) 2400 22%
+
143-163 CV m (43.2 x estatura) 3970 24%
168-173 CV = (26.5 x estatura) 1200
De Stewart, C.A.: Am. J. Dis. Child.24:451, 1922. Pueden obtenerse cuadros adicionales de los valores normales para la
capacidad vital en nios en: Helliesen, P.J. et al.: Pediatrics22:80,1958; Ferris, B.G., Jr., et al.: Pediatrics 9:659, 1952;
Ferris, B.G., Jr., etai: Pediatrics 72:341, 1953; Needham, C.D. et al. :Thorax 9:313, 1954.
Los valores de la tabla han sido aumentados en 10 por 100 para convertirlos de ATPS a BTPS.
p-mlice 8. Medicamentos de uso comn
' " " ".. . . II II 1 1 I .....
19. Tiopental sdico USP Disponible en varios tamaos, desde ampolletas ele 500 mg
hasta frascos con dosis mltiples de 10 mg/500 mi
Apndices 249
SMBOLOS ESPECIALES
Un guin () encima de cualquier smbolo indica un valor promedio.
Un punto encima de cualquier smbolo indica una derivada de tiempo.
P A R A GASES
Smbolos primarios Ejemplos
(maysculas grandes)
volumen de gas VA volumen de gas alveolar
volumen de gas/unidad de tiempo Vo 2 consumo de 0 2 / m i n
presin de gas PAO 2 presin alveolar de 0 2
presin promedio de gas *Pco2 capilar promedio de 0 2
concentracin fraccionaria en fase d e gas seco Fio 2 concentracin fraccionaria d e 0 2 en el gas
inspirado
frecuencia respiratoria (respiraciones/unidad
de tiempo) Do 2 capacidad de difusin de 0 2 (mi 0 2 / m i n / m m Hg)
capacidad de difusin R Vco 2 /Vo 2
coeficiente de intercambio respiratorio
Apndice 9. (Conlina)
MEDICIN DE LQUIDOS
INTENSIDAD DE PRESIN
I milibar (mb) = una fuerza de 100 newtons actuando sobre 1 metro cuadrado
1 milibar (mb) = 1 000 dinas cm ~ 2 = 1.45 x 10 ~2 libras por pulgada cuadrada (psi) = 0.75 mm Hg
1 milmetro de mercurio (mm Hg) = 1.33 ftib
1 pulgada de mercurio = 33.9 mb = 0.492 psi
1 atmsfera estndar (atm) = 1 013.25 mb = 760 mm Hg = 14.7 psi
TEMPERATURA (T)
VISCOSIDAD DINMICA
El Comile Internacional de Pesos y Medidas (CIPM) desaprueba el uso del torricelli (torr).
252 Apndices
Altitud en PB PI02 O2
metros Pies ton ton %
0 0 760 159 21
1524 5000 635 133 21
3048 a) 10 000 523 109 21
4572 h> 15 000 429 90 21
6096 c 20 000 349 73
Nota: Las altitudes hast 3 000 metros (10 000 pies) producen cambios fisiolgicos mnimos. A sta y mayores altitudes el
porcentaje de oxgeno requerido para alcanzar un Pio 2 de 150 torr es: a) 31 %'t b) 40^0, y c) 49%. 8
B. Altitudes representativas en punios de referencia de cota conocida (reas seleccionadas de las Montaas Rocosas de
Colorado)
rea Pies Metros
Aspen 7 907 2410
Denver 5 280 1609
Dilon 9 100 2774
Lcadville 10 141 3 091
Nota: Es interesante seaiar que la presin atmosfrica total es aproximadamente igual en Denver y Salt Lake City, Utah
(1 2% m).*0 Otros factores adems de la altitud afectan significativamente la presin baromtrica.
Apndices 253
C. Conversiones:
Cerca de la superficie, la presin disminuye en una relacin de i milibar por cada 10 metros.
Sin embargo, con un aumento en la altura el aire es menos denso, y esta relacin no es linea!.
El nomograma adjunto puede usarse para hacer clculos de presin en miiibares a partir de lecturas de elevacin o altitud.
Para convertir de miiibares a mm de presin, multipliqese por 0.75.
Ejemplo: en Solivia, a 14 000 pies, la altitud en metros es de 14 000 x 0.3048 = 4 267 metros. En el monograma esto se lee
en la escala de altura como 4.267, que corresponde a 615 miiibares de presin. Expresado en mm de mercurio, 615 x 0.75
- 461 mm,
El asentamiento humano ms elevado es un pueblo minero en los Andes de Per, a !7 100 pies (5 606 m) segn Preston
James en The Geography of Man, 3a. ed., Waltham, Mass. Blaisdell, 1966, pp. 397-9..
Safar, Peter: Anestbesia at high altitude. Annats ofSurg. 144:^.5-40, Nov. 1956, p. 835. proporciona ei siguiente cuadro.
CUADRO 1. Censo de Per de 1940
Durante los ltimos cuatro aos se realizaron 6 073 operaciones en el Hospital General de Chuiec, a 12 234 pies. En la
actualidad se practica iodo tipo de operaciones en esa altitud, incluyendo resecciones pulmonares. Slo los pacientes con
problemas cardiacos severos son enviados al nivel del mar.
^ ^ _ _ _ _ _ 3
Reconocimiento. El Dr. W. Graf, del Departamento de Geografa, de la University, owa proporcion o indic amable
mente la fuente para obtener gran parte de esta informacin.
254 Apndices
70H
6 -Hoo
25
% h h200
374- 9 8 . 6 Temperatura
O 60-j
14 corporal
E5 o J 2 0 2"
h 80
i4 ~ 50
0-
h200
20 H
i -U 300
aoH 600
h O
-50
H05 {-700 - 2 0 -i
OH 2 + 800
h900
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ndice alfabtico
i
Nota: Los nmeros de pgina en tipo cursivo se refieren a ilustraciones y los acompaados de !a letra c a cuadros.
Abertura nasai del crneo, 206 palatino, anterior, 66, 67, 80, 193 palatina, 65
Abreviaturas y smbolos en fisiologa pulmo posterior, 204 estructuras blandas del paladar a los dien
nar, 249 pterigopalatino, relaciones anatmicas, 195 tes superiores, 65
Absceso estril posterior a inyeccin, 101 rasgado medio, 204 incisivos. 68, 95
Absorbentes, materiales,' esterilizacin en au redondo mayor, 195, 205 incompletos, 94
toclaves y almacenamiento de, 54, suborbitario, 69, 70. 73. 203, 204 infiltracin, uso incorrecto del trmino, 59
56 localizacin del, 69, 70 labio, 95
Absorcin de anestsico, local, 210 Aire en tejidos faciales posterior a inyeccin. mucosa lingual, 96
tpico, 213 102. 193 nervio facial inadvertido, 193
Acompaante del paciente, instrucciones para Ala, externa de la apfisis nterigoides, 89, 91, plexo, 57
el, 50 97, 98, 99, 194, 195, 198, 216 cervical, 99
Adiabtica, compresin, 166 interna de la apfisis pterigoides, 5 / . 195 tejidos de! maxilar, inferior. 92
Adiposo, cuerpo, bucal, 92 Alcohol, analgesia con, 225
superior, 57
Adrenalina, 247 Alrgica, reaccin, a, anestsicos, 105, 120.
tercer molar incompleta, 95
arritmia por, 146 214, 216
dficit sensoriai posterior a, 203
tratamiento de, 122
componente de botiqun de urgencias, 243 descubrimiento de la, 229
sedantes, 109
interaccin con, clorhidrato de propranolol, disociadora. 234
Alfaprodina, clorhidrato de, combinacin con
107-108, 220 efectos locales adversos de la, 101, 01
inhibidores de la mnoaminooxidasa, 116, barbitricos, 140 en, enca, 92
124, 221 Alimentacin preoperatoria, 35, 35c, 123, 24 extirpacin de quistes, 69
reacciones txicas a la, 107-109, 116, 146, contraindicacin de, 36 tcjido(s), duro, 59
219 Altesin, hipersensibilidad a. 06 infectados, 69, 73, 79, 94, 96
tratamiento del ataque asmtico con, 124 Amgdala, inervacin, 204 estructuras anatmicas relacionadas con,
uso de la, 65, 219, 220 Aminas simpatomimticas. Vase Adrenalina; 5L 52
historia del, 230 Vasoconstrictores facial en traumatismo, 97
vasodilatacin por. 219 AminofUina, componente del botiqun de ur general, complemcntacin con anestesia lo
Adrenrgicos, agentes bloqueadores, 219 gencias. 243 cal, 45
Aeracin, aparatos para, fuentes de obtencin, tratamiento del ataque asmtico con, 124 en paciente hospitalizado a diferencia de
268 Amortiguamiento, capacidad de, de ejidos externo, 132
definicin de. 188 inyectados, 211 inadvertida, 140
Agua, necesidad de, 36 Analgesia, detinicin de, 24 dicacioiics de la, 129, 137
Agujas, biseles de las, 54, 117, 117, 119 distincin con, anestesia general, i28 mayor, !36
cnicas, 119, 120 sedacin, 26 definicin de, 132
contaminacin de las, 100 historia de la, 225 menor, 137
dimensiones de las, 54, 118, 118 mquinas para. Vase Aparatos de sedacin definicin de, 132
esterilizacin de las, 54 neurolptica, 234 papel de ia. 128
fuentes de obtencin, 269 peristica con xido nitroso-oxgeno, 42 reaccin adversa a, 131
puntas de las, 54, 56. 117, 117 posoperatoria, 111 recuperacin de la, retardada por premedi-
Huber, 56, 120 en paciente hemoffiieo, 120 cacin, 131
rotura de, en el bloqueo del nervio, dental Analgsico, citrato de fentanl como. 27 solicitud de autorizacin, 131
inferior, 102, 113 clorhidrato de meperidina corno, 28 ultraligera, 144
maxilar superior, 115 morfina como. 28 intravenosa, 31
extraccin de la porcin rota. 119, 120 Anectina, cloruro de, Vase Succimlcolina, contraindicacin de, 137
tamao de sus luces, 118 cloruro de para trabajo restaurativo en nios, 68
Agujero, alveolar, 58, 59, 73. 80, 205 Anestesia. Vase tambin Nervio especfico paraperistica, 59
esfenopalatino, 98, 203 anestesiado peristica, 59, 69. 77. 79
relaciones anatmicas de, 195 como arte, 52, 140 pruebas para, 95
estilomastoideo, 193 de, dientes, caninos, 69, 95 pulpar, fracaso con bloqueo del nervio sub
farngeo, 195 inferiores posteriores, 92 orbitario, 73
maxilar inferior, 197 premolares, 69, 95 producida con jeringas jet, 54, 56
mentoniano, 203 superiores, 79, 97 reaccin adversa a, 100, 100, 131
oval, 99, 99, 193. 195. 201 enca, lingual. 92 segunda etapa de Guedei en, 109
263
264 ndice alfabtico
Anestesia, tpica. 108 Aponeurosis, cervical, 194 prevencin de. 20, /22, 136, 139
trismus por. Vase Trismus rismus del msculo, masetero, 193, 194, 198 Ataque. Vase Cerebrovascular, accidente
Anestsico, concentracin mnima de, 213, temporal, 193, 194, 197 Atropina, sulfato de. 247
214 interpterigoidea, 53, 85, 90, 193, 206 combinacin con barbiturato. 140
definicin, 213 Arco cigomtico, 63, 76, 99, 195, 197, 98, componente del botiqun de urgencias,
general, citrato de fentanil como, 141 199 243
clorhidrato de, eetamin* como, 141 Arteria(s), aiveolares), superiores, anastomo efectos adversos, 108, 125, 132
meperidna como. 141 sis, 205, 206 empeoramiento de arritmia por, 146
diacepam como.-141 anterior, 205 reduccin de las secreciones inducidas por
metohexital sdico como, 140 posterior, 201, 203. 205 cloruro de succinilcolina con, 143
morfina como, 141 traumatismo por inyeccin, 76 sedacin con, 28
pentotaJ (Tiopental) sdico como, 141 bucal. 201, 203 uso errneo de, en laringospasmo, 142
/* ultragera, metohexital sdicocomo ,144 cartida, externa; 51, 192, 201 Atropina y sulfato-tiopcntal sdico, anestesia
/ hipotensin por, 111 inyeccin en la, manifestaciones txi general con, efecores de, en pre
sin arteriai. 132
local, absorcin de. 210 cas, 106
interna, 51, 196, 200, 203 Auricular del estetoscopio ajustado a la medida,
enlazado a ster, 209, 210
metabolismo del, 215 flujo retrgrado, inducido por inyec 133. 151, 152
reacciones alrgicas a, 105 cin, 106 Auscultacin de corazn y pulmones. 12. 152
hidrlisis del, 215 del conducto pterigoideo, 203 Autoridad, figura de. 17
ligado a amida, 209, 210 dental inferior, 51, 93, 97, 201, 203 Autorizacin para ciruga, 131
metabolismo del, 215 traumatismo por inyeccin, 113 Ayuno preoperatorio, nusea o vmito por. 35.
esfenopalatina, 200, 201, 203 123, 124
toxicidad de, 106, 116
facial, 191, 19/, 96, 202 sncope por, 111
mecanismo de accin, 214
metabolismo del. 210, 215 traumatismo por inyeccin, 102. 192
qumica del, 209 farngea. 200 f 203 Barbhuratos, anestesia con, historia de, 234
reaccinfes). al, 101 inyeccin en el interior de, complicaciones inadvertida, i29
alrgicas, 113, 214 por, 50, 104, 131 recuperacin de la. i 35
toxicidad del, relacin con la estructura, tratamiento de, 117 . menor. 139
100 lingual, 196 duracin de ls accin de, 140, 142
vida media de, 215 Imguofacial, 51 hipersensibidad a, 106
^ _a*pivacana, clorhidrato de, como, 106 maxilar interna, en fosa cigomtica,. 194 laringospasmo a causa de. 142
reaccin, alrgica al. 105, 105. 214, 216 flujo retrgrado inducido por inyeccin. sedacin con. 26
txica ai. 106. 109. 216 106 efectos adversos. 103
sncope por, 110 ramas suborbkaras. 206 sinergismo con clorhidrato de meperidna.
tpico, 101. 108, 218 reiacintes), anatmicas de, 76. 89, 91. 26,30
absorcin, 213 192, 196, 197. 202 Basa!, lnea, de sedacin, definicin de, 44
Angina de pecho, tratamiento de pacientes con, e n e ! nio, 62, 96, 202 legradoa), con. diacepam. 46
7,9 con el, bloqueo del nervio dental poste xido niroso-oxgeno, 42, 170
Anormalidad, congnita, tratamiento de pa rior, 76, 79 pentobarbiai sdico, 44
cientes con, 130 plexo venoso pterigoideo, 202 Bemegride. 142
de vas respiratorias, tratamiento de pacien traumatismo por inyeccin, 78, 84, 113, Bcnagrii. Vase Difenhidramina. clorhidrato
tes con. 129, 133 115, 116, 203 de
Ansiedad, comparacin con temor, 16 menngea media, 9, 200 Benzocana, 219
tratamiento de pacientes que experimentan. inyeccin inducida por fluo retrgrado. Bloqueo nervioso. Vase tambin Nervios
17, 130, 226 106 del. bucal. 93
An5olticos, agentes, reprEsentativos, 24 memoniana, 203 dental inferior, 92, 99
Antagonista, narctico, clorhidrato de ralo- milohioidca. 195 esfenopaiano interno, 68
xona como, 46, 125, 142 palatina descendente o superior. 201. 203 incisivo, 95
Antianalgesia, clorhidrato de. naioxona en, suborbitaria, 201, 203 lingual. 94
125 anastomosis, 205 maxilar superior, 79, 96
prometacina en la. 109 temporal, 202 mentoniano, 95. 98
Anticoagulantes, tratamiento de pacientes que temporomaxiiar, 195 palatino anterior. 65
ingieren, 104, 130 Arterial, presin, alteracin de la, por adrena submaxlar. 99
Anticolinrgicos, agentes, uso de, historia de, lina, 107, 116 suborbitario, 69, 97
132 disminucin de la, por sedacin inducida de los dentales posteriores. 73
Antidepresivos, agentes, representativos, 24 con pentobarbital, 45 extrabuca!, 96
potenciacin de los vasoconstrictores poi los, efectos de la induccin de la anestesia so historia del. 230
116, 125, 221,243 bre la, 32, 141, 145 principios sobre. 53
AntUirio. Vase Fisusiigmina, salicUaw de medicin indirecta de la, 148 tuberosidad y. 73
Antisialognicos, agentes, 27, 132 registro preoperatorio, 13, 33, 34 Blockain. clorhidrato. Vase Propoxicana,
Aparatos de sedacin, 33, 135, 158, 172, valores normales. 11 clorhidrato de
172, 73 en nios. 239-240 Boley. calibrador de, uso del, 73, 74, 75, 79,
antecedentes, 225, 226, 232 vigilancia de la. 37, 151, 152 80
evaluacin, 171 Arritmia, inducida por. anestesia, general, 145 Bolsa de, reanimacin, 179. USO, 181
fuentes de obtencin local, 145 reservorio, y 76. 78
Apnea por. bloqueo doble, 143 cloruro de succinilcolina, 143 pruebas de cultivo y, 187
cloruro de succinilcolina, 143 metohexital sdico, 141 Bradicardia, inducida por cloruro de succinilco
diacepam, 109 Asa del, hipogloso, 192 lina. 143
metohexital sdico, 111 nervio interior, 65 Bretina. Vase Terbuialina
sobredosikacin de anestsicos, 106 Asistente del dentista, 3, 11 Brevital sdico. Vase Methokexiial sdico
Apfisis, coronoides, 58, 77 Asma, inducida por anestsico, U l , 215 Bulbo raqudeo, 24, 51
estiloides, 94, 194 tratamiento de los ataques de, 124, 215 Bupivacana, clorhidrato de, 210, 219
mastoides, 194, 194 Aspiracin, de sangre, relacin con el calibre
pterigoides, externa, 194 interior de la aguja, 118 Cafena, restriccin preoperatoria de, 36
interna, 94 traqueobronquial, 104 Caninos, del maxilar superior, inervacin de
; --
ndice alfabtico 265
los, 200, 200. 205, 207 sedacin con diacepam, 46 Detergente, definicin de, 188
inferiores, inervacin de los, 207 relacin de la. con regurgitacin. 145 Dexameasona. componente del botiqun de ur
Cnulas), 136. 136. 138, 185 Coma diabtico, distincin de, con hipogluce- gencias. 243
colocacin de, 37, 139 fosfato sdico de. 247
mia. 123, 123c
fuentes de obtencin de, 268 tratamiento de la reaccin alrgica con, 122
Concentracin anestsica mnima. 213, 24
intravenosa, uso corno una va area tempo Diabetes, coma por. a distincin de hipogluce-
definicin de, 213
ral. 179, 79. 180 ma. 123. 123c
Cndiio del maxilar inferior, 194, 196
nasal. 177. 185 tratamiento de pacientes con, 7
Conducto, del tabique. 204
Diacepam. 247
temporales, uso en lariagos pasmo, 77. dentai. anterior. 204
anestesia general con, 141
!79. 179 posterior. 60. 73. 203
Capa odontoblsrica. 202 incisivo. 203 efecto en la presin arterial. 132
Capacidades pulmonares. 41 mandibular. 98 aumento en la concentracin plasmtica de
Carbocana. clorhidrato de. Vase Sepiva- menloniano. 95 emtona por, 29
combinacin con, barbituratos. 140
cana. clorhidrato de nutricin, de la fosa incisiva, 84. 95
palatino anterior, 80, 82, 195, 195, 203 citraio de fcnlanil, 141
Cardiacoa. insuficiencia, congestiva, trata
submandrbular. 56. 198 clorhidrato de que lamina, 14!
miento. 7
suborbitario. 69, 69. 74, 204 componente del botiqun de urgencias. 243
paro. por. clonifo de succinikona. 143
vidiano. 195 metabolismo de, 30, 30
sobtcdosificBcin de anestsico. 106,
venas del. 202 recuperacin psicnmntnra despus de admi
218
Conservadores de anestsicos, reaccin alr nistracin de. 30
Cardiovascular, depresin, por. anestsicos lo
gica a ios. 105. 212 sedacin con, 28, 141
cales, 218
Conversin, factores de, 251. 253 administracin de. 46
diacepam, 28
Convulsiones, inducidas por. anestsico. 106 aspiracin traqueobroaquial posterior a.
enfermedad, tratamiento de pacientes con, 7,
pemikaietrazol. 125 104
115, 124, 134, 141, 221
sedantes. 109 efectos adversos, 103. 106, 109
Cartlago tiroides, 197
tratamiento de las, 124 niveles de adrenalina en, 116
Cartucho anestsico, contaminacin del dia supteMn de estimulacin del SNC por, 217
fragma con. 101 Corazn, efecto de los anestsicos ocales en ei.
218 tratamiento de ias convulsiones con. 124,
Castigo. !a atencin dentai considerada como 217
17 enfermedad del. Vase tambin Cardiovas
culares, enfermedades y metaholilos, concentracin de. en el
Central, sistema nervioso, depresin c, por plasma, 30, 30
Cometes nasales, 196. 199, 205
anestsicos locales. 106. 217 Diagnstico, aplicacin del bloqueo nervioso
Cerebro. 24. SI Corporal, dao, 17
con fines de. 99
Cerebrovascular. acckkntc. tratamiento de pa peso, prdida dei, ?7 fsico, 2
cientes que han sufrido, 10, il Crneos, variacindeiarnaoentre, 56. 57.58 Diamctcr ndex Safety Size (DISS. 170
enfermedad, tralajnentode packntescon. 7. Cresta temporal. 85. 88 Distoie. determinacin de a. 148
115, 124, 130 Cricoarngeo. 140 Ditesis hemorrgka, tratamiento de pacientes
Cctamina, clorhidrato de, anestesia general
Cuente del mpano. 86. 90. 94. 95. 207 con. 104. 120. 130, 131
con, 141. 234
Cuestionario. Vase expediente mdico Dihucaina, prueba del nivel de seudocolineste-
efecto sobre la presin arterial. 132. 141
Curare. 135. 144 rasa con, 143
Cianosis, II
Dieselinj*. en sistemas de xido nitroso-
Ciclopropanu, anestesia general con, 221. 233
Choque, anafctieo, inducido por. anestsico. oxgeno, i 66
Cidcx. Vase Cluuiraldehido
124, 216 Difenhidramina, clorhidrato de, 247
Cigoma. Vase Hueso mular
sedante, 110 componente de botiqun de urgencias,
Cilindro de gas comprimido, capacidad y di
tiopentai sdico, 106 243
mensiones. 161. 165
tratamiento del, 124 tratamiento de reaccin alrgica con. i 22
economa de su uso. 159. 162c
fijacin del, 164, 164 Difusin de la solucin sdame. 53. 2! 3 , 214
medios de obtencin. 269 Decadron. Vase tambin Dexameasona Digital, conraindicacin de. en arritmia indu
precauciones de seguridad con el. 163. 164. fosfato de. Vase tambin Dexameasona. cida por anestesia, 146
fosfato sdico de Digitalizacin, 8
164 Dedos en palillo de tambor, 1 Diianrin. Vase Fenitoina
pureza del contenido del, 59 Deglucin, dificultad en la, posterior a inyec Diplopa por bloqueo del nervio dentai inferior.
Circuito respiratorio de. Eastman, 139 cin. 114 i 14
Mag!. 172. 174. 233 Demero. clorhidrato de. Vase Meperidina, Disnea, tratamiento de pacientes con. 8. 9
Mapleson A. 172, 175
hidrato de Dispositivo electrnico de vigilancia. 153.
Mapleson D, 184, 193
Depuracin de xido nitroso-oxgeno. 17!, 55. 156. 157
Crcuio arterial cerebral. 51
181. 227 D1SS (DkuuLlu ndex Safey Sizc). i 70
Ciruga, max ofaci a como indicacin de anes
mascarilla doble para, 183. 188 Diurticos, tratamiento de pacientes que Ingie
tesia general. 129. 135. 136
sistemas para, fuentes de obtencin, 269 ren. 8. 111
mayor, definicin. 134
Dermatitis por contacto, acausade, anestsicos Dolor, irradiacin. 202
sin anestesia. 225. 230
Citanest, clorhidrato de. vase Pntocana. locales, 215, 216 penetracin de la aguja como factor de dis
Deronil. Vase Dexameasona minucin del umbral del. 53
clorhidrato de relacin con e! calibre de la aguja, 103. 119
Desamparo, sensacin de, 18
Clasificacin del paciente, 241 sensibilidad de las estructuras bucales al, 53
Descamacin epitelial posteriora! uso de anes
Clora!, hidrato de, nusea o vmito por, 35 tcnicas de administracin de anestesia que
tesia tpica, 101
Cloroformo, analgesia con, 228 causan, 102, 109
Descontaminacin, definicin de, 88
Cocana, analgesia con. II Dorso de a mano, como lugar de inyeccin, 46,
Desinfeccin, definicin. 188
anestesia local con, 209
Desinfectante, definicin, 188 117, 140
descubrimiento. 209
Desmayo, al i mentacin preoperatoria en la Dosincacin de, anestsicos locales, clculo de
historia de la, 231
prevencin de, 123, 124, !26 ia, 242
Codena, 27
inducido por sedantes, 109, 110 mxima sugerida. 242
Colocacin del paciente, 32, 33, 126 relacin con la hipoglucemia, 123 sedantes, aspecto imprctico de las reglas de.
para, administracin del bloqueo nervioso, tratamiento del. 124 31
53 Desvanecimiento de lnea media en bloqueo del frecuencia y distribucin de efectos. 31.
anestesia general, mayor, 137
nervio dental inferior, 94 46
menor, 40
266 ndice alfabtico
Drenaje, linftico. 208 BflO de. 107. 24, 220 baja. 122. I22c
venoso de los dientes. 202 Fenhona. aumento de aconcentrac ion plasm tratamiento de reacciones alrgicas con. 122
Droperdoi. mezcla de. con citratc de fentani:. tica de. inducida por diaceparn, 28 del choque con. 124
anestesia genera: con, 35, 254 Fentani. ciirao de. 247 Glucosa, administracin preoperatoria de, 36
anestesia general con, 4i Giutaraldehido. 131
Edema, examen para valorar el, 8 combinacin con barbituratos. 140 Graznido, 142
larngeo posoperaiorio, prevencin dei. i36 mezclado con droperidol. para anestesia Gusto, nervio lingual en el. 114, 207
posterior a inyeccin. O, 02. 21S general, 135, 234
Embarazo, colocacin en ei, 32 proteccin de arritmia con, 146 Hafetano. anestesia general menor con. 140.
sedacin con xido nitroso-oxgeno en el. sedacin con, 27 221
contraindicacin. 43 administracin, 45 complementacin de xido nitroso-oxgeno
Enca del maxilar, inferior, en e! espacio ptefi- FcUciaiina, interaccin con adrenalina. 107. con, 140
gornaxilar. 91 OS
supresin de la estimulacin del SNC por.
inervacin. 206. 208 uso en cnsts hipenensivas. 108. 125
217
neg arteria!, 203. 205 Fsico, estado, clasificacin del. 23. 241
Hematoma, en el bloqueo de! nervio, dental
.superior inervacin. 66. 203. 204. 206, 208 examen. 0 posterior. 115
Endotraqueacs. tubos, lmanos f longitudes Fscstigmir.a. saci'sto de. 248 maxilar superior. US
de. 245 para E n m a k a t t de ia desorientacin indu forma de evitar el. 120, 140
Enfisema, consecutivo a la introduccin de uri3 cida po bromhidrato de escnda por, agujas demasiado flexibles. 102, 20
cnula temporal. 179 n t e , 125 sedacin intravenosa. 49. 104
posterior a inyeccin. 102 Fisura, pwrigomaxiiar. 73. 80, 98, 194, 95 tcnica incorrecta, 114
quirrgico de !a cara, 193
relaciones anasnkas, 195 tratamiento de. 120
Epinefrina Vase At-renuina
FiaxcdiL Vase Gatarttitta, iriettlyaduro e Hemofilia, tratamiento de pacientes con. 104,
Eritema como reaccin a anestsicos focales
Fiujmcro con. gas comprimido, 134, 170, 120. 130
218 i73. 75 Kemostasia local. 107
Escopoiamina, bromhidrato de. 248 oxgeno, colocacin de. 170 Hcnbane. analgesia con. 225
combinacin con harblruraos. 27, 31, 44 Fiioisao. Vase Hatotano Hendidura esfenomaxilar. 73, 44, 95, 213
140 Fobia Odontolgica, rararnicnto de pacientes Heparina. tcnica intravenosa con. cerrada, 49.
efectos adversos. 109. 125. 132 con, i 24 49
Escotadura, coronoide. 8-5, 85, 85, 86. 87. 88 Fonocaptor, estetoscopio. 150. 5I Hepatitis, haioano y, i 40
como punto de referencia, 38, 92. 9 3 . 9 8 . Fosa, cigorsitka. ??. 83. 194. 94. 200 tratamiento de pacientes con, I I , 126
113. 195 relaciones asaisikas. 195, 20! Hexadrol. Vase Dexarnefosona
espina de spix. 92. i i 3 .:-:-^l :!rd.. ':?* Hidroxicina, clorhidrato de. sedacin con. 28
mandibular. 99 KlenoKtea. 94 Hioscamo. Vase Henbane.
supraorbitaria. 69, 70, 72. 73 incisiva, conducios nutricios de la, 84, 95 Hiperalgesa inducida por pen-obarbiiai sdico.
Esfigmomanmetro. aneroide, calibracin del, pterigopa!atina, en I bloqueo del nervio ma- 26. 109
148. 149 xflar superior. 79, 82.98. 99. 194 Hipercapnia, relacin cun laringospasmo. 142
tipos de. comparacin de. 148. I50c relaciones anatmicas. 195. 201 Hipertensin, hipertiroidea, tratamiento de pa
Esfnter del.cardias, 140 suborbharia. 69 cientes con, 124
Espacio, cigomtico, 80, 89 temporal. 94. 195 tratamiento de pacientes con. 10. 115. 221
infeccin en el, 113 Frecuencia, de! pul-n:, valores normales de, 11 Hipertiroidismo, tratamiento de pacientes con,
inasticador. 194 espiratoria, valores normales de. 11 7, 107, 124. 221
nasal. 80. 89 Fumadores, resistencia de, a efectos ansioiri- Hipnosis, definicin de. 24
pterigornaxar. 89. 90. 91 cos de; diaceparn, 30 Hipntico, pentoarbitai sdico como. 26
rerofaringeo, 179 Funciona:, capacidad residual, 4 Hipo inducido por metohexital sdico. 14!
Espina de Spix, 89. 90 reserva. clasificacin de, 8, 23 Hipofaringe. objetos en, 121
altura de la, 84, 85 proteccin de, 2 1 , 122, 136
Espiratoria, volumen de reserva, 4i Gafas prrjcciora-s. uso d e . 35 Hipfisis, 95
Estatura. nomograma de la. 254 Hipoglucemia. a distincin del coma diabtico.
G ai amina, trieiyod'-ro de. prevencin de ia
Estatura/peso. relaciones. nemoecnia para. 33. 123. I23c
brdsrara con, 143
35c r inducida por ayuno preoperatorio. 35
ril1ftim_ilTrtnL Vase Dexumetasona
Esterilizar, definicin, 37 sntomas. 123. !23c
Estetoscopio, 133. !5, 152 Gancho de la apfisis pterigoides. relaciones
aaaini:&- 80. 89. 91. 9 5 . 195. que simulan. ! 11
accesorios, 152 Hipotensin inducida por. clorhidrato de raepe-
electrnicos. 53. 154 93
Gacgho. :inl3tico. 91, 196, 208 ridina. 141
Estrabismo por bloqueo del nervio dental infe hipovolemia, 111
tico. 200, 207
rior. 114 sedantes, 10
pterigopaialnc, 200, 201, 203
Estridor. 142 Hipotircidismc, tratamiento de pacientes con,
ter, dietiico. anestesia general con. 132. 135
ingrninc, 5, 200 27
divml. 233. 234 Gangrena posterior 5 inyeccin, 49, 101, 104 Hipove mil acin durante tratamiento. 37
Etiieno. 233 Glndula. hipfisis. 195 Hipovolemia. hipotensin por. ! 0
oxido de, 137 agrimai, 20" posterior a extraccin tota]. 132
Etilo, cloruro de. 232 partida, apone urc-sis de ia, 193 Hipoxia relacin con el lanngospasmo. 42
Evaluacin, fsica, 2, 130 inervacin de ia. 206 Histamina. liberacin de. posteriora inyeccin,
preoperatoria, en reacin con la anestesia relaciones anatmicas. 88. 192, 93. 197 105, 105
general, 32 en e nio. 62. 196 Historia mdica, de seguimiento. 7
Exoftalma, II sub-ingua'. 5 ; firmada por ei paciente. 3I
inervacin. 200 formulario, corto. 3, 4
Farmacocinesia, definicin. 24 sbmaxilar, 97, 198 grande. 3. 5
Farmacodinamia. definicin. 24 inervacin, 207 Hueso, cortical del maxilar, inferior, 58. 84.
Fascicuiaciones musculares inducida por clo- Giauccrna, tratamiento de pacientes con, 108 84
raro de succiruicolna. 543-144 Glotis, espasmo ce ia. Vase Mringospasmo superior. 53. 56. 59. 59, 60, 60, 61
Fenergan. Vase Prometacina.clorhidraiode Gucocorticoides, mingramos equivalentes de. esfenoides. 62, 194
Femlemtw. clorhidrato de. 220.220c T 221,248 para tratamiento de presin arterial esponjoso. 53. 56, 59
ndice alfabtico 267
facial, radiografas, 204 riego arterial de. 203 Mefenrerniina, sulfato de, 247
hioides. 198 Laboratorio, pruebas de. conveniencia de las, componente de botiqun de urgencias,
malar, 58. 60. 69 13 244
maxilar superior, 69 Lmina horizontal del palatino, 57 tratamiento del choque con, 124
palatino. !95 Laringe, edema posoperatorio de, prevencin Megimide. Vase Bemegride
turbinado. Vase tambin Cornetes nasales d e , 136 Mejilla, inervacin de lo, 206
Larmgospasmo, 42 riego arterial ce la, 203
va aerea temporal en, 179, 79, i80 y masticacin despus de anestesia en nios,
ictericia, II
Lengua. 55. 199 02
Inapsine. Vase DroperidoL
mucosa de la. inervacin. 207 Memoria, interferencia de los sedantes con la.
Incisivos, inferiores, inervacin, 207
riego sanguneo, 203 Levarterenoi, bitartrato de. 29. 2i9c 28
superiores, inervacin, 200, 200, 205, 224 reacciones txicas al. 107, 116 Meninges, drenaje venoso de. 202
nderai. Vase Propranolol, clorhidrato de Levofed, bitartrato de. Vase Levurietenol. inervacin de. 200
Induracin, como reaccin a anestsicos oca bitartrato de riego arteria! de, 203
les. 218 Levonordefrn, 2*19, 29c Mentn, inervacin del. 2
Infarto miocrdico. tratamiento de pacientes Lidocana. clorhidrato de, 210, 219 Meperidna, clorhidrato, 247
que han tenido, 10. 111 depresin del sistema nervioso centrai por, combinacin con barbiiuratos, 140, 141
Infeccin, anestesia en pacientes con, bloqueo, 217 depresin respiratoria por, 125
del nervio, bucal, en, 94 dosificacin mxima sugerida. 242 meraccin con inhibidores de la mono-
dental posterior en, 73 hidrlisis de. 215 aminooxidada. 27. 109, 125
maxilar superior en, 79 ionizacin de. 21 . 22. 212c sedacin con, combinacin con pentobar-
suborbitario en, 69 reaccin, alrgica a, 05 bitai sdico, 26, 3 i , 32, 44
nervioso extrabucal, 96 txica a, 07 efectos adversos, G9
electo del pH de los tejidos sobre. 213 sedacin con, efectos adversos, 16 Mepivacana, clorhidrato de, 209, 219
como indicacin para anestesia general. 130 tratamiento de arritmia con. 146 anestesia con. niveles de adrenalina en,
Innovar, anestesia general con. 135, 234 Ligamento, esfenornaxar. reacines). ana 116
Inspiratoria, capacidad, 40 tmicas. 56. 88. 9{. 193. 194. reaccin anafctica a, 106
volumen de reserva, 40 203 dosis mxima sugerida, 242
Insulina, dosificacin en el da de tratamiento, 5 en el nio, i96 hidrlisis de. 215
Interacciones medicamentosas, t05, 107, 109, con ei bloqueo dei nervio dental infe Metabolismo. Vase tambin Redistribucin
rior. 85. 59. 90, 103 de diacepam
126. 234
estilohioideo. 197 de anestsicos locales, 210, 215
Intubacin; hemorragia reactiva por. 130
penodomal, 208 de!, cloruro de succnticona, 143
uso del cloruro de succimlcolina en. 143 Lignocamc. Vase Lidocana, clorhidrato de xido nitroso, 25
Inyeccin, de anestsicos generales o sedantes. Limpieza, de los componentes de! equipo de Metohexilal sdico. 248
sitios preferidos, 46, 117. 340 sedacin e inhalacin. 13? anestesia general con. 140
dental inferior. Vase tambin Nervio dental definicin de, 1S8 efeciosl. adversos de la. 111. 141
inferior, bloqueo del Lnea mohioidea. 85. 55. 92, 207
seguida de trismus. 108 en la presin arteria!. 31. 141. 145
Longitud, nomograma de. 254
intraaneria!. complicaciones de la, 50, 103 recuperacin de !a. !35
tratamiento, 117 uiraligera, 44
lugares para. 46, 117. 140 hipersensibidad al, 06
Mandragora, analgesia con. 225 prdida de resistencia perifrica por, 141,
profunda, agujas para, 54. 56
Manguito de esfigmomanmeiro. 12
reacciones a la, 65, 10! 145
Marcaine. Vase Bupivacana. clorhidrato de
subperistica, contraindicacin, 103 supresin de la estimulacin de! SNC por.
Mascarilla, completa. 178. 179, 185
supraperistica, 59 217
deouracin del xido nitroso-oxseno. 183. Metohcxitone. Vase Metohexital sdico
aguja para. 54
187 Meloxiuorano. complementacin del xido
estructuras seas como determinante del
nasa!. 22, 38, 39, 7S, 177, SS
xito de la. 53, 56. 57 niiroso-oxtgcno con, 140
u s o d c i a , 22. i 38, 39, i 76
propsito de la, 64 Metrazoie. Vase PentneteirazoL
Masticacin, msculos de a. !94. Vase tam
tcnica de la, 64 Mezclador de, xido nitroso-oxgeno. i 70
bin El msculo especfico
modificada, 65, 66 Microcicatrices en (ejido muscular, 108
inervacin. 206
traumatismo de, 102. Vase tambin La es Miel de abeja, administracin preoperatoria de,
Maxilar, inferior, anestesia para ios tejidos del,
tructura especfica traumatizada 92 36
velocidad de la, relacin con reacciones txi cirugas del. necesidad de anestesia gene- Minuto, volumen, basa!, 38, 40, 175, 246
cas, 106 ra, 137 nomograma del. 39
Inyectores jet, 56 desdentado, S4, 87 definicin, 38, 40
historia de ios, 232 hueso cnica! del, 58, 34, 84 Modioio de ios labios. 192. 193
Ionizacin de anestsicos locales, 211c, 2 1 ! , Molar, inferior, inervacin. 208
riego arterial de!, 203
215 prognato. 84, 56. 87 segundo, como punto de referencia. 98
IPPV. Vase Ventilacin con presin positiva altura de la espina de spix en, 84. 86 superior, inervacin, 200. 200. 205
intermitente topografa de!, en relacin con ia inyec primario, 60, 63
Isquemia, inducida por adrenalina. 65. 101, cin dental inferior. 84 inervacin, 200, 200, 205
101. 120 superior. 56. 56. 58. 60 primer, inervacin. 79. 200, 200. 205
refleja facial, por tcnica incorrecta de in altura dei, medida de ia. 73, 74, 75, 79, recubrimiento seo del, 57. 60. 64
duccin, 113 riego arterial, 205
80
variaciones de. 57, 64, 73 segundo, 199
ciruga de!, necesidad de anestesia gene como punto de referencia, 80, 81. 82
Jeringa, 54, 55, 117
ral, 137 tercero, como punto de referencia. 79. 80
historia de la, 230
relaciones posteriores, 73, 73 yemas de, 63. 64
tuberosidad del, 58. 59. 59, 60 Mongosmo. tratamientodepacientescon, 130
Labio, anestesia inadvertida en el, 114
agujeros alveolares de a, 60, 73, 73, Monoammooxidasa, inhibidoras de la. interac
formacin de ampollas en el, por anestsicos,
76. 203 cin con, adrenalina. 116. 124,
101
riego sanguneo de. 205 221
inervacin del, 208
Medicamentos, interacciones de los, 105, !08, clorhidrato de meperidina, 26. 109. 125.
mordedura de. consecutiva a anestesia en ni
109, 126. 234 126
os. 102, 104, 114
268 ndice alfabtico
Mordedura de labio consecutiva a anestesia enj relacin con la hipoglucemia, 123 hipogloso mayor, 92, 98
nios, 102, 03. 114 Nauseoso, reflejo, inducido por clorhidrato de incisivo. 207
Morfina, 27, 28 meperidina, 26 bloqueo del, 95. 96
anestesia general con, 141 Necrosis, en el sitio de la inyeccin. 218 lingual. 200. 201
Morfina, historia de la 225 muscular por adrenalina, 108 bloqueo del. 92. 9 3 . 113
Mucosa, alveolar, 64, 65, 80 Nembutal. Vase Pentobarbital sdko deficiencia sensorial subsecuente. !14
bucal, formacin de ampollas en la, por anes Neo-Coberin. Vase Levonardefrn relaciones anatmicas. 85. 55. 59. 90.
tsicos. 101 Neo-Sinefrina. Vase Fenilefrina, clorhidrato 91. 144. 92. 195. 198
riego arterial. 205 de en e! maxilar inferior prognato. 86
gingival, 64. 65 Neostigmina, 135 firmeza en su fijacin. 113
Muscular, relajante, bromuro de pancuronio iraumatismo por inyeccin. 113, i 14
Nervio(s), auriculolemporal, 9/, 96, 200,
como, 135 reparacin del, 119
201. 203, 206
cloruro de succinilcolina como. 143 maxilar, inferior, bloquecxtrabucaldel.98,
bloqueo inadvertido del. parlisis transito
curare como, 135. 144 99
ria por. 114
Msculo, buccinador. 76. 88. 92, 92. 199 propsito. 79
bucal. 192. 198. 199, 206
inervacin. 206
bloqueo del. 93 rotura de la aguja durante. 116
riego arterial. 205
canino. 63. 71. 72. 98, 191 tcnica de. 93, 94 tcnica, con acceso pui el conducto pa
cigomlico mayor, 192 substitucin de la funcin del, 204 latino anterior, 80
constrictor superior de la faringe. 51. 88. cigomtico, 63. 198, 201 de temo Inania 7, so. si
conducto vidiano y, 95 ramas sub ir hitaras. 206
92, 197 cuerda del tmpano, 56, 56, 90, 194, 195, rclacin(cs), anatmicas, 98, 200.
cutneo del cuello, 198, 199 207 202
digstrico, 192, 196. 198 denlal(es), aniermr(es), 62, 63, 73, 200, en d nio, 63, 59
inervacin, 206 205 con el bloqueo del nervio dental supe
efecto del bloqueo, 113 derecho. 62. 64. 76 rior, 73, 76
elevador propio del labio superior, 63, 69. involucrado en el bloqueo del nervio mentoniaiko, 193, 207
71. 97. 191 suborbitano. 69, 205 bloqueo del, 95, 95, 192, 193
csternocleidomastoideo, 93 izquierdo. 63 extrahucal, 99
estilogloso. 196, 197 medio, 62, 63. 68, 200. 205 flujo linftico en ci. 3)8
cstilohioideo, 96. 98 inferior, 207 miiohioidcc, 206, 207
hiogloso, 198 anmalo. 208 relaciones anatmicas, 59, 90, 195, 197
masetero, 191. 192. 192. 194, 99 bloqueo del, 95 motor ocuisr comn. 5!. 200
inervacin, 200 bloqueo del. 92. Vase tambin Inyec ptico. 51. 200
porciones del. (95. 197 cin dental inferior anestesia inadvertida del. i5
milohioideo. 59. 89. 95. 199 anestesia incompleta en ci. 53. 90, orden de a perdida funciona; de. 213
inervacin. 207 94. 113. 193. 213 palatino* s!. i 95
efecto del bloqueo. 114 deficiencia sensorial subsecuente. anterior, 65. 66. 203
necrosis del, por adrenalina, 107 115 bloqueo del, 65
omohioideo, 198. 199 dimensiones y estructuras importan deficiencia sensorial subsecuente.
pericstafilino, externo, 90, 195, 197, 201 tes para el, 84 204
interno, 197 efectos adversos, 115 propsito, 65
pterigoideo, externo, inervacin. 206 enfisema subsecuente a, 102 tcnica. 65, 67
porciones. 63. 195. 197. 203 extrabucal. 99 evitacin de anesesia ec e!. 69. 102
relacin(es). anatmicas. 91. 194. historia de!. 230 medio posterior, 203
201. 202 propsito de!. 92 penetracin dei anestsico Soca! en. 2 i :
en el nio, 96 reaccin anafUctica a. 106 petroso mayor. 203
con el bloqueo del nervio dental poste rotura de la aguja durante, 102, 103 pterigoideo interno, 195. 95
rior. 73. 76 tcnica de acceso, anatmico, 92, Dterigopalainos, 95, 20i
traumatismo por inyeccin. 79. 119. 195. 93. 113 pulpar, 20?
197 por presin directa, 93, 113 rama, aurictar dei foxo cervical superfi
interno, inervacin, 206 parotiditis por, 114 cial. 92
relacin(es). anatmicas, 88, 91, 194, rama incisiva. Vase Meryio incisivo cervkofacisi de! servio racial. 192
95, 197, 202 relaciones anatmicas, 56, 85. 55. 59. dolor referido ea, 2&J
con el bloqueo del nervio dental infe 90. 91. 192, 193. 195. 197. 201 suborbiEario. bloqueo dei. 69. 192
rior, 84. 59, 90 en el maxilar inferior prognato. 86 extrabucai. 96
traumatismo por inyeccin, 92. 13, firmeza de su fijacin, 113 tcnica, 9?
119, 195. 197 traumatismo por inyeccin, 113 flujo linftico en difusin dei anest-
temporal, 63, 197. 98, 99, 201 posteriores. 62. 69, 200. 204 sicc, 208
inervacin, 206 bloqueo de. 73, 204 propsito, 69
tendn, profundo del, 55. 9. 92. 192 estructuras importantes para, 73. 76 tcnica, 69. 70. 73
traumatismo por inyeccin, 91, 103 interferencia con el. 195 en e! nio. 73. 73. 74
superficial del. 85. 55. 94. 192 propsito. 73 relaciones anatmicas. 71. 99. 20i
como punto de referencia, 195 tcnica de aguja con, adaptador recto, en el, feto. 200
7 3 . 7 9 . 115 nio. 63, 64
Naloxona. clorhidrato de, 248 casquio curvo. 78. 79 trigmino, bloqueo de!, historia de!. 90
componente del botiqun de urgencias, esfenopalabno interno, 66. 68, 195. 203 231
244 Moqueo del, 65 dolor irradiado a!. 201
reversin de la depresin respiratoria me deficiencia sensorial subsecuente, 203 tejidos inervados por e!. 200
diante, 45, 125, 142 propsilo, 65 vago, dolor irradiado ai, 3)1
Narcan. Vase Naloxona, clorhidrato de tcnica, 67: 69 Nervioso, bloqueo. extr2bcai. 96
Nusea posoperatoria, 131 facial, 91, 192, 200 principios sobre el, 53
alimentacin preoperatoria en relacin con bloqueo inadvertido del. parlisis transito Neuritis, posterior a inyeccin. 6. 102. 114"
la, 35, 123, 124, 126 ria por, 103, 114, 14 tratamiento de la, 120
inducida por sedantes, 109 glosofaringeo, dolor irradiado en el, 200 Neurolpticos, agentes, representativos. 24
ndice alfabtico 269
Quelicin. cloruro de. Vase Surcinilcaiina. mucosa de. 63 Trismus. posterior a inyeccin. 101
clorura de riego arterial. 205 microckatrices como causa de, 108
Quimioterapia, tratamiento de pacientes que re- riego arterial de, 205 cmo evitarlo. 98, i 19
ciben, 130 Signo, de Ver:!!. 46 tcnicas incorrectas que producen. 103
invertido de Lhcrroite en adictos a xido tratamiento de. 120
Radioterapia, tratamiento de pacientes someti nitroso, iO tratamiento de pacientes con. 97. 195
dos a. 30 Smboos, 250 Tromboflebitis posterior a inyeccin. 30. 46
Rafe pterigomaxilar. 88. 89. 90. 91. 92. 20? Sndrome, de, Down Vase Mongolismo tratamiento de la, 121
Races, recubrimiento osee- de las. variaciocs Kilppel-Feii. tratamiento de pacientes Trombosis, coronaria, simulacin de, por fas-
en el, 56. 56. 58. 60. 64 con. i 30 cicuiaciones dosorosas inducidas
Rama ascendente de maxilar inferior. 84. 84, Pierre-Robin, tratamiento con, 130 por succincolina, 143
anchura de ia. 85. 85. 86. 92 vacamiemo rpido, fisiolgico. 36 tratamiento de pacientes que sufrieron. 10
Ravocana, clorhidrato de. Vase Propoxi- mpogiscmko. 123 posterior a inyeccin. 104. 192
cana, clorhidrulo de Sstole, determinacis Ge la, 148 tratamiento de. 121
Reanimacin, dispositivos para, Si Sdico, bicarbonato, componente del, botiqun Trompa de Eustaquio. 97. 201
Reborde suborbitario. 73. 74 de urgencias, 244 abertura farngea, J95
Redistribucin de ios barbituratos. 42 SubStanaze. Vase Fe.tumil, citrato de Tubera para gas comprimido, conexin de.
Reflejo protector de cierre larngeo), interfe Secindcciiaa, clorure de, 248 169, 174
rencia de. por diacepam, 29
uso de!, i 43 Tuberosidad maxiiar superior. Vase Maxilar
recuperacin del. 132
Scostria, cloruro de. Vase SuccinUcolina. TubcHS). bucotraqueal. Vase Cnulas
retencin del. !29. 135
cloruro de endotraqueal. Vase Cnulas
en anestesia genera: uitragera, 144
Suprarrenares), corticosteroides. en trata- mltiples para cilindros de gas compnmido,
Regulador de gas comprimido, i 70
miJUfu de reacciones alrgicas. 164, 67
Regurgitacin, causada por medicacin admi
nasoendoiraquea!. Vase Cnulas
nistrada por va bucal. 132
insuficiencia, traiamienode pacientes con. 7 nasotraqueal. Vase Cnulas
en relacin a ;a posicin del paciente. -44
Suprarrenina. Vase Adrenalina
producida en ia posicin de Trendelefios. Ulceracin posterior a inyeccin, Ot, 102
Surco, mandibular. 56. 84. 89
139 Uniones de gas comprimido. 170
Residual, volumen. 4 nasciabsai, 97
Urgencias pedodncas, botiqun de, conte
Sutura lijiimiilimiiaiiUi. 69. 72. 205
Respiracin, vigilancia acstica de a. 37, 52 nido de!. 243
Sux-cert. Vase Sucdnitcolina, cloruro de.
Respiratoria, depresin, inducida por. diace-
pam. 29 T, pieza en forma de. 139. 172. 177 VaJcula, objeios alojados en ia, 122
metohexal sdico, 2? limpieza de la. 187 Vaiium. Vase Diacepatr,
opiceos. 4 : TaQoe nssai. 200 Vlvula, cambio automtico de. 5. 152
sedantes. 3 . 09, 25 depuradora de gas. 183, 86
reversin de la, por clorhidrato de nalo- Taponamiento, gasa nafa. 121 Vasoconstriccin despus de inyeccin, 103,
xona. 45, 125, 142 bucoiarngeo uso de la. 121, 136. 179 Vasoconstrictor*es), proteccin de, con con
enfermedad, tratamiento de pacientes con. taquicardia paroxisaca. ! U servadores, 212
130, 134 Tejido areoar. 5 3 . 65, 19!, 207 reaccin txica al. 107, 116. 22!
Riesgo, factor de, determinacin de. 2. 24! Temblor, examen por. i 1 tricclico. potenciacin anidcDresors del,
Rubor, II inducido por sedantes. 9 116. 124. 221,234
inducido por sedantes. 109 trassiitiu, prirba c. en valoracin de re uso del. 219
cuperacin de la anestesia, 128 Vasopresina, anlogo de la, uso del. 221
Safohifn. Vase Grihahidroxibifenii Temor, cambios cardiovasculares producidos Vena, bucal, 202
Saliva, flujo de a. infeccin por. i 13 por. 220 del antebrazo, como sitio preferente de
reduccin del. con alcaloides de bella comparacin con ansiedad, 16 inyeccin, 46, 117
dona. 28, 132 de inyecciones en a cavidad bucal, 53 dental inferior, 201
interferencia de la. durante administracin desmayo producido por, 110 traumatismo por inyeccin. 4
del boqueo nervioso, 54 Temperatura, nomograma de la, 254 dentaria posterior, 20
Secobarbital sdico. 3 1 . 248 vigilancia de a, 254 facial, 7 1 , 91, 191. 202
Scconal sdico- Vase Secobarbitai sdico Terbudina, 220 traumatismo por inyeccin. 192
Sedacin, definicin, 24 Termmetro electrnico, 154. 155 trombosis de la, 192
distincin con la, analgesia. 26 Tetracana, clorhidrato de, 209, 218 farngea, 200
anestesia general. 128 hidrlisis del, 215 maxilar superior, 96. 201.203
eleccin de medicamentos para. 24 pruebas cutneas falsas positivas de. 122 traumatismo por inyeccin. 113-
estructuras anatmicas relacionadas con. Si Tiobarbituraios. Vase Barbi;waios mediana, baslica, 47. 48
indicaciones para su uso. 22. !25 Tiopentai sdico. 248 ceflica. 47. 48
mquinas para. Vase tambin Apralos de anestesia general con. 140 como shio preferente de inyeccin, 46
sedacin efecto sobre ;a presin arterial, 132 naso pal atina. 202
mtodos de administracin. 30 recuperacin de. 135 palatina inferior. 202
precauciones ulteriores, 50 - proteccin de la arrissia con, 146 suborbitaria. 202
propsitos de la, 23, 117 reaccin anaftiactoid a, 106 tronco temporomaxilar. 202
terminologa para, 234 Ttopentone. Vase Tiopentai sdico yugular, 192, 92. 96
vigilancia de pacientes en, 53 Tobillos, hinchazn de los, 8, 11 distencin de a, examen para. 10
Sedantes). clorhidrato de. escopoamina, 27 Tontas para gases comprimidos, falta de nor Ventilacin, volumen de. 38, 40
hidroxicina. 28 mas 3cerca del uso de, 170
basa!, 38
meperidina, 26 Todismo nolismo). sensacin de, del paciente,
Vida media de anestsicos locales. 215
prometacina, 28 considerado as por el dentista, 16
Vigilancia automtica de funciones respiratoria
diacepam como, 28 Toxicidad de anestsices locales, relacin con
y circulatoria. 37, !52. 153,
xido nitroso-oxigno, 25 su estructura, 209
pentobarbilal sdico. 26. 140 Trendelenburg, posicin de. 32. 33. 139 Wyamina. sulfato de. Vase Mefentermina.
Senos, cavernosos, 202
conri^iridicacii!. 32 sulfato de
esenoidales. 198
Tricloroenleno. supieiBentacin con xido
maxilares, 199, 204
nitroso-oxigno, 140 Xilocaine. Vase Lidoeana. clorhidrato de
drenaje linftico de, 208
Truene Vase Tricloroetileno Xyiotox. Vase Lidoeana, clorhidrato de
Esta obra se termin de imprimir ei da 16 de Diciembre de 1981,
en los talleres de Impresora Rodelo, S.A.. calle Egipto nm. 18,
Coi. Portales, Mxico 13, D.F.