Caballo, Vicente. Manual Evaluacion Clinica Trastornos Psicologicos-Trastornos-de-La-Edad-Adulta-e-Informes PDF

A M U A L p a r a l a
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P S O C O L O 0 C O S
Trastornos de la edad adulta
e informes psicolgicos
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https://www.facEbDDk.cDm/grDups/ebDDkpsicDlDgiaypsicDpEdagDgia/
D irector
VICENTE E. CABALLO
PROFESOR DE PSICOPATOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA
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Trastornos de la edad adulta
e informes psicolgicos
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EDICIONES PIRMIDE
COLECCIN PSICOLOGA
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Francisco J. Labrador
Catedrtico de Modificacin de Conducta
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Vicente E. Caballo (dir.)

Ediciones Pirmide (Grupo Anaya, S. A.), 2006
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Telfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
Depsito legal: M. 2.394-2006
ISBN: 84-368-2023-1
Printed in Spain
Impreso en Lavel, S. A.
Polgono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12
Humanes de Madrid (Madrid)
R elacin d e a u to re s
Gi
Georgina L. lvarez Rayn Vicente E. Caballo
mf UNAM -FES Iztacala, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Facultad de Psicologa, Universidad de Granada, Gra
E s! Estado de M xico (M xico). nada (Espaa).
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Jos M anuel Andreu Rodrguez
Ja l Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de Jos Cceres Carrasco
Faj Universidad de D eusto y Servicio Navarro de Salud,
M Madrid, Madrid (Espaa). Pamplona (Espaa).
5'
si Sandra Anguiano Serrano Etzel B. Cardea
Ulfl UNAM -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Department o f Psychology, University o f Lund, Lund
eJ Estado de M xico (M xico). (Suecia).
B Berta Ausn Benito Gloria B. Carrillo

Fal Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Fundacin VECA, Granada (Espaa).
M Madrid, Madrid (Espaa).
Jerry L. Deffenbacher
R Rosa M ara Baos Rivera Department o f Psychology, Colorado State University,
Fa Facultad de P sico lo g a , U niversidad de Valencia, Fort Collins, Colorado (Estados Unidos).
Va Valencia (Espaa).
Victoria del Barrio
N Neus Barrantes-Vidal Facultad de P sicologa, U niversidad N acional de
Fa Facultad de P sico lo g a , U niversidad A utnom a de Educacin a Distancia (U N ED ), Madrid (Espaa).
B Barcelona, Barcelona (Espaa).
Antonio del Pino Prez
E Elisardo Becoa Iglesias Facultad de Psicologa, Universidad de La Laguna, Santa
Fa Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de Cruz de Tenerife (Espaa).
I C( Compostela, Santiago de Com postela (Espaa).
Zilda A. P. del Prette
C Cynthia Borges de M oura Universidad Federal de Sao Carlos, Sao Carlos - SP
D Dpto. de P sicologa Geral e Analise do Comportamento, (Brasil).
Ui Universidad Estatal de Londrina, Londrina-Paran
(B (Brasil). Elena Daz Gllego
Clnica Ludor, Madrid (Espaa).
c Cristina Botella Arbona
Fa Facultad de Psicologa, Universidad Jaume T, Castelln Luis Domnguez Ortega
(E (Espaa). Clnica Ludor, Madrid,(Espaa).
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8 / Relacin de autores
Enrique Echebura Odriozola Raymond G. M iltenberger |

Facultad de Psicologa, Universidad del Pas Vasco, San Department o f Psychology, North Dakota State U ni- J
Sebastin (Espaa). versity, Fargo, N D (Estados Unidos). |
I
Javier Femndez-M ontalvo M ara Ins M onjas Casares .1
Servicio Navarro de Salud, Pamplona (Espaa). Facultad de E ducacin U niversidad de V alladolid, I
Valladolid (Espaa). |
Ana L. Gonzlez-Celis
UN A M -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, M anuel M uoz Lpez I
Estado de M xico (M xico). Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de g
Madrid, Madrid (Espaa).
Jos Luis Graa Gmez
Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de M arta Nieto-M oreno
Madrid, Madrid (Espaa). Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de |
Laura Hemangmez
Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Jordi E. Obiols j
Madrid, Madrid (Espaa). Facultad de P sico lo g a , U niversidad A utnom a de |
Barcelona, Barcelona (Espaa). ' I
Gonzalo Hervs
Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de M ara Elena Pea Fernndez
Madrid, Madrid (Espaa). Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de
M ichael Himle
Department o f Psychology, University o f W isconsin, M iguel Prez Garca
M ilwaukee, WI (Estados Unidos). Facultad de P sico lo g a , U niversidad de Granada,
Granada (Espaa).
M ara Jess Irurtia M uiz
Facultad de E ducacin U niversidad de Valladolid, Elosa Prez Santos
Valladolid (Espaa). Facultad de P sicologa, Universidad Complutense de |
Judith A. Libow
Dept. o f Psychiatry, Childrens Hospital & Research Conxa Perpi Tordera
Center at Oakland, Oakland, CA, 94609 (Estados Unidos). Facultad de P sicologa, Universidad de Valencia, Va
lencia (Espaa).
Xchitl Lpez Aguilar
UN A M -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Rosa M ara Raich Escursell
Estado de M xico (M xico). Facultad de P sicologa, Universidad Autnoma de Bar
celona, Barcelona (Espaa).
Cristina Lpez-Gollonet
Facultad de P sico lo g a , U niversidad de Granada,
Granada (Espaa).
Isabel Cristina Salazar
Pontificia Universidad Javeriana, Cali (Colombia).
Juan Manuel M ancilla Daz
UNAM -FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Juan Jos Snchez-Sosa
Estado de M xico (M xico). Universidad N acional Autnoma de M xico, Facultad de.
Psicologa, M xico D.F. (M xico).
M ara Pilar M artnez Narvez
Facultad de P sico lo g a , U niversidad de Granada, Javier Valenzuela
Granada (Espaa). Centro de P sicologa Psicbuleia, Granada, Espaa.
Ediciones Pirmide
ndice / 9
C arm elo Vzquez John P. Wincze

Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Brown University M edical School, Dept, o f Psychiatry
Madrid, Madrid (Espaa). and Human Behavior, Providence, Rhode Island (Estados
Unidos).
Rosala Vzquez Arvalo
UNAM-FES Iztacala, Los R eyes Iztacala, Tlalnepantla, Douglas Woods
Estado de M xico (M xico). Department o f Psychology, University o f W isconsin,
M ilwaukee, WI (Estados Unidos).
L upita A. Weiner Silvia Zaragoza Domingo

University o f Texas-Pan American, Edinburg, Texas Neuropsychological Research Organization, Barcelona
(Estados Unidos). (Espaa).
ie Ediciones Pirmide
f
A
In d ic e
Prlogo 31
PARTE PRIMERA
Evaluacin de trastornos psicolgicos
1. La evaluacin de los trastornos por consum o de sustancias psicoactivas

(E lisardo B eco a Iglesias) .................................................................................................... 35
35
1. Introduccin........................................ ..................................................................................
2. Objetivos de la evaluacin .................................................................................................. 36
3. M todos de evaluacin de los distintos trastornos por consumo de sustancias
psicoactivas .................. ...................................................................................................... 39
3.1. Evaluacin de la dependencia del alcohol .......................................................... 39
3.1.1. Sobre la evaluacin de la dependencia del alcohol ........................... 39
3.1.2. Mtodos de evaluacin ............................................................................ 41
3.1.2.1. Entrevistas................................................................................ 41
3.1.2.1.1. La entrevista conductual ................................ 41
3.1.2.1.2. La entrevista m otivacional............................. 42
3.1.2.2. Observacin y autoboservacin .......................................... 43
3.1.2.3. Inventarios y cuestionarios................................ ................... 45
3.1.2.3.1. Especficos para la evaluacin del alcoho
lism o .................................................................. 45
3.1.2.3.2. Estadios de cambio .......................................... 46
3.1.2.3.3. La'evaluacin de otros problemas y tras-'
tornos ................................................................. 47
3.1.2.4. Registros psicofisiolgicos ................................................ 47
3.2. Dependencia de la nicotina..................................................................................... 48
3.2.1. Entrevistas .................................................................................................. 48
3.2.2. Diagnstico de la dependencia .............................................................. 48
3.2.3. Escalas que evalan la dependencia ..................................................... 50
3.2.4. Autorregistros............................................................................................. 51
3.2.5. Estadios de cambio .................................................................................. 52
3.2.6. Cuestionario de la motivacin a fumar ................................................ 53'
3.2.7. Escalas de pros y contras para fumar ................................................... 53
3.2.8. Escalas de personalidad .......................................................................... 54
3.2.9. Escalas de autoeficacia............................................................................ 54
12 / ndice
3.2.10. La evaluacin de otros trastornos psicopatolgicos asociados ...... 55

3.2.11. Cuestionarios de evaluacin del tratamiento y de la recada 55
3.2.12. Medidas fisio l g ic a s............................................................................... 55
3.3. Dependencia de drogas ile g a le s............................................................................. 57
3.3.1. Entrevistas ................................................................................................. 57
3.3.1.1. Entrevistas clnicas y conductuales .................................. 57
3.3.1.2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas .............. 58
3.3.2. Cuestionarios e inventarios ................................................................... 59
3.3.3. Evaluacin de la personalidad .............................................................. 61
3.3.4. Evaluacin neuropsicolgica................................................................ 61
3.3.5. Evaluacin del ansia (craving) ............................................................. 61
3.3.6. Autorregistros ........................................................................................... 61
3.3.7. Pruebas psicofisiolgicas ...................................................................... 62
3.3.8. Otras pruebas............................................................................................ 62
4. Directrices para una evaluacin sistemtica ................................................................... 63
Conclusiones ................................................................................................................................. 64
2. La e v a lu a c i n c ln ic a y p s ic o m tr ic a d e l o s tr a sto r n o s d el e s p e c t r o e s
q u iz o fr n ic o (Jordi E.O biols, N e u s B arrantes-V idal y Silvia Z a r a g o z a ) 65
1. Introduccin........................................................................................................................... 65
3. Aspectos a evaluar y mtodos de evaluacin ................................. 66
3.1. Sntomas psicticos: diagnstico categorial ....................................................... 67
3.1.1. Entrevistas semiestructuradas............................................................... 67
3.1.2. Entrevistas estructuradas ....................................................................... 69
3.1.3. Listados diagnsticos ............................................................................. 70
3.2. Sntomas psicticos: evaluacin cuantitativa..................................................... 70
3.3. Sntomas asociados ................................................................................................. 74
3.3.1. Sntomas afectivos................................................................................... 74
3.3.2. Riesgo de violencia ................................................................................. 75
3.3.3. Consumo de sustancias psicoactivas .................................................. 76
3.3.4. Conciencia de enfermedad .................................................................... 77
3.3.5. Factores ambientales .............................................................................. 78
3.3.5.1. Calidad de vida .................................................................... 78
3.3.5.2. Funcionamiento sociolaboral ............................................ 79
3.3.6. Variables de personalidad................................................... 80
3.3.7. Estado neurocognitivo ........................................................................... 82
3.4. Evaluacin mdico-biolgica ................................................................................ 83
4. Directrices para una evaluacin sistemtica ................................................................... 85
5. Anlisis funcional de un caso clnico .............................................................................. 86
Conclusiones ................................................................................................................................. 88
3. La e v a lu a c i n d e la d e p r e s i n e n a d u lt o s (C a rm elo V zq u e z, Laura
H ern a n g m ez, G o n za lo H ervs y Marta N ie to -M o re n o )............................................ 89
1. Introduccin al problema y su evaluacin ...................................................................... 89
1.1. Modos de definir la depresin y evaluacin ....................................................... 89
1.2. Implicaciones de los datos epidemiolgicos para la evaluacin ........ 90
Ediciones Pirmide
ndice / 13
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno ......................................................................... 92

3. Aspectos bsicos a evaluar ................................................................................................ 93
3.1. Est deprimido el paciente? Diagnstico diferencial ........................ 93
3.2. Exploracin de sntomas y del deterioro funcional ........................................... 96
3.3. Evaluacin de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento ............... 98
3.3.1. Factores psicolgicos ............................................................................... 98
3.3.2. Factores psicosociales ...... 101
4. Mtodos de evaluacin del problema .............................................................................. 102
4.1. Mtodos diagnsticos y de valoracin de sntom as........................................... 102
4.2. Mtodos de evaluacin de factores de vulnerabilidad,precipitantes y de
mantenimiento del trastorno .................................................................................. 107
4.3. Evaluacin de aspectos relacionados con la planificacin del tratamiento ...... 107
5. Anlisis funcional de un caso clnico .............................................................................. 107
Conclusiones ................................................................................................................................. 114
4. La e v a lu a c i n d e la d e p r e s i n e n e l n i o y el a d o le s c e n t e (Victoria d e l
Barrio) ............................................................................................................................................ 115
1. Introduccin al problem a.................................................................................................... 115
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno depresivo infantil ........................................ 116
3. Aspectos bsicos a evaluar ................................................................................................. 116
3.1. Diagnstico cualitativo categorial de la depresin infantil............................. 118
3.2. Diagnstico cuantitativo dimensional de la depresin infantil ....................... 121
3.2.1. Respuestas conductuales .......................................................................... 121
3.2.2. Respuestas cognitivas................................................................................ 121
3.2.3. Respuestas somticas ................................................................................ 121
3.3. Aspectos ambientales ............................................................................................... 121
3.4. Aspectos personales ................................................................................................. 121
4. Mtodos de evaluacin ........................................................................................................ 122
4.1. La entrevista ............................................................................................................... 122
4.2. Autoinformes .......................................................................................... 124
4.3. Otras fu en tes............................................................................................................... 127
4.4. R egistros...................................................................................................................... 129
4.5. Otro tipo de observacin regulada a travs de instrumentos ........................... 129
4.6. Evaluacin objetiva .................................................................................................. 130
5. Cuantificacin del problem a............................................................................................... 131
6. Factores de riesgo ............................................................................................................... i 133
7. Ejemplo de caso (anlisis funcional) ................................................................................ 135
8. Directrices finales para una evaluacin sistem tica...................................................... 136
Conclusiones ................................................................................................................................. 137
5. La e v a lu a c i n d e lo s tr a s to r n o s f a c t ic io s (Judith A. L ib o w ) ................................ 139

1. Introduccin ............................................................................................. 139
2. El engao de la enferm edad................................................................................................ 140
3. El trastorno facticio por poderes ............................................................................. 141
4. El dilema de la evaluacin .................................................................................................. 142
4.1. Los objetivos de la evaluacin................................................................................ 143
4.2. Componentes bsicos de la evaluacin ............................................................... 144
Ediciones Pirmide
14 / ndice
5. Mtodos de evaluacin de los trastornos facticios o del sndrome de Munchausen

en adultos.............................................................................................................................. 145
5.1. La entrevista ............................................................................................................... 145
5.2. Las medidas de autoinforme................................................................................... 146
5.3. La evaluacin por los dems .................................................................................. 146
5.4. Confirmacin conductual ........................................................................................ 146
6 . Mtodos de evaluacin de la enfermedad facticia en nios ......................................... 147
7. Evaluacin del trastorno facticio por p od eres................................................................. 147
8 . Presentacin de un caso: la historia de Jaime ................................................................. 149
Conclusiones ................................................................................................................................ 150
6 . La e v a lu a c i n d e lo s tr a s to r n o s d is o c ia t iv o s a lo la rg o d e la vid a (E tzel
C a rd e a y Lupita A. W e in e r )................................................................................................ 153
1. Introduccin a los trastornos y su evaluacin .................................................. ............ 153
1.1. Trastorno de despersonalizacin ........................................................................... 155
1.2. Amnesia disociativa ...'.............................................................................................. 156
1.3. Fuga disociativa......................................................................................................... 157
1 .4. Trastorno disociativo de identidad........................................................................ 157
1.5. Trastornos disociativos no especificados ............................................................. 158
1.6. Otros trastornos con un componente d isociatvo............... 159
3. Aspectos bsicos a evaluar ................................................................................................. 160
4. Mtodos de evaluacin ........................ 160
4.1. Entrevistas .................................................................................................................. 160
4.2. Cuestionarios.................... 161
4.3. Otras formas de evaluacin ms especializadas ................................................ [64
4.3.1. Disociacin como estado y evaluacin del trastorno por estrs agudo .. (54
4.3.2. Despersonalizacin ................................................................................... 165
4.4. Evaluacin de la disociacin en la infanciay adolescencia ............................. [55
4.4.1. Infancia ........................................................................................................ 166
4.4.2. Niez y adolescencia................................................................................. j 6
Conclusiones ................................................................................................................................ 168
7. La e v a lu a c i n d e la h ip o c o n d r a (Mara Pilar M artnez) ....................................... 169

1. Introduccin........................................................................................................................... 169
3. . Diagnstico diferencial ...................................................................................................... 172
4. Habilidades clnicas necesarias para la evaluacin ....................................................... 174
5. Mtodos de evaluacin ....................................................................................................... 176
5.1. La entrevista .............................................................................................................. 176
5.1.1. Entrevistas diagnsticas estructuradas ................................................. 176
5.1.2. Pautas para el desarrollo de la entrevista ........................................... 176
5.2. Medidas'de autoinforme ......................................................................................... 179
5.2.1. Instrumentos bsicos ................................................................................. 179
5.2.1.1. Escalas centradas en los sntomas somticos ................... 179
5.2.1.2. Escalas centradas en la conductade enfermedad ............. 79
5 .2 .1.3. Escalas centradas en ios modelos cognitivo-conductuales
de la hipocondra...................................... ............................. 183
Ediciones Pirmide
ndice / 15
5.2.1.4. Escalas centradas en un subtipo de hipocondra: la fobia

a la enfermedad ...................................................................... 186
5.2.2. Instrumentos complementarios .............................................................. 188
5.3. Otras fuentes de informacin ................................................................................ 189
5.4. Autorregistros ............................................................................................................ 189
6. Anlisis funcional: un caso clnico a modo de ejemplo .................................................. 190
Conclusiones ................................................................................................................................. 193
8. La e v a lu a c i n d el tr a sto r n o d e la im a g e n co rp o ra l (R o sa M ara R a ic h ) 195

1. Introduccin al problema concreto y su evaluacin: concepto de imagen corporal ... 195
------------- 1-1- Caracterfsticas-clnicas ......... 196-
2. Objetivos bsicos a evaluar del trastorno de la imagen corporal .................................... 198
3. Mtodos de evaluacin del problema ................................................................................... 198
3.1. Evaluacin por medio de entrevistas .................................................................... 198
3.2. Medidas de estimacin perceptiva......................................................................... 202
3.3. Medidas de autoinforme para la evaluacin de las alteraciones actitudinales 203,
3.3.1. Autoinformes .............................................................................................. 203
3.3.2. Medidas de discrepancia real/ideal ........................................................ 206
3.4. Medidas de autoinforme para la evaluacin de las cogniciones ..................... 206
3.5. Medidas de autoinforme para la evaluacin de los comportamientos ........... 206
3.6. Medidas de autoinforme para procedimientos de evaluacin de la ansiedad
asociada a la imagen corporal ............................................................................... 207
3.7. La autoobservacin y el autorregistro como mtodo de evaluacin .............. 207
4. Ejemplo de un caso clnico ...................................................................................................... 208
Conclusiones .................................................................................................................................. 210
9. La e v a lu a c i n d e lo s tr a sto r n o s d e la c o n d u c ta alim entaria (Conxa Perpi,

Cristina Botella y R o sa M ara B a o s) ............................................................................... 211
1. Introduccin................................................................................................................................ 211
2. Objetivos de la evaluacin ....................................................................................................... 212
3. Aspectos bsicos a evaluar en los trastornos alim entarios................................................ 213
3.1. Respuestas conductuales .......................................................................................... 213
3.2. Respuestas cognitivas .......................................... 213
3.3. Respuestas fisiolgicas ............................................................................................ 213
4. Mtodos y mbitos de evaluacin ..........................................................
4.1. Exploracin fs ic a ...................................................................................................... 215
4.2. Entrevistas ................................................................................................................... 216
4.3. Autoinform es............................................................................................................... 218
4.3.1. El Test de actitudes alimentarias ........................................................ 218
4.3.2. El Inventario de trastornos alimentarios ........................................... 220
4.3.3. El Test Edimburgo de investigacin en bulimia ............................. 221
4.3.4. El Test de bulimia y el Test de bulimia revisado ....................... 222
4.3.5. La Escala de restriccin ....................................................................... 223
4.4. Autorregistros y e sc a la s................................................................................-......... 224
4.4.1. Autorregistros de ingesta ......................................................................... 224
4.4.2. Jerarqua de alimentos prohibidos ...................................................... 225
1 6 / ndice
4.4.3. Escala de comer emocional .................................................................... 225

4.4.4. Progreso y cambio en terapia.Evaluacin semanal ........................... 225
4.5. Tests de evitacin conductual ............................................................................... 226
4.6. Evaluacin de la imagen corporal y las nuevas tecnologas ........................... 226
5. Problemas que surgen en la evaluacin .......................................................................... 227
6. Presentacin de un caso clnico .......... '............................................... ,................ 228
7. Directrices para una evaluacin sistemtica .................................................................. 232
Conclusiones ................................................................................................................................. 233
10. La e v a lu a c i n d e l tr a sto r n o p or a tra c n (R o sa la V zq u ez, Xchitl L pez,

G eorgin a lva rez y Juan M. M a n c illa )........................................................................... 235
1. Introduccin ........................................................................................................................ 235
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno por atracn .................................................. 236
3. Aspectos bsicos a evaluar .............................................................................................. 237
3.1. Aspectos conductuales ........................................................................................ 237
3.2. Aspectos cognitivos........................................................................................... 238
3.3. Aspectos biolgicos ............................................................................................. 239
4. Mtodos de evaluacin del problema ............................................................................ 240
4.1. Las entrevistas ....................................................................................................... 241
4.2. Autoinform.es ........................................................................................................ 241
5. Presentacin de un caso con trastorno por atracn ..................................................... 242
6. Elementos a considerar en el tratamiento ..................................................................... 244
C onclusiones............................................................................................................................... 246
11. La e v a lu a c i n d e la d is f u n c i n s e x u a l: m o d e lo y e s t r a t e g ia s (John P.
W in c z e ) . ................................................................. '..
1. Introduccin ........................................................................................................................ 247
2. Criterios diagnsticos ........................................................................................................ 249
3. Objetivos ............................................................................................................................. 251
4. Componentes bsicos de la evaluacin.......................................................................... 251
5. Modelo de evaluacin....................................................................................................... 252
6. Estrategias y metodologa para la evaluacin de los problemas de disfuncin se
xual en hombres y mujeres ............................................................................................. 253
6.1. La entrevista clnica ............................................................................................. 254
6.2. Los cuestionarios/pruebas psicolgicas .......................................................... 256
6.3. Evaluacin mdica .............................................................................................. 257
6.4. Evaluacin psicofisiolgica................ 258
6.5. Tcnicas de evaluacin para disfunciones sexuales especficas ................. 259
6.5.1. Trastornos del deseo sexual ................................................................. 259
6.5.2. Trastornos del orgasmo .......................................................................... 260
6.5.3. Trastornos por d o lo r ............................................................................... 260
6.5.4. Trastornos de la excitacin.................................................................... 260
7. Aplicaciones del modelo de evaluacin a dos casos clnicos .................................. 261
8. Directrices finales para una evaluacin sistemtica dela disfuncin sexual ......... 263
C onclusiones............................................................................................................................... 264
Ediciones Pirmide
ndice / 17
12. La e v a lu a c i n d e la s p a ra filia s (J o s C c e r e s ) ...................................................... 267

1. Introduccin ........................................................................................................................ 267
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno ........................................................................ 268
3. Aspectos bsicos a evaluar ............................................................................................... 268
3.1. Respuestas conductuales ...................................................................................... 268
3.2. Respuestas cognitivas ............................................................................................ 269
3.2.1. Fantasas .................................................................................................... 269
3.2.2. Otros elementos cognitivos ................................................................... 269
3.3. Respuestas fisiolgicas .......................................................................................... 269
3.4. Aspectos ambientales que pueden in flu ir.......................................................... 270
3.4.1. Relacin fam iliar..................................................................................... 270
3.4.2. Anlisis de las dificultades de pareja .................................................. 270
3.5. Posibles aspectos temperamentales y mdicos ................................................. 270
3.5.1. Personalidad .......... :................................................................................. 270
3.5.2. Habilidades so c ia le s ............................................................................... 271
4.1. La entrevista centrada en el problema ................................................................ 271
4.2. Medidas de autoinforme del problem a.............................................................. 272
4.2.1. Fantasas .................................................................................................... 272
4.2.2. Conductas desviadas .............................................................................. 272
4.3. La evaluacin por los dems delproblema ....................................................... 274
4.4. El autorregistro del problem a............................................................................. 274
4.5. Medidas conductuales del problema .................................................................. 275
4.6. Registros psicofisiolgicos del problema .......................................................... 275
4.6.1. Evaluacin pietismogrfica ........................................................... 275
4.6.2. Evaluacin poligrfica ........................................................................... 276
4.7. Pruebas mdicas que aclaren o delimiten el problem a................................... 277
4.8. Instrumentos a utilizar para el diagnstico del trastorno segn el DSM-IV .. 277
4.9. Seleccin de las respuestas ms relevantes y sus instrumentos de medida
para llevar a cabo investigaciones clnicas sobre eltrastorno ....................... 277
5. Presentacin de un caso clnico ....................................................................................... 277
6. Directrices finales para una evaluacin sistemtica ................................. 279
Conclusiones ............................................................................................................................... 280
13. La ev a lu a ci n d e lo s tra sto rn o s del s u e o (Luis D om nguez y Elena Daz) .... 281
1. Introduccin ........................................................................................................................ 281
2. Epidemiologa, consecuencias y evaluacin del insomnio ....................................... 282
3. Evaluacin clnica .............................................................................................................. 283
3.1. Anamnesis ................................................................................................................ 283
3.1.1. Naturaleza del problema ....................................................................... 283
3.1.2. Horarios .................................................................................................... 284
3.1.3. Otros sntomas relacionadoscon el sueo .......................................... 284
3.1.4. Cogniciones y conductas asociadas .................................................... 285
3.1.5. Consecuencias .......................................................................................... 286
3.1.6. Som nolencia/fatiga.................................................................................. 286
3.2. Evaluacin mdica y neurolgica ...................................................................... 287
3.3. Evaluacin psiquitrica ......................................................................................... 288
3.4. Cuestionarios y diarios de su e o ......................................................................... 288
3.5. Polisomnografa ..................................................................................................... 289
3.6. Actigrafa ................................................................................................................. 290
Ediciones Pirmide
1 8 / ndice
4. Epidemiologa, consecuencias y evaluacin de la somnolencia excesiva ............ 290

4.1. Somnolencia diurna.............................................................................................. 290
4.1.1. Evaluacin clnica .................................................................................. 291
4.1.1.1. Historia y exploracin fsica ............................................. 291
4.2. Somnolencia fisiolgica ...................................................................................... 292
4.2.1. Test de latencia mltiple del sueo ................................................ 292
4.2.2. Pupilom etra............................................................................................. 294
4.2.3. Electroencefalografa ........................................ 294
4.3. Consecuencias/manifestaciones de la som nolencia....................................... 294
4.3.1. Test de mantenimiento de la vigilia ............................................... 294
4.3.2. Pruebas de rendimiento y nivel de vigilancia.................................... 295
4.4. Somnolencia subjetiva.................................................................. 295
C onclusiones.............................................................................................................................. 297
14. La e v a lu a c i n d el ju e g o p a to l g ic o (Enrique Echebura y Javier F ernndez-

M ontalvo) ................................................................................................................................... 299
1. Caractersticas del juego patolgico .......................... 299
1.1. Concepto y prevalencia .............. J............................................................... 299
1.2. Sintomatologa asociada...................................................................................... 299
2. Evaluacin del juego patolgico........................................... 300
2.1. reas de evaluacin ............................................................................................. 300
2.2. Instrumentos de evaluacin de la conducta de juego ................................... 301
2.2.1. Entrevistas ................................................................................................. 301
2.2.2. Atoinformes ........................................................................................... 301
2.2.3. Registros .................................................................................................... 304
2:3. Instrumentos de evaluacin de la sintomatologa asociada ......................... 304
2.3.1. Trastornos de la personalidad................................................................ 304
2.3.2. Sintomatologa psicopatolgica ........................................................... 304
2.3.3. Problemas de adaptacin........................................................................ 305
2.3.4. Variables relacionadas con el tratamiento .......................................... 306
3. Evaluacin de la probabilidad de recada ..................................................................... 306
3.1. Concepto de recada ............................................................................................. 306
3.2. Instrumentos de evaluacin de la probabilidad de sufrir una recada 308
C onclusiones............................................................................................................................... 308
15. La e v a lu a c i n d e la tr ic o tilo m a n a (R a y m o n d G. M U tenberger, D o u g ia s

W o o d s y M ichael Himie) ...................................................................................... 311
1. Introduccin a la tricotilomana y a su evaluacin ..................................................... 311
2. Componentes bsicos de la evaluacin de la tricotilomana..................................... 311
3. Mtodos para evaluar la tricotilomana ......................................................................... 313
3.1. La entrevista ........................................................................................................... 313
3.2. Medidas de autoinforme para el paciente........................................................ 313
3.3. Medidas administradas por el c ln ic o ................................................................... 314
3.4. Autorregistro y observacin conductual........................................................... 315
3.5. La evaluacin del dao por arrancarse el pelo ............................................... 316
3.6. Muestreo de los trastornos comrbidos ............................................................ 317
C onclusiones................ 317
Apndices ................................................................................................................................... 318
Ediciones Pirmide
ndice / 19
16. La e v a lu a c i n d el e s t r s y l o s tr a s t o r n o s d e a d a p ta c i n (V ic e n te E.
C ab a llo , J a v ie r V alen zu ela, S a n d ra A n gu ian o, M ara J e s s Irurtia, Isa b e l
Cristina S a la z a r y Cristina L p ez-G o llo n et) ................................................................. 321
1. Introduccin ........................................................................................................................ 321
2. Objetivos en la evaluacin del trastorno de adaptacin ............................................. 322
3. Aspectos bsicos a evaluar del trastorno ....................................................................... 323
3.1. Caractersticas del acontecimiento estresante .................................................. 323
3.3. Respuestas fisiolgicas y emocionales .............................................................. 325
3.4. Respuestas conductuales ....................................................................................... 325
3.5. Anlisis del entorno social y socioeconmico ................................................. 325
3.6. Variables disposicionales ..................................................................................... 326
3.7. Estado de salu d ........................................................................................................ 326
4. Mtodos de evaluacin de los trastornos de adaptacin ............................................ 326
4.1. La entrevista clnica ............................................................................................... 326
4.2. Cuestionarios e inventarios .................................................................................. 327
4.3. Tcnicas de observacin y autoobservacin..................................................... 329
4.4. Evaluacin psicofisiolgica.................................................................................. 331
4.5. Pruebas mdicas que aclaren o delimiten el problema ................................... 333
4.6. Instrumentos a utilizar para el diagnstico del trastorno segn el DSM-IV-TR .. 333
5. Anlisis funcional de dos casos clnicos ................................................. 333
5.1. Presentacin del caso de Miguel ........................................................................ 333
5.2. Presentacin del caso de Mara .......................................................................... 335
6. Directrices finales para una evaluacin sistemtica (paso a paso)del/de los problema/s .... 337
Conclusiones y tendencias futuras ......................................................................................... 337
17. La e v a lu a c i n d e lo s t r a s to r n o s d e la p e r so n a lid a d (V icen te E. Caballo,

M ara J e s s Irurtia y Cristina L p ez-G o llo n et) ........................................................... 339
1. Introduccin ........................................................................................................................ 339
2. Objetivos de la evaluacin ................................................................................................ 340
3. Aspectos bsicos a evaluar ............................................................................................... 341
3.1. Respuestas conductuales ....................................................................................... 341
3.3. Respuestas emocionales ........................................................................................ 341
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................................ 342
3.5. Aspectos mdicos o fisiolgicos ......................................................................... 345
4. Mtodos de evaluacin ...................................................................................................... 345
4.1. La entrevista para los trastornos de la personalidad ........................................ 346
4.2. Medidas de autoinforme ........................................................................................ 348
4.3. La evaluacin por los dems ................................................................................ 352
4.4. El autorregistro ....................................................................................................... 352
4.5. Medidas conductuales ........................................................................................... 352
4.6. Registros p sicofisiolgcos................................................................................... 353
4.7. Pruebas mdicas que aclaren o delimiten el problem a.................................. 353
4.8. Instrumentos a utilizar para el diagnstico del trastorno segn el DSM-FV 353
5. Presentacin y anlisis funcional de un caso clnico .................................................. 353
6. Directrices finales para una evaluacin sistemtica de los trastornos de la perso
nalidad 356
Conclusiones ............................................................................................................................... 358
Ediciones Pirmide
20 / ndice
PARTE SEG U NDA

O tras r e a s d e e v a lu a c i n c ln ic a
18. La e v a lu a c i n d e lo s p r o b le m a s d e pareja (J o s C c e re s) ............................ 361
1. Introduccin ........................................................................................................................ 361
2. Objetivos de la evaluacin del trastorno....................................................................... 361
3. Aspectos bsicos a evaluar del trastorno ...................................................................... 362
3.1. Respuestas conductuales ...................................................................................... 362
3.3. Respuestas fisiolgicas.......................................................................................... 362
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................ 363
3.5. Otros posibles aspectos ......................................................................................... 363
4.1. La entrevista centrada en el problema ............................................................... 363
4.2. Medidas de autoinforme del problem a.............................................................. 363
4.3. La evaluacin por los dems ............................................................................... 366
4.4. El autorregistro........................................................................................................ 366
4.6. Registros p sicofisiolgicos....................................................... 368
5. Presentacin y anlisis de un caso clnico .................................................................... 368
6. Directrices finales para una evaluacin del problema ................................................ 372
C onclusiones..................................................................................................................... 372
19. La e v a lu a c i n d e l rep erto rio d e la s h a b ilid a d e s s o c i a l e s en n i o s (Zilda

d e l P rette, Mara In s M onjas y V icente E. C a b a llo ) ............................................... 373
1. Introduccin ........................................................................................................................ 373
2. Caractersticas interpersonales y funcionamiento psicolgico ................................ 373
3. Concepto de habilidad social y competencia social en nios ................................... 375
4. Evaluacin de la competencia social y de las habilidades sociales ........................ 378
5. Mtodos para evaluar las habilidades sociales y la competencia social ................. 379
5.1. Escalas de evaluacin del comportamiento ...................................................... 380
5.2. Los autoinform es.................................................................................................... 386
5.3. Registros de observacin...................................................................................... 389
5.3.1. Registros en situaciones naturales...................................................... 390
5.3.2. Registros en situaciones estructuradas .............................................. 390
5.3.3. Procedimientos de autorregistro.......................................................... 392
5.4. Las entrevistas .......................................................................................... 394
5.5. Tcnicas sociom tricas......................................................................................... 395
5.6. La utilizacin de la evaluacin para planificar la intervencin ................... 396
6. Algunas directrices importantes para la evaluacin de la competencia social .... 397
C onclusiones..................................................................................................................... 399
20. La e v a lu a c i n d e la s h a b ilid a d e s s o c ia le s en la vid a ad u lta (V icente E.

C aballo, Zilda d e l P rette, M ara In s M onjas y Glora C a rrillo)................... 401
1. Introduccin ............................................ 401
2. Objetivos de la evaluacin ............................................................................................... 401
3. Aspectos bsicos a evaluar .............................................................................................. 402
3.1. Respuestas conductuales .............................................. 402
Ediciones Pirmide
ndice / 21
v 3.1.1. Elementos no verbales ........................................................................... 404

3.1.2. Elementos paralingsticos .................................................................. 404
3.1.3. Componentes verbales .......................................................................... 405
3.3. Respuestas fisiolgicas.......................................................................................... 406
3.4. Aspectos ambientales ............................................................................................ 406
3.5. Otros aspectos que inciden en el comportamiento interpersonal .................. 407
4. Mtodos de evaluacin .......................................................................................... 407
4.1. La entrevista centrada en las habilidades sociales ........................................ 408
4.2. Medidas de autoinforme de las habilidadessociales ........................................ 409
4.2.1. Medidas de cogniciones relacionadas con las habilidades sociales . 411
4.3. La evaluacin por los dems ................................................................................ 413
4.4. El autorregistro........................................................................................................ 413
4.5.1. Pruebas estructuradas de interaccin breve y semiextensa ........... 415
4.5.2. Pruebas semiestructuradas de interaccin extensa .......................... 415
4.6. Registros psicofisiolgicos ................................................................................... 416
4.7. Seleccin de las conductas ms relevantesy de los instrumentos de me
dida 417
5. Presentacin y anlisis funcional de un problemade habilidades sociales ........... 417
6. Directrices finales parauna evaluacin sistemtica .................................................... 418
C onclusiones.............................................................................................................................. 420
21. La evaluacin de la ira problemtica: el ejem plo de la ira del conductor

(Jerry L. D effenbacher) ........................................................................................................ 421
1. Introduccin ........................................................................................................................ 421
2. La naturaleza de la ira problemtica............................................................................... 422
3. Objetivos de la evaluacin ................................................................................................ 423
4. La evaluacin de los componentes bsicos dela ira problemtica ........................... 426
4.1. Desencadenantes de la ira .................................................................................... 426
4.2. Emociones de ira .................................................................................................... 426
4.3. Activacin fisiolgica............................................................................................ 426
4.4. Implicaciones cognitivas ...................................................................................... 427
4.5. Manifestaciones conductuales ............................................................................. 427
4.6. Consecuencias de la ira ........................................................................................ 428
5. Mtodos para evaluar la ira problemtica...................................................................... 428
5.1. La entrevista ............................................................................................................ 429
5.2. Simulaciones, representacin de papeles e imgenes adjuntas .................... 429
5.3. Informadores colaterales ...................................................................................... 430
5.4. Medidas de autoinforme ....................................................................................... 430
5.5. El autorregistro....................................................................................................... 432
5.7. Medidas psicofisiolgicas .................................................................................... 433
5.8. Pruebas mdicas ..................................................................................................... 433
5.9. Instrumentos para el diagnstico del problema ............................................... 433
6. Presentacin y formulacin de un caso clnico .................................................... 433
7. Directrices finales para la evaluacin ........................ ................................................. . 435
Conclusiones .............................................................................................................................. 435
Ediciones Pirmide
22 / ndice
22. La e v a lu a c i n c ln ic a d e l c o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o e n n i o s (C ynthia
B o rg e s d e M oura) ...................................................................................................................... 437
1. Introduccin ........................................................................................................................ 437
2. Definicin del comportamiento agresivo.......................................................................... 437
3. Objetivos de la evaluacin................................................................................................ 439
4. Aspectos bsicos a evaluar ante la queja de la agresividad ...................................... 440
5. Mtodos de evaluacin del problema ............................................................................. 442
6. Presentacin y anlisis funcional de un caso clnico .......................................... 443
7. Directrices para una evaluacin sistemtica del problema ........................................... 445
C onclusiones............................................................................................................... 447
2 3 . La e v a lu a c i n del p atrn d e c o n d u c t a tip o A (Antonio d e l Pino) ............ 451

1. Introduccin ............................................................................................................................ 451
2. Objetivos de la evaluacin del PCTA ................................................................................ 452
3. Aspectos bsicos a evaluar en el PCTA ............................................................................. 454
4. Mtodos de evaluacin del PCTA en adultos ............................................................... 455
4.1. La entrevista........................................................................i...................................... 456
4.1.1. La Entrevista estructurada usada en el WCGS ................................. 456
4.1.2. La propuesta de Meyer F ried m an ........................................................... 457
4.1.3. La propuesta de Ray Rosenman ............................................................... 458
4.1.4. Variantes en el mtodo de valoracin de las respuestas y de las ca
ractersticas del habla ................................................... 459
4.1.5. Nuestra experiencia y propuesta para eluso de la EE ........................ 461
4.2. Los autoinformes......................................................................................................... 462
5. Evaluacin de la CTA en nios y jvenes ........................................................................ 465
5.1. Evaluacin de la CTA en nios .............................................................................. 466
5.2. Evaluacin de la conducta tipo A en adolescentes ............................................. 466
5.3. Evaluacin de la conducta tipo A en jvenes ...................................................... 467
6. Directrices finales para una evaluacin sistem tica del patrn de conducta
tipo A ...................................................................................................................................... 468
6.1. Directrices para la evaluacin del PCTA en nios y adolescentes ................. 468
6.2. Directrices para la evaluacin del PCTA en j v e n e s......................................... 469
6.3. Directrices para la evaluacin del PCTA en adultos ......................................... 469
Conclusiones .................................................................................................................................. 470
24. E v a lu a c i n d e la c a lid a d d e v id a d e s d e la p e r s p e c t iv a p s i c o l g i c a
(Ju an J. S n c h e z -S o sa y A na L. G o n z le z - C e lis ) ..................................... 473
1.Introduccin ..................................................................................
2.Definicin del constructo de calidad de v id a ................................................................... 473
3.Medicin de la calidad de v id a ............................................................................................ 476
3.1. Calidad.de vida general, calidad de vida relacionadacon la salud y cali
dad de vida especfica de la enfermedad 476
3.2. Procedimientos para elaborar instrumentos de CdV .......................................... 477
3.3. Instrumentos de calidad de vida. Aspectos metodolgicos ............................ 478
4. La calida de vida y la significacin clnica ..................................................................... 491
Conclusiones .......................................... ................:...................................................................... 491
<) Ediciones Pirmide

ndice / 23
25. La e v a lu a c i n en n e u r o p s ic o lo g a (M iguel P r e z G arca) ................................ 493

1. Introduccin ........................................................................................................................ 493
2. Definicin y objetivos de la evaluacin neuropsicolgica ........................................ 493
3. Contenidos de la evaluacin neuropsicolgica ............................................................ 496
4. Enfoques sobre el proceso de la evaluacin neuropsicolgica ................................ 497
4.1. El enfoque centrado en el anlisis de patrones ................................................ 498
4.2. El enfoque centrado en la comprobacin de hiptesis .................................. 499
4.3. El estado de la cuestin y las propuestas de unificacin ........................ 501
5. El proceso de evaluacin neuropsicolgica .................................................................. 503
5.1. La entrevista clnica .............................................................................................. 503
5.2. Seleccin y administracin de tests neuropsicolgicos ................................. 504
5.3. Comunicacin de los resultados al paciente ..................................................... 506
6. Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica ............................................................. 507
6.1. Bateras neuropsicolgicas ................................................................................... 508
6.2. Tests neuropsicolgicos ....................................................................................... 508
C onclusiones............................................................................................................................... 511
PARTE TERCERA
El in fo r m e p s ic o l g ic o
26. El inform e p sic o l g ic o cln ico (Elosa P rez, Berta Ausn y Manuel M u o z) 515
1. Introduccin ......................................................................................................................... 515
1.1. Apunte term inolgico............................................................................................ 516
1.2. Modos de elaboracin, formas y tipos del informe psicolgico clnico (IPC) ... 518
2. Aspectos ticos y legales relevantes en la elaboracin de informes psicolgicos
clnicos ................................................................................................................................ 518
3. El informe oral ................................................... 526
3.1. Razones y objetivos del informe oral ................................................................ 527
3.2. La entrevista de devolucin de la inform acin................................................ 528
3.3. Directrices para la comunicacin oral de un informe psicolgico clnico ....... 529
3.4. Poblaciones y casos esp ecia les............................................................................ 532
3.5. Errores ms comunes ............................................................................................ 532
4. El informe escrito ......................................................................................... :................... 533
4.1. Razones y objetivos del informe escrito ............................................................ 533
4.2. Formatos de informe e scrito ................................................................................. 534
4.3. Directrices para la redaccin de un informe psicolgico clnico ................. 534
4.4. Poblaciones y casos esp ecia les............................................................................ 543
4.5. Errores ms comunes ............................................................................................ 544
5. Ejemplo de informe psicolgico clnico oral y escrito ........................................... 545
5.1. Ejemplo de informe oral mediante una entrevista de devolucin de infor
macin ...................................................................................................................... 545
5.2. Ejemplo de informe escrito .................................................................................. 549
C onclusiones............................................................................................................................... 554
2 7 . E v a lu a c i n en p s ic o lo g a c ln ic a f o r e n s e (J o s Luis Graa, J o s M anuel

A ndreu y Mara Elena P e a ) ................................................................................. ........... 555
1. Introduccin ......................................................................................................................... 555
2. Mtodos de evaluacin en psicologa clnica foren se................................................. 556
Ediciones Pirmide
24 / ndice
2.1. Entrevista clnica semiestructurada .................................................................... 557

2.2. Exploracin psicopatolgica ................................................................................ 557
2.3. Instrumentos de autoinforme.............................................................................. 558
2.3.1. Tests de cribado p sico p a to l g ico........................................................ 559
2.3.2. Cuestionarios de personalidad ............................................................. 560
2.3.3. Cuestionarios clnicos ............................................................................. 560
3. Formulacin funcional fo ren se........................................................................................ 561
4. Estructura del informe en psicologa clnica foren se.................................................. 563
5. Anlisis funcional y formulacin forense de un c a s o ................................................ 564
5.1. Objetivo del informe pericial ............................................................................... 564
5.2. Metodologa ............................................................................................................ 564
5.3. Anlisis descriptivo y exploracin psicopatolgica ....................................... 565
5.4. Resultados ................................................................................................................ 571
5.5. Conclusiones del informe pericial psicolgico ............................................... 577
C onclusiones.............................................................................................................................. 578
R eferencias b ib lio g rficas............................................................................................... 579
Ediciones Pirmide
Secciones de! CD-Rom
e in s tr u m e n to s in c lu id o s
La evaluacin de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas
1.1. Entrevista semiestructurada para personas consumidoras de sustancias psicoactivas.
1.2. Test de evaluacin para el consumo de drogas (DAST).
1.3. ndice de gravedad de la adiccin (ASI). Manual de instrucciones (5.a ed.).
1.4. Escala breve para evaluar los estadios de cambio.
1.5. Escala para evaluar la voluntad para dejar de fumar.
1.6. Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar.
1.7. Cuestionario de evaluacin del final de tratamiento.
1.8. Cuestionario de seguimiento de los 12 meses.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r E. Becoa.
La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos del espectro esquizofrnico
2.1. Cuestionario de creencias sobre las voces (BAVQ).
La evaluacin de la depresin en adultos
3.1. Pautas de entrevista para el trastorno depresivo mayor.
3.2. Esquema diagnstico general de los trastornos del estado de nimo.
3.3. reas clave en la planificacin del tratamiento de la depresin y preguntas en la
entrevista.
3.4. Evaluacin de riesgo de suicidio.
3.5. Ejemplo de autorregistro de emociones y pensamientos.
3.6. Ejemplo de autorregistro de actividades diarias.
3.7. Lista de actividades agradables.
3.8. Cuestionario de pensamientos automticos (ATQ-30).
3.9. Escala de desesperanza (HS).
3.10. Escala de ideacin suicida (BSSI).
3.11. Escala de afecto positivo y negativo (PANAS).
3.12. Inventario de estilos personales (PSI).
3.13. Escala de actitudes disfuncionales (DAS-A).
3.14. Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS).
3.15. Inventario de afrontamiento de la depresin (CID).
3.16. Escala de respuestas rumiativas (RRS).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r C. Vsquez.
26 / Secciones del CD-Rom e instrumentos incluidos
4. La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente

4.1. Escala de evaluacin de la depresin.
4.2. Escala de sintomatologa depresiva para maestros.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r V. del Barrio.
5. La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida
5.1. Escala de experiencias disociativas (DES-II).
5.2. Cuestionario Stanford para la reaccin al estrs agudo (SASRQ).
5.3. Lista de sntomas disociativos para nios (CDC).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por E. Cardea.
6. La evaluacin de la hipocondra
6.1. Entrevista diagnstica estructurada para la hipocondra.
6.2. Escala para la evaluacin de la conducta de enfermedad.
6.3. Escala de amplificacin somatosensorial.
6.4. Inventario de ansiedad por la salud (versin abreviada).
6.5. Escala multicomponente de fobia al sida.
6.6. Diario de hipocondra.
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por P Martnez.
7. La evaluacin del trastorno de la imagen corporal
7.1. Resumen de mtodos de evaluacin del trastorno de la imagen corporal.
7.2. Inventario de burlas por la apariencia.
7.3. Cuestionario de la figura corporal.
7.4. Cuestionario multidimensional de las relaciones cuerpo-uno mismo (MBSRQ).
7.5. Cuestionario de pensamientos automticos de la imagen corporal (BIATQ).
7.6. Cuestionario de evitacin a causa de la imagen corporal (BIAQ).
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por R. M.a Raich.
8. La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria
8.1. Hoja de medidas antropomrficas.
8.2. Entrevista de trastornos alimentarios.
8.3. Test de actitudes hacia la comida (EAT-40).
8.4. Test de bulimia (BULIT).
8.5. Modelo de autorregistro de ingesta.
8.6. Jerarqua de alimentos prohibidos.
8.7. Escala de comer emocional.
8.8. Evaluacin semanal.
8.9. Test conductul ante el espejo y el peso.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r C. Perpid, C. Bo
tella y R. M. Baos.
9. La evaluacin del trastorno por atracn
9.1. Entrevista diagnstica del TPA.
9.2. Cuestionarios empleados para evaluar la sintomatologa del trastorno por atracn y el
comportamiento alimentario.
9.3. Ejemplo de autorregistro del consumo de alimentos.
Los intrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r R. Vsquez, X. Lpez,
G. Alvarez y J. M. Mancilla.
Ediciones Pirmide
S eccion es del CD-Rom e instrumentos incluidos / 2 7
10. La evaluacin de la disfuncin sexual: modelo y estrategias

M :
10.1. Cuestionarios de activacin de esquemas cognitivos, creencias sexuales disfuncionales y
W ': modos sexuales (versin femenina).
10.2. Cuestionarios de activacin de esquemas cognitivos, creencias sexuales disfuncionales y
modos sexuales (versin masculina).
10.3. Anlisis tems y fiabilidad de los cuestionarios.
11. La evaluacin de los trastornos del sueo
11.1. Cuestionario general del sueo.
11.2. Evaluacin del paciente insomne.
11.3. Diario del sueo.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por L Domnguez y E. Daz.
12. La evaluacin del juego patolgico
12 . 1 . Entrevista estructurada de la historia de juego.
12 .2 . Cuestionario breve de juego patolgico.
12.3. Cuestionario de juego patolgico de South Oaks (SOGS).
12.4. Cuestionario de evaluacin de variables dependientes del juego (versin para el
paciente).
12.5. Cuestionario de evaluacin de variables dependientes del juego (versin para el familiar).
12 . 6 . Inventario de pensamientos sobre el juego.
12.7. Circunstancias que ponen en marcha la conducta de juego.
12 . 8 . Autorregistro de juego.
12.9. Registro de tareas.
12 . 10 . Inventario de situaciones precipitantes de la recada y estrategias de afrontamiento
en el juego patolgico.
12. 11. Registro de situaciones de alto riesgo para la recada.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r E. Echebura.
13. La evaluacin del estrs y los trastornos de adaptacin

13.1. Escala de acontecimientos productores de estrs (EAPE).
14. La evaluacin de los trastornos de la personalidad

14.1. Cuestionario exploratorio de la personalidad (CEPER).
15. La evaluacin de los problemas de pareja

15.1. Inventario de estatus marital (MSI).
15.2. Escala de ajuste didico (DAS).
15.3. Inventario de interaccin sexual (SII).
15.4. Cuestionario de reas de cambio (ACQ).
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r J. Cceres.
16. La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en nios

16.1. Cuestionario de habilidades de interaccin social (versin autoinforme).
16.2. Cuestionario de habilidades de interaccin social (versin heteroinforme).
Ediciones Pirmide
28 / Secciones dei CD-Rom e instrumentos incluidos
16.3 Cdigo de observacin de la interaccin social.

16.4. Escalas de comportamiento social (CCECS, 5-18 aos).
16.5. Escalas de comportamiento social (CCECS-2, k-12).
16.6. Escalas de comportamiento social en la preescuela y el jardn de infancia.
16.7. Gua para la entrevista con padres, responsables o profesores.
16.8. Protocolo de evaluacin de la competencia social-compaeros.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r Z. del Prette.
17. La evaluacin de las habilidades sociales en la edad adulta

17.1. Escala multidimensional de expresin social-parte motora (EMES-M).
17.2. Escala multidimensional de expresin social-parte cognitiva (EMES-C).
17.3. Factores de la EMES-M y de la EMES-C.
17.4. Escala autoexpresin universitaria (CSES).
17.5. Diferenciando estilos de respuesta.
17.6. Entrevista habilidades sociales.
17.7. Hoja de autorregistro frecuencia habilidades sociales.
17.8. Hoja de autorregistro multimodal.
17.9. Inventario de asertividad (AI).
17.10. Escala de asertividad de Rathus (RAS).
17.11. Sistema de evaluacin conductual de la habilidad social (SECHS).
17.12. Tabla autoinforme de la asercin.
17.13. Inventario de conducta asertiva competente (ABCI).
17.14. Inventario de asertividad para mayores (IAM).
El ltimo instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado p o r F. Bas.
18. La evaluacin de la ira problemtica: El ejemplo de la ira del conductor

18.1. Escala de ira del conductor (DAS).
18.2. Situaciones personales de conduccin (PDS).
18.3. Inventario de expresin de la ira del conductor (DAX).
18.4. Cuestionario de pensamientos de ira del conductor (DATQ).
18.5. Diario de la conducta de conducir.
18.6. Encuesta sobre la conducta de conducir.
18.7. Inventario de agresividad de Buss-Durkee.
19. La evaluacin del patrn de conducta tipo A

19.1. Protocolo de la entrevista estructurada.
19.2. Escala tipo A de Framingham (FTAS).
19.3. JAS para estudiantes.
19.4. Recodificaciones utilizadas en Del Pino, Dorta y Gaos (1993) para valorar las
respuestas al JAS.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r A. del Pino.
20. La evaluacin de la calidad de vida desde la psicologa

20.1. Cuestionario EuroQoL.
20.2. Instrumento WHOQoL-lOO (versin en espaol).
Ediciones Pirmide
S eccion es del CD-Rom e instrum entos incluidas / 2 9
20.3. Escala de calidad de vida para pacientes seropositivos al VIH/sida (HOPES).

20.4. Inventario de calidad de vida y salud.
20.5. Escala subjetiva de satisfaccin en el ocio (ESSO-A).
20.6. Escala subjetiva de satisfaccin en el ocio (ESSO-J).
20.7. Cuestionario de emociones.
Wk Los cuatro primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados por A. Celis.
21. El inform e psicolgico clnico

21.1. Informe psicolgico clnico (IPC).
21.2. Informe clnico del Colegio Oficial de Psiquiatras Britnico.
21.3. Formato IPD Servicios Salud Mental de Madrid.
21.4. Gua para la confeccin de la historia clnica.
Los instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados p o r E. Prez, B. Ausn
y M. Muoz.
22. Adultos
22.1. Cuestionario razones para vivir (RFL-OA).
22.2. ndice de reactividad interpersonal (empatia).
22.3. Escala de autoeficacia (SES).
22.4. Autoeficacia especfica para el afrontamiento del estrs (AEAE).
22.5. Escala general de salud (EGS).
22.6. Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adultos (CHPCDC).
22.7. Listado de creencias comunes.
El ltimo instrumento de este apartado ha sido seleccionado y enviado p o r F. Bas.
23. Nios y adolescentes

23.1. Cmo me veo a m mismo.
23.2. Cuestionario de ansiedad ante los exmenes.
23.3. Cuestionario de atribucin de problemas para estudiantes.
23.4. Cuestionario de distorsiones cognitivas para nios.
23.5. Cuestionario de entrevista para escolares (CEE).
23.6. Inventario de automanifestaciones en la interaccin social para jvenes (AIS-J1).
23.7. Cuestionario de habilidades y comportamientos en el deporte-adolescentes
(CHPCDC).
23.8. Entrevista de evaluacin habilidades en el deporte de competicin (EHPCDC).
Los seis primeros instrumentos de este apartado han sido seleccionados y enviados po r F. Bas.
Ediciones Pirmide
P r lo g o
La evaluacin de los trasto rn o s psicolgicos El libro se estructura bsicamente en tres gran

constituye un tem a de perm an en te actualidad, y des apartados. El prim ero se dedica a los trastornos
as seguir sien d o m ien tras ex ista la psico lo g a psicolgicos de los adultos, siguiendo de cerca la
clnica. Un co n stan te d esafo de los psic lo g o s clasificacin del DSM-IY-TR (APA, 2000). As, en
clnicos es la tarea de eleg ir los m ejores in stru esta parte nos encontram os con la evaluacin de
mentos d isp o n ib les p a ra ev alu ar e id e n tific a r trastornos clsicos como el consumo de sustancias
el/los problem a/s de sus pacientes, averiguar qu psicoactivas, los trastornos psicticos, la depresin
es lo que provoca y m antiene el com portam iento (incluyendo tam bin la controvertida depresin in
conflictivo, cm o m od ificar las variables de las fantil), los trastornos disociativos, somatomorfos y
que ste depende... L a p o sib ilid ad de disponer de facticios, los trastornos alimentarios, sexuales, del
un im portante repertorio de instrum entos espec control de im pulsos y los trastornos de la persona
ficos para cada problem a que se presente en la cl lidad. Todos ellos se encuentran incluidos en el an
nica sera un asunto que p odra ayudar notable terior sistem a de clasificacin y atraen gran parte
mente al quehacer diario de los psiclogos clnicos. del trabajo que actualm ente se realiza en el campo
El presente volum en, que co ntina la evaluacin de la psicopatologa. El CD-Rom que acom paa el
clnica de num erosos trastornos psicolgicos no libro incorpora tam bin num erosos instrum entos
incluidos en otro an terio r (C aballo, 2005), ofrece centrados en la evaluacin de dichos trastornos.
esa p osibilidad al clnico practican te. Tanto por El segundo gran apartado del libro se centra en
medio de la parte im presa, que explica de form a problem as que no tienen un diagnstico oficial en
clara y sistem tica la evaluacin de los distintos el D SM -IV -TR (APA, 2000) pero que suelen en
problem as, com o p o r la parte de los instrum entos contrarse con notable frecuencia en la clnica, al m e
incluidos en el C D -R om que acom paa al libro, nos algunos de ellos. As, nos encontramos aqu con
que ofrece los m edios especficos para dicha eva problemas tales como los conflictos de pareja, la fal
luacin, se p ro p o rcio n a al clnico toda una serie ta de habilidades sociales (tanto en los adultos como
de m edios de im p o rtan cia capital para su trabajo en los nios), problem as de ira, agresividad y hos
cotidiano. S eguidam ente revisam os som eram ente tilidad, o bien con algunas reas de gran relevancia
el contenido del p resente volum en, recordando al hoy da, com o son la calidad de vida o los aspectos
lector que los trastornos que no se abordan aqu es neuropsicolgicos.
probable que fueran ya abordados en el volum en Finalm ente, un tercer apartado aborda la elabo
anterior (C aballo, 2005), especialm ente en lo re racin de informes psicolgicos, ya sea en el mbi
ferente a los problem as infantiles y los trastornos to clnico como en el forense. Este apartado parece
de ansiedad. especialm ente im portante para numerosos psiclo
Ediciones Pirmide
32 / Prlogo
gos que, despus de realizar toda una serie de eva R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S

luaciones, necesitan plasm ar sus hallazgos en un in
forme que tienen que dirigir a terceros. La correcta American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnos
and statistical manual o f mental disorders (4.a edicin
elaboracin de este tipo de inform es facilita tanto la
Texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington, DC: APA.
com prensin de (y actuacin sobre) el/los proble-
Caballo, V. E. (dir.) (1991). M anual de tcnicas de tera-:
ma/s del paciente como su utilizacin por parte de p ia y m odificacin de conducta. Madrid: S iglo XXI.
otros estam entos o entidades. Caballo, V. E. (dir.) (1997). M anual para el tratam iento|j
El presente volumen, junto con la obra anterior cognitivo conductual de los trastornos p sicolg icos
(Caballo, 2005) y los CD-Rom que los acompaan, vol. 1: Trastornos p o r ansiedad, sexuales, afectivos _
constituyen un extenso y detallado manual de eva psicticos. Madrid: Siglo XXI.
luacin clnica de los trastornos psicolgicos que es Caballo, V. E. (dir.) (1998). M anual p a ra el tratam iento
pero sea de gran utilidad para cualquier psiclogo cognitivo conductual de los trastornos psicolgicos, f;
clnico en su com plejo trabajo de identificar y com vol. 2: Form ulacin clnica, m edicina conductual ytjj!1
prender las dificultades por las que los pacientes trastornos de relacin. Madrid: Siglo XXI.
acuden a tratamiento. D icho m anual, junto con los Caballo, V. E. (2005). M anual p a ra la evaluacin clnicaW
de lo s tra sto rn o s p sico l g ico s. E strategias de evi-||j
dedicados a los tratamientos de problem as adultos
luacin, problem as infantiles y trastornos de ansie-i^}
(Caballo, 1997, 1998) e infantiles (Caballo y Simn,
dad. Madrid: Pirmide. $'
2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) y a la exposicin de las tcnicas de tra
C aballo, V. E. y Sim n, M. A . (dirs.) (2001). M a n u a lW
tamiento (Caballo, 1991), form an parte.de un am de p s ic o lo g a c ln ic a in fa n til y d e l a d o le sc e n te . | S
plio paquete que aborda los apartados ms im Trastornos generales. Madrid: Pirmide.
portantes de la psicologa clnica. C aballo, V. E. y Sim n, M . A . (dirs.) (2002). M a n u a im
d e p s ic o lo g a c ln ic a in fa n til y d e l a d o le sc e n te .
V ic e n t e E . C a ba llo Trastornos especficos. Madrid: Pirmide.
Ediciones Pirmide \
PARTE PM M EM A
E va lu a ci n de
tr a s to r n e s p sic o l g ic o s
i,
I Edicilf Edii
ir?
j ' La evaluacin de los trasto rn o s
'f p r consum o de sustancias psicoactivas 1
ELISARDO BECOA IGLESIAS1
. >
in t r o d u c c i n La encuesta en poblacin general, en la que se

utiliz un muestreo representativo con una muestra
El consumo de sustancias psicoactivas, como son de 12.488 personas, recoge el consumo de todas las
el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales (herona, co- drogas, tanto legales com o ilegales. El tabaco es
cana, cannabis, drogas de sntesis, alucingenos, etc.), consum ido diariam ente por el 32,6 por 100, el al
es el' principal problema de salud pblica de los pa cohol por el 13,7 por 100 y el cannabis por el 1,1
ses desarrollados, siendo el responsable de la mayor por 100. Si pasamos al consumo en el ltimo mes,
morbimortalidad en nuestros ciudadanos. Junto a la estas cifras suben al 39,8 por 100, 61,7 por 100 y
' morbimortalidad, el abuso y la dependencia de las dis- 4,2 por 100 para el tabaco, el alcohol y el cannabis,
t - tintas sustancias psicoactivas producen problemas per- respectivam ente. El resto de las drogas, todas ilega
;! sonales, familiares, sociales, legales, econmicos, etc., les, son consumidas en el ltimo mes entre el 0,1 y
j de una enorme trascendencia social y clnica, el 0,2 por 100 para la mayora de ellas, con la ex
if . 1, La prevalencia del consum o de drogas es hoy da cepcin de la cocana, que se sita en el 0 ,6 por 1 0 0 .
f elevada, especialm ente en los ms jvenes. La po- Esto indica que el tabaco y el alcohol son las drogas
f blacin general suele centrarse en las drogas ilega- ms consumidas; que el cannabis est en un punto
| les cuando se habla de drogas, pero tambin existen interm edio entre el alcohol y el tabaco, por una par
j las legales, que son las responsables de la m ayor te, y el resto de las drogas, por la otra, y que el con
| mortalidad en la poblacin y tambin de la mayor mor- sum o de co ca n a ha ex p erim en tad o un enorm e
| bilidad y otros problem as. increm ento en los ltimos aos. El nmero de he-
I -. En Espaa disponemos de encuestas representa- roinm anos, que es el grupo de adictos que utilizan
| tivas realizadas por el Plan Nacional sobre Drogas, fundam entalm ente los centros de drogodependen-
cada dos aos, una para la poblacin general y otra cias, oscila entre 115.000 y 150.000 (Plan Nacional
para la poblacin escolar, hacindose una al ao y al sobre Drogas, 2002). La aparicin de enfermedades
siguiente la otra. Las ltimas disponibles son de 1999 asociadas a su consumo, como la hepatitis, el VIH,
para la poblacin general, publicada en 2001 (Plan etc., junto a los problemas sociales que han produ
i Nacional sobre Drogas, 2001); y, en 2000, para los cido y, en parte, producen actualmente, llevaron a
I, jvenes escolarizados en centros pblicos y privados acciones especficas para ellos. Dado el incremento
". en Espaa comprendidos entre los 14 y los 18 aos de consumo de la cocana y de las demandas de tra
j de edad (Plan Nacional sobre Drogas, 2002). tamiento que se estn produciendo, esto exigir in-
1 Universidad de Santiago de Compostela (Espaa).
E diciones Pirm ide

36 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
tervenciones especficas para las personas depen cia es m ucho m ayor que el de las m ujeres, espe,
dientes de ella (Plan Nacional sobre Drogas, 2002). cialm ente en los que acuden a tratamiento, siendo
Con todo, no hay que olvidar, como ya indicamos actualm ente las demandas de un 85 por 100 de va-4
anteriorm ente, que social y cuantitativam ente, las roes y un 15 por 100 de mujeres, o los que acudei^
drogas que ms m orbi-m ortalidad producen son el a servicios de urgencias por problem as de drogas!;
tabaco y el alcohol. (73 p o r 100 de varones y 27 por 100 de mujei
La segunda encuesta representativa a nivel na (Plan N acional sobre Drogas, 2002).
cional es la encuesta escolar (Plan Nacional sobre
Drogas, 2002). La ltima disponible, recogida en el
ao 2 0 0 0 , incluy un muestreo de 22.031 alumnos. 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N
D icha muestra es semejante a la de los adultos, aun
que con importantes consumos en algunas drogas es La evaluacin tiene como objetivo fundamental!
pecficas. El consumo en los ltimos 30 das, en es describir el problem a por el que la persona acude a-^
tas personas de 14 a 18 aos de edad, es del 58 por tratam iento, llegar a un diagnstico de su trastorno!
100 para el alcohol, 30,5 por 100 para el tabaco y o trastornos, realizar una adecuada evaluacin con-f
19,4 por 100 para el cannabis. A qu lo que se apre ductual, incluyendo su historia previa sobre el tras.S'
cia es el alto nivel de consumo. Lo que nos dice la tom o, tratam ientos que ha realizado e.idea sobre ef;
encuesta es que las personas participantes la han con tratam iento que se le va a aplicar, para con todo elloj.
sumido al menos una vez en los ltimos 30 das. No disear y aplicar una intervencin adecuada para su|
se indican consumos diarios. El dato es preocupan trastorno. |f#
te, como lo viene siendo en estos ltimos aos, es De modo ms concreto, es imprescindible obtener|
pecialm ente porque el consumo de las otras drogas informacin sobre aspectos esenciales del trastomoj|
ilegales, considerando el consumo en los ltimos 30 como son: 1) abuso o dependencia (nivel de g ra v * un#-,5
das, oscila del 1,8 por 100 y 1,9 por 100 en speed y dad); 2) intoxicacin; 3) sndrome de abstinencia; cuf, v
alucingenos al 2,2 por 100 en cocana y 2,5 por 100 4) trastornos psicopatolgicos asociados; 5) estaddfff d e jo !
en tranquilizantes y xtasis. No aparecen datos para psicolgico y curso del trastorno; 6 ) estado fsico yj|
la herona por tener un nivel muy bajo. La edad me
P |
mdico; 7) estado social (econmico, estatus laborajlf
dia de inicio al consumo es a partir de los 13 aos (ta pareja, problemas legales, detenciones, etc.); 8 ) red dS
baco y alcohol), 14 y medio para el cannabis y tran apoyo social (familiar, social, amigos, etc.); 9) v a lo ||
quilizantes y 15 y medio para las dems drogas. En racin global del individuo, y 10) pronstico. || p o | f p<
jvenes, este consumo est muy asociado al tiempo El primer aspecto, como es conocer si la personlS esffla' es
de ocio (Becoa, 2002; Calafat et al., 2000). tiene un problem a de abuso o dependencia, se rela-J!
Un dato de una gran relevancia es que mientras ciona con el nivel de gravedad del trastorno!^
que en el consum o de las drogas legales, alcohol y Utilizaremos los criterios del DSM-IV-TR (Americanf
tabaco, la proporcin de varones y mujeres es, apro Psychiatric Association, 2000) para llegar a un diag-p fs
ximadamente, la misma, no ocurre lo mismo con las nstico de abuso o dependencia para la sustancia ofg
otras drogas: hay un porcentaje m ayor de consumi sustancias concretas para las que acude a tratamiento, J
dores en los varones que en las mujeres (por ejem y si aqul es el diagnstico principal o no. En la mis-fl
plo, para alguna vez, 33,5 por 100 varones y 29 ma lnea tenemos que conocer el proceso y diagns-f|
por 100 mujeres para el cannabis; 6 ,6 por 100 en va tico de la intoxicacin y del sndrome de abstinencia,f|
rones y 4,3 por 100 en mujeres para la cocana; 6,8 por la enorme relevancia que tiene en estos individuos f
por 100 en varones y 4,6 por 100 en mujeres para el cuando dejan de consumir la sustancia, o recaen por
xtasis, etc., en la citada encuesta escolar) (Plan no ser capaces de mantener la abstinencia. En estos |
Nacional sobre Drogas, 2002). Esto se ve reflejado casos utilizaremos tambin los criterios del DSM-IV-.|
an ms conforme se va avanzando en edad, pues se TR para cada sustancia o sustancias especficas por |
aprecia que el porcentaje de varones con dependen ,las que ha acudido a tratamiento
. . ...... | pdo|r|
lf |
do
Pie
Ediciones Pirmide j p E t
La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 3 7
Junto a lo anterior, es frecuente encontrar otros la dependencia de la herona, cocana y alcohol.

gobiernas y trastornos psicopatolgicos asociados Conocer el estatus econmico, laboral, cmo es la
al i
j. abuso y dependencia de distintas sustancias. Es relacin de pareja, si tiene problem as legales ac
lo lo que se conoce como com orbilidad. En el caso de tualmente o juicios pendientes, as como penas, ape
la dependencia de la herona y cocana, es de gran laciones, etc., o est detenido o encarcelado, puede
relevancia, al igual que en la dependencia del alco ser un elemento fundam ental que hay que tener en
hol y de la nicotina. Para evaluar este aspecto se uti cuenta en la evaluacin.
lizar tanto el d iagnstico psiquitrico, segn el Todo lo anterior nos permitir llegar a la valora
d SM-IV-TR, como distintas escalas y cuestionarios cin global del individuo, tal como hacen especfica
elaborados especficam ente para los trastornos ms mente distintos cuestionarios y entrevistas. Y, de la
importantes que suelen tener asociados (por ejem misma manera, podremos establecer un pronstico
plo, trastornos de personalidad, depresin, ansie- de qu podem os hacer, cm o lo podem os hacer y
. dad, etc.). cundo lo podemos hacer. De este modo, la evalua
Ig u a lm en te, el estado psicolgico g en era l es de cin se convierte en un punto esencial de todo el pro
gran relevancia para conocer el estado actual del in ceso teraputico. Una buena evaluacin, en estos ca
dividuo, as como lo que podem os conseguir en el sos, es claramente el paso previo e im prescindible
tratamiento. Aqu se utilizan distintas escalas y cues para poder aplicar, un tratam iento adecuado que,
tionarios, as com o evaluaciones m s especficas como vemos, en ..muchas ocasiones tiene que ser un
que pueden ser determ inantes para la evaluacin tratamiento amplio e interdisciplinar. En otros casos
(por ejem plo, evaluacin neuropsicolgica si se sera suficiente slo un tratamiento psicolgico, tra
piensa que pueda haber alguna afectacin neuropsi tamiento que se tiene que fundam entar en la psicolo
colgica por la sustancia u otros motivos). Esto es ga basada en las pruebas (Labrador, Echebura y
importante en m uchas ocasiones para poder prede Becoa, 1998; Secades y Fernndez, 2001).
cir el curso del trastorno. No es lo mismo disponer U na de las tareas ms im portantes para un clni
de adecuados recursos psicolgicos (por ejemplo, co en el abordaje de cualquier conducta adictiva es
poseer buenas habilidades sociales, saber solucio la de evaluar y establecer diagnsticos funcionales
nar adecuadamente los problem as, alta autoestim a que valgan para la p lanificacin del tratam iento
e inteligencia, etc.) que no tenerlos. (Muoz, 2003). El marco de referencia para esto es
A diferencia de otros trastornos, en los problemas la evaluacin conductual. La evaluacin conductual
p o f> por abuso y dependencia de sustancias psicoactivas el de los problem as de adiccin, en este caso de la de
est|a estado fsico y m dico es, a veces, determ inante. pendencia del alcohol, nicotina, herona y cocana,
M r- Muchas personas desarrollan enfermedades directa designa el proceso de recogida de inform acin que
mek;4 mente relacionadas con el consumo de la sustancia permite tom ar decisiones sobre la produccin de un
( p f 1 (por ejemplo, cirrosis por el consumo de alcohol, en cambio de conducta y la evaluacin de ese cambio.
fisf- p fisema por el consumo de tabaco, hepatitis o VIH por La evaluacin conductual, por ser un proceso que
elfo i el consumo de herona por va parenteral, problemas se desarrolla a lo largo de la intervencin teraputica,
c a f .I cardacos por el consumo de cocana, etc.). Estas en permite distinguir diversas fases sucesivas: 1) evalua
feT fermedades o problemas fsicos pueden condicionar
el | - ^ el tratamiento. En todo caso, se deben tener muy en
cin de las conductas que constituyen el problema y
de las variables que lo mantienen; 2 ) formulacin de
cu^> i cuenta de cara a la aplicacin del tratamiento y debe hiptesis explicativas del problema adicvo. Estas hi
Hefs llevarse a cabo una intervencin mdica junto a otra ptesis explicativas incluirn la historia de aprendiza
defr de tipo psicolgico.// je del problema, en funcin de los diferentes factores
|s fe En los casos ms graves, es necesario tambin implicados en la gnesis y el m antenim iento de la
un I una intervencin social. De ah que conocer el esta

adiccin, as como los principales factores relaciona
do !r do social sea muy im portante en los casos ms com
pie :f plejos, desestructurados o graves, especialmente en
dos o facilitadores de la abstinencia y aquellos que
ser necesario modificar para cumplir los objetivos;
I
El
I Ediciones Pirmide
I
3) establecimiento de los objetivos teraputicos; 4) se to descriptiva como clasificatoria y de comunicacin |r,

leccin de las tcnicas de intervencin, y 5) valo con distintos profesionales y miembros del equipo te-|
racin de los resultados de la intervencin. La eva raputico (Hersen, 1992).
luacin conductual debe establecerse a dos niveles: Por tanto, la evaluacin conductual permitir real
evaluacin especfica y evaluacin de otras conductas lizar un diagnstico que nos ser de gran utilidac|
relacionadas con el consumo de drogas. La e v a lu a para poder com partir con otros colegas una infori
ci n e sp e c fic a se refiere a la evaluacin de la ampli macin comn sobre los problemas de esa persona||
tud y de las circunstancias del consumo de drogas: el En el rea que nos ocupa, el clnico se puede encon-l
tipo de drogas utilizadas, las dosis consumidas, la va trar con dos tipos principales de problemas por c o n |l|
de administracin, los momentos de consumo mxi sumo de sustancias psicoactivas. Primero, podemosjgf
mo y las circunstancias en que tiene lugar. Para ello se hallar problemas agudos que se presentan durante la?jp|
utilizan distintos tipos de instrumentos de evaluacin. intoxicacin o la abstinencia, que aparecen d etalla ||
La e v a lu a c i n d e o tra s c o n d u c ta s re la c io n a d a s con e l dos en la seccin en la que se incluyen los trastornos
co n su m o d e d r o g a s incluye aquellas conductas pro mentales orgnicos en el DSM-IV-TR (APA, 2000).J;-
blemticas que suelen ser causas o consecuencias del Segundo, se pueden detectar problemas que se hanjj
consumo. Conviene prestar atencin, en el caso de las desarrollado en un perodo de tiempo ms o menos;||
drogas ilegales, a reas como las condiciones fsicas grande y que se han clasificado en el D SM -IV -TRlf
. y estado de salud general, atendiendo de modo espe en la categora de trastornos por consum o de sus~ f
cial a las enfermedades ms frecuentes: sida, hepati tancias psicoactivas. Se diferencian dos tipos de tra s o
tis B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesin fa tornos: 1) dependencia de sustancias psicoactivas f p
miliar y social; la situacin econmica; la situacin 2) abuso de sustancias psicoactivas. La primera caiiH
ante la ley, lo que influye de modo importante en la tegora, dependencia de sustancias psicoactivas, es i ,
motivacin para participar en un programa teraputi la forma ms grave del trastorno, y para diagnostif
co; las condiciones psicolgicas y el repertorio de caria se necesitan, com o m nim o, tres de los si-lfi
conductas del sujeto, como comportamientos proble guientes siete sntomas, que ocurren durante un pe-
mticos, frecuentes en los toxicmanos, que pueden rodo de 12 meses: 1) tolerancia notable, necesitando!!
ser causantes y resultantes del consumo de drogas (an increm entar considerablem ente las cantidades del;-!
siedad, depresin, distorsiones cognitivas, trastornos sustancia para conseguir el efecto deseado o una c l a ||| |
del sueo, dficit en habilidades sociales y disfuncio ra disminucin de los efectos con el consumo contifp
nes sexuales, etc.). La decisin de la pertinencia de la nuado de la misma cantidad de sustancia; 2 ) sntofj
intervencin en alguna de esas reas depender de mas de abstinencia caractersticos de la sustancial
la interseccin de dos factores: 1) el inters por el bie consumida o consumo habitual de la sustancia panfi
nestar global de la persona y 2 )'la previsin de que es aliviar o evitar los sntomas de abstinencia; 3) el conf
tos comportamientos problema puedan ser facilitado sumo de la sustancia se hace en mayor cantidad oj
res y actuar como estmulos antecedentes del consumo por un perodo ms largo de lo que pretenda la peri
de drogas. sona; 4) un deseo persistente y uno o ms esfuerzos-
A diferencia de otras pocas, hoy da el diagns intiles para suprimir o controlar la sustancia; 5) unaf]
tico psiquitrico es un elemento de com unicacin, gran parte del tiempo se em plea en actividades ne|jp
con un lenguaje comn, entre distintos profesionales cesaras para obtener la sustancia, consumirla o re
de la salud mental y entre terapeutas de diferentes cuperarse de sus efectos; 6 ) reduccin considerable! j
orientaciones tericas. M ientras que en otras pocas o abandono de actividades sociales, laborales o re-J
la evaluacin conductual y el diagnstico psiquitri creativas a causa del consumo de la sustancia, y 7) conv
co llegaron a ser contrapuestos, actualmente el diag sumo continuado de la sustancia a pesar de ser co n s-lf
nstico psiquitrico se ha hecho ms conductual, y, al ciente de tener un problema fsico o psicolgico, p er-fl
mismo tiempo, desde la perspectiva conductual, se sis ten te o recurrente, que est provocado o e s tim u |||
utiliza el diagnstico psiquitrico por su utilidad tan lado por dicho consumo.
JK@-
-
If La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 3 9
ge âgnstica abuso de sustancias psicoactivas blema, la frecuencia y la cantidad de consumo, etc.,

* ando el sujeto n0 presenta sntom as suficientes contamos con varios instrum entos que tienen buena
,cU ei diagnstico de dependencia. Este diagnsti- sensibilidad para detectar el alcoholismo. Los cues
5 , conlleva uno o ms de los siguientes sntom as en tionarios, de tipo autoinforme, ms utilizados en la
êrtn m o m en to de un perodo continuado de 12 me- clnica son, con sus abreviaturas, el CAGE, MAST,
'ses' 1) un consumo recurrente de la sustancia que MALT, CBA y AUDIT (Echebura, 1996; Garca,
' deriva en el abandono de las obligaciones laborales, 1994; Rodrguez-Martos,. 1986, 1995, 1999a). Igual
' cadm icas o del hogar; 2 ) consum o recurrente de mente, debemos utilizar instrum entos de cribado y
a su stan cia en situaciones que com portan un grave escalas psicom tricas para evaluar otros posibles
pesero fsico para el sujeto; 3) el consum o de la sus problemas asociados al consum o de alcohol, como
tancia tiene repercusiones de tipo legal en el indivi- ansiedad (por ejem plo, A nsiedad m anifiesta de
duO, y 4 ) consumo continuado de la sustancia a pe Taylor, A nsiedad estado-rasgo), depresin
sar de que sus efectos llevan a que el consum idor (Inventario de la depresin de Beck), dficit de
perim ente continuamente problem as sociales o de asertividad (Inventario de asertividad de Rathus),
ndole personal. escalas de ajuste m arital, locus de control, etc.
Igualmente, es til conocer en qu estadio de cambio
est el sujeto (Rollnick et al., 1992).
3 M T O D O S D E E V A L U A C I N Es relevante evaluar la presencia de otros tras
DE L O S D IS T IN T O S T R A S T O R N O S tornos que pueden estar asociados con la dependen
, P O R C O N S U M O D E S U S T A N C IA S cia del alcohol en el m om ento de la evaluacin, as
P S IC O A C T IV A S como la existencia de problem as mentales y de abu
so de sustancias psicoactivas en el pasado. Entre los
3;1. E v a lu a c i n d e la d e p e n d e n c ia trastornos ms frecuentem ente asociados en varo
d el a lc o h o l nes se encuentran la personalidad antisocial, otros
trastornos por abuso de sustancias, trastorno depre
3.1.1. S o b re la evaluacin d e la sivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres,
dep en d en cia del alcohol trastorno depresivo mayor, agorafobia, otros tras
tornos por abuso de sustancias y personalidad anti
La evaluacin del alcoholismo debe considerarse social (The Plinius M aior Society, 1995). Hay que
desde una perspectiva multidimensional (Echebura, evaluar tambin otros trastornos mentales y de abu
.1995, 1996, 2001). La historia de dependencia alco so de sustancias que hayan padecido en el pasado.
hlica de un individuo es funcin de una interrelacin Se debe tener cuidado, especialm ente en personas
de factores biolgicos, psicolgicos y ambientales. La mayores, porque en ocasiones se solapa la sintoma-
evaluacin hay que abordarla desde una perspectiva tologa alcohlica con la de otros trastornos (por
amplia y exhaustiva. La persona tiene que ser objeto ejem plo, problem as de sueo, bajo deseo sexual,
de un estudio detallado. Junto a la evaluacin con- problem as cognitivos y de memoria, etc.).
ductual, es necesaria una amplia exploracin clnica y M uchas personas con alcoholism o tienen dficit
la utilizacin de marcadores biolgicos, cuando se cognitivos, especialm ente en las reas del razona
quiere confirmar el diagnstico, se cree necesario o se miento abstracto, m em oria y solucin de problemas
trabaja en un equipo multidisciplinar. Entre stos es (Parsons, 1999). Dado que el funcionam iento ver
tn la gama GT (GGT), el volumen corpuscular me bal suele ser normal, estos problem as no siempre
dio (VCM) o la transferrina deficiente en carbohidra son aparentes de modo inmediato.
tos (CDT) (vase Rodrguez-M artos, 1999a), y C onsiderando unidades de bebida estndar
cuestionarios especficos para diagnosticar la depen (Gual, 1996), tal como mostramos en la tabla 1.1,
dencia. Para evaluar parm etros de consum o tales se considera un consum o prudencial de alcohol
como la dependencia del alcohol, la gravedad del pro aquel que no supera el lmite, en mujeres, de 14 uni
Ediciones Pirmide
40 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
dades/semana (112 g/semana) y 21 unidades/sem a holism o secundario, por contra, tendra una psictf
na en varones (168 g/semana), lo que representa 2 patologa de base que predispone al sujeto al alcqf
y 3 unidades por da en mujeres y varones, respec holismo, suele tener una historia familiar de alcohol
tivamente1. A partir de dicho lmite existira un ries lism o, inicia precozm ente su abuso de alcohol |
go progresivo, aunque el criterio de intervencin se desarrolla pronto su dependencia. C onsiderar e?
sita en 21 unidades/semana (168 g/semana) en la tos dos tipos es im portante de cara al tratamiento
m ujer y 35 unidades/sem ana (280 g/sem ana) en y a la prevencin.
el varn, y siem p re que sean perso nas sanas La evaluacin se llevar a cabo tanto mediani
(Rodrguez-M artos, 1999a). stos son los lmites los instrum entos citados anteriorm ente como, es]
normales que no se deben sobrepasar, aunque a al pecialm ente, a travs de la entrevista clnica.-Juntfl
gunos les pueden afectar niveles inferiores, espe a todo lo anterior hay que evaluar el grado de mo||j
cialm ente, si tienen problem as de dependencia de tivacin del sujeto y los recursos de que d isp o n
otras sustancias psicoactivas. El alcoholismo se da Cuando en el tratam iento tam bin participa la pa?
ms frecuentemente en el varn. La m ujer con pro reja, hay que evaluar su papel en relacin al indiJ
blem as de alcohol com ienza a beber m s tarda viduo y a su conducta de beber. Esto es una snte-J
mente, aprecindose en los ltimos aos un cambio sis del proceso de evaluacin. Dicho proceso viene-f
en los patrones de .bebida tradicionales hacia el mo a ser un procedim iento de com probacin de hip-f
delo de bebida anglosajn en los ms jvenes (be tesis o, lo que es lo mism o, generar y evaluar hi.-f
ber el fin de semana cantidades muy im portantes de ptesis respecto al problem a clnico. M ientras qu|
alcohol hasta llegar a la em briaguez), lo que est la evaluacin tradicional es estructural (diagnsti^'.-
produciendo tambin un cambio en el tipo de bebe co, clasificacin, identificacin de causas y prest
dores y alcohlicos y en la asistencia a los recursos diccin del curso futuro del problem a), dando grati-! 1
asistenciales. peso a la etiologa, al tratam iento y al pronstico,!
Para calcular la cantidad de gramos consumidos dia la evaluacin conductual, como evaluacin de tipos
riamente o el nmero de unidades de bebida, slo hay funcional, tiene com o objetivo asistir en la identi-f
VIS
que transformar (vase tabla 1. 1) cada cerveza o vaso ficacin de la conducta objetivo y en las condicio -1
d vino en una unidad, equivalente a 10 g, y un vaso o nes am bientales que m antienen esa conducta y eni obj
copa de destilado en dos unidades, equivalentes a describir la relacin entre ellas en trm inos anal-| 14 Ha
cer
20 g, ya que para Espaa, segn el estudio de campo de ticos (Sturmey, 1996). De ah que en la evaluacin|
pa
Gual (1996), sera lo ms adecuado, aunque hay dife conductual la funcin principal sea describir la re-f
ren
rencias por comunidades autnomas (por ejemplo, lacin entre los eventos am bientales y los pensali
mo
mientras que una unidad de bebida de destilados en mientos, sentim ientos y conductas problem ticas^
me
Galicia contiene 25,42 g en Baleares baja a 16,32 g; por Junto a ello deberem os seleccionar, d e s a rro lla r# 'Bn'
tamaos del municipio oscila de 18,37 g en los de ms mil
evaluar un tratam iento apropiado para el problem i!
mo
de 1 00 .0 0 0 habitantes, 21,16 g en los de 10.000 a que se ha identificado. fj
que
100.000 habitantes y 21,94 g en los de menos de 10.000 TABLA 1.1 qui
habitantes). i m
Unidades de bebida estndar en Espaa me:
H oy da tam bin tiene im p o rtan cia hacer un
da
anlisis segn las tipologas que se han propuesto
Consumo de una ... Gramos Unidad de te e
del alcoholism o, com o las de Cloninger, Bohman bebida de : de alcohol "bebida estndar la-e
y Sivardson (198.1) o Schuckit (1995), que suelen'
est;
diferenciar el alcoholism o en prim ario y secunda Cerveza 10 . 1
rio. En el prim ario, la persona presenta una etio- Vino 10 1 re le
patogenia preferentem ente am biental, con un de
Destilado 20 2 jeti
sarrollo tardo y lento de su dependencia, como iti que
colofn de una alcoholizacin progresiva. El alco- F uente: Guai (199,6).
i
He-? Ed
E diciones Pirmide';! i
l
La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 41
'3 1.2. M to do s de evaluacinyy TABLA 1.2

Elementos que hay que cubrir en una entrevista
3 1.2.1- E ntrevistas
clnica inicial (con ambos miembros
de la pareja presentes)
-3 1.2.1.1. La entrevista conductual
1. Orientacin inicial:
, La entrevista es el prim er contacto que tiene el
n a c i e n t e con el terapeuta. En el caso del alcoholis- Introduccin.
' jjj0j con frecuencia el prim er contacto es indirecto, Test de alcohol en el aliento.
Cuestionarios breves.
a travs de la esposa, de los hijos, de otros familia
res -amigos, etc. D e ah que sea necesario dar estra 2. Evaluacin inicial:
tegias adecuadas a estos fam iliares, cuando es el Problemas que se presentan.
caso, para que convenzan a la persona de que acu Papel del consumo de alcohol o de otras drogas en
da a tratamiento o a una entrevista de evaluacin, los problemas que se presentan.
con vistas a q u e a c e p te lle v a r a ca b o un tratam iento Otras cuestiones.
(Echebura y C orral, 1 9 8 8 ). A c o n tin u a c i n va m o s Cmo ha afectado a la pareja la conducta de beber.
Cmo ha afectado a la relacin la.conducta de be
a com entar las c a r a cterstica s m s relev a n tes de la ber.
entrevista c o n d u c tu a l co n r e la c i n al a lc o h o lism o ,
posteriorm ente, h a rem o s un b reve co m e n ta r io sobre 3. Evaluacin del consumo de alcohol y de otras drogas:
la entrevista m o tiv a c io n a l, q u e c o n s titu y e h o y da Paciente.
u n .elem en to e s e n c ia l, e n m u c h o s c a s o s , para c o n Cantidad, frecuencia, patrn de bebida.
vencer al p a c ie n te d e q u e lle v e a c a b o un trata- ltima vez que bebi o consumi drogas.
Duracin del problema de bebida o de consumo de
miento o elimine sus posibles resistencias para lle
drogas.
varlo a cabo. Consecuencias negativas de beber o de consumir
Los elementos que hay que cubrir en una entre drogas... -
vista clnica inicial los mostramos en la tabla 1.2. El Sntomas que tiene segn el DSM-IV.
objetivo de la entrevista conductual es obtener aque Evaluacin de las necesidades de desintoxicacin.
lla informacin relevante que nos va perm itir cono 4. Evaluacin de otros problemas:
cer el problem a de la persona y sus causas y poder
I planificar un adecuado plan de tratamiento. A dife Sntomas psicticos.
Depresin.
rencia de otros tipos de entrevista, lo que consegui Ansiedad.
mos con la entrevista conductual es conocer los ele Sndrome orgnico cerebral/dao cognitivo.
mentos antecedentes de la conducta, un anlisis Estado de su salud fsica.
minucioso de la conducta, las variables del organis 5. Evaluacin de la violencia domstica (separadamente
mo que se relacionan con ella y los consecuentes con cada miembro de la pareja):
que produce esa conducta problem a. Como cual
Identificacin de los episodios de agresin fsica.
quier tipo de entrevista, es de gran relevancia el pri Determinacin del nivel de dao o lesiones de las
mer contacto entre el paciente y el terapeuta. Hoy agresiones.
da es muy im portante conseguir retener al pacien - Sensacin de seguridad que tiene el individuo en
te en el tratam iento, y entrevistas especficas, como la terapia de pareja.
la entrevista motivacional, se orientan en especial a
esta cuestin. F u e n t e : A d a p ta d o de M c C r a d y ( 2 0 0 1 ).
Aquella inform acin que nos va a resultar ms

relevante obtener se refiere a la definicin clara, ob conducta ms inm ediata (la realizada, por ejemplo,
jetiva y evaluable de la conducta problem a por la en la ltim a sem ana o en el ltimo mes), junto a la
que acude a tratamiento. Se da gran relevancia a la historia de esa conducta problema. Tambin cmo
Ediciones Pirmide
42 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos 'liir
influye ese problem a en las otras esferas de la vida. considere que bebe lo normal y, por ello, no ve^'fr\'(
Con ello podremos finalm ente conocer no slo la razn para dejar de beber o, ni siquiera, para redim
conducta por la que viene a tratam iento, sino los cir su consumo. Si no tenemos un paciente motiva%",
problem as que acarrean esa y otras conductas (por do para el tratamiento, va a ser intil en muchas ocafllf*
ejem plo, problem as m aritales, depresin, falta de siones, lo va a abandonar ms pronto o ms tarde q |, -
trabajo, problem as fsicos, etc.). La cuantificacin no va a acudir a la siguiente sesin. Como dicî
de la conducta problem a es im portante, y en el caso Rodrguez-M artos (1999a), sin motivacin para efj| "
del consum o de alcohol mucho ms, porque dicha cambio, no hay intervencin que valga. La entreijf' ia
cuantificacin no slo nos da un valor numrico, vista motivacional de M iller y R ollnick (1991) perfi 1 -
sino que nos perm ite saber el nivel de gravedad de mite abordar la cuestin de la falta de motivacin e j i V|
la adiccin, as como su repercusin a nivel biol aquellos sujetos en las fases de precontemplacin o| ^
gico. contemplacin. En ella se siguen varias estrategia^' ,,v|
Un elemento central en la evaluacin conductual motivacionales que han mostrado ser eficaces parî j.
y lo que la caracteriza en relacin con otros tipos de favorecer el cambio de conducta. Estas estrategias'^ f
entrevista es poder conocer los determinantes de la seran ocho: 1 *
conducta problem a (Llavona, 1993). Es decir, co wj
nocer, junto a la conducta problem a, los anteceden 1. D ar informacin y aconsejar. Hay que pro-*! |
tes, consecuentes y variables del organism o rela porcionarle inform acin clara y objetiva e| f
cionados con la conducta de abuso o dependencia . indicarle claram ente que debe dejar de be-| -
del alcohol. En el apartado de form ulacin del caso ber. Es bsico identificar su problema y los 5 '
describim os esto ms am pliamente. riesgos que tiene, explicarle el porqu de la
Un aspecto im portante en la parte final de la en necesidad del cambio y facilitarle la opciij. f
trevista es conocer hasta qu punto la persona se en para hacer el cambio teraputico. f
cuentra dispuesta a cambiar. Esto va a estar relacio 2. Elim inar obstculos. Hay que facilitarle que jJ
nado con la relevancia que tiene para esa persona su pueda acudir al tratam iento, que no pueda', j
conducta, cm o le influye en su contexto ms in poner excusas para no hacerlo. Conseguir | i
mediato, qu nivel de satisfaccin y refuerzo obtie una intervencin, breve y en un perodo de ?
ne con ella, su grado de dependencia e historia de tiempo corto, en vez de una lista de esperaf 1
aprendizaje, etc. Tanto en el alcoholism o como en larga, facilita que acudan y se impliquen en,|(
cualquier otra conducta adictiva, ste es un elemen un tratamiento. j|
to bsico para poder com enzar el tratamiento, para 3. D ar diversas opciones al paciente para quem
que se m antenga en l y para que podamos obtener pueda elegir. Es importante hacerle ver que
buenos resultados a corto, medio y largo plazo. tiene varias opciones disponibles y que l
puede libremente elegir una de ellas. La sen-'|;
sacin de que ha elegido por l mismo, sin
3.1.2.1.2. La entrevista motivacional^ coacciones y sin influencias externas, a u -||
menta su motivacin personal. Esto facilita*!
En los ltimos aos se ha ido generalizando pau no slo asistir al tratamiento, sino que m ejo -|| i
latinam ente la entrevista motivacional (Miller, 1999; re su adherencia a l, as com o su se g u i-|| .i
M iller y R ollnick, 1991). L a m otivacin para el miento. Igualmente, en el tratamiento es im -p
cam bio es un aspecto fundam ental que hay que portante discutir con l las distintas opciones,
plantear desde el primer momento en que el paciente metas y objetivos que se pretenden y que ljt
entra en consulta para pasar la entrevista clnica. tenga un papel activo en la eleccin de la al-
Precisam ente, en las personas dependientes del al ternativa que se va poner en prctica.
cohol un hecho habitual es que en la prim era entre 4. Disminuir los factores que hacen que la con- |
vista una parte de ellos no reconozca el problema, ducta de beber sea deseable. La conducta de S
Ediciones Pirmide
1
La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 4 3
'' beber se mantiene por consecuencias positi en sus inicios. Conforme fue transcurriendo el tiem
vas. Hay que identificar estas consecuencias po, y por motivos de costes, cobr ms relevancia
para elim inarlas o dism inuirlas. Entre los la autoobservacin.
; procedimientos que se pueden utilizar para El m todo observacional es de una gran fiabi
. redu cirlas estn la toma de conciencia de sus lidad y precisin. En el alcoholism o se desarrolla
consecuencias perjudiciales o mediante las ron distin to s p ro ced im ien to s de observacin
contingencias sociales que disminuyen las con (Calvo, 1983), entre los que destacan, por ser am
secuencias positivas y aumentan las negati pliam ente conocidas, las pruebas de degustacin y
vas. Igualm ente, analizar los pros y contras, los bares experim entales. En el caso de los bares
costes y beneficios, etc. experim entales, se creaba en un recinto cerrado,
5 P r o m o v e r la e m p a tia . La empatia, la escu donde se llevaba a cabo el tratam iento, un bar en
cha reflexiva, la capacidad de com prender el que las p ersonas con problem as de bebida te
lo favorecen que el paciente presente m eno nan acceso a distintas bebidas, siendo observados
res niveles de resistencia al cambio. a travs de un espejo unidireccional y grabados a
6. D ar retroalimentacin. Es muy importante travs de un circuito cerrado de televisin para po
que el terapeuta d retroalim entacin conti der registrar la cantidad consum ida y sus pautas de
nua al paciente, que devuelva la informacin bebida. Esto se haca, adem s, tanto antes com o
que recoge sobre cmo lo ve, su situacin despus del tratam iento. De este modo, se poda
actual, sus riesgos y sus posibles co n se observar la conducta de los sujetos cuando llega
cuencias. ban a tratam iento, a lo largo de ste y cuando se
V- 7 Clarificar objetivos. Si la persona no tiene les iba a dar el alta. ste es un procedim iento que
j un claro objetivo, la retroalim entacin pro- posee enorm es ventajas. El nico inconveniente es
porcionada puede que no sea suficiente. Por su coste econm ico.
* ello, los objetivos que se le planteen tienen Por el contrario, la autoobservacin, utilizando
que ser realistas, alcanzables y aceptados autorregistros, es un procedimiento barato, que rea
por el paciente. En caso contrario, no los liza el propio individuo y que se adeca m ejor a las
ver viables, los rechazar directamente o no condiciones naturales de su funcionam iento coti
los cumplir, con lo que no aadir ningn diano. Tiene cpmo inconveniente su fiabilidad. En
I aspecto motivacional de su parte para inten la tabla 1.3 se m uestra un ejemplo de autorregistro
tar conseguirlos, utilizado en el tratam iento de un caso (B ecoa,
8. Ayuda activa. A pesar de que siempre es el 1998).
I paciente quien decide o no cambiar, llevar o Con al autorregistro sabemos fcilm ente en qu
i no a cabo un tratamiento, es im portante el ocasiones bebe, con quin, cundo y cm o bebe.
1 papel del terapeuta. Cuando el paciente no Una vez detectados estos factores, el modo de ma
acude a tratamiento, hacerle una llamada te nejarlos es (Hester, 1995): evitar beber en presencia
lefnica directam ente o que otra persona del de un antecedente particular (por ejemplo, despus
servicio o unidad averige por qu no ha de discutir con la esposa); lim itar la cantidad de
acudido a la sesin concertada, m andarle tiempo o dinero disponible para beber; saber que be
una carta, etc., incrementan las probabilida ber en exceso es especialm ente probable en situa
des de que vuelva de nuevo a l. ciones particulares, lo que explica la necesidad de
tom ar precauciones en ellas, y encontrar modos al
ternativos de afrontamiento con antecedentes parti
3.1.2.2. O bservacin y autoobservacin culares, tales como la ira o la frustracin.
El autorregistro cumple una im portante funcin,
La observacin era el mtodo de evaluacin ms tanto para la evaluacin del consumo antes del tra
relevante de la terapia y modificacin de conducta tamiento como a lo largo de ste. En la sesin de
Ediciones Pirmide
TABLA 1.3
Ejemplo de autorregistro
s ip -
4?, La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 45
i W
tamiento, el autorregistxo perm ite reconstruir la 1999b), Rubio y M artnez (2000), entre otros, slo
itu a c i n de bebida que se ha producido en el da vam os a repasar algunos de los ms im portantes
' .interior o en das previos. Es claro que si la perso- (Rotgers, 2002). Indicaremos las caractersticas ms
pierde totalmente el control, va a ser difcil que relevantes de los ms utilizados, como el CAGE, AU-
^ i o realice. De ah la relevancia de que una vez co- D IT y MALT. En las publicaciones citadas puede en
V ^gjjzado el tratamiento, junto al autorregistro, se le contrarse informacin adicional sobre estos y otros
^ f e r 6 prci nen estrategias adecuadas de control para cuestionarios.
l l i d u e sea capaz de hacer frente a la situacin de be- El CAGE es un cuestionario de autoinforme de
^ p t'da, si nuestro objetivo es el autocontrol de la con- slo cuatro tems: Has sentido en algn momento
ducta, o bien insistir en que debe dejar totalmente de que tienes que dejar de beber?, te ha llegado a mo
'tffbeber, si nuestro objetivo es la abstinencia total. lestar la gente al criticar tu conducta de beber?, en
Cuando le proporcionam os el autorregistro, es algn mom ento te has sentido mal o culpable por
importante explicar al p aciente en qu consiste, causa de tu conducta de beber? y en algn m o
cm o lo debe rellenar, dnde lo debe rellenar y qu mento lo primero que has hecho por la m aana ha
se pretende con l. Hay que pedirle que registre to sido beber para calmarte o para eliminar una resa
das las conductas de bebida, pero, al mismo tiempo, ca? Este cuestionario tiene una gran utilizacin en
hay que ser realistas, dado que es ms importante atencin prim aria para el cribado del alcoholism o y
na adherencia al autorregistro con algunas lim i puede ser uno de los prim eros instrum entos a utili
taciones en la recogida de la inform acin que un zar para conocer si la persona tiene o no problemas
nivel de purismo que lleve a que el sujeto no lo re con el alcohol (Rodrguez-M artos, 1999a). Se pue
llene. den intercalar fcilm ente sus cuatro preguntas en
Cuando lleva varias semanas hacindolo, es ya cualquier entrevista, consiguiendo, as, enm ascarar
probable que haya autom atizado la habilidad de au- las cuando apreciamos que la persona pone en m ar
torregistrar, y la adherencia se mantendr. Cuando cha resistencias p ara reconocer el problem a. El
lo rellena unos das s y otros no, cuando tienen mu CAGE fue elaborado en 1968 por Ewing, siendo va
chos episodios de prdida de control, cuando dan lidado en 1970 por Mayfield (Aetgeerts et al., 2000).
excusas para no realizarlo, es claro que la adheren En E spaa fue validado por R odrguez-M artos
cia no es buena, y quizs haya que valorar volver a (1996). Es un cuestionario que tiene una especifici
la fase anterior para increm entar la motivacin para dad del 100 por 1>00 o muy cerca de este porcenta
el cambio. je , con un valor predictivo del 93 por 100 (San y
Torrens, 1994). Al constar de slo cuatro preguntas,
con las respuestas de s o no, se contesta en un mi
3.1.2.3. Inve n tarios y cu estio n arios nuto. U na puntuacin igual o superior a dos es sig
no de alcoholismo.
3.1.2.3.1. Especficos para la evaluacin El AUDIT, abreviatura de Alcohol Use Disorders
del alcoholism o Identification (Identificacin de los trastornos por
consumo de alcohol), es un cuestionario elabora
En los ltimos aos la evaluacin del consumo de do a partir de los auspicios de la OMS para dispo
alcohol ha tenido un gran desarrollo, construyndo ner de un instrum ento de deteccin rpido, fcil, fia
se inventarios y cuestionarios para evaluar sus distin ble y comparable entre pases (Babor y Grant, 1989;
tos aspectos. De los mltiples instrumentos existen Saunders et al., 1993). Aunque el objetivo del AU-
tes para la evaluacin del alcoholismo, como puede DIT era el diagnstico, realmente slo sirve como
verse en Cooney, Zweben y Fleming (1995), Miller, instrum ento de cribado, siendo necesario, en los ca
Westerberg y Waldron (1995), referido al mundo an sos positivos, pasar un cuestionario ms especfico
glosajn, y, entre nosotros, en Garca (1994), Eche- o una .entrevista clnica (Rodrguez-M artos, 1999a).
bura (1996, 2001), Rodrguez-M artos (1999a, Consta de diez tems con cuatro alternativas de res-
>Ediciones Pirmide
puesta, puntuando de 0 a 40. En funcin de la pun es difcil de conceptualizar (M arlatt y Gordon;

tuacin, se consideran las categoras de consumo de 1985), existiendo diversas definiciones de l, as;
riesgo a partir de 8 puntos en el varn y 6 en la m u como varias teoras para explicarlo. En los ltimos
jer. En Espaa existe la traduccin y validacin del aos se ha increm entado el inters de su evaluacin
instrum ento (Contel et al., 1999). En distintos estu mediante medidas de autoinforme. De los existentes:
dios se encuentra que su sensibilidad es del 80 por destacam os la Escala de ansia por el alcohol de
100, y su especificidad, del 90 por 100 (Rubio et al., Pensilvania (Penn Alcohol-Craving Scale, PACSijm^
2000). Permite ser utilizado tanto en la clnica como Flannery, Volpicelli y Pettinati, 1999). C onsta delf];,
en investigacin (Davey, Obst y Sheehan, 2000). slo cinco tems y presenta tanto una buena fiabili-j|
. El MALT, M unich A lcoholism Test (Test de dad y validez como una buena prediccin de la sub-,!"
alcoholism o de M unich), fue elaborado por secuente recada. '|
Feuerlein. Es un instrum ento que sirve para hacer Junto a los instrumentos anteriores debemos u ti-|p :
diagnstico diferencial y para confirm ar las sospe lizar tam bin, segn los casos, cuestionarios para
chas de alcoholism o, en ocasiones despus de haber evaluar la personalidad, dficit cognitivos, in te li- ||
utilizado instrum entos ms breves, como el CAGE gencia, trastornos de personalidad, etc. En la eva-'?|
o el CBA. C onsta de dos partes. La prim era, el luacin conductual tales instrum entos nos sirven ^ji
MALT-O, es la parte objetiva del instrumento. Esta para obtener inform acin sobre el individuo, in fo r-l|.
parte la com pleta el mdico durante la exploracin m acin que integrarem os en el anlisis funcionallj
del paciente. Consta de siete tems que se cubren a (Haynes, 1998). |
partir de la exploracin clnica, anlisis de labora
torio y anam nesis. La otra parte, el MALT-S, es la
parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 tems 3.1.2.3.2. Estadios de cambio^
en el cuestionario original y de 26 en la versin he
cha en E spaa p o r R odrguez-M artos y Surez Prochaska y DiClemente (1983) han propueslo j
(1984). En ellos se evala la conducta de consumo un modelo transterico de cambio en el que los es- [
de alcohol, aspectos psicolgicos, somticos y so tadios de cam bio han mostrado ser un elem ento ca- |
ciales referidos a la dependencia alcohlica y cen ramente predictivo para asistir o no a un tratam ien
trados en los ltimos dos aos. Es un instrum ento to y tambin sobre la eficacia de ste (Prochaska, ^
con una sensibilidad del 100 por 100 y una especi Norcross y DiClem ente, 1994). Su modelo y los es- <i
ficidad del 80 por 1 0 0 . tudios que lo sustentan han permitido entender las I
Destacan tambin distintos cuestionarios para eva conductas adictivas no como un fenmeno de todo 'i
luar el patrn de consumo de alcohol, como son el o nada, sino com o un continuo de la intencin de |
Perfil de bebida de M arlatt y varios inventarios de dejar una conducta adictiva, al igual que en el mis- 1
consumo de alcohol (vase Garca, 1994). Con ellos mo proceso de recuperacin, que pasa por toda una f
se obtiene una gran cantidad de informacin sobre el serie de fases de recuperacin y recada hasta que, |
modo concreto de beber que tiene la persona a travs finalmente, se consigue la abstinencia a medio y lar- f-
del autoinforme del individuo. Igualmente, existen go plazo. Este proceso de abandonos y recadas dura |
otros para evaluar habilidades concretas, com o la varios aos (Prochaska y Prochaska, 1993). V
adaptacin social, situaciones peligrosas, expectati Aunque su modelo es tridimensional, integrando
vas, etc. (vanse Echebura, 1996; Garca, 1994). estadios, procesos y niveles de cambio, su mayor im -
En los ltimos aos destacan tambin una serie pacto est en los estadios de cambio. stos represen- |
de escalas para evaluar el ansia (craving). Sabemos tan una dim ensin temporal que nos permite com- ,
que el ansia precede a la conducta de beber en las prender cundo ocurren los cambios, ya sea a nivel j,
personas dependientes del alcohol (De Wit, 2000), cognitivo, afectivo o conductual (Becoa y Vzquez,
siendo un constructo de gran relevancia para la pre 1996). En su ltima formulacin, Prochaska conside jj-
vencin de la recada. Sin embargo, este constructo ra seis estadios de cambio: precontemplacin, con- t
I
Ediciones Pirmide .#
,t.L La evaluacin de los trastornos p o r consumo de sustancias psicoactivas / 47
iJS StV-
sjifej!
-8< 1 ^ ^ ___ , r-
"SSFLîncin, preparacin, accin, mantenimiento y 11- nante de cambio ya se ha comprobado que es ccli
iP% izacin (Prochaska et al., 1994). co, siendo la recada un fenm eno sumamente fre
jftflfe'En el estadio de precontem placin la conducta cuente.
es-vista como un problem a y el sujeto manifies- Cuando despus del estadio de mantenimiento
ip |g : esca so s deseos de cam biar seriam ente en los pr- no se produce la recada, nos encontraram os en el
t f | i 0 ios seis meses (se habla de seis meses porque pa- ltimo estadio, el de jfinalizacin. En este estadio se
Jlffece un perodo suficiente para que la gente planee da por finalizado el proceso de cambio, consideran
ff^ggriauaiente cambios en sus conductas de salud). En do la total desaparicin del problema.
^ estadio de contemplacin la persona em pieza a La versatilidad de este modelo ha mostrado su uti
co n scien te de que existe un problem a, est acti- lidad en un amplio conjunto de conductas, tanto adic
lUayxnente buscando inform acin y se ha planteado el tivas como no adictivas (vase Prochaska et al., 1994).
IS^carnbio seriamente dentro de los prxim os seis m e- En el caso del alcoholismo, se han evaluado los esta
l&ses. No obstante, no estn considerando dejarlo den- dios de cambio a travs del Cuestionario de prepa
& tr0 de los prximos 30 das, no han hecho ningn racin para el cam bio (Readiness to Change
intento de abandono de al m enos 24 horas en el l- Questionnaire; Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992),
' timo ao, o ambas. Los individuos que no cumplen del que existe versin en castellano (Rodrguez-
; estos criterios, pero estn intentando m odificar una Martos et ai., 2000). Consta de 12 tems y permite ca- -
conducta, son considerados contem pladores. En el sificar a los individuos en los estadios de precontem
estadio de preparacin para la accin el sujeto se ha placin, contemplacin o accin. Es un instrumento
planteado modificar su conducta en los prximos 30 til, de fcil utilizacin, proporcionndonos una in
das, adems de haber hecho un intento de abando- formacin valiosa tanto para la evaluacin como para
C'J?-
no de al menos 24 horas de duracin en el ltimo el tratamiento. .
'?' ao. En el estadio de accin los individuos han ini-
\ ciado activamente la m odificacin de su conducta, .
llegando a lograrlo con xito. El traslado al siguiente 3.1.2.3.3. La evaluacin de otros problemas
; estadio im plica un perodo de seis meses de perm a y trastornos
nencia en este estadio como abstinentes. Este inter
valo coincide con la fase de m ayor riesgo de reca D ada la alta com orbilidad existente entre la de
da. El sujeto est en el estadio de m antenim iento pendencia del alcohol y otros problemas, se utiliza
cuando ha perm anecido abstinente un perodo su un amplio conjunto de inventarios, cuestionarios y es
perior a los seis meses. Los individuos ejecutan las calas para evaluarlos. De estos instrumentos de eva
estrategias (procesos de cam bio) necesarias enca luacin, los ms relevantes y utilizados son los rela
minadas a prevenir la recada y, de este modo, afian cionados con el consum o de otras drogas, los que
zar las ganancias logradas en la fase anterior. miden depresin, ansiedad, trastornos de personali
La m ayora de la gente no cam bia una conducta dad, estabilidad emocional, disfuncin marital, etc.
crnica siguiendo un patrn de cam bio lineal, des Esos mismos instrum entos se utilizan tambin con
de el estadio de precontem placin hasta el de man frecuencia para la dependencia de otras drogas, por l
tenimiento, tal y como se pens en un prim er mo que all se exponen ms ampliamente.
mento (Prochaska y D iClem ente, 1982). El cambio
a travs de los estadios im plica un patrn en espiral
(Prochaska, DiClem ente y Norcross, 1992). La re 3 .1 .2 .4 . R e g istro s psicofisiolgicos
cada es un evento fruto de la interrupcin de las fa
ses de accin o de m antenim iento, provocando un La evaluacin conductual tambin utiliza registros
movimiento cclico hacia atrs, a los estadios ini psicofisiolgicos para poder conocer mejor el compor
ciales de precontem placin y contem placin. En tamiento de un individuo. La evaluacin psicofisiolgi
conductas como las adictivas, el patrn predom i- ca viene a constituir un procedimiento de observacin
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4 8 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
sobre procesos psicofisiolgicos que difcilmente pue Pardell et al., 2002). Entre las reas ms importantes!
den ser evaluados de otra manera (Garca y Roa, 1993). de la conducta de fumar a ser evaluadas se incluyen las |
Cada vez est cobrando ms relevancia en la evaluacin variables demogrficas, variables relacionadas con e l|
conductual por su utilidad y por estar disponible la tec consumo, intentos de abandono o reduccin de ciga-|
nologa para hacerla (Haynes, 1998). Es importante di rrillos previos, cunto tiempo ha permanecido absti-|
ferenciar entre evaluacin fisiolgica y evaluacin psi nente, razones para dejar de fumar en intentos previos,/?
cofisiolgica. La diferencia est en que en la evaluacin razones para dejarlo actualmente, algn cambio en el /
psicofisiologica lo importante es encontrar relacin en funcionamiento psiquitrico cuando el sujeto ha in -|
tre determinadas condiciones psicolgicas y la actividad tentado dejar de fumar, si ha acudido anteriormente
fisiolgica. En suma, lo que se pretende es establecer algn tratamiento para dejar de fumar, procedimien-,j
cmo afectan las conductas habituales de la persona a tos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la |
determinadas respuestas fisiolgicas. recada en otros intentos, apoyo social, creencias s o -|
La comparacin de sujetos con antecedentes fa bre la incidencia del tabaco sobre la salud, sntomas y
miliares de alcoholismo respecto a los que no lo tie molestias que padecen o han padecido por fumar ci
nen muestra que los primeros presentan hiperreacti- garrillos, consumo de alcohol, caf, otras drogas o me
vidad de diversas respuestas vegetativas, como dicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ^
frecuencia cardaca, amplitud del pulso, conductancia sobre el tratamiento.
de la piel, junto a respuestas conductuales, como dis Se ha diseado un gran nmero de entrevistas es- j
minucin de la latencia de la respuesta y disminucin tructuradas y semiestructuradas para evaluar las ca-
de, la tasa de habituacin. Ello ocurre tanto ante est ractersticas ms relevantes del fumador. En a lg u -f
mulos aversivos como no aversivos (Daz-Hurtado nos casos, aparecen bajo el epgrafe de historia de |
et al., 1999). En los ltimos aos el m ayor inters est fumar y del fum ador Como ejemplo, en el CD-Rom |
en el estudio de la actividad elctrica cerebral, desta mostramos una historia, tal como nosotros la u tili-f
cando especialmente el estudio de los potenciales evo zamos en nuestro programa de tratamiento (Becoa, j
cados. stos permiten diferenciar, por ejemplo, a hi 1994). Esta entrevista semiestructurada, que deno- j
jos de alcohlicos de los de no alcohlicos o controles, minamos Cuestionario sobre el hbito de fumar, est
as como a los alcohlicos de los no alcohlicos form ada por un total de 58 tems o reas a evaluar. :>
(Cadaveira et al., 1991). A su vez, dentro de los po En ella se recogen las distintas variables demogr-
tenciales evocados, destaca el estudio de la onda P300. ticas, direccin del fumador, factores relacionados i
En su anlisis se aprecia una disminucin de esta onda con el consumo, intentos de abandono o reduccin
en los sujetos de alto riesgo para el alcoholismo. Sin de cigarrillos, razones para dejar de fum ar en inten-
embargo, hay que indicar, como limitacin, que en tos previos, procedimientos, que ha seguido para de- '
otras patologas (por ejemplo, en la depresin o la es ja r de fumar, creencias sobre la incidencia del taba
quizofrenia) tambin se encuentra esta disminucin co sobre la salud, enferm edades, sntom as y
en la onda P300 (Daz-Hurtado et al., 1999). molestias que padece o ha padecido por fum ar ci
garrillos, consumo de alcohol, caf y otros medica
mentos, deseo de dejar de fum ar y expectativas ante
3 .2 . D e p e n d e n c ia d e la n ic o tin a el program a de tratamiento. Junto a l tambin se le
aplican otros cuestionarios y escalas, como indica
3.2.1. Entrevistas mos a continuacin.
Antes de disear un tratamiento es necesario co

nocer exhaustivamente distintos aspectos relaciona 3.2.2. Diagnstico de la dependencia
dos con la conducta de fumar del sujeto (American
Psychiatric Association, 1996;Becoa, 1994;Becoa Cuantificar el grado de dependencia de la nicoti
y Vzquez, 1998; Pardell, Salt y Salieras, 1996;, na de un fumador es importante porque aquellos que
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Q.una dependencia elevada es ms probable que mar se realiza muchas veces (por ejemplo, un fuma
h e s ite n una terapia ms intensiva. Hay una serie de dor de un paquete de cigarrillos se administra nicoti
p didas que se utilizan para valorar el grado de de- na aproximadamente unas 200 veces al da), y 5) la
ôdencia. Las que han demostrado tener ms utili- existencia de mltiples seales que desencadenan la
Pe _ara el tratamiento son los criterios diagnsticos conducta de fumar, las cuales se fueron asociando
" A 'DSM-rV-TR y las escalas de Fagerstrom. Se han previamente a ella por procesos de condicionamien
opuesto otros marcadores de la dependencia de la to (Hughes, 1989).
nicotina, como el nmero de cigarrillos fumados por Todas las formas que permiten consumir tabaco (por
da el tiempo que se tarda en fum ar el primer ciga- ejemplo, cigarrillos, tabaco mascado, tabaco esnifado,
. rriio desde que uno se despierta por la maana, los pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar de
jiiveles de cotinina, la cantidad de sintomatologa de pendencia de la nicotina y producir el sndrome de abs
abstinencia en el ltimo intento y el nmero de in tinencia. Los sustitutivos de la nicotina (chicle de nico
atentos fracasados en el pasado. A excepcin del tiem- tina, parche de nicotina, nebulizador intranasa 1 de
- no en que se tarda en fum ar el primer cigarrillo, to- nicotina y el inhalador de nicotina) tambin tienen el
: dos esos m arcadores de la dependencia no han potencial de producir dichos fenmenos.
^demostrado su utilidad en el tratamiento. Por tanto, se El sndrome de abstinencia de la nicotina suele
recomienda utilizar los criterios diagnsticos del presentar una serie de sntomas caractersticos para
DSM-IV-TR y las escalas de Fagerstrom para evaluar esta sustancia (Hughes y H atsukam i, 1992), como
? ]a dependencia de la nicotina. irritabilidad, ansiedad, depresin, inquietud, moles
*J|[ El DSM-IV-TR (APA, 2000) recoge, dentro de tias corporales, etc. Adems de estos sntomas, al
los trastornos relacionados con sustancias psicoac gunas veces se pueden observar un ansia por el ta
tivas, los trastornos relacionados con la nicotina. baco (craving), el deseo de ingerir dulces, el aumento
' Dentro de dicha categora incluye la dependencia de tos y un deterioro en la realizacin de tareas de vi
nicotnica, la abstinencia de la nicotina y el trastor gilancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia
no relacionado con la nicotina no especificado. La comienzan al cabo de unas pocas horas (2 -1 2 horas)
CIE-10 (OMS, 1992) lo clasifica en el apartado F17 y alcanzan su punto lgido a las 24-48 horas despus
con la denom inacin de Trastornos mentales y del de dejar de fumar (Hughes y Hatsukami, 1992). La
comportamiento debidos al consumo de tabaco, in mayora de los sntomas duran un promedio de cua
cluyendo distintos estados, como intoxicacin, sn tro semanas, pero las sensaciones de hambre y ne
drome de abstinencia, sndrome de dependencia, etc. cesidad de nicotina pueden durar seis meses o ms.
Lina idea de la gravedad de la dependencia de la Los sntomas de la abstinencia de la nicotina se de
. nicotina nos la indica el hecho de que slo el 33 por ben, en gran parte, a la privacin de sta. D ejar de fu
100 de las personas que dejan de fumar por s mismas m ar puede producir enlentecimiento en el EEG, dis
permanece abstinente durante dos das y, a la larga, m inucin de los niveles de catecolaminas y cortisol
menos del 5 por 100 logra seguir abstinente (Cohn y descenso en la tasa metablica. La media de la fre
et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la de-, cuencia cardaca desciende aproximadamente 8 lati
pendencia de la nicotina producida por el consumo dos por minuto, y el prom edio de peso que se au
de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la ni menta es de 3-4 kg. El sndrome de abstinencia de la
cotina produce mltiples efectos de refuerzo positivo nicotina por la interrupcin brusca de fumar cigarri
(por ejemplo, mejorar la concentracin, el estado de llos es ms grave que el producido por otras formas
nimo, disminuir la ira y el peso); 2 ) despus de una de tabaco y por los frmacos sustitutivos de la nico
inhalacin, la nicotina tarda slo 7 segundos en lle tina. La gravedad de los sndromes de abstinencia
gar al cerebro, producindose un efecto de la sustan vara entre los pacientes. D ejar de fumar puede pro
cia casi instantneo a su ingestin; 3) el fumador pue ducir cambios clnicos significativos en los niveles
de modular, por la form a en que fuma el cigarrillo, la sanguneos de algunos frmacos, tanto para trastor
dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fu- nos fsicos como psiquitricos.
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TABLA 1.4 los fumadores blandos. Fagerstrm parte de la premia,*:

sa de que la nicotina es el reforzador primario de F**"
Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR
conducta de fumar, es decir, mientras que fumar im
para el sndrome de abstinencia de la nicotina
plica eventos farmacolgicos y psicosociales, el pap
de la nicotina en la dependencia del individuo pued
a) Consumo diario de nicotina durante al menos varias
semanas.
ser el factor clave en el uso compulsivo del tabacr
b) Interrupcin brusca o reduccin de la cantidad de ni (Fagerstrm, 1978). Los componentes conductual -
cotina administrada, seguida por un perodo de 24 ho sensorial pasaran a ser considerados como reforza-]|.
ras en el que se observan cuatro o ms de los siguien- dores secundarios. El planteamiento inicial del q u e 1
tes sntomas: parti para la construccin de su primer cuestiona-1;!
1. Disforia o estado de nimo deprimido. rio, el Cuestionario de tolerancia de Fagerstrom:> *
2. Insomnio. (.Fagerstrm Tolerance Questionnaire; Fagerstrm, |
3. Irritabilidad, frustracin o ira. 1978), fue que con l obtendra un valor equiparable '
4. Ansiedad. a la evaluacin fisiolgica de la nicotina en el sujeto *
5. Dificultad de concentracin.
Para la construccin de su cuestionario, este autor j
6. Nerviosismo o impaciencia.
7. Disminucin de la frecuencia cardaca. tom en consideracin los siguientes aspectos: 1) el |
8. Aumento del apetito o aumento de peso. nmero de cigarrillos por da (frecuencia); 2 ) el total !
de nicotina de la marca de cigarri los (el poder de la f
c) Los sntomas del criterio B pueden generar un males-
tar clnicamente significativo en el rea social, laboral dosis); 3) si hay inhalacin del humo (la utilizacin |
o en otras importantes del funcionamiento del indivi eficaz de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tar- '
duo. da, con posterioridad a despertarse por la maana, en
d ) Los sntomas no son producidos por un problema m fumar; 5) la im portancia del prim er cigarrillo que j
dico general y no se pueden explicar mejor por otro fuma por la maana con el fin de aliviar el sndrome
trastorno mental. de abstinencia, y 6 ) el mayor control de estmulos in- |
temos comparados con el control externo.
Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden El Cuestionario de tolerancia de Fagerstrm es t
remedar, disfrazar o agravar los sntomas de otros tras una escala corta de ocho tems, de administracin sen- '
tornos psiquitricos o los efectos secundarios de otras cilla y de gran utilidad prctica para conocer el nivel [
medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar de nicotina del sujeto. En una extensa revisin de es- |
ansiedad, insomnio, aumento del apetito, dificultad en tudios que utilizaron este cuestionario se encontr que ^
la concentracin, inquietud, dolor de cabeza y dismi 14 de las 16 diferentes clases de datos, relacionando
nucin del tem blor (Hughes y H atsukam i, 1986). marcadores bioqumicos con dicho cuestionario, te- j
Estudios empricos indican que estos efectos pueden nan correlaciones significativas (Pomerleau, Cartn,
influir en la precisin del diagnstico de los trastornos Lutzke, Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de I
principales tales como la abstinencia de drogas y la manifiesto su gran utilidad en la investigacin y en los *
enfermedad de Parkinson. Aunque menos frecuente, tratamientos (Fagerstrm y Schneider, 1989; Pomer- |
dejar de fumar puede precipitar tambin una depre leau, M ajchrzak y Pomerleau, 1989), siendo espe
sin mayor, un trastorno bipolar y problemas de alco cialm ente relevante su uso para aconsejar el trata- 1
hol/drogas (Glassman, 1993). miento con el chicle y el parche de nicotina. Una pun- *
tuacin elevada en la escala es uno de los ndices '
3.2.3. Escalas que evalan la dependencia empleados para la utilizacin o no de terapia sustitu- l
ti va de la nicotina (Fiore et al., 1990). j!
La escala ms conocida y ms utilizada para eva La puntuacin de la escala oscila entre 0 y 1 1, sien
luar la dependencia de la nicotina es la de Fagerstrm, do la adiccin mayor a la nicotina cuanto ms alta sea
de la que existen dos versiones. Con sus escalas este la cifra obtenida. Un valor igual o mayor a siete indi- j
autor pretende diferenciar a los fumadores duros de ca un nivel elevado de dependencia, mientras que uno
&
E dicion es Pirm ide
Ifift'
V or de tres es una dependencia ligera. Existe ver- TABLA 1.5
10 y adaptacin castellana (Becoa, Gmez-Durn,
Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina
S varez-Soto, 1992).
Una versin ms actualizada del cuestionario an 1. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su pri
terior es el Test de Fagerstrm de dependencia de mer cigarrillo?
- cotina (Fagerstrm Test fo r Nicotine Depen- Menos de 5 minutos (3)
r" dence: H eatherton, Kozlowslci, Frecker y Fagers- Entre 6 y 30 minutos (2)
' ijojn, 1991). En la tabla 1.5 mostramos dicho ins Entre 31 y 60 minutos (1)
trumento y su modo de puntuacin. Est form ado Ms de 60 minutos (0)
Uor seis tems con dos o cuatro alternativas de res 2. Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios en
puesta. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido donde est prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
Validado con medidas fisiolgicas del contenido de cines, etc.?
nicotina en sangre. Por tanto, esta caracterstica le S (l)
permite que sea utilizado para m edir el grado de de No (0)
pendencia fisiolgica. La relacin entre este cues 3. A qu cigarrillo odiara ms renunciar?
tionario y las medidas fisiolgicas de fum ar es alta Al primero de la maana (1) .
(Becoa y Garca, 1995). En distintos estudios (por A cualquier otro (0)
ejemplo, Becoa y Vzquez, 1998a; De Len et al., 4. Cuntos cigarrillos fuma al da?
2 0 0 2 ) se utiliz una puntuacin de 6 o ms 10 o menos (0)
(Fagerstrm et al., 1996) para la dependencia (ver 11-20 ( 1)
sus no dependencia) o para la dependencia alta. 21-30 (2)
* . Otros estudios, especialm ente el de Heatherton 3 1 o ms (3)
et al. (1991), sugieren utilizar slo dos tem s del 5. Fuma ms a menudo durante las primeras horas, des
cuestionario: el que evala la hora del prim er ciga- pus de despertarse, que durante el resto del da?
nillo del da y el nmero de cigarrillos por da (va S ( 1)
se tabla 1.6). En el estudio de Becoa, Vzquez y No (0)
Cerqueiro (1998), resulta ser una buena herram ien 6. Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama
ta para clasificar a los fumadores en ligeros, medios la mayor parte del da?
y altamente dependientes. S ( 1)
No (0)
F u e n t e : Heatherton et al. (1991); adaptacin en espaol

3.2.4. Autorregistros de Becoa (1994a).
N ota: Se indica entre parntesis la clave de confeccin. La
La m ayora de las veces que un fum ador en puntuacin oscila entre 0 y 10. Un fumador con alta dependen
ciende un cigarrillo lo hace de form a automtica e cia de la nicotina es aquel que tiene una puntuacin de 6 o ms.
inconsciente. Ello se debe a que la conducta de fu
mar es un hbito sobreaprendido, por la m ultitud de Lo fundamental de un autorregistro es que ofrez
veces que lo ha realizado durante su historia de fu ca inform acin adecuada sobre los parmetros de la
mador. Para cam biar este com portam iento m ecni conducta de fumar, as como de las condiciones en
co, observarlo y conocerlo adecuadam ente, es ne las que ocurre y las consecuencias que le siguen.
cesario hacer autorregistros. stos son la m edida Los autorregistros deben ser lo ms sencillos posi
conductual ms utilizada en el tratam iento de los ble, recogiendo slo aquella inform acin que sea
fum adores (B ecoa, 1994a; B ecoa y Lorenzo, til para el tratam iento (vase B ecoa, 1994a;
1989a). El terapeuta debe ensear al fumador a ob Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea
servar deliberadam ente su conducta y registrarla co una tarea farragosa para los sujetos o que los relle
rrectamente. nen incorrectamente.
Ediciones Pirmide
TABLA 1.6 TABLA 1.7

Indice de la dureza defiimar de Heatherton et al. (1989) Autorregistro
1. Cuntos cigarrillos fuma al da? Da
10 o menos C igarrillos Hora Placer (0-10) Situacin JbJK

11-20 p te
1 I
21-30
3 1 o ms
2. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su pri
mer cigarrillo?
Menos de 5 minutos
Entre 6 y 30 minutos
Entre 31 y 60 minutos
Ms de 60 minutos jtea
F u e n t e : Heatherton et al. (1989); adapcin en espaol
de Becoa (1994a).
10
11
La realizacin ele los autorregistros ayudar al
fum ador a tom ar conciencia de su comportamiento 12
m ecnico y, adems, puede registrar y cuantificar 13
objetivam ente las variables que controlan su com 14 Vi':
portam iento. El terapeuta debe indicar al fum ador a
los parm etros concretos a observar (por ejemplo,
15 ii
frecuencia), el mtodo ms adecuado de registro y 16
i
el contexto en el que debe registrar la conducta. Es 17
posible que la conducta em piece a modificarse por 18
el hecho mism o de estarla observando, fenmeno
19
que se conoce por el nombre de efectos reactivos.
No obstante, la reactividad de l autoobservacin es 20
un fenmeno frecuente, aunque sus efectos son poco
duraderos (Becoa y Gmez-Durn, 1991). La uti
lidad de la autoobservacin por medio de registros com ponentes (Prochaska et al., 1992): los estadios
puede ser muy significativa para motivar al fum a de cambio, los procesos de cambio y los niveles de
dor a continuar el proceso de dejar de fumar y esta cam bio. Es un m odelo eclctico que entiende el
blecer una relacin entre su conducta de fum ar y el cam bio como un proceso, como una serie de etapas
medio que le rodea. o estadios a lo largo del tiempo. Los estadios que
En la tabla 1.7 mostramos un ejemplo de un au- considera este m odelo son los de precontemplacin
torregistro tal com o nosotros lo utilizamos en nues (no tiene intencin de dejar de fumar), contempla
tro program a de tratamiento. cin (tiene intencin de dejar de fumar en los pr 3 'i
ximos seis meses), preparacin para la accin (tie
3.2.5. Estadios de cam bio ne la intencin de dejar de fumar en los prximos 30
das y ha hecho un intento serio de abandono en el
Como ya hemos visto, el modelo transterico de ltimo ao), accin (deja de fum ar al menos duran
cam bio de Prochaska y DiClemente consta de tres te 24 horas), m antenim iento (lleva ms de seis me-
Ediciones Pirmide E i
La evaluacin de los trastornos p o r consum o de sustancias psicoactivas / 53
fumar) y n alizaci n (lleva aproxim ada- si se activan. Segn l, hay afectos positivos y afec
j | te cin co aos sin fumar), tos negativos. Fum ar regularmente es fruto de una
jtfifv p r o c h a s k a y colaboradores han elaborado varios asociacin entre el acto de fumar y el aumento del
^SS^'' stionarios para evaluar los estadios, procesos y afecto positivo o la disminucin del afecto negativo.
i ? ^ i eS de cambio. Dichos cuestionarios se englo- Su modelo considera cuatro categoras de fum ado
$'"''bari bajo el nom bre de Escala de evaluacin del res: 1) fum ador de afecto positivo; 2 ) fum ador de
ainbio de la U niversidad de R hode Island afecto negativo o fum ar sedativo; 3) fum ador adic
'&k}:ijriiversity o f R hode Islcind C hange A ssessm ent to, y 4) fum ador habitual.
^Wâle, URICA) (por ejemplo, Yelicer et al., 1992). A dem s, tomando como referencia lo anterior,
cgllgstas escalas nos perm iten identificar qu procesos Tomkins elabor un cuestionario para diferenciar ti
cambio ha desarrollado un determ inado pacin pos de fumadores (Ikard, Green y Hom, 1969; Ilcard
t a t e yj por consiguiente, conocer en qu estadios de y Tomkins, 1973), el cual evala: reduccin de los
ffcambio se halla. Esto propicia que el terapeuta co- afectos negativo, adictivo, habitual, relajacin pla
i ^ o z c a de form a m ucho ms sistem tica qu proce- centera, estim ulacin y manipulacin sensoriomo-
Jff|S<liniientos tiene que aplicar y/o ensear para que la tora.
l^ /p e r s o n a desarrolle los procesos de cam bio que le Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una es
f^Sperrnitan progresar hacia el prxim o estadio. Por cala de 34 tems, apoyndose en las investigaciones
i? ta n to , es un m odelo til de cara a la adecuacin de de Tomkins, encontrando los factores de fum ar por
j 4 vios diferentes procedim ientos de intervencin en estimulacin, fumar indulgente, fumar adicto, fumar
||: -cada momento del cambio individual.-En el Apn- automtico, fum ar sensoriomotor y fum ar psicoso-
dice incluido en el CD-Rom se m uestra cmo eva- cial. Con posterioridad, West y Rusell (1985) ela
't' --luarlos con una escala breve. boraron la escala U nidad de investigacin de la
adiccin (Addiction Research Unit, ARU). Esta es
: r
cala evala los factores de imagen psicolgica, ac
J 3.2.6. C uestionario de la m otivacin a fum ar tividad mano-boca, indulgente, sedativo, estimulan
*
te, adictivo, automtico y dependencia promedio. Se
Los cuestionarios de la m otivacin para fumar puede obtener tambin una puntuacin de depen
| tienen como objetivo lograr diferenciar distintos ti- dencia total.
|[ , pos de fumadores o modos de fumar. Su im portan En los ltimos aos se han elaborado otras esca
cia terica es clara por el hecho de que son de gran las para evaluar los motivos para fum ar (cfr. Kassel
relevancia no slo terica, sino para la prediccin y y Yates, 2002) que sirven para describir al fumador,
4 bsqueda de tratam ientos adecuados a cada tipo de aunque no han resultado ser muy tiles para el'tra
?! fumador. Sin em bargo, en la prctica, el poder de tam iento o para la prediccin de la abstinencia
- prediccin de estos cuestionarios es bajo. (Becoa, 1994).
i| Una lnea de investigacin im portante acerca de
la conducta de fum ar es intentar averiguar por qu
^ se fuma, es decir, hacer explcitas las leyes motiva- 3 .2.7. Escalas de pros y contras para fum ar
ajt dnales que rig en el com portam iento de fumar.
| Dentro de este maxco se encuentran las investiga- Janis y M ann (1977) propusieron la teora del
t ciones de Tom kins (1966) y de Ikard y Tomkins balance decisional. Segn estos autores, el sujeto,
-i (1973). Tomldns (1966) confeccion un modelo de en la tom a de decisiones, utiliza un esquem a de
i la conducta de fumar, tomando como referencia su balance decisional. Un esquem a nos perm ite re
? teora de las em ociones. Parte de que la conducta de p resen tar los aspectos cognitivos y m otivaciona-
" fumar est m otivada por estados afectivos, enten- les de la tom a de decisiones hum anas, co n sid e
-,yf diendo que los afectos son mecanismos psicobiol- rando a sta com o un m odelo de b eneficio o de
t gicos innatos que motivan la conducta del individuo com paracin.
5.
|t Ediciones Pirm ide

Prochaska et al. (1985) y Velicer et al. (1985), tabaco, no explicara el m antenim iento del consi
apoyndose en la teora de Janis y M ann (1977), ela mo. Hay pruebas tambin de que los sujetos ms ex
boraron una-escala de pros y contras de fumar. Esta travertidos tienen m ayores tasas de abandono
escala consta de dos subescalas, una de diez tems programas formales para dejar de fumar (por ejem
pro y otra de diez tems contra, con cinco alternati po, AshtOn y Stepney, 1982).
vas de respuesta. Para Velicer y colaboradores, con Tambin se ha estudiado el locus de control (poi?
los datos obtenidos a travs de la escala, se plante ejem plo, Baer y Lichtenstein, 1988), aunque no s
ara que los fumadores no motivados le conceden ha encontrado que los fumadores tengan un mayo/
ms peso a los pros de emitir la conducta de fumar locus de control externo que los no fumadores, ni
que a los contras. En los fumadores que se encuen que los fumadores con mayor locus de control in-
tran en la fase de contemplacin y los que han re tem o consigan tasas de abandono ms elevadas et
cado, los pros y los contra acerca del fum ar se tien los programas para dejar de fumar.
den a equiparar. En los individuos que han dejado de En distintos estudios se han utilizado inventarios,
fum ar recientem ente los contra tienen ms peso que cuestionarios y escalas diversas de personalidad, com
los pros, m inim izndose la im portancia de ambos el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aqu. Los es-|
para el sujeto. Los ex fumadores veteranos le con tudios pretenden describir a los fumadores, encontrar!
ceden ms relevancia a los contra que a los pros, comorbilidad asociada o caractersticas de personaliTl
pero ambos tienen escasa importancia para el suje dad previas, concurrentes o causantes del consumo d e l
to. Por lo tanto, al final del tratamiento se espera que tabaco, aunque esta lnea de investigacin no ha mos-fj
en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen trado ser muy fructfera hasta el momento. . , -|jg
los contras sobre los pros en la valoracin de la con
ducta de fumar, de cara a evitar la posterior recada.
3.2.9. Escalas de autoeficacia
3.2.8. Escalas de personalidad La variable autoeficacia ha demostrado ser su-,

mm ente til para la prediccin de la futura con-'
Con las escalas de personalidad se persigue dife ducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977)-
renciar a los fumadores de los no fumadores a travs la define como la conviccin que uno tiene de que
de alguna caracterstica de personalidad. Eysenck, puede realizar con xito la conducta requerida para.;
Tarrant, Woolf y Englan (1960) hallaron que los fu producir los resultados deseados (p. 193). Diversos:
madores duros eran ms extravertidos que los fuma estudios apoyan em pricamente el poder predictivo
dores normales; y stos eran a su vez ms extraverti de la autoeficacia o la expectativa de eficacia per
dos que los fumadores blandos. Eysenck se apoy en sonal respecto a la prediccin de la abstinencia en
la teora de la activacin para explicar dichos resulta fum adores (por ejemplo, Baer, Holt y Lichtenstein,
dos. Los sujetos extravertidos poseen un nivel de ac 1986; Becoa, Frojn y Lista, 1988; Becoa, Garca
tivacin del sistema nerviso central ms bajo que los y G m ez-D urn, 1993; Condiotte y Lichtenstein,
introvertidos. Otros estudios han con|irmado esta re 1981; G arca y Becoa, 1997). Dicha variable de
lacin entre mayor extraversin y consumo de ciga sem pea un papel importante en la prediccin de la
rrillos (por ejemplo, Cherry y Kieman, 1976). futura conducta del sujeto que ha seguido progra
Sin em bargo, otros autores (por ejem plo, mas para dejar de fumar.
M angan y Golding, 1984) no creen que la extraver Entre las distintas escalas de autoeficacia destacan
sin se relacione con el consum o de cigarrillos. el Cuestionario de confianza en situaciones de fumar
D ichos autores consideran que la variable extraver (Confidence Questionnaire; Condiotte y Lichtenstein,
sin est modulada.por otros factores, tales como el 1981) y la Escala de autoeficacia para evitar fumar
consum o de caf, t y alcohol. Adems, aunque la (Self-efficacy Questionnaire; DiClemente, 1981). El
extraversin pueda explicar la iniciacin al uso del primero de estos instrumentos evala la eficacia que
i Ediciones Pirmide
el sujeto de estar abstinente en aquellas situa- que han finalizado el tratamiento o bien para apli
en las que tiene ms probabilidad de fumar; es crselos en el seguimiento, teniendo especialmente
-T ios sujetos indican su resistencia a la urgencia de en cuenta, en estos casos, el proceso de recada. Por
-'fniTifir* Dicha escala consta de 48 tems (situaciones), ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al final
diez alternativas de respuesta, en una escala de 100 del tratamiento aplicamos el Cuestionario de eva
con intervalos de 10. Posterioremente, Baer y luacin de final del tratamiento (vase CD-Rom),
IPf''chtenstein (1988) hicieron una versin reducida del que incluye tem s acerca del estatus de fumador,
^ estionario que consta de 14 tems, el Cuestionario apoyo social, m ejora fsica y psicolgica, la escala
W % 6 resistencia de la urgencia a fumar (Situational de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes
Qgnfidence Questionnaire). Este cuestionario puede y H atsukam i (1986), la valoracin de la confianza
Verse en el CD-Rom que acompaa al libro. para mantenerse sin fumar y una escala de valora
La Escala de autoeficacia para evitar fum ar cin del programa. El sujeto tiene que rellenar tam
(DiClem ente, 1981) co n sta de 12 tem s (situacio- bin el Inventario de depresin de Beck, la Es
nes), con cinco alternativas de respuesta. Esta esca cala de confianza en situaciones de fum ar, la
la evala el grado en que el sujeto evita fum ar en 12 Escala de estrs percibido y la Escala de ansie
situaciones que son frecuentes para cualquier fu dad estado-rasgo. El estatus de fum ador se verifi
mador, es decir, evala la percepcin de eficacia por ca con la evaluacin fisiolgica de monxido de car
parte del sujeto respecto a su habilidad para evitar bono en aire espirado. Posteriorm ente, se llevan a
fumar y m antenerse abstinente. cabo seguimientos a uno, tres y seis y 12 meses. Al
mes y a los tres meses se recogen los datos ms re
levantes acerca del consumo y se analizan los pro
3.2.10. La evaluacin d e otros trastornos blemas que han surgido a los sujetos, corroborn
psico p a to l g co s a so cia d o s dose la abstinencia autoinform ada con la m edida de
monxido de carbono en aire espirado. A los seis y
Cada vez es ms frecuente encontrar relaciones sig 12 meses se utiliza el Cuestionario de seguim ien
nificativas de la conducta de fumar con la depresin, to (abstinencia/recada) (Becoa y M guez, 1995)
la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoa (vase CD-Rom). De los tems de que consta, una
y Vzquez, 1999). Por ello es necesario la utilizacin parte son especficos para aquellos individuos que
de entrevistas clnicas o distintos instrumentos para fuman en el mom ento de rellenarlo y los restantes
evaluar estos trastornos asociados en los fumadores para los que estn abstinentes. El objetivo es obte
(Becoa, 1994). En la evaluacin de la depresin se ha ner el estatus de fumador, si est abstinente o ha re
utilizado de modo amplio el Inventario de la depre cado, y las circunstancias de la recada cuando es
sin de Beck (BDI), en la ansiedad, el Cuestionario el caso. En ambos seguim ientos se aplican tambin
de ansiedad estado-rasgo de Spielberger, en el alco el Inventario de depresin de Beck, la Escala de
holismo, el AUDIT, y, as, toda una amplia gama de estrs percibido y la Escala de ansiedad estado-
instrumentos, cada uno especfico a cada trastorno o rasgo y se evala el m onxido de carbono en aire
:i;v bien ms generales (por ejemplo, el SCL-90-R). espirado. Tanto al final del tratam iento com o en
V
Algunos de ellos tambin se utilizan para evaluar la cada tiempo de seguim iento utilizamos como crite
comorbilidad en otros trastornos adictivos. rios de abstinencia los recom endados por Velicer,
m
i Prochaska, Rossi y Snow (1992).
3.2.11. C uestionarios d e evaluacin

de! tratam iento y de la recada 3.2.12. M edidas fisiolgicas
Se han desarrollado varias entrevistas y cuestio Las medidas fisiolgicas para evaluar distintos
narios para ser aplicados a los fumadores una vez com puestos del hum o del tabaco han cobrado un
Ediciones Pirmide
56 / M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
gran auge en las ltimas dcadas. Las medidas que El tiocianato (SCN) tiene una vida media de di
ms se utilizan son el monxido de carbono en el a 14 das, por lo que es una buena m edida de la con
aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u ducta de filmar. Los niveles de SCN suelen expre
orina y, en menor grado, la carboxihem oglobina y la sar en microm oles por litro (pmol/l) o microgramos
nicotina (Becoa, 1994; Benowitz, 1983; Becoa y por litro ij-ig/l), dependiendo del fluido muestreado
L orenzo, 1989b; Lerm an, O rleans y Engstrom , (M cM orrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN s
1993). stas se utilizan fundamentalmente para va determ inan en el laboratorio m ediante procedi'
lidar la abstinencia autoinformada, aunque hay al m ientos calorm etros o espectofotom tricos. Co
gunos autores (por ejemplo, Velicer et al., 1992) que esta m edida puede categorizarse correctam ente al
indican que, por lo general, los fumadores son ve menos al 90 por 100 de los fumadores adultos ha
races en su estatus de fumador y en el nmero de ci bituales.
garrillos que fuman por da. Los niveles de tiocianato (SNC) se han evalua
La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sus do en plasm a, saliva y orina. Se utiliza con mayor
tancia que se produce al combinarse el monxido de asiduidad la evaluacin en saliva, pues es una me
carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxi dida menos intrusiva que el anlisis en sangre y, ade
geno de los hemates, reduciendo la cantidad de ox ms, este m todo de obtencin de la muestra en sa
geno en el organismo. Es, por tanto, la responsable liva es ms sencillo (Prue, M artin y Hume, 1980).
de una gran parte de la patologa relacionada con el Cuando una persona abandona los cigarrillos, hay
consumo de cigarrillos, sobre todo aquella que ata que esperar de tres a seis semanas para que obtenga
e a la pared vascular. La evaluacin del CO a tra niveles de SCN equiparables a ios de un no fumador.
vs del aire espirado es una m edida fcil de usar, no De esta forma, la prueba de SCN es muy fiable con
invasiva, que proporciona retroalim entacin inm e fumadores habituales, pero poco fiable con fumado
diata, es barata y no precisa personal especializado. res de pocos cigarrillos o con no fumadores. Su ma
La correlacin entre las medidas de CO inhalado y yor limitacin es su baja especificidad. Por lo tanto,
la COHb en sangre es alta (0,92 a 0,98) (Becoa, de cara al tratamiento tiene una utilidad relativa, sien
1994). do un mtodo inadecuado para la evaluacin al tr
Para medir el monxido de carbono (CO) se uti mino de una intervencin para dejar de fum ar para
lizan instrumentos que nos indican la concentracin discriminar fumadores de no fumadores. Sin embar
de CO en partes por milln (ppm) en el aire espira go, es una buena medida para com probar el estatus
do. El CO que evalan estos aparatos va de 0 a 500 de fum ador en los seguimientos.
pmm. La principal limitacin de esta medida es su La evaluacin de la nicotina se puede hacer en
corta vida media, entre dos y cinco horas (Benowitz, sangre, saliva y orina (Benowitz, 1983). Se pueden
1983). Aumenta su fiabilidad si la evaluacin se hace obtener tam bin m uestras de nicotina a travs de
en las ltimas horas del da, considerndose, en este otros fluidos como el sudor, la leche materna y el l
caso, una medida muy fiable (Pechacek, Fox, Murray quido amnitico. Se utilizan mtodos de laborato
y Luepker, 1984). Hay otros factores que influyen en rio muy sofisticados, com o la crom atografa ga
la medida del CO, como son el efecto de otras ex seosa o el radioinm unoensayo, para an alizar las
posiciones (otros fum adores, gases de autom vi muestras de nicotina. Es, por ello, un m todo cos
les, etc.), la hora del da o el tiempo desde el ltimo toso. Los valores resultantes de la valuacin de la
cigarrillo fumado (Becoa, 1994). La absorcin de nicotina se expresan en nanomoles por litro (nm ol/l),
unos fumadores a otros vara, y hay diferencias en las nanogram os por litro (ng/l), microgramos por litro
tasas de eliminacin. Si el sujeto sopla poco en el apa (pig/l) y micromoles por litro (im/l) (M cM orrow y
rato, el nivel de CO va a estar por debajo del nivel Foxx, 1985). El punto de corte sugerido para dis
real. Con todo, es la medida ms fcil de utilizar y, crim inar entre fumadores y no fumadores es de 0,4
por ello, la ms empleada en la prctica clnica (por nmol/I (M cM orrow y Foxx, 1985). La nicotina tie
ejemplo, Gariti et al., 2002). ne una vida m edia corta, de dos horas.
(0 Ediciones Pirmide
' r
asP^Sf'-'-
" L a evaluacin de la nicotina en sangre es un m- nes personales y contextales del paciente. La apli
fTl t do muy fiable para com probar el nivel existente cacin de esta entrevista clnica debe complemen
de dicho elemento en el organism o de un fumador tarse con tcnicas adicionales de evaluacin (por
> en un corto perodo de tiempo. D ebido a que la ni- ejemplo, cuestionarios, informes de otras personas,
cotina es de vida corta, es una prueba poco fiable en anlisis de orina). D ebido a la delicada naturaleza
^ as primeras horas de la m aana y si el fum ador es de la inform acin que se obtiene en la entrevista, es
pacia mucho los cigarrillos durante el da. Adems, especialmente importante conseguir la confianza del
i es un mtodo muy invasivo. La exposicin al humo individuo y clarificar el principio de confidenciali
? y la tasa de m etabolizacin tambin influyen en la dad antes de empezar. Pueden plantearse dificulta
evaluacin. Estos factores la hacen poco til como des especiales a causa de la revelacin de delitos
t una buena m edida del consumo de cigarrillos a lar criminales por parte del sujeto o por situaciones en
go plazo. las que se solicita un informe desde los tribunales.
M ediante la evaluacin de la nicotina en orina se En el inicio de la entrevista se piden datos relativos
obtienen valores im precisos, pues el pH de la orina a las variables sociodem ogrficas, como el nombre,
y la cantidad de flujo de la orina influyen en los re el sexo, la edad, fecha de nacimiento, estado civil,
sultados. L a excrecin urinaria puede variar de un 2 estudios realizados, nivel socioeconmico y situa
por. 100 a un 25 por 100 de la elim inacin de la ori cin laboral. A continuacin se pide informacin ge
na alcalina y cida, respectivam ente. neral sobre el motivo de consulta y las condiciones
La cotininci es un metabolito de la nicotina. Tiene personales y contextales del paciente. Cuando un
una vida media de 19 horas, con un rango de 11 a drogodependiente acude a un profesional, suele ha
37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984). b er una s'eiie de m otivos que le inducen a ello.
Los niveles de cotinina en el organism o son cons G eneralm ente el sujeto viene a consulta por presin
tantes durante todo el da. Dicho metabolito no se de los familiares, de otras personas o de instancias
encuentra afectado por el pH y el flujo de la orina. legales, siendo m enor el nmero que viene por su
Adems, posee un grado elevado de especificidad y propia decisin. Por lo tanto, despus del saludo ini
sensibilidad (es sensible a fum ar en los ltimos sie cial, es necesario invitar al paciente a que exprese las
te das). Por ello, la evaluacin de la cotinina es un razones que lo llevaron a buscar ayuda. Se pueden
mtodo altamente fiable, que perm ite discriminar el hacer preguntas tales como: por qu decidi bus
estatus de fum ador y la cantidad de cigarrillos que car ayuda profesional? o qu le hizo venir?. La
consume. Aunque se puede m edir en sangre, saliva contestacin a este tipo de preguntas proporcionar
u orina (A m ruta, S arasw athy y D onald, 1996; al terapeuta los primeros indicios sobre el motivo de
Chambers et al., 2001), encontram os ejem plos de consulta y sobre qu reas va a ser necesario pro
evaluaciones en orina (Cham blers et al., 2001), sa fundizar en la evaluacin posterior.
liva (Etter et al., 2000) o en sangre, especialmente Una vez descritos los motivos de consulta, es ne
en este ltimo caso en estudios de contexto hospi cesario obtener inform acin contextual sobre las
talario (por ejemplo, Zem an et al., 2002). condiciones individuales y ambientales del pacien
te. Por lo general, se le explica la importancia de te
ner ms inform acin sobre l y su ambiente. Lo pri
3.3. D e p e n d e n c ia d e d ro g a s ile g a le s mero es id en tificar las sustancias de consum o
(herona, cocana, drogas de sntesis, otras). Es un
3.3.1. Entrevistas hecho confirm ado que, por ejemplo, el heroinma-
no es un politoxicm ano. Si el paciente ha sido re
3.3.1.1. E ntre vista s cln ica s y co nductuales mitido por consum ir una sustancia especfica, el cl
nico debe centrarse en la rem isin: qu puede
El objetivo de la entrevista es reunir informacin decirme sobre ello?, por qu cree usted que ha
general sobre el motivo de consulta y las condicio- sido enviado aqu?. La entrevista se centrar en el
Ediciones Pirmide
M
33
58 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos ll
'#
1
problem a ms grave, sea o no el consumo de una especialmente algunos de sus mdulos desarrollados !
sustancia psicoactiva; si fuera ste el caso, se pre para abordar el diagnstico de trastornos especficos,;!
gunta sobre el tiempo de consumo, la va de admi entre los que se encuentra el abuso de sustancias psi-
nistracin, la frecuencia de consumo, la dosis total coactivas. Existen versiones en espaol tanto para la'
diaria, los mom entos de consumo mximo, los cri SCID-I como para la SCAN. Con la SCID-I pode-'.,,
terios para la dependencia, las circunstancias en que mos establecer los diagnsticos ms importantes del
tiene lugar, las consecuencias del consum o, etc. Eje I del DSM -IV y utilizaremos la SCAN si nos ba-
Adems de una evaluacin especfica, en la que se samos en la C IE -10. |
valoren la am plitud y las circunstancias del consu Las entrevistas ms conocidas para evaluar el'
mo de la sustancia, es interesante prestar atencin a trastorno por abuso y dependencia de sustancias psi-f|
otras reas del individuo (familiar, social, financie coactivas son el ndice de gravedad de la adiccin?!
ra, legal, etc.). Si el problem a principal fuese otro, (Addiction Severity Index, ASI), el EuropASI, que:|
convendra evaluar esas otras conductas problem es la versin europea de ste, el Indicador del tr a - |
ticas que pueden ser causa o consecuencia del con tam iento de la adiccin a opiceos ( O pate 1
sumo de la sustancia. Un ejemplo de este tipo de en Treatment Index, OTI) y el Perfil de adiccin del ^
trevista (Becoa y Vzquez, 2001) puede verse en el M audsley (Maudsley Addiction Profile, MAP).
CD-Rom que acom paa al libro. El ndice de gravedad de la adiccin (ASI
Adems de utilizar una entrevista clnica, como M cLellan et al., 1992) fue creado en 1980 para ser
la que se ha sealado, existen varias entrevistas cl utilizado con pacientes toxicmanos. Desde ese mo
nicas estructuradas o semiestructuradas para la re m ent se ha revisado en cinco ocasiones. Evala el ,
copilacin de datos sobre el consumo y otras reas grado de gravedad del problem a en siete reas: es
del com portam iento. Proporcionan menos espacio tado m dico general, situacin laboral y financiera,
para explorar de form a espontnea los problemas de consumo de alcochol, consumo de drogas, proble
los pacientes, pero suponen una form a fiable para mas legales, fam ilia y relaciones sociales y estado
conseguir inform acin diagnstica y dism inuir la psicolgico. Es una entrevista clnica semiestructu^
probabilidad de omitir cuestiones sobre signos o sn rada con una duracin de 45-60 minutos, llegndo
tomas importantes. se a una valoracin final de 0 a 9 puntos sobre la
gravedad del problem a en los ltimos 30 das. La
versin en espaol puede encontrarse en G uerra
3.3.1.2. E ntre vista s estructu ra da s (1992, 1994) (vase CD-Rom).
y s e m ie stru ctu ra d a s En Estados Unidos y otros pases anglosajones,
el ASI es el instrum ento ms utilizado en la investi
D entro de las entrevistas estructuradas para el gacin. Es Espaa se utiliza menos, aunque los es
diagnstico se encontraran la Entrevista clnica es tudios realizados con l indican su utilidad y bue
tructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV nas cualidades psicom tricas (Iraurgi, Gonzlez y
(Structured Cliniccil Interview f o r D SM -IV A xis I Gisbert, 2002).
Disorders, SCID -I; Spitzer et al., 1998) y la El EuropASI (Kokkevi y Hartgers, 1995) es una
Entrevista para la evaluacin clnica en neuropsi- adaptacin del ASI al contexto europeo, eliminando .
quiatra (Schedules fo r Cliniccil Assessm ent o f y aadiendo distintos tems a las escalas originales
Neuropsychiatry, SCAN), patrocinada por la OMS y del ASI. En Espaa ha sido adaptado por Bobes et
que se basa en la C IE -10 (OMS, 1994). Se puede uti al. (1996). Sus 141 tems se agrupan en seis reas,
lizar tambin la Entrevista diagnstica intemacio- las mismas del ASI, de las que se obtiene una pun
nal-version 2 (Composite International Diagnostic tuacin final de 0 a 9 puntos que nos indica el nivel
Interview-Versin 2.0, CIDI-V2.0; OMS, 1997), que de gravedad: 0-3, no es im prescindible el trata
es una entrevista estructurada para evaluar los tras miento; 4 o ms, est indicado algn tipo de trata
tornos mentales siguiendo el DSM-IV y la C IE-10, y miento; 9, el tratamiento es imprescindible. No exis-
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i? ' n punto de corte concreto, slo supone que, a dice cuantitativo del grado en que se padecen pro
- âvor puntuacin, m ayor gravedad. blemas o consecuencias por el abuso de drogas. Se
pj in d ic a d o r de tratam iento de la adiccin a tarda aproximadamente cinco minutos en rellenarlo.
jceos (OTI; Darlce et al., 1991, 1992) se ha ela- La ltim a versin del DAST est form ada por 20
'Jv^rado especialmente para la evaluacin de los re- tem s en form a de preguntas con dos opciones de
f'Atados en los tratam ientos de adiccin a opiceos. respuesta (S o No) (vase CD-Rom). El suje
orno los cuestionarios anteriores, se estructura en to debe rodear con un crculo aquella que m ejor se
[S" xs reas: consumo de drogas, conductas de riesgo adapte a sus circunstancias. En dos tems, el 4 y el
% ira el VIH, funcionam iento social, actividad de- 5, se punta la respuesta negativa (No = 1 y S =
Activa, estado de salud y situacin psicolgica. El = 0). En los 18 tems restantes, la respuesta S tie
oTI tiene como ventaja que se puede pasar en un ne un valor igual a 1, y la respuesta No, igual a 0.
* tiempo de 20 a 30 minutos. La puntuacin total de la prueba se obtiene sum an
El Perfil de adiccin del M audsley (M AP; do todos los tems. La m ayora de los pacientes con
tylarsden et al., 1998) es una entrevista de 60 tems problem as de alcohol u otras drogas punta 5 o ms
que cubre cuatro reas: abuso de sustancias, inyec en la escala. Es im portante exam inar el contenido
cin y conductas sexuales de riesgo, salud y con de los tems que puntan 1 para identificar los pro
texto vital y funcionam iento social. Se cubre en blem as especficos que tiene el sujeto (por ejemplo,
poco tiempo, de 10 a 15 minutos. En el Reino Unido problem as familiares, laborales, etc.).
los estudios realizados con el M AP han mostrado En el caso de la herona tambin se puede utili
t una adecuada fiabilidad y validez. Hay versin en zar el Cuestionario de gravedad de la dependencia
r esp a ol (F ernndez, 1998), realizndose actu al de opiceos (Severity o f Opiate DepencLence
mente un estudio de su validacin a nivel europeo Questionnciire, SOPQ; Sutherland et al., 1986), que
(Fernndez y Gutirrez, 2003), ya con algunos re es una adaptacin del SAQD (Severity o f Alcohol
sultados (M anderson et al., 2001). D ependence Questionnciire). El cuestionario inclu
ye preguntas relativas a cinco dimensiones 1 ) canti
dad, va de administracin y patrn de consumo de
3.3.2. C uestionarios e inventarios opiceos; 2) sntomas fsicos de abstinencia; 3) sn
tom as afectivos de la abstinencia; 4) consum o de
. El empleo de cuestionarios es algo frecuente an opiceos y otras drogas para aliviar la sintomatolo-
tes, durante o despus de la entrevista con el objeti ga de abstinencia, y 5) rapidez en la instauracin de
vo de identificar el abuso o la dependencia. Como los sntomas de abstinencia despus de reiniciar el
comentbamos para el caso del alcohol, en la de consumo de opiceos tras un perodo de privacin de
pendencia de drogas existe tambin un gran nm e droga. Se recoge tambin inform acin sobre datos
ro de cuestionarios (Carroll y Rounsaville, 2002). demogrficos y acontecimientos relevantes en la evo
Un listado de los adaptados o utilizados en espaol lucin individual del consum o de herona, la tole
puede verse en Iraurgi et al. (2002) y en Fernndez rancia y la sensacin subjetiva de estar enganchado.
y Gutirrez (2003). A continuacin slo nos deten Una variable crucial en la evaluacin del drogo-
dremos en los ms relevantes, ms utilizados o que dependiente es conocer la motivacin del paciente
pueden ser ms tiles en la clnic. para el cambio. Como ya hemos indicado anterior
Quizs el ms conocido sea el Test de evalua mente, los estadios de cambio se evalan con la es
cin para el consum o de drogas (D rug Abuse cala U RICA u otras elaboradas por Prochaska y co
Screening Test, DAST; Sldnner, 1982, 1994); es una laboradores (vase Trujols y Tejero, 1994). Se han
adaptacin del Test M ichigan para el cribado del evaluado procesos de cambio, los diez que ha pro
alcoholismo (M ichigan Alcoholism Screening Test, puesto Prochaska, y que en nuestro m edio tienen
MAST) para detectar problem as de abuso de drogas una adecuada capacidad discrim inativa (Trujols,
y para la evaluacin del tratamiento. Ofrece un n Tejero y Casas, 1997). Hay otro amplio conjunto de
Ediciones Pirmide
|
II
escalas para evaluar los estadios y los procesos de consecuencia del consumo de la droga. Por ejemJf*
cam bio (vase C arroll y R ounsaville, 2002; po, en el caso de los cocainmanos pueden encon.
Fernndez y Gutirrez, 2003). El cuestionario para trarse cuadros psicticos provocados por el consu
evaluar estadios de cam bio en drogas ilegales pue mo de cocana que no se diferencian de una
de encontrarse en Snchez-Hervs et al. (2002) y en autntica psicosis paranoide. No obstante, debem of
otras fuentes. fijarnos en que en el cuadro provocado por cocana
Una gran proporcin de personas que demandan los sntomas son transitorios y, generalmente, desa~|
tratamiento por el consumo de sustancias psicoacti- parecen al cabo de dos-cinco das sin consum ir 1^|
vas tiene tambin otros problemas, como trastornos droga.
de ansiedad y depresin. Es posible que haya que Otros inventarios que se utilizan frecuentemen
realizar una evaluacin de estos problemas para de te son el Inventario de depresin de Beck (BDI),-f
term inar si es necesario un tratam iento adicional. para evaluar depresin, cuestionarios o entrevistas
Un instrumento que puede ser de gran utilidad para sem iestructuradas para evaluar trastornos de perso II
esto es la Lista de com probacin de sntomas 90- nalidad y tambin inventarios para evaluar la ansie
R (Symptom Checklist-90-R; SCL-90-R; Derogatis, dad (por ejemplo, el Inventario de ansiedad estado
2002). Es un cuestionario de autoinform e clnico rasgo de Spielberger et al., 1997). Cobra cada vez
multidim ensional, que sirve para valorar los snto ms relevancia la evaluacin del ansia (craving), una
mas psicopatolgicos y el malestar psicolgico de la vez que se ha conseguido la abstinencia (por ejem
poblacin normal y psiquitrica. No es una m edida plo, Sayette et al., 2000).
de personalidad, excepto de form a indirecta, en el El Inventario de situaciones para el consumo de
sentido de que ciertos tipos y trastornos de perso drogas (Inventory>o f Drug-Taking Situations, IDTS:
nalidad pueden m anifestar un perfil caracterstico Annis y Graham, 1992) evala las situaciones en que
en las dim ensiones de los sntom as prim arios. el paciente consumi drogas en el ltimo ao. Consta
Proporciona ndices de gravedad psicopatolgica en de 50 tems que se agrupan en las ocho categoras
nueve dimensiones especficas de psicopatologia y, que M arlatt y Gordon (1985) propusieron para las
adem s, perm ite conocer no slo la incidencia de recadas. Llrente (1997) ha realizado la versin es
sntom as durante la ltima semana, sino tambin su paola y en Fernndez y Gutirrez (2003) puede ver
intensidad. se desarrollado. O tro cuestionario de Annis es el
El SCL-90-R consta de 90 tems que se puntan C uestionario de riesgo para consum ir drogas
e interpretan en trminos de nueve dimensiones de (.Drug-Taking C onfidence Questionnaire, DTCQ;
sntom as prim arios (som atizacin, obsesivo-com Annis y Martin, 1985), cuya versin en espaol pue
pulsivo, sensibilidad interpersonal, depresin, an de verse en Fernndez y Gutirrez (2003).
siedad, hostilidad, ansiedad fbica, ideacin para- Otras dos escalas cortas son la Escala de grave
noide y psicoticism o) y tres ndices globales de dad de la dependencia (Severity o f Dependence
m alestar: ndice general sintom tico (IGS), ndice Scale, SDS; Gossop et a l, 1995), con solo cinco items
positivo de sntom as estresantes (IPSE) y total de (versin en espaol de G onzlez-Saiz y Cam ila,
sntomas positivos (TSP). Estos tres ndices se han 1998), y el Cuestionario de dependencia de Leeds
desarrollado y aadido para proporcionar ms fle (Leeds Dependence Questionnaire, LDQ; R aistnck
xibilidad en la evaluacin general del estatus psico- et al., 1994), con slo diez tems (versin en espaol
patolgico del paciente. Los tres indicadores refle en Gonzlez-Saiz y Snchez-Carulla, 1999).
jan distintos aspectos del trastorno psicolgico. La Tambin podem os utilizar el Cuestionario de
adm inistracin de este cuestionario debe hacerse salud general (G eneral H ealth Q uestionnaire,
una vez que el paciente haya superado el sndrome GHQ; Goldberg y Williams, 1996), del que existe
de abstinencia y lleve abstinente entre dos y cuatro versin espaola. Este cuestionario, de 28 tems, se
semanas; de lo contrario, las alteraciones psicopa- agrupa en cuatro escalas: disfuncin social, snto
tolgicas que experim ente el paciente pueden ser mas somticos, depresitj y ansiedad.
Ediciones Pirmide M.
jjf;. g 3 3. Evaluacin d e la personalidad consumidas, los aos de consumo, el consumo cr

nico, etc., producen perfiles neuropsicolgicos dis
X 'com o afirman Bosch et al. ( 2 0 0 3 ) , la explora- tintos de los encontrados en los no consum idores
^ 'n de los rasgos de personalidad del paciente to- (vase Bosch et al., 2003). Son varias las pruebas que
^cmano constituye uno de los mbitos de evaluase utilizan en la evaluacin neuropsicolgica, como
: x- m s relevantes dentro de nuestro contexto las escalas de Weschsler, escalas de memoria y ba
clnico>> (P- ^5)- decir, la evaluacin de los ras- teras neuropsicolgicas especficas completas o una
de personalidad, como de los trastornos de per parte de ellas (vase B osch et al., 2003).
s o n a l i d a d , tiene hoy una im portancia central en este
. 0 e pacientes, como m uestran los mltiples es

3 .3 .5 . Evaluacin del ansia (craving)
tudios que estn surgiendo en los ltimos aos so
bre este aspecto y la gran relevancia que tienen para
El estudio y evaluacin del ansia cobra cada vez ms
el r e s u l t a d o del tratamiento y el curso del trastorno,
relevancia, especialmente en relacin con el consumo
g n torno a un 5 0 por 1 0 0 de los pacientes con de
de cocana (Becoa y Vzquez, 2001). El ansia (im
pendencia de la herona suele tener un trastorno de
pulso, deseo, necesidad, etc.) de consumir una droga es
p e r s o n a l i d a d (Bosch et al., 2 0 0 3 ) .
difcil de definir (Sayette et al., 2000 ), aunque se con
La evaluacin de los trastornos de personalidad
sidera un elemento central en las adicciones (Jimnez,
suele hacerse mediante alguna entrevista semiestruc-
Graa y Rubio, 2002). Hay varios instrumentos para su
turada, como la Entrevista clnica estructurada para
evaluacin, tanto para el tabaco (por ejemplo, Morgan
l o s trastornos del Eje II del DSM -IV (Structured
et al., 1999) como para el alcohol (por ejemplo,
Cliniccil Interview fo r D SM -IV A xis II Disorders,
Flannery et al., 1999) y drogas en general (por ejemplo,
SCID-II; First et al., 1998), que diagnostica los tras
Sayette et al., 2000). Suelen utilizarse medidas de au-
tornos de personalidad que se corresponden con el Eje
toinforme en las que las palabras que ms se utilizan
II del DSM-IV, o el Examen internacional de los tras
para su evaluacin o para denominar a los cuestiona
tornos de personalidad (International Personality
rios son las de urgencia o ansia, aunque tambin
Disorder Examination, IPDE; Loranger et al.,
existen otros modos distintos de evaluarlos (Sayette et
1995/1996), que evala los trastornos de personalidad
al., 2000). La mejor evaluacin del ansia es la que se
tanto segn el DSM -IV com o la CIE-10. Adems,
hace inmediatamente despus de cesar el consumo de
puede utilizarse el Inventario clnico multiaxial-II de
la sustancia, que es cuando se est bajo sus efectos, pero
Milln (M illn Clinical M ultiaxial Inventory,
no siempre es posible hacerlo. Aunque se considera me
MCMI-III; M illn et al., 1994). ste consta de 175
nos fiable este tipo de evaluacin, la mayora de los es
preguntas con respuestas de verdadero o falso tudios lo que analizan son evaluaciones retrospectivas
que permiten evaluar 14 trastornos de personalidad y
del ansia (Tiffany et al., 1993).
diversos sndromes clnicos. Con pacientes suele re
sultar muy til por la informacin que aporta (Craig
y Weinberg, 1992). 3 .3 .6 . A utorregistros
El autorregistro es uno de los instrumentos de eva

3 .3 .4 . Evaluacin neuropsicolgica luacin conductual que ms utilidad tiene en el desa
rrollo de la formulacin clnica, ya que permite la in
En los ltimos aos se ha incrementado el inte clusin de instrucciones detalladas para que el paciente
rs y la utilizacin de pruebas neuropsicolgicas al haga registros especficos de diversos aspectos de su
encontrarse dficit neuropsicolgicos en este tipo de comportamiento adictivo, no solamente en trminos de
pacientes y en otros, como ocurre con los pacientes descripcin de la respuesta, sino tambin de las rela
alcohlicos. Los estudios muestran, para ambas cla ciones con otras variables de estmulo. Los autorre
ses de pacientes, que el tipo de sustancia o sustancias gistros son unas hojas a modo de diarios que rellena el
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4
propio sujeto en relacin con el consumo, las circuns drogodependiente mediante una evaluacin psicov
tancias antecedentes (hora, lugar, compama, actividad siolgica, con la cual se podr determinar la influen
realizada, pensamientos) y las consecuencias del con cia que dichos estmulos condicionados tienen para de
sumo (dinero gastado, efectos experimentados, etc.). sencadenar el deseo subjetivo de la droga y la recada
Los datos de los autorregistros pueden ser ms El procedimiento para llevar a cabo este tipo de evali
exactos que la informacin procedente de la entrevis luacin consta de dos fases: preparacin y aplicacin-
ta, siempre y cuando se completen inmediatamente En la etapa de preparacin, se especifican: a) medidas,;
antes y despus del consumo, ya que no estn sujetos psicofisiolgicas (temperatura perifrica, respuest^
a las posibles distorsiones de la memoria producidas electrodermal y tasa cardaca); b) medidas subjetivas''
por el paso del tiempo. Sin embargo, pueden presen deseo o ansia de la droga, sndrome de abstinencia y
tarse al menos tres tipos de problemas que alteraran respuestas agonistas; c) elaboracin de una jerarqua
la calidad de los datos autoobservados: l) que el pa de estmulos relacionados con el consumo de la droga:
ciente no rellene el autorregistro con regularidad; 2 ) la (compraventa, preparacin y ritual de administracin)^
dificultad de registrar el consumo de la sustancia en al y de distintos estmulos neutros. En la etapa de aplica-i
gunas circunstancias (por ejemplo, con sus amigos), y cin, se procede de acuerdo con la siguiente secuencia^
3) el autorregistro puede producir un efecto reactivo, a) se establece una lnea base de una duracin aproxi-f
especialmente si se anota el consumo de la sustancia mada de cinco minutos, en la que se evalan las dis-1
antes de realizarlo. En el primer caso, si se sospecha tintas reacciones subjetivas y psicofisiolgicas a varios '
de esa posibilidad, el clnico debe anticiparse y pe estmulos neutros; b) se procede a la presentacin de .,
dirle al paciente que rellene el autorregistro en mo un estmulo relacionado con el consumo de la droga*
mentos especficos (por ejemplo, a la hora de comer, (por ejemplo, preparacin) y se evalan de nuevo las -
antes de irse a dormir). En el segundo caso, hay que variables subjetivas y psicofisiolgicas, y c) se repite
planificar estrategias alternativas, como registrar los este procedimiento durante una o dos veces ms y, pos
restos del consumo (por ejemplo, las pastillas que que teriormente, se vuelve a realizar durante el tratamien-:
dan). En el tercer caso, se pueden minimizar los efec to para llevar a cabo la terapia de exposicin. !
tos reactivos haciendo el registro despus de que se
produzcan los consumos. La exactitud de los datos au-
torregistrados se mejora tambin si el terapeuta los 3.3.8. Otras p ru eb a s
comprueba de forma peridica.
Los autorregistros no slo son recom endables En vista de que los pacientes pueden proporcionar j
para anotar el consum o y sus circunstancias, sino informacin inexacta en la entrevista clnica, en los
que se pueden utilizar para evaluar otros muchos as cuestionarios y en los autorregistros, es necesario re-!!
pectos. Por ejemplo, se pueden realizar registros de coger informacin de personas significativas y tomar \
pensam ientos autom ticos, de las actividades dia medidas fisiolgicas. Por ello, siempre que sea posible, !
rias, del deseo de consum o de herona, cocana o el terapeuta debe tener una entrevista con los miembros \
drogas de sntesis, etc. de la familia u otras personas allegadas que conozcan
y tengan contacto frecuente con el paciente. Es reco-
mendable que estas personas no sufran problemas con
3.3.7. P ruebas psicofisiolgicas el alcohol u otras drogas. La informacin de varias per- ;
sonas puede aumentar sustancialmente la validez de la .
Actualmente existen diversas pruebas de que los evaluacin. La fiabilidad de los autoinformes aumentar
estmulos asociados a las drogas pueden desencadenar solamente con el hecho de que el paciente sepa que su
respuestas fisiolgicas y deseos irresistibles en los informacin ser contrastada con la que proporcionen
consumidores, mientras que no se observan esas res otras personas. Es probable que la familia u otras per
puestas en los consumidores ante estmulos neutros. sonas significativas no conozcan muchos detalles so
Por tanto, se puede analizar el nivel de adiccin en un bre el consumo de sustancias (por ejemplo, cantidad,
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La evaluacin de los trastornos p o r consum o de sustancias psicoactivas / 63
ilf^cia), pero la mayora de las veces proporcionan ginas anteriores, en los que se indican los instru
gg- aCj5 n muy valiosa sobre los cambios comporta- mentos ms relevantes que existen y los que son ms
ugêS del sujeto o los problemas relevantes deriva-
c o n s u m o de drogas. La implicacin de este tipo
rso n as, especialmente la familia, en las primeras
& P .Liei j-a evaluacin facilitar, posteriormente, su TABLA 1.8
'tapas _
e n el tratamiento. Protocolo de evaluacin para el tratamiento
T Aun entendiendo que la informacin proporcio- de un fu m a d o r antes, durante y al fin a l
|'- t " , Dor ei paciente es veraz, es recomendable utili- del tratamiento, a s como en los seguimientos
^4 lDa nruebas biolgicas para corroborar la informacin
\-f (informada durante la evaluacin, el tratamiento y 1. Evaluacin previa al tratamiento:
el s e g u i m i e n t o . L a analtica en la orina u urinoanli-
Cuestionario sobre el hbito de fumar: recoge toda
sif es l test biolgico ms ampliamente usado, aun- una serie de variables demogrficas y relacionadas
riii el perodo de deteccin de las sustancias por este con la conducta de fumar.
mtodo es relativamente corto (de uno a tres das en Dependencia de [a nicotina (DSM-IV-TR).
la mayora de las drogas), estando lgicamente en fun Test de Fagerstrom de dependencia de la nicotina.
Cuestionario de estadios de cambio.
dn de la dosis administrada y la va de administra Escala de autoeficacia.
cin empleada. Los anlisis de orina no slo tienen Escala de estrs percibido.
una finalidad meramente evaluadora, sino que tam- Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
: bin poseen una utilidad teraputica, como la de pro Inventario de depresin de Beck (BDI).
Lista de comprobacin de sntomas 90-R (SCL-90-R).
1 porcionar un indicador objetivo para el paciente, el te Breve historia clnica para detectar psicopatologa
rapeuta y la familia de la evolucin del tratamiento y actual o del pasado.
Ta de reforzar la habilidad del paciente para resistir y - Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el
afrontar el deseo de las drogas. Las muestras de orina aire espirado.
Autorregistros.
Se pueden recoger de form a continua (por ejemplo,
cada dos o tres das en el transcurso del tratamiento) 2. Evaluacin a lo largo del tratamiento:
o de forma intermitente (por ejemplo, cuando se den Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono
circunstancias especiales que incrementen la proba en el aire espirado.
Autorregistros.
bilidad de recada), de forma aleatoria. Es importante
recordar que resultados positivos en los anlisis de 3. Evaluacin al final del tratamiento:
orina slo indican un consumo reciente de drogas; no Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fu
indican necesariamente abuso o dependencia. mar, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, sn
tomas de abstinencia y valoracin de la confianza
en mantenerse abstinente).
4. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C I N Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono
S IS T E M T IC A en el aire espirado.
Escala de estrs percibido.
Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI).
Est claro que la evaluacin es un elemento fun Inventario de depresin de Beck (BDI).
damental para conocer el problem a por el que la per Escala de autoeficacia.
sona acude a tratamiento y, con dicho conocimien 4. Evaluacin en los seguimientos a los 6 y 12 meses:
to, poder llegar a un diagnstico, a una adecuada
formulacin del caso y, con todo ello, poder disear Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinen
cia/recada).
el tratamiento que le vamos a aplicar para ayudarle Evaluacin complementaria: cuestionario de ansiedad
a solucionar su problema. estado-rasgo, BDI, cuestionario de autoeficacia.
Como una ejemplificacin de qu podemos ha Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el
cer para una evaluacin sistem tica de uno de los aire espirado.
tres trastornos que hemos ido revisando en las p
1 Ediciones Pirmide
tiles en cada uno de ellos, se recoge en la tabla 1.8 to (que es la ms extensa en nuestro caso) cotn j
un ejemplo del protocolo de evaluacin que noso lo largo de ste (especialmente con los autorre,
tros utilizamos dentro del Programa para dejar de tros y las m edidas de m onxido de carbono en
fumar en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad aire espirado para com probar la inform acin ai
de P sicologa de la U niversidad de Santiago de toinform ada por cada fumador), al final del mis:
Compostela. Como se puede ver, dicha evaluacin y en los seguim ientos que se producen hasta 12
se realiza tanto antes de llevar a cabo el tratamien ses despus de haberlo concluido.
Mi
C O N C L U SIO N E S
La evaluacin de los trastornos por consumo de La com plejidad del trastorno que tenemos que'
sustancias psicoactivas es de una gran relevancia, evaluar nos obliga tambin a hacer con frecuencia
ya que no siempre el problem a se circunscribe a una evaluacin exhaustiva, especialm ente cuando"
este trastorno, smo que, con frecuencia, hay otros la com orbilidad est presente, lo cual es hoy lo mast
trastornos asociados u otras problem ticas que es com n en la m ayora de los trastornos' adictivos,
tn incidiendo en el curso del trastorno (por ejem nos refiram os al tabaco, al alcohol, a la herona, a
plo, problemas legales, fam iliares, escolares, la la cocana o a cualquier otra sustancia.
borales, etc.). P ro b ab lem en te en el fu tp r se sig an d esa
j 1
Por suerte, disponem os de un gran nmero de rro lla n d o m s in stru m e n to s de ev alu acin en-
instrum entos de evaluacin, aunque tal disponibi los trasto rn o s p o r abuso y dependencia de sus-
lidad exige al clnico seleccionar aquellos que le ta n cias p sico ac tiv a s. C on aquellos de los q u e J
sean ms tiles (Rotgers, 2002), La adecuada di hoy d isp o n em o s p o d rem o s re a liz a r una buena
fusin de los instrum entos m s apropiados e, im evaluacin. C onocerlos y u tilizar los m s ade
plcitamente, los que tienen una buena fiabilidad y cuados y p redictivos co n stitu y e el m ejor cam i
validez debe ser un criterio bsico p ara seleccionar no a seg u ir p ara avanzar en el conocim iento de
unos y desechar otros ste, trasto rn o y en sil tratam iento. .
Ediciones Pirmide
La evaluacin clnica y pscoisitrica
de los trastornos del espectro
e s q u iz o fr n ic o
2
JORDI E. OBIOLS1
NEUS BARRANTES-VIDAL1
SILVIA ZARAGOZA D O M IN G O 2
IN T R O D U C C IO N mi te captar la extraordinaria heterogeneidad de los

cuadros psicticos, en los que la m ayora de perso
-La evaluacin de los trastornos del espectro es nas presenta, sim ultnea o longitudinalm ente, una
quizofrnico sigue basndose, en lo fundam ental y m ezcla im portante de sntomas.
como en el resto de trastornos mentales, en la psi- Por su parte, las dimensiones sintomatolgicas se
copatologa descriptiva. Por ello, la entrevista clni definen, empricamente, mediante tcnicas estadsti
ca es la herram ienta esencial, dentro de la cual es cas, a partir de la realidad clnica. El abordaje dimen
deseable incorporar evaluaciones psicom tricas, sional es mucho ms flexible, puesto que cada perso
conductuales y biolgicas. na puede ser definida cuantitativamente en cada una
El debate terico sobre la definicin categorial de estas dimensiones, sea cual sea su asignacin diag
versus dim ensional de los trastornos mentales in nstica, haciendo un retrato de la semiologa del pa
fluye en la form a de evaluar cualquier trastorno ciente que refleja con mayor veracidad qu sntomas
mental, pero, especialm ente, en los trastornos psi- y en qu grado estn presentes. Este hecho confiere a
cticos. El diagnstico categorial, que agrupa a un la evaluacin dimensional una mayor validez clnica,
conjunto de sntomas con base en observaciones cl adems de ser mucho ms til para indicar el trata
nicas de su elevada coocurrencia, ha permitido de miento adecuado, puesto que, como es bien sabido,
rivar sistem as de clasificacin (CIE y D SM ) que clnicamente tratamos sntomas y problemas, no enti
posibilitan el consenso internacional sobre la defi dades diagnsticas (Van Os, 2000). Dadas las venta
nicin de un sndrome. Estos sistemas, con todas sus jas y limitaciones de ambos enfoques, la realidad im
limitaciones en cuanto a la validez de las categoras pone un funcionam iento mixto, que es el que se
definidas, permiten organizar la compleja inform a recoge en el presente captulo.
cin de la realidad clnica de una forma prxima al Finalmente, es necesario sealar que, en los l
funcionamiento cognitivo del clnico: ausencia o timos aos, la psicologa clnica se ha interesado,
presencia de trastorno y necesidad o no de tratar. Su progresivamente, por la evaluacin y el tratamiento
utilidad, pues, es mxima en el contexto de la pra de las psicosis esquizofrnicas. Estos trastornos, por
xis clnica. Sin embargo, estas clasificaciones tie su gravedad y aparente etiologa exclusivam ente
nen una naturaleza rgida y dicotmica, en la cual un biolgica, han sido escaso objeto de atencin por
sujeto slo puede pertenecer, en principio, a una de parte de la psicologa clnica. A este respecto, se ha
las entidades o clases definidas. Esta rigidez no perdem ostrado el im pacto de factores psicolgicos
1 Universidad Autnoma de Barcelona (Espaa).
3 Neuropsychological Research Organization, Barcelona
(Espaa).
Ediciones Pirmide
como la emocin expresada familiar en la deter una perspectiva diagnstica como cuantitativa. Lqj
minacin del curso de estos trastornos, la existencia sntomas psicticos se presentan en otros trastorno^
de variables psicolgicas que pueden tener un papel clnicos, por lo que el uso de entrevistas diagnosis j
como factores de riesgo e inicio de psicosis, se han cas es til para guiar al clnico en el diagnstico df :
elaborado constructos psicolgicos como hiptesis ferencial y, tambin, para orientar la evaluacin ,
explicativas de algunos sntomas psicticos (Frith, los sntomas asociados y las condiciones comrbj,'1
1995) y se han desarrollado terapias psicolgicas das, presentes en casi la totalidad de los paciente^ !
eficaces para estos sntom as (Birchwood y Tanier, psicticos. La evaluacin de sntomas y problem^
1995; Roder et al., 1996). Todo ello ha ido otorgan comrbidos es muy im portante por las implicac^'1'
do a la psicologa un papel relevante en la evalua nes que stos pueden tener en la eleccin del trat^
cin y tratamiento de estos trastornos, tradicional miento. Los sntom as afectivos, de ansiedad y 1qs' :
mente confinados a las salas de psiquiatra y a un problem as por consum o de sustancias suelen re,|
tratamiento basado exclusivamente n el ajuste pe querir intervenciones especficas, siendo, a veces, qjr
ridico de la m edicacin. En los ltim os aos ha centro principal del tratamiento. i|
sido especialm ente relevante la aplicacin de trata La mayora de pacientes psicticos posee una ac|
m ientos psicolgicos individuales de orientacin titud ambivalente respecto a su participacin en ejl
cognitivo-conductual y de terapias familiares, hecho tratamiento, hecho que se determina, en gran medU
que ha impulsado la utilizacin de estos recursos y da, por la percepcin y com prensin que tienen de!
la valoracin de su eficacia en estos trastornos. su trastorno y por la valoracin que realizan de los
costes y beneficios de la intervencin. Por ello,
evaluacin de la conciencia de enfermedad (insighj|-
2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N y de las actitudes ante el tratam iento es especial* p
m ente relevante en estos trastornos. En esta misim
La evaluacin de los trastornos psicticos persi lnea, los efectos secundarios de los tratamientos an-|
gue: 1) identificar los sntomas y problemas; 2 ) esta tipsicticos, todava frecuentes y altamente perjudl4
blecer un diagnstico; 3) determinar los objetivos con ciales para la salud en general y la calidad de vidg|
cretos de intervencin farmacolgica, psicolgica y del paciente, requieren una evaluacin especfica |
de rehabilitacin psicosocial; 4) seleccionar las tcni Otros de los aspectos que van cobrando ms rele-l
cas de intervencin ms adecuadas en funcin de las vancia en el manejo clnico de estos pacientes sop
circunstancias concretas del paciente y del contexto; las variables ambientales, principalm ente el mvelf
5) valorar los resultados del tratamiento, y 6 ) vigilar de fu n cio n a m ien to so ciolaboral y su calidad M
y registrar la evolucin del paciente. vida. El impacto negativo de la enferm edad sobre t
autonom a personal, el trabajo y las relaciones ini|
terpersonales es, probablemente, el aspecto que mffi
3. A SPECTO S A EVALUAR Y M TO DO S preocupa al paciente y la necesidad de tratamiento!
D E E V A L U A C I N ms importante desde su perspectiva. Por otro lado
las variables fam iliares constituyen otro aspecto nu-|
Las reas de contenido que deben ser evaluadas clear del entorno que incide significativamente en!
en un trastorno psictico son com unes a la evalua el curso del trastorno y que puede mejorar o empeorf
cin psiquitrica y psicolgica general. Sin em bar rar la adherencia del paciente a l. ||
go, nos detendremos, en este apartado, en aquellos Otra rea a contemplar en una evaluacin exhaus-i
aspectos ms definitorios y relevantes en los tras tiva de los trastornos del espectro esquizofrnico es la!
tornos del espectro esquizofrnico y en los proble presencia de trastornos del Eje 11 y, ms especfica-]
mas que suelen acompaarlos. mente, de rasgos de personalidad esquizotpicos, es-
Lgicam ente, el ncleo principal de la evalua quizoides y paranoides. La presencia de estos rasgos-.
cin ser la sintom atologia psictica, tanto desde en los pacientes y familiares puede ser un factor relc4
Ediciones Pirmide i
La evaluacin clnica y psicom trica de los trastornos del espectro esquizofrnico / 67
.en el curso del trastorno por su influencia en la Salud (OMS), el M anual diagnstico y estadstico
jeta social y en la capacidad de adaptacin ge- de los trastornos mentales (DSM), producido por
^ F in a lm e n te , el estado neurocognitivo o funcio- la A sociacin A m ericana de P siquiatra (APA), u
^ - ent0 cognoscitivo es uno de los factores que pa- otros sistemas utilizados ms usualmente en inves
l ' f n-set clave en la prediccin del funcionamiento tigacin, com o los C riterios diagnsticos de in
|^ |aclolaboral tras la estabilizacin clnica, por lo que su vestigacin (Research Diagnostic Criteria, RDC;
% Tlcin va cobrando una im portancia creciente. Spitzer et al., 1987). Consecuentemente, estos ins
existen actualmente programas de rehabili- trum entos tienen muchas de las ventajas e inconve
de los dficit neurocognitivos dirigidos a nientes que son inherentes a los propios sistem as
C aCientes esquizofrnicos. A s pues, la evaluacin diagnsticos. Como es sabido, estos sistem as diag
neuropscolgica puede tener un objetivo doble: pre- nsticos se apoyan en criterios clnico-descriptivos
Accin del ajuste funcional y determinacin de los y no de tipo etiopatognico, con lo cual la defini
dficit susceptibles de rehabilitacin. cin de los trastornos se basa en la presencia o au
L S-Las tcnicas o mtodos de evaluacin aplicables sencia de ciertos signos y sntomas psicopatolgi-
t a l s trastornos psicticos son diversos. La entre - cos, su frecuencia de aparicin, el orden cronolgico
r1 ysta al paciente y fam iliares y las escalas de evade aparicin en relacin a otros signos y sntomas,
', luacin de sntomas son las tcnicas ms utilizadas. su gravedad y el im pacto sobre el funcionam iento
veces la fiabilidad de la inform acin proporcio- sociolaboral. U na de las mayores crticas form ula
% nada por el paciente puede ser dudosa por la propia das a estos sistem as diagnsticos y, consecuente
"^naturaleza de los sntomas psicticos y segn el es mente, a los instrumentos de evaluacin que de ellos
pado del paciente, con lo cual ser conveniente com se derivan es la definicin polittica de los criterios
plementarla con inform acin proporcionada por diagnsticos. Los criterios politticos perm iten es
los'fam iliares y el p ersonal del centro sanitario tablecer el diagnstico con la presencia de una pro
que lo atiende (enfermera, trabajadores sociales, etc.). porcin de sntomas, mientras que los criterios mo-
-n-A este respecto, las tcnicas de autoinforme (como notticos requieren que todos los criterios estn
/ l a .autoobservacin, los autorregistros y las escalas presentes para el diagnstico. Estos ltimos incre
1y'cuestionarios autoaplicados) pueden ser tiles en mentan la hom ogeneidad de los grupos de pacien
\algunos casos, pero deber contem plarse cuidado tes, pero excluyen criterios clnicos relevantes que
samente su aplicabilidad en funcin del nivel de fun- no siem pre estn presentes en todos los pacientes.
cionamiento cognoscitivo, la presencia actual de sn Los criterios politticos actuales perm iten recoger
tomas, el grado de m otivacin del paciente, su una m ayor variedad clnica, pero producen grupos
capacidad de com prensin de la tcnica y la propia de pacientes mucho ms heterogneos. Como ya co
. conciencia de enferm edad. En los siguientes apar mentamos en la Introduccin, este problem a puede
tados se describen las tcnicas y los instrumentos ser subsanado, en parte, adoptando un abordaje com
ms utilizados en la evaluacin de las reas de con plementario categorial-dimensional, evaluando para
ema tenido descritas. cada paciente, con independencia de su diagnsti
co, el grado de presencia de diferentes dimensiones
psicopatolgicas. Vamos primero a describir tres ti
3.1. S n to m a s p s ic tic o s : pos de instrum entos tiles para la evaluacin cate
d ia g n s tic o c a te g o ria l gorial o diagnstica.
Los instrumentos dirigidos a establecer un diag-

lOSC#
nst*co categorial estn estructurados de acuerdo 3.1.1. Entrevistas sem iestructuradas
4 con los diferentes sistem as diagnsticos al uso, sea
- iM ^ C lasificacin internacional de enferm edades Las entrevistas estructuradas y sem iestructura
CB. (CIE) elaborada por la Organizacin Mundial de la das se organizan en mdulos diagnsticos, es decir,
5 Ediciones Pirmide
en grupos de trastornos o episodios psicopatolgi- pai.org, dentro de la categora Biblio

cos. Norm alm ente tienen preguntas clave al inicio DSM -IV . L a versin clnica de la entre
de las diferentes secciones. Si la persona no padece ta y todos sus materiales estn traducidos
los sntomas clave, puede omitirse el resto de la ex castellano (vase First et al., 1999a).
ploracin de ese diagnstico y saltar a la seccin si b) L a Entrevista para la evaluacin clnica
guiente. Esto perm ite aligerar enormemente la en neuropsiquiatra (Schedules f o r Clinic^
trevista, dada la larga duracin que suelen tener este A ssessm en t in Neuropsychiatry, SCAhjv
tipo de tcnicas (Sum m erfeldt y ntony, 2002). La W ing et al., 1990; W HO, _1997a). El SCAfj
duracin extensa de estas entrevistas hace que sean es un conjunto de instrumentos. El eje fun,
poco utilizadas en la prctica cotidiana, siendo, en dam ental, el P resent State Exam inatioi [
cambio, indispensables en el terreno de la investi (PSE-10; W ing et al., 1974), es una entre
gacin. Sin embargo, hay que destacar que resultan vista que fue desarrollada para valorar el es'
muy tiles para aprender a explorar sntomas y sn tado psicopatolgico y funcional del sujeto
dromes y que disminuyen de form a significativa la durante el mes anterior a la evaluacin, asi
variabilidad causada por la evaluacin por parte de com o la conducta asociada a la m ayor part^ '
diversos exam inadores. Otra caracterstica comn a de los trastornos mentales. Incluye un glo,
la mayora de estos instrumentos es que siguen la fi sario que define detalladamente toda la se.
losofa de la evaluacin transversal (cross-examina- m iologa evaluada. A ctualm ente consta de
tion), es decir, recoger inform acin de m ltiples dos partes, siendo la segunda la que valora
fuentes (entrevista con el paciente, observacin, los trastornos psicticos. El evaluador dehe' f
datos de la historia clnica, fam iliares, enferm e ser experto en psicopatologa, explorandq
ra, etc.). Describimos, a continuacin, las entrevistas ms all de las preguntas sugeridas en la ei)
ms relevantes. trevista y asignando diversos niveles de gra
vedad, con base en el juicio clnico. El pro
a) E ntrevista clnica estructurada para los gram a inform tico CATEGO-5 clasifica las
trastornos del Eje I del DSM -IV (Structu alteraciones psicopatolgicas recogidas con|
red C linical Interview f o r D S M -IV A xis I el PSE segn los criterios C IE -10 (OMSjl
D isorders, SC ID -I; F irst et al., 1997a). 1992) y DSM -IV (APA, 1994). Puede obte I
O riginalm ente esta entrevista se desarroll nerse tambin un perfil sintom atolgico m
para ayudar a realizar el diagnstico de los SC A N sirve para evaluar el estado actuall
trastornos del Eje I segn criterios DSM -III (Present State, PS), un episodio representa |
(APA, 1980) y se ha ido actualizando hasta tivo previo al actual (Representative Episo-\
llegar al DSM -IV (APA, 1995). Existen dos de, RE) o la psicopatologa de toda la vida|
versiones, una para uso clnico (SCID-CV) (.Lifetime Before, LB). La Unidad de Investir [
y otra con criterios ms restrictivos para in gacin en Psiquiatra Social de Cantabria ha|
vestigacin (SCID-RV). L a entrevista se or realizado la adaptacin al castellano (Vz-f
ganiza en seis mdulos. En uno de ellos se quez-Barquero, 1993), hallando unos bue I
evalan los episodios psicticos, y en otro, nos ndices de validez y fiabilidad (Vzquez-]
los trastornos psicticos. La estructura de la B arquero et al., 2000). Esta unidad se en-|
entrevista sigue la jerarqua de los criterios carga del entrenamiento necesario tanto para:;
DSM, con explcitos rboles de decisin so la utilizacin de este instrumento com o de]
bre cundo puede detenerse la exploracin la CIDI (descrita ms abajo). Pueden con-|
de un determinado sndrome. Se ha desarro sultarse varios recursos inform ticos pro:Jf
llado un cuestionario autoadm inistrado de porcionados por la OMS para la administra-|
cribado (SCID-SCREEN-PQ). Puede obte cin inform atizada del SCAN en la web|
nerse inform acin en la web http://www.ap- http://ww w .w hp.int/m sa/scan. |
La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos de! espectro esquizofrnico / 69
La Entrevista para los trastornos afectivos y cialmente til para los estudios epidemiolgicos. Se
la esquizofrenia (Schedule fo r Ajfective recogen aqu las dos entrevistas estructuradas ms
Disorders and Schizophrenia, SADS; Endicott utilizadas actualmente.
y Spitzer, 1978). Se basa en los Criterios
diagnsticos de investigacin (Research a) L a E ntrevista diagnstica (D iagnostic
Diagnostic Criteria, RDC; Sptizer et al., Interview Schedule, DIS; R obins et al.,
1987), que establecen 24 categoras diagns 1981). La ltim a versin de la entrevista
ticas. La SADS cubre mayoritariamente diag (DIS 4.0) cubre los diagnsticos del DSM-
nsticos psicticos y afectivos. Existen tres IV. Las preguntas tienen un form ato cerrado
versiones: la SADS regular, que evala el es S/No. Si un sntom a o sndrom e est pre
tado actual; la change versin (SADS-C), que sente, se realiza una exploracin ms deta
se dise para reevaluar a un paciente previa llada sobre la duracin, gravedad, posible
mente estudiado, y la lifetime versin (SADS- causa orgnica, etc. Existe un program a in
L), que perm ite una valoracin longitudi formtico que permite la introduccin de da
nal de los episodios pasados y presentes. tos y la elaboracin de los diagnsticos,
Recientemente se ha publicado una versin existiendo incluso un formato autoadminis-
para nios y adolescentes, la Kiddie-SADS trado de la entrevista. Es un buen in stru
(Kaufman et al., 1997). m ento de cribado y ofrece una clasificacin
d) La Evaluacin extensa de los sntomas y la aceptable para propsitos tanto clnicos
historia ( Com prehensive A ssessm en t o f como epidem iolgicos, aunque su concor
Sym ptom s and History, CASH; Andreasen dancia con el diagnstico clnico de la es
et al., 1992). Es una batera de pruebas para quizofrenia ha sido cuestionada (SEP, 1998).
la evaluacin de trastornos psicticos y afec Puede obtenerse en la web http://epi.w ustl.
tivos que incluye una entrevista estructura edu/dis/dishome.htm .
da y varias escalas de evaluacin (entre ellas b) La Entrevista diagnstica internacional
la SAPS y la SANS, que se describen ms (Composite International D iagnostic Inter
abajo). A ctualm ente permite realizar diag view, CIDI; Robins et al., 1988). Este ins
nsticos DSM -IV y C IE -10. trum ento parte de la entrevista DIS y del
e) La Entrevista diagnstica para estudios ge PSE, siendo muy similar a la primera. Cubre
nticos (D iagnostic Interview fo r Genetic los diagnsticos de la C IE -10 y del DSM -
Studies, DIGS; N um berger et al., 1994). Es IV. Su objetivo fundam ental era la utiliza
una entrevista fundam entalm ente pensada cin en estudios epidem iolgicos y trans-
para la evaluacin de los trastornos psicti culturales (est traducida a 25 idiomas), pero
cos y afectivos mayores. Tiene una estruc tambin puede utilizarse con objetivos cl
tura polidiagnstica, es decir, pueden utili nicos. E xiste una versin com puteriza
zarse varios algoritm os de puntuacin de da (WHO, 1997b) que puede ser autoadmi-
sistem as diagnsticos diferentes, com o el nistrada. P ueden consultarse las webs
CIE, D SM y otros. Actualmente se est lle http://www.who.int/m sa/cidi/ y http://unsw .
vando a cabo el estudio de validacin en edu.au/clients/crufad/cidi/cidi.htm. La fiabi
Espaa (Roca et al.). lidad y la validez de esta entrevista han sido
am pliam ente demostradas en estudios inter
nacionales (Andrews y Peters, 1998).
3.1.2. Entrevistas estructuradas c) La M inientrevista neuropsiquitrica inter
nacional (M ini-International N europsy-
Este tipo de instrum ento no requiere experiencia chiatric Interview, M INI; Sheehan et al.,
fnica para su adm inistracin y es, por tanto, espe 1998). Es una entrevista corta que cubre los
| Ediciones Pirmide
diagnsticos DSM -IV y CIE-10. La versin 3 .2 . S n to m a s p s ic tic o s :

actual 5.0 est traducida a 35 idiom as, in e v a lu a c i n c u a n tita tiv a
cluido el castellano.
Las escalas de evaluacin cuantifican los sni
3 .1.3. Listados diagnsticos
mas psicticos con base en su gravedad clnica, fr|
cuencia o duracin. Las diversas escalas difierene
Los listados de com probacin diagnstica cuanto al nmero de sntomas que contienen y la <$$
(checklists) no incluyen las preguntas a realizar en finicin de stos. Casi todas agrupan a los sintomi fi!
la exploracin clnica, pero reproducen los criterios en puntuaciones que reflejan una dimensin sinici;iS!
diagnsticos y guan al profesional en el proceso de m atolgica. L a estructura de estas escalas ha idf mte
adaptndose a los modelos propuestos de la estn| III
asignacin diagnstica. Deben ser completados tras M
una entrevista clnica, pudiendo utilizarse tambin tura sintom atolgica de las psicosis. Inicialmentf
inform acin proveniente de otras fuentes. C onsu Crow (1980) agrup los sntomas de la esquizofrg
men, en general, menos tiempo que las entrevistas nia en las dimensiones positiva y negativa, mode|
estructuradas y semiestructuradas. que fue posteriorm ente am pliado a una estructii| i?
tridim ensional, incorporando la dim ensin ' 7"
mi
a) El Listado de criterios operacionales ganizada (Liddle, 1987). La determinacin del ni
(O perational Criteria Checklist, OPCRIT; mero y tipo de dimensiones que componen el feno
McGuffin et al., 1991). Es un instrumento po- tipo psictico es todava una cuestin por resolver;
lidiagnstico generado a partir de los criterios siendo cada vez ms evidente la necesidad de tri
y algoritmos diagnsticos de 13 sistemas (en bajar con modelos jerrquicos, en los que grandi
tre ellos los CIE-10, DSM-IV, RDC, St. Louis, dimensiones se subdividen en com ponentes ms e|
Feighner, Sntomas de Prim er Rango de pecficos (Peralta y Cuesta, 2001). En este apartado!
Schneider, Taylor y Abrams, Carpenter). El describirem os las escalas ms utilizadas en la a&
OPCRIT ha sido revisado en diferentes oca tualidad.
siones, incluyendo actualmente 90 tems que
valoran sntomas psicticos y afectivos. a) La Escala breve para la evaluacin
Incluye un glosario de la semiologa explora quitrica {B rief Psychiatric Rating
da e instrucciones para su codificacin. Tiene BPRS; Overall y Gorham, 1962). Su objet||
una buena fiabilidad entre entrevistadores, as vo inicial era evaluar la respuesta de p|
como una adecuada fiabilidad concurrente. cientes psicticos al tratamiento farmacol
Est incluido en la entrevista DIGS. Se utili gico. Posteriorm ente se ha utilizado como|r
za en investigacin, siendo el listado de snto una escala cuantitativa de la gravedad del e|
mas con mayor difusin en la actualidad. tado actual y es usada tambin para clasifil
b) El Listado de sntomas de la CIE-10 para car a los pacientes en subgrupos diagnsti-l l
los trastornos mentales (ICD-10 Symptom eos diferentes. Es una escala heteroevaluad|; iJ,
Checklist fo r M ental Disorders; Janea et al., que mide 12 sntomas psicticos y seis srffi
1993; Janea y Hiller, 1996). Se trata de lis tom as afectivos graves. Los 18 tem s quef- ']
tados para los diferentes trastornos de la componen la escala cubren un amplio rangol
CIE-10 que incluyen los sntomas principa de sntomas, especialm ente aquellos h a lli:f
les, los criterios diagnsticos y datos sobre dos en las recadas de un trastorno psictico,! IC0|
el curso de los sntomas y guan la realiza como son alucinaciones, delirios y desorg
cin del diagnstico diferencial. Los snto nizacin, as como las alteraciones afectival|i J|va
mas se organizan en cuatro mdulos, estan que acom paan a las recadas (hostilidad||l J lad;
do uno de ellos destinado a la evaluacin de ansiedad y depresin). Otros sntomas eva >"vaf
los sndromes psicticos y afectivos. luados son las preocupaciones somticas, ejf
Ediciones Pirmiofe
La evaluacin clnica y psicomtrica de los trastornos del espectro esquizofrnico / 71
retraimiento emocional, la desorganizacin es discutida, y su validez concurrente con

co n cep tu a l, los sentimientos de cu lp a , ten otras escalas es adecuada (Perkins et al.,
cin, manierismos y alteraciones de la pos 2000). L a B PR S-18 ha sido am pliam ente
tura, grandiosidad, hum or depresivo, hosti utilizada en lengua espaola,, siendo form al
lidad, suspicacia, conducta alucinatoria, mente validada en el estudio de validacin
retardo motor, falta de cooperacin, conte- de la PANSS de Peralta y Cuesta (1994).
. nido inusual del pensamiento, afecto embo- b) La Escala para la evaluacin de sntomas
; tado, agitacin y desorientacin. La versin positivos (Sccile fo r the A ssessm ent o f
original de 1962 contena slo 16 tems, la Positive Symptoms, SAPS; Andreasen, 1984)
agitacin y desorientacin se aadieron pos y la Escala para la evaluacin de sntomas
teriormente. Es una escala til para pacien negativos (Sccile f o r the A ssessm en t o f
tes ingresados y ambulatorios graves, pero N egative Sym ptom s, SANS; A ndreasen,
no es recom endable para pacientes con gra 1982, 1983). Estas dos escalas fueron crea
dos leves de psicopatologa. das para disponer de instrum entos descripti
La escala debe ser rellenada por clnicos vos de los sntomas fundamentales de la es
experimentados mediante entrevista clnica quizofrenia y para operacionalizar el con
y observacin conductual. La publicacin cepto de sntomas positivos y negativos de
original recom endaba el uso de entrevista Crow (1980). Se han utilizado, fundam en
abierta, pero se han desarrollado diversas en talmente, en investigacin, para explorar la
trevistas semies truc turadas que guan la ex fenom enologa de la esquizofrenia, evaluar
ploracin de los sntom as (por ejem plo, la respuesta al tratam iento e investigar los
Rhoades y Overall, 1988). La puntuacin es correlatos biolgicos de estos constructos
tndar de los tem s se realiza sobre una psicopatolgicos. La SAPS y la SANS tie
escala de 7 puntos, desde au sencia hasta nen su origen en la Escala para la evalua
gravedad extrem a, obtenindose una p u n cin del pensamiento, el lenguaje y la comu
tuacin total. L a escala original no incluye nicacin (Thought, Lcingucige, and Com-
descriptores para las diferentes puntuacio munication Scale, TCL; Andreasen, 1979),
nes, pero varios autores han desarrollado la escala ms extensamente utilizada para la
descripciones detalladas que m ejoran la fia evaluacin de los trastornos form ales del
bilidad de la escala. Sin embargo, sus auto pensamiento. L a TCL est traducida (Obiols
res consideran que el uso de estos glosarios et al., 1985b) y validada (Peralta et al., 1992)
detallados restringe el sentido de cada tem en castellano.
y desvirta las propiedades psicom tricas La SAPS contiene 30 tems, y la SANS,
del instrum ento. Los diversos glosarios di 20. Ambas escalas se descom ponen en va
fieren notablem ente en la definicin de los rias subescalas que agrupan sntomas de una
tems y su gradacin (Bech, 1993a). Se re determinada rea (por ejemplo, diversas ideas
quiere entre 20 y 30 minutos para rellenar delirantes com ponen la subescala de deli
la. N orm alm ente se evala el estado del rios). La SAPS evala sntomas positivos y
paciente durante la sem ana previa a la eva desorganizados: alucinaciones, delirios, con
luacin, aunque este m arco de referencia ducta extravagante y trastorno form al del
temporal puede ampliarse. pensamiento; la SANS evala pobreza afec
Se han desarrollado subescalas con base tiva, alogia, abulia-apata, anhedonia-falta de
en diversos anlisis, as como tambin divi sociabilidad y problem as en la atencin. Se
siones de los sntomas en una subescala po obtiene una puntuacin para cada tem y
sitiva y negativa. La fiabilidad interexam i- para cada grupo de sntomas, as como una
nadores de la versin original, sin glosario, puntuacin global de gravedad para cada
|6fePjggl,
Ediciones Pirmide
M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos i
grupo de sntomas. Cada tem se valora de 0 cas y optim izar la evaluacin de los sntoT
a 5, desde ausencia hasta presencia grave. mas negativos. Se compone de tres escalgs1
La evaluacin se realiza mediante una entre con un total de 30 tems: escala de sntoma^
vista clnica estandarizada que se halla en el psicticos positivos (siete tems), escala del
manual de la prueba, pudindose incorporar sntomas negativos (siete tems) y escala do|
informaciones de otras fuentes. El glosario es psicopatologa general (16 tems), en la <i
muy exhaustivo, con detalladas indicaciones se incluyen sntom as como quejas som 1
sobre la exploracin y puntuacin de cada cas, ansiedad, depresin, inhibicin rnotorJL
sntoma. El marco temporal debe ser estable falta de cooperacin, etc. La agrupacin f f
cido por el clnico, pudiendo ir desde el esta los sntomas positivos y negativos difiere
do actual, definido por la semana ltima en vem ente de la agrupacin hecha por 1f
episodios agudos, hasta los ltimos seis me SAPS/SANS.
ses, ms empleado en casos crnicos estabi Perm ite obtener una am plia evaluaciqf||
lizados. El tiempo promedio de adm inistra m ultidim ensional en esquizofrenia, d a d a
cin oscila entre 30 y 60 minutos. Son escalas gran diversidad de sntomas explorados. v'<l
com plem entarias, aunque pueden utilizarse evaluacin es heteroaplicada tras una e n
independientemente. vista sem iestructurada. En el m anual de ^
Buchanan y Caipenter (1994) revisaron los escala se describen recomendaciones sotifg
estudios factoriales de estas escalas, demos cm o conducir La entrevista en d iv e rs ll
trando la insuficiencia de una estructura dico- fases, pero no hay una pauta sistemti
tmica positiva/negativa. De hecho, estas es para form ular las preguntas com o en)
calas fueron la base para el desarrollo del SAPS/SANS. Las cuatro fases de la en'
modelo tridimensional de la esquizofrenia. El vista son: 1) inicio abierto, en que el paci
anlisis factorial de las puntuaciones globales te habla de sus problemas y circunstan
de las subescalas arroja tres factores: psicosis vitales; 2 ) exploracin de los sntomas que
(delirios, "alucinaciones), desorganizacin paciente refiere espontneamente; 3) obt
(trastornos formales del pensamiento positi cin de informacin a partir del paciente q
vos, pobreza del contenido del pensamiento, permite evaluar el resto de sntomas, y 4) c
conducta extravagante, afecto inapropiado) y rificacin de sntomas especficos sobre 1
negativo (embotamiento afectivo, alogia, apa que el paciente se ha mostrado ambivale
ta y anhedonia-insociabilidad). El dficit defensivo o poco claro, as com o posib
atencional parece ser inespecfico y no se ads confrontacin con el paciente sobre algu
cribe a ninguna de estas dimensiones. aspectos con el fin de observar el impacto
El gran volumen de estudios psicomtricos estrs sobre su capacidad de o rganizad
sobre estas escalas las convierte en medidas conceptual y sobre su conducta. La utili
de referencia, casi siempre incluidas en los cin de la Entrevista clnica estructura., ..
estudios de validacin concurrente de otras para la escala de los sndromes positivo y n |l
escalas de sntomas psicticos. Su fiabilidad gativo (Structured Clinical Interview fo r $j|j;
y validez son buenas (Perkins et al., 2000). Positive and Negative Syndrome Scale, 5C ||-
Estn traducidas (Obiols et al., 1985a) y va PANSS; O pler et al., 1992) incrementa la c | |
lidadas (Peralta et al., 1995) en castellano. lidad de los datos obtenidos con respectojl
La Escala de los sndromes positivo y ne la utilizacin de la escala en entrevista abie||
gativo (Positive and N egative Syndrom e ta. La entrevista requiere unos 30-40 m in u
Scale, PANSS; Kay et al., 1987a). Esta es tos y se centra en la semana previa al da i | |
cala fue derivada a partir de la BPRS con el la evaluacin. La puntuacin de los tems y||:
fin de m ejorar sus propiedades psicomtri- de 1 a 7, desde la ausencia hasta extrema gtm '-la'-
La evaluacin clnica y psicomtrca de los trastornos del espectro esquizofrnico / 73
, -'vedad del sntoma. Cada puntuacin est de- negativos e inespecficos. Existe una versin en caste
.. talladamente descrita en el manual de la es llano de Prez-Fuster et al. (1989). La Comprehensive
i cala. Existen dos sistem as sim ultneos de
-v evaluacin: dimensional y tipolgica. La eva-
Psychopathological Rating Scale (CPRS; M ontgo-
mery et al., 1978) consta de 67 tems, de los cuales 12
; .-duacin tipolgica clasifica al sujeto en es- componen la subescala de esquizofrenia. Es tambin
V quizofrenia de tipo positiva, negativa o mix- una escala heteroaplicada, de la que no hay suficien
ta, en funcin de la predominancia o paridad tes datos sobre sus caractersticas psicomtricas.
de los sntomas positivos y negativos. Hay un conjunto de instrumentos dirigidos a eva
/;U La validez concurrente con la SAPS/SANS luar especficamente los sntomas negativos, pero la
, :.v,. es buena y mejora los ndices de calidad res- m ayora de ellos no han sido validados en espaol.
: pecto a la BPRS (Kay et al., 1987b), que se U na excepcin es la Scale o f E m otional Blunting
, , halla incluida dentro de la PANSS. De hecho, (SEB; Abrams y Taylor, 1978), adaptada por Peralta
| :. sta es, junto a la SAPS/SANS, la escala di et al. (1991). Dentro de la evaluacin de la esfera
f e mensional ms com nm ente utilizada en negativa debe distinguirse la evaluacin ms espe
esquizofrenia. Peralta y Cuesta (1994a) y cfica del sndrome defectual. Carpenter et al. (1988)
5;. ; Peralta et al. (1995) describieron propiedades diferenciaron la existencia de sntom as negativos
iy- psicomtricas adecuadas para esta escala y prim arios y secundarios, y de sntomas transitorios y
realizaron la validacin en castellano (Peralta persistentes. La presencia de sntomas negativos pri
y Cuesta, 1994b). Existe una versin para ni- marios (los que no son consecuencia de depresin o
; os y adolescentes, la Kiddie-PANSS (Fields efectos iatrognicos farmacolgicos) persistentes (al
et al., 1994), aplicable a sujetos entre seis y 16 m enos un ao), independientem ente de la presencia
: aos, en la que se tienen en cuenta las dife de sntom as positivos, constituye el criterio del
rencias en la expresin de estos sntomas de sndrom e defectual. L a Schedule f o r the D ficit
bido a cuestiones de desarrollo. Syndrom e (SDS; K irkpatrick et al., 1989) y la
Todas estas escalas poseen una fiabilidad Quality o fL ife Scale (QLS; H einrichs et al., 1984),
interexaminadores adecuada, variando fun cuyo ttulo no refleja adecuadam ente el contenido
dam entalmente en el grado de representati- de la escala, evalan sntomas de tipo defectual. La
vidad que diversos sntomas tienen en unas QLS es una entrevista heteroaplicada que evala los
y otras. La SAPS describe y recoge mejor dficit funcionales del sndrome deficitario en el l
los sntomas positivos, mientras que el sn timo mes en diferentes reas (familiar, laboral, so
drome negativo con m ejor consistencia in cial, etc.). Fue adaptada al castellano por Rodrguez
terna es el de la PANSS. La PANSS cubre et al. (1992).
una mayor diversidad de sntomas, pero esto Hasta ahora hemos mencionado exclusivamente
puede suponer una m ayor duracin de la en intrum entos de evaluacin de tipo heteroaplicado.
trevista (SEP, 1998). Existen diversos estu Tradicionalmente, por la propia naturaleza de la fe
dios que com paran las escalas (por ejemplo, nomenologa psictica, la autoevaluacin y la eva
Peralta et al., 1995). luacin subjetiva en este tipo de trastornos ha sido es
casa. En los ltimos aos se ha incrementado el inters
Cabe destacar la existencia de otras escalas de por la autoevaluacin del paciente de aspectos tales
evaluacin que, aunque de uso menos extendido, han como la conciencia de enfermedad o la percepcin del
sido intrumentos importantes en la evaluacin de la deterioro, as como por la evaluacin de aspectos sub
sintomatologia psictica. Entre ellas m encionar la jetivos o trastornos de la experiencia (experiencias
Krciwiecka-Mcinchester Scale (K-MS; Krawiecka et cognitivas de prdida de control o de automatismos,
al-, 1977), escala heteroaplicada de seguimiento y va de sobreestimulacin sensorial, etc.), que pueden pa
loracin del cambio teraputico que consta de ocho sar fcilmente inadvertidos ya que raramente los pa
tems, cubriendo la valoracin de sntomas positivos, cientes los comunican espontneamente (SEP, 1998).
Ediciones Pirmide
Peralta y Cuesta (1994c) realizaron una revisin de tudios de intervencin en esquizofrenia en Estadff
las escalas encaminadas a valorar este tipo de fen Unidos y recom endada por la ECDEU (sistema "
menos. Otro motivo por el que se ha incrementado el anlisis de la Unidad de evaluacin clnica tem pi|||
uso de instrumentos autoevaluados es la realizacin na de las drogas [Early Clinical Drug Evaluatiof
de terapias cognitivas de los sntomas psicticos, en Unit]). Es una escala breve, que se punta con fa
las que la evaluacin de variables subjetivas, como el lidad y permite realizar una completa evaluacin cfl
grado de conviccin o preocupacin, es fundamental paciente psiquitrico ingresado. La escala est cjfr
(por ejemplo, Brett-Jones et al., 1987). Por otra parte, puesta por 30 tems (originariamente eran 100), q\|
se han desarrollado diversos instrumentos para la eva se agrupan en los siguientes factores: funcionamiejf
luacin de los sntomas bsicos propuestos por to social, inters, habilidad personal, irritabilidad, p|f
Huber (1966). Los sntomas bsicos son fenmenos cosis manifiesta, retraso y depresin. Los tems ap eidijlj
inespecficos que forman parte del sndrome defec recen bien descritos en una hoja de registro y Pu|
tual puro, como las quejas sobre alteraciones en el puntan sobre una escala de frecuencia de apariciqt ?y
sueo, la energa o la voluntad. Este sndrome, pre de 5 puntos (nunca, a veces, a menudo, habitu ;^paj|
sente en una proporcin de pacientes tras la fase psi mente, siempre). Se recomienda seguir un entrena! ca pS
ctica aguda, predeca un peor pronstico y deterio miento antes de su utilizacin. Puede ser completad! nmi 1-.'-'ri
ro, a pesar de la ausencia de sntom as positivos o en un tiempo aproximado de 5 minutos. Es una escalf ; los :g|
negativos (Salvador et al., 2000). Estos sntomas, b construida para registrar la conducta en pacientes graf
sicos para definir la vulnerabilidad del sujeto a la en ves, por lo que difcilmente permite detectar cambiSf
fermedad, se dividen en objetivos (evaluados e inter leves. Se recom ienda que no sea utilizada ms de unj
pretados por el clnico) y subjetivos (experimentados vez por semana (Van Riezen, 1988). f
por el sujeto). Existen varios instrumentos que eva estecojM est
lan los sntomas bsicos: la Escala de sntomas sub- instru ms
clnicos (Subclinical Symptom Scale, SSS; Petho y 3 .3 . S n to m a s a s o c ia d o s j la pnn la|
Bitter, 1985), la Escala subjetiva del sndrome de d ci<m<! ; ci
cin di cid
ficit (Subjetive Deficit Syndrome Scale; Bitter et al., 3 .3 .1 . Sntom as afectivos i
suicid sui
1989), que es una m odificacin de la anterior, la
tiv<
Escala de Bonn para la evaluacin de los sntomas La depresin es un problema que acompaa cii tivode .Moa
.
bsicos (Bonn Scale fo r the A ssessm ent o f Basic como; fi; COI
frecuencia a las psicosis. La depresin puede em
Me
Symptoms, BSABS; Gross et al., 1987) y el Inventario peorar la evolucin clnica del paciente y su calidad;
De,
Psicopatolgico de Frankfurt (Frankfurt Complaint de vida. Por ello, si la depresin es detectada a tieflfi
y Ast y i
Questionnaire, FCQ; Siillwold y Herrlich, 1987), dis po, puede ser tratad a de form a eficaz (McEvoy,!
Haini Ha
ponible en castellano (Cuesta et al., 1995; Jimeno, 2002). El padecim iento de depresin en los paciefi
Harrii Ha
Jimeno y Vargas, 1996). tes con esquizofrenia se ha asociado con un aum elf
Beckf Bec
Existen instrumentos que pueden ser de utilidad to del malestar personal, un peor funcionamiento so;| il 19
para el registro de la conducta del paciente en situa cial, un m ayor ndice de recadas y un aumento de
ve P3? ve
ciones especiales, como, por ejemplo, en los pero la m ortalidad por suicidio (Ram rez et al., 200)i| esc
escala
dos en los que los pacientes se encuentren ingresados A lrededor del 25 por 100 de los pacientes con;
ino LO* inci
en centros hospitalarios debido a la exacerbacin de esquizofrenia padece depresin mayor en algn m-f
cionestj-; cioi
la enfermedad. Los instrumentos de evaluacin de la ment del curso de su enfermedad (Ram rez et a,I copato es-j co.p
conducta psictica dirigidos al personal de enferme 2001). Puede aparecer en cualquier fase de la es-: nar
nar esc
ra pueden ser de gran utilidad. La Escala de obser quizofrenia: en los prdromos, en la fase aguda des
paral eli par,
vacin de las enfermeras para la evaluacin de los pa la enferm edad o tras su resolucin. Sin embargo, elf
cientes hospitalizados (N urse's Observation Scale origen de la sintom atologa depresiva puede ser di-| et al,,I (if et a
Etv tal
cor npatient Evaluation, NO SIE-30; Honigfeld, verso, por ejem plo, depresin secundaria al tratf-i
las ce,| las
1966; Guy, 1976) es una escala muy empleada en es- miento con neurolpticos o la denom inada depr^
Edictoffl Ed
E d ic io n e s P ir m d ^
v'-cintica (referente a la lentitud de los movi- presin en la esquizofrenia, en las que uno de los
Sl0P 0 de los procesos mentales). Dicha multi- objetivos es la m edicin de la depresin indepen
11016 nlidad conlleva una gran confusin, ya que bajo dientemente de la sintom atologia positiva, negativa
j ? -srn0 trmino se puede estar hablando del afec- y de la clnica extrapiramidal. Algunas de estas es
sntoma o del sndrome depresivo. calas son: la Escala de D epresin de Calgary
'VM0, gj s u i c i d i o es la causa ms comn de muerte pre- (C algary D epression Scale fo r Schizophrenia,
j, tura en los pacientes con esquizofrenia, repre- CDSS; Addington et al., 1990; Ramrez et al., 2001)
"^.^tando entre el 10 y el 13 por 100 de las muertes o la Escala de depresin psictica (P sychotic
A SBtre los pacientes con esta enfermedad. Por ello, es Depression Scale, PDS; Azorin, 1994).
?! ^ cortante poner especial atencin en estados e m o - La CDSS es una escala sem iestructurada com
fc*I 'onales que Pue<ien conllevar riesgo de suicidio. puesta por nueve tems. El riesgo de suicidio se eva
p pueCje ser de gran utilidad em plear una escala de la de form a directa mediante el tem de suicidio
'' ' e v a l u a c i n para detectar depresin, en especial en y, de form a indirecta, mediante el tem de deses
* acientes jvenes, a los que esta enferm edad crni peranza. En pacientes jvenes con esquizofrenia,
ca puede desalentar e influir en su funcionamiento la desesperanza est considerada como un predictor
normal- E n el contexto de los ensayos clnicos, en de suicidio. L a CDSS no incluye sntomas que pue
' los que se valoren intervenciones dirigidas a la de- dan confundirse con los sntomas producidos por el
' presin en estos enfermos, incluir una escala de eva- tratam iento farm acolgico (por ejemplo, aumento
lticin ser til para realizar el seguim iento de la de peso o alteraciones en el inicio del sueo). Los
eficacia del tratamiento antidepresivo. primeros ocho tems de la escala (depresin, deses
El diagnstico y la medicin de la depresin en peranza, baja autoestim a, ideas autorreferenciales
este contexto no es fcil, por diversos motivos, y los de culpa, culpa patolgica, depresin matutina, des
instrumentos que se emplean para tal fin pueden ser pertar precoz y suicidio) tienen un formato de en
la principal fuente de error. Las escalas de evalua trevista sem iestructurada con preguntas para el pa
cin de la depresin son de utilidad para la valora ciente acerca de sus sentimientos y conducta durante
cin de sntomas depresivos, la disforia, la ideacin una o dos semanas anteriores a la entrevista. El no
suicida y la depresin postpsictica. Segn el obje veno tem de depresin observada se basa en la ob
tivo de su uso, se pueden utilizar escalas genricas, servacin del paciente durante la entrevista clnica
como la Escala de evaluacin de la depresin de (McEvoy, 2002). Cada tem se punta de 0 a 3 y se
Montgomerty y Asberg (M ontgom ery and Asberg ha calculado un punto de corte de 6 con adecuada
Depresin R ating Scale, M AD RS; M ontgom erty sensibilidad y especificidad (Ramrez et al., 2001).
; y A sberg, 1979), la E scala de d e p re si n de Esta escala ha sido validada en diferentes estudios
| Hamilton (H am ilton D epresin Scale, H AM -D; en los que se ha comprobado una adecuada validez
[, Hamilton, 1960), el Inventario de depresin de de constructo, validez divergente y una buena con
f Beck (Beck Depression Inventory, BDI; Beck et al., sistencia interna y sensibilidad al cambio. La esca
f 1961) o la subescala de depresin de la Escala bre- la se encuentra publicada y validada en diferentes
| ve para la evaluacin psiquitrica (BPRS). Estas idiomas.
f escalas, si bien ampliamente utilizadas, presentan el
1 inconveniente de haber sido diseadas para pobla-
|- ciones de pacientes deprimidos. Son escalas de psi- 3 .3 .2 . Riesgo de violencia
t copatologa general y, por ello, se pueden denom i
nar escalas generales de depresin, no especficas Slo una minora de pacientes con esquizofrenia
para la esquizofrenia (vase revisin en Ram rez presenta conductas violentas o agresivas. Los tres
et al., 2 0 0 1 ). indicadores decisivos de la conducta violenta y agre
f En la actualidad se encuentran disponibles esca siva en estos pacientes son: presencia de alcoholis
las especficas diseadas para la deteccin de de mo y toxicom ana, incumplimiento de la m edica
Ediciones Pirmide
cin y existencia de un historial previo de violencia rigido a evaluar y tratar el riesgo de viol
y agresividad (Torrey, 2002). Los profesionales y fa cia en la prctica clnica. El RAQ fue di
m iliares que se enfrentan a estos problem as tienen ado para ayudar al personal clnico a recop
Sil
que aprender a observar y reconocer los desencade ger inform acin de form a sistem tica qiifjt!
nantes inminentes de violencia. La m ayora de las perm ita hacer una estimacin del riesgo
conductas agresivas y violentas puede prevenirse conducta violenta en pacientes con e s q u i^ p
im
con una buena organizacin, y con ello se puede evi frenia, con especial nfasis en las impcffe recta,
tar el posible dao al propio paciente o a los dems. ciones clnicas. El cuestionario no propd|fc:; pqfl
Para un registro de los incidentes relacionados con ciona una puntuacin final ni tampoco ffe
conductas peligrosas a lo largo del tiempo existe una punto de corte; en su lugar, presenta indicfp
escala de registro, la Escala de agresin manifies dores de riesgo que pueden requerir estrat denlj
ta (Overt Agresin Scale, OAS), que perm ite codi gias especficas apropiadas para cada cas||?. ' cohol
ficar informes detallados de incidentes durante los Situaciones como la presencia de conducta^
das o semanas precedentes a la evaluacin. La in violentas en el pasado, los impulsos a c tu a l^ j !
form acin recogida puede orientar una prediccin de violencia, el no cum plim iento del tratpjfc
del riesgo inmediato de violencia, proporcionando miento durante episodios agudos y el ;
pistas acerca de potenciales factores desencadenan de drogas durante episodios agudos son afir
tes. Se suele pensar que ciertos pacientes se com gunos de los aspectos contemplados en estffc
.S I
portarn de form a violenta a pesar de que, final cuestionario como factores de riesgo. ;'i:-
mente, no se lleguen a com portar de este modo. El
objetivo de realizar una evaluacin del riesgo de
conducta violenta es el de proporcionar informacin 3.3.3. C o n su m o d e su sta n c ia s psicoactivas\
que pueda conllevar preocupacin clnica y un ma
nejo correcto del caso (McEvoy, 2002). Durante la Hay muchas personas que padecen esquizofre . rapi
evaluacin del riesgo potencial de violencia es ade nia y que son tam bin adictas a las drogas y al aE|'
cuado tom ar precauciones de seguridad. cohol. El concepto de patologa dual es un trmi- Sl
no g en eral que se u tiliza para d e sc rib ir a los
a) La Escala de agresin manifiesta (Overt individuos que abusan de sustancias psicoactivasjl
Aggression Scale, OAS; Yudofsky, 1986). Es adem s de tener una patologa psictica, afectiva;! set
una escala diseada para recoger inform a conductual o un trastorno grave de personalidad;|
cin acerca de cinco tipos d iferen tes de Esta com binacin crea problem as especiales a los|
incidentes agresivos que hayan ocurrido propios pacientes, pero tam bin a los mdicos,
recientem ente: agresin verbal, am enazas los sistem as de asistencia sanitaria y a las institu-1
de autoagresiones, agresin fsica hacia ob ciones de servicios sociales. El abandono del tra!|
jetos, autoagresiones fsicas y agresiones f tam iento suele ser una de las com plicaciones ms|
sicas hacia otros. El evaluador debe interro tem idas en estos casos (Evans, 2001). El abuso de|
gar regularm ente al paciente y al personal alcohol y otras sustancias psicoactivas constituye!
sanitario y revisar la historia clnica para de una causa com n de la recurrencia de los episo-|
term inar si se han producido incidentes de dios psicticos. Se estim a en un 50 por 100 la pre- l
agresin. Si estos incidentes se producen, la v alen cia -v id a de abuso de sustancias/alcohol..!
OAS permite registrar el tipo de incidente y Entre los pacientes con esquizofrenia, el hombre
la gravedad de la agresin. p resen ta una m ayor co m rb ilid ad que la mujer,;
b) El Cuestionario de evaluacin del riesgo A parte de las recadas, el consum o de drogas sei'
(Risk Assessment Questionnaire, RAQ; Boru aso cia tam bin a un m enor cu m p lim ien to te ra -|
et al., 1996). Este cuestionario fue elabora putico y constituye un factor de riesgo im portan-|
do tras la revisin de la literatura y est di te para la conducta suicida (Saiz, 1999). A
d-> Ediciones Pirmide !
La evaluacin clnica y psicom trca de los trastornos del espectro esquizofrnico / 77
gxisten diversos cuestionarios dirigidos a pre- colgicas, problemas legales, problemas so

ar directam ente acerca de la conducta de con- ciales y familiares y empleo.
0 y abuso de sustancias psicoactivas. S in em- b) El Cuestionario de dependencia de Leeds
a0 m uchos de ellos no estn disp o n ib les en (Leeds D ependence Q uestionnaire, LDQ;
j y tt0 pas y no contam os con adaptaciones apro- Gonzlez et al., 1999). El LDQ perm ite va
js'^das. La validez de la inform acin obtenida di lorar la gravedad de la dependencia en pa
r e c ta m e n te d e l paciente puede ser variable. Es im- cientes con enferm edad mental grave e in
rta n te v alo ra r si lo s p acien te s en trev istad o s gresados.
'-'-bstn bajo los efectos de drogas o no y, por otro c) El Instrumento de evaluacin del estilo de
,="!do h&y cl ue considerar que los fam iliares prie vida de Dartmouth (Dartmouth Assessment
n d e n tender a m inim izar el consum o de drogas o al- o f Lifestyle Instrument, DALI; Rosenberg
llgojjol (Evans, 2001). La deteccin de problem as et al., 1998). Escala diseada como un instru
S f e la c io n a d o s con el consum o de drogas puede me- mento de cribado y deteccin de consumo de
SHrarse m ediante la recogida de inform acin pro- sustancias psicoactivas, no como un instru
l ed en te de diferentes inform adores y m ediante re- mento de administracin repetida para evaluar
"Slpetidas entrevistas de seguim iento. Las pruebas de el cambio. Esta escala est compuesta por 18
."|f?}at,oratorio para la deteccin de drogas en orina o tems; los tres primeros no se consideran en la
-Sflpelo proporcionan u n a in fo rm aci n m uy v lid a puntuacin total y los 15 restantes derivan de
B|&(McEvoy, 1989). diez instrumentos diferentes de cribado para
S f c .A p e s a r de que las escalas y los cuestionarios no detectar el consumo de drogas en pacientes
flfeean un m todo nico para la evaluacin com pleta con enfermedades mentales graves. Por ello,
Mdel paciente con patologa dual, algunas escalas pue- el DALI ha demostrado mayor sensibilidad y
ll-den ser de utilidad, como el Inventario de cribado especificidad en enfermos mentales que otros
1 rpido del abuso de sustancias psicoactivas instrum entos de cribado. Su utilidad en pa
(Substance Abuse Subtle Screening Inventory, SAS- cientes ingresados en centros psiquitricos no
SI, Miller, 1999), que presenta versiones para ado ha sido dem ostrada todava (Ford, 2003).
lescentes y adultos. Est com puesta por escalas di- La DALI en ingls se puede obtener en la p
ugidas a detectar engao (Evans, 2001). Esta escala gina web de la D artm outh M edical School
se puede conseguir en SASSI (web www.sassi.com). (www.dartmouth.edu/dms/psychrc).
Otras escalas de inters son las siguientes:.
d) ndice de la gravedad de la adiccin 3.3.4. Conciencia de enferm edad

(A ddiction Severity Index, A SI; M cLellan
et al., 1980) y Europ ASI. Esta escala se de Es habitual que los pacientes con esquizofrenia
sarroll para pacientes con esquizofrenia con nieguen el hecho de que estn enf&rmos o de. que ne
el objetivo de evaluar el grado de dependen cesiten tratamiento psiquitrico. Esta falta de intros
cia a las drogas. Valora la informacin obte peccin se asocia a un pobre cumplimiento teraputi
nida del propio paciente durante una entre co y a un resultado clnico deficitario. La evaluacin
vista de 45-60 minutos, as como tambin la de la introspeccin puede esclarecer las discrepancias
informacin obtenida de otros informantes y entre las expectativas de los clnicos y las intenciones
del historial clnico. Las preguntas de la en de sus pacientes. Para el cuidado de pacientes que pre
trevista no slo se dirigen al consumo de dro sentan una pobre introspeccin es adecuado contem
gas en el pasado y a los tratamientos segui plar un mayor apoyo psicosocial y una mayor super
dos, sino tambin a otras reas relacionadas visin. Se puede seleccionar tambin medicacin
con las com plicaciones secundarias, como andpsictica intramuscular de larga duracin con el
las complicaciones mdicas, dificultades psi- n de m ejorar el cum plim iento (McEvoy, 2002).
Ediciones Pirmide
P
Cabe destacar que el tem 12 de la PANSS (Kay, rar la comprensin del paciente. Las respuestas
1987) evala la prdida de juicio e introspeccin va registran de form a literal y ms adelante se punta
lorado en una escala del 1 al 7 (la m ayor puntuacin siguiendo las instrucciones que figuran en la plant: iaipl
indica prdida extrema). Existen otros instrum entos lia de respuestas con el fin graduar el nivel de in,; B
genricos diseados para evaluar diferentes aspec trospeccin (McEvoy, 2001).
tos dentro del constructo global denom inado intros
peccin, entre los que se encuentran la Escala para
evaluar la falta de instrospeccin de los trastornos 3.3.5. Factores am bientales
m entales (Sccile to Assess Unawareness o f M en
tal Disorders, SUM D; A m ador et al., 1993) y el 3.3.5.1. C alidad de vida
Esquema de evaluacin de la introspeccin
(Schedule ofAssessment ofJnsight, SAI; David, 1990). El concepto de calidad de vida (CdV) en la es|
Como instrumento especfico, est el Cuestionario quizofrenia se podra definir como el resultado fu:
de introspeccin y actitudes hacia el tratam iento cional, sobre el paciente, de la interaccin entre
(Insight and Treatment Attitiides Questionnaire, ITAQ; enfermedad y el tratamiento, segn la percepcin
McEvoy etal., 1989). ste. No existe un completo acuerdo en la definicitfl

La SUMD se desarroll especficamente para pa de CdV en la esquizofrenia, entre otros motivos por1!
cientes esquizofrnicos. Es una entrevista semies- las dudas, que emergen acerca de la fiabilidad de la'! 1
tructurada que se inicia con tres preguntas dirigidas a inform acin facilitada por el propio paciente. La
valorar la conciencia del paciente de la enfermedad evaluacin de la CdV en la esquizofrenia precisa del
mental, los efectos causados por la medicacin y las desarrollo de un modelo conceptual integral que re T1 |
consecuencias sociales producidas por la enfermedad coja los componentes esenciales de la enfermedad y;
(por ejemplo en el caso de institucionalizacin). su tratamiento, que debe incluir los sntomas, su gra4
|p.v
Consta tambin de cuatro subescalas, con 17 tems en vedad, los efectos secundarios de la medicacin y
cada una de ellas. Tanto los tems generales como las la com petencia psicosocial (Awad, 2002). En gene-: h ! yK
subescalas evalan la situacin del paciente en el pa ral, un adecuado control de los sntomas y el uso de
sado y en el presente. Se puede solicitar la escala di medicacin antipsictica con pocos efectos secun-,
rectamente al autor, Dr. Xavier F. Amador, New York darios tienen un im pacto favorable sobre la calidad j
State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Drive, Unit de vida del paciente.
2, NY 10032, USA. Existe acuerdo en que la CdV es un aspecto muy^
La SAI es una entrevista sem iestructurada que importante a valorar en los pacientes. A pesar de su
aborda tres dimensiones de la introspeccin: cum dificultad, aporta valiosa informacin acerca del esta-i
plim iento teraputico, reconocim iento de la enfer do clnico del paciente y del efecto producido por las "J
medad y reconocimiento de los episodios psicticos intervenciones teraputicas. En esta seccin enume
como patolgicos. La escala se com pleta mediante raremos los instrumentos de CdV ms utilizados en la
entrevistas tanto al paciente como a las personas cer esquizofrenia. Es comn seleccionar un instrumento ^
canas a l (Domnguez et al., 2000). genrico y otro especfico para evaluar la CdV en es- i(j
El ITAQ se cre para examinar la relacin entre tos pacientes. Existe ms de una docena de instru-J
introspeccin y psicopatologa aguda en pacientes mentos especficos diseados para evaluar la CdV en 1
ingresados con esquizofrenia (D om nguez et al., pacientes que sufren esquizofrenia. Los ms utiliza
2000). Consiste en 1 1 preguntas dirigidas a evaluar dos son:
tres aspectos: la existencia de enferm edad mental,
la necesidad de recibir tratamiento y la necesidad de a) La E n trev ista de calidad de vida de-.
recibir medicacin. Las preguntas, inicialmente, se Lehm an (Quality of'Life Interview, QOLI, j|
leen del mismo modo en que han sido redactadas y, Lehm an et al., 1982). Esta entrevista valo- f
posteriormente, se permite modificarlas para asegu ra el sentim iento de bienestar del paciente 1
Ediciones Pirmide
M
*^||fc , influido por caractersticas personales e in- 3.3.5.2. Funcionam iento sociolaboral
dicadores objetivos y subjetivos de CdV.
lift':--; La entrevista fue desarrollada por una de El estudio a muy largo plazo de pacientes con es
? E ' - las mxim as autoridades en el cam po de la quizofrenia pone de manifiesto que, independiente
! CdV en los enferm os m entales graves. Por mente de la cronicidad de la enfermedad, aproxima
ello es muy recom endable su utilizacin. damente el 25 por 100 de los pacientes alcanza estados
El objetivo es la evaluacin objetiva y sub- de recuperacin y entre un 25 por 100 y un 40 por 100
fr: - jetiva de la CdV de los pacientes m entales mejora, mostrando niveles muy heterogneos en cuan
crnicos am bulatorios. L a entrevista est to a los objetivos de recuperacin alcanzados. El cur
com puesta por 143 tem s (versin core de so de esta grave enfermedad es complejo, dinmico y
v.., 45 m inutos de duracin), pero existe otra no lineal. En los resultados obtenidos por diferentes
versin ab reviada de 15-20 m inutos que estudios existe controversia en cuanto a la propia de
explora ocho reas de la vida del paciente, finicin de la recuperacin (Hardling, 1994). Se han
. as com o el nivel de satisfacci n global utilizado diferentes estrategias con el fin de estudiar el
percibido por ste. resultado clnico a largo plazo. Entre las estrategias
b) El Cuestionario Sevilla de calidad de vida utilizadas se pueden citar: la obtencin de evaluacio
j! . (CSCV; Giner et al., 1995, 1997). Este cues- nes en las que se compara el estado del paciente res
,. , tionario se ha ido desarrollando desde 1994 pecto al momento inicial, estudios en los que se utili
; por cinco universidades espaolas. Tiene zan datos poblacionales, comparacin de resultados
. como objetivo la evaluacin subjetiva de las obtenidos en diferentes estudios y evaluaciones en las
funciones alteradas, del im pacto de la psi- que se compara a los pacientes con respecto al con
copatologa y de los efectos secundarios del cepto de conducta normal.
" tratam iento. El C SC V es un cuestionario Sin embargo, el funcionamiento sociolaboral del
autoadm inistrado de 59 tems que exploran paciente es uno de los indicadores de la recuperacin
12 reas en total; tres reas o aspectos fa que se ha utilizado ampliamente en estudios de se
vorables (SAF) y nueve aspectos desfavo guimiento alargo plazo. Algunos autores prefieren ha
rables (SAD), y son: falta de aprehensin blar de estado final, en lugar de utilizar el trmino
cognitiva, falta de energa, falta de control recuperacin, para referirse a aquellos pacientes que
interno, dificultad de expresin emocional, llegan a alcanzar un cierto grado de recuperacin, de
dificultades de expresin cognitiva, extra finida como un perodo de estabilizacin de cinco aos
am iento, m iedo a la p rd id a de control, de duracin aproximadamente. Existe acuerdo en con
hostilidad contenida, autom atism o, satis siderar tanto la recuperacin de los sntomas como la
faccin vital, autoestim a y armona. Cada del funcionam iento social, factores decisivos en la
uno de los tems del cuestionario tiene cin evaluacin de la recuperacin.
co categoras de resp u esta ordinales tipo Existen pocas escalas que evalen la desa dapta-
Likert cuyos extremos van de completo de cin social en la esquizofrenia y las que existen se
sacuerdo (1 punto) a com pleto acuerdo centran en aspectos parciales del problema. Las de
(5 puntos). mayor aceptacin son la Escala de evaluacin de la
conducta social (Social B ehaviour A ssessm ent
A partir de los estudios de validez de la escala se Schedule, SBAS; Platt et al., 1980) y la Escala de
vio que la mejor CdV estaba asociada con un mayor calidad de vida (Q uality o f Life Scale, QLS;
nivel de estudios, con la soltera, con tener trabajo, Heinrichs, Hanlon y Carpentei\ 1984), adaptada al
con una asistencia m dica privada, con la remisin castellano por Rodrguez et al. (1992).
completa de la esquizofrenia y, finalmente, con los
nuevos neurolpticos. (G iner et al., 1997; B adia a) La Escala de calida de vida (Q uality o f
et al., 2 0 0 2 ). Life Scale, QLS; Heinrichs et al., 1984). Este
Ediciones Pirmide
M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
instrum ento pretende evaluar el funciona 3.3.6. Variables de personalidad

m iento del paciente no hospitalizado, inde
pendientem ente de la presencia o ausencia Los instrum entos citados hasta ahora cubren ^ I
de sintom atologa psictica florida o de la evaluacin de los trastornos esquizofrnicos y otros *
necesidad de hospitalizacin. Sin embargo, trastornos clnicos considerados como pertenecieri I
su nombre lleva a confusin, ya que no se tes al espectro esquizofrnico (trastorno delirante, ll
ra un instrumento vlido para valorar cali esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis breve) i*
dad de vida. Se evala la riq u eza del p a Si querem os am pliar la evaluacin del espectro es $
ciente en su experiencia personal, la calidad quizofrnico hasta sus formas ms suaves, debera
de sus relaciones interpersonales y la pro mos incluir los trastornos de personalidad relacio i
ductividad en los roles ocupacionales. nados con el espectro, es decir, los del grupo A del f
La QLS tiene como objetivo evaluar la dis DSM -IV-TR (paranoide, esquizoide y esquizotpt |i
funcin del paciente debido al efecto de la en co). M s all de los trastornos de personalidad, el j
fermedad (dficit funcionales postpsicticos) extremo ms sutil de este espectro reside en los ras- l
de acuerdo con el m odelo de Carpenter. gos de personalidad esquizotpicos, esquizoides y t
Valora una dimensin intrapsquica (cogni paranoides. D esde posicionam ientos tericos di- I
cin, conacin y afectividad) y tres dimen mensicinales, que parten de la psicologa de la per f
siones funcionales: las relaciones interperso sonalidad para com prender la psicoptologa, estos f
nales (capacidad para la intimidad, evitacin rasgos form an parte de las dim ensiones de perso |
o tendencia al aislamiento), su papel instru nalidad que sustentan a las diferencias indivi j1
mental como el estudio y el trabajo y el uso duales normales (Kretschmer, 1925; Eysenck, 1952,
de objetos comunes y actividades cotidianas. Claridge, 1985). As, como en el caso del neuroti ^
En general, permite evaluar factores que dan cismo, estos rasgos no son entendidos corno meras |
una idea de la participacin del paciente en la formas frustradas de la enferm edad, sino como [
vida actual (por ejemplo, la posesin de tar rasgos de personalidad en s mismos, a la vez que
jetas de crdito) (Prien et al., 1994). Esta es elementos que confieren un mayor o menor riesgo |
cala ha mostrado una alta sensibilidad al cam para el desarrollo de tipos particulares de trastornos
bio y a los efectos del tratamiento. Ha sido mentales. Son, pues, rasgo e indicador de riesgo a la |
ampliamente utilizada en ensayos clnicos de vez (Claridge, 1997). Desde ciertos m bitos de la i
tratam ientos farm acolgicos con pacientes psiquiatra se cuestiona la existencia de un conti *
am bulatorios con esquizofrenia. No sera nuum entre estos rasgos y la fenom enologa psico-
aplicable a pacientes hospitalizados. Tiene el tica, existiendo en la actualidad un claro debate por
form ato de entrevista sem iestructurada y resolver (Maj, 2001). ||
consta de 21 tems que se valoran sobre 7 En los ltim os aos hemos presenciado un in -|l
puntos con base en la informacin obtenida cremento exponencial del nmero de investigaco-'||
durante la entrevista. Se refiere a las cuatro nes realizadas sobre este fenotipo ampliado de l a ||
semanas previas a la evaluacin y requiere 45 esquizofrenia, es decir, que incluye a la patologa y H
minutos para su administracin. Segn Bobes a los rasgos de personalidad del espectro. La d e f t- ||
(1999) y los propios autores, esta escala tie nicin del individuo y sus familiares desde este fe-
ne mayor utilidad para evaluar el efecto de la notipo ampliado podr, quiz, ser ms fructfera en ,-j
esquizofrenia que para ser utilizada como es la bsqueda de factores etiolgicos y pronsticos de
cala de calidad de vida. Salvador et al. (2000) las psicosis que la utilizacin de fenotipos estrictos
tambin coinciden en que la QLS no es un como el diagnstico de esquizofrenia. ;|
instrumento adecuado para valorar calidad de En el caso de la evaluacin de los trastornos de ;]
vida en esquizofrenia, ni es, por su construc la personalidad del grupo A , lo ms recomendable (}
cin, sensible al cambio. es utilizar entrevistas semiestructuradas, muy pare- |
> Ediciones Pirmide ;.-P
a en formato a las ya comentadas para el Eje I. nada 94. Los tems se contestan en formato
ncinaremos âs ^ OS m^S reêvantes- verdadero/falso. Cuando tres o ms tems
son indicativos de trastorno de la personali
La Entrevista clnica estructurada para los dad, se evala ese trastorno m ediante entre
trastornos de la personalidad del Eje II del vista. Lgicam ente estos cuestionarios au-
D S M -IV (Structured Clinical Interview fo r toadministrados no deben ser utilizados en
D SM -IV A xis I I Personality D isorders, ningn caso para efectuar un diagnstico.
SCID-II; First et al., 1997b). Esta entrevista
cubre la evaluacin de los trastornos de la Cabe sealar que, a pesar de que ambas entre
personalidad del DSM-IV. Pueden adm inis vistas tienen como objetivo fundamental establecer
trarse secciones independientes, en funcin un diagnstico categorial, tanto en la SCID-II como
del trastorno de inters. Los criterios esta en la IPDE puede utilizarse la suma de las puntua
blecidos por la SCID-II para considerar cier ciones obtenidas en los diferentes trastornos como
tos rasgos com o definitorios de un trastorno si fuera una puntuacin dimensional.
de la personalidad son la persistencia de los En cuanto a los rasgos de personalidad y snto
signos y sntom as durante al m enos cinco mas psicticos subclnicos, destacarem os algunos
aos y que al menos una de las caractersti de los instrum entos ms importantes en la actuali
cas haya estado presente desde el final de la dad (revisin en Chapm an et al., 1995, y M asn et
adolescencia. El Cuestionario de cribado al. 1997). Las escalas pioneras en este campo son
de la SCID-II (Screening Questionnaire o f las de los rasgos de vulnerabilidad a las psicosis
the SCID -II) es un cuestionario autoadmi- (.Psychosis-Proneness Scales; Chapman y Chapman,
nistrado que contiene 119 .preguntas y pue 1987), que evalan rasgos esquizotpicos especfi
de adm inistrarse antes de la entrevista para cos en cada de una de ellas. Dos de sus escalas eva
seleccionar aquellos trastornos que deben lan rasgos positivos, la Escala de distorsiones per
ser examinados. Las preguntas estn plantea ceptivas (Perceptual Aberration Scale; Chapman
das en form ato S/No. El cuestionario gene et al., 1978) y la Escala de ideas m gicas
ra muchos falsos positivos, pero pocos falsos (M agical Ideation Scale; E ckblad y Chapm an,
negativos. Por ello, el entrevistador slo se 1983). La prim era evala distorsiones perceptivas
detiene a explorar en la entrevista aquellas referidas al propio cuerpo y a elementos del exte
preguntas contestadas en direccin patol rior; la segunda valora la vivencia e interpretacin
gica en el cuestionario. La versin clnica de de ciertas experiencias con un sistema lgico que no
la entrevista y todos sus materiales estn tra sera aceptado por la m ayora de personas. La
ducidos al castellano (Gmez-Beneyto et al., Escala de anhedonia fsica (Physical Anhedonia
1994; First et al., 1999b). Scale; Chapm an et al., 1976) y la Escala de anhe
b) La Entrevista internacional de los trastor donia social revisada (Revised Social Anhedonia
nos de personalidad (International Perso Scale; Eckblad et al., 1982) valoran los rasgos de la
nality D isorders Exam ination, IPD E; esfera negativa, midiendo, respectivam ente, el de
Loranger et al., 1997). Es la adaptacin in sinters e incapacidad para experim entar sensacio
ternacional del Personality Disorders E xa nes placenteras con estm ulos fsicos y estticos
m ination. E xisten dos m dulos, uno que como el tacto o la msica y la indiferencia y falta de
evala los trastornos de la personalidad de necesidad de intim idad y contacto social. Las esca
la C IE -10 y otro que evala los del DSM-IV. las de ideacin mgica, anhedonia social y percep
Como en el caso de la SCID-II, existe un cin distorsionada se han mostrado predictivas del
cuestionario de cribado de la IPDE. La ver desarrollo de trastornos del espectro esquizofrnico \
sin de la CIE-10 del cuestionario tiene 59 en un estudio de diez aos de seguimiento de suje
tems, la del DSM -IV tiene 77 y la combi- tos universitarios con elevadas puntuaciones en es
. Ediciones Pirmide
82 / M anual para ta evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
tas escalas (Chapman et al., 1994). M untaner et al. as que no han recibido ningn diagnstico de ps
(1988) realizaron una adaptacin al espaol de al cosis ya que, quiz, sera justamente el grado y el mi
gunas de estas escalas. lestar producido por ese fenmeno subclnico lo q(
Existen dos escalas autoadministradas de evalua hace que dicha experiencia se convierta en snton
cin de los sntomas del trastorno esquizotpico de en algunos casos (Claridge, 1997). y
la personalidad segn el D SM -III (APA, 1985) y Finalmente, sealar que existen algunas entrevi t
D SM -III-R (APA, 1988): la escala del Trastorno tas diseadas especficamente para la evaluacin c
de personalidad esquizotpico (Schizotypal Personali estos rasgos de personalidad. Las ms relevantes si
ty Disorder, STA; C laridge y Broks, 1984) y el ran el Manual de Wisconsin para la evaluacin c
Cuestionario de personalidad esquizotpica (Schizo experiencias de tipo psictico (Wisconsin Manut
typal Personality Questionnaire, SPQ; Raine, 1991), fo r Assessing Psychotic-like Experiences; Kwapil i
respectivam ente. Existe una versin abreviada del al., 1999), que valora 19 sntom as subclnicos,
SPQ, el S P Q -B rief(Raine y Benishay, 1995), de tan la Entrevista de la personalidad esquizo tpica!!
slo 22 tems. Lgicam ente estas escalas no estn (Schizotypal Personality Interview, SIS; K en dlereflt
pensadas para el diagnstico de esta patologa de la al., 1989), que ha sido abreviada y modificada pojl I
personalidad, sino para la cuantificacin de rasgos Vollema y Ormel (2000). La entrevista SIS-R est en
esquizotpicos. Son aplicables a poblacin normal y proceso de adaptacin en nuestra Unidad de Invesfp
muestras clnicas. tigacin en la UAB. Ambos instrumentos seran es-lV|f
La escala autoadministrada Experiencias y sen pecialmente adecuados para la valoracin de rasgos f 'I f
timientos de Oxford-Liverpool (Oxford-Liverpool y sntomas subclnicos del espectro en lam liares def
o f Feelings and Experiences, O-LIFE; Mason et al., pacientes psicticos y poblacin general.
1995) cuantifica cuatro de las dim ensiones esqui-
zotpicas ms consistentem ente replicadas en los
anlisis factoriales de este constructo: experiencias 3.3.7. E sta d o neurocognitivo
inusuales, desorganizacin cognitiva, anhedonia in
trovertida e im pulsividad no conformista. Nuestro La evaluacin del estado neurocognitivo en el pa If
grupo ha traducido esta escala y la ha adaptado para ciente con esquizofrenia es de gran importancia, ya que
ser utilizada con adolescentes y adultos (Barrantes- hay un acuerdo en considerarlo como predictor de su
Vidal, 2000). Consta de 120 tems en formato s/no. adaptacin al medio social y laboral. Las limitaciones
Est diseada para recoger rasgos esquizotpicos su en las capacidades cognitivas del paciente sern detei-
tiles, por lo que es muy adecuada para uso en pobla minantes de su xito para dar respuesta a los requer
cin general. Otra de las escalas recientemente desa mientos y presiones en la vida diaria (Green, 1996,
rrolladas para la evaluacin de sntomas subclnicos Heaton, 1981). Sin embargo, no hay un acuerdo en
psicticos y afectivos es la denominada Evaluacin cuanto a la extensin y a la naturaleza de estos dficit
general de experiencias psquicas (Community Todava quedan muchas preguntas en el aire acerca del
Assessm ent o f Psychic Experiences, CAPE; Stefanis . estado neurocognitivo en la esquizofrenia, entre las que-
et al., 2 0 0 2 ), que cuantifica tres dimensiones: positi cabe destacar si los pacientes con esquizofrenia com
va, negativa y depresiva. Se est utilizando mayori- parten ciertos dficit neuropsicolgicos comunes, si 1.
tariamente en poblacin general, aunque es perfecta ciertos dficit corresponden a un subgrupo clnico en r
mente aplicable a pacientes. Consta de 40 tems, cada particular y, tambin, acerca del momento de aparicin
uno de ellos con una escala de cuatro grados de fre de los dficit y de su curso natural (vase revisin en
cuencia. Cada tem incluye una segunda pregunta, en Barrantes-Vidal, 2001).
la que se pide a la persona que informe del grado de La esquizofrenia se presenta acompaada de una
molestia y malestar que ocasiona el sntoma. Esta dis amplia y variada gama de dficit cognitivos. En ge
tincin entre frecuencia y grado de malestar parece neral, los pacientes suelen obtener resultados por de
tener especial inters si la prueba se aplica a perso- bajo de lo normal en los tests de inteligencia general obte
(0) Ediciones Pirmide.: Eciii

La evaluacin clnica y psicomtrca de los trastornos del espectro esquizofrnico / 83
la mayna Pmebas neuropsicolgicas. Sin ern paciente respecto a su grupo de poblacin de refe
ia mayora de estudios demuestra la existencia rencia (datos normativos). Sin embargo, dicho exa
'perfil de dficit neuropsicolgicos ms signifi men debe ir siempre acompaado de una evaluacin
en ciertas reas, como son la atencin, la me- ms detallada de las funciones que se espera pue
sativos
riay âs func*ones ejecutivas, lo cual apunta a una den estar alteradas en esta enfermedad. U na batera
PJ tacin selectiva de las reas cerebrales frontotem- de exploracin neuropsicolgica mnima debera in
orales en esta enfermec*aLl (Gold y Goldberg, 1995). cluir un conjunto de pruebas bsicas para evaluar las
- P por su parte, los estudios prospectivos realiza- reas que se espera pueden estar alteradas en la es
s en sujetos de alto riesgo gentico (Com blatt et quizofrenia. No existe una batera neuropsicolgica
, 1999) y en la poblacin general (Jones et al., estndar y unificada para la evaluacin de este tras
*1994) demuestran, en su conjunto, que existen alte torno, pero habitualm ente la evaluacin comprende
r a c i o n e s en la capacidad cognidva general desde la un amplio rango de pruebas neuropsicolgicas cl
infancia, en aquellos sujetos que, posteriormente, de sicas encaminadas a la valoracin de las reas que
s a r r o l l a n el trastorno. En los ltimos aos ha toma- se especifican en la tabla 2 . 1 .
jo gran relevancia el estudio del curso de los dfi- La disponibilidad de haremos y datos norm ati
" cit cogn itivos una vez instaurada la enfermedad. La vos en la poblacin es de gran importancia. Sin em
mayora de estudios longitudinales apunta a una es bargo, en muchos casos dicha informacin no est
tabilizacin e incluso mejora de los dficit tras el disponible, y se deben utilizar baremos tanto de po
primer episodio del trastorno (Rund, 1998). blacin general como de pacientes con esquizofre
En cuanto a la relacin entre clnica y neuro- nia obtenidos en estudios normativos realizados en
c o g n i c i n , parece que los pacientes con mayor pre otros pases. A pesar de esto, una buena exploracin
dominio de sintomatologa negativa son los que pre del paciente siem pre perm itir com parar rendi
sentan un mayor grado de afectacin en las reas m ientos futuros en las mismas pruebas respecto a
cognitivas mencionadas, si bien diferentes estudios las valoraciones iniciales obtenidas en el primer exa
: han hallado correlatos neurocognitivos para la casi men. En este caso, es importante consultar en cada
totalidad de dim ensiones sintom alolgicas de las prueba los intervalos mnimos que establecen para
psicosis (Bilder et al., 2 0 0 0 ). la repeticin o el retest, o interesarse por si las prue
Dada la importancia de evaluar el estado cogni- bas seleccionadas disponen de versiones alternati
.tivo del paciente, es conveniente, en una prim era vas para administraciones repetidas.
etapa tras el diagnstico, el uso de escalas de inteli
gencia general, com o es el caso de la W A IS-II
3 .4 . E v a lu a c i n m d ic o -b io l g ic a
(Wechsler, 1997), para establecer un CI general
(siempre sera deseable disponer de datos premrbi- La evaluacin m dico-biolgica de un paciente
dos del paciente relativos a su nivel intelectual gene que presenta un sndrome psictico de caractersti
ral) y para describir su perfil cognitivo en los dife cas esquizofrnicas es un paso inicial obligatorio
rentes aspectos valorados. En las primeras fases se para realizar el diagnstico diferencial con otras en
han utilizado tambin escalas breves como la Batera tidades m dicas (por ejem plo, enferm edad de
repetible para la evaluacin del estatus neuropsicol- W ilson, epilepsia de lbulo temporal, etc.). Estos
gico (Repeteable Bcittery o f the A ssessm ent o f procedim ientos no sern objeto de revisin aqu.
Neurpopsychological Status, RBANS; W ilk et al., La evaluacin de las anomalas biolgicas de la
2002 ), que es una escala de cribado utilizada exclu esquizofrenia ya diagnosticada est en sus inicios. La
sivamente para detectar la existencia de deterioro cog mayor parte de estas anomalas no son especficas de
nitivo y evaluar los cambios neuropsicolgicos en un la esquizofrenia, pero se presentan en una proporcin
paciente. superior y estadsticamente significativa respecto a
Estas pruebas pueden ser de ayuda para poder otras condiciones psicopatolgicas. Desde el punto de
obtener una informacin global que permita situar al vista epidemiolgico, se considera a muchas de ellas
Ediciones Pirmide
II
TABLA 2.1
Areas neuropsicolgicas y tests en esquizofrenia
i
Â reas neuropsiGologicas y tests utilizados en esquizofrenia
Areas neuropsicoIogicas Tests

Memoria Escala de memoria de Weschler (W M S-R)1.
California Verbal Learning Test (CVLT)2.
Test de aprendizaje verbal complutense (TAVEC)3: Adaptacin al caste-I
llano de la CVLT.
Lista de aprendizaje auditivo verbal de Rey (Rey Aucliton,> Verbal
Learning Test, RAVLT)\
Test de recuerdo selectivo (Selective Reminding Test, SRTf.
Atencin WAIS-R: Subtest de dgitos6.
Trail Making Test (TMT)7: Parte A y B.
Test de S troop.
Test de ejecucin continua (Continuous Performance Test, CPT)".
Motora Purdue Pegboard'0.
Grooved Pegboard".
Finger Tapping test'2.
Habilidades espaciales Test de orientacin de lneas de Benton13.
Test de reconocimiento de caras de Benton1,
WAIS-R: Subtest de cubos6.
Funciones ejecutivas Test Wisconsin de ordenacin de fichas ( Wisconsin Card Sorting Test,
WCST)ts.
Lenguaje Test orales controlados de asociacin de palabras (Controlled Oral Word
Association Tests, COWAT) 16: Test de fluidez verbal.
WAIS-R: Subtest de vocabulario6.
Adaptado de Heinrichs (1998).

F u e n te : ii
1Weschler, 1987;2 Delis et aL, 1 9 8 7 ;3 Benedet, 1995; Leezak, 1995;5 Buschkle y Fuld, 1974;6 Weschler, 19 9 7 ;7 Reitan,
1958'; Golden, 1978; Nuechterlein y Dawson, 1984; Tiffin, 1968; 11 Klove, 1963; Reitan y Woltson, 1993; IJ- N Bentoq
et al., 1994; 15 Heaton et al., 1993; 16 Benton y Hamsher, 1983.
i
como indicadores o marcadores de riesgo para la es espectro esquizofrnico en parientes de prim er gra-1
quizofrenia. Aunque existe una amplsima literatura do; se detecta tam bin un sd. velocardiofacial:;
que refleja la gran cantidad de estudios experimenta (22qDS) en un 2 por 100 de sujetos diagnosticados
les que se han realizado en las ltimas dcadas, toda de esquizofrenia (Basset et al., 2000).
va no tenemos la capacidad de aplicar estos conoci
mientos a la prctica clnica habitual. Los datos ms b) N eu ro d esarro llo
relevantes son los siguientes:
C om plicaciones obsttricas (COs): son un -
a) G entica conjunto de accidentes que se presentan du
rante el em barazo y el parto. Se supone que -
Entre un 10 y un 15 por 100 de pacientes tendrn la hipoxia cerebral es el suceso crucial. SeJ
historia fam iliar de esquizofrenia o trastornos del presentan en un 17 por 100 de esquizofrni-1
:!
Ediciones Pirmide:;!
icos y se pueden evaluar con escalas espec funcional que han perm itido dem ostrar pa
ficas (Lewis, Owen y Murray, 1989). trones anmalos de activacin cerebral en la
Alteraciones dermatoglficas: son alteracio- esquizofrenia, especialm ente en condiciones
nes de las huellas dactilares y palmares. Se de estimulacin especfica, com o por ejem
e v a l a n m ediante el recuento palm ar a-b y plo con el Test W isconsin de ordenacin de
R : otras anomalas. Son ms frecuentes en la es- fichas ( W isconsin Card S ort Test) (hipo-
'' quizofrenia que en otras condiciones psico- fro n ta lid a d cognitivo-dependiente). Estas
KC.' patolgicas (Rosa y Faans, 2001). tcnicas permiten tambin el estudio in vivo
A n o m a la s fsica s menores (AFM): son alte- de neurorreceptores cerebrales especficos.
; raciones m orfolgicas sutiles que afectan, As, se ha podido dem ostrar una mayor den
i: principalmente, a la boca, ojos, orejas, m a sidad de receptores de la dopam ina D2 en pa
nos y pies. Son ms frecuentes en la esqui cientes esquizofrnicos (R osse, D eutsch y
zofrenia que en otras condiciones psicopato- Deutsch, 2000).
lgicas y el instrumento principal de evalua-
cin es la escala de Waldrop (1971). 4. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C I N
S IS T E M T IC A
c) Electrofisiolgicas Podramos esquematizar los pasos sistemticos
en la evaluacin de un paciente psictico de la si
Potenciales evocados: la onda P50 podra re- guiente forma:
flejar alteraciones de filtrado sensorial espe-
: . cfcas de la esquizofrenia; diversos estudios 1. Historia clnica habitual, en la que se evalua
han hallado dism inucin de la am plitud y ran exhaustivamente la sintomatologa psic-
alargamiento de la latencia de los potencia tica y las reas descritas en el apartado anterior.
W Z'...... les evocados cognitivos (P300; MMN). 2. Exploraciones m dico-biolgicas.
v'V.vK Seguimiento ocular (SPEM): hasta un 85 por 3. Asignacin diagnstica.
I 100 de esquizofrnicos (versus un 10 por 100
en poblaciones control) presentan alteraciones
4. Especificacin de las conductas problemti
cas que estarn sujetas a anlisis funcional.
en este tipo de evaluacin neurofisiolgica. Para cada conducta-problem a es necesario
:;; ' describir en detalle los com ponentes con-
d) Im a g e n cereb ra l ductuales (qu se hace o evita), cognitivos
(los pensamientos y atribuciones) y emocio
m . . Tomografa computerizada (TC) y resonancia nales. Es siempre conveniente centrar la des
magntica (RM): son tcnicas que han permi cripcin en la ltima vez que ocurri la con-
tido evaluar in vivo anomalas estructurales ducta-problema, con el fin de que el paciente
h? varias en el cerebro de sujetos esquizofrnicos pueda evocar con m ayor facilidad estos
r-: (dilatacin del sistem a ventricular, dilata com ponentes sutiles, as com o tambin la
cin de surcos corticales, reduccin del vo prim era vez, para poder descubrir elemen
lumen del lbulo temporal y de la formacin tos explicativos del inicio del problema. Se
am gdalo-hipocampal, especialm ente por la organizan las distintas listas de problemas
izquierda). Estas anomalas ya estn presen por reas temticas (laboral, familiar, etc.).
tes en el inicio de la enfermedad o incluso en 5. Anlisis funcional de las conductas proble
la fase premrbida, al menos en una propor ma. El anlisis de las secuencias anteceden
cin de pacientes. tes-problema-consecuentes (A-B-C) permi
Tomografa p o r emisin de positrones (PET) te establecer las relaciones de contingencia
y tom ografa p o r em isin de fo t n sim ple entre los elem entos antecedentes y conse
(SPECT): son tcnicas de im agen cerebral cuentes y la conducta objeto de anlisis.
Ediciones Pirmide
6. Formulacin de hiptesis explicativas. Se dis qumico en una empresa, aunque su puesto no se

tingue entre la hiptesis de origen del proble rresponde con el nivel de responsabilidad que pod,
ma, realizada con base en el anlisis de los tener. Actualmente est de baja, en perspectivas
factores de predisposicin, precipitantes, y la reincorporacin tras un ingreso. Se le diagnostic
secuencia A-B-C de la primera vez que ocu trastorno esquizofrnico hace 14 aos, siendo ingre
rre el problema, y la hiptesis de m anteni sado en cinco ocasiones. Ha cometido dos intento^
miento, basada en el anlisis histrico o evo graves de suicidio. Acude a consulta psicolgica de i
lucin del mismo e identificacin de los rivado por un psiquiatra por la intensidad de su ansie-* C
refuerzos de dicha conducta problema. dad y mltiples sntomas psicosomticos. jr
7. Definicin de los objetivos del tratamiento N o se detectan antecedentes fam iliares de psj.. p
e indicacin de la intervencin. Una vez que cosis, aunque la esposa seala que ambos padres' :
se han detallado los problem as y formulado del paciente eran personas raras. D escribe a sus L
las hiptesis sobre su o rigen y m an ten i suegros com o personas rgidas y exigentes, muy
miento, puede elaborarse una jerarqua de trabajadores y ahorradores, con un am biente fa^f
objetivos teraputicos y cm o trabajarlos. m iliar muy fro y distante, que esperaban de E. C
8 . Evaluacin de los resultados de la intervencin. unos logros acadm icos y profesionales de,sorb- '
La evaluacin durante y en el postratamiento tados. E. C. ha tenido un expediente acadmico
es un proceso continuo que permite confirmar brillante, finalizando su tesis doctoral cuando ya ^
o falsear las hiptesis explicativas formuladas. padeca sntom as psicticos. f
Si no se logran los resultados esperados, es po El paciente y su esposa coinciden plenamente en |s
sible que nuestra hiptesis explicativa del man sealar que el problem a principal, desde hace aos, |
tenimiento del problema deba ser reformulada es la forma en que se tom a el trabajo,' haciendo I
e intervenir de nuevo con base en la nueva hi ms horas de las necesarias y dedicando la casi to- I
ptesis. Para valorar los resultados sera desea talidad de su actividad mental a los problemas la- I
ble comparar los obtenidos en las pruebas pre borales. A ello se han superpuesto los episodios de 1
y postratamiento, as como valorar la generali sintom atologa psictica positiva y desorganizada, |
zacin de los cambios logrados a otros contex marcados por alucinaciones auditivas e ideas deli- s
tos (Sierra et al., 2001). rantes autorreferenciales y de perjucio, fundamen- |
9. El seguimiento en estos trastornos es funda talmente contextualizadas en el m bito laboral y fa
mental por la elevada tasa de recadas y la miliar. Incluso en las fases de estabilizacin clnic a,
frecuente cronificacin. Es ms convenien como la que se ha logrado actualm ente, E. C. ha 1
te distanciar las visitas de control en funcin mantenido un ritmo de actividad laboral frentico,
del estado del paciente que rom per el con cursando varios postgrados, msters, cursos e idio
tacto de forma tajante. De esta form a es ms mas, hecho que nunca ha repercutido en una mejo
fcil detectar la aparicin de nuevos proble ra de su posicin laboral por sus dificultades de in
mas y la persistencia de sintom atologa re teraccin social y bajas laborales. La relacin con
sidual, que puede pasar inadvertida o sim su esposa y su hija es correcta pero distante. Ellas
plemente dejar de ser un motivo de atencin hacen una vida bastante independiente de E. C. \\
urgente para la fam ilia y el paciente.
Especificacin de las conductas problema
y anlisis funcional j
i. A N L IS IS F U N C IO N A L
Actualmente se acotan los siguientes problemas f
D E U N C A S O C L N IC O
principales:
E. C. es un varn de 44 aos, casado y con una hija 1. D edicacin diaria casi exclusiva al trabajo ;
dolescente. Es doctor en qumica y trabaja como bio- y estu d io s con gran an siedad. Esta con-
Ediciones Pirmide .!
1 ducta se ex tien d e a la casi to talid ad del Form ulacin de hiptesis explicativas

tiempo en los das laborales. D urante los
fines de sem ana se detectan, com o antece- 1. H iptesis de origen. Los rasgos de persona
- dentes internos, la sensacin de que la fa- lidad obsesivos de los padres que se detec
'1 milia no cuenta con l para p lan ificar el taron en la anamnesis y la exposicin a un
tiempo libre y, como desencadenantes ex modelo educativo muy perfeccionista, rgido,
ternos, el ir a pasar el fin de sem ana a casa de elevadas expectativas, y que slo reforza
de los suegros, donde se siente incm odo ba em ocionalm ente los logros acadmicos,
i ' porque no sabe cm o actuar. D escribe su pueden haber contribuido al desarrollo de un
j actuacin com o excesiv am en te in ten sa, sistem a de creencias en las que el logro es el
con un sentim iento de urgencia y preocu- valor clave para la obtencin de evaluacio
;v paciones exageradas p o r su rendim iento. nes positivas y autoestima. Adems, este am
Reconoce un alto grado de angustia y la vi biente habra promovido, desde etapas tem
vencia de pequeos problem as com o un pranas, la incorporacin en su repertorio de
reto desafiante. Suele com probar las tareas, conductas con una tendencia exagerada a ac
pero sin llegar a ser exagerado. D ado que tivar cogniciones de autoevaluacin. Estas
su puesto laboral no es muy elevado, rea preocupaciones sobre el rendimiento y la co
liza todo este trabajo en un clim a em ocio- rreccin en su actuacin parecen, adems,
. nal de frustracin y rabia. Cree que la em haberse acom paado siem pre de un elevado
presa no m erece su esfuerzo y que no le grado de activacin vegetativa (sntomas so
valoran en absoluto. Las consecuencias ex m ticos m ltiples y recurrentes) y pueden
ternas son que no est m ucho tiem po en haberse convertido en estmulos discrimina-
casa, y las internas, que se siente a la vez tivos que inician la ejecucin de estrategias
frustrado por la inutilidad de sus esfuer activas de afrontamiento, como el repasar las
zos y satisfech o p o r el cu m plim iento de tareas, contrastar opiniones con superiores,
sus responsabilidades. Cree que no sabra am pliar sus estudios, etc. Este patrn de es
hacer otra cosa, puesto que no hay nada trategias de afrontamiento activo se ha man
que le distraiga ni divierta. tenido por ser un refuerzo de tipo positivo,
2. Aparicin ocasional de alucinaciones audi dado que produce un mayor rendim iento y
tivas. Los desencadenantes externos suelen sensacin de utilidad y control a pesar de la
ser estar en casa por la noche, especialm en enferm edad y, tambin, por ser un refuerzo
te cuando se encuentra solo; los internos de tipo negativo, al dism inuir la sensacin
suelen ser sentirse depresivo y pensar en los de culpa, las preocupaciones sobre el rendi
fallos que ha com etido en el trabajo. La m iento y el grado de activacin.
identidad de las voces es m asculina y, fre 2. H iptesis de m antenim iento. L a preocupa
cuentemente, la voz se confunde con la de cin de tipo obsesivo sobre el trabajo y la
su padre. El contenido es negativo, con fra actividad excesiva pueden estar m anteni
ses como podas haber llegado muy lejos, das actu alm en te p o r dos elem entos. Por
eres un desgraciado, siem pre con repro una parte, debido al poder reforzador po
ches o menosprecios. El significado atribui sitivo y negativo descrito. P or otra, a cau
do por el paciente es que su padre siempre sa de la presencia ocasional de alucinacio
le ha querido hundir y lo contina hacien nes auditivas, identificadas con la voz del
do. Las consecuencias son un nimo de padre, que refuerzan las creencias disfun
presivo, ataques de llanto y la dedicacin cionales de inutilidad y reproche. Adems,
com pulsiva a tareas del trabajo para evitar la falta de com unicacin adecuada con la
estar mucho tiempo en casa. fam ilia y la ausencia de refo rzad o res en
Ediciones Pirmide
B8 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
otras reas vitales facilitan una dedicacin las creencias que impulsan esta actividad y realizar
exagerada al trabajo. F inalm ente, parece entrenamiento en tcnicas de control de la activacin
que la m ayor ocurrencia de alucinaciones recurso que le ayudara a disminuir las conductas &
en casa y la interpretacin que hace el p a afrontamiento activo cuando se disparan las preoctp
ciente de que esto significa que debera es paciones, as com o la activacin autnoma. Conjf!
tar haciendo algo til refuerzan todava contexto general, debera abordarse la calidad de]|
ms su evitacin del hogar y la m axim iza- relacin del paciente con su familia, incrementando?
cin del tiem po em pleado en actividades sus habilidades sociales y, quiz, realizando sesione$S
productivas. conjuntas para reestructurar la dinmica familiar. Sertr
indicado tambin utilizar tcnicas cognitivas para que;
Objetivos del tratam iento y directrices las voces pierdan el significado personal que actual-
para la intervencin mente les atribuye el paciente. De esta forma, podra"
incrementarse el inters del paciente por permanecer!
Es muy probable que el alto grado de actividad y en casa, hecho que, a su vez, permitira que la fami<.
.nsiedad que soporta el paciente est incidiendo ne- lia pudiese aprender a relacionarse mejor con l|
ativamente en la neurobiologa del trastorno e incre- Paralelamente, deberan explorarse posibles reas'de!
nentando la probabilidad de que reaparezcan snto- inters intelectual que no estuvieran vinculadas al re!
nas psicticos. Por ello, la disminucin del grado de dimiento laboral (ciclos de conferencias, etc.), en las"
edicacin laboral y actividad intelectual es el objeti- que el paciente pudiera sentirse reforzado sin estar,
o principal en'este caso. Para ello sera necesario preocupado por las evaluaciones ni la consecucin de:;
bordar, con tcnicas de reestructuracin cognitiva, logros.
Es evidente que los instrum entos de evaluacin de evaluacin para que esto sea factible, dada la]
tendrn que ir renovndose en un futuro para ade extenuante duracin de las bateras neuropsicol-|
cuarse a los nuevos conocimientos aportados por la gicas y la necesidad de ser administradas e inter-]
investigacin sobre la clnica y etiologa de estos pretadas por personal experto. La creacin de ins-g
trastornos. Los sntom as que 'comprende este es trum entos m s apropiados p ara el uso clnico
pectro sintom atolgico y su organizacin en di diario ser el paso definitivo para su inclusin e n
mensiones constituyen un rea candente de investi la evaluacin rutinaria de estos trastornos. i ';{
gacin que ir marcando la form de evaluar dichos E l inters creciente por estudiar las fases ini-f
trastornos. Su importancia radica, desde un punto cales del trastorno y los factores que predicen la f
de vista aplicado, en la posible respuesta diferencial transicin a la psicosis en sujetos con alto riesgo :;
le estas dimensiones a diversos tratamientos y al han propiciado el desarrollo de instrum entos di- ;
hecho de que cada una de ellas pueda asociarse a rgidos a la evaluacin de las fases prodrm icas. i
pronsticos y problemas comrbidos diferentes. L a evaluacin del curso del p aciente con estas j
O tro aspecto que probablem ente cam bie en h erram ientas para la identificacin tem prana de ]
poco tiempo es la incorporacin de la evaluacin recadas p odra ser de m xim o inters. Si bien su j
leurocognitiva en la evaluacin clnica rutinaria de uso no est todava muy extendido en la prcti- ;
;stos trastornos. Su im portancia en la. determina ca diaria, es m uy probable que su em pleo crezca .
cin del curso y del pronstico hace que el inters gracias al d esarro llo reciente de in stru m en to s :
le clnico en estos aspectos sea cada vez mayor. psicom tricsm s refinados.(por ejem plo, M iller ;
Sin embargo, debern cam biar los procedimientos et al., 2 0 0 2 ). '
E d ic io n e s P ir m id e

I14k$f-. f.
)fp 'I
S,-1; 1 1
i
La evaluacin de
la depresin en adultos
CARMELO VZQUEZ
LAURA HERNANGM EZ
3
1 ftoSS GONZALO HERVS
1 MARTA N IETO -M O REN O1
LW ' V
tlit-.V ,
i! IN T R O D U C C I N A L P R O B L E M A (por ejem plo, una reaccin de duelo o una idea de

Y SU E V A L U A C I N lirante que entristece al paciente) y, por tanto, po
dem os hablar con propiedad de trastorno depre
M o d o s d e d e fin ir la d e p re s i n sivo.
y e v a lu a c i n C ada uno de estos niveles (sntom a, sn d ro
me, trastorno clnico) se corresponde con una l
Estar deprim ido puede entenderse en tres ni g ica de ev alu aci n d ifere n ciad a . Si se trata de
veles diferentes y cada uno de ellos incorpora una evaluar o de cuantificar la tristeza, sola o en com
aproximacin diferente sobre su evaluacin. En un paa de otros sntom as, el uso de cuestionarios
primer nivel, sintom citolgico, la depresin hace y escalas es adecuado y norm alm ente se introdu
referencia a un estado de nim o decado y triste. ce con ellos una aproxim acin dim ensional, pues
En un segundo nivel, sindrmico, la depresin im- se cuan tifica la gravedad o la frecu encia de los
plica no slo la existencia de un determ inado esta sntom as a lo largo de un continuo. Si se trata de
do de nimo sino, tam bin, una serie de sntomas e fe c tu a r un d ia g n stic o , la ap ro x im aci n ad e
concomitantes (cam bios en el apetito, problem as cuada es co m p ro b ar si se cum plen una serie de
-de sueo, prdida de placer, inactividad, etc.). El requisitos diagnsticos (criterios de inclusin y
concepto de episodio depresivo que se em plea de exclusin), para lo que se requiere una entre- .
en sistemas de clasificacin como los DSM de la vista cln ica que se adece a los criterios que se
American P sychological A ssociation hace ju s ta d esee u tiliz a r (h ab itu alm en te D SM o C IE). En
mente referencia a este nivel sindrmico, pues se este caso prim a una perspectiva categorial. Esta
, trata de un conjunto de sntom as con una gravedad p rim era d istin ci n es im portante, pues con fre
y duracin determ inadas que puede estar ligado,, cu en c ia se co n fu n d en esto s tres niveles, com o
de modo inespecfico, a trastornos mentales tan di cuando, por ejem p lo , se em plean cuestionarios
versos como la esquizofrenia, el trastorno de an para d eterm inar si una persona tiene un trastor
siedad generalizada o la cleptom ana. Por ltimo, no depresivo (V zquez, 1986).
podemos hacer referencia, en un nivel nosolgico, En este captulo revisarem os algunos datos epi
a la existencia de un trastorno depresivo, es decir, dem iolgicos y caractersticas clnicas relevantes
un episodio depresivo en el que los sntomas no se que tengan alguna im plicacin especial sobre la
deben exclusivam ente a otro trastorno o condicin evaluacin clnica tanto individual com o incluso
Universidad Complutense de Madrid (Espaa).
Ediciones Pirmide
com unitaria. A dem s, si bien la evaluacin de la En cualquier caso, y aunque puede haber c
depresin obviam ente puede poner un mayor o m e troversia sobre la consistencia de los datos, la
nor nfasis en determ inados aspectos segn el m ar presin es un trastorno con una alta prevalencia.
co terico explicativo subyacente, tratarem os de la tabla 3.1 se resumen los datos de diferentes estui
presentar un m odo de evaluacin que, aunque cen dios realizados desde la dcada de 1980 con una rti|
trado en una p ersp ectiv a co g n itivo-conductual, todologa comn y con niveles de calidad que y a s |
pueda ser am pliam ente utilizable como marco ge han convertido en estndar (uso de criterios diag.':
neral. En la evaluacin de los factores causales (de nsticos DSM, entrevistas estructuradas y muestreo^
in icio y de m anten im ien to ), donde puede hab er representativos en poblacin general). '
ms discrep an cias entre cln ico s de diferentes U n aspecto relevante en la evaluacin es el im |
o rien tacio n es, hem os p restado m s atencin a pacto de la depresin, para lo que hay que tener en
aquellos factores que la investigacin clnica y epi cuenta no slo las cifras de mortalidad y morbili
dem iolgica ha dem ostrado que desem pean algn dad, sino otros elementos tan sustantivos como las
papel causal en el trastorno. m uertes prem aturas que ocasiona por suicidios f
tambin, an por encim a de este factor, la discapa- :
ciclad resultante de padecer este estado, a veces du-
1.2. Implicaciones de los datos rante aos. |
epidemiolgicos para la evaluacin Un nuevo modo de cuantificar este impacto es?;
em plear el denom inado DALY (ao de vida ajusta-;
a ) Datos de prevalencia y dscapacidad do por la discapacidad), que se puede entender como
un ao perdido de vida sana. Si se evala de este:
A pesar de los abundantes estudios de prevalencia modo, el impacto de los trastornos mentales resulta
e incidencia, an hay bastantes aspectos desconoci extraordinario, pues superan a enferm edades como
dos sobre la edad del primer episodio, duracin y ries todos los cnceres com binados o incluso a las in-;$
go de recurrencia. Adems, la mayora de los datos fecciones de VIH (M urray y Lpez, 1996a, b)
disponibles proceden de Europa y Norteam rica y Como trastorno especfico, la depresin unipolar es |
sta es una clara limitacin en un trastorno con tan la causa principal de aos vividos con discapacidad
fuerte contenido psicosocial. a nivel m undial (O M S, 2001; stiin y Kessler,
TABLA 3.1
i f
I
Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiolgicos desde 1980 que han utilizado w
criterios diagnsticos RCD, D SM -II-R y D SM -IV y entrevistas diagnsticas estructuradas.
Adaptado de Wittchen et al. (1994) y Baland (1997).
Se seala la mediana de los resultados de prevalencia publicados
% Mediana (rango)
Trastorno
Prevalencia puntual ' Prevalencia entre 6 meses y 1 ao ?., Prevalencia vital
Depresin mayor 3,1 (1,5-4,0) . 6,5 (2,6-9,8) 16,1 (4,4-18,0)
Hombres = 1,9% Hombres = 5,8%
Mujeres = 3,2% Mujeres = 9,5%
Distimia 2,1 (1,2-3,9) 3,3 (2,3-4,6) 3,6 (3,1-3,9)
Trastorno bipolar 0,9 (0,1-2,3) 1,1 (1,0-1,7) 1,3 (0,6-3,3)
Ediciones Pirmide r|
La evaluacin de la depresin en adultos / 91
Estos datos generales han de tenerse en cuen- c) H isto ria de recad as y recu rren c ias
sensibilizar al clnico sobre la necesidad, a
^ A n icrnorada, de centrar la evaluacin de los pa- En la evaluacin de la depresin conviene valo
' te sRepresivos no solo en los aspectos estncta- rar su curso pasado. Para realizar esta tarea se han
..: r s ii toj n a :o1g icos, sino tambin en las conse- consensuado una serie de criterios que pueden orien
fr'cias din capacitantes. tar al clnico y al investigador sobre el cambio ha
bido en el estado clnico del paciente en los que se
lit combinan tanto elementos dimensionales como ca-
sobre el cu rso y evolucin
I n f o r m a c i n
de los episodios tegoriales (vase tabla 3.2). En cuanto a la recu
rrencia, los datos parecen indicar que un 35 por 100
En la historia clnica de la depresin es muy rele de los pacientes presenta un nuevo episodio de de
vante hacer, un recuento preciso de episodios previos presin antes de dos aos de transcurrido el anterior
I n d u r a c io n e s respectivas. Hay muchos datos epide y el 60 por 100 antes de pasados 12 aos. Adems,
m io l g ic o s q Lie avalan la importancia d e este anlisis estas tasas de reaparicin del trastorno son an ma
retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que la yores en personas de ms de 45 aos, quiz porque
d e p re s i n es un cuadro que, en cierto modo,, tiene su los propios episodios depresivos interactan con dis
p ro p io curso natural que, evidentem ente, puede funciones en el sistem a nervioso central propios de
c am b iarse o acelerarse con los tratamientos apropia- edades ms avanzadas (tasas elevadas de hipercor-
feos pero que tanto el terapeuta como el paciente de tisolemia, dism inucin de ondas de sueo profun
finen conocer y prever. Este curso espontneo podra do, etc.) (Thase y Holland, 1995). Aunque no todos
llxplicar, al menos en parte, el papel activo tan impor los pacientes presentan recadas en su vida, el 75 por
tante que tienen los placebos farmacolgicos (Kirsch 100 tendr algn episodio adicional, y en el 40 por
et al, 2002; Andrews, 2001), especialmente en el caso 100 de los casos habr tres o ms episodios depre
de depresiones no melanclicas, no psicticas y no sivos (Kessler et al., 1997). Otro dato relevante para
crnicas (Parker, 2000). En segundo lugar, permite el clnico es que normalmente los primeros episo
identificar cursos complicados y prever dificultades dios suelen tener una duracin menor, para despus
en el tratamiento. En tercer lugar, aunque el curso de estabilizarse su duracin (G oodw in y Jam ison,
la depresin es muy variable, no lo es tanto para cada 1990; Solomon et al. 1997).
sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a pre Aunque, como hemos indicado, hay un patrn
venir recadas y crear expectativas racionales sobre el individual bastante estable, existen algunos datos
ntmo de la recuperacin. A este respecto, como indi clnicos y epidemiolgicos que, en general, parecen
ca Fox (2002), sera muy importante investigar en qu asociarse a un.m ay o r riesgo de recada y/o recu
momentos de los episodios o interepisodios son ms rrencia, y es importante que el clnico sea consciente
eficaces las intervenciones teraputicas o las medidas de ellos para evaluar y m anejar el cuadro conve
de prevencin, respectivamente. nientemente (vase tabla 3.3).
- La duracin media de los episodios es de cuatro- Un aspecto muy interesante para la evaluacin y
.cmco meses, y un 1 0-20 por 100 de las muestras de la planificacin del tratamiento es que los episodios
pacientes depresivos presentan episodios de una du sucesivos parecen cada vez ms autnomos o me
racin de ms de dos aos. No hay diferencias de nos ligados a factores estresantes (Frank y Thase,
sexo en cuanto a la duracin de los episodios, aun 1999), lo que ha sido interpretado como un fen
que s en la edad de comienzo: las mujeres em pie meno de kindling o sensibilizacin: cantidades cada
zan antes como promedio. A pesar de esta informa vez ms pequeas de estmulos estresantes pueden
cin, falta conocer otros datos relevantes, como disparar reacciones de una intensidad comparable
cules son los predictores de la duracin y si facto (Kendler et al., 2000).
res como la pobreza guardan relacin con ella (s- En cuanto a la edad de aparicin de los episo
tn y Keller, 2 0 0 2 ). dios, los datos epidemiolgicos ms recientes estn
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TABLA 3.2
Definicioines de curso (basadas en APA, 2000; Frank et al., 1991, y Thase, 2003)
Curso - y 'i:' : ' Caractersticas; "
Respuesta al tratamiento Reduccin de ms de un 50 por 100 de la gravedad de sntomas respecto a la lnea base. :|
Remisin parcial Sntomas menores pero an presentes. 1 J
Ya no cumplen criterios diagnsticos. |
Han transcurrido menos de dos meses desde el ltimo episodio. ;
Remisin total Cese de sntomas significativos durante al menos los dos meses ltimos. ' ;g
No se cumplen criterios diagnsticos. \
Recuperacin Remisin mantenida durante ms de seis meses. ;;
Retomo al funcionamiento normal.
N o se cumplen criterios diagnsticos. 1
Recada Reaparicin de sintomatologa depresiva durante el perodo de remisin. ;
Recurrencia Aparicin de sntomas de un nuevo episodio.
Cronicidad Criterios diagnsticos plenos mantenidos durante ms de dos aos seguidos.
TABLA 3.3 coz es e! inicio, m ayor ser la probabilidad de r3g

currencias (Smith y Weissman, 1992).
Factores que incrementan la probabilidad
Las 'recurrencias sucesivas implican un progresi
de la recurrencia y/o recadas en la depresin
vo agravamiento y empeoramiento del paciente, pues:
(basado en Vzquez y Sanz, 1995; Keller, 1996)
to que suponen un peor funcionamiento general y una1
mayor necesidad asistencia!. De aqu se deriva la ne
1-. Historia de episodios manacos o hipomanacos,
cesidad de disear intervenciones que puedan reducir
2. Antecedentes de cronocidad previa.
3. Mayor nmero de episodios previos. el riesgo de recadas, algo en lo que las intervencio
4. Mayor gravedad del episodio inicial. nes psicolgicas pueden tener mayor eficacia que las! EV*
5. Mala respuesta al tratamiento agudo. farmacolgicas (Vzquez, 1997). Un aspecto impor
6. Comienzo tardo del primer episodio. tan te a considerar es que la mayora de las personas no
7. Mayor edad actual. - busca ayuda durante su primer episodio, sino en epi
8 . Pocas semanas o meses transcurridos desde el lti
mo episodio.
sodios sucesivos, y, por lo tanto, su estado de funcio :
9. Presencia de estmulos estresantes psicosociales cr namiento suele estar ya muy afectado cuando por fin
nicos. acuden a consulta por una depresin.
10 . Presencia de distorsiones com itivas no tratadas.
2. O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IO N
DEL TR A STO R N O
cuestionando lo que se saba hasta ahora. La edad
modal de inicio de la depresin m ayor se sita en La evaluacin psicolgica clnica es un proceso
tre los 25-35 aos, pero ha disminuido en las ltimas continuo y dinmico presente en todas y cada una de
cuatro generaciones (Klerman y Weissman, 1989). las etapas del proceso teraputico:
Por otro lado, y de nuevo relevante para la inter 1. En las primeras sesiones en las que el clni
vencin y la prevencin, parece que cuanto ms pre co dirige su actuacin a la identificacin de
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los principales problem as y dem andas del Todo ello otorga al proceso de evaluacin (va
paciente, a la formulacin explicativa de su se M uoz, 2003) una im portancia fundam ental para
caso y al establecimiento de una alianza te la consecucin de diferentes objetivos esenciales,
raputica ptima, con el fin de plantear los que presentamos resumidos en la tabla 3.4.
i:- objetivos y diseo del tratamiento.
: A lo largo de todo el proceso teraputico,
donde se ponen a prueba las hiptesis for 3. A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R
muladas en el anlisis funcional del caso y
se evala la resp u esta al tratam ien to en 3 .1 . E s t d e p rim id o el p a c ie n te ?
curso. D ia g n s tic o d ife re n c ia l
Al final del tratamiento y en las sesiones de
seguimiento, donde se evala la eficacia de Ni para la depresin ni para ningn otro tras
la intervencin. torno mental, existen pruebas de laboratorio, an
TABLA 3.4
Objetivos generales de la evaluacin: Propuesta sistemtica del proceso de evaluacin en la depresin
Objetivos de la evaluacin reas evaluar/trabajar
Exploracin de sntomas. Identificacin y exploracin de sntomas depresivos emocionales, mo-

tivaeionales, cognitivos, conductuales y somticos.
Diagnsticos. Se trata de un trastorno depresivo?
Se trata de un cuadro provocado por frmacos, sustancias psicoactivas
o por una enfermedad mdica?
Anlisis de la comorbilidad. Existen patologas concomitantes?
Consecuencias en el funcionamiento psicosocial. Malestar subjetivo.
Relaciones interpersonales.
rea sociolaboral.
Ocio y tiempo libre.
Grado de discapacidad.
Anlisis de la demanda. Motivo de consulta expresado.
Listado de problemas y anlisis descriptivo de stos: intensidad, fre
cuencia, duracin.
Atribucin causal del problema.
Locus de control sobre el problema.
Motivacin para el cambio.
Soluciones previas intentadas.
Expectativas de cambio.
Historia del problema. Duracin del problema.
Episodios anteriores y recadas.
Tratamientos previos.
Posibles razones de fracasos/xitos teraputicos previos.
Anlisis de factores asociados al inicio y/o man Acontecimientos vitales estresantes.
tenimiento del problema. Estmulos estresantes crnicos.
Cambios vitales.
Factores de vulnerabilidad.
Antecedentes prxirhos y remotos de los problemas psicolgicos, so
ciales y biolgicos.
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TABLA 3.4 (continuacin)
: Objetivos de la evaluacin . i reas a evaluar/trabajar '
Caractersticas del paciente y su contexto rele Estilo de afrontamiento habitual ante los problemas. 'Msi
vantes para la comprensin y tratamiento del Nivel de reactancia o autodeterminacin.
caso. Estilo interpersonal. Habilidades sociales.
Recursos positivos (aspectos funcionales).
Red social y apoyo social percibido. 1:$;
:-i '
Formulacin del caso y entrevista de devolucin. Integracin de la informacin obtenida con modelos psicopatolgico^
de la depresin.
Anlisis funcional ideogrfico. %
Contraste de la formulacin con el paciente mediante devolucin es-?
tructurada, resumida y comprensible. :^
Propuesta de tratamiento. 'J
Evaluacin del proceso teraputico. Consecucin de objetivos.
Evaluacin de la eficacia del tratamiento. Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento. :
Mantenimiento y generalizacin de los cambios conseguidos en te
rapia.
lisis de im genes o de tejidos o pruebas fisiolgi de nimo, trastornos de adaptacin, abuso de I

cas para establecer un diagnstico. A unque no va sustancias psicoactivas, etc.), por lo que di- 1
mos a tratar aqu en profundidad los criterios diag cho sntom a debe evaluarse de modo dife- I
nsticos vigentes (vase tabla 3.5) ni cmo indagar rencial. En este caso, apelar a criterios diag-l:
si se satisfacen o no en la prctica clnica las pau- nsticos estndar (CIE o DSM) suele ser 1q i
:as de preguntas diagnsticas necesarias para el ms habitual y aconsejable. Para llevara I
diagnstico de la m ayora de los trastornos del cabo este examen, se suelen utilizar diversos |
DSM-IV-R (APA, 2000) vase el CD-Rom que modos de entrevista (Raich, 2003; Muoz |
icom paa al libro y Vzquez y M uoz (2002) , et al., 2002; Vzquez y Jimnez, 2000) que f
s efectuarem os un repaso de algunas considera- requieren un anlisis de las reas que sea j
ones im portantes en el proceso de form ulacin laremos a continuacin. (1
ie un diagnstico categorial de la depresin. Para 2. La com probacin de si los sntomas se de- |
;llo, necesitam os un acopio de inform acin que al ben directam ente a una enferm edad medica |
nenos suponga: o a la ingesta de f rm a c o s o drogas De |
modo coherente, el DSM -IV-TR ha ag upa [
1. La indagacin sobre si, adems de la triste do, por prim era vez, en un mismo capitulo 1
za o el bajo estado de nimo, existe un sn los trastornos del estado de nimo causados j
drome o complejo de signos y sntomas in- por enferm edades m dicas o consum o de |
terrelacionados. Com o es bien sabido, el sustancias psicoactivas. Un diagnstico de j
estado de nimo es relativamente inespecfi- depresin exige identificar si es causado o |
co y por s solo no basta para saber si un pa no por estas condiciones, pues no slo la j
ciente presenta un trastorno depresivo. El evaluacin, sino el tratamiento, pueden ob- |
estado de nimo deprim ido afecta no slo a viamente ser diferentes en ambos tipos de |
la depresin, sino que cruza transversal circunstancias. f
m ente muchas patologas (esquizofrenias, Para este sondeo, se deberan hacer las |
trastornos de ansiedad, trastornos del estado siguientes preguntas ante la p resencia de |
<) Ediciones Pirmide
TABLA 3.5
Esquema diagnstico de las depresiones segn el DSM-TV-TR (APA, 2000)
^ ^ ^ p u b t ipQsdefepr|sin_______ Sntomas Duracin
> 5 sntomas (al menos 1 tristeza). > 2 semanas de sntomas casi diarios.
D, p r e s i ^ ! ^ ! l
< 3 sntomas (al menos 1 tristeza). > 2 aos de sntomas casi diarios y con
,,|)istiJJUa- tinuos.
de adaptacin con estado de Sntomas depresivos, no especificados. No especificada.
9jrgstom0
^ n o d y * " * 0-.
itf ; sntomas con un probable valor diag n sti Sim ultaneidad en la aparicin de la sin
K-v
co (por ejem plo, tristeza, fatiga, alu cin a tom atologia afectiva y la enfermedad or
ciones...) (v ase V zq u ez y M u o z, gnica.
2002 ): - Correspondencia histrica entre una me
jora/em peoram iento del cuadro orgni
a) Consult a.un m dico sobre (sntom a co y una m ejora/empeoramiento del es
X)? Le dio algn diagnstico? Le ex tado de nimo.
plic si (sntom a X) se deba totalm en A poyo terico, basado en datos y m o
i),. te a esa en ferm ed ad fsic a o lesi n ? delos clnicos m dicos, de que la en
Tiene alguna prueba adicional de que ferm edad m dica identificada pueda in
(sntom a X) se debiese a alguna enfer flu ir en las estru ctu ras o sistem as de
medad fsica? n eu ro tra n sm isi n supuestam ente im
b) Le hizo el mdico alguna prueba o test plicados en la patogenia de los trastor
(anlisis, placas, etc.) para explorarle nos afectivos (por ejem plo, vas sero-
cuando se quej por (sntom a X)? toninrgicas).
c) Tom medicam entos para (sntoma X)?
Se los recet el m dico porque pensaba O tra posibilidad es que no sea la enfer
que una enfermedad fsica le produca los m edad m dica en s sino los frm acos que
sntomas? se adm inistran para ella los que tengan un
d) Se produca (sntom a X) siempre como efecto iatrognico secundario increm entan
consecuencia directa de algn frmaco, do o iniciando un estado de nimo depresi
droga o ingesta de alcohol? vo, apata, anergia o sntomas sem ejantes
(vase tabla 3.6). En su conjunto, es posi
M uchas veces se olvida que para llegar ble que entre un 10 por 100 y un 2 0 por 100
a la conclusin de que una determ inada en de los casos de depresin estn causados
ferm edad m dica es la causa de un snto por facto res orgnicos de diversos tipos
ma o de un trastorno m ental (en este caso (Rush, 1990).
una depresin), se requiere que se cum plan 3. La exclusin de la posibilidad de que dichos
unos criterios bsicos (K athol et al., 1984), sntomas se deban en realidad a otro trastor
pues, de otro modo, se podra llegar a so- no m ental o a un trastorno bipolar. A veces
brediagnosticar depresiones de origen or el diagnstico de depresin no es fcil, ya
gnico: que puede confundirse con otros trastornos
>Ediciones Pirmide
TABLA 3.6 psicopatolgicos. En algunos casos pu

tratarse de dos problemas paralelos, no
Depresiones causadas p o r enferm edad mdica o
plicable uno por el otro, y puede ser necesj
consumo de frm acos (en Vallejo y Crespo, 1999)
rio hacer un doble diagnstico (por ejeripfel
, ; Enfermedades Frmacos
diagnstico, adems, en el Eje II de un trlf
tom o de la personalidad). En la tabla 3.7 1|
Hipertiroidismo. Betabloqueantes. presentan algunos de estos escenarios diag
Hipotiroidismo. Carbamacepina. nsticos. ;V||
Enfermedad de Cushing. Cicloserina.
Diabetes. Clotimazol.
* Anemia. Anticonceptivos orales.
Infecciones vricas. 3 .2 . E x p lo ra c i n d e s n to m a s .i|;
Corticoides.
Tuberculosis. Indometacina. y d e l d e te rio ro fu n c io n a l ||'
* Encefalitis. * L-Dopa.
Mononucleosis infecciosa. * Neurolpdcos. Como hemos m encionado anteriormente, la deill
Artritis reumatoide. * Reserpina. presin es un sndrom e heterogneo caracterizad
Cncer de la cabeza del * Vincristina. por la presencia de diferentes tipos de sntomas q u |p
pncreas. * Vitamina D.
Enfermedad de Parkinson. Fenilbutazona. se pueden agrupar en cinco niveles (vase su deslf;
* Demencia senil. cripcin en la tabla 3.8), siendo im portante identifi-vf'
Algunas intoxicaciones. car no slo su presencia o ausencia (evaluacin caft
TABLA 3.7
Sndromes y trastornos clnicos con los que puede confundirse una depresin (basado en Vzquez y Sanz, 1995) i
1. Trastorno bipolar. Es necesario explorar si ha habido episodios previos de mana o hipomana para poder des
cartar la existencia de bipolaridad.
2. Trastornos de ansiedad La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un sntoma emocional que suele coexis
(fobias, pnico, agora tir con la depresin en un 70-80 por 100.
fobias, obsesiones). Prestar atencin a la historia cronolgica de los sntomas y problemas. La ansiedad suele co
menzar en etapas ms tempranas de la vida que la depresin.
3. Reacciones normales Considerar un trastorno depresivo si persiste la reaccin depresiva dos meses despus de la
de duelo. prdida.
4. Trastornos de adapta * Diagnosticar si se considera evidente que est directamente causada por un estmulo estre
cin con estado de ni sante identificable (por ejemplo, ser despedido del trabajo) y su finalizacin est tambin
mo deprimido. asociada a la desaparicin de ese mismo estmulo estresante.
5. Trastornos del sueo - Aunque la fatiga diurna es un sntoma comn, los pacientes depresivos no suelen sentirse
(insomnios, narcolepsia, somnolientos durante el da ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueflo.
apneas nocturnas, etc.).
6. Trastornos esquizofrni * En las depresiones psicticas, la presencia de sntomas delirantes y alucinatorios suele ser de tipo
cos (en especial esquizoa- congruente con el estado de nimo (tpicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad).
fectivos de tipo depresivo). * Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones.
7. Quejas somticas va Normalmente en la hipocondra la atencin se centra en la propia preocupacin somtica
gas, hipocondra. con un rgano o una enfermedad particular (crnica o mortal, con frecuencia), y es grande
el recelo hacia la eficacia diagnstica del clnico.
8. Demencia y pseudode- Ante la duda, demorar el diagnstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurolgicos,
mencia. datos de laboratorio, escner, etc.). En las pseudodemencias, pero no en las demencias, el ren
dimiento puede fluctuar mucho dependiendo del estado de nimo. En casos dudosos, es muy
importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnstico.
9. Trastornos sexuales. * La inhibicin del deseo sexual es sntoma de la depresin. Si se acompaa de anergia, anhedonia, etc.,
es probable que se trate de un trastorno depresivo ms que de un trastorno sexual.
Ediciones Pirmide
p(7rr^T'."
fe .
'
iV sino parmetros como su frecuencia, du- destacar que no slo hemos tenido en cuenta aque
'] jn te n sid a d (evaluacin dimensional), lo cual
tegf]v llos sntomas descritos en los sistemas de clasifica
Tfiii v- pijine jona Llna descripcin ms detallada y cin al uso, sino tambin otros sntomas y caracte
cuenta, adems, del grado de m alestar y rsticas no menos importantes a la hora de evaluar la
' ^ ' . ^ f X c i n que aqullos tienen en el funciona- depresin.
*- * U as
r>n y
*tr A
Andrs,
<-\r--r 1996a). Cabe Por su especial relevancia, consideram os per-
, ? > tieIp!lCente<B
' l ; -
TABLA 3.8
Caractersticas clnicas ele la depresin
Nffvel de anlisis Caractersticas
\ nivel c o n d u c tu a i " Falta de autocuidado y aseo personal.

Agitacin o retardo psicomotor.
Llanto.
Agresividad verbal y/o fsica, conductas autolticas y/o suicidas.
Conductas de evitacin ante tareas cotidianas y/o interacciones sociales.
Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (por ejemplo, beber alcohol).
Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas, dificultades y sntomas; ausencia o
disminucin marcada de conductas de comunicacin.
Esfera corporal: postura decada, abatida, hombros cados, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro
inexpresivo.
Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los
dems, bsqueda de validacin externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones
interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.
; A nivel cogmtivo Pensamientos automticos negativos (pensamientos negativos acerca de s mismo, de los dems, del futuro).
Creencias disfuncionales (por ejemplo, para ser feliz tengo que hacerlo todo bien).
Estilo atribucional disfuncional (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos).
Percepcin alterada del grado de responsabilidad en los acontecimientos: locus de control externo
sobre los acontecimientos negativos o alta responsabilidad personal (culpa).
Sesgos atencionales y de memoria (atencin y abstraccin selectiva hacia aspectos negativos,
dificultades en la recuperacin de recuerdos positivos).
Rumiaciones constantes sobre sus sntomas, sus causas o sus consecuencias.
Alto nivel de focalizacin atencional en uno mismo (autofocalizacin).
Ideacin suicida (deseos, planes...).
Dificultades para tomar decisiones.
Dificultades de concentracin y problernas de memoria.
Dficit en habilidades de solucin de problemas.
A nivel psicofisio- Alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia).
lgjco - Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido).
Disminucin del deseo sexual.
Molestias fsicas.
A ruvel emocional Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustracin,
y motivacional fracaso, vaco, vergenza, irritacin, aburrimiento, afecto embotado.
Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas).
Ausencia de reactividad ante recompensas/rfefuerzos.
Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminucin del inters social, del inters por
actividades de ocio, etc.).
F Anergia, fatiga.
iide-'fc1 Ediciones Pirmide

tinente realizar algunos com entarios sobre la eva 3 .3 . E v a lu a c i n d e fa c to re s

luacin de pacientes con sospecha de ideacin o d e v u ln e ra b ilid a d , in ic io

planes de suicidio. E sta exploracin se ha de h a y m a n te n im ie n to
cer a solas, valorando la conveniencia de in fo r
m a r p o s te rio rm e n te a fa m ilia r e s o p e rs o n a s En la exploracin inicial del problema, se 1
cercanas al paciente del riesgo valorado p o r el te tener en cuenta la presencia de determinados f
rapeuta. El clnico ha de tener claro que el hecho res que se han dem ostrado asociados con el riesj?
de hablar con el paciente directa y explcitam en de inicio, mantenim iento y recada en la depresioj
te sobre el suicidio no increm enta su riesgo sino En cada caso, habr que considerar el significan
que, en m uchos casos, supone un im portante ali que adquieren en la historia personal del paciente!
vio em ocional, restando m iedos y censuras, al po incluirlos en la planificacin del tratamiento y pjf
der hablar, en un contexto seguro, de algo que h a vencin de las recadas. A continuacin se revis|
b itu alm en te no puede tra ta r con sus p erso n as algunos factores psicolgicos y sociales, excluye^
ce rc a n a s y p o r lo que m u ch as veces se sien te do los biolgicos, tratados ms arriba en relac
culpable. con el diagnstico diferencial.
Asim ism o, todo el proceso de evaluacin debe
incluir la identificacin de sntom as y factores de
riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores ca 3 .3 .1 . Fa d o re s psicolgicos
ben destacar la presencia y agudizacin de sntomas
tales como desesperanza, anhedonia, insomnio, di a) E sq u em as d isfu n cio n ales
ficultades de concentracin y capacidad de juicio Desde diferentes modelos explicativos se ha
disminuida, ansiedad extrema, presencia de ataques brayado la importancia del autoconcepto en la ap
de pnico y agitacin psicom otora, as como la pre cin del sndrome depresivo. Ms concretamente,
sencia de determinados rasgos de personalidad (por modelo cognitivo relaciona la vulnerabilidad con,
ejemplo, impulsividad y conductas antisociales). Es tipo de criterios que el individuo adopta para de
im portante, adems, valorar la facilidad que el pa m inar su autovala: unas reglas inapropiadas que
ciente tiene para acceder a determ inados objetos gan depender la autoestim a de objetivos irreales]'
(por ejem plo, arm as, objetos punzantes, m edica desm esuradam ente rgidos constituyen una pr<
mentos, etc.), as como la historia de intentos de sui posicin a la depresin. Estas reglas suelen refer:
cidio previos y la presencia en la historia fam iliar a una excesiva necesidad de aprobacin por parte
de suicidios. otros (sociotropa) y/o a una exagerada bsqueda
A la vez que se evala la ideacin y existencia logros o rendimientos (autonoma) para valor;
de planes de suicidio, se ha de valorar necesaria uno mismo positivamente, si bien cabe explorar o
m ente la posibilidad de h o spitalizacin. Aun no esquemas relacionados, por ejemplo, con los lmitfj
existiendo criterios claros en cuanto a la hospitali y normas o con las relaciones con los dems '
zacin o no de un paciente suicida, el clnico ha de una revisin en Vzquez, 2003). Dentro de este ul|
valorar, en prim er lugar, el grado de estructuracin mo grupo se suele situar el perfeccionismo, que s
y la ideacin autoltica (siendo de m enor gravedad define como la combinacin de unos altos estndjj
las ideas o deseos de m uerte y de m xim a grave res o metas de logro junto con una tendencia a autft!
dad la planificacin concreta de autolisis). El nivel evaluarse de una forma severa o excesivamente er
de control de im pulsos y el grado de apoyo social ca; adems de ser un factor de vulnerabilidad impot
son variables tam bin determ inantes en este as tante en el desarrollo de trastornos depresivos (as
pecto. En el CD -Rom presentam os algunas pautas como de otros trastornos mentales, como el desarroi
de entrevista para la evaluacin del riesgo de sui lio de ideacin paranoide), tambin se ha demostra
cidio, as como de la existencia de planes e idea do que puede dificultar seriamente el tratamiento cog
cin autoltica. nitivo-conductual (Blatt et al., 1998).
fSflF
4 $f ' aSpecto fundamental conocer los conceptos de ser incompatible con la regla una buena persona
"P- ^real, y ideal y yo debera del paciente no se enfada nunca. Si la persona mantiene tan rgi
i ^ ge v6j qu le habra gustado o le gustara ser y da norma, se sentir culpable ante cualquier seal de
110-. sa que debera ser su vida, respectivamen- enfado, aunque no llegue a expresarlo. Explorar cui
^stencia de posibles discrepancias entre s- dadosamente este tipo de significados que a menudo
- com o las consecuencias positivas y negativas estn implcitos en el discurso del paciente es un ob
tos,
,^:aSL erlerlos. A menudo es mucho ms fcil objetivo de todo el proceso teraputico, pero muy espe
-las c o n s e c u e n c ia s negativas que tiene la auto- cialmente de las primeras entrevistas de evaluacin.
gprvar _obre estado em ocional del paciente que
jos elementos que la mantienen. Sin embar- b ) Estilo atribucional
.^%omprender este segundo aspecto es fundamen-
^ V ara la posterior intervencin. Se deben tener en La forma en que las personas nos intentamos ex
f nta Por tanto âs consecuencias negativas que se plicar por qu suceden los acontecimientos (negativos
si no se cumplen determinadas reglas a me- y positivos) parece ser otro de los factores por los cua
fco relacionadas con el yo debera (re les se puede comprender por qu, ante estmulos es
fuerzo negativo, com o, por ejemplo, no perder el tresantes similares, algunas personas se deprimen y
precio de seres queridos) como las consecuencias otras no. En concreto, la presencia de un estilo atribu
PSsitivas de mantener esos rgidos estndares ms cional interno, global y estable ante sucesos negativos
'" relacionadas con el yo ideal (refuerzo positivo, (por ejemplo, No he tenido xito en esto porque soy
lloffl0 Por ejemplo, el sentim iento de perfeccin un intil, siempre lo he sido y siempre lo ser) se ha
flSndo se cumplen). visto como un importante predictor de reacciones de
Estos elementos deben ser puestos en relacin, presivas ante situaciones estresantes (por ejemplo,
rvfadems,. con las descripciones realizadas por otras Vzquez et al., 2001). La autoinculpacin, tan tpica
'''''personas importantes de su entorno y el valor y cos- de la depresin, no es sino un caso particular de este
? te emocional que podran suponer posibles cambios tipo de estilo atribucional, y su exploracin y cambio
1,1 de este modo de verse y ver a los dems. En ocasio- puede ser relevante en muchos casos. De forma adi
;; 'nes, modificar significados tan nucleares como el au- cional, se ha propuesto ms recientemente la existen
^ftoconcepto o las reglas sobre las que se sustenta im- cia de un estilo inferencial depresgeno en el cual, ade
" 'plica modificaciones no deseadas por el paciente en ms de las atribuciones sobre las causas, se incluiran
. (elmodo de ver a sus personas queridas. Por ejemplo, las inferencias sobre las consecuencias (la tendencia a
s|ia persona puede valorar muy positivamente la su- pensar que el acontecimiento negativo tendr conse
jlSnisin, considerando que su madre era una santa y cuencias desastrosas) y las inferencias acerca de uno
siempre supeditaba sus necesidades a las de los de- mismo (la tendencia a inferir caractersticas negativas
ppns: Si esta persona se critica constantemente por de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido)-.
::;-!;'teer necesidades, el trabajo con el reconocimiento
de sus derechos implicar, muy probablemente, un c) Procesos em ocionales
:. cambio paralelo en la im agen de su madre, lo que
conlleva importantes implicaciones emocionales. Un aspecto bsico a ser evaluado en un trastorno
"Adems, estos conceptos, cuando son disfuncio- afectivo como la depresin es precisamente cmo
nales, pueden llegar a encubrir emociones latentes que maneja la persona sus propias emociones: cmo las
el paciente depresivo, en muchas ocasiones, es inca- identifica, cmo las etiqueta, cmo las afronta, cmo
; paz de expresar y tolerarse debido a la presencia de las potencia o las evita, cmo las expresa, etc. La in
: las rgidas normas descritas ms arriba. As, el senti- vestigacin ha dem ostrado que un mal funciona
miento de culpa puede estar mantenido por esquemas miento de estos procesos genera muchas dificultades
; sobre otras emociones negativas que no se permite ex- en la autorregulacin de emociones negativas (por
presar. Por ejemplo, la emocin de ira o enfado pue ejem plo, Taylor, Bagby y Parker, 1997). Estas di-
Adiciones Pirmide
-
mensiones deben ser valoradas tanto en emociones siente que puede confiar en otros, la capacida\>
negativas como en emociones positivas, recordando tiene para transm itirles sus sentimientos y qug ^ '
que el problema de la persona con un trastorno de hace de este apoyo (es muy diferente utilizar 1
presivo no es slo sentir tristeza, sino tambin, y m unicacin em ocional para m anipular y control)
sobre todo, la dificultad para sentir emociones posi al otro que para desahogarse y apoyarse emocioj
tivas. As, nos parece relevante en la evaluacin: mente).
La identificacin o reconocimiento de em ocio
nes. En ocasiones, las emociones se presentan con d) E stilo y h ab ilid ad es in terp erso n ales :
correlatos fsicos (sensaciones corporales, como ma
lestar en el estmago), cogniciones o conductas que Considerando la relevancia del apoyo social
son lo que el paciente deprim ido percibe, sin poder los trastornos depresivos, es obvio que las hbil\
relacionarlos directam ente con una emocin o te des sociales pueden ser un elemento destacado]
niendo dificultades para darle un nombre (me en menos en la situacin clnica de algunos paciente,
cuentro mal, me duele todo el cuerpo, no me deprim idos, si bien en ocasiones no se evalan i
puedo mover, tengo un vaco que no s qu es, diadam ente. En prim er lugar, no debera consid'
no puedo parar). Adems, es importante la dife rarse una muestra representativa de habilidades
renciacin de em ociones: es muy distinto sentirse ciales la conducta que la persona desarrolla;!'
triste que decepcionado, enfadado, culpable, des consulta. Aunque en las entrevistas no muestre:f
motivado, angustiado, aburrido... Y, sin embargo, marcado u observable dficit de habilidades intl
no es infrecuente que estas emociones se confundan personales, esto puede no ser generalizable a ottc
o se etiqueten genricam ente como sentirse mal. contextos. En ocasiones, por ejem plo, puede se;
Conocer cules son las distintas reacciones ante central en el problem a una falta de habilidad
estas emociones: intentar negarlas, evitarlas, intentar expresar crticas, para iniciar conversaciones o
controlarlas, buscarles una explicacin... Respuestas pedir ayuda, y eso puede no percibirse en el
como rumiar constantemente sobre su nimo triste tacto teraputico semanal. La relacin tera
y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-Hoek- es un tipo de relacin con unas caractersticas
sema, Morrow y Fredrickson, 1993) o escapar de esos determ inadas que no la hace extrapolable direci|||
estados mediante el uso de drogas, como el alcohol, mente a otras relaciones. El hecho de que un
son factores que pueden prolongar y aumentar tam cente sepa hablar correctamente de sus problern||l
bin el estado depresivo. Paralelamente, reaccionar no im plica que pueda llevar una conversacin ad|||
habitualm ente ante la tristeza con vergenza, des cuada sobre aspectos ms adaptados socialmeril
confianza o desesperanza, por poner algunos ejem cuando llega el caso. De hecho, puede ocurrir m
plos, genera automticamente una mayor com pleji bien lo contrario (Sanz y Vzquez, 1995): la d
dad emocional, lo cual parece dificultar la regulacin cuitad para hablar de cuestiones ajenas a sus pr|
afectiva, fav o recien d o , adem s, la aparicin de blemas y sntomas puede reforzar el aislamiento s|
respuestas rum iativas (H ervs, H ernangm ez y cial o los problemas interpersonales.
Vzquez, 2004). Por otra parte, las reacciones ante Otro posible error en este campo sera atribuir l|p
las em ociones positivas tam bin son muy im por dficit en habilidades al retardo psicomotor o a u n ||
tantes, siendo fundamental explorar cundo aparecen, . tado general de anergia. Si bien es cierto que dete|
por qu terminan y no continan ms tiempo cuando m inados dficit de habilidades pueden ser cons|
ocurren (en ocasiones, por ejemplo, pueden apare cuencia de otros sntomas propios del trastorno,.!
cer sentim ientos de culpa o extraeza cuando se ms habitual es que hayan tenido un papel significif
disfruta). tivo en el origen y/o mantenimiento del problema
Por ltimo, la comunicacin de las emociones a Adems de las habilidades sociales, tambin d?|
personas significativas del entorno es un elemento bera prestarse atencin al estilo interpersonal
esencial que hay que tener en cuenta: si la persona paciente en relacin con su entorno cercano. P<|
I]
Ediciones PirT|
1
$T-' ' comportamientos sumisos se han relacio-
d iv e rsa s formas de psicopatologia y se ha
La evaluacin de la depresin en adultos / 1 01
distinto si estar deprimido se considera un aspec

to perifrico, puntual o transitorio frente a otros po
i _ en personas deprimidas fomentan crculos sibles casos en los que suponga un aspecto nuclear
con respecto a fuertes sentimientos de in en la visin que el paciente tiene de s mismo. En
fl^ ih v ^ brida
oSJ add i(Alian
y Gilbert, 1997). Estrecham
ente este segundo caso, se debe realizar un anlisis en pro
recientes investigaciones sitan a las fundidad a fin de conocer las implicaciones positivas
.Ll.icionaC0
I W l ' - r con estilos dependientes en mayor riesgo
. . r n n y negativas que supone para la persona ser un de
arrollar sintom atologia depresiva ante una si- primido, implicaciones que no siempre son accesi
e s tre s a n te (Lalcey y Thom son Ross, 1994). bles de un modo directo para l mismo. Por ejem
direccin, se ha observado, adems, que las plo, para una persona un rasgo aparentem ente
bnas que buscan persistentem ente en sus alle- positivo como ser alegre puede suponer implci
i ^ los una validacin sobre su propia valoracin son tamente ser despreocupada, lo que puede im pli
.otl ^ iensas a las recadas (Joiner y M etalsld, 2001). car, a su vez, ser un individuo egosta, aspecto que
- f r todo ello, puede ser relevante en ciertos casos puede ser totalmente contradictorio con su autocon-
- fr'li e v a lu a c i n sobre la forma en que el paciente de- cepto. Es en esa complejidad de significados im pl
. i?
, - pijsivo
'rl 'svo se relacionaba antes y durante la presencia
citioiULiciu. chillo citos donde se debe explorar la funcionalidad de la
'JJSV de sntomas, especficam ente en cuanto a com por depresin en la identidad de la persona. La teora de
til i
tamientos sumisos o de reaseguracin persistente. los constructos personales y la exploracin de los di
lemas implicativos aportan luz a la valoracin de es
rH tos aspectos (Feixas y Sal, 2001).
pIS*e) La identidad depresiva
W[{ tf
W i Si bien la depresin es un estado indeseable que
jjjngn ser humano desea, en ocasiones puede encon- 3.3.2. F actores p sico so cia les
Jjjbjt %arse que este trastorno puede estar cumpliendo dife-
rentes funciones con el Fin de cubrir o preservar otras La valoracin de factores psicosociales que pue
tj$ necesidades de la persona. Este aspecto debe ser ex den proteger o, por el contrario, contribuir a la apa
i g ! plorado con extremo cuidado, comprendiendo que, en ricin y mantenimiento del trastorno implica, en l
la mayora de los casos, no se trata de una manipla neas generales, la exploracin de las reas laboral,
la cin sino de un intento de solucin por parte del de- econm ica y, especialm ente, social.
Jfip pnmido o de un beneficio secundario que puede man- Com o factores protectores, es fundam ental la
Jpjjg tener el cuadro depresivo. Estas funciones deben ser evaluacin del apoyo social percibido, estrecha
:analizadas individualmente en cada caso, si bien hay m ente relacionado con la calidad de vida, el bie
.algunos aspectos comunes que pueden encontrarse ha nestar subjetivo y la recuperacin o cronificacin de
bitualmente, como son: la bsqueda de respuestas de los trastornos depresivos. En concreto, es muy im
'afecto, cuidado y preocupacin por parte de otros, la portante que la persona sienta que tiene personas a
comunicacin pasiva de un malestar que no sabe trans- las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo,
nitir de otra forma, la evitacin de responsabilidades se deben explorar todos los recursos sociales dis
,po deseadas, la demora de decisiones difciles, la ju s ponibles en el entorno del paciente como fuentes po
tificacin de fracasos no asumidos o, ms genrica tenciales de apoyo a lo largo del tratamiento.
mente, la resistencia a abandonar determinadas creen P or otra parte, es un hecho probado (Brown y
cias bsicas sobre uno mismo, los dems o el mundo Harris, 1978), y popularmente aceptado, que el ries
(Hernangmez, 2 0 0 0 ). go de depresin aumenta despus de acontecimientos
' En este ltimo aspecto, una variable muy im por vitales estresantes. Sin em bargo, es fundam ental
tante que debe ser valorada para el tratamiento es el comprender que su papel es el de precipitantes y no
lugar que ocupa la depresin en la identidad de la de determinantes de la depresin, as como extender
persona. La terapia deber planificarse de modo muy el concepto de sucesos estresantes a aquellas sita-
Ediciones Pirmide
d ones cotidianas que, sin ser agudas, sean continuas puesto en cuestin, la separacin del hogpr s
fuentes de malestar. Por ello, se deben explorar: paterno, la asuncin de nuevas responsabij.
dades y capacidades percibidas, etc.). .
1. Posibles sucesos negativos estresantes pr
ximos al inicio de la sintom atologa. Desde
diferentes perspectivas, se ha sealado la 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
frecuente implicacin de prdida que hay en DEL PROBLEM A -.'i
los sucesos negativos asociados a la depre
sin (Brown, Harris y Eales, 1996): prdi 4 .1 . M to d o s d ia g n s tic o s
das de otras personas (rupturas sentimenta y d e v a lo ra c i n d e s n to m a s
les, m uerte), de alguna m eta u objetivo
im portante (fracasos acadm icos o labora Los m todos de evaluacin de la depresin no?
les), de funciones o roles fundam entales difieren de aquellos empleados en la evaluacin ps,p
para la identidad de la persona (paro, jubi colgica clnica, es decir, entrevistas, cuestionarife
lacin, nido vaco), de un ideal (decep (auto y heteroaplicados), observacin, autorregis.li
ciones, fracaso de expectativas respecto a tros y pruebas ad hoc elaboradas por el terapeuta eijp,
uno mismo o los otros) o incluso del control funcin de las caractersticas individuales del p^-j
de la propia vida (deterioro de funciones ciente y de su problem tica. |[
asociado a enferm edades fsicas, discapaci Los m todos de evaluacin empleados han d e f p
dades, ancianidad, etc.). dirigidos siem pre al contraste de las hiptesis qi$|
2. Sucesos aversivos perm anentes y grado de el clnico form ula sobre el caso en cuestin. No s|.K;
bienestar en la vida cotidiana (reas rela- trata, pues, de aplicar una batera completa de pru ||5
cional, laboral, econm ica y de ocio). Es im bas de evaluacin (que en el caso de la depresin,!
portante tratar este aspecto con detenimien por ser ste un trastorno tan heterogneo, no existe),i
to ya que no es infrecuente que las personas sino de evaluar aquella inform acin relevante que! -
declaren no tener nada negativo en su vida permita verificar o no las hiptesis, que dirija la eva-l
que asocien con la depresin. Con una ex luacin a otras reas de inters y que permita la tomal
ploracin ms profunda y exhaustiva de su de decisiones respecto a la planificacin del trata-r
vida cotidiana, es posible encontrar casos en miento. |
los que los sucesos negativos son de baja in En general, los instrum entos de evaluaciaal
tensidad pero continuos (por ejemplo, una utilizar dependern del objetivo de sta. Si se t e !
mala relacin de pareja, un trabajo desmoti ta de efectuar un diagnstico categorial, las entre-l
vante, una situacin permanente de acoso la vistas sern el m todo de eleccin. Si se trata del
boral o mobbing o una com plicada situacin cuantificar dim ensionalm ente la gravedad de la de-1
econmica). Otras veces no hay sucesos cla presin, las escalas y cuestionarios son el mtodo|
ramente negativos pero tampoco hay suce a elegir. ;I
sos positivos o ha habido una prdida de Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestkm-|
stos. ros es diferente segn el mom ento de la evaluacin,
3. Cambios vitales. En ocasiones, una potencial M ientras que la entrevista diagnstica puede serl
fuente de cambios positivos (por ejemplo, un adecuada en los m om entos iniciales y finales de|
ascenso laboral, comenzar la convivencia con proceso (evaluacin categorial), los instrumentos d|
la pareja, el nacimiento del primer hijo, etc.) cuantificacin de gravedad suelen utilizarse en cuaH
tiene a la vez implicaciones negativas que in quier etapa del proceso teraputico (evaluacin di-l
cluso pueden ser difciles de reconocer por el mensional). Pasamos a examinar brevemente las ca^|
deprimido (siguiendo los ejemplos, no consi ractersticas de ambos procedimientos y de algunos];
derarse suficientem ente preparado para el instrum entos especficos (vase tabla 3.9).
& Ediciones Pirmifi|
7 ///^ >T*C l > !/c / w / f J J * V*'S>y ^ *- * i
tt?
s -s'd&''/ Z w M r::
Ediciones Pirm ide
Caractersticas de los instrumentos mas usados de evaluacin general (categorial y dimensional) de la depresin (adaptado de
Vzquez, 1995; Vzquezy Jimnez, 2000; Sanz, Perdign y Vzquez, 2003)
- r a i - i - . y .!
: Evaluacin categorial ? Evaluacin dimensional
r-;
SADS; SCID; DIS; CIDI HDRS HDI j BDI-II .>:. ZSDS
Estilo Entrevistas estructuradas Escala heteroaplicada Escala autoaplicada Escala autoaplicada Escala autoaplicada
Nmero tems Ms de 200 preguntas 17 + 4 21 20 20
Duracin 30-120 minutos 20 minutos 15-20 minutos 10-15 minutos 10-15 minutos
Escala Sntomas presentes o Gravedad (0-2; 0-4) Gravedad de sntomas Duracin (0-3) Frecuencia (0-3)
ausentes (0-3)
Marco temporal Episodios actuales o ltima semana (o das) ltima semana (o das) ltima semana ltima semana
pasados
Referencia Endicott (1978) Hamilton (1960,1967) BDI-I (Beck et al., 1978) Zung (1965) Radloff (1977)
BDI-II (Becket al., 1996)
Ventajas Uso de criterios Muy utilizada, alta Administracin fcil, Buena validez Adecuada para pobla
diagnsticos operativos: fiabilidad interjueces, sensible al cambio, concurrente con otras cin general. Buena
SADS -* RDC buena sensibilidad muy utilizada, buena escalas, sensible a consistencia y especi
DIS - DSM discriminacin . cambios ficidad
CIDI - CIE, DSM
Inconvenientes Extensa, exige entrena Consistencia no eleva Alta correlacin con Baja validez discrimi Baja sensibilidad.

miento, validez concu da, peso alto para snto ansiedad nante Centrada demasiado en
rrente moderada mas somticos, poco estado de nimo
uso con poblacin no
clnica
Puntos de corte
No depresin 0-6 0-9 20-35 0-15
Ligera 7-17 10-18 36-51
Media 18-24 19-29 52-67
Grave 25-52 30-63 68-100
SADS = Schedule f o r Affective D isorders a n d Schizophrenia (Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia) (Spitzer y Endicott, 1978).
SCID = Structured Clinical Interview f o r DSM-III-R (Entrevista clnica estructurada para el DSM-II1-R) (Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1998).
DIS = D iagn ostic Interview Schedule (Entrevista diagnstica) (Robins y Heizer, 1991).
CEDI - C om posite International D iagn ostic In terview (Entrevista diagnstica internacional) (OMS, 1993).
HDRS = H am ilton R ating Scale f o r D epression (Escala de evaluacin de Hamilton para la depresin).
BDI = B eck D epression Inventory (Inventario de depresin de Beck),
ZSDS = Zung Self-Rating D epression Scale (Escala de Zung para la autoevaluacin de la depresin).
CES-D = C en ter f o r E pidem iologic S tu dies-D epression Scale (Escala de depresin del centro de estudios epidemiolgicos).
a ) Entrevistas diagnsticas estructuradas siga los pasos de los criterios diagnsticos;

y sem iestructuradas M uoz y Vzquez (2002) el lector puede encon
una til gua sistem tica para la exploracin,
El principal mtodo de evaluacin de la depre diante preguntas abiertas durante la entrevista, (j
sin es la entrevista en cualquiera de sus m odali sntomas que configuran el cuadro de depresin
dades (estructurada, sem iestructurada o abierta). yor (as como de la mayora de los trastornos tnejf
M ediante la entrevista, podem os obtener una des tales) segn el sistem a diagnstico clasificatorjf
cripcin detallada de cules son las manifestaciones DSM-IV-TR (vase CD-Rom). g
clnicas de la depresin, generalm ente, desde una No siem pre resulta fcil obtener informacin (f
perspectiva categorial. En muchos casos, la entre una persona deprimida. Su frecuente falta de inters
vista a otros inform antes resulta de gran utilidad y de motivacin puede extenderse tambin a la e |
para la obtencin de inform acin que por diversas trevista, haciendo, a veces, com plicada la explor^ff
razones el paciente no puede dar (debido a la gra cin. Adems, hay que tener en cuenta que algunp|
vedad de su sintom atologa, sesgos al informar so sesgos cognitivos y em ocionales de los paeiengjfl
bre determinados aspectos, como las relaciones in pueden teir negativamente la inform acin que pf$|.
terpersonales, dificultades de memoria, etc.). porcionan. Por ejemplo, puede que empleen trrnii'l-
Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del cl nos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasadojf
nico, el em pleo de entrevistas estructuradas o se o, como hemos dem ostrado en estudios anteriores^!
m iestructuradas (con un guin y una pauta clara de que tiendan a recordar m ejor lo negativo que lo pe-f-
exploracin) ha dem ostrado ser ms til que el uso sitivo (Matt, Vzquez y Cam pbell, 1992), de modot
de entrevistas abiertas. Aquellas entrevistas propor que la inform acin que nos proporcionan puede e | |
cionan una inform acin psicopatolgica detallada tar m arcada por ese velo de tristeza y pesim ism o
del paciente, increm entan la fiabilidad del diagns Por todo esto se requiere que el entrevistador seapa i
tico efectuado y pueden proporcionar diagnsticos ciente, em ptico y sensible a la informacin verbal|
categoriales formales. En el m bito de los trastor y no verbal del sujeto. .. .
nos del estado de nimo, sealaremos algunas de las En la form ulacin de las preguntas clnicas, aj
entrevistas estructuradas ms relevantes conducen recom endable em plear sinnim os que se adecen||
tes a diagnsticos categoriales D SM o CIE. Aunque diferentes normas o estilos del lenguaje de diferenf|
algunas estn diseadas de tal modo que incluso per tes pacientes. Por ejemplo, puede ser til pregunt^
sonas no expertas puedan adm inistrarlas (DIS o sobre si ha sentido depre, tristn, sin ganasf
CIDI), obtenindose ndices de fiabilidad satisfac (triste, deprim ido, desesperanzado). En general j'l
torios (Helzer et al., 1985), en otras se sigue nece recom endable evitar el em pleo continuo del trmi-|
sitando juicios clnicos sobre la presencia o no del no depresin como enferm edad externa ajena | ' |
sntom a y sobre su gravedad (PSE, SCID, SADS). control del paciente (tengo una depresin); se
U na de las tpicas limitaciones de estas entrevistas consideran mucho ms adecuadas todas las forra!
es que no son especialm ente tiles para apresar as laciones que contribuyan a reconceptualizar el tras-|
pectos tan importantes como el estilo de interaccin torno como algo transitorio relacionado con deter-|
personal del paciente, sus actitudes, la deteccin de minadas variables que el paciente puede modificar!
signos no verbales, conducta motora, aspecto per o controlar, aunque sea parcialm ente. Por otro lado,|
sonal, etc., todos ellos inevitablemente presentes du y aunque no hay mucha investigacin diagnstica aF|
rante una entrevista y, a veces, necesarios para for respecto, en el caso de los hombres tanto jvenes!
m ular un diagnstico. como mayorespuede ser adecuado insistir en sin-1
Como no siempre es fcil em plear estas entre tomas y quejas somticas para explorar el estado de|
vistas (algunas exigen entrenam iento y, en general, nimo, pues, ms que el propio estado de nimo,!
suelen llevar bastante tiempo), una alternativa pue esas quejas, y tambin sntomas como irritabilidad,!
de ser efectuar una entrevista semiestructurada que estallidos de ira, conductas de agresividad y de abu-|
- i
O Ediciones Pirmi$:/
p j^ d 'tn iia , suelen ser el motivo de consulta ms va su nombre. Beck elabora una escala con snto
el caso de depresiones m asculinas mas heterogneos y muy descriptiva del nivel sin
ifijjlIf^.Leimkuhler, 2 0 0 2 ), lo que, por cierto, pue- tomtico. Aparte del prestigio incipiente de su autor
B K v o c a s io n a n d o que la depresin m asculina en el mbito de la naciente terapia cognitivo-con-
f llttg lin e n te infradiagnosticada. ductual, una de las razones de su xito fue que, has
^ P f l f e pregtintas deben ir de lo ms general a lo ta 1978, la escala tuvo una libre circulacin, sin edi
'%ticular. Un buen m todo es com enzar por tor, lo que la convirti en un instrumento sencillo,
if ^ in ta s abiertas del tipo Cmo le van las cosas gratuito y de fcil acceso que ha hecho que, en
Hllfe^'7 o Cmo le van las cosas en el trabajo?. Espaa, sea la escala psicopatolgica ms usada en
ep ,;n tin u aci n deben efectuarse preguntas ms es- psicologa clnica (M uiz y Fernndez-H erm ida,
visivflcas que incluso pueden seguir ordenadamente 2000). A esta escala la sigui, en 1965, la SDS de
m %sqLiema diagnstico como el del DSM -IV (va- Zung. En los ltimos 25 aos no ha habido desarro
fifeD -R om )- Las primeras cuestiones deben cen- llos realmente innovadores en cuanto a Jas medidas,
Vtfarse imprescindiblemente, en el estado de animo con la excepcin de algunas revisiones ms o menos
* en anhedonia (prdida de inters y de disfrute
^ l a a fondo de escalas ya publicadas (por ejemplo, la
^ fyjbre actividades que antes resultaban gratificantes). aparicin en 1996 del BDI-II).
feVgjias respuestas a estas dos cuestiones son negati- Hay diversos cuestionarios y escalas de rpida ad
|f">vas, es muy poco probable que se trate de un proble- ministracin y con ndices de eficacia muy parecidos
<?nia'depresivo. De hecho, muchas entrevistas diag- (vase una amplia revisin de sus caractersticas tc
f e nsticas (por ejemplo, D1S, CIDI, PRIME-MD, etc.) nicas y psicomtricas en Vzquez y Jimnez, 2000).
iJVgmplea estas dos cuestiones como elem entos de Casi todas las escalas y cuestionarios evalan la gra
prueba para continuar o no con la entrevista sobre vedad de los sntomas en varios puntos (normalmente
| l spdromes depresivos. utilizando entre tres y cinco niveles de intensidad).
Estos instrumentos suelen diferenciarse entre s no slo
b) Evaluacin de sntom as y variables por la diferente cobertura de sntomas que ofrecen, sino
asociadas: escalas y cuestionarios 2 tambin por los distintos parmetros de medida que
utilizan: intensidad, frecuencia o duracin de los sn
\ Detectar la presencia de un sntom a psicopato- tomas. Es muy importante sealar que las escalas sim
lgico determinado no es muy difcil. El verdadero plemente registran lo que es comn a todos los pa
,l problema se plantea cuando se trata de evaluar su cientes, pero no la informacin idiosincrsica necesaria
< gravedad y su impacto en la adaptacin vital del pa- para el tratamiento (Hamilton, 1987). Para esto se ne
cente Aqu es donde las escalas, sean de observa- cesita recurrir a otros tipos de informacin comple
i cion, autoaplicadas o elaboradas ad hoc por el pro- mentaria (entrevista, medicin de variables relaciona
'l po terapeuta, ofrecen su principal aportacin. El das, anlisis funcional, medidas ad hoc, etc.).
antecedente de las escalas m odernas se sita en Hay dos grandes tipos de instrumentos de evalua
1961, con la creacin por Beck de la escala que lle cin de a depresin: escalas heteroaplicadas y esca-
Existen algunas fuentes interesantes de informacin sobre FAES (http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/), en donde pue
instrumentos de evaluacin disponibles en castellano y en otros den encontrarse fichas tcnicas de muchos instrumentos clni
( idiomas. Cabria destacar las recopilaciones de Comedie et al. cos traducidos, as como la reproduccin de stos (tambin dis
(1995), Muoz et al. (2002) y Gutirrez et al. (2003), en donde ponible en CD-Rom). En ingls se puede destacar la recopilacin
el lector puede encontrar datos psicomtricos y, en ocasiones, la efectuada por la American Psychiatric Association Task Forc
reproduccin de los instrumentos. Otras buenas fuentes de in (2000), la de Isaac et al. (2002) y, anteriormente, el clsico de
formacin sobre instrumentos en psicologa clnica son los ma Robinson et al. (1991). En el caso especfico de la depresin,
nuales de Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000). cabe desLacar el libro recopilatorio de instrumentos de Nezu
Igualmente destacable por su utilidad es la pgina web de la et ai. (2000).
Ediciones Pirmide
106 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
las autoaplicadas. En las primeras, el clnico es quien TABLA 3.10

evala la gravedad del sujeto, mientras que en las se Porcentaje con que contribuye a la puntuacd}
gundas es el propio sujeto quien lo hace. Ningn pro
terica total cada tipo de sntoma en diferente
cedimiento es en s mismo mejor que el otro, y de he escalas de depresin '
cho ofrecen resultados de eficacia similar (Lambert (Vzquez, 1995; Vzquez y Jimnez, 2000) |
et al., 1986). Las heteroaplicaclas (como la escala de S:
Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar BDI HDRS CES-D
en personas poco colaboradoras, con dificultades de S .S n to m a s '-s :(Beck) ' (Hamilton) ; i
concentracin o con problemas para entender el len {i i
guaje' escrito. Adems, son tiles cuando, por cual Estado de nimo 9 8 40 $
quier razn, no se quiere saturar a un sujeto con tests Vegetativos 29 28 10 35;
de lpiz y papel. Asimismo, pueden evaluar mejor que
Motores 0 12 10 5: $
los instrumentos autoaplicados algunos sntomas de
valoracin ms dificultosa: sntomas somticos, psi- Sociales 5 8 15 0
comotores, nivel de introspeccin, etc. Por el con Cognitivos . 52 28 20 35
trario, las aiirouplicadas son muy tiles porque se pue I
Ansiedad 0 16 0 5
den utilizar de modo repetido, proporcionan informa
cin sobre la propia visin del paciente y son fciles Irritabilidad - -5 0 5 5
y econmicas en general. Uno de los problemas de los
instrumentos heteroaplicados es que pueden tener ca Estado de Incluye tristeza, falta de alegra. cuali<jfWI
nimo: distinta del estado de nimo, lluro y vari!
bida los sesgos del clnico. Por ejemplo, puede haber cin diurna. m
problemas como la presencia de efectos de halo por Vegetativos: Incluye trastorno de suea, cambio en
la impresin general que ofrece el paciente, evitar dar tico, cambio de peso, prdida de libido, : 'CH
puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente la treimiento y fatiga. fL lf WI
-Motores: Incluye agitacin, retardo e inquietud mototjl- fim \
gravedad de un sntoma a partir de la gravedad obser Sociales: Incluye aislamiento e incapacidad de fun I | |
vada en otro, etc. Hamilton (1987) incluso indica ses
gos en funcin de la experiencia del clnico: los ms Cogniivos:
cionar en el trabajo o en jiras larcas.
Incluye pensamientos de desesperanza e uv|. silfi
i
jvenes e inexpertos tienden a dar puntuaciones ele defensin, de suicidio, de enfermedad, (j fd,*!
vadas de gravedad en las primeras sesiones y luego culpa, as como falta de conciencia de en ? 1' mf
termedad e indecisin.
tienden a dar puntuaciones muy bajas en sesiones pos Ansiedad: Incluye ansiedad psquica, somtica y fbiq bla,
teriores, por lo que el paciente presenta amplias me Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia un]: I #1
joras un tanto ficticias. En cuanto a los problemas de mismo como hacia los dems. ,
las autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los tpicos
sesgos de los tests de lpiz y papel (sesgos de aquies La eleccin de un instrum ento concreto puf PUS:
lri
cencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debi de efectuarse ms con base en preferencias teri
dos al estado anmico del sujeto, etc.). ptet:
cas, facilidad de aplicacin, tipos de sntomas cubier
En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e tos, etc., que por diferencias fundamentales en su.
inconvenientes que.el clnico ha de evaluar previa fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere daf
mente a su utilizacin. Para facilitar el uso de estos mucho peso a los sntomas fsicos, puede ser coa-
instrumentos, adjuntamos informacin sobre sus ca Id i
veniente el uso del Inventario de depresin de
ractersticas ms importantes y sobre los puntos de
corte preferibles para determinar la probable exis
Beck (Beck Depression inven tory. BDI) (vase ta Ii pflt<
bla 3.10). Si no se desea o no es posible que el pa-| pent
tencia o no de un cuadro depresivo y sus corres d en te complete por s mismo un cuestionario, en oli
pondientes niveles de gravedad ( vase tablas 3.9 y tonces un instrumento de valoracin clnica comola!' Te-
3.10; tam bin V zquez y Jim nez, 2000; Bas y Escala de evaluacin de' Hamilton para la depre liijf
Andrs, 1996a, b; Comeche et al., 1995). sin (Hamilton Rai big Scale fo r Depressimi, HDRS) r
h
lidie iones Pirm ^.f:
f;

l i l
r la p r u e b a de eleccin. Si se desea cuanti- 4 .2 . M to d o s d e e v a lu a c i n de fa c to re s

m J vp<^ S un m o d o muy sencillo y muy poco intrusi- d e v u ln e ra b ilid a d , p re c ip ita n te s
%v s ta d o de nimo, puede bastar con una escala y d e m a n te n im ie n to d el tra s to rn o
i j P w ^ c a v i s u a l (Sanz, 2001) o em plear sencillas
En la tabla 3.12 indicamos aquellos instrum en
1 s tipo Likert (Vzquez y Jimnez, 2000).
tos que nos parecen de mayor utilidad para la iden
^ a nae uso cuestionarios en la cl- tificacin de factores de vulnerabilidad asociados a
5 eS el de c u a n t i f i c a r la patologa en los men-
la depresin, as como de factores que pudieran con
?1Ca os parm etros, tam bin se pueden em plear
tribuir a su aparicin y mantenimiento.
I r ^ a u te la y a modo de cribado diagnstico ( s c r e e -
i para detectar posibles casos. Por ejemplo, el
e p ru e b a s sencillas de cribado puede ser im 4 .3 . E v a lu a c i n d e a s p e c to s re la c io n a d o s
itan te para efectuar evaluaciones rpidas y efi- c o n la p la n ific a c i n d el tra ta m ie n to
entes en atencin prim aria, donde, de acuerdo En el CD-Rom mostramos una serie de pregun
n un extenso estudio transcultural en 14 pases
tas dirigidas a la exploracin de diferentes aspectos
f e f l e v a d o a cabo por la OM S, se estim a que, por tr-
de inters a evaluar relacionados con la planifica
l'raino medio, un 10 por 100 de las personas que
cin del tratamiento. Las preguntas que se plantean
;-;fûden a consultas generales de atencin prim aria
.ôresentan un trastorno depresivo diagnosticable, son sim plem ente una gua para el terapeuta sobre
5 ' ^"'rlo que supone una cifra m uy superior al nmero los aspectos que sera til conocer, sin necesidad de
" '^ p e r s o n a s deprim idas tratadas p o r especialistas hacerlas todas explcitas (lo que podra llevar a un
interrogatorio interm inable al paciente).
rV rde s a l u d mental ( stiin y Sartorious, 1995).
'W .iEn trminos generales, el uso de tcticas de cri
bado parece ser beneficioso en aquellos casos en los 5. A N L IS IS F U N C IO N A L
que el paciente general presenta una historia pasa- D E U N C A S O C L N IC O
da.de depresin, sntomas somticos inexplicables y
otros problemas psicolgicos, como abuso de sustan M ara G. es una joven de 29 aos de clase so
cias, enfermedad crnica, ansiedad generalizada, etc. cioeconm ica m edia, trabaja de adm inistrativa en
Este tipo de estrategias, aunque no tienen valor diag una multinacional, aunque actualmente, desde hace
nstico directo, s resultan eficaces para descartar, cuatro m eses, m antiene una interrupcin laboral
con una alta probabilidad, aquellos casos en los que transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler des
no hay trastorno depresivo. En caso de que el cri de que se separ de su pareja hace un ao.
bado inicial sea positivo, nunca se garantiza la pre
sencia del trastorno, sino que exige la necesidad de Exploracin inicial y comunicacin no verbal
llevar a cabo una exploracin y evaluacin ms pre
cisa, recomendando el em pleo de entrevistas diag Orientada en el tiempo y en el espacio y con as
pecto adecuado (aparente buen cuidado de s misma).
i ,l> nsticas con el fin de discrim inar y explorar la au
e: Durante la entrevista, se sienta en una postura deca
sencia o presencia de determinados tipos de trastornos
.depresivos (depresin mayor, distimia, etc.). da, distante de la terapeuta, habla con voz apagada y
En la tabla 3.11 se presentan diversos instru m uestra una fuerte labilidad emocional, por la que
mentos que pueden resultar de utilidad para la ex constantemente pide disculpas (lo siento mucho, no
ploracin de estos aspectos ms especficos seala puedo hablar de ello sin ponerme fatal, lo siento...).
dos. Es im portante insistir en que la eleccin ltima
de los instrumentos y mtodos para evaluar el pro M otivo de consulta y exploracin
sintom atologa
blema depende, en ltimo lugar, de la decisin y cri
terios del clnico acordes con las hiptesis y objeti Cuando se le pregunta por el motivo de su con
vos planteados sobre el caso particu lar a tratar. sulta, refiere estoy en un pozo del que no s cmo
idt. Ediciones Pirmide
TABLA 3.11
Mtodos tiles para diferentes reas de evaluacin de sntomas y funcionamiento (vase apndice en CD-Ron(
: - Instrumento Descripcin
............
sif!
Autorregistro de actividades diarias. * Evala todas las actividades que se realizan de forma
habitual durante la semana. 1
. E
3
'T
..
Escala de sucesos placenteros (Pleasant Events Evala frecuencia y nivel de agrado de una lista?
es.3 ':- -
O Schedule; MacPhyllamy y Lewinsohn, 1982). extensa de actividades. S
a >

.& Autorregistro: Emociones-Pensamientos. Evala la situacin, la reaccin emocional y 1q3
pensamientos negativos presentes en ella.
Cuestionario de pensamientos automticos El ATQ-N evala 30 pensamientos negativos)
(Automatic Thoughts Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P; automticos. Evaluacin en 5 puntos de la frecuencia;
Hollon y Kendali, 1980, y Ingram y Wisnicki, 1988). durante la ltima semana. Muy utilizada en clnica*
> investigacin. 4
*S5 . El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo positivo, i
o
. Escala de desesperanza (Hopelessness Scale, HS; * 21 tems de Verdadero/Falso respecto a actitudes det
ca
a)
L* Beck et al., 1974). paciente sobre el futuro. 5
Muy utilizada. Buen predictor de suicidio. J
Escala de ideacin suicida de Beclc (Beck Scale fo r Evala ideacin suicida. 1
Suicide Ideation; Beck y Steer, 1991).
Recomendamos el empleo de pruebas ad hoc (por Evaluar la presencia de insomnio (temprano, medio"
psicofisiologica
ejemplo, autorregistros) elaboradas por el clnico para o tardo) o hipersomnia, as como su grado de nter-';1
ferencia. )
rea
la evaluacin de reas relevantes, como patrn de

sueo, patrones de alimentacin, etc. Evaluar alteraciones en el apetito, as como su grado'
de interferencia.
Evaluar otras reas (por ejemplo, relaciones sexuales).
Escala de afecto positivo y negativo (Positive Affect Evala la frecuencia de distintas emociones tanto
and Negative Affect Scales, PANAS; Watson, Clark y positivas como negativas. '
Tellegen, 1988).
Diario emocional. Evala los contenidos emocionales de cada da y a!
qu situaciones aparecen asociados. II..
O -, Escala de autoinforme de la adaptacin social (Social Evalan distintos aspectos relacionados con el' ii
,1 Adjustment Scale Self-report, SAS-SR; Weismann y funcionamiento cotidiano, aunque hay algunas dife
Bothwell, 1976). rencias:
.
*G v' . Escala SF-36 (36-item Short Form Health Survey;
s La SASS y la SAS-SR examinan especficamente
.a .- - . Ware y Sherboume, 1993). el funcionamiento social y familiar, as como el
tu trabajo y la economa.
'ra Escala Sheehan de discapacidad (Sheehan Disability La Escala Sheehan de discapacidad es la ms
;
'< , Scale; Sheehan et al., 1996). sencilla: el paciente ha de evaluar su funciona
miento laboral, social y domstico.
Escala de au toe valuacin de la adaptacin social La escala SF-36 es intemacionalmente usada, ve
(Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS; Bose cubriendo aspectos globales de funcionamiento i f
a?
et al., 1997). debido a problemas fsicos o emocionales. Como ' fi j>
la escala Sheehan, evala aspectos ms bien
generales y no slo de funcionamiento social. &
:
Ediciones Pirmide:;!
Iw
lfll^ TA BLA 3.12
gr'
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iigg
' .
Instrumentos -..
-77---
. ----,/0 :-- Areas de evaluacin y caractersticas
ij t " ', ] i n v e n t a r i o d e estilo personal (Personal Style "Evala los estilos de sociotropa y autonoma.
} ~nventory, PSI; Robins et al., 1994).
J E s c a la d e a c titu d e s d is f u n c io n a le s (Dysfunctional Grado de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos
Illw Attitudes Scale, DAS; W e is s m a n yBeck, 1978). generales absolutistas basados en Beclc y Ellis.
; \ de estilos de
^ C u e s tio n a rio respuesta (Response Evala dos estilos diferentes de respuesta ante la
V-% Styles Inventory; Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991). tristeza: rumiacin y distraccin.
i ^ In v e n ta rio de afrontamiento ante la depresin * Evala el estilo de afrontamiento especfico ante la
i m (Coping Inventory o f Depression; Vzquez y Ring, depresin. El sujeto ha de indicar la. frecuencia con
-i M
CS'j 1996)- que utiliza .una serie de actividades para aliviar el
estado de nimo deprimido y la eficacia percibida de
cada actividad.
SC" Escala de contrariedades y satisfacciones (DeLongis
Wk * Evala dificultades y satisfacciones cotidianas.
-gg,-s -2;
C Si.' etEscala
'a a S 1! ' al., 1988).
multidimensional de apoyo social percibido Evala el apoyo social percibido relativo a familia,
; S g ; j , (Multidimensional Scale o f Perceived Social Support, amigos y otras personas significativas.
MSPSS; Ziraet, Dahlem, Ziraet, y Farley, 1988).
'salir, m e siento m uerta en vida. Este sentimiento 2 0 0 2 ), ms all de lo que ella ha referido espontnea
| rV{le,,acompaa desde hace aproxim adam ente ao y mente, encontramos que el estado de nimo triste y
s!tdio, en relacin con conflictos en su pareja, de la la falta de motivacin se acompaan de un estado de
que finalmente acab separndose por iniciativa de irritabilidad manifiesto en sus relaciones interperso
|ffjj/Durante seis meses estuve intentndolo todo nales casi constantemente: se siente molesta por cual
jipara que nuestra relacin saliera adelante. A partir quier comentario de los dems cuando intentan ani
|de la ruptura se sinti hundida, se encerr en su m arla, pero tam bin cuando siente que los otros
|(^casa, no coga el telfono porque no saba cmo ex- evitan el tem a y no quieren hablar de ello.
^plicrselo a su fam ilia y amigos, manteniendo, sin Reacciona con rabia hacia sus amigos, todos con pa
"lmbargo, su actividad laboral, aunque con dificul- reja, y se siente incomprendida por ellos cuando la
'Jads, hasta hace aproxim adam ente cuatro meses, invitan a salir. Aunque se siente apoyada por ellos,
cuando, con motivo de su aniversario, llam a su ex tambin percibe un m ayor aislamiento progresivo.
pareja y percibi nada ms que frialdad por su par Explorando el deseo de morir que manifiesta, re
te. Desde entonces, prcticam ente no sale de casa, fiere que a veces le encantara dormirse y no volver
i llora constantem ente, no siente ganas de nada a despertar. En ocasiones incluso ha pensado en qui
slo de morirme ,no puede evitar darle vuel tarse la vida, pero me da demasiado miedo el dolor
tas a los errores que cometi en su relacin, a qu y, adems, creo que no est bien, no podra hacerlo.
hizo mal para que su relacin fracasara; algunas Las dificultades laborales se relacionaban con pro
veces no entiendo por qu ocurri, otras pienso que blemas de concentracin, que se mantienen, provo
es normal: cmo me iba a querer. cados, en parte, por pensamientos intrusivos sobre
Continuando la exploracin de sntomas, siguien qu har l o dnde estar en ese momento. En cuan
do un esquema de entrevista basado en el listado de to a los sntomas fisiolgicos, present insomnio de
sntomas descrito en el DSM-IV (Vzquez y Muoz, iniciacin (entre dos y tres horas) en el perodo de
Ediciones Pirmide
conflictos con su pareja y en el mes posterior. Estos m ente a las razones por las que su pareja no
problemas para dorm ir han reaparecido en los lti cion y fue un absoluto fracaso.
mos meses. En este mismo perodo, ha notado que Su modo de relacionarse es sumiso, y m aniiw j
com e ms de lo habitual, lo que le ha hecho ganar una excesiva dependencia con respecto a sus ms Wi|
peso. Se siente peor con ese aumento de peso, si bien gados. A este respecto, se puede inferir, a partir del diS
no presenta distorsin alguna de la imagen corporal, curso de la paciente, la imposibilidad de sentirse ygjjl
ni ningn otro sntoma propio de los trastornos ali sa sin el apoyo de personas importantes del ento|f
mentarios. Siente una casi permanente sensacin de Sus problemas de concentracin y la intensidad
inquietud, que en ocasiones ha venido acompaada su respuesta emocional le dificultan enormemente r l
de vmitos espontneos despus de las comidas. solver cualquier problema por pequeo que sea, lo cuff
Su autoestima se encuentra claramente deteriora no hace sino favorecer su sensacin de indefensij
da: refiere que con l se senta segura y su vida tena
un sentido. Ahora sin l siente que no es nadie. Siente A ntecedentes personales y familiares
que con esta ruptura ha decepcionado a su familia, ha Revisando antecedentes personales y familiares'de
sido un golpe para todos, y piensa que, aunque no se paciente, no se encuentran problemas psicolgicos p
lo digan, la ven como la fracasada de la familia. vios (en mi casa todos somos muy felices, bueno,
En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza es ramos hasta esto). Mara nunca se haba sentido ar
pecialmente sentimientos de tristeza, fracaso, deses tampoco ha presentado pocas de una especial actiy
peranza, vaco, culpa y un intenso autodesprecio. Con cin o euforia que hagan pensar en un trastorno bipolai
respecto a su ex pareja, encuentra dificultades para
describir lo que siente por l: slo ganas de llorar y H istoria del problem a
que le quiero. En la tercera sesin, comienza a refe
Consult previamente con un terapeuta cuando co|
rir sentimientos de rabia por el dao que le ha hecho,
menz a tener problemas en la relacin, pero no ni|
sintindose a la vez culpable por esa emocin.
sirvi para arreglar mi relacin, que era lo que yo que-''
Analizando parmetros asociados a la sintomato-
ra. Durante el perodo de conflictos con su parej|!
loga, M ara describe cm o sus peores mom entos
estuvo tomando ansiolticos pautados por su mdico:
coinciden con las ocasiones en las que ha intentado
de atencin primaria, que introdujo un anddepresivo
comunicarse con l sin ninguna respuesta por su par
ante la ruptura. Percibi una leve mejora en su nimoj
te y aquellas situaciones sociales en las que, forzn
sin cambios en la sintomatologa a los seis meses de
dose a salir, se encuentra sola sin l y no sabe cmo
inicio de tratamiento farmacolgico, cuando le pidi?
reaccionar. Ha comenzado a evitar estas situaciones
a su mdico que le retirara la medicacin, lo que sf
especialmente durante los ltimos cuatro meses.
realiz de forma paulatina. No not empeoramiento!;
Listado de problemas posterior relacionado con el abandono de la medical
cin. Explorando la demanda, ante la pregunta de po
Intentando concretar un listado de problemas ac qu consulta en este momento, Mara describe cmo,
tuales, M ara plantea como problem a principal que en los ltimos cuatro meses ha sentido que se que
no puede vivir sin l, aadiendo, en segundo lugar, daba sin vida y no quiere seguir as.
la incapacidad para concentrarse y trabajar en este
momento y, relacionado con ello, los problemas eco Otros aspectos relevantes para la intervencin
nm icos em peorados por la situacin de ruptura.
La atribucin que realiza del problem a es pre
Anlisis de factores asociados a inicio dom inantem ente interna y estable, en estrecha rea-;
y/o m antenim iento del problem a cin con su baja autoestim a (lo pienso y llego a la;
conclusin: incluso tuve suerte de estar con l cua-J
El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en tro aos, cmo me iba a querer si a su lado no val
la em ocin y rumiativo, dando vueltas constante go nada?). Slo en ocasiones se plantea que l no
Bicionc.s PirmidB
su i
illl La evaluacin de la depresin en adultos / 111
iti f i c i e n t e para salvar su pareja, pero des-

4 !;,.'o wslente mal por planterselo, porque siem
Diagnstico
" i d o n111^ bueno conm igo y ha demostrado Se diagnostica un trastorno depresivo mayor se
-mucha paciencia. gn los criterios diagnsticos DSM-IV-TR, debido
g reactancia es muy bajo (excesiva de- a que cum ple los criterios sintom atolgicos de un
-8Sm v- , , , . . .
ja de la terapeuta desde el inicio: preocu- episodio depresivo mayor, a la vez que se da una al
0 ? c o n s t a n t e por si contesta bien a las pregun- teracin grave en el funcionamiento psicosocial (de
t P10
- n s a c i n de que acude a terapia para que le terioro de las relaciones e interrupcin de la activi
S f lo q u e tiene que hacer) dad laboral) y se excluyen otros trastornos mentales
"orno recursos positivos, se observa una buena red y biolgicos. Adems, haber superado los dos me
ovo social, a pesar de algunas dificultades ac- ses de duracin desde el suceso desencadenante,
^ en relacin con su estado de nimo, una alta ca- junto con la intensidad de los sntomas, excluye el
cidad de introspeccin, que si bien puede influir ne- diagnstico de un trastorno de adaptacin.
Pfjm ente en su estilo mmiativo tambin facilita los Se dispone de los resultados de una analtica re
ûtorrsgistros solicitados en el perodo entre sesiones ciente incluyendo datos hormonales, con resultado
^ la c a p a c i d a d de la paciente para reevaluar positiva- negativo para indicadores patolgicos. No consume
<Diente la posibilidad de aprender a vivir ms sola sustancias psicoactivas (incluyendo alcohol) ni es
Vsiempre he estado muy pendiente de los dems, por fumadora.
' 'eso quiero seguir viviendo sola a pesar de las dificul
tades econmicas: es un reto que tengo que superar). Form ulacin del caso y devolucin
La alianza teraputica establecida es buena, y la
motivacin para el cambio, alta. En la formulacin del caso se parte de un modelo
de vulnerabilidad-estrs, planteando como factor de
Evaluacin dim ensional sencadenante la ruptura y como factores de vulnerabi
lidad y mantenimiento la excesiva dependencia que ella
La paciente complet el cuestionario BDI (pun- misma plantea y que se evidencia en el nivel de socio
f. tuacin = 31, Depresin grave), para obtener una l- tropa y en el estilo mmiativo observados (perpetuacin
ft'nea base de gravedad de los sntomas, y varios cues- de pensamientos negativos). Algunas consecuencias
& tionarios para valorar variables de vulnerabilidad: el de los sntomas depresivos, como la irritabilidad o
*-cuestionario PSI (Sociotropa = 115, alta; Autonoma la pasividad, generan diversos problem as (sobre
65, normal), y para valorar estilos rumiativos: el todo a nivel interpersonal y laboral) que mantienen
RRS (Puntuacin = 63, alta). e intensifican la sintom atologa (vase figura 3.1).
Se emplearon durante el proceso de evaluacin di En la entrevista de devolucin se reform ula la
ferentes autorregistros; la paciente complet un auto- demanda, revisando este modelo para plantear las
' rregistro diario de sus actividades y su estado de ni- soluciones posibles: a pesar de que la prim era solu
: .mo, as como patrones de sueo y comida durante las cin planteada por M ana es volver con l, puede
. dos primeras semanas. Adems, se le pidi que com- ser ms positivo y saludable, a largo plazo, trabajar
- pletara durante una de las semanas otro autorregistro de los aspectos que la han convertido en vulnerable
situacin-emocin-pensamiento. De esta forma, se ante esa prdida.
. 'Confirm que su nivel de actividades era muy bajo, es En la tabla 3.13 se resume el proceso de evaluacin
pecialmente de actividades gratificantes. El empleo de seguido en la conceptualizacin del caso clnico que
estas medidas nos permiti observar que los peores das presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso
eran aquellos en los que hablaba con su ex novio y en de evaluacin inicial nos permiten establecer una re
: los que no sala de casa en todo el da. Se confirmaron lacin funcional entre los distintos factores que con
todas las informaciones recogidas durante la entrevis tribuyeron a la aparicin y mantenimiento del proble
ta y se tomaron parte de los datos como lnea base. ma que presentamos (vase tabla 3.14 y figura 3.1).
Ediciones Pirmide
TABLA 3.13
Esquema del proceso de evaluacin empleado en el caso clnico de M. G.
Objetivos de la evaluacin Estrategias de valuacin empleadas Resultados de la evaluacii
J. Exploracin de sntomas: BDI. Presencia de sintomatologa d e p re siy

Entrevista clnica diagnstica BDI = 31 (depresin grave).
a) Conductuales. (Vzquez y Muoz, 2002). Disminucin significativa
b) Cognitivos. Autorregistro de actividades actividades.
c) Psicosiolgicos. diarias. Frecuencia alta de pensamienti
c) Emocionales. Entrevista clnica general (Wilson automticos negativos.
et al., 1995; Bas y Andrs, 1996a; Insomnio de iniciacin. ^
Muoz, 2003). Aumento de apetito.
Autorregistro de patrones de sueo Alta frecuencia de emocotie$
y de alimentacin. negativas y baja/ausente de emo
PANAS. ciones positivas.
2. Diagnstico multiaxiai. Entrevista clnica diagnstica Eje I: Trastorno depresivo mayor.
(Muoz y Vzquez, 2003; APA, Eje II: Ningn diagnstico.
2000 ). Eje IH: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos ai ma socr
rea laboral y econmicos.
3. Anlisis de la demanda. Entrevista clnica general (Wilson Se requiere una reormulacin d
et al., 1995; Muoz, 2003). objetivo del tratamiento.
4. Historia del problema. Vase descripcin del caso.
5. Consecuencias en el Entrevista clnica general (Muoz, Aislamiento social y baja laboral
funcionamiento psicosocial. 2003). temporal.
Autorregistro Emociones-Pensa
6. Anlisis de factores asociados al mientos (vase Apndice). Vase anlisis funcional y formu
inicio y/p mantenimiento del pro Cuestionario de estilo rumiativo (RRS). lacin (tabla 3.14).
blema. Estilo personal (PSI): Sociotropa/
Autonoma.
7. Caractersticas del paciente y su Entrevista clnica general (Wilson Atribucin causal interna sobre la
contexto relevantes a la com et al., 1995; Muoz, 2003). causa del problema, locus de
prensin y tratamiento del caso. control externo sobre la soluciit
del problema, estilo pasivo de
afrontamiento y baja reactancia.
Recursos positivos: apoyo social'
elevado, alta capacidad de intros--
peccin, alta motivacin al cambio,
Formulacin del caso y entrevista Integracin de la informacin Vase anlisis funcional y formu
de devolucin. obtenida. lacin (figura 3.1).
9. Evaluacin del proceso Evaluacin cuantitativa mediante
teraputico. el empleo de medidas repetidas
quincenales (por ejemplo, BDI).
10. Evaluacin de la eficacia del Evaluacin cualitativa de la
tratamiento. percepcin subjetiva de la paciente
sobre la mejora y la consecucin
de logros y la mejora en el fun
cionamiento general.
Evaluacin del funcionamiento y
reas afines.
Ediciones Piramide
TABLA 3.14
Anlisis funcional del caso clnico de M. G.
A ntecedentes Conducta problem a '.Consecuencias
^ d e n t e s rem o to s A n iv el c o n d u c tu a l A c o r to p la z o
< M o d e lo m a t e r n o : e s t i l o r u m ia ti v o . Discusiones con familiares y amigos. Empeoramiento del estado de
' R u h tu r a d e l a r e l a c i n c o n s u n o v io . Lloros. nimo.
' E s tii o p e r s o n a l s o c i o t r p i c o . Estar en la cama ms tiempo del Culpa y sensacin de falta de
' E s ti i 0 a t r i b u c i o n a l d e p r e s g e n o . habitual. control.
' g g tiio d e a f r o n t a m i e n t o p a s i v o . Verbalizaciones acerca de su Conflictos con familiares y
problema. amigos.
A ntecedentes p r x im o s Imposibilidad de realizar tareas.
A n iv el co g n itiv o
a) E x te rn o s: A la r g o p la z o
Rumiaciones constantes.
E s ta r e n l a c a m a p o r l a m a a n a . Pensamientos negativos sobre su
Sntomas depresivos.
- g st a r s o l a f u e r a d e c a s a . futuro. Aislamiento social.
_ N o s a l i r d e c a s a e n t o d o e l d a . Pensamientos autodevaluativos. Incapacidad laboral.
- V a lo r a c i n d e l a a c t i t u d d e s u e x Dificultad para tomar decisiones.
n o v io . Dificultad para concentrarse.
- E s ta r c o n o t r a s p a r e j a s . Pensamientos relacionados con la
muerte.
-b) Internos
A n iv e l p sic o lisio l g ic o
- P e n s a m ie n to s a c e r c a d e l f u t u r o s in
su n o v io . Aumento del apetito.
- R e c u e r d o s s o b r e s u n o v io . Insomnio de iniciacin.
A n iv e l e m o c io n a l-m o tiv a c io n a l
Emociones de tristeza, desamparo,
rencor, culpa, desesperanza, fracaso,
vergenza, autodesprecio e irritacin.
Anhedonia.
Falta de reactividad ante las recom
pensas.
Figura 3.1. Formulacin del caso clnico de M. G.: Hiptesis de origen y mantenimiento.
Ediciones Pirmide
En este captulo hemos expuesto las guas de tades (algo no tan sencillo, pues con no pocaire'l
evaluacin que, a nuestro juicio, deberan emplear cuencia estas dificultades pueden suponer bencfij
se para efectuar una exploracin de la depresin di cios o com plicadas transacciones con otras perscuj
rigida hacia una interyencipn psicolgica integral as) (Hagen, 2003) >
U na evaluacin clnica com pleta de la depresin Otro aspecto no suficientem ente tratado aqn iaI
exige no slo efectuar un diagnstico y una cuan- la evaluacin de em ociones y cogniciones posi i
tificacin de sntomas, para Jo que existe un am vas Es errneo p resu p o n er que la eyaluaci i, J
plio caudal de instrumentos, sino, ms importante de asp ecto s negativos (sn to m as, c o g n ic i n ,
an, efectuar una m inuciosa lista de problem as y em ociones ) exime de evaluar sus contrapar ti. i
d e.circu n stan cias que los m antienen, as com o positivas, y esto ha sido un enfoque muy limitadorl
ex p lo rar los factores de vulnerabilidad piesentes de la psicologa clnica en general En cualqL il '
en la persona. Adems, como hemos subrayado en caso,: estos aspectos positivos exigen una mtejj
varias ocasiones a lo largo del texto, la evaluacin vencin com pensatoria decidida, ya que la anhL !
de la depresin ha de prestar cada vez ms aten d o m a es,. p ro b ab lem en te, la p ie d ra angular d {
cin, especialm ente desde los m bitos ms psi- , estos trastornos anm icos, y los programas;tei 3
quitricos, a aspectos especficos de funciona ' puticos futuros se centrarn, de forma ms clang.
miento. M s que al alivio de sntomas, hem os de 1en restituir las fortalezas y placeres que han sicj.
p restar atencin a com o funciona la persona con atenuados por lo que retrica y convencionalmejf
depresin y cm o ayudar a resolver esas dificu l te hem os venido en llam ar depresin. ; V?
La evaluacin de la depresin ^/j|
en el nio y el adolescente
VICTORIA DEL BARRIO1
1 IN T R O D U C C I N a l p r o b l e m a Bowlby, mientras que el grueso de los marcos te

;= ricos reinantes, como el psicoanlisis y el conduc-
- La depresin tiene su origen, como otras machas tismo, perm anecan, por muy distintas m otivacio
* patologas, en una disfuncin de la regulacin emo- nes, alejados de su estudio.
clonal. Todas las em ociones son adaptativas, inclu- En el caso del psicoanlisis, las razones eran te
X so las negativas, siempre que se adecen en oportu- ricas: la depresin es la prdida de la autoestima del,
rdad e intensidad al estm ulo desencadenante. En yo, y el yo no se constituye hasta la adolescencia.
el caso particular de los nios, esta regulacin es Por lo tanto, un nio no puede sufrir una depresin.
i]i eyolutiva y debe atenerse a los lm ites que son nor- En el caso del conductismo, por razones m etodol
nales en el perodo de desarrollo que el sujeto se gicas: al ser la depresin una conducta interiorizada,
encuentre y segn unas pautas establecidas (D e l no cumple los requisitos de observabilidad requeri
Barrio, 2002). L a depresin es un desajuste en la re dos por esta orientacin. Por lo tanto, no hay inters
gulacin de la intensidad y duracin de la tristeza, en el estudio de este tipo de alteracin.
que se produce por muy diversos motivos tanto en El cambio de situacin se debe, por una parte, al
adultos como en nios. ascenso de las posiciones cognitivas y al renovado in-
La depresin infantil (DI) ha sido una realidad . ters por la conducta interiorizada que conlleva di
V chas posiciones (como es el caso de Seligman); por
admitida por los expertos en psicopatologa infantil
. .muy recientemente. Se podra precisar que 1975 ha otra, a que los estudios cuantitativos sobre alteracio
Sssidq una fecha crucial, puesto que a partir de ella han nes infantiles realizaban estudios factoriales en los
comenzado a crecer espectacularm ente los estudios cuales aparecan, una y otra vez, factores de depresin
" sobre esta perturbacin, y la situacin se mantiene (como es el caso de Akerson y Achenbach); y, por l
as hasta nuestros das. En la base de datos de timo, a los. estudios de psicologa comparada, como
Psyclnfo se pueden contar 30 trabajos en 1975 sobre es el caso de Harlow, que demostr que los primates
gel tema frente a 367 en el 2000 (Del Barrio, 2001). separados de sus madres presentaban conductas si
t v Con anterioridad la DI haba sido tratada por pio- milares a las descritas por Spitz. Esto movi a admi
. eros que mantenan contra viento y marea su existir que si el animal poda presentar conductas de
tencia, pero eran personas que no estaban dentro de primidas, tanto ms podran hacerlo los nios, por
la ortodoxia y se mantuvieron en posiciones perso- muy pequeos que fuesen y por muy incipiente la
nales m inoritarias, com o es el caso de Spitz y fase en la que se encontrasen en su desarrollo.
1 Universidad Nacional de Educacin a Distancia (Espaa).
Ediciones Pirm ide

El primer paso concreto se dio en el IV Congreso tas fuentes que den sus perspectivas compleme
de la Unin Europea de Paidopsiquiatras celebrado rias y analizar los diferentes contextos en los que
en Estocolmo en el ao 1971. Por su parte, psiquia conducta deprim ida aparece. Esto ltimo perrni'-
tras de prestigio, como Annell (1972) y M almaquist aislar, con m ayor facilidad, no slo los ele'me
(1977), aceptaban, sin reservas, la existencia de la que pueden ser utilizados en el tratamiento del
perturbacin depresiva en los nios, estimulando, blema, sino sus desencadenantes.
especialm ente este ltimo, la investigacin y gene Por otra parte, hay que subrayar que la depre:
rando una serie de crticas al estado del tema. es una emocin, y, por lo tanto, su evaluacin p
Proponan tambin soluciones tales com o generar de pretender cuantificar sus distintos componen'
instrum entos de evaluacin, consensuar los snto cambios somticos, conducta motora y cognicio
mas relevantes para el diagnstico de la depresin, El acceso a los prim eros se focaliza en medicio
precisar la cuanta del problem a y los factores de objetivas, los segundos por observacin, heter '
riesgo ms potentes, etc. Su plan dio sobrados fru formes o autoinformes, y la tercera slo por auto'
tos entre todas las emociones infantiles. La tristeza formes.
y su forma patolgica, la depresin, son, en la ac
tualidad, las ms estudiadas, incluso ms que la an
siedad, hasta el punto de que uno de los principales 3. A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R
escollos en el estudio de la D I es poder tener en
cuenta todos los datos de los que se dispone. El prim er punto del apartado anterior recom
da un acotam iento de lo que se ha de evaluar. E_
supone tener perfilado un concepto o, como se vi
2. O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C I N ne llamando, un constructo para subrayar su ca '
D E L T R A S T O R N O D E P R E S IV O IN F A N T IL ter artefactual. Lo anterior no siempre es sencillo
en ocasiones, toma su tiempo poder conseguir e
Los objetivos de la evaluacin de la DI no pue meta. \ [
den ser distintos de los de cualquier otro proceso de N orm alm ente se produce una interaccin entr^
evaluacin psicolgica, es decir, debem os llevar a el proceso evaluativo y el perfil o concepto dej
cabo una actuacin que produzca el conocimiento constructo evaluado. La razn de ello es sencilla
ms preciso posible con la m eta de conseguir los da Se parte de distintas concepciones en las que hay
tos suficientes que perm itan la cuantificacin del elem entos sintom ticos, sindrmicos o categoriales
problem a y los elementos necesarios para poner en obtenidos de una experiencia limitada. A partir de
m archa la accin orientada a su solucin. Para ello ah se pone en m archa un proceso de evaluacin.
se debe contar con unos requisitos bsicos: Los datos obtenidos en sta dan pie para hacer re-
form ulaciones ms precisas del concepto de part-1
1. Tener acotado el contenido del constructo a da y se hacen m odificaciones en evaluaciones fu-1
evaluar. turas que suelen ser ms ajustadas que las primeras |
2. Elegir o construir los instrumentos necesarios Se trata de un proceso de re troal imentacin que per-1
para llevar a cabo la medida con precisin. fecciona la medida y el contenido del concepto de] I
3. Tener en cuenta distintas fuentes. constructo de una m anera reverberante. La expe- I
4. Tener en cuenta distintos entornos. riencia m uestra que, a m edida que avanza el tiem-1
po, las posiciones, los conceptos e incluso las esti- I
Por lo tanto, es imprescindible en la evaluacin maciones de incidencias, que al com ienzo de una |
de la DI tener en cuenta estos requisitos y, partir de investigacin suelen ser dispares en distintos m- I
un concepto bien delimitado, analizar con cuidado vestigadores, se van acercando a medida que pasa |
las caractersticas de los instrum entos que nos per el tiem po, se configuran ms slidas y son com-1
mitan hacer una eleccin adecuada, acudir a distin partidas las descripciones, conceptualizaciones y i
>
Edieiuues Pirmide:^ |
La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 117
V 1' riiento ÔS âctores riesgo. Esto se debe contacto con ellos... y el lloriqueo se toma en gemi
iV i^'p ^ g jjtalm en te a la tom a de datos paulatina- dos. Se inicia la prdida de peso. Hay una detencin
M-ite m s r i g u r o s a . del ndice de desarrollo... los nios se niegan al con
, ..]0 que afecta a la DI, eso es lo que ha pasa- tacto, yacen postrados. Se inicia el insomnio, prosi
,-T1 ;lCtamente en un principio. Cada experto esco- gue la prdida de peso. Hay una tendencia a contraer
" mellos sntomas que se daban en su experien- enfermedades intercurrentes; el retraso motor se ge
Jfi.-oll! [j-nica y haca estim aciones aproximadas de su neraliza. Se inicia la rigidez facial... el retraso mo
f! ienCia. Los datos eran alarmantemente dispares, tor se acrecienta y aparece el letargo. Factores etio-
rf iru caSj todos los expertos, aun los procedentes de lgicos: descubrimos que todos los nios de la
os tericos muy dispares, entienden lo mismo muestra que haban generado este sndrome tenan
|P hablan de DI; quiz slo difieren en la dis- una experiencia comn y es que, en cierto momen
c. ^ importancia que se da a los factores de riesgo. to, entre el sexto y octavo mes de vida, todos ellos
V] nroceso de esa confluencia ha seguido distintos haban sido separados de sus madres durante un pe
aminos. Comps (1997) sostiene que hay tres mo~ rodo ininterrumpido de tres meses.
rjjjentos diferentes en la evaluacin de la DI; el pri-
"',TIiero es previo a una taxonom a clara y se centra en Como es una descripcin, no est contaminada te
^nirno o talante deprim ido estudiado desde dis ricam ente y se pueden aislar unos sntom as muy
tintos perspectivas, como la biolgica, la cognitiva claros: lloros, prdida de peso, menor desarrollo, in
'y la social; el segundo se ocupa fundamentalmente somnio, expresin facial, vulnerabilidad a la enfer
-Tdel estudio del conjunto de conductas y emociones medad, enlentecimiento motor. Si comparamos esta
(sndromes) identificadas empricamente a travs de sintomatologa con la actual, slo estaran ausentes los
'? autoinformes o heteroinform es utilizando mtodos sntomas cognitivos, centrndose exclusivamente en
^ estadsticos m ultivariados; el tercero procede del aspectos motores y fisiolgicos, como no poda ser de
jnodelo m dico y cristaliza en los sistem as diag- otra manera, dado que la metodologa era de obser
^'nsticos, como el M anual diagnstico y estadstico vacin y la edad de los nios muy temprana.
j de los trastornos m entales (DSM -IV-TR; APA, Hoy poseemos un repertorio de sntom as con
2000) y la Clasificacin internacional ele enferrne- sensuados por expertos (criterios diagnsticos): an-
\ dades (C IE -10) especial para nios, la C lasifica hedonia, dist'oria, problemas de peso y apetito, pro
cin multiaxial de los trastornos psiquitricos de ni blemas de sueo, fatiga, agitacin o retraso motor,
os y adolescentes (M u ltia xia l Clcissification o f sentim ientos de culpabilidad, problem as de con
i Child and A d o lescen ts P sychiatric D isorders; centracin, pensam ientos mrbidos o de suicidio.
r1( WHO, 1996) y, en el caso de nios entre 0-3, aos Como se ve, excepto los cognitivos, todos estaban
el sistema de Clasificacin de cero a tres (Classi- ya presentes en Spitz. En el momento actual, y te
fication Zero to Three, CZT; NCCIP, 1994). En el niendo en cuenta la investigacin de los ltim os
primer caso, se contem pla la D I como un estado aos, se podra definir la DI de la siguiente manera:
emocional;.en el segundo, como un conjunto de con Un cambio persistente en la conducta de un
ductas y em ociones que se dan conjuntam ente de nio o adolescente que consiste en un descenso de
una manera fctica; y en el tercero, se trata de iden su capacidad de disfrutar de los acontecimientos
tificar la presencia de un sndrome a travs de sn del entorno, de comunicar con los dems, de ren
tomas y con altos niveles de alteracin del sujeto dir en sus desempeos habituales, y todo ello
que impiden su funcionam iento normal. acompaado de diferentes formas de protesta.
La prim era definicin descriptiva que poseemos
de la depresin infantil es de Spitz (1965): Se trata tambin de una definicin descriptiva en
la que se seleccionan una serie de criterios relevan
Los nios se vuelven llorones, exigentes, tien- tes. Sin em bargo, una cosa son los criterios rele
- den a asirse al observador cuando ste logra tener vantes para el diagnstico que se usan en diagns-
Ediciones Pirmide
118 / Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos 1
I
ticos de tipo cualitativo y categorial, como es el ne que ser, como mnimo, de dos semanas. Si se di
caso de los grandes sistemas diagnsticos de origen estas condiciones, se puede hacer un diagnstico <
psiquitrico, y otra diferente los conjuntos de snto depresin mayor cuando supongan un deterioro dL
mas, mucho ms plurales, y que se usan para llevar los estndares de vida previos y siempre y cuando.)'
a cabo diagnsticos de tipo cuantitativo y dim en alteracin no se haya dado asociada con la ingesfl
sional, ms habitual en el campo psicolgico. de medicacin o con una enfermedad o inmediat3|
mente despus de un duelo por la prdida de un se||
3 .1 . D ia g n s tic o c u a lita tiv o
querido. En este ltimo caso, el perodo temporal !
c a te g o ria l d e la d e p re s i n in fa n til
alarga hasta dos meses, puesto que se es el espac|
de tiempo considerado normal para la recuperacij
Hay muy diversos sistemas de diagnstico, so de un acontecimiento de esa naturaleza. |
bre todo en lo que se refiere a los nios, como el de Si se cumplen los criterios, se puede aadir un
Ling (1970), W eimberg (1973) o Birleson (1981), puntuacin indicativa de si la intensidad de la alterl
pero todos ellos han ido recogindose en los DSM cin se considera leve, moderada o grave (0 - 1-2 ), c q |
o en el CIE. Vamos a presentar aqu los trastornos sntomas psicticos (3). Si se presentan algunos sn|
del estado de nim o, com o la depresin m ayor tomas de depresin, pero no los preceptivos, se conf
(DM), el trastorno distmico (TD) y el trastorno bi sidera que se est en un proceso de remisin parcial
polar (TB), por ser los ms relevantes (para ms in o total (4). Para hacer un diagnstico de DI, los sin!
formacin, vase Del Barrio, 1997). Los criterios tomas tienen que estar presentes antes de los 21 aos'
diagnsticos de los dos sistemas son los siguientes. y durante al menos dos semanas. Otro tipo de deprf
En el caso del DSM, para poder hacer un diag sin es el trastorno distmico (TD), que consiste en uf:
nstico de DI, uno de los dos primeros criterios (*) trastorno afectivo parecido al anterior pero de mayor;
ha de estar necesariamente presente, adems de, al duracin (al menos un ao) y con un abanico de sn|
menos, cuatro de los siete restantes, y la duracin tie- tomas ms restringido y leve.
:k
TABLA 4.1
Criterios diagnsticos de la depresin mayor
Criterios , DSM-fV-TR (APA, 2000) . ' CIE-10 nios (OMS, 1>%

*Estado de nimo depresivo (o imtabhlidad en nios) X X
^Disminucin de placer o disfrute X x i
Prdida de apetito, peso 5% (o no progreso del peso en nios) X X
Insomnio o hipersomnia X X
Agitacin o enlentecimiento motor X X
Fatiga o falta de energa casi diaria X X
Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuacin X X
Falta de concentracin X X
Pensamientos mrbidos o ideacin suicida X X
Disminucin de la autoestima X
Perspectiva sombra de futuro X
(D Ediciones Pirmide
La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 1 19
<'t.
TABLA 4.2
Criterios diagnsticos de los trastornos distmicos (DSM) y depresivo leve (CIE)
r-" ' Criterios ; DSM-1TV-TR

" fdo^"rrno depresivo (o irritablilidad en nios) X X
X X
........... . ...
p - ^ ^ ^ n t o d e l peso o apetito X X
hipersomnia X X
energa X X
^^5roetos-de desesperanza, pesimismo X X
^ d ^ c o n c e n tr a c i n X X
rp^ddZd nteres por lo placentero X
Ir,
Llanto fcil X
7sm ^nt0 social X

^^Tcuacidad X
En este caso, para hacer el diagnstico es necesa tos, aunque hacen ligeras indicaciones especficas
rio que est presente el primer criterio (*) y dos o ms para tener en cuenta en el caso de ser aplicados a ni
de Jos siguientes, y la duracin ha de ser de al menos os. Existen criterios diagnsticos referidos exclu
un ao y sin que se hayan detectado episodios de de sivam ente a nios; en ellos encontram os algunos
presin mayor previos al menos durante un ao antes. que no aparecen en los DSM o IDC para adultos.
Si se diese este caso, se considerara el diagnstico de Vamos a m ostrar conjuntam ente slo los que se re
depresin mayor en remisin, a no ser que se haya fieren a la depresin mayor para que se adviertan las
producido un perodo de remisin total de sntomas diferencias (vase tabla 4.4).
durante dos meses. Si esta condicin se diese, sera Es evidente que los expertos que han generado
entonces posible hacer un diagnstico de TD. No se unos criterios especficos para nios ponen el acento
puede considerar TD cuando la sintomatologa apare de una manera clara en sntomas que tienen que ver
ce asociada a enfermedad, consumo de drogas o se con problemas de conducta exteriorizada: agresivi
acompaa de sntomas psicticos. En este caso es pre dad, descenso del rendimiento escolar y algunos otros
ciso tambin que los sntomas aparezcan antes de los que podran considerarse sntomas interiorizados:
21 aos y produzcan un deterioro de los modos de quejas somticas y retraimiento social. Todos apare
vida previos a la aparicin del trastorno. cen en poblacin infantil y no en poblacin adulta.
El trastorno bipolar es casi inexistente en nios, Esto apunta a que, desde un punto de vista cualitati
y se da muy minoritariamente en adolescentes y casi vo, la depresin infantil tiene unas caractersticas co
siempre estos casos provienen de familias en donde munes con la depresin adulta, pero tambin unos
se da este tipo de perturbacin (vase tabla 4.3). matices diferenciales. A pesar de que los criterios ms
Todos los criterios que suponen un aumento de ajustados para el diagnstico de la DI son aquellos
la conducta energtica y confianza en s mismo se que se han generado pensando en los nios, los cl
dan en la fase manaca, y los de disminucin, en la nicos slo usan stos en un 6 por 100 de los casos. El
depresiva. Todos estos criterios se refieren a adul DSM es utilizado en un 72 por 100 (Rehm, 1987), y
Ediciones Pirmide
120 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos :w r
TABLA 4.3 m
I S l
Criterios diagnsticos del trastorno bipolar If
Criterios DSM-IV-TR

Estado de nimo depresivo (o irritablildad en nios) X X
Baja o alta autoestima X X
Prdida o aumento del peso o apetito X
Insomnio o hipersomnia X X
Fatiga, falta o aumento de energa X X s
Sentimientos de desesperanza o confianza en s mismo X X
Falta de concentracin X
Hiperactividad X X
Locuacidad X X
Fuga de ideas X X
Perdida de inhibiciones sociales X
Comportamientos temerarios/Exceso de placeres X X
TABLA 4.4
Criterios diagnsticos comparativos de la depresin mayor en adultos y nios
W einberg, Birleson, CZT, DSM-rvqjl

Criterios Ling, 1970 19-73 1989 1994 (.APA, 20^1]
'|:Estado de nimo depresivo (o irritabilidad en nios) X X X X x

'Disminucin de placer X X x 1
Prdida de peso (o no progreso del peso en nios) X X X X x
Insomnio o hipersomnia X X X X X
Agitacin o enlentecimiento motor X
Fatiga o falta de energa X X X x j
Sentimientos de inutilidad, culpa, inadecuacin X X X
Retraimiento social X X X
Falta de concentracin X X X
Pensamientos mrbidos o ideacin suicida X X
Ideas persecutorias X
Agresividad X X
Cambio en rendimiento escolar X X X
Quejas somticas X X X
Fobia escolar X
Llanto inmotivado X X
Ensoaciones X
O Ediciones Pirmide .?$

- m-- , . . . .
fA , . esto s momentos, lo cual quiere decir que 3.2.2. R e s p u e s ta s cognitivas
f l * - F ^ v o s DSM han desplazado completamente
p' jos S ^ ternas criteriales, sobre todo en el mbito psi- A qu vamos a considerar todos aquellos snto
...>? fJ k QS diagnsticos realizados a travs de es- mas que pueden estar presentes en un sujeto pero a
son categoriales y suponen una divisin los que slo tenemos acceso cuando el sujeto nos
wjft? jrLdividuos afectados o no afectados, patolgi- informa, ya que se trata de ideas o estados de nimo
f e f fs o normales- de carcter interiorizado. Los ms relevantes son
disforia, anhedonia, ideas suicidas, ideas mrbidas,
baja autoestima, desesperanza, descenso del disfru
f o ; D ia g n s t ic o c u a n tita 1 :*v o te, pesimismo, ansiedad, sentimientos de culpa, sen
' d im e n s io n a l d e la d e p re s i n in fa n til timientos de no ser querido.
Vr..-.
prente al sistema anterior, puede abordarse el diag-
- fjc0 desde la teora del continuo. E n ella se sostie- 3.2.3. R e s p u e s ta s so m tica s
*,J' j e cualquier tipo de conducta puede encontrarse
te io s individuos concretos en diferentes intensidades En este apartado podemos encontrar muy dife
i1 ' g.ecuencias. Dentro de esta perspectiva, se utilizan rentes tipos de respuestas, desde dolores diversos
it'ara la evaluacin instrumentos de autoinforme, cues- hasta niveles variados de catecolaminas. Entre estas
;ygarios, listados de conductas y tambin observa respuestas somticas se encuentran la astenia, tras
cin. Normalmente los instrumentos de evaluacin tornos de sueo, trastornos alimentarios, quejas so
-iemprica de la DI manejan amplios listados de con mticas, dolores, enuresis, encopresis, ralentizacin
d u c t a s sintomticas de depresin. A efectos didcti- motora, agitacin motora, lloros, altas tasas de cor-
, COSi vamos a presentar los diferentes sntomas aso- tisol, baja activacin cortical, descenso de la res
Vciados a la DI en categoras de respuesta: conductuales puesta inmunolgica, dermatitis, alergias, junto a al
, o motoras, cognitivas y fisiolgicas. teraciones endocrinas.
3 .3 . A s p e c to s a m b ie n ta le s
3 .2 . 1 . R e s p u e s ta s conductuales
v1
Entre las cuestiones que se han de evaluar para
' Vamos a considerar respuestas conductuales to- orientar el tratamiento y la prevencin de la DI se
' das aquellas que son observables y que se dan en los encuentran los factores de riesgo que incrementan
ios y jvenes con depresin con ms o menos fre- la probabilidad de su aparicin y m antienen esta
S'cencia. Al tratarse de sntom as, nos vamos a en conducta una vez aparecida. La depresin materna
c o n tra r con un m ayor nmero que si fueran crite y los acontecimientos negativos se encuentran entre
r io s , pero muchos de ellos se dan minoritariamente los ms. relevantes y los trataremos pormenorizada-
eji sujetos depresivos y, por el contrario, otros estn mente ms adelante.
constantemente presentes,
y j!.: Las conductas observables ms importantes son:
peleas, fobias, llantos, oposicionismo, protestas, mas- 3 .4 . A s p e c to s p e rs o n a le s
: turbacin, onicofagia, tics, hiperactividad, soledad,
.. frecuentes peleas familiares, expresin facial, altera Estos factores de riesgo pueden ubicarse en el
ciones en el lenguaje (bajo tono de voz, enlenteci- sujeto mismo y no slo en el am biente externo. El
rniento del discurso, acortamiento de la longitud de temperam ento, la estructura de personalidad y ca
las frases, silencios prolongados), inmovilidad, pe- ractersticas derivadas de ella se encuentran entre
leas, robos, agresiones, piromana, consumicin de los ms relevantes y los trataremos al hablar de los
droga, embarazos precoces, episodios legales. factores de riesgo.
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Si nos centramos en evaluar todos estos diferen antes de tener toda la inform acin; b ) obtenej
tes tipos de conductas, nos encontram os con que, form acin parcial; c) ignorar inform acin que ,
efectivamente, la evaluacin de unas y de otras tie confirm a el diagnstico; d) combinar la informaci( 1
ne necesariamente que diferir. El acceso a estados de de una m anera peculiar, y ) basar sus juicios di|
nimo tiene que obtenerse a travs de autoinformes, nsticos en su form a de pensar (Angold y Fis^
las tasas de cortisol con anlisis clnicos y las peleas 1999). Para un buen juicio diagnstico es esencj
pueden ser objeto de registros de conducta. No po tom ar la inform acin de una m anera re g la d a .|
demos preguntar a un sujeto por sus niveles de cor evaluacin infantil la entrevista dirigida a los padi
tisol, no podemos pretender hacer registros de con lla sido la form a ms precoz y habitual de recabar|
ducta sobre su ideacin mrbida. La naturaleza del formacin acerca de la DI, sobre todo en el mbf
sntom a o del signo condiciona el mtodo para el clnico y desde una perspectiva cualitativa y ca
acceso a su evaluacin. Si nos decidimos por los au gorial. Las entrevistas comenzaron siendo conve
toinform es, autom ticam ente tenemos que renun saciones de prim er contacto que poco a poco se fu
ciar a un determinado tipo de informacin. Si nos ron estru ctu ran d o p ara obtener inform acin m
decantam os por registros de conducta, perdem os precisa. U na de las prim eras fue la que Rutter uti]
otra. sta es la razn por la que se aconseja, desde z en el fam oso estudio epidemiolgico de la isla t
muy pronto, evaluaciones com plem entarias multi- W right (Rutter y Graham, 1968) y que no ha teniqq?
rrasgo y multimtodo, en las que se puedan obtener xito posteriorm ente, quiz porque la baja incide
las distintas dimensiones de la perturbacin a eva cia encontrada no anim a su repeticin. Se han idS
luar (Saylor et al., 1984). Obviamente, cada uno de creando, adems de las entrevistas genricas, las es
estos mtodos tiene sus ventajas y sus inconvenien pecficas y propias de cada trastorno. La mayor pa
tes, que analizaremos en su momento. te de ellas se fundam entan en alguno de los si
tem as diagnsticos. Hoy la m ayor parte de la^'f
entrevistas que se usan son estructuradas o semiesi.,
4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N tructuradas, lo que facilita enormemente la hom
genizacin de los datos. Adems, la mayor parte dft
Los distintos mtodos de evaluacin son acordes las entrevistas genricas sobre problemas infantilefl
con las distintas perspectivas tericas de las que se poseen un factor de depresin. Vamos a exponer se*
parte. En el modelo mdico, con un enfoque cuali lamente una de ellas por estar adaptada a la pobli
tativo categorial, el mtodo de evaluacin ms uti cin espaola, y el resto sern entrevistas espec
lizado es la entrevista. En el m odelo cuantitativo di ficas.
m ensional, los registros, autoinformes y listados de
conducta son los instrum entos ms habituales. D IC A
Existen, tambin, aunque son m enos utilizados, m
todos de evaluacin objetivos de signos fisiolgicos L a E ntrevista diagnstica para nios y addfj
asociados a la conducta depresiva. Todos ellos se ex le sce n tes (D ia g n o s tic In te rv ie w f o r Childrerfy
pondrn a continuacin and Adolescents, DICA; Herjanic y Cambel, 1977-j|
Herjanic y Reich, 1982) es una entrevista estructu|
rada basada en los criterios diagnsticos de los tras^j f
4 .1 . L a e n tre v is ta tomos afectivos del DSM-HI-R. Actualmente exist|fl.
una forma, MAGIC, cuyo manual contiene unas m a||
La entrevista supone una form a de obtencin de yores precisiones para su aplicacin (Reich, 1999)fi|
informacin que la hom ogeniza y evita que las idio Es aplicable en dos versiones diferentes, a padres y |!P
sincrasias individuales conviertan cada toma de da nios (cuando stos tienen entre 6-16 aos), y otra'|'|
tos en algo incomunicable. Los clnicos que no las form a ms especfica para ser aplicable a adoli [
usan corren el peligro de: a) hacer un diagnstico centes de 13 a 17. La entrevista para padres const^lfe
.Ir
E diciones Pirmide;
i t -
rtfc"
de 207 cuestiones, 19 relacionadas con aos y otra para padres que abarca el rango de edad
1r> ^ ^ " S m o g r f i c o s y 168 sobre sintom atologa de entre 6 y 17. En ella se les pregunta sobre la gravedad
s tipos de alteraciones ordenadas en 18 su- del sntoma enunciado en cada pregunta. Permite una
lisl,r''- relaciones en el hogar, relaciones con com comparacin minuciosa entre las diferencias obtenidas
Jali b*ircJ lS pe*101
"efos, pensam **ientos hom icidas, adaptacin es a travs de distintos informantes. Se comienza con una
i vadaptacin social, historia m dica, fobias,
* ^ x o , r 1 i o f r*-< n r-v i X n P r v 1i t n n
serie de preguntas sociodemogrficas. Una prim era
i 1' c,LI*1ir^ ones, compulsiones, depresin, pensam iento parte indaga sobre el comportamiento del sujeto du
P ^ d a quejas somticas, ansiedad, sntomas raros, rante el ltimo ao, especialmente en la ltima sema
l ^ r n a nervioso, sistema gastrointestinal, encopre- na. La segunda parte consiste en un listado de dos
if e euresis, sistema genitourinario, menstruacin, cientos sntomas cuya valoracin se lleva a cabo en
^ e rie n c ia sexual, autoconcepto, ideas referencia- una escala de 1-7 puntos. La tercera parte consiste en
^ despersonalizacin, desrealizacin, pasividad y la observacin de la conducta motora del sujeto du
^ ixol, alucinaciones e ilusiones. La entrevista para rante la entrevista compuesta de 16 tems. Las pun
^ s tiene 246 preguntas sobre atencin, oposicin, tuaciones permiten hacer un diagnstico muy matiza
fin aliza ci n , comportamiento, consumo de alcohol, do de trastornos afectivos: depresin mayor, distimia,
A"S .jaco, drogas, aspectos afectivos, an sied ad de trastorno depresivo por desadaptacin, depresin
IpKparcin, ansiedad, fobia, obsesiones-com pulsio- menor, ciclotimia, hipomana, mana y trastorno es-
^ n e s , anrexi a > bulim ia, so m atizaci n , en u resis, quizoafectivo, adems de establecer la duracin, fre
pcopresis, menstruacin, identidad sexual, expe- cuencia y gravedad de la sintomatologa. Se puede
fejiecia sexual, psicosis y estmulos psicosociales es- hacer tambin una evaluacin comparativa entre las
ff'tresantes. A lgunas cuestiones slo se hacen a los contestaciones de los nios y las de los padres. La con
Hpfdres. Es im prescindible que sea utilizada slo por sistencia interna de la entrevista es de 0,89, la fiabili
fexpertos entrenados, dada la complejidad de la toma dad test-retest con intervalo de una semana oscila en
e decisiones durante la aplicacin. tre 0,65 y 0,85 segn distintos rangos de edad. La
iJc Los sntomas se califican en una escala de tres validez concurrente es ms baja. Hay un trabajo de re
fljfuntos, y otras cuestiones demogrficas o tem pora visin de las distintas versiones de este instrumento
l e s , en una escala de cuatro. Existe una versin es- que proporciona una gran inform acin sobre l
"t paola (Ezpeleta, 1995) con unas buenas caracte- (Ambrosini, 2000)
rrfsticas psicom tricas (Ezpeleta et al., 1997; Prez
^ et aL, 1998). Es un buen instrumento para iniciar una CDRS
evaluacin genrica.
La Escala de depresin para nios (Children
K-SADS Depresin Rating Scale, CDRS; Poznaski et al., 1979,
revisada en 1984) es una entrevista semiestructurada
La Entrevista para los trastornos afectivos y la es que puede ser aplicada a padres y a nios que se ha
quizofrenia en nios (Kiddie-Scheclule fo r Affective llen en el rango de edad entre 6-12 aos. Adems de
Disorders and Schizophrenia, K-SADS; Puig-Antich ser una de las entrevistas especficas para la evalua
y Chambers, 1978; Puig-Antich et al., 1983) es una cin de la DI ms conocidas, se ha aplicado tambin
entrevista semiestructurada que evala conjuntamen extensamente en poblacin espaola (Polaino y
te estos dos trastornos. Hay formas alternativas apli Domnech, 1988). Consta de 18 reas que exploran
cables en estudios epidemiolgicos, como la K-SAD- la conducta del nio en escolaridad, capacidad de di
E (Orvachel et al., 1982) y la K-SAD-PL (Kaufman versin, retraim iento social, sueo, apetito, fatiga,
et al, 1997) (en donde se hace hincapi en distinguir quejas somticas, irritabilidad, culpabilidad, autoesti
entre el tiempo presente y pasado); hay tambin una ma, sentimientos depresivos, ideas mrbidas, ideas de
reciente versin de Ambrosini (2000). Tiene una for suicidio, llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hi-
ma directamente aplicable a los sujetos entre 12 y 17 poactividad y labilidad del humor. Cada una de ellas
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124 / M anual para la evaluacin clnica de los'trastornos psicolgicos
es valorada por el entrevistador en una escala de sie lidad de instrumentos especialmente creados p
te puntos, excepto las de ritmo motor, que se valoran evaluacin de la DI (vase tabla 4.5), pero slo ;
en una escala de cinco y que se refieren a la intensi mos a presentar detenidamente aquellos que pue
dad con a que se presenta ese sntoma. Hay una ob ser usados en poblacin espaola por haber sido <
servacin del com portam iento m otor del sujeto dos especialm ente para esta poblacin o por ten
durante el desarrollo de la prueba que es usado para una adaptacin publicada con suficientes garan
completar la evaluacin de la depresin, observando cientficas para su uso.
al sujeto durante la entrevista. La posible puntua
cin oscila entre 17-113, y se considera que una pun CDI
tuacin de 40 es el punto de corte que permite dife
renciar entre sujetos deprimidos y no deprimidos. Sin ningn gnero de dudas, el Inventario p^|f
la depresin infantil ( Children 's Depressiq
Inventory, CDI; Kovacs, 1983, 1992; Kovacs ' '
4 .2 . A u to in fo r m e s Beck, 1977) es el instrumento de evaluacin de lajf 1
ms usado en el mundo entero. El hecho de hal
Dado el carcter interiorizado de la conducta de sido el prim ero que apareci en el mundo estadc
presiva, uno de los mejores mtodos para acceder a nidense ha sido la razn determinante para ello. En j
su evaluacin son los autoinformes. Hay una plura este mom ento hay otros instrum entos comparables?!
TABLA 4.5
Instrumentos de autoinforme para la evaluacin de la depresin infantil
Instrumentos J 1~ 1 v .* :'A u to r ^ Edad N." temsjf

Cuestionario de depresin infantil
(Child Depression Questionnaire, CDQ) McConville, 1973 6-13 i3
Inventario de depresin infantil
(Children's Depression Inventory, CDI) Kovacs y Beck, 1977 6-17 27 f
Escala de depresin infatil
(Children 's Depression Scale, CDS) TisheryLang, 1978 8-16 64 ,v
Escala de evaluacin afectiva para nios
(Children Affective Rating Scale, CARS) Cytryng y McNew, 1979 5-15 27
Inventario breve de depresin infantil
(Short Children Depression Inventory, S-CDI) Carlson y Cantwell, 1980 7-17 13
Escala de autoevaluacin de la depresin para nios
(Depression Self Rating Scale fo r Children, DSRS-C) Birleson, 1978, 1981 7-13 18
Autoinforme de sntomas preescolares
(Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS) Martini, 1987 3-6 25
Escala Reynolds de depresin infantil
(Reynolds Chid Depression Scale, RCDS) Reynolds, 1989 8-13 30 <
Escala Reynolds de depresin adolescente
(Reynolds Adolescent Depression Scale, RADS) Reynolds, 1987 14-IS 30
Escala de evaluacin de la depresin (EED) Del Barrio, et al., 1993 10-17 39
Ediciones Pirmide
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5 l La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 1 2 5
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' W - , w; .iuSo mejores pero los investigadores conti- total. Otros anlisis encuentran cuatro y hasta seis fac
ar i*;.- an(jo el CDI por la facilidad que supone dis tores (Del Barrio et al., 1999; Muris et al., 2001), pero
3' * ,A e datos que se puedan com parar con los de con una gran confluencia con los hallados por
3'&>; mrerinvestigadores.
d Kovacs.
en- otr^ forma del CDI apareci en forma de Existen barem os diferentes para los rangos de
Y^'lo de libro en 1977. En 1978 fue publicado edad comprendidos entre 7-12 y 13-17 aos y tam
jjfp. LJ'1I]a s0la autora de M. Kovacs, junto con otro de bin para varones y mujeres. Las puntuaciones di
'-1 ,nrl
'L a o n d e se dieron J! a conocer sus caractersticas rectas se tranforman en puntuaciones T. Se conside
V At^ n,s Ambos aparecieron en un documen-
'iTitricas. ra que una puntuacin T de 65 es indicativa de
Psl. j . * - n n de su universidad y slo en 1992 se co- existencia de depresin, y una puntuacin mayor de
..J.v . rcializ por prim era vez en form a de manual. Es 80 se considera depresin grave. El punto de corte es
i,;-! JKT5 fejns);ruinento que deriva directam ente del BDI timado para discriminar entre sujetos deprimidos y
Jk,
J*(Beck et al. 1961) y, por lo tanto, tiene un carcter no deprimidos, partiendo de la puntuacin directa, es
a r c a d a m e n t e cognitivo: el 43 por 100 de sus tems de 19, aunque se discute la conveniencia de revisar
? refiere a pensamientos y sentimientos (D e l Barrio, esta cifra en funcin de las distintas poblaciones eva
&1990)- Cada una de las preguntas se presenta en un luadas y de la sensibilidad y especificidad que se pro
formato de tres frases que gradan la intensidad del duzca. Por ejemplo, VI. Kovacs analiza los resultados
Sntoma en funcin de su frecuencia de aparicin: del diagnstico de depresin en sujetos adolescentes
con el CDI usando diferentes puntos de corte. Si se
Tj _; Siempre estoy triste. usa una puntuacin de 19, los diagnsticos correctos
_ Estoy triste frecuentem ente. representan el 81,6 por 100 , con un margen de error
Estoy triste algunas veces. de falsos positivos del 10,5 por 100 y falsos negati
vos del 7,9 por 100. En el manual se hacen diferen
El nmero de tems es de 27, y se contestan en tes clculos, y una puntuacin directa de 20 produci
una escala de 0-2 en donde 0 supone ausencia del sn- ra un punto de corte que establecera un equilibrio
-toina, 1 presencia en una form a leve y 2 presencia de entre falsos negativos y falsos positivos (8 por 100 ).
l - una forma grave. La evaluacin se lleva a cabo su Existen algunas variantes del CDI original, la ms til
mando las puntuaciones en cada uno de los elemen de las cuales sea quiz la elaborada para su aplica
tos, y la puntuacin puede oscilar tericamente entre cin a padres (CDI-P; Kovacs, 1985) que conserva
Oy 54 puntos. El tiempo de aplicacin se estima en los 27 tems originales pero que aade ocho ms en
tre 10 y 20 minutos segn la capacidad lectora del su los que se pregunta a los padres sobre sus propios sen
jeto La forma estadounidense del CDI ha sido estu timientos en relacin con la perturbacin del hijo.
diada ampliamente con respecto a sus propiedades H ay una form a rem odelada del CDI, el CEDI, de
psicomtricas. El manual de la prueba recoge la ma Rodrguez- Sacristn (1984), que ha tenido poca di
yor parte de ellas (Kovacs, 1992). El alfa de Cronbach fusin. Otra variante es una forma breve de slo diez
oscila entre 0,70 y 0,90, la fiabilidad test-retest se si tems (CDI-S; Kovacs, 1992), que aparece en el ma
ta. 0,38 y 0,87, lo que es muy positivo, exceptuando nual de la prueba, acorta enormemente la obtencin
el 0,38, que aparece en un solo trabajo, y conside de datos y cuyas caractersticas psicom tricas son
rando, adems, que se trata de poblacin infantil. La com parables al CDI total (Del Barrio, 1993). Las
validez es muy variable (0,30-0,84) dependiendo de adaptaciones espaolas publicadas de la prueba son
las pruebas con las que se correlaciona, obtenindo plurales, pero hay muchos datos procedentes de in
se los valores ms altos con el CDS. La ltima ver vestigaciones que la han empleado y que son tiles
sin del CDI se presenta con un anlisis factorial, para comprobar su funcionamiento. La primera adap
arrojando los siguientes factores: problemas inter tacin del CDI a la poblacin espaola apareci pu
personales, disforia, ineficacia, anhedonia y autoes blicada al principio de los noventa (Fras et al., 1991).
tima negativa. Hay, adems, una escala de depresin Se aplic la prueba a 1.286 nios entre nueve y 12
Ediciones Pirmide
aos. La fiabilidad de la prueba utilizando el alfa de autoinformes tradicionales. Las puntuaciones .pa
Cronbach fue de 0,79. La validez convergente es muy bles oscilan entre 66 y 330. Tiene seis subescalas:
baja, aunque significativa, con el factor depresin de puesta afectiva, problemas sociales, autoestima, p;'
la escala de Achenbach (0,27) y con el CDRS de ocupacin por la m uerte, culpabilidad, depresi
Poznaski (0,13), y mejor con el ESDM, prueba cuya sentimientos positivos y una escala global de dep
fuente son los maestros (0,42) (Del Barrio y Mestre, sin. En poblacin australiana, el alfa de Cronfcr
1989). La validez de constructo es ms slida, pues es de 0,96, la fiabilidad test-retest de 0,74 con un
to que aparece una correlacin con autoestim a de tervalo de dos semanas (Tisher et al., 1992). Lava
(0,58), ansiedad (0,59) y (-0,31) con popularidad. La dez obtiene cifras ms bajas, entre 0,25 y 0,64 segjj
ltima adaptacin (Del Barrio et al., 1999) ha sido las pruebas con las que se obtiene (Del Barrio, 1997
aplicada a 1.880 nios escolarizados y pertenecientes E st com ercializada en Espaa por TEA (ggf
a la poblacin general entre siete y 17 aos. El alfa 1994). Hay pocos datos sobre ella en poblacin;;
de Cronbach es de (0,81). La fiabilidad test-retest con paola, pero parece comportarse con una buena valjs
un intervalo de cuatro semanas es de (0,70). La vali dez de criterio (Gmez Len, 2001). ''
dez convergente con la escala de depresin EED (Del '
B arrio et al., 1994) es de (0,78), con la RCDS PRESS
(Reynolds, 1989) de (0,47). La validez de constructo
ha sido de 0,40 con neuroticismo, de -0 ,2 2 con ex El A utoinform e de sntom as pree seo lares.
traversin y de - 0 ,2 2 con psicoticismo. (Preeschol Symptoms Self-Report, PRESS; Martinff
El anlisis factorial proporciona cinco factores: 1987; Marti ni et al., 1990) est basado en el instrqf'
estado de nimo negativo, ineficacia, autoestima ne ment Dorninique Pictorial Questionnaire sobre;
gativa, retraim iento social y pesim ism o. En lneas lud mental en el nio y que se refiere a todo tipo
generales se puede pensar que el instrumento posee trastornos, pero que ha sido uno de los primeros en
unas cualidades adecuadas para ser utilizado en po presentar la sintomatologa en forma de vietas piel
blacin espaola. Existe tambin una adaptacin a tricas para lograr la informacin directa del nig|
la poblacin espaola del CDI-S que consta slo de El PRESS est especialm ente pensado para evaluaf
diez tems y que tiene unas caractersticas psicom- los trastornos afectivos en nios preescolares i$:
tricas com parables al CDI entero, lo que facilita su aquellos que no han alcanzado un nivel de com
aplicacin (Del Barrio et al., 2002). A ctualm ente prensin suficiente para contestar cuestiones acerc;
est publicada la adaptacin espaola (Kovacs, de sus emociones, ya que la presentacin de la prue|j
2004) con slo dos factores: disforia y autoestima. ba es pictrica. El rango de edad de aplicacin va
de tres a siete aos. Consta de 25 lminas que pre
CDS sentan escenas en donde un nio o una nia son los
protagonistas, ya que existe una Corma para cada
La Escala de depresin para nios {Ch.ild.ren 's sexo. Se presenta cada lmina en dos Versiones, en
Depression Sccile, CDS; Lang y Tisher, 1978) ha sido las que aparece claramente el carcter alegre o tris
elaborada en Australia y pensada para poblacin cl te de una misma situacin. Las escenas representan
nica. Es una prueba que consta de 66 elementos, 48 a un nio jugando con otros o solo, un nio lloran
relativos a la depresin y 18 positivos. Cada elemen do o riendo, etc. El nio debe escoger aquella esce-
to se presenta en una tarjeta que el sujeto clasifica in na con la que se sienta identificado, sealndola con
troducindola en cinco diferentes cajas en funcin del el dedo; si escoge la alegra, la puntuacin es cero,
grado de acuerdo o desacuerdo con el enunciado que y si es la tristeza, es uno. La puntuacin de la prue
se lee en ella, indicando la caja nmero 1 muy en ba puede oscilar entre 0-25. Existen formas parale
desacuerdo, y la 5, muy de acuerdo. Actualmente las para padres y maestros, con pies verbales, en los -
existe en ingls una forma con los tems escritos en que se dem anda la identificacin del nio en una de
hojas de papel, con una escala de 1-5 como la de los esas dos escenas presentadas. Cuando se pasa eau-
E d ic io n e s Pirmide
La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 1 2 7
'i' e al nio, se le explica la escena: este nio bargo, sus cualidades psicom tricas son un poco
1 > rll te>> y este nio est contento, y luego se
mejores, como cabra esperar por el nivel de edad.
' 'f1' unta: cul de los dos se parece ms a ti?. La consistencia interna es de 0,92 y 0,96. La fiabi
Âtestacin
-,ntesta( se cuantifica con 0 , si no est pre- lidad test-retest, con seis sem anas de intervalo, es
el sntoma investigado
" por la escena, y con
' 1 , de 0,80. La validez concurrente con el CDI es de
=- r^s
floloe est.
s t . Las caractersticas psicomtricas de la 0,73. Se ha estim ado que un punto de corte de 77
V i carecen adecuadas (M oreno y D om nech, establece bien las diferencias entre sujetos deprim i
'H P - V dos y no deprimidos.
En la adaptacin esp a o la (Del B arrio et al.,
1994), la co n sisten cia m edida por el alfa de
r CDS
Cronbach es de 0,81, la fiabilidad test-retest de 0,78,
La Escala R eynolds de depresin infantil con un intervalo entre una y dos semanas, y la vali
'tRevnolds Chilcl Depresin Scale, RCDS; Reynolds, dez concurrente con el CDI es de 0,79.
'VE1! '
1989) se compone de 30 elementos positivos y nega
dlos que se contestan en una escala de 1-4. La pun EED
t u a c i n posible es de 30 a 120. Es aplicable a un ran-
po de edad entre nueve y 12 aos. El alfa de Cronbach La Escala de evaluacin de la depresin.(EED;

es 'de 0,90 y la fiabilidad test-retest de 0,85, con in- Del Barrio et al., 1993) ha sido elaborada especial
tervalo de tres semanas. La validez concurrente es de mente para la poblacin espaola y consta de 39 ele
JS*o 79 con el CDI (Del Barrio y Moreno, 1996). mentos que evalan felicidad y depresin. La eva
La adaptacin espaola de la prueba (Del Barrio luacin se hace en una escala de 0-3, la puntuacin
ftal., 1996) se ha obtenido en una nuestra de 160 ni- posible oscila entre 0-1 17 y se puede aplicar a nios
iA'jos escolarizados de zona urbana pertenecientes a la entre diez y 17 aos. Tiene una escala de felicidad,
S* poblacin general. El alfa de Cronbach es de 0,79, y otra de depresin y una escala total de depresin que
| roa j^ "ia
^13; 11fiabilidad
H D l i l U a l ctest-retest,
b l"lC L d o l de 0,85. La validez concu- se obtiene de la combinacin de las puntuaciones de
y pj3 IjSfeiite de la prueba es cde 0,73 con el CDI. En lneas las dos escalas anteriores. El alfa de Cronbach osci
H B generales, la adaptacii adaptacin espaola guarda un gran pa la entre 0,78 y 0,89, segn escalas, la fiabilidad test-
MI ?.&'V ralelismo
roipiicmn rnn con la estadounidense.
estadoi La nica diferencia retest va de 0,57 a 0,87, segn escalas y con un in
es que las puntuaciones medias son levemente ms tervalo de tres semanas, y tiene tambin una buena
altas en la poblacin espaola, pero las desviaciones validez de constructo, siendo la validez convergente
\ tpicas son ms bajas; este fenmeno aparece una y con el CDI de 0,85. Esto hace pensar que estamos
f , otra vez cuando- se evalan emociones en poblacio- ante un instrum ento capaz de evaluar eficazmente
nes estadounidenses y latinas, sin que ello quiera dela DI.
W que las prevalencias del trastorno depresivo va
ren en ambas poblaciones. La puntuacin directa en
donde se ha establecido el punto de corte es de 74 4 .3 . O tra s fu e n te s
' igual que la de la m uestra estadounidense.
Todos los expertos recomiendan usar diferentes
RADS fuentes cuando se evala a un nio. Los instrumen
tos anteriormente expuestos tienen una forma espe
- La Escala ReynoLds de depresin adolescente cial que puede ser aplicada a maestros, padres u otros
, (Reynolds Child Depresin Scale, RCDS; Reynolds, adultos de referencia que conozcan bien al nio o
1987) es un instrum ento similar- al anterior, pero di- adolescente. Algunos de esos instrumentos se dirigen
ngido a adolescentes, y fue desarrollado dos aos exclusivam ente a otras fuentes distintas del nio,
antes. Consta del mismo nmero de tems, y se co como maestros y compaeros. A continuacin se ex
rrige de la m ism a form a que la de nios. Sin em- ponen algunas de esas medidas de evaluacin.
Ediciones Pirmide
.Mi
128 / M anual para la evaluacin clnica de ios trastornos psicolgicos
PNID El problem a de la concordancia

entre distintas fuentes
El instrumento ms famoso para evaluar la depre
sin por medio de los compaeros es el Inventario En el caso de la DI, la concordancia entre iu
de nominacin por los iguales {Peer N om ination tes adultas e infantiles es muy precaria y genei (
Inventory; Lefkowitz y Tesiny, 1981). Es una especie problem a de la concordancia entre ellas, qi L j
de sociograma en donde se pregunta por la tristeza, li problem tica (N guyen et al., 1994). En lneas
derazgo y alegra de los compaeros. Cada nio es nerales, el nio y el adolescente son los ruejo,
coge y nomina, de entre los nombres de su lista de cla inform antes de depresin cuando se compara
se (excepto el propio), a aquellos nios que resultan in fo rm aci n con los criterio s diagnsticos
para l ms representativos en esas tres conductas. La trastorno (La- G reca, 1990) y son, adem s, e .
puntuacin se obtiene dividiendo el nmero de nomi bles en su inform acin, puesto que se encueqgt
naciones por el nmero de nios de la clase menos una correlacin test-retest de 0,85 con cuatro se4
uno. Consta de 23 tems: uno de identificacin m anas de in terv alo (R eynolds y G raves, 19
(Quin eres?), tres de aprendizaje en la eleccin de C uando se obtienen correlaciones entre el ni
nombres de compaeros (Qu compaero tiene un los adultos, la m ejor correlacin, aunque baja
apellido que em pieza por E?), 13 de depresin da con la m adre y luego con el padre, y, en ltiml
(Quin llora muchas veces?), cuatro de alegra lugar, se ubica el m aestro (Del Barrio, 1997). v
(Quin es alegre?) y dos de popularidad (A quin te em bargo, en los ltim os tiem pos y en los ni
gustara tener sentado a tu lado en la clase?). p reesco lares em p ieza a h ab er ms alta conc
dancia entre el nio y el m aestro que con padre
ESM D Con adolescentes las correlaciones suben, aunque!,
no m ucho, llegando a 0,39 con la m adre y 0 ,2| |
En Espaa disponemos de la Escala para la eva con el padre (C larke et al., 1992). Las madres
luacin de la depresin para m aestros (ESM D; presivas suelen sobrevalorar la depresin del ni
Domnech y Polaino, 1990b). Est elaborada para En los casos clnicos, se suelen analizar las d f
poblacin espaola y para ser utilizada en el mbito crepancias de inform acin con preguntas conc
escolar. Se compone de 16 elementos que se refieren tas so b re ellas. A s, se ha com p ro b ad o que li!yf
a depresin, alegra y popularidad; la puntuacin de adultos suelen dar m ejor inform acin sobre cor- f-
cada tem se recoge en una escala de 0 - 2 , y la pun d uctas e x terio riz ad as que in terio riz ad as. Enlf t
tuacin total se obtiene por la suma de las puntua caso concreto de la depresin, los adultos in
ciones alcanzadas en cada uno de los elementos, pu- man m ejor sobre el com ienzo o term inacin de i 1
diendo oscilar la puntuacin entre 0-32. Se puede term inadas co n d u ctas, y los nios, so b re sei 1
aplicar a los maestros de nios entre 8-12 aos. Se m ientos o estad o s in tern o s. Se han detect j
han estimado puntos de corte variables, como el 4 tam bin diferencias entre el sexo de los progenl f
(Domnech y Polaino, 1990b) en nios de 8-15 aos, tores y el nivel de concordancia. Parece que lo| I
12 puntos para sujetos entre 8-11 aos (Garca padres co rrelacionan ms alto con sus hijas c >
Villamisar y Ezpeleta, 1990), mientras que asciende con sus hijos (Kollco y K azdin, 1992). En la pn- F
a 14 en la adolescencia (M estre, 1992). La consis blacin espaola, se han encontrado concordan|ig
tencia interna de la prueba es de 0,88 (Domnech y cias entre m adre y nio, pero se mantienen por defi|
Polaino, 1990b). Sus autores han obtenido cuatro fac bajo de 0,25, m ien tras que con los m aestro
tores: rendimiento, interaccin social, depresin in ap arecen co rrelacio n e s que no superan el 0 ,2 Q|t:
hibida y depresin ansiosa. La validez concurrente de (Del B arrio, 1997). En poblacin preescolar, laf
la prueba obtenida a travs del CDI es de 0,48 (Del concordancia entre padres y maestros es baja en|
Barrio y Mestre, 1989), y el alfa de Cronbach de la presencia de sntom as, y m nim a en ausencia de|
prueba alcanza 0,80 (Ezpeleta et al., 1987). stos (Ja et al., 2000).
Ediciones Pirmidfef
La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente / 1 2 9
gistros Sym ptom sfor Preschoolers, GRASP; Kashani et al.,

1986) se basa en los criterios del DSM-III. Consiste
tnornento actual, la m ayor parte de la ob- en observar 24 conductas referidas a cuatro catego
% se lleva a cabo mediante filmacin en v- ras diferentes: humor/irritabilidad, actividad/hipe-
Cl]uetro es visto y cuantificado, mediante c- ractividad, huida/contacto social y disforia/anhedo-
|^ . :0r distintos jueces. H ay poca tradicin de nia, redactadas en tercera persona y aplicables en el
flf^servacin de la conducta deprim ida en ni- perodo preescolar. La observacin puede ser lleva
carcter interiorizado de esta perturba- da a cabo por cualquier adulto que tenga relacin
Eqin embargo, se pueden encontrar casos con- con el nio, pero preferentem ente est pensada para
1,; ios que se lleva a cabo este tipo de padres y maestros. El procedimiento consiste en ob
etO? en
servar al nio durante veinte minutos, respondiendo
Ca mayor parte de la observacin de la conduc- despus a los tems sobre lo que se ha observado en
"'jnocional arranca de la obra de Darwin, que pro- una escala de 0-5, pudiendo variar la puntuacin de
el estudio de las emociones desde su expre- 0 a 120. Las puntuaciones alcanzadas por cada nio
i ^ facial y corporal. Uno de los primeros estudios se comparan con las puntuaciones medias obtenidas
W j e trabajo de Rhem gold y Elcerman (1970), cuya por nios de su mismo nivel de edad. Existe una ver
P todologa de observacin fue importada del cam sin espaola de la prueba, que ha arrojado una con
i n a etologa. Las conductas observadas y resistencia interna de 0,75 (Araneda et al., 1998). La
|7 stradas eran: distancia fsica entre madre e hijo, puntuacin media encontrada en preescolares espa
^ in te ra cc i n del nio con un juguete, reaccin del oles es de 37,88 en la aplicacin a padres y 39,53
Mio ante la salida de la madre, reaccin ante un en la de maestros (Jan et al., 2000).
f p&mbio de habitacin (que son muy similares a la
Vpj-ueba de situacin del extrao de Ainsworth). El SOT
v'Ilanto, la protesta o irritabilidad, el retraimiento, el
1^descenso de la actividad y la inexpresividad facial La Tcnica observacional estructurada
an sido los registros de conductas que resultaron (Structurecl O bservational Technic, SOT; Lailce,
/serms discriminantes entre nios deprimidos y no 995) consiste en observar cuatro componentes: ac
.deprimidos. Este tipo de registros se llevan a cabo tividad, intensidad, orientacin y control emocional.
[cundo el nio es muy pequeo y no tiene posibili La escala es aplicable a nios entre tres y siete aos.
dad de contestar preguntas sobre sentimientos. El instrumento es de una gran complejidad puesto
V Otras conductas observadas, adems de la ex que pretende: 1) la identificacin de conductas que
presin facial, estn casi todas ellas relacionadas con se incluyen en los cuatro componentes bsicos an
' el lenguaje: bajo tono de voz, enlentecim iento del teriormente enunciados y que alcanzan un nmero
discurso, acortamiento de la longitud de las frases, de 137; 2) determ inar el peso que cada una de. esas
silencios prolongados. La comparacin de las me conductas tiene en los cuatro componentes; 3) ob
dias de nios deprim idos y no deprimidos es esta servacin del nio en contextos reales (comida, ju e
dsticamente significativa. go, reposo), y 4) hallar la fiabilidad entre distintos
jueces y contextos. La fiabilidad entre jueces es de
0,77, y entre contextos oscila entre 0,59 y 0,90.
, 4.5. Otro tipo de observacin regulada Existe una pluradad de pruebas para la evalua
a travs de instrumentos cin emocional en que la tristeza est siempre pre
sente; adems de las del tipo de las expuestas, exis
g r a sp
ten tambin pruebas de observacin de la conducta
ldica mediante representacin de escenas con apo
La Evaluacin general de sntom as afectivos yo de juguetes (familia, animales). La actuacin del
ypara preescolares (G eneral Rciting o f AJfective nio es filmada y luego codificada. Su origen es la te
9 Edieiones Pirmide
rapia de juego psicodinmica, y algunos ejemplos son tos en un porcentaje ms elevado (Puig-Antich
la Escala de representacin de afectos (Affect Play al., 1979). En otros trabajos, este mismo autofffi
Scale; Howe y Silvern, 198 I) y la Merienda del oso encuentra un 10 por 100 de sujetos con tasas el| {' >
Teddy (Teddy Bear Picnic; Mueller, 1996). Para ma das de cortisol. En situacin experim ental se-^B
yor informacin, consltese Del Barrio (2002). com probado que en nios de 12 meses las tasa., f1-
cortisol crecen tras un episodio de separacin ^
m adre o de una crisis de llanto, incluso en mo$!
4 .6 . E v a lu a c i n o b je tiv a depresivos (Tennes et al., 1977). Estas determfjJ
ciones se pueden llevar a cabo en orina y saliva :pi
Se ha considerado que la depresin pertenece a con cifras menos precisas.
la categora de emociones negativas, tales como la O tra de las alteraciones fisiolgicas que acq
ira, el odio, el miedo, la suspicacia, etc. Por tanto, paan a la DI son unos menores niveles de la fin,
se ha intentado aislar los cam bios fisiolgicos que m ona de crecim iento (G H) (Puig-A ntich et a|r
acom paan a la emocin que pudiesen resultar ser 1984). Dahl et al. (2000) mostraron, efectivamemi
discrim inantes de la depresin. La m ayor parte de este fenm eno evaluando a nios con un episo,
estos cambios se dan en el eje hipotalmico-hipofi- depresivo grave. Estas determ inaciones suelen ^'
sario-suprarrenal, y ah se ha centrado la investiga cerse a travs de la tolerancia a la insulina. Conn
cin. Las tcnicas utilizadas con los nios son pa ya hem os visto, esta detencin del crecimiento
ralelas a las llevadas a cabo en el cam po de los haba sido detectada a nivel clnico por Spitz. pi
adultos: anlisis plasmticos de sangre, de orina y de sin com probacin fisiolgica.
saliva. Se han estudiado tambin patrones de sueo La m elatonina parece tambin presentar nivel
caractersticos a travs de EEG y respuestas dife bajos en nios deprimidos, y esto parece ser la c
renciales a frmacos. sa de las alteraciones de los ritmos de sueo que sije Mj
En el caso de los nios, este tipo de anlisis slo len acom paar a la depresin y que, por otra pa SI
se lleva a cabo en situaciones especiales por su ca es uno de los criterios diagnsticos ms.consens
rcter agresivo. Si se realiza, hay que ser especial do. La apreciacin de los niveles de melatonina suc
m ente cuidadoso en las tom as de los elem entos a le detectarse a travs de anlisis de orina (Sh
analizar, porque el miedo que producen puede con et al., 1990).
tam inar la objetividad de los datos, precisam ente Otra de las valoraciones objetivas ms habitus
porque el miedo es una em ocin que, a su vez, pro ha sido la evaluacin del tipo de activacin ceret !1
duce alteraciones fisiolgicas. Si esto no se tuviese m ediante EEG, especialmente durante el sueo; w
en cuenta, podra ocurrir que al analizar las altera activacin propia de la depresin es baja, pero, aa?
ciones fisiolgicas relacionadas con la depresin es ms, existen unos patrones de sueo propios de |i
tuvisem os realm ente evaluando las del m iedo. adultos deprimidos cuya existencia se ha inte
Com o estrategia correctora se recom ienda someter analizar tambin en el nio. Parece que el patrn-j
a los nios a situaciones de habituacin y hacer to pico del adulto de la activacin en las fases III y |
mas repetidas de sangre, orina o cualquier otro flui no aparece en el nio (Puig-Antich et al., 1983), peffi
do escogido. rencia significativa entreo
s parece haber una difer
U no de los elementos que se ha visto habitual nodos de latencia de movimientos REM entre ntiffl
mente relacionado con la depresin son tasas de cor deprimidos y no deprimidos, encontrndose en l$|
tisol ms altas. Puig-Antich fue uno de los pioneros primeros latencias ms cortas (Emslie et al., 19|
en este tipo de anlisis y dem ostr, haciendo anli Kaufman y Ryan, 1999). Parece que tambin se a|
sis de sangre cada 20 durante 48 horas, que las ta vierte una diferente activacin cortical asociada^
sas de cortisol se mantenan ms elevadas en un 50 distintas emociones. En nios de diez meses sorrjfj
por 100 de los nios con diagnstico de depresin, tidos a un experimento consistente en contem plar|
como ocurre en el caso de los adultos aunque en s- ferentes estmulos (risa versus llanto) se apreci
Ediciones Pirn!
1-?
I p ^ : - a c tiv a c i ncorticofrontal derecha ante estel control em ocional hace que la probabilidad del
~"X'a: llanto y corticofrontal izquierda ante esti llanto descienda.
mativos (Davison y Fox, 1982). Los datos Estos patrones faciales han sido utilizados por
i gentes del ECG de los nios deprim idos son numerosos autores en la evaluacin por observacin
Jc.: ntr0 vertidos. Algunos autores sostienen que de nios pequeos. El estmulo provocador ms efi
m de los no deprimidos. Sin embargo, parece caz de la tristeza es la separacin materna, seguido
aceleracin cardaca se produce en emocio- de la separacin de am igos, ser privado de un ju
l f e s como miedo e ira, y la desaceleracin, ante guete y el aislamiento.
pailones positivas. En principio, la depresin de- Otro tipo de evaluacin objetiva, pero indirecta,
' estar asociada a una aceleracin en la medida de la DI es som eter al sujeto a la ingestin de dife
ue eS una em ocin negativa, pero tam bin se rentes sustancias y com probar sus efectos diferen
encontrar la hipoactividad caracterstica de ciales en deprim idos y no deprimidos. Una de ellas
y*'"' t trastormo; de hecho, los estudios empricos enes la dexametasona. Cuando se sum inistra esta sus
^ B> ntran diferentes tipos, de datos y, sobre todo, por tancia a personas sin depresin, los niveles normales
^ "debajo de los siete meses, lo que indica que es conde cortisol bajan sustancialmente y, sin embargo, se
j||f jente esperar resultados ms firmes de futuras in- mantienen altos en sujetos deprimidos. En el caso
Instigaciones (Del Barrio, 2002). U na buena revi- de los nios, las cosas son ms complicadas. En pri
f jj sobre las bases biolgicas de la DI puede m er lugar, porque en nios pequeos no se aprecian
encontrarse en Kaufman et al. (2001). desequilibrios en las cantidades de cortisol y, como
fe 1 IBMG facial es otra de las posibles mediciones ya habamos indicado, slo un 50 por 100 de nios
ipkl'objetivas de la D I y parece consistente el encontrar deprimidos tiene niveles altos de cortisol y, de stos,
una menor m ovilidad de la m usculatura facial en ni slo un 40 por 100 mantiene altos los niveles de cor
d r i o s afectados de depresin (Schwartz et el., 1978). tisol ante la dexametasona. Ello indica que hay m u
?" Otros trabajos proceden de la obra de Izard (1980) chos casos no sensibles a esta prueba. Por ello, es
uJn su instrumento Expresin del afecto (Affect frecuente encontrar datos contradictorios a este res
f> Expresin, AFFEX), prim ero, y luego el Sistema pecto entre los diferentes autores que han tocado
y de codificacin de los movimientos faciales con dis- este tem a (Puig-A ntich, 1987; W eller y Weller,
! criminacin ptim a (M axim ally D iscrim incitive 1985). Estudios ms recientes parecen apreciar una
fogfxcial M ovem ent Coding System , M AX; Izard y m ayor hom ogeneidad en el test de daxam etasona
IIDpugherty, ] 982), que perm ite evaluar, m ediante entre adultos y nios y un m ayor porcentaje de no
flllMG, la actividad de los msculos faciales. Su ob- supresin (50 por 100-70 por 100) cuando se usan
ijfjetivo es lograr un perfil de actividad caracterstico dosis ms altas de la sustancia (Dahl et al., 1992).
%ide cada emocin, que es usado para evaluar las ex- Es evidente que todos los esfuerzos en este cam
fljpresiones faciales que el nio expresa en cada una po todava no han cristalizado en un mtodo firme,
"|rjde las distintas em ociones y en cada situacin pro- pero tambin es verdad que las tcnicas estn m e
ll'iYcada a travs de estmulos estandarizados. La con- jorando y muy probablemente podamos contar en el
Igcordancia lograda entre jueces mediante este mto futuro con estas ayudas com plementarias en la ela
d o es del 90 por 100, lo que le convierte en un boracin de diagnsticos y tratamientos.
I feeamino bastante seguro en la determ inacin de la
depresin. El patrn de la tristeza se caracteriza por:
f,c;ejas oblicuas, ojos semicerrados, mejillas subidas 5. C U A N T IF IC A C IO N D E L P R O B L E M A
|y ;comisuras de la boca hacia abajo, empujadas por
|el levantamiento del labio inferior (para ms infor Se puede afirm ar que una cifra media de proble
macin, vase D el Barrio, 2002). En nios muy pe mas infantiles, en general, es de un 14 a 20 por 100,
queos esta posicin facial es, la mayor parte de las si se hace abstraccin de los problemas de aprendi
. Veces, precursora del llanto. A partir de los tres aos, zaje, que pueden ser mucho ms frecuentes. La in-
Adiciones Pirmide
cidencia de la depresin infantil ha sido discutida y (25 por 100) y que se advierte una menor incid
som etida a desacuerdos entre expertos. Despus de cia si se obtienen los datos a travs de entrevi.,
cifras caticas generadas en los primeros aos de in que si proceden de autoinformes.
vestigacin sobre la depresin infantil y juvenil que K essler y W alters (1997) estim an que la'fl
oscilaban entre el 1 por 100 y el 60 por 1 0 0 , hoy se dencia de los trastornos bipolares en nios y|
puede decir que, finalmente, se ha llegado a un con lescentes est por debajo del 1 por 100 , aunq|P;
senso y las cifras em piezan a ser mucho ms ho otros estudios aparecen tasas un poco ms elevtfl
mogneas con distintos investigadores, pases y cul Se estim a tam bin que un 9 por 100 de los adq(||
turas. La incidencia media de la DI se estima en un centes deprim idos continan sindolo en edad S i
10 por 100 de la poblacin. ta (Lewinsohn et al., 1999). fjl
En edades tempranas, y en depresin mayor, las Son tam bin datos muy consensuados los|
cifras se mantienen por debajo de un 2 por 100 en hacen referencia a la incidencia en distintos nivejl
la mayor parte de los autores (Kashani et al., 1986), de edad: por debajo de los 12 aos la incidenci||
en la infancia media se puede estim ar entre un 2-4 sem ejante en varones y en mujeres y, en todo c||
por 100 y un 8 -1 0 por 100 , en funcin de la grave podra ser ms frecuente entre varones, pero a'.pJpL
dad del problema, y en la adolescencia la inciden tir de la adolescencia las mujeres superan a los h'of
cia crece hasta un 10 por 100 o 2 0 po r 100 bres y ocupan dos tercios del total de casos delf
(Lewinshon et al., 1993). Las cifras ms bajas se re presin. Se encuentran diferencias tambin^
fieren a la DM, y las ms altas, al TD. No faltan au distintas clases sociales y en distintas condiciofl
tores que estim an cifras ms bajas (0,5 a 8 por 100 psicosociales, sobre las que hablaremos ms tardfi
en la adolescencia), pero resultan ser minoritarios propsito de los factores de riesgo. Las tasas i
(Birm aher et al., 1996). presin en Espaa son muy semejantes a las de dffl
En un trabajo de revisin reciente, Kessler et al. pases desarrollados (vase tabla 4.6). .m
(2 0 0 1 ) sostienen que, lejos de la idea primera de la Como se puede comprobar, ias cifras son rml
escasa frecuencia de la DI, se hace patente que es semejantes, con una media alrededor de 9.y una m
comn en los nios, muy frecuente en adolescentes dencia al alza en funcin del rango de edad. Is
TABLA 4.6
Incidencia de la depresin en nios y adolescentes espaoles
A u tor Lugar Edad Porcentaje
Domnech y Polaino, 1990a Madrid, Barcelona, Corua,

Gerona, Sevilla, Valencia 8-11 8%
Mestre, 1992 Valencia 13-17 8%
Rivas et al., 1995 Santander 8-15 13,6%
Moreno, 1998 Madrid 3-6 7%
Roa y Del Barrio, 2002 Madrid 9-13 6%
Carrasco et al., 2000 Sevilla 12-16 12%
Bragado, 1999 Madrid 6-17 10%
Canals et al., 2001 Reus 17-18 12%
Del Barrio et al., 200i Distintas ciudades espaolas 7-10 7%
0 E d ic io n e s P ir t l
a t o r e s de RIESGO ce en las distintas investigaciones sobre este tema,

los hallazgos ms relevantes son los siguientes: la
pp'alsis de las razones por las cuales se pro- depresin materna tiene un impacto m ayor sobre los
E a p e r t u r b a c i n como la depresin en el nio hijos que la paterna, la depresin materna tiene m a
Tlescente apunta a que no se puede, al menos yor impacto en la primera etapa de la vida del nio,
t <, momentos, hablar de causas, sino que hay la duracin de la depresin materna correlaciona po
Vien ^ overse en el modesto campo de los factores sitivamente con la aparicin de la depresin de los hi
' co como ocurre en casi todo tipo de trastor- jos y la gravedad de la depresin paterna correlacio
\\ (le rl^ c 0']5 gicos. Entre esos factores de riesgo se na positivamente con la de los hijos.
|I' ^ u a n elementos de tipo orgnico, personal y
.|lCU' goy da el modelo interactivo sostiene que b ) Problemas familiares
: 1 1 % , de ellos es determinante. Junto con la vul-
!'"np%idad del sujeto, se deben dar aquellos ele- La familia es la placenta social del nio y, por
Jfa
l '^nfds ambientales que desencadenan y sostienen tanto, todo lo que en ella sucede repercute en su de
trastorne) depresivo. Existen muy diversos tipos sarrollo social y sentimental. Entre los elementos fa
ilp^jyestigaciones sobre este tema, la m ayor parte miliares que resultan ser ms nocivos se encuentran
* j||lla s de carcter transversal y correlacional. Nos las malas relaciones de pareja, el desajuste de los
referir aqu a aquellos factores de riesgo lazos afectivos con el hijo, la ruptura familiar, la
j | aparecido tambin en los estudios longitu falta de supervisin o abandono y el maltrato. R e
dinales o experimentales, por considerar sus resul- petidamente aparece en la investigacin una fuerte
^'ados de una m ayor solidez m etodolgica. Es es- covarianza entre malas relaciones paternas y depre
tGalmente interesante el llevado a cabo por sin (Poznaski y Zrull, 1970; M cK innon-Lew is y
Cewinsohn et al. (1994) que, adems de un segui- Lofquist, 1996) encontrndose en poblacin espa
Igento de dos aos de un grupo de adolescentes, lie-- ola (Del Barrio y Mestre, 1989; Del Barrio et al.,
cabo estudios prospectivos sobre la m ism a 1994). Los conflictos fam iliares tam bin correla
I'muestra. Vamos a exponer todos aquellos factores cionan positivamente con ideas de suicidio en nios
de riesgo que en ese trabajo han resultado ser rele de 8 a 12 aos (Vias et al., 2002).
gantes en la aparicin y perm anencia de la DI y ju-
c) Episodios de depresin previos
a) Depresin materna ste es uno de los m ejores predictores de la re

peticin de episodios depresivos futuros, tanto en la
p E ste factor est aceptado por la totalidad de los adolescencia como en la edad adulta. Los trabajos
êxpertos sobre el tema y se ha convertido en uno de de Lew isohn et al. (1994) y de H arrington et al.
_ i los mejores predictores de la DI. Como hemos vis- (1994) muestran que los adolescentes y adultos con
* s;to, la tasa media de la depresin infantil es de un 10 depresin han tenido m ayoritariam ente un episodio
por 100 de la poblacin. Sin embargo, en los hijos de depresivo en la infancia.
*:madres deprimidas la cifra puede elevarse a un 60 o
I- 70 por 100 (Radke-Yarrow, 1998) y, aunque otros au d ) Sexo fem enino
rores dan unas cifras un poco ms bajas, la diferen
cia es por s suficientem ente elocuente. En un re La depresin es el trastorno prioritario para la
ciente estudio llevado a cabo en poblacin espaola cuarta parte de las mujeres. Esta diferencia no apa
con dos grupos de nios, con y sin madre deprim i rece ms que a partir de los 11 aos. Antes, las in
da, no se encontr ningn caso de depresin en el cidencias son muy semejantes entre sexos y, en todo
primer grupo y un 35 por 100 en el segundo (Gmez caso, son los nios los que presentan ms casos,
y Del Barrio, en prensa). Si se resume lo que apare aunque las diferencias raramente son significativas
tP Ediciunes Pirmide
(Del Barrio 1997). Barron y Campbell (1993), en constatan que tanto el nmero como el impact1
tre otros, estudian una muestra de adolescentes y en los acontecimientos negativos correlacionan nn
cuentran medias ms altas en chicas que en chicos, vam ente con la depresin (G oodyer et al., jq?
tanto usando el BDI como el RADS. Esta tendencia Kessler, 1997). En un interesante estudio, t
se advierte en recientes trabajos sobre este tema en Stevenson (2000) muestran que los aconteciniWL
poblacin espaola, en donde se aprecia cmo la de negativos que im plican prdida son los que se r!]
presin sube con la edad en nias, m ientras des cionan ms fuertem ente con la depresin, mie||
ciende en nios (Abad et al., 2002; Carrasco et al., que los que suponen un reto o peligro se aso'c]l|
2001; M estre et al., 1992; Olmedo et al., 2000), la ansiedad.
En los ltimos tiempos se viene encontranifi
e ) Caractersticas personales petidam ente una fuerte asociacin entre at
fantil y depresin (K aufm an, 1991). El ab
La relacin entre personalidad y depresin es fantil es uno de los acontecimientos negativos;!
uno de los temas dominantes en este campo (Flett et graves a los que puede estar sometido un nio,
al., 1995). Entre las caractersticas personales que encontrado tambin esta correlacin en nios||
ms frecuentem ente se han relacionado con la D I se sados espaoles (Carrasco et al., 2001).
encuentra el temperam ento, la estructura de perso
nalidad (introversin y neuroticismo) y cuestiones g ) Escaso apoyo social
estrechamente ligadas a ella, como la autoestima, la
autoeficacia, los estilos atribucionales y la sociabi El apoyo social de un nio comienza en la
lidad. lia, y de ste ya hemos hablado. Sin embargo, a;']
tir de los seis aos, el mbito social de un nio
f ) A contecim ientos negativos pla y es esencial para su felicidad el apoyo de"
compaeros y la aceptacin del entorno. Se discut
Todo acontecimiento negativo supone un estrs es la-falta de apoyo social lo que deprime a un n
para el sujeto que lo experimenta. Tanto en el caso de o si es la depresin lo que genera un rechazo y,|f
los adultos como en el de los nios, el estrs puede
estar unido a la aparicin de una reaccin emocional
consiguiente, un aislamiento del nio deprmido.
mucha probabilidad se dan las dos posibilidades,^ p
u
negativa como la depresin. Hay pruebas de que los tanto el rechazo como la depresin pueden ser *
nios sometidos a repetidas experiencias negativas mienzo de un crculo vicioso interactivo. a
generan una mayor proclividad a desarrollar depre Cuando el nio crece, el apoyo social se extiej '
sin y ansiedad, y que ello parece tener una base bio al grupo de amigos. Se viene hallando repetidarael
lgica, puesto que el estrs produce una hiperreacti- una asociacin entre rechazo de los compaeros y ||
vidad de corticotropina que, a su vez, incrementa los tomatologa depresiva, y este proceso se inicia i^j
cambios neurobiolgicos que convierten a los suje pronto. Algunos estudiosos lo han encontrado ya.'
tos en ms vulnerables (Heim y Nemeroff, 2001). Es nios de cinco aos (Reinherz et al., 2000). En ni
conocido tambin que estos cam bios generan una espaoles, entre siete y nueve aos, tambin se hg
baja del sistema inmune y la consecuente mayor pro contrado esta correlacin significativa entre recHS
babilidad de aparicin de problemas somticos que social y depresin (Ortiz et al., 2002). I
acompaan a los estados depresivos.
En la ms estricta teora conductista, los eventos h ) Clase social
negativos seran el antecedente desencadenante de la
DI, puesto que habra experiencias negativas junto La mayor parte de la investigacin en el carr|
a la ausencia de refuerzos. Efectivamente, la aso apunta a una m ayor incidencia de la DI y juveni|
ciacin entre acontecim ientos negativos y DI apa clases sociales bajas, pero no hay una unanimi|
rece constantem ente en los estudios empricos que de datos a este respecto, sobre todo cuando la e |
?: igstra no supera los diez aos. Este dato ocurre la conducta, los desencadenantes que alien
a que ôs eêctos percepcin de la per- tan esa conducta, lo que ocurre inm ediatamente a la
f8$?. a una determinada clase social son algo que aparicin de la conducta y los resultados que la apa
' cDn el tiem po (S teinhausen y Reitzle, ricin de esa conducta tienen para el sujeto que la
que las incidencias ms altas tiendan a lleva a cabo. Este mtodo es especialm ente com pli
% e n las clases sociales deprim idas se suele in- cado aplicado a las distintas conductas presentes en
el sentido de que en ellas se acumulan la DI dado el carcter interiorizado de stas y ms
bretareu , c . ,
/ . nmero de factores de riesgo. teniendo en cuenta que todos los expertos reco
P o r otra parte, al hilo del estudio de los factores miendan som eter el anlisis funcional a una plura
'. g0 se han aislado factores protectores que au- lidad de conductas y no a una seleccin estrecha
r tania resistencia o fortaleza del sujeto: la inde- (Mash y Hunsley, 1990).
j fi8 jenCia emocional y el estilo atribucional positi- Si som etisem os la conducta depresiva de un
!P e c e n ser los. ms im portantes (Lew insohn nio a un anlisis funcional, llevaramos a cabo los
f"tal 2000 ), junto a otros como apoyo, buen apego siguientes pasos: seleccionar el lugar donde ms fre
eficacia. cuentemente aparece la conducta, analizar si es ver
bal, fisiolgica o motora, determ inar su frecuencia,
duracin o intensidad y registrar los acontecim ien
n7 EJEMPLO d e c a s o tos antecedentes y consecuentes a la conducta ele
f (ANLISIS F U N C IO N A L ) gida para el anlisis. Partiremos de un ejemplo con
creto: una nia de cinco aos cuya conducta cambi
[y0
anhsis funcional es un m todo ideogrfico radicalm ente en un determ inado momento y cuyo
! aplicable cada vez a un solo sujeto que pretende sntoma ms relevante eran los llantos continuos. En
'Identificar las variables funcionales causales que la casa vivan los padres, dos hijas de cinco y tres
?
! jjedan ser controlables en la explicacin de la apa aos y una em pleada de hogar.
ricin de una determinada conducta, localizando sus El llanto puede ser considerado como una con
fsencadenantes y refuerzos. G enricam ente, el ducta m otora observable, pero adem s com o una
"anlisis funcional pretende precisar el lugar donde forma de com unicacin y como una conducta fisio-
A <
MsMav,-,. - TABLA 4.7
Anlisis funcional de un caso de depresin infantil
sre":.............
, Situacin
.'. k
' . Antecedente
:VV.r 1 C onducta 'i$;j Consecuencia
4lir de casa. El padre la saca a la calle Llantos 15. El padre da un portazo.

para tomar el autobs.

Llegada del autobs. El padre la sube. Gritos y llantos. El autobs se va.
il
Util Salida de la madre de com Oye el ruido de la puerta ce Llantos y gritos 3 0 . Abre la puerta. Promesa de
pras. rrarse. volver pronto.
I .Merienda. La empleada de hogar le Llantos 10. Retirada de la merienda.
rie porque no come.
Llegada de la madre. La madre va a abrazarla. Protestas verbales, rechazo La madre insiste y le rie.
i de contacto.
s Irse a la cama. La^madre abandona la habi Gritos y llantos 35. La madre se enfada y le rie.
! tacin.
Aciones Pirmide
lgica. El anlisis se llev a cabo en el hogar, por En el caso de la evaluacin infantil, hay
que era el lugar donde la conducta tena una fre ner en cuenta, adems, las condiciones especj
cuencia e intensidad mayores (vase tabla 4.7). que presenta el sujeto a evaluar, que no son ott
El anlisis funcional repetido, junto con la historia las que su estadio evolutivo conlleva:
pasada, ayud a la localizacin del problema y a la f
orientacin del tratamiento. La repeticin del registro 1. No se evala igual y con los mismos i
durante dos semanas mostraba que el tiempo medio de mentos a un nio que no sabe hablar
llanto era de 55 diarios en las pocas horas que pasaba uno que tiene comprensin le d i i .
en casa despierta (cuatro horas y media). El antece Hay que cuidar especialmente el perociSl
dente ms frecuente al llanto era la separacin mater recepcin, informacin previu \ li tbitu
na. Las consecuencias indicaban que no haba refuer a la situacin de evaluacin, as cortj6?|J
zos importantes, aunque se podan introducir mejoras. confidencialidad de los datos.
El tratamiento se centr en el problema de la separa 3. La eleccin de instrumentos deber te
cin, y la solucin del problema se dio en cuarenta das cuenta sus caractersticas psicomtric, s
de tratamiento sin accin directa, sino con los padres m ucho ms cuidado que en el caso delQ
actuando como coterapeutas. adultos, dada la especial atencin y fle^j
lidad de los nios.
4. Las puntuaciones obtenidas tienen que
8. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A com paradas con las de un grupo pro
U N A E V A L U A C I N S IS T E M T IC A normativo.
5. En el caso de llevar a cabo una observaci}!
Una revisin sobre la m etodologa de la evalua de conducta, hay que realizarla en contextos!;
cin de la depresin (Tennen et al., 1995) haba en plurales.
contrado cuestiones relevantes y continuamente re 6. Normalmente hay que recurrir a una pluraligr j
com endadas por los m etodlogos para llevar a cabo dad de fuentes para recabar informacin, dada ^
una buena evaluacin de la depresin: 1) evaluar en las distintas percepciones del problema la
distintos perodos de tiempo, 2 ) usar una metodolo concordancia entre fuentes es ms alta en pro.
ga mltiple y 3) llevar a cabo una adecuada com blemas de conducta que en problemas de per.
paracin entre grupos. Estas recom endaciones se sonalidad, y este dato debe ser tenido en cuep
orientan a asegurar el diagnstico de depresin te ta sobre todo en la evaluacin de tn
niendo en cuenta su tem poralidad, distintas mani afectivos donde la concordancia es mi
festaciones y relatividad.
A dem s la evaluacin de la depresin infantil Una recomendacin ms es tener sumo cuidado!
forzosam ente tiene que tener en cuenta los mismos el establecimiento de los puntos de corte. Se d e b e A ||
requisitos que cualquier otro tipo de evaluacin, ya tablecer puntos de corte especficos para distintos
sea adulta o infantil: pos de edad y procurar que se mantengan en el cei|p|
90, con el fin de equilibrar la especificidad y senslll
d) Partir de una evaluacin general. lidad del instrumento (Kendal et al., 1989).
b) Generar hiptesis diagnsticas. Respecto de la eleccin de instrumentos, Ryl
c) Evaluacin especfica centrada en el proble ( 2 0 0 1 ) recom ienda tener en cuenta los siguiente|
ma hipotetizado. puntos: 'el
d) Confirmacin de datos; en el caso de los ni
os por medio de una pluralidad de fuentes. d) El coste y el tiempo que cuesta su adrmnK
e) Diagnstico. tracin.
f) Enunciacin de soluciones, pronstico y l b) La conjugacin del instrumento con el tipp
neas de intervencin. de estudio.
f
La evaluacin de ia depresin en el nio y el adolescente / 137
a u tiliz aro n de un instrum ento que haya instala la depresin (Avenevoli et al., 2001). En los
sido emplea-do anteriormente y que permita otros dos ltim os trastornos se pueden dar indis
llevar a cabo comparaciones. tintam ente (Ryan, 2001). Se considera que los pro
blem as disocales asociados a la depresin se pro
^ f |e el principio de ue la evaluacin dee la DI
JJl se ducen m ucho m s frecu en tem en te en los nios
' ^ d id o a aceptar al nio como el m ejor infer h ip eractiv o s y, esp ecialm en te, en los trastornos
i r k'1.''so b re todo a travs de escalas, cuestionarios afectivos bipolares (Spencer et al., 2001). M uchos
..h> *
stados
*
de conductas,
________
y considerar
.r l n n f n r
a los
t;
adultos y nios deprim idos no son bien diagnosticados a cau
O A n o i r l o i - n r /-> - / A i 1 r* tf
aeros como fuentes com plem entarias (Kerr sa de ello. Esto es especialm ente factible cuando
1987) y esto debe seguir siendo as. En el casoel nio tiene menos de siete aos, perodo de edad
ev aluacin de la DI y juvenil, los criterios son en el que el nio es evaluado a travs de otros o
os y ls instrum entos plurales y con unas carac- m ediante observacin y teniendo en cuenta el ca
ticas psicomtricas muy adecuadas en la may rcter interiorizado de la depresin y, por tanto, la
le ]os casos. Por tanto, el nico escollo con el poca evidencia de los sntom as. Sin em bargo, este
eu n p ro fe s io n a l puede tropezar es con la comor- problem a desaparece cuando el nio es el infor
ilidad de la DI. Es imprescindible tener en cuenta mante, si se tiene el cuidado de aplicar, en el pri
te dato y hacer evaluaciones com plem entarias mer estadio de la evaluacin, un instrum ento de
aia evitar desajustes en el diagnstico, especial am plio espectro. El nio es a p artir de los siete
mente en r e la c i n con los trastornos que aparecen aos un excelente inform ante de sus estados em o
g o c i a d o s ms frecuentemente, como la ansiedad, la cionales (Del Barrio, 2002). La evaluacin, adems,
fperactividad y el trastorno disocial. tien e que p o n e r esp ecial nfasis en un anlisis
yT*En el caso de la ansiedad, se considera que es funcional que perm ita program ar una intervencin
! p rim era en el tiem po y que a travs de ella se adecuada y eficaz.
De todo lo que acabamos de exponer, podra gen. La m ayor parte de los clnicos utilizan trata
nlos extraer unas conclusiones que pueden servir mientos; plurales para cubrir un am plio espectio
de gua a los investigadores que se interesen por que asegure el xito, en lugar de plantearse una efi
|$te tema en el futuro. En prim er lugar, habra que cacia.especfica y puntual. t
sealar la necesidad de incorporar a la investiga- Otro campo sugestivo es el de la comorbilidad
f{ cin de la DI las nuevas tcnicas neurofisiolgieas, de la depresin con otras alteraciones, especial
quecada vez son menos intrusivas y ms precisas, m ente con ia ansiedad,: la hiperactividad y el tras
como la nueva inyeccin que supone el cono torno disocial. Es una meta futura lograr una m a
cimiento del genom a a p artir del cual algunos yor claridad respecto a si son alteraciones que
casos de depresin podrn, ser tratados de una coinciden en el tiem po o una alteracin con una
' manera radical. En este mismo campo, los avances causa com n, y a sea externa o gentica (Eley y
Jtfaxmacolgicos pueden esperarse com o m ejora- Stevenson 1999). Podra tam bin ser una altera
|bles, sobre todo en poblacin infantil, en la que se cin con diferentes; manifestaciones o, por el con
producen la m ayor parte de las discrepancias, so- % trario, una de ellas ser la responsable de la apari
|bre todo en lo que se refiere a la eficacia diferen- : : cin de la otra. L a aclaracin de este asunto podra
jilw al de los tratam ientos con el uso o no de psico- ayudar enorm em ente a la prevencin y el trata
, frmacos (M ischael, 2000). L a eficacia diferencial miento del problem a (Muris el al., 2001).
U p distintos tipos de tratam ientos y, sobre-todo, en C abra sealar,..igualm ente, la conveniencia
diferentes perodos de edad es un campo casi Vir- de precisar, de una vez por todas, la necesidad o no
'Ediciones Pirmide
ele usar distintas fuentes en las al le aciones inte cia a su aparicin Paiece que hoy da la p s ^ jw 'i
riorizadas, como es el caso de la depresin, dada ga positiva est especialm ente im p lic a d a '^
t la disparidad entre ellas?-. A unque ya se han aislado tarea *\ m *
los ms im portantes factoies de nesgo, es eviden Por ltimo, sealar que no tiene sentido Jar
te que queda m ucho camino por recorrer en l a in vesgacin en ningn mbito si no se asueneJt" (W,
vestigacin de cm o esos factoies m teraccionan rea de su difusin Slo si logramos hacer lle g a !]1^
con otras vriablesV datos que pueden ser m uy ti gran pblico lo que estamos trabajando, hrelf
les en la confeccin de piogram as preventivos til y rentable el conocim iento que tenerno^Vj
Es evidente que el estudio porm enorizado de ello. Por tanto, no slo tenemos que c o m ^ i c ^ *
los factores de riesgb de ]a DI debera culm inar en resultados de la investigacin a nuestios cola
una m ayor precisin de los programas preventivos, en las revistas de difusin cientfica, sino'
tanto desde la perspectiva de evitar los factores de nem os que llegar a la fam ilia y a la escuela p|f
riesgo com o desde la prom ocin de los factores hacer posible la prevencin real de los problefll
que se han m strado potenciadores de la resisten que estudiamos >
1,
Ediciones Pirmi|
La evaluacin de los
trastornos facticios 1
JU D ITH A. LIBOW3
5
f e l IN T R O D U C C IO N quitrica. Los trastornos somatomorfos constituyen
KfcW;.; . " una amplia categora diagnstica elaborada para aque
-Las quejas fsicas sin explicacin mdica consti llos pacientes cuya evaluacin mdica no revela una
p e n un problema frecuente con el que se encuen patologa fsica observable o cuyas quejas exceden de
tr a n los mdicos, tanto en la prctica peditrica como forma notable los hallazgos fsicos; ste es un proble
la prctica con adultos. Aunque sntomas mdicos ma que se considera de origen no consciente y que se
'ffiros o infrecuentes, como las fisiolgicamente im- escapa al control del paciente. Existe toda una varie
fppgibles fiebres de origen desconocido, han apare- dad de sntomas de somatizacin que abarca el tras
en la literatura m dica durante siglos (Gavin, torno de somatizacin, caracterizado por quejas ml
1836; Jacobi, 1895), cientos de aos de experiencia tiples y recu rren tes, el trastorno som atom orfo
jf y^yances mdicos posteriores no han conseguido la indiferenciado, que entraa menos sntomas, el tras
i desaparicin de estos preocupantes casos. De hecho, torno de conversin, en que Jos factores psicolgi
1 la medicina moderna puede estar incluso invirtiendo cos parecen bastante destacados, la hipocondra, en
elevados recursos en intentos ftiles para desentraar la que un paciente abriga temores o creencias que no
>los casos de sntomas ms ambiguos y desconcertan- responden bien a las palabras tranquilizadoras, y una
1 (es que se presentan sin una disfuncin o enfermedad serie de trastornos por dolor, en los que los facto
, orgnica aparente. Esto es especialmente cierto con res psicolgicos desempean un importante papel en
forme la prcdca mdica se mueve hacia una subes- la gravedad y en el mantenimiento del dolor. Las que
pecializacin cada vez mayor, los pacientes disfrutan jas m dicas frecuentes que parecen caer en estas
<}e.-un mayor acceso pblico a las sofisticadas insti categoras incluyen cefaleas, dolores abdominales re
tuciones de salud y continuamos desarrollando prue currentes, fatiga y sntom as neurolgicos. La soma
bas mdicas cada vez ms caras y precisas. tizacin en las personas adultas se considera un pro
Cuando los mdicos han agotado todos los proce blema bastante com n, e incluso en nios las
dimientos y pruebas razonables sin un diagnstico m- estimaciones han llegado a alcanzar hasta el 4,5 por
if dico claro u observan evidencias de notables discre 100 de los chicos y el 10,7 por 100 de las chicas en
p an cias y empiezan a sospechar sobre una errnea tre los 12 y los 16 aos de edad (Offord et al., 1987).
fieinterpretacin en trminos mdicos, sus sospechas y El conjunto de los trastornos de som atizacin no
diagnstico final generalmente se trasladan al rea psi se encuentra, por definicin, bajo el control cons-
1 Captulo traducido par V. E. Caballo.

...../ 2 Children Hospital and Research Center at Oakland
1. (Estados Unidos).
Ediciones Pirmide
cente del paciente, y se cree que los sntomas re do final la entidad diagnstica, reconocida en
flejan la expresin de conflictos no conscientes con IV (APA, 1994), de trastornos facticios, cardjfs
el objetivo de satisfacer necesidades no conscientes zados por 1) la produccin intencionada o el f
que el paciente es incapaz de articular. Debido a es miento de seales o sntomas fsicos o psicolgicq||h
tas manifestaciones y motivaciones no conscientes, la motivacin de la conducta a asumir el papel
se cree que los sntomas mdicos responden a los fermo, y 3) una ausencia de incentivos externos
tratam ientos psicolgicos, a la sugestin, a los pla la conducta (como obtener beneficios econmicos el?
cebos o a la disminucin de los estmulos estresan tar responsabilidades legales o mejorar
meiorar el hien,=c.<.m
bienestar IcMJs
*
tes psicosociales. Las personas que proporcionan sico, como sucede en el caso de la simulacin), 'f
cuidados mdicos suelen ser relativamente toleran Los estudios han mostrado que estos casos co^ p;
tes e incluso simpticas. tituyen un pequeo, pero significativo, porceM?| ^ ^ M
de pacientes tanto am bulatorios como internadq||Sp
2. EL E N G A O DE LA E N F E R M E D A D Por ejemplo, Fauci, D ale, Herzberg y Wolff ( 1 9 ] |p ^ w
encontraron que el 9 por 100 de los sujetos cof& i|* '
En el extremo opuesto de este tipo de trastornos bre de origen desconocido (de los 343 pacientes
se encuentran aquellas presentaciones mdicas pecu tos en los Institutos de Salud Mental de los Estado^|1 'q~'
liares o exageradas en las que el paciente parece que Unidos) tena un origen facticio; un estudio coriji
est produciendo sus sntomas de forma consciente, m isiones de pacientes internos en Dinamarca en- i
intencionada, para obtener beneficios obvios. La si contr que cerca del 2 0 por 100 de los pacientes'
i
mulacin, como se denomina su manifestacin ms tena un trastorno fsico apropiado para explicar svjs
simple y evidente, es una forma de engao de una en
fermedad, tal como se ha visto en la literatura clsi
mltiples admisiones (Fink, 1992); y, tambin enli
gares psiquitricos, los investigadores han enc| |ffyjp
llflt
ca y bblica durante milenios, y que ha sido familiar trado una importante proporcin (ms del 6 por ICO)
a los mdicos militares y a los evaluadores de estados de psicosis inventadas (Pope, Joas y Jones, 1982),
de incapacidad durante siglos. Esta forma intencio Incluso cuando se estudia un indicador nico, eij
nada de manipulacin es, por definicin, motivada este'caso muestras de deposiciones ce 202 pacien
por incentivos externos, como la evitacin del deber tes con diarrea enviadas para un anlisis de labo>
de combatir o para obtener una compensacin no me ratono a lo largo de un perodo de seis aos (Phillips
recida. En 1952, el doctor Richard A sher identific et al., 1995), una exploracin detallada encontr que
una forma relacionada pero, hasta cierto punto, dife el 17 por 100 de las muestras presentaba diarrea?
rente de engao intencionado de una enfermedad. facticias provocadas por medio del empleo de laxa1
Desempeando su papel de mdico general que tra tivas o de su dilucin en agua u otros fluidos. ? ttps
bajaba con pacientes psiquitricos, identific una se Estos problem as no se limitan, de ninguna ma; y# I
rie de pacientes que pareca que intencionadamente era, a los adultos. En una revisin de ms de 5.000 pii
persegua el papel de paciente, alegrndose con las nios vistos en el departam ento neuropeditrico de t
hospitalizaciones y las operaciones quirrgicas, y un un hospital en Espaa durante un perodo de once r5'
estilo de vida tpico con pocos beneficios materiales aos (Gim eno-Pita et al., 2002), se descartaron tras te
aparentes. Identific los tres sistemas orgnicos que tornos orgnicos reales en el 2,47 por 100 de losp
solan ser el centro habitual de las quejas facticias, es cientes, habindose evaluado sntomas ficticios o los!
decir, los sistemas abdominal, hemorrgico y neuro muy exagerados en 134 nios. Y no es en absolu a
lgico (Asher, 951 ), aunque tambin haba innume to infrecuente que una serie de trastornos infantiles
rables quejas de otros sistemas corporales. que se presentan com o enigmticos sea debida ms
Cientos de trabajos siguieron a la descripcin probablemente a factores psicolgicos que a facto a
inicial del d o cto r A sher sobre el sn d ro m e de res orgnicos, incluyendo crisis repentinas (Stores, .vtli
Munchausen, incluyendo detalladas descripciones y 1999), problem as derm atolgicos (Lyell, 1976) f
formulaciones clnicas de casos, dando como resulta diabetes inestable (Schade et al., 1985). ifl-
(0 Ediciones Pirmft.
La evaluacin de los trastornos facticios / 141
&1*' eneral el trmino sndrome de Munchausen sntomas mdicos persistentes e inexplicables de al

para los pacientes ms crnicos y ambu- gunos de sus jvenes pacientes slo podan enten
, ''?3t!;,^ :"| | ^ Secuyas vidas giran alrededor de la persecucin derse por los esfuerzos intencionados de sus cuida
P ^ dQ constante de paciente en una sucesin de in- dores para engaar al mdico (Meadow, 1977). sta
B l4 ^ sS hospitalarios. Los trastornos facticios cons- fue especialm ente im pactante debido a las m anifes
' -Mf:' una categora ms genrica que abarca el con- taciones de aparente preocupacin y cuidado por
P ' completo de gravedad y cronicidad e incorpora parte de sus madres (en la m ayora de los casos),
f':.' espordico e intermitente del engao de la en- que no parecan tener ningn trastorno mental y que,
^ edad, as como las formas ms graves. Tanto los aparentemente, obtenan pocos beneficios tangibles
l i s i a o s facticios como el sndrome de Munchausen de la enferm edad de sus hijos vctima. Lo que es in
^ l l a m a t i v o s porque los pacientes emplearn mto- teresante es que la apariencia de ser una madre de
|S|raros e ingeniosos para crear signos de enferme- dicada y la capacidad de estas cuidadoras de esta
d d una manera claramente intencionada. No slo blecer relaciones estrechas de colaboracin con sus
Slf s adultos y los adolescentes mayores falsifican de pediatras constituyen el sello de la presentacin pro
ipanera intencionada la enfermedad, sino que se sabe totipo de trastorno facticio por poderes. En los l
nios de hasta ocho o nueve aos se inventan en timos 25 aos, desde el artculo inicial del doctor
f e r m e d a d e s . El presente autor (Libow, 2000) revis la Meadow, cientos de casos han aparecido en la lite
^literatura e identific 46 casos de nios y adolescen ratura m dica y psiquitrica en ingls de este fen
te s que han intentado toda una serie de engaos, des- meno, as como varios libros describiendo las ma
Ierear sarpullidos en la piel con vasos de vidrio has nifestaciones (Parnell y Day, 1998) y explorando la
ta ingerir frm acos, hacerse heridas o producirse posible dinmica (Schreier y Libow, 1993) de esta
Afecciones. Se han descrito otros casos de enferme- form a de abuso infantil. A dem s de los cientos de
i j 'd a d e s facticias con respecto a, por ejemplo, sntomas casos en Estados Unidos y el Reino Unido, existen
urolgicos (Gimeno-Pita, 2002), estados dermato- tam bin informes de al menos 122 casos del tras
f ^lgicos (Rogers, Fairley y Santhanam, 2001), psico- torno facticio por poderes en, al menos, otros 24 pa
sis (Greenfeld, 1987), vmitos y hemorragias (Stutts ses, com o A rabia Saud, India, Suiza, N igeria y
yHickson, 1999). Singapur (Feldman y Brown, 2002). Hay tambin
i&vHay que sealar que la idea de un diagnstico discusiones en crculos profesionales sobre el em
' preciso de cualquier trastorno se basa en su abili- , pleo del trmino M unchausen por poderes o tras
|dad y validez. Ha habido mucha discusin en la li- torno facticio por poderes, y si deberan utilizarse
,n"teratura sobre el considerable solapamiento entre los para delim itar el abuso infantil en cuanto opuesto a
I ..W /trastornos de som atizacin y los trastornos facticios los trastornos psiquitricos del perpetrador. Existe
Jy las dificultades inherentes para diferenciar la si- tambin un acalorado debate sobre el grado de in-
ir*: mlacin de los trastornos facticios, ya que estas clusividad que deben tener los trm inos, teniendo
p/distinciones confan, en gran medida, en las infe- en cuenta la amplia variedad de, exageracin de la
eilw :s$/rencias
U-
clnicas sobre el nivel de consciencia, las m- enferm edad y de los com portam ientos de engao
z
qj4
/. tenciones y las motivaciones del paciente. Aunque
I ; son cuestiones im portantes, se encuentran fuera de
los objetivos del presente captulo.
(Ayoub et al., 2002; Em inson y Postlethw aite,
2000). Sin embargo, en estos momentos el trastor
no facticio por poderes aparece en el DSM -IV como
trastorno facticio no especificado y todava se en
cuentra en estudio.
3. EL T R A S T O R N O F A C T IC IO De nuevo, al igual que en el trastorno facticio
POR P O D E R E S (TF), en que los propios pacientes adultos se hacen
dao a s mismos, los cuidadores c o n un trastorno
Fue en 1977 cuando el doctor Roy Meadow, un facticio por poderes han dem ostrado un nivel casi
ped
pediatra del Reino Unido, se dio cuenta de que los inaudito de abuso y creatividad en sus esfuerzos por
Ediciones Pirmide
engaar al personal mdico para que traten a sus hi bin un tem or com prensible a dejar pasar Ut|?-.rf;
jos. Los casos implican a menudo envenenamiento, fermedad poco frecuente. Adems, los pacientes-i^
asfixia, inanicin, adm inistracin de sustancias trastornos tanto somatomorfos como facticios' J I
custicas, magulladuras, dejar de adm inistrar la m e conocidos p o r ir de m dicos, y, a menudo
dicacin requerida y exagerar o falsificar los infor mudarn cuando un proveedor mdico no
mes sobre los sntomas. Los sntom as provocados un diagnstico o empiece a sospechar. Por medio <r!
o falsificados en los nios han incluido el no crecer, una bsqueda exhaustiva, siempre pueden locîi||
ataques o crisis, diarrea y alergias. Cuando estas algn especialista que establezca hasta el diagnos
conductas distorsionadas han conseguido conven tico m dico ms cuestionable e improbable, en
cer a los mdicos para que som etan al nio a m e de considerar la posibilidad de una etiologa psica
dicaciones procedim ientos, operaciones o adm i lgica o un engao intencionado.
siones hospitalarias innecesarias, los riesgos para En el caso de los trastornos somatomorfos u
el bienestar fsico y psicolgico del nio son enor m dico a m enudo abandona ms temprano ia bus'
mes. En algunos casos (con una estim acin de has queda de causas orgnicas que en el caso de los t l
ta el 9 o 10 por 100), el nio vctim a puede llegar tornos facticios, ya que el paciente es ms transpfi
a morir. rente con respecto a su salud fsica y no realiza
esfuerzos activos para ocultar y engaar. En el casf.
de los trastornos facticios, y especialm ente en|
4. E L D IL E M A D E LA E V A L U A C I N caso del trastorno facticio por poderes, es muy diS
cil para los mdicos sospechar que unas madres ap|f
L a evaluacin de los trastornos facticios es un rentem ente tan preocupadas y cariosas hacen da:'
reto ms com plicado que la mayora del resto de los de form a deliberada a sus hijos, un concepto muj:
trastornos del D SM -IV por una serie de razones. Lo aversivo psicolgicam ente e incluso impensable
mismo que sucede con otros trastornos psiquitri para algunas personas. Esto se com plica an m
cos que pueden presentar sntom as m dicos no por la tortuosidad de muchas m adres con un trasff
explicables, estos pacientes no se encuentran nica torno facticio por poderes de ser capaces ci engaiS
m ente dentro del rea psiquitrica, sino que sus tusar, hechizar y m anipular a los mdicos para que;;
diagnsticos estn basados, inicialmente, en una es busquen pruebas y procedim ientos ms esotricos v
trecha colaboracin con los profesionales mdicos pesar, muchas veces, de evidencias totalmente clalf
que han evaluado exhaustivamente el estatus mdi ras de engao de la enfermedad. ,$f
co del paciente y llegado a un juicio mdico razo Otro im portante obstculo en la evaluacin dej;
nablem ente claro de que los sntom as inform a los trastornos facticios es que, por su propia natura
dos no se pueden explicar por problem as fsicos. leza, que im plica un engao activo, convierte al pag
Aunque un hallazgo mdico positivo est claro, el cente en un antagonista, en vez de un colaborador^
no poder establecer un diagnstico especfico de un en el proceso de evaluacin. As, con la excepcin;;!
problem a fsico no est cerca de ser algo definitivo quiz, de los socipatas y los paidfilos (que puede|
o satisfactorio para el mdico; a m enudo lleva m u cooperar con la evaluacin o el tratamiento cuando:
chos meses o incluso aos de investigacin antes de se acom odan a sus intereses), los pacientes con un-;
que se tengan sospechas de un trastorno facticio o trastorno facticio se mantienen en sus esfuerzos dej.
som atom orfo. Los mdicos estn entrenados para engaar no slo a sus cuidadores m dicos y a lo&J
buscar, sin descanso, oscuros y esotricos diagns miembros de su familia, sino tambin a los profe:|;
ticos m dicos y, a menudo, son muy reacios a sionales de la salud mental. Incluso cuando el diag-f
abandonar una explicacin mdica. Estn tambin nstico de trastorno facticio se realiza conjunta^!
cegados por un sesgo com prensible a creer siempre m ente p o r profesionales m dicos y de la salu|
en sus pacientes y no desean enfrentarse a ellos m ental, los pacientes habitualm ente desafan elj
cuando stos puedan estar equivocados; tienen tam diagnstico, am enazando con acciones legales Q;,
E d ic io n e s P ir m id e ;
i?
La evaluacin de los trastornos facticios / 1 43
*1
i *- 'jemcnLe terminando el contacto con ellos. No mdica del paciente que est falseando intenciona
-%o'dispuestos en absoluto a acudir a un profe damente su estado.
& ;sta^j B la salud mental para tratamiento, estos pa En el caso de un problem a fsico que un mdico
Si$i9&7 eneralm ente rehsan cooperar de form a ha determ inado que excede claramente los hallaz
, . ' , cuando se les rem ite para evaluacin psi- gos orgnicos, uno de los objetivos ms im portan
.'i-.'y'i * , a 6 incluso cuando son enviados por el juez tes es la evaluacin de la intencionalidad si el pa
0 A v alu acin y tratam iento psicolgico (la ma- ciente engaa de form a consciente, deliberada, al
mdico. Los mdicos estn dispuestos generalm en
te a apoyar ms y ser ms amables con el paciente
> olgica ordenada por el juez debido a que desean psicosomtico, de quien se cree que est abordando
^"ciiperar la custodia de sus hijos). De esta forma, sus conflictos no conscientes a travs del vmito
'"4 y1 medidas tradicionales de evaluacin que se sus- diario, por ejemplo, que en el caso de un paciente
S ntan en veracidad de la historia y las respuestas con un trastorno facticio que, a sabiendas, ingiere
de autoinforme del paciente son de un valor alta- emticos para provocarse el vmito y, luego, se que
reti cuestionable en la evaluacin de un individuo ja de un m isterioso trastorno gastrointestinal.
) c o o p e ra d o r sospechoso de un engao autodes- Un objetivo menos crtico para el cuidador m
ctivo o de un abuso que am enaza la vida de su dico, pero tambin de inters para el psiclogo que
hijo; no obstante, el anlisis psicolgico pue- examina al paciente, es la evaluacin de la m otiva
fle ser til si se adm inistra y valora en un contexto cin que im pulsa al trastorno facticio. Averiguar la
||ue conoce el tema por un psiclogo familiarizado motivacin ayudar a diferenciar el TF de la sim u
feon estos trastornos y los patrones habituales de res- lacin, que no es co n sid erad a una categora del
fe;;'
puesta. DSM -IV sino una form a de fraude mdico, con el
gi; objetivo de conseguir unos beneficios especficos.
Por ejemplo, los sntom as facticios del sndrome
i4,1. Los objetivos de la evaluacin de fatiga crnica, que se dirige de forma delibera
J ; : da a conseguir la liberacin del servicio militar, se
El primer objetivo de una evaluacin precisa de tratarn de form a diferente que la fatiga crnica,
los trastornos facticios es ser capaces de proporcio en la que la motivacin del paciente no le propor
nar al paciente el tratamiento ms adecuado y eficaz cionar unos beneficios econmicos sustanciales o
para sus quejas m dicas persistentes, m ientras se la liberacin de la responsabilidad, sino que parece
evitan procedimientos y tratamientos mdicos inne intentar captar la atencin de los servicios de salud
cesarios y potencialm ente dainos. Los m dicos, por medio de la adopcin del papel de enfermo.
que son los cuidadores que han invertido general En ltim a instancia, el objetivo de una evalua
mente la m ayor parte de su tiempo y energa en in cin precisa del TF es ser capaz de desviar el trata
vestigar los m isteriosos sntomas del paciente, es miento ineficaz e inapropiado de las intervenciones
tn motivados por un deseo de confirmar o descartar , mdicas hacia el tratam iento psicolgico capaz de
sus crecientes sospechas de que la queja m dica no abordar los conflictos subyacentes del paciente.
es la consecuencia de una disfuncin fsica. El m Desafortunadam ente, a estos pacientes les falta cla
dico desea bien localizar el problema que pueda tra ramente la introspeccin o la voluntad de explorar
i tar, bien estar relativamente seguro de que est ju s sus problem as por m edio de medios psicolgicos.
tificado su envo al psiquiatra o el rechazo a seguir Es esencial que la evaluacin del TF sea realizada de
proporcionando ms recursos mdicos al paciente. una m anera muy cuidadosa, en colaboracin, con el
Aunque la mayora de los mdicos encuentra frus fin de no alertar al paciente demasiado pronto de las
trante, molesto al paciente con conductas de soma- sospechas del mdico y provocar su marcha; en el
dacin, generalmente se sienten enfadados y ma caso de vctim as indefensas, como los nios, per
nipulados por la conducta de bsqueda de atencin mitir la proteccin del nio y su salida de la sita-
Ediciones Pirmide
3:
-..i!
cin de abuso mdico. D esafortunadam ente, y por contradichas por los registros o la t i i H
toda una serie de razones, entre las que se encuen conocida u observaciones del paciente^
tra la mism a naturaleza del trastorno facticio, inclu ram ente conflictivas que apuntaraiv^l
so con la identificacin precisa del TF, a menudo no simulacin. Las consultas con un eq u ip
da como resultado la im plicacin satisfactoria del terdisciplinar pueden proporcionar, a
paciente en un tratamiento psicolgico. do, el apoyo precisado por el mdico ret
a considerar la desagradable posibilidad ^
engao intencionado, y el equipo puj f t
4 .2 . C o m p o n e n te s b s ic o s d e la e v a lu a c i n plantear estrategias satisfactorias para recc I
ger m uestras, observar encubiertamente^
Los tres com ponentes ms importantes del diag paciente o bloquear su acceso a formas d
nstico del TF son: autolesionarse, con el fin de aclarar el pjj(
h .
it
activo del paciente en sus sntomas.
1. D escartar la etiologa orgnica de los sn 3. Averiguar la m otivacin de beneficios p
tomas, con el fin de dirigir la atencin ha
cia las bases psicolgicas de la queja. Esto
colgicos p rim a rio s en vez de benefic
matericdes tangibles con el fin de descartar itlf
V
es una decisin que debe ser hecha por el
m dico en colaboracin con el resto del
la sim ple simulacin. sta es a menudo!]
tarea ms difcil a la hora de aclarar el dia
i
equipo, basndose en un exam en m dico nstico apropiado, y se basa tanto en la o) i
com pleto de las quejas mdicas del pacien servacin directa como en la entrevista cui
te, as como en un conocimiento amplio del dadosa del p aciente y de la familia. Lt
contexto psicolgico. La frecuencia de los psiclogos difieren en el grado en el que)
trastornos som atom orfos y facticios en la puede evaluar fiablemente la motivacin cj
prctica m dica general es tal que se debe paciente, teniendo en cuenta su naturale;
ran incluir estas posibilidades en el diag subjetiva y encubierta.
nstico diferencial y no considerarse slo A diferencia de la rriy ora de los otros
como diagnsticos de exclusin despus de trastornos psiquitricos, todos estos compi
una bsqueda exhaustiva de estados m di nentes de la evaluacin se basan en la.estr
cos extremadam ente raros. Los psiclogos y cha colaboracin con el equipo mdico qi
psiquiatras que trabajan com o profesionales evala o trata la supuesta enfermedad, en
de consulta para sus colegas mdicos pue vez de en una batera de pruebas psicol
den tener un papel activo en la elaboracin cas y observaciones clnicas de un paciente
de un cuadr com pleto de los antecedentes cooperador. Los com ponentes ms impon
psicosociales del paciente y proporcionar tantes a la hora de verificar el engao de la
nimos al mdico reacio para que investigue enferm edad incluyen los siguientes:
ms seriamente los trastornos somatomorfos
y facticios cuando sea apropiado. a) Comunicacin interdisciplinar activa con-
2. Averiguar la falsificacin o engao de la en el equipo mdico, com partiendo las ra
ferm edad. sta es una tarea que tambin se zones de las sospechas, contradicciones,:
realiza mejor en colaboracin entre los equi observaciones.
pos mdico y psicolgico, con el fin de iden b) Recogida de los datos mdicos objetivos,
tificar las intenciones conscientes. La buena revisin de los registros histricos y una
com unicacin dentro del equipo identifica docum entacin cuidadosa de las discre
r a m enudo inform aciones discrepantes pancias entre el informe del paciente y la
proporcionadas por distintos m dicos o historia docum entada o la observacin.;
equipos de salud, falsedades deliberadas clnica.
-vi
Ediciones Pirmide-
La evaluacin de los trastornos facticios / 145
...c) Verificacin de la intencin de engaar, ayudar a establecer la cronicidad de esta conduc

tKh por medio de la vigilancia encubierta, la ta, el contexto psicolgico de los problem as del pa
!i docum entacin de los intentos de enga- ciente y los probables reforzadores de sus quejas
o, las mentiras, etc. m dicas. Esto se tendra ms claro si el paciente
f^ d) Observaciones del paciente en la familia no se diera cuenta de las sospechas ni se pusiera a
%-: . y en el contexto mdico y los beneficios la defensiva, aunque esto siem pre es posible inde
c.'., . aparentes del papel de enfermo adopta- pendientem ente del nivel de consciencia del p a
%\.v do por el paciente. ciente.
e) Evaluacin psicolgica del paciente, en En la entrevista es til explorar las siguientes
: , el caso de que coopere o le obligue el reas:
juez a participar.
1. El sistem a de apoyo social actual del p a
ciente. Tiene algn apoyo de la familia o de
M TO D O S d e e v a l u a c i n relaciones ntimas? Cmo consigue el pa
d e l o s t r a s t o r n o s f a c t ic io s ciente el inters y el apoyo de estas perso
F o DEL S N D R O M E D E M U N C H A U S E N nas importantes de su entorno? En muchos
!~ EN A D U L T O S casos, pacientes con un TF suelen estar so
cialm ente aislados y tienen pocos recursos,
% ' aparte de su enferm edad, para conseguir el
5 ). La e n tre v is ta
< inters de las personas importantes de su en
f!
Ai E s probabie que el psiclogo se una a la evalua torno.
ron de un paciente adulto con un TF supuesto o 2. La relacin del paciente con el mundo m
c o n f i r m a d o en el punto en que el equipo mdico tie- dico. A qu edad empez a tener problemas
e un elevado ndice de sospecha y pide una con mdicos poco habituales? Cul ha sido el
sulta psicolgica o psiquitrica. A menudo ms tos- patrn a la hora de buscar ayuda? Cmo
*5 eos en sus engaos que los adultos con un TF por responde la fam ilia ante la enfermedad?
Apoderes que abusan de nios, esos pacientes son, Trabaja el paciente en algn puesto del sis
fipon frecuencia, desenm ascarados bastante fcil- tema de salud? Tiene fantasas u objetivos
||pente por sus mdicos cuando su operacin quirr- con respecto a una profesin dentro del sis
|<gica revela un rgano sano o cuando se revisan sus tema de salud? No es raro que el trastorno
^registros mdicos caracterizados por una inconsis facticio se manifieste inicialmente en la ado
tencia absurda. Se diferencian de los pacientes con lescencia o al com ienzo de la edad adulta y
trastornos somatomorfos en el aspecto en que el m que el paciente tenga un historia sustancial
dico es capaz de identificar la manipulacin inten de quejas mdicas am biguas y misteriosas.
cionada para conseguir el papel de enfermo, como Estos pacientes a m enudo dem uestran inte
runa quejas demasiado exageradas, falsedades claras rs por el mundo m dico a travs del entre
o la utilizacin de m edicaciones o procedimientos nam iento profesional (por ejem plo, enfer
.especficos para provocar activamente la enferm e m eras, param dicos) o por un em pleo
dad..Una vez que el mdico se enfrenta a ellos, es anterior en una instancia m dica (por ejem
tos pacientes huyen del hospital o de la unidad cl plo, asistente mdico).
nica y no se les vuelve a ver hasta que reaparecen en 3. M otivaciones posibles. Qu gana de forma
otro hospital. tangible el paciente, si es que gana algo,
En la m ayora de los casos, un psiclogo ten cuando se le percibe como enferm o? (se de
dra la m ejor oportunidad de evaluar al paciente si beran explorar los beneficios econmicos,
tuviera acceso a l antes de ser abordado directa el escapar de responsabilidades, el estatus de
mente por el mdico. U na entrevista sera til para incapacitado, la atencin de los medios de
'Edcions Pirmide
com unicacin, la simpata del barrio, etc.). 1997), mientras que los pacientes mdicos factp-
Cul es la naturaleza de las relaciones del suelen presentarse en el extremo opuesto, altaml*
paciente con el equipo mdico que le atien defensivo, del continuo. Como nos recuerdan
de? En m uchos casos de TF, en cuanto et al. (1999), nunca podremos saber la frecu en cia,
opuesto a la simulacin, el paciente puede error verdadero o de la validez de nuestros mtoff
sufrir un importante perjuicio debido al tra de identificacin utilizando medidas de autoinfoij
tamiento mdico innecesario, repetido, y ob ya que no podem os conseguir muestras verdadejL
tener pocos beneficios aparentes. mente representativas de simuladores o conocer fil
4. Grado de consciencia psicolgica. Es cons precisin su tasa base en nuestras muestras cln||I'
ciente el paciente de sus propios sentimientos,
emociones, malestar, nivel de estrs o tcni
cas de afrontamiento? Hay alguna inclina 5 .3 . La e v a lu a c i n p o r lo s d e m s
cin o caracterstica psicolgica que sera de
utilidad a la hora de predecir un tratamiento Si otros miembros de la familia estn disponiijjS
eficaz para este paciente? Habitualmente nos para la entrevista, pueden proporcionar observac||
encontraremos con que estos pacientes care nes muy tiles para ayudar a averiguar la motivacfof
cen, en un grado importante, de consciencia del paciente. Los m iem bros de la fam ilia de q| |
sobre sus dificultades personales y les faltan gen del paciente pueden ofrecer informacin t
las habilidades de afrontamiento para vrse- probablemente ms precisa) sobre las historias f||
las con los estmulos estresantes diarios. dicas verdaderas del paciente y de la familia y so||t
hospitalizaciones previas (y posiblemente facticiafe
as como la edad aproximada en la que se empezai!
5 .2 . L a s m e d id a s d e a u to in fo rm e a m anifestar los sntomas peculiares. Si el pacirlp
es uno de los padres, es importante preguntar a jqp
D esafortunadam ente estos pacientes estn im miembros de la familia sobre la presencia de cuati
plicados activamente en m antener su papel de pa quier enfermedad mdica sospechosa en los hijos, y|
ciente y en impedir que el evaluador identifique con que hay un importante solapamiento entre e l r
precisin su TF, de modo que es probable que las TF por poderes, especialmente en pacientes
respuestas a las medidas de autoinforme estn fal con hijos (Rosenberg, 1987).
seadas, lo mismo que sucede con las pruebas mdi
cas. No se conocen m edidas de autoinform e que
identifiquen de form a fiable y precisa el trastorno 5 .4 . C o n firm a c i n c o n d u c tu a l
facticio o que aclaren las intenciones y motivacio
nes que el paciente desea ocultar. Los detalles de los engaos del paciente deber|
La investigacin ms extensa realizada hasta aho explorarlos el psiclogo, con el fin de valorar su gii|
ra ha intentado desarrollar pruebas y formas de acer do de peligrosidad para su propia seguridad y sali||
camiento para identificar la psicosis simulada o fac Los pacientes con un TF pueden m ostrar una ai|g
ticia, como el test M (Beaber et al., 1985), y los plia gama de gravedad, desde informacin falsa ( 2
dficit neuropsicolgicos (cognicin y memoria) si ejemplo, ataques o crisis inexistentes), pasando
mulados (Slick et al., 1999). Irnicamente, la mayo falsear sus muestras de orina, hasta comportami
ra de las medidas especiales basadas en el MMPI, de tos mucho ms peligrosos, com o infecciones, lcg
sarrolladas para identificar respuestas simuladas, ras y laceraciones provocadas por el propio sujet^
como las escalas de respaldo a la consistencia del tem Si fuese posible, el mdico debera intentar aver||
(VRIN y TRIN, tems obvios versus sutiles) y las es guar las formas probables de autolesin y los me|
calas de poca frecuencia (Escala F), son ms tiles dios em pleados por el paciente para crear sntom|
para identificar la psicopatologa simulada (Greene, crebles, ya que es poco probable que el paciente-;
Ediciones Pir'
La evaluacin de los trastornos facticios / 1 47
esta Informacin. Los exmenes toxicolgi- dicadores para el m dico podran incluir estados
g ^ e visin de las pertenencias del paciente bus- (por ejemplo, vomitar, magulladuras) que slo apa
ju~ d i c a m e n t o s y elementos extraos y las ob- recen cuando el paciente est solo o no es observa
encubiertas de ste pueden ser de do, o lesiones que slo ocurren en partes del cuerpo
- ^ descubrir cmo provoca la enferm e- fcilm ente accesibles para el nio (por ejem plo,
rjjjtil1. aunqlie esto puede ser obstaculizado por lmi- opuestas a la mano dominante del paciente).
" D i l l e s o ticos. Probablem ente la m ayor diferencia entre adultos
i!p le y nios falsificadores de enferm edades sea que es
tos ltim os a veces estn dispuestos a confesar el
t/ITO DO S D E E V A L U A C IO N engao cuando el mdico o psiclogo se enfrenta a
>6<_ LA E N F E R M E D A D F A C T IC IA ellos de una form a no am enazante o, en algunos ca
" n i o s sos, se les puede embaucar o engatusar para que
ajjgffljP revelen su control de los sntomas por medio de una
.ilx {
- cJ,r .g ,-evisiones de la literatura han identificado al especie de apuesta o reto del mdico. Por ejem
i 1 4 ; s 60 casos de falsificacin de enfermedades en plo, en un caso un mdico desafi a un nio prea-
illn os y adolescentes (Libow, 2000; Stutts y Hickson, dolescente con una apuesta de 5 euros apostando
fe-f'iipQ- etc.), con una franja de edad que va desde los que no era posible que desapareciese la persistente
W* oh a s t a los 18 aos. Adems, muchos estudios de inflam acin de la articulacin antes de que term i
Pasos en adultos con un TF apuntaban a los orgenes nase la semana; el nio produjo rpidamente la pri
%iel comportamiento facticio en la adolescencia del mera m ejora en meses de la inflam acin del brazo,
A naciente o incluso antes (Papemy, Hicks y Hammar, ayudando a confirm ar las sospechas del m dico y
^M9S0). Los nios han falsificado sarpullidos recu- llevndole a una confesin final. Como en el caso de
jjh^jites,- sangrar por la boca, fiebre de origen desco- adultos sospechosos de TF, la entrevista com pleta
E'&bidd, cetoacidosis, edemas, lupus, HIV, infeccio con el paciente y con la fam ilia centrada en la his
,
ff
nes Ytoda una serie de enfermedades mdicas. Pero toria mdica previa, en los apoyos sociales, en los
a ll lo ms esperanzador es el hallazgo del presente refuerzos, etc., puede ser muy reveladora. Adems,
utor (Libow, 2000) de que era ms probable que los el papel de los padres tiene que examinarse cuida
os pequeos reconociesen su engao cuando se dosamente en cualquier nio que est realizando la
jp haca frente y menos probable que repitieran la falsificacin de una enferm edad, ya que los nios
flonducta que los nios mayores, respaldando clara- pueden haber sido entrenados en su conducta a tra
g p n te la importancia de una temprana identificacin vs de la im plicacin con uno de los padres que fal
J8Fa poder prevenir el trastorno. sificaba sus propios sntomas o los del nio (Libow,
allHComo sucede con los adultos con un TF, los ni- 2002). Sanders (1995) describe un continuo de con
Vijjos que falsifican la enferm edad son descritos ha- nivencia infantil con el trastorno facticio de uno de
||p.tqalmente com o de afecto embotado, afables, solos padres, y nos recuerda que la im plicacin de un
^JSjalinnte aislados, pasivos y, a menudo, fascinados nio puede ir desde ser una vctima pasiva de los en
por el mundo mdico. Quiz de mayor inters es el gaos de uno de los padres hasta la connivencia o in
: l&eho de que los nios pequeos, algo que no sor- cluso la produccin independiente de la enfermedad,
||rende, suelen utilizar tretas menos sofisticadas y. falsificada.
, 'jias fcilmente identificables, como son- el utilizar
;;vi_VEsos como ventosas para crear sarpullidos o gol-
v^perse para hacerse m agulladuras, mientras que las 7. E V A L U A C I N D E L T R A S T O R N O
L/, falsificaciones de los adolescentes suelen implicar F A C T IC IO P O R P O D E R E S
p g * conductas ms sofisticadas de ingerir sustancias,
g l^ u so de inyecciones, torniquetes, etc. Para los pa Como sucede en el TF con adultos, en el TF por
tentes ms pequeos y menos sofisticados, los in poderes quien prim ero sospecha es el mdico que
i
#:Edciones Pirmide
--1T
trata a un nio con problemas mdicos persistentes embargo, aunque este perfil es frecuente, no j*
y extraos que no responden a los tratamientos ha bera utilizarse para probar que un progenitor h
bituales o no muestran el patrn esperado en los ex llevado a cabo esta form a de abuso o sufre ui)
menes de laboratorio. Otras seales de aviso inclu por poderes, en ausencia de pruebas mdicas , ....
yen que la em ocin expresada de uno de los padres vincentes sobre la falsificacin de la enfermedad i
es inapropiada para la gravedad de la enferm edad fantil. Por el contrario, es ms til ayudar a aclaj,'
del hijo, que da la bienvenida a, o exige, operacio la dinm ica particular y las cuestiones personales/
nes quirrgicas o procedimientos dolorosos o bien un progenitor especfico despus de que unan
que tiene una historia de otros acontecimientos de la lucin m dica de falsificacin de la enfermedai
vida raros o poco habituales (por ejemplo, secues sido respaldada por las evidencias. i
tros, incendios en la casa, etc.) o una larga historia Aunque la literatura no ofrece muchos datos so
de problem as mdicos igual de inusuales o inexpli bre pruebas psicolgicas para pacientes con un 1
cables ya en aos tempranos de su vida o en un gru un TF por poderes, la evaluacin.de la personalia
po de otros miembros de la familia. de una pequea muestra de madres con un TF
Cuando el paciente es un nio indefenso en un poderes (Schreier y Libow, 1993) encontr un e
estado mdico serio, hay incluso una urgencia m a defensivo rgido, negativista, con ansias de
yor para identificar cualquier posible engao con el una notable inmadurez y una falta de conformic|f
fin de proteger a la vctima. Es el pediatra o el equi social, con caractersticas hostiles y agresivas repr|
po mdico interdisciplinar, en consulta con el psi midas. Solan puntuar bajo en la escala de introvi
clogo peditrico, quien generalmente identifica la sin social del MMPI, con rasgos narcisistas centri
falsificacin de la enferm edad una vez que ha des dos en uno mismo, y una capacidad deteriorada p | | |
cartado todos los esfuerzos razonables para identi la intimidad y la reciprocidad con otras personas, f"
ficar una causa lgica del problem a mdico. A m e escalas del perfil de validez en el M MP mostrab
nudo transcurren meses o incluso aos antes de que un elevado ndice negativo (F-K) que indicaba un e|
se sospeche de ello, y todava ms tiempo antes de tilo muy a la defensiva o de falsa apariencia. Los j
que se com pruebe fehacientemente por los servicios tests pTbyectivos indicaron un fondo d sentirme!
sociales. tos disfricos, problemas para modular su afect;)
El progenitor que generalmente somete a su hijo una notable ausencia de calidez y de in te rrel aciones
al abuso del sndrome de M unchausen por poderes entre los caracteres de las historias proyectivas.
es generalm ente la madre (Rosenberg, 1987), y las negacin era muy destacable.
madres que realizan esta form a de abuso a menudo Debido a que el abuso por parte del sndrome
se m uestran a s m ism as de una m anera sorpren M unchausen es encubierto y estos padres, a menu
dentem ente consistente: si sus hijos son muy pe do, son mentirosos muy hbiles, la profesin m(ii||
queos, a m enudo se presentan com o una madres ca ha tenido que disear medidas muy extremas par?
solcitas, dedicadas, que raram ente dejan la cam a obtener suficientes pruebas que demuestren la exis
del nio, que son de alabar y tienen una estrecha re tencia de engaos mdicos parentales. La vigilancia I
lacin con los mdicos de su hijo, que son extra- encubierta por medio del vdeo es una de las herr|
vertidas y estn bien informadas desde el punto de mientas ms poderosas disponibles en algunos cen
vista mdico y, a menudo, estn sufriendo una rela tros mdicos, en donde las cmaras ocultas se eiir;
cin insatisfactoria con un cnyuge que se m ani cuentran colocadas en las camas de los nios que
fiesta distante. Con frecuencia, estos progenitores corren riesgos importantes de esta forma d abuso,.
parecen activados, en vez de perturbados, por las. cri Los inform es de Southall et al. (1997) y de Hall
sis mdicas de su hijo, demandan procedimientos y et al. ( 2 0 0 0 ) han comprobado el poder de esta tecnor
tratamientos adicionales, incluso cuando son dolo logia de evaluacin para pillar a los padres en el mo
rosos o peligrosos, y, a menudo, ellos mismos tienen mento en que estn abusando de sus hijos y demos
historias m dicas extraas o poco habituales. Sin traron que los episodios de apnea de los hijos se:
Ediciones Pirmide
ml La evaluacin de los trastornos facticios / 149
i,.
^v
al mente a la asfixia intencionada del pro- Se readm iti a Jaime en el hospital debido a su
'L dolor abdom inal continuo, que fluctuaba en intensi
- V k e11*11 ( mtodo de evaluacin del trastorno facticio dad, pero no desapareca totalmente. Em pez tam
.s es por medio de la prueba de separa- bin a quejarse de vmitos diarios con hemateme-
i la que a un nio sospechoso de ser una sis ocasionales y la incapacidad de com er. Sin
^ c i n ' | e aioja en una casa de acogida o en otro embargo, a su mdico, el doctor A, le sorprenda que
j ^ ^ n e u tra l, por decisin del juez o de los servi- Jaim e no apareciera muy deshidratado. O bserv
piales, con el fin de ver si sus problemas m- tambin que Jaime, un nio atractivo y gordito, no
c H ge solucionan en ausencia del cuidador sos- haba perdido peso a pesar de semanas de inform ar
oso'. Aunque sta es un medida bastante drstica sobre vm itos y sobre no querer com er alimentos
alniente sera traum tica si se utiliza de forma slidos. Los exmenes durante esta segunda adm i
>:!'V cipitada, en algunos casos ser el camino ms r- sin al hospital incluan endoscopia y colonoscopia,
Pt-'do y decisivo para establecer la relacin directa que m ostraron una moderada esofagitis, pero un in
4 trelos sntomas mdicos del nio y el progenitor testino normal.
P ^ c h o s o . Desafortunadam ente, se ha observado El doctor A, confuso por la falta de un cuadro
Sf%e:stos padres son muy eficaces para convencer a clnico coherente, contact con el psiclogo con
S ;j 0| | | exi,s de que son unos padres preocupados y al sultivo, que prepar un encuentro interdisciplinar
if cuidado de un nio seriam ente enferm o, y en au- para facilitar la comunicacin activa entre el doctor
p ^sefcia (je pruebas directas de envenenamiento, de- A, los residentes mdicos, las enferm eras, el gas-
IrtjJjro asfixia, sta puede ser la nica forma de , troenterlogo y el~ psiclogo. sta fue la prim era
faffl?rbar indirectam ente la conexin de form a oportunidad del doctor A de expresar abiertam ente
ff'coiivincente ante el juez. sus preocupaciones sobre las discrepancias entre el
informe de los sntomas por parte de Jaime y su apa
WftrJ >. riencia fsica. En esta reunin, se seal que nadie
P R E S E N T A C I N D E U N C A S O : de las personas que le atendan haban visto vomi
fe LA H IS T O R IA D E J A IM E tar a Jaim e. Las enferm eras com partieron sus ob
servaciones sobre la conducta histrinica y m anipu
||Si|;Este caso es una mezcla de tres pacientes simila- ladora de Jaim e y la disposicin de los padres a
|re;s. Jaime era un nio de diez aos que empez a que- acceder a sus demandas. Observaron tam bin que
||arse a su mdico de cabecera de un dolor abdominal Jaim e estaba muy alegre despus de inform ar de
lf | dolor cada vez mayor en la parte inferior dere- episodios de vmito (que siempre parecan suceder
|r-rcha a lo largo de un perodo de diez das. Era el ms cuando estaba solo en su habitacin), y luego peda
ffgjbven de tres hijos de una pareja divorciada de adi- una bandeja llena de comida que consum a sin nin
jpieados profesionales. L a madre tena una hija mucho guna dificultad aparente.
fflgayor de un matrimonio anterior. Jaime no tena una El psiclogo elabor un plan, para entrevistar al
llpistria mdica anterior extraa ni ninguna prueba nio y a sus padres con cierta profundidad, con el fin
S||conocida de exageracin de la enfermedad. de obtener datos histricos y psicosociales. Al mis
Como consecuencia de sus quejas, Jaim e tuvo mo tiem po, se dio instrucciones a las enferm eras
i, una admisin en el hospital durante tres das que para que mantuvieran al paciente bajo observacin
j-l, arroj un anlisis negativo con respecto a la apen- clnica tanto tiempo como pudieran y para asegu
gvdicitis, incluyendo el anlisis por medio de ultrasoni- rarse de que Jaim e conservara sus vmitos para el
v?},' dos abdominales y el escner por tomografa compu- anlisis. El gastroenterlogo decidi aplazar las in
|i: tarizada. El diagnstico provisional de su pediatra vestigaciones adicionales.
fue de sndrome del intestino irritable. El dolor iba La entrevista del psiclogo con los'padres reve
| | y vena en las siguientes ocho semanas mientras se l que ellos mismos tenan dudas importantes, sobre
,; ie estaba tratando con distintas medicaciones. los sntomas relatados por el nio y haban obser
i,:r Ediciones Pirmide
vado que los sntomas parecan coincidir con el pro respecto a todos los nios enfermos del hospital | l
gram a escolar. Se dieron cuenta de que Jaim e a m e m o strab a n in g u n a evidencia de m alestar inclf
nudo menta y exageraba y raramente crean muchas cuando in fo rm ab a de un dolor abdom inal ^
de las cosas que les contaba. Observaron tambin (cuando com i una bolsa de caramelos). ;
que su hijo estaba fascinado desde haca tiempo con Los sntom as de Jaim e no parecan correspo||
el m undo m dico. C oleccionaba equipo m dico con uno de los trastornos de som atizacin p o r||
com o elemento de juego y su coleccin inclua una no m ostraba evidencias de m alestar y dolor real.jf
bata verde, que consigui del em pleado de un hos ejemplo, durante su dolor abdominal. El hechoff
pital, una m scara de oxgeno cogida de un avin y que Jaim e slo pareca vomitar cuando su famifl
cuatro bolsas de suero gastadas utilizadas como re sus cuidadores del hospital estaban fuera de 1;
cuerdo. Posea un sofisticado vocabulario mdico bitacin respaldaba la naturaleza intencionada deff
para un nio de diez aos y haca amplias pregun com portam iento. Era tambin incapaz de seguirjg
tas sobre las enferm edades y el equipamiento mdi instrucciones de las enfermeras de que guardaralf
co. Estaba tam bin versado en cuentos de incendios vmito en una bacinilla (aunque no tena probleiaf!
y desastres frreos histricos. El deseo manifiesto en guardar la orina y cooperar con otras instrucciS
de Jaim e era ser un tcnico en emergencias mdicas nes). U na enferm era le observ en una ocasin je
cuando se hiciera mayor. tando de provocarse un vmito metindose un deff
Su madre afirm que l pareca disfrutar estan en la garganta. E n otra ocasin se le vio colocndq
do en el hospital y ser el centro de la atencin. se un objeto afilado en la boca, probablemente par'
Estaba claro que Jaim e era feliz cuando no iba a la conseguir sangrar. No obstante, se enfadaba y lo n
escuela, donde tena problem as con uno de sus pro gaba cuando se le planteaba directamente. En un
fesores. segunda consulta con el equipo mdico al comple-,,
Jaim e era un jovencito amable y encantador que to se lleg al consenso de que la explicacin ra
estaba ms que feliz de participar en la entrevista, probable de los sntomas de Jaime era la exageri:
siem pre y cuando las preguntas no fueran dema cin o la falsificacin de la enfermedad.
siado personales. C areca claram ente de intros Con respecto a la diferenciacin de su compor
peccin psicolgica y pareca tener muchas dificul tam iento de enferm edad exagerado entre simula
tades para hablar sobre sus problem as con los cin y trastorno facticio, es importante seala
iguales, sobre el divorcio de sus padres o los pro que no pareca que obtuviese gran cantidad de b |
blemas escolares. No haba pruebas de un trastorno neficios secundarios por estar enferm o, aparte cj
del pensam iento, ideas extraas o ideas autodes- algunos das de estancia en el hospital y quizs cief.
tructivas o violentas. Neg que estuviera deprim i to aum ento de la atencin. Sin embargo; su fascina1
do, ansioso o incm odo de alguna manera. Sin em cin obvia con el m undo mdico y su deseo de
bargo, la em ocin de Jaim e no acom paaba al ciarse con el personal mdico, a quien l admirab;1
contenido de su conversacin; por ejemplo, habla apuntaban ms hacia un trastorno facticio y sus mo
ba m uy alegremente sobre lo triste que se senta con tivaciones subyacentes.
i - Los trastornos facticios constituyen la causa de trastornos psiquitricos, ya que la evaluacin p'S
u na form a de problem as m dicos persistentes, cisa requiere una colaboraciqn activa con los .rne|
inexplicables, diferenciados de los cercanos tras- dieos y no se basa principalm ente en el empleo do
tornos somatomorfos por un engao activo por par- la evaluacin psicolgica debido a la nati ira le/a en
te del paciente y una ausencia de beneficios m ate- cubierta e intencional de los engaos mdicos. El
rales obvios. Estos trastornos son nicos entre lo s diagnostico se apoya en una evaluacin mdica de
1
Ediciones Pirmidi
La evaluacin de los trastornos facticios 1 151
einedad ialsificada, en las pruebas del m- El beneficio de un diagnstico preciso del tras
'consciente de engaar por parte del paciente torno facticio es la posibilidad de detener la bs
^la decisin de una motivacin prim aria para queda de investigaciones y tratam ientos mdicos
^ 'p acien te m dico en vez de obtener bene- impioductivos, caros y dainos y la posibilidad de
s materiales La evaluacin requiere una co- identificar, en ltim o trmino, las'intervenciones
tcacin m terd iscip lm ar activa, u n a am plia psicolgicas apropiadas para el paciente. A pesar de
't,in de las discrepancias inform ativas y de las dificultades de tratar con eficacia a esos pacien
"'ritos, observaciones conductuales (encubiertas tes, tenemos la mejor oportunidad de intervencio
j^ ^ fie s ta s ) del paciente y entrevistas al pacin nes preventivas y eficaces en el caso que el pacien
t a l a familia te o la vctima por poderes sea todava joven.
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Ediciones Pirmide
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La evaluacin de los trasto rn o s
disociativos a lo largo de la vid a 1
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IN T R O D U C C I N a l o s t r a s t o r n o s trmino disociacin implica. La tarea es compli
m
y SU E V A L U A C I N cada porque el vocablo se ha usado para fenmenos
gai I I P ' tan diversos como rutinas conductuales sobreapren-
pTl pese a su largo historial y a su estudio por los didas que no requieren atencin consciente (por
T'Soiorierps. de la psicologa clnica (Binet, Charcot, ejemplo, cambiar las velocidades de un automvil
'fSFreud, Janet, Prince y otros), los trastornos disocia- m ientras se m antiene una conversacin), tener la
m SRiyos-.(TD) han suscitado controversia en las ltimas mente en blanco, experiencias extracorporales,
^B gadas, en particular en lo referente a la posible analgesias, algunas form as de am nesia, etc. Aun
gS| s^l||||cacin de recuerdos previamente disociados o cuando, en ocasiones, se ha usado el trmino como
m |ieprimidos y a la vadez del trastorno disociati- un constructo explicativo e intencional (un meca
M nismo de defensa), es prudente que nos limitemos
'Ivo de identidad (previamente conocido como per-
Vsonalidad mltiple). Pese a ello, el estudio de los aqu a sus acepciones descriptivas (Cardea, 1994,
af m y su evaluacin han crecido exponencialmente 1995).
|Snias ltimas dcadas, incluyendo una revista es En psicologa clnica, la disociacin im plica fal
pecializada (Journal o f Trauma & Dissociation) y ta de asociacin o integi-acin y subsume dos fen
I luna sociedad internacional (International Society for
gthe Study of D issociation o ISSD), amn de diver
m enos globales: la com partam entalizacin psico
lgica y el desapego experiencial. En el prim er
iv jas' antologas (por ejem plo, Lynn y Rhue, 1994; sentido, hablamos de un fallo en los procesos de la
li li ichelson y Ray, 1996). m em oria o en el sentido de identidad personales,
jft El inters en la disociacin se ha nutrido recien que normalmente deberan ser accesibles a la per
temente de marcos tericos sofisticados de la psi sona e integrarse dentro de su y. Cuando esta in
cologa cognitiva (por ejemplo,. Freyd y DePrince, form acin no es accesible conscientem ente pero
2001) y las neurociencias (por ejem plo, Forrest, afecta al comportamiento y la cognicin de la per
2001; Reinders et al., 2003). De gran im portancia sona, puede hablarse metafricamente de que tal in
:?C.Bf-tambin ha sido el desarrollo de medidas de evalua- formacin est compartamentalizada. Por ejem
f|Jflfcin vlidas y fiables, que son l centro de este ar- plo, la persona con am nesia disociativa puede no
*6 $ tqulo. recordar informacin sobre su abuso infantil perpe
W\
.si [V Evocando a Scrates, el prim er paso en nuestra trado por un vecino, pero puede ten er una fobia
|5P discusin debe ser una definicin clara de lo que el inexplicable a visitar a tal persona. O una perso-
s v- _
--------
'm i Agradecemos las muy valiosas sugerencias de Mara Jos Universidad de Lund (Suecia).
'"I- ^ a^n, Ph.D., y la ayuda de Mnica Pinalez. Universidad de Texas-Pan American (Estados Unidos).
'fe '
"ti , <' Adiciones Pirmide
:"5? ?
na con trastorno disociativo de identidad puede no vas no patolgicas producidas por fenmeno!
recordar o responsabilizarse de la accin de su otra rolgicos, como en el caso de cambios en sijenf^
identidad, a la que experim enta como pertene de neurotransm isores en la am nesia para los suefi
ciente a otra consciencia. (Hobson, 2003). En el cuadrante noroeste enc> -
El otro sentido de la disociacin es el de una al mos patologas disociativas producidas por i
teracin de la consciencia caracterizada por un dis- ciones biolgicas, com o traum atism os al
tanciam iento o desapego experienciales en que la nervioso, intoxicacin, ep ilep sia (Good,
persona experim enta partes de su yo de una for Litw in y Cardea, 2000). Este captulo e n f a ti|||
ma distanciada o enajenada (Cardea, 1994; Laing, cuadrante noreste, es decir, fenm enos d iso c i^
1967). Ese desapego incluye diversos procesos patolgicos producidos ante todo por variables psf r
psicolgicos tales com o sensacin, percepcin, cosociales, como los acontecimientos perturbado!!
v o lici n , em o ci n y co n d u c ta (B u tler, D uran, o traumticos. Este cuadrante se refiere primordial 1
Jasiukaitis, Koopman y Spiegel, 1996; C ardea, m ente a los trastornos disociativos (TD). El DSfyj j1
1997). Esta caracterizacin de la disociacin, ava IV los define como perturbaciones en las funcioi^ I
lada por la investigacin em prica (por ejem plo, de integracin de la consciencia, memoria, ident, i
Nijenhuis, 2000), nos lleva a reconsiderar a trastor dad o percepcin del entorno (APA, 1994, p. 477 1
nos como la conversin y el trastorno de somatiza- que causan disfunciones clnicas y no son produ|
cin como fenmenos disociativos, contra la deci de la disimulacin o de alguna enfermedad mcc
sin del D SM -IV (1994) de ubicarlos entre los o el efecto de alguna sustancia psicoactiva. . i|
trastornos somatoformos. Aunque por razones de es Se ha debatido si la patologa disociativa vr!
pacio no reseam os la evaluacin de formas som en la poblacin slo en cuanto a su intensidad (fie
ticas de disociacin, se puede encontrar una intro ejemplo, Braun, 1993) o si debe considerarse unf
duccin al tema y dos versiones de un cuestionario xn (una categora obtenida estadsticamente que|'
vlido y fiable de evaluacin en http://w w w .psy- presenta un rasgo subyacente no necesariamenfi
chotherapist.org/Som atoform D issociation.htm l.
Las experiencias disociativas pueden ser an
m alas, es decir, inusuales, pero no patolgicas, PATOLOGICOS
como en el caso de la mayora de las experiencias
extracorporales (OBEs) o cercanas a la muerte Visin ciega Trastornos disociativos
(NDES; Cardea, Lynn y Krippner, 2000), o pue Poriomania Trastorno agudo de estre"
den ser francam ente disfuncionales y patolgicas.
En lo referente a la etiologa de los fenmenos di Fenmenos Conversin
de comisurotoma
sociativos, diferenciam os aquellos que bsicam en
te se originan en procesos neurolgicos (patolgi
cos o no) de aquellos que se originan en procesos NEUROLGICOS-------- -------------- PSICOLGICOS-
psicolgicos como la hipnosis o las reacciones ante
fenmenos estresantes o traumticos. La figura 6.1 Memoria dependiente Hipnosis
muestra cmo se pueden organizar estos fenmenos del estado
dependiendo de su etiologa y la presencia o no de Amnesia de los sueos Automatismos
patologa. En el cuadrante sureste se encuentran fe
nmenos disociativos no patolgicos con una etio OBC
loga psicosocial, como ciertas experiencias hipn Memoria implcita/explcita
ticas (por ejemplo, responder a una sugestin de que I
el brazo subir por s solo), producidas por el signi NORMAL
ficado del contexto y las sugestiones. En el cua
drante suroeste se sitan las experiencias disociati Figura 6.1. Fenmenos disociativos.
Ediciones Pirmide.
La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida / 1 55
toda la poblacin) (Waller, Putnam y La desp erso n alizaci n suele conllevar las si
ffiltjf.1 9 9 6 ) . Esta segunda propuesta mantiene guientes caractersticas: una alteracin en la expe
1Safant fenmenos, como la absorcin, riencia de sensaciones, de sentimientos y del con
Mrasw-tf'fes tanto entre la poblacin clnica como en- trol corporal (por ejem plo, mi cuerpo no me
clnica, otros, como la escisin de la iden- pertenece), sensacin de irrealidad o ensoacin
M-'ia a m n e s ia , suelen ser exclusivos de mues- (por ejem plo, nada me parece real), alteraciones
jlllt fnicas- Hay que m encionar que fenm enos sensoriales (por ejem plo, las voces suenan lejanas)
'laa m n e s ia se pueden dar con frecuencia en y un acontecim iento precipitante (estrs, consumo
stras no patolgicas si la cultura normaliza esde estupefacientes) (Kubin, Pakianathan, Cardea
J f d i s c o n t i n u i d a d e s de la consciencia (Kirmayer, y Spiegel, 1989). Las experiencias aisladas de des
1w"q4)" En definitiva, que un fenmeno disociativo, p e rso n a liz a c i n no son raras, esp ecialm en te
Sji *_ jjgfuncional o no, depende no slo de la angus- d u ran te la a d o le sc e n c ia y ju v e n tu d o durante
'|p ^ aL ,ue conlleve, sino tam bin de o tr a s variables eventos traum ticos y no constituyen un trastor
| |P ej control y la organizacin de la experiencia. no (Aderibigbe, Bloch y Walker, 2001; Cardea y
/, a c o n tin u a c i n definimos brevemente los TD y Spiegel, 1993).
^traum ticos relevantes (C ardea, B utler y Los sn to m a s de desp erso n alizacin son co
Ip{egel, 2003), segn la clasificacin del DSM-IV- munes en varios cuadros clnicos incluyendo los
fR (APA, 2000) y sealarem os posibles problemas ataques de p n ico , trastornos p o strau m tico s y
|je evaluacin. otros trastornos disociativos, amn de varias neu-
ropatologas. El trastorno en s requiere que los
sntom as de despersonalizacin sean un problem a
, T ras to rn o d e d e s p e rs o n a liz a c i n principa], crnico y recurrente. T picam ente, el
trastorno se ve acom paado de depresin y ansie
p|^-E l DSM -IV-TR define la despersonalizacin dad. El abuso infantil es un factor im portante de
ijcomo experiencias p ersistentes y recurrentes en riesgo (S im en, G u raln ik , S chm eidler, S iro f y
jjl'jjue la persona siente una separacin experiencial K nutelska, 2000).
- 1^ - sus procesos m entales o corporales. D urante la Con respecto al diagnstico, un problema es que
S^despersonalizacin, la p erso n a se siente distan- las personas pueden quejarse inicialm ente de de
pSfrlda o enajenada de sus m ovim ientos, sensacio- presin o ansiedad y no mencionar sntomas de des
jls,. emociones u otros procesos del yo, siente personalizacin porque piensan que hacerlo im pli
'-que no es del todo real o que el yo est flotan- cara que se estn volviendo locos, o tal vez no
fl-fao fuera del cuerpo. C uando esta separacin ex- sepan cmo describir estas experiencias. El diag
^^periencial se refiere a aspectos del entorno, se le nstico diferencial incluye cuadros psiquitricos en
el
jalifa- nombre de desrealizacin. Se han propuesto que la despersonalizacin puede ser uno de los sn
^ fc n c o tipos de despersonalizacin: experim entar tomas (por ejem plo, otros trastornos disociativos,
^jyfalta de autenticidad, negar las propias experien- trastorno de pnico, trastorno lmite de la persona
^.ycias, experimentar al yo como un objeto, desrea- lidad, personalidad esquizotpica, trastornos pos-
Îflizacin y sep araci n del cuerpo (Jacobs y traum ticos y som atoform os, .depresin, algunas
Bovasso, 1992). En la despersonalizacin, a dife presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo,
rencia de las condiciones psicticas, el sentido de esquizofrenias), deberse a los efectos de algunos
: .realidad perm anece intacto. Por ejemplo, el indl- m edicam entos y drogas legales, as como a epi
r viduo con despersonalizacin puede sentirse como lepsias del lbulo tem poral (C ardea y Spiegel,
si fuera un robot pero sabe que no lo es, en tanto 1996; Litwin y Cardea, 2000). En el caso de los
que la persona con esquizofrenia puede pensar que menores, el diagnstico es ms complicado porque
durante la noche le han injertado m dulos elec- su sentido de realidad es ms cambiante que el de
' irnicos que controlan su cuerpo. los adultos.
. . Ediciones Pirmide
1.2. A m n e s ia d is o c ia tiv a cin previa a la aparicin del trastorno) o j

grada (cuando se olvidan eventos subsecuente
A la amnesia disociativa se le ha llamado amne inicio del episodio de amnesia). Cuando la
sia psicgena. El DSM-I'V-TR la define como uno o es antergrada, en el sentido de que la
mltiples episodios de incapacidad para recordar in puede form ar recuerdos o aprender explcitarnffl?
formacin personal importante. Tal am nesia no se algo, lo ms probable es que se trate de una
debe ai olvido ordinario, la am nesia normal de los sia causada por un problem a neurolgico y n<jljj
primeros aos de vida o una enferm edad mdica. am nesia disociativa. La ltima, por lo general
Este trastorno es importante en s mismo y porque, centra en aspectos emocionales, es precedida p q 'li
a su vez, es un criterio esencial de los diagnsticos tmulos estresantes intensos o traumticos y :4\jfl
de fuga disociativa y el trastorno disociativo de iden ser selectiva y/o sistem tica (APA, 2000; Cop||||
tidad. La am nesia disociativa interfiere principal Milstein, 1992). La evaluacin de la amnesia dl
mente con la memoria episdica (acceso a la infor incluir las distintas presentaciones del fenrpefi
m acin y recuerdos personales) en tanto que su (Loewenstein, 1991a). ;j|g
electo en las memorias semntica (conocimiento ge Sntomas de depresin, ansiedad y episodios;| |
neral, no contextualizado personalmente) y de pro despersonalizacin y de consciencia restringida||f|
cedimientos (por ejemplo, subyacentes a habilida entorno estn asociados a este trastorno. En ocasM
des, hbitos y condicionamientos) es ms variable nes, el paciente no menciona la amnesia porque,j||
(Kihsltrom, 1987; Van der Hart y Nijenhuis, 2001). teralmente, olvida esos acontecimientos o piensaq|
La am nesia disociativa puede clasificarse de son comunes a otras personas. El diagnstico di||||
acuerdo con varias dimensiones. Los episodios pue rencial incluye otros trastornos que comprendenfpf:
den ser nicos, o infrecuentes, en tanto que en el amnesia como un sntom a (fuga disociativa, trastc|
caso de personas con abuso infantil grave pueden no disociativo de identidad, trastorno por estrs agiff
ser crnicos (Coons y Milstein, 1992). Lo olvidado do, trastorno por estrs postraumtico, trastornoM
incluye varias clases de dficit de memoria, inclu som atizach) y diversos problemas neurolgict)||
yendo segmentos de la vida cotidiana, perodos ex que producen amnesia, incluyendo fallos vasculares
tensos de la vida u olvido de informacin persona] traumatismos craneales, sndrome de Korsakoff, i|fft
bsica. La am nesia puede ser: toxicacin alcohlica y varios ms. Por lo gener$|!^
la naturaleza de la amnesia y sus desencadenante||l
G eneralizada o global: cuando se ha olvida (eventos traumticos o perturbadores) ayudan a es|f
do toda o gran parte de la informacin per tablecer la etiologa, amn de una evaluacin nejjjl
sonal, como el nombre o la edad. rolgica (Kopelman, 1987; Sivec y Lynn, 1995).
Localizada: cuando la am nesia se refiere a Aun cuando no existen tcnicas biolgicas q#J
un segmento especfico de tiempo, como un evalen la am nesia disociativa, se han desarrollado!}
episodio de violacin com pletam ente olvi procedimientos cognitivos para distinguir la amne<|j
dado. sia real de la sim ulada (K opelm an, C hristensen||p
Selectiva:, cuando no se recuerdan slo cier Puffett y Stanhope, 1994). Es pertinente mencionar!'
tos aspectos, como, por ejemplo, cmo co en este contexto el escepticismo sobre los recuerdos||
menz la violacin. recobrados, particularm ente de abuso infantil,'!
Sistemtica: cuando se olvida la informacin despus de un perodo de amnesia (Loltus, 1993),'i
relacionada con una categora especfica, Pese a este cucstionamiento, desde hace ms de cien m
como olvidar lo relacionado con un cnyuge aos se han acumulado pruebas sobre la realidad def
durante un proceso de divorcio. la amnesia disociativa y la posible recuperacin de$|;
los recuerdos olvidados. La literatura especializada
Con respecto a la dimensin temporal, la amne incluye contextos diversos como la guerra, la tortu- '4 i"
sia puede ser retrgrada (no se recuerda la informa ra, el crimen y el abuso infantil (por ejemplo, Van-|r
O l Iic 'u hics IVnlidc
i La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida / 157
n"
i.'V-
rt y Isijenîu^s 1995). Brow n, Scheflin y minutos, no est claram ente asociada a un evento
(1999) m encionan que, en pocos aos traum tico y no responde a la hipnosis o tcnicas si
' $ 68 investigaciones han corroborado la vali- vali- m ilares (Svec y.Lynn, 1995). Otros diagnsticos
^ ^ la amnesia disociativa y la posible recupera- diferenciales a considerar incluyen episodios de m a
a los recuerdos olvidados. Ultimamente se han 1 na o esquizofrenia, que incluyen deambular, y cua
' sto"'.-mecanismos cognitivos y neurofisiolgi- dros de dao neurolgico o intoxicacin (Akhtar y
a explicar la am nesia y el recuerdo posterior Brenner, 1979).
olvida^ 0 (A nderson et al., 2004; B rem ner,
;~ al 5 Southwick y Charney, 1995; Freyd y
g.-2001). Los recuerdos recobrados pue- 1 .4. T ra s to rn o d is o c ia tiv o d e id e n tid a d
1% ser ttal o parcialm ente verdicos o com pleta
n te falsos. Asimismo, existen pruebas de que se La posibilidad de que dos o ms consciencias o
êa implantar recuerdos de algo que no suce- identidades coexistan en la mente ha fascinado a psi
f o s u g e r i r que algo que verdaderam ente sucedi clogos, neurlogos, filsofos y escritores desde
ca as. Tanto la recuperacin de lo olvidado hace siglos. En los ltimos aos, la experiencia de
mo l a insercin de recuerdos falsos muestran la poseer identidades o consciencias mltiples dentro
labilidad y m aleabilidad de los procesos mnsi- de un cuerpo se ha investigado sistemticamente, en
C B u tler y Spiegel, 1997). particular con los pacientes neurolgicos sometidos
a una com isurotom a y con los pacientes psiquitri-
ib ' . eos que presentan el trastorno disociativo de identi
- ..
3,; Fuga d is o c ia tiv a dad (TDI). Esta condicin es lo que sola llamarse
V personalidad mltiple. El cam bio de nom encla
llfen a fuga disociativa la persona abandona el ho- tura obedece a que el com it especializado del
lugar de trabajo en medio de un episodio de D SM -IV concluy que el problem a prim ordial de
llunesia psicgena durante el cual la persona tiene estos pacientes no es el tener muchas personalida
|>nfusin sobre su identidad o adopta una nueva des, sino el no poder integrar los diversos aspectos
fPA, 2000). Se puede considerar la fuga disociati- de una personalidad (Cardea et al., 1996). El DSM-
vf'coino una variante de la am nesia generalizada. IV-TR define al TDI como la presencia de una o ms
Por ello,: lo que se ha indicado anteriorm ente con identidades o estados de personalidad con patrones
i.respecto, a la am nesia disociativa describe tambin caractersticos de percibir, pensar sobre y relacio
!,este trastorno. Antes de la cuarta edicin del DSM - narse con el yo y el entorno. Vale la pena sealar
IV se pensaba que las personas con fuga tpicamen que el que la persona experimente tener varias iden
te adoptaban una identidad nueva, pero hoy en da tidades no im plica que varias personas coexistan en
e-piensa que la confusin sobre la propia identidad un cuerpo, de la m ism a m anera que la experiencia
s ms! caracterstica (Cardea, Lew is-Fernndez, del miembro fantasma de un miembro mutilado
Beahr, Pakianathan y S piegel, 1996; R ieth er y no im plica la existencia fsica del miembro. El diag
Stoudemire, 1988). Esta confusin de la identidad nstico de TD I tambin incluye am nesia psicgena
parece; estar asociada a una alteracin o estrecha- (por ejemplo, que una identidad no recuerde lo que
yF4uento consciencia (Loewenstein, 1991b). la otra hizo) y produce un deterioro importante en el
*1$ Los sntom as asociados y el diagnstico dife- funcionam iento de la persona.
1 rencial incluyen lo m encionado en la a mnesia diso- Adems de los criterios necesarios para el diag
j(Jciativa, adems de la epilepsia com pleja parcial con nstico, el cuadro tpicamente incluye muchos otros
episodios de deam bular sin propsito, o poriom ania sntomas, entre ellos episodios de desrealizacin y
pM ayeux, A lexander, B enson, B randt y Rosen, despersonalizacin, otras alteraciones de la cons-*
^$$979). La poriom ania, a diferencia de la fuga diso- ciencia y alucinaciones auditivas que se experimen
| | Cla^va Por 1 general dura slo algunos segundos o tan com o provenientes del interior de la cabeza
Êdiciones Pirmide
9
(Gleaves, M ay y Cardea, 2001). La comorbilidad dad clnica tanto o ms valida que otras qu M f
con otros trastornos es extensa e incluye depresin y cuestionan (G leaves et al., 2001). In v e s tig a d o ^
otros trastornos afectivos, conducta de autoagresin, cognitivas (por ejemplo, Eich, Macaulay, Loewensr
ansiedad, conversin y somatizacin (los dolores de y Patrice, 1997) y neurocientficas (Reindes et f
cabeza son prcticamente universales en el TDI), tras 2003; Sar, Unal, Kiziltan, Kundakci y Ozturk, 2QQi
torno lmite de personalidad, sntomas de trastorno han empezado a arrojar tambin evidencias del?
por estrs postraumtico, sntomas de primer rango lidez del diagnstico. El TDI se encuentra en di
de Schneider, abuso de sustancias psicoactivas y tras sas culturas (C oons, B ow m an, K luft y Mils
tornos alimentarios (Cardea y Spiegel, 1996). Puesto 1991) y, en otras, una manifestacin afn es e] i
que estos pacientes suelen tener muchos sntomas y, nmeno de posesin por espritus fuera de un',?
generalmente, denen un historial de otros diagnsti texto religioso (Van Duijl, Cardea y de Jong, ei '
cos, es importante realizar una evaluacin exhausti visin).
va que incluya otros trastornos disociativos, trastor El diagnstico diferencial del TDI incluye la es
no por estrs postraumtico grave, estados psicticos, quizofrenia (en ambas condiciones se pueden exp'ff
trastornos de personalidad, simulacin y trastorno de rim entar voces internas) o daos neurolgicos am
identidad de gnero (Cardea y Spiegel, 1996; Coons conlleven cambios importantes de personalidad L
y Milstein, 1994). La presentacin clnica del TDI va fam iliaridad con la fenom enologa del TD I permite'
n a entre pacientes (algunos tienen significativamen su fcil distincin de los cuadros sealados.
te mejor funcionamiento que otros) y en el mismo pa
ciente en distintos perodos (a veces mostrando todos
los sntom as del TDI, a veces slo unos cuantos; 1.5. T ra s to rn o s d is o c ia tiv o s
Kluft, 1994). n o e s p e c ific a d o s
Algunos autores concluyen que el TDI carece de
validez com o entidad diagnstica (N orth, Ryall, Los trastornos disociativos no especificados
Ricci y Wetzel, 1993) u opinan que el trastorno es (TDNE) son aquellos en los que las alteracione di-
iatrognico (M cHugh, 1993), creado por clnicos sociativas son primordiales, pero no renen los re
crdulos y pacientes muy sugestionables. Sin em quisitos de otros trastornos disociativos. Estudios
bargo, no hay pruebas de que el TD I sea causado epidem iolgicos con versiones previas al DSM I, L <
por la hipnosis y otras tcnicas de sugestin. Las di han mostrado que los TDNE son la clase de trastor f
rectrices para el tratam iento del TD I promulgadas nos disociativos ms com unes, tanto en la culturj%
por la International S ociety for the Study of occidental (M ezzich, Fabrega, C offm an y Haley *
D issociation recom iendan no usar hipnosis o dro 1989; Saxe et al., 1993) como en otras (por ejemjjiî
gas, com o el sodio am ital, durante la evaluacin y Saxena y Prasad, 1989). Aun cuando la merapre||
abstenerse de realizar preguntas tendenciosas, dada sencia de alteraciones de la consciencia no impl: ""
la gran su g e stio n a b ilid a d de estas perso n as disfuncin (Cardea, Lynn y Krippner, 2000), alga,
(F rischholz, Lipm an, B raun y Sachs, 1992). Las as personas con una vida de fantasa muy inteiSjf t8!
pruebas sealan traumas crnicos en los primeros y/o con fluctuaciones de consciencia frecuentes ti|
aos de vida (Gleaves, 1996),'junto con fallos en el nen una m ayor propensin a la psicopatologf|':
desarrollo de apego con los padres, como los facto (C ardea, 1992; H artm ann 1984; Lynn y Rhii|
res etiolgicos ms importantes. Tambin se ha pro 1988).
puesto una propensin gentica a la hipnotizabili- El D SM -IV-TR menciona los siguientes ejed|
dad com o factor de riesgo (B utler et al., 1996), pos de TDNE: casos similares al TDI que no re|
aunque no ha sido tan investigado como los ante nen todos sus requisitos, desrealizacin sin desperf
riorm ente mencionados. sonalizacin, estados disociativos en person&j
Una investigacin sobre la fiabilidad y validez sujetas a formas crnicas de coercin y sugestin;;
de este diagnstico mostr que el TDI es una enti- (West y Martin, 1994), prdida de consciencia sijg
Ediciones PiriM|.
Wsk
iip:
mdica (Van O mmeren et al., 2001), el m ticas se evidencia tambin en la relacin psico-
e Ganser, en el que se dan respuestas ine- m trica entre ambos constructos. Por ejemplo, las
' W ' t o , ejemplo , un automvil tiene tres ruedas), personas con TEP tpicamente m anifiestan disocia
^ ^ patolgicas de estrecham iento de la cons- cin como estado y rasgo (Branscomb, 1991; Van
" / tra n c e ) y posesin por espritus (Cardea der Kolk, M cFarlane y Weisaeth, 1996). Algunos te
;:fePcl^c)96). La evaluacin del TDNE es similar a ricos m antienen que se debera considerar a los TD
trastornos disociativos. El diagnstico di- como postraum ticos y viceversa. La relacin entre
^ c i a l mcluye otros TD y episodios disocativos la ansiedad y la disociacin se manifiesta tambin en
nor sustancias psicoactivas o enfermeda- la incidencia de episodios de despersonalizacin du
I f ^ S c a s (Good, 1993). rante los ataques de pnico (APA, 2000).
D e los trastornos somatoformos, cuando menos
los de conversin y somatizacin podran conside
Otros tra s to rn o s con rarse como disociativos. Esta propuesta conceptual
n co m p o n en te d is o cia tivo recibe corroboracin en las investigaciones que han
?.t. m ostrado que las personas diagnosticadas con TD
Los criterios diagnsticos del diagnstico de suelen tener sntom as som atoform os y viceversa,
"astorno Por estrs agudo (TEA) incluyen varios tanto en muestras occidentales (Pribor, Yutzi, Dean
boinas Asociativos (por ejemplo, em botamiento y Wetzel, 1993; Saxe et al., 1994) como orientales
:ja consciencia, despersonalizacin, desrealiza- (Van Ommeren et al., 2001). Nijenhuis, basndose
^n n reaccionar al entorno, amnesia), adems de en las teoras de Pierre Janet, ha desarrollado una
-'iSfntomas del trastorno por estrs postraum tico nueva teora de los fenm enos som atoform os
0 EP) (reexperim entacin del evento traum tico, (Nijenhuis, 2000; vase tambin C ardea y N ijen
IffScin de ste, hiperexcitabilidad). Las razones huis, 2 0 0 0 ).
primordiales para incluir el TEA dentro del DSM-
y fueron tener un cuadro para reacciones postrau-
ritcas agudas (el TEP se diagnostica slo despus 2. O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C I N
e' un. mes) y p resen tar reacciones disociativas.
(unque los criterios del TEA estn sujetos a revi- La evaluacin de los TD incluye objetivos clni
i (Bryant y Harvey, 1999), la importancia de con- cos y de investigacin. En este ltimo cam po se in
Berar reacciones disociativas agudas fue reafirma- cluyen reas como la epidem iologa de los TD en
a por un m etaanlisis reciente que mostr que la m uestras clnicas y no clnicas, su presencia y m a
"sociacin postraumtica es uno de los mejores pre- nifestacin en diversas edades, la com orbilidad de
ictores de condiciones postraum ticas crnicas los TD con otros trastornos y el efecto de las varia
Ozcr, Best y Lipsey, 2003). bles culturales. Otras reas incluyen el funciona
;...Se debe mencionar que, en contraste con el TEA, m iento cerebral y neuroendocrinq relacionado con
os; criterios del TEP no requieren la presencia de la disociacin y factores de riesgo biolgicos, psi
-sntomas disociativos, aunque se mencionan como colgicos y ambientales.
posibles ejemplos de reexperim entacin (episodios Con respecto a los objetivos clnicos, una buena
l^disociativos de flcishbcick) o evitacin (amnesia psi- evaluacin de los TD es importante porque estos pa
; cgena). La investigacin m uestra que las reaccio- cientes con frecuencia reciben diagnsticos err
|fles disociativas ocurren con frecuencia durante o neos durante aos (Putnam , G uroff, Silberm an,
gfoco- tiempo despus de desastres (C ardea y Barban y Post, 1986) y pueden recibir tratamiento
el, 1993), acontecim ientos estresantes inten no slo ineficaz, sino iatrognico. El prim er autor,
saos (Morgan et al., 2 0 0 1 ) y varios otros tipos de relat el caso de una mujer con un cuadr clsico de
f, sucesos perturbadores (Cardea et al., 1998). La re- fuga disociativa que haba recibido el diagnstico
l'Mcin entre la disociacin y las reacciones postrau- errneo de esquizofrenia y presentaba ahora acati-
ii:
Ediciones Pirm ide
160 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornas psicolgicos
sia (inquietud incontrolada) causada por la toxici dism inuida (Griffin, Resick y M echanic, 199
dad de los varios neurolpticos a los que se le haba otros cam bios corticales y neuroendocrinos ( eK
sometido. da y M cFarlane, 1997), no tenemos, de motneni
Adems de la evaluacin global para establecer m edidas fisiolgicas que perm itan estableceff
el diagnstico, es til tratar de determinar los snto diagnstico para los TD. Es im portante distinf.
mas que causan m ayor deterioro en el fu ncio n a en la evaluacin los procesos disociativos crnl^j
miento para enfocar el tratamiento. Una persona con y persistentes (disociacin como rasgo) de
am nesia disociativa puede tener varias form as de acciones ante un acontecim iento vital (disociacin'
amnesia, pero algunas (no poder recordar nada de com o estado) o una situacin experim ental ((.
lo que pas entre los 13 y 16 aos) pueden no ser tan dea, 1998).
problem ticas com o poner la m ente en blanco SU!
(dejar de procesar informacin conscientemente) al
afrontar acontecimientos estresantes en el presente. 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N i
Asimismo, conviene establecer una descripcin fun
cional de la aparicin de los sntomas; por ejemplo, A continuacin reseam os mtodos de evalu
si los episodios de desrealizacin suceden cuando cin de los TD en adultos y, posteriormente, descr)
se afronta un estmulo especfico. bim os las evaluaciones propias en la infancia, nife
M encionaremos dos apartados ms a considerar y adolescencia. Citarem os las traducciones al i
en la evaluacin de los TD. El prim ero es que las ol de las pruebas.
medidas que researemos a continuacin, por lo ge
neral, no evalan el grado de disfuncin producido
por el trastorno, que depende no slo de la frecuen 4 .1 . E n tre v is ta s
cia o gravedad de los sntomas sino tambin de fac I
tores como los estilos de afrontamiento de la perso Hay dos entrevistas estructuradas elaboradas |
na. Para medidas ms generales de funcionalidad se pecficamente para los TD, la Entrevista clnica!
puede consultar el DSM-IV-TR (APA, 2000). En re tructurada para los trastornos disociativof
lacin con los recursos de la persona, se puede con (Structured Cliniccd Interview fu r the Dissocicitiv.
sultar la literatura sobre estrategias de afrontamien Disorders, SCID-D) y la Entrevista para los trfj
to y sobre lo que se ha dado en llamar psicologa tornos disociativos (D issuciative Di.sorder
positiva (vase www.psych.upenn.edu/seligman). Interview Schedule, DDIS). Un metaanlisis seal'
que la evaluacin con la SCID-D arroja una prev
lenca ms baja de TD que la que utiliza la DD|
3. A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R (Friedl, D raijer y De Jonge, 2000). La SCID-J
(Steinberg, 1993) es la forma ms sofisticada en|
Aunque researlos est ms all del mbito de evaluacin de los TD y evala la incidencia (pasad
este trabajo, puesto que los sucesos perturbadores y presente) de la amnesia, despersonalizacin, de|
o traum ticos tienen una clara asociacin con los realizacin, confusin de identidad, alteracin de|
TD, se pueden consultar varios cuestionarios y en identidad y otras reacciones asociadas, como lo
trevistas a este respecto (por ejem plo, Stam m , cambios abruptos de estado de nimo y las voces Ifj
1996; Wilson y Keane, 1997). La evaluacin de los temas. La SCID-D tiene excelentes propiedades psi
TD en s se basa sobre todo en dos tipos de re s com tricas (Steinberg, Ciccheti, Buchanan, Hall;;
puestas, las conductuales (observadas por los pa Rounsaville, 1993), adems de poder utilizarse cqj
dres, maestros y/o clnicos) y los autoinformes me adolescentes (C am n y Steiner, 1999). Consta de|
diante cuestionarios o entrevistas. Aunque hay evaluacin de la historia psiquitrica y de 150 a 26|
evidencias de que los estados disociativos postrau- preguntas dependiendo de las respuestas de la per
m ticos estn asociados a una respuesta autnoma sona. La adm inistracin de la entrevista puede r?
fjf''
IgpK La evaluacin de los trastornos disociativos a lo largo de la vida / 1 61
j&s / -ftj6 una hora, y la autora recom ienda en- 4 .2 . C u e s tio n a rio s
K i t o previo. La SCID-D se ha usado en el
V ic o diferencial de los TD y los trastornos so- Los cuestionarios de rasgos o experiencias diso
(Bowman y Coons, 2000) y el TEP, en- ciativas no perm iten establecer un diagnstico de
jif^B rernner. Steinberg, Southwick, Johnson y TD, pero pueden servir como un indicador general
W'1993)- de las tendencias disociativas de la persona y suge
f^pD lS es una entrevista estructurada que pro- rir una evaluacin clnica ms detallada. Sin duda,
i n f o r m a c i n sobre los diagnsticos de T D , el cuestionario de disociacin ms utilizado es la
- o ele somatizacin, personalidad lmite y de- Escala de experiencias disociativas (Dissocicitive
P,' dems de sntomas de esquizofrenia, abu- Experiences Sccile, DES). La versin original cons
5 iitaiicias psicoactivas, historia de abuso in- taba de 28 tems, cada uno puntuando en una esca
j% ;&ritomas asociados a los TD. La entrevista la grfica de 0 - 100 , y posea excelentes ndices de
f | ,:132 preguntas, toma entre 30-45 m inutos y fiabilidad y validez (B ernstein y Putnam , 1986).
eifc imprimir directam ente de la pgina web, B ernstein-C arlson y Putnam sim plificaron el for
4 t^ in s t.c o m 7 d d d quest.htm. Ross y colabora- mato de la DES posteriorm ente, utilizando interva
,M|;|589 ) analizaron las caractersticas psicom- los cada 10 puntos (Caiison y Putnam, 1993). Las
fege' la versin original de la DDIS. La fiabili- propiedades psicom tricas de esta versin son com
l l n f e evaluadores independientes no era muy parables a las de la prim era (Ellason, Ross, M ayran
falt) 68 )* Pero teni"a buena sensibilidad y especi- y Sainton, 1994)..Un metaanlisis de ms de 100 es
trastornos disociativos graves. La DDIS tudios con la DES m ostr que p resenta muy alta
(te p a d o en la investigacin del TD (Scroppo, validez convergente con otras formas de evaluar di
^jfjYeinberger y Eagle, 1998) y otros diagnsti- sociacin y validez predictiva con respecto al diag
feSbQ la esquizofrenia, ataques de pnico (Ross nstico de los TD, aunque su especificidad clnica
%1 1989) y trastorno de conversin (Litw in y no es tan elevada (Van Izjendoorn y Schuengel,
||fcSa, 2000 ). 1996). Se han sugerido puntos de corte para identi
'Asimismo, Loew enstein (1991a) cre una en- ficar a los TD (por ejem plo, 30; C arlson et al.,
CT}5a sem iestructurada que incluye una evalua 1993).
r de las conductas cara ctersticas de los pa Diversos estudios factoriales de la DES han arro
lpites, disociativos. Entre las reas a investigar se jado soluciones con uno, tres o cuatro factores en
Ipluntran varios sntom as de am nesia (por ejem muestras clnicas y no clnicas. Un anlisis factorial
plo;-perodos en la vida cotidiana que no se pue- confirm atorio sugiere que la m ejor solucin inclu
j||;tecordar, una h isto ria au to b io g rfic a con ye tres factores: amnesia, despersonalizacin y ab
'treos, prdidas inexplicables de ciertas habi sorcin (Stockdale, Gridley, Balogh y Holtgraves,
lite s), fenmenos autohipnticos (trances es- 2002). Otros autores han investigado si la disocia
ffigntaneos) y sntom as p o strau m tico s, som ato- cin, m edida por la DES, debe considerarse una di
Ippis y em ocionales. m ensin continua (es decir, presente en toda la po
| M 3isafortunadam ente. de m om ento parece ser blacin) o un taxn (una categora a la que la
Sfrflinguna entrevista ha sido traducida al espaol. p ersona puede pertenecer). W aller, Putnam y
:pI-:SCID-D sera la opcin ideal si se tiene el en- Carlson (1996) propusieron la segunda opcin y se
^.fanmiento y tiempo necesarios. De lo contrario, la alaron que ocho de los 28 tems servan para dis
JfpS es una buena opcin, aunque hay que tener en crim inar la disociacin patolgica (que inclua for
lp||ilta que se suele diagnosticar excesivamente en mas de am nesia y d esp erso n alizaci n ) de la
H^nparacin con la SCID-D. De cualquier forma, disociacin que se da en pacientes disociativos y
al? la pena leer las astutas descripciones en el arla poblacin en general (tpicam ente experiencias
cul de Loewenstein para tener una buena idea del de absorcin). Estos tems se conocen como DES-T,
fftgo de reacciones disociativas. y la probabilidad de pertenecer al taxn o categora
se calcula mediante una frm ula que se encuentra y validez, los autores correlacionaron la So
en www.issd.org/DES_Taxon.xls. Es incorrecto uti con la tcn ica de m u estreo de la experxe
lizar un simple prom edio de la puntuacin en los (Experiential Sampling M ethodology) en la qu|ll
ocho tems. Algunas investigaciones han mostrado ron bsquedas electrnicas para evaluar al
que la DES-T parece ser til para identificar la di las experiencias disociativas de las personas
sociacin patolgica en los trastornos alimentarios tcnica proporciona buena validez ecolgica'
(Waller, Ohanian, Meyer, Everill y Rouse, 2001) y salvo pocas excepciones (Easterlin y Cardea, u
personas que sufrieron abuso infantil y tienen un 99; Loewenstein, Hamilton, Alagna y Reid, :| i
diagnstico clnico (Alien et al., 2002). Sin em bar apenas se ha utilizado en el estudio de los Tjjf
go, la D ES-T parece tener lim itaciones. Simen, consciencia.
Knotelska, Dorthy, Guralnik y Schm eidler (2003) El Cuestionario de experiencias uiouiaatj'
observaron que el diagnstico clnico de desperso- (D issociation Experiences Questionnaire, )/|
nalizacin y la pertenencia a la DES-T concordaban consta de 63 tems, incluyendo la mayora de lojf
slo en dos tercios de sus pacientes. Leavitt (1999) com prende la DES. Los autores lo han utilizad! i' V':
obtuvo utilidad discrim inatoria slo en las formas investigaciones epidem iolgicas en Europa
ms extremas de disociacin patolgica, y Watson encontrado que posee buenos ndices de
(2003), en una muestra no clnica, encontr que la validez (Vanderlinden, Van Dyck, Vandereyc|l
medicin de la D ES-T no mostraba estabilidad en Vertomme, 1994).
pruebas repetidas con los mismos individuos. La va
lidez de la D ES-T requiere ms investigacin con
Otro cuestionario, ms sencillo, pero menoff
lizado que la DES, es el Cuestionario de experij leg
distintas muestras y metodologas. cias de disociacin (Questionnaire o f Experi
Hay dos traducciones al espaol de la DES, con o f Dissociation, QED), que consta de 26 tems'!
estudios que m uestran fiabilidad y validez, la de ficados de form a dicotm ica. Varios an lisis ni
O rengo-G arca e Icarn (vase Icarn, Orengo- ejem plo, Riley, 1988) muestran buenos nivele * fe
Garca y Colom, 1996, con escala grfica); y la de fiabilidad y validez. El QED tiene una alta corr ''l T
M artnez-Taboas y B em al (1999), que se adjunta en cin con la DES (0,82) y una estructura factoriffl $
el CD-Rom que acom paa al libro, transformada a mejante (Ray, June, Turaj y Lundy, 1992). Aflfjj
escala en porcentajes y con leves cambios. clasifican bien a pacientes con un TD (porejejngj
g m
Una alternativa a la DES es la DES-C, en la que Dunn et al., 1993), pero la DES parece ser un pjp V,'.
se pide a la persona que compare la frecuencia de ms eficaz (Gleaves, Eberenz, Warner y Fine, 19 V'i'f fj
sus fenmenos disociativos con los de otras perso Por ende, en la investigacin con muestras nodjffl
nas (W right y Loftus, 2000). Goldberg (1999) pu cas, la DES y el QED seran buenas opciones; J
blic otra revisin de la DES, la Encuesta de ex si se trata de tratar de establecer un diagnstica!
periencias extraas (Curious Experiences Survey, DES sera la mejor opcin. $
JJ vi y*,
CES), con tres tem s ms para evaluar la falta de Un instrum ento con preguntas diagnsticsj|| u t i
control corporal y las alteraciones disociativas de la pecficas es el Inventario de disociacin mult| lpi;
consciencia. La redaccin de los tems es ms sen calas (M ultiscale D issociation Inventory, Ml
cilla y menos redundante, para disminuir la correla con 30 tems que se pueden contestar en 5-10.
cin entre el nivel de inteligencia y la puntuacin en utos. El autor menciona que el MDI tiene muy|
la DES, adems de usar un formato de respuesta de na consistencia interna y validez (Briere, Weati|; !||
5 pontos, en lug ar de los 11 que utiliza la DES. y Runtz, en prensa). El instrumento no se pued|
M ayer y Farm er (2003) corroboraron las buenas
propiedades psicom tricas de la CES, amn de di
lizar gratuitamente, y la informacin sobre c
tenerlo se encuentra en www.parnc.com/p
Kit
ip *
sear un nuevo instrum ento, la Escala de activida duct.cfm ? ProductID=5 89.
des disociativas (Seale o f Dissociative Activities, El Inventario multidimensional de disociaciof
SODAS). Adems ele dem ostrar su buena fiabilidad (M ultidim ensional Inventory o f Dissociation,
jp
l i s el cuestionario de disociacin ms ex- El Listado de sntom as de traum a (Trauma

38i^lJl 7^18 tems, incluyendo 23 escalas disocia- Symptom Checklist), ya sea en su versin de 33 o en
g H B & fe validez. Hay un programa de Excel, la de 40 tem s (TSC-33, TSC -40), mide diversas
f f ^ t l i s , que califica el cuestionario y puede reacciones postraum ticas, incluyendo la disocia
iwww.ISSD.org) o (PFDell@ aol.com). cin (Briere y Runtz, 1989; Gold y Cardea, 1998),
i _ _______ __________ . n . . __ i* r^ -r? rt
ptt'eiie: correlaciones muy altas con la DES, y los profesionales pueden imprimirla de www.john-
SDQ-20 y QED, tiene una adecua- briere.com /tsc.htm . U na versin ms larga (100
p f t f e u i eacia interna y una capacidad predictiva tems), sofisticada, pero no gratuita, es el Inven
K g j a paraTD graves (0,90; Dell, 2002). Sapp tario de sntom as de traum a (Trauma Sym ptom
|feifeck (2001) elaboraron la Escala general de Inventory), cuya inform acin est en www.john-
(G eneral D issociation Scale, GDS), briere.com/tsi.htm.
jPggjgntemente, slo se ha utilizado en un estil Alien, Coyne y Consol (1997) observaron con
l a n l que tuvo una correlacin moderada con la el Inventario multiaxial de M illon-III (M MCI-III)
que pacientes con trastornos postraumticos graves
f e 05)-
a Escala de alteraciones perceptivas (Per- m uestran distorsiones cognitivas y rasgos esqui-
nyiAlteration Scale, PAS) tiene 60 tems basa- zotpicos. Con una versin anterior (M M CI-II),
pv|I'parte en el M M PI y centrados en alteracio- Ellason, Ross y Fuchs (1995) m ostraron que pa
^%oitivas y cognitivas. Algunas preguntas estn cientes con un TDI suelen tener rasgos de persona
' as a los trastornos alim entarios y la PAS lidad de evitacin, autodestructivos, lmite y pasi
buena fiabilidad (Sanders, 1986). Simen vo-agresivos, en contraste con la percepcin general
||p(998) han propuesto una puntuacin del PAS de que esos pacientes tienen rasgos histrinicos pre
fjm^jiea para el diagnstico de despersonaliza- dominantes.
P lp la y dos escalas ms, basadas en el MMPI, la Armstrong y Loewenstein (1990) administraron
lis e r a Philips de disociacin (Phillips Disso- una batera de pruebas a personas con TDI, cuyas
W f$n Scale PDS; Ptiillips, 1994) y el ndice de puntuaciones en el WAIS-R cam biaron segn la
|Mcin de Carolina del N orte (North Carolina identidad manifestada. Variacin en respuestas se
^jjsppciation Index, N C D l; M ann, 1995), pero gn la identidad presente se ha encontrado tambin
f|o$en y Gold (1997) encontraron serias limitacio- en pruebas de personalidad, hipnotizabilidad y re
Slpn ambas. Antes de que hubiera subescalas ms acciones neurofisiolgicas (por ejemplo, Cardea,
..Jlpjfics, se utilizaban puntuaciones en las esca- Pakianathan y Spiegel, 1989).
l j l f adicionales del M M PI para clasificar pacientes Varios estudios han em pleado el Rorschach.
jlInljDI; con una precisin de 68 por 100 (Coons Armstrong y Loewenstein (1990) encontraron que
$$tje 1990; Coons y Stem , 1986). Se ha observa- algunas lminas evocaban intrusiones traumticas e
liJofambin que la disociacin grave, se manifiesta inhibicin a estmulos emocionales. Por otro lado,
|eri;%s escalas del M M PI asociadas con el psicoti- los cinco indicadores propuestos por Wagner y co
j||$pib' (Elhai, G old, M ateus y A staphan, 1991). laboradores no fueron corroborados por otros investi
Asimismo, la subescala de disociacin ms benig- gadores (Labott, Leavitt, Braun y Sachs, 1992), y los
la DES, la absorcin, se correlaciona positi indicadores sealados por Barach fueron posterior
vam ente con las puntuaciones de patologa en el mente anulados por su mismo autor (Barach, 2003).
;:.'"pVlPI (Alien y Coyne, 1995). En un resultado afn, Leavitt y Labott (1997) han estudiado sistem tica
y Rhue (1988) encontraron una relacin sig- mente varios indicadores de TDI y concluyen que
sSi0 cat*va entre la susceptibilidad a la fantasa y la las respuestas disociativas en el Rorschach se ca
Igdepresin. Ellason y Ross (en prensa) han propues- racterizan por form as vistas a travs de un velo,
l .lo normas para el TD I usando el Listado de snto- neblina, respuestas inusuales en las que los objetos
^ Was 90-revisado (Symptom Checklist 90-Revised, estn en la distancia y sentido de desorientacin,
;.SCL-90-R). en que los estm ulos son inestables y cambian. Las
.0.;? Pirmide
respuestas de escisin (splitting) se caracterizan por ante un acontecim iento traum tico lf f
fragmentacin y/o cortes. En otro estudio, Labbot Spiegel, 1993). Despus de varias iteracione|Ip
y W allach (2002) encontraron que estudiantes a lisis psicom tricos, la versin actual del 5^f
quienes se haba pedido que simularan tener TDI contiene 30 tems que evalan los criterios defifl
podan fingir con cierto xito las respuestas en la adems de preguntas sobre el evento traumfjijlj
D ES-I, pero no producan los indicadores en el SASRQ posee muy buena fiabilidad y v ali||
Rorschach mencionados. constructo, convergente, discriminante y prec^
En un estudio con otra prueba proyectiva, la como muestran varios estudios publicados
Prueba de apercepcin temtica (Thematic Apper versos investigadores (Cardea, Koopman, ~ "
ception Test, TAT), se observ que las respuestas Waelde y Spiegel, 2000). Anlisis prelimnar|[
de pacientes con un TD contienen gran distancia in una versin en espaol (vase CD-Rom) sjtf
terpersonal, mencin de contenido traum tico y muy buena consistencia interna (alpha = 0,89;gf|
disociativo y ausencia de emociones positivas. La Almanza, com unicacin personal, 3 de febrerifj
conducta de estos pacientes durante la prueba in 2004). j
clua cambio segn las identidades manifestadas, es Bryant, Harvey, Dang y Sackville (I998)|||
tados de ausencia mental (trance), am nesia du aron una entrevista para evaluar el TEA d |ff
rante la entrevista y rechazo de lminas con gran tems, con muy buena sensibilidad y especifiqjM
contenido afectivo (Pica, Beere, Lovinger y Dush, diagnsticas. Estos autores desarrollaron tanj|l
2001 ). una versin de autoinforme de la entrevista (fliy
Fowler y Ardon (2002) encontraron con el siste y Harvey, 2000). La autora de la SCID-D h a i
ma de tres dibujos Serie de dibujos diagnsticos cionado que se puede emplear la entrevista para:!
(Diagnostic Drawing Series, DDS) que, en compa luar el TEA (Steinberg, 1993), pero desconoce]
racin con pacientes con otros diagnsticos, aque sus propiedades psicomtricas en este context<|l
llos con TDI o TDNE muestran imgenes ms com mismo se puede decir del mdulo especializad!
plejas y coloridas, con.separacin entre distintos la Entrevista clnica estructurada para los trast
aspectos del dibujo (por ejemplo, los colores no se nos del DSM -IV (SCID -I; First, W illiam!
mezclan). Spitzer, 1997).
El Cuestinario de disociacin peritraumti|
( Peritraumatic Dissociation Questionnaire,
4 .3 . O tra s fo rm a s d e e v a lu a c i n mide exclusivamente reacciones disociativas a
m s e s p e c ia liz a d a s tecimientos traumticos; tiene diez tems y vets
nes de autoinforme para ser rellenadas por el cf
4.3.1. Disociacin com o esta d o y evaluacin co; posee buena consistencia interna y varias
del trastorno p o r e str s agudo de validez (M armar, Weiss y M etzler, 1998),:
cuestionario ms elaborado de estados disociati||
El nuevo diagnstico de trastorno por estrs agu es la Escala de estados disociativos administra^
do (TEA; Cardea, et al., 1996) incluye reacciones por el clnico (Clinician-Administered Dissocial)^
disociativas, de adaptacin psicolgica y de TEP States Scale, CADSS), que consta de 19 pregun
(reexperimentacin, evitacin e hiperexcitabilidad) para la persona y ocho tems para las observacioi|
durante el mes subyacente a un acontecimiento trau del entrevistador. Este instrumento posee buenos)
mtico. Este diagnstico ha impulsado el estudio de dices de fiabilidad entre distintos evaluadores,
reacciones agudas disociativas ante un suceso trau validez fue corroborada por su comparacin conJi
m tico. La prim era versin del C uestionario DES y la SCID-D y su capacidad para diferencifj
Stanford de reaccin de estrs agudo (Stanford pacientes con un TD de otros pacientes y de per|
Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ) fue as sin diagnstico (Bremner et al., 1998); tarnbij
una larga lista de probables reacciones psicolgicas muestra validez predictiva (Morgan et al., 2
3 te
't-l1''--.'' j i p a r a estados de disociacin que aparen- m tricas. La direccin es: w w w .strangerinthem i-

c ^ se usado slo en una publicacin es la rror. com /questionnaire.html
% e disociacin estado (State Scale o f En general, el clnico slo necesitar una form a
3;f> " 'ation, SSD), con 56 tems que miden el esde evaluacin general de la disociacin o el TEA,
'tfpy' oCativo justo en el mom ento en que se in pero si el paciente se presenta con una sensacin
la persona. Su fiabilidad y validez parecen crnica o recurrente de estar distanciado de s o del
geptbles (Kruger y M ace, 2002). entorno, valdra la pena utilizar alguno de los cues
^"de inters establecer un probable diagns- tionarios mencionados. De momento, no hay sufi
*fde TEA, el SASRQ o las medidas de Bryant y ciente investigacin que nos permita recom endar al
nôradores son buenas opciones. Si el clni- gn cuestionario ms que otro a este respecto.
est interesado en las reacciones disociati-
.e puede emplear el PDQ o la CADSS. De cual-
' forma, es im portante evaluar las reacciones 4 .4 . E v a lu a c i n d e la d is o c ia c i n
subyacentes a un trauma. e n la in fa n c ia y a d o le s c e n c ia
L a historia del estudio de TD en nios es larga y

Despersonalizacin com pleja (Fine, 1988). La evaluacin durante los
primeros aos de vida incluye una serie de proble
igfehian .diseado varias escalas para evaluar es- mas adicionales como las limitaciones en la com u
icamente fenm enos de despersonalizacin y nicacin, la variacin segn las etapas de. desarrollo
Ijtllizcin. El Inventario de despersonalizacin- cognitivo y em ocional y fenm enos que son inu
'êli^cin (D epersonalizcition-D erealization suales en adultos pero no en menores (por ejemplo,
tory, Cox y Swinson, 2002) de 28 tems es para amigos im aginarios). En relacin con una evalua
lentes, con cuadros de ansiedad y posee buena fia- cin general, Lewis (2002) incluye una lista de ins
jli|dy-validez. La Escala Cambridge de desper- trumentos psicolgicos para nios y el rango de eda
i|nalizcin {Cambridge Depersonlisation Scale, des en que son vlidos.
r.y Berrios, 2000) tiene el mismo nmero de Putnam (1997) y Silberg (1998) proporcionan sn
;m y mide la frecuencia y duracin de los snto- tesis muy detalladas sobre el estudio y evaluacin de
nalPosee muy buena consistencia interna y vali- la disociacin en la infancia, niez y adolescencia. El
ezHiscriminante. Simen y su grupo (1998) han in monogrfico sobre TDI en la niez editado por Lewis
vestigado las caractersticas de otras dos escalas y Putnam (1996) contiene excelentes artculos sobre
despersonalizacin, el Cuestionario Dixon de este tema. Peterson y Putnam (1994) propusieron el
{despersonalizacin (D ixo n s D epersonalization nuevo diagnstico de trastorno disociativo de la ni
luestionnaire, DDQ) y la Escala de despersonali- ez (DDoC) para TD graves que difieren del TDI-(va
[?acin de Jacobs y Bovasso (Jacobs and Bovasso s se tambin Silberg, 2000). El DDoC se caracteriza
depersonalization Scale, JD S). La ltim a tiene 12 por perodos de am nesia, em botam iento em ocio
tems .de la escala de D ixon junto a 20 tems ms, nal/aturdimiento, cambios abruptos e inexplicables
p?ara medir la incidencia y prevalencia de los sn de conducta y varios problem as asociados, como
tomas. Ms recientem ente Sim en, G uralnik y comportamiento sexual inapropiado, referirse al yo
|^Schmeidler (2 0 0 1 ) desarrollaron una escala de seis en tercera persona y otros. D escriben tam bin un
|tems para que el clnico mida la intensidad y grave cuestionario para evaluar el DDoC que consta de una
dad de los sntomas de despersonalizacin. Las pro- lista de 107 tems y preguntas sobre otras reas, como
f!iedades de este instrumento estn siendo investiga la historia de trauma. En esta seccin presentamos so
b a s Marlene Steinberg tiene un cuestionario de meramente la evaluacin de la disociacin en la in
despersonalizacin en la red, aunque ese sitio no pro- fancia, niez y adolescencia, aunque esta divisin no
Porciona informacin sobre sus propiedades psico- debe considerarse tajante.
v.v:.
Ediciones Pirmide
4.4.1. Infancia la medicin de fenmenos disociativos. Lartav'

de los instrum entos para la disociacin en li, 1
En ios prim eros aos de vida, esencialm ente meros aos son listas de conductas para ser relle^
slo se pueden usar observaciones conductuales. das por padres, maestros o clnicos. U na delas&
U no de los hallazgos ms im portantes en los lti meras fue la Lista de conductas infantiles ((
m os aos ha sido la relacin entre el estilo de ape Behovior Checklist, CBC; A chenbach y Edeltyjj*
go d e so rg a n iz a d o /d e so rie n ta d o (d iso rg a n ized 1983), que contiene conductas disociativas Cn!^
attachm ent) y el desarro llo de fenm enos d iso que el nio parezca estar confuso, tenga una np*
ciativos. E sta linea de investigacin est basada da perdida, se lastim e m ucho, etc. L a EntiL
en el trabajo o rig in al sobre apego de B ow lby y para los trastornos afectivos y la esquizofrenia
A insw orth, trasladado al cam po de la disociacin nios ( Child Schedule o f the AJfective Disof^f:
p o r L iotti, M ain y otro s. En co m p araci n con and Schizophrenia, K -SAD S; vase Ogawa 'ejjl
otras form as de apego (seguro, de evitacin y re 1997) tam bin contiene algunos tems de disoff
sistente), en el apego desorganizado el nio p re cin. -S
sen ta reacciones que m uestran desorganizacin Posteriorm ente se han propuesto listas mtfl
psicolgica cuando la m adre (o la persona que tie haustivas con fenm enos com o am nesia, caffif
ne la m ayor resp o n sa b ilid a d en el cuidado del abruptos o confusin de identidad y h e rid a s '
nio) aparece despus de una breve ausencia. sta plicables (Fagan y M cM ahon, 1984; Kluft, l |||
es la prueba de situacin desconocida (strange Peterson, 1991; Putnam, Helm ers y Trickett, l|g|;
situation) de A insw orth. A lgunas de estas reac De estas listas, la ms influyente es el Listado^
ciones incluyen un aparente cese de conductas y elem entos disociativos infantiles (C hild })'
una expresin que su g iere que la m ente est en ciative Checklist, CDC), con 20 tems, paraprefjf
blanco o en trance, caerse al suelo, girar al acer lescentes. Putnam et al. (1993) han apuntado q|f
carse al padre, y otras. E stu d io s lo n g itudinales CDC tiene buen coeficiente de Fiabilidad, cias6g;
desde el nacim iento m u estran que conductas de con precisin nios con y sin TDs y tiene nofg
bloqueo conductual o m uestras de desorgani para edades de cinco a l aos. La validez y fi|ft
zacin, am bivalencia o evitacin/ansiedad duran lidad del CDC han sido replicadas en varios e||j
te la prueba de la situacin extraa predicen fe dios, incluyendo uno que sugiere que en las n
nm enos d iso ciativ o s a larg o plazo (O gaw a, los TD estn ms asociados a la ansiedad, sntow
Sroufe, W eifield, C arlson y Egeland, 1997). Estas de TEP, problem as de sueo y sexuales y som al
con d uctas se rela cio n an m s con el m edio am cin. En los varones, los TD estn ms asociadof
b ien te (por ejem plo, abandono, traum a infantil, problem as conductuales (Putnam , HornsteifSj
conductas disociativas de la m adre) que con va P eterson, 1996). L a traduccin al castellai
riab les m s b io l g icas com o el tem peram ento CDC m uestra buenos ndices de fiabilidad y v||
(Carlson, 1998). E sta propuesta es consistente con dez; los autores corroboraron que un promediaJlL
un estudio que m ostr que la disociacin patol puntuacin de 12 sugiere un TD y una puntuc||
g ic a no tiene un co n ten id o g en tico (W aller y prom edio de 18 sugiere TD graves (Reyes-Pre|
R oss, 1997), aunque otro estudio encontr resu l M artnez-Taboas y Ledesma-Amador, en revist
tado s opuestos (Jan g , P aris, Z w eig -F ran k y Incluimos la traduccin en el CD-Rom. ||
Livesley, 1998). La Escala de alteraciones perceptivas adapt|
da para nios es la Escala de alteraciones perc|
tivas para nios (Children's Perceptual Alteratk
4.4.2. N i ez y a d o lescen cia Scale, C-PAS), que consta de 28 tems. La C-Pp
ha mostrado buena fiabilidad y correlaciones a|;
Cuando el nio se em pieza a socializar ms y con m edidas de psicopatologa (E v e r s -S z o s ta f
am pla su com unicacin, se abre ms el campo de Sanders, 1992). Empero, su baja correlacin coff
luv*
, e s tu d io (Eisen, Qin, Goodman y Davis, de trance, com o m antener la m irada fija, flu c
'^-vêstiona su validez para discriminar espec- tu acio n es graves e in e x p licab les de co nducta y
los T U respuestas conflictivas o indicativas de escisiones
i E n tre v ista Bellevue de trastornos disociati- internas.
^ nios (Bellevue D issociative Disorders El Listado de trastornos infantiles por estrs
a^ e w f or Children, BDD1-C; Lewis, 1996) se ( C hild S tress D iso rd ers C hecklist; Saxe et al.,
<?r de forma sem iestructurada e incluye va- 2003) es una lista de 36 tem s que contesta un ob
,neas:ic d 111
investigar: estados de consciencia,
............................. , me serv ad o r con resp ecto a los sntom as de TEA y
-s estados d e animo, imaginacin, audicin, ex - TE P del nio. H a m ostrado tener buena co n sis
0 ' --- .visuales y sensoriales, tem peram ento ten cia in tern a y validez. U na lista slo de re a c
^sividad), disciplina, aspectos m dicos, con- ciones de TEA para nios es el Listado de estrs
: sexual, referencias a s m ismo como si se fue- agudo p ara nios (A cute Stress C h ecklist f o r
?tra persona y cambios abruptos en las habilida- C hildren, A SC -K ), de K assam -A dam s. A nlisis
N ifersonales. Se puede enm arcar la entrevista prelim inares m uestran buena consistencia interna
' tro de la terapia de juego (Coons, 1996). Otra y v alid ez co n v erg en te y p red ictiv a (K assam -
4eV}Sta que est en desarrollo-pero cuyas propie- A dam s, com unicacin personal, enero del 2004).
i^ p sico n itric as hasta el m om ento son des U na versin en espaol est siendo desarrollada
c o c i d a s ' es la Entrevista de trastornos disociati- p o r K assam -A d am s, C ard e a y G old y estar
i nios (K id d ie D isso c ia tiv e D iso rd er disponible en breve. Los profesionales interesados
v KDD-C; vase Chaffin, Lawson, Selby y p u ed en p o n erse en co n tacto con E tzel C ardea
herry, 1997). para recib ir una copia de dicha versin ju n to con
ffjia tcnica prom isoria es la de analizar narrati- inform acin psicom trica.
I-ettimuladas por una oracin incompleta, que se Las tcnicas de evaluacin m encionadas en la
B alizad o con nios de tres-cinco aos y muestra seccin de adultos se han utilizado con los adoles
pdez convergente con el CDC. M acfie, Ciccheti y centes, aunque tpicam ente los investigadores no
ffiih (2001 ) han planteado que las narrativas que m encionan su fiabilidad y validez en este grupo.
nfestran ciertos temas como perturbaciones de la U na medida diseada especficam ente para adoles
l'nioria, percepcin e identidad y la inconsistencia centes (12-18 aos) es la Escala de experiencias
3os padres, estn altamente relacionadas con ob disociativas para adolescentes (Adolescent Dissocia
ligaciones de conducta disociativa en los nios, tive Experiences Scale, A-DES), con 30 tems, que
parte de estas formas sistem ticas de evaluacin, ha mostrado buena fiabilidad y validez (Armstrong,
||jyis (1996) recom ienda utilizar dibujos y escritu- Putnam , Carlson, Libero y Smith, 1997) y un factor
ieacionada con la escuela o con diarios persona- nico, basado en una m uestra.de 768 adolescentes
(Farrington, Waller, Sm erden y Faupel, 2001.). El
. Silberg (1998) describe la utilizacin de una Listado de disociacin, para nios/adolescentes
.atera de pruebas para nios con posibles TD, in- (C hild/Adolescent D issociation Checklist, CADC)
Bduyendo la prueba de inteligencia de W echsler, de Reagor, Kasten y M orelli (1992), con 17 tems y
| p |& orschach. el TAT, una p ru eb a de com pletar para edades de 3-18, tiene varios tems en comn
pses y dibujos. L a autora propone varios indi con la CDC.
cadores de procesos d isociativos, tales com o la Con respecto a las reacciones agudas (incluyen
Ifltrusin de contenido traum tico, uso defensivo do las disociativas), un estudio sobre los ataques te
^ ^fela fantasa y la dicotom izacin de representa-
W.nes internas buenas y m alas. En relacin con
rroristas del 1 1 de septiembre mostr que una ver
sin levemente modificada del SASRQ posee buena
as,conductas m anifestadas durante las pruebas, fiabilidad y validez en una m uestra de adolescentes
S nios con procesos disociativos pueden pre- (13-18 aos) (Cardea, Dennis, Winkel y Skitka, en
Ueatar olvido de experiencias recientes, estados prensa).
6 Ediciones P ir m id e
,h:.;L evaluacin de los TD puede ser inform al o, sencia de los padres En aos ms tardos, li^j^ ls
de preferencia, incluir alguna de las tcnicas m en ductuales como el CDC indican la probahilu] ( 1,1
cionadas A dem s de ayudar a establecer el diag la presencia de un TD y, ms adelante, h a\ u)c(^
nstico, el uso form al de tcnicas de evaluacin gam a de entievistas estructuradas, serrn striuj *
puede utilizarse repetidam ente para evaluar el de das y cuestionarios especializados Aunque t
sarrollo de la terapia Asim ism o, el clnico debe vestigacifi al respecto no se ha desarrollado t ,
preguntar si la persona tiene alguna expenencia el uso de dibujos, tcnicas de juego y tuiiL is
inusual aparte de las m encionadas en el cuestio- rrativas puede iluminar el terreno interior ilo 1
naro o la entrevista D ebe establecerse tambin si sona disociativa Otra rea a considerar es ||1
las reacciones disociativas mencionadas son nor cin entre los acontecim ientos traumticos s, ,
m ales dentro de la cultura de la persona e, inde fenmenos disociativos. Sin embargo, el diagf
pendientem ente de ello, si causan disfuncin o su co continuar dependiendo, ante todo, de Unafnl
frim iento. - - r 1 1 raccin y obseryacin clnicas que muestren
La presentacin de los fenmenos disoclativos cida comprensin de la disociacin Como ap^|
vara a lo largo de la vida, pero, afortunadamente, el un pionero de la psicopatologia, la disociaci^l
clnico posee diveisas opciones para su evaluacin es un fenmeno extrao, sino, en sus formas }ev|
Durante la infancia y primeros aos de la niez, pue- un acontecimiento clnico casi cotidiano (Me
; den observa! se reacciones espontneas y ante la au Pnnce, T906-1907,p 187)
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La evaluacin de la h ipocon dra

M ARA PILAR MARTINEZ'
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jjgP R O D U C C IO N diccin, las causas ms frecuentes de la hipocon
dra (citado en Baur, 1988, p. 44). Pero, tal vez,
I K S referencias sobre el trastorno hipocondraco una de las descripciones clnicas ms estrictas de
larga tradicin que abarca mltiples y va- esta condicin se la debamos a Gillespie, quien, en
w f'& tic e s conceptuales. Si nos remontamos a 1928, en un trabajo titulado Hypochondria: its de
|g|j;nes, podem os decir que la palabra hypo- finition, nosology and psychopathology, la caracte
m d n o n fue acuada por H ipcrates unos 400 riz como una preocupacin m ental por un tras
jpapde C. para referirse a una zona anatmica si- torno fsico o mental real o supuesto; una discrepancia
fljflebajo de las costillas y del cartlago xifoides, entre el grado de preocupacin y las razones para
j p einfergo, habra que esperar bastante tiem po ello, de m odo que el prim ero es mucho m ayor de lo
f ;el trmino em pezara a adquirir una conno- que est justificado; y un estado afectivo caracteri
psicolgica semejante a la actual2. En algunos zado m ejor como una involucracin con la convic
mdicos de los siglos x v n y xvm encontra- cin y la consiguiente preocupacin, y la indiferen
ios descripciones que ilustran este cambio de con- cia hacia la opinin del entorno, in cluida la no
jpj(5i-Por ejem plo, Sim s en su obra de 1799 respuesta a la persuasin (citado en Barsky,
^fjogical remarks upon various kinds ofaliena- W yshak y Klerman, 1986, p. 494).
jjji'pfjnind, refirindose a los pacientes hipocon- Estas descripciones son precursoras de la con-
aeqs afirmaba que tienen sus mentes casi total- ceptualizacin m oderna de la hipocondra, una de
|$jpcupadas con el estado de su salud, la cual cuyas p rincipales referencias se encuentra en la
os imaginan que es infinitam ente peor de lo que cuarta edicin revisada del M anual diagnstico y es
sj,y se creen a s mism os aquejados de casi todo tadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and
tfastmo que han visto, ledo e incluso odo (cita- Statistical M anual o f M ental Disorders, DSM-IV-
en ppow ski, 1988, p. 1358). Otras aportaciones TR; APA, 2000). Este sistem a nosolgico sita la
jPposteriores tam bin son dignas de m encin, entre hipocondra en la categora de los trastornos soma-
pellas el tratado D e Vhypochondrie et du suicide de tomorfos, condiciones caracterizadas por la presen
lâlret, publicado en 1822, en el que se sostiene que cia de sntomas corporales (no producidos delibera
$las causas morales e intelectuales son, sin contra- damente por la persona) que sugieren un trastorno
$
Mi
1 Universidad de Granada (Espaa).
Para una revisin exhaustiva de la evolucin del concep-
,.|;g ve hipocondra, consltense los trabajos de Kellner (1986),
^Hare (1991) y Berrios (2001).
l u i c i o n e s Pirmide
1
170 I M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
fsico, sin que exista una causa orgnica dem ostra cos (no psicticos) manifiestan preocupacioq
1 $
I-S
ble que los explique completamente. El aspecto de- pocondracas (Kellner, 1986). Sin embargo, !
finitorio nuclear de la hipocondra es la preocupa los pacientes con sntom as mdicos inexplic|
cin por el m iedo a tener, o la creencia de estar atendidos en servicios de psiquiatra, slo el j
sufriendo, una enfermedad grave que surge en el su 100 recibe tal diagnstico (Slavney y Teitelb|
jeto a partir de la interpretacin errnea de sus sn 1985). Posiblem ente, los datos recabados en ^
tomas corporales. Este temor o conviccin no tiene dos contextos asistenciales (mdico versus psiq
un carcter delirante ni se restringe al aspecto fsi trico) pueden estar reflejando subgrupos diferen
co, es persistente, teniendo una duracin mnima de dos de pacientes hipocondracos, caracterizados
seis meses, no es posible explicarlo de un modo ms procedentes del prim ero por una mayor convicj
adecuado apelando a la presencia de otro trastorno de enferm edad y una actitud ms reacia hacia
mental, se mantiene a pesar de las exploraciones y tervencin psicolgica, lo que indicara una pro
explicaciones mdicas y ocasiona un notable m a m tica clnica ms grave.
lestar y deterioro en diversos mbitos de la vida de Son pocos los estudios epidemiolgicos ri
la persona. dos en poblacin espaola sobre este tipo de pat<
La informacin disponible sobre la frecuencia de ga. De acuerdo con algunos informes disponible||i
aparicin de la hipocondra es escasa. Apenas exis prevalencia de los trastornos somatomorfos e n tr|||
ten estudios epidemiolgicos en la poblacin gene pacientes que consultan al mdico de cabeceraes||
ral, ya que la mayora de ellos se ha realizado en 21,3 por 100 (Garca-Campayo, Campos, MarcqM
contextos mdicos en los que es ms probable en al., 1996; Lobo, G arca-C am payo, Campos ep|I
contrar a las personas que manifiestan conductas de 1996) y del 6 por 100 entre los pacientes derivad?
rol de enfermo. Uno de los estudios ms recien los servicios de psiquiatra de enlace e intercons||
tes realizados en poblacin general es el de Looper (Prez-Echevem'a, Femndez-Milian, Hijos y Ton
y K in m y e r (2001), quienes, en una m uestra de 533 2002). -jff
sujetos pertenecientes a diversos grupos tnicos de A pesar de que la epidemiologa descrita r e |||
un contexto urbano, encontraron una tasa de preva- que los trastornos de naturaleza somatomorfa, ej|
lencia de la hipocondra segn los criterios del expresin ms extrema, tienen una frecuencia de a|f
D SM -IV y de la C IE -10 del 0,2 por 100, incremen licin relativamente baja, su gran relevancia clf'
tndose hasta el 1,3 por 100 dicha tasa cuando se los convierte en condiciones que merecen una cn|
utilizaban criterios abreviados. En el mbito de la deracin especial. En concreto, la hipocondraaflf;
atencin prim aria y de las especialidades mdicas ta negativamente a diversas reas de la vida de la psf
(excluida psiquiatra), este problem a psicolgico tie sona. A nivel psquico provoca un gran sufrimiepi
ne una especial repercusin. Se sabe que ms del 50 emocional, fcilmente comprensible si pensamos,||
por 100 de las personas que consultan a un mdico rante un instante, en la intensa angustia que puedejif
presenta hipocondra prim aria o sntomas hipocon ducir el hecho de sospechar que se est enfermo y
dracos superpuestos con trastornos somticos me nadie atiende convenientemente nuestra situacin|| w.
nores (editorial del A m erican Journal o f P sycho el mbito de la salud fsica puede conllevar, por ejej
therapy, 1962). No obstante, cuando se adoptan pau po, riesgos reales resultantes de la repeticin iwjf
tas estrictas para su identificacin, las cifras suelen cesara de exploraciones diagnsticas o del exceso!
ser ms bajas. As, segn el estudio de Escobar et medicacin. En la esfera de las relaciones interpf- iff$
al. (1998), la prevalencia de la hipocondra (crite sonales puede provocar desequilibrios en el adecul f 8
rios D SM -IV) en atencin prim aria es del 3,4 por do funcionamiento familiar. Para los allegados, re fitr
100. Por otra parte, tambin es considerablemente sulta muy molesto convivir con una persona queesf S
elevada la presencia de este trastorno en poblacin casi exclusivamente pendiente de su salud y quedeja
psiquitrica. Se tiene constancia de que entre el 20 a un margen otros aspectos significativos de su vi|| m .
por 100 y el 50 por 100 de los pacientes psiquitri familiar y de pareja. En el contexto laboral, sus r| J
l
La evaluacin de la hipocondra / 171
,r s se:aprecian, principalmente, en las limi- lestar es de naturaleza estrictamente fsica y que, por
asumir responsabilidades, en el absen- lo tanto, precisa un tratamiento mdico. Por ello, sue
y. las bajas por enfermedad. Se ha lle- le mostrarse desconfiado o poco colaborador cuando
idsi'11' flrmar que, aunque la perturbacin funcional se le remite al psiclogo (o psiquiatra). En ocasiones
e oCasionar este tipo de trastorno sea equi- puede llegar a expresar, de forma explcita, su des
Tgilep1' a j de otros problemas psicolgicos (Hiller, confianza hacia la utilidad de un enfoque psicolgi
chter, 1997), las personas con problemas so- co para resolver su problema, negndose a ser entre
"" presentan peor calidad de vida que aque- vistado por el especialista en salud m ental. Pero
enfermedades crnicas como el sida, incluso en el caso ms favorable de que acepte, su in
P : la diabetes, la enfermedad de Parkinson o tencin suele ser conseguir un aliado para continuar
I f r Mbptas (Kroyman, Hiller, Rief et al., 1997) la bsqueda de las causas orgnicas de sus sntomas.
J llf ls en Garca-Campayo y Ledo, 2002). Lograr la suficiente involucracin, por parte del pa
liiwfpjxa.parte, tampoco hay que olvidar que este ciente, para que el proceso de evaluacin sea viable
P% patologas tiene un peso significativo sobre es una de las primeras tareas a realizar. Con tal fin, se
Ifesipuesto econmico destinado a sanidad. Se puede empezar examinando cul es su actitud hacia
'f ul^que coste anual medio representado por el terapeuta y sus procedimientos con preguntas tales
paciente con trastorno de somatizacin es de como las siguientes: cuando su mdico le dijo que le
878 dlares (Smith, R ost y Kashner, 1995). remitira a un psiclogo, cul fue su reaccin?, en
flfni&el. hecho de que estos pacientes consulten qu medida cree que una terapia psicolgica puede
Jipdic con tanta .frecuencia y que reclamen re- resultarle beneficiosa?, etc. Si la disposicin del pa
Kenterriente pruebas clnicas puede entorpecer la ciente es poco favorable, pueden resultar de ayuda al
ll|xf.ca de funcionamiento de los servicios sani- gunas de las estrategias utilizadas por Salkovskis
""" v E s comn que estas personas contribuyan a (1989). Una de ellas consiste en informarle acerca del
stas.de espera y se conviertan en usuarios de trabajo del psiclogo, insistiendo en que entre sus la
ej-ta giratoria, que salen de un servicio mdico bores figura la participacin en el tratamiento de pro
entrar inm ediatamente en l. blemas fsicos que pueden verse afectados por facto
'osiblernente, la toma de conciencia en torno a res psicolgicos. Otra estrategia radica en plantear
os de los aspectos m encionados ha hecho que que la evaluacin pretende obtener un conocimiento
os ltimos 15 aos el estudio de los trastornos detallado de su problema y que, por tanto, la decisin
tomorfos haya adquirido una inusitada rele- sobre si la ayuda psicolgica es conveniente y desea
ci dentro de la psicologa clnica, lo que se ha recibirla no ha de tomarla ahora, sino ms adelante,
retado tanto en la p roliferacin de estudios cuando se disponga de toda la informacin pertinen
tficos como en la creacin de unidades clnicas te. Si a pesar de estas aclaraciones el paciente conti
su anlisis y tratamiento. Todas estas iniciati- na mostrando ciertas reticencias, el terapeuta puede
jis estn contribuyendo a que tengamos un conoci recurrir al siguiente argumento: comprendo ss du
miento cada vez ms profundo de estos trastornos das sobre si es o no apropiado discutir los aspectos
en todas sus vertientes, Tomando como referencia psicolgicos de su problema, porque usted est con
i9S aportaciones ms significativas, en este captulo vencido de que su problema es totalmente fsico. Sin
pf/nos .vamos a centrar en las caractersticas del pro- embargo, durante los ltimos seis meses, ha habido
lV ceso de evaluacin de la hipocondra. algn momento en que haya tenido, al menos, un uno
por ciento de duda? Entonces, slo por el momento,
podram os considerar las dudas como un ejercicio
2. OBJETIVOS DE LA E V A LU A C I N para asegurarse de que usted ha cubierto todas las po
sibilidades en relacin con su problema. As, consi
La evaluacin psicolgica de la hipocondra pue derando que estamos hablando slo de un mnimo de
de resultar compleja. El paciente piensa que su ma duda... (Salkovskis, 1989, p. 245).
l i c io n e s P ir m id e
Una vez superada la dificultad anterior, la eva mia perniciosa, tum ores, enfermedad de arte^li
luacin se centra en los siguientes tres objetivos roara atpica y sndromes virales crnicos; Noj
(Warwick, 1995): 1) verificar que el paciente pade tante, y aunque exista una patologa orgnica., efl
ce un trastorno hipocondraco y no otro tipo de pa sible estab lecer un diagnstico adicipnaiijp Ei$
tologa fsica o mental, 2 ) elaborar una formulacin hipocondra cuando la persona interpreta de
psicolgica detallada del problem a y 3) establecer ra catastrfica la inform acin m dica acerc^/'j
una adecuada relacin teraputica. enferm edad, no se tranquiliza cuando el facultatt,
le indica que tiene un pronstico favorable, su:|| j
ocupacin se centra en sntomas fsicos difej-m 1
3. D IA G N O S T IC O D IF E R E N C IA L de los de la enferm edad y los temores y las c iS
cias preceden a la aparicin de sta (Schmidt, 19M
La hipocondra constituye un fenmeno psico- WUI
La elevada com orbilidad de la hipocondra?! j- ,
patolgico de naturaleza m ultifactica, lo que im los trastornos em ocionales dificulta enormerne|
plica que puede manifestarse de formas muy varia en la prctica clnica, el establecim iento.del d|| f
das. La ansiedad por la salud y la comunicacin de nstico. Algunos datos recientes ilustran esta qe f
sntom as somticos funcionales pueden entenderse tin. Segn el inform e de Simn, Gureje y FulleifjJ
com o un rasgo de personalidad, presente en cierto (2001), el 45 por 100 de los pacientes de ateic|p
grado en todas las personas. Asimismo, pueden con prim aria que presentaban hipocondra (criterK " i
siderarse sntomas asociados a otro trastorno psico abreviados) al ao de seguim iento cumplan t|ii\ p^Qi
lgico ms prominente, o de inicio previo, que sue bin los criterios de la C IE -10 para algn trastorno
len rem itir cuando se aborda el problem a principal. del estado de nimo (depresin mayor o distim i| 1 n-
Pero tambin pueden erigirse en un sndrome aut de ansiedad (trastorno de ansiedad general 1/ J
nom o con valor diagnstico propio. C larificar su trastorno de pnico o agorafobia), estando aso'j
estatus es de vital im portancia, no slo para evitar dos tales sndrom es al inicio o persistencia del pro l , mrf
posibles diagnsticos equvocos, sino con vistas a blem a hipocondraco. . ,r'
establecer un plan teraputico apropiado. Por ello, Es bastante comn que los trastornos clel estck
a continuacin vamos a detenem os en analizar las de nimo (depresin) cursen con quejas tales coj
sem ejanzas y las diferencias fenomenolgicas entre fatiga, prdida de apetito, jaquecas, dolores de c
la hipocondra y otros trastornos con los que puede palda, nuseas, vm itos, estreim iento, etc., ijuf
confundirse, para lo cual tom aremos como referen pueden confundirse con las asociadas a los trastor
cia la exposicin seguida en un trabajo previo nos somatomorfos. No obstante, las caracterstie
(M artnez, 2001). de las manifestaciones corporales, as como la acti
E l prim er paso en el diagnstico diferencial es tud del paciente hacia ellas, pueden ser elemenji
excluir la existencia de un trastorno fsico, por lo clave p ara d ifere n ciarlo s. As, en la depresin tm
que hay que asegurarse de haber efectuado un exa los sntom as son predom inantem ente vegetatvc
men mdico com pleto que m uestre que las preocu sufren un agravamiento matutino y suelen estar h
paciones del paciente son infundadas. Algunas en gados a una prdida personal significativa; el f
fermedades orgnicas que tienen un inicio insidioso, cente los minimiza, presenta una actitud de distan
un curso crnico o interm itente y manifestaciones ciamiento del mdico y se muestra ms dispuestq|.
atpicas, variadas y que afectan a diversos sistemas contem plar el origen psicolgico de los mismos'
del organism o deben ser consideradas en el diag (Dubovsky, 1988).
nstico diferencial de la hip o co n d ra (Starcevic, Los trastornos de ansiedad se caracterizan por
2001). Entre los problemas orgnicos cuya presen una hipervigilancia hacia los indicios que se estimffl
cia hay que descartar figuran (APA, 2000; Marshall, amenazantes. Estos pacientes observan, en exceso,,
1987): trastornos endocrinos, esclerosis mltiple, pequeas disfunciones corporales, se muestran t^ psl
m iastenia grave, lupus eritem atoso sistmico, ane merosos de poder sufrir alguna enfermedad grave y
O Ediciones Piramii
| | 5''to0 ias somticos procedentes de la activa- compulsiones, los pacientes con TOC que presentan
.jifip^BiXgica, todo lo cual los hace similares a los obsesiones relacionadas con la enfermedad seran vir
gfflVSftn trastornos som atom orfos (Dubovsky, tualmente indistinguibles de aquellos con hipocon
lll, ms, las coincidencias fenomenolgicas en- dra (Rasmussen y Eisen, 1992). Como principales
>t9î.c0ndra y los trastornos de ansiedad son de semejanzas entre ambas condiciones clnicas, Barslcy
i W\tad y Ia comorbilidad entre ellos tan acusa- (1992a) seala el miedo a las enfermedades, el par
P - 'Algunos autores (por ejemplo, Schmidt, 1994; cial reconocimiento de que la preocupacin puede no
r|S fl,,fe999) han apuntado la posibilidad de que la estar justificada, la resistencia a las explicaciones
sea reclasificada como un trastorno de tranquilizadoras y el impulso irrefrenable de realizar
Los principales sndromes de ansiedad con determinadas acciones de forma repetitiva y fija con
| a hipocondra^ comparte semejanzas son el objeto de reducir la ansiedad experimentada. Sin em
s'1 ')rg de ansiedad generalizada, el trastorno de p- bargo, como este mismo autor apunta, en el TOC las
isj"1 'i (fastomo obsesivo-compulsivo y la fobia es- obsesiones son ideas que interrum pen el curso del
/-Vjj Las cuestiones relativas a esta ltima con- pensamiento, el paciente las considera absurdas y tra
ir^clnica se abordan en el epgrafe 5.2.1.4. ta de suprimirlas, as como ocultarlas a los dems, in
*6-Viva ansiedad, generalizada las preocupaciones tenta resistirse a las compulsiones por considerarlas
/ ji! n. cente pueden afectar a diversas reas de vida, desmesuradas y no suele presentar sintomatologa so
f'- .luida la salud. Sin embargo, a diferencia de lo que mtica.
lr 'n j en la hipocondra, el paciente teme que enfer Otra clave diagnstica que hay que considerar es
men rsonas queridas, centra la atencin en las ame- la distincin apuntada por Starcevic (2001) entre la
;,naA!'' futuras a la salud, sus preocupaciones no estn sospecha de enferm edad de la hipocondra, ca
* n libadas a sensaciones corporales y resulta difcil racterizada por el predom inio de la incertidum bre
.....[ mdico pueda ni siquiera tranquilizarle tem- sobre el estado de salud, pudiendo el sujeto recono
nente (Woody y Rachman, 1994). La relacin cer la posibilidad de que realm ente no sufre la en
[a hipocondra y el trastomo-.de pnico es com fermedad que cree tener, y la conviccin de enfer
pleja, ya que la hipocondra puede preceder al tras medad, que puede estar presente en los trastornos
torno de pnico, ste a aqulla o pueden coexistir am- psicticos y que adquirira la forma de una idea de
sm que ninguno constituya la condicin principal lirante, siendo una creencia infundada que se man
taroevic, 2001). Como sugiere N oyes (1999), la tiene con gran firm eza y que m uchas veces tiene
stbilidad a la ansiedad, el temor a los sntomas de connotaciones extraas. Las ideas delirantes de en
edad y la tendencia a responder ansiosamente ferm edad tam bin difieren de la ideacin hipocon
te la activacin desempean un papel importante draca en la actitud que mantiene el paciente hacia
iElos dos trastornos. No obstante, se ha apuntado que la atencin mdica. Segn Gradillas (1986), el pa
ji el trastorno de pnico, a diferencia de lo que se ciente delirante se muestra com pletamente refracta
;ob,serva en la hipocondra, las sensaciones corporales rio a las explicaciones tranquilizadoras del mdico,
ue suscitan preocupacin son principalm ente las llegando incluso a creer que ste le oculta la verdad
asociadas a la activacin del sistema nervioso aut sobre su mal estado de salud.
nomo (SNA), el temor se centra en las enfermedades De los problemas incluidos bajo la categora gene
fle tienen una aparicin repentina, se manifiestan ral de trastornos somatomorfos, el trastorno de soma-
conductas de escape, evitacin y bsqueda de segu tizacin es el que representa la principal fuente de con
ridad inmediata y predominan las actitudes disfun- fusin en el diagnstico de la hipocondra. A este
cionales en relacin a la peligrosidad de la ansiedad respecto, cabe m encionar el estudio de Leibbrand,
(Salkovskis y Clark, 1993). E l trastorno obsesivo- Hiller y Fisher (2000) en el que se analizaron las se
compulsivo (TOC) m uestra tam bin caractersticas mejanzas entre ambos trastornos, encontrando impor
psicopatolgicas afines a las de la hipocondra. Es tantes solapamientos diagnsticos (criterios DSM-IV)
mas, aparte de la existencia de otras obsesiones y entre ellos: slo tres de los 31 pacientes con hipocon
174 / M anual para la evaluacin clnica de ios trastornos psicolgicos
dra no presentaban sntomas somatomorfos mltiples trabajo clnico. Pero la construccin de tal alif
(trmino referido a los criterios para el Indice de sn resulta a veces entorpecida por las actitudes
tomas somticos-4/6; Somcitic Symptom Index, SS1- vorables del paciente, algunas de las cuales rm I
r
4/6; Escobar, 1997; Escobar y Canino, 1989; o para el tener su origen en la insatisfaccin por la
trastorno de somatizacin del DSM-IV), mientras que profesional recibida en ocasiones anteriores
58 de los 86 pacientes con sntomas somatomorfos El manejo del paciente con hipocondra poj^
mltiples no presentaban hipocondra. Este solapa- te del mdico est, con frecuencia, plagado
miento puede explicarse si consideramos que tanto la merosas contradicciones que dificultan el estbil
hipocondra como el trastorno de somatizacin se ca m iento de una buena relacin de colaboran)'
racterizan por la presencia de sntomas fsicos sin ex (Lipsitt, 2001). As, por ejemplo, el facultativo
plicacin mdica que suscitan (en el primero) o pue de acabar centrando la conversacin con el pacie|
den suscitar (en el segundo) preocupacin por el estado en sus sntomas fsicos, a pesar de creer que e] jjj$
de salud. Sin embargo, y atendiendo a algunas de las blem a es psicolgico. Este tipo de contradiccin^
consideraciones de Willerman y Cohn (1990), cabe unido a las metas contrapuestas de cada uno de
decir que estos dos trastornos diferiran en varios as participantes, hacen que ambos se consideren J'
pectos. En primer lugar, mientras que la preocupacin mas de la relacin y elaboren una imagen prejuic|(!
principal de los pacientes con somatizacin es la sin- sa del otro. No es extrao que el mdico se sienS
tomatologa fsica en s misma (es decir, la perturba frustrado en sus intentos de ayudar al -paciente, yaqp1
cin o malestar que generan), los pacientes hipocon ste acostumbra a cuestionar sus explicaciones sqb
dracos se preocupan por la significacin que pueda la naturaleza benigna de los sntom as, manifie$f
tener sta (es decir, la presencia de enfermedad). En comportamientos y actitudes que sabotean sus pra
segundo lugar, en la somatizacin se da una presenta cripciones y responde al tratamiento farmacoldgiC0J
cin vaga y exagerada de las molestias corporales; en con acusados efectos secundarios o exacerbacin
cambio, en la hipocondra predomina una descripcin las quejas. La incomodidad que experimenta el
cientfica y precisa de ellas (tngase en cuenta que es cultativo ante esta situacin queda reflejada en los di
frecuente que el paciente se informe acerca de la en tos que sealan que el 70 por 100 de los mdicuji
fermedad temida a travs de revistas especializadas). familia rehsa ofrecer cualquier tipo de apoyo ps|
Finalmente, los pacientes con trastorno de somatiza lgico a los pacientes con problemas de som at||
cin muestran quejas mltiples y variadas, mientras cin, aunque se les entrene especficamente paraejjl
que los pacientes con hipocondra suelen presentar sn (Garca-Campayo et al., 1998). ||
tomas bastante limitados. Estos autores tambin han Es frecuente tambin que el paciente hipoccjgj
destacado algunas otras caractersticas diferenciales draco se sienta incomprendido. Suele tener la s|||
que aluden a aspectos sociodemogrficos y rasgos de sacin de que el mdico no otorga a sus sntoma.|S|
personalidad. El trastorno por somatizacin se inicia relevancia que merecen, no le aclara convenient|
antes de los 30 aos, es ms frecuente en mujeres y mente su causa y cuando le dice que no le pUf|
suele venir acom paado de rasgos histrinicos; en nada malo en realidad expresa de forma tcita qu
cambio, la hipocondra es ms comn entre personas est fingiendo. Las im presiones sobre la difcil r|
mayores de 30 aos, muestra una distribucin equiva lacin que el paciente hipocondraco mantiene c|
lente en hombres y mujeres (o mayor en hombres) y su mdico han quedado recogidas en el estudio dj tP
suele tener asociados rasgos obsesivos. Persing, Stuart, Noyes y Happel (2000), en el que,|
examin la opinin que sobre los mdicos y la aten;
cin sanitaria recibida tenan 20 pacientes con hip
4. H A B IL ID A D E S C L N IC A S N E C E S A R IA S
condra (criterios DSM-I1I-R) y 26 pacientes noh|
P A R A L A E V A L U A C I N
pocondracos de una clnica de medicina general,'
La existencia de una buena alianza teraputica es Segn los datos presentados, los pacientes hipocon
uno de los pilares bsicos sobre los que se asienta el dracos emitan ms com entarios negativos respec
Ediciones Piranui,
;wrv#. La evaluacin de la hipocondra / 175
3-
pisss^;'
irlrrSv*r'
p ic o s , describindoles como poco cuali- es un fenmeno universal y cualquiera de nosotros
j f f P ^ O i n c a p a c e s de resolver sus problem as, y (sin ser hipocondracos) puede haber experim enta
. 3 1 ^ p ff-^ fep asiv o s o indiferentes a su malestar. do cierta inquietud ocasional por algn malestar f
H j^$'^$% derando la trascendencia del vnculo rela- sico. Pero, al mism o tiempo, el contacto con este
' *4 ente-terapeuta, Starcevic (2002) ha su- tipo de problem a nos hace ms conscientes de que
todo clnico que se plantee abordar un som os m ortales y vulnerables a la enferm edad, y
g p o c o a d r a debera formularse una serie de ello puede resultar perturbador. Si el clnico no re
ara determ inar si es apto para esta tarea, acciona de manera defensiva y resiste el desafo, es
preguntas figuraran las siguientes (p. tar en una buena posicin para empatizar con el pa
i l f e 's o y capaz de tolerar el apego persistente ciente.
JP|c'eHte a sus sntom as?, soy capaz de tolerar Podemos transmitir aceptacin a travs de la co
ISffirP^&ente rechazo del paciente a aceptar mis ex- municacin que establecemos con el paciente. Para
l^ ff% n e s tranquilizadoras cuidadosamente equi- conseguirlo, nos abstendrem os de decirle que sus
^ fas de. que no hay ninguna enferm edad fsica sntomas son imaginarios, que slo estn en su
l ^ - q u e preocuparse?, soy capaz de tolerar la mente, o que ha de ignorarlos, e intentaremos trans
desgana del paciente de mejorar?, soy mitirle la idea de que entendemos que considere rea
seguir intentando ayudar ms al paciente, les sus molestias fsicas y que se preocupe por su po
del aparente rechazo de mi ayuda?, soy ca- sible im plicacin.'Esto ha de hacerse de manera ge-
|lfd ceptar que puedo ayudar al paciente es- nuina, sincera, respetuosa y seria. El paciente va a
||q. ah para el y proporcionando explicaciones sentirse aceptado, no slo por el hecho de que se le
^pirkndo inform acin tranquilizadora, que in- permita hablar de sus sntomas corporales, sino por
j|tlido tratarlo enrgicam ente ?, soy capaz de el reconocimiento de la identidad somtica de su
Ifferfir el desafo del paciente a mi autoridad mdi- problema que el terapeuta puede expresar a travs de
l 'y sy capaz de resistir la tentacin de rechazar afirmaciones como las siguientes (Starcevic, 2002,
Apaciente?. De acuerdo con las sugerencias de di- p. 172): es razonable que usted se centre tanto en su
. autor, si el terapeuta responde no a alguna de cuerpo cuando ste contina m andndole seales
|a f preguntas, sera conveniente que se replanteara [...]; usted parece estar expresando algo a travs
;ofrecer su ayuda al paciente, de sus sntomas que es difcil de comprender, pero el
ipijn definitiva, el manejo de la hipocondra pare- lenguaje de los sntomas es suyo y lo nico con lo
lelquerir un terapeuta hbil y flexible que sea ca- que usted est ahora intentando comunicarse del me
az de aceptar al paciente como es , de descifrar jo r modo que puede.
/idioma de m alestar somtico del paciente, y que Comprender al paciente conlleva atender al sig
ijere las conductas frustrantes que parecen estar si nificado personal de su m alestar fsico. Para lograr
multneamente buscando y rechazando ayuda una adecuada interpretacin de su experiencia, el
tarcevie y Lipsitt, 2001, p. xii). Segn Starcevic clnico ha de plantearse preguntas tales como
1002), los elem entos bsicos que deben estar pre (Starcevic, 2002, p. 173): qu estn intentando co
mies en la relacin teraputica con el paciente hi- municar los pacientes con sus sntomas?, hay una
icondraco son la empatia, la aceptacin, la com razn para la eleccin de unos sntomas en parti
prensin, la explicacin y la educacin. Veamos cular?, cul es el significado de la persistente pre
ycmo se concretaran tales elementos en opinin de ocupacin de los pacientes por sus sntomas, su mie
este autor. do a la enferm edad o a la muerte y la bsqueda de
En principio, empcitizar con el paciente excesi- informacin tranquilizadora de diversos mdicos?,
mente preocupado por su salud no debera im pli por qu los pacientes mantienen conductas hipo
car una dificultad mayor que la que cabe encontrar condracas perjudiciales y autoderrotistas?, qu
en cualquier otro caso. Es ms, incluso puede re perpeta la hipocondra?, es quiz la realizacin de
sultar ms fcil, ya que la preocupacin por la salud una necesidad no satisfecha de dependencia, una
Ediciones Pirmide
compensacin narcisista, un rol de enferm o o com tricas de la SDIH , algunas de las cu^j-J
una ilusin paradjica de control a travs de la in mencionan seguidam ente. Esta entrevista ha
teraccin con los mdicos?, o es otra cosa?. trado una elevada fiabilidad, como revela el
A la hora de facilitar explicacin y educacin de que el acuerdo entre jueces en las preguuta|P
han de considerarse dos principios: 1) el paciente dividuales oscile entre el 88 por 100 y el 97 por'i!
suele estar ms interesado en obtener una adecuada en los criterios diagnsticos individuales entredi
explicacin de sus sntom as que en recibir trata por 100 y el 96 por 100 y en el diagnstico sgaf
m iento mdico (Starcevic, Kellner, U hlenhuth y 96 por 100 (Barsky et al., 1992). En este misrriqfpl
Pathak, 1992) y 2) el paciente suele preferir que se tudio, el grupo de Barsky constat que esta en|
le diga qu es lo que tiene en lugar de qu es lo que vista discrimina entre pacientes ambulatorios de j$ff
no tiene (Barsky, 1996). Las explicaciones han de dicina general que recibieron el diagnsticolt
referirse no slo a sus sntomas fsicos, sino tam hipocondra y tenan otras caractersticas clnicas
bin a las reacciones emocionales y a las actitudes aquellos que, aunque superaron el punto de corte: l
hacia ellos, y han de procurar ser detalladas pero ex diversas escalas de evaluacin de sintom atologap
presadas en un lenguaje sencillo, claro y libre de pocondraca, no recibieron tal diagnstico. La St)[S
ambigedades. tambin tiene valor predictivo, tal y como lo
el estudio de Speckens, Van Hemert, Spinhovenil
Bolle (1996a) realizado con pacientes que presenil
5. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N ban sntomas somticos sin explicacin m dicay||f
el que se encontr que los pacientes h ip o co n d ra^
5 .1 . La e n tre v is ta d ia g n o sticad o s con la SD IH m ostraban mejif
recuperacin al ao de seguimiento que los noffif
5.1.1. Entrevistas diagnsticas estructuradas p o condracos. En el C D -Rom que aco m p a a*
libro se presenta la SDIH. fj
Las entrevistas estructuradas resultan de gran uti Este instrumento ha servido de modelo para(%i,
lidad para establecer un diagnstico atendiendo a elaboracin de otros, como la Entrevista estruc
los criterios de un sistem a clasificatorio. Este tipo rada breve diseada para evaluar la fobia especfcfl
de instrum ento perm ite hacer una revisin de las a la enfermedad y la hipocondra (BriefStructure
pautas identificativas del trastorno m ediante un Interview D esigned to A ssess Specific Phobia'^||
guin estandarizado de preguntas y un sistema de Illness and H ypochondriasis; Malis, Hart:"
valoracin de las respuestas emitidas por la perso Doebbeling y Noyes, 2002), que permite realizar^
na. A continuacin se describe una de las entrevis diagnstico de estos trastornos de acuerdo con l
tas estructuradas ms utilizadas para el diagnstico criterios del DSM-IV. i
de la hipocondra.
'j4s
a) Entrevista diagnstica estructurada para 5.1.2. Pautas para el desarrollo de la entrevisto*
la hipocondra (S tr u c tu r e d D ia g n o stic
I n te rv ie w f o r H y p o c h o n d r ia s is , S D IH ; Con la entrevista de evaluacin se pretende exjl
Barsky et al., 1992) plorar el problema del paciente, identificando y ana||
lizando los factores que han participado en su desas
La versin actualizada de esta entrevista permi rrollo y m antenim iento actual. Tomando como?;
te obtener un diagnstico segn el DSM-1V de la hi referencia las pautas generales sugeridas por^
pocondra a travs de una serie de preguntas que ex Salkovskis (1989), Warwick (1995) y Salkovskis y
ploran exhaustivam ente los criterios de dicho Bass ( 1997), se describen a continuacin algunas de:.
sistem a diagnstico. En el trabajo de Speckens las cuestiones ms relevantes a contemplar en la en-|
(2 0 0 1) se describen con detalle las propiedades psi- trevista.
W
E diciones Pirim ^|;
1
I a. La evaluacin de la hipocondra / 1 7 7
^xjjpezar, clnico ha de solicitar al pa- el coste percibido de la enfermedad temida a

P 'ie rea lice una descripcin resumida de su travs de preguntas tales como: cuando se
actual. Suele ser til requerir ejemplos re preocupa por la enfermedad, cmo piensa
dije o c a sio n e s en las que ha llegado a inquie- que ser su evolucin?, qu le parecera ms
îicho por su salud y que narre cmo transcu terrible en el caso de padecerla?, qu im
r r atpico de su vida. plicaciones tendra para usted y para su fa
jja de revisar la historia del problema (inicio milia?, etc. Para explorar las imgenes men
'liicn), para lo cual se pasa a identificar los tales, as como aquellos pensamientos que no'
es involucrados en la aparicin del problem a pueden ser provocados directamente, se re
CI1 la fluctuacin de la gravedad de los sn- curre a la visualizacin de episodios recien
en la persistencia de la preocupacin, etc., tes de ansiedad por la salud (por ejemplo, pi
los episodios previos de preocupacin por diendo al paciente que trate de im aginar y
^ 'n b ta d 0 fsico' Preguntas como las siguientes pue- revivir un momento de preocupacin y que
"f pervir para explorar esta clase de datos: cun- relate lo que estaba pensando, sintiendo,
l^pez a preocuparse por molestias corporales haciendo, etc.). Aportan tambin datos de in
| jnodo en que lo hace ahora?, en qu circuns- ters sobre estas cuestiones los registros dia
ijl&s?, ha tenido pocas en las que la inquietud rios de momentos de preocupacin (consl
llps .sntomas oscilara?, ha habido alguna tem tese el epgrafe 5.4.).
ada anterior a la actual en la que se haya preo- 2. Com ponentes conductuales. Incluye los
-jilo mucho por algn sntom a fsico?, etc. com portam ientos desencadenados por la
Seguidam ente procede hacer un anlisis porme- preocupacin por la salud, los que partici
1riifldo del problem a centrado en sus componen- pan en su m antenim iento y las consecuen
feognitivos, conductuales y fisiolgicos. Los as- cias derivadas de stos. Para sondear este
ts esenciales a explorar y los procedimientos a com ponente se realizan preguntas acerca de
son los siguientes: la verificacin corporal (por ejemplo, ex-
Componentes cognitivos. Incluye los pensa TABLA 7.1

mientos negativos sobre el significado de los
sntomas (por ejemplo, tengo un tumor ce Creencias disfuncionales comunes en la hipocondra
rebral), las im genes mentales sobre la en (tomado de Salkovskis y Bass, 1997;
fermedad y la muerte (por ejemplo, im agi Warwicky SalJcovskis, 1989, 1990)
II
narse en la unidad de cuidados intensivos de
Los sntomas fsicos siempre son una seal de que
un hospital), los factores cognitivos que man
algo va mal en tu cuerpo.
tienen la ansiedad por la salud (por ejemplo, Todo sntoma ha de tener una causa fsica identifica-
la focalizacin de la atencin en el cuerpo) y ble.
las creencias disfuncionales acerca de la sa Es posible conocer, con absoluta certeza, que no est
lud y la enferm edad (vase tabla 7.1). Para enfermo.
recabar inform acin sobre los pensamientos Si no me preocupo por mi salud, tendr mayor pro
babilidad de enfermar.
negativos se recurre a preguntas de este tipo: Tengo un elevado riesgo de enfermar.
cuando em pieza a sentir los sntomas, qu Si no vas al mdico en cuanto notes algo inusual, ser
pensamientos pasan por su mente?; en el mo demasiado tarde.
mento de m ayor m alestar fsico, qu cree La nica forma de excluir realmente una enfermedad
que es lo peor que le puede pasar?, etc. Una grave es que mi mdico me mande que me haga prue
vez identificado el significado que el pa bas clnicas.
Si mi mdico me manda que me haga pruebas, es por
ciente otorga a sus sensaciones corporales, que est convencido de que me pasa algo malo.
es pertinente evaluar, entre otras cuestiones,
Êdiciones Pirmide
plora su cuerpo para ver qu nota o siente?), da afecta la preocupacin por su salud a su
]a evitacin de situaciones o actividades (por la cio n es s o c ia le s? ), lab o ral (por ejemplo!
ejemplo, hay algo que no pueda hacer de p roblem a in flu y e en el desem peo de su
bido a sus sntomas o la preocupacin por jo ? ), ocio (por ejem plo, la preocupacin p
ellos?) y la bsqueda de inform acin tran salud dificu lta las actividades que realiza %
quilizadora (por ejem plo, trata de info r tiem po libre?), etc. , ljfi
marse sobre la enferm edad que le preocu Es im portante llevar a cabo una revisin |L
pa?). Los autorregistros pueden ayudar nida de la historia de tratam ientos anteriore'M
tambin a detectar estas conductas. incluya las m olestias fsicas experimentadas!!,,, [
3. Componentes fisiolgicos. Incluye las sen reconocim ientos m dicos realizados, la terapj
saciones corporales que son interpretadas ca aplicada, los resultados obtenidos y la atjf
errneam ente, la sintom atologa fsica deri cin de la m ejora o el em peoram iento. Por id
vada de la activacin del SNA que aparece neral, esta revisin, lejos de revelar descuida
durante los episodios de preocupacin y los m anejos m dicos inapropiados, pone de manifj
cam bios fsicos que surgen com o conse to que los sntom as han sido suficientem ente!
cuencia de las conductas de comprobacin m inados y que no son procedentes nuevas pru| 1
corporal. Para detectar la localizacin, in clnicas. C onviene tener en cuenta que, a vu
tensidad, frecuencia, etc., de estos sntomas, los pacientes preocupados por su salud buscar
se emplean los registros diarios. En aquellos luciones para sus problem as al margen de la i
pacientes en los que hay un correlato fisio d icin a trad icio n a l. Segn el estudio de Sej
lgico identificable, puede ser oportuno con C arrillo y C lav er (2 0 0 2 ), el 46 por 100 de
tar con algn indicador directo. As, por pacientes con trastorno de som atizacin atend
ejemplo, se procedera a la medicin peri en centros de salud mental hace uso de medicijgn n
dica de la presin sangunea en personas que alternativas, siendo los procedim ientos ms utilr
experimentan elevacin intermitente de sta, zados la acupuntura y la hom eopata. Las princii K
a la medicin del tamao de las reas afec pales razones que aducen estos pacientes panikjp]
tadas en personas con sntomas cutneos o a plear tales procedim ientos son el descontento cojj
la m edicin del p C 0 2 en personas que hi- la atencin m dica dispensada (escasa confian#
perventilan. en la eficacia del tratam iento y/o m ala relaci|||
con el profesional sanitario) y la insatisfaccin cc|
L a caracterizacin de las variables m odulado- el diagnstico establecido (incredulidad ante l $ |f
ras es otro aspecto crucial de la entrevista. Para plicacin facilitada por el mdico). Segn e s te e ||
ello, el clnico ha de explorar los factores situa- tudio, el 60 por 100 de los pacientes no inforai||j
cionales, conductuales, cognitivos, afectivos, in ba a sus m dicos de su uso por tem or a 1
terpersonales y fisiolgicos que exacerban el pro reaccin negativa que se plasm ara en un peorctjJ
blem a (por ejem plo, cree que hay algo que haga dado. Por lo tanto, la recogida de informacin sljl
ms probable la aparicin de los sntom as?, en bre tratam ientos previos tambin ha de con
i-;
qu situaciones se intensifica su preocupacin por estos procedim ientos alternativos de solucin
la salud?, ha notado alguna pauta de acuerdo con problem a. ', t# Si
el m om ento del da, de la sem ana, del mes o del Finalm ente, la entrevista ha de ocuparse d e | tes.
ao?) y de los que consiguen aliviarlo (por ejem historia de enferm edades perso n a l y familictfc
plo, hay algo que le ayude a controlar su proble Algunas de estas preguntas pueden ayudar a reca|.
ma?). bar informacin: qu enfermedades i m portan tes ha
Se dedica tam bin un ap artad o a in d a g ar el padecido usted?, ha habido algn caso de enfer-.
im pacto que el. problem a tiene en la vida del p a medad grave en su familia?, cmo le ha afectado|
ciente a-nivel social (por ejem plo, en qu medi- usted?, etc.
Ediciones Pirmide ....
ggt
La evaluacin de la hipocondra / 1 79
I f didas de a u to in fo rm e definida como la tendencia a dirigir la atencin di

5.2 Iff:;;') , fusa hacia uno mismo o hacia el exterior. Este con
V.'J i -'--
fs instrum entos bsicos cepto fue posteriormente reformulado por Pilowsky,
W"-:" quien situ el nfasis en la predisposicin a percibir
I B # - 1'
SSgjESj E scalas ce ntra d a s en los los sntomas en trminos de salud/enfermedad. As,
BU 8 a1 , ' s nt omas so m ticos Pilowsky (1969, 1987, 1993a) defini la conducta
B i X* anorm al de enfermedad como la persistencia de
111 \ l ganasevaluar
b b ii
de las medidas tradicionalm ente utili-
los trastornos somatomorfos se
un m odo inapropiado o desadaptativo de percibir,
V- ; evaluar y actuar en relacin al estado de salud de una
Entrado en las m anifestaciones corporales, persona, a pesar de que el mdico (u otros agentes
-.'tujian dentro de esta categora la escala de hipo- sociales adecuados) haya ofrecido una explicacin
, * 'a del Inventario multifsico de personalidad razonablem ente lcida de la naturaleza de la enfer
"cl îêsota (M innesota M ultiphasic Personality m edad y del curso adecuado del tratam iento que
'tpty, H-s> M M PI; H athaw ay y M cK inley, debe ser seguido, con oportunidades para la discu
67)> Ia subescala de som atizacin del Listado de sin, negociacin y clarificacin por el paciente, ba
t r n a s - 9 0 (Sym ptom C hecklist-90, SC L-90; sndose, para ello, en la evaluacin de los parm e
J e r o g a t i s , Lipman y Covi, 1 9 7 3 ) y el ndice de sn- tros de fu n c io n a m ie n to del su jeto (b io l g ico ,
omas somticos (Som atic Sym ptom Index, SSI; psicolgico y social) y teniendo en cuenta la edad y
s c o b a r , Rubio-Stipec, Canino y Kamo, 1 9 8 9 ) , en- el m bito educativo y sociocultural del individuo
otras. De ellas, la ms significativa es la prime- (Pilowsky, 1993a, p. 62). La conducta anormal de
j'!Segn sus creadores, la escala H s del M M PI enferm edad representa un concepto multidim ensio
e n r j i t e la evaluacin del grado de preocupacin nal que incluye actitudes, respuestas afectivas y com
orinal por las propias funciones corporales portam ientos disfuncionales estrechamente ligados
(Hathaway y McKinley, 1 9 6 7 , p. 2 6 ) . Sin embargo, a los trastornos somatomorfos.
Le ha cuestionado su validez como m edida de la hi- Las escalas ms empleadas para la valoracin de
ocndra, ya que en realidad lo que detecta es la la hipocondra entendida como conducta anormal de
Conciencia objetiva de las sensaciones somticas y enfermedad son el Cuestionario de conducta de en
|o la discrepancia entre el estado fsico objetivo y ferm edad y las Escalas de actitud hacia la enfer
âpercepcin subjetiva de ste, que es lo que carac- medad. stas son, adems, las medidas tradiciona
erizara a esta condicin clnica (Edelmann, 1 9 9 2 ; les de evaluacin del trastorno que tienen m ayor
delmann y Holdsworth, 1 9 9 3 ) . apoyo em prico y una aplicacin ms consolidada
en la prctica clnica. No obstante, recientem ente se
ha desarrollado un nuevo instrum ento, la Escala
5.2.1.2. E scalas ce n tra d a s en la para la evaluacin de la conducta de enfermedad,
1f,yi co n d u cta de e nferm edad que supone una aportacin relevante en la medicin
de esta caracterstica psicolgica.
|f|;E l concepto de conducta de enfermedad fue in-
Ijodiicido por M echanic ( 1 9 6 2 , 1 9 8 6 ) para referirse a) Cuestionario de conducta
al modo en que las personas perciben, definen e in de enferm edad (I lln e s s B e h a v io u r
te rp re ta n los mensajes del cuerpo, inician acciones Q u e s tio n n a ir e , I B Q ; Pilowsky
para remediarlos y utilizan distintos recursos sanita- y Spence, 1983)
nos. Entre los factores determinantes de los patro-
fe! de expresin de la conducta de enferm edad, El IBQ fue desarrollado a partir de una escala-
jgfiqstul la participacin de las influencias sociocul- d estin ad a valorar las actitudes hipocondracas
tffiSles Y las predisposiciones individuales, desta- (Indice W hiteley, IW ). Este ndice incluye 14
g cando de estas ltimas el papel de la introspeccin, tem s de respuesta dicotm ica (s o no) agru-
pados en tres dimensiones derivadas factorialmen- yor o igual que 7), e ndice W hiteley (puntu,,,.-.!
te (Pilow sky, 1967): preocupacin por el cuerpo mayor o igual que 8 ).
(tem s 1, 10, 16, 33, 34, 41 y 50; p o r ejem plo, El IBQ (incluido el IW) es una de las tnedidM
cree que se preocupa por m uchos sntom as dife hipocondra ms ampliamente analizadas, porioi3$t
rentes?); fobia a la enferm edad (tems 8 , 21, 24 y disponemos de bastante informacin sobre sus;n ^
38; por ejemplo, teme enferm ar?); y conviccin piedades psicom tricas. Segn los datos ofrec^'
de enferm edad (tems 2, 9 y 39; por ejemplo, cree por Pilow sky y Spence (1983), las c o rre la c (
usted que algo anda verdaderam ente mal en su test-retest del IB Q oscilan entre 0,67 (inhib|||l I
cuerpo?). afectiva) y 0,87 (hipocondra general y perturbad! i
La ampliacin de esta medida se materializ en afectiva) entre 1 y 12 semanas despus de la prifp [
el 1BQ y tuvo como propsito m edir las actitudes que ra adm inistracin del cuestionario. El in s tr u ^ f
reflejan estilos desadaptativos de responder al pro posee una adecuada validez discriminante (Pilovi|l
pio estado de salud. El IBQ consta de 62 tems agru y Spence, 1983): los factores de hipocondra. g|j|
pados en torno a los siete factores siguientes ral, conviccin de enfermedad, negacin y perclf
(Pilow sky y Spence, 1983): hipocondra general cin psicolgica versus som tica de enfermeffj
(tems 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37 y 38; por ejem permiten diferenciar entre pacientes de medicina'|f
plo, piensa a menudo que puede caer enfermo de neral y pacientes de una clnica de dolor. Segf
repente?); conviccin de enfermedad (tems 2, 3, 7, Pilowsky, Smith y Katsikitis (1987), las puntuof
10, 35 y 41; por ejemplo, si el mdico le dijera que nes elevadas en diversas escalas del IBQ predi!!
no le encuentra nada malo, le creera?); percep el nmero de visitas que los pacientes de medj|
cin psicolgica versus som tica de enferm edad general realizan a los facultativos en los siguierfe'
(tems 11, L6 , 44, 46 y 57; por ejemplo, cree que seis meses. Algunos estudios han prestado atenj|
algo anda mal en su cabeza?); inhibicin afectiva a la com posicin interna del IBQ. As, por ejerp|
(tems 22, 36, 53, 58 y 62; por ejemplo, puede ex Zonderman, H eft y Costa (1985) y Varma, Malho
presar fcilm ente sus sentimientos a otros?); per y Chaturvedi (1986) obtuvieron estructuras factfc
turbacin afectiva (tems 12, 18, 47, 54 y 59; por rales similares a las observadas en los trabajos inj
ejemplo, cree que se pone ansioso fcilmente?); ciales de Pilowsky y Spence. No obstante, Pilowsf
negacin (tems 27, 31, 43, 55 y 60; por ejemplo, (1993b), en una factorizacin posterior del IBQ, p
tiene otras preocupaciones no causadas por la en contr cinco nuevos componentes: sensibilidad^!
ferm edad fsica?), e irritabilidad (tems 4, 17, 51, terpersonal, reaccin a la informacin mdica trai
56 y 61; por ejemplo, cree que pierde la paciencia quilizadora, im pacto de la enfermedad, autoestmj
a menudo con los dems?). Estos siete factores se y funciones biolgicas. g|
agrupan en dos componentes de segundo orden: es Respecto a la medida especfica de actitudes !
tado afectivo (comprende los factores de hipocon pocondracas (IW), cabe decir que, en el estudio (j
dra general, perturbacin afectiva e irritabilidad) y Speckens, Spinhoven, Sloekers, Bolk y Van Heme.
afirmacin de enfermedad (comprende los factores (1996b), la fiabilidad test-retest fue de 0,90 enpi
de conviccin de enfermedad y percepcin psicol cientes ambulatorios de medicina, con un interval
gica versus somtica de enfermedad). medio de 4,2 semanas, y la consistencia interna (alj
Los puntos de corte establecidos en el IBQ para de Cronbach) de 0,80 en este grupo, de 0,78 enp
identificar a los pacientes que presentan una eleva cientes de prctica general y de 0,76 en sujetos prc
da probabilidad de m anifestar conducta anormal de cedentes de la poblacin general. De acuerdo c
enferm edad son los siguientes (Pilowsky y Spence, los datos de los estudios de B arsky et al. (199(
1983): conviccin de enferm edad (puntuacin ma 1992), los pacientes ambulatorios de medicina gi
yor o igual que 3); percepcin psicolgica versus neral diagnosticados como hipocondracos tuviere
som tica de enferm edad (puntuacin menor o igual puntuaciones significativamente ms elevadas en.i
que 1); afirmacin de enferm edad (puntuacin ma IW que aquellos que puntuaban por encima del pul
Ediciones Pirnii
esta medida, pero que no recibieron paraciones pretest versus postest fueron de 0,6 6 para
P j ^ c o de hipocondra (citado en Speckens, el IW (total) y de 0,77 para la subescala de fobia a
' v :& ^ ( sus sut>escalas) correlaciona con la enfermedad.
Ifcidas que evalan sintomatologa hipocon-
if e ^ . c o m o las Escalas de actitud hacia la b) Escalas de actitud hacia
l^fcad (lllness A ttitude Scciles, IAS; Kellner, la enferm edad (llln e s s A ttitu d e S c a le s ,
jp$3[z y Pathak, 1992) y la Escala de amplifi- I A S ; Kellner, 1986)
P^rf'sSniatOBensorial (Som citosensory A m pli-
'cale, SSAS; Barsky y Wyshalc, 1990). En Las IAS exploran las actitudes, temores y creen
. Elidi de Noyes et al. (1994) se encontr que al cias disfuncionales que suelen estar asociadas a la
seg u im ien to de un grupo de pacientes con hi- hipocondra y a la conducta anorm al de enferm e
'fegjjra, Ia puntuacin del IW en la evaluacin dad. Estn com puestas por 29 tems valorados se
^ p r e d i j o la remisin del trastorno (citado en gn una escala tipo Likert de 5 puntos que va des
aS) 2001). En cuanto a la estructura de este de no (0) hasta casi siem pre (4), a excepcin
fice, los resultados em pricos son discrepantes. de los tems 23, 24 y 25, cuyo rango numrico es el
$!avestudio de Speckens et al. (1996b) se enco'n- mismo pero vara el contenido de las alternativas
nico factor, m ientras que en el trabajo de de respuesta. Incluyen tam bin dos preguntas de
fjjfsfe al. (1999) se constat la existencia de una respuesta libre: el tem 2 2 , que rastrea si existe al
g g p rin c ip a l de siete tems (Escala W hiteley- gn trastorno fsico diagnosticado, y el tem 26, que
inclua dos subescalas (Conviccin de en- recoge inform acin sobre los tratam ientos recibi
jj^ edd y Preocupacin por la enferm edad). dos durante el ltimo ao. Excluyendo estos dos l
|||p . e-os ltimos autores, en una muestra de aten- timos tems, los 27 restantes se distribuyen en nue
|jf>ritnaria la Escala W hiteley-7 y la subescala de ve subescalas (Kellner, 1986): .preocupacin por la
,||yiccin de enfermedad, con un punto de corte de enferm edad (tems l, 2 y 3; por ejemplo, se pre
l^ynostraron: a) una sensibilidad de 1,00 y 0,87 y ocupa por su salud?); preocupacin por el dolor
^ especificidad de 0,65 y 0,87, respectivamente, (tems 4, 5 y 6 ; por ejemplo, si le duele algo, le
$ i l l z a n d o como referencia el cum plir los criterios preocupa que pueda estar causado por una enfer
"" ? menos uno de los trastornos somatomorfos de medad grave?'); hbitos de salud (tems 7, 8 y 9;
|||lE : 10; y ti) una sensibilidad de 0,71 y 0,63 y una por ejemplo, evita hbitos que puedan ser perju
|sjecificidad de 0,62 y 0,87, respectivamente, utili- diciales, tales com o fum ar?); creencias hipocon
"'agcio como referencia el cum plir los criterios de al dracas (tems 10 , 11 y 12 ; por ejemplo, cree que
enos uno de los trastornos som atom orfos del tiene una enferm edad fsica, pero que los mdicos
-iV (excluido el grupo de los no especifica- no la han diagnosticado correctam ente?); tanato-
Los datos sobre sensibilidad y especificidad fobia (tems 13, 14 y 15; por ejemplo, tiene m ie
subescala de preocupacin por la enfermedad do de las noticias que le recuerdan la m uerte'[tales
eron: menos satisfactorios. En la factorizacin del como funerales, esquelas mortuorias]?); fobia a la
'realizada por Hiller, R ief y Fitcher (2002) en una en ferm ed ad (tem s 16, 17 y 18; p o r ejem plo,
mies:a de pacientes con trastornos mentales y psi- tem e que pueda tener cncer?); preocupacin
JgQsiolgicos, se obtuvieron cuatro factores, tres de por el cuerpo (tem s 19, 20 y 21; por ejem plo,
mellos'similares a la estructura clsica propuesta por cuando lee u oye algo acerca de una enfermedad,
llfUwsky. Estos autores encontraron que, con la se encuentra usted sntomas sim ilares a los de esa
P u n tu aci n de corte 8 , el IW mostr una sensibili enferm edad?); experiencia con el tratam iento
d a d del 71 por 100 y una especificidad del 80 por (tem s 23, 24 y 25; por ejem plo, con qu fre
feÔO. En este trabajo se presentaron tambin datos cuencia va al mdico?), y efectos de los sntomas
Me muestran que el IW es sensible a los cambios te- (tem s 27, 28 y 29; por ejem plo, sus sntom as
l'Uputicos: los tamaos de los efectos para las com corporales le im piden trabajar?).
:: Hdiciones Pirmide
Segn los informes revisados, las IAS poseen de pecho remitidos a consultas de cardiolQgf!
adecuadas propiedades psicomtricas. Las correla tataron la existencia de tres componentes;
ciones test-re test en dos grupos de sujetos normales dad por la salud, 2 ) conducta de enfermedad v W
transcurridas una y cuatro semanas respectivamen bitos de salud..Finalm ente, y segn el.etuî
te oscilaron entre 0,62 (creencias hipocondracas) y Stewart y Watt (2000) realizado con una muesjf
1 (fobia a la enfermedad) (Kellner, 1987). Todas las estudiantes universitarios, las IAS tienen un
escalas de este instrumento (excepto hbitos de sa tura jerrquica compuesta en el nivel de order|
lud) discrim inan'entre pacientes hipocondracos y rior por cuatro factores (miedos, conducta, cre
otros grupos clnicos y no clnicos: los sujetos hi y efectos relacionados con la enfermedad) y etL
pocondracos obtienen puntuaciones elevadas (3-4) vel de orden superior por un solo factor (preoji
en los tems de las escalas de creencias hipocondra ciones hipocondracas generales). .
cas y/o fobia a la enfermedad, lo que no suele ocu Las subescalas de ansiedad por la salud-ySf
rrir en otros sujetos (Kellner, A bbott, W inslow y ducta de enferm edad de las IAS correlacionan^
Pathak, 1987). En el estudio de H iller et al. (2002), el IW (Speckens et al., 1996b) y con la Esc
la puntuacin total de las IAS present un alfa de am plificacin som atosensorial (Dammen ef
Cronbach de 0,90. 1999). H iller et al. (2002) han sealado que p^|
Diversos estudios han examinado la composicin puntuacin de corte de 45, las IAS poseen u n a
factorial de las IAS, sugiriendo la mayora de ellos sibilidad del 72 por 100 y una especificidad defj
estructuras ms simples que la propuesta por Kellner. por 100. En el estudio de Speckens et al. (1996a|
En el estudio de Ferguson y Daniel (1995) con estu encontr que las subescalas de ansiedad por la sal
diantes universitarios, se identific una solucin de y conducta de enfermedad de las IAS correlacioS
cuatro componentes: 1) hipocondra general, 2 ) ex ban negativamente (pero sin significacin estada
periencia de sntomas y frecuencia de tratamientos, ca) con la recuperacin, siendo la segunda de la s *
3) tanatofobia y 4) miedo a la enfermedad cardaca y bescalas predictora del nmero de visitas mdic|
hbitos de salud preventivos asociados. Speckens et Asim ism o, en l estudio de Hiller et al. (2002)f
al. (1996b) encontraron una estructura integrada por recogen datos que avalan la utilidad de las IASpjjffl
los componentes de ansiedad por la salud y conduc detectar los cambios relacionados con la terapia:Ifl
ta de enfermedad. Hiller et al. (2002) constataron una tamaos de los efectos para las comparaciones
estructura en la que los dos principales factores fue test versus postest fueron de 0,43 para las IAS ^
ron equivalentes a ios descritos por el grupo de tal) y de 0,50 para la subescala de ansiedad porjf
Speckens. Contando con una m uestra de pacientes salud. Q|fj|
con dolor crnico, Hadjistavropoulos y Asmundson A partir de la revisin de las propiedades psicdf
(1998) hallaron una solucin factorial de cinco com m tricas de diversos instrum entos de evaluacioff
ponentes: 1) miedo a la enfermedad, 2 ) efectos de los de la hipocondra (entre ellos el IBQ y las IAS
sntomas, 3) hbitos de salud, 4) fobia y conviccin Speckens (2001) ha establecido tres conclusiones ge-^:
de enfermedad y 5) miedo a la muerte. Hadjistavro nerales: 1) los instrumentos que resultan ms ade
poulos, Frombach y Asmundson (1999), en un estu cuados para indagar la presencia de hipocondra e
dio realizado con estudiantes universitarios, hallaron una determinada poblacin (los que tienen buena
tambin una estructura pentafactorial: 1) miedo a la lidez concurrente) son el IW y la subescala de ansie;
enfermedad, la muerte y el dolor, 2 ) efectos de los dad por la salud de las IAS; 2) los que muestran na;
sntomas, 3) experiencia de tratamiento, 4) convic yor idoneidad para los estudios de seguimiento (lo
cin de enfermedad y 5) hbitos de salud. En un an que tienen buena validez predictiva) son el IW y
lisis factorial confirmatorio, este ltimo factor fue IBQ, y 3) los que mejor evalan los efectos del trata
excluido, resultando una estructura de cuatro com miento (ios que tienen buena sensibilidad al cambio'
ponentes que recibi mayor apoyo. Dmmen, Friis y son el IW, la escala de preocupaciones por la enfer
Ekeberg (1999), en un grupo de pacientes con dolor medad del IBQ y las IAS. A las afirmaciones prece
E i l i c U m c s P ir r m d t
p.p<demos
aadir las conclusiones del estudio nstico inicial (tems 1 , 8 , 15, 20 y 23); 2) expresin
al. (2 0 0 2 ) sobre el valor diagnstico de esde sntomas, que incluye la comunicacin a los dems
f f , ieret gegn este informe, tanto el IW como las
del malestar fsico y la incapacidad laboral (tems 6 ,
" -^|lPntan buenos instrumentos de cribado para 18, 33, 35, 47 y 55); 3) medicacin/tratamiento, que
JjASfe nCjra, ya que ambos permiten diferenciar a alude a la tendencia de la persona a estar rodeado de
lentes hipocondracos de los que presentan sn- medicamentos y a confiar en el tratamiento farmaco
^fl^S^siosos o depresivos sin caractersticas so- lgico (tems 10, 24, 32, 56 y 58); 4) consecuencias
- ^^ôras; no obstante, se subraya que las IAS sede la enfermedad, referidas a las dificultades para con
r ^ atl/a_erj0res al IW en la medida en que posibilitan centrarse en el trabajo y distraerse con otras cosas de
iênciacin ms precisa entre pacientes hipo- bido al malestar fsico (tems 19, 27, 28, 45 y 48), y
- Kcos y pacientes con otros trastornos somato- 5) exploracin, es decir, la indagacin del cuerpo
(tems 2, 13, 43 y 57). Los tems 28 y 55 se puntan
en sentido inverso. La consistencia interna de la esca
*~ ' Escala para la evaluacin la fue buena (alfa = 0,87). En cuando a la asociacin
*de la conducta de enfermedad (Scale entre la SAEB y otras variables clnicas, los anlisis
fo t the A ssessm en t o fllln e s s Behaviour, realizados en los grupos de pacientes revelaron, como
gaf1: SAIB; Rief, Ihle y Pilger, 2003) datos ms destacados, los siguientes: los cinco facto
res de la conducta de enfermedad correlacionaron con
sta escala fue desarrollada a partir de la consi- la preocupacin por la salud (Escala de personalidad
"Jjflacin de que los instrumentos existentes hasta la de Freiburger (Freiburg Personality Inventory, FP1-
trecha para valorar la conducta anormal de enferme- R; Fahrenberg, Hampel y Selg, 1989), la ansiedad f-
%cUQ contemplan suficientemente algunas dimen- bica (SCL-90-R; Derogatis, 1994) y el nmero de sn
j .jones de esta caracterstica psicolgica. As, Rief tomas (SCL-90-R), pero no aparecieron asociados al
J aal (2003) sealan que el 113Q se centra en exce malestar de los sntomas (SCL-90-R); los factores ve
do en la experiencia subjetiva de las sensaciones cor rificacin del diagnstico, medicacin/tratamiento y
porales, la ansiedad por la salud, las atribuciones de consecuencias de la enfermedad mostraron correla
enfermedad y otros aspectos cognitivos, afectivos y ciones con el nmero de sntomas somatomorfos
Regionales, en detrimento de los aspectos conduc- (Escala para la exploracin de sntomas somatomor
tuales; En esta misma lnea, apuntan que las IAS in- fos, SOMS-2; Rief, Hiller y Heuser, 1997); y los fac
fjjp un nmero muy reducido de tems para la ex tores verificacin del diagnstico y consecuencias
ploracin de las facetas conductuales del sndrome. de la enfermedad correlacionaron con depresin
, Para la validacin de la SAIB, estos autores con (Inventario de Depresin de Beck, BDI; Beck,
taron con tres muestras clnicas (37 pacientes con sin Rush, Shaw y Emery, 1979). Aunque los grupos cl
glme, de somatizacin, 36 pacientes con depresin nicos presentaron puntuaciones significativamente
yor y 40 pacientes con depresin mayor y sndro ms elevadas en las subescalas de la SAIB qu el gru
me,de somatizacin) y con un grupo de 37 sujetos po normal, ninguna de las subescalas pudo diferen
Ulpritroles normales. Consideraron tambin las esti- ciar entre los grupos de pacientes. En el CD-Rom se
lliaciones
i'iy-yv
de la conducta de enfermedad de los pa- presenta la SAIB.
gentes realizadas por mdicos. La SAIB incluye 25
|||fins que se responden en una escala tipo Likert de 4
||iguntos que oscila entre 0 (completamente de acuer- 5.2.1.3. Escalas centradas en los modelos
Jlfo) y 3 (completamente en desacuerdo). Estos ele- cognitivo-conductuales
..!(.p;meutos se agrupan en cinco factores: 1) verificacin de la hipocondra
diagnstico, referido a la tendencia de la persona \
V i 1 mdico para someterse a pruebas diagnsticas Dos de las propuestas cognitivo-conductuales

y.a; consultar a otros mdicos para verificar el diag ms influyentes en el mbito de la hipocondra son
l l f e Ediciones Pirmide
' |
-sSiC
'--.ii
la de Barsky (1979, 1992b, 2001; Barsky y persona ha de valorar los diez enunciados
Klerman, 1983; Barsky y Wyshak, 1990) y la de ponen utilizando una escala dpo Likert de ;ipV
Warwick y Salkovskis (1989, 1990; Salkovskis, que oscila desde nada ( 1) hasta muchsi|f
1989; Salkovskis y Bass, 1997; Salkovskis y En un estudio realizado con una muestr|l
Warwick, 2 0 0 1 ), algunos de cuyos elementos ms cientes con hipocondra y pacientes con:j||plj
destacados se sintetizan a continuacin. por pnico (criterios DSM-III-R), el anliff^jjM
El modelo de Barsky plantea que los pacientes rial aplicado a la versin en espaol de l$"gjc
hipocondracos presentan un estilo perceptivo am revel la existencia de dos componentes (y
plificador que les lleva a experimentar sus sensa Belloch y Botella, 1999): amplificacin de
ciones corporales de manera extremadamente in los externos (tendencia a percibir de m an er^S
tensa, pertui'badora y amenazadora. Este estilo los estmulos extemos; tems 1, 2, 5 y 7 ) y
amplificador se materializa en una excesiva vigi ficacin de estmulos internos (umbral perce|t P
lancia del cuerpo acompaada de una inspeccin y bajo para la deteccin de seales interocep||
localizacin de la atencin en los sntomas moles tems 3,4, 6 , 8 , 9 y 10). La factorizacin de esta^l
tos, una tendencia a seleccionar y centrarse en aque sin de la escala en una muestra normal tambi$W
llos relativamente poco habituales o tenues y una in denci una estructura bifactorial, aunque d e '|f|l
clinacin a atribuirles causas patolgicas. El modelo posicin ligeramente distinta (Belloch, Ay|g|l
de Warwick y Salkovskis se articula en tomo a la Martnez, Castaeiras y Jimnez, 1999). Estofl
idea de que el problema principal de los pacientes sultados difieren de los obtenidos en el trahnW#
hipocondracos es su tendencia a interpretar de ma Speckens et al. (1996b), en el que se encontr&s
nera catastrfica las sensaciones corporales, consi nico factor en la SSAS. Esta escala posee unqM.
derndolas como indicadoras de enfermedad. El table consistencia interna y una buena fiabiii||
efecto de este estilo atribucional se considera en fun test-retest. Por ejemplo, en el estudio de Barskjp!
cin de la amenaza percibida, que, a su vez, depen al. (1990) con pacientes de medicina general, | |
I
dera de cuatro factores moduladores: 1) la proba medida tuvo una consistencia interna de 0,82 y una
bilidad percibida de la enfermedad; 2 ) el impacto fiabilidad test-retest de 0,79 con un intervalo tej
que se estima que pueda tener sta (por ejemplo, do poral medio de 74 das. Otras propiedades psc l
lor, incapacidad, abandono); 3) la percepcin que mtricas de la escala parecen estar menos estabj
tenga la persona sobre su capacidad para hacer fren cidas. La sensibilidad y especificidad de la S S ^
te a la enfermedad (impedir su desarrollo o afectar utilizando el punto de corte de 11, fueron del 58gof,
a su curso), y 4) la valoracin que haga de los me 1 0 0 y del 55 por 1 0 0 , respectivamente (Speckens pt
dios externos de ayuda (por lo general, la eficacia al., 1996a). Los resultados de la investigaciri:;de
de la asistencia mdica). Estas propuestas tericas Barsky et al. (1990) han mostrado que los sujeto^
han inspirado el desarrollo de diversas medidas de hipocondracos obtienen puntuaciones superiores ei)
autoinforme, algunas de las cuales pasamos a co la SSAS a las obtenidas por una muestra de compa*
mentar seguidamente. racin de pacientes no hipocondracos de una clm
ca de medicina. En contraposicin a estos resulta
a) Escala de amplificacin somatosensorial dos, Speckens et al. (1996a) no encontraron
(Somatosensory Amplification Scale, SSA S; diferencias entre grupos en esta medida. En el estu
Barsky, Wyshak y Klerman, 1990) dio de Speckens et al. (1996b) esta medida corre
cion en grado moderado con el IW y con las su.
La SSAS, basada en el concepto de amplifica bescalas de ansiedad por la salud y conducta de
cin somatosensorial propuesto por los propios au enfermedad de las IAS. Noyes et al. (1994) inf r
tores (por ejemplo Barsky, 1979), fue construida marn de que la SSAS correlacionaba con el nivel
para explorar la sensibilidad a las sensaciones cor de sntomas hipocondracos al ao de seguimiento v
porales molestas pero benignas. En esta medida la en pacientes con hipocondra y controles norm ales,
SRi
0 Ediciones Pirr
<-.v
.
4.'\ 0i Barsky, Fama, Bailey y Ahem (1998), DSM-III-R) con un grupo de sujetos controles nor
realizado a los cuatro-cinco anos de males, se observ que los primeros obtenan pun
. ^H-lfeto no encontraron diferencias en la SSAS tuaciones ms altas que los segundos en el factor de
f f i % p a c i e n t e s con hipocondra que se haban amplificacin de estmulos internos, no existiendo
rado y ls cluc no (citados en Speckens, diferencias entre los grupos en el factor de amplifi
BHupj
. A Partir de la revisin de diversos estudios cacin de estmulos externos (Martnez, 1997). En
"id> algunos de los mencionados), Speckens el CD-Rom se presenta la SSAS.
"ba concluido que las pruebas respecto a la
concurrente de la SSAS son contradictorias, b) Cuestionario de ansiedad por la salud
^fvlidez predictiva, limitadas, y sobre su ha- (H ealth A n xiety Q uestionnaire, HAQ;
- ,j ^ |1-||:Miscriminante,
discriminante, escs escasas. Conclusiones equi- Lucock y Morley, 1996)
;e han establecido e
g - y Quigley (2001), en el que se examin la El HAQ fue creado para contrarrestar algunas de
constructo de la SSAS en muestras de es- las limitaciones que presentaban instrumentos cl
inles universitarios. En este estudio se inform sicos de la evaluacin de la hipocondra como el
fmjSSAS mostraba una razonable validez con- IBQ y las IAS. Por ello, en el desarrollo de esta me
B : rgente con medidas transversales de autoin forme dida se tom- como referencia la formulacin cog-
/Efel^tQtnatologa fsica, pero no con los sntomas nitivo-conductual de la ansiedad por la salud (por
informados a travs de diarios ni con los ejemplo, Warwick y Salkovskis, 1990), se desarro
fflfMces' objetivos de sensibilidad interoceptiva. ll con grupos de pacientes mdicos y psiquitricos'
se encontr que la validez discriminan- representativos de las personas con este tipo de tras
Il'de la escala era limitada, ya que correlacionaba torno psicolgico y se plante un formato que per
Kolinedidas de molestias diarias, ansiedad, depre mitiera reflejar diversos niveles de gravedad de la
sin y emocionalidad negativa. Estos resultados han ansiedad por la salud.
Inducido a Aronson et al. (2001) a concluir que la El HAQ consta de 22 tems que se puntan en
i s | s representa una medida de la emocionalidad una escala tipo Likert de 4 puntos que va desde 0
|fe||tiva y el malestar psicolgico y no de la sensi- (nada en absoluto o en raras ocasiones) hasta 3
||j||ad somtica per se. (la mayor parte del tiempo). Para el anlisis de las
fl'- ,Por otra parte, cabe afirmar que la versin en es- propiedades psicomtricas el cuestionario se aplic
IpaoJ de la SSAS ha mostrado una aceptable con a 91 empleados de una seccin de administracin
sistencia interna tanto en una muestra de sujetos nor- sanitaria, 83 estudiantes de enfermera, 6 6 pacientes
||f|es:;(alfa de Cronbach = 0,80) (Belloch et al., atendidos en una clnica mdica de un hospital ge
| | | 9?).como en una muestra de pacientes que reunan neral y 44 pacientes atendidos en un departamento
|p|;?riterios del DSM-III-R para la hipocondra (alfa de psicologa clnica. El HAQ mostr una buena
|Se:'Cronbach = 0,77) (Martnez, 1997). Asimismo, consistencia interna (a de Cronbach = 0,92). El an
pfegn.los resultados del estudio de Belloch et al. lisis factorial realizado revel una estructura de cua
11999), la SSAS correlaciona con la Escala Hs del tro componentes: 1 ) miedo a la enfermedad y a la
l-MMPI, el IW del IBQ y la Escala de preocupacin muerte (tems 2, 3, 10, 14, 15, 16 y 17; por ejemplo,
;por la enfermedad de Wesner y Noyes (1991). En siente miedo de que pueda tener cncer?); 2 ) in
'este mismo trabajo se encontr que una puntuacin quietud y preocupacin por la salud (tems 1, 4, 6 ,
i
'total en la SSAS superior a 21 permite identificar, 7 , 8 , 9, 11 y 18; por ejemplo, le resulta difcil
Wl con bastante seguridad, a las personas con una ele mantener fuera de su mente las preocupaciones por
vada tendencia (prxima al nivel psicopatolgico) la salud?); 3) conducta de bsqueda de informa
^lâihplifcar las sensaciones corporales. Adems, cin tranquilizadora (tems 5, 12 y 13; por ejemplo,
w decir que en un estudio en el que se compar cundo nota sensaciones desagradables en su cuer
|ûn grupo de pacientes hipocondracos (criterios po, suele comentarlas con su familia o amigos?),
jNJ 1 Adiciones Pirm ide
>
186 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos 1
y 4) interferencia en la vida cotidiana (tems 19, preguntas que exploran, principalmente, la pre
2 0 , 21y 2 2 ; por ejemplo, sus sntomas corpora pacin y el temor a la enfermedad, la vulnerab f*
les le impiden concentrarse en lo que est hacien dad percibida a enfermar, la conciencia corporaj $
do?). Tras este anlisis se excluy un elemento reacciones ante los sntomas fsicos, los
(tem 2 2 ), por lo que la versin final qued com pe%
mientos (e imgenes) de enfermedad, el efecto de
puesta por 21 tems. En el grupo de pacientes de psi informacin mdica tranquilizadora y la opini r
cologa clnica, el HAQ correlacion con el allegados al paciente sobre su preocupacin p0r%
Inventario de ansiedad estado-rasgo (versin ras salud. Esta escala presenta una buena consiste
go) (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) interna (coeficiente alfa = 0,89), y en ella los nS
y con el BDI. La fiabilidad test-retest del HAQ en cientes con enfermedades fsicas no obtienen pjp*
el grupo de psicologa clnica, entre cuatro y siete tuaciones elevadas. La escala de consecuencias^
semanas, fue de 0,95, en el grupo de estudiantes de gativas explora la opinin del paciente acerca daP
enfermera, a los seis meses, fue de 0,53, y en el gru impacto negativo que tendra el hecho hipottic o
po de pacientes de medicina, al ao, fue de 0,52. La padecer una grave enfermedad fsica y la posibilidad
escala permiti diferencir entre los pacientes hipo de que, incluso en caso de padecerla, pudiera din
condracos y los no hipocondracos que presentaban frutar de la vida, llevar una existencia digna y logfp
niveles similares de ansiedad y depresin. superarla gracias a los avances de la medicina. Epfp
escala presenta una aceptable consistencia inteS
c) Inventario de ansiedad por la salud (coeficiente alfa = 0,72) y permite diferenciara
(versin abreviada) (H ealth A n xiety pacientes con ansiedad por la salud de aquellos ||
Inventory, H A I; Salkovskis, Rimes, presentan trastornos de ansiedad o enfermedades;
Warwick y Clark, 2002) sicas. El anlisis factorial realizado al conjunt:|||
tems del HAI ha confirmado la existencia de:j|
Este instrumento est basado tambin en el mo dos componentes. En el CD-Rom se presenta la veiffL
delo cognitivo de la hipocondra propuesto por los sin abreviada del HAI. nrI'
propios autores (Warwick y Salkovskis, 1989). La
versin abreviada del HAI, que es la que se descri
be a continuacin, es resultado de la depuracin y 5 .2.1.4. E scalas ce ntra d a s en un
validacin de un instrumento ms extenso cuyo pro su btip o de hipocondra:
ceso ha sido descrito detalladamente en el trabajo la fob ia a la enfe rm e d ad
de Salkovskis et al. (2002). El HAI fue construido
para medir el amplio rango de manifestaciones de Uno de los resultados que consistentemente!!!
la ansiedad por la salud (tanto clnica como no cl observa en la literatura cientfica sobre la hipocqljj
nica) en contextos mdicos. Con esta medida se pre dra alude a la posibilidad de que este trastorno-^
tende superar los inconvenientes de algunos instru sea una entidad clnica nica, sino que incluy
mentos clsicos de evaluacin de la hipocondra que como mnimo, dos dimensiones separadas: el m
enfatizan, en exceso, la creencia de enfermedad, as do a la enfermedad y la sospecha de enfermedad
pecto que, por razones obvias, suele estar presente Aunque ambos subtipos suelen coexistir, el mi||
en los pacientes a los que se les ha diagnosticado do a la enfermedad puede tener una primaca sobre
una patologa orgnica. El HAI (abreviado) consta la sospecha de enfermedad, puesto que identifica f
de 18 grupos de enunciados (de cuatro tems cada una proporcin mayor de pacientes hipocondraco!
uno de ellos); 14 constituyen la escala principal de (Starcevic, 2001). A tenor de esta consideracin, va|
ansiedad por la salud, y los cuatro restantes confor mos a detenernos en describir las medidas de eve|
man una escala adicional sobre las consecuencias litacin centradas en la fobia a la enfermedad. Par|
negativas percibidas de padecer una enfermedad empezar, recordemos que en el DSM-IV-TR la fci
grave. La escala de ansiedad por la salud incluye bia a la enfermedad se incluye dentro del epgrafe
l i
Ediciones Pirmide
U S 1'
J::'
(jastornos de ansiedad y, en particular, en la enfermedad eran la especificidad y estabilidad
J!, n'a de fobia especfica (otros tipos). Este longitudinal de los sntomas, plasmada en la fo-
Jp^lasiftcatorio considera que el aspecto con- calizacin de los temores en una enfermedad parti
wfB delimita la hipocondra y la fobia a la en- cular, y la cualidad fbica de los miedos, expre
es la existencia o no de conviccin de sada no tanto como una preocupacin constante
wNdad: los pacientes con hipocondra se mues- sino en forma de ataques. Segn Starcevic (2001),
|p%oWpados por el miedo a estar sufriendo, en el miedo a la enfermedad que se da en la hipocon
illcjgnto actual, una enfermedad, mientras que dra difiere de la fobia a la enfermedad en que en el
jp%ntes con fobia a la enfermedad temen con- primer caso el paciente: 1 ) no considera que su mie
^ "estar expuestos a una enfermedad pero sin do sea excesivo o poco razonable; 2 ) no teme de
&ue ya la tienen. sarrollar una enfermedad en el futuro sino tener ya
fia vinculacin conceptual de la nosofobia a la una grave patologa que no ha sido detectada; 3) no
P^condra ha quedado plasmada en la mayor par- presenta una marcada tendencia a evitar a los m
!r| jas definiciones de esta modalidad fbica. As, dicos y los hospitales, y 4) habitual mente no mues
r ejemplo, Bianchi (1971) defini la fobia a la tra una respuesta de ansiedad inmediata ante los
'ttoedad como un temor persistente e infunda- mdicos, ya que considera los encuentros con ellos
'"fliifrir una enfermedad, con la permanencia de una oportunidad para obtener informacin tranqui
'ibrtas -dudas a pesar de los reconocimientos e in- lizadora y aliviar los temores.
-i'rjnacin tranquilizadora, y la consider como Para explorar las principales caractersticas aso
'"m Variedad de hipocondra, caracterizada por ciadas a la fobia a la enfermedad (entendida como
a n s i e d a d , inhibicin de los sentimientos de ira y es variedad de hipocondra) contamos con la Escala
t a s a ' tolerancia al dolor (citado en Fava y Grandi, d preocupaciones por la enfermedad (Illness
1991 P- 117). Marlcs (1987) sugiri que cuando Concerns Sccile, ICS; Wesner y Noyes, 1991).
jos"miedos implican sntomas corporales mltiples Consta de 18 enunciados, algunos de ellos modifi
;y'pa diversidad de enfermedades, se habla de hi- cados del IW y otros relacionados con conductas de
s,po'poridra y que cuando el miedo se concentra evitacin y bsqueda de informacin tranquilizado
rsistentemente en un sntoma o enfermedad ni ra. Cada enunciado se valora en una escala tipo
cos en ausencia de otros trastornos psiquitricos, Likert de 5 puntos (de 0 nada a 4 muchsimo),
fcf.trmino apropiado es el de fobia a la enferme segn la instruccin hasta qu punto le han moles
dad, o' nosofobia (Ryle, 1948), siendo una forma fo- tado durante la semana pasada los pensamientos,
pi^l de hipocondra (p. 114). Para Warwick y sentimientos o acciones que se presentan a conti
t'Salkovskis (1989), las dos condiciones clnicas di- nuacin. Algunos de los enunciados representati
Itfleren en cuanto a los sntomas y las conductas de vos de esta escala son: tuvo miedo a una enferme
Pevitacin que presentan. En la fobia a la enferme dad grave o a la muerte (tem 2 ); tuvo que
dad, Jos estmulos implicados suelen ser externos examinar su cuerpo para averiguar si poda estar ocu-
|L (por ejemplo, hospitales) y la persona maneja la an- rrindole algo malo (tem 5), y evit, por miedo,
Sf siedad provocada por ellos evitndolos; en la hipo- ir al mdico o recibir atencin mdica (tem 9). En
condra, por lo general, los estmulos temidos son un reciente estudio (Castaeiras, Belloch y Martnez,
pintemos (por ejemplo, molestias fsicas) y el pa- 2 0 0 0 ) se han examinado las propiedades psicom-
cente afronta la ansiedad que suscitan mediante tricas de la versin en espaol de la ICS en una
conductas neutralizadoras (por ejemplo, autocom- muestra no clnica de 450 participantes. La escala
| probacin del estado corporal). Fava y Grandi present una consistencia interna satisfactoria (a de
(1991) identificaron como elemento ms destacado Cronbach = 0,89) y una estructura bifactorial, con
^ la hipocondra la resistencia a la informacin un primer componente referido a la preocupacin por
} mdica tranquilizadora, mientras que las caracte- la salud, el miedo a la enfermedad, la vigilancia cor
j nsticas ms distintivas que atribuyeron a la fobia a poral y la interpretacin negativa de los sntomas so
1^
t Ediciones Pirmide
mticos, y un segundo componente que aglutina los Snarey y Rose, 1987). Ms recientemente <
contenidos relativos a la evitacin de ciertas accio construido la Escala multicomponente de fo{,
nes o pensamientos relacionados con el miedo a la sida {M ulticomponent AID S Phobia Scale,
enfermedad, la persistencia de ste a pesar de los da Harrell y Wright, 1998), una medida ms con| ,
tos en contra y el malestar originado por las sensa que las anteriores que contempla las principal
ciones corporales. La ICS correlacion con la Escala mensiones de este trastorno. ^ ;
Hs del MMPI, con el STAI y con el BDI. Tras un estudio previo para su depurai^"1,1^
Los temores de los pacientes que padecen hipo MAPS qued conformada por 23 tems puntiurp
condra pueden referirse a mltiples condiciones en una escala tipo Likert de 6 puntos (desde o
mdicas, desde las ms conocidas y relativamente memente en desacuerdo hasta 5 firmemente h
comunes (por ejemplo, lcera de estmago) hasta acuerdo). Los anlisis para el establecimiento^*
las ms atpicas e infrecuentes (por ejemplo, enfer las propiedades psicomtricas de la escala se ^
medad de Creutzfeldt-Jacob), si bien las patologas zaron con 181 estudiantes universitarios. LalVl^jj
cancergenas y cardacas son las que tradicional present una fiabilidad test-retest al cabo de unas^
mente ocupan el centro de atencin de estas perso mana de 0,64; correlaciones moderadas con las Ty,
nas. No obstante, desde hace algunos aos el incre el Inventario obsesivo-compulsivo de Maudsley
mento de la relevancia otorgada al sndrome de (Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory, M()(i
nmunodeficiencia adquirida (sida) como problema Hodgon y Rachman, 1977) y el Inventario de ^
mdico y social ha repercutido de manera conside siedad somtica, cognitiva y conductual (Sorra
rable en la aparicin de ansiedad relativa a la trans Cognitive, B ehavioral A nxiety Inventory, SCIi /
misin del VIH y al desarrollo de la enfermedad. Lehrer y Woolfolk, 1982), y una correlacin r
Los pacientes con fobia al sida temen haber contra vamente elevada con la FAS. El anlisis factorial
do esta enfermedad a pesar de los resultados nega exploratorio realizado revel la existencia de u|||
tivos de las pruebas realizadas, si bien reconocen estructura de dos componentes: 1) miedo a la infetff
que su temor puede no estar justificado. Estos pa cin, que incluye respuestas hipocondracas y pr|||p
cientes evitan el contacto con las personas (o luga cupacin obsesiva por el sida (tems 1,3,4, 9, 15, J#
res) que sospechan que puedan estar afectadas por 17, 20, 21 y 13), y 2) miedo a otros/evitacin, que|||
el sida; realizan numerosas consultas a especialis globa conductas de escape y evitacin de los estim
tas mdicos para someterse a anlisis clnicos; pre los relacionados con el sida (tems 5, 6 , 8 , 10,
sentan o buscan indicios fsicos (por ejemplo, fie 14, 18, 19 y 23). Tras este anlisis se excluyeron trff
bre, diarreas, erupciones cutneas) que suelen elementos (tems 2, 7 y 22) que no contribuyern||f
mostrar los pacientes que han desarrollado la enfer ninguno de los factores, por lo que la escala que'
medad y que, en el caso de los fbicos, constituyen definitivamente integrada por 2 0 tems, de los cu||
signos corporales benignos; y muestran comporta les se puntan en sentido inverso los nmeros 1,'|
mientos ritualistas basados en la limpieza excesiva 9, 10, 16, 17 y 20. Los factores 1 y 2 mostraron |f
y encaminados a prevenir el contagio (Jager-Collet, adecuada consistencia interna (alfa de Cronbachil '.'rf'?

1988; Logsdail, Lovell, Warwick y Marks, 1991; ci 0,73, y 0,70, respectivamente). En el CD-Rora se^
tados en Harrell y Wright, 1998). presenta la MAPS.
Para evaluar el constructo de fobia al sida dispo
nemos de algunas medidas, la mayora de ellas cen
tradas en los elementos emocionales y actitudinales 5.2.2. In strum entos com plem entarios
en detrimento de las conductas disfuncionales aso
ciadas. Entre estos instrumentos destacan la Escala Junto a las anteriores medidas clnicas, es reco$
de miedo al sida (Fecir o fA ID S Scale, FAS; Bouton mendable utilizar otras que valoren estados afecti'J
et al., 1987) y la Escala de fobia al sida (AID S - vos de ansiedad y depresin, para lo cual pueden utif|
Phobia Scale, APS; ODonnell, ODonnell, Pleck, tizarse el Inventario de ansiedad e s t a d o - r a s g o | ;
':3
(O Ediciones Pirm ide^
i-W - 'jr et al., 1970), y el Inventario de desalud mental resulta de vital importancia, no slo
SMSS. jsBeck (Beck et al., 1979), respectiva-
conviene contar con algn ins-
para documentar la historia clnica del paciente, sino
tambin para planificar su remisin a la consulta psi
'"SeO^^gpecfico para establecer el grado en que colgica. Conviene que el psiclogo discuta con el
psicolgica est perturbando el funcio- mdico la forma ms idnea de proponer al pacien
tfiMtotidiano del paciente. Esta rea puede ser te la conveniencia de examinar los factores psicol
W a n teprla
'g ? Escala de inadaptacin (Echebura, gicos que puedan estar contribuyendo a su proble
&|rFemndez-Montalvo, 2000). Finalmente, y ma. Es ms, como sugieren Creed y Guthrie (1993),
i- /-^'li'ligiido de la idiosincrasia de cada caso, pueden puede ser recomendable que ambos profesionales
otras medidas centradas en los mto tengan un encuentro conjunto con el paciente con el
rn^V /^frontamiento ante el dolor (por ejemplo, fin de que ste pueda percibir al especialista en sa
j^jp 4?,
^gU estronanQ de estrategias de afrontamiento, lud mental como un miembro ms del equipo de ex
Strategies Questionnaire, CSQ; Rosentie] y pertos que le atienden.
los problemas de sueo (por ejemplo,
HR-calidad de sueo de Pittsburgh, Pittsburgh
S'5"f s i ji ^ ity Index, PSQI; Buysse et al., 1989), etc. 5.4. Autorregistros
IV *
Los autorregistros van a ser muy tiles para ob
Otras fu e n te s d e in fo rm a c i n tener informacin detallada de los episodios de pre
ocupacin excesiva por la salud. Se recomienda in
mayor parte de la informacin sobre el pro- troducirlos en el proceso tras las primeras sesiones
llmiffl se recopila directamente del paciente me de evaluacin con el fin de ayudar al paciente a iden
llas entrevistas de evaluacin y los cuestiona- tificar los estmulos que desencadenan los momen
Ififfoi autoinforme. No obstante, en muchos casos, tos de preocupacin, as como los pensamientos y
E^llplta conveniente tambin utilizar como infor- los comportamientos asociados. Un formato de au
Ipaates alos familiares u otras personas significati- torregis tro que sirve a este propsito es el Diario de
IfyMfA- travs de las entrevistas que mantengamos hipocondra 3 (Botella y.Martnez, 1997), en el cual
Ifcii- los allegados podemos indagar, por ejemplo, el se anotan las seales fsicas de malestar y la esti
Îpcionamiento cotidiano del paciente segn la vi- macin de la gravedad de stas; la hora del da y si
"deJ familiar, el modo en que las personas cer- tuacin antecedente en la que se experimentan; las
reaccionan ante sus-quejas, si la familia com atribuciones sobre la posible causa que las origina y
a explicacin de enfermedad de los sntomas el grado de creencia en tales atribuciones; las emo
.-motivacin de sta para participar de manera ciones que provocan y su intensidad, y, finalmente,
ppciiva en la terapia. las consecuencias conductuales que desencadenan.
IgjfSfO;Asimismo, resulta crucial recopilar datos sobre En el CD-Rom se presenta este diario.
||g |l problema del paciente a partir de otros profesio- Utilizando una versin de este autorregistro en
piales sanitarios que lo hayan atendido. A este res- una mujer joven con ansiedad por la salud, se pu
!|g!)ecto interesa conocer, fundamentalmente, las que dieron identificar como antecedentes activadores los
ipas motivo de consulta, los diagnsticos previos estados emocionales disfricos producidos en si
âsignados, las pruebas clnicas realizadas, los trata- tuaciones interpersonales (vase tabla 7.2). El an
5$f;P enl:os que se han administrado y los resultados-- lisis de la informacin recogida en los diarios per
lllpbtenidos. El establecimiento de una buena relacin mite discutir posteriormente con el paciente, durante
colaboracin entre el mdico y el especialista en la fase de intervencin, los factores que afe tan a la
m *--
r*
* r----.Elaborado a partir de Clark (1989) y Salkovskis (1989).
te
.Ediciones Pirmide
aparicin de sntomas tales como la ingesta de ca tas mdicas que haba realizado y las explpr^
fena, el descenso de los niveles de glucosa en san a las que se haba sometido no revelaron'!^
gre, el estrs, el exceso de trabajo o la falta de ejer anomala. La paciente estaba muy pendief|
cicio; la influencia de determinados pensamientos cualquier sensacin corporal inusitada que
negativos (por ejemplo, me voy a morir) en el es especialmente de aquellas zonas relacionada!!
tado de nimo (por ejemplo, ansiedad), etc. Con ello su preocupacin; se autoexploraba repetidatneffi-
se pretende que el paciente, por s mismo, establez pecho y las axilas, con tal frecuencia e inten|flf
ca el nexo entre las distintas variables involucradas que haba llegado a producirse pequeos heP
en su problema y cuestione las explicaciones de en mas; observaba la simetra de sus mamas ante
fermedad. pejo; comentaba reiteradamente con las persotjSp
Otra modalidad de diario se centra no tanto en su entorno sus sntomas y su preocupacin p S
los aspectos cognitivos y emocionales que recoge la enfermedad, las cuales trataban de tranqutlizarl|i
modalidad precedente como en la magnitud de los cindole que no le pasaba nada, y buscaba inforgl
propios episodios de preocupacin, indagando su cin sobre el cncer de mama en revistas, ene
frecuencia de aparicin, su duracin, la intensidad pedias y pginas web especializadas. La
del peor momento experimentado, etc.'El autorre- deca sentirse muy preocupada, con taquicardia
gistro propuesto por Falln (2001) respondera a ahogos, opresin en el pecho y sin apetito y aÎ
este formato. .gada, triste y con la sensacin de que "el final
de estar prximo. El problema tena sobre todo||
gran repercusin emocional en ella por la angusf
6. A N A L IS IS F U N C IO N A L : U N C A S O que le generaba, aunque en los ltimos meses
C L N IC O A M O D O D E E J E M P L O pezaban a verse afectadas las relaciones con stLijjg
rido, quien, aunque haba tratado de comprende|
D atos clnicos y apoyarla, comenzaba a dar muestras de cansan^
por la persistencia de las quejas. Su rendimiento
La paciente es una mujer de 36 aos, casada y el trabajo tambin se estaba viendo perjudicado,;;|
con dos hijos, que trabaja como administrativa en que las preocupaciones mermaban su capacidad d
una empresa. En el momento en que fue remitida a concentracin. Esto la angustiaba mucho, pues cre
la Unidad de Salud Mental por parte de su ginec que su desempeo laboral deba ser excelente,i$
logo, su problema giraba en tomo a la sensacin de que ahora era jefa de seccin y tena que asumir hue
hinchazn y tirantez localizada en su pecho iz vas responsabilidades. Asimismo, la paciente est
quierdo que le haca pensar que tena un tumor que ba empezando a restringir su vida social y actividl-js
an no le haban detectado. Los sntomas no tenan des de ocio porque pensaba que el ajetreo podj'
un sustrato orgnico, ya que las numerosas consul perjudicar su delicado estado de salud. 'im
-m
TABLA 7.2 !*$*
Autoobservncin de los episodios de preocupacin p o r la salud li
li
Da/Hora Situacin Sensacin fsica Pensamiento (0-100) Em ociones (0-100) Conductas
Lunes a las 7 de En casa con mis IVle duele ei est Pienso que tengo Estoy triste y ten Le pregunto a mi
la tarde. padres que no pa mago y lo noto un cncer o algo go miedo (80). hermana si cree
ran de discutir. como hundido ha as, pues si no el que estoy enfer
cia adentro. dolor no sera tan ma. ;
fuerte (90).
4 3 K d k - io r w s P ir m id i^
I #
s -!l i La evaluacin de la hipocondra / 1 91
S

O'iScupacin actual se inici hace dos rio de preocupacin. Atendiendo a los criterios del
11 L a una compaera de trabajo le tu-
^ -3nni DSM-IV-TR, el diagnstico multiaxial fue:
intervenir quirrgicamente por un
^ ign en el pecho, que supuso la prdi- Eje I: F45.2 Hipocondra [300.7].
te y su fallecimiento meses ms tarde. Eje II: Ninguno.
Nj' momento la paciente empez a estar Eje III: Ninguno.
'liente de todo lo relacionado con las en- Eje IV: Dificultades para adaptarse a una
N|je g cancergenas, y a autoobservarse el nueva situacin laboral.
fjrmanentemente en busca de indicios de Eje V: EEAG = 50 (en el momento de la con
ld. La inquietud por el cncer de mama sulta)..
^fftfistante, aunque ha experimentado cier-
^flzaciones coincidiendo con circunstancias No se estableci el diagnstico adicional de
fi a la paciente, como ligera prdida de TOC, pues los rituales que exhiba la paciente esta
rNlidez facial, nuseas, fatiga, etc., o exter- ban circunscritos al tema de la enfermedad y sur
'P^Sbmo visualizacin de pelculas sobre esta gieron coincidiendo con el inicio de la preocupacin
Igiftica, noticias sobre enfermedades de perso- por el cncer, por lo que se consider que tenan una
Ulpmosos, etc. explicacin ms adecuada en el contexto del sn
m t o a.las manifestaciones clnicas antes se- drome hipocondraco. Tras el proceso de evaluacin,
Il9>Ia paciente haba desarrollado algunos ri paciente y terapeuta elaboraron conjuntamente un
vales supersticiosos relacionados con la salud esquema explicativo del problema (vase tabla 7.3),
uer#aunque reconoca que eran absurdos, no po que fue el punto de partida para la consideracin de
sibilitar. As, por ejemplo, trataba de evitar los su situacin desde un punto de vista alternativo (el
SorfiS rojo y amarillo, que relacionaba, respecti- problema es creer que est enferma) al mantenido
con la sangre y la hepatitis; rezaba al le por ella hasta ese momento (el problema es que est
vantarse y al acostarse para estar protegida du- enferma). Una vez que se consigui motivar a la pa
itite el da; y no se pona la ropa que haba ciente para adoptar un enfoque psicolgico, se ini
eylo.el da en que se haba enterado de la en- ci un tratamiento adaptado y modificado a partir de
erinedad de algtxn amigo o vecino. No se detec la propuesta de Salkovskis y Warwick (por ejemplo,
taron en. la exploracin psicopatolgica otras cues- Salkovskis, 1989; Salkovsids y Bass, 1997; Warwick
|nes de relevancia. y Salkovskis, 1989). Los principales componentes de
Indagando otros aspectos relacionados con la la terapia fueron: 1 ) explicaciones acerca de la an
Ifde la paciente, se pudo constatar que vivi du- siedad y la preocupacin excesiva por la salud; 2 ) pre
aiite su infancia la enfermedad y posterior falleci- vencin de respuesta para las conductas problemti
irjnto de su abuelo materno tras una larga conva cas y exposicin en vivo a las sensaciones corporales
lecencia y a cuyo cuidado estuvo dedicada su madre y en imaginacin a las enfermedades temidas; 3) re
^durante muchos aos. Asimismo, tambin se cons estructuracin cognitiva destinada a lograr atribu
tato que en su familia siempre se haba valorado ciones causales ms probables y benignas de los sn
'v ^mucho la salud y que su madre haba estado muy tomas, y 4) entrenamiento en tcnicas de distraccin
'.r1*^pendiente de que no se resfriara, de que siguiera una para paliar la tendencia a centrar la atencin en el
i Adieta equilibrada, etc., llevndola al mdico con fre cuerpo.
cuencia a pesar de estar sana porque, segn refiri
repaciente, su madre actuaba segn el lema ms Anlisis funcional
t prevenir que curar.
La informacin recogida en las entrevistas clni- Para la formulacin del caso nos basamos en el
.1 |pas fue complementada a travs de la administra anlisis funcional de las preocupaciones hipocon
cin de las IAS, el HAI, el STAI, el BDI y un dia dracas propuesto por Warwick y Salkovskis (1989)
tj
;;.:Bdicones Pirmide
T A B L A 7 .3
Formulacin clnica del caso (elaborado a partir del modelo cognitivo-conductual del desarrollo
de los problemas hipocondracos propuesto p o r Warwick y Salkovskis, 1989)
__
v 'i 4
Experiencias previas ':S 3

Enfermedad de su abuelo f i l i l i
Familia con actitudes hipocondracas
;3 l|
Creencias disfuncionales
Si notas molestias en tu cuerpo es que algo est fallando
".'i'.Xi'i
Experiencia reciente
Fallecimiento de una compaera de trabajo a causa de un cncer de mama
Sntom as fsicos
Sensacin de hinchazn y tirantez en el pecho
Y
Pensam ientos automticos negativos
Tengo cncer
II
Ansiedad por la salud

k
1i
M anifestacin M anifestacin M anifestacin
conductual fisiolgica cognitiva
Exploracin reiterada Dificultades para respi- Estar atenta a los c

de pechos/axilas. rar. bios corporales.
Visitas frecuentes al Taquicardia. Rumiacin sobre
especialista. Opresin torcica. enfermedad.
Consultas reiteradas Prdida de apetito. Ignorar los resulta
de revistas y pginas favorables de las
web sobre medicina. ploraciones mdicas
Comentarios frecuen
tes a familiares y amigos
sobre sus sntomas.
Rituales preventivos.
Ediciones PirmidaM
' |' 93 ). El problema de la paciente tuvo su En segundo lugar, la hipervigilancia y la atencin

una serie de antecedentes previos aconte- selectiva y focalizada en su cuerpo ocasionaban la
jVc) yida que actuaron como factores pre- deteccin de cambios (normales) de su funciona
eni rconcreto
n n r r p t ' n hhaber
i h p r estado
p o t i r l r pen
- n rcontacto
n n fn rtn miento o aspecto corporal (por ejemplo, sensacin
itsp1 ^l^da.des fsicas durante la infancia y tener de hinchazn en el pecho izquierdo), que interpre
-von> cn actitudes hipocondracas. As, pode- taba como anmalos. En tercer lugar, las variaciones
, otetizar Que han estado involucrados los pro- posteriores en el tono afectivo (por ejemplo, estado
cicionamiento de actitudes y respues- de nimo triste) potenciaban la tendencia a centrarse
lgicas ante los estmulos relacionados con en ella misma, facilitando la toma de conciencia del
y la enfermedad y el aprendizaje observa- malestar corporal, al tiempo que produca un mayor
adems, tales experiencias vitales pudieron acceso a los recuerdos relacionados con la enfer
v^pQ11 :onciucido al desarrollo de creencias dis- medad y la muerte, todo lo cual resultaba en una
L() les acerca de los sntomas, la salud y la en- percepcin incrementada de vulnerabilidad fsica.
Iflad (Por ejemplo, si notas molestias en tu Finalmente, las conductas de autoinspeccin de las
ilo 's que algo est fallando), inducindola a zonas corporales y de bsqueda de informacin tran
atencin hacia la informacin consonante quilizadora de fuentes mdicas y/o no mdicas con
|if:Weencia. Las creencias pudieron permane- tribuan tambin a fomentar la ansiedad por la sa
fejlp estado relativamente latente hasta que fue- lud. Estas conductas se mantenan por pautas de
Jfl^ydas por la confluencia de varios factores: reforzamiento negativo, ya que lograban aliviar,
t l f t e de un conocido y notar una sensacin f- aunque fuese de manera transitoria, la preocupacin
ftj^clo ello dio lugar a una percepcin de los sn- de la paciente. Adems, estos comportamientos re
Jfibino amenazantes y a una interpretacin dra- sultaban problemticos porque impedan que com
|jfef-df ellos que se manifestara a travs de probara que aquello que tema que ocurriese si no
'llpintos negativos de enfermedad (tengo cn- realizaba estas acciones (esto es, enfermar) no ocu
|pfc que, finalmente, desencaden su actiial es rra realmente, funcionaban como recordatorio
pale: ansiedad por la salud. Esta reaccin emo- para sus pensamientos negativos e incluso algunos
op^r de ansiedad vendra acompaada de de ellos provocaban cambios corporales (por ejem
'estaciones a nivel fisiolgico, cognitivo, afec- plo, hematomas producidos por la exploracin in
rcpnductual. En primer lugar, se produca una tensa y repetida del pecho) que servan para reafir
ilacin del SNA que se acompaaba de sensa- mar sus pensamientos iniciales de enfermedad. Se
p|es fsicas (por ejemplo, opresin torcica) que estableca as un proceso de retroalimentacin entre
'Siente consideraba como seal de enfermedad. los mecanismos sealados y la ansiedad por la salud.
i
CONCLUSIONES
Vife hipocondra es un cpndicin clnica! contro- je clnico. Sobre la evaluacin, cabe sealar que se
que plantea muchos, interrogantes;axi;sin re- han producido considerables avances en los lti- i
flyer acerca de su natarleza-psicopatoiogica, su mos aos. Se han precisado las habilidades tera
f K f c i ^ s t i ? 0, sus mecanismos etiopatogni- j puticas que pueden ayudar al clnico en su inte
Ig p ^ sir respuesta a los procedimientos teraputi- raccin con el paciente, se han- detallado los
llgs, A, este respecto, hemos;de ser conscientes de ; contenidos .que debe contemplar la entrevista, se
12 la hipocondra parece ser un paradigma de la han establecido las diferencias de la hipocondra
terrelacin y complejidad psicopatolgica respecto a otros trastornos psicolgicos con los que
tarcevic y Lipsitt, 2001, p. xi), lo que necesaria- comparte ciertas similitudes, se han desarrollado
refleja en las dificultades para su aborda- instrumentos para rastrear diversos, aspectos clni-;
^ Ediciones Pirmide
1
eos del trastorno (por ejemplo, conducta de enfer niencia de disponer de un protocolo esi insu
medad, manifestaciones cognitivas) y se han dise de evaluacin que sirviera para la elabcu iU(,a
ado escalas destinadas a explorarla sintomatologia anlisis funcional y a l supracin de las lit)I([ 1,1
'de algunas modalidades de hipocondra tales como nes psicomtricas que presentan algunos de lus
f'l fobia al sida No obstante, todava existen algunas frumentos de automforme, tales como la LM.t ^
cuestiones que deberan ser consideradas en un fu datos de validacin ri pobaeioh clnica h | ,, l^J
turo si deseamos seguir avanzando en el camino ya consenso sobre la estrucliua laaonal snb\ un ^ I
. '/ r t n c t a n o n P A K r . f ^ i o i h i r o Q ^ + r x t i a l
iniciado. Nos referimos, por ejemplo, a la conve inexistencia de baremos pai a la poblacin oso m,,11'!
La evaluacin del trastorn o
de la im agen corporal
ROSA MARIA RAICH ESCURSELL1
8
ill^ p D U C C I N A L P R O B L E M A corporal percibido por cada sujeto. Fisher (1986)
% O N C R ETO Y SU E V A L U A C I N : not que la gente variaba respecto a la definicin
IcO N C E PTO D E IM A G E N C O R P O R A L que adscriban a sus lmites corporales.
r De acuerdo con Rosen (1992), la imagen corpo
-s bien conocido que la apariencia tiene una ral es un concepto que se refiere a la manera en que
Importancia en nuestra vid. El saber popular uno percibe, imagina, siente y acta respecto a su
Jpducido una gran cantidad de refranes que se propio cuerpo. O sea, que se contemplan aspectos
efirei^ a ella: Dame gordura y te dar hermosu- perceptivos, aspectos subjetivos como satisfaccin o
suerte de la fea la bonita la desea, para insatisfaccin, preocupacin, evaluacin cognitiva,
resutibii? ha.y que sufrir, aunque la mona se vista ansiedad y aspectos conductuales.
ska, jnona se queda, el hombre y el oso cuan- Thompson (1990) concibe el constructo de la
ms feo, ms hermoso.... Todos ellos son ejem- imagen corporal constituido por tres componentes:
fps de
' cmo la sociedad hace tiempo que se preo-
jip; por la imagen corporal, pero actualmente ci) Un componente perceptivo, que se refiere a
adramos decir que est llegando a una exacerba- la precisin con que se percibe el tamao
de estos valores. La sociedad actual sobrevalo- corporal de diferentes segmentos corporales
laimagen (una imagen vale ms que mil pala- o del cuerpo en su totalidad. La alteracin
ras) e.identifica la juventud con la salud y sta, a de este componente da lugar a sobrestima-
i}'vez,.con la belleza. Pero qu es la imagen cor- cin (percepcin del cuerpo en unas dimen
'QraP.Una concepcin dinmica define a la imagen siones mayores que las reales) o subestima
J ^rporal en trminos de sentimientos y actitudes ha-
j#ia el propio cuerpo. Otros autores advierten de la
cin (percepcin de un tamao corporal
inferior al que realmente corresponde) per
S'jec|sidad de distinguir entre representacin interna ceptiva. En la investigacin sobre trastornos
j||cucrpo y sentimientos y actitudes hacia l. Una alimentarios frecuentemente se ha hablado
|pieseitacin corporal puede ser ms o menos ve de sobrestimacin del tamao corporal.
rdica, pero puede estar saturada de sentimientos po t) Un componente subjetivo (cognitivo-afecti-
sitivos o negativos de indudable influencia en el vo), que se refiere a actitudes, sentimientos,
concepto de uno mismo. Algunos enfoques psicoa- cogniciones y valoraciones que despierta el
||alticos entienden por imagen corporal el lmite cuerpo, principalmente el tamao corporal,
( ' 1 Universidad Autnoma de Barcelona (Espaa).

V i1r
Êdicfones Pirm ide
peso, partes del cuerpo o cualquier otro as (APA, 1987). La imagen corporal y, especflcl
pecto de la apariencia fsica (por ejemplo, te, la insatisfaccin con la imagen corpuliUir
satisfaccin, preocupacin, ansiedad, etc.). estudiadas ampliamente, puesto que se js%I
Bastantes estudios sobre trastornos alimen cionado con los trastornos alimentarios. Sticii]
tarios han hallado insatisfaccin corporal y realiz un metaanlisis para examinar l.Ml
la mayora de los instrumentos que se han cia de diversos factores en el increment '1
construido para evaluar esta dimensin eva mas de trastornos alimentarios y hall confi '
lan la insatisfaccin corporal. de que una imagen corporal negativa es u^ffi
c) Un com ponente conductual, que incluye tor independiente del trastorno alimentario^
comportamientos que la percepcin del El problema de la imagen corporal es'|f
cuerpo y sentimientos asociados provocan mensional. Por ello, si se usa el trmino tr|
(por ejemplo, conductas de exhibicin, con de la imagen corporal, debe quedar claro:
ductas de evitacin de situaciones que ex
'i!
ponen el propio cuerpo a los dems, etc.). Que se trata de un conjunto de
Que representa un grado de malestar el
Para Cash y Pruzinsky (1990), la imagen corpo bilitacin ms grave que el expresadSfl
ral implica, a nivel perceptivo, imgenes y valora otros trminos o por una simple alteraoIT
ciones del tamao y la forma de varios aspectos del "'.i >
cuerpo. A nivel cognitivo, supone una focalizacin A este respecto, Rosen (1990) propone que eftf
de la atencin en el cuerpo y autoverbalizacines in 'tomo de la imagen corporal se defina como
herentes al proceso, creencias asociadas al cuerpo y ocupacin exagerada, que produce malestar, ]
a la experiencia corporal. A nivel emocional, invo gn defecto imaginario o extremado de la apariegif
lucra experiencias de placer/displacer, satisfac fsica. Esto es lo que bajo la denominacin r1 ; '
cin/insatisfaccin y otros correlatos emocionales no dismrfico corporal aparece en el DSM-]k ?
ligados a la apariencia externa. (APA, 1987) y en el DSM-IV (APA, 1994, 2000|| I n
El concepto de las preocupaciones patolgicas cluyndose en el apartado de los trastornos spjjp
acerca de la apariencia fsica tiene una historia ms formes. Los criterios diagnsticos son (APA, 2QQ$I
extensa que la de su inclusin en el diagnstico de
trastorno dismrfico corporal en los sistemas de Preocupacin por algn defecto imaginad -îa
liU
clasificacin DSM. El trmino dismorfofobici fue in aspecto fsico en una persona aparentenfp
troducido por Morselli en 1886. La fobia no tuvo normal. Cuando hay leves anomalas fsS
una explicacin muy detallada, pero el trmino que la preocupacin del individuo es excesiva||
acu significa literalmente miedo a la propia for La preocupacin provoca malestar clnf^j
ma. Janet, en 1903, habla de la obsesin por la mente significativo o deterioro social, |g |
vergenza del propio cuerpo, que implica el mie ral o de otras reas importantes de la ac|||
do a ser visto como ridculo o feo. Expres el'sen dad del individuo. i|p
timiento de profunda vergenza por ser como se es, La preocupacin no se explica mejor po|l &
con el aadido de sentimiento de injusticia, puesto presencia de otro trastorno mental (porejei|m
que uno no es como quiere sino como le han hecho. po, insatisfaccin con el tamao y la silueta SIL
El primer artculo publicado en ingls, por Hay, data corporales en la anorexia nerviosa).
de 1970. La esencia del trastorno fue clarificada no
como miedo a volverse deforme, sino la conviccin Sir
Si
irracional de ser anormal y temor a las reacciones 1 .1. C a r a c te rs tic a s c ln ic a s
de los dems. En los DSM se suprimi el sufijo fo
bia cuando se introdujo el trastorno dismrfico El trastorno de la imagen corporal compi
corporal como un tipo de categora diagnstica aspectos perceptivos, cognitivos y conductual
Ediciones H rfS i

La evaluacin del trastorno de la imagen corporal / 197
'pPfexceptivo, la persona ve su defecto como Landrine, 1993). De manera similar, las personas
J p pronunciado o ms desviado de lo que con un trastorno de la imagen corporal a menudo se
;i:;alidad; a esto se le llama distorsin per- preocupan por las cualidades que se pueden derivar
, gl ejemplo ms fecuente hoy en da es el de su apariencia. Por ejemplo, una mujer que tena
^ a s jvenes que, teniendo un peso normal, las manos grandes pensaba que apareca como de
P_ î%(iesas-Aunque la insatisfaccin corporal es masiado fuerte y agresiva, y un hombre preocupado
ip||cente, sobre todo entre las mujeres, no es por la talla de sus pectorales crea que pareca poco
$&, para definir el trastorno de la imagen cor- masculino. Para desarrollar una intervencin cogni-
P!|'Lgs individuos con este trastorno devalan su tivo-conductual, es necesario entender las connota
Ptkncia intensamente, imaginan que las dems ciones que la persona da a su apariencia (Rosen,
flojas':se fijan y se interesan por su defecto, po- 1995).
^niucho. nfasis en el defecto de su apariencia y, Las creencias y pensamientos que presentan las
do hacen una jerarqua de valores personales, personas con trastorno de la imagen corporal se han
Relen colocar en primer lugar, con lo que tien- descrito como obsesiones, ideas sobrevaloradas o
jp ia subestimarse. Creen que su defecto es una delirios (De Len, Bott y Simpson, 1989). Es dif
fejia fehaciente de la imposibilidad de ser queri- cil distinguir entre ellos, y parece que no existe un
rs o apreciados y una muestra de debilidad, pere- nico patrn de pensamientos. Phillips y McElroy
rd defecto del carcter. Aunque esta preo- (1993) presentan casos que van desde pacientes que
iblcin puede presentarse en cualquier momento estaban absolutamente convencidos de que no exis
Jelda, es m^s intensa en situaciones sociales en las ta un defecto real hasta los que crean firmemente
efe'Persona se siente consciente de s misma y en su defecto, pero no preguntaban por ello para que
pera ser evaluada por los dems. Esta ideacin so- no les considerasen locos. Estos autores concluyen
'yalorada representa el aspecto cognitivo de este que el pensamiento vara en un continuo que va des
mo. de una ligera conviccin hasta el delirio. El delirio
flivel conductual, organizan su estilo de vida en el trastorno de la imagen corporal est confina
dor de su preocupacin corporal. Estas perso- do al defecto que se atribuye. El pensamiento obse
piieden consumir gran cantidad de horas al da sivo en el trastorno de la imagen corporal se refiere
raprobando su defecto ante el espejo o ante cual- a pensamientos repetitivos e intrusivos acerca de la
|lisuperficie reflejante. Algunos utilizan lupas apariencia. Los sujetos pueden reconocer que su
"poder observar mejor su defecto. Puede existir preocupacin es excesiva, aunque estn convenci
"omportamiento de limpieza y aseo excesivo, dos del defecto de su apariencia.
os evitan mirarse al espejo, mientras que otros Del mismo modo que el estudio y la evaluacin
lacen, de forma compulsiva. Solicitan contina de la imagen corporal han discurrido muy ligados
te informacin tranquilizadora sobre su defec a los trastornos alimentarios, se ha insistido tam
toyse comparan con otros individuos. Realizan ma bin en el trastorno corporal femenino, puesto que
niobras de camuflaje, tapndose con ropas holgadas son mucho ms frecuentes aqullos en stos.
Q(cojiflequillo u otras argucias, y, sobre todo, evi- Nuestro modelo sobre la imagen corporal se basa
ias"situaciones sociales en las que cree que se fi- en la perspectiva cognitivo-social (Levine y Piran,
n n su defecto o ser rechazado por su apa- en prensa), que, a su vez, proviene de la teora del
cia. Estas conductas tienden a mantener e aprendizaje social de Bandura. De acuerdo con
mentar la ansiedad por su apariencia debido a este modelo, Cash (1997, 2002) afirma que varios
-/!Unproceso de refuerzo negativo. Las personas que elementos importantes de la insatisfaccin corpo
'jflo tienen este problema evalan las partes de su ral son la sobrevaloracin de la apariencia en la
^Gijerpo bajo otros parmetros distintos de los del construccin de la propia identidad, la percepcin
atractivo, tales como utilidad, tamao, importancia, y sentimiento de que la forma corporal discrepa
Vulnerabilidad, sexualidad o privacidad (Klonoff y de los ideales de belleza interiorizados e irreales,
^ o ro n e s Pirmide
creencias y sentimientos desadaptativos acerca del 2. O B J E T IV O S B S IC O S A EVALU A R

propio cuerpo y conductas poco saludables o li D E L T R A S T O R N O D E LA IM A G E N
mitadas provocadas por la insatisfaccin corporal. CORPORAL
Ante estos modelos cognitivo-sociales, Piran
(Piran, 1995, 1999, 2001; Piran y Levine, 2001) La evaluacin del trastorno de la imagen
presenta unos estudios basados en el modelo de la ral debe incluir todos los aspectos destacados
perspectiva social crtica en los que se plantea, definicin. Puesto que es un concepto multicî
desde un punto de vista feminista y d crtica social, su estudio deber atender a aspectos ipmjp
cmo el concepto de imagen corporal se aprende Como la evaluacin del trastorno de la im
dentro de un sistema social anclado en las estruc poral naci unida a la investigacin de los t
turas de poder, cmo la desigualdad social de alimentarios (especialmente de la percepciff
sempea un papel central en trastornar la expe poral), hemos hallado mltiples estudios cqSP
riencia corporal femenina, cmo no es suficiente tivos. Actualmente, debido tal vez a los res
criticar la presin a la esbeltez, sino que se ha de obtenidos en dichas investigaciones sobre iilS
llegar a examinar la objetivizacin que se hace cepcin corporal, se suele pensar que no es
del cuerpo de las mujeres; enfatiza, adems, la tor esencial sobre el que se debe desarroL
continuidad desde expresiones de insatisfaccin vestigacin, sino que es ms necesario i
de la IC hasta expresiones de descontento, asco o otros aspectos del trastorno como insatisfai
incluso dao a uno mismo y las intersecciones en la evaluacin del trastorno, de la imagen
tre estructuras de privilegio y dimensiones de g tendremos en cuenta la estimacin percepti
nero, raza, nivel socioeconmico, etc. alteraciones actitudinales, cognitivas y co
Por otra parte, en los hombres, especialmente mentales.
entre los que hacen ejercicio fsico para desarro
llar la musculatura, puede observarse, cada vez
ms a menudo, una preocupacin corporal excesi 3. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
va que se ha llamado vigorexia (Pope, Phillips y DEL PR O B LEM A
Olavardia, 2000) en la que la preocupacin obse
siva se refiere a que se ven delgados y dbiles a 3 .1 . E v a lu a c i n p o r m e d io d e e n tre v is ta |
pesar de no serlo en absoluto. Esta preocupacin
va unida a la necesidad de hacer cada vez ms a) La Entrevista para el trastorno dism
ejercicio fsico, llevar una rigurosa dieta hiper- corporal (Body D ysmorphic Disorderi
proteica e, incluso, tomar anabolizantes para con mination, BDDE; Rosen y Reiter, 199||
seguir unos msculos ms potentes (con el riesgo sido elaborada especialmente para evalup
consiguiente que representa para la salud). Pope, imagen corporal y los sntomas del tr$j|
Olavardia, Gruber y Borowiecki (1999) han estu no dismrfico corporal. Es adecuada f
diado la evolucin de las preferencias acerca de la para hombres como para mujeres,
imagen corporal masculina en los muecos dise tanto aspectos cognitivos como condutf,
ados para el juego de los nios y han observado les y no valora solamente la insatisfaficf
que actualmente son ms del doble de anchos que corporal, sino que discrimina entre las id
los ms antiguos (action m an frente a los antiguos sobrevaloradas acerca de la aparien|
m adelm an, por ejemplo). Se ha desarrollado una Consta de un cuadernillo con 28 preguC
serie de cuestionarios que miden este trastorno una hoja de evaluacin para el entrevistf^
y que, por tanto, analizan la insatisfaccin con la y otra para el entrevistado. La duracin,
imagen corporal. Baile hace un magnfico repaso su administracin est estimada de 15,1
de la cuestin y asimismo de las tcnicas de eva minutos. Al sujeto se le pide inicialnf
luacin (Baile, en prensa). que describa aquella parte de su aparienjl
<Q Ediciones Ptj
f '- e le ha disgustado ms en las ltimas cua- en tres factores mediante rotacin varimax,
n ej efecto explicado est
s e m a n a s . partiendo del contenido de los. tems. Se tu
resente en alguna medida, el entrevistador vieron en cuenta tres aspectos: insatisfac
E ker decidir si es normal (entendiendo que cin/preocupacin con el defecto fsico,
; ofrnal no quiere decir bello o perfecto). conductas de evitacin y defecto fsico ob
se intenta establecer si el pensamien- servable/conocimiento social. Todos los.
|o es delirante o no y cuntas, si alguna, tems quedaban bien explicados excepto, dos
actividades se han llevado a cabo para re- de ellos, los nmeros 22 y 4. En la tabla 8.1
Iridiar tal defecto. Los tems restantes in- se listan los tems incluidos en cada factor
itfs.tigan sobre los diferentes sntomas que con sus respectivas cargas factoriales.
:an estado presentes en las ltimas cuatro Sin embargo, en otro de nuestros estudios
sem anas. Cada uno de stos puede puntuar (Raich, Torras y Mora, 1997) las mujeres de
le entre 0 y 6 . La puntuacin total se obtie la poblacin general obtuvieron una media
ne de la suma de las puntuaciones de todas de 28,51, con una desviacin tpica de 19,56,
jas respuestas, excepto de las preguntas 1 , 2 , aunque las mujeres estudiantes, de edades
3, 22, 33 y 34. comprendidas entre 17 y 22 aos, presenta-
. Este instrumento presenta unas propieda . ban una media de 43. En este mismo traba
des psicomtricas adecuadas referidas a la jo realizamos un anlisis factorial que mos
.consistencia interna, la fiabilidad test-retest tr igualmente una estructura de un solo
y entre evaluadores y la validez concurrente factor claro (influencia del defecto fsico
ypre;dictiva. Para grupos de mujeres univer en la relacin con los dems) y que expli
sitarias sin un trastorno de la imagen corpo caba el 38,50 por 100 de la variancia total,
ral1, Rosen y Reiter (1995) encontraron una pero a modo explicativo aadimos otros cua
media de 42,2 con una desviacin tpica de tro: preocupacin por el defecto fsico/con
24,4. El punto de corte es igual o superior a ducta social (8,5 por 100), conductas de evi
una media de 60. En uno de nuestros estu tacin (6,9 por 100), verificacin/reduccin
dios (Raich, Torras y Mora, 1997), las estu de problemas (5,08 por 100) y autoestima
diantes universitarias obtuvieron una media (4,33 por 100). En la tabla 8.2 podemos ver
de 43,7 (DT = 30,9), siendo la puntuacin los tems que evala la entrevista BDDE.
mnima de 2 y la mxima de 137. El nme Phillips (1996) ha realizado una modifi
ro; de sujetos empleado fue de 104 mujeres cacin de la escala de Yale-Brown que origi
estudiantes de Psicologa cuya media de nalmente se elabor para evaluar el trastorno
edad era de 22 aos. En este mismo estudio obsesivo-compulsivo (TOC). La autora con
se realiz un anlisis factorial en una mues sidera que hay tanta relacin entre ambos
tra de 138 casos vlidos. La consistencia in trastornos que lo que ha realizado es una
terna. de la entrevista medida con el ndice a adaptacin. Hasta el momento no. se conoce
de Cronbach fue del 0,94. El anlisis de que haya estudios psicomtricos de su utili
componentes principales mostr una estruc zacin en este campo. La autora propone
tura de un solo factor claro, con un valor como puntuacin media para los diez prime
propio de 11,24 y una variancia explicada ros tems la puntuacin de 23,9 (DT = 6 ,6 ),
del 36,3 por 100. Esto quiere decir que en que coincide con la de los pacientes de TOC
realidad se est estudiando un solo factor, y que ella ha hallado en 125 pacientes con
que es la insatisfaccin o descontento cor trastorno dismrfico corporal. A travs de la
poral y, en ltimo trmino, el trastorno dis escala de Yale-Brown para el trastorno dis
mrfico corporal. A pesar de dichos resulta mrfico, se puede valorar la gravedad de este
dos, se procedi a la agrupacin de los tems trastorno en la ltima semana. Los cinco pri-
~ 'k
2 00 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
T A B L A 8 .1
Anlisis factorial de la entrevista BDDE: nmero de tems incluidos en cada uno de los tresfact, i/c
y su correspondiente saturacin factorial (Raich, Torras y Mora, 1997)
Insatisfaccion/preocupacion :Conductas de evitacin , D efecto isico/conourrutnto sn *

(15 tem s, v e = 36,3%) (9 tem s, v.e. = 6,9% ) (7 tems; v.e. = 5,4%) r'f
5 (0,601) 23 (0,424) 2 (0,516)

6 (0,704) 24 (0,660) 3 (0,627)
7 (0,577) 25 (0,737) 4 (0,209)
8 (0,350) 26 (0,331) 12 (0,441)
9 (0,577) 27 (0,497) 16 (0,739)
10 (0,762) 28 (0,387) 17 (0,631)
11 (0,721) 29 (0,562) 20 (0,404)
13 (0,722) 30 (0,537)
14 (0,596) 31 (0,752)
15 (0,699)
18 (0,564)
19 (0,729)
21 (0,497)
22 (0,206)
32 (0,482)
N ota: v .e . = v a r i a n c i a e x p l i c a d a p o r e l f a c to r .
TABLA 8.2
Descripcin de los tems de la entrevista BDDE (Rosen, 1997)
1. Descripcin por parte del sujeto de los defectos en su apariencia fsica.

2. Evaluaciones por parte del entrevistador de la apariencia fsica delsujeto.
3. Presencia de otros tipos de quejas somticas distintas de laapariencia.
4. Anormalidad percibida del defecto (grado en el que el sujeto cree que el defecto es frecuente o raro).
5. Frecuencia del examen del cuerpo.
6. Insatisfaccin con el defecto de la apariencia.
7^ Insatisfaccin con la apariencia en general.
8. Frecuencia de la bsqueda de palabras tranquilizadoras sobre la apariencia provenientes de otras personas.
9. Con qu frecuencia el sujeto experimenta preocupaciones molestas con la apariencia.
10. Conciencia sobre uno mismo y sentimientosde ridculosobre laapariencia en situaciones pblicas (por ejempl^p
lies de la ciudad, restaurantes). .-|
11. Conciencia sobre uno mismo y sentimientos de ridculo sobrela aparienciaen situaciones sociales (por ejemplo, e||j
trabajo). -M,
12. Con qu frecuencia piensa el sujeto que otras personas se fijan en su defecto.
13. Malestar cuando otras personas prestan atencin a su defecto.
14. Con qu frecuencia el sujeto recibi comentarios de otras personas sobresuapariencia.
15. Malestar cuando otras personas hacen comentarios sobre su apariencia.
16. Con qu frecuencia el sujeto se siente tratado de forma diferente debidoa suapariencia.
17. Malestar cuando otras personas le tratan de manera diferente debido a su apariencia.
18. Grado de importancia de la apariencia fsica en la autoevaluacin. f
19. Amplitud de la autoevaluacin negativa, en un sentido no fsico, debido al defecto enla apariencia. ^
20. Amplitud de la evaluacin negativa por parte de los dems, en un sentido no fsico, debido aldefecto en la apariencjj|
21. Atractivo fsico percibido. |J
i Ediciones
T A B L A 8 .2 (continuacin)
ad o d e c o n v i c c i n e n e l d e f e c t o f s i c o .
L' '.n d e s i t u a c i o n e s p b l i c a s d e b i d o a la a p a r i e n c i a ( p o r e j e m p l o , r e s t a u r a n t e s , s e r v i c i o s , c a l l e s ) .
n d e s itu a c io n e s s o c ia le s d e b id o a la a p a r ie n c ia (p o r e je m p lo , fie s ta s , h a b la r c o n p e r s o n a s c o n a u to rid a d ),
n d e c o n ta c to fs ic o n tim o d e b id o a la a p a rie n c ia (p o r e je m p lo , a b ra z a rs e , b e s a rs e , b a ila r p e g a d o , se x o ),
n d e a c tiv id a d e s f s ic a s ( p o r e je m p lo , e je r c ic io o a c tiv id a d e s d e o c io ) d e b id o a la a p a r ie n c ia .
Qn qu f r e c u e n c i a e l s u j e t o c a m u f l a u o c u l t a s u d e f e c t o c o n r o p a , m a q u i l l a j e , e t c .
( n q u e f r e c u e n c ia e l s u je to c o n to r s io n a s u p o s tu r a c o r p o r a l c o n e l fin d e o c u lta r e l d e f e c to ( p o r e je m p lo , m e tie n d o
i iJ r t i a n o s e n l o s b o l s i l l o s ) .
fttibicin d e l c o n t a c t o f s i c o c o n l o s d e m s ( c a m b i o s e n l o s m o v i m i e n t o s o e n l a p o s t u r a d e l c u e r p o d u r a n t e e l c o n t a c t o a
gri-Be o c u l t a r e l d e f e c t o , c o m o , p o r e j e m p l o , n o d e j a r q u e l a p a r e j a le t o q u e d e t e r m i n a d a s p a r t e s d e l c u e r p o ) .
E v ita m i r a r s u p r o p i o c u e r p o .
% E v ita q u e l o s d e m s m i r e n s u c u e r p o d e s n u d o .
K1
1 ( i)ii q u e f r e c u e n c i a e l s u j e t o c o m p a r a s u a p a r i e n c i a c o n l a d e o t r a s p e r s o n a s .
{ m e d io s q u e h a i n t e n t a d o l a p e r s o n a p a r a m o d i f i c a r e l d e f e c t o d e l a a p a r i e n c i a .
"iL
.vineros tems se refieren a los pensamientos, cipales reas de la psicopatologa especfica de
ihf$y. los cinco ltimos, a las conductas. La es estos trastornos. La consistencia interna de las
cala incluye preguntas sobre comprensin o subescalas se situ entre 0,68 y 0,90. En varias
1 conciencia del problema y evitacin. Se usa ocasiones se han utilizado las subescalas de
como una entrevista semiestructurada; el en preocupacin por el peso y preocupacin por
trevistador debe aclarar el contenido de al- la figura como medida de la insatisfaccin cor
1 gunas de las preguntas y, en ltimo trmino, poral (Rosen, 1995).
:||fees el que decide la puntuacin que corres- Disponemos de una adaptacin espaola
u ponde a cada pregunta (Raich, 2000). efectuada por el equipo de R. M. Raich con
\b) La Exploracin de los trastornos alimenta- poblacin universitaria (Raich, Mora, Sn
t ; .pos (Eating D isorder Examination, EDE; chez-Carracedo y Torras, 2000; Raich, Mora,
t Fairbum y Wilson, 1993) (adaptacin caste Torras y Snchez-Carracedo, 2000). Se obtu
llana: Raich, Mora, Snchez-Carracedo y vieron cuatro factores que explicaban el 71
Torras, 2000; Raich, Mora, Torras y Snchez- por 100 de la varianza total. Aunque muy pa
; Carracedo, 2000). recida, la solucin factorial obtenida no se
v , L a EDE, en su conjunto, est considerada ajust del todo a la asignacin racional de los
'i!;: como uno de los mejores instrumentos para la tems a las cuatro subescalas propuestas por
r ,> evaluacin de los trastornos alimentarios. Se Cooper et al. (1989). Las cuatro subescalas
,! han efectuado 12 versiones sucesivas en las de la adaptacin discriminaron correctamen
'$} fi, que se ha ido depurando el instrumento. La ente con un nivel de significacin p < 0,05 en
travista evala la frecuencia de las conductas tre el grupo universitario (control) y un gru
clave de los trastornos del comportamiento po de pacientes diagnosticadas de TCA. En
V::Wr alimentario (varias formas de sobreingesta, v- la tabla 8.3 mostramos las medias y desvia
mito autoinducido, abuso de laxantes y diur- ciones tpicas encontradas en la adaptacin
| ticos) y la gravedad de otros importantes as- de la escala, as como los ndices de consis
;" pectos de las caractersticas psicopatolgicas tencia interna de las diferentes subescalas.
ii: de los TCA. Ofrece un perfil de cuatro subes- Como puede observarse, la consistencia in
jr'.' calas: restriccin, preocupacin por la figura, terna de las cuatro subescalas fue mayor que
: preocupacin por el peso y preocupacin por la obtenida en los estudios con la escala ori
y::-, la ingesta. Las subescalas representan las prin ginal (Raich, Mora y Snchez, 2003).
Ediciones Pirmide
TABLA 8.3
Medias y desviaciones tpicas de la adaptacin espaola de la EDE
Grupo universitario Grupo paciLntes

Sbeselas
M DT M DT
Preocupacin por la ingesta 0,91 1,23 4,56 1,29
Preocupacin por el peso 2,13 1,85 4,71 1,52 i
Preocupacin por la figura 2,01 1,75 4,73 1,27 :;8g i
Restriccin 1,57 1,49 3,47 1,36
EDE total 1,65 1,44 4,37 1,03
3 .2 . M e d id a s d e e s tim a c i n p e rc e p tiv a marcado de imagen, que requiere que el

que la anchura de las partes de su cuerpo en
La estimacin perceptiva pretende analizar las di colgado en la pared. Ruff y Barrios (1986) disead
ferencias que existen entre lo que el sujeto considera el Instrumento para la identificacin de la ii
que mide su cuerpo o una parte de su cuerpo y la me corporal (Body Image Detection Device, BlDDj
dicin objetiva de ste. Los estudios que evalan las proyecta un haz de luz sobre la pared donde
alteraciones perceptivas de la imagen corporal pueden sita su estimacin. Thomson et al. (1986, 1988}[0
subdividirse en dos grandes categoras: modificaron presentando, a su vez, cuatro haces c)e(uz
1. Los que evalan partes o segmentos corpo que deban representar la anchura de las mejillas oln
rales o mtodos de estimacin de partes cor tura, caderas y muslos y la llamaron Aparato deppj
porales, que incluyen los mtodos analgi yeccin de luz (Light Becim Apparcitus o ALh \
cos y el trazado de imagen.
2. Los que evalan el cuerpo en su conjunto o M to d o s de estim acin co rp o ra l global 5
mtodos de estimacin corporal global, que
incluyen los mtodos de distorsin de ima En este caso, el sujeto se ve confrontado
gen y las siluetas. imagen real presentada en vdeo, fotografa o esjf,5
jo. Es posible manipularla hacindola menor o i
M to d o s de estim acin de p artes corporales yor que en la realidad. Los sujetos deben seleccio-1
nar la figura que consideran que se adapta'mejor
Este mtodo requiere que los sujetos estimen la la suya. En esta lnea se puede citar el espejo dls
anchura de una parte de su cuerpo entre dos puntos si torsionador de Traub y Orbach (1964), la tcnica
tuados en una superficie. Slade y Russell (1973) de distorsin de fotografas de Gluchsman y 11
construyeron la tcnica del calibrador mvil (pie (1969) y la de distorsin del vdeo de Allenbacti,
de rey), que consiste en una barra horizontal con Hallberg y Espmark (1976).
dos luces mviles. El sujeto debe ajustar la anchu
ra de sus caderas, cintura, etc., en este espacio. Se C onclusin sobre los procedim ientos
compara la estimacin realizada con la que se lleva de evaluacin perceptiva
a cabo con un calibrador corporal. Esta tcnica ha
dado lugar a gran cantidad de procedimientos simi La conclusin ms generalizada es la de que nfl
lares. Askevold (1975) cre el procedimiento de existe, por el momento, un procedimiento ptimo d?,

E d ic io n e s f
JlJl
e la precisin perceptiva. Slade y los que mejor discriminan entre grupos patolgicos
dSJv5;i 9 9 4 ), al realizar una revisin de los estu- y controles. Y esto a pesar de que hay ms del do
# % h a n llevado a cabo sobre evaluacin per- ble de trabajos que abordan la distorsin perceptiva,
trastornos alimentarios, llegan a la con- lo que nos indica que un mayor nmero de investi
> de que se ha de reconceptualizar el proceso, gadores crea que sta era la disfuncin central o dis
jftf se desprende de los anlisis, la propuesta es tintiva de los trastornos alimentarios. Por otra par
25H\ i^g personas con un trastorno alimentario no te, resulta sorprendente que sea la insatisfaccin
1 0iia imagen distorsionada fija e implacable, corporal la que discrimine tan bien entre sujetos pa
^jjid'-'Bruch haba asegurado en sus artculos y tolgicos y controles, dada la prevalencia de actitu
w gapresidido una gran parte del trabajo en tras- des negativas hacia el propio cuerpo o el descon
&os alimentar*os; 0 Por el contrario, poseen una tento normativo de las mujeres de la poblacin
,s;e& corporal incierta, inestable y dbil, y c) co- general. Otra de las conclusiones a las que se llega
Ipun error de medida en la direccin de la pre- en este estudio es que al considerar los mtodos de
y sobreestiman su medida corporal, estimacin perceptiva, son ms fiables los globales
reeonceptualizacin presenta fuertes impli- que los de segmentos corporales.
IHjtibs a nivel teraputico. En la antigua concep-
alizacin de Brunch se llevaron a cabo muy pocos
iiStos de alterar la imagen corporal directamente, 3 .3 . M e d id a s d e a u to in fo rm e p a ra
4||g era fija. Por el contrario, la reconceptualiza- la e v a lu a c i n d e las a lte ra c io n e s
jnqie presenta que la imagen corporal en las per- a c titu d in a le s
j|||^:que sufren trastornos alimentarios es incierta,
Estable y dbil sugiere que no slo es posible alte- Los estudios sobre alteraciones actitudinales
J| directamente, sino que puede aportar grandes de la imagen corporal evalan bsicamente satis
|eficls el convertir los trastornos de la imagen cor faccin/insatisfaccin corporal, existiendo bsica
poral en el primer objetivo de la intervencin. Esto mente dos procedimientos: los autoinformes y las
êncuentra en la lnea de Thompson (1990), que medidas de discrepancia real/ideal. Seguidamente
puntualiza que ha habido pocos intentos de alterar la abordaremos estos tipos de evaluacin.
Imfgen corporal directamente, pero que, posible-
pij;e,-sea una de las ms importantes reas de in
stigacin en el futuro. 3 .3 .1 . Autoinform es
.^Thompson (1996) opina que la investigacin so-
tcnicas de evaluacin perceptivas se ha carac- a ) La Subescala de insatisfaccin corporal del
pzado por estar concebida y llevada a cabo po EDI (E ating D isorder Inventory, EDI;
bremente. Por otra parte, Gamer (2001) plantea Garner, Polivy y Olmstead, 1983). Consta
|||eresantes cambios en la evaluacin perceptiva, de nueve tems que evalan la creencia de
'jjlea convierten, a su vez, en actitudinal, y su adap- que determinadas partes corporales son de
|pn para la evaluacin de la imagen corporal en masiado grandes. La consistencia interna
*m|os y adolescentes. Cash y Deagle (1997), en un (correlacionando cada tem con el total) os
nietaanlisis realizado sobre ms de 60 trabajos de cil de 0,50 a 0,86. El alfa de Cronbach fue
ivestigacin en este campo, han estudiado qu m- de 0,90 a 0,91. Ha sido validada tambin en
- "udos de evaluacin son ms eficaces para discrimi adolescentes. Baile, Raich y Garrido (en
n a r el trastorno dismrfico corporal. Sus resultados prensa) han demostrado la misma eficacia
|,{"n9s llevan, sin lugar a dudas, a la conclusin de que tanto en su utilizacin en solitario como den
k eficaces son los que valoran la insatisfac- tro del cuestionario del EDI.
a travs de los mtodos cognitivo-eva- b ) El Cuestionario multidimensional de las
(' luatiyos o de alteraciones actitudinales. Es decir, son relaciones entre el cuerpo-uno mismo
(
Eiciones Pirm ide
">
204 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos |
CM u ltid im en sio n a l B o d y -S e lf R ela tio n s En otros estudios se han aportado da

Q uestionnaire, M BSRQ ; Cash, 1990). Es cionales de la potencia psicomtrica del
una de las medidas ms validadas, y abor Loeb, Pike, Walsh y Wilson (1994) c0 '
da mltiples aspectos subjetivos de la ima donaron las puntuaciones totales del ti
gen corporal. Consta de 72 tems con res con las subescalas de preocupacin pojf
puestas tipo Likert 1-5 (total acuerdo/total gura y preocupacin por el peso ^
desacuerdo). Tiene tres escalas actitudina- EDE, obteniendo correlaciones de 0,76 VI
les (evaluacin, atencin/importancia, con respectivamente. Los autores sealan -
ducta) en tres reas somticas (apariencia, BSQ es un mejor instrumento para e-
destreza fsica y salud). La escala de eva extensin de la psicopatologia que ui} I I
luacin de la apariencia fsica se ha usado para la deteccin de casos, dado que no ^
extensamente en la investigacin de la ima- tituye una medida de trastorno aliment
gen corporal. sino de una de las dimensiones de esietr?
En Espaa se ha efectuado una traduccin tomo. El equipo de la Universidad Autuw
del instrumento y algunos anlisis de tipo pide Barcelona ha llevado a cabo cinco est|g
comtrico arrojan ndices de consistencia in- distintos (para validar el BSQ) realizadclfg
terna muy satisfactorios (a = 0,96) y de va- diferentes muestras de estudiantes univM
lidez concurrente con otras medidas del taas, con pacientes diagnosticadas deM
mismo constructo bastante aceptables (co- . y con mujeres que participaron en un|f
rrelacin con el BSQ, r = 0,81) (Raich, miento para el trastorno de la imagen qg
Torras y Figueras, 1996). Esta escala se in- ral (Raich et al., 1996). Las diferentes j||
cluye en el CD-Rom que acompaa al libro. tras de estudiantes (una de n = 153 y ofp
c) El Cuestionario de la figura corporal n = 248) obtuvieron puntuaciones medij|
(Body Shape Q uestionnaire, BSQ; Cooper, DTs) comprendidas entre 74,88 3 l,t.
Taylor, Cooper y Fairburn, 1987). Este 84,75 30,42. Los ndices de consistencia
cuestionario consta de 34 tems que evalan, tema oscilaron entre 0,95 y 0,97. El BSQ|
bsicamente, insatisfaccin corporal y pre- rrelacion significativamente con el EAT(
ocupacin por el peso. El propsito de los = 0,71) y con la subescala de insatisfacc"
autores fue construir un instrumento que corporal del EDI ( r - 0,78), siendo estol
evaluase las alteraciones actitudinales de la dices superiores a los hallados por el est
imagen corporal asociadas a la anorexia y original. El anlisis factorial realizado
a la bulimia nerviosa, as como sus antece- muestras de estudiantes universitarias encp
dentes y consecuentes. El cuestionario de- tr un nico factor que explicaba el 48,7||'
mostr buena validez discriminante entre el 100 de la varanza total. Ello confirma la |
grupo de bulmieas y los tres grupos de coherencia de la prueba, reafirmada pqf
control (M [DT] en bulmieas = 136,9 elevada consistencia interna. Al igual q
22,5); M [DT] control = 81,5 28,4 / t = el estudio de Cooper et al. (1987), se set
1 1,7; gl = 571, p < 0,0001). Fue capaz de cion una submuestra dentro del grupo de
discriminar, adems, entre un subgrupo de tudiantes universitarias con una elevada
mujeres preocupadas por su peso y su fi- ocupacin por su peso y su imagen (n =
gura, dentro del grupo control global, y un En este grupo, la puntuacin obtenida fu1
subgrupo de mujeres no preocupadas extra- 109,56 29,44, prcticamente la misma
das del mismo grupo (grupo preocupado la encontrada por Cooper et al. (1987) ccr
M [DT] = 109,0 21,2; grupo no preocu- muestra de mujeres preocupadas. La a~
pado M [DT] = 55,9 14,4 / t = 19,6, tacin del cuestionario fue capaz de dis
gl = 172; p < 0,0001). minar entre este grupo y un grupo de 45
Ediciones Pi ..
n
HS La evaluacin del trastorno de la imagen corporal / 205
m m
iS fil
vientes diagnosticadas de TCA (M [DT] gru- instrumento ha sido utilizado con nios y ado
; TCA = 135,02 35,81; M [DT] grupo lescentes de 7 a 11 aos. Refleja cmo una
preocupado = 109,56 29,44; p < 0,001). persona valora su apariencia y cmo se ve.
iie'nuevo, la puntuacin obtenida por el gru- 0 La Escala de evaluacin de ser molestado
fS ? con TCA fue muy parecida a la encontra- (Teasing Assessment Scale, TAS; Thomspson,
g W ^ ^ P p o r Cooper et al. (1987) con la muestra de 1990).
Mujeres bulmicas. Finalmente, la adaptacin
SÔT'S-rlel cuestionario mostr una buena sensibili- Ser criticado o sufrir burlas a causa de la apa
|'yad al cambio tras un tratamiento de la ima- riencia en la infancia puede influir sobre la imagen
m t a m Wfi''corporal en 18 mujeres con alteraciones corporal que uno tenga de s mismo en la edad adul
JjBBl-feffi PT1 este componente (medida pre M [DT] = ta. Insultos como cuatro ojos, bola de grasa,
-sp ,48 22,96; medida post M [DT] = 74,65
- vaca lechera, gordo, gorda, tapn, cara
wv,2. 28,15; p < 0,001). Este cuestionario se inde pan, Pinocho, Dumbo, etc., suelen ser uti
Iteluye en el CD-Rom. lizados por los nios para denigrar a sus compae
aV, La Escala de satisfaccin con las distintas ros. Ser criticado repetidamente, recibir burlas por
partes del cuerpo (Bocly Parts Satisfaction la apariencia, durante la infancia o la adolescencia
| ^fycale, BPSS; Bohrnstedt, 1977). Hace un lis- tiene un efecto importante en el desarrollo de la ima
tfV<tado de 24 partes corporales que son valora- gen corporal y sigue siendo un lastre en la edad
.3i"-,das.en una escala que oscila desde extrema adulta. Muchas personas explican que su preocupa
Insatisfaccin hasta extrema insatisfaccin. cin acerca de la apariencia comenz en la infancia,
e) El Cuestionario Ben-Tovim Walker de acti- al recibir burlas por ella. Tanto Thompson como
|jbtudes hacia el cuerpo (Ben-Tovim Walker Cash hallaron relaciones significativas entre esas
Wi^Bady Attitudes Questionnaire, BAQ; Ben- burlas y la aparicin de trastornos de la imagen cor
Tovim y Walker, 1991). Consta de 48 tems cu- poral. En el estudio de Cash, cuyos resultados apa-
SlSyas respuestas se agrupan en cinco subescalas: . recen.en la tabla 8.4, el 72 por 100 de la muestra
!!&sentimiento de estar gordo/a, estigma, atracti- afirm que haba sido ridiculizado en su infancia y
!- ; vo, fuerza y adecuacin y buen peso y lnea. que esto les influa actualmente.
f)'fjEl Cuestionario de pensamientos autom- La escala evala el impacto de las burlas recibidas
.ticos sobre la imagen corporal (Body Image por la apariencia fsica. Consta de 23 tems valorados
K,t Automatic Thoughts Questionnaire, BIATQ; en escalas de 5 puntos. Algunos tems pueden inter
tJ-.Brown, Johnson, Bergeron, Keeton y Cash, pretarse como burlas tanto por el bajo peso como por
11- 1988). El sujeto ha de valorar, en una esca- el sobrepeso. La fuente de las burlas no es constante,
>i la de 5 puntos, la frecuencia con la que tie pudiendo proceder de la familia, del grupo de com
ne una serie de cogniciones o autoverbali- paeros (iguales), hermanos, etc. Mora (1995) rea
,,r' , zaciones relacionadas con la apariencia liz una traduccin experimental de la TAS y la ad
x- fsica. ministr a una muestra de mujeres universitarias. El
El Cuestionario Offer sobre la propia ima- anlisis factorial arroj tres factores: burlas recibidas
gen (O ffer Self-Im age Questionnaire, por el sobrepeso, burlas recibidas por la apariencia f
OSIQ; Offer, Ostrov y Howard, 1982). Es un sica y burlas procedentes de los familiares. Los tres
autoinforme para adolescentes de 14 a 18 factores explicaron un 47,93 por 100 de la variabili
p aos. Consta de 130 tems y 11 escalas. Tiene dad total. Se correlacionaron las puntuaciones globa
una subescala de cuerpo y autoimagen que les con las puntuaciones totales del Test de actitudes
puede utilizarse como una medida de eva alimentarias (Eating Attitudes Test, EAT) y del Test-
luacin general de la apariencia. de bulimia (Bulimia Test, BUL1T) en la misma mues
|/z), La Escala de estima corporal (Body Esteem , tra, obtenindose correlaciones discretas (0,39 para el
Scale, BES; Mendelson y White, 1982). Este EAT y 0,32 para el BULIT) (vase el CD-Rom).
luiciones Pirmide
w~~
te
TABLA 8.4
Burlas p o r la apariencia durante la infancia o la adolescencia (Rieves y Cash, 1996)
-V Parte del cuerpo o aspecto objeto de burla Quien se burl
Cara y cabeza 45% Hermanos 79%

Peso 36% Pares en general 62% .
Torso superior 19% Amigos 47%
Altura 17% Un compaero concreto 31%
Ropas 13% Madre 30%
Pelo 12 % Hermanas 36%
Torso bajo 11% Padre 24%
Apariencia general 10 % Otros parientes 23%
Manos/pies 3% Otros adultos 20 %
Torso medio 2% Profesores 6%
Tono muscular 1%
Otros 6% .
3.3.2. M edidas d e discrepancia real/ideal la imagen corporal (Body Image Automatic Tha^gj^*
Questionnaire, BIATQ; Cash, Lewis y Keeton, l | 87)i
Podemos obtener un indicador de insatisfaccin Si la puntuacin obtenida por mujeres en la subescfl\
corporal a travs de los mtodos de estimacin del ta la de pensamientos negativos de la BIATQ seq ^
mao descritos antes. Se les pide a los sujetos una es cuentra comprendida entre 0 y 17, sera entoncesHl)3
timacin de las dimensiones corporales que desearan puntuacin bastante baja, y si la puntuacin enêll
poseer. La discrepancia entre la estimacin de sus di samientos positivos se encontrara entre 32 y 60,;
mensiones corporales percibidas y sus dimensiones tonces se considerara una puntuacin alta. En
ideales nos da un ndice de insatisfaccin corporal. Si caso, la mujer que presentase estas puntuaciones penf1
no disponemos de estos instrumentos, podemos em sara bien de s misma. En la tabla 8.5 aparecen 1.' i f P f e l S
plear escalas de estimacin: en una, el sujeto indica puntuaciones que corresponden a baja o alta recue^;; p
r cmo ve su tamao corporal en una escala del 1 al cia e intensidad de pensamientos distorsionados ps l l K f i f
7 (desde muy delgado hasta muy gordo) y en otra se le ambos gneros. Estas puntuaciones han sido obtH s i a i m
pedir que haga una estimacin de cmo le gustara ser. das en muestras de sujetos estadounidenses y apêj i p l g f i
Una gran divergencia entre lo que el sujeto cree que es
y lo que deseara es sntoma de gran insatisfaccin.
cen en la obra de Cash (1997) (vase el CD-RomP- MS
ip
3 .5 . M e d id a s d e a u to in fo rm e p a ra I ;T<
3 .4 . M e d id a s d e a u io in fo r m e p ara la e v a lu a c i n d e los c o m p o r ta m ie n to ^
la e v a lu a c i n d e las c o g n ic io n e s
Algunos aspectos conductuales relacionados cfg
Cash, que ha estudiado cuidadosamente el aspec la imagen corporal se evalan en algunos tems d
to cognitivo del trastorno de la imagen corporal, ha MBSRQ y del BSQ. Se miden tambin con ampliij||
propuesto una manera didctica de valorar las distor en la Entrevista para el trastorno dismrtlco corpg||
siones o errores cognitivos a causa de la apariencia. ral (BDDE) y en el apartado de conductas dejj
Como tcnica de evaluacin, presenta una forma de Escala YalerBrown modificada para el trastorno di||
deteccin de los errores o distorsiones cognitivas en mrfico, pero el instrumento creado a tal efecto es':(|g
el Cuestionario de pensamientos automticos sobre Cuestionario de evitacin de la imagen co
' ?I|
Ediciones R rf S
ff
.i
T A B L A 8 .5
Ili'
' ~ iones del Cuestionario de pensamientos automticos de la imagen corporal (BIATQ) (Cash, 1997)

M ujeres
M uj baja Baja M edia Alta M uy alta .

- unfQ
0-8 9-17 18-21 22-39 40-120
gneps^
WpgattVOf__
0-16 17-26 27-32 33-39 40-60
l a g
fflEpasitivos
............------------------------------------------;----------- ------ :-n r ------ ....... .......... ............___ ____
'r-"-" " . . . 1 Hombres
Muy baja Baja ./ Media ; . Alta y. Muy alta
- 3 <1v rQ
0-7 8-15 16-17 18-32 33-120
r1ien tos
t ivos
; 2i j\.| s.1 Lientos 0-13 14-21 22-25 26-34 35-60
* V M VOS
\}cch ["inge Avoidance Questionnaire, BIAQ; Rosen, ante la imagen corporal (Body Image Anxiety Scale,
> Srebnik y Went, 1990). En este instrumen- BIAS; Reed, Thompson y Brannick, 1990). Evala
\ j 0i i Mh. to debe valorar 19 tems (en escalas de fre- ansiedad rasgo y ansiedad estado relacionadas con
I J Iq e n c ia d e 5 puntos) con relacin a la frecuencia con el peso y con zonas corporales no relacionadas con
IjSe practica ciertas conductas de evitacin activa y el peso, en escalas de 0-4 (desde siempre hasta
||miva de situaciones relacionadas con la imagen cor- casi nunca). La ansiedad estado es valorada en tres
.Jfpb'ral, como llevar ropa amplia o mirarse al espejo. diferentes situaciones diseadas para producir baja,
*Gonsta de cuatro subescalas: vestimenta, actividades media y elevada ansiedad (alta = estar en la playa pa
|bciales, restriccin alimentaria y pesarse y acicalar- seando en la orilla, la playa est llena de gente; mo
k I - por ahora, la nica medida del aspecto com- derada = dar un paseo por un mercado; baja = estar
Ipprtarnen'tal del trastorno de la imagen corporal que se sola en casa viendo un programa de televisin). La
fdonoce (Williamson, Davis, Duchman, Mckenzie, y ansiedad rasgo mide ansiedad c'orporal generaliza
^jVtkms, 1990) (vase el CD-Rom). da, no situacional. Tiene buena consistencia interna,
buena estabilidad temporal y validez.
M ed id as d e a u to in fo r m e p a ra
p ro c e d im ie n to s d e e v a lu a c i n 3 .7 . La a u to o b s e rv a c i n y e l a u to rre g is tro
de la a n s ie d a d a s o c ia d a a la im a g e n c o m o m to d o de e v a lu a c i n
c o rp o ral
Adems de la informacin que podamos obtener
En otros instrumentos de medida de la imagen en los cuestionarios y en las entrevistas, es muy im
corporal se hallan algunos tems que hacen referen- portante disponer de una informacin diaria y con
g^cia a la ansiedad asociada a ella, pero el instrumen- creta de las cuestiones relacionadas con la imagen
construido para tal fin es la Escala de ansiedad corporal. Sabemos que la propia observacin y re-
,
Hit-:-:Ediciones
. Pirm ide
gistro de la conducta nos lleva a poder controlarla. experimentar ese malestar (pensamientos e;
Sabemos tambin que el primer paso del autocontrol nes). Esta hoja de autorregistro se completL
es la observacin de uno mismo. Concete a ti mis adelante con una columna para hacer la cl[
mo, decan los antiguos, pero el problema resida del pensamiento, otra para elaborar un pens 3
en que era un enfoque demasiado general. En psi to ms adaptado y una ltima columna par 3
cologa conocemos la virtud de la observacin sis la emocin resultante del nuevo pensaniienio'^
temtica de la conducta. Si delimitamos aquello que tro de la terapia para mejorar la imagen cojjpj
debe observarse, y esto se hace de manera sistem situacin nos puede dar informacin inte
tica, el mero hecho de llevarlo a cabo ya permite el acerca de las circunstancias que ms frecuenien^1
cambio del comportamiento. Por ello, si establece facilitan pensamientos deformados acerca de
mos un mtodo que permita localizar aquellas cir riencia fsica, as como las reacciones del ente
cunstancias que generen un cierto malestar o, por lo cial inmediato frente a su problema, peso y Jj-'
menos, una cierta atencin al propio cuerpo, y la in comentarios crticos que pueda haber recibido'
terpretacin que la persona hace de dicha atencin sin ambiental frente a la esbeltez. En la coluiiff
y los sentimientos y conductas que se producen, es emociones es importante registrar comportame"
taremos en el primer y decisivo paso para poder consecuentes, como extremar la dieta, atracarte
cambiar los pensamientos, sentimientos y conductas salir, hacer ejercicio, cancelar una cita que ten^
inadecuados. Seguidamente vemos un posible for vista, etc. (Raich, Mora y Snchez, 2003).
mato de evaluacin.
R e g istro de pensam ientos sobre 4. E J E M P L O D E U N C A S O C L IN IC O

la im ag en c o rp o ra l
Juan es un chico que no es muy alto, no e i
Se instruye a la persona afectada para que cada fuerte, no es muy guapo... Pero todo esto no tier|
vez que experimente malestar emocional en relacin ms mnima importancia. Lo que de verdad tienefr
con su cuerpo anote, en ua hoja de registro como ters es su cabello. No es calvo, no tiene un cabf
la que aparece en la tabla 8 .6 , la situacin en la que con un color raro, pero tiene un cabello que
ha experimentado malestar (qu ha ocurrido, dnde gusta. No le queda nada bien. Cuando se lo pfu
se encuentra, momento del da, qu estaba hacien hacia atrs le hace cara de idiota (segn l), c ||
do, personas presentes y sus reacciones), el tipo de do lo peina hacia el lado, de tonto, y, si se q
emocin experimentada (ansiedad, depresin, ver rige hacia delante, de petimetre. Termina cortfj
genza, culpa, disgusto) y la intensidad (en una es doselo muy corto, lavndolo constantemenU1p,;|
cala del 0 al 1 0 ), y a continuacin todo aquello que quitarse toda la gomina que se ha colocado ]
ha pasado por su cabeza inmediatamente antes de mente y, lo que es ms importante, rompe con i,
TABLA 8 .6
Ejemplo de autorregistro de pensamientos sobre la imagen corporal
.: - .. ..-----------------r r
Pensam ientos/im genes k, E m ociones (0-100)
i Situacin , i
(% credibilidad, 0-100) Conducta posterior
Voy a comprarme un nuevo baador. Qu horror! Voy a tener que pedir que Depresin (9)
En el probador. me den otras tallas mayores. N o me Me pongo a llorar. Me voy a impone
cabe nada. Estoy GORDA! Nadie que una dieta severa. '
rr salir conmigo. Credibilidad: 98%. Maana no voy a comer nada, ayunar^
-------------
Ediciones PirRf'
-iigs>con su novia y hace cuatro aos que ciones sociales (por ejemplo, en el trabajo):
~j-{|flJtlS!|ple de casa. Sus padres estn muy preocu- nivel mximo (6).
|MPttôr especialmente su madre, y acuden a la 12. Con qu frecuencia pensaba el sujeto que
' a fin de clue se Puecla ayudar a reincor- otras personas observaban y evaluaban su
| nna vida normal. defecto: nivel mximo (6).
'S S 13. Malestar cuando otras personas prestan
atencin a su defecto: nivel mximo (6).
I Wluacin del Prob,ema 14. Con qu frecuencia el sujeto recibi co
;a el diagnstico del problema se pas la mentarios de otras personas sobre su apa
V *1 'Vista para el trastorno dismrfico corporal riencia: (4).
Jf? nnE) (vase tabla 8.2). Siguiendo los distintos 15. Malestar cuando otras personas hacen co
' iri is esta entrevista- se obtuvieron los si- mentarios sobre su apariencia: nivel m xi
pfu|entss datos: mo (6).
Br.'i , 16. Con qu frecuencia el sujeto se siente tra
f -i Descripcin por parte del sujeto de los de- tado de forma diferente debido a su apa
'fectos en la apariencia fsica: su problema riencia: (4).
HP ' radica en su cabello, aun cuando tambin 17. Malestar cuando otras personas le tratan
manifiesta preocupacin p o r su talla. de manera diferente debido a su aparien
2- ;Evaluaciones por parte del entrevistador de la cia: (4).
apariencia fsica del sujeto: los evaluadores 18. Grado de importancia de la apariencia fsi
fe. definieron como normal su defecto (cabello). ca en la autoevaluacin: Nivel mximo (6).
3 }; Presencia de otros tipos de quejas somti- 19. Amplitud de la autoevaluacin negativa, en
:.cas distintas de la apariencia: No aparecen un sentido no fsico, debido al defecto en
otras quejas. la apariencia: (3).
4 . Anormalidad percibida del defecto (grado 20. Amplitud de la evaluacin negativa por par
i;..' en el que el sujeto cree que el defecto es te de los dems, en un sentido no fsico, de
i) frecuente o raro): lo considera absoluta- bido al defecto en la apariencia: (3).
mente anormal. 21. Atractivo fsico percibido: (4).
5.; Frecuencia del examen del cuerpo: nivel 22. Grado de conviccin en el defecto fsico:
. .mximo (6). nivel mximo (6).
6 . Insatisfaccin con el defecto de la aparien 23. Evitacin de situaciones pblicas debido a
cia: nivel mximo (6). la apariencia (por ejemplo, restaurantes,
f e Insatisfaccin con la apariencia en general: servicios, calles): nivel mximo (6).
&[ nivel mximo (6). 24. Evitacin de situaciones sociales debido a
8. Frecuencia de la bsqueda de palabras tran- la apariencia (por ejemplo, fiestas,'hablar
quilizadoras sobre la apariencia provenien- con personas con autoridad): nivel mximo
.fc. tes de otras personas: nivel alto (5). ( 6).
9. Con qu frecuencia el sujeto experimenta 25. Evitacin de contacto fsico ntimo debido
j. ' preocupaciones molestas con la apariencia: a la apariencia (por ejemplo, abrazarse, be
nivel m ximo (6). sarse, bailar pegado, sexo): (4).
lo Conciencia sobre uno mismo y sentimien 26. Evitacin de actividades fsicas (por ejem
tos de ridculo sobre la apariencia en situa plo, ejercicio o actividades de ocio) debido
ciones pblicas (por ejemplo, calles de la a la apariencia: nivel mximo (6).
ciudad, restaurantes): nivel mximo (6). 27. Con qu frecuencia el sujeto' camufla u
II Conciencia sobre uno mismo y sentimien oculta su defecto con ropa, maquillaje, et
tos de ridculo sobre la apariencia en sita ctera): nivel mximo (6).
iones Pirmide
28. Con qu frecuencia el sujeto contorsiona su supera en 33 puntos el punto de corte. Existe?
postura corporal con el fin de ocultar el de las caractersticas que configuran dicho
fecto (por ejemplo, metiendo las manos en problemas de percepcin, problemas de ir
los bolsillos): (6). cin (cognitiva y emotiva) y, asimismo, probP
29. Inhibicin del contacto fsico con los de de conductas evitativas y rituales de comprpb|||
ms (cambios en los movimientos o en la Juan est llevando a cabo todo aquello
postura del cuerpo durante el contacto a fin contribuir eficazmente a mantener su tr
de ocultar el defecto, como por ejemplo no Hemos podido conocer que ante una gran
deja que la pareja le toque determinadas las situaciones vitales presenta unos pensa
partes del cuerpo): (6). distorsionados y obsesivos sobre su problema-;gp
30. Evita mirar su propio cuerpo: (0). todo tipo de comprobaciones y rituales, evita
31. Evita que los dems miren su cuerpo des yor parte de los contactos sociales y, ademSi||a
nudo: (6). de sobrevivir perfectamente sin moverse de cs^*
32. Con qu frecuencia el sujeto compara su que su familia le mantiene, le compra lo que le
apariencia con la de otras personas: (6). rece interesante (incluso el tabaco que fum
33. Remedios que ha intentado la persona para otra parte, su vida se ha deteriorado bastante' !
modificar el defecto de la apariencia: ir re salir de casa. Probablemente ser necesario uAf
petidamente al peluquero, peinarse cons tamiento que comprenda el cambio de los aspej|
tantemente, ponerse todo tipo de gomina, perceptivos, cognitivos, emocionales y compq|!
usar gorras, sombreros, etc. mentales. sta puede ser la terapia para la im|ff
corporal de Rosen (1995, 1997) y Cash (1990,19
El resultado de la evaluacin por medio de la en 1997), adaptada por Raich, Mora, Marromff
trevista diagnstica BDDE es el de diagnstico de Pulido y Soler (1997), ya que ha obtenido buegf
trastorno dismrfico corporal con una gravedad que resultados en investigaciones controladas. M
CONCLUSIONES
El captulo desarrolla el concepto de imagen validados por los autores. En el CD-Rom qj
corporal como la manera en que uno percibe, acompaa al libro se presentan varios de estos ii
imagina, siente y acta con respecto a su propio trunientos. Se plantea tambin la evaluacin 's
cuerpo. Se contempla por tanto como un concepto caso a travs de la Entrevista para el trastorno11:
complejo y s analizan aspectos perceptivos, rnrftco corporal (Rosen y Reiter, 1995, d '
subjetivos, tales como satisfaccin o insatisfaccin, da por Raich, Torras y Mora, 1997).
preocpacin, evaluacin cognitiva; ansiedad y Una de las conclusiones que se desprenden!
aspectos conductuales. Asimismo, se desarrolla el este captulo es que a pesar de que se ha realiz|i
trastorno de la imagen corporal como una preocu una extensa investigacin sobre la evaluacin dd||
pacin exagerada, que produce malestar, hacia aspectos perceptivos, es ms aconsejable hacer c |
algn defecto imaginario o extremado de la apa de la evaluacin de los aspectos subjetivos. Otra p|j
riencia fsica, que es lo que bajo la denominacin clusin s que el instrumento que presenta una J$
trastorno dismrfico corporal aparece en el yor amplitud de evaluacin es el cuestionario mol
DSM-IV-TR (APA, 2000), en el apartado de los dimensional MBSRQ, puesto que contempl
trastornos somatomorfos. imagen corporal no slo desde un punto de y]|
La evaluacin de la imagen corporal y de su esttico, sino de salud y de forma fsica. Finalinent
trastorno se presenta a travs de entrevistas, auque el nico instrumento que nos permite el
toinformes, autobseryaeifi y autorregistros. nstico del trastorno dismrfico corporal ;.e$f
Numerosos instrumentos de evaluacin han sido Entrevista para el trastorno dismrfico corporal?*!
E d i c i o n e s P ir
t e - La evaluacin de los trasto rn o s
}?* de la conducta alim entara 9
fe- :
ir ;;. CONXA PERPI TORDERA1
r? CRISTINA BOTELLA ARBONA2
Ji- -t ROSA MARA BAOS RIVERA1
R f;
Ate'V
, P R O D U C C I N personal; es decir, su psicopatologa se centra en el

deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso
E trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
o s aunque ya hayan perdido gran porcentaje de peso
p 0 r un patrn alimentario alterado
f' fr a c te r iz a n (Perpi, 1999). Se reconocen dos subtipos: el res
tsfripgir la alimentacin, tener un impulso irresis- trictivo y el purgativo, en funcin de la ausencia (en
f ^ comer, etc.), junto con una serie de prctir el primero) y la presencia (en el segundo) de episo
llricjininadas a compensar los efectos de la in- dios de atracones o vmitos. Este trastorno provoca
sta (vomitar, tomar laxantes, hacer ejercicio graves consecuencias fsicas: hipotermia, hipoten
|c|iyp.. Etc.). Estos trastornos se han convertido sin, bradicardia y una variedad de cambios meta-
en una especie de epidemia de finales del milenio, blicos como la amenorrea. Si la anorexia se pro
,i| menos en las sociedades occidentales. .Afectan duce antes de la menarquia, la interrupcin del
fimc[amentalmente a mujeres (por eso, permtanos desarrollo puberal puede producir deterioros irre
gl lector que utilicemos el femenino), adolescentes versibles (Treasure y Szmukler, 1995). Adems, este
y pospuberales. Tal ha sido la virulencia e im trastorno presenta una alta comorbilidad con la sin-
portancia de estos trastornos en los ltimos aos, tomatologa depresiva y ansiosa, fundamentalmen
; la cuarta edicin del DSM (APA, 1994), o su te obsesiva (Fernndez y Turn, 1998).
|on ms reciente, el DSM-IV-TR (2002), los si- La bulimia nerviosa se caracteriza por la pre
clasificando de manera separada y con entidad sencia de atracones recurrentes que la paciente no
jopia, a diferencia de otras ediciones anteriores. puede controlar, seguidos de conductas compensa
$>us iiximos exponentes son la anorexia nerviosa y torias encaminadas a evitar el aumento de peso (v
dbulimia nerviosa. mitos autoinducidos, uso de laxantes, ayuno, ejer
La anorexia nerviosa se caracteriza por la nega- cicio excesivo, etc.) y alteraciones en la apreciacin
de la paciente a mantener su peso a un nivel m de la imagen corporal. Por tanto, las tres caracters
nimamente normal (menos del 85 por 100) para su ticas esenciales de este cuadro seran la prdida sub
g&edady altura, un miedo intenso a aumentar de peso, jetiva del control sobre la ingesta, las conductas
estando con infrapeso, y alteraciones en la ima destinadas al control del peso corporal y la preocu
gen corporal. Estas caractersticas se acompaan de pacin extrema por la figura y el peso corporales
'Una percepcin distorsionada de los estmulos pro- (Wilson, Fairburn y Agras, 1997). En este trastorno
Pioceptivos y un sentimiento general de ineficacia se diferencian tambin dos subtipos: el purgativo
V:Universidad de Valencia (Espaa).

3 niversitat Jaume I, UJI, Castelln (Espaa).
9 liciones Pirmide
(utilizacin de vmitos o de laxantes) y no purgati Igual comentario merece la presencia de una|f

vo (uso de ejercicio excesivo o ayuno, como con va preocupacin por la imagen corporal y el p||.
ducta compensatoria). Debido al continuo desajus su percepcin distorsionada. Lo importante p||
te provocado por los patrones de alimentacin, los clnico es delimitar la centralidad de estas cre
vmitos, uso de laxantes, etc., estas pacientes sufren en la vida de las personas, qu implicaciones^
una amplia gama de complicaciones fsicas, tales portamentales estn teniendo y cmo est afee
como la erosin del esmalte dental y caries, prdi eso a sus vidas. No hay que olvidar que la sin{|
das de potasio, hipertrofia de la glndula partida a tologa central de estos cuadros se confunde col
consecuencia del desequilibrio electroltico, infec chas creencias y comportamientos que, actualni!
ciones urinarias, arritmias cardacas, crisis epilpti se consideran normativos (es bueno estar dejP
cas, crisis tetnicas y, a largo plazo, dao renal e hacer dieta y practicar ejercicio). *j
irregularidades menstruales. Como comorbilidad, la
bulimia nerviosa presenta sintomatologa ansiosa,
depresiva, ideacin suicida y complicaciones por 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C IO N \
consumo de sustancias psicoactivas (Perpi, .
1

Botella y Baos, 2000). Realizar una buena evaluacin, adems del t

Por ltimo, dentro de los trastornos alimentarios tribuir al conocimiento de la naturaleza del tn
no especificados, cabe mencionar al trastorno por no, es un paso fundamental para establece
atracn por el inters que est despertando. En este diagnstico general y el diagnstico diferencial; W
trastorno existen episodios recurrentes de atracones, mular el caso, planificar y personalizar el tiafa
pero, sin embargo, no se producen conductas com miento, valorar la eficacia de ste, recabar date
pensatorias inapropiadas (tipo vmito, laxante o acerca del pronstico y del seguimiento o det|
ejercicio excesivo) que conduzcan a la prdida de poblaciones subclnicas de estos sndromes. |
peso. Es un trastorno que se da en el marco de una Los aspectos ms importantes para el diagnstici
importante alteracin de control de impulsos (en de los trastornos alimentarios son, adems de la ex
concreto el impulso a comer, aunque puede coexis ploracin fsica,'los patrones anmalos de la cond
tir con otros), y la mayor parte de estos pacientes alimentaria, las conductas compensatorias y las jj| f
son, adems, obesos (Waller, 2003). torsiones de la imagen corporal; pero para una<$$|
Por tanto, como puede observarse por las carac luacin amplia del caso individual, conocer los
tersticas de estos trastornos, nos enfrentamos a unos tores precipitantes y mantenedores y disearan
problemas graves que requieren una pronta identifi abordaje teraputico, es necesario explorar adifp
cacin y un abordaje interdisciplinar. Las principales otras reas, como se ver en los siguientes apartp
dificultades con las que nos vamos a encontrar en la Al tratarse de unos cuadros tan complejos, ncp|f
evaluacin de los trastornos alimentarios son, por un extrao encontrarse con enfoques y, afortunadame||
lado, el problema de que la paciente muchas veces no te, equipos de trabajo multidisciplinares, lo cualoBJp'
tiene consciencia de serlo, que acuda a consulta con ga a realizar un evaluacin en esa misma lnea y i||
tra su voluntad, no siendo pocas las veces en las que miliarizarse con vocabularios de otros profesional^
oculta o manipula la informacin, y, por otro, el po Por ejemplo, la evaluacin mdica ser una parte ii|||
der diferenciar claramente que lo que estamos explo portantsima de la exploracin, dadas las complic||J
rando sea realmente un trastorno alimentario y no ciones fsicas que acompaan a estros trastornos osH|
confundirlo con otras psicopatologas. Por ejemplo, importancia en un diagnstico diferencial. ^
hacer un diagnstico diferencial entre anorxia ner Contamos con diversidad de tcnicas, instrumi|f !
viosa y un cuadro depresivo en sus primeras etapas tos y estrategias para evalan Haremos repaso de Jfe"
puede resultar una tarea difcil. Adems, la simple principales tcnicas de entrevistas, autoinformes, tff
presencia de la dieta en los hbitos de una persona no nicas de observacin, etc., y de las reas que explora||
es criterio suficiente para cumplir un diagnstico. alimentacin, imagen corporal, psicopatologia secun-
Ediciones Pirm^B;';. ir?
it La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria / 213
eleccin concreta de alguna de ellas, o pulsos (adems del propio impulso a comer, presen
etc.- Laacin de las mismas, depender del obje- cia de adicciones, cleptomana, etc.).
flibiO'
osito de la evaluacin, es decir, de la pre-
rjvfl >'"-'el evaluador quiera contestar. Sea cual file 3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
r 'regenta, cuantos ms aspectos diferentes del
P a podamos evaluar (cognitivo, comporta- La dimensin cognitiva la representan los pen
I^SQffltico, sntomas asociados, gravedad, in- samientos y actitudes distorsionados hacia la comi
'-7^ etc.), tanto mas
> , _ N 4- ^ ^ , r-r-1A r>
nos acercaremos ana me-
o r - a r - o n r o m AO o T in o m p _
da, el funcionamiento corporal y la importancia de
3 ôpcin y comprensin del problema. la delgadez en la vala personal. Aunque se suele co
. 'i- mentar que estas pacientes son expertas en conoci
mientos dietticos y en los mecanismos corporales
ASPECTOS b s i c o s a e v a l u a r para adelgazar, lo cierto es que, si bien manejan mu
p S LOS T R A S T O R N O S A L IM E N T A R IO S cha informacin, sta es errnea, sesgada e inco
:;fr rrecta. No slo se trata de desinformacin (el agua
' Sf'lliy diferentes variables y reas que explorar en engorda), sino de pensamientos errneos que lle
c 'I?*' valuacin de los trastornos alimentarios. Al tra- gan a funcionar como pensamientos mgicos (lo
^| u problema multidimensional, nos vamos que como se me pone inmediatamente en el mus
Encontrar con diferentes niveles de anlisis y con- lo; acabo de engordar cuatro kilos). Son fre
^ffieipnes de los distintos tipos de respuestas (con- cuentes tambin los pensamientos intrusivos sobre
af^ljes, cognitivas, fisiolgicas y somticas). la comida, la mayor parte de ellos motivados por los
Maflspestas estn presentes en una serie de m- estados carenciales y de malnutricin.
ni^ffiftevajqtes en los trastornos alimentarios, las De valor diagnstico es la presencia, a niveles psi-
ojies configuran las reas de evaluacin e inter- copatolgicos, de la idea sobrevalorada de adelgazar,
IncSn,' como se ver posteriormente. es decir, de la excesiva importancia que la persona da
en su vida al aspecto esbelto en su funcionamiento
cotidiano, e incluso en su vala personal. La conse
i^ IfR e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s cucin de este propsito acaba por articular todo su
comportamiento, esfuerzos y actividades.
M'<iirnensin conductual est presente en los m-
isJacionados con la alimentacin y con la ima-
Bt.|'|prporal. De hecho, es el comportamiento extre- 3 .3 . R e s p u e s ta s fis io l g ic a s
noll'ersistente y excesivo lo que acaba llamando la
iftencjn sobre estas pacientes. Nos encontraremos Con respecto a las respuestas fisiolgicas y so
"Wilcpndiictas de evitacin (a cierto tipo de alimen mticas, son consecuencia de la psicopatologa aso
tos, |'jf con gente considerada atractiva, a pesarse, ciada a estos cuadros (ansiedad y cuadros afectivos)
ffiiirrse l espejo), rituales (comer con un cierto or- y, fundamentalmente, de las complicaciones y dete
fjet para despus vomitar), rituales de comprobacin rioro fsico que produce la psicopatologa de estos
'.'(mu.irs continuamente al espejo, pesarse cada vez trastornos. Hay que tener en cuenta en su evaluacin
7 \iu> J "-ingiere algo, ponerse los antiguos vaqueros), que muchas de estas respuestas fisiolgicas anma
p, (Conductas de seguridad (sentarse sin aplastar los mus- las remiten cuando la persona empieza a recuperarse
os, salir al encerado con la rebeca atada a la cadera de su demacracin o su estado de malnutricin.
[j.Japando el trasero, llevar ropa ancha), comporta- Todas estas respuestas se articulan de una mane
1 ; ! secretos (atracones y vmitos), excesiva ac- ra ms coherente en una serie de reas centrales en la'
^ tiudddpara quemar caloras, aislamiento social, etc. evaluacin de los trastornos alimentarios que se ex
ijue destacar tambin en esta dimensin la psi- ponen a continuacin en la tabla 9.1, siguiendo las
WJ^patologa asociada a la prdida de control de im- directrices recomendadas por la APA (APA, 2000).
|*i|r*, fiBrl
liciones Pirm ide
TABLA 9.1
Areas de evaluacin en los trastornos alimentarios
Caractersticas diagnsticas
Tener en cuenta los criterios diagnsticos: explorar la presencia de una extrema restriccin alimentaria que conlleve un
portante prdida de peso no reconocida por la persona, en el caso de la anorexia nerviosa, y la presencia de episodios recurrpm
de atracones que se compensan con conductas purgativas, en el caso de la bulimia nerviosa. Explorar subtipos purgativo!
ambos diagnsticos. Evaluar la intensidad y gravedad de los sntomas y la interferencia que est produciendo el problema q
respecto al diagnstico global y el diagnstico diferencial, tener en cuenta la exploracin fsica, la valoracin mdica y l, i
loracin nutricional. Determinar el grado de conciencia del problema y su nivel de motivacin para el cambio. "
Caractersticas centrales del problema: rea alimentaria

Explorar los patrones alimentarios (por exceso, por defecto). Obtener un anlisis detallado de un da promedio. Ai | ,
los pensamientos y actitudes ante la comida. Explorar la presencia de conductas compensatorias dirigidas a la prdida d
peso (vmitos, purgas, ejercicio, dietas). Evaluar las creencias distorsionadas y desadaptativas con respecto a la alimenta,
cn y la presencia de pensamientos intrusivos sobre la comida. Identificar acontecimientos estresantes que exacerben (a'
sntomas de la alteracin alimentaria. Topografa (antecedentes y consecuentes) de la conducta de comer, del atracn y de
las conductas compensatorias.
;l|t
Caractersticas centrales del problema: rea de la imagen corporal
Evaluacin de las actitudes, creencias y sentimientos que despierta el propio cuerpo. Valoracin que la persona da al
pecto fsico. Creencias sobre el significado del cuerpo y su funcionamiento. Creencias sobre el control del peso y del cube/
po. Presencia de la idea sobrevalorada de adelgazar. Identificar acontecimientos estresantes que exacerben los sntomasf
la alteracin de la imagen corporal. Topografa (antecedentes y consecuentes) de los comportamientos anmalos que se pro-f
ducen (evitacin, comprobacin, conductas de seguridad). Evaluacin de la distorsin perceptiva de la imagen corp
Comorbilidad. Psicopatologa asociada

Evaluacin de sntomas de ansiedad y afectivos. Evaluacin de otros trastornos: afectivos, trastornos de ansiedad, abiTQ
de sustancias psicoactivas, falta de control de impulsos, etc. Presencia de rasgos anmalos de personalidad o de trastornos
de personalidad: lmite, histrinico, obsesivo-compulsivo y dependiente. Valorar si los trastornos comrbidos anteceden o
son concomitantes al cuadro alim ntalo. Valorar el grado de riesgo y de peligro que puede experimentar la persona deb
do a sus sntomas psicolgicos: evaluar la ideacin suicida y el impulso a daarse o mutilarse.
Historia psiquitrica
Evaluar los episodios previos del trastorno alimentario y la respuesta que obtuvo al tratamiento. Es muy frecuente qi
anorexia nerviosa previa se complique con una bulimia nerviosa actual.
Historia del desarrollo e historia psicosocial

Historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc. En la patognesis del trastorno es frecuenfe
encontrarse ciertos hitos en la historia de las pacientes. Explorar la historia de burlas debidas al aspecto fsico, la existeng
cia de abuso psicolgico, fsico o sexual, episodios de separacin, prdidas, relaciones conflictivas con los padres y preg m
sencia de perodos de conflicto entre las necesidades de apego e independencia. af
Si?
Area fam iliar

Evaluar antecedentes familiares sobre trastornos alimentarios, obesidad y otros trastornos. Explorar las actitudes familiar-
res ante el aspecto fsico y la comida, ejercicio, etc. Evaluar la dinmica familiar, la comunicacin existente entre sus miemii ii
Mi
bros. Evaluar la comprensin que tiene la familia sobre el trastorno que padece su pariente. Valorar qu recursos tiene la.
familia para facilitar la mejora de la paciente. I!
P
---------------- sai|
E diciones P ir n # J j
H
La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentara / 215
Y A M B IT O S D E E V A L U A C IO N El peso es una combinacin de la grasa corporal,

el esqueleto y los rganos internos y, por tanto, es
-'''este apartado haremos repaso de las diver- necesario que el tejido adiposo tenga una valoracin
l'-<|-T^^^tiegias de evaluacin con las que conta- precisa. Hay diversos mtodos para su clculo, si
||treVistas, autoinformes, autorregistros y bien son dos los que ms garantas ofrecen: el ndi
Cinedi das conductuales. Sin embargo, ce de Masa Corporal IMC (Body Mciss Index
w. B M I ) y la tcnica del pliegue cutneo. El ndi
7 |f%nportncia diagnstica, se comentar, en
-i jugar, un rea cuya exploracin se puede ce de Masa Corporal de Quetelet (IMC) parece ser
ftefi naisma situacin de entrevista inicial el ms vlido para calcular la grasa corporal. Se cal
w m cula dividiendo el peso (en kilos) entre el cuadrado
cuantas preguntas y un atento examen vi-
rferimos a la exploracin fsica. La va- de la altura (en metros):
, fin ii profundidad
iota- . de la condicin mdica y
, .
iji\ tfI#|onal la realizarn oros pro lesiona! es. IMC = kg/metros2
.p'jnamnte, despus del repaso de los mtodos de Las pautas para clasificar a los individuos basa
'tfil 'lacxn, se dedicar un apartado a la evaluadas en el IMC varan algo. Sin embargo, pueden
i*11^ 611 corporal a travs de las nuevas ofrecerse unos rangos ya establecidos que se pre
sentan a continuacin en la tabla 9.2.
Beumont, Al-Alami y Touyz (1988) sugirieron
que, en combinacin con otros datos clnicos y de
'4,1. Ip ^ P Io r a c i n fs ic a historia, un valor del IMC igual o inferior a l pue
de ser un criterio muy til de anorexia nerviosa.
.;cste apartado no se pretende recoger infor- En el CD-Rom que acompaa al libro se muestra
ôGn-lrc de exploraciones mdicas; pero es in- una hoja de recogida de datos iniciales que utilizamos
&(lufablque la inspeccin fsica del paciente es ne- en el Servicio de Asistencia Psicolgica, la Hoja de
para establecer algunos de los criterios medidas antropomrcas, entre las cuales se cuenta,
'j, diagnsticos de los trastornos alimentarios. A veces, adems del IMC actual, otros datos que pueden re
i'fa'iiira inspeccin visual nos puede alertar del es- sultar tiles, como lo que desea pesar la paciente o el
Iftado de la persona. rango de su peso saludable, y un apartado para reco
|Ub de esos criterios es el peso. La evaluacin ger las medidas de las principales zonas corporales.
jdd pesb corporal es especialmente importante para
'^diagnosticar a los pacientes con trastornos alimen-
igjfdncs y para establecer objetivos de terapia nutri- TABLA 9.2
3 cional. La inspeccin visual nos puede dar infor- Indice de Quetelet (Williamson, 1990)
Wmacin, pero, afortunadamente, contamos con
^Ttcnics';muy sencillas para tener una informacin : IMC de peso
nw-) fiable del estatus del peso de la persona.
ir procedimiento ms habitual es comparar el >40 Obesidad mrbida
p|ipeso del individuo con lo que debera pesar segn su 35-40 Obesidad importante
g'.edad.y talla, es decir, su peso ideal, el cual se obtie- 30-35 Obesidad
; ne consultando tablas estandarizadas, como, por
'* -cicnfb-, las de la Metropolitan Life Foundation 25-30 Sobrepeso
(I'^3), una de las ms utilizadas. Sin embargo, aun- 20-25 Peso normal
^ (flue la utilizacin de las tablas es til como criterio 18-20 Bajo peso, desnutricin moderada
nonriativo, no es un buen indicador del tejido adi-
16-18 Bajo peso y desnutricin grave
pjPso,;:qe es, en realidad, lo que se pretende medir.
iones Pirmide
En esta exploracin fsica, es conveniente tam dice y lo que no se dice, anota las reaccioi|f
bin fijarse en el estado de la piel: presencia de la- ciente, as como las reacciones que el pacie^w.
nugo, deshidratacin, edemas o cianosis (coloracin pierta en l (Baos y Perpi, 2002). Una en ip t
azulada). En las pacientes con bulimia nerviosa (o ta completa debera recoger los pun'tbfS|*
en su caso con episodios bulmicos seguidos de v resumen en la tabla 9.3. ,
mitos), nos podemos encontrar con el signo de Al consistir la entrevista en un acto de c'onf*#
Russell, es decir, callosidad en el dorso de la mano cacin e interaccin, a veces es el nico mtodo
producido por el roce de los dientes incisivos al pro puede revelar claramente las contradicciones ti,,^:
vocarse el vmito con los dedos. En pacientes que de unos pacientes que, por sus caractersticas, no''
llevan ya tiempo con el trastorno, es frecuente tam nen conciencia de enfermedad, muchos de sus'lr
bin encontrar hipertrofia de las glndulas parti tomas son egosintnicos y muy frecuentementtfl
das. El estado dental del paciente nos puede ayudar len ocultar la verdad de su actos o la gravedadffif
a detectar signos del ciclo atracn/purga, ya que pro que se encuentran. Este falseamiento es ms d|fp
ducen erosiones dentales y caries. Finalmente, hay de descubrir con otra clase de tcnicas, como tifl
que preguntar por la presencia o no de menstrua toinformes, y aunque puede ocurrir en la emrmS
cin. esta estrategia da oportunidad al clnico de pil
mular sus preguntas de manera menos obvia, d 11
las para otro momento ms propicio de la entre||l
4 .2 . E n tre v is ta s ta o hacer varias preguntas que rastreen un probl||f
sobre el que no se ha logrado obtener una
La entrevista clnica es un instrumento insusti ta fiable.
tuible a la hora de recabar informacin. El entrevis Por otra parte, y no menos importante, medu -lil
tador estructura las preguntas y el orden en el que te la entrevista es como se establecen los primeri
van a ser enunciadas, escucha atentamente lo que se vnculos entre terapeuta y paciente. A travs de ella";
TABLA 9.3
Entrevista clnica: reas a cubrir
Descripcin del problema. Evaluacin de los sntomas y de su gravedad; qu le sucede, cmo y dnde le sucede, el
gar y las circunstancias en las que aparece el problema o lo exacerban, si existen acontecimientos inmediatos que
precipitan, etc.
Historia y evolucin del problema. Desde cundo le sucede, tipo de comienzo (insidioso, brusco), si existe relacin
algn acontecimiento vital, la progresin y el curso del problema, etc.
Problemas mentales anteriores. Informacin sobre otros episodios de problemas mentales previos, cronologa, sintcn.
matologa, diagnstico, tratamiento y resultado. Determinar si el episodio actual tiene semejanzas con episodios ante?|
ores.
H istorial mdico. Sealar especialmente aquellas caractersticas que tengan relacin con los sntomas o que puedan in
terferir con el tratamiento. Tambin se ha de explorar el uso de sustancias (legales e ilegales). ..;
H istoria personal (anamnesis). Destacar los acontecimientos biogrficos importantes en el desarrollo vital. Se debe,
dar una especial atencin a las siguientes reas: familiar, acadmica, laboral, social, sexual y tiempo libre. Tambin se.
ha de recoger informacin sobre las condiciones de vida actuales: con quin vive, red social, etc. ';
Antecedentes familiares. Historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones, etc.
Personalidad. Conocer cmo era la personalidad previa al inicio del problema y evaluar si ha habido un cambio drs
tico, as como las actitudes hacia los dems en sus relaciones. Explorar el concepto que de s misma tiene la persona y;
cmo reacciona ante situaciones estresantes. Valorar si existe discrepancia entre la visin que el paciente da de s mis-;,
mo y la que dan los dems de l.
Ediciones Pirmte
'w La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria / 2 1 7
U?s', '''.Vse gana y transmite la confianza a un tipo reas: peso, hbitos alimentarios, rea social y au
$$t!!L|(te que, en la mayor parte de estos casos, se toestima. Dentro del rea del peso, se recopila in
[ir ayuda. As, el entrevistador ha de ex- formacin desde el pasado hasta el momento pre
sentimientos y las actitudes con los que sente, de tal forma que se pueda hacer un grfico de
fsife viene a consulta, con el fin de sopesar su las oscilaciones habidas en el peso hasta el momen
^voluntariedad. Normalmente, en el caso de to actual, su relacin con la prdida de la menstrua
. Orexia las pacientes son reticentes a venir a cin (si es que es el caso) y con determinados acon
bebido a su ausencia de conciencia de en- tecimientos vitales. Se exploran actitudes hacia el
-'5fnS jnA v cuando acuden suelen hacerlo presio- peso y el cuerpo, el inters en perder kilos, lo cen
" i- ' r su familia. tral que es esta idea en la vida de la persona y la ac
-i- A'kf. '<5, esto ltimo fuera el caso, es muy importante titud que los dems han tenido y tienen con respec
se a ]a paciente y hacerle entender que, al igual to al aspecto fsico y, ms concretamente, el suyo.
. v o d o cul es el problema segn un familiar Con todo ello, el clnico ha de evaluar muy espe
lCj0j jo que queremos or ahora son sus propias cialmente la existencia de la idea sobrevalorada de
- 1>6~,fW oau
A '? ,
le molesta
1 4. .
y que.le
1_ J.!___ i, T?_ ._
disgusta. Es muy pro- adelgazar, es decir, sopesar el impacto y la impor
b <ue problema que exponga no tenga que ver tancia que tiene el aspecto fsico en la vida de la pa
fpaiiiente con su manera de comer o con la ma- ciente, as como lo que est dispuesta a hacer para
valorar su cuerpo, pero es importante en- mantener un bajo peso y lo que supondra su ga
^ntrar algo de lo que la paciente se duela, algo que nancia.
u |||'egodistnico, para que sienta la necesidad de En segundo lugar, el rea de los hbitos alimen
lllii'r ayuda y diferenciarse de la queja que el fami- tarios tiene por objeto conocer los patrones alimen
|||p 0iit. Por ejemplo, una madre puede estar an~ tarios pasados y actuales de la paciente, incluyendo
fjfe||da por el mal aspecto que tiene su hija, lo mal en este apartado preguntas sobre su modo de comer,
qe come y lo mucho que ha cambiado. Tal vez la presencia de atracones, tanto objetivos como subje
tjjjj!encUentre disculpa a todo de lo que se queje su tivos, y las posibles conductas compensatorias,
|||re; pero s puede haber observado que no pue- como el vmito y el uso de purgantes.
jllpiicentrarse, que apenas le apetece hacer nada y En tercer lugar, se evala el impacto que el pro
i K2 rendimiento acadmico se va deteriorando. blema est teniendo en el rea social y de relaciones
% |y..que averiguar el grado de angustia que le pro- interpersonales. Aparte de otros problemas ms pro
sus sntomas y cun embarazoso le resulta ha fundos, es habitual encontrarse con que estos pa
V blar de ello. Esta apreciacin es especialmente im-
jpQrtante; porque son pacientes en los que la
|o|ttacin de informacin y el engao son ms la
cientes dejan de salir con sus amigos y conocidos,
sobre todo en aquellas circunstancias que impliquen
comida (por ejemplo, salir a cenar) o exhibir el cuer
lapi que. la excepcin. po (por ejemplo, ir a la playa).
Iplgulmente, hay que averiguar si alguien ms es Por ltimo, incluimos un apartado que explora
conocedor de sus problemas con la comida, para sa- aspectos de autoestima y de la propia valoracin que
.rr nuestros lmites de confidencialidad y la nece- tiene la persona de s misma.
J.\i s*dad de intentar ampliar el crculo de personas que Con respecto a las entrevistas estructuradas y
KPpdan ayudar en un momento dado. semiestructuradas, destaca, por la profusin de es
V-êl modelo de entrevista clnica general ex- tudios realizados con ella y por sus propiedades
ffi'' PR?st0 en la tabla 9.3, los tres primeros puntos son psicomtricas, la Exploracin de los trastornos
los especficos a desarrollar ms extensamente en alimentarios (Eciting D isorcler Examincition,
fin problema de trastorno alimentario. En el CD- EDE; Cooper y Fairburn, 1987; Fairburn y Cooper,'
Romse muestra un ejemplo de entrevista clnica, la 1993). Se trata de una entrevista semiestructurada
utilizamos en nuestro grupo, centrada en pro diseada para la evaluacin de la psicopatologa
blemas de trastornos alimentarios. Consta de cuatro especfica de la anorexia y la bulimia nerviosas a
H^,:Kdcione5 Pirmide
lo largo de las ltimas cuatro sema,nas, si bien las Instrumento par la evaluacin de los trastorn'
preguntas con valor diagnstico se refieren a los mentarlos a nivel clnico ( Cliniccil Eating
tres ltimos meses. La duodcima versin del EDE R ating Instrum ent, CEDRI; Palmer, (>-
consta de 62 preguntas distribuidas en cinco su- Cordle, Davis y Kendrik, 1987); el Inventario'1
bescalas: restriccin, bulimia, preocupacin con la nstico para los trastornos alimejtr
comida, preocupacin con la silueta y preocupa (.D iagnostic Survey f o r E ating Disorders, ),
cin con el peso. Johnson, 1985); la Entrevista para el diagn|h
La EDE aport, adems, la necesidad de diferen de los trastornos alimentarios, IDED (Intervi^y \
cial- los atracones objetivos de los subjetivos. El D iagnosis o f Eating Disorders, IDED; Wiliim S
clnico categoriza los episodios bulmicos en un es 1990), o, ms recientemente, la Escala
quema de frecuencia y gravedad, siguiendo un for Brown-Cornell para los trastornos alimentario^
mato 2 x 2 : evaluacin de prdida de control versus ( Yale-Brown-Com ell Eating Disorders Scale, |/j(
no prdida de control y evaluacin de mucha versus EDS; Mazure, Halmi, Sunday, Romano y Einho-,( ,
poca cantidad de comida. Este esquema tiene la ven 1994), que tambin se utiliza como listado d
taja de diferenciar los episodios que el paciente ha tomas.
vivido como atracones, aunque tcnicamente no
lo sean, de aquellos que pueden considerarse como
objetivos segn la evaluacin del clnico. 4 .3 . A u to in fo rm e s
En cuanto a sus propiedades psicomtricas, la es
cala posee una fiabilidad inteijueces aceptable, una 4.3.1. E l Test de actitudes alimentarias
adecuada consistencia interna en cada una de las es (Eating A ttitudes Test, EAT; Garne
calas (desde 0,67 hasta 0,90) y una buena validez y Garfinkel, 1979; Garner, OlmsteclJl
discriminante entre la muestra clnica (anorxicas y B ohr y Garfinkel, 1982)
bulmicas) frente a las controles (Cooper, Cooper y
Fairburn, 1989). Con respecto a su validez concu El objetivo de este instrumento es evaluar la pre'r
rrente, en el estudio realizado por Rosen, Vara, sencia de actitudes y conductas asociadas CQij|||
Wendt y Leitenberg (1990), en el que se pona en anorexia nerviosa, especialmente aquellas relaqf||
relacin la EDE con otras medidas conductuales y nadas con el miedo a ganar peso, el impulso de a f l
de autorregistro del vmito, la dieta y la ingesta ca gazar y los patrones alimentarios restrictivos. | | |
lrica diaria, se puso de manifiesto que las escalas Se trata de un autoinforme que, en su versin oj| j|
del EDE se asocian moderadamente con los regis ginal, consta de 40 tems (EAT-40), evalundose cad|k
tros de la ingesta calrica diaria, evitacin de comi uno de ellos en una escala tipo Likert de 6 puntos (des-1
das regulares, evitacin de alimentos prohibidos, de siempre hasta nunca). La puntuacin m:
frecuencia y tamao de los atracones, mientras que trema, que indique una respuesta anorxica (sieaw-
tienen una alta relacin con la frecuencia de los v pre o nunca, dependiendo de la direccin
mitos registrados. Por ltimo, mencionar que esta tem), se valora con un 3, y las puntuaciones ad)Q-
entrevista se puede utilizar como una medida del re centes, con 2 y 1, respectivamente. A los otros tres
sultado del tratamiento. puntos restantes de la escala se les adjudica un valor
Finalmente mencionar la existencia de otras en de 0. La estructura factorial del EAT revela siete fac%
trevistas estructuradas tales como la Entrevista cl tores: preocupacin por la comida, imagen corporalj.
nica estructurada para los trastornos del Eje I del por la delgadez, vmitos y abuso de laxantes, ti ^
DSM-IV (Structured Clinical Interview fo r DSM- dieta, comer lento, comer clandestino y presin social
IV, Axis I Disorders, SCID-I; First, Spitzer, Gibbon percibida por ganar peso (Garner y Garfinkel, 1,979).'
y Williams, 1997), consistente en varios mdulos Las puntuaciones altas son indicativas de la pre^
que rastrean diversos trastornos mentales, entre ellos sencia de sntomas, pero no necesariamente de un
la seccin dedicada a los trastornos alimentarios; el diagnstico de anorexia. Segn sugieren los a u
E d i c i o n e s P i a m ic j a v
La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria / 2 1 9
^ntuacin de corte que identifica actitudes sonas que tienen problemas importantes relacio
rtamientos alimentarios alterados es de 30. nados con los trastornos alimentarios, si bien la
kja 9 .4 se exponen algunas de las puntua- mayora de las personas que obtienen las puntua
"medias obtenidas por diversas poblaciones ciones ms altas no tiene por qu presentar el sn
ersos estudios. drome completo de anorexia nerviosa (Crter y
IpaQto a sus propiedades psicomtricas, la Moss, 1984). Igualmente, el EAT es capaz de di
fencia interna de la puntuacin total es de 0,79 ferenciar, en la poblacin general, ,a las personas
'pitras clnicas (pacientes anorxicas), de 0,94 que presenten problemas relacionados con bulimia
)apoblacin general y de 0,94 al agruparse am- (Gross et al., 1986). En definitiva, el EAT es un
stras (33 pacientes con anorexia y 59 con- buen instrumento para discriminar entre grupos cl
^(Garner y Garfinlcel, 1979). La fiabilidad test- nicos de trastornos alimentarios (bien sea de ano
A 'T Y para un intervalo de dos-tres semanas, es de rexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por
(Carter y Moss, 1984). atracn) y poblacin general; sin embargo, no es
"" Por lo que respecta a su validez concurrente, el un instrumento capaz de diferenciar entre grupos
'fil#esent:a unas correlaciones de moderadas a al- de anorexia y bulimia nerviosas (Williamson,
S lo las tres escalas de sntomas del EDI Cubic y Gleaves, 1993). Es cierto tambin que,
(Minier, Olmsted y Polivy, 1983), concretamente de como indican los propios autores, el EAT naci an
motivacin para adelgazar, de 0,50 con la tes de la identificacin de la bulimia nerviosa como
insatisfaccin corporal y de 0,42 con la bulimia sndrome y, por tanto, su intencin no podra con
(Grpss, Rosen, Leitenberg y Willmuth, 1986), y con templar este objetivo (Garfinkel y Newman, 2001).
1PITE se encuentra una correlacin de 0,70 Por ltimo, comentar que este instrumento es sen
!nderson y Freeman, 1987). sible al cambio y refleja las modificaciones en la
gn cuanto a su validez discriminante, el EAT es sintomatologa de las pacientes recuperadas
para detectar, en la poblacin general, a per- (Garner y Garfinkel, 1979).
TABLA 9.4
Puntuaciones obtenidas en el EAT
||f ^ , Media (DT) Fuente ; 5;
Anorexia nerviosa 58,9 (13,3) Gamer y Garfinkel (1979)

Vijrexia nerviosa * 45,2 (22,8) Castro et al. (1991)
Bulimia nerviosa 41,3 (16,8) (Citado en Williamson et al., 1995)
Trastorno por atracn 32,3 (12,1) (Citado en Williamson et al., 1995)
Obesidad 16,5 (9,6) Gamer y Garfinkel (1979)
Sporxicas recuperadas 11,4 (5,1) Gamer y Garfinkel (1979)
,69'atroles mujeres 15,6 (9,3) Gamer y Garfinkel (1979)
Controles mujeres * 18,1 (10,4) Castro et al. (1991)
Controles hombres 8,6 (5,3) Gamer y Garfinkel (1979),
Controles hombres * 11,4 (-) Toro et al. (1989)
* Datos obtenidos en poblacin espaola.

Ediciones Pirm ide
De este cuestionario disponemos no slo de da un instrumento til para estudios epidemioigj

tos elaborados en nuestro pas (Toro, Castro, de cribado, adems de ser sensible al cambio tr
Garca, Prez y Cuesta, 1989), sino tambin re terapia. El EAT ha cumplido ya 25 aos. Unaf
sultados acerca de la validacin de la versin es sin de los estudios realizados con el instru'}'
paola del EAT-40 (Castro, Toro, Salamero y de autoinforme tal vez ms utilizado y ertudin
Guimer, 1991). En este ltimo trabajo, llevado a transculturalmente puede consultarse en Garfnlr
cabo con un grupo de 78 mujeres adolescentes y y Newman (2001). ^ ^
un grupo de 78 anorxicas, se obtuvo un ndice de El cuestionario se puede encontrar en el artg, V'Maj,
consistencia interna de 0,93 para ambos grupos y lo original. La traduccin al espaol realizada n . i 'rf \
de 0,92 para la muestra anorxica. En la valida el grupo de Toro se encuentra en el CD-Rom * 1
cin espaola, a diferencia del trabajo original, se
recomienda una puntuacin de corte de 2 0 , ya que 4 .3 .2 . E l Inventario de trastornos
permite una sensibilidad del 91 por 1 0 0 y una es alim entarios (Eating Disorders
pecificidad del 69,2 por 100. Las puntuaciones Inventory, EDI; Garner, Olmstnd
nedias obtenidas por la poblacin espaola se y P o livy, 1983)
jueden ver en la tabla 9.4.
El EAT-26 es una versin reducida del EAT ori Autoinforme diseado para evaluar las caracte ! cor: ,'ltt
ginal (Garner et al., 1982), que se compone de 26 rsticas cognitivo-conductuales tanto de la anorexig
tems (EAT-26) y cuya puntuacin de corte es de 20. nerviosa como de la bulimia nerviosa y realizado dc.
Consta de tres factores: hacer dieta (evitacin de de una perspectiva multidimesional. La primera ver,
limentos altos en caloras y preocupacin de estar sin del EDI se compone de 64 ems elaboi dos ra,{ 'i'
s delgada); bulimia y preocupacin por la co- cionalmente con el mismo formato que el I M /
da (creencias relacionadas con la comida e in- decir, respuesta forzada en una escala de 6 punta<
icadores de bulimia. Correlaciona con un mayor desde 1 = nunca hasta 6 = siempre). Cuentacoq.
ingo de peso y es indicativo de un peor pronsti- ocho escalas. Las tres primeras (1. motivacin para7
d), y control oral (autocontrol en la conducta de adelgazar, 2. bulimia y 3. insatisfaccin a i.m ,1 t
amer y presin percibida para incrementar el pro- evalan actitudes y comportamientos tpicos delj/f
io peso que ejercen los dems. Este factor se aso- anorexia- y bulimia nerviosas; es decir, la psicopat^-l.
ia a un menor peso y a un mejor pronstico), logia alimentaria. Las cinco escalas restantes (4. ineW
mbas versiones del EAT correlacionan entre s ficacia, 5. perfeccionismo, 6 . desconfianza interp|t||
98 (Garner et al., 1982). sonal, 7. consciencia interoceptiva y 8 . miedo a|H
Existe tambin una Versin del EAT para nios madurez) se centran en caractersticas psicopatol|pjP
"hildren versin o f the EAT, ChEAT) (Maloney, cas muy representativas de los trastornos alimentariq|^
;cGuire y Daniels, 1988). Se trata de un EAT adap- Se puede utilizar una puntuacin global del cus|
do al lenguaje de los nios de hasta 15 aos. Su con- tionario, si bien da ms informacin el manejar l |||
stencia interna es de 0,76, y la fiabilidad test-retest, puntuaciones parciales de las subescalas. Por ejem-y!
0,81 (Maloney et al., 1988). La aplicacin de este po, en las subescalas 1 y 3 las mujeres pertenef||
strumento revea que incluso los nios de primer cientes a la poblacin general pueden tambin o&|
ado suelen manifestar preocupacin por el peso e tener puntuaciones no muy diferentes de la poblaci|f|
iplicaciones en comportamientos de dieta. En ni- clnica; en cambio, las diferencias se hacen ms.f
s, las puntuaciones ms altas del EAT se relacionan abultadas entre ambas poblaciones en el resto desu-^|
n altos valores de BMI y la insatisfaccin corporal bescalas. Cuando se comparan las puntuaciones e n 0 |
onstanski y Gullone, 1999). tre anorxicas y bulmicas con peso normal, estel-fj
El EAT es fcil de entender y rpido de rellenar timo grupo suele tener puntuaciones ms elevadas
ios 10 minutos). Es tambin fcil de falsear y de en las escalas de bulimia, motivacin para adel-1
tgnificar o minimizar los sntomas que rastrea. Es gazar e insatisfaccin corporal.
Ediciones Pirmidejfe
La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria / 221
posee una buena consistencia interna, tipo de poblacin, independientemente de su diag

#* 5 ^ 'todo en las subescalas 3, 4 y 6 , con un ndi- nstico. Segn los autores, es capaz de diferenciar
go, y en el resto de las escalas se obtienen a aquellas personas que sufren estos episodios en
oscilan entre 0,72 y 0,77, a excepcin funcin de la sintomatologia bulmica; ms an,
Milfl-gscala de miedo a la madurez, con una pun- puede diferenciar el subtipo bulmico de la anore
de 0,65. Adems goza de una validez xia nerviosa.
,-i^.Mjgente y divergente adecuadas en todas las Este autoinforme consta de 33 tems cuyo for
Msf'^âias. Por ltimo, dentro de sus ventajas hay mato de respuesta vara: para 30 tems es dicot
s 4 l%orpentar su sensibilidad a los cambios a lo mico (s/no); los tres tems restantes se responden
tratamiento. en una escala tipo Likert de 5, 6 y 7 puntos, res
m i f^ f ^ E D l'2 (Garner, 1991) es una ampliacin pectivamente. La puntuacin total se compone del
vt,[s-zvf'Mv'?Dl.a 91 tems con tres subescalas ms: as- sumatorio de las dos subescalas, la escala de
control de impulsos e inseguridad so- sntomas (30 tems dicotmicos) y la escala de gra
escala de ascetismo evala la tendencia vedad (3 tems formato tipo Likert) entendida
Ifl^prsona a la consecucin de determinados como frecuencia de los atracones y de las conduc
como la autodisciplina, el sacrificio o el
l t r e s , tas purgativas.
ffitro1de las necesidades biolgicas. El control Una puntuacin combinada entre las dos escalas
' os se centra en la dificultad para conde 25 o ms es un indicador.de la presencia de una
stos, as como la hostilidad, la tendencia alteracin grave en el patrn alimentario, y se pue
so de drogas y la autodestruccin. La esde empezar a considerar la posibilidad de un diag
Sffle inseguridad social mide la creencia de la nstico de bulimia nerviosa. Con respecto a la es
llqna a considerar las relaciones sociales como cala de sntomas, una puntuacin de 2 0 o superior
S |||g rsas, insatisfactorias e inseguras. Existe indica presencia de un patrn alimentario muy per
ffaSptacin espaola de este cuestionario publi- turbado debido a la presencia recurrente de episo
o por TEA Ediciones (Garner, 2000). dios de atracones y hace sospechar un diagnstico
fe^Los tems del EDI son fcilmente comprensi- de bulimia nerviosa. Puntuaciones en la escala de
ijjes, si bien, por la misma razn, tambin son sus- sntomas entre 10 y 19 indica la existencia de un pa
Mibles de falsearse en las respuestas. Al tener trn alimentario alterado, aunque no lo suficiente
pns tems, puede resultar ms tedioso de rellenar para cumplir en su totalidad los criterios diagnsti
tinos 20 minutos). Es til para diferenciar dife- cos. Por ltimo, la ausencia de atracones se refleja
|||iitesaniveles de gravedad y apuntar subtipos bien en el rango de puntuaciones entre 0 y 10. En cuan
Ip'ije'anorexia, bien de bulimia, pudindose utilizar to a la escala de gravedad, los autores consideran
como.medida de resultado de tratamiento. El EDI- que obtener una puntuacin de 5 o ms ya es clni
| Mj junto al manual de utilizacin, normas e inter camente significativo, considerndose que los valo
pretacin para la poblacin espaola, se puede ob- res superiores a 10 indican una gravedad iniportan-
tepbr en Garner (2000). te. En ambos casos, se recomienda seguir la evaluacin
con una entrevista para profundizar en el problema,
i 4 3.3. El T est Edim burgo d e investigacin ya que obtener valores altos slo en la escala de gra
en bulimia (Bulimic Investigatory vedad podra indicar la presencia de vmitos psic-
;,ic genos o de abuso de laxantes, en ausencia de atra
tu, Test Edinburgh, BITE; H enderson
ft y F reem an, 1987) cones.
n;.w (r En cuanto a sus propiedades psicomtricas,
* El BITE evala la presencia y caractersticas Henderson y Freeman (1987) informan de un coe
Vl!f fcognitivas y comportamentales de los atracones y ficiente alfa de 0,96 para la escala de sntomas y de
dela bulimia. Fue diseado para detectar la presen- 0,62 para la escala de gravedad. Con respecto a su
' cade episodios de atracones y su gravedad en todo validez concurrente, el BITE correlaciona signifi-
r sfer.'-
[ s.Aciones Pirm ide
cativamente con todas las subescalas del EDI (a ex 4.3.4. E l Test de bulimia (Bulimia
cepcin de las escalas de perfeccionismo y des Test, BULIT; Smith y Thelen, 11
confianza interpersonal) y con el EAT, a excepcin y el Test de bulimia revisado
de la subescala control oral (Henderson y Freeman, (BULIT-R; Thelen, Farmer,
1987). En cuanto a su validez discriminante, el W onderlich y Smith, 1991) flmm
l l w '
BITE es capaz de diferenciar entre poblacin ge
neral, pacientes con anorexia nerviosa (con o sin En su primera versin (BULIT; Smith y Tl^j1
sntomas bulmicos) y pacientes con bulimia ner 1984), este instrumento se compone de 36
viosa (con y sin historia de anorexia) (Waller, cuya finalidad era medir los sntomas especifica^
1992). Finalmente, hay que destacar que es un ins en los criterios del DSM-III para la bulirnia
trumento sensible al cambio y a la respuesta al tra tems cubren cuestiones sobre atracones, conductj/
tamiento. purgativas, afecto negativo y fluctuaciones en
El BITE, como la mayor parte de autoinfor- peso. El formato de respuesta consta de una escala
mes que evalan caractersticas de los trastornos de formato de eleccin mltiple de 5 puntos (yaU-*
alimentarios, es susceptible de ser contestado numrico de 1 a 5) y cuyo significado a veces h,ia
maximizando, minimizando o falseando los sn referencia a intensidad, a veces a frecuencia, se' t
tomas que rastrean. Es un cuestionario fcil de los tems.
comprender y rpido de rellenar (menos de diez El BULIT consta de seis factores: vmitos,-atf/ [
minutos). Puede acompaarse de una hoja op cones, sentimientos negativos sobre los atracongjfiv JsE
cional que no influye en la puntuacin para problemas menstruales, preferencia por comida jC"
recabar informacin demogrfica de la persona percalrica y de fcil consumo y fluctuaciones '
que lo rellena. Una copia del BITE se facilita en peso. Dado que el objetivo de este cuestionario es{r
la publicacin original de Henderson y Freeman evaluacin de los sntomas de bulimia, las puntyjj*
(1987). ciones altas indicaran la presencia de caracterstica
TABLA 9.5
Puntuaciones obtenidas en el BULIT
Muestra Media (DT) Fuente
Bulimia nerviosa 133,40 ( ) Sm ithy Thelen (1984)

Bulimia nerviosa 125,82 ( ) (Citado en Williamson, 1990)
Bulimia nerviosa * 128,32 ( ) Mora y Raich (1993) - i*
Controles mujeres . 74,30 ( ) Smith y Thelen (1984)
Controles mujeres * 65,69 ( ) Mora y Raich (1993) m
Anorexia nerviosa 89,36 ( ) (Citado en Williamson, 1990)
Trastorno por atracn 111,18 ( ) (Citado en Williamson, 1990)
Obesidad 86,40 ( ) (Citado en Williamson, 1990)
* Datos obtenidos en poblacin espaola.
Ediciones Pirmide;
i/' . |a bulmico, si bien nunca un diagnstico. Tras la versin inicial, Thelen et al. (1991) de
J de corte planteada por los autores es
'^lifr^jg^teniendo una sensibilidad de 0,90. En la
sarrollaron el BULIT-R para actualizar los tems a
los criterios del DSM-III-R de la bulimia nervio
se exponen algunas de las puntuaciones sa. Esta ltima versin consta tambin de 36
i -w.-K".'-Obtenidas por diversas poblaciones en di- tems, de los cuales 28 puntan y los ocho restan
tes, pertenecientes a la. conducta de control del
if t e &pnW iio s .
cuanto a su fiablidad, en el estudio original, peso, no contribuyen a la puntuacin final, con
i tQres. informan de una fiablidad test-retest de servando el mismo formato de respuesta que la
v en el estudio de Wertheim (1989) se obtuvo versin anterior. Ambas versiones del instrumen
i"?''^consistencia interna de 0,80. El BULIT ha de- to guardan una buena validez concurrente, puesto
*4 trado su validez concurrente con otra escala que que muestran una correlacin de 0,99 (Thelen et
-/ c a ra c terstic a s b u lm ic a s tal como la Escala al., 1991).
- .itr^cQpes (Binge Sccile, Hawkins 1 y Clement,
con la que se obtuvo una correlacin de 0,93. 4.3.5. La Escala d e restriccin
otra parte, Williamson, Prather, McKenzie y (R estraint Scale, RS; H erm n
"jjlptiin (1990) informaron de que la puntuacin to- y Polivy, 1980)
ly BULIT correlacionaba positivamente con la
- f r e c u e n c ia de atracones y purgas evaluadas durante El constructo restriccin se define como la in
dos semanas mediante autorregistro. Por lo que res- tencin que tiene la persona de limitar voluntaria
Xncta a su validez discriminante, en el BULIT los mente su ingesta con el fin de mantener, o conse
lcientes diagnosticados de bulimia obtienen pun guir, el peso deseado. Cuando el individuo rompe (o
iciones medias diferentes de la poblacin general cree romper) su restriccin, contrarregula, es de
CPUsignificacin estadstica (t = 15,25, clf = 130; cir, paradjicamente empieza a comer de manera ex
n'<j 0,0001), como puede observarse en la tabla 9.5 cesiva. Sin embargo, aquellas personas que no sue
iSmith y Thelen, 1984). Sin embargo, tal y como len restringir su ingesta no manifiestan este patrn.
^mostraron Williamson et al. (1990), aunque el El instrumento psicomtrico que con mayor profu
gl LIT es capaz de discriminar a los pacientes con sin se ha utilizado para medir este constructo es la
^..nulitnia nerviosa y con trastorno por atracn de la Escala de restriccin. La RS se dise para iden
Iftpoblacin general, no es un buen instrumento para tificar a aquellos sujetos que hacen dieta de forma
diferenciar entre estos dos ltimos cuadros porque crnica (y, por tanto, sin xito) y que rompen su res
& n' 9mbos se suelen obtener puntuaciones elevadas. triccin con atracones peridicos y ganan peso
x\ Poi ltimo, comentar que es un cuestionario fcil de (Hermn y Polivy, 1975).
feptender y de llevar a cabo por el usuario. Suele re
llenarse en unos 5 o 10 minutos.
La ltima versin de la RS (Hermn y Polivy,
1980) consta de diez tems que rastrean conductas de
.IIDel BULIT existe traduccin y adaptacin a la dieta, la preocupacin por el peso y el comer y las
poblacin espaola (Mora y Raich, 1993). Las au- fluctuaciones de peso en diferentes perodos de tiem
tgrks pasaron el cuestionario tanto a muestra clni po. Los tems se contestan en una escala de eleccin
ca diagnosticada de bulimia como a la poblacin ge mltiple de 5 o 4 puntos, dependiendo de los tems (el
neral, obteniendo unos valores muy parecidos al rango de puntuacin de los tems es de 0 a 4 o de 0 a
estudio original (vase la tabla 9.5). En cuanto a su 3). La puntuacin de corte para diferenciar entre co
validez concurrente, estas autoras encontraron en medores restrictivos de los que no los son es de 16.
poblacin espaola correlaciones del 0,75 con la su- Consta de dos factores que, sin embargo, no son com
bescala de bulimia del EDI (Gamer et al., 1983) y pletamente ortogonales: fluctuacin en el peso e im
de 0,52 con el EAT (Gamer y Garfinkel, 1979). En plicacin en la dieta.
e! CD-Rom se puede consultar la versin del BU- Los autores informan de un ndice de consisten
WT de Mora y Raich (1993). cia interna de 0,75. En cuanto a su fiabilidad test-re-
ciones Pirmide
224 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos fFSftl
test, varios estudios han puesto de manifiesto su es babilidad de tener un episodio de atracn cuanrf
tabilidad, apoyando por tanto la idea de que la res han saltado alguna comida durante el da. I u 11 | ^
triccin de la ingesta es ms una manifestacin de Rom se expone un modelo de autorregi; m>
un rasgo o disposicin permanente que un estado gesta diaria. h
transitorio. Por lo que respecta a su validez concu En este modelo de registro que soletnu ltl
rrente, cabe destacar el estudio de Ruderman y en el Servicio de Asistencia PsicolgicaIfll
Grace (1987), en el que se mostr su alta correla Universitt Jaume I, se pide a la paciente queM
cin con el BULIT (Smith y Thelen, 1984), es de la hora en la que empieza una ingesta concreffltf
cir, una medida de la presencia de caractersticas bu-
lmicas. Adems, la RS correlaciona significativa y
positivamente con la baja autoestima, la mayor par son cinco), sino tambin cunto tiempo deja
te de las veces medidas con la escala de Rosenberg toma y toma. Normalmente, cuando hay muchaf
(1965) (vase, por ejemplo, Polivy, Heatherton y tancia horaria, o se saltan comidas, suele correl4 J
Hermn, 1988; Viuales-Mas et al., 2001). El cues nar con la presencia de atracones. Pero, como so pu
tionario ha sido reproducido en diversos manuales, de observar en el registro, se pide que anote tartÛ
si bien puede consultarse en la fuente original a qu hora termina la ingesta. Con ello podemos'oh
(Hermn y Polivy, 1980). servar el tempo que la persona dedica a crner.^,
podemos encontrar personas que ingieren demaslqd]
deprisa, lo cual ayuda a entender y hacer entend
4 .4 . A u to r r e g is tr o s y e s c a la s sensacin de hinchazn que algunas pacientes serti
ten despus de comer, o el impedimento que esto p
4.4.1. Autorregistros d e ingesta duce para facilitar la sensacin de saciedad. Por
contrario, tambin nos podemos encontrar persona
Los autorregistros son herramientas tiles en el que son demasiadas lentas, lo cual puede estar indi
diagnstico, en el anlisis funcional y en la evalua cando la presencia de ciertos rituales en el acto de
cin de la eficacia del tratamiento. Mientras que la mer. Nos podemos encontrar igualmente tiempo:
entrevista no es una buena estrategia para recabar ferentes segn sea la comida (por ejemplo, un
informacin precisa sobre los antecedentes y con aceptable en ingestas normales y mucha rapidez l
secuentes de las conductas problemas, esta estrate los atracones). Igualmente ha de registrar el tipo yl
gia es la ms indicada para estos fines si se lleva a cantidad de alimento que est ingiriendo.
cabo adecuadamente. A continuacin, se anota la cantidad de hambrst
La informacin que la persona ha de registrar con la que se inicia esa ingesta particular. Esta iij/
suele ser la cantidad y el tipo de comida que ingie formacin es til al correlacionarla con el nmero di
re, sus pensamientos y estado de nimo antes y des ingestas al da (puede que haya pocas o que se hay^
pus de la ingesta, la cantidad de hambre y, en ge saltado alguna) o con un tiempo excesivo entre m-,
neral, las circunstancias ambientales que estn gesta e ingesta (lo cual contribuye a la.aparicin dp1
rodeando a su conducta alimentaria. Adems, cuan los atracones). Igualmente se le pide que anote c q ij ,
do el caso lo requiere, este registro se puede ampliar qu cantidad de hambre se queda despus de comer,
con la obtencin de datos tales como evitacin de Si la paciente se ha quedado con bastante hambre^
alimentos, nmero de comidas que se salta, fre suele ser una seal de que la cantidad que est ingi
cuencia de atracones, vmitos o uso de laxantes. riendo no es la apropiada, que est restringienc
Gracias al uso de este tipo de instrumentos, se ha pueden aparecer atracones. A veces, en este ape
podido comprobar, por ejemplo, que un estado de do se le indica a aquellas pacientes que se quejaii|
nimo negativo suele ser el antecedente ms fre mucho de la sensacin de hinchazn que anoten pre||
cuente del atracn y de las conductas purgativas, o cisamente esta sensacin de 0 a 10 una vez que ba|
que pacientes obesos y bulmicos tienen ms pro- acabado su ingesta. ^
'"Jx
E diciones Pirro*|
La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria / 225
4#"a siguientes columnas se reservan para 4.4.2. Jerarqua de alim entos <<prohibid os
|fe}na marque con un aspa si la ingesta que
jV-jjiendo la considera como un atracn. Ello Adems de aprender a comer de forma regular y
aJeS|tccr entender al clnico las diferencias en- reestablecer horarios y patrones alimentarios nor
^ ones objetivos y subjetivos. A continuacin malizados, es tambin un objetivo teraputico que
H a dado la presencia de alguna conduc- las pacientes vuelvan a reintroducir aquellos ali
cul. mentos que consideran prohibidos en sus dietas
Afilente paso es que la persona anote el con- y hacerlo sin temor a atracarse o vomitar. Para este
se ha producido el acto de comer, es propsito, es til que establezcan una jerarqua de
A ^ e r a el lugar, si pensaba algo concreto o alimentos, desde el de menor prohibicin hasta el
L e m o c i n que senta. Estos datos son fu que evitan totalmente. Con la jerarqua, paciente y
a l e s para ayudar al anlisis funcional de cier- terapeuta controlan los progresos al ir reintrodu-
fVduCtas problemticas y da informacin tanto ciendo gradualmente alimentos prohibidos de for
y sfa p trar el comer emocional como para modi- ma gradual. Un modelo de dicha jerarqua se expo
tifta^nsamientos distorsionados y, posterior- ne en el CD-Rom.
j%flafdar Gon pensamientos y conductas alter-
ffip'ltinio, pedimos a la paciente que nos indi- 4.4.3. Escala de com er em ocional
,^'anque no lo haya llevado a cabo, su deseo de
rfjpgiiv atracarse o vomitar. Con ello podemos Arnow, Kenardy y Agras (1995) idearon la
jfej|r aquellas situaciones de riesgo con las que Escala de comer emocional (Em otional Eating
jfiente ha de enfrentarse y, en la medida en que Sccile, EES). Se trata de una escala que permite un
pj'eo no se consuma, la persona es conocedora de anlisis ms detallado de la relacin entre estado de
^posibilidades de controlar la situacin. nimo negativo y trastornos alimentarios. Para eva
,Bp el caso de que la paciente muestre una gran luar la intensidad de la relacin entre estado de ni
,jstencia a cambiar sus patrones alimentarios, en mo y comer se utiliza una escala tipo Likert de 5
de prescribirle el autorresgistro, se le puede puntos, que va desde No deseo comer hasta
Militar una planificacin de las comidas, horas y Siento un impulso irrefrenable a comer. Sin em
gmnstancias en tomo a la ingesta. sta es una ma bargo, en nuestra experiencia clnica hemos obser
la de ir introduciendo cantidades y calidades de vado que, en algunas pacientes con bulimia nervio
ent de una manera gradual. sa y con trastorno por atracn que presentan un
Con todo, los autorregistros no estn libres de comer emocional, no slo comen ante emociones
cultades. La fiabilidad de este tipo de evalua negativas, sino tambin positivas (lo que algunas pa
sen depende de la exactitud y veracidad con que cientes han denominado darse un homenaje). Por
1individuo lo rellena. Este problema puede ser ello, decidimos ampliar esta escala, introduciendo
c^cuaimente grave en el caso de algunas pacien- igualmente adjetivos que indicaran emociones po
,e||ue padecen de bulimia, para quienes relatar sitivas y de bienestar. Este instrumento, modificado
jHspisodios de atracn o vmitos es muy ver- por nuestro grupo, se encuentra en el CD-Rom.
^feoso y, a veces, es difcil cotejar estos datos
Cpnrbservadores externos, ya que stas son con-
îl|tas.que se realizan en secreto. Sin embargo, se 4 .4 .4 . Progreso y cam bio en terapia.
pueden seguir las recomendaciones generales para Evaluacin sem anal
'optimizar la exactitud de los registros, dando las
Înstrucciones precisas sobre su uso y, sobre todo, En nuestro servicio hemos diseado un modelo
'naciendo entender a la paciente su objetivo y sus de evaluacin semanal que rellena la paciente para
1êntjas.terap utic as. ir valorando los progresos que se producen en tera
1 fcv.
Aciones Pirm ide
pia. Todas las semanas, la paciente valora una serie Respecto a la exposicin al cuerpo, se put(|,
de aspectos considerados fundamentales para anali luar fcilmente el grado de evitacin y mlest%f
zar el progreso teraputico. Utilizando en la mayo la paciente siente a la hora de enfrentarse a l
ra de las veces escalas tipo Likert, la persona ha de por ejemplo, cuando tiene que pesarse o cuâ^p
indicar, en relacin con la semana anterior, aspectos ne que mirarse al espejo. A este respecto, e ^ f l l
considerados centrales en el proceso de cambio de Rom se muestra un modelo de procedimien
su problema, tales como la frecuencia de atracones, registro de exposicin al propio cuerpo (Tfe|'
la frecuencia de conductas compensatorias, su gra ductual ante el espejo y el peso, Perpifl|lp!l
do de malestar, su grado de evitacin de cuestiones 2 0 0 0 ) que hemos adaptado de Cash y Grant
que le resulten problemticas, bien con la comida, En esta escala hemos introducido dos moc,!l !
bien con la tolerancia a su propio cuerpo, la inter nes: evaluar no slo el nivel de ansiedad o
ferencia que le est causando el problema, su nivel que produce el acto de pesarse o mirarse al
de ansiedad y de malestar, la progresin en sus con sino tambin la probabilidad de que lo que
ductas objetivo, etc. Un modelo de evaluacin se paciente sea un ritual de comprobacin
manal, en este caso concreto para la anorexia ner conductas, es decir, que tenga la necesidad c
viosa, se expone en el CD-Rom. cerlo. En segundo lugar, hemos incluido las|n,
siones ansiedad o malestar indistintamefj
porque hemos observado que, mientras que aieit*
4 .5 . T e s ts d e e v ita c i n c o n d u c tu a l pacientes hablan de ansiedad, otras comentan
su experiencia se acerca ms a sentir malestai
Los tests de evitacin conductual son estrategias ,3
de evaluacin que intentan medir directamente la
conducta problema. En este apartado destacan, por 4 .6 . E v a lu a c i n d e la im a g e n co rp o ral i
un lado, los tests de exposicin a la comida y, por y las n u e v a s te c n o lo g a s
otro, los tests de exposicin al cuerpo im
Con respecto a los tests de comidas (m ed Las alteraciones de la imagen corporal d e ^
tests), se utilizan comidas estandarizadas en las pean un importante papel en la psicopatologfy|ji
que se pide a la persona que tome, por ejemplo, los trastornos alimentarios. No slo forman partg,t(j>
un batido de chocolate, e inmediatamente despus los criterios diagnsticos, sino que son impresgijf
se les ofrece la posibilidad de probar un helado dibles para realizar un buen diagnstico difereiuf ~
pudiendo comer de ste tanto como deseen. Esta (Perpi et al., 2000).
metodologa puede emplearse como test de evita La imagen corporal es un constructo compj||
cin en la evaluacin de la bulimia nerviosa, al ex que consta de componentes perceptivos, cogn||
poner a la paciente ante el estmulo temido (en afectivos y conductuales (Rosen, 1997). Para cp
este caso la comida prohibida) y, posteriormente, una de esas dimensiones se han desarrollado insjt
medir tanto la cantidad de comida ingerida como mentos, principalmente de autoinforme, entre!
el nivel de ansiedad que experimenta. Sus resulta que destacan, por ejemplo, el Cuestionario de Ia.%'
dos son tiles tambin para la evaluacin e inclu gura corporal (Body Shcipe Questionnaire, /NJ
so prevencin de las conductas purgativas. Por otra Cooper, Taylor, Cooper y Fairbum [1987] y valida^
parte, como indica Williamson (1990), este tipo de do para poblacin espaola por Mora y Fui
procedimientos puede ser especialmente til en el 1993); el Cuestionario de evitacin de la imagpjl,
ambiente hospitalario a la hora de realizar un buen corporal (Body Image Avoidance Questionnaitff
diagnstico diferencial, especialmente con aque BIAQ; Rosen, Srebrik, Saltzberg y Wendt, 1W
llas pacientes que minimizan su problema y son el Test de actitudes hacia el cuerpo 'H'
incapaces de reconocer su miedo ante determina A ttitu d es Test, BAT; Probst, Vandereycken, Yfl|
dos alimentos. Coppenolle y Vanderlinden, 1995), el cual ha stjl|
i . en-poblacin espaola por Gila, Castro, ferentes contextos (por ejemplo, en la cocina, antes
y oto y Salamero (1999). de comer, despus de comer, frente a personas atrac
eme no vamos a profundizar en estos instru- tivas, etc.); se puede realizar, en dichos contextos,
ya que en el presente volumen hay un ca- tests conductuales, y se combinan distintos ndices
gpgcfico para la evaluacin de las alteracio- de discrepancia con respecto al peso y a la silueta
1îmagen corporal, s que nos detendremos en (real, subjetivo, deseado, saludable y cmo cree que
, -1que las nuevas tecnologas estn teniendo en otra persona la ve).
' e capturar la imagen corporal en todas sus
sones, dado que nuestro grupo ha trabajado
1 te tema utilizando la realidad virtual (Perpi, 5. PRO BLEM AS QUE SURGEN
IL y Baos, 2003). E N L A E V A L U A C I N
|g C o reSPecto a *os m todos que evalan la dis-
Jt ' corporal global o por zonas, los investiga-
brsiP ,
Cuando la paciente no colabora, la evaluacin
- i- to han sido ajenos a las innovaciones tecno- supone un desafo. Como antes hemos comentado,
.'y^vvj^js-iqe se han ido produciendo, desde los nos encontraremos muy frecuentemente con pa
^Satoet -ajustables hasta la utilizacin de los orde- cientes que pocas veces buscan voluntariamente
Roes. Con todo, independientemente de la tcni- ayuda, unas veces por no tener conciencia del pro
illieiiipre se persigue el mismo objetivo: la per- blema, otras por vergenza. El reto consiste preci
fnaha de ajustar la imagen hasta que sta aparezca samente en que nos digan lo que realmente piensan,
pffiainao que cree tener. Se le pide tambin que sienten y hacen.
laimagen hasta que sta represente cmo le Debido a la resistencia inicial (y a veces conti
listara que fuera su cuerpo. Estos ndices se utili- nuada), la paciente puede que intente engaar al eva
im/como una medida de la distorsin de la imagen luador. Por ejemplo, puede minimizar o negar cual
pPoral-;
; quier informacin de malestar emocional respecto a
este respecto, nuestro grupo desarroll un sis- ganar peso, comer normal o atracarse; si el autorre-
jae evaluacin e intervencin de las alteracio- gistro es un componente del proceso de evaluacin,
Ses-de la imagen corporal a travs de tcnicas de rea- las hojas pueden olvidarse o perderse repetidas ve
fdadvirtual (Perpi et al., 1999). Como en otras ces; o puede que descubramos que la persona lleva
iJjucas anteriores, partimos de una figura que se peso extra en los bolsillos en el momento en que
pele agrandar o empequeecer en distintas zonas la pesamos. Por ello, y utilizando en este caso la es
Sjrporales. Sin embargo, gracias a la tecnologa de trategia de la entrevista, intentaremos establecer una
rSealidad virtual, esta figura se modela en tres di- buena relacin teraputica apoyndonos en el tra
Effinsiones, y, al tratarse de un sistema inmersivo, la bajo de la aceptacin, la autenticidad, la honestidad
J|li|$ona no manipula una figura pequea que se y la calidez.
Hiuestr.en la pantalla del ordenador, sino que ella Hay que hacer preguntas indirectas que permi
psma est dentro de ese espacio, manipulando tan obtener los datos deseados cuando hay cierta re
afigura de sus mismas proporciones. Por otra par- ticencia a contestar. Por ejemplo, una manera de
una vez que la paciente ya ha modelado el cuer- preguntar por las conductas compensatorias es ha
segn cree que es su cuerpo, esta figura se cerlo indirectamente, preguntando por su sensibili
Jtrasta con una silueta 2D de textura translcida dad en los dientes ante alimentos fros o calientes o
^representa sus dimensiones reales. Gracias a la por, si se siente ms dbil de lo normal, si est pa
Jrencia de texturas, la persona puede comprobar deciendo de estreimiento, si nota palpitaciones, si
l8$t||iscrepancias de su imagen corporal. Este mto- se le cae el cabello,, etc.
adems, es capaz de combinar varios de sus Plantear preguntas en tercera persona y hacer
jpomponentes: podemos evaluar el cuerpo en su to- preguntas hipotticas y de eleccin entre varias al
' y por zonas; se evala el impacto de los di ternativas suelen ser buenas estrategias para que la
'i
paciente deje de ponerse a la defensiva. Suele ser fuentes de informacin o estrategias de reco||
una estrategia til tambin el posponer informacin datos, es buena idea ponerla en suspenso y n|
de la historia clnica que le resulte especialmente di fiar demasiado en ese resultado. #
fcil para prximas entrevistas. Igualmente, como
comentamos en apartados anteriores, suele ayudar
el prestar atencin a otras quejas que no estn di 6. P R E S E N T A C IO N D E UN C A S O CLNq
rectamente relacionadas con el trastorno alimenta
rio, siendo a veces conveniente dejar de lado el tema a ) D ato s obtenidos de la evaluacin %
de la comida o del peso. "Sm
VJ-c
Va a ser central tambin recabar informacin de P. es una joven de 18 aos. Est en su prix^||
otras personas significativas (por ejemplo, familiares, de universidad y estudia y vive lejos de sii
profesores, compaeros). Estas personas pueden pro Viene remitida por un profesional que est
porcionar un informe razonable de los patrones de ali dola por un cuadro afectivo; sin embargo, al $
mentacin del paciente en casa, colegio y en ambien cer ciertos temas relacionados con la alimenti-
tes sociales. Dado que los atracones y las conductas se decide una evaluacin adicional con el fin jf
purgativas suelen ser conductas secretas, la informa tablecer un diagnstico diferencial.
cin de la desaparicin repetida, y sin explicacin, de Al comienzo de la entrevista, la pacie||
grandes cantidades de comida nos puede hacer sos muestra un poco recelosa, pero colaboradoj
pechar de la presencia de atracones. Igualmente, tam que ms llama la atencin a lo largo de la entri
bin pueden aportar informacin de las conductas pur ta es su nfasis en que no la confundan con un'1
gativas al encontrarse con cajas de laxantes vacas o rxica. Tras preguntarle si en su familia hay|f
restos de vmitos en el inodoro o el lavabo. Por lti cupacin por el tema del peso, la paciente coj|j
mo, preguntar a la familia por la conducta de la pa (algo fastidiada) que a su hermana le habariif
ciente despus de comer (por ejemplo, se levanta de nosticado y tratado de un trastorno alimentala
la mesa inmediatamente para ir al bao) puede pro sabe,en concreto cul), pero que ya se haba-|-
porcionar informacin sobre la posibilidad de con perado. En otro momento de la entrevista,?!*
ductas purgativas. ciente refiere que tiene una amiga que ha pce,
Con respecto a las dificultades con los autorre- de anorexia (complicndose con temas de
gistros, en estos como en cualesquiera otros trastor drogas). Tanto en un caso como en el otro,'
nos, los problemas que pueden surgir es el no en cente no se reconoce en esas personas.
tender las instrucciones, problemas de recuerdo si Es tal su resquemor a dar ciertas contestacjlf
no se rellena inmediatamente, omitir informacin o, que, cuando el objetivo de las preguntas esa|f|!
simplemente, mentir. Es til, por tanto, explicar la evidente, entra en contradicciones. Por ejerf
finalidad de los registros y su lgica, dar instruc afirma no hacer ningn ejercicio fsico, pero alf
ciones precisas y motivar su utilizacin. Para ello es go de la entrevista dice haber hecho natacinifi
conveniente anticipar a la paciente lo tedioso que cleta, correr, etc., siendo consciente, adems,^
puede llegar a ser rellenarlos y el rechazo que le lle caso de la bicicleta, de que a veces utiliza esas a
gar a producir; igualmente, indicarle que en algn vidades para quemar caloras. ||
momento le puede dar apuro o vergenza tener que P. pesa 45 kg y mide 1,50 m. No presenta^
ensear en la sesin el contenido del registro y se le norrea (toma la pldora), si bien, en pocas d|
debe convencer de que bajo ningn concepto ser trs, se le retrasa la regla unos das. Su peso des
juzgada o sermoneada. do es 45 (concede hasta 46). Se sentira muy ] ^
Por ltimo, recordar que los autoinform.es y con 50, pero reconoce que con menos de 4 5 ,5j
cuestionarios son instrumentos fciles de falsear. pieza a encontrarse mal. r||
Por tanto, si el clnico recela de una puntuacin baja Comenta que lo que menos ha pesado ha:s
en algn cuestionario que se contradice con otras 44,5 (aunque posteriormente aparece la cifra def
S H B lW '
r-i; I*
irl.1 1pin d u c id o en dos ocasiones: en COU y al
^- una vez al mes o con un poco ms de frecuencia si
'l|frf,e (]jl presente curso acadmico. La dismi- cree que se ha pasado comiendo (chucheras). Le gus
nso en COU no sabe a qu atribuirlo ni ta mirarse al espejo y tambin le gusta (necesidad?)
ij]p|n. ai. La reduccin de peso en este curso comprobar cmo van sus caderas y muslos. Utiliza
jjiflO o atribuye al traslado desde su ciudad los vaqueros como marcadores de engorde. Usa
l f T \ todo lo nuevo que implicaba: estudios tanto prendas ceidas (de hecho, en la entrevista lle
_ , n)S, nuevas amistades, etc. La reduccin vaba un top con vaqueros) como ropa holgada.
erii*-1 %raz de no consumir cosas que ella ha- Aunque, en principio, dice que no hace ningn
esoiU L come: bolsas de patatas fritas, ganchi-
"nio ejercicio, lo cierto es que durante este ao estuvo
r l6i*u , ^ s etc. A todo este tipo de productos la pa- nadando (ya lo ha dejado) y va andando a casi todas
' lu denomina chucheras. Con ese peso, partes. Refiere tambin haber hecho abdominales en
1 j q u e .se encontraba mal y se mareaba con- alguna ocasin. En verano hace mucha bicicleta y,
^"^fon0^lU Sinti que haba perdido control sobre aparte de que le guste, muchas veces se plantea ha
- ^ jando lleg a pesar 44,5 (o 43) y por eso cer unos cuantos kilmetros ms para perder peso.
-jf C[di' lver a anar Pe so - Adems, su novio le in- Actualmente reconoce que come poco, sobre
cn que tema que recuperar peso, todo porque lo que le ponen en la residencia en la
f'l 4*1 Pesac^ s^ ^ 8 ^g a mediados que vive no le gusta, no tanto por la comida sino por
ulnrc-jente curso acadmico. No atribuye este he- su manera de elaboracin: poco hecho o demasiado
ho"anada en concreto y no es capaz de precisar en aceitoso. Refiere en diversos momentos de la entre
tiempo se han producido estas oscilaciones vista que, tal vez, se pone algo manitica con el
ipgi perdiera 1 o 2 kg su reaccin sera de peso, pero que, sin embargo, la comida no es un pro
erto. Si perdiera 5, dice que se encontrara mal blema para ella (porque come poco).
;bntc. Por el contrario afirma que si ganara un Su distribucin de ingestas es: desayuna, al
pspasara nada. Si aumentara 2, le molestara muerza pocas veces, muchas veces se salta las co
Gf(y eliminara de su dieta las golosinas y el midas, merienda bastante y cena poco. Por ejemplo,
lfo).;.Si ganara 5 kilos, sera un trauma. Se 1 ) desayuno (8 horas): caf con leche y un par de
(ira gorda. Por tanto, lo mnimo que est dis- galletas; 2 ) a veces 1/2 donut a media maana;
!ffpapesar es 43, y lo mximo, 48,50. 3) durante las comidas (14 horas) o bien se cansa
'Jif;que con su peso actual se encuentra satis- enseguida de comer o bien no come porque no le
fa(con 46 kg tampoco pasara nada. Prefiere 45, gustan; 4) como se queda con hambre (17 horas), o
preconoce que la nica diferencia es por el nu- bien come un bocadillo o bien (lo ms frecuente) se
'|t|):.:Se encuentra cmoda con su cuerpo a ex- pasa la tarde picoteando golosinas, y 5) procura
;gcijon d e sus caderas (demasiado anchas) y cenar (21 horas), pero a veces no lo hace porque no
jslos (gordos). Pese a que todo el mundo le dice le gusta lo que le ponen. Es consciente de que su
3 lo de las caderas es constitucional, no le con- apetito es escaso y de que picotea mucho. Nada ms
!iay, aunque lo sabe, no quiere acabar de crer- empezar a comer se siente hinchada. No sabe cuntas
caloras ingiere por da.
Sjti la necesidad de pesarse en COU. En aquel Algunos de los alimentos que no le gustan son:
ogjento se pesaba continuamente, cada vez que iba algunas verduras como las acelgas, las comidas que
|pWo: antes de comer, despus de comer, antes de estn muy grasientas, las patatas con mucho aceite
nar, despus de orinar... Era tal la frecuencia de y, ltimamente, las carnes (insiste en que en la resi
!l lHue su madre le escondi la bscula (que ella, dencia no se las preparan como a ella le gustan).
fi^lquier caso, encontr). La experiencia le sir- Dice no tener alimentos prohibidos.
aprender que el peso oscila mucho a lo lar- No cree haber tenido ningn atracn en las in
da. Despus se pesaba una o dos veces por gestas normales, pero s con las chucheras (sobre
'!|na en la farmacia. Actualmente dice pesarse todo bolsas de patatas fritas). Algunas veces ha te
Pirmide
nido la sensacin de perder el control con estos b ) Decisiones diagnsticas y recomen!

snacks. No ha podido parar hasta terminar la bolsa. -ik

Despus de eso, refiere slo sentirse hinchada, pero Dado que tenemos que elaborar un info|L
en ningn caso cabreada, es decir, niega una re el profesional que nos ha remitido a la pacilP
accin emocional negativa posterior. Al preguntar conclusiones y recomendaciones a las que jjg
le con qu frecuencia tiene estos atracones subjeti son las siguientes. $$91
vos, indica que los fines de semana en su casa (con Partimos de la dificultad de que esta pacien'M
una frecuencia de una vez por mes), en situaciones en pleno proceso teraputico con un profesiogav
en las que estaba sola, viendo televisin y se en repente, tiene que ser entrevistada por otro
contraba ociosa y aburrida. Come chucheras, fru nal. La prevencin de la paciente de no dar
ta o lo que pille que le apetezca. Sin embargo, in cin que, segn su criterio, podra dar la senscM
mediatamente comenta que esto le suele suceder la entrevista de que ella padece anorexia hace ri-
poco porque intenta no estar mucho tiempo en casa. te de los datos recogidos se tengan que pone
La paciente refier que mientras come no pien de juicio, y no descartar, sin ms, ciertas
sa en nada en concreto, slo siente que se hincha. comportamientos tpicos de un trastorno alin.
Durante el resto del da los pensamientos sobre co (puesto que, en cuanto a actitudes, la paciente ejjjf
mida vienen a su cabeza, sobre todo porque la gen ra claramente en poblacin de riesgo). < |^ 9
te le insiste en que come poco, y tambin porque Si nos atenemos literalmente a sus contri
despus de la siesta se despierta con ganas de co nes a ciertas preguntas, la paciente no cuc
mer chucheras. criterios diagnsticos'. Sin descartar el falsearntei
Su modo de comer es: come deprisa, mastican de respuestas o, por el contrario, teniendo en,$|||
do poco las porciones, a grandes bocados, hay poco ta la intensidad de los sntomas, de lo que rWfa|f
tiempo entre bocado y bocado. No suele cortar la duda es de que la paciente est dentro de n|p
comida en trozos pequeos y, alguna vez en el pa blacin subclnica de alto riesgo. Tal vez, uno del
sado ha llegado a esconder comida para que su no momentos ms crticos y caticos con respecto'tf^'
vio no insistiera en que comiera ms y hacerle creer tos trastornos fue lo sucedido en la poca de s;-ti 11,
que ya se lo haba comido. que no ha quedado suficientemente explorad,. ."I
Alguna vez ha vomitado si se ha sentido empa Su IMC es de 20; segn tablas, su peso idcm
chada, pero no es algo que le guste repetir porque le ra de 46,500. El porcentaje de peso que
acaba doliendo el estmago (no es capaz de decir peso ideal segn tablas es de 3,22 por 100 po^
cundo fue la ltima vez que vomit; probablemen bajo de su peso. Por tanto, la paciente se enoj!,
te en COU). Niega haber tomado laxantes, diurti en el lmite inferior de lo que se considera un
cos o supresores del apetito. Actualmente dice no de peso normal.
estar estreida. Su tendencia al bajo peso e inapetencia guajjj
Considera que el aspecto fsico es un rea im ra similitudes con la poblacin anorxica.
portante para ella. Comenta que si algn amigo en cuenta que se dan episodios de atracones (al ||||
suyo no es agraciado fsicamente, no le impor sean subjetivos) y sus rasgos impulsivos, nos||
ta, pero que en ella lo fsico es una cuestin im pensar en caractersticas del subtipo bulmici
portante. bien la paciente no reconoce realizar ac tivida...
Al final de la entrevista rellena el EDI-2 y sus compensatorias de tipo purgativo, al menos enjj' 1Ib*1' /J
resultados indicaron que las mayores puntuaciones tualidad. En ella, sin embargo, s existe una
se encontraban eri: insatisfaccin corporal, inefi tante preocupacin con determinadas zonas coj||
cacia, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, rales e intenta (implcitamente) su modificacio|
ausencia de consciencia interoceptiva y regulacin La paciente es consciente de tener ciertos
de impulsos (en concreto, en tems de alcohol y. nes alimentarios que le pueden ocasionar
drogas). mas: sabe que come poco y que picotea mucho|
Ediciones Pi ;e&!i
U li La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentaria / 231
E P fiflI''
Ju lleg31 a intuir clue am':)OS patrones se fo tualmente hasta aquellos que bajo ningn
^Vlflluerzan. Paradjicamente, comenta que concepto comera o que come poco. Habr
^ ^ ip fig a alguna mana con lo del peso, pero que revisar y analizar sus resultados.
il|W ngn problema con la comida, porque b) Se le indica que rellene durante una semana
... & . manifestando implcitamente que, se- el autorregistro diario de comidas. El obje
]a& Personas con trastornos alimentarios tivo es que ella misma compruebe que sus
Suellas que tienen problemas con la co- picoteos estn motivados por saltarse comi
-V CifP c0mer mucho o por descontrolarse en las das. Habr que comprobar los niveles de
Pn0rinales y despus vomitar. hambre-saciedad en cada una de las inges
-'V;' que respecta a su imagen corporal, su tas.
del problema es ms lejana. Si bien ra- c) Al normalizar los hbitos y pautas de inges
' --<$r^ ente sabe que el peso no es ms que un n- ta, se debe empezar a trabajar la sensacin de
' 1 f ' J j e/ . t i ay determinantes constitucionales que hinchazn, volviendo a tener en cuenta, en los
s; < modificar, no acaba de crerselo y es registros, la distribucin horaria y la cantidad
uleiiettable a esa informacin, de hambre con la que empieza a comer.
puntuacin global y por subescalas del EDI- d) Aplicar tcnicas de control de estmulos para
s muy elevada, pero no hay que olvidar que que coma ms despacio, lo cual har, dismi
^VihiJi es habitual que las pacientes recelosas de nuir su sensacin de hinchazn.
^te^|pnalidad de las preguntas falseen sus con- e) Con respecto a la excusa de que no puede
|gnes-. A travs de las subescalas, queda pa- comer normalmente debido a que en la resi
11' Jainsatisfaccin de la paciente con su figura dencia guisan mal, se puede pautar una se
sobre todo en los tems de caderas y mus- rie de dietas con la paciente para que las ne
s^js';fescalas menos evidentes de psicopa- gocie con la cocina de la residencia. Si una
|oga alimentaria para una persona lega pero que, vez realizado esto la paciente empieza a po
[jfel contrario, son indicadoras de su psicopatolo- ner problemas, se le puede hacer ver y, por
fl4 paciente ha obtenido una puntuacin elevada tanto, tomar conciencia de que su negativa a
ff 4esCQifianza interpersonal, sentido de ineficacia comer no es porque la comida de la resi
ffiioai y confusin sobre lo que siente (sean emo- dencia sea un asco.
ones o hambre). Tambin llama la atencin su ele- f) Habr que poner especial atencin tambin
fepuntuacin en la regulacin de los impulsos, en el registro por si-existe un patrn de co
jftecho, la paciente ha puntuado en tems que tie- mer emocional, e incluso que rellene esta es
ffiiqne ver con los problemas de control en dos sus- cala. De confirmarse este patrn, y dada su
ncs:'lcohol y drogas. Por el contrario, no hay sintomatologa afectiva, debera considerarse
lernas con los miedos a madurar ni con las ten- la posibilidad de introducir algunas estrate
jencias ascticas. Finalmente, se toman las si gias de saber rotular y diferenciar sus emo
mientes iniciativas y recomendaciones: ciones negativas de la necesidad de picotear.
8) El novio es un factor de apoyo importante
"Se le indica que rellene una jerarqua de ali en la planificacin y control de estas cues
mentos prohibidos. Pese a que la paciente tiones, incluso de aprender a valorar una
; negaba tener alimentos prohibidos, se le pide imagen corporal no tan delgada.
r que reflexione sobre ese aspecto. Se cambia h) Se ha puesto de manifiesto tambin un po
la instruccin de este registro, en el sentido sible abuso de sustancias psicoactivas. Este
i de incidir no en qu alimentos teme (puesto aspecto necesita de un seguimiento y explo
que dice no temer ninguno), sino en la fre- racin ms profundos.
cuencia, es decir, que clasifique los ali- 0 La paciente puede beneficiarse de unas
mentos desde aquellos que consume habi- cuantas sesiones psicoeducativas sobre qu
',Edi Wnes Pirmide
es un trastorno alimentario, qu es la ima tando por el relato pormenorizado de la'.ing&t!i

gen corporal, mitos y peligros, etc., con el un da cercano a la evaluacin, como, por Wf
objetivo de dar informacin, suscitar y tra el da anterior, la estrategia ms aconsejadapg$$!|
bajar creencias irracionales que la paciente objetivo es utilizar el autorregistro. A trav
tiene. Estas sesiones darn la oportunidad de tcnica se recaba una informacin de tallad
obtener informacin adicional que o bien los hbitos alimentarios, la distribucin hdtaiifi
puede trabajarse y as desmontar ciertas ideas tipo de alimento ingerido, su composicin SwW
irracionales o bien har que la paciente em nal, la aparicin de conductas compensatoSL$i
piece a asumir los problemas con su cuerpo anlisis funcional completo (lugar, persoij|'$
y la comida. samientos, antecedentes consecuentes, ett|^8 !
conductas problemticas. Adems, el registmji
sempea un papel fundamental en el trata|iijft
7. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C I N ayudando a la paciente a empezar a recobrarefMf
S IS T E M T IC A trol sobre sus patrones alimentarios catico!\' 'i
proceso de volver a hacerse consciente de si|s
El proceso de evaluacin de los trastornos ali les internas de hambre y saciedad. Se suele scqb
mentarios transcurrir a lo largo de varias sesiones, jar tener dos semanas de lnea base antes deff
puesto que no es extrao tener que posponer ciertas zar a intervenir, si bien con el registro de una set
preguntas hasta que la paciente se muestre menos suele ser suficiente. :j|
reticente y nos hayamos ganado su confianza. Otra de las estrategias que se puede emp||
En este proceso se suelen utilizar varias estrate hay oportunidad, es observar alguna comida e||
gias de evaluacin, desde la entrevista hasta los creto. Ello permitir al clnico obtener nformad||
cuestionarios, las pruebas de observacin directa y in situ sobre las dificultades que pueda tener ja? '
los autorregistros. La entrevista, primera estrategia ciente, su nivel de ansiedad y las manifestacin' , 4
a utilizar, es imprescindible para establecer el diag sta, la presencia de rituales, el tempo de sur
nstico, los cuestionarios proporcionarn una infor de comer etc.
macin ms minuciosa con respecto a varias di Por su parte, los cuestionarios nos pernal
mensiones psicopatolgicas y los autorregistros cuantificar la gravedad de diversos sntomas, -r;.g
sern los apropiados para recabar datos relevantes cular diferentes dimensiones psicopatolgica^f)
de la conducta de comer y conductas compensato car la puntuacin de la persona concreta en relf
rias en un ambiente natural. a una poblacin de referencia y contar con me
Se procurar que la entrevista diagnstica no se objetivas de cambio en el tratamiento. Es cq
extienda ms all de dos sesiones. Adems de los pro niente usar una pequea batera que cubra al rri|jf
blemas y estrategias que hemos tenido en cuenta en tres reas bsicas: psicopatologa alimentaria
el apartado de dificultades en la evaluacin, estare raciones de la imagen corporal y psicopatolog|g|
mos especialmente atentos a las quejas sobre mareos, neral asociada. Este ltimo aspecto se puede,|||
fatiga, problemas cardiovasculares y gstricos para trolar con la administracin de alguna escala
referir a la paciente a una exploracin m.dica ex sntomas. Dado que ya contamos con una
haustiva. Otro de los objetivos de estas primeras en rabie variedad de instrumentos especficos
trevistas es establecer el nivel de motivacin al cam trastornos alimentarios, es recomendable
bio con el que viene la paciente con el fin de evaluar aquellos que ofrezcan las mejores propiedade$|g.
su resistencia. Para ello es til usar el modelo suge comtricas. ,||f
rido por Prochanska, DiClemente y Norcross (1992) Finalmente, como hemos comentada en o ||
para conductas adictivas. apartados, el tener otras fuentes de informaci|||j
Aunque por medio de la entrevista se puede re a ser fundamental para cotejar datos y contar1
cabar informacin del patrn alimentario pregun- otros puntos de vista. Estos informantes suelen pi|
La evaluacin de los trastornos de la conducta alimentara / 233
lull,^ familiar, entorno que tambin ha- En cuanto a las reas de evaluacin y su ordena
sobre todo en la medida en que
v a lu a d o , cin en el proceso, remitimos al lector a la tabla 9.1
de este mismo captulo.
K S ajoven
I-':'. CONCLUSIONES
xa1-
M problema tan complejo y grave como son tintas dimensiones del problema. Por ejemplo, pen
[âlimentarios requiere de la evalua- semos en el trastorno por atracn, an ubicado en
|^ rsos factores y dimensiones. La mejor el apartado de los trastornos alimentarios no espe
% cificados. Este ltimo apartado est cobrando cada
^ que nos lleve a un diag^
i ^jfêertero, con una apreciacin correcta de vez ms importancia debido al incremento de su
prevalencia e incidencia.
En tercer lugar, la comorbilidad con trastornos
Vf tjn sirva para planificar el tratamiento y, ms permanentes y resistentes al cambio, como
juzgar si, una vez terminado ste, el son los trastornos de personalidad, es un rea de .
eSte ha mejorado de una manera clnicamente mximo inters en la actualidad:-Ello requerir de ;
pcativa instrumentos q sean lo suficientemente sensibles |
!fcamp de los trastornos alimentarios tiene a determ inados rasgos de personalidad desde eda- i
liados varios retos y necesidades que han de re des relativamente tempranas y muy habitules rilj
lapsa en el futuro ms inmediato, y en todos sos las personas con trastornos alimentarios (vase;-?
llps la evaluacin va a desempear un papel por ejemplo, Brecelj, Tchanturia, Rabe-Hesketh y 1
fa,>En primer lugar, por lo que a la propia eva- Treasure, 2003).
jcfn se refiere, uno de los retos que se plantea es En cuarto lugar, el inters por lr cromficacin i
Establecimiento de una gua de medidas empri- de estos trastornos y las pacientas de larga dura
aipnte basadas en la tradicin que ya existe en el cin hacen remodelar los objetivos' de I terapia e [
to de los trastornos de ansiedad: ;(Antony, introducen consideraciones de socializacin, cali--:
Dioy Roemer, 2001). Afortunadamente, ya con- dad de vida, etc., que habr que explorar para aten- j
ps con medidas slidas en ellcampo alimenta- der a las nuevas necesidades de estas pacientes.
ro an estamos lejos de ese catlogo depura- Finalmente,' nos encontramos con el campo de j
q ub sirva de base para la futura construccin de la prevencin,, que sigue necesitando de instru- I
jCes compuestos de cambio, mentos de cribado capaces de detectar precoz- 1
n segundo lugar, la precisin de los criterios ,; mente o impedir la gestacin de unos trastornos j
idlfisticos requiere igualmente de buenos instru- que se caracterizan por tener un tratamiento y evo- !
f junios de evaluacin capaces de capturar las dis lucin complicados. - \
La evaluacin del trasto rn o
p o r atracn
ROSALA VZQUEZ ARVALO
XOCHITL LPEZ AGUILAR
GEORGINA L. LVAREZ RAYN
JUAN MANUEL MANCILLA DAZ1
IN T R O D U C C I N Como se puede observar, la ausencia de con

ductas compensatorias parecera ser el punto esen
Pl trrnino sobreingesta o atracn alimentario fue cial en el momento de realizar el diagnstico dife
j,/'du originalmente por Stunkard (1959, cit. en rencial del TPA con respecto a la bulimia nerviosa
cus 1999) para designar al episodio alimentario ca (BN). Sin embargo, existen pruebas de que las pa
ndido por un gran consumo de alimentos, resul cientes con un TPA s pueden involucrarse en la
te ejelaprdida de control, asociado a estados de ni- prctica de conductas compensatorias purgativas
fjiegativos y presente particularmente en personas autoinduccin del vmito, as como consumo de
'obesidad2. No-obstante, no es hasta 1980 cuando se laxantes o diurticos o no purgativas dieta res
i su relevancia diagnstica, al observarse en una trictiva o ejercicio excesivo(Johson, Spitzer y
jjplaparte de las personas que buscaban tratamiento Williams, 2001; Striegel-Moore, Wilfley, Pike,
jaralt reduccin de peso por obesidad, adems de te- Dohm y Fairbum, 2000), aunque Williamson (1990)
ersimilitud clnica con las pacientes con bulimia ner- sugiere que, de forma especfica, las conductas pur
p>..i UN) y no poder ser incluidas en esta categora gativas son inusuales en estos pacientes, pero no as
r po presentar conductas compensatorias (Marcus, las no purgativas. A pesar de las posiciones encon
$99). Con base en estos hallazgos, Spitzeretal. (1991) tradas que acabamos de ver, el criterio diferencial
opusieron la creacin de una nueva categora diag parece estar en el parmetro de frecuencia con
nstica, a la cual denominaron sndrome de sobrein- que se presentan las conductas compensatorias
patolgica, que ms tarde fue incluida en el (Fairburn, 1998; Mitchell, Pomeroy y Adison,
r(1994) y en el DSM-IV-TR (APA, 2000) como 1997), las cuales como ya se dijo no siempre
o alimentario no especfico (TAE), remitin- estn presentes y, cuando lo estn, es con menor fre
t categora de Criterios y ejes propuestos para cuencia que en la BN3.
: posteriores bajo el trmino de Trastorno por En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, se ha
(TPA) y cuyo diagnstico se formula con detectado que el TPA afecta principalmente a per
; en los criterios que se expresan en la tabla 1 0 . 1 . sonas obesas o con sobrepeso que acuden a trata-
FES Iztacala-UNAM (Mxico). relevante en su etiologa o mantenimiento, se le remite a la

2 De acuerdo con la Clasificacin Internacional de categora de Factores psicolgicos que afectan al estado f
-dades (CIE), la obesidad simple es una enfermedad sico.
mientras que en el DSM-IV-TR (APA, 2000) no es 3 En el DSM-IV-TR (APA, 2000) se marca un criterio de
rada un trastorno alimentario y slo cuando existe frecuencia de las conductas compensatorias de dos veces a la se
de que factores psicolgicos desempean un papel mana durante un perodo de al menos tres meses.
TABLA 10.1 A este respecto, Fairbum (1998) plantea tres14*'

Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para vas para explicar esa estrecha asociacin e ?^
el trastorno p o r atracn alimentario
y la obesidad: a) dada la ingestin de gr
dades de alimento, la persona obtiene una
El DSM-IV-TR (APA, 2000) propone los siguientes
peso u obesidad; b) la persona es obesa poj.
criterios diagnsticos para el trastorno por atracn ali de ndole gentico; de ah que empiece a
mentario: una dieta restrictiva con la finalidad de bajar
ci) Episodios recurrentes de atracones. Un episodio
produciendo un desequilibrio y desencad
de atracn se caracteriza por las dos condiciones atracn alimentario, y c) si bien la obesidad pqe;
siguientes: ceder al atracn, aqulla puede mantenerse o
Ingestin, en un corto perodo de tiempo (por
barse con los atracones alimentarios, ponindil
ejemplo, en 2 horas), de una cantidad de co en marcha un mecanismo de regulacin cirqjf
mida que es definitivamente superior a la que Por otra parte, la edad promedio en que se
la mayora de la gente podra consumir en el sentar el TPA 32 aos es ms tarda que enejPi
mismo tiempo y en circunstancias similares. de los trastornos alimentarios especficos
Sensacin de prdida del control sobre la in 1999). Asimismo, se ha observado una distri
gestin durante el episodio (por ejemplo, sen
sacin de que uno no puede parar de comer o
mejante en cuanto al gnero, tanto en la poblacifip1,
controlar qu o cunto est comiendo). acude a tratamiento para bajar de peso (Womblffj
2 0 0 1 ) como en la poblacin general (Smith, Marcj
h) Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms) Eldredger, 1994; De Zwaan, 2001). Con respectg||
de los siguientes sntomas:
distribucin por grupo tnico, se han detectado i,>.."
Ingestin mucho ms rpida de lo normal. geramente mayores entre afroamericanos e hispp
Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. que en blancos (caucsicos) (Spitzer et al,, ]<
Ingestin de grandes cantidades de comida a
pesar de no tener hambre.
Spitzer, Yanovski y Marcus, 1993).
Comer a solas para esconder su voracidad. A partir de los datos anteriores, cabe desj|
Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin que el TPA difiere de los trastornos alimentaiQ||
o gran culpabilidad despus del atracn. pecficos en cuanto a que:
c) Profundo malestar al recordar los atracones.
-
1. Se presenta en una edad ms tarda.
d) Los atracones tienen lugar, como media, al menos
dos das a la semana durante seis meses.
2. Mayor ocurrencia, con una proporcj$l
N ota: El mtodo para determinar la frecuencia di 5/1, en el caso de la anorexia nervio^|
fiere del empleado en el diagnstico de la bulimia 2/1 en la bulimia nerviosa (Johnsen, Jpj
nerviosa; futuros trabajos de investigacin aclara Stone y Grange, 2003). ^
rn si el mtodo para establecer un umbral de fre 3. La proporcin de afectacin por sexo es si||
cuencia debe basarse en la cuantificacin de los 4. En una importante proporcin se ac
das en que hay atracones o en la cuantificacin
de su nmero.
de obesidad o sobrepeso.
) El atracn no se asocia a estrategias compensato Bajo estos antecedentes se hace necesario
rias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno y guntar: Qu aspectos considerar en la evalu
ejercicio fsico excesivo) y no aparece exclusiva
mente en el transcurso de una anorexia nerviosa o del trastorno por atracn?
una bulimia nerviosa.
2. O B J E T IV O S DE LA E V A L U A C I N
D EL TR A S TO R N O PO R ATRAC N
miento para bajar de peso 15 a 30 por 100
(Womble et al., 2001; Yanovski, Nelson, Dubbert y Son dos los objetivos primordiales. El prirri
Spitzer, 1993), disminuyendo sustancialmente dicho es la formulacin del diagnstico diferencial, se
rango 2 a 10 por 100 entre la poblacin general. todo con respecto a la bulimia nerviosa. El segu
>Ediciones
i
I La evaluacin del trastorno por atracn / 237
i a identificacin de los factores cogniti- ralmente se debe a que se rompe con la can
n 0ductuales sobre los que se instaura el tras- tidad de alimentos autopermitidos en dietas
f un determinado paciente, con el fin de di- restrictivas, aun a pesar de que la trasgresin
Ji^levar a cabo la intervencin teraputica. En es mnima, y se vivencia como un atracn
l^do siguiente se abordarn las reas clave a objetivo . El primer tipo de atracn carac
teriza al TPA y a la BN, mientras que el se
gundo es ms comn en la AN.
3. D eterm inar el carcter patolgico del atra
a s p e c t o s b s ic o s a e v a l u a r cn. Para poder diferenciar los malos hbi
tos alimentarios con respecto al TPA es ne
p el diagnstico del trastorno por atracn (TPA) cesario conocer lo que sucede antes, durante
ecesari considerar aspectos conductuales, cog- y despus de los atracones. Algunos aspec
og y fisiolgicos asociados al trastorno. tos a valorar seran los siguientes:
a) H bitos alimentarios. Es imprescindible

jp^spectos c o n d u c tu a le s conocer si los atracones forman parte
de las costumbres o los hbitos alimen
c a ra c te rs tic a central del TPA son los episo- tarios familiares o slo los presenta el en
os de atracn; de ah que en la valoracin de di- trevistado. Tambin conviene indagar si
oComportamiento deben considerarse con dete- se tienen horarios y tiempos de comida
1'entq las variables siguientes: primer y segundo platos, postre, etc.
y cuntas comidas se realizan al da, ya
jV,\ Cantidad de alim entos consumidos durante que los malos hbitos, como omitir o jun
' el atracn. La persona evaluada debe referir tar episodios alimentarios, facilitan los
|i| detalladamente los alimentos consumidos episodios de atracn.
&.. durante algunos episodios de atracn, de b) Atracn patolgico. El comer en dema
forma ms conveniente los ltimos porque sa no basta para diagnosticar- el TPA, por
Isse recuerdan con mayor precisin. Se sabe lo que se debe contar con informacin
que los pacientes con un TPA suelen ingerir, que seale rasgos psicopatolgicos aso
, en los atracones, gran cantidad de alimen ciados a la conducta alimentaria, como:
tos, algunos con alto contenido de carbohi- no poder parar de comer una vez comen
v.dratos y otros con poco valor nutritivo zado el episodio, ingestin alimentaria
. (Fairburn, 1998). No obstante, debe recor- ms rpida de lo normal aclarar que no
darse que la evaluacin va encaminada a ve- est presente en todos los episodios ali
v. rificar que la cantidad ingerida es excesiva y mentarios o sea un mal hbito , seguir
.y' no a realizar una valoracin nutricional. comiendo hasta sentirse, o a pesar de
Ir . Determinar si el atracn alimentario es ob- sentirse, incmodamente lleno, comer
jetivo o subjetivo. Una vez recabada la in aunque no se tenga hambre y comer a so
formacin antes mencionada (punto 1 ), po las para esconder el padecimiento.
demos examinar si ocurre un atracn
objetivo, porque efectivamente se consume 4. Frecuencia y duracin. De acuerdo con los
una gran cantidad de alimentos en un corto criterios diagnsticos, los atracones deben
perodo de tiempo, o un atracn subjetivo, ocurrir al menos dos das a la semana du
cuando la cantidad de alimentos ingeridos es rante los ltimos seis meses y, en cuanto a su
. normal, pero la persona percibe que ha teni duracin, se seala en un corto perodo de
do una sobreingestin alimentaria gene tiempo (por ejemplo, en 2 horas). Por esto,
iones P ir m id e
en la valoracin se debe privilegiar ms la dos en otros trastornos alimentarios, como J \\

frecuencia con la que ocurren los atracones BN. La evaluacin cognitiva debe contempla 7,
que la duracin de stos, ya que este aspec concepcin del problema que refiere el entrevi: tari
to es variado entre los pacientes e incluso sin embargo, ste lo focaliza a menudo en los, at
suele ser diverso en el curso del trastorno. cones y/o en el aumento de peso, por lo quese
Adems, se ha de recordar que la frecuencia necesario conocer las cogniciones que suby
se evala contando los das en que ocurren la concepcin de su problema que pueden parepf
los atracones, a diferencia de la BN, en que sin relacin con ste y que suelen mantener |q '
se contabiliza el nmero de atracones. sntomas. Entre dichas cogniciones se encuentr/
5. Hora del da en que ocurre el atracn. Se las siguientes: ^
debe conocer si los atracones tienen un pa
trn, como, por ejemplo, prdida de apetito 1. Pensamientos dicotm icos (todo o nnda)
en las maanas y excesiva alimentacin en la A menudo, los pacientes con un TPA
noche (despus de 19:00 h)4. Esta informa pensar en menos soluciones alternativas a un.
cin es relevante para el tratamiento, ya que problema determinado que las personas sin
cuando se identifica un patrn se puede ac trastorno, y estas soluciones podran agrupar^
tuar de forma contingente. en puntos antagnicos, olvidndose de los j.
6. Valorar si el atracn se asocia a conductas veles intermedios. Un ejemplo de este tipo dv
compensatorias. Como ya se ha mencionado, pensamientos es o cumplo la dieta al pie defy
un aspecto central en el diagnstico diferencial letra o mejor la abandono. La valorac n ij
entre TPA y BN son las conductas compensa estos pensamientos puede realizarse pidiendo,
torias. Su evaluacin debe basarse en indagar si le al paciente que imagine soluciones a unpcQ
se realizan conductas encaminadas a com blema que puede estar relacionado o no conpp
pensar o evitar el aumento de peso corporal comportamiento alimentario, aunque, arne-t
debido a los atracones y, en caso de presen nudo, es conveniente abordar otras reas aje-,
tarse, conocer su frecuencia. Las conductas as a l alimentacin, porque suelen se r ms S S
compensatorias son poco habituales entre es fciles de expresar para el entrevistado
tos pacientes, y cundo se presentan, las ms 2. Perfeccionismo patolgico. En el mun i >o,, HK
comunes son las denominadas no purgativas5, cidental el perfeccionismo podra estar pro
como la restriccin alimentaria y el ejercicio; piciado por el entorno sociocultural, de
no obstante, deben valorarse especialmente las ah que no todas la personas que lo presen li
ift'
purgativas, que incluyen la provocacin del v tan tengan algn trastorno mental. Sin em-
mito, el uso de laxantes o de diurticos. bargo, cuando esta caracterstica obstruye el
bienestar fsico y mental, y en el caso del llll
2. A s p e c to s c o g n itiv o s
TPA se asocia a un comportamiento alimen
tario patolgico, podramos hablar de per
Los factores cognitivos encontrados en los pa- feccionismo patolgico o negativo6, que ca
:ntes con un TPA son muy similares a los referi- racteriza a personas que se plantean metas? iggiism
' 'A'v'
is#
::S
W . ' S'/4)
J Este patrn ha sido denominado por Stunkard y Allison 6 Anthony y Swison (1998) hablan de perfeccionismo po$g
03) como sndrome de alimentacin nocturna. tolgico cuando la persona busca asiduamente cumplir con su;.|: <
f.irA
p
5 Johson et al. (2001) encontraron que pacientes con un TPA estndares, aun cuando sean excesivos y rgidos. Slade (1996|;|:;
'i = 245 realizaban conductas compensatorias en las propor- define el perfeccionismo negativo como la persona que est mp-g
nes siguientes: 1 por 100 empleaba laxantes, 2 por 100 se tivada para lograr metas que le permitan evitar consecuencias'1' ,, ,do
vocaba el vmito, 4 por 100 haca ejercicio y 6 por 100 rea- negativas. l\ '.tp;
.ban ayuno (durante 24 h o ms).
/-lywsffj.: iiSfeS
La evaluacin del trastorno p o r atracn / 239
;xcesivamente altas y que, aun teniendo xi- xito, en los pacientes con TPA se observan
WHBfc no lo perciben como tal. sentimientos de vergenza y preocupacin
Sentimientos de ineficacia. ,Se refieren a la por los comentarios negativos en pblico
J&S/m treencia del entrevistado de que no podr acerca de su figura corporal.
' oixniplir cualquier meta o tarea que se pro-
^ oc h , ^ realizadas
deficiente. A 3 .3 . A s p e c to s b io l g ic o s
menudo, estos pensamientos son conse-
%, cuencia de un perfeccionismo patolgico7, Debido a que en la literatura revisada an no se
v T, sin embargo, en otros casos pueden ser el encuentran estudios de factores biolgicos involu
lS||resultado de un constante fracaso en las die- crados en el TPA, en el presente apartado se hace
tas restrictivas que se autoimponen, lo cual referencia a aquellos relacionados con la conducta
lilos hace generalizar su fracaso a casi todas alimentaria, en general, y a los trastornos de la AN
ffi/las reas de su vida. y la BN, en particular.
| f ' .Sentimientos negativos posteriores al episo- Algunos estudios ya clsicos proporcionaron
'PM-dio de atracn. Una de las caractersticas del pruebas iniciales de la participacin hipotalmica en
\ ,7 TPA es presentar desagrado por s mismo la regulacin de la conducta alimentaria, sealn
despus de un atracn. Generalmente es dose a la regin ventromedial como responsable de
f;:expresado por el paciente al exponer su pro- la cesacin de la alimentacin, ya que su destruc
blemtica, por lo que una vez expuesto se cin produce hiperfagia y su estimulacin el efecto
podra ahondar sobre los pensamientos pos- contrario (Hetherington y Ranson, 1942, cit. en
ir- tenores al atracn, valorando si la falta de Kandell et al., 1991). Posteriormente, Delgado y
control es generalizada a otras reas (por Anand (1953) encontraron que la lesin bilateral de
ffff ejemplo. si no puedo parar de comer, tam- la porcin lateral hipotalmica produce afagia,
poco podr hacerlo con mis emociones u. mientras que al estimular esta regin se observ que
t|| jotras conductas) o si la preocupacin est los sujetos iniciaban nuevos perodos de alimenta
fe';- . centrada en el peso corporal (por ejemplo, si cin. Los resultados anteriores sugeran que el hi-
no puedo controlarme, jams llegar a bajar potlamo lateral contena el centro de hambre, y
_ de peso). el hipotlamo medio, el centro de saciedad. Tal
Preocupacin p o r la figura y el peso corpo- conclusin, conceptualmente atractiva, resulta ina
|| fV ral. Estos aspectos no son contemplados en decuada actualmente. Es bien sabido que las mani
los criterios diagnsticos actuales del TPA pulaciones experimentales realizadas en estos estu
"jr 'aunque hay que recordar que dichos cri- dios involucraban alteraciones adicionales en la
H^terios se encuentran en investigacin. No codificacin de la informacin sensorial, en el equi
fyi obstante, es importante averiguar si se pre librio del peso corporal, interrupcin de las fibras
til! sentan y cmo se manifiestan. Se sabe que la de paso (principalmente dopaminrgicas) y en el ba
preocupacin por la figura y el peso corpo- lance hormonal, ms que en la conducta alimenta
ral aparecen en un importante nmero de ca ria propiamente (Grossman, 1976). No obstante,
li, sos con TPA8, pero, a diferencia de la BN, sentaron las bases de lo que posteriormente consti
r en que su origen se centra en la magnific tuira la investigacin exhaustiva de los sistemas hi-
i s cin del ideal de delgadez como forma de potalmicos y extrahipotalmicos que regulan la
7 Miller, Watkins, Sargent y Rickert (1999) han detecta- Antony, Johnson, Carr-Nangle y Abel (1994); Cargill,
;. ms sentimientos de ineficacia en los pacientes obesos con Clark, Pera, Niaura y Abrahms (1999); Ramacciotti et al. (2000);
Sorbara y Geliebter (2002); Stunkard y Allison (2003).
conducta alimentaria, originando importantes lneas actividad de la 5-HT (Brewerton, 1995; Brev,
de investigacin y la inherente conceptualizacin, et al., 1992; Kaye y Weltzin, 1991, V/e}t
cada vez ms compleja, de dicha conducta. Fernstrom y Kaye, 1994; Weltzin et al., igg*
As, la investigacin realizada en las ltimas tres que son menos sensibles a la estimulacin
dcadas se ha encaminado a establecer cules son ninrgica (Pji et al., 1995). En otros estudi|I
las estructuras que participan en el control de la con los que se ha medido el metabolito 5-HlA-Ajfff
ducta alimentaria y, paralelamente, al esclareci fluido cerebroespinal de pacientes con ]**
miento de la estructura ntima de los sistemas ana- comparacin con pacientes control, se ha q ||
tmico-funcionales involucrados. vado que los primeros presentan cantidadess'
Los principales resultados apuntan hacia sistemas ores de 5-HIAA que el grupo control (Jir4 efg^
de neurotransmisores que actan a travs del sistema et al., 1992; Kaye et al., 1990). Se han se||(j
nervioso central, principalmente en regiones hipota- tambin concentraciones bajas de prolactina V
lmicas, y que, si bien no son las nicas, probable en pacientes con BN en comparacin con P4c||
mente s las de mayor importancia en trminos de la tes control (Fichter et al., 1990). .
funcin integradora de la informacin del contexto Por otra parte, trastornos alimentarios o"
ambiental y el flujo metablico del organismo. la AN pueden producir alteraciones en los cic
Algunos estudios han sealado el papel de una hormonales (Nakai y Koh, 2001), inmunode|7TV
gran diversidad de estructuras anatmicas y de sin con aumento del riesgo de infecciones,
neurotransmisores relacionados con la conducta linolisis (Amann et al., 2001), mayor riesgê 1
alimentaria. Entre las ms relevantes se encuen baja densidad sea (Turner et al., 2001) y uni
tran aquellas que estudian el papel de los opioides duccin en el gasto de energa en reposo (Zvvaan
en el ncleo del tracto solitario (Kotz, Billington Islam y Mitchel, 2002). Para la BN, se ha inf^''
y Levine, 1997); los receptores del glutamato en el mado de que los vmitos repetidos alterad "e-
ncleo accumbens (Maldonado-Irizarry, Swanson equilibrio hidroelectroltico, produciendo altis
y Kelly, 1995; Stratford y Kelly, 1997; Stratford, ciones que pueden afectar al funcionamiento e^r
Swanson y Kelly, 1998); la interaccin entre el daco (Andersen, 1985), incremento de colesteSi)
cido gama-aminobutrico y el neuropptido Y (Pu en sangre (Pauparte y Walsh, 2001), as como le
et al., 1999); la relacin de la dopamina en el n siones en dientes debido a la acidez de los vqti,*^
cleo accumbens y el apetito (Salamone, 1994); la tos. Finalmente, en un estudio realizado con
induccin de la ingestin a travs del glutamato, lescentes con trastorno alimentario, se eneoniro
el cido kanico, el cido L-a-amino-3-hidroxi-5- que los registros electrocardiogrficos son ftLpg
metil-isoxazole propinico o el cido iV-metil-D- males en adolescentes con AN, pero no en aqtT*'
asprtico; en el hipotlamo lateral (Stanley et al., los casos con BN o con TAE (Panagiotopouips
1993; Trece et al., 1998); la funcin de receptores 2000 ).
NMDA como mediadores fisiolgicos de la ali
mentacin y el control de peso (Stanley et al.,
1996). Finalmente, la hiptesis que aporta ms 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
pruebas es la que se refiere a las drogas que favo DEL PR O B LEM A
recen la transmisin serotoninrgica y reducen la
ingestin de carbohidratos sin afectar a la de pro Los mtodos ms frecuentes para la evalua
tenas; por ello, se ha sugerido la existencia de un cin del trastorno por atracn (TPA) son las en
mecanismo dependiente de los niveles cerebrales trevistas y los autoinformes. Seguidamente des-
de serotonina (5-HT) en el control de la ingestin. cribiremos sucintamente algunos ejemplos dlos
En el caso de la BN, algunos estudios sugieren instrumentos principales de ambos tipos de eva
que estas pacientes muestran una reduccin en la luacin.
| | e n tre v is ta s 4.2. Autoinform es

ski,-
'''jitxevista9 es importante para identificar los Los autoinformes que han demostrado ser tiles
relacionados con el trastorno y, as, poder en la evaluacin del TPA pueden ser clasificados en
el diagnstico pertinente. En el caso del tres apartados: cuestionarios de cribado (deteccin
primeras son ms empleadas: de la sintomatologa asociada al trastorno), cuestio
narios para evaluar la alteracin o patologa ali
ip-La Exploracin de los trastornos alimenta- mentaria y registros de autoobservacin del consu
', fios (Eating Disorders Excimination, EDE; mo de alimento.
pairbum y Cooper, 1993). Es una entrevista En cuanto a los cuestionarios que evalan la sin
pS|erniestructurada de 61 tems que evala los tomatologa del TPA (conocidos tambin como ins
fcUsntomas y signos de los trastornos alimen- trumentos de cribado), los ms empleados son:
tffctarios. Comprende cinco reas: restriccin,
fttbulimia, preocupacin con la comida, preo- a) El Cuestionario de patrones de alimenta
pl'cupacin con la silueta y preocupacin con cin y peso (Questionnaire o f Eating and
fepiel peso. Ha mostrado ser til tambin para Weight Patterns, QEW P; Spitzer, Yanovsky
Jk,. >. r iv -', L discriminar entre episodios de atracn ali- y Marcus, 1993). Este instrumento fue ela
" mentario objetivos y subjetivos. borado considerando los criterios diagnsti
,h) La Entrevista para el diagnstico de trastor- cos propuestos en el DSM-IY para el TPA y
jBBfel&nos. alimentarios (Interview fo r D iagnosis BN. .Actualmente existen tres versiones:
nPpfc. p f E atin g D iso rd ers, ID E D ; Kustlesic, adultos, adolescentes y padres (Nangle et al.,
'r> f l Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy- 1994). Para mayor detalle, vase el CD-Rom.
t',fEberenz, 1998). Esta entrevista tiene por ob- b ) La Escala para el atracn alimentario
pr. ' jetivo detectar conductas relacionadas con los CBinge Eating Scale, BES; Gormally, Black,
trastornos alimentarios partiendo de los cri- Daston y Rardin, 1982). Se ha empleado en
fp i/' terios diagnsticos del DSM-IY (APA, 1994) la deteccin de los episodios de atracn, as
fli" y se divide en cuatro grandes categoras: eva- como en la identificacin de su nivel de gra
jgpj luacin general, historia del problema, ano- vedad.
rexia nerviosa y bulimia nerviosa. En este
caso se sugiere realizar el diagnstico del Existen otros cuestionarios que evalan el com
i. - TPA a partir de las preguntas del apartado co- portamiento alimentario patolgico que podran au
respondiente a BN. xiliar en la valoracin del TPA. Los ms citados en
;):; La Entrevista diagnstica del TPA (ED- la literatura para este fin son los siguientes:
|:s:TPA). Esta entrevista ha sido diseada por
jifi i Jos autores del presente captulo y su objeti- a ) El Cuestionario trifactorial de la conducta
(*; , vo es identificar la sintomatologa asociada alimentaria (Three Factor Eating Question
32: con el TPA. Los apartados que comprende naire, TFEQ; Stunlcard y Messick, 1985), que
:son historia general, hbitos alimentarios, se deriva de la Escala de restriccin
..-episodios de atracn, control sobre la ali- (Restraint Scale, RS; Hermn y Polivy, 1980).
H&v.- mentacin, alimentacin restrictiva y con- Los pacientes con un TPA presentan puntua
?V-. ductas compensatorias (vase el CD-Rom ciones altas en las escalas de desinhibicin
' que acompaa al libro). que evala la ruptura del lmite autoimpues-
5 El diagnstico diferencial del trastorno alimentario slo

fs.posible mediante la entrevista diagnstica.
.Edioiiones Pirmide
to.de ingestin calrica y susceptibilidad b) La duracin, la frecuencia y la hottP-

al hambre (Adami, Campostano, Marinari, sucede el atracn alimentario, para *
Ravera y Scopinaro, 2002; Molinari y car algn patrn posible de conduc
Ragazzoni, 1997). c) Los pensamientos y emociones qu
b ) El Cuestionario de exploracin de los antes, durante y despus del atra
trastornos alimentarios (Eating D isorders mentario y que permiten identificar
Exam ination Questionnaire, EDE-Q; Fair- tores precipitantes y mantenedor
bum y Beglin, 1994). Es un instrumento deri conducta problema.
vado de la entrevista semiestructurada
Exploracin de los trastornos alimentarios
(EDE) vista anteriormente. Los pacientes con 5. P R E S E N T A C I N D E U N C A S O
un TPA suelen presentar puntuaciones altas en C ON T R A S T O R N O PO R ATRACN
las subescalas de preocupacin por el peso, fi
gura y alimentacin (Decaluw, Braety y a) D escripcin del caso clnico
Fairbum, 2003; Pike, Dohm, Striegel-Moore,
Wilfley y Fairbum, 2001) y puntuaciones me Yurisn tiene 29 aos de edad. Est casad/
nores en la subescala de restriccin, en com ne una hija de 8 aos. En el motivo de consuj
paracin con los pacientes con BN y AN nifiesta que su forma de comer es inadecua
(Wilfley, Schwartz, Spurrell y Faibum, 2000). disgusta su cuerpo. :
Yurisn refiere que desde la niez coma :
Otra herramienta que se ha empleado en la eva cantidades de dulces hasta que la lengua se 1
luacin del TPA es el autorxegistro del consumo dia daba. Siempre fue una nia llenita, lo que.
rio de alimentos (vase el CD-Rom)10, que ha sido caus problema hasta la pubertad, cuando em||
til para indagar sobre los hbitos alimentarios de preocuparse por su figura, en tal grado que se?
pacientes con dicho trastorno, que suelen someter vierte en una obsesin el querer bajar de peso,
se a dietas restrictivas. que comienza a realizar ejercicio y modifica |i|r
A este respecto, Faibum (1998) ha identificado tres ma de alimentarse; evita desayunar y/o comer!*'
patrones de restriccin alimentaria en los pacientes ms de restringir ciertos alimentos (grasas, harina
con esta clase de trastorno alimentario: a) evitar co azcar). No obstante, era frecuente que en la cerj-
mer, es decir, no comer absolutamente nada en los pe pudiera controlarse y se atracara de alimento, |S
rodos comprendidos entre episodios de atracn Al cumplir Yurisn los 16 aos y no poder.c
alimentario; b) restringir la cantidad de comida, in seguir por s misma el peso deseado, comirp!
tentando comer por debajo de un lmite concreto de acudir a diversas clnicas de reduccin de peso;!
caloras, y c) evitar cierto tipo de comida, eliminan embargo, aunque algunas veces lograba perder||
do ciertas comidas porque su consumo aumenta la (lleg a bajar hasta 10 kg), al terminar el trataip
probabilidad de atracarse del alimento. Asimismo, el to su peso corporal era mayor que el que tena al;t
autorregistro del consumo de alimentos permite tam ci (por ejemplo, lleg a subir 15 kg). A los 18."
bin obtener informacin sobre: se le ocurri que tambin poda vomitar y consi
a) La cantidad de alimentos consumidos du laxantes, pero, al no ser eficaz esta prctica, laab
rante el atracn para establecer si se trata de don a los tres meses. ,||
un atracn de tipo objetivo o subjetivo, as A los 20 aos, cuando se cas, disminuy
como para determinar si es una conducta ali momentneamente sus atracones, pero stos vol|
mentaria normal o patolgica. ron y se intensificaron coincidiendo con problejg
10 Dicho formato ha sido diseado por los autores de este

captulo.
Ediciones 1
p e s d e entonces ha sido habitual que om i- in g esti n de u n a gran c a n tid ad de c o m id a

isodio alim entario com nm ente el de- aco m p a ad o s de una p rd id a de co n tro l.
, y que ten g a e p iso d io s de v o ra c id a d 11 a En el caso de Yurisn, los episodios de atra
^? 5'u'ia^ h o r a , al m enos dos o tres veces a la se- cn c u m p lan cuatro de los cinco sntom as
un prom edio de tres veces al da; se pre- propuestos para TPA:
a m enudo cuando est sola.
- que com ienza el atracn, Yurisn sien- C o m e h a sta s e n tirse d e s a g ra d a b le m e n te
r 1 su cuerpo se ad o rm ece y em p ie za a se n tir llena.
' conform e se va produciendo el atracn, Ingiere grandes cantidades de alim ento a
S B S S term ina con toda la com ida siente cul- pesar de no sentir ham bre.
^ Jp 8r0 V fgUenza, re firie n d o alg u n as c o g n ic io n es C om e a solas p ara esconder su voracidad.
J P 1 \ s siguientes: ya ves, ya lo volviste a hacer, - S iente disgusto consigo m ism a y cu lp ab i
V> fr^m rYQ P^ n ada, nunca voy a ser delgada, lidad despus de los atracones.
:% ?^n u ero parar de com er. O tras veces, cuando se
S M r ^ % e el espejo, se com para con las m odelos de Y urisn refiere un profundo m alestar al final
que ve o con actrices de la televisin, del atracn.
lllueve a tener pensam ientos sem ejantes. M a n ifie s ta que d esd e hace nueve aos se
Ifi ifuiisn 'nenciona que en m uchas ocasiones come atraca de alim ento, lo que sucede dos o tres
tenga ham bre; por ejem plo, cuando est veces a la sem ana, con un prom edio de tres
- 'yendo la televisin con su hija ha llegado a consum ir veces al da. E sto supera los criterios m ni
alimento durante una hora que, aunque le m os de frecu en cia propuestos p a ra el TPA.
' estmago, siente que no es capaz de parar. F inalm ente, Y urisn no recurre actualm ente
o i a s vces, aunque haya com ido y se sienta satisfecha, a la p r c tic a de co n d u ctas c o m p e n sa to ria s
flver' ler un alimento de su preferencia particu- despus del atracn y tam poco cum plira los
Ifarmrite aquellos con alto contenido en grasa o az- criterios diagnsticos de anorexia o bulim ia
"fes manifiesta no poder evitar em pezar a comer. ' nerviosa.
liPS^Msla por tem or a que la gente o su fam ilia vea
cantidad de alimento que consum e, por lo que cada c) O b se rv a c io n e s
ffzl.siente ms sola. Tiene conflictos frecuentes con
(l-!p|reja, quien algunas veces le ha m encionado lo En la rese a del caso, es evidente que los ante
icho que ha cam biado su figura, sugirindole que cedentes del trastorno se encuentran en la infancia,
cuide para no seguir aum entando de peso. pud in d o se d iag n o sticar el TPA a p artir de los 20
aos. E sto m arca un cierto grado de cronicidad, ya
f) F o rm u la c i n c ln ic a y de d ia g n stic o que los hbitos alim en tario s se han a lterad o hace
bastante tiem po y tienen una funcin m antenedora
s-^r narracin del caso anterior perm ite identificar en el atracn, que est asociado a estados de nim o
jdJtaplimiento de los c riterio s d iag n stico s del negativos.
DSM-IV-TR (2000) para el trastorno por atracn. El tratam iento en este caso no debe o lvidar que
P | acuerdo con ellos podem os puntualizar: el trabajo de las recadas y el cam bio a nuevos h
bitos saludables no ser tarea fcil, y que la re e s
f!?^ -Y u risn p re se n ta re c u rre n te s ep iso d io s de tructuracin cognitiva se producir paulatinam ente.
-atracn o bjetivo, que se ca ra c te riz a n po r la H ay que sealar tam bin la restriccin alim entaria
' ' 11 Nota: A partir de lo mencionado por la paciente es evi-

0ene la presencia de un atracn objetivo.
* -p io n e s Pirm ide
244 I M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
n
y al ayuno parcial com o conductas que anteceden al c) L levar a cabo un program a de ejercc'
atracn y lo perpetan, pero no en la funcin de con p ropicie la norm alizacin del peso confli
ductas com pensatorias, porque no se establece una P aralelam ente, establecer un progra^W ffl
relaci n contingente con el atracn. ttico, con el propsito de instaurar efS|g
ciente u n a dieta equilibrada. J
d) A n lisis fu n c io n a l d) Identificar conductas alternativas il aLl,
con el fin de entrenar el control de m n jll
A continuacin se presenta un ejem plo del an y prevenir los episodios de atracn, p |f |
lisis funcional slo de la conducta de atracn (va dio del control de estm ulos.
se la tabla 10.2), que es el eje central del TPA, aun
que se sugiere que este anlisis se replique con otras
condu ctas de inters. L a s e g u n d a f a s e consiste en la reestructurf
cognitiva, con los siguientes pasos: li
6. E L E M E N T O S A C O N S ID E R A R a) M o dificacin de pensam ientos y conci|

E N E L T R A T A M IE N T O desadaptativas que mantienen al atracn J s l
cir, las distorsiones cognitivas o falsas
L a m o d a lid a d te ra p u tic a c o n m a y o r so p o rte cas d e b e r n irse su stitu y e n d o por '
e m p ric o en cu an to a sus re su lta d o s ha sid o la te m ientos racionales. |fa
r a p ia c o g n itiv o -c o n d u c tu a l (T C C ), que p ro p o n e b) E n tren am ien to en la adquisicin de |ajj|
q u e la s c re e n c ia s y a c titu d e s a lte ra d a s a c e rc a de dades para la solucin de problemas,
la a lim e n ta c i n , la fig u ra y e l p e so c o rp o ra l p e r fin de desp lazar al atracn com o una.tun
p e t a n un c ic lo de d ie ta re s tric tiv a , ab a n d o n o s de a p la z a m ie n to o enfren tam ien to de1;los
r e c u rre n te s de sta y p re s e n ta c i n del atrac n . problem as. ;|j
I
La fa s e in ic ia l com prende:
L a l t i m a f a s e se orienta al entrenamiento' r(|
posibles recadas:
a) Proporcionar inform acin acerca del TPA y
la obesidad12.
b) E stablecer, p o r m edio del autorregistro, los a) P ro m o v er u n a adecuada valoracin corpo I
patrones alim entarios y, dentro de stos, es ral, que se encam ine a evitar una exaggf i , sniei
1L
pecificar las caractersticas de los episodios in flu en cia del peso y la silueta en la auae-
S il
de atracn. E sto sig n ifica reg istrar los ali valuacin. !||
41
m entos y las bebidas ingeridas, as com o sus b) Id e n tific a r situ a c io n e s de alto riesgolrgiie
can tid ad es, d u rac i n del ep iso d io y todos p e rm ita n a n tic ip a r fu tu ras dificultades,,lo
aquellos p ensam ientos y sen tim ien to s que cual incluye form ular expectativas realistas
ocurren antes, durante y despus de la ali y d esarro llar estrategias de afrontamienioj
m entacin. L a finalidad consiste en interve solucin de problem as. :
nir sobre los patrones alim entarios alterados c) D e sa rro lla r un plan que le perm ita evaluac
y entrenar habilidades para recuperar el con de form a realista las consecuencias negafr
trol sobre la ingestin. vas de posibles recadas.
: t l
jsS
ms
rm .
12 Recordemos que un importante porcentaje de los pacien 'l il i
tes con TPA presentan sobrepeso u obesidad.
m.
E d ic io n e s Pir
TABLA 10.2
A n lis is f u n c io n a l d e la c o n d u c ta d e a tr a c n
Antecedentes Organismo i Respuestas Consecuencias
Compararse con las modelos de Yurisn reporta que sus problemas Motoras Tener atracones demora la an
las revistas o actrices de la televi comenzaron a los ocho aos: co Prdida de control, reflejndose en siedad.
sin. ma grandes cantidades de dulces el consumo de grandes cantidades
La sensacin de soledad de-
hasta que la lengua se le escalda de alimento en un perodo corto de
Ayunos prolongados. sinhibe el atracn.
ba. Seala que siempre fue una tiempo.
Estar expuesta a olores de alimen nia llenita. El olor de la comida desinhi
Realizacin de dietas restrictivas,
tos que engordan o autoprohibi- be el atracn a pesar de que
En la pubertad comenz a preo ayunos parciales y ejercicio.
dos (por ejemplo, pasar por una no se tenga hambre.
cuparse por su figura y empez a Aislamiento.
panadera o restaurante).
realizar dietas restrictivas, ayunos Aumento de los conflictos con su La realizacin de dietas res
Recibir comentarios negativos so parciales y ejercicio. No obstante, pareja. trictivas y ayunos parciales
bre su figura. cuando no resista se atracaba de facilita el atracn.
Biolgicas
alimento por las noches.
Estar sola o viendo la televisin. Adormecimiento y relajacin mus
A partir de los 16 aos se ha so cular. Dolor estomacal y aumento
La evaluacin del trastorno po

metido a diferentes tratamientos del peso corporal, resultantes de la
para reducir su peso corporal, sobreingestin.
pero ninguno ha funcionado.
Cognitivas
Sentimientos de culpa y vergen
za, as como pensamientos auto-
derrotistas por no haber logrado
controlar la ingestin.
Emocionales
Sentimientos de tranquilidad en el
transcurso del atracn.
C O N C L U S IO N E S
E l tra sto rn o p o r atrac n es c la sifica d o en el > que est asociado a estados de nimo 7 n,
D SM -IV -T R (APA, 2000) com o un trastorno de la convierten en una psicopatologa aluipi' s
conducta alim entaria no. especificado (TAE) y lo diferencia de la BN , en la que l,i ln,|!
. m r t n V *cir*ci ' i r \ d I rr o r i r - \ r l o r~
rem ite al apartado d los criterios y ejes propues cin para adelgazar y la preocupacin p b7}
tos p ara e stu d io s p o sterio res con la fin a lid a d de peso son parte de los criterios diagnosi
consolidar sus criterios, diagnsticos en el TPA no se han evaluado MiridLntuiiin*
El diagnstico del TPA se realiza slo a travs te estos aspectos, p o r lo que icsulij
de la entrevista clnica, considerando los criterios p c in l-f l p h n n p p r
sante conocer cules r a l a c c n n l o o /--V-iV
son las caraciu-istu.5"'!
del D SM -IV -TR (2000). n ios casos en que se re del TPA que le perm itan c o n s titu n ^
quiere evaluar a grupos o paira fines de investiga una psicopatologa con nosologa piopt t *'1
cin, podem os auxiliarnos de instium entos de cri 4 D ebido a su asociacin con el sobn pLs<1i A
bado com o son los autoinform es descritos a lo la obesidad, se requiere establecei si ..s,' j
largo del captulo-, que, u n a vez calificados, in p o d ran ser criterios diagnsticos. Im
dicaran a qu personas se debe pasar la entrevista to, se hace indispensable que futuuis m ,.^5
L a v a lo ra c i n de TPA d e b e c o n sid e ra r sus tigaciones consideren indicadores nn
com p onentes cognitivos, conducl uales y b iolgi m tricos y las oscilaciones del peso
cos, haciendo nfasis en la com prensin de las si 5 D os aspectos epidem iolgicos pareceif*,!
tu acio n es estim ulares que predisponen, d esen ca diferentes en el TPA con respecto a los f |?
denan y m an tien en el atracn p atolgico to m o s a lim n ta ri | especficos. I 110 , >,
El tratam ien to debe p ro porcionar n icialm ente inicio m s tardo adultos jvene s < uj,
inform acin sobre el TPA al paciente, seguido de una 1 otro, su ig u al proporcin entre h o n h i^ \.
m odificacin de sus patrones alim entarios espe i m ujeres.Portanto,pareceespecial]U L niL ijj
cialm ente el ayuno y la restriccin alimentaria que levnte in clu ir a los hom bres n los estudii
pro p ician los episodios de atracn F inalm ente, se de T P A con el fin de contem plar uiti*untf
deb en p o ten c iar las habilidades para la identifica inclusivos p a ra am bos gneros ] 'uiph^r
ci n de situaciones de riesgo para el atracn, con el rngo d ed ad de la poblacin a csuidi
el fin de que el paciente sea capaz de afrontarlas a
travs de cogniciones y conductas alternativas. P o r otro lado, se han. identificado com o Jlsiu '
A nivel internacional, este trastorno ha gen era cadenantes del atracn alim entario la cliot 1lu stu /
do un gran nm ero de investigaciones por las ra tiva, los sentim ientos negativos y la im atisf icurm^
zones siguientes corporal; sin em bargo, dichos factores se han s ^
tudiado individualm ente, sin considerar su uuu'-J
1. L a dificultad p ara diferenciarlo de la bulim ia interactivo con otras variables en su cpacul id 1
n erviosa (B N ) de tipo no purgativo debido a , predecir la ocurrencia del TPA. A q u se idLiilil
que el trastorno p o r atracn (TPA) puede pre- un vc en cuanto a la existencia de estudios que*
se n ta r ta m b i n c o n d u ctas c o m p e n sa to ria s, : analicen la etiopatogenia del trastorno por atrgp?
au n au e con m en o r frecuencia. :
aunque den cuenta de sus factores predisponentes,pr*
2 . E l episodio de atracn alim entario es una c- : cipitantes y m antenedores. -S : ..'.. \ riiff4
racteristica que da nom bre al TPA. N o obs En cuanto al tratam iento del TPA, la invest
tante, en su delim itacin com o criterio diag- ; cin s m nima,, lo que hace necesario conocer
n stic o c o b ra relevancia" d ife re n c ia r u n a inform es de casos clnicos p ara confirm ar o rf
s o b re in g e sti n (que p u e d e e sta r ju stific a d a m ular las hiptesis planteadas e n estudios e p ff l
po r la cultura o un hbito fam iliar) de aquel m iolgicos y transversales.
1 E d ic io n e s Pirm
'-- :
i
evaluacin de la disftm cin sexual:
m odelo y estrategias1
JO H N P. W INCZE2
11
Si
K:-'
r
i
.
^ IN T R O D U C C I N de la disfuncin sexual, pero tam bin nos han tra

do la constatacin de la com plejidad de este fen
Ifwste captulo in te n ta p ro p o rcio n ar al lector un m eno. L os profesionales de la m edicina, la farm a
Snpcim iento a m p lio y a c tu a liz a d o del p ro ced i- c o lo g a y la p sic o lo g a no slo h a n id e n tific a d o
^ S t o de evaluacin im plicado en el tratam iento de nuevos tratam ientos, sino que tam bin han encon
Ipf pqblemas de d isfuncin sexual en el hom bre y trado nuevas disfunciones sexuales. P o r ejem plo, la
t e j e r . Es n ecesario em pezar con una revisin de disfuncin sexual fem enina denom inada v u l v o d i n i a 3
lof-priterios diagnsticos y de las tasas de prevalen- era raram ente considerada hace cinco aos y ahora
4ja 'de la disfuncin sexual p a ra saber qu es lo que se clasifica en cinco subgrupos etiolgicos (M asheb
ciarnos buscando y con qu frecuencia encontrare- et al., 2000). Podem os estar viendo tam bin la sub-
^'mos'distintos problem as. L as estrategias eficaces de clasificacin de otras disfunciones sexuales, com o la
.' tratamiento dependen, por supuesto, de un proceso disfuncin erctil (DE). A lgunos hom bres con la co
Incompleto de evaluacin que considere todos los fac- n o cid a D E p sicognica responden de fo rm a inuy fa
1> tares que contribuyen al problem a de la disfuncin vo rab le a la in terv en ci n farm ac o l g ic a (V iagra),
'xua en un h o m b re o en u n a mujer. m ie n tra s q u e o tro s no re sp o n d e n en ab so lu to .
Las d e scrip cio n e s de la d isfu n ci n sexual en R ep resen ta esto los polos extrem os de un continuo
v*hombres y m ujeres h an existido a lo largo de la h is etiolgico del m ism o trastorno que necesita de una
t o r i a y en diferentes culturas, tanto en escritos lite- subclasificacin? C onform e nuevos agentes farm a
praiios como cien tfico s, h aciendo verdaderam ente colgicos irrum pan en el m ercado y realicem os m s
Universal el fenm eno de la disfuncin sexual. Los progresos en nuestra com prensin p sico l g ica de la
||tabajos de H avelock Ellis, en la ltim a parte del si- D E , lograrem os una m ejor com prensin de'aquello
pgqxix (Ellis, 1897), m arcaron el com ienzo del dis- con lo que estam os tratando.
lurso-cientfico
h^'nc:; - m oderno sobre la disfuncin se- E n los ltim o s 35 aos los factores m dicos y
||ji|a l y representan un reconocim iento inicial de las psicolgicos han alternado en su im po rtancia com o
j||onsideraciones etiolgicas tanto m dicas com o no explicaciones de las causas de la disfuncin sexual.
mdicas. D esde la poca de H avelock E llis m uchos A final de los aos sesenta y en gran parte de los
|p e los avances en el cam po nos han proporcionado aos setenta, se pensaba que la disfuncin sexual era
aumento del conocim iento y de la com prensin c au sad a prin cip alm en te p o r factores psicolgicos.
?W
P'li.!!?.!-_
' iv r __

L 1 Captulo traducido por V. E. Caballo. 3 Dolor y malestar, intermitente o continuo, en ausencia

V 2 Brown University Medical School, Rhode Island (Estados de lesiones vulvares identificadas.
B 11111
E l tra b a jo de M a ste rs y Jo h n so n (1966) atrajo la los m dicos (principalm ente urlogos) mtoflP
atencin del m undo sobre la disfncin sexual y le ev alu ar y tratar la disfuncin sexual. Corifo
gitim este tipo de problem as a los ojos de los p ro pn d u lo fue m ovindose hacia el otro extre|
fesionales y legos. M asters y Johnson (1966) p are p en sab a en la disfuncin sexual com o un prj.
can dem ostrar que la disfuncin sexual era producto p rin c ip alm e n te m dico con una solucin
de un aprendizaje deficiente, y que la psicologa (por A unque el nfasis durante esa poca se centra
ejem plo, conductual) era la solucin. La m edicina, la disfuncin erctil, la disfuncin sexual eif'
p o r el contrario, tena poco que ofrecer en aquella ral se m edicaliz. Las clnicas de disfuncin
poca a excepcin de la testosterona para los hom estaban surgiendo en las prcticas urolgicas^
bres que experim entaban problem as de ereccin. casos m uy obvios con etiologa psicolgica;
Sin em bargo, los aos setenta trajeron una serie m itan a los profesionales de la salud mental!
de avances m dicos que llevaron el pndulo al otro A final de los aos ochenta y principio de f
extrem o. En prim er lugar, y quizs lo ms im portan venta, com enzaron a surgir datos que indicaba
te, los m ecanism os vasculares im plicados en lograr insatisfaccin y una elevada tasa de abandono^
la ereccin del pene se pusieron en claro slo cuan algunos tratam ientos m edicalizados para la dj|
do se m ostr que la ereccin era producida a volun cin sexual (T urner y A lthof, 1992). La e x te ||
tad por m edio de inyecciones en el cuerpo cavernoso insatisfaccin con los distintos tratam ientos n f f
del pene de distintos frm acos vasodilatadores y blo- eos de la disfuncin sexual se deba a una serilfj
queadores adrenrgicos (Brindley, 1983). De esta for cuestiones, incluyendo: Jff
ma, se dem ostr que el m ecanism o erctil no slo era
un fenm eno horm onal, sino que dependa princi 1. Lo desagradable del tratam iento
palm ente de la integridad del tejido peneano real y de nes en el pene, banda elstica incmod
principios hidrulicos sim ples. Las inyecciones en el red ed o r del pene). -fi
pene con papaverina y fenoxibenzam ina producan 2. El e n fo q u e artificia l (no espontneo!
erecciones rpidam ente, y de esta form a se convier sexo. ,.T.
te en seguida en una m odalidad de tratam iento, as 3. C om plicaciones m dicas y efectos sectil
com o en un procedim iento diagnstico para los ur rios. M
ib *
logos que trataban la disfuncin erctil (DE). La in
tegridad vascular del pene poda ahora com probarse Igual de im portante era que el enfoque mdica]
po r m edio de la intervencin vasoactiva. m enudo pas po r alto los factores psicolgicos y $
Ifi
D urante este m ism o pero d o de tiem po, las m e relacin, com o: \M
;TV.
51ai
jo ra s en los procedim ientos quirrgicos y en los ins
trum entos tcnicos hicieron de los im plantes penea- 1. L a insatisfaccin del cnyuge con la faltadi
nos una so lu c i n m s v iab le p a ra la D E (S m all, fantasa y ju eg o s previos que algunos hi
C arrion y G ordon, 1975). A unque los procedim ien bres consideraban innecesarios dada la n
tos de im plante quirrgico han existido desde antes duccin m ecnica de la ereccin. .
de los aos ochenta, slo a final de los aos setentaf 2. Problem as sin resolver de las parejas no te-/
y principio de los ochenta la ciruga del im plante se lacionados con la disfuncin sexual.
puso en voga. Otras influencias m dicas durante esta' 3. Problem as personales no resueltos, como 1|_
poca eran el uso del diagnstico de la tum escencia depresin.
pen ean a nocturna (TPN ). Se reconoci que la dia
b e te s (K olodny, 1971) y la en fe rm e d a d vascular V arios c o n g re so s de m d ico s a finales di- li"
(R uzbarsky y M ichal, 1977) podan ser causas de la aos noventa reconocieron la im portancia de los te .
disfuncin sexual y que ciertos m edicam entos po m as relativos a la calidad de vida, que acabamos di
dan tener efectos secundarios adversos sobre el fun sealar, y de integrar los esfuerzos m dicos y no m|
cionam iento sexual. Todos estos progresos dieron a dicos a la hora de evaluar y tratar los problemas di
E d ic io n e s PirrtifftS
8
La evaluacin de la disfuncin sexual: m odelo y estrategias / 2 4 9
fpin se x u al (G o ld ste in , 1999; O L eary y interpersonales (APA, 2000). La disfuncin sexual

]997, 1998). L a llegada de la V iagra y otros se organiza segn el ciclo de la respuesta sexual: de
Iffcos Para tratar problem as sexuales no ha m o seo, excitacin y orgasm o, tal com o lo describieron
lid o eSta tenclencia, y nos encontram os ahora originalm ente M asters y Johnson (1966). El criterio
Introducidos en los esfuerzos integrados de la A p ara las 11 disfunciones sexuales se incluye en
Ijcina y la psicologa. la tabla 11.1. E l criterio B para todos los trastor
6g ltimo punto es que al tratar la disfuncin se nos especifica que el trastorno tiene que causar un
ntam os trabajando con un problem a hum ano notable m alestar o problem as interpersonales, y el
. co n ip le j que exige el enfoque de evaluacin criterio C seala que el trastorno no debe expli
gdxtenso, con el fin de desentraar los factores carse m ejor p o r otra disfuncin no sexual del E je I.
dis Psicolgicos e interpersonales que com - Los criterios p ara las distin tas categ o ras de las
nen este trastorno. En palabras de H elen S inger d isfu n c io n e s sexuales son am plios y vagos y re
plan, el diag n stico es la funcin m s im p o r q u iere n una gran c an tid ad de in te rp re ta c i n su b
t e del cln ic o que trata con quejas sexuales jetiv a . A d em s, son m uy sen sib les a facto res cu l
/Kaplan. 1983, p. 3). K aplan reconoci hace m s de tu ra le s y te m p o ra le s, d a n d o c o m o re s u lta d o el
fcnte aos el papel tan im portante que la evalua p o sib le a ad id o o e lim in a c i n de ca te g o ra s con
cin desem peaba a la hora de trabajar con los pro- el tiem po o la in terp retaci n d iferen cial de los sn
jems de disfuncin sexual, ya que m uchos facto- tom as. L a fa lta de c rite rio s p rec iso s y fia b les es
:eS mdicos y p sic o l g ic o s diversos p ro d u ca n resp o n sa b le , en bu en a m edida, de Sa a m p lia varia
internas idnticos (K aplan, 1983). Hoy da, nos en cin en las tasas de p rev a len c ia in fo rm ad as. Las
centamos con retos an m ayores, y el papel de una tasa s de p re v a le n c ia tam b i n se d ife re n c ia n con
valuacin cuidadosa nunca ha sido tan im portante. los d istin to s estu d io s a c a u sa de los d istin to s m
todos em p lead o s (S im ons y Carey, 2001). Sin em
bargo, basndonos en los estudios ex istentes de in
2. C R IT E R IO S D IA G N O S T IC O S v e stig a ci n que han ab o rd ad o la p rev alen cia de la
d isfu n c i n sexual y en los in fo rm es c ln ico s y las
Los criterios diagnsticos del DSM -IV -TR cons ventas de V iagra, p o d em o s e stim a r que las tasas
tituyen la form a universalm ente aceptada para definir de p rev alen cia de la d isfu n ci n sexual son b a sta n
^comunicar todos los trastornos m entales, incluyen te elevadas. S im ons y C arey (2001) e n co n traro n ,
do la 1disfuncin sexual (APA, 2000). E n la m ayora al c o m p a rar los resu lta d o s de 52 e stu d io s e p id e
|elos trastornos m entales, los criterios se han refi- m io l g ico s, que p o d em o s ten er b a sta n te co n fia n
gftdoiy expandido con el tiem po. Por ejem plo, los z a en el rango de p rev a len c ia en la p o b lac i n ge
[pastarnos infantiles ahora incluyen diez veces m s n e ra l de a lg u n a s c a te g o ra s de la d isfu n c i n
trastornos en el DSM -IV -TR que en el DSM -I. L a de sexual: h a sta el 3 p o r 100 en el tra sto rn o o rg sm i
lacin y el listado de las disfunciones sexuales han co m ascu lin o , 5 p o r 100 p a ra el tra sto rn o erctil;
" do una transform acin y expansin sim ilares y 3 p o r 100 p a ra el trasto rn o del deseo sexual hipo-
sontinuarn h a cin d o lo en la p rxim a versin del activo m asculino; 10 p o r 100 para el trasto rn o o r
DSM. A ctualm ente, estam os lim itados a utilizar el g sm ic o fem e n in o , y 5 p o r 100 p ara la eyacula-
PSM- IV-TR y, en esta seccin, nos centrarem os en ci n p rem atu ra. E n el estu d io rea liz a d o en m ayor
f|tps parm etros, p ero en las siguientes secciones e s c a la so b re la c o n d u c ta se x u al h u m a n a d e sd e
p i referencia a otros desarrollos cuando resulte K insey (1948), L a u m an n et al. (1999) in fo rm aro n
ffiropiado. de tasas de p rev alen cia an m ayores. N o hay duda
wLa disfuncin sexual puede definirse com o ai- de que la d isfu n ci n sexual, tanto en la po b laci n
paciones del deseo sexual y de los cam bios psico- fem e n in a com o en la m ascu lin a, es una q u e ja fre
Isiplgicos que caracterizan el ciclo de resp u esta cu ente y se c o n su lta cad a vez m s a los m dicos y
sexual y causan un acusado m alestar y problem as a los p ro fe sio n a les de la salu d m ental.
T A B L A 11.1
C r ite r io s d ia g n s tic o s d e l D S M -I V -T R p a r a la d is fu n c i n s e x u a l ( c r ite r io A )
Trastorno ;; ,, C n terio A del DSM -IV-TR
Deseo sexual Disminucin (o ausencia) de fantasas y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio I ^
hipoactivo ficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clnico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo 1
(F52.0) texto de la vida del individuo, afectan al funcionamiento sexual..
Trastorno por Aversin extrema persistente o recurrente hacia, y con evitacin de, todos (o prcticamente todos) los
aversin al sexo sexuales genitales con una pareja sexual.
(F52.10)
_______________________________________________________________________ j
Trastorno de la ex Incapacidad, persistente o recurrente, para alcanzar o mantener la respuesta de lubricacin propia de la f
citacin sexual en excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual. :
la mujer (F52.2)
Trastorno de la Incapacidad, persistente o recurrente, para alcanzar o mantener una ereccin apropiada hasta el final de lqqh?
ereccin en el vidad sexual - l
varn (F52.2)
Trastorno Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal. Las mujeres ir
orgsmico tran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnsti
femenino trastorno orgsmico femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la capacidad orgsmica de una"
(F52.3) mujer es inferior a la que correspondera por edad, experiencia sexual y estimulacin sexual recibida.
1
Trastorno Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin sexual normal, en el jj
orgsmico curso de una relacin sexual que el clnico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en c
masculino (F52.3) to a tipo de estimulacin, intensidad y duracin.
Eyaculacin Eyaculacin persistente o recurrente en respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante o poco tiempo des
precoz (F52.4) de la penetracin, y antes de que la persona lo desee. El clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la dun
de la fase de excitacin, como son la edad, la novedad de la pareja o la situacin y la frecuencia de la actividad sexti
Dispareunia (F52.6) Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en mujeres.
Vaginismo Aparicin persistente o recurrente de espasmos voluntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, cjig
(F52.5) interfiere con el coito.
Disfncin a) Disfuncin sexual clnicamente significativa, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones iv]
sexual debida a... terpersonales como rasgos clnicos predominantes.
(indicar enfer b) A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la disfuncin sexual se explica"1
medad mdica)-h en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
' 1' .
/ -
Disfncin a) Disfuncin sexual clnicamente significativa, que provoca malestar acusado o dificultad en las relacione
sexual provocada terpersonales como rasgos clnicos predominantes...
por sustancias ti) A partir de la exploracin fsica, la historia clnica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que la disto
psicoactivas sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias psicoactivas, tl como se manifiesta en (1) o (2):
1. Los sntomas del criterio A aparecen durante o en los 30 das siguientes a la intoxicacin por la susl
psicoactiva.
2. El consumo del medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin. \ll
Se utilizan ambos criterios, A y B.

b Indicar el nombre de la enfermedad mdica y el tipo de disfncin (deseo sexual hipoactivo en la mujer, N94.8; deseo sexual hipoaoti|
en el varn, N50.8; trastorno de la ereccin en el varn, N48.4; dispareunia femenina, N94.1; dispareunia masculina, N50.8; otras disfunciose
sexuales femeninas (N94.8); otras dsfunciones sexuales masculinas (50.8). S
Indicar la sustancia psicoactiva especfica (alcohol [FIO.8]; anfetaminas [o sustancias de accin similar] [F15.8]; cocana [|i|
opiceos [F11.8]; sedantes, hipnticos o ansiolticos [F13.8]; otras sustancias [o desconocidas] F19.8] y el especificador: con deterioro^!?
deseo, con deterioro de la excitacin, con deterioro del orgasmo o con dolor sexual).
E d icio n e s P
La evaluacin de la disfuncin sexual: m odelo y estrategias / 251
L
bab ilid ad po r una vuelta de la funcin m s una so
l f e ETIVOS lucin de los conflictos interpersonales.
.. s&bjetivo de este captulo es proporcionar unas L os trm inos psicolgico y orgnico/m -
amplias para la evaluacin de los proble- dico pueden resu ltar engaosos tanto a los clnicos
5j*|lf|g disfuncin sexual en hom bres y m ujeres. Nos com o a los pacientes. E l trm ino psicolgico est
f 1 tramos en una poca en la que un im portante e specialm ente predispuesto a la interpretacin err
^ itaje de hom bres y m ujeres que m anifiestan que- nea, p u esto que los pacientes a los que se les dice
P'jcuales pueden beneficiarse del tratam iento. Los que su p ro b le m a es psicolgico a m enudo c o n
Inicios dependen de una evaluacin precisa, y los cluyen que el m dico p ien sa que estn locos o que
fe|ionales de la salud que tratan hoy da problem as estn inventando o falseando su queja. U n trm ino
- .Sja|es tienen que darse cuenta de los factores m- m s adecuado p a ra utilizarse en lugar de psicol
toSy no mdicos que pueden im pactar de form a ad- gico es no m dico. E ste ltim o trm ino incluye
^' gobre el funcionam iento sexual. E ste captulo m s cosas, es m enos peyorativo y m s tpico.
" 'pee un modelo conceptual para la evaluacin que El trm ino m dico puede ser tam bin engao
*;r como, una gua. El m odelo debera proporcio- so, puesto que algunos estados m dicos, com o el do
' "|u n a evaluacin precisa para conducir a un trata- lor de espalda, pueden interferir con la relacin sexual
i& 0 eficaz. Sin em bargo, la puesta en prctica del incluso cuando no existe una patofisiologa directa de
iy 'jM lo depende de las estrategias y herram ientas es- la funcin. L a cuestin ltim a es que el clnico no debe
$ piS as que se presentan tam bin en este captulo. equivocarse buscando factores estrictam ente psicol
Ihl Mmente, el captulo ayudar al lector a agrupar gicos o estrictam ente m dicos com o causas de la dis
l' travs de ejem plos de casos reales. funcin sexual. Es necesario pensar en los distintos
com ponentes que com prenden los factores mdicos y
no m dicos y utilizar palabras que aseguren que los
$ -4 C O M P O N E N T E S B S IC O S pacientes com prenden estos conceptos en el sentido
& DE LA E V A L U A C I N ms am plio. Puede ser til conceptualizar los factores
W ' h m dicos y no m dicos com o sigue:
\unque a m enudo nos referim os a factores psi-
ôgicos y m dicos (u orgnicos) cuando evala- F a c to re s m d ic o s/o rg n ic o s
f i l o s problem as sexuales, la realidad de la eva-
falin es que tenem os que c o n sid e rar h a s t a q u a) E nferm edades con una patofisiologa d i r e c
|p o T o s facto res p sic o l g ic o s y orgnicos estn t a de la funcin sexual, com o, p o r ejem plo,
Sedentes y h a s t a q u g r a d o estos factores im pac- diabetes.
fSjven el funcionam iento sexual de un hom bre o una b) L e sio n e s, c iru g a o an o m alas co n g n itas
mujer. R aram ente hay un facto r nico que explique que tienen un efecto d i r e c t o sobre el funcio
Itgclos los aspectos de un p ro b lem a sexual. nam iento sexual, com o, po r ejem plo, lesin
|P e igual im p o rtan cia es la necesidad de conside la colum na, ciruga de la prstata.
icrar la satisfaccin sexual com o algo diferente del c) Estados m dicos que pueden im pactar i n d i
uieionam iento sex u al. P o r e je m p lo , un hom bre r e c t a m e n t e sobre el funcionam iento sexual,
otiede tener diabetes que dificu lta funcionalm ente com o, por ejemplo, el dolor de espalda agudo
u capacidad de ereccin, pero su verdadera satis- o crnico, la enferm edad pulm onar obstructi
ipcin sexual slo p u ed e resta u ra rse despus de va crnica.
I W? l y su m ujer solucionen sus conflictos y m an- d) A gentes farm acolgicos, com o, por ejem
tengan suficiente am or para q uerer tener una rela plo, m edicacin antidepresiva (inhibidores
cin sexual con el cnyuge. D e esta form a, la fu selectivos de la recaptacin de la serotoni-
n sola no conseguir la satisfaccin sexual en este na), m edicacin antiandrgena.
Qmbre. L a satisfaccin se lograr con m ayor p ro e) A buso de drogas, abuso de alcohol, fumar.
Ediciones P ir m id e
F a c to re s no m d ico s R esum iendo, la evaluacin com pleta del n /i '-S

m a sexual de una persona tiene que incluir la :
a) H istoria del desarrollo psicosexual, com o, sideracin de la s a t i s f a c c i n sexual, as como
por ejem plo, traum as sexuales, m ensajes se funcin sexual. L a evaluacin debe considerar
xuales negativos bin una serie de reas tanto m dicas como u0
b ) Trastornos com rbidos del Eje I o del E je II, d icas con el fin de id e n tific a r todos los Uq
com o, por ejem plo, el trastorno bipolar. p o sib le s que p u e d e n esta r obstaculizando
c) Perfil psicolgico, com o, por ejem plo, la fal c io n a m ie n to se x u al de un h o m b re o una mi
ta de conocim ientos sexuales, la falta de h a F inalm ente, la evaluacin debe considerar si i
bilidades sexuales, los errores sexuales o las blem a sexual es de toda la vida o adquiri,,^
creencias falsas, las autoverbalizaciones n e si ese problem a es especfico a determinad,
gativas. cu n stan cias o generalizado a todas las
d ) Relaciones interpersonales, com o, por ejem tancias. C on estos com ponentes bsicos en trni
plo, problem as con la pareja, falta de atrac se puede utilizar un m odelo estructurado parag^l
tivo de la pareja, escasa com unicacin con la al clnico a travs del proceso de evaluacin. *1
pareja.
) A spectos am bientales, com o, p o r ejem plo, v|!
falta de privacidad, condiciones sexuales in 5. M O D E L O D E E V A L U A C IO N m
cm odas. vi

L os factores tem porales com pletan la estruij
U na ltim a consideracin al elaborar un enfoque del m odelo de evaluacin (W incze y Carey, 2QQ1.
am plio de la evaluacin de los problem as sexuales Se tienen que considerar todos los f a c t o r e s p j j,a
es la id en tifica c i n de esos p ro b le m as com o de p o n e n t e s , los f a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s y los f a c to r e s
toda la vida o adquiridos, y si estos problem as m a n t e n i m i e n t o al intentar com prender la etiolrijl
son especficos o generalizados. Los problem as el objetivo de tratam iento de la disfuncin seûj]1
que son especficos a una situacin (por ejem plo, L os factores de p r e d i s p o s i c i n son aquellas e*
p ro b lem as de orgasm o con el m arido) pero no en riencias tem pranas o estados m dicos pasados-qu
o tra s (p o r ejem plo, o rgasm o sa tisfa c to rio con el han creado una vulnerabilidad para la disfuncin >,
am a n te) son siem p re p ro b le m as que refleja n una xual. P o r ejem p lo , el abuso sexual en la infanci
p re d o m in a n c ia de los fac to re s no m dicos (p o r puede predisponer a una persona a reaccionar de; fot
ejem plo, con base psicolgica). P o r otra parte, si un m a negativa en las relaciones sexuales adultas,^qi
p ro b le m a sexual, com o la d isfu n c i n erctil, fue en cierta m edida, le recuerdan las experiencia^ p *
adquirido (por ejem plo, disfuncional despus de sadas de abuso. Los estados m dicos pasados pi ..
una h istoria previa de funcionam iento norm al) des den p red isp o n er tam bin a una persona a la i
p us de un acontecim iento m d ico conocido (por cin sexual adulta. P or ejem plo, la hipospadia ($
ejem plo, prostatectom a) y la disfuncin erctil era los hom bres, abertura congnita anorm al de laufpf
generalizada (por ejem plo, D E bajo todas las cir tra en la cara inferior del pene) se corrige habitual"
cunstancias, relacin sexual con la pareja, m astur m ente por m edio de la ciruga en la infancia, pef^
bacin, relacin sexual con el am ante, exposicin a puede tener com o consecuencia inseguridades y un
estim ulacin ertica), entonces es probable que la excesiva conciencia de s m ism o, que podran <di
etio lo g a sea m dica. A unque algunas com binacio ducir a la disfuncin sexual en la edad adulta ciwflj;
nes de toda la vida versus adquirida y espec do su pareja le toca o le ve el pene.
fica versus gen eralizad a p u eden reflejar, m s L os factores p r e c i p i t a n t e s no m dicos y medl-f
probablem ente, una etiologa m dica o no m dica, c o s/o rg n ic o s son tam b in im p o rta n tes para
siem pre se deben explorar los factores m dicos y no com prensin com pleta de la disfuncin sexual,
m dicos y nunca descartarlos a priori. factor no m dico puede haber sido un problema
La evaluacin de la disfuncin sexual: modelo y estrategias / 253
o un ataque de depresin que llev a una funcin sexual de una persona. C om prender la etio
tf6Ja
-ca de d isfu n ci n sexual. U n precipitante lo g a tiene u n a valor prctico y heurstico tanto para
ô rgnico pu ed e haber sido una op eracin el clnico com o p ara el paciente y, en m uchos casos,
V o incluso un episodio de abuso de alco- para la pareja del paciente. O frece la seguridad para
-w,- ' fUe seguido inm ediatam ente por una expe todo el m undo de lo que es y no es im portante en el
n d e disfuncin sexual. Para ser considerado desarrollo de un p ro b lem a de disfuncin sexual y,
%or precipitante, la disfuncin sexual no slo supuestam ente, sustituye a los errores y las culpas,
2 ue haber seguido inm ediatam ente a la ocu- con un conocim iento y una direccin para la inter
de dicho factor, sino que tam bin tiene que vencin. E l cam ino para la intervencin puede que
flC sd responsable de la disfuncin sexual, in clu y a so lam en te el conocim iento obtenido de la
alente, y con frecuencia, el aspecto m s im-
. a-te para el tratam iento, nos encontram os con
ev alu aci n o bien pu ed e in clu ir p sic o te ra p ia p ro
lon g ad a o terapia de pareja. L a evaluacin com ple
sR iaCtores de m antenim iento. Los factores de m a n - ta c o n stitu y e la base de cu a lq u ier curso de in te r
: - $ f i mie n to son aquellos estados que continan pro- vencin que se adopte para tratar el p ro b lem a de la
f:;C;ando en el presente una disfuncin sexual. Por d isfuncin sexual. Una slida com prensin del m o
no imPorta qu-factores predisponentes o delo para la evaluacin perm ite al clnico seguir ade
^v%cipitantes p u e d e n h a b e r o cu rrid o , el fa c to r de lante con la m etodologa y las estrategias especfi
'! 'i. mteriinento puede ser factores cognitivos, com o cas de evaluacin.
je0cupacin sobre la actuacin. Un episodio pa-
de disfuncin sexual pu ed e haber producido
a preocupacin, p ero la p reo c u p a c i n es, en s 6. E S T R A T E G IA S Y M E T O D O L O G IA P A R A
sijiSv el problem a actual que causa la disfuncin LA E V A L U A C I N D E L O S P R O B L E M A S
fluaL p n factor m dico de m antenim iento puede D E D IS F U N C I N S E X U A L EN H O M B R E S
feuglquier condicin m dica que, por su natura- Y M UJERES
Interfiera con el funcionam iento sexual. Esto
l'diia.ser un p roblem a actual de abuso de frm acos L a evaluacin clnica de la disfuncin sexual tie
fun estado m dico actual com o la diabetes. El m o ne que ser am plia para asegurarse un tratam iento efi
li completo p ara la evaluacin de la disfuncin caz, pero la evaluacin clnica debe considerar tam
pjcal se m uestra en la tabla 11 .2 . bin el coste y la eficiencia. E xiste m etodologa que
i Teniendo en m ente el m odelo anterior durante el se utiliza en la investigacin para com prender el fun
feocsfi de evaluacin, el clnico ser capaz de iden- cionam iento sexual hum ano que no tiene una buena
nficartbdos los im portantes factores etiolgicos que re la c i n c o s te /e fic a c ia y que no es p r c tic a . P or
ueden estar contribuyendo al problem a de la dis- ejem plo, la investigacin sexual en el laboratorio a
m enudo utiliza m etodologa de exposicin de los in
||l - T A B L A 1 1 .2
dividuos a estm ulos erticos m ientras registran la
re s p u e s ta fis io l g ic a genital. E ste p ro ced im ien to
'^ M o d e lo d e e v a lu a c i n p a r a la d is fu n c i n s e x u a l puede arrojar inform acin vlida sobre los niveles
de activacin y deseo, pero gen eralm en te no est
feiEaLtores tem porales reas ... i.,. disponible y es poco prctica para la evaluacin cl
llPredisponentes. a) Mdica/orgnica. nica. D e igual m anera, pruebas y cuestionarios p si
t b) No mdica. colgicos extensos conducen a una m ejor com pren
sin del cuadro psicolgico y sexual de una persona,
Precipitantes. a) Mdica/orgnica.
pero pueden ser dem asiado costosos y consum ir m u
ti) No mdica.
cho tiem po p ara ser utilizados en lugares clnicos.
^v'Be mantenimiento. a) Mdica/orgnica. L a investigacin, hoy da, se dirige a cuestionarios
-- ti) No mdica.
breves pero vlidos, que apunten a un problem a de
^ciones P ir m id e
254- / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
d isfu n c n sexual y a p ro ced im ien to s m dicos de 4. L o m s probable es que pueda ay

evaluacin que sean vlidos y estn fcilm ente dis a com prender y corregir su problem i!
p o n ib les. Los fundam entos m etodolgicos de t o d a xual. I
la evaluacin tienen que em pezar con la entrevista
clnica. L a necesidad de evaluaciones m dicas y no U n a fo rm a e fic az p a ra que un
m d icas adicionales se d e te rm in a r despus de la tran sm ita la actitud correcta y un ai ill
entrev ista inicial. cm odo es decir lo siguiente: - age
M uchos de m is pacientes tienen preo

6 .1 . L a e n tre v is ta c ln ic a cio n es so b re su funcionam iento sexulfl
m odo que de fo rm a rutinaria preguntoiS
a) C l n i c a m d i c a . L os m dicos de cabecera, e sta rea. H ay alg u n a s preocupac||l|
los u rlogos, los g in ec lo g o s y, en m enor problem as o preguntas que tenga s o b re |w
m edida, los en d ocrinlogos se encuentran, tiones sexuales?.
m uy a m enudo, en p rim era lnea de la m a $ !
y ora de las q uejas de disfuncin sexual. Sin E ste tipo de afirm acin se puede'|Mej
em bargo, la m ayora de los m dicos no tie com o p arte.de las preguntas del mdico ala
ne el inters, el tiem po ni el conocim iento h o ra de rea liz a r la histo ria mdica. Adlfos
p ara llevar a cab o una co m pleta entrevista de la d e sc rip c i n d e ta lla d a de los prjal^
de evaluacin psicosexual. A unque este ca m as/p reo cu p acio n es sexuales de un p
ptulo no intenta serv ir com o un m anual de te, el m d ico d eb era preguntar tambin
entrenam iento p a ra los m dicos que deseen bre lo siguiente: s
aprender sobre la m etodologa de evaluacin
1. H a ex istid o el problem a sexual < iflP
1S
de la disfuncin sexual, m erece la p en a que
ciente antes de los problem as mdicql
conozcan algunos principios directrices. Los intentos de relacin sexual hari.bcu--1
La m ayora de los hombres y las mujeres se
rrdo bajo co n d icio n es favorables?' (pr? |
encuentran incmodos hablando sobre asuntos
vacidad, sin presin, pareja voluntaria j
sexuales y m uchos de ellos tienen que echar
d eseable, m otivacin debida al deseo i
m ano de un gran coraje para plantear este tipo
xual y no al d eb er o la presin). ; X-J
de cuestiones. Los pacientes pueden manifestar
E st siendo tratado o est luchando"^ '
preguntas y expresiones de inters sobre asun
tualm ente el pacien te contra el abuso1^
tos sexuales de form a indirecta y es importante
d rogas?
que el mdico (o el experto en salud mental que 4. E st sien d o tratad o el paciente p |
no se especializa en el tratamiento de la disfun
e n fe rm e d a d p s iq u i tric a o est experj
cin sexual) sea capaz de identificar estos m en
m entado a ctu alm en te depresin o un im
sajes y crear un ambiente cmodo para que res po rtan te estrs en su vida? .. j
ponda el paciente. As, el p rim e r p aso en la
evaluacin de los problem as sexuales es pre L as respuestas a estas preguntas deberfatf
sentar al paciente u n a actitud que diga: p ro p o rc io n ar a los m d ico s suficiente infor
m aci n p a ra tratar al p aciente o bien remi
1. Soy una p e rso n a fiable con la que hablar tirlo a otro lu g a r p a ra evaluacin adicional
sobre tem as sexuales. y /o para tratam iento.
2. N ada de lo que m e diga m e va a asustar. b) C l n i c a n o m d i c a . L a entrevista de evala-^
3. Es muy habitual (norm al) para los h o m cin cln ica en un lu g a r no m dico te n d r ^
bres y las m u jeres experim entar dificul v entaja de d isp o n e r de m s tiempo. I i '111
tades sexuales. talles de una e n tre v ista de e v a lu aci n <
E diciones
I ieta para la disfuncin sexual se describen y el p aciente y se trasm itir una m ayor sen
fnaso a paso en W incze y C arey (2001). sibilidad. Es probable que m uchos pacientes
g n general, una entrevista com pleta pue- e s t n d e m a sia d o co rtad o s p a ra h a c er p re
%e realizarse en una sesin de una hora, aun- g u n ta s si n o e n tie n d e n al c ln ic o o si
ue pueden ser necesarias sesiones adiciona p ie n s a n que el c ln ic o les e st reb a jan d o .
l e s en casos com plicados. Si un paciente que O bviam ente, conform e el clnico sabe m s
; acude por una disfuncin sexual tiene pareja, so b re las experiencias y la capacidad del p a
e entrevista a cada persona de form a separa cien te p ara entender, se pueden cam biar las
b a y se garantiza la confidencialidad. Puesto suposiciones y se pueden m odificar los tipos
-que el terapeuta no est seguro de los asuntos de p reguntas y el nivel del vocabulario.
JqUe existen entre una pareja y con qu grado c) Se deb en e sta b le c e r o b j e t i v o s p ara la eva
ide honestidad cada uno ofrecer la inform a lu aci n . G eneralm ente, los objetivos de la
c i n en frente del otro m iem bro de la pareja, e v a lu a c i n in c lu y e n o b ten e r in fo rm a c i n
lias entrevistas separadas y la garanta de con- p recisa, crear un am biente cm odo y cons
f fidencialidad producirn una informacin ms truir una relacin de colaboracin. L os ob
' precisa. Las entrevistas separadas perm iten je tiv o s m s especficos son, p o r supuesto,
Itam bin al clnico conocer a cada m iem bro de obtener una descripcin del problem a sexual
' la pareja con m s profundidad, y el im pacto que el problem a est teniendo
f La entrevista de evaluacin debera em - sobre el paciente y su pareja (si hay una p a
'pezar con c ie rta s s u p o s i c i o n e s en m en te.' reja). A dem s, el terapeuta debera obtener
Estas su p o sicio n es se en cu en tran en la di- una descripcin de otras preocupaciones de
ereccin p referid a de erro r y son necesarias la vida y de los estm ulos estresantes actua
^debido a la sensible naturaleza de los asun- les y d eterm inar si la terapia sexual es apro
l tos sexuales y porque la sexualidad est im - p iad a es ese m om ento.
pregnada de m uchos m itos y errores. A s, es d) E n to d a p s ic o te ra p ia se deb en c o n sid e ra r
' til hacer las siguientes suposiciones sobre cuidadosam ente las cuestiones de p r o c e s o ,
un paciente antes de em pezar la entrevista y en la terapia sexual esto es especialm ente
; de evaluacin (W incze y Carey, 2001): im portante. L as cuestiones de proceso se re
fieren a aquellos factores personales, inter
Los pacientes estarn cortados y tendrn personales y am bientales que facilitan u obs
f dificultades para h ab lar sobre tem as se- taculizan la terapia. En la terapia sexual, los
xuales. pacientes revelan inform acin ntim a y, po
Los pacientes no entendern la term ino siblem ente, em barazosa que a m enudo nun
loga m dica correcta. ca la han com partido con nadie. P or la natu
L os p a c ie n te s e sta rn m al inform ados ra le z a del m a te ria l d isc u tid o , e x iste una
sobre el funcionam iento sexual. m ay o r v ulnerabilidad para que el paciente
L os p a c ie n te s e sta rn en una crisis y y/o el terapeuta experim enten fuertes senti
pueden tener ideas suicidas. m ientos em ocionales (sealados com o trans
Los pacientes con pareja puede que no fe re n c ia y c o n tra tra n sfe re n c ia ). D e b id o a
se co m uniquen abiertam ente entre s y esta vulnerabilidad, los terapeutas tienen que
que no hablen librem ente de tem as se ser especialm ente conscientes de seguir las
i?1/. xuales. directrices profesionales.
Efe
) L a e s t r u c t u r a y e l c o n t e n i d o de la entrevista
Si em pezam os una entrevista de evalua de evaluacin deberan elaborarse para obte
cin con estas suposiciones, nos aseguram os ner la m ayor inform acin posible en una se
un entendim iento m s claro entre el clnico sin de una hora. Las entrevistas deberan em-
Wciones P ir m id e
di
pezar centrndose en inform acin dem ogrfi 6 .2 . L o s c u e s tio n a rio s /p ru e b a s
ca no am enazante y, luego, pasar a una breve p s ic o l g ic a s
descripcin del problem a que presenta el pa
ciente. U na vez que se obtiene una im presin Se p u ed en utilizar cu estio n ario s y tesu
general sobre la naturaleza del problem a se l g ic o s p re s e n ta d o s p o r e s c rito o p o r o u |c
xual, se puede tratar de conseguir una detalla p ara c o m p le m e n tar y aclarar la in fo r m a c i ^ S
da historia del desarrollo psicosexual, em pe en trev ista clnica. P ara m uchos pacientes, es'alfl
z a n d o en la in fa n c ia y lle g a n d o h a s ta la rram ientas ofrecen algunas ventajas potencialef^
actualidad. El clnico debera utilizar su juicio bre la e n tre v ista clnica. A ctu alm en te existe w
clnico para determ inar cunto tiempo debera una serie de cuestionarios breves que pueden ma
gastar en cada etapa de desarrollo. Com o di z arse p a ra id e n tific a r de m an era rpida y ecnji
rectriz general, si un paciente o su pareja han m ic a 'p r o b le m a s s e x u a le s o de re la c i n muv=N?
tenido en el pasado un perodo de relaciones pecficos. Las ventajas potenciales de los cuestiona
sexuales satisfactorias y de las que han dis breves son que perm iten al paciente reflexionrQ
frutado, entonces se puede pasar m enos tiem m s cuidado, y o rg an izar sus pensam ientos, sh
po en las prim eras etapas de desarrollo. Y al un a su n to e sp e c fic o . P ara algunos paciente^'
contrario, si el problem a sexual parece ser de cuestionarios pueden ser tam bin menos inhibid
toda la vida, entonces nos deberam os centrar que las preguntas directas del terapeuta, incluso da!
m ucho m s en las experiencias sexuales in terapeuta habilidoso y sensible. Finalmente, a lg A
fantiles y en las relaciones con los padres. La cuestionarios se pueden utilizar com o m edidq|fl
entrevista debera realizarse con el m o d e l o d e cam bio y pueden p asarse m s veces conformenM
e v a l u a c i n en mente: la identificacin de fac gresa la terapia. La tabla 11.3 resum e algunos
i\
tores m d i c o s y n o m d i c o s m ientras se ana estos c u e stio n a rio s utilizad o s habitualm ente p||
lizan posibles factores p r e d i s p o n e n t e s , p r e c i co m p le m e n tar a la entrev ista clnica. jj
p ita n te s y d e m a n te n im ie n to : A lg n o tro c u e stio n a rio a te n e r en cuenu'
r a el In v e n ta rio de fu n c io n a m ie n to seu.,,
A dem s de p reg u n tar sobre las experiencias se de D e r o g a tis ( D e r o g a t i s S e x u a l F u n c t i o n a l ,
xuales y las relaciones im portantes, se deberan ha I n v e n t o r y , D S F I ; D e ro g a tis y M elisarato , 1 9
cer preguntas sobre detalles del com portam iento se sta es u n a h e rra m ie n ta m s e x te n sa (245 teray
xual, los pensam ientos que acom paan a la conducta 45 m in u to s p a ra r e lle n a rs e ) y c o m p le ta q y A
sexual, los m todos contraceptivos (si son ap lica til c u a n d o el te ra p e u ta no e st totalm ente se'gtp
b les) y las e n fe rm e d a d e s de tra n sm isi n sexual. ro de to d as las d im e n sio n e s del problem a sexii
P u esto que se llevan a cabo en trev istas separadas de un in d iv id u o . P o r e je m p lo , hay casos en I
con los dos m iem bros de la pareja, el clnico d eb e q u e p u e d e e s ta r p re se n te a lg u n a parafilia o
ra p reg u n tar a c ad a p e rso n a cm o se siente rea l p e rs p e c tiv a m uy rg id a so b re la sexualidad;Jjj
m ente con respecto a su pareja. D S F I m id e d ie z re a s q u e se c o n sid e ran eseffij
L a tercera entrevista, en la que los dos m iem bros c ia le s p a ra un fu n c io n a m ie n to se x u al eficaz,
de la pareja estn presentes, puede proporcionar ms fo rm a c i n , e x p e rie n c ia , im p u ls o , actitude
inform acin, puesto que perm ite al terapeuta obser to m a s p s ic o l g ic o s , a fe c to , d e fin ic i n
var cm o in teraccio n a la pareja. E sta entrevista sir g n e ro , fa n ta s a , im a g e n c o rp o ra l y satisfacciflft
ve tam bin com o un m om ento para las preguntas de sex u al. R e q u ie re un nivel de ed u c ac i n univetste
seguim iento por el terapeuta o por el paciente/pare tario para re lle n a rlo y puede se r m uy til parad
ja y, finalm ente, es el m om ento para que se presen te rm in a d o s c a so s , p ero no se c o n s id e ra dentro 0^
te y se discuta una estrategia de terapia. la e v a lu a c i n ru tin a ria . -M
TA BLA 11.3
C u e s tio n a r io s b r e v e s e m p le a d o s p a r a c o m p le m e n ta r la e n tr e v is ta c ln ic a
Autores Utilizacin Comentarios
f^ Bnics del tunciona- Taylor, Rosen y Leiblum Evala el deseo sexual, la 22 tems, 15 minutos para
, n sexual para mujeres (1994). excitacin, el orgasmo y la rellenarse. La fiabilidad test-
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m'. :;,E
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J tm
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jbpk-Rust Inventory of parejas e individuos hetero
P $ Satisfaction, GRISS). sexuales.
fj.3. E v a lu a c i n m d ic a U n m dico con conocim ientos de m edicina se

xual debera ser capaz de evaluar el problem a sexual
l!|.tienen que evaluar factores m dicos directos de un h o m b re o una m u je r y p ro p o rc io n a r la s i
plirectos en la m ayora de los problem as de dis guiente inform acin:
pipil sexual. A m enos que est m uy claro que un
|jplema sexual es un problem a de base psicolgi- 1. H is to r ia m d ic a . La historia m dica debera
.afrirece la pena conseguir una evaluacin m di- incluir una historia de vida de operaciones
ojjffi'evaluacin m dica debe ser realizada por un quirrgicas y enferm edades agudas y/o- cr
Iperto que est fam iliarizado con, y sea.sensible a, nicas im portantes que hayan im pactado so
1|s;problemas de disfuncin. ste puede ser un m- b re la s a lu d d e l p a c ie n te y e i b ie n e s ta r
;|icp'general que tenga conocim ientos sobre evala- actual. Por ejem plo, debera incluir la iden
ion de la disfuncin sexual o puede ser tam bin un tificacin de enferm edades com o la hipos-
o un gineclogo. En todos los casos, el en padia, la enferm edad de Peyronie, la diabe
la c i e n te a expertos m dicos slo debera rea- tes, la esclerosis m ltiple, la histerectom a y
. . i si sabem os que el m dico est experim enta- cualquier anorm alidad endocrina, por nom
;do tratar este tipo de casos. N i todos los urlogos brar algunas.
todos los gineclogos son necesariam ente exper- 2. E x a m e n f s i c o . El exam en fsico d e b e ra
m edicina sexual, y un m dico poco sensible identificar cualquier enferm edad m dica ac
iffn entrenamiento puede ser ineficaz o incluso per- tual que pueda im pactar directa o indirecta
m e n te so b re el fu n c io n a m ie n to se x u a l.
i l a c i o n e s P ir m id e
/ M anual para Ia evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
D eb era realizarse un anlisis de horm onas ner el registro de la frecuencia, la ring

para hom bres o m ujeres con bajo deseo se la m ag n itu d de las erecciones duraijf^
xual o para hom bres con problem as de erec noche. E l R igiS can es un instrumento JF
cin; y tam bin deberan hacerse exm enes til que un hom bre puede usar en casaf
de infecciones genitales o del tracto urina m alm ente durante tres noches consecfli
rio para hom bres y m ujeres que se quejan de G o rd o n y C arey (1993) han d e i^ l'"
d olor genital. U n exam en fsico id en tifica tam bin que el R igiScan puede utilizar!
ra tam bin cualquier anorm alidad anatm i rante las siestas diurnas.
ca, com o el estrecham iento del orificio va
ginal o el m icrofalo. L as evaluaciones por el R igiScan no e s t^ S
R e v i s i n f a r m a c o l g i c a . El m dico debera ram en te disp o n ib les en la m ayora de las cit
identificar cualquier m edicacin que el p a de u rologa y pu ed e tener que buscarse en llP
ciente est tom ando actualm ente y que pue de m ed icin a especializadas en sexualidad.
da afectar de form a adversa a su fu n cio n a bargo, es u n a h e rra m ie n ta m uy valiosa parag
m iento sexual, com o los betabloqueadores o c o m plejos y am biguos de disfuncin erctil H
los inhibidores de la recaptacin de la sero- D e igual m anera, el vaginism o y la dispar!,
to n in a (S S R I). A d em s, d eb eran id e n tifi en m ujeres puede req u erir de una evaluacin
carse los m edicam entos de base nitrogenada ca esp ecializada. L a identificacin reciente || i
en los casos en los que se estn consideran chos subtipos de estos trastornos requiere un
do la V iagra o m edicam entos sim ilares. cim ien to y unas tcnicas de evaluacin espcf
P r u e b a s e s p e c i a l i z a d a s . E n el caso de los no d isp o n ib les en todas las clnicas ginecojog
hom bres que p resentan u n a disfuncin de la (M asheb et al., 2000). A s, se aconseja b u s c a ^
ereccin, la prueba estn d ar para diferenciar perto m dico apropiado p ara algunos casos'f|
factores psicolgicos de factores orgnicos ginism o o d isp areu n ia que son generales, nn|k
es la m edicin de la tu m escen cia peneana cionales.
nocturna (TPN ). Los hom bres, a lo largo de
su ciclo de vida, tienen erecciones espont pi
neas durante el sueo (Schiavi y Schreiner- 6 .4 . E v a lu a c i n p s ic o fis io l g ic a
E ngel, 1988). D ebido a que sta es una res
si
p u e s ta m asc u lin a fia b le, pu ed e em p learse Las tcnicas psicofisiolgicas para m edirlas/
para determ inar si facto res m dicos im por puestas sexuales genitales en hom bres y en
tantes pueden estar contribuyendo a la dis h a n e x is tid o d u ra n te los ltim o s 25 aos | | |
funcin erctil (S chiavi, 1992). L a l g ica es R o sen y B e c k [1988] para una revisin). L |e |
que la T P N sea una funcin puram ente or lo g ia p ara los hom bres consiste en un calib ra
g nica libre de la in flu en cia psicolgica. De m ercurio in tro d u cid o en un tubo de silicona p S i*
esta form a, si estn presentes la erecciones co loca en el pene y m ide los cam bios de la c i|i
durante el sueo en to n ces cualquier d isfun ferencia de ste. En el caso de las mujeres, unff'
cin erctil tiene que deberse a factores p si p letism g rafo vaginal con un form ato s im ila r
colgicos. P or o tra parte, una T PN anorm al tam pn se introduce en la vagina y m ide los camfaips
in d icara la p resen cia de factores orgnicos. en el flujo san g u n eo de las paredes vaginales] I
A u n q u e e sta l g ic a h a b itu a lm e n te es co tcnicas psico fisio l g icas se utilizan principalpieH
rrecta, existen algunos retos que han de con te en los e stu d io s de investigacin de JaboratonP
siderarse (vase M eisler y Carey [1990] para En el pro to co lo tpico, se le presenta a un sujeti
una revisin). estm ulo er tico visual o auditivo mientras esl i
L a T P N es una prueba vlida, y los m una tran q u ila h ab itaci n privada. Despus de un
dicos con un equipo R igiS can puede ob te rodo de ad ap taci n , se presentan los estmulos Df
cierto p e ro d o de tie m p o , n o rm a lm e n te seguir un cuadro bastante com pleto de las d isfun

hasta diez m inutos. Se registran las res- ciones sexuales de la m ayora de los pacientes. Sin
fe g en ita le s en un ordenador y se hacen com - em bargo, se pu ed e ob ten er m s in fo rm aci n para
|Snes entre la lnea base, los estm ulos neutra- disfunciones sexuales especficas con elem entos de
* f e s d istin tas c o n d ic io n e s de los estm u lo s ev alu aci n a d ic io n ale s. Es p o sib le que estos ele
m entos no se encuentren en todas las clnicas y pue
M e to d o lo g a p sic o fisio l g ic a h a p ro d u cid o de ser que m uchos no sean apropiados p a ra todos
H^flcin valiosa sobre el funcionam iento sexual los pacientes, p ero el clnico debera conocerlos y
| f ^hombres y las m ujeres. A ctualm ente, esta tec- usarlos cuando crea que es apropiado.
est am pliam ente extendida en la eva-
clnica, pero com o herram ienta de lab ra te
identificado im p o rta n te s d ife ren c ias en tre
l a 6 .5 .1 . T r a s to r n o s d e l d e s e o s e x u a l
' JL'"' js funcionales y disfuncionales. R ow land
i ha resum ido sucintam ente los valores de es- L os trasto rn o s del deseo sexual en h o m b re s y
U felrocedim ientos: en m u je re s a m e n u d o so n d ifc ile s de d e s c rib ir
p ara los p a c ie n te s. U n a fra se del tipo no siento
En prim er lugar, los anlisis de lab o ratorio deseo sexual p u ed e sig n ific a r p ara alg u n o s h o m
permiten un riguroso control sobre los par- bres no pu ed e c o n seg u ir u n a ereccin y p a ra al
f i a p / " metros del estm ulo sexual. gunas m u jeres ten g o p ro b lem as con la lu b ric a
p s 1.' 'fSEn segundo lugar, los anlisis de laboratorio c i n ^ m e es d ifc il a lc a n z ar un o rg asm o . Los
a . i L , perm iten m e d ir las re sp u e sta s e n c u b ie rta s tera p eu ta s d e b e ra n d arse cu en ta de estas c o n fu
(autnom as) d u ran te la excitaci n , que de siones fre c u e n te s y a y u d ar a los p a c ie n te s a d is
. otra m anera pasaran sin ser detectadas ni por tinguir un v erd ad ero trasto rn o del deseo sexual de
el sujeto ni por el experim entador. otras disfu n cio n es sexuales. L os trastornos del d e
En tercer lugar, la investigacin centrada en el seo no p u ed en m ed irse po r la fre c u e n cia de la re
laboratorio ofrece una situacin sexual direc laci n sexual con una p a re ja d isp o n ib le, sino que
tamente en laboratorio, lo que proporciona la se debe ev alu ar de form a m s p rec isa c o n sid e ra n
oportunidad para integrar los m ltiples com do el p ro d u cto sexual total, in clu y en d o la m a stu r
ponentes de la resp u esta sexual (R ow land, bacin, las rela cio n e s sexuales con otras p arejas,
ff1999). las fa n ta sa s se x u ale s y e l b u scar m a te ria le s se-
xu alm ente ex citan tes (W incze y Carey, 2000). Se
.sit la m etodologa psicofisiolgica h a propor- d e b e ra n e v a lu a r to d as e sta s otras p o s ib ilid a d e s
onado valiosa inform acin de c i e n c i a b s i c a sobre para la expresin sexual. Si un pacien te no h a b u s
^funcionamiento sexual hum ano y ha obtenido im cado estas otras p o sib ilid a d e s y si el p a c ie n te no
itante inform acin c l n i c a que nos ha llevado a p lan te a o b jec io n es a h acerlo ,, el te ra p e u ta pu ed e
jpMnayor conocim iento sobre la disfuncin sexual su g erir al p ac ie n te que lo h a g a y se lo c u en te lu e
Ijalps hombres y en las m ujeres. go (por razones ticas y leg ales, puede ser d esa
co n sejab le su g e rirle ten er relacio n es sexuales con
I una nueva p areja). L a ex p o sici n en la v id a real
6.5. T c n ica s d e e v a lu a c i n p a ra a m ate ria l se x u a lm e n te e x p lc ito p u e d e s e r m uy
d is fu n c io n e s s e x u a le s e s p e c fic a s til para que el terap eu ta c o m p ren d a el p ro b lem a
del p acien te, p o r ejem p lo , qu co n te n id o sexual
p;;Jtilizando el m odelo de evaluacin descrito an busc el pacien te, cules eran las situ a c io n e s en
teriorm ente y las h erram ientas de evaluacin (por las que el p a c ie n te u tiliz a b a el m aterial y cules
t : Ripio, entrevista, cuestionarios, inform acin m - eran sus p e n sa m ie n to s m ie n tra s c o n te m p la b a el
ifica y psicofisiolgica), un terapeuta debera con- m aterial sexual.
vi. V'
|p| ?luiciones Pirm ide
'
6 .5 .2 . T r a s to r n o s d e l o r g a s m o d o lo r vaginal con el fin de ayudar a difer(

nuevos su b tip o s del trastorno.
Puede que los hom bres y las m ujeres que se q u e L a s m u je r e s ta n to c o n v a g in ism o co'S
ja n de falta de orgasm o o de d ificultades p ara a l d isp a re u n ia p u e d e n in fo rm a r de dolor. B i|jl
canzar un orgasm o no hayan tenido la estim ulacin ( 2 0 0 0 ) se a la n la n e c e sid a d de que los clSI
suficiente para lo g rar la satisfaccin. Siem pre es im m d ic o s e v a l e n c o m p le ta m e n te c u a lq u j|||
portante una entrevista cu id ad o sa y detallada, p ero de d o lo r s e x u a l c o n resp e c to a la localizad
esto es as especialm ente en los casos de trastornos c a lid a d , lo s c o rr e la to s , su c u rso a lo 1^1
del orgasm o. Si un hom bre o una m ujer dicen que tie m p o , la in te n s id a d y el sig n ific a d o , s f
han intentado m asturbarse p ero que no funcion, el ta m b i n e x p lo ra r la p e n e tra c i n no sexual^
terapeuta tiene que obtener detalles de la tcnica de p o r e je m p lo , el uso de tam pones, con el lln|
m asturbacin. N o es raro que un paciente describa lu a r el g ra d o de g e n e ra liz a c i n de la exp|-'!
una tcnica de m astu rb a c i n que es ineficaz o in de dolor. .'H
cluso incm oda. E n estos casos, se deberan d escri .Sil
bir tcnicas de m astu rb aci n m s eficaces y, si es il.
m
aceptable para el paciente, se puede sugerir el uso de 6 .5 .4 . T r a s t o r n o s d e la e x c ita c i n Jp
lubricacin o de un vibrador. E stas sugerencias p u e ' H t
den ser tanto teraputicas com o diagnsticas. El que L o s tra s to r n o s de la e x c ita c i n en hcj
el paciente le cu ente al terap eu ta cm o le han ido c o m o , p o r e je m p lo , la disfu n ci n erctil
esas experiencias ayudar a ste a com prender cm o m u y fre c u e n te s y g e n e ra lm e n te suscepti!||f
p ercib i el p a c ie n te la m astu rb a c i n y qu estab a e v a lu a c i n p o r m ed io de la en trev ista y ' j f f i
pensando durante ella. tio n a rio s (R o se n et al., 1997). En algunos^
Se tienen que obtener tam bin, por supuesto, d e c u a n d o lo s h o m b re s que acuden con una f)
talles sobre las tcnicas de estim ulacin sexuales de tie n e n fu e n te s de e stim u la ci n sexual fuet
la pareja. Si un pacien te slo ha tenido una pareja, p a re ja h a b itu a l o no d isp o n e n de pareja,
puede ser til h acer que el pacien te observe un v b u sc a r u n a e v a lu a c i n p o r m edio de la T P ]|
deo/D V D con escenas de sexo explcito con el fin se d e s c rib i en p g in a s a n terio res. Sin eijjg
de identificar d iferencias tcnicas im portantes entre c u a n d o la T P N no e s t d isp o n ib le , los ho|
su p areja y el vdeo/D V D . L a utilizacin de ese m a p u e d e n u tiliz a r un v ib ra d o r p a ra evaluar iy
terial tiene que hablarse claram ente con el paciente p u e s ta e r c til a la e stim u la ci n . Habitualmf|
para asegurarnos de su aceptacin. Es posible, po r p ie n s a q u e la e s tim u la c i n por m edio de 1| | |
ejem plo, que e sa su g eren cia pu ed a violar las creen c i n es u n a e s tim u la c i n p a ra mujeresj|f
cias relig io sas o m o rales de un paciente. En estos R o w la n d , D e n O u d e n y S lob (1994) han;Je
casos, trabajar en coo p eraci n con el sacerdote del tra d o la u tilid a d y e fic ie n c ia de esa estimi*l|
paciente puede ay u d ar a e n co n trar estrategias efica p a ra lo s h o m b re s . P u e s to q u e algunos
ces y aceptables de tratam iento. p u e d e q u e no e st n fam iliariza d o s con el u
un v ib ra d o r o b ien p la n te e n objeciones, el$!
d e b e ra d e s c rib ir c u id ad o sam en te el propi|||
6 .5 .3 . T r a s to r n o s p o r d o lo r p ro c e d im ie n to y p re g u n ta r p o r las o b je c io ||
te n g a el p a c ie n te . C on resp ecto al procedixrii|
T anto h o m b re s c o m o m u je res p u e d e n e x p e ri se d e b e ra in fo rm a r a los hom bres dnde coifl
m en tar dolor durante la actividad sexual. En estos un v ib ra d o r y c m o u sa rlo en el frenillo. J^,
casos, es n e c esa rio el ex am en de un m dico p a ra d e del p e n e p u e d e se r dem asiad o sensible par-
descartar posibles fuentes fsicas del dolor. M asheb in te n sa e s tim u la c i n . Si es acep tab le para e
et al. ( 2000 ) id e n tific a ro n e stra te g ia s de p ro ce d i c ie n te , se d e b e ra n u tiliz a r fantasas o imfj
m iento para la evaluacin de m ujeres que presentan e r tic a s p a ra m a x im iz r la respuesta. %
E d icio q ei Jj
f e -L IG A C IO N E S D E L M O D E L O L a e n trev ista de evaluacin revel la siguiente

P Z E V A L U A C I N a D O S C A S O S inform acin:
f C LN IC O S
F a c to r e s p r e d is p o n e n te s . N o existan facto
'i i l n iDipo rtan te n fasis en este c ap tu lo h a sido res m dicos, de relacin o am bientales de im
'IjP- c6sidad de e v a lu a r fa c to re s ta n to m d ic o s portancia, pero el seor D az provena de una
0 oo m dicos que p u e d a n e sta r contrib u y en d o fam ilia que m ostraba m uy poco afecto y nun
If^blem a. de la d isfu n c i n sexual de un hom bre ca h ablaba de tem as sexuales. A unque el se
ffiP mujer. Los m d ico s p u e d e n p a sa r p o r alto or D az no cont ninguna experiencia sexual
f a j a n te s pro b lem as p sico l g ico s, situacionales perturbadora cuando era nio, relat que para
, f ? relacin que p u ed en ser e x p lic ac io n e s etiol- l la relacin sexual nunca fue especialm en
1 s c ru c ia le s del p ro b le m a y bsicas p ara un trate im portante. D ijo que siem pre haba estado
ient0 co m p leto . Se- pu ed e c o m e te r este erro r interesado en las m ujeres, pero nunca inten
^ ig c ilm e n te en el caso en que h a y a un proble- t tener u n a relacin sexual con ninguna chi
. y mdico que p u ed a e x p lic a r tam b in la disfun- ca c u a n d o era ad o le sc en te . C ont tam bin
Hsexual. E l s ig u ie n te c a so es un e je m p lo de que nunca se m asturb ni busc pornografa,
Vil situacin. aunque la haba visto en ocasiones.
El se o r D az tena dos herm anos, y los
Cv
f e ' Caso 1
describi com o m uy parecidos a l en lo que
resp ecta al sexo. L a sexualidad no era reba
' gi seor D az era un tra b a ja d o r de una fbrica, ja d a p o r los valores religiosos o fam iliares,
& 0 aos de edad, que acu d i a su m dico de ca- sim plem ente no se favoreca ni se hablaba de
fecera.con una q u e ja de b a jo d eseo sexual. Se en- ella. D e esta form a, un factor predisponente
fctrcjque el se o r D a z e sta b a sano y no estaba puede haber sido un am biente fam iliar en el
fgmaiido nin g u n a m ed icaci n . L a p resi n sangu- que nu n ca haba ninguna curiosidad o b s
f a se encontraba en el ran g o no rm al, lo m ism o queda de inform acin o estim ulacin sexual.
le su peso. Sin em b arg o , un a n lisis ho rm o n al C uando el seor D az conoci a su m ujer a la
fcontr que su nivel de te sto ste ro n a estab a lige- edad de 26 aos, cont que, a pesar del hecho
pente por debajo de lo norm al, tanto para la tes- de que am bos nunca haban tenido una expe
e ro n a libre com o p a ra la total. C on esta infor- riencia sexual anteriorm ente, m ostraron inte
$cin, el m d ic o se p re p a r p a ra e m p e z a r un rs sexual y fueron capaces de tener relacio
m |M e n to a base de in y ec c io n e s de testosterona, nes sexuales sin m ucha dificultad. Se cas a
p p qiiera que el se o r D az p a sara prim ero una los 30 aos y las relaciones sexuales tenan
;|f|lacin p sico l g ica. lugar dos o tres veces al m es al principio de
jgtel-evaluacin p sic o l g ic a in clu y lo sig u i n su m atrim onio. E ste patrn continu hasta la
dote'' jttji'a'detallada d e scrip ci n del p ro b le m a de bajo edad de 55 aos aproxim adam ente, que fue la
-sexual, la h isto ria co n y u g al, in clu y en d o as- poca en la que el seor D az inform de un
U - 3tos sexuales y no sex u ales, las oportunidades cam bio en su deseo sexual.
|jjct!}ales de rela cio n e s se x u ale s, el p atr n sexual F a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s . A los 55 aos, la em
'taal,.incluyendo las rela cio n e s sexuales con la presa oblig al seor D az a cam biar a un tur
-i." |a>as com o la m astu rb a c i n y otras activida- no de noche. Puesto que la seora D az tra
iiSe?Sexuales, y, fin a lm e n te , u n a h isto ria del desa- bajaba en un turno de da, la p areja se vea
fFp '11' m uy poco durante la sem ana, pero estaban
& rrPiH-psicosexual. Se ex p lo ra ro n los facto res pre-
y5?*|ponentes, p r e c ip ita n te s y de m a n te n im ie n to ju n to s durante el fin de sem ana. A unque el
pwjt con aspectos m d ico s, p sic o l g ic o s, de re- seor D az describi que su cam bio en el de
j 0 n.y am bientales. seo ocurri hace unos cinco aos, nunca lo
/ 1 # " Pirmide
relacion con su cam bio de tum o de trabajo. se centr en com prender el ambiente s$
De hecho, cuando se le pregunt sobre su p a en vez de necesitar abordar aspectos mfl
trn de sueo, cont que dorm a bien, in clu psicolgicos o de relacin. . j|
so aunque slo dorm a entre cuatro y cinco E ste caso ejem plifica la presentaciof
horas al da. N o se encontraron otros factores cial de un p ro b lem a sexual que tena uh:
precipitantes relacionados con la poca en la sible ex p licaci n m dica, pero que terj mmi
que not un cam bio en su deseo sexual. con u n a so lucin no m d ica. Existen | rfggaah
F a c t o r e s d e m a n t e n i m i e n t o . E l patrn de tra tam bin que pueden p resen tar una ba| | p
bajo y las o p o rtu n id a d es p a ra e sta r ju n to s colgia inicial, pero que tienen una sol;
com o pareja continuaron hasta el m om ento en m dica. El siguiente es uno de esos ca|l H i
que el se o r D az acudi a b u scar ayuda. 1 |
D esde la perspectiva del seor Daz, su cam C a so 2
bio en el tum o de trabajo no interfiri con las i
relaciones sexuales, puesto que stas slo te Juan era un hom bre soltero, de 28 aos, ccjf
nan lugar los fines de sem ana durante todo cacin universitaria, que acudi a terapia quej|
su m atrim onio. Lo que el seor D az no tuvo se de una disfuncin erctil. A unque no e s tf '
en cuenta (y m uy probablem ente m antena el sado, tena ua novia fija con la que haba estac
cam bio en su deseo sexual) era un patrn de los ltim os dos aos. E ran sexual m ent acti\q^'
sueo que contribua a un cansancio excesivo. Juan se q u ejaba de que, en m uchas ocasione^
C ada fin de sem ana intentaba obligarse a se da la e re c c i n d u ran te los ju e g o s previos, tGgp,
guir un patrn de actividad diurno. N o se en siem pre tena una ereccin, pero la perda si
contraron otros patrones de m antenim iento. gos previos duraban dem asiado. H a b a e i t j
A n l i s i s d e l c a s o . El seor D az pens que te do a en carar la relacin sexual intentando eW
na un bajo deseo sexual porque estab a te tan p ro n to com o tem a una ereccin. Este
niendo relaciones sexuales slo una vez al mes de la relacin sexual estaba siendo cada vez i
cuando anteriorm ente haba tenido relaciones satisfactorio tanto para Juan com o para su noyi,.
sexuales dos o tres veces al m es. L a entrevis
ta de evaluacin determ in que el seor Daz, F a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s . D urante la e n tre o
en cierta m anera, haba tenido siem pre un bajo de evaluacin se supo que Juan provcni t!?
deseo sexual. Puesto que no tena historia de una fam ilia muv muy afectiva yv aue que no tuvo ex-
m asturbacin, consum o de pornografa o rela rie n d a s sexuales negativas. Tuvo experifflu.
ciones sexuales fuera del m atrim onio, era di sexuales durante su adolescencia y nunc| t|
fcil valorar la m agnitud de cualquier cam bio problem as de ereccin. El problem a d|;pr$c
en su deseo. La descripcin ms precisa de su cin com enz hace aproxim adam ente
problem a era que la frecuencia de las relacio en la relacin sexual con su novia actual'No;
nes sexuales con su m ujer dism inuy ligera pareca haber factores predisponentes mdu;
mente. Com o la relacin con su m ujer era muy psicolgicos, de relacin o ambientales deni^
positiva, la nica contrib u ci n identificable gn tipo. Juan tuvo una evaluacin mdica
para un cambio en su patrn sexual fue el cam ca de un ao antes de acudir a terapia y ooj .
bio en el tum o de trabajo, que, a su vez, redu encontraron problem as m dicos.
jo el tiem po que p a sab a con su m ujer y las F a c t o r e s p r e c i p i t a n t e s . Juan cont ^
oportunidades para tener una relacin sexual. p erd id o su trab ajo unos 14 m eses a n t s ^
La educacin sobre estos factores fue el ca acu d ir a terapia. Se sinti mal por esta r w .
m ino para com prender y resolver el proble a veces no d o rm a y se s e n ta deprimiK
m a de bajo deseo sexual, en vez de una tera A dem s de la prd id a de su trabajo,
pia de testosterona. De esta forma, el tratam iento otros acontecim ientos identificables queJ%
.''i
E d icio n e s E t
Sa?
lCciesen co n tribuir al inicio de sus dificulta blem as sexuales de Juan se desdibujaron por
o s sexuales. A dem s de sentirse deprim ido, la historia contada por Juan de exm enes m
p a re c a hab er perdido cierta confianza en s dicos reg u lares y un estado de salud bueno
^sxixo tam bin. Su novia era de gran apoyo despus de su ltim o exam en. Sin em bargo,
y siem pre le anim aba. cuando se vio superado por su. diabetes haban
factores d e m a n t e n i m i e n t o . El caso de Juan pa- pasado casi dos aos desde su ltim o exam en
reca adquirir la apariencia del caso clsico de m d ico , de m odo que la en ferm edad h ab a
/-.ansiedad ante la actuacin una vez que empez p ro g re s a d o sin s e r d e te c ta d a d u ra n te e ste
'H experimentar la disfuncin erctil. Identific perodo de tiem po. Los factores psicolgicos
unas autoverbalizaciones que parecan apo- de la ansiedad ante la actuacin estaban pre
iyar esta hiptesis. Ejem plos de estas autoverba- sentes con seguridad y eran de relevancia, pero
' lizaciones eran: No estoy haciendo lo suficiente no com ponan todo el cuadro de lo que estaba
a com placer a mi novia y Espero no per- afectando al problem a sexual de Juan. L a no
der la ereccin. Estos tipos de autoverbaliza via de Juan le daba apoyo y era cariosa, y no
ciones parecan acom paar a cada encuentro haba factores am bientales que parecieran re
:sexual. N o se identificaron otros factores de levantes. Todas las pruebas sealaban clara
:; mantenimiento y se inici una terapia de pareja m ente a la diabetes com o la causa de la DE.
con nfasis en la focalizacin sensorial.
y La pareja aprendi en la terapia a complacer
f fta la otra parte por m edio de otras actividades di- 8. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A U N A
U ferentes del coito y se logr un gran progreso en E V A L U A C I N S IS T E M T IC A
$&Sjue se sintiera ms relajado y disfrutara ms de D E L A D IS F U N C I N S E X U A L
la relacin sexual. L a terapia se llev a cabo du-
' rante unas 20 sesiones. Sin embargo, a pesar de L os dos casos anteriores subrayan la necesidad
SS>|los beneficios del tratam iento altamente satis- de u n a relaci n de estrecha colaboracin entre los
factorios, persistan algunos problemas de erec- profesionales m dicos y de la salud m ental cuando
Veln, y Juan cont que no estaba completamen- se evalan los problem as de disfuncin sexual. E n
W f te seguro de su capacidad. am bos casos, el intercam bio de inform acin prove
Despus de la vigsim a sesin, Juan no es- niente de la evaluacin psicolgica y m dica llev
:taba sintindose bien y aplaz su siguiente cita a una co m p ren si n com pleta del p ro b lem a y a un
terapia. M s tarde cont que se estaba sin- tratam iento adecuado. D esafortunadam ente, la in
iendo fatigado, que haba perdido peso y que form acin proveniente de la evaluacin m dica en
estaba experim entando, problem as de sueo, el caso 2 fue aplazada porque el paciente inform
y Fue a su m dico, que le diagnostic diabetes de chequeos m dicos regulares y d e la ausencia de
tipo II. Sus niveles de azcar en la sangre eran, sntom as m dicos en la actualidad. Si se hubiera in
de hecho, peligrosam ente elevados, y fue hos sistido en. una evaluacin m dica m s actual, habra
pitalizado p ara tener control y estabilizar su m os tenido una evaluacin precisa y llevado a cabo
estado. Finalm ente, se consigui poner la en el tratam iento eficaz.
ferm edad de Ju an bajo control, pero qued L a evaluacin com pleta descrita en este captu
claro que p ro b ab le m e n te haba estado su lo sigue una estrategia paso a paso que incluye to
friendo de diabetes durante al m enos un ao o dos los procedim ientos psicolgicos y m dicos re
dos y esto fue, con gran probabilidad, un fac- levantes p a ra la d isfu n ci n sex u al m a sc u lin a y
: tor que contribuy de form a im portante al de- fem enina. R ealm ente no se utilizarn todos los pro
. sarrollo de su problem a sexual. cedim ientos en cada caso y, de hecho, m uy pocos
A n l i s i s d e l c a s o . Los factores m dicos que casos requerirn todos los procedim ientos m dicos
ms probablem ente contribuyeron a los pro- y psicolgicos. L a evaluacin tipo incluira el tener
l e o n e s P ir m id e
264 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos m
en m ente el m odelo de evaluacin y llevar a cabo Paso 5. E v a l u a c i n d e l a p a r e j a . Pr<

los siguientes pasos. cada m iem bro de la pareja los o b je iw !^
desean de la terapia. O bservar a la parg? I
P aso I. E n t r e v i s t a d e e v a l u a c i n d e l p a teraccionando. W
c i e n t e . D escripcin del problem a, datos de
m ogrficos, historia de desarrollo sexual, re
laciones con la pareja. T eniendo todo esto en m ente, la m ayonaqff
Paso 2. P r o c e d i m i e n t o s d e e v a l u a c i n a d i casos se evaluarn com pletam ente. La eval
1
c i o n a l s i a s l o d e t e r m i n a e l p a s o . stos po m dica (por ejem plo, nivel horm onal) y/o
dran inclu ir cuestionarios o pruebas psico gica (por ejem plo, tests psicolgicos) adicional rf
lgicas o cu alq u iera de los procedim ientos de esta r indicada siguiendo los procedimientos
m encionados anteriorm ente. la e v a lu a c i n estndar. L a se le c ci n de procJ
Paso 3. E n t r e v i s t a d e e v a l u a c i n d e l c n y u m ie n to s esp ecializad o s de evaluacin adiciorJ
g e . D escripcin del problem a, datos dem o d e p en d er de la naturaleza de la disfuncin sexjff
grficos, historia de desarrollo sexual, rela y de la cooperacin de la p erso n a que esta sifj#
ciones del cnyuge con el paciente. evaluada. Se debe considerar la disponibilidad dar
Paso 4. E v a l u a c i n m d i c a d e l p a c i e n t e . Si m eto d o lo g a de evaluacin, el coste y el benefidf
est indicado por el paso 1 o si no ha pasado antes de invertir en tiem po y en tcnicas de eyallif
un exam en m dico en el ltim o ao. cin adicionales.
. Los investigadores y los clnicos han intentado xual. E l uso habitual en nuesti a pi acuca eolicli'ul
conseguir, en los ltim os 100 aos, una eyaluacin del R ig iS can para evaluar los ti aplomos (L e l
precisa de los problem as de disfunciri sexual por cin del h o m b ie constituye un ejem plo de un n tA
m edi de la com prensin de las contribuciones m ced im iento de evaluacin que se d esano lo p, j
dicas y no m dicas. H a habido un gran progreso del tir de u n a nueva perspectiva de la anatomi J
conocim iento y se han desarrollado estrategias efi fis io lo g a de la resp u esta erctil combinad i.pH
caces de evaluacin, de m odo que hoy da podem os nuevos avances de las tcnicas biomdicas, ]j
determ inar con m s precisin las contribuciones de ^ : 4
los factores m dicos y no m dicos que afectan a los ^ E v a l u a c i n m d i c a . L a evaluacin
' problem as de funcionam iento sexual de u n a p erso -, de la d isfuncin sexual continuar
ria. L a m etodologa de evaluacin es, por supuesto, ci n d o se e n el fu tu ro de los prgTek!
una ciencia en continua evolucin y se ha beneficia nuestro conocim iento de la anatom i \
do de los progresos de nuestra com prensin de la in sio lo g a d el fu n c io n a m ie n to sex'ua$|g
fluencia de los f a c t o r e s b i o l g i c o s en la sexualidad com o de los avances tcnicos bioniLU.^
hum ana (Baricroft, 2002) y de los f a c t o r e s n o m d i H a sta estos m om entos se h a prestado
c o s que afectan a la d isfuncin sexual (H eim an, ch a atencin al funcionam iento se\u ilnuj
2002 ), as como de los avances en la t e c n o l o g a d i a g culino, pero se estn produciendo; t n i 1,
n s t i c a , com o la tom ografa por emisin de positro y h ay seales recientes de un nuevo n Ui,
nes (TEP) (Redoute et al., 2000). Aunque la tecnor ' y cpm prensin del furiciou.i miento
logia de la T E P slo se aplica hoy da de u n a form a fe m e n in o { A r c h i v e s o f S e x u a l
m uy experim ental para com prender la respuesta se 2002, 3 1 , 5). G ran parte de la inves i WfljL
xual humana, es posible que algn da. sea til de for con m ujeres puede ayudam os a cora pi
m a m s rutinaria p a ra evaluar la disfuncin; Se m ejo r el papel de las horm onas corno itw_
Edicioi
La evaluacin de la disfuncin sexual: m odelo y estrategias / 2 6 5
ifjjo re s p a ra algunas categoras de ilisun- j est encabezando para com prender la disfun-
'Sii sexual. A dem s, el. Lrabaj o . de M a sh e b , cin sexual. E l trabajo de N obre, G ouveia y
a ], ( 2000 ) ap u n ta a una nueva com pren- G om es (2003) evaluando los esquem as cog-
de las subcategoriaq.de la disfuncin seV^J; m tivos en hom bres y m ujeres con y sin expe
fem enina. E stas m ejoras en la c la s ific a riencia de disfuncin sexual (vase cuestio
cin continuarn tanto p ara las d e fu n c io n e s nario e n el C D -R om ) es u n ejem plo de las
sexuales m asculinas com o p a ia las fem eni herram ientas de evaluacin que se estn de
nas conform e progresen la m edicina y la p si sarrollando p a ia ayudam os a identificar m e
cologa jo r los im portantes factores cognitivos en la
f t y a l u c i c t n n o m d i c a . L a evaluacin p sico disfuncin sexual. D e esta form a, los avances
lgica de la disfu n ci n sexual del fu tu ro se en n u e stra cien cia bsica, co m p ren d ien d o ,
E n tra r cada vez m s en identificar historias cm o procesam os la inform acin sobre el fra
|pecficas de: aprendizaje -y esquem as cog- caso sexual y los avances de nuestras herra
ti vos que co n trib u y an a la v u ln erab ilid ad : m ientas de evaluacin en la m edicin de los
"g^nte la d isfuncin se x u al.;A s, por ejem plo, . . esquem as cogm tivos relativos al fu n cio n a
, por qu dos hom bres que no tienen proble- m iento sexual, se aadirn, en el futuro, a
as m dicos p u eden reaccionar de fo rm a tan nuestras estratgis de evaluacin. 1?
jVjfjjlerntei ante una experiencia de fracaso en - N o t a f i n a l . A p e s a r de los p ro g re so s de la
a ereccin? U n hom bre puede descartar la e v a lu a c i n y d e los p ro m eted o res futuros
experiencia co n sid ern d o la sin im p o rtan cia a v a n c e s , n o 'd e b e m o s p e rd e r d y is ta la
v continuar co n iiina vida sexual 'sana, m ien- im p o rta n c ia d e la ex p erien cia h u m an a . La
qu el otro h om bre puede sentirse des- rela ci n sexual no es toda funcin, aunque
2 {rozado y ex perim ntar una profunda disfun- su m e d ic a liz a c i n p u ed e llevarnos a p e n
jbix sexual. B arldw (1986) teoriz que una sa r e s o /L a fqcaliz;acin en el p en e erecto ,
f;:interpretacin negativa de los hechos condu- la v a g in a h m ed a, el control de la ey acu -
?,cii una persona hacia la disfuncin sexual. lac i n o e x p e rim e n tar deseo sex u al c o n s
Rero, p o r qu p e n s a r n eg ativ am en te? Es titu y en , a m en u d o , el nico objetivo de los
i' sim plem ente un asunt de inseguridad o hay e n fo q u e s de e v a lu a c i n y tra ta m ie n to .
-potras variables psico l g icas que estn afec P u e d e que e s a fo c a liz a c i n se a no s o la
ta n d o ? W eisberg et l. (2002) sealan la im - . m en te in a d e c u a d a , sin o que p u e d e p a s a r
plpiaci de las atribuciones especficas que p o r alto la e se n c ia del fu n cio n a m ie n to se-
piiden ser causales en la disfuncin sexual. E l : x u l e n m u c h a s p e rs o n a s . T e n ie n d o en
^ 'atqbuir na experiencia de frustracin o fraca- ,c u e n ta esta reflex i n , T iefer (2001) se a
i;1' so sexual a un factor interno en vez d a un fac- ; la que, en vez de cen trarse en la fu n ci n , '
tor externo es im portante, e interpretar la ex- : las m u jeres p o d ra n id en tifica r su p ro b le - i
-v periencia com o constante en vez de fluctuante ina se x u al com o d e sc o n te n to o in s a tis - .
.tambin lo es. T om ndom e cierta lib ertad a fac c i n con asp ecto s em o cio n ales, fsic o s .
partir de los datos de W eisberg et al. (2002), la o de rela ci n de la e x p erien cia sexual (p ^
mpplicacin es que los hom bres que se atribu- -.: 91). B a n c ro ft (2002) se hace eco de e ste i
yen a s m ism os un problem a del funciona- tem a y va an m s lejos, su g irien d o que,
p ien to sexual y que lo ven com o un estado p a ra a lg u n a s p e rs o n a s , la in h ib ic i n s e
continuo estn m s predispuestos a la disfun- x u al pu ed e ser in clu so n a resp u e sta h u
n sexual. A unque esta investigacin necesi- m an a a d a p ta d va en ciertas circ u n sta n c ia s
la repetirse y retinarse, constituye un ejemplo y no d e b e ra c o n s id e ra rs e a u to m tic a
f'-de las tendencias futuras que la p sic o lo g a m ente com o p ato l g ica. T iefer y B a n c ro ft
fefei.:., '.
?pnes P ir m id e
B ancroft son dos investigadores respetados la funcin sexualim pactar en la calidad de vm

en el cam po de la sexualidad hum ana y sus neral de un individuo o de una pareja La
palabras son tenidas en cuenta E l contexto de los clnicos que han tratado casos de cjisfi
en el que tiene lugar la experiencia sexual es sexual p u eden identificar situaciones en W ji
m uy im portante. / : > " terapia, paraxestaurar el funcionam iento sexif^
de provocar estrs innecesario e i n c l u s o ^ - <
Los clnicos no m dicos estn m ejor entrenados, relacin P o r consiguiente, laevaluacindebe
en general, que los m dicos para analizar los aspec plo rar m uy cuidadosam ente la motivacin d
tos psicolgicos y de relacin del com portam iento persona para abordar su problem a sexual y q tf
sexual y deberan ser capaces de ir m s all de la fo - que significara realm ente los cam bios en el p
calizacin en la funcin. El centrarse en la funcin nam iento sexual para el individuo y la parej^ rt
es im portante y no est descam inado. L a cuestin fo rm a, el enfo q u e de evaluacin verdadera
que estoy planteando es que centrarse s l o e n la fun- com pleto de la disfuncin sexual se centrara^
cin, ya sean los m dicos o los profesionales de la aspectos m dicos y no m dicos de la funcicf,,
salud mental, no es todo el cuadro. L a evaluacin de tam bin considerara los aspectos relativos '*
bera considerar tam bin en qu grado centrarse en
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JOS CCERES CARRASCO1
IN T R O D U C C I N m os p o n er el punto de corte en el continuo

fetichista o voyeurista de una persona que
^ 'p a r a fili^ , eufem ism o em pleado hoy en da disfruta con un ju eg o am oroso especialm en
a englobar com portam ientos que anteriorm ente te sofisticado?
etiquetaban com o d e sv ia c io n e s sex u ales , se c) Im plica, fundam entalm ente, aco n tecim ien
vierten en un p ro b lem a clnico de im portancia tos privados. Los pensam ientos y. las fanta
base en su alta prevalencia, si hem os de atender sas se constituyen, a veces, en los verdade
arcadores indirectos (C ceres, 2001) y al sufri- ros m otores de las parafilias.
'cnto que suponen p ara la vctim a, para su entor- d) L a p rincipal fuente de inform acin, lo que
:y; a veces, incluso, p ara el delincuente. Y todo el sujeto refiere, m s o m enos fiable en otros
o al margen de que haya de considerarse o no un tra sto rn o s, e st e s p e c ia lm e n te e x p u e sto a
jblema de salud m ental. errores, dada la influencia de la deseabilidad
|a evaluacin d iag n stic a de las p arafilias re- social en el tem a que nos ocupa.
fsenta un p ro b lem a con d ificultades especiales, ) En otras condiciones clnicas, el sujeto in
adidas a la evaluacin de cu alq u ier p roblem a cl- form ante puede p e rc ib ir que los datos que
f-:Entre estas dificultades aadidas deberam os desvele podrn ayudar a librarle, en el futu
r las siguientes: ro, de un gran m alestar, m ientras que en esta
rea, si cabe, term inar librndole de lo que
I f v S e trata de com portam ientos m uy dispares y hasta ese m om ento h a constituido su p rinci
/ 'x h eterogneos. E s d ife re n te la se c u e n c ia y pal fuente de placer y acarrendole sancio
ic o m p o rta m ie n to s de un exhibicionista, que nes sociales.
roba y fuerza la intim idad con una persona f) La inform acin de otras personas del entor-'
no consciente ni consentidora, que la de un no im portantes p a ra el paciente no siem pre
paidfilo, que abusa de un nio de su entor- se alia con el terapeuta para la solucin del
f
J ip
. no fam iliar, o la de un fetichista.
y'b) M uchos de estos com portam ientos estn es-
problem a, sino que, por el contrario, suele
convertirse en un sistem a de proteccin
pecialm ente entroncados con el com porta- (algunos etiquetan com o coadiccin) del
, m iento sexual norm al. D nde d eb era paciente.
is
j; Servicio Navarro de Salud-Pamplona/Universidad de
susto* Bilbao (Espaa).
|S o r iie s P ir m id e
2 68 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
;S
g) N o ex iste un cuerpo terico o rg an iz ad o y 2. Si lo hizo, tiene capacidad para
sistem atizado que p u ed a ex p licar claram en bien del m al?
te esta diversidad de com portam ientos, a p e 3. H ubo intencionalidad? Estaba en i f
sar de las m ltiples p ro p u estas rea liz a d a s. de su c a p a c id a d v o litiv a cuando
(C ceres, 2001). H ubo algn elem ento (locura P^Stijg
uso de su stan cias psicoactivas, adiGC)t
2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N que lim itase tal capacidad volitiva? -:
DEL TRASTO RNO Es peligroso? Es posible o prob^ ,|
progrese su parafilia a comportamien
A lgunos autores, como, po r ejem plo, G rossm an et graves? ;
al. (1999), tras analizar el alto ndice de recadas ex 5. Es su sc e p tib le de rec ib ir tratar^
perim entadas en est rea, m anifiestan que los com C ul es la probabilidad de recada 1
portam ientos paraflicos no se curan nunca y que a lo
m xim o que puede aspirar el paciente es a tener un Preguntas todas ellas que, com o podr y
m ejor conocim iento acerca de las variables desenca
derivan de p la n te a m ie n to s terico-prctic
denantes y potenciadoras de sus actos paraflicos, in distintos de los seguidos aqu y que son d r f i
dicadores de una falta de control d e im pulsos, y a do contestacin (C ceres, 2001).
tarse de recursos que, si lo desea, pueda em plear en un
contexto concreto para recuperar su control.
Es por todo ello por lo que el objetivo de la eva 3.. A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R
lu a c i n d e las p a ra filia s d e b e ra se r a n a liz a r el
c o n ju n to de las variables organsm icas, cognitivas, 3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s |
e m o cio n ales y c o n te x t ale s (y su in te ra c c i n ) que
facilitaron tanto el inicio del desarrollo paraflico como L a gran m ayora de los paraflicos desarrp
el m antenim iento posterior de este com portam iento. com portam iento sexual desviado siguiendo-
El fin ltimo de este anlisis debera ser facilitam os la cuencia m s o m enos rgida y estereotipada q
program acin de las estrategias teraputicas a seguir neralm ente, ha ido desarrollando paulatinani
y utilizar sus resultados com o punto de com paracin lo largo de m uchos aos, y que suele venir rn
inicial para evaluar la evolucin del paciente. po r determ inantes externos o internos. Su 4ti
H ay otras ocasiones en las que se so licita nues dra im plicar vestirse de una form a concreta, i
tra intervencin con esta po b laci n en un contexto un lugar con unas caractersticas determinadas,
fo ren se. Se p reten d e, a veces, que se co m p lete la car vctim as susceptibles que renan unos reqi
evaluacin antes de la celebracin de un ju ic io , in especficos, realizar una serie de gestos cond
cluso que se program e o inicie un tratam iento, para para, posteriorm ente, term inar teniendo una d"
as, posiblem ente, obtener una condena m enor o una ga sexual, bien en el m ism o lugar, bien ms tai.
exencin de condena. privado, al evocar m entalm ente toda la secuen^
E ste tipo de derivaciones im plica, adem s de las terando, a voluntad, el guin seguido y adaptf
estrictam ente profesionales, toda una serie de difi a sus preferencias (por ejem plo, independiente,
cultades im portantes, entre las que se e n cu en tra la te de la reaccin de la vctim a en la realidad,
c o n f i d e n c i a l i d a d y la posibilidad del estab lecim ien
evocacin sta cobrar determ inados tintes). I ^
to de una relacin positiva con el paciente, que su e cuencia habrem os de aclararla con precisin,,;
le considerarnos m s parte del establecim iento p e zando cada uno de los eslabones y su orden , !
nal que del sanitario. Las preguntas que nos suelen do hin cap i en c la rific a r qu elem entos de
h acer con ms frecuencia en este m bito son: eslabn hacen que la cadena siga en una dir:
1. L o hizo?, cum ple el perfil de la parafilia (por ejem plo, la realizacin del acto paraflico)
en cuestin? ( p o r e je m p lo , q u e e s te a c to se v e a abo
Ediciones
La evaluacin de las parafilias / 269
p e s p u e s ta s c o g n itiv a s n o ta d o ra s de e x c ita c i n y d isfru te sexual

com o de su ausencia p o r parte de la vctim a.
pp;.-) Fantasias
iWk'
r :
b) C ap acid ad p ara anticipar, de m anera realis
'e x c ita c i n sexual depende, en gran m edida, ta, las c o n se c u e n c ia s, tanto fsica s com o
k 'Escenarios m entales que c ad a individuo com - em o cio n ales, p ara la vctim a.
S^cenarios que, generalm ente, se tom an de ex- c) O tras distorsiones cognitivas usadas, gene
iF Ptcas de la infancia y de etapas posteriores de ralm en te , com o ju stific a c i n de la d e sv ia
r f e # La caracterstica esencial de m uchos p ara cin.
usos estriba, precisam ente, en la presen cia de re-
^'das e intensas fantasas sexuales de tipo excita-
e im pulsos o de com portam ientos sexuales 3 .3 . R e s p u e s ta s fis io l g ic a s
i p0r lo general, engloban:
N o debem os olvidar n u n ca que, en sus autoin-
Objetos no humanos. form es, los transgresores sexuales suelen:
2 El sufrim iento o la h um illacin de uno m is-
i'v mo o de la pareja. d ) In frav alo rar la frecu en cia de ocurrencia de
t : \ 3f Nios u otras personas que no consienten. sus acciones desviadas.
b) In fravalorar las consecuencias de sus accio
^ \lcGuire, C arlisle y Y oung (1965) y M arquis
nes para sus vctim as.
ufo) mantienen que el contenido de las fantasas se-
c) M o stra r u n a m ay o r p ro b ab ilid a d de haber
5ii\'s se determ ina por procesos de condicionam ien-
p erp etrad o otras ofensas sexuales.
; por su asociacin con la experiencia orgsm ica,
d) M o stra r un a m ayor probabilidad de negar la
tenormente, puede verse m odificada por la redi-
po sible com isin de otras parafilias.
" jei'n de nuestros pensam ientos durante la m astur-
iion.-Quiz sta sea una de las razones por las que,
A s pues, dada la n aturaleza del com portam ien
".'jiljjriamente a otros estm ulos extem os, el poder
to a analizar, creem os m uy recom endable la evalua
(icdor de excitacin por parte de las fantasas se-
cin p sic o fisio l g ic a m ediante estudios de pletis-
|jes;no se habita (Sm ith y Over, 1987).
m o g ra fa p e n e a n a o fo to p le tism o g ra fa g en ital
||a ra algunos individuos, las fantasas o los est-
diurna. E ste tipo de tcnicas no tienen po r qu re
s de tipo paraflico son obligatorios p a ra obte-
sultar a la larga excesivam ente caras si se sabe ele
fjSxcitacin y se incluyen invariablem ente en la
gir bien el equipo de registro.
|f|idad sexual. E n otros casos las preferencias de
Los resultados de este anlisis nos perm itirn:
p a ra flic o se presentan slo episdicam ente (por
Ifnpio, durante perodos de estrs), m ientras que
d) V alidar los autoinform es del sujeto.
teas veces el individuo es capaz de fu n cio n ar se
P lan ificar el program a de tratam iento y se
t )
flimente sin fantasas ni estm ulos de este tipo.
guir su evolucin.
||P o r todo ello, deberam os hacer un anlisis de
c) T ener un buen punto de referencia para eva
ludo de este tipo de elem entos, especialm ente en
luar el posible xito.
|fu al com portam iento p araflico se refiere.
d) E valuar y vigilar el grado de control volun
tario ejercido po r parte del sujeto sobre sus
3.2.2. O tr o s e le m e n to s c o g n itiv o s respuestas autnom as sexuales.
) D ejar una puerta abierta para que los nega-
_Adems de los pensam ientos y fantasas sexuales,
dores de preferencias sexuales .desviadas
||tah de evaluar otros procesos cognitivos tales como:
puedan prestarse a trabajar para recuperar el
) C apacidad del sujeto p ara p ercibir posibles control en este cam po si el anlisis pietism o-
'' seales no verbales tanto em ocionales y de- grfico rebela una atraccin previam ente no
diciones P ir m id e
"k1
4#
conocida. Difcilm ente vamos a motivar a los 3.4 .2 . A n lis is de las d ificu ltad e s de
negadores s previam ente no se han auto- 'S i
M uchos de los sujetos paraflicos, si no viv
convencido de la existencia de riesgos.
el seno de una fam ilia (generalm ente la fan $ |
origen), estn casados. Es cierto que, a vece'%
3 .4 . A s p e c to s a m b ie n ta le s pulso sexual desviado funciona de m anera in'|i
q u e p u e d e n in flu ir diente del norm al, pero es m uy convenient|f
bin, p a ra entender m ejor el contexto del par||-
3 .4 .1 . R e la c i n fa m ilia r analizar la dinm ica de su relacin amorosa y;<j|.
reja. M uchos m s detalles sobre cm o orgaaF^
A nalizar la dinm ica de la relacin del paciente evaluacin de este tipo de problem tica, los |
con personas que considere im portantes p a ra l en m entos a utilizar, los cuestionarios disponible^
su contexto (m ujer, padres, etc.) es algo obligado en com pletar la inform acin y la secuencia de
la evaluacin de las parafilias si querem os estar en seguir, tanto en el proceso de evaluacin corhl
condiciones de disear una intervencin correctora intervencin, pueden encontrarse en Cceres (i
de las preferencias sexuales desviadas. L a dinm i
m
ca de la relacin con la fam ilia de origen, la p osibi
lid a d de v in c u la c i n c o n la fig u ra p a te rn a y m a 3.5. Posibles aspectos temperamentales
y mdicos
te rn a , q u e p o s ib ilite y p o te n c ie el p r o c e s o de
ap ren d izaje de pautas de accin y relaci n con el %
3 .5 . 1 . P e r s o n a lid a d
m ism o sexo y con el sexo opuesto, es un elem ento
que adquiere una im portancia especial en el caso de I
E n las diversas parafilias existe un porcentit
algunos paraflicos. P o r ello, es de especial im por
sujetos que presenta otro tipo de trastornos | | f r
tancia in clu ir en el anlisis:
dos, g eneralm ente encuadrables dentro de los ;r
1. L a descripcin que el pacien te hace de su p a tornos de personalidad, adem s de las prefern
dre y de su m adre. sexuales desviadas. Este porcentaje es oscilantef
2. E l tipo de relacin que el paciente estableci diendo ser alto en algunas variedades de parafl
con cada uno de ellos. y m uy bajo en otras. P or ello, no deberamos di
3. El m o d elo de relaci n de p a re ja que el p a de h acer un estudio de la personalidad del paciepig
ciente p ercib a en sus p adres cuando nio. p o r som ero que ste sea. ,
4. El c lim a afectivo predom inante en el seno fa Para este m enester se ha utilizado con frecuencia.
m iliar. M M PI, dada la organizacin de esta pateba, la canttqf
5. Las actitudes m antenidas en casa cuando el de reas que explora y el respeto que se ha gana lo i, i
paciente era nio y estaba en proceso de for el mbito forense. Existe, sin embargo, un acuerdo ;
m acin y d esarrollo de sus propias actitudes neralizado entre los diversos clnicos de que estapru
hacia la sexualidad, el grado de confianza que ba tiene un limitado poder discrim inador entre 1<s
p e rc ib a en casa p ara p o d e r preg u n tar y ha versos tipos de delincuentes sexuales. No obslai)
b lar sobre dichos tem as. puede ayudam os a entender, de m anera global, los
6 . L a religiosidad de los padres y de las perso tos fuertes y dbiles del paciente, detectar posible;
nas im portantes para el paciente, as com o la tom os de personalidad, im pulsividad, conflictos
in te rio riz a c i n q u e l m ism o hizo de tales identidad sexual, etc. Por otra parte, las escalas de
creencias y la posible interferen cia de stas lidez de la prueba pueden em pezar a ayudamos a
con el desarrollo de una sexualidad no p ro cubrir la actitud general del paciente ante la evalu; <. i
blem tica. si se esfuerza por causam os una impresin favo: m
7. L a existencia de pequeos castigos o traum as Hoy por hoy, quiz sea la prueba psicolgica mejoi
en relacin con la vivencia sexual. nocida y aceptada en el sistema judicial.
E d icio n e s I
H P La evaluacin de las parafilias / 271
Habilidades sociales vestigar y la fo rm a de form ular las preguntas, debe

I6 2
ran cuidarse especialm ente. Entre los contenidos a
a sexualidad, en su sentido m s am plio, im p li- evaluar hab ra que incluir:
= ,erie de pasos, entre los que se incluye el cor-
* j a fase de ex citacin y la fase orgsm ica. L a a) D escripcin de posibles problem as sexuales
''''^ cidad de una p erso n a p a ra acercarse a u n a pa- actu ales (tanto norm ales com o d esv ia
m. p potencial, crear el tipo de interaccin necesario dos):
I
^ 'e s ta b le c e r el clim a en el cual se pueda desa-
una relacin sexual m utuam ente gratificado- R eaccin de uno m ism o y de su pareja
(iene m ucho que ver con sus habilidades socia- ante dichos problem as.
H evaluacin form al de tales habilidades, as S entim ientos provocados.
i0io el posible papel que pu ed a h a b e r desem pea- P osibles objetivos teraputicos y conse
' su a u s e n c ia en el desarrollo de la desviacin se- c u e n c ia s p a ra am bos en el caso de su
' f al ha de a n a liz a rse c o n m etic u lo sid a d . P autas consecucin.
^ 'a n a l i z a r y, si fu era necesario, m odificar tales
[ades pueden encontrarse en C ceres (1980) y b) D esarro llo psicosexual (tanto propio com o
S illo (1997). E special hincapi ha de hacerse en de la pareja, si la hubiese):
l^ n tren arn ien to en codificacin y descodificacin
'seales no verbales (gestos de la cara, posturas, P rim eras eyaculaciones - m om ento de la
fonacin, etc.) en la expresin general de senti- m enarquia.
Ilftts y de m anera m uy especfica, la expresin P rim eras atracciones de tipo fsico: h a
fl'ntim ientos sexuales (qu expresa invitacin- cia quin, a qu edad?
gcltacn sexual, cundo nos dicen s, cundo nos E d u c a ci n sexual: fuentes de in fo rm a
^cn.no, cundo nos dicen no pero s...). cin, grado de conocim iento y reaccin
ante ella.
te A c titu d m an te n id a en el seno fa m ilia r
V . M TO D O S D E E V A L U A C I N p o r lo que a la sexualidad se refiere: p o
DEL P R O B L E M A sibles influencias religiosas.
C om ienzo y frecuencia de la m asturba
,1. La e n tre v is ta c e n tr a d a en el p ro b le m a cin, fantasas utilizadas. R eaccin ante
0B' ella.
Deberamos in ic ia r el estu d io del caso con un
iflj c) D esarrollo heterosocial y capacidad de rela
cin, en esta etapa, con el m ism o sexo y con
jl(itrastorno m ental es poco m enos que un arte, lo es el sexo opuesto:
BMuCfro ms cuando de aspectos psicosexolgicos se
|t(rata,i!y no digam os si estos aspectos suponen una P osibles experiencias hom osexuales en
Ir/'-. t-lViacin de la norm a socialm ente establecida, la adolescencia.
j&jfe Se debera em pezar aclarando con el paciente as- E x p erien cias tem pranas de relaci n de
{ ^ o s de confidencialidad y las pautas que vamos pareja.
sJ|f% uir en el caso de que tuviram os que inform ar
penitenciario o jud icial. Y es que la crea- d) P rim eras experiencias heterosexuales:
e M t t de relacin de colaboracin, la capacidad de
lilW pata, la eleccin del lenguaje, la actitud no pu- C on quin, grado de e x p erien cia de la
ftp P Va y condenatoria, sin por ello parecer condes- pareja, dnde, reaccin de am bos, difi
BM ^diente, as com o la secuenciacin de tem as a in cultades iniciales.
e) P rim eras experiencias paraflicas: edad, cir l se pid e al sujeto que desvele la freci^
c u n sta n c ia s, re a c c i n , c o n se c u e n c ia s, in de ocurrencia, durante la vigilia, de ca}!
flu e n c ia s del re c u e rd o p o s te rio r so b re la de las fantasas m arcadas, en una esca*'
m asturbacin. 0-5. G ra n p a rte de las fantasas rese
f) R elaciones sexuales en la actualidad: tien en que ver con tem as paidofflicps%
que pu ed e ser de gran utilidad para < "
Parejas, quin tom a la iniciativa, cm o p o b la c i n , siem p re que adm itan tal #
la tom a, frecu en cia real, frecuencia de rencia. m-
seada, reacci n durante la fase de deseo,
excitacin, orgasm o. 4 .2 .2 . C o n d u c t a s d e s v i a d a s .,V
.::W
!t*
Juego am o ro so d e sarro llad o , grado de

participacin de am bos, grado y claridad E x isten ya un gran nm ero de cuestionado^
de com unicacin de preferencias pecialm en te tiles y bien validados, para cori
Fantasas espontneas, durante la m astur la in fo rm a c i n o b te n id a en la entrevista, i^ f 5
bacin y durante la relacin sexual, sueos. para g u iar aspectos im portantes a valorar en efl
el caso de las d esviaciones sexuales. Esto esf
g ) Descripcin detallada de la secuencia parafOica. el sujeto adm ite sus preferencias sexuales y j^g|
h) F ertilid ad y sistem as de control de la m is po rtam ien to desviado. Si pertenece a la ampf
m a, grado de conocim iento en esta rea. teg o ra de no ad m itidores, la informa< ion
i) O tros aspectos: com unicacin, historial m bada po r ellos es p erfectam ente intil.
dico, enferm edades genitourinarias, utiliza D e sa fo rtu n ad a m en te , ninguno de ellpc,
cin de frm acos y drogas, etc. so tro s se p a m o s, ha sido barem ado y v a lid a f
E sp a a . S ig u e , a c o n tin u a ci n , una pequeatf
4 .2 . M e d id a s d e a u to in fo r m e d e l p ro b le m a
crip ci n de alg u n o s de los que podran ser m'(ff
les, tan to d u ra n te el p ro ce so de evaluacin d"
4 .2 .1 . F a n ta s a s
p a ra filia s c o m o p ara s e r c o n sid erad o s como!
v a ria b le d e p e n d ie n te en el p ro ceso de evaliiaff
de la e fic a c ia de diversos sistem as de interveti||
a) C u e stio n a rio de fan ta sa s sex u ales ( S e x
D av is et al. (1 9 9 8 ) c o n stitu y e una buena fuen^
F a n ta s y Q u e s t i o n n a i r e , W S F Q ; W ilson,
p o sib le s in stru m e n to s p a ra situaciones especia
1988). E ste c u estio n ario revela cuatro tipos
bsicos de fantasas que constituyen las su-
bescalas que lo conform an: o) C u e s tio n a rio de abuso sexual
Cqf
(.H e t e r o s e x u a l M o l e s t a t i o n o f B o y s ;
y Tem pler, 1987). A naliza el grado d |'
1. E xploradoras: sexo en grupo, p ro m iscu i
so se x u al (d e fin id o operativam ente c||
dad, cam bio de parejas.
cu alq u ier contacto sexual experimentado!'
2 . ntim as: besos apasionadas con la pareja
un nio de 16 aos o m enos por parte
am ada, sexo oral, e scen ario s naturales,
m u je r m a y o r de 16 aos y al menos cr
m asturbar a la pareja.
aos m ay o r que el nio) al que fue sonj|
3. Im personales: actividad sexual con d e s
do el su je to d u ran te su infancia, espeqjf
conocidos, voyeurism o, fetiches...
m e n te p o r p a rte de fig u ra s cuidad|
4. Sadom asoquistas: azotes, ltigos, ser fo r
fem e n in a s. Es til com o instrumento co
zados.
p le m e n ta rio en la evaluacin de la posi
b ) C uestionario de fantasas sexuales ( S e x u a l in flu e n c ia de este tipo de abusos en
O D onohue et
F a n ta s y Q u e s tio n n a ir e , S F Q ; sa rro llo e v o lu tiv o de los diferentes
al., 1997). C o n sta de m s de 107 tem s y en lic o s. ' M
E d icio n es Pl1^
:?
Creencias derivadas de experiencias trau- obtiene considerando el peso relativo de la
Itnticas ( T r a u m a R e l a t e d B e l i e f s ; H azzard, opcin e le g id a en la dim en si n que se in
f e |9 9 3)- D ise a d o p a ra m ed ir los p o sib les tenta valorar. Puntuaciones altas indican que
^ tra s to rn o s tanto cognitivos com o afectivos el atributo en cuestin (sadismo, fetichismo, etc.)
Ipgn relacin con las siguientes dim ensiones: e s t m u y p re se n te en el su je to ev alu ad o .
B lan ch ard , en la versin de 1985, incluye
Ifffj, A utoculpabilizacin (estigm a). una escala de travestism o.
2- Indefensin. d) E sc a la de fe tic h ism o tra v e stista ( C r o s s
3. Traicin: p rd id a de confianza en adul- G e n d e r F e t i s h i s m S c a l e ; B lanchard, 1985).
jp" tos y fam iliares. M ide el valor ertico que tiene p ara un va
f 4 . S e x u a liz ac i n tra u m tic a en p erso n as rn usar lencera y vestim enta de m ujer, sus
vctim as de abusos sexuales. perfum es o m aquillaje o afeitarse las p ier
nas y depilarse. El trm ino c r o s s - g e n d e r f e
Consta de 56 tem s, cada uno de ellos va- t i s h i s m fue acuado po r F reund et al. (1982)
lorados con u n a escala tipo L ikert de 5 pun- p ara d esignar actividades fetichistas acom
r tos (0 = absolutam ente falso; 4 = absoluta- paadas de fantasas de ser m u jer y relacio
em ente v e rd a d e ro ). P u e d e ser til p ara nadas con objetos sim blicos de la fem in ei
êvaluar y m o d ific a r p o sib le s d isto rsio n e s dad. El ob jetiv o es d isc rim in a r fetich ista s
. cognitivas del sujeto desviado en relacin que se visten con ropa de m ujer de los no fe
con los efectos de las desviaciones sexuales tichistas (con disforia de gnero, transexua-
en la vctim a. les, d r a g q u e e n s , etc.).
p) Identidad de gnero y preferencias erticas e) E scala de atractivo h acia la a g re si n se
.del varn ( G e n d e r I d e n t i t y a n d E r o t i c xual (A t t r a c t i o n t o S e x u a l A g g r e s i o n S c a l e ;
P r e f e r e n c e s i n M a l e s \ B lanchard y Freund, M alam uth, 1989). E ste instrum ento fue de
. 1982). Se tra ta de u n a b a te ra de p ruebas sarrollado po r M alam uth para m ed ir el gra
; para su uso con varones adultos, en la que do de atractivo experim entado hacia la agre
se incluye la valoracin de siete escalas: sin sexual por parte de varones. A naliza:
te-S':'-
lgx. 1. Identidad con el gnero fem enino.
- 2. A ndrofilia: atraccin ertica hacia varo- 1. L a frecuencia (nunca, a veces, frecuente
nes m aduros. m en te) de p e n sa m ie n to s, m a n te n id o s
3. Ginefilia: atraccin ertica hacia m ujeres acerca de diversas actividades sexuales
'f;,J, m aduras. norm ales y paraflicas (por ejem plo, ca
, - 4. Experiencia heterosexual: experiencia se ricias [ p e t t i n g ] , sexo oral, b o n d a g e , lti
xual de hom bres con m ujeres, al m argen gos...).
del grado de atraccin experim entada ha- 2. El grado de atractivo (1 = poco atractivo;
cia ellas, 4 = m uy atractivo) de las m ism as.
f f 5. Fetichism o. 3. L a excitacin sexual que dichos p e n sa
6 . M asoquism o. m ientos le producen.
7. Sadism o. 4. L a estim acin que se hace sobre el p o r
centaje de varones que m antiene este tipo
Los tem s que com ponen cada una de las de pensam ientos.
escalas, que fueron elaboradas basndose en 5. L a probabilidad de im plicarse p ersonal
,ir la experiencia clnica de los autores, tienen m ente en este tipo de actividades, espe
I?.- dos tipos de contestacin: binaria (s/no) o cialm ente en el caso de que se estuviese
fe;.,, de eleccin m ltiple. L a puntuacin total se seguro de que no iba a ser descubierto.
clones P ir m id e
m
274 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos %11

m
f) In v en ta rio de c o n d u c ta sexual agresiva entre las que cabe resaltar la deseabiv ^

i
(.A g g r e s s i v e S e x u a l B e h a v i o u r I n v e n t o r y ; cial, obsesiones sexuales, escalas de'
M osher, 1984). E l inventario de conducta se distorsiones cognitivas ju s tific y S
a.Vc' i |li
V-'U
xual agresiva fue desarrollado p ara m edir el H e las
de Inc; obsesiones
n h c p c i n r i p c sexuales c/ i .
cf=*YnnIfc se
grado de agresin sexual infligido po r h o m dos su b e sc a las: a ) desviaciones
bres a m ujeres, tanto en la fase de cortejo p a id o filia , e x h ib ic io n ism o y r
com o en otro tipo de situaciones heterosocia- b ) co nducta sexual atipica: fetiches
les. Este cuestionario ha sido am pliam ente uti m adas obscenas, voyeurism o y
lizado co n estu d ian tes, especialm ente p ara quism o.
$ 8#
m edir actitudes m achistas. ''î
g) E scala de actitudes favorables a la v io la
ci n (R a p e S u p p o r t i v e A t t i t u d e S c a l e ; 4 .3 . La e v a lu a c i n p o r los d e m s
L ottes, 1991). E vala creencias y actitudes d e l p ro b le m a - " ;I 1
m antenidas en relacin con la violacin en

siete subescalas: m
A ntes in clu so de entrevistar a un pacieif
beram os reu n ir toda la inform acin disponljjf
1. D isfru te de la violencia sexual po r parte c a del caso. Si ste viene derivado por el sistef
de la m ujer.
2. L a m u jer com o responsable de la viola
lic ia l- ju d ic ia l, p o d e m o s a c u d ir a los
p o lic ia le s, posibles denuncias previas, dec
iMi
jfa
cin. n e s de p o sib le s v ctim as, in fo rm es de P|'l
m
3. M o tiv acio n es de la violacin: p o d er o condenas ju d ic ia le s, investigaciones p e rio d S
sexo? n o ta s de p re n sa que nos p erm itan fo rm ar|l^
4. L a violacin slo le ocurre a cierta clase id ea clara de lo que pas exactam ente, el g j|
de m ujeres. v io lencia ejercido, las circunstancias concrtff
5. L as m ujeres violadas pierden deseabili- to agravantes com o atenuantes, en las que Ji
dad sexual. E s'm u y conveniente, y en algunos c a s o s l fi
6 . L a m ayora de las denuncias de violacin torio, entrevistar tam bin a personas del entdm p
por parte de las m ujeres son falsas. Id?
paraflico, especialm ente personas significatiyt!
7. Ju stificaci n de las violaciones en cier ten g an un buen conocim iento de l. Los daj;|'
tos casos. sentados p o r ellos nos perm itirn no slo coii
la in fo rm a c i n d a d a p o r el p ro p io p a c ie n t||
Se su pone que el m antenim iento de este tam b in h acern o s u n a id ea aproxim ada d e |r #
tipo de creencias no slo prom ueve los actos c u rso s que p o d em o s intentar m ovilizar en p j
p e
de violacin, sino que tam bin inhibe y en- texto del paraflico. Sin em bargo, no debemoij| l!r i
|p l
len te ce el p ro c e so de rec u p e ra c i n de los d a r que, co n frecu en cia, el entorno del png" |be
violadores. co lab o ra con ste, creando un escudo _2 pee'
h) In v e n ta rio m u ltif s ic o de s e x u a lid a d qu e con trib u y e a m inim izar su c u lp a b ilid a d || fe:-'
( M u l t i p h a s i c S e x I n v e n t o r y ; N ic h o ls y po n sabilidad. Im&i.r
M o lin d er, 1984). E ste inventario es un in s 4,5.
trum ento de autoinform e diseado especfi Ip ;-
cam ente para su uso con delincuentes sexua 4 .4 . El a u to r r e g is tr o d el p ro b le m a
les, qu e ad o p ta un fo rm ato sem ejan te al Sexual
M M PI y que ha sido am pliam ente utilizado. Es m uy im portante, tam bin, com o ya hern||| ^ seabl
C onsta de 300 tem s verdadero/falso que ex alado, que analicem os la secuencia paraflicj| ;ic
ploran las caractersticas de los diversos agre diversos eslab o n es que com ponen la cadenas" pe p
sores sexuales. Se com pone de seis escalas, p o rta m en ta l. N o sotros solem os p ed ir que re| IfNoso
W Ijfe
E d i c i o n e s || JPEdici,
i
ijfiir.v',' La evaluacin de las parafilias / 275
f^gjgtros, segn la ficha que se puede ver en la TA BLA 12.1

l V i cada vez que:
F ic h a d e te n ta c io n e s
t o '/
lf e produce un pensam iento espontneo (fan-
1. Intensidad de la tentacin-deseo: escala de 1 a 10:
l& w - (1 = muy baja, 10 = muy intensa).
j.-'Cada vez que se p ro d u ce una tentacin
" ^ g e n e r a l m e n t e un p e n sam ien to -d e se o pro- 2. Grado de excitacin fisiolgica: escala de l a 10:
v o c a d o p or algn tipo de circu n stan cia in- (1 = muy baja, 10 = muy intenta).
terna o externa). 3. Descripcin del lugar:.........................................................
iV'riCada vez que se da u n a situ a c i n p tim a 4. Hora del da:.........................................................................
/para llevar a la p rctica la parafilia, aunque
: tal actualizacin no se produzca. 5. Antecedentes (qu acaba de pasar?):..............................
;d f\ -fCada vez que se produce un com portam ien- 6. Circunstancias externas (personas implicadas, reac
\ |to parafico. cin, etc.):.............................................................................
' C ircunstancias externas o internas que de- 7. Circunstancias internas (pensamientos, sentimientos,
-terminaron que, aun p resentndose el con- nimo, etc.):..........................................................................
=texto propicio, el com portam iento no term i 8. Qu hace que no se convierta en un acto se
nase en un acto parafico. xual?:.....................................................................................
...
9. Consecuencias:.....................................................................
''.!1 anlisis de las anotaciones del paciente nos
prjnitir hacernos u n a id ea aproxim ada de la se
m encia paraflica, su fuerza y su estereotipia, as nados casos, la expresin del acto paraf ico en si
fe |:d e los elem entos que en la actualidad tienen tuaciones sim uladas, con vctim as preparadas por
P a p a ra evitar el desarrollo pleno de la parafilia nosotros, com o una variante de m odalidad aversiva
"unto 8). A notaciones tales com o m e-acord de de tratam iento. C reem os que esto es especialm ente
nujer, de m i hijo..., pens en el dao que po- recom endable con algunos exhibicionistas.
'liacarrearles, tem que m e pillara la polica...,
|en dam os buenas pistas para el desarrollo pos-
eriqf,del tratam iento. 4 .6 . R e g is tro s p s ic o fis io l g ic o s
'ftor.lo que a las actitudes se refiere, habrem os de d e l p ro b le m a
ontr hasta qu punto el paciente defiende m ode-
Jfejustifiquen, por ejem plo, el abuso sexual de 4 .6 .1 . E v a lu a c i n p le tis m o g r f ic a
ps (escudndose en form as de ed u caci n se-
' a|) o el uso de la fu erza en la relaci n sexual, El objetivo de la evaluacin pletism ografica es
bel et al. (1989) dan pautas claras para este tipo m ltiple:
|;gyaluacin en el caso de los paidfilos.
a) M edir el grado de atractivo sexual del suje
to, de m anera objetiva, ante distintos grupos
.5. M e d id a s c o n d u c tu a le s d el p ro b le m a estim ulares, socialm ente aceptables o in a
ceptables.
jJ?ada la naturaleza privada de la conducta se- b) E valuar la capacidad de control voluntaria
p a estudiar, no siem pre es fcil, ni siquiera de- del sujeto (m axim izar o m inim izar) de su ex
excepcin h echa de los registros psicofisio- c ita c i n sexual an te estos g ru p o s estim u
Igcos, la observacin directa del com portam iento lares.
,'paciente en situ a c io n e s reales y/o sim uladas. c) Validar la capacidad inhibidora real de la ex
.Np;sotros (C ceres, 2001) forzam os, en determ i- citacin por parte de diversas estrategias.
-
fiSiciones P ir m id e
Cm o realizar este anlisis, equipo a utilizar y reja. E ste ndice es m ayor que 1 en el chm) t| ,
posible secuencia a seguir se ha descrito con m inu flicos y violadores (A bel et al., 1981). ]
f l j-k s-k n t / Tt 1n n /
gr
A i x r \ 1 a i* n i "1 O O 1 \ 'I M
ciosidad en otro lugar (C ceres, 2001b). L a prepa (1988) han dem ostrado la fiabilidad y perman ' *
racin de los estm ulos ha de ser especialm ente cui de este ndice, que haban sido cuestionadas
dada. D eberan preferirse, si es posible, estm ulos versas poblaciones (por ejem plo, encarceladtsffP
visuales dinm icos, con sonido incorporado, frente a varios autores (p o r ejem plo, D avidson y Majfp 1
estm ulos visuales estticos. P or lo que al contenido 1985). H arris et al. (1992) han m ostrado taqaBjK'
se refiere, la secuenciacin de escenas recom endada existencia de grandes diferencias, en lo q |'
sera presentar, inicialm ente, escenas sexuales so ndice se refiere, entre delincuentes sexuales*
cialm ente aceptables para ir presentando, posterior delincuentes. A bel et al. (1981) demostraron >
mente, las paraficas. Si fuera posible, se presentara caso de las parafilias, que la reaccin del in 4if
la m ism a secuencia varias veces, al m enos tres: depende, por u n a parte, de la m odalidad de
tacin del estm ulo, as com o del contenido y cj
a ) L a prim era, sin ningn tipo de instruccin instrucciones que reciba el sujeto (sim ple espef
especial que no sea concentrarse en las es dor, m eterse en la escena, aum entar su reaccin^
cenas. hibirla).
b) La segunda, intentando no reaccionar, en ab A dem s de d istinguir las distintas
soluto, ante las escenas presentadas. entre sujetos, nosotros hem os utilizado la mi
c) L a tercera, in te n ta n d o m ag n ific a r la reac de las respuestas p sico fisio l g icas ante difereqSj.
cin. contextos estim ulares para evaluar algunos aspectqf'j
im portantes del tratam iento, tales com o deteqainJr
L a resp u esta d iferen cial d u ran te estas in stru c las estrategias m s eficaces em pricam ente a iahpfM?
ciones nos p erm itir valorar el grado de control vo de in hibir tales preferencias. A s, hem os evaluado
luntario que el sujeto puede ejercer sobre su reac de fo rm a consistente, la ventaja de utilizar mti t'
cin ante los estm u lo s p re se n ta d o s. C om o no aversivos usando com o estm ulos manipulaciones,
siem pre es posible u tilizar estm ulos visuales (por cognitivas (aversin encubierta) frente al empleo
ejem plo, en el caso de un exhibicionista podra re estm ulos elctricos, odorferos, etc.
sultar difcil separar el grado de respuesta norm al L a A sociacin para el Tratam iento de los Abusof
del sujeto a la situacin presentada [el voyeur que Sexuales ha publicado en 1993 un m anual dedire^
todos llevam os dentro] frente a lo especfico de la trices para el tratam iento de este tipo de casustica
exhibicin; en el caso de otras parafilias, podra ser Segn estas directrices, el uso de la pletismograff
difcil obtener im genes adecuadas, etc.), suelo re para d eterm inar la culpabilidad o la inocencia de y
currir a la utilizacin de audiograbaciones, que nos individuo no debe considerarse ticam ente corr u
posibilitan una gran plasticidad estim ular. En este O tro caso es, por supuesto, cuando se trata de dise
caso, hem os de cuidar aspectos tales com o la ento ar y evaluar la eficacia de un tratam iento.
nacin del/de la relator/a, su gnero, si han de enun
ciarse en prim era o tercera persona, etc. Si son po
sibles las escenas visuales, es conveniente pedir al 4 .6 .2 . E v a lu a c i n p o lig r fic a
propio usuario que traiga sus cintas favoritas de v
deo con pasajes m arcados. sta es, si cabe, una m ed id a ms c o n tro v e rt^
En este tipo de evaluacin se ha desarrollado el todava que la evaluacin pletism ogrfica, dadal:
llam ado ndice de desviacin, resultado de divi c rtic a s que ha recib id o , tanto de cientficos cog
dir la excitacin experim entada ante estm ulos des del pblico en gen eral, la u tiliz a c i n del polgiT
viados (o de violacin) entre la excitacin experi fo com o d e te c to r de m en tiras . Lo cierto es q |
m en tad a an te e sce n a s sex u ale s n orm ales o con aun cu a n d o el p le tism g ra fo ev id e n c ia se ex
consentim iento m utuo de am bos m iem bros de la pacin sexual an te e scen as d esv iad as, ello no imjk
) absoluto, la comisin de un acto paraf- 4 .9 . S e le c c i n d e la s re s p u e s ta s m s

^'or p arte suj e to 0 su d isp o sic i n p a ra tal re le v a n te s y s u s in s tru m e n to s
jgjn. En este c a so no se tra ta ra tan to de evi- d e m e d id a p a ra lle v a r a c a b o
ciafla e x c itac i n fisio l g ic a sexual ante esce- in v e s tig a c io n e s c ln ic a s s o b re
j j eSviadas c o m o de v a lo ra r la v e ra c id a d del el tr a s to r n o
if-reSor a la h ora de in fo rm ar de la com isin de
I f p a ra flic o s. A b ra m s (1 9 9 1 ) m a n tie n e que P ara p o d er considerar resueltos los aspectos cl
tipo de m e d ic io n e s es e sp e c ia lm e n te til en nicos que acom paan a estos trastornos, habram os
|'gp,de los tra n sg re so res sexuales. L as m edidas de esta r en co n d icio n es de p o d er contestar, com o
r- iogicas clue se s u e ên in c lu ir son: d ) actividad poco, las siguientes preguntas:
;ctfica. de la piel (co n d u c tan c ia ); b ) tasa carda-
wvolumen de pulso; c) presi n arterial, y d ) res- a) M ecanism os p o r los que un estm ulo o una
c in* situacin com pleja (por ejem plo, ensear los
fEn gen eral, s u e le n e m p le a rs e en esto s ca so s propios genitales) se ve investida con capa
Ijcn icas b ien d ife ren te s: d ) tc n ica de pre- cidad ertica.
Itas control y b ) tc n ica de conocim iento cul- - b ) P o sib ilid ad de m odificacin de tal investi
.ble- dura (plasticidad).
c) E xistencia de posibles perodos crticos para
* que acten tales m ecanism os.
: p lR r u e b a s m d ic a s q u e a c la re n d) P o sib le prep araci n biolgica que hacen a
|ib d e lim ite n el p ro b le m a d eterm inadas situaciones m s susceptibles
de tal investidura.
En casos m uy especiales puede resultar de ayu- e) A spectos biolgicos, especialm ente interac
pedir que se realice una determ inacin horm o- cin de com ponentes horm onales y neuro-
llji'especialmente horm onas gonadotrficas y" an- transm isores, en el control tanto de respues
jfSgenos. tas sexuales norm ales com o desviadas.
P o r todo ello, las variables a tener en cuenta en

8. In s tru m e n to s a u tiliz a r p a ra investigaciones clnicas en este cam po deberan in
tato el d ia g n s tic o d e l tra s to r n o c luir aquellas que faciliten el anlisis de las form as
fli-s e g n el D S M -IV de re a c c i n ante estm u lo s internos (fan tasas,
pensam ientos, recuerdos) y externos. E n definitiva,
,'Es im portante poder descartar cualquier otro tipo anlisis de los aspectos cognitivos reseados y de
6 patologa p s iq u i tric a o p sic o l g ic a , e sp ec ial las variables psicofisiolgicas.
mente para p o d er p lanificar m ejor la secuencia de
tervenciones p o sterio res, lo que no quiere decir
gue pacientes con otros trastornos psicopatolgicos 5. P R E S E N T A C I N D E U N C A S O C L N IC O
ip puedan, tam bin, haber desarrollado alguna pa-
ffilia. M uy po r el contrario, existen grupos psico- F em an d o tiene 24 aos y es el m enor de cinco
|atolgicos especficos que, quiz por su propia pa- herm anos. A cude voluntariam ente al C entro de
|Jlga, no se han p e rm itid o el desarro llo de una Salud, derivado por su m dico de fam ilia, a donde
llûalidad norm al (sea esto lo que sea) y que se ha acudido tras haber tenido problem as con la ju s
^convierten en caldo de cultivo para que cristalicen ticia por exhibicionism o. M anifiesta que no sabe
Inferencias sexuales desviadas. Sin em bargo, ste po r qu lo hizo... que algo se le puso en la cabeza...
M'/n tem a todava silenciado y m uy poco investi- y le oblig... y que seguram ente le im puls el es
gado. tar en paro, en situaciones econm icas difciles.
Êdiciones Pirmide
N ie g a o tro s ep iso d io s de c o n d u c ta sexual d e s en d eterm in ad o s m om entos: p o r ejem plo, s

v iada, m in im iz an d o la im p o rta n c ia de los h ech o s ac erc a una m u jer a p edirle fuego, piensa, ngj
(fre c u e n c ia , c o n s e c u e n c ia s , p re p la n ific a c i n de se lo da, te g u s ta ra c h u p rm e la a camb
los m ism o s), p la n te a n d o c irc u n sta n c ia s a te n u a n algo de dinero?.
tes. Se m u estra re tic e n te a h a b la r del tem a y r e En la ac tu a lid a d sale con una c h ic a desde
q u iere de in siste n c ia p a ra o b ten e r datos re le v a n m s de tres aos, con la que d ice m antene
te s. P la n te a , fin a lm e n te , q u e to d o lo q u e h a b a b u en a relaci n , aunque sta no sabe nada d
su c ed id o e ra que se h a b a m astu rb ad o en el in te p referen cias desviadas. D ice tener una relacif
rio r de su co ch e cu a n d o co in c id i que dos ch icas x u al una o dos veces p o r sem an a, tras un j
p a sab a n p o r all. L a se n te n c ia ju d ic ia l, p o r el c o n am oroso elaborado. C ree que ella llega al org
tra rio , co n sid e r h ech o s p ro b ad o s que, tras a p a r en el 80 po r 100 de las o casio n es. l, aunque i ,
c a r su co ch e en un lu g a r so litario , se acerc a dos bin d isfru ta , dice o b ten e r m s p lacer c o n ' '
nias de trece aos, ex h ib ie n d o sus gen itales, con so d io s e x h ib ic io n ista s p ro h ib id o s.
un p rese rv ativ o en la m ano e in v itn d o las a que se M a n ifie s ta que e m p e z a s a lir con
lo p u sieran ... A l esca p a rse las chicas, l las sigui, c h icas, en cuadrilla, a los 12 aos, describi
e m p e a d o en su p ro p sito . c o m o e s p e c ia lm e n te tm id o . A u n ah o ra le
E n tre v is ta s p o s te r io r e s re v e la ro n q u e h a c a m a n te n e r la m ira d a, h a b la con ento n aci n porjr
tie m p o que h a b a in ic ia d o su co m p o rtam ie n to e x a p e n a s v o c a liz a , o fre c e m uy p o c a inform acif
h ib ic io n is ta , a so m n d o se a la v e n ta n a de su c a sa c u a n d o se h a b la de c u a lq u ie r te m a . Empj / {
y d e s n u d n d o s e p a ra que le v iese n unas n i a s de m a s tu rb a rs e a los 11 aos de edad, acompim r
un c o le g io de m o n ja s c u y o p a tio de re c re o q u e do sus m an ip u la c io n e s con la e lab o raci n c
d a b a e n fre n te . ltim a m e n te su r n .o d .u s o p e r a n d i ta sa s c o m o las y a d e sc rita s. A u n q u e slo leh
p a re c e h a b e rs e a n q u ilo s a d o , b u s c a n d o lu g a re s d e n u n c ia d o d o s v e c es, la fre c u e n c ia de sus:ac{
m s o m en o s s o lita rio s y p o c o fre c u e n ta d o s, p o r e x h ib ic io n is ta s o sc ila a lre d e d o r de dos veces,pif
lo s q u e d e a m b u la h a s ta q u e e n c u e n tra a lg u n a se m a n a . D e sc rib e una b u e n a re la c i n con lodl
.n i a o c h ic a p u b e s c e n te p a se a n d o , llam a la a te n los m ie m b ro s de su fa m ilia , e x c e p c i n h e c h ^
ci n so b re sus g e n ita le s y term in a m astu rb n d o se su p a d re , a q u ien e tiq u e ta de rg id o e infles 13
en el in te rio r de su c o c h e o en los alred ed o res, h a E n tre lo s p e n s a m ie n to s c a p a c e s de inhibirle ->
c ie n d o in v ita c io n e s d e s h o n e s ta s (p o r e je m p lo , d e te rm in a d a s c irc u n sta n c ia s p a ra term inar enptjjj
q u ie res a p re n d e r a .p o n e r un con d n ? ). L a re e x h ib ic i n se e n c u e n tra n : ir a la crc e l, que:
a c ci n que p refiere en sus v ctim as es que m u e s e n te re su n o v ia o las fa m ilia s resp e c tiv a s, arru
tren in te r s (algo que, dice, ha o cu rrid o en alg u n a n a r su fu tu ro . L as p u n tu a c io n e s o b ten id as en i
o c a s i n ), d e s a n im n d o s e e s p e c ia lm e n te c u a n d o d iv e rs a s e s c a la s del In v e n ta rio m ultifsi o l<j
s a le n c o rrie n d o . E l h e c h o de q u e le d e s c u b ra n , s e x u a lid a d son las sig u ie n te s:
a n o ta n d o la m a trc u la del c o ch e, p arece h a b e rle
d a d o m o rb o en a lg u n a o c a si n , aun c u a n d o en
Escala de obsesiones sexuales (OS)
o tra s, ate m o riz ad o , h a sim u lad o y d en u n ciad o su
E scala de deseabilidad social-sexual
robo p ara in te n ta r evitar, p o ste rio rm en te , re s p o n
(D SS)
sa b ilid a d e s.
E scalas de m entira (M E):
E n tre sus fa n ta s a s s e x u a le s fa v o rita s se e n
c u e n tra d isfru ta r se x u alm en te con varias ch ic a s a
la vez, ch icas que tien en c a ra y son personas de su E xhibicionism o
en to rn o . E stas fan ta sa s se hallan plagadas de es
ce n as e x h ib ic io n ista s. E s m s, casi c u a lq u ier e p i
so d io de su v id a c o tid ia n a en el q u e in te rv ie n e n E sc a la de d isto rsio n es cognitivas e in
m u je res p u e d e c o n v ertirse en una fan ta sa sexual m adurez (DCI)
E d ic io n e s f
^scala de justificaciones (JU ) 1 Historia sexual:

Escala de actitudes hacia el tratam iento
:(AT) 4 D esviacin sexual 2
Escala de exhibicionism o (EX): Vida marital 4
Identidad de gnero 0
F a n ta s a 1/3 - Orientacin de gnero 1
A cecho 3/4 Conducta de asalto sexual 2
A sa lto sex u al 6/9
A sa lto a g ra v a d o 1/3 N u e s tra fo rm u la c i n , re s u m id a , es q ue, h a
b ien d o se n tid o las p rim e ra s atraccio n es y u rg e n
; E s c a la d e a b u s o d e m e n o r e s (AM): cias sexuales en un p e ro d o relativ am en te te m p ra
i.' . F a n ta sa 0
no y e s ta n d o p o c o d o ta d o p a ra la in te ra c c i n
social con el sexo o p u esto , h a em pezado a inves
o A cechar 0 tir de p o d e r e r tico a situ a c io n e s en las que ro b a
A sa lto sex u al 1 in tim id a d y p a rtic ip a c i n a m ujeres poco a m e n a
. A sa lto ag ra v a d o 0 zantes, fo rz a n d o su p a rticip a ci n , aunque slo sea
In c e sto 0 pasiva, al co n v e rtirla s en ob serv ad o ras. E stas si
tuaciones se h an v isto p o ten c iad a s hacien d o c o in
Escala de violacin (VI): cidir sus eyaculaciones posteriores con escenas real
m en te v iv id as en la fa n ta s a . L as c irc u n sta n c ia s
Fantasa 1 q ue le re s u lta n e s p e c ia lm e n te ten ta d o ra s se han
Acecho o co n v ertid o en casi u n a ad icci n , provocando m a
[h i
Asalto sexual o le sta r una vez c o m p le ta d a s, para, a las 24 horas,
Asalto agravado o v o lv er a in ic ia rse la se c u e n c ia una vez m s.
Sadom asoquismo o Los resultados del cuestionario nos indican que
tiene un relativam ente buen conocim iento sobre te
Subtest de parafilias (conducta m as sexuales; en el m om ento presente est b astan
sexual atpica): te m otivado p ara el tratam iento, adem s del exhibi
cionism o, en el que re s a lta su p replanificacin de
los asaltos, conveniendo explorar adem s la di
Fetichism o (FE) 1/9
m ensin esclavitud y disciplina.
Voyeurismo (VO) 2/9
t. Llamadas obscenas (LO) 0/4
Esclavitud y disciplina (ED) 3/6
Sadom asoquism o (SM) 0/10 6. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
U N A E V A L U A C I N S IS T E M T IC A
v
- Escalas de disfuncin sexual: El e sq u em a de la fig u ra 12.1 resu m e, p aso a
iv . paso, la secuencia a se g u ir p ara com pletar la eva
? Insuficiencia sexual (IS) 2 luacin de cu alq u ier parafilia. Com o se puede ver
Eyaculacin precoz (EP) 1 en dicha figura, la evaluacin es m ultim odal, algo
. Incapacidad fsica (IF) 0 que suele ocurrir en la m ayora de los trastornos p si
, Im potencia (IM) 1 colgicos. E sta fo rm a de evaluacin nos ayuda a te
ner un cuadro m s com pleto del problem a y a rea
- E scala de conocim iento y creencias lizar un anlisis funcional m s slido para disear
sobre la sexualidad (CCS) 20 una posible intervencin posterior.
W i c i o ines P ir m id e
DATOS PREVIOS:
(sentencia, noticias
de prensa, informes vctima)
si
spi
ENTREVISTAS: H. clnica
Historia psicosexolgica.
Historia relacional.
p
i
lit
AUTORREGISTROS: EVALUACION
IMPULSO SEXUAL: CUESTIONARIOS: COGNITI\ \
Determinantes internos y
Pletismografa. Preferencias erticas.
externos. Procesc
Fantasa'
F "
I vi j &r . ,
>$fj tt'flitf
i!i'
INTEGRACIN-FORMULACIN DEL CASO (Dficit y excesos)
Figura 12.1.-Evaluacin resumida para una evaluacin sistemtica de una parafilia.
- E n ltim o extrem o, el objetivo final de la eva concluyendo que el ndice de recidivas es espi u i
luacin de un problem a no h a 'd e ser slo entender m ente alto en el caso de los violadores (20 por
dicho problem a y sus elem entos y procesos m ante y paidfilos hom osexuales (16 po r 100), y ello i p ,
nedores, sino facilitar su solucin a travs de las es sar de haber ido m ejorando las estrategias de
trategias apropiadas. E n el caso de las parafilias, las luacin e intervencin a lo largo de los aos,
variables im plicadas son m uchas, m uy variadas y di un aspecto a, m ejorar, y que sigue constituyendo ljij
fciles de evaluar (M arshall et al., 2003). Q uiz sta piedra de toque en la evaluacin de las par
sea la raz n p o r la que, cuando se realizan segui constituya la valuacin de la m otivacin pkt 11
m ientos adecuados, los iesultados sean m enos opti cam bio de los paraflicos, as com o su p
m istas de lo que c ab ra desear. M aletzk y y cin, elem ento crucial en cualquier procc ....
Steinhuser (2002), tras realizar un seguim iento ex putico y que, en el caso que nos ocupa, ha sido
haustivo de 7 275 casos durante 25 aos, term inan m uy poco investigado (Tierney y M cC abe, 2
|S P
E d icio n e s P ir
del sueo
LUIS D O M N G U EZ ORTEGA
ELENA DAZ GALLEGO1
13
^ H t f o d u c c i n de los adultos se queja de dificultades para dorm ir.
C uatro de cada diez individuos no obtienen, de fo r
f s u e o es una im p o rtan te p a rc e la de nuestra m a regular, un sueo re p a ra d o r D el 2 al 4 p o r 100
cuya calid ad depende, en gran m edida, la de la poblacin padece un sndrom e de apnea o b s
ftfed de la v ig ilia y viceversa. L a exposicin a tructiva del sueo. E l 0,5 p o r 100 de la p o b lacin
^ c i m i e n t o s vitales estresantes, los m ecanism os padece narco lep sia, diagnstico que en ocasiones
e'afrqntarniento y solucin de problem as, as com o tarda m s de diez aos en ser realizado.
i feffln ente cualquier trastorno orgnico, influyen Publicada en 1990 por la A sociacin A m ericana
'|e%anera decisiva sobre el sueo. p ara los T rastornos del S ueo (A m erican Sleep
.SjVlerced a un rpido desarrollo tecnolgico desde D isorders Association), la actual Clasificacin inter
Sprimeros estudios electroencefalogrficos del sue nacional de los trastornos del sueo (ICDS) m odifi
la n los ltim os cincuenta aos se ha profundizado c a de fo rm a su sta n c ia l la n o so lo g a o rig in al, p rin
i en el conocim iento y diferenciacin de este fe- c ip a lm e n te con fines d iag n stico s y terap u tico s,
ffaeno, del que hoy sabem os que no es uniform e, m ediante la diferenciacin de los trastornos del sue
' 6.que consta de distintas fases que se alternan de o segn su base siopatolgica conocida o probable
prma cclica a lo largo de la noche y en las que acon- (A m erican Sleep D isorders A ssociation, 1997).
ecen-importantes cam bios fisiolgicos, m otores, ve Com prende 88 trastornos del sueo, que se agrupan en
tativos o endocrinos. A s, por ejem plo, la resisten- cuatro categoras m ayores, a saber; 1) c li s o m n i a s , que
ii de la va area aum enta ligeram ente; la presin incluyen los trastornos de iniciacin y m antenim ien
Mal sistm ica dism inuye entre el 5 y el 14 por 100 to del sueo, as com o los trastornos de som nolencia
|m nte el sueo N R E M (con respecto a los valores excesiva; 2 ) p a r a s o m n i a s , caracterizadas por aconte
|la vigilia) y tiende a aum entar durante la fase REM cim ientos o conductas anorm ales asociadas al sueo,
|&un5 a un 6 por 100 (con respecto a los valores al sus fases o a los m om entos de transicin sueo-vigi
anzados en el sueo N R E M previo); la frecuencia lia; 3) t r a s t o r n o s d e l s u e o a s o c i a d o s a t r a s t o r n o s
|rdaca dism inuye entre el 5 y el 8 por 100 durante m d i c o - p s i q u i t r i c o s , y 4) t r a s t o r n o s d e l s u e o p r o
.l sueo NREM , aum entando hasta el nivel de la vi- p u e s t o s , aquellos de los que en la actualidad dispone
durante el sueo REM . m os de datos insuficientes para confirm ar su acepta
I I r||||!!Los trastornos del sueo son m uy frecuentes en cin definitiva com o trastorno del sueo. De alguna
Ja poblacin general. C ada ao hasta un 40 por 100 m anera m antiene un esquem a organizativo sim ilar al
feri-'k: V
1 Clnica Ruber y Clnica Ludor, Madrid (Espaa).
^ Ediciones Pirm id e
desarrollado en el D SM -IV (APA, 1994), que divide S abem os hoy da que la m ayora de 1
los trastornos en prim arios aquellos cuya etiologa de insom nio son tratables. Sin em bargo, el i n / ^ i
no es otra enferm edad m ental u orgnica y secun tratam iento apropiado depende de la identii
darios aquellos que se presentan com o parte de un del p ro b lem a y de una adecuada evaluacin |LI^
trastorno clnico definido, enferm edad m dica o psi n stica que determ ine la causa. A pesar de sfr
quitrica. p o rta n c ia y sig nificativa prevalencia, los
P ero el sueo puede verse alterad o no slo por rara vez reconocen o evalan el problem a sfp
la p ato lo g a, sino tam bin p o r el estilo de vida de m os en cuenta que hasta un 60 por 100 de pac!
la p e rso n a y las dem andas so cio lab o rales. C uando con insom nio grave no son detectados (H oh|||F
eso o cu rre, con in d ep e n d e n c ia de cul sea la causa al., 1993). A dem s, el actual volum en de p rjp
(privacin parcial, m ala higiene, patologa), la prim e ciones m dicas hace pensar que un importaif,
ra de una larga lista de consecuencias es la aparicin m ero de insom nes son tratados a ciegas nie|P
de som nolencia, cuya prevalencia en la poblacin ge te el em pleo de; hipnticos, no exentos de riesgc^f
neral se estim a entre el 0,5 y 5 po r 100. A unque du poco o ningn inters por la etiologa o convenj
rante aos el im pacto negativo de la som nolencia y cia del tratam iento farm acolgico en cada casoll
la p rivacin se haya m in im izad o , los estudios ac c reto . P o r otro lado, slo uno de cada cuatjqT
tu alm en te disponibles nos p e rm ite n reconocer, e n cientes con insom nio crnico consulta al mdc
tre sus principales efectos, un im p acto negativo so cuando lo hace, suele hacerlo en el curso de imaii
bre el estad o de nim o y los p ro ce so s cognitivos sita p o r otros sntom as. 1
(c o m o ra z o n a m ie n to l g ic o , c lc u lo , m em o ria, L a m ayora de los estudios epiclemiologicpsj
a te n c i n , tiem p o s de re a c c i n y d e stre za s m o to cientes provienen de sociedades industrializa^
ras), adem s de co n secu en cias fisio l g icas (com o g iriendo que aproxim adam ente del 30 al 35 p ||
cam bios en la habilidad p ara m an ten er nuestra tem de la poblacin padece o ha padecido modergiff
p e ra tu ra corporal, cam bios en n u e stra p resin san ocasionales problem as de insom nio, y entre e|i|
gu n ea, frecu en cias c a rd aca y resp ira to ria y con 15 po r 100, graves o-crnicos (L eger et al., 2 |
d u c ta n c ia de la piel e, in clu so , en nuestro sistem a U n re c ie n te e stu d io m u ltin acio n al realizafl||
in m u n e). E uropa utilizando los criterios del DSM -IV ( q ||
cluyen consecuencias diurnas) obtiene tasas del|
valencia de insom nio grave del 4 al 22 por 100*
2. E P ID E M IO L O G A , C O N S E C U E N C IA S cinco pases europeos (C hevalier et al., 1999)$
Y E V A L U A C I N D E L IN S O M N IO incidencia es m ayor en m ujeres (tasa p r o m e
y aum enta con la edad (con algn estudio r e ||
E l co n cep to m s im p o rta n te a ten er en cuenta en poblacin geritrica que m uestra una i n c i |||
con respecto al insom nio es que se trata de una que de problem as graves o crnicos en el 25 al 3 |f
j a o sntom a, nunca de un d iagnstico (C hesson et 100 de e sa p o b lac i n ) (Foley, M o rjan y Bq^
al., 2000). Si exceptuam os lo s casos de insom nio 1995). A dem s del envejecim iento, son facto r||
id eop tico y de m ala p e rcep ci n del propio sueo, riesgo para la aparicin de insom nio la deprei
el insom nio ser siem pre secundario a un trastorno la ansiedad, el abuso de sustancias psicoactivas:J |
m dico, psiquitrico, circadiano, de sueo, conduc- p roblem as recurrentes de sa lu d .. ;ii||
tual o am biental. N o hay un criterio objetivo o m edida estn'
Se trata de una debilitante condicin m dica, con que defina el insom nio y sea universalm ente |1
frecu en cia crnica, que afecta a un tercio de la po tado. En el rea de la investigacin, una laten ci||
blacin cuando m enos de fo rm a ocasional y se aso sueo m ayor de 30 m inutos y una eficacia del s|
cia a un alto coste personal (en trm inos de bienes o m enor de 80 por 100 son criterios utilizados |
tar) y social (por la dism inucin de la productividad, frecuencia. Sin em bargo, en la clnica se utiliza.^
accidentes laborales y gastos farm acuticos). la descripcin de las caractersticas subjetivas jg
La evaluacin de los trastornos del sueo / 283
cjn del paciente. La definicin clnica de in- los datos com unes a cualquier historia, aspectos ni
llP 10 am pliam ente acep tad a co nsiste en la cos que son cruciales p ara un diagnstico certero.
' - le la dificultad para iniciar o m antener el sue- D ebe b asarse en un conocim iento del diagnstico
'/ .despertar precoz (antes de la hora deseada), diferencial y de la relacin de cada, elem ento de la
calidad del sueo o de sueo insuficiente, h istoria con distintas consideraciones diagnsticas.
-i.-. 'usten, con relativa frecuencia, d iscrepancias
Jf jativas entre queja subjetiva y datos objetivos
Por m edio del registro polisom nogrfico 3 .1 .1 . N a tu r a le z a d e l p r o b le m a
fr e c u e n te que lo s p a c ie n te s con in -
sobreestim en la latencia al sueo y la vigi- Se trata de una dificultad p ara iniciar el sueo o
llS a s e l inicio del sueo, a la par que infravaloren bien para m antenerlo, m erced a breves y frecuentes
j|jeiiip0 total de sueo y la eficacia de ste. Estas despertares o m enos frecuentes, pero m s p ro lo n
5''s1j,?.Lrepancias no surgen de un deliberado intento del gados, perodos de vigilia intrasueo. Es tam bin un
a l i e n t e para sobrevalorar la gravedad del proble- problem a de d espertar precoz o bien una q u e ja de
sino que, m s bien, parecen responder a una ca- sueo no reparador.
^^g.'gterstica intrnseca de la condicin en s m ism a A unque ninguno de estos sntom as tenga una gran
n f i p a'percepcin del propio sueo). especificidad diagnstica, s podem os hacer algunas
A feara satisfacer el criterio de insom nio, la queja so- consideraciones generales. D e entre los trastornos psi
#11 sueo debe asociarse a consecuencias diurnas quitricos, la depresin se asocia con m s frecuencia
||uibles al trastorno del sueo. D e hecho, son s- a problem as de continuidad del sueo o de desperta
fpfjsque, en m uchos casos, m otivan la consulta es- res precoces, m ientras que los trastornos por ansiedad
fftjlizada. U na queja de sueo inadecuado que no se m anifiestan com nm ente a travs de problem as de
ffiicompaa de secuelas diurnas sugiere, m s que un inicio y m an ten im ien to del sueo (M ingte A dn,
pstomo del sueo, un patrn de sueo corto. D om nguez O rtega y Daz Gllego, 1997).
.pos sntom as diurnos que con m s frecu en cia se U n patrn de dificultad para iniciar el sueo, que
l^cian a insom nio son fatig a o letargo, dism inu- se acom paa de una norm al duracin y continuidad,
Ipiiide la m otivacin, deterioro cognitivo (bsica- debe hacem os pensar en una fase retrasada del sueo,
Jelte referido a concentracin y atencin), m ode- m ientras que el patrn opuesto de inicio tem prano del
dos trastornos d el estad o de nim o (los m s sueo (prim eras horas de la noche), ju n to a un des
iecuentes, disforia e irritabilidad), deterioro psico- pertar precoz, debe hacem os sospechar una fase ade
||)oi:or con deterioro de la coordinacin y quejas f- lantada del sueo. Trastornos fisiolgicos especficos
Iicas no especficas, com o dolores de cabeza, tras- com o la apnea o el m ovim iento peridico de piernas
g a stro in te stin ale s o d o lo re s m u sc u la re s u pueden traducirse en despertares repetidos y sensa
||ifps. En casos graves, la queja de insom nio se con- cin de un sueo ligero o no reparador.
en el centro de la vida del paciente, y su vida D ebem os obtener datos sobre el in icio y la evo
.prsnal, laboral y social se restringen com o conse- lucin del problem a. M uchos pacientes con insom
||ejicia de la excesiva preocupacin por el sueo, nio crnico pueden identificar un suceso estresante
fefe: - o un perodo de estrs que, a m odo de facto r p reci
pitante, coincide con el inicio del trastorno del sue
I!:EVALUACIN C L N IC A o (por ejem p lo , in so m n io tra n sito rio o de co rta
duracin) y que, posteriorm ente, otros factores con
fe r A n a m n e s is tribuyen a perpetuar. C om o precipitantes tpicos de
un insom nio transitorio o de corta duracin p o d e
|lPoino en cualquier otro trastorno, la historia cl- m os identificar: acontecim ientos estresantes de tipo
Ipves un elem ento fundam ental en la evaluacin social (por ejem plo, divorcio, nacim iento, prdidas
;,insomnio; se deben tener en cuenta, adem s de o duelos, d ificu ltad es econm icas), m d ico s (por
f** S f e o n e s P ir m id e
i
ejem p lo , h o sp ita liz ac i n , en ferm ed ad , em barazo, 3 .1 .2 . Horarios

efectos secundarios de la m edicacin), circadianos
(por ejem plo, j e t l a g , cam bio de horario o de turno E xplorar los horarios de sueo-vigilia inclu B
laboral) o am bientales (por ejem plo, cam bio de casa, lorar aspectos com o tiem po que el paciente- t
viaje, ruidos, com paero de cam a). cam a; estim acin de las horas que duerme; ^ L_!
E l desarrollo de un insom nio persistente o cr duracin y m om ento en el que se producen
nico es, generalm ente, algo m s com plejo, porque pertares; hora en la que finalm ente se despierta#
los factores precipitantes ocurren m eses o aos an en la que se levanta; hora y duracin de las sil
tes de la evaluacin y pueden no ser ya relevantes, Asim ism o, debern tenerse n cuenta las modifijfc
por lo que aquellas caractersticas que predisponen nes de estos horarios durante los fines de sematif?5
al trastorno del sueo (hiperactivacin fisiolgica, el caso de trabajadores por tum os, las modificc|&
co g n itiv a o em o cio n al) co b ran u n a m ayor im p o r que acom paan a cada cam bio o rotacin de |P*
tancia (B onnet y A rand, 1997). Es relativamente frecuente que algunos pac
Los factores que perp et an los sntom as son im refieran los datos de la peor noche y no aquellpll
portantes para enten der la trasform acin de un pro m ejor definen o caracterizan lo ms habitual, M
blem a agudo en un insom nio crnico. En general, siones ayuda a prevenir este sesgo el esfuerzo pip&
son conductas o respuestas que el paciente d esarro nir una buena noche y una mala noche. . | | |
lla durante la dificultad inicial con el fin de intentar ayudar tambin a definir el problema las preguntad
controlarla, pero lo que se consigue es p erpetu ar el cretas referidas a las dos/tres ltimas noches. D eff
problem a, reforzan do la p red isp o sici n inicial. El ser conscientes de que la informacin que obtefif1'
m s tpico entre dichos factores sera una m ala h i del paciente es m s una descripcin subjetiva qp||
giene del sueo (H arvey, 2000). O tros factores de m edida objetiva de la cantidad o calidad del suepF
sem pean tam bin un im portante papel, tales com o bien es cierto que el grado de privacin de sueo
a so c ia c io n e s n eg ativ as, ru m ia c i n en re la c i n al lo que conduce principalmente a la disfuncin diiup
sueo, consum o inapropiado de m edicacin y alco insom nes, por lo que intentar m edir la gravedad]
hol, cam bios secundarios en los ritm os circadianos, base en la cantidad de vigilia nocturna no es til. 51
aparicin de otros sntom as o trastornos m dicos o lor de esta informacin radica ms en la identific
p sico l g ico s, prd id a de m otivacin y p rogresivo de horarios y comportamientos problemticos que i
abandono de la actividad. tribuyen a m antener la situacin. No es raro que ^
A u n q u e n o e x is te un a c u e rd o u n iv e rsa l con nos insom nes prolonguen el tiempo que pasan c
re s p e c to a la d u ra c i n n e c e s a ria p a ra c o n s id e ra r cam a despiertos. Esta prctica se asocia a un condi
el in s o m n io c o m o a g u d o o c r n ic o , s e g n la nam iento de la cam a con estar despierto y, geni
C la sific a c i n in te rn a c io n a l de lo s tra sto rn o s del mente, a frustracin y activacin que se traducen en
su e o (IC D S ) c a b ra h a b la r de i n s o m n i o a g u d o , pobre eficacia del sueo. Otros, en un intento porc
c u a n d o su d u ra c i n es in fe r io r o ig u a l a c u a tro pensar el dficit de sueo nocturno, lo prolongart e
se m a n a s; s u b a g u d o , c u a n d o la d u rac i n se e s ta maana, lo que se traduce en un m ayor retraso de
blece entre cuatro y seis sem anas, y c r n i c o , c u a n a la noche siguiente, contribuyendo a perpetuar los
do es s u p e rio r a seis se m a n a s. L a m a y o ra de los blem as de inicio del sueo. Las siestas diurnas co
c a so s de in so m n io a g u d o o de c o rta d u ra c i n se buyen o pueden contribuir a agravar el problema de
d e b e n a un e str s m d ic o o p s ic o l g ic o id e n tifi o nocturno de m uchos de estos pacientes.
c a r e y se re s u e lv e n e s p o n t n e a m e n te , una vez
re s u e lto a q u e llo q u e lo s m o tiv . L a h ig ie n e de 3 .1 .3 . Otros sntom as relacionados
su e o , la e d u caci n , el m an ejo d el estrs y un uso con el sueo
ra c io n a l y ju ic io s o de a lg u n o s h ip n tic o s p u ed en
a y u d a r a p re v e n ir el d e s a rro llo de in so m n io c r Existen otros m uchos sntom as relacionados
nico. el sueo que pueden aportam os im portante infoi
l l i i M K k La evaluacin de los trastornos del sueo / 285
B B W K b b^--
{agnstica en una cl ueJa insom nio. As, ade- no ctu rn a (D om nguez O rtega, 1993), el bruxism o o
, ' ]0s datos de la historia que obtenem os del pa- cu alq u ier otro suceso capaz de interrum pir de m a
' -eS conveniente recabar inform acin del com- nera repetida la continuidad del sueo, po r lo que su
d e cam a o de aquellos que conviven con el identificacin resu lta indispensable.
te, sobre sntom as de los que el paciente pue- Los pacientes con apnea central u obstructiva de
: ger consciente. En concreto, inform acin rela- sueo pueden referir dificultad para iniciar o m an
gntomas m otores o sensoriales sugestivos del ten er el sueo respectivam ente, por lo que la obser
4 iie de las Piem as inquietas, sndrom e del m o vacin de ronquido grave seguido de pausas resp i
l o peridico de las piem as u otros trastornos ra to ria s (ap n eas) es un asp ecto im p o rta n te de la
e s El s n d r o m e d e l a s p i e r n a s i n q u i e t a s es una h istoria clnica en estos pacientes por su directa im
frecuente de insom nio de iniciacin, con una plicacin en el diagnstico.
-'t | | encia del 5 al 12 por 100 en la poblacin gene-
-.^v s^ f'l-y iio s sntom as p rin c ip ale s que se describen
" |p parestesias (inquietud, desazn, procesin de 3 .1 .4 . Cogniciones y conductas asociadas
~'|v'jnigas que recorren las piem as, coca-cola por
'||pas, etc.), generalm ente en extrem idades infe- E xisten cada vez m s pruebas a favor de que es
i f c V q u e obliga a m overlas com o form a de m ejorar la percepcin del paciente acerca de su sueo y su
S iir tonia- inm ovilidad em peora los sntom as, en funcin diurna y la respuesta ante dicha percepcin,
parece haber una variacin circadiana dado m s que la com prensin de parm etros objetivos o
lis empeoran por la tarde o noche. Su etiologa se cuantitativos de la-queja de insom nio (que no o b s
" d e s c o n o c e , aunque se han identificado distintos fac- tante deben fo rm ar parte im portante de la evalua
|s que podran contribuir, tales com o urem ia, ane cin), lo que m s aporta en el problem a del in so m
ga, diabetes, varices, fibrom ialgia y tabaquism o. Se nio (Sateia, D oghram ji, H auri y M orin, 2000). P o r
'descrito, asim ism o, una correlacin positiva con tanto, es esencial contar con una valoracin del p a
|||dficit de vitam inas, concretam ente B 12, C, E y trn de respuesta em ocional, cognitiva y conductual
Ifciclo tolico, o bien de hierro, siendo este ltimo el que est co n trib u y en d o a la aparicin o m an te n i
%e mayor apoyo recibe de las investigaciones ms m iento del problem a.
flentes (Earley, 2003). Las expectativas negativas en relacin con el sue
Por'el contrario, el s n d r o m e d e l m o v i m i e n t o p e - o y una activacin condicionada en respuesta al de
w fy c o d e p i e r n a s , que p o d ra coexistir o no con.el nodado esfuerzo por dorm ir son potentes asociacio
||pQrmente descrito, puede ju stifica r m uchos de nes frecuentes en el insom nio prim ario que pueden
fInsomnios de m antenim iento. C onsiste en mo- com plicar otras form as de insom nio. L a rum iacin
ijmentos estereotipados de dorsiflexin del dedo d iurna acerca del problem a del sueo y sus conse
|cjfdq del pie con p rogresin a tobillos, rodillas y cuencias y el recorte deliberado de las responsabi
pslps, que se repiten a intrvalos de 5 a 90 segun- lidades y funciones diurnas com o respuesta antici-
||!r, con una duracin aproxim ada de entre 0,5 a 5 p a to ria a u n a m ala no ch e son m an ifestacio n es
segundos. Su diagnstico se realiza m ediante poli- tpicas de tales expectativas. Es muy frecuente la ca-
aionmografa; no as el del sndrom e de las piem as tastrofizacin en relacin con el im pacto destructi
g||guietas, cuyo d iagnstico es em inentem ente cl- vo de las c o n se c u e n c ia s so ciales, p sic o l g ic a s y
pjpo (Tabbal, 2002). ocupacionales. El hecho de que estos pacientes dor
iM;.:Las pesadillas, los terrores o el pnico nocturnos m iten con frecuencia cuando dorm ir no es lo que se
- [||\|eden, asim ism o, desem pear un papel crtico en e sp era (por ejem plo, sen tad o s viendo televisin),
|Mesarrollo de un p ro b lem a de insom nio, al igual siendo despus incapaces de reiniciar el sueo cuan
ll 5Fe ls sndrom es dolorosos nocturnos, el dolor de do se trasladan a la cam a, pone en evidencia la exis
||.|beza, el reflujo gastroesofgico, los trastornos del tencia de la activacin condicionada. Las distorsio
IjtpiD' cardaco n o ctu rn o o la ap arici n de angina nes cognitivas (por ejemplo, desequilibrio qum ico,
ejfP ^ Icin es P ir m id e
incapacidad para d o rm ir sin m edicacin, si no p s ic o l g ic o es un fac to r e tio l g ic o , ru

duerm o perder m i trabajo, fam ilia, salud, debo in e ra co n secu en cia del problem a. UtilizjL
p erm an ecer en la cam a p a ra descansar, incluso aun tro le s, experim en talm en te privados de sul
q ue no p u e d a d o rm ir ) c o n stitu y e n u n a p a rte in e q u ip a ra rlo s al sueo de los insom nes, g |l
trnseca de esta condicin, p o r lo que es im portante m o strad o que el trastorno del sueo en su "'5
id e n tific a r tale s d is to rs io n e s p a ra q u e o b te n g a n m ales no p ro d u ce deterioro del r e n d k n i e ^ f
u n a a d e c u a d a a te n c i n en el p ro ceso tera p u tico que replique al observado en insom nes. S I #
(S tepanski, 2000). go, la induccin experim ental de m som nisl
ractiv aci n , m ediante adm inistracin d e |P
su jeto s norm ales, reproduce un d eterioro'!!
3 .1 .5 . C onsecuencias o b servado en verdaderos insom nes. Lo|f
de estos estudios concluyen que las consefl
C om o apuntram os in icialm ente, la q u eja de in diu rn as que los insom nes norm alm ente atriff
som nio debe a c o m p a arse de consecuencias d iur u n a m ala calidad del sueo o a un sueo insfi
nas a trib u ib le s al tra s to rn o del su e o . D e b e m o s te son, en realidad, el resultado de una eleva
ten er en c u en ta que alg u n o s pacientes refieren la- vacin p sico fisio l g ica que, por s misma,
tencias p ro lo n g ad as de su e o , despertares n o ctu r ye un factor etiolgico significativo en las cj||
nos y/o un tiem po total de sueo reducido, sin que trasto rn o del sueo (B onnet y Arand, 1995)v
e?llo c o n stitu y a n e cesariam en te un problem a. Puede L a evaluacin de las funciones cognitiyH
ser que sim p lem en te se trate de personas que n ece co m o to ras ha revelado pocas o ninguna dife
sitan d o rm ir poco. entre aquellos sujetos con trastorno del sueffH
El 30 por 100 de los insom nios crnicos inform a tro le s n o rm a les. A lgunas investigacioneJ
de d eterioro de la calidad de vida en reas com o las m o strad o algn deterioro aislado en n iv el|||
relaciones in terp erso n ales, la habilidad para llevar a g ilan cia, m em o ria a corto plazo y cierto des|f
cabo o a cab ar tareas, la sen saci n de bienestar, la psicom otor, p o r lo que existe una discrepa
tolerancia al estrs y la co n cen traci n y m em oria, ta n c ia l e n tre lo que el p a c ie n te insomnep;
en com paracin con la p o b lacin no insom ne (Roth c o m o d eterioro y lo que puede ser demostr
y A ncoli-Israel, 1999). In fo rm an tam bin de snto jetiv am en te. A unque habra distintas ex p lic||
m as de fatiga y so m n o len cia. El grado de deterioro de e ste hecho (p o r ejem plo, sensibilidad de:
de la funcin d iu rn a p arece co rrer paralelo al de la trunientos de m edida, aum ento de la m oth.idi
gravedad del trastorno del sueo. U na reciente revi lecci n de la m u estra o condiciones de las
sin m u ltin acio n al rea liz a d a en E uropa obtiene una p a re c e claro que los insom nes esperan una | |
c alid ad de v id a p o b re en el 18 p o r 100 de los in tu ac i n y p e rc ib en un deterioro, incluso cu;
som nes graves, en el 6 p o r 100 de los insom nios le jetiv a m e n te no sea dem ostrable.
ves a m oderado s y slo en el 2 por 100 de aquellos
sin qu eja de sueo (H etta, B rom an y M allon, 1999).
Los trastorno s e m o cio n ales m s frecuentes en el 3 .1 .6 . Som nolencia/fatiga
insom nio son la dep resi n y la ansiedad. Es im por
tante ser co n scien tes de que la relacin causa-efec T odos h em os experim entado alguna vez:| |
to entre trasto rn o del sueo y trastorno em ocional sa ci n de no e sta r suficientem ente alerta,
es bidireccional, com o lo es, en m uchos casos, la del n o le n c ia p u e d e se r un fen m e n o fisiolgicfl|
trastorno del sueo y la en ferm ed ad m dica. a c o n te c e a d ia rio , pero es tam bin un s n to ||
A unque en sujetos sanos se ha dem ostrado que m uchos trastornos del sueo. Por definicin, :||
la privacin de sueo tiene efectos adversos sobre ca un riesgo m ay o r para quedarse dormido, p|
el estado de nim o, en el in so m n io crnico existe q u e ja de so m n o len cia se utiliza, a veces, para^..
una am p lia ev id en cia que sugiere que el trastorno m ar de can san cio fsico, fatiga y d is m in u c i n
m ental, s*n aum ento rea l del im pulso o la m edicacin. P o r el contrario, una h isto ria de som
a l sueo. nolencia a unas horas especficas del da sugiere ms
que se hablar especficam ente de la m edi u n trastorno del ritm o sueo-vigilia.
c a y subjetiva de la som nolencia, baste de-
w f ' ahora, que existen distintas escalas, de de-
' 't relativam ente reciente, com o la E scala de 3 .2 . E v a lu a c i n m d ic a y n e u ro l g ic a
\> le n c ia de S ta n fo rd ( S t a n f o r d S l e e p i n e s s
| i | U $ s S ; H o d d e s et al., 1973) o la E scala de C ualquier enferm edad m dica puede influir so
ipfe> lencia de E p w o rth ( E p w o r t h S l e e p i n e s s bre la arquitectura del sueo y traducirse en queja de
W $f$S S ; Johns, 1991), que se han utilizado en in- insom nio o de excesiva som nolencia d iurna y v ice
iM con resu ltad o s variables. M ientras que en v ersa, es decir, q u e el tra sto rn o del su e o puede
A c a s o s m ostraron un aum ento de la som nolen- com plicar tam bin el curso de la p ato lo g a m dica.
ptros no m ostraron diferencia alguna con res- E n la m ayora de los casos, la enferm edad m dica
las pun tu acio n es obtenidas en el grupo de hbr sido identificada cuando el paciente consulte
' ' r ' ifeJ?s sa n s o incluso se obtuvieron superiores p o r la queja de insom nio.
alerta' E ntre las enferm edades m dicas asociadas con
M'iyipda evaluacin clnica, los inform es son igual- m ayor frecu en cia al insom nio cabe m en cio n ar los
Invariables. M ientras que algunos pacientes in- problem as pulm onares crnicos, los problm as car
1PKlnSn de siestas o som nolencia diurna com o una dacos, algunas endocrinopatas, el reflujo gastroe-
consecuencia m s de su. insom nio, sofgico (m uy frecuente, incluso en nios, pudien-
w L ff iq s otros refieren ausencia total de som nolen- do ju s tific a r o titis o in fe c c io n e s re sp ira to ria s de
l l ^ ljiifendo frecuente, de hecho, que refieran inca- repeticin), enferm edades degenerativas y traum a
para in ic ia r el sueo tanto de da com o de tism os cran eo en ceflico s. S ntom as frecu en tes en
;Los resultados con pruebas en las que de for- m uchas enferm edades m dicas, com o dolor, nictu-
| | | V;i?6betiva se cu antifica la som nolencia (por ej em ria, d isn ea e in cluso ansiedad o depresin, contri
its"' *'Test de laten cia m ltiple del sueo [ M l t i p l e buyen a una m ala calidad del sueo.
l'~. p ' L c i te n c y T e s t , M S L T ; C arskadon, 1986]) con- Se indicarn pruebas com plem entarias de labo
n que los insom nes m uestran latencias m edias ratorio cuando se sospechen determ inadas etiologas,
lo m ayores que aquellas que obtienen sujetos por ejem plo, se podrn pedir niveles de ferritin a en
troles sanos. pacientes con sndrom e de las piernas inquietas; hor
? No obstante lo dicho, se recom ienda una inter- m onas tiroideas en pacientes con hipertiroidism o;
elacin prudente de tales resultados, dado que en horm ona foliculoestim ulante y hem atocrito en m u
pintas revisiones se ha inform ado de tasas altas je re s pre o p o sm enopusicas con q u eja de insom
W , i|dprmecimiento involuntario entre insom nes, de nio, etc.
p 'fgiie un 5 por 100 refiere accidentes de trfico se- A d em s de la c a fen a, el alco h o l, el tabaco y
r Ifidarios a som nolencia, una tasa 2,5 veces m ayor otras drogas, distintos frm acos de uso frecuente en
j Illa de los controles. muchas patologas mdicas o psiquitricas (Schweitzer,
|piD la prctica, aunque la queja subjetiva de ver- 2000), com o estim ulantes del sistem a nervioso cen
ladera som nolencia versus fatiga puede ser un com tral, derivados de xantinas (tratam iento frecuente en
ponente ms del perfil de sntom as, casi nunca es los trastornos respiratorios crnicos), esteroides, al
Una queja destacada, por lo que es esencial que el gunos a n tih ip e rte n siv o s, c ie rto s a n tia rrtm ic o s y
clnico sea capaz de separar la som nolencia patol b e ta b lo q u e a n te s (tra sto rn o s c a rd a c o s ), los an-
gica de la fatiga. Si est presente la prim era, debe tih ista m n ic o s, los an tid ep resiv o s tric c lic o s, los
mos considerar c a u sa s m ay o res de so m n o le n c ia in h ib id o res de la m o n o -am in o -o x id asa, los in h ib i
torna objetiva, com o la apnea obstructiva, el sin- dores selectivos de la recaptacin de serotonina, las
lie de m ovim iento peridico de las piernas o la benzodiacepinas, incluso la aspirina va tem peratu
ra c o rp o ra l, a fe c ta n a la a rq u ite c tu ra del sueo. A nsiedad e hiperactivacin son com pon

A unque pueden ser per se la causa de una queja de d a m e n tale s del in so m n io p rim ario , por ln
insom nio (por ejem plo, el insom nio de rebote tras diagnstico, en el caso de trastornos por
la retirada brusca de benzodiacepinas), en la m ayo puede tam bin ser problem tico. E l clnico gi
ra de casos son factores adicionales que contribu d iferen ciar estos factores de la evidencia de L
yen, ju n to a otros elem entos, a la aparicin o croni- dad generalizada, episodios de pnico, carctrf
ficacin del cuadro. obsesivo-com pulsivas o trastorno por estrs q
El sueo, adem s, ha tenido siem pre un efecto m tico. Otros trastornos psiquitricos, comb:jjcf
b e n e fic io so en la e v o lu c i n de las e n ferm ed ad es to rn o s dictivos, alim entarios y so m ato fo r^ i
para su curacin. A s, el sueo se h a utilizado para asocian con frecuencia a los trastornos del s4l f
m ejo rar la to le ra n c ia a los efecto s adversos de la Incluso cuando una psicopatologa franc^'lfl
q uim ioterapia en los pacientes de cncer, hab in d o presen te, ciertos tipos de configuracin de
se d em ostrado que su ad m in istraci n , m ientras el nalidad pueden predisponer al insom nio, coj!.
pacien te duerm e, d ism in u y e los efectos adversos, ejem plo, los individuos que suelen interiorj| i
com o el vm ito, consiguiendo incluso la reduccin co n flicto s, los m uy perfeccionistas, los rumiad!'
de los frm acos an tiem tico s (D om nguez O rtega E n tre los d istin to s tests disp o n ib les que pefy!
et al., 1996). ev alu ar la psicopatologa o el tipo de p e rs o n ^ O
uno de los m s utilizados en el cam po de loatri?
tornos del sueo es el Inventario multifsico dSne]
3 ,3 . E v a lu a c i n p s iq u i tric a so n a lid a d de M innesota (M i n n e s o t a M u W
P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y , M M P I ; B utcher, De
A unque el insom nio puede resu ltar de m uy dis y G ra h a m , 1989). T ien e vario s in c o n v e n |e ||^
tintas y variadas causas m dicas, am bientales y cro- com o una adm isnistracion lenta, y, d ep en d ien '|||
nobiolgicas, una p revalencia alta de psicopatolo- tipo de correccin utilizada, tam bin puede $ji
g a en esto s p a c ie n te s nos o b lig a a p re s ta r una p ro b le m a la c o rre c ci n . P u e d e adem s proej1'1'
cuidadosa atencin a esta rea. c o n ste rn ac i n en un paciente que siente ci^q
L a m ay o ra d los e stu d io s so b re e tio lo g a del nuevo es referido al rea de la psicologa cuando
in so m n io c r n ic o d e m u e stra n que los tra sto rn o s fin crea haber dado con un profesional que-
p siq u i tric o s son su c a u sa m s co m n (trasto rn o s d e ra y se centrara en su principal queja, '
a fectiv o s, 32,3 p o r 100; tra sto rn o s p o r an sied ad , O tras dos pruebas, el Inventario de depr|
6,2 p o r 100) (B reslau, R oth, R o sen th al y A ndreski, de B eck ( B e c k D e p r e s s i o n i n v e n t o r y , B D ; Be
1996). M s an, el in so m n io cr n ic o p u e d e ser un W ard y M endelson, 1961) y el Inventario de |
fa c to r de riesg o p a ra el d e sarro llo de tales tra s to r d a d e s ta d o -ra s g o (S t a t e - T r a i t A n x i e t y In ven ]
nos. S T A I ; Spielberger, G orsuch y L ushene, 1970),
A u n q u e el d ia g n stic o de d e p re si n m a y o r o rec e n q u iz m encin esp ecial, pues han sido aa ^
trastorno por ansiedad es relativam ente sencillo en p liam en te utilizados en las unidades de sueo;1'
la m ayora de los casos, en pacientes con insom nio relativam ente fciles de adm inistrar e interpreta/"' i
se co m plica porque los sntom as de uno y otro se p roporcionan una valoracin rpida de la intens i
solapan. Un estado de nim o deprim ido, fatiga, el de la depresin y/o la ansiedad.
deterioro de funciones cognitivas y problem as en las
re la c io n e s in te rp e rso n a le s o so c ia le s son c o n s e *
If
cuencias diurnas frecuentes del insom nio, pero tam 3 .4 . C u e s tio n a rio s y d ia rio s d e su e o
bin sntom as clave en la depresin. Para algunos
pacientes, atribuir la causa de tales sntom as al tras A un q u e la entrevista es fundam ental para
to rn o del sueo p u ed e re su lta r p s ic o l g ic a m e n te b lec e r la alianza teraputica y la confianza nw
m s aceptable. rias para abordar los problem as del paciente, la

La evaluacin de los trastornos del sueo / 2 8 9
' j0s centros em plean cuestionarios que, ade- Durante los ltimos 30 aos, mediante el empleo de
v alorar la adecuacin y calidad del sueo, esta tcnica, se han acumulado gran cantidad de datos
J\ gn-en Ia m ay o ra de los casos una revisin de respecto al patrn norm al de sueo y sus variaciones
Lies' fa c to re s etiolgicos. Son m uy tiles cuan- en distintos trastornos del sueo, por lo que la evalua
r dien te puede rellenarlos antes de la prim era cin polisom nogrfica nos perm ite comparar los datos
- 3 0 ? Inque m uchos de ellos son diseos propios del paciente con los datos normativos y con los obteni
?L centro (vase C D -R om ). dos en distintas poblaciones clnicas para confirmar o
f-s diaris se u tilizan m ucho, tanto en la eva- esclarecer el diagnstico (Vgonzas et al., 1995).
Igljiicial com o para seguir los efectos del tra- A dem s, la polisom nografa proporciona al clni
elta- A unque m uestran u n a correlacin relati- co distintos ndices de activacin que pueden resul
"Jf ||te- baja c o n m ed id a s o b jetiv as del sueo, tar especialm ente tiles en los casos de insom nio,
.flcionan in fo rm a c i n su b je tiv a im p o rta n te. com o, por ejem plo, el porcentaje de sueo lento li
JF? ||j| proporcionen un perfil representativo del gero (estadio 1 N R E M ), el nm ero de activaciones o
de sueo del p a c ie n te , deb en rellen a rse al m icrodespertares, el nm ero de cambios de estadio,
f ' ^'durante siete das consecutivos, el nm ero y duracin de los despertares tras el inicio
i f f r i n c i p a l ventaja es que perm iten resum ir, de del sueo o el posible intrusism o de alfa en el sueo
jk |;$ipida y en m uchos casos grfica, todo lo que profundo (estadios 3 y 4 N R EM ). En ocasiones, la
i-Je'durante un p erodo de tiem po largo, y que discrepancia entre los datos obtenidos mediante la po
lilirpen Ia atencin del paciente sobre aspectos de la lisom nografa y la estim acin subjetiva del sujeto es
>" iljcta que, de otro m odo, p odran pasar inadver- lo que constituye el ncleo del problema.
s[i s Los que adoptan un form ato grfico perm iten A unque su utilizacin es lim itada y controvertida
sjn revisin rp id a de gran cantidad de datos; sin en la evaluacin del insom nio, dado que slo aporta
^rgo, tienen potenciales desventajas, com o, por in fo rm aci n ad icio n al y confirm a o d esm ien te el
Implo, en el caso de pacientes obsesivos que se diagnstico clnico inicial en el 49 por 100 de los pa
Bj|en obligados a p ro p o rcio n ar tal cantidad de da- cientes (Jacobs et al., 1988), su realizacin es obli
afide -forma tan precisa, que el m ism o hecho de gada cuando la historia clnica sugiere que el trastor
eaftrarlos interfiere con el sueo. En otros casos, no del sueo p o d ra ser resultado de un trasto rn o
pea de com pletarlos tiene algn efecto terapu- resp irato rio no ctu rn o o de un trastorno del m o v i
{||psitivo en s m ism a, dado que facilita el que los m iento peridico de las piernas, cuando el insom nio
|p i i e s desarrollen una valoracin m s objetiva se asocia con un grado significativo de som nolencia
J^ |r s to m o del sueo (vase C D -R om ). patolgica o cuando es el resultado de una parasom -
nia. L a rea liz a c i n de la p o liso m n o g ra fa pu ed e,
. . . S f c
asim ism o , estar in d ic a d a en aquellos casos de in
P o lis o m n o g ra fa som nio refractarios al tratam iento. Sin embargo', no
es un procedim iento rutinario en aquellos casos de
,!r "
^ 'p o lis o m n o g ra fa nocturna o registro sim ult- insom nio que se sospechan asociados a un trastorno
H 'de.electroencefalogram a, electro o cu lo g ram a, psiquitrico o al trastorno del ritm o sueo-vigilia.
feptromiograma (subm entoniano y de am bos tibia- A dem s, es una prueba costosa en la que se obtienen
), .electroc ard iog rain a, flujos areos nasal y oral, datos habitualm ente de una noche de sueo, todo lo
fuerzos torcico y abdom inal y saturacin arterial ms dos. Teniendo en cuenta la variabilidad del sue
802>junto a videograbacin sim ultnea, es la me- o de los insom nes entre una noche y otra, pued pro
J f tb je tiv a estndar del sueo. En algunos casos porcionam os una visin sesgada o poco realista del
Jeccionados, puede req u erirse el registro de pre- problem a, con lo que su indicacin debe ser espe
J fs in tra eso fg ic a s o la re a liz a c i n de una cialm ente p recisa en la evaluacin del in som nio
lia ra , as com o otros parm etros que puedan ser (Standards o f P ractice C om m ittee of the A m erican
$|arios. Sleep D isorders Assopiation, 1995).
!&
290 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos -l
3 .6 . A c tig ra fa p acid ad p a ra m antener la vigilia, la fatiga!| f
ca c a n sa n c io fsico o em ocional. E l p a c lo .
C onsiste en la valoracin del tiem po de activi so m n o le n c ia lu ch a denodadam ente para m '
dad (m ovim iento de los pacientes). Se han creado la v igilia en situaciones m ontonas y pufif^!
diversos m odelos y en la actualidad se utiliza un p e nar d u rm indose, m ientras que aquellos 'gnjJa
queo instrum ento, del tam ao de un reloj, que d e no oponen resisten cia activa al sueo ni sg* f
tec ta el m o v im ien to y que el pacien te llev a h a b i gen eralm en te dorm idos.
tualm ente en la m ueca. Perm ite obtener datos de Es frecu en te que los pacientes no refie||n
varios das o incluso sem anas, que posteriorm ente cficam ente excesiva som nolencia diurna yj'lip:
son p ro ce sa d o s y a n a liz a d o s m ed ia n te el c o rre s gar, hablen de fatiga, sueo interrum pid o& l
pondiente softw are, proporcionando una m edida in dos o dificultades en el trabajo, lo que ha n w
directa de los perodos de sueo y v ig ilia del p a la consulta. L a evaluacin posterior dependa
cien te (activ id ad y rep o so ) (S tandards o f P ra ctice que se p resu m a pu ed a ser la causa de dich|e"
C o m m itte e o f th e A m e r ic a n S le e p D is o r d e r s va so m n o len cia diurna.
A sso ciatio n , 1995). Su utilizacin, m enos costosa, L a som nolencia diurna es un problema mdjc
podra resu ltar especialm ente ventajosa en la eva grave para los pacientes com o lo son otros
luacin del insom nio dado que perm ite recabar in m dicos crnicos. M uchos pacientes c o n !
form acin de varios das en el entorno habitual del nia son considerados torpes, perezosos,
paciente (Sadeh, H auri, K ripke y Lavie, 1995). tpidos, y, si necesitan tratam iento estimulante^
Sin em bargo, y a p esar de haberse dem ostrado considera adictos a ls anfetam inas. W.
una correlacin estrecha entre los datos as o b ten i afirm a: la excesiva som nolencia diurna modifiq
dos y los obtenidos m ediante polisom nografa en in funciones cognitivas, particularm ente el apriui/
som nes, puede asociarse a errores sustanciales en la m em oria y la atencin, interponiendo imppr|'
determ inados pacientes. A s, puede sobreestim ar el obstculos entre el potencial y el rendimiento
sueo de aquellos pacientes que pasan m ucho tiem L a p rim era o m s frecuente de las
po echados tranquilam ente en la cam a o m enospre excesiva so m n o len cia diurna es la privacin de|
ciar el de aq u ello s e sp ec ialm en te inquietos o con o. U n a vez d escartada sta, otras posibles c*
trastornos del m o vim iento, p o r lo que no est c la son los trasto rn o s respiratorios, tales como elj
ro si su utilizaci n rep re sen ta una ventaja a d ic io drom e de apn ea-h ip o p n ea obstructiva de su n
nal con resp e c to , p o r ejem p lo , al em pleo aislad o sndrom e de resisten cia aum entada en la va ,
d e los d iario s de su e o . E n c u a lq u ier caso, a c ti la n arcolepsia, la hipersom nia ideoptica, el sft]
grafa y diarios del sueo son com plem entarios, re m e de las p iern as inquietas, trastornos delrijmd'
su ltando su u tiliz a c i n c o m b in ad a o co n junta en la cadiano, algunos problem as m dicos y las drog
ob ten ci n de m ejores resu ltad o s. el alcohol.
Con in d ep en d en cia de cul sea su etiologa
bem os hoy d a que, adem s d e l alto coste soq
4. E P ID E M IO L O G IA , C O N S E C U E N C IA S trm inos de productividad laboral u hospitalizjf
Y E V A L U A C I N D E L A S O M N O L E N C IA la so m n o len cia aum enta el riesgo de a c c id e ^
E X C E S IV A trfico y lab o rales. P or ejem plo, se h a dems|
qu e los p a c ie n te s con un sndrom e de
4 .1 . S o m n o le n c ia d iu rn a tructiva del su e o sin tratar tienen un riesgo|
2 ,6 y 7 v e c e s m ay o r de a c cid e n te s de tf|
Es un sntom a relativam ente com n que refiere (Findley et al., 1995). A unque en ocasiones las:.,
m s de un 5 por 100 de la poblacin general y que, tes pueden s e r discordantes -la impresin sp
sin em bargo, requiere diferenciacin de la m era fa va de un paciente puede no correlacionar con su
tiga. M ientras que la som nolencia supone una inca- pensin a q u e d a rse dormido-, hay m edidas^
E d iciones?,
como objetivas que ayudan a cuantificar El anlisis de las situaciones en las que aparecen la
feplencia. ^ som nolencia o los episodios de sueo involuntario
||r lcn tres factores que caracterizan a la som - nos p erm ite evaluar la gravedad del problem a. L a
s o m n o l e n c i a f i s i o l g i c a , o tendencia bio- som nolencia o las siestas pueden asociarse slo a si
l l ^ sueo, que cabra cuantificarla en trm inos tuaciones sedentarias en las que quedarse dorm ido
W pidez con que uno se duerm e o latencia del est socialm ente m s aceptado, com o, por ejem plo,
Jf joS cam bios resultantes en la conducta del in- leyendo en casa o viendo televisin, o bien pueden
fcjyo o m a n i f e s t a c i o n e s d e l a s o m n o l e n c i a , com o o c u rrir en otras situ a c io n e s m s p ro b le m tic a s,
c0m portam entales de som nolencia o dficit com o el trabajo, m ientras se conduce, en el tra n s
P
Sjebas de rend im iento psicom otor o cognitivas, curso de u n a conversacin, sentado en un lavabo o
Valoracin subjetiva del paciente acerca de su incluso en m edio de una relacin sexual.
estado o s o m n o l e n c i a s u b j e t i v a . Para m edir In terro g ar al paciente que inform a de excesiva
| factores se utilizan distintos cuestionarios, es- som nolencia diurna en relacin con la existencia de
^ o pruebas que nos perm iten valorar las posi- otros sntom as asociados nos proporciona in fo rm a
pûsas y sus efectos en paciente. cin esencial en trm inos del diagnstico d iferen
cial. R onquidos fuertes, respiracin jadeante, bufi
dos y ep iso d io s de a sfix ia d u ran te el su e o , una
1 E v a lu a c i n c ln ic a actividad m otora anorm al durante el sueo, un su e
o frag m en tad o , nicturia, reflujo gastroesofgico,
^1 1. H istoria y ex p lo raci n fsica sudoracin nocturna, cefaleas m atutinas, ex plosio
. nes repentinas de ansiedad y reacciones depresivas,
|pbservacin del paciente es una parte espe dism inucin del rendim iento e incluso im p otencia
jante im portante de la evaluacin en una queja o p rd id a de audicin sugieren el d iagnstico del
f?siva som nolencia, por cuanto la gravedad del sndrom e de apnea-hipopnea obstructiva de sueo
-riia. puede tanto e x ag erarse com o m enospre- (SA O S).
"e: Bostezo, ptosis, constriccin de la pupila, sa E l SAOS es un problem a que se desarrolla du
las bruscas de la cabeza, lapsus en la conversa- rante aos en un paciente, generalm ente varn (4
e incluso sueo son m anifestaciones frecuentes p o r 100 de hom bres versus 2 por 100 m ujeres), de
m paciente con una tendencia al sueo anorm al m ediana edad y con sobrepeso, que puede term inar
tras espera en la consulta o en la entrevista con desarrollando hipertensin arterial y pulm onar o po-
"dico. lic ite m ia (D o m n g u ez O rtega, V ich P rez y D a z
^colaboracin de la fam ilia es fundam ental, no G llego, 2001). L a ICD S define el sndrom e p o r la
por corroborar el grado de los sntom as, sino presencia en el polisom nogram a de cinco o m s ap
;in porque pueden aportar inform acin sobre neas o hipopneas po r hora de sueo, de duracin su
Existencia de otros sntom as de los que el pa- perio r a 10 segundos, asociadas a desaturacin de
.no es consciente (por ejem plo, apneas, sacudi- oxgeno, activaciones frecu en tes y b rad itaq u ic ar-
"ridicas de las piernas, ataques de catapleja: dias, con o sin un M SLT que dem uestre una laten
,,$as bruscas del tono m uscular desencadenadas cia m edia al sueo inferior a 10 m inutos.
Jmociones com o la risa, el llanto, las relaciones L a ex p lo raci n fsica es especialm ente im p o r
ales, etc.). tante en estos pacientes, valorando especficam ente
uedarse d orm ido co n d u cien d o o en otras si- la infiltracin grasa de abdom en, cuello y faringe,
iones particularm ente inapropiadas o peligrosas constitucin del m acizo facial, existencia de h ip er
.otivo frecuente de consulta en estos pacientes. trofia am igdalar, etc., com o lo es la evaluacin neu-
,:-se quejan de que necesitan dorm ir m s por la ro p sic o l g ic a en fu n ci n del fre c u e n te d e te rio ro
| e ;o refieren que su som nolencia diurna es in cognitivo y de las alteraciones psicopatolgicas que
cidiente de cuanto hayan dorm ido por la noche. estos pacientes presentan.
I
C uando, ju nto a una excesiva som nolencia diur
i
U n a m inuciosa historia de los hbitos
na, continua a lo largo del da o en form a de ata de trabajo del paciente, consum o de medican
ques de sueo que el p aciente no puede controlar, y sin receta), consum o de drogas y alcohol '
la h istoria revela episodios de debilidad m uscular o im portante de la evaluacin. Especial atenciQ2 1
total prdida de tono asociada a em ociones intensas, cen los tum os laborales con frecuentes roti,
com o la risa o la clera (catapleja), y/o episodios de cam bios de horario, as com o los cambios di
total parlisis en los que el sujeto se sabe despierto rario. A m bas situaciones pueden producir
pero es incapaz de m overse al in iciar el sueo o al nes significativas en los ritm os circadianos
despertarse, presencia de alucinaciones hipnaggi- cin de som nolencia. Id n tica razn
cas o hipnopm picas, conductas autom ticas y un queja de som nolencia durante la semana rffjj1
sueo nocturno interrum pido, estaram os frente a un sos adolescentes que prolongan las salidas de|
paciente con narcolepsia. L a n arcolepsia es uno de ta entrada la m aana durante los fines de seij
los trastornos prim arios de so m n o len cia excesiva, M uchos son los m edicam entos que pue^n
con una prevalencia que se estim a entre el 0,03 por d u cir so m n o len cia diurna. A s, el consumo c
100 y el 0,16 por 100 , una ocurrencia fam iliar (aun bitricos, litio, antipsicticos, antiepilptics 1
que hay estudios en gem elo s m on o cig tico s co n la carb am azep in a y el valproato de sodio,%
cordantes o discordantes), u n a estrecha asociacin dona, antidepresivos tricclicos, la clonidin^ j
(70 por 100) con un determ inado antgeno de histo- tildopa, antihistam nicos anti H ( y opiceos^
c o m p atibilidad (D Q B 10602) y una notable rep er c ia co n fre c u e n c ia a la aparici n de sonAiote
cusin de los sntom as c ln ic o s en la v id a del p a d iu rn a (O b e rm e y e r y B e n c a , 1996). El
ciente (que presenta dism inucin del rendim iento e abusivo de alcohol puede intensificar el
im portantes dificultades de adaptacin psicosocial, la apnea obstructiva del sueo, puede
po r lo que su evaluacin neu ro p sico l g ica es fun una q u e ja de in som nio y pu ed e producir'.!
dam ental) (D om nguez O rtega, 2002). duraderos en la arquitectura del sueo. ELabjf
T en ien d o en c u e n ta q u e la p rin cip al ca u sa de no de un consum o abusivo de drogas, especial^
som nolencia es la privacin de sueo, es im portan te estim ulantes (incluida la nicotina), puede pf|
te recabar inform acin sobre el horario sueo-vigi- cir ataques prolongados de hipersom nia. "
lia. C uando la queja de som nolencia se asocia a un Por ltim o, los antecedentes familiares co^|
sueo nocturno insuficiente, que se alarga durante tom os del sueo o sntom as sugerentes de narcrf
los fines de sem ana o en los das libres, con m enos sia, apnea obstructiva del sueo, trastorno del
sntom as en p ero d o s v a c ac io n ale s, en los que el m ien to p e ri d ico de las piernas, enuresis.te
tiem po de sueo es m ayor, el d iagnstico de p re nocturnos, sonam bulism o o insom nio son impq
suncin m s probable sera el de sndrom e de sue tes. H ay una fuerte contribucin gentica en el
o insuficiente. rrollo de la narcolepsia, por un lado, y, por otr
Sospecharem os, asim ism o, un trastorno del ritmo influencias fam iliares o genticas podran di
circadiano en pacientes con queja de insom nio noc ar un papel en el desarrollo y expresin d e k i
turno y de excesiva som nolencia diurna. Aquellos con obstructiva de sueo y de ciertas parasomnias
un sndrom e de fase retrasada se quejan con frecuen
cia de dificultad para levantarse, som nolencia y len
4 .2 . S o m n o le n c ia fis io l g ic a
titud por las m aanas y dificultad para iniciar el sue
o por las noches. E stos sntom as em peoran entre 4 .2 .1 . Test de laten cia mltiple del susf_
sem ana, cuando el paciente tiene que ajustarse a un (M ltiple Sleep Latency Test,
horario convencional de trabajo o de actividad aca Carskadon, 1986)
dm ica. En el extrem o opuesto, aquellos con un sn
drom e de fase adelantada se quejan de un despertar Si consideram os la som nolencia como uf
precoz y de som nolencia en la tarde. d encia o un im pulso biolgico al sueo, la ra||
La evaluacin de los trastornos del sueo / 2 9 3
Ve un individuo se queda dorm ido (latencia al m ir al sujeto. E n investigacin, el sujeto es desper

^ podra utilizarse para evaluar la intensidad tado tras el inicio del sueo, que se define com o la
- r jjnpulso. A s, la privacin de sueo dism i- prim era poca de sueo inequvoco (estadios 2 , 3 o
1 | a latencia del sueo cuando finalm ente el su- 4 N R E M o fase R E M ) o la tercera consecutiva del
ue'de dormir. El im pulso o tendencia al sueo estadio 1. En la versin clnica, se perm ite que el su
- eciendo a *aro c^ a en fu n cin de las ho- jeto duerm a m s, pues adem s de valorar la som no
1 vigUia previa y alcanza su m xim o en la nolencia se pretende evaluar la anorm al tendencia al
'cuando se com binan factores circadianos y de sueo R E M o S O R E M P (d el in g ls s l e e p o n s e t
dnde sueo. R E M p e r i o d u ocurrencia de R E M dentro de los 15
utilizacin del M SLT, que nos p ro p o rcio n a m inutos posteriores al inicio del sueo) caracters
idice de la som nolencia en trm inos de latencia tica de la narcolepsia, po r lo que el sujeto es des
a al sueo, se ha constituido en la m edida obje- pertado 15 m inutos despus del inicio del sueo. E n
stndar de m s am plia utilizacin. D esarrollado am bos protocolos, si el sujeto no se hubiera dorm i
' " Vskadon y Dem ent (Carskadon et al., 1986) para do, la siesta se da po r concluida a los 20 m inutos.
I I la tendencia fisiolgica al sueo en ausencia de Se calcula en cada ocasin la latencia al sueo o
de alerta, consiste en una serie de siestas tiem po tra n sc u rrid o entre la h o ra de in ic ia r cada
a seis segn los distintos protocolos, clnicos siesta y la del inicio del sueo. La latencia del sue
i n v e s t i g a c i n ) program adas a lo largo del da a o norm al en adultos control va de 10 a 20 m inutos.
lb a lo s de dos horas, establecindose la prim era U na latencia m edia de sueo inferior a 5 o 6 m inu
fjs dos horas de haberse levantado. Las instruc- tos define la som nolencia patolgica.
M s'q u e se le dan al sujeto son las de no resistir- E n p o b la c i n no rm al, las p u n tu a c io n e s del
.sueo, sino dejarse llevar h asta quedarse dor M SLT varan con la edad, siendo la pubertad el pun
ado.-Existen unas c o n d ic io n e s de re a liz a c i n to crtico (los nios entre seis y 11 aos aparecen
fatdar que es im portante seguir. A s, los sujetos hiperalertas). Puntuaciones m edias inferiores a 8 m i
|jj|arn ropa de calle (la que traigan puesta, no pi- nutos se consideran en el rango patolgico, mientras
|m|), no se les p e rm itir perm an ecer en la cam a que aquellas que estn por encim a de 10 m inutos se
infre siestas y no realizarn actividades vigorosas consideran normales. Cuando las puntuaciones medias
|efias al test. El dorm itorio perm anecer en penum - se encuentran en el rango de 8 a 10 minutos, el test debe
jfffsn silencio durante las pruebas. Se registrarn interpretarse cuidadosamente, teniendo en cuenta, en
^ m e tr o s electro fisio l g ico s n ecesario s para tre otros factores, los asociados a la edad.
afectar el inicio del sueo y calificar los distintos P ara ser clnicam ente relevante, el M SLT debe
Mips en cada ocasin de siesta. D e esta form a, el realizarse precedido de un registro polisom nogrfi-
'gistpo incluir dos derivaciones del electroencefa- co nocturno p ara descartar otras posibles causas de
j|ma o EEG (derivaciones central y occipital), som nolencia y docum entar una adecuada cantidad
,|p|fooculograma de am bos ojos (EO G ) y electro- y calidad del sueo nocturno previo. Se ha de apli
roipgrama subm entoniano (EM G ). car tam bin en sujetos libres de m edicacin (pero
(||VIediante el em pleo del M SLT se ha dem ostrado do de lavado ptim o superior a 15 das) para abolir
||||liiraleza acum ulativa de la deuda de sueo, el au- interacciones farm acolgicas y se deben establecer,
|ntp de la som nolencia durante la adolescencia pro- m ediante diarios de sueo, los patrones de sueo-
ftjOido por la restriccin de horas de sueo o la re- vigilia del paciente.
IWeipn de los niveles de som nolencia cuando Es im prescindible descartar la presencia de cual
, Mmente se perm ite dorm ir sin restricciones, ade quier otro trastorno del sueo (por ejem plo, apnea)
u d e la influencia circadiana observada en la laten- que pudiera dar cuenta de la excesiva som nolencia
al sueo en las siestas program adas a m edia tarde. diurna antes de abocar al paciente a un tratam iento
Jga diferencia entre protocolos clnicos o de in- estim ulante de por vida. U na vez que la polisom no-
rrl!âcin estriba en el tiem po que perm itim os dor grafa nocturna ha descartado la existencia de otro
f I n e s P ir m id e
trastorno del sueo, h ab iendo m ostrado un tiem po do o cps que caracteriza el sueo lento ri-
total de sueo y una efic ac ia de ste norm ales, el estadios 3 y 4 N R E M ), cuyo porcentaje aur
M SLT confirm a la presen cia de narcolepsia si hay ran te el sueo en respuesta a una privacin!
dos o m s SO R E M Ps y u n a latencia m edia del sue m en tal previa, podra utilizarse com o indicis
o inferior a 5 m inutos. n o len c ia. M ed ian te electroencefalografa pi
A dem s de con fines diagnsticos, el M SLT se p o sib le el anlisis cuantitativo del espectjpP
utiliza para docum entar la resp u esta al tratam iento, cu e n cia s del EE G , lo que perm itira evaluar"'
pudiendo revelar cierta so m n o len cia residual en p a de a ctiv aci n del sistem a nervioso central^
cientes tratados que ya no inform an de som nolen et al., 1993).
cia. L a sensibilidad del M SL T hace que esta prueba E l ritm o alfa del EEG que caracteriza :
sea especialm ente til p ara detectar som nolencia re de v ig ilia con los ojos cerrados y en reposo '
sidual en pacientes p resum iblem ente bien tratados. fine e n tr e . 8-12 cps dism inuye su lxecuencf
E ntre las ventajas in h eren tes al M SLT cabra se m e n ta su am plitud ju sto antes del inicio d ||
alar que consiste en un ab ordaje directo, objetivo que m a rc a su desaparicin. Sin e m b a rg o ,ja
y cuantificable de la som nolencia. Las personas que c ia actu al de datos norm ativos y de criteriqg
no estn so m n o lien tas no son capaces de dorm ir, d ar de la tcnica, as com o el alto grado d e ^ '
m ientras que s es p o sible m antenerse despierto si lid a d en tre sujetos (que hace difcil la comp;
la so m n o len cia no es irresistib le. P or lo tanto, los de d ato s), lim itan la utilizacin clnica de es
falsos positivos son tericam ente m nim os. n ica de fu tu ro prom etedor. Finalm ente, distijj
vestig ad o res inform an que la electroencefal
c o n tin u a id en tifica m enos episodios de sqj?
4 .2 .2 . P u p ilo m e tr a c ia y es m enos predictiva de los lapsus exi
m ie n to que la videovigilancia continua.
L a exposicin a la luz y el nivel de alerta del in
dividuo m odifican el tam ao y estabilidad de la p u
pila. En una habitacin a oscuras, nuestras pupilas se 4 .3 . C o n s e c u e n c ia s /m a n ife s ta c io n e s '/
dilatarn; sin em bargo, a m edida que nos volvemos d e la s o m n o le n c ia
som nolientos y em pezam os a quedam os dorm idos, "a!
las p u p ila s se c o n tra en y se vuelven inestables. 4 .3 .1 . T e s t d e m a n te n im ie n to d e /a i .'
Dichos cambios, que reflejaran alteraciones en el sis (M a in te n a n c o f W a k e fu ln e s s | | |
tem a nervioso autnom o, se investigan com o po si M W T ; M i t le r , G u j a v a r t y y B ro w rfj
bles m edidas de la ten d en cia al sueo (N ew m an y 1982)
Broughton, 1991). A unque existe evidencia de su uti
lizacin clnica en la evaluacin de la narcolepsia y El pro ced im ien to utilizado para realizar
su tratam iento, no disponem os de datos normativos, es sim ila r al em pleado por el MSLT; de h e c h ||
por lo que la utilizacin de esta tcnica no est gene sa rro lla co m o variante de l. La d if e r e n c i
ralizada. Los estudios que com paran narcolpticos e strib a en las instrucciones que dam os al sujef
con controles norm ales h an dem ostrado una inesta e st sien d o evaluado, al que, en este caso, pep
bilidad de la pupila m ayor en los prim eros, sin dife q u e in te n te m an te n erse d e sp ie rto . D e e s ta |
rencias significativas en el dim etro de sta. ev alu am o s la cap acid ad del individuo para
ja r s e v e n c e r p o r la so m n o le n c ia o, dicho c|g|
m odo, el funcionam iento del sistem a de vigilj
4 .2 .3 . E le c tr o e n c e fa lo g r a fa el s iste m a de vigilia falla, la som nolencia s
m an ifiesta.
D urante m ucho tiem po se h a pensado que la ac L as co n d icio n es de realizacin de la prue
tividad delta (aquella entre 0,5-2 ciclos por segun ten tan re p lic a r aquellas en las que el inicio def

Ediciones^!
!g.e in a d v e rtid a m e n te , m ie n tra s la p e rso n a turna provocara el deterioro progresivo de las fu n

c- eCt en situ aci n se d en ta ria y pasiva en un ciones ejecutivas y las funciones cognitivas c o m
- rio estim ulante. L a n ica tarea del individuo plejas (B dard et al., 1991). A dem s, en el SAOS se
:L anecer despierto. produce u n a interrupcin de la continuidad del su e
SB"i t e el M W T, vigilvigilam os y evaluam os al su- o, con m arcad a reduccin del porcentaje de sueo
^ |i a n t e registro de E E G , E O G y E M G duran- lento profundo (estadios 3 y 4 N R EM ) y de la fase
-seis sesiones, pro g ram ad as a lo largo del R E M , am bos tipos de sueo particularm ente im p li
S rv alo s de dos horas, inicindose la prim era cados en la consolidacin del aprendizaje y la m e
t yos horas despus de que el paciente se haya m oria. E stos dficit cognitivos se acom paan, con
gnt.l&do. El inconveniente m ay o r del M W T es la frecuencia, de trastornos psicopatolgicos, en e sp e
variedad de protocolos em pleados, con d is tin ta cial de sntom as depresivos. Com o resultado de al
in de las sesiones (20, 30 o 40 m inutos). Los teraciones psicopatolgicas y dficit cognitivos, los
Jôrm ativos d isp o n ib le s (D o g h ram ji et al., p a cien tes con SA O S tienen problem as de a d a p ta
^ u tiliz a n d o protocolos de 20 y 40 m inutos, son cin psicosocial (R am os Platn, C onesa-P eraleja y
ymente recientes (latencia m edia norm al 18,69 E spinar Sierra, 1993).
|ijs 35,24 m inutos respectivam ente). R especto a los pacientes con narcolepsia, aunque
El MWT se ha utilizado, asim ism o, para evaluar suelen quejarse de dificultades de concentracin y
-Ifibacia del tratam iento en pacientes con narco- m em oria, la m ayor parte de las investigaciones rea
M -y en aquellos con trastornos respiratorios aso- lizadas n o han encontrado dficit cognitivos sig n i
fclis al sueo. ficativos cu ando se les han aplicado pruebas neu-
ro p sic o l g ic a s e sta n d a riz ad a s. Sin em b arg o , hay
d ato s que in d ic a n una d ism in u ci n de su r e n d i
4.3.2. Pruebas de rendim iento y nivel m iento cognitivo en tareas com plejas y en aquellas
de vigilancia que requieren m antener la atencin que pu d iera d e
w\-: berse al efecto de la som nolencia, pero tam bin a
-,~Quin no ha experim entado alguna vez cm o la una percepcin negativa del p aciente con respecto a
jrivacin de sueo produce lapsus en la atencin y sus capacidades cognitivas, en p articular a la m e
;ntece las resp u e sta s? H ay m uchas pruebas de m oria (R am os Platn, 1998).
pp|irjiiento y a te n c i n que se h an u tilizad o p a ra L os p acien tes con n arcolepsia tienen d ificu lta
valuar la vigilancia; las de m s reciente desarrollo des para m an ten er el grado de alerta con m arcadas
actual centro de inters son los sim uladores de la oscilaciones en su grado de vigilancia y, po r tanto,
arduccin. en su rendim iento. Las funciones cognitivas su p e
Mediante la utilizacin de uno de estos sim ula- riores y las tareas que requieren alta capacidad de
pres, que evala la capacidad para evitar obstcu- procesam iento central de la inform acin (atencin,
os en una conduccin m ontona, se ha dem ostrado velocidad de procesam iento, capacidad de in teg ra
j p los pacientes con apnea obstructiva de sueo y cin perceptivo-m otora, velocidad y precisin de la
|quejlos con n arco lepsia chocan m ayor nm ero de respuesta m otora) seran las m s afectadas. A dem s,
yeces que los sujetos control (F indleyet al., 1995). son frecuentes en estos pacientes sntom as de d e
'Los dficit cognitivos asociados a la apnea obstruc presin, ansiedad, inhibicin, baja autoestim a y re
tiva de sueo dism inuyen el rendim iento intelectual traim iento social (B roughton y B roughton, 1992).
paciente, afectando especficam ente a su capa
cidad de atencin, m em oria y aprendizaje, h a b ili
t e s visom otoras y funciones cognitivas com ple 4 .4 . S o m n o le n c ia s u b je tiv a
t (Ramos P latn, 2000). L a excesiva som nolencia
Wma repercutira, fundam entalm ente, en la aten- D os cuestionarios se utilizan de form a rutinaria
lein y la m em oria, m ientras que la hipoxem ia nocen la prctica cln ica para m edir la som nolencia. L a
ones P ir m id e
296 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos J
i
Escala de som nolencia de Stanford (SSS) se de TA BLA 13.1 W ,
S#
sarroll a principios de los setenta para cuantificar
E s c a l a d e s o m n o l e n c i a d e S ta n fo r d .
respuestas subjetivas sobre el nivel de som nolencia.
C onsiste en una serie de descripciones que im plican
Me siento activo y vital; alerta; complement
diferentes grados de som nolencia subjetiva, entre las despierto.
que el sujeto deber elegir aquella que m ejo r des Bastante activo, aunque no al mximo; capaz f
criba su estado (H oddes et al., 1973). centrarme.
Es fcil y rpida de aplicar y puede ser adm inis Relajado; despierto, aunque no completamente
trada repetidam ente. A unque no existen datos nor interesado.
Un poco difuso, aunque no al mximo; lento. f
m ativos, la induccin experim ental de privacin de
Apagado; empiezo a perder el inters por estar de&
sueo eleva las puntu acio n es en la SSS. L as p u n Somnoliento; preferira acostarme; luchando i"
tuaciones bajas indicaran alerta; las altas seran sueo; confuso; aturdido. J
indicativas de som nolencia (vase la tabla 13.1). Casi dormido; a punto de quedarme dormido; in|
L a E scala de som nolencia de Epw orth (ESS) de permanecer despierto.
es un cuestionario de autoadm inistracin, esp eciali
zado y validado (Johns, 1991), que se utiliza para
valo rar la p ro b a b ilid a d de que el sujeto se quede dose establecido la m edia normal en 7,6. Puntuad
dorm ido durante el desarrollo de ocho actividades por encim a de 12 son consistentes con la &
sedentarias (vase la tabla 13.2). Es actualm ente el cia patolgica. Por ejem plo, la puntuacin mcf
cuestionario m s utilizado. Las puntuaciones en el pacientes con SAOS es de 11,7 4,6, frente
rango entre 0 y 10 se consideran norm ales, habin- 2,2 del grupo normal. ^
:4iS'
TA B LA 13.2
E s c a la d e s o m n o le n c ia d e E p w o r th
Nombre:..........................................................................
Fecha:.................................................................... Edad: Sexo:
Valore la probabilidad de quedarse dormido o sentir deseos de hacerlo en las siguientes situaciones. Debe hacer r e f e |
a aquello que es ms habitual en la actualidad. Suponiendo que no haya realizado alguna de estas cosas recientemenff-5
tente imaginar cmo le afectaran.
Utilice la siguiente escala para elegir la valoracin ms adecuada a cada situacin:
0= Nunca
1= Ligera
2= Moderada
3= Alta
Situaciones Valoracin
Sentado y leyendo
Viendo televisin
Sentado, inactivo en un lugar pblico (por ejemplo, reunin, teatro)
Como pasajero en un coche
Si se echa por ia tarde cuando las circunstancias se lo permiten
Sentado y hablando con alguien
Sentado tranquilamente despus de una comida sin alcohol
En el coche, durante una breve parada del trfico
Se suman las ocho puntuaciones para proporcionar una puntuacin global entre 0 y 24.
E d icion es E
sTj^j; trastornos del sueo son frecuentes en la P o r reg la general, u n a evaluacin sistem tica
i j aC1n general y com unes en pacientes que con-;; nos proporcionar u n diagnstico provisional o una
JtaJi *1 s<^ m dico, sino a otros profesiona- se n e de diagnsticos posibles que p u eden ser con
^ la salud L os pacientes con queja de trastor- firm ados o rechazados m ediante la utilizacin de
el sueo re p re se n ta n , co n fre c u e n cia , un pruebas de laboratorio especficas.
^fo para el cln ico po r la m u ltitud de causas A dem s, la m ayora de los trastornos del sue
para sus sntom as y la incapacidad del pa- o se curan o tienen tratam iento eficaz cuando el
ijjpte P ^ 3- describir, de fo rm a fidedigna y preci- d iag n stico y posteriores in te rv en c io n es son co
uello que le ocurre durante el sueo. rrectos.
'
Pi''X:
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Sediciones P ir m id e
ENRIQUE ECHEBURA1
JAVIER FERNNDEZ-MONTALVO2
C a r a c t e r s t ic a s d e l j u e g o casos, la lu d o p a ta se ve c o m p lic a d a p o r la a p a
iSteOLGICO ricin de problem as fam iliares, un bajo ren d im ien
to escolar, dificultades en la relacin con los am i
| f o n c e p to y p re v a le n c ia ^ gos, etc. (Secades y Villa, 1998).
fM' Los ludpatas, al m enos en Espaa, m uestran una
jjffiH&P |||lu d o p a ta fo rm a parte de las adicciones sin dependencia fundam entalm ente a las m quinas tra
x8 mSst.M ^y,se caracteriza po r la prdida de control con gaperras, ya sea slo a stas o en com binacin con
I j p f e n al juego y por el establecim iento de una re- otros ju eg o s. L a dependencia en exclusiva a otros
de dependencia. M s en concreto, el ju g ad o r ju egos de azar es m ucho m enor. E ste hecho no es
|tgico presenta un fracaso crnico y progresivo fruto de la casualidad, sino que obedece a una serie
'"'l^ S k ^ ie s is tir los im pulsos a jugar, de los que se deri- de aspectos psicolgicos im plicados en el funciona
tm ','.rc o n d u c ta s de ju e g o que in te rfiere n negativa- m iento de este tipo de m quinas (Echebura, 1992):
J l j a^criyfe'en la consecucin de los objetivos personales, su am plia difusin; el bajo im porte de las apuestas,
y/o profesionales. con p o sib ilid a d de ganancias p ro p o rc io n alm e n te
lM rata de un p ro b lem a de gran relevancia so- cuantiosas; la brevedad del plazo transcurrido entre
Espaa, la tasa de prevalencia de la. ludo- la apuesta y el resultado; la m anipulacin personal de
aH *H ^F'||.& 5cila entre el 2 po r 100 y el 3 p o r 100 de la la m quina, que genera una cierta i l u s i n d e c o n t r o l :;
|lpcin adulta (B ecoa, 1993; B eco a y Fuentes, las luces interm itentes de colores, que, ju n to con la
|f ; Becoa, M guez y Lino, 2001; Irurita, 1996; m sica y el tintineo estrepitoso de las m onedas cuan
, B abio y A breu, 1992). E l trastorno es m u- do se gana, su scitan u n a tensin em ocional y una
i|;pis frecuente en h om bres que en m u jeres, y gran activacin psicofisiolgica, etc.
lens stas son m ucho m s reacias a buscar ayu-
jeraputica por la censura social existente. A di-
Ifepcia de otras conductas adictivas, el ju eg o pato- 1.2. S in to m a to lo g ia a s o c ia d a
gPO se distribuye por todas las clases sociales y
f.tdas las edades. N o obstante, la edad de acce- L a ludopata, y las consecuencias que se derivan
|P.j juego ha descendido en los ltim os aos. De de ella, provocan un aum ento im portante de la sin
j|php, cada vez son m s los adolescentes que acu tom atologia aso ciad a al juego. D esde u n a p erspec
l l tratamiento po r problem as de juego. En estos tiva psicopatolgica, los trastornos del estado de ni
Universidad del Pas Vasco (Espaa).

Universidad Pblica de Navarra (Espaa).
fis io n e s P ir m id e
300 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos m
mo (depresin e hipom ana, fundam entalm ente) y 2. E V A L U A C IO N D E L J U E G O P A T O L O ^

las conductas adictivas son los trastornos m s fre
c u e n te m e n te o b se rv a d o s. A s, p o r ejem plo, en la 2 .1. re a s d e e v a lu a c i n
m u estra de 64 ju g a d o re s p a to l g ic o s de B ez,
E chebura y Fem ndez-M ontalvo (1994), un 94 por En la evaluacin de la ludopata son muc
100 de los sujetos m anifestaba algn grado de sin- reas que deben tom arse en consideracin
tom atologa depresiva. A sim ism o, en el estudio de tener una estim acin precisa de la gravedad i '
M cC orm ick, R usso, R am rez y Taber (1984) con 60 blem a, as com o de las alteraciones que la
ludpatas, haba un 76 por 100 de casos de depre al ju eg o produce en aspectos importantes deC
sin y un 38 po r 100 de hipom ana. del jugador. L a ludopata supone una alteracffj^
P or otra parte, la tasa de prevalencia del consu tancial de la adaptacin fam iliar, laboral, ecoHoJ
mo abusivo de alcohol u otras drogas entre los ju g a y social del sujeto. Asim ism o, la relacin entrfgf*
dores p atolgico s oscila alred ed o r del 15 por 100 go patolgico y otros trastornos Ps *copatQl|gp
(Lesieur, B lum e y Zoppa, 1986; Lesieur y H einem an, (ansiedad, dep resi n y dependencia de sustail
1988; R odrguez-M artos, 1987, 1989), pero en al psicoactivas, especialm ente) es muy e s tr e c h l^
gunos estudios esta tasa es an m ayor (Bez et al., ello hace im prescindible, desde la perspectiva!', i
1994; R am rez, M cC orm ick, R usso y Taber, 1983). evaluacin in teg rad o ra de la ludopata, el $
El consum o de sustancias adictivas puede responder conjunto de todos estos m bitos, sin limitarse')
a m otivaciones distintas, tales com o la potenciacin sivam ente a las conductas de juego.
de la estim ulacin y del placer, el enfrentam iento a U na lim itacin im portante en la evaluadi^"
las vivencias del ju ego, el olvido de las prdidas y/o ju g a d o r patolgico es la fiabilidad de los daf-i
la sustitucin de la adiccin. el pacien te p ro p o rc io n a. El lu d pata tiende
L os trasto rn o s de p erso n alid ad , sobre todo los tualm ente a no ser todo lo sincero que seralies
referidos al descontrol de la im pulsividad, estn fre ble cuando contesta a las preguntas del terap t
cuentem ente asociados a la ludopata. En concreto, cuando rellena los cuestionarios. o hay que i
el trastorno antisocial y el trastorno lm ite son los dar que la n e g a c i n d e l a e n f e r m e d a d es una cq
que aparecen con m s frecuencia en las m uestras de terstica de todos los trastornos adictivos y fu ra
ju g a d o re s p a to l g ic o s (F e rn n d e z -M o n talv o y concreto, aparece tambin en la ludopata (Fernn^
E chebura, 2001). A lba y L abrador, 2002; Fernndez-M ontalva
C om o o cu rre en las co n d u ctas adictivas, el im y E chebura, 1996). R esu lta necesario, por
p a c to del ju e g o p a to l g ic o va m s all del p a c ie n contrastar, en la m edida de lo posible, la in|o
te a fe c ta d o . E n c o n c re to , la fam ilia, los am ig o s cin que p roporciona el ju g ad o r con la que |ue
y el am biente lab o ral estn pro fu n d am en te a lte ra aportar personas significativas en la vida de gt&tL
do s p o r la p ro b le m tic a d el ju e g o del su je to esta form a, se podr estim ar ms adecuadampi^
(F e rn n d e z -M o n ta lv o , B e z y E ch e b u r a , 2000; g rav ed ad del p ro b le m a que presen ta el pac li
M c C o rm ic k y R am rez, 1988). D e hecho, el d e te adem s de poder realizar una evaluacin mjs flf|
rio ro p u ed e ex ten d erse, en algunos casos, a la pa rosa d los progresos teraputicos conseguid! i >,
re ja del ju g a d o r, b a jo la fo rm a de aum ento de la el tratam iento.
beb id a y del tabaco, de trasto rn o s de la conducta En cualquier caso, desde la perspectiva del
alim en taria, de gastos im pulsivos sin control, etc. sis topogrfico de la conducta de juego, es imjo
(L o ren z y Y affee, 1986). te tener en cuenta la frecuencia con la que se j
E n definitiva, el ju g a d o r patolgico se caracteri duracin m edia de cada episodio de juego y la can
za por una d e p en d en cia em ocional del ju eg o , una dad de dinero apostada habitualm ente. Ello permj,
prd id a de control y una interferencia negativa con tener una estim acin precisa de la gravedad d e j||
el fu n c io n a m ie n to n o rm al en la vida c o tid ia n a go presentada por el paciente. Adem s, no se d e ^ .
(E chebura y B ez, 1994). vidar que los jugadores patolgicos se cara
La evaluacin del ju e g o patolgico / 301
fp % itar num erosas ideas distorsionadas rela- que recogen datos sobre los hbitos de ju eg o de los
con el juego (ilusin de control, conductas pad res, el inicio y el agravam iento de la conducta
. qsas o atribucin sesgada de los resultados, de ju eg o en el paciente (incluyendo altibajos y p e
pfejjp) y con su propio problem a (negacin, mi- rodos de abstinencia) y otros aspectos de la vida co
6% n ju stifica c i n de l, principalm ente) tidiana (fam ilia, pareja, trabajo, estudios, relaciones
P'lgz-Alba. et al., 2000; F ernndez-M ontalvo so ciales, ocio, etc.) que son m uy tiles en la eva
0
: jC,). Por ello, es importante conocer los pen- lu aci n y control del problem a especfico de cada
fS|del jugador a este respecto para evitar que sujeto. R esulta un instrum ento eficaz p a ra estab le
fean negativamente en el desarrollo de la terapia. c er em patia con el paciente y explorar las variables
SlO que se refiere a los problem as asociados q u e han in cid id o en cada caso en el d e sarro llo y
[a, los aspectos m s im portantes que de- m antenim iento del ju eg o problem tico.
pbjeto de evaluacin son la ansiedad, la de-
I f la autoestim a, la adaptacin a la vida coti-
; consum o de alcohol, el apoyo social y la 2 .2 .2 . A u to in fo r m e s
gflfde pareja. P o r otra parte, es de inters co-
| 1 posible existencia de un trastorno de la per- Los siguientes cuestionarios o inventarios son al
idad asociado al ju e g o , ya que su p re se n c ia gunos de los m s utlizados en la evaluacin del ju e
'e;;l}mitar los resultados obtenidos con un trata- go patolgico.
^ c o n v e n c io n a l. A sim ism o , es co n v en ien te
pjigarlas expectativas de cam bio que tiene el ju- d) El Cuestionario breve de juego patolgico
ffgpando acude a tratam iento, as com o el gra- (CBJP) (Fernndez-M ontalvo, E chebura y
Satisfaccin con la terapia recibida al finalizar B ez, 1995) es un cuestionario de cribado
fli'Eirconcreto, la satisfaccin con el tratam iento ( s c r e e n i n g ) que consta de cuatro tems y que
{postrado ser una variable predictora del xito te- es, por ello, de rpida aplicacin. Se presenta
ctico (Bez, E chebura y Fernndez-M ontalvo, de form a autoaplicada, si bien puede rellenar
E chebura, F ern n d e z -M o n ta lv o y B ez, se tambin en el transcurso de una entrevista.
l).- Est basado en la versin espaola (Echebura,
Bez, Fernndez-M ontalvo y Pez, 1994) del
C uestionario de juego patolgico de South
in s tru m e n to s d e e v a lu a c i n
de la c o n d u c ta d e ju e g o
Oaks ( S o u t h O c ik s G a m b l i n g S c r e e n , S O G S ;
Lesieur y Blum e, 1987).
Los cuatro tem s presentan dos alternati
f este apartado se describen las caractersticas
vas de respuesta (S/N o). Su contenido hace
||efes;de los instrum entos de evaluacin utiliza-
referencia a si el sujeto cree que tiene p ro
-|rpor los autores de este texto, as com o sus pro-
blem as con el ju eg o , a si se siente culpable
,|||ads p sico m tricas. Todos ellos figuran en el
p or lo que le ocurre cuando juega, a si ha in
P$0m que acom paa al libro. Se com enta en el
tentado alguna vez d ejar de ju g a r y no ha
S fift adems, un inventario de pensam ientos adi-
sido capaz de ello y, por ltim o, a si ha co
'jj|ai, elaborado po r F ernndez-A lba y L abrador
gido alguna vez dinero de casa para ju g a r o
jJX'que supone una contribucin valiosa en el
pagar deudas. E l rango del cuestionario o s
j|Iit de la evaluacin cognitiva.
cila de 0 a 4.
Las propiedades psicom tricas del CB JP
. E n tr e v is ta s obtenidas a p artir de una m u estra de 74
jugadores patolgicos y 400 sujetos norm a
La Entrevista estructurada de la historia de jue- tivos indican unos ndices de fiabilidad y
.(Echebura y Bez, 1994) consta de diez tems validez muy altos. E n concreto, el C B JP pre-
p io n e s P ir m id e
302 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos 'f
senta un a fiabilidad test-retest, con un in ter a los del DSM-IV. Este c u e stio n a rio ^
valo de cuatro sem anas, de 0,99 ( p < 0,001) ye, sin duda, la m edida ms fiable y v'ils
y un ndice de consistencia interna, obteni que se dispone actualm ente para diagfp
do m ediante el alfa de C ronbach, de 0,94. el ju eg o patolgico, as com o la ms
P o r lo que se refiere a la validez, el CB JP en diferentes contextos y culturas. U f
p re se n ta una validez c o n v erg en te de 0,95 tacin del SO GS es que las pregun( ||l
(p < 0,001) con el SO G S y, desde una p e rs un carcter atem poral y que, por elicpl
pectiva m s clnica, de 0,95 ( p < 0,001) con sensible al cam bio teraputico. J$
los c rite rio s d iag n stico s del D S M -III-R . Este instrum ento presenta una bue|
A sim ism o, discrim ina adecuadam ente entre sistencia interna (coeficiente alfa de cSfi
los jugadores patolgicos y la poblacin nor = 0,97; p < 0,001), as com o una altaffjl
m al, tan to en la p u n tu ac i n g lo b al en el cin test-retest (r = 0,71; p < 0,01)
cuestionario ( t = 7,84; p < 0,001) com o en asim ism o, con una adecuada validez d|f
los tem s especficos. En concreto, todos los rio, ya que correlaciona significativff
tem s discrim inan adecuadam ente entre lu- con las valoraciones de evaluadores iii|g
dpatas y personas norm ales. dientes (r = 0 , 86 ; p < 0 ,01 ), as com ocfl
En cuanto a la eficacia diag n stica del validez externa satisfactoria. En concj
cuestionario, sus autores proponen, tras pro c o r r e la c io n a s ig n ific a tiv a m e n te c ||]
bar todos las opciones posibles, un punto de v a lo ra c io n e s de los m iem bros d e la f f J
corte de 2. L a sensibilidad y la especificidad (r = 0,60; p < 0 ,01 ).
son, en este caso, del 100 por 100 y del 97,5 El SO G S se ha validado en la
po r 100, respectivam ente. A s, la eficacia e sp a o la (E chebura et al., 1994). T^|
diagnstica es del 97,88 po r 100. sultados obtenidos, con una muestra
E l C B JP p r e s e n ta c o m o v e n ta ja s la ju g ad o re s patolgicos y 400 sujetos n f
brevedad y la facilidad de aplicacin. Por ello, tivos, in d ic a n unos ndices de f ia b ii|||
puede ser utilizado tanto por personal espe validez m uy altos. En concreto, en
cializado (psiclogos clnicos y psiquiatras, pas el SO G S presenta una fiabilidad te|
principalm ente) com o po r personal no espe test de 0,98 ( p < 0,001) y un ndice de?
cializado ( A T S , m dicos de atencin primaria, sistencia interna, obtenido mediante
trabajadores sociales, etc.), sin que suponga de C ronbach, de 0,94.
una gran inversin de tiem po. G racias a su P o r lo que se refiere a la valideZj
brevedad, es una prueba que puede ser inter SO G S p resen ta una validez convergen^:
c a la d a en la h is to r ia c ln ic a h a b itu a l de 0,92 ( p < 0,001) con los criterios d ia g ||
pacientes aquejados de problem as m dicos o eo s d e l D S M -III-R . A sim ism o discrf
de tra sto rn o s m en tales div erso s. D e este adecuadam ente entre jugadores patoigio;
m odo, se detecta de form a tem prana una de y la po b laci n norm al, tanto en la
p e n d e n cia del ju e g o , que luego pu ed e ser ci n g lo b al en el cu e stio n ario ( t =. 5|;-
confirm ada y diagnosticada con m s preci p < 0 ,001 ) com o en los tem s especficq|
sin con los instrum entos descritos a conti co ncreto, todos los tem s discriminan;!,
nuacin (Fernndez-M ontalvo et al., 1995). cuadam ente entre jugadores y no ji
b) El Cuestionario de juego patolgico de South excepto el tem 16g, referido a la i
Oaks ( S o u t h O cilcs G c i m b l i n g S c r e e n , S O G S ; de dinero prestado de la venta de accione
L esieur y Blum e, 1987. Validacin espaola valores bancarios. P o r ello, se propone,'1
de Echebura et al., 1994) es un cuestionario la versin espaola del SO G S, la suprs
de 20 tems, elaborado con arreglo a los crite de d ich o tem . De este m odo, el rang<|6
rios del DSM-EH, pero que se adapta tambin cuestionario as m odificado oscila de 0 l
t
Ediciones P il||
La evaluacin del juego patolgico / 303
'' '
Respecto a la estructura facto rial del im portante es que se trata de un cuestiona
ftluestionario, los autores de la validacin es- rio que se ha m ostrado sensible al cambio
J^p a o la encontraron dos factores. El primer teraputico (Echebura, Bez y Fernndez-
^ t cto r, que abarca 13 tems, representa una M ontalvo, 1996; Echebura, Fernndez-
1dimensin general de la dependencia del M ontalvo y Bez, 2000) y que posibilita, por
'"juego, es el ms global y explica un 37 por ello, evaluar el nivel de m ejora conseguido
'$'^100 de la varianza. El segundo factor, que por el paciente al acabar el tratamiento.
PfWcoinprende cinco tem s, refleja fundam en- d) El Inventario de pensamientos sobre el ju e
s^l'& lmente una dim ensin de endeudamiento go (Echebura y Bez, 1994) consiste en
,|lf, y explica el 17 por 100 de la varianza. un listado de 27 tems binarios que estn di
^ I f f t En cuanto a la eficacia diagnstica del rigidos a detectar los pensamientos irracio
Hlcuestionario, los autores de la validacin es- nales del jugador patolgico. El paciente ha
Sj paola proponen, tras probar todas las opcio- de sealar, en cada una de las subescalas,
J.f nes posibles, un punto de corte de 4. La sen- qu pensam ientos del inventario correspon
t l S s i b i d a d y la especificidad son, en este caso, den a su form a habitual de pensar. Este ins
'n, del 100 por 100 y del 98 por 100, respectiva- trum ento consta de tres subescalas, aunque
mente. De este modo, la eficacia diagnstica slo las dos prim eras contribuyen a la pun
'&: sera del 98 por 100. Por este motivo, los au- tuacin total. La prim era subescala com
tores plantean que el SOGS puede utilizarse puesta por 15 tems y con un rango que os
jffljj f .al menos en la poblacin espaola como cila de 0 a 15 evala los sesgos cognitivos
jjpBina prueba propiamente diagnstica, ya que que presenta el jugador relativos a la con
ifllia s diferencias de puntuacin entre los juga- ducta de juego. La segunda compuesta por
dores patolgicos y los sujetos normativos seis tems y con un rango que oscila de 0 a 6
son muy acentuadas. Un anlisis ms deta- detecta los sesgos cognitivos que muestra el
;!?/ liado de las propiedades psicom tricas del paciente relativos a su percepcin del proble
, SOGS, que incluye la validez de contenido y ma de juego. El rango total de este instrumen
la validez de constructo, puede encontrarse to es de 0-21. Por ltimo, la tercera subescala
gifeen Echebura et al. (1994). compuesta tambin por seis tems y con un
c) E l Cuestionario de evaluacin de variables rango de 0 a 6 , pero que no figura en la pun
dependientes del juego (Echebura y Bez, tuacin total proporciona informacin adi
|fn l9 9 4 ) consta de cinco tems que evalan la cional sobre el estilo atribucional y el locus de
presencia de conductas alteradas especficas control del jugador respecto a su problema y a
de la ludopata (frecuencia de juego, canti- la posibilidad de superarlo.
ffer dad de dinero gastado, tiempo invertido, fre Este inventario ha mostrado tener una alta
cuencia con la que se piensa en el juego y capacidad para detectar los sesgos cognitivos
necesidad subjetiva de jugar) y el nivel de que presentan los jugadores. Asimismo, cuan
fe gravedad en el caso de que estn presentes, do se han comparado las puntuaciones de los
i! t Las puntuaciones oscilan entre 0 (nada) y 4 jugadores con las de la poblacin normal, los
(muchsimo), con un rango del cuestionario ludpatas obtienen una puntuacin significa
' .de 0 a 20. L a deteccin de estas variables tivamente superior a la de los sujetos norma
- permite llevar a cabo una evaluacin indivi- tivos. Por lo tanto, se trata de un instrumento
I dualizada de la conducta de juego. til para evaluar los principales sesgos cog
jrt1/ - Existen dos versiones una para el pa- nitivos que caracterizan a los jugadores
'\i - ciente y otra para el fam iliar , lo que per- (Fernndez-Montalvo et al., 1996).
^ mite com probar la veracidad de la informa- e) El Inventario de pensamientos (Femndez-
?' - cin aportada por el paciente. Otra ventaja Alba y Labrador, 2001, 2002) consta de 30
liciones Pirmide
tems que evalan las distorsiones cogniti- tom atologa asociada utilizados por los avJll
vas de los jugadores patolgicos. El conjun este texto, as como sus propiedades psicb ^
to de la prueba se relaciona con los sesgos
cognitivos (22 tem s) y con los pensam ien
tos racionales acerca del juego (ocho tems). 2.3.1. Trastornos d e la personalidad
Este instrum ento se ha elaborado, fu n d a
m entalm ente, a p artir de las distorsiones El Examen internacional de los trastm
cognitivas citadas por el grupo de Echebura personalidad (International Personality jyW"
(Echebura y Bez, 1994) y de las verbali- Examination, IPDE; Loranger, 1995) es u ||l
zaciones irracionales sealadas por el grupo vista diagnstica estructurada dirigida a
de Ladouceur (Gaboury y Ladouceur, 1989). cin de los trastornos de la personalidad, r
El inventario presenta unas propiedades psi- versiones, una basada en el DSM -IV y
com tricas adecuadas en cuanto a la fiabili C IE -10. Ambas constan de un instrumento <j
dad (consistencia interna) y validez (validez do inicial, en formato de autoinforme, qu'||
de constructo). hacer una prim era criba e identificar los traj
de personalidad ms probables que presented
ciente. La entrevista diagnstica posterior incjf
2.2.3. R eg istro s das las categoras de trastornos de la persdf-
contem pladas por las dos nosologas psiqijp
El Autorregistro de juego (Echebura y Bez, pero suele referirse nicamente a la valoracitif-
1994) recoge datos sobre la fecha, hora, pensamien trastornos identificados en la criba inicial. E |f
tos, lugares y tiempo invertido, sobre el tipo de ju e puede consultar la versin espaola de este ijj
go, la compaa y el dinero gastado, as como sobre m ent en la editorial M editor (1996). ^
las consecuencias experimentadas. Se trata de un au- Vi'f
torregistro fcil de com pletar y ofrece informacin ''
importante sobre la conducta de juego. Permite de 2.3.2. Sintom atologa pslcopatolgicis (iw
tectar las circunstancias individuales que ponen en ^s
marcha esta conducta, as como las consecuencias de a) El Listado de sntom as 90-R
rivadas de ella. Por ello, resulta fundamental para el Checklist 90-R, SCL-90-R; DerogatiijS
anlisis funcional de la conducta y para el diseo de versin espaola de G onzlez de R
un programa individualizado. 2 0 0 2 ) es un cuestionario autoadmlms
El registro Circunstancias que ponen en m ar de evaluacin psicopatolgica geq'
cha la conducta de juego (Echebura y Bez, 1994) Consta de 90 tems, con cinco
resulta extremadam ente til para obtener inform a de respuesta en una escala de tipo E1|
cin sobre los desencadenantes de las conductas que oscilan entre 0 (nada) y 4 (mucnf'
evaluadas. Este registro recoge informacin sobre cuestionario tiene como objetivo reflej
los estados em ocionales, as com o sobre los est sntomas de m alestar psicolgico de ||s
mulos estresantes y las situaciones que ponen en jeto. Al haberse mostrado sensible aT
marcha las conductas de juego. bio teraputico, se puede utilizar tan|
una nica evaluacin como en evaluacig
repetidas. El SCL-90-R est constituid
2.3. Instrumentos de evaluacin nueve dim ensiones de sntomas prinr,
de la sintomatologia asociada (somatizacin, obsesin-compulsin,;s|_
bilidad interpersonal, depresin, ansie|
En este apartado se describen las caractersticas hostilidad, ansiedad fbica, ideacinj
generales de los instrumentos de evaluacin de la sin- noide y psicoticism o). Adems, ofrec|{
E diciones Pi

iz-
V
i.-'v-;:.:: La evaluacin del juego patolgico / 305
?Mr:.
jf; .^dices globales que reflejan el nivel de gra- tivamente, con independencia del contenido
ISvedad global del sujeto. El punto de corte en de la pregunta). El rango del cuestionario es
|S el ndice global de sntomas (GSI) es 63. de 10 a 40. Cuanto m ayor es la puntuacin,
f f E l Inventario de ansiedad estado-rasgo m ayor es la autoestima. El lector puede en
*m%-(Stait-Trait A nxiety Inventory, STA1; Spiel- contrar la versin espaola y una descrip
if^berger, Gorsuch y Lushene, 1970) consta de cin detallada de esta prueba en Fem ndez-
20 tems relacionados con la ansiedad-rasgo . M ontalvo y Echebura (1997).
y d e otros 2 0 relacionados con la ansiedad- ) El Test de identificacin de trastornos re
e s t a d o . El rango de las puntuaciones es de 0 lacionados con el consum o de alcohol
'C- a 60 en cada escala. L a fiabilidad test-retest (Alcohol Use Disorders Identification Test,
h - es de 0,81 en la de ansiedad-rasgo y, como AU D IT; Babor, De la Fuente, Saunders y
es lgico, bastante ms baja en la de ansie Grant, 1989) es un cuestionario elaborado
dad-estado (0,40). La consistencia interna por la O rganizacin M undial de la Salud
oscila de 0,83 a 0,92. La versin espaola de para la identificacin temprana de los pro
f e s t e inventario est publicada por TEA blemas relacionados con el alcohol. Consta
- !&. (1982). de slo diez preguntas, que se puntan, se
El Inventario de depresin de Beck {Beck gn la frecuencia, de 0 (nunca) a 4 (diaria
ByDepression Inventory, BD I; Beck, Rush, m ente) en las ocho primeras preguntas y de
Shaw y Emery, 1979) consta d e '21 tems y 0 a 2 en las dos ltimas. La puntuacin de la
% mide la intensidad de los sntomas depresi- escala oscila de 0 a 36. El contenido de las
vos, sobre todo de los relacionados con las preguntas est referido a la cantidad y a la
G. alteraciones cognitivas. El rango de las pun- frecuencia del consumo de alcohol, a la con
* .;i.tuaciones es de 0 a 63. El punto de corte ms ducta de bebida y a las reacciones o proble
j- utilizado para discrim inar la poblacin sana mas relacionados con el alcohol. Una pun
de la poblacin aquejada de sintomatologa tuacin de 8 o ms revela la existencia de
depresiva es 18. El coeficiente de fiabilidad problem as relacionados con el alcohol; una
por el mtodo de las dos mitades es de 0,93. puntuacin superior a 2 0 es ya seal de de
Desde la perspectiva de la validez conver pendencia. El lector puede encontrar la ver
gente, la correlacin con la evaluacin cl- sin espaola y una descripcin detallada de
.... nica de la depresin oscila de 0,62 a 0,66. El esta prueba en Echebura (2001).
. lector puede encontrar la versin espaola y
una descripcin detallada de esta prueba en
Fernndez-M ontalvo y Echebura (1997). 2 .3 .3 . Problem as de adaptacin
h d). La Escala de autoestim a de R osenberg
(Rosenberg Self-Esteem Scale, RSE; Rosen- a) La Escala de inadaptacin (Echebura y
r1 berg, 1965), que tiene como objetivo evaluar C orral, 1987a) refleja el grado en que los
/ el sentim iento de satisfaccin que una per- problem as actuales del sujeto afectan a di
lll?. sona tiene consigo m ism a, consta de diez ferentes reas de la vida cotidiana: trabajo,
j&p' tems generales que puntan de 1 a 4 en una vida social, tiempo libre, relacin de pareja
escala de tipo Likert. Este instrum ento re- y vida familiar. Este instrumento cuenta, asi
. sulta muy til para evaluar el nivel de inter- mismo, con una subescala que da cuenta del
1 ferencia de la ludopata en la autoestima del grado de inadaptacin global a la vida coti
pw* sujeto. L a m itad de los tems estn plantea diana. El autoinform e consta, en total, de
dos en form a positiva y la otra mitad en for- seis tems, que tienen una puntuacin de 0 a
| | ! ma negativa, con el objetivo de controlar la 5 segn una escala tipo Likert. El rngo to
' aquiescencia (tendencia a responder afirma- tal del instrumento es de 0 a 30, y el punto
de corte global es de 12 puntos. Cuanto m a cionados con la calidad de la at

yor es la puntuacin, m ayor es la inadapta putica, con la intensidad de la
cin. La escala y sus propiedades psicom - bida y, en ltimo trmino, con la
tricas pueden encontrarse en E chebura, con el tratamiento. Los tems est#*'
Corral y Fem ndez-M ontalvo (2000). turados en una escala de tipo Likgfff
b) La E scala de ajuste didico (Dycicic form ulados en forma positiva y tr&
Adjustm ent Sccile, DAS; Spanier, 1976), que m a negativa para el control de laq lS
consta de 32 tem s, es un instrumento muy cia, cada uno con una puntuacin
utilizado para evaluar el grado de arm ona El rango total de este cuestionarQ?||
global de una pareja. El rango de las punta- tanto, de 0 a 24. Cuanto mayor es M
ciones es de 0 a 151. Sirve para diferenciar tuacin, m ayor es la satisfaccin eoq |
a las parejas bien avenidas de las parejas en tamiento.
conflicto: el punto de corte se sita en 100 El lector puede encontrar estas doff
(a mayor puntuacin, mayor grado de ajus bas y su descripcin detallada en Fer|
te). El anlisis factorial del DAS ha dado M ontalvo y Echebura (1997).
como resultado la existencia de cuatro com
ponentes de arm ona en la pareja: d) satis
faccin; b) cohesin; c) acuerdo, y d) ex 3. E V A L U A C IO N D E LA P R O B A B IL ID A D
presin de afecto. Esta escala, que est muy D E R E C A D A
bien elaborada psicom tricamente, es apli
cable tambin a las parejas que viven juntas 3 .1 . C o n c e p to d e re c a d a ,i
sin estar casadas. El lector puede encontrar
la versin espaola y una descripcin deta Los procesos de recada se producen hab
llada de esta prueba en Echebura y Corral mente en Los tres primeros meses despus deq
(1998). minacin del tratamiento. Si una persona mn
el control durante un perodo prolongado (undtp
aos), la probabilidad de recada disminuye ^
2 .3 .4 . Variables relacionadas derablem ente. A m edida que aum enta la d
con el tratam iento de la abstinencia del juego y que es capaz d e |
frente con xito a las diversas situaciones prese
a) La Escala de expectativas de cam bio das en la vida cotidiana, el sujeto experim ei^
(Echebura y Corral, 1987b) trata de valorar, percepcin de control que aumenta la expectaijf
desde una perspectiva global, la motivacin xito en el futuro. El seguimiento del p acient||
del paciente ante el tratamiento y, desde una el control de la recada debe hacerse, por tr
perspectiva ms especfica, el grado en que medio, durante uno o dos aos.
el paciente confa m ejorar como consecuen Los episodios de recada en las adicciones ap
cia del tratamiento que va a recibir o est re cen asociados frecuentemente a las mismas
cibiendo. El paciente tiene que puntuar en tuaciones de alto riesgo: estados emocionalesf;
una escala de tipo L ikert que oscila de 1 gativos (ansiedad, depresin, irritabilidad, etc.)||
(nada) a 6 (muchsimo). Cuanto m ayor es la flictos interpersonales (discusin con la pareja/
puntuacin, m ayor es la expectativa de cam cultades en el trabajo, etc.) y presin social i
bio. ciones a jugar, m antenim iento de la relacii||
ti) El Cuestionario de satisfaccin con el trata amigos jugadores, etc.) (Marlatt y Gordon, 1985|;
miento (Questionnaire o f Satisfaction with el caso concreto de la ludopata, se aaden otra|
Treatment; Larsen, Attkinson, Hargreaves y tuaciones de riesgo especficas. As, en un estudi<||
Nguyen, 1979) consta de ocho tems rela- bre las situaciones precipitantes de la recada |
Ediciones Pif.
tolgico (Fernndez-Montalvo, Echebura y

II.Q99) 1os principales factores encontrados fue-
o rd e n de importancia, los siguientes: el ma-
Ji&jecuado del dinero (disponibilidad de unos
"W-- s econmicos inesperados, vigilancia excesi-
;| jinel-o por parte de la familia, terminacin del
dlas deudas, etc.), los estados emocionales ne-
^ (aburrim iento/tristeza, ansiedad/estrs, ira/
|.-yories. etc.), el consumo abusivo de alcohol, el
^(craving) por el juego y, por ltimo, la presin
a #
cualquier caso, la cada inicial suele tener lu-
jfiando un paciente no ha sabido identificar una
'in determinada como de riesgo (por ejemplo,
S n un bar con mquinas tragaperras para com-
-%baco) o no ha aplicado las estrategias de
âmiento adecuadas (por ejemplo, rechazar una
licin a jugar) ante una situacin imprevista.
-|ila cada inicial un episodio aislado se
e pasar rpidam ente a la recada, que supone
vuelta a los niveles de juego anteriores al tra
visto. Lo que facilita la transicin de una situa-
| f otra es PercePcin de fracaso del sujeto y
feraida de confianza en sus habilidades para man-
fe/el objetivo teraputico propuesto (vase la fi-
pra'M.i) (M arlatt y Gordon, 1985). De ah la im-
bEtancia de incluir en los programas de tratamiento
Ijiicas especficas para prevenir las recadas.
n aspecto comn en los procesos de recada en
If ferentes conductas adictivas es la prdida de con- Figura 14.1. Modelo psicologico del proceso de recada.
Ifsubsiguiente a la primera cada. Frecuentemente,
este primer episodio, los sujetos suelen regresar
j&iamente a los estadios iniciales de la adiccin, su rodo de abstinencia suscita un estado em o
dando en muchos casos incluso el nivel previo. Para cional negativo de conflicto o culpa, que
pQar este fenmeno se ha propuesto la existencia puede reducirse por la repeticin reiterada
||im ecanism o cognitivo denominado efecto de vio- de la conducta adictiva (recurdese el efec
]SHde la abstinencia (EVA) (M arlatt y Gordon, to ansioltico y antidepresivo de muchas dro
Este efecto consta, a su vez, de dos elementos gas y del juego patolgico) y por una rees
iftivos bsicos: tructuracin cognitiva de la autoimagen en
f consonancia con la recada (por ejem plo:
La disonancia cognitiva (Festinger, 1964). soy un desastre, ya, de perdidos, al ro,
%;; La ocurrencia de la conducta adictiva es di- no tengo solucin, etc.).
j; sonante con la definicin cognitiva de uno t) Las atribuciones de causalidad interna
mismo como abstinente. El prim er consumo (Jones et al., 1972). Los sujetos suelen atri
|,i- de una sustancia psicoactiva o el prim er di- buir la recada a una debilidad interna (por
ff: ero invertido en el juego que sigue a un pe ejemplo, a la falta de fuerza de voluntad o a
diciones Pirm ide
la insuficiente capacidad de control sobre muy tiles para identificar las posibles
las propias conductas). Esta atribucin de precipitantes de la recada y la capacidad sft
falta de habilidad personal reduce, en con para afrontar cada una de ellas. Ambos
secuencia, la resistencia a tentaciones pos tos figuran en el CD-Rom.
teriores, de donde deriva la prdida de con
trol. a) El Inventario de situaciones
de la recad y de estrategias d e ;|
Los efectos sumatorios de ambas reacciones au miento en el juego patolgico (Fertif
mentan la probabilidad de tener nuevas recadas y M ontalvo y Echebura, 1997) consol-
de llegar, por tanto, a la prdida de control. La in tems, que responden a diferentes
tensidad del efecto de violacin de la abstinencia nes de alto riesgo para la recada. Eii
depende de varios factores tales como la duracin m era parte de cada tem, el paciente
del perodo de abstinencia (cuanto ms largo, ma sealar el nivel de peligrosidad de qj
yor es el efecto), el grado de compromiso personal tuacin concreta con cuatro posibilid|
o pblico (y el esfuerzo realizado) para mantener la respuesta (muy peligrosa, bastanti
abstinencia y la im portancia de la conducta para el grosa, poco peligrosa o nada pE i
sujeto (M arlatt y Gordon, 1985). sa). En la segunda parte, el sujeto de
dicar la estrategia de afrontamiento f
utilizado cuando se ha enfrentado cqij
situacin.
3 .2 . In s tru m e n to s d e e v a lu a c i n b) El Registro de situaciones de alto1:
d e la p r o b a b ilid a d d e s u frir para la recada (Fernndez-M ont
u n a re c a d a Echebura, 1997) se utiliza a lo largo c
frenamiento en prevencin de recada-
Para poder llevar a cabo adecuadamente una in registro perm ite al terapeuta conoce
tervencin en prevencin de recadas es necesario paciente es capaz de identificar
evaluar e identificar qu situaciones concretas son de alto riesgo para la recada y si es.
peligrosas para cada paciente, as como determinar de poner a prueba las habilidades de ; 1
la percepcin subjetiva que el sujeto tiene respecto tam iento aprendidas durante la
a su capacidad para afrontarlas. A este respeto, se Asimismo, permite al sujeto tomar coni,)
presentan dos instrum entos de evaluacin que son ca de los progresos experimentados.
CONCLUSIONES
El juego patolgico es un trastorno que ha ad ri protocolo de evaluacin necesariamente a

quirido en los ltimos aos una gran relevancia cl e integrado!" de todos los mbitos alterados, ]
nica. Por ello, es necesario contar con'instrumentos La evaluacin de la ludopata debe ser muliu
especficos y precisos de evaluacin que permitan mnsional, en cuanto a los mtodos de evaluauui i
obtener una estimacin adecuada del alcance del en cuanto a las fuentes de informacin. AI mai
problema, as cmo objetivar los resultados de la te de las posibilidades de la investigacin, los r. <-r
rapia. Adems, una caracterstica comn a todos los dos de mayor inters clnico son las entrevistas/
jugadores que acudetii a consulta es que la adiccin tructradas y semiestructuradas y Jos a u t o n f o n u *
al juego produce una alteracin en muchas reas im- (cuestionarios y regis tros). El papel de las medi
" portantes del jugador. Por ello* cuando se programa psicofsiolgicas es, hoy por hoy, escaso. Respe*
la evaluacin de un iudpata, es necesario recurrir a ' las fuentes de informacin, el contraste dlos
Ediciones P i # fe
nrnies con ' os datos aportados por los fami- abarcan, o incluso mejoran,...parcelas de evaluacin;,
el paciente es fundamental para contrarres: ; ya descritas. Son destacables, en este sentido, desde
1 .e n d e n c ia de los jugadores a la mentira y a l una perspectiva cognitiva, el Inventario de pensa
Inferno. v : ; .
mientos de.Fernndez-Alba. ^.Labrador (2002), que,
ap instrumentos de evaluacin seleccionados como ya se ha comentado en el texto, es un instru- .
Reptados en este captulo remiten a pruebas ment especfico para valorar los sesgos cognitivos t-
pas o adaptadas en Espaa. Hay muchas ms picos de los jugadores y que .ha mostrado su utilidad
idas, Pei' el inters clnico de ellas es menor, en el campo de la investigacin (Fernndez-Alba y
/xnedida en que, fundamentalmente, son prue- . Labrador, 2001); desde un mbito m.uy especfico se
pjglosajonas, sujetas a las pautas culturales del pueden sealar, tambin la Escala de deteccin de la
o en Estados Unidos o Gran Bretaa, que son adiccin a las mquinas tragaperras (Becoa, 1996);
gentes de nuestro entorno. y, desde una perspectiva d los grupos de autoayuda,
infortunadamente,, en la ltim a dcada se han la Escala de las veinte cuestiones de jugadores an
a rr o lla d o en Espaa instrumentos de evaluacin nimos (Prieto y Llavona,. 1998).
jifegb patolgico y,,.adems, se han traducido y Una lnea de investigacin futura es adaptar los
(dado algunos cuestionarios fundamentales para instrum ntos de evaluacin a la poblacin adoles
orar este problem a. Como consecuencia de todo cente, en la que van creciendo de forrna constante
*HH hoy en da se cuenta con instrumentos de eva- los problemas relacionados con eljuego A este res
tai c i n en espaol que presentan unas propieda- pecto, han comenzado a adaptarse a esta franja de
:te psicomtricas adecuadas y que garantizan una edad algunos instrumentas elaborados micialmente
M U JVa lo ra c i n fiable y vlida de este cuadro clin ico. para la poblacin adulta, como, por ejemplo, la adap
! Kn este captulo se ha presentado el protocolo de tacin d los criterios diagnsticos del DSVl-V para
valuacin complet, que utilizan los autores en su nios y adolescentes (DSM-IV-J) (Fisher, 1992) y
ijehacer clnico diario con los ludpatas. Ello rio sig- una versin para adolescentes del SOGS (SOGS-
fica que sean los nicos instrumentos especficos RA) (Winters, Stmchfield y Fulkerson, 1993) U na
Rejuego existentes en espaol Recientemente han versin espaola de estas pruebas puede encontrar
algunos instramntos que, en cierta forma. se en Secades y Villa (1998)
'Êdiciones Pirmide
15
.lif
te r
te
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vJy' '
La evaluacin de la tricotiiomama1
u' RAYMOND G. MILTENBERGER3
fir- DOUGLAS W O O D S3
i-f MICHAEL HIMLE3
gfe-
m '
fp
C,

'i n t r o d u c c i n a l a t r i c o t i l o m a n a Hay una serie de objetivos en la evaluacin con-

| a s u e v a l u a c i n ductual de la tricotilomana:
if
m tricotilom ana es un trastorno cara cteriza 1. Evaluar la conducta de arrancarse el pelo en
do |o r una co n d u c ta re p e tid a de a rra n c a rse el trminos de frecuencia de esa conducta (n
j o que da lu g a r a una n o tab le p rd id a de mero de pelos arrancados) o duracin (can
/A rrancarse el p elo p u ed e o cu rrir en cual- tidad de tiempo dedicado a la conducta).
|{er parte del cuerpo, aunque el cuero cab e llu 2. Evaluar el dao fsico causado por la con
d a s cejas y las p estaas son las reas m s fre- ducta de arrancarse el pelo.
fu|ntes donde se arran ca el pelo. A rran carse el 3. E valuar los antecedentes y co n secuentes'
-fo se realiza h ab itu alm en te cogiendo el pelo cognitivos, em ocionales y am bientales de
tre el dedo p u lg a r y los dem s dedos o, con arrancarse el pelo.
eips fre c u e n c ia , u tiliz a n d o un in stru m e n to , 4. Evaluar la presencia de trastornos com r-
lob unas pinzas. Los individuos que se arran- bidos asociados a menudo con la tricotilo
n el pelo a m enudo lo m anipulan de alguna m a- mana.
;fa.(por ejem p lo , m irn d o lo , d o b ln d o lo , to-
jndose los la b io s con l, co lo cn d o selo en la
pc o, en casos raros, com indoselo). Para sa- 2. C O M P O N E N T E S B A S IC O S
Ifacer el d ia g n stico de tric o tilo m a n a segn D E LA E V A L U A C I N
fl.pSM-IV-TR, arrancarse el pelo o los intentos D E LA T R IC O T IL O M A N A
Iresistir arrancarse el pelo tienen que estar p re
ndidos in m ed iatam e n te p o r un au m ento de la Conducta de arrancarse el pelo. Dado que la
Irisacin de tensin. A dem s, arrancarse el pelo caracterstica nuclear de la tricotilom ana
|ne que p ro d u cir bienestar, gratificacin o ali (TTM) es arrancarse el propio pelo de forma
jo., Finalm ente, arrancarse el pelo tiene que cau repetida, la evaluacin de la respuesta de arran
tn m alestar o un deterioro clnicam ente sig- carse el pelo es bsica para medir la gravedad
icativos (APA, 2000). de la TTM. Las dos dimensiones conductua-
m
Captulo traducido por V. E. Caballo.

North Dakota State University.
;'S:University of Wisconsin, Milwaukee (Estados Unidos).
fg\;
S jM eiones P ir m id e
les medidas ms frecuentem ente cuando se evaluar la presencia de ese tipo dE

evala el arrancarse el pelo son la frecuencia y ciones, ya que cuestionar su veracid h
la duracin. de servir para dism inuir la motivaci
Dci fsico. U na medida indirecta de arran arrancarse el pelo. , ll
carse el pelo es la evaluacin del dao fsico La segunda rea de evaluacin
causado por ese com portam iento (Elliott y im p lica la exploracin de los i
Fuqua, 2000). Ejemplos del dao fsico cau sensaciones desagradables que o cu i^
sado por arrancarse el pelo incluyen el n tes de arrancarse el pelo y los carnbf'
mero de reas calvas y/o el tamao de las esas sensaciones una vez que se lo
arrf
reas calvas producidas por arrancarse el Com o se ha d escrito en el DSM-T.ty'
pelo y la grosura del pelo o el grado de pr (APA, 2000), los individuos con TTm
dida de pelo en las reas afectadas. Las me nen que ex p erim en tar tensin anti
didas de dao fsico se utilizan a m enudo arrancarse el pelo con una dism inuc||l
para com plem entar y validar las medidas de terior de la tensin como resultado
la conducta de arrancarse el pelo. crselo. A unque la investigacin htr)
Respuestas em ocionales y cognitivas. U na trado que no todas las personas
evaluacin com pleta de la tricotilomana de co m portam iento crnico de a rra n |ilr
bera incluir la evaluacin de la actividad pelo experim entan un ciclo de tehsi$jj|'
cognitiva y emocional. De form a especfica, cedente y reduccin posterior, el
deberan explorarse tres reas: pensam ien es bastan te frecu en te. De este
tos/creencias sobre el pelo u otras cognicio esencia] evaluar la presencia o a u s e |||,
nes sobre la im agen corporal, im pulsos o esas sensaciones. La descripcin - ' 1
sensaciones desagradables que tienen lugar de las sensaciones puede variar, pero'sel
_1 *1_______ 1 _ _ _ _ _ /-VrVjft
antes y despus de arrancarse el pelo y pen describe norm alm ente como ansiedad
sam ientos/em ociones que ocurren como re sin vaga, un im pulso, un cosquillqiff
acciones de autoevaluacin ante la conducta presin o un escalofro. Estas sensacj|$f
de arrancarse el pelo. pueden ocurrir bien globalmente n roda c
A lgunos individuos con TTM tienen cuerpo, bien en el rea focal donde se clin-
cogniciones especficas sobre su pelo o su centra la accin de arrancarse el-p$j
im agen corp o ral. En algunos casos, estas C om prender estos fenm enos es ese|{||
cogniciones p u ed en fu n cio n ar com o una porque el darse cuenta de e s a s -----
operacin de establecim iento (una variable a m enudo es necesario para la aplicas
m otivacional) que hace de su conducta de con xito de las tcnicas de terapia dSfsQijk
arrancarse el pelo un acontecim iento refor ducta, com o la reversin del hafyit
zante. P or ejem plo, algunos individuos pue (M iltenberger, 2001).
den tener el pensam iento de que un pelo es El rea final de la evaluacin cognillf
pecfico es dem asiado spero, grueso, duro va/emocional im plica la comprensin d
o curvado, y que otras personas se darn reacciones cognitivas y emocionales dj p|l
cuenta de que estos pelos son atpicos. Otras ciente al problem a de arrancarse el pelo, I o
personas con TTM pueden tener la creencia individuos con un TTM experimentan a;i#
de que determ in ad o s pelos de color (por nudo vergenza, c u l p a , ira y/o frustracin^'
ejem plo, pelos grises) o pelos rotos no son como resultado de arrancarse el pelo y es
atractivos y necesitan quitrselos para evi reacciones a menudo se vuelven disfunciQ|f
tar evaluaciones sociales o por uno mismo nales y desadaptativas y pueden c o n d u c i i
negativas. Independientem ente del conteni un deterioro im portante del fu n c io n a m ie n to ,^
do especfico del pensam iento, es necesario Como parte de la entrevista inicial, y a trav?'?
Ediciones i
La evaluacin de la tricotilomana / 3 1 3
1
proceso teraputico, los clnicos deberan 3. M TO D O S PARA EVALUAR
H^yaluar las autoevaluaciones del paciente L A T R IC O T IL O M A N A
IpRcon respecto a la conducta de arrancarse el
fe jpelo- 3 .1 . La e n tre v is ta
Jgfactores ambientales. Adems de evaluar los
Jlfntecedentes y consecuentes cognitivos y L a evaluacin conductual em pieza con una en
p W o c io n a le s de arrancarse el pelo, es impor- trevista conductual completa. El objetivo de la en
^li'tante tambin evaluar el contexto ambiental trevista es conseguir la inform acin necesaria para:
S e n el que tiene lugar la conducta. Identificar a) un posible diagnstico de TTM, b) com prender la
i 'dnde, cundo y en qu circunstancias ocu- conducta de arrancarse el pelo y las variables con
rre el arrancarse el pelo proporcionar infor- troladoras y c) la elaboracin de estrategias de tra
B lôiacin til para elaborar los procedim ien- tam iento eficaces. En la entrevista, el clnico p e
Rfetos de intervencin. A dem s, es im portante d ir al p a c ie n te que id e n tifiq u e las co n d u ctas
^ id e n tific a r posibles form as de refuerzo sen- implicadas en la accin de arrancarse el pelo, las cir
ill so ria l que resulten de arrancarse el pelo a cunstancias en las que ocurre, los antecedentes y
Slv-travs de la evaluacin indirecta, como en- consecuentes cognitivos y emocionales que le lle
Iflltrevistas, de la evaluacin directa, que im- van a hacerlo, el inicio y los factores histricos que
Jf$;-plica el autorregistro de los antecedentes y contribuyen a su conducta, el malestar o deterioro
a " lo s consecuentes, o del anlisis funcional, asociados con este com portamiento y cualquier tra
en cuyo caso posiblem ente se manipulen las tamiento anterior y sus resultados. Un esquem a de
pY consecuencias refo rzan tes (por ejem plo, las preguntas de la entrevista conductual puede ver
Miltenberger, Long, Rapp, Lumley y EUiott, se en el Apndice A al final del captulo.
1fi1998; Rapp, Miltenberger, Galensky, Ellingson Cuando el individuo con TTM es un nio, las en
fifc'-y Long, 1999). Finalmente, es importante de- trevistas se realizan a menudo con los padres y, po
. ^ 4::terminar si est teniendo lugar alguna con- siblemente, con otras personas adultas importantes en
J p i secuencia social que pueda funcionar para rela vida del menor (otros familiares, profesores, etc.).
forzar la conducta de arrancarse el pelo. La Los mismos tipos de preguntas de la entrevista se
Jll; identificacin de posibles consecuencias so- hacen tambin a los padres con el fin de com ple
|:; ciales es especialm ente im portante en nios, mentar o verificar la informacin proporcionada por
||g cuyo com portam iento puede producir la el nio. En algunos casos se utiliza la informacin
$ - atencin u otras reacciones de los adultos que de los padres en vez de la inform acin del nio si
Jpfi podran reforzar la conducta (Miltenberger, ste es incapaz de sum inistrarla debido a la edad o
f e Rapp y Long, 2001). a incapacidad.
Comorbilidad. La investigacin ha dm os
te , trado que individuos con TTM informan de
\ una relativamente elevada incidencia de tras- 3 .2 . M e d id a s d e a u to in fo rm e
tomos psiquitricos a lo largo de la vida, in- p a ra e l p a c ie n te
'|:: cluyendo trastornos del estado de nimo,
Sfi trastornos de ansiedad y abuso/dependencia Adems de una entrevista conductual, se puede
j1' - de sustancias psicoactivas (por ejem plo, adm inistrar tam bin una m edida de autoinform e
Christenson, 1995). Como algunos de estos cuando se evala la TTM. La Escala de arrancarse
M\>: factores podran com plicar el tratamiento de el pelo del H ospital G eneral de M assachusetts
f-' la TTM cuando se lleva a cabo una evalua (Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale,
cin com pleta de ella, se recom ienda que se M GH-HS; Keuthen et al., 1995a; 1995b) es actual
evalen tam bin los sntom as psiquitricos mente la nica m edida de autoinforme elaborada de
comrbidos. forma especfica para evaluar la TTM. La MGH-HS

ilic io n e s P ir m id e
314 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos g|_
mtrn
es un instrumento de siete tems elaborado para eva La PITS es una entrevista semiestructu'
%
luar la frecuencia, intensidad y control de los im m inistrada por el clnico y elaborada para
pulsos de arrancarse el pelo junto con la frecuencia, TTM en las siguientes reas: nmero de ijp:
control de e intentos para resistir el acto real de los que el paciente se arranca el pelo, canlr
arrancarse el pelo. Un tem adicional evala el ma tiempo que pasa cada da arrancndose el pelSi,
lestar que puede resultar com o consecuencia de ese pacidad de la persona para resistir los impulsy^
com portamiento. Cada tem en la MGH-HS punta cerlo, interferencia y m alestar que provoca eslf
en una escala de 0 (sin sntom as) a 4 (sntomas ex ducta y gravedad de la prdida de pelo. EjlJj
tremos), y las puntuaciones de los tems se suman tiene que puntuar cada uno de los seis tems'
para producir una puntuacin total que va de 0 a 28 escala de 0 a 7 puntos y sumar las puntuaci|^
(las puntuaciones ms elevadas representan snto los tems para obtener una puntuacin global'?!
mas ms graves). Un estudio que utilizaba muestras gravedad de los sntom as. Un estudio (ftjp
grandes de individuos con la conducta crnica de Breckenridge, Snyder y Novy, 1999) que
arrancarse el pelo encontr una puntuacin prome una pequea muestra de individuos con TT?>1 v,
dio total de 14,74 (intervalo de 7,72 a 21,76, calcu tr que la PITS tiene una fiabilidad entre juel
lado a partir de Keuthen et al., 1995a ). Adems de una validez concurrente adecuadas, pero seipp
ser breve y fcil de adm inistrar, este instrumento ha tan datos psicom tricos adicionales. En genen
demostrado poseer unas propiedades psicomtricas PITS es fcil de administrar, proporciona ijnf
aceptables. dida de la gravedad actual de la TTM y pfelt
adm inistrada de form a repetida, siendo de util
para evaluar los cambios en la gravedad d e l
3 .3 . M e d id a s a d m in is tr a d a s p o r el c ln ic o a lo largo del tiempo.
Las E scalas ele d eterio ro y gravedad-def
Se dispone de toda una serie de medidas admi sn to m as de la trico tilo m an a de los Iristitjjj
nistradas por el clnico para ayudar a la evaluacin N acionales de Salud M ental es una entrev,ist|
de la TTM. Entre stas se encuentran la Entrevista m iestructurada adm inistrada por el clnico y elaS
diagnstica de la tricotilom ana (Trichotillomania rada para evaluar la cantidad de tiempo que Vi C
D iagnostic Interview , TDI; R othbaum y N inan, to pasa arrancndose el pelo, los lugares en los
1994), la E scala de trico tilo m an ia del Instituto sucede, los antecedentes cognitivos del compo
Psiquitrico (Psychiatric Institute Trichotillomania miento, los intentos por resistirse al impulso dq!_
Scale, PITS; W inchel et al., 1992) y las Escalas de cerlo y la interferencia y m alestar que provoca|
deterioro y gravedad de los sntom as de la tricotilo conducta. Las escalas se componen de cuatro ft
mana de los Institutos Nacionales de Salud Mental que puntan de 0 a 5 (las puntuaciones msiy
{National Institutes o f M ental Health [NIMH] das indican ms gravedad), adems de u n te p
Trichotillomania Symptoms Severity.:and Impairment cional que punta de 0 a 4. Las puntuacin|!
Scales; Swedo et al., 1989). cada una de las escalas individuales pueden su/ 1
La TDI es una entrevista adm inistrada por el cl se para proporcionar una puntuacin total dla;
nico y elaborada para tipificar la evaluacin diag vedad de los sntomas. El tem final de estaq|,
nstica de la TTM basndose en los criterios del es la E scala de deterioro de la tricotilora|t
DSM-IV. Pasarla requiere que el entrevistador com (Trichotillom ania Im pairm ent Scale). Esta'j^
pruebe la existencia de cada una de las categoras permite al clnico realizar una puntuacin gl|j|
diagnsticas incluidas en el D SM -IV y punte a deterioro a lo largo de una escala de 0 a 10, cq.
cada uno de los tems en una escala de 3 puntos. 0 correspondiendo a sin deterioro, 1 a 3 3,||
Esta medida es til para determ inar si la TTM es un rioro mnimo, 4 a 6 a deterioro leve y 7tj||,
diagnstico apropiado. No obstante, no se dispone deterioro m oderado/grave. Esta puntuacic
de datos psicom tricos. asigna el clnico basndose en la gravedad y||,.
La evaluacin de la tricotilomana / 315
Jte
ftiu*1:v,
'jjide la conducta de arrancarse el pelo, la ex- porciona un gran riqueza de inform acin cualitati
v , e la prdida de pelo, los intentos por resis- va y puede utilizarse fcilmente para evaluar la con
$ -tejar la conducta, el im pulso a realizarla, los ducta de arrancarse el pelo.
Sos y las actividades perdidas com o conse-
U.de la conducta y el nivel subjetivo de ma-
<3el paciente. Todava no hay datos psicom- 3 .4 . A u to rre g is tro y o b s e rv a c i n
.Jjy tipificados de esta escala. Sin em bargo, c o n d u c tu a l
,y et al. (1999) inform aron de una puntuacin
| | ;de 5,95 (D T = 1,82) para la Escala de dete- La entrevista, las medidas de autoinforme del pa
J je la TTM en una m uestra de 22 individuos ciente y las medidas administradas por el clnico son
$ ijfrdiagnstico principal de TTM. Informaron todas medidas indirectas de la TTM, ya que piden al
nb ic n de una adecuada validez concurrente para paciente que se acuerde de inform acin relevante.
fcala. A dem s del uso de medidas indirectas, es im por
|||dgins de los instrum entos que acabamos de tante tam bin llevar a cabo evaluaciones directas de
encionar, la Escala obsesivo compulsiva de Yale- la conducta de arrancarse el pelo y de aconteci
f a g . (Yale-Brown O bsessive C om pulsive Scale, mientos relacionados (antecedentes .y consecuentes).
"iigOCS; G oodm an et al., 1989a, 1989b) y la La evaluacin directa im plica la observacin y el re
ftftrfevista para las co nductas rep etitiv as de la gistro inm ediato de las conductas conform e estn
ffiyersidad de Sao Paulo-H arvard ( University o f ocurriendo. La evaluacin directa puede realizarse
M'ipaulo-Harvard Repetitive Behaviors Interview, por el paciente a travs del autorregistro o por otras
fSP-HRBI; M iguel et al., 1995, 2000) constituyen personas importantes del contexto del paciente a tra
trunientos adm inistrados por el clnico que pue- vs de la observacin conductual.
eri adaptarse para evaluar la conducta de arran- Para realizar el autorregistro, el paciente debe
Je;e lpelo. LaY-BOCS es un instrum ento de diez tener un instrum ento de registro y estar dispuesto a
|eins elaborado originalm ente para evaluar la gra registrar cada caso en que ocurra la conducta de
vedad de los sntomas obsesivos y compulsivos aso- arrancarse el pelo. El instrum ento tpico de registro
ji-|$bs con el TOC. E specficam ente, esta escala es una hoja para datos, un cuadernillo de notas, una
|p .la interferencia, la prdida de tiem po y el ma- agenda electrnica o un ordenador porttil donde el
jlesfar; que provienen de las obsesiones y las com- paciente puede registrar cada vez que se arranca el
fpjlsiones. A dem s, .la escala m ide resisten cia y pelo. Otras posibilidades incluyen un contador de
ptrol sobre los sntom as del TOC. Sustituyendo mano o de mueca. En algunos casos, se puede dar
los trminos obsesiones y com pulsiones por el in stru ccio n es al paciente p ara que coloque cada
fjie arrancarse el pelo, se puede adaptar la escala pelo que se ha arrancado en un sobre o en una bol-
F ra ser em pleada en la evaluacin de la TTM sita de plstico como una form a de registrar.la fre
[Stanley, Prather, Wagner, Davis y Swann, 1993). cuencia de su conducta (por ejem plo, K euthen
OH
, > k\ menos un estudio ha dem ostrado que la escala et al., 2001). Se le dan instrucciones al paciente para
7^1 3uede m odificarse de esta fo rm a y sigue m ante- que cuente el pelo arrancado en perodos especfi
i mendo p ro p ie d a d e s p s ic o m tric a s ad ecu ad as cos de tiem po identificados durante la entrevista
(Stanley et al., 1993). La U SP-H RBI es una entre como m om entos de alto riesgo para hacerlo. Si un
vista semiestructurada utilizada para evaluar con paciente cuenta que se arranca el pelo slo por las
ductas repetitivas. Los tems de la entrevista inclu tardes cuando est solo en su piso, entonces el re
ye ri descripciones de la conducta, controlabilidad y gistro tendr lugar por la tarde en su piso. Si arran
_frecuencia de sta y fenm enos sensoriales y afec- carse el pelo ocurre en diferentes situaciones, se le
pivo's que pueden ocurrir antes, durante y despus dan instrucciones al paciente para que registre la
..deInconducta. A unque no se ha elaborado de for conducta en cada una de las situaciones identifi
a n a exclusiva para m edir TTM , la USP-HRBI pro cadas.
^ Et|iciDnes Pirmide
316 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos S i
:1
Adems de registrar el nmero de pelos arran bar la conducta de arrancarse el pelo de tresf!^
cados, un paciente puede registrar tambin los an centes en sus casas y evaluaron los datos
tecedentes y los consecuentes de la conducta de porcentaje de tiempo en el que tena '
arrancarse el pelo (por ejem plo, K euthen et al., ducta objetivo.
2001). Ese registro puede tener el final abierto y re Para utilizar el registro por muestras.11
querira que el paciente hiciera una descripcin de lo que se hace es que uno de los padres ideftl
sus experiencias subjetivas antes y despus de arran habitacin en la que normalmente se arran c|ft
carse el pelo. Alternativamente, el autorregistro po el nio (por ejemplo, en el saln mientras
dra entraar el contestar tems de una lista de posi levisin despus de la cena) y luego entra:!
bles respuestas cognitivas y emocionales elaborada inadvertidamente en una serie de ocasiones'
por el clnico a partir de la informacin obtenida en mentos impredecibles. Cada vez que uno d li
la entrevista (por ejem plo, K euthen et al., 2001; dres entra en la habitacin, observa al nio $jff
M iltenberger et al., 2003; Stickney, M iltenberger y que ste se d cuenta de su presencia y siit||p
Wolff, 1999). El em pleo de una lista para registrar te registra si el nio se est arrancando el p '
los antecedentes y los consecuentes sera ms fcil ese momento. La conducta de arrancarse el p
para el paciente y podra aum entar la probabilidad cuantifica luego como el porcentaje de obsrtl
de que hiciera los registros, pero la informacin no nes de cada da en las que estaba ocurriendif
sera tan detallada como la obtenida a partir de re conducta (por ejemplo, Romaniuk;,
gistros con final abierto. Deave r, 2003).
La observacin conductual directa se utiliza ha
bitualmente para registrar la conducta de arrancarse l l

el pelo en nios o en individuos con incapacidades 3 .5 . L a e v a lu a c i n d el d a o p o r arranc|pf
(por ejemplo, M iltenberger et al., 1998; Rapp et al., el p e lo .
1999; Rapp, M iltenberger y Long, 1.998). Debido a f
que la conducta de arrancarse el pelo ocurre ms a El ltimo mtodo para evaluar laTTM estj}
menudo cuando el individuo est solo, es difcil que el dao causado por la conducta (Elliott y f |
un observador est presente para grabar dicha con 2000). Para m edir este dao, un clnico pue4
ducta. Dos formas de abordar este problema son el minar el cuero cabelludo del paciente (u otra
uso de una cmara de vdeo para grabar la conducta en la que se arranque el pelo) y registrar las dir
o usar el registro por muestras de tiempo. Cuando se siones de la calva o el rea ms despoblada,'t
utiliza la primera de ellas, la cmara se coloca en una lmetros. De igual manera, el clnico puede ex:
habitacin en la que el sujeto ha informado que ocu nar el cuero cabelludo y contar el nmero de|j
rre muy a menudo la conducta de arrancarse el pelo en las que el pelo es ms fino o falta, debido||
(Rapp, Miltenberger, Long, Elliott y Lumley, 1998). brselo arrancado, o contar realmente el nnijr
Antes de que el nio entre en la habitacin, se pone pelos en determinadas reas (por ejemplo, Dahlj]
la cmara a grabar y slo se detiene cuando el nio y Kalfus, 1984). Alternativamente, el clnico pu
sale de la habitacin, es decir, que se graba toda su tom ar fotos de las calvas del paciente antes y'jj
conducta mientras permanezca all. En algunas oca pus del tratamiento en diferentes ocasiones y |
siones, la grabacin con la cmara de vdeo se hace dir el cam bio en esas reas (por ejemplo,, E|
de forma subrepticia, escondiendo la cmara en la et al., 2000; Rapp et al., 1998). Finalmente,;a|
habitacin o colocndola detrs de un espejo unidi nico, el paciente y/o los padres del paciente pue|
reccional (por ejemplo, Long, M iltenberger y Rapp, exam inar las reas en las que se arranca el pe|.
1999). La conducta de arrancarse el pelo es evalua utilizar una escala de puntos para evaluar el
da ms tarde a partir de la cinta de vdeo utilizando prdida de pelo. P or ejem plo, Romaniuk e|
una medida de frecuencia o duracin. Por ejemplo, (2003) hicieron que el paciente (un nio de 12/,.
Rapp et al. (1998) usaron una videocmara para gra que se arrancaba el pelo de las cejas) y su madre
Ediciones Pv ,
La evaluacin de la trcotitomana / 3 1 7
- 0'bn el espejo cada da las cejas del paciente y vistas semi es truc turadas son los instrumentos ms
| f e 6n de form a independiente, sobre una es- tiles y com pletos. Ejem plos de entrevistas diag
' J 5 Pu n to s> el g rad o de p rd id a de pelo. nsticas sem iestructuradas son la Entrevista clni
progresaba el tratamiento, las puntuacio- ca estructurada para los trastornos del DSM-IV-Eje
JS'feîbiaron para indicar el crecimiento comple- I (Structured Cliniccd Interview fo r the D SM -IVAxis
pelo de las cejas. I Disorders, SCID-I; First, Spitzer, Gibbon y
Williams, 1997) y la Entrevista para los trastornos
de ansiedad (Anxiety Disorders Interview Schedule,
Ifgiuestreo d e lo s tr a s to r n o s c o m rb id o s ADIS-IV; Brown, DiNardo y Barlow, 1994). Al me
m :... nos los clnicos deberan tener conocimiento de la
hay muchas medidas disponibles para posibilidad de que, aunque los individuos con TTM
, Juar los problem as psiquitricos y una posible busquen tratam iento por su conducta de arrancarse
pcin de todos los posibles instrumentos cae el pelo, pueden padecer problemas psiquitricos adi
v ja del objetivo de este captulo, muchos clnicos cionales y, entonces, debera llevarse a cabo una eva
instigadores pueden considerar que las entre luacin diagnstica completa.
- i_,a evaluacin de la TTM se lleva a cabo por . Se necesita una m ayor investigacin en la eva-
gcjjo de mtodos de evaluacin directos e indi luacin de la TTM en algunas reas. Entre ellas se
nos, Los objetivos de la eyaluacin son la con incluira: a) una mejor com prensin de los antece-
cita de anancarse el pelo, los antecedentes y con dentes cognitivos y emocionales de la conducta de
te n te s sociales y am bientales y el dao hecho arrancarse el pelo y cmo se modifican a travs del
ir esa conducta. La evaluacin indirecta com ien acto para reforzar este comportamiento; b) una me-
cen una entrevista conductual y puede incluir joi com prensin de las posibles consecuencias sen
adidas de autoinforme del paciente y medidas ad soriales de la conducta de arrancarse el pelo que
ministradas por el clnico. L a evaluacin del dao podran funcionar reforzando esta conducta, y, re
R<j tambin una m edida indirecta de la conduc lacionado con las dos aspectos anteriores, c) una 1
ir arrancarse el pelo. Las medidas directas im m ejor com prensin del papel del refuerzo positi- 1
can el autorregistro de la conducta o de los an- y o (estim ulacin sensorial) versus refuerzo nega
'edentes y consecuentes y la observacin conductual tivo (alivio d la s respuestas em ocionales nega- 1
fe dicha conducta y de los antecedentes y conse- tivas) en el m a n ten im ien to de la c o n d u cta de
'eptes ambientales relacionados con ella La eva- arrancarse el pelo y de qu m anera las diferentes
"" pin debera co n seg u ir la inform acin nece- funciones pueden ayudar a elaborar y predecir los
fja p a ra r e a liz a r un d ia g n s tic o de T T M , resultados del tratam iento. L a investigacin en es-
sarrollar procedim ientos de tratamiento eficaz y tas reas sera valiosa para m ejorar nuestro cono
aluar los efectos de tratam iento. El Apndice B cimiento de la conducta de arrancarse el pelo en
nal del captulo proporciona un esquem a para la TTM y p ara desarrollar o elegir las interven
a.evaluacin sistem tica de la TTM. ciones m s eficaces
ciones Pirmide
A PE N D IC E A
Preguntas de la entrevista conductual para la evaluacin de la tricotilomana:
1, Describa su conducta de ^ m e a r s e e'pelp! Vlustteme cmo lo hace sin arrancaiserealmente el peld-î

2 . Se arranca el pelo de alguna otra forma? Y ,. ,
3.. Utiliza algri objeto,cm o:unas pinzas, para rrncarse el pelo? - l!'
4. Mustreme los lugares d su cabeza (o cuerpo) en lo s que se arranca el pelo
5. Busca y se arranca tipos particulares de pelos, como pueden ser los curvados o los de otro color9
6 . Qu hace con los pelos qu s ha arrancado? '.--ry-.-: ir..:. ;-u: / ;,":
7. En qu situaciones o lugares se arranca el pelo? ; f
8 . Qu clases de actividades, se encuentra realizandq.cuando se. arranca el pelo?
9. Experimenta alguna sensacin fsica antes de arrancarse el pelo? . ; . ... . , ., ,
10. Siente impulsps a arrancarse el. pelo? Si es as, describa cmo es ese impulso parsi usted. "
I1- Alguna vez tuvo un impulso a arrancarse el pelo pero se resisti a l? Si es as, cornoresisti ese mpuis
carse el pelo? i ' ' 1 -." ....... ^ -
12. Cundo y dnde es menos pfobabl que se arranque el pelo? :" ' '.
13. Alguna vez se ha arrancd el pelo y no se ha dado cuenta de que lo estaba haciendo? Descrbalo
14. Experimenta alguna tensin o ansiedad antes de arrancarse l pelo? . -:
15. Qu tipo de pensamientos le pasan, por la cabeza justo antes de arrancarse el pelo?
16. Qu es lo que siente ju sto antes d arrancarse el pelo? ......
17. Qu tipo de pensamientos le pasan, por la cabeza "yiieritras se est arrancando el pelo?
18. Qu est sintiendo mientras se est arrancando el pelo9
19. Qu tipo de pensamientos; le pasan por la cabeza despus de haberse arrancado el pelo9
20 : Qu siente despus de haberse arrancado el pelo9
,2 ; '.Arrancrse e l j>elo reduce o elim ina algunos pensamientos o sensaciones negativos que tena antes de h ^ r
Explquelo: .. ' v. 1 Ij
22. Conoce alguien su conducta de arrancarse el pelo?
23. Cmo reaccionan los dems cuando se arranca el pelo9
24. Hay alguna actividad que evita debido a la conducta de arrancarse el pelo?
25. Cundo empez a arrancarse el pelo? , .....
26. Que estaba sucediendo en su vida alrededor de la poca en que comenz a rrancarse el pelo?
27. -Hay perodos de tiempo en los que dej de,arrancarse el pelo? Describa qu estaba pasando en esas ocauoms
28.; Describa los mtodos que ha utilizado eri el pasado para dejar de arrancarse, el pelo y qu xito tuvieron.
29? Ha recibidp terapia previa para su conducta de arraricarse el pelo?
30. Describa alguna enfermedad mdica que haya sufrido relacionada con su conducta de arrancarse el pelo
31. . Identifiqu algn protilem psicolgico o trastorno mental que haya tenido anteriormente y si ha recibido algip,
nstico por l.
32? 'Est tomando actualmente algn medicamento? Si es as, qu medicamentos? :
33. En su familia hay alguien que tenga una historia de arrancarse el pelo?
34. Hay alguien en su familia al que un psiclogo o n psiquiatra le haya diagnosticado un trastorno mental9
35. Cul de los siguientes elementos describe mejor lo que est experimentando cuando se arranca el pelo? I
a) Produce sensaciones agradables o iji siento bien. Disfruto arrancndome el pelo o jugando con el. ,
b) Me tranquiliza durante un breve tiempo. Reduce una sensacin negativa. Elimina o reduce las sensacio
timientos negativos que estoy teniendo.
36. De qu manera la conducta de arrancarse el pelo tiene un impacto negativo sobre su vida?
37. De qu manera ha modificado sus actividades o rutinas diarias debido a su conducta de arrancarse el pelo1]
La evaluacin de la tricotUomana / 319
A P E N D IC E B
part la evaluacin sistemtica 'de 'la irictitom ana:: ., y;*:**'-
' -icv&i cabo una entrevista conductual completa (vase e l esquema del Apndice A)..
Itili una ms pedidas de aiitoinformc del paciente:. . ;s i y f p .
1 s La "Escala de arrancarse el pelo del Hospital General de Massachusetts- OV/a../c/z.veW General H ospital
.flirpidling Scale, MGH-HS; Keuthen et al., 1995). ': -f'-'y ";.: , ; .. . ;!
Is otros instrumentos desarrollados por los clnicos (por ejemplo, la Lista dq-desencadenanntes de la conducta de ,
igk,arrancarse el pelo [Checklist o f Common Hair Pulling Triggers; Keuthen et al., 201])V :
Srjjijjce una o ms medidas administradas por e l clnico: . .' . . ,V :;
lLa Entrevista diagnstica de. la tricotilomana (Trichotillomania Diagnostic Interview,'TDl;'Rothbaum y Ninn,"

J.994), 'V ;; ; "... .. ' . j\. . ' W & V '
y.;ka'Escala de tricotilomana del Instituto Psiquitrico (Psychiatric Institute Trichotillomania Scali, PITS; Winchel {.
f >' et a l, 1992). . ->'{ . ' ' ' - ' -V-V -
?p) Las Escalas de deterior^ :'graVedd d los sntomas de latricptilomana de los Institutos Nacionales de Salud
Mental (^NationqtJhs.Htis-: f'^îalffe4ihfNIMHI-THchotilomhic^^mpto^':S W e tynd:ImpirT^nt'Scilieii, i.}
"Swedo etaL, r."-1'/''' -i
La Escala obsesivoTcpmpuisiva'de Yale-Brown (Yae-Bro.wn. O bsessive Compulsive Scaly Y-BOCS; Goodman ;
, et a l , 1989).,: / i v i .'
^ M y * 'v. . v; -
SHaga que el paciente .lleve a cabo el autqrregistro empleando uno o ms de los.mtodos incluidos seguidamente:
i a) Registrar la frecuencia o la duracin de la conducta de arrancarse el pelo. . r. ; Vv -ge.,

'p 1 't) Utilizar el registro de.muestreo por tiempo. ' : . ....- ., ly0$M
j lf v c) Recoger los pelos arrancados. Wf/ yyy' s
id) Registrar antecedentes y consecuentes usando registros'con. final abiertp.' una.lista de acontecimientos (chec-,
. klist). '$? i'f.:.:
^Cuando sea aplicbie;llevar,la, cabo observaciones Cnductuales;:utilizando uno o ms, de los mtodps.inluldps segui-..f:
~ J4.mente^ :kify : . K . ' t S p I S f e f M
ji. a).. Registrar la frecuencia o la duracin de la conducta de arrancarse el.p elo.. r::';.';.'':;=::: spS^Sl
i b) Contar los pelos arrancados. \ I' i i liM
-. e) Utilizar el registro de muestreo del tiempo... : . "',0. 'l. / 'fjtM ? ;
' d) Registrar antecedentes y consecuentes de la conducta de arrancarse el pelo. . ' |
fipvaluar el dao que resulta de arrancarse el pelo:1 '
Sji^' a) Medir el'dao^con fotos..- . ; .-'':y:y/::JSK " :;?r' ."&

b) Usar una escala de puntuaciones para evaluar el crecimiento del pelo. - rV: A
; 'i''.'.
B]valuar trastornos comrbidos utilizando una entrevista estructurada (por ejemplo, SC1D-1; First et al;, 1997).
liciones Pirmide
site
A-
v,
La evaluacin del estrs
l i l i
S?.
y los trasto rn o s de adaptacin
T : VICENTE E. CABALLO1
JAVIER VALENZUELA'
SANDRA ANGUIANO 2
wp MARA JESS IRURTIA3
ISABEL CRISTINA SALAZAR"
w CRISTINA LPEZ-GOLLONET 1
g r R O D U C C I N m as representan una reaccin de duelo (criterio

D ). Un trasto rn o de adaptacin debe resolverse
de los elem entos centrales dentro del m- dentro de los seis m eses que siguen a la d esapari
e la psicologa clnica lo constituyen las dicin del evento estresante o de sus consecuencias
'ijfaes de adaptacin. El M anual diagnstico y (criterio E). Sin embargo, las m anifestaciones pue
Wfstico de los trastornos m entales (DSM -IV- den persistir por un perodo prolongado de tiem
PA, 2000) defin e al tra sto rn o a d a p ta tivo po (ms de seis m eses) si aparecen en respuesta a
)'cqmo la aparicin de sntom as em ocionales un estm ulo estresante crnico o a un aco n teci
. nductuales clnicam ente significativos en res- m iento estresante (AE) con repercusiones im por
3Sta a un agente estresante psicosocial identifi- tantes.
lrdentro de los tres meses siguientes al inicio E l tipo de evento estresante puede ser un acon
p tm ulo estresante (criterio A). Estas m ani- tecim iento sim ple (por ejem plo, la term inacin de
|biones se caracterizan por una adaptacin ina- una relaci n sen tim en tal) o deberse a facto res
t o cam bios en el estado de nim o supe- .mltiples (por ejem plo, problem as de pareja). Los
-es a lo e s p e ra b le d ad a la n a tu ra le z a del estm ulos estresantes pueden ser recurrentes (por
|fecimiento estresante (AE) y un deterioro sig- ejem plo, asociados a crisis estacionales en el tra
tivo de las actividades sociales, laborales o bajo) o continuos (por ejem plo, vivir en un barrio
prnicas (criterio B ). E sta categora no debe con delincuencia elevada). El acontecim iento es
M arse si el trastorno cum ple los criterios para tresante puede afectar a una persona, a una fam i
o'trastorno especfico del Eje I o es una exa lia o a un grupo o com unidad (por ejem p lo,.una
c c i n de un trastorno preexistente del eje I o catstrofe natural). Existen tam bin los aconteci
|||je II (criterio C). A hora bien, tam bin puede m ientos estresantes especficos del desarrollo hu
jlfnosticarse un trastorno de adaptacin en pre- mano (por ejem plo, casarse, tener hijos, jubilarse)
de otro trastorno del E je I o del Eje II si (APA, 2000). Los trastornos de adaptacin se co
| :ltimo no explica el conjunto de sntom as que difican de acuerdo con el subtipo que m ejor ca
i aparecido en respuesta al evento estresante. racteriza a los sntom as predom inantes. En la ta
" ? diagnstico no se aplica cuando los snto bla 16.1 se m uestran estos subtipos.
Universidad de Granada (Espaa). Universidad de Valladolid (Espaa).

,ES Iztacala-UNAM (Mxico). Pontificia Universidad Javeriana, Cali (Colombia).
Pirmide
I f
P
;#A
TABLA 16.1 nstico en el caso de acontecimientos de'1
Subtipos y especificaciones de los trastornos extremo, siempre y cuando no se cumpian ^
rios diagnsticos para el trastorno por es
de adaptacin (DSM-TV-TR)
traumtico o del trastorno por estrs agudi
F43.20 Con estado de nimo depresivo (sntomas como es
Los pacientes diagnosticados con un trasf
tado de nimo depresivo, llanto o desesperanza). adaptacin no tienen, en general, anteced*
otros trastornos psiquitricos. Sin embargo*!
F43.28 Con ansiedad (sntomas como nerviosismo, in
cientes con otros trastornos crnicos tieni!
quietud, preocupacin).
bilidad de haber tenido problemas de
F43.22 Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo. sus vidas, con anterioridad.
F43.24 Con trastorno disocial (sntomas como violacin El estrs es un aspecto de gran re le v
de los derechos de los dems o de las normas y los trastornos de adaptacin. Sin embargo 1
reglas apropiadas a la edad). blem a caracterstico en el estudio e invest
F43.25 Con alteracin mixta de emociones y comporta del estrs lo constituye su definicin, ya
miento. ten muchas conceptualizaciones al respectqt
F43.9 No especificado (reacciones desadaptativas,
tir del m odelo de estrs elaborado pq|I
como quejas somticas, aislamiento social, que (1950), diversos autores han d esarro llad o '^
no se incluyen en ninguno de los apartados ante explicativos de este concepto, entre los qtj!
riores). . cu en tran S ch w artz (1977), L azarus y
(1984); E verly (1989) y L abrador (1992ft
Por otra parte, la duracin de los sntomas de un modelos han evolucionado a lo largo del f
trastorno de adaptacin puede indicarse de acuerdo y los ms actuales conciben el estrs corno
con una de las siguientes especificaciones: nm eno in teractiv o y m ultidim ensional:;|
tanto, hablar de estrs im plica c o m p le jid a d
Agudo, para indicar la persistencia de snto diversidad de elem entos distintos que lo ef|
mas durante menos de seis meses. rizan, de m odo que la evaluacin del estre|
Crnico, para indicar la persistencia de sn contem plar la interaccin de factores cogni
tomas durante seis meses o ms. Por defini co n d u ctu ale s, as com o facto res fisiolgjf
cin, los sntom as no pueden persistir du procesos de afrontam iento. r
ran te m s de seis m eses d esp u s de la
desaparicin del evento estresante o de sus
consecuencias. Esta especificacin se aplica 2. O B J E T IV O S EN L A E V A L U A C I N S i l
cuando la duracin de las alteraciones es su D E L T R A S T O R N O D E ADAPTACIN.;
perior a seis m eses en respuesta a un est :'<V
&
mulo estresante crnico o con consecuencias El concepto de estrs ha estado sometida;
permanentes. . fuerte am bigedad dentro del mbito de ~
tologa. No es raro com probar que con ]
A diferencia del DSM -IV-TR (APA, 2000), que cuencia se utiliza este mism o concepto tantj|-
requiere que los sntom as se inicien en los tres pri designar sucesos externos o variables ambieijt
meros meses posteriores al acontecimiento, los cri que afectan de forma significativa al individuo'
terios diagnsticos de investigacin de la C IE -10 para describir un tipo de conducta inadaptada^
(OM S, 1992) para el trastorno de adaptacin re cir, se puede hacer referencia al estrs como
quieren que aqullos se inicien durante el prim er tor ajeno al individuo o com o una forma d||
mes. Adems, la C IE -10 excluye los eventos estre ducta. En la evaluacin del TA, el concepto de
santes de tipo inusual o catastrfico, en contraste debe quedar vinculado a lo que consideramQs;.||
con el DSM -IV-TR, que perm ite realizar el diag- un factor exgeno al individuo, ya que el trsj
Ediciones
La evaluacin del estrs y los trastornos de adaptacin / 323
C o n s t i t u y e una forma de reaccin a un acon- sa valoracin de todas las circunstancias y eventos

P isflto estresante identificable. que, de form a ms o m enos encubierta, tam bin
S:o r otra parte, cabe precisar de antemano que el afectan negativamente al sujeto. Adems, no es ex
considera la sintomatologa clnica del trao com probar en la prctica clnica cmo a raz
una categora residual que se debe utilizar de la irrupcin de un suceso estresante ms o menos
fegpribir alteraciones que, en respuesta a un es- intenso el individuo afectado puede increm entar su
f e e s t r e s a n t e identificable, no cumplen los cri- vulnerabilidad para dejarse afectar por otros est
flgara otro trastorno especfico del E j e I . A este mulos estresantes menores, form ando as un con
el clnico deber m ostrar un especial cui- junto multivariado de acontecimientos estresantes.
r suplantar un diagnstico demostrable del
|?0 Qun T A (por ejemplo, como puede ocurrir 3. A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R
gjS; trastornos depresivos) o igual con un tras DEL TRASTO RNO
t e e personalidad acentuado por factores estre-
ifviAsirnismo, se debe tener en cuenta tambin La evaluacin del TA debe contem plar los si
Agnstico diferencial, explcito en el DSM-IV- guientes aspectos:
'MelTA con otros trastornos afines tales como el
f e 10 Por estr^s postraum tico y el trastorno por a) Caractersticas del acontecimiento estresante.
| | ::'agudo. L a s m anifestaciones clnicas del T A b) Respuestas cognitivas.
!$en ser muy sim ilares a las del T E P , pero si se c) Respuestas emocionales y fisiolgicas.
finte un acontecim iento estresante moderado se d) Respuestas conductuales.
yen en un T A . Idntica resolucin se debe apli ) Anlisis del entorno social.
cando las respuestas del sujeto, ante cualquier f) Variables disposicionales del sujeto.
acontecimiento estresante, no cum plen los g) Estado de salud.
rios del T E R Por otra parte, si los sntomas per-
;n.ms de un mes desde la aparicin del suceso
'''gante, se descarta un diagnstico de trastorno 3 .1 . C a ra c te rs tic a s del a c o n te c im ie n to
estrs agudo. e s tre s a n te
tro de los objetivos fundamentales de la eva-
ion ser establecer una clara temporalidad que Aunque el TA requiere la presencia de un est
|'ya la aparicin del acontecimiento estresante, mulo estresante psicosocial identificable, esa iden
rimaras manifestaciones clnicas del sujeto y su tificacin puede quedar muy generalizada y poco
iitin hasta el m om ento actual. Igualm ente, y precisa (por ejem plo, presin laboral, separacin
!endo la taxonom a del DSM-IV-TR, se deber matrim onial, etc.) quedando, adems, en un segun
cilicar tam bin, segn los sntomas predom i do plano un buen nmero de eventos y circunstan
na, el subtipo que m ejor define el cuadro clni- cias ms o m enos relacionadas con el aconteci
;..con estado de nim o depresivo, con ansiedad, m iento estresante principal y que pueden estar
xtq con ansiedad y estado de nimo depresivo, afectando negativamente al individuo. En la litera
.'trastorno disocial, con alteracin mixta de las tura cientfica sobre el estrs es comn encontrar las
[tuiciones y el com portam iento o no especificado. ms variadas clasificaciones sobre tipos de aconte
Uno de los objetivos fundam entales de la eva cimientos estresantes. Una de las ms completas y
sin del trastorno de adaptacin ser el control e que mejor abarca la com plejidad del estrs es la que
ejitificacin del acontecim iento estresante que lo propone Sandin (1999), estableciendo las siguien
,ncadena. Aunque en la m ayora de los casos el tes modalidades de estrs psicosocial:
eto puede precisar cules son los hechos o cir-
; Rancias que estn directamente relacionados con a) Sucesos y cam bios vitales. Se refieren a
.Malestar, el clnico deber realizar una m eticulo eventos ordinarios y extraordinarios, tran-
piones Pirmide
sacciones sociales e interpersonales y reas inadecuada, conflictos con los herx

de gran significacin en la estructura social cimiento de un hermano.
(separacin/muerte, enfermedades/lesiones, b) P roblem as relativos al ambient
desem pleo, cam bios laborales, jubilacin, como, por ejemplo, fallecimiento o
cam bios fam iliares, econom a, problem as de un amigo, apoyo social inadecuadpl
judiciales, vivienda, residencia, costumbres solo, dificultades para adapi arse a d i
personales, problem as familiares, etc.). tura, discrim inacin, adaptacin 'l
b) Estrs cotidiano. Consiste en sucesos con siciones propias de los ciclos 5
cretos, con un comienzo y un final que pue como la jubilacin).
den delimitarse con cierta precisin. Se re c) Problemas relativos a la ens anzq^m
fiere, por tanto, a sucesos vitales menores, por ejemplo, analfabetismo, piohle||fW
contratiempos, contrariedades o eventos in dm icos, conflictos con el |M o feso|
deseables tales como el trfico, perder co com paeros de clase, ambienn. escnf j f
sas, tener que esperar, etc. decuado. .-^ fli
c) Estrs crnico. Su comienzo es gradual, el d) Problem as laborales, com o por ejenf
curso es de larga duracin y continuo y el fi desempleo, amenaza de peni 11 de eiro
nal es problem tico y, frecuentemente, im- trabajo estresante, condiciones l iborafflP
predecible. En este caso, los cambios vita fciles, insatisfaccin laboral i im biqw
les ocurridos no son percibidos inicialmente bajo, conflictos con el jefe o los cn m f M L
como negativos, sino que en el transcurso de trabajo. i t 1
del tiempo pueden generar un estado de ina e) Problemas de vivienda, como por eje|)||.
daptacin en el individuo. Sandin (1999) se falta de hogar, vivienda inaikcu da, v e S
ala tres m odalidades de estrs crnico: es dad insaludable, conflictos um vec||
trs ocupacional (por ejemplo, la sobrecarga propietarios. . iSS,
laboral, com petitividad, interrupciones, f) Problemas econmicos, como pon
etc.), estrs sociofam iliar (interaccin con p obreza extrem a, economj i msufici|fS|
yugal negativa, relaciones con los hijos, en ayudas socieconm icas insuli^K ntesj|j
fermedad crnica de algn familiar, etc.) y 8) Problemas de acceso a los st / 1icios d| |
estrs asociado a factores socioculturales (si tencia sanitaria, como, por ejemplo;'
tuacin socioeconmica, falta de apoyo so cios mdicos inadecuados, fua de tran|!
cial, migracin, etc.). tes hasta los servicios asistenciales, s
mdico inadecuado. ||
Por su parte, el D SM -IV-TR aporta, de form a h) Problemas relativos a la i itera zciri)
adicional, una clasificacin de situaciones estresan sistema legal o el delito, como poi ejingjlL
tes para el diagnstico en el Eje IV y que puede re arresto, encarcelamiento, juicios, vctiffi|
sultar una referencia adecuada para fines diagnsti un acto delictivo. ''fj|
cos en el m bito del estrs: i) Otros problem as psicosociaU s \ umbtijim
les, como, por ejemplo, exposicin a desas^
a) Problem as relativos al grupo prim ario de tres, guerra u otras hostilidades, conflictos i
apoyo, como, por ejemplo, fallecimiento de con cuidadores no familiares como conseje-1Jj
un miembro de la familia, problemas de sa ros, asistentes sociales o mdicos, auseneg^
lud en la familia, perturbacin fam iliar por de centros de servicios sociales.
separacin, divorcio o abandono, cambio de
hogar, nuevo matrimonio de uno de los pa Esta clasificacon del D SM -IV y DSM l\ IR
dres, abuso sexual o fsico, sobreproteccin (APA, 1994, 2000) parece asentada sobre bases 3lir
de los padres, abandono de nio, disciplina bitrarias. En investigaciones realizados por CaballQ.^
.Ifpl
Edicionf s
fW Caballo y Cardea (1997) a travs de la puesta a situaciones crnicas de estrs, un determi

A' de
iNa j acontecimientos productores de estrs nado trastorno psicosom tico (Carrobles, 1996).
en la que se incluyen la mayor parte de las Las respuestas fisiolgicas implican, sobre todo,
j0nes estresantes anteriores, los factores en- al sistem a endocrino (liberacin de catecolaminas y
lC(los n se parecan en nada a los grupos de si- cortisol, fundam entalm ente) y al sistem a nervioso
s planteados en el sistem a de clasificacin vegetativo (aum ento de la activacin sim ptica y
of La EAPE est incluida en el CD-Rom que disminucin de la actividad parasimptica). Muchas
-paa al libro. respuestas fisiolgicas se producen en determinados
contextos situacionales, pero otras pueden estar
afectando al sujeto de form a constante y sin vincu
m R esp u estas c o g n itv a s lacin con un evento especfico. Entre las m anifes
taciones somticas ms frecuentes podem os encon
| respuesta de estrs se produce cuando se rom- trar: taquicardia, hipertensin, rigidez m uscular,
]equilibrio entre la percepcin del peligro de la cefaleas, impotencia sexual, alteraciones del sistema
acin y la de los recursos personales para afron- digestivo, increm ento del colesterol y liberacin de
2 Se necesita, por tanto, evaluar la percepcin cidos grasos en la sangre, sudoracin, disminucin
f 'r id iv id u o respecto del grado de amenaza, pr- del riego sanguneo perifrico, sequedad de boca y
f f -d e s a fo , etc., que representa el acontecimien- sensacin de nudo en la garganta.
flre 'sa n te y el grado de autoeficacia para poder
ffitarlo. Asimismo, se evalan las deformaciones
te c e s a m i e n to de los acontecimientos, mode- 3 .4 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s
| p e n sa m ie n to repetitivos y no productivos que
$fri ansiedad, tom a de decisiones, dificultades A qu nos referim os a la form a en que responde
j||rcentracin y bloqueos mentales, olvidos fre- el sujeto para hacer frente a la situacin. En el TA,
4|fes y sensacin de falta de control. Rahe y las modalidades de respuesta ms frecuentes son el
(liur (1978) aluden a variables de tipo cognitivo, escape o la evitacin de la situacin estresante, pa
es como el m alestar personal percibido, la nega- sividad e inercia, precipitaciones, explosiones em o
iac de la situacin, la deseabilidad, la controla- cionales, conductas impulsivas, consumo de drogas
fjad o incontrolabilidad, la predecibilidad o la in- (tabaco, alcohol, frmacos, opiceos, etc.), com er
psndencia de la situacin de estrs respecto al en exceso o falta de apetito. Otras conductas tam
bin posibles de observar son las que se producen en
'Ip f' la interaccin con el sujeto: habla acelerada, tem
Ifl''' blores, tartamudeo, voz entrecortada, im precisin,
R e s p u e s ta s fis io l g ic a s y e m o c io n a le s risa nerviosa, etc. En algunos sujetos se pueden en-
contrar tam bin com portam ientos tpicos del tras
|s respuestas em ocionales estn referidas a torno disocial, como agresividad, ataques de ira, pe
pociones negativas tales como ansiedad, miedo, leas, engaos, absentismo escolar, etc.
|;v tristeza. En este apartado cabe abordar los di-
fsntes subtipos que, segn la taxonoma del DSM-
p'R, caracterizan al TA: estado de nimo depre 3 .5 . A n lis is d e l e n to rn o s o c ia l
co,'ansiedad y mixto (con ansiedad y estado de y s o c io e c o n m ic o
Pimo depresivo). A nivel fisiolgico, cabe deter
minar lo que se ha postulado como patrn especfi- El apoyo social es una variable que puede amor
de reactividad fisiolgica y que hace ms vulne- tiguar el efecto negativo que ejerce el acontecimien
jjlble a una persona que a otra para responder con to estresante sobre el sujeto. Consiste en determinar
y para padecer, finalmente, en caso de ser ex quines son las personas ms significativas de su ac

taiies Pirmide
i'
tual entorno social, quines son las personas capaces - Trastornos respiratorios: asmabrdp
de proporcionarle un apoyo emocional y quines son drom e de hiperventilacin,
las que presentan una mayor tendencia a provocar su nea, opresin torcica.
malestar, quines pueden influir ms para que sus Trastornos inmunolgicos: trastorn
problem as desaparezcan, etc. Igualm ente, hay que ciosos, cncer. '
distinguir entre el apoyo social real y el apoyo social Artritis reumatoide.
percibido. Por otra parte, el nivel socioeconmico Trastornos endocrinos: hipertirdx
tambin puede modular las exigencias y demandas potiroidismo, sndrome de Cushing
de la situacin estresante, as como las formas de Trastornos gastrointestinales: lcera
afrontamiento, siendo tambin determinante para po dispesia funcional, intestino irritable^
der descubrir los contextos que rodean al individuo: ulcerosa, m olestias digestivas, digg
zona de residencia, tipo de trabajo, vida social, acti lentas, estreimiento, aerofagia, dificp
vidades de ocio, exigencias econmicas, etc. para tragar ..
Diabetes e hipoglucemia.
Trastornos dermatolgicos: pruritoJf|
3 .6 . V a ria b le s d is p o s ic io n a le s cin excesiva, derm atitis atpica, afj
urticaria crnica, seborrea, acn, rubq|
En este apartado se consideran ciertas caracters D olor crnico y cefaleas.
ticas personales, tanto fsicas como psicolgicas, que Trastornos m usculares: aumento del
pueden hacer a la persona ms vulnerable para ex muscular, des, temblores, contractu|
perim entar problemas relacionados con el estrs y racin de los reflejos musculares.
que, adems, modulan sus respuestas ante situacio Trastornos sexuales: impotencia, e y a |||
nes estresantes (Carrobles, 1996). Estas variables, precoz, coito doloroso, vaginismo, n<
por tanto, pueden influir sobre el funcionam iento nes de la libido. ,i!||
adaptativo del sujeto ante la situacin productora de
estrs. Son variables de este tipo los estilos de per sL
; ; ! |g
sonalidad, los tipos de reaccin al estrs, los facto 4. M T O D O S D E E V A L U A C I N DE L j
res hereditarios, la edad, el sexo y la raza. T R A S T O R N O S D E A D A P T A C I N
-.Vh W-
ti
3 .7 . E s ta d o d e s a lu d Los trastornos de adaptacin requieren
luacin muy com pleta en la que se utilizan jj
La/s enferm edad/es presente/s en el individuo mentos diversos, como la entrevista clnica, las
pueden ser previas a la aparicin del TA, limitando, das de autoinforme, la observacin, los autorre^f
en este caso, su capacidad de afrontamiento, o bien los registros psicofisiolgicos, las medidas
pueden haberse dado como consecuencia del proce tuales y cognitivas y los recursos de atrontamiei|j||
so de estrs. En cualquier caso, es interesante deter influyen en esta problemtica. A continuacin||J
m inar el mom ento en que aparece la enferm edad, una breve descripcin de los principales instniiir
bien porque el estrs la provoque, colabore con ella de evaluacin. 4,
o la est agravando, y tambin su posible correspon
dencia con los trastornos ms frecuentes asociados al
estrs. A continuaccin se exponen algunos de los 4 .1 . La e n tre v is ta c ln ic a
trastornos ms comnmente asociados al estrs:
Es el punto de partida para la e v a lu a c i n delf
Trastornos cardiovasculares: hipertensin ar y debe prestar atencin a cmo el pacienta
terial, enferm edad coronaria, taquicardias, inicialm ente el problem a que le lleva a c
arritmias cardacas, enfermedad de Raynaud. com probando, de esta forma, si el sujeto es
Ediciones
l f ! ^ficar los dos factores fundam entales que Las estrategias de afrontamiento y los recur
"im n cuadro clnico: su m alestar y el acon- sos con los que cuenta para hacer frente a las
' ento estresante (AE) responsable de l. A par- situaciones estresantes.
'fu y pueden darse situaciones diferentes: a) que Los antecedentes vitales que reflejen expe
"lente pueda reconocer el AE y las repercusio- riencias parecidas, cm o fueron y cmo se
su estac^0 salud; 0 que el paciente re resolvieron.
c a l a presencia del AE pero sin que ste guar- Inform acin posible referente al entorno fa
qgC15n con su estado de salud; c) que el paciente m iliar y social, estatus socioeconmico.
nozca un alto grado de m alestar pero ignoran- H isto ria de salud, enferm edades actuales,
p r e s e n c i a y accin que ejerce el AE; d) que el sintom atologa, tipo y grado de m alestar or
te asocie su malestar a un AE equivocado o de gnico en la actualidad.
relevante, etc. En cualquier caso, las in- Com portam iento no verbal: latencia de res
joones clnicas irn encaminadas a la identifi- puesta, expresin facial, gestos, postura, vo
|jj y valoracin de todos los posibles aconteci lumen de voz, velocidad del habla, etc.
dos estresantes y de toda la sintomatologa tanto
nfiesta como encubierta. Por ltimo, otro aspecto a tener en cuenta son los
confirmar los criterios diagnsticos del DSM- intereses del paciente con respecto a la ayuda psico
^la entrevista debe incluir los siguientes puntos: lgica que demanda. Puede darse, y es lo ms habitual,
que el paciente quiera superar su problema con la ayu
L El malestar se inicia coincidiendo con la apari- da teraputica, pero tambin puede ocurrir que sus
!j ' cin del AE o es posterior (hasta tres meses) a l. pretensiones estn ms bien dirigidas a elim inar o
L- El paciente piensa que el AE tiene algo que cambiar el AE utilizando para ello la intervencin del
^ ver con su malestar. profesional (por ejemplo, obtener un cambio en el
^ Grado de alteracin y efectos que han tenido puesto de trabajo, un traslado de ciudad, conseguir que
!;-> los sntomas en la vida del paciente. la suegra abandone el domicilio conyugal, etc.).
- Repercusiones del malestar en el trabajo y en
i, la actividad social.
r- Comprobar que los sntomas slo estn vincu- 4 .2 . C u e s tio n a rio s e in v e n ta rio s
, lados al AE y que no se corresponden con otro
,, trastorno del Eje I ni son una exacerbacin de Aunque existe una gran diversidad de cuestiona
f un trastorno preexistente del Eje I o Eje IL rios e inventarios para evaluar el estrs, Labrador y
- Comprobar que los sntomas no responden a Crespo (1993) sealan que la medicin del estrs es
iy una reaccin de duelo. compleja, ya que son demasiados aspectos a tenerse
j*3i el AE ha cesado, los sntomas se encuen- en cuenta a la hora de evaluarlo. Es por ello por lo que
|'ran dentro del perodo de seis meses poste el clnico debe tener muy claro cules son sus objeti
as or al cese de aqul. vos o qu aspectos especficos del estrs desea evaluar,
p Evaluar los sntomas predominantes y ajus sin perder de vista las caractersticas interactivas y mul
f a r l o s a un subtipo determinado. tidimensionales de este fenmeno. En la tabla 16.2 se
Sfc'. muestran los principales instrumentos existentes para
Qtra informacin que se obtiene mediante la enla evaluacin de los diferentes aspectos del estrs.
sta se refiere a: Los instrum entos que se mencionan en la tabla
16.2 han ido evolucionando a la par que las investi
f. El sistema de creencias y errores en el pro gaciones del campo de la psicologa clnica y' de la sa
c e s a m ie n to de la inform acin, valoraciones lud. Se observa una tendencia de los investigadores a
; que el paciente hace de los acontecimientos seguirle dando una mayor importancia a los aconteci
n objetivos. mientos vitales mayores y al estrs postraumtico que
lrtes Pirmide
TABLA 16.2
Algunos instrumentos de autoinforme para la evaluacin del estrs
: A contecim ientos vitales estresantes
Escala de reajuste social (Social Readjustment Rating Scale, SRRS; Holmes y Rahe, 1967). : fp"
Entrevista para evaluar sucesos vitales recientes {Interview fo r Recent Life Events, IRLE; Paykel, Prusoff v fni
I97D.
Cuestionario de cambios vitales recientes {Recent Life Change Questionnaire, RLCQ; Rahe y Arthur, 1978
Escala de experiencias vitales {Life Experiences Survey, LES; Sarason, Johnson y Siegel, 1978). 1 V ,
Escala de sucesos vitales {Psychiatric Epidem iology Research Interview, PERI; Life Events Scale,'p%
Dohrenwend, Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend, 1978).
Entrevista sobre problemas y sucesos vitales {Life Events and Difficulties Schedule, LEDS; Brown y Harjf*
Escala de sucesos impactantes {Impact o f Event Scale, IES; Horowitz et al., 1979).
Entrevista para sucesos vitales recientes {Interview fo r Recent Life Events, IRLE; Paykel, 1983). ...
Escala de sucesos vitales (ESV; Gonzlez de Rivera y Morera, 1983).
Escala de estrs percibido {Perceived Stress Scale, PSS; Cohn, Kamarck y Mermelstein, 1983). ''
Cuestionario de sucesos vitales (CSV; Sandn y Chorot, 1987).
Inventario de acontecimientos estresantes vitales y de recursos sociales {Life Stressors and Social Resources h
LISRES; Moos, 1988).
Inventario global de estrs {Global Inventory o f Stress, GIS; Radmacher y Sheridan, 1989).
Medida para la valoracin del estrs {Stress Appraisal Measure, SAM; Peacock y Wong 1990).
Evaluacin estructurada de la exploracin y el relato de los acontecimientos {Structured Event Probe and)Ifm?
Rating, SEPRATE; Dohrenwend et al., 1993).
Escala de acontecimientos productores de estrs (EAPE; Caballo, 1994). ' -
Inventario de estrs de la vida estudiantil {Student-Life Stress Inventory, SLSI; Gadzella, 1994). J-rM
Escala diagnstica de estrs postraumtico {Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, PSDS; Foa, 1995),. <
Inventario estructurado de acontecimientos vitales {Structured Life Events Inventory, Wethington, Brown y \
1995).
Escala de sucesos estresantes extraordinarios (ESEE; Labrador, 1996). ffi.
Inventario de sntomas de trauma {Trauma Symptom Inventory, TSI; Briere, 1996).
Escala Davidson para el trauma {Davidson Trauma Scale, DTS; Davidson et al., 1997).
Cuestionario de acontecimientos impactantes (CAI; Fierro y Jimnez, 1999).
Cuestionario de acontecimientos perturbadores {Distressing Event Questionnaire, DEQ; Kubany et al.,
" Estrs cotidiano
Escala de contratiempos diarios {Daily Hassles Scale, HS; Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981)... .
Experiencias cotidianas {Daily Life Experiences Checklist, DEL; Stone y Neale, 1982). H
Escala de evaluacin global del estrsreciente {Global Assessment o f Recent Stress Scale, GARS; Linn, 1985)Qj-
Inventario de pequeos acontecimientos de la vida {Inventory o f Small Life Events, ISLE; Zautra et al., 1986),^
Escala de contratiempos y satisfacciones {Hassles and Uplifts Scale, HSUP; DeLongis, Folkman y Lazarus, 19|i
Inventario de estrs cotidiano {Daily Stress Inventory, DSI; Brantley, Waggoner, Jones y Rappaport, 1987)
Escala de estrs cotidiano {Daily Stress Scale, Bolger y Schilling, 1991).
Cuestionario de estrs diario (CED; Santed et al., 1991). ,
Cuestionario sobre experiencias recientes de la vida {Survey o f Recent Life Experiences, SRLE; Kohn y Macdaijl
1992).
Escala de acontecimientos estresantes cotidianos {Daily Life Stressors Scale, DLSS; Kearney, Drabman y BB||
1993). ' -'If
Inventario cotidiano de acontecimientos estresantes {Daily Inventory o f Stressful Events, DISE; Almeida, Wething
y Kessler, 2002).
T A B L A 1 6 .2 (continuacin)
Apoyo social y afrontam iento ante el estrs
fi&bntario de conductas de apoyo social (Inventory o f Socially Supportive Behaviors, ISSB; Barrera, Sandler y
1981).
Escala de modos de afrontamiento ( Ways o f Coping Questionnaire, WCQ; Lazarus y Folkman, 1984).
kjjgstionario de apoyo social (Social Support Questionnaire, SSQ; Sarason, Levine, Bashan y Sarason, 1983).
fetado de estrategias de afrontamiento de Utrech (Utrecht Coping List, UCL; Schreurs, Willige, Tellegen y Brosschot, 1987).
fecal
S--- - ' i na de p
estrategias
c t r r i f p c n n c : de
H p afrontamiento
n f r n n f t i m i p n l - n t t (Chorot v
y 'Sandn,
s n n H i n 11987).
QR'V'
ffir-nla multidimensional del apoyo social percibido (Multidimensional Scale o f Perceived Social Support, MSPSP;
llmet, Dahlem, Zimet y Farley, 1988).
Aventario de afrontamiento {COPE Inventory; Carver, Scheier y Weintraub, 1989).
flnventario breve de afrontamiento {Brief COPE; Carver, 1997).
Aventario multidimensional de afrontamiento {Multidimensional Coping Inventory, MCI; Endler y Parker, 1990).
Cuestionario de apoyo so c ia l del MOS {MOS [M edical Outcomes Study] Social Support Survey, MSSS; Sherbourne
i Stewart, 1991).
(In v en tario de recursos de afrontamiento ante el estrs {Coping Resources Inventory fo r Stress, CSI; Matheny et al., 1993).
Inventario de afrontamiento para situaciones estresantes (Coping Inventoryfor Stressful Situations, CISS; Endler y Parker, 1999).
Sir
de stos; sin embargo, tambin parece im- En general, se necesitan ms investigaciones

rtalte el estudio de los microeventos o contratiem- para delim itar mejor el concepto de estrs y, espe
Sarios, que, aunque son de menor intensidad que cialm ente, para evaluar las relaciones de ste con
fSteriores, resultan relevantes por la frecuencia con problem as psicolgicos concretos.
P'q|epueden presentarse y por tener una repercusin
llrjfa sobre la vida diaria de las personas.
4 .3 . T c n ic a s d e o b s e rv a c i n
m ppr otra parte, se observa tambin un gran inters
y a u to o b s e rv a c i n
nf'evaluar las variables que se consideran modula-
qF^clel estrs, como es el caso del afrontamiento y La observacin directa y la autoobservacin de la
poyo social, ya que existe una cantidad impor- conducta de inters y de las consecuencias asociadas
ite.de investigaciones que sugieren que cuando los con ella constituyen otra manera de obtener informa
Sljetos cuentan en su repertorio con estrategias de cin necesaria para el diagnstico, evaluacin y trata
is|(]||amiento eficaces y/o importantes fuentes de apo- miento del TA.
'(|i||qial, los efectos del estrs se amortiguan de ma-
ficonsiderable, dando como resultado un mejor fun-
io|jmiento psicolgico. En el rea de evaluacin de 1. O b serv aci n
lisestrategias de afrontamiento, el inventario ms liti Cuando la observacin se utilice como tcnica de
gado es el de Modos de afrontamiento (Ways o f evaluacin de preferencia, deben hacerla personas que
fing; Lazarus y Folkman, 1987). Sin embargo, es formen parte cotidiana del contexto del sujeto, como
Instrumento que acarrea cierta controversia entre familiares, compaeros de trabajo, pareja, etc. Este tipo
investigadores. Por ejemplo, un estudio realizado de tcnica de evaluacin puede ser muy til cuando el
$|{:ao 2003 en la U niversidad de La Laguna paciente tiene dificultades para relacionar, la influencia
llj'erife) afirma que esta prueba, en sus diferentes de ciertas circunstancias o eventos con su problema
fiones, no cumple con los criterios psicomtricos (Roa, 1995). En el caso del estrs, la observacin slo
TjMraos ni tampoco se corresponde fielmente con la puede em plearse para las respuestas motoras, con-
repif: de afrontam iento establecida a priori por ductuales y algunas respuestas fisiolgicas, pero no
^zarus (Olmedo e Ibez, 2003). para las de tipo cognitivo (vase la tabla 16.3).
jfflîcnes Pirmide
330
TABLA 16,3
Registro de las conductas obser\>ablesfrente a acontecimientos estresantes
/ Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

Nombre del observado: _______________________________ Nombre del observador.___________
Tipo de vnculo (padre, madre, hermano/a, profesor/a, pareja, compaero/a, etc.):.
Comportamientos motores
vertales (cul fue la - "Reacciones no verbales '
"Reacciones lisidlgicsv;'
Descripcin de la situacin reaccin del observado, observables (qu posturas,
Fecha , ; obs ervalles:; nibori 5
S (acontecimiento, lugar, que hizo; llora, grita, se gestos~o alteraciones - Duracin de la reaccin
y hora
quines estabampres entes)' come las uas, se tira el en el tono, volumen de
n D ln c f t - f T fi ln a Q ;c r T n ! c r n ^
||^toobservacin/autorregistro altos costes, como la instrumentacin y el personal

especializado que se necesitan para evaluar. La eva
V" jo r e g u la r , se evalan los antecedentes y los luacin referente al eje neural es la ms desarrolla
?Lites de la conducta de inters, as como sus da en la actualidad, ya que im plica procedim ientos
'dimensiones: frecuencia, intensidad, dura de registro poco o nada invasivos, as com o regis
re 'S in embargo, el autorregistro es til tambin tros am bulatorios. Esta evaluacin com prende las
'Liuar conductas subjetivas no observables, ta- siguientes mediciones: frecuencia y volum en de la
- p los pensamientos obsesivos, las preocpa respiracin, electrom iograma, electrocardiogram a,
los impulsos y los pensamientos negativos que presin arterial, frecuencia cardaca, volum en san
ser antecedentes de una conducta o las con guneo, tem peratura perifrica, conductancia de la
ipocias de situaciones particulares (Rehm, 1993). piel, resistencia de la piel y motilidad estomacal, en
pn el caso de los trastornos de adaptacin, es con- tre las ms utilizadas (Fem ndez-Abascal y Martn,
1e-ne que el sujeto identifique los eventos que le 1997). El objetivo principal de esta tcnica de eva
ccn estrs, las respuestas cognitivas, emocio- luacin no es la deteccin de respuestas fisiolgicas
fisiolgicas y motoras que manifiesta ante esen s, sino establecer cmo afectan las conductas
flrttos y las consecuencias que producen a cor- habituales de la persona a determinadas respuestas
y largo plazo (vase la tabla 16.4). Este tipo fisiolgicas (Labrador, 1992). Fernndez-A bascal y
'%!'<{.yiluacin tambin es til para medir algunas res- M artn (1997) sugieren que, una vez que se obtiene
V1 a&e carcter fisiolgico, como taquicardia, do- el perfil psicofisiolgico del sujeto, se debe obser
s e s p a ld a , de cabeza, etc., aunque existe la limi- var el rango en el que se mueven las respuestas en
gn de que el sujeto no puede inform ar de las cada seal y el tipo de patrn de respuesta que pre
Puestas fisiolgicas no percibidas, como la presin senta el individuo. Los autores clasifican tres prin
frinii o la tem peratura perifrica, entre otras, cipales tipos de patrones de respuesta:
'or otra parte, se da el inconveniente de que, aun-
autoobservacin puede utilizarse en la eva- 1. Los patrones de respuesta pobre o no reac
jfpii de los tres niveles de respuesta (cognitivo, tiva, que se corresponden con respuestas de
Ifjctual y fisiolgico), en ciertas condiciones la escasa reaccin al estrs, lo que pone de ma
-elacin entre ansiedad cognitiva y ansiedad fi- nifiesto la inexistencia de com ponentes fi
ica y conductual puede resultar mnima, aun siolgicos significativos.
rtelolas autoobservaciones del sujeto resulten per- 2. Los patrones de respuesta reactivos con ac
'j$nente vlidas (Beech, Bums y Sheffield, 1982). tivacin generalizada, que corresponden a
m arcadas respuestas de estrs, pero siendo
E v alu ac i n p s ic o fis io l g ic a estos cambios sincronizados o equivalentes
en todas las actividades. Es im portante es
Las medidas fisiolgicas tienen la ventaja de ser tudiar la informacin relativa a las temticas
debido a la naturaleza involuntaria de las en las que se ha producido una m ayor am
[respuestas fisiolgicas. La m ayora de los autores plitud de respuesta.
jCQmciden en que los registros fisiolgicos estn li- 3. Los patrones de respuesta reactivos con ac
Jifes.de sesgo y, por lo tanto, son altamente fiables. tivacin fraccionada o desincronizada, que
(1992) y F ernndez-A bascal y M artn corresponden a patrones de estrs que im
i sealan que la evaluacin de los componen- plican slo una parte de sus sistem as, dan
If psicofisiolgicos de la respuesta de estrs debe do respuestas nulas o pobres con otra par
pacerse en el eje neural, eje neuroendocrino y eje te de sus sistem as. .Cuando se p resenta este
), siendo indispensable incluir los tres ejes. tipo de patrones, se hace necesario realizar
1pesar de que este tipo de evaluacin es uno de las una exploracin especfica sobre ese siste
p|,fiables, tiene una escasa aplicacin debido a los m a fisiolgico.
Motones Pirmide
TABLA 16.4
332
Autorregistro de las conductas motoras, cognitivas y fisiolgicas frente a acontecimientos estresantes
/ Manual para 1a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

Nombre:_____________
Identificacin de la , Identificacin de las

conducta cognibva (cual Identificacin de las
Descripcin del Identificacin de la consecuencias (que
respuestas fisiologicas-
Fecha:
.lUmlLUIlUUltOLStl LSilIllL fuesurpruner. pensamiento-; -- emocionales (como , conducta motora (cul fue sucedi despues de que se
ante la situacin?, que otras su reaccin, que hizo, que comportara de la manera
y hora (que sucedi, con quienes se sinti9, cuales tueron
ideas tuvo frente a la dijo, a quien o adonde se en que lo hizo?, como
estaba, en qu lugar?) \ sus reacciones fsicas
situacin?, qu pens sobre dirigi, de qu modo?) reaccionaron los demas?,
usted conjelacion al evento? o fisiolgicas
r como se sinti usted9
Il La evaluacin del estrs y los trastornos de adaptacin / 333
pruebas m d ic a s q u e a c la re n 5 .1 . P re s e n ta c i n d el c a s o d e M ig u e l
?' d e lim ite n el p ro b le m a
M iguel es un hombre de 55 aos de edad, ferro
: viario y con un nivel socioeconm ico medio-alto.
Sujetos con un trastorno adaptativo es muy
M iguel est en situacin de baja laboral desde hace
;-hle que haYan acudido al mdico en distintas
- f i n e s , realizando distintas exploraciones para ave-
nueve meses por depresin, segn diagnstico psi
quitrico. Los sntomas que refiere consisten en que
fe la causas de los sntomas que, finalmente, pa-
no quiere salir a la calle, tiene llantos frecuentes y
^ r0vocados Por estrs y la situacin de vida
se m uestra sensible ante todo. Adems de esto, se
-'riciente. Entonces, ya sea aconsejado por el m-
nota tam bin rigidez en el cuerpo, rubor, dificulta
% Por decisin propia, el sujeto puede acudir a
des para respirar y tragar, sueo excesivo (al pare
^consulta psicolgica para intentar conocer otra po-
cer por la medicacin), sofoco, sequedad de boca,
g explicacin de lo que le sucede. En cualquier
temblores, sudor, mareos, tensin cervical, nervio
es importante descartar causas orgnicas que es-
o sismo, pensam ientos de suicidio, dificultades de re
|n la base de dichos sntomas, por lo que parece
lacin con los dems y miedo. Todo esto se produ
ecesaria una exploracin mdica del sujeto y, en es-
ce, sobre todo, cuando piensa o conversa sobre algn
gcial> de los sntom as m anifestados que descarte tema relacionado con su trabajo.
Siquier implicacin de enfermedades o disfuncio-
Segn l, todo esto me viene por culpa del tra
ps o rg n ic a s como causantes de los sntomas.
bajo y, en concreto, por el gerente de la oficina, que
es quien, con su actitud desptica y su persecucin
g,: in s tru m e n to s a u tiliz a r p a ra hacia l, desencadena sus sntomas. Cuando piensa
el d ia g n s tic o d e l tr a s to r n o en el trabajo y en su jefe, comienza a sentir mucha
segn el D S M -IV -T R ansiedad, todo su cuerpo empieza a sudar y pierde
el control, agitndose e incluso ponindose a gritar.
Puede ser de utilidad el empleo de entrevistas diag M iguel com enta que ha pasado por m uchas oca
nosticas semiestructuradas de tipo general, como la siones en las que su jefe le ha criticado y ridiculi
Entrevista clnica estructurada para los trastornos del zado delante de sus compaeros y que l siem pre se
je I del DSM-IV, SCID I (First, Spitzer, Gibbon y ha callado porque se ha sentido bloqueado y sin sa
.^lliams, 1997). Ese tipo de entrevistas no slo sirve ber qu responder en esos momentos. Tras estos epi
para diagnosticar de forma especfica el TA, sino tam- sodios, relata haber sufrido ataques de ansiedad que
|n para descartar otros trastornos psicolgicos que no ha podido controlar. Su rendim iento en el traba
pudieran estar produciendo los sntomas. Se puede in- jo siem pre ha sido excelente, y por esa parte no ve
"uir algn instrumento de autoinforme para averiguar motivo de preocupacin. M iguel seala las situa
tipo y la cantidad de situaciones productoras de es ciones que le causan ansiedad y m alestar y que es
trs a las que est sometido el sujeto, incluyendo si tn relacionadas con el tema del trabajo:
tuaciones laborales, sociales, de pareja, etc. Debemos
,tener especialmente en cuenta los acontecimientos Hablar, en persona o por telfono, con com
pbientales y psicosociales del Eje IV del DSM-IV- paeros de trabajo.
TRa la hora de diagnosticar el TA. Ver la oficina o pasar cerca de ella.
Visitar al mdico, por miedo a que le d el
alta laboral.
5. A N L IS IS F U N C IO N A L D E D O S C A S O S Ver papeles del trabajo.
C L N IC O S
a) A nlisis histrico
l-n este apartado vamos a presentar el anlisis de
dos casos en los que el estrs constituye la causa Su infancia fue muy feliz; era un nio querido
j?nncipal de los sntom as de los pacientes. por toda su fam ilia y, por su buen com portamiento
Êcjiuories Pirmide
y responsabilidad, no sola recibir castigos ni repri 200. Nota que se encuentra ms sedado y U)1]
mendas. Recuerda que era un nio algo apocado y as de dormir, pero que sus preocupaciones 1
que tuvo dificultades para ir al colegio, ya que tena igual de persistentes. Asimismo, informa que \\
miedo al maestro. que se dispone a tomar la medicacin 'conuv 11
Desde muy joven com ienza a trabajar, mientras sar en todo lo relacionado con su trabajo. p
estudiaba al mism o tiempo. Tuvo una prim era pare
ja con la que rom pi; despus formaliza otra rela b) F o rm u laci n clnica del caso
cin y contrae matrim onio con su actual mujer. En
este caso refiere que no fue muy bien aceptado por Segn el DSM -IV-TR, el paciente preem
su suegro y que ste siem pre le ha tratado mal y con trastorno adaptativo, crnico y mixto con 9.*
desprecio, ante lo que l nunca ha sido, excepto en y estado de nimo depresivo.
una ocasin, capaz de revelarse.
Ha tenido despus varios trabajos, siempre con Antecedentes
vistas a m ejorar su situacin, hasta que obtiene por
oposicin un puesto de trabajo en la com paa de Hablar, en persona o por telfono, c_
ferrocarriles. H a estado seis m eses trabajando en paeros de trabajo.
una regin del norte de Espaa y, durante ese pero Ver o pasar cerca de la oficina. .
do, sufri un asalto, con secuestro y robo a manos Visitar al mdico, por miedo a que
de un grupo violento, en el almacn en que se en alta laboral.
contraba de guardia. Recuerda que todo ese pero Ver papeles del trabajo.
do fue bastante difcil y estresante para l y su fa Tomar la medicacin.
m ilia, y que la gota que colm el vaso fue su
experiencia con el grupo violento. Respuestas
Otro perodo negativo que refiere M iguel es la
poca en que estuvo trabajando en una em presa de C O G N IT IV A S
abastos en Granada, en la que tambin estaba como

Piensa que le van a despedir aunque ir
enlace sindical. Tuvo problem as con la patronal que
motivos para ello. .
desembocan en un despido laboral. Considera que
Se percibe incapaz de responder ante P
fue una gran injusticia y que no recibi ningn apo
vocaciones.
yo de su sindicato.
Sentim iento de indefensin ante accj
Cuando com ienza a trabajar en la com paa de
m intos futuros e inciertos. t.
ferrocarriles, esta vez en Granada, nota que la acti
Intrusin de recuerdos negativos ace"
tud de su jefe hacia l es de amenaza, persecucin,
interacciones m antenidas con su jefe.
censura y humillacin. M iguel relata mltiples oca
Pensam ientos de suicidio.
siones en las que se ha visto criticado y humillado
Intentos por bloquear recuerdos intrus
por l. Al mismo tiempo, precisa que todos esos he
chos no son manas suyas y que sus compaeros F is io l g ic a s
le han comprendido y m ostrado su apoyo.
Miguel ha sido siem pre una persona muy traba Rigidez en el cuerpo y tensin cervical^
jadora y con ansias de superacin. Actualmente po - Rubor.
see una situacin econm ica bastante buena gracias Dificultades para respirar y tragar.
a sus esfuerzos y trabajo. Sofoc.
Desde que le conceden la baja laboral se encuen Sequedad de boca.
tra en tratamiento psiquitrico consistente en la admi Temblores.
nistracin de los siguientes frmacos: Tropargal (2-2- Sudor.
2), Diazepam (l/z, lh , lh ) Rivotril (Va, lh, l/ 2) y Semat M areos.
E diciones
Se ha sometido a diferentes pruebas mdicas para

resolver su malestar; las ltimas pruebas que me han
Conductas de evitacin y escape relaciona
hecho han sido de las tiroideas por el cansancio que pre
das con todo lo referente al trabajo.
sentaba. Al ir descartando patologa fsica, se ha ido
i [jjibicin y bloqueo ante situaciones de pro
decepcionando consigo misma, reforzando sentimien
vocacin (estilo pasivo),
tos de inutilidad y de culpabilidad hacia su jefe, con el
&i' to salir de casa. que ha ido generando un distanciamiento y deterioro
^||:K R etraim iento social.
de comunicacin; hago mucho en mi trabajo, no paro,
V-s: :'S f i?Prdida del control (agitacin y gritos).
son muchos aos y jams he tenido una baja. Se en
cuentra bloqueada: me cuesta hasta salir a la calle, ya
VrffttOCiONALES no tengo ilusin ni por la casa, que era lo que ms me
&' i V
A n s ie d a d y m ie d o . importaba, ni voy a la peluquera..., preocupada por
-------
Ira incontrolada. volver a estar bien y disfrutar de las cosas de la vida.
vV SrV #L,Im potencia y frustracin por no poder arre- En los ltim os meses se ha estado preparando
f,'' glar el problema. unas oposiciones para la adm inistracin provincial
que le han tenido preocupada, a la vez que haba
. Consecuencias gestado unas expectativas al parecer poco realistas
sobre los resultados. Al suspender dichas oposicio
f f e R e fu e rz o n e g a tiv o p o r la e v ita c i n d e s it a - nes, la frustracin le ha evocado acontecimientos y
j y | \ c i o n e s p e o r e s ( a c t i t u d m s a g r e s iv a d e su situaciones que no tiene resueltas, como el que su
l l | f | j e f e , d e s p id o ) . jefe era un antiguo com paero, que su esposo supe
Alivi m om entneo al evitar estmulos rela- r las mism as pruebas hace cinco aos y el plantea
cionados con su trabajo. m iento de la m aternidad, pero con este ritm o de
Ifi; Alivio al descargar la tensin mediante con trabajo y nervios es imposible.
ductas de agitacin y gritos. Sumado a la prdida de inters por aficiones, refie
Situacin de baja laboral. re insatisfaccin consigo misma, sentimientos de culpa,
impotencia e incapacidad para mostrar un optimismo
P re s e n ta c i n d e l c a s o d e M a ra adecuado en relacin con el futuro, adems de un au
mento de la irritabilidad, cansancio, inseguridad y una
Mara es una m ujer de 32 aos de edad, de pro prdida de peso importante. Asimismo, en su discurso
t n administrativa, casada y con un nivel econ- se percibe temor a la evaluacin negativa por parte de
l|com edio-alto. M ara acude a consulta porque superiores y compaeros, generando en ella una impo
presenta un trastorno adaptativo con reaccin mix- sibilidad para poder concentrarse en tareas bsicas.
rde ansiedad y depresin cuyos sntomas le estn Acude a consulta con una baja m dica y trata
pttjtiendo a un malestar clnicamente significativo, m iento farm acolgico (S ertralina y Tranxilium ).
||eo m o a un deterioro social y laboral importante, Recuerda una situacin sim ilar cuando termin los
ica que lleva aproxim adam ente un ao con pro- estudios y realiz las pruebas de selectividad, pero
que asocia a una presin laboral: mi jefe no estaba tan mal... es que ahora tengo miedo de que
|da vez me dem anda ms porque hay ms trabajo, no me recupere y no ser capaz de volver a trabajar
||Sfano se plantea poner a nadie de refuerzo. normal, como antes.
Mara es diplom ada en trabajo social, pero est
fpMtratada com o adm inistrativa en una oficina de a) A nlisis funcional
Mgiros y prcticam ente soporta toda la responsabi Antecedentes
lidad en solitario: creo que nunca ha valorado mi
jo (refirindose al jefe), y ahora que no soy ca Presencia de un compaero, jefe.
p? de sacar el trabajo me veo intil total. Activacin fisiolgica.
fijaciones Pirmide
/ M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
M alestar fsico. E m o c io n a l e s
Com paracin laboral (jefe, esposo).
Inseguridad y ansiedad.
A cum ulacin de trabajo (oficina, oposicio
nes). Sensacin de desesperanza e'indefn'*
Evitacin de situaciones estresantes: temo
que suene el telfono por si es el jefe, no sa Consecuencias
br qu decirle.
Percepcin distorsionada de situaciones La evitacin produce alivio inmed-
fuerzo negativo). ;;
amenazantes.
Aproximacin a la pareja de una fo
Fracaso en las oposiciones.
rente (refuerzo positivo). :;
El alivio que produce la evitacin de!
Respuestas tar y la sensacin fluctuante de mejou^,
mentnea.
C O G N IT IV A S . La sensacin de liberacin de respo
dades (refuerzo negativo).
Temor a la evaluacin negativa.
Pensam ientos de incapacidad: no me veo Los estmulos sociales estresantes general
capaz de resolver el trabajo, hay veces que activacin fisiolgica que provoca pensamieff
no recuerdo cosas bsicas. im genes temidas por la paciente, evalundol^|*
Pensamientos derrotistas: nunca consegui form a automtica, .como am enazantes y quefjjl
r lo que deseo, hay veces en que pienso van a evitar la situacin generadora de estre||L
si me estar volviendo loca. ducindole un alivio momentneo, no durade^L
P ensam ientos de culpa: creo que tendra que otra nueva situacin surge y vuelve a em j||
que estar resolviendo el trabajo en lugar de el crculo, con el agravamiento que supone afg
- estar en casa. m ayor evitacin, mayor coste y esfuerzo parare
Temor a los acontecimientos estresantes so mar los valores adaptativos iniciales. ;| j |
ciales (volver al trabajo y ver a los com pa
eros). Instrumentos de evaluacin
I
'Sjf
Prdida de confianza en s misma.
Entrevista general. a|g:
F is io l g ic a s
Cuestionario de ansiedad estado/rasgo ($ig
Inventario de depresin de Beck (B p f
Palpitaciones. Escala de autoestima de Rosenbergji
Dificultades para dormir. Listado de temores.
Irritabilidad. - Objetivos personales.
'i.V
Falta de concentracin.
Inquietud m otora, sobresaltos, sobre todo Formulacin clnica del caso
cuando suena el telfono.
Segn el DSM-IV-TR y la CIE-10, Mara presen^
M otoras
un trastorno adaptativo con reaccin mixta de ansiedji
y depresin. En las pruebas, se observa moderadame
Inhibicin social. te deprimida, preocupada. Su mayor temor es el fracf
Cambios en la rutina diaria (abandono de ta so laboral, y ahora vive la sintomatologa como un fe
reas domsticas). caso, no como una consecuencia a una serie;!
i
Contestaciones cargadas de sobreexcitacin atribuciones desadaptativas a las que se ha visto sof|
en conversaciones triviales. tida. Esta subjetividad le lleva a unas distorsiones e |
' Wt
Ediciones P rj||
i'fyiV
le originan sentimientos de desesperanza al 2. E valuacin diagnstica segn criterios
asimilar una conjuncin de sucesos persona- DSM-IY-TR: utilizacin de la S CID-I, esta
f e p r a l e s a los que, por s solos y en orden pro- blecim iento del subtipo de TA e identifica
S |fp odra hacer frente de forma adecuada, cin y anlisis del AE.
v 'ta n to , ser necesario pausar los tiem pos y 3. E ntrevista clnica especfica centrada en el
tlfr las exposiciones a las situaciones temidas pro b lem a: tipo de aco n tecim ien to s e s
ll e n o sean ms gravosas, ya que las situacio- tresantes, respuestas cognitivas, fisiolgi
fegdas puedan ser cada vez ms frecuentes, as cas, etc.
lila prdida total de la confianza en ella misma. 4. Cuestionarios clnicos especficos y pruebas
psicomtricas: cuestionarios de estrs, tests
de personalidad, etc.
d ir e c t r ic e s f i n a l e s p a r a u n a 5. E v alu aci n del sistem a b io l g ico y re s
/A L U A C I N S IS T E M T IC A (P A S O a p u estas fisio l g icas: pru eb as e inform es
ipASO) D E L /D E L O S P R O B L E M A /S m dicos.
6 . Autorregistros y pruebas observacionales.
'^'Entrevista clnica general: historia vital, ante- 7. Conceptualizacin del caso, anlisis funcio
^ Iffcedentes, relacin familiar, apoyo social, etc. nal.
lA.lo largo de este trabajo se han revisado las di considera que el im pacto de stos se debe a carac
entes formas existentes de evaluacin del trastor tersticas propias de los eventos; el modo que ten
n e adaptacin. Se debe tener presente que la me- ga el sujeto de manejar y de hacer frente a la situa
jfjriêra de abordarlos es utilizando enfoques cin es el que determinar el impacto y modificar
jultdimensionales, pues hablar de estrs es tener en los efectos de dichos eventos. Si se toman en cuen
pita al sujeto con todo su equipo biolgico y sus ta estas premisas, es lgico suponer que, en condi
pables contextales y psicosociales, as como su ciones de impotencia o de excesiva alerta por parte
ojia individual, que desempea un papel impor del sujeto, los efectos sern nocivos no slo para la ;
te para las cuestiones de afronlamiento y apoyo: salud fsica,sino tam bin para el funcionam iento
pial. Se podra considerar al estrs como un factor, psicolgico. P or tal m otivo, es m uy im portante
ipredecible que desborda los recursos del sujeto a contar con instrum entos validados que perm itan 1
jiQra de hacer frente a las demandas de su am- ' m edir los factores de afrontamiento, apoyo social ;
Dentro de los sucesos estresantes impredeci- y vulnerabilidad, sin dejar de lado los instrum en- 1
lej,tJse podran considerar los acontecim ientos tos que perm itan detectar tam bin el tipo de per
fejies (altamente traumticos y mayores) y los mi , sonalidad del individuo.
poeventos o contratiempos cotidianos. Por lo tanto, Por otra parte, es muy interesante comprobar que
instrumentos existentes en la actualidad no sola-" las clasificaciones del DSM-IY-TR y la CIE-10 han <
ente se han enfocado a evaluar la frecuencia o la in evolucionado hacia una posicin ms objetiva, pues ,
tensidad del estrs, sino tambin las variables que lo la mayora de las categoras que se incluyen son con-
Adulan, como el afrontamiento y el apoyo social. ductuales, y eso aporta claridad y objetividad, lo que
Qs sucesos estresantes no deben evaluarse aisla- los convierte en una herramienta ms fiable para el
(iente, pues este enfoque es m uy lim itado y diagnstico y la investigacin del TA.
.!.... - Qnes Pirmide

de la person alidad
VICENTE E. CABALLO'
MARA JESS IRURTIA2
17
CRISTINA LPEZ-GOLLONET1
j^TRO DUCCI N gorial o bien desde una posicin dimensional. En otras

!Bl rea de los trastornos de la personalidad cons- palabras, los TTPP constituyen formas de relacio
hiyB uno de los retos ms importantes hoy da en narse diferentes a la conducta psicolgicamente sana
(arnpo de la salud mental. El conocimiento em- (categoras) o, por el contrario, son versiones ex
|jco sobre dichos trastornos es escaso, los proble tremas de variaciones, por lo dems normales, de la
msde-evaluacin obstaculizan de forma importan- personalidad (dimensiones)? La taxonoma catego-
un.avance ms rpido de dicho conocimiento y rial produce descripciones simples y claras, pero m e
dificultades para su tratam iento alcanzan por nos cercanas a la realidad, aunque es ms similar a la
'todas las orientaciones tericas. En defmiti- forma en que trabajan los clnicos, mientras que un
| | g s pacientes con un trastorno de personalidad
modelo dimensional presenta informacin ms preci
|P) presentan uno de los problemas ms comple- sa, pero tam bin ms com pleja y difcil (Caballo,
|i|;desafiantes actualm ente para los clnicos. 2004a). La posicin que mantienen actualmente los
IfLps trastornos de personalidad (TTPP) se carac- principales sistem as diagnsticos de los trastornos
fzari por ser patrones desadaptativos de pensa- mentales, como el DSM-IY-TR (APA, 2000) y la CIE-
lientps, sentimientos, percepciones y conductas, que 10 (OMS, 1992), es categorial. Otra cuestin es si los
Iperizan muy temprano en la vida y se perpetan trastornos de personalidad deben estar en un eje se
lo largo del tiempo y a travs de diferentes sita- parado del resto de los trastornos mentales. As, en la
ons. Suelen constituir desviaciones importantes de clasificacin multiaxial del DSM-IV-TR, mientras que
p ie seran los patrones de vida normal y, especial- los trastornos clnicos se incluyen en el Eje I, los tras
pite, del comportamiento interpersonal del mismo tornos de la personalidad ocupan casi en exclusiva (a
jipo sociocultural al que pertenece el individuo, excepcin del retraso mental) el Eje EL
.unque el funcionamiento social y laboral de los in- Antes de adentramos en el tema de la evaluacin,
yiduos con un TP puede estar deteriorado, general- describiremos brevemente algunas caractersticas de-
lente mantienen su contacto con la realidad. finitorias de cada uno de los trastornos de personalidad
j/La clasificacin y el diagnstico de los TTPP es- siguiendo el sistem a nosolgico del DSM -IV-TR
n plagados de numerosos problemas. Uno de ellos, (APA, 2000) y aadiendo dos trastornos excluidos del
3fjemplo, es la controversia que existe a la hora de DSM-IV-TR pero incluidos en el DSM-III-R (APA,
fflsiderar a los TTPP bien desde una posicin cate- 1987). En la tabla 17.1 se puede ver dicha clasificacin.
fc-
v;l: Universidad de Granada (Espaa).

^'Universidad de Valladolid (Espaa).
.Ediciones P ir m id e
T A B L A 1 7 .1
Clasificacin de los distintos trastornos de la personalidad segn el DSM-V-TR (APA, 200)
Grupo A: Sujetos extraos o excntricos- Grupo C: Sujetos ansiosos o temeros"
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r evitacin

Patrn generalizado de sospechas y desconfianza pro Patrn generalizado de inhibicin social, senmp
fundas e infundadas hacia los dems. inadecuacin e hipersensibiltdad ante la evaluacf'1
tiva-
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia if
Un patrn general de desapego social y un rango limita Patrn que indica una necesidad general y excet
do de expresin emocional en situaciones interpersona que se ocupen de uno, dependiendo en e x c e s o t
les. mas.
Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalid$$$&
Un patrn general de dficit sociales e interpersonales, Patrn generalizado de preocupacin por el ordejps
distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades feccionismo y el control mental e interperson^'jf
del comportamiento. " ts
Grupo B: Sujetos teatrales, volubles" o im pulsivos " , : , Trastornos de la personalidad no especificado!
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

Patrn consistente de desconsideracin y violacin de Patrn generalizado de actitudes de oposicin t
los derechos de los dems. tencia pasiva ante las demandas de una adeca^
cin en situaciones sociales y laborales.
Trastorno lmite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad
Patrn persistente de inestabilidad de las conductas in Patrn generalizado de conductas y cogniciones
terpersonales, de la imagen de uno mismo y de los afec sivas.
tos y presencia de una notable impulsividad.
Trastorno histrinico de la personalidad
Un patrn generalizado de emocionalidad y bsqueda de
atencin excesivas.
Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad (personqfy^
Patrn generalizado de grandiosidad (en fantasas o en autodestructiva) <
conducta), necesidad de admiracin y falta de empatia. Patrn patolgico de conducta autodestructiva.
Trastorno sdico de la personalidad (personalidad i
Patrn patolgico de conducta cruel, desconsiderada osr
siva, dirigida hacia los dems. >
Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) incluye casi 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N

los mismos trastornos, exceptuando el trastorno es ffl
quizotpico (que lo considera un trastorno del Eje I Es poco frecuente que un TP constituya eljfl
al lado de la esquizofrenia), el trastorno narcisista nstico principal o que sea el objetivo central de]1
(que incluye entre los trastornos no especificados tamiento. Se han sealado tambin las difical]|
sin criterios concretos) y los trastornos depresivo, del DSM -IV para diagnosticar a la mayora de iQSj
autodestructivo y sdico de la personalidad (no in cientes que se tratan por problemas de personal#}
cluidos en la C IE -10). (Westen y Arkowitz-Westen, 1998). Estos auto
Ediciones
La evaluacin de los trastornos de la personalidad / 341
ron que s^ 39,4- p o r 100 de los sujetos yendo a identificar antecedentes y consecuentes y,
|f rin tratados por patrones desadaptativos de sobre todo, delimitando y especificando las m ani
, I nalidad reciba un diagnstico de trastorno festaciones de los elementos com ponentes del com
I lisonntida.d. El resto (m s del 60 p or 100), portam iento problem a (Caballo, 2004a).
| e requera atencin clnica por la gravedad
patologa de su personalidad, no encajaba en
V ap
e, los trastornos de personalidad. Los auto-
terores abogan por una evaluacin funcional
3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s
sonalidad, de modo que ante un determina- Cada uno de los trastornos de la personalidad tie
fe Pen
jjjportamiento del paciente se plantearan cues- ne algunas caractersticas conductuales propias, as
SeSdel tipo: bajo qu circunstancias es probable como otras que se solapan con otros de dichos tras
J o c u rra n patrones cognitivos, afectivos, motiv tornos. En la tabla 17.2 podemos ver algunas de las
bales 0 conductuales disfuncionales?, o preguntas caractersticas de los diferentes TTPP. Estos ele
gs e s p e c f i c a s para com portam ientos concretos mentos conductuales pueden ser de gran utilidad a
rmo es vulnerable a sentirse hum illado o aver la hora de la entrevista, bien al revisar com porta
ia d o ? , esto sucede principalmente con qu tipo m ientos de la vida real del paciente, bien para pro
libaciones: iguales, figuras de autoridad, el sexo vocar algunos de esos com portam ientos dentro de
| | | p ? Lo que s parece cada vez ms claro es l a ne- la clnica. Son de especial im portancia los com por
fsiflad de que la evaluacin de los trastornos de per- tamientos interpersonales, ya que la m ayor parte de
se base en datos empricos (Livesley, 2001; los individuos con un TP tienen graves problemas
y Jang, 2000) con el f i n de facilitar y con- en sus relaciones sociales.
\
tfjrel diagnstico y trabajo clnicos.
3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
A S P E C T O S B A S IC O S A E V A L U A R
i,?,".
Las caractersticas cognitivas de los distintos
' Los sujetos con un TP a m enudo causan proble trastornos de personalidad difieren y se solapan en
mas a los dems y son costosos para la sociedad. Por tre s, lo mismo que sucede con los elementos con
(l general, estos individuos sufren considerables ductuales. En la tabla 17.3 se presentan algunas de
Ipbemas fam iliares, escolares y laborales, as las caractersticas cognitivas ms relevantes de los
"lo en otros mbitos. A veces tienen consecuen- diferentes trastornos de la personalidad. M uchos de
.s para su salud fsica, bien por efectos del mismo los elementos cognitivos, al no ser observables, ha
pomo (por ejemplo, una situacin de estrs con- brn de ser inferidos. Conociendo las caractersti
ijo que acaba repercutiendo en problemas fisio- cas cognitivas ms relevantes de cada trastorno (va
o com o consecuencia de un com portase C aballo, 2004b), podem os utilizarlas en el
ento tpico del trastorno (por ejemplo, accidentes anlisis funcional y, sobre todo, en la formulacin
a una conducta arriesgada). No obstante, a clnica de cada uno de los trastornos de personalidad
de modificar el com portamiento global del (vase Turkat, 1985).
||jeto tenemos que centramos en caractersticas ms
gineretas y manejables. Para ello, podemos clasifi-
sntomas del paciente en elementos conduc- 3 .3 . R e s p u e s ta s e m o c io n a le s
, cognitivos y emocionales, aunque todos ellos
un conjunto inseparable de manifestaciones Las caractersticas emocionales de algunos tras
j!f un determinado sndrome. Esta divisin aparen- tornos de la personalidad constituyen los rasgos
Ijpuede ser de utilidad a la hora de realizar el an- ms distintivos de ellos, bien sea por su expresin
!|i. funcional del problem a del paciente, contribu- en exceso o bien por lo contrario, la falta de expre-
tfi'i
^ ilic io n e s Pirm ide
T A B L A 1 7 .2
A lg u n o s elem entos conductuoles de los trastornos de la p e rso n a lid a d (extrado de Caballo, 2a n ^
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r evitacin . ,vitf

Hipervigilantes. Torpes, rgidos y reservados en situaciones sociiWtL
Provocadores y corrosivos con los dems. Comportamiento fro y distante con desconocido.;
A la defensiva. Bsqueda de privacidad. ' :
Apariencia fra y controladora. Personas de hbitos fijos.
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad po r dependencia
Escaso contacto ocular. Buscan activamente ayuda y consejo de los dems'1
Prefieren actividades solitarias. Pasivos, sumisos, no asertivos. - ,V.i
Carentes de iniciativa. Fieles, modestos, gentiles, acrticos y conformista1
Falta de respuesta a los refuerzos habituales. Falta de confianza (por ejemplo, postura, voz '
Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidat1
Socialmente ineptos. Meticulosidad y perfeccionismo extremos.
Vestimenta peculiar o desaliada. Dedicacin excesiva al trabajo.
Comportamientos excntricos. Relaciones sociales educadas, formales y distantes^
Se encuentran aislados de los dems. Planificacin continua de actividades.
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
- Comportamientos fraudulentos o ilegales. - Conductas oposicionistas.
No se inhiben ante un peligro. Dejan las cosas para maana.
- Comportamiento agresivo y temerario. Poco asertivos, especialmente con la autoridac1
Conductas impulsivas dirigidas hacia objetivos. Verbalizan quejas continuamente.
Trastorno lmite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad
Altos niveles de inconsistencia e irregularidad. M ovim ientos y lenguaje lentos y demorados.
li
Comportamientos de automutilacin o suicidio. Serios, tristes, introvertidos. m
Relaciones interpersonales intensas y caticas. Pasivos, con poca iniciativa y espontaneidad.
Excesivamente dependientes de los dems. - Fatiga y cansancio continuos.
Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno aatodestructivo de la personalidad
Apariencia seductora y encantadora. - Excesivamente generosos con los dems.
Bsqueda activa de atencin. Sum isos y autosacrificados.
Caprichosos y exhibicionistas. Conducta aparente sencilla y cumplidora.
Impulsivos y extravertidos. Su recompensa es la satisfaccin de los dems,
Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno sdico de la personalidad .!
Aires de grandeza y superioridad. Comportamiento brusco, agresivo y beligerante.
Trata a los dems como si fueran objetos. Reacciones imprudentes y temerarias. .';
Falta de humildad y generosidad. Comentarios denigrantes hacia los dems.
Persistentes en aquello que les interesa. Usa la humillacin, la amenaza y la violencia fsic;
sin. En la tabla 17.4 podem os ver algunos de los 3 .4 . A s p e c to s a m b ie n ta le s

aspectos em ocionales ms distintivos de los dife
rentes trastornos de la personalidad. Esta relacin Parece que el ambiente familiar que el sujeto
de com ponentes em ocionales puede sernos de no en los aos de su infancia podra estar teniend >
table utilidad durante la entrevista con el paciente influencia decisiva en la formacin de determin
o al indagar en sus reacciones ante determ inados estilos de personalidad que en un momento deterrf|K
estm ulos eri la vida real. nado de la adolescencia o de la vida adulta pued
La evaluacin de los trastornos de la personalidad / 3 4 3
TABLA 17.3
Higunos elementos cognitivos de los trastornos de la personalidad (extrado de Caballo, 2004b) '
'^ torrW P arano'-ê de 1a personalidad Trastorno de la personalidad por evitacin

P,Ideas persistentes de autorreferencia. Preocupacin ante la crtica y temor al rechazo social.
I.fttprciben el mundo como hostil y amenazante. Temor a hacer el ridculo, a ser humillados.
] 'pernor a ser utilizados, humillados o dominados, Muy conscientes de s mismos.
IIP* ^ 'p r e o c u p a c i n por las intenciones de los dems. Baja autoestima.
ISSB- Wro esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad po r dependencia
Ppbsee mnimos intereses humanos. Necesidad constante de consejo y rearmacin.
? ' tinoco inters por experiencias sexuales y sensoriales. Falta de confianza en s mismos, en sus capacidades.
Ifearencia de.vida interior. Temor a la separacin, a la desaprobacin.
fCarece de ambicin. Pensamiento poco crtico.
îbro esquizotpico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de La personalidad
mgico, supersticioso.
g .p e n s a m ie n to Reacios a delegar tareas en otras personas.
Ideas de referencia. Vulnerables a los cambios inesperados.
t menudo se sienten irreales o perdidos. Temor al fracaso y a cometer errores.
^ Distorsiones perceptivas. Rigidez y terquedad.
'retorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
Sgincapaces de aprender de consecuencias negativas, Ambivalencia e inconsistencia cognitiva.
m i! Creencias sin valores ticos o morales. Envidian la buena suerte de los dems.
:i
"-li
MlM TCarencia de introspeccin. Susceptibles, resentidos, desconfiados.
|lt?:ljesprecio Por las normas sociales. - Inseguros de su propia competencia.
fastomo lmite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad
f if e Imgenes de uno mismo inestables y extremas. Baja autoestima.
ji2- "Autorreproches, autocastigos y autocrticas. Tendencia a la preocupacin.
I- Sensaciones crnicas de vaco. Carecen de sentido del humor.
jjjj Pensamiento dicotmico en relaciones sociales. - Siempre esperan que ocurra lo peor.
iWfastorno histrinico de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad
I fc'-Necesidad de aprobacin y apoyo social. Falta de autoestima.
? Pensamiento impulsivo, vago, poco analtico. Creen que merecen ser humillados y despreciados.
| Falta de empatia. N o toleran xito ni placer, pero s la labor rutinaria.
1^ N o ta b le preocupacin por el atractivo fsico. No se esfuerzan en progresar.
'j fa sto m o narcisista de la personalidad Trastorno sdico de la personalidad
ii|ffiTotal falta de empatia. Total falta de empatia.
i RfiGree ser especial, nico, superior a los dems.
il'i-1- Importante necesidad de ser admirado.
Orgullosos de ser autoritarios y dominantes.
No parecen tener conciencia de sus acciones hostiles.
p jgjfc
| E s t i l o cognitivo inflexible.
ai?
Intolerantes y con prejuicios sociales.
- i t t i |sar a ser trastornos de la personalidad (por ejemplo, infantiles, como los abusos sexuales por parte de su
|I|form acin de los esquem as subyacentes a cada jetos adultos, se han encontrado de form a muy fre
Ipstom o de la personalidad parece tener lugar en la cuente entre sujetos con un trastorno lmite de la per
ncia). Experiencias con los iguales, especialmen- sonalidad. Es tam bin habitual en este tipo de
||la s traumticas, pueden tambin estar en la base de trastorno encontrar familias deses truc tufadas, sepa
li radas, con alguno de los padres alcohlico, caracte
ll' jfgunos TTPP (por ejemplo, el trastorno de la perso-
Igffifldad por evitacin). Otras experiencias traumticas rsticas habituales igualmente en el trastorno antiso-
Aciones P ir m id e
TABLA 17.4 '

Algunos elem entos emocionales de los trastornos de La personalidad (extrado de C a b a llo ^
............................. .
Trastorno pciranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r evitacin
Fcilmente irritables. Hipersensibles al rechazo.
Tensos de forma continua. Sentimientos de vaco, soledad y tristeza.
Sin sentido del humor. Baja tolerancia al dolor fsico y psicolgico S
Emociones ms expresadas: la ira y los celos. Ansiosos ante situaciones y personas desconoc!
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad p o r dependencia
Baja activacin emocional. Inseguros y ansiosos.
Deseo sexual hipoactivo. Sentimientos de desamparo si se encuentran solS
Incapaces de expresar tristeza, culpa, alegra, ira. Se sienten ansiosos si tienen que actuar solos.S i
Puede tener vnculos emocionales con animales. Sentimientos de desesperacin al acabar relacicl
Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Ansiedad ante el mnimo desafo social. Control de las emociones. ;?!
Afectividad restringida o inapropiada. Desprecio por la gente frivola o impulsiva. 41
Expresin emocional sin relacin con contexto. Incapacidad de relajarse.
Sensibles a la ira. Ansiedad ante la novedad. i3,5
Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad -i%
Impulsividad, intranquilidad, irritabilidad, ira. Baja tolerancia a la frustracin. : j.
Emocionalmente vacos, fros. Impacientes e irritables, se ofenden fcilmente,?
Ausencia de sentimientos cordialidad e intimidad. Inestables, con rpidos cambios de humor. S
Hostilidad y agresividad fcilmente activadas. Desilusionados, desanimados, pesimistas.
Trastorno lmite de la personalidad Trastorno depresivo de la personalidad 'f
Inestabilidad emocional constante. Constante estado de abatimiento, tristeza, vaco;
Su estado de nimo no concuerda con la realidad. Apticos y malhumorados. -
Ira intensa, inapropiada y fcil de desencadenar. Pesimismo, desesperanza, irritabilidad, anhedon
Emociones contradictorias. Sentimientos de inutilidad, impotencia y culpa..
Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno autodestructivo de la personalidad

Alteracin dramtica y superficial del estado nimo. Felices cuando hacen algo positivo por alguien,'1
Malestar si no son el centro de atencin. Sentimientos frecuentes de culpa. :
Respuestas emocionales exageradas, cambiantes. Experimentan emociones encontradas.
Alta dependencia emocional de los dems. Predispuestos a la tristeza y a la depresin.
K i
Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno sdico de la personalidad m *
- Clera y envidia inapropiadas. Incapacidad para sentir afecto. p ffc il
Relaciones superficiales, sin vnculo emocional. Sienten placer con el dolor ajeno. fadi
Incapaces de impresionarse. Insensibles al dolor y al castigo. ffije
Variaciones extremas en el estado de nimo. Explosiones emocionales sbitas y bruscas. ,, -
cial de la personalidad. Por otra parte, hay que sea relaciones o asociaciones, que de ninguna i aShos
lar que el diagnstico de TP est ms unido a facto ponen una explicacin causa-efecto. La cc
res propios de la cultura en que se mueve el sujeto cin emprica de elementos ambientales causnfL P ro
que los dems trastornos mentales. coadyuvantes de los trastornos de la personalidad
No obstante, tenemos que sealar que las relacio algo que todava est por realizar. i
nes encontradas entre elementos ambientales y de Por otra parte, algunos autores sealan
terminados trastornos de la personalidad son slo eso, gente busca contextos que son congruentes cot
Edicione:
.'f-:,.-i
fr La evaluacin de los trastornos de la personalidad / 345
Ignalidad, con lo que los factores am bientales tado, estos ltimos problemas para enfrentarse (ina
aum entar la estabilidad de sta al lim itar decuadamente) al entorno. No obstante, la falta de
V'*opciones com portam entales disponibles para inform acin suficiente sobre el tema no nos perm i
persona y refo rzar sus tendencias bsicas te apoyar una secuencia de resultados.
&sley, 2003). E ste autor sigue diciendo que,
t que las contingencias am bientales son im -
| a n t e s para m antener algunos com portam ien- 4. M E T O D O S D E E V A L U A C I N
' p u e d e n constituir obstculos im portantes para
arnbi- Por lo tanto, la evaluacin necesita to La evaluacin de los trastornos de la personali
teen cuenta el contexto social de los pacientes, dad no es una em presa fcil. Por la m ism a naturale
Informa en que otras personas actan para man- za de muchos de dichos trastornos, la evaluacin se
ler Ia conducta desadaptativa y el grado en que convierte en una ardua tarea. Parece haber ms con
oftS personas im portantes del entorno del sujeto senso sobre los problemas y las dificultades de di
" n apoyar las iniciativas de cambio. cha evaluacin que sobre las posibles soluciones. En
los TT PP hay que considerar si los sntom as son
crnicos, estables y se han iniciado pronto en la vida
I, A spectos m dicos o fis io l g ic o s de la persona. Igualmente hay que averiguar si el in
dividuo no reconoce sus problemas de personalidad
I|E s muy probable que algunos aspectos genticos y si stos son egosintnicos, todo lo cual ira en la
ejemplo, tem peram ento, labilidad emocional) direccin de diagnosticar un trastorno de la perso
-desem pee servir como factor de riesgo para el de- nalidad.
jilo de algunos de los trastornos de la persona- Actualm ente existe una serie de entrevistas es
1. As, es ms probable que el factor biolgico tructuradas e instrumentos de autoinforme que sir
(esempee un papel ms importante en los trastor- ven para la evaluacin de los TTPP. Sin embargo,
|c | esquizoide, antisocial, lmite y evitativo que en parece que se dan bajos niveles de concordancia en
resto de los trastornos de la personalidad, excep- tre las entrevistas, los autoinformes y los juicios cl
lon hecha del trastorno esquizotpico, en el que pa- nicos. Clark, Livesley y M orey (1997) encontraron
|cp claro que los aspectos genticos tienen una inque los ndices de concordancia (kcipcis) para las en
uencia esencial.. Sin em bargo, al menos con trevistas estructuradas iba de 0,35 a 0,50. La con
|specto a los datos que se tienen en este momento, cordancia entre entrevistas estructuradas y entrevis
fjmpacto de la herencia se encuentra ntimamente tas clnicas era an menor, de 0,21 a 0,38, y entre
'nido a la influencia del medio ambiente, especial- entrevistas estructuradas y medidas de autoinforme
ente el de los aos infantiles, con lo que sera di- ms baja todava, de 0,08 a 0,42, con una m edia de
c] separar el peso especfico que corresponde a 0,27. Cuando las medidas estadsticas eran correla
;;cada uno de ellos. Por otra parte, el estilo de vida ciones, las cifras iban de 0,19 a 0,54 para las rela
-||e adoptan muchos individuos puede dar lugar a ciones entre cuestionarios y entrevistas y de 0,39 a
fomportamientos propios de un TP. As, por ejem- 0,68 para los cuestionarios entre s. La conclusin
o, la gran relacin existente entre el trastorno an- general que extraen dichos autores es que estos va
J|Sppial y el consumo de sustancias psicoactivas no lores moderados no son aceptables ni desde un pun
'jpsaclara si prim ero existe el TP y luego la drogo- to de vista clnico ni desde uno cientfico (Clark et
fependencia o si sucede a la inversa o bien el cua- al., 1997; Perry, 1992).
ifro final es reflejo de una interaccin entre ambos, Por otra parte, hay una mayor concordancia para
p a relacin frecuente entre trastorno de la perso algunos TTPP que para otros. Parece que la mayor
nalidad por evitacin, por un lado, y el alcoholismo concordancia (de 0,57 a 0,80) se da en el trastorno de
|>ia-depresin por el otro. Es posible que el estilo de la personalidad por evitacin (curiosam ente el TP
fenicia del sujeto evitativo recurra a, o d como resul ms similar [si no e lm s m o trastorno] a un sndrome
gijf Ediciones Pirmide

i
del Eje I, concretamente a la fobia social generaliza la evaluacin de estos trastornos. C adaua<f|
da). El trastorno sobre el que haba menos concor presenta dificultades especficas en el eujft-
dancia en la evaluacin era el trastorno obsesivo-com entrevista. Por ejemplo, un trastorno de.lar
pulsivo de la personalidad (de -0 ,4 7 a 0,06) (vase lidad por dependencia puede adm itir sntdlfl
Clark et al., 1997). Estos autores sealan tambin el no ha tenido con tal de com placer al entrey|ijf
frecuente solapamiento de los sntomas de los distin un paciente con un trastorno antisocial d||
tos TTPP. Es frecuente que cuando a una persona se nalidad puede falsear su pasado y negar loM-
le diagnostica un trastorno de personalidad tenga, mas para im presionar al entrevistador (Qtjf
adems, otros TTPP. Entre un 67 por 100 y un 85 por Othmer, 1996). Estos autores sealan qu|f
100 de los pacientes que satisfacan los criterios de un del entrevistador identificar este com porta
TP cumpla tambin los criterios de al menos otro TP engaoso y rastrear su origen. Siguen d i c t
(Stuart et al., 1998; Widiger y Rogers, 1989). los pacientes con un trastorno de la personar
Se ha sealado que los distintos problem as a la tienen conciencia o la tienen muy lim itagli
hora de evaluar los trastornos de personalidad pro trastorno, por lo que no pueden describir
vienen de instrum entos mal construidos y de defi ga en trminos sintomticos. La herramietft.
ciencias en las descripciones de los TTPP en los sis til para este tipo de trastornos sera la obsejP
temas de clasificacin (DSM, CIE). Si las definiciones del paciente durante la entrevista. En la thlS|?
y descripciones de los TTPP son poco precisas, las pueden ver algunos sntom as conductualeq'de
propiedades psicom tricas de los instrum entos ela distintos trastornos de la personalidad. Pero taf
borados para evaluar los TTPP sern tam bin im podem os investigar variables cognitivas y rti
precisas. Por todo ello, la evaluacin de los trastor nales de los trastornos. Las tablas 17.3 y-lfjjf"
nos de personalidad seguir estando plagada de den ayudar tambin a la criba de estos sntoiip
dificultades hasta que no se resuelvan, al menos en rante la entrevista.
buena medida, las deficiencias que hemos sealado Existen igualmente una serie de entrevista
anteriormente. m iestructuradas que ayudan en la evaluaciij^|
No quisiramos acabar este apartado sin sealar TTPP. Aunque buena parte de las e n tre v ista s^
la im portancia del anlisis funcional a la hora de de un apoyo em prico adecuado con respectq:
evaluar (y tratar) cualquier trastorno psicolgico (in fiabilidad y validez, constituyen un mtodo ha6|.
cluyendo a los trastornos de personalidad). Al rea y el ms apropiado actualmente, para el difcg||
lizar una evaluacin funcional tenemos que averi co de los TTPP siguiendo los criterios del DSjVJJ
guar las circunstancias en las que tienen lugar los o de la CIE-10. Algunas de las entrevistas m |||'
problem as del individuo. D ebem os enterarnos de lizadas se describen seguidamente. ^
cules son los factores predisponentes, las variables
desencadenantes y las de mantenimiento o agravan 1. E ntrevista clnica estructurada pl|f.
tes con respecto a dichos problemas. Tenemos que trastornos de personalidad del Eje
llegar a entender las interacciones de stos y, final DSM -IV ( Structured Clinical Interv fejj$
m ente, de qu m anera obstaculizan el fu ncio n a D S M -IV A xis II Personality Diso}
m iento del sujeto en las diversas reas de la vida SCID-I1; First et al., 1997). Es una entrf
(Davison, 2002; Westen y Arkowitz-W esten, 1998). ta sem iestructurada que consta de 119 j
guntas y se centra en los trastornos
sonalidad, com plem entando a la SCQ^
4 .1 . L a e n tr e v is ta p a ra lo s tr a s to rn o s que aborda los trastornos del Eje I. ,f|
d e la p e rs o n a lid a d tem puede puntuar de 1 a 3, siendo 1 ;||
sente o falso; 2 = subclnico, y 3 = clinic
En el rea de los trastornos de la personalidad, la verdadero. Para cada criterio d i a g n o s t i c
entrevista constituye el instrumento de eleccin para hace al paciente una o dos preguntas esg
!{;dar. Si el paciente responde afirmativamen- te cinco aos (M uoz et al., 2002). A la en

:;f-te, se le pide que ponga ejemplos. A la entrevista le acompaa un cuestionario de cri
'' .trevista le acompaa un cuestionario de cribado de 77 tems para el mdulo del DSM-
. F" l'.bado, el Cuestionario SCID-II (SC ID -II IV y de 59 tem s para el m dulo de la
Questionaire, SCIS-II-Q ), que incluye un CIE-10. En ambos casos, las respuestas al
m u por criterio diagnstico (119 pregun- cuestionario son del tipo verdadero o fal
,-jp 1 tas) y sigue el orden de la SCID-II en la se- so. El tiempo de administracin de la IPDE
cuencia de criterios. Las respuesta a este es de 60 a 90 m inutos pasando un mdulo
-cuestionario son s o no. El tiempo que s lo . E x iste una v ersi n en esp a o l de
'jfe ise tarda en pasar la entrevista es de 30 a 45 toda la entrevista publicada por la editorial
'|H ':m inutos, tiempo que puede reducirse cuan- Meditor.
" ' "te .d o se pasa el cuestionario de cribado. Una
j- versin en espaol de la entrevista y el cues- Otras entrevistas semiestructuradas para el diag
si - tionario ha sido publicada por la editorial nstico de los trastornos de la personalidad pueden
| t | Masson. encontrarse en la tabla 17.5.
| | v;- Examen internacional de los trastornos de

I ; , l a personalidad (International Personality
A pesar del tiempo que se tarda en pasar cada
entrevista, que es adm inistrada individualmente, y
D isorder Exam ination, IPD E; Loranger, del esfuerzo que requiere este tipo de diagnstico, la
1999). Es una entrevista sem iestructurada evaluacin de los TTPP por medio de entrevista est
con dos mdulos, uno que evala los tras muy lejos todava de representar un mtodo vlido
ig;: tornos de personalidad siguiendo el DSM- y fiable. En general, la validez convergente entre di
IV (99 tems) y otro que sigue la C IE -10 (67 ferentes entrevistas que evalan los TTPP es nota
i. tems). Cada tem puede puntuar 0 = ausen- blem ente baja. Esa validez aum enta cuando la posi
|fi/: te o normal; 1 = exagerado o acentuado; 2 = cin desde la que se evalan es dim ensional en vez
sm fas:, patolgico; NA = no aplicable, y ? = el pade categorial, pero, en general, sigue siendo clara
ffv: ciente no quiere o no es capaz de responder. m ente baja.
Para que un criterio punte con un 1 o un 2 Existen tambin entrevistas centradas sobre un
fe;; debe haber estado presente al menos duran- trastorno especfico de la personalidad. En la tabla
TABLA 17.5
Otras entrevistas para la evaluacin general de los trastornos de la personalidad
.:*:..... ........................^ ^^. . . .........^ ,. .. .
N. de
' . Nombre del instrumento , - i. Autor(es) items
Entrevista para la evaluacin de la personalidad (Personality Assesment Schedule, PAS) Tyrer et al. (1988) 24
|(<firitrevista diagnstica para los trastornos de personalidad del DSM-IV* (Diagnostic
ffyterviewfo r DSM-IV Personality Disorders, DIPD-PV) Zanarini et al. (1996) 108
Êntrevista e s tru c tu ra d a p a r a lo s tra s to rn o s d e p e rs o n a lid a d d e l DSM-IV**
ifStructured Interview fo r DSM Personality, SIPD-IV) Phohl e t al. (1997) 337
Entrevista p a r a lo s tra s to rn o s d e p e rs o n a lid a d - IV* (Personality Disorder
'interview B IV, PDI-IV) Widiger et al. (1995) 325
Ilil
(Evaluacin n o rm a liz a d a d e la p e r s o n a lid a d * * (Standardized Assessment o f Personality) Pilgrim y Mann (1990) N/A
Utiliza los criterios del DSM. ** Utilizan los criterios del DSM y la CIE; N/A = No aplicable.
p i d o n e s P ir m id e
17.6 podem os ver algunas de estas entrevistas ms someterse a evaluacin sistemtica

breves y concretas. Para una revisin ms extensa Sanderson, 1995). Estos autores re c o m ie n ^
de este tipo de medidas, se puede consultar tambin el cuestionario a utilizar no sea el que a c q ^ '
M oreno-Jim nez y Garrosa (2004). las entrevistas (vase el apartado anterior) '. *
En general, es poco prctico y poco realista pa cuestionario independiente que proporciot
sar una entrevista sem iestructurada com pleta de los m acin por l mismo. Seguidamente veremos**
T T P P de form a rutinaria en la prctica clnica. nos de los cuestionarios que se utilizan par"!
Algunos autores sugieren pasar prim ero un cuestio luacin de los trastornos de la personalidad- \
nario de TTPP, que el paciente trae relleno de su casa, -a
y, luego, centrar la entrevista en la direccin de los 1. El Inventario clnico m ultiaxial de;M>
TTPP que parece reflejar el cuestionario (Widiger, III (M illn Cliniccil M ultiaxial /-- ^
2002). Este autor aboga por el uso de la entrevista III; M C M I-III; M ill n et al., 1
en situaciones clnicas en las que podra poner en M C M I-III es un cuestionario de I 75 j
tela de juicio la credibilidad o la validez de la eva que se contestan verdadero o <<fa)
luacin (por ejemplo, valoraciones forenses o sobre Presenta cuatro escalas de control:
incapacidad), ya que la adm inistracin de una en sinceridad, deseabilidad y alteracin
trevista asegurar y docum entar que la evaluacin la evaluacin directa de los trastorno-, j'l
ha sido am plia, replicable y objetiva. personalidad p resenta diez escala^ hl
cas: 1) esquizoide, 2 ) evitativa, 3) iiL-,
siva, 4) dependiente, 5) histrinica,
4 .2 . M e d id a s d e a u to in fo r m e cisista, 7) an tiso cial, 8 ) agresivo/hdd
9) com pulsiva, 10) pasivo-agresiva
Se puede utilizar un instrum ento de autoinforme autodestructiva. A estas escalas bsi
junto a una entrevista sem iestructurada con el fin de aade tres escalas de personalidad p
cribar las reas de funcionam iento que no necesitan . gica: esquizotpica, lm ite y parano
TABLA 17.6
Entrevistas para la evaluacin de trastornos especficos de la personalidad
Autor(es) ,* ,

Lista de psicopatid de Hare revisada (Hare Psychopathy Checklist Revised PCL R) Hare (1991)
Entrevista estructurada (para el TOCP) (Structured Interview) Friedman y Rosenman
(1974)
Entrevista diagnstica para pacientes lmite revisada (Diagnostic Interview fo r Zanarini et al. (1989) 1Q6,
Borderline Patients-Revised, DIB-R)
Entrevista diagnstica para el narcisismo (Diagnostic Interview fo r Narcissism, DIN) Gunderson et al. (1990)
Entrevista diagnstica para el trastorno depresivo de la personalidad Gunderson et al. (1994)
(Diagnostic Interview fo r Depressive Personality Disorders, DIDPD)
Entrevista para el apego en los adultos (para el TPE) (Adult Attachment Interview, AAI) Main y Goldwyn (1990)
TPE = Trastorno de la personalidad por evitacin.

TOCP = Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
m''
fe'
La evaluacin de los trastornos de la personalidad / 3 4 9
ornplementa el cuestionario con siete sn nos ofrece puede proporcionar ayuda infor
d ro m e s clnicos de gravedad m oderada: mativa.
ansiedad, h) histeriform e, ri) hipom ana, 3. El Cuestionario exploratorio de la persona
neurosis depresiva, b) abuso de alcohol, lidad (CEPER; Caballo, 1997). Es un cues
j)' abuso de drogas y r) estrs postraum ti- tionario que co n sta de 150 tem s que se
y tres sndromes clnicos de gravedad pueden responder desde 0 = N ada carac
i-, I b le v a d a : ss) pensam iento psictico, cc) de- terstico de m hasta 6 = Totalm ente ca
o p re s i n m ayor, y pp) trastorno delirante. racterstico de m (vase el C D -R om que
|i|jy[ediante una tabla de transform aciones, acom paa al libro). Fue construido form u
Illa s puntuaciones obtenidas en las escalas se lando los criterios del DSM-IV en modo de
' ^ c o n v i e r t e n a puntuaciones transform adas. preguntas e incluye los criterios de los diez
'S e ha sealado que este cuestionario es un trastornos de personalidad oficiales de este
flbuen m todo para m edir estilos de perso- sistema de diagnstico ms los dos que se en
!;r"nalidad, pero no lo es tanto para la eva- cuentran en el Apndice del mismo (pasivo-
.iuacin de los trastornos de p ersonalidad agresivo y depresivo) y los dos que han de
IffTyrer, 2 0 0 0 ). saparecido al pasar del D SM -III-R al
'1 Inventario multifsico de personalidad DSM-IV (sdico y autodestructivo). Adems,
de M in eso ta 2 E scalas relativas a los incluye cuatro tems para limitar el empleo
trastornos de la personalidad (M innesota del azar al responder al cuestionario. Este
KMultiphasic Personality Inventory 2-Personali- instrum ento no intenta servir como .medida
ty D isorder Scales, M M PI-2 PD; Colligan de diagnstico con respecto a los TTPP, sino
"et al., 1994 ). El M M PI-2 es un inventario que se dirige a evaluar el grado en que un es
$[ que consta de 567 tems que se responden tilo de personalidad est enraizado en el in
verdadero o falso. Evala psicopatolo- dividuo que rellena el cuestionario. El alfa de
ga general a travs de ocho subescalas de C ronbach obtenida de este cuestionario ha
sndromes clnicos: 1 ) hipocondra, 2 ) de- sido de 0,97, y la fiabilidad de las dos m ita
presin, 3) histeria, 4) desviacin psicopti- des, de 0,91 (Caballo y Valenzuela, 2001).
1 ca, 5) paranoia, 6 ) psicastenia, 7) esquizo Estos ltimos autores hallaron tambin la va
frenia y 8 ) m ana. Incluye tam bin dos lidez concurrente con el M CMI-II, con gran
subescalas de m asculinidad-fem inidad e in- des diferencias entre trastornos (desde el 0,19
S?/troversin-extraversin y tres subescalas que para el esquizoide hasta el 0,68 para el lm i
' evalan actitudes ante la com unicacin te). La utilizacin del MCMI-I habra sido
1-': (mentir, infrecuente y correccin/defensivi- ms conveniente, pero la inexistencia de su
Z" dad). Las puntuaciones brutas se convierten versin espaola lo impidi.
ip; en puntuaciones transformadas. Colligan et
..j;1,, al. (1994) desarrollaron un conjunto de es- En la tabla 17.7 podem os ver una relacin de
calas provenientes del M M PI para la eva- otros instrum entos de autoinform e para la evalua
luacin de los trastornos de personalidad se~ cin de los trastornos de la personalidad.
; 0 ': gn los criterios del DSM -IV. Las once E xisten tam bin instrum entos de autoinform e
escalas forman un conjunto de 157 tems que para la evaluacin de trastornos especficos de la
, 5 se responden verdadero o falso. A pe- personalidad. Algunos de estos instrumentos no eva
fpf sar del esfuerzo por adaptar parte de los lan el trastorno siguiendo los criterios del DSM -
tems del M M PI a la evaluacin de los tras- IV o de la C IE -10, y otros evalan caractersticas
tomos de la personalidad, es dudoso que esta que parecen im portantes en.el trastorno. En la tabla
versin sea de utilidad para el diagnstico 17.8 se incluyen algunos cuestionarios para trastor
jff de los mismos, aunque la inform acin que nos especficos de la personalidad.
T A B L A 1 7 .7
Inventarios, cuestionarios y escalas para la evaluacin general de los trastornos de la person
N om bre del instrumento Y-itoHe-j
Cuestionario tridimensional de la personalidad (Tridimensional Personality Questionnaire, TPQ) Cloninger (1987)

Cuestionario para la evaluacin de la personalidad* (Personality Assessment Form, PAF) Pilkonis et al. (1991)
Inventario de evaluacin de la personalidad* (Personality Assessment inventory, PAI) Morey (1991)
Inventario Coolidge para el Eje II* f Coolidge Axis II Inventory, CATI) Coolidge y Merwin (1992)'
Cuestionario para la personalidad adaptada y no'adaptada* (Schedule for Clark (1993)
Nonadaptive and Adaptive Personality, SNAP)
Inventario de trastornos de personalidad de Wisconsin* (Wisconsin Personality Klein et al. (1993)
Disorders Inventory, WISPT)
Cuestionario para el diagnstico de la personalidad-IV* (Personality Diagnostic Hy 1er (1994)
Questionnaire-IV, PDQ-IV)
Inventario de problemas interpersonales-escalas para los trastornos de personalidad Pilkonis et al. (1996) '
(Inventory fo r Interpersonal Problems B Personality Disorder Scales, UP-PD)
Instrumento de evaluacin de Shedler-Westen (Shedler-Westen Assessment Westen y Shedler (1999),
Procedure, SWAP-200)
Evaluacin dimensional de la patologa de la personalidad B Cuestionario bsico* Livesley y Jackson
(Dimensional Assessment o f Personality Pathology B Basic Questionnaire, DAPP-BQ) (en prensa)
* Utilizan los criterios del DSM.
TABLA 17.8
Inventarios, cuestionarios y escalas para la evaluacin de trastornos especficos de la personalidad
Nombre del instrumento

A utoras)
Trastorno pai anide de la personalidad . ' ;t-'-y-.v
Escala de paranoia (Paranoia Scale) Fenigstein y VanaMi^^^
i ' ''Trastorno esquizotplcopde la personalidad;
Esquema para las personalidades esquizotpicas (Schedule fo r Schizotypal Personalities, SSP) Baron, Asnis y Gruen (19
Escala de la personalidad esquizotpica (Schizotipal Personality Scale, STA) Claridge y Brooks (
Inventario Rust de cogniciones esquizotipicas (Rust Inventory o f Schizotipal Cognitions, RISC) Rust (1988)
Cuestionario de la personalidad esquizotpica (Schizotipal Personality Questionnaire) Raine (1991)
Trastorno antisocial de la personalidad ' i':
*
Lista de comprobacin de la psicopatia (Psychopathy Checklist, PCL) Hare (1980)
Escala para la evaluacin del trastorno antisocial de la personalidad (ETAPA) Aluja (1986)
-------------------- ------rrs
Cuestionario de conducta antisocial (CCA) Luengo, Carrillo, Oterog
y Romero (1994) v,"iA
Inventario de la personalidad psicoptica (Psychopathic Personality Inventory) Lilienfeld y Andrews I
Ediciones t
T A B L A 1 7 . 8 ( continuacin)
N o m b re del in stru m en to
.-.Autor (es)'-
T rastorn o lm ite de la p erson alid ad
del sndrome lmite (Bordeline Syndrome Index, BSI) Conte et al. (1980)
tia para 13 entrevista de sujetos lirnite (Schedule fo r Interviewing Bordeliness) Baron y Gruen (1980)
para el trastorno lmite de la personalidad (Bordeline Personality Disorder Scale) Perry (1982)
jaato de autolesiones (Self-Harm Inventory, SHI) Sansone et al. (1998)
o de personalidad lmite (Borderline Personality Inventory, BPl) Leichsenring (1999)
!{gde,gravedad del trastorno lmite de la personalidad (Bordeline Personality Disorder Axntz et al. (2003)
Trastorno narcisista de la personalidad . r

Pgjfpara el trastorno narcisista de la personalidad (Narcisistic Personality Disorder Ashby (1978)
%NPDS)
io de la personalidad narcisista (Narcissistic Personality Inventory, NPI) Raskin y Hall (1979)
distorno narcisista de la personalidad (Narcisistic Personality Disorder, NPD) Solomon (1982)
de rasgos narcisistas (Narcissistic Trait Scale, NTS) Richman y Flaherty (1987)
j qyentario multifsico de O Brien para el narcisismo (O'Brien Multiphasic Narcisism
OBrien (1987)
v jjyentario de la personalidad narcisista (Narcisistic Personality Inventory, NPI) Raskin y Terry (1988)
4jjjr Revista diagnstica para el narcisismo (Diagnostic Interview fo r Narcisism, DIN) Gunderson, Ronningstam
y Bodkin (1990)
balas CAQ para el narcisismo ( CAQ Narcisism Scales) Wink (1992)
Trechera (1995)
! . : Trastorno d e l personalidad por evitacin
ijestipnarios que evalan fobia social Numerosos autores
!(iestionario sobre relaciones (Relationships Questionnaire) Bartholomew y Horowitz
' P- (1991)
||t!(jestionario para adultos (Adult Questionnaire) Shaver y Hazan (1993)
Trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad
M1 ,,,s.
iscaja
js-, de rasgos de Lazare Klerman (Lazare Klerman Trait Scale) Lazare, Klerman
y Armor (1966)
'Scala tipo A de Framingham (The Framingham Type /I Scale) Haynes et al. (1978)
iyentario de actividad de Jenkins (Jenkins Activity Survey fo r Health Prediction) Jenkins et al. (1979)
=wssf:* Tx-astorrio depresivo de la personalidad '
jyentario para el trastorno depresivo de la personalidad (Depresive Personality Huprich, Sanford
sorder Inventory) y Smith (2002)
3
autodestructivo de I person alid ad .,
scala Schill de personalidad autodestructiva (Schill's Self-Defeating Personality Scale) Schill (1990)
Pines Pirmide
4 .3 . La e v a lu a c i n p o r lo s d e m s ducta a evaluar es mecnico. El '!<

una rueda contadora o pulsa u n gfi
La obtencin de datos provenientes de personas vez que aparezca la conducta.
del entorno cercano al paciente podra ser muy til c) M edios electrnicos. El uso de ;f t
en determinados casos. Si conseguimos la colabo de voz, agendas electrnicas o vl
racin de algunas personas que desempeen un pa ras puede ser til para que la perf^
pel im portante en la vida del paciente, podram os me de sus.conductas, en tiem po,|||
conseguir datos que difcilm ente estaran disponi para aquellas a las que les resulta"^
bles a partir de la inform acin proporcionada por l. voso exponer su voz o su im agen||
Esto sera de especial inters en trastornos como el escritura.
narcisista, el antisocial, el histrinico o el paranoi- d ) Dispositivos de tiempo. En este ca&
de. En estos casos, la percepcin que tiene el suje nmetro, bajo la forma de agendas-
to sobre su com portamiento puede ser muy diferen nicas o relojes digitales, se pud|l
te de la que tienen los dems, con lo que difcilmente para medir la duracin de la condu||
nos va a contar el paciente algo de lo que no es cons tudio.
ciente. En estos casos, una entrevista con 1.a pareja,
los padres o un/a am igo/a ntim o/a nos puede dar Los autorregistros, en general,- son m|j
otra perspectiva de muchas de las conductas del pa operativos para la evaluacin previa de laf
ciente en la vida real y, adems, nos da la posibili objetivo, para el control del aumento y/o;|(
dad de poderla contrastar con la perspectiva del pro cin d sta* as como para el registro de tara
pio sujeto. blecidas durante el tratamiento. 21
- " I
4 .4 . El a u to r r e g is tr o 4 .5 . M e d id a s c o n d u c tu a le s ffi
1
El autorregistro, com o se ha com entado ante D esde la posicin conductual o cognitf
riormente, es un mtodo para observar y registrar la ductual, la mejor forma de obtener informal
conducta tanto manifiesta (pblica) como encubier ble sobre el com portam iento del pacientf
ta (cogniciones). La persona debe atender a su pro observacin de ste en la vida real. Esto sucj-
pia conducta y ser capaz de registrarla mediante un todos los trastornos, incluyendo los trastop|'
procedim iento previam ente establecido con el tera personalidad. No obstante, dicho tipo de ev||
peuta. Siem pre que sea posible, se procura que la la observacin en la vida real, en diferent|
conducta se anote en el mism o momento de produ ciones y en distintos momentos, raramente es
cirse en situaciones reales o lo ms cerca posible del ble. P or eso, generalm ente tenem os que |
momento en que tiene lugar. Se pueden utilizar uno otros formatos que pueden evocar, de alguri|
o varios de los tipos de autorregistro clsicos: ra, el com portamiento del sujeto en la vida!.
En el caso de los trastornos de la persoii
a) Tcnicas de lpiz y papel. En este caso se no conocem os pruebas conductuales cons'"
anota en un registro de papel, confecciona e s p e c fic a m e n te p ara este tipo de prob]
do para tal fin, cada vez que se manifieste la Probablem ente se podran construir situacicm
conducta objeto de estudio. Esta tcnica es muladas que abordasen los aspectos clave d'e
la que se utiliza con mayor frecuencia por uno de los trastornos de la personalidad. O fc>j|
su sencillez, fcil aplicacin y adaptacin a constituyeran situaciones de desafo que djj,
la com plejidad que requiera el estudio. denasen algunas caractersticas crticas de.,
b) Contadores de respuesta. A qu el procedi trastornos. Sin embargo, muchas de las prueba
miento para anotar la aparicin de la con ductuales que sirven para la evaluacin de 1$
liberalizada serviran igualmente para el tras- caso condicionam iento al miedo, a la falta de con
fe la personalidad por evitacin, dado que se ciencia y a los dficit en la toma de decisiones, ele
|s'icamente mismo trastomo. mentos que caracterizan a la conducta antisocial.
tra parte, la situacin del paciente en la en- A pesar de los datos anteriores, no podemos de
i:podra servir claramente para evaluar direc- cir que existan pruebas mdicas para ayudar a es
;'-g\su com portam iento, tanto a nivel m olar o pecificar el diagnstico de los distintos trastornos
piao a nivel m olecular o especfico. No obs- de la personalidad.
Meda por determ inar qu conductas globales
'cfficas caracterizan y definen a cada uno de
strnos de la personalidad en una situacin de 4 .8 . In s tru m e n to s a u tiliz a r p a ra
|sa- el d ia g n s tic o d el tra s to rn o
s e g n el D S M -IV
JS&jfi-. Rgistro s p s ic o fis io l g ic o s A la hora de diagnosticar un trastorno de la per

sonalidad parece ser necesaria la utilizacin de al
ifema de los registros fisiolgicos en los tras guna entrevista semiestructurada, como la SCID-II
lo e la personalidad no es un asunto que haya o la IPD E vistas en el apartado correspondiente.
fala atencin de los investigadores. Aunque se Para ayudar a la entrevista, podem os utilizar una
R e a liz a d o algunas investigaciones con sujetos medida de autoinforme, como el MCMI-DI. Adems
padecen un trastorno antisocial de la personali- de esta inform acin, podemos com plem entarla con
|pqiparece que sea un rea prioritaria. Es ms, el com portam iento del paciente durante la entrevis
Dablemente los investigadores se decanten por ta y con los datos que nos puedan dar personas del
jds relacionadas con la neuroim agen antes que entorno cercano del paciente si fuera posible. No
pstodicionales registros psicofisiolgicos. obstante, la base para el diagnstico ser una entre
vista semiestructurada.
P ruebas m d ic a s q u e a c la re n
10 d e lim ite n el p ro b le m a 5. P R E S E N T A C IO N Y A N A L IS IS F U N C IO
iS N A L D E U N C A S O C L N IC O
p existen pruebas mdicas que ayuden a deli
nque un conjunto de sntom as constituye un a) P resen taci n del caso
ojno de la personalidad. H a habido algunos ha-
as interesantes con respecto al trastorno anti- Paula es una m ujer de 25 aos de edad, soltera,
11de la personalidad (Raine et al., 2000). Estos que vive con sus padres, dos hermanos mayores y
res encontraron que un grupo de sujetos con un una herm ana menor, con un nivel socioeconmico
sipmo antisocial de la personalidad (TAP) mos- medio-alto. Realiz los estudios de historia del arte
|ti;,volumen de materia gris prefrontal un 11 por a la par que se form desde pequea en danza espa
) menor que sujetos normales, en ausencia de le ola en la escuela que fund y preside su padre. En
nes cerebrales claras, y una menor actividad au- el momento actual cursa segundo ao de doctorado.
Tma durante el estmulo estresante. Estos dficit Paula comenta no sentirse bien consigo misma por
decan la pertenencia al grupo, independiente- no tener amistades propias esto me pasa de siem
f. ht de los factores psicosociales de riesgo. Los pre (se m uestra lbil, se emociona y lagrimea) .
ores sealan que estos hallazgos proporcionan las Expresa que no es capaz de mantener una,conversa
'Hieras pruebas de un dficit cerebral estructural cin ... empiezo bien pero luego ya no se qu de
sujetos con un TAP. Este dficit estructural pre cir . No tiene ni ha tenido pareja estoy un poco
ta l podra subyacer a la baja activacin, al es- a la defensiva, me dan miedo los chicos y temo que

s P ir m id e
me tomen el pelo o que crean que soy tonta . Paula constante hacia el terapeuta y est pendiej
reconoce un gran temor a caer mal hay veces que contesta bien, buscando la aprobacin de
lo intuyo . Culpabiliza a su padre de su sufrimiento puestas por parte de ste. Cuando expresa e
por ser tan perfeccionista y transmitirle una educa nes, se acicala una y otra vez y se disculp|fl
cin muy rgida: siempre quiere las cosas bien he lgrimas, expresando que todo el mundo l|f;-
chas y no se conforma con nada, hagas lo que hagas; est deprim ida. I
mi padre me ha reido muchas veces por no hacer Paula padece un problema de escoliosis mis
las cosas bien, me dice que soy una insegura, pero l actualidad pasa inadvertido, pero con catorces-
mismo me lo provoca. oblig a llevar una escayola durante seis
Paula vive muy apegada a la madre y oculta su cors durante seis o siete aos las veinticuatro?
asistencia a la consulta del psiclogo a su padre; del da. Expresa no haberlo vivido como algfS
dice no atreverse a contrselo porque sera un sn mtico, ya que se senta adaptada a la situac^lf
toma de debilidad: mi padre no asumira tener una tena asumido, formaba parte de m y en cas|%
hija que acude al psiclogo, y eso que mi hermana hacan sentir diferente. Desde entonces se sil
tambin ha tenido que acudir. La relacin entre las dando y su familia ha estado muy pendiente d fP
hermanas siem pre ha sido conflictiva. lud, ya que ese problema no impidi que sig$$
Informa de tensin, nerviosismo y dificultad para la danza, puesto que, segn explica, era algo quflP
salir de casa sola, sobre todo por la noche. Igualmente, daba a su padre. Reconoce esfuerzos y
no se ve capaz de quedarse en casa sola, realizar una aun con el cors yo no dej de bailar, he| if
consulta telefnica o com prar sola, y busca siempre muy poco en comparacin con otras chicas pcff
estrategias para que los dems no se den cuenta. En me daba problemas la espalda o tena que e ii|||
casa no tiene apenas responsabilidades, tan slo el ahora resulta que tengo un montn de trabaja-
arreglo de su habitacin y poner la mesa por tumos doctorado... el caso es que nunca tengo tie m ||||
con su hermana. salir a pasear y relacionarme. Su figura es
Todo su mundo se mueve en tomo a la danza, en ria, pero ella expresa no gustarse y muestra graifW
saya incluso los fines de semana, pero la relacin tidad de temores entre los que destaca miedo a Kp
entre las com paeras ahora es slo correcta, y se con personas que no conozca, no lograr una ]
siente fuera del crculo. Relata que, tras un m alen autonoma, las responsabilidades, mirar a los ojo;
tendido, las dos amigas que tena y en las cuales se las personas con las que habla y expresa un gr|f
apoyaba para todo se han distanciado, y eso lo vive frimiento por su visin negativa ante todo. M
como algo traum tico y angustioso. Asimismo, co H a estado en tratam iento con otro psic.s
m enta su temor ante los cambios recientes en el ho pero expresa que no conect porque era ixi#
gar, su herm ana m enor se ha marchado a Londres a gente con sus limitaciones. -'-'M
continuar estudios y el hermano m ayor ha anuncia
do su boda: la casa se va a quedar vaca y yo no b) A nlisis funcional
me veo capaz de moverme. Reconoce no tener nin
guna amiga ahora y no ser capaz de conseguirlas, ya Antecedentes
que siempre se ha movido donde le han marcado sus
padres o hermanos. No tom a decisiones ni respon Preguntas familiares sobre su tiempo de ai
sabilidades por temor es que me da miedo todo, Invitaciones a exposiciones con inti nui
para hacer algo necesito que me digan cien veces nes sociales.
qu es lo oportuno. Quedarse sola en casa.
D urante la entrevista, Paula se muestra muy co Verse obligada a tener que responder al tf
rrecta y agradable en el trato, comienza a hablar y fono.
luego deja silencios hasta que se le da nuevo pie para Recibir preguntas sobre la relacin con
expresarse. La actitud que muestra es de atencin amigas.
Edicin
S2ue se hable en casa de la boda de su her- Bsqueda constante de ayuda y consejo de

los dems.
KfTener que tom ar decisiones. Pasiva, manejable y no asertiva con las ami
w a proxim idad del fin de semana sin ensayo gas y la familia.
.^ a c tu a c i n . H ipervigilante, con necesidad de reafirm a
cin.
liBStci s Volumen de la voz bajo, precisa de una de
m anda frecuente de repeticin de sus expre
^ fc g N T T IV A S
siones.
SfisGree que no es capaz de tomar decisiones (to- E m o c io n a l e s

$lllnar una decisin o una responsabilidad entra-
'&1$::iia un riesgo con consecuencias negativas). Sentim ientos de desam paro cuando se en
7 p;,Pensamiento poco crtico ante las exigencias cuentra sola.
r|S?cde los dems. A nsiosa cuando tiene que dar explicaciones
gfe&Cree que no es capaz de quedarse sola en casa, a su padre.
^jfeflecesidad constante de consejo y reafirmacin. Sentimientos de desesperacin ante la sepa
SftllfePiensa que es incapaz de exponerse sola a racin de las amigas.
pf cualquier situacin, S entim ientos de indefensin y ansiedad
i. 1^,'Temor a la desaprobacin. cuando se ve obligada a llamar por telfono.
IfSCree que no es capaz de generar nuevas Ansiedad cuando tiene que actuar sola aun
| T amistades. que sea durante pocos minutos.
Pensamientos dependientes (necesito a los
4 dems para todo). Consecuencias >
^Pensamientos de culpa por sus limitaciones.
'%!Pensam ientos de vergenza e incapacidad Atencin y proteccin de padres y hermanas
tetante las tareas. (refuerzo positivo).
'Falta de confianza en s misma y en sus ca- Reduce su nivel de ansiedad a nivel cogniti-
ffij: v pacidades. vo, fisiolgico y em ocional com o conse
Consciente de sus limitaciones, incluso de la cuencia de su reafirm acin constante (re
t .utilizacin sufrida por parte de las amigas. fuerzo negativo).
.Negacin de s m ism a si con ello logra la Recibe reproche paterno cada vez que inten
('aprobacin de los dems. ta acciones individuales o de iniciativa pro
pia (refuerzo negativo).
flfsiO L G IC A S
C uando realiza actividades recom endadas
por los padres, se siente segura y aliviada
, Tensin postural y ahogos, frente a los dems (refuerzo positivo).
ifp:Sensacin de nudo en el estmago. Las explicaciones que da sobre sus incapaci
J~ Contracturas en la espalda. dades y malestares alcanzan una sobrepro-
teccin materna (refuerzo positivo).
||vOTORAS
La inhibicin de sus propias iniciativas y el
sobreesfuerzo por agradar logran la aproba
jjfe: Sumisa ante las decisiones paternas sobre los cin paterna (refuerzo positivo).
: propios gustos. A plaza responsabilidades personales y fami
= Conform ista y poco crtica con la explota- liares disminuyendo las demandas y exigen
cin de ella por parte de los dems. cias del entopno (refuerzo negativo).
1 piones Pirmide
O t r a s v a r ia b l e s d e m a n t e n im ie n t o d) Form ulacin clnica del caso

( C o n s e c u e n c ia s )
Segn los criterios diagnsticos, Paut

Son respuestas que reducen su tem or al riesgo un trastorno de la personalidad p o r dep ^ l
de no ser aceptada y contribuyen al mantenim iento ste se define como un sndrome caracte J ^
de su pasividad e inhibicin conductual. Busca con sntomas tales como una necesidad profuj, iU|)J
textos en los que apoyar su personalidad, lim itando cesiva de que le cuiden, lo que lleva a la C* ^
y obstaculizando el cambio a otras opciones com- una conducta apegada, de sumisin, junto i
portamentales que pudieran reforzar tendencias ms de separacin. $ 0^f
adaptadas. D estacan la comprobacin y aprobacin Al igual que ocurre con otros TTPP, 1q;
de la madre o amigas antes de realizar una accin, nentes am bientales desempean un papel mn"*1
as como que durante el tratamiento telefonea al te te en el desarrollo y m antenim iento del tpa^
rapeuta para asegurarse de no cometer errores a la En el caso que nos ocupa, la paciente recbp
hora de realizar las tareas para casa o com pletar los proteccin paterna desde la infancia debidtffL
autorregistros. D e igual form a, se asegura por tel fermedad fsica padecida, y esto, a su vez, j | ^ s
fono con su madre antes de concertar un cambio en interacciones apropiadas con el medio,
el repertorio de un acto. diendo a exposiciones y responsabilidades'M'
daran a un aprendizaje de habilidades dllf
c) In stru m e n to s de evaluacin ma. En la figura 17.1 podemos ver, de fqf|f
concisa, un anlisis psicopatolgico del cafo'
Entrevista ' %
Se realiza una prim era entrevista a Paula con la 6. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A U N /&
madre, que le acom paa. Posteriorm ente se entre E V A L U A C I N S IS T E M T IC A DE L o | |
vista a Paula sola. Se recoge informacin detallada T R A S T O R N O S D E LA P E R S O N A L IC
sobre la biografa, antecedentes del problem a y si
tuaciones sociales especficas que teme, as com o Los trastornos de la personalidad constituy
de pensamientos que le provocan las situaciones te complejo grupo de problem as que necesitaitM
midas, sntomas fisiolgicos que aparecen y reac de m ucha investigacin y trabajo para abMI
ciones com portam entales. Se efecta observacin con una cierta garanta de eficacia, tanto fSll
durante la entrevista de los componentes verbales, respecta a su evaluacin como a su tratamie|M
no verbales y paralingsticos asociados a su temor obstante, m ientras adquirim os un mayor
a la evaluacin y a la no aceptacin en la interac miento sobre los trastornos de la personalic!|'
cin. beremos evaluarlos para poder tratarlos.
A unque ms com plejos que muchos o tr||f
Inventarios y escalas . blem as p s ic o l g ic o s, el a n lisis funciojiL
cada trastorno de la personalidad es el reqj'
1. C uestionario de ansiedad estado/rasgo bsico p ara o b ten er inform acin til y es|
(STAI). ' VJ p ara poder p lan tear una intervencin psic.lc|
2. Entrevista sem iestructurada de trastornos con unas m n im as g a ra n ta s. E sto es alg ||
de personalidad (IPDE). ningn p sic lo g o o p siq u ia tra con o rie ^ |||
3. A utorregistro de pensamientos negativos y conductual o co g nitivo-conductual debe o j l
anticipaciones negativas. El anlisis funcional sigue siendo aqu el i |s
4. Jerarqua de miedos. m ent bsico de reco g id a de in fo rm ad o
5. Objetivos personales. Lo que le gustara lo fo rm u laci n del caso, al ig u al que lo es
grar viniendo a terapia. trastornos del Eje I.
/
ni *-ri s-
iones Pirm ide

Nudo en el estomago:

* Contracturas en la es
Cognitivas palda. So' leccin \
materna (refuerzo
Necesidad cons positivo).
tante de consejo y * Demora de respon
ANTECEDENTES
reafirmacin. sabilidades perso
Pensamiento poco nales y familiares
crtico ante las (refuerzo negati
exigencias de los vo).
" Preguntas familiares so dems: aunque no Motoras
me guste, no me
bre su tiempo de ocio.
importa hacerlo; Bsqueda constante
Invitaciones a exposi Inhibicin de sus
lo prefiero a que se de ayuda y consejo de
ciones con interaccio propias inicia
enfade. los dems.
nes sociales. tivas y aproba
Temor a la desa Pasividad y sumisin.
Quedarse sola en casa. cin paterna: Si
probacin. Volumen de voz bajo.
Verse obligada a tener complazco y soy
que responder al telfono. sumisa, recibo.
Recibir preguntas sobre Necesito a los
la relacin con sus amigas. dems y sobre
todo necesito su
La evaluacin de los trastornos de la personalidad

Que se hable en casa de Reduccin del nivel
la boda de su hermano. aprobacin. de ansiedad a nivel
Tener que tomar deci Necesito dar ex cognitivo, fisiolgico
siones. plicaciones a mi y emocional como
La proximidad del fin madre de todo lo consecuencia de su
de semana sin ensayo o que hago. reafirmacin cons
actuacin. tante (refuerzo nega
h
tivo).
COMPORTAMIENTO ff
DE DEPENDENCIA
EXCESIVA 'j
Mantenimiento de un esquema dependiente
/ 357
Figura 17.1.Modelo de anlisis funcional de un problema de dependencia.
CO N C L U SIO N E S
Para ayudar a darle contenido a dicha a n l i s i s t la personalidad al nivel al que se encu tu,
funcional, podem os utilizar alguna entrevista se-" chos trastornos del E je I Disponemos dL T
miestructurada y/o algn instrumenta de automfor- " f as e n tre v is ta s s e m ie s tru c tu ra d a 1 , I1
me, como los que hemos visto a lo largo de este ca- in stru m e n to s de au to m fo rm e, N q i"aS
ptulo. La inform acin obtem da a travs ci los concordancia entre las distintas entri im
autorregistros, el comportamiento del sujeto en la r tre los diferentes cuestionarios suele ^
propia sesin, as como los datos que obtengamos a te baja" Y lo m ism o entre las e n trc \isia ,
; partir de familiares,, parej a, amigos, es, decir, perso-,, cuestionarios,j...Parece.clara la necesut \ i { *
as del contexto cercano, pueden ser de gran utilidad jo ra r la fiab ilid ad y validez de ambos
para realizar un anlisis funcional ms completo y instrum entos de evaluacin, as como U)1
explicativo de los problemas del paciente i _tal vez otras nuevas m edidas que ayuilui
; F alta todava m ucha investigacin p ara calo- ner inform acin ms cercana a la real id ni j 1 1
car el rea de la evaluacin de los trastornos de pacientes
1gfS
\
;: L
.311
;jI
Ediciones
PARTE SEG U N D A
O tras reas de evaluacin clnica
fif' :
18
jggg
La evaluacin de los
p r o b l e m a s d e pareja
B te :" JOS CCERES CARRASCO1
I f i 1,
HP]
Rgi
K
t I Pm
^ |N T R Q D U C C I N diversos m bitos (social, familiar, emocional, edu
S li t e ' cativo, econm ico y clnico, por citar los ms di
actualidad, toda una serie de datos nos in- rectos) son ingentes (Cceres, 1993). Es por ello por
e algo est pasando en el mundo de la palo que nos parece razonable evaluar todas las varia
bles que tengan algn valor desencadenante o m an
i tenedor de los problem as de pareja e intentar poner
;;1 nmero de personas que elige vivir sola, remedio, en lo posible.

Iflesde un principio o despus de una relacin
.fallida, aum enta. A veces se cifra hasta en
un 25 por 100. 2. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N
i) La edad de com ienzo o form alizacin de la DEL TR A STO R N O
relacin se increm enta y se pospone hasta
^ despus de los 29 aos. Los objetivos del anlisis de los problem as de
)Êl nmero de m atrim onios se mantiene es- pareja deberan ser:
k^table a lo largo de los aos (alrededor de
j| 200 .0 0 0 ), pero el nm ero de separaciones y a) Enum erar los diversos tipos de conflictos.
1 |fr divorcios aum enta gradualm ente. Hoy por b) D escubrir sus mecanismos desencadenantes
P$'hoy, si se sum an las separaciones y los di- y mantenedores.
fi?V, yorcios, la probabilidad de que una pareja c) V alorar aspectos positivos, si hay alguno,
'termine en ruptura se acerca al 0,5 (Cceres, que puedan estar manteniendo la relacin, a
2003). pesar de los problemas.
El nmero de episodios violentos as como
t,el grado y la saa de la violencia experi- Y todo ello con miras a:
|: mentada en el contexto relacional, e infre-
pj?;-cuentemente denunciada, aumenta. d) Presentar una explicacin coherente y am
fe, plia a los usuarios que nos consultan.
nira algunas personas los datos reseados ms b) E sbozar para ellos posibles alternativas
iba;no representan ms que un mero incidente so- abiertas, as como ventajas e inconvenientes
fjQdemogrfico. Sin em bargo, las repercusiones en de cada una de las alternativas expuestas.
Servicio Navarro de Salud (Pamplona) y Universidad

wDeusto, Bilbao (Espaa).
Edinnes P ir m id e
c) Combinar la inform acin obtenida del pro 3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s

ceso de evaluacin con miras a elaborar un
plan de intervencin, que puede ir destinado Los procesos cognitivos quiz sean ]
tanto a mejorar la relacin y el grado de gra term inantes a la hora de explicar el am oro
tificacin derivado de la continuacin de mor. La realidad interna, encubierta, p^jepf
sta como a com pletar el proceso de separa pear un papel ms preponderante en l lf
cin y distanciam iento ya iniciado sin que la pareja, especialm ente a la hora de deternp
ello suponga un alto precio em ocional (el timientos sucesivos, que la misma realidad!
coste econmico no hay forma de evitarlo!) (Baucom y Epstein, 1990).
para cada uno de los miembros de la pareja El hecho de que los sentimientos y proc|!
o terceras personas dependientes. nitivos sean escurridizos no habra de ser
dejarlos fuera de nuestro anlisis. As, se.tf
3. A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R analizar con detalle (Baucom y Lester,
DEL TRASTO RNO
ci) La construccin que cada uno hacfef
3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s y de su comportamiento. . ;
b) La intencionalidad que se atribuyefl
Parece claro que la probabilidad de que una per
sona siga con otra, si se ve libre de presiones exter ciones, as com o de la relacin ca||
cada uno establece acerca de la forrft!
nas que le obliguen a continuar en la relacin, es
mucho m ayor si el montante global final le resulta del otro y su comportamiento. |
gratificador que si el balance es ayersivo, negativo c) La posibilidad de cambio que le atril
por lo que al futuro respecta. -
o si llegamos a creer, como ocurre con frecuencia,
que la relacin nos cuesta ms de lo que nos aporta
(Birchler, Weiss y Vincent, 1975).
3 .3 . R e s p u e s ta s fis io l g ic a s ?
Cuando se analizan las categoras de aspectos que
han de compartirse entre las parejas y que parecen in
La fisiologa no se da en el vaco ni acta!
fluir ms a la hora de predecir el grado de satisfaccin
era independiente del resto de los niveles ds
con la relacin, la jerarquizacin que suele hacer la
tra reaccin. Seguramente la activacin fisioli
mayora de las personas implicadas en una relacin de
negativa tiene mucho que ver con el desarrol,
pareja, independientemente de que sean hombre o mu
sentim ientos negativos hacia la otra persoipj
je r o incluso de los aos de relacin, es como sigue:
nuestra relacin con ella.
d) Comunicacin: planes, proyectos, expresin De m anera puntual, diversas investigaciopp
de sentimientos positivos y negativos, com ido poniendo de manifiesto que en una discusiajfi
prensin, aceptacin; solucin eficaz de los tre un hom bre y una mujer existe un alto
problema. contagio de las em ociones (physiological
b) Comportamientos y habilidades instrum en y que estas em ociones, y su contagio, no son;
tales para la convivencia diaria (obras son lelos ni recprocos: el enfado en ella genera e|
amores, reza el refrn castellano). en l, pero el enfado en l genera miedo en effj
c) m bito de la sexualidad entendida en su miedo en ella genera en l ms enfado! (Levenffl
acepcin ms amplia, as como el grado de y Gottman, 1983).
atractivo fsico ejercido por el otro en el m o P or otra parte, nuestros resultados (Cc||f(it
mento presente. 1999) han puesto de manifiesto que, cuando
violencia en el seno de la pareja, mediante lajjfj
Por ello, cada una de estas dimensiones ha de eva vacin cardiovascular experimentada durante la j|
luarse de manera sistemtica y con detenimiento. cusin o revivindola mentalmente, con poste
Ediciones f j m
La evaluacin de los problemas de pareja / 363
II-
t e eden distinguir dos tipos de personalida- putico a seguir y el modelo causal im plcito de la
fliffitas: l s <<cbra y los pitbull, con for- desarm ona de pareja.
f f c | r y de actuar diferentes. Resultados pare- El contenido de la primera entrevista es conve
fea&lan obtenido G ottm an y colaboradores niente subdividirlo en diversos bloques:
| & 0 la actividad psicofisiolgica de manera
l |||e a la discusin (Gottm an et al., 1995). a) Aclaracin del objetivo de la primera entrevista.
b) Dificultades presentes en la actualidad.
fl*"'' c) Primeras seales de problem a tras el m atri
"Msp ecto s a m b ie n ta le s m onio y habilidades de solucin de proble
mas adoptadas.
^'iiiy importante, caso de haberse planteado la d) Existencia de violencia: frecuencia y grado.
licin como una opcin posible, analizar, con e) H istoria evolutiva de la relacin.
l;e ls ptwihle5 apoyos tanto fsicos como emo- f) Decisin de casarse o vivir juntos: quin y
reales o percibidos, por parte de cada uno cmo la toman y por qu en ese momento?
.'IslPiembros de la pareja, as como las influen- g) Otros aspectos: vida sexual, cijfairs, trata
' '^'presiones recibidas por parte del entorno, por mientos previos, aspectos de la personalidad
stas sean. individual.
Es de vital importancia que aclaremos a estas altu
S.VOtros p o s ib le s a s p e c to s ras que la informacin que vayamos a recoger va a ser
empleada para perfilar objetivos a alcanzar nicamen
jigeibe analizar, tambin, la existencia de cual- te en su beneficio y que ser estrictamente confiden
|iiei:-otra patologa experim entada por cada uno de cial. Hemos de aclarar, tambin, que esta confidencia
osifiifembros de la pareja y, a ser posible, estable lidad se aplica tanto a personas externas a la relacin
ar lf relacin existente entre sta y los problemas teraputica como a la misma pareja: la informacin que
3pareja. Si estimram os que son totalmente inde nos d uno de los miembros de la pareja no podr, sin
pendientes pero que afectan a la dinmica de la re su consentimiento explcito, ser transmitida al otro.
lacin,'quiz deberamos, con los cuidados oportu-
qs, derivar a la persona afectada a otro terapeuta 4 .2 . M e d id a s d e a u to in fo rm e del p ro b le m a
e l atienda de m anera paralela.
i>MVr En este apartado se revisan los principales instru
mentos de autoinforme, generalmente cuestionarios,
i M TO D O S D E E V A L U A C I N
desarrollados para que el individuo pueda rellenarlos
DEL P R O B L E M A
en su casa y, con esta informacin, completar la obte
* nida a lo largo de las diversas entrevistas. He aadido
4.1. La e n tre v is ta c e n tr a d a e n el p ro b le m a
la referencia bibliogrfica correspondiente a aquellos
que utilizo con ms frecuencia en mi departamento,
\ pesar de que son m uchos los aspectos y di
con el fin de facilitar al lector interesado su localiza
mensiones que hemos de abordar en las sucesivas
cin y su estudio con ms profundidad.
(entrevistas, consideramos un error precipitarnos de
jnmcdiato en el anlisis de estos problemas, pues, a
1 . Escala Locke-Wallace de ajuste marital
^nuestro entender, existe una serie de objetivos pre
(Locke-Wallace M arital Adjustm ent Test,
cios a conseguir antes de intentar el inicio de la re
MAT; Locke y Wallace, 1959)
cogida de la inform acin pertinente. Entre estos ob
jetivos debera p rim ar el de crear una relacin La Escala de ajuste marital es una 'de las ms
.teraputica con ambos miembros de la pareja y, des ampliamente utilizadas para evaluar la satisfaccin
udeluego, educarlos en relacin con el proceso tera marital global. Consta de 15 tems, algunos de los
Pd|U(ines Pirmide
364 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos S?M
|

cuales evalan el grado de acuerdo percibido por dad, bien en la fantasa. Se enumeran una s
cada uno de los miembros de la pareja en una serie pasos, se supone que en orden secuencia!
de temas importantes (por ejemplo, finanzas fam i persona puede dar tanto comportamental ( p |p
liares, relaciones sexuales, filosofa de la vida, rela po, he pedido el divorcio) como c o g n i ^ A
cin con los suegros...)- Otros plantean preguntas (por ejemplo, pienso en el divorcio con f r e c f
puntuales (por ejemplo, cundo surge el desacuer al menos una vez por semana) para term ipaffP
do, por lo general: a) cede el marido, b) cede la m u relacin. El principal objetivo de esta esci$|fwt
jer, c) acuerdo mutuo tras dialogarlo?). determinar si una pareja est lo suficientemetlf
Cada uno de los m iem bros de la pareja ha de trada en el divorcio, bien uno de los nriembrcflt'
com pletar este cuestionario por separado, pudiendo los dos, como para hacer que cualquier im|
cada uno de ellos obtener una puntuacin mxima asesoram iento sea improcedente, o est abdc
de 158 puntos. fracaso.
2. Escala de ajuste didico (Dyadic 4. Inventario de interaccin sexual

Adjustm ent Scale, DAS; Spanier, 1976) (iSexual Interaction Inventory, Sil;
Lopiccolo y Steger, 1974) !i
La Escala de ajuste didico representa una ver
sin moderna para medir el grado de armona global Se trata de un cuestionario en que cada unq
de una pareja. Est constituida por 32 tems. Los 15 los miembros de la pareja contesta seis pre 1
primeros intentan reflejar tambin el grado de acuer siem pre las mismas, en relacin con 17 ac'tividffi*
do existente entre la pareja en temas importantes para sexuales las normales del juego amoroso dff
la relacin, como toma de decisiones importantes, mayora de las parejas , y est destinado a ev|l
tareas domsticas, aspectos de ocio, manejo de el grado de armona sexual global de la parej^ 4
las finanzas familiares, etc. Su redaccin original es
ms moderna, pudiendo aplicarse tambin a pare
5. Escala de felicidad marital (Marital- a
jas no casadas y que cohabitan.
H appiness Scale, MHS; Azrin et al., 1973)
Evala cuatro dimensiones diferentes de la rela
cin: a) consenso: grado de acuerdo existente entre ;S
Esta escala posibilita la evaluacin del grado,
ambos miembros de la pareja en aspectos importan satisfaccin de cada uno de los miembros de ]
tes en la relacin; b) cohesin: grado en que la pare reja en once reas im portantes de la relaciq($
ja se implica en actividades conjuntas; c) satisfaccin: ejemplo, tareas domsticas, cuidado de los hijos,!|
indica el grado de satisfaccin de la pareja con la re tividades sociales, dinero, comunicacin, aspect
lacin en el momento presente y su grado de com sexuales, etc.).
promiso a continuar en dicha relacin, y d) expresin
de afecto: indica el grado en que la pareja est satis
6 . Inventario de satisfaccin marital '
fecha con la expresin del afecto dentro de.la relacin
(.M arital Satisfaction Inventory, MSI; :'fl|
y con la satisfaccin que deriva de la relacin sexual:
M eans-Christensen, Snyder y Negy, 2002
La puntuacin total mxima posible de obtener es
de 152 puntos. Se suele considerar los 100 puntos Consta de 280 tems, que se contestan como vei
como puntuacin divisoria entre parejas armoniosas dero o falso, divididos entre varias sbese#
y conflictivas. a) convencionalismos, b) estrs global, c) comn
cin afectiva, d) habilidades de solucin de problep
3. Inventario de estatus m arital (M arital e) tiempo juntos,/) desacuerdo en temas econom!
Status Inventoiy, MSI; Weiss y Cerreto, 1980) g) insatisfaccin sexual, h) roles, i) historia familia
Este inventario fue creado para evaluar hasta qu malestar, j) insatisfaccin con los hijos y k) con#
punto la pareja se ha separado ya, bien en la reali- acerca d pautas en la educacin de los hijos.
Ediciones Puf
La evaluacin de los problemas de pareja / 365
Pif:
$|-propiedades psicom tricas son mas que 10. M edida de atribuciones sobre la relacin
ftkles. Constituye una buena medida para eva- {Relationship Attribution Measure, RAM;
f e\ grado de m alestar marital y para formular di- Fincham y Bradbury, 1992)
fiL0S estrategias de intervencin. Su adaptacin
Llana ha sido recientemente realizada en Espaa Este inventario consta de 24 tems y tiene como
fg Fenrer, Cepeda-Benito y Snyder, 2003). objetivo explorarlas atribuciones causales que cada
uno de los m iem bros hace acerca de diversos as
'ht * pectos de la relacin, en qu m edida atribuye tales
(7 Cuestionario de reas de cambio causas a s mismo, al otro o a las circunstancias ex
L (Areas o f Change Questionnaire, ACO; ternas y hasta qu punto los temas tratados, y su atri
) i Weiss y Birchler, 1975) bucin causal, son importantes para el individuo.
'V.-;'?!
jjste cuestionario fue diseado para evaluar la
ilidad de cam bio que cada uno de los miembros 11 . Inventario de actitudes maritales
Apareja espera del otro en 34 reas diferentes de (M arital Attitude Evaluation, MATE;
e la c i n , entre las que se incluyen desde el grado
Schtz, 1978)
Violencia ejercida hasta el grado de implicacin Este inventario evala, a.travs de 74 tems, el
f'areas dom sticas o decisiones econmicas. Es grado de acuerdo, expresado por cada uno de los
fbuena medida, tambin, de la claridad con que miem bros de la pareja, en una escala tipo Likert (de
Apresan los deseos de cam bio por parte de cada 1 a 5) en relacin con una serie de actitudes com u
ye los m iem bros de la pareja, es decir, de la efi- nes acerca de la relacin. Ejemplos de tales tems
a de la com unicacin. son: Si no nos va bien, empiezo a dudar si mi pa
Sff ' reja me quiere, tendra que cam biar mi persona
^'"Cuestionario de sentimientos positivos lidad para que m ejorase nuestra relacin, dudo
(Positive Feelings Questionnaire, PFQ; que mi pareja cambie a mejor.
f|::0 Leary, Fincham y Turkewitz, 1983) Se pueden obtener resultados en ocho escalas di
?-;' ferentes: 1) capacidad percibida para cam biar la re
.ste cuestionario consta de 17 tem s y fue lacin; 2) expectativas de mejora; 3) atribuciones de
^rrollado para evaluar el nivel general de senti- causalidad al comportamiento propio; 4) atribucio
entos positivos que una persona presenta hacia su nes de causalidad a la personalidad propia; 5) atri
.ja. Un ejem plo de un tem es el siguiente: buciones de causalidad al com portamiento del otro;
Omo te hace sentir la confianza que puedes te- 6 ) atribuciones de causalidad a la personalidad del
en tu pareja?. otro; 7) atribuciones de intenciones malvolas en la
pareja, y 8 ) atribuciones de ausencia de amor por
<9 dnventario sobre las creencias acerca parte de la pareja.
de la relacin (Relationship B elief
Inventory, RBI; Eidelson y Epstein, 1982) 12. Inventario bsico de comunicacin
(.Primary Communication Inventory,
: .ste cuestionario consiste en una escala de au-
,informe de 40 tems desarrollada para evaluar las PCI; Navran, 1967)
icencias irracionales acerca de la relacin marital, Este inventario consta de 25 tems que ofrecen una
'impos de tem s de este cuestionario son los si medida de autoinforme de la frecuencia con la que
lentes: Me tomo com o un insulto personal que ocurren determ inadas interacciones verbales entre
pareja se m uestre en desacuerdo con una de mis una pareja. Un ejemplo de los tems de este cuestio
s fundamentales, me irrita sobremanera que nario es el que sigue: Puedes hablar cn tu pareja
pareja no sea capaz de reconocer por s solo/a de vuestras creencias ms profundas, sin restriccin
tno me siento y tener que decrselo. alguna, y sin que lleguis a sentiros violentos?.
j t e o a e s Pirmide
13. Inventario marital de preasesoramiento hemos credo oportuno incluir, en el proceso \

(M arital Pre-Counseling Inventory, MPCI; tamiento, a amigos ntimos disponibles ll<
Stuart, 1973) niones im porten a la pareja y que no ternilr,
darse cuenta del efecto que sus consejo p 107
Este inventario es, a nuestro entender, el ms en cada una de las partes de la diada.
completo de los hasta ahora desarrollados para eva
luar la relacin de pareja. La informacin que po
demos obtener con l puede subdividirse en las si 4 .4 . El a u to rre g is tro
guientes categoras:
Algunos de los cuestionarios diseado^ 31 p r
1. Objetivos de cambio: evaluacin de los problemas de pareja sirven*V
bin, durante la etapa de intervencin, coxx^d
a) En cuanto a actividades compartidas. rregistros para evaluar nuestro comportamie|)
b) En cuanto al com portamiento del otro. de la otra persona y su grado de gratificacin. ] r
c) En cuanto al com portamiento propio. ellos se encuentran: itos
2. Recursos con los que se cuenta para intentar 'b

1. Inventario de actividades gratificabas
conseguir tales cambios. (Inventory o f Rewarcling Activities
3. Grado de acuerdo mutuo en cuanto a los cam Perry, 1977)
bios percibidos y deseados por el otro.
4. Distribucin del poder dentro de la relacin. Este instrumento consta de tres partes: 1) ijn 1
5. Grado de concordancia en cuanto a las prio tado de 100 tems que refleja cien posibles ^cti$j
ridades dentro de la relacin. dades gratificadoras (por ejemplo, visitar -r
6 . M edicin de la eficacia de la comunicacin. ir a una fiesta, tomar un caf, comentar teiji|jj4
7. Evaluacin de la satisfaccin sexual. locales, etc.; 2 ) permite hacer una evaluacin
8 . Grado de concordancia en cuanto a las pau distribucin actual del tiempo, tanto el asignadq
tas a seguir en la educacin de los hijos. trabajo com o a actividades neutras, a actividad
9. Grado de satisfaccin general. gratificadoras, dormir, y 3) permite hacer una e
luacin de la distribucin ptima del tiempo, i
De este instrum ento pueden derivarse
4 .3 . L a e v a lu a c i n p o r lo s d e m s guientes puntuaciones: 1 ) acuerdo en la p
2 ) com paracin de actividades totales realiza.,
Si realizam os entrevistas conjuntas con la pare deseadas y 3) proporcin de actividades que
ja y con cada uno de sus m iem bros por separado uno desea hacer, bien solo o con la pareja.
com o sera lo ms que conveniente , la infor i-
macin aportada por el uno acerca del otro, y vice 2. Puntos fuertes y dbiles de la relacin
versa, llega a ser com plem entaria de la imagen y la (Area o f M arital Strengths and Weaknes\
versin que cada uno presenta de s mismo. Weiss y Perry, 1977)
Hay parejas que se em pean en aportar a la con
sulta el punto de vista de personas de su entorno que Este instrum ento de autoevaluacin consta
son im portantes para ellos (padres, vecinos, amigos dos partes diferentes y puede utilizarse bien eu
y, sobre todo, hijos) y que, por lo general, asumen, fase de evaluacin, bien en la fase de intervenci<3|l
apoyarn sus puntos de vista. Hoy por hoy, no nos como mtodo para ensear a plasm ar las quejas
parece productivo investigar este tipo de inform a tambin los mritos y valoraciones positivas
cin, que, la mayora de las veces slo servir para gas, genricas e imprecisas en formulaciones ? f ||||
agudizar la confrontacin. En ms de una ocasin cretas y especficas y, por ende, ms fciles de Jl
4
Ediciones F M fjg
m
La evaluacin de los problem as de pareja / 367
fe
'lo de aumentar!). La primera consiste en una l) Dependencia e independencia mutua: Cada
f | 2 6 posibles reas de contacto en la pareja, uno de nosotros realiz una actividad diferen
.Hedidas en cuatro grupos (tareas domsticas, te que ambos desebamos hacer.
v y filosofa de la vida, factores personales y
f^sibilidades con familiares). La segunda hoja En esta lista se pide a cada uno de los miembros
Mffle cuatro apartados en los que se pide a cada de la pareja que registren, por separado, la frecuen
i? (jer los m iem bros de la pareja que, tras haber cia de ocurrencia de cada uno de estos 400 aconteci
feo tres temas generales de la lista anterior que mientos cada uno de los das de la semana, as como
Jim Para un*r a PareJa y otros tres temas que la evaluacin que cada uno hace de ellos, es decir, si
fgl1 han servido para distanciar a la mism a, es- lo considera agradable o desagradable.
5Pfilue m anera detallada cada una de esas seis
\ s elegidas- 4. Lista de actividades maritales diarias
i..
(Daily Checklist o f M arital Activities,
3, <<Lista de observacin de la pareja DCMA; B roderick y O Leary, 1986)
(Spouse Observation Checklist, SOC;
Weiss, Hops, y Patterson, 1973) La Lista de observacin de la pareja, un tanto

liosa y difcil de completar, ha sido reducida a 109
'Esta lista consta de 400 tems. Cada uno de ellos actividades agrupadas en las 12 categoras reseadas
sfleja algn acontecimiento relacionado con el otro anteriormente. En este caso, se pide a cada uno de
.que uno mismo puede evaluar como agradable o los miembros de la pareja que seale si tal aconte
sagradable. Estos 400 tem s se subdividen en 12 cimiento ocurri y su frecuencia, o si no ocurri. Se
uniras: le pide, asimismo, que seale el valor que tal hecho
tiene para l/ella en una escala tipo Likert en la que
? ) Compaa: Nos leimos un relato el uno al el 1 = extremadamente desagradable y el 9 = ex
otro. trem adam ente agradable.
/b ) D em ostracin afectiva: Nos calentam os Ambos cuestionarios, la Lista de observacin
mutuamente los pies en la cama. de la pareja y la Lista de actividades maritales co
le) D em ostracin de aprecio: me m ostr su tidianas, nos-facilitan la obtencin de tasas de agra
agradecim iento p o r algo que hice por dos y de desagrados, tasas que pueden sernos tiles
l/ella. a la hora de hacer una evaluacin general de la efi
| f | r Sexo: Intentamos un juego nuevo en nues- cacia que est teniendo el program a de tratamiento
fN! tras caricias ntimas. que hayamos puesto en prctica.
Comunicacin: Me expres sus sentimien-
i tos y pensam ientos ms profundos.
,|f). Actividades conjuntas: Invit a mis padres 4 .5 . M e d id a s c o n d u c tu a le s
t ^ o parientes.
, ||) v E ducacin p aterna/m aterna: Mi pareja A la hora de evaluar la interaccin, sera excelen
| | J ayud a nuestra hija a hacer los deberes. te que pudiramos observar a la pareja durante mu
[h\-: Tareas domsticas: Quit la mesa y retir chos de sus contactos a lo largo del da. Ello, adems
jjv-; la com ida sobrante. de poco prctico, sera ticamente cuestionable y, se
'3i)j Economa: Hicimos balance conjunto en el guramente, muy reactivo. Sin embargo, s parece re
libro de cheques. comendable que observemos, de manera directa, as
j) Trabajo: Mi pareja habl todo el da sol pectos que parecen ser cruciales en el desarrollo de
is mente acerca de su trabajo. una relacin armoniosa. Entre estas reas, creemos
k) Hbitos personales y apariencia: Me ech prioritarias las habilidades que cada uno de ellos ha
el humo del pitillo en la cara. desarrollado a la hora de com unicarse y, especial-
EfHciones Pirmide
mente, a la hora de resolver problemas puntuales. Si 4.6. Registros psicofisiolgicos ;

les preguntam os, cualquiera de los dos estar dis
puesto a damos su impresin acerca del proceso se Ya hem os apuntado la validez de la eva||f
guido, impresin que pretender desapasionada y ob de la activacin cardiovascular a la hora ff
jetiva. Seguramente que no se den cuenta de que, zar la im plicacin de cada una de las p a rt|||
cuando somos jueces y parte, difcilmente podemos p areja en las discusiones, as com o la c a t |f
evitar los sesgos. Por eso, siempre que sea posible, de cin de tipologas diferentes, en el caso de | | |
beramos intentar observar a la pareja en las condi ten cia de violencia. Hoy por hoy, no pareott
ciones ms reales, a la hora de solucionar un proble gado h ace r este tipo de ev alu aci n de
ma que sea crucial para ambos. Seguramente uno de rutinaria, aunque nos pueda ser de ayuda i
los dos proteste por lo reactivo del procedimiento. En sos esp eciales. Sin em bargo, un rea e n ||P
mi experiencia, he constatado que en un alto porcen evaluacin psico fisio l g ica parece includiti
taje de casos que inicialmente protestan de lo antina cuando existen dificultades y disfuncionesfl
tural del mtodo les sobran 30 segundos de puesta viaciones sexuales en el seno de la relacM
en accin para brindamos una secuencia de conduc evaluacin de los cam bios de volum en del pe
tas a observar que contrastan notablemente con las ob su cam bio de perm etro ante conjuntos estimuf
servadas en ellas a travs de otros procedimientos. res diferentes parece casi obligada, as como3
Existen mltiples sistem as de codificacin de la grado de control voluntario sobre estas rerpj}'
interaccin (por ejemplo, a) Sistem a de codifica tas. En el caso de las mujeres, los cambios de j$'
cin de la interaccin en la pareja, 'Couples peratura del cltoris y de vasocongestin yagini
Interaction Scoring System, CISS; Gottman, 1979); pueden ser de gran ayuda (C ceres, 2001),
b) el Sistem a de codificacin de la interaccin m a
rital, M arital Interaction Coding System, MICS;
Weiss et al., 1973; c) el Sistema de puntuacin r 5. P R E S E N T A C IO N Y A N A L IS IS
pida de la interaccin de pareja, R apid Couple D E U N C A S O C L N IC O
Interaction Scoring System , RC ISS; K rokoff,
Gottman y Hass, 1989; d) el Sistema de categoras a ) Presentacin del problema
para la interaccin de pareja, Category System fo r
Partner Interactions, KPI; Hahlweg et al., 1984) que M ara y Jos -i
son muy tiles para investigaciones y para el desa
rrollo del marco terico de entendimiento de los pro M ara tiene 32 aos y Jos 33. Acuden a la qq
blem as de pareja, pero poco prcticos para situa sulta derivados por su mdico de familia, a qyj'
ciones clnicas: cada hora de grabacin viene a han acudido en dem anda de ayuda antes de
suponer ms de 28 horas de trabajo de codificacin. en la separacin.
Nosotros hemos propuesto analizar la tasa de fre
cuencia y secuencia de aquellas m aniobras tanto M ara
verbales como no verbales en las que, en estudios En la prim era entrevista M ara plantea que tio|
moleculares, se han observado diferencias ms cla llevan bien, que no existe sinceridad entre ellos.
ras entre las parejas armoniosas y conflictivas (cr no se siente querida ni segura con l. Es especif|
ticas, descalificaciones, lectoras de pensamiento, di m ente celosa y l se lo hace pasar fatal por efl|
vagaciones, ausencia de propuesta de soluciones y Como consecuencia ella quiere tenerle siempre
de empatia) (Cceres, 1996). Tras grabar en vdeo lado... No pueden tener hijos. Hace poco ella cotia
unos 13 minutos de los intentos de la pareja por re ci a una tercera persona. .
solver uno de sus problemas cruciales, anotamos en \
una hoja de registro como la de la tabla 18.1 cada Violencia: M ara adm ite que ha habido
uno de los acontecimientos reseados. rios episodios d violencia entre ellos. >
E d ic io n e s
La evaluacin de los problem as de pareja / 369
TABLA 18.1
Hoja de registro de una interaccin de pareja
g lla elegido:
ficador:
g p g t - -----------------------------------------------------------------------------
y c p a i ^ - ' f c S K A f e - f e S :i
| KJ;?S;3': :,*rii#;it^,v>hwS--: i S l i l S K : i S f S l i i I i p S l l i l i i i i i i i s f w
[''j, planteamiento del problema

v i- , Describe el problema,
'
l i f e . 2
Describe condiciones,
ip-i '3 Divagaciones,
ipjs - 1 4 - Lee el pensamiento.
' ,5 Vuelve al tema.
4 nlisis y solucin
^ 6 Especifica resultado apetecido.
"7 Especifica condiciones.
ji-i g Soluciones alternativas.
: a) Positivas.
iit, b) Negativas.
I f L , t 9 Se compromete.
i 10 Solucin mutuamente aceptable.
' n i ) Comunicacin
f. 11 Refleja/valida/empatiza.
12 Interrumpe.
^ 13. Contacto visual.
,, 14. Acuerdos.
S]V) Intercambios positivos
[i Verbales:
J Aprecio.
1 Negociacin.
,j Aceptar responsabilidades propias.
No verbales:
j Asiente.
j-j , Atencin.
1 Contacto fsico.
te;Y)' Intercambios negativos
.'- Verbales:
j|S:X Quejas.
;K; Crticas.
S" Desacuerdos.
No verbales:
0 Crticas.
]r. Desacuerdos.
1 i Rechazos.
' Estilo general:
n?. '
lu ic io n e s Pirm id e
p if e '* '
Slii.r'-
Hit
ella, la historia em pieza m edio en brom a, hasta la prxima... Y es que el cari
pero l termina devolviendo los golpes. Lo no facilita el dilogo... si l se c a b i ^ ^ 3^
importante no es el dolor fsico, sino el sen que ella ha hecho, ella reaccionad inl,nrfo
timiento de malestar que les queda. Ella cree se mucho ms...
que l se ha vuelto cada vez ms agresivo. Relacin sexual: M anifiesta que c |[
Historia marital: Se casaron en 1989, tras un como un tmpano. No existe remed LS r,lt V
noviazgo de seis aos. A ella le atrajo de l: frialdad!- H a aprendido a hacerse L ^
a) su don de gentes, b) lo carioso que era, no le qiieda ms remedio que resign"1Stu y
c) no la tocaba (no quera lo mismo que to Laboral: Trabaja en la cadena
dos). El noviazgo fue tempestuoso. Sus ami ca. No est contento. v l|)ri
gos les conocen como la pareja broncas.... Objetivos: El problem a no son sl< ||ls
Ella admite sus fallos, pero no sabe cmo co los, aunque stos sean importantes. Y
rregirse. Son incapaces de resolver problema son slo de personas, sino tambin de'i'U^
alguno: nunca se ponen de acuerdo. nes, amigos, animales... Ella tiene qu| J0*
Relacin sexual: M ara com enta que no es biar: a) los celos, b) su histeria. <<| n1111
feliz: A l le gusta term inar lo suyo.... Ella blem a es ella!. .. llK>
no disfruta: El llega, la clava y la saca....
Laboral: M ara trabaja en una tienda fami M ara y Jos: discusin 2
liar. Le va muy bien.
Objetivos: Intentar solucionar los celos y su Los resultados de los cuestionarios que se les
matrim onio... saron a ambos miembros de la pareja apareceii u i !
tabla 18.2. Sigue un resumen de la transcripcin de#1
Jos discusin que surgi cuando intentaron ponerse Ja
acuerdo en relacin con las pautas de comportarmero
En la prim era entrevista, Jos plantea que la con to a seguir cuando estuvieran con otras
... persona
vivencia diaria es un infierno. Ella le falta conti
nuam ente al respeto y, aunque se quieren, l se en M a ra : Siem pre acabam os riendo' IMr
cuentra continuam ente resentido. qu?, por qu todo lo que digo yoW ajjfs'
son tonteras? (crtica, lectura d e l p i ,^
Violencia: Admite la existencia de episodios m iento). T no sabes en un mometmi i
de violencia, aunque insiste en que es por cirm e o... ag u an tar mis tonteras lo iu
parte de ella a l. Al principio l se aguanta aguantam os las de los dem s? A todo r*
ba. A hora no. Contesta. Odia los insultos y la pones a parir...!
violencia y estos episodios le hacen sentir Jos: Eh...?! (desacuerdo).
muy mal. M ara: Todo lo que hago yo delante d e l|1^
Historia marital: Se casaron en 1989, tras un gente te parece mal (lectura del pense mui
noviazgo de seis aos. A l le atrajo de ella: to). En casa no. Por qu nunca me dices?,
a) su fsico, b) era cariossima, c) la vea di pero fuera me ridiculizas siempre... (crticaJp
ferente de las dems y se enam or locamen Jos: Yo pens que era lo mismo en casa qma
te. H ubo num erosos indicios de problemas cuando salimos con gente... (desacuerdo)
durante el noviazgo: ella tena mltiples al M ara: Bueno, pero claro, cuando sahmo^
tibajos. Los problemas entre ellos han exis con gente hacemos el ridculo...
tido siempre. Lo nico que ha cambiado ha Jos: Por eso, tendras que evitar hacerlqf, i
sido su aguante... A la hora de enfrentarse a no? No slo por respeto a m, sino p<n
un problema, l intenta olvidarlo. Incapaces peto a los dems...
de ponerse de acuerdo. Prefiere aparcarlo... M ara: Pero hacer el qu...?
;-rr|fe
Ediciones
&T::
fe'- La evaluacin de los problem as de pareja / 371
fe r
B,
/ jifry TABLA 18.2 - Jos: Bueno pues...
J4W
p
jg!tfa d o ele los cuestionarios utilizados
?
- M ara: La mayora de las cosas que digo son
inapreciables para los dems, pero t haces
S M
S en la evolucin del caso
que todo el mundo se d cuenta... (crtica) y
Escala de ajuste diadico-
que vean que yo soy una idiota y que t eres
un listo por cmo me gritas...
Ella .
34 34
J fr . ...........
; 26 27 Mara: Fjate el cordero de mi madre: Hay
~\ic -i cin
cordero al chilindrn...!. Y ese da te apete
12 9
i f f - 3n ce asado.., y lo tienes que decir a todas las
i^prde afecto 5 5 voces. Pues ya que lo ha hecho la pobre m u
77 75 jer... (divagacin, crtica).
v Jos: Cmo lo dije...?
(Sferrar
1 ~~ Inventario estatus marital Mara: Ah yo, como no sea asado, no quiero...!
y sabes que como es Nochebuena todo el mun
3?' l Ella do te hace cosas para hacerte ilusin...
8 7 Jos: Por qu dices as...?Yo dije: Joder, al
-; ..- ...... chilindrn! Y lo habra preferido asado...
ifW r
Jft* Cuestionario areas de cambio Mara: Por qu lo tuviste que decir...? (crtica).
Jos: No porque sabes... en el primer momen
ti Ella to crea que la gente no se haba dado cuenta...
lCgmbios pedidos 5 12 M ara: Claro...!
5 11
Jos: Si muchas veces si no te dicen las co
^^cuerdos
sas... luego dices que pase! Que pase y ya
'p'psacerdos 6 3 est... Luego m dijiste... y reconoc que ha
j tymbio total 25 ba metido la pata, pero no creo que hiciese
el ridculo com o t lo quieres exponer. Yo
, Inventario interaccin sexual simplemente dije...
M ara: No...?
Ella , , Jos: P ed perdn. Qu m s quieres que
^Sfitisfaccin frecuencia 18 14 haga...?
: ^Hoaceptacin 3 12
M ara: Quedas como una persona mal edu
cada...! A m me fastidia... (crtica).
'Plaoer 5,3 4,6 Jos: Lo reconozco, lo reconozco y pido perdn.
Percepcin del otro 23 10 No puedo evitarlo, qu quieres que haga...?
M ara: A m en la vida me has pedido per
Aceptacin pareja 24 17
dn... (divagacin, crtica).
Puntuacin total 130,9
~ Jos: Pues hacer muchas veces el ridculo...

M (crtica). Jos: Ya, es que hay muchas veces que para
Mara: Pero si eres t quien me hace hacer m tu com portamiento no es normal, y como
s el ridculo (crtica). Si yo digo cualquier no es normal, yo tengo que decirlo...
v cosa, todo te parece que lo he hecho mal... M ara: Pero por qu no es normal? Vamos
(lectura del pensam iento). a ver...!
V 8 Ediciones P ir m id e
Jos: Pues porque haces cosas que yo creo dad reactiva de ella, as como su grado de
que no son normales... (crtica). cin, es muy desajustada.
Mara: Pero es que para ti de lo que yo hago Sus intentos por ponerse de acuerdo y res$
nada es normal... (lectura del pensamiento, sus diferencias no llegan a buen puerto pofflll-
crtica). ven plagados de crticas, lecturas de pensaim |lP i
Jos: Venga, claro... divagaciones. N inguno de los dos propone slMl
M ara: Pero es que t crees que eres Dios! nes concretas. Los tonos empleados poram 1^ ^ '!1!
Eres perfecto...? (crtica, divagacin, lectu sirven para que el otro no slo no se sientasl
ra pensamiento). prendido, sino ms criticado. . .. , "
Jos: Bueno, pues igual... Claro...
Mara: Pero es que t no eres Dios...!
D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
b) In teg raci n -resu m en de resu ltad o s U N A E V A L U A C I N D E L P R O B L E M A ^
Los datos expuestos revelan que se trata de una De m anera resum ida, los pasos a seguir d j
pareja con un grado de ajuste didico muy bajo, es evaluacin de un caso concreto deberan seua ^
casa satisfaccin con la relacin y poca expresivi ciarse de la manera siguiente: " r~
dad afectiva. Ambos acarician la posibilidad de se IB
pararse con bastante frecuencia. Ella pide un gran 1. Entrevista inicial conjunta.
nmero de cam bios en el com portam iento de l y 2 Grabacin del estilo de comunicacin.
parece percibir mejor que Jos los cambios que l 3. Cuestionarios necesarios. '.ifir
dem anda en ella. 4. Entrevistas separadas hasta haber anali/I|jQ
La dimensin sexual, que en su da les uni, ha el caso. jftg
dejado de hacerlo para convertirse, a su vez, en una 5. Presentacin final de resultados de ev
fuente ms de tensiones. El grado de satisfaccin de cin y enum eracin de objetivos a consf
ella es bajo; la percepcin que l tiene de la capaci y posibles pautas para su consecucin;.^
D ada la im portancia qu ha tenido l relacin a) El papel que desem pean los actos cotiu
'de pareja y la fam ilia en la organizacin del entra- nos en el desarrollo de nuestros sentinr
, m ado social hasta el presente, as com o su in tos, percepciones y satisfaccin con^
fluencia en campos tan relevantes como el educa * cin general.
tivo, em ocional y sanitario, y que an no ha b) Las form as m s adaptativas de comur
aparecido una alternativa vlida en cuanto este cin y solucin de conflictos y su entren'
tipo de organizacin, habrem os de seguir hacien .m iento en parejas ya atascadas en habt?
do esfuerzos para analizar los m ecanism os subya destructivos, as com o incentivos motiY
centes al desarrollo de los problem as de pareja, as cionles; para que,'.una vez aprendidos,
i como ponerles remedio. Ello parece especialmen ran seguir- u tilizndolos,'. r 7 i
te com plejo, pues, en ltimo extremo, estamos ha c) El desarrollo de actitudes y tcnicas \mlerr
blando de las causas de procesos tan voltiles tas, as com o su m odificacin.
copio el am or y el desamor. D e cualquier manera, ,d) El papel desem peado por la activaci
parece claro que en el futuro se realicen ms es ,/sio l g ica ppsitiva y negativa.
fu erzo s p o r descub rir: . e) La influencia global del entorno.
Ediciones
|r La evaluacin del repertorio
fe las habilidades sociales en nios
ZILDA A. P. DEL PRETTE1
MARA INS MONJAS CASARES2
19
VICENTE E. CABALLO3
;|||T R O D U C C I N utilizados para la evaluacin funcional de esa com

petencia y, al final, se discuten algunas directrices y
Lps estudios sistem ticos sobre el desempeo tendencias en la evaluacin, con el objetivo de la
jocial de nios y adolescentes se remontan al inicio planificacin de las intervenciones y la com proba
del siglo pasado, con el reconocimiento del valor de cin de su eficacia.
1 psicopatologa infantil y las propuestas de trata
miento para la agresividad, dificultades de aprendi
zaje y. problemas de com portam iento en el campo 2. C A R A C T E R IS T IC A S IN T E R P E R S O N A L E S
^ la salud m ental (M atson, Sevin y Box, 1995). Y F U N C IO N A M IE N T O P S IC O L G IC O
ppsde entonces, la creciente im portancia atribuida
evaluacin e intervencin sobre el repertorio de La relacin entre las dificultades interpersonales y
jas habilidades sociales y, en trminos ms amplios, los problemas psicolgicos ha sido ms evidente en
pote la com petencia social de nios y adolescentes el caso de algunos trastornos como la timidez y el ais
rya tomando form a como un cuerpo creciente de es lamiento social, trastornos afectivos, trastornos de an
tadios que confirman: a) una relacin entre proble- siedad y de la personalidad antisocial, esquizofrenia y
in de com petencia social y diversos tipos de tras consumo de sustancias psicoactivas (Caballo, 1997,
tornos, psicolgicos; b) las consecuencias, a medio 2004b; Del Prette y Del Prette, 1999, 2001, 2005a). Si
| largo plazo, de los problem as de competencia so- se toman especficamente los trastornos tpicos de la
|al de la infancia, y c) la inclusin de problemas de infancia, existen notables pruebas empricas de co~
foippetencia social como parte de los sntomas en el morbilidad de las dificultades interpersonales: a) con
âgnstico de esos trastornos. los problem as com portam entales y emocionales
En el presente captulo se presenta, inicialmen- (Gresham, Lae, MacMillan y Bocian, 1999; Merrel,
j,.una sntesis de las relaciones entre el repertorio 1999; Merrell y Gimpel, 1999a; Severson y Walker,
iterpersonal y el funcionam iento psicolgico que 2002; Hinshaw, 1992) y b) con los trastornos de apren
istifican la evaluacin e intervencin sobre ese re- dizaje o el bajo rendimiento acadmico (Agostin y
ertorio y los principales conceptos y dimensiones Bain, 1997; Bryant, 1994; Del Prette y Del Prette,
Aplicados en el anlisis de la com petencia social 1998; Del Prette, Del Prette y Oliveira, 2003c; Fomess
fetos nios. Sigue una descripcin de los mtodos y Kavale, 1996; Foulks y Morrow, 1989; Gresham,
l Universidade Federal de Sao Carlos (Brasil).

Universidad de Valladolid (Espaa).
Universidad de Granada (Espaa).
Ediciones Pirmide
1992; Hinshaw, 1992; M cClelland, M orrison y yor re sisten c ia a los program as de inteirf^
Holmes, 2000; Swanson y Malone, 1992). (G resham , 1991), pero, tal vez por eso, han sfl
Muchas de las dificultades adaptativas presentes jeto de atencin y prestacin de ayuda c o n '|f i
en las discapacidades intelectuales y sensoriales y cuencia que los de tipo interiorizado ( S e v ll
en los trastornos invasivos como el autismo, el sn Walker, 2002), constituyendo de un tercio jl,
drome de Rett, de Asperger y en la hiperactividad tad de los casos de remisin de nios por p a j|p
(AAM R, 1992; Del Prette y D el Prette, 2002a; familia y de la escuela a los servicios de salu
Gresham y MacMillan, 1997) se encuentran situadas tal (G ardner y Col, segn M atson, Sevin
tambin en el rea de las relaciones interpersonales, 1995). A unque los dficit de habilidades so||'!
con los dficit especficos formando parte de los cri sean com ponentes importantes de los problemf|
terios habituales del diagnstico del DSM-IV (APA, teriorizados y exteriorizados, la com petencia^^.
1994) y de la C IE -10 (OMS, 1992). Adems de eso, es un constructo ms amplio que va ms all$|f
existen indicios de que un repertorio social pobre en divisiones (M errell, 1999).
la infancia puede desem bocar en problem as ms En contrapartida con los estudios que
graves en etapas posteriores del ciclo vital, proble una com orbilidad entre problemas interperso^fL
m as com o la d e lin c u e n c ia ju v e n il (L o eb er y trastornos psicolgicos, la competencia socialM-
Farrington, 1998), el suicidio (Stengel, 1971) y otros infancia viene siendo identificada como un ffci
desajustes psicosociales (Bedell y Lennox, 1997; protector para etapas posteriores de la vida, cei*
Gambrill, 1995; Pierce, 1995; Segrin, 1993). existencia de la posibilidad y eficacia de l o |^
Matson, Sevin y Box (1995) consideran que las di gramas de intervencin en esta rea, especialine^'
ficultades interpersonales seran componentes impor cuando son llevados a cabo antes de los 12|
tantes de la mayor parte de los cuadros de psicopato- (Loeber, 1991). Existe un gran nmero de estuc
loga infantil y citan algunos estudios realizados en que viene destacando la relacin entre un repepni
los Estados Unidos que muestran una alta incidencia bien desarrollado de habilidades sociales y clt
de esas dificultades en la infancia: el 12 por 100 de de las relaciones con los dems, el rendimiento ^
los escolares slo tiene un amigo, y el 6 por 100 no tie dmico y la trayectoria evolutiva adaptativa (Strain
ne ninguno; del 5 al 15 por 100 tiene problemas gra G uralnick y Walker, 1986; W alker y Hops,
ves en las relaciones interpersonales; del 14 al 30 por En una revisin reciente de la literatura, W
100 de los nios es remitido a los servicios psicolgi Severson (2002) resumen algunas de las caract'h,
cos, que evalan un rendimiento social deficiente, y ticas interpersonales ms comnmente identificada^;
el 15 por 100 de los nios menores de seis aos tiene como factores protectores para trayectorias ajitt?
un cuadro de aislamiento social. ciales o delictivas, tales como la competencia socfjt|'
Los problem as em ocionales y de com porta las habilidades sociales, la empatia, las habili(fi(^5
miento que norm alm ente interfieren con el com por de solucin de problemas, el temperamento fci>n
tamiento socialmente com petente se han clasifica y los estilos adecuados de afrontamiento de las aclfS
do, en la literatu ra p sic o p a to l g ic a infan til, en versidades. Por el contrario, el temperamento du
dos grupos: los interiorizados y los exteriorizados--, cil, las habilidades sociales pobres, los dficit i
(Achenbach y Edelbrock, 1978). Los exteriorizados habilidades de solucin de problem as, la falta 1
incluyen las diferentes formas manifiestas de agre empatia, la baja autoestim a y la impulsividad, f
sividad (fsica, verbal y no verbal) y de com porta ron identificados como factores de riesgo. Parte
m iento perturbador y desafiante, as com o otras esas caractersticas influye tambin en la aceptacio
conductas antisociales tales com o mentir, robar, por los com paeros (Coie y K upersm idt, 19.'.^.
consumir alcohol y drogas, etc. Entre los interiori siendo el rechazo y la escasa aceptacin identific
zados se encontraran los problem as de depresin, dos sistem ticam ente como sntomas y/o predi
aislamiento social, evitacin, ansiedad, fobia social, etc. res de problem as a corto, m edio y largo pl
Los problem as ex teriorizados presentan una ma- (Erdley y Asher, 1999).
La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en nios / 375
f e s u m e n , los estudios sobre caractersticas in- cia social con las dimensiones descriptiva y evalua
i^ n a le s asociadas a un funcionam iento psico- dora del desempeo social, respectivamente (Argyle,
it^tisfactorio o insatisfactorio justifican que 1994; Gresham, 1998; Hops, 1983; M atson, Sevin y
' mente esa inversin como form a de prom ocin Box, 1995; M cFall, 1982; M errell, 1999; Trower,
i i'alud y de la realizacin personal o profesio- 1995), se entiende que (Del P rette y D el Prette,
pc- esta forma, una evaluacin sistem tica del 2 0 0 1 ): a) el desem peo social se refiere a la em i
-torio de las habilidades sociales y de la com- sin de un com portam iento o secuencia de com por
1 " social de los nios y adolescentes, remiti- tam ientos en una situacin social cualquiera; b) las
atencin psicolgica, debera ser parte de habilidades sociales se refieren a las diferentes cla
edimientos de rutina, especialm ente en dos ses de com portam ientos sociales en el repertorio del
piones: a) cuando la queja principal se refiere individuo para enfrentarse a las dem andas de las si
ec$inente a problemas de comportamiento social tuaciones interpersonales, constituyendo los com
rpficity comportamientos interfirientes), y b) cuan- ponentes bsicos de un desempeo social con xi
|ja queja principal tiene una relacin conocida con to, y e ) la com petencia social se refiere a los efectos
jfcdificultades interpersonales. En ambos casos, un del desem peo y califica la destreza de ese desem
Agrama de entrenam iento en habilidades sociales peo, im plicando la capacidad del individuo para
lele ser indispensable en el proceso de interven- organizar pensamientos, sentimientos y acciones en
Ifn, bien sea como tratam iento principal o como funcin de sus objetivos y valores y articulndolos
Ldyuvante del tratamiento. Adems, incluso cuan- con respecto a las demandas del ambiente.
Jq pl centro de la intervencin no incide directa- Considerando la competencia social como el em
ppte sobre el repertorio de las habilidades socia- pleo eficaz del repertorio de las habilidades socia
5, una alteracin en la calidad de las relaciones les en las interacciones con otras personas, se han
nferpersonales, confirmada por indicadores del fun- enfatizado tres tipos generales de resultados como
-s*i piam iento social, puede utilizarse como m edida criterios para evaluarla (Linehan, 1984): 1) alcanzar
pla validez social del tratam iento y de su genera- los objetivos inmediatos, 2 ) m antener o m ejorar la
1
wlfcji jaein a otros aspectos de la vida del nio. calidad de las relaciones y 3) m ejorar la autoestima.
En el caso de los nios y adolescentes, Gresham y
P' Elliott (1987) destacan tres tipos de resultados para
:3 CONCEPTO DE HABILIDAD SOCIAL ser tomados como criterios de com petencia social:
lljfc f Y COM PETENCIA SO CIAL EN NIOS a) la aceptacin por los iguales; b) el juicio positi
'j i vo por otras personas socialm ente im portantes, y
f Cualquier evaluacin sistem tica del repertorio c) otros com portam ientos adaptativos relacionados.
Pilas habilidades sociales y de la com petencia so- Se puede entender que los criterios considerados por
tal se basa en definiciones precisas de las catego- estos investigadores se solapan parcialm ente y son
:as:.que orientan la construccin de los instrumen- com plem entarios, destacando am bos las conse
Sjiproporcionndoles identidad terica y validez cuencias p ara el funcionam iento psicolgico del
?;Constructo. Aunque com prensibles de form a in- propio individuo y para la calidad de sus relaciones
.itiva, los conceptos de com petencia social y de ha con los dems.
bilidades sociales son bastante complejos, lo que se Las habilidades que integran un desempeo so
en la cantidad y la diversidad de las defini- cialmente com petente estn bastante diversificadas
encontradas en la literatura (vase, por ejem y, a su vez, se componen de comportamientos que
plo;,la revisin de Caballo, 1997), considerando en pueden com binarse de diferentes maneras. Una ha
.muchos casos los dos trm inos como sinnimos. bilidad sim ple, como agradecer, puede implicar
tj^-Siguiendo a un grupo de investigadores en el los comportamientos de verbalizar gracias con un
pampo del entrenam iento en habilidades sociales tono de voz amable, sonrer, m irar al interlocutor y
pe. asocian las habilidades sociales y la com peten presentar gestos y posturas coherentes y de apoyo a
iciones Pirmide
376 / M anual para a evaluacin clnica de ios trastornos psicolgicos 8
tales verbalizaciones. Esa habilidad, como cualquier com petencia social se basan, generalmente' ^
otra, se define por su funcin en un episodio inte fuentes: a) listas propuestas por algunos Ifp
ractivo e implica, por lo tanto, componentes verba contemplando las diferentes demandas que
les, no verbales y paralingsticos que necesitan ser tener lugar en las interacciones diarias de lof
articulados para producir un desempeo eficaz. Por y b) clases de habilidades, asociadas em pjjjcfe
otro lado, esta habilidad puede form ar parte de otras te a medidas ms amplias de competencia sonf
ms complejas, como, por ejemplo, mantener una base en estudios a gran escala. En el segundar?
conversacin que, a su vez, se compone de otras, la caracterizacin del repertorio especfico y<r'
requiriendo discriminaciones finas para organizar dficit en habilidades sociales de un nio eif^
as entre s y en relacin a las dem andas del am cular se basan en la diferencia entre las habi]j|L
biente. En ambos casos, el punto de corte para iden identificadas en su repertorio y las esperadas-*
tificar diferentes habilidades, sean ms sim ples su franja de edad, gnero y condicin funcion;|JS
(m oleculares) o ms com plejas (molares), es acuerdo con las normas evolutivas producid^!1''
razonablemente arbitrario, dependiendo del nivel de esos estudios.
anlisis relevante para los objetivos de la interven Ejemplificando el primer caso, podemos cj,:
cin clnica o de la investigacin (Caballo, 1997; lista propuesta por M cGinnis, Goldstein, Spra"
Del Prette y Del Prette, 1999, 2001). Gershaw (1984), compuesta de 60 habilidades '
Las clases funcionales de las habilidades sociales nizadas en cinco clases: a) supervivencia en e
pueden ser bastante equivalentes para diferentes cul (por ejemplo, escuchar, pedir ayuda, agradecer
turas, siendo algunas posiblemente universales, tales m inar las tareas, seguir instrucciones, part"
como hacer cumplidos, mantener y terminar una con en las discusiones, preguntar, ignorar las distrae
versacin, hacer y rechazar peticiones, etc. Los tipos nes, etc.); b) hacer amistades (por ejemplo, pre
de organizacin de los componentes de cada habili tarse, iniciar y terminar conversaciones, unrsela
dad, as como la topografa (que puede ser crucial grupo, pedir favores, ofrecer ayuda, hacer y actp
para la funcionalidad), varan dependiendo de la cul cumplidos); c) vrselas con los sentimientos (ie
tura, del contexto y de los interlocutores. Esa varia nocer y expresar los propios sentimientos, exprs;
bilidad confirma lo que se ha denominado especifi comprensin de los sentimientos de los dems,V
cidad situacional de las habilidades sociales (Argyle, presar inters por los otros, afrontar el enfado pro
Furnham y G raham , 1981; C aballo, 1997; Eisler, y el de los- dems, vrselas con el miedo); d) alte
Hersen, Miller y Blanchard, 1975; Trower, 1980), con tivas a la agresin (por ejemplo, manifestar autoc
varias im plicaciones para la evaluacin y la inter trol, pedir permiso, afrontar las crticas, aceptar ui
vencin en esta rea. secuencias, negociar), y e) afrontar el estrs O
Relacionado con la especificidad situacional, la ejemplo, afrontar las situaciones embarazosa^ e
cultura define los patrones esperados y valorados en presar y responder a las quejas, manifestar espfi
funcin de las caractersticas sociodemogrficas, ta deportivo, afrontar la vergenza y las equivocad*
les como la edad, el sexo, el puesto en el trabajo, etc. nes, decir y aceptar un no). %
A lo largo del desarrollo, los nios se vuelven cada Como ejemplo de las clases de habilidades qu
vez ms competentes socialmente a medida que asi tenidas empricamente a partir de estudios a gran '
milan las normas, valores y expectativas de su am cala, puede citarse los trabajos de Gresham y Elli
biente y aprenden patrones de comportamiento so (1987), que identificaron entre 30 y 38 habilida.
cial cada vez ms com plejos, tanto en su topografa (dependiendo de quin era el que responda, silo
como en su cantidad, y adquieren una discrimina padres, los profesores o el propio nio) organiza
cin ms precisa de las dem andas interactivas del tambin en cinco clases: a) cooperacin (por eje
ambiente. po, ayudar a los dems, com partir materiales,
Las habilidades sociales especficas que se han guir normas e instrucciones); b) asercin (por eje
de evaluar en el proceso de caracterizacin d la po, pedir informacin, presentarse, reaccionara!^
E d ic io n e s Pi
!s-injustas de los dems, invitar a unirse a al- reaccin negativa o indeseable de los compaeros,
Ig tiv id a d ); c) responsabilidad (pedir ayuda a com o, por ejem plo, rechazar una peticin de un
1toU0S Pec^ r Perm iso Para utilizar cosas de los compaero, dem ostrar espritu deportivo y aceptar
f e o n t a r incidentes a la persona correcta); las burlas), y d) participacin (habilidades de im
plg^ta (m ostrar inters y respeto por los senti- plicarse y com prom eterse con el contexto social, in
f0|:y los puntos de vista de los dems), y ) au-' cluso cuando las demandas del ambiente no se diri
JkfitfA (por ejem plo, responder de form a apro- gen a ellos especficam ente, com o, por ejem plo,
Sfgllas crticas o a las bromas, afrontar situaciones mediar conflictos entre colegas y unirse a un grupo
lg U c to o presin). que est jugando).
gipfos casos anteriores, se puede identificar un Teniendo en cuenta la diversidad de clases de ha
%o'de habilidades sociales que estn siendo con bilidades abordadas por los diferentes estudios y dis
juradas como relevantes pare el aprendizaje, en la tintos autores, Caldarella y Merrell (1997) realizaron
JJjja en (Jue se ^ an caracterizado como predicto- un metaanlisis de 21 investigaciones que incluan a
istlel rendimiento escolar (Agostin y Bain, 1997; 2 2.000 nios e identificaron las cinco clases de habi
L | s y M orrow, 1989; M alecki y Elliott, 2002; lidades utilizadas ms habitualmente para evaluar la
pelland, M orrison y Holmes, 2000). De hecho* competencia social de los nios: d) de relaciones con
sealan Severson y Walker (2002), las dos ma los compaeros (habilidades que muestran comporta
n e s adaptaciones requeridas de los nios en edad mientos positivos con los compaeros, tales como ala
polar, son las de responder a las expectativas de los bar, hacer cumplidos, ofrecer ayuda o asistencia, in
Mipaeros, aprendiendo a hacer amistades y a le vitar al juego o a la interaccin, etc.; b) de autocontrol
nse bien con ellos, y adaptarse a las expectativas (habilidades que demuestran adaptacin emocional,
'demandas del profesor. Si un nio falla en cual- tales como controlar el estado de nimo, seguir las
piera de las dos, puede generar fracaso escolar, re normas, respetar los lmites, negociar, afrontar las cr
gazo por parte de los com paeros y/o otros patro- ticas, tolerar frustraciones, etc.); c) acadmicas (habi
h de. com portam ientos problem ticos. En Brasil, lidad para trabajar de forma independiente y produc
ir estudio centrado en la dificultad de emisin de 21 tiva en la clase, implicarse en la tarea, realizarla de
labilidades requeridas habitualm ente en el contex- forma independiente, seguir instrucciones, etc.); d) de
fqescolar, D el Prette y Del Prette (2002) identifica adaptacin 4 (habilidades de cooperacin, tales como
ba, cuatro clases de habilidades: d) em patia y cor- seguir normas y comportarse de acuerdo con lo espe
gsfe(educacin) (habilidades de expresin de rado, em plear el tiempo libre de form a apropiada,
Batimientos positivos de solidaridad y com pae compartir cosas y atender peticiones), y ) de asercin
rismo o de cortesa social, como, por ejemplo, ha (habilidades expresivas, tales como iniciar conversa
to jer y agradecer cum plidos, ofrecer ayuda y pedir ciones, aceptar cumplidos, hacer invitaciones, etc.).
disculpas); b) asertividad de afrontamiento (habili- En los ltimos aos, los resultados de este estudio han
lades de afirm acin y defensa de los derechos y de influido tanto en la construccin de instrum entos
B âutoestima, con riesgo potencial de reaccin in- como en la planificacin de objetivos socialmente re
gtlesable por parte del interlocutor, como, por ejem- levantes para la intervencin. Combinando propuestas
fepfesolicitar cam bio de com portamiento de la otra y agrupaciones derivadas a partir de estudios empri
persona, defenderse de las acusaciones injustas y re- cos, Del Prette y Del Prette (2005a) defienden siete
J | i'iistir la presin del grupo); c) autocontrol (habili- clases de habilidades sociales que deberan ser obje
Igrdddes de control em ocional ante la frustracin o la to de evaluacin e intervencin en la infancia: d) au-
i i f
F' br:
t.V4 El trmino ingls es complicince, de difcil traduccin para tugus y en espaol. Otros trminos pertinentes seran amoldarse,
stra lengua. La traduccin literal sena obediencia, pero pen- acomodarse, adaptarse y ajustarse. Considerando las sutilezas que
^|Sjs qUe este tmno tiene una connotacin de pasividad en por- estn implicadas en su comprensin, preferimos utilizar adaptacin.
S p icio n es Pirmide
tocontrol y expresividad emocional; b) cortesa; c) em o valorados, la carencia de oportunidades &

patia; d) asertividad; e) hacer am istades;/) solucin los para el aprendizaje de esas habilidades
de problemas interpersonales, y g) habilidades so sencia de refuerzo y/o de retroalim entacii^
ciales acadmicas. En estudios de estructura facto ceso de ansiedad interpersonal, las dificultad
rial de instrumentos, esas clases pueden aparecer re- discrim inacin y procesam iento y los proble *5
agrupadas o desdobladas, pero en esencia deberan com portam ientos interfirientes o co n cu rren ^
estar contempladas de alguna forma. la adquisicin o desarrollo de las h a b ilid a d ^ "
les. Estos factores estn asociados a diferente^
de dficit (Del Prette y Del Prette, 2005): a)f|i
4. EVALUACIN DE LA COMPETENCIA fic it de adquisicin de las habilidades socialflV
SOCIAL Y DE LAS HABILIDADES rre principalm ente por la falta de conocimiento'
SOCIALES bre cules son los com portam ientos esperad^'
determ inadas situaciones y sobre cmo deseipS
La evaluacin de las dim ensiones com porta- una determ inada habilidad, incluso cuando 1
mentales manifiestas y encubiertas del desempeo diciones son favorables; b) el dficit de de
social produce diferentes indicadores de dicho de es consecuencia, principalm ente, de problejriL
sempeo, siendo los ms habituales: o) frecuencia control de estmulos, tales como la falta de.fin 1
de em isin de habilidades sociales especficas; zacin o de oportunidades del ambiente,
b) importancia atribuida a esas habilidades como re cias insuficientes de refuerzo y castigo e
quisitos para la adaptacin psicosocial; c) dificultad dificultades para la discriminacin y procesatru'Jf
para llevar a cabo habilidades especficas, y d) com to de los estmulos sociales y de las normas '
prensin con respecto a la adecuacin de esos com tes para el desempeo social; c) el dficit de flum
portamientos. refleja la falta de oportunidades para el ensayo o
Esos indicadores pueden combinarse para pro prctica de las habilidades, una exposicin .n^jL
ducir inform aciones adicionales importantes para la ciente a los modelos apropiados o, incluso, uiwi
evaluacin. As, por ejemplo, una combinacin de consistencia de refuerzo para las actuaciones*
los indicadores de frecuencia e importancia pueden cialmente competentes. Tanto los dficit de desenipe|
producir inform aciones sobre la naturaleza de los como de fluidez pueden, incluso, ser mediador pf
dficit de las habilidades sociales, como han sea factores cognitivos (creencias, percepciones) y afq"
lado Gresham y Elliott (1990): a) una ausencia to tivos (ansiedad, miedo), que interfieren en
tal de una habilidad im portante constituye un dfi sin o en el perfeccionam iento de las habilidad
cit de adquisicin; b) la presencia solamente ocasional existentes en el repertorio. *jT
de una habilidad indispensable caracteriza un dfi En cualquiera de esos casos, cuando los actar
cit de desempeo; c) la presencia frecuente de una restrictivos o lim itantes estn presentes, al con,tf
habilidad im portante, pero em itida sin la destreza rio de lo que sucede con los comportamientos
requerida para producir los resultados esperados, cialm ente adecuados, un nio puede em itir otr
configura un dficit de fluidez. com portamientos, de tipo interiorizado o exteficf
Esos diferentes tipos de dficit pueden ocurrir zado, que, al producir consecuencias positivas
por varias razones (Del Prette y Del Prette, 1999), el nio o evitar las negativas, se vuelven m s:'||
tales como restricciones de experiencias asociadas a bables y pasan interferir en la adquisicin
la pobreza, relaciones familiares empobrecidas, un el perfeccionam iento de las reacciones s o c ia lm e ||
nivel intelectual ms bajo, prcticas que prem ian la habilidosas; creando un crculo vicioso difcil!!
dependencia y restringen iniciativas. Asociadas a es rom per sin intervenciones especficam ente p
tas condiciones generales, se pueden destacar (Del das para ello. Los problemas exteriorizados ,
Prette y Del Prette, 2005a): la falta de conocimien terizan generalm ente a los dficit de a u t o c o n t r o
to de las normas y patrones socialmente aceptables (im pulsividad), m ientras que los de tipo in te rio ^
/ 379
w La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en nios
p ;|uCen inhibicin de respuesta, im pidiendo o vos pueden provenir de mtodos indirectos (obteni
!litan d o , en los dos casos, la calidad de actua- dos por medio de entrevistas, escalas de evaluacin,
s o c ia ln ie n te com petentes. observacin en situaciones anlogas y registro de
fejjjs, si se entiende la competencia social como productos perm anentes) o directos (por medio de la
- C d a d para articular los componentes cognitivos, observacin directa en situaciones naturales, auto-
f e s y comportamentales en una actuacin social rregistros y registros fisiolgicos). En el contexto
su evaluacin imphca, necesariamente, la clnico de la atencin psicolgica, la evaluacin per
r l|fGacin de pensamientos, atribuciones y objeti- sigue, principalm ente, dos objetivos: proporcionar
l f ^ a l e s , as como indicadores fisiolgicos de an- inform aciones relevantes para planificar interven
te:malestar y temor (Del Prette y Del Prette, 2001, ciones pertinentes y evaluar los efectos de la inter
Hargie, Saunders y D ickson, 1994; Ladd y vencin. En el prim er caso, las inform aciones reco
mI-1983; Trower, 1995). Finalm ente, se conside- gidas son relevantes en la medida en que permiten:
3 c u e s t i n de la validez social de esos indicado- a) caracterizar los recursos y los tipos de dficit pre
lipor lo que una evaluacin debera contem plar sentes en el repertorio social del nio, as como los
lotos del funcionam iento psicosocial del nio, com portam ientos interfirientes; y b) efectuar una
- ,j como m edidas sociom tricas y otros compor- evaluacin funcional de las variables potencialm en
iientos adaptativos (en este caso, un indicador te determ inantes de esos com portam ientos. En el
jo rta n te ha sido la com petencia acadmica). segundo caso, la evaluacin tiene por objetivo con
;Bn resumen, teniendo en cuenta los conceptos de firm ar la eficiencia (consecucin de los objetivos es
lidades sociales y competencia social, un anlisis pecficos) y la eficacia (validez social) de la inter
||:teempeo social del nio requiere de una identi- vencin, lo que incluye una generalizacin de sus
acin de las clases y subclases de habilidades so- efectos (para diferentes interlocutores, ambientes y
jjês presentes en su repertorio (indicadores de fre- otros com portam ientos adaptativos).
fgncia, intensidad, duracin, etc.) y la descripcin de Teniendo en cuenta la multidim ensionalidad de
'topografa (componentes verbales, no verbales y los com ponentes y la especificidad situacional de
Ipliiigsticos). Las habilidades as definidas pue- las habilidades sociales, la evaluacin de ese reper
len, entonces, ser examinadas en su funcionalidad, es torio requiere un diseo multim odal (Del Prette y
eclr, en trminos de las condiciones antecedentes o D ei Prette, 2004, 2005 a, 2005b) que im plica la eva
stmulos discrim inativos que caracterizan las de luacin por diferentes m todos, en distintos am
bidas de los diferentes contextos y en trminos de bientes y con'diferentes informantes (padres, profe
consecuencias asociadas a la actuacin social sores, com paeros). E ste tipo de evaluacin es
cente competente o a la omisin de esas actuaciones, crucial para acceder a la variedad de situaciones a
uyendo aqu los factores personales (cognitivo- las que se enfrenta el nio y a los criterios adopta
tivos) y tambin los resultados sociales en trmi- dos por los diferentes agentes sociales para consi
,'de la calid ad de la relaci n con los dem s, derar un com portam iento como socialm ente com
nados en conjunto, esos indicadores permiten competente o no competente (Achenbach, M cConaughy
r un cuadro amplio de la competencia social del y Howell, 1987). Las diferencias ocasionales entre
o, as como de sus recursos y dficit. inform antes pueden reflejar diferencias en la preci
sin de la evaluacin, pero tambin en el acceso a
com portam ientos especficos y las propias contra
METODOS PARA EVALUAR dicciones del contexto cultural. Por ejemplo, las in
LAS HABILIDADES SOCIALES vestigaciones sobre la relacin entre las evaluacio
Y LA CO M PETENCIA SO CIAL nes de padres y profesores (Gresham y Elliott, 1987)
han demostrado, en general, una correlacin slo ra
La evaluacin funcional puede basarse en datos zonable, y algunos autores (citados por Meredith,
descriptivos o experimentales. Los datos descripti 2 0 0 1 ) muestran a los padres como mejores predic-
#diciones Pirmide
tores de los com portam ientos de aislam iento del tante, se entiende que una evaluacin m ult)
nio que los profesores, y stos como mejores pre- mante debera incluir el autoinforme, ya q
dictores de com portam ientos agresivos y desobe nos de los indicadores cruciales para la pW1
dientes del nio que los padres. cin y evaluacin de una intervencin so lam e^
Entre los mtodos utilizados ms frecuentemen accesibles directam ente a travs del nio
def
te para la evaluacin del com portam iento social, diendo la necesidad de un mayor esfuerzo en
M errell (2001) coloca la observacin directa y las feccionam iento de estos instrumentos. Es el! -
escalas de evaluacin del comportamiento como pri por ejemplo, de las dificultades de emisin It
mera eleccin, situando las entrevistas y las tcnicas term inados com portamientos, sentimientos Q
de evaluacin por los iguales (sociomtricas) como samientos con respecto al valor y a la adec uac (
segunda. Gresham (2000) recom ienda las escalas de las diferentes habilidades y la comprensin y j l
evaluacin del comportamiento, las entrevistas diri normas y reglas sociales, o incluso el rechdZ() 1
gidas para la evaluacin funcional y una observa desafo de stas por el nio.
cin en la vida real, en ese orden, clasificando los di C ualquier proceso de evaluacin de la corn"
ferentes tipos de medida en trminos de su validez tencia social requiere, por lo tanto, el empleo QQm
social. plem entario de diferentes mtodos con el fin
Los datos sociomtricos y de evaluacin por pa ceder a la m ultidim ensionalidad de este construct
dres o profesores seran los de m ayor validez social En las secciones siguientes se presentan, seci|
porque reflejan los objetivos o resultados valorados cialm ente, los principales mtodos para la evafy
en el am biente del nio. Sin embargo, no siempre cin de la com petencia social de nios: a) las
son medidas sensibles a los efectos del tratamiento las de com portam iento; b) las entrevistas 4^ 1^
a corto plazo, ya que parece ser necesario un cuan evaluacin funcional; c) las tcnicas de obserigcf
to de alteracin del desempeo social del nio para directa; d) las medidas sociomtricas, y e) ios
que los cam bios del desempeo sean percibidos por toinformes.
aquellos evaluadores. Por otra parte, los datos de la Aunque no siempre sea posible, en el o
observacin en la vida real son ms sensibles a los clnico, la utilizacin de todos estos mtodos, es
efectos inm ediatos de la intervencin, y su validez portante que el profesional sea consciente de;
social se apoya en las pruebas empricas de correla puntos fuertes y las lim itaciones de cada inqj
cin con los resultados sociales importantes para el ellos (validez, fiabilidad, patrones de referenci 1 o
nio. Los datos menos vlidos social mente seran mativa y cuestiones prcticas), considerando tac?
aquellos obtenidos en situaciones anlogas de re estos aspectos cuando se trata de la interpretacin
presentacin de papeles y las medidas de cognicin articulacin de las informaciones obtenidas. -
social y de solucin de problemas, que no presentan
pruebas tan consistentes de impacto en la vida social
del nio (Gresham, 2001). 5 .1 . E s c a la s d e e v a lu a c i n
Las entrevistas de evaluacin funcional propor d e l c o m p o rta m ie n to
cionan un tipo de datos cualitativos que permiten e s-'
tablecer relaciones entre los diferentes indicadores Las escalas de evaluacin del comportaiment
y acceder a cuestiones importantes relacionadas con resumen, de forma cuantitativa, el juicio o
la especificidad situacional de las habilidades so cin sobre los com portamientos de la persona |
ciales. El autoinform e y el autorregistro son poco luada y, en el caso de los nios, son habitual:?;;
utilizados, especialm ente debido al estado todava contestadas por adultos (sus padres, cuidadc
incipiente de desarrollo psicom trico de los instru profesores), con algunas de ellas incluyendo un
mentos existentes y a las dificultades de los nios, mulario de autoevaluacin por el propio nio. E"
especialm ente de los ms pequeos, para discrimi respuestas se recogen frecuentemente en una e
nar y describir el propio com portamiento. No obs la tipo Likert, que puede presentarse bajo la fo
. M
de la frecuencia de ocurrencia del mente y tambin con una popularidad ascendente y

nunca hasta muy frecuentem ente) o de propiedades psicom tricas muy satisfactorias. En
del grado en que el sujeto que responde Brasil, Del Prette y Del Prette (2005b) desarrollaron
'a . qu punto aquel tem es descriptivo del el Inventario multimedia de evaluacin de las habi
lic u a d o (desde nada caracterstico hasta to- lidades sociales para nios (IMHSC-Del-Prette), que
lM-'aracterstico). se centra especficamente en comportamientos socia
Siffpleo de escalas de evaluacin del compor- les adecuados e inadecuados en el contexto escolar y
ito-s o c i a l de los nios est siendo objeto de que se presenta en CD-Rom y de forma impresa. En
lIciBnte inters y desarrollo en los ltimos 15 el segundo grupo, pueden destacarse la Lista de com
lijonforme seala M errell (1999), ese desarro- portamientos infantiles (Child Behavior Checklist,
Jfjnotivado, en gran parte, por la preocupacin CBCL; A chem bach, 1991) y las Escalas de com
\ e v a lu a c i n y prom ocin del repertorio social peten cia so cial y adaptacin escolar de Wallcer-
]qp iiis en la escuela. Algunas suposiciones se McConnell (Scales o f Social Competence and School
entran en la base de la utilizacin de estas es- Adjustm ent, SSCSA; W alker y M cConnell, 1988).
$ itt,-E m tt, Daly, Gresham y Kramer, 1998): Todas estas escalas presentan extensa literatura de in
ry evaluaciones se basan en la percepcin de los vestigacin que apoyan su validez y fiabilidad, con es
alijadores y representan una sntesis de sus ob- tudios de normalizacin que generaron normas para
& c i b n e s : ) los juicios estn afectados por el am- los Estados Unidos. Las caractersticas generales de
* 0 y Por l s criterios del evaluador; c) la validez cada una de ellas se presentan en la tabla 19.1.
jalelos com portam ientos evaluados puede ser Sigue una descripcin de las escalas que se han
'|dG:id por el grado de im portancia atribuido a sealado, con un m ayor detalle para las que se in
"jScomportamientos por los evaluadores y por el cluyen ntegram ente en el CD-Rom que acompaa
-pflfde tolerancia de stos, y d) se espera una con- a este libro (las Escalas de evaluacin del com por
ofdancia entre diferentes evaluadores slo mode- tam iento social, de M errell y el IM H SC -D el-
r& Prette, en su versin impresa) y el CBCL, a cuyas
Las. escalas de evaluacin de las hab ilid ad es muestras de formularios puede accederse en la p
qpjales'de los nios pueden ser incluidas en dos gina web w ww .w eb-link.org/sam ples.asp. U na lista
pupos: en el prim ero , aquellas que enfatizan la y breve descripcin de las principales escalas co
Valuacin de las habilidades sociales e incluyen m erciales sobre habilidades sociales puede encon
iiportamientos problem ticos u otros indicado- trarse en www.unl.edu/buros y en www.testcollec-
H4funcionamiento adaptativo (especialm ente tion. ets.org.
perdim iento acadm ico); en el segundo, aque-
'ifpnstruidas p ara evaluar los com portam ientos a) Escalas de comportamiento social
pilem ticos en general y que incluyen, entre los
|ms relacionados con el funcionam iento adapta- Las escalas de evaluacin del com portam iento
|;'cuestiones sobre relaciones interpersonales y social desarrolladas por M errell (2002a, 2002b) se
labilidades sociales. presentan en tres versiones semejantes: la primera
j|Rentro del prim er grupo, pueden destacarse dos es la Escala de com portam iento para prescolar y
stmas de evaluacin: el Sistema de evaluacin de jard n de infancia (Preschool and Kindergarten
liabilidades sociales (Social Skills Rating System, Behavior Scale, PKBS), para que la respondan pro
Gresham y Elliott, 1990), con propiedades psi- fesores, padres, cuidadores y otros adultos fam ilia
Iptntricas comprobadas por gran cantidad de estu- rizados con los com portam ientos del nio; la se
|jos,."bastante divulgado en los Estados Unidos y con gunda es la Escala de com portamiento social en la
|na difusin creciente en otros pases, y las Escalas escuela (School Social Behavioral Scales), para ser
Comportamiento social (Social Behavior Scales; respondida por profesores y el equipo escolar; y la
.'erre11, 2 0 0 2 a; 2 0 0 2 b), construidas ms reciente tercera, denom inada Escalas de com portam iento
TABLA 19.1
00
Caractersticas de algunas de las principales escalas de evaluacin del comportamiento social ro
KvNombre Franja A pectos^: - ) yf ^Ciases de habilidades

Siglas Autor ( Formularios r; ; Ventajas 3C
del instrumento edad evaluados; 'P ^ so cia les evaluadas I- ?
Sistema de eva SSRS Gresham Padres Prescolar Habilidades Cooperacin, asercin, responsa Esta escala evala la frecuencia e
luacin de las habi y Elliot (1987) Profesores hasta sociales bilidad, empatia, autocontrol. importancia de los tems, lo que 3
lidades sociales Autoevaluacin educacin Problemas de Comportamientos interiorizados, facilita la identificacin de los so- 2
(Social Skilb Rating secundaria comportamiento exteriorizados e hiperactivos. ! cialmente ms valorados. Adems
System) (3 a 18 Competencia Lectura, matemticas, motivacin de eso, presenta los formularios CD
aos) acadmica e inteligencia general. i para que respondan los padres,
profesores y el propio nio.
Escalas de con SSBS Merrell (1993) Profesores Prescolar Competencia H abilidades interpersonales, de Se trata de un sistema de escalas 0
ducta social en la y equipo hasta social autocontrol y acadmicas. similares, con formulario para pa
o;
1
escuela (School escolar educacin Comportamiento Comportamientos hostiles/irrita dres y profesores (en el caso de ni- 0
Social Behavior secundaria antisocial bles, antisociales/agresivos, per : os mayores), mientras que la ver 3"
Scales} (5 a 18 mos) turbadores/insistentes. sin para nios ms pequeos
puede ser respondida por cual- S'
Escalas de com H&CSBS Merrell (1993) Padres y cuida Prescolar Competencia H abilidades interpersonales, de
portamiento social dores hasta social autocontrol y acadmicas.
! quiera de estos informadores. &
en el hogar y la co educacin Comporta Comportamientos hostiles/irrita
munidad (Home & secundaria miento bles, antisociales/agresivos, per
1
Community Social (5 a 18 antisocial turbadores/insistentes. 2
Behavioral Scales) aos) )
Escala de compor PKBS Merrell (1994) Padres, profeso 3 a 6 aos Habilidades Cooperacin, interaccin e inde 3
tamiento para pres- res y cuidadores sociales pendencia. oCf)
colar y jardn de in Comportamientos Problemas interiorizados y exte
fancia (Preschool problema
Ocn
riorizados.
and Kin-dergarten o
o
Behavior Scales) o,
oo*
Lista de compor CBCL Achenbach Padres 1 a 18 Competencia Actividades preferidas, competen Se trata de una escala ampliamen
tamientos infanti (1991) aos social cia social y com petencia acad te utilizada en contextos clnicos, en
les (Child Problemas inte mica. formando parte de un sistema de
Behavior riorizados y Comportamiento agresivo; com evaluacin que incluye versiones
Checklist) exteriorizados portam iento delincuente, ansie para profesores y de autoevalua
de compor dad/depresin, quejas somticas, cin, adems de un sistema de ob
tamiento problemas sociales, problemas de servacin directa.
atencin y problem as de pensa
miento.
Problemas sexuales.
Escalas de compe SSCSA Walker y Profesores. 5 a 12 Comporta Comportamientos sociales prefe Presentada en dos versiones, es
tencia social y adap McConnell aos mientos adap ridos por el profesor. pecial para el contexto escolar.
tacin escolar de (19S8) 13a 18 tatives y Comportamientos sociales prefe
Walker-McConnell aos competencia ridos por los colegas.
(Walker-McConnell social Adaptacin escolar.
Social Competence Empatia (solamente en la evalua
and Social cin de adolescentes).
Adjustment)
Inventario multi- 1MHSC- Del Prette Profesores 8 a 12 Comporta- I Empatia y cortesa (educacin). 1 La escala de-autoevaluacin jaer^;-
1 media de habilida- | Del y Del Prelte Autoevaluacin aos miemos habili- j Asertividad de enfrentamiemo. . j
i des sociales para Precie (2205b) doss, n o . ,
l nios Cversin. im-
m k r. !* ii.
o P
La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en ninos / 383
I ' el- hogar y la com unidad (H om e & para las puntuaciones de competencia social y de 0,60
Socicil Behciviorcil Scales, H& CSBS), a 0,73 para las puntuaciones de comportamiento an
^ s p o n d id a por los padres, cuidadores o su- tisocial; validez de moderada a alta, obtenida a tra
le s . de los nios. vs de la validacin convergente con otros instru
RBKS est dirigida a nios prescolares (de tres m entos sim ilares y de su poder para discrim inar
!'afos de edad), consta de 76 tems, de los cua- estudiantes con y sin deficiencias, con y sin proble
son sobre habilidades sociales y 42 sobre pro- mas de comportamiento; estructura factorial que in
.comportamiento, y se obtuvieron datos cluy todos los tems y saturaciones factoriales por
fizados en una m uestra de 2.855 nios esta- encima de 0,40, sin tems duplicados. El SSBS pro
p f lseS (Merrell, 1996), presentando indicado- porciona datos normalizados para nios estadouni
fcfactorios de validez y fiabilidad para el cri- denses y el lector puede adquirir el manual y los for
evaluacin de las habilidades sociales y de m ularios directam ente con el autor a travs de su
febleinas socioemocionales de nios pequeos, pgina web www.assessment-intervention.com. La H
f e ultimas escalas, para nios y adolescentes & CSBS presenta tambin estudios que obtienen in
Je enseanza elemental hasta secundaria, se com dicadores psicomtricos de validez (Lund y Merrell,
iede; 64 tems cada una, la mitad de los cuales 2001; Merrell, Streeter, Boelter, Caldarellay Gentry,
^ c o m p o rta m ie n to s sociales positivos (Escala 2001) semejantes a los de la SSBS.
otra mitad, comportamientos sociales nega- Aunque este sistem a de escalas se base slo en
os (Escala B), que tienen lugar en ambientes edu- la frecuencia, el profesional puede adaptarlo para
yos, Los comportamientos sociales negativos se incluir tambin una medida de la importancia, lo que
'tmalos exteriorizados que tienen impacto en las perm itira una clasificacin ms segura de los dife
jafciies. con los com paeros y el profesor. Cada rentes tipos de dficit.
Ls e evala sobre una escala de cinco puntos, que
fiesde nunca (valor numrico = 1) hasta fre- t) La Lista de com portam ientos
ppntemente (valor numrico = 5). La correccin de infantiles (C B C L)
jj^seala produce una puntuacin total que se con
ste in puntuacin tpica, con una media de 100 y La Lista de comportamientos infantiles (Chilcl
(desviacin tpica de 15. Lo mismo ocurre con B ehavior Checklist, CBCL; A chenbach, 1991) es
una de las tres subescalas que componen cada parte de un sistem a de evaluacin para nios y ado
iârS e pueden examinar esas puntuaciones en cua- lescentes (de 4 a 18 aos, con una versin ms re
mpiyeles de funcionamiento social: alto, medio, mo ciente que contem pla edades desde un ao hasta los
ndamente problemtico y muy problemtico. La 18), que incluye escalas de evaluacin que respon
calaA contiene las subescalas: ) relacin con com den los adultos y el propio nio o adolescente, es
uneros (RC), de 14 tems, t) autocontrol/obediencia quemas de entrevista y formularios de observacin.
\0 ) de diez tems, y c) comportamiento acadmi- La CBCL propiamente dicha es respondida por los
,j ( V), de ocho tems. La escala B contiene las si padres y se constituye en una de las escalas con ma
lentes subescalas: d) hostil/irritable (HI), de 14 yor apoyo de la investigacin en los Estados Unidos
t) antisocial/agresivo (AA), de diez tems, y y con ms divulgacin en otros pases. Segn Merrell
Jjesafiante/perturbador (DP), de ocho tems. (1999), esta escala, junto con su versin para profe
Jâ SSBS fue normalizada con un grupo de 1.856 sores (Teachers's Report Form, TRF), fueron las gran
[lidiantes de los Estados Unidos que inclua alum- des responsables del creciente inters y aceptacin de
i varias categoras de educacin especial, y pre- las escalas de evaluacin del comportamiento a partir
tp caractersticas psicom tricas de buenas a ex de los aos setenta. Ambas estn compuestas por 120
ceptes (M errell, 1999): co n sisten cia in tern a y tems que se responden con base en tres opciones: fal
"eficientes de fiabilidad (mtodo de las dos mitades) so o ausente = 0 ; algunas veces verdadero o presente
|,0;91 a 0,98; fiabilidad test-retest de 0,76 a 0,83 = 1 ; frecuentemente verdadero o presente = 2 .
iliciones P ir m id e
Los tems de la CBCL contemplan dos escalas profesional que est atendiendo al nicr^
ms amplias: a ) la de com petencia social, que eva im presa. La versin multim edia posee
la las actividades preferidas, patrones de interac organizador de los datos para la correogA
cin social y com petencia acadmica; b) la de pro resultados que permite la insercin y
blemas de com portam iento, que evala problemas de los diferentes indicadores, tanto los eya%
asociados a ocho categoras de sndromes: com por el propio nio como por el profesor. Gqnsf
tam iento agresivo, com portam iento delincuente, que la versin multimedia se encuentra
ansiedad/depresin, quejas som ticas, problem as final de ajustes, la descripcin que sigue:^f
sociales, problemas de atencin y problemas de pen exclusivamente en la versin impresa, qufS
sam iento. A dem s de stas, una ltim a escala de pone de un Cuaderno de aplicacin y .
problem as sexuales incluye tem s que evalan la respuesta, impresos, para la evaluacin f |
preocupacin sexual o cuestiones de gnero. no y la del profesor o profesional.
La aplicacin de esta escala es simple, a travs El IHSC-Del Prette contiene 21 terjlf
de un formulario de cuatro pginas con preguntas flejan situaciones escolares cotidianas ele V
cerradas y abiertas. La puntuacin de los tems se los cursos iniciales de enseanza bsica
obtiene ms fcilm ente utilizando un program a de 4) (nios de siete a diez aos), en sus inte$f
ordenador, ya que la correccin m anual da mucho con otros nios y con adultos. Cada situac|ll
trabajo. Kamphaus y Frick (2002) sealan algunas sentada por medio de imgenes d ig italiza^ p
de las limitaciones de la escala, entre las que se en idas de los vdeos, crea un contexto en el q|jf
cuentran la m uestra restringida de competencias so quiere una habilidad social d eterm inada^
ciales que podra ser especialm ente importante para presentadas al nio tres posibilidades de r e |
la evaluacin de la atencin y la hiperactividad; la una habilidosa, una no habilidosa activay!
falta de una m ayor correspondencia entre las esca habilidosa pasiva. Cada una de las reacci'q||
las de problemas em pricamente derivadas y sus cri sentadas en el IHSC-Del Prette puede s e f|
terios diagnsticos, y la falta de escalas clnicas y da, por el nio, en los siguientes indicadores;;1,
de adaptacin (por ejem plo, ansiedad versus de cuencia estim ada de em isin de cad'.-|p
presin) para el diagnstico diferencial. De todos reaccin, b) dificultades para la emisin de lf
modos, se trata de una escala que ha sido am plia cin habilidosa y c) adecuacin de cada una?
mente utilizada en el contexto clnico y de investi tres reacciones. En la evaluacin por parte d]
gacin, con indicadores altam ente satisfactorios de fesor o profesional, los indicadores evaluad!;
validez y fiab ilid ad , referen cias norm alizadas y a) frecuencia de emisin de cada tipo de re |
adaptacin para diferentes pases. En Espaa, pue atribuida al nio que est siendo evaluado,fj
de accederse a los m odelos de formularios ya tra portancia de cada reaccin habilidosa pani$jj|.
ducidos en la pgina web www.web-link.org/sam- cionam iento socioemocional y rendimiento;"'
ples.asp, que presenta tam bin instrucciones para mico de los nios en general, y c) adecuaci
su com ercializacin. cada una de las tres reacciones para el fufic,
miento socioemocional y rendimiento acadn|$
c) Inventario m ultim edia de habilidades los nios en general. 1
sociales para nios Los estu d io s in iciales se realizaron c||_
(IM HSC-Del Prette) versin m ultim edia del IM H SC -D el Prett|'
cada en grupo en el aula a una m uestra de
El IM HSC-Del Prette es parte de un sistema os que anotaban sus respuestas en fichas ijf
de evaluacin e intervencin que incluye la autoe- duales. Esa m uestra se com pona de s u b m u f j
valuacin (con recursos m ultim edia en CD-Rom, para la evaluacin de los diferentes i n d i c a d g |
IMHSC-Del Prette, o en versin impresa, IHSC- reacciones. En los anlisis de los resultado'!
Del Prette) y la evaluacin por el profesor u otro bre la d ificu ltad y la frecuencia de las r e a c c ||
con 406 n i o s (D el P rette y D el d) Cuestionario de habilidades

se h allaron correlaciones signifi- de interaccin social (CHIS-1).
^m n-puntu aci n total y test-restest, con Versin heteroinform e (M onjas, 1994)
estabilidad para los indicadores de di-
a con una co n sisten cia in tern a razonable Este cuestionario evala la com petencia social
y tru c tu ra facto rial de tres factores para la general y seis reas de habilidades: 1) habilidades
|n a y cu atro p a ra la d ific u lta d (co rres- sociales bsicas; 2 ) habilidades para hacer amigos y
^gjitfes a las clases sealadas en pginas an- amigas; 3) habilidades conversacionales; 4) habili
iEn la evaluacin de la adecuacin, con dades em ocionales, sentim ientos, derechos y opi
'fljnds, se encontr que las reacciones com- niones; 5) habilidades de solucin de problemas in
J ^ f u e r o n consideradas m s adecuadas que terpersonales, y 6 ) habilidades de relacin con los
-gfesivas, pero no se diferen ciaro n de las pa- adultos. Estos aspectos corresponden con los con
siendo ms valoradas las del grupo em pa- tenidos del Programa de enseanza de habilidades
.prtesa y particip aci n . D e la m uestra total, de interaccin social (PEHIS) (Monjas, 2002).
v-ersonas fueron tam bin evaluadas por sus El CHIS tiene dos versiones: CHIS-1, heteroin
fusores en las categoras h ab ilidosa, pasiva y forme para profesorado, padres, y adultosen general,
-gjljva, hallnd o se u n a co rrelaci n positiva y y CHIS-2, que es la versin autoinforme. Consta de 60
jficativa entre la evaluacin de la pasividad tems que describen conductas interpersonales ade
ii profesor y la au toevaluacin de la dificul- cuadas y positivas y el adulto ha de sealar en una es
por el alum no y una correlaci n negativa en- cala tipo Likert de cinco puntos (nunca, casi nun
ja pasividad y la h ab ilid ad atribuidas p o r el ca, bastantes veces, casi siempre, siempre) la
fe'sor. Se encontr, adem s, que la evaluacin frecuencia con la que el nio emite cada comporta
habilidad por el alum no y por el profesor miento. Los datos que se obtienen son:
pl&cionaban .negativam ente con el grado de
ppultad del ap ren d izaje, al co n trario de lo que d) C om petencia social general: es la puntua
llf/ocurriendo con los in d icad o res de la falta cin total de la escala.
f!a bilidad. Con re la c i n a la ad ecu aci n , se t) Com petencia en reas interpersonales espe
Fua correlaci n p o sitiv a entre la evaluacin cficas: es la puntuacin en cada una de las
||a'pasividad p o r los p ro feso res y la autoeva- seis subescalas.
|i 6 n de la adecu aci n de la reacci n habili-
||- y de in ad ecu aci n de la reacci n positiva, Para la interpretacin de los resultados hay que te
Jfriendo que el p ro b lem a de los nios pasivos ner en cuenta que las puntuaciones altas indican alto ni
c o m p o rtam ien to m s que de p ercep ci n vel de habilidades sociales, mientras que las bajas de
iml. notan dficit en la conducta interpersonal. Suele resultar
g i l m anual de a p licac i n (D el P rette y D el til hacerse los propios baremos de la poblacin con
itte, 2005b) presenta inform aciones detalladas la que se est trabajando. Ejemplos de tems son:
?re'la form a de aplicacin y tipificacin de los
hitados, lo que perm ite una evaluacin ms ge- - Responde adecuadamente a las emociones y
pral.y evaluaciones especficas sobre las caracte- sentim ientos agradables y positivos de los
Sticas del repertorio social del nio, en trm inos dems (felicitaciones, alegra, etc.).
2::a) perfil general; t) dificultad de las reaccio- Expresa y defiende adecuadamente sus opiniones.
l | | habilidosas (solam ente p ara autoevaluacin); H ace elogios, cum plidos, alabanzas y dice
frecuencia de las tres reacciones; d) adecuacin cosas positivas a otras personas. ,
[fas tres reacciones, y ) im portancia de la re E xpresa adecuadam ente a los dem s sus
gin habilidosa (slo para evaluacin por parte em ociones y sentim ientos desagradables y
|f | profesor). negativos (tristeza, enfado, fracaso, etc.).
Inicia juegos y otras actividades con otros ni teractuar con los iguales. La CEIC co n sta dt
os y nias. historias que se presentan verbal y grfica^ LUl!r
Responde adecuadamente cuando otro/a nio/a tomo a los siguientes contenidos: a) iniciar u li
quiere iniciar una conversacin con l/ella. cin, b) recuperar un objeto, c) convencer pan ^ .
go y el) convencer para conseguir una cosa prqo 1
En el CD-Rom que acom paa al libro se inclu de otro nio. Un ejemplo es la siguiente histon u '11
ye este instrumento. (Ana) acaba de llegar a un colegio nuevo y ti( / 1
chas ganas de hacerse amigo(a) de un nio(a) qFf^
e) Batera de socializacin para sentado en la mesa de al lado. Qu puede'h a ^ r r
profesores (BAS-1) y para padres conseguirlo? Para la correccin se puntan u / ?
(BAS-2) (Silva y M artorell, 1989) tintas estrategias sugeridas en cuatro dimensional'
Esta batera est diseada para evaluar la socia ferentes: elaboracin, eficacia, consecuencias pfjf
lizacin de nios y adolescentes en ambientes es relacin y asertividad. .
colares y extraescolares. Tiene tres versiones: una La CEICA , que se aplica a preadolescerjfjf
para profesores, otra para padres y otra de autoin- adolescentes, consta de cuatro historias que.Vffnf
forme. Comprende siete escalas, cuatro evalan as guidas de varias preguntas. Un ejemplo e s |l
pectos positivos o facilitadores de la socializacin guente historia. Enrique y Andrs (Ana y Ros|g
(liderazgo, jovialidad, sensibilidad social y respeto- dos amigos(as) que acuerdan hacer juntos(as)|||
autocontrol social) y tres se ocupan de aspectos ne bajo que ha pedido el profesor. Deciden divi||
gativos, perturbadores e inhibidores de la socializa inicialm ente la tarea y quedar el domingo par|i|
cin (agresividad-terquedad, apata-retraim iento y tar el trabajo de los/as dos y poder, as, pres|||
ansiedad-timidez). Dispone tambin de una Escala el lunes. Pero cuando llega el domingo, Enre
criterial de socializacin que permite constatar el (Ana) se encuentra con que Andrs (Rosa) no
grado de adaptacin social general. Tiene cuatro ca cho nada y slo pueden presentar lo suyo.
tegoras de respuesta (nunca, alguna vez, fre correccin se puntan las distintas estrategias su
cuentemente, siempre). La versin para profe ridas en cuatro dimensiones diferentes: oriental
sores consta de 118 tems, y la versin para padres prctica del problema, definicin del problemaf
se compone de 114 tems. Existen baremos en cen- ticipacin de las consecuencias sociales propues
tiles, por sexo y por escolarizacin. Algunos ejem y consecuencias sociales de las estrategias. :4lf
plo de tems son: : i
iX-fi
Hace nuevas amistades con facilidad. M
5 .2 . L o s a u to m fo rm e s il
Se le ve jugando ms con sus compaeros/as 4
que solo/a. '
A continuacin se presentan algunas de la j
Es tmido/a y sumiso/a.
didas de autoinform e utilizadas con nios. ||
Expresa confianza hacia sus compaeros/as.
Es violento/a y golpea a sus compaeros/as.
1. Cuestionario de habilidades de interacc
social-2 (C H IS-2). Versin autoinforc
f) Entrevista sobre el conocimiento de es
(M onjas, 1994). Es la versin autoinfoj
trategias de interaccin con los compa
del CHIS-1 descrito con anterioridad ei
eros (CEIC) y Entrevista sobre el co
apartado de informacin y valoracin de
nocim iento de estrategias de interaccin
adultos. Tiene los mismos contenidos y
con los compaeros para adolescentes
ractersticas que la versin heteroinfon
(CEICA) (Daz-Aguado, 1995)
pero est redactado en primera persona. Se
Ambos instrumentos evalan el conocimiento que aplica a partir de los ocho aos, cuando pl
nios y adolescentes tienen de las estrategias para in- nio o nia dispone de lectura comprensiva
Ediciones I'.:: '
? iiinqLie con l s mas pequeos o con los niel profesor o un adulto el que inform a de la
lips que tienen dificultades especiales puede conducta del chico.
P ^ / !,a.plicarse en form ato de cuestionario ledo 3. B atera de socializacin (autoevaluacin)
,or el adulto y respondido por el nio. En el B A S-3 (S ilva y M artorell, 1995). Es la
B-Rm clue acomPaa al libro se incluye versin de autoinform e de la batera para
iV gte:instrumento. profesorado y padres descrita en el aparta
'-Escala de conducta asertiva para nios do de in fo rm aci n y v alo raci n de los
p ' , (hilcLren Assertive Behavior Sccile, CABS; adultos. Es un cuestionario que consta de
V* -yichelson, Sugai, W ood y Kazdin, 1987). 75 tem s con dos categoras de respuesta
Evala la conducta asertiva desde seis hasta (s o no) que se aplica a chicos de 11
k ms de 14 aos en cinco reas: dar y recibir a 19 aos aproxim adam ente. Evala las si
gf cumplidos, empatia, rechazar peticiones, ini- guientes dimensiones de la conducta social:
ciar, m antener y term inar conversaciones y consideracin hacia los dems, autocontrol
quejas. En Espaa, esta escala se ha adapta- en las relaciones sociales, retraimiento so
: co por parte de Segura, M esa y Arcas (1997), cial, ansiedad social-tim idez y liderazgo.
;;-quienes a los contenidos originales han aa- Contiene tambin una escala de sinceridad.
jfedido una parte que corresponde a habilidades L os au to res se alan que el cu estio n ario
^'cgnitivas de solucin de problemas inter- presenta una estabilidad y una consistencia
rpersonales. E sta escala evala la conducta in te rn a satisfac to ria s. E jem plo de tem s
. asertiva y permite conocer el estilo de rela son:
cin (asertivo, inhibido o agresivo) en la in
.T
fa n c ia (desde seis aos) y la adolescencia. M e gusta hablar con los dems.
I Existe una adaptacin para cuatro franjas de Soy vergonzoso.
I1S S edad diferentes: 6 a 9 aos, 10 a 11 aos, 12 M e entiendo bien con los de mi edad.
a 14 aos y 15 aos o ms. Consta de una se- - M e pongo nervioso cuando tengo que
s.'rie de tems en los que se describe una situa- decir algo delante de la gente.
:: cin interpersonal y se dan tres alternativas
; de respuesta: una de ellas corresponde a una La aplicacin puede ser individual o co
respuesta asertiva, otra a respuesta inhibida y lectiva, y existen centiles por sexo y escola-
otra a una respuesta agresiva. El sujeto debe rizacin.
s~: elegir una de las respuestas. Un ejemplo de 4. Escala de asertividad (EA) (Godoy et al.,
j-un tem es el siguiente: 1993). Esta escala evala la conducta aser
tiva y concretam ente aporta inform acin de
-k
.'v.; P asa cerca de m un chic o chica a tres constructos: asertividad, agresividad y
K quien me gustara conocer. Qu hago sum isin. C onsta de 20 enunciados que
Ky? generalm ente? describen diversas situaciones de interac
fc cin social que ocurren en la edad infantil
;?r;-
d) Llamo a gritos a esa persona y le pido y adolescente. A nte cada enunciado se pre
itî; que se acerque. sentan tres parejas de posibles respuestas
W'v b) Voy hacia esa persona, la saludo y de co ntenido agresivo-sum iso, asertivo-
em piezo a hablar, agresivo y asertivo-sum iso. Se pide al su
fe ' c) M e acerco, pero no digo nada, espe- jeto que elija una de cada par. Un ejemplo
rando a que l o ella me hable. es el siguiente:
E sta escala puede hacerse tam bin en Le has dejado tu libro favorito a un ami
p versin heteroinform e, siendo, en este caso, go. Unos das despus te lo devuelve,
fficiones Pirmide
pero algunas pginas estn sueltas y las colaboracin; 4) seguridad y fril)

pastas estn sucias y desencajadas. Qu in teracci n ; 5) lid erazg o p r o s o ^
es lo que haras? agresividad-terquedad; 7) domina i
apata-retraim iento, y 9) an siedad-tiJI 1
a) H ara com o si no me hubiera dado Las escalas de pensam iento S8i
cuenta, o bien: 1) im pulsividad frente a reflexivicJaS'
b) Le insultara o prom etera no dejarle dependencia frente a dependencia |||s
nunca ms un libro. po; 3) convergencia frente a diverofl
c) Le preguntara qu ha pasado con mi 4) percepcin y expectativas so b re f l i
libro, o bien: cin social; 5) percepcin por el *'
d) H ara como si no me hubiera dado m odo de ejercer sus padres la autojp
cuenta. el hogar; 6 ) percepcin por el su jet|f
e) Le preguntara qu ha pasado con mi calidad de aceptacin y acogida q iifl
libro, o bien: be de sus padres; 7) habilidad en la
f) Le insultara o prom etera no dejarle vacin y retencin de la informaci||-
nunca ms un libro. vante sobre las situaciones ocialr
habilidad en la bsqueda de solucion
Se aplica en edades de diez a 18 aos y ternativas para resolver los problem |||
puede hacerse de forma individual o colec ciales; 9) habilidad para anticipar
tiva, siendo el tiempo de aplicacin de apro prender las consecuencias que posiblemf
xim adam ente 20 minutos. Los estudios psi- se seguirn de los comportamientos sp
comtricos muestran una consistencia interna les, y 10 ) habilidad para elegir los iqe'
(alfa de Cronbach) de 0,73, 0,77 y 0,66 para adecuados a los fines que se persigue
los factores asertividad, agresividad y sum i el co m p o rtam ien to social. La escpfl
sin, repectivamente. Los coeficientes de fia puntuacin es de 7 puntos: desde 1
bilidad test-retest son de 0,83 y 0,80 para la da nada en ti) hasta 7 (se da muelas
escala de asertividad, de 0,83 y 0,74 para la en ti). E xisten barem os en centiles'|
escala de agresividad y de 0,82 y 0,79 para varones y m ujeres. 0
la de sumisin. La validez concurrente se es 6. Cuestionario de evaluacin de dificulta
tudi por medio de correlaciones de las tres interpersonales en la adolescencia (
escalas con otras m edidas de autoinform e DIA) (Ingls, 2003). Consta de 36 temsf
que evalan constructos semejantes. La va describen diversas relaciones y situacio
lidez de criterio o discrim inante se llev a sociales; estn redactados en forma de:|
cabo por medio del procedimiento de grupos gunta: Tienes dificultades para...7 Se
contrastados, encontrando que solamente la ca en adolescentes de 12 a 18 aos y m
escala de agresividad discrimin entre gru una escala tipo Likert de 5 puntos: 0 =
pos. guna dificultad; 1 = poca; 2 = media; 3 = 1
5. A ctitudes y estrategias cognitivas socia tante; 4 = m xim a dificultad. Existen
les (AECS) (Moraleda, Gonzlez y Garca- versiones separadas, una para chicas y o
G allo, 1998). Este cuestionario, dirigido a para chicos; son idnticas excepto
adolescentes entre 12 y 17 aos, consta de gnero de nombres y pronombres. Preseij
137 tem s que evalan nueve actitudes so cinco factores/dim ensiones o subescal|
ciales y diez estrateg ias de pensam iento a) asertividad, b) relaciones heterosexual,
social. Las escalas de actitud social son: c) hablar en pblico, d) relaciones
1 ) conform idad con lo que es socialm ente res, y. e) am igos. Hay baremos por
correcto; 2) sensibilidad social; 3) ayuda y sexo en form a de centiles.
Ediciones I
|egstro s d e o b s e rv a c i n tro de un nio considerado sin problemas en esa
I
rea para asegurarse algn criterio de comparacin,
rggistros de observacin pueden organizar y / ) en el caso de evaluaciones antes-despus, ase
a gruPos; de la vida real, anlogos y auto- gurarse de que las condiciones generales en las que
De ellos, la observacin en la vida real es ocurren sean similares con el fin de perm itir com
B'-ms sensible para producir datos fiables paraciones vlidas.
j control de las variables, caracterstico del Con base en las dimensiones identificadas para
'funcional y, por ello, el que proporciona in- evaluar determinado comportamiento social, se pue
Ijjfcs ms directam ente pertinentes para la de seleccionar el tipo de registro ms adecuado,
;aCin de las intervenciones sistem ticas. como, por ejemplo, de acontecimiento, de muestreo
de tiempo o de intervalo. Todos estos registros, es
pecialm ente los de acontecimientos, pueden utili
5 de esto, la observacin es el mtodo por ex- zarse para la evaluacin funcional, con la descrip
^ para evaluar los com ponentes verbales, no cin del contexto, de los interlocutores y de las
WalPy paralngsticos de las habilidades socia- dem andas del am biente en que tiene lugar (antece
f^lJiiio, as como la capacidad que tiene para dentes) y con la identificacin de las consecuencias
p |||p a r las dem andas interactivas del ambiente asociadas a ellos (consecuencias). Una descripcin
ijm fy d e reaccionar a ellas en el momento opor- ms detalladas de estos diferentes tipos de registro
^^ttnin-g)- Si la observacin directa se hace in- puede encontrarse en muchos de los libros dedica
patamente despus de las escalas de comporta- dos al anlisis funcional.
'Sll'iito, es posible seleccionar para observacin A unque la observacin directa sea la form a ms
y|jlal;,que constituyen las reas de mayor preo- vlida ecolgicam ente para la evaluacin funcional
^ i Jpon o im portancia por parte de padres y pro- del com portam iento social de los nios (M errell,
1999), no est libre de problem as de validez. Los
Jt na'recom endacin habitual en todos los ma- problem as ms frecuentes, tanto en la observacin
;: p s de observacin es que los sistemas de obser-, anloga como en la vida real, son (M errell, 1999;
t.: |pn deben ser lo ms simple posible para garan- Kam phaus y Frick, 2002): sistemas de observacin
f.a fidelidad y fiabilidad. A dem s de esto, se pobrem ente definidos, falta de concordancia entre
vlten destacar algunos otros cuidados especficos observadores, falta de datos de com paracin social,
:||niphaus y Frick, 2002; Gresham, 2000; Merrell, reactividad del contexto al observador, especifici
| J 99) a) definir opercionalm ente las clases de dad situacional del com portamiento y, por lo tanto,
^mportamientos que se han de evaluar, situndolas dificultad para obtener muestras representativas de
Tjttode las dim ensiones ya conocidas de las habi- registro, em pleo de tcnicas inapropiadas de regis
|4eS;s ociales y de las relaciones con los com pa tro y expectativas sesgadas del observador. Como la
sas; h) definir la topografa (frecuencia, duracin, observacin en la vida real se efecta habitualm en
'ensidad, latencia, etc.) y la unidad de anlisis para te en las escuelas, tanto en contexto de clase como
fegistro; c) seleccionar ambientes, horarios y can de recreo o de juego libre, implica limitaciones prc
dadde. registros necesarios para obtener una mues- ticas para el profesional de los centros clnicos. Por
jTpresentativa de los com portam ientos en eva- otro lado, requiere un tiempo y un coste mayores en
|in y de las condiciones bajo las que ocurren o el caso de dficit de comportamientos, que consti
ijin de ocurrir; d) garantizar la fiabilidad de los re- tuyen la caracterstica esencial de los problem as de
fstros por medio de la evaluacin del grado de concom petencia social, a m enos que se centre en los
fprciancia entre observadores independientes; e) uti- com portam ientos no deseables o no com petentes.
fe . datos normalizados para compararlos con los Por todo esto, es importante considerar las diferen
'?Mos obtenidos con el nio en evaluacin y, de esta tes alternativas de observacin directa, tanto en si
nna, realizar inferencias sobre el carcter eficaz o tuacin natural como en situaciones estructuradas, y
Îjciente del 'epertorio del nio objetivo y, en au-
-tififa de aqullos, efectuar como mnimo el regis
^ iljpiones Pirmide
tambin, incluso en el caso de nios, la opcin de los b) Cdigo de observacin 'i

autorregistros, dentro de las condiciones en las que de la interaccin social
ellos se pueden autoevaluar. Estos tres conjuntos de (COIS) (Monjas, 1994)
alternativas se presentan seguidamente.
Este registro, que ha sido desarrollado
do en diversas investigaciones (Monjas \ ' Uttl
5.3.1. Registros en situaciones naturales Arias, 1995), es un sistem a codificado de otr
cin directa en el que se registran las inti i (rk'L'
A pesar de la dificultad para llevarlos a cabo, que se producen en situaciones espontnffjF
cuando es viable y pertinente para los objetivos de tructuradas, de ambientes escolares y ext|f!'
la evaluacin, los registros en situaciones naturales res. Es un registro de intervalo parcial q u e l f
son los ms fiables si se toman los cuidados nece la observacin, no slo de la tasa y-frecuencffl
sarios. Como ejem plo se puede citar el sistema de interacciones del nio, sino tambin de algffj
observacin desarrollado p o r W alker y Severson pectos cualitativos de esa interaccin. In c lii||
(1992) y el de M onjas (1994), descritos seguida tal de 15 categoras de observacin, de las li^
mente. te corresponden al tipo de interaccin, subdiî,
en tres subcategoras referidas a conductas ||) ,m
a) Sistema de observacin de las ractivas y cuatro a conductas interactivas. El!1!
relaciones interpersonales ocho categoras ex.plcitan la calidad de li|fen
(Walker y Severson, 1992) cin y corresponden a: modalidad de la interdi
con quin se produce la interaccin y el m q ||
Este sistema se utiliza para el registro de la ob interaccin. En la tabla 19.2 aparecen las i-Sta
servacin de la relacin de un nio con los compa goras. gf
eros de clase, en situacin de juego libre (recreo). Los principales datos que se obtienen rtifediji
Constituye la etapa final de un proceso de cribado e este cdigo de observacin son: frecuencia y-p
identificacin de nios con problem a emocionales- centaje de com portam iento no in te rae tivo ,fre cj5ef
comportamentales (los dos primeros son la indica cia y porcentaje de comportamiento interactivo]
cin y la evaluacin por parte de los profesores). Este cuencia y porcentaje de com portam iento 300
sistema consta de una ficha con 40 intervalos de 10 positivo, frecuencia y porcentaje de comportainim^
segundos cada uno e in c lu y e cin co categ o ras to social negativo, frecuencia y porcentaje deu|a|l
de com portam iento, operacionalm ente definidas: racciones de cooperacin, frecuencia y porcent||^
a) compromiso social; b) participacin; c) juego pa de interacciones agresivas, tasa de iniciaciones, ,i>
ralelo; d) solo, y ) no clasificado. En la ficha, la pri de respuestas, interacciones con adultos, coruhli505]|;
m era columna contiene los intervalos y las colum interacciones verbales, fsicas y mixtas. 'i
nas siguientes cada una de esas categoras, indicando En el CD-Rom que acom paa al libro sei^cljjr\
la ocurrencia (en el caso de c y d) o con subdivi ye la descripcin de las categoras observacii
siones para la anotacin de ocurrencias positivas o y la Hoja de registro.
negativas (en el caso de las categoras a y b). En el
caso de la categora e, las dos divisiones estn des
tinadas al registro del nio en interaccin con adul 5.3.2. Registros en situaciones estructurrdds
tos y otros nios fuera del campo visual del obser
vador. Con base en el porcentaje de intervalos Los registros de observacin del comportarmefl"
calculados para cada categora, es posible com pa to en situaciones anlogas implican h ab itu alm en te V
rar los datos observados en el nio con los patrones simulacin de situaciones para representacin depar >
norm alizados disponibles para la poblacin esta peles, estructuradas por el clnico o el investij -or
dounidense. pudiendo incluir, para,realizarlo, otros auxiliares!*
-
Ediciones |
La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en ninos / 391
I !
i'.';,;.,
- L-;-r
*$- TABLA 19.2 gos. De ambos (pero especialmente del primero) se

fgfitegoras del Cdigo de observacin ha cuestionado su validez social (Gresham , 2000;
M cG innis, G oldstein, Sprafkin y Gershaw, 1984;
t0 de la interaccin social (COIS)
M errell, 1999; Kamphaus y Frick, 2002) en trmi
nos de su baja generalizacin con respecto a la si
cgoris no interactivas:
tuacin real. Sin embargo, ofrecen algunas ventajas
;peripanece so lo en inactividad, para la evaluacin en el contexto clnico (Del Prette
'flgpnanece so lo en actividad. y Del Prette, 1999b), tales como el control sobre las
'Ife-h ria n ece so lo c o m o espectador.
demandas ambientales, con la posibilidad de desen
interactivas: cadenar comportamientos que ocurren con una baja
pi jpo de interaccin: frecuencia, pudiendo, en este caso, ser especialm en
te eficaces para identificar dficit de adquisicin y la
f|'' Interaccin cooperativa,
'^ f t. Interaccin social positiva. capacidad de discriminacin y latencia ante las de
|fj. Interaccin agresiva, m andas del am biente para las respuestas sociales.
*i3il
fe Interaccin social negativa. U na estrategia intermedia entre la observacin
fe' en la vida real y la anloga consiste en crear con
t egfj/Iodalidad
, de interaccin:
textos interactivos en el propio am biente clnico,
H fl. In iciacin . como, por ejemplo, una situacin de juego con otros
||: 2 . R espuesta. nios o de interaccin con familiares (caracterizn
quin se p rod u ce la interaccin: dose el contexto como sala de espera), efectundo
Jiv"' se el registro por medio del vdeo o de un circuito
;* N i o in divid u al.
k'fHa. N i o en grupo. cerrado de televisin, sin que lo sepa el nio ni nin
A dulto. guno de sus interlocutores. Esta situacin requiere
If.Modo de interaccin:
cuidados ticos especiales (autorizacin previa para
que pueda llevarse a cabo en algn m om ento del
IR 'l. Verbal. proceso de evaluacin y el consentimiento posterior
:j 2 . F sica.
del uso de la informacin), pero si se estructura con
-'3. M ixta.
realism o puede ser especialm ente vlida para el re
gistro de muchas habilidades sociales. O tra alterna
pqs-o adultos. Uno de los prim eros instrumentos tiva viable en este contexto es com binar la prepara
R cturados de evaluacin en situacin de repre cin de las situaciones de representacin de papeles
s s i o n de papeles fue el Test de asertividad con- con el propio proceso de entrevista con el nio.
Ictual p ara n i o s (B eh a v io ra l A sse rtiv e n e ss Efectivamente, todo el contacto del profesional con
,pffor Children, BAT-C), adaptado para nios por el nio caracteriza una situacin interactiva til para
|fj'rnstein, B ellack y H ersen (1977). Este instru- observar los com ponentes verbales, no verbales y
JBpiitp presenta 48 situaciones narradas brevemente paralingsticos de la actuacin social. Los prim e
{jPfi'el profesional, cada una de las cuales incita re- ros contactos configuran una situacin de interac
|||]|pes asertivas o no asertivas del nio. Esas re- cin con desconocidos que puede ser razonable
ifcl IiWes son puntuadas por observadores con base mente tipificada (sin perjuicio de la relacin) para
>'eUn sistema previam ente definido de categoras, evaluar aspectos importantes, tales como las habili
=4 ?rando una puntuacin global y subpuntuacio- dades de comunicacin, desenvoltura ante situacio
-Ariifeipara las habilidades sociales del nio. nes nuevas o potencialmente ansigenas, expresivi
1los registros de observacin en situaciones an- dad emocional, estado de nimo, buenas maneras,
Jjgspueden hacerse por medio de la representacin reaccin ante los cumplidos, etc., adems de permi
||ve de papeles, cmo el BAT-C, o de reprsenta- tir una evaluacin directa d los com ponentes topo
fflWextensa, que se componen de episodios ms lar- grficos de esas habilidades.
IffS jciones P ir m id e
f
Una alternativa a la tipificacin de esa estrategia, to que con la infancia es preciso dise ar m '
hacindola ms similar a una situacin de la vida real, autoobservacin y autorregistro muy se r
es la estructuracin de escenarios comportamenta- adaptados a las caractersticas de esaf P
les, propuestos por Michelson, Sugai, Wood y Kazdin ejemplo, con criaturas en la escuela
(1983) y llevados a cabo por el propio terapeuta o por utilizado pegar un cromo en una cartulir}|P
un ayudante. El Escenario comportamental del nio que dices algo positivo a otro compaeroSt
es estructurado y basado en estmulos, incitaciones y ponerse un pin en el chaleco cada vez q u e ^
preguntas que generan respuestas sociales y algunos pregunta a su compaera de mesa, todo biof
tems neutros para reducir la posibilidad de descon ta mirada de la maestra, que, micialnaeiitp
fianza y ansiedad del nio y permitir la construccin ayuda y recuerda lo que el nio ha de ;h!L
de una buena relacin de colaboracin (rcipport) entre com bina con refuerzo positivo. Como
el entrevistador y el entrevistado. Se observa cuidado autorregistros que hemos utilizado con
samente y se punta (directamente o por medio del re eos, estn las hojas de autorregistro y los
gistro grabado) la actuacin social del nio desde el tros emocionales (Monjas, 2 0 0 1 ; Monjas y f
inicio hasta el final de la entrevista, que dura aproxi 2000; M onjas y Caballo, 2002).
madamente 15 minutos. De acuerdo con un guin pre
viamente preparado, el entrevistador (E) crea deman a) H o jas de au to rre g istro
:ltf
das para las reacciones de hacer cumplidos, hacer t
a
pedidos e iniciar y terminar la conversacin. En la fi Para facilitar la observacin, es muy
gura 19.1 se ve un ejemplo del inicio del guin de la sencillas hojas de registro que exijan anotaiH
entrevista y de la puntuacin prevista para cada reac lar las conductas concretas que son objeto |y
cin del nio, que es codificada a lo largo del continuo servacin. Generalmente se utilizan como riJi,.
pasivo (negativo), agresivo (positivo) y asertivo (cero). frecuencia, la intensidad o la duracin, junta a
La parte no puntuada de la entrevista puede ser adap aspectos cualitativos. En las tablas 19.3 y .1^
tada por el entrevistador para que tenga sentido en el proponen dos ejemplos. En el primer caso,-'s*
consultorio. Para tipificar los resultados, el evaluador de la autoobservacin y registro semanal dra|
suma los puntos de las reacciones agresivas (polo po tiempo de recreo de la frecuencia de dos c
sitivo), asertivas (cero) y pasivas (polo negativo) en hacer preguntas a los compaeros y respoijfll
cada uno de los cinco grupos de habilidades evaluadas las preguntas de otras personas. En el scg|
por los diferentes tems (afirmaciones positivas, afir caso, se trata de registrar la frecuencia d
maciones negativas, peticiones e instrucciones, con conductas durante el fin de semana. M
versacin y sentimiento/empatia), identificando as en m.
cules de esos grupos el nio presenta mayor puntua
cin de reacciones pasivas o agresivas y menor de aser TABLA 19.3
tivas, indicando una mayor necesidad de intervencin. Ejemplo de autorregistro para el tiempo de h7

....
;; Hacer preguntas a las : .i Responder:)
5 .3 .3 . Procedim ientos de autorregistro i; compaeras :. preguntas cfc |
. y compaeros - personas
El procedimiento de ciutoobservacin y autorre Lunes

gistro consiste en que el propio nio, nia o adoles
Martes
cente observa y registra su com portamiento. Esta
tcnica, que es muy verstil y plstica, sirve tanto Mircoles
para la conducta manifiesta como para la encubier Jueves
ta (pensamientos, autoverbalizaciones, etc.) y es de
Viernes
gran utilidad para ensear autocontrol. Por supues-
Ediciones f
E v a lu a c i n ( ) p r e in te r v e n c i n
Iit Bdel n i o:
tador: ( ) d u r a n te la in te r v e n c i n
J ____________ / ____________ ( ) p o s in te r v e n c i n
8 S t ! S #sq u em a d e la en trev ista C o m p o n en tes d e la r e sp u esta y fo rm a de co d ifica cin i
El nio entra en una sala de tamao medio con el Componentes: La escena plantea una interaccin uno-a-
tador detrs de la mesa. Hay solamente una silla, uno entre el nio y un adulto, pudindose observar varias
êst ocupada con las cosas del entrevistador. Hay va- reas de comportamiento asertivo.
!j peles apilados sobre la mesa. El entrevistador (E) Formato y taxonoma de codificacin de la reaccin del
Itido informalmente y con una expresin moderada nio:
largo de la entrevista. -2 = muy pasiva,
-1 = parcialmente pasiva,
0 = respuesta asertiva,
1 = parcialmente agresiva,
2 = muy agresiva.
;-(Dice de forma natural): Hola, me llamo . Componente: Reaccionar a los saludos
2 = no responde.
-1 = balancea la cabeza y/o dice Hola.
0 = balancea la cabeza o dice Hola y dice el nombre.
1 = (spero) Y qu pasa?.
2 = (muy spero) Y quin le pregunt?.
Ipnto si el nio dice como si no su nombre): Cmo Nota: Ninguna reaccin se codifica de forma especfica; la
'deletrea tu nombre informacin se utiliza para comprobar el nombre del nio
? en la recogida de datos.
Nio (deletrea el nombre)______________
.'Formo parte de un grupo de personas que estn ha Nota: Respuesta no codificada. El entrevistador est pro
blando con los nios de la escuela sobre sus aficiones, porcionando el objetivo de la entrevista.
lctividades escolares y cosas de ese tipo
i! i (Empieza a mirar un libro en el cajn y entre los pape- Componente: H acer peticiones
Jes como en busca de un formulario): Por qu no te - 2 = de pie, no dice nada.
len ta s y miras alguna cosa? -1 = se sienta en la punta de la silla, empujando un poco
las cosas del entrevistador.
0 = pide permiso para retirar las cosas, las quita y se sienta.
1 = mueve las cosas sin pedir permiso o comenta: Qu
hace esto aqu?.
2 = se sienta sobre las cosas, las empuja para fuera de la
silla o dice de forma tosca; Quin demonios dej
esto aqu?.
Eigura 19.1. Esquema de entrevista y codificacin de las reacciones en el escenario comportamental del nio.
a.
) Termmetros em ocionales U n term m etro em ocional es un sistem a subjetivo
de m edida que consiste en que el p ro p io sujeto
l na estrategia muy em pleada para aprender a tasa su em ocin (ansiedad, alegra, temor, etc.) en
fortificar la intensidad de las propias em ociones una escala, generalm ente num rica, de, por ejem
Qn los denom inados term m etros em ocionales. plo, 1 a 10 puntos. A nte una situacin interperso
ones P ir m id e
TABLA 19.4
Ejemplo de autorregistro para el fin de semana
2 8 " ~~
g i l rmMS S i - i k -
Digo cosas positivas a otras personas
Doy mi opinin en una conversacin
Saludo
Me digo cosas positivas a m mismo
nal determ inada, el nio se autoobserva y, si es ne com o realizaron Del Prette, Del Prette
cesario, anota en una escala su emocin (por ejem Torres (1998) en un anlisis de los efecttip(j|
plo, su m iedo a acercarse a otros chavales en el intervencin teniendo como objetivo la cualifioi
polideportivo [8 ] o su tem or a hablar a la chica que interpersonal de los profesores de enseanza
le gusta [ 1 0 ]).
La autoobservacin y el registro de los propios
com portam ientos es realm ente una em presa com 5 .4 . L as e n tre v is ta s
pleja para nios pequeos. Sin embargo, podemos
defender su empleo con ios a partir de ocho o nue En la evaluacin de las habilidades sociajjeV
ve aos de edad, no slo com o estrategia de recogi las relaciones interpersonales, las entrevistas}^
da de datos sino tam bin como forma de fomentar ms utilizadas por el clnico que por el invest^
la adquisicin de habilidades de autoobservacin, Segn Merrell (1999), no se tiene noticia de
esencial para cualquier actuacin socialmente com truccin de un guin estructurado o semiestnjcfuf
petente (Del Prette y D el Prette, 2001). En este caso, desarrollado principalmente para evaluar ese rgpf
resulta importante, como hemos sealado anterior rio. En el contexto clnico, la evaluacin funciqr'
mente, adecuar las exigencias del registro a las ca caracteriza ms como descriptiva, es decir, basf
pacidades del nio y, teniendo en cuenta la mayor entrevistas y observaciones, mientras que la inte
posibilidad de sesgos (por ejemplo, registrar lo que cin experimental, propia del anlisis funccj|M
le gustara que ocurriese en vez de lo que ocurre quiere la manipulacin de variables. sta ha sil:'
realmente), utilizar estos datos en conexin con la empresa menos frecuente en este ambientev||g
observacin por los dems. cialmente, en el caso de dficit en general, que "
En cualquiera de los tipos de registro de obser ne retos para este tipo de anlisis. As, en la evalf
vacin descritos en este apartado, la observacin de realizada por la entrevista, la funcin atribuidajfg
los com ponentes verbales, no verbales y paralin- portamiento es una hiptesis de trabajo inferid|f
giisticos debe ser parte de los tems a ser puntuados. informaciones sobre secuencias de acontecig|
Aunque no referido especficamente a la actuacin asociados al mismo y no basados en el anlisi||
social de nios, Caballo (1997) presenta un anlisis rimental de esas relaciones. A pesar de esta lirn||fi
bastante detallado de estos componentes y propone y de otras asociadas a las fuentes de informap}g
un sistem a para la evaluacin por jueces, con esca entrevista es til para guiar el propio proceso
las tipo Likert, que permite generar puntuaciones y, luacin y la planificacin de objetivos o pr0c
con base en ellas, caracterizar los recursos y los d mientas especficos para intervenciones socia%
ficit de la persona evaluada en cada uno de estos vlidas y potencialmente eficaces. jg
componentes. Este sistem a puede ser adaptado tam En el contexto clnico, en el caso de ni^
bin para la evaluacin de las grabaciones en vdeo, queos, la entrevista realizada a adultos permit"
i Ediciones (
iitfrmaciones esenciales para identificar y claros de clase, popularidad, aceptacin-rechazo y atri
jP&j0s tipos de dficit o dificultades del nio y butos positivos y negativos. Estos constructos son
Pfear hiptesis pertinentes en cuanto a la funcin tom ados como indicadores de la validez social de
Rg^lizan las actuaciones socialmente competen- un repertorio extenso o deficitario de las habilidades
fPmQS comportamiento.s interfm entes en el trans- sociales.
||:[iario de las interacciones sociales del nio, Las tcnicas sociom tricas despertaron un gran
ft^ p b ten ien d o consecuencias deseables (refuer- inters en los aos cuarenta y cincuenta, con un de
Phsitivo), ya sea bien evitando, huyendo o retrasan- clinar en los aos posteriores. Ese inters est siendo
fSconsecuencias indeseables (refuerzo negativo), reactivado en los ltimos tiempos, sobre todo debido
entrevista con el nio proporciona tambin al desarrollo de procedimientos que permiten identi
S itu acio n es importantes para una evaluacin f ficar nios rechazados, ignorados, medios, aceptados
a t e de su repertorio social, adems de la obser- y controvertidos (Coie, Dodge y Cappotelli, 1982) y
S|! en la vida real (para esa situacin) de sus sus caractersticas interpersonales diferenciadoras.
fportamientos sociales. Por medio de preguntas Los nios aceptados son vistos como cooperativos,
deficas, la entrevista perm ite una investigacin lderes y con pocos comportamientos perturbadores;
te to re s cognitivos y afectivos relacionados, en los rechazados, como ms pendencieros y perturba
a, con la actuacin social y con otros com- dores, menos cooperadores y con pocas caractersti
i i pfoientos adaptativos correlacionados. cas de liderazgo; los ignorados, con un nivel pobre
|PiLa relevancia de las inform aciones obtenidas en de respuesta e ignorados por los compaeros; y los
entrevista de evaluacin funcional depende, fun- medianos y controvertidos, que presentan caracters
neritalmente, de las habilidades del entrevistador. ticas tanto de los rechazados como de los populares,
r||ham (2 0 0 1 ) enfatiza las de obtener del entre- es decir, pendencieros y perturbadores, pero tambin
w | (adulto o nio): a) una descripcin espec- lderes asertivos.
precisa de los dficit de habilidades sociales Aunque no se disponga de normas de referencia,
*fe jos com portam ientos problem ticos interfi- diferentes estudios muestran la validez social de las
ftfs; ti) una descripcin prelim inar de las condi- medidas sociomtricas en trminos de su correlacin
'.ilnes ambientales asociadas a las habilidades so- con problem as psicolgicos (Coie y K upersm idt,
;1|es y a los com portam ientos-problem a, y c) una 1983; M oris Otta y Scala, 2001; Parker y Asher,
'jlcnpcin de los efectos de las intervenciones en 1987). Las limitaciones de la evaluacin psicomtri-
linos de cam bios m edibles del comportamiento ca incluyen, principalmente, una m enor fiabilidad
liel,caso de la entrevista final), para los nios muy pequeos y el hecho de no pro
fieinsiderando los aspectos sealados anterior- porcionar inform acin sobre com portam ientos es
y otros propuestos por diferentes autores pecficos. A dem s de esto, debido a la estabilidad
'Ifesham, 2001; M errell, 1999; Kamphaus y Frick, tem poral de estas medidas, especialm ente la de in
||P ; Sturmey, 1996), se presenta en el CD-Rom un dicaciones por los com paeros, puede ser necesa
fjide tems especficos que pueden ser objeto de rio un cam bio bastante grande en las actuaciones
(.preguntas y de la observacin durante la entre- de un nio para que m odifique el estatus evaluado
p t funcional llevada a cabo con adultos relacio- segn la percepcin de los compaeros de clase. Un
pDs.con el nio y con el propio nio. cuidado importante en el caso de la evaluacin por
los iguales es el de evitar que stos comenten entre
ellos las evaluaciones realizadas, lo que podra gene
T cn icas s o c io m tr ic a s rar estereotipos difciles de ser modificados. Sin em
bargo, no se tienen investigaciones que muestren esos
||;fc evaluacin sociom trica puede realizarse por posibles efectos negativos (Merrell, 1999).
|Hi,de distintos procedim ientos que miden cons- Las dos tcnicas ms frecuentes de evaluacin
pptps tales como el estatus social entre com pae psicom trica son la de nominacin y la de valora
cin por los compaeros. En la de nominacin p o r tener un contenido positivo o negativo.

los compaeros, la forma ms antigua de este tipo vos se refieren a comportamientos de sociuh %
de evaluacin, se pide que cada nio de un grupo o amigabilidad, mientras que los negativos se
una clase enum ere uno o ms com paeros que ms a com portam ientos de agresividad, soled; J &
le agradan y que menos le agradan. La pregunta pue dez. Ejemplos de tems son: Quin tien > ' ^
de hacerse de forma genrica o puede especificarse amigos?, quin insulta, rie y se pelea w
la situacin (para trabajar, para jugar o para partici veces con los dem s?; Las valoraciones
par de alguna actividad). As, en este ltimo caso, iguales son ms sensibles a los cambios errkp
se pueden hacer preguntas del tipo quines son tus social que el de la nominacin por I05 f
los dos com paeros o compaeras de esta clase con (Asher y Hymel, 1981).
los que ms te gusta jugar? o quines son los dos En el caso de nios muy pequeos, otro
com paeros o compaeras de esta clase con los que dimiento para medir el estatus sociomtrico el1'
menos te gusta jugar?. Se les puede pedir tambin la clasificacin sociomtrica, efectuada por uF'^v
que razonen y justifiquen su respuesta: Por qu?. to responsable del grupo (profesor, cuidador V*'
Los resultados de la evaluacin genrica producen Aqu se pueden utilizar dos mtodos: en e l p ^ !
dos puntuaciones inmediatas (me agradan ms y se pide que el adulto liste los nios dele acuerd
me agradan menos) y dos derivados: im pacto so la popularidad o alguna otra caracterstica pqs#
cial (suma de los dos anteriores) y preferencia social de estatus; en el segundo, se solicita que se nomm
(total de me agradan ms despus de que se le ha los nios que mejor se ajustan a un determinatfe)
restado me agradan m enos). Estos indicadores f i l descrito y luego que com plete la lista cq
son tipificados y com binados segn criterios que nombres de los nios que se ajustan, cada vi
permiten identificar a los nios que encajan en los nos, a aquel perfil.
cinco perfiles de estatus social: aceptado, rechaza
do, ignorado, controvertido y medio. -I
El procedimiento de valoracin p o r los iguales 5.6. La u tiliz a c i n d e la e v a lu a c i n para
es un poco diferente del de nominacin. El investi p la n ific a r la in te rv e n c i n
gador presenta a un grupo de nios una lista con los
nombres de todos los del grupo y pide que valoren La obtencin de indicadores del estatus' y]H,
a cada com paero en una caracterstica determ ina calidad de las relaciones interpersonales del;
da (por ejemplo, quin es el ms alegre o el ms ais con sus iguales y con los adultos para la iden .
lado o el ms pendenciero, etc.), o bien se les hacen cin de sus dficit, recursos y problem as inicrr]'
preguntas del tipo cunto te gusta ju g ar y estar rientes, conjuntamente con una evaluacin
con?, utilizando una escala tipo Likert de tres, cin de estos comportamientos, constituyen los
co o siete puntos. En el caso de nios pequeos tos bsicos para que el clnico pueda definir los
(educacin infantil), se pueden utilizar fotografas jetivos y los procedim ientos pertinentes y s- . -
haciendo un pster o mural con la foto de todos los mente relevantes para una intervencin en esa
nios de la clase (mtodo del pster) y, con el ps Esos objetivos normalmente recaen en una o m r J" Jl
ter delante, cada nio hace la valoracin de sus com las siguientes clases: fom entar la adquisicin,
paeros segn, por ejemplo, una escala de tres pun jorar la actuacin, reducir o elim inar los compoW;
tos (m ucho, regular, poco), incluyendo, a mientos interfirientes y facilitar la generalizacjftiip
veces, estmulos grficos (cara alegre, cara nor el mantenim iento. Como la evaluacin de la Luir.
mal y cara seria). Otro procedim iento es el lla petencia social es multimodal (Caballo, 1997),
mado Adivina quin?, por medio del cual se pre parte im portante de este proceso es el relato
senta a cada nio una descripcin de ciertas que organiza y articula el conjunto de las infnnî^
caractersticas y se le pregunta cul es el com pae ciones. El eje director de ese relato debe ser el p l ^ j /
ro a quien se est describiendo. Los tems pueden teamiento de hiptesis SQbre las posibles relacionpv>
E d icio n e s F$i
i
fjbnales entre las variables im portantes identifi- la necesidad de incluir objetivos de cambio
^ s 1 lector puede encontrar en Gresham (2001) cognitivo y estrategias pertinentes para ello
l0(lelo de este tipo de relato orientador de la in- (Del Prette y Del Prette, 1999b). .
M ic i n . Comportamientos interfirientes, que requie
-Con base en Ia identificacin y clasificacin de ren tcnicas especficas de modificacin del
tips dficit ê* repertorio social del nio y de com portam iento asociadas al entrenamiento
Igptesis pertinentes sobre sus determ inantes, en habilidades sociales, siempre que sea po
j'prette y D el Prette (2005b) sugieren algunas es- sible, con la participacin de otras personas
gias potencialm ente eficaces para la interven- im portantes del ambiente social (profesores,
1 -que se resumen seguidamente: com paeros de escuela, padres) para facilitar
la generalizacin.
i .Dficit de actuacin: anlisis y reacomoda-
cin de las contingencias am bientales, tanto El programa de intervencin debe incluir siempre
en trm inos de los antecedentes (estableci la planificacin de la generalizacin, sealada de for
miento de oportunidades y suministro de tru ma constante en la literatura como un problem a ol
f cos para la ocurrencia del comportamiento) vidado del rea. La especificidad situacional de las
como de las consecuencias (estrategias de habilidades sociales puede indicar direcciones im
refuerzo y retroalim entacin, contrato con- portantes para la planificacin de la generalizacin
ductual, etc.), con el fin de am pliar la proba- de los efectos de la intervencin. Algunos autores
V- bilidad de o currencia de esas habilidades sealan a los profesores como excelentes evaluado
: (Del Prette, 1999b; 2001a; Gresham, 2002). res de las necesidades del entrenamiento de las habi
D ficit de adquisicin: m odelado, instruc- lidades sociales (Gresham y Elliott, 1990) y que su
;; ciones, ensayo conductual, retro alim nta evaluacin puede ser tom ada como un indicador fia
la. cin/refuerzo (C aballo, 1997; D el Prette, ble, no slo de la validacin social de los efectos del
:v. 1999b; G resham , 2002) y reacom odacin tratamiento sino, tambin, de las necesidades y efec
fe: ambiental para facilitar la ocurrencia. tos de la planificacin de la generalizacin. No obs
Aj-h D ficit de flu id e z: m odelado (am pliar la tante, otras investigaciones recientes (por ejemplo,
oportunidad de acceso a m odelos eficientes), Caballo, 2005a) ponen en duda el papel de los profe
&.instrucciones (sobre patrones esperados de sores como referencias fiables de la conducta social
i! actuacin social), orientacin de los agentes de sus alumnos, en nios de 9 a 12 aos, en diversos
sociales sobre los criterios para adm inistrar pases. Quiz la participacin activa y voluntaria de
[as contingencias. un profesor en un programa de habilidades sociales
r.- ayude a explicar estas discrepancias y que se pueda
.En el anlisis de otros factores asociados a los considerar como una fuente fiable de evaluacin del
ficit de las habilidades sociales, la evaluacin fun- comportamiento social de sus alumnos.
|pcmal puede indicar:
p/'
'ir- Factores afectivos (ansiedad, por ejemplo), 6. ALGUNAS DIRECTRICES IMPORTANTES
; que requieren procedim ientos de desensibi- PARA LA EVALUACIN
Pc- lizacin ante dem andas interactivas identifi- DE LA CO M PETENCIA SOCIAL
cadas.
Factores cognitivos (falta de conocim iento Aunque el proceso de evaluacin de la compe
i: sobre la actuacin socialm ente ms adecua- tencia social de los nios en un contexto clnico sea
da para determinadas situaciones o, incluso, continuo, se pueden destacar sus tres fses princi
evaluacin inadecuadam ente negativa o po pales: a) antes de la intervencin, como form a de
sitiva sobre el propio repertorio), sugiriendo definir el problem a y sus factores relacionados para'
398 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos m
plantear objetivos de intervencin socialmente vli y tcnicas utilizados (validacin clel

dos y estrategias potencialm ente eficaces; b) duran ceso de intervencin).
te la intervencin, como parte de la vigilancia de las Teniendo en cuenta la necesidad de
estrategias adoptadas en la consecucin de los ob varios m todos e informadores, la
jetivos, y c) despus del tratamiento, para confirmar cin inicial podra com enzar con las
la eficacia y eficiencia del procedim iento como un de com portam iento que permiten un
todo. treo de las reas deficitarias y de los
En este proceso, se pueden destacar algunas di sos de la actuacin social del nio. L,
rectrices bsicas, resumidas seguidamente: sera realizada la entrevista, que
com prensin sobre estas reas, in<
1. La evaluacin del repertorio social del nio bre los com ponentes afectivos y c
necesita estar basada en una definicin cla de la actuacin social y permite plante!
ra de los conceptos clave de esa rea (com ptesis sobre las relaciones funcin!^
petencia social, habilidades sociales, aserti- Finalmente, se llevara a cabo la observa!/
vidad, estatus sociom trico, empatia, etc.) y en la vida real, como forma de refinar.||
en el reconocimiento de las normas evoluti hiptesis y relaciones. Las medidas .$1
vas que constituyen una referencia para la m tricas seran aplicadas tambin e|||L
identificacin de los dficit en diferentes etapa, proporcionando informaciones | |
momentos del ciclo vital. el im pacto que el funcionamiento
2. La evaluacin inicial de la com petencia so co del nio tiene sobre las relaciones coj
cial, en el contexto clnico, puede estar mo com paeros de clase.
tivada por quejas especficas y/o por la rela 5. Teniendo en cuenta la necesidad de unfgy
cin de esta rea con la queja principal; en luacin multimodal, al interpretar lo s '||
ambos casos, la evaluacin debe dirigirse de la evaluacin es importante considej|
hacia la definicin de objetivos y estrategias eom plem entariedad de los mtodos
de intervencin, lo que im plica no slo la dos y de las limitaciones propias de c;
identificacin de los tipos de dficit y recur de ellos.
sos actuales de las habilidades sociales del 6 . El axiom a de cualquier intervencin tu
nio, sino tambin de los comportamientos in- ductual program ar la generalizado!
terfirientes que compiten con la manifestacin vez de lam entarla es tambin vlido en
de esas habilidades y de otros comportamien caso del entrenam iento en habilidadesso?
tos adaptativos. ciales, en especial debido a la cuestin di
3. La evaluacin de las habilidades sociales especificidad situacional de stas: en 6.
debe incluir siem pre la cuestin de la va ceso de evaluacin esto implica tomar:
lidez social (G resham , 1986; Lae, Beebe- didas de la actuacin social en varios |
Frankenberger, Lam bros y Pierson, 2001), textos y con varios interlocutores e
para ser confirm ada en al m enos tres com estrategias de intervencin que contemple^'
ponentes: a) el sig n ificad o social de los esa diversidad. :|
objetivos de la intervencin desde el pun 7. L a evaluacin final (e incluso las interîi,
to de vista de la percepcin de los pacien dias) implica siempre una comparacin opri||
tes (valores culturales); b) la im portancia los indicadores tomados inicialmente, aun ^
social o im pacto posible de esos objetivos que se pueda verificar la necesidad de tro^
en la vida de los nios (m edidas de adap adicionales. De este modo, es importnts*
taci n /acep taci n /estatu s sociom trico y com binar medidas ms sensibles de la <
de otros co m p o rtam ien to s adaptativos), ciencia de la intervencin en la consecucioi]^
y c) la acep taci n so cial de los m todos de los objetivos (especialm ente datos d
li
observacin en la vida real) con medidas de indicadores de com portam ientos adaptati-
la eficacia, es decir, de la validez social (eva vos), que permitan confirmar el im pacto so
luacin por parte de los adultos y de los cial y la generalizacin de los efectos de la
com paeros del am biente del nio y otros intervencin.
Ife'-
conocimiento y los recursos del campo de Una cuestin todava poco investigada en el cam
i|jiabilidades sociales se han expandido de forma po de la evaluacin de las habilidades sociales de ni
|;|ble desde hace varias dcadas. De form a esos es el de la autoevaluacin. Aun reconociendo los
ik lfejQ ca, en trm inos de la evaluacin, las facili- lmites de la autoevaluacin, en general, y de la au-
' ^ f e l ^ sobrevenidas con el desarrollo tecnolgico toevaluacin del nio, en particular, se defiende un
M H jjjghuvn de f rm a im portante a la elaboracin' m ayor esfuerzo en la elaboracin y perfecciona
& |istrum entos y a los anlisis cada vez ms refi- miento de instrumentos de este tipo y se subraya su
^ repertorio social, lo que significa unaj importancia en el proceso de eyaluacin previo y Fi
?- ' feti acin de la com prensin sobre las relaciones nal de los efectos de las intervenciones con base en
-|"; K'Me las caractersticas de ese repertorio y los di- algunos argumentos. En primer lugar, se considera la
M|vpsbs tipos de trastornos psicolgicos (Del Prette propia definicin de competencia social como arti
^ |li:Prette;:202b). , - culacin entre componentes comportamentales, cog-
^ R ^na tendencia bastante evidente en los estudios nitivos y afectivos, dependiendo los dos ltimos de
gtpil'flfepirifss la de articular un anlisis del rela autoevaluacin. En segundo lugar, constituye un
S f c f o t i - social con los diversos indicadores del indicador sensible de los cambios socialmente vli
H.u{fcpnamiento psicolgico, lo que refleja tambin dos tambin desde" el punto de vista del propio nio,
Ell reconocimiento de que la intervencin en esta incluso en trminos de la reactividad al tratamiento
qq puede y debe ser parte de la m ayora de los y de la aceptacin de los procedim ientos (Elliotl,
rqcesos de intervencin. El propio concepto de Pring y Bunning, 2002).
r|||pnam ient'o adaptativo, en cuanto comporta-:'; Las posibles discrepancias entre las evaluacio
Jffrtos que contribuyen a la independencia per^; nes del nio y las de los adultos pueden constituir
qhal, y a la resp o n sab ilid ad social (G rossm an, una indicacin de los problemas de adaptacin ini
incl uye las habilidades sociales como una cial de aqul a su am biente social y tam bin de un
jpvsus principales clases de com ponentes.' Es. el dficit en una habilidad crtica para el perfeccio
I|g0|p o r ejemplo, de la definicin funcional de re? nam iento de la actuacin social como es la auto-
||||;m e n ta l (AAMR, 1992); en trminos del com- observacin; De esta forma, la convergencia entre
pjpmiso en dos o ms de diez reas de conducta estos egistros, a lolargo de la intervencin, pue
O ptativa que incluyen la clase habilidades so de ser interpretada bajo esos dos ngulos. En tr
ciales y otras como la com unicacin, la salud, la minos de la generalizacin y el mantenim iento de
seguridad, las habilidades acadmicas funcionales, , los efectos de la intervencin, si los efectos perci
1pcio y el trabajo. Por lo que se present en las bidos por el terapeuta y sealados por los adultos
anteriores, se puede deducir fcilmente el son reconocidos tam bin p o r el propio nio, se
)c} las habilidades sociales en las otras clases vuelve ms probable su m antenim iento y genera-"
adaptativa. lizacin en otros ambientes. *' N
&&|iciones Pirmide
La evaluacin de las habilidades
sociales en la vida adulta
VICENTE E. CABALLO1
ZILDA DEL PRETTE2
20
MARA INS MONJAS CASARES3
GLORIA B. CARRILLO4
INTRODUCCIN contrar es su evaluacin. Este tema es relativamente

T complicado y no parece que hay anos mejorado mu
Los problemas de inadecuacin social son muy cho desde que, en el ao 1979, Curran planteara los
eentes hoy da en la sociedad occidental. La im- problemas que conlleva la evaluacin de las habili
olncia que esta sociedad concede a las relacio- dades sociales con el sugerente ttulo de Se ha vuel
ti' sociales y la falta de un aprendizaje sistemtico to a abrir la caja de Pandora? La evaluacin de las ha
^ el funcionamiento habilidoso en esta rea habilidades sociales (Pandoras Box reopened? The
jjpie la interaccin social de muchas personas sea assessment o f social skills). El presente captulo es
' decuada, conflictiva y/o productora de m alestar un intento de ofrecer al profesional de la salud men
N o parece que este panoram a vaya a tal material prctico para evaluar las habilidades so
a corto plazo. Es ms, es probable que las ciales de individuos adultos. La evaluacin de los ni
tecnologas de com unicacin a travs de os y de los adolescentes (en sus primeros aos de
(ernet (tipo chat) ahonden an ms en este inade- adolescencia) se encuentra en otro captulo de este
:co funcionam iento social. D e la m ism a form a mismo libro.
Jje:.otros tipos de materias se estn introduciendo
|q|resivam ente en las escuelas (por ejemplo, nor-
'sside trfico), sera tam bin de gran importancia 2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
foducir conocim ientos tericos y prcticos sobre
Ipcionam iento de las relaciones interpersonales, A ntes de llevar a cabo un program a de in ter
fe esto es probable que evitsemos muchos de los vencin sobre cualquier problem a, tendrem os que
lemas asociados a la inadecuacin social. evaluarlo y, en funcin de dicha evaluacin, deci
Las habilidades sociales constituyen un elemento dir que ex iste el p ro b lem a. M uchos de los p a
isico para el desarrollo y mantenimiento de las re cientes que acuden a terapia debido a un proble
pelones interpersonales. En cualquier caso, todos de m a p sico l g ico p resen ta n d ificu ltad es en sus
fendemos de la mucha o poca habilidad social que relaciones interpersonales y, en gran m edida, no
longamos en prctica en las diferentes situaciones m anifiestan unas habilidades sociales adecuadas.
!ira;interaccionar con los dems. Y, a la hora de tra- La evaluacin de stas constituye, entonces, un re
r en el campo de las habilidades sociales, uno de quisito indispensable para el desarrollo de un pro
aspectos fundamentales con que nos vamos a en- gram a de tratam iento eficaz. D icha evaluacin se
icU
Universidad de Granada (Espaa). Universidad de Valladolid (Espaa).

'Universidad de San Carlos (Brasil). Fundacin VECA (Espaa).
Piones Pirmide
llevar norm alm ente a cabo a lo largo de cuatro 3. A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R f

perodos: 1) antes del tratam iento (lnea base); 2 )
durante el tratam iento; 3) despus del tratam ien A la hora de la evaluacin de la conducid
to, y 4) en el perodo de seguim iento. En el p ri personal y, por lo tanto, de las habilidades so"
mero se lleva a cabo un am plio anlisis conductual solem os conseguir una medida de la habilicjff
para d eterm in a r los p ro b lem as que tiene el p a cial global del paciente. Esto se puede conse
ciente en el cam po de las habilidades sociales. Es travs del autoinforme de ste (por ejemplo nJB
frecuente tam bin evaluar las cogniciones que pu dio de cuestionarios), de la entrevista o c
dieran interferir con la expresin de la conducta form acin proporcionada por personas cerci
socialm ente habilidosa, tales com o ideas poco ra sujeto. Pero norm alm ente nos interesa ms'
cionales, autoverbalizaciones negativas, expecta bilidad social del sujeto en reas especficas
tivas poco realistas, etc. A lo largo del tratam ien m m oslas dim ensiones de las habilidades soo'i
to es conveninte analizar de qu manera se van En la tabla 20.2 podem os ver las principales^
m odificando las conductas del sujeto, as com o mensiones consideradas habitualmente en el c-
sus cogniciones desadaptativas y el modo en que de las habilidades sociales. Y|
el paciente va considerando su propio progreso. El funcionam iento del paciente en estas dimn
Todo ello nos perm itir averiguar si hemos esco siones o clases de conducta nos proporcionar^
gido el cam ino correcto o si, por el contrario, es idea de la amplitud de las dificultades en lf; t
necesario cam biar el tipo de intervencin que es ciones -sociales. El anlisis funcional nos dala1
tamos llevando a cabo. La evaluacin durante el form acin sobre cundo, cmo, dnde, coii
tercer perodo nos dar una idea de la m ejora del tiene problem as de interaccin social el pabjer
paciente, tanto a nivel co nductual com o a nivel U tilizarem os las tcnicas de evaluacin que'f
cognitivo, y la evaluacin en la cuarta y ltim a deremos convenientes para obtener la i:
etapa nos servir para explorar el grado en que el relevante al caso (vase ms adelante). No of
paciente ha m antenido los cam bios e, incluso, si te, frecuentemente.tendremos que descomponf
ha seguido p ro g resan d o con el tran scu rso del com portam ientos sociales poco habilidosos en e
tiem po. D urante el perodo de tratam iento, y des mentos moleculares, ms especficos, a la hdj i
pus de l, tenem os que investigar igualm ente si modificar las clases de conducta que producep
el paciente est generalizando lo aprendido en las lestar en el paciente. Esos elem entos molectl^r
sesiones a la vida real, punto crucial para poder los podem os clasificar en respuestas conducale
considerar a un tratam iento com o eficaz. cognitivas y fisiolgicas. Seguidamente nos c te"
Aunque es frecuente que los pacientes que lle dremos con ms detalle en algunos de esto co
guen a terapia acudan por m ultitud de problem as ponentes de la conducta interpersonal, y por s
que no suelen ser expresados en form a de dificul de las habilidades sociales.
tades interpersonales, m uchas veces un anlisis :{!
sistem tico del/d e los pro b lem a/s indica que el
rea de las relaciones interpersonales est profun 3 .1 . R e s p u e s ta s c o n d u c tu a le s |
dam ente afectada. En otras ocasiones, los pacien
tes pueden inform ar de problem as de interaccin El enfoque m olecular est ntim am ente 1
social, pero habitualm ente se relatan de forma glo al m odelo conductual de la habilidad
bal, im presionista, pero poco cuantificable y ope- co n d u cta in terp erso n al se divide en eleme
racionalizable. En la tabla 20.1 se presenta una po com ponentes especficos. Estos elementos son
sible especificacin de las dificultades sociales del didos de una form a altam ente objetiva (por jejj ^
paciente, desde co m p o rtam ien to s ms m olares po, nm ero de sonrisas y nm ero de segundos d?
hasta com ponentes m s concretos y moleculares contacto ocular), con lo que podram os consider^
y, por lo tanto, ms fcilm ente objetivables. que dichas m edidas son altam ente fiables y tiene!
La evaluacin de las habilidades sociales en la vida adulta / 403
TABLA 20.1
Escala de especificidad de la conducta a la hora de la evaluacin
Problemas, a un nivel global
Incapacidad para conseguir los objetivos interpersonales propuestos

Insatisfaccin subjetiva en las interacciones con los dems
Falta de relaciones ntimas con el sexo opuesto (pareja)
Conflictos frecuentes en las relaciones interpersonales
Pocas relaciones interpersonales
Carencia de amigos ntimos
fia
Problem as a un nivel interm edio
Falta de habilidades sociales o habilidades sociales inadecuadas

Ansiedad social excesiva (incluyendo la fobia social)
Percepcin social inadecuada o deformada
Falta de oportunidades para relacionarse
Apariencia fsica desagradable o extraa
Trastornos mentales graves
Cogniciones inapropiadas
Problem as a un nivel mas especifico , , s
Falta de discriminacin de los estmulos relevantes en la situacin

Falta de conocimientos sobre las relaciones sociales
Dficit en los componentes paranlingsticos
fc Dficit en los componentes verbales
Excesiva conciencia de uno mismo
Autoverbalizaciones negativas
fna buena validez aparente. No obstante, no debe- ducta global real. D entro de los com ponentes con-
jjlPS olvidar que estas m edidas tam bin tienen sus ductuales, podem os hablar de com ponentes no ver
ftjblemas, especialm ente en lo que se refiere a su bales, com ponentes paralingsticos (aunque estos
reacio de representatividad con respecto a la con ltim os son tam bin no verbales) y com ponentes
1 ' iliciones Pirmide
TABLA 20.2 d) Los gestos. Son estmulos visuales

munican alguna informacin al obsereJÎ
Principales dimensiones de las habilidades sociales
Son bsicamente culturales y se utiliza|? ^
(tomado de Caballo, 1997)
toda una serie de propsitos diferente-, f ^
muy relacionados con la actividad verta ;?#
Hablar en pblico.
Iniciar y mantener conversaciones. e) Distancia/proximidad. El grado de pro*,
Defensa de los propios derechos. dad o distancia expresa, con bastante |i i
Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado. dad, la naturaleza de las interacciones 3
Expresin de amor, agrado y afecto. que siem pre hay que tener en cuenjaif
Hacer peticiones. cultura en la que stas se producen, dadai
Rechazar peticiones. gran relacin que existe con las normas (fjaS'
Hacer cumplidos.
Aceptar cumplidos. plcitas) de una cultura. El contacto|jc
Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo. sera la proximidad extrema y suele set u ifl
Peticin de cambio de conducta del otro. seal que constituye la puerta de entrada a 1
Disculparse o admitir ignorancia. intimidad. ' ' ^
Afrontar las crticas. La apariencia fsica . Se refiere al as|
f)
exterior de una persona, y aunque el 1
verbales. Los principales com ponentes c o n d u c a tivo fsico es uno de los aspectos que t
les de las habilidades sociales son los siguientes contribuye a la apariencia fsica, hoy'di,
(Caballo, 1997): puede transformar casi por completo dichff
apariencia fsica. -
3.1.1. E lem en to s no verbales l i a

3 .1 .2. E lem en to s paralingsticos
a) M irada/contacto ocular. La mirada se refie
re a m irar a otra persona a, o entre, los ojos Los elementos paralingsticos ac mpaana
o a la m itad superior de la cara (Cook, elem entos verbales transportando mensajes
1979), mientras que el contacto ocular se re rea vocal (cmo se dice en oposicin a lo>>
fiere a la m irada mutua, es decir, a mirarse se dice). Algunas seales vocales son capaces decq
a los ojos al mismo tiempo municar mensajes por s mismas: llorar, rer, s ilb ^ t
b) La expresin fa c ia l. La cara es el principal bostezar, suspirar, etc. Otras vocalizaciones se
sistem a de seales para mostrar las em ocio cuentran muy relacionadas con el contenido verba
nes, adems de ser el rea ms importante y incluyendo el volumen, el tono, el timbre, la
com pleja de la com unicacin no verbal y la dad, la velocidad, el nfasis y la fluidez, los ir
parte del cuerpo que ms cerca se observa y ehs, las pausas y las vacilaciones (Wilkinson
durante la interaccin. Canter, 1982). Las seales vocales pueden af
c) La postura corporal. La postura que adopta - drsticam ente al significado de lo que se dice '
una persona refleja, en buena medida, la ac cmo se recibe el mensaje. La mism a frase dicha
titud de esa persona hacia los otros presen varios tonos de voz o con determinadas palabra;
tes (aparte de las convenciones culturales fatizadas puede transm itir mensajes muy diferen
que gobiernan la situacin). La orientacin Los elem entos paralingsticos raram ente se e
corporal tambin es importante en la inte plean aislados. El significado transm itido es r
raccin social y se refiere al grado en que los malmente el resultado de una combinacin de s
hombros y las piernas de un sujeto se dirigen les vocales y conducta verbal y es evaluado de
hacia, o se desvan de, la persona con quien de un c o n te x to o u n a s itu a c i n determinados
se est comunicando. Algunos d lo s com ponentes paralingsticos ml
Ediciones Pii
.-/ortantes dentro del campo de las habilidades so que otras hablan dem asiado lento o dem a
pis con los siguientes: siado rpido, produciendo problem as de
aburrimiento o de falta de comprensin.
i) La latericia. Es el intervalo temporal de si-
| lencio entre la terminacin de una oracin por
fe" un individuo y la iniciacin de otra oracin 3 .1 .3 . Com ponentes verbales
| por un segundo individuo. La latencia tiene
una relacin curvilnea con la habilidad so- El habla se em plea para una variedad de prop
| cial. Latencias largas se perciben como con- sitos, por ejemplo, com unicar ideas, describir sen
\ ducta pasiva, tanto por el que habla como por timientos, razonar y argumentar. Las palabras em
f el que escucha. Las latencias muy cortas o las p lead as dep en d ern de la situ aci n en que se
t latencias negativas (interrupciones) se perci- encuentre una persona, su papel en esa situacin
'S ben norm alm ente com o conducta agresiva y lo que est intentando lograr. Los elementos ver
(Booraem y Flowers, 1978). bales son menos generalizables a distintas situacio
b) El volum en de voz. L a funcin ms bsica nes que los otros tipos de respuestas conductuales.
del volumen consiste en hacer que un men- Ejemplos de componentes verbales son el conteni
& saje llegue hasta un potencial oyente y el d- do de humor de una conversacin, las preguntas con
ficit obvio y comn es un nivel de vo final abierto o con final cerrado, las peticiones de
lv1 lum en dem asiado bajo para servir a esa cam bio de conducta, etc.
r/ funcin, haciendo, por ejemplo, que el que
f f habla sea ignorado o que el oyente se irrite.
La entonacin. La entonacin sirve para co- 3 .2 . R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
R- m unicar sentimientos y emociones. Poca en-
f 1 fonacin, con un volumen bajo, indica abu- L a percepcin y la evaluacin cognitiva por par
. rrim iento o tristeza. Un patrn que no vara te de un individuo de las situaciones, estm ulos y
puede ser aburrido o montono. Se percibe acontecimientos m om entneos estn determinadas
i?1 a la gente com o ms dinmica y extraverti- por un sistem a persistente, integrado por abstrac
V da cuando cam bia el tono de su voz a me- ciones y concepciones del mundo, incluyendo los
| nudo, durante una conversacin. conceptos que tiene de s mismo. Las cogniciones
d) La fluidez/perturbaciones del habla. Las va del individuo pueden ayudar u obstaculizar su ac
l: cilaciones, falsos comienzos y repeticiones tuacin social. Algunos de los elementos cognitivos
$!; son bastante normales en las conversaciones que se han evaluado y considerado en el entrena
diarias. Sin embargo, las perturbaciones ex- miento en habilidades sociales se pueden encontrar
cesivas del habla pueden causar una impre- en la tabla 20.3.
|:V. sin de inseguridad, incompetencia, poco in- A pesar de que parece clara la importancia de las
; ters o ansiedad. cogniciones en buena parte de los problemas de in
e) El tiempo de habla. La duracin del habla teraccin social, es necesario el desarrollo de pro
;S se refiere al tiempo que se mantiene hablan- cedim ientos para evaluar autoverbalizaciones, ex
1-. do el individuo. El tiempo de conversacin pectativas, creencias y conocimientos de las reglas
$- del sujeto puede ser deficitario por ambos sociales. La po sib ilidad de evaluar estos com po-
$: extrem os, es decir, tanto si apenas habla nentes cognitivos en diferentes clases de respuesta
J; como si habla demasiado. Lo ms adecuado nos podra dibujar un m apa de los elementos cogni
es un intercam bio recproco de informacin. tivos asociados a cada habilidad social especfica.
f) Claridad, velocidad, etc. Algunas personas Pero, por ahora, tenemos escasos instrumentos para
y farfullan la palabras, hablan arrastrndolas, evaluar las diferentes cogniciones de los sujetos en
- chapurrean o hablan a borbotones, mientras situaciones interpersonales.
liciones Pirmide
X
TABLA 20.3 T A B L A 2 0 .4 ,
Algunos ele los principales elementos cognitivos Algunas de las respuestas fisiolgicas ms til,
considerados en la evaluacin y entrenamiento en el campo de la evaluacin y el entrenamU n
de las habilidades sociales de las habilidades sociales Qf
Conocimiento de la conducta habilidosa apropiada. Tasa cardaca. '""i "f

Conocimiento de las costumbres sociales. Presin sangunea.
Conocimiento de las diferentes seales de respuesta. Diastlica.
Saber ponerse en el lugar de la otra persona. Sistlica.
Capacidad de solucin de problemas. Flujo sanguneo. . '
Percepcin social o interpersonal adecuada. Respuestas electrodermales.
Estereotipos inadecuados*. Respuestas electromiogrficas.
Creencias poco racionales*. Respiracin.
Expectativas de autoefcacia. Tasa respiratoria.
Expectativas positivas sobre las posibles consecuencias
de la conducta.
Sentimientos de indefensin o desamparo*. B eid el et al., 1985; D ayton y M ikulas, i 0s 1j
Autoinstrucciones adecuadas. com o era la rapidez en la reduccin de la acff
Autoobservacin apropiada. vacin, en funcin de la cual los sujetos deam
Autoevaluaciones manifiestamente negativas de la actua habilidad social tardaban m enos en reducir su af
cin social*.
tivacin (m edida por la tasa cardaca o el 'o u
Fracaso para discriminar acciones apropiadas y eficaces
de las no eficaces*. m en de sangre) que sujetos de baja habilidad sq^
Patrones patolgicos de atribucin y fracaso social*. cial, no ha sido corroborado por investigacin,
Autoverbalizaciones negativas*. p o sterio res. Teniendo en cuenta la poca impo^l
Patrones de actuacin excesivamente elevados*. tancia de las variables psicofisiolgicas en el'taff
Falta de autoestima*. rreno de las habilidades sociales, pareca mpq^
Esquemas desadaptativos sobre otras personas y uno mismo*.
Atribuciones internas del funcionamiento social inade
nerse un cam bio en la form a de investigacin de
cuado*. dichas variables en su relacin con el desarrollo1;;
de la conducta social.
* Cogniciones negativas.
3 .4 . A s p e c to s a m b ie n ta le s
3 .3 . R e s p u e s ta s fis io l g ic a s
L a co n d u cta in terp erso n al tiene lugar en uj)'
Las respuestas fisiolgicas de los sujetos han am biente fsico, am biente que m uchas veces tie*
sido escasam ente em pleadas en el rea de la eva ne una in flu en cia d eterm inante en ella. Hayui
luacin y entrenam iento de las habilidades sociales. gran rango potencial de factores psicolgico', mi
A s suceda hace casi dos dcadas (Caballo, 988) cio cu ltu rales, arquitectnicos, geogrficos, etc.,
y la situacin no ha cam biado en nuestros das. que afectan a las relaciones de una persona
Algunas de las respuestas fisiolgicas ms utilizadas su entorno. F ernndez-B allesteros (1986) piono
en el campo de las habilidades sociales se pueden ne los siguientes tipos de variables ambientales:
encontrar en la tabla 20.4 (Caballo, 1997). fsicas, sociodem ogrficas, organizativas, inter
Sin embargo, hay que resaltar la sorprendente fal personales o psicosociales y conductuales.
ta de resultados significativos con respecto a la inclu E ntre las variables fs ic a s se han propuesto
sin de elementos fisiolgicos dentro de la investiga el color, la tem peratura y la hum edad, la luz, el
cin de las habilidades sociales. Un dato que pareca ruido, la m sica, el gusto y olor y las person
p ro m e te d o r en los aos o ch en ta (por ejem plo, A s, por ejem plo, la conducta social que tiene lu
Ediciones Pir
1 - pmjie n en un am biente m uy ilum inado, bien en 3 .5 . O tro s a s p e c to s q u e in c id e n en

ffeon poca luz, puede ser muy diferente. En un el c o m p o rta m ie n to in te rp e rs o n a l
I
V' .jidio se pidi a los sujetos que pasaran cierto
.o ..v rf.lri,','rlVpo en una habitacin com pletam ente a oscu- Algunos problemas psicolgicos pueden influir
iV ' on otras p erso n as d esco n o cid as. Sus inte- en la expresin adecuada de la conducta social. As,
iones sociales fueron m uy diferentes de las por ejemplo, la ansiedad condicionada puede ser un
tuvieron lugar con otros sujetos en una ex- obstculo para que un individuo se comporte de for
iîencia sim ilar, pero en una habitacin bien ilu- ma socialmente habilidosa. Los problemas fisiolgi
ida. L os sujetos de la hab itaci n oscura al- cos tambin pueden tener un impacto sobre el com
izaro n un alto nivel de intim idad con relativa portam iento social. Por ejemplo, un individuo con
Parlcinson o con tartamudez puede evitar muchas si
""' " A t a n t e s con los com paeros que no vean y has- tuaciones sociales o no expresarse de forma social
i'.n 90 por 100 de ellos realiz alguna form a de mente habilidosa debido a estas cuestiones.
I n t a c t o fsico, con frecu en cia de naturaleza cla- Es posible que algunos factores temperamentales
j f o i e n t e sex u aj. E sta p o d ero sa in flu en cia de la puedan influir en la mayor o menor rapidez con que
|tridad sobre las interacciones sociales pare- se adquieren las habilidades sociales. Hay sujetos que-
deberse a que un estado annim o e invisible parecen tener un procesamiento de los estmulos am
ciaba a la gente a perder algunas de sus inhi- bientales ms rpido y eficiente, lo que podra ayudar
pones asociadas a la luz diurna y haca que es- a que se dieran cuenta de forma ms rpida y eficaz
ffese ms preparada para buscar el contacto hu- de las variables o estmulos clave del entorno que dan
Ip ntim o (G ergen, G ergen y B arton, 1973). pistas para un comportamiento social adecuado en la
Ûrentem ente, expectativas y norm as sociales situacin. Por otra parte, los sujetos con un sesgo tem
|o$rosas pueden d e sb a ra ta rse fcilm e n te p o r peramental, como es la inhibicin conductual, pue
pecio de algo tan sim ple com o apagar las luces den tener ms problemas para relacionarse y practi
i r Jorgas, 1985). E ste m ism o autor h abla de algu- car las habilidades sociales ya desde la infancia que
1
Wf| M*e f estudios en los que la m sica de fondo pue-
YflSPFlE
los sujetos con el sesgo temperamental opuesto, el de
la desinhibicin conductual. Algo parecido podra su
[l;nfluir de form a significativa en el grado en
ceder con la introversin/extraversin.
fgte. se siente inters por una persona. A s, en un
la presencia de una m sica que gustaba
Jos sujetos haca que el agrado p o r otra perso- 4. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N
fuese m ayor que sin m sica y, sobre todo, con-
sfaerablemente m ay o r que con la p resen cia de Los mtodos de evaluacin de las habilidades so
jnusica que no gustaba a los sujetos. ciales son num erosos y variados. No obstante, la
feL as variables organizativas tam bin pueden evaluacin de esta rea ha sido siem pre un tem a
fffluir en el com portam iento social. As, existen com plicado y difcil. Como en la m ayora de los
ambientes con un escaso nivel de organizacin problemas psicolgicos, un anlisis funcional de la
torno, por ejem plo, un parque, un jardn o una pla- conducta del paciente es algo necesario desde la pri
f; mientras que otros contextos tienen un enfra mera sesin de evaluacin. La importancia de la re
ilado organizativ o m uy elab o rad o , com o, por lacin entre la conducta y sus consecuencias y los
jmplo, cualquier em presa. Esta diferencia en el patrones nicos que pueden provenir de determina
iivel de estructuracin puede hacer que la perso- das clases de relaciones exigen una bsqueda cui
i'.se com porte de form a ms o m enos inhibida, dadosa de los elementos que desencadenan y man
l'ms o m enos habilidosa. tienen las conductas sociales inadecuadas.
fifl-
Af1' (r
Seguidamente describiremos algunas de las tc de hablar sobre su poca habilidad al enfrentarse'^

nicas de evaluacin ms utilizadas en el campo de relaciones sociales, es importante que el entrevist?
las habilidades sociales. La inform acin obtenida estructure la entrevista alrededor de las relacicme
relacionil-
por medio de estas medidas estar al servicio de la terpersonales especficas del paciente.
ecuacin conductual del anlisis funcional. Dicho La informacin histrica puede suministrar 11
anlisis nos sugerir qu estrategias de evaluacin importantes sobre el desarrollo de los problemas?^!
deberem os em plear con el paciente concreto que tuales si el paciente siempre actu de manera poco''
haya acudido a consulta. caz, si al ir creciendo tena frecuentes problemas
lacin con sus iguales, etc. El propsito de la histp^
interpersonal no es procurar al paciente una ini rosn^'
4 .1 . La e n tre v is ta c e n tra d a
cin de sus problemas interpersonales, sino determu, !
en la s h a b ilid a d e s s o c ia le s
ms especficamente la naturaleza y el grado de s u s lik
La entrevista se convierte, frecuentemente, en la bilidades y responsabilidades interpersonales.
principal herram ienta de anlisis conductual y, en la proporcionar tambin datos al terapeuta de la clasedV 1
prctica clnica, suele ser un instrum ento indispen modelos de conducta inteipersonal a los que ha estado'"
sable. La entrevista conductual es directiva y est expuesto y la naturaleza del refuerzo interpersonalim^
centrada en la investigacin de inform aciones con ha recibido para mantener varios aspectos de su con
cretas especficas y pertinentes. El paciente es la me ducta social, tanto adaptad vos como no adaptativqpi
jor, y a veces la nica, fuente de inform acin sobre entrevista proporciona tambin al psiclogo clnico!
su experiencia interpersonal y sobre los pensam ien oportunidad para observar* al paciente interactuar;;| s
tos y em ociones asociados con esa experiencia. La pus de todo, es un encuentro interpersonal. La fludcru
entrevista es la estrategia ms conveniente para la y el contenido del habla, su postura, expresin fckf V
obtencin de esa informacin: la historia interper contacto ocular, gestos, etc., son una valiosa fuente i
sonal y datos observacionales informales. Se pue informacin que no debera pasarse por alto. |fql ^
den identificar tambin a travs de la entrevista las observaciones pueden especificar conductas prq*
situaciones sociales especficas problem ticas para blema de las que el paciente no se da cuenta.
el paciente, las habilidades necesarias para la ac La parte central de la entrevista tiene que i i
tuacin apropiada en cada situacin, los factores trarse en la conducta social actual del paciente, | ^
antecedentes y consecuentes que controlan la con especificacin de los antecedentes y consecuente1!
ducta poco habilidosa, as com o especificar si el de diferentes conductas interpersonales problen|
individuo posee las conductas sociales adecuadas, cas, as com o su O peracionalizacin segn dita1,
d eterm inar qu otros instrum entos de evaluacin cuantitativos (y cualitativos), es fundamental par
sern necesarios para com pletar la evaluacin con tratamiento. No tenemos que fijam os solamente
ductual y conocer la evaluacin subjetiva del pa las respuestas manifiestas, sino tambin en lasj i
ciente sobre su actuacin social, lo que puede con sibles cogniciones mediadoras que pueden inter
siderarse como una variable de control interna. nir en la expresin de una conducta socialmente iu i
Como sucede con todas las entrevistas clnicas, decuada. Otras variables, com o las expectativas del .
aquellas qu se centran en la conducta de la persona paciente, su motivacin para cam biar y las modn
con los dems, dependen, en buena parte, del esta caciones que le gustara lograr, deberan tambin
blecimiento de una buena relacin. La atmsfera de analizarse a lo largo de la entrevista.
bera ser relajada y amigable y el entrevistador, mien Un formato de entrevista que se puede seguir par^
tras que se concentra en la conducta real, tendra que estos fines es la Entrevista dirigida para habilid"! (
ser sensible a la persona como un todo. Puesto que la des sociales (Caballo, 1997), que constituye una
mayora de los pacientes empezarn a hablar inicial trevista semiestructurada centrada en la evala m
mente sobre problemas personales en trminos de an de las diferentes dimensiones de las habilidades
siedad, depresin, infelicidad conyugal, etc., en vez ciales (vase CD- Rom que acompaa al libro)
i Ediciones Piti
" 42. M e d id a s d e a u to in fo rm e 1. Escala multidimensional de expresin

i d e las h a b ilid a d e s s o c ia le s social-parte motora
j c
(EM ES-M ; Caballo, 1987)
Los cuestionarios, inventarios o escalas de autoin-
rme se kan utilizado profusamente tanto en la inves- Esta escala se compone de 64 tems. Cada tem
f gcin como en la prctica clnica de las habilidades puede puntuar desde 4 (siempre o muy a menudo)
ciaes. La utihzacin de este tipo de medidas puede hasta 0 (nunca o muy raramente), A mayor pun
mos de gran ayuda. En la investigacin nos permite tuacin, m ayor habilidad social.
gluar una gran cantidad de sujetos en un tiempo re- En un estudio que abordaba algunas caracters
tiyauiente breve, con una importante economa de ticas psicomtricas de la escala (Caballo, 1993), con
fiip0 y energa. Permite tambin explorar un amplio la participacin de 673 sujetos de diferentes univer
jtgp de conductas, muchas de ellas difcilmente ac- sidades espaolas, se obtuvo una media de 140,57 y
Ijibles a una observacin directa, y esos instrumen- una desviacin tpica de 29,77. El alfa de Cronbach
5s pueden rellenarse con gran facihdad. En la prcti- para la consistencia interna fue de 0,92, y la fiabili
llnica, es til para obtener una rpida visin de las dad test-retest, de 0,92.
jilpultades del paciente, sobre las que poder indagar El anlisis factorial de la EM ES-M obtuvo los
Ssteriormente. p uede servimos, igualmente, como siguientes 12 factores (Caballo, 1993): 1) iniciacin
tre n c illa m edida objetiva pre-pos-tratamiento y de interacciones; 2) hablar en pblico/enfrentarse
no un medio de llegar a una descripcin objetiva de con superiores; 3) defensa de los derechos de con
Subjetividad de un individuo. sumidor; 4) expresin de molestia, desagrado, enfa
fpLa idea bsica que subyace a estas medidas pado; 5) expresin de sentimientos positivos hacia el
generalm ente la m ism a: conseguir una sexo opuesto; 6) expresin de molestia y enfado ha
" dstra representativa de las respuestas de un suje- cia familiares; 7) rechazo de peticiones provenien
p:a un conjunto de temas supuestam ente seleccio- tes del sexo opuesto; 8) aceptacin de cumplidos;
ggps a partir de un rea comn de situaciones inter- 9) tom ar la iniciativa en las relaciones con el sexo
jsrsonales. Invariablemente se obtiene una puntuacin opuesto; 10) hacer cumplidos; 11) preocupacin por
tal unica proveniente de la suma de las respuestas los sentimientos de los dems, y 12) expresin de
el sujeto a todas esas situaciones. La asignacin a cario hacia los padres. Cada uno de estos factores
$5 individuos de una nica puntuacin resumen lle- podra considerarse como una clase de respuesta o
4'mplcita la suposicin de que las contestaciones dimensin de las habilidades sociales. Tambin se
jei sujeto a todos los tems estn influidas por un han obtenido la media y la desviacin tpica de cada
|ctor comn el nivel general de habilidad social uno de dichos factores (Caballo, 1993), lo que per
Vaina persona y que la estimacin ms vlida y mite trabajar de una manera ms especfica con dis
fiable del verdadero nivel de com petencia de ese in tintas clases de conducta de las habilidades sociales
dividuo es el nivel medio de habilidad social evi (vase CD-Rom para una descripcin com pleta de
denciado a lo largo de todos Los tems (situaciones), la escala).
ôbstante, mucho ms til que el nivel de habili
dad social general es el nivel de habilidad del suje 2. Escala de autoexpresin universitaria
to en diferentes dim ensiones de las habilidades so {College Self-Expression Scale, CSES;
cales. Algunos cuestionarios miden tambin esas Galassi, Dlo, Galassi y Bastien, 1974)
firaensiones (por ejem plo, la EM ES-M ; Caballo,
1:987). La CSES consta de 50 tems que puntan de 0
^.Seguidam ente, describiremos brevemente algu- (casi siempre o siempre) a 4 (nunca ,o muy rara
lis de los cuestionarios de evaluacin de las habi mente). De ellos, 21 tems estn expresados positi
lidades sociales que nos parecen ms interesantes vamente y 29 negativamente (se invierte la puntua
ara el psiclogo clnico. cin). Los autores sealan que la escala intenta medir
Êdiciones P ir m id e
tres clases de conductas: expresin positiva, expre poco caracterstico en m, sin incluir eli()
sin negativa y la consideracin negativa sobre uno tems en los que se invierte el signo y lu e p 1''
mismo. Al em plear esta escala con una muestra de man las puntuaciones de todos ellos. Una
843 estudiantes de distintas universidades espaolas, cin positiva alta indica una alta habiHd5*?)-
Caballo y Buela (1988b) encontraron un coeficiente m ientras que una puntuacin negativa a tip i
de fiabilidad test-retest de 0,87 y una consistencia in una b aja h ab ilid ad social. Algunos autrlfi
terna de 0,89. El anlisis factorial de la Escala de ejemplo, Heim berg y Harrison, 1980) haq: s |f l ^
autoexpresin universitaria que se obtuvo con la que esta escala, ms que las dems, tiende aV
muestra anterior arroj los siguientes once factores fundir asercin y agresin.
(Caballo y Buela, 1988b): 1) expresin de molestia, En general, se ha encontrado buena
desagrado, disgusto; 2) hablar en clase; 3) defensa de test-retest (de 0,76 a 0,80) y una alta co:
los derechos de consumidor; 4) afrontamiento de pro interna (de 0,73 a 0,86) (vase Beck y
blemas con los padres; 5) expresin de sentimientos 1983 para una revisin). Se ha informado
positivos hacia el sexo opuesto; 6 ) hacer cum pli sobre la correspondencia entre p u n tu a c i |jw
dos/expresar aprecio; 7) defensa de los derechos ante Rathus y la actuacin conductual (B urkharti
los amigos/compaeros de habitacin; 8 ) capacidad 1979; Futch y L ism an , 1977; Green et.,^
para decir no; 9) temor a la evaluacin negativa; H eim berg et al., 1979). Estos estudios han ^ l '
10 ) preocupacin por los sentimientos de los dems, to co rrelacio n es de bajas a moderadas entr!
y 11 ) pedir favores a los amigos puntuaciones en el Rathus y la representacit$t}
' Se han encontrado tambin moderadas aunque peles breves. Se han construido, a partir de eftT
significativas correlaciones entre las puntuaciones cala, algunas versiones com o la RAS-M do n
en la CSES y evaluaciones conductuales de la habi Greco et al. (1981) para una poblacin adolescettfl
lidad social general (Green et al., 1979; Skillings y la SRAS de M cCorm ick (1985) para sujetos
et al., 1978). Caballo y Buela (1988a), empleando un nivel de lectura bajo, como pueden ser Jos
muestras espaolas (n = 65), encontraron tambin cientes psiquitricos, en general, y pacientes;
que la CSES correlacionaba positivamente de for radam ente retrasados.
m a significativa (p < 0 ,0 1 ) con elementos conduc
tuales tales como la mirada (0,37), el volumen de la 4. Escala de autoexpresin para adultps
voz (0,40) y el tiempo de habla (0,37), evaluados se (A dult S e if Expression Scale, ASES;
gn su adecuacin, y negativamente (p < 0 ,0 1 ) con Gay, H ollandsworth y Galassi, 1975f:
el nmero de pausas (-0,34). Todos estos elem en
tos conductuales fueron evaluados durante el desa Esta escala es muy sim ilar en formato y
rrollo de una situacin anloga de interaccin ex nido a la CSES, de donde proceden muchos cje^>
tensa entre sujetos experim entales y un aliado del tems, y se dirige a la poblacin adulta. Tiene un ni;
sexo opuesto (vase el CD-Rom para una descrip vel de lectura ms sencillo que la CSES
cin com pleta de la escala). et al., 1981) y sera la escala a escoger para evalu^
las habilidades sociales con sujetos adultos en g|e''
3. Inventario de asertividad de Rathus neral. Es notablem ente especfica respecto a las di?||
(Rathus Assertiveness Schedule, RAS; mensiones conductual y de personas. Las clases
Rathus, 1973) com portam iento que mide incluyen el expresai o[ i- _
niones personales, el rechazar peticiones poco ry
El RAS fue la prim era escala para medir la ha zonables, el tom ar la iniciativa en las convers^-Jj
bilidad social (asertividad) desarrollada de una ciones y al tratar con los dem s, expresin dejl
m anera sistemtica. Consta de 30 tems, pudiendo sentim ientos negativos, defensa de los derechos fe
puntuar cada uno de ellos desde +3, muy caracte-, gtimos, expresin de sentimientos positivos y pt- j
rstico en m, muy descriptivo, hasta - 3 , muy cin de favores a los dems. Consta de 48 tems qu
Ediciones Pirmide/
, La evaluacin de las habilidades sociales en la vida adulta / 411
Igntan igual que la CSES, de O a 4. La fiabili- serie de pensam ientos negativos relativos a diversas
| eSt-retest hallada va de 0 ,8 8 a 0,91. dimensiones de las habilidades sociales. Los datos
psicom tricos de la EM ES-C arrojan una media de
p <5 Inventario de asercin (Assertion 102,10 y una desviacin tpica de 22,11 (Caballo y
ri Inventory, AI; Gam brill y Richey, 1975) Ortega, 1989). El coeficiente de fiabilidad test-re
test obtenido ha sido de 0,83, y la consistencia in
s. gi Al se desarroll para recoger tres tipos de interna de la escala (alfa de Cronbach), de 0,92. La
-fe jja c i n con respecto a la conducta asertiva: el validez concurrente de la EM ES-C hallada emplean
de malestar experim entado en situaciones so- do la FNE (Temor a la evaluacin negativa, Fear
l' determinadas, la probabilidad estimada de que ofNegcitive Evciluation; Watson y Friend, 1969), la
^persona lleve a cabo una conducta asertiva es- SA D (E scala de evitacin y ansiedad social,
;ffica y las situaciones en las que a una persona Social Anxiety and Distress Scale; W atson y Friend,
Sr-7'"gustara ser ms asertiva. Los tems pueden cla- 1969) y el ATQ (Cuestionario de pensamientos auto
jcarse en varias categoras de asercin positiva y mticos, Automatic Thoughts Questionnaire; Hollon y
" ^ v a: 1) rechazo de peticiones; 2 ) expresin de Kendall, 1980) como criterios se refleja en las siguientes
imitaciones personales, com o adm itir ignorancia correlaciones: FNE (0,58), SAD (0,57), ATQ-F
- |t>re un tema; 3) iniciacin de contactos sociales; (0,49) y ATQ-I (0,48).
||jcpresi0n de sentimientos positivos; 5) recibir cr-
! ; 6 ) expresar desacuerdo; 7) asercin en situa- 2. Test de autoverbalizaciones asertivas
nes de servicio, y 8 ) dar retroalim entacin nega- (Assertiveness Self-Statement Test, ASST;
";:E1 AI consta de 40 tems, pudiendo responderse Schwartz y Gottman, 1976)
|d a uno de ellos segn la ansiedad experimenta
d o r una parte, y, por la otra, segn la probabili- La ASST se dise para ser administrada inme
d.de realizar esa conducta (evaluadas por separa diatamente despus de que los sujetos representasen
ren escalas de 5 puntos). L a fiabilidad test-retest situaciones simuladas breves que requeran conducta
te n id a ha sido de 0,87 para la opcin de malestar de rechazo. Emplea una escala de 5 puntos (1 = muy
Me 0,81 para la opcin de probabilidad de res- raramente; 5 = muy a menudo) relativa a la frecuen
(esta. cia con la que el sujeto experiment 16 autoverbali
zaciones positivas que facilitaran la conducta de re
chazo y 16 autoverbalizaciones negativas que la
J| 4 .2 .1 . Medidas de cogniciones relacionadas inhibiran. Se ha obtenido una consistencia interna de
'M' con las habilidades sociales 0,74 (Bruch, 1981). Es una de las medidas de autoin
forme cognitivas que ms se ha utilizado en la litera
LfrAlgunas medidas de autoinform e evalan pen- tura de las HHSS. Solamente evala autoverbaliza
|tnientos o cogniciones relacionados con el com- ciones referidas a la dimensin especfica de rechazo
* fortamiento socialm ente habilidoso de los invidivi- de peticiones. Esto tiene la ventaja de su concrecin a
ijis. A continuacin presentam os algunas de estas una sola clase de respuesta y, por consiguiente, un ma
, medidas. yor nivel de prediccin, y la desventaja de su falta de
generalizacin a otras clases de respuestas.
1. Escala m ultidim ensional de expresin so- En la tabla 20.5 se presentan algunos otros cues
cial-parte cognitiva tionarios para la evaluacin de las habilidades so
(EM ES-C; Caballo, 1987) ciales, incluyendo algunos que evalan cogniciones
(vase el captulo sobre fobia social en el primer vo
#>sta escala consta de 44 tems que intentan me- lumen del presente manual [Caballo, 2005] para la
|! la frecuencia (desde 4 = siempre o muy a me- descripcin de otros cuestionarios de inters para el
, Wdo hasta 0 = nunca o muy raramente) de una tema que nos ocupa).
diciones Pirmide
TABLA 20.5
Algunos otros cuestionarios para la evaluacin de las habilidades sociales
N om bre del cuestionario \u lories)
Escala de asertividad de Wolpe-Lazarus Wolpe y Lazarus (1966) r -;

(Wolpe-Lazarus Assertiveness Scale, WLAS)
Inventario de situaciones interpersonales Goldsmith y McFall (1975)
(Interpersonal Situation Inventory, ISI)
Inventario de interacciones heterosexuales Twentyman y McFall (1975) ' '
(Sun'ey o f Heterosexual Interactions, SHI)
Cuestionario de citas y asertividad Levenson y Gottman (1978)
(Dating and Assertion Questionnaire, DAQ)
Escala-Inventario de la actuacin social Lowe y Cautela (1978)
(Social Performance Survey Schedule, SPSS)
Inventario de situaciones sociales Trower, Bryant y Argyle (1978)
(Social Situations Inventory, SSI)
Inventario de relaciones personales Lorr y More (1980) '
(Personal Relations Inventory,.PRI) Lorry Myhill (1982)
Cuestionario Matson para la evaluacin de habilidades sociales con jvenes Matson, Rotatori y Helsel (1983) ^
(Matson Evaluation o f Social Skills with Youngters, MESSY)
Inventario de conducta asertiva, de Del Greco Del Greco (1983)
(Del Greco Assertive Behavior Inventory, DAB I)
Escala sobre conducta interpersonal Arrindell et al. (1990)
(Scale fo r Interpersonal Behavior, SIB)
M edidas cognitivas de utilidad en la evaluacin de las habilidades sociales '
Test de autoverbalizaciones en la interaccin social Glass, Merluzzi, Biever y Larsen (1983)

(Social Interaction Self-Statement Test, SISST)
Temor a la evaluacin negativa Watson y Friend (1969)
( Fear o f Negative Evaluation, FNE)
Adems de los inventarios estructurados y se- consiste esencialm ente en que los sujetos anotenf
m iestructurados, expuestos anteriorm ente, disea despus de realizar una tarea (social, en nuestro
dos para medir cogniciones sociales [gran parte de caso), los pensamientos:
las cuales se incluiran dentro de lo que Glass y
M erluzzi (1981) denom inan mtodos de reconoci a) Que estn provocados por el estmulo o
m iento], pueden sernos tiles tambin los mtodos tuacin estim ular presentados.
de recuerdo (Glass y M erluzzi, 1981), cuyo repre b) Que sean generales sobre el tema de la c
sentante ms importante sera la anotacin de pen m unicacin o problem a interpersonal.
sam ientos (Thought-listing, C acioppo y Petty, c) Que se les hayan ocurrido mientras ante
1981; Parks y Hollon, 1988). Este procedim iento paban y/o atendan a la situacin estimula
E d ic io n e s Pirsd
La evaluacin de las habilidades sociales en la vida adulta / 41 3
| 0 mtodo sim ilar al de la anotacin de pensa U na form a ms indirecta de este m todo suele
dos podra ser el de anotacin de imgenes, presentarse en las entrevistas conjuntas del paciente
|que, ante el afrontam iento de una situacin so- y otra(s) persona(s) signicativa(s) de su ambiente
fcgi sujeto describe la(s) imagen(es): con el terapeuta. A veces la descripcin del paciente
de su conducta levanta sospechas respecto a su pre
^ Que estn provocadas por el estmulo o si- cisin y, si es posible, se puede solicitar la presencia
" tuacin estim ular presentados. de alguna otra persona que est presente cuando tie
^ Que sean generales sobre el tema de la cone lugar la conducta. Si hay desacuerdo entre las des
' municacin o problem a interpersonal. cripciones de ambos, se discute conjuntamente hasta
^ Que se le hayan ocurrido mientras anticipa que se llegue a un acuerdo sobre el comportamiento
ban y/o atendan a la situacin estimular. que ha ocurrido en la situacin determinada. Estas
yn tercer tipo de mtodos, similares a los ante- entrevistas proporcionan tambin al clnico eviden
eS son los m todos de recuerdo con ayuda de cias ms objetivas de cmo reciben e interpretan los
riiulos (Glass y M erluzzi, 1981), de los cuales el dems las respuestas sociales del paciente.
/empicado ha sido la anotacin de pensamien-
5n ayuda del vdeo. Este procedim iento im- 4 .4 . El a u to rre g is tro
^grabar la conducta del sujeto en una situacin
"6 simulada (generalm ente problem tica), vol Cuando el observador y el observado son una y la
ido luego a pasar la grabacin al individuo, pi- misma persona, el procedimiento se denomina gene
jle que recuerde los pensam ientos (y/o senti ralm ente autoobservacin o autorregistro (Cone,
dos y/o im genes) experim entados mientras se 1978). El observador escribe en un diario, marca
piitraba en la situacin original. E ste tipo de es- una tarjeta, graba en una casete, una agenda electrni
bgias puede verse como un intento de hacer que ca, etc., al mismo tiempo que ocurre la conducta. El
sujetos reexperim enten la m ism a secuencia de autorregistro es un mtodo para observar y registrar la
sos cognitivos e inform en de ellos concurrente- conducta tanto manifiesta (pblica) como encubierta
ite en vez de retrospectivam ente. (cogniciones). Se puede pedir a los pacientes que re
gistren los antecedentes y/o los consecuentes (mani
fiestos y/o encubiertos) que acompaan a la conducta
1, La e v a lu a c i n p o r lo s d e m s de inters. Se puede hacer tambin que los pacientes es
t, timen su habilidad y la satisfaccin de sus conductas.
(Jn mtodo de evaluacin til, pero poco emplea- Una de las ventajas del autorregistro, como tcnica de
consiste en las evaluaciones del sujeto por sus evaluacin, es que permite el acceso a datos que, de otra
gos y conocidos. En cierta manera, a veces se manera, no estaran fcilmente disponibles. Obviamente,
den considerar estas evaluaciones como una for- las percepciones y cogniciones internas de un individuo
;de observacin directa en el am biente real, em- sobre los acontecimientos socioambientales no estn
indo como evaluadores a individuos que forman sometidas a escrutinio pblico. Igualmente es dif
te. del contexto social del sujeto. Sin embargo, cil de obtener tambin datos sobre la interaccin so
is evaluaciones estn limitadas por el hecho de cial diaria de un individuo, excepto por medio de pro
los iguales observan slo una parte pequea, y cedimientos de autoinforme altamente estructurados.
[tada, de la conducta social del sujeto y estn El autorregistro se emplea frecuentemente tanto
artas a la posibilidad de sesgo, si tratan de pre- en la investigacin como en la prctica clnica de las
tar una buena im agen de l. Se ha evaluado, por habilidades sociales. As, los pacientes registran in
nplo, la habilidad social de estudiantes universi- formacin sobre las citas, las personas con las que
os por com paeros de habitacin y por miem- interactuan, quin inici el contacto social, la can
s de su curso, se ha em pleado la observacin del tidad de tiempo que estn con otras personas, tareas
yuge para m edir la interaccin de la pareja, etc. realizadas en grupo, etc.
Ipiones P ir m id e
El terapeuta puede conservar los autorregistros 4 .5 . M e d id a s c o n d u c tu a le s

del paciente para exam inar m ejor si las interaccio
nes sociales del individuo en el contexto real han Puesto que la habilidad social se da a coiiMU
cam biado a lo largo de la intervencin. En algunos medio de respuestas manifiestas, la observ$j&
aspectos, es posible que sea la m edida ms signifi ductual sera la estrategia de evaluacin
cativa que se puede obtener de la eficacia del trata La evaluacin conductual se ha empleado e
miento, puesto que proporciona datos conductuales parte de los trabajos sobre habilidades sociaj||f
relativamente especficos del ambiente natural y, ex de investigacin como clnicos. En algunos cjj
cepto en los casos en que sea posible observar di ltimos, se ha intentado que el terapeuta oEfll
rectamente la conducta social del paciente fuera del conducta del sujeto en situaciones reales,
lugar de entrenamiento, puede ser la mejor fuente frecuencia, esto es muy difcil, si no impos|||
de inform acin disponible sobre el cam bio de la una parte, puede no haber mucho que observarSff
conducta real. ta de habilidad social implica generalmente jjjf
Por otra parte, el paciente suele rellenar sema frecuencia de conducta habilidosa. Por otro jg|L
nalmente la(s) hoja(s) de autorregistro antes, duran efectos reactivos del observador podran ser
te y/o despus del entrenam iento en habilidades so derosos como para socavar los posibles resf
ciales y en ella(s) se refleja la frecuencia de las A causa de los problemas con la observacin!'
dim ensiones conductuales que nos interesa evaluar, en el contexto real, la evaluacin conductual d$ |u<1
as como las situaciones sociales problemticas, los bilidades sociales ha confiado en buena medidêti
antecedentes y consecuentes de la conducta mani interacciones simuldas. Este tipo de interacc o
fiesta y la especificacin de esa conducta. La(s) puede sufrir diversas variaciones. Las situacionesm
hoja(s) de autonregistro pueden emplearse tambin den presentarse por medio de un magnetfono n
com o un medio de control de las tareas para casa representadas en vivo por un colaborador. Las j
que se le asignan al paciente. Asimismo, el autorre- de situaciones discretas requieren una nica i
gistro puede actuar, en ocasiones, como un autorre- ta, mientras que las pruebas de interaccin extern^
fuerzo de la conducta que se est registrando, pro plican una secuencia de interacciones entre el'ruf
duciendo un incremento o dism inucin de sta en la y el colaborador. Otras pruebas que podramos Uaif'
direccin deseada. de interaccin semiextensa incluyen varias contea
Para evaluar con ms precisin los pensamien ciones del colaborador que pueden estar bien p
tos e imgenes disfuncionales del paciente podemos terminadas de antemano o bien seguir, dentro iV,
em plear el mtodo del maestreo al azar de los pen rango limitado, las respuestas del sujeto a evaliu
samientos (Genest y Turk, 1981), en donde el suje su forma menos estructurada, se le puede pedir gjjijjp1
to suele llevar un generador de intervalos al azar dividuo que converse simplemente con la otra pefs|
electrnico, que emite un zum bido de vez en cuan na en el laboratorio o en la clnica con el fin de ejj
do, sealando de esta form a el momento en que el luar la actuacin del sujeto en un primer encuet}^
individuo tiene que hacer un registro de las cogni ste puede ser informado de que la otra persona es
ciones que estn pasando por su cabeza o que aca colaborador o, por el contrario, puede haber cierta fo;;
ban de pasar. Un mtodo algo diferente es la eva ma de engao, de modo que el sujeto no lo sep
luacin cognitiva en la vida real (Last, Barlow y En las situaciones simuladas, las respuestas SOJl
O Brien, 1985), en la que el sujeto lleva consigo un generalmente grabadas en vdeo, lo que permitir pps-
pequeo casete, una agenda electrnica o un repro teriormente evaluar las conductas verbales y no ^
ductor de MP3 al que va unido un diminuto micr bales, as como la ansiedad y habilidad social
fono de solapa en el que se registran los pensa les manifestadas en esas situaciones. Un in stru n ^
mientos y/o imgenes que pasan por la cabeza del que se puede utilizar para la evaluacin de difere
individuo antes, durante (si es posible) o despus de componentes moleculares del comportamiento c
una interaccin social. persona en evaluacin es el Sistema de evaluaciPj
a c tu a l de la habilidad social (SECHS) (Caballo, las o sim ilares a situaciones que ocurren norm al
i7), Por mec^ 0 del cual se punta en una escala de mente en la vida real. Los formatos empleados han
j la adecuacin de una serie de conductas verba- variado. El ms parecido a lo que constituye una si
: no verbales especficas. tuacin de la vida real es la estrategia de la sala
de espera, donde se coloca a un sujeto en una sala de
espera con un colaborador experim ental que el su
5-1 Pruebas estructuradas de interaccin
je to cree que es otro paciente o sujeto experim en
breve y sem iextensa
tal. A la persona bajo observacin se le puede dar
|f penominadas tambin pruebas de representa- alguna excusa, como que el experimento se est re
Pprf-de papeles (o de rol-play), estas estrategias de trasando y tiene que esperar un poco o sim plem en
If-Lgrvacin directa han sido las ms ampliamente te puede pensar que la otra persona es tambin un
iPjJlizadas en la investigacin sobre las habilidades paciente. Luego, la interaccin que tiene lugar entre
| | cipes. La mayora de las pruebas de interaccin el sujeto y el colaborador se toma como una m ues
i, ,;e constan de tres partes: tra de la conducta del sujeto en una situacin de
' conversacin social. La conducta del sujeto bien
[,, Una descripcin detallada de la situacin se observa a travs de un espejo unidireccional o,
i, particular en la que se encuentra el sujeto. ms frecuentemente, se graba en vdeo, siempre de
g^-2v Un comentario, hecho por el compaero de form a que el sujeto no se de cuenta d que est sien
escena, dirigido al individuo evaluado. do observado o grabado.
La respuesta del sujeto al compaero. Un form ato ligeram ente diferente del anterior
consiste en presentar a dos personas (una de ellas el
toji la conducta del sujeto, en respuesta al comen- sujeto experimental o paciente y la otra un colabo
K thecho por el colaborador, se graba en vdeo rador) y asignarles la tarea de que mantengan una
%'l,mtodo ms frecuente) o en casete y despus se conversacin durante un tiempo determinado. El co
Saliza en funcin de una serie de com ponentes laborador es presentado al sujeto experimental o p a
||erbales (por ejem plo, peticin de nueva conduc- ciente como otro individuo en su misma condicin
|jg,preguntas con final abierto) y no verbales (por y se graba en vdeo la interaccin. El sujeto puede
jgjemplo, contacto ocular, expresin facial, volu- ser inform ado, o no, de que la situacin va a ser re
'jpeade voz), adems de ciertas caractersticas mo- gistrada en vdeo. Un tercer formato consiste en in
|ji'aresv(por ejemplo, habilidad social, ansiedad so- form ar por adelantado al sujeto de la naturaleza de
&l,jatractivo fsico). la tarea y darle instrucciones para que acte como
;|'Se han construido distintas pruebas de situacio si la interaccin fuese real, grabndola en vdeo.
nes breves en la investigacin de las habilidades so- Las interacciones semiestructuradas han variado
ils. En la tabla 20.6 se pueden ver algunas de es considerablemente. La duracin ha ido desde. 1 m i
pruebas. nuto y medio hasta 15 minutos, aunque la conducta
puede cam biar en diferentes puntos de la interac
cin. Sin embargo, un perodo de 4 a 5 minutos ha
L5.2. Pruebas sem iestructuradas sido la duracin ms tpica de esta clase de interac
de interaccin extensa ciones. Se ha instruido a los evaluadores para que
I V
respondan de una manera clida o bien neutral, que
gunas de estas pruebas han sido denominadas, hagan com entarios despus de pausas de silencio
pes, interacciones reales planeadas, interac- que van de 5 a 60 segundos y que ofrezcan slo co
SP'Ofies naturales e, incluso, interacciones en mentarios especficos o bien que sean espontneos.
pja>>, aunque no tienen lugar en la vida real. Estas Las limitaciones que se im ponen a la conducta del
pfetegias com prenden una variedad de encuentros colaborador reducen de alguna manera la esponta
Piulados que se disean como situaciones parale neidad de la interaccin, pero aseguran tambin que
TABLA 20.6
Algunas pruebas estructuradas de interaccin breve
Nombre del cuestionario ' Autor(es)
Test de situacin (Situation Test, ST) Rehm y Marston (1968)

Prueba de la situacin grabada (Taped Situation Test, TST) Rehm y Marston (1968)
Test conductual de representacin de papeles (Behavioral Role Playing Test, McFall y Marston (1970)
BRPT)
Test conductual de representacin de la asercin (Behavioral Role-Playing McFall y Lillesand (1971)
Assertion Test)
Situaciones interpersonales grabadas en cinta (Tape Recorded Interpersonal Goldstein et al. (1973)
Situations)
Test conductual de asertividad-revisado (Behavioral A ssertiveness Test- Eisler, Hersen y Miller (1975) S1
Revised, BAT-R) -I
Test de representacin de papeles de la conducta interpersonal (Interpersonal Goldsmith y McFall (1975)
Behavior Role-Playing Test, IBRT)
Muestra de la asercin de mujeres universitarias (College Women 's Assertion MacDonald et al. (1975)
Sample)
Test para la evaluacin de la conducta de citarse (D ating Behavior Glass, Gottman y Shmurak (1976).
Assessment Test)
Test de asertividad para nios (Behavioral Assertiveness Test f o r Children) Bomstein et al. (1977)
Test conductual de la expresin de cario (Behavioral Test o f Tenderness Warren y Gilner ( 1978)
Expression, BTTE)
Prueba de adecuacin heterosocial (Heterosocial Adequacy Test, HAT) Perry y Richards (1979)
Test de interaccin social simulada (Simulated Social Interaction Test, SSIT) Curran (1982)
Medidas conductuales de la conversacin (Behavioral C onversational Haemmerlie y Montgomery (I982);$f|
Measures)
Test de situaciones conductuales (Behavioral Situations Test) Barrios (1983)
Test de interaccin social simulada-modificado (SSIT-M)>: Caballo (1987), basado en Curran (198;
"WS
la conversacin no estar dom inada por el com pa recer en los sistem as de respuesta fisiolgico
ero. Si ocurriese esto, no sera posible evaluar las tor o cognitivo. A unque estos tres sistenaas;|||
habilidades sociales del sujeto bajo evaluacin. co n sid erad o s norm alm ente com o bastante in
p en d ien tes, los cam bios en un sistem a pue
4 .6 . R e g is tro s p s ic o fis io l g ic o s afectar posteriorm ente a otro. A pesar del nf
de la literatura conductual sobre la im portancifg|
Los registros p sicofisiolgicos han sido muy la triple va de evaluacin, pocas investiga
poco em pleados en la evaluacin de las habilida nes sobre las habilidades sociales han emple
des sociales. L a disfuncin conductual puede apa m edidas fisiolgicas.
Ediciones I i l l
i La evaluacin de las habilidades sociales en la vida adulta / 417
J f f f a le c c io n d e la s c o n d u c ta s ao 1985 hasta el 1999. Tras su separacin, pas dos

y ms re le v a n te s y d e lo s in s tru m e n to s aos fuera del domicilio conyugal, al que despus
!|d e m e d id a regres. D e esta relacin tiene un hijo de 17 aos.
Elvira es la m enor de cinco hermanos y siempre ha
j[-ahra de evaluar las habilidades sociales de un estado sobreprotegida por sus padres y herm anos
feente, debemos delimitar aquellas reas o dimen- mayores. Actualmente trabaja con su ex marido, y
|i | | e n las que tiene problemas. Esto lo podemos ha- actual pareja, en un comercio propio. En la prim era
S <itravs de cuestionarios y de la entrevista centra entrevista expres su falta de ilusin en todos los
dlas habilidades sociales (vase el CD-Rom). Si m bitos de su vida y que no saba por qu se en
*jfpos dudas del informe del paciente sobre su pro- contraba as. A nivel social relataba tener proble
,|:|jnportamiento, podemos intentar obtener otras mas, coment sus dificultades para comunicarse con
jKpectivas de l a travs de personas importantes de amigos, clientes y familia. Cuando se encontraba en
'gntorno, como amigos ntimos, pareja, familiares una situacin que requera comunicacin, no saba
lnos, etc. Una vez especificadas las dimensiones qu hacer o decir y permaneca callada sin decir o
flemticas de la conducta social del paciente, de hacer nada, no saba enfrentarse a los problemas co
lirios averiguar si las dificultades se encuentran en tidianos intentando, siem pre que poda, evitarlos.
emocionales (como una ansiedad excesiva), Los aos que Elvira ha estado casada ha sufrido ma
Iflctores cognitivos (como pensamientos negativos los tratos fsicos y psicolgicos por parte de su ma
feticipacin o percepcin inadecuada de los est- rido, motivo principal por el que se separ. Aunque
..relevantes del entorno), en elementos molecu- los malos tratos no se volvieron a dar, Elvira deca
s Inadecuados (que determinan una manifestacin qe su relacin no marchaba bien, no tom aba deci
fo hbil en la situacin social) o en una mezcla de siones rutinarias por miedo y evitaba discutir con su
-jos de estos factores. El autonregistro, la entrevista ex m arido sobre temas cotidianos.
^representacin de papeles nos pueden ayudar en
^ empresa, d forma que lleguemos a un anlisis b) A n lisis funcional
del comportamiento social inadecuado que
ja si son los aspectos relativos a las variables El anlisis funcional del caso de Elvira est pre
opcionales, a las cogniciones y/o a las conductas mo sentado esquem ticam ente en la figura 20.1. L a in
lales lo que est fallando en el individuo e impi- form acin obtenida proviene de la aplicacin de
ndole que se comporte de forma socialmente habi- diversos m todos (entrevistas, autorregistros, re
Algunos de estos factores son ms fciles de presentacin de papeles y autoinform es) em plea
| p r que otros, ya sea por la misma naturaleza de la dos frecuentem ente en el m bito clnico y de los
fiable en s o porque disponem os de ms instru- que ya se ha hecho mencin.
jptos para medirla. En cualquier caso, la evaluacin
ha.adoptar un formato multimodal, con la utiliza- Antecedentes
jn de distintos mtodos de evaluacin y diferentes
Sites de informacin. Entre los estmulos antecedentes o desencadenan
i* tes del comportamiento problemtico de Elvira nos
encontramos con acontecimientos tales como los mo
a, P R E S E N T A C I N Y A N L IS IS F U N C IO - mentos en que Elvira tiene que interactuar o hablar
rNAL D E U N P R O B L E M A D E H A B IL ID A por telfono con algn cliente delante de su pareja, si
D E S S O C IA L E S tuaciones de conflicto cotidianas con su familia, reu
nirse con sus amigas, a las que percibe ms .inteligen
D escrip ci n del caso tes que ella, que su pareja le diga que es muy aburrida
||S e analiza el caso de Elvira, una m ujer de 36 y determinadas situaciones sociales, como'participar
| ;3 de edad. L a paciente estuvo casada desde el en una conversacin y^xpresar una opinin.
liciones Pirmide
Organismo p o r los co n flicto s in terp erso n ales (cyS

herm anos, hijo, clientes) y los p r o b le m jll
Otras variables que se ha identificado como in neral. Para Elvira, enfrentarse a un probl|I
fluyentes en el problem a actual de Elvira, pero que pone un elevado nivel de m alestar que Intel*
quedan fuera del alcance de la intervencin, han sido n im izar m an ten in d o se al m argen y cT
la convivencia con un modelo de padres sobrepro principalm ente, en funcin de los denlas?
tectores, que ha limitado su independencia y el de evita num erosas actividades sociales o'.la|l >
sarrollo de algunas habilidades necesarias, como, con muy poca frecuencia, tales como h atr'v
por ejem plo, tom ar decisiones por s mism a. Por telfono con sus herm anos, hablar so b re
otro lado, el com portamiento agresivo de su marido con sus am igas, dar su opinin en una reun '
en el pasado, imponiendo opiniones, lo que se debe Iir con am igos, etc.
y no se debe hacer, etc., ha im pedido el aprendiza El m odelo de anlisis funcional propu^
je adecuado de com portam ientos asertivos y, por coge un nmero de variables o aspectos d ella'^
ende, saludables. ducta cuya incidencia (en diferente m e d id a y J t
binacin) parece ser relevante para expi <1
Respuestas problem a de no hablar en situaciones sociîej
padece Elvira (vase la figura 20.1, que reppq^
Uno de los problemas nucleares de Elvira es que ta un m odelo del anlisis funcional realizi^k '
no habla en situaciones sociales, se queda calla este caso). a
da y no interacciona. Este com portamiento global
est mediado con frecuencia por el temor a provo lS
car un conflicto o por cogniciones derrotistas del DIRECTRICES FINALES PARA
tipo no sirvo para nada, no tengo nada intere UNA EVALUACIN SISTEMTICA ai
sante e importante que decir y acompaado por sn
tomas fsicos tales como pesadez en los prpados, Una vez detectada la posibilidad de
sensacin de atragantam iento, jaquecas, cansancio, im portantes en la conducta social de un
cada del pelo, etc. Elvira tena un gran temor a que despus de las primeras entrevistas generales y e|JI
se llegara a desencadenar un conflicto mayor, que intento de realizar una evaluacin sistemtica $ r
no sabra como resolver. Esto le produca una serie com portam iento social, podemos utilizar una sotJi
de sntomas fsicos (pesadez en los prpados, som de instrumentos de evaluacin que nos
nolencia, jaquecas), llegando a pasarse das enteros el problem a y nos ayudarn a realizar un aiMf|
acostada en la cam a y sin ganas de levantarse. funcional que explique las dificultades socigleff p
fe
D iariam ente se bloqueaba en las situaciones so paciente y nos dirijan el camino para la intervefjgjj
ciales, y perm aneca callada sin hacer ni decir nada apropiada.
porque, de ese modo, poda minimizar el impacto La utilizacin de una entrevista enfocada e;
que supona entrar en conflicto sobre cualquier tema tuaciones sociales, como la Entrevista dirigida| Sk
cotidiano, pensando, adems, que las decisiones que habilidades sociales, junto con algn cuestin^ Su
pudiera tom ar no iban a ser valoradas ni tenidas en
consideracin.
especfico enfocado en aspectos conductuales, cgf|
la Escala m ultidim ensional de expresin socjf
parte m otora (EM ES-M ), o cognitivos, con}Qr'(|
Consecuentes Escala multidimensional de expresin soci j
te cognitiva (EMES-C) o el Temor a la evaluaoi ;<D
Parece que E lvira aprendi a funcionar prio ri negativa (FNE), pueden ser de utilidad para dePgra '
tariam ente por refuerzo negativo, abundando las minar las reas o dimensiones de las habilidades SQ;r
conductas de evitacin que hacan que dism inu cales en las que el paciente tiene dificultades yj
yese la ansiedad (y los sntom as fsicos) generada gunas cogniciones negativas relacionadas.
Ediciones i g dH
^.1, Cj
IviilisH
sL!!?M Z- S i i E a t l . . ; l* fc " - i !r^ ^ I llS li
*~- ll.i M j 'v ! * ' l r r-T*T-^< -w > JT rw i /&/
tes Pirmide
La evaluacin de las habilidades sociales en la vida adulta

/ 419
F ig u ra 20.1. M o d elo grfico d e l anlisis fu n c io n a l del caso d e E lvira.
El empleo de hojas de autorregistro desde las pri m ticas, auque para ello el terapeuta o l'SgSi
meras sesiones para la evaluacin de determinadas dante debern disponer del tiempo sufcie 11 '
situaciones sociales de la vida real del paciente tam acom paar al paciente en la vida real.
bin nos puede dar una idea de cmo funciona a ni En resumen, deberamos llegar a una fo '1
vel social. Si a pesar de la utilizacin de los instru cin clnica del caso que nos explique qqg
m entos de evaluacin anteriores seguim os con estn provocando y manteniendo el problernft
problem as para realizar el anlisis funcional del nos sirva de base para la planificacin de rfp
caso, podem os intentar conseguir inform acin de vencin correctora. Los instrumentos de eyajfJi
personas cercanas al paciente y/o grabarlo en una que utilicemos sern aquellos que sean '
situacin de sala de espera con la colaboracin de un para conseguir la informacin que nos hacffP
ayudante. Si disponem os de microcmara de vdeo, la hora de rellenar los distintos apartados delrl
podra tambin utilizarse para grabar al sujeto en la sis funcional y poder hacer la formulacin c]f
vida real interaccionando en las situaciones proble- del caso.
.VtllS
'i t i
'Si
A lo largo de este captulo hemos revisado toda tas interpersonales y de.clases de situacion?f
una serie de estrategias de evaluacin de las habili tificar los criterios para la actuacin compet"
dades sociales. El terapeuta que trate de examinar socialm ente habilidosa y aislar los compcjjf
la eficacia de una intervencin seleccionar vanas .verbales y no;verbales que conforman la acjjf
clases de medidas para utilizarlas en la evaluacin ; habilidosa en esas situaciones. La identificac'
de los pacientes antes, durante y despus del trata variables cognitivs que m edian la conducta'
miento, incluyendo la etapa de seguimiento La en tuaciones interpersrials representa otro'tejj
trevista, los autoinformes, el autorregistro y las si portante de inters. Finalmente, la construccT
tuaciones simuladas nos pueden proporcionar datos instrum entos de evaluacin ms vlidos yj
tiles tanto, para la planificacin del tratam iento que evalen de form a ms. precisa coijj|
cmo para evaluar s eficacia. Nuestros esfuerzos cales de la vida real parece ser otra de ias&rf
actuales deberan centrarse en la investigacin de te- dades mas aprem iantes de. este campo, as; cqh
ms de evaluacin en yez de en temas de trata utilizacin de las nuevas tecnolqgs ;(miii
miento.' G alassi, G alassi y Fulkerson (1984) y ras de vdeo para grabar la conducid del pj
Galassi, Galassi y Vedder (1981) apuntan que entre n la vida real, utilizacin de agendas e ie c t^
las necesidades de evaluacin ms apremiantes se p ara los atorregistros o la grabacin d e'"^
encuentra el desarrollar una taxonoma de respues- mientos en la vida, real, e t c . ) . - V '
N o t a : Este trabajo ha sido realizado en parte por la ayuda referencia BS02003-07029/PSCE y cofinanciado poi
recibida del Ministerio de Ciencia y Tecnologa al proyecto de Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).
a evaluacin de la ira problem tica:

'Ib el ejemplo de la ira del conductor 1 JiaJBL
f JERRY L. DEFFENBACHER2
F
i$'
:'
li1
ti?'
If
si
ir
h::
i&
INTRODUCCIN especfica, respectivamente. Sin embargo, si una per
&
Uw
IV.--*. sona experimenta fuertes reacciones de ira en exacta
||l!pSM-IV-TR (APA, 2000) es de poca ayuda a mente las mismas situaciones, no existe una categora
j|fa de evaluar y conceptualizar los problemas diagnstica similar de trastorno de ira situacional.
}ra. La presencia de ira puede ayudar en la clari- La ausencia de trastornos de la ira en nuestros
||^ n de los trastornos del Eje I, como la depre- sistemas diagnsticos no significa que la gente no
flpayor o los trastornos de estrs postraumtico, sufra de problem as emocionales con base en la ira y
feEje II, como los trastornos lmite y antisocial que estos problemas no merezcan nuestra atencin con
||;|ersonalidad. Algunas enferm edades del Eje ceptual, clnica y emprica. En otro lugar (Deffenbacher,
Jfamo Ia hipertensin esencial y la enfermedad en prensa; Eckhardt y Deffenbacher, 1996) se ha ale
paria, pueden im plicar a la ira como un factor gado que una serie de trastornos con base en la ira
Iribuyente. Sin embargo, no hay trastornos en los sean definidos por:
-ira sea la caracterstica definitoria y tenga que
# presente para el diagnstico. Es decir, no hay 1. El tipo de acontecimientos desencadenantes:
p m o s de la ira.
jfiste un marcado contraste con otros trastornos a) D esencadenantes no id en ti cables o
| | | n definidos, en gran medida, por sus caracte- cuando la ira no guarda proporcin con
|||s; emocionales, como la ansiedad y los trastor- la provocacin presentada.
êlestado de nimo. Por ejemplo, si un individuo b) Desencadenantes mltiples, variados.
Pfimenta una depresin crnica moderada o una c) Situacin(es) especfica(s) asociada(s) a
||dad y preocupacin poco realistas, entonces el un tem a comn.
ihqstico de distimia o de trastorno por ansiedad d) Estm ulo(s) estresante(s) psicosocial(es)
paralizada puede ser apropiado. No existe diagns- identificable(s).
pparalelo para la persona que sufre una ira crni-
gjoderada o a que con frecuencia le encoleriza toda 2. Si la agresin es o no una parte significati
timplia variedad de acontecimientos. Si una per- va del cuadro clnico. El separar los proble
51experimenta un fuerte temor y evita las situado- mas de ira por la presencia/ausencia de la
sociales de evaluacin o el conducir, entonces pa agresin es importante por dos razones. En
s que el diagnstico sera el de fobia social y fobia prim er lugar, reconoce que algunos indivi-
s&!M|. r 1
gafe? i.Capitulo traducido por V. E. Caballo.

Coloiado State University (Estados Unidos).
Islfines P ir m id e
422 / M anual para la evaluacin, clnica de los trastornos psicolgicos
dos sufren de problemas de ira, pero no tie nos de los siguientes parmetros aumentan
nen problemas de agresin. Esto legitima los sibilidades de la ira disfuncional:
aspectos de inters y el tratam iento de di
chos individuos. En segundo lugar, recono 1. Frecuencia. La ira poco frecuent
ce tambin que la agresin puede ser un pro niendo que no est asociada a una
blema im portante y que puede necesitar, y de elevada intensidad o a un comportar^%
responder a, intervenciones hasta cierto pun to disfuncional, es poco probable que
to diferentes. problem a. Es ms probable que la ira.f%$|
cuente sea problem tica. La ira ' {
Este captulo describir importantes aspectos de los proporciona ms oportunidades para la
problemas de ira clnicamente relevantes y los objeti sin y otras conductas disfuncionales. L
vos y medios para evaluarlos. Puesto que no existen frecuente es una experiencia negaii'(l
diagnsticos de ira en el DSM-IV-TR, las caractersti pone a prueba los recursos de afront
cas y experiencias de los conductores encolerizados se to de la persona. En el mejor de los
emplearn para aclarar la naturaleza de la ira proble es probable que deprm a a la person i prJ' ,
mtica. Los hallazgos relativos a los conductores en duzca irritabilidad, disminuya la cap u.,^] ,
colerizados provienen de estudios que investigan las de afrontam iento e incite a comportante]:'
experiencias de dichos conductores (Deffenbacher, tos agresivos o disfuncionales, como bBr
2000; Deffenbacher et al., 1994, 2000; Deffenbacher, dem asiado alcohol.
Deffenbacher et al., ri prensa; Deffenbacher, Filetti 2 . Intensidad. La ira-leve es probable qi
et al., en prensa; Deffenbacher, Lynch, Deffenbacher fugaz y con pocas consecuencias. Ci>ni(U(i(j
et al., 2001; Deffenbacher, Lynch et al., en prensa; la ira va aum entando progresivamente, tam'
Deffenbacher, Lynch, Oetting et al., 2001, 2002; bin lo hace la probabilidad de setirsifjp
Deffenbacher, Petrilli et al., en prensa). control, la percepcin e interpretacin jup -
neas de las seales sociales y conducales^'
la deficiente planificacin y evaluauori d;
2. LA NATURALEZA las consecuencias y una mayor probabilid^J
DE LA IRA PROBLEM TICA de conductas agresivas, impulsivas \ ilis-
funcionales de otro tipo. As, la ira in u iv <?,
La ira es una respuesta cognitivo-emocional-fi- ms probable que sea problemtica.
siolgica interna ante uno o ms acontecim ientos 3. D uracin. La ira leve y breve es prohib;
desencadenantes y conduce a alguna forma de ex que no tenga consecuencias. Sin embargo]^
presin, incluso si la expresin es inhibicin y su algunos individuos permanecen encoLriM-
presin de la respuesta manifiesta. Cuando la inten dos y preocupados durante extensos poni
sidad de la ira es de dbil a moderada y se expresa dos de tiempo. En el mejor de los casos,-*)^
ie formas constructivas, positivas, entonces no ne- calidad de su vida se resiente bajo lai os pJ
:esita ser problemtica. E sa ira puede favorecer una nodos de darle vueltas a la cabeza con lairfy
sensacin de esperanza y control y llevar hacia la pero esta forma de conservar la ira pncJii cU
solucin de problemas sociales, la asertividad, la co- lugar a su representacin posterior, llevarlo ^
ocacin de lmites adecuados, la mejora de la co- a conductas como la venganza, que condH*
nunicacin, el restablecimiento de intereses socia- ce a consecuencias negativas.
es, etc. Por el contrario, cuando la ira es intensa y 4. Latencia. Algunas personas se detienen > tb
;e expresa torpemente, entonces puede llegar a ser flexionan cuando estn encolerizadas. lioV' 11
iestructiva y disfuncional. en las cosas y generan respuestas constricti
No existen reglas claras y rpidas para diferen- vas al acontecim iento desencadenante, S$
:iar la ira funcional de la problemtica, pero algu embargo, otros reaccionan muy rpidaroen-
'if|
Ediciones J
La evaluacin de a ira problem tica: el ejemplo de la ira del conductor / 423
te. D ebido a esta corta latericia de respues- tem a de la autoconsideracin y la autoesti

ta, es m s probable que respondan de form a ma. L a ira puede, po r breve tiem po, elevar la
\ intensa y se com porten de m anera im pulsi- autoestim a (por ejem plo, sentir que se estn
- va e irreflexiva. defendiendo los propios derechos), pero, con
E x p r e s i n y c o n s e c u e n c i a s d e l a i r a . L a ira, el tiem po, a m enudo rebaja la autoestim a, ya
e sp ec ialm en te de leve a m o d era d a, puede que el individuo se siente sin control y aver
im pulsar conductas socialm ente apropiadas g o n zad o y c u lp a b le p o r la m an e ra en que
i;-, y facilitar resultados positivos. Sin em bar- respondi.
i go, la form a en que la persona exprese su ira
puede determ inar m uchas consecuencias ne- E n resum en, es probable que la ira sea conside
ijL gativas (D effenbacher, O etting, Lynch et al., rada problem tica si es frecuente, intensa, duradera,
, o.; 1996; D e ffen b ach er, O ettin g , T h w aites et im pulsiva, se le da vueltas en la cabeza y/o condu
- al., 1996). L a ira puede conducir a la agre- ce a consecuencias negativas m s frecuentes y/o ms
[; sin, que, a su vez, puede acarrear una am- graves.
plia v a rie d ad de co n secu en cias negativas.
Por ejem plo, la agresin interpersonal pue-
>% de llevar a los dem s a la contraagresin y a 3. O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N
f, una espiral creciente de agresin y violen-
cia. L a conducta im pulsiva o agresiva puede G lobalm ente, el objetivo de la evaluacin es tri
conducir a daos fsicos h acia uno m ism o o ple. En prim er lugar, el clnico aclara la naturaleza
gi, hacia los dem s (por ejem plo, heridas por de las reacciones de ira del paciente, desarrollando
lij-golpear la pu erta con el puo o heridas gra- un conocim iento com partido de los acontecim ien
ves a la otra persona en un asalto). L a ira que tos desencadenantes, de la naturaleza de la reaccin
;(y se expresa de form a in a d e c u a d a puede da- de ira, de las form as de expresin de la ira y de las
| ar o d estru ir relaciones im p o rtan tes y pro- consecuencias que resultan de la ira. Al analizar una
p:,. vocar p ro b le m as en e f tra b a jo (p o r ejem - serie de episodios de ira, el clnico em pieza a desa
,-j po, s e r d e s p e d id o ) y en la e s c u e la (p o r rrollar una com prensin y una conceptualizacin de
i-i-
ejem plo, a lteracio n es en el ren d im ie n to y la ira de la persona.

i'K en las rela cio n e s). L a ira p u ed e llev ar tam - E n segundo lugar, el clnico establece si la ira de
iiL bin a una serie de co n sec u e n c ia s legales la persona es o no disfuncional o problem tica. Para
& (por ejem plo, m ultas de trfico, arresto) y que la ira sea considerada problem tica o perturba
cuasi legales (por ejem plo, suspensi n de la dora, la frecu en cia, in ten sid ad , latencia, duracin
& asistencia a la escuela y reprim endas en el y/o consecuencias de la ira tienen que causar en el
&. trabajo). L a ira p u ed e d e sen c a d e n ar otras individuo un m alestar significativo y/o interferir con
|V:.conductas disfuncionales del tipo de la con- im portantes tareas y roles sociales, vocacionales, fa
ducta a rrie sg a d a com o la c o n d u c ci n im - m iliares o acadm icos. P o r ejem plo, un conductor
fr. prudente y el hacerlo bajo los efectos del al- puede sentir ira en algunas ocasiones, pero nica
p. cohol u otras drogas que, a su vez, estn m ente m urm urar una m aldicin para s m ism o. No
ti asociadas con m s consecuencias negativas, es probable que esa ira sea problem tica, ya que es
[fe La ira y la hostilidad estn tam bin asocia poco frecuente, no es intensa y no est asociada con
ra das con consecuencias adversas para la salud, conductas o consecuencias negativas. Otro conduc
como las enferm edades coronarias, la hiper tor encolerizado puede cortarle el paso a otro vehcu
tensin esencial, las cefaleas, los problem as lo, estando a punto de tener un accidente com o con
dentales, el funcionam iento vulnerable del sis s e cu e n c ia , o b te n e r u n a m u lta p o r c o n d u cci n
tema inm une y la m o rtalid ad en general tem eraria y la prdida del carn y sufrir el despido
r- (Siegman y Smith, 1994). Finalm ente est el del trabajo porque ya no tiene el carn de conducir.
E sta ira es problem tica, ya que interfiere con el fun la ira en la cultura de origen pueden s
cionam iento de la persona y puede producir m ales rentes de las de la cultura en las qe ^
tar personal. cuentra actualm ente. Com o parte de I
En tercer lugar, el clnico tiene que evaluar otros vencin puede ser necesario analii
tem as que pueden influir en la naturaleza y el curso diferencias y elaborar form as de reinw ,
del tratam iento. A lgunas de las preguntas m s im y responder a los acontecim ientos prM
portantes son las siguientes: dores de ira. En segundo lugar, las mei
y virtudes culturales pueden ser de uft
1. Es la ira un asunto principal o es m ejor con para enm arcar las intervenciones de
sid erarlo com o parte de otro trastorno? Por era respetuosa y sensible.
ejem plo, es la ira un aspecto de la depresin, 5. Se encuentra el individuo en una fase
la reaccin de un esquizofrnico paranoide o posicin para las intervenciones de disfl
una caracterstica de un trastorno paranoide, cin de la ira? Para estar preparado ant}||'
lmite o antisocial de la personalidad? Si la ira venciones que reducen la ira, un sujef|!|fg'
es un elem ento de otro trastorno, entonces la que considerar esa ira com o un problettil,1'
ira debera considerarse dentro de la concep- sonal y buscar ayuda para p ro b le m afflJ
tualizacin del otro trastorno, y se deberan (Deffenbacher, 1995). Sin em bargo,.|||j
d esarro llar planes de intervencin sobre d i individuos con problem as de ira no la icntl
cho trastorno. can com o un problem a, y mucho men|f|||f
2. Es la ira problem tica com rbida con otro acudir en busca de ayuda para reducir}||p^
trastorno? Por ejem plo, experim enta la per individuos se encuentran en una fasd|
' sSS!
sona conductas de ira ju n to con un trastorno paracin precontem plativa o c>
de ansiedad o de abuso de sustancias psico- (Prochaska, N orcross y DiClemente, {
activas? Si es as, entonces el clnico tiene no en las fases de preparacin relativas
que considerar cm o se entrelazan los dos o cin o de orientacin hacia el cam bio.'^
ms trastornos y elaborar un plan de trata probable que las intervenciones de confti
m iento alternativo o concurrente. la ira se vean com o apropiadas, y, en e ^ i
3. E xisten otras condiciones que dism inuyan sos, la posibilidad de fracaso del tratara)
el um bral de la ira problem tica? P o r ejem es elevada. P o r ejem plo, algunos in d i||
plo, se intensifica la ira si una person a est encolerizados son relativamente inconsge
cansada, ham brienta, estresada o enferm a? de sus reacciones de ira y/o de las consL'cu,.vi
Si es as, la vigilancia y tratam iento de estos cias de sta para los dems. Las interdi 1
estados podran ser apropiados para dism i nes deberan centrarse en m ejorar el^
n uir la probabilidad de la ira problem tica. cuenta de la ira y de sus efectos, y no unl
4. Cules son los antecedentes fam iliares o cul la dism inucin de la ira. Para otros i
turales de la persona relativos a la ira y a la encolerizados, su ira significa congruencj|
expresin de la ira? Todas las culturas y gru su identidad o su rol (por ejemplo, consjfi
pos tienen norm as sobre los desencadenantes te con la apariencia de un chico rudo),
y los objetivos de la ira, sobre la naturaleza y siguiente, la reduccin de la ira es
la form a de expresar la ira de form a aceptable gruente y socaba la identidad del sujeto,
y sobre los castigos por violacin de las nor rechazada. Las intervenciones para estos-p
mas. C onocerlos antecedentes culturales pue viduos deberan analizar las consecuencia
de ser im portante en, al m enos, dos aspectos. estar muy encolerizado y ayudarles a yij
En prim er lugar, el individuo puede encon qu m anera estas consecuencias son
trarse en una posicin culturalm ente incon gruentes con aspectos valorados de su rol i
gruente, en la que las reglas y las norm as para su idenddad. Slo cuando la persona puede VI
Ediciones M
- i r-v La evaluacin de la ira problem tica: el ejemplo de la ira del conductor / 425
'Zi'-
| | las consecuencias negativas de la ira para as- 7. Se en cu en tra la ira asociada con un eleva
| | pectos de su rol o de su dignidad que le gus- do nivel de violencia? U na p ersona puede
3 | :, tan, entonces estar preparada para interven experim entar problem as de ira, pero ser tan
n i . ciones centradas en la reduccin de la ira. agresiva o estar tan m etida en un conjunto
f | r Quiz e* reto ms frecuente al hecho de estar violento de circunstancias que la prevencin
f ; preparado para intervenciones de disminucin de dao al paciente o a los otros debe tener
fj. de la ira se encuentre en el grado de exteriori- preferencia. El clnico tiene que evaluar el
i;; zacin y culpabilizacin de los dems mostra- potencial de violencia y dar los pasos apro
% do por los individuos encolerizados. Piensan p iados p a ra m in im izar el dao. L as in te r
que realm ente no tienen un problem a de ira, venciones para la reduccin de la ira pueden
| ya que los dems constituyen las fuentes cul- ser apropiadas en el futuro, pero slo d e s
pables de su ira. Por ejem plo, una m ujer pue pus de que el potencial de la violencia sea
de estar encolerizada, ser controladora y co- m inim izado.
: m eter abusos verbales con respecto a sus 8. F in a lm e n te , e x is te n o tro s in d iv id u o s o
, compaeros de trabajo, pero si ella justifica su siste m a s con una im p o rtan te im p lic a c i n
jci; ira y la atribuye a las conductas incompetentes en la ira del in d iv id u o o co n stitu y en c o n
| j , de aqullos y les culpa por su ira, es probable tin g e n c ia s im p o rta n tes p ara la reg u la ci n
pj-v.. que contem ple su ira y su agresin com o jus- de la ira de la p e rso n a ? P o r e je m p lo , le
| i tificadas y las intervenciones para reducir la ira d e sp ed irn del trabajo si no re a liz a un p ro
j;rseran irrelevantes. Ella tratar de que quienes g reso im p o rta n te ? , p erm itirn a un a d o
cambien sean los otros, no ella misma. lescen te en co lerizad o volver a la escu ela si
Es la alian za terap u tica suficientem ente no acude a un centro de asesoram iento para
fuerte para llevar a cabo intervenciones en- el c o n tro l de la ira?, tiene el p acien te a l
& focadas en la reduccin de la ira? L a alian gn tipo de im p lic a c i n legal c o n tin g en te
ti za teraputica se com pone de tres elem entos c o n 'la d ism in u ci n de la ira (por ejem plo,
. interrelacio n ad o s: la rela ci n tera p u tica , cargos de asaltos a personas pendientes, re
|fe el acu erd o so b re ios objetivos terap u tico s v o c a c i n de la lib e rta d c o n d ic io n a l)? E l
p . y el a cu erd o so b re los m edios de la tera- cln ic o tie n e q u e saber qu otras p erso n as
j pia. Si la rela ci n e st frag m en tad a, no es se e n c u en tra n im p licad as en la d im in u ci n
| clida, ni de co lab o raci n y apoyo, enton- de la ira del p a c ie n te y aclarar la n a tu ra le
5- ces los fundam entos necesarios para la inte- z a de lo que se espera, es decir, u n a c o m u
rac c i n te ra p u tic a no se en c u en tra n p re n ica c i n tic a con quienes tien en re s p o n
sentes y o bien se reconstruyen o se rem ite sabilidad.-
el paciente a otro terapeuta. A dem s, el te-
ra p e u ta y el p a c ie n te tien en que e sta r de E n resu m en , no en todos los casos, no im p o rta
| acuerdo en los objetivos y en los m edios de lo g ran d e que sea la ca n tid ad de ira im p licad a, los
s; la terapia. P o r ejem plo, el terapeuta puede su jeto s sa tisfa c e n las condiciones necesarias p ara
p ensar que el enfoque cognitivo-conductual un c a m b io o rie n ta d o .hacia la d ism in u ci n de la
( m e d i o ) p ara la dism inucin de la ira ( o b j e a n sied ad y el c ln ic o tien e que evaluar estos e le
ta t i v o ) es apro p iad o . Sin em bargo, si el p a m entos c o la te ra le s p a ra ver si son factibles las in
li ciente piensa que el objetivo apropiado es el terv en cio n es d irig id a s a la red u cci n de la ira. En
|; cam bio de conducta de los otros o si cree que caso co n trario , el c ln ico debera adaptar los o b
S la m edicacin es la intervencin apropiada, je tiv o s del tra ta m ie n to y d esarro llar in te rv e n c io
. entonces no existe suficiente acuerdo entre el nes ap ro p iad as p a ra estas condiciones alternativas
terapeuta y el paciente .para seguir adelante o p a ra re m itir al p a c ie n te a otro lu g ar o term in ar
con las intervenciones para reducir la ira. la relacin.
liciones Pirmide
.ni
- r
4. L A E V A L U A C IO N D E L O S 4.2. Em ociones de ira

C O M P O N E N T E S B S IC O S
D E L A IR A P R O B L E M T IC A Los sentim ientos im portantes de ira se r
norm alm ente en la ira disfuncional. Generalni
La evaluacin de la ira problem tica im plica la gente inform a de fuertes sentimientos de ira; Pii
identificacin de las secuencias estm ulos desenca tar muy enfadado, rabioso, enfurecido, e | | f f t
denantes-ira-expresin de la ira, que llevan a resul en co lerizad o o airad o (u otros trm inos r g l f
tados adversos para el individuo y para aquellos que a cada c u ltu ra). A m enudo se hacen refere
lo rodean. la ira com o una em ocin fuerte ( c a lie n te S ^ S
estar c a lien te , estar rojo de ira o s'ffS
deado (el a m b ien te). L os conductores ej|<|P
4 .1 . D e s e n c a d e n a n te s d e la ira zados in fo rm an de m s em o cionalidad reiaf!?
la ira. P o r ejem p lo , los co n d u cto res con irM l
A lgunos aco ntecim ientos d esencadenantes im da se e n fu re c a n unas 2,7 veces m s a raej|)f|
p lican su c eso s e sp e c fic o s, id e n tific a b le s, com o la conduccin co tidiana que sus c o n trap artS alf
u n a re p rim e n d a , un c o m e n ta rio d e sp ec tiv o o un baja ira y, adem s, respondan con ira m s S f
c o n d u c to r que le c o rta el paso en el trfico. O tros sa. R elatab an tam b in ira m s intensa en j|f
d esen cad en an tes im p lican aco ntecim ientos e x te r nes q u e o c u rre n h a b itu a lm e n te , com o eLtfff
nos, pero in cluyen tam bin recuerdos, im genes y norm al, q u e d a rse atascad o en el trfico erPlf
sen tim ien to s asociados con acontecim ientos nega punta, situ a c io n e s de o b stacu lizaci n c o iu p li
tivos anteriores. P o r ejem plo, un trab ajad o r puede incapaz de a d e la n ta r a un con d u cto r lento'o n
enfad arse m ucho en respuesta a los com entarios de vocacin in te rp erso n al com o que otro cnM F
un supervisor, ya que desencadena recuerdos y sen le grite, que a lg u ie n le q u ite una plaza d 'f l l p
tim ien to s negativos h acia uno de sus p ad res que m iento po r la que ha estado esperando o tenec
re g a a b a a ese in d iv id u o c u a n d o era a d o le s c e n esp era r detrs de up c o n d u c to r despistado q i|
te. A s, el a c o n te c im ie n to d e s e n c a d e n a n te es el se p o n e en m a rc h a cu a n d o el sem foro ha.cq
s u c e s o e x te rn o en c o m b in a c i n con re c u e rd o s, biado a verde. Su ira es m s frecuente y nja|
im g e n e s y s e n tim ie n to s a so cia d o s. O tros d e s e n tensa, lo que fo rm a parte del patrn que ello m
c a d e n a n te s son m s in te rn o s, im p lic a n d o p rin c i ____o___
tifican com co nJn-
flictiv o . Stii
p a lm e n te c o g n ic io n e s u o tro s e sta d o s e m o c io n a 'ii,
les. P o r e je m p lo , u n in d iv id u o p u e d e e n fa d a rse y ljfF
a g ita rs e m u ch o d e sp u s de un p e ro d o de d a rle
v u e lta s a la c a b e z a sobre lo in ju stam e n te que le 4 .3. A c tiv a c i n fis io l g ic a
fHI
trat su p a re ja anterior. A ltern ativ am en te, la p e r
so n a p o d ra resp o n d e r airadam ente ante otros sen A unque no todos los individuos enfureci|p|!
tim ie n to s o e sta d o s e m o c io n a le s, com o se n tirse p erim entan una activacin fisiolgica im p o p
h erid o , rec h a z ad o o hum illado. A un otros no ex en la m ayora s sucede. P or ejem plo, pueden,j |
p e rim en ta n a c o n tecim ien to s d esen cad en an tes o b m ar de sntom as com o:
v io s, co m o en los in ten so s ataques de ira d e s
crito s p o r Fava y co lab o rad o res (1996). En el caso l. Tasa card aca elevada, palpitaciones (g
de los co n d u cto res en co lerizad o s, son v ulnerables vada presin sangunea.
a la p ro v o caci n p o ten c ial, id en tifican d o 3,4 ve 2. S e n sa cio n e s de calor, sofocos o enrdj
ces m s a c o n te c im ie n to s p ro v o ca d o re s de m u m iento de la piel, bien de form a general';
c h a o m u c h sim a ira. E l tra b a jo del c ln ic o reas especficas, com o la cara.
c o n siste en id e n tific a r los d e sen c a d e n an te s o las 3. Tensin m uscular general o en reas esp
fu en te s de la ira. ficas, com o la m andbula.
O Ediciones pjf
a evaluacin de la ira problem tica: el ejemplo de la ira del conductor / 427
fevjt'
6i . - M a n o s s u d o r o s a s o f r a s y h m e d a s . 8 . D e m a n d a que no d e b e ra h ab er sido e x
|;v T e m b lo r. p u esto a, haber tenido que vrselas con o
S e n tir s e a c tiv a d o o e n e l filo . soportado los acontecim ientos pro ductores
r '; I n tr a n q u ilid a d y a g ita c i n . de la ira.
N e r v i o s i s m o o r e a c c i o n e s d e s o b r e s a lto 9. C ree que la ira y la agresin son conductas
jg - e x a g e r a d a s . y em ociones esperadas, norm ales y que e s
|p;. M olestias gastrointestinales. tn justificadas y son apropiadas.
||j ; R e s p ir a c i n r p id a , c o r ta d a . 10 . E x p e rim e n ta p en sam ien to s fu g aces, difi
cultades para concentrarse y/o incapacidad
:&s seales in directas de activacin fisiolgica p ara desviar los pensam ientos del aconte
Han incluir cefaleas de tensin o m igraa y toda cim iento provocador de la ira.
ferie de trastornos psicofisiolgicos. 11. P ien sa que es m ala, culpable y/o inadecua
da por tener pensam ientos y sentim ientos
de ira.
L os conductores con elevada ira m uestran, por

m ism o q u e su c e d e con la a c tiv ac i n fisio - ejem plo, m ayor cantidad de pensam ientos de enjui
a, no to d o s los in d iv id u o s m u estra n la m is- ciam iento, incrdulos, vengativos y de revancha, eti
rnplicacin c o g n itiv a , ni la im p lic a c i n cog- q u etad o peyorativo, pensam ientos verbal y fsica
iva sera u n a c o n s ta n te en todos lo s ep iso d io s m ente agresivos y tienen m enos autoinstrucciones
a p a ra el in d iv id u o e n fu re c id o . L as c o g n i- de afrontam iento.
on'es p ro b le m tic a s, re la c io n a d a s con la ira, in
f le n e le m e n to s d e l s ig u ie n te tip o , en q u e la
pisona: 4 .5 . M a n ife s ta c io n e s c o n d u c tu a le s
sfl. Cree fervientem ente que ha sido tratada de L a fo rm a en que responde la p ersona es a m e
| f fo rm a in ju sta, que h an abusado de ella o nudo esencial. A lgunas personas experim entan una
.,1 han infringido sus derechos. activacin em ocional, cognitiva y fisiolgica, pero
H2. E xige que la gente y los acontecim ientos no llevan a cabo com portam ientos autoderrotistas.
sean e x a c ta m e n te co m o e lla d esea que Suprim en e inhiben la expresin m anifiesta. Sin em
i., sean. b arg o , alg u n o s de estos in d iv id u o s p u e d e n d arle
ii3. E x terioriza y cu lp a a los acontecim ientos vueltas a la cabeza sobre las fuentes de su ira y te
externos de sus reacciones y sentim ientos n e r un c o m p o rtam ie n to d isfu n c io n a l, las c o n se
de ira. cuencias ap arecer m ucho m s tarde y, en algunos
4. E tiq u e ta a las p e rso n a s y a los a c o n te c i casos, de form a extrem adam ente desproporcionada
m ientos com o m uy negativos, sobregene- con respecto a los acontecim ientos externos. O tros
raliza, u tiliz a a m en u d o form as groseras, se com portan de m anera disfuncional, pero no agre
com o insultos o trm inos despectivos. siva. P ueden retirarse de form a inapropiada de si
5. Piensa que los otros han intentado de fo r tuaciones o de roles im portantes, consum ir elevadas
m a in ten cio n ad a daarle o fastidiarle. cantidades de alcohol o drogas y realizar com porta
-6 . T iene pensam ientos o im genes despecti m ientos arriesgados, com o la conduccin tem eraria.
vos, de venganza, revancha o de dao hacia P o r ejem plo, los conductores con ira elevada tienen
la fuente p ercib id a de ira. aproxim adam ente dos veces m s com portam ientos
7. Tiene perodos de darle vueltas a la cabeza arriesgados que los conductores con baja ira y, en
y rum iar la ira sobre la fuente percibida del general, los pacientes colricos relatan que su ira les
enfado. lleva a un aum ento de la frecuencia de la conduc
SMciones Pirmide
428 / M anual.para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
cin tem eraria y del consum o de alcohol y otras dro su p ropia ira de form a ms adaptativa/con*
gas, am bas respuestas disfuncionales de la ira, aun com o seran las conductas de tranquilizaisgm
que pueden llevar tam bin a consecuencias negati se y conducir con seguridad. Ip-
vas se cu n d a ria s. O tros p u e d e n c o m p o rtarse de Mit
form a agresiva, lo que p o d ra h acer que la persona: : i:
4.6. Consecuencias de la ira
1. T uviera explosiones verbales de elevado vo -tPl.
lum en. El nivel de ira y su forma de expresin%#
2. A m enazase, insultase, intim idase y/o discu c o n d u c ir a co n sec u e n c ia s m uy diferentes v
tiese verbalm ente. puede acabar en una serie de consecuencia!!
3. R ealizase com entarios sarcsticos, despec sas para la salud, para la fam ilia, interpersotiff
tivos y/o expresara un hum or hostil. borales, educativas, sociales, legales e iutefj
4. H iciera gestos intim idatorios o insultantes. nales. C onsecuencias ms frecuentes y g ra v
5. A m enazase con acciones fsicas o se com que la ira sea m s problem tica, y la n a tu r |j||
portase de form a fsicam ente intim idante. las co n secu en cias en los episodios de ira a i
6. A tacase a los otros fsicam ente (por ejem c o m p re n d er dichos episodios y a e s ta b le e ^
plo, golpendoles, arrojndoles cosas, etc.). ciones de ira disfuncionales o perturbadas.
7. Realizase ataques fsicos sobre la propiedad o elevadas de com portam ientos agresivos y
el am biente (por ejem plo, rom piendo cosas, dos no slo son problem ticas por s mismfff
tirndolas, aplastndolas, rajndo las, etc.). que aum entan las posibilidades de una escalpfj|
8. R ealizase agresiones in d irectas por m edio ve de la ira y de la agresin que puede llevj|f
de com portam ientos com o em pezar un ru rias im plicaciones legales y a lesiones ir
m or o sabotear un proyecto de trabajo. y, en potencia, incluso a la m uerte. Por ej _
9. R e ch azase de fo rm a b e lig eran te y grosera conductores airados tienen dos veces ms pos]
cooperar con invitaciones razonables a abor dades que los conductores con baja ira de
dar las dificultades. fsicam ente a su vehculo cuando estn enfur||
pero diez veces ms posibilidades de hacerse^-
A unque la anterior no es una lista exhaustiva, s a s m ism os al hacerlo. Reciben tam bin dosff
tas son algunas de las form as m s frecuentes en las ms m ultas (sin contar las de aparcam ientoff
que la gente enfurecida agrede y, p o r lo tanto, se de perim entan m s dem andas, ms accidentes
b e ra e v a lu a r e sa c o n d u c ta , a s co m o las c o n s e y ms accidentes en general, a lo largo de to
cuencias a corto y largo plazo. L a presencia de agre vida, que tienen consecuencias negativas y taj
sin, aparte de la ira, sugiere que la agresin debera aum entan la probabilidad de consecuencias i
ser tam bin un objetivo de la intervencin adem s rias con el tiem po.
de la ira. P or ejem plo, la agresin debera ser un ob
je tiv o p a ra m uchos co n d u c to res e n c o le riz a d o s.
R ealizan de 3,5 a 4 veces m s agresiones en la ca 5. METODOS PARA EVALUAR
rretera, algunas de las cuales pueden ser m uy p eli LA IRA PROBLEMTICA
grosas para el conductor o para los dem s. As, re
latan que expresan m s su ira a travs de la agresin H em os de h acer dos com entarios prelimiM
verbal y de la agresin fsica, en la que ellos mismos antes de hablar sobre los m todos de evaluacin
funcionan com o el instrum ento de la agresin (por prim er lugar, la evaluacin no se lim ita slo a la
ejem plo, haciendo gestos insultantes o provocando m er o a la segunda sesin. Es un proceso coi
altercados fsicos) y em plean el vehculo para inti dinm ico, en el que el paciente y el clnico jij|
m idar y tom ar represalias, com o cortarle a otro ve nueva inform acin, lo que m ejora la compreii|
hculo el paso airadam ente, en vez de responder a del p roblem a, pudiendo indicar tam bin una )
La evaluacin de la ira problem tica: el ejemplo de la ira del conductor / 429
n de la co n c ep tu a liz ac i n y el tratam ien to . Es C onform e se desarrolla un cuadro general del epi

reso lv er un ro m p ecab ezas en colabo racin, sodio de ira, el clnico puede em plear el m ism o tipo
epto que c o lo c a r algunas p iezas ju n ta s puede de preguntas con final abierto y resm enes para cen
gjjjiar la form a de las otras piezas. En segundo lu- tra r la e n trev ista sobre elem entos m s especficos
fealgunos individuos enfurecidos no tienen pers- (por ejem plo, ha descrito bien lo que hizo en la si
ctjya clara de su ira y la evaluacin deb era au- tuacin. M e pregunto si podra volver a la situacin
IStar, tanto com o sea posible, la consciencia del y com partir conm igo los pensam ientos y las im g e
lente sobre su ira. C uando los pacientes tienen nes que le p asaron po r la cabeza cuando estaba tan
Ipayor conocim iento sobre cundo y dnde tie- enfadado con el otro conductor). U na vez que ha
,p|ugar Ia *r a Pueden ser capaces de em plear las d escrito el ep iso d io esp ecfico, el cln ico d eb era
j^jidades de afrontam iento existentes para abordar preguntar sobre otros episodios (por ejem plo, sa
[ra. Los pacientes pueden tam bin u tilizar el au- es una buena descripcin. Podra describir otra oca
lito de la percepcin de su ira para com enzar a sin en la que estab a realm ente en fadado cu ando
car lo aprendido en la terapia, com o el em pleo conduca y m e la cuenta de la m ism a m anera que ha
ja relajacin o las habilidades de com unicacin hecho con la situacin anterior?). Si el p aciente ha
estado h aciendo autorregistros, el clnico puede sa
car ejem plos de ellos para p reguntar sobre los epi
sodios de ira (por ejem plo, m e di cu en ta de que
La entrevista aqu, en su registro de las situaciones de ira, el p a
sado m artes,.se puso furioso cuando pill un atasco
4 a entrevista clnica puede sum inistrar grandes en la c a r r e te r a . P o d r a d e c irm e c m o fu e ? ).
;?itidades de inform acin y ayudar a co n stru ir la R ecogiendo u n a serie de episodios de ira concretos,
' lanza teraputica al m ism o tiem po. D espus de in- el paciente y el clnico em piezan a entender el pa
Ifcambiar la inform acin referente a los lm ites de trn de los desencadenantes, las respuestas de ira,
| confidenci al dad y a las m aneras en las que la in- las form as de expresin y las consecuencias y a es
pnacin se in tercam b iar con otras personas, el tablecer un concepto de trabajo que puede asociar
jiico debera preguntar de una form a abierta sobre se a las intervenciones para la reduccin de la ira.
ljns razones p ara las que el pacien te acudi a eva-
Ifuicin (por ejem plo, entiendo que un incidente en
Ipjjue. estaba im p lcita la ira le m otiv a acudir a 5.2. Simulaciones, representacin
| consulta. P o r favor, c u n te m e m s so b re eso), de papeles e imgenes adjuntas
fplspus de este tipo de preguntas, el clnico se cen-
*lijia en una serie de episodios desencadenados por La entrevista clnica se puede com pletar por m e
||j ira. El estilo de p reguntas d eb era ser con final dio de la sim ulacin y procedim ientos de imaginacin
f|j)erto, dejando que el pacien te describa la situa- que in ten tan au m en tar la realidad de los aconteci
|siri a su m anera (por ejem plo, podra describir m ientos y crear em ociones, cogniciones y conductas
le, por favor, un reciente ejem plo de esa situacin, m s fuertes (calientes). Es decir, los pensam ien
, Untndome cm o sucedi paso a paso?). El clni tos, im genes, sentim ientos y conductas relativos a la
c o facilita la exploracin p arafraseando y haciendo ira parecen ser, de alguna m anera, dependientes del
reves res m e n es y m s p re g u n ta s a b iertas para estado (Persons y M iranda, 1991) y los detalles sue
Jarar el problem a (por ejem plo: de m odo que, in len estar m s ntidos y com pletos si la persona revi
mediatamente despus de que ese conductor le cor ve el estado em ocional. Por ejem plo, un paciente po
tase el paso, se puso furioso y se aproxim a un mi- dra representar un papel o visualizar un episodio de
ffietro del parach o q u es d el otro coche dando las ira bajo las instrucciones de revivir y sentir realm en-
ices largas y gritndole: aparta ese jo d id o cacha . te cm o fue p a ra l. Poco despus o en diferentes
rro: de la c a rre te ra ... . Y lu eg o , qu su ced i ? ). puntos durante el acontecim iento, el clnico podra
Adiciones Pirmide
430 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos :|
m
preguntar (con el m ism o estilo de preguntas abiertas 5.4. Medidas de autoinforme n

que antes) cm o se est sintiendo, qu est pensando 1
y qu est haciendo o quiere hacer. Con un poco de P uesto qu la fuente de los datos en los invr'
previsin, la atencin de situaciones fuertes de la rios de autoinform e es el propio individuo
vida real puede am pliarse a los registros por audio y tos estn sujetos a distintos sesgos consciente' w
vdeo. Por ejem plo, una pareja enfadada podra estar conscientes (por ejem plo, falsificacin positiv^
de acuerdo en grabar su siguiente discusin sobre un gativa, no inform ar con precisin de los hecho"1
tem a crtico o un conductor enfurecido podra estar de bido a consecuencias legales o querer presentar/
acuerdo en em pezar a grabar en una cinta de audio im agen positiva). Sin em bargo, suponiendo qu '3
sus pensam ientos y la conducta verbal real la prxi paciente est contestando de m anera honesta y ^
m a vez que se enfadase cuando estuviera conducien cisa, los cuestionarios pueden proporcionar, d e ^
do. Esas cintas pueden luego reproducirse durante m odo eficiente, una gran cantidad de informaciV
la entrevista con el clnico, siguiendo con ellas el P u ed en u tiliz a rse tanto de form a tipificada
m ism o estilo de proceder que el que se ha visto an ejem p lo , co m p aran d o las respuestas del
teriorm ente. A lo largo del curso de la terapia, esas con las norm as grupales relevantes para ev
cintas pueden usarse tam bin p a ra el desarrollo y form a de responder) com o ideogrfica (por e j|
e n say o de nuevas h a b ilid a d e s y estrateg ias. Por po, explorando las respuestas y los patrones cg|l
ejem plo, podra detenerse la cinta en un punto cla paciente para ver sus virtudes y d e b ilid a d e s !^
ve y preguntarle al paciente: Y cul podra haber vas). S||
sido otra form a de pensar sobre la situacin? (de E xiste una serie de escalas de a uto informal
sarrollo de nuevas cogniciones) o bien el clnico po puede ser de utilidad dependiendo del lugar
dra decir: U tilicem os esto com o ejem plo para en que trabaje el clnico y los problem as especfif
sayar las clases de pensam ientos y conductas de las que presenta el paciente. No todas las escalas qe!
que hablam os la ltim a vez. A s que, im agnese en sarrollaron con propsitos clnicos, por lo quesee'
la situacin, excepto que esta vez se oye a s m ism o bera tener cuidado al extrapolar los datos tipj|J|
decir, vale, tranquilo, reljate y olvdate de l. Es dos. Puede haber diferencias culturales, de sex|fe
un psim o conductor, pero yo no tengo por qu ser de gnero en las norm as, de m odo que las normal
igual de incom petente. T ranquilzate. Bien, reljate com paracin deberan ser elegidas cuidadosanf
y m antn la cabeza fra (ensayo de cogniciones y y h a c er e sfu erzo s para e stab lecer normas loc^j
conductas alternativas). culturalm ente relevantes. Con estas advertencias*
m ente, se d e sc rib ir n alg u n o s inventarios d f |
toinform e para la evaluacin de la ira en geniffe,
5.3. Informadores colaterales los conductores enfurecidos en particular. *
L a entrevista clnica puede am pliarse a otras per d) El Inventario m ultifsico de personalipl

sonas que interaccionan con el paciente enfurecido, de M in n e so ta ( M i n n e s o t a M u ltip h m ^ . j8
com o los m iem bros de la fam ilia, los com paeros P e r s o n a l i t y I n v e n t o r y , M M P I ) tiene
de trabajo, los jefes o superiores y los am igos. Estos una escala de ira general y otras e sc a la s||f!
individuos pueden tener sus sesgos, pero a m enudo lacio n ad as con la ira, com o la E s c a ll
constituyen una rica fuente de inform acin sobre la hostilidad. Esta ltim a escala se ha <
ira de la persona. El clnico probablem ente desear do en una-gran cantidad de investigacQ||||:
u tilizar las m ism as estrategias que en la entrevista so b re la salud, esp ecialm en te en la e:
clnica con el paciente, pero tam bin puede centrar m edad cardiovascular, y puede ser e
se de form a m s rpida y especfica en determ ina da po r los clnicos que trabajan con est ^
dos parm etros sugeridos por la evaluacin del p a de pacientes. A dem s, se pueden c
ciente. otras escalas a p artir de los tem s del
El In v en tario de ag resi n (.A g g r e s s i o n los individuos generalm ente en co lerizados

I n v e n to r y ;B uss y Perry, 1992) se com pone e stn e n fu recid o s frecu en tem en te, p u eden
de cuatro escalas que evalan la ira general, contar que em plean diferentes estilos de ex
la hostilidad, la agresin verbal y la agresin p resi n de la ira durante parte del tiem po.
fsica autoinform adas. D eb era explorarse cundo y cm o el indi
El Inventario de la expresin de ira estado-ras viduo con ira elevada em plea las estrategias
go (S t c it e - T r c i it A n g e r E x p r e s s i o n I n v e n t o i y , positivas del control de la ira, con el fin de
S T A X 1 ; Spielberger, 1999) es un inventario de 57 evaluar las ventajas y las habilidades para in
tems que se com pone de varias su b escalas. corporarlas en la terapia. E l STA X I incluye
D iez tem s se refieren a una m edida de ira tam bin un m edida de 15 tem s p a ra la ira
rasg o o g e n e ra l y p u ed e p ro p o rc io n a r un estado (es decir, una m edida de cm o el in
m uestreo til del nivel general de ira. Sin dividuo se est sintiendo y queriendo rea c
em bargo, d e b e ra se ala rse que m uchos cionar en el m om ento). L a escala del estado
p ro b le m as de ira son m s situ a c io n a le s, se divide en tres m edidas, de cinco tem s cada
com o la ira al conducir, y esas m edidas ge una, sobre em ocionalidad de la ira estado y
nerales pueden om itir aspectos esenciales de sobre agresin fsica y verbal. L a escala esta
estos tipos de problem as de ira. T reinta y dos do puede ser til para evaluar la ira en res
tem s proporcionan cuatro m edidas de la ex puesta a sim ulaciones o visualizaciones o en
presin de ira: provocaciones que ocurren en la vida real.
d ) Las cogniciones de ira general pueden eva
1. Ira ex p resad a hacia el exterior o la ten luarse con la E scala de pensam ientos h o s
d encia a resp o n d er hacia afuera, de fo r tiles au to m tic o s (H o s t i l e A u t o m a t i c
m a negativa y agresiva. T h o u g h t s S c a l e , H A T S ; Snyder et al., 1997),
2. Ira ex p resad a h a c ia el in terio r o la ten que se com pone de tres escalas que im pli
dencia a suprim ir la expresin de ira y al can pensam ientos de venganza y de tom a de
m acenar resentim ientos. represalias, de m enosprecio y de agresin f
3. C ontrol de la ira (instrum ental) o la ten sica, com o pensar en agredir o h acer dao a
dencia a red u cir la ira por cosas com o la otros.
solucin de problem as y ser paciente con A u n q u e los inventarios de au toinform e
los dem s. no son apropiados para todos los casos, p u e
4. C ontrol de la ira (centrado en las em o den proporcionar inform acin til sobre ten
ciones) o la tendencia a reducir la ira por dencias, cogniciones y estilos de expresin.
m edio de acciones paliativas, com o la re M uchos problem as de ira no son genera
lajacin. les, sino que estn ms lim itados al contexto
o son especficos a la situacin. Seguidam ente
C uando m iram os las m edidas de expre se incluyen algunos ejem plos para conducto
sin de la ira general, el clnico puede estar res con ira (vase el C D -R om para una ver
p e rp le jo p o r el h ech o de que m uchos p a sin com pleta e inform acin psicom trica).
cientes generalm ente enfurecidos inform an e) L a form a abreviada de 15 tems o la form a ex
de un nivel m oderadam ente alto en todas las tensa de 33 tems de la Escala de ira en la con
escalas. L a resp u e sta a esta paradoja suele duccin ( D r i v i n g A n g e r S c a l e , D A S ) propor
encontrarse en la frecuencia de la ira. Los in cionan al clnico lm ites tipificados con
dividuos con ira b a ja suelen puntuar relati respecto al nivel de ira de la persona y una se
vam ente bajo en la ira expresada hacia el in rie de situaciones que provocan ira m ientras se
terior y la ex p resad a hacia el exterior y alto conduce. Las respuestas pueden explorarse
en las form as de control de la ira, pero com o dentro de la entrevista, buscando patrones de
es Pirmide
desencadenantes situacionales de la ira. Esta in h) A unque las m edidas anteriores tiendegP

formacin puede ampliarse con las Situaciones trarse en aspectos especficos de la rspfc
de ira personal en la conduccin ( P e r s o n a l de ira, e sa inform acin puede ser c o J i
D r i v i n g A n g e r S i t i i a t i o n s , P D A S ) , que pregun m entada con la Encuesta sobre condu
tan por las situaciones m s provocadoras de ira ( D r i v i n g S u r v e y ) , que proporciona info
en la carretera. Pide que la persona describa cin sobre la frecuencia de la a g re s x ^
con detalle las dos situaciones que le provocan las conductas de riesgo, ju n to con in^g^,
ms ira al conducir y que punte su intensi de las con secu en cias relacionadas q
dad en una escala de 0 a 100 de intensidad, golpes con el coche (por ejem plo, m u lt|||
proporcionando inform acin sobre las situa tas en el juzgado y accidentes).
ciones que provocan la m ayor cantidad de ira. Las m edidas especficas al contexttff-
f) Las cogniciones relativas a la ira pueden eva den ser com plem entadas con otras est
luarse por m edio del Cuestionario de pensa gias de evaluacin, pero, desafortunadjfi*
mientos de ira del conductor ( D r i v e r s A n g r y te, a m enudo no se encuentran disponftj
T h o u g h t s Q u e s t i o n n a i r e , D A T Q ) . Genera cin en la literatura. ,i||
co m edidas de cogniciones de ira: I
1. P ensam ientos ju zg a d o res y de increduli 5.5. El a u to rre g is tro
dad, que im p lic a n un m en o sp re cio de iMHp
leve a m oderado h acia los otros conduc '
En el a u to rre g istro , el paciente registra e ||
tores y verbalizaciones que cuestionan la riencias de ira de la vida real. El autorregistro.pi
form a de conducir de esos conductores y de p ro p o rc io n a r una m u estra actual, contexto
si se les debera p e rm itir conducir. m en te ric a , de d e sen c a d e n an te s, pensam ient
2. E tiq u e ta d o p e y o ra tiv o y p en sam ien to se n tim ie n to s, activ aci n fisio l g ica , conducta!
verbalm ente agresivo, que im plican ju i co n se c u e n c ia s, tal com o el pacien te lo regi
cios m uy negativos sobre los otros con cuando est en un estado caliente (enfurecjf
d u c to re s y c m o la p e rso n a p ro b a b le P o r consiguiente, el autorregistro debera realiza
m ente responda con agresin verbal. tan c e rc a del e p iso d io de ira com o sea pos^b
3. Pensam ientos de venganza y de tom ar re A utorregistrarse es un com portm iento poco hai
presalias e im aginarse las conductas ne tual; la m ayora de las personas no est h abito^
cesarias para la venganza exacta. o b serv arse a s m ism a y reg istra r su experiene
4. Pensam ientos sobre agresin fsica, que Para aum entar la adhesin y la precisin, es bent
im plican querer h e rir a los otros y pensar cioso em pezar de form a sim ple y aum entar la cor
en las conductas p a ra hacerlo. plejidad con el tiem po. P o r ejem plo, un conduc
5. A utoinstrucciones de afrontam iento, que airado podra inicialm ente grabar dos cosas: el act
im plican darse instrucciones a uno m is tecim iento desencadenante y sus reacciones. Car
mo para im plicarse en cogniciones y con tiem po, las reacciones podran dividirse y registi
d u ctas p a lia tiv a s y o rie n tad a s h acia el se segn los pensam ientos, sentim ientos, activadi
problem a. fsica y conducta. H ojas de autorregistro y dai:
g) Las form as en las que el conductor expresa su son buenas form as de autorregistrarse, pero el aj
ira pueden evaluarse po r el Inventario de la rregistro debera ser adaptado a los problemas j
expresin de la ira en la conduccin ( D r i v i n g paciente. P o r ejem plo, una m arca que refleje la fn-
A n g e r E x p r e s s i o n I n v e n t o r y , D A E I ) , que arro cuencia sim ple del im pulso a m aldecir o a hacen
ja tres m edidas de la expresin agresiva (ver m entarios sarcsticos sobre el cnyuge puede ser H
bal, fsica y vehicular) y una de la expresin fid e n te . El autorregistro puede estar tambin ti
adaptativa/constructiva. estructurado,- com cuando se utiliza la Hoja.
Ediciones Pii#
jSjjl .
,% uccin para los conductores enfurecidos. La de una evaluacin psicofisiolgica no se encuentra

| a de c o n d u c c i n es u n a m ed id a d ia ria r e disponible generalm ente p a ra la m ayora de los cl
criada c a d a d a p o r la p e rs o n a que c o n d u c e . nicos. Sin em bargo, se debera considerar y, em plear
:|.p0rciona m edidas de la frecuencia e intensidad si es factible, el posible uso de instrum entos de re
J |a m ientras conduca ese da, as com o de la gistro de la tasa cardaca, de la presin sangunea
% uencia de conducta agresiva y tem eraria. y/o de la tem peratura de la piel.
Vu-.
M e d id a s c o n d u c tu a le s 5 .8 . P ru e b a s m d ic a s
P*
W*
> Existen algunos esquem as de codificacin con- Existen escasas pruebas m dicas relevantes a la
:|ctual para algunos estados (por ejem plo, interac- ira problem tica. C om o parte de la entrevista clni
f es m aritales) o situaciones (por ejemplo, escuelas ca y de la histo ria de vida, el clnico debera inves
prisiones) relacionados con la ira, pero, habitual- tigar la h istoria de la ira, la conducta antisocial, el
%nte, es probable que la observacin conductual sea control de im pulsos, las lesiones cerebrales, etc. Si
||s informal. El clnico debera observar las conduc- la historia lo respalda, entonces se debera conside
verbales y no verbales m ientras el paciente des- rar el envo del paciente para evaluaciones m dicas
aspectos y cuenta lo que hizo o le gustara ha- y neuropsicolgicas y para posibles pruebas de m e
.'il^hecho en los episodios de ira. El clnico debera dicacin.
fgervar tam bin com portam ientos durante los ensa-
sp&de conducta, las sim ulaciones y las interacciones
fevantes en su oficina (por ejem plo, observar cm o 5 .9 . In s tru m e n to s p a ra el d ia g n s tic o
|'|.:p areja e n fu re c id a a b o rd a los p ro b le m as, as d el p ro b le m a
lomo las conductas que em plea cada uno de ellos),
êneralmente, el clnico observa la agresin indirec- T eniendo en cu enta la ausencia de criterios en el
.j|a m anifiesta y la retirada inapropiada o el corte D SM -IV -TR p ara los trastornos de la ira, no existen
Mas interacciones. Esas conductas no son parte s entrevistas diagnsticas p ara diagnosticar los tras
bente de la ev aluacin sobre cm o responde la tornos de la ira.
ersona, sino que pueden convertirse en objetivos
|l-intervencin. A l evaluar la conducta, el clni-
$j'3ebera estar especialm ente atento a las diferen- 6. P R E S E N T A C I N Y F O R M U L A C I N
llsientre lo que dice el p aciente que hace y lo que D E U N C A S O C L N IC O
"anente hace (por ejem plo, el paciente puede des-
bir la conducta asertiva, pero decirlo con una voz L a p acien te era u n a m adre de 34 aos, casada
"[tljy.alta acom paada po r gestos y m iradas hosti- y con dos n i o s con ed ad es c o m p re n d id a s entre
!): 9 y 12 aos. T ra b a ja b a co m o d ire c to ra de nivel
m edio p ara u n a im p o rtan te e m p re sa de ord en ad o
rJS*--
&V,- res y tard ab a 45 m inutos cada da en lle g a r de su
|7 M e d id a s p s ic o fis io l g ic a s casa al trabajo. P rcticam ente en cada viaje se pro
4&. ducan episodios de ira frecu en tes (de tres a diez
' El uso de registros psicofisiolgicos puede de- o m s in cid en tes de ira) y m uy in ten so s (el nivel
j^Jlder del lugar donde trabaja el clnico y del tipo de inten sid ad p ro m e d io de la H oja de ira e ra de
^ p a c ie n te que ve. Los registros psicofisiolgicos 83). L os a c o n te c im ie n to s que d is p a ra b a n la ira
|P|den hacerse durante v isualizaciones o sim u la eran num erosos (por ejem plo, el tr fic o denso, los
ciones de acontecim ientos provocadores de ira o du- desvos po r trab ajo s en la va, ir len tam en te o de
p e provocaciones en la vida real. La posibilidad tenerse y cu a lq u ier con d u cta c o n sid e rad a torpe u
Jli1*licio n es Pirmide
o fensiva). L a ira se c a ra c te riz a b a por una activa c o n d u c tu a le s c o m o el m ed io p a ra la

cin e m o c i o n a l (enfadada, fu rio sa, rabiosa), f i s i o de la ira. L as in terv en cio n es estaban
l g i c a (por ejem plo, aum ento de los latidos carda ev alu aci n y tres de ellas em pezaron
cos, una se n sa c i n de q u em azn en el estm ago, m ente:
d iarrea o sn to m as d el in te stin o irritab le, una n o
table ten si n m u sc u la r esp ecialm en te en los h o m 1. R ellen la H oja de conduccin t
bros, brazos, m anos, cuello y cara y una sensacin viaje y registraba en otra hoja sus i
de c a lo r por el pecho, el cu ello y la cara) y c o g n i - fsicas y cognitivas. Esto se dise i
t i v a (p o r e je m p lo , m en o sp re c io h acia los dem s jo ra r el autoconocim iento de sus r e |f |
sobre su fo rm a de conducir, dem andas de que la de ira, los d e sen c a d e n an te s y la||
c o n d u c ci n fu ese diferen te, p en sam ien to s de ven cuencias de la ira. .:Jgg|
g an za y tom a de re p re salia s, in clu y en d o algunas 2. Se identificaron varias formas de 1
im genes de c h o c ar co n tra los otros conductores o ra (por ejem plo, salirse de la va
co rta rle s el p a so , e tc .). L a c o n d u c t a agresiva m a esperar en una calle secundaria
nifiesta era m n im a, ya que slo en ocasiones m ur 10 m inutos, llegar pronto l trab ajo y-g
m uraba m aldiciones o com entarios negativos, pero char m sica relajante.durante 10 minjfjf
poco m s. A firm a b a que e sta b a sentada sobre su tes de ponerse a trabajar, o tomar un b ||
ira e h irv ie n d o en su in te rio r , p ero no po d a lente, relajante, al llegar a casa del i
pe rm itirse a c tu a r de fo rm a agresiva, en parte p o r se ensayaron en la im aginacin y se Kf(
que tem a perder el co n tro l y que explotase con contrato para su aplicacin en la vi
alg u n a p e rso n a d esco n o cid a. P o r el co n trario , lle Estas intervenciones se desarrollaron
gaba al trm in o de su viaje en un estado agitado, m entar la sensacin inm ediata de eflcaf
irritab le, y so la retira rse p ara no d escarg ar su ira controlar las fuertes reacciones de ir
sobre sus c o m p a e ro s de trab ajo . En casa, e x p e ri efectos posteriores de sta.
m en tab a con fre c u e n c ia d o lo re s de c a b ez a (M = 3. D ebido el elevado nivel y preponder|cf
3,4 cefaleas p o r sem ana), un m alestar de irritacin la activacin em ocional y fisiolgica jg r
gen eral al que re sp o n d a b e b ie n d o de dos a cuatro cada, se la coloc com o objetivo de ]
vasos de vino y se a p artab a de la fam ilia, a m en u con intervenciones de relajacin
do v ien d o telev isi n o yendo tem p ran o a la cam a. da (D effenbacher et al., 2000; D effenj||l
Se sen ta m uy p e rtu rb a d a por su ira cr n ica en la Filetti et al., 2002) en las siguientes c $ j$ |f'
c a rre te ra y p o r las c o n se c u e n c ia s negativas para siones.
su salud (d o lo res de c a b ez a y m olestias g a stro in 4. C onform e la relajacin fue siendo
testin ales, p rin c ip a lm e n te ), p a ra su fam ilia y para ella era m s consciente de sus cogiji'cl
el am biente lab o ral. Se senta sin control, com o un provocadores de ira, se aadi la r e e s w
barril de p lv o ra a p u n to de explotar, y se ala racin cognitiva a la intervencin d||
ba que su ira la e sta b a d a an d o a ella, a su tra b a cin autoaplicada, en un enfoque
jo y a los que la q u eran. L a ev aluacin de otros do de h ab ilid ad es cognitivas/de relajas!
aspectos rela cio n a d o s con el tratam ien to fu e p o si para el afrontam iento (DeffenbachersH"
tiva. N o era v io le n ta ni h a b a tam poco un p elig ro 2 0 0 0 ; D e ffen b ach er, F ile tti et al., 2(J|
in m ed iato de v io le n c ia ; no te n a otros prob lem as Estas intervenciones colocaron comd's|||:
p sic o l g ic o s im p o rtan tes; id en tific la ira al co n tivo las autoverbalizaciones y las imgljif
d u cir com o su p ro b le m a y q u e ra algunas tcn i de ira, sustituyndolas p o r form as m%t
cas para e n fria r la rab ia de la carretera ; la rela quilas, m enos exigentes, m s tolerantes,
ci n te ra p u tic a era e stre c h a y h a b a un acuerdo nos catastrficas de dirigirse a s misma ?;
positivo sobre la d ism inucin de la ira com o el ob largo de las frustrantes condiciones de 1
je tiv o de la terap ia y las in te rv en c io n es Cognitivo- rretera.
Ediciones i
jspus de 13 sesiones continuas y cuatro se indeseables u otras conductas disfuncionales cuan

de seguim iento una vez al m es, inform de do estn en c o le riz a d o s. P ueden ser am en azan tes,
ios ep iso d io s de ira que se situ ab an gen eral- abrasivos e intim idatorios en su estilo interpersonal.
. a nivel de m olestia leve y frustrante (aproxi- Sin em bargo, el clnico tiene que intentar establecer
iente 30 en una escala de intensidad de 100) una relacin de colaboracin genuina con el indivi
\ una rpida capacidad para reducir los aconte duo furioso, pero no aceptar personalm ente su com
mos que provocaban niveles de ira de 50-60. portam iento. A partir de esta base, el clnico debe
M scuencia de sus cefaleas se redujo a una cada ra e x p lo ra r c u id ad o sam en te los ep iso d io s de ira,
fas a p ro x im ad a m en te , in fo rm an d o que poda aclarar los desencadenantes, la experiencia de la ira,
la relajacin p ara detener las cefaleas no re su expresin y las consecuencias de la ira sobre las
toadas con la co n d uccin. L as m olestias gas- relaciones interpersonales. A partir de estas y otras
[testinales red u jero n su gravedad. Cont tam - tareas de evaluacin, com o los cuestionarios, el au-
que la ira no in te rfe ra en su vida lab o ral o torregistro y las entrevistas con inform adores cola
liar y que ya no se apartaba de su fam ilia por- terales, el clnico y el paciente desarrollan una com
. ya estaba lim pia de la ira del viaje. p ren si n e m e rg en te de la ira de ste a la que se
asociarn las intervenciones. Sin em bargo,' el clni
co debe evaluar asuntos colaterales que puedan in
J IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A terferir con las intervenciones o rientadas h acia el
E V A L U A C I N cam bio. Si hubiera asuntos colaterales, los planes
de tratam iento deberan adaptarse para abordar esos
sfo es fcil m uchas veces trabajar con individuos tem as o bien rem itir el caso a otro terapeuta o ter
ecidos. P ueden m anifestar conductas agresivas m inar la relacin.
^Reconocer la ira cm o h trastorno legtimo d la ben ser sopesados con el fin de discrim inar tipos es-
d mental es bsico para el progreso de la evalu pecficos de problem as de ira (por ejemplo, enferrne-
i s y tratam iento de la ira. Las estrategias de inys'-* dad cardiovascular^ relacionada^ con la ira, padres en
||Qn y evaluacin de la ira se encuentran en su in-:. colerizados, abusivos). Las estrategias de evaluacin
\ticia, com paradas con aquellasvutilizadas en otros para asuntos colaterales, como la buena disposicin,
gstbrnos em ocionales, com o los trastornos de an son tam bin crticas para que se puedan desarrollar y
gelad y del estado de nim o. Se necesita m ucha iii-;- relacionar con los problem as de ira presentados por el
stigacin clnica bsica p ara desarrollar y validar paciente los planes m s adecuados de tratam iento y
tonos diagnsticos de la ira, as com o entrevistas; para evitar m uchos obstculos, y terminaciones pre
atras estrategias de evaluacin para m edir la ira d is-.: m aturas de ste. Aunque stas son slo algunas de las
iieional y los resultados con respecto a ella, desde necesidades de la evaluacin de l ira problem tica,
êvaluacin hasta la intervencin. Ser importante las preocupaciones del individuo airado m erecen
pr;t la investigacin identificar los pensam ientos, tanta atencin com o l que s ha prestado a perso
V ? il! irnientos y com portam ientos crticos y cm o de-: nas con trastornos de ansiedad o depresin. -
Sp
-plrf
Ws; is,,<|^'r!Hfliciones Pirmide
.. f e :.
ti
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?.v.
La evaluacin clnica del
com portam iento agresivo en n i o s 1
CYNTHIA BORGES DE MOURA 2
22
&r

f IN TRO DUC CI N 2. D E FIN IC I N DEL C O M P O R TA M IE N T O
A G R E S IV O
pLa a g re siv id a d ha sid o , en los ltim o s aos,
pa ci las q u ejas m s fre c u e n te s p a ra el envo de A prim era vista parece que el com portam iento
ios a p sicoterapia. C om portam ientos tales com o agresivo es fcil de definir. M uchos profesionales,
|ientira, el e n fren tam ien to , la .destructividad, la as com o m uchos padres, afirm an, de fo rm a in tu iti
astilidad, la d e so b ed ie n cia , la re la c i n p o b re y va, que reconocen claram ente a un nio agresivo.
Alterada con los am igos son rela ta d o s fre c u e n te Sin em bargo, los investigadores y terapeutas estn
mente p o r los p adres que se qu ejan de la agresivi- lejos de alcanzar una definicin consensuada sobre
1de sus h ijos. H ay e stu d io s que in d ican que la este problem a. M enandro (1978) afirm a que consi
iyor parte de los envos p ara tratam ien to cln i- derar una actuacin com o agresiva depende, para al
pc de la a g re s iv id a d tie n e n que v e r c o n n i o s gunos autores, de un criterio com portam ental espe
(\Vells, 1981; S ilv a re s, 1993), au n q u e las n i as c fico , m ientras que, p a ra otros, el c o m p o n e n te
jpuedan p r e s e n ta r ta m b i n un c o m p o rta m ie n to crtico puede ser la situacin en la que tiene lu g ar e
lljlgresivo p reo c u p a n te . L a o c u rre n c ia g en eralizad a incluso las caractersticas del agresor. N o obstante,
ijste p ro b le m a en los d istin to s contextos en que m s im portante que u n a definicin p recisa parece
p| pio convive es un in d ic io im p o rtan te de la n e ser una com prensin clara de las relaciones que im
cesidad de tra tam ie n to , ya que los p erju icio s en el p lica este com portam iento y que ayudan a su ocu
esarrollo so c ia l y em o cio n al son bien co nocidos rrencia.
|egra, 2000). D ado que este p ro b lem a puede con- Cuando un nio hace algo considerado agresivo,
evar serias co n sec u e n c ia s p a ra la vida del nio y el contenido agresivo generalm ente se encuentra
ejsu fam ilia, los tera p eu ta s in fa n tiles n e cesitan en los ojos de quien lo ve y no en un acto inten
^ h a b ilid o s o s a la h o ra de evaluar com p eten te- cional del nio. Los com portam ientos agresivos son
nte la ag resi n , su fo rm a y sus d esen cad en an - aversivos frecuentem ente para los adultos, aunque es
5s,' con el fin de e la b o rar in terv en cio n es eficaces probable que para el nio tengan una funcin refor
|e p ro d u zcan cam b io s en el esp acio de tiem po zadora y adaptativa (Wahler, 1976). Cuando un nio
ls corto p o sib le. agrede es preciso observar en qu condiciones se emi-
' Captulo traducido por V. E. Caballo.

2 Universidad Estatal de Londrina (Brasil).
1 liciones Pirmide
ti tal com portam iento. Zlom ke y Piersel (1987) afir to d e lin c u e n te , im plicando, adem s de los
man que la identificacin diferencial de una agresin tam ientos que acabo de citar, una transgres
situacional com parado con un patrn agresivo recu p e c fic a de la ley, com o p ren d er fuego y
rrente es crucial en la evaluacin de dicho com porta ausencia de culpa, m entir, huir de casa, d e d ^
m iento com o problem tico o no y para la decisin de brotas y o b scen id ad es y el consum o de aleo
enviar al nio a tratam iento (R oss, 1979). E l nio drogas.
puede agredir com o form a de defenderse en un am L a categorizacin propuesta por Achenba'
biente hostil, pero presentar otro patrn de interac m uy til y se basa en la ocurrencia de los prqbl
cin en un am biente agradable y estim ulante. En este a lo largo de un continuo, en que la frecuen{'|
caso, la supuesta agresividad suele desaparecer con in tensidad son los p arm etros principales n |p
una sim ple m anipulacin am biental, lo que es dife evaluacin de la gravedad. O tra propuesta iff
rente en el caso de los nios que actan de form a hos san te de c a te g o riz a c i n , realizad a por H in ll
til independientem ente del am biente en que se en Lahey y H art (1993), se basa en el momento
cu en tren (H uesm ann, E ron, L efkow itz y W alder, ci de los problem as. Segn estos autores, lof|L
1984). En este caso, una intervencin clnica podra t o r n o s d e c o n d u c t a c o n i n i c i o e n l a i n f a n c i a sOnT
estar justificada y ser de utilidad. serios y suelen persistir a lo largo de la vida.d.
La agresin es de difcil definicin porque p u e Los p r o b l e m a s c o n i n i c i o e n l a a d o l e s c e n c i c M 1
de confundirse con otros problem as o ser parte de cen ser m enos serios, de carcter m s traisiW
sndrom es clnicos m s am plios. P or ejem plo, la d e H ay estudios longitudinales que m uestran qfjj$i
s o b e d i e n c i a 0 el c o m p o r t a m i e n t o a s e r t i v o . e x t r e m a . - . problem as de inicio precoz presentan un gr|1
do en los nios pueden parecer agresivos, pero su continuidad sorprendente (Leftkow itz, Eron, \v|ll
o c u rre n c ia a isla d a (no c o m b in ad a con o tras r e s y H uesm ann, 1977; Eron, 1987; Farrington,
p uestas) no les caracteriza com o tal (L arroy y La Patterson, D ebaryshe y Ram sey, 1989). Lacqrf-
Puente, 1995). P o r otro lado, la ocurrencia de com cin entre agresin en la infancia y en la vid"f:
portam ientos agresivos a niveles altos caracteriza a ta e n c o n tra d a p o r esto s e stu d io s es m uy eley'
sndrom es m s serios, com o los t r a s t o r n o s d i s o c a (e n tre 0 ,6 0 y 0 ,7 0 ), lo que in d ica que los pd
l e s . L a agresin, en este caso, puede incluir exceso agresivos tien en una alta p ro b ab ilid ad de volye4
de irritabilidad, ocurrencia de discusiones y peleas, adultos antiso ciales. ^
c om portam iento am enazador y llam ativo y, en a l E stas dos form as de categorizacin no
gunos casos, daos fsicos a s m ism o o a los dem s m odo alguno, an tagonistas y pueden consider
(P a tte rs o n , 1986; C o n te , 1996; C o m id e , 2 0 0 1 ). com o superpuestas. A m bas ejercen un g r a n e l
O bsrvese, por lo tanto, que la definicin de com to sobre la evaluacin clnica de la a g re s iv id |||||
portam iento agresivo debe considerar sus variadas que pueden ayudar tanto en la definicin del tp?
form as, adem s de las distintas intensidades y com problem a con el que se est trabajando como ctjft]
binaciones de las respuestas que puedan ocurrir. m edida de la gravedad de ste y, tam bin, en
En los ltim os aos, los psicopatlogos evoluti term inacin del pronstico de la situacin.
vos in ten taro n e n c o n tra r form as de d efin ir m ejo r Z lom ke y Piersel (1987) afirm an que se!deb
este problem a, as com o de caracterizar sus subvarie- evaluar una serie de aspectos para que un comp'qj
dades, con vistas a una evaluacin ms precisa y para tam iento sea considerado com o agresivo, entreJp
elaborar tratam ientos individualizados. A chenbach que se encuentran: a ) las caractersticas del cer
(1993) propone una divisin de los problem as de con portam iento (destruccin de la propiedad, agresip
ducta en dos tipos: el c o m p o r t a m i e n t o a g r e s i v o , ca verbal, agresin fsica, la form a agresiva de W||'
racterizado por discusiones frecuentes, actitudes m a y de gesticular) independientem ente de los efect|
liciosas para con los dems, destruccin de objetos, de quien lo recibe; b ) la intensidad del comport|
peleas, exhibicionism os, alteraciones sbitas del es m iento (habla lenta o rpida, nm ero de em p u jo |||
tado de nim o y ataques de ira; y el c o m p o r t a m i e n gravedad del dao fsico); c) las expresiones d e j.
^1 La evaluacin clnica del comportamiento agresivo en nios / 439
M is
W'
dao o el com portam iento de evitacin por par- cuanto queja para el envo del nio a la cKni-
1 i -i receptor del com portam iento agresivo; d ) la: las ca, esconde en s m ism a otros problem as
*> :* Iliciones (aparentes o percibidas) del que realiza com portam entales y de interaccin del nio
(feto; e) âs caractersticas del observador (sexo, con su am biente social y fam iliar que necesi
! a, estatus so c io e c o n m ic o , h isto ria p ro p ia de tan explorarse y describirse, mejor.
Cortamiento agresivo y no agresivo), y f ) las ca- b ) D e t e r m i n a r la g r a v e d a d d e l p r o b l e m a q u e
ij-V { ' prsticas del agresor (las m ism as que han sido la agresin que se presenta es
s e p r e s e n ta :
^ ^ l i n e r a d a s para el observador). realm ente un problem a que precisa un trata
'-'S}.1::'V' jyluchos investigadores definen la agresin com o m iento psicolgico o bien es una ocurrencia
'"''"'^ lllg u ie r com portam iento que tenga com o conse aislada y justificada? La gravedad del pro
un dao p erso n al o una destruccin de la blem a puede m edirse a travs del dao que
1 (M enandro, 1978). El dao personal pue- el nio caus en los otros y, principalm ente,
entenderse bien com o dao fsico o psicolgico de las consecuencias producidas en su evo
ambos. E sta definicin, en el contexto de los seis lucin, por ejem plo, el desarrollo de habili
|pectos y a m encionados, sirve p ara d istin g u ir el dades sociales adecuadas, una relacin dete
ll^ p o rta m ie n to agresivo de la desobediencia y del riorada,con los iguales y retrasos importantes
f|x|eso de asertiv id ad (B row n y P arso n s, 1998). en el aprendizaje escolar.
'.yrnbos pueden incluirse bajo el rtulo de com por- c) D e s c r ib ir la s n e c e s id a d e s d e l n i o y d e su
jijiento agresivo, lo m ism o que el com portam ien- los nios que desarrollaron un pa
a m b ie n te :
f'utolesivo (G rossi, 2002), por encontrarse inclui- trn agresivo de com portam iento desarrolla
jt|og.en la caracterizacin del problem a. En el mbito rn tam bin dficit em ocionales significati
Iqjfico, distinguir esos com portam ientos en el caso vos que necesitan ser m inim izados, com o un
|p '|u e ocurran de fo rm a aislada es im portante, ya conocim iento pobre de s m ism o, un reperto
|||& necesitarn de un tratam iento diferente del que rio debilitado de autoexposicin y, principal
Itebe u tiliz a rse c u a n d o ten g a lu g ar un co m p o rta m ente, de habilidades de solucin de p ro
miento agresivo que sea un patrn generalizado de blem as. Se p recisa id en tificar tam b in las
H ^ id a del nio. d eb ilid ad es del am biente del nio p a ra la
-' Este captulo tiene com o objetivo presentar una planificacin de nuevos am bientes fsicos y
Imposicin am plia de los aspectos que tienen que sociales que favorezcan los cambios.
lbordarse y de los procedim ientos que han de adop- d) O b te n e r in fo r m a c i n r e le v a n te s o b r e lo s
pirse en la evaluacin de la agresividad en nios re- a c o n te c im ie n to s q u e in flu y e n s o b r e e l p r o
Iftidos p ara tratam iento clnico. El anlisis de los b le m a : la evaluacin supone una recogida
Ifpectos im plicados e n la evaluacin del com porta- m inuciosa de datos que produzca un anli
liento delincuente se excluir a propsito, por en sis fu n cio n al p reciso , capaz de o rg an iz ar
cender que la dim ensin de sus determ inantes y con- adecuadam ente los eventos desencadenan
fcuencias requiere u n a consideracin aparte. tes po r orden de im p o rta n c ia p ara la o c u
rre n c ia del p ro b lem a y, po r c o n sig u ie n te ,
para la intervencin.
3:' O B J E T IV O S D E LA E V A L U A C IO N e) E s ta b le c e r lo s o b je tiv o s e s p e c fic o s d e l tr a
t a m i e n t o : una vez establecido el anlisis del
Llevar a cabo una evaluacin m inuciosa de to problem a, las reas com portam entales defi
as los c o m p o rtam ien to s p resen tad o s p o r el nio citarias y los p rin cip ales aco n tecim ien to s
5
SW uede ser til para: am bientales que deben m odificarse, el tera
peuta podr describir m s objetivam ente las
a) I d e n tific a r e l p r o b le m a r e a l y r e fin a r su d e fi m etas del tratam iento, incluso considerando
n ic i n c o m p o r ta m e n ta l: la agresividad, en objetivos en diferentes situaciones.
Ediciones Pirmide
f) D e s a r r o lla r y lle v a r a c a b o u n a in te r v e n c i n a lo que las personas importantes de su

: el tra tam ie n to basado en
in d iv id u a liz a d a san sobre l? Cm o le estn tratando con
una evaluacin con criterios suele ser ms su com petencia y valor com o persona? Es
eficaz en un corto espacio de tiem po, po r portante que el terapeuta, en funcin de las inV '
que considera al individuo y sus problem as ciones sobre el com portam iento manifiesto d |
particulares de interaccin ju n to con las si form ule hiptesis sobre sus conductas encubie
tuaciones provocadoras de ira y agresin. La investigue. Saber lo que piensa y siente con ; 1
intervencin in d ividualizada tiene tam bin ser una i nform acin muy valiosa para la formnl
la ventaja de planificarse paso a paso, avan del tratam iento dirigido hacia los objetivos def
zando solam ente a la prxim a etapa cuando ciente principal: el nio (Boivin y Heymel, 199/
el nio presenta, de fo rm a consistente, las Esquema de entrevista diagnstica para el nio f
respuestas objetivo esperadas para esa fase. se apndice A al final del captulo) se estructuro-
indicar las principales preguntas que se pueden h
directam ente al nio en las sesiones iniciales
4. ASPECTOS BASICOS A EVALUAR ANTE
LA QUEJA DE LA AGRESIVIDAD c) Condicin fsica y de salud
m
a) Com portam ientos manifiestos O curren las agresiones generalm ente en
y contexto situacional mo perodo del da? Si es as, se presentan ce
de los h o ra rio s de la a lim en taci n o del sue
Q u es lo que hace el nio realm ente para d e Tiene el nio algn problem a de salud que
cir que act a de fo rm a ag resiv a? A grede fsic a que m alestar fsico o dolores? El m alestar o*
m ente? V erb alm en te? D e q u form a? P ega? se presentan de m anera poco frecuente y
G rita? D ice palabrotas? M uerde? D a patadas? bien de form a frecuente y crnica? El problem,j
D estruye cosas? Tiene ataques de ira? En qu si salud provoca algn tipo de lim itacin paraestud
tuaciones? En qu horarios del da? Frente a qu o ju g ar? E stos aspectos tienen que ser evaluados "
personas? Q u dice? Q u sucede despus? Qu que no es raro que los nios pequeos puedq
hacen las personas? Q u consigue con eso? Qu bastante agresivos po r estar privados de alupeg
evita? E ntender con detalle la queja y la situacin cin (en funcin de la dem ora en el horario
en la que tiene lugar proporcionar al terapeuta una com idas) o de sueo (no se dan las condicione!! p
visin clara de cul es el problem a que tiene en picias para la siesta de la tarde o incluso el ;si|e
tre m anos. Estos datos pueden ser recogidos m ejor nocturno est perturbado o es interrum pido). L i
en entrevistas individuales con los padres y profe os tam bin actan de form a agresiva cuando exj
sores (vase tem 2 del E squem a de entrevista diag rim en tan c o n d ic io n e s d o lo ro sa s (Vernon, | ok
nstica para los padres y profesores al final del ca Sipow icz y Schulm an, 1965; Regra, 2000). En
ptulo), porque p robablem ente ellos o bien son el caso, evaluar la presencia de problem as fsicos
objetivo de la agresin o la observan diariam ente y, tratam ientos m dicos m olestos puede aclarai
de esta form a, sabrn d escrib ir m ejor cm o y por tante si los episodios de agresin estn asoci
qu sucede el com portam iento agresivo del nio. esa co n d ici n o a c u a lq u ier o tra que indiqu;!
proxim idad de la sensacin dolorosa (Surez, 2002'
b) Comportamientos encubiertos del nio
d) Condicin familiar (afectiva y de cuidadof
Qu est sintiendo probablem ente el nio en la si
tuacin en que tienen lugar las agresiones, adems de C m o es la estructura fam iliar? Quin cui.
ira? Cm o se est sintiendo en relacin con su vida? del nio? C m o son las relaciones afectivas detip
Qu piensa de s m ism o? Qu piensa con respecto del hogr? C m o educan los padres? C m o utj
Ediciones Pifiiw
La evaluacin clnica del comportamiento agresivo en nios / 441
lila disciplina? Q u reglas y valores se ensean? im portancia de la evaluacin de esos factores fam i
litig a c io n e s recientes han encontrado diferen- liares se refleja tam bin en el pronstico del trata
|.im portantes en los estilos de interaccin entre m iento, en la m edida en que el terapeuta podr te
|fa in ilias de ni o s agresivos y no ag resiv o s ner u n a n o ci n m s p re c is a de en qu m ed id a la
||t e r s o n , R e id y D ish io n , 1992; C onte, 1996; fam ilia va a seguir las prescripciones del tratam ien
ffriide, 2001). L os estilos parentales relacionados to y cam biar sus prcticas educativas con el nio.
frecuentem ente con la agresin son: 1) fam ilias
Re presentan u n a elevada frecuencia de intercam - e) C a r a c te rs tic a s del n i o
fe n e g a tiv o s y h o stiles y co e rc i n p o r p a rte de
bs sus m iem b ro s; 2 ) p ad res que u tiliz a n prin- C m o c la s ific a n lo s p a d re s a su h ijo ?
feklmente el co n tro l aversivo p ara lid ia r con los A g ita d o ? N e rv io so ? Irrita b le ? Q u adjetivos
p tnportamientos del nio (gritan, am enazan y pe- u tiliz a n p a ra d e s c r ib ir lo ? C m o d e s c r ib e n al
" i'v 3) fam ilias en las que las reg las p a ra la apli- n i o desde que era un beb? A lgunos autores creen
!in de la disciplina son inconsistentes, el con- que el te m p e ra m e n to del nio p u e d e se r un f a c
| l se ejerce de form a errtica y perm isiva, castigan to r q u e c o n trib u y a al d e s a rro llo de lo s p r o b le
fm portam ientos que p o d ran fo m en tar o no res- m as. L os n i o s p u e d e n v a ria r en el g rad o de v u l
Hfi|uen de form a significativa a los com portam ien- n e r a b ilid a d a n te lo s p ro b le m a s e m o c io n a le s y
i 1)5 que deberan valorar; 4) am bientes en los que los
iones com portam entales de los padres son con-
c o m p o rta m e n ta le s en fu n c i n de fa c to re s tem p e
ra m e n ta le s , es decir, de la fo rm a c o m o re a c c io
JjjfijEJff raclictorios, com o, por ejem plo, la m adre es perm i- nan al a m b ie n te . S eg n S a n d e rs y D a d d s (1993),
a y el padre es rgido y restrictivo, es decir, para el te m p e ra m e n to del re c i n n a c id o tie n e u n a in
ll l fs -jnj -misma situ aci n la m adre dice s y el padre f lu e n c ia im p o r ta n te en su d e s a r r o llo fu tu ro y
ice no; 5 ) padres estresados p o r el trabajo o por p u ed e ser c o n sid e ra d o com o u n a c o m b in a c i n de
iblemas conyugales. En estas fam ilias hay un d i tre s f a c to re s : 1) e m o c i o n a l i d c i d : n iv e l de r e s
na:constante de tensin, de irritacin y baja tole- p u e s ta del n i o ante los e stm u lo s am bientales;"
lacia, aum entando as la probabilidad de que ocu- 2 ) n i v e l d e a c t i v i d a d : c a n tid a d de m o v im ie n to y
fan agresiones recp ro cas; 6 ) fam ilias en las que a c tiv id a d m o to ra del nio, y 3) s o c i a b i l i d a d : p re
kiste una gran privacin de contacto fsico y calor fe re n c ia d e l n i o p o r la in te ra c c i n con p e rs o
jitre sus m iem bros, con pocos intercam bios afecti- nas. Se c o n s id e ra de te m p e ra m e n to d ifc il aquel
'6s y un vnculo pobre entre padres e hijos, y 7) fa- n i o q u e re s p o n d e con irrita c i n o lla n to a los
,-as que experim entan m ucha frustracin. C uanto e s tm u lo s a m b ie n ta le s , es in q u ie to y no m a n i
pyores y m s frecuentes son las frustraciones, m e- fie s ta a g ra d o o tra n q u ilid a d en el c o n ta c to con
J p es el um bral de la tolerancia con los com porta- las p e rso n a s. C e rc a del 10 p o r 100 de los nios
||ie n to s norm ales del nio y m ayor la probabilidad tie n e n te m p e ra m e n to s d ifc ile s, lo q u e les c o lo
reacciones agresivas. ca en situ a c i n de riesg o ante p ro b le m a s fu tu ro s.
L a s condiciones fam iliares sealadas anterior- P o r e je m p lo , si el nio llo ra y los p a d re s no c o n
J|'nte son factores im portantes que se han de con sig u e n c a lm a rlo , la a te n c i n de los p a d re s puede
siderar d u ran te la e v a lu a c i n de la ag resiv id ad . ser e x tin g u id a o c a stig a d a ; los p a d re s d ism in u
Ifnto m ay o r es la in te n sid a d de la agresividad, yen su c a p a c id a d de re s p u e s ta y el n i o e x a c e r
pas frecuente es que los estilos p arentales suelan ba sus d e m a n d a s p a ra re c ib ir a te n c i n . D e esta
aparecer m ezclados y de form a crnica. Las fam ilias fo rm a , c u a n to m en o r es la c a p a c id a d de los p a
fgijl.presentan transitoriam ente una condicin de in- d res, p rin c ip a lm e n te de la m adre, p a ra lid ia r de
|ra c c i n estresante o aversiva no suelen p ro d u cir fo rm a a d e c u a d a con e sas c a ra c te rs tic a s tem p e
^ c o m p o r ta m ie n t o ag resiv o c o n sisten te , que se ra m e n ta le s , m ay o r es la p ro b a b ilid a d de que el
ifBantenga hasta el punto de p roducir una queja cl- nio p re s e n te p ro b le m as fu tu ro s, p rin c ip a lm e n
iplca (H arralson y Law ler, 1992; B ussab, 1997). La te im p u ls iv id a d y ag re siv id a d .
' 0 Ediciones Pirmide

f) A m b ie n te fsico y social padres, los profesores y el propio

definir el problem a, recoger info
Cm o es el am biente diario del nio? Hay es que faciliten el anlisis y elaborar
pacio fsico suficiente para ju g a r y m overse? Hay vencin p ara e lim in a r el comport
otros nios con los que jugar? Los espacios de la casa agresivo y ensear habilidades
y de la escuela son lim itados? Hay muchos nios en (Silvares y G ngora, 1998).
un am biente pequeo? La escuela es un ambiente or En los apndices se incluye u ri;i
ganizado con actividades interesantes? Las reglas en de entrevista utilizado por la autora cSjf
la escuela y en la casa son m uy restrictivas? El tera (apndice A) y con los padres (apndfT
peuta necesita considerar en su evaluacin la adecua sesiones separadas. Con los profesorefl
cin del am biente fsico y social del nio que presen cuente solicitar, despus de la entrevj||l
ta la queja de agresividad (Z am berlan et al., 1995; registren la frecuencia del com porta
Finkelhor y Asdigian, 1996; H odges, Boivin, Vitaro y agresivo durante una semana, por ej| | |
Bukowski, 1999). Problem as con las reglas dom sti que describan, si es posible, la topogjl
cas (pocas, muchas, vagas o inapropiadas), ambientes la respuesta observada (Qu es lo
desorganizados o caticos, pocas actividades estim u nio que el profesor consider
lantes para el nio, falta de espacio, privacidad o si Peg? M ordi? Dio una patada? E}
lencio, pocas oportunidades para la discusin y solu labrotas? Rom pi objetos? Rompi |u
cin de problem as son, generalm ente, aspectos que derno o el de otros nios?). W,
aparecen con frecuencia en am bientes en los que se b) L is ta d o s c o n d u c tu a le s d e co m p ro b j
da la agresin (Eron, W alder y L efkow itz, 1971). son instrum entos que ayudan a la idenii v
A dem s de contribuir con los m ism os factores, la es cin de la dim ensin del problem a (en: la
cuela puede aum entar todava m s otros factores de nica o fuera de la clnica), a la prese|c{^
riesgo (Patterson, R eid y D ishion, 1992; H anish y com orbilidades y a la gravedad de l o
Guerra, 2000), tales com o dificultades de aprendiza blem as. L os listados de com probacin M
je y del lenguaje, habilidades cognitivas requeridas de tiles tam bin com o instrum entos paae
acuerdo con el nivel de desarrollo del nio, interac luar globalm ente (antes, durante y al tlrj
ciones deterioradas con los iguales, ausencia de su los progresos del tratam iento y para dw
pervisin educativa por parte del adulto y sensacin de m inar el m om ento del alta y el formicj
com petencia (o incom petencia) acadm ica y social. seguim iento. A ctualm ente, el ms utiliA
ha sido la L ista de com portam ientosnf|
tiles ( C h i l d B e h a v i o r C h e c k l i s t , C B
5. M E T O D O S D E E V A L U A C IO N A chenbach, 1991), que tiene version||
DEL PRO BLEM A padres, profesores y para el autoinforrrie
nio y que puede ser analizado por m di
P ara evaluar la naturaleza y gravedad del com un.program a inform atizado que traza un
portam iento agresivo de un nio en edad escolar, sus fil clnico del nio en ocho reas sindio
orgenes psicolgicos y am bientales y considerar, al cas. L a L ista de c o m p o rtam ie n to s!
m ism o tiem po, la proposicin de un posible trata W alker ( W a l k e r B e h a v i o r C h e c k l i s t ,
m iento, se utilizan norm alm ente tres tipos de estra 1976) es tam bin un instrum ento til al
tegias: d ) la entrevista com portam ental; b ) las listas pueden responder padres y profesores y | |
de com probacin, y c ) la observacin directa. p o rcio n a una p u n tu ac i n segn la
puede dar la clasificacin de clnico o no;
d) L a e n t r e v i s t a c o m p o r t a m e n t a l : es una de las nico, se alan d o si la pu n tu aci n del
estrategias de evaluacin m s utilizadas. Se portam iento agresivo/im pulsivo indica
llevan a cabo entrevistas sistem ticas con los blem as que requieren tratam iento.
lli),. O b s e r v a c i n d i r e c t a : sirve para identificar m ano Jos, de cuatro aos. Cursa el segundo ao de
t los problem as y desarrollar un plan eficaz de prim aria en una escuela pblica. L a m adre cuenta
tratam iento. P roporciona una m edida obje- que Luis naci con un serio problem a de salud. Luis
tiva de los problem as que se han identifica- tena una m alform acin congnita y naci con una
|! do, a s c o m o in fo rm a c i n so b re las cir- abertura abdom inal que expona su intestino fuera
1 c u n s ta n c ia s b a jo la s q u e tie n e lu g a r el del cuerpo. P or esta razn, necesit som eterse a cua
p f co m p o rtam ien to agresivo. L a o b serv aci n tro cirugas correctoras, desde el nacim iento hasta
f c ,. su m in istra d ato s o b je tiv o s que se h an de los tres aos. R ecibi tam bin un tratam iento fono-
fe utilizar en la evaluacin de los efectos de los audiolgico, ya que a los dos aos apenas balbucea
fe p ro c e d im ie n to s de tra tam ie n to a p licad o s ba sonidos. A ctualm ente presenta un cuadro de alo
jjl{ (D anna y M atos, 1986). El registro continuo p e c ia que el m d ico d iag n o stic com o de origen
fe del com portam iento del nio en una m ues- em ocional.
|fL tra de tiem po es m uy til p ara la identifi- L a m adre relata que durante el em barazo del se
pi cacin de los p atro n es de in teracci n social gundo hijo, Luis deca con frecuencia que no q u e
fc en que tiene lu g ar el co m p o rtam ien to agre- ra ese nio. Poco tiem po antes de que naciera el
feg. sivo. Se puede so lic ita r a un observador en- herm ano, se m anifestaron algunos sntom as que el
tre n a d o e in d e p e n d ie n te que o b se rv e al m dico diagnostic com o depresin (com a poco,
| ;! nio en la escuela, p o r ejem plo, y registre no ju g ab a, slo quera estar acostado) y fue rem iti
fls; de fo rm a continua sus interacciones con los do a psicoterapia. L a m adre com enta que la terapia
05... profesores o iguales en intervalos de 20 m i- tuvo poco efecto, a pesar de que el nio perm aneci
utos. en terapia durante casi un ao. Cuando el herm ano
|p:. n aci , la m ad re c u e n ta que L uis lo m irab a con
odio, no se le acercaba y deca que lo iba a tirar.
P R E S E N T A C IO N Y A N A L IS IS F U N C IO - A m ed id a que fueron creciendo, com enzaron las
-|N A L D E U N C A S O C L N IC O d isp u ta s y d esd e en to n c e s las peleas fsicas son
Wr constantes. R ecientem ente la m adre separ los tu r
? | h) D e sc rip c i n del caso nos en los que los hijos iban a la escuela para poder
& p asar m s tiem po a solas con Luis, ya que, segn
fe>egn la queja presentada por la m adre, Luis est ella, esto p odra ser una buena alternativa para las
jjy alterado y agresivo. L a m adre est preocupada interm inables peleas y disputas por la atencin.
irgue, con frecuencia, Luis presenta verbalizacio- L a m adre se queja de com portam ientos como p e
3Si del tipo m e m archo de esta casa porque t (la gar y llorar. Inform a que Luis inicialm ente obtiene
pdre) y a no m e q u ieres , cuando crezca voy a atencin, es im paciente cuando se enfrenta a algu
comprar un arm a para m atar a Jos (el herm ano), na dificultad y pega patadas a todo lo que encuen
ê;'odio. L a m adre dice que ya no sabe qu hacer, tra cuando las cosas no salen de la form a que le gus
rutina consista en pasar todo el da ocupada entara. E xige las cosas por im posicin y con gritos y
'los quehaceres dom sticos y los intentos de solu llora cuando no lo consigue. L a m adre intenta ex
cionar las peleas, inclusive fsicas, entre los hijos. plicar, conversar, aunque reconoce que, m uchas ve
|Luis agrede m ucho al herm ano y la m adre dice que ces, pierde la paciencia, pega y castiga, aunque en
cibe que Luis, adem s de provocar, crea situacio- seguida se siente culpable, piensa que no com pren
pes para perjudicar al herm ano. Los com portam ien de los sen tim ien to s del hijo y le pide disculpas a
tos agresivos tam bin se dirigen a ella (la m adre) y la ste, expresndole todo su amor. L a m adre explica
-uela se ha quejado de los m ism os com portam ien que la bsqueda de atencin y las dem ostraciones
tos..Con el padre no ocurren episodios agresivos. de afecto son frecuentes (todos los das 'hay por lo
Luis es un chico de siete aos que vive con su m enos un episodio), y describe al nio com o.una
adre (am a de casa), su padre (cam ionero) y su her persona pegajosa y cargante. La m adre caracteriza
liciones Pirmide
tam bin a su hijo com o inseguro, m iedoso, depen b reprotegido, aten d ien d o a todas sus n e tc ^ d 1
diente, retrado, pelen y m alhum orado. y/o respondiendo rpidam ente a la menb]
En la e scu e la, la p ro fe so ra se q u e ja de im p a m alestar o incluso en ausencia de una peiici
ciencia y nerviosism o, de que L uis dice palabrotas, parte del hijo.
da patadas y pro v o ca peleas con los com paeros, A ctuando de esta m anera, el comportamien
aunque su rendim iento acadm ico se encuentra den la m adre estara reforzado negativam ente, ya t, ,
tro de lo esperado. C uenta que Luis no tiene am igos aseguraba la pronta recuperacin de su hijo y evi
en la escuela, que los nios no lo incluyen en sus ba la ocurrencia de nuevos problem as o cornpjj
juegos y que hace cosas inadecuadas a peticin de ciones. D esde esta perspectiva, la madre actij aH
otros nios para hacer y m antener am igos. diadam ente. Por otro lado, al no atenuar o desyê^-f
El padre trabaja com o cam ionero y pasa buena poco a poco el exceso de cuidados y, p rin c ip a jn ^ l
parte del mes viajando, aunque los fines de sem ana te, al no sustituir gradualm ente su figura coino cmj^
se queda en casa, aprovechando entonces para estar dadora nica, la m adre colabor en el desarrollp rf
con los nios, jugar, ver televisin, etc. La m adre los problem as a los que hoy se enfrenta. En cierta
describe al padre com o am oroso, pasivo y perm isi era,' Luis aprendi que el mundo giraba a su
vo, se queja de que la m ayor parte de las decisiones dedor. Al ser privado de las pequeas fmstraciQnpgfl
sobre los hijos, com o term inacin de peleas e im po (cuando se encontraba enfrentndose a tantos p r n ^
sicin de castigos, son tareas de ella, lo que, a su ju i blem as por qu hacerlo esperar por algo o qqe'i/gf
cio, hace que los hijos piensen que la m adre es m ala o b tu v ie ra lo q u e d eseab a? ), Luis no a p re n d i\$
y el padre bueno. La m adre dice que no se im plica convivir con lim itaciones, no aprendi a repartaVlt
en los episodios de ocio entre padre e hijos, y que esperar, a or no.
prefiere aprovechar el tiem po para arreglar la casa. Este patrn de interaccin, a pesar del e L '(u|o
Con respecto a los com portam ientos adecuados de coste que tena para la m adre, estaba bien establee}^
Luis, la m adre cuenta que es m uy inteligente, muy do y no fue m otivo de m ayores preocupaciones c u ^ ^
cuidadoso con sus cosas y aprende m uy rpido aque do el problem a de salud fue superado. Sin emba jo
llo que le interesa, com o, por ejem plo, ju g ar a los vi con la llegada del herm ano, la readecucin del
deojuegos. Le gusta tam bin andar en bicicleta y ha biente fam iliar, con la consecuente disminucin do
cer crucigram as (actividades solitarias). atencin y cuidados (prdida de reforzadores) n.i|o
cam bios en el com portam iento de Luis, que re u.*,io
b) Anlisis funcional del problema n de form a agresiva y depresiva, alternado epKod ,
de rebelda con otros llanto y desnimo.
Se o b se rv a p o r la d e sc rip c i n del caso que el La agresin, en esta condicin de alteracin .m
nio presenta com portam ientos-queja tpicos de la biental, era u n a reacci n em ocional esperada,
agresividad. P odra fcilm ente ser etiquetado com o niendo en cuenta la ocurrencia de la retirada de
un nio agresivo, com o ya ocurri en su am bien gunos refo rzad o res, la reduccin de otros y hasi^J.,'
te fam iliar y escolar. S in em bargo, desde la p e rs incluso el aum ento del coste de respuesta para
pectiva del anlisis funcional, no es difcil entender refuerzos habituales del am biente fam iliar. Un i my
lo que le pasa a Luis. establecida esa m odificacin en los esquemas de re 1'
L uis tuvo una historia im portante de problem as fuerzo, se esp erab a que los com portam ientos agie- *
m dicos. El problem a de salud que present en la sivos se fueran extinguiendo gradualm ente, a lo que
p rim era infan cia fue serio y requiri cuidados in le seguira un p ero d o de reacciones depresp i '
tensivos, no slo por parte del equipo m dico que (llanto, desnim o, lam entos, etc.) ante la condiuon
lo asista sino tam bin por parte de la fam ilia y, prin irrem ediable de dichas prdidas, y que tuvieran
cipalm ente, de la m adre. Se puede hipotetizar que g ar otros co m p o rtam ien to s adaptativos, lo que no
la m adre, dada la condicin de salud del nio, ju n ocurri. E sto significa que, de alguna form a, se for--j
to con el hecho de ser su prim er hijo, lo haya so- talecieron los com portam ientos agresivos.
Ediciones Pirmide
La evaluacin clnica de! comportamiento agresivo en nios / 445
IP
obvio afirm ar que el m antenim iento ac- (com o sucede cuando se encuentra en la escuela) o
los com p ortam ientos agresivos de Luis vie- el no ten e rla to talm en te disp o n ib le (teniendo que
's t-j||ie n d o realizad o por la fam ilia. La m adre hace c o m p a rtirla con el herm ano) trae p ro b lem as p ara
'mir el com portam iento verbal agresivo del nio L uis, ya que carece del repertorio para enfrentarse
- êxplicaciones sobre por qu no debe decir esas de fo rm a adecuada con estas situaciones. Sus dfi
Lg es decir, presta atencin y d a im portancia a lo c it en el rep erto rio social y em ocional d ificulta la
- p e dijo, reforzando, de esta m anera, dicho com - aceptacin de, y la convivencia con, su herm ano y
||iin ie n to . C u an d o se in te n s ific a el co m p o rta- su interaccin con otros nios en la escuela e in ten
V, agresivo, bien por la frecuencia, bien porque sifica su aislam iento. A l m ism o tiem po, le falta tam
V-.1: ^ r 'l^ c io n a h acia ataques fsicos, la m adre castiga bin la sensacin asociada de seguridad y confian
fipces, pegando o p o r m edio de otro correctivo, za en s m ism o, de no saber que la m adre volver,
^ Poco tiem p pide disculpas, elogia al nio que no se rom pi el vnculo, que podr funcionar bien
jfpresa cunto lo quiere, reforzando de nuevo la en au sen cia de ella, que tiene m uchas ventajas el te
*r .^^''psin en una secuencia agresin > castigo tem - ner un herm ano y am igos, que todava puede o sci
fa > refuerzo positivo, siendo el efecto final de lar entre depender de la m adre en algunas cosas y ser
* 1 1 ^ 4 cadena el fortalecim iento del patrn que se pre- independiente en otras, que existe otra form a de ser
' S 6 S 5]e debilitar.
; que con llev a m uchos ben eficio s y un sentim iento
|Yunque la m adre intenta im p licar al padre en la bueno llam ado felicidad. N ada que una buena p si
* 3 ^ f e jn istracin de las consecuencias punitivas para co terapia no p u ed a proporcionar.
Icom portam iento inadecuado del hijo, no lo llega
fcffiseguir. En este caso, conocer el problem a y no
per nada pro b ab lem en te significa, para el nio, el 7. D IR E C T R IC E S P A R A U N A E V A L U A C I N
K s e n tim ie n to del p a d re con respecto a su com - S IS T E M T IC A D E L P R O B L E M A
ffamiento. A eso se le aade el hecho de que el
are fom enta actividades agradables con los nios L a e v a lu a c i n de p ro b le m as in fa n tiles sigue
|jido est en casa. L a relaci n que se establece aproxim adam ente un patrn secuencial de procedi
pee ser nuevam ente de refuerzo, sin que el nio m ientos establecidos para la recogida de inform a
giba castigo p o r parte del padre (refuerzo negati- cin (K eefe, Steven y G ordon, 1980). D espus de
), pasando m om entos agradables en su com paa que se enva al nio para ser evaluado, la prim era
fuerzo positivo). A unque p arezca que estos acon- etapa consiste, generalm ente, en o r a l o s p a d r e s .
|m ientos no tienen relaci n directa con el com - L a entrevista con stos es til para obtener datos ya
iftamiento pro blem a, p u eden ser parte del contex sealados anteriorm ente en este captulo, adem s de
te lo m antiene: si el padre no hace nada, no le p ro p o rc io n a r tam b in al ev alu ad o r una excelen te
fece m al, es po rq u e no hay problem as con res o portunidad p ara observar el patrn de interaccin
eto al c o m p o rta m ie n to se a la d o p o r la m adre de los padres y la concordancia entre ellos con res
rao inadecuado. pecto al problem a. Si por alguna razn no fuera po
p s ta form a en que la fam ilia se enfrenta al pro- sible entrevistar a los padres ju n to s, se deben reali
taa produce consecuencias m s am plias para la zar entrevistas separadas, ya que es im prescindible
la del nio. U n a de ellas es que Luis no desarro- la reco g id a de datos a partir de am bos padres (m a
ll&abilidades adecuadas de convivencia social, ni dre y padre). E n el caso de que existan otras p erso
goteos nios ni con adultos. Su historia refleja un nas de la fam ilia im plicadas directam ente en el pro
leso de apego a la m adre, no favoreciendo el de- blem a, com o tos, abuelos o herm anos adultos, se
11o de vnculos socioafectivos con otras perso- les podr or en sesiones posteriores.
Con la m ad re c e rc a , L u is p ro b ab le m e n te se En esta etapa, el terapeuta debe establecer el con
|?nta seguro, ya que ella resuelve sus problem as y trato con los padres (se realizar una breve evalua
iWiaen sus relaciones sociales. La ausencia de ella cin y se le enviar a tratam iento o bien podr lie-
ciones Pirmide
jiiS
varse a cabo el tratam iento al final de la evaluacin to (Sturm ey, 1996; Jongsm a Jr., Peterson y
com pleta). Se d eb er in fo rm ar a los padres sobre 2000 ). sta es la cuarta etapa e im plica t
cul ser el tiem po prom edio del pero d o de eva f u n c i o n a l m e n t e e l p r o b l e m a . El terapeuta f
luacin, lo que sta im plicar (sesiones con el nio, ahora la tarea de form ular una hiptesis e xpliJI
ms sesiones con los padres, entrevista con la e s sobre la ocurrencia del problem a y delinear :
cuela, evaluacin m dica, etc.) y que el resultado de trategias que tienen m ayor probabilidad d e-||'
la evaluacin se discutir con ellos, as com o el plan cir un resu ltad o satisfactorio en el m enor
de tratam iento propuesto. p o sib le , co m o se ala S ilvares (1995). Cuanp
L a se g u n d a e ta p a c o n s is te en v e r y o r a l tera p eu ta p u ed a c o n te star a las siguientes pr^
n i o . L as sesio n es con el nio tienen p o r o b jeti tas: P or qu ocurre el problem a?, por qu ef
vo o b se rv a rlo en la situ a c i n de in te rac c i n d ire c n e c esita a c tu a r de fo rm a agresiva?, cm o n
ta con el ev a lu a d o r, c m o se c o m p o rta y lo que c a m b iarse la situ aci n ?, qu se deber hacfl
d ice re s p e c to a su p ro b le m a . A p e s a r de que el que tenga lugar el cam bio?, cul ser la part|
co n trato de ev alu ci n se estab lece p rin c ip alm e n te cada uno: nio, padres, escuela y terapeuta?,
con los p a d re s , el n i o d e b e e s ta r de a c u e rd o ces podr term inar la evaluacin inicial y pas$J
con l. El te ra p e u ta d eb e e x p lic a r al n i o lo que ltim a etapa de este proceso: la entrevista de dn
im p lic a r su ev alu aci n , d eb er co m u n ic arle los lucin. ,;|J
co n tacto s con la e scu e la y las en trev istas con los
A s, la qu in ta y ltim a etapa de evaluaciij/ij oj
p a d re s y fa m ilia re s y, s ie m p re q u e sea p o sib le ,
siste en h a b l a r c o n l o s p a d r e s . A hora se l|jjj'
co m e n tarle lo que se d ir a los p a d re s o los p ro fe
r a los p ad res p ara que escuchen el resultado,!
so re s. E s ta s c o n d u c ta s del e v a lu a d o r su e le n
la ev alu aci n y la p rescrip ci n del tratam iento,^
au m en tar la ad h esi n d el nio al p ro ceso de eva
te ra p e u ta ten d r la funcin de ex p licar a lp | pj^
luacin y tra tam ie n to , al h acerlo p a rtcip e de las
dres lo que l ha en ten d id o sobre las razon! pj;.
d e c isio n es que im p lican su m ejora.
las que su hijo est actuando de form a agresiya'|l|
L a tercera etapa entraa v e r l a e s c u e l a y o r a
lo que se puede h acer al respecto (Zaro, ~
l o s p r o f e s o r e s . E l contacto personal del evaluador
con la escuela es m uy im portante. Siem pre que sea N ed elm an y D reib latt, 1980). En esta etapa, s?
posible, el terapeuta debe realizar una entrevista con va el caso p ara tratam ien to en el supuesto dqij|
los profesores en la propia escuela para que pueda el e v a lu a d o r no pueda, por alg u n a razn, refizf
observar tam bin su estructura fsica, su esquem a l m ism o la in terv en ci n con el nio. En el pagqj
de funcionam iento y las interacciones entre pro fe de que esto s sea posible, d eb e establecerse o j ^
sores y nios. En la entrevista con los profesores, se tonces el c o n tra to de tratam ien to , en el que se exr"1'
pide que rellen e n instrum entos de evaluacin, as p lic a r el fu n cio n a m ie n to de la terapia: o b je tp |
com o registros del com portam iento, que luego p u e re sp o n sa b ilid a d e s de cada p e rso n a en el proc||L .
den ser enviados al terapeuta. E l contacto directo ( p a d r e s , n i o y te r a p e u ta ), el s ig ilo ( q u . ^ y
con la escuela facilita tam bin el contrato de la ob e s tr ic ta m e n te c o n fid e n c ia l e n tre el terap e fjf
servacin directa, en el caso de que sea necesario. El el n i o , c m o se in te rc a m b ia r n in fo rm aci |j
terapeuta tendr la oportunidad de explicar el pro entre las p e rso n a s p a rticip a n te s en el trtamintOj
cedim iento de observacin, p resentar al observador etc.) y los asp ecto s fo rm ales de la terapia (da, I1'"
y o b te n e r el c o n se n tim ie n to p a ra su rea liz a c i n . -rario y fre c u e n c ia de las sesio n es, pago de .st&s,
C on todos los datos anteriores, el terapeuta po cm o p ro c e d e r en caso de que falte a las sesiopeSj
see las co n d icio n es p ara elab o rar su com prensin c a n c e la c io n e s y la n e c e sid a d de contactos extp-
diagnstica del caso y una propuesta de tratam ien con el terap eu ta).
.ii
) Ediciones PF
(Tq"la p s ic o te r a p ia in fa n til, la e v a lu a c i n in ic ia l te r r e la c i n c o n lo s p ro c e d im ie n to s d e l tr a ta m ie n - j
&iger'n. proceso cuidadoso ;y b ie n elaborado, to (Lochman, Lampron, Gemmer, Harris y W yckolT,:
jjfqjiera que "sea el problem a presentado po r el 1989). Las idiosincrasias d;s-iiios y del tera
k Teniendo en cu n ta lo s obstculos, que el prOr.; p e u ta so n fac to re s p e rso n a les im p o rta n te s que
nife puede tener en su desarrollo y en su adap- afectan al x ito -fin al de la in terv en ci n L as c a
^]n e m o c io n a l, la e v a lu a c i n c ln ic a d 's u s ractersticas particulares' de los nios que partici-
f le m a s debe conducir a la seleccin de una in: pan del tratam iento, y 'qe requieren ser evaluadas,:
Vencinespecfica, con una alta probabilidad'de incluyen la preferencia hacia refuerzos d e te rm in a ->
'lacia (R egra, 2000). Si se tom aran decisiones dos, la h ab ilid ad para esperar el refuerzo, l a reac
''gfrectas en la selecci n del tratam ien to ade- tiv id ad antes, cuestiones de control, la resp u e sta
j p g p ara el nio, el resulrado. de la psicoterapia p robable .ante, los procedim ientos de atenuacin,
pbflucu, eri. el m ejor de los caos, p o c a o ninguna las habilidades cognitivas y las habilidades de con-;
gjora.y,.en el peor, una exacerbacin d el com - vivencia social disponibles.
-rt^miento problem a. ... Las caractersticas del terapeuta in cluyen p re
Upa vez q u e se ha e n v ia d o al n i o p a ra su ferencias personales h acia tipos de procedirnieii - ;
|al'acin clnica', hay u n a serie de:facto res que to s de tr ta m ie h to ,.se sg o s a d q u irid o s c o n lar e x - ,
pben ser a n a liza d o s en fu n ci n de la o cu rren cia p e r ie n c ia p a a d a i.m tiv a c i n p a ra a p lic a r la
ios c o m p o rta m ie n to s ag resiv o s. U no de los intervencin, grado de cnsisteci'probable en l a s ;
fnicros fa c to re s q u e re q u ie re n c o n s id e ra c i n intervenciones y la habilidad para relacionarse con
nijiediata es el n iv el de n e s g o provocado p o r el ni o s S eg n H enggeler, S choenw ald y M u n g er
Qfi}portamiento.\S el. co m p o rtam ien to tiene lu- ' (1996), cualquier program a de tratam iento necesi-
ar con in te n s id a d y / fre c u e n c ia su fic ie n te para".ryrta-,considerar, al m enos en parte, estas cuestiones
p d u c ir d a o s im p o rta n te s s m ism o o a los . para que pu ed a ser eficaz en las estrategias de cam -
eips, se rec o m ie n d a n tratam ien to s que resu l- - bios com portam entales que se plantea,
pn en u n a s u p re s i n in m e d ia ta d e l c o m p o rta - L a evaluacin proporciona datos p ara e l trata
miento y u n a proteccin.m x im a 1 las otras per- m iento, pero es el terapeuta el que tom a las" deci-
ppas d e l e n to rn o ' (L o c h m a n , N e ls o n y S im s, siones sobre los procedim ientos a u tilizar y, ade-
|981, la n n a , fla n n a y K eys, 1999). A l m ism o m s, es l quien los em plea Los procedim ientos
[iempo q u e la s .iih te ry e n c iq n e 's p ro te c to ra s , se de intervencin p u eden ser bien elaborados y te-
debe p ro p o rc io n a r el d e s a rro llo de c o m p o r ta r .. .. ner en cuenta las diferencias individuales, pero teriS
plentos a lte rn a tiv o s ia p ro p i d o s q u e c o m p ita n - idrn poco o ningn xito si el terapeuta no es h a -
pon el p a tr n agresivo'; S in em bargo, si el com - bilidos p a ra vrselas: con urt nio antes que con s u
OHamiento es de u n a p re o c u p a c i n m en o r con / problem a (Oaklander, 1980). Sin considerar las di-
' snecto al rie s g o -q e r p ro v o ca ,~:p u e d e se r m s , .ferencias y las preferencias, de nios y terapeutas
Apropiada u n a in te rv en c i n m e n o sin v a siv a . ; v la evaluacin puede indicar buenos procedim ien-
Merecen tenerse en cuenta tam bin las caracte- tos, pero no puede asegurar cam bios im portantes y
nspcas individuales del nio y del terapeuta y su inconsistentes. ' ' ' -::' -
i
:
f e
y
Êdiciones Pirmide
A PN DIC E A
C o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o : e s q u e m a d e e n tr e v is ta d ia g n s tic a p a r a e l n i o
1. L a s i t u a c i n d e e v a lu a c i n :
]. 1. Presntese al nio, diga su nombre y explique que usted es un psiclogo. Pregntele si sabe lo que es y lti qjp
un psiclogo. Infrm ele correctamente.
1.2. Pregunte al nio si sabe por qu vino a la sesin de evaluacin. Explquele lo que usted sabe sobre lo que est;
rriendo (si es posible, lea las informaciones de la ficha psicolgica). Pregunte al nio si est de acuerdo cori j a-
rrencia de esos problemas. Pregunte si est de acuerdo en colaborar con la evaluacin para que su situacin re
2. D a t o s s o b r e e l p r o b le m a :
2.1. Quin te trajo aqu y por qu?
2.2. Ests de acuerdo en que tu comportamiento se est volviendo un problema? Qu piensas sobre eso? I f '#
2.3. Cundo ocurre? Dnde? Con quin?
2.4. Cuenta un ejem plo de una situacin en la que tiene lugar el problema (la ltima vez que ocurri).
2.5. Qu piensan tus padres sobre eso?
2.6. Por qu crees que te comportas as? Qu puede estarlo causando?
2.7. Qu cosas haces que estn bien hechas?
3. D i n m ic a f a m i l i a r :
3.1. Cmo es un da normal para ti? Descrbelo desde la maana hasta por la noche.
3.2. Con quin vives? Cmo es el clima fam iliar en casa?
3.3. Quin es el ms bueno en su casa? Q uin es el ms severo? lit
3.4. En qu trabajan tus padres (ocupacin)? Cul es el estado civil de ellos? fiy
3.5. Tus padres te pegan? Te dan consejos? No les importas?
3.6. Tienes ganas de marcharte de casa? De vivir en otro lugar? Con otra familia?
3.7. Quin podra ayudarte con los problemas? A quin acudes cuando lo necesitas?
4. C o n te x to e s c o la r :
4.1. Cmo te va en la escuela? (curso, notas). 411
4.2. Cm o es tu relacin con los profesores?
4.3. Tienes dificultades escolares? En qu materias?
a
4.4. Piensas que es im portante estudiar?
4.5. Repetiste algn ao? Necesitaste clases de recuperacin? r$
5. P e r c e p c i n d e s m is m o :
5.1. Descrbeme cmo eres. Puntos positivos y negativos.
5.2. Tienes sentim ientos que no te gustara tener? Cules?
5.3. Qu conductas no te gustara tener?
5.4. Tienes algn problem a de salud? fm s
5.5. Tienes algn sueo para el futuro? Qu desearas ser?
5.6. Deseas cam biar algo en tu vida? Qu cosas?
5.7. Piensas que te puede ayudar la terapia? Cmo?
3P I
M
i Ediciones Pi'
La e va lu a ci n cln ica d e l co m p o rta m ie n to ag re sivo en n i os / 449
A P N D IC E B
C o m p o r ta m ie n to a g r e s iv o : e s q u e m a d e e n tr e v is ta d ia g n s tic a p a r a lo s p a d r e s y lo s p r o f e s o r e s
a l p s i c lo g o :
itei.l- Quin y por qu se envi al nio para la evaluacin clnica?
p la n te a m ie n to d e la q u e ja :
p2.1- Motivo por el que busc atencin psicolgica para el nio.

Desde cundo se enfrenta con el problema? Con qu frecuencia y duracin?
Dnde ocurre el com portamiento agresivo?
Existen hechos relevantes que coinciden con el inicio del problema?
Consecuencias del problem a para el propio nio, para los padres y para otras personas.
m -2.6. Reaccin de los padres (hermanos/escuela) ante el problema.
"{pij'.1' '<1.1 Cite ejem plos de ocurrencia del problema. Cuente la ltima ocurrencia.
!-y 3 .8 . Intentos de los padres/escuela para resolver el problema. De qu forma? Busc ayuda form al o informal? Cul
V:- fue el resultado de esta bsqueda?
2.9. Atribucin del com portam iento agresivo del nio por parte de los padres.
,10. Com portam ientos apropiados que presenta el nio.
K 'pfloJ d e la h i s t o r i a d e v id a :
ilijf '3.1. Dnde vive el nio y con quin? Cuntos hermanos tiene?
W t3.2. Desarrollo: Cmo fue el darle el pecho, el entrenamiento en comer, el entrenamiento en ir al bao? Otras infar
t, ^ m aciones relevantes sobre el desarrollo.
5.3.3. Cm o fue la entrada y la adaptacin a la escuela?
gjlj|3.4. Cul es el rendim iento y el comportamiento actual en la escuela?
lp .3 .5 . A spectos orgnicos: Cul es el estado actual de salud del nio?
f
I:kA m b ie n te y c o n te x to a c tu a l:
i i|4 .1 . Cm o es el da a da de la familia?
||v4.2. D escriba la rutina-del nio (cul es el tiempo para el estudio y para el juego?).
4.3. Cules son las condiciones de trabajo de los padres? Cunto tiempo pasan los padres con los hijos y cmo es
|f f ' la interaccin? La posibilidad de que los padres padezcan estrs es elevada?
111:4.4. Cm o es la situacin econm ica de la familia? Consigue vivir la fam ilia sin salirse del presupuesto?
|f#.5. Cm o es la relacin de los padres? Cmo es la relacin actual de los padres con los abuelos? (investigar la his-
li toria pasada de los padres con sus propios padres).
'Ê xpectativas s o b r e e l tr a ta m ie n to :
gf.5.1. Qu esperan de la intervencin?

p,5.2. Cul es la condicin o criterio para que los padres considerasen que hubo mejora (elevada)?
l P e r c e p c i n d e s m is m o :
ifi)
.t 6.1. Observaciones del entrevistador sobre la propia entrevista, sobre el problema contado y sobre el com portam ien
to del entrevistado durante la conversacin.
,'
Ijciones Pirmide
La evaluacin del p atrn W
de conducta tipo A
A N T O N IO D E L P IN O '
I n t r o d u c c i n prestigio. Un equipo de psiclogos y psiquiatras (Miles,

Waldfogel, Barbabee y Cobb) aborda el tema un poco
patrn de conducta tipo A (PCTA) es fruto de la ms tarde, pero, ajuicio de Rosenm an, con un enfoque
4eicia, m antenida durante ms de dos mil aos, de demasiado subjetivo y buscando, ms que un patrn de
lelas emociones estn ligadas a la m orbilidad y mor- conducta, una personalidad pronocoronaria.
Ijllidad. Sus antecedentes ms prxim os son las obser- En la dcada de los cincuenta del siglo pasado cin
.iones de cardilogos, psiquiatras y psiclogos so- cuenta dos cardilogos, M eyer F riedm an y R ay H.
f e a consistencia con que aparecen ciertas conductas, Rosenm an, y un bioqum ico, Sanford O. Byers, que
j&siones y rasgos de personalidad en los enfermos de trabajaban en el Instituto H arold B runn del hospital
iforazon y la pregunta sobre si las conductas, emocio- M ount Zion de San Francisco, inician los trabajos que
' v 'j rasgos de personalidad slo describen a este gru darn lugar a la acuacin del trm ino PCTA. Su tra -.
je enfermos o si, adems, determinan, de alguna for- bajo supone el prim er ensayo em prico serio para de
. vla aparicin y evolucin de la enferm edad. finir un constructo psicolgico concreto y m ostrar que
Jenrnan (1986) hace un recorrido por las primeras las conductas o estilos personales de com portam ien
ervaciones a este respeto. Entre los cardilogos, Von to contem plados en l son factores de riesgo de en
hizo notar el estilo de voz fuerte y la excesiva im- ferm edad de las arterias coronarias (EAC).
||cin en el trabajo de sus enfermos. Osler resalta la Este equipo trabajaba en un program a de investiga
in con que viven sus pacientes y la dureza y com- cin en el que se hacan dos preguntas bsicas: Pueden
dad de su comportamiento. M s tarde, los psi- los sentimientos o pensamientos de una persona tener
tras entran a describir algunas peculiaridades de es- influencia sobre el desarrollo de la EAC? y, en segundo
$nfermos. Los M enningers dejan constancia de las lugar, si tal relacin.existe cmo se establece y en qu
Sites tendencias agresivas de estas personas, y se fundamenta esta relacin? Eran preguntas tan abier
nple percibi la ambicin y el esfuerzo compulsivo, tas como stas las que se hacan dichos investigadores
eiinuestran po r conseguir m etas que den poder y cuando, de forma anecdtica, surge la expresin PCTA2.
jy - ____
1^7
'Universidad de La Laguna (Espaa). sin embargo, sugiri que, puesto que en el proyecto estaban descri
yÊsto ocurre, segn cuenta Friedman (Friedman y Ulmer, biendo un patrn de conducta, podran denominarlo patrn de con
j) en 1958, en que va a Washington, al Instituto Nacional del ducta tipo A, patrn de conducta sobre el que ellos podan dar fe sin
.fizn, para interesarse por las razones que pudieran explicar el re- molestar a los psiquiatras de la comisin, que entendan que las emo
en dos ocasiones de un proyecto de investigacin sobre el es- ciones no podran ser bien estudiadas por dos cardilogos y un bio
...fmocional y su posible relacin con la EAC. El doctor Van Slyke qumico. De esta forma, se consigui la financiacin del proyecto y
aplic que el trmino estrs emocional usado en el ttulo del la expresin que denomina el tema que nos ocupa, expresin que a
,|fpto.haba influido para que no fuera considerado. Van Slyke, nuestro entender no encierra ninguna connotacin negativa.
iîones.Pirmide
Sus publicaciones iniciales tienen escaso reco que no apoyan la relacin CTA-EAC estn
nocim iento, pero ellos continan trabajando en tres estu d io s p ro sp ectiv o s realizados: unos cou ^ J
lineas de investigacin: una epidem iolgica, otra cl ciones de alto riesgo, com o el M l t i p l e Hi^rl 1?
nica y una tercera de investigacin bsica. I n t e r v e n t i o n T r i a l (M R FIT) (Shekelle et al y
L a lnea de investigacin epidem iolgica dio lu y otros con personas ya enferm as, como ej i
gar en 1960-1961 a un estudio prospectivo clsico, M y o c a r d i a l I n f a r c t i o n S t u d y (A M IS ) (sj,'
el W e s t e r n C o l l c i b o m t i v e G r o u p S t u d y (W CGS). Los G ale y N orusis, 1985). ' f
resultados de un seguim iento de ocho aos y medio Los resultados no favorables a la relaciq^n
de 3.154 varones sanos de 39 a 50 aos incluidos en EA C, que em pezaron a aparecer en la d c ad ^ P I
este e stu d io se publican en 1975 y dejan clara la ochenta, y artculos com o el de Ray (1991):.%'
re la c i n e n tr e l PC T A v a lo ra d o m e d ia n te la do P o r q u m o l e s t a m o s c o n e l A - B s i n o ^ v
Entrevista estructurada (EE) ( S t r u c t u r e d I n t e r v i e w , c e l a e n f e r m e d a d d e c o r a z n ? , abrieron la i
S I ) y la m anifestacin de la EAC. En tom o a este es ca e influyeron en que aparecieran alternativa^
tudio se m ueven los autores de los instrum entos de slo al enfoque tradicional de evaluar el PCTÎp-
m ed id a del PCTA m s al uso, el b io estad stico al m ism o constructo PCTA con el fin de p ' n
D. Jenkins, la psicloga S. H aynes, que, ju n to con el explicacin de la incidencia, prevalencia y pros"
estadstico M . Feinleib, decidieron poner a prueba sin de la EAC.
las hiptesis de Friedm an y R osenm an en el estudio C on esta breve introduccin hem os queridcjf
' de Fram ingham , y, por otra parte, R. W. Bortner. ja r constancia de la corriente de pensamiento en(
El m om ento de divulgacin del trabajo sobre el se in se rta el tem a del PCTA y su relacin'co'fi
PC TA tuvo lu g a r c u an d o F rie d m a n y R o senm an EA C y cm o esta aportacin ha sido sometida
(1974), al tiem po que daban a conocer los resulta ticas y revisiones m s o m enos fuertes y
dos del W C G S, escribieron un libro sobre el tema, das.
T y p e A b e h a v i o r a n d y o u r h e a r t . El reconocim iento
llega cuando, tras los trabajos del Foro sobre con
ducta pronocoronaria celebrado en ju n io de 1977 O B J E T IV O S D E L A E V A L U A C I N '
y del Panel de revisin sobre conducta pronocoro D E L PCTA
naria y enferm edad de las arterias coronarias cele
b rad o en d icie m b re de 1978 en A m e lia Island El objetivo en que debe centrarse la evaluac(Qtn
(Florida), se concluye que hay un acuerdo general del PCTA viene definido por su condicin de pafi
sobre el hecho de que la relacin entre la conducta de conductas pronocoronarias y por la necesidad
tipo A (CTA) y la EA C est apoyada por los datos prevenir una posible m anifestacin de la EAC ^j|
(C ooper, D etre y W eiss, 1981), En el prrafo de en reducir los riesgos asociados a la presencia de
trada al apartado sobre asociacin entre CTA y EAC enferm edad. A unque el objetivo central quesi- n
se acepta el cuerpo disponible de pruebas cientficas sigue est m uy claro, la concepcin del constt^cj
com o dem ostrativo de que la CTA, tal com o es eva PC TA no lo est tanto, de m odo que sus c y ^
luada por la EE en el W C G S, por el Inventario de nentes fundam entales no fueron ex p licitados |L
activ id ad de Jen k in s y po r la E sc a la tipo A de un p rincipio y algunos no se incorporaron al ccr
F ram in g h am , est aso ciad a a un in crem en to del tructo hasta que los resultados em pricos no p ||
riesgo de la EAC. ron de m a n ifie sto que re su lta b a n centrale$||jf
A partir de esa fecha, resultar difcil a cualquier e s ta b le c e r la re la c i n P C T A -E A C . P or
investigador sobre el tem a ignorar la existencia e im F riedm an (1989) reconoce que la hostilidad
portancia de la CTA en el desarrollo de la EAC y, a d escubierta por ellos com o un com ponente cej||
su vez, em pezar a concederse audiencia a los datos d el P C T A h a s ta 1968, lo q u e a c a rre , segji^
que no confirm en la asociacin oficialm ente reco e n tre o tro s p ro b le m a s , q u e en la c o n s tr u c |||
nocida entre la CTA y la EA C. E ntre los trabajos del In v en ta rio de a c tiv id a d de Jenkins
$gy
j.%
ti' La evaluacin del patrn de conducta tipo A / 453
S u r v e y ) no se in clu y era ningn elem ento m ostrar la relacin del PCTA con la incidencia y pre
*. $ f 4retendiera. valorar la h ostilidad, error que se valencia de la EA C, presentan resultados claros a fa
i caro si nos aten em o s a los resu lta d o s del vor de e sta re la c i n (B ooth-K ew ley y F riedm an,
R i s k F a c t o r I n t e r v e n t i o n T r i a l (Shekelle et 1987; H aynes y M atthew s, 1988). La valoracin de
<#*1
C i 9.85) y del M u l t i c e n t e r P o s t - I n f a r c t i o n R e s e a r c h estos resultados hace que Friedm an y Booth-K ew ley
p (Case et al., 1985). A este respecto, podem os (1988) concluyan, en respuesta a M atthew s (1988),
diciendo que la pregunta sobre el tem a que tiene sen
tido es cm o, p o r qu y a travs de qu, no si el
consideram os nosotros, un constructo abier- PC TA es un elem ento im portante en la m an ifesta
,a . lm puesto p o r estados em ocionales, cognicio- cin de la EAC. Las preguntas de Friedm an y Booth-
conductas p ronocoronarias variadas, que ha Kew ley constituyen todo un program a de investiga
"Incorporando nuevos elem entos a m edida que la cin, y cad a u n a de ellas p erm ite fija r objetivos
SU' Istigacin los avalaba y que, en consecuencia, ha diferentes en la evaluacin del PCTA.
. /ffecibiendo form ulaciones cada vez m s precisas Las teoras que pretenden explicar la dinm ica
S'Vis capaces de cap tar su relaci n con la EAC. que llev a a d e s a rro lla r este p atr n de c o m p o rta
lric a m e n te nace al estudiar esta relacin y pue- m iento son tam bin orientaciones claras para cen
^cirse que el PCTA ju stifica su presencia en el trar los objetivos de la evaluacin del PCTA. Glass
|ito del conocim iento cientfico en la m edida en (1977) considera que la CTA es, esencialm ente, una
;e~sea capaz de establecer relaciones con la EAC. resp u esta de afrontam iento em itida p a ra controlar
fjos estudios sobre PCTA han pretendido captar las am enazas actuales o potenciales de prdida de con
en la in cid en cia y prevalencia de la EAC y trol. U na segunda hiptesis, expuesta por Scherwitz,
la,:.progresin del p ro c e so ate ro m a t sic o . H an Berton y Leventhal (1978), estima que las personas que
fendido tam bin conocer las condiciones en que m uestran el PCTA se caracterizan por autoim plicar-
e sta b le c e r estas re la c io n e s. E n conse- se m s en las situaciones que las personas que no
siicia, establecer los com ponentes del constructo m uestran este patrn de conducta. M atthew s, p o r su
jpns peso en la relacin PC TA -EA C y las con parte, intentando explicar el origen y desarrollo del
cones que la hacen m s probable debe ser el ob- PCTA desde la infancia, entiende que el PC TA es el
fk> de la evaluacin del PCTA. resultado de un in ten to de adaptacin a objetivos
En el m om ento actual, la situacin respecto a la am biciosos y am biguos im puestos po r los adultos
licin del PCTA con la EA C es polm ica. Los es- (M atthew s y Siegel, 1982). D esde una perspectiva
p p s prospectivos con m uestras que presentan fac- cognitiva, Price (1982) entiende que las conductas
te 'd e riesgo de padecer EA C y con m uestras com- propias del PC TA responden a creencias disfuncio
|estas p o r p e rso n a s ya en ferm as no ofrecen nales tales com o que uno debe probarse a s m ism o
p ita d o s positivos respecto a la relacin entre el constantem ente plantendose logros personales, al
||fA y la presencia y recurrencia de episodios sig- m iedo de que la vala personal sea insuficiente y a
A jficativos de EA C. L os estudios que tienen com o la asu n ci n de estn d ares de actu aci n ex cesiv a
ietivo m ostrar la relacin entre el PCTA y la pro m ente altos para la autoevaluacin. E stas creencias
fesin del proceso aterom atsico, utilizando la ar- em anan de la necesidad de m overse en una socie
Ifografa com o p ro ce d im ie n to de valoracin de dad en que no hay n principio m oral universal que
i|ôfrecen resultados en que los hallazgos negati- regule el com portam iento hum ano y en la que los
If'se'.equiparan a los positivos. R especto a estos re- recursos disponibles son escasos.
fglltados, opino p e rso n a lm e n te que el estudio de Las teoras sobre la dinm ica conducente a de
'lliams et al. (1988), rea liz a d o so b re 2 .289 p a sarrollar un PC TA es claro que asum en que ste es
ctes, inclina claram ente la balanza a favor de una un com portam iento aprendido, probablem ente, en
cin positiva. Slo los estudios longitudinales y la infancia. E xisten datos que apoyan esta explica
sversales con poblaciones sanas, que pretenden cin (M atteson, IvanceVich y G am ble, 1987; Price,
liciones Pirmide
1
1982), au nque no faltan d ato s (K ran tz, A rabian, A d em s, desde 1974, cree que la insegui^L
D avia y Parker, 1982) a favor de una explicacin ge autoestim a inadecuada preceden y sostienetA
ntica de la m anifestacin de conductas propias del p o rta m ie n to co rresp o n d ien te al PCTA. (F r^ ln
PCTA. E stos autores observaron que las personas 1989). L a im p o rtan cia concedida a la insel?
con PCTA tenan una reactividad fisiolgica exage q u ed a refleja d a en el hecho de que Friednp*
rada y una presin sangunea sistlica m s elevada sus c o la b o ra d o re s h a d e sa rro lla d o r e c i ^ I
que los tipos B, incluso bajo anestesia general. La te u n a e sc a la p ara ev alu ar la inseguridad ( d
doble influencia, gentica y am biental, en el origen Friedm an, G handoury Fleischmann. 1995). Ter
del PCTA o de alguno de sus com ponentes parece pues, aqu un am plio catlogo de aspectos bs
confirm arse en el trabajo de Pedersen et al. (1989). evaluar en el que no se incluyen, sin embar^!
La evaluacin del PCTA debe hacerse teniendo ponentes cognitivos, quiz por haber sido icq ^
en cuenta que parece m antener una cierta estabilidad dos m s rec ien te m e n te a la explicacin dU
a lo largo de los aos, pero que el PCTA se incre tru c to y no p o r los p ro p o n en tes del PCTAJ:
m enta notoriam ente en el paso de la adolescencia a cuando evaluem os todos estos componentes pQ
la m adurez y desciende tam bin de form a significa m os d e c ir que h em os evaluado correctanielf
tiva en los ltim os aos de la vida, de m anera que PCTA.
la distribucin que m uestra en su desarrollo es la de E ste am plio p lanteam iento terico no et\
una U invertida (D ielm an, B utchart y M oss, 1990). em bargo, presente en los instrum entos que prg
den evaluar el PCTA, com o tam poco recoge^
in stru m en to s las dim ensiones de personaliza
3. A S P E C T O S B S IC O S A E V A L U A R han m ostrado una relacin ms fiable con la 1
EN EL PCTA E stam os subrayando con estas lneas que exi^j:
inadecuacin entre el constructo terico y
A l evaluar el PCTA no debem os perder de vista tru n ien to s que in ten tan m edirlo, inadecuacjd
una cierta perspectiva hist rica y terica. D ebem os m uy d iferente de la que se produce en la evat}^
tener claro que la investigacin parti de considerar de otros constructos psicolgicos, y que, en elj
que un estado em ocional global, anecdticam ente que nos ocupa, deja abierto un am plio terreno
llam ado PCTA, poda estar relacionado con la EAC investigacin. 41^
y que el constructo PCTA y sus com ponentes se fue E n un re c ie n te e stu d io (D orta, 2002),
ron definiendo en el tiem po. e x tra d o , a p a rtir d e los in stru m en to s de mb
T ericam ente, el PCTA ha sido considerado por del PC TA de uso m s generalizado, como la E
algunos com o un rasgo de p ersonalidad, m ientras Inventario de actividad de Jenkins (JAS), la E
que para otros, entre los que se encuentran Friedm an de evaluacin de Bortner (EEB) y la Escala tipo^|
y R osenm an, es un estilo de afrontam iento que se F ram ingham (ETA F), rellenados por una muej
m uestra slo cuando determ inadas situaciones lo de de 445 enferm os de corazn y otra de 192 persqq
sen cad en an . R o sen m an (19 9 0 ) p rese n ta el PCTA sin E A C , todos v arones de edades comprenaul^
com o un com plejo accin-em ocin que com prende en tre 29 y 69 aos, los factores de segundo
d i s p o s i c i o n e s c o n d u c t u a l e s tales com o am bicin, que d e fin e n el c o n stru c to . Los anlisis se reili%^
agresividad, com petitividad e im paciencia, c o n d u c ron to m a n d o los resu lta d o s de los anlisis
t a s e s p e c f i c a s com o tensin m uscular, alerta, un es ra le s de p rim e r o rd e n de estos instrumenti'-s Ji r
tilo de h ab la rpido y enftico y un ritm o de activi fo rm a c o n ju n ta . L o s fa c to re s resu ltan tes *iiîon
dad a c e le ra d o , y r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s , com o c o m p e t i t i v i d a d , c o m p a rtid o por los cuatro
irritacin, hostilidad y un elevado potencial para la m en to s, p r i s a , c o m p a rtid o por la EE, el JAS yJ$
ira. F riedm an (1996), por su parte, se centra en la E E B , y p r e s i n s o c i a l y l a b o r a l , com partido p0?1^
im p o rta n c ia de d o s fa c to re s a evaluar, la u rg en JA S, la E E B y la ETA F. E l factor i r a slo e^ H *
c ia del tiem p o y la h o stilid a d de flo ta ci n libre. p re se n ta d o p o r el fap to r de prim er orden de l<. I M
Ediciones F lrW
La e va lu a ci n del p a tr n de conducta tipo A / 455
I'
\ oS com ponentes del PC TA que m uestran una E scala de C ook-M edley, es una hostilidad cnica,
kj, 3n m s clara con la EA C y que, por tanto, de- m ie n tra s que la h o stilid a d de flo ta ci n lib re que
convertirse en el ncleo de la evaluacin son, F riedm an considera com ponente del PCTA es una
pste orden, los com prendidos en un am plio fac- ho stilid ad que refleja un estilo interpersonal an ta
.que definiram os com o c o m p e t i t i v i d a d - l i d e r a z - gnico que correlaciona altam ente con la expresin
t .lCl y los de un segundo factor definido com o p r i - de h o s tilid a d y co n d u ctas de ira (D e m b ro sk i y
0 p a c i e n c i a - u r g e n c i a d e l t i e m p o (Booth-Kewley C osta, 1987; Sw an, C arm elli y R o sen m an , 1990;
pedm an, 1987). Es interesante hacer notar que Suls, 1990). H ay que hacer notar, sin em bargo, que
|actor presin social y lab o ral no aparece rela- gran parte de la investigacin que se hace sobre la
l- |do con la EA C. En nuestra opinin, este factor h o stilidad y su relacin con la EA C descansa en in
Igcialmente representado en la escala J del JAS, dicadores de hostilidad registrados a partir de la EE
M ic a c i n e n e l t r a b a j o , no es, com o dicen algu- (p o r e je m p lo , D em b ro sk i, M a cD o u g a ll, C o sta y
|.un facto r p ro te c to r de la salud, sino sim ple- G randits, 1989; Hecker, Chesney, B lack y Frautschi,
fete un factor que recoge situaciones de trabajo 1988; P ow ell y T horensen, 1985).
s que es m s probable que se m uestren los com- L a depresin y la ansiedad han m ostrado tam
|entes nocivos del PCTA. bin una alta consistencia en sus relaciones con la
fDon respecto a dichos resultados habra que ha EAC. E l m etaanlisis de B ooth-K ew ley y F riedm an
lla observacin de que stos son los com ponen- (1987) ofrece para esta relacin unos tam aos del
5que configuran el PC TA a partir de los instru efecto com binados de 0,225 y 0,136 para la depre
i o s ms utilizados en su evaluacin. Un psiclogo sin y ansiedad, respectivam ente. L a asociacin no
c mostrara inters por la investigacin podra pre es m uy fuerte, pero el tam ao del efecto obtenido
garse por otros com ponentes de posible explor con la depresin es incluso m ayor que el que se ob
is en el com plejo accin-em ocin-cognicin que tiene al analizar la relacin de la EAC con el PCTA
"el PCTA y que p u ed an estar relacionados con la m edido p o r la EE. Incluir estos estados em ociona
% les entre los aspectos bsicos a evaluar cuando se
|Bn esta lnea p odra incluirse la investigacin so pretende valorar el PCTA nos m antendra dentro de
l a h o s t i l i d a d . H a sido el com ponente que se ha la evaluacin de estados em ocionales pronocorona-
jostrado m s poderoso al establecer una posible re- rios, pero nos situara, sin em bargo, fuera del m bi
||in con la EA C, y alg u n o s autores, com o, por to del PCTA. R osenm an (1993) ha querido expresar
'jsmplo, D em broski y C osta (1987), lo estudian por siem pre y con claridad las diferencias entre el PCTA
(prado, es decir, no co n sid ern d o lo un com po y la ansiedad y el neuroticism o y, evidentem ente, el
nte del PCTA, am parados en que la hostilidad no PC TA y la depresin no tienen nada que ver entre s.
a|iece entre los com ponentes de los autoinform es
^ p reten d en m edir el PCTA. E l hecho de que He
s ita contraponer la hostilidad al PCTA asom bra 4. M T O D O S D E E V A L U A C I N
pifada a F riedm an (1988a), que repite de form a D E L P C T A EN A D U L T O S
cansable que la hostilidad, desde que en 1968 se
Jorporara al conjunto de conductas pronocorona- Tras la ex p o sici n de la concepcin d el PC TA
sncluidas en el PCTA, nunca ha dejado de ser com o un estilo de afrontar situaciones estresan tes,
nsiderada un c o m p o n e n te c en tral 'del PCTA. p arece claro que el pro ced im ien to de ev aluacin
.'edrnan no encuentra sentido en que m uchos in- m s ap ro p iad o sera aquel que pudiendo m an ip u
sUgadores co n trap o n g an la hostilidad al PCTA, lar d is tin to s c o m p o n e n te s e s tim u la re s del a m
'liando una no es sino un com ponente del otro, aun- b ien te p e rm itie ra cap tar respuestas in d icativ as de
j f l decim os nosotros, la hostilidad que proponen distin to s grados y niveles de activacin. Los m
tos y otro no es idntica. L a hostilidad que se m ide todos que m s se ap ro x im an a este o b jetiv o son
jaargen del PC T A , g e n e ra lm e n te m ed iante la los de la entrevista. En ella, el en trev istad o r p u e
iliciones Pirmide
456 / M a n u a l pa ra la e va lu aci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s r.-
de m an ip u la r la situ aci n de in teracci n p ara p ro ciertas m a n ifestac io n e s de la EA C en c o n tr|

v o c a r re s p u e s ta s v a ria d as d el e n tre v is ta d o . L as e stu d io s de se g u im ie n to de los participante^1>S41
ev alu acio n es m ed ian te a u to in fo rm es, sin e m b a r W C G S (F rie d m a n , 1988b). i
go, procuran c o n tro la r y h o m o g en e iza r las c o n d i
cion es de presentacin de los estm ulos y los tem s
m ism os y se lim itan a re c o g e r respuestas su b je ti 4 .1 .1 . L a E n tr e v is ta e s tr u c tu r a d a
vas n o rm alizadas. E v a lu ar el PC TA m ediante au u sada en ei W C G S
to in fo rm es, p o r otro lado, p re s e n ta el pro b lem a,
com o dicen F riedm an y U lm er (1984), de que m u La EE fue concebida y diseada por Fried'
chas personas no son c o n scien tes de su estilo de R o se n m an p a ra v a lo ra r el PC TA en el
c o m p o rtam ie n to o de que cierto s descrip to res del (R osenm an et al., 1964). En ella, la valoracin 7,
PC TA co m o irrita b ilid a d , im p a c ie n c ia , ira y u r PCTA depende de dos factores: la exhibicin de
g en cia del tiem po, al no ser d eseab les so cialm en patrn de conducta por parte del entrevistado T
te, dejan de ser reco n o cid o s com o caractersticos capacidad del entrevistador y/o evaluador para S i
del c o m p o rtam ie n to propio. E s m s fcil, sin em vocar y valorar adecuadam ente las caracterstiaa*
bargo, que estas p erso n as reco n o zcan d escriptores que lo com ponen. L as caractersticas d escrip to r
del PCTA so c ia lm e n te acep tab les com o la aserti- del PCTA que inicialm ente se buscaba poner de
vidad y la d o m in an cia. n ifiesto en la e n tre v ista incluan a ) el const
A continuacin presentam os, dentro de cada m y agresivo im pulso por lograr objetivos, progresa!1
todo de evaluacin, aquellos procedim ientos o in s ser rec o n o c id o so cialm en te, b ) la compettiylcj'
trum entos que han m ostrado, en estudios epidem io y el deseo de ganar, c) la im plicacin habitual
l gicos pro sp ectiv o s y/o transversales, su validez m ltiples com prom isos vocacionales y no voc v
para constatar la relacin entre el PCTA y la EAC. nales que generan presin del tiem po, d ) la excq
P osteriorm ente, atenderem os a instrum entos u tili va vigilancia m ental y fsica y e ) la tendencia
zados con otras poblaciones, com o es el caso de los tual a a c e le ra r la rea liz a c i n de las funcipnMfm
nios, los adolescentes y los jvenes. m entales y fsicas. Tras la entrevista desarrollad^par
colaboradores entrenados y especialm ente cu
cados, R osenm an y/o Friedm an m antenan m u
4 .1 . La e n tre v is ta trevista personal con los sujetos entrevistados
que repasaban su historial m dico y laboral, el si}
L a en trev ista, com o m to d o de valoracin del o, el consum o de tabaco, la dieta habitual y lo
PC TA , tiene una la rg a h isto ria , m s de c u a re n ta tecedentes fam iliares de EA C y, sobre todo, las ai
aos. A lo largo de este tiem po, el form ato de la ductas exhibidas durante la entrevista. Era,.trs
entrev ista ha sido o b jeto de m atizaciones y de e s encuentro, cuando F riedm an y/o R osenm an llegi
p e c ia l in s is te n c ia e n a lg u n o s a sp e c to s que no ban a establecer el grado de desarrollo del PC I \
e x p o n e m o s en d e ta lle . S im p le m e n te d e ja m o s Inicialm ente, la valoracin contem plaba una dsj;
c o n s ta n c ia de e llo p o rq u e c u a lq u ie r in te n to de sificacin global que p erm ita clasificar a los
c o m p a rar resu lta d o s debe ten er en cuenta las va vistad o s en c a te g o ra s que iban de dos a seis,5 ^
ria n tes en su uso a lo largo del tiem po. P or e je m R osenm an (1978) p ro p u so cuatro categoras'
p lo , F ried m an (1989) reco n o ce que la EE que se claram ente tipo A; A 2, tipo A no tan definidu B,
u tiliz en el W C G S no tom en c o n sid eraci n los personas que no son tipo A aunque tengan alguna ^
co m p o n en tes refe rid o s a la h o stilid a d por la se n de sus caractersticas, y X, personas que no son nt1"
c illa raz n de q u e no h a b a n d e sc u b ie rto la im tipo A ni tipo B. Este uso de la EE tiene el inccmveb
p o rta n c ia de este c o m p o n en te del PCTA. l apela niente de u tilizar categoras de clasificacin y,
a este hecho p a ra e x p lic ar algunos resultados ne tanto, expresar los resultados en una escala no cQPv
g a tiv o s re fe rid o s a la re la c i n e n tre el PC TA y tinua. 1
Ediciones P
ppj;.
La evaluacin del patrn de conducta tipo A / 457
IS
IS.
| | 0s entrevistadores eran seleccionados utilizan- 4 .1 .2 . L a p r o p u e s ta d e M e y e r F r ie d m a n
Sfîterios tales com o p resentar una conducta tipo
fed e ra d a , ser inteligentes, tener una buena pre- F riedm an considera que fue un error haber lla
p a y tener capacidad para reconocer las carac- m ado al procedim iento de evaluacin del PCTA en
jfficas propias de las personas tipo A. trevista, puesto que, siendo el PC TA un trastorno
final de lo s aos se te n ta y co m ien zo de los m dico, la valoracin debe realizarse m ediante un
finta, F rie d m a n y R o se n m a n e m p ie za n a m a exam en idntico al que hacen los m dicos para ex
lestar fo rm a s d ife r e n te s de c o n c e b ir la E E . p lo ra r a sus p acien tes (F riedm an, 1979). Sin em
fidm an se q u e d tra b a ja n d o en el In s titu to bargo, todava en el R C P P (F riedm an et al., 1982,
fold B ru n n del H o sp ita l M o u n t Z io n . A h o ra lo 1986) se habla de una entrevista com o m todo de
| e ;en el In stitu to M e y e r F rie d m a n del m ism o evaluacin, la Entrevista estructurada videograba-
pital- l y su e q u ip o , en el que hay que desta- da (EEV G ), que p resentaba variaciones respecto a
4;a N- F le ish m a n , que c o la b o ra con F ried m an la usada en el W C G S. L a E E V G se centraba en las
|tie el in ic io de sus tra b a jo s con la E E , c o n si respuestas y signos m otores referidos a dos com po
stan que el P C T A y sus c o m p o n e n te s s lo se nentes: la urgencia del tiem po y la hostilidad de flo
Jden v a lo ra r de fo rm a a d e c u a d a a p a rtir de un tac i n libre. L a ltim a v e rsi n p u b lic a d a de la
ptnen a la m an e ra en que los m d ico s exploran E E V G (Friedm an y Pow ell, 1984) contiene cuatro
l f p acien tes (F rie d m a n , 1979). F rie d m a n cree conjuntos de preguntas m ediante las que se p reten
' no es n o rm al h a c e r el d ia g n stic o de ningu- de d etectar la p resencia de signos psicom otores de
-enfermedad p a san d o un c u e stio n a rio a los en- cuerpo, cara, ojos o labios que sean pruebas o de
nos. R o se n m an (1 9 7 8 ), q u e p a sa a tra b a ja r al n o ten la p re se n c ia del se n tid o de la u rg en c ia del
"ess R esearch In stitu te In te rn a tio n a l, ju n to con tiem po y de la hostilidad de flotacin libre en el p a
.piShesney y M . H ecker, sie n ta las b ases para ob- ciente.
j'var la v alo raci n de la E E . Su p ro p u esta de EE E l E xam en c ln ico .vid eo g rab ad o (E C V )
fl'ste en que el e n tre v is ta d o r ad o p te u n a actitud (F riedm an, 1996; Friedm an, F leischm ann y Price,
|y o cad o ra q u e d e se n c a d e n e co n m s fac ilid a d 1996) es la versin que actualm ente se utiliza en el
inducas p ro p ia s d el PC T A . Su p ro p u esta , p o r en to rn o de F ried m an co m o in stru m e n to de d ia g
ro lado, h a o fre c id o la p o s ib ilid a d de cuantifi- nstico del PCTA. E ste instrum ento in ten ta poner
jr las resp u e sta s y v a lo ra r el PC TA tanto de for- de m anifiesto los signos y rasgos conductuales p ro
l'giobal co m o en sus c o m p o n e n tes (M atthew s, pios del PCTA em pleando un proceso de indagacin
jiiss, R o se n m a n y B o rtn e r, 1977). Su p o stu ra , flexible m ediante el que el exam inador averigua al
tan to , es c o h e re n te c o n su c o n c e p c i n del gunas de las caractersticas bsicas de la personali
TA com o un c o n ju n to de c o n d u c ta s m anifies- dad y conducta del exam inado, poniendo atencin
|;estados e m o c io n a le s y d isp o sic io n e s a actu ar no slo en los com ponentes m anifiestos del PCTA
jlarm ente de una fo rm a d e te rm in a d a; en defi- (urgencia del tiem po y hostilidad de flotacin libre),
itva; un e s tilo de c o m p o rta m ie n to del que se sino tam bin en los precursores usuales que causan
apa la p s ic o lo g a y q u e s ta p u e d e , le g itim a el trastorno (inseguridad y autoestim a inadecuada).
nte, in te n ta r evaluar. Para evaluar estos aspectos, se ha creado una esca
ps diferencias que surgieron entre Friedm an y la de inseguridad (Price et al., 1995) com puesta de
senman respecto al uso de la EE quedan de mani- diez tem s que se valoran con un sistem a de p u n
Sto en los estudios que cada uno lider: Friedman, tuacin idntico al del ECV. Los tem s adm iten de
^ e c u r r e n t C o r o n a r y P r e v e n t i o n P r o i e c t (RCPP), y dos a cuatro alternativas, pero la puntuacin que se
senman. el M l t i p l e R i s k F a c t o r I n t e r v e n t i o n T r i a l concede a cada alternativa no es constante.
RF1T). Estas d ife ren c ias ju stific a n que p rsen E l E C V ha incorporado a la evaluacin de los as
los las p ro p u esta s de cad a u n o de ellos por se pectos bsicos del PCTA la bsqueda de sntom as
rado. ad icionales, com o sen tim ien to s de que uno no es
458 / M a n u a l p a ra la e va lu aci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ico s
co n sid erad o p o r los dem s, in som nio, p ro b lem as El buen entrevistador debe ser capaz
con los hijos o con la pareja y facilidad para irrita r el contenido de una respuesta del estilo c<v
se. Se han suprim ido tam bin cinco tem s d iagns em ite y detectar, a la vez, los signos psiccp
ticos habituales en la EE V G (sustitucin de n m e que la acom paan. D ebe hacer creer a ca
ros po r m et fo ra s, m o v im ien to s h o riz o n tale s del vistado que realm ente est interesado en |Jf
globo del ojo, m ovim ientos rpidos del globo del cuenta y, a la vez, hacer las veces de detcti^
ojo, com petitividad con nios y tarareos durante la cando las claves de la presencia de la CTA I?
entrevista) y se han aadido cuatro signos psicom o- El en trevistador puede ser tanto hom bre
tores nuevos (ojos saltones, risas inapropiadas, re m ujer, aunque lo cierto es que la m ayora d e^-
chinar de dientes y tics en los hom bros). L a valora tre v ista d o re s que han tra b a ja d o en el
cin final del EC V se hace tras visionar el vdeo en Friedm an han sido m ujeres. El requisito pr
que se g ra b a el exam en. L a p u n tu ac i n to ta l del dom inar el idiom a en que se hace el examen W t
ECV se obtiene sum ando los valores de los indica m a que el entrevistador pueda m antener ]fP
dores de urgencia del tiem po y de hostilidad de flota versacin fluida con el exam inado en los t&p
cin libre propuestos para su evaluacin (Friedman, que se requiere.
Fleischm ann y Price, 1996). Este procedim iento de evaluacin presenil
El guin de preguntas sugerido para el exam en m itaciones propias de los exm enes c l n ic o ^
no debe seg u irse de fo rm a rgida. P or ejem plo, si cir, la- dificultad para confirm ar la presencia
una persona es soltera o nu n ca ha conducido un co dicadores que se m uestran slo circunstanciar-
che, algunas de las preguntas propuestas deben sus y la carencia de una justificacin para es
tituirse por otras de contenido sim ilar, pero adecua la valoracin de stos. Otro problem a puesto |jj
das a las caractersticas del entrevistado, con el fin n ifie sto p o r p arte de los c rtic o s del trabfj
de obtener la inform acin que se requiere. F riedm an es la no replicacin del uso delEC,^-
C om o la evaluacin de la CTA con este procedi ra del m bito del grupo de investigadores dejf
m iento tiene m uy en cuenta la m anifestacin de sig no de Friedm an.
nos psicom otores durante el desarrollo del exam en,
la persona que lleve a cabo dicho exam en debe es
tar alerta ante la aparicin de tales signos. En oca 4 .1 .3 . L a p r o p u e s ta d e R a y R o se n m a n
sio n es, esto s sig n o s a p a re c en tan su tilm e n te que .
p u eden p asar desapercibidos, por lo que se rec o La concepcin de R osenm an de la CTA c
m ienda que el exam inador haya pasado por un entre una reaccin que tiene lugar en determ inad|||
namiento especfico e individualizado en el m anejo de sonas al ser desafiadas por un agente ambie}$
esta tcnica. D e hecho, se requiere un entrenam iento pecfico y el considerar que este patrn de cg|
sim ilar al de los estudiantes de m edicina que apren ta es bastante estable a lo largo del tie m p a ;||
den cm o d e te c ta r e id e n tif ic a r los m u rm u llo s llevado a presentar una propuesta de evaluacifl
c a rd a c o s , s a rp u llid o s s u p e rfic ia le s o a n o rm a li PCTA m s objetiva. R osenm an, sin embargqjp.
d a d e s en el tam a o o s e n s ib ilid a d de los rg an o s n otar que, a pesar de su estabilidad, el PCTA'gjf
a b d o m in a le s p a ra ap o y ar, e n e llo s, la v a lo ra c i n alterarse en d eterm inadas circunstancias o Pijf
fin a l del e s ta d o del e n fe rm o (F rie d m a n , 1996). c io n es, com o tiem po de v acacio n es o per_
F rie d m a n c o n s id e ra q u e p o c o s p s ic lo g o s han hospitalizacin, o, de form a ms perm anente;||
sid o e n tre n a d o s , com o lo h a n sid o los e s tu d ia n d id a q u e las p e rso n a s se van h a c ie n d o r
tes de m e d ic in a , p a ra e m p le a r sus ojos y o d o s o c u a n d o se p a d e c e u n a e n fe rm e d a d cr(Vff
c o m o h e rra m ie n ta s d ia g n s tic a s . E s ta c re e n c ia (R osenm an, 1978). . >rflt
fu n d a m e n ta la re c o m e n d a c i n de a p re n d e r el uso La entrevista propiiesta por R osenm an se|j
de e ste in s tru m e n to en el e n to rn o de F rie d m a n en el contenido de las respuestas a las preguntMJ
a n te s de s e r u sa d o con g a ra n ta s . el estilo del habla y en las conductas y m aniefi|
La e va lu aci n d e l p a tr n de c o n d u cta tipo A / 459
fe
l|prbales que se exhiben durante la entrevista. El va, no deben estar influidos po r el hecho de que el
40r peso se da al estilo de la voz y a las con- entrevistado sea tipo A o B. E l estilo apropiado de
pjaS y m anierism os no verbales y no al conteni- in te ra c c i n no debe ser a fe c tu o so ni sim p tico .
Jê las resp u estas, ya que la m ayora de los suje- A ctitudes de em patia, clarificacin de las p regun
[S,tiene u n a v isi n p o b re de sus c o n d u c ta s. El tas, escucha activa o reflexiva y proporcionar apo
to d im ie n to im p lica un estilo de adm inistracin yo no so n p a rte de la c o n d u c ta del e n tre v istad o r
? afiante y de c o n fro n tac i n , ya que se trata de m ientras se desarrolla la EE (Chesney, E agleston y
pyocar adecuadam ente para desencadenar, de for- R osenm an, 1980).
Ifficaz, los com portam ientos propios de las per-' Esta propuesta de R osenm an ha sufrido tam bin
Ifijs tipo A (R osenm an, 1978). Para facilitar el de un proceso de evolucin y, aunque al principio cons
p ilo de la entrevista, el guin de sta contiene taba de 22 tem s (Rosenman, 1978), otra versin ms
|bras que deb en ser enfatizadas por el entrevis reciente de la entrevista contiene 26 tem s (Chesney,
to! con un e s tilo s t a c a t o , b ru sc o y crisp a d o . Eagleston y Rosenm an, 1980). Se tarda alrededor de
|m s, algunas p reg u n tas deben fo rm u larse re 15 m inutos en realizarla. Se graba en casete o vdeo
dando el final de la frase con el fin de provocar y, posteriorm ente, es valorada por evaluadores exper
interrupcin de los sujetos tipo A. Las respues- tos. L a m ayora de las preguntas son ceixadas y no re
|-que se producen durante la entrevista pueden dar quieren u n a longitud o resp u esta determ inada.
lar a cu estio n es-co n cretas, no planificadas, que R osenm an (1978) ofrece una am plia descripcin de
pongan un desafo al entrevistado. A priori no im- las caractersticas que pueden llevar a la clasificacin
; la lo n g itu d de la respuesta, pero no interesan final del sujeto con la m ayor precisin posible.
respuestas m uy largas, po r lo que el entrevista-
j|debe ser h b il en el uso de las interrupciones
controlar d ich a longitud y, de paso, provocar 4 .1 .4 . Variantes en el m todo de valoracin
|y o r desafo durante la entrevista. En general, el de las respuestas y de las
|rev istad o r act a de fo rm a cuidadosam ente pla- caractersticas del habla
,T a, creando u n a sensacin de urgencia del tiem - En ln ea con un uso de la E E en que se pretenda
oy m etiendo p risa al entrevistado con su propio objetivar su valoracin, pueden distinguirse tres va
pilo verbal (C h esn ey , E a g le sto n y R o sen m an , riantes.
lo ) .
Rosenm an re c o m e n d a b a tam b in que, para la 1. E l m to d o clnico
jcacin correcta de la E E y de su posterior valo-
ipn, el entrevistador pasara un perodo de entre- E l m to d o c ln ico fue id ea d o p o r R o sen m an .
|ftiiento, y l m ism o se encarg de fo rm ar y su- M antena que el entrevistador debera cerrar sus ojos
eryisar el uso de la E E c u an d o se u tiliz en el tras la entrevista, visualizar al en trevistado y, tras
JRF1T. El objetivo de este entrenam iento era redu- esta operacin, valorar de form a global la conducta
|;la variabilidad de los resultados que pudieran te- del entrevistado com o tipo A, tipo B o cualquier otra
como fuente de variacin el estilo del entrevis-
I jppr. El entrenam iento se centraba en discrim inar
de las categ o ras de clasificaci n e stab lecid as. El
p rim er in v estig ad o r que, su perando la v aloracin
lireconocer elem entos de la entrevista, com o el es- global de la CTA, realiz un anlisis de los com po
fq.vocal (entonacin, inflexin, prisa, volum en y nentes de la E E po r este m to d o fu e R. B ortner.
Ifcncia de respuesta), la longitud de la entrevista, el B ortner valor, tras una sola audicin, la conducta
fjntenido de las preguntas y subpreguntas y el com- de u n a su b m u e stra de 186 p a rtic ip a n te s en el
iortamiento g e n e ra l d u ran te ella. E ste cuarto as- W C G S. L a m uerte le im pidi finalizar el trabajo y
feto m erece un nfasis particular: la conducta del no dej c o n stan cia de los criterios de valoracin.
|trevistador y el estilo de la interaccin con el su- K. M atthew s se encarg de culm inar este trabajo y
|o no deben variar con cada sujeto y, en definiti public los resultados (M atthew s et al., 1977).
i$diciones Pirmide
460 / M a n u a l p a ra a e va lu aci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ico s
"'%j
iit
D em broski y sus colaboradores revisaron las va tabilizan la frecuencia del uso del habla y t l
loraciones originales de Friedm an y R osenm an y de al hablar y hacen valoraciones de estas
sarrollaron un procedim iento de valoracin de los cas siguiendo escalas preestablecidas. En. i
com ponentes de la E E que se h a convertido en el p rim eros estudios, S cherw itz, B erton y :L |p
m s u tiliz a d o . El p ro c e d im ie n to de D em b ro sk i (1977) valoraron el nfasis de la voz, la
(D em broski y M acD ougall, 1983) valora en una es del habla, la latencia de respuesta y el cor;
cala tipo L ikert, con valores que van de 1 a 5, cua las respuestas y encontraron que el nfasis f p !1
tro dim ensiones del estilo verbal (voz recia, habla obtena las correlaciones ms altas con lo sfS
enftica, habla rpida y acelerada y latencia de res relativos al tipo de conducta.
puesta), tres dim ensiones referidas a actitudes y con E l an lisis m s am plio de las caracters|f|
ductas (potencial para la hostilidad, ira interioriza h a b la fu e d e s a rro lla d o y p u e sto a pruejfi
da y c o m p e titiv id a d p o r c o n tro la r el uso de la C hesney, H ecker y B lack (1988). Estos autel
palabra durante la entrevista) y cinco dim ensiones leccio n aro n 14 com p o n en tes de la EE, ir
de contenido (presin del tiem po, com portam iento estilo y c a ractersticas del habla (inm ediato *
duro, prisa, com petitividad e ira/im paciencia). alto de la voz, nfasis silbico, frecuenciafffp
D entro de esta variante, hay que hacer m encin aceleracin y voz tensa), actitudes (com petitilfi
especial al trabajo de M atthew s, K rantz, D em broski h o stilid a d , ira c o n te n id a, ira exteriorizada^ !
y M acD ougall (1982), en el que, adem s de ofrecer b o m b o ,.d e ta llism o y abatim ien to ) y el coiifM
un protocolo detallado de esta variante, se valoran tipo A de las respuestas. Para valorar los
tam bin ciertos gestos y m ovim ientos del cuerpo del dos se escu ch a la en trev ista tres veces. Eir|j
entrevistado. m era se valora, aten d ien d o a lo que el sujetq;|
no cm o lo dice, la in m ed iatez, el contenij||L
2. El mtodo electrnico A de las respuestas, la ira contenida y la ira cjjn
sada. En la segunda se valora, atendiendo |j|
El m todo electr n ico p a ra valorar los co m p o tenido de la respuesta y al tono em ocional c1-
nentes de la CTA fue utilizad o p o r p rim era vez por jeto , la com petitividad, la hostilidad, el auto>
F ried m an , B row n y R o sen m an (1969). Idearon un' el d e ta llism o y el ab atim ien to . Finalmente',
in stru m e n to que m eda la recied u m b re con que el tercera audicin se valora el tono alto de lg yp^
sujeto m odulaba su habla y la duracin de esta re nfasis sil b ic o , la fre c u e n cia verbal, la acf'^
cied u m b re al hablar. L a valoracin se haca ley en cin y la voz tensa. L a en trev ista est c o j n |||
do un texto p red e term in a d o y tom ando en c o n si por 20 segm entos. Un segm ento de la EE es
d e ra c i n el v o lu m e n de la v o z y la fre c u e n c ia p u esto p o r una p reg u n ta , su resp u esta y laf|
verbal. A l leer la exho rtaci n de un com andante a p reg u n tas que p u ed an p la n te a rse una vez QSIL
sus soldados antes de e n tra r en com bate, los tipo A r e s p u e s ta a la p re g u n ta . C a d a uno de est$|J
u tilizaban una voz m s rec ia y term inaban de leer seg m e n to s se valoran re sp e c to a las caracteg|'"
el texto antes que los tipo B. cas o b jeto de evaluacin en la prim era .y segi|jj
H o w la n d y S ieg m an (1 9 8 2 ) d e sarro llaro n un audiciones en una escala tipo Likert que va de 0 .f
anlisis del habla m ucho m s sofisticado que, ade En la te rc e ra au d ic i n se v alo ran las caracter|$
m s de ser m s objetivo, p erm ita valorar caracte ticas del h a b la a g ru p a n d o los 20 segmentos i'o
rsticas variadas del habla y el tiem po del uso de la e n tre v is ta en c u a tro g ru p o s de cin c o segmen
palabra. consecutivos, de m odo que en esta tercera audicj^|
se obtienen cuatro p u n tu acio n es para cada una (Ja
3. El m todo de los auditores las cara c te rstic a s del habla evaluadas en ella.'F
p roceso de valoracin, com o se deduce de lo seft^
Este m todo de valoracin de las caractersticas lado an terio rm en te, resu lta m uy com plejo y <
del habla utiliza auditores especializados que con- so en tiem po.
La e va lu aci n d e l p a tr n de con d u cta Upo A / 461
j.5. N u e s tr a e x p e r ie n c ia y p r o p u e s ta cin en vdeo porque los sujetos a evaluar se d e s

p a r a e l u s o d e la E E plazan al Instituto M eyer Friedm an, donde dispone
de una videograbadora, convenientem ente dispues
lo expuesto m s arriba se deduce que no hay ta, que perm ite reg istrar no slo el sonido, sino que
3 nica, sino diversas propuestas de EE. P or en planos largos y cortos registra los m ovim ientos
creo que es legtim o pretender evaluar la CTA del cuerpo, de las m anos y de los pies y las expre
m todo de entrevista y optar por las variantes siones y detalles faciales.
âcordes con los supuestos y posibilidades de En nuestro trabajo, las entrevistas fueron realiza
;M:uno. E sto no quiere decir que no deba acudir- das siem pre por m ujeres entrenadas especialm ente
.|n la m edida de lo posible, a conocer y recibir para su uso. Los evaluadores de las entrevistas fueron
||p ta c io n e s de los ld e re s de estas p ro p u esta s, siem pre tres, una persona que no cam biaba nunca, el
||q hicim os nosotros, y que no deban atenderse a autor de este captulo (que tuvo la oportunidad de vi
^(huchas indicaciones que aparecen en las publi- sitar el Instituto M eyer Friedm an en San Francisco y
pnes de los autores de referencia y que nosotros recibir entrenam iento de N. Fleischm ann), otra per
|ips recogido en cierta m edida en los apartados sona que particip en la evaluacin de la m ayora de
||e d e n te s para que sirvan de sugerencias y posi- las entrevistas y dos que cam biaban con cierta fre
es alternativas en el uso de la EE. cuencia. Con esta estrategia de evaluacin se preten
jl uso de la E E que n o so tro s venim os hacien- da, por un lado, m antener constantes los criterios de
j desde 1988.e st m s p r x im o , en cuanto al cli- valoracin de las entrevistas y, por otro, com probar
| de d e sarro llo de la e n tre v ista, a la p ro p u e sta que las personas que haban sido preparadas para va
jffriedm an y, en cuanto al guin de la entrevis- lorar las entrevistas de acuerdo con las sugerencias
fpa que p ro p o n e R osenm an. U tilizam os las pre extradas de R osenm an (1978) y algunas precisiones
notas y la propia conducta del entrevistador com o establecidas por nuestra parte (que figuran en el CD-
padores de la conducta del entrevistado, pero en Rom ) encontraban que la evaluacin se haca sin des
Contexto de una relacin en la que el entrevista- viarse de ellas. L a preparacin para valorar la entre
itjbusca conocer, en ningn caso provocar. L a en vista se consideraba apropiada cuando el acuerdo con
a s t a se realiza siguiendo el protocolo que figura el evaluador principal superaba un coeficiente de co
niel CD -R om que acom pala al libro. Este protoco rrelacin de 0,80 en tres ocasiones, habiendo corre
les un guin que se sigue, pero del que hay que gido, en cada ocasin, diez entrevistas.
jip a rse cuando a tenor de la respuesta del entre- Las entrevistas se valoraron po r el m todo clni
Itdo se precisa aclarar o indagar algo. Las acla- co tras una sola audicin. A l final de una audicin
ipnes o indag aciones adicionales a realizar du- co n ju n ta se p o n an en co m n las valoraciones de
rpte:la e n tre v ista se g u an p o r la n e c esid ad de cada uno de los evaluadores. C uando las valoracio
lear adecuadam ente los tem s que figuran en el nes de los tres no eran coincidentes, se procuraba
EbRom. Es objetivo prio ritario del' entrevistador llegar a un acuerdo volviendo a or los tem s en cuya
'peilos evaluadores de la E E puedan contestar ade- valoracin no se haba coincidido. Si al evaluar un
imdamente estos tem s en el m om ento de valorar tem coincidan dos evaluadores y el tercero adm i
|.ntrevista que l realiza. E ste objetivo requiere ta la valoracin m ayoritaria, se aceptaba sta. En
jUQjel entrevistad or tenga en m ente los 48 tem s del caso contrario, se volvan a or los tem s en que-no
Injco A2. haba consenso. A l final, quedaba una sola valora
Nuestro registro de las entrevistas ha sido slo a cin para cada tem que, lgicam ente, era la com
^travs de audio por razones prcticas. Tenam os que partida o la consensuada. Los contenidos de las en
plazamos para realizar las entrevistas a hospita- trevistas se evaluaron en 38 tem s, las caractersticas
centros de salud y centros de trabajo y, en ese de la frecuencia del habla en cinco y los ju icio s cl
fomento, las cm aras de vdeo no estaban tan de nicos en otros, cinco. C ada tem se valoraba en una
sarrolladas com o ahora. F riedm an utiliza la graba escala ordinal tipo L ikert de cinco puntos, en la,que
iciones Pirmide
462 / M a n u a l p a ra la evaluacin clnica de lo s tra s to rn o s p s ic o l g ic o s
el cinco co rresp o n d a a la resp u esta p ro p ia de los 1987; M iller, Turner, T indale, Posovac y L j
sujetos tipo A. U na hoja de recogida de la valora 1991). En nuestro estudio, la E scala global?^
cin de las respu estas aparece en el C D -R om que E E , considerada com o la sum a de las puntn
aco m paa al libro. nes en cada uno de los cuatro factores que la
Este uso de la E E tiene la ventaja de posibilitar la ponen, perm ite diferenciar claram ente entr e *?1
valoracin de sus propiedades psicom tricas. L a vali m os de co ra z n y p e rso n a s sanas. Esta
dez de constructo m ediante anlisis factorial de los da diferenciacin, en consonancia con los trabam ^
tos obtenidos con m uestras de trabajadores slo se ha H ecker et al. (1988) y M atthew s et al., (I97'r?$|j!
abordado, que sepam os, en cinco estudios (Anderson aprecia a partir de las puntuaciones en el factor
y M eininger, 1993; D el Pino, G aos y D orta, 1999; p e t i t i v i d a d y c o m p o r t a m i e n t o s o m e t i d o a p t ( ,* ^
M atthew s et al., 1977; M atthews et al., 1982; Palmer, m ientras que el factor 3, e x p r e s i n d e l a i r a , noS(u-
Langeluddecke, Jones y Tennant, 1992). Las estruc perm ite distinguir entre los enferm os coronannip
turas factoriales presentan entre tres y cinco factores las personas sanas, sino que tam bin permite
dependiendo, en gran medida, de que se incluyan o no renciar entre los enferm os coronarios y quiene^-n
en los anlisis los tem s referidos a las valoraciones decen enferm edades de corazn no coronan n i ,
clnicas y estilos del habla del entrevistado. Nuestros expresin de la ira m edida por la EE sera el cq^-
resultados, obtenidos a partir de los 41 tem s que apa ponente especfico y propio de los enfermos un
recen con un asterisco en el CD-Rom , ofrecen una so narios (D el Pino, G aos y D orta, 1999). !
lucin de cuatro factores en los que 35 de los 41 tems irJ
que entraron a form ar parte del anlisis saturan por
encim a de 0,353. Los factores 1, 2 y 3 son una rplica 4 .2 . L o s a u to in fo rm e s
prcticam ente total de los correspondientes factores
de M atthew s et al. (1982). N uestro factor 4, al tener Para valorar la CTA, adem s de la EE, confde?
ms sujetos en la m uestra, sobre todo enferm os de co rada la m e d i d a e s t n d a r d e r e f e r e n c i a , existen''^*
razn, es m s robusto que el m ism o factor del traba tin to s a u to in fo rm e s q u a lc a n z a n unas c o ic e ii^
jo de M atthew s et al. ciones m odestas, aunque aceptables, con ella
En nuestro caso, la fiabilidad interjueces obtenida autoinform es renen caractersticas im portan:^ qu^l
tras valorar los 48 tems de 50 entrevistas por el pro no se dan en las entrevistas clnicas y que los h<$apj
cedim iento indicado fue de 0,86. La consistencia in especialm ente tiles. P or ejem plo, los autoinfongap
terna valorada por el m todo alpha de Cronbach vara resultan m s eficientes que las entrevistas ponpSjP*
entre 0,63 y 0,82 para el factor 4 y la escala total, res a p licaci n y c o rre c ci n req u ieren m enos tiejiinjip';
pectivam ente. L a consistencia interna de los factores E sta c a ra c te rstic a facilita que se pu ed a hacer
1, 2 y 3 est p o r encim a del valor crtico de 0,70. vestigacin con grupos am plios de participuieife
L a validez de criterio de la E E est adm itida de que sea m ayor el nm ero de investigadores
form a generalizada y se acepta sin discusin que es dos a este tem a. Hay que hacer notar tam bin quc-lR||
el instrum ento de m edida que ha p resentad o unos entrevistas clnicas y, especialm ente, la EE estn
resultados m s positivos a la hora de constatar las jetas a cam bios a lo largo del tiem po y esto requj^
relaciones entre el PCTA y la EA C. Su validez pre- re calibraciones peridicas con el fin de mantelete!
dictiva queda clara en el W C G S (R osenm an et al., su fiabilidad. L os autoinform es no presentanca^j,
1975). Los m etaanlisis posteriores tam bin han de problem a y, p o r tanto, resultan m s indicados p||j
ja d o p a te n te este v alo r de la E E (B ooth-K ew ley, realizar estudios longitudinales. P or ltim o, .y qulz^
" j. .
3 En nuestro trabajo slo entraron 41 de los 48 tems valo

rados en la EE porque pretendimos replicar los resultados de '- m m
Matthews et al. (1982).
La e va lu aci n d e l p a tr n de conducta tipo A / 463
im portante, es que el uso de m edidas m lti- escalas con slo introducir las puntuaciones direc
f a c ilita una com prensin m s precisa de lo que tas en cada tem . Las puntuaciones totales directas
no es la CTA. Todas estas razones justifican el se convierten, a partir de una tabla de barem os, en
aEnleo de autoinform es en la valoracin de la CTA. puntuaciones centiles y tpicas.
Las estim aciones de la fiabilidad test-retest sobre
El Inventario de actividad de Jenkins para perodos de entre cuatro y ocho m eses oscila entre
predicciones de salud ( J e n k i n s A c t i v i t y 0,61 p ara la escala H (Fernndez-A bascal, 1992) y
n p r S u r v e y f o r H e a lth P r e d ic tio n ) 0,79 para la escala A (Johnston y Shaper, 1983), lo
stfK T Sf
que indicara una estabilidad razonable en las res
Los trabajos encam inados a la elaboracin del puestas. Las estim aciones de la consistencia interna
iniciaron en 1964, tan pronto com o Jenkins de las escalas son m s controvertidas. Jenkins et al.
en contacto con el grupo del W C G S. D e l se (1979) aportan coeficientes que varan desde 0,73
: vt'î-fMfjlicaron cuatro ediciones experim entales en los hasta 0,85. Sin em bargo, B oyd y B egley (1987) ha
1965, 1966, 1969 y 1972. En 1979 se publica cen notar que los estudios que usan el coeficiente
nirma C, la quinta edicin, pero la prim era que alpha de C ronbach aportan coeficientes que varan
jparece p a ra la c o m u n id a d c ie n tfic a (Jen k in s, desde 0,24 hasta 0,56, una consistencia interna fran
y R osenm an, 1979). E sta versin es la que cam ente baja.
M i (gpiandez-Abascal (1992) ha traducido y adaptado El JAS fue el prim er autoinform e elaborado como
-m;4;-, I ^ len g u a espaola para TEA . alternativa a la EE y con el objetivo de capturar el
j J f e j j a JAS se presenta com o un test de papel y lpiz m ism o constructo, por lo que su validez de construc-
M g i p r e t e n d e ser equivalente, en principio, a la EE. to se ha estudiado correlacionando sus resultados con
ife n s ta de 52 tem s, que se agrupan en tres escalas los de la EE. H ay m uchos estudios a este respecto que
\ tradas factorialm ente y en una escala, la escala podem os resum ir en la valoracin final de los resul
<f|a A, form ada p o r 21 tem s extrados a partir de tados hecha por Pow ell (1987). Pow ell term ina afir
ijalisis discrim inantes en los que se usan com o gru- m ando que, si los prim eros resultados apuntaban a
ffis criterio los varones que puntuaron con m s d a que el JAS y la EE m edan diferentes aspectos de la
llad com o tipos A o tipos B en las dos ediciones conducta pronocoronaria, los resultados finales han
evias del test. Las escalas extradas factorialm en- venido a confirm arlo. El propio a u to r (Jenkins,
se denom inan p r i s a e i m p a c i e n c i a (21 tem s), i m - Zyzanski y R osenm an, 1979) reconoce que las esca
M cacin l a b o r a l (24 tem s) y c o m p o r t a m i e n t o d u r o las factoriales no son predictivas de la ocurrencia de
M o m p e t i t i v o (20 tem s). Los tem s que com ponen EAC. L a E scala tipo A, sin em bargo, ha sido asocia
pscalas factoriales m s los 21 que com ponen la da con el desarrollo de la EAC tanto en estudios pros
B p a l a t i p o A sum an 86 , p o r lo que, al estar com - pectivos (Jenkins, Rosenm an y Zyzanski, 1974) como
i||gsto el JAS slo p o r 52 tem s, al m enos 34 figu- en estu d io s transversales (Jenkins, Z yzanski y
m s de una escala. R osenm an, 1971; Glass, 1977). Es, sin embargo, m e
| I-a valoracin de las respuestas se realiza des- nos predictiva que la EE (Brand, Rosenm an, Jenkins,
|)s de una transform acin de las puntuaciones di- Sholtz y Zyzanski, 1978) y ha fallado en predecir el
5^ J4 [tas que tom a en co n sid eraci n el peso de cada d esarro llo de la EA C en estudios com o el A M IS
tem en los anlisis discrim inantes entre sujetos cla- (S hekelle, G ale y N orusis, 1985) y el M R FIT
picados com o tipos A o tipos B en versiones pre- (Shekelle et al., 1985).
jas del JAS. C ada factor tiene una m edia de 0 y una Los resultados obtenidos con el JAS y la escasa
}$viij4 i Aviacin tpica de 10. L a correccin, debido a las justificacin de su propuesta ha hecho que se haya
4
ijfifV' |insform aciories que hay que realizar, resulta m uy cuestionado y criticado seriam ente su uso (Boyd y
tpfc- Im plicada y se ha resuelto en la edicin espaola Begley, 1987; Fekken y Holden, 1988; Ray y Bozek,
lijuiflj;# .' Idjuntando un disquete al m anual del JAS que per- 1980), de m odo que Davis y Cowles (1985) llegan a
illeoE; _i pte obtener las puntuaciones directas totales en las pedir una m oratoria en el em pleo del JAS. Sensibles
iliciones Pirmide
464 / M a n u a l p a ra la evaluacin clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
a estas crticas, hem os estudiado el JAS (Del Pino, b) L a E sc a la tip o A de Fram inghar
D orta y G aos, 1993; D el Pino, Gaos y D orta, 1995; (ETF) (T h e F r a m in g h a m T y p e A kv a
Del Pino, G aos y D orta, 1996) haciendo un uso mu FTAS) ' if
cho ms sim ple de l y hemos encontrado no slo que
no se pierden sus propiedades psicom tricas, sino L a ETA F es un autoinform e para la m ed-j
que, incluso, se m ejoran. H em os partido de una re PCTA derivado del anlisis de contenido y del
codificacin de los tems, en lnea con la propuesta de sis factorial de 300 tem s contestados en el estudi %
B oyd y B egley (1987), de modo que en cada tem a F ram in g h am (H aynes, L evine, Scotch, FeinliA
las alternativas de respuesta m s propias de la CTA K annel, 1978). A dem s de la versin para
correspondan las puntuaciones ms elevadas de una em pleados, que presentam os en el CD-Rom,
escala que tiene tantos puntos com o alternativas. Las m as alternativas de la ETAF para evaluar la conn1
recodificaciones utilizadas por nosotros se ofrecen en ta tipo A en m ujeres sin em pleo y estudiantes,
el C D -R om . Tras diversos anlisis factoriales, utili bilidad test-retest en m ujeres, tras un lapso de 8-ali
zando com ponentes principales y rotacin varimax, aos, oscila entre un 57 por 100 y un 80 por Ifjo y
realizados con las puntuaciones recocificadas, opta acuerdo (M atthew s y H aynes, 1986). La i
m os por una solucin de tres factores en los que se in interna, analizad a po r el alpha de Cronbach,:
cluyen los tems con saturaciones por encim a de 0,40. 0,71 p ara los h o m b res y de 0,70 para las m ijert
Los factores resultantes fueron: p r i s a - i m p a c i e n c i a , (H aynes et al., 1978). En una m uestra de 265 varq|&
p r e s i n s o c ia l y la b o r a l y c o m p o r ta m ie n to d u ro y canarios, de los que 115 padecan una enferrnedjf!
c o m p e titiv o , factores idnticos a los propuestos en el del corazn y 150 eran personas sin estos Prbeinrj
m anual. La consistencia interna de estos factores y hayam os una consistencia interna de 0,71 (D eipi^M 1
de la escala total analizada por el coeficiente om ega Borges, Daz, Surez y R odrguez, 1990).
es de 0,84, 0,68, 0,73 y 0,85 respectivam ente. La es L a e s tru c tu ra fa c to ria l de la ETA F ape^sO T
cala total, al ser la sum a de las puntuaciones en todos sido estu d iad a. H ouston, Sm ith y Zuraw ski (ll)h(ji'.
los tems incluidos en los factores, se convierte en una an a liza n fac to ria Jm e n te la escala elim inan
m edida del PCTA. Los tem s que com ponen los dis tem s 6 , 7, 8 y 9. A p a rtir de los seis tem s rest
tintos factores y su saturacin correspondiente se pre tes p re s e n ta n dos fa c to re s , c o m p e t i t i v i d a d y roa;
sentan en el CD -R om . p i d e z - i m p a c i e n c i a . N o s o tro s (D el Pino, \
C on estos resultados, creem os que est ju stifica D orta, 1997), tra b a ja n d o con la escala compl^,,,
da una p ro p u e sta altern ativ a de uso del JAS, que hem os resuelto la com posicin factorial en das faq^
c o n sistira en aplicar slo los 30 tem s que saturan tores, c o m p e t i t i v i d a d - i m p u l s i v i d a d y p r e s i a t i d e l;'
en los tres factores extrados, presentar las m ism as t i e m p o y d e l t r a b a j o , que explican el 39,10 po| 10(|p
alternativas que en el JAS original y valorar las res de la varianza.
puestas tal com o proponem os en las recodificacio L a ETA F h a perm itido encontrar una asociacj,^
nes d el C D -R om . L a sum a de las puntuaciones en entre el PC TA y la EA C en el estudio prospectqldgf
los tres factores sera la puntuacin en PCTA. Los Fram ingham . Tras ocho aos de seguim iento, se
factores 1, p r i s a - i m p a c i e n c i a , y 3, c o m p o r t a m i e n t o cuentra (H aynes, F einleib y K annel, 1980) qo
d u r o y c o m p e t i t i v o , extrados po r este procedim ien los h o m b res con PC TA , de edades entre 45.>
to y la e s c a l a t o t a l perm iten diferenciar entre un gru aos, hay dos veces m s riesgo de angina, infarlt'
po de 196 enferm os de corazn y otro de 205 per m io card io y E A C en gen eral que en las persn
sonas sin EA C (D el Pino, G aos y D orta, 1995). Los tipo B. En las m ujeres con PCTA este riesgo se
resultados referidos al factor 2 , p r e s i n s o c i a l y l a crem enta. P resentan dos veces m s riesgo de 1 SL
b o r a l . , en los que no aparecen diferencias entre en y tres veces m s riesgo de angina. Tras 20 aos
ferm os coronarios y personas sin EA C, son los que seguim iento, se sigue m anteniendo el riesgo de a|h|j|
se com unican en la prctica totalidad de los estudios gina en la m ism a proporcin, pero no existen dfe^-
(B ooth-K ew ley y Friedm an, 1987). rencias en el riesgo de infarto y EAC en genera
Ediciones Pf!
La e va lu a ci n d e l p a tr n de conducta tipo A / 465
PfflS
I S t
|lo s As y los B s (Eaker, A bbott y K annel, 1989). nalidad, utiliza el Cuestionario de estrs-personali
:. V idos estudios con diseo transversal realizado en dad com puesto por 182 tems y una versin reducida
|narias ETA F perm ite diferenciar con altos ni- de 70 cuestiones que denomina Inventario breve de
^ les de significacin entre grupos de personas sin reacciones in te rp erso n ale s ( S h o r t I n t e r p e r s o n a l
ilB iW rn ed ad de corazn y personas con EA C princi- R e a c t i o n s I n v e n t o r y , S I R I ; G ro ssa rth -M a tic e k y
(D el Pino et al., 1990; D el Pino, Gaos y E ysenck, 1990). En su trabajo, desarrollado con dos
: * ' 4 ^ n r ta , 1997). m uestras, una alem ana y otra con poblacin de la an
tigua Yugoslavia, queda claro el valor predictivo de
O tras escalas para la valoracin EA C para este cuestionario en el caso de las personas
, jr a $ -s > pertenecientes al tipo 2 (Eysenck, 1991).
1 del PCTA en adultos
. y.
3&J; M en ci n especial m erece en este apartado la
^''.^M'.-Ii'Adems de los instrum entos elaborados especfi- Escala de evaluacin de Bortner ( B o r t n e r R a t i n g
~ f'-l laente para m edir el PCTA y validados en estudios S c a l e ; Bortner, 1969), que fue propuesta por un cola
s*'- $$. .^spectivos, existen otros instrum entos que se han b o rad o r cercano a Friedm an y R osenm an y que ha
-izado con la finalidad de m edir caractersticas pro- sido utilizada en estudios epidem iolgicos en Europa
^coronarias. A lgunos son tests de personalidad con- (K ittel, K ornitzer, D e Baclcer y D ram aix, 1982;
' I ' .kcionales, com o el Inventario m ultifsico de per- K ornitzer, K ittel, D e B acker y D ram aix, 1981).
-onalidad de M in n e so ta ( M i n n e s o t a M u l t i f a s i c U tilizando la E E de Rosenm an como criterio de vali
f e r s o n a l i t y I n v e n t o r y , M M P I ) , la Escala de adjeti- dacin, las puntuaciones de la Escala de evaluacin
de G o u g h ( G o u g h A d j e c t i v e C h e c k l i s t ) , el de B ortner aparecen significativam ente m s eleva
a f e ventario psicolgico de C alifornia ( C a l i f o r n i a das en los hom bres tipo A que en los hom bres tipo B.
0
mm' r h o l o s i c a l I n v e n t o r y , C P I ) , la Escala Thurstone M ediante un anlisis de regresin, B ortner determ ina
Klpbre te m p e ra m e n to ( T h u r s t o n e T e m p e r a m e n t los siete tem s de la escala que perm iten valorar de
m lc h e d u le , T T S ) o escalas elaboradas por investigado- form a m s eficiente el patrn de conducta tipo A. sta
B|fe<- expertos en el cam po de la CTA com o son sera la E scala breve de B ortner. En un estudio
ffBnnan, B lu m en th al, H aney, W illians y B arefoot transversal realizado por nosotros (Del Pino, Gaos y
1986), que proponen un Inventario de autoevalua- D orta, 1997), la Escala total de Bortner perm ite di
jn de la con d u cta tipo A ( T y p e A S e l f - R a t i n g ferenciar, con una probabilidad de error inferior al
n m ito r y , T A S R I ), Young y Barboriak (1982), que pro- 0,01, a 215 personas con EAC principalm ente.
onen diez tems extrados de la Escala de actitud de
phductas pro n o co ro n arias , conocida com o la
Escala de M ilw aukee, etc. En general, las relacio- 5. E V A L U A C IO N D E LA C TA EN N IN O S
|s de estos instrum entos con la EAC no han sido in- Y J VEN ES
Isgadas y la justificacin de los mism os descansa
sus correlaciones con instrum entos clsicos de me- M ientras que la CTA en adultos ha sido descrita
|da de la CTA, com o la EE o la JAS. Hay que decir, abundantem ente, aunque no con la precisin nece
I f g y fii embargo, que las correlaciones entre estos instru- saria, la CTA en nios y jvenes apenas ha sido de
lntos y las m edidas del PCTA han sido decepcio- sarrollada y, sin ms reflexin terica, se asum e una
ntemente bajas y no han sido refrendadas en estu c o n c e p c i n sim ila r a la de la CTA p ro p ia 'd e los
fes de cam po com o instrum entos capaces de valorar adultos. Sin em bargo, el hecho de que la m anifesta
W m pnductas pronocoronarias. cin de la EA C resulte ser la expresin de un pro
Eysenck tam bin elabor inicialmente un cuestio- ceso que se inicia desde el m om ento en que nacem os
ario para la m edida del PC TA (Eysenck y Fulker, ha m ovido a los investigadores a preocuparse por
H f83). Sin embargo, en sus investigaciones posteriores, los factores de riesgo que pudieran acelerar este pro
|ft consonancia con su posicin de referir los compo- ceso y, po r tanto, a investigar tam bin sobre la CTA
fjentes del PCTA a las dim ensiones bsicas de perso en nios y adolescentes, entendiendo por nios quie
' Ediciones Pirmide

466 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos i r
4
nes tienen entre 1 y 13 aos y por adolescentes quie tiem po transcurrido entre el test y el retestJ*
nes van de 13 a 18 aos. Los j venes, sobre todo tro m eses, han alcanzado valores similare#il
universitarios, han sido objeto de atencin en razn estudio de M atthews y Avis (1983), en el qufl'"'
a su disponibilidad para participar en investigacio dos pases de pruebas transcurre un ao, -A
nes, las cuales se han centrado, principalm ente, en ces de estabilidad m enores (r = 0,47 a Q 5qv
validar el constructo PCTA y sus com ponentes. Al un m ism o profesor sea quien rellene en
hablar de jvenes, nos estaram os refiriendo a p e r siones, com o ocurre en los estudios citadcl
sonas entre 18 y 25 aos. una alta fiabilidad entre jueces y una consist $
tem a tam bin muy alta, 0,90 para la escala t j f '
deja abierta la especulacin sobre las posible
5 .1 . E v a lu a c i n d e la C T A en n i o s tes de variabilidad. En una m uestra de 12T
145 nias, de 10 a 14 aos, hemos obtenido!
El supuesto, m antenido por M atthew s y A ngulo sultados prcticam ente idnticos a los
( 1980), de que los autoinform es rellenados por ni por M atthew s y A ngulo (Del Pino y Prez,-;fj
os adolecen de falta de fiabilidad, ha llevado a asu Otro instrum ento utilizado con nios es
m ir que las m edidas de la CTA en nios se b asen en de evaluacin A-B de Hunter-W olf ( H u n te r -
la observacin directa. C on esta lgica, los autores R a t i n g S c a l e ; W olf, H unter y Webber, 1979
citados desarrollaron el Test M atthew s para la sa Sklov, W enzl, H unter y Berenson, 1982). Fr$|
lud en j v en e s ( M a t t h e w s Y o u t h T e s t f o r H e a l t h , lgica postulada por M atthews de basar la e,;%!<
M Y T H ) , que fue concebido para facilitar la investi de la CTA en nios en las observaciones
gacin sobre los aspectos evolutivos de la CTA y fa por adultos, H unter y W olf propusieron la
cilitar la prevencin o intervencin teraputica a una B, que lleva su nom bre, com o un autoinfon|
edad tem prana. tem s en los que, siguiendo la lgica de los$f
El M Y TH es una escala de 17 tems que deben re ciales sem nticos y con la finalidad de presea
llenar personas cercmias a los nios, principalm ente conductas alternativas com o form ando partgf
profesores, basndose en datos de observacin apre continuo, los nios deben posicionarse sobral
ciados a lo largo de un tiem po razonable. Los tem s se sienten la m ayor parte del tiem po respecta"
recogen aspectos referidos a com ponentes del PCTA extrem os que representan dos alternativas, conf
com o m otivacin de logro, agresividad-hostilidad y ejem plo, Tengo la sensacin de que el tiemjr
urgencia del tiem po. A l usar el M Y TH , el profesor rpidam ente frente a Tengo la sensacin de||
califica en una escala de cinco puntos (1 = no ca tiem po pasa lentam ente. En el estudio de val!
racterstico en absoluto, 5 = absolutam ente carac de la escala, W olf et al. (1982). presentan unaf
terstico) cm o refleja cada tem a la conducta del dad, po r el m todo de las dos mitades, de 0,55|
nio. Se sum an las puntuaciones de todos los tems com posicin factorial resuelta en cuatro
para alcanzar una puntuacin tipo A total que va des a nuestro juicio, presentan escasa consistencj|
de 17, tipo B extrem o, hasta 85, tipo A extremo. Los significado plural. N osotros hemos estudiadov||
anlisis factoriales agrupan los tems en dos factores, dez de constructo y las propiedades psicomtn^
im p a c ie n c ia - a g r e s i n y m o tiv a c i n d e lo g r o c o m p e la escala y, al no haber encontrado resultados
t i t i v o . Los resultados suelen presentarse de form a que bles, optam os, en su m om ento, por no
aparezca la puntuacin en cada factor y la puntuacin
total en CTA.
Los coeficientes de fiabilidad test-retest de los pri 5 .2 . E v a lu a c i n d e la c o n d u c ta tip o A
m eros estudios realizados por M atthew s y A ngulo e n a d o le s c e n te s
(1980) fueron psicom tricam ente prom etedores (r =
0,76 a 0,86). E studios posteriores (Siegel y Leitch, En co ntraposicin a la afirm acin de
1981a; C orrigan y Moslcowitz, 1983), con el m ism o y A ngulo de que el m todo de observacin es
La e va lu aci n d e l p a tr n de conducta tipo A / 467
lite
p | , p i aci 0 para nios, en los adolescentes M atthew s loracin clnica, los adolescentes son clasificados
laal (1978) consideran m s fiables los autoinfor- com o tipos A extrem os, tipos A m oderados, tipo X
aunque, salvo la E scala de ev alu aci n de (ni A ni B) y tipos B. Los anlisis factoriales de la
^ftioftner i elaborada para ser utilizada con adultos y entrevista han arrojado siem pre tres factores: c o n
fKjjjjjleada tam bin en adolescentes (Siegel y Leitch, d u c ta s m a n ifie s ta s d u r a n te la e n tr e v is ta , im p a c ie n
. los m todos de m s uso en la evaluacin de c ia y c o m p o r t a m i e n t o d u r o . L a validez convergen
fA en adolescentes han sido una batera de tate no ha ofrecido resultados m uy satisfactorios.
a realizar (Bortner y R osenm an, 1967) y entre L a E E A ha sido utilizada en siete estudios, con
gas, com o la Entrevista de Butensky y W aldron un a p o b lacin que va de los nueve a los 18 aos.
t e n s k y - W a l d r o r i I n t e r v i e w , B W I ; Butensky, Faralli, E sta u tilizaci n relativam ente alta indica su cierta
ilebner y W aldron, 1976) y la Entrevista estructu popularidad, pero el hecho de que seis de los siete
ra Para adolescentes (A d o l e s c e n t S t r u c t u r e d
da para estudios se hayan realizado sobre una m ism a m ues
H B h fe grrvv ie w , A S I ; Siegel y j L e itc h , 1981a; S iegel, tra est sugiriendo la necesidad de una aplicacin
"-TiVlatthews y L eitch, 1981). m s variada.
La batera de tareas a realizar utiliza cuatro tipos Los entrevistadores preferidos deberan ser adul
i',tareas, elegidas por su habilidad para provocar la tos jvenes, pues los adultos que se diferencian m u
ifA. El sistem a de valoracin es objetivo y cuanti- cho en edad de los adolescentes provocan un cierto
jivo. E sta batera no ha m ostrado relacin con la distanciam iento en los adolescentes.
|'S (Bortner y R osenm an, 1967). En jvenes, la fia-
flidad y validez de la batera an no estn estable
ras (Siegel y L eitch, 1981a). Si a esto unim os lo 5 .3 . E v a lu a c i n d e la c o n d u c ta tip o A
y costoso de su aplicacin, podem os co n en j v e n e s
fiar que no es un m todo deseable para evaluar la
IA. en adolescentes. E n tre los in stru m e n to s p a ra m e d ir la CTA en
'L a Entrevista de B utensky y W aldron sigue el j v e n e s , so b re todo u n iv e rsita rio s, ten em o s que
|S itrn de la EE, con la diferencia m s sobresalien- d e s ta c a r so b re todos el In v en ta rio de ac tiv id a d
Ide enfatizar la im p o rtan cia del contenido del ha- de J e n k in s p a ra e s tu d ia n te s ( J e n k i n s A c t i v i t y
113,. ya que entienden los autores que el contenido de S u r v e y f o r S t u c l e n t s , J A S E ) . P o d ra u tiliz a rse ta m
spuestas a preguntas sim ilares a las que se hacen b in co n j v e n e s la E E p ara e stu d ia n te s que p ro
f i a e n tre v ista p re d ic e la E A C de los ad ultos p o n e D e m b ro sk i (1 9 7 8 ).
Butensky, F a ralli, H e e b n e r y W aldron, 1976; El JA SE es el in strum ento de evaluacin de la
atthews et al., 1977). Es de lam entar que no se dis- CTA m s utilizado. En una revisin de 77 estudios
pnga de datos psicom tricos, ni de estudios de va en los que se evala la CTA y sus correlatos con dis
riacin de la escala, pues su brevedad, once pre- tintos com ponentes psicolgicos, el JA SE se utiliza
pntas, y facilidad de puntuacin la hacan aparecer en el 64 po r 100 de los casos seguido m uy de lejos
fimo prom etedora. p or el JAS, 15 por 100 de los casos, y la EE, 5 por
-La E ntrevista estructurada para adolescentes 100 (B erm dez, Snchez-E lvira y Prez, 1991). El
PEA) e st in sp ira d a tam b i n en la EE (S iegel y JA SE se debe sobre todo al trabajo de Glass (Glass,
leicth, 1981b; Siegel, 1984). Com o ocurre con la 1977; K rantz, G lass y Sneider, 1974). B sicam ente
| , no hay una versin nica del protocolo a seguir, consiste en la form a B del JAS, de la que se m odi
Hjieontrndonos con versiones que van desde los 19 fican o elim inan los tem s correspondientes a la es
tems (Siegel, M atthew s y L eitch, 1981) hasta los cala J, i m p l i c a c i n e n e l t r a b a j o . L a prim era ver
(M atthews y Jennings, 1984). M s en la lnea de sin, co n o cid a com o fo rm a T, consta de 44 tem s
EE la valoracin de la entrevista se centra en el que se valoran presentando entre dos y cuatro alter
|ntenido de las respuestas, pero especialm ente en nativas de respuesta. L a versin breve del JASE est
W'conducta y estilo verbal. Sobre la base de una va- com puesta por 21 de estos tem s, m ediante los que
J
li Ediciones Pirm ide
468 / M a n u a l p a ra a e va lu a ci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
se calcula una puntuacin total en tipologa A/B va dacin se ha realizado creando situacione'-J
lorando las respuestas com o 0 o 1. D e esta form a, m entales en las que se puede com probar qi;@^
los jvenes podan ser situados en un continuo que p o rta m ie n to c o m p etitiv o , con prisa-iijw W 1'
iba desde el tipo B extrem o, puntuacin igual a 0, ho stil, etc., es d esarrollado con m s fuer
hasta tipo A extrem o, con una puntuacin igual a 21. c u e n c ia p o r las p erso n as que puntan -Js
E sta versin breve del JA SE responde a la lgica del JA SE. Se ha validado tam bin analizando &
JAS para adultos, que tam bin presenta una escala convergente y discrim inante del JASE con J4
de 2 l tem s para valorar la pertenencia o no al tipo trunientos de m edida o dim ensiones de l a #
A. D espus del trabajo del grupo de Glass, Yarnold lid ad . B e rm d e z y co la b o rad o re s (por #
ha trabajado y publicado m ucho sobre las versiones B e rm d e z y P rez -G a rca , 1996; Prez-Q-
del JAS para estudiantes (Y arnold y B ryant, 1994; S anjun, 1996; Snchez-E lvira, Bermdez%
Yarnold, B ryant y G rim m , 1987; Yarnold, M ueser, 1990) han estudiado la validez del JASE
G rau y G rim m , 1986). L a versin inglesa, en su fo r am bas estrategias.
ma T, a pesar de su am plio uso, no ofrece ni una es
tructura factorial estable ni propiedades psicom tri-
cas su fic ie n te m e n te sa tisfa c to ria s (H art, 1988; 6. D IR E C T R IC E S F IN A L E S P A R A
Yarnold y M ueser, 1988). E n E spaa, han trabajado U N A E V A L U A C I N S IS T E M T IC A !
especialm ente la versin del JA SE B erm dez y su D E L P A T R N D E C O N D U C T A TIPoJ*
grupo de colaboradores. B erm dez, Snchez-E lvira '|
y Prez (1991) presentan una versin en espaol del Tras lo expuesto a lo largo de este captiij'31
JA SE que recogem os en el C D -R om y que pasam os pretendido dejar claro que la evaluacin d&.
a com entar. puede venir dem andada por finalidades muy |j
L a lgica que ju stifica la propuesta del JASE en y, en funcin de stas, vamos a establecer din
espaol es, en prim er lugar, facilitar su correccin especficas en cada una de ellas.
valorando en cada tem una sola opcin de respues
ta que se recoge en una escala tipo L ikert de inten
sidad graduada en seis puntos y, en segundo lugar, 6 .1 . D ire c tric e s p a ra la e v a lu a c i n ||
reducir el tiem po de aplicacin al elim inar 17 tem s d e l P C T A en n i o s y adolescente?!
co n siderados red u n d an tes o no aplicables al c o n
texto sociocultural espaol. El JASE en espaol se Es claro que en este colectivo evaluar e|(
com pone de slo 27 tem s. no parece que venga dictado fundainentalm e2'
L a estructura factorial obtenida sobre una m ues p reserv ar la salud, ni incluso prevenir r ie s |f
tra de 860 j v e n e s de am bos sexos arro ja tres fa c dio v ascu lares. Las m anifestaciones de e s tg
to res: c o m p e t i t i v i d c i d , s o b r e c a r g a l a b o r a l e i m m edad se dan con muy poca frecuencia antes)
p a c i e n c i a . Su co m posicin en distintas m uestras 30 aos. P or consiguiente, la evaluacin dej|
puede verse en el CD -R om . L a consistencia interna en nios y adolescentes ha tenido y tiene m |
analizada por el procedim iento de Spearm an-B row n un inters terico, com o conocer los mecanos,'
y el alpha de C ronbach p ara los distintos factores y travs de los que el PCTA pueda actuar com(f|
m uestras oscila entre 0,75 y 0,89. La fiabilidad test- de rie sg o (B oyce, A lkon, T sc h a n n , Che||:
retest o co n sisten c ia tem poral, tras un m es y una A lpert, 1995) y, asim ilando el PCTA en nios;j,
m u estra de 36 p e rso n a s, es rela tiv a m e n te buena. lescen tes al PCTA en adultos, validar los e |
O scila en tre 0 ,8 4 p a ra el fa c to r c o m p e t i t i v i d a d y nentes del constructo (Forgays, Forgays, Bd$
0,92 para el factor i m p a c i e n c i a . y W rzesniew ski, 1993).
E l JA SE no se ha validado estableciendo su re E l p ro ced im ien to a elegir en la evaluacg
lacin con la EA C, pues, com o es obvio, es raro que PC TA en nios con cualquiera de estas dosyf]
los jvenes padezcan episodios coronarios. L a vali dades parece que debera ser el M Y TH (Va,
II
La e va lu a ci n d e l pa tr n d e conducta tipo A / 469
J&gulo, 1980). Q uedara po r conocer cul es el 6 .2 . D ire c tric e s p a ra la e v a lu a c i n

ifctivo m s adecuado para inform ar sobre los ni- d el P C T A en j v e n e s
..gsicam ente, la duda estara entre los padres y
l;|jucadores (profesores, m onitores, entrenado- Los jvenes, a pesar de que se acerquen ms a los
I: etc.)- En nuestra opinin se debe optar por los aos en que se m anifiesta la EAC, es difcil que se
i ^ d o r e s p o r dos razones fundam entales. Por un planteen el problem a de su salud cardiocoronaria. La
rao;ls Padres, com o es norm al, van a aportar un experiencia de R oskies (1990), tras su trabajo con
Imponente afectivo y em ocional en la evaluacin jvenes ejecutivos, deja claro que es m uy difcil que
Inconducta de sus hijos que, habitualm ente, sue- las personas que no experim entan de cerca u n p eli
$f|sgar sus valoraciones. P or otro lado, el uso de gro se preocupen por prevenirlo. Por ello, tam bin
fe|ps criterios com o p adres p ara valorar las con- este colectivo, en trm inos generales, ha sido objeto
pfas de sus hijos puede suponer una fuente de va- de atencin m s bien por razones de investigacin
jjjjilidad excesiva. que por razones de prevencin de la salud.
p rocedim iento a eleg ir en la evaluacin del D entro de este grupo, los estudiantes, debido so
%TA en adolescentes parece que tiene que ser, dado bre todo a su disponibilidad, han sido objeto de aten
listado del desarrollo actual de los instrum entos de cin especial. Por ello, el JAS para estudiantes es el
^juacin en este colectivo, la E E A de Siegel. El instrum ento a utilizar en la poblacin de lengua e s
.js de entrevistas com o m todo de evaluacin tiene p aola. T ien e la v entaja de co n tar con la versin
^ -inconvenientes, ya reseados, de requerir cierto p a ra a d u lto s, que ha m o strad o su v a lid e z c o n c u
ijernpo, resultar difcil la objetivacin de la evalua- rrente y predictiva. La form a T del JAS para estu
i'eQli Y su a p lic a c i n y m s si, com o ocurre en este diantes tien e los m ism os p ro b lem as del JAS p ara
plp, contam os con versiones o propuestas de uso li- adultos. C u en ta con un conjunto de tem s que no
i|e& nente diferentes. P or eso, no parece desdeable aportan nada a la m edida de los com ponentes cen
/'jntpntar generalizar el uso de la E E de B utensky y trales del PCTA y presenta alternativas dispares para
ildron, que es de aplicacin m ucho m s fcil. En valorar los distintos tems. E ste problem a queda re
'jsta lnea de facilitar la evaluacin del PCTA en ado suelto en la form a breve del JAS para estudiantes,
lescentes, y ante la carencia de autoinform es elabo que se valora en una sola escala de dos alternativas,
rados especficam ente para ellos, podra resultar in s o no. E ntre estas dos alternativas se sita el
cesante u tiliz a r la e sc a la de H u n ter-W o lf con JA SE de B erm dez, Snchez-E lvira y Prez (1991),
auolescentes y jvenes com o ya lo ha hecho la pro- que es el instrum ento que recom endam os para va
|||H u n te r (H unter, Johnson, V izelberg, W ebber y lorar el PC TA en estudiantes. M s recientem ente, el
Rcrenson, 1991). Su utilizacin con chicos de m s grupo de B erm dez (Prez-G arca, Snchez-E lvira,
Jad quiz perm ita que gane en validez de construc- Susn y B erm dez, 1993) ha am pliado esta escala
I:|'consistencia interna. hasta 32 tem s para m edir la hostilidad. E sta nueva
^Finalm ente, tenem os que tener claro que, por el propuesta consideram os que responde m e jo r que el
Tomento, no hay pruebas que apoyen que la CTA JA SE original a la descripcin terica del PCTA y
|.;inantenga c o n sta n te d esd e la in fa n c ia h asta la sera m s recom endable su uso.
jda adulta, que es cuando se puede realm ente esta-
icer una relacin entre la CTA y la EA C, y tam -
ico hay pruebas de que la CTA en nios/adoles- 6 .3 . D ire c tric e s p a ra la e v a lu a c i n
sntes y adultos sea equivalente. d e l P C T A en a d u lto s
^ C o n clu y en d o a este resp ecto , habra que decir
le la evaluacin del PC TA en nios/adolescentes L a evaluacin del PCTA en adultos puede tener
suna tarea fundam entalm ente de investigacin, que claram ente dos objetivos, la investigacin y la prc
ermite poner a prueba distintos com ponentes o as tica p ro fe sio n a l. El p ro c e d im ie n to a ele g ir en la
uetos del constructo. prctica profesional para valorar la CTA es la EE, va
liciones Pirmide
470 / M a n u a l p a ra la e va lu aci n cln ica de los trastornos p s ic o l g ic o s i
lorada en sus com ponentes y no slo de form a global. m ientras el paciente est en el hospil i| ^ m
Indudablem ente requiere tiem po y m aestra, pero es secuencia de haber sufrido un episodio, y0 -!
una condicin necesaria si querem os afinar en el co S ituacin distinta es la de los pacientes cor 1
nocim iento de personas sobre las que vamos a propo que se evalan de cara a una posible in te rlf
ner algn plan de actuacin. Para progresar en el do m dica. L a situacin tpica a este re s p e c t|fi
m inio del procedim iento, se puede comenzar, como evaluaciones realizadas a pacientes que v n f t
hem os hecho nosotros, haciendo descansar la evalua m etidos a una angiografa o a una interyenlff
cin en el contenido de las respuestas, sin renunciar a rrgica. . ,ii
la valoracin de las caractersticas de la frecuencia El JAS, a pesar de sus propiedades psiccjmf
verbal y los juicios clnicos. L a valoracin de estas ca tan cuestionadas, puede ser un instrum entq-|f'
ractersticas requiere entrenam iento supervisado y ex investigar sobre el constructo, con la finli
periencia y precisa conocer bien el habla y la psico cisa de superar sus claras lim itaciones. La
loga de las poblaciones a las que se entrevista. ta hecha por nosotros sim plifica su u tilizac$ |f
L a entrevista conviene que se realice sacando al jo ra sus propiedades psicom tricas.
entrevistado de su m edio y en un lugar donde ten La ETAF es- una escala breve que p u e d p
gam os un cierto control, para que, entre otras razo pear un papel m uy til com o in stru m e n te ^
nes, no haya ruidos ni interrupciones. En el caso de bado para aquellos casos en que se p r e c if|f |
los pacientes coronarios, no es conveniente entre cionar a personas en funcin de su mayor pi?^
vistarlos hasta que no haya p asado un tiem po, unos p resencia de CTA. H ay que tener presente q ff
seis m eses, despus de haber sufrido su prim er epi instrum ento que presenta una relacin espeqf
sodio coronario, para que se vayan habituando a su los trastornos de ansiedad y que ha m o s tr||?
nueva situacin. En general, se desaconseja pasarla sensibilidad especial para detectar casos de
$
si!
T ras lo exp u esto h a sta aq u , q u ed an algunas com o m odesto. L o s '

c u estiones 'sobre las que re flex io n a r de cara a la la clasificacin com o oJBs, -a;pftirW |a; P
evaluacin del PC TA en adultos autoinform es aqu prseniaaososciCentf
L a definicin terica del constructo PCTA y la y un. 2 0 p o r 10ft.
investigacin realizada h a sta el m om ento ofrecen,
a n u e stro entender, u n a b a se lo suficien tem en te toinfofm es 'p sc i t'e'^ tre:0,31 .y "4 ^ 7-
p recisa com o p a ra elaborar instrum entos de m edi Carroll, 19
d a fiables y vlidos S in em bargo, su naturaleza rrelaci n obtenidos" por nosotros (D el Pi
m ultidim ensional y la clara delim itacin del crite A rm as, Dorta y Gaos, 2001) se sitan en la ban<
rio pi edecir ponen continuam ente en entredicho de stos, valores', pero hyq recoiocrqtiaM^'
b ien el constructo, bien lo s instrum entos que in trunientos reflejados pretenden m edir el misfrj|
tentan constatarlo t r a c t o ,i d m iden, cqn. poca precisin .;-1
Los instrum entos de m edida del PC TA t la EE, la Bagliom y Cooper (1990) lo atribuyen al cq4k|
JAS y la ETAF, tienen la virtud de presentar estruc ble error de m edida que presentan los instrumejp
turas factoriales replicahles, aunque hasta ahora que L a alternativa a esta postura sera afirrpi
da abierta la cuestin de si los com ponentes del los distintos m stn im en to s no m iden u n coas l i l i
PCTA y el propio PC TA evaluado por los distintos id ntico, lo cual sera una ex plicacin c
instrum entos de m edida son los m ism os, ya que el para los resultados diferentes quese obtiene.^,
acuerdo entre ellos so la m e n te pu ed e describirse unos y otios instrum entos. E n un trabajo dgM
La e va lu a ci n d e l pa tr n de co n d u cta tipo A / 471
pnian (R ahe, H erv ig y R osenm an, 1978) ya abierta que tuvieron sus proponentes. En este s e n t-;
9" 4\ ||i e r e , a p artir de un estudio realizad o 'co n ge- - do se m ueven quienes, estn ms preocupados por las
", ,s, que e l JAS puede captar m ejor l c o n trib - conductas, cogniciones' o actitudes de predisposicin
gntica al PCTA, m ientras que l E E refleja a l a enferm edad coronaria que por el PCTA. Quienes
f e l b s factores am bientales. ; trabajen en esta direccin tienen por delante la tarea
bgste tip.de resultados sinta las bases para qu'. de proponer nuevos com ponentes del patrn de con
Jiews (1982) entienda que l PCTA definido por ducta que predispone a la EC y de validar los ins
, corresponde a personas cuyas caractersticas trum entos que propongan para su m edida. P or este
^ Ifg ic tu a le s predom inantes duelen, ser una reacti- cam ino va, aunque sin salirse del PCTA, la propuesta
general a acontecim ientos..psicolgicos.que de W right, M cC ordy y Rogol (1.992) de un autoin-
frustrantes, dificultosos y m oderadam ente com- form e para m edir la urgencia del tiem po y la activa
%frivns. L as personas definidas com o As po r el cin perceptiva. O tra propuesta en clave innovadora
||pS caracterizan por ser luchadoras esforzadas es toda la investigacin sobre la hostilidad, aunque 1
fea'conseguir sus m etas, personas que, adem s, las ltim as m onografas lideradas por A. Siegman no-
#1 itf ii m ostrarse agresivas y competitivas en la per- ofrecen resultados que nos lleven a concluir ms qu
ilici n de dichas m etas. L a ETAF, por su parte, lo que ya sabam os, que la hostilidad es un com po
lerlne.a los tipos As com o personas insatisfechas e nente a incluir en et estudio de las conductas y acti-
cmodas con la orientacin com petitiva y las pre- tudes pronocoronarias. M s innovadora era la posi
lones laborales que sus' vidas.les im ponen, cin de Eysenck. (1990), que hablaba de una tercera
p f jtr cuestin abierta se refiere a la especifici- etap a en la evolucin de la investigacin sobre la
1^3 del PCTA para las predicciones d e E C . L a p re - CTA y la enferm edad. L a tercera etapa vendra defi
p f a que cabe hacerse es si. el PCTA es especfi- nida por un intento de redefinir los com ponentes del
j || l s enferm os coronarios o es com partido con PCTA y de relacionarlos con dimensiones bsicas de
^ e n f e r m o s de corazn no coronarios o con los personalidad, com o neuroticism y extraversin.
termos en general. E l trabajo: de W right (1992) E sta propuesta ofrece al tem a n m arco terico con
Ijfe la ro que las caractersticas del PCTA son pro- solidado, unos instrum entos de m edida en proceso
jg j| &l o s enferm os coronarios frente a otro tipo de adaptacin y unos resultados de la investigacin
SlSiferins. N uestros resu ltad o s (E)el Pino, G aos que parecan avalar l prediccin no slo de la EAC,
g o rta , 1999) p erm iten afirm ar, adem s, qu e el sino tam bin del cncer (Eysenck, 1991). La m uer
?||t o r :3 ,de la EE, que m ide la i r a e x p r e s a d a , dis te d Eysenck m erm ar, posiblem ente, l a fuerza de
e m in a los enferm os coronarios de los enferm os est alternativa. , .
i corazn que no tienen afectadas las arterias co- Para term inar, decir que nos encontram os con
'pilaras. L a expresin de la ira sera la caracters- u n tem a que h a servido de paradigm a para la bs
ica distintiva de los enferm os coronarios. queda de nuevos factores de riesgo para enferm ar.
Q uedan, p o r su p u e sto , m uchas cu e stio n es E sta ln ea se est centrando ltim am ente en buscar
liertas en la evaluacin del PCTA. L a EE est ne- m ecanism os a travs de los que l psicologa, es
|cfsitada de que se establezca un protocolo de en- pecialm en te la n e u ro p sico lo g a, p u ed a in flu ir en
Irevista, nas condiciones de aplicacin y un a va las enferm edades en las que el corazn desem pe
loracin tip ificad a. E n u n a p a la b ra , la E E est a un papel, pero sin encerrarse en explicaciones
ecesitada de unas norm as de uso que hagan m s que contem plaran al organism o slo;'y al sujeto ais
|fepii.cables sus resultados. lado de su m edio, sino que lo considera en inte
La investigacin futura sobre el constructo PCTA raccin con l y padeciendo en s los efectos noci
reemos que debe abordarse con la perspectiva vos de una interaccin inadecuada.
Ediciones Pirmide
* .*pete ii
iepppSars
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Evaluacin de la calidad de vida
desde la perspectiva p sicolgica 1
JU A N JO S S N C H E Z -S O S A
A N A L U IS A G O N Z L E Z -C E L IS R A N G E L 2
24
gHMBpv);.
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B fR .'-:
-IN TR O D U C C IO N L a c a l i d a d d e v i d a (CdV ) se asocia con factores

p esenciales del funcionam iento y bienestar hum anos,
f e a p sico lo g a tie n e com o o b jeto de estudio el de naturaleza em inentem ente psicolgica, tales como
# ftportam iento hum ano, y su p rincipal inters es la salud psicolgica o m ental del individuo o su fa
l l f e n e s t i r de los individuos, p ara lo cual la bs- m ilia, el xito en la escuela o en el trabajo, las rela
flda del conocim iento- cien tfico incluye el exa- ciones de pareja, fam iliares o sociales, la realizacin
Sfcilef |,.de intervenciones q u e propicien dicho estado personal y los estilos de vida saludables, entre otros.
.b ie n e s ta r. Para ello, se requiere contar con m edi- El p ropsito de este captulo es bosquejar un p a
?
||!sensibles para evaluar los efectos de las interno ram a general de los esfuerzos dirigidos h acia la
inlij
Inciones. E n este contexto surge el constructo de conceptualizacin del constructo de calidad de vida
i:
gjjdad de vida (C dV ) com o u n a p ropuesta de va- y algunas dim ensiones propuestas para definirlo y
|b le que refleje los cam bios derivados de diversos operacionalizarlo. A sim ism o, se describen algunos
[
pim ientos psicolgicos. instrum entos de m edicin de la C dV en general, re
'i ? Parece que el constructo de calidad de vida tie- lacio n ad o s con la salud y especficos de la e n fer
psus races en la investigacin clnica. Si bien los m edad, as com o algunas consideraciones m etodo
pnces te c n o l g ic o s en m e d ic in a a u m e n tan los l g icas resp ecto a sus pro p ied ad es p sico m tricas.
jfos de esperanza de vida, la calidad con la que se P o r ltim o, se destaca la CdV com o variable rele
pea esos aos no necesariam ente m ejora, pues las vante en la m edicin del beneficio clnico que sur
Ifridiciones de quienes sufren enferm edades crni- ge, en su caso, de las intervenciones teraputicas, y
i&o invalidantes im plican deterioro y lim itaciones se presentan algunas conclusiones.
fe persona. stas ocurren ya sea porque afectan al
l^ff'tpio organism o del paciente o com o consecuen-
I,de intervenciones teraputicas que suelen acom - 2. D E F IN IC I N D E L C O N S T R U C T O
viina [aarse de e fe c to s c o la te ra le s q u e d e te rio ra n el . D E C A L ID A D D E V ID A
ht'i jenestar g en eral de los in d iv id u o s. L a situacin
r.cen fintea la necesidad de evaluar los efectos de las in- En el estudio de la c a l i d a d d e v i d a (C dV ), ha
jlfvenciones, no slo los relativos a la vida posterior sido notoria la participacin de diversas disciplinas.
H Impaciente, sino tam bin a su calidad. E xisten, entre otras, aproxim aciones de las ciencias
L*
r::an Los autores agradecen a Anglica Riveros Rosas sus co- 2 Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
jpntarios y sugerencias a versiones preliminares del presente (Mxico).
flitulo.
b ;
BbB8
f|dicones Pirmide
474 / M a n u a l pa ra la e va lu aci n cln ica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
naturales, sociales, de la salud y del com portam ien tem a no pu ed e soslayarse, adem s de ser g >
to hum ano que han contribuido a su conceptualiza- p a ra seguir la historia del concepto a travs c M ^ '^ f"
cin. P o r ello, cuando se ofrece una definicin de vestigacin. 111,1 ^
CdV, se observan m ltiples enfoques para su estu L a C d V h a sido m otivo de inters para n w l
dio, y diversas definiciones del trm ino, el cual se tas d isc ip lin a s. L os eco n o m istas, los poltic St'U'
asocia, po r un lado, con nivel o estilo de vida, y, po r d e m g ra fo s y los am b ien talistas, entre otros''' ^
otro, con satisfaccin, b ienestar y salud, e incluso c ia lista s de las cien cias so ciales, de la educ ^ 6
con felicidad. y de la salud, han contribuido a su estudio.
G eneralm ente, el concepto CdV va unido a una b a rg o , e s to s e n fo q u e s tra d ic io n a lm e n te ^ ^
evaluacin del bienestar y del am biente en que viven abocado a u n a m edicin predom inantem enti ^ uUln
las personas. D icha evaluacin suele hacerse de dos titativ a, em p le an d o in d icad o res relativamente oh *
form as: de m anera extem a, cuando un ju ez ajeno y je tiv o s.
experto m ide con criterios externos qu es lo que la P or ejem plo, puede entenderse a la CdV con
gente posee que refleja su C d V Para ello se intenta grado en que una sociedad posibilita la satis! Cuori
usar indicadores objetivos, se realiza un juicio del in de necesidades (m ateriales y no materiales) de lo*
dividuo o poblacin, en trm inos de su nivel econ m iem bros que la com ponen. Tal capacidad se man1
m ico, e sco la rid a d , e sta d o de salud, v ivienda, a li fiesta a travs de las condiciones objetivas en que se'
m entacin, etc. L a otra evaluacin la realiza el propio desenvuelve la vida social y en el sentimiento Mib|
individuo, em pleado su percepcin de bienestar sub tivo que de la satisfaccin de sus deseos socialmenei
jetivo, incorporando las valoraciones de los indivi influidos y de su existencia poseen los miembros de
duos sobre sus condiciones y la im portancia que tie la sociedad (Setin, 1993, pp. 137-138).
1pori
nen stas para ellos m ism os en su vida. En la prim era m itad del siglo pasado, la CdV del
N atu ralm en te, no es posible estab lecer un p a r las naciones se sola m edir a travs de los nivelesHe
m etro de C dV igual para todos los individuos y para vida m ateriales. M ientras ms alto era el nivel de un*
todas las sociedades, ya que aqulla se determ ina pas, m ejor C dV de sus individuos se supona. Deul
tanto po r criterios externos y norm as de las co n d i su e rte que e ste c o n c ep to se relacionaba comn
ciones objetivas de una buena C dV com o p o r los m ente con m edidas econm icas com o el Prodiii to
m ism o s individuos, a p a rtir de sus propias valora In terio r B ruto (PIB ). E sta concepcin de la CdyijiiL
ciones o percep cio n es sobre su vida y condiciones c u e stio n ad a h asta la d cada de los sesenta con i
circu n d an tes. E stas p e rcep cio n es se ven in flu id as m ovim iento de indicadores sociales. %
por sus deseos y expectativas, que, a su vez, pueden L a investigacin en indicadores sociales estuSia/'
e sta r d e fo rm ad o s, en gran p arte, p o r las c irc u n s las m ediciones de la C dV en la sociedad basnto Jslen
tancias, su entorno, su cu ltu ra y sus criterios p er en descripciones sobre el b ienestar de los ciudart ii
sonales. nos o sobre si esa vida es m ejor o peor, comi" fi
L a investigacin sobre C dV es relativam ente re d ic a d o r de p ro g re so so cial (V eenhoven, 199
ciente. Las publicaciones en el rea se concentran 2000 ). rifili
en las tres ltim as dcadas. U n claro ejem p lo es la E l trm in o C dV es conceptualm ente difcil
a p arici n de la rev ista S o c i a l l n d i c a t o r s R e s e a r c h , definir debido a que se trata de un trm ino escun|
q ue lle v a c o m o s u b ttu lo : A n I n t e r n a t i o n a l a n d dizo, abstracto, com plejo, slo indirectam ente
ln te r d is c ip lin a r y Jou rn al fo r Q u a lity -o f-life dible y exam inable desde m ltiples orientaciones m
M e a s u r e m e n t.E sta se ha ido convirtiendo en el es p o r tanto, susceptible de diversas definiciones.
p a c io q u e p u b lic a la m a y o ra de tra b a jo s de in A nte el vaco en torno a su m edicin subjeti ^
v e s tig a c i n s o b re C dV y ha co n trib u id o , d esd e la psicologa, com o disciplina cientfica, responde
1974, a la d ifu si n de la teora y m eto d o lo g a de la necesidad de proponer indicadores que definan a l ^
todo aquello relacionado con indicadores sociales y constructo y que integren las distintas variables qn^ |
CdV. Su in flu en cia en los cientficos dedicados al contribuyan a la validez y fiabilidad de la evalo^
Bjrav s
E d icio n e s Pirm _
J a ** P io n es F
A . E valuacin de la c a lid a d d e vida d e s d e la p e rs p e c tiv a p s ic o l g ic a / 475
"ii'dB- le Ia CdV, considerando variables objetivas y dos d e fin id o s en t rm in o s d el x ito de un tra ta

slfc-'* %.. v^s- m iento: p ro lo n g a r la vida, d ism in u ir los efectos co
Wp. )' i)arr de la p ropuesta de la O rganizacin de laterales, reducir m edicam entos, dism inuir el nm e
i'k' ^ c io n e s U nidas, que propone la salud, la ali- ro de recad as, aco rtar el tiem po de convalecencia,
-rn%: -'.'sin, la educacin, el trabajo, la vivienda, la m ayor m ovilidad, m ayor independencia, dism inuir el
vpib' f ."dad social, el vestido, el ocio y los derechos dolor, acelerar la incorporacin a las actividades dia
dki.".- iC:-tos com o los principales com ponentes de la rias, rea liz a r actividades satisfactorias y de ocio, en
4fs^,'< ''L6V y A nderson (1980) delim itan el concep- tre otros.
cyife-;?",jfalan: entendem os una m edida com puesta L a m ayora de los autores coincide en que no exis
i f e r 'v , nestar fsico , m ental y social, tal y com o la te u n a buena y consensuada definicin. Se requiere
cada individuo y cada grupo, y de felicidad, que abarque de m anera integral la salud fsica de la
-Mar- ':.'.''-ccin y recom pensa (p. 7). D e tal suerte, la persona, el estado psicolgico, el nivel de indepen
.?crair _cin que cada sujeto hace de su CdV se basa, dencia, las relaciones sociales, las creencias perso
n m edida, en un proceso cognitivo de com pa- nales y sus relaciones con los hechos im portantes del
^JSnf cuyos criterios se relacionan con el propio m edio am biente. U n excelente ejem plo de definicin
f- & le aspiraciones, expectativas, grupos de refe- incluyente de C dV es el propuesto po r el grupo de la
valores personales, actitudes y necesidades, O rganizacin M undial de la Salud (O M S), que con
fijjrevtj ;..ws y W ithey (1974), por su parte, insisten en tem pla la percepcin subjetiva y el papel objetivo o
no se trata de slo un reflejo directo de las con- factores contextales de los individuos: L a calidad
' nes reales y objetivas, sino de la evaluacin he- de vida es la percepcin de los individuos de su po
por el individuo. sicin en la vida en el contexto de su cultura y siste
I or otro lado, el inters de las ciencias de la sa
rde la m edicina en definir y estudiar la CdV ha
m a de valores en la cual ellos viven y en relacin a
sus m etas, ex p ectativ as, estn d ares e in tereses
estimulado con los logros de la tecnologa al (H arper y Pow er, 1998, p. 551).
)ngar la duracin de la vida en trm inos de can- E sta definicin refleja el punto de v ista en el que
C dV se refiere a una evaluacin subjetiva, la cual
est in m ersa en un contexto cultural, social y m e
d io a m b ie n ta l. A u n q u e las d e fin ic io n e s v aran , el
concepto de CdV abarca tres dim ensiones globales:
a) aquello que la p ersona es capaz de hacer, el esta
do funcional; b ) el acceso a los recursos y a las opor
tunidades para utilizar estas habilidades con el fin
de conseguir los intereses, y c) la sensacin de bie
nestar. L as dos prim eras dim ensiones se designan, a
m enudo, com o c a l i d a d d e v i d a o b j e t i v a , y la ltim a
com o c a l i d a d d e v i d a s u b j e t i v a . D entro de estas di
m en sio n e s g lo b ales, se han id en tifica d o d istin tas
reas de vida, com o la salud, la fam ilia, las relacio
nes sociales, el trabajo, la situacin econm ica y el
lu g ar de residencia (Lehm an, 2000).
El concepto de C dV ha estado vinculado a otros
conceptos, com o los de satisfaccin, bien estar y fe
licidad, en los que las condiciones objetivas de la
vida se proyectan a travs de las aspiraciones, ex
pectativas, experiencias, motivos, sentim ientos y va
lores del hom bre. E s decir, a travs de factores per-
1de aos, as com o la supervivencia de pacien-

nte enferm edades que antes eran incurables. Sin
rgo, lo que se cuestiona es el tipo de vida que
in los individuos al sobrevivir a padecim ientos,
venciones o tratam ientos que pueden causar da-
colaterales o incapacidad, y que producen una
:encia deteriorada para ellos. D e ah que resul-
11 em plear valo racio n es de la CdV com o una
ida de evaluacin de los resultados de las nter-
476 / M a n u a l p a ra la e valuacin clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
sonales, de valoracin y em ocionales, percibiendo, cionada con la salud es la inclusin de la

estim ando y valorando los factores objetivos de la de los pacientes acerca de su estado de salrfSL
vida p o r m edio de las apreciaciones del b ien estar L as dim ensiones de incapacidad, in c o rn o ^ if
subjetivo. P o r ello la psicologa tiene un papel d e insatisfaccin son reconocidas com o com$lplp
cisivo en la definicin de las dim ensiones que p e r de la C dV relacionada con la salud. En este
m itan la O peracionalizacin del constructo de CdV. in cap acid ad se m ide po r la habilidad de re a l|P t
tividades cotidianas e instrum entales de la-Mcl!
ra y, en su caso, de actividades ocupacionaleff
3. M E D IC I N D E L A C A L ID A D D E V ID A com o p o r el im pacto que el grado de h a b ilid a d ^
terioro fsico produce en el rendim iento.
3 .1 . C a lid a d d e v id a g e n e ra l, c a lid a d tar se caracteriza por la presen cia o ausencia;
d e v id a re lac io n a d a con la salu d y calid ad lo r f s ic o y la f a tig a d e s d e la p e rc e p c i 6jffl(0
d e v id a es p e c fic a d e la e n fe rm e d a d individuo. Finalm ente, la insatisfaccin se rh d |n
el grado de satisfaccin con el funcionam ientof^''
P u ed en identificarse tres perspectivas p ara en cial, el b ien estar general y la vida.
m arcar los aspectos centrales de la m edicin de la L a C dV relacionada con la salud mide disntfi?1
CdV: d ) la C dV en general, b ) la C dV relacio nada aspectos que contribuyen a que el sujeto p e r c i b id
con la salud y c) la C dV especfica para cada e n fer grado de bienestar o m alestar con su vida y su sud^
m edad. sin em bargo, especifican las dim ensiones qiifiiie-^
L a c a l i d a d d e v i d a e n g e n e r a l ha sido operacio- len deteriorarse a la luz del proceso de enfermedad!
n alizad a en trm inos de los distintos aspectos que D e ah que se requieran m edidas que reflejen loûe1.]
c o n stitu y e n la v id a p a ra u n a p erso n a: salu d , a li
m entacin, vestido, vivienda, trabajo, seguridad so
cial, educacin, ocio y derechos hum anos (Levi y lia su vida. P or ejem plo, stos pueden ser am bien
A nderson, I980). L a C dV en general consiste en la tes hospitalarios, las relaciones que tiene el pcienflf
valoracin que el sujeto haga de su propia vida en con el equipo de salud y que afectan a su procecf:fI|
re la c i n a la sa tisfa c ci n de los diversos c o m p o salud-enferm edad y a su C d V I v lf||
nentes que la integran. L as investigaciones enfocadas a evaluar la c a il
P arece ser que una de las reas m s im portantes, d a d d e v i d a r e l a c i o n a d a c o n u n a e n f e r m e d a d s j | |
de acuerdo con la literatura de investigacin, es la c f i c a incluyen aspectos em ocionales de los pacinl
sa lu d , ya que es el c o m p o n e n te p re d o m in a n te y tes, derivados del m ism o proceso de enferm edai||
aglutinante de otros factores de la CdV. L a c a l i d a d de los efectos secundarios de los tratam ientos a qi'
d e v i d a r e l a c i o n a d a c o n l a s a l u d se ha m edido a tra son som etidos. D estacan los problem as derivados de,
vs de la funcin fsica, del estado psicolgico, de la ad h e re n c ia terap u tica, de las relaciones nteSS
la funcin e interacciones sociales y de los sntom as personales con la fam ilia, con el equipo mdicb;:;e|p
fsicos. El espectro de indicadores p ara la m edicin el trabajo y en la vida social; los problem as vin ^
de estos aspectos incluye cinco reas p rin cip ales: lados con la autoim agen y con la autoestim a d j p |
m ortalidad, m orbilidad, incapacidad, incom odidad e personas, as com o con la adaptacin ante la enfer^
insatisfaccin. m edad, con la recuperacin de la salud, con la
T ra d ic io n a lm e n te , c u a n d o se p re se n ta n d ato s habilitacin, la incapacidad y el deterioro o corila ;1
com parativos del estado de salud en diferentes gru proxim idad de la propia m uerte.
pos de poblacin, se incluyen datos de m ortalidad y A l respecto de esta evaluacin, se sugieren disp|g
m orbilidad, que m s bien se reconocen com o datos tintos com ponentes psicolgicos de la CdV, c n ij|j|
de en ferm ed ad . En este sen tid o , la salu d es vista esta r libre de preocupaciones acerca de la salud de
com o el grado de enferm edad, p o r lo que el nfasis las personas, un elevado nivel de energa, una vidgr
p rim o rd ial de la literatu ra actual sobre CdV rela interesante y satisfactoria, un buen estado de nim o|||
O Ediciones
E v a lu a c i n de la c a lid a d d e vida de sd e la p e rs p e c tiv a p s ic o l g ic a / 477
relajada y un cierto control sobre las em o- D e ah que los instrum entos de la CdV relacionada
B p f s y la conducta- con la salud abarquen tam bin reas de la vida e in
ello h a b la de una d iv ersid ad de com po- cluyan tem s para evaluar C dV en general o satis
psgque estn presentes en la evaluacin y m edi- faccin en la vida. Sin em bargo, el nfasis de stos
pxlel constructo de la CdV. Sin em bargo, debe es tpicam ente sobre los sntom as, m ejora, funcio
I te r a r s e que el aspecto central que le in teresa a n am ien to y hab ilid ad es (G ladis, G osch, Dishulc y
fenologa es el bien estar de los individuos, que C rits-C hristooph, 1999).
el funcionam iento en tres reas: el com por- E xiste un considerable nm ero de instrum entos
es decir, lo que hace, las cogniciones, lo que han proliferado en su intento de m edir la CdV;
~ ^ 7jfk e n sa>y *as em ociones, lo que siente. sin em bargo, un aspecto im portante es que se deben
, |gi b i e n e s t a r aparece com o un estado actual de sa tisfa c er algunas c o n sid eracio n es m etodolgicas
'f|ersonas que tiene que ver con una descripcin com o que sean fiables, vlidos, sensibles al cam bio
jU ' Maptacin social y psicolgica y un com ponen- y relativam ente breves. En cuanto a la sensibilidad,
f e ' Afectivo y em ocional de los individuos relativo a los instrum entos deben contener m ediciones que re
ifc%pectos m s relevantes de la propia vida. L a s a - flejen los efectos de las intervenciones.
;yjT.|Cfn en la v ida tiene un com ponente predom i- U n a revisin de diversos instrum entos es la que
|l-,' i:if--':|eaiente cognitivo que alude a la experiencia del p resen ta la doctora G ladis y su equipo de colabora
Wk&An y que suele im plicar una evaluacin de las dores (1999), en la que pone de m anifiesto el e s
tivas y los logros alcanzados en la vida. fu erz o realizad o p o r el grupo de la O rg an izaci n
1 for lo tanto, la evaluacin de la C dV de las per- M undial de la Salud (O M S) en cuanto a la m eto d o
l^l/is es el resultado integral de los diversos facto- loga em pleada en la construccin de un instrum en
f||ue c o n fo rm an la v id a de los in d iv id u o s, to to p a ra m ed ir C dV ( W H O Q o L , O M S ). C om o lo
en cuenta lo que hace, lo que piensa y lo que m enciona el grupo de la O M S, existen tres m todos
inte. que se han desarrollado a nivel internacional en la
Ir construccin de instrum entos de m edicin de CdV.
El prim ero consiste en construir un instrum ento para
3,2. P ro c e d im ie n to s p a ra e la b o ra r una cultura, en un idiom a particular, del que p o ste
K in s tru m e n to s d e C d V riorm ente se realizan traducciones y retraducciones
te a otros idiom as para su em pleo en diversas culturas.
EP:.'
En cuanto a los in stru m en to s que ex isten para P o r ejem plo, la E scala de salud SF-36 ( R e v i s e d
rdir CdV en g eneral, tienen sus races en la in M O S S h o r t - F o r m H e a l t h S c a l e , S F - 3 6 ; W are, 1988)
stigacin clsica sociolgica, con indicadores ta- evala aspectos de la C dV en poblaciones adultas
|como el trabajo, la vida fam iliar y el bienestar. de m ayores de 16 aos y est integrado p o r ocho
Stas medidas se han aplicado en a individuos sanos conceptos o escalas de salud: funcin fsica, rol f
fjjo enferm os y se centra en sus aspiraciones, m e- sico, d olor corporal, salud general, vitalidad, fu n
f-y las com paraciones de stas con respecto a sus cin social, rol em ocional y salud m ental. A dem s,
|ros. D ichos instrum entos contienen tem s enfo- incluye el concepto general de cam bios en la per
xlos p red o m in an te m e n te h acia las p ercep cio n es cepcin del estado de salud actual y en la del ao
fjetivas y experiencias de los sujetos, que pueden anterior.
cluir reas que estn o no relacionadas con la sa L a versin autorizada de la SF-36 para su uso en
i-directamente, com o los ingresos, la vivienda y M xico sigui un procedim iento estandarizado de
ipoyo social. Las m edidas de bienestar y de sa- tra d u c c i n /re tra d u c c i n p o r ex p erto s b ilin g es.
accin en la vida caen dentro de esta categora, A sim ism o , se h iciero n an lisis p o r grupos re p re
contraste, las m ed icio n es de C dV rela cio n a d a sentativos y se llev a cabo una evaluacin form al
jpnla salud tienen el propsito fundam ental de evade la calidad de cada traduccin (Ziga, C arrillo-
ar la enferm edad y los efectos de la intervencin. Jim nez, Fos, G andek y M edina-M oreno, 1999). Sin
Piones Pirmide
478 / M a n u a l p a ra la e va luacin clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
em bargo, aunque el anlisis psicom xico del S F - 3 6 , cada rea se definieron facetas. U na facet
en la versin autorizada para su uso en M xico, sa ni com o un aspecto especfico de la vida <_on C^' i P &
tisfac e los re q u is ito s de v a lid e z y fia b ilid a d , as rndose en total 24 facetas. M ediante un puiLe ' $p 5 |
com o un procedim iento m etodolgico riguroso que traduccin y retraduccin, cuidando la ai.^m Ve ? Vimeni
se sigui para m antener las equivalencias transcul- de los tem s, to d o s los centros c o n tr i b u o i< fSeexp
turales, no est claro que el instrum ento cubra as elaboracin de dichos tems, llegando a alean, t V 4 iJ'lMci
p e c to s e sp ec fic o s de otras c u ltu ras. L a c u e sti n 1.800. Despus de excluir a aquellos semnticam>' w
fu n d am en tal es si las dim ensiones de la C dV con equivalentes, se redujeron a 1. 100. Posteriormente c' ri 1t i
tem pladas en instrum entos elaborados para una cu l centro los orden jerrquicam ente para llegaiY ^'1 \
tu ra se ven re fle ja d a s en otras c u ltu ras (P ow er, 2 36 p re g u n ta s en u n a p rim e ra versin pilou, j!] ' t e
B u llin g er y H arper, 1999). W H O Q o L . U na vez analizados los datos, se
S1]1"
En el segundo m todo para la construccin de je ro n 100 tem s y se gener la versin W H { '" fjihjrii
los instrum entos se identifica un conjunto de tem s 1 0 0 (Power, B u llin g er y Harper, 1999). D e s p i^ j*
com unes relevantes para un am plio rango de cultu o tra rev isi n , se red u jo el n m ero de te m s ^ flM
ras. El trabajo es desarrollado, en principio, en un b o t n d o s e una v e rsi n b rev e , el W H O Q o L M g i f 5
solo idiom a (habitualm ente el ingls) y, p o sterior (H arper y Pow er, 1998), que contiene 26 preguntas
m ente, se realiza la traduccin a otras lenguas. U n de las cuales 24 corresponden a las facetas incorpqV"
ejem plo de un grupo que sigui sem ejante m etodo radas en las cuatro reas y dos preguntas globales1'
lo g a es el G ru p o E u ro p e o de C alid ad d e V ida referentes a la C dV y al estado de salud, en geneFal4
( E u r o Q o L ) (E Q -5D , 2000). Las dim ensiones re la L os principales hallazgos- m uestran que los anls,.,
cionadas con la salud, incluidas en el instrum ento, de datos del W H O Q o L de los 15 centros, que comf
se desarrollaron a partir de una discusin m ultina p re n d i una co m p a rac i n tran scu ltu ral de las l
cional de un grupo de investigadores de pases de m ensiones de la C dV relacionada con la salud, po''',
E uropa en la que se debatieron los conceptos ms p o rcio n a ro n un buen so p o rte para los aspectos''
relevantes en los diferen tes am bientes n acionales universales de C dV que son com unes en diferenU ' i
(B rooks, 1996). P o sterio rm en te, se realizaro n las culturas. En resum en, el grupo de la OMS presenta
traducciones y retraducciones a otros idiom as. P o r con l instrum ento W H O Q o L los factores que so^
ejem plo, la versin espaola estuvo a cargo de B ada inherentes a la CdV, los cuales no difieren sustfn^f
y R ovira (1996). P or lo tanto, si bien se tiene com o cialm ente en las distintas culturas; asimismo, elis-t
m eta principal en la construccin del in strum ento truniento es notablem ente am plio en su evaluacin!
generar contenidos universales, lo que se hace no r de la CdV, ya que es uno de los pocos instrumenias;;''',
m alm ente es desarrollar el instrum ento en un id io que incluye u n a evaluacin en reas tales como nt li
m a de referencia para luego traducirlo a otros id io dio am biente y relacio n es sociales, adems de:lob
m as (Power, B u llin g er y H arper, 1999). com nm ente em pleados com o evaluacin enlosas1^
Un tercer m todo es el desarrollado por el gru pectos de la salud fsica y el bienestar psicolgico
po de la O M S (W H O Q o L -G ro u p , 1996, 1997, "V i!
1998). Para construir una m edida de C dV que fu e
ra fiable y vlida en un am plio rango de diferentes 3 .3 . In s tru m e n to s d e c a lid a d de vid a.
culturas, la OM S estableci un panel de expertos in A s p e c to s m e to d o l g ic o s
.~
ternacionales de quince centros alrededor del m un '-?\L
do y, sim ultneam ente, los quince centros contribu A continuacin se describen diez i n s t r u m e n t o s ^
yeron a la definicin de todos los aspectos de la vida representativos de la evaluacin de la CdV relacto
que debieran ser considerados necesarios para una na d a con la salu d y especficos de algunas enft.
evaluacin am plia y que caracterizara a la CdV. Se m edades. Todos se encuentran en espaol; unos fue
definieron cuatro reas: salud fsica, salud p sicol ro n c re a d o s en in g l s y, desp u s de seguir.:;!!11^
gica, relaciones sociales y m edio am biente; y para proceso de traduccin/retraduccin y a d a p t a c i n a l a
E va lu a ci n de la c a lid a d de vida d e sd e la p e rsp e ctiva p s ic o l g ic a / 479
al lenguaje de uso cotidiano, se cuenta con n o m b re co n el que se conoce cad a in stru m e n to , su

final en espaol. O tros fueron creados di u tilid a d , el n m ero de tem s, los autores que d ise
e n t e en el idiom a espaol. a ro n la v ersi n o rig in al, as com o q u ien es re a li
r exponen las propiedades p sico m tricas y las zaro n su tra d u c c i n y valid aci n al e sp a o l, y el
piones de cuatro de ellos, as com o u n a des- ao de p u b lic a ci n . E n el C D -R o m que a c o m p a
:jn d etallad a del tipo de tem s y las reas en a al lib ro se m u e s tra n a lg u n o s de e so s in s tr u
|'e g u b d iv id e n . E n la tab la 24.1 se p re se n ta el m en to s.
T A B LA 24.1
^ -'7 1 ? ftr iim e n to s d e e v a lu a c i n d e la c a l i d a d d e la v i d a r e l a c i o n a d a c o n la s a l u d y e s p e c f ic o s p o r e n f e r m e d a d
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al VIH/sida
PVentario de calidad de H ipertensin y enfer 58 Snchez-Sosa y Riveros 2004
| a y salud (InCaViSa) medades crnicas
Piones Pirmide
480 / M a n u a l p a ra la e va lu aci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o lo g ic o s 1
1. C u e s tio n a r io d e c a lid a d d e v id a m s alta, de m ejor estado de salud, h a sta -o -

r e la c io n a d a c o n la sa lu d : es el p eo r estado de salud.
e l E U R O Q o L -5 D C on respecto a las propiedades psicom etr^,
E u r o Q o l - 5 D , se han obtenido los siguiente
E l cuestionario E u r o Q o l - S D (EQ -5D , 2000) es tad o s. E n c u a n to a la fia b ilid a d , u tiliz a ^ jl'
u n instru m en to de m ed id a de la C dV relacio n ad a m u e stra de 208 p e rso n a s de la R o t t e r d a r i t i M t
con la salud (vase C D -R om ) y ha sido desarrolla S u r v e y (EQ -5D , 2000), se analizaron tres fa j 0 -
do por un grupo internacional y m ultidisciplinario variabilidad sim ultneam ente: variabilidad fr
de in v estig ad o res de siete cen tro s con se d es en retest, v ariabilidad deb id a a las respuestas | |
Inglaterra, Finlandia, Pases Bajos, N oruega, Suecia, duales y variabilidad debida a los diferentes | | v
E spaa y A lem ania. de salud que h ab a que valorar. Se concluy&flfe,
Inicialm ente, el E u r o Q o l estuvo com puesto po r valoraciones eran estables a lo largo del tiilf*
seis dim ensiones: m ovilidad, cuidado personal, ac que la fiabilidad test-retest para el E Q - 5 D e | f |
tividad principal, relaciones sociales, dolor y estado A sim ism o , el G ru p o de Y ork (Dolan, Gul
de nim o. El anlisis de la contribucin de cada una K ind y W illia m s, 1995; K ind, D olan, Gude
de las dim ensiones por separado revel que las re W illiam s, 1998) estudi la fiabilidad como panfe
laciones sociales desem peaban un papel m uy p e la E ncuesta N acional de 3.395 participante^'
queo al d eterm inar las valoraciones del estado de R eino Unido. D espus de un prom edio de di?
salud. Por consiguiente, se redujo el nm ero a c in m anas, se analiz la fiab ilid ad test-retesl con;
co dim ensiones, de m odo que las relaciones socia sujetos que se reentrevistaron. La fiabilidad se
les y la actividad principal se unieron definiendo la liz individualm ente y por grupo, encontrando1
nueva dim ensin actividades cotidianas. lores de 0,78 y 0,73. L a fiabilidad ms altaesj
El E u r o Q o l - 5 D e st c o m p u e sto p o r dos s e c asociada con m ejores niveles de estado de salu
ciones. E n la p rim e ra p a rte se ofrece un m to d o Para la validez del E u r o Q o l - 5 D , Brazier, J,
sim p le p a ra o b te n e r una d e scrip ci n p re c isa p o r K ind (1993) c o m p a raro n el E Q - 5 D con el 5
d im en sio n es de la p ro p ia C dV rela cio n a d a con la H e a l t h S u r v e y Q u e s t i o n n a i r e , enviando amb$
salud refe rid a al m om ento actual. C ada dim ensin correo a una m uestra de 1.980 sujetos en Shei
c o m p ren d e tres niv eles, q u e refleja n g rad o s c re R eino U nido. O btuvieron un nivel de respuesta
cien tes de gravedad: nivel 1, sin p ro b lem as; nivel 83 por 100. Los resultados dem ostraron la valide:
2, algunos o m o d erad o s p ro b lem as, y nivel 3, m u constructo de las respuestas de las dimensionelp
chos p ro b lem as. la puntuacin total del E Q - 5 D . Asim ism o, eir
E n la segunda parte se ofrece tam bin un m to traron efectos de techo al 95 p o r 100 para li;
do sim ple para generar una valoracin de la CdV r e m ensiones fu n cio n a le s, co m p arad o con e l^ j|
lacionada con la salud general referida al m om ento 100 para el S F - 3 6 , p o r lo que los autores r e c c r '
actual, m ediante una escala visual analgica sem e dan que se apliquen am bos instrum entos en'pcie
jan te a un term m etro, con calificaciones que van tes que sufren cam bios en su salud y a travpde^
desde 0 , que representa el peor estado de salud im a am plio rango de condiciones de salud.
ginable, hasta 100 , que representa el m ejor estado En la m ism a direccin, para exam inar la;vpd
de salud im aginable. de constructo del E Q - 5 D se hizo un e s t u d i o e n j|
El E Q - 5 D clasifica los estados de salud de acuer c ie n te s con a rtritis re u m a to id e en Edimnurg|
do con cinco dim ensiones. D entro de cada dim en E scocia (E Q - 5 D , 2000). Se calcularon las
sin se distinguen tres niveles, de tal form a que se ciones del E Q - 5 D con el C uestionario de # a l f
puede decir que el estado de salud de una persona cin de la salud (H e a l t h A s s e s s m e n t Q u e s t i o r i w j
es uno de los 243 estados tericam ente posibles. Las H A Q ; Fries et al., 1980), con la Escala de deprp
puntuaciones brutas se convierten a p u n tu acio n es sin y ansiedad hospitalarias ( H o s p i t a l A raiet^
norm alizadas que van desde 1, que es la puntuacin D e p r e s s i o n [ H A D ] s c a l e ; Z igm ond y Snaith,
E va lu a ci n de la c a lid a d d e vida d e sd e la p e rs p e c tiv a p s ic o l g ic a / 481
R& un ndice del dolor en las articulaciones cal- W H O Q o L ) surge a p artir de la iniciativa del grupo
1% Por Pro P^ paciente. A sim ism o, se prob de tra b a jo de la O M S p a ra d e s a rro lla r un in stru
legibilidad al cam bio. Los autores concluyen que m ento de m ed ici n de la C dV que resultara vlido
5
W n- D es sencillo de utilizar para los pacientes y p ara un am plio secto r de culturas. E ste cuestionario
La correlaciones clnicam ente relevantes con se ha traducido a diferentes idiom as, existiendo p o r
gfinstrum entos especficos. lo m enos 30 versio n es lin g sticas del W H O Q o L -
el caso de M x ic o , el E Q - 5 D se h a ap li- 1 0 0 y de su v e rsi n breve, el W H O Q o L - B r e f
sn u n a v e rs i n a d a p ta d a al e s p a o l de (W H O Q oL -G roups, 1996).
(G o n z le z -C e lis, 2 0 0 2 ; G o n z le z -C e lis P ara poblacin de habla hispana, existen tres tra
-S o sa, 2 0 0 3 ), a un g ru p o de 124 a d u l- ducciones al espaol realizadas po r distintos grupos
55 a 74 aos de ed ad . L os re s u lta d o s ende c o la b o ra c i n , en E sp a a (C a rra sco , 1998),
Ifados c o n re s p e c to a la c o n s is te n c ia in te rn a P anam y A rg en tin a (B onicatto, 1998). Sin em bar
|e tems re v e la ro n un v a lo r a lfa de C ro n b a c h go, se reconoce la existencia de diferencias cu ltu ra
agrado de 0,55. A l a p lic a rse en un d ise o test- les entre los pases de h ab la hispana, por lo que se
Ist, la c o rre la c i n e n tre am bas m ed id a s fue de reco m ien d a la validacin y adaptacin de los in s
| Sin em bargo, la validez concurrente de las ca- trum entos a cada pas.
fjciones obtenidas con el E Q - 5 D fue m s alta al E l diseo del W H O Q o L - l O O contiene 100 p re
Intrarse correlaciones significativas del in stru guntas, que se distribuyen en cuatro preguntas po r
yo con la presencia de problem as visuales ( p < faceta. Se tienen 24 facetas especficas (96 tem s) y
jj01), enferm edades pulm onares ( p < 0,019) e hi- una faceta general (cuatro tem s dirigidos a la ca
fensin arterial ( p < 0,047). Asinoism o, se asoci lidad de vida global y salud general). Los anli
* significativa con una m ed id a de bienestar sis factoriales perm itieron agrupar las facetas en seis
< 0 ,0001 ); para ello se utiliz una escala reas: salud fsica, rea psicolgica, nivel de in d e
pa^$'ienestar subjetivo, la E scala m oral del C entro p e n d en cia, rela cio n e s so ciales, m edio am biente y
wilikqitrico de Filadelfia ( P h i l a d e l p h i a G e r i a t r i c e sp iritu a lid a d /c re e n c ia s p e rso n a les. L a estru ctu ra
I\ t e r M o r a l e S c a l e , P G C ; L aw ton, 1975), instru- del W H O Q o L - l O O se presenta en la tabla 24.2, y en
|to tambin tra d u c id o y a d a p ta d o al e sp a o l de el C D -R o m se in c lu y e la v e rsi n en esp a o l de
xico. M xico adaptada, validada y con datos sobre su fia
|or ltim o , el E Q - 5 D se u tiliz p a ra fo rm a r bilidad (S nchez-S osa y G onzlez-C elis, 2004).
aro grupos en c u a n to a la sa lu d p e rc ib id a , cla- En cuanto a las propiedades psicom tricas del
Icada en m uy m ala, m ala , re g u la r y m uy b u e- W H O Q o L - 1 0 0 , se examinaron a partir de la recogida de
,|e e sta b lec iero n c o m p a ra c io n e s e n tre los g r a datos de los 15 centros participantes. En cuanto a los ni
b a ra la v a ria b le de a u to e fic a c ia p a ra re a liz a r veles de fiabilidad inform ados para las seis reas, los
yidades de o cio a c tiv as y so c ia le s. L os resu l- valores del alfa de Cronbach oscilaron entre 0,71 y 0,86.
3
i :-.vJos de un a n lis is de v a ria n z a ( F ng= 3 ,3 9 1 ; Asim ism o, los datos se utilizaron para evaluar la fiabi
c0,020 ) m o stra ro n d ife re n c ia s s ig n ific a tiv a s lidad test-retest (entre dos-ocho semanas), obtenindo
lie a q u e llo s s u je to s q u e p e rc ib e n te n e r m u y se los valores r de Pearson para cada faceta, desde 0,68
fia y m uy bu en a sa lu d , sie n d o los p rim e ro s m e- hasta 0,95. Se som eti tambin a prueba la validez dis
Ifutoeficaces p a ra re a liz a r a c tiv id a d e s de ocio criminante del W H O Q o L - l O O entre sujetos sanos y en
Ivas y so c ia les. fermos. Las m ayores diferencias entre estos dos grupos
gil' se encontraron para el rea de nivel de independen
i cia ( t = 48,3; p < 0,001), seguida por las reas sa
2. E v a l u a c i n d e l a c a l i d a d d e v i d a y l a s a l u d :
e l W H O Q o L -lO O y e l W H O Q o L -B r e f
lud fsica ( = 35,3; p < 0,001), rea psicolgica
( t = 25, p < 0,001), relaciones sociales ( t = 20,4;
|El C uestionario de calidad de vida de la O M S p < 0,001), m edio am biente ( t = 14,8; p < 0,001)
W.rtd H e a l t h O r g a n iz a tio n Q u a lity o f L ife , y espiritualidad ( t = 9,2; p < 0 ,001 ).
lic io n e s Pirmide
482 / M a n u a l pa ra la e va luacin clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
TA BLA 24.2 E n relacin al W H O Q o L - B r e f , se trat

rro lla r una versin breve del instrumenti i Pata
E s tr u c tu r a d e l W H O Q o L -1 0 0
luar la CdV, de form a que perm itiera resui,nr |
fil de las reas y se em pleara para aquelli is Las
Facetas1
los que se requiriera contar con una evali
F l. Dolor y m alestar (4). rp id a y sencilla, sin que perdiera sus pm pll;t|"!ll1s, -
Salud fsica F2. Energa y fatiga (4). psico m tricas.
C on el propsito de m antener las carac
F3. Sueo y descanso (4).
am plias del instrum ento, los tem s del U f l ( ) n ^
F4. Sentimientos positivos (4). B r e f se seleccionaron considerando al muios."
F5. Pensamiento, aprendizaje, p reg u n ta de cada una de las 24 facetas re 1lt lon^ 1,4 ,
memoria, concentracin (4). con la CdV, resultando 24 tem s, m s dos i erm ,,'S *
rea psicolgica F6. Autoestim a (4). n erales. p ^ ^ fi
F7. Im agen corporal y apa L os resultados del anlisis factorial p<-iiMitiL>ra
riencia (4). asum ir la estructura de una solucin de c u.itm ar^,s -J
F8. Sentimientos negativos (4). en vez de seis, ms apropiada para la ve moii Lorta
F9. M ovilidad (4). del W H O Q o L . Las cuatro reas son: salui, l iM(_a, jj
FIO. A ctividades de la vida lud p sic o l g ic a , rela cio n e s so ciales y n idio arn <1 {*>-
'
diaria (4). biente. E n la tabla 24.3 se presentan las 24 facetar
Nivel de independencia e te m s c o rre sp o n d ie n te s a las cuatro <i.as del
F U . D ependencia de m edici
nas y ayuda mdica (4). W H O Q o L -B re f.
F12. Capacidad de trabajo (4). Se obtuvieron correlaciones altas entre las:pu>

tuaciones de las reas basadas en el W H O Q o t- ] i ) ( )
F13. Relaciones personales (4).
y las puntuaciones de las reas utilizando los tem-,
Relaciones sociales F14. Actividad sexual (4). incluidos en el W H O Q o L - B r e f , alcanzando un coe
F15. Soporte social (4). ficiente de 0,89 para el rea de las relaciones socia
F16. Seguridad fsica (4). les, 0,92 para la salud psicolgica, 0,94 para elmo-
F17. M edio ambiente hogareo d io am b ie n te y 0,95 para la salu d fsica, lo que
(4). p erm ite tener seguridad en la aplicacin de la ver-v
F18. Recursos financieros (4). sin breve del instrum ento de CdV. Asimismo,'se'>"
F19. Cuidado social y de salud: encontraron valores alfa de C ronbach para cada una;'1
accesibilidad y calidad (4) de las cuatro reas: 0,66 (relaciones sociales), 0,7
F20. Oportunidades para obte
(salud psicolgica), 0,80 (medio ambiente) y 0,82 (
M edio ambiente lud fsica), con lo que se deduce de una moderada,
ner informacin (4).
F21. Participacin en oportuni una buena consistencia interna. Se observ tambin
dades de ocio (4). que el W H O Q o L - B r e f dem ostr ser comparable al,
W H O Q o L - 1 0 0 en su capacidad para discriminar en |
F22. M edio am biente fsico
(contam inacin, ruido, tre grupos de individuos sanos y enferm os, siendo^
clima) (4) significativos los valores de t para las cuatro areas
F23. Transporte (4) 0 > < 0 , 001 ).
Espiritualidad/creencias F24. E sp iritu alid ad /creencias En sntesis, el W H O Q o L - B r e f brinda una alt^
personales personales (4). nativa adecuada a la evaluacin del perfil de las ||gg
G.CdV global y salud en gene del W H O Q o L - 1 0 0 , p ro p o rcio n an d o una m ediciof|j'
General ral (4). rp id a de la puntuacin de las reas.
Para el caso de M xico, la aplicacin deb
* L a cifra entre parntesis seala el nmero de tems ela W H O Q o L - l O O y del W H O Q o L - B r e f se realiz a te ||
borados para cada faceta.
O F rlirin n tiS
piinudfj
E va lu a ci n de la c a lid a d de vida d e sd e la p e rsp e ctiva p s ico l g ica / 483
TABLA 24.3
Estructura del WHOQoL-Bref
re .V. Facetas Nmero de los tems
Dolor
Medicamentos
Energa 10
Movilidad 15
Sueno 16
Actividades cotidianas 17
Sentimientos positivos
Espiritualidad
Concentracin
Psicolgica
Apariencia 11
Satisfaccin con la vida 19
Sentimientos negativos 26
Relaciones personales 20
Relaciones sociales Actividad sexual 21
Apoyo social
Seguridad
Medio ambiente saludable
Economa 12
Informacin 13
Medio ambiente
Actividades recreativas 14
Hogar 23
Servicios de salud 24
Transporte 25
CdV global
General
Salud en general
$ :de un proceso de traduccin, retxaduccin y adap El examen de las propiedades psicomtricas

cin al lenguaje de uso comn mediante una evala- del W HOQoL-lOO en Mxico (Snchez-Sosa y
fon de los tems con 21 jueces expertos, encontrn- Gonzlez-Celis, 2004) se hizo con una muestra de
jjtse un acuerdo interjueces entre los tems de 69,05 1 2 0 personas adultas mayores de 60 aos de edad,
;r100 para dar validez de contenido (Gonzlez-Celis, con un nivel de escolaridad promedio de cuatro
ffe; Snchez-Sosa y Gonzlez-Celis, 2002). aos, pertenecientes a una zona urbana del estado
lu icio n es Pirm id e
r-v-
M
484 / M a n u a l pa ra la e va lu a ci n cln ica de lo s tra s to rn o s p s ic o l g ic o s
Ws.wm
de Mxico de clase media-baja, adscritas a una cl siguientes: salud fsica (59,41 por 100: 65 o i saman----
nica de salud y clasificadas en cuatro grupos de salud psicolgica (62,45 por 100; 68,95 po/lon^
acuerdo con el nmero de sntomas depresivos pre laciones sociales (43,6 por 100; 55,9 pur xuo'i r
sentes (ausencia de depresin, depresin leve, mo dio ambiente (53,58 por 100; 57,29 por 100H V^
derada y grave) segn la Escala de depresin ge- En la figura 24.1 se pueden apreciar las "l
ritrica (G eriatric D epresin Scale, G DS) de ciones para cada rea en el pre y en ei psfl ^
Yesavage et al. (1983) y traducida al espaol en su parados con datos normativos del rang'
versin corta (Brink, 1985). promedio de CdV obtenido en los quince cintr*
En cuanto a la consistencia interna, se encontra la OMS. Los valores ms altos en el postes S
ron valores alfa de Cronbach aceptables, de modera ponden al rea de la salud psicolgica,
dos a altos para las seis reas: fsica (0,74), psicol el de la salud fsica, relaciones sociales, y
gica (0,83), independencia (0,81), relaciones sociales res ms bajos para el rea de medio ambienfelP
(0,81), medio ambiente (0,90) y espiritualidad (0,80), La puntuacin que se encuentra dentro def|!f p-
y para la medida global de CdV (0,81). Se compro dar propuesto por la OMS corresponde al rea'de'
b tambin la validez concurrente, al obtener la co salud psicolgica y muy prximo el rea de la sajf
rrelacin entre la medida total de CdV arrojada por el fsica, pero no las puntuaciones de las reas de rla^ PO-
WHOQoL-IOO y el bienestar general subjetivo de ciones sociales y medio ambiente, que estri'
adultos mayores obtenido con la escala de bienestar bajo de la puntuacin estndar. Una posible explicff
subjetivo (P hiladelphia G eriatric Center M oral cin de este fenmeno se apoya en las difere||,'
Scale, PGC; Lawton, 1975), siendo de 0,87. En cuan culturales observadas. En el caso de la cultura mtfft
to al poder discriminante de la escala, el WHOQoL- cana, el anciano se encuentra en una situacin de ais1
100 pareci discriminar entre los sujetos con dife lamiente, con pocas o escasas relaciones sdcialpff Ifer
rentes niveles de sntomas de depresin, lo cual se que explica la pobreza de las calificaciones en el aref fmes
comprob mediante un anlisis de varianza, obte de las relaciones sociales. Y en cuanto a las 'bajas-pul
nindose un valor significativo (F u6)= 23,69; tuaciones para el rea de medio ambiente, probafefll
p < 0 ,0 0 1 ). mente se deba a las condiciones de contaminacin;
En cuanto a la aplicacin del W H O Q oL-Bref en medioambiental prevalecientes para el caso de la zof-;
Mxico, se encuentran algunos informes en los que aledaa a la ciudad de Mxico. '
se examinan las propiedades psicomtricas del ins Cabe resaltar la importancia de los instrument
trumento con poblacin anciana (Gonzlez-Celis y WHOQoL-lOO y W H OQ oL-Bref en su adaptacin;^
Snchez-Sosa, 2003). El propsito de aplicar el la poblacin mexicana, ya que demostraron ser i||{
W H O Q oL -B ref en Mxico fue utilizar el instru les en las dos versiones, mostrando valores adecur Irai b
mento como medida de significacin clnica para dos al analizar sus propiedades psicomtricas.
evaluar los efectos de una intervencin cognitivo- Respecto a la sensibilidad que demostr tee
conductual en una muestra de 27 sujetos adultos de W H O Q oL-Bref cuando se emple como herramiei^.
edades comprendidas entre los 55 y los 74 aos, per ta para evaluar el efecto de una intervencin psico^
tenecientes a un nivel econmico medio-bajo y con lgica, result apropiada la versin breve del ri||p
una escolaridad promedio de casi cuatro aos, que trmente, en particular cuando se emplea en cso||
corresponde a primaria incompleta. con muestras a quienes se les dificulta rellenar
En relacin a sus propiedades psicomtricas, se trunientos largos, ya sea por el nivel de escolaridad^
muestran valores apropiados respecto a su consisten o por presentar alguna incapacidad o deterioro eni|||
cia interna (alfa de Cronbach = 0,75). Asimismo, se estado de salud fsica. El W HOQoL-Bref ptob^S
encuentran diferencias estadsticamente significativas un instrumento rpido y fiable para su aplicacin a
(p < 0,05) entre el pretest y el postest despus de la in la poblacin anciana.
tervencin. Los valores promedios en el pretest y en Por ltimo, y no menos importante, es que
el postest, para cada una de las cuatro reas, son los grupo de l a OMS est preparando datos n orm ativos^ &
Ediciones Pirmide^rl
ifit!,.
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0.
pi
!-
I E va lu a ci n de la c a lid a d de vida d e s d e la p e rsp e ctiva p s ic o l g ic a / 485
I la calidad del bienestar (Quality ofWell-Being Scale,
W' QWB), que evala principalmente las condiciones f
sicas de los seropositivos (Kaplan et al., 1985).
I 71,75% . Salud fsica
Salud Debido a que en Mxico no existan instrumen
psicolgica
62,25%
tos vlidos que permitieran una evaluacin fiable de
Relaciones la CdV en relacin con el grado de deterioro en los
sociales
pacientes seropositivos, se dise una investigacin
Medio
ambiente
con este propsito (Gonzlez-Puente, 2001;
Gonzlez-Puente y Snchez-Sosa, 2001). Se adap
t para Mxico el Sistema de evaluacin resumida
- Estndar en quince
So centros de la OMS
de los problemas asociados al HIV (H IV Overview
o f P roblem s-E valuation System, H O PES; Schag,
Ganz, Kahn y Petersen, 1992). Este instrumento de
"&
r~-
evaluacin de la CdV ha demostrado tener un alto
P retest P ostest nivel de validez de constructo comparado con otros
instrumentos como el H IV M OS-SF20, el Perfil de
24 . 1 . C alidad de vida en adultos m ayores en el pre- la situacin del estado de nimo (Profile o f M ood
% Com paracin con lo s valores estndar en lo s quince
lest. Status, POM S; McNair, Lorr y Droppleman, 1971),
centros de la OMS. la Escala de adaptacin percibida a la enfermedad
fc- crnica (Perceived A djustm ent to Chronic Illnes
iestras representativas en todas las culturas, Scale, PACIS; Humy et al., 1993), la Escala de ac
(plmente presenta los resultados obtenidos en tividad fsica (Physical A ctivity Scale, PAS) y la
S'atro reas que incluye la evaluacin de la CdV, Puntuacin del estado de funcionamiento, de
los ahora 19 centros. Se puede concluir que el Kamofsky (Karnofsky Performance Status Score,
ment propuesto es fiable y vlido y puede ser KPS) (Gonzlez-Puente, 2001).
ido en diferentes culturas, con objetivos ds- Se llev a cabo un proceso de traduccin del H O
os, como ensayos clnicos, estudios comparati- PES, que en su versin n espaol se llam Escala
Be evaluacin de resultados o estudios epide- de calidad de vida para pacientes seropositivos
lgicos, es decir, donde la CdV sea la variable (EsCaViPS) (vase el CD-Rom). La escala se pas
(ral bajo estudio. a una muestra de 2 0 0 pacientes seropositivos de tres
I; diferentes hospitales de tercer nivel de atencin en
[3, Escala de calidad de vida para pacientes la ciudad de Mxico. Se determinaron luego sus pro
seropositivos de VIH/sida: EsCaViPS piedades psicomtricas. Con relacin a la validez de
contenido, de los 165 tems de que constaba el H O
fn el estudio de la CdV de pacientes infectados P E S se eliminaron 25, es decir, aquellos que no
.VIH, se destaca la creacin de instrumentos que mantenan un valor discriminativo significativo
futen una evaluacin del constructo. Entre s- (p > 0,05). En cuanto a la validez de constructo, se
,se encuentran el cuestionario MOS-SF20 llev a cabo un anlisis factorial para determinar su
!dical O utcom es Study-HIV, M O S-SF 20), que estructura. A partir de los 140 tems se encontraron
ta de 2 0 tems que evalan la funcin fsica y cinco reas: fsica (47 tems en diez factores), inte
1, la salud mental, la percepcin de salud y la raccin con el equipo de salud (diez tems en tres
encia de dolor (Stewart, Hays y Ware, 1988); factores), psicosocial (52 tems en diez factores), se
cuestionario HIV-QAM (H IV O uality A u d it xual (13 tems en tres factores) y relacin de pareja
'er, HIV-QAM ), que permite la evaluacin de (18 tems en cinco factores). Para ver la distribucin
gentes hospitalizados (Holzemer, Balcken, de las reas, factores e tems de la escala, puede con
ârt y Janson-Bjerklie, 1993), y la Escala de sultarse la tabla 24.4.
n e s P ir m id e
486 / M a n u a l p a ra la e va lu aci n cln ica d e lo s trastornos p s ic o l g ic o s
TABLA 24.4 . 72
Distribucin de las reas, factores e tems de la Escala de calidad de vida para pacientes
seropositivos de VIH/sida (EsCaViPS)
reas : ^ : 1 Nmero ile lo s n-in s
Ambulacin 1-4
1
Actividades cotidianas 5-8 %
Actividades de ocio 9-12 J -
*
Prdida de peso 13-17 ;-;:
Incapacidad laboral 18-19

Fsica
Dolor 20-22
i
Vestimenta/apariencia 23-25
Sntomas 88-96 -
Dificultades laborales 97-101 ^

Reacciones secundarias 133-140 ~

Incomprensin de la informacin 26-27
Interaccin con el equipo mdico Dificultades en la comunicacin 28-33

Cointervencin en el tratamiento 34-35
Imagen corporal 36-38 Vi.-VK
lp
Estigmatizacin 39, 40,51
Aspectos emocionales 41-47
Dificultades cognitivas 48-50
Dificultad en la comunicacin con rtptPIj
parientes y amigos 52-59
Psicosocial
Problemas en la interaccin
con parientes y amigos 60-67
Ansiedad en situaciones mdicas 68-73
Preocupaciones 74-79
V1
Adherencia teraputica 80-81
m
Dificultades especficas 82-87
Inters sexual 128-132
Sexual Disfuncin sexual 102-106 m } !>;As
Nuevas relaciones 125-127 i fc o r
Comunicacin con la pareja 107-112 fteiej
.J P
f |inic;
Expresiones afectivas 113-115 > ii !
. i a i)
Relaciones de pareja Interaccin con la pareja 116-119 -.
: $ i ticos 1
Sobreproteccin de la pareja 120-121 '> >p
Negligencia de la pareja en el cuidado 122-124 . tespu,
ocho j
) Ediciones
Licios
;' E va lu a ci n de la c a lid a d de vida d e s d e la p e rs p e c tiv a p s ic o l g ic a / 48T
!:C;. Mêa. fsica comprende tems con indicadores puntuaciones de la escala de calidad de vida
;W. Ij ff capacidades fsicas del paciente, la presencia EsCaViPS en cuatro de las cinco reas; el rea psi
i'!?& fjaos sntomas, las reacciones secundarias ante cosocial no mostr cambio, lo cual revela la im
; Medicamentos y el grado de incapacidad para rea- portancia de retomar los factores psicosociales en
i actividades cotidianas, laborales y para disfru- futuras intervenciones que contribuyan significa
iil | 3 actividades de ocio. tivamente a un cambio positivo. Se espera tambin
S|[rca interaccin mdica comprende tems que este instrumento sea til para la poblacin his
lâlan las dificultades en la comprensin de la pana de los Estados Unidos y la de Iberoamrica
Ilacin que el mdico proporciona al paciente. afectada por el padecimiento.
i ! ||ta rea se exploran aspectos referentes a la re-
Q-mdico-paciente y cmo sta contribuye a la * 4. Inventario de calidad de vida y salud:
pKi-^/*cia del tratamiento y a la satisfaccin del pa- p InCaViSa
con la atencin y trato que se le brinda. De
"Bt Sijse derivan aspectos de la actuacin profesional El Inventario de calidad de vida y salud
Ja|||quipo de salud relacionados con la adherencia (InCaViSa) se dise con el propsito de crear una
& ffputica. escala sensible a los cambios clnicos en pacientes
'M i rea psicosocial se integra por indicadores de crnicos, sin ser especfica para ningn padeci
^ il'c'ndicin emocional del paciente, tales como an- miento. Se construy a partir de diferentes escalas
depresin, temores y preocupaciones, auto- de medicin de la CdV en padecimientos crnicos,
w/wr.Ti. ' as como las dificultades en la comunica-
to, tanto especficas como generales, documentadas en
||;con parientes y amigos. la literatura de investigacin sobre psicologa de la
f!l rea sexual evala la funcionalidad e inters salud. Se tomaron en cuenta aquellos tems que con
Haciente a este respecto, as como la presencia sistentemente se mencionan en todas las escalas por
pisfunciones sexuales y la habilidad para esta- considerarse los ms claramente vinculados con los
geeer nuevas relaciones de pareja. aspectos medulares a evaluar en la CdV de diferen
IfEn el rea relacin de pareja se explora el gra- tes pacientes crnicos. El principal inventario fue la
pe satisfaccin en el aspecto afectivo que el pa Escala de calidad de vida para pacientes seroposi
lente tiene con relacin a su pareja. Se integran as- tivos (EsCaViPS) adaptado a la poblacin mexi
pos como comunicacin, expresiones afectivas e cana (Gonzlez-Puente y Snchez Sosa, 2000), de
fietaccin de pareja. bido a que el VIH es un padecimiento cuyas
feSe determin la consistencia interna del ins- caractersticas de adquisicin, deterioro y trata
iimento
KV; mediante el clculo de coeficientes alfa de miento impactan gravemente en el bienestar de los
tnbach, cuyos valores oscilaron desde 0,8254 pacientes.
' el rea de interaccin con el equipo de salud A este inventario se le aadieron tems adaptados
asta 0,9583 para el rea psicosocial, con lo que del Inventario de salud, estilos de vida y comporta
^puntuaciones muestran un alto grado de fiabi- miento (SEViC) (Snchez-Sosa y Hernndez-
||d. Guzmn, 1993); de la Escala de calidad de vida en
IfAsimismo, se evalu la sensibilidad al cambio la esclerosis mltiple (Mltiple Sclerosis Quality o f
5comparar los resultados en una muestra de 30 Life Scale, M SQoL, Viclcrey et al., 1995); del
cientes diagnosticados en las diferentes etapas Cuestionario de bienestar relacionado con la obesi
tpicas del padecimiento, a quienes se les some dad (Obesity ReLated Well-Being Questionnaire,
ta un programa con componentes psicoterapu- ORWell97; Mannucci et al., 1999); de la Escala de
P y educativos centrados en mejorar la CdV de calidad de vida en oncologa peditrica (Pediatric
Impacientes seropositivos de VIH/sida, antes y Oncology Quality of'Life Scale, POQoLS; Goodwin,
spus de la intervencin, cuya duracin fue de Boggs y Graham-Pole, 1994); del Cuestionario de
o semanas. Se encontraron diferencias en las calidad de vida en el postinfarto de miocardio
{ iliciones P ir m id e
488 / M anu a l p a ra a e va lu a ci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic a s
: f g |8
(M acNew Quality o f Life Questionnaire after tems con cada rea con el propsito diS
M yocardial Infarction, M acNew QLMI; Lim et al., aquellos que fueran redundantes (correl^ft%
1993); del Perfil de calidad de vida en enfermos cr tems demasiado alta) o que no se relacionrfl
nicos (PEGVEC) (Fernndez, Rancano y Hernndez, rea (correlacin entre tems demasiado bai3 jl
1999); del Cuestionario de autoevaluacin de Iowa propsito de mantener relativamente pequegfp
(low a Self-Assessment Inventory; Monis et al., 1990) mero de tems por escala, se construy urt5^
para conformar la primera escala. posterior del instrumento, manteniendo Hfft.
Los tems se adaptaron al tipo de poblacin par tems las escalas que mostraron fiabilidad i Mi,
ticipante. Como se trataba de personas con niveles Se defini un mnimo de cuatro tems con lauff
mnimos de educacin formal, los tems deban ser de evitar que el promedio de dos tems pud|f^
de fcil comprensin, aun para personas con escasa gar los resultados del rea. En aquellas escaT^*
o nula escolaridad. requeran mejorar su fiabilidad (poder discmny,
El instrumento ha demostrado ser sensible a las y correlacin item-rea) se aadieron nuevos ite
intervenciones clnicas. En un estudio realizado con se someti nuevamente a prueba la escala pf
pacientes con hipertensin y diabetes de la ciudad de En la siguiente evaluacin del InCaViSa p^
Mxico, se encontraron cambios estadsticamente paron 130 pacientes con diagnstico conrnxh,
significativos (a < 0,01) en la CdV general, despus hipertensin de al menos seis meses de evoluci$fj
de una intervencin cognitivo-conductual. Los prin les aplic tambin la escala de calidad Wffo
cipales cambios ocuiTieron en reas como las rela B ref en su versin adaptada para poblacin. mexi''
ciones interpersonales, las funciones cognitivas y la na (Gonzlez-Celis y Snchez-Sosa, 2003), i omQ
ansiedad (Inventario de ansiedad de Beck), reas truniento de comparacin vlido y fiable quermcj
como sntomas y percepcin de salud y bienestar constructo, a fin ele usarlo como criterio. Despuj^j
mostraron cambios modestos. En este estudio se em realizar el anlisis de fiabilidad de las reas, sebbV
ple una versin preliminar del InCaViSa (Cortzar, vieron los valores de la consistencia interna
2003; Riveros, 2002). dio del alfa de Cronbach. que oscilaron entre O/i
El instrumento se ha sometido a diferentes an y 0,8220; el nivel alfa para todo el instrument
lisis a partir de los cuales se han modificado algu de 0,7653. Estos valores se muestran en la tabla'24.
nos tems a fin de aumentar su claridad e inclusivi- y las correlaciones con las reas relacionadas^
dad dentro de las diferentes reas evaluadas. En la WHO-QoL B ref aparecen en la tabla 24.6. Se desc.
primera aplicacin del InCaViSa participaron 118 nocen las alfas de las ltimas reas porque acj|||
sujetos con diagnstico confirmado de algn pade mente se encuentran en evaluacin. Sin embargo,
cimiento crnico con un mnimo de seis meses de presentan los valores preliminares de este estudio;^
evolucin. Los pacientes eran beneficiarios de dos 47 pacientes crnicos (entre parntesis).
unidades pblicas del servicio mdico de la ciudad En una investigacin que se encuentra encuqr
de Mxico y aceptaron una entrevista de manera vo se examina la versin final de las reas. Las D,ua|
luntaria e informada. El 51,3 por 100 informaron te reas tiempo libre y dependencia mdica>>,3tf'
ner diabetes mellitus, el 28,8 por 1 0 0 hipertensin gen debido a que algunos de los tems elim inado.,
arterial, el 11,3 por 100 hipertensin arterial y dia si bien no mostraron una correlacin adecud'flo..:,4 1
betes mellitus, el 2 ,6 por 1 0 0 cirrosis heptica, el ninguna de las reas, s tuvieron poder d is c n m in ^
2 ,6 por 1 00 insuficiencia renal y el 2 ,6 por 100 en te y una correlacin aceptable con el total
fermedades gastrointestinales. trumento. La naturaleza de los tems s u g i r i l a
Se analiz la fiabilidad del instrumento y se eli cesidad de construir otros nuevos relacionados M*
minaron aquellos tems que mostraron varianzas muy reas que no se consideraron en el anlisis flgjm
bajas por su poca capacidad para mostrar que dife A partir de ellos, se agregaron las reas
rentes sujetos contestaran de diferente forma (poder bre y dependencia mdica, que actualmen%b
discriminante < 0,05). Se examin la correlacin de estn sometiendo a prueba (Riveros, 2004).^;^
K
%(M
'- E va lu aci n de la c a lid a d de vida d e sd e la p e rs p e c tiv a p s ic o l g ic a / 489
T A B L A 2 4 .5
Valores alfa de Cronbach y ejemplo de tems para las reas resultantes del InCaViSa.
Se presenta tambin los valores preeliminares de la investigacin en proceso entre parntesis
Areas Alfa de Cronbach 1 jem plos de tems
Desempeo fsico 0,6590 Puedo ir adonde quiero yo solo(a).

(0,8102)
0,8176 Me siento solo(a) aun estando en compaa de otros.
Alejamiento (0,8792)
0,6590 Me siento poco atractivo(a) porque estoy enfermo(a).
Percepcin corporal
(0,8617)
0,8220 Se me olvida en dnde puse las f
fe Funciones cognitivas
(0,8913)
0,6700 Me fastidia tomar tantas medicinas.
Actitud ante el tratamiento
(0,7713)
0,7255 Mi familia me comprende y me apoya.
Familia
(0,8298)
iC 0,7801 Me incomoda que otros me traten distinto al saber que es
Preocupaciones
(0,7652) toy enfermo.
i fe-
fe 0,7572 Cuando las cosas me salen mal, hay alguien que me puede
Aislamiento
(0,8707) ayudar.
En proceso Ahora que estoy enfermo(a), la vida me parece aburrida.
Wp. Tiempo libre
(0,9273)
* L -
: 1 - En proceso Espero que el mdico cure todos mis sntomas.
Dependencia mdica (0,8304)
Alfa total (0,8222)
. f Los valores alfa entre parntesis se refieren a valores preeliminares de un estudio con pacientes crnicos que actualmente
|en proceso (N = 47).
I
fTodos los tems de la escala se contestan en un pendencia fsica que posee para desempear
imato de opcin mltiple con seis opciones. Los sus actividades cotidianas.
ems. se presentan con alguno de tres posibles rele El rea Alejam iento explora los sentimientos
ntes: 1) lingstico coloquial, que va de nunca a sobre la falta de pertenencia y la carencia de
siempre; 2 ) un referente porcentual, sobre la pro- relaciones significativas en su entorno.
jffiincon la que piensa, siente o acta bajo las coti El rea Percepcin corporal aborda el nivel
llones descritas en el tem (de 0 por 1 00 al lado de de satisfaccin o agrado que se posee sobre
inca, al 100 por 100 al lado de siempre); 3) final la apariencia fsica, as como si sta se ha
ice, el orden de las opciones aparece como una modificado por la enfermedad.
|t continua. Todas las reas se presentan en pgi- El rea Funciones cognitivas se refiere a los
%separadas con las etiquetas abajo descritas: problemas cotidianos que afronta la persona
- El rea D esempeo fsico se refiere a la per sobre su capacidad de memoria y concentra
cepcin del sujeto sobre la energa e inde- cin.
r lciones P ir m id e
'(.s.ii
490 / M a n u a l p a ra la e va luacin clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s
's m.
rsM
TABLA 24.6 t-ip*
e
iiinoc
Correlacin de las reas del InCaViSa con las del WHOQoL-Bref 'apon
reas del WHOQoL-Bref (~ r

Relaciones \It dio , "TotaOr
reas delInCaViSa Salud fsica
psicolgica sociales ambiente
Apariencia fsica 0,26** c f ; 0,406** ' r 0,313** 0,222* 0,3 2 L'A!

Actividades fsicas 0,368*1 0,244** 0,29** 0,285** 0,311 ~
Adherencia teraputica 0,298*-* 0,34** 0,196 0.372**:;;!! 0
' Funciones cognitivas / ' 0,39** 0,283** 0,36** 0,254** ' ' 0,4'
Familia 0,213* . 0,41**'. 0,301** 0,25** o,3<) r
~ ( 71-
Preocupaciones sociales debido a la enfermedad 0,336** 0,315** 0,452** 0,355** 0,4n) j.niiisaeli
Percepcin de soporte social 0,294** 0,497** ^ 0,524** 0,292** 0,496 ~~ ttfW
Confianza en s mismo 0,389** 0,393** 0,331** 0,268** n
utacii
Total InCaViSa 0,523** 0,597** .. 0,516** . 0,383** 'U
< 0 ,0 5 p < 0,01 de dos colas.
Las celdas sombreadas denotan las correlaciones significativas en las reas esperadas a partir del WHOQoL-Bref.
El rea Actitud ante el tratamiento explora el El indicador general de CdV es un tem en el qui
nivel de aversin de la persona al tener que se se evala la percepcin global del sujeto sobre su <
guir un tratamiento mdico, incluyendo com CdV, es el ltimo en la escala y consiste en sealar
ponentes como toma de medicamentos, asis sobre una recta con una serie de pictogramas que re
tir a las consultas y seguir los tratamientos. presentan expresiones faciales en forma de c:nt.is>
El rea Familia explora el nivel en que per aquella que mejor simbolice la satisfaccin que nc
cibe que los miembros de su familia se invo ne con su CdV en general. Las opciones van cL-i l
lucran afectivamente. la peor calidad de vida posible, tan mala o peoi qui.
El rea Preocupaciones se refiere a los pen estar muerto en el extremo, con la carita ms tns-'
samientos sobre los cambios qu podran te, hasta la mejor calidad de vida posible, con la
ocurrir en sus relaciones afectivas con otras carita ms contenta en el otro extremo.
personas importantes de su entorno debido Debido a que la escala se construye con la inten
al proceso de enfermedad. cin expresa de detectar cambios despus de inter flPDj
El rea Aislam iento evala los recursos in venciones clnicas, se aadieron al final dos preguntas
terpersonales que posee la persona para ha filtro para reconocer eventos externos positi os o M
cer frente a diferentes situaciones cotidianas. negativos que puedan estar matizando los resuit ulu ppn
El rea Tiempo libre indaga las emociones y la primera, sobre la ocurrencia en la ltima semana de -Lje
cogniciones relacionadas con los cambios en algn suceso importante que afectara a su estad' l u st'j
sus actividades de ocio ocasionadas por la cional, como un disgusto muy fuerte; y la segunda, so
prdida del estado de salud. bre si en los ltimos seis meses hubo alguna tran su .11
El rea D ependencia mdica explora el gra vital, como cambio en el estado civil, muerte de un fa
do en que el paciente atribuye el control de miliar, un empleo nuevo, etc. Incluye tambin pre
su salud al tratamiento mdico. guntas sobre la percepcin del estado de salud, que si
E d ic io n e s Pirfrni
Sssisg
#
l i s
E va lu a ci n d e la c a lid a d de vida d e s d e la p e rs p e c tiv a p s ic o l g ic a / 491
feo entran en ninguna de las reas del instrumen- cuando no existan diferencias estadsticamente sig
|i-0rtan informacin sobre los cambios percibidos nificativas, es probable que s existan cambios rea
l$galud durante el ltimo ao, as como su propia les en el funcionamiento de la vida diaria de los su
|pcin de vulnerabilidad por la enfermedad. jetos o cambios en las puntuaciones del sujeto con
respecto a las puntuaciones normativas de la pobla
cin de la que provienen.
" la c a l i d a d e v i d a y Cules son los constructos o las dimensiones de
^ S IG N IF IC A C I N c ln ic a un cambio clnicamente significativo? Adems de
incluir un cambio en los sntomas de los pacientes,
Bu psicologa existe un creciente inters en eva se incluye el funcionamiento en la vida diaria, la
da significacin de las intervenciones clnicas, CdV y los juicios subjetivos de los sujetos bajo in
'%51o en trminos de sus diferencias estadsticas tervencin (Kazdin, 1999).
pus comparaciones normativas. Para ello se re- El constructo calidad de vida es especialmen
E . fren medidas empricamente vlidas que deter-
;|n el grado en que el tratamiento ha tenido xi-
te apropiado como un medio para evaluar los efec
tos de las intervenciones psicolgicas, ya que in
iljichas medidas suelen dirigirse al tratamiento, cluye evaluar el bienestar psicolgico, social y
.Jo t a m b i n pueden extenderse a la prevencin, material de los sujetos o pacientes. Sin embargo, un
| | a c i n y rehabilitacin. nmero creciente de estudios dan cuenta de que es
31coatT I! constructo calidad de vida emerge como el bienestar subjetivo de los pacientes, ms que sus
v a ria b le dependiente empleada para determinar condiciones objetivas mdicas, lo que determina la
nbiitjilinbio en intervenciones clnicas (Kendall, 1999; meta de la intervencin y su consecuente evaluacin
'Ja}li|rj|ndall, Marrs-Garcia, Nath y Sheldriclc, 1999). La (Siegrist, Fernndez-Lpez y Hernndez-Meja,
ific6e|,|nificacin clnica se refiere al valor prctico o 2000).
adoj|cad y a la importancia de los efectos de una in- Los cambios en las mediciones de CdV pueden
ndju|!encin. Es decir, si la intervencin provoca una evaluarse a travs de formas alternativas a la sig
':'enciferencia real, genuina, palpable, prctica, en la nificacin estadstica. La significacin clnica per
;diaffi; diaria de los participantes o de aquellos con mite determinar si la CdV de los pacientes mejo
A"'^llnes
esm
IbJ, interactan (Kazdin, 1999). Es conocido ra despus de la intervencin y no solamente la
me |un cambio estadsticamente significativo no ne probabilidad de que el cambio haya sido debido al
riami* fariamente implica diferencias reales; asimismo, azar (Gladis et al., 1999).
k -fi*1
-.s CONCLUSIONES
Histricamente, la calidad de vida estaba vincu- sujetos como parte integral de la evaluacin de los
iil|aa:factores econmicos y sociales (Andrews y resultados de las intervenciones clnicas..
El concepto CdV utilizado en relacin con la
itfg) Bfithey, 1974, Campbell, Converse y Rodgers, salud se estructura teniendo. en cuenta las aporta
|?6)- Un cambio positivo en alguna de esas reas
tarifer! jurante o despus do la intervencin clnica, como, ciones de varias disciplinas de contenidos muy di
|r ejemplo, que el sujeto encontrara un empleo, era ferentes. En su esencia est el carcter valorativo,
| stogeneralmente como una consecuencia o un in
dicador de la mejora y de la significacin clnica,
contextual e histrico al que debe atenerse:,; as.
como su fidelidad a los valores humanos que cons
tah que se requirieran mediciones mucho ms tituyan una expresin de progreso social y respeto
c'n'f^-1|P has so^re Ia CdV en las que se considerara al a una individualidad en que se armonicen necesi
iJ if Restar subjetivo y la satisfaccin en la vida de los dades individuales y-sociales.
y. ............... - . . ... ......... .......................................
;j jj'p io n e s P ir m id e
492 / M a n u a l pa ra la e va luacin clnica de los tra s to rn o s p s ic o l g ic o s
Partiendo de estas exigencias, la utilizacin del educativas o de cualquier otra ndole suhIe [ fr,
constructo.CdV permitir valorar las condiciones del individuo, sean favorables o desfavorabl^F
de vida de las personas y cmunidads, adems de Los estudios sobre CdV permiten poi^cfo
estimar .egrado de progreso alcanzado y selec- gunas causas del proceso de salud y enferf^
cionar las formas de interaccin humana ms ade- Estudiando l CdV cotidiana de las persa#
cudas para acercarse progresivamente a una exis obtiene informacin pertinente que coadf
t e n c i a digna, saludable, libre, con bienestar y intervenir sobre el nesgo y el grado de vtln'
satisfaccin.. lidad ante las enfermedades, a partir de ijf
Por su carcter integrador, el concepto CdV tcnicos, de la cultura especfica y del
permite armonizar la informacin obtenida por di equilibrio de la personalidad del mdividuo >|*
versas disciplinas e investigaciones que se realizan Otra aportacin importante del asinVfjP
con objetivos, metodologa y tcnicas diferentes. nes en CdV es que posibilitan la docurneftj
Adems, en l se pueden incluir todas is enfer de los efectos de la enfermedad a lo larji t
medades y manifestac iones que afecten la salud, evolucin, la imagen social e individual qu|?|t
constrian la libertad y daen la felicidad de las ne de ella y su tratamiento, los efectos de-li^
personas. Se puede considerar tambin como una vencin sobre los estados de nimo
actividad de promocin y prevencin que no slo pectativas del enferm, los efectos del'}|pr
est basada en el temor la enfermedad y a la hospitalario, de las relaciones mdico-pacient
muerte, sino en el placer y la motivacin poi la sa caractersticas del apoyo familiar, el anlisis^ 1
lud. Por tanto, satisface las exigencias de las ms proyectos de vida y ls 'formas en que se-p|
elaboradas definiciones de salud. todo ete complejo proceso. . ,Jt
Resumiendo, el concepto CdV es una categora Los estudios de C d y . permiten buscar
que se puede desglosar en niveles de particulari cin, con metodologa y tcnicas adecalas. ac
dad hasta llegar a su expresin singular en el indi ca de cmo se estn estructurando las condii
viduo. Esto es posible porque la CdV no se mide, de vida en la sociedad, en las instituciones;!
sino que se valora o estima a partir de la actividad familia y en el individuo, as como las conseMojil
humana, su contexto histrico, sus resultados y su cias que puedan producir sobre la salud y el tilaj
percepcin individual previamente informada, ya nestar de las personas. Por tanto, permiten siirrjai
que, en su ausencia o con informacin distorsio la CdV que se est gestando y orientar dichas
nada, el individuo puede hacer, desear o disfrutar diciones para propiciar los objetivos de ink-iv8|j
de actividades que pueden arruinar su salud o la de ciones biomdicas o psicoteraputicas. ra
los dems, como ocurre en el caso de las adiccio La aparicin y el desarrollo del con'.tiucijC.l
nes y las conductas disfuncionales relacionadas . i para estudiar e intervenir en la enfermedad, l^h
con la salud reproductiva. . lud y el bienestar constituyen una muestra de.^ S
La importancia de las investigaciones acerca de gracn y progreso de. las ciencias del compcjjfl
la CdV en funcin de las condiciones de existen miento y, en particular, de la psicologa qu^ sejeffl
cia y su evolucin radica en que se puede valorar aprovechar trabajando en su fundamentaran fi^j
el efecto del tiempo y la intensidad en que han es- rica y metodolgica, en sus conceptos y tei ruuW|
tado actuando los estilos de vida o condiciones es logia, en la construccin de instrumentos, 5
pecficas de intervenciones mdicas, psicolgicas, bsqueda de su aplicabilidad y eficacia. - -;
La e v a lu a c i n , n eu ro p sico l gica
MIGUEL PREZ GARCA1
25
! IN TR O D U C C I N De acuerdo con esta definicin, la neuropsicolo
ga clnica incluye tanto la evaluacin como la re
fiDe modo global, se podra afirmar que la habilitacin de los pacientes con dao cerebral, pero
lluropsicologa clnica es una disciplina aplica- es el campo de la evaluacin neuropsicolgica la que
l^/profesional que aborda las manifestaciones psi- tiene mayor tradicin y desarrollo (Armengol, Moes
tfigicas del dao cerebral.,Sin embargo; la defi- y Kaplan, 2003; Lezak, 2003).
llin ms completa y aceptada del neuropsiclogo
tnico la ha formulado recientemente la National
|ademy of Neuropsychology (NAN), quien de- 2. D E FIN IC IO N Y O B JE TIV O S
fine al neuropsiclogo clnico como: Un neu- DE LA E VA LU A C I N
fopsiclogo clnico es un profesional del campo N E U R O P S IC O L G IC A
r?dela salud, especialista en la ciencia aplicada de
Ife relaciones cerebro-comportamiento. El campo La definicin de evaluacin neuropsicolgica no
'dela neuropsicologa clnica utiliza este conoci es un punto de partida para la mayora de los ma
miento en la evaluacin, diagnstico, tratamiento nuales de evaluacin neuropsicolgica, probable
tyo rehabilitacin a travs del ciclo vital del mente por dos razones: 1) porque no existe debate
paciente y su entorno con alteraciones neurolgi- en torno a qu es la evaluacin neuropsicolgica
las, mdicas y psiquitricas, as como otras y 2 ) porque no es diferente en su conceptualizacin
Iteraciones cognitivas y de aprendizaje. El neu- de la evaluacin psicolgica, de la cual se diferen
V j psiclogo clnico utiliza principios, tcnicas y cia en algunos de sus objetivos, en los instrumentos
ests para evaluar los aspectos afectados e intac y en la formacin complementaria en diversas reas
tos de las reas cognitiva, conductual y emocional de las neurociencias (Benedet, 1986; Vanderploeg,
( su relacin con el funcionamiento normal o 2000; Zillmer y Spiers, 2001) que el evaluador debe
ifectado del sistema nervioso central. El neuro- tener. A este respecto, Vanderploeg (2000) define la
fpiclogo clnico utiliza esta informacin y la evaluacin neuropsicolgica como un proceso de
improporcionada por otros profesionales de la salud solucionar problemas o responder preguntas
ignara identificar, diagnosticar alteraciones neuro- (Vanderploeg, 2000, p. 4). Dicho proceso puede ser
Ipsicolgicas y planificar y aplicar las estrategias diferente segn el enfoque que el evaluador tenga,
[de intervencin (NAN, 2001). pero las preguntas que debe contestar son comunes
i 1 Universidad de Granada e Instituto de Neurociencias

Oloriz (Espaa).
E diciones P ir m id e
494 / M a n u a l para la evaluacin clnica de lo s tra sto rn o s p s ic o l g ic o s $w

para todos los neuropsiclogos evaluadores y cons Con respecto al diagnstico diferencial '*i
tituyen los objetivos de la evaluacin neuropsicol- producido un cambio en las aplicaciones; de
gica. objetivos. Es comnmente aceptado que el ffpl.
Con respecto a cules son los objetivos posibles tico diferencial en muchas alteraciones ne?ws
de la evaluacin neuropsicolgica, existen diversas cas y la localizacin de la lesin constituye^9'
opiniones, aunque el solapamiento entre ellas es tivos histricos que, hoy da, han qtSH
considerable. Lezak, Howieson y Loring (2004) han ampliamente superados por las tcnicas <|f
propuesto que son seis los objetivos de la evalua roimagen (Crosson, 2000; Lezak, 2003
cin neuropsicolgica: 1) diagnstico diferencial, 2 ) 1995; Miller, 1992; Zillmer y Spiers, 20 Q'
planificacin de cuidados al paciente, 3) planifica Adems, incluso si fuera razonable en trnxfP'
cin de la rehabilitacin, 4) evaluacin, 5) investi tiempo y coste la localizacin de lesiones cerebr
gacin y 6 ) prctica forense. Para Crosson (2000) les, los neurocirujanos, por ejemplo, preferirif^
seran tambin tres los objetivos de la evaluacin: yarse en imgenes que en los datos proporcioIjf
1 ) diagnstico diferencial, 2 ) evaluacin para la re por la evaluacin neuropsicolgica (Miller, t |f ||
habilitacin y 3) evaluacin en contextos forenses. Sin embargo, existen varios supuestos en los a
Sin embargo, la propuesta ms amplia sobre los ob el diagnstico diferencial puede ser til. se es'llf 18
jetivos de la evaluacin neuropsicolgica es la rea de diagnsticos tempranos en patologas, com'alF
lizada por Vanderploeg (2000), quien contempla no mencias, y el diagnstico de patologas comffff
slo los objetivos clnicos tradicionales sino tam matismos craneoenceflicos leves o procesoff
bin los derivados de la prctica profesional, como tablicos o txicos (Lezak, 2003; Miller?:-!'^!
son la investigacin y la formacin de nuevos neu Particularmente importante es el diagnstico 'ifffiip
ropsiclogos (tabla 25.1). cial de las demencias, delrium y trastorno amnesif
Como se puede observar, existe un consenso re El objetivo ms frecuente es la descripcin cle
lativo en que los objetivos de la evaluacin neurop alteraciones neuropsicolgicas secundarias alfito;
sicolgica se podran agrupar en: 1 ) diagnstico di cerebral. Dicha descripcin debe incluir tantof'
ferencial; 2 ) la descripcin del dao con el objetivo reas afectadas como aquellas que han resultad}
de conocer las alteraciones neuropsicolgicas se tactas (Zillmer y Spiers, 2001). Como muy Ice
cundarias al dao cerebral; 3) evaluacin para la pla damente indica Lezak (2003), todava la [nerojj||
nificacin de la rehabilitacin, y 4) la evaluacin en gen no revela la expresin o no exprsf|f-
contextos forenses. psicolgica de la lesin. Esto requiere una e|lf'
cin neuropsicolgica (p. 33). Dicha descri|ffl
TABLA 25.1 resulta fundamental en muchss de las aplicciojp
de la evaluacin neuropsicolgica como sonM
Objetivos de la evaluacin neuropsicolgica, ejemplo, el establecimiento de una lnea basem
segn Vanderploeg (2000) parativa tanto en los procesos neurodegener&to.
como de recuperacin de una lesin cerebral;|
1. Diagnstico diferencial. fundamental tambin dicha descripcin en I$a|
2. Descripcin de las reas daadas e intactas cognitiva, racin de las intervenciones mdico-qurrgic"
emocional y psicolgicamente. donde desempea un papel tanto en la selecciM
3. Ajuste de objetivos de rehabilitacin, planificacin de
necesidades educativas o de vuelta al trabajo.
candidato a la neurociruga como en el establfC
4. Planificacin de altas e ingresos. miento de marcadores de pronstico neuropsic^
5. Establecimiento de compensaciones por discapacidad. co posquirrgico y en el seguimiento de los pacin
6. Evaluacin de la competencia. con alteraciones neuropsicolgicas posquirurg}|.ri
7. Evaluaciones forenses. Por ltimo, este tipo de evaluacin es la ms B
8. Investigacin. tualmente utilizada en la evaluacin neuropsico||
9. Entrenamiento de otros neuropsiclogos.
ca clnica.
La e valuacin n e u ro p sico l g ica / 495
Spor otro lado, la caracterizacin del deterioro en de un traumatismo craneoenceflico (Brouwer y

felinos de reas afectadas y reas intactas para la Withaar, 1997) como en la bsqueda de variables pre-
lignificacin de la rehabilitacin o el asesoramien- dictoras de la reincorporacin laboral (Johnson, 1998;
"fas un objetivo relativamente nuevo, ya que su ori- Kibby, Schmitter-Edgecombe y Long, 1998; Tate,
Jtse remonta a los aos setenta y ochenta y, sin 1998). Esto ltimo ha provocado el desarrollo de prue
tp & a r g o , tambin es considerado una de las reas bas con vadez ecolgica, aunque todava son pocas
mayor desarrollo en.la neuropsicologa clnica las que cuentan con dicha validez (Goldstein, 1996;
| p r g q u i s t y Malee, 2002; Lezalc et al., 2004). La McCue y Pramuka, 1998; Sbordone y Long, 1996).
pluacin neuropsicolgica con este objetivo debe McCue y Pramuka (1998) han propuesto un proceso
fe-form ar de, al menos, los siguientes aspectos: de evaluacin funcional y los procedimientos que se
|M pueden realizar para llevarla a cabo (observacin di
pu Cules deberan ser los objetivos de la reha- recta, simulaciones, entrevista funcional, escalas y
bilitacin. cuestionarios). Establecen tambin los criterios a se
Sr.Vv Cmo medir los progresos durante la reha guir para hacer predicciones funcionales a partir de
bilitacin, tanto para evaluar la eficacia de la los datos de la evaluacin neuropsicolgica. Aunque
P intervencin como para revisar los objetivos McCue y Pramuka (1998) presentan el proceso de
si fuera necesario. evaluacin funcional separado de la evaluacin neu
\m - Qu variables pueden interferir con la reha ropsicolgica,. no es necesario hacer grandes esfuerzos
w - bilitacin.
;a - conceptuales para entender la primera como una pro
1S! Cmo entrenar al paciente, es decir, cul es longacin de la segunda (Bergquist y Malee, 2002).
%
'W.
la forma de aprendizaje que el paciente tie Por ltimo, la evaluacin en contextos forenses es
ne intacta o resulta ms productiva. Conocer otra de las reas de la evaluacin que est teniendo ma
lw las reas afectadas y comprender por qu es yor crecimiento e importancia (McCaffrey, Williams,
;?tY tn afectadas y no disponer de la herramien
ft/r
Fisher y Laing, 1997). Las aplicaciones que este tipo
jfev ta para cambiarlas es como tener un vehcu de evaluacin tiene son amplias y abordan tanto as
lo sin motor (Baddeley, 1993). pectos civiles como penales. En los aspectos civiles,
lili el objetivo de la evaluacin forense es determinar la
fipLa evaluacin de la planificacin est focalizada existencia de dao cerebral tras actividades persona
|eii la evaluacin funcional de las alteraciones neurop- les o laborales, as como en casos-de custodia de per
ificolgicas (Bergquist y Malee, 2002; Chelune y sonas o bienes. En el rea penal, la evaluacin neu
|Mohele, 1986; Lezak, 1987). Dicha valoracin es im- ropsicolgica forense es utilizada para establecer la
|Hurtante, tanto en la planificacin de la rehabilitacin capacidad para asistir al juicio o la presencia de dao
|l asesoramiento para la reincorporacin escolar y/o cerebral que sirva como atenuante, entre, otras
:ycacional como en la evaluacin forense. Conocer (McCaffrey et al., 1997; Miller, 1992; Murrey, 2000).
qu habilidades de la vida cotidiana o laboral de un En resumen, podemos decir que existe consenso
paciente puede realizar y cules no (limitacin de ac en cules son los objetivos de la evaluacin neu
tividades o discapacidad) ayuda a determinar los ob ropsicolgica, aunque stos son diversos depen
jetivos de la rehabilitacin, ya que dichas reas deben diendo del contexto en que se aplican como, por
ser objetivo prioritario de nuestra intervencin. sta, ejemplo, la clnica o los juzgados. Esos objetivos
| i que es una de las reas de mayor desarrollo en la eva son el diagnstico diferencial, la descripcin de las
luacin neuropsicolgica, as como una de las reas reas neuropsicolgicas intactas o afectadas despus
i hacia las que debe orientarse el desarrollo futuro del dao cerebral y la evaluacin en contextos fo
(Lezak et al., 2004), produce actualmente importantes renses. Sin embargo, sea cual sea el objetivo de
avances tanto en la evaluacin y rehabilitacin de ha nuestra evaluacin, necesitamos contestar otra cues
bilidades especficas con amplio valor funcional tin: Qu dimensiones de lo psicolgico debemos
; como, por ejemplo, la habilidad de conducir despus evaluar cuando evaluamos?
!>pit
K-K '
V
4 9 6 / Manual para la evaluacin clnica d e los trastornos psicolgicos
3. C O N TE N ID O S DE LA E V A LU A C I N (Damasio, 1996; Vila, 1997), favolali

N E U R O P S IC O L G IC A conocimiento y el desarrollo de medi|^sf
aspecto emocional que permitan .5^ % $
Como hemos visto anteriormente, la evaluacin peso que le corresponde en la evai^
neuropsicolgica es un proceso que, como su nom psicolgica y neuropsicolgica.
bre indica, estudalas manifestaciones psicolgicas 2. Lo que no se demanda no se mide:S
de las alteraciones cerebrales. Sin embargo, qu di hace pocos aos, el objetivo de la 3/f
mensiones de lo psicolgico se evalan durante cin neuropsicolgica era la determevalu|
la evaluacin neuropsicolgica? Por defecto, se de
ben evaluar todas las dimensiones de la psicologa,
de presencia/ausencia de dao SI
su localizacin. Ninguna importaaci'^
es decir, los aspectos cognitivos, emocionales y de conceda a las repercusiones funcin^
personalidad, de conducta manifiesta y sociales. El del dao cerebral. Sin embargo, con
dao cerebral puede afectar a cualquiera de ellos, sarrollo de la rehabilitacin y la orif
pero no tiene por qu afectar a todos siempre, ni con cin neuropsicolgica, cada vez son mp"
la misma intensidad. Por otro lado, el desarrollo de precisos los instrumentos que nos info^f
una disciplina joven como la neuropscologa clni man sobre qu consecuencias funcionales
ca hace que se vayan incorporando reas o dimen tiene el dficit neuropsicolgico en el
siones psicolgicas que se deben evaluar. As, las cionamiento cotidiano. Esto ha producido"
primeras evaluaciones se centraron en la dimensin un in c re m e n to en el d e s a rro llo de medidasl
cognitiva, posteriormente se incorporaron la emo qu informan de los aspectos funcionales"!
cional y de personalidad, la conducta manifiesta y, (limitaciones en la actividad o discapaciJl
por ltimo, la psicosocial. dad), tanto de habilidades bsicas cota
Actualmente el nfasis de la evaluacin neurop complejas (psicosociales) que nos perti|
sicolgica se pone en los aspectos cognitivos. Segn tan medir esta dimensin (Prez, 1994^1
Lezak et al. (2004), esto se debe a tres razones: Prez, Godoy, Vera, Laserna y Puente,
1998; Sbordone y Long, 1996). Sinem-ISf
1. Porque las alteraciones cognitivas son muy bargo, actualmente disponemos de un es:
llamativas en la mayora de las alteraciones cassimo nmero de tests de este tipo y, porîl
cerebrales.. tanto, de pocas posibilidades de medirloytfl
2. Porque pueden ser fcilmente medibles y co- 3. Para algunos aspectos de la conducta no dis^H
rrelacionables con datos neuroanatmicos. ponemos an de programas de ntervenciqf|||
3. Porque la estructura de la evaluacin neu de modo que su evaluacin se realiza para'!
ropsicolgica dificulta la evaluacin de otras tener una mayor comprensin del problema|||jL
dimensiones de la conducta. y ofrecer un posible asesoramiento a la fa.-M||
milia. Esto puede estar provocando que Ialjlfj
A estas razones, expuestas por Lezak, hay que evaluacin no sea tan detallada comoen.||
aadir otras que nos parece que favorecen la locali otras reas del comportamiento. Este es el
zacin en la dimensin cognitiva: caso de la evaluacin de la personalidad, que
actualmente est cobrando cada da ms m
1. Algunas dimensiones de la conducta, como teres (Gripe, 1997; Prigatano, 1992).
la emocional, son difciles de medir, al me
nos por ahora, con los procedimientos de los Todas estas razones hacen que actualmente la ma
que actualmente dispone la psicologa. Es de yor piule del tiempo de la evaluacin n e u ro p sic o l -
esperar que la nueva revolucin paradigm gica se emplee en evaluar los aspectos cognitivos .
tica, que segn algunos autores est ocu (Lezak, 2003). Sin embargo, esta autora propone que
rriendo en psicologa hacia lo emocional las dimensiones a evaluar seran las siguientes:^
f.O E d i c i * i w
pirmide
La evaluacin n e u ro p sico l g ica / 497
fegnitiva, 2 ) no cognitiva, como la motivacin y la Sin embargo, aunque estas tres dimensiones re
feional/personalidad, por un lado, y 3 ) la funcin cogen bien los contenidos de la evaluacin neurop
|utiva, por otro. sicolgica, durante dicha evaluacin se debe pres
Jrgegn Lezak (1995, 2003), en la dimensin cog- tar atencin a otros importantes aspectos, como la
'fea se deben evaluar los sistemas de entrada, de motivacin hacia la evaluacin, el funcionamiento
' acenamiento, elaboracin y manejo de informa- familiar, social y laboral del propio paciente y de su
de salida del sistema cognitivo. Los sistemas entorno.
trada estn compuestos por el sistema sensorial Aunque stas son las dimensiones que se deben
(p erc ep tiv o . El de almacenamiento est com- considerar durante la evaluacin neuropsicolgica,
f%sto por los diversos tipos de memoria. El sistema es importante tambin el proceso de evaluacin. Sin
|~5elaboracin y manejo de la informacin almace- embargo, en este punto es donde se dan las mayo
est compuesto por el pensamiento en sus di- res diferencias, ya que histricamente han existido
||sps formatos (razonamiento abstracto, verbal, so- dos enfoques del proceso de evaluacin: el anlisis
|ifn de problemas, etc.). Los sistemas de salida de patrones y la contrastacin de hiptesis. Aunque
| Itn compuestos por el habla, la escritura, los ges- actualmente siguen existiendo, parece que se impo
telas expresiones faciales y los movimientos. ne, entre los neuropsiclogos clnicos, una aproxi
j?zak et al. (2004) propone que se evalen otras va- macin mixta, que saque partido de los dos enfo
labes que puedan afectar al funcionamiento del sis- ques (Bauer, 2000).
cognitivo, como son el nivel de conciencia, el
jltema atencional y la velocidad de procesamiento.
Por otro lado, en la dimensin emocional/perso- 4. E N F O Q U E S S O B R E L P R O C E S O
faliciad de la conducta se deberan evaluar los cam DE LA EVA LU A C I N
inosy/o exacerbaciones de la personalidad que se pue- N E U R O P S IC O L G IC A
$jnmanifestar, como desinhibicin, euforia, falta de
ontrol social, hipersensibilidad en las interacciones Diversas denominaciones han sido utilizadas
personales, baja tolerancia a la frustracin o agresivi para etiquetar los dos enfoques que existen en la
dad,.entre otros. En el mbito emocional, hay que eva evaluacin neuropsicolgica, tales como aproxima
.J cuar la presencia de ansiedad, depresin, labilidad cin cuantitativa versus cualitativa, aproxima
'emocional o embotamiento emocional. Incluye en este cin fija o por bateras versus flexible o apro
Apartado tambin los posibles cambios en la conduc- ximacin psicomtrica versus centrada en el
Isxual, que pueden ser tanto prdida como aumen- proceso. Sin embargo, dichas acepciones no son
jlpdel inters sexual (Lezak, 1995, 2003). muy afortunadas, ya que no describen adecuada
\ Por ltimo, Lezak et al. (2004) proponen que en mente la variabilidad que existe dentro de cada en
l.dimensin ejecutiva de la conducta hay que eva- foque. Probablemente, la denominacin ms ade
fliiar la capacidad del paciente para proponer metas cuada sea la propuesta por Russell (1997), que
iconductuales, planificar su secuencia, controlar su denomina a estas aproximaciones como contrasta
**11ejecucin y conseguir llevarlas a cabo. Segn la au cin de hiptesis versus anlisis de patrones.
- esta dimensin se podra confundir con la cog-
rora, En qu medida estos enfoques afectan a la eva
|i.tiva, pero est claramente diferenciada, ya que la luacin neuropsicolgica es una cuestin difcil de
(funcin ejecutiva se refiere a cmo llevar a cabo la discernir. Por un lado, se podra afirmar que dichos
i conducta y la dimensin cognitiva est relacionada enfoques no afectan a la evaluacin neuropsicolgi
<qu puede llevar a cabo. De esta forma, es po ca sino a la administracin de pruebas neuropsicol-
sible encontrarse con un paciente que tiene su me- gicas, ya que la aproximacin de anlisis de patrones
.'Boria y pensamiento normales pero no sabe cmo aboga por el uso de bateras de tests que siempre son
'levar a cabo las conductas y, a veces, no puede ni los mismos, independientemente de la patologa o los
Proponerse metas conductuales. sntomas del paciente. Por otro lado, la aproximacin
Êdiciones P ir m id e
if e .,
498 / M a n u a l p a ra la e va lu aci n clnica de los tra sto rn o s p s ic o l g ic o s yftiraflmmrifi
s?e=t
de contestacin de hiptesis aboga por una seleccin precursores directos, ya que fue este atitffipj -r(mareara-. .f
de tests en funcin de la patologa y los sntomas del elabor la primera batera de tests neufpgf^fg
paciente. Sin embargo, si slo fuera una cuestin de eos. Esa batera fue el embrin que utili2Q'M|
administracin de pruebas neuropsicolgicas, los re (1955) para elaborar la que actualmente es J?
sultados de ana u otra aproximacin deberan ser si ra neuropsicolgica ms utilizada, la Bater
milares, y esto no es as. La aplicacin de una u otra ropsicolgica Halstead-Reitan (Halste'ci$M
aproximacin lleva a l consecucin de diferentes re Neuropsicological Bcittery, HRNB; Russell -1?1
sultados, como expondremos a continuacin. Por otro Esta batera surgi a partir de la intencin d|f
lado, el proceso de evaluacin puede ser diferente. En con instrumentos psicomtricos, las funcioief
el caso del anlisis de patrones, la batera se admi brales. Por esta razn, esta aproximacin hff'
nistra de modo estandarizado siguiendo las normas y do el nombre de psicomtrica o cuantittif
no se puede modificar en funcin de la respuesta del El proceso de evaluacin neuropsicolgc|j|
paciente, mientras que en la aproximacin por con tro de esta aproximacin consiste en la adminf
testacin de hiptesis se pueden modificar los tests cin al paciente de una batera de tests qgff
segn los errores del paciente. puede modificar y que debe ser administrad^
Por otro lado, algunos autores afirman que aun totalidad y de modo estandarizado. Siempre!
que estos enfoques son concptualmente diferen ministra la batera completa, independientes ^
tes, en la prctica de la neuropsicologa clnica los los sntomas o la patologa que presente el
neuropsiclogos utilizan ambos o una mezcla de te. Los adeptos a esta aproximacin defienden'
ambos (Benton, 1992; Hebben y Milberg, 2002; lidad de hacer esto, yii que 1) no hacerlo asfpiif
Lezak et al., 2004; Vanderploeg, 2000). Esto tam tener como consecuencia que reas afectad$f"
bin se puede observar en un estudio realizado por detectadas por el paciente, puedan escapar a-
Butler, Retzlaff y Vanderploeg (1991) entre una luacin, y 2 ) de esta forma disponemos de infer
muestra aleatoria de neuropsiclogos clnicos nor cin no slo de las reas afectadas, sino de;
teamericanos, en la que el 34 por 100 de ellos se estn intactas, siendo dicha informacin raufl
declaraba eclctico, un 25 por 100 tena una orien para planificar la rehabilitacin o dar asesorai|i|pp
tacin hacia la contrastacin de hiptesis y un 2 0 La decisin de deterioro se realiza comp'fF
por 100 hacia el anlisis de patrones. Adems, los la ejecucin del paciente con la de un grupera
nuevos desarrollos de estos enfoques (Bauer, 2000; mativo. Este grupo normativo est igualadd;e
Russell, 1997) hacen que sean muy parecidos en variables principales que pueden afectar a la ejljt de;
su aplicacin, aunque, como expone Goldstein cin como son la edad y la escolaridad. La desl
(1997), tengan fundamentos tericos diferentes. A de si el paciente presenta una ejecucin alterada
continuacin, se proceder a describir las dos apro las pruebas administradas est en funcin def
ximaciones existentes, as como las propuestas de puntos de corte que se corresponden con erit|f ,elp
unin de ambas. estadsticos de la poblacin normal. As, sej'suj]
utilizar como criterio para indicar que una ejcujro
pertenece al rango del deterioro cuando es
4.1. El enfoque centrado en el anlisis a la del 5 por 100 de la poblacin normal?f|g|
de patrones La interpretacin de los resultados de la 1
se realiza de modo global, comparando u n a s pu
Russell (1994) establece los orgenes histricos tuaciones con otras, y nunca se consideran la
de esta aproximacin en los trabajos de Kirk, tuaciones aisladas de un solo test (Goldstein, _
Goldstein y Martin Scheerer (1941). Ellos fueron Russell, 1997). Para llevar a cabo este anlisis|||
los primeros que elaboraron una batera de tests que requiere que el clnico tenga experiencia y
administraban a sus pacientes. Sin embargo, son los mentados conocimientos (Moses y Purish, :(Jorj
trabajos de Halstead (1941) los que se consideran Por esta razn, los principales avances que s||
Ediciones Plffl
La evaluacin neuropsicoigica / 499
f
/Pff
W ucid dentro de esta aproximacin no han sido comprobar qu operaciones bsicas estn daadas
instruccin de nuevas bateras, sino el desarro- (alteraciones primarias). La manifestacin de estas
sistemas computerizados para realizar el an- operaciones daadas se corresponde con los snto
patrones en los que se fundamenta (Russell, mas del paciente. Para evaluarlas, Luria establece
jff). Sin embargo, la utilizacin de este procedi- una serie de tareas que administra a todos los pa
.fejito de evaluacin presenta algunas limitaciones cientes y que valora de modo completamente cuali
Relacin a la naturaleza del dficit, el tiempo de tativo. En el segundo nivel, o nivel sistmico, des
pacin y la poca flexibilidad (Hebben y Milberg, pus de conocer cules son las tareas bsicas
'?rf)2). clue son bordadas por el enfoque de la daadas, el objetivo es ver cuntos sistemas funcio
)(1trastacin de hiptesis. nales estn afectados por las operaciones daadas y
no pueden ejecutarse (alteraciones en los sistemas
funcionales). Para esto, se establecen hiptesis y se
El enfoque centrado seleccionan las tareas neuropsicolgicas que se crean
en la com probacin de hiptesis ms' adecuadas para comprobarlas. En el tercer ni
vel, o nivel descriptivo o clasificatorio, el neuropsi-
Jkpste enfoque se puede decir que tiene dos focos clogo debe intentar incluir los resultados en una
desarrollo histrico: el laboratorio de A. R. Luria clasificacin nosolgica emitiendo una etiqueta sin-
Ifitescuela de Boston con E. Kaplan (Zillmer y drmica (establecimiento de sndromes neuropsico-
ifjlers, 2001). Aunque los trabajos de Luria empe lgicos). Jorgensen y Christensen (1995) describen
lln en los aos treinta, fueron conocidos en el un ejemplo de esta forma de evaluacin con un pa
pndo occidental posteriormente, gracias a A. L. ciente que presentaba alteraciones en el anlisis fo-
jiristensen en los aos setenta. Luria realizaba un nmico de los sonidos del habla (prim er nivel o ni
de los pacientes guindose por su teora so- vel neurofisiolgico), lo cual afectaba a varios
funciones superiores del hombre (Jorgensen sistemas funcionales como el habla (principalmen
|fhristensen, 1995). El segundo foco se encuentra te la comprensin), la lectura y la escritura (segun
Intel Hospital de Veteranos de Boston, en el que do nivel o nivel sistmico), lo cual llev a la etique- .
Kaplan desarroll su trabajo en contacto con im- ta sindrmica de afasia sensorial (tercer nivel o nivel
|prtantes neurlogos conductuales de la talla de clasificatorio).
'forman Geschwind. En este contexto, desarroll la Como Jorgensen y Christensen (1995) afirman,
ffea
jV(: de Werner (1937) de diferenciar entre resulta-
para poder realizar este tipo de aproximacin du
"\y proceso, ya que se poda llegar al mismo re rante la evaluacin neuropsicoigica es necesario
bultado fallando en diferentes aspectos. Esto dio lu- tener amplios conocimientos de neurologa y de
ara lo que se conoci como el enfoque centrado en neuropsicologa basada en varios aos de expe
proceso (White y Rose, 1997). riencia clnica, ya que la calidad de la evaluacin
|L a principal caracterstica y virtud de la aproxi- depende de la capacidad del neuropsiclogo de:
cin de Luria es que la evaluacin est comple 1 )-generar hiptesis sobre las causas de los snto
mente guiada por la teora de Luria sobre el cere- mas, 2 ) seleccionar las tareas adecuadas para com
;o(Luria, 1969). La evaluacin comienza con una probarlas y 3) discriminar una ejecucin normal de
ftrevista con el paciente para conocerlo, estudiar una patolgica.
suestado de alerta y establecer las primeras hipte La escuela de Boston, iniciada y desarrollada
sis basndose en los sntomas del paciente. A partir por Kaplan, es la otra variante del enfoque centra
de, ah, Luria considera la evaluacin como un ex do en la contrastacin de hiptesis. El objetivo
perimento para comprobar las hiptesis establec principal en esta aproximacin es conocer la natu
I as y que lleva a cabo guindose por su teora raleza del deterioro. Para llevar a cabo este objeti
jensen y Christensen, 1995). En el primer nivel, vo es fundamental estudiar el proceso que sigue el
onivel neurofisiolgico de anlisis, el objetivo es paciente durante la realizacin de las pruebas y no
v
A d ic i o n e s P ir m id e
5 0 0 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
es tan importante el resultado, ya que a este resul por tanto, el criterio aqu es la comparacini|^fe-a|a
tado se puede llegar mostrando alteraciones en di poblacin normal.
ferentes partes del proceso. Por esta razn, esta El procedimiento de evaluacin que cont ^
aproximacin se conoce como centrada en el pro el enfoque centrado en el proceso sigue
ceso. No responder con el nombre de un objeto guientes pasos que a continuacin
cuando ste se le presenta puede ser el resultado (White y Rose, 1997). En primer
de no identificar el objeto porque no lo reconoce un entrevista clnica en la que se recogen fafft V/f*
(agnosia), identificar el objeto pero desconocer jas del paciente, se revisan los informes iftfP"'
qu es (dficit en el acceso al almacn semntico) sobre la lesin y se establece el estatus -f u ^ l ^
o, por ltimo, saber qu es y no poder producir su del paciente, con el fin de conocer qu tests
nombre (dficit en el acceso al almacn fonolgi den administrar. En segundo lugar, y en funcol'r'
co). En los tres casos, el resultado final es anomia, los datos de la entrevista, el evaluador seleciM*
y si no hubiramos administrado otras tareas para los tests que se van a administrar. Aunque no j J !
obtener ms informacin, desconoceramos la cau te unanimidad sobre el criterio de seleccin lli1''*
sa de dicha anomia. autores recomiendan utilizar un conjunto de test^
White y Rose (1997) describen cinco estrategias que abarque ampliamente las diferentes reas cn
que utilizan los neuropsiclogos centrados en el pro ductuales. De esta forma, se evalan aspectos^quc 1
ceso para conocer la naturaleza del dficit del pa el paciente puede que no haya detectado y, adiSs-tf
ciente: conocemos qu otros aspectos de la conductasialfl
intactos. Aparte de los seleccionados, el evaluador^
1. Evaluar las estrategias o estilos de procesa puede ir aadiendo o generando otras pruebas hffiff
miento que el paciente utiliza mientras rea ta que conteste sus hiptesis sobre la naturaleza"de
liza la tarea. dficit del paciente. La correccin de algunos
2. Descomponer las tareas o tests en los com ser doble: la forma estndar, por una part,-fftff
ponentes del procesamiento cognitivo nece desarrollada por el enfoque centrado en el proceso,*-
sarios para realizarla. (por ejemplo, el WAIS), por la otra. Finalmene|f|||
3. Llevar al paciente al lmite de su ejecucin, emitir el informe que debe incluir el motivare!?
haciendo la tarea cada vez ms difcil hasta consulta, los tests utilizados, sus resultados,>as'?
que el paciente falle. De esta manera se pue conclusiones sobre stos, la posible localizaSiiiff:
den detectar dficit que no son lo suficien del dao (si es requerida), el diagnstico diferei-' .
temente importantes o graves para que se cial y las recomendaciones teraputicas.
manifiesten y el paciente los detecte. Sin embargo, esta aproximacin tambin ha r||
4. Observacin cualitativa de los errores del pa cibido crticas relacionadas especialmente cn las|||
ciente, centrndose en la bsqueda o identifi escasas evidencias empricas que sustentan lasqjjfejl
cacin de signos patognmicos caractersti comendaciones de anlisis e interpretacin de ests-j
cos de tipos especficos de daos cerebrales. enfoque, basadas, en muchas ocasiones, en estudo|i
5. Observacin sistemtica y caracterizacin de de caso (Erickson, 1995). Esto contrasta con las ten- ,-;M
la conducta del paciente. El clnico se fija en dencias actuales sobre las pruebas empricas y;i||
todos los aspectos de la ejecucin del paciente. neuropsicologia basada en las evidencias que se ^
exigen a los instrumentos de hoy da (Zakzanis,
El criterio de deterioro en el enfoque centrado Leach y Kaplan, 1999).
en el proceso depende de las tareas que estn sien Descritas las dos aproximaciones principales que j
do utilizadas. Las tareas pueden ser cualitativas y, histricamente han existido y existen en la evala- ^
por tanto, el criterio de deterioro reside en la expe cin neuropsicolgica, vamos a comentar algunas
riencia y habilidad del clnico, o puede estar utili propuestas unificadoras, as como el estado de la ,
zando tareas que estn cuantificadas y baremadas y,' disputa entre los dos enfoques.
O E d ic io n e s Pirmide ,
La evaluacin neuropsicolgica / 501
El estado de la cuestin En concordancia con la opinin de Goldstein,

y las propuestas de unificacin creemos que los datos que hasta ahora se han pre
sentado a favor de uno u otro enfoque son datos que
vgl estado de la cuestin podra estar, desde nues- explotan sus ventajas y critican los puntos dbiles
jppunto de vista, caracterizado por los siguientes del otro enfoque comparado con los puntos fuertes
!hs: del propio (Hebben y Milberg, 2002; Zillmer y
Spiers, 2001) (vase la tabla 25.2). Sin embargo,
1,
Hasta ahora no hay datos que apoyen la su tanto los puntos fuertes como los dbiles no estn
perioridad de una aproximacin sobre otra, relacionados con el mismo objetivo o con la misma
particularmente en relacin con los objeti fase de la evaluacin y, por tanto, no pueden ser di
vos de la evaluacin. rectamente comparados.
2. Las evoluciones sufridas por las dos aproxi Adems, desde nuestro punto de vista, los lti
maciones hacen que, al da de hoy, estn ca mos desarrollos de ambos enfoques ha acercado las
minando hacia la convergencia y no hacia la posturas considerablemente. Los defensores del uso
divergencia. de anlisis de patrones mantienen que para esto es
fea Se imponen las propuestas eclcticas que necesario contar con bateras de tests que cubran
:
U fe combinan las ventajas de las dos aproxima las diferentes dimensiones de la conducta, que se
ciones. administren siempre juntos y que estn baremados
f ;
con esa forma de administracin. Esto deja reduci
i | Diversos autores han sugerido que la comparado el nmero de bateras disponibles a dos:
||n de los enfoques debe realizarse en funcin de la Batera neuropsicolgica Halstead-Reitan
l'ohiîls objetivos de la evaluacin neuropsicolgica (HRNB) y la Batera neuropsicolgica Luria-
jer, 2000; Miller, 1992). Sin embargo, reprodu Nebraska (LNNB). Sin embargo, recientemente,
cemos la opinin de Goldstein (1997) sobre este Russell (1997) ha propuesto el concepto de con
iprna. porque creemos que es esclarecedora: junto (set). El concepto de conjunto implica: 1) el
agrupamiento de tests, 2 ) siguiendo un criterio o
ip; La visin de que las diferencias entre los principio y 3) compartiendo un sistema de puntua
nfbfj ênfoques es filosfica en naturaleza es apoyada cin y baremacin. Por tanto, todas las bateras son
tflffcun tanto por. el hecho de que no existen datos un conjunto pero no todas las agrupaciones de tests
usl pique atestigen la superioridad o inferioridad de son bateras. Este concepto ampla el abanico de ba
*!f&un enfoque sobre el otro en relacin a los re- teras disponibles y lleva a que, por ejemplo, el
ffcsultados comnmente aceptados [de la evalua- Examen Boston de la afasia (B oston A fa sia
1S| I f ' cin]. Estos resultados incluyen la exactitud del E xam ination, BAE; Goodglass y Kaplan, 1983),
i||' diagnstico en relacin a un criterio externo, el que es uno de los principales desarrollos del enfo
If xito de la rehabilitacin basada en las reco- que centrado en la contrastacin de hiptesis, cum
p:- mendaciones hechas en el informe neuropsico- pla los criterios para ser considerado una batera.
i|;; lgico y la exactitud en el pronstico o en la Cumplen estos criterios tambin las bateras dise
prediccin de conductas. Realm ente no existen adas para patologas concretas, como las bateras
: datos atestiguando la superioridad de las ba- propuestas para la evaluacin de pacientes con la
;& te ras fija s flexib les en relacin a estos asun- enfermedad de Parkinson candidatos a neurociru-
tos. R epresentantes de cada lado han presen- ga (protocolo CAPSIT) (Defer, Widner, Marie,
P tado d a to s a n e c d tic o s a te s tig u a n d o la Remy y Levivier, 1999), enfermos epilpticos can
l r superioridad o inferioridad de un m todo so- didatos a lobulectoma temporal (Orozco-Gimnez,
bre el otro , pero suelen contrarrestarse unos Verdejo-Garca, Snchez-lvarez, Altuzaxra-Corral
; [datos] a otros (Goldstein, 1997, p. 68) (cur- y Prez-Garca, 2002) o demencias (Morris et al.,
siva aadida por nosotros). 1989).
!. E diciones P ir m id e
4 r
T A B L A 2 5 .2
Ventajas e inconvenientes de los enfoques p o r anlisis de patrones o por constrastacin de hiptesi

(Zillmer y Spiers, 2001)
Enfoques Ventajas Inconvenientes
Evaluacin completa de las habilidades. Es muy costoso de tiempo.

Interpretacin objetiva basada en normas. Un test es tan bueno com o sus normaff
Fcil de entrenar porque est basado en nor sean.
Anlisis de patrones mas. Relativamente inflexible durante l a ,eva'
til para estudios empricos. cin.
Una puntuacin puede no reflejar un |
proceso cognitivo.
Reconoce la individualidad del paciente. El procedimiento del test puede ser sesgL
El examen se centra en los dficit ms im por el clnico.
portantes. La interpretacin depende de la opinin s
Contestacin de hiptesis nfasis en cmo se puede fallar o resolver jetiva del clnico.
una tarea. Difcil de ensear porque requiere experi
til para estudio de casos. cia.
No es apto para investigacin a gran escalad
f f
Por otro lado, los desarrollos en el enfoque cen no respetaba el procedimiento de evaluacin de*.
trado en la contrastacin de hiptesis acercan tam Luria. Glozman (1999) propone que la evaluaqjfff
bin las dos aproximaciones. Por ejemplo, White y se realice en dos pasos:
Rose (1997) aconsejan que se administre un grupo ''''tfS.'
amplio de tests, despus de la entrevista, que cubra 1 . Hacer un lista de los posibles errores al comlf?
con holgura las dimensiones de la conducta y no se pletar las tareas de las seis esferas mente||ij
confe exclusivamente en la intuicin del clnico. (caractersticas generales del paciente, fmf|
Este grupo de tests, dependiendo de los que se eli ciones motoras, funciones cognitivas, fun/s
gieran, se acercan bastante al concepto de conjunto ciones verbales, memoria e inteligencia$||
propuesto por Russell (1997). Adems, es una ten Esto constituye la evaluacin cualitativ||||
dencia constatada, dentro del enfoque centrado en 2 . Evaluar cuantitativamente la magnitudl;p |||
la contrastacin de hiptesis, la cuantificacin y ba- cada sntoma detectado y la gravedad de
remacin de los aspectos cualitativos de los tests alteracin en cada esfera funcional en una-f!
(Bauer, 2000), hasta el punto de que, recientemen escala de 6 puntos. Esta escala otorga
te, se ha propuesto el Enfoque de proceso cuanti- puntuacin entre 0 (actuacin normal) yf|ij
ficado (Poreh, 2000). A este respecto, incluso el (muy deteriorada) a la ejecucin del pacien^J
examen de Luria se ha cuantificado (Glozman, te. Despus, se obtiene una puntuacin tota||
1999). Glozman, discpula de Luria y conocedora y por cada rea funcional y otra total de todigg
defensora del procedimiento ms cualitativo de eva la evaluacin. -iasp
luacin neuropsicolgica, ha propuesto un sistema
para cuantificar el procedimiento de Luria. Aunque De esta forma, Glozman (1999) respeta el pro\^|
Golden, Purish y Hammeke (1985) intentaron esto cedimiento de Luria y cuantifica la ejecucin delpa- ^
mismo cuando crearon la Batera neuropsicolgi cente. Sin embargo, el procedimiento de cuantifi-
ca Luria-Nebraska, desde el punto de vista de cacin de Glozman es similar al utilizado por Js ,=
Gozman el resultado no fue bueno y, bsicamente, neuropsiclogos de la escuela de Boston para co- ,
' , %(i
O Ediciones P ir m ite f;
*
Bgir el WAIS, y no deja de ser otra forma de com- ticas que intentar superar los inconvenientes y adop
'Lar las dos aproximaciones en la evaluacin neu- tar las ventajas de cada enfoque. A este respecto, un
jsicolgica. proceso de evaluacin posible sera el siguiente:
;.por ltimo, si atendemos a los datos del estudio
|g;.Sweet, Moberg y Westergaard (1996) sobre 1- Examinar la documentacin disponible del
s|eencias y prcticas en la neuropsicologa clnica, caso.
'ffece claro que estas dos aproximaciones, en la 2 . Entrevista inicial con el paciente y familia
ptica, han sido reemplazadas por las propuestas res para establecer las hiptesis sobre las
p e combinan las ventajas de ambas. Los resultados reas neuropsicolgicas afectadas e intactas.
Ijgiistran que el 60 por 1 0 0 de los entrevistados uti- 3. Seleccin de pruebas neuropsicolgicas se
| | an una aproximacin eclctica (bateras flexi- gn 1 ) la informacin obtenida en la entre
, el 25 por 100 un enfoque centrado en la con vista y 2 ) evaluando todas las reas neuro
testacin de hiptesis (flexible) y el 14 por 100 psicolgicas y no slo los daos referidos
jflizan un enfoque centrado en el anlisis de patro por el paciente o familiares.
ls (fija)- Datos similares presentan Zillmer y Spiers 4. Administracin de tantas pruebas como sean
001), quienes encuentran que el 48 por 100 de los necesarias para comprobar las hiptesis ini
.clnicos utiliza un enfoque mixto, el 26 por 100 uno ciales o las derivadas de la primera admi
'centrado en el proceso y el 2 2 por 1 0 0 el enfoque nistracin de pruebas, hasta tener claro cu
jBr bateras. les son los dficit y las reas intactas del
'Ea-
^ |s| En resumen, tradicionalmente, y basados en las ra- paciente.
slic fefs histricas de la neuropsicologa clnica, han exis- 5. Comunicacin de resultados al paciente y fa
|ido dos enfoques sobre la forma de entender la eva- miliares.
acin neuropsicolgica. Cada uno de ellos presenta
tlentajas e inconvenientes, aunque no hay estudios que
(informen de la superioridad de uno sobre el otro en 5.1. La entrevista clnica
!|lacin con los objetivos de la evaluacin, como son
| diagnstico diferencial, la planificacin de la reha- En primer lugar, la evaluacin neuropsicolgica
lilac litacin o el pronstico de las alteraciones. Entre tan- debe comenzar con una entrevista clnica. La entre
cestos enfoques han perdido fuerza en favor de pro vista tiene como objetivo conocer el estado del pa
puestas mixtas que combinan las ventajas de ambos y ciente, conocer el problema, establecer las hiptesis
que, en estudios recientes, se ha encontrado que son sobre cul puede ser el problema del paciente y,
j>mkyoritariamente aplicados en la prctica clnica. como consecuencia, guiar la seleccin de los tests
Teniendo esto en consideracin, describiremos a con- neuropsicolgicos. La efectiva consecucin de esta
nuai % ijluacin el proceso de evaluacin neuropsicolgica y informacin durante la entrevista requiere de una
jp ||s principales variables que pueden afectarle. amplia formacin y experiencia por parte del eva
luador, ya que esta informacin gua el resto de la
evaluacin (Alien, 2002; Lezak et al., 2004).
} EL PROCESO DE EVALUACIN Debido a las caractersticas de la poblacin ob
: t P- NEURO PSICO LO G ICA jeto de evaluacin, la entrevista al paciente debe ser
siempre completada con una entrevista al familiar.
Aunque, como hemos visto, existen diversas La entrevista al familiar tiene los mismos objetivos
fproi Aproximaciones a la evaluacin neuropsicolgica y las mismas fases que la entrevista al paciente.
liuii :que implican variaciones en el proceso, los datos del Dicha entrevista puede ser conjunta con el pacien
Sim estudio de Sweet et al. (1996) o Zillmer y Spiers te, aunque es conveniente que la explicacin de los
^200 objetivos de la entrevista (Lezak et al., 2004) sea
>(2001 ) son reveladores de la tendencia que se im-
Ibne pone: las bateras flexibles o aproximaciones eclc conjunta, y el resto, por separado. Conviene adver-
iC^.=!
E d icio n e s P ir m id e
tir que se van a realizar entrevistas por separado con la entrevista para conocer la historia del pac
el objetivo de que cada parte hable con mayor con Es fundamental tener informacin sobre su ..
fidencialidad y para obtener dos puntos de vista di escolar, familiar y social, laboral y de prob-
ferentes. Puesto que en muchas ocasiones la infor mdicos hasta el momento del dao cerebral (
macin ms fiable es la del familiar, es conveniente 2002). Esta informacin es especialmente ijij
entrevistar, en primer lugar, a ste, aunque no hay tante para entender el problema del paciente y:
estudios sobre cul es el orden ms eficaz. su rendimiento en los tests neuropsicolgicos'
Es fundamental que el terapeuta sepa estable A continuacin, realizaremos una detallad^ {
cer una buena relacin con el paciente que favo cripcin del estado del paciente y de sus quejas i ^
rezca la obtencin de la informacin. Para ello, de informacin puede ser completada con listas de ^
bemos conseguir su confianza, y esto ser ms tomas y observacin directa del comportamiem o'd'li'
probable cuanto ms claro tenga el paciente qu paciente, autorregistros, cuestionarios o l o s ^
hace all. Lezak et al. (2004) propone una serie de aportados por los informes mdicos, como el eletr ^
medidas que deben ser llevadas a cabo para con encefalograma (EEG) o la resonancia magnticanu^
seguir una buena cooperacin por parte del pa clear (RMN). En un principio, dejaremos que el
ciente (vase la tabla 25.3). ciente exponga sus quejas, pero, despus, revisronos
Una vez que hemos conseguido una buena rela todas las dimensiones de la conducta en busca de se
cin con el paciente y ste conoce para qu ha sido cuelas del dao cerebral. As, se deben revisar lo-, lS.
enviado al neuropsiclogo clnico, debemos seguir pectos cognitivos, emocionales/de personalidad y con^
ductuales (agresividad, desinhibicin, etc.). Adenf
TABLA 25.3 del contenido de la entrevista, debemos prestar at$|
cin a la conducta del paciente durante la entrevisi/'
Estrategias para conseguir una buena ya que proporciona importante informacin sobi^di
colaboracin del paciente durante la entrevista, versas patologas (Alien, 2002).
segn Lezak et al. (2004) Es muy importante conocer cmo estas alicu.
ciones estn impactando sobre la vida cotidianadl
L. Explicar el objetivo de la evaluacin y comunicar la paciente en el mbito familiar, social y laboral. Esto;
razn por la que ha sido enviado a un neuropsiclogo informacin contribuye al establecimiento de los otv
clnico.
2. Explicar en qu va a consistir la evaluacin, infor jetivos de la rehabilitacin neuropsicolgicay alctK
mndole de que principalmente se examinar su me nocimiento de las incapacidades que el pacientepre-,
moria, atencin, etc., y que eso no es indicativo de lo senta.
cura. .Modelos de entrevistas o contenidos de nu^-
3. Explicar qu uso van a tener los resultados: el pacien vistas estn disponibles en, por ejemplo, Spreen
te debe saber quin recibir el informe y cmo ser
usado.
y Strauss (1998), Alien (2002) o Perea, Ladi'uv'
4. Garantizarle la confidencialidad de los resultados. Echenda (1998).
5. Proporcionar informacin de ios resultados: el pa
ciente debe saber quin le informar de los resultados
y, si es posible, cundo. 5.2. Seleccin y adm inistracin
6. Explicarle de modo resumido en qu consisten los tests de tests neuropsicolgicos
neuropsicolgicos.
7. Conocer la actitud del paciente frente a la evaluacin.
Como vimos en el apartado sobre enfoques (V a
Dependiendo de cul sea el motivo de consulta, el pa evaluacin neuropsicolgica, se est imponiendo ui
ciente puede ver la evaluacin como algo bueno o algo ministrar bateras flexibles de tests. Despus de c-
amenazante para l. Debemos explicarle las conse tas, se administran tests especficos para estu1^
cuencias tanto de una excelente colaboracin como de con mayor profundidad los dficit encontradi s
la no colaboracin para que el paciente tome una de para responder a las hiptesis de la evaluai ion
cisin realista sobre la evaluacin.
Puesto que la composicin de las bateras y los tests
La evaluacin neuropsicoigica / 505
Ulteriores pueden ser diferentes dependiendo de , Principio 3: Minimizar los factores extraos
Objetivos o la poblacin, algunos autores han que pueden influir en el rendimiento del pa
%puesto criterios a seguir para la seleccin de los ciente en los tests, como, por ejemplo, rui
-# k|5 (vase la tabla 25.4). dos, luces, etc.
I Vanderploeg (2 0 0 0 ) ha propuesto tambin varios Principio 4: Asegurar que el paciente est
M |jjCipios que se deben seguir a la hora de su ad- alerta y lo suficientemente activado para ser
fliistracin. Los principios propuestos son los si- evaluado. La excepcin a esto es cuando el
gantes: objeto de evaluacin es el nivel de activacin.
La alerta y la activacin se mantienen pro
Principio 1: Seguir los procedimientos es porcionando descansos peridicos y mane
tandarizados de administracin tal como es jando factores como el volumen y la entona
tn descritos en el manual del test. Si el pa cin de la voz.
ciente tiene alguna limitacin que dificulta Principio 5: Presentar las tareas perceptivas
1 ' este principio, aplicar el principio 2 . y visoespaciales centradas en el campo vi
Principio 2: Lo importante es que se admi sual del paciente. Esto no compensa una po
nistre el test en condiciones estandarizadas, sible negligencia visual unilateral, pero es
ms que aplicar exactamente las mismas pa tandariza la administracin. Despus de la
labras o el mismo procedimiento. Por esta ra administracin estandarizada, deberemos
zn, a veces el evaluador debe ampliar ins comprobar si hacer esto perjudica el rendi
trucciones o repetirlas para asegurarse de que miento del paciente, como parte de la eva
el paciente ha entendido lo que tiene que ha luacin de los lmites de su funcionamiento.
cer, o puede aceptar otra modalidad de res Principio 6 : En tareas que controlan el tiem
ponder (sealar en vez de hablar). po, evaluar las respuestas con un cronmetro
y registrar, adems, el tiempo de respuesta del
TABLA 25.4 paciente por si despus se puede utilizar para
!Criterios para seleccionar los tests neuropsicolgicos, conocer los lmites de ejecucin del pacien
segn Vanderploeg (2000) te.
Principio 7: Proporcionar slo la ayuda y ni
::1. Los tests seleccionados deben cubrir todas las reas mo necesarios para mantener la ejecucin de
conductuales relevantes para responder al motivo de la conducta del paciente en la tarea, con cui
consulta o a otras condiciones que se sospechen. dado de que no aumenten artificialmente el
2. Se deben evaluar tanto habilidades de bajo nivel (por rendimiento del paciente.
ejemplo, sensoperceptivas) com o de alto nivel (por Principio 8 : Revisar peridicamente los ma
ejemplo, memoria). nuales de los tests para minimizar las des
Si se va a evaluar cuantitativamente, utilizar tests que
estn bien baremados.
viaciones en su administracin.
m- Utilizar tests cuyo nivel de dificultad est adaptado al Principio 9: La evaluacin neuropsicoigica
nivel de deterioro del paciente. es un proceso de evaluacin dirigido por
5. Evitar los tests que no estn validados como tests neu unos objetivos y no slo de administracin
ropsicolgicos, ya que los tests de dao cerebral siem de tests. Por esta razn, si existen conflictos
pre miden alguna habilidad cognitiva, pero las medidas entre lo que debe hacerse para conseguir los
de habilidades cognitivas no son necesariamente tests
de dao cerebral (Vanderploeg, 2000, p. 19). objetivos de la evaluacin y la administra
6
' . Si se utilizan varios tests para evaluar la misma rea cin de tests, la evaluacin tiene preferencia.
cognitiva (por ejemplo, memoria), seleccionar tests
que midan diferentes aspectos de esa rea, es decir, Adems de los principios propuestos por
tests que no correlacionen mucho entre s y, por tanto, Vanderploeg (2000), Lezak et al. (2004) revisan al
que no sean redundantes. gunas variables a considerar antes o durante la ad
f e i E d icio n e s P ir m id e
ministracin de los tests. Se ha encontrado que el tes. A este respecto, McCaffrey, Duff y
orden de la administracin de los tests no afecta a la (2 0 0 0 ) han publicado normas de administra^-
ejecucin del paciente de modo importante, de for petida de diversas pruebas neuropsicolp'^
ma que los criterios que se utilizan para ordenar la cual es bastante til para conocer la mejora
administracin son: 1 ) el colocar los tests difciles ble por la administracin repetida. ' S
al principio, ya que el paciente est menos fatigado; Finalmente, se ha planteado tambin efP
2 ) aunque no los primeros, puesto que el paciente tcnicos para la administracin de los tests
se puede desmoralizar; 3) combinar tests fciles y sicolgicos, correspondiendo al neuropsicj -
difciles; 4) combinar pruebas verbales y no verba eleccin de stos y su integracin dentro del*
les, y, por ltimo, 5) organizados aprovechando las texto de la evaluacin (Lezak et al., 2004). Bst C
demoras que algunos tests exigen para administrar cusin est centrada en el contexto norteameric
otros. Es preciso que los tests que se administren en ya que, hasta donde nosotros conocemos, aunf i
la demora no interfieran con el test que est siendo mucho desarrollo en el campo profesional dla
demorado. As, por ejemplo, el Test auditivo ver ropsicologa clnica espaola hasta llegar a debj{
bal Espaa Complutense (Benedet y Alejandre, este punto. En el contexto norteamericano, l
1998) contiene una demora de 20 minutos entre la tcnicos para la administracin de los tests neuQ
forma inmediata y la demorada. Durante esta de sicolgicos supone ventajas, como ahorro d "
mora se pueden administrar otros tests neuropsico- po y costes, tanto en la investigacin como
lgicos que no sean de memoria. Lezak et al. (2004) prctica clnica. Sin embargo, tambin presenla
sugieren una secuencia de combinacin de tests en convenientes, como no observar directamentela
bloques de 40 a 50 minutos. cucin del paciente, perdiendo as valiosa infr
Otra cuestin que debemos considerar, especial cin cualitativa, y depender de la habilidad de'*!
mente en los seguimientos y en la evaluacin para tcnico en la administracin para realizar luegof
la rehabilitacin, es el efecto prctica que ocurre interpretacin. Esto hace que el neuropsicolg'
cuando se administra varias veces un test (Lezak et deba seleccionar con sumo cuidado al tcnico
al., 2004; McCaffrey, Duff y Westervelt, 2000). Este debe estar bien entrenado para que el neuropsicl
efecto es ms probable que ocurra con tests que im go pueda confiar en l.
plican velocidad de ejecucin, con tests de aprendi
zaje o con tests que requieren que el sujeto desco
nozca la tarea como requisito para realizarla. Tests 5.3. Com unicacin de los resultados
que requieren conceptualizacin compleja, como los al paciente
cubos del WAIS (Wechsler, 1981), es difcil que
presenten el efecto prctica. El inconveniente que La comunicacin de los resultados al paciente^ 1
supone el efecto prctica se produce porque las la fase final de la evaluacin, que nunca debemj|
mejoras debidas a este efecto se mezclan con las omitir (Walsh, 1995, 1999), incluso cuando el in
producidas por la recuperacin espontnea o los forme ha sido solicitado por otro profesional Lacp
efectos de la rehabilitacin, de modo que es difcil municacin de los resultados al paciente se.deh^;
conocer cunto se debe a uno y cunto a los otros. realizar de dos formas: entrevista final e ino^l^>:'j,
Los procedimientos para evitarlo incluyen la utili crito. o#s
zacin de formas paralelas de los tests, cuando s Despus de haber terminado la administraco^
tas se encuentran disponibles; el espaciamiento tem de los tests, haberlos corregido y haberlos inte/
poral de las medidas, para lo cual no disponemos de pretado, el neuropsiclogo clnico debe citar al El
criterios que nos guen en la eleccin del intervalo cente y a algn familiar para c o m u n i c a r l e lo
temporal ptimo; y, por ltimo, estudiar los incre resultados. La comunicacin debe contener
mentos que produce el efecto prctica para descon macin no slo sobre cules son sus dficit, si|
tarlos en las evaluaciones sucesivas de las pacien tambin acerca de cules son sus h a b i l i d a d e s , l |
.S
|ks, cmo pueden afectar stas a su funciona- En resumen, el proceso de evaluacin neuropsi
igjito cotidiano, proponer y discutir la aplicacin colgica consta de una entrevista inicial para cono
rehabilitacin neuropsicolgica y, si no, pre cer el estado previo y posterior al dao cerebral, para
sionar recomendaciones teraputicas para su conocer el estado del paciente respecto a los tests
llcionamiento cotidiano. Si hemos decidido rea- que se le pueden administrar y para establecer las
||rotra evaluacin de seguimiento, ste es el mo- primeras hiptesis en relacin con las secuelas neu
j|j[to de justificarla y concertarla. Esta entrevis- ropsicolgicas. Tras esto, se administran tests neu
tetinbin puede ser utilizada para terminar de ropsicolgicos, que van a depender de la orientacin
jipletar algn dato que consideremos impor- del evaluador, aunque se est imponiendo la posi
fe de la historia del paciente o de su ejecucin. cin eclctica de bateras flexibles. Existen diversos
s|a necesaria entrevista suele concluir con la co- problemas que afectan a estos tests, de forma que
||icacin de que toda la informacin constar debemos observar ciertas recomendaciones en su
|in informe escrito que se les enviar. eleccin y administracin. Por ltimo, comunicare
;r;gl informe escrito es una herramienta funda- mos los resultados al paciente y/o al profesional que
Srital, no slo para proporcionar los resultados al haya demandado la evaluacin neuropsicolgica.
Siente sino para la comunicacin con otros neu- Descrito el proceso de evaluacin neuropsicol
S psiclogos y otros profesionales (Walsh, 1995, gica, es preciso revisar los instrumentos que tene
w,,v' Tp99). Aunque no existen criterios sobre qu apar- mos disponibles para realizar dicha evaluacin.
ios debe tener un informe, ya que esto depende A continuacin se describen stos.
illa orientacin del evaluador y del objetivo de la
-.J S |||luacin, el criterio para realizar un buen informe
lsSpropsicolgico,
m al igual que en el informe psico- 6. INSTRUM ENTOS DE EVALUACION
n. a co, es que contenga toda la informacin nece- NEUROPSICOLGICA
.irirow ariapara que otro profesional pueda replicar la eva-
||acin. Las secciones que como mnimo debe El nmero de tests neuropsicolgicos disponi
pntener un informe neuropsicolgico (Puente, co- bles es muy elevado, pero en su mayora han sido
micacin personal) son las siguientes: desarrollados en ingls. La compilacin y revisin
ir de todos ellos se puede encontrar en la cuarta edi
m1.1 Motivo de consulta. cin del manual de Lezak et al. (2004), y otra revi
I# 2 . Historia familiar, escolar, social, laboral y sin de los ms importantes puede encontrarse en
j;. mdica del paciente. manuales como el de Spreen y Strauss (1998),
5 3. Secuelas neuropsicolgicas del dao cere Ardila, Rosselli y Puente (1994), Anderson (1994)
m bral. o Mitrushina, Boone y DElia (1999).
| :4. Tests neuropsicolgicos presentados segn Sin embargo, la cantidad de pruebas neupsicol-
el orden de administracin. gicas disponibles en espaol es muy escasa, y si exi
p5. Resultados de los tests neuropsicolgicos, gimos que estn baremados en poblacin espaola,
l agrupados por dimensiones conductuales. el nmero es ms reducido. Por esto, el estado actual
ee$' 6 . Interpretacin de los resultados. del uso de los tests en nuestro pas no es todo lo es
feti ... ^
Resumen del caso, con los principales re tricto que ser en el futuro. Existe la opinin exten
cijp dida de que es posible utilizar pruebas no verbales
sultados e interpretacin.
ltf! Recomendaciones teraputicas. desarrolladas en poblaciones angloparlantes para pa
ip cientes hispanoparlantes. Sin embargo, sta es un ver
for- l'P o r ltimo, Walsh (1995, 1999) aconseja que dad a medias, ya que, aunque en algunos tests no ver
ibin se comuniquen e intercambien resultados bales esa opinin es correcta (Cuevas y Osterich,
SP1
gitre profesionales como forma de mejora del pro .1990), en otros no lo es (Jacobs et al., 1997). Por otro
s n? lado, pruebas verbales como la fluidez semntica y
feso de evaluacin.
d iciones P ir m id e
jdi' S.'
fontica presentan un gran parecido entre anglosajo por su inadecuada adaptacin de la teora de Lufj
nes y espaoles (Valencia et al., 2000). Por esto, la tambin se han defendido sus ventajas (Hebb
utilizacin de tests no adaptados y baremados en po Milberg, 2002). Otra batera adaptada y baremrflW JXBB
blacin espaola no es conveniente sin un proceso espaol es el Examen Boston de la afasia
previo de adaptacin. Ciertamente, el escaso nmero CBoston Afasia Examination, BAE; Goodg]fi|f
de tests disponibles y la creciente demanda de resul Kaplan, 1983), realizada por Garca-Albea, s rfffl
tados al neuropsiclogo hacen que estemos en una Bernardos y Del Viso (1996). Esta batera c o n tie n ||P
fase en la cual, por un lado, se utilizan en evaluacin remos en poblacin espaola. :
neuropsicoigica pruebas diseadas en otras reas, Otras bateras desarrolladas en poblacin
como la seleccin de personal (igual que ocurri en o hispanoparlante son el Programa integrado:
Estados Unidos), y, por otro, necesariamente se rela ploracin neuropsicolgica-Test Barcelona
jan los criterios de adaptacin.
A pesar de esto, existe un creciente nmero de
pruebas que se estn utilizando en la evaluacin neu- colgica en espaol (BNE) (Artiola, Hermosilift
ropsicolgica. A continuacin se presenta una des Heaton y Pardee, 1999) y la Batera Luria-D]Vf^|
cripcin de dichas pruebas clasificadas segn sean (Christensen, Manga y Ramos, 2000).
bateras o tests de reas neuropsicolgicas especfi Barcelona contiene 42 pruebas de las cuaL^ 20 son
cas (vase la tabla 25.5). de evaluacin del lenguaje. Esta batera cuenia _nn v_
remos en espaol. Por otro lado, la batera NEURfl
SI es una prueba breve de exploracin neuropp^H
6.1. Bateras neuropsicolgicas gica que evala diversas reas cognitivas,
orientacin, atencin, concentracin, memoria, leSf
En cuanto a las bateras existentes en espaol, guaje, lectura, escritura, funciones conceptuales,''fel
disponemos tanto de adaptaciones de versiones an ciones motoras y evocacin. La batera presenta4^ ,
glosajonas como de otras desarrolladas en nuestro plios baremos para adultos y ancianos por edad y tofolSP
idioma, tanto relativas a la evaluacin general como los niveles educativos, incluyendo analfabetos, Ea>
a la evaluacin de funciones. Batera neuropsicoigica en espaol es la barmafl
La Batera neuropsicoigica Luria-Nebraska cin, en poblacin hispana, centroamericana y spatll
(BNLN) (Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, ola, de un conjunto seleccionado de tests neuroplj
LNNB; Golden, Purish y Hammeke, 1985) ha sido colgicos, como el Test de clasificacin de fictlll
adaptada al espaol en un trabajo conjunto de dos Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST)$
grupos de investigacin: 1) J. F. Godoy y J. Garca fluidez fonmica (letras PMR, memoria lgica, xne||
Garca, de la Universidad de Granada, y 2) J. J. moria visual, atencin visual, prueba de Stroop y ufill
Miguel Tobal y J. M. Muoz-Cspedes, de la lista de palabras). Por ltimo, la Batera Luria-DN$|j|f
Universidad Complutense de Madrid. .La BNLN es la adaptacin del procedimiento cualitativo de Lima|S
est compuesta por once escalas clnicas (motora, rit Consta de dos tests visoespaciales, de lenguaje, de me- ,>i\
mo, tctil, visual, comprensin del lenguaje, produc moria, de procesos intelectuales y otro de atencin. j,|
cin del lenguaje, escritura, lectura, aritmtica, memo
ria y procesos intelectuales) y cinco de sumario
6.2. Tests neuropsicolgicos .
(patognmica, hemisferio derecho, hemisferio izquier
do, elevacin del perfil y deterioro). La BNLN ha de Se han adaptado o desarrollado diversos tests;;*p
mostrado buena fiabilidad y validez discriminativa en neuropsicolgicos para poblaciones hispanoparlan-^.;^ II&
tre diversas patologas neurolgicas, como traumas tes. Sin embargo, la razn de batera/nmero de tests ^
craneoenceflicos (TCE), accidentes cerebrovasculares en el mercado anglosajn y en el espaol/hispano
(ACV), pacientes con tumores cerebrales o esclerosis es muy diferente. Mientras que en el mercado any|i|
mltiple (Garca, 1996). Esta batera ha sido criticada glosajn el nmero de bateras es reducido (Bauer,' 1<
E diciones P irB ii^ l" '
JII
La e va lu aci n n e u ro p sico l g ica / 509
y el nmero de tests es muchsimo mayor Se estn utilizando tambin pruebas no disea

pferson, 1994; Lezak, 1995; Mitrushina et al., das para pacientes con dao cerebral, pero que es
*'..' 1 Spreen y Strauss, 1998), en el mercado espa- tn baremadas en poblacin espaola. ste es el
4 $ - : lspano disponemos de suficientes bateras y un caso del test Cambios, una prueba de flexibilidad
n|simo nmero de tests. En la tabla 25.5 se lis- cognitiva que se est utilizando en la evaluacin de
l|||gun s de los tests que se utilizan en nuestro la funcin ejecutiva, o el Test McQuarrie de apti
texto- aunque sin el nimo de ser exhaustivos. tudes mecnicas.
fl general, existen pocos tests baremados en po- Por ltimo, se puede apreciar la asimetra que
espaola a excepcin de algunos como el existe en el nmero de pruebas de evaluacin de
st auditivo verbal Espaa-Complutense (TA- unas dimensiones y otras. Por ejemplo, slo dispo
P | |E) (Benedet y Alejandre, 1998) o el Test de co- nemos de una prueba de estimacin del CI premr-
jfs y palabras STROOP (Stroop Color and Word bido y de muy escasas pruebas de evaluacin emo
y f . ||;.Golden, 1978). Por otro lado, se estn utili- cional. Con estas reas contrastan otras clsicas,
i|o tests que, aunque no estn adaptados y bare- como la evaluacin de la memoria o las de reciente
los, se encuentran basados en leyes universales, desarrollo pero de mucho inters actual, como las
la probabilidad del azar. Basados en esta ley, pruebas de la funcin ejecutiva
[dseB!
searon los tests de eleccin forzosa, como los En resumen, disponemos de un escaso nmero
(.Tests de la validez de los sntomas (Sym ptom de pruebas para realizar la evaluacin neuropsico
|jidity Tests, SVTs) para la deteccin de simulado- lgica, pero su nmero est creciendo considera
Jj-'de sntomas. blemente.
TABLA 25.5
Algunos tests neuropsicolgicos usados en el contexto espaol
i Dimensin . Prueba . ,,,, Localizacin
ikl! [Estimacin CI premrbido Test de acentuacin de palabras (TAP) Gonzlez-Montalvo (1991)

Subtest de vocabulario del WAIS-IH www.teaediciones.com
1 ndice de Barona Bilbao y Seisdedos (2004)
.
'felocidad de procesamiento Tiempo de reaccin Libre acceso
i i ndice de velocidad de procesamiento del WAIS-III www.teaediciones.com
vMJ www.parinc.com
Motora Test de golpeteo (Finger Tapping Test, FTT)
l'lrf- Test de trazado (Trail Making Test A TMT-A) www.parinc.com
$>:
Test McQuarrie de aptitudes mecnicas www.teaediciones.com
! ; Test de clavijas de Groved (Groved Pegboard Test) www.parinc.com
Test de clavijas de Purdue (Purdue Pegboard Test) www.parinc.com
Test de trazado en color (Color Trail Test-1) www.parinc.com
L
Percepcin Test de organizacin visual de Hooper (Hooper Visual
* Organization Test, HVOT) www.wpspublish.com
1 Percepcin visual de objetos y del espacio
(Visual Object and Space Perception, VOSP) www.teaediciones.com
> i Test gestltico-motor de Bender w w w. teaediciones .com
& 4 Juicio de orientacin de lneas de Benton www.parinc.com
j
\ iV. Rompecabezas del WAIS-EH www.teaediciones.com
: Test breve de identificacin de olores (Smeli Identification
Test, B-SIT) www.smelltest.com
3
c i
S3V
fcon es Pirm ide
5 1 0 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos - iW M l
TABLA 25.5 (continuacin) -ggfanpgE

Dimension
i,K *............
Estimacin CI premormao Test de acentuacin de palabras (TAP) Gonzlez-Montal^
Subtest de vocabulario del WAIS-III w w w .teaed icion e^ S
ndice de Barona Bilbao y Seisdedof I I S
Atencin y concentracin D2 www.teaedicvs^^^S
Test de trazado B (Trail Making Test B, TMT-B) www.parinc.com.
Test de las cinco cifras www. teaedicinei
Test de atencin selectiva 2 y 7 (2 & 7 Selective Attention Test) www.parinc.com
Test de colores y palabras STROOP www. Mediciones' c i t l B
Test de trazado oral (Oral Trails) manue 1@sedo .net
Test de dgitos y smbolos (Symbol Digit Modality Test) www.teaediciones
Lenguaje Examen de afasias de Boston
Fluidez semntica animales w w w. te a e d c i n s ^ S
Libre acceso
Fluidez fonmica FAS-PMR Libre acceso ;
Test de fichas (Token Test) www.parinc.com "Vi
Batera de lenguaje de Woodcock-Muoz www.riverpub.con "ifi
Evaluacin multilingtie de la afasia
(Multilingual Aphasia Examination, MAE) www.parinc.com 'Vfy Sin
Test de vocabulario en imgenes de Peabody w w w .teaedicionesxo^S
Memoria y aprendizaje Test de retencin visual de Benton ww w .teaediciones ^Pj
Escalas de memoria de Wechsler-HI www.teaediciones.com?
Test auditivo verbal Espaa-Complutense (TAVEC) www.teaediciones.ctatffl
Test auditivo-verbal de Rey www.teaediciones.colP|
Test de la figura compleja de Rey www.teaediciones.'copSs
Test de recuerdo selectivo de Buschk morales@us.es
Test de memoria visual de ejecucin continua
(Continuous Visual Memory Test, CVMT) www.parinc.com
Test de memoria conductuai de Rivermead (Rivermead
Behavioral Memory Test, RBMT) www.teaedicionesxora.<',j,I4
Indice de memoria de trabajo del WAIS-III www.teaediciones com, ^
inteligencia W A is-m www.teaediciones.com ; ,||
Test breve de inteligencia de Kaufman www.teaediciones.cpm la I
Beta www.teaediciones.com \
des
Funcin ejecutiva Test de categoras www.parinc.com 'S m
Test de similitudes del WAIS-III www.teaediciones.com1 jl
Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin tf
..-j *
(Wisconsin Card Sorting Test, WCST) www.teaediciones.com w;
Test de fluidez figurativa de Ruff v 4
(Ruff Figurai Fluency Test, RFFT) www.parinc.com J |j
Cambios www.teaediciones.com i
Evaluacin conductuai del sndrome disejecutivo ' -, VJ,
(Behavioral Assessment o f Dysexecutive Syndrome, BADS) www.tvtc.com
Tarea de cartas de Iowa (Iowa Gambling Task, IGT) A. Bechura. Universidadde
Tarea de sesgo cognitivo (Cognitive Bias Task, CBT) E. Goldberg, www.elkho|||
nongoIdberg.com l.^
Escala conductuai de los sistemas frontales www.parinc.com J
(Frontal System Behavioral Scale, FrSBe) mperezg@ugr.es _/c
E d i c i o n e s P if * ; J.Edicii
T A B L A 2 5 .5 (continuacin)
4Sip
j ' Dimensin Prueba Localizacin
L s-
y onalidad Inventario clnico muaxial de Milln II
(Milln Clinical Multiaxia lnventory-II, MCMI-II) www.teaediciones.com
Inventario multifsico de personalidad de Minnesota EL
(Multiphasic Personality Inventory II, MMP1-1I) www.teaediciones.com
, acin Inventario clnico multiaxial de Milln II
(Milln Clinical Multiaxia Inventory-II, MCMI-II) www.teaediciones.com
Inventario multifsico de personalidad de Minnesota El
. *, (Multiphasic Personality Inventory II, MMPI-II) www.teaediciones.com
Inventario de depresin de Beck (BDI) Conde y Franch (1984)
Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI) www.teaediciones.com
Instrumento clnico de evaluacin de la respuesta emocional
(ICERE) mperezg@ugr.es
Expresin facial de emociones (Facial Expressions
o f Emotion: Stimuli and Tests, FEEST) www.tvtc.com
Expresin emocional de caras japonesas y caucasianas
(Japanese and Caucasian Facial Expressions of Emotion, JACFEE) www.paulekman.com
n, [ulacin/motivacin Contar puntos (Dot Counting) www.wpspublish.com
El test de la b (The h Test) www.wpspublish.com
Quince tems de Rey Lezak et al. (2004)
Test de validez de sntomas de Victoria
(Victoria Symptom Validity Test, VSVT) www.parinc.com
Test de reconocimiento de dgitos de Portland
(Digits Recognition Test, PDRT) Lezak et al.(2004)
Test de simulacin en memoria (Test o f Memory Malingering,
TOMM) www.parinc.com
| CONCLUSIONES
|!Ea evaluacin neuropsicolgica es el rea de Aunque histricamente han existido y existen
dneuropsicologa clnica con mayor historia y dos aproximaciones a la evaluacin ncuropsicol-
e'sarrollo. La evaluacin puede ser realizada, gica, .actualmente- se impone la aproximacin
ptncipalmente, con los- objetivos de emitir un eclctica, que combina las ventajas de las dos an-
|iaghstico diferencial, estudiar la naturaleza : teriores. Realizar la evaluacin habitualmente irri
t dficit neuropsicolgico, planificar la reha- plica una entrevista clnica, la administracin d
|ilitacin o emitir un juicio pericial. Sea cual ' tests neuropsicolgicos y la comunicacin de los;
|ur el objetivo, la evaluacin neuropsicolgi-: resultados al paciente y/o:al profesional que remi
Mdebe abarcar todas las dimensiones del com- . ti al paciente. Por ltimo; llevr a cabo todo este
portamiento, es decir, los aspectos cognitivos, proceso en los pases hispanoparlanles no es tan;
nocionales, de personalidad y conducales flexible como en los pases anglosajones, ya que
(agresividad, desinhibicin social, etc.), y debe el nmero de tests neuropsicolgicos es muy infe-i
jfalorar las repercusiones de los deterioros neu- rior en el mbito de los primeros,
topsicolgicos en el funcionamiento cotidiano Por ltimo, los desarrollos futuros en el campo
del paciente. de la evaluacin se centran en el desarrollo de nue-
k
i l i c i o n e s P ir m id e
i
vas pruebas o bien en modificaciones'de'las ya brales superiores ha abierto un nueVo reto

existentes que mejoren el proceso de evaluacin ,' siste en demostrar que dicha evaluaclii g'
neuropsicoigica. La demostracin de que la eva nucamente rentable (Pngatano y Pliskin1"
luacin neuropsicoigica es el mejor instrumento cual es fundamental para el desarrollo pmK
para valorar las alteraciones en las funciones cere- 1 de la disciplina ^<
'pfe'*,1
-V:!'!
E d icio n e s
PAMTE TER C ER A
El in form e p sico l gico
Uni
pdioi l8jcones
El inform e p sicolgico clnico
ELOISA PREZ SANTOS
BERTAAUSN BENITO
26
MANUEL MUOZ LPEZ1
I INTRODUCCIN les en cada caso, lo que se puede consultar en los ca

ptulos del primer volumen de este manual o en otros
En muchas ocasiones, los psiclogos afrontan la trabajos anteriores (Fernndez Ballesteros, 1996;
pacin de informes clnicos como una tarea abu Haynes y OBrien, 2000; Silva, 1989; Rush et al.,
lia y burocrtica que pesa como una losa en su 2000; Muoz et al., 2002; Muoz, 2003). A este res
lesionante profesin. En otras, los informes psi pecto, la columna vertebral que sustenta el presente
colgicos son realizados por personas sin forma- captulo se nutre de las principales leyes, estndares,
insuficiente, por encargados a ayudantes en for normas y guas vigentes en la actualidad en nuestra
acin o directamente redactados por mquinas y profesin y, en especial, aquellas que hacen relacin
jittregados a los pacientes sin ms elaboracin. El a nuestro contexto cultural ms prximo (Prez,
jetivo ltimo de este captulo es el de convencer al Muoz y Ausn, 2003), sin dejar de lado aquellos as
||or de la importancia de plantear la comunicacin pectos ms prcticos que facilitan la labor del clnico.
| 1os resultados del proceso mediante el informe Pretendemos, en estas pginas, ayudar a resolver
['sicolgico clnico escrito o mediante la devolucin aquellas dudas que puedan surgir en la prctica clni
(talal propio paciente como una parte esencial, no ca diaria acerca de cuestiones tales como la comuni
jilodel propio proceso de evaluacin psicolgica cl- cacin de los resultados del proceso al paciente, in
; sino del proceso global de intervencin. cluyendo aquellos puntos ms complejos, como los
| El eje de actuacin del psiclogo debe constituir- informes a menores, a personas con dficit cognitivos
len tomo a unos slidos conocimientos cientficos importantes o a aquellas otras que carecen de con
Ialrespeto a las leyes, estndares, normas y guas ciencia de enfermedad! Igualmente, nos gustara acla
gala prctica clnica. En el caso que nos ocupa, la rar aquellas otras dudas provenientes de la conjuncin
foinunicacin de los resultados de las evaluaciones a de los derechos y las obligaciones tanto del evaluador
propios pacientes o a terceros se reviste de una es- como de la persona evaluada, definir cul es el alcan
pcial importancia, dada la delicadeza de la informa- ce de la confidencialidad de los datos y, en definitiva,
|fh tratada y las repercusiones que sta puede tener definir los puntos fundamentales y proporcionar la es
|ja vida de las personas. Asumimos que el lector ya tructura bsica que debe mantenerse a la hora de re
fee los conocimientos bsicos acerca del proceso dactar un informe o llevar a cabo una entrevista de de
êvaluacin psicolgica clnica, del diagnstico y volucin de informacin. Para ello, tras hacer una
s tcnicas e instrumentos de evaluacin ms ti aclaracin terminolgica y resumir brevemente los
!' Universidad Complutense de Madrid (Espaa).

i;
liciones P ir m id e
modos, formas y dpos de informes psicolgicos cl psicolgico clnico y que pueden parecer coih
nicos, revisamos los principales aspectos relacionados no del todo claros. A efectos de la Ley bsica "*!i
con la legislacin y los cdigos ticos profesionales dora de la autonoma del paciente y de d e r e h 1
para, finalmente, desarrollar, con cierto detalle, los in obligaciones en materia de informacin y 0 0
formes psicolgicos clnicos escritos y orales, inclu tacin clnica (Ley 41/2002, de 14 de noviemb^'llta^
yendo un ejemplo de aplicacin de ambos a un mis su artculo 3, acerca de las definiciones legal^
mo caso clnico. De forma complementaria, en el afectan al proceso de intervencin clnica gen^
CD-Rom se ofrecen diversos ejemplos y formatos de por tanto tambin psicolgica), se entiende nni ^-'.Mfe:
informes psicolgicos clnicos escritos.
Consentimiento informado: T.a
1.1. Apunte term inolgico
libre, voluntaria y consciente de un paci
manifestada en el pleno uso de sus fa |||
En primer lugar, estamos obligados a destacar el des, despus de recibir la mformaci!|
impacto de las aportaciones sobre el informe psicol cnada, para que tenga lugar una actf|||
gico clnico realizadas por distintos autores que han que afecta a su salud. .
centrado el tema y han ayudado a dotar de una cierta D ocum entacin clnica: El soporte efcS}7
estructura este mbito. De especial inters nos parecen quier tipo o clase que contiene un conjuf|ii$
las aportaciones de Tallent (1998) y de Wolber y Carne datos e informaciones de carcter asistenlf
(2 0 0 2 ) al presentar, en ambos casos, esquemas y nor H istoria clnica.-'Ei conjunto de docui$||
mas bsicas a seguir en la redaccin de informes cl ' que contiene los datos, valoraciones e inf0 .
nicos. En Espaa, varios autores han realizado un tra maciones de cualquier ndole sobre lalifjj -4
bajo valioso con objeto de acercar a los psiclogos cin y la evolucin clnica de un paciente
clnicos la potente herramienta que conforma el in lo largo del proceso asistencial. t4 |
forme psicolgico clnico. Destacando la importancia Inform acin clnica: Todo dato, cualquie
y repercusin internacional que ha alcanzado la eva que sea su forma, clase o tipo, que permitid-
luacin psicolgica en Espaa en las ltimas dcadas, quirir o ampliar conocimientos sobre el sS|o'|
queremos resaltar la labor llevada a cabo por V. fsico y la salud de una persona, o la fo ^ a||||
Pelechano (1976), R. Femndez-Ballesteros (1983, preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarfeif
1992,2004), C. Martorell (1985), A. vila, P. Ortiz y Inform e de alta mdica: El documentq|m|j
F. Jimnez (vila et al., 1992; Femndez-Ballesteros tido por el mdico responsable en unceffc
et al., 2001, 2003; Jimnez, 1997),que han abordado sanitario al finalizar cada proceso asistenSj
el tema del informe psicolgico clnico en diversos de un paciente, que especifica los dato||de'?
momentos y desde distintas perspectivas tericas. En ste, un resumen de su historial clnico; |afac- ..
este mbito, nos interesan especialmente las aporta tividad asistencial prestada, el diagnstico'
ciones ms prximas, dada la necesaria sensibilidad y las recomendaciones teraputicas.
particularidad cultural que debe acompaar este cam
po de labor profesional. De forma ms concreta, en el captulo V, artcu ^
No existe una definicin nica ni una legal del tr los 14 y 15, que hacen referencia a la historia cl|u||
mino informe psicolgico clnico (IPC). Desde ca, se especifica lo siguiente (las cursivas y ngnta||
nuestro punto de vista, el informe psicolgico clnico son nuestras):
(IPC) se refiere a la comunicacin (escrita u oral) con
fidencial y cientfica, realizada por un psiclogo, de Artculo 14. Definicin y archivo
los resultados de un proceso de evaluacin/interven de la historia clnica
cin psicolgica. Para una mayor claridad, considera
mos importante incluir algunas de las definiciones le 1. La historia clnica comprende el conjunto
gales de los trminos relacionados con el informe los documentos relativos a los p r o c e s o s asi|_
;SSpl
E d icio n es
El informe psicolgico clnico / 517
tenciales de cada paciente, con la identifica el siguiente: a) la documentacin relativa a

cin de los mdicos y de los dems profe la hoja clnico-estadstica; b ) la autorizacin
sionales que han intervenido en ellos, con de ingreso; c) el informe de urgencia; d) la
objeto de obtener la mxima integracin po anamnesis y la exploracin fsica; e) la evo
sible de la documentacin clnica de ca lucin; f) las rdenes mdicas; g ) la hoja de
da paciente, al menos en el mbito de cada interconsulta; h) los informes de explora
centro. ciones complementarias; i) el consentimien
Cada centro archivar las historias clnicas to informado; j) el informe de anestesia;
de sus pacientes, cualquiera que sea el so- k) el informe de quirfano o de registro del
j ; porte papel, audiovisual, informtico o de parto; l) el informe de anatoma patolgica;
otTO tipo en el que consten, de manera que m) la evolucin y planificacin de cuidados
m queden garantizadas su seguridad, su co de enfermera; n) la aplicacin teraputica
rrecta conservacin y la recuperacin de la de enfermera; ) el grfico de constantes, y
informacin. o) el informe clnico de alta.
Las administraciones sanitarias establecern Los prrafos b), c), i), j), k), /), ) y o)
los mecanismos que garanticen la autentici slo sern exigibles en la elaboracin de la
dad del contenido de la historia clnica y de historia clnica cuando se trate de procesos
los cambios operados en ella, as como la de hospitalizacin o as se disponga.
posibilidad de su reproduccin futura. 3. La elaboracin de la historia clnica, en los
Las Comunidades Autnomas aprobarn las aspectos relacionados con la asistencia di
disposiciones necesarias para que los cen recta al paciente, ser responsabilidad de los
tros sanitarios puedan adoptar las medidas profesionales que intervengan en ella.
tcnicas y organizativas adecuadas para ar 4. La historia clnica se llevar con criterios de
chivar y proteger las historias clnicas y evi unidad y de integracin, en cada institucin
tar su destruccin o su prdida accidental. asistencial como mnimo, para facilitar el
|r mejor y ms oportuno conocimiento por los
.Artculo 15. Contenido de la historia clnica facultativos de los datos de un determinado
de cada paciente paciente en cada proceso asistencial.
t
La historia clnica incorporar la informa- De forma complementaria, la Ley Orgnica
cin que se considere trascendental para el 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter
conocimiento veraz y actualizado del esta Personal, de 13 de diciembre, en su artculo 3, acer
je do de salud del paciente. Todo paciente o ca de las definiciones, aade algunos conceptos de
!>;, usuario tiene derecho a que quede constan inters. Se entiende por (de nuevo las cursivas son
cy cia, p o r escrito o en el soporte tcnico ms nuestras):
fe adecuado, de la informacin obtenida en to-
|fc dos sus procesos asistenciales, realizados D atos de carcter personal: Cualquier in
P
p.-
por el servicio de salud tanto en el mbito
, de formacin concerniente a personas fsicas
atencin prim aria como de atencin espe- identificadas o identificables.
f'' cializada. : R esponsable del fich ero o tratam iento:
|2. La historia clnica tendr como fin principal Persona fsica o jurdica, de naturaleza p
| facilitar la asistencia sanitaria, dejando cons- blica o privada, u rgano administrativo, que
$ tancia de todos aquellos datos que, bajo cri- decida sobre la finalidad, contenido y uso del
W terio mdico, permitan el conocimiento ve- tratamiento.
raz y actualizado del estado de salud. El Afectado o interesado: Persona fsica titular
contenido mnimo de la historia clnica ser de los datos que, sean objeto del tratamiento
!
1 l e o n e s P ir m id e
-J-;
, 1 1
5 1 8 / M anual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
a que se refiere el apartado de tratamiento de informes, segn la modalidad de expresin 3 4 ,

datos. escrita u oral. Es decir, vamos a centrarnos enfP
Procedim iento de disociacin: Todo trata sin del informe psicolgico clnico escrito A-'
miento de datos personales de modo que la versin ms general y en la entrevista de deyofWll
informacin que se obtenga no pueda aso de informacin empleada como soporte del
ciarse a persona identificada o identificable. psicolgico clnico en su versin oral ms
Consentimiento del interesado: Toda mani
festacin de voluntad, libre, inequvoca, es
pecfica e informada, mediante la que el in 2. ASPECTO S TICOS Y LEGALES S
teresado consienta el tratam iento de datos RELEVANTES EN LA ELABORACIN | i
personales que le conciernen. DE INFO RM ES PSICOLGICOS ,- X
Cesin o comunicacin de datos: Toda reve CLNICOS
"1SkS-
lacin de datos realizada a una persona dis
tinta del interesado. Recientemente hemos recogido en otro f-
(Prez, Muoz y Ausn, 2003) algunos de lo|?pn|1
De esta forma, el psiclogo, que debe tener pre cipales aspectos ticos y legales relacionados con;e'
sente el mbito disciplinar en el que se mueve, debe informe psicolgico clnico y hemos resumidlpf^f-:
tambin conocer el marco legal que le afecta y que, tro punto de vista en diez claves para la correcpl}|
obviamente, es de obligado cumplimiento para to boracin de este tipo de tareas. El lector debe i#
dos los profesionales sanitarios. tender, como no podra ser de otra forma, qeffff
parte del captulo actual sea deudor de aquel trabalC
jo, al que remitimos para una ampliacin de losfS^
1.2. Modos de elaboracin, form as y tipos pectos ticos y legales relacionados con la eia|||| 5 ^
del inform e psicolgico clnico (IPC) cin de informes clnicos escritos u orales.
El Cdigo Deontolgico del Psiclogo (C0P'
Sin pretender realizar una revisin sistemtica 1987), destinado a servir como regla de conducta pro
de los distintos modos de abordaje, elaboracin y fesional en el ejercicio de la psicologa, se compon
redaccin de los informes que se han descrito o uti de un total de 65 artculos, de los cuales 14 hacenf
lizado a lo largo de la historia de la psicologa, y ferencia directa o indirectamente al IPC. Estos 'as
dada la diversidad de informes psicolgicos clni pectos ticos del informe psicolgico clnico sere*
cos posibles, no podemos dejar de resear la varie cogen tambin en distintos estndares de aplicacio
dad y diversidad de enfoques y acercamientos que de los tests educativos y psicolgicos de la AP.,.
pueden estar presentes al abordar la elaboracin de (AERA, APA y NCME, 1999), guas para el proceso?
informes. En la tabla 26.1 se recoge un breve resu de evaluacin psicolgica (GAP; Fernndez-^
men de los modos de elaboracin, formas y tipos de Ballesteros et al., 2001, 2003), guas para la e v p ^ p
informes que con ms frecuencia se citan en los tex cin diagnstica (IGDA; Mez'zich et al., 2003), cdi-
tos sobre la materia y se utilizan por los profesio go tico de la Asociacin Psicolgica Americana *5
nales, con objeto de ofrecer una visin global del (APA, 2002) y Manual de publicacin de la VP\
rea (los informes forenses se recogen en el si (APA, 2001). Por otra parte, existe una legislacin
guiente captulo de este manual). pecfica al respecto que es de obligada r e f e r e n c i a y >
A pesar del enorme inters que despierta en no que, sin embargo, pocas veces es considerada en los )
sotros la posibilidad de realizar una revisin siste manuales acadmicos y profesionales. El
mtica de algunos de los tipos de informes incluidos Decreto de creacin de la titulacin de Psiclogo ||g
en la tabla (por ejemplo, certificados clnicos e in Especialista en Psicologa C lnica (Real D e c re ta
formes de derivacin entre otros), por razones ob 2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio
vias, el presente captulo se limitar a dos tipos de Oficial de Psiclogos (Real Decreto 481/1999), la Ley ^
'
O E d ic io n e s
Tipo (ie informe Breve descripcin Criterios de calidad
Estilo Baraum o Es el informe que contiene una serie de universalidades y ambigedades y no realiza un Muy bajos.
generalizacin aporte positivo. Se centra en expresiones que se refieren a potencialidades cognitivas o
placebo emocionales, tales como: Presenta ciertas dificultades a nivel interpersonal, su ren
dimiento laboral es menor de lo normal debido a la carga emocional que soporta en el
hogar.
Ambigedad Este tipo de informe recoge afirmaciones que en la mayor parte de los casos son pro Muy bajos.
hiperatrofiada ducto de inferencias y no de datos objetivos. Expresiones tpicas de este informe podran
ser las siguientes: La paciente sufre un conflicto de intereses debido a una ambivalen
cia afectiva con su pareja, inmadurez.
Ilustracin Es el informe cuyo objetivo es confirmar o rechazar una hiptesis explicativa de un tras Muy bajos.
de aprioris tericos torno a priori. Es decir, el evaluador tiene una hiptesis de antemano que pretende poner
a prueba a travs de inferencias tericas, expresiones tcnicas y elucubraciones sin una
base objetiva.
El cientismo cientifista Es un informe difcil de leer, con multitud de terminologa cientfica innecesaria y, a ve Bajos.
ces, incomprensible.
El informe de la En este informe, el evaluador vende un producto, es decir, deja constancia en l de Muy bajos.
Avenida Madison aquello que interesa escuchar a un paciente, empleando expresiones tales como:
Coincido con usted.
Informes basados en . Este informe se basa en el marco terico del evaluador acerca de la conducta humana y Aceptables cuando se adap
teoras le sirve de gua a la hora de organizar el material del informe. Esto ltimo constituye una ta el lenguaje terico a los
ventaja cuando el receptor del informe posee el mismo enfoque terico que su emisor. conocimientos del receptor
del informe y no se pierde
de vista la importancia de
presentar datos tiles.
Informes basados El informe se organiza en tomo a los resultados obtenidos por la persona en las tcnicas Aceptables cuando el eva
en los instrumentos psicolgicas empleadas. luador no se limita a pre
o tcnicas sentar los resultados sin
ms, sino que ayuda, con
sus comentarios, al receptor
del informe, no familiariza
do con las tcnicas, a inter
pretar los datos.
Informes orientados Este informe se disea en funcin de las cuestiones planteadas por el paciente/paciente Aceptables. Conviene in
hacia el problema y se centra.en los objetivos del caso. Los problemas del paciente y su tratamiento se ex cluir aspectos positivos de
ponen de forma clara. la persona evaluada y no
slo los problemas.
520
/ Manual para a evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

Tipo de informe , Breve descripcin' ' Criterios de calidad I;f
El informe psicolgico El informe escrito consiste en comunicar de forma clara y concisa, a travs de un docu Muy altos..
clnico: Informe mento confidencial y cientfico al demandante del mismo, los resultados de un proceso (Varios formatos de infor
psicolgico clnico de evaluacin/intervencin psicolgica. El informe escrito debe reflejar el motivo por el me escrito se recogen en el
escrito que se solicita, la descripcin y justificacin del proceso de evaluacin psicolgica cl CD-Rom.)
nica realizado, los resultados obtenidos de dicha evaluacin, el diagnstico y pronstico
(con y sin tratamiento), los objetivos de cambio e intervencin, el tratamiento llevado a Muy altos cuando se em
cabo y los resultados encontrados con ste. plea un lenguaje adaptado
Informe psicolgico El .informe oral consiste en comunicar verbalmente al paciente los resultados de un pro al nivel comprensivo del re
clnico oral ceso de evaluacin/intervencin psicolgica, de manera que el paciente objetive el mo ceptor del informe y cuan
tivo por el que acude a consulta; conozca la adecuacin de los procedimientos de eva do se permite a ste, por un
luacin utilizados en la recogida de informacin, comprenda y reflexione sobre la lado, reflexionar y pregun
formulacin clnica de su caso; conozca su diagnstico y pronstico (con y sin trata tar acerca de la informacin
miento);- sistematice los objetivos de cambio e intervencin; conozca las lneas de trata recibida y, por otro, acordar
miento que se adecen mejor a sus circunstancias, y reflexione acerca del tratamiento las lneas de intervencin a
aplicado y los resultados encontrados con l. seguir.
Informe de alta Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro sanitario Aceptables.
cuando se produce el alta.
Informe de derivacin Es el informe que se realiza tras la valoracin psicolgica de un paciente, solicitada por Aceptables.
ufl facultativo de otra especialidad o por el mdico de asistencia primaria.
Informe de urgencias Es el informe que se realiza tras la valoracin psicolgica de un paciente en una unidad Aceptables.
de urgencias.
El certificado o Este informe debe ser muy breve y conciso, dirigido a la institucin o persona que lo de Aceptables para la funcin
testimonio mande. Se refiere al estado actual del evaluado y excluye todas las formulaciones tcni que persigue. <No debe em
documental cas que no sean pertinentes, as como informacin confidencial del paciente. Un ejem plearse con alcance de PC.
plo de este tipo son los informes cuya finalidad es conseguir una prestacin social y los
informes dirigidos a la escuela.
El informe Es el informe generado por un ordenador. El evaluador administra los instrumentos de Bajos. Siguiendo las reco
por ordenador forma individual o el paciente lo cumplimenta solo. Los datos obtenidos se envan por mendaciones de la APA a
correo electrnico o por telfono a un servicio de ordenadores o son inteipretados por un este respecto (2002), los in
programa de ordenador. En otros casos la mquina lleva a cabo toda la operacin, admi formes generados por orde
nistra y corrige la prueba e imprime el informe. nador deben ser usados slo
cuando se,acompaan de
una valoracin del profesio
nal ev, lu mor 1
j-oteccin de Datos de Carcter Personal (Ley La elaboracin de informes psicolgicos debe ser
i|nica 15/1999) y la Ley bsica reguladora de la llevada a cabo por licenciados en psicologa que ha
'Homa del paciente y de derechos y obligaciones yan recibido la formacin clnica adecuada y se en
Materia de informacin y documentacin clnica cuentren colegiados en el Colegio Oficial de
# 41 /2 0 0 2 ) son referencias ineludibles en nuestro Psiclogos (salvo funcionarios pblicos y otras ex
âcer profesional y, muy especialmente, en lo re- cepciones que seala la Ley General de Colegios
;d0 t 1 tratamiento de la informacin y la elabra Profesionales). El profesional debe estar familiari
la de informes. Igualmente, queremos destacar zado con los instrumentos y tcnicas de evaluacin
'joel Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid es- e intervencin de la psicologa y conocer los avan
, en su pgina web, una serie de criterios ge- ces cientficos que se vayan realizando en su profe
que debe cumplir un informe psicolgico y sin. Por otra parte, el psiclogo debe ser conscien
p r e s u m im o s a continuacin: garantizar la mxima te de su nivel de competencia profesional y de sus
jjitralidad y objetividad; seguir una metodologa de- limitaciones a la hora de emprender la elaboracin
y definida (guiarse por unos principios teri- de cualquier tipo de informe clnico. Para comple
y metodolgicos; usar una metodologa coheren- tar esta serie de requerimientos, el evaluador debe,
j nica; elegir unos instrumentos de evaluacin adems, conocer y observar los principios ticos y
'' con esos principios tericos, y planificar la los requisitos legales especficos vigentes en el m
utilizar instrumentos de evaluacin fia- bito territorial en el que acte (por ejemplo, las dis
|s!y vlidos (se emplear ms de una prueba; los tintas Comunidades Autnomas o los distintos esta
linimentos de medida habrn sido diseados para dos de la Unin Europea).
S; un mismo aspecto; se tomarn diferentes mo- Recomendamos al lector que consulte los docu
s de medida para evitar sesgos situacionales); mentos de apoyo relativos a la cualificacin del
[informe debe tener un carcter descriptivo a nivel evaluador: artculo 6 (Real Decreto 481/1999);
gnstico, teraputico y pronstico; como conside- Disposicin adicional tercera (Real Decreto
glones ticas, se resalta poseer el ttulo de psiclo- 2490/1998); artculos 6 y 17 (CDP, COP, 1987);
|%oteger los datos del informe y obtener el con- Estndar 2.04 (CEAPA, APA, 2002); Condiciones
fi ptimiento informado, cuidar el estilo del informe y previas (GAP, Fernndez-Ballesteros et al., 2001).
car al mximo la exactitud de los datos.
| continuacin, presentamos las diez claves 2. R espetar la dignidad, libertad,
. gencionadas en forma de enunciado, acompaado autonom a e intim idad del paciente
|n comentario que lo clarifique, y sealamos la
etc ferfencia en la que se sustentan directa o indirec- Esta clave, que debe dirigir toda la actividad pro
ipente cada una de las claves. Recogemos, en pri- fesional del psiclogo, es especialmente relevante a
|tlugar, los aspectos legales de obligado cumpli la hora de elaborar un informe escrito y decidir qu
ente, en segundo lugar los cdigos ticos y informacin de la solicitada al paciente puede o
Mitolgicos espaoles (C D P , COP, 1987) y de la debe ser revelada en el informe. A este respecto, el
fA. (CEAPA , APA, 2002), en tercer lugar los as- informe recoger nicamente informacin pertinen
ftos tcnicos (estndares y guas) (EAPATEST, te del paciente y se tendr especial cuidado a la hora
A, 1999; GAP, Fernndez-Ballesteros et al., de poner por escrito cuestiones de la vida privada
| l ;IGDA, Mezzich et al., 2003) y, finalmente, los de la persona evaluada. Esta segunda clave insiste
|uerimientos de estilo (REAPA, APA, 2001). en la obligacin del psiclogo de respetar escrupu
losamente la intimidad del paciente, por lo que re
. Poseer la cualificacin adecuada cabar nicamente la informacin necesaria para de
sempear la labor para la que ha sido requerido.
MUna cuestin bsica al realizar un informe psi- Recomendamos al lector que consulte los docu
gico clnico es estar cualificado para hacerlo. mentos de apoyo relativos al respeto de la dignidad,
p i o n e s Pirm ide

m
libertad, autonoma e intimidad del paciente: prin prctica, nuestro punto de vista, amparad ^
cipio bsico 6 del artculo 2 y artculo 2.1 (Ley gislacin, es el de recomendar llevai a cabQf
41/2002); artculo 13 (Real Decreto 481/1999); ar trevista de devolucin de informacin en i ^
tculos 25 y 39 (CD P , COP, 1987); principio E y discutir con el paciente la informacin oh^
Estndar 4.04 ( CEAPA, APA, 2002); IGDA 3.5, 3.6 el proceso de evaluacin psicolgica
y 3.7 (IGDA, Mezzich et al., 2003). Turkat, 1985). Esta entrevista ayudar # |t
en su proceso de cambio y al terapeuta en^n"
3. R espetar y cum plir el derecho racin y sistematizacin de la fotm ulaci^^
y el deber de inform ar al paciente del caso. .. .Jf||
Una contrapartida que puede afectar al is''-
Ms all de la conveniencia o no de facilitar la in y a la relacin teraputica directamente es e
formacin al paciente, discutida desde distintas posi poco conocido, de que el paciente tiene
ciones tericas en psicologa clnica, en nuestra nor colaborar en su evaluacin y facilitar al pifi
mativa legal el paciente tiene derecho a decidir, tras los datos que le solicite en cada momento, d|f
recibir la informacin adecuada, a elegir el trata veraz y colaboradora. ;v!fF
miento entre las opciones clnicas disponibles. En la Recomendamos al lector que consulte'iofl-
clnica, podemos encontrar situaciones o casos espe mentos de apoyo relativos a los derechos y <S
ciales (nios, mayores con deterioro cognoscitivo, etc.) relacionados con la informacin al pacientei?fr$
que nos pueden plantear serias dudas a este respecto. pios bsicos 3, 5 y 6 del artculo 2, artculo 4
No obstante, de acuerdo con la legislacin vigente, el 20, 22 y 23 (Ley 41/2002); artculo 18 (R e a l -
psiclogo debe respetar el derecho del paciente, y tie 481/1999); artculo 42 (CDP, COP, l987);'Es
ne la obligacin de informarle verazmente, siempre 9.10 (CEAPA, APA, 2002); Estndar 1 1.6
y en cualquier circunstancia, de modo adecuado a sus TEST, APA, 1999); GAP 64, 65, 6 6 y 9 | |
posibilidades de comprensin, incluso si acontece la Femndez-Ballesteros et al., 2001). 'tfr
circunstancia de incapacidad, dficit cognoscitivos,
ausencia de conciencia de enfermedad, etc., de la per 4. Organizar los contenidos del inform^
sona evaluada. En estos casos, se informar tambin
a su representante legal. Aunque las disposiciones legales a est jff
Igualmente, mal que nos pese a todos aquellos to son muy generales y solamente mencin!
que no amamos los papeles, existe la obligacin for contenidos de forma muy vaga, distintos autores-
mal y legal de hacer informes escritos que recojan propuesto esquemas ms especficos paraorgi1'
las intervenciones clnicas y de rellenar los infor los contenidos de los informes que han servicio
mes pertinentes relacionados con los procesos asis- base para su elaboracin desde hace aos
tenciales en los que se intervenga. El paciente tiene al., 1992; Fernndez-Ballesteros, 1992; Klint
derecho a la informacin asistencial y al acceso a la 1960; Maloney y Ward, 1976;.Martorell, 198). '
historia clnica. Igualmente, el paciente tiene dere 1979; Pelechano, 1976; Shea, 1985; Tallent, 1:
cho a recibir un informe de alta y los certificados Wolber y William, 2002).
acreditativos de su estado d salud. Un caso especial Las GAP (Fernndez-Ballesteros et al., 20U
hace referencia al supuesto en el que es el propio aportan una serie de puntos bsicos a incluir enJ
paciente quien no quiere ser informado, es decir, informes psicolgicos, que podemos resumir erij
el paciente puede ejercer tambin su derecho de nombre del autor, del paciente y del sujeto aqffl
no recibir informacin. Para ello, el paciente debe se presentar o enviar, las fuentes de informacio,
comunicrnoslo, mejor por escrito, a lo largo del instrumentos, procedimientos y tests utilizado"
proceso de evaluacin. pasos y procedimientos seguidos para respoi
Para que el derecho a la informacin asistencial las demandas del paciente, un r e s u m e n con la
del paciente se haga efectivo de forma sencilla y clusiones ms importantes y una serie de rec(
El Informe psicolgico clnico / 523
;$)oneS aProPiadas- Asimismo, las GAP destacan tiempo (APA, 1999; Muiz et al., 2001; Hambleton,
.importancia de estructurar los datos siguiendo cri- 2001; Bartran, 2001).
psicolgicos y colocarlos en la parte de re Aunque existen algunas consideraciones gene
d o s que necesariamente debe incluirse en el in- rales a tener en cuenta para el correcto uso de los
ljje, en el que, adems, debe reflejarse el peso tests en el proceso de evaluacin (obligatoriedad de
a la informacin obtenida, los datos en que se
Ip las afirmaciones realizadas, las inconsisten-
utilizar siempre medios o procedimientos snfir.ip.n-
temente contrastados, instrumentos cuya validez y
,;i^ êncontradas y la valoracin con respecto a las fiabilidad haya sido debidamente establecida y me
f l & i d a s del paciente. didas y tests actualizados), las normas y guas para
33jte)esde el mbito de la psiquiatra, la Asociacin la inclusin de estos aspectos en el informe psico
de Psiquiatra (WPA) viene realizando una lgico no son demasiado numerosas. Las ms im
i?>&|jsa labor al desarrollar las guas de evaluacin portantes provienen de los estndares establecidos
,-H '.gastica (IG D A , Mezzich et al., 2003), y dedica por la APA para la interpretacin y comunicacin
f|GDA 10 a la clave que nos ocupa: la organiza- de los resultados de los tests y deben ser considera
'jji.de los contenidos del informe. Consideramos das con el mximo rigor cientfico, ya que garanti
Jjp} kestas guas, aunque parten de una orientacin zan la calidad del uso de las pruebas. A este respec
j||uitrica, tienen inters para los psiclogos cl- to, la APA recomienda no interpretar los tests de
I ps como profesionales de la salud mental. Segn forma aislada, sino basndose en mltiples tipos de
guas, el informe clnico debe incluir los si tests convergentes y en datos colaterales, apoyarse
potes puntos: los datos demogrficos del pacien en una comprensible fundamentacin normativa,
cias fuentes de informacin, los motivos de la eva- emprica y terica, tener en cuenta las limitaciones
|cin, la historia de trastornos psiquitricos y de dichos tests y explicar de manera adecuada cual
dicos, la historia familiar, el desarrollo personal quier informacin suplementaria que minimice las
. social, la sintomatologa y evaluacin del posibles interpretaciones errneas de los datos.
do mental, el examen fsico, la evaluacin su- Recomendamos al lector que consulte los docu
mentaria, la formulacin diagnstica completa y mentos de apoyo relativos a la descripcin del uso
||ilan de tratamiento integral. Desarrollaremos de los instrumentos empleados: artculo 18 (CDP,
Ipstro punto de vista ms adelante, al ofrecer un COP, 1987); Estndares 9.02 y 9.08 (CEAPA, APA,
jsjuema de organizacin del informe escrito y oral. 2002); Estndares 1.4, 11.8, 11.20, 11.21, 12.13,
^Recomendamos al lector que consulte los docu- 12.18 (EAPATEST, APA, 1999); GAP 34 y 36 (GAP,
Jetos de apoyo relativos al contenido del informe: Femndez-Ballesteros et al., 2001).
|culo 19 (Real Decreto 481/1999); artculo 48
COP, 1987); Estndar 5.11 (EAPATEST, 6. Incluir el proceso de evaluacin,
1999); GAP 45-57 (G A P , Fernndez- las hiptesis formuladas y justificar
llesteros et al., 2001); IGDA 10.1, 10.3-10.10 las conclusiones
(GDA, Mezzich et al., 2003).
Como el lector ya conoce, el proceso de evalua
|S. Describir los instrumentos empleados cin debe llegar a una formulacin clnica del caso
^ y facilitar la comprensin de los datos fundamentada sobre hiptesis clnicas que acumu
len las suficientes evidencias empricas. Las princi
?lUno de los elementos fundamentales de la eva- pales directrices ticas y tcnicas, el Cdigo tico
acin psicolgica han sido siempre los tests psi de la APA (CEAPA, APA, 2002), los Estndares
colgicos. No es extrao que su construccin, adap de aplicacin de las pruebas psicolgicas (EAPA-
cin, traduccin, distribucin o aplicacin haya TEST, APA, 1999) y las GAP (Femndez-Ballesteros
Ido uno de los aspectos que ms normas, princi- et al., 2 0 0 1 ) destacan la importancia de que el in
fios, estndares y guas ha generado a lo largo del forme psicolgico clnico se ajuste a la correcta des
lu ic io n e s P ir m id e
5 2 4 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos '-:P
cripcin de los distintos pasos del proceso de eva redaccin de documentos legales de todo r ,'k
luacin al plantear sus conclusiones. El informe es ta la publicacin en peridicos y revistas i/! ^ 5-
crito es un documento cientco, por lo que la pre en los ltimos aos en proponerse por algu^l
sentacin de datos tcnicos deber facilitar el lectivos normas de estilo en las publicacin^
contraste de los resultados por otros profesionales, tficas en psicologa. Sin querer entrar en esf%l
y, para que esto sea as, el psiclogo que realiza el mica, que puede llegar a afectar directamw
informe debe seguir una serie de requisitos en cuan libertad de expresin, los psiclogos, al redf
to a la forma en que se presentan los resultados. El informe o informar verbalmente de los re'ff|
proceso de evaluacin debe hacerse lo suficiente de una evaluacin, deben considerar unos c i||||
mente explcito como para que pueda ser reprodu querimientos de estilo que ayuden a entended
cido y valorado. De esta forma, las conclusiones, re la informacin que se quiere transmitir s in ||j||
flejadas en el informe, que tendrn que ser justificadas a prejuicios o manierismos poco justificado^^
en relacin con las demandas del paciente, respon tipo de requerimientos ha sido abordado co|fjf|
dern a las hiptesis planteadas de antemano y se detalle por el Cdigo Deontolgico del PsicfBf
basarn en las opiniones recogidas y en la informa (COP, 1987), los estndares de aplicacin5^ ! '
cin y tcnicas suficientes para sostener sus descu tests de la APA (APA, 1999), las GAP (FernSafl
brimientos. Debe hacerse explcito, adems, el ni Ballesteros et al., 2001) y, muy especialmente!
vel de confianza depositado en cada una de las el Manual de publicacin de la APA (AP/Y/|||}|
conclusiones, justificando la relacin existente en que, aunque originariamente se refiere a la ptflip
tre las conclusiones y los datos,teniendo en cuenta cin de textos cientficos, se ajusta perfectaifenfl
la informacin contradictoria y las posibles limita nuestras necesidades. Resumiendo mucho lats
ciones de las interpretaciones. cificaciones de estas directrices y consideratfcftfh
En esta misma direccin, y como conclusin todo informe psicolgico clnico es un dociiifllflp
principal del informe, se recoger, de forma impl cientfico, su redaccin tendr en cuenta las:fe|i^
cita o explcita, el juicio o valoracin clnica que el liaridades de este tipo de documentos y debrS|
psiclogo hace del paciente. Esta tarea es, sin nin lizar un lenguaje comprensible para el recep'tpi^||
guna duda, una de las ms complejas y difciles de claro y racional, huyendo de artificios, emplearp |f
todo el proceso de evaluacin. El lector puede diri labras y oraciones breves, evitar el empleo dejfe||||
girse a la obra de A. Godoy (1996) para una refle palabrera y redundancia, utilizar un estilo preCi|^
xin respecto a las garantas y alcance de los juicios y claro, ayudarse de esquemas que identifiquen?*
clnicos. organicen las ideas principales, evitar malas ;i|t|i
Recomendamos al lector que consulte los docu prefaciones, etiquetas y ambigedades en cuan$f|
mentos de apoyo relativos a la descripcin del proceso la identidad sexual y tnica y todo tipo de trmip||
de evaluacin y la elaboracin de conclusiones: negativos o estigmatizantes para referirse
Estndares 9.01 y 9.06 {CEAPA, APA, 2002); Estndar cente. Los informes psicolgicos clnicos ser$|f
12.19 (EAPATEST , APA, 1999); GAP 6 , 7, 8 , 35, 37, ros, precisos, rigurosos e inteligibles para su desM|
38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 y 92 {GAP, Fernndez- natario. 'tfll
Ballesteros etal., 2001); IGDA4.1,4.10,7.1,8.1-8.10, Un punto especial
9.1-9.10 {1GDA, Mezzich et al., 2003). de los resultados numr
formes. Son muy pocas las personas que P uede,fe l
7. Cuidar el estilo comprender el significado de esos nmeros defor-||
ma precisa y coherente y, desde luego, muy
En el mundo en el que vivimos existen normas de los destinatarios de los informes son capacesJ||^ jp
de estilo que garantizan el uso correcto del lengua interpretar adecuadamente ni siquiera un CI. Este
je y su adecuacin poltica en cada situacin. Estas hecho condiciona enormemente la forma en quees,|||
normas o manuales se han ido extendiendo desde la tipo de informacin debe ser presentada en los]
(t?i P/irinneSS piriniM;
| | datos debern incluir las puntuaciones mximas uso que se prev de la informacin obtenida durante
;ijit'iinas los Puntos de corte y, en general, todos la intervencin. A este respecto, es muy importan
f a o s aspectos que ayuden a entender mejor los te hacer constar el derecho del psiclogo a negar la
1|oS (media, desviacin tpica, etc.) Las interpre- comunicacin escrita u oral de un informe cuando
iones ôs mismos se describirn con un len- tenga la certeza de que dicha informacin pueda ser
|l:jajsencillo y preciso, y, en ningn caso, se dja mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o
la sil manos del lector. La terminologa tcnica de los intereses del paciente. Conviene sealar que
j p z a d a en el informe psicolgico clnico debe cla el fallecimiento o desaparicin del paciente no li
rearse de forma adecuada. bera al psiclogo de las obligaciones del secreto
^.Recomendamos al lector que consulte los docu- profesional.
J ' n t s de apoyo relativos al estilo: artculos 12 y Por otro lado, cada vez son ms los psiclogos
m lC D P , COP, 1987); Estndar 5.10 (EAPATEST , que ofrecen sus servicios utilizando telfonos m
1999); GAP 58, 59, 60, 61, 62 y 63 (GAP, viles, Internet o correo electrnico. En estos casos,
| kpindez-Ballesteros et al., 2 0 0 1 ); requerimientos deben informar a sus pacientes de los riesgos de pri
ticos 2.01, 2.02, 2.03, 2.04, 2.05, 2.13, 2.14, vacidad que conlleva el uso de este medio de trans
2.16 y 2.17 (.REAPA , APA, 2001); IGDA 4.3 misin de datos, en la actualidad mucho menos se
4 , Mezzich et al., 2003). guros que otros sistemas ms tradicionales.
Recomendamos al lector que consulte los docu
8. M antener la confidencialidad mentos de apoyo relativos a la confidencialidad y se
y el secreto profesional creto profesional: artculos 2, 7 y 16 (Ley 41/2002);
artculo 14 (Real Decreto 481/1999); artculos 24,40,
Sp'-La confidencialidad de los psiclogos ha sido 41, 43, 45 y 49 (CDP, COP, 1987); Estndares 4.01
objeto de pelculas, novelas y, en nuestra cultura, se y 4.02 (CEAPA, APA, 2002); Estndares 5.13, 11.14
j llegado a equiparar al denominado secreto de y 12.11 (EAPATEST, APA, 1999); IGDA 3.5, 3.8 y
confesin. De hecho, la mayora de las escuelas de 10.2 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
psicoterapia insisten en este aspecto como eje fun
damental de la relacin teraputica. Nuestras leyes 9. Solicitar el consentim iento informado
Establecen el derecho de todas las personas a la con-
fdencialidad de los datos referentes a su salud y a La Ley del paciente incluye de forma explcita
?|uenadie pueda acceder a ellos sin una autorizacin el' hecho de que toda actuacin en el mbito de la
||gal. Adems, toda la informacin que el psiclo- sanidad requiere, con carcter general, el previo
:obtenga a travs del ejercicio de su profesin est consentimiento de los pacientes y que este consen
fijeta a un deber y a un derecho de secreto profe- timiento, por regla general, ser verbal. Tanto la pro
jqnal, del que slo podr ser eximido por el con- pia ley como algunos otros cdigos ticos y de aso
[seiitimiento expreso del paciente o su representante ciaciones profesionales aaden el calificativo de
il o mediante requerimiento judicial. informado. Es decir, el consentimiento debe produ
Para hacer efectivo este derecho, se recomienda cirse despus de una informacin veraz al paciente
fese informe previamente al paciente y se aclaren respecto a los procedimientos y riesgos que se asu
[lodos los puntos relativos a la confidencialidad (por men y se denominar consentimiento informado del
ejemplo, en qu casos se rompera, a quin infor paciente. Esta norma afecta tambin a la redaccin
mar el psiclogo en caso de necesidad, etc.) al co de informes: el paciente debe consentir la elabora
mienzo de la relacin profesional. En cada caso, los cin del informe y aceptar, igualmente, la informa
'siclogos habrn de decidir, junto al paciente y cin incluida en l. Para que este consentimiento
:?tros terceros implicados, los lmites de confiden- pueda denominarse informado, el paciente' debe re
cialidad y las situaciones en que el secreto profe- cibir la suficiente informacin relativa a la necesi
;!|onal se rompera. Igualmente, debe indicarse el dad y posibles usos del informe y de la informacin
'Pediciones P ir m id e
y documentacin incluida en l. Este tipo de con var la documentacin clnica, como mnix^Q
sentimiento es especialmente importante en todos aos contados desde la fecha del alta. Esta
aquellos casos en los que la informacin incluida en mentacin se guardar en condiciones ptin^'-.
el informe pudiera perjudicar directa o indirecta su mantenimiento y seguridad.
mente a nuestro paciente (por ejemplo, informes que Recomendamos al lector que consulte los:!
pongan en duda la capacidad del paciente para ejer mentos de apoyo relativos a la proteccin de i0;-
cer labores profesionales, familiares, de tutela, etc.). cumentos: artculos 17 y 19 (Ley 41/2002)-
Esta norma tiene excepciones, como cuando el pa los 4-19 (Ley Orgnica 15/1999); artculos 1 9 ^
ciente se encuentra incapacitado, es menor o ha (CDP, COP, 1987). ^
nombrado unos representantes legales que ejercen
sus funciones.
En aquellos casos especiales en los que el psi 3. EL INFORME ORAL
clogo estime que existe un riesgo real para la sa
lud pblica o para la integridad fsica o psquica del Siguiendo el orden lgico del proceso de"
paciente, y no se pueda conseguir sii autorizacin luacin, en la mayora de los casos se llevar a cabo'
por causas suficientemente justificadas o porque el primeramente el informe oral mediante la entrevisl^'
paciente no la facilite, se podrn llevar a cabo las in ta de devolucin de informacin y, posteriormente^-!
tervenciones clnicas (incluyendo la revelacin de se proceder a la redaccin del informe. A esteres^ j'ha;
informacin) en favor de la salud del paciente, sin pecto, hemos credo conveniente respetar ese mismo1;!
necesidad de contar con su consentimiento. No obs orden en la organizacin del presente captuloT)'e%
tante, siempre que las circunstancias lo permitan, se esta forma, se presenta en primer lugar la i u
consultar a sus familiares o a las personas vincula cin relativa al informe oral y, en segundo lugar,
das de hecho con l. relacionada con el escrito. El mismo orden se sipipl
Recomendamos al lector que consulte los docu en la presentacin de los ejemplos. *,|||
mentos de apoyo relativos al consentimiento infor El informe oral se realiza mediante una entredi
mado: artculos 2.2, 8 y 9 (Ley 41/2002); Estndares vista con el paciente, sus representantes legales y
3.10 y 4.05 (CEAPA , APA, 2002); Estndar 8.4 (EA posibles terceras personas. Generalmente, estetpqlj;
PATEST, APA, 1999); GAP 6 8 (GAP, Femndez- de entrevista que da forma a esta clase de informe^?
Ballesteros et al., 2001); IGDA 3.5 y 3.9 (IGDA, se denomina entrevista de devolucin de informa,-^
Mezzich et al., 2003). cin, y puede realizarse en distintos momentos de}'
proceso de intervencin psicolgica: previa al tratd|:
10. Proteger los documentos miento, durante ste y una vez finalizada la nter;
vencin. Obviamente, la informacin que se dej|
Las administraciones e instituciones sanitarias vuelve en cada ocasin al paciente es muy distinl|||
son las responsables de la seguridad de los registros y tiene, adems, distintos objetivos.
escritos y electrnicos de los datos clnicos, y el psi L a devolucin de la informacin tendr lugar
clogo debe seguir todas las normas dictadas por siempre con el propio paciente. Existen dos circuns-lf.
ellas a este respecto. Sin embargo, muchos profe tancias que, por un lado, impiden la comunicacin^
sionales trabajan fuera de este tipo de instituciones: oral del informe, como el caso de las personas con^
gabinetes privados, despachos profesionales, etc. En capacidades cognoscitivas reducidas en el momento^
estos casos la seguridad de los archivos es respon de la devolucin de la informacin, y, por otro, de- ( 3.1
sabilidad directa del propio psiclogo, que debe co saconsejan esa comunicacin oral, como, por ejem
nocer y cumplir las normas legales referentes al ar plo, en los casos judiciales. En estos dos supuestos^
chivo de datos personales, en general, e historias la devolucin debe tener lugar con los tutores delp2' ber
clnicas, en particular. Los centros sanitarios y; por cente o con la persona que solicit la evaluacin M dad
extensin, los psiclogos estn obligados a conser h a y que olvidar que el paciente debe ser informad i colc
O K d id u n u s P i^ Edi
El informe psicolgico clnico / 5 2 7
rjjjgo en caso de incapacidad, de modo adecuado la devolucin de informacin al paciente. Existen

L posibilidades de comprensin, cumpliendo con razones tambin para aadir que, en la inmensa
Ijeber de informar tambin a su representante le- mayora de los casos, esta devolucin incluir pro
h (artculo 5, Ley 41/2002). De esta forma, cuan- cedimientos orales (de entrevista) junto o de ma
I oa evaluacin o intervencin haya sido solicita nera previa a los procedimientos escritos (infor
d o r otra persona (jueces, profesionales de la mes). A continuacin, se indican algunas de las
spanza, padres, empleadores o cualquier solici- principales razones de ndole legal y algunos de
ikte del informe diferente de la persona que se eva- los principales objetivos tcnicos de este tipo de
fa),la Persona evaluada, sus padres o tutores ten entrevistas.
an derecho a ser informados de la evaluacin o En las pginas anteriores se ha tratado de desta
irvencin y de la identidad del solicitante del in- car el hecho de que existe una legislacin que afec
| r!Tie. Estos aspectos se recogen en el artculo 42 ta a la prctica cotidiana de este tipo de tareas de
|lCDP (COP, 1987), que deja constancia del dere- forma directa. Este hecho es especialmente cierto en
|p de la persona evaluada a conocer el contenido lo relativo a la necesidad de devolver la informacin
| | informe psicolgico clnico (siempre que de ello a los pacientes. De hecho, ms all de las disquisi
| 0so derive un grave perjuicio para la persona o para ciones entre escuelas psicolgicas acerca de la con
llpsiclogo), aunque el informe psicolgico clnico veniencia o no de devolver y de qu forma la infor
laya sido solicitado por un tercero, macin al paciente, la ley y las disposiciones
le Nos hemos centrado en la comunicacin oral del colegiales (artculo 42 del CDP, COP, 1987; y en la
liiforme de evaluacin. La comunicacin oral Ley 41/2002: artculos 2, 4, 5) establecen las si
, fel informe de tratamiento y de seguimiento segui- guientes razones legales:
K'un formato similar y unas directrices comunes.
if obstante, estas dos modalidades de informe oral a) Las personas que acuden al psiclogo tienen
:|ndrn lugar en momentos ms avanzados del pro- el derecho de conocer la informacin obte
|bso de evaluacin/intervencin psicolgica, en los nida a travs del proceso de evaluacin psi
fue el paciente ya conocer con bastante exactitud colgica clnica y de los resultados obteni
Jfformulacin clnica de su caso y los objetivos te dos con la intervencin. Como seala el
raputicos. Por esta razn, el informe de trata artculo 5 de la Ley 41/2002, el titular del
miento y de seguimiento se centrar con bastante derecho a la informacin es el paciente, aun
detalle en las tcnicas de tratamiento empleadas, que tambin sern informadas las personas
los resultados de stas y las recomendaciones es vinculadas a l, por razones familiares o de
pecficas tras la intervencin. Dado el carcter de hecho, en la medida en que el paciente lo
este captulo, nos centraremos en los informes ora permita de manera expresa o tcita.
rles que se realizan mediante una entrevista de de b ) En todas las prcticas sanitarias el paciente
volucin de informacin previa al tratamiento, ge tiene derecho a elegir libremente entre los
neralmente al final de la evaluacin pretratamiento, tratamientos disponibles.
,aunque sealaremos algunos puntos relacionados c) En el mbito sanitario, el paciente debe dar
con los otros momentos. su consentimiento informado para cualquier
intervencin. Esto es tambin necesario para
la puesta en marcha de los tratamientos psi
3.1. Razones y objetivos del inform e oral colgicos. Este precepto quiere decir que es
imprescindible informar al paciente y pedir
A estas alturas del captulo, el lector debe ha- su consentimiento (incluso por escrito, aun
;;ber entendido suficientemente la estricta necesi que generalmente sea suficiente con el con
dad de incluir en el proceso de intervencin psi sentimiento verbal) previamente al inicio del
colgica los mecanismos adecuados para facilitar tratamiento.
$6 E d ic io n e s P ir m id e
d) Los psiclogos tienen la obligacin de de 3.2. La entrevista de devolucin

volver esta informacin al paciente de ma de la inform acin
nera comprensiva, de forma que el paciente
conozca la opinin del profesional acerca de La manera ms frecuente de llevar a cabo emf ^
sus problemas, su pronstico y la interven forme oral es mediante la realizacin de u n aelP l
cin recomendada. vista de devolucin de informacin, que tiende l'
lizarse una vez que el psiclogo considera suficit!
Aunque la ley fuera menos taxativa al respecto, la evaluacin pretratamiento normalmente a^
todava habra un cmulo de objetivos tcnicos que do se dispone de una formulacin clnica del csodi?
el psiclogo debera cubrir en sus intervenciones e inmediatamente antes de iniciar el tratamiento II:
mediante la devolucin de informacin. Sin querer esta forma, dicha entrevista suele cumplir la fu
ser exhaustivos, se destacan a continuacin algunos de puente entre la evaluacin y el inicio del
objetivos tcnicos bsicos que se persiguen con la miento.
devolucin de informacin: El contenido de este tipo de entrevistas y las de*!
cisiones que implican hacen muy recomendable
d) La devolucin de informacin al paciente ayu el paciente est preparado y sepa de lo que se
da a acumular pruebas para el contraste de hi tratar en ella. Para ello, el psiclogo avisar a
ptesis y a validar la formulacin clnica. ciente con antelacin de la realizacin de estaentreiSP
b) Se ofrece al paciente una explicacin acer vista en la siguiente sesin y le informar de las'rilS
ca de sus problemas y los tratamientos posi zones y objetivos de dicha entrevista. El prindp^%
bles, as como un esquema explicativo que le objetivo a cumplir durante este tipo de entrevista
permita formular su problema y/o modificar el de ofrecer al paciente una explicacin del modelo ^ 'L
su esquema cognitivo, con el fin de partir de de formulacin que incluya toda la informacinffiltt' %fe;
una misma formulacin que facilite el cam ponible y aclare todas las posibles dudas del pacienr/f||
bio. te respecto a sus problemas y a sus posibles solucW/
- c) La devolucin de informacin inicia el pro nes. Como sealbamos al inicio de este captulo, i,
ceso de reestructuracin cognitiva que per travs del informe oral pretendemos que el paciente n!
mite corregir ideas disfuncionales, falsas comprenda de forma clara cmo el proceso de eva-$S
creencias y atribuciones que influyen en la luacin clnica realizado ha permitido obtener unc||M
gnesis y mantenimiento de los problemas resultados (de la evaluacin inicial, evaluacin du- .j
psicolgicos. rante el tratamiento y evaluacin postratamienio') do !
d) Igualmente es el momento de poner las ba los que se derivan una serie de acciones. Sin embar
ses de la intervencin narrativa que permita go, parece claro que los objetivos -y las r.~s^p
al paciente reconstruir sus esquemas de me cumplirlos del informe oral no se reducen a trans-.\.|
moria biogrfica sobre la base de una narra mitir la formulacin del problema al paciente, sino \ ,
cin y conceptualizacin ms adaptativa de que van ms all al poner en marcha todos los recur
sus problemas. sos del proceso clnico. De esta forma, pueden enu
e) Ofrece una oportunidad de dilogo con el merarse los siguientes:
paciente acerca de las posibles opciones de
tratamiento a seguir, con objeto de adaptar Consolidar la relacin teraputica iniciada,
lo lo ms posible a las preferencias del ,pa durante la evaluacin.
ciente y hacer valer sus derechos. Transmitir al paciente nuestra visin del
f) Ayuda a reforzar la eficacia y adherencia al caso, para lo cual habr que:
tratamiento al aumentar el nivel de com Repasar con el paciente el motivo por eL
prensin e implicacin del paciente en el que acudi a consulta y la lista de proble
proceso teraputico.- mas definitiva.
E d ic io n e s Pirarmd6 E tiic ii
Exponer al paciente la adecuacin de los ma, suponemos que los psiclogos abordan este tipo
T procedimientos de evaluacin utilizados en de entrevistas cruciales con un bagaje ciertamente
~s4, la recogida de informacin, explicar los re pobre de recursos y directrices previas y amparn
A* sultados encontrados con la administracin dose en sus propias experiencias y habilidades cl
de pruebas. nicas. Para tratar de paliar, en la medida de lo posi
Explicar y tratar de que el paciente com ble, esta situacin y ayudar a conseguir los objetivos
prenda y reflexione sobre la formulacin del informe oral, la entrevista de devolucin de in
clnica de su caso. formacin podr ajustarse a algunas directrices que
ayuden a garantizar la puesta en marcha de las ha
Ayudar al paciente a entender el significado bilidades y estrategias ms adecuadas mediante el
de su diagnstico. Salvo en aquellas excep seguimiento de una serie de puntos o pautas que fa
ciones en que el conocimiento del propio ciliten la planificacin y realizacin de este tipo de
diagnstico pueda suponer un empeora tarea. En otros lugares (Muoz y Bermejo, 2001;
miento de la situacin clnica o social del pa Muoz, 2003), hemos propuesto algunas orienta
ciente, la ley establece que el psiclogo debe ciones al respecto que ampliamos y sistematizamos
comunicar al paciente su diagnstico. en las siguientes directrices para la entrevista de de
Transmitir al paciente el pronstico (con y volucin de informacin:
sin tratamiento) y favorecer sus expectativas
y motivacin hacia el cambio. a) Preparacin e inicio
Sistematizar, junto al paciente, los objetivos
Vi de cambio e intervencin para facilitar el ini 1. Se debe preparar a los pacientes para este
ii-l
cio del tratamiento. tipo de entrevista. Para algunos de ellos, ser
$ Exponer al paciente las lneas de tratamien
fer- un momento crucial en su vida, y, en cual
to que se adecen mejor a sus circunstancias quier caso, siempre supondr el afronta-
y permitirle la eleccin entre distintas alter miento de sus problemas de forma directa,
nativas siempre que sea posible. cara a cara. Para ello, resulta conveniente
informar al paciente previamente de que en
El informe oral debe permitir que el pa la siguiente entrevista se va a proceder a la
ciente reflexione acerca del tratamiento devolucin de informacin mediante la pre
propuesto (o aplicado si procede) y de los sentacin del modelo de formulacin clni
*I resultados esperados u obtenidos con l. ca de su caso y de que nos gustara recoger
H sus opiniones, dudas, etc., al respecto antes
Activar los recursos propios del paciente para de continuar la intervencin.
la puesta en marcha de la intervencin. 2 .Reservar un tiempo adecuado para esta en
Conseguir el consentimiento informado ver trevista, generalmente una entrevista de en
bal del tratamiento elegido. tre 45 y 60 minutos ser suficiente para la
mayora de los problemas.
3. Iniciar la entrevista recordando al paciente
3. 3.3. Directrices para la com unicacin oral lo que vamos a hacer a continuacin y ani
de un informe psicolgico clnico mndole a la participacin activa en ella. No
vamos a dar una leccin magistral o a tratar
-Ai Aunque, probablemente, este tipo de entrevista de impresionar al paciente con nuestros' co
insti constituye una prctica habitual en la consulta psi nocimientos; intentaremos que nos entienda
lg colgica, con algunas excepciones no hay mucha in y que la informacin sea til para'activar el
m formacin publicada al respecto que pueda servir de mayor nmero de mecanismos de cambio
la# pa en su realizacin (Turkat, 1985). De esta for posible.
I
l.E d icio n es P ir m id e
b ) Explicacin de la form ulacin plos que proporcion el paciente dura"?!

y el diagnstico evaluacin y tratar de contextualizar la
ricin del problema en la biografa
1. Comenzar presentando al paciente la lista de cente. Comenzar a reconstruir los esqu' ?
problemas que se elabor con su colabora narrativos y la memoria biogrfica1#"*
cin y pedir su conformidad una vez ms. problemas. ,
2. Presentar la formulacin clnica al paciente. 5. Informar del diagnstico haciendo!^
El modelo de formulacin debe incluir to en su carcter descriptivo y temporal
dos los problemas y aclarar los mecanismos 6 . Durante todo el proceso, apoyar los asnl
bsicos de funcionamiento de cada uno y las que favorezcan el cambio: e n f a t i z a r Iq
relaciones entre ellos. En este punto suele pectos aprendidos y la posibilidad de
resultar de utilidad ayudarse con esquemas bio de los comportamientos y situacin
en papel, pizarras, etc., que faciliten la com recuperar los recursos personales deljp^
prensin del paciente. Pueden indicarse al ciente, activar las redes de apoyo social sf
gunas estrategias que ayudan a cumplir este car los procesos de resistencia, etc
objetivo:
c) Eleccin de tratamiento
a) Dotar de significado y normalizar el y consentimiento informado
problema, es decir, que el paciente en
tienda lo que le ocurre desde una pers 1. Subrayar las opciones de tratamiento Sie
pectiva ms adaptativa y facilitadora del que sea posible, se presentarn distintas lt
cambio. Desdramatizar la situacin todo nativas de intervencin para que el pacefl
lo que sea posible. pueda seleccionar las que encajen mejor!
b) Descomponer el modelo en partes para su estilo personal y con sus necesidades!!
ofrecer al paciente una visin por fases o tuales. Una vez que el psiclogo se ha ase
problemas parciales qu permita a la per rado de que el paciente ha comprendido'c
sona afrontar su situacin. rrectamente la formulacin, le pedirSIf
c) Comprobar que el paciente comprende opinin sobre el tratamiento que se ajuste,1S
cada componente del modelo. su caso y tratar de implicarle en su disncMl
d) Utilizar un material de lectura para faci puesta en marcha. El paciente necesita cos^ll
litar la comprensin del problema. La tantemente sentir control sobre la interven-'S
lectura y discusin de este tipo de mate cin psicolgica que se le est aplicando, pc||| ' d
riales suele facilitar la comprensin del lo que ste es un momento clave para
problema y de las estrategias para solu carie, en mayor medida, en el tratamiento%l||
cionarlo. aumentar su adherencia a l.
2. Discutir en detalle todos los aspectos pos|iS
3. Ilustrar cmo el modelo funciona en los dis ti vos y negativos de cada una de las opcffig|||
tintos problemas del paciente. Tratar de uti nes de tratamiento presentadas. Hacer nfa~yi|
lizar ejemplos y secuencias de sucesos rea sis en los distintos efectos a corto, medio o ,;|j
les que le hayan ocurrido al paciente y de los largo plazo y en los resultados para el pi |
que tengamos informacin suficiente, como, pi paciente y las dems personas de ^li en ",
por ejemplo, aquellos provenientes del an torno.
lisis de secuencias o del curso del problema. 3. Predecir los posibles obstculos al
4. Explicar el desarrollo de cada problema y la intervencin y anticipar los p r o b l e m a s ^ g | |
del caso en general utilizando el esquema de las dificultades que p u e d e n e n t o r p e c e r l a s ^
la lnea de vida. Emplear los mismos ejem diversas fases del tratamiento.
..-Sta
E d ic io n e s R ri[||jjf| j|
Edick
r
I
\ Comunicar al paciente si el terapeuta puede Las preguntas socrticas, las explicaciones, las in
abordar la intervencin o si resultara ms ferencias, etc., pueden ser de utilidad para conseguir
aconsejable dirigirse a otro profesional o estos objetivos. Recomendamos emplear todos los
servicio especializado que rena mejores medios posibles para que el paciente comprenda la
condiciones de atencin. explicacin, como son ejemplos de casos similares
p5 . Pedir al paciente que realice cualquier pre- o de la propia vida del paciente, esquemas en papel
gunta o comentario que se le pueda ocurrir o pizarra, empleo de metforas. Es conveniente mos
respecto a todo lo tratado durante la entre- trar la formulacin del caso al paciente de forma que
vista. Insistir en este punto hasta que apa- el/los problema/s se observen en un contexto am
if rezcan algunos comentarios. plio, en el que muchas variables se encuentran inte-
|x 6. Preguntar al paciente cul es la mejor opcin relacionadas, de tal forma que Ja persona conside
T a seguir desde su punto de vista y comen- re que sus problemas son resolubles. De esta forma,
tarla conjuntamente. se promueve el sentimiento de autoefcacia y auto
K. 7. Aconsejar al paciente que se tome alrededor control del paciente. Podemos resaltar en todo mo
d e una semana para pensar al respecto y ha- mento aquellas habilidades y recursos propios del
cer consultas con sus personas significativas paciente para hacer frente a sus problemas. El in
(familiares, mdico, psiquiatra, sacerdotes, forme oral ofrece una oportunidad para analizar las
>,; consejeros, etc.). Incluso puede animarse al competencias del paciente y reforzarlas. En el caso
paciente a que se tome el tiempo necesario de tratarse de un informe durante o despus del tra
y sea l quien tome la iniciativa y pida hora tamiento, o de seguimiento, el psiclogo reforzar de
f;- para la siguiente sesin (la primera del tra- manera discriminada y selectiva los esfuerzos rea
!. tamiento) cuando se considere preparado. lizados por el paciente a lo largo del proceso de in
; 8 . Solicitar el consentimiento informado de tervencin. Los xitos son siempre del paciente; los
forma explcita y, en casos especiales, in fracasos son siempre nuestros o de la situacin.
cluso de forma escrita. Adems, el psiclogo facilitar la atribucin inter
: 9. Finalmente, contestar todas las preguntas na del paciente sobre los logros alcanzados.
que formula el paciente, procurando que no Es importante que el psiclogo utilice un len
queden dudas respecto a lo abordado duran- guaje claro y preciso, inteligible para el receptor del
te esta sesin. informe. A este respecto, recomendamos al lector
que revise los enunciados acerca del estilo del len
1 d ) Estilo y habilidades del terapeuta guaje del informe psicolgico clnico vistos en p
durante la entrevista de devolucin ginas anteriores, los artculos 12 y 48 del CDP
(COP, 1987), la gua GAP 2.2.3 (Fernndez-
De forma complementaria a los puntos anterio- Ballesteros et al., 2001), el requerimiento estilsti
res, pueden aadirse algunas consideraciones res co de la APA 2.02, 2.03, 2.04 (APA, 2001) y las
pecto a las habilidades bsicas que el psiclogo ha pautas que sugieren reducir discriminaciones en el
br de poner en marcha en este tipo de entrevistas. lenguaje.
Yase ha mencionado que no se trata de dictar una A lo largo del informe oral, el psiclogo se es
;case magistral sobre el tipo de patologa del pa forzar para que los componentes no verbales que
ciente, sino de ayudar a comprender los problemas manifieste sean agradables y, en todo caso, norma
.para facilitar el cambio. El psiclogo refleja la in les: expresin facial, mirada, sonrisa, postura, orien
formacin que el paciente ha facilitado dotndola tacin, distancia/contacto fsico, gestos, apariencia
'fe significado y coherencia. Debe mantener un tono personal y oportunidad de los refuerzos. Hacemos la
fe autoridad y seguridad, pero admitiendo los co misma recomendacin respecto a los componentes
mentarios, dudas y dificultades del paciente y tra paralingsticos: volumen de la voz, entonacin, tim
bando de implicarle en todo momento en el proceso. bre, fluidez, velocidad, claridad y tiempo de habla.
3.4. Poblaciones y casos especiales 3.5. Errores ms comunes
Los nios y adolescentes constituyen un caso es Sin ninguna duda, el peor error que puede"
pecial a la hora de devolverles la informacin. En terse al abordar el informe oral es el de no llega^^
estos casos resulta imprescindible realizar la entre lizar la entrevista de devolucin de informaci
vista de devolucin con los padres o tutores res do al desconocimiento de sus valores y de su
ponsables del nio que hayan solicitado la consulta de la falta de dempo u oportunidad, de la estin^
(Wiener y Kohlert, 1986). Por otro lado, con esta de su no conveniencia en ese caso en particular ^
poblacin resulta necesaria la colaboracin de los Debemos recordar que los principales modelos de^
padres/tutores en el proceso de intervencin psico coterapia y la propia ley nos aconsejan y oblig
lgica. Las IGDA 3.5 y 3.6 (Mezzich et al., 2003) alizar esta tarea. Una vez que decidimos emprel^
sealan que si el paciente es menor de edad, el cl una entrevista de devolucin, son muchos y rnm'vf^
nico deber entrevistar a los padres, cuidadores, etc., versos los errores en que se puede caer. Freciienr
obteniendo previamente el consentimiento del pa mente, estos errores son fciles de solucionar y
ciente siempre que sea posible y de acuerdo a las ms relacionados con los olvidos o miedos del
normas culturales. Esta poblacin debe estar pre luador que con la propia tarea en s misma. A conty
sente en el momento de la devolucin de la infor nuacin se incluye una lista con los ms frecuentes s/
macin, si bien se debe adaptar la explicacin al ni gn nuestra experiencia, que son:
vel comprensivo del menor.
En el caso de personas con dficit cognoscitivo, Sobreestimar la fragilidad del paciente y
se debe adaptar todava ms la explicacin a sus ca contrastar con l la formulacin del caso Bn?if
pacidades, pero debe quedar claro que todo pacien muchas ocasiones, el psiclogo sobrestuna^
te, como persona involucrada de forma prioritaria la fragilidad del paciente y decide prote-S
en el proceso de cambio teraputico, debe y tiene el gerle evitando los problemas ms senos o
derecho de ser informada, a travs de una comuni graves. En algunos tipos de problemas, pu-
cacin oral, acerca de los resultados obtenidos en el de ser el propio evaluador el que sienta vec^1!
proceso de evaluacin psicolgica clnica que se le giienza, temor o ansiedad ante ellos y busque4
ha aplicado. excusas para no abordarlos, creando un pro-"1
Existen casos excepcionales, como son las per ceso de evitacin que en nada beneficia al pa-1-
sonas con un dficit cognoscitivo grave y/o au ciente (por ejemplo, casos de violacin, de
sencia de conciencia de enfermedad, que difcil accidentes muy traumticos, etc.). De esta./,
mente se beneficiarn de los efectos teraputicos forma, se suele olvidar que es necesario pro-Jjy]
de la devolucin de la informacin. En estos ca curar que la persona comprenda y reflexione^
sos, recomendamos emplear los momentos de ma sobre su situacin y sus posibilidades reales _
yor lucidez de estas personas para hacerles llegar de afrontarla con xito. Y que, en la mayora /
los resultados encontrados. Estos aspectos se re de los casos, es recomendable que el pacten-;
cogen en los Estndares 5.10, 5.11, 9.10, 11.6, te tenga la oportunidad de escuchar una vetr
12.18, 12.19 del CEAPA (APA, 2002); en los ar balizacin de sus problemas distinta dla,
tculos 2, 4, 5, 18, 23 de la Ley 41/2002; en las suya, que pueda ayudarle a reconstruir sus,
guas GAP 2.3.1, 4.3.4 (Fernndz-Ballesteros et esquemas narrativos de memoria. En esta
al., 2001). El artculo 5-de la Ley 41/2002 es ta misma lnea, un error importante puede ser el
jante a este respecto: El paciente ser informa de llegar a pensar, por diversas razones, que
do, incluso en caso de incapacidad, de modo ade es mejor no tratar los resultados de la valo
cuado a sus posibilidades de comprensin, racin con el paciente y, por tanto, no abor
cumpliendo con el deber de informar tambin a darla en la entrevista de devolucin (gul4:
su representante legal. GAP 91, gua GAP 4.3.4). 0 E
t ldiciimus ' ' 'l

El informe psicolgico clinico / 533
. Devolver la informacin nicamente a los tu 4. EL INFORM E ESCRITO

tores de un paciente cuando ste es menor de
edad, carece de conciencia de enfermedad Como se ha comentado anteriormente, la elabo
y/o presenta dficit cognoscitivo, olvidando racin de informes psicolgicos clnicos escritos es
quin es el verdadero paciente (gua GAP una de las funciones tpicas y esenciales del psic
2.3.1; Estndar 9.10 CEAPA, APA, 2002; ar logo evaluador. La redaccin de informes tiene un
tculos 4, 5, 18 Ley 41/2002). valor clnico, sistematizador y de comunicacin evi
- Emplear un lenguaje inadecuado por parte dente que ya se ha destacado en este mismo captu
del evaluador. Los ms frecuentes suelen ser: lo. Sin embargo, vale la pena dedicar algunas lneas a
en un extremo, el empleo de tecnicismos o un la exposicin de las principales razones y objetivos
lenguaje ininteligible para el receptor, y en el que afectan a este tipo de labor, perra, posterior
otro, uso de un lenguaje poco riguroso que mente, resumir algunos de los principales formatos
confunde o trivializa la informacin (artcu publicados para la redaccin de informes clnicos y
lo 48 CDP, COP, 1987; gua GAP 2.2.3, proponer algunas directrices que, desde nuestro pun
Fernndez-Ballesteros et al., 2001). to de vista, pueden garantizar la adecuada calidad
- Comunicar al paciente su diagnstico cuan de este tipo de documentos. Finalmente, se consi
do pueda suponer un factor contraproducen deran algunos casos especiales y se comentan algu
>V
|
; te para su pronstico, su evolucin o el futu nos de los errores ms comunes que pueden come
ri ro tratamiento al favorecer la etiquetacin
por parte de otras personas o entidades, e in
terse al abordar esta tarea.
i cluso por parte del propio paciente, que en
Pi cuentra, de esta forma, un marco justificati 4.1. Razones y objetivos del inform e escrito
i vo de su comportamiento. Este error tambin
11
puede cometerse al no explicar suficiente A estas alturas del captulo, el lector debe dispo
mente el carcter meramente descriptivo, no ner de una visin clara respecto a la necesidad y con
causal, del diagnstico. veniencia de la redaccin de informes clnicos y de su
- No explicar suficientemente en la entrevista al papel en el proceso de evaluacin global. As, en este
guno de los datos manejados durante la evalua punto vamos a resumir de forma muy breve y conci
cin, como, por ejemplo, los de un test, lo que sa los principales objetivos y razones que justifican la
puede llevar a malinterpretaciones de los datos redaccin de informes. Sin perjuicio de la existencia
por parte del paciente que posteriormente re de razones particulares propias de cada caso y de ra
sultaran ms difciles de controlar (Estndar zones unidas al enfoque terico o marco profesional
11.18 EAPATEST , APA, 1999; gua GAP 62). en el que se desarrolle la labor profesional del psic
- N o responder a las dem andas del paciente logo, de forma general, cabe destacar las siguientes:
durante la entrevista de devolucin, debien
do siempre asegurarnos de que conocemos El paciente tiene derecho a la informacin
adecuadamente esas demandas y las damos asistencial, y el profesional, el psiclogo en
respuesta durante la entrevista (guas GAP nuestro caso, es el responsable de hacer cum
51, 52 y 92). plir ese derecho (artculo 4 Ley 41/2002).
- Pasar p o r alto el consentimiento informado Es un testimonio archivable y duradero de los
del paciente en el proceso de evaluacin/in resultados de la evaluacin sintetizados y
tervencin psicolgica. En el caso del infor analizados que puede tener muy distintas
me oral, no siempre se solicita el consenti funciones a lo largo del tiempo y en diferen
miento verbal para emplear una tcnica de tes marcos profesionales.
evaluacin .o intervencin (artculo 8 Ley Es una fuente de informacin en el contraste
41/2002; Estndar 3.10 CEAPA). de hiptesis formuladas durante la evaluacin.
E d ic io n e s P ir m id e
5 3 4 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos M JS
Es necesario para comunicar los resultados nes profesionales y agencias pblicas que ha
al paciente. En la mayora de los casos, no es puesto guas, directrices o formatos a los pror ^ Q\^
suficiente el informe oral para aseguramos la nales, especialmente organizaciones mdica'!*
correcta comunicacin de resultados al pa quitricas (por ejemplo, Asociacin MuticT"!
ciente. Psiquiatra y Real Colegio Britnico de Psiqu|p ty.-f
Es un documento legal para decisiones jur psicolgicas (por ejemplo, Colegio Ofig
dicas. El papel del psiclogo ha merecido un Psiclogos) y agencias de sanidad pblicafl ^ 3
reconocimiento cada vez mayor en los am ejemplo, en Espaa los contenidos de las hist
bientes jurdicos y legales, y este hecho ha clnicas estn marcados por ley). En la '
repercutido en que cada da se empleen ms cluimos un resumen de algunos de los prin|n i a .
los informes clnicos en juicios y procesos esquemas que, desde nuestro punto de vista,
legales (consultar en este mismo manual el propuesto desde distintas posiciones tericas
captulo sobre informes forenses). fesionales. No es un listado exhaustivo, sino qufjf^
Es uno de los mejores instrumentos de co mos seleccionado aquellos que fundamental$|nt^
municacin entre profesionales (psiclogos sitan al mtodo cientfico como eje principafge-yll
y otros profesionales de la salud mental). actividad evaluadora y, por tanto, del i n f o r m t'r f ll
Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora adems, resultan adecuados y aplicables en nusggj?
de recabar una informacin en intervencio contexto cultural. .i
nes futuras nuestras o de otros profesionales. Como el lector puede observar en la tabla^soifl#
Si el informe se realiz correctamente, man ms los puntos comunes que las diferencias e entre?
tendr una cierta independencia y objetivi w
todos los modelos propuestos. De hecho, puede en!
dad en la exposicin de los datos y conclu contrarse un esqueleto comn a la mayora de e.
siones. que se adorna con propuestas particulares de;q-
Es una ayuda para sistematizar la informa autor, que, generalmente, no afectan al eje esen
cin de la que se dispone. Nos permite sin De esta forma, pueden identificarse como seccio:
tetizar la historia del paciente, el proceso de fijas, imprescindibles, en los informes, las siguiente
evaluacin psicolgica clnica llevado a cabo datos personales del evaluador y del evaluado,
y los tratamientos empleados, y facilita reto vo de consulta, tcnicas y procedimientos emplea
mar la informacin en cualquier momento de datos biogrficos relevantes (clnicos), compo
la intervencin. miento durante la evaluacin, diagnstico, integra
de informacin, objetivos de la intervencin,
miento propuesto o realizado, resultados del
4.2. Form atos de inform e escrito tamiento y evolucin del paciente y conclusiones;
resumen del caso. Las ms accesorias o particul
El nmero de diferentes propuestas para la re de cada autor o tipo especial de informe resu
daccin de informes escritos es elevado, pero no tan ms variadas y se comentarn ms adelante en,
abundante como suele ser habitual en otros temas marco de nuestra propia propuesta de directa
de la evaluacin psicolgica (por ejemplo, los tests). para la redaccin del informe.
De esta forma, existe una menor variacin en la for
ma de abordar este tipo de tareas que en otros cam 4.3. Directrices para la redaccin
pos de la psicologa. De hecho, las diferencias en de un inform e psicolgico clnico
tre enfoques o entre escuelas, aunque existentes, no
son tan marcadas como podramos esperar. Parece Considerando todo lo anterior, e s p e c i a l m e n t e
que existe un cierto consenso respecto a algunos de contenidos de los distintos formatos propuestos ^
los contenidos bsicos que debe recoger un infor ajuste a los principios, normas, estndares y
me. Adems, existe un cierto nmero de asociacio actuales para la comunicacin de un informe p'
E d ic io n e s PirSjP
Ediciones Pirm ide
Propuesta de esquema de informe clnico segn distintos autores y/o polticas de salud mental
Autor/es y/o Autor/es y/o Autor/es y/o

polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema
de salud mental de informe clnico de salud mental de informe clnico y de salud mental : ' > de informe clnico :
Klopfer (1960) Pruebas realizadas. vila, Ortiz y Datos de identificacin. Servicios de Datos personales.
Comportamiento duran Jimnez (1992); Motivo de consulta. salud mental Motivo de consulta.
te el examen. Jimnez (1997) Tcnicas empleadas de de la C. M. Enfermedad actual.
Aspectos intelectuales evaluacin. Biografa.
de la personaldiad. Conducta observada du Antecedentes personales.
Aspectos afectivos de la rante el proceso psico- Antecedentes familiares.
personalidad. diagnstico. Exploracin clnica.
Areas bsicas de conflicto. Resultados obtenidos. Otras exploraciones.
Tcnicas de adaptacin e Integracin de los resul Diagnstico.
inadaptacin. tados. Tratamiento.
Indicadores de sntomas. Diagnstico y pronstico. Evolucin.
Implicaciones predictivas. Recomendaciones tera
puticas.
Maloney y Datos de identificacin. Sattler (1996) Datos de identificacin. Wolber y Datos demogrficos del
Ward (1976) Problemas de referencia Motivo de consulta. William cliente.
y planteamiento de los Informacin antecedente. (2002) Motivo de consulta.
objetivos. Observaciones conduc Propsito y lmites de
Informacin de trasfondo. ales. confidencialidad.
Procedimientos de eva Resultados de la evalua Instrumentos de evaluacin
luacin. cin e impresiones clni y tipos de informacin.
Conductas y observacio cas. Informacin de la historia.
nes de examen. Recomendaciones. Observaciones del com
Resultados e integra Resumen. portamiento.
cin. Firma. Resultados de la evaluacin.
Recomendaciones. Resumen y recomenda
Resumen. ciones.
Pelechano Datos de identificacin y Tallent(]998) Autor. Muoz (2003) Datos profesionales del
(1976) razn de la evaluacin. Objetivos por los que se evaluador.
El informe psicolgico clnico

Conducta durante la eva realiz la evaluacin. Datos personales del pa
luacin. Datos de identificacin ciente.
Nivel funcional actual. del/los sujeto/s evalua- Motivo del informe.
Aspectos positivos y ne do/s. Datos de la exploracin ini
gativos de la evaluacin. Tcnicas utilizadas en la cial y del comportamiento
Implicaciones diagnsti recogida de informacin. durante la evaluacin.
cas. Procedimiento seguido. Genograma.
Recomendaciones. Resultados derivados. Breve historia clnica.
Resumen. Conclusiones. Pruebas administradas.
Formulacin clnica del
caso.
Diagnstico.
Tratamiento (si ha habido).
/ 535
Resultados del tratamiento.
Recomendaciones de ac
cin.
536
/ Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos

polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema polticas Propuesta de esquema
de salud mental de informe clnico ; desalud mental de informe clnico de salud mental de informe clnico
Nay (1979) Descripcin del cliente. Morrison y Datos de identificacin. World Datos demogrficos del
Problemas de referencia. Anders (1999) Motivo de consulta. Psychiatric cliente.
Breve historia de los Historia del trastorno. Association Fuentes de informacin.
problemas. Datos personales, fami (Mezzich et Motivos de la evaluacin.
Estrategias, ocasiones y liares y sociales. al, 2003) Historia de trastornos
situaciones de evalua Historia familiar. psiquitricos y mdicos.
cin (base de datos de Historia mdica. Desarrollo personal e
evaluacin). Observaciones. historia social.
Integracin de los resul Sntesis del caso: breve Sintomatologa y evalua
tados. resumen del caso, diag cin de estado mental.
Objetivos para la inter nstico diferencial, diag Examen fsico.
vencin. nstico ms probable, Evaluacin suplementaria.
factores contribuyentes, Formulacin diagnstica
informacin adicional comprensiva.
necesaria, plan de trata Plan de tratamiento com
miento, pronstico. prensivo.
Shea(1985) Identificacin (nombre Tappe Informe de alta: Tappe Informe de urgencias:

del cliente, fecha de na www.sepsi- Datos de filiacin. vvww.sepsi- Datos de filiacin.
cimiento, fechas de la quiatria.org Datos de ingreso y alta. quiatria.org Motivo de consulta.
evaluacin, nombre del Motivo de ingreso. Exploracin psicopato-
examinador). Anamnesis. lgica.
Informacin de la historia. Exploracin psieopato- Juicio diagnstico.
Observaciones del com lgica al ingreso. Tratamientos efectuados,
portamiento. Tests psicolgicos. otras valoraciones.
Datos de la entrevista Pruebas complementa Destino al alta.
(del cliente, familiares, rias.
otros profesionales). Evolucin y tratamiento
Resultados de los tests. durante el ingreso.
Interpretacin/formula Recomendaciones tera
cin. puticas al alta.
Recomendaciones y plan Las posibilidades de re
de tratamiento a seguir. misin al alta.
P irm ide

polticas i'Propuesta de esquema . - : polticas Propuesta de esquema polticas ;Propuesta de esquema i
de salud mental de informe clnico "';7.W de salud mental " V; de informe clnico : de salud mental de informe clnico , ' ;
Femndez- Datos personales del su Colegio oficial Motivo de consulta o in Femndez- Datos de identificacin
BaUesteros jeto y nombre y localiza de Psiquiatras greso. Ballesteros del/los evaluadores/es
(1992) cin profesional del eva Britnico Estado clnico documen (2004) (nombre, apellidos y n
luador. tado. mero de colegiado del
Referencia y objetivos. Historia personal del pa responsable de la evalua
Tcnicas y procedimiento. ciente. cin y, en su caso, de sus
Datos biogrficos rele Diagnstico (evaluacin) colaboradores).
vantes. y tratamiento (manejo Datos de identificacin
Conducta durante la eva del caso). ' del/los sujeto/s evalua-
luacin. Progreso del paciente en do/s.
Integracin de resulta el hospital, consulta de Datos de identificacin
dos. da o residencia. del/los cliente/s.
Orientacin y/u objeti Resumen de cada episo Descripcin de la de
vos de cambio e inter dio de ingreso o consul manda y objetivos de la
vencin. ta que haya realizado el evaluacin.
Valoracin de la inter paciente. Fechas de evaluacin.
vencin (en su caso). Tests, tcnicas o aparatos
de medicin utilizados
en la recogida de infor
macin con especifica
cin de cuanto detalle
sea pertinente (formato,
El informe psicolgico clnico

fecha de la estandariza
cin, etc.).
Procedimiento seguido.
Resultados cuantitativos.
Integracin de resulta
dos.
Conclusiones y reco
mendaciones.
En su caso, valoracin de
la intervencin realizada.
/ 537
lgico clnico, hemos establecido una serie de di nunca debe dejarse en manos del lector (GAP f9\ -
rectrices para la elaboracin del informe, que se or las conclusiones deben exponerse con claridad '
ganizan en doce secciones bsicas: las inferencias tentativas, sealarse como tal ^ '
(GAP 63).
1. Datos profesionales del psiclogo. El informe se presentar en un documento n
2. Datos personales del paciente. debe cumplir algunos requerimientos formales bsic 6
3. Motivo del informe. (formato legible, adaptado a cada institucin, etc)?
4. Motivo de consulta. que debe asegurar, por un lado, la adecuada prese/
5. Biografa clnica. tacin de toda la informacin y, por otro, la necesg'
6. Procedimientos de evaluacin y resultados: ra confidencialidad de los datos incluidos en l
Para ello, la primera pgina (portada) del inform
a) Exploracin inicial y comportamiento se destinar a referir el nmero de historia y no con
durante la evaluacin. tendr datos personales que permitan la identifica
b) Tcnicas de evaluacin psicolgica y cin del paciente. En la siguiente pgina, debe
resultados. aparecer la fecha de emisin del informe y la infor
macin relativa a los datos de identificacin del eva
7. Diagnstico. luador, del paciente y el motivo de consulta El res
8 . Formulacin clnica del caso: to de la informacin se organizar a continuacin d
acuerdo con la longitud variable de cada punto W
a) Etiologa y curso. En lo relativo al contenido de cada seccin, a
b ) Mantenimiento actual. continuacin se hace un comentario de cada una de
c) Pronstico. ellas:
. 3
9. Objetivos de la intervencin. 1. D atos profesionales del psiclogo Se in
10. Tratamiento. cluirn los datos necesarios para identificar'5
11. Resultados del tratamiento y recomenda al autor/responsable del informe, como son
ciones tras la intervencin. el nombre y apellidos del psiclogo, nme
12. Conclusiones. ro de colegiado, entidad y direccin (gua
GAP 47, Fernndez-Ballesteros et al., 2001):
De forma complementaria, a la hora de elaborar Algunos autores recomiendan incluir la fir
cada una de las doce secciones que lo conforman, ma del responsable en el informe (Sattler,
se tendrn en cuenta las indicaciones acerca del es 1996). De considerarlo conveniente, ste es
tilo de la redaccin del informe (artculo 48 CDP, un buen lugar para incluirla, siendo una al
COP, 1987; requerimiento estilstico 2.01-2.05, ternativa al final del informe o, en casos ms
2.13-2.17 REAPA, APA, 2001). A este respecto, cabe formales, en el margen de cada pgina
destacar las guas GAP 2.2.3 (Fernndez-Ballesteros 2. Datos personales del paciente. En esta sec
et al., 2 0 0 1 ) acerca de la generacin de un informe cin aparecer el nombre y apellidos de la
fcil de entender: Cada una de las frases emplea persona evaluada, edad, gnero, estado civil, Kl't
das debe ser clara y comprensible para el paciente estudios, profesin, situacin laboral y geno-.
(GAP 58); el apoyo cientfico de un enunciado grama (Gua GAP 47, Fernndez-Ballesteros
debe explicitarse siempre que exista la posibilidad et al., 2001; IGDA 10.4, Mezzich et al.,
de que se malinterprete (GAP 59); la terminolo 2003). Nos parece que el esquema familiar o
ga tcnica utilizada debe clarificarse de la forma genograma resume una informacin muy til
apropiada (GAP 60); los elementos descriptivos, y ste puede ser un buen momento para su
comparativos e interpretativos deben distinguirse inclusin, ya que facilita al lector del infor
entre s (GAP 61); la interpretacin de los datos me el encuadre familiar del paciente desde el
E d ic io n e s Pirmide,
principio. En los informes para archivar, re los objetivos planteados por la persona que
Pk> sulta importante poder separar estos datos demand la evaluacin como las cuestiones
sul del resto del informe para garantizar la pro bsicas y objetivos planteados por la persona
t j W ;: teccin de datos incluso en casos de robo o evaluada. Se sintetizarn las demandas del
tel
p; U I piratera informtica. Debe considerarse la
proteccin legal necesaria de este tipo de da
paciente y los aspectos de la situacin pro
blemtica general. Resulta til que el psic
pi tos en informes escritos. Sugerimos al lector logo formule una lista con las demandas en
tp
que consulte por un lado los artculos 2, 7 y trminos tcnicos. Generalmente, este punto
q ir 16 de la Ley 41/2002 bsica reguladora de la incluye la lista de problemas o quejas que
K II"& autonoma del paciente y de derechos y obli presenta el paciente al iniciar la evaluacin.
gaciones en materia y documentacin clni- 5. Biografa clnica. Se har referencia a los
& ca y, por otro, los artculos 8 y 9 de la Ley datos biogrficos relevantes respecto al pro
Ci
Q Orgnica 15/1999 de proteccin de datos de blema: condiciones ambientales pasadas y

carcter personal. presentes relevantes, datos mnimos de evo
3 . M otivo del informe. Se describe el propsi lucin (factores predisponentes o de vulne
K to del informe, es decir, si se trata de un in rabilidad, biolgicos, personales, sociales y
i} forme cuyo objetivo es que el paciente con culturales) y desarrollo, aparicin o inicio de
ft
l! serve por escrito los resultados de una los problemas, curso de los problemas, agra
Et evaluacin/intervencin psicolgica, si se vamientos y mejoras, estrategias de control
I realiza con objeto de que el paciente ob y resultados, evaluaciones psicolgicas, tra
L' tenga algn tipo de ayuda o beneficio eco tamientos anteriores y sus resultados y esta
nmico, etc. En definitiva, deber figurar la do actual del problema. Una herramienta til
persona o entidad que demand la evalua para resumir esta informacin puede ser la
cin y a la que se dirige el informe y el mo lnea de vida (Muoz, 2003).
tivo que se alega al solicitarlo (gua GAP 47, Conviene destacar los aspectos positivos
Femndez-Ballesteros et al., 2 0 0 1 ). del paciente, las habilidades y recursos para
Por otro lado, constarn los lmites de hacer frente al problema, el apoyo social con
confidencialidad de acuerdo con cada tipo el que cuenta y su situacin vital y estilo de
de informe, situacin personal del paciente vida (IGDA 10.6 y 10.7, Mezzich et al., 2003).
y autorizacin de la persona evaluada La Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA)
(Wolber y William, 2002). El psiclogo de seala la conveniencia de ampliar este aparta
jar constancia del consentimiento informa do con una historia social del paciente que d
do por parte del paciente para redactar y razn de su desarrollo social (historia de em
hacer entrega del informe al demandante, pleo, participacin social, etc.) (WPA, 2003).
si fuera distinto del propio paciente, o a ter La Comunidad de Madrid en su modelo de
ceras personas (familiares, abogados, mdi historia clnica solicita la inclusin de los an
r-'i cos, etc.). tecedentes personales y familiares relaciona
4. Motivo de consulta. Aunque muy similar al dos con los problemas del paciente.
punto anterior, los motivos que generan una 6 . Procedimientos de evaluacin y resultados.
consulta y un informe sobre ese mismo pro Siguiendo la gua GAP 54 (Femndez-
ceso de evaluacin no tienen por qu ser los Ballesteros et al., 2001), el informe escrito de
mismos. Si la persona que solicita la inter tallar los pasos y procedimientos utilizados
vencin no es la persona objeto de la evalua para responder a las demandas del paciente.
cin (por ejemplo, en casos de nios, perso Resulta til recoger en esta seccin la/s
nas con demencias, casos judiciales, etc.), fecha/s de exploracin del paciente y hacer
deben aparecer tanto las cuestiones bsicas y una diferenciacin entre los resultados de la
' E d icio n e s P ir m id e
5 4 0 M anual para' la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos
exploracin inicial y el comportamiento du de la entrevista), valoracin d e ||

rante la evaluacin, por un lado, y los de la pacidad de juicio que presenta fe['
aplicacin de las dems tcnicas de evalua ciente al acudir a la consulta e ,
cin, por el otro. tificacin de posibles dificulta
asociadas a trastornos de la in
a) Exploracin inicial y com portam iento gencia o cognoscitivos. -
durante la evaluacin. En este apartado,
se recogern los datos de la exploracin Un informe escrito debe aludir'
inicial: evaluacin del estado mental, ex conducta del paciente durante la
ploracin psicopatolgica inicial, nivel racin y reflejar las conductas rhtoi
funcional actual y comportamiento du relevantes (temblores, llanto, etc.),las'
rante la evaluacin (Pelechano, 1976; ferencias de funcionamiento en cada
IGDA 10.8, Mezzich et al,. 2003). Las cedimiento de evaluacin empleado y
propuestas ms prximas al modelo m observaciones sobre actitudes que se
dico incluyen tambin el examen fsico yan detectado. >
en este punto. b) Tcnicas de evaluacin psicolgica y \
En cuanto a la exploracin inicial, se saltados. Antes de redactar el rformfffil
trata de dejar constancia de los tres as psiclogo revisar si todos los datos
pectos siguientes: slidos y estn libres de sesgos y
de codificacin (gua GAP 34). D|lfp yxm
Las conclusiones extradas de la ob misma forma, analizar e interpretar lo ||||
servacin de la apariencia fsica del datos de las pruebas y dems procecptttf
paciente, su nivel de conciencia y la mientos de evaluacin de acuerdo conapp
actividad psicomotora. ltimas normas, estndares y conoc- , VI
Posibles problemas detectados en la mientos disponibles (gua GAP 36). La I?.;
conversacin inicial, de atencin, gua GAP 48 indica que los datos de un i
lenguaje, pensamiento, orientacin informe deben presentarse de acuerdo
temporoespacial, memoria a corto y a con las fuentes de informacin, instru-"' ?!
largo plazo y biogrfica y estado y mentos y procedimientos utilizados.
expresin afectiva. Adems, estos datos deben quedar refle-
Resultados de la exploracin siste jados con el suficiente detalle (gua GAP '
mtica (si ha sido necesaria) de los 53). *
principales procesos bsicos: orien
tacin temporoespacial, memoria, Se nombrarn todas las pruebas admi
lenguaje, comprensin, seguimiento nistradas y las puntuaciones obtenidas
de instrucciones y funcionamiento Cuando la evaluacin se ha basado en en-.-::
cognitivo general. Este apartado debe (revistas, se justificarn las afirmaciones con..:
reflejar posibles alteraciones del es datos cualitativos (las palabras del paciente,;
tado de nimo o emocionales, varia aparecern entrecomilladas).
bles de la persona, como nivel de En caso de tests estandarizados, deber
energa y percepcin, exploracin del figurar la muestra de tipificacin utilizada
flujo y del contenido del pensamien en la obtencin de las puntuaciones estndar.
to del paciente, capacidad de intros y la fecha de edicin. Recomendamos ano
peccin que demuestre la persona (en tar junto al nombre de la prueba la puntua
especia] la conciencia de enfermedad cin obtenida por el paciente y reflejar, en
que tenga el paciente en el momento tre parntesis, los puntos de corte de dicha
E d ic io n e s P irm id e;;
E ! in fo rm e p s ic o l g ic o clin ic o / 541
prueba, resaltando el rango en el que se en 1987) hace la siguiente recomendacin a los

cuentra el paciente. De esta forma, se pre psiclogos a la hora de realizar un informe:
tende facilitar al receptor del informe su in Especialmente en sus informes escritos, el/la
terpretacin. En todo caso, esta interpretacin psiclogo/a ser sumamente cauto, prudente
no debe dejarse en manos del lector. El psic y crtico, frente a nociones que fcilmente de
logo tendr en cuenta los estndares de la APA generan en etiquetas devaluadoras y discri
de aplicacin e interpretacin de los tests, es minatorias, del gnero de normal/anormal,
pecialmente los estndares 1.4, 5.10, 5.11, adaptado/inadaptado o inteligente/deficien-
11.18, 11.20, 12.13, 12.18 y 12.19 dlaEA- te. Recomenda-mos al lector que consulte
PATEST (APA, 1999). Si se ha empleado un las IGDA 7.1-7.10 y 10.9 (Mezzich et al.,
instrumento cuya validez y fiabilidad no han 2003). En aquellos informes que hagan refe
sido establecidas para su uso con miembros rencia al funcionamiento psicosocial, las dis
de la poblacin evaluada, el psiclogo des capacidades o las necesidades de ayuda del
cribir la fortaleza y las limitaciones de los paciente, el sistema de clasificacin em
resultados de los tests y de su interpretacin, pleado ser la Clasificacin internacional
como exige el estndar 9.02 del CEAPA del funcionamiento, de la discapacidad y
(APA, 2002). Cuando se considere apropia de la salud CIF (OMS, 2001).
do, se incluirn en el informe una descrip Formulacin clnica del caso. Se trata de po
cin y un anlisis de las explicaciones alter ner en relacin toda la informacin disponi
nativas que han podido contribuir al patrn ble sobre el caso (biolgica, psicolgica y so
de resultados. Debe quedar constancia en el cial) y de esta forma explicar la etiologa, el
informe de posibles factores que hayan po curso, el mantenimiento y el pronstico actual
dido interferir en la adecuada aplicacin de de problema. Un error frecuente es la no in
los procedimientos de evaluacin. clusin de pronsticos en los informes psico
Diagnstico. El informe recoger el diagns lgicos, cuando precisamente se es uno de
tico del paciente de acuerdo con las clasifi los puntos que, generalmente, preocupa a los
caciones al uso en el momento de la evalua pacientes. Queremos creer que esa renuencia
cin. En la actualidad debe hacerse referencia a incluir pronsticos se explica, en el mejor de
necesariamente a las clasificaciones DSM- los casos, por un exceso de celo o, en el peor,
IV-TR (APA, 2000) o CIE-10 (OMS, 1997). por un cientifismo mal entendido que hace
Hay que recordar que en Espaa, la Unin creer al evaluador que los procedimientos ac
Europea y los propios Estados Unidos el sis tuales no permiten las predicciones debido a
tema oficial es la CIE-10. A pesar de ello, re su limitada calidad. Pensamos que existen las
comendamos al psiclogo que incluya ambos suficientes evidencias para justificar que. el ni
sistemas diagnsticos, con objeto de facilitar vel de desarrollo actual de la evaluacin psi
la comunicacin entre profesionales. En todo colgica clnica permite realizar pronsticos
caso, se incluirn siempre todos los ejes en relativamente fiables que, adems, pueden di
ambas clasificaciones, ya que sta es una de ferenciar entre la evolucin probable del pro
las ventajas importantes de las clasificacio blema sin o con tratamiento (Meyer et al.,
nes actuales. Si bien un informe escrito debe 2001 ).
incluir un diagnstico, el psiclogo debe va Este conjunto de hiptesis contrastadas
lorar quin es el receptor y las consecuencias pueden expresarse de forma narrativa o me
que conlleva el conocimiento de dicho diag diante diagramas de flujo que ayuden a cla
nstico, como es la posible etiquetacin del rificar la explicacin. Generalmente, el dia
paciente. A este respecto, el artculo 12 del grama de flujo necesita una explicacin
Cdigo Deontolgico del Psiclogo (COP, aclaratoria que ayude a su interpretacin.
^ E d icio n e s P ir m id e
Por este motivo, nuestra opinin es que, en nes y los contextos en su definicin-'*^
la mayora de los casos, es suficiente con dualizar los objetivos para cada per9 i l
que el informe recoja la narracin de la for fn n rm ln n in n H n io o v S fif
mulacin clnica del caso. Los diagramas de
flujo sern ms tiles en el informe oral, para cuenta las jerarquas de habilidades y f k
explicar procesos complejos al paciente. conductas de acceso, incluir la modfill
Al especificar las principales hiptesis de de constructor tales como autoconcehl^"
formulacin del caso, se sealarn las evi autoeficacia, como meta de la interven "
dencias empricas en las que se apoyan (prue considerar los criterios diagnsticos D
bas psicolgicas, semiexperimentos, etc.). De IV-TR o CIE-10, tener en cuenta los n$y
cualquier forma, la actuacin del psiclogo los tericos que sustentan la formulacin?
seguir las guas GAP 2.1 (Fernndez- caso, distinguir entre objetivos gener
Ballesteros et al., 2001) acerca de la inte (mejorar la salud y la calidad de vid%
gracin de los resultados para dar respuesta persona) y especficos (propios del
a las cuestiones planteadas por el paciente considerar, antes de su delimitacin finaP
de la forma ms completa posible. Igualmente, criterios de adaptacin, validez social^!
se tendr en cuenta la gua GAP 2.1.1, que alu galidad y redactarse en funcin del pacier
de a la combinacin de los resultados en una y no del psiclogo. ..
formulacin global del caso, y la GAP 2.1.2, 10. Tratamiento. Se especificarn las prindf
acerca de la formulacin de conclusiones en les lneas de accin llevadas a cabo a j
relacin con las demandas del paciente, as tir de las hiptesis o de los modelos d&gf
como las IGDA 8.1-8.10 (Mezzich et al., mulacin. El informe recoger las tcnf-
2003). Para una mayor claridad expositiva de de tratamiento empleadas. Es til re;
este punto, sin duda uno de los ms comple una tabla con dos columnas, en la que'apafl
jos e importantes del informe, creemos reco recern, a la izquierda, los objetivos tera^
mendable separar la etiologa y curso del puticos, y en la columna de la derecha, a/^f
mantenimiento actual del problema y del pro tcnica/s empleada/s para alcanzar cadaob-'
nstico colocndolos en distintos epgrafes. jetivo. Se expondr cualquier observacin'p:
9. Objetivos de la intervencin. Consiste en ex comentario que el psiclogo considSle!
poner la orientacin y/u objetivos de cam adecuado para la mejor comprensin'del
bio e intervencin. Si el informe incluye el proceso de intervencin llevado a cara^
resultado de una evaluacin psicolgica sin Recomendamos al lector que consulteM
tratamiento, se recogern aqu las recomen IGDA 9.1-9.10 (Mezzich et al., 2003).S|
daciones de accin (incluyendo el plan de aquellos casos en que no se haya aplca|||
tratamiento futuro y otras recomendacio ningn tratamiento, normalmente sueljfe
nes). Estas recomendaciones especficas sultar til incluir, al menos, a q u e ll a s rco^
aparecern jerarquizadas con respecto a los mendaciones de tratamiento que se cbnsfaf
objetivos planteados en la evaluacin. La lis deren necesarias o convenientes. :'M
ta de objetivos de la intervencin se acorda-, 11. R esultados del tratam iento y recomendar,
r entre el psiclogo y el paciente. Muoz d o n e s tras la intervencin. Se indicarj|
(2003) resume algunas pautas para facilitar los resultados procedentes del anlisis(d|
esta tarea: mantenerse en un plano descripti los cam bios experim entados en las Vfflj|
vo, hacer nfasis en conseguir que el pacien bles dependientes y la valoracin del g^|
te obtenga un nivel de funcionamiento eficaz do en que se han conseguido los o
en su medio ambiente, considerar la especifi (gua GAP 49, Fernndez-Ballesteros;|P
cidad de las situaciones e incluir las situacio- al., 2001). Segn la gua GAP 55, esta sec*
I Ediciones'Ptfffli-
El informe psicolgico clnico / 5 4 3
c i n refleja r el p eso dado a la in fo rm a G A P 4 .2 .1 y 4 .2 .2 ), a s c o m o las g u a s

cin o b ten id a y la fo rm a en que se ha in G A P 4.3.1 acerca de la planificacin del se
tegrado. C ada afirm acin que se rec o ja en guim iento de acuerdo con el paciente.
la seccin de resu ltad o s del inform e e sta 12. C o n c l u s i o n e s . C ada vez es m s frecuente
r e x p resam en te b asad a en los datos re c o in c lu ir un resu m e n con las c o n c lu sio n e s
gidos y v alo rad a en funcin de su im p o r m s im portantes del inform e (gua G A P 46,
ta n c ia co n re s p e c to a las d e m a n d a s del F ernndez-B allesteros et al., 2001; Sattler,
p aciente (gua G A P 56). C u alquier in c o n 1996). E ste resum en puede tener distintas
s is te n c ia e n c o n tra d a en los d a to s se i n fu n c io n e s: sirv e de in tro d u c c i n al caso
clu ir aq u (gua G A P 57). En la m ed id a p ara otros profesionales, de notas para los
de lo posible, el in fo rm e reco g er las s i p acientes, de conclusiones p ara pacientes y
g uientes reas de evaluacin: m edidas de fam iliare s, etc. S iguiendo las guas G A P
sntom as y trastornos especficos, m edidas 92, el psiclogo ju stificar en este tipo de
de fu n cio n am ien to , m edidas de estado g e resm enes las conclusiones en relacin con
neral de salud, m edidas de calidad de vida, las dem andas del paciente, las m etas de la
m edidas de seg u rid ad p b lic a y b ien estar intervencin y los efectos colaterales, de tal
so c ia l y m e d id a s de sa tis fa c c i n con la m a n e ra que los in teresad o s p u e d a n v a lo
atencin recibida. E sta evaluacin de los rarlas.
resu ltad o s terap u tico s conviene re a liz a r
la a travs de la valoracin de d istin to s in 4.4. Poblaciones y casos especiales
fo rm a n te s (v a lo ra c i n del p a c ie n te , de
p e rso n a s allegadas a l y del psic lo g o ). E n este tipo de inform es no existe una gran d is
F e rn n d e z -B a lle ste ro s nos in d icab a ya en paridad entre las distintas poblaciones o tipos de p a
1983 la n e c e s id a d de in c lu ir a lg u n a i n cientes. L as norm as y recom endaciones son p rc ti
fo rm a c i n re sp e c to a la v a lo ra ci n de la cam ente las m ism as p ara todos los casos. Q uiz u n a
in te rv e n c i n d e s a r r o lla d a (F e rn n d e z - de las p articularidades que m erece una resea es el
B a lle s te ro s , 1983). A este re sp e c to , nos caso de los m enores de edad. C uando se trata de n i
p a re c e c o n v e n ie n te in c lu ir al m enos m e os y adolescentes, se tiene que obtener el co n sen
d id as de sa tisfa c c i n con la in te rv en c i n . tim iento de am bos padres o tutores a la hora de h a
S eg n n u e stra e x p e rie n c ia , p a ra e v alu ar cer entrega de un inform e escrito a un profesional
la sa tisfa c c i n re s u lta til y sencillo em y/o institucin que lo dem ande (exceptuando el caso
p le a r una valo raci n de 0 (m uy in sa tis en que el dem andante sea un juez). Los padres o tu
fecho) a 100 (m uy satisfecho) p o r p a r tores tendrn derecho a conocer el contenido del in
te de las personas im plicadas en el proceso form e. Si los padres estn separados o divorciados,
terap u tico . no hay que olvidar que los hijos no em ancipados e s
En el caso de que el inform e escrito ten tn bajo la p otestad del padre y de la m adre, aunque
ga lugar a lo largo del seguim iento, se in slo uno de ellos sea el tutor. A m bos padres tendrn
dicarn aqu las consideraciones oportunas derecho a la inform acin que recoja el inform e.
acerca del m antenim iento de los logros te Los nios y adolescentes tienen el derecho de co
raputicos a lo largo del tiem po y la apari nocer el contenido del inform e si as lo solicitan. En
cin de posibles recadas o cam bios vitales general, las personas sobre las que se realiza el in
en la vida del paciente. form e tienen derecho a conocer su contenido, e x
E sta seccin in clu ir recom endaciones cepto en el caso en que dicho conocim iento p u d ie
especficas tras la intervencin. Se tendrn ra vu ln erar algn otro principio deontolgico. E sta
en cuenta las guas G A P 4.2 sobre el a n li-. circunstancia es aplicable a las personas que sufren
sis de los resultados de la intervencin (guas dficit cognitivo y/o carecen de conciencia de en-
:SEdiciones Pirmide
ferm edad. Estos aspectos se recogen en el artculo presentarlo con las ideas desordenada!
42 del C digo D eo n to l g ico del P sic lo g o (COP, rim iento estilstico 2.01 R E A P A ) , utli
1987) y en la Ley 41/2002: artculos 2, 4, 5. minos ambiguos (requerimiento estilfs^
L os inform es generados por un ordenador a par R E A P A ) o con una extensin excesiva ( 0 ^
tir de los resultados de una o varias pruebas, com o miento estilstico 2.03 R E A P A ) . P u e d e ^ '
y a a p u n ta m o s en ln e a s a n te rio re s y s ig u ie n d o tambin en el error de emplear- en los
la s rec o m en d a c io n es de la APA a este resp e c to etiquetas devaluadoras y discriminaton ^
(E stndares 5.11, 11.21 E A P A T E S T , A PA , 1999), tculo 12 C D P ) . tf
deben em plearse slo cuando se acom paan de una P r o b l e m a s e n l a s c o n c l u s i o n e s e in te r n a
valoracin del pro fesio n al evaluador. Es decir, en c i n d e lo s d a to s . Desgraciadam ente en ^
ningn caso un inform e hecho po r un ordenador, tal ocasiones de las esperadas, en los inform
cual, se considerar un inform e psicolgico. defienden conclusiones sin datos que ]a/ ' l
len o se produce una falta de distincin
los hechos reales y las inferencias teric^
4.5. Errores ms comunes
Incluso las inferencias no se corresponden
los hechos (artculo 48 C D P \ guas GAP 14
C om o se ha po d id o ir anticipando, la tarea de
y 2 . 1. 1; E stndares 9.01 y 9.06 CEA.P
elaboracin y redaccin de un inform e no es senci
Estndares 12.18, 12.19.E A P A T E S T ) En o
lla y entraa, en algunos puntos, cierta com plejidad.
ocasiones, las conclusiones que recoge ttak
D e esta form a, no es raro que los psiclogos eva
form e no responden a las dem andas del ir
luadores puedan incurrir en distintos tipos de e rro
cente ni ofrecen recom endaciones apropiada"
res a la hora de elaborar los inform es escritos. Sin
(gua GA P 51, 52 y 92). En relacin con lam
nim o de crtica, sino todo lo contrario, en la con
teipretacin de los datos, algunas veces sede
fianza de que el conocim iento de los errores es el
la interpretacin del informe en manos del leo!
prim er paso para resolverlos, incluim os a co n tinua
tor, lo que facilita que se produzcan malin|ep
cin una lista con aquellos que, en n uestra e x p e
prefaciones (E stndares 5.10, 11.18 EAPA*
riencia, resultan m s frecuentes:
T E S T ) , se interpreten los resultados de los tes'
F a lta d e fu n d a n te n ta c i n c ie n tf ic a o b je tiv a . de forma aislada (Estndar 11.20 E A P A T E S T r
En algunas ocasiones, en los inform es faltan o se haga entrega de un inform e reahzadp pot
datos que hagan de ellos textos cientficos y ordenador sin acom paarlo de una interpreta
replicables. Por ejem plo, cuando la evalua cin y de unas lim itaciones (Estndares Sili
cin se ha basado en entrevistas, no se ju s ti 11.21 E A P A T E S T ) . ^J
fican las afirm aciones con datos cualitativos O l v i d a r i n c l u i r d a t o s i m p o r t a n t e s . Esto oei|
(artculos 6 y 18 C D P , COP, 1987; gua G A P rre cuando los inform es no hacen referenci

0 y 48, F ernn d ez-B allestero s et al., 2001; a los datos del psiclogo o entidad que re
E stndar 2.04 C E A P A . APA, 2002). A unque liz la evaluacin, ni a quin va dirigido e
parezca m entira, no son pocos los inform es inform e, ni quin lo solicit (gua GAP'47?
que exponen resultados sin base en datos ob ni incluyen un resum en con las conclusion||
jetivos (gua G A P 55, 56). m s im portantes (gua G A P 46). Datos t | | | |
C o m e t e r e r r o r e s e n e l e m p l e o d e l l e n g u a j e . Ms ellos que, aunque puedan parecer accessp
all de los errores formales o de ortografa, nos resultan esenciales y necesarios y, por |o|,
interesa rem arcar los relativos al contenido. to, no pueden ser obviados. Por o t r a j ^
Entre stos los ms frecuentes pueden ser: re con frecuencia no se reflejan las tcnica|
dactar el informe con un lenguaje difcil de en evaluacin em pleadas ni los p ro c e d n ie t|S ;
tender por el receptor (gua GAP 2.2.3, reque llevados a cab o en el p ro ce so de evjdjt
rim iento estilstico 2.04 R E A P A , APA, 2001), cin/intervencin psicolgica (gua GAP
Ediciones Btf!
El Informe psicolgico clnico / 545
|j || 54). P arad jicam en te, tam b in p u eden c o form acin para, una vez conocida sta, exponer el
g, m eterse errores por exceso de inform acin, ejem plo de inform e escrito sobre el m ism o caso. De
jjp com o, por ejem plo, al in clu ir en el inform e esta form a se ofrecen, en prim er lugar, algunos frag
P inform acin irrelevante para el caso en cues- m entos significativos de la entrevista de devolucin
ap tin (artc u lo 39 C D P ; g u a G A P 2.2.2; de inform acin m antenida por la psicloga que aten
jr E stn d ar 4.04 C E A P A ) . di el caso para ilustrar la form a de proceder bsica de
'{i},-';,-V R e la tiv o s a lo s in s tr u m e n to s d e e v a lu a c i n este tipo de entrevistas. En segundo lugar, se ha re
e m p l e a d o s . Algunos psiclogos em plean pro- dactado un inform e para poner de m anifiesto algu
P-; cedim iento s de evaluacin obsoletos, poco nos de los puntos destacados anteriorm ente. E l fo r
fe adecuados o con escasas propiedades psico- m ato de inform e escrito que em pleam os se recoge
||| m tricas y los incluyen en sus informes-sin esen el C D -R o m que a c o m p a a a este m an u a l
11 p ec ifc a r sus lim itaciones (artculo 8 CD P; (In fo rm e P sic o l g ic o C ln ico ; M u o z, A u sn y
gua G A P 1.4.1; Estndares 1.4 y 12.13 1 E A - Prez, 2005). El caso escogido se ha enm ascarado de
r P A T E S T ; E stndares 9.02 y 9.08 C E A P A ) . form a suficiente com o para garantizar el anonim ato
I |i) Pensam os que no es necesario insistir en la esde la persona real sobre la que se fundam entan los
, tricta necesicâdr'de contem plar los criterios de ejem plos. Pongam os, pues, que hablam os de M . B. E.,
calidad de cada una de las pruebas utilizadas varn de 45 aos, profesor de historia y director en un
en el proceso d evaluacin. A este respecto, instituto de bachillerato de M adrid que acude a con
1[ no se acostum bra a expresar el alcance y limi- sulta por problem as de adaptacin a su nuevo trabajo,
| p . taciones de las intervenciones (por ejem plo, lo que ha im plicado un cam bio de ciudad y la agudi
fH los lm ites de calidad de los instrum entos de zacin de antiguos problem as de ansiedad.
t ! evaluacin psicolgica) ni la inform acin con
tradictoria e inconsistencias (gua G A P 57).
;5S Finalm ente, n o c o n s e r v a r l o s i n f o r m e s e s c r i - 5.1. Ejem plo de informe oral m ediante
k- t o s con el resto de la docum entacin clnica un una entrevista de devolucin
p. m nim o de cinco aos contados desde la fecha de inform acin
i :- del alta del proceso asistencial con las sufi
cientes garantas de confidencialidad y seguri A c o n tin u a c i n re c o g e m o s a lg u n o s m o m e n
dad puede ser un error de repercusiones lega- tos de la c u a rta s e si n de e v a lu a c i n d el p a c ie n
> les im portantes en la actividad profesional del te M . B. E. en la que se lle v a ca b o la e n tre v is
15 psiclogo, al no garantizar los derechos a la in ta d e d e v o lu c i n de info rm aci n . T ran scrib im o s
tim idad y confidencialidad del paciente (ar- parte del dilogo entre la psicloga (PSI) resp o n sa
. tculo 17 Ley 41/2002). ble de la atencin directa al paciente y M . B. E. (PA
C IE N T E ) R ecordam os al lector que el inform e oral
consiste en com unicar verbalm ente al paciente los
S, EJEMPLOS DE INFORM E PSICOLGICO resultados de un proceso de evaluacin/intervencin
ir CLNICO ORAL Y ESCRITO p sic o l g ic a q u e tiene com o p rin c ip a l o b jetiv o la
'k com prensin po r parte de ste del proceso terapu
t Para com pletar la visin ofrecida sobre las formas tico en el que se halla inm erso.
tehacer a la hora de elaborar los inform es psicolgi
cos clnicos, presentam os a continuacin los informes PSI: C o m o te a d e la n t e n la ltim a s e s i n ,
fral y escrito de uno de nuestros pacientes atendidos h o y v a m o s a d e d ic a r e s ta h o r a a e x p lic a r te
fiel M aster de Psicologa Clnica y de la Salud de la la in f o r m a c i n q u e h e id o r e c o g ie n d o e n la s
Universidad C om plutense de M adrid. Para facilitar la tr e s e n tr e v is ta s q u e h e m o s te n id o . P a r a e llo
comprensin del caso, hem os preferido presentar al h e r e a liz a d o e s te e sq u e m a . M e g u s ta r a c o
;'ector prim eram ente la entrevista de devolucin de in n o c e r tu o p i n i n y d u d a s a l r e s p e c t o ; n o t e n
Ediciones Pirmide
g a s in c o n v e n ie n te e n in te r r u m p ir m e y p r e g u n (E sta intervencin de la p sicloga permij

ta r m e to d o lo q u e q u ie r a s . E s m u y im p o r ta n te el p acien te conozca la adecuacin de los pro ^
q u e n o q u e d e n in g u n a d u d a s o b r e to d o lo q u e m ientos de evaluacin utilizados en la rec o g e
h a b le m o s h oy, y a q u e v a m o s a o r g a n iz a r e l inform acin y da valor a las acciones del paciente
t r a t a m i e n t o (ensea el diagram a de flujo en el
que se pone en relacin toda la inform acin P S I (H aciendo uso del diagram a de flUl
acerca del problem a de M . B. E.). de una pizarra): E n l o s r o m b o s q u e a p a r e ^ !
PACIENTE: M u y b i e n . e n e l d i a g r a m a p u e d e s o b s e r v a r l o s antece 1
P S I: T a l y c o m o y o l o v e o , a c u d e s a c o n d e n t e s h i s t r i c o s d e l p r o b l e m a , c o m o son el
s u lta p o r p r e s e n ta r c o n s ta n te s a ta q u e s d e t r s l a b o r a l , n a c i m i e n t o d e tu p r i m e r h ijo etc^"1
p n ic o , lo q u e te lle v a a e v i t a r u n a s e r ie E n e s t e c u a d r a d o (la psicloga va sealando ^
d e s itu a c io n e s p o r m ie d o a q u e te n g a lu en el diagram a de flujo cada una de las
g a r u n n u e v o e p i s o d i o , y ... c o m o t m is m o d a b le s ) se recogen las sen sacion es corpora "
c o m e n t a b a s , n o te p e r m i t e h a c e r tu v i d a le s q u e a n t e c e d e n a lo s a ta q u e s d e p n ic o y
n o r m a l. d e e s e c u a d r o s a l e u n a f l e c h a b i d ir e c c i o n a l
PA CIENTE: S , s o b r e t o d o a f e c t a a m i v id a h a c i a o t r o q u e d i c e I n t e r p r e t a c i n c a ta s
fa m ilia r , p o r q u e a l tr a b a jo v o y y c u m p lo m s tr fic a . ^
o m e n o s, p e r o h a y m u c h a s a c tiv id a d e s q u e P A C IE N T E : Q u s ig n ific a e x a c ta m e n te *
m e g u s ta r a h a c e r c o n m is h ijo s y q u e n o I n t e r p r e t a c i n c a t a s t r f i c a y p o r q u la i*
hago. f l e c h a r e g r e s a a l c u a d r o d e l a s s e n s a c io n e s
PSI: C o m o p r o b le m a s p r in c ip a le s d e s ta c a s c o r p o r a le s ?
:
te lo s s ig u ie n te s : s u f r im ie n to d e a ta q u e s d e PSI (H aciendo uso de la pizarra): E x is te - u n a l
p n ic o , e v ita c i n d e lu g a r e s (a g lo m e r a c io e s p e c i e d e c r c u l o v i c i o s o q u e c u l m i n a e n el
n e s , e tc .) , p r e s e n ta c i n d e n i v e le s e le v a d o s p n i c o . T e l o e x p l i c o m i e n t r a s d i b u j o e n la
d e a c tiv a c i n f is io l g ic a . p i z a r r a ... L a s s e n s a c io n e s c o r p o r a le s pro 1
p a s d e l p n i c o , c o m o la ta q u ic a r d ia , su do
(E sta intervencin de la psicloga perm ite que r c i n , e tc ., a p a r e c e n e n c u a lq u ie r m om en
el p a c ie n te objetive el m otivo po r el que acude a to , a v e c e s p o r c a u s a s ta n s e n c i ll a s com o >t
co n su lta y la lista de problem as.) s u b i r u n a e s c a l e r a o , a v e c e s , d e b i d o a l a 1*
p r e p a r a c i n d e tu o r g a n i s m o p a r a lle v a r a ,
PSI: L a s e n tr e v is ta s q u e h e m o s te n id o e s ta s c a b o a c c io n e s e s tr e s a n te s o d if c ile s E l pro f
ltim a s s e m a n a s h a n s id o d e c is iv a s p a r a o b b le m a es que a l s e n tir la s l a s in te r p ie ta s
t e n e r l a i n f o r m a c i n n e c e s a r i a a c e r c a d e tu c o m o a m e n a z a n t e s , y a q u e p i e n s a s q u e van A
p r o b l e m a . E n p r i m e r lu g a r , h a s n a r r a d o e l a i r c r e c i e n d o h a s t a q u e s u f r a s u n a ta q u e al BiA
p r im e r a ta q u e d e p n ic o p a r a c o n o c e r e l o r i c o r a z n o p i e r d a s to ta lm e n te e l c o n tr o l so - iv
g e n d e l p r o b le m a , h e m o s a n a liz a d o la s s e b/ r e ti m is m o . M
c u e n c ia s d e lo s d is tin to s a ta q u e s d e p n ic o ... PA CIEN TE: E x a c t a m e n t e . l
e l m s g r a v e , e l ltim o . - PSI: E s t a a m e n a z a q u e p e r c i b e s h a c e que
PA CIENTE: C o m o e n u n a p e lc u la , c o n to c e n t r e s t u a t e n c i n c a d a v e z m s e n l a s sen
d o s lo s d e ta lle s ... s a c i o n e s y a s u v e z s t a s v a n a u m e n t a n d o . Si
PSI: D e e s ta f o r m a s a b e s q u o c u r r e a n te s c e n t r a s t o d a t u a t e n c i n e n e l d e d o g o r d o de
d e q u e te n g a lu g a r e l a ta q u e d e p n ic o , q u tu p i e d e r e c h o s e g u r o q u e v a s a c o m e n z a r a
h a c e s , s ie n te s y p ie n s a s d u r a n te l y q u p a s a s e n tir s e n s a c io n e s e x tr a a s ; en r e a lid a d no :S
d e s p u s . P a r a o b te n e r e s ta in fo r m a c i n h a n p a s a n a d a e n e-l p i e , e s t u a t e n c i n l o que
s id o m u y v a lio s o s lo s a u to r r e g is tr o s q u e h a s c r e a o a m p lific a la s s e n s a c io n e s .
r e lle n a d o c a d a s e m a n a . PA CIEN TE: C id r o , c la r o , y a e n tie n d o .
Ediciones Pirmide
gdidi
$ El informe psicolgico clnico / 547
i2
[ri
PSI: A d e m s , c o m ie n z a s a p e n s a r q u e te v a s PACIENTE: S . .. s o b r e t o d o q u e t e n g o l a c a
I a v o lv e r lo c o , q u e v a s a p e r d e r e l c o n tr o l y b e z a e n o tr o s i t io y n o e s to y lo c o n c e n tr a d o
|. q u e la s p i e r n a s te f l o je a n . R e c u e r d a la v e z q u e d e b e r a e s ta r p a r a un c a rg o c o m o e l q u e
& q u e s u fr is te e l a ta q u e d e p n ic o m ie n tr a s desem p e o .
|| c o n d u c a s a l c e n tr o c o m e r c i a l c o n tu m u j e r PSI: Y l u e g o r e c o j o a q u (sealando el dia
|| y tu s h ijo s . Te c e n tr a s te e n e s a s e n s a c i n d e gram a de flujo) l a s i t u a c i n f a m i l i a r , q u e e s
! . m a r e o y d e ja s te d e h a b la r p a r a a fe r r a r te a l lo q u e m s te p r e o c u p a , y a q u e h a b is d e j a
j; v o la n te y tr a ta r d e c o n tr o la r la s s e n s a c io n e s d o d e s a l i r d e e x c u r s i n c o n lo s n i o s , d e h a
c o r p o r a le s , h a s ta q u e tu v is te q u e e s ta c io n a r c e r d e p o r te c o n e llo s , d e a s i s t i r a l te a tr o ,
f e l c o c h e e n e l a r c n , e s p e r a r 1 0 m in u t o s in - c in e .
te n ta n d o r e s p ir a r p r o fu n d a m e n te . PA CIENTE: Y e l c r c u lo q u e p o n e lla m a
|v PA CIEN TE: ... Y f u e m i m u j e r l a q u e c o n d u - d a d e a te n c i n ?
p|- j o e l c o c h e e l r e s t o d e l d a , p o r q u e m e d a b a PSI: S i g n if i c a q u e tu c o n d u c t a p r o b l e m a , d e
| m i e d o p e r d e r e l c o n tr o l c o n d u c ie n d o ... Ya a lg u n a f o r m a , h a c e q u e s e a s e l c e n tr o d e
'! v e o s i... c m o t o d o e s t c o n e c ta d o ... L o q u e a t e n c i n e n tu f a m i l i a , t r a b a j o , y p u e d e e s t a r
|i s ie n te s h a c e q u e p ie n s e s d e u n a m a n e r a y lo s in flu y e n d o e n q u e e s e p r o b le m a s e m a n te n
p e n s a m ie n to s in flu y e n ta m b i n e n lo q u e ga.
|v s i e n t e s y h a c e s . PA CIENTE: N o e s to y d e a c u e rd o , p o r q u e y o
ifv PSI: E x a c t o , t a m b i n i n f l u y e e n l o q u e h a - m e s ie n to f a t a l c o n lo q u e m e s u c e d e . E s v e r
|- c e s , y (m ostrando de nuevo el diagram a de d a d q u e m e p r e s ta n a te n c i n , p e r o y o in te n
flu jo con la fo rm u la c i n c ln ic a del caso) to n o c o n t a r l e s m u c h o d e lo q u e m e p a s a ,
| n p u e d e s o b s e r v a r c m o e s e m ie d o a s u fr ir p a ra qu e no se preo cu p en .
:>- n u e v o s a ta q u e s d e p n ic o h a c e q u e e v ite s PSI: L o h e re fle ja d o p o r q u e p a r a c u a lq u ie r
c a d a v e z m s s itu a c io n e s q u e h a s id o a s o - p e r s o n a e s u n r e f u e r z o q u e le a t ie n d a n y s e
c ia n d o a la s s e n s a c io n e s tp ic a s d e l p n ic o p r e o c u p e n p o r e lla , a u n q u e e s t c la r o q u e e n
p. (la psicloga seala los crculos que recogen tu c a s o q u i e r e s c a m b i a r e s t a s i t u a c i n y p o
|L estas situaciones: conducir, aglom eraciones, d e r h a c e r tu v i d a n o r m a l.
fv . ascensores, etc.). P r i m e r o h u a s d e e s t a s s i -
jfr tu a c io n e s p a r a q u e d e s a p a r e c ie r a n la s se n - (E sta intervencin de la p sic lo g a p erm ite que
fy. s a c io n e s d e m a le s ta r y c o n e l tie m p o e v ita s el paciente com prenda y reflexione sobre la form u
d ir e c ta m e n te e n fr e n ta r te a e lla s . lacin clnica de su caso.)
g' PA C IE N T E : A d e m s , s i te n g o q u e e n fre n -
ta im e a a lg u n a s itu a c i n , c o m o e s e l p a t io PA CIEN TE: T o d o e s to q u e d ib u ja s e x p lic a
'fx d e l c o le g io o u n a r e u n i n d e tr a b a j o e n e l q u e m i p r o b le m a e s m e n ta l y n o f s i c o . M e
m e s d e j u n i o , q u e h a c e t a n t o c a lo r , s i e m p r e q u ie r e s d e c ir q u e e s to y v o lv i n d o m e lo c o ?
| lle v o agu a, y, p o r su p u e sto , la s p a s tilla s , q u e, C u l e s m i d ia g n s tic o ?
0 a u n q u e n o l a s to m e , e s to y m s tr a n q u ilo s i - PSI: V a m o s p o r p a r t e s . E n lo r e l a ti v o a s i te
& s q u e la s te n g o a m a n o , e s t s v o lv ie n d o lo c o , s ie n to d e c e p c io n a r te
p PSI: L l e v a s t a m b i n s i e m p r e e l m v i l e n c i - p e r o n o , d e f in itiv a m e n te n o te e s t s v o lv ie n
|" m a p a r a p o d e r a v i s a r s i te e n c u e n t r a s m a l. do lo c o (si es qu e se p u e d e h a b la r a s ).
f PA CIENTE: A s e s . S ig n ific a q u e e s u n p r o b le m a q u e h a s a d q u i
- P SI: i Q u o t r a s c o n s e c u e n c i a s t i e n e t o d o r id o p o r a p r e n d iz a je y q u e im p lic a d is tin ta s
ff e s t o e n tu v i d a ? , p u e s a p a r t e d e e v i t a r t o d a s f o r m a s d e i n t e r a c c i n e n tr e t m is m o , la s
f e s a s s i t u a c i o n e s , m e e x p l i c a b a s c m o tu im - p e r s o n a s q u e te r o d e a n y e l c o n te x to en e l
v p l i c a c i n e n e l i n s t i t u t o c o m o d i r e c t o r c o n - que se d e s a r r o l l a tu v id a ( e l in s titu to , tu
l s i d e r a s q u e n o e s s u f ic ie n te ... c a s a , M a d r id ...) , e s d e c ir , q u e h a s a p r e n d id o
luiciones Pirmide
a c o m p o r ta r te a s y q u e d e la m is m a f o r m a l o s c a m b i o s f s i c o s q u e v a s a i r e x p e f
p u e d e s d e s a p r e n d e r lo . ta n d o (c a lo r , s e n s a c i n d e f a l t a d e ^
PA CIEN TE: Y c m o ? Yo h a g o lo q u e s e a , q u ic a r d ia , e tc .) y j u n to s r e fle x io n a
d e s p u s d e 1 5 a o s a s ... a c e r c a d e l a e x p l i c a c i n r e a l d e e so g -
PSI: E s o e s u n o d e lo s o b je tiv o s d e la s e s i n b io s . Ya v e r s c m o to d o e s m s sene
d e h o y, q u ie r o e x p lic a r te la s t c n ic a s m s e fi lo q u e p a r e c e
c a c e s d e q u e d is p o n e m o s p a r a s o lu c io n a r PA CIENTE: E s q u e lle v o m u c h o s a os
ta n to e l p r o b le m a d e lo s a ta q u e s d e p n ic o , s a n d o q u e e s a s s e n s a c i o n e s f s i c a s $o
q u e se c o n o c e c o m o tr a s to r n o d e p n ic o , y in a s ; p o r e s o h e p e n s a d o s ie m p r e qu e
p a r a s o lu c io n a r e l p r o b le m a d e e v ita r s itu a s u f r ir u n in fa r to o a l g o a s .
c i o n e s , q u e s e c o n o c e c o m o a g o r a f o b i a . Ya PSI: E s o e s a lo q u e m e r e f e r a a n te s M
v e s q u e e l d ia g n s tic o n o h a c e m s q u e in e x p r e s i n d e i n t e r p r e t a c i n c a ta s tr f ip $ % &
d ic a r lo s p r o b le m a s q u e tie n e s c o n u n a p a p e r o t o d o e s o l o v e r e m o s c o n tr a n q u ilM
la b r a t c n ic a , e n r e a lid a d n o s ig n if ic a n a d a a n a liz a r e m o s t o d a s la s in te r p r e ta c io n e s w
(Tom ando la pizarra con la ex
m s qu e eso. h a c e s . A d e m s , c u a n d o te e x p o n g a s e m lffi
plicacin de crculo vicioso que culm ina en s u lta , e s t a s s e n s a c io n e s la s p r o v o c a r e r m
el pnico.) C o m o v e s , e s c l a v e l a f o r m a e n m a n e r a c o n tr o la d a , p a r a q u e p u e d a s
q u e in te r p r e ta s la s s e n s a c io n e s c o r p o r a le s p r e t a r l a s . . . T e e n s e a r t a m b i n l a t c r iie M
p a r a q u e s e d e s e n c a d e n e o n o e l a ta q u e d e r e s p ir a c i n d ia fr a g m tic a , p a r a q u
p n ic o . d i s m i n u i r l a a c t i v a c i n f i s i o l g i c a g e f r a fP l
PA CIEN TE: S . E n c u a n t o a l a e v i t a c i n q u e h a c e s d e 'a lX
PSI: B i e n . . . p u e s u n a d e la s p a r te s q u e d e b e g i m a s s i t u a c i o n e s , l a t e r a p i a c o n s i s t i r uh
r e c o g e r e l tr a ta m ie n to d e l tr a s to r n o d e p v e z m s e n l a e x p o s i c i n a e l l a s , p e r o p a sito ^
n ic o e s la e x p o s ic i n a e s ta s s e n s a c io n e s a p a s i t o , e n f r e n t n d o t e a l a s s itu a c io n e ^ q u e
c o r p o r a le s , p r o v o c n d o la s e n c o n s u lta . t e p r o d u z c a n m e n o r a n s i e d a d e n p r i m e r lu g a r'w
PA CIEN TE: C m o e n c o n s u l t a ? PA CIENTE: Y ... a p r o x i m a d a m e n t e , '
PSI: R e c u e r d a s e l d a e n q u e t e p e d q u e h i- tie m p o p u e d e lle v a r e l tr a ta m ie n to ?
p e r v e n t i l a r a s , p a r a q u e t m is m o d e t e c t a PSI: E n g e n e r a l u n c a s o d e e s t a s c a r a c te r s -J ,
s e s la s s e n s a c io n e s d e a h o g o , e tc . B u e n o , t i c a s p o d r a n e c e s i t a r d e t r e s a s e i s m e s e s f le i
p u e s lo r e p e tir e m o s c o n o tr o s tip o s d e e je r t r a t a m i e n t o , c o n u n a s e s i n s e m a n a l . Terf:e jm
c ic io s p a r a q u e lle g u e s a a p r e n d e r q u e p u e c u e n t a q u e e n e l p e r o d o e n t r e s e s io r i& .j f 0 m
d e s p r o v o c a r la s y c o n tr o la r la s h a s ta h a c e r b e s h a c e r t a r e a s q u e t e i r e n c o m e n d a n d o m M
la s d e s a p a r e c e r a tu a n t o j o ; d e e s ta f o r m a p a r a q u e e l t r a t a m i e n t o s e a e f i c a z D e cita} Mr
lle g a r s a in te r p r e ta r la s c o m o n o a m e n a q u i e r f o r m a , r e s u l t a c o m p l i c a d o e s tir n a n ^ M
z a n te s . V er s c m o e s a s s e n s a c io n e s no tie m p o d e tr a ta m ie n to . '
a n te c e d e n n e c e s a r ia m e n te a un a ta q u e d e
p n ic o , s in o que to d o s en n u e s tr a v id a (E sta intervencin de la psicloga permite;;qu||||
c o tid ia n a la s e x p e r im e n ta m o s , c o m o , p o r el paciente conozca su diagnstico y pronstico, s|||g
e je m p lo , a l s u b ir u n a e s c a le r a , y e s la in tem atice los objetivos de cam bio e intervencia|)p
t e r p r e t a c i n y La a t e n c i n l o q u e p r o v o c a e l co n o zca las lneas de tratam ien to que se adecan.,
a ta q u e , e l m ie d o a l m ie d o . m ejo r a sus circunstancias). .
PA CIEN TE: Y lo p r a c tic a r e m o s c o m o d ic e s
e n c o n s u lta , y n o e s p e lig r o s o p o r s i m e d a PSI: B i e n . . . , q u t e p a r e c e l a e x p li c a c i n ^ '
u n a ta q u e a l c o r a z n o a lg o a s ? q u e t e h e d a d o d e tu p r o b l e n i a ? , q u i e r e s
PSI: A n te s d e la p r im e r a s e s i n d e e x p o s i m e n ta r a lg u n a c u e s ti n q u e n o h a y a r e c | _
c i n e n c o n s u lta r e p a s a r e m o s c a d a u n o d e d o ? , t ie n e s a lg u n a d u d a ? ... SlB IP
C C i
E l informe psicologico clnico / 549
PACIENTE: E s to y d e a c u e r d o c o n la e x p li q u ie r a s p e c to q u e h a y a o m itid o en la f o r m u
c a c i n d e l d ib u jo . U n a d u d a q u e te n g o e s s i la c i n d e l c a s o y c u a lq u ie r o tr a c u e s ti n q u e
d e b o s e g u ir to m a n d o la m e d ic a c i n . c o n s id e r e s im p o r ta n te y q u e n o m e h a y a s d i
PSI: S , d e b e s c o m e n t a r a tu m d i c o q u e c h o . S i n o h a y n a d a e n c o n tr a , m e lla m a s e n
v a s a r e a liz a r un tr a ta m ie n to p s ic o l g ic o , u n a s e m a n a y te d o y u n a c ita p a r a c o m e n z a r .
p e r o d e m o m e n to d e b e s s e g u ir c o n la m e PA CIEN TE: M e p a r e c e m u y b ie n .
d ic a c i n y, s e g n v a y a m o s a v a n z a n d o y v a
y a s e n c o n tr n d o te m e jo r , s e r e l m d ic o e l
q u e te r e d u z c a p a u l a t in a m e n te la m e d i c a
5.2. Ejemplo de informe escrito
c i n ... R e s p e c t o a l t r a ta m ie n to , te p a r e
c e n a d e c u a d a s l a s t c n i c a s q u e te h e p r e
E jem plo de informe psicolgico clnico
s e n ta d o ?
F e c h a d e r e d a c c i n : 11 d e ju lio d e 2 0 0 3
PACIENTE: M e d a u n p o c o d e r e p a r o lo d e la
e x p o s ic i n , p e r o s u p o n g o q u e e s la n ic a f o r
m a d e s u p e r a r lo y d e s a p r e n d e r lo a p r e n d id o .
1. P s ic lo g o
PSI: E n la m a y o r a d e lo s c a s o s , e s e l m ie d o
a lo q u e p u e d e p a s a r lo q u e n o s p a r a l i z a y
A p e llid o s y n o m b re : Psi N . d e c o le g ia d o : 007
h a c e q u e n o a fr o n te m o s n u e s tr o s p r o b le m a s , E n tid a d : F acultad de Psicologa. U.C.M .
'i " p e r o , c u a n d o n o s d e c id im o s , v e m o s q u e n o
D ir e c c i n : C am pus de Som osaguas, s/n - 28223
e r a p a r a ta n to : la a n tic ip a c i n d e l m ie d o e s
M adrid.
p e o r q u e e l p r o p i o m ie d o . E s c o m o a q u e l le n
q u e a l c r e c e r s e in d e p e n d iz d e la m a n a d a y
F ir m a y s e l lo d e l c e n tr o : Psi
e l p r im e r d a s in ti q u e te n a se d , p e r o a l
a c e r c a r s e a l la g o a b e b e r v io e n e l a g u a a o tr o
le n te m ib le q u e p a r e c a e s t a r d e n tr o d e l la g o . 2. P a c ie n te
A s e s tu v o d u r a n te u n tie m p o , c a d a v e z q u e s e
A p e llid o s y n o m b re : B. E. M.
a c e r c a b a m s fu r io s o a l a g u a p a r a a s u s ta r a l
T e l fo n o s : 91444 44 44 4 4 / 669 44 44 44
le n d e l la g o , m s f u r io s o ta m b i n e s ta b a su
E - m a i l : m be@ cccc.com
r e fle jo . E l c u e n to te r m in a c u a n d o e l le n tie
G n ero: V
n e ta n ta s e d q u e d e s e s p e r a d o s e la n z a a l a g u a
E d a d : 45 F e c h a d e n a c i m i e n t o : 25-01-1958
a lu c h a r c o n tr a e l le n d e l la g o a v id a o m u e r
E s t a d o c i v i l : C asado
te y e l le n d e l l a g o d e s a p a r e c e . E s o e s la e x
E s t u d i o s : U niversitarios. P r o f e s i n : P rofesor de
p o s ic i n , tr a ta d e d e m o s tr a r q u e e s n u e s tr o
H istoria.
p r o p i o m ie d o lo q u e v e m o s e n la s s itu a c io n e s ,
S i t u a c i n l a b o r a l : D irector de instituto.
n o la s s itu a c io n e s e n s m is m a s . E s la t c n ic a
m s e f ic a z e n e s te c a s o . D e t o d a s f o r m a s , te
a c o n s e jo q u e te to m e s u n a s e m a n a p a r a r e G en ogram a:
f l e x i o n a r s o b r e l a e x p li c a c i n q u e te h e d a d o
a c e r c a d e l p r o b le m a , in c lu s o q u e lo c o n s u lte s
c o n tu m u j e r , c o n t u m d i c o . S i t e p a r e c e , e n
u n a s e m a n a m e lla m a s y m e d ic e s lo q u e h a s
d e c id id o .
PA CIEN TE: Yo e s to y d e c id id o a c o m e n z a r
c o n e l t r a t a m i e n t o c u a n to a n te s ...
PSI: D e to d a s f o r m a s , s i te p a r e c e b ie n te t o
m a s e s ta s e m a n a d e r e fle x i n y a n o ta s c u a l-
Jdiciones Pirmide
3. M o tiv o d e l in fo rm e 6. P rocedim ientos de evaluacin y f
A solicitud del paciente. E n el m om ento del alta E x p l o r a c i n i n i c i a l y c o m p o r t a m i e ^ 2 | | '

clnica, el paciente so licita un inform e psicolgico D U R A N T E L A E V A L U A C I N /,.
que sintetice el proceso terap u tico llevado a cabo
p ara su archivo personal. A la p rim e ra sesi n , M . B. E. acude
m ente, solo, su aspecto es aseado y bien vesff!L
4. M o tiv o d e c o n s u lta niveles de atencin y concentracin son a
as com o su orientacin. Su actitud es co 1aUO -
En la prim era entrevista, el paciente presenta dos ra, contestando en todo m om ento a las pr|{ffJI
quejas principales: la p sic lo g a . Se m u estra m uy p re o c u p a d o ^ '
p roblem a, y a que dice sentirse cada vez m lff
D esde hace algn tiem po viene sufriendo p o p acitad o p ara llevar una vida norm al. ;;
sib le s a ta q u e s de p n ic o que no c o n sig u e
'U
controlar.
T c n ic a s d e e v a l u a c i n p s ic o l g ic a
En el m om ento de la p rim era consulta, el p a
Y RESULTADOS
ciente evita un gran m im ero de situaciones y -C
actividades co tidianas, com o ir al cine, e n
Se em plearon tres sesiones de e v a lu a c i$ ji||
trar en grandes alm acenes, conducir, etc., que
l g ica y las siguientes tcnicas de evaluacin.;1'
le im piden llevar una v id a norm al.
E n tr e v is ta s c o n e l p a c ie n te :
5. B io g r a fa c ln ic a
E n trev ista clnica (M uoz, 1997).
El p rim e r ataque de p n ic o (A P) sufrido p o r
E ntrevista clnica general.
M . B. E. tuvo lugar cuando tena 30 aos (hace 15
aos). En aquella ocasin, el paciente acude a su m E n trev ista de evaluacin de pnico (B
dico de fam ilia que descarta cualquier alteracin fsi y B allester, 1997).
ca y le receta Valium . Inicialm en te, se tranquiliza,
pero, posteriorm ente, los ataques continan con cier C o n sta de 32 apartados bsicos acerca dei.pr ;
ta frecuencia. C om o la m ayor parte de las personas co y agorafobia. R ecoge preguntas sobre la '
que sufren un trastorno de pnico, M . B. E. gradual del problem a, m antenim iento, factores cogni
m ente va desencadenando un proceso de evitacin situacionales que influyen en la ansiedad, carinte
agorafbica: com ienza a evitar un.gran nm ero de si rsticas de la ansiedad experim entada, afrontameit^
tuaciones (lugares pblicos, concurridos o de extrem a to del problem a, evitacin de actividades, grado 1
soledad o aislam iento, po r ejem plo, pasear a solas por m alestar.
el cam po). Desde entonces, el paciente ha tenido dis
tintas consultas con profesionales de la salud m ental, E n tr e v is ta s c o n fa m ilia r e s :
in cluyendo un tratam ien to con ben zo d iacep in as
(D iacepam ) desde hace ocho aos, que no han conse E n trev ista con la esposa del paciente para
guido hacer dism inuir la frecuencia o intensidad de trastar y verificar inform acin y posibilidades de
los ataques de pnico de form a sustancial. H ace dos laboracin en el tratam iento.
m eses el paciente ha cam biado de ciudad de residen
cia y de trabajo, lo que parece haber influido en un A u to r r e g is tr o s :
em peoram iento de la situacin general. En la actuali
dad, el paciente se describe com o una persona an A utorregistro de pnico y situaciones agor
siosa, a la que le desborda el trabajo. cas (diseado al efecto).
E d ic io n e s
El.inform e psicolgico clnico / 551
}.Questionarios: 8. F o r m u la c i n c ln ic a d e l c a s o
C u e stio n a rio de se n sa c io n es co rp o ra le s E t io l o g a y c u r s o
| (C ham bless et al., 1984).
Puntuacin: 4,5 [0 = nada asustado / 5 = m uy M . B. E. p arece tener una cierta predisposicin
i asustado; punto de corte: 1, 8]. ansigena, com o lo indican los antecedentes fam i
!U- Inventario de agorafobia (Echebera et al., liares y la fcil asociacin de situaciones con la an
\ 1992). sie d a d . A la ed ad de 30 aos hace 15 a o s ,
E scala global: 190 [corte = 176]. M . B. E. sufri el prim er AP, que tuvo lugar a las
[ 4:30 de la m aana en el saln de su casa. M. B. E.
I '-Otras p r u e b a s : se qued dorm ido en el sof alrededor de la 1:00 de
la m aana, al regresar de u n a noche de fiesta con
Ejercicios de exposicin interoceptiva al pnico
unos am igos. N ada ms despertarse, hacia las 4:30,
Inconsulta).
M. B. E. sinti un dolor de estm ago repentino, una
En la cuarta entrevista, se devolvi la inform a-
sensacin de p inzam iento en la parte p o sterio r del
|n al paciente con objeto de ofrecerle una expli-
cuello, taquicardia, etc. Su interpretacin fue catas-
fcin de sus problem as y las lneas de tratam iento
trofista: pens que iba a m orirse de un ataque al co
jles. Se le pidi que reflexionase al respecto y
razn. Toda la secuencia dur de 5 a 7 m inutos. E ste
$jlizara todas aquellas consultas que considerara
p rim er episodio le llev a p en sar en una posible al
Invenientes antes de tom ar la decisin de iniciar el teracin cardaca, por lo que acudi a una revisin
amiento.
m dica. Se descarta una causa fsica del AP y se le
receta V alium , ya que estaba pasando u n a poca de
,7. D ia g n s tic o
estrs debido al exceso de trabajo en el instituto al
final de curso y al reciente nacim iento de su prim er
DSM-IV-TR: hijo. E l segundo A P tuvo lu g ar al m es y le siguieron
otros de form a cada vez m s regular. El prim er A P
Eje I. T rastorno de pnico con agorafobia. probablem ente se debi a la interpretacin catastro-
(Eje II. N o hay diagnstico. fista de las sensaciones fisiolgicas provocadas por
Eje III. N inguno. el exceso de bebida y cansancio en una poca de su
|E je IV. A daptacin a una nueva ciudad, cam vida de alto estrs (nacim iento del nio y exceso de
bio de trabajo, horario de trabajo es trabajo). A l no ofrecer al p aciente una explicacin
tresante, razonable de su problem a, ni habilidades de control
f Eje V. 58 [ 0 - 1 0 0 ] . de los ataques, M . B. E. desarro lla anticipaciones
f CIE-10: acerca del p eligro de sufrir otro ataque. Estas anti
I cipaciones focalizan la atencin y la actividad del
|E je I. T rastorno de pnico con agorafobia. paciente de tal form a que los A P tienden a repetirse
I Eje II. C uidado personal: 0[0 = sin d isca y aum entar en frecuencia durante los siguientes m e
pacid ad / 5 = gran discapacidad]. ses. El V alium consigue hacer dism inuir la intensi
O cupacin: 3 [0 = sin discapacidad / dad de las sensaciones fisiolgicas, p ero no corrige
5 = gran discapacidad]. las in te rp re ta c io n e s ni la ac tiv id a d a n tic ip a to ria .
F am ilia y vivienda: 3 [0 = sin disca C uando los ataques tuvieron lugar de form a habi
pacid ad / 5 = gran discapacidad]. tual, M . B. E. com enz a evitar las situaciones en
C ontexto social: 4 [0 = sin discapa las que solan aparecer, as com o aquellas en las que
cidad / 5 = gran discapacidad]. p ensaba que era m s probable su aparicin, inician-
;Bje III. D ificultades laborales y de cam bio de ' do un proceso agorafbico que ha ido cronificndo-
residencia. se hasta el m om ento de la evaluacin.
A c io n e s P ir m id e
M a n t e n im ie n t o en la frecuencia de los A P en estos dos ltimos<,

y ha m erecido el que su familia, lgicamente
Los principales resultados de las entrevistas y au- p ad a por su situacin, le preste algo ms de a t ^ l
torregistros pusieron de m anifiesto que, aunque por sus quejas y evitaciones, ayudando, de este^S
M . B. E. refiere algn A P que aparece sin un estm u involuntario, a su m antenim iento por p ro c e so s^ S i
lo antecedente identificable, la m ayor parte de stos com pensa. sitelp
estn asociados a situaciones especficas o desenca L a dosis de benzodiacepinas actual (10
denantes. Puede decirse que cualquier situacin que D iacepam ) no parece tener dem asiado efet1^ji
provoque un cam bio fisiolgico de m ediano im pacto el paciente, aunque le ayuda a sentirse ms tr a n ^ f
es percibida por el paciente que m antiene una hi- y seguro al disponer de un recurso para controPp
pervigilancia a sus sensaciones corporales com o A P y las sensaciones de ansiedad y, probablei||jp
potencialm ente peligrosa, al identificar esas seales m antiene algn efecto tranquilizante y ansii''"
fisiolgicas com o indicios de un nuevo ataque y, por
tanto, de gran peligro para l. D e esta m anera, para P r o n s t ic o
tratar de controlar estas sensaciones, M. B. E. ha de

C onsiderando todo lo anterior, el caso presefP
sarrollado un patrn de evitacin de la m ayora de es
el siguiente pronstico: ,
tas situaciones y tam bin de todas aquellas que le ale
jan , desde su punto de vista, de una posible atencin - S in in te r v e n c i n :el paciente probaba n fc gg
m dica inm ediata: conducir su propio coche (espe seguir sufriendo un deterioro social y
cialm ente distancias largas), viajar en avin, subir en importante, lo que ayudar a provocar y Jatj
ascensores, estar en espacios abiertos, realizar paseos tener el aumento de la frecuencia e intenlf||$fj
largos y solitarios, asistir a teatros, cines o espectcu de los AP y de los crculos de evitacin |c f f l
los atestados de gente, ir a la iglesia y estar fuera de fbica. Todo ello redundar en un empeofaf
la ciudad. L a frecuencia de los A P es baja (de dos a m iento del estado de anim o provocado
cinco m ensuales), pero dada la posibilidad percibida prdida de reforzadores y de a c tiv id d ^ M
de sufrir un A P en cualquier m om ento, el paciente cales, a la vez que por la desesperanza ^ liff
realiza anticipaciones de form a continuada a lo largo solucin de sus problem as. A medio p l a ^
de todo el da, lo que genera niveles diarios elevados situacin puede deteriorarse de forma rpt
de ansiedad. Com o conductas y seales de seguridad si se m antienen o em peoran las s itu a c io ^ M
presenta las siguientes: tener acceso a la m edicacin estrs laborales y de vivienda.
ansioltica 24 horas al da, conducir cerca del arcn de C o n i n t e r v e n c i n : se considera adecudo|u|i
la carretera, apoyarse en objetos estticos y perm ane tratam iento cognitivo-conductual para e lp ||i l |
cer cerca de las paredes en los lugares pblicos. Estos co y agorafobia centrado en las interpret|i|||
com portam ientos com pletan un crculo de evitacin nes y que incluya exposicin en vivo alas|ei|S
que ayuda a m antener los problem as de pnico y ago saciones fisiolgicas y a las situacionesff
rafobia. Se identificaron algunos problem as relacio agorafbicas. El tratam iento debe permitirre-Jl
nados con la adaptacin a su nuevo domicilio y al nue ducir la dosis de D iacepam hasta eliminarla l
vo trabajo. Parece que los esfuerzos de adaptacin a por completo. La presentacin de este farina- 1
estas nuevas situaciones genera aum entos de sus res co en dosis m edias y de larga duracin hacejj
puestas fisiolgicas, que se han interpretado como pre prever una deshabituacin que, si se realiza ds.j|
ludios o seales de nuevos AP y, por tanto, se han ca form a progresiva, no debe crear demasiados^!
talogado com o peligrosas y com ienzan a evitarse. sntom as de abstinencia. El apoyo social y l'||s
Todo ello est provocando un estado de nim o bajo disponibilidad hacia el cam bio del.paciente|i|||
que, en todo caso, parece secundario consecuencia estos m om entos hacen recom endable el i^ciogg |g
de los anteriores problem as. De cualquier form a, el del tratamiento lo antes posible y favorecen su-g-
im pacto de estas situaciones ha provocado un aumento resultado positivo. ^fSSlp!
Ediciones m m M m
SjJW1
i O bjetivos de la intervencin R e o rd e n a r u n a m e m o ria b io g r fic a a d a p -

tativ a .
I Considerando lo anterior, los objetivos principa-
P ara co n seg u ir estos objetivos generales se re
|d e Ia intervencin fueron: dactaron los objetivos especficos que se incluyen
en el apartado siguiente ju n to al tratam iento.
_ R ecuperar un nivel de funcionam iento aut
nom o ptim o incluso m ejor que el previo 10 . T ra ta m ie n to a p lic a d o
al problem a - en los m bitos laborales, fa
m iliares, de ocio, etc. Las directrices del tratam iento fueron las de con
- R educir la frecuencia e intensidad de los A P seg u ir la c o m p ren si n del problem a p o r parte del
al m nim o posible. paciente-y dotarle de estrategias de control que p e r
- A ju sta r las in te rp re ta c io n e s de los A P para m itieran la recu p eraci n de un nivel de fu n cio n a
e lim in a r las a n tic ip a c io n e s y r e d u c ir su m iento ptim o. E l tratam iento se dise de acuerdo
im p a c to c u a n d o a p a re c ie se n . con el siguiente esquem a bsico:
Objetivos Tcnicas
educir los niveles generales de activacin. Entrenamiento en respiracin diafragmtica.

identificar y modificar pensamientos y actitudes en relacin Terapia cognitiva tipo Beck.
.ai dao potencial de las sensaciones y situaciones asociadas
3la aparicin de los AP.
Jfejora de atribuciones en relacin a los AP y normas de ac- Explicacin del declogo del pnico, curva de ansiedad y
'iiacin en AP. mecanismo de evitacin y exposicin, modelos del miedo
al miedo.
Control de las sensaciones de ansiedad del AP. Exposicin interoceptiva a las sensaciones de ansiedad temidas.
Reducir la evitacin de situaciones tales como conducir, Exposicin en vivo y gradual a las situaciones temidas.
[iglesias, multitudes en el teatro (jerarqua).
Adaptacin al nuevo trabajo y residencia. Desdramatizacin de los efectos de los AP, activacin de las habi
lidades propias del paciente de solucin de problemas sociales.
'Deshabituacin al Diacepam. Reduccin progresiva del consumo bajo supervisin mdica.
Ajuste de los esquemas de memoria biogrfica de acuerdo Facilitacin de narraciones y esquemas narrativos adaptati-
nef ion la intervencin seguida. .vos y ajustados a la situacin actual.
'-
Finalm ente el tratam iento se llev a cabo a lo lar- dos los objetivos planteados. En la ltim a sesin de
lace ; ode quince sesiones individuales sem anales y tres tratam iento, los A P haban rem itido casi po r com ple
fdos j seguim iento m ensuales. to y M . B. E. m ostraba nicam ente aprehensin a una
o dos actividades y, excepcionalm ente, experim enta
11. R e s u lta d o s d e l tr a ta m ie n to
ba sntom as ligeros de un ataque, asociados con si
y r e c o m e n d a c io n e s t r a s la in te r v e n c i n
tuaciones de estrs novedosas o especialm ente inten
icio
sas. E n el m om ento del alta psicolgica, los sntom as
siT,
| La respuesta de M . B. E. al tratam iento ha sido de pnico y agorafobia han desaparecido y no s cum
fiuy satisfactoria y, en general, se han conseguido to- plen los criterios DSM -IY-TR o CIE-10 de diagnsti-
ir
Ediciones Pirmide
-sSuOTHi
co. A lo largo del seguim iento, el consum o de m oderado, evitando en lo posible perodos j '
D iacepam ha ido dism inuyendo paulatinam ente des gados de estrs.
de 10 m g/da hasta su cese definitivo (siem pre bajo
supervisin m dica). Sus Familiares y amigos ( a ju i 12. R esum en
cio de su esposa) indican haber percibido un cam bio
m uy importante y positivo en el funcionam iento ge El paciente acudi a consulta por presentar
neral del paciente en los m bitos fam iliares, de ocio, tantes A P y evitar num erosas situaciones gen
laborales, etc. ras de ansiedad. A travs de las entrevistas
ploracin, se indag en la lnea de \ u lj de
EEFG (D SM -IV -T R ) = 90 se analizaron las secuencias de lo, \P t se ela^ l i
[0 m uy m alo - 100 ptim o]. una lista de problem as y se form ulo el caso r S
form ulacin se discuti con M . B 1 y se d e li ^ S
E scala de satisfaccin con la intervencin p si de m anera conjunta, llevar a cabo el tratamiento*^
c o l g ic a recib id a = 85 [0 m uy in sa tisfe ch o - 1 0 0 tes descrito. El paciente sigui las uidicacionesiff
muy satisfecho]. psicloga a lo largo de todo el proceso de in
En los pr x im o s m eses, se rec o m ie n d a al p a cin, alcanzando los objetivos pronuestos aHnfjf
ciente que siga p racticando las habilidades aprendi Estos resultados se m antienen a lo largo de loff|
das en terapia y que m antenga un ritm o de trabajo co m eses de seguim iento. 7" f ||r
"
C O N C L U S IO N E S " ; f 8 |
. - l i l i
E n este captulo se describe el IP C com o la co vencin, y e ) sirve de herram ienta p ara quejpl
m unicacin (escrita u oral) confidencial y cientfi c ie n te e n tie n d a las p o sib le s o p cio n es de tr
ca realizada por un psiclogo, de los resultados de m iento y de su consentim iento inform ado!
un proceso de evaluacin/intervencin psicolgi P o r otro lado, el IPC sirve a las siguienes!
ca. E stos inform es deben realizarse respetando los ciones en el proceso de intervencin: d ) .fvSral
derechos y obligaciones tcnicas, form ales y lega el c am b io teraputico; b ) facilita la organizff*
les de nuestra profesin, teniendo com o referencia de recursos del paciente ..................
los cdigos ticos y d eo n to l g ico s, estn d ares y la in trospeccin d e l paciente
guas cientficas, m an u ales de estilo y leyes que za teraputica, y e) facilita la participacin c
afectan esta lab o r y que han .sido descritos con ciente en el proceso de intervencin....
cierto detalle e n estas pginas;;-La co m u nicacin S era deseable, en el futuro prxim o, pro
e scrita u oral de un IP C es ua h e rra m ie n ta im entre los profesionales de la psicologa el.i
prescindible de p ro ceso de evaluacin p sicolgi sobre los. efectos y utilidades de los IPC :
ca y del proces de intervencin en su totalidad. e scritos. A este respecto, sera relvnte^quQ
E n cuanto a la relevancia del IP C en el p ro ce inters se centrara en aspectos tales com o
so de ev a lu a c i n p s ic o l g ic a , de-stacan la s s i in form acin que debe reco g er un IPC , el estud
guientes funciones: d ) e l IPC. constituye un resu acerca d e l grupo de pacientes que m s b e n e f ic i
m en de la e v a lu a c i n re a liz a d a ; b ) fa c ilita la tiene de la com unicacin de los resultados, l; el^
com prensin del p ro b le m a p o r parte del paciente; dio sobre los m om entos en que dicha comunicaff 1
c) ayuda a rom per con la etiquetacin que supone al paciente puede provocar los m ejores resultuj
el diagnstico; d ) p erm ite ajustar las expectativas respetando en todo m om ento las referencias tf
del paciente en cuanto a los objetivos de la inter- y legales a las que nos ajustam os los psiclogos
Ediciones P
Evaluacin en psicologa
clnica forense
JOSE LUIZ GRANA GM EZ
JOS M A NUEL A N D R EU RODRGUEZ
I MARA ELENA PEA FERNNDEZ1
INTRODUCCIN tram os num erosos intereses profesionales en un am

p lio espectro psicolegal, entre los cuales autores
La psico lo g a forense incluye, en general, todas com o F abian (1995), B lackbum (1996) y M cG uire
is reas en que la ley y la psico lo g a tom an co n (1996) destacan los siguientes:
a to en m ultitu d de problem as relacionados con la E valuacin y em isin de inform es p sico l
|[sticia penal, civil o adm inistrativa. E sta rea de la g ico s p e ric ia les p ara la a d m in istra c i n de
psicologa, d e n o m in a d a p sic o lo g a fo ren se, com - justicia.
nde la ap licacin de los m todos, teoras y con- E valuacin del testim onio en m enores vcti
leptos de la psicologa al sistem a legal (W rightsm an, m as de abusos sexuales.
|ietzel y Tortune, 1998, p. 499; cit. en Trull y Phares, E valuacin de vctim as que han sufrido da
003). Si bien estam os acostum brados a pensar que os fsicos o psicolgicos.
f profesional de esta disciplina se dedica casi ex- E valuacin peniten ciaria p ara la m o d ific a
pusivamente al anlisis psicolgico del crim inal, la cin de grado, perm isos de salida y libertad
'psicologa fo ren se, com o tal, es am plia en sus in condicional.
tenciones, tratndose, de hecho, de un rea de espe- E valuacin y asesora a los diferentes rga
alizacin que abarcara tanto tem as clnicos com o nos y servicios jurdicos.
jo clnicos (C ooke, 2001). Entre las reas de actu a D esarrollo de intervenciones y tratam ientos
cin p rctica de la que podram os denom inar p s i c o - especializados en personas cuyos trastornos
Ipga c l n i c a f o r e n s e estaran, po r ejem plo, las eva- psicolgicos han tenido alguna repercusin
aciones psicolgicas de las vctim as de ag resin o en el m bito judicial (agresiones sexuales, te
violencia, la guarda y custodia de los hijos, el r g i rrorism o, accidentes de trfico o delitos bajo
men de visitas del padre no custodio, el abuso se- un estado m ental patolgico).
tual infantil, el riesgo de violencia crim inal o, in- Investigacin y docencia.
iluso, la m ala praxis profesional,
: Tratando de profundizar en los diferentes cam pos C oncretando las diferentes reas de actuacin de
Je actuacin de la evaluacin p sicolgica forense, los psiclogos forenses, la tabla 27.1 describe las
rincipal actividad de los psiclogos adscritos a la ad principales reas de actividad prctica de estos pro
ministracin de justicia, o que desem pean su labor fesionales, puestas de relieve por diversos autores
rofesional en el m bito pblico o privado, en co n (A ndreu y G raa, 2003; Cooke, 2001; E sbec, 2000).
1 Universidad Complutense de Madrid (Espaa).
Ediciones P irm id e
TA BLA 27.1
r e a s p r c tic a s d e e v a lu a c i n p s ic o l g ic a f o r e n s e en lo s d is tin to s r d e n e s ju r is d ic c io n a le s ;S
Ambito penal Ambito laboral y contencioso-administrativo

Autopsia psicolgica. Capacidad de contratacin y aptitud para el trabajo
Perfiles psicolgicos del delincuente. Accidentes de trabajo y enfermedad profesional. S B
Valoracin psicobiolgica de la imputabilidad. Incapacidad laboral e invalidez.
Valoracin de la capacidad para ser juzgado. Violaciones de los derechos fundamentales de la
Evaluacin del menor infractor. Declaracin de incapacidad para las funciones c f e ^ l
Evaluacin del riesgo de violencia en reclusos. persona en la administracin. J !
Evaluacin psicolgica de la vctima. Denegacin de permiso de armas o de conducir vehffll
Valoracin del testimonio y capacidad testifical. los a motor. ..-irvi'.
Credibilidad de las declaraciones en menores vctimas

de abuso sexual. i n i
Simulacin.
Ambito civil Otros -
Capacidad de obrar. Identificacin de testigos. .' s.'nU

Nulidad matrimonial, separacin y divorcio. Seleccin del jurado.
Guarda y custodia de menores. Educacin y formacin en rganos y servicios jurdico)^
Derechos de visitas. policiales y penitenciarios. ' J$Si
Mediacin familiar. Medidas de proteccin a la infancia. '^HS
Capacidad testamentaria. Consejo y asistencia para los demandados durante |eS
Impugnacin de testamento. tencin y erjuicio.
Consentimiento informado.
VAm
Indemnizaciones.
Tal y com o lo hemos presentado con anterioridad, 2. M ETODOS DE EVALUACION "SiSi

1Ji!
la m ayor parte de la actividad profesional de los psic EN PSICOLOG A CLNICA FORENSE m m ms te
Pa
logos forenses consiste, principalmente, en la evalua
cin psicolgica, especficamente en la elaboracin y
L os m to d o s y p ro c e d im ie n to s utilizados por T Je:
ratificacin de informes psicolgicos periciales en cual
los p ro fe sio n a les de la p sic o lo g a fo ren se son may^ itoo
quiera de los diferentes mbitos jurisdiccionales. No
obstante, tampoco debemos olvidar que, aunque no sea sim ilares a los u tilizados por el resto de los psic-^ irse
una actividad idiosincrsica de los psiclogos forenses, logos que trab ajan en otras reas de la psicologa i
el tratam iento y la intervencin constituyen tam bin un clnica. N o o b stan te, dada la p rofusin de instru
mbito de actuacin en el que estos profesionales dise m entos, tcn icas y p ro ce d im ie n to s de evaluacin
an, planifican y llevan a cabo program as de trata que son u tilizados en la evaluacin psicolgica fo
m iento en delincuentes encarcelados o en libertad con rense, a co n tin u aci n se ofrece una breve exposi
diciona], en nios y fam ilias som etidos a procesos cin d escrip tiv a del p ro ce d im ie n to de evaluacin,.
civiles de guarda y custodia o a vctimas de delitos que en la praxis pericial p sic o l g ic a tal y com o es con-1,
hayan sufrido secuelas, lesiones o dao fsico, moral o ceb id o p o r nosotros desde una ap roxim acin cln-
psicolgico derivados de aqullos. A dem s, intervie c a -c o n d u c tu a l. A sab er: a ) e n tre v is ta clnica se^
nen en otros contextos bajo la autoridad judicial, tales m ie s tru c tu ra d a ; b ) e x p lo ra c i n psicopatolgica;
como, por ejemplo, la mediacin, la intervencin en cri c ) in stru m en to s de auto in fo rm e, y d ) f o r m u l a c i n ,
sis o la negociacin de rehenes (Esbec, 2000). fu n cio n al forense.
Ediciones P ir a m id e .
0 Edic
Evaluacin en psicologa clnica forense / 557
E ntrevista clnica s e m ie s tru c tu ra d a co n secu en cias de stos (variables in d ep e n

ff. -
dientes).
|.X,a entrevista clnica sem iestructurada es un in s C m o se relacionan los distintos problem as
idente) necesario en toda evaluacin psicolgica que presen ta el p aciente? (com ienzo de cada
ptise, y no slo po r su utilidad y econom a. A tra- problem a).
| s de la entrevista es posible obtener la inform a- C u les so n los asp ecto s rele v an te s de la
|n necesaria para determ inar la p sicopatologa y evolucin del paciente con respecto a los p ro
circunstancias que p resen ta cada caso en con- b lem as que presenta? (anlisis evolutivo de
;o. En la entrevista se rene in form acin sobre la cada uno).
|nducta, las em ociones, los pensam ientos y las ac C ules fueron los factores de predisposicin
e d e s actuales y pasadas, adem s de un historial de al desarrollo del problem a?
| vida del exam inado en general y el p ro b lem a psi-
p eg al que ha m otivado la pericia. Se d eterm in a
|undo em pez el problem a especfico y se identi- 2.2. Exploracin psicopatolgica
| can otros sucesos que pudieran h ab er ocurrido en
'[ mismo perodo. A dem s, se rene in form acin L a ex p lo raci n p sic o p a to l g ica es un p ro c e d i
)61historial interpersonal y social del exam inado, m iento o h e rra m ie n ta de trabajo que, a travs de la
estructura y com posicin fam iliar, as com o tam co n v ersaci n y la observ aci n de la co n d u cta, p e r
bin su desarrollo educativo, social y laboral, entre m ite re c o g e r los. sn to m as y signos ex terio res del
faos. estado m en tal del p a c ie n te y las co n d icio n es que
Hay d ife re n te s form as de e n tre v is ta r c ln ic a p u eden p ro v o ca r dicho estado. En esencia, la e x
mente, cada una de ellas con sus propios objetivos p lo ra c i n p sic o p a to l g ic a im p lica la o b serv aci n
yjases, p ero c u alq u iera que sea la fo rm a y la es siste m tic a de las m an ifestacio n es sin to m ato l g i-
tructura de la entrevista, sta exige obtener del eva cas del in d iv id u o . E n p sic o lo g a fo ren se, esta c la
luado una im portante cantidad de inform acin que se de o b s e rv a c i n se. p ro d u c e c u a n d o el p r o f e
hay que conceptual izar de form a estructurada, aun- s io n a l in te r a c t a c o n el p e rita d o . Si b ie n la
|ue con cierta flexibilidad, teniendo en cuenta que e x p lo ra c i n d e l e s ta d o m e n ta l p u e d e te n e r u n a
cada entrevista ser diferente, ya que la conducta del e s tr u c tu r a m s c o m p le ja y d e ta lla d a (B a o s y
naciente y la del evaluador se determ inan de form a P e rp i , 2 0 0 2 ; B a o s, P e rp i y B o te lla , 2 0 0 5 ;
fecproca. G rad illas, 1998; M esa, 1999), seguirem o s e x p o si
D urante la entrevista, el psic lo g o forense ob- tivam ente a B arlo w y D u ra n d (2003), que red u cen
|iene la in fo rm aci n que le p e rm itir crear p o ste la ex p lo raci n p sic o p a to l g ica o del estado m en tal
riormente h ip tesis especficas que p u edan probar- a c in c o c a te g o ra s : o ) a p a rie n c ia y c o n d u c ta , b )
w a p r io r i, c o m o , p o r e je m p lo , h a c ie n d o u n a p ro c e s o s de p e n s a m ie n to , c) e sta d o de n im o y
irediccin sobre las resp u estas del p acien te a d i afecto, d ) fu n cio n am ien to intelectual y e ) sensorio.
let
versas p reguntas que se le vayan fo rm u lan d o . De
m
;este m odo, p a ra llegar a una p o ste rio r form ulacin a) A p a r ie n c ia y c o n d u c ta . L a a p arien cia y la
iincional c ln ic a del caso fo ren se, son varias las con d u cta hacen referencia a las caractersti
ireguntas a co n testar durante la entrev ista (G raa, cas fsic a s del p a c ie n te , in c lu y e n d o c u a l
Garca y M uoz-R ivas, 2004). Las principales cues q u ie r c o m p o rta m ie n to fsic o m an ifie sto ,
tiones a resolver son: adem s de la vestim enta, apariencia general
y expresin facial del individuo.
C ules son los p roblem as que p rese n ta el b) P r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o . D urante la explo
p aciente? (variables dependientes). racin, al escuchar al paciente, el psiclogo
C undo, cm o y por qu em pezaron estos debe form arse una idea de los procesos del
i p;
problem as?, es decir, los antecedentes y las flu jo y co n ten id o del habla. A dem s de la
Ediciones Pirmide
velocidad, continuidad y m anifestacin del e) Sensorio. L a e x p lo ra ci n d el sensorio \

habla es decir, alteraciones en el curso del siste en la observacin del nivel de alert^n'
pensam iento , es necesario analizar el dis atencin norm al del paciente junto a la *
CaPa|
curso del exam inado, es decir, las alteracio cidad para reaccionar apropiadamente y--
nes en el contenido del pensam iento. En re fo rm a co m p ren sib le al contexto estiruf
lacin con el contenido del pensam iento, es p resen te. En concreto, si el paciente ;safi
im portante detectar la presencia de ideas de quin es, nos reconoce, tiene orientacin en?5
lirantes, obsesivas, tobicas, irracionales o de tiem po y en el espacio, su sensorio no e s ta f tl
contenido agresivo, dada su im portancia psi- afectado, encontrndose, por lo tanto,
copatolgica. tado en espacio, tiem po y persona.
c) E s t a d o d e n i m o y a f e c t o . El anlisis del es }Lvs!;j!y
tado de nim o y afecto es uno de los com po JJ
nentes ms im portantes de la exploracin psi- 2.3. Instrum entos de autoinform e :ffff
copatolgica, adem s de ser uno de los ms vSift
'Jm , i
com plejos dada su riqueza, matices innume En la prctica forense son muy utilizados los ins-1"!
rables y dificultad de aprehender el estado trunientos de autoinform e. El uso de estos instiu-
emocional. Dentro de las experiencias afecti m entos presenta enorm es ventajas de cara a nk-joi
vas, que com prenden, fundam entalm ente, los
sentim ientos, las em ociones y el nim o (hu
mor), una prim era distincin temporal entre el adem s, muy prcticos, no slo para el propio p s i - ^
estado de nim o y el afecto puede ser de uti clogo forense sino tam bin para otros p ro fe s i |||||^
lidad para su exploracin. En trminos gene les de las ciencias forenses. N o obstante, present$S|f| | f l
rales, se entiende por e s t a d o d e n i m o la con algunas desventajas o lim itaciones importants ? -Y "
dicin emocional predom inante del individuo, este m bito de trabajo que deben de ser tenidas;'elf
es decir, la m anifestacin afectiva prevalente cuenta durante la evaluacin: ^
y subjetiva que predom ina en el exam inado a VV'v-y']
lo largo del tiem po. El a f e c t o , en com para 1. D esventajas relacionadas con la fiabilidad y / J
cin, hace referencia al estado em ocional que validez de los resultados, ya que muchos :de|f
acom paa a lo que vivim os, decim os y expe los instrum entos de autoinform e de los qe1p
rim entam os en un m om ento determinado. disponem os en la actualidad no estn a d a p ta r
d) F u n c i o n a m i e n t o i n t e l e c t u a l . L a apreciacin dos a poblacin forense y, por lo tanto, no to?
clnica del funcionam iento intelectual en la man en cuenta las caractersticas de la pobla-,*;^.
exploracin psicopatolgica se basa en la ob cin que se ve in v olucrada en un pro cesc||||
servacin del tipo de vocabulario que em plea judicial, introducindose diferencias osteiisi||^|
el paciente en su interaccin con el clnico, bles en com paracin con otros tipos de P 9 |||
adem s del uso de m etforas y abstracciones. blacin, especialm ente la clnica. En este con-;1]4*;
Tal y com o sealan Barlow y D urand (2003), t e x t o , se vuelve a subrayar, adem s de >
la estim acin del funcionam iento intelectual carencia de instrum entos especficos de e v a .-?
de los dem s, slo con hab lar con ellos, es luacin en la disciplina, la importancia que tie-( /rM.
una aproxim acin a grandes rasgos de la in ne el hecho de considerar los instrumentos de
teligencia, que resulta de inters clnico, pero autoinform e com o pruebas complementarias
que slo nos perm ite llegar a la conclusin de que deben ser contrastadas a travs de otros >
si la inteligencia se encuentra en los parm e m edios de evaluacin en la prctica forense.
tros norm ales, es decir, si la inteligencia de la 2. Son susceptibles a la distorsin o simulacin i
p ersona est po r d eb ajo o por encim a del por parte de los exam inados, por lo que exis-^g|
prom edio de inteligencia. te un alto riesgo de qu los resultados esten *f
m ediatizados p o r la intencin del evaluado 2 .3 .1 . T e s ts d e c r ib a d o p s ic o p a to l g ic o

de ofrecer una buena o m ala im presin en
funcin de sus propios intereses. L os tests de cribado ( s c r e e n i n g ) psico p ato l g i
3. L a excesiva especificidad de algunos instru co son de especial inters en la praxis pericial p si
m entos de autoinform e puede resultar in su c o l g ic a, p u e sto que son in stru m e n to s diseados
ficiente en una valoracin pericial, dada la para la deteccin de casos clnicos que, con un bajo
com plejidad de los casos que son abordados coste, p e rm ite n d eterm in ar si el ex am in ado es un
en esta disciplina. P or ejem plo, en no pocas v e r d a d e r o p o s i t i v o , es decir, un probable caso, o
ocasiones se pide a los psiclogos forenses un n e g a t i v o , es decir, un probable no caso.
que em itan su ju ic io sobre hechos que pre
suntam ente ocurrieron hace aos o, incluso, a) C uestionario de salud general de
que nos pronunciem os sobre la probabilidad G oldberg ( G e n e r a l H e a l t h
de que un recluso reincida de form a violen Q u e s t i o n n a i r e , G H Q - 2 8 ; G oldberg, 1996)
ta en el futuro, una vez que salga del centro
penitenciario correspondiente. E l p rincipal objetivo de este cuestionario de cri
| 4. En el contexto forense, los instrum entos de bado es detectar la existencia de posibles problem as
U autoinform e pueden p roducir efectos adver- de salud general del sujeto durante las ltim as se
jf sos, com o resistencia o reactancia del exa- m anas. Se com pone de cuatro escalas que detectan
m inado, cuestiones que han de ser tom adas la presen cia de sintom atologa som tica de origen
H' tam bin en consideracin durante la explo- psicolgico, angustia/nsiedd, disfuncin social y
| racin psicodiagnstica. depresin. A unque no es adecuado p ara h acer diag
r( 5. A l ser instrum entos de fcil aplicacin e in- nsticos clnicos, sirve para detectar form as de en
|l. terpretacin, los resultados obtenidos pueden ferm edad m ental independientes.
ser sobreinterpretados, en algunas ocasiones,
po r falta de experiencia o pericia del psiclo- b) L istado de sntom as 90-revisado
go y, en otras, por el sim ple hecho de intentar (iS y m p t o m C h e c k l i s t - 9 0 - R e v i s e d ,
k com prender el caso slo a travs de los resul- S C L - 9 0 - R ; D erogatis, 2001)
tados de los diferentes instrumentos aplicados.
S::. Es necesario el uso de otras pruebas comple- E l L istado de sntom as 9 0-revisado de
i|. m entaras, adem s de la co n testaci n de los D ero g atis, ad ap tad o en E sp a a por G on zlez de
resultados obtenidos con estas pruebas y aque- R ivera, perm ite apreciar nueve dim ensiones sinto-
los otros procedentes de las entrevistas se- m atolgicas de psicopatologa y tres ndices globa
s? m iestructuradas y de la exploracin psicpa les de m alestar centrados especficam ente en el nivel
ta tolgica. N o debem os olvidam os tam poco de de sufrim iento psicolgico, la am plitud sintom atol-
vV que la casustica forense presenta circunstan- gica y la intensidad de los sntom as. Las dim ensiones
cias y experiencias m uy diferentes de las pre- sintom ticas que registra son las siguientes: s o m a t i -
f;! sentadas en otros contextos, aparte del hecho z a c i n , o b s e s i n -c o m p u ls i n , s e n s ib ilid a d in te r
3: consustancial del proceso ju d ic ia l que im - p e r s o n a l, d e p r e s i n , a n s ie d a d , h o s tilid a d , a n s ie d a d
pregna a todo caso clnico forense. f b ic a , i d e a c i n p a r a n o i d e y p s i c o t i c i s m o . E ste
c u e stio n ario tam b i n in co rp o ra un c riterio de si
'. En fu n ci n de n u e stra ex p eriencia, los instru- m ulacin o disim ulacin basado en el total de sn
i mentos de autoinform e m s utilizados en la praxis tomas positivos que nos perm ite detectar las tenden
/pericial psico l g ica, tanto po r sus adecuadas p ro cias de m an ip u laci n de la im agen en el peritado.
p ied a d e s p sicom tricas com o po r la inform acin de Estam os, p o r tanto, ante un instrum enta de cribado
nters clnico y pericial que proporcionan, son los psicopatolgico que presenta m ltiples ventajas de
i/siguientes. cara a su utilizacin en la labor pericial psicolgica.
. Ediciones Pirmide
2.3.2. Cuestionarios de personalidad b) Inventario N E O de personalidad-rev'

( N E O P e r s o n a lity I n v e n to r y -R e v is e d
E l ex a m e n de la p e rso n a lid a d viene h a c ie n d o N E O - P I - R ; C osta y M cC rae, 2 0 0 1)
su a p arici n en la p sic o lo g a fo re n se c o m p le m e n
tan d o al in fo rm e p siq u i tric o fo re n se , al que a l E ste inventario evala dim ensionalm ente ]
g unas veces fu n d am e n ta d ecisiv am en te. E n otras co grandes factores de la personalidad, segn
o casio n es, ap o rta los fu n d am e n to s del p e rita je in- dlo terico propuesto por los propios autores f P 0*
terd iscip lin ar y, en todo caso, p ro p o rc io n a una m a cinco grandes factores son: n e u r o t i c i s m o , e x t r a ^
y o r o b je tiv id a d al in fo rm e p e ric ia l p s ic o l g ic o s i n , a p e r tu r a a la e x p e r ie n c ia , a m a b ilid a d y i f
(E sbec, 1998). Si bien h ay m u ltitu d de o p cio n es Perm ite, adem s, evaluar 30 f a c ^ '
p o n s a b ilid a d .
p a ra e v a lu a r p s ic o m tric a m e n te la p e rs o n a lid a d de la p ersonalidad que corresponden a cada no '''
norm al del exam inado, a co n tin u aci n citam os dos los grandes factores de personalidad citados con
c u estio n ario s que, a n u estro ju ic io , c o n stitu y e n las terioridad. Es un instrum ento que cuenta con sa
op cio n es con m ayores garan tas p a ra la evaluacin factoras garantas psicom tricas, adem s de 1st
de los rasg o s de p e rso n a lid a d en el c o n tex to c ln i construido bajo uno de los m odelos tericos dWiS
co fo ren se, al e sta r co n stru id o s a p a rtir de te o ri sonalidad m s consistentes y con m ayores eyiden"
zacio n es su fic ie n tem e n te c o n sisten te s y p re se n ta r cias em pricas en la actualidad.
p ro p ied ad es p sic o m tric a s adecu ad as en cu an to a
"''h
fia b ilid a d y validez.
2.3.3. Cuestionarios clnicos
v-i :
a ) C uestionario de 16 factores de
la personalidad ( S i x t e e n P e r s o n a l i t y A continuacin se describen, en lneas gen
F a c t o r t e s t , 1 6 P F - 5 ; C attell et al., 1993)
les, a q u e llo s c u e stio n a rio s, in v en tario s y ese
cuyo objetivo fundam ental es la identificacin de
E ste cu e stio n ario es uno de los clsico s en la teraciones psicopatolgicas cuyos resultados, co
m edicin de los rasg o s de p e rso n a lid a d . E l p re s u parados con los obtenidos por-otras pruebas com-I
p u esto de que estos facto res son p atro n es estab les, p lem e n ta ria s y, so b re todo, con la entrevista y " '
c o n s is te n te s y c o h e re n te s de c o m p o rta m ie n to , exp lo raci n p sico p ato l g ica, perm iten llegara
cu y a base es g e n tica y la fo rm a de e x tra erlo s es diagnstico psicopatolgico acerca de la presen '
m ate m tic a p o r an lisis fac to ria l ex p lo ra to rio o en el peritado, de un trastorno m ental o de lapi
c o n firm a to rio , c o n s titu y e el p ila r te ric o fu n nalidad.
d am en tal de la m ed ic i n p s ic o m tric a de la p e r
son alidad que nos ofrece este instrum ento. P erm ite a) Inventario m ultifsico de personalidad
e s tim a r 16 fa c to re s de p e rs o n a lid a d e v a lu a b le s de M innesota-2 ( M i n n e s o t a M u l t i p h a
m ed ian te la p ru eb a 16 P F -5. E sto s 16 fac to re s c o P e r s o n a lity I n v e n to r y -2 , M M P I -2 ;
rre lac io n an a m p liam en te en tre s, lo que p e rm ite H athaw ay y M cK inley, 2000)
id en tificar cinco grandes dim en sio n es de la p e r
s o n a lid a d , sim ila re s a los b i g f i v e : e x t r a v e r s i n , El M M P I-2 es un inventario autoadministrado
a n s ie d a d , d u r e z a , in d e p e n d e n c ia y a u to c o n tr o l. que evala la p resen cia de psico p ato lo g a general
In co rp o ra tres escalas de co n tro l de las resp u e sta s m ed ian te las sig u ien tes escalas clnicas: h ip o c o n
o frecid as p o r el e x am in ad o a la h o ra de c o n te sta r d r a , d e p r e s i n , h i s t e r i a , d e s v i a c i n p s i c o p t i c a ,,
el c u e stio n a rio m an ip u laci n de la im ag en , in y m a n a , a las
p a r a n o ia , p s ic a s te n ia , e s q u iz o fr e n ia
fre c u e n c ia y aq u ie sc en c ia que, a n u e stro ju ic io , que se unen dos escalas m s, masculinidad-femol
c o n stitu y e n la p rin cip al v en taja que p rese n ta re s d a d e i n t r o v e r s i n s o c i a l , y tres escalas de control
p e c to a su prin cip al c o m p etid o r, el N E O -P I-R de de las respuestas ofrecidas por el sujeto a la hora
C o sta y M cC rae (2001). c ontestar a los tems: m entira (escala L), infrec

&
iTI
l|a (escala F) y defensividad (escala K). E sta es- llar una form ulacin forense, que es el aspecto ms
luctura tradicional del inventario se ve acom paa im portante del trabajo del psiclogo forense. A este
r e otras escalas de contenido y com plem entarias respecto, M eyer y T urkat (1979) y Turlcat y M eyer
Ip su segunda edicin. El M M PI-2 es, sin duda al (1982) definieron la form ulacin com o una hiptesis
iena, el inventario m s utilizado y que m ayor volu- com puesta po r tres com ponentes que: a ) identifica la
s | en de publicacin e investigacin ha generado en relacin funcional entre todos los problem as que pre
f e campo de la p sicologa forense, po r lo que sigue senta el paciente, b ) explica por qu se han desarro
ferido uno de los instrum entos de autoinform e ms llado estos problem as psicopatolgicos y c) propor
| | onsistentes de cara a com plem entar la evaluacin ciona predicciones sobre las posibles respuestas del
I sic o l g ic a forense. individuo ante hipotticas situaciones futuras.
; %: A l considerar la com plejidad de los estilos de vida
*
7 ) Inventario clnico m ultiaxial de M illon-II de los pacientes y la naturaleza idiosincrsica de los
p (M i l l n C l i n i c a l M u ltic ix ic il I n v e n to r y , problem as a analizar en el contexto judicial, el profe
M C M I-II; M illn, 2000, orig. 1987) sional debe de tener una gran form acin clnica, tanto
terica com o prctica, que le permita: a ) desarrollar
E ste in v en ta rio p e rm ite e v alu ar los tra sto rn o s
hiptesis adecuadas sobre la inform acin que propor
f Rntales y de la p erso n a lid a d segn los criterio s
| âgnsticos del D S M -IV y segn la propia teora ciona el peritado, b ) plantear preguntas relevantes y c)
evaluar sim ultneam ente el resultado de este proceso.
|f e la p e rso n a lid a d del p ropio M ill n (2000). El
inventario clnico m ultiaxial de M illn es uno de Com o com entbam os con anterioridad, adems de la
entrevista sem iestructurada cognitivo-conductual, el
1|os instrum entos con m s prestigio internacional en
clnico forense puede utilizar tam bin otras fuentes de
| si campo de la evaluacin en psicologa clnica y psi-
inform acin derivadas del contexto socioam biental de
topatologa. C onstruido dentro de un contexto te-
la persona, de las relaciones interpersonales que sta
| rito y de investigacin especialm ente relevante, vie-
m antiene con los dems, de las observaciones sobre el
| !,|ie desarrollndose de form a continuada y progresiva
funcionam iento del evaluado en distintas reas de su
'desde finales de los aos sesenta.
vida, del tipo de respuestas que da a las distintas es
c) E xam en internacional de los trastornos calas de autoinform e relacionadas con los problem as
de la personalidad (I n t e r n a t i o n a l que presenta y de la aplicacin de diversas pruebas
P e r s o n a lity D i s o r d e r E x a m in a tio n , com plem entarias, considerando siem pre que las hip
IP D E ; L oranger, 1999) tesis que se plantean en las distintas etapas de la en
trevista pueden ser errneas y siempre deben estar apo
; El IP D E (Loranger, 1999) es una entrevista se- yadas en datos aportados po r el examinado m ediante
miestruclurada de la que existen dos versiones dife- distintos m todos de evaluacin.
: rentes acordes con los criterios del D S M -IV o de la L a form ulacin clnica de casos se estructura en
CIE-10. E stas dos versiones de la prueba perm iten tres etapas diferenciadas. En una prim era fse, se
lin a evaluacin categorial o dim ensional de los tras- describen, de form a operativa, los distintos p ro b le
; pomos de la personalidad, segn una serie de reas mas psicolegaes del evaluado; en una segunda fase,
:sle funcionam iento: trabajo, uno m ism o, relaciones se procede a desarrollar un anlisis inferencial que
interpersonales, afectividad, p ru eb a de realid ad y conduzca al desarrollo de un m odelo psico(pato)l-
.control de los im pulsos. gico de estos problem as, intentando conjugar el diag
nstico psiq u itrico com o una form a de definirlos
operativam ente; y, finalm ente, si es pertinente, en la
[Z. FORM ULACIN FUNCIONAL FORENSE
tercera fase se desarrolla una m etodologa de in ter
Al finalizar la recogida de inform acin proceden vencin basada en el m odelo psicopatolgico pro
te de las distintas fuentes de inform acin descritas puesto en el paso anterior (G raa, G arca y M uoz-
.con anterioridad, estam os en condiciones de desarro- Rivas, 2004).
Ediciones Pirmide
a) Fase descriptiva de la form ulacin clnica rio considerar la variable tiem po

lizar, de form a correcta, el anlisis fun,
Para llevar a cabo la fase descriptiva de la for E sta variable es crucial especialm ente tf
m ulacin clnica se deben de analizar los siguientes co lo g a clnica forense, dado el dinaJîL.
aspectos: del com portam iento hum ano, ya que s tl" ^
fn tfuncin
ra en i i n r i n n rip! rn ntP Y tn y
del contexto v de las
Ion cirfj,
_ 5 '. A i
D e f i n i c i n d e l o s p r o b l e m a s . C onsiste en la tancias por las que ha pasado la persoii|

exposicin, por parte de la p erso n a, de los m etida a un procedim iento judicial. I 'j0* "
principales problem as que han m otivado la A n l i s i s d e la a d q u is ic i n y p r e d is p o s ic , - '
labor pericial psicolgica. Es conveniente dar En prim er lugar, se analizan las variables
una perspectiva tem poral al an lisis de los han precipitado o desencadenad o cada
problem as planteados, de m odo que nos ayu de los problem as, desde la prim era vez^lfp
de a operativizar la inform acin disponible. ocurrieron, y su evolucin a lo largo del tjpj
E sta perspectiva tem poral perm ite, a su vez, po. En segundo lugar, se analiza la sitacxl^
priorizar la im portancia de los problem as y, general de cada individuo antes del inicjCjl"""
al m ism o tiem po, determ inar la form a en la problem a para obtener inform acin sobre
que se organizan dentro de una categora psi- variables orgnicas y am bientales (confll
c o p ato l g ica y cm o se relacionan funcio social, fam iliar y com unitario), as corri
n alm en te en tre s, q u c o n tin g e n c ia s los m odelos a los que ha sido expuesto. Art
m antienen y cul es la interdependencia j e p ecto, es im portante an alizar Jas relacie
rrquica entre todos ellos. fam iliares en la infancia y en la adolese
A n l i s i s f u n c i o n a l d e s c r i p t i v o . El an lisis cia, debiendo ser el entrevistador m jrf
funcional descriptivo posibilita describir por- rativo en la descripcin de los factores j
m enorizadam ente las conductas-problem a de cipitantes (Turlcat, 1986). D e form a aplica
form a relacional. El esquem a tpico utiliza se realiza un anlisis sobre el curso o $
do com o gua para llevar a cabo el anlisis gresin de cada conducta desde su inicio 1
funcional se caracteriza por la descripcin de ta la situacin actual.
los antecedentes (am bientales/contextales,
cognitivos, c o n d u c tu a le s y so m tico s), las b) Fase inferencial de la formulacin clnica It*
respuestas (afectos, cogniciones y conductas
m anifiestas) y Jas consecuencias (cognitivas, En esta etapa, se deben inferir las principales va-|
som ticas, afectivas y otras) a corto y a lar riables que, operativam ente, pueden explicar el pro- -
go plazo. H aynes y O Brien (2000) han su blem a o los problem as presentados por el exarmnado(
gerido los siguientes aspectos que se deben E sta fase ayuda a concluir con la conceptualizacia.,|f|
tener en cuenta en el anlisis funcional des de los problem as, organizando toda la informacin eiT1
criptivo: a ) la evaluacin debe centrarse en un m odelo psicopatolgico conceptual
m ltip le s d im e n sio n e s de los p ro b le m as
de conducta; b ) la ev aluacin m u ltid im en U na vez descri
D ia g n s tic o p s ic o p a to l g ic o .
sional debe realizarse de form a individual; tos funcionalm ente los distintos problemas (
c ) la evaluacin debe cen trarse en las rela exam inado, estam os en condiciones de re
ciones funcionales y en las variables causa zar una inferencia diagnstica siguiendo, ]
les de las dim ensiones m s im portantes del ello, las clasificaciones nosolgicas inte
problem a, y d ) es necesario utilizar diferen c io n a les al efecto (D SM -IV -T R , CIE-1
tes m todos de evaluacin para identificar las P ara llegar al diagnstico, podem os apoyar-,
causas o agentes etiolgicos de la conducta nos tam bin en la m etodologa funcional,
del exam inado. A nivel prctico, es necesa- tizando la covariacih entre la to p o g r a f a <
Ediciones Ptri fEdici
las respuestas y las variables que las controlan las que vivi en su pasado, estaramos hablando de va
(Haynes y O Brien, 2000). Finalm ente, para riables histricas con proyeccin al m antenim iento.
realizar un diagnstico adecuado, podem os
R llS i utilizar distintos m todos: a) entrevistas diag c) Fase de tratam iento
fin ii nsticas; b ) entrevistas clnicas abiertas para
L a planificacin del tratam iento, si es p ertinen
determ inar en qu m edida las respuestas del
te en el co n te x to fo ren se, depende, fu n d a m e n ta l
paciente se ajustan a los criterios diagnsti
m ente, de la p ro p ia form ulacin funcional. E l p ri
cos, y c) entrevistas clnicas en las que, m e m e r p a so p a ra ello es p la n te a r y d isc u tir co n el
'0/1 diante el anlisis funcional, se pueda com pro p aciente la fo rm ulacin que se ha elaborado, con el
b ar la rela ci n ex isten te entre los distintos fin de d esarrollar el plan de actuacin teraputica, y,
4Ue
criterios y las variables antecedentes y conse
Jilo al m ism o tiem po, ponerse de acuerdo en los o bjeti
cuentes que explican un determ inado trastor vos de la in terv en ci n a corto y a largo plazo. En
W'
no (G raa et al., 2004).
este punto, es im portante analizar tam bin la m o ti
F o r m u la c i n c ln ic a y m o d e lo p s ic o p a to l -
vacin p ara el cam bio, pudindose seguir para ello
g i c o . L a form ulacin clnica es el resultado
'M el m odelo propuesto por Prochaslca y D iC lem ente
. final del anlisis funcional descriptivo lleva (1992), expuesto de fo rm a porm ernorizada p ara el
do a cabo con anterioridad. C onsiste en in tra tam ie n to de las d ro g o d ep en d en cias en B eco a
llcftS ferir las principales variables que pueden ex (este m ism o volum en) y G raa (1994).
e p lic a r la p re d isp o sic i n , ad q u isic i n y
m antenim iento del problem a y/o problem as
del paciente. U na vez expuesta toda la infor 4. ESTRU CTU RA DEL INFORME
m acin, se intenta encajar sta desarrollan EN PSICO LO G A CLNICA FORENSE
fe do una teora p sico l g ica o m odelo psicopa-
tolgico, tratando, a su vez, de encontrar las L a estructura del inform e psicolgico-forense es
relaciones funcionales entre las d escripcio un tem a en el que las opiniones de los especialistas
nes obten idas p ara cad a uno de los p ro b le en la m ateria varan. N o obstante, su ncleo es crite
m as, teniendo en cu enta su etiologa, desa rio com n en casi todos ellos. A continuacin, p res
rro llo y situ a c i n actu al. Al o fre c e r una cindiendo de aquellas variaciones que pueden ser in
exp licaci n de los p ro b lem as del paciente, troducidas po r cada especialista en la m ateria, y sin
identificando las relaciones entre problem as, pretender realizar una revisin sistem tica de los dis
se e sta r en co n d icio n es de p red e c ir cm o tintos m odos de abordaje del inform e pericial psico
resp o n d e r el sujeto en diferentes situacio lgico, se exponen en la tabla 27.2 las directrices ge
nes, pudiendo d eterm inar el valor funcional n erales a seg u ir p a ra el desarro llo de un info rm e
3UU, de stos en su vida (G raa et al., 2004). pericial propuestas po r G raa (1997). E n l se enfa
tiza el anlisis descriptivo del objeto de pericia y el
En conclusin, la form ulacin funcional es una ex- an lisis fu n cio n a l de la conducta, con objeto de:
iicacin am plia de lo que le ha sucedido a la persona, a ) integrar toda la inform acin disponible obtenida
por qu le ha sucedido y cm o se ha ido m anteniendo en las entrevistas, exploraciones psicopatolgicas y
esta situacin a lo largo de su vida. De hecho, com pri pruebas com plem entarias; b ) elaborar las hiptesis
mimos la historia de una persona, intentando proyec- del origen y m antenim iento del problem a o de la con
lar las variables de adquisicin y predisposicin hacia ducta de inters psicojurdico, y c) plantear un mo
A m antenim iento. ste es un aspecto especialm ente delo explicativo de cundo, cm o y por qu el peri-
importante en el trabajo pericial, y la form a de llegar tado d esarro ll y m antuvo la co n d u cta objeto de
fecisamente a esta conceptualizacin consiste en hi- valoracin, enfatizando no slo los factores antece
P4, potetizar que si el exam inado tuviese que afrontar en dentes y consecuentes sino tam bin los factores de
% actualidad situaciones de la m ism a naturaleza que predisposicin o vulnerabilidad en el peritado.
E d icio n es Pirm ide

ra-
TA B LA 27.2 5. AN LISIS FUNCIONAL Y FORMULACir

FORENSE DE UN CASO2 C
Directrices a seguir en el desarrollo de un informe
pericial psicolgico (Graa, 1997)
5.1. O bjetivo d e lin fo rm e pericial
1. Identificacin:
El objetivo del inform e pericial consiste en'
Datos de filiacin del perito. liz a r una exploracin y valoracin psicolgief
Datos de filiacin del peritado.
Juzgado de procedencia y nmero de asunto. exam inado, a peticin de su abogado, con la fin-w
dad de d eterm inar su estado m ental en relacin?*
2. Objetivo del informe pericial un delito contra la salud pblica del cual es
3. Metodologa:
do en la actualidad.
Entrevistas: tipo de entrevistas, lugar y nmero de
horas.
- Pruebas complementarias.
Se describen en detalle las pruebas psicodiagnsti- 5.2. M etodologa
cas utilizadas, especificando qu miden y con qu
utilidad se aplican. Para la em isin del presente inform e pericial ]
- Otras pruebas de inters: observaciones, autorre- co l g ico se han llevado a cabo las siguientes ent
gistros, etc.
Bibliografa utilizada. vistas, observaciones y pruebas psicodiagnstit
com plem entarias:
4. Anlisis descriptivo:
Anamnesis y/o anlisis de la situacin psicolgica
del peritado. a) Entrevistas y observaciones:
Anlisis funcional del trastorno psicopatolgico o pro
blema^) psicolgico(s) del peritado. Consideramos - E ntrevista clnica sem iestrueturada, coni
que en el mbito forense es mejor redactarlo de forma duracin total de cinco horas.
descriptiva. - O bservacin clnica durante todo el proc
Antecedentes y/o adquisicin del trastorno psico- de exploracin y evaluacin, con una dura-!
patolgico o problema(s) psicolgico(s).
Factores de predisposicin o vulnerabilidad. cin estim ada de doce horas.
Otras reas de inters para el informe: autocontrol
especfico y general, autoimagen, apoyo social, si
tuacin vital y estilo de vida.
b) Pruebas psicodiagnsticas
Exploracin psicopatolgica.
1. C ribado psicopatlogico
5. Resultados:
Impresin diagnstica (DSM-IV en los cinco ejes, Listado de sntom as 90-revisado (SCL-
CIE-10) y justificacin de los criterios que cumple. R). Se pas este cuestionario, que permite
Resultados de las pruebas complementarias: psico- tener puntuaciones codificadas en nueve es I I P
diagnstico, entrevistas, observaciones.
sintom ticas (somatizacin, obsesivo-com| ij '-S
Formulacin forense: hiptesis explicativa.
Contraste de hiptesis. sivo, sensitivismo interpersonal, depresin, anf|gj
Modelo psicopatolgico y justificacin terica. siedad, hostilidad, ansiedad fbica, ideacin pa- ,4
Consideraciones generales (relacionar de forma sint ranoide y psicoticism o), as com o en uoi ,
tica el objetivo planteado y los resultados obtenidos). ndices: global de gravedad, malestar sin to m - va
6. Discusin forense: tico y total de sntom as positivos presentados, ,-g
Relacin entre psicopatologia, capacidades cog - f
noscitivas, volitivas y delito.
7. Conclusiones: - Una versin previa de este informe fue realizada en e P l l l
Conclusiones finales enumeradas. Mster en Psicologa Clnica Legal y Forense de la U n iv e rs id a d
Complutense de Madrid por-Cristina. . Puebla
n
y Nadia B erm ejo . ^ -v
LI.. ..
| 2. E v a lu a c i n c ln ic a d e la p e r s o n a li d a d C A G E ( C A G E Q u e s t i o n n a i r e ; E w ing y
ir Rouse, 1970). Cuestionario auto o heteroad-
si
f In v en tario cln ic o m u ltia x ia l de M ill n m inistrado que perm ite un cribado de la de
i.. (M C M I-II). E ste instrum ento facilita la dis- pendencia del alcohol con cuatro preguntas
Ityt tincin entre trastornos clnicos yJ trastornos que hacen referencia a la conducta de depen
%, de la personalidad. dencia, aspectos sociales, aspectos psicolgi
Inventario m ultifsico de perso n alid ad de cos y dependencia fsica, respectivam ente.
M innesota-2 (M M PI-2). Es uno de los ins- C uestionario breve para alcohlicos (B r i e f
I trum entos m s im portantes y utilizados para A lc o h o lis m S c r e e n in g Q u e s tio n n a ir e ;
evaluar la personalidad dentro del m bito de F euerlein, 1976). Es un cu estio n ario de 22
!'; la p sicologa forense. T iene m s de ocho es preguntas que sirve para an alizar la depen
calas de validez, diez escalas bsicas y 15 es dencia del alcohol a nivel fsico, psicolgi
calas de contenido, que representan algunas co, social y de dependencia.
de las d im e n sio n e s m s im p o rta n tes de la E l Test de a lc o h o lism o de M u n ich
personalidad, desde el punto de vista psico- ( M u n i c h A l c o h o l i s m T e s t , M A L T ; Feuerlein
pato l g ico y en relaci n con la ad aptacin et al., 1977). Test para el diagnstico de de
personal y social del sujeto. p e n d e n c ia alco h lica. C u e stio n a rio de 27
In v en tario de d e p re si n de B eck (B D I) tem s cerrados.
(ad ap taci n esp a o la p o r V zquez y Sanz,
1997). E ste in stru m e n to es rela tiv a m e n te 5.3. Anlisis descriptivo y exploracin
breve y fcil de adm inistrar con una buena
psicopatolgica
adaptacin psicom trica.
lui L a E sc a la de im p u lsiv id ad de P lu tc h ik a) D a to s so c io d e m o g r fic o s
(P lutchik y Van Praga, 1989) (adaptada a la
poblacin espaola por R ubio et al., 1998). Varn de 31 aos de edad, soltero y sin residen
Se trata de una escala diseada para evaluar cia estable en los ltim os trece aos, naci y residi
conductas im pulsivas, estando relacionados en Z am ora hasta los 17 aos de edad. N o m antiene
los 15 tem s de que consta con una posible buenas relaciones fam iliares; nacido extram atrim o-
falta de control sobre determ inadas conduc nialm ente, no conoce a su padre biolgico y fue re
tas tales com o capacidad para planificar, con chazado por su padrastro, aunque posee su apellido.
trol de los estados em ocionales, control de A raz de su nacim iento, su m adre se separa y sus
las conductas de com er, gastar dinero o m an herm anos ingresan internos en un colegio, excepto
tener relaciones sexuales. l, que se queda con su m adre.
L a profesin que ha m antenido de fo rm a estable
c) E v a lu a c i n del c o n su m o d e s u s ta n c ia s durante m s tiem po ha sido la de ayudante de coci
na. D urante cuatro aos se ha dedicado a vender, de
n d ic e de g rav ed ad de la
ad icci n form a am bulante, en ferias y fiestas, y tam bin ha
M cL ellan et
(A d c lic tio n S e v e r ity I n d e x , A S I ; trabajado dos aos en una panadera y en m ltiples
al., 1992) (ad ap taci n e sp a o la por D ian a em pleos espordicos.
G uerra en el ao 2001) (vase el C D -R om ). Su fam ilia de origen estaba form ada por su m a
E n trev ista breve sem iestructurad a diseada dre y siete herm anos, seis m ayores que l y un her
p a ra p ro p o rc io n a r in fo rm a c i n relev an te m ano m enor. T iene una hija, de uno s 13 aos de
acerca del co m portrm ete adictivo en rela edad en la actualidad, con la que no m antiene nin
cin con distintas reas de la vida del sujeto: gn tipo de relacin desde su nacim iento!
m dica, psicolgica, fam iliar, laboral y con P resen ta un nivel educativo y socioeconm ico
sum o de distintas sustancias de abuso. bajo.
Ediciones Pirmide
b) Anlisis de la situacin actual com o un general. P osteriorm ente, fue

contacto con un hom bre de origen nigeriano ^ I .
El peritado se encuentra actualm ente recluido en describi lo que tendra que hacer y le expli|
el C entro Penitenciario de Soto del R eal (M adrid V) antes de v ia ja r a B u e n o s A ires, tendra
desde ju n io de 2003, acusado de un delito contra la Londres, donde su herm ano le proporcionara^ !
salud p b lica por trfico de drogas. lletes de avin. E l peritado refiere no haber H^tft
Segn refiere, y acorde con la docum ental faci nin g n tipo de e x p lic a c i n re fe re n te a s ir ^ P
litada por su abogado, fue detenido el d a 14 de ju (T en erife-M ad rid -L o n d res-M ad rid -B u en o s k -
nio en el a ero p u erto de B arajas de M a d rid en un M adrid-L ondres-M adrid). Segn describe el el
v uelo p ro ce d e n te de B u en o s A ires con d estino a rado, en tres das estaba todo organizado j'J-
L ondres, llevando en su m aleta aproxim adam ente cieron el pasaporte en una m aana y los sigu{
dos kilos y m edio de pasta de cocana p o r la que le das, pi'evios al viaje, le dieron cien euros cada
pagaran seis mil euros. F ue trasladado a los cala que se gast ntegram ente en cervezas y alcoho
bozos de los juzgados de P laza de C astilla para pres Segn explica: quedam os en que iba a traer 1f e
tar declaraci n ante un ju e z , in g resan d o luego en coca y me dijeron que vas a la crcel por ms de 75(j
prisin, en donde se encuentra en la actualidad. pero que siem pre se queda algo por el camino M
L os hechos se originaron a m ediados del mes de que a u n q u e m e p illara n no p a sara nada^Jli
febrero de 2003 cuando viaja desde M lag a hasta L ondres pasa una sem ana con 800 libras que le n i
T enerife con la intencin de volver a trabajar en al porcio n an y en B uenos A ires durante q u in c e '^
guno de los hoteles en los que haba estado com o con-80Q dlares. En am bos casos se gasta todo eM
ayudante de cocina. Sin em bargo, al fracasar en sus ero en alcohol y cannabis. Es en Buenos Aires c3-
planes de trabajo, decide trasladarse al norte de la de le entregan unos 7 gram os de cocana y unam
isla y segn l refiere en el com edor pblico slo leta nueva Sam sonite, donde introduce su ropa
daban de com er una vez al da y, com o no encon cerciorarse de dnde est escondida la droga, f
traba trabajo, decid irm e al norte porque no valgo
para robar. D escribe que, en esos m om entos, su pa c) A nlisis funcional descriptivo
trn de consum o abusivo de alcohol se h ab a in s del consum o de sustancias
tau rad o co m p letam en te. E n el norte de la isla, se
establece en un albergue m unicipal y, all, se reen A n te c e d e n te s |jjs>
cuentra con un antiguo conocido suyo con el que ha
ba convivido en alguna ocasin en la zona sur de la S itu a c io n a le s y c o n te x t a le s wjp#
isla. El peritado describe que es incapaz de en co n
trar un em pleo y que tiene intencin de regresar a El consum o de alcohol y cannabis se prodic|
M laga de nuevo, donde pretenda establecerse de habitualm ente, en solitario, en casa, bares (a los cir
finitivam ente. Su conocido, Patricio, le propone la les iba solo) o en lugares al aire libre.
posibilidad de llevar a cabo el transporte de la dro
R e s p u e s ta s m o to r a s
ga, asegurndole que l m ism o ya lo haba hecho en
una ocasin y que se trataba de una cuestin senci I. R itu a l d e c o n s u m o
lla, poco arriesgada y con la que se ganaba un dine
ro fcil. Segn afirm a el peritado, le ofreci seis mil H achs: el co n su m o se inici en si
euros y le indic con quin tena que hablar para que ciones sociales (con los am igos, cuando
le explicase todo lo que deba hacer. A segura que tra b a ja b a en la p an a d era ), pero ah.
acept en ese m ism o instante, sin plantearse p o si c o n su m e en so lita rio . A los 15 aos
bles in co n v en ien tes, pues pens que todo estara c u an d o co m ien za el consum o, fumab
bien organizado y que slo sera cuestin de hacer siem pre un porro antes de acostarse
el viaje y, d esp u s, lle g a ra a M la g a y vivira por las m aanas y dos o tres al da lo
Ediciones Pi
fines de sem ana. D esde los 17 aos se p rio rita ria m e n te ), m otivo p o r el cu al el peritad o
e sta b le c e un c o n su m o de en tre 5 y 6 d e c id e b e b e r en so litario p a ra ev itarlas: m e p o n
gram os diarios y los fines de sem ana y go v io le n to c u a n d o b e b o c o n la g e n te , p o r eso
das festivos ha llegado a fum ar 15 gra beb o a solas. Las conductas an tiso ciales m s des-
m os al da, segn refiere. Lo suele fu tac a b le s reco g id as en el testim o n io apo rtad o por
m ar en pipa y sin tabaco. el p e ritad o son: absentism o e sco la r d esd e los ocho
sn -P J A lcohol: el consum o se refiere a cerve aos, ag resi n a otras p erso n as (un p a r de peleas
za, p rin cip alm en te, desde los 19 o 20 en las islas po r cu lp a del alco h o l , ag resi n con
aos, cuando se establece un consum o c e n ic e ro a o tra p e rso n a porque falt al resp e to a
de entre 7 u 8 litros al da, y los das en m i h erm an a y una p e le a en la c rcel en la que re
que no trabajaba, adem s de ese consu fie re h a b e rle dado un cabezazo a otro interno;
m o, beba una botella de whisky en unas c o n d u c ci n b ajo los efectos del a lco h o l y sin p e r
cuatro horas, aproxim adam ente. m iso de conducir, que no posee).
II. E s tilo d e b s q u e d a d e la d r o g a R e s p u e s ta s c o g n itiv a s
I. E x p e c t a t iv a s o b r e lo s e f e c to s d e la d r o g a

H achs: generalm ente se lo pro p o rcio
naban p erso n as co n o cid as, pues en el Tanto el alcohol com o el hachs los consum e con
am biente en el que se m ova se sola re la finalidad de anticipar los efectos relajantes y la
lacionar con gente que consum a e, in se n sa c i n de b ie n e sta r que dice que le producen.
cluso, estuvo conviviendo con una pa Principalm ente, el m otivo es para evadirm e.
reja que traficaba con esta sustancia.
A lco h o l: la fac ilid a d de acceso a u n a II. C r e e n c ia s y m ito s
droga legal y aceptada culturalm ente por
nuestra sociedad haca que conseguirla C on respecto al alcohol, desde que se encuentra
. fuera m uy sencillo y c o n su m irla tam en p risi n p arece tener elab o rad a una buena c o n
bin. El peritado la com praba en latas en ciencia de enferm edad (tengo un p ro b lem a con el
el superm ercado para, m s tarde, consu alcohol). Sin em bargo, no sucede lo m ism o con el
m irla en casa o bien, cuando sala de tra ' cannabis: no considero que tenga problem as con
bajar, visitab a varios bares de la zona los porros, m e abren el apetito; incluso refiere
donde beba durante varias horas de m a que no considera que esta sustancia sea una droga.
nera asidua. Ig u alm en te en los hoteles
III. P e n s a m ie n to s a n te s , d u r a n te y d e s p u s
donde trabajaba, si no haba m ucho tra
d e l c o n s u m o d e a lc o h o l y h a c h s
bajo, consum a alguna cerveza con sus
com paeros de m anera espordica. Se ha considerado oportuno englobarlos, pues, en
la m ayora de las ocasiones, el consum o se produce en
Casi la totalidad de su sueldo lo dedicaba al man-
solitario y de m anera simultnea: bebe y fum a hachs.
Etenimiento del consum o de estas dos sustancias, ya
A ntes de consumir, asegura no sentir nada, slo que
;;que no gastaba dinero en un a vivienda, al vivir y co-
tiene ganas de beber y de fumar, le apetece y lo hace.
|mer en albergues m unicipales, a excepcin de algu
En el m om ento de consum ir piensa que va a relajarse
nas com idas que realizab a en restaurantes cuando
y, despus del consum o, se evade del m undo.
tena el da libre.
R e s p u e s ta s fis io l g ic a s
>. III. C o n d u c ta s a n tis o c ia le s
E ste tipo de co n d u ctas se d esen c a d e n an , g e n e En cuanto al hachs, no percibe ninguna sensa

ra lm e n te , tras el consum o de su sta n c ia s (alco h o l, cin fisiolgica, slo la relajacin y la sensacin de
; ( E diciones P irm id e
i-
evasin de la realidad. C on respecto al alcohol, re sum o es m uy espordico, tom ando un|

fiere que bebe cuando tiene la sensacin de estar ex tro pastillas al da al ingresar en m-ic- Q$H
T , i i i ynbiOit V'vl
citado, para calm arse; y, p o r las m aanas, siente la Tabaco: el com ienzo del consum o coi
n ecesidad de beber para c alm ar la resaca, el tem blor con su ingreso en prisin a los 30 as '% I
o las nuseas. blecindose en unos cuatro o cinu>
los diarios. L':/i *"?D
Respuestas afectivas
d) A d q u isic i n y/o d e s a rro llo
S ie n te que la situ aci n en la que se e n cu en tra d e los p ro b le m a s d e c o n su m o
es fru to de su p ro b lem a con el alco h o l, no slo el
h ech o de que ah o ra se e n c u en tre en p risi n , sino C o n su m e h ach s p o r p rim e ra vez a los
que el tip o de vida in esta b le que h a llevado todos aos, aunque ese contacto espordico con d ich a s^
esto s ltim os aos tam b in se e n c u e n tra d ire c ta tancia no se hace ms frecuente hasta los 16 a ^
m ente rela cio n a d o con e ste p ro b le m a. Sus se n ti en q u e tiene su p rim e r tra b a jo en una panadi'ls
m ien to s son c o n tra d ic to rio s; p o r una parte, se r e donde fum aba con dos am igos. En un principS^lf
p ro ch a el hecho de h a b e r b e b id o con fre c u e n c ia y, patrn de consum o es espordico: fines de se'dg|*
po r o tra , sabe que, si tu v ie ra a c ce so al alco h o l, y algunos das de diario antes de dorm ir. E fi f
vo lv era a beber. sum o diario de esta sustancia se estabiliza a lo s Jal
aos, con 5 o 6 gram os por da, aum entando j|
Consecuencias a corto y a largo plazo cantidad durante algunos das festivos hasta l o p H
gram os. Se describe a s m ism o com o un funi||M |
A corto plazo: nato. Con 16 aos tiene lugar un consum o xpfiS
m ental de aiucingenos (1/4 de t r i p i ) , pero, aj
R educcin del m alestar p sicolgico y de la an
agradarle la experiencia, refiere que no ha vueltlff
siedad, evasin de la realidad.
consum ir ninguna otra sustancia de este tipo.
Inicia el consum o de cocana a los 17 o 18 afi||
A largo plazo:
caracterizn d o se po r un consum o espordico, n|%j
In esta b ilid a d social, fam iliar, laboral y eco n vez al m es en fiestas o reuniones sociales, manteas
m ica. C ronificacin del aislam iento. nindose a lo largo de dos o tres aos, siempre'.golf
va nasal. E sta pauta
1 de consum o cam bia hace un'
\V\V.sjs
Otras drogas que consume siete m eses, en que vuelve a co n su m ir de marier||
m s frecuente en diversas fiestas a las que asiste.fjp
Ju n to al alcohol y al hachs, el peritado refiere obstante, refiere que se trata de una s u s ta n c ia |f||[
haber consum ido: no le agrada dem asiado (soy muy nervioso e|u-.3]
pertenso y no me sienta m uy bien). - } ' m
- A iu c in g e n o s: v a oral. C o n su m o e x p e ri A los 19 aos lleva a cabo un consum o expHy"
m ental a los 16 aos. m ental de herona, por va fum ada, que le pri ^ ^
C ocana: se inicia a los 17 o 18 aos. Se es nuseas, hecho que conlleva que no vuelva a pi -
tablece desde entonces un consum o espor d u c irse ningn otro consum o de esta su sta n c i p M
dico en fiestas y fines de sem ana que se m an tam poco de otro tipo de opiceos.
tiene hasta que entra en prisin. R especto a sustancias tales com o sedantes, Iffl
H ero n a: co n su m o e x p e rim e n ta l a los 19 n tic o s y a n sio ltic o s, c o m en ta h ab er consumid^M
aos de form a fum ada. nicam ente T ranquim azn cuando contaba con2l;i|
T ranquilizantes: refiere com enzar un consu 22 aos para ir a trabajar, siendo este c o n s u m tiJ ||
m o de T ranquim azn a los 21 o 22 aos dos una pastilla o dos das por sem ana. Posterionni|jfeg
veces por sem ana y p o sterio rm en te el con el consum o se vuelve m ucho ms espordico haf || |
Ediciones Pir
jerruinpirl0 - D e hecho, no consum e desde hace fu e ro n in te rn a d o s en un c o le g io p riv a d o , de c a

fpSaos hasta su ingreso en el centro penitenciario, r c te r re lig io s o , e x c e p to l. E ste fu e u n o de lo s
jando tom a unas cuatro unidades diarias (sin con- p rin c ip a le s m otivos p o r los que no tu v o o casi n
m dico) durante los dos prim eros m eses a cau- de m a n te n e r rela cio n e s estrech as con sus h e rm a
, e los elevados niveles de ansiedad que presenta. nos d u ran te su in fa n c ia , ya que stos p e rm a n e c ie
|: Segn el peritado, su nico problem a respecto al ro n in te rn o s h asta, a p ro x im ad am en te, lo s 18 aos
ofisumo de sustancias se refiere al alcohol, sustan de e d a d . P o s te rio rm e n te , c u a n d o el e x a m in a d o
cia que com ienza a consum ir prcticam ente al mis- c o n ta b a c o n un o s 11 aos, naci su h e rm a n o m e
Jjjjo tiempo que el hachs (aproxim adam ente a los 15 nor, fru to de la rela ci n de la m adre c o n un h o m
Bos), de form a bastante espordica, tom ando cer- bre al que d esco n o ce.
i' ./eza de vez en cuando. A firm a que el increm en- L a relacin con su m adre es descrita p o r el p eri
I jj0 de su consum o de alcohol fue paulatino, siendo tado com o negativa, y lo que dice recordar de ella es
I || perodo de consum o m s intenso a partir de su He que beba desde siem pre y fum aba porros los fines
lada, por prim era vez, a Tenerife (tras el abandono de sem ana cuando se reuna con las p rostitutas en el
gel trabajo com o feriante a los 21 aos). All, co- saln de su casa; no era nada severa (m e dejaba
I |ienz a beber m s de la cuenta, porque el am - h acer lo que m e daba la gana) y entre ellos eran
I lente y las personas con las que se relacionaba en- bastante frecuentes las discusiones, que, en las oca
lotices p ro p iciab an esta con d u cta de consum o, ya siones en que la m adre se encontraba ebria, solan
#iue viva en un cm ping de hippies donde todas term inar en agresiones fsicas por parte de sta al
las noches h ab a fiestas en las que todos beban. No p e ritad o , q u ien refiere que n unca le lev an t la
obstante, describe que, en la m ayor parte de las oca m ano. L a m adre dej de consum ir alcohol cuando
siones, el consum o de alcohol lo ha llevado a cabo en el peritado contaba con unos 18 aos, tras, la insis
^Solitario: me com praba una botella de whisky, cer tencia de sus hijos a] verla en un estado d eteriora
tezas (entre ocho y doce latas) y unos boca-bits y me do, pero el exam inado desconoce si ha m antenido
liba a pasear yo solo por la m ontaa, porque consi esta abstinencia hasta la actualidad.
dera que se pone violento con la gente cuando bebe. C uando sus herm anos abandonaron el colegio,
las relaciones entre stos y el peritado continuaron
Anlisis psicobiogrfico siendo fras. Tan slo refiere haber m antenido una
relacin de herm anos con dos de las herm anas.
N aci de un em b arazo y p a rto no rm al el 24 de U na de ellas falleci a los 32 aos a causa del sida,
i [noviembre de 1972 en la ciu d a d de Z am o ra, fruto tras haber sido toxicm ana durante varios aos. Este
.de una relaci n ex tra m a trim o n ia l de su m adre, se- m ism o p ro b lem a ocasion tam bin el fallecim iento
.gn explica. E l p eritad o d esco n o ce la id en tid ad de prem aturo de otra de sus herm anas, que m uri con
jsu p ad re b io l g ic o y refiere que, en su o p in i n , su 26 aos tras u n a sobredosis de herona. L os dem s
inacim iento fue el p rin c ip al m otivo que o rigin la herm anos co n sig u iero n llevar una vida norm al,
separacin de su m ad re y su p a d ra stro , qu ien es, aunque no puede inform ar con dem asiada exactitud
liasta e n to n c e s , h a b a n m a n te n id o u n a re la c i n de cm o se encuentran en la actualidad debido a la
marital de m s de diez aos y tenan seis hijos en falta de contacto con ellos.
/comn. N o refiere la e x iste n cia de enferm ed ad es Se defin e com o un m al estudiante y desde los
i i-significativas ni an teced en tes fam iliares sig n ific a ocho aos fa lta b a a clase con frecuencia, yndose
tivos de tra tam ie n to p siq u i tric o o p sico l g ico . S al taller de un vecino, donde ganaba algn dinero
describe a lc o h o lism o en la m adre y drog o d ep en - barriendo. R efiere no haber tenido am igos d u ran
[dencia en dos h erm an as. L os seis h e rm an o s m a te la in fa n c ia ni tam p o c o rec u e rd a h a b e r ju g a d o
yores del ex am in ad o recib iero n , segn ste refie fre c u e n te m e n te con otros nios, pues p re fe ra re
re, un trato p riv ile g iad o resp e c to a l, p ues todos lacio n arse con personas m s m ayores, sobre todo
contaban con la aten ci n y el cari o de su pad re y con adultos.
Ediciones Pirmide
C o n o c i a una c h ic a en u n a d isc o te c a co n la Identificacin con grupo de iguala

q u e m a n tu v o u n a re la c i n d u ra n te o c h o m e se s viado y adquisicin de valores inadp
h a s ta que e lla q u ed e m b a raz a d a , p ro d u c i n d o se dos. u ' >
la ru p tu ra d e b id o a la n e g a tiv a d e l p a d re de e lla M anejo inadecuado de in te ra c c i n
a q u e c o n tin u a s e c o n la re la c i n . N o o b s ta n te , ciales. '^ -s
fru to de d ich a re la c i n n a c i u n a nia, a la q u e el Im pulsividad.
p e rita d o no c o n o c e, p u e s slo tuvo o p o rtu n id a d E levados niveles de ansiedad basal
de v e rla en una o c a si n varios aos d esp u s del R a sg o s a n m a lo s de p erso n alid ad / ^
n a c im ie n to . q u izo id e s y d fic it de co n tro l de itipi'?
A p artir del abandono de su trabajo y h a sta el sos). i
m om ento de su detencin, su situacin laboral y per
sonal se caracteriza por ser m uy inestable, pues co
m ien za a vivir com o un nm ada, residiendo en g) Exploracin psicopatolgica
m ltiples albergues y cam p in g s de diferen tes c iu
dades durante perodos de tiem po reducidos (aproxi M a n ifie s ta un b u e n a ju s te a la realidad,,
m adam ente, entre uno y seis m eses), fundam ental a d e cu a d a p e rc e p c i n y co n tro l de sta. Se pre
m ente en Tenerife, Gran Canaria, M laga, Castelln, ta c o n scie n te , o rie n tad o en tiem po, lugar y prso
Benidorm y Palm a de M allorca. n a en todo m o m ento. N o se d etectan aiteraci<ftj
se n so p e rc ep tiv a s ni sen so m o to ras. Cognitivaniet
f) Factores de predisposicin te no rm al, sin a p reciarse a lteracio n es en el crl
y vulnerabilidad o co n ten id o del pensam iento. Segn impresin i
nica, p re se n ta u n a c ap acid ad intelectual dentro
D e los datos obtenidos en el anlisis de la evo la n o rm alid ad . D e sc rib e con dificu ltad la croni
lucin psicobiogrfica del explorado, se han aislado g a de su ev o lu ci n p sic o b io g r fic a y refiere of
algunas variables, que podran considerarse p redis dos fre c u e n te s (no rec u e rd a lugares, detalles de"',
ponentes para explicar las conductas problem a que vid a co tid ia n a , com o, p o r ejem plo, qu comio:||| * $
presenta. Estas variables predisponentes pueden ser d a a n te rio r). P re se n ta un len g u aje, concentraci<||fp
consideradas antecedentes rem otos: y nivel ate n c io n a l sin d ificu ltad es aparentes.
E n c u a n to a su a fe c tiv id a d , se m u estra pes:
a) Factores sociofam iliares: m is ta re s p e c to al fu tu ro y un ta n to ansisqlg
M u e stra una a ctitu d c o la b o rad o ra a lo largo de i
E stilo educativo perm isivo e inestable. d iversas en trev istas m antenidas. R efiere una abun-j
A usencia de castigo y refuerzo. d a n te sin to m a to lo g a a n sio so -d ep re siv a , origina!
R elacin parental inadecuada con escaso d a a p a rtir de su in g re so en p risin, que se
control. c re ta en un bajo estad o de nim o, sentim ientos-i
A bsentism o y fracaso escolar. d e s e s p e ra n z a , d ism in u c i n del a p e tito , fatiga
M adre consum idora de alcohol y herm a se n sa c i n de c an san cio , fru straci n e impotenc
nas drogodependientes. D u ra n te los dos p rim ero s m eses de ingreso e n p r
Identificacin/im itacin del grupo de re si n d escrib e esta m ism a sin to m a to lo g a ansise
ferencia (adultos). d e p re s iv a , p ero u n id a a te m b lo re s y nusea
Inicio tem prano de consum o de sustancias E x p lic a que, en to n ces, el m d ico le recet ansie
txicas. ltic o s, p ero que no le h acan ningn efecto y e
m ism o a b a n d o n e l tra ta m ie n to p ara automedi-'
b) Factores personales: c a rs e con T ra n q u im az n , que c o n seg u a de ot
c o m p a e ro s de la p risi n . D e scrib e, asim ism o,
B aja autoestim a. ele v a d o nivel basal de ansiedad.
Ediciones Pii v Edic
R esultados obtenida .por el 90 por 100 de la po b la

cin clnica.
.a ) Im p re s i n d ia g n s tic a S e n s i b i l i d a d i n t e r p e r s o n a l : L a p u n tu a
cin es de 2,44, superando al 85 por 100
im presin diagnstica presentada a contina de la poblacin clnica con la que se le
l a est realizada siguiendo los criterios del DSM- h a com parado.
(APA, 2000). A n s i e d a d f b i c a : 1,29 en puntu acio n es
directas en esta escala, superando la p u n
T rastorno p o r dependencia de alcohol tuacin en el 80 por 100 de la m u estra
con dependencia fisiolgica en entor clnica.
no controlado (FIO .21). D e p r e s i n : En este caso, la puntuacin
T rastorno por dependencia de canna d ire c ta es de 2 ,3 1 , su p e ra n d o de ig u a l
bis con d e p e n d en c ia fisio l g ica leve form a en un 80 por 100 a la pu ntuacin
(F12.24). de la m uestra clnica com parada.
EJE-II: T rastorno esquizoide de la personali Los ndices globales se consideran sig n i
dad (F60.1) (C aractersticas desadap- ficativos, puesto que todos son superiores
tativas de rasgos de personalidad anti a las p u n tu ac io n es o b ten id as p o r el 75
sociales e im pulsivos que no cum plen por 100 de la poblacin.
los criterios necesarios para constituir G S I ( n d i c e s i n t o m t i c o g e n e r a l ) : 1,82
trastorno.) (PC = 75). M uestra el nivel de intensidad
EJE-I: P ro b le m a s de visin: m io p a (nueve de sufrim iento psicolgico y psicosom -
dioptras, segn refiere). tico global del sujeto. Es u n a m edida g e
h EJE-IV: Problem as psicosociales y ambientales: n eralizada e indiscrim inada.
P S T ( T o t a l d e s n t o m a s p o s i t i v o s ) : 74
P ro b le m a s rela tiv o s al am b ien te (PC = 85). Se refiere a la am plitud y d i
social: apoyo social inadecuado. versidad sintom atolgica, es decir, con-
P roblem as laborales. tabiliza el nm ero total de sntom as p re
P roblem as de vivienda. sentes. U n a p u n tu ac i n d ire c ta en este
- Problem as econm icos. ndice superior a 50, en varones, p odra
Problem as relativos a la interaccin ser un indicio de sim ulacin, de que el
con el sistem a legal o el crimen: re sujeto e st reflejando m s sintom atolo-
cluido en centro penitenciario. ga de la que realm ente presenta.
P S D I (n d ic e d e m a le s ta r d e s n to m a s
EJE-V: E v a lu a c i n de la a c tiv id a d global 1,60 (PC = 75). Es un in d ica
p o s itiv o s ):
(E E A G ): 50. S n to m as m o d erad o s o dor de la intensidad sintom atolgica m e
dificultades m oderadas en la actividad dia, rela cio n a n d o el su frim ien to o m a
social, laboral o escolar. lestar global con el nm ero de sntom as.
Com o conclusin, podem os afirm ar que
b) Resultados de las pruebas el exam inado presenta una elevada sin-
com plem entarias to m a to lo g a a n sio sa -d e p re siv a , aco rd e
con la situacin en la que se en cu en tra
1. C u e stio n a rio de sn to m as 90-rev isad o actualm ente, recluido en un centro pen i
(SC L -90-R ) de D erogatis: ten ciario , y e sta situacin e x p lic ara la
desesp eran za y la an hedonia que le ca
O btiene una puntuacin di
H o s tilid a d : racterizan en la actualidad. P o r otro lado,
recta de 2,33, superando la puntuacin aparecen de nuevo problem as en las re-
; Ediciones Pirmide
laciones in terp erso n ales, caracterizadas una persona solitaria, y su lealtad a 'PS
por inhibicin y evitacin de este tipo de a lg u ie n es m uy escasa. P e rcib e el
situ a c io n e s, p re se n t n d o se , asim ism o , com o un lu g a r en el que ex iste m m p il)
com o irritable y resentido, con un estado am o r y m u ch a fru stra c i n , y en el n^ 30
de nim o negativo. debe estar en guardia contra la in d ife r^ ^
la crueldad de los dem s (TB de 1 0 l)|
2. Inventario clnico m ultiaxial de M illn A g resiv o /S d ica; B aja tolerancia a 'ljf lif l
(M C M I-II). tra c i n , su sp ic a z , a d o p ta n d o la v i s i S ^ I
m undo com o un lugar hostil y p e li g r o '^ t,^ |
a) Escalas de validez que hay que defenderse. Tem peram entgi *|
table y fcilm ente excitable, hostil y agrfj~&|
E scala V (Validez): P untuacin 0: Protocolo vo cuando se siente am enazado (TB de 1"'-
vlido. E vala tem s de apariencia extraa o
altam ente im probables. c) Escalas de sndrom es clnicos
E scala X (S inceridad): P u n tu aci n 100. El
sujeto revela una inusual apertura a abrirse, A buso de alcohol; Las puntuaciones eleva*
no so lam en te al co m p le ta r el cuestionario, das indican una historia de alcoholismo, ^ |
sino tam b in al h a b la r de sus d ific u ltad e s biendo hecho intentos por superar esta dlf!
em ocionales con los dem s. c u ita d a u n q u e c o n m n im o x ito , y,-el 5
E scala Y (D eseabilidad): Una puntuacin de consecuencia, existe una clara manifestac$j$
33 su g ie re una ten d e n c ia a p rese n tarse de de m alestar personal (TB de 104). .pru
form a favorable y a tra tar de d isim u lar as A n sied ad ; E stado g eneralizado de tensin'
l ue
p ecto s p sic o l g ic o s o d ific u lta d e s p e rs o que se m anifiesta en una clara dificultad plcaiP
nales. relajarse, con m ovim ientos nerviosos y || ||| 'ele
E scala Z (A lteracin): La puntuacin obte p id ez para rea c c io n a r y sorprenderse fcll| ene
nida de 93 refleja la existencia de una incli m ente. Se m uestra notablem ente excitadolfjf per
nacin a despreciarse o desvalorizarse, inten tiene un sentido aprensivo de la inmineriia|^l ton
tando m ostrar m s trastornos em ocionales y de problem as, una hipersensibilidad a c u lf|||" exf
dificultades personales de los ya existentes. q u ier am biente, inquietud y susceptibiHdaflI S!
Las puntuaciones en esta escala superiores a g en eralizad a (TB de 97). 1
85 son norm ales y frecuentes en sujetos que D adas las com plicaciones somticas p r| ||
presentan distim ia, ansiedad y rasgos esqui sentes en los sujetos con problem as de
zoides y evitativos. gas, stos obtienen altas puntuaciones enlasj#
escalas en las que hay un elevado nmero de,:,i# sidi
b) Escalas bsicas de personalidad
preguntas sobre contenidos som ticos coîagsg esc
E squizoide; D istanciam iento de las relacio es el caso de esta escala, y en la histenforme \ tua
nes so c ia les y re stric c i n de la ex p resi n d e tipo som atom orfo (TB de 81). ll|p| te, !
em ocional (TB de 105). A buso de drogas; H istoria reciente un
E vitativa (Fbica): Inhibicin social, se n ti crrente de abuso de drogas, suele tener diffi|f|:
m ientos de inferioridad e hipersensibilidad a cultades para reprim ir los impulsos o mant|p;||
la evaluacin negativa (TB de 105). nerlos dentro de lmites sociales c o n v e n c io n a l^ ^
A ntisocial: D isposicin em ocional a la irri y m uestra una incapacidad para manejar las
tabilidad y la agresividad. Sus caractersticas consecuencias personales de estos c o m p o r t j > ||
bsicas son la im pulsividad, baja tolerancia a m ientos (TB de 93). ' ^ l1
la frustracin, inm adurez, ingenuidad, falta El peritado presenta un patrn de Pefs9|f
de objetivos y superficialidad. T iende a ser n a lid a d b sic a m e n te esq u iz o id e y fbii
Ediciones j
evitativo, as com o un alto nivel esquizotpi- colgico, evalundose cada una de ellas con una e s
co con caractersticas lm ites y paranoides. cala tipo L ikert que va de 0 a 10. En el presente caso,
A su vez, presenta sintom atologa ansiosa y se ha obtenido un puntuacin elevada de 1 en el
depresiva, ju n to con el abuso de alco h o l y rea de consum o de alcohol, que pone de m anifies
drogas. to, una vez m s, la consistencia de esta p roblem ti
N o ob stan te, estos resu lta d o s han de ser ca en la vida del peritado con una indicacin clara
interpretad os con cautela, p u esto que la ten de tratam iento psicosocial; en el rea fam iliar y de
d en cia del su jeto a c o n te sta r al in v en tario relaciones interpersonales h a obtenido una pu n tu a
ha sid o in u su a lm e n te a b ie rta a la h o ra de cin de 9, confirm ando de nuevo el deterioro que
h a b la r de sus p ro b lem as. E stos datos c o in sufre en esta faceta de su vida.
cid en p re c isa m e n te con el p e rfil o b ten id o
en el M M P I, que al e sta r in v alidado g o r si 6. CA G E
m u la c i n (E sca la F m ay o r de 75 e n d ic e
de G o u g h de 25) no se d escrib e en el p re El sujeto ha respondido positivam ente a las c u a
sente info rm e. tro cuestiones de que consta la prueba, co rroboran
do la dependencia del alcohol, que describi tanto
Si
l
Inventario de depresin de B eck (BD1;
en las entrevistas individuales com o en las restantes
B eck et al., 1961) pruebas que evalan esta problem tica.
Ha obtenido una puntuacin m uy elevada en esta 7. C uestionario breve para alcohlicos

rueba (PD = 47), que indica depresin grave (aun-
iue, m s que depresin clnica, se tratara de un es- E l peritad o h a obtenido una p u n tuacin de 24,
tt'filBtiado de nim o negativo percibido por el sujeto). E sta de m anera que, estando establecido el punto de co r
Si levacin es explicable por la situacin en la que se te en 8 , p o d em o s c o n sid e rar que p rese n ta d e p e n
Encuentra en estos m om entos (interno en el centro d encia del alcohol. M ediante esta prueba se valoran,
fy&l penitenciario) y, adem s, es congruente con la sin- tam bin, aspectos psicolgicos y sociales, c o n d u c
' -t loraatologa ansioso-depresiva observada durante la ta dependiente y dependencia fsica. En todos estos
exploracin y la elevacin de las escalas de depre aspectos h a obtenido puntuaciones elevadas.
sin en las dem s pruebas realizadas.
8. Test de alcoholism o de M unich (M A LT)
1I ^
j 4. E scala de im pulsividad de Plutchik (E l)
El peritado ha obtenido una puntuacin total de
ji El punto de corte que se h a establecido para con- 16 y se considera que una puntuacin de 11 o m s
| :siderar que una puntuacin es significativa en esta puntos confirm a el diagnstico de dependencia al
[escala es de 20. El peritado ha obtenido una p u n cohlica.
tuacin de 34, m uy superior, por tanto, a la de cor-
Ite, lo que nos indica que se trata de u n a persona con c) F o rm u la c i n fo re n se
un elevado nivel de im pulsividad.
L os trasto rn o s p sico l g ico s que p re se n ta el p e
5. n d ice de gravedad de la adiccin (A SI) rita d o (d e p e n d e n c ia de alco h o l y ca n n ab is ju n to
con un tra sto rn o e sq u iz o id e de la p e rs o n a lid a d )
D e acuerdo con esta escala, se valora el proble- p u e d e n e x p lic a rse , en la a d q u is ic i n , p o r la c a
tna adictivo considerando siete reas distintas: estare n c ia de un referen te p a te rn o y el m odelo a fe c ti
;do m dico general, situacin laboral y financiera, vo in ad e c u a d o po r p arte de su m adre, con p ro b le
'consumo de alcohol, consum o de drogas, problem as m as de a lc o h o lis m o , c o n su m o de c n n a b is y
Ilegales, fam ilia y relaciones sociales y estado p si re la c io n e s s o c ia le s re s trin g id a s al m u n d o de la
n
i Ediciones Pirmide
p ro stitu c i n (segn refiere el p e ritad o ); esta situ a d) Contraste de hiptesis

ci n h a provocad o en el e x a m in ad o un d fic it en
el esta b lec im ie n to de re la c io n e s so ciales a d e c u a P artiendo de la inform acin obtenida duraf
das, as com o un aislam iento so cial progresivo que p ro ce so de evaluacin, se proponen las s i g u i '# !
m an ifiesta, desde su in fa n c ia , con resp e c to al g ru hiptesis: ''''w l
p o de ig u a le s. E sta situ a c i n , a s com o el h ab er
sid o d e sp la z ad o de sus h erm an o s a tem p ran a edad a) El explorado presen ta una alteracin de '
y su falta de apoyo fa m ilia r y so cial, p ro v o caro n perso n alid ad (trastorno de p e rs o n a lid a d '^ ^
en el ev aluado un grado de m ad u re z in ad e c u a d a al quizoide y dficit en el control de irapugjA '
q u e c o rre sp o n d e ra a su ed ad cro n o l g ica , c o n v ir desde la adolescencia o com ienzo de lae<i M
ti n d o lo en una p erso n a que p refiere in te rac c io n a r a d u lta , a s com o u n a d ep endencia de su
con p e rso n a s adultas. tancias psicoactivas que condicionan su es ^
T odos esto s hechos d iero n lu g a r al ab an d o n o tilo de vid a y, p o r lo tanto, inciden en loofj
del siste m a e sco la r y a la in c u rsi n tem p ran a en el h ech o s d elictiv o s que se le im putan, modi- ^
m undo lab o ral, que han ido c o n fig u ran d o una se fic a n d o su c a p a c id a d de adecuacin $ iay
rie de rasg o s de tipo e sq u iz o id e d u ran te su a d o norm a. ,
le s c e n c ia que, u nid o s a las re d u c id a s rela cio n e s b) T anto el trastorno de personalidad como la^
so ciales que m antiene con ad u lto s m ayores que l, dro g o d ep en d en ci no se relacionan ni in c l$
fac ilita n el inicio del c o n su m o de alcohol y can- den en la com isin de los hechos delictivos
n ab is a los 15 aos y la c o n fig u rac i n de un siste
m a de creen cias favorables al consum o. E stos c o n El c o n tra ste de h ip te sis se ha llevado a cabo '
s u m o s ta m b i n p u e d e n s e r e x p lic a d o s p o r los sig u ie n d o la e x p lo ra ci n p sic o l g ic a realizada y*#
rasg o s a n tiso c ia le s que m an ifie sta (irre sp o n sa b i e st fu ndam entado en la siguiente informacin:Y|n|s^
lidad, baja to leran cia a la fru stra c i n , im p u lsiv i trev istas realizad as al p eritad o , exploracin psic
d ad ), que lo con ducen a no c o n sid e ra r las c o n se p a to l g ic a m ed ian te o b serv aci n clnica, revisiffffg
c u e n cia s de sus actos. de la d o c u m e n ta c i n ap o rtad a, anlisis funcioi
Tras la o cu rren cia de m ltip les factores e stre de la d ro g o d ep e n d e n c i , estu d io de los facto'v-s .
santes (fallecim iento de dos herm anas por sobredo- v u ln era b ilid a d y p red isp o sici n , resultados de( J'4 ir
sis, ruptura sentim ental im portante), com ienza un p ru eb as p sic o d ia g n stic a s aplicadas y mediant 51a|
estilo de vida nm ada en todos los aspectos de su ob ten ci n de algunos d ato s de la literatura cienit|
vida, laboral, social y sentim ental, lo que favorece fica re la c io n a d a con los tem as abordados en este1
':V:
la adquisicin de una dep en d en cia del alcohol y del C IS O .
cannabis, as com o su p o sterio r m antenim iento. En D e los datos obtenidos en la presente e v a lu a c io |||
ello influye tam bin tanto la facilidad de acceso a se acepta la p rim era hiptesis, ya que se tienenjSi$j||
las sustancias (relacin con otros consum id ores y ficientes elem entos que perm iten su apoyo y justi-
traficantes) com o su bajo coste y la solvencia eco cacin, dados los resultados de la exploracin y eva||
nm ica para m antener el consum o. luacin p sico l g ica realizada y de la co n fro n taci|p |
P or tanto, podem os afirm ar, sin olvidar todos los con el m aterial tcnico que ha sido utilizado. Es d s | | |
facto res a n te rio rm e n te m e n c io n a d o s, b io l g ico s, . cir, partiendo del hecho de que el peritado, en el ffld j|||
psicolgicos y sociales interactuando entre s, que m ent de la com isin del hecho delictivo, presenta-,
existe una relacin positiva entre los dficit del con ba unas c a p a c i d a d e s c o g n o s c i t i v a s i n t a c t a s y unas.
trol de im pulsos que presenta el peritado y el con c a p a c i d a d e s v o l i t i v a s m e r m a d a s por el consumo
sum o de sustancias, que, a su vez, funciona com o sustancias y el trastorno de personalidad, se pui
un m ecanism o de afrontam iento inadecuado con ca considerar que la conducta problem a, en este caso
ractersticas de personalidad de tipo esquizoide (va dep en d en cia del alcohol y del hachs, as como
se la.figura 27.1). trasto rn o de p erso n alid ad esq u izo id e y sus rasg:
Ediciones P irm ide
im pulsivos que c o n stitu y en una p ato lo g a clnica, patrn general de distanciam iento en las relao ?
presente en el peritado, guardan relacin y explican, sociales y de restriccin de la expresin e rn o c ^ 2''m
en parte, la com isin del delito im putado. en el plano interpersonal, que e com ienza al pn^ uI,! L~
de la ed a d a d u lta y se da en d iv erso s conte^!!l
e) D isc u si n fo re n se C om o hem os observado a loo largo
wugu ue
de su evolyg?(
e v o l lp|
^ ife
p sicobiogrfica, con las pruebas realizadas y i |f ^ 8 Is
1. S o b r e la d e p e n d e n c ia d e s u s ta n c ia s presin clnica, el evaluado se caracteriza p o i ^
p s ic o a c tiv a s v i d a s o c i a l e m p o b r e c i d a , u n a d i s t a n c i a d e la s
d o n e s in te r p e r s o n a le s n tim a s y u n p a tr n d e ^ m
Segn los datos obtenidos a lo largo de toda la (concreto e irrealista). Este liltixfff
s a m ie n to a u tis ta
exploracin, se pu ede establecer que el exam inado se m an ifie sta en u n a serie de atribuciones inadj-
p resenta un trastorno por dependencia del alcohol y cuadas referentes al delito com etido con el trfj ^
del cannabis. El inicio de dicho trastorno (tanto con de drogas y que l m anifiesta com o que to d sW fi
respecto al alcohol com o a lc a n n a b is ) fue el resu l del aeropuerto, incluidos los policas, estaban 'c!f$f1ff
tado de la influencia de diversos factores de pred is p in ch ad o s, p en sab a q u e no habra ningn probleMl
posicin de carcter sociofam iliar e individual que m a, o el ab andonar la m aleta en que llevaba la fo i
hicieron ms probable el inicio y adquisicin de este ga al cuidado de un desconocido m ientras e s p ra |p l
tipo de problem a adictivo. que llegara la hora de em barcar en el aeropuerto |JgSf
A dem s de una intensa dependencia psicolgica, B uenos Aires.
experim entada com o una necesidad aprem iante de En funcin de la h istoria podem os com prendI|fi
b e b e r alcohol, el abuso re g u la r de e sta s u sta n c ia cm o pudo llegar a d esarro llar con el paso del tieiiSS
puede provocar diferentes problem as tanto en el p la po este trastorno esquizoide de la personalidad. t a S l I
no psicolgico (por ejem plo, prdidas de m em oria) autores que defienden (por ejem plo. M illn, 199|||f|^
com o en el fsico. En este ltim o, una exposicin que es la carencia de estim ulacin norm al la que pof
crnica al alcohol produce tolerancia y d ep en d en dra sentar las bases de varios dficit de maduraciiffft
c ia fsica (G oldstein, 1995), presentndose el deno y aprendizaje. Es probable que la recepcin de'i|f
m inado sndrom e de abstinencia (caracterizado, en suficientes estm ulos de cuidado durante el prim}^
su grado leve, p o r la aparicin de ansiedad, tem b lo ao de vida produjera un subdesarrollo del sustrpfff
res, insom nio, taquicardia y nuseas) cuando se in neural de la afectividad y un aprendizaje deficientl|fl
terrum pe el consum o repentinam ente. Los tra sto r de vinculaciones interpersonales. Debem os tener ^ j |
nos de abstinencia derivados del alcohol se alivian cuenta que, segn refiere el peritado, tena mueits|M
instantneam ente bien reiniciando el consum o de al conflictos con su m adre debido a los p ro b le m a s f$ ||l {
cohol, bien reduciendo paulatinam ente su consum o, alcohol que ella presentaba, nunca conoci a su
con el apoyo de benzodiacepinas y/o barbitricos. dre bio l g ico y su padrastro le rechaz desde
E n el caso que nos ocupa, se ha constatado la pre naciera apartndolo del resto de sus hermanos.
se n cia de esto s sn to m a s de a b stin e n c ia tras su esta form a es probable que, al recibir poca atencin|||p
ingreso en prisin, sntom as que han ido d ism inu cuidado y afecto por parte de sus padres, no haya :--
yendo con la retirad a p a u la tin a del co n su m o de al adquirido las claves em ocionales y sociales impres- ( A
c o h o l y con el apoyo de b e n z o d ia c ep in a s co m o el cindibles p ara el aprendizaje de los comportamien-
T ran q u im azn . tos hum anos de vinculacin y adecuacin p e rs o n a l^
e interpersonal. If *
2. S o b r e la e s tr u c tu r a d e p e r s o n a lid a d
Con respecto a las c a r a c t e r s t i c a s a n t i s o c i a l e s , \
d e l p e r ita d o
p resen ta un e stilo de an tiso cial nm ada, busca >V|
h uir de la sociedad, por la que se siente d e sp recia^ ,
El peritado presenta un t r a s t o r n o e s q u i z o i d e d e do, aislado y abandonado. Es com o un vagabuni,
que se caracteriza po r un
la p e r s o n a lid a d ( F 6 0 . J ) do itinerante que se ha convertido en una persona.
Ediciones P ira itiid e ^ ^ g i&Bdk
L jap tad a y m arginada socialm ente. B ajo este ais- luciones alternativas ante los problem as que se le
10jenco, existen intensos sentim ientos de ira y representan en la vida cotidiana.
B f| giitirniento. A la m enor provocacin o com o con-
u e n c ia del abuso de alcohol u otras sustancias
it coactivas, puede actuar im pulsivam ente, d escar 5.5. Conclusiones del inform e
liri; tado de una m anera p recipitada sus frustraciones. pericial psicolgico
|sf, se destacan en este aspecto las peleas que re
fere durante su estancia en T enerife a consecuencia En funcin de los resultados obtenidos en el p re
Sp p alcohol, un ju ic io p o r lesio n es que l ju stifica sente inform e pericial psicolgico, em itim os las si
% , se produjo porque faltaron al respeto a m i her guientes conclusiones periciales:
a o que en la crcel tuvo un altercado con un
eso debido a que es relativam ente fcil provocar- D espus de la evaluacin psicol
P r im e r a :
E1 nom adism o y la form a de vida que lleva se gica realizada, se estim a que el evaluado pre
V 1A f f l i -
I-: :>.... jan arraigando cada vez m s com o consecuencia de senta los siguientes trastornos psicopatolgi-
jfs repetidas decepciones, de la conviccin de ser cos:
: tet.
' til y no tener ningn valor y de la sensacin de
andono y de no pertenecer a ningn lugar. T rastorno p o r dependencia del alcohol con
d e p e n d e n c ia fisio l g ic a en en to rn o c o n
K f
trolado (FIO .21).
r- 16-t
' S o b r e la r e la c i n e n tr e l o s p r e s u n t o s
h e c h o s d e lic tiv o s y la p s ic o p a to lo g ia
Trastorno p o r dependencia de cannabis con
I h B Ir.;
d e te c ta d a dependencia fisiolgica leve (F12.24).
r .M
I| Todo lo expuesto anteriorm ente nos lleva a con T ra sto rn o e sq u iz o id e de la p e rso n a lid a d
(F60.1).
fuir que el peritado presenta un trastorno esquizoi-
f de la personalidad (que al ser un patrn de con- Segunda: D esde el punto de vista p sicolgi
ucta e sta b le y d u rad e ro en el tiem p o p o d em o s co, se considera que la psicopatolog a detec
considerar que se hallaba presente en el m om ento tada es inferible al tiem po de suceder los he
los hechos de autos) y un trastorno po r depen chos de autos. L os trastornos que presenta el
dencia de alcohol y cannabis. L a unin de am bos peritado, unidos a la existencia de im portan
rastornos produce en el sujeto u n a incapacidad de tes aco ntecim ientos estresantes psicosocia-
dirigir su conducta, lim itando el control voluntario les descritos en este inform e, no im piden la
|e sus actos. A unque conserva sus capacidades cog- com prensin de la ilicitud de los citados ac
jitivas, conociendo la ilicitud del acto que estaba tos (capacidad cognitiva), pero s lim itan la
Cometiendo, su situacin psicosocial (estilo de vida capacidad p ara som eter voluntariam ente su
jomada y desarraigado, im pulsividad y carencia de com portam iento a dicha com prensin (capa
P Jpoyo social), unida a la aparicin de un factor es
tresante (inexistencia de recursos econm icos debi-
cidad volitiva).
T e r c e r a : Se considera m uy recom endable la
a una situacin prolongada de desem pleo de, al ap licaci n de tratam ien to p sic o te ra p u tic o
fenos, un m es), llevaron al sujeto, finalm ente, a la respecto de los trastornos psicopatolgicos
comisin del hecho delictivo. E ste delito se ve pre d e te c ta d o s. .El tratam ien to debe o rien tarse
cipitado, fundam entalm ente, por la incapacidad para tanto a la adiccin de sustancias psicoactivas
valuar las consecuencias de sus actos que presenta com o h acia la estructura de su personalidad
|1peritado, as com o por un d ficit para generar so y la situacin psicosocial del peritado.
a
i
%
ll ^Bdiciones Pirmide
578 / M anual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos ;5g|
C O N C L U S IO N E S . .J J
A lo largo de este captulo se han descrito las di- el futuro desarrollo de instrum entos y pruebasvf^
ferentes actividades profesionales de losnpsiclogos nsticas en el m bito forense ser, sin duda tfjf
forenses, bsicam ente centradas en la elaboracin una tendencia im portante y una necesidad
de inform es periciales para la adm inistracin d e ju s- : sa, d a d a la situacin de extrem a carericiaxie
tcia. N o obstante; esta disciplina cada Veis tiene m s validadas especffiqmerite para este tipo d e p Q
intereses y com petencias que las estrictam ente pe- cin.;; ?l'?-f|p||^pr
riciales, y es' aqu donde se pueden enfocar las fu- E n seg u n d o lugar, creem o s que las tencfeq,
turas tendencias y directrices de la psicologa clni- fu tu ras de la p sic o lo g a fo re n se tam bin p f f i
ca forense. vern el d e s rro tio d e nu ev as t c n ic a s ,d 'tr
E n prim er lugar, es de p rim ordial im portancia m ien to , e sp ec ialm en te d irig id a s a la interven!
predecir, detectar e intervenir preventivam ente en en caso s de m al tratad o res, d elin cu en tes vioieri
el com portam iento violento e n c a d h d sus fo- y, esp ecialm en te, agresores sexuales reincideif
eos de expresin, especialm ente en las escuelas, en L as tcnicas de'ffltrvcin debern ser,adem'>
el m bito dom stico y en el m undo laboral. Se re- c o m p le m e n ta d a s. ;p o r u n a p s ic o lo g a f n r ^
quiere, adem s, m ucho trabajo en el anlisis fo- prev en tiv a, c e n trad a en la in e rv o n u n anics
rense de las declaraciones de m enores de presun- que se p r o d z c a n lo s devastad o res efectos 5de;
tos abusos sexuales, as com o tam bin dl im pacto v io le n c ia s o b re a q u e llo s c o le c tiv o s d^ ma-'
psicopatolgico que la v io lencia ejerce sobre las rie sg o , co m o so n .lo s n ios, los ad o lescen tJ
vctim as de v io lencia dom stica. A ste respecto, m u jeres y los ancinos.
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Caballo, Vicente. Manual Evaluacion Clinica Trastornos Psicologicos-Trastornos-de-La-Edad-Adulta-e-Informes PDF

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Diseo de cubierta: C. Carabina

Realizacin de cubierta: Ana Miguel

El CD-Rom se incluye de forma gratuita con el libro y no se suministra

Reservados todos los derechos. El contenido de

Vicente E. Caballo (dir.)

B Berta Ausn Benito Gloria B. Carrillo

Enrique Echebura Odriozola Raymond G. M iltenberger |

C arm elo Vzquez John P. Wincze

L upita A. Weiner Silvia Zaragoza Domingo

1. La evaluacin de los trastornos por consum o de sustancias psicoactivas

3.2.10. La evaluacin de otros trastornos psicopatolgicos asociados ...... 55

2. Objetivos de la evaluacin del trastorno ......................................................................... 92

5. La e v a lu a c i n d e lo s tr a s to r n o s f a c t ic io s (Judith A. L ib o w ) ................................ 139

5. Mtodos de evaluacin de los trastornos facticios o del sndrome de Munchausen

7. La e v a lu a c i n d e la h ip o c o n d r a (Mara Pilar M artnez) ....................................... 169

5.2.1.4. Escalas centradas en un subtipo de hipocondra: la fobia

8. La e v a lu a c i n d el tr a sto r n o d e la im a g e n co rp o ra l (R o sa M ara R a ic h ) 195

9. La e v a lu a c i n d e lo s tr a sto r n o s d e la c o n d u c ta alim entaria (Conxa Perpi,

4.4.3. Escala de comer emocional .................................................................... 225

10. La e v a lu a c i n d e l tr a sto r n o p or a tra c n (R o sa la V zq u ez, Xchitl L pez,

12. La e v a lu a c i n d e la s p a ra filia s (J o s C c e r e s ) ...................................................... 267

4. Epidemiologa, consecuencias y evaluacin de la somnolencia excesiva ............ 290

14. La e v a lu a c i n d el ju e g o p a to l g ic o (Enrique Echebura y Javier F ernndez-

15. La e v a lu a c i n d e la tr ic o tilo m a n a (R a y m o n d G. M U tenberger, D o u g ia s

17. La e v a lu a c i n d e lo s t r a s to r n o s d e la p e r so n a lid a d (V icen te E. Caballo,

PARTE SEG U NDA

19. La e v a lu a c i n d e l rep erto rio d e la s h a b ilid a d e s s o c i a l e s en n i o s (Zilda

20. La e v a lu a c i n d e la s h a b ilid a d e s s o c ia le s en la vid a ad u lta (V icente E.

v 3.1.1. Elementos no verbales ........................................................................... 404

21. La evaluacin de la ira problemtica: el ejem plo de la ira del conductor

2 3 . La e v a lu a c i n del p atrn d e c o n d u c t a tip o A (Antonio d e l Pino) ............ 451

<) Ediciones Pirmide

25. La e v a lu a c i n en n e u r o p s ic o lo g a (M iguel P r e z G arca) ................................ 493

2 7 . E v a lu a c i n en p s ic o lo g a c ln ic a f o r e n s e (J o s Luis Graa, J o s M anuel

2.1. Entrevista clnica semiestructurada .................................................................... 557

R eferencias b ib lio g rficas............................................................................................... 579

4. La evaluacin de la depresin en el nio y el adolescente

10. La evaluacin de la disfuncin sexual: modelo y estrategias

13. La evaluacin del estrs y los trastornos de adaptacin

14. La evaluacin de los trastornos de la personalidad

15. La evaluacin de los problemas de pareja

16. La evaluacin del repertorio de las habilidades sociales en nios

16.3 Cdigo de observacin de la interaccin social.

17. La evaluacin de las habilidades sociales en la edad adulta

18. La evaluacin de la ira problemtica: El ejemplo de la ira del conductor

19. La evaluacin del patrn de conducta tipo A

20. La evaluacin de la calidad de vida desde la psicologa

20.3. Escala de calidad de vida para pacientes seropositivos al VIH/sida (HOPES).

21. El inform e psicolgico clnico

23. Nios y adolescentes

La evaluacin de los trasto rn o s psicolgicos El libro se estructura bsicamente en tres gran

gos que, despus de realizar toda una serie de eva R E F E R E N C IA S B IB L IO G R A F IC A S

ELISARDO BECOA IGLESIAS1

in t r o d u c c i n La encuesta en poblacin general, en la que se

1 Universidad de Santiago de Compostela (Espaa).

E diciones Pirm ide

Junto a lo anterior, es frecuente encontrar otros la dependencia de la herona, cocana y alcohol.

3) establecimiento de los objetivos teraputicos; 4) se to descriptiva como clasificatoria y de comunicacin |r,

ge ^agnstica abuso de sustancias psicoactivas blema, la frecuencia y la cantidad de consumo, etc.,

'3 1.2. M to do s de evaluacinyy TABLA 1.2

Aquella inform acin que nos va a resultar ms

puesta, puntuando de 0 a 40. En funcin de la pun es difcil de conceptualizar (M arlatt y Gordon;