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Motor Skill - Lois Bly
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Lois Bly
Neonato - 12 meses
EL NEONATO: DEL NACIMIENTO A LOS 10 DIAS
Supino
Cabeza:
En la mayora de los neonatos de termino, la cabeza descansa en una
posicin levemente rotada debido a su forma y a la carencia de control
muscular suficiente para mantenerse en la lnea media (figura 0.1). Los bebes
con poco tono muscular tienen mas movilidad, por lo tanto su cabeza con
frecuencia gira hacia un lado.
Durante el giro activo de cabeza, un neonato puede actualmente girar
hacia el lado debido a la reaccin de ajuste del cuello neonatal. Esta reaccin
ocurre como resultado de la posicin de cabeza y cuello en relacin al resto del
cuerpo y a la carencia de disociacin entre el cuello y el tronco. La rotacin de
la cabeza y cuello produce que el cuerpo siga un patrn de giro en bloque. No
hay segmentos en el cuerpo durante el giro.
Ah puede existir una razn kinesiolgica para esta respuesta total del
cuerpo. A esta edad, el cuello no esta disociado del tronco, y la movilidad
rotacional espinal es limitada.
Por lo tanto, la rotacin de cabeza causa una rotacin concurrente
inmediata de los msculos espinales cervicales y subsecuentemente de todo el
tronco. La reaccin de ajuste del cuello no ocurre tan espontnea ni
dramticamente en bebes con tono muscular bajo o laxitud ligamentosa porque
hay tejido o resistencias estructurales al movimiento. Sin embargo, puede
elicitarse en una situacin de examen.
El arraigo es uno de los primeros estmulos para el giro de cabeza. Esta
reaccin refleja ocurre como resultado de la estimulacin tctil en el rea
perioral. Tal estimulacin causa en el bebe la orientacin de la cabeza, boca y
lengua hacia el sitio del estimulo, esto permite al bebe tomar del pecho de la
mama o de la mamadera. Los movimientos de la cabeza del bebe pueden
incluir flexin, extensin y rotacin, dependiendo de cual rea es estimulada,
demostrando as la habilidad del RN para mover la cabeza en todas las
direcciones. Segn Mueller esta respuesta es integrada alrededor de los tres
meses. Aquellos bebes que no hacen o no pueden demostrar esta respuesta
refleja en todas las direcciones, debern ser observados.
Visin:
Es mas fcil para el bebe la orientacin visual cuando esta en supino
con la cabeza apoyada. El RN puede fijar y rastrear un objeto brevemente. Es
mas fcil para un neonato fijarse y mover un objeto lateral y verticalmente. Por
lo tanto, para rastrear es mejor capturar la visin del bebe en el lugar y luego
llevarlo desde all a la lnea media. Segn Allen los bebes ven mejor cuando un
objeto esta lejos por 8 a 9 seg. El RN se fija mejor en los objetos con gran
contraste, preferentemente blanco y negro.
EESSs:
Durante los periodos de quietud, las EESSs del neonato usualmente
descansan con una leve aduccin y rotacin externa de hombros, flexin de
codos y pronacin de antebrazos. Los brazos sern rpidamente afectados por
la fuerza de gravedad. Las manos estn holgadamente flectadas. (figura 0.1)
El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca. Esto es posible
gracias a la flexin de cuello y rotacin de cabeza. La reaccin de manos a la
boca es el resultado de una gran manifestacin oral, la cual estimula la flexin
de EESSs hacia el lugar al cual la boca esta orientada, tanto en prono como en
supino.
Aunque los brazos estn en una postura cercana al cuerpo, durante los
momentos de quietud el neonato es capaz de hacer amplios movimientos
originados en los hombros. Aunque estos amplios movimientos son
tradicionalmente descritos como movimientos azarosos, von Hofsten sugiere
que los movimientos de los brazos con frecuencia son coordinados con la
fijacin visual en un blanco, pudiendo ser esto el comienzo de la coordinacin
ojo-mano. Los movimientos de codo, mueca y dedos tanto de flexin como de
semiextencin ocurren, pero rara vez se da una extensin competa de codos o
una rotacin externa completa de hombros. La posicin de las manos debe
variar entre el comienzo de la flexin y el comienzo de una apertura holgada.
Los movimientos de las manos estn usualmente relacionados con los
de los brazos. Cuando los brazos son sostenidos cerrados hacia el cuerpo, los
dedos estn flexinados y aducidos. La extensin de mueca y dedos con la
abduccin aumenta cuando se extiende el codo y se abduce el hombro. Segn
von Hofsten, los movimientos de los brazos y manos de los RN son
sinergicamente acoplados. As cuando se extienden los brazos, las manos se
abren y cuando los brazos se flectan, las manos se cierran.
La gran flexin de dedos ocurre cuando la estimulacin tctil es aplicada
en la palma de la mano, especialmente en el lado cubital. Esta respuesta se
desarrolla tempranamente en la vida fetal y se puede elicitar en un nio
prematuro de 28 semanas. Esta respuesta es llamada reflejo de garra palmar.
Una segunda parte de este reflejo ocurre como respuesta a la traccin.
Cuando la traccin se aplica a los brazos de los bebes, el miembro completo
responde con contraccin de los msculos flexores, y el bebe puede ser capaz
de levantarse desde la superficie. Segn Twitchell, la flexin de dedos que
ocurre con la traccin de los brazos del bebe no es una verdadero reflejo de
garra pero es el resultado de la flexin sinrgica de todas las articulaciones del
brazo y mano.
EEIIs:
El neonato posee tejidos delgados y apretados los cuales sostienen a
las caderas en flexin, abduccin y rotacin externa, las rodillas en flexin y los
tobillos en dorsiflexin. (figura 0.1) La flexin puede aumentar con la actividad
y/o el estrs. Durante los momentos de quietud, sin embargo, los pies
usualmente descansan en la superficie con las rodillas y muslos suspendidos
en el aire (figura 0.1) En esta posicin de no carga, las EEIIs son vulnerables a
la fuerza de gravedad.
Debido al tono flexor fisiolgico en las EEIIs, hay una resistencia y un
retroceso de las caderas, rodillas y tobillos cuando ellos son pasivamente
extendidos. Durante los periodos activos, las piernas de los bebes patalean
vigorosamente con patrones rtmicos y recprocos. Los movimientos alternados
entre las cadera y el tobillo, son de flexin y semiextencin mientras mantienen
algn grado de abduccin y rotacin externa de cadera. La dorsiflexin de los
tobillos usualmente son un remanente constante de los pataleos.
Aunque el tejido delgado y apretado mantiene las caderas en una
posicin de flexin, abduccin y rotacin externa, las caractersticas
esquelticas de las caderas incluyen la torsin femoral medial, la anteversin
femoral, la inclinacin femoral, la coxa valga y la profundidad del acetbulo.
Otras caractersticas esquelticas de las EEIIs del neonato incluyen genu varo,
varo tibial, torsin tibial, calcneo varo, antepi varo, y ocasionalmente
metatarso aducido.
Prono
EESSs:
En prono, la posicin de las EESSs del neonato cambia muy poco
porque el peso es trasferido sobre ellas. Sin embargo, la mayora de los
neonatos en algn momento asumen la postura en flexin y aduccin, con las
EESSs aproximadas, si no aducidas bajo el cuerpo. Los codos se encuentran
marcadamente flectados as que las manos se encuentran cercanas a los
hombros. Cuando el bebe descansa, el antebrazo y las manos pueden estar en
contacto con la superficie, o solo las manos pueden mantenerse en contacto,
con los antebrazos y codos levemente elevados (figura 0.2).
Cuando las EESSs estn aducidas y flectadas se acercan al cuerpo y el
peso se traslada hacia anterior por la elevacin de la pelvis, la inclinacin hacia
delante de la escpula, causa un redondeo de los hombros. La inclinacin
hacia delante de la escpula se acompaa de elevacin, aduccin y rotacin
inferior. La rotacin inferior de la escpula causa un arrastre hacia posterior y
abajo de la fosa glenoidea, la cual subsecuentemente influye sobre el humero,
rotndolo a interno e hiperextendindolo. Esto causa elevacin del codo y
antebrazo (figura 0.2), el que luego traslada mas peso sobre la manos.
Los msculos que rodean el hombro parecen proveer la estabilidad
sinrgica para la elevacin y giro de la cabeza. Debido a la posicin elevada de
las caderas, el peso del beb es trasladado sobre los hombros y la cara. Por lo
tanto, para elevar la cabeza, el beb puede trasladar el peso posteriormente. El
peso es trasladado hasta la faja del hombro, y los hombros y el trax son
presionados sobre la superficie de soporte. Las demostraciones del neonato
marcan el esfuerzo que provee la estabilidad muscular para elevar la cabeza,
por lo tanto, los movimientos azarosos vigorosos y exagerados en las EEIIs
frecuentemente acompaan la rotacin de cabeza. Esta accin durante la
elevacin y rotacin de cabeza constituye un sutil traslado de peso y de este
modo un feedback sensorial a los msculos y partes del cuerpo involucradas.
La depresin del hombro en la superficie de soporte causa un arrastre
escapular, el que subsecuentemente causa elevacin de los codos de la
superficie y extensin de la mueca as las manos presionan en la superficie.
Las manos, por lo tanto, tambin pueden actuar como un fulcro durante la
elevacin y rotacin de la cabeza.
EEIIs:
En prono, las caderas de los neonatos estn permanentemente
flectadas, levemente abducidas, y rotadas externamente. Las rodillas estn
flexionadas y los tobillos estn fuertemente dorsiflectados (figura 0.2). La
posicin flexionada de las EEIIs causa elevacin de la pelvis, traslado del peso
hacia adelante, a la cara, hombros, EESSs y manos del beb. Este peso
anterior permite traspasar mas movimientos azarosos a las EEIIs que a las
EESSs.
Los bebs con tono muscular bajo sern capaces de mayor abduccin y
rotacin externa de cadera. Ellos igual pueden tener suficiente movilidad para
permitirle a la pelvis descansar en la superficie. As, el peso no es trasladado
hacia delante en el tronco pero se distribuye mas homogneamente.
Los pataleos azarosos pueden causar al beb deslizamiento hacia
delante o pivoteo en circulo. El deslizamiento puede ocurrir si los ortejos del
beb contactan en una superficie firme durante el pataleo. El pivoteo es
usualmente un resultado del contacto de los pies cuando la pelvis es inclinada
lateralmente. Estos movimientos al disminuir o aumentar la extensin de
caderas y columna lumbar cambian la posicin de las EEIIs. Segn aumente la
extensin de cadera, los pies no estn mucho tiempo en una posicin favorable
para empujar.
Sentado
Parado
Los bebs que en esta edad son sospechosos de tener retraso y los que
son referidos a tratamiento, usualmente tienen una gran historia medica.
Historia que puede incluir significativa prematurez, hemorragia intra ventricular
(HIV grados III o IV) displasia broncopulmonar, muy bajo peso al nacer (bajo
1500 grs) y asfixia perinatal, entre otras.
Las dificultades que conllevan son usualmente en su mayora serios
problemas. Los bebs quienes son incapaces de comer bien, tienen riesgos de
problemas nutricionales. As, los problemas son con frecuencia acompaados
de irritabilidad. La terapia debe dirigir las dificultades motoras orales. Sin
embargo, los problemas motores orales van mas all, escapndose del alcance
de este libro.
Los bebs quienes tienen experiencia de injurias neurolgicas
significativas pueden ser muy espsticos o muy hipotnicos. Si el beb es muy
espstico, la terapia deber incluir movimientos a travs de varias posiciones y
actividades que ayudaran a elongar los msculos. Si el beb es muy hipotnico
se deber incrementar la actividad muscular contra la gravedad.
EL PRIMER MES
Supino:
Cabeza:
En supino, la cabeza del primer mes de edad rota mas hacia el lado en
comparacin al RN, sugiriendo que existe un aumento de la movilidad del rea
cervical. Como resultado de este aumento de la movilidad y la carencia de
control muscular simtrico de cuello, la cabeza del beb esta con menor
frecuencia prxima a la lnea media. (figura 1.1) El aumento de la extensin de
cabeza y cuello, vistos al levantar el mentn, es ahora comn cuando la cabeza
es rotada hacia el lado. La reaccin de ajuste del cuello puede ser elicitada con
calma al primer mes y causar el giro espontneo del beb hacia el lado.
La reaccin tnica asimtrica del cuello (RTAC) puede aparecer en
algunas ocasiones durante los primeros tres meses. Pero es mas comn
durante el segundo mes. La RTAC es elicitada a travs de la rotacin de cuello,
la que subsecuentemente causa la postura del esgrimista en las EESSs. Los
brazos al lado de la cara estn extendidos, mientras que cuando estn cerca
de la cabeza estn flexionados. El interes visual puede causar al beb la
rotacin de la cabeza mas lejos del lugar y de este modo elicitar la RTAC. Este
reflejo nunca es obligatorio.
Visin:
En el primer mes, as como en el neonato, los ojos son mas precisos
que las EESS y manos en alcanzar los objetos. Por lo tanto, los ojos
comienzan a dirigir el camino para las manos. Gibson y Gibson y Schmuckley
describieron este proceso como uno en que los ojos detectan el alcance de un
objeto. El alcance se describe como un paso perceptual en el que la vista
determina cuando un objeto es til para la vista por algn propsito.
Como el RN, el beb de 1 mes tiene mejor visin lateral que en lnea
media. El beb puede visualmente rastrear un objeto o una cara desde el lado
hacia la lnea media. (figuras 1.2 y1.3) Aunque el rastreo no es suave, tampoco
es torpe (de una sacudida) como lo era para el neonato.
EESSs:
Los brazos del beb de 1 mes no permanecen mucho tiempo prximos
al cuerpo. La gravedad ha asistido en arrastrar los brazos hacia un incremento
de la rotacin externa, elongando as la musculatura anterior de cuello y brazos
(figura 1.2 y 1.3) Ha comenzado la abduccin activa de hombros. (figura 1.3)
Debido al aumento de la movilidad, al primer mes de vida el beb es
capaz de rangos de movimiento de hombro mas amplios y de una leve mayor
extensin de codo que el neonato (figura 1.3) Aunque, los dedos continan
estando flojamente flexionados, ellos son capaces de abducir y extender, lo
cual es observado particularmente durante la fuerte extensin de codo. Von
Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos y manos estn
sinergicamente acoplados- todas las articulaciones de brazo y mano se
extienden o flexionan juntas- hasta los 2 meses de vida.
Aunque al 1 mes de edad demuestra una abertura y cierre de manos y
el apretar los objetos son el resultado de la estimulacin tctil (reflejo de garra),
el beb no tiene control de manos.
La mano usualmente debe estar curioseado para colocarle un cascabel.
El beb puede retenerlo brevemente pero pronto lo suelta. (figura 1.4) El reflejo
de garra palmar se asocia con la traccin de los brazos, los que
subsecuentemente estimulan la flexin sinrgica de todas las articulaciones de
brazo y mano.
EEIIs:
Durante el 1 mes, el tono flexor de cadera aparece disminuido, y las
caderas comienzan a extenderse mas. El rango de abduccin y rotacin
externa de cadera tambin aumenta, pero la aduccin y rotacin interna de
cadera no ocurren La extensin activa de rodilla ocurre mas frecuentemente,
pero el rango de extensin esta aun limitado por los tejidos blandos contrados
(figura 1.3).
Hay un leve aumento en la actividad azarosa de las EEIIs. El pataleo
reciproco es disperso con el pataleo simtrico bilateral (figura 1.3) Aunque la
extensin de cadera y rodilla han aumentado, el pataleo usualmente ocurre con
las piernas en el aire mas que en la superficie. La rotacin -abduccin de
cadera y dorsiflexin de tobillo han cambiado muy poco durante el pataleo.
Telen sugiere que el pataleo no es azaroso y que los movimientos de las
articulaciones no ocurren independientemente pero ocurren como resultado de
los eslabones de sinergias musculares. En otras palabras, estos movimientos
no son voluntarios, pero si organizados. El autor sugiere adems que estos
mismos movimientos y eslabones son vistos en los patrones de marcha
automtica.
Prono:
Cabeza:
La cabeza contina estando rotada hacia el lado en prono. Durante los
momentos tranquilos el beb demuestra una disminucin de la flexin de
cadera y est con la pelvis mas baja. Subsecuentemente, hay menos peso en
la cara, hombros y EESSs (figura 1.5)
Elevar y rotar la cabeza continua siendo acompaada con
hiperextensin, sugiriendo el continuo uso de los msculos extensores de
cabeza y cuello. Al mes de edad puede elevar la cabeza levemente y limpiar
mejor la nariz que durante el periodo neonatal.
Los movimientos de cabeza proveen excitacin del sistema vestibular, el
que continua suministrando estmulos para ajustar la cabeza (esto es, cabeza
elevada en prono) esto es descrito como reaccin de ajuste laberntico Los
estmulos del laberinto o sistema vestibular producen contraccin de los
msculos del cuello en un intento de traer la cabeza hacia la propia orientacin
en relacin a la gravedad.
La elevacin o ajuste de la cabeza tambin es estimulada a travs de las
reacciones de ajuste ptico. El feedback visual es usado para ajustar y orientar
la cabeza y ojos en la horizontal. Adelson y Fraiberg sugieren que la visin
puede jugar un rol muy importante en los ajustes de cabeza que realiza la
estimulacin laberntica.
EESSs:
Durante los estados calmos en prono, las EESSs estn mas abducidas y
rotadas externamente en relacin al RN. (figura 1.5) Como los brazos se
mueven lejos del cuerpo y la pelvis esta mas baja, se reduce y se mueve el
total del peso anterior, por lo que los hombros estn menos protrados. La
abduccin activa del humero asiste en la abduccin y rotacin superior de la
escpula, causando que la fosa glenoidea la arrastre lateralmente en vez de
posterior e inferiormente. La rotacin superior de la escpula y el aumento de la
rotacin externa del hmero permitirn una mayor flexin humeral. La
extensin activa del codo aumenta. La mueca se extiende y los dedos
permanecen levemente flexionados. El 1 mes el beb no posee un uso
funcional de los brazos en prono.
Aunque la flexin de cadera y elevacin de la pelvis en prono han
disminuido cuando el beb esta quieto, los movimientos activos del beb
resultan en un aumento de la flexin de cadera y elevacin plvica (figura 1.6)
Subsecuentemente, la elevacin de la pelvis cambia el peso sobre las EESSs
e inhibe sus movimientos.
Cuando la pelvis es elevada y el peso se desplaza hacia adelante, las
EESS asumen una primitiva posicin en que las escpulas se aducen, rotan
hacia abajo, se elevan e inclinan hacia delante. El hmero subsecuentemente
asume una posicin de extensin y rotacin interna (figura 1.6) la elevacin
plvica debido a la flexin subsiguiente resulta en una regresin de la posicin
de las EESSs. Aunque esto es normal en el beb joven no lo es en aquellos
mas viejos (5 a 6 meses). El desarrollo gradual de la extensin activa de
cadera en prono contribuir a un desarrollo adicional de la faja del hombro y
EESSs para proveer un ancha o punto de estabilidad sinrgica.
Esta faja primitiva del hombro / posicin de EESS es tambin
frecuentemente asumida por el beb durante la elevacin y rotacin activa de
cabeza. (figura 1.6) Esto puede sugerir que la faja muscular del hombro provee
estabilidad sinrgica para la temprana elevacin de cabeza.
La estabilidad sinrgica para activar la elevacin de cabeza en prono
parece ser transferida caudalmente de los hombros a las caderas, as la
abduccin, flexin y aduccion horizontal humeral aumentan concurrentemente
con aumento de rango y control de columna y extensin de cadera.
EEIIs:
El pataleo azaroso de las EEIIs y el arrastre estn aun presentes pero
son mucho menos vigorosos que en el neonato. La extensin de columna
lumbar parece estar aumentada.
La flexin de cadera en prono ha disminuido, sugiriendo elongacin
delos flexores de cadera (iliopsoas, recto femoral) (figura 1.5) Esta elongacin
permite a la pelvis descansar mas prxima a la superficie. La leve abduccin y
rotacin externa de cadera estn aun presentes debido a la continua presin
de los tejidos blandos alrededor de la articulacin de la cadera.
El aumento de la extensin de rodilla es tambin evidente en la posicin
prona (figura 1.5) esto sugiere elongacin de los flexores de cadera y rodilla y
algn aumento de la actividad de los extensores de rodilla. La dorsiflexin de
tobillo permanece constante y parece ser afectada muy poco por los cambios
proximales.
Aunque las EEII descansan en extensin durante los momentos calmos
del beb, la flexin de cadera aumenta rpidamente cuando el beb se
comienza a activar. El pataleo de las EEIIs no es tan vigoroso como durante el
periodo neonatal. Sin embargo, este aun resulta en flexin de cadera y
elevacin plvica. Cuando la flexin de cadera y elevacin plvica ocurren
durante la elevacin y rotacin de cabeza, el cambio de peso hacia anterior en
el beb es exagerado, y los hombros y EESSs asumen una posicin primitiva.
Sentado:
Parado:
Supino:
Cabeza:
La cabeza del nio de 2 meses raramente esta en la lnea media, lo que
podra ser debido al incremento en la movilidad msculos / columna cervical.
Ahora la barbilla yace mas cerca del proceso acromial o del hombro. Esta
rotacin se acompaa de un incremento en la extensin de la cabeza y el
levantamiento de la barbilla.
La rotacin de la cabeza puede causar una sutil desviacin lateral del
peso del cuerpo hacia el lado facial, o una rotacin de la cabeza puede elicitar
una reaccin de enderezamiento del cuello. En el ultimo caso, la rotacin de la
cabeza es seguida por una rotacin del cuerpo, como una sola unidad, hacia el
lado (rodar de tronco)(Capute et al., 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978).
Este temprano rodar de tronco, as como el rodar de tronco tardo, se asocia
usualmente con la limitada movilidad rotacional de la columna y la limitada
disociacin entre vrtebras. El rodamiento segmentario ocurre despus a
medida que la movilidad de la columna aumenta.
La rotacin de la cabeza tambin podra estimular a los propioceptores
del cuello que elicitan la RTAC, causando un incremento del tono extensor en
la extremidad superior del lado facial y tono flexor en la extremidad superior del
lado de la nuca (fig. 2.1)(Twitchell, 1965; OConnell y Gardner 1979; Gardner,
Crutchfield y Heriza 1978; Capute et al. 1978). La RTAC tambin podra
incrementar el tono extensor del cuello y el tronco.
La RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal, y la rotacin de la
cabeza frecuentemente podra ocurrir sin influencia en las extremidades (fig.
2.3, 2.4). La RTAC es mas evidente durante el segundo mes de vida. Es
entonces cuando la actividad extensora del cuello es la menos balanceada por
la actividad flexora del cuello o el tono, y la actividad muscular asimtrica es
mas prominente que la simtrica.
EESSs:
Para el segundo mes, las extremidades superiores estn mas tranquilas
pero se mueven en rangos mas amplios y variados (figs. 2.1 a 2.4). han
incrementado su movilidad, especialmente la abduccin y la rotacin externa.
Excepto por la postura asimtrica asumida como resultado del la RTAC, las
extremidades superiores demuestran pocas diferencias significativas con
respecto a las del nio de 1 mes.
Los alcances son usualmente realizados como respuestas unilaterales
asimtricas (Fagard 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Von Hofsten (1990)
reporto que la accin sinrgica brazo-mano (extensin del brazo con extensin
de los dedos) que se ve en los recin nacidos no es empleada mas por los
nios de 2 meses. En su lugar, el reporta que los nios de 2 meses empuan
sus manos cuando extienden sus brazos.
La movilidad del codo se incrementa al mismo tiempo que los flexores de
codo (bceps braquial, braquioradial y braquial) son alongados por el
incremento en la actividad de los extensores del codo (trceps braquial). Sin
embargo, la flexin de codo es aun la postura mas dominante de la extremidad
superior en nios de 2 meses. La extensin de mueca esta presente, y los
dedos aun estn flectados con soltura. La extensin de mueca continua
elicitando un efecto de tenodesis que causa la flexin de los dedos.
EEIIs:
A los dos meses, las extremidades inferiores son bastante variables en
sus posiciones y patrones de pataleo. La variabilidad es un componente
importante del desarrollo de movimiento normal.
En supino, las extremidades inferiores no han ganado tanta movilidad
como las extremidades superiores, pero han ganado rango en extensin de
cadera, rotacin externa y extensin de rodilla (fig. 2.2). la abduccin posicional
y la rotacin externa durante el reposo ha cambiado muy poco (fig. 2.1). Debe
considerarse que, en las etapas tempranas, el desarrollo del movimiento de las
extremidades inferiores pareciera seguir la misma secuencia que la de las
extremidades superiores (esto es, rotacin externa seguida de abduccin)
Prono
Cabeza
Cuando descansa en prono, el bebe puede rotar la cabeza hacia un
lado. El aumento de la movilidad de la columna cervical permite que la oreja
descanse en la superficie de soporte, en comparacin con la mejilla para el
nio de 1 mes.
Extendiendo la columna cervical y torccica, el nio de 2 meses puede
levantar momentneamente la cabeza hasta 45 (fig. 2.5, 2.6). Aunque el
levantamiento continua para ser logrado primariamente por accin unilateral de
los msculos extensores, el control bilateral se ve intermitentemente cuando el
bebe trata de sostener el levantamiento. (La contraccin unilateral de los
msculos extensores resulta en una leve rotacin de la cabeza, mientras que
la contraccin simtrica bilateral de los msculos extensores mantiene a la
cabeza en la lnea media) Una contraccin mantenida insuficiente de los
extensores resulta en un vaivn de la cabeza. El deseo del bebe de levantar la
cabeza y mantener la elevacin ilustra los efectos aumentados de los sistemas
de enderezamiento visual y laberntico.
La iniciacin del levantamiento de la cabeza es mas fcil debido al
incremento en la fuerza muscular, el aumento del estimulo para enderezar la
cabeza y una disminucin en la flexin de las caderas, que desva el peso
hacia delante. Este desvo y disminucin hacia adelante del peso permite un
desplazamiento caudal del fulcro de la carga de peso desde los hombros hacia
la parte superior del pecho (fig 2.5). la elevacin de cabeza, el vaivn y el giro
proveen de estmulos a los sistemas visual, propioceptivo, kinestsico y
vestibular., lo que podra mejorar o estimular el desarrollo antigravitatorio
continuo.
EESSs
El nio de 2 meses esta comenzando a usar sus brazos para empujar en
prono. Sin embargo, el bebe no posee el suficiente control de los fijadores de
hombro para asumir y mantener la carga de peso en los antebrazos. Los
hombros y los brazos todava asumen una posicin primitiva, con los codos
detrs de los hombros (figs. 2.5 a 2.7). Cuando los codos estn detrs de los
hombros, el humero asume una posicin de abduccin, extensin y rotacin
interna. Esta posicin del brazo continua asocindose con aduccion, elevacin,
rotacin hacia abajo e inclinacin hacia adelante de la escpula.
La aduccion escapular bilateral y la extensin de la columna todava
perecen proveer de estabilidad sinrgica para levantar la cabeza y los
hombros. Subsecuentemente, el peso se desva hacia caudal y la parte alta del
pecho es presionada contra la superficie. La parte alta del pecho se convierte
entonces en el fulcro que carga peso para la elevacin de la cabeza (fig. 2.5).
A medida que el humero se abduce y el codo se extiende, las manos se
mueven lateralmente y hacia adelante de los hombros. Sin embargo, la
abduccin humeral y la rotacin externa aun estn limitadas a los dos meses, y
los codos aun estn detrs de los hombros (figs. 2.5, 2.6). Las manos estn
flectadas relajadamente.
Durante la elevacin de la cabeza, la rotacin interna y extensin del
humero se acompaan de pronacin del antebrazo (figs. 2.5, 2.6).
Subsecuentemente, el peso es llevado hacia el lado radial de la mano (fig. 2.5).
la postura del brazo causa un incremento mecnico en la extensin de mueca.
La elevacin de la cabeza a menudo continua para gatillar una flexin de
las caderas y una elevacin plvica, causando subsecuentemente una carga
del peso hacia anterior (fig. 2.7), que provoca mayor elevacin de la cabeza y
dificultad en la carga de peso en la extremidad superior. Sin embargo, el
aumento de la movilidad en extensin de la columna reduce el efecto de este
desplazamiento del peso y pareciera trabajar con la abduccin humeral para
prevenir que los hombros sean presionados contra el piso. Las manos podran
estar relajadamente abiertas al inicio del movimiento, pero llegan a empuarse
a medida que el esfuerzo aumenta. (Ser incrementalmente obvio que los
extensores de cadera sern msculos sinergistas vitales para la elevacin de la
cabeza y el control de la cabeza en prono.)
Debido a que las manos estn cargando algo del peso, la elevacin de la
cabeza facilitara el feedback propioceptivo en las extremidades superiores y el
tronco. El girar la cabeza facilitara el feedback asimtrico. Aproximadamente
hasta los cinco meses de edad, el girar la cabeza causara que el peso se
desve hacia el mismo lado que gira la cabeza (desviacin del peso hacia el
lado facial). La carga de peso y el feedback propioceptivo son importantes
precursores para una futura carga de peso hacia los antebrazos. La carga de
peso provee estimulacin asimtrica tctil y propioceptiva que es necesaria
para el desarrollo futuro de las reacciones de cuerpo-sobre-cabeza y cuerpo-
sobre-cuerpo.
Mientras esta en prono, el bebe puede llevar la cabeza y la boca hacia la
mano, mas que la mano a la boca. Esto es a menudo un mtodo para
autocalmarse. De otra forma el bebe tendra un mnimo uso funcional de las
manos en prono.
EEIIs:
Los flexores de cadera han sido alongados lo suficiente como para
permitir el descenso de la pelvis y el descanso de la parte anterior de los
muslos sobre la superficie (fig. 2.6). La abduccin y la rotacin externa de
cadera han cambiado muy poco, pero la extensin de rodilla ha aumentado.
Cuando el bebe esta relajado en prono, la flexin plantar del tobillo puede
ocurrir. La posicin descendida de la pelvis reduce la cantidad de carga de
peso anterior, y la cabeza y los hombros parecen estar mas cmodos en prono.
De pie:
Cabeza:
Los movimientos de la cabeza son mas variados a los 3 meses que a los
2, la simetra y orientacin en lnea media se vuelven mas dominantes. En
supino, la guagua es capaz de rotar su cabeza de lado a lado con extensin. La
cabeza la puede mantener por pequeos periodos en la lnea media, y el bebe
comienza a flexionar la cabeza y plegar el mentn (figura 3.1). La cabeza es
llevada y mantenida en la lnea media por contraccin bilateral de los msculos
flexores de cabeza y cuello.
Aun no hay un completo movimiento de columna cervical. Por lo tanto,
las rotacin de cabeza puede reproducir aun la reaccin de ajuste de cuello,
provocando que el bebe rote hacia el lado. Para que la reaccin de ajuste de
cuello ocurra a los 3 meses, los brazos del bebe deben estar cercanos al
cuerpo cuando la cabeza se rota. Una marcada abduccin de las EEs,
caracterstica a esta edad entrega una base efectiva y eso reduce la ocurrencia
del giro.
La flexin de cabeza y cuello ocurren a travs de un rango mas limitado
que la extensin. Existen menos msculos involucrados en la flexin que en la
extensin. Los flexores de cabeza aparecen para plegar el mentn y sirven
para elongar los extensores cervicales y de cabeza (figura 3.1). Los flexores
cervicales flexionan la columna cervical.
A medida que el control muscular flexor bilateral de cuello aumenta, la
cabeza se mantiene en la lnea media y rota hacia el lado en forma menos
frecuente. Consecuentemente, los receptores del cuello para el RTAC son
estimulados en forma menos frecuente, y las posturas asimtricas tambin
ocurren menos frecuentemente. An as, las postura asimtrica del esgrimista
puede observarse aun en las EESSs durante la rotacin de la cabeza e incluso
sin la rotacin de ella. Otra vez, debe decirse que el RTAC nunca es
obligatorio.
Con la cabeza activamente estabilizada en la lnea media, comienza la
convergencia visual (figura 3.1). Este control aumenta el tiempo que el bebe
puede observar un juguete en lnea media. La atencin visual y el inters
juegan un rol importante en los movimientos de la cabeza. Utilizando un control
de cabeza y ojo mejorados el bebe en supino puede seguir un juguete o una
cara horizontalmente de lado a lado (180) y verticalmente de manera
consistente, si esta dentro del rango de visin. (figura 3.2 y 3.3). El seguimiento
hacia abajo esta presente de manera inconsistente.
El tresmesino sigue mejor cuando la cabeza esta ligeramente extendida.
Los msculos extensores de cabeza y cuello parecen tener mas control que los
msculos flexores de cabeza y cuello. La extensin es ilustrada en la figura 3.2
y 3.3 con una leve elevacin del mentn. Con el desarrollo de los msculos
flexores de cabeza y cuello, el tresmesino se volver mas consistente en el
seguimiento hacia abajo.
EESSs:
El tresmesino ha aumentado el rango en su faja en hombros para la
rotacin externa y abduccin. La extensin de codo tambin ha aumentado y
ellos frecuentemente yacen con los codos extendidos (figura 3.1). Las muecas
y los dedos tambin estn mas extendidas y las manos usualmente abiertas.
Las EESSs continan respondiendo a la posicin y movimientos de la
cabeza. La orientacin en la lnea media de la cabeza permite el
posicionamiento simtrico bilateral de las EESSs tan caracterstico del
tresmesino. An as, las posiciones asimtricas de las EESSs y los
movimientos no son infrecuentes(figura 3.2). De acuerdo a von Hofsten, los
tresmesinos comienzan nuevamente a abrir la mano al extender el brazo pero
solamente cuando se han fijado en un objetivo. Esto parece sugerir que hay
una relacin accin percepcin entre los ojos y las manos. Tambin sugiere
que el infante ya no es dominado por movimientos sincrnicos sinrgicos.
Movimientos disociados comienzan a emerger.
A los tres meses de edad el bebe puede activamente aducir y rotar
internamente para llevar las manos hacia el cuerpo (figura 3.2). Fagard sugiere
que este es el comienzo de la coordinacin bilateral de lasa EESSs.
Al tercer mes, el reflejo de agarre palmar ya no es elicitado por la fase de
traccin del reflejo. Cuando la mano del tresmesino es estimulada en la parte
radial de la mano, los dedos se flectan, aducen, y mantienen el objeto. Estos 2
pasos en el reflejo de prensin palmar ha sido descrito como fase de atrapar
(flexin de los dedos y aduccin) y una fase de retencin.
A medida que los tresmesinos utilizan ms sus manos, ellos exploran
sus bocas, cuerpos, ropas, y cuidadores con sus manos. Estos son pasos
importantes en el desarrollo de la conciencia corporal. Los incidentes mano en
cuerpo y mano en ropa proveen importantes experiencia tctiles que ayudan a
reducir el reflejo tnico de garra. Las experiencias mano en cuerpo y mano en
ropa tambin entregan al bebe experiencias para el desarrollo de sus manos, la
que pueden dar las bases para su uso ulterior.
Los bebes pueden agarrar un cascabel pero no parecen saber que hacer
con el ni tampoco parecen tomarlo en cuenta (figura 3.4). El cascabel es
fcilmente soltado si el bebe flexiona la mueca ( el efecto tenodesis de
extensin de dedos con flexin de mueca causa la apertura de los dedos).
Cuando un juguete muy llamativo se le presenta al nio, este usualmente se
queda callado durante el contacto visual ( figura 3.1), y usualmente despus
trata de atraparlo con amplios movimientos de hombros.
EEIIs:
Un activo pataleo en supino ocurre con patrones simtricos y recprocos
(figura 3.1). La mayora del pataleo ocurre en el aire. Aun as, tambin puede
ocurrir en la superficie, y el bebe puede ocasionalmente empujar con los pies
contra el piso. La extensin de las EEIIs puede causar una extensin de la
columna y un traslado lateral del peso pero aun no provoca una mayor
extensin de cadera porque los flexores de cadera aun estn apretados. Mas
frecuentemente el bebe levanta ambas EEs con una flexin simultanea de la
cadera y la rodilla y una rotacin externa de la cadera, juntando as los pies.
Las EEIIs descansan en una flexin simtrica de la cadera, abduccin, rotacin
externa, flexin de rodilla y dorsiflexin y eversin de tobillo. (figura 3.2 a 3.4).
Esta posicin de patas de rana, caracterstica del tresmesino permite que los
pies se junten para un juego pie con pie. Esta experiencia tctil contribuye a la
conciencia del cuerpo y reduce la sensibilidad tctil en los pies.
La extensin activa de rodilla (cuadriceps femoral) inicia cambios en los
componentes dela EEII. La extensin de rodilla es acompaada por una
extensin de la cadera, aduccion y una disminucin en la rotacin externa de
cadera.
Cuando la rodilla se extiende los isquiotibiales son elongados. Esto
resulta en una extensin de cadera cuando los isquitiobiales se contraen. Por la
elongacin del isquiotibial medial se obtiene una mayor aduccion de cadera y
una reducida rotacin externa de cadera. La abduccin y el movimiento de
rotacin interna de la cadera aun estn limitados por la rigidez de los tejidos
blandos para la abduccin de la cadera, flexin y rotacin externa.
El tobillo tambin es afectado por la activa extensin de rodilla. Los
gastrocnemios cruzan el hueco poplteo, y estn elongados cuando la rodilla se
extiende, contribuyendo a la flexin plantar del tobillo.
Prono:
Cabeza:
La elevacin de cabeza ha mejorado considerablemente tanto en rango
como en control. A pesar que el incremento del control muscular es un gran
factor contribuyente, hay varios otros componentes esenciales, los que incluyen
aumento del efecto de las reacciones de ajuste ptico y laberntico; aumento
del rango de extensin de columna, tanto de torcica como lumbar; cambios en
las EESSs, de la posicin de la faja del hombro y mejora del control muscular;
aumento de la accin sinrgica que proveen los extensores lumbares para
estabilizar el tronco; y aumento de la elongacin de la musculatura flexora de
cadera y una pelvis mas baja.
El tresmesino puede levantar la cabeza entre 45 y 90 en la lnea media
y mantenerla sin bamboleo (figura 3.5 y 3.6). La manutencin en la lnea media
es posible debido a la contraccin bilateral de los msculos extensores
pareados. La posicin extendida de la cabeza y cuello causa una elongacin
prolongada y simtrica de los msculos flexores de cabeza y cuello.
La cabeza puede levantarse mas arriba porque la columna torcica y
lumbar estn mas extendidas, sugiriendo un aumento y una mayor actividad de
la musculatura erectora de la columna caudal. Un aumento en la extensin
tambin se asocia con la pelvis mas baja y con un aumento en la elongacin de
los flexores de cadera. Los msculos extensores lumbares pueden proveer una
accin sinrgica para estabilizar el trax durante el levantamiento de la cabeza.
Una vez que la cabeza es levantada en prono, los movimientos de
flexin de la cabeza cambian el peso hacia anterior y abajo. Debido a que el
control anterior de los msculos del pecho y de la faja de los hombros no esta
completamente desarrollado, el bebe usualmente colapsa cuando la cabeza se
flexiona.
La rotacin de la cabeza de lado a lado causa un cambio lateral de peso
(figura 3.7 y 3.8). A medida que la cara gira hacia un lado, el tronco sutilmente
cambia hacia el mismo lado ( traslado de peso hacia el lado de la cara). Si el
cambio del peso es suficiente el bebe puede girar hacia el lado (figura 3.8).
Debido al aumento del control de la cabeza la atencin visual del bebe
ha aumentado. El tresmesino puede seguir horizontalmente en 180 mientras
esta en prono. Debido a la hiperextensin de cabeza-cuello, la mayora de la
atencin visual es con un punto de vista hacia arriba.
EEIIs:
Los antebrazos propping es posible a los 3 meses, sugiriendo un
aumento y nuevo control de los msculos humerales y escapulares en adicin
a un aumento de la extensin de columna y cadera. La elevacin de cabeza
por cortos periodos causa flexin de cadera; no obstante, cuando el peso es
trasladado posteriormente, sta es estabilizada por la extensin lumbar activa.
A los 3 meses, los codos estn en lnea o en frente de los hombros, y el
peso es soportado por los codos y antebrazos. (a los 2 meses, el codo estaba
detrs de los hombros). La abduccin horizontal de humero es modificada por
un aumento de la flexin de hombros, aduccion horizontal y rotacin externa.
Esto lleva los brazos hacia delante y atrs del cuerpo, lo que ayuda a elevar el
trax de la superficie, permitiendo el propping de los antebrazos. (figuras 3.5
y 3.6). Cuando aparece la abduccin humeral arrastra la escpula hacia la
abduccin y la ala (escpulas aladas) levemente (figuras 3.6). Las escpulas
aladas sugieren estabilidad escapular que provee el serrato anterior aun no ha
emergido.
Si el hombro esta marcadamente flexionado y rotacin de cabeza, esto
causa un traslado del peso, el bebe puede accidentalmente girar hacia el lado
(figuras 3.7 y 3.8). Esto no es un suceso comn a los 3 meses.
La flexin de codo y pronacin de antebrazo ocurren durante la
propping de antebrazo. La mueca esta suavemente extendida, y los dedos
en una posicin intermedia entre una suave flexin y apertura. El bebe con
frecuencia har movimientos de araar con los dedos, especialmente cuando
ve un juguete.
El rango de elevacin de tronco y extensin de columna esta
influenciado por la posicin de las EESS e II. La mayor abduccin de las EEs
lleva a una menor elevacin de tronco. As la faja del hombro mejora el control
(especialmente en los msculos del cuff, pectoral mayor y serrato anterior)los
brazos estarn mas flexionados y aducidos y levantaran mas el tronco (estos
ocurre a los 4 meses).
La propping de los antebrazos causa un traslado de peso posterior.
Como resultado de esta elevacin anterior y traslado de peso a posterior, el
soporte de peso (fulcro en la elevacin) provoca movimientos caudalmente. En
el tresmesino esto parece aproximarlo al nivel del pezn.
El traslado de peso a los antebrazos provee un feedback sensorial a las
EESS y faja muscular del hombro. Este feedback esta aumentado por un sutil
traslado de peso el que ocurre durante los movimientos de cabeza. El peso es
trasladado al mismo lado que gira la cabeza (traslado del peso al lado facial)
(figuras 3.7).
El propping de antebrazo es el primer y mayor paso en el traslado
dinmico del peso. Los msculos de alrededor de cada articulacin de ambas
fajas de los hombros estn involucrados en la estabilidad y movilidad en forma
simultanea.
EEIIs:
A los 3 meses de edad, las EEIIs estn usualmente simtricas en
prono(figura 3.6). La extensin esta aumentada en las caderas y rodillas, y la
rotacin externa esta disminuyendo. Sin embargo, continua una leve flexin de
cadera que previene el completo descanso de la pelvis e la superficie y
subsecuentemente aun causa un leve traslado de peso a anterior. La flexin de
cadera debe continuar disminuyendo para permitir el desplazamiento caudal
del soporte de peso llevando hacia adentro la pelvis y cadera, la que permitir
mejorar el levantamiento del tronco y cabeza. Los tobillos han comenzado a
moverse mas y ahora fluctan entre la dorsiflexin y flexin plantar. (figura 3.6).
Algunos movimientos de las EEIIs a los 3 meses ocurren bilateralmente
y tienen un componente de flexin de cadera (figura 3.9). Cuando ocurre una
flexin bilateral de cadera, el peso es trasladado hacia delante. El traslado del
peso hacia delante interfiere con el elineamiento de la cabeza y faja del
hombro, lo que resulta en una reversin a una posicin primitiva. La
hiperextensin de cadera y los hombros anteproyectados mientras se aduce,
rota a interno e hiperextiende el hombro. (figura 3.9).
Ocasionalmente, pero raramente, el pataleo unilateral hacia delante
puede ocurrir (figura 3.7). las EEIIs pueden responder con reacciones
disociadas (figura 3.7). cuando ocurre un mayor traslado del peso hacia el lado.
A los 3 meses, esto es mas bien un suceso accidental que una accin
caracterstica.
Cercano al trmino del 3 mes, comienza el pataleo azaroso
antigravitatorio, el que provee un feedback kinestsico y propioceptivo. Esto
puede contribuir al desarrollo de mas movimientos avanzados controlados en el
tronco inferior, pelvis, caderas y EEIIs.
Sentado:
De pie:
CUARTO MES
Cabeza:
En supino, el nio de 4 meses tiene el control muscular suficiente para
mantener la cabeza en lnea media con la barbilla adentro, usando los flexores
de cabeza y cuello (figs. 4.1 a 4.7). Adems del aumento del control muscular,
la orientacin de la cabeza hacia la linea media siguiere un aumento en la
maduracin de los sistemas de enderezamiento visual y laberntico (vestibular).
A los cuatro meses, sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la
cabeza independientemente de la superficie de soporte. Adems de los
flexores de cabeza y cuello, el levantar la cabeza requiere de una accin
sinrgica de los msculos abdominales para estabilizar el torax (Kendall,
Kendall y Wadsworth 1971)
El meter la barbilla activamente junto a la elongacion posterior del cuello
en supino son un paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna
cervical. De acuerdo a Kapandji (1974), el msculo largo del cuello (longus
cervicis) endereza la columna cervical y la mantiene rgida. Los msculos
anteriores del cuello (flexores de cabeza, msculos supra y infrahioideos)
flectan la cabeza y la columna cervical (Kapandji 1974;Cailliet 1964).
Los msculos de la lengua y la mandbula (msculos suprahioideos)
necesitan una base sinrgica estable para desarrollo y uso normal. La columna
cervical y la cincha del hombro (acoplada a los msculos infrahioideos) es la
base desde la cual estos msculos trabajan (Kapandji 1974). Sin la adecuada
estabilidad de la columna cervical, los msculos de la lengua y la mandbula no
tendran una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se
desarrollaran normalmente. Sin esta estabilidad proximal, existe riesgo de
desarrollar problemas de control motor oral.
El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control
ocular. El nio de 4 meses puede seguir con la vista un objeto sin girar la
cabeza (Inartuka 1979). La habilidad emergente de flectar la cabeza se asocia
con la habilidad de fijar la mirada hacia abajo. Los ojos comienzan a desarrollar
la fijacin de la mirada hacia abajo en conjunto con la flexin de cabeza (Vogtle
y Albert 1985)(figs. 4.5, 4.6), lo que permite a los bebes inspeccionar sus
cuerpos.
La rotacin activa de la cabeza ocurre libremente en ambas direcciones,
usualmente en respuesta a estimulacin visual o auditiva. Sin embargo, la
reaccin de enderezamiento del cuello todava puede ser elicitada a los cuatro
meses. Cuando la cabeza rota, el cuerpo la sigue (rueda) como una unidad
(Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Debido a la limitada movilidad rotacional
de la columna, la reaccin de enderezamiento del cuello se convierte en el
principal medio por el cual el nio de 4 meses rueda desde supino a yacer de
lado.
El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabeza rota
mientras esta flectada (figs. 4.9 a 4.11). La rotacin de la cabeza con extensin
tambin puede ocurrir (fig.4.12), pero es un patrn mas primitivo que la rotacin
con flexin, e incrementa la extensin de la columna. Lo ultimo es observado
mas frecuentemente en bebes prematuros. Como se describe abajo, sus
efectos biomecnicos son diferentes de aquellos de la rotacin con flexin.
Cuando el bebe rota la cabeza con leve flexin (figs. 4.9 a 4.11), se
estimula una posicin neutra de cabeza y tronco. Cuando el bebe rota la
cabeza con extensin (fig. 4.12), se estimula la extensin en la columna y el
tronco. El uso de la flexin o la extensin influenciara la fijacin visual y la
estimulacin vestibular y el feedback. La rotacin de la cabeza con flexin se
acompaa usualmente de fijacin de la mirada hacia abajo, mientras la rotacin
de la cabeza con extensin se acompaa con fijacin de la mirada hacia arriba.
Cuando la rotacin de la cabeza con flexin inicia un rodamiento desde
supino hacia el lado, la flexin lateral de la cabeza ocurre cuando se yace de
lado. (La flexin lateral, plano de movimiento frontal puro, es la accin
combinada de los flexores y extensores unilaterales trabajando juntos. Ver
discusin bajo . Ver discusin bajo Yacer de lado). Cuando rodar desde supino
se inicia con rotacin de cabeza con extensin, no ocurre flexin lateral de la
cabeza cuando el bebe yace de lado. Como ser discutido despus, rodar para
yacer de lado es un paso importante en el desarrollo, y como el bebe ruede
influenciara otras reas del desarrollo.
Aunque el nio de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a
lado en supino, el bebe esta comenzando a disociar los movimientos oculares
de los movimientos de la cabeza durante el seguimiento visual. Cuando se
mueve un objeto frente a un nio de 4 meses en supino, el bebe utiliza
movimientos oculares aislados, mas que movimientos combinados de cabeza y
ojos, para seguirlo (Inatsuka 1979)(fig. 4.2.). Esto indica un aumento en el
control de los msculos oculares con estabilidad postural sinrgica de los
msculos de la cabeza y el cuello. As, los msculos de la cabeza y el cuello
proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares. Los bebes que
no desarrollan control normal de la cabeza tienen dificultades para desarrollar
movimientos oculares disociados, y as continan moviendo la cabeza y los
ojos juntos (Nash 1991).
Adems de la disociacin, los ojos se han vuelto mas especficos en su
alcance y en su mantener, y son mas capaces de mantener convergencia en
lnea media (Nash 1991). Seguimiento visual, enderezamiento ptico y fijacin
visual son componentes muy influenciantes en el desarrollo del control de la
cabeza y sus reacciones de enderezamiento.
Aunque se puede elicitar la RTAC, raramente se observa a los cuatro
meses debido al aumento del control simtrico bilateral de los msculos
flexores de cuello y cabeza y a la habilidad en desarrollo del bebe de usar las
manos en lnea media y mirar hacia abajo.
A partir de los cuatro meses, el balance de la flexin y extensin
antigravitatoria (planos de movimiento sagital) ser incorporado en el
desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria (plano frontal de movimiento). A
los cuatro meses, la accin combinada de los flexores y extensores cervicales
es demostrada como enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebe yace
de lado (Ver discusin bajo Yacer de lado).
Tronco:
A los cuatro meses, el tronco en supino es simtrico, movindose sobre
todo como una unidad ya sea en flexin o extensin leve (movimientos del
plano sagital). Los abdominales y los extensores lumbares demuestran
actividad reciproca cuando el bebe alterna entre flexin (fig.4.1) y extensin (fig
4.7, 4.8). El bebe comienza a usar activamente los flexores de tronco en
supino. No se ven movimientos controlados de tronco laterales (plano frontal) y
rotacionales (plano transverso) a esta edad.
La inclinacin anterior y posterior activa de la pelvis es una indicacin
obvia de la actividad del tronco en el plano sagital. La inclinacin posterior
ocurre durante la contraccin de los flexores de cadera y de los abdominales,
particularmente el recto anterior (rectus abdominis), que eleva el pubis (fig. 4.1)
(Kendall, Kendall y Wadsworth). La inclinacin anterior de la pelvis se debe a la
contraccin activa muscular (extensores lumbares y psoas iliaco) y al
estiramiento muscular biomecnico (psoas iliaco) durante la extensin de
cadera (figs. 4.3, 4.5, 4.8). La movilidad plvica antero posterior (plano sagital)
es un paso importante en el desarrollo normal de los movimientos plvicos y un
precursor del desarrollo normal de los movimientos de las extremidades
inferiores.
EESSs:
El nio de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los
hombros en supino. Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos
varan desde aduccin de hombros con rotacin interna (fig. 4.1) a abduccin
con rotacin externa (fig. 4.3). A medida que se incrementa el control de los
msculos alrededor de la cincha del hombro, los msculos escapulares pueden
proveer de estabilidad dinmica para una aumentada variedad de movimientos
humerales y de codo. Los brazos ahora pueden flectarse, abducirse y aducirse
y rotarse interna y externamente. Las posiciones del codo varan entre la
flexin y la extensin.
Aunque el control de los brazos es aun limitado, el nio de 4 meses
ahora puede alcanzar con los brazos tan bien como con los ojos. El bebe usa
este mayor control visual y de los brazos para alcanzar mas partes del cuerpo.
El bebe puede llevar las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho (fig. 4.1),
llevarlas a las caderas (fig.4.2) y hacia sus rodillas flectadas.
Estos movimientos de hombro y codo permiten a las manos del bebe
embarcarse en varias nuevas experiencias tctiles y exploratorias que son
importantes para el desarrollo continuo de la conciencia corporal, forma y uso
de las manos, as como tambin el continuo desarrollo de los movimientos del
brazo. Los infantes desarrollan control de los brazos y movimientos de las
manos basados en informacin visual y tctil relacionada con propiedades
extrnsecas del contacto con objetos, direccin, distancia (Corbetta y Mounoud
1990, 206)
El control culo-manual en lnea media ha mejorado (Corbetta y
Mounound 1990) debido a la incrementada habilidad del bebe para flectar la
cabeza en lnea media con la barbilla hacia adentro, fijacin de la mirada hacia
abajo con convergencia visual y flexin de hombro. El bebe puede ahora dirigir
la visin hacia las manos. Cuando las manos estn juntas o sobre las rodillas y
la visin se dirige hacia esas reas, la conciencia de las partes del cuerpo se
refuerza. A medida que el interes del nio de 4 meses se concentra en estas
actividades culo-manuales, el bebe las repite una y otra vez, aumentando as
el control motor para el alcance y el agarre.
Von Holsten (1990) reporta que los nios de 4 meses pueden usar la
visin para ajustar la va final de sus alcances. Con esta coordinacin ojo-mano
aumentada, el bebe tiene mayor xito alcanzando juguetes que estn en o
cerca del pecho. Sin embargo, el alcance coordinado en el espacio sobre el
pecho y abdomen es mas difcil, y el bebe aun no desarrolla el control motor
necesario para realizarlo (fig. 4.4). Como nios de 4 meses, las extremidades
inferiores pueden copiar a las superiores durante el alcance. Esto reforzara la
estabilidad del tronco.
Como nios de 4 meses, los bebes en supino usualmente alcanzan
juguetes con pronacin de antebrazo y extensin de mueca (fig. 4.4). Los
dedos estn usualmente flectados ligeramente en la articulacin
metacarpofalngica (MCP) y relajadamente flectados o extendidos en la
articulacin interfalngica proximal (IFp) y distal (IFd). El agarre ocurre como un
patrn de agarre cubital primitivo y estrujado (Erhardt 1984; Nash 1991). El
agarre puede estar ayudado por el efecto de tenodesis de la extensin de
mueca que facilita la flexin de los dedos.
Cuando un juguete es sostenido sobre el pecho del bebe, el cuerpo
completo del bebe se activa y excita. Los intentos iniciales de agarre incluyen
una reversin a una posicin mas primitiva de abduccin y rotacin externa
bilateral de hombros (fig. 4.3). Esto es seguido por aduccion activa bilateral de
hombros, ligera rotacin interna y flexin, pronacin de antebrazo y extensin
de mueca y dedos (fig. 4.4).Las habilidades de alcance del bebe todava no
son precisas y el bebe frecuentemente falla en los alcances tempranos. Sin
embargo, la mayora de los bebes continua perseverando y tratando de
resolver el problema de cmo alcanzar el juguete. La fase de resolucin de
problemas es critica para el aprendizaje motor y desarrollo de habilidades.
Aunque el nio de 4 meses utilice patrones de alcance bilaterales, un
brazo usualmente alcanza el objeto primero (Fagard 1990). La secuencia en las
figs. 4.5 y 4.6 muestran eso, una vez que la mano izquierda del bebe contacta
la mano de la madre, el brazo derecho se adelanta con mas precisin. Puede
ser porque la mano izquierda del bebe que esta la mano de la madre provee de
cierta estabilidad postural o un punto de referencia que permite que el brazo y
la mano derecha alcancen con mayor precisin.
El alcance del bebe en supino tambin parece ser mas coordinado y
exitoso cuando el juguete o la mano del cuidador toca el abdomen del bebe
(fig. 4.6). Esta presin, aunque liviana, puede proveer de feedback
propioceptivo que da un punto de referencia para el patrn de alcance. La
presin puede proveer algo de estabilidad de tronco (abdominal) o aumentar la
conciencia propioceptiva que mejora o facilita la flexin hacia delante de las
extremidades superiores. En otras palabras, la presin puede proveer de la
estabilidad de tronco necesaria para la contraccin mas eficiente del pectoral
mayor (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). (Este concepto de toque o presin
para reforzar el alcance es frecuentemente usado en sesiones de tratamiento
para mejorar los patrones de alcance del bebe)
Una vez que el anillo o el cascabel ha sido contactado, el bebe puede
agarrarlo si esta posicionado de tal manera que el lado cubital de la mano del
bebe y sus dedos puedan flectarse a su alrededor sin que el bebe tenga que
mover el antebrazo (El nio de 4 meses no puede controlar aun la prono
supinacin del antebrazo). Una vez que el objeto ha sido agarrado, el bebe
puede traer la otra mano hacia el (fig. 4.6). Sin embargo, el nio de 4 meses no
puede aun transferirlo a la otra mano (fig. 4.7) o manipularlo. A esta edad, el
bebe no tiene control de soltar. A los cuatro meses, el soltar se acompaa
usualmente de flexin de mueca, causando la extensin de los dedos.
Una vez que el juguete ha sido agarrado, la habilidad del bebe para
interactuar con el es limitada. El bebe puede agitar o golpearlo con
movimientos de flexo extensin de los codos. Estos movimientos a menudo
resultan en una participacin total del cuerpo. Utilizando pronacin de
antebrazo y flexin de codo, el bebe tambin puede traer el juguete a la boca
para exploracin bucal (fig. 4.7). Debido a que el bebe no puede manipular
juguetes con las manos, juguetear con objetos en la boca es importante para el
desarrollo temprano de conciencia perceptual de formas, tamaos y texturas.
Tambin es importante para el proceso de desensibilizacin de boca y lengua.
EEIIs:
A los cuatro meses, las extremidades inferiores raramente estn quietas
como estaban a los tres meses, pero sus movimientos son mas especficos que
los movimientos tempranos aleatorios. En supino, las extremidades inferiores
frecuentemente imitan a las superiores. Las piernas se mueven simtricamente
una con la otra y a menudo en sincrona con los brazos (fig. 4.1). Aunque
ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (fig. 4.3), los
movimientos bilaterales simtricos de las extremidades inferiores dominan el
repertorio del nio de 4 meses.
El nio de 4 meses realiza activamente flexin y extensin bilateral
simtrica. Los movimientos de las extremidades inferiores son movimientos
totalmente sinrgicos, con movimientos aislados y pequeos de articulaciones
independientes. Cuando las caderas se flectan, las rodillas y los tobillos
tambin lo hacen (fig. 4.1). Cuando las rodillas se extienden, las caderas se
extienden y los tobillos pueden flectarse levemente hacia plantar (fig. 4.3), o
pueden permanecer en dorsiflexin.
En supino, la movilidad hacia la extensin de cadera aumenta,
permitiendo a los muslos acercarse al piso. Sin embargo, la flexin de cadera
todava es un componente mayor. Aunque la abduccin y la rotacin externa de
cadera (la posicin de patas de rana) todava estn presentes (figs. 4.5 a 4.7),
esta posicin comienza a modificarse por el aumento en la actividad de los
aductores de cadera (fig. 4.9).
El cambio mas obvio en la extremidades inferiores en supino es el
aumento en el rango de extensin de rodilla (fig. 4.3) que se desarrolla cuando
el bebe practica el pataleo. A medida que el bebe extiende la rodilla con el
cuadriceps, los isquiotibiales, los gastrocnemios y otros tejidos blandos
alrededor de la rodilla son alongados. Aunque los tobillos an estn
mayoritariamente dorsiflectados a esta edad, una leve flexin plantar puede
observarse cuando las rodillas se extienden. Esta flexin plantar inicial del
tobillo puede deberse a la elongacin proximal del msculo gastrocnemio a
medida que la rodilla es extendida. (El gastrocnemio es un msculo biarticular;
por lo tanto cuando la insercin proximal es alongada, el movimiento ocurre en
la insercin distal)
La inversin y eversin de tobillo on dorsiflexin tambin ocurre en
supino. la eversin parece ser el componente mas fuerte a esta edad. A los
cuatro meses, la flexin ocurre frecuentemente, usualmente cuando se realiza
un esfuerzo con otra parte del cuerpo (figs. 4.5 a 4.8). La flexin de los dedos
de los pies tambin puede ocurrir durante el contacto pie-con-pie. El jugar pie-
con-pie disminuye la sensibilidad tctil del pie preparndolo para estar de pie y
aumenta la conciencia corporal.
Alternando patrones de flexin y extensin de las extremidades
inferiores tiene un efecto marcado e importante en la pelvis y su movilidad
antero posterior. Cuando las extremidades inferiores se extienden con fuerza
(dentro de su limitado rango), ocurre inclinacin anterior de la pelvis y extensin
espinal concomitante (figs. 4.3, 4.5). Cuando las extremidades inferiores se
flectan (figs. 4.1, 4.2), hay aplanamiento de la columna lumbar e inclinacin
posterior de la pelvis . esto se acompaa usualmente de contraccin abdominal
simultanea.
Estos movimientos plvicos son crticos para el futuro desarrollo de los
movimientos de las extremidades inferiores. Al ir alternando flexin y extensin,
los msculos del tronco (en especial los extensores lumbares y los
abdominales) pueden desarrollar balance en el plano sagital.
Subsecuentemente estos msculos pueden proveer de estabilidad a la pelvis.
Debido a que todos los msculos femorales se insertan en la pelvis, la pelvis
debe ser estabilizada dinmicamente para que el fmur se mueva
eficientemente. Por lo tanto, la actividad sinergia de los msculos alrededor de
la pelvis la estabilizan dinmicamente para que as los msculos plvico-
femorales puedan mover el fmur y la extremidad inferior se pueda mover
disociadamente.
Aunque el cuarto mes es la edad de la simetra fuerte, tambin pueden
ocurrir movimientos de extremidades asimtricos y espontneos. La asimetra
de las extremidades inferiores ocurre mas frecuentemente en supino cuando el
bebe empuja con los pies (fig. 4.8). A medida que el bebe presiona sus pies
contra la superficie, la espalda se arquea, resultando en extensin de la
columna, inclinacin anterior de la pelvis, semiextencin de la cadera que
empuja y desviacin lateral del peso de todo el cuerpo (fig. 4.8). Empujar con
los pies provee al bebe de nuevas experiencias propioceptivas de carga de
peso en las extremidades inferiores. La carga de peso por medio del taln
(calcneo) parece influenciar el futuro desarrollo de la extensin de la
extremidad inferior.
Cuando el bebe empuja con la extremidad inferior y eleva la cadera de la
superficie, la extensin de la cadera no se ve (fig. 4.8). A esta edad, la
extensin ocurre en la columna lumbar (inclinacin plvica anterior) mas que en
la cadera. La movilidad del tejido blando aun es limitada en las caderas, y los
extensores de cadera estn recin comenzando a activarse.
Tambin ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores
(figs. 4.3, 4.9). En supino, un pie puede descansar en la rodilla opuesta (fig.
4.9), causando que el peso se desve lateralmente. Si la desviacin es sutil, los
abdominales oblicuos podran ser capaces de traer al bebe de vuelta a la lnea
media. por otra parte, la desviacin del peso puede causar que el bebe ruede
hacia el lado. De esta accin resulta feedback asimtrico tctil y propioceptivo,
que puede ser utilizado en futuras actividades de transferencia de peso.
A los 4 meses, el bebe puede rodar desde supino a yacer de lado (figs.
4.9 a 4.11). Esto usualmente ocurre desde una posicin flectada, con las
caderas y rodillas flectadas y las manos juntas o en las rodillas. El rodar a
menudo es iniciado por rotacin de la cabeza que, debido a la respuesta de
enderezamiento del cuello, causa que el tronco la siga como una unidad hacia
el lado. El rodar tambin puede ser iniciado por posiciones asimtricas de las
extremidades inferiores (fig. 4.9), que causan una desviacin lateral del peso.
A esta edad, la flexin simtrica es el componente dominante del rodar.
El bebe comienza con flexin simtrica en supino y mantiene la flexin
simtrica mientras rueda para yacer de lado. Una vez ah, ambas extremidades
inferiores estn flectadas en las caderas y rodillas (fig. 4.1). Esta postura
simtrica de las extremidades inferiores en flexin yaciendo de lado precede la
disociacin de las extremidades inferiores, que comienza a los 5 meses.
Yacer de lado es una posicin importante para el bebe. Contribuye a la
formacin de la caja torccica, por la experiencia de carga de peso y por la
fuerza de gravedad (El moldeado de las costillas tambin ocurre como
resultado de la fuerza ejercida por los abdominales oblicuos). Los bebes que
siempre yacen sobre sus espaldas y no tienen abdominales oblicuos activos
poseen notables pechos planos.
Yacer de lado tambin provee una nueva orientacin visual, una nueva
orientacin vestibular y un feedback asimtrico tctil y propioceptivo para el
lado que carga peso. Estos estmulos trabajan juntos para proveer de feedback
sensorial que ayuda a facilitar el desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria.
Esto ser observado primero en el enderezamiento lateral de cabeza.
Algunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utilizando una marcada
extensin de cuello y cabeza (fig. 4.12). Este mtodo de rodar es a menudo
provocado por colocar un juguete que estimula el seguimiento visual. Aunque
esto es considerado dentro de los limites normales, es un mtodo mas primitivo
de rodar debido que la extensin, no flexin, es el componente de control
primario. ste mtodo de rodar resulta en que el bebe esta en una posicin
yaciendo de lado diferente , una que exagera la extensin (compare figs. 4.11 y
4.12). Consecuentemente, el feedback propioceptivo (extensin de cuello y
columna), visual (fijacin visual hacia arriba) y vestibular (extensin de cabeza)
refuerza una futura extensin. Este feedback extensor exagerado no ayuda al
desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Debido a que la flexin lateral
yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con flexin es
mas favorable que rodar con extensin,
Rodar con extensin de cabeza mas que con flexin facilita el mayor
desarrollo de los msculos extensores, no as los flexores. El uso ocasional de
este mtodo de rodar es normal. Sin embargo, el uso frecuente o nico de
extensin de cabeza para rodar a yacer de lado podra indicar un problema en
el desarrollo de la musculatura flexora. Si esta no se desarrolla lo suficiente
para balancear a la musculatura extensora, la flexin lateral antigravitatoria no
se desarrollara. Feedback visual, laberntico y propioceptivo del cuello entonces
ser anormal, y el desarrollo motor subsecuente tambin podra serlo.
Prono:
Cabeza:
El nio de 4 meses puede mantener la cabeza indefinidamente en lnea
media en un ngulo de 90 (fig. 4.13). El desarrollo de la extensin de cabeza,
cuello y columna ha sido fuertemente influenciado por la maduracin del
sistema vestibular y las reacciones labernticas de enderezamiento que facilitan
la extensin. El enderezamiento ptico y laberntico provee el deseo (estimulo
interno) de elevar (enderezar) la cabeza. Cuando la cabeza es extendida
activamente, el laberinto activa los extensores de la columna, que aumentan la
extensin del tronco; cuando la cabeza es flectada, la actividad de los
extensores de la espalda disminuye (Cupps, Plescia y Houser 1976).
La elevacin y extensin de la cabeza causa un desplazamiento dorsal
(caudal) del peso. El aumento en el rango y la fuerza de los extensores permite
al peso desplazarse hacia las costillas bajas y el abdomen. La carga de peso
en las extremidades superiores y los extensores de la baja espalda ayudan a
mantener el desplazamiento de peso posterior y la elevacin anterior
La flexin controlada de cabeza durante la carga de peso en
antebrazotes un nuevo logro para el bebe (fig. 4.14). A los 3 meses, el bebe
colapsa cuando la cabeza se flecta durante el apoyo en prono; la actividad
extensora se perda, ilustrando los hallazgos que la flexin de cabeza en prono
produce una disminucin en la actividad de los extensores de la espalda
(Cupps, Plescia y Houser 1976). Por lo tanto la habilidad del nio de 4 meses
para mantener la posicin apoyada durante la flexin de la cabeza parece estar
relacionada, al menos en parte, a un aumento en la estabilidad de la cincha del
hombro y la extremidad superior.
La flexin de cabeza con extensin de cuello contribuye con el desarrollo
de un cuello visible del bebe. Los extensores de cabeza y cuello, el trapecio
superior y los erectores espinales se contraen bilateral y simtricamente para
elevar y mantener la cabeza en lnea media. El trapecio superior asiste con
extensin de cabeza y cuello y tambin eleva la escpula (Kendall, Kendall y
Wadsworth 1971). La elevacin escapular puede causar la aparicin de un
rollo de cuello posterior (fig. 4.13) durante la carga de peso en antebrazos. A
medida que los depresores de escpula (trapecio inferior) comienzan a
activarse alrededor de los 5 meses, este rollo desaparece.
La rotacin de cabeza ha sido practicada en cada uno de los meses
precedentes. Continua contribuyendo a la movilidad rotacional de la columna y
al desplazamiento lateral de peso en el tronco. Los cuerpos vertebrales rotan
en la misma direccin que la cara del bebe y causan que el peso se desplace
hacia el lado facial del tronco (fig. 4.16).
La rotacin asimtrica de cabeza (como cuando se tiene tortcolis)
llevara a rotacin asimtrica de la columna, desplazamiento asimtrico de peso
y desarrollo muscular asimtrico del tronco. Esto ilustra el efecto anatmico
directo del control de cabeza (movilidad, actividad antigravitatoria) en el
desarrollo normal subsecuente del control de tronco y extremidades.
Tal como la estabilidad cabeza-cuello y la mejora en la movilidad activa,
hay un aumento concomitante en la movilidad y el control muscular ocular. El
control muscular ocular se relaciona intrincadamente al control de la cabeza a
travs del sistema vestibular. El control ocular contribuye a y depende del
control de la cabeza. El enderezamiento visual estimula el enderezamiento de
la cabeza. Lo importante para la vista facilita el movimiento de la cabeza y los
ojos, lo que subsecuentemente ejercita los msculos en desarrollo. Los
movimientos oculares y la visin llevan a la cabeza a la extensin y rotacin y
luego a la flexin. Para reforzar y ejercitar estos movimiento oculares, la
cabeza y los ojos deben ser capaces de moverse.
A los 4 meses, la visin es el principal medio del bebe de alcanzar y
aferrarse a objetos en prono (Quinton1976, 1977, 1978). El nio de 4 meses
todava no puede alcanzar ni agarrar objetos con las extremidades inferiores.
La reaccin de Landau comienza durante el 3 y 4 y coincide con el uso
de la posicin pivote-prono (fig. 4.15)(Barnes, Crutchfield y Heriza 1978).
Cuando el bebe es mantenido en suspensin horizontal en prono, la reaccin
de enderezamiento laberntico y la reaccin de enderezamiento ptica causan
elevacin (extensin) de la cabeza y subsecuentemente de la espalda (Cupps,
Plescia y Houser 1976; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). En esta temprana
fase de la reaccin, la aduccion escapular bilateral refuerza la extensin de la
columna torccica.
Tronco:
A los 4 meses de edad, es difcil separar los movimientos de cabeza y
tronco. La cabeza, mediante la columna cervical y los sistemas propioceptivo y
vestibular, tiene un efecto mayor en la activacin, movilidad y subsecuente
desarrollo de los msculos del tronco. La reaccin de enderezamiento de
Landau ilustra bien este punto.
En prono, la accin muscular bilateral y simtrica, estimulada por la
orientacin hacia la lnea media de la cabeza y ayudada por los movimientos
de las extremidades bilaterales y simtricos, mantiene el tronco esencialmente
simtrico, incluso en estado activo. Los movimientos del tronco de y hacia la
carga de peso en antebrazos y la extensin pivote-prono tambin son
caractersticamente simtricos. Los movimientos asimtricos de tronco tambin
pueden ocurrir como resultado de la rotacin de cabeza en prono, lo que causa
un sutil desplazamiento lateral del peso y una sutil flexin lateral de tronco del
lado facial (figs. 4.16, 4.17).
En la posicin de pivote-prono a los 4 meses, el bebe puede oscilar en
un plano antero posterior (sagital)(fig. 4.15), utilizando el abdomen como pivote.
Esta oscilacin a futuro aumenta la actividad extensora ejercitando los
msculos extensores y estimulando el sistema vestibular.
La extensin de la cabeza en lnea media activa simtricamente a los
erectores espinales (reaccin de Landau). La aduccion escapular bilateral, un
componente de la reaccin de Landau, tambin puede contribuir a reforzar la
extensin torccica. (La aduccion escapular bilateral es a menudo un
componente coincidente de la extensin de la columna en nuevas posiciones
activas del desarrollo en el espacio: prono, sedente, de pie y caminar). Aunque
la extensin de la espalda es mas fuerte cuando la cabeza es extendida,
algunos msculos extensores todava pueden estar activos cuando la cabeza
esta flectada.
A medida que los erectores espinales se vuelven mas activos, la cifosis
torccica se vera reducida y la lordosis lumbar se incrementara. A medida que
los erectores espinales extienden la columna, tambin actan sobre las
costillas y pueden actuar con los abdominales oblicuos para ayudar a
angularlas hacia abajo desde su posicin horizontal original. La angulacin de
las costillas es importante para la respiracin, la fonacin y la movilizad del
tronco y la caja torccica. Cambios en la angulacin de las costillas parecen
ocurrir concurrentemente con el comienzo de los movimientos laterales y
rotacionales en la columna torccica. La posicin horizontal de las costillas
parece limitar la movilidad del trax. Adems de la accin de los erectores
espinales, la movilidad del trax y la caja torccica dependen del desarrollo del
diafragma, los abdominales internos y externos y los msculos intercostales
(Kapandji 1974).
La extensin de la columna lumbar facilita la inclinacin anterior de la
pelvis. El grado de inclinacin plvica anterior y la concurrente extensin
lumbar esta fuertemente influenciado por la posicin de las extremidades
inferiores. (Esto se discute mas adelante bajo Extremidades Inferiores)
La extensin de tronco en prono elonga los abdominales y los flexores
de cadera. Como se describe anteriormente, el aumento de la extensin de la
columna y el aumento de la elevacin anterior de tronco causan
desplazamiento caudal en el fulcro desde el cual, y en el cual, ocurre la
extensin. A los 4 meses, el abdomen es el fulcro.
La activacin de los flexores de tronco en prono es muy sutil y es
inicialmente limitada a la contraccin activa de msculos en el tronco alto
(pectoral mayor). La activacin de los flexores de tronco en prono depende de
la flexin humeral activa y la aduccion horizontal (del pectoral mayor) durante la
carga de peso en antebrazos. Esta activacin inicial de los flexores en prono
contribuye a (a) futuro desarrollo de los abdominales a travs de activacin
sinrgica, (b) asumir la posicin cuadrpeda y (c) el desarrollo de reacciones
de equilibrio en prono y cuadripedia.
Es importante notar que estos flexores de tronco son activados en un
tronco extendido. El tronco no se flecta realmente, pero los flexores trabajan en
el tronco para balancear la accin de los extensores. Si la actividad de los
extensores no es balanceada, el bebe asume una posicin anormal de
marcada hiperextensin.
Los problemas mas obvios pueden ser citados como la pobre habilidad o
la incapacidad del nio de 4 meses de extender la cabeza y el tronco en prono,
y a la limitada habilidad de alcanzar carga de peso en antebrazos. Una baja en
la habilidad de extender en prono puede ser un signo temprano de problemas
motores (Cupps. Plescia y Houser 1976)
Debido que la extensin temprana de cabeza, columna y cadera parecen
estar relacionadas, la falta de extensin de cabeza y/o columna puede
contribuir a una pobre extensin de cadera. Se ha reportado que la actividad de
las extremidades inferiores es un componente de la suspensin ventral (Cupps,
Plescia y Houser 1976). As una falta de pataleo o extensin rgida de las
piernas puede indicar un patrn extensor anormal.
EESSs:
A la edad de 4 meses, el bebe puede asumir carga de peso en
antebrazos con los hombros flectados y horizontalmente aducidos de manera
que los brazos casi en lnea con el cuerpo (fig. 4.13). Los cambios desde del
tercer al cuarto mes sugieren un aumento en la fuerza y coordinacin en la
musculatura de la cincha del hombro (msculos del manguito, serrato anterior y
pectoral mayor). A medida que los brazos alcanzan mayor aduccion, ayudan a
levantar el pecho desde el piso y trasladan el peso hacia posterior (comparar
fig. 4.16 con fig. 3.15).
El aumento en la actividad extensora del tronco permite al nio de 4
meses alternar activamente la posicin de la cincha del hombro/extremidad
superior entre carga de peso en antebrazos (fig. 4.13) y retraccin en la
posicin pivote-prono (fig. 4.15). La transicin entre las 2 posiciones es un
ejemplo de la interaccin alternante entre los flexores y extensores y los
abductores y aductores de la cincha del hombro. La interaccin alternante entre
varias posiciones escpulo-humerales es esencial para desarrollar un balance
entre la activacin muscular y la elongacin.
El apoyo en antebrazos es el primer paso mayor en la carga dinmica de
peso. Los msculos involucrados en la carga de peso en antebrazos
representan accin muscular sinergica y dinamica. Los extensores de columna
del tronco estn activos en la elevacin de tronco,; los flexores de hombro
estn activos al llevar la escpula y los brazos delante y bajo los hombros.
Observaciones clnicas sugieren que los msculos especficos
involucrados simultneamente en estabilidad y movilidad incluyen (1) los
msculos del manguito del hombro (para estabilizar y rotar externamente la
cabeza del humero), (2) el deltoides medio (para abducir el humero), (3) el
deltoides anterior y la porcin clavicular del pectoral mayor (para aducir y flectar
el humero), (4) el serrato anterior (para estabilizar, abducir y rotar hacia arriba
la escpula) y (5) los extensores de la columna (para extender la columna y
levantar el tronco)(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971; Cailliet 1964; Kapandji
1970; Brunnstorm 1979; Lehmkuhl y Smith 1983).
Si ocurre extensin de codo, el trceps braquial tambin es reclutado. La
accin y fuerza aislada de estos msculos no es suficiente. Ellos debe trabajar
coordinadamente y en sinergia con los otros.
Pivote-prono:
Traslado de peso:
El traslado de peso sobre la extremidad superior ocurre como resultado
de la rotacin de la cabeza. El que tan bien el bebe maneje este
desplazamiento es una medida del desarrollo y control de la cincha del hombro.
A los 3 meses de edad, la rotacin de la cabeza y el desplazamiento
concurrente del peso causa el colapso de los hombros debido a que los
msculos escpulo-humerales no se pueden contraer lo suficiente para
estabilizar las cinchas de los hombros aun cuando realicen sutiles movimientos
asimtricos (figs. 3.7, 3.8)
A los 4 meses, el control de las cinchas de los hombros ha aumentado.
Cuando el peso se desplaza hacia el lado facial (figs. 4.16, 4.20), el brazo del
lado facial se aduce y el brazo del lado nucal se abduce. A medida que el lado
facial carga mas peso, los pectorales, el serrato anterior y los msculos del
manguito trabajan con mas fuerza y coordinacin para mantener esta posicin
asimtrica de carga de peso.
EEIIs:
A los 4 meses en prono, las extremidades inferiores estn
simtricamente extendidas en las caderas, rodillas y tobillos. Ninguna de estas
articulaciones, sin embargo, posee rango total de extensin. El aumento en el
rango de extensin de cadera y el descenso de la pelvis sobre la superficie
contribuyen marcadamente al aumento en la elevacin anterior de tronco.
Adems de la extensin aumentada, las caderas estn mas aducidas y con
menor rotacin externa de lo que estaban a los 3 meses. (compare figs. 3.6 y
4.15). Estos nuevos componentes llevan a las piernas a mayor alineamiento
con el tronco. Esto es similar al alineamiento que ocurre en las extremidades
superiores.
El aumento en la extensin de cadera se desarrolla concomitantemente
con la elongacin de los flexores de cadera (especialmente el psoas iliaco) que
ahora esta ocurriendo en prono y supino. Debido a que el psoas iliaco aun
carece de movilidad total, su elongacin durante la extensin de cadera causa
inclinacin anterior de la pelvis, que posteriormente exagera la extensin
lumbar. Los extensores de cadera aun parecen relativamente inactivos en
reposo.
Los aductores de cadera (aductor mayor, medio y menor; pectneo y
gracilis), que eran alongados proximalmente por abduccin y rotacin externa,
ahora comienzan a aducir las piernas en el plano frontal. Notar las similitudes
del proceso de desarrollo de las extremidades superiores e inferiores
(abduccin horizontal seguida de aduccion horizontal).
La extensin de rodilla ha aumentado marcadamente desde el mes
previo, sugiriendo un aumento de la actividad en el cuadriceps y un aumento de
la movilidad de los isquiotibiales. La elongacin del recto femoral por la
extensin de cadera tambin puede contribuir a incrementar la extensin de la
rodilla (un efecto biomecnico biarticular). La extensin de rodilla tambin
elonga los gastrocnemios, lo que puede contribuir a la flexin plantar de tobillo
(otro efecto biarticular).
La flexin activa antigravitatoria de la rodilla no es usualmente vista,
sugiriendo una falta de funcin antigravitatoria de los isquiotibiales y una falta
de movilidad total de cuadriceps del nio de 4 meses. Consecuentemente, la
flexin de rodilla en prono se logra como parte de un patrn total de la
extremidad inferior de flexin-abduccin rotacin externa (figs. 4.13, 4.16).
Esta flexin no es contra la gravedad.
A los 4 meses, el bebe frecuentemente alterna entre patrones de flexin
total y extensin total en las extremidades inferiores. Estos son sinergias
totales que trabajan juntas. Estos patrones totales tambin pueden estar
relacionados a biomecnica muscular y movilidad actual. La flexin de cadera
elonga los isquiotibiales en su origen, causando movimiento en las inserciones
(flexin de rodilla). La flexin de rodilla reduce el estiramiento en los
gastrocnemios y permite reasumir la dorsiflexin del tobillo. La extensin de
rodilla elonga los isquiotibiales en las rodillas y causa movimiento en el origen
(extensin de caderas). La extensin de rodilla tambin estira al gastrocnemio
en la rodilla y causa movimiento en su insercin (flexin plantar de tobillo).
Las extremidades inferiores no siempre estn en reposo o son
predecibles. El deseo de moverse del nio de 4 meses-sin el control para
hacerlo- a menudo resulta en movimientos aleatorios de las extremidades
inferiores. Estos movimientos proveen inputs propioceptivos y kinestsicos a la
espalda inferior y a la cincha de la pelvis. Estos movimientos pueden ocurrir
como pataleo unilateral o bilateral de las extremidades inferiores.
Los bebes con bajo tono pueden mantener una posicin con piernas de
rana en el cuarto mes. Esto se convierte en un problema si ellos tampoco
pueden extender y aducir sus piernas. Fallas en el nio de 4 meses para
desarrollar aduccin normal de cadera y extensin con rotacin neutra en
prono puede indicar un problema sutil en el desarrollo motor que puede tener
efectos de largo alcance si no se pueden desarrollar movimientos lumbares-
plvicos-de cadera.
Si las extremidades inferiores mantienen la posicin de piernas de rana,
las siguientes consecuencias podran producirse.
Se exageraran la extensin lumbar de columna y la inclinacin
pelvica anterior en la extensin en prono con inhibicin abdominal
concomitante.
La extensin normal de caderas no puede desarrollarse. Esto
interferira con posiciones mas verticales.
No se alongarn los flexores de cadera. Esto tambin interferir
con posiciones verticales.
El desplazamiento lateral de peso con elongacin del lado de
carga y la flexin lateral del lado descargado estarn bloqueados.
Los movimientos normales de transicin estarn bloqueados.
Por lo tanto no se podrn desarrollar las reacciones de
enderezamiento en prono.
Los movimientos asimtricos de las extremidades inferiores no
ocurrirn. Esto interferir con las habilidades de locomocin como
arrastrarse y caminar.
La flexin antigravitatoria aislada de rodilla no puede iniciarse,
llevando a un pobre control de los isquiotibiales como flexores de
rodilla.
Rodar:
Yacer de lado:
Traccin a sedente:
Cabeza:
Aunque la cabeza esta estable en lnea media, los extensores de cabeza
aun estn mas activos que los flexores de cabeza. Por lo tanto la barbilla no
esta adentro y el cuello no esta totalmente alongado (fig. 4.26). El nio de 4
meses no flecta la cabeza en sedente sin soporte, posiblemente debido a la
posicin adelantada de los hombros y el tronco. Cuando los hombros estn en
frente de las caderas, la cabeza automticamente se endereza a si misma con
extensin. La flexin puede sacar de balance al bebe.
La rotacin de cabeza inicia un desplazamiento del peso hacia el lado
que gira la cabeza. Cuando el bebe no esta apoyado, la rotacin de cabeza
causa que el bebe caiga. As, para que el bebe use rotacin activa de cabeza
mientras esta sentado, el tronco debe tener apoyo. (fig. 4.25, 4.28)
Tronco:
El nio de 4 meses mantiene una posicin sedente semierecta con
actividad de los erectores espinales en el cuello y tronco mientras se inclina
hacia delante desde las caderas (fig. 4.26). La actividad extensora ayudara a
reducir la flexin de la columna, especialmente la cifosis torccica. La extensin
lumbar tambin esta aumentando (fig. 4.26). El aumentado control postural
extensor de la columna provee una base mas estable sobre la cual la cabeza
puede moverse.
EESSs:
Aunque los extensores de la columna son los msculos posturales
primarios utilizados en sedente, el nio de 4 meses refuerza la estabilidad con
aduccion escapular. (figs. 4.25, 4.26). Cuando la aduccion escapular es
utilizada como parte del sistema postural, la funcin de la extremidad superior
es muy limitada. La aduccion escapular extiende el humero, previniendo la
flexin hacia delante y el alcance. Esta postura tambin se acompaa de
flexin de codo. Las manos usualmente esta relajadamente abiertas, indicador
de la falta de esfuerzo.
Ocasionalmente el nio de 4 meses puede apoyar los brazos
ligeramente en flexin o extensin cuando se inclina hacia delante y los brazos
han sido colocados en esta posicin. Este es otro ejemplo de las extremidades
superiores formando parte del sistema postural a medida que proveen de cierta
estabilidad posicional.
Cuando el bebe esta apoyado o estabilizado en sedente, no tiene que
reforzar la estabilidad postural; por lo tanto la aduccion escapular bilateral esta
relajada (fig. 4.27). Cuando el bebe esta apoyado puede flectar los brazos y
juntar las manos o llevrselas a la boca. La posicin manos-a-bocas muy
comuna los 4 meses; se realiza con flexin de codos y pronacin de antebrazo.
Cuando se le presenta un juguete, el nio de 4 meses puede fijarse
visualmente en el pero es incapaz de coordinar un movimiento del brazo para
alcanzarlo (fig. 4.27). Si el juguete es colocado en su mano cuando el bebe
esta sentado, el bebe podra agarrarlo pero usualmente lo suelta rpidamente.
Cuando mantiene el agarre del juguete, trata de llevrselo a la boca. Sin
embargo, la coordinacin de la extremidad superior es limitada; por lo tanto el
bebe usualmente lleva la boca al juguete (fig. 4.28). Las extremidades
superiores a menudo se imitan mutuamente durante estas actividades. Fagard
(1990) reporta que los alcances bimanuales son las respuestas mas comunes a
todas las presentaciones a los 4 o 4 y meses.
EEIIs:
Los bebes que no pueden sentarse a los 4 meses deben evaluados mas
a fondo. El no poder sentarse usualmente no es el nico problema.
Un pobre control de sedente podra deberse a un bajo tono muscular y a
una pobre habilidad de enderezarse contra gravedad. Esto podra ser indicativo
de otros problemas posturales, especialmente aquellos relacionados con la
extensin antigravitatoria.
Un pobre control de la sedestacin tambin puede deberse a un fuerte
tono extensor. En este caso, la fuerte actividad extensora del bebe puede tirar
el cuerpo hacia atrs. Esta extensin mas a menudo es iniciada en la cabeza y
la cincha de los hombros a los 4 meses. Pronto tambin podra ser iniciada en
las caderas. Este problema puede ser especialmente difcil debido a que
indicara que el bebe tampoco esta desarrollando control flexor antigravitatorio.
De pie:
Cabeza:
El control de cabeza es mejor de pie que sentado, posiblemente porque
el tronco es mas estable debido al aumento de la extensin. La extensin de
cabeza es aun el movimiento mas dominante (fig. 4.29), pero la flexin con la
barbilla ligeramente adentro es posible (fig. 4.30). esta accin de los msculos
flexores de la cabeza ayuda a elongar el cuello posterior.
Tronco:
El tronco esta extendido asimtricamente con una ligera lordosis lumbar
(fig. 4.30) y un aumento en el rango de extensin de cadera. La caderas,
aunque flectadas, estn casi en lnea con los hombros. El aumento en la
extensin de cadera se debe al aumento en la actividad de los extensores de
cadera (glteo mayor) y a la aumentada pero limitada movilidad del psoas
iliaco. A medida que las caderas llegan a extenderse mas, el psoas iliaco esta
alongado, extendiendo la columna lumbar e inclinando la pelvis hacia delante,
contribuyendo as a la lordosis lumbar.
El trono es bastante esttico de pie, con la extensin siendo el nico
componente observado. La rotacin de tronco y la flexin no se ven a los 4
meses.
EESSs:
Las cinchas de los hombros y los brazos de los nios de 4 meses estn
acoplados al sistema postural de pie. Cuando el tronco del bebe es sostenido,
la escpula se aduce y el humero se abduce, reforzando la extensin de tronco
(fig. 4.29). Cuando se sostienen las manos del bebe, se mantienen una ligera
aduccion escapular aun cuando el humero comienza a flectarse (fig. 4.30)
Los codos usualmente estn extendidos cuando el bebe es sostenido del
tronco (fig. 4.29). Cuando las manos del bebe son sostenidas, se incrementa la
flexin de codo (fig. 4.30). Las muecas estn ligeramente extendidas y los
dedos relajadamente flectados.
Cuando las manos son sostenidas, el nio de 4 meses reacciona con
agarre voluntario. El agarre parece incrementar la actividad flexora en la
extremidad superior completa. De acuerdo a estudios de EMG reportados por
Brunnstrom (1979), el bceps se contrae automticamente cuando se empua
fuertemente la mano. El aumento de la habilidad del bebe para flectar el codo
permite a la mano ser llevada hacia la boca mientras el bebe esta de pie (fig.
4.30), mas que la boca hacia la mano.
EEIIs:
La extensin de las extremidades inferiores se consigue primariamente a
travs de una fuerte contraccin del cuadriceps. La movilidad en la extensin
de cadera ha aumentado, y podra estar comenzando la contraccin activa de
los extensores de cadera (glteo mayor). Los pies estn planos en el piso, los
tobillos dorsiflectados.
La aumentada flexin de cadera contribuye a la lordosis lumbar debido a
que el psoas iliaco esta alongado. Las caderas estas mas aducidas de lo que
estaban a los 3 meses, pero la rotacin externa esta aun presente. Adems de
la tensin de los tejidos blandos para la rotacin externa, la contraccin del
glteo mayor puede contribuir a la rotacin externa de cadera.
La extensin de rodilla es activa, pero parece haber una respuesta total
(casi bloqueada). Cuando las rodillas no estn totalmente extendidas, el bebe
colapsa hacia la flexin. Esto indica una respuesta todo o nada del
cuadriceps, o un bloqueo biomecnico de la rodilla en extensin mas que una
accin graduada del cuadriceps.
Los tobillos permanecen dorsiflectados con los pies planos sobre el piso.
Los pies estn pronados (dorsiflectados, abducidos, evertidos). La flexin de
los ortejos, que podra ser la responsable de estimulacin tctil y propioceptiva,
se observa usualmente. Tambin podra ser un intento del bebe de reforzar la
estabilidad muscular en la extremidad inferior. Se acompaa de actividad
sinrgica en otros msculos de la extremidad inferior. Esta estabilidad distal
podra ayudar a compensar la falta de estabilidad proximal en el tronco y las
caderas.
QUINTO MES
Supino:
Cabeza
Cuando el beb ocupa la flexin en supino, la cabeza se flecta. Para
esto utiliza los flexores de la cabeza y cervicales, con lo que elonga los
extensores de cabeza y cervicales (figura 5.3). La elongacin de los extensores
es exagerada a medida que aumenta la flexin de cadera y la elevacin de las
nalgas (figura 5.1). El beb todava puede rotar y extender la cabeza incluso
desde esta posicin muy flectada.
El control ocular ha mejorado debido al mejor control de cabeza. Los
movimientos de los ojos se estn volviendo disociados de los movimientos de
cabeza. Los ojos usualmente pueden seguir un objeto sin el movimiento de la
cabeza (Inatsuka 1979). Los ojos usualmente pueden seguir a las manos
durante la exploracin del cuerpo, realzando el conocimiento del cuerpo. La
coordinacin ojo mano ha mejorado y la visin ahora es usada para guiar la
fase final del alcance y el agarre (von Hofsten 1990).
Tronco
Durante la flexin (figura 5.1), los abdominales entregan estabilidad a la
pelvis y posteriormente la inclinan activamente. Cuando la pelvis es
estabilizada, los flexores de cadera se pueden contraer ms eficientemente. La
fuerza de los abdominales ha aumentado desde el 4 mes, provocando que las
nalgas sean levantadas ms lejos de la superficie durante el juego mano-a la
boca. Cuando el recto abdominal se vuelve ms fuerte y tira el pubis ms cerca
del esternn, los extensores espinales son frecuentemente elongados. Es
importante notar que en esta posicin flectada, la espalda (especialmente la
columna torcica) no es ciftica sino que permanece extendida. (figura 5.1).
EESSs
Alcance
El alcance en supino es ms refinado y muestra un aumento en la
coordinacin ojo-mano. Von Hofsten (1990) report que los infantes de 5
meses usan la visin para hacer ajustes preparatorios gruesos para la
orientacin de la mano. Esta preparacin es hecha previa o tempranamente en
el alcance. Von Hofsten tambin report que algunos infantes de 5 meses
ajustan la orientacin de la mano durante el acercamiento. Sin embargo, esto
es ms comn a los 6 meses.
Estos hallazgos continan sugiriendo que la visin influencia y gua los
patrones de alcance y agarre desde el perodo neonatal. La visin podra
operar originalmente a modo de retroalimentacin (feedback) al entregar una
meta para la mano y guiando los ajustes de la mano cuando sta se encuentra
en el campo visual. La visin tambin puede empezar a operar a modo de
anticipacin (feedforward) (por ejemplo, incitando ajustes de la mano antes de
que el alcance haya empezado o mientras est ocurriendo).
El beb usa un acercamiento de extremidades superiores bilateral
simtrico (figuras 5.2, 5.3). Lo ms predecible es que el alcance con las
extremidades superiores bilateral coordinado, ocurre cuando el beb alcanza al
cuidador como anticipacin a ser tomado. Esta reaccin es ms estimulada
cuando el cuidador le ofrece las manos al beb.
A los 5 meses, puede alcanzar las rodillas, la parte baja de las piernas y
los pies cueste lo que cueste, si durante la flexin en supino son aducidos o
abducidos. La flexin y aduccin de hombros, ocurren debido a un mejor rango
y con ms control. La extensin de codo durante la flexin de hombro ha
aumentado tambin. El aumento de la aduccin de hombro permite al beb
alcanzar sobre la lnea media. A los 5 meses durante el alcance, usa pronacin
de antebrazo, extensin de mueca y extensin de dedos, pero el antebrazo
est comenzando a rotar cuando el beb sostiene su pie o su pierna (figura
5.1).
La rotacin del antebrazo (figura 5.1) es facilitada al menos en parte, por
el uso y posicin de la mano del beb. Corbetta y Mounoud (1990) reportaron
que los infantes usan la informacin visual y tctil sobre los objetos, para
desarrollar control de sus brazos y manos. Entre los 3 y los 6 meses, los
infantes orientan sus manos en direccin a la fuente de estimulacin tctil. Por
lo tanto, cuando a los 5 meses alcanza con sus manos sus pies, la informacin
tctil y visual est siendo usada para ajustar el brazo y la mano para el agarre.
Estos ajustes refuerzan el proceso de desarrollo distal-a proximal.
Posteriormente, el deseo del beb de poner la mano en el pie o pierna
influencia al prximo en la cintura escapular.
A los 5 meses, emplea el aumentado control muscular en la cintura
escapular y en las extremidades superiores y la coordinacin ojo-mano para
alcanzar y agarrar juguetes (figura 5.2 a 5.4). Durante estas actividades, el
beb puede intentar reforzar la estabilidad del cuerpo completo cruzando los
tobillos o piernas (figura 5.4) o presionando los pies juntos. Las extremidades
inferiores ya no seguirn reproduciendo el movimiento de las extremidades
superiores durante el alcance, como ocurra a los 4 meses.
El control antigravitatorio de la extensin de codo del beb ha
aumentado evidentemente desde el 4 mes. El trceps aparece para trabajar en
sinergia con los msculos de la cintura escapular. La pronacin de antebrazo
es todava dominante. La rotacin neutral de antebrazo, observada cuando el
codo est extendido (figura 5.2) puede ser atribuida a la rotacin externa de
hombro, en vez de a la supinacin activa. El control de hombro y codo
desarrollado y utilizado en el alcance en supino es usado tambin en prono con
los brazos extendidos soportando peso.
Las muecas se extienden durante el alcance. Los dedos se extienden
en la articulacin metacarpofalngica pero permanecen flectados libremente a
distal (figura 5.2). La extensin de mueca puede tener an un efecto leve de
tenodesis en los flexores de dedos. A medida que las manos se acercan al
juguete, los dedos se extienden en preparacin al agarre (figura 5.3, mano
derecha). La flexin de mueca a menudo acompaa (y podra contribuir)a la
extensin de los dedos mediante el efecto de tenodesis.
El acercamiento ms comn a los 5 meses es el alcance bilateral con las
extremidades superiores., pero el alcance unilateral tambin puede tomar lugar.
El alcance unilateral puede ocurrir cuando un objeto es presentado al lado del
beb. El alcance unilateral al otro lado del cuerpo (figura 5.7) puede provocar
que el beb gire hacia un lado.
Cuando alcanza hacia arriba con una mano mientras est en supino
(figura 5.2) el beb usa la protraccin alrededor del hombro con abduccin
escapular. Este alcance delantero utiliza la rotacin espinal con aumento de la
movilidad espinal segmentaria. La movilidad espinal segmentaria es necesaria
para el beb para cambiar una rotacin en bloque por una rotacin segmentario
y para mayor desarrollo de los movimientos recprocos de extremidades.
Agarre
A los 5 meses, el acto de agarre es controlado tctil y visualmente (Von
Hofsten 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Los ajustes de las manos previos al
agarre son controlados visualmente. Los ajustes tctiles son hechos despus
del contacto. Por lo tanto, los ajustes visuales pueden considerarse que operan
a modo de feedforward, mientras que los ajustes tctiles a modo de feedback.
Segn Corbetta y Mounoud (1990), a los 5 meses la exploracin tctil de
un objeto se produce antes que el agarre de ste. Esta informacin tctil es
usada para ajustar la mano para el agarre. Sin embargo, a los 5 meses tambin
usa la visin para orientar la mano antes o durante la fase de alcance antes de
que el objeto sea tocado (Von Hofsten 1990). Von Hofsten (1990) tambin
reporta que la mano usualmente est abierta durante el acercamiento.
En los meses previos, el beb en supino usa un apriete primitivo (agarre
ulnar) para sostener momentneamente objetos que fueron colocados en la
mano. Ahora, a los 5 meses, el beb ha desarrollado la capacidad de combinar
un acercamiento visual directo (alcance) con un agarre voluntario palmar
(Erhardt, 1984). A los 5 meses desarrolla coordinacin de la funcin proximal
(control de hombro) y distal (movimientos de dedos). En el agarre palmar, los
dedos sostienen objetos firmemente en el centro de la palma (Erhardt, 1984).
En este agarre, la mano se usa completa y depende de movimientos en la
mueca, brazo u hombro (Elliot and Conolly 1984).
La mueca puede flectarse previo al agarre (figura 5, mano derecha) en
un efecto inverso a la tenodesis, el que ayuda a la extensin de los dedos. Sin
embargo, la extensin de los dedos puede ocurrir tambin con la mueca
extendida (figura 5.3, mano izquierda), permitiendo una flexin gruesa de los
dedos sobre el objeto. La flexin de los dedos es a menudo reforzada con
extensin de mueca. La abduccin del pulgar participa en el pre agarre, pero
no participa funcionalmente en el agarre (Erhardt, 1984).
El beb de 5 meses puede sostener una botella al alimentarse. Este
agarre debe ser coordinado con una fuerte aduccin de hombro (pectoral
mayor). Debido a la forma y peso de la botella, el beb necesita asistencia para
mantener la botella en una posicin adecuada.
Manipulacin
Es difcil a los 5 meses manipular juguetes con las manos cuando est
en supino. La inspeccin visual usualmente sustituye a la manipulacin con las
manos. El beb puede flectar los hombros para llevar el juguete dentro del
campo visual, pero a los 5 meses falta la estabilidad dinmica alrededor del
hombro y de las extremidades superiores para mantener simultneamente la
posicin y usar movimientos disociados de los dedos para mover el juguete.
La manipulacin de juguetes pequeos en supino es usualmente
realizada con la boca y lengua. Una vez que el juguete ha sido agarrado y
explorado visualmente, el beb lo lleva a la boca para mayor exploracin de la
textura, tamao, forma y otras caractersticas. En supino, morder sigue siendo
el significado ms funcional de la manipulacin.
EEIIs
Cabeza
La cabeza rota al lado, usualmente desde una posicin levemente
flectada. Una vez tendido de lado la accin simultanea unilateral (lado de
arriba) de los extensores y flexores cervicales levanta la cabeza lateralmente
debido a la estimulacin vestibular y ptica y al desarrollo de reacciones de
enderezamiento del cuerpo en la cabeza. (Esto es discutido ms adelante en
Prono y Soporte de Peso en Antebrazos).
Tronco
El tronco inicialmente responde como una unidad completa, la rotacin
de la columna con la cabeza. Al mantenerse de lado, la flexin lateral de la
cabeza tiene un efecto de ondulacin en la flexin lateral de tronco. A los 5
meses, la movilidad de tronco y el control muscular son muy limitados y, por lo
tanto, la flexin lateral es breve. A pesar de lo breve que es la contraccin, los
msculos oblicuos abdominales deben contraerse para estabilizar el trax para
el enderezamiento lateral de la cabeza (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971).
La flexin lateral lumbar es tambin facilitada por la disociacin de las
extremidades inferiores y los oblicuos abdominales son necesarios para
estabilizar la pelvis para la disociacin de las extremidades inferiores.
EESSs
La disociacin de extremidades superiores tambin es vista a los 5
meses. La base del brazo est soportando peso y, por lo tanto, funciona como
parte del sistema postural. La parte de arriba del brazo puede alcanzar hacia
delante e interactuar con el ambiente (figura 5.7). El alcance hacia delante con
el brazo requiere la contraccin del serrato anterior para abducir la escpula
mientras que los msculos del manguito rotador, deltoides y pectoral mayor
controlan el humero (Brunnstrom 1979) La abduccin escapular y la protraccin
de la cintura escapular, facilitan la rotacin de columna y el traslado de peso
lateral para tenderse de lado.
Tendido de lado sobre el alcance, el beb puede llevar las manos juntas
as como tambin las manos a las rodillas y los pies. Esto aumenta la
capacidad para explorar el cuerpo y el desarrollo del conocimiento del cuerpo.
En la posicin tendido de lado, el beb tambin ha aumentado la capacidad de
alcanzar e interactuar con juguetes. Debido al feedback, los juguetes causa-
efecto (como las pelotas sonoras) estimulan al beb a practicar el giro y el
alcance. La motivacin y la prctica son componentes importantes para el
desarrollo motor futuro.
Si la cintura escapular permanece en retraccin en supino y el serrato
anterior no es activado (a menudo con en el uso prolongado de ATNR), el beb
encontrar difcil o imposible girar a tenderse de lado y perder el feedback
sensorial, kinesiolgico y motivacional proporcionado por esta posicin.
EEIIs
El cambio de la simetra de extremidades inferiores a la disociacin de
stas es un paso mayor en el desarrollo del control motor en el beb de 5
meses. El giro es iniciado con flexin de cadera y de rodilla (figura 5.5), el cual
es mantenido al tenderse de lado. Una vez tendido de lado, la extensin de
rodillas y la contraccin de cuadriceps, elongan el tendn de la corva.
Posteriormente la base de la cadera extiende y elonga completo el lado que
soporta peso.
La extensin de cadera puede ser facilitada en parte por la elongacin
de los tendones de la corva cuando la rodilla se extiende. La parte superior de
la pierna es mantenida en abduccin y flexin. La pelvis debe ser estabilizada
por la actividad sinrgica de los oblicuos abdominales por la parte superior de
la pierna en abduccin (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). Los oblicuos
abdominales entonces contribuyen al desarrollo de la disociacin de las
extremidades inferiores del beb mediante la estabilizacin de la pelvis durante
los movimientos femorales.
Prono
Cabeza
A los 5 meses, el control de cabeza en prono est cerca de estar
completamente desarrollado. El beb puede extender, rotar, flectar y flectar
lateralmente la cabeza en prono. La mayora del tiempo el beb usa la
estabilidad de la cintura escapular como base para los movimientos de cabeza.
La estabilidad de la cintura escapular y de las extremidades superiores ayuda a
neutralizar los efectos de los movimientos de la cabeza en el tronco. Los
movimientos de cabeza y tronco se estn volviendo disociados.
La extensin e hiperextensin de cabeza y cuello (de cabeza y cervical)
son posibles en la lnea media o fuera de la lnea media. A los 5 meses, el beb
frecuentemente combina la extensin cervical con la flexin de cabeza. Esto
usualmente resulta en elongacin del cuello y plegamiento de la barbilla (figura
5.15). El control aumentado en la flexin de cabeza y extensin de cuello
aumenta la mirada visual hacia abajo y permite al beb visualizar apreciando
los objetos cercanos al pecho y entre o en las manos durante el soporte de
peso en los antebrazos. (figura 5.15).
El beb puede rotar la cabeza para cada lado. Aunque ocurren traslados
sutiles de peso, el aumento del control de la cintura escapular ayuda al
contrabalance en los movimientos laterales (figura 5.12).
El aumentado repertorio de movimientos de cabeza permite al beb
aumentar el campo visual y el conocimiento visual del ambiente. El inters,
bsqueda y seguimiento visual proporcionan el mejor estmulo para los
movimientos de la cabeza y entonces ejercitan el desarrollo de control
muscular del beb.
Tronco
La actividad extensora espinal es mas fuerte y el rango de extensin
espinal ha aumentado desde el 4 mes. El abdomen bajo, pelvis y caderas son
ahora el fulcro para la elevacin del tronco y para el soporte de peso en brazos
extendidos (figura 5.11). La extensin en el rea lumbar puede ser exagerada
debido a la activacin aumentada de los msculos extensores lumbares. La
inclinacin anterior de la pelvis es disminuida por el aumento de la aduccin de
las extremidades inferiores, por el aumento de longitud de los flexores de
cadera y por la contraccin sutil abdominal. Las caderas ahora contribuyen al
rango de extensin.
A los 5 meses, el beb todava usa la posicin pivoteo-prono (figura
5.13), como componente de la reaccin de Landeau en la que la extensin de
cabeza activa los extensores de espalda por el sistema laberntico (vestibular)
(Cupps, Plescia, and Houser 1976). La reaccin extensora es ms fuerte en el
cuello, espalda y codos que a los 4 meses, y es combinada con ms actividad
(Compare figuras 5.13 y 4.15).
A los 5 meses, la posicin pivoteo-prono es descrita como natatorio
debido a los movimientos oscilantes y la alternacin entre aduccin y
abduccin escapular durante la extensin (figura 5.13). El aumento de la
movilidad escapular durante la extensin de columna sugiere un aumento de
fuerza de en los msculos erectores espinales. La aduccin escapular deja de
ser necesaria para reforzar la extensin torcica en prono. La fuerza y control
de tronco agregados permiten a la extremidades superiores ser liberadas del
sistema postural.
El movimiento natatorio causa que el beb se balancee en el abdomen,
lo que ejercita los msculos extensores y estimula al sistema vestibular,
aumentando ms adelante la extensin. La oscilacin tambin propociona input
adicionales tctiles, propioceptivos y kinestsico. El aumento de extensin es
demostrado en codo, mueca y dedos (Compare figuras 5.13 y 4.15). La
abduccin de hombro tambin ha aumentado.
Aunque la extensin simtrica y la retraccin de hombro son fuertes
(figura 5.13), a los 5 meses puede salirse de esta posicin a soportar peso con
extremidades superiores o al alcance delantero con ambas manos (figura 5.14).
Segn Kapandji (1970), la flexin bilateral delantera de las
extremidades superiores causa un aumento de la lordosis lumbar y activa los
msculos espinales. La lordosis es ms marcada durante la flexin de hombro
ms all de 150. La flexin delantera de los brazos tambin elonga el latsimo
del dorso, el que posteriormente extiende mecnicamente la columna (Kapandji
1970). Debido a que el latsimo del dorso se inserta desde T7 por las vrtebras
torcicas y lumbares restantes, la columna se extiende sincrnicamente
cuando el latsimo del dorso es estirado.
EESSs
El mejor control de la cintura escapular y del codo permite a los 5 meses
levantarse sobre los brazos extendidos. Esto implica la accin integrada de
muchos componentes de movimiento diferentes. Los msculos erectores
espinales extienden la espalda y levantan el pecho mientras el pectoral mayor
(porcin clavicular) aduce el humero en sinergia con otros msculos escapulo-
humerales (el serrato anterior, trapecio superior e inferior, deltoides anterior y
msculos del manguito rotador (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971;
Brunnstrom 1979). El pectoral trabaja en sinergia con los abdominales.
El trceps se contrae para extender el codo mientras que la mueca es
biomecnicamente extendida. Los flexores de mueca y de dedos han sido
elongados por la extensin de mueca durante el soporte de peso previo. Por
lo tanto los dedos estn abiertos y extendidos durante la carga de peso.
Cuando el beb rota y flecta lateralmente la cabeza durante el soporte
de peso con brazos extendidos, ocurre el traslado de peso (figura 5.12). El
peso es trasladado al mismo lado que la cabeza da vuelta (traslado de peso
hacia el lado facial). Coexistente con el traslado de peso, el brazo del lado
facial esta sutilmente rotado a externo y el peso es trasladado al lado ulnar de
la mano, liberando los dedos radiales para el agarre. El lado craneal del
hombro rota internamente y el peso es trasladado al lado radial de la mano,
elongando los msculos tenares. El traslado de peso con elongaciones
alternantes y soporte de peso pueden contribuir al desarrollo de agarre en el
que los dedos ulnares estn quietos y los dedos radiales estn activos.
En prono, a los 5 meses puede alcanzar hacia delante los juguetes
(figura 5.14). El alcance delantero a menudo parece ser precedido por una
notoria retraccin de la cintura escapular (la reaccin de Landeau) (fisura 5.13).
Esto podra elongar los msculos anteriores del hombro en preparacin para
una contraccin eficiente. (Segn Brunnstrom (1970), la elongacin de los
msculos casi siempre ocurre antes de que sea necesaria una repentina
explosin de tensin en los msculos). Adems de la elongacin muscular
anterior, la posicin de Landeau (pivoteo-prono) activa fuertemente a los
msculos extensores del tronco y a las extremidades superiores en preparacin
para usarlos como estabilizadores. La cabeza queda en la lnea media y el
tronco es extendido simtricamente.
En la posicin de retraccin (figura 5.3), las escpulas son aducidas y
rotadas neutramente (trapecio medio). Los hmeros son abducidos y rotados
neutramente (msculos del manguito rotador, deltoides medio y posterior). Los
codos son extendidos (trceps braquial), y las muecas y dedos son extendidos
libremente (extensor radial corto y largo del carpo y extensor ulnar del carpo).
La cabeza y los msculos extensores espinales son activados fuertemente en
forma bilateral y asimtrica.
Desde la postura de retraccin, el beb alcanza adelante con ambos
brazos, flectando y abducindolos juntos dentro o cerca de la lnea media
(figura 5.14). Esto requiere movimientos de la escpula desde aduccin a la
abduccin con rotacin hacia arriba y movimientos del humero desde la
abduccin horizontal a la flexin delantera con aduccin y leve rotacin interna.
A los 5 meses de edad, debido a que el beb ha aumentado la fuerza muscular
as como tambin ha aumentado la movilidad escpulo-humeral, los brazos
pueden ser flectados ms lejos hacia delante que a los 4 meses.
El trapecio inferior y el serrato anterior juegan un rol importante en la
flexin delantera de hombro debido a la estabilidad dinmica que entregan a la
escpula para la rotacin hacia arriba. Adems, el serrato anterior abduce la
escpula y el trapeco inferior baja la escpula (Kendall, Kendall and Wadsworth
1971; Brunnstrom 1979). El trapecio inferior tambin juega un rol importante en
agregar extensin de la columna torcica.
Cuando los brazos se flectan hacia delante, el bebe puede jugar con un
juguete entre las manos (figura 5.14). El beb tambin puede trasladar peso
sobre una mano y levantar y alcanzar adelante con el otro brazo (figura 5.17).
EEIIs
Las extremidades inferiores juegan un rol en el alcance con las
extremidades superiores. La fuerte extensin del tronco y el alcance delantero
con ambos brazos dependen de una fuerte extensin de cadera para anclar la
pelvis y entonces el tronco (figura 5.1, 5.14).
Aunque las extremidades inferiores son menos activas que las
extremidades superiores, estn ocurriendo cambios silenciosos e importantes.
La sutil activacin de la extensin continua en caderas, rodillas y tobillos, es
aumentado por levantarse con los brazos extendidos, por la maduracin de la
reaccin de Landeau y por la oscilacin en prono. La extensin combinada con
la activacin abdominal ayuda a disminuir la abduccin de cadera y la
inclinacin anterior de la pelvis. Los aductores de cadera llevan las piernas ms
cerca juntas y en lnea con el cuerpo.
Existen 5 msculos primarios de extensin de cadera. Aunque todos
producen extensin de cadera, ellos tienen distintos efectos rotacionales. El
glteo mayor y el bceps femoral extienden la cadera con rotacin externa
(Brunnstrom 1979) (figura 5.11). Semitendinoso, semimembranoso y aductor
mayor (porcin posterior) extienden la cadera con rotacin interna (Brunnstrom
1979). La extensin de cadera con rotacin interna es extraamente vista a los
5 meses de edad. Esto puede ser debido a la suave tirantez original de los
tejidos en flexin, abduccin y rotacin externa de cadera. Si la rotacin interna
de cadera es observada a esta temprana edad, debera conducir a futuras
observaciones del beb.
La extensin de cadera a esta edad, al menos en parte, es por la
contraccin del glteo mayor. Los tendones de la corva tambin contribuyen a
la extensin, especialmente por un efecto mecnico. Durante la extensin
activa de rodilla por el cuadriceps, los tendones de la corva son estirados.
Debido a que los tendones de la corva son msculos de 2 articulaciones, el
estiramiento en la rodilla durante la extensin provoca movimientos en la
cadera, es decir, en la extensin de cadera. Como los tendones de la corva se
van volviendo elongados, este efecto de 2 articulaciones ir disminuyendo.
A los 5 meses est comenzando la flexin de rodillas contra gravedad
cuando las caderas son extendidas en prono (figura 5.16). Estos movimientos
disociados en el plano sagital pueden ocurrir cuando el muslo es estabilizado
en extensin y rotacin neutra y los tendones de la corva son suficientemente
fuertes para levantar la pierna. Adems, la activacin antigravitatoria aislada de
flexin de rodilla en prono requiere y proporciona elongacin de los msculos
del cuadriceps (especialmente el recto femoral). La tirantez del recto femoral
provocar la flexin de cadera cuando las rodilla se flecta. Anterior a esto, la
flexin de rodilla ocurra como parte del patrn completo de flexin de
extremidad inferior.
Los tobillos estn comenzando a alternar ms entre flexin dorsal y
plantar. Esta alternacin parece ser fuertemente afectada por la accin de la
cadera. La flexin plantar ocurre usualmente con extensin activa de cadera
(figura 5.11), y la dorsiflexin con flexin activa de cadera o de rodilla (figura
5.18). Esta respuesta del tobillo podra ser parte de una sinergia muscular total
y/o resultado del estiramiento biomecnico en el msculo (La extensin de
rodilla estira el gastrocnemio, el cual responde con flexin plantar).
Cabeza y tronco
Como el beb practica el alcance unilateral, emerge la asimetra de
cabeza y tronco (figuras 5.17, 5.19). Esta simetra se debe en parte a la
presencia de la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Esta
reaccin facilita el traslado de peso ms maduro lo que incluye elongacin del
lado que soporta el peso, enderezamiento lateral del lado sin peso (flexin
lateral) y alcance del lado facial.
La reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza ocurre como
resultado de la estimulacin tctil asimtrica en el cuerpo (como se describi
ms arriba el traslado de peso en prono). Esta estimulacin provoca que la
cabeza se enderece por s misma con respecto al horizonte (Twitchell 1965; O
Conell and Gardner 1972; Barnes, Crutchfield and Heriza 1978).
Por lo tanto, durante el alcance unilateral en prono, el traslado de peso
lateral y la estimulacin tctil asimtrica debera producir enderezamiento
lateral de la cabeza con la cabeza levemente flectada lateral y rotada lejos del
lado de soporte (figuras 5.17, 5.19). El movimiento de la cabeza, por lo tanto,
es una reaccin de balanceo en vez de una accin con iniciativa. Como
resultado, el lado craneal se convierte en el lado soportador de peso y
elongado. El lado facial se convierte en el lado sin peso y flectado lateralmente.
El logro de esta respuesta ms avanzada es crtico para el desarrollo
futuro normal de las reacciones de enderezamiento del cuerpo, reacciones de
equilibrio y los movimientos disociados entre las extremidades superiores y las
extremidades inferiores. Esta respuesta de traslado de peso es la base de toda
la locomocin recproca normal, incluyendo reptar, gatear, trepar y caminar.
Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden ocurrir inicialmente
como una respuesta al feedback sensorial. Esto es, el feedback sensorial
sacado desde el traslado de peso causa que la cabeza y el tronco se
enderecen por si mismos para el balance. En un corto tiempo, los movimientos
de la cabeza y el tronco ocurrirn como parte del control de feedforward. En
este caso, el enderezamiento de la cabeza y el tronco ocurrir realmente previo
al traslado de peso como anticipacin del cambio de postura.
La contraccin de los msculos flexores extensores de la cabeza y el
cuello debe ser balanceada ara producir la flexin lateral. Cada msculo causa
la flexin lateral y la rotacin cuando se contraen unilateralmente (Kapandji
1874; Cailliet 1964). Para la flexin lateral pura en el plano frontal, los
componentes rotacionales de los flexores deben contrabalancear los
componentes rotatorios de los extensores. Cuando la rotacin es neutralizada,
ocurre la flexin lateral pura (figura 4.20).
Si los extensores son ms fuertes (el que a menudo es el caso en el
desarrollo temprano), la flexin lateral no ocurrir, pero la extensin aumentar
y tira al nio hacia atrs (figura 5.20), como lo hizo a los 4 meses (8figura 4.18,
4.19). Los movimientos de columna dependen de los movimientos de la
cabeza; por lo tanto, si la cabeza reacciona con extensin, la columna tambin
se extender. La respuesta cabeza-cuello es facilitada por los sistemas
vestibular, ocular y el propioceptivo del cuello.
La flexin lateral del tronco ocurre en sincrona con la flexin lateral de la
cabeza y el cuello si el beb tiene la fuerza suficiente en los msculos del
tronco y suficiente movilidad articular. Esta movilidad debera haber sido
practicada en los meses previos y por actividades motoras tempranas. La
elongacin bilateral del latsimo del dorso mediante la flexin delantera de
ambos brazos y unilateral mediante la flexin de un brazo prepara el tronco y la
columna para la respuesta apropiada lateral y rotacional.
EEIIs
Los tempranos intentos del beb de usar un control ms avanzado de
extremidades superiores y el traslado de peso son realizadas mediante la
fijacin de las extremidades inferiores en una posicin de flexin de cadera,
abduccin y rotacin externa y dorsiflexin de tobillo con versin (figura 5.17).
Esta postura proporciona estabilidad posicional lo que previene o controla el
traslado de peso lateral.
A los 5 meses, el beb puede girar (en realidad caer) desde prono a
supino. La extensin de columna y de cabeza, la aduccin escapular y la
capacidad para trasladar peso en antebrazos, todo contribuye al giro. El giro
desde prono a supino usa la extensin como componente primario: por lo tanto,
esto ocurre antes que el giro desde supino a prono, el que usa la flexin como
componente primario. Nuevamente, note que las actividades de extensin son
un poco antes que las actividades de flexin.
El giro desde prono a supino es inicialmente accidental porque el beb
no tiene todava el control completo de hombro. Si el peso es trasladado muy
lejos o muy rpido, o si los brazos no estn en una posicin para un soporte de
peso controlado, el beb no puede sostener el traslado de peso y cae sobre la
espalda (figuras 5.20, 5.21). El beb puede intentar recobrar el balance con el
enderezamiento lateral de la cabeza (figura 5.20), pero los componentes
extensores son muy fuertes, y los infantes continan girando a supino (figura
5.21).
Como se muestra en la figura 5.20 y 5.21, el giro desde prono a supino
es una experiencia atemorizadora para el beb. A esta temprana edad, esto
representa una prdida de control y por lo tanto raramente es hecho
voluntariamente. Por esta razn incluso cuando el hito de rodar desde prono a
supino es realizable a los 5 meses de edad. Es raramente practicado hasta que
el beb es mayor y tiene ms control del traslado de peso.
Reacciones de equilibrio
Halado a sentarse
Tronco
Los abdominales (rectos abdominales, oblicuos externos e internos) se
contraen fuertemente durante el halado a sentarse. Mientras estabilizan la caja
torcica en una posicin ms baja, tambin estabilizan e inclinan
posteriormente la pelvis, facilitando la flexin de cadera. Los abdominales se
contraen en sinergia con el pectoral mayor (Brunnstrom 1979), ayudando a
proporcionar estabilidad para la flexin de las extremidades inferiores y el
halamiento.
EESSs
A los 5 meses, el beb puede alargarse activamente con ambas
extremidades superiores (flexin-aduccin de hombro y extensin de codo) en
anticipacin a ser tomado. El beb puede agarrar activamente los dedos del
examinador y flectar los codos en un intento de acercarse (Segn Brunnstrom
(1979), el bceps se contrae fuerte y automticamente cuando es hecho el
puo).
La aduccin escapular bilateral usualmente no ocurre durante las fases
tempranas de halado-a sentado. Los msculos del codo, no los msculos
escapulares, hacen el trabajo. La aduccin escapular bilateral, sin embargo,
puede ocurrir al final del movimiento.
EEIIs
Las extremidades inferiores se flectan bilateralmente cuando los
abdominales se contraen fuerte. Ocurre la flexin total de la extremidad inferior-
flexin de cadera, flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo (figura 5.22). Esta
flexin total usualmente contina hasta que el beb est vertical. Sin embargo,
como el beb desarrolla ms control abdominal, de cadera y de rodilla, la
extensin de rodilla comienza a ocurrir con la flexin de cadera (figura 5.23). Es
ms constante a los 6 meses y ser discutido ms adelante en este captulo.
Sentado
Una vez que se logra la postura sentado (figura 5.24), el beb demuestra
un aumento del balance entre los flexores y extensores. Sentarse erecto a los 5
meses es posible slo cuando las manos del beb son sostenidas (figura 5.24)
o el tronco es soportado. Cuando sujeta las manos del examinador, el beb
puede mantener la extensin de tronco (columna) con la barbilla recogida, los
brazos flectados adelante y las escpulas abducidas (Compare figuras 5.24 y
4.25).
Cabeza
Al estar sentado erecto con manos sujetas, el beb de 5 meses tiene un
buen control de cabeza. El beb puede flectar la cabeza mientras mantiene la
extensin cervical y puede rotar la cabeza sin afectar el balance. La movilidad
cervical ha aumentado, lo que da como resultado un menor traslado de peso
durante la rotacin. El beb puede incluso enderezar la cabeza lateralmente
cuando se inclina al lado al estar sujeto por la manos.
Tronco
Aunque el balance entre los flexores y extensores est aumentando, los
msculos extensores de tronco son todava el grupo ms fuerte. Esto se
demuestra por el uso continuo de postura inclinada hacia delante. Inclinado
hacia delante elimina la necesidad de accin abdominal y usa los msculos
extensores. La teora biomecnica de que el cuerpo se desva en direccin al
msculo dbil, eliminando la necesidad de accin del grupo muscular
(Brunnstrom 1979), es til para analizar los msculos del tronco y desarrollo
motor, activacin y balance.
Aunque el tronco est erecto y el beb es manteniendo peso en las
tuberosidades isquiticas, la columna no est completamente extendida (figura
5.24). La actividad muscular extensora simtrica es vista en los msculos de
columna cervical y torcica. La columna lumbar es notablemente ciftica debido
a la falta de actividad de los msculos extensores. La pelvis es perpendicular.
A los 5 meses de edad tiene slo en la columna una mnima movilidad
rotacional y lateral cuando est sentado. Los msculos del tronco an se
contraen con simetra bilateral para proporcionar estabilidad con mnima
movilidad. Esta mnima movilidad, junto con la posicin aumentada de aduccin
de las extremidades inferiores, puede dar como resultado que el beb caiga
lateralmente o hacia un lado. Esto no era real a los 4 meses.
EESSs
Cuando el beb sostiene con las manos, la activacin muscular flexora
es reforzada y balancea la activacin muscular extensora. Cuando el agarre
con la mano se saque, el beb aducir las escpulas para estabilizar y caer
hacia atrs.
EEIIs
Cuando la pelvis es perpendicular a la superficie de apoyo (figura 5.24),
las piernas son mantenidas en flexin de caderas, leve abduccin y rotacin
externa, con flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo. La posicin pelvis-fmur
provoca elongacin de los tendones de la corva y su origen y entonces
aumenta la flexin de rodilla. La dorsiflexin de tobillo no cambia.
Cabeza
A los 5 meses sostiene la cabeza erecta y firme durante el sentado con
apoyo de extremidades superiores. El beb tambin puede activamente
extender, rotar y flectar la cabeza sin desbalancearse. Esto le permite al beb
ser activo en el alcance visual y buscar abajo, arriba y al lado. En los meses
previos, los msculos de la cabeza y oculares eran ntimamente involucrados
con la estabilidad en vez de con funciones.
Tronco
Los msculos del tronco (extensores de columna) son muy activos cuando el
beb est sentado con apoyo en las extremidades superiores, haciendo
aduccin escapular innecesaria de reforzar. Los msculos erectores
espinales cervicales y torcicos se contraen bilateral y simtricamente para
enderezar la cabeza y el tronco y prevenir el colapso hacia delante. Los
msculos anteriores del tronco (abdominales) no son activos durante esta
fase de sentado. Esto es compensado por la inclinacin anterior del tronco.
Los msculos extensores de cabeza, cervicales y de columna torcica son
activos en sentado (figura 5.28). La columna lumbar est todava flectada. La
pelvis est neutra, sin inclinarse ni hacia anterior ni hacia posterior. El peso es
llevado a las tuberosidades isquiticas. La posicin hacia anterior del tronco
ocurre debido a la flexin de caderas, no a la flexin del tronco.
A los 5 meses, es normal para el beb asumir una flexin del tronco
hacia delante cuando est sentado. Sin embargo, como el beb se va
volviendo mayor, una posicin ms erecta es normal. La mantencin constante
de flexin del tronco hacia delante despus de los 6 meses podra indicar un
problema en el desarrollo normal de control abdominal, de erectores espinales
y de msculos de la cadera. Por otro lado, la incapacidad del beb para
sentarse en una posicin inclinada hacia delante a los 5 meses puede indicar
tono anormal de los extensores de cadera.
EESSs
A los 5 meses de edad, el beb tiene el suficiente control muscular en la
cintura escapular y en el codo para reforzar el sistema postural y proporciona
estabilidad en las extremidades superiores cuando se inclina adelante al estar
sentado. Cuando las extremidades superiores son usadas como parte del
sistema postural, el beb puede usar ms libremente los movimientos de
cabeza y de ojos. Segn Barnes. Crutchfield and Heriza (1978), el apoyo en
extremidades superiores es realmente una reaccin de soporte positivo que ha
mostrado un desarrollo progresivo en prono. Entonces el apoyo en brazos
extendidos en sentado ocurre al mismo tiempo que el soporte de peso en
brazos extendidos en prono.
El apoyo en extremidades superiores requiere componentes de
movimiento similares al soporte de peso en brazos extendidos. Hay activacin
bilateral de los mismos componentes musculares: serrato anterior, msculos
del manguito rotador, pectoral mayor y trceps braquial. El trceps puede no ser
activo si los codos estn bloqueados en extensin. Las muecas son
extendidas, pero los dedos con flectados libremente. Aunque los componentes
de las extremidades superiores para apoyarse y para soportar peso en prono
en brazos extendidos en prono pueden ser similares, Los requerimientos
posturales son muy diferentes.
Aunque las extremidades superiores estn siendo usadas para la
estabilidad postural, el beb est comenzando a experimentar liberando una
mano para alcanzar juguetes en esta posicin. Para liberar una mano, el beb
debe pre ajustar la postura para asegura que el tronco y los extensores de
cadera estabilizarn la postura vertical. Esto es feedforward.
EEIIs
Las extremidades inferiores proporcionan estabilidad posicional para
sentarse independientemente, debido a su aumento de rango de movilidad en
la abduccin y rotacin externa de cadera (figura 5.25). La posicin de las
extremidades inferiores, por lo tanto, proporciona una completa base de
soporte y estabiliza la pelvis en desplazamientos notorios.
En los meses previos, el beb se inclinaba hacia delante al estar
sentado debido a la movilidad de flexin de cadera y a la falta de resistencia de
los extensores de cadera. Sin embargo, la flexin de cadera no es tan marcada
como en los meses previos debido al desarrollo de la activacin muscular de
extensores de cadera. Como los extensores de cadera se vuelven ms activos,
se contraen para llevar la pelvis a una posicin perpendicular y estabilizarla ah.
El desarrollo de la actividad de los extensores de cadera es un paso
importante en el desarrollo del sentado y sentado balanceado erecto e
independiente.. Touwen (1976) not que el control de cadera est relacionado
al balance sentado. Los msculos de la cadera y las posiciones femorales
influencian la posicin, movilidad y control de la pelvis. Las posiciones plvicas
posteriormente influencian la curva superior de la columna.
Al estar sentado con ayuda, las extremidades superiores del beb son ms
funcionales en interactuar con el ambiente. Cuando el tronco es afirmado, el
beb puede alcanzar adelante con ambas extremidades superiores flectando
y aduciendo activamente los hombros mientras extiende los codos, muecas
y dedos (figura 5.26).
An se usa un agarre palmar primitivo (figura 5.27). Una vez que el
juguete es agarrado, a los 5 meses no puede todava manipularlo o transferirlo,
pero el beb puede flectar el codo, rotar el antebrazo y llevar el juguete a la
boca para manipularlo ah. (figura 5.27). A los 4 meses, el beb llevaba la boca
al juguete y el brazo sin el juguete imitaba la accin del que sostena el juguete
(figura 4.28). A los 5 meses, cada brazo puede funcionar independientemente
(figura 5.27).
De pie
Tronco
La extensin activa est aumentando por todo el tronco. Los msculos
extensores se estn volviendo activos en la zona lumbar y en caderas,
inclinndose a un aumento de la lordosis lumbar (figura 5.28). No hay actividad
abdominal todava al estar de pie.
Aunque la rotacin de cabeza facilita la rotacin de columna adyacente,
la movilidad de rotacin de columna s todava muy limitada. Esto, sin embargo;
causa un traslado de peso lateral hacia la pierna del lado facial.
EESSs
Cuando es sostenido del tronco a los 5 meses, la aduccin escapular
deja de ser necesaria para reforzar la estabilidad de columna; por lo tanto, los
brazos pueden caer libremente hacia los lados o en leve abduccin sin
elevacin de hombros (figura 5.29).
Cuando las manos del beb son sostenidas cuando est de pie, usa
flexin de codos en vez de aduccin escapular para mantener la posicin. La
aduccin escapular puede ocurrir si es que el beb intenta moverse mientras
las manos son sostenidas. La elevacin escapular (elevacin de hombros)
generalmente no ocurre, lo que sugiere contraccin activa del trapecio inferior
para la depresin escapular.
EEIIs
A los 5 meses, el beb aguanta casi todo el peso en las piernas
extendidas. Las piernas estn en lnea ahora con el cuerpo en los planos
frontales (figura 5.29). Las caderas son aducidas y levemente rotadas a
externo, y los pies son planos y estn levemente pronados y evertidos.
En el plano sagital (figura 5.28), es obvio que las caderas no estn
todava en lnea con los hombros. La extensin de cadera no est completa
an. A medida que el rango de cadera aumenta, el msculo psoasiliaco es
elongado. La falta de la elongacin completa de los msculos psoasiliaco y de
los extensores lumbares activos es responsable de la aumentada lordosis
lumbar. La extensin de rodilla y de columna son primariamente responsables
de mantener la postura vertical (figura 5.28). Los extensores de cadera no
parecen ser muy activos, entonces el beb se inclina hacia delante cuando se
le da menos soporte (figura 5.29).
Aunque la contraccin de los extensores de rodilla (cuadriceps) es
aparentemente fuerte, a los 5 meses est comenzando a flectar las rodillas por
ese entonces eliminando la actividad extensora y colapsando en flexin (figura
5.30). Hasta ahora, el beb slo ha experimentado la flexin de las
extremidades inferiores sobre el cuerpo. Este es el primer movimiento del
cuerpo sobre las extremidades inferiores.
Desde la posicin flectada, el beb puede re-extender las rodillas por la
contraccin del cuadriceps. Los pies permanecen en contacto con el suelo. El
beb est experimentando con la nueva capacidad de alternar entre
contraccin y liberacin de msculos especficos sin alterar los msculos del
resto del cuerpo.
Los movimientos abajo-y-arriba proporcionan estimulacin vestibular,
propioceptiva y kinestsica, todo lo cual continuar aumentando el desarrollo
motor. La actividad alternante de contraccin-relajacin del cuadriceps puede
ser un precursor del rebote activo de extremidades inferiores observado en
meses posteriores
SPTIMO MES
SUPINO
PRONO
Prono y en cuatro pies son las posiciones preferidas del bebe de 7 meses.
Desde estas posiciones es ms independiente y funcional. En prono el bebe
puede traslado de peso y alcanzar algo con los antebrazos apoyados y
extensin del brazo. Y puede tambin traspasar el peso del tronco inferior y
pelvis y asumir una posicin de disociacin del miembro inferior.( 7,2). Tambin
el bebe puede pivotear en circulo.( 7,3-7,4)
PIVOTEO EN PRONO
ARRASTRARSE
GATEO
SENTADO
EMPEZANDO A PARARSE
DE PIE INDEPENDIENTEMENTE
Cuando las piernas del nio estn en una posicin estable, los brazos
estn libres y s vuelven mas funcionales (ya no se necesitan como estabilidad
posicional). El nio comienza a tratar de estabilizase con una sola mano
mientras la otra trata de alcanzar, golpear y tirar objetos (fig. 7.22). un buen
juego bilateral con las manos no es todava posibles porque por lo menos un
brazo lo necesita para estabilizarse.
MARCHA
Fotos
7.6 El bebe de 7 meses pasa la mayor parte del tiempo en prono con traslado
de peso lateral, postura asimtrica. Cuando el control de tronco es suficiente
para prevenir cadas, el bebe tambin jugara con las piernas.
7.12 Desde cuadrpedo el bebe puede empezar a empujar hacia atrs para
sentarse.
7.16 Cuando el tronco esta estable, el nio inicia el alcance desde la cintura
escapular. El nio se sienta erecto lo que inicia la evidencia de una curvatura
lumbar.
7.17 El bebe de 7 meses tiene total control de cabeza y puede mover la cabeza
en cualquier direccin. La rotacin de cabeza causa rotacin de tronco.
7.21 Desde arrodillado, el bebe tira o se impulsa con sus manos extendiendo
las piernas y levantando su cuerpo. Una vez que el nio esta de pie, el peso se
mantiene en la extremidad superior hasta que el nio ajusta sus piernas debajo
de la pelvis
7.22 Cuando las piernas del nio estn e una posicin estable, los brazos
estn libres de su rol estabilizador y se vuelven ms funcionales. El nio
comienza a experimentar, estabilizacin con una mano mientras la otra
alcanza, golpea o tira algn objeto. El tronco inferior, pelvis, y extremidad
inferior permanecen simtricos y estables asegurando estabilidad al centro de
gravedad.
7.23 Una vez que el nio puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, el
nio comienza a experimentar con el traslado de peso en la pelvis y extremidad
inferior, lo cual usualmente incluye sideward cruising a lo largo de un mueble.
7.25 A los 7 meses de edad la mayora de los bebes tratan de caminar usando
el steppage gait cuando estn de pie con soporte. El nio avanza
primeramente con una inclinacin hacia delante del tronco superior y
dependiendo del la persona que lo est sosteniendo desde el pecho para que
se mueva hacia delante.
OCTAVO MES
Los bebes a los ocho meses estn muy ocupados y activos explorando
su entorno.
Ellos pueden trasladarse hacia muchas posiciones, pero no pueden
mantenerse mucho tiempo en una sola posicin. Ellos pueden gatear y
moverse desde sentado hacia cuatro pies, pudiendo volver a la posicin inicial.
En cuatro pies, ellos pueden empujarse de un mueble y cruzarlo. El deseo de
moverse y explorar los lleva a encontrar la posicin correcta. Por lo tanto, no es
inusual encontrar a los bebes escalando muebles bajos o sillas. En el proceso
de moverse desde cuatro pies hacia parados, podra ser que a sta edad se
detengan al arrodillarse y se pongan a jugar.
SUPINO
PRONO
SENTADO
El bebe no solo usa sus piernas para estabilizarse, sino que tambin las
usa para orientar su cuerpo hacia un juguete. Los bebes a los 8 meses usan
sus extremidades inferiores para orientar su tronco en el espacio. El bebe para
observar un juguete debe poder realinear su cuerpo a travs de la separacin
y rotacin externa de una cadera, mientras se flecta la rodilla (fig. 8. 5). Si el
juguete est fuera de su alcance, el bebe se tendr que inclinar simtricamente
el tronco sobre la pierna flectada para as poder alcanzarlo (figure 8.5). La
reorientacin del cuerpo le permite al bebe mover el tronco en el plano sagital
cuando el nio va a alcanzar el juguete. A esta edad, este es el plano en el que
existe mayor estabilidad para alcanzar objetos, que en algn otro plano.
SENTADA LATERAL
Durante los 8 meses pareciera ser que los bebes disfrutan los
movimientos de supinacin-pronacin, y los prctica con o sin juguetes en las
manos (figures 8.2, 8.3). La accin dinmica de los msculos de la escpula le
entrega estabilidad al humero, lo cual subsecuentemente permite estabilizar el
antebrazo y as este logre realizar distintos movimientos en el espacio (figura
8.2). El bebe eso si necesita de la aproximacin del brazo para estabilizar el
humero, y as realizar movimientos con el antebrazo.
Los bebes a los 8 meses les gusta usar sus dedos, encontrando
atractivo agarra los objetos como tijera, esto lo realiza por medio de la
aproximacin del dedo pulgar hacia el lado del dedo ndice que est flexionado,
para as tomar los objetos ms pequeos. Esta habilidad es especialmente til
para la alimentacin Tambin han aumentado las habilidades relacionadas con
la manipulacin.
Los bebes que usan la posicin de ring sitting para estabilizar su postura
tendrn problemas en aquellas posiciones que no sean estar sentado. Ellos
carecen del control de tronco que es necesario para liberar las piernas del
sistema postural para lograr la realineacin. Adems, ellos tambin carecen de
control de los msculos plvico-femorales.
GATEO
PARANDOSE
ARRODILLADO
CUCLILLAS
Para a los 8 meses lograr las cuclillas, el beb debe ser capaz de
disociar las extremidades inferiores durante la posicin de descarga de peso.
La movilidad y habilidad para disociar las piernas comienza a los 5 meses de
edad en prono, que es la posicin de no descarga de peso. Tal como en prono,
la disociacin de las extremidades inferiores para cuclillas es iniciado por el
cambio de peso lateral en el tronco y la pelvis. El lado de apoyo de peso est
elongado, y el lado de apoyo de peso tiene las caderas extendidas. (figura
8.17, 8.18). El tronco en el lado que no tiene peso responde con una reaccin
lateral de enderezamiento (que incluye subsecuentemente flexin lateral de la
pelvis) y la flexin de cadera, separacin y rotacin externa (figura 8.17). Este
proceso entero es mucho ms notorio en las actividades de subir (figura 8.18
hasta la 8.21)
TREPAR
DE PIE
Una vez que se est de pie, el beb de 8 meses no est satisfecho con
esto. El sabe que tiene las habilidades de cambiar el peso en las piernas en los
tres planos. Ellos pueden flexionar y extender las caderas, rodillas, rotar,
separar y aproximar las caderas. Ellos usan algunas de estas habilidades para
alcanzar los juguetes, jugar con ellos, y moverlos explorando el ambiente.
Hasta que est de pie, el beb separa las piernas para estabilizar la
postura (figura 8.22, 8.23). La estabilidad e las extremidades inferiores capacita
al beb para tener las manos libres para explorar, agarrar y manipular tanto
como se pueda. Sin embargo, las extremidades superiores del beb estn
necesitando frecuentemente reforzar la estabilidad postural. Ms tarde, fijada
con el cinturn escapular la elevacin podr ser vista. Esto se ve muy obvio
cuando el beb est explorando. (figuras 8.27 a la 8.30).
El peso cambia al la pierna del lado craneal incluye rotacin hacia el lado
sin peso. Esta liberacin de la pierna del lado facial con la consecuencia de
movimientos en el plano sagital con marcada flexin de cadera y rodilla (figura
8.29). Esta es la fase de balanceo en la marcha.
CAMINATA
Al mismo tiempo este control an est limitado, las piernas del beb
estn ms involucradas con la progresin hacia delante caminando a los 8
meses que la que se vea a los 7 meses.
Sin embargo, se observa un control al explorar de las extremidades inferiores,
especialmente un control transversal, no est an incorporado dentro del
avanzar caminando.
Fotos
Figura 8.4. La postura de long sitting con las rodillas extendidas y con la pelvis
dispuesta verticalmente, necesita de la movilidad de los tendones de los
msculos posteriores al muslo.
Figura 8.6 Durante los ocho meses de edad el bebe frecuentemente practica
la rotacin del tronco (movimiento en el plano transverso) mientras est
sentado; usando la rotacin externa de la pierna que est en la regin craneal
del nio. Logrando con esto controlar el desplazamiento de peso en la pelvis.
Figura 8.11 Una vez que el bebe se haya cambiado hacia una posicin
cuadrpeda, s la pierna en la que cae el peso del cuerpo debe estar rotada
internamente para alinear la pierna con el tronco. La pierna libre de peso
permanece flectada, separada y rotada externamente con el pie apoyado en el
suelo.
Figura 8.12 Al completar la transicin desde sentado hasta cuadrpedo, la
mayora de lo bebes ajustan la separacin de la pierna hacia una
aproximacin, para as poder alinearla con al pelvis y el tronco. El gateo
reciproco ocurre con esta postura.
Figura 8.16: Una vez que los brazos estn estables, el beb empuja hacia
abajo con las manos para elevarse y ponerse de pie. En los intentos iniciales
para por pararse, el beb usa simtricamente la extensin de las extremidades
inferiores para ayudar a este proceso.
Figura 8.20: El trepar demuestra la habilidad del beb para saber como
resolver o manejar el cuerpo o algo no familiar, superficies desconocidas. A los
8 meses, la elongacin en el lado de descarga de peso (derecho) durante la
transicin de cuclillas (izquierda) es completa porque el beb necesita de una
base amplia. La dorsiflexin del tobillo derecho demuestra la fijacin de los
flexores de cadera.
Figura 8.21: Una vez que el pie de adelante (izquierda), el beb cambia el
peso a ese lado y el lado sin descarga de peso la pierna trasera (derecha) para
facilitar el avance. El beb utiliza la extremidad superior para la estabilidad y
retroalimentacin para regular la forma de trepar.
Figura 8.22: Una vez que se esta de pie, el beb separa las piernas y usa una
amplia base de sustentacin para estabilizar la postura.
Figura 8.24: Los movimientos en el plano sagital son usados en el suelo para
alcanzar un juguete. El beb cambia el peso hacia posterior, es por esto que
las caderas se encuentran tras los hombros y los pies. El tronco permanece
recto. Los movimientos bajos son controlados por una contraccin excntrico
de los cuadriceps. Es mnimo el movimiento de la tibia adelante del pie
(dorsiflexin).
Figura 8.25: El cambio de peso de pie es iniciado por la rotacin de la cabeza.
El cinturn escapular se encuentra alineado con la pelvis, y el peso es
cambiado al mismo lado hacia el que la cabeza gira. La pierna del lado craneal
consecuentemente rota internamente, se extiende y separa con el peso en el
lado medial de la flexin de la planta del pie.
Figura 8.26: De pie, el cambio de peso lateral es iniciado con la cintura plvica
y escapular. Este peso cambia libremente hacia el lado facial de la extremidad
flexionada, separada y rotada externa.
Figura 8.28: El explorar continua, cuando todo el peso del beb es transferido
hacia la pierna del lado facial, y el beb aproxima la pierna trasera. Este es un
movimiento en el plano frontal. La carga de peso en la extremidad superior y el
cambio de peso tambin ocurre.
Figura 8.29: El peso es finalmente cambiado para la pierna del lado craneal,
liberando la pierna del lado facial, que se flexiona en la fase de balanceo.
A los nueve meses son muy verstiles al sentarse y pueden asumir muchas
posturas mientras se hacen atractivo las actividades motoras finas de las
manos. El bebe tambin puede cambiar de transicin al sentarse mientras esta
sosteniendo un juguete.
A los nueve meses empieza a andar lento (gateo) como primer medio de
locomocin. Los bebes usan sus habilidades para seguir los juguetes que
llaman su atencin de un lado a otro de la habitacin.
Sus habilidades para andar o moverse van expandiendo hacia las habilidades
para trepar o escalar. Durante el trepar, el bebe experimenta propiedades de
los muebles, descubriendo que puede trepar y que no. Aqu el bebe esta
aprendiendo que le permite el ambiente.
SENTADO
Durante los periodos largos estando sentado, las caderas del beb son
abducidas y rotadas externamente mientras las rodillas son extendidas (figura
9.2). La pelvis est perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El beb
puede mover la pelvis y el tronco extendido delante de las articulaciones de la
cadera cuando quiere alcanzar juguetes (figura 9.5). El movimiento hacia
delante de las pelvis estira los isquiotibiales [harmstrings] y es seguido
subsecuentemente por una flexin de las rodillas (figura 9.5)
El beb de nueve meses puede hacer esta transicin del estar sentado a
cuadrpedo fcilmente, continuando el uso de anticipacin progresivo del
tronco simtrico sobre las piernas flexionadas (figura 9.13). Esta maniobra usa
una extensin controlada de las extremidades superiores para propulsar el
cuerpo hacia delante. Los msculos de la cadera, especialmente los
extensores y abductores, son usados para estabilizar el fmur mientras el
cuerpo es levantado. El fmur orientador de peso permanece abducido y podra
as usar los msculos abductores de la cadera en una contraccin concntrica
en conjuncin con los extensores de la cadera. La pierna libre de peso [sin
peso] permanece activamente flexionada, abducida y externamente rotada.
Esto lograra estabilizar la pelvis en una posicin simtrica.
CUADRPEDO
ARRODILLAMIENTO [KNEELING]
ESCALADA
DE PIE
MARCHA LATERAL
Durante este proceso, la pelvis rota hacia delante sobre la pierna que
carga peso. Los rotadores laterales de cadera, incluyendo el glteo mayor,
deben contraerse simultneamente para mantener la pierna que carga el peso
rotada externamente y extendida. La rotacin externa de la pierna mantiene la
rodilla extendida y el peso en el borde lateral del pie. Si los rotadores laterales
de cadera no se contraen suficientemente, la cadera rota internamente y se
flexiona, la rodilla se flexiona, y el peso es trasladado al lado medial del pie,
pronando el pie (9.29).
Fotos
Figura 9.2: Despus de mucho tiempo sentado, las piernas del bebe son
abducidas y rotadas externamente a las caderas y extendidas a las rodillas. La
pelvis est perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El bebe puede
flexionar y abducir los hombros sin perder control del tronco.
Figura 9.4: Desde el sentarse de lado, el bebe de nueve meses hace una
transicin a cuadrpedo al rotar tronco y la pelvis sobre el fmur.
Figura 9.5: Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede mover el tronco
extendido y la pelvis delante de las articulaciones de las caderas. Esto estira
los isquiotibiales [hamstrings] y flexiona las rodillas.
Figura 9.6: El beb usa una inclinacin plvica anterior activa mientras est
sentado, lo cual extiende el tronco y estira los isquiotibiales[harmstrings].
Figura 9.7: La inclinacin plvica posterior es una nueva actividad que flexiona
el trinco. Usualmente ocurre cuando el bebe un juguete que est debajo de l.
Figura 9.8: Del estar sentado por mucho tiempo, el beb rota el tronco y la
pelvis sobre la articulacin rostro-lateral [face-side] de la cadera.
Figura 9.9: El beb usa una flexin activa de las extremidades inferiores,
abduccin y rotacin externa para reorientar el cuerpo para extenderse. El
bebe gusta de los objetos pequeos.
Figura 9.13: El beb de nueve meses puede pasar fcilmente del estar
sentado al nadar cuadrpedo continuando el uso del abobedamiento progresivo
del tronco simtrico sobre la pierna flexionada. La pierna libre de peso [sin
peso] permanece flexionada, abducida y externamente rotada.
Figura 9.14: El bebe usa el andar cuarpedo y el gateo para obtener juguetes y
explorar el ambiente. Desde el andar cuadrpedo el beb puede volver a
sentarse invirtiendo el proceso usado para el andar cuadrpedo. El peso es
cambiado lateralmente hacia la izquierda, y la pierna izquierda est rotada
externamente, con el pie metido bajo el tronco.
Figura 9.14: La fuerte rotacin externa de la cadera orientadora de peso ayuda
a empujar al beb hacia tras para sentarse. El tronco permanece extendido
simtricamente. La pierna sin peso permanece flexionada, abducida y
externamente rotada: El beb puede sostener objetos durante esta transicin.
Figura 9.17: El beb de nueve meses tambin puede jugar medio arrodillado
[half kneeling]. Para adoptar esta posicin, el bebe debe ser capaz de controlar
el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente. Debido a la
orientacin asimtrica del peso, el medio arrodillamiento [half kneeling] es una
posicin ms dificultosa que el arrodillamiento [kneeling] y representa un
control de las caderas ms desarrollado.
Figura 9.18: El escalar las escaleras se inicia con un cambio de peso lateral y
elongacin en el lado de orientacin del peso (derecha) y correccin lateral con
flexin abduccin y rotacin externa de la cadera en el lado sin peso
(izquierda), lo que permite al beb levantar la pierna sobre su paso.
9.20 El beb luego traslada el peso al peso flexionado (derecha), el cual facilita
la extensin de la rodilla y elongacin del lado. La pierna sin carga de peso se
flexiona ponerse de pie o contina el proceso de trepar.
9.21 Esfuerzos para descender usualmente incluyen intentos para sentarse por
transferencia de peso de la pelvis posteriormente, una maniobra peligrosa que
puede terminar en una cada.
9.22 El beb de 9 meses usa sus habilidades que sirven para trepar cuando
intenta subirse a una silla. El peso es trasladado lateralmente a la izquierda,
permitiendo la pierna derecha a flexionarse hacia la silla.
9.23 El esquema conocido para la subida a una silla pone al beb en una
posicin de flexin en la silla.
9.28 Un beb de 9 meses aun usa un marcado traslado de peso hacia posterior
en sus caderas cuando levanta un juguete del suelo.
SENTARSE
Sentarse esttico es raro para los 10 meses de edad. Cuando los bebes
estan sentados quietos, ellos estn usualmente comiendo o explorando un
juguete. Ellos pasan la mayor parte del tiempo sentndose y salindose de esa
posicin, recogiendo juguetes y transportndolos a un nuevo lugar.
Por los 10 meses, el bebe puede sentarse estirado con las piernas en
lnea con el cuerpo. Esta posicin de long sitting es posible por adecuado largo
de los msculos isquiotibiales y control de los msculos plvicos femorales. La
rotacin del tronco en esta posicin es tambin posible. La pelvis rota sobre el
lado rostral del fmur.
La mayor parte del tiempo, los bebes de 10 meses se sientan con las
piernas en una tailor position, la cual le provee estabilidad, pero tambin le
permite transiciones. Esta posicin reduce el acortamiento de los isquiotibiales
y permite movimientos libres de la pelvis y extensin de tronco sobre las
piernas. Este movimiento de avance es usado para alcanzar juguetes y para la
transicin a cuatro pies. Esta transicin requiere de una marcada movilidad
pelvico-femoral.
Cada una de las maniobras ocurre con el tronco estable y una marcada
movilidad y control de la pelvis femoral. Estos cambios en la postura le ocurren
automticamente al bebe al ir a alcanzar los juguetes, al jugar con ellos y al
interactuar con el medio ambiente.
EXTREMIDAD SUPERIOR
El control del dedo es mas refinado para agarrar que para soltar. Los
bebes son mas eficientes para tirar objetos que para contenerlos, pero ellos
estn comenzando a dejar los objetos en lugares especficos. El bebe puede
soltar un cubo en una gran recipiente y tambin esta comenzando a soltarlos
en pequeos recipientes.
ARRASTRARSE Y TREPAR
LEVANTAMIENTO A DE PIE.
DE PIE
Una vez de pie, el beb usa los msculos de las piernas y ayuda mnima
de una mano para el control postural. Los brazos y manos estn libres para
explorar o manipular. Esto eventualmente permite al beb estar de pie sin el
soporte de las EESS. El beb espontneamente renuncia al soporte de las
manos cuando se presenta un juguete interesante que requiere de las dos
manos. Para que las dos manos sean usadas completamente, el beb debe
ajustar previamente la postura para estabilizarse.
MARCHA LATERAL.
CAMINAR APOYADO
Esto es fcil para el beb, cambiar el peso lateralmente hacia el lado del
apoyo de la mano (Fig. 10.16). La flexin del brazo sobre la cabeza ayuda a
elongar completamente ese lado y as facilita el traslado de peso a ese lado.
Una vez que el peso es cambiado, la pierna descargada puede moverse
adelante.
Fotos
Figura 10.1 A los 10 meses el bebe puede sentarse a lo largo, con las piernas
en lnea con el cuerpo. La rotacin del tronco puede ser contrabalanceado con
rotacin externa activa de la pierna craneal (izquierda)
Figura 10.2 El bebe avanza el tronco extendido por encima de las piernas para
alcanzar los juguetes. El movimiento avanzado del tronco es tambin usado en
la transicin a cuatro pies.
Figura 10.4 Algunos bebes se sientan en W para jugar. Esta provee una base
de sustentacin estable, pero no es bueno para las caderas ni para las rodillas.
Figura 10.5 A los 10 meses el bebe puede fcilmente moverse para salir de
sentarse en W, elevando el tronco y cambindolo lateralmente sobre la pierna.
El peso llevado a la pierna izquierda la moviliza desde rotacin interna a
rotacin externa
Fig. 10.10 Arrodillarse sin soporte externo es un suceso comn para los 10
meses. Se puede ver que hay una anteversin plvica.
Fig. 10.12 Al ponerse de pie, el beb cambia el peso adelante desde medio
arrodillarse sobre la pierna en flexin. El traslado de peso a las manos se usa
para estabilizar mas que para control.
Fig. 10.13 A los 10 meses pueden agacharse con las piernas simtricas,
mientras que se estabiliza con las EESS. El peso es cambiado posteriormente
mientras que el tronco permanece extendido. El leve movimiento delante de la
tibia sobre el pie puede ocurrir.
Fig. 10.16 Con el apoyo de una mano, a los 10 meses a menudo encuentra
estabilidad durante el comienzo de la marcha adelante usando la aduccin
escapular, extensin de tronco, y una anteversin plvica. El aumento de la
rotacin plvica femoral lleva a aumentar la disociacin de la EEII.
Fig. 10.17 A los 10 meses utiliza una marcada extensin de tronco cuando
camina adelante sostenido de las dos manos. El beb parece jugar con la
extensin de tronco a aumentar la extensin de la EEII y el largo del paso.
El 11 Mes
SEDENTE
Los bebs pueden usar amplias abducciones de las piernas para crear
una mayor rea de juego en frente de l. Pero ellos pueden fijar su pierna bajo
su cadera y moverse fcilmente desde sedente a cuatro piesEl aumentado
control de tronco, le provee una base estable de la cual, el beb puede mover
los brazos eficientemente mientras juega. Ocurre muy libremente que exista un
amplio rango de movimiento de la separacin y flexin de hombros El beb
tambin tiene mas libertad en los codos y los antebrazos, debido a que la
estabilizacin dinmica de la articulacin del hombro y del aumento de la
destreza de las manos. Por esto el nio puede fcilmente manipular un juguete
con las manos mientras lo inspecciona visualmente. El beb tambin puede
orientar el antebrazo y la mano para alinear juguetes y ropa de la manera
correcta.
DE RODILLAS
TREPAR
Desde cuatro pies, el bebe rota la pelvis hacia la pierna que soporta
peso mientras simultneamente rota externamente y coloca la pierna bajo el
tronco (figura 11.11 pierna izquierda). La pierna sin peso debe activarse en
separacin y rotacin externa (figura 11.12 pierna derecha) para reorientar la
pelvis y el tronco. Un miembro superior es utilizado para la estabilidad postural
(figura 11.12 izquierdo), mientras la otra extremidad superior (derecha) asiste
con el tronco en rotacin.
PARADO
Los patrones de fijacin del tronco superior que el bebe usa, dependen
de la meta. El mas comn es del hombro elevado, aproximacin escapular y
flexin de codo, cuando la meta es mas inespecfica. Cuando el bebe esta
caminando hacia uno de sus padres, el patrn fijador incluyen elevacin de
hombro, flexin de hombro y separacin del mismo La movilidad de la
extremidad inferior vuelve a steppage-like paso usado en la caminata afirmado
de la mano. La pierna oscilante es flexionada mientras se separa y rota
externamente (figura 11.26). Al final de la fase de oscilacin de la pierna, el
bebe puede comenzar a extender la rodilla. La pierna fija se mantiene en lnea
con el tronco en el plano sagital y no se extiende (figura 11.26).
Fotos
Figuras 11.3.- Si una tarea motora fina es difcil, el bebe puede regresar a
aumentar la fijacin aproximando los brazos a los lados y aproximando sus
dedos. La Aproximacin humeral le da un aumento en la estabilidad de la
extremidad superior, limitando los grados de libertad en la articulacin del
hombro. Con el incremento de la estabilidad humeral, el bebe puede
experimentar varios movimientos del codo y del antebrazo).
Figura 11.6.- El sentarse de lado que utiliza una amplia base de apoyo,
mantiene el tronco y la columna simtrica. Esta postura es a menudo usada en
bebes con bajo tono durante tareas motoras finas).
Figura 11.10.- Trepar es todava una de las actividades favoritas de los bebes
de 11 meses. La mayora de los muebles se convierten en un desafo para
ellos. Un cambio lateral de peso con una elongacin del lado que carga peso
(derecho) es seguido con la flexin lateral del lado que no carga peso.
Figura 11.11.- Una vez arriba del mueble, el bebe de 11 meses tiene la
planificacin motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la
posicin de trepe a sedente. La pelvis y el tronco son rotados sobre la pierna
izquierda mientras que la pierna simultneamente rota externamente y la fija
bajo el tronco.
Figura 11.13.- El beb gira a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atrs en
orden para descender desde el mueble.
Figura 11.14.- Mientras se mueve hacia atrs, el bebe debe estar atento de
donde esta el cuerpo en relacin al mueble. Este conocimiento es
especialmente importante en saber cuando soltar la pierna y extenderla y como
afirmarse con seguridad con sus manos).
Figura 11.15.- Para el onceavo mes, la mayora de los bebs estn a punto de
levantarse para pararse sin una mano que los ayude. Desde cuatro apoyos,
una pierna viene adelante a una posicin de semiarrodillado. Despus el bebe
cambia el peso hacia las manos y hacia un pie y trae adelante la otra pierna
para colocarse en cuclillas).
Figura 11.16.- Algunos bebs van a tomar esta posicin de en cuclillas y jugar.
Figura 11.26.- Cuando el bebe esta caminando hacia una meta especifica, los
patrones flexores del tronco superior incluyen la elevacin del hombro, flexion
de hombro y separacin del mismo. La movilidad de la extremidad inferior
vuelve a steppage-like paso usado en la caminata afirmado de la mano. Al
final de la fase de oscilacin de la pierna, el bebe puede comenzar a extender
la rodilla).
DOCE MESES
SENTADO
Durante el tiempo que los bebes de doce meses estn sentados, estn
ocupados jugando. Los bebes disfrutan todos los juguetes y dedican tiempo
inspeccionando y explorando sus propiedades. Sin embargo su esfuerzo
favorito es jugar con recipientes. Los bebes disfrutan desafos como poner la
estaca en el agujero que tiene esa misma forma, (fig 12,1), dar vuelta objetos
(fig 12,2) y cambiar pginas. La posicin y los movimientos de la mano estn
logrados primordialmente por el codo, utilizando grados de flexin, extensin y
rotacin. Los hombros son ms pasivos y participan ms sutilmente en el
posicionamiento de la mano. La rotacin suave del tronco ocurre cuando los
bebes alcanzan objetos en la lnea media (fig 12,3)
Las actividades con las dos manos las realizan como movimientos
especulares, poniendo dos bloques juntos, poniendo dos piezas rotas de un
lpiz juntas, rasgando papeles. Estas actividades demuestran que la capacidad
de asociar objetos en los bebes va aumentando tanto como el desarrollo de la
coordinacin bilateral. Continan aprendiendo el concepto de peso y empiezan
a realizar apropiados ajustes de mueca y mano para los diferentes pesos.
Fagard (1990) reporto que entre los 12 y 18 meses de edad, las manos
comienzan a desarrollar cada vez mayores roles de coordinacin asimtrica.
Una mano es activa y la otra es ms pasiva, para proveerles estabilidad.
Durante los siguientes meses, el infante adems desarrolla la habilidad de usar
las manos en roles asimtricos complementarios (ej: an mano estabiliza un
recipiente mientras que la otra mano desatornilla su tapa)
POSICIN CUADRUPEDA
PONERSE DE RODILLAS
EN CUCLILLAS
ESCALAR
PARARSE
Desde el estar parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin ayuda (o
soporte) externo (fig 12,15). Para hacer esto, cambia el peso posteriormente
como si se estuviera sentado. El bebe flecta caderas y rodillas pero no los
tobillos. El ngulo entre la tibia y el pie permanece 90 o en flexin plantar
ligera (fig 12,15). Durante este marcado cambio de peso posterior, el bebe
debe depender de los msculos dorsiflexores del tobillo y pie para equilibrarse.
Los cuadriceps, extensores de cadera y abdominales estn tambin activos en
la mantencin del control. Si el peso se cambiara posteriormente sin que las
rodillas estuviesen flectadas, el bebe se caera al sentarse.
Mientras ella intenta este reto de la extremidad inferior limita los grados
de libertad en su tronco superior a travs de la extensin de tronco, aduccin
escapular, elevacin de hombro, abduccin humeral y flexin de codo. Cuando
tiene un pi en el recipiente, ella intentar poner otro pie adentro lo que le dar
mayores retos en la planeacin motora.
Ella pone adentro sus manos y sus rodillas (fig 12,20). Otro
acercamiento es el intentar sentarse en el recipiente. El bebe analiza
estrategias en los movimientos, tratando de determinar que combinacin de
movimientos le va a ayudar a alcanzar su meta de meter el cuerpo en el
recipiente. En el proceso, el aprende del espacio y de su cuerpo y que cabe y
que no cabe.
CAMINAR
- gran velocidad
- Zanjadas de longitud corta
- Pasos de longitud pequea
- Alta cadencia
- Fases cortas de balanceo
- Gran base de soporte
- Balanceo de brazos no recprocos
Ver tabla 12,1 para los resmenes de datos que han sido reportados de la
caminata sin soporte.
Los nuevos caminantes no poseen golpe de taln. Ellos usualmente se contactan con el
suelo con un pie aplanado o sin flexion o con una flexion-plantar del pie
Pronto los dedos se extienden previos al contacto del pie con el suelo, luego el pie
hace dorsiflexion hacia el final del balanceo, pero el contacto no esta hecho por el
taln. Las primeras apreciaciones de golpes de talones se observan desde el borde
medial del pie. Luego, este aparece listo desde borde lateral
El pie aplanado o sin flexion o el contacto de los dedos es seguido por la dorsiflexion
de tobillo
La dorsiflexion de tobillo continua durante la postura
La dorsiflexion de tobillo disminuye al final de la postura, pero la flexin plantar al
partir no ocurre.
CONCLUSIN
12,3: Cuando el bebe alcanzan objetos en la lnea media ocurre rotacin suave
del tronco. La rotacin externa de la pierna puede ser usada todava para
reducir el traslado de peso en la pelvis.
12,4: A los 12 meses se utiliza una pinza superior o fina en la que la yema de
los dedos y el pulgar se enganchan.
12,9: A los 12 meses los bebes ocupan la fuerza en sus brazos y cuadriceps
para subir su cuerpo en el escaln.
12,12: A los 12 meses puede levantarse desde cuatro pies sin apoyo externo.
El bebe trae una pierna adelantada colocando ese pie en el suelo. Luego
mientras mantiene el peso en las extremidades superiores, el bebe desplaza el
peso lateralmente bebe cambia el peso lateralmente al tronco inferior y a los
pies, y trae la pierna trasera hacia adelante. As el peso ahora esta en las
manos y en los pies.
12,15 Desde parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin apoyo externo. El
bebe cambia el peso hacia posterior, mientras va bajando. Las caderas y
rodillas permanecen en flexin, pero los tobillos mantienen una flexin plantar
de 90
12,22: Cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros estn
visualmente flexionados, con los brazos extendidos