Guía de Metodología y Diagnósticos de Enfermería PDF

Gua de
Metodologa y Diagnsticos
de Enfermera
Gua de
de Enfermera
Autoras
Marta Mara GONZLEZ PISANO
Dolores MIRN ORTEGA
Yolanda COTIELLO CUERIA
Delia PEACOBA MAESTRE
Rosa Mara IGLESIAS RIVERO
Silvia ARIAS BARRIENTOS
Rosario SNCHEZ FERNNDEZ
Aurora GONZLEZ DONATE
Ana GONZLEZ PISANO
Mara Jess RODRGUEZ GARCA
Agradecemos la colaboracin de Juan CRDENAS VALLADOLID,

por las valiosas adaptaciones y modificaciones a la gua.
las autoras
Depsito legal: AS-3 702/2002
Grafinsa. Oviedo
NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. Proceso de atencin de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2. Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1. Recogida de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2. Validacin de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Organizacin de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4. Entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.5. Valoracin inicial por patrones funcin de M. Gordon . . . . . 24
2.6. Escalas de valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. Diagnstico enfermero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1. Diagnsticos enfermeros de uso prevalente
en Atencin Primaria de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4. Planificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.1. Objetivos/resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2. Intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.3. Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.4. Evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5. Ejecucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Anexos
I. Caso prctico de valoracin focalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
II. Caso prctico de valoracin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
ndice analtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
PRLOGO
El momento actual que vive la enfermera comunitaria en nuestro pas ha-

ce presagiar un futuro de esperanza. Esta Gua de Metodologa y Diagnsti-
cos de Enfermera es el ejemplo de trabajo bien hecho y que apunta hacia el
desarrollo y avances de futuro. Las dcadas de los 80 y 90 fueron un duro
campo de aprendizaje preparatorio, pero entrar en el tercer milenio con unas
expectativas como las actuales anima a continuar y, en este sentido, la pro-
puesta de prologar esta publicacin es un aliciente porque significa dar el res-
paldo y reconocimiento al trabajo de unas compaeras cuya obra estimula por
el rigor de su planteamiento.
Cuando la Organizacin Mundial de la Salud propuso en su da trabajar con
un enfoque de salud y preventivo, el papel de la enfermera de atencin pri-
maria en el sistema de salud cambi de forma sustancial. Desde un trabajo
de ayuda y soporte a labores ms burocrticas y centradas en la enfermedad,
hasta el desarrollo actual de todo un catlogo de competencias propias den-
tro de la cartera de servicios, con intervenciones tanto paliativas como pre-
ventivas y de seguimiento y atencin domiciliaria. Podemos afirmar que se
han roto los esquemas de la rutina en la enfermera comunitaria, que ha asu-
mido un papel protagonista y participa de forma responsable y autnoma en
la atencin sanitaria de la poblacin que le es asignada.
En el ao 2000 la oficina regional europea de la OMS recomend en el mar-
co poltico, en materia de salud, un concepto nuevo, la enfermera de familia, ad-
virtiendo que jugar un papel clave en el equipo multidisciplinar para la conse-
cucin de los 21 objetivos fijados para el siglo XXI. La enfermera de familia deber
poseer mltiples competencias; por reflejar algunas me referir a las que se pro-
ponen en el documento sobre la definicin del rol de la enfermera de familia:
Deben dar consejo sobre los estilos de vida y los factores de riesgo relaciona-
dos con los comportamientos, as como ayudar a las familias sobre las cuestiones
que se refieren a la salud... Gracias a sus conocimientos de salud pblica y de
cuestiones sociales, as como de otras instituciones sociales, ellas pueden diag-
nosticar los efectos de los factores socioeconmicos sobre la salud de la familia
y orientarles hacia la institucin ms competente. (EUR/00/5019309/13 00075
27 Enero 2000).
[10] Gua de Metodologa y Diagnsticos de Enfermera
Si, adems de responder a las nuevas demandas de competencias profe-

sionales, la enfermera comunitaria es capaz de trabajar en base a una meto-
dologa y utilizando las clasificaciones enfermeras ms conocidas (NANDA,
NOC y NIC), se facilitan los registros y se promueve la adopcin de sistemas
de clasificacin homlogos. Con esta utilizacin de la metodologa y las ta-
xonomas enfermeras en atencin primaria, estamos dando inicio al registro
de las evidencias de los resultados obtenidos con los cuidados. Estos traba-
jos promueven la investigacin bsica. Se trata de ampliar y mejorar los re-
gistros del proceso de atencin de enfermera, para mejorar los resultados de
los cuidados y en consecuencia la atencin a la poblacin.
Un camino sin duda apasionante el que ha iniciado el equipo de enferme-
ras que han elaborado este Manual. Se preocupan e interesan por mejorar la
prctica profesional y la calidad de los cuidados, centran el inters de su tra-
bajo en el impacto que la utilizacin rigurosa del mtodo de atencin de en-
fermera tendr para el usuario, para el quipo y para la poblacin.
Se trata de un manual que principalmente pretende ser, y sin duda lo es,
una herramienta til para la prctica clnica. Entre sus mritos a resaltar tam-
bin est la fundamentacin terica, ya que se han respetado y hecho com-
patibles los enfoques tericos y prcticos. La base terica se aborda desde
el manejo de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y la clari-
dad en su exposicin, enlaza de forma muy directa con la experiencia de las
autoras en la prctica y la utilizacin de las nuevas taxonomas enfermeras,
de resultados (NOC) y de intervenciones (NIC).
Si persistimos en el trabajo con rigor metodolgico, el encuentro primaria
especializada ser ineludible y la continuidad de cuidados pasar a ser una
excelente realidad.
Mercedes UGALDE APALATEGUI

Presidenta de la Asociacin Espaola de Nomenclatura,
Taxonoma y Diagnsticos de Enfermera (AENTDE)
Barcelona Noviembre 2002
Gua de
de Enfermera
INTRODUCCIN
Una gua es la recopilacin con principios o recomendaciones sistemti-

camente desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones a clnicos y pa-
cientes en situaciones diarias especficas.
El actual desarrollo de los servicios sanitarios nos obliga a consolidar un m-
todo de trabajo cientfico en la prctica diaria de los profesionales de enfermera.
El grupo de trabajo de metodologa enfermera de la Sociedad de Enferme-
ra de Atencin Primaria de Asturias pretende que ste sea un pequeo ma-
nual sencillo y prctico que sirva de base para trabajar diariamente aplican-
do el mtodo cientfico a los cuidados de enfermera (PAE).
Debemos ser conscientes de lo importante que es aunar esfuerzos e ini-
ciativas, y trabajar conjuntamente. Tener un mismo mtodo de trabajo, un mis-
mo lenguaje, unas herramientas comunes de trabajo y un registro uniforme.
Ello aportar sin duda beneficios a todos los niveles: asistencia, docencia, in-
vestigacin y gestin.
Para facilitar y unificar la aplicacin del proceso enfermero, esta gua/ma-
nual basa su contenido en la valoracin general del paciente por patrones fun-
cionales de M. Gordon, la taxonoma NANDA II para la formulacin de los diag-
nsticos enfermeros y las nuevas taxonomas NOC y NIC para la fase de
planificacin (objetivos e intervenciones).
Con esta sencilla gua no pretendemos sino animar a todos los enfermeros
asturianos a trabajar y mejorar los cuidados que da a da prestamos, y que
son sin duda nuestra razn de ser profesional.
En el nimo de ser prctica, hemos omitido mucha informacin del proce-
so de enfermera, resaltando siempre los aspectos ms prcticos de la me-
todologa enfermera.
Para ampliar conocimientos sobre el tema, es de gran ayuda la lectura de
la bibliografa que recomendamos.
1. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
Muchas y muy variadas definiciones se han hecho del trmino enferme-

ra, pero hay una que especialmente define la razn de usar el proceso de
atencin de enfermera como mtodo habitual de trabajo: La enfermera es
la disciplina que, sustentada en el mtodo cientfico, proporciona los cuida-
dos necesarios para tratar las respuestas humanas relacionadas con la sa-
lud.
Previo al desarrollo del mtodo, mostramos un esquema del proceso en-
fermero:
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ATENCIN PRIMARIA

Valoracin: Patrones funcionales Proteger, promover la salud
de M. Gordon Prevenir la enfermedad
Diagnstico de enfermera: Nanda II Curacin
Planificacin de cuidados: Reinsercin
Objetivos: NOC Autocuidado
Intervenciones: NIC Participacin ciudadana
Registro
Ejecucin
Evaluacin
Creemos que es el momento oportuno para dar este paso, y no quedar-

nos rezagados con respecto a otras autonomas, donde la aplicacin del
proceso enfermero y los planes de cuidados forman parte de la prctica dia-
ria.
Por tanto, os animamos a participar activamente en este proyecto, que
nos ayudar a mejorar la calidad de los cuidados impartidos, aumentar nues-
tra valoracin personal y conseguir un mayor reconocimiento por parte de los
pacientes y de la administracin.
Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocui-

dado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las
consecuencias de sta.
Dorotea OREM
Proceso de atencin de enfermera [15]
El trabajo habitual enfermero con metodologa, implica:
A. PARA LA PROFESIN
Permite la investigacin y el desarrollo de sus bases tericas, aportan-
do efectividad a la prctica.
Consigue avances en el desarrollo de nuestra profesin al aumentar los
conocimientos.
Demuestra de forma concreta el mbito de la prctica enfermera.
Proporciona un mtodo organizado para asignar cuidados de enfermera.
Centra nuestro campo de actuacin.
B. PARA LOS ENFERMEROS

Supone cambios en la conducta profesional y mejora la calidad de los
cuidados.
Inicialmente:
El tiempo de aplicacin de este mtodo es mayor.
Se posee una informacin insuficiente.
Hay dificultades para expresarse correctamente en un lenguaje comn.
Existe ausencia de registros adecuados y unificados para todos los pro-
fesionales de enfermera.
En la prctica habitual:
Aumenta la satisfaccin laboral.
Fomenta un mejor desarrollo de la relacin enfermerapaciente.
Evita la frustracin de las actuaciones basadas en el ensayo error.
Desarrolla las capacidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales.
Fomenta el desarrollo profesional y la investigacin.
Obtiene resultados medibles.
Propicia una mejor comunicacin.
C. PARA EL USUARIO
Supone una participacin de forma activa en los cuidados, implicndo-
se en las 5 fases del proceso.
Fomenta la continuidad de los cuidados.
Mejora la calidad de los cuidados.
Favorece que los cuidados sean personalizados.
D. PARA EL EQUIPO
Facilita que el equipo de atencin primaria conozca la labor enfermera.
Favorece una mayor coordinacin interdisciplinar.
E. PARA LA POBLACIN
Que identifique y demande este mtodo de trabajo como requisito de ca-
lidad en enfermera.
Mejora su accesibilidad a los cuidados enfermeros.
Aumenta su capacidad para el autocuidado y su autonoma.
[17]
2. VALORACIN
La valoracin es la primera etapa del proceso de enfermera; se define co-

mo el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos sobre el esta-
do de salud de una persona, familia o comunidad, a travs de diferentes fuen-
tes. Es el primer contacto que tenemos con el usuario.
La valoracin inicial permite a la enfermera recoger datos sobre los pro-
blemas de salud que faciliten la realizacin de actuaciones de enfermera di-
rigidas al logro de unos objetivos.
Al ser la valoracin un proceso continuo, los datos posteriores indican a la
enfermera si ha surgido algn problema adicional en su estado de salud.
Esta fase proporciona una base slida que fomenta la administracin de
una atencin individualizada de calidad. Se necesita una valoracin adecua-
da y sistematizada para facilitar el diagnstico enfermero y el tratamiento de
las necesidades humanas.
La mayora de los autores proponen para la valoracin enfermera en atencin
primaria la Gua de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, basndo-
se en que la recogida de datos se realizar de manera completa, organizada y
permitir hacer una valoracin en cualquier edad y situacin de salud.
La fase de valoracin consta de cinco etapas consecutivas:
Recogida de datos.
Validacin de datos.
Organizacin de los datos.
Identificacin de patrones funcionales o disfuncionales.
Registro de datos.
2.1. RECOGIDA DE DATOS

Es un proceso continuado que se inicia con el primer encuentro del usua-
rio y contina en cada encuentro subsiguiente hasta que se produce el alta.
CLASIFICACIN
La enfermera debe recoger sistemticamente toda la informacin necesa-
ria para el diagnstico de las alteraciones de los patrones funcionales de sa-
lud de la persona. Durante esta fase se recogern datos de varios tipos: sub-
jetivos, objetivos, antecedentes, actuales, generales y focalizados.
Los datos subjetivos y objetivos proporcionan informacin especfica en re-

lacin con el nivel de salud de la persona y ayudan a localizar los problemas.
Los datos actuales y antecedentes ayudan en todo el proceso a establecer
referencias en cuanto al tiempo y los patrones o pautas habituales de com-
portamiento.
FUENTES DE DATOS
Los datos se obtendrn:
Directamente del usuario (entrevista, observacin, exploracin fsica)
Indirectamente de familiares, de otros proveedores de salud, de la his-
toria clnica
Hay tres fases:
Antes de ver al usuario (datos activos o historia clnica).
En presencia del usuario (entrevista y exploracin).
Despus de la cita con el usuario (consulta interdisciplinar).
MTODOS PARA LA RECOGIDA DE DATOS

Entrevista.
Observacin.
Exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin,auscultacin.
El tipo de datos, la fuente y el mtodo de recogida de los mismos deben

estar reflejados en la historia.
Dada la importancia y trascendencia de realizar una buena entrevista,
desarrollaremos aspectos y pautas bsicas al final de sta etapa de valo-
racin.
TIPOS DE VALORACIONES
VALORACIN GENERAL: contempla todos los aspectos de salud del individuo. Es
una foto de su estado de salud actual. Para realizarla, se suelen usar he-
rramientas estandarizadas para la recogida sistemtica de datos, basndose
en:
Necesidades, problemas y situaciones de salud ms prevalentes en el en-
torno.
Marco de referencia enfermero usado (Henderson, Orem, Marjory Gordon).
Requerimientos institucionales (cartera de servicios).
VALORACIN FOCALIZADA: contempla los datos concretos, valora un aspecto es-
pecfico del estado de salud del individuo.
Valoracin [19]
2.2. VALIDACIN DE LOS DATOS

Confirmar siempre que sea posible los datos con el paciente, a fin de veri-
ficar que hemos comprendido lo correcto.
Consiste en asegurar que la informacin recogida es veraz y completa, evi-
tando errores y conclusiones precipitadas.
2.3. ORGANIZACIN DE LOS DATOS

Agrupamiento sistemtico en categoras de informacin obtenida y vali-
dada para obtener una imagen clara de la situacin.
La organizacin de los datos, segn los patrones funcionales de Marjory
Gordon, est basada en que toda persona tiene unas secuencias de com-
portamiento a travs del tiempo.
Los patrones se irn configurando a medida que se va obteniendo in-
formacin de la persona y estarn abier tos a las modificaciones que de-
termine la nueva informacin obtenida del cliente (lo que denominamos si-
tuacin de salud). Se tendr tambin en cuenta si procede la valoracin
de la situacin familiar y el entorno social en los patrones correspondien-
tes.
Los datos, segn los patrones funcionales, se agruparn segn las defi-
niciones de cada patrn, que mostramos en un cuadro en pginas posterio-
res.
Para facilitar el registro en papel, hemos diseado una hoja de recogida de
datos que mostramos a continuacin. Adjunta a la misma, se encuentra un
compendio de las escalas de valoracin que se precisan en la valoracin ini-
cial.
Para facilitar el registro en la historia clnica informatizada (OMI Planes de
Cuidados), se han diseado once carpetas de recogida de datos correspon-
dientes a los patrones funcionales.
Un tapiz de planes y un asistente diagnstico facilitarn el registro de to-
do el proceso.
2.4. ENTREVISTA
La entrevista es un instrumento de valoracin, basado en tcnicas huma-
nas como la observacin o la comunicacin, que nos aportan datos del indi-
viduo. Los objetivos finales de la entrevista son:
La obtencin de datos para completar la valoracin.
La identificacin de problemas.
Una ayuda concreta que potencie la autonoma del cliente.
CMO ESTABLECEREMOS UNA RELACIN DE CONFIANZA

Antes de iniciar la entrevista, es preciso que:
Nos organicemos.
No nos fiemos tan slo de la memoria.
Marquemos tiempos.
Aseguremos la intimidad.
Nos mantengamos atentos.
Revisar historia previa.
Al comienzo de la entrevista es necesario que:
Nos presentemos dando nuestro nombre.
Verifiquemos el nombre de la persona y preguntemos cmo le gusta que
la llamen.
Expliquemos la finalidad o propsito de la entrevista.
Durante la entrevista, es imprescindible que:
Dediquemos toda la atencin a la persona.
Evitemos prisas.
CMO DEBEMOS DE ESCUCHAR

De forma emptica.
Con frases suplementarias cortas que estimulen a continuar: Ya veo,
Yy.
Escuchemos los sentimientos tanto como las palabras.
Estando atentas a posibles contradicciones, entre lenguaje verbal y no
verbal.
Dejando que acabe sus frases.
Evitando que la entrevista se desve de su objetivo.
Permitiendo que haya pausas en la conversacin (respetando los silen-
cios).
Utilizando el parafraseo: repetir la informacin que recibimos del paciente
para saber si hemos entendido lo mismo que l nos quiso decir.
CMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS

Abordando el propsito de consulta (problema principal).
Usando terminologa comprensible.
Haciendo preguntas con verbos como diga, explique, describa, elabore,
construya.
Preguntando de lo general a lo particular.
Haciendo preguntas abiertas.
Valoracin [21]
CMO DEBEREMOS DE OBSERVAR

Usando los sentidos.
Fijndose en la imagen del paciente: apariencia, modales, lenguaje cor-
poral.
Siendo conscientes de los estereotipos que pueden condicionarnos.
CMO TERMINAREMOS LA ENTREVISTA

Haciendo un resumen de los problemas o preocupaciones ms impor-
tantes.
Ofrecindose uno mismo como recurso.
Acabando con una nota positiva y estimulando a la persona a conver-
tirse en participante activo.
Sugiriendo una nueva entrevista.
Estableciendo y clarificando conjuntamente las metas del proceso de
planificacin.
CARACTERSTICAS DEL ENTREVISTADOR

Al recibir: cordialidad.
En la forma de escuchar: empata, concentracin, respeto.
En la forma de hablar: asertividad, comunicacin eficaz, persuasin,
reactividad.
ACCIONES A EVITAR
El dar rdenes.
El reprochar y amenazar.
El moralizar, evaluar, culpabilizar.
El aconsejar, el dar soluciones inmediatas.
El juzgar, criticar.
El adular, aprobar.
El consolar, el no dar importancia.
DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES
I. PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD III. ELIMINACIN

CMO SE CUIDA CMO ELIMINA
Describe lo que el cliente hace por su salud. Describe la funcin excretora (intestinal, urinaria y
Motivo de consulta. transpiracin).
Antecedentes personales. Eliminacin intestinal: frecuencia, dificultad, in-
Estado de salud: enfermedades, intervenciones continencia, aspecto, medidas auxiliares.
quirrgicas, vacunas, alergias conocidas. Eliminacin urinaria: frecuencia, dificultad, incon-
Higiene personal. tinencia, aspecto, medidas auxiliares, revisiones.
Problemas: grado de informacin y actitud sobre Transpiracin: alteracin.
su enfermedad y sus cuidados. OBSERVACIN/EXPLORACIN
Aspectos preventivos: Ostomas, catteres, hemorroides, fstulas...
Hbitos txicos.
Tratamiento farmacolgico. IV. ACTIVIDADEJERCICIO
Medicinas alternativas. CMO SE MUEVE
Automedicacin. Describe el patrn de ejercicio, actividad, ocio y re-
OBSERVACIN creo.
Aspecto general (aseado/desaseado). Incluye actividades de la vida diaria que requieren
Habilidad de relaciones (tranquilo...). un gasto de energa.
Riesgos laborales.
II. NUTRICIONALMETABLICO Actividad de la vida diaria: ndice de Katz, barre-
CMO SE ALIMENTA ras arquitectnicas, cadas...
Describe el consumo de comida y lquidos en rela- Ocio/recreo (hobbies, tiempo libre).
cin con sus necesidades metablicas y segn la Factores que condicionan la actividad: dficit neu-
disponibilidad de alimentos. romuscular, disnea, espasmos musculares con el
VALORAR ejercicio, etc.
Nmero de comidas/da (horarios). OBSERVACIN/EXPLORACIN
Tipo de dieta (caractersticas). Pulso, presin arterial, respiraciones/minuto.
Dificultades en la masticacin, deglucin, diges- Masa muscular, fuerza, constitucin corporal.
tin.
Cambios recientes de peso. V. SUEODESCANSO
Ingesta de lquidos/da. Tipo. CMO DESCANSA
Elaboracin de alimentos. Describe el patrn de sueo, descanso y relajacin
Suplementos nutritivos. durante las 24 horas. Incluye la percepcin de la
Relacin enfermedad/alimentacin. Repercusiones. calidad/cantidad de sueo y descanso, y la per-
Presencia/ausencia (alteraciones alimentarias). cepcin del nivel de energa.
OBSERVACIN/EXPLORACIN VALORAR
Talla. Un riesgo para su seguridad (lesin).
Peso. Sueo (horas/da, problemas, medidas auxiliares).
IMC. Descanso (al despertar, durante el da y tiempo).
Temperatura corporal. OBSERVACIN
Integridad de piel: mucosas, pelo, uas y dientes. Cansancio, ojeras, ojos cansados, bostezos.
Valoracin [23]
DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES
VI. COGNITIVOPERCEPTIVO IX. SEXUALIDADREPRODUCCIN

CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR CMO VIVE SU SEXUALIDAD
Describe el patrn senso-perceptivo y cognitivo. Inclu- Describe la satisfaccin o insatisfaccin con la se-
ye la adecuacin de los sentidos (vista, tacto...) y la xualidad, as como el patrn reproductivo.
compensacin o prtesis usadas para los problemas. Antecedentes (menarquia, menopausia, frmula
Nivel de instruccin (capacidad de aprendizaje). menstrual, metrorragias, G-A-V).
Nivel de conciencia. Anticoncepcin (mtodos, inicio de relaciones coi-
Orientacin tmporo-espacial. tales, problemas de relacin, problemas de re-
rganos de los sentidos (prtesis, revisiones). produccin, revisiones, conductas de riesgo).
Dolor (localizacin y control, entender, memorizar). OBSERVACIN/EXPLORACIN
Valoracin del estado mental. Mamas, axilas, genitales.
Factores de riesgo para la integridad corporal.
Habilidades del lenguaje, memoria y toma de de- X. ADAPTACINTOLERANCIA AL ESTRS
cisiones. CMO REACCIONA
OBSERVACIN Describe el patrn general de adaptacin y la efec-
Comportamiento general.Valorar rganos de los sen- tividad en trminos de tolerancia al estrs.
tidos. Incluye la reserva o capacidad de resistir retos a
la auto imagen, modos de llevar el estrs, sistemas
VII. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIN de soporte utilizados como la familia y la habili-
CMO SE VE dad percibida de control y manejo de las situa-
Describe el concepto de s mismo y su percepcin. ciones.
Humor y autoestima (opinin de s mismo, identi- Toma de decisiones.
dad, imagen corporal, satisfaccin). Forma de abordar crisis, cambios vitales y pro-
Autopercepcin (cmo se ve, qu le preocupa). blemas.
OBSERVACIN/EXPLORACIN Qu hace en momentos de tensin (cmo reac-
Percepcin de habilidad cognitiva, afectiva y fsica. ciona).
Postura corporal, movimiento, contacto visual, voz. Utilizacin de ayuda profesional o grupos de a-
poyo.
VIII. ROLRELACIONES
CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS XI. VALORESCREENCIAS
Describe el rol que desempea la persona en sus re- CMO SE SIENTE
laciones. Incluye la percepcin de responsabilidad Describe los valores, metas o creencias (incluyendo
en su situacin actual,la satisfaccin o preocupaciones las espirituales) que guan a la persona en sus elec-
familiares, en el trabajo o en las relaciones sociales ciones y decisiones.
y las responsabilidades relacionadas con su rol. Lo percibido como importante en la vida y cualquier
Con quin vive. Quin depende de l/ella. De quin conflicto percibido en los valores, las creencias o las
depende. expectativas relacionadas con la salud.
A quin pide ayuda en caso de necesidad.
Relaciones familiares, amistad.
VALORACIN SOCIOFAMILIAR: identifica barreras de co-
municacin.
2.5. VALORACIN INICIAL POR PATRONES FUNCIN DE M. GORDON
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

Fecha:............................................................................................................................................................
Nombre y apellidos: .......................................................................................................................................
Fecha de nacimiento:........................................................... N. H.: .........................................................
PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA. FECHA:

Antecedentes personales ...............................................................................................................................
Antecedentes familiares .................................................................................................................................
Motivo de consulta/programas de salud ........................................................................................................
Vacunas .........................................................................................................................................................
Medicacin/automedicacin/T tos (O2) .........................................................................................................
Revisiones peridicas de salud ......................................................................................................................
Alergias ........................... Tabaco..................... Alcohol ................... Drogas ...............................................
Cmo valora su salud: Excelente Buena Normal Regular Mala
Conocimientos de su enfermedad ..................................................................................................................
Conocimientos de los cuidados......................................................................................................................
Conducta ante su salud (adherencia medidas higinico dietticas, estilos de vida, actividades de promocin y
prevencin)....................................................................................................................................................
Accidentes/cadas: No S
Ingresos hospitalarios: No S
Imagen personal: Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso Sucio
Higiene/Seguridad vivienda ...........................................................................................................................
Qu es importante para usted y en qu cree que podemos ayudarle?..........................................................
......................................................................................................................................................................
Test de Barber (<75 aos) ......... Escala de remisin al trabajador social...... Test de Cage ................
PATRN NUTRICIONALMETABLICO. CMO COME. FECHA:

T....................... Peso................. Talla ................. IMC..................
Horario: Desayuno Media maana Comida Merienda Cena Resopn
Pica entre horas? No S Dnde? .............................................................................................
Grupos de alimentos (veces por semana)
Leche y derivados Verduras y hortalizas Grasas Suplementos
Pan, arroz, patatas, Carne y huevos Frutas Restricciones
pasta, cereales Pescados Dulces Intolerancias/
Legumbres Alergias
Preferencias/gustos .......................................................................................................................................
Ingesta de lquidos/da: .................................................................................................................................
Valoracin [25]
Prdida/ganancia de peso: No S
Dificultad de masticacin: No S
Dificultad de deglucin: No S
Dificultad de digestin: No S
Problemas de la piel/mucosas (lceras, sequedad, eczemas, psoriasis...) ....................................................
Escala de Norton modificada (si precisa) .............................................................................................
Dolor: No S
Prurito: No S
Eritema: No S
Entumecimiento: No S
Cicatrizacin: Normal Trpida Queloide
Pelo ...............................................................................................................................................................
Uas ..............................................................................................................................................................
Problemas dentales .......................................................................................................................................
PATRN ELIMINACIN. CONTROL DE SALUD. CMO ELIMINA. FECHA:

N. de deposiciones/da ........................................
Consistencia ..................................................................................................................................................
Ayudas laxantes ............................................................................................................................................
N. de micciones/da ............................................. Noche .........................................................................
Incontinencia: Heces Orina (urgencia, esfuerzo o funcional)..................................................................
Problemas de prstata: No S ..................
Control urolgico ...........................................................................................................................................
Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorcin? ............................................................................
Sudor: Copioso Normal
PATRN ACTIVIDADEJERCICIO. CMO SE MUEVE. FECHA:

TA.................................................
FC ...............................................
FR ...............................................
Ejercicio fsico: No S Tipo................................................ Frecuencia ..........................................
Actividad laboral: Ligera Moderada Intensa Riesgos ..............................................................
Actividades de ocio........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
ndice de Barthel (fecha y puntuacin) ..........................................................................................................
Escala de Lawton/Brody (fecha y puntuacin) ......................................................................................
Problemas que interfieren:
Fatiga/disnea: No S
Dolor: No S
Otros (claudicacin, varices...) .......................................................................................................................
Estabilidad en la marcha: No S
Alteracin del equilibrio: No S
Movilidad independiente: No S
PATRN SUEODESCANSO. CMO DESCANSA. FECHA:

Horas de sueo: Noche ................ Da .................... Sensacin de descanso: No S
Otros periodos de relax .................................................................................................................................
Insomnio: No S Otras ayudas ....................................................................................................
PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL. CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA:

Lee: No S
Escribe: No S
Prdida de memoria: No S
Dificultad de aprendizaje: No S
Dificultad de comprensin: No S
Dificultad de expresin: No S
Lenguaje: Comprensible Incomprensible
Conciencia: Alerta Aptico Confuso Estuporoso Comatoso
Fobias/miedos: No S Test de Pfeiffer.......................... Test de Folstein................................
C. Auditivos/audicin: Normal Problemas ......................................................................................
Ojos/visin: Normal Problemas ......................................................................................
Nariz/olfato: Normal Problemas ......................................................................................
Piel/tacto: Normal Problemas ......................................................................................
Dolor: No S Intensidad .................................................................................................................
Localizacin ..............................................................................................................
Manejo ......................................................................................................................
PATRN DE ROLRELACIONES. CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS. FECHA:

Imagen de s mismo.......................................................................................................................................
Autoconfianza (1-5) .......................................................................................................................................
Est preocupado por algn cambio reciente (operacin, menopausia, minusvala...)? No S ..........
......................................................................................................................................................................
Tiene ltimamente sentimiento de
Temor: No S Ansiedad: No S
Preocupacin: No S Culpa: No S
Desesperanza: No S Falta de control: No S
Tristeza: No S
Valora tras la observacin durante la entrevista
Voz/postura ..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Mantiene contacto ocular No S
Nervioso/ralajado (1-5)
Trabajo (1-5)
Amigos (1-5)
Comunidad (1-5)
Uso de recursos sociales................................................................................................................................
Animales de compaa...................................................................................................................................
Valoracin [27]
PATRN SEXUALIDADREPRODUCTIVIDAD. CMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA:

Menarquia: ............... Ciclos/duracin/ritmo ............. Dismenorrea ............ Gav .......... Menopausia............
Sangrado vaginal postmenopusico ........................... Citologa (fecha/resultado) .........
Mamografa (fecha/resultado) ...................................
Mtodos anticonceptivos ........................................ Problemas fertilidad.......................................................
Nivel de satisfaccin en las relaciones sexuales (1-5) ....................................................................................
/ Disfunciones sexuales ...................................................................................................................................
Tiene o ha recibido informacin/educacin sexual? ....................................................................................
PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS. CMO REACCIONA. FECHA:

Acontecimientos vitales relevantes en los ltimos 2 aos (Ej. adaptacin al traslado)
......................................................................................................................................................................
(Si la respuesta anterior es positiva) Te causa:
Amenaza: No S
Preocupacin: No S
Ansiedad/miedo : No S
Sobreproteccin: No S
Crecimiento: No S
Lo niegas: No S
Te autolesionas: No S
Abusas de sustancias: No S
Acontecimientos vitales relevantes hace ms de dos aos? No S
Cmo lo afrontaste? ....................................................................................................................................
xito en la resolucin del problema (1-5)
Se adapt a los cambios ...............................................................................................................................
Cambios en el estilo de vida .........................................................................................................................
PATRN VALORESCREENCIAS. CMO SE SIENTE. FECHA:

Cmo se siente?..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
En las elecciones de tu vida, los valores/creencias te ayudan? No S ............................................
......................................................................................................................................................................
Se enfrentan tus creencias con tu salud o con el tratamiento? No S ............................................
......................................................................................................................................................................
OTROS
Algo que quiera aadir/comentar...................................................................................................................
Algo que quiera preguntar ..............................................................................................................................
De todos los problemas que me ha contado, cul es el que ms le preocupa?............................................
2.6. ESCALAS DE VALORACIN
1. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIN NUMRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

A. ESTADO FISICO GENERAL Hidratacin: edemas generalizados, piel seca y es-
BUENO 4 camosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de
Nutricin: persona que realiza 4 comidas diarias. pliegues cutneos por pinzamiento.
Toma todo el men, una media de 4 raciones de
protenas y 2.000 Kcal. I.M.C. entre 20 y 25 (% es- B. ESTADO MENTAL
tndar 90). ALERTA 4
Ingesta lquidos:1.500-2.000 cc/da (8-10 vasos). Paciente orientado en tiempo, lugar y personas.
Temperatura corporal: de 36 a 37 C. Responde adecuadamente a estmulos: visuales,
Hidratacin: persona que tiene peso mantenido con auditivos y tctiles.
relleno capilar rpido, mucosas hmedas, rosadas Comprende la informacin.
y recuperacin rpida del pliegue cutneo por pin- VALORACIN: solicitar al paciente que refiera su nom-
zamiento. bre, fecha, lugar y hora.
MEDIANO 3 APTICO 3
Nutricin: persona que realiza 3 comidas diarias. Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe,
Toma ms de la mitad del men, una media de 3 perezoso.
raciones de protenas /da y 2000 Kcal.I.M.C.<=20 Ante un estmulo despierta sin dificultad y perma-
<25 (% estndar 80). nece orientado.
Ingesta de lquidos:1.000-1.500 cc/da (5-7 va- Obedece rdenes sencillas.
sos). Posible desorientacin en el tiempo y respuesta ver-
Temperatura corporal: de 37 a 37,5 C. bal lenta, vacilante.
Hidratacin: persona con relleno capilar lento y re- VALORACIN: dar instrucciones al paciente como: to-
cuperacin lenta del pliegue cutneo por pinzamiento. car con la mano la punta de la nariz.
REGULAR 2 CONFUSO 2
Nutricin: persona que realiza 2 comidas diarias. Inquieto, agresivo, irritable, dormido.
Toma la mitad del men, una media de 2 raciones Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos.
de protenas/da y 1.000 Kcal. I.M.C.>= 50 (% es- Cuando despierta, responde verbalmente pero con
tndar 70). discurso breve e inconexo.
Ingesta de lquidos: 500-1.000 cc/da (3-4 vasos). Si no hay estmulos fuertes vuelve a dormirse.
Temperatura corporal: de 37,5 a 38C. Intermitente desorientacin en tiempo, lugar y/o
Hidratacin: ligeros edemas, piel seca y escamo- personas.
sa. Lengua seca y pastosa. VALORACIN: pellizcar piel, pinchar con aguja.
MUY MALO 1 A) ESTUPOROSO Y B) COMATOSO 1
Nutricin: persona que realiza 1 comida diaria. To- Desorientacin en tiempo, lugar y personas.
ma un tercio del men, una media de 1 racin de a) Despierta slo a estmulos dolorosos, no hay res-
protenas/da y menos de 1.000 Kcal. I.M.C.>= 50 puesta verbal. Nunca est totalmente despierto.
(% estndar 60). b) Ausencia total de respuesta, incluso la respues-
Ingesta de lquidos:<500cc/da (<3 vasos). ta refleja.
Temperatura corporal:> 38,5C -< de 35,5 C. VALORACIN: presionar en el tendn de Aquiles. Com-
probar si existe reflejo corneal, pupilar y farngeo.
Valoracin [29]
C. ACTIVIDAD SENTADO 2
TOTAL 4 La persona no puede caminar, tampoco puede man-
Es totalmente capaz de cambiar de postura cor- tenerse de pie, aunque es capaz de mantenerse
poral de forma autnoma, mantenerla o susten- sentado o puede movilizarse gracias a una silla o
tarla. silln.
DISMINUIDA 3 La persona precisa ayuda humana y/o mecnica.
Inicia movimientos voluntarios con bastante fre- ENCAMADO 1
cuencia, pero requiere ayuda para realizar, com- Dependiente para todos sus movimientos (depen-
pletar o mantener alguno de ellos. dencia total).
MUY LIMITADA 2 Precisa de ayuda humana para conseguir cualquier
Slo inicia movilizaciones voluntarias con escasa objeto (comer, asearse, etc.).
frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los
movimientos. E. INCONTINENCIA
INMVIL 1 NINGUNA 4
Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, Control de ambos esfnteres.
mantener la posicin corporal o sustentarla. Implantacin de sonda vesical y control de esfn-
ter anal.
D. MOVILIDAD Un portador de sonda vesical permanente conlle-
AMBULANTE 4 va un riesgo.
Independiente total. OCASIONAL 3
No necesita depender de otra persona. No controla espordicamente uno o ambos esfn-
Capaz de caminar solo, aunque se ayude de apara- teres en 24 horas.
tos con ms de un punto de apoyo o lleve prtesis. URINARIA O FECAL 2
CAMINA CON AYUDA 3 No controla uno de los dos esfnteres permanen-
La persona es capaz de caminar con ayuda o su- temente.
pervisin de otra persona o de medios mecnicos, Colocacin adecuada del colector con atencin a
como aparatos con ms de un punto de apoyo fugas, pinzamientos y puntos de fijacin.
(bastones de tres puntos de apoyo, bastn cu- URINARIA+FECAL 1
druple, andadores, muletas). No controla ninguno de sus esfnteres.
ndice de 5 a 11, muy alto riesgo; ndice de 12 a 14, riesgo evidente; ndice>14, riesgo mninmo/no riesgo.
2. TEST SPMSQ DE PFEIFFER (1975)

Qu da es hoy? ............................................. 1 Si a 20 le restamos 3 quedan?
Qu da de la semana es hoy? .........................1 Y si le sumamos 3?..........................................1
Dnde estamos (lugar o edificio)?.................. 1 Total de Aciertos:
Cul es su nmero de telfono actual Total de Errores:
o cul es su direccin? ......................................1 Se permite 1 error de ms si no ha recibido edu-
Cuntos aos tiene? ........................................1 cacin. Se permite un error de menos si ha recibido
En qu da, mes y ao naci? ..........................1 estudios.
Cmo se llama el rey de Espaa? ....................1 Puntuacin normal: 0-2 errores. Deterioro cognitivo
Quin mandaba antes del rey actual? ..............1 leve: 3-4 errores. Deterioro cognitivo moderado: 5-7
Cmo se llamaba (o se llama) su madre?........1 errores. Deterioro cognitivo importante: 8-10 errores.
3. MINI EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEN LENGUAJE Y CONSTRUCCIN

MODIFICADO POR LOBO Mostrar un bolgrafo. Qu es esto? Reptalo con el
ORIENTACIN reloj ........................................................................
Dgame el da.................. fecha ........................... ....................................... .............(2)
mes................................. estacin........................ Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros .
ao ................................. .............(5) ....................................... .............(1)
Dgame el hospital (o el lugar) .................................... Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu
....................................... Planta............................. son el rojo y el verde? Qu son el perro y el gato?
Ciudad ............................ Provincia ........................ ...............................................................................
nacin............................. .............(5) ....................................... .............(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por
FIJACIN la mitad y pngalo encima de la mesa ..................
Repita estas 3 palabras: peseta-caballo-manzana ....................................... .............(3)
(Reptalas hasta que las aprenda) ......................... Lea esto y haga lo que dice, Cierre los ojos ..........
....................................... .............(3) ....................................... .............(1)
Escriba una frase ....................................................
CONCENTRACIN Y CLCULO ...............................................................................
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cun- ....................................... .............(1)
tas le van quedando? ............................................. Copie este dibujo
....................................... .............(2)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los apren-
da) Ahora hacia atrs.............................................. ....................................... .............(1)
....................................... .............(3)
Puntuacin total .............. ...........(35)
MEMORIA Un punto cada respuesta correcta
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? Nivel de conciencia (marcar) Alerta, obnubilacin,
....................................... .............(3) estupor, coma
4. CUESTIONARIO DE ACTIVIDAD familiares (cumpleaos, aniversarios) o de los das

FUNCIONAL festivos?
Persona que informa sobre el individuo: 8. Es capaz de manejar su propia medicacin?
1. Maneja/administra su propio dinero? 9. Es capaz de viajar solo/a fuera de su barrio y
2. Puede hacer solo/a la compra (alimentos, ropa, volver a casa?
cosas de casa)? 10. Saluda apropiadamente a sus amistades?
3. Puede prepararse solo/a el caf y luego apagar 11. Puede salir a la calle solo/a sin peligro?
el fuego? Puntuacin: cada pregunta se punta de 0 a 3.
4. Puede hacer solo/a la comida? 0: normal, nunca lo hizo pero podra hacerlo;
5. Est al corriente de las noticias de su vecindario, 1: con dificultad pero se manejo solo/a, nunca lo hi-
de su comunidad? zo y si tuviera que hacerlo ahora tendra dificultad; 2:
6. Puede prestar atencin, entender y discutir las noti- necesita ayuda pero lo hace; 3: no puede realizarlo.
cias de la radio y programas de TV, libros, revistas? Una puntuacin por debajo de 6 indica normalidad
7. Se acuerda si queda con alguien y de las fiestas y no dependencia.
Valoracin [31]
5. TEST DE CAGE 6. ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG

Positivo a partir de dos respuestas afirmativas: 1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en ten-
1. Ha tenido alguna vez la impresin de que debera sin?
beber mernos? 2. Ha estado muy preocupado por algo?
2. Le ha molestado alguna vez la gente criticndole 3. Se ha sentido muy irritable?
su forma de beber? 4. Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay dos
3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su respuestas positivas siga preguntando)
forma de beber? 5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para
4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la maana dormir?
ha sido beber para calmar sus nervios o librarse de 6. Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
una rescaca? 7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: tem-
blores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
7. REMISIN AL TRABAJADOR SOCIAL 8. Ha estado preocupado por su salud?
Se derivar si alguna respuesta es la sealada con *: 9. Ha tenido dificultad para conciliar el sueo, para
Necesita ayuda para las actividades de la vida dia- quedarse dormido?
ria? S* No Total ansiedad: ................
Sale de su domicilio dos o ms veces por semana? (La puntuacin de ansiedad es de 4 ms).
S No*
Realiza alguna actividad de ocio o tiempo libre:
museos, cine, hogares de la tercera edad, etc.?
Sus ingresos mensuales son iguales o inferiores a
180 euros por cpita? S* No
8. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE. VERSIN REDUCIDA

S No S No
1. Est satisfecho/a con su vida? 0 1 10. Cree que tiene ms problemas
2. Ha abandonado muchas de de memoria que la mayora
sus actividades e intereses? 1 0 de la gente? 1 0
3. Nota que su vida est vaca? 1 0 11. Cree que vivir es maravilloso? 0 1
4. Se encuentra a menudo 12. Le es difcil poner en marcha
aburrido? 1 0 proyectos nuevos? 1 0
5. La mayor parte del tiempo est 13. Se encuentra lleno/a
de buen humor? 0 1 de energas? 0 1
6. Tiene miedo de que le 14. Cree que su situacin
pase algo malo? 1 0 es desesperada? 1 0
7. Se siente feliz la mayor 15. Cree que los otros estn
parte del tiempo? 0 1 mejor que usted? 1 0
8. Se siente a menudo Puntuacin Total:
abandonado/a? 1 0 (0-5=Normal; 6-9=Probable depresin; 9=Depre-
9. Prefiere quedarse en su sin establecida). Combinar los 1 para saber el to-
casa en lugar de tal. Comentar al paciente que la respuesta no debe
salir y hacer cosas? 1 0 ser muy meditada.
9. VALORACIN FUNCIONAL. INDICE DE BARTHEL. ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
BAO DEAMBULACIN
5. Independiente: se lava completo en ducha o bao. 15. Independiente: camina al menos 50 metros so-
Entra y sale del bao sin una persona presente. lo o con ayuda de bastn o andador.
0. Dependiente. 10. Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero
necesita ayuda o supervisin.
VESTIDO 5. Independiente en silla de ruedas: propulsa su sil-
10. Independiente: se quita la ropa. Se ata los zap- la de ruedas al menos 50 metros.
atos. 0. Dependiente.
5. Ayuda: necesita ayuda, pero al menos realiza la
mitad de tareas en un tiempo razonable. MICCIN
0. Dependiente. 10. Continente: no presenta episodios de inconti-
nencia. Si necesita sonda o colector se cuida so-
ASEO PERSONAL lo.
5. Independiente: se lava la cara, manos y dientes.Se 5. Incontinente ocasional: episodios ocasionales, con
afeita. frecuencia <1 vez.
0. Dependiente. 0. Incontinente: episodios de incontinencia con fre-
cuencia >1 vez al da.
USO DEL RETRETE
10. Independiente: usa el retrete o cua. Se sienta, DEPOSICIN
se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 10. Continente: no presenta episodios de inconti-
5. Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilib- nencia. Si usa enemas o supositorios se arregla so-
rio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa. lo.
0. Dependiente. 5. Incontiente ocasional: episodios ocasionales 1
vez/semana.Ayuda para usar enemas o supositorios.
USO DE ESCALERAS 0. Incontienencia.
10. Independiente: sube o baja escaleras sin super-
visin, aunque use la barandilla o bastones. ALIMENTACIN
5. Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para 10. Independiente: capaz de usar cualquer instru-
subir o bajar escaleras. mento. Come en un tiempo razonable.
0. Dependiente. 5.Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender la man-
tequilla.
TRASLADO SILLNCAMA 0. Dependiente.
15. Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de
ruedas, lo hace independiente. Puntuacin Total: .............
10. Mnima ayuda: necesita una mnima ayuda y su- (La incapacidad funcional se valora como:
pervisin. Severa:>45 puntos;
5. Gran ayuda: es capaz de sentarse, pero necesita Grave:45-59 puntos;
mucha asistencia para el traslado. Moderada: 60-68 puntos;
0. Dependiente. Ligera: <80 puntos).
[33]
3. DIAGNSTICO ENFERMERO
En este captulo abordamos la segunda fase del proceso enfermero: el diag-

nstico de enfermera, o lo que es lo mismo, la identificacin del problema.
Para llegar al diagnstico, hemos de interpretar los datos recogidos en la
valoracin por patrones funcionales de M. Gordon.
El diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la respuesta de un individuo,

familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a procesos vi-
tales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de interven-
ciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable.
NANDA 1994.
Tambin se denomina respuesta humana al diagnstico enfermero, pues la

enfermera centra sus cuidados en cmo las personas responden a sus cam-
bios de salud o a procesos vitales.
La enfermera ha de tener siempre en cuenta al diagnosticar que es res-
ponsable del proceso y del plan de cuidados que se deriva del mismo. Por ello
ha de ser consciente tanto de los recursos del individuo, familia y comunidad
como de sus habilidades, conocimientos propios y experiencia clnica. A me-
dida que aumentan dichos conocimientos, lo hace tambin su responsabili-
dad de diagnosticar y tratar.
PASOS PARA EMITIR UN DIAGNSTICO ENFERMERO

Pregunte al usuario cul es su principal problema o preocupacin.
Realice una valoracin completa o focalizada por patrones funcionales
de salud.
Escriba una lista completa con los problemas reales o de riesgo que de-
tect en la valoracin. Priorice segn su importancia en salud y opinin
del paciente.
Busque otros signos y sntomas o profundice en la valoracin para en-
contrar ms claves.
Una vez encontrado el problema principal, relacinelo con uno de los
diagnsticos aprobados por la NANDA. Para ello, verifique que se cum-
ple al menos una de las caractersticas definitorias. Enlace el problema

encontrado en un determinado patrn, con el diagnstico que la NANDA
agrupa tambin en esos mismos patrones. As resultar ms sencillo.
Determine la causa o etiologa del problema (su factor relacionado).
Identifique los factores de riesgo.
Formule el diagnstico.
CMO FORMULAR EL DIAGNSTICO ENFERMERO?

Hay que ser claro y especfico. La forma aceptada (que sugiere Gordon)
para hacerlo es seguir el formato PES: problema + etiologa + signos y
sntomas.
Para escribir el problema, utilizaremos la taxonoma diagnstica valida-
da y mayoritariamente aceptada: NANDA II (2000).
Use relacionado con para unir el problema con la causa, etiologa o
factor relacionado.
Escriba manifestado por para incluir los signos y sntomas que evi-
dencian el diagnstico.
Ejemplo: Alteracin de la nutricin por exceso relacionada con ingesta ex-
cesiva de azcares y grasas manifestado por ndice de masa corporal de 31.
Observe los distintos enunciados segn el tipo de diagnstico:
Diagnstico real: Problema, + Causas, + Signos y Sntomas
Diagnstico de riesgo: Riesgo de, + problema, + causa
Diagnstico de salud: Potencial de mejora, + problema
Sndrome diagnstico: Nombre slo el sndrome
Tenga en cuenta que la causa o etiologa o factores relacionados van a di-
rigir las intervenciones enfermeras. Cuanto ms exacta y especfica sea su
descripcin, ms claras y pertinentes sern las intervenciones posteriores.
Excepcin en la formulacin: despus del diagnstico Dficit de cono-
cimientos se escriben dos puntos y luego el rea de conocimiento don-
de existe dicho dficit.
Ejemplo: Dficit de conocimientos: tcnica de administracin de inhaladores.
TIPOS DE DIAGNSTICOS
Diagnstico real: describe la respuesta actual de una persona, familia o
comunidad a una situacin de salud o proceso vital. Su identificacin se
apoya en la existencia de caractersticas definitorias. El problema est
presente en el momento de la valoracin. Se aconseja escribirlo en for-
mato PES.
Diagnstico enfermero [35]
Diagnstico de riesgo: describe problemas de salud que pueden presen-

tarse en un futuro prximo de no iniciarse medidas de prevencin sobre los
factores de riesgo.
Diagnstico de salud: juicio clnico sobre un individuo, familia o comunidad
en transicin de un nivel especfico de salud a otro ms alto.
Sndrome diagnstico: es aquel que agrupa un conjunto de diagnsticos
(ejemplo: sndrome de desuso, sndrome de estrs por traslado)
Problema interdependiente: problema de salud real o potencial que se cen-
tra en la respuesta fisiolgica del cuerpo y que los profesionales enferme-
ros son responsables de identificar y tratar en colaboracin con el m-
dico. (Carpenito).
COMPONENTES DE UN DIAGNSTICO
Como se indic, para formular nuestro diagnstico enfermero hemos de con-
sultar los diagnsticos aceptados de la clasificacin taxonmica NANDA II. Se
estructura principalmente en los patrones funcionales de M. Gordon y se agru-
pan los diagnsticos en 13 dominios de la taxonoma. La correlacin entre pa-
trones funcionales de M.Gordon y dominios taxonmicos es muy similar, lo que
facilita enormemente el uso de la taxonoma. La etiqueta diagnstica consta de:
Nombre o etiqueta: elemento esencial y fundamental, raz de la formu-
lacin diagnstica. Puede incluir modificadores. Junto a ella () ao en el
que se aprob el diagnstico, () ao en el que se revis.
Definicin: descripcin clara y precisa del problema. Perfila su signifi-
cado y diferencia los diagnsticos entre s.
Caractersticas definitorias: grupo de signos y sntomas que se asocian
al problema, que se expresan u observan en la respuesta de una perso-
na. Recuerde que al menos una de estas caractersticas ha de estar pre-
sente para formular un diagnstico. En los diagnsticos de riesgo, los
signos y sntomas no estn presentes; son aquellos que la persona pue-
de desarrollar. Ejemplo: riesgo de infeccin.
Factores de riesgo: factores y circunstancias que causan o contribuyen
a que se desarrolle el problema.
Factores relacionados: parecen mostrar algn tipo de relacin con el
diagnstico enfermero (antecedentes, asociados, contribuyentes).
Con objeto de facilitar la formulacin, adjuntamos (ver Anexo III) los diag-
nsticos validados de uso ms frecuente en atencin primaria de salud.
Y para finalizar esta etapa del proceso, pedirles que no olviden y tengan
presentes esta mxima: ser metodolgicos pero siempre operativos.
3.1. DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIN

PRIMARIA DE SALUD COD. DX. NANDA II
1. PATRN PERCEPCINMANTENIMIENTO Diarrea 00013

DE LA SALUD Incontinencia fecal 00014
Riesgo de infeccin 00004 Deterioro de la eliminacin
Riesgo de lesin 00035 urinaria 00016
Riesgo de asfixia 00036
Riesgo de intoxicacin 00037 4. PATRON DE LA ACTIVIDAD-EJERCICIO
Riesgo de traumatismo 00038 Limpieza ineficaz de las
Proteccin inefectiva 00043 vas areas 00031
Incumplimiento del tratamiento Patrn respiratorio ineficaz 00032
(especificar) 00079 Riesgo de sndrome
Conductas generadoras del desuso 00040
de salud (especificar) 00084 Deterioro de la movilidad fsica 00085
Mantenimiento inefectivo Dficit de actividades
de la salud 00099 recreativas 00097
Deterioro en el mantenimiento
2. PATRON NUTRICIONALMETABLICO del hogar 00098
Desequilibrio nutricional Dficit de autocuidado:
por exceso 00001 alimentacin 00102
Desequilibrio nutricional Dficit de autocuidado:
por defecto 00002 bao e higiene 00108
Riesgo de desequilibrio Dficit de autocuidado:
nutricional por exceso 00003 vestido/acicalamiento 00109
Hipotermia 00006 Dficit de autocuidado:
Hipertermia 00007 uso del WC 00110
Exceso de volumen Retraso en el crecimiento
de lquidos 00026 y desarrollo 00111
Riesgo de dficit de volumen Sndrome de estrs
de lquidos 00028 de traslado 00114
Riesgo de aspiracin 00039
Deterioro de la mucosa oral 00045 5. PATRON SUEO-DESCANSO
Riesgo de deterioro de la Deterioro del patrn del sueo 00095
integridad cutnea 00047
Deterioro de la deglucin 00103 6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO
Lactancia materna ineficaz 00104 Trastorno de la percepcin
Lactancia materna eficaz 00106 sensorial: auditiva 00122
Interrupcin de la lactancia Trastorno de la percepcin
materna 00105 sensorial: gustativa 00122
3. PATRN DE LA ELIMINACIN Trastorno de la percepcin
Estreimiento 00011 sensorial: cinestsica 00122
Diagnstico enfermero [37]
DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIN PRI-

MARIA DE SALUD COD. DX. NANDA II (CONTINUACIN)
Trastorno de la percepcin Deterioro parental 00056

sensorial: olfatoria 00122 Riesgo de deterioro parental 00057
Trastorno de la percepcin Interrupcin de los
sensorial: tctil 00122 procesos familiares 00060
Trastorno de la percepcin Cansancio del desempeo
sensorial: visual 00122 del rol de cuidador 00061
Dficit de conocimiento Conflicto del rol parental 00064
(especificar) 00126 Duelo disfuncional 00135
Trastorno de los procesos Duelo anticipado 00136
del pensamiento 00130
Dolor agudo 00132 9. PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Dolor crnico 00133 Disfuncin sexual 00059
Sndrome traumtico de
7. PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO la violacin 00142
Trastorno de la imagen corporal 00118
Baja autoestima crnica 00119 10. PATRON ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS
Baja autoestima situacional 00120 Negacin ineficaz 00072
Desesperanza 00124 Afrontamiento familiar
Impotencia 00125 incapacitante 00073
Ansiedad 00146 Afrontamiento familiar
comprometido 00074
8. PATRON ROL-RELACIONES Disposicin para mejorar
Deterioro de la el afrontamiento familiar 00075
comunicacin verbal 00051
Aislamiento social 00053 11. PATRON VALORES- CREENCIAS
Desempeo inefectivo del rol 00055 Sufrimiento espiritual 0006
4. PLANIFICACIN
Es la fase en la que determinamos cmo dar los cuidados de enfermera de

forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos; en la que pen-
samos una estrategia de cuidados bien definida, que comprende priorizar los
problemas del paciente, fijar los objetivos, determinar las actividades y re-
gistrar el plan de cuidados.
4.1. OBJETIVOS/RESULTADOS
Son los instrumentos de medicin del plan de cuidados que permiten rea-
lizar la evaluacin. Responden a dos interrogantes:
Qu se desea conseguir?
Cundo se espera conseguirlo?
PARA QU SIRVEN?
Dirigen las intervenciones.
Son factores de motivacin.
OBJETIVOS CENTRADOS EN EL PACIENTE/FAMILIA/COMUNIDAD

Siempre que sea posible, los objetivos deber consensuarse conjunta-
mente con el paciente y/o las personas implicadas en su cuidado.
El sujeto de cualquier objetivo es el paciente y a la hora de determinar
aqul hay que centrarlo en ste. Debemos pensar lo que se espera que
logre el paciente, y no lo que la enfermera desea conseguir.
CARACTERSTICAS
Derivan de los diagnsticos.
Se registran como conductas mensurables.
Se formulan conjuntamente con el paciente (cuando sea posible).
Deben ser realistas respecto a las capacidades actuales y futuras del
paciente y a sus recursos.
CLASIFICACIN
Respecto al tiempo:
Objetivo a largo plazo. Ejemplo: mantener la integridad cutnea.
Objetivos a medio plazo. Ejemplo: perder 4 kg/mes.
Planificacin [39]
Objetivos a corto plazo. Ejemplo: identificar signos y sntomas de hipo-

glucemia.
Respecto al dominio donde actan:
Objetivos cognitivos: relacionados con la adquisicin de conocimientos o
habilidades intelectuales. Ejemplo: ensear tcnica para el autoanlisis.
Objetivos afectivos: asociados a cambios de actitudes, sentimientos o
valores. Ejemplo: cambiar hbitos alimentarios.
Objetivos psicomotores: reflejan habilidades motoras. Ejemplo: andar co-
rrectamente con muletas.
COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS

Sujeto: quien (persona que se espera que alcance el objetivo/resultado).
Verbo: acciones (qu acciones debe llevar a cabo esa persona para lo-
grar el objetivo/resultado). Deben elegirse verbos mensurables, que des-
criban exactamente lo que se espera ver u or. (Verbos mensurables:
identificar, explicar, perder, describir, comunicar, ganar, hacer, verbali-
zar, mostrar, realizar, enumerar, andar, demostrar. Verbos no mensura-
bles: saber, pensar, comprender, sentir, entender, aceptar, apreciar).
Condicin: circunstancias (bajo qu circunstancias esa persona llevar
a cabo las acciones).
Criterio de realizacin: grado o estndar de consecucin.
Momento: tiempo.
Ejemplo. Diagnstico: lactancia materna ineficaz.
Objetivo: la madre identificar acciones para el mantenimiento eficaz de
la lactancia. Sujeto: la madre. Verbo: identificar. Condicin: lactancia. Cri-
terio de realizacin: mantenimiento eficaz. Momento: tiempo de lactancia.
CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA: NOC

Nombra, estandariza y proporciona escalas para medir los resultados de
los pacientes dependientes de enfermera.
COMPONENTES DE UN RESULTADO NOC

Etiqueta: denomina de forma concisa el resultado.
Definicin: descripcin genrica.
Indicadores: determinan el estado del paciente en relacin con la eti-
queta. Pueden utilizarse como resultados intermedios.
Escala de medida tipo Likert de 5 puntos. Permite cuantificar el resultado.
Bibliografa: referencias utilizadas en el desarrollo del resultado.
CARACTERSTICAS DE LOS RESULTADOS NOC

No se exponen como objetivos.
Los resultados son conceptos variables que proporcionan ms informa-
cin que si se cumple o no un objetivo.
La enfermera determina con qu intervalo deben ser evaluados segn
su juicio clnico.
Los resultados pueden ser tanto positivos como negativos.
4.2. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Una vez establecidas las prioridades y desarrollados los resultados (obje-
tivos), comienza la siguiente etapa de la fase de planificacin: seleccin de
las intervenciones enfermeras, que describan de qu modo la enfermera ayu-
dar al cliente a conseguir los resultados propuestos.
Estas intervenciones se establecen a partir de:
La informacin obtenida durante la valoracin.
Las posteriores relaciones de la enfermera con el cliente y la familia.
DEFINICIN
Las intervenciones de enfermera son todo tratamiento, basado en juicio y
conocimiento clnicos, que un profesional de la enfermera realiza para con-
seguir los resultados pactados o aumentar la salud del paciente.
FINALIDAD
Las intervenciones enfermeras se realizan para:
Controlar el estado de salud.
Minimizar los riesgos.
Resolver o controlar la causa de un problema. Si no se puede, minimizar
los efectos de la misma en las personas.
Desconocido el origen del problema, la finalidad ser identificar la causa.
Promover un ptimo estado de salud e independencia.
CLASIFICACIN
Intervenciones interdependientes: describen las actividades llevadas a
cabo por la enfermera en cooperacin con otros miembros del equipo de
salud (asistentes sociales, fisioterapeutas, mdicos).
Ejemplo: anciano en situacin de riesgo social detectado en la consulta
de enfermera del centro de salud. La enfermera se pone en contacto con
la asistente social para establecer pautas de actuacin conjuntas.
Planificacin [41]
Intervenciones independientes: Intervenciones indicadas por la enfer-

mera como respuesta a un diagnstico enfermero. Se basan en los fac-
tores relacionados identificados en la declaracin del diagnstico de en-
fermera. Por tanto, definen las actividades necesarias para eliminar los
factores que contribuyen a las respuestas humanas.
Ejemplo: riesgo de cadas relacionado con (R/C) peligros en el hogar.
Tras identificar este diagnstico enfermero, nos planteamos el siguien-
te objetivo (resultado): la paciente no sufrir ninguna cada en su casa
en los prximos 3 meses.
Las intervenciones de enfermera iran encaminadas a reducir los peli-
gros ambientales en el hogar de la paciente procurando una correcta ilu-
minacin de las habitaciones, estableciendo conjuntamente medidas de
seguridad (asideros, eliminar o fijar alfombras, utilizar calzado con sue-
la antideslizante, etc.) y procurando mantener un entorno limpio, orde-
nado y bien ventilado.
El xito de las intervenciones de enfermera depende de la capacidad
que tenga la enfermera de generar y escoger alternativas que muy pro-
bablemente sean eficaces.
CARACTERSTICAS DE LAS INTERVENCIONES

Ser consecuentes con el plan de cuidados.
Basarse en principios cientficos.
Individualizadas.
Utilizarse para proporcionar un ambiente seguro y teraputico.
Oportunidad de ensearaprender.
Incluir la utilizacin de los recursos apropiados.
Sopesar los riesgos y beneficios.
DIRECTRICES PARA REDACTAR LAS INTERVENCIONES

Las intervenciones de enfermera deben estar fechadas y firmadas, pa-
ra identificar la fecha de origen.
Debern incluir verbos de accin concretos.
Debern definir quin, qu, dnde, cundo, cmo y con qu frecuencia
tendrn lugar las actividades identificadas.
Si se usan planes de cuidados estandarizados, hay que comparar la si-
tuacin especfica de la persona con el plan estndar. Decida qu es apli-
cable, qu no lo es y qu falta.
Es decir, es necesario individualizar.
NIC (CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA)

La organizacin sistemtica de las etiquetas de intervencin de enferme-
ra ha dado lugar a una nueva taxonoma: NIC.
La clasificacin incluye las intervenciones tanto independientes como in-
terdependientes (de colaboracin). La NIC incluye intervenciones de la esfe-
ra fisiolgica y la psicosocial. Se han incluido intervenciones para el trata-
miento de enfermedades, la prevencin de enfermedades y para el fomento
de la salud. La mayora son para su utilizacin en individuos, pero muchas son
para uso en familias y, otras, para ser empleadas en comunidades enteras.
Cada intervencin est catalogada con una denominacin, una definicin,
una serie de actividades para llevar a cabo la intervencin y lecturas de re-
ferencia. La edicin actual (3.) clasifica 486 intervenciones y ms de 12.000
actividades.
APORTACIONES DE LAS TAXONOMAS DIAGNSTICAS

Crear un lenguaje enfermero comn.
Facilitar la comunicacin de las enfermeras con otros profesionales; as
como entre las enfermeras y los pacientes.
Sistemas informatizados de informacin enfermera.
Evaluar la calidad, efectividad e innovacin enfermeras.
Participar en los cuidados interdisciplinarios.
Contribuir al desarrollo del conocimiento.
Construir la ciencia enfermera.
CLAVES A TENER EN CUENTA EN LAS TAXONOMAS

Resultado que buscamos en el paciente.
Caractersticas y prioridades del paciente.
Particularidades de la etapa previa del proceso.
Base de investigacin necesaria para la intervencin.
Viabilidad para realizar la intervencin.
Aceptabilidad del paciente.
Capacitacin de la enfermera.
4.3. LOS REGISTROS

Registrar es apuntar, anotar datos, informacin y propsitos. Es esencial
en todas las etapas del proceso, pues si no registramos no hay evidencia del
trabajo realizado, ni podemos evaluar ni investigar ni conocer el producto. Si
no registramos, no hay evidencia de la labor enfermera: somos invisibles.
Planificacin [43]
Debemos registrar para:

Favorecer la continuidad asistencial.
Individualizar la atencin.
Facilitar la comunicacin con el equipo.
Disponer de datos para la investigacin y la evaluacin.
QU REGISTRAR?
De forma sistemtica e individualizada hemos de registrar el proceso en-
fermero:
Los datos subjetivos y objetivos de la valoracin por patrones funciona-
les de Gordon.
Los diagnsticos de enfermera propuestos por NANDA.
Los objetivos/resultados esperados que integran la NOC.
Las intervenciones de enfermera y los cuidados realizados reseadas
en la NIC.
Las respuestas o consecuencias de las intervenciones.
La evaluacin.
DNDE/CMO REGISTRAR?
En el caso de que trabajemos con la historia clnica en papel (no informa-
tizada), registraremos la valoracin inicial y aquellos datos no presentes ya
en la historia individual del paciente, en la hoja/anexo de valoracin por pa-
trones funcionales.
El diagnstico, los objetivos, las intervenciones y la evaluacin los registra-
remos en la hoja de curso clnico o seguimiento de la historia clnica individual.
En el caso del registro informtico con la aplicacin OMIAP, se registra-
r en las diferentes carpetas de valoracin y en el tapiz de planes de cuida-
dos de enfermera habilitados a tal efecto.
CLAVES PARA REGISTRAR

Al registrar hemos de:
Evitar anotar lo mismo en dos sitios distintos.
Ser claros, concisos y especficos: usar lenguaje estandarizado por la
NANDA, NIC, NOC.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor, ni interpretar los da-
tos.
Registrar en la consulta, delante del paciente, y explicarle simultnea-
mente qu estamos haciendo.
Dar calidad a nuestros registros: precisos, completos, breves, vocabu-

lario adecuado...
Letra clara.
No usar reglas mnemotcnicas.
No dejar espacios en blanco, trazar una raya en los no usados.
4.4. EVALUACIN
La evaluacin es la penltima etapa del proceso de atencin de enferme-
ra. Pero al mismo tiempo, afecta a todas las dems. Es la retroalimentacin
del proceso enfermero.
Evaluar supone recoger datos, compararlos y elaborar/emitir un juicio o
una conclusin.
La evaluacin ha de ser planificada y sistemtica, al igual que todas las
dems etapas del proceso.
Todas las etapas del proceso careceran de significado sin la evaluacin:
de nada servira reunir datos sobre la situacin de salud de una persona, iden-
tificar los problemas relativos a una situacin de salud, planificar y ejecutar
las acciones si no se evala el impacto que producen en el paciente los cui-
dados y los cambios que se derivan de ellos.
Al evaluar, los profesionales de enfermera dinamizan y actualizan el plan
de cuidados, miden la calidad de los cuidados y determinan si los planes han
sido eficaces, si necesitan introducir cambios o, por el contrario, si se dan
por finalizados.
La evaluacin est sobre todo enfocada a evaluar la consecucin y cum-
plimiento de los objetivos:
Objetivos logrados: si no se detectan nuevos problemas, se da por fina-
lizado el plan de cuidados
Objetivos no logrados: identificar los factores que han imposibilitado el
logro de los objetivos.
Los aspectos que contempla la evaluacin en cada etapa son:
Valoracin: asegurarse de que se tienen todos los datos y se ha deter-
minado cualquier cambio en el estado de salud.
Diagnstico: cerciorarse de que la lista de problemas es exacta y com-
pleta, y que los recursos se han identificado.
Planificacin: comprobar si los objetivos y las intervenciones fueron las
adecuadas. Verificar si se han conseguido los objetivos.
Ejecucin: determinar si el plan fue ejecutado como se haba planifica-
do.
Planificacin [45]
SE LOGR EL OBJETIVO?
Nuevo plan de S No Revisin del plan

cuidados de cuidados
Evaluacin
continua
Evaluacin
Han funcionado
bien el plan y su
ejecucin? Se ha
resuelto el pro-
VALORACIN Planificacin blema? Han sur- Ejecucin
La base de datos Se han logrado gido problemas? Las rdenes han
es incompleta? todos los objeti- Hay nuevas com- sido claras? Las
Hay que revisar Diagnstico vos? Han sido plicaciones? Los actuaciones pro-
uno o ms patro- Se identifica el realistas? Se han objetivos han si- ducen al respues-
nes? Los datos problema de modo diseado correc- do bien disea- ta deseada? Se
han sido interpre- correcto? Corres- tamente las es- dos? Han sido han realizado en
tados y organiza- ponde el problema trategias para re- adecuadas las ac- el momento, lugar
dos correctamen- con los datos resolver los proble- ciones a la situa- y frecuencia pla-
te? cogidos? mas? cin? neada?
5. EJECUCIN
La ejecucin del plan de cuidados elaborado es finalmente la culminacin

de nuestro quehacer diario, la puesta en prctica de todo el proceso realiza-
do hasta el momento.
Debemos tener presentes los objetivos a conseguir, las prioridades traza-
das y los recursos con los que contamos.
Debemos flexibilizar y saber adaptarnos en el da a da a esos posibles cam-
bios en el paciente que modifiquen o varen nuestro plan general ya elabora-
do. El plan trazado es un instrumento, una gua, un camino
En esta fase, cambiaremos nuestro plan si es preciso, lo amoldaremos nue-
vamente, derivaremos intervenciones a profesionales de nuestro equipo, fija-
remos nuevas prioridades
En suma, procuraremos el restablecimiento de la salud del paciente y la
mejora de la calidad de los cuidados enfermeros, como en cada una de las fa-
ses del proceso, fomentando el autocuidado y la independencia de la perso-
na, familia y/o comunidad objeto de nuestros cuidados.
Introduccin [47]
Anexos
[49]
ANEXO I. CASO PRCTICO DE VALORACIN FOCALIZADA
PLAN DE CUIDADOS CON VALORACIN PATRN ACTIVIDADEJERCICIO

FOCALIZADA Camina un poco por su casa con ayuda de un bas-
A veces, para ser prcticos, necesitamos comen- tn.
zar a actuar sin perder mucho tiempo en amplias en-
trevistas. Recabaremos los datos concretos de los pa- DIAGNSTICO DE ENFERMERA
trones afectados para formular un diagnstico e Estreimiento R/C dieta baja en fibra, aporte in-
intervenir, continuando la valoracin de los otros pa- suficiente de lquidos, falta de ejercicio, abuso de la-
trones en visitas sucesivas. xantes M/P deposiciones duras con una frecuencia
Alicia tiene 80 aos. Est incluida en programa de de 45 das.
inmovilizados. Acudo a su domicilio para la adminis-
tracin de un tratamiento mdico (Epopen 3000 OBJETIVOS
S.C.). La paciente demanda ayuda, por lo cual se ha- La paciente recuperar un hbito intestinal ade-
ce una valoracin focalizada. cuado en el transcurso de 15 das.
PATRN NUTRICIONALMETABLICO: PLAN DE CUIDADOS

Presenta irregularidad de horarios. Encuesta de alimentacin previa (conocer hbitos,
Tiene poco apetito. gustos y preferencias).
Hace tres comidas al da. Aconsejar una dieta equilibrada incluyendo ali-
Toma poca fruta y apenas verduras (1 2 racio- mentos ricos en residuos y fibra (cereales, verduras,
nes por semana). frutas con piel...).
Legumbres (1 racin cada 2 semanas). Lquidos: Beber 2 litros diarios de lquidos.
500 cc/da. Le faltan bastantes dientes.Tiene prte- Explicar los efectos del uso continuado de laxan-
sis dental, pero no la quiere utilizar. tes. Recomendar su disminucin paulatina.
Horario regular (sentarse diariamente al WC rela-
PATRN DE ELIMINACIN jada, con tiempo, con lectura o msica).
Deposiciones cada 4 o 5 das, consistencia dura. Ejercicio: caminar con ayuda del bastn varias ve-
Utiliza laxantes, Duphalac o Plantaben a diario. ces al da (paseos cortos).
ANEXO II. CASO PRCTICO DE VALORACIN GENERAL
PLAN DE CUIDADOS CON VALORACIN NUTRICIONAL/METABLICO (31-05-01)

GENERAL Temperatura: 36,5 C. Peso: 79Kg Talla: 1,62m.
Datos iniciales: IMC: 30.15 (Obesidad).
Fecha: 31-05-2001 Come en su casa. Antes que la familia. Desde el
Nombre: PGA ACV le da su hija la comida. Cuatro comidas al da
Fecha de nacimiento: 11-02-1911 (desayuno, comida, merienda y cena).
Ingiere:
VALORACIN INICIAL 400 cc leche entera/da.
Percepcin/control de la salud (31-05-01): 200 cc manzanilla/da.
AF: no recuerda antecedentes familiares de inte- 40 gr pan/da .
rs. Carne: 0 das/semana.
AP: artrosis generalizada. Osteoporosis. IQ: Extir- Pescado: 0 da/semana.
pacin de plipo benigno en 1956, apendicectoma Huevos: 0 semana
en 1962, intervencin quirrgica de cataratas. ACV Verdura: 7 das a la semana.
(13-5-2001) hemiparexia izquierda. Legumbres: nunca.
Visita domiciliaria tras ingreso hospitalario por ACV 2/3 piezas de fruta al da.
para incluir en protocolo de inmovilizada. Dulces/Bollera: 7 das/semana (desayuno y me-
Correctamente vacunada del ttanos (1995) y de rienda).
la gripe (2000). Dieta blanda. Comida con poca grasa.
No fuma. No bebe alcohol. No consume drogas. Lcteos en forma de flanes, yogures...
No alergias conocidas. Refiere falta de apetito y malestar de estmago.
Describe su estado de salud como jeringado.Aho- No presenta dificultades en la masticacin, deglucin
ra ya no puede hacer nada con el brazo y la pierna ni en la digestin.
izquierda. Slo esperar a ver si la llaman de rehabi- Piel seca. No heridas.
litacin. Sabe que le dio una trombosis.
Mantiene la conciencia y el conocimiento ntegros. NORTON
Tiene pautado tratamiento diettico y farmacol- 13 (Riesgo evidente).
gico: Enalapril (1-0-0), Disgren (1-0-1), Limovan
(0-0-1). ELIMINACIN (31-05-01)
Mala adherencia al tratamiento farmacolgico has- Incontinencia urinaria diurna y nocturna. Usa pa-
ta la actualidad: omite tomas de medicacin. ales de incontinencia urinaria. Frecuencia de depo-
Imagen personal adecuada. siciones: dos al da de consistencia normal. (Su fre-
Vive en un cuarto piso sin ascensor. Calefaccin cuencia habitual). Sudoracin normal.
de gas cuidad. Buena iluminacin. Seguridad no adap-
tada al nuevo estado de la paciente (ausencia de ACTIVIDAD/EJERCICIO (31-05-01)
agarraderas, puntos de apoyo...). TA: 102/48 mmhg. Fc:72 ppm. Respiracin: 32rpm
BARBER ESCALA DE VALORACIN FSICA DE BARTHEL

5 (anciano de riesgo). 2 (muy invlida).
Anexos [51]
ESCALA DE VALORACIN FUNCIONAL DE BARTHEL Vive sola. Un hijo, nuera y nieta viven en el piso de
DE AVD abajo. La otra hija vive en Oviedo y la visita diariamente
30 (incapacidad muy severa). (le da la comida). Los otros dos hijos murieron. No la
Tras el ACV, la visten, la peinan, le dan la comida... dejan sla, se turnan para aseo, comida, noche...
y permanece durante el da en una silla de ruedas. Buena red familiar de apoyo. Muy buena colabo-
Mantiene tonicidad muscular adecuada en parte racin.
afecta (izquierda) y en no afecta (derecha). Es diestra.
SEXUALIDAD/REPRODUCCIN (3-06-01)
OCIO Menarquia: 12 aos.
Radio y T.V. Le gustaba mucho tejer. Menopausia: 48 aos.
Gestaciones/abortos/nacidos vivos: 4/0/4.
SUEO/DESCANSO (3-06-01) No sangrados posmenopusicos.
Refiere dormir bien. Se acuesta a las 22 horas y
se levanta a las 10 horas. ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS (31-05-01)
Duerme siesta de 2,30 a las 5 de la tarde. Cambios importantes en los dos ltimos aos: ACV
Toma un Limovan por la noche desde hace cua- y hemiparexia izquierda.
tro aos. Est muy preocupada. Piensa que no va a volver a
andar (pese a que la mdico rehabilitadora la ha di-
COGNITIVO/PERCEPTIVO (3-06-01) cho que si pone de su parte s lo har). No obstante
Estudios primarios. Comprensin y comunicacin sigue pendiente de iniciar el tratamiento en rehabili-
alterados por hipoacusia bilateral. tacin (Un mes?Dos?)
Ve mal (presbicia). Usa gafas. Pesimismo. Desesperanza. La familia la apoya in-
Consciente y orientada. condicionalmente. Tambin ayuda a la familia una
Lenguaje y memoria conservadas (acordes a la chica dos horas por las maanas.
edad).
Refiere dolor en mano izquierda. No toma frma- VALORES/CREENCIAS (3-06-01)
cos para el dolor. Es creyente y practicante. Fue el cura a verla a casa.
La toma de decisiones la delega en sus hijos. No sabe por qu sigue aqu. Dice que su hora ya
Pffeifer: 1 (Cognicin normal). lleg, que le queda muy poca vida aqu.
AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO (31-05-01) DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Se encuentra cansada y dbil. Deterioro de la movilidad fsica.
Quejumbrosa. R/C deterioro del autocuidado, renuncia a iniciar
Dormita en el transcurso de la entrevista. Aptica. el movimiento y desconocimiento de capacidades re-
Astnica. siduales.
Esto que la ha pasado es muy gordo. Ya no hay M/P descoordinacin motora izquierda.
solucin. Ahora es una carga.
Muy baja autoestima. Tiene sentimientos de tris- OBJETIVO GENERAL
teza y desesperanza. La paciente recobrar su mxima capacidad de
Yesavage: 7 (probable depresin). movilizacin en el periodo de seisocho meses.
ROL/RELACIONES (31-05-01) OBJETIVOS ESPECFICOS

Buena relacin con sus dos hijos, con sus nietos, Conocer el origen de su hemiparexia y las posibi-
sobrinos... lidades de mejora con rehabilitacin en quince das.
Describir las complicaciones que pueden darse (activacin muscular), ejercicios isomtricos, correc-
en caso de proseguir la inmovilidad cama/silla de ta alineacin corporal para evitar contracturas y he-
ruedas en un mes (lceras por presin, estreimien- ridas, cuerpo bien alineado con los pies apoyados....
to, trombosis venosa, articulaciones anquilosadas, Mostrar las tcnicas claras y sencillas al paciente
disminucin de tono y fuerza muscular, trastornos del y a la familia. Adjuntar informacin escrita. Funda-
sueo, autoestima disminuida...). mentar la informacin. Pactar visitas prcticas con
Conseguir realizar movimientos de rehabilitacin ambos.
activa progresivamente a partir de los 15 das. Fomento del ejercicio: incluir a la familia y a la pa-
Demostrar tcnicas de suplencia con el hemisfe- ciente en la planificacin y mantenimiento de un pro-
rio derecho para la realizacin de AVD (alimentacin, grama de ejercicios. Integrarlos posteriormente en su
higiene... ) en un mes. rutina para recuperar sus capacidades residuales. Co-
Discriminar el movimiento, fuerza y posicin de mo ltima actividad, y tras el progresivo desarrollo de
las extremidades afectadas. la musculatura con ejercicios, se ensear a la pa-
Tendr un aumento de la movilizacin y deambu- ciente el uso de adaptadores (muletas, bastones, an-
lacin de acuerdo con sus capacidades en el tiem- dador...) si fuera preciso. Se pactar la eleccin de
po pactado. alguno de ellos con la familia.
Describir la responsabilidad en sus nuevos cui- Promover su bienestar global comenzando por la
dados, en su tratamiento farmacolgico y en el ejer- alimentacin. La dieta se realizar de forma variada,
cicio y actividad prescrita al final del proceso de re- se incluirn protenas y se aumentar la ingesta de
cuperacin. lquidos hasta un mnimo de 1,5 a 2 litros en forma
La familia comprender la importancia que la pa- y gustos de la paciente. Comer por si sla, y si es
ciente acte de forma independiente en las AVD. posible al mismo tiempo que alguno de la familia.
Actividades Pactar con la paciente actividades y ejercicios que
Enseanza: consecuencias de la inmovilizacin: ex- disminuyan su desesperanza y sensacin de carga.
plicar en la primera visita (a la paciente y a su fami- Que realice todas las actividades que pueda, y las
lia) los efectos de la inmovilidad sobre sistemas or- aumente segn tolerancia.
gnicos y el motivo de las intervenciones: prevencin Se alentar y reforzar positivamente los avances
de nuevos ACV, de espasticidades y dolor, de ulceras realizados.
por presin... Se motivar tanto a la familia como a la paciente
Insistir en la importancia de mantener las capaci- para realizar conjuntamente el programa prescrito.
dades que posee para mantener independencia en Se insistir en la importante repercusin psicol-
el cuidado de su higiene y alimentacin. gica que el aumento de la independencia tendr en
Ayuda al autocuidado: dispositivos de adaptacin la paciente.
para la higiene (silla en ducha, agarradera en la pa- Se procurar en todo momento que la paciente ex-
red, intimidad...), vestido (ropa amplia, cmoda, vel- prese sus dudas, miedos, deseos o frustraciones.
cros...), alimentacin (enseres cercanos, agarraderas
grandes, pajas, enseres de plstico...). Colocar a ma- PRIMERA CITA
no enseres y tiles de uso ms habitual (radio, vaso La paciente y la familia han comprendido los efec-
de agua, pauelos, y un sistema de llamada...). tos de la inmovilidad sobre sistemas orgnicos y el
Repetir, establecer, ayudar y animar a la paciente motivo de las intervenciones.
en una rutina de autocuidados. La paciente come sola, sin ayuda. Enseres a la ma-
Enseanza de la actividad/ejercicio prescrito: ca- no. Plato grande...
lentamiento, de forma segura, con ayuda, paulatino, Los purs de la comida y cena tienen aporte pro-
alternando con descansos, pasivos y activos, de AM teico (carne, pescado o huevo).
Anexos [53]
La paciente realiza la higiene de cara y peinado Sigue realizando los ejercicios recomendados.
sola. El fisioterapeuta que va por las tardes le realiza
Hace ejercicios de rehabilitacin activa y pasiva movimientos de movilizacin activa y pasiva.
(ayudada por la familia) a ratinos, aunque se can- La alimentacin e ingesta hdrica es adecuada.
sa mucho.Tambin realiza los isomtricos enseados. No tiene dolor.
Moviliza sin problemas mano y pierna, ha des- Piel hidratada. No heridas.
aparecido al mover la mueca el dolor que tena. Se entretiene con las visitas. Una nieta le lee libros
Se pone de pie, guarda el equilibrio el justo tiem- que tiene en casa de cuando era joven
po para con pequeos pasos ir a la silla o al cuarto Se desespera a veces pues quisiera avanzar ms
de bao, apoyada en los brazos de quien la ayude. rpido. Le comento que su evolucin es muy favora-
An no tiene buen equilibrio ni estabilidad. ble, que no tenga prisa. Refuerzo positivo de los avan-
La familia ha avisado a un fisioterapeuta particular ces.
para que la ayude y les ensee ejercicios de rehabili-
tacin hasta que le llegue su turno en el hospital. TERCERA CITA
Ha recuperado el nimo y las ganas de comer. Ma- Alta de plan de cuidados.
nifiesta su deseo de mejorar lo ms rpidamente po- La paciente describe los efectos beneficiosos de
sible para dejar de ser una carga. la movilidad conseguida.
Refuerzo muy positivamente, tanto los avances y Norton 17 (riesgo mnimo).
el esfuerzo de la paciente, como la gran colaboracin Realiza las actividades de la vida diaria de forma
familiar. Insisto en la lentitud de los procesos de re- casi independiente. Barthel: 65 (incapacidad fun-
habilitacin y la necesidad de la constancia y perse- cional moderada).
verancia para que no desista el nimo. Camina por la casa (no puede bajar escaleras),
con ayuda de un bastn.
SEGUNDA CITA Ha recuperado las ganas de vivir con su familia,
Mejora. La paciente camina con ayuda a lo largo les agradece su apoyo y ha dejado de sentirse una
del pasillo. Acude al bao, a la cocina... carga intil. Yesavage: 4 (normal).
BIBLIOGRAFA
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Fundamentos de enfermera en atencin primaria. Coleccin Enfermera de
Postgrado, Cap. 31, 345-381 Sntesis S.A. Madrid.
[55]
NDICE ANALTICO
Caractersticas Formato PES 34

de las intervenciones 41 ndice de Barthel 25, 32, 50, 51, 53
de los objetivos 38 Intervenciones
definitorias 34, 35 de enfermera 40
Caso prctico finalidad 40
de valoracin focalizada 49 independientes 41
de valoracin general 50 interdependientes 40
Objetivos Mantenimento de la salud 22
componentes 39 Mini examen cognitivo de Folsten modificado
resultados 38 por Lobo 26, 30
Cuestionario de actividad funcional 30 NANDA II 13, 14, 34-37
Datos NIC 42, 43, 54
clasificacin 17 NOC 10, 13, 39, 40, 43, 54
fuentes 18 Patrones funcionales de salud de M. Gordon
mtodos para la recogida 18 actividadejercicio 22, 25, 36, 49
organizacin 18 adaptacin-tolerancia al estrs 23
recogida 17 autoestima y autopercepcin 23, 37, 51
Diagnstico cognitivoperceptual 23, 26
de riesgo 34, 35 control de salud 22, 25
de salud 34, 35 eliminacin 22, 25, 49, 50
de uso prevalente 36 nutricionalmetablico 22, 24
definicin 35 percepcin de salud 22, 24
emisin 33 rolrelaciones 23, 26
enfermero 17, 33, 34, 35, 41, 54 sexualidadreproduccin 23
etiqueta 35 sueodescanso 22, 26
formulacin 34 valorescreencias 23, 27
nombre 35 Planificacin
real 34 de objetivos 38
sndrome 35 de resultados 38
tipos 34 Problema interdependiente 35
Ejecucin 46 Proceso de atencin de enfermera 10, 14, 44
Entrevista 19 Registros 42, 54
Escala Remisin al trabajador social 24, 31
de ansiedad de Goldberg 31 Taxonoma 34
de depresin geritrica deYesavage 31, 51, 53 Test
de Norton modificada 25, 28, 50, 53 de Cage 24, 31
Evaluacin 44 SPMSQ de Pfeiffer 26, 29
Evaluacin continua 45 Validacin de los datos 19
Factores Valoracin
de riesgo 35 focalizada 18, 46
relacionados 35 general 13, 18, 48

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2.2. VALIDACIN DE LOS DATOS

2.3. ORGANIZACIN DE LOS DATOS

CMO ESTABLECEREMOS UNA RELACIN DE CONFIANZA

CMO DEBEMOS DE ESCUCHAR

CMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS

CMO DEBEREMOS DE OBSERVAR

CMO TERMINAREMOS LA ENTREVISTA

CARACTERSTICAS DEL ENTREVISTADOR

DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES

I. PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD III. ELIMINACIN

DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES

VI. COGNITIVOPERCEPTIVO IX. SEXUALIDADREPRODUCCIN

2.5. VALORACIN INICIAL POR PATRONES FUNCIN DE M. GORDON

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA. FECHA:

PATRN NUTRICIONALMETABLICO. CMO COME. FECHA:

PATRN ELIMINACIN. CONTROL DE SALUD. CMO ELIMINA. FECHA:

PATRN ACTIVIDADEJERCICIO. CMO SE MUEVE. FECHA:

PATRN SUEODESCANSO. CMO DESCANSA. FECHA:

PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL. CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA:

PATRN DE ROLRELACIONES. CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS. FECHA:

PATRN SEXUALIDADREPRODUCTIVIDAD. CMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA:

PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS. CMO REACCIONA. FECHA:

PATRN VALORESCREENCIAS. CMO SE SIENTE. FECHA:

2.6. ESCALAS DE VALORACIN

1. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIN NUMRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

2. TEST SPMSQ DE PFEIFFER (1975)

3. MINI EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEN LENGUAJE Y CONSTRUCCIN

4. CUESTIONARIO DE ACTIVIDAD familiares (cumpleaos, aniversarios) o de los das

5. TEST DE CAGE 6. ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG

8. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE. VERSIN REDUCIDA

9. VALORACIN FUNCIONAL. INDICE DE BARTHEL. ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

En este captulo abordamos la segunda fase del proceso enfermero: el diag-

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CMO FORMULAR EL DIAGNSTICO ENFERMERO?

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3.1. DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIN

1. PATRN PERCEPCINMANTENIMIENTO Diarrea 00013

DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIN PRI-

Trastorno de la percepcin Deterioro parental 00056

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