Anemia

Estudio y diagnstico
Manifestaciones clnicas

La anemia implica un descenso de aporte de oxgeno a los

tejidos. Se necesitan un mnimo de 250 ml/minuto de Oxigeno
para mantener la vida. Los sntomas que presente el enfermo
anmico dependern de la edad, de la rapidez de instauracin de
la anemia, de su severidad y de su estado cardiovascular.

Los mecanismos de compensacin son fundamentalmente

cardiovasculares con un aumento del gasto cardiaco y se reflejan
en palpitaciones, disnea por aumento de la frecuencia
respiratoria, y soplos cardiacos. En casos extremos, signos de
insuficiencia cardiaca, angor de esfuerzo y posteriormente de
reposo, sncope y shock hipovolmico. En la exploracin
encontraremos taquicardia, palpitaciones y soplos por aumento
del gasto cardiaco. Estos sntomas dependen fundamentalmente
de la edad, de la rapidez en que se produce la anemia y del grado
de descenso de la hemoglobina.

La menor oxigenacin tisular es el motivo del cansancio y la

debilidad muscular por la menor oxigenacin muscular. En el
sistema nervioso produce cefalea, visin borrosa, sensacin de
mareo y acfenos. El organismo produce una redistribucin del
flujo sanguneo con vasoconstriccin cutnea y la consiguiente
palidez, tambin debida a la disminucin de la hemoglobina. La
vasoconstriccin esplcnica causa anorexia y nauseas. La
vasoconstriccin renal produce un aumento de la secrecin de
aldosterona con retencin de lquidos y hemodilucin. Esto ocurre
en anemias crnicas y lo que es ms importante, la disminucin
de la oxigenacin renal conlleva un aumento de la produccin de
eritropoyetina para aumentar la produccin de eritrocitos. En las
mujeres puede presentarse amenorrea.

Otro mecanismo de compensacin es aumentando el 2,3

difosfoglicerato intraeritrocitario que favorece la liberacin de
oxgeno a los tejidos. En algunas anemias, como en el dficit de
piruvato quinasa que desde el principio tiene un aumento de 2,3-
DPG, los sntomas son menores para el mismo descenso de la
Hb y en algunas hemoglobinopatas, que tienen una Hb con
disminucin de la afinidad por el oxgeno, les ocurre lo mismo; en
estos casos, porque la liberacin de oxgeno es mayor y, por
tanto, el sndrome anmico es ms leve.

La expresividad clnica de la anemia va a poder acompaarse de

otros sntomas secundarios al tipo de anemia, como ocurre con
los neurolgicos, en forma de parestesias y dificultad para la
marcha, tpicos de la anemia por dficit de vitamina B12; la pica y
uas excavadas de la ferropnica o la ictericia de las hemolticas.
Tambin de los que acompaan a la causa que la produce, que
dada su gran variabilidad, pueden ser de todo tipo.

Pruebas de laboratorio

Hemograma

La anemia se define como un descenso de la hemoglobina (Hb) y

no por un descenso en el nmero de eritrocitos. Hay situaciones
en que, a pesar de existir un nmero aumentado de eritrocitos, la
Hb est descendida como en la talasemia.

Hemoglobina: Dentro de los mltiples datos que proporcionan

los actuales contadores electrnicos, la cifra de hemoglobina es el
ms importante. El lmite inferior de la normalidad, en adultos es
de 13 g/dl en varones y de 12g/dL en mujeres no embarazadas y
en nios de 2 a 9 aos es de 11.5g/dL e inferior en los de menor
edad.

Volumen corpuscular medio (VCM): permite una orientacin

diagnstica de la anemia, ya que nos informa sobre el volumen de
los eritrocitos, clasificndolos como microcticos, si son menores
de lo normal, normocticos o macrocticos, mayores de lo normal.
Se calcula dividiendo el hematocrito entre el nmero de eritrocitos
y se expresa en femtolitros (fl). (VN: 80-95 fl)

Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el valor medio del

contenido de Hb por cada eritrocito y se determina dividiendo la
concentracin de Hb entre el nmero de eritrocitos. Se expresa
en picogramos (pg).(VN:27-31 pg)

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM):

se obtiene de dividir la Hb entre el hematocrito; se expresa en g/dl
y corresponde a la Hb por cada litro de sangre, sin tener en
cuenta el plasma (solo eritrocitos).

El ms importante es el VCM, que si es <80 fl la anemia es

microctica y si es >100 fl es macroctica; entre 80-100 fl es
normoctica. La CHCM es menor de 30 g/dl en anemias
hipocrmicas, pero su mayor utilidad es cuando est aumentada,
mayor de 36 g/dl, porque es muy caracterstico de la esferocitosis
hereditaria. (VN: 32-36 g/dl).

Amplitud en la curva distribucin de los eritrocitos (ADE): en

ingles red cell distribution width (RDW), es una medicin
cuantitativa de la anisocitosis, los valores normales estn entre
11.5-14.5 %. Slo la elevacin es anormal.
Recuento de reticulocitos: permite tambin orientar el
diagnstico porque valora la produccin de eritrocitos y as se
clasifican las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se
determinan por recuento directo en el frotis mediante una tincin
con azul de cresilo o de forma automtica con los contadores
electrnicos. Se expresan en porcentaje sobre el nmero de
eritrocitos, lo normal es de 0.5-2 por ciento; o en nmero absoluto
25000-85000/mL. Si son mayores de 100000/mcL, indica una
produccin aumentada de eritrocitos por la mdula en respuesta a
la anemia, seal de buen funcionamiento de la eritropoyesis y se
ve en las anemias hemolticas. Es mejor utilizar el valor absoluto,
porque si se expresan en porcentaje sobre el nmero de
eritrocitos, en situaciones de anemia con disminucin del nmero
de eritrocitos, nos dar un valor falsamente elevado. Si no
tenemos el valor absoluto se determinar el ndice reticulocitario
corregido segn la siguiente frmula: "% reticulocitos del paciente
x hematocrito paciente (%)/ hematocrito normal (45) x 1/1.85". Si
el ndice es <2 por ciento, refleja una anemia hipoproliferativa y si
es mayor de 2-3 por ciento, indica un aumento en la produccin
de eritrocitos.

El hemograma indica la cifra de leucocitos, el recuento diferencial

y las plaquetas que son importantes para el estudio de una
anemia.

Frotis de sangre perifrica

El frotis es la extensin de sangre sobre un porta, se tie con el

colorante May-Grnwald y permite el estudio de la morfologa de
los elementos de la sangre. Se comprueban las alteraciones del
tamao de los eritrocitos, reflejadas en los ndices eritrocitarios,
como la microcitosis y macrocitosis por el VCM y la anisocitosis
por la ADE. Si los eritrocitos son plidos se denominan
hipocrmicos debido a una disminucin del contenido de Hb del
eritrocito, HCM bajo, por ferropenia o talasemia. Si tienen una
tonalidad gris azulada se denomina policromasia y se ve en caso
de reticulocitosis.
Las alteraciones en la forma de los eritrocitos ms frecuentes
se encuentran en la Tabla IV.

Tabla IV
Alteraciones morfolgicas de los
eritrocitos
Dianocitos Eritrocitos en Hepatopata.
forma de diana Talasemias.
Ferropenia.
Esplenectoma.
Hemoglobinopata C.
Esferocitos Eritrocitos sin Esferocitis
palidez central hereditaria.

Anemia hemoltica
autoinmune.
Eliptocitos Eritrocitos en Eliptocitosis
forma ovalada o hereditaria
elptica.

Ferropenia.
Talasemia.
Mielofribosis
Drepanocitos En forma de hoz Hemoglobinopata S o
drepanocitosis
Esquistocitos Hemates rotos o Anemia
fragmentos de microangioptica o
formas diversas hemlisis por vlvulas
cardiacas.
Dacriocitos En forma de Mielofibrosis primaria
lgrima o anemia con
infiltracin medular.
Equinocito, Con pequeas Insuficiencia renal.
hemate con prolongaciones Dficit de
espculas o piruvatoquinasa.
crenado
(burr cell)
Acantocito Con Hepatopata.
(spur cell) prolongaciones Abetalipoproteinemia.
largas de
distribucin
irregular
Estomatocito En forma de Estomatocitosis
boca hereditaria.
Esferocitosis
hereditaria.
Hepatopata.
Alcoholismo.
Excentrocito La Hb est Dficit de glucosa 6
desplazada y el fosfato
aspecto es de deshidrogenasa.
clula Anemias hemolticas
"mordida" por oxidantes.

Los eritrocitos nucleados o eritroblastos, que en condiciones

normales slo se ven en mdula sea, pueden observarse en el
frotis de sangre perifrica en casos de anemias hemolticas con
intensa reticulocitosis, siendo un reflejo de una intensa produccin
de hemates. Pueden verse tambin en casos de infiltracin
medular por leucemias u otras neoplasias, en estos casos se
acompaa tambin de precursores granulocticos y se denomina
sndrome leucoeritroblstico.
Adems de las alteraciones en la forma, pueden verse
inclusiones en el citoplasma de los eritrocitos (ver Tabla V).

Tabla V
Inclusiones eritrocitarias

Punteado Agregados Intoxicacin por

basfilo de ARNz plomo.
Anemias
sideroblsticas y
SMD.
Talasemia

Cuerpos de Restos Postesplenectoma.

Howell-Jolly nucleares Anemia
megaloblstica.
Diseritropoyesis.

Parsitos Paludismo.
intracelulares Babesiosis.

Cuerpos de Visible con Enzimopatias: dficit

Heinz azul de de G6PD.
cresilo. Hemoglobinopatas.
Representa Anemias
hemolticas por
frmacos
Hb
precipitada.

En el examen del frotis es necesario observar los leucocitos y las

plaquetas. Nos podremos encontrar con:

Disminucin o ausencia de granulacin de los neutrfilos que

puede ocurrir en sndromes mielodisplsicos o leucemias.

Granulacin txica, que se refiere a una granulacin ms

marcada, se ve en infecciones graves.

Cuerpos de Dhle en mielodisplasias y otros sndromes

mieloproliferativos.

Bastones de Auer que ocurre en leucemias agudas.

Hiposegmentacin de los neutrfilos en la mielodisplasia,

(Pseudo-Pelger) aunque tambin hay formas hereditarias.

Hipersegmentacin de los neutrfilos que es caracterstica de la

anemia megaloblstica.

En las plaquetas se pueden ver plaquetas grandes, como en la

anemia poshemorrgica y alteraciones de la granulacin en la
mielodisplasia y otros sndromes mieloproliferativos.
Otras pruebas de laboratorio

Hierro srico o sideremia, transferrina, ndice de saturacin y

ferritina. Si se sospecha un dficit de hierro o una alteracin del
metabolismo del hierro, como en la anemia de las enfermedades
crnicas. Los parmetros de mayor valor son la ferritina y la
saturacin de la transferrina.

La sideremia normal en adultos es de 50-170 mg/dl, pero vara

hasta un 30 por ciento a lo largo del da. Est elevado en la
hepatopata, la hemocromatosis, anemias con diseritropoyesis,
ingesta de hierro con suplementos vitamnicos, uso de
anticonceptivos. A descendido en la anemia ferropnica y anemia
de enfermedades crnicas. Nunca debe usarse aisladamente
para el diagnstico de una anemia ferropnica.

La transferrina aumenta en la anemia ferropnica y con el uso

de anticonceptivos orales; disminuye en situaciones de
sobrecarga frrica, pero tambin en la anemia de enfermedades
crnicas, hepatopatias, sndrome nefrtico y malnutricin. Debido
a que se altera por otros factores no es un buen indicador del
hierro corporal y como valor aislado tiene escaso valor.

El ndice de saturacin de la transferrina es el tanto por ciento

de la transferrina saturada por el hierro, lo normal es de un 30 por
ciento. Si es menor de un 16 por ciento se usa como criterio de
dficit de hierro; en la anemia ferropnica es menor de 10 por
ciento y tambin puede estar descendido en la anemia de las
enfermedades crnicas, pero menos que en la anemia
ferropnica. Est elevada en la hemocromatosis (>45 %) o
hemosiderosis.

La ferritina srica: los valores normales en adultos varones son

de 20-300 ng/ml y en mujeres de 15-120 ng/ml. En situaciones de
sobrecarga frrica es mayor de 400 ng/ml. Est disminuida en el
dficit de hierro y es la determinacin ms sensible y especfica,
aunque es un reactante de fase aguda, si es mayor de 80-100
casi siempre excluye un dficit de hierro y si es menor de 12
indica siempre dficit de hierro. Como reactante de fase aguda
aumenta en hepatopatias, neoplasias y en procesos inflamatorios
o infecciosos, si coexiste un dficit de hierro con estos procesos
la manera de comprobarlo es viendo los depsitos de hierro en la
mdula sea o determinando los niveles sricos del receptor de la
transferrina, los niveles normales son de 4-9 mg/l por
inmunoanlisis. Tambin aumenta en la hemocromatosis y la
hemosiderosis, en insuficiencia renal avanzada y en anemias no
ferropnicas.

Otro estudio del metabolismo del hierro es el nivel de

protoporfirina eritrocitaria. Para formar el grupo hemo, la
protoporfirina se une al hierro; si el aporte de hierro es insuficiente
la protoporfirina aumenta. Los valores normales son de 30mg/dL y
si el aporte de hierro a los hemates es escaso es mayor de
100mg/dL.

Otro parametro relacionado con la transferrina es el llamado

receptor soluble de la transferrina (rsTRF).Su concentraccion
se eleva en dos tipos de circunstancias: cuando existe una
carencia de hierro intracelular y cuando aumenta la masa de
celulas eritroides, como es el caso de un hemolisis de cualquier
etiologia, un tratamiento con eritropoyetina o una anemia
magaloblastica. Con esta salvedad en cuenta, el aumento de
rsTRF en plasma es un buen signo de deficit de hierro. Su
sensibilidad en el diagnostico de anemia ferropenica no
complicada es superior a la de la saturacion de transferrina. Sin
embargo, su mayor valor radica en la distincion entre una A.
Feropenica (rsTRF aumentado) y la anemia de trastornos
cronicos (rsTRF normal), problema que se plantea con cierta
frecuencia en los pacientes hospitalizados. Algunos autores
preconizan que el cociente entre la concentracion de rsTRF y el
logaritmo de la ferritina permite distiguir con un 100 % de
sensibilidad si un paciente presenta o no una ferropenia en el
curso de una situacion de fase aguda.

Velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C

reactiva. La VSG es una prueba sencilla que es til en procesos
inflamatorios crnicos y tumorales, aunque un valor normal no
excluye una neoplasia. La VSG aumenta de forma fisiolgica en
el embarazo y con la edad. Valores muy altos se ven en linfomas,
mielomas, carcinomas de colon y mama, colagenosis e
infecciones severas.

Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico (serico e

intraeritrocitario). En el estudio de anemias macrocticas, los
valores normales de flico srico son mayores de 3.5mg/L y de
vitamina B12 de 200-900 ng/L.

Bioqumica srica. Es imprescindible en todo estudio de una

anemia para valorar la funcin renal y heptica. La LDH aumenta
en la hemlisis o en la eritropoyesis ineficaz o muerte
intramedular por la liberacin de la LDH intraeritrocitaria. La
bilirrubina con predominio de la forma indirecta puede estar
aumentada por un incremento del catabolismo de la hemoglobina.
TSH para descartar patologa tiroidea.
Test de Coombs. Detecta inmunoglobulinas y complemento
sobre la membrana del eritrocito. Es imprescindible para el
estudio de anemias hemolticas de mecanismo inmune.

Haptoglobina. Los valores normales son de 80-130 mg/dl. Es

una glucoproteina plasmtica sintetizada en el hgado que se fija
a la hemoglobina. Est disminuida o ausente en la hemlisis tanto
intravascular como extravascular y en casos de hemlisis
intramedular por eritropoyesis ineficaz. Es un reactante de fase
aguda.

Estudio de coagulacin. Es una determinacin sencilla que

permite identificar una tendencia al sangrado o una coagulopata
de consumo que es causa de anemia hemoltica
microangioptica.(A. Protrombina (INR), PTTA y Fibringeno)

Estudio de la mdula sea

Se puede realizar un aspirado medular en el esternn y en la

cresta ilaca posterior, con o sin biopsia, ambas con anestesia
local. El aspirado permite un examen morfolgico de las clulas.
Se valora la celularidad global, y el nmero y morfologa de los
megacariocitos, lo normal es de 1-2 por campo con un objetivo de
poco aumento (x10). Se realiza un recuento diferencial o
mielograma. La serie granuloctica representa un 60 por ciento de
la celularidad; la serie roja, un 20-25 por ciento y el resto, 15-20
por ciento, est constituido por linfocitos, monocitos y clulas
plasmticas. Se valoran las posibles alteraciones morfolgicas y
la presencia de elementos anormales como blastos o la presencia
de metstasis.

La biopsia sea informa de las caractersticas estructurales de la

mdula, es ms precisa para valorar la celularidad y la nica
manera de ver la fibrosis. En ocasiones, el aspirado es imposible
por fibrosis o porque la mdula est empaquetada, con una
celularidad tan abundante, que no se puede aspirar. La biopsia es
ms precisa en el caso de metstasis y en la infiltracin por
linfomas. En muchas ocasiones, en el estudio de mdula se
realizan otros estudios, de los cuales, la citogentica y los cultivos
microbiolgicos son los ms habituales.

En el estudio de la mdula con la tincin de Perls se valoran las

reservas de hierro en los macrfagos medulares y el existente en
los precursores eritroides. Los eritroblastos con hierro
citoplasmtico se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan
de 1-3 grnulos de hemosiderina. Ambos estn disminuidos en la
anemia ferropnica, mientras que en la anemia de la enfermedad
crnica, el hierro de depsito o macrofgico es alto. Los
sideroblastos patolgicos tienen numerosos grnulos y mayores
de lo normal y dentro de stos, los sideroblastos en anillo,
llamados as por su localizacin alrededor del ncleo.

Para el estudio de las anemias, el aspirado y biopsia de mdula

debe realizarse siempre ante la sospecha de anemia aplsica y
otras enfermedades con fallo medular o anemias arregenerativas
no debidas a un dficit. Tambin es imprescindible para el
diagnstico de los sndromes mielodisplsicos; como parte del
estudio de una anemia de enfermedad crnica, buscando una
neoplasia o una infeccin y ante la sospecha de una mielofibrosis
por un cuadro leucoeritroblstico con dacriocitos en sangre
perifrica. No se realiza para el estudio de las anemias
ferropnicas o hemolticas, excepto la hemoglobinuria paroxstica
nocturna y algunas anemias hemolticas autoinmunes que puedan
ser secundarias a linfoma u otra neoplasia. No siempre se realiza
en las anemias megaloblsticas.

Otras pruebas de laboratorio de uso frecuente son:

Resistencia globular osmtica. Se usa para el diagnstico de

la esferocitosis hereditaria.

Electroforesis de hemoglobinas, cuantificacin de HbA2 y

HbF. Para el estudio de hemoglobinopatas y talasemias. La
electroforesis permite separar las diferentes hemoglobinas por su
distinta movilidad en un campo elctrico.

Determinacin de enzimas eritrocitarias. Hay un mtodo

rpido cualitativo para el diagnstico del dficit de G6PD y la
piruvato quinasa que son los ms frecuentes.

Pruebas de la estabilidad de la hemoglobina al calor y al

isopropanolol para el estudio de hemoglobinas inestables.

Test de Ham y sacarosa. Para el diagnstico de la

Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Si la Hb libre en suero, en

caso de hemlisis intravascular, es muy alta, aparece en orina
(hemoglobinuria), es reabsorbida en parte por las clulas del
tbulo renal y se puede ver con la tincin de Perls los grnulos de
hemosiderina en el sedimento urinario.

Niveles de eritropoyetina srica. Los valores normales son de

3.7-16 U/L.

Anlisis del DNA para el estudio de los genes de las cadenas

globnicas a y b en las talasemias.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Es una enfermedad adquirida de la clula madre pluripotente que

cursa con hemlisis intravascular por una susceptibilidad
aumentada a la lisis por complemento; los leucocitos y las
plaquetas tambin estn afectados. Puede aparecer en pacientes
con aplasia o evolucionar a aplasia, mielodisplasia o leucemia
aguda. Es una enfermedad rara que afecta a personas jvenes
(25-45 aos). Est producida por una mutacin somtica, de
causa desconocida, que produce un defecto en la sntesis de una
molcula que sirve de anclaje para varias protenas de la
membrana celular de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La
ausencia de estas protenas en el eritrocito es la causa de su
aumento de sensibilidad al complemento.

Por el estudio de la mdula se ha dividido en dos formas: una

predominantemente hemoltica, con hiperplasia eritroide y
reticulocitosis en sangre perifrica y otra pancitopnica. Un 30
por ciento de los casos tienen antecedente de anemia aplsica y
un 15 por ciento harn una pancitopenia. La mediana de
supervivencia es de 10 aos o ms, aunque su evolucin y
pronstico es muy variable.

La clnica es de una anemia hemoltica crnica con ocasionales

crisis de hemlisis intravascular y hemoglobinuria (orinas muy
oscuras) que a veces se presentan durante el sueo. Un
problema importante son las trombosis, habitualmente venosas y
que puede afectar a las venas suprahepticas (sndrome de
Budd-Chiari) y mesentricas; en esta situacin la clnica es de
episodios de dolor abdominal recurrente. Suelen tener leucopenia
y trombopenia. Debido a las prdidas en orina en los enfermos de
larga evolucin aparece una ferropenia.

El diagnstico se realiza con el test de Ham y sacarosa que

provocan la hemlisis por el complemento y ms recientemente,
determinando la disminucin o ausencia de las protenas de la
membrana (CD59, CD55).

El tratamiento se basa en medidas de soporte con transfusiones,

suplementos de flico, prednisona y danazol para la anemia.
Tratamiento de la ferropenia si existe y prevencin de las
trombosis o tratamiento anticoagulante crnico una vez que
ocurren. Otra opcin es el trasplante de mdula sea de un
donante compatible, que es el nico tratamiento curativo y por
ello, en todos los pacientes debe realizarse un estudio de
histocompatibilidad. Est indicado en las "formas aplsicas" y en
pacientes jvenes con complicaciones graves. La asociacin con
la anemia aplsica implica que tambin se use tratamiento
inmunosupresor con ATG, pudindose corregir la pancitopenia en
muchos casos, pero con persistencia de la clona anormal, del
riesgo trombtico y la posible reaparicin de la pancitopenia o la
evolucin a mielodisplasia o leucemia.