ACTUALIZACION
Hiperbilirrubinemia neonatal
Neonatal hyperbilirubinemia
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*
Introduccin
Desde las ltimas recomendaciones emitidas por la Aca-
demia Americana de Pediatra hace diez aos, se publi-
can en octubre del ao 2004 nuevas recomendaciones para
el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal y la preven-
cin de sus secuelas neurolgicas. La hiperbilirrubinemia
neonatal se manifiesta como la coloracin amarillenta de
la piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal
entre la produccin y la eliminacin de bilirrubina. Las
causas de ictericia neonatal son mltiples y producen
hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de
severidad variable.
Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan
hiperbilirrubinemia y la mayora de los recin nacidos
desarrollan ictericia clnica luego del segundo da de vida
como expresin de una condicin fisiolgica. La ictericia
en la mayora de los casos es benigna, pero por su
potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de
cerca para identificar neonatos que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurolgicas
inducidas por la bilirrubina.
Esta actualizacin tiene como objetivo revisar el tema y
actualizar las nuevas recomendaciones y publicaciones
al respecto, para lo cual, se revisaron artculos relevantes
publicados en los ltimos cinco aos en revistas cientficas
y buscando en Internet trabajos cientficos sobre
hiperbilirrubinemia neonatal, encefalopata bilirrubnica
y kernicterus.
Fisiopatologa
El recin nacido en general tiene una predisposicin a la
produccin excesiva de bilirrubina debido a que posee
un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de vida
* Profesor de Pediatra. Facultad de Medicina. UMSA Jefe. Servicio de Hospitalizacin Mdica. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura . La Paz
Telfonos: 24030350-2246151, correo electrnico: doctormazzi@yahoo.com
Direccin: Casilla de correo 4076. La Paz
Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 - 35
promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos
ya estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems
que el sistema enzimtico del hgado es insuficiente para
la captacin y conjugacin adecuadas. La ingesta oral est
disminuida los primeros das, existe una disminucin de
la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente
incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente,
al nacimiento el neonato est expuesto a diferentes
traumas que resultan en hematomas o sangrados que
aumentan la formacin de bilirrubina y adems ya no
existe la dependencia fetal de la placenta. Cuadro # 1.
Cuadro # 1. Factores que predisponen a la
hiperbilirrubinemia neonatal
Mayor nmero de eritrocitos
Menor sobrevida del glbulo rojo
Eritrocitos envejecidos en proceso de destruccin
Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulacin
entero-heptica)
Insuficiente funcionalidad heptica
Presencia de sangrados y hematomas
Ausencia de placenta
La mayora de la bilirrubina deriva de la hemoglobina
liberada por la destruccin del eritrocito. El factor hem
por la accin de la enzima hemo-oxigenasa se transforma
en biliverdina, producindose adems monxido de
carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre
que puede ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina.
La biliverdina se convierte en bilirrubina por accin
posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta
bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un
anin liposoluble y txico en su estado libre. Un gramo
de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y
aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al
da por cada kilogramo de peso corporal.
26
La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. Figura # 1. Metabolismo de la bilirrubina13
La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la
Catabolismo de los eritrocitos
segunda tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente (SRE) = 75% factor hem
en presencia de factores clnicos (deshidratacin, (Hematopoyesis inefectiva) = 25% factor hem
hipoxemia, acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos
por alimentacin parenteral) y algunas drogas Hemo oxigenasa Biliverdina reductasa
(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzlico,
sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unin
Biliverdina + CO
y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin. Un Bilirrubina indirecta, no conjugada libre
(liposoluble)
gramo de albmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina.
La bilirrubina indirecta libre penetra fcilmente al tejido
nervioso causando encefalopata bilirrubnica. Albmina srica

Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la

albmina y es captada en sitios especficos por las Bilirrubina indirecta, no conjugada unida a la albmina
protenas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los
primeros 3-5 das de vida, las cuales transportan la Hgado
bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el Ligandinas X Y
Glucuronil transferasa
retculo endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la
conjugacin, siendo la enzima ms importante la uridil
difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final Glucurnido de bilirrubina,
Bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble)
un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o
glucuronato de bilirrubina.
Canaliculos biliares -intestino
La bilirrubina directa o conjugada es excretada
activamente hacia los canalculos biliares, la vescula
biliar y luego al intestino, donde la accin de las bacterias Urobilinogeno

la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa

flora bacteriana, el inadecuado transito intestinal y la Circulacin enteroheptica Eliminacin,
(B-glucuronidasa) bilirrubina fecal
enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de
la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino,
incrementando la circulacin entero heptica. Figura # 1. Figura # 2. Escala de Kramer modificada

Presentacin Clnica
La bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 1
4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con
el nio completamente desnudo y en un ambiente bien
iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel
oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie
cutnea.
Con relacin a los niveles de bilirrubina y su interpretacin
2
visual errada, es comn que se aprecie menor ictericia
clnica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia
precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se aprecie
3
ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara,
ambiente poco iluminado y prematuros.
La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y
se puede estimar en forma aproximada y prctica aunque
no siempre exacta, los niveles de sricos de bilirrubina
4
segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la 5
escala de Kramer. Figura # 2.
Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/dL
Existen dos patrones clnicos de presentacin de la Zona 2: Ictericia hasta el ombligo = 5-12 mg/dL
ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y como base Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/dL
Zona 4: Ictericia hasta los tobillos = 10-18 mg/dL
para el manejo: Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15 mg/dL

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 27

1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmen- hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospecho-
te asociada a una produccin incrementada por pro- so de encefalopata bilirrubnica hasta que se demuestre
blemas hemolticos y presente antes de las 72 horas lo contrario.
de vida. Existe una reemergencia de kernicterus en pases donde
Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por virtualmente haba desaparecido, fenmeno debido
encima del percentilo 75 en el nomograma horario y principalmente al alta temprana de los neonatos sin
representan un alto riesgo para el recin nacido. asegurar seguimiento apropiado ni dar informacin
2. Hiperbilirrubinemia severa tarda, generalmente adecuada a los padres. Cuadro # 3
asociada a una eliminacin disminuida, que puede o
no asociarse a incremento de su produccin y presen- Cuadro # 3. Incidencia de kernicterus. AAP 2004
te luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe
a problemas de lactancia o leche materna, Estados Unidos de Amrica 27 %
estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc. Singapur 19%
El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuer- Turbia 16%
do a sus percentilos en el nomograma horario se ins- Grecia 8%
tituye el manejo correspondiente. Taiwn 7%
Dinamarca 5%
Canad 3%
Ictericia patolgica
Japn 3%
A diferencia de la ictericia transitoria fisiolgica, la pato- Reino Unido 3%
lgica necesita una evaluacin y seguimiento para tomar Francia 2%
las medidas necesarias y evitar su incremento y probable
neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia pa-
tolgica, cuando se comprueban los siguientes Varios investigadores atribuyen la re emergencia del
parmetros. Cuadro # 2. kernicterus , a diferentes factores que se mencionan en el
cuadro # 4.
Cuadro # 2. Ictericia patolgica13-4

1. Ictericia presente las primeras 24 horas de vida
2. Ictericia presente por ms de 7 das en el neonato a trmino o ms
de 14 das en el prematuro.
3. Incremento de la bilirrubina srica ms de 5 mg/dL/da.
4. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o ms del 20% de la bilirrubina
srica total
5. Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a trmino
Complicaciones
La encefalopata bilirrubnica o toxicidad aguda y el
kernicterus o toxicidad crnica se usan actualmente en
forma intercambiable y se deben a la deposicin de
bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad
de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad
de unin de la albmina, cruza la barrera hemato-
enceflica y cuando sta, est daada, complejos de
bilirrubina unida a la albmina tambin pasan libremente
al cerebro. La concentracin exacta de bilirrubina asociada
con la encefalopata bilirrubnica en el neonato a trmino
saludable es impredecible.
Cuadro # 4. Factores contribuyentes a la re emergencia
del kernicterus4
Confianza exagerada en la evaluacin visual
Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna
Falta de seguimiento y evaluacin apropiada
Desinters del personal de salud
Informacin inadecuada a los padres y no respuesta a sus
preguntas
Manejo de la ictericia neonatal considerada todava como rutina
Las ideas: nada porque preocuparse o no hay nada nuevo por
aprender prevalecen y todo lo contrario es verdadero.
Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas
No reconocer la ictericia clnica y documentar su severidad antes
del alta
No evaluar los factores de riesgo
No diagnosticar las causas de hiperbilirrubinemia
No aplicar estrategias preventivas para evitar la hiperbilirrubinemia
severa
No ofrecer tratamiento agresivo de la hiperbilirrubinemia severa

A cualquier edad, cualquier neonato ictrico con cual-

quier signo neurolgico sospechoso de encefalopata La sintomatologa de la neurotoxicidad de la bilirrubina
bilirrubnica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemia es compleja, se resumen las manifestaciones clnicas ms
severa o al contrario, cualquier recin nacido con importantes en el cuadro # 5.

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 28

Cuadro # 5. Manifestaciones clnicas de la encefalopatia
bilirrubnica22
Encefalopata bilirrubnica aguda
Fase temprana: letrgia, hipotona, succin dbil.
Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor, hipertona.
Fase tarda: opistotonos, retrocolis, llanto dbil, no succin, apnea,
fiebre, coma, convulsiones, muerte.
Encefalopata crnica o Kernicterus
Parlisis atetoide cerebral, prdida de audicin, displasia del esmalte
dentario, parlisis de la mirada, grado variable de retardo mental.
Exmenes complementarios
En general son pocos los exmenes requeridos en la
mayora de los casos y se necesita solamente determinar
el grupo y Rh sanguneo materno y del neonato,
bilirrubina srica, hematocrito o hemoglobina, recuento
de reticulocitos, prueba de Coombs y frotis sanguneo.
De acuerdo a la situacin clnica, se puede evaluar la
hiperbilirrubinemia de acuerdo a las sugerencias descritas
en el cuadro # 6.
Cuadro # 6. Evaluacin de la hiperbilirrubinemia en
neonatos de 35 o ms semanas de gestacin*
1. Ictericia en las primeras 24 horas: determinacin del nivel de
bilirrubina srica
2. Ictericia excesiva para la edad del paciente: determinacin del
nivel de bilirrubina srica
3. Neonato en fototerapia o con ascenso rpido de la bilirrubina:
grupo y Rh, prueba de Coombs, hemograma, frotis sanguneo,
bilirrubina total y fracciones, recuento de reticulocitos, determinacin
seriada del nivel de bilirrubina dependiendo de la edad, en forma
opcional G6PD.
4. Nivel de bilirrubina cercana a recambio sanguneo: recuento de
reticulocitos, G6PD, albuminemia.
5. Hiperbilirrubinemia directa: examen de orina y urocultivo,
evaluacin para sepsis.
6. Ictericia prolongada: nivel de bilirrubina total y fracciones, funcin
tiroidea y descartar galactosemia. Evaluacin de causas de
colestasis en caso de hiperbilirrubinemia directa.
* Modificado de referencia 22
Causas de hiperbilirrubinemia neonatal
La hiperbilirrubinemia neonatal se debe a mltiples causas
y se la puede clasificar en tres grupos de acuerdo al
mecanismo causante: produccin incrementada,
disminucin de la captacin y conjugacin y disminucin
o dificultad en su eliminacin. Cuadro # 7.
Ictericia secundaria a la leche materna
Ictericia infrecuente y ms tarda, sin una patogenia
definida, se culpa a la existencia de cidos grasas o beta
glucoronidasa en la leche que inhiben el metabolismo
HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col.
Cuadro # 7. Clasificacin de la hiperbilirrubinemia
neonatal
1. Incremento en la produccin de bilirrubina
Por hemlisis
Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores.
Defectos enzimticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD
deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoytica, etc .
Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.
Administracin de frmacos a la madre (ocitocina, nitrofurantona,
sulfonamidas, bupivacana) o al nio (dosis alta de vitamina K3,
penicilina).
Infecciones y septicemia neonatal.
Por causas no hemolticas
Cfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
Policitemia: ligadura del cordn umbilical, transfusin feto-fetal, etc.
Aumento de la circulacin entero-heptica: ayuno, ingesta oral
deficiente, obstruccin intestinal, ictericia por leche materna, etc.
2. Disminucin en la captacin y conjugacin heptica
Ictericia fisiolgica
Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar, sndrome de Lucey -
Driscoll.
Hipotiroidismo e hipopituitarismo.
Ictericia por leche materna
3. Dificultad o eliminacin disminuida de bilirrubina
Infecciones: sepsis, infeccin de va urinaria, infecciones peri natales,
etc.
Ostruccin biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del coldoco,
etc.
Problemas metablicos: enfermedad fibroqustica, galactosemia,
hipotiroidismo, etc.
Anomalas cromosmicas: sndrome de Turner, sndrome de Down.
Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina,
corticosteroides, etc.
normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye
gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas.
Ictericia secundaria a mala tcnica de
lactancia materna
Ictericia ms frecuente y temprana por mala tcnica de
lactancia, deprivacin calrica, frecuencia y volumen de
alimentacin disminuidos, ayuno prolongado, que resultan
en estreimiento y deshidratacin. Adems de escasa flora
intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que
incrementan la circulacin enteroheptica. Se debe
implementar habitacin compartida, lactancia frecuente
y a demanda, evitando la ingesta de otros lquidos para
disminuir su presentacin.
Ictericia persistente
Es aquella hiperbilirrubinemia que persiste por ms de
dos semanas. La elevacin de la bilirrubina indirecta
generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia
29
secundaria la leche materna, hipotiroidismo, obstruccin Bilirrubina srica total horaria
intestinal, como causas ms frecuentes. Es la determinacin del nivel de bilirrubina y su relacin
con la edad en horas del recin nacido saludable, con una
Hiperbilirrubinemia conjugada edad gestacional mayor a las 35 semanas y peso superior
a los 2000 g, sin evidencia de hemlisis u otra enfermedad
La hiperbilirrubinemia directa 2 mg/dL o mayor al 20% grave. El nomograma permite predecir la severidad de la
de la bilirrubina srica total, en cualquier momento de la hiperbilirrubinemia con bastante precisin. Consta de tres
vida, se considera patolgica y necesita una evaluacin zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo riesgo
completa. Las caractersticas clnicas sobresalientes son la y de acuerdo a estas zonas se gua el manejo.
ictericia, hipo/acolia y coluria. Generalmente se necesita
La meta principal del nomograma es la de ayudar en forma
recurrir a mltiples exmenes complementarios para su
rpida, exacta y sencilla, identificar aquellos que
confirmacin o exclusin. El tratamiento depende de la causa
desarrollaran hiperbilirrubinemia severa y tomar las
y ser sencillo en ciertos casos y complicado en otros,
previsiones respectivas. Algunos autores la consideran como
recurrindose incluso a la ciruga y trasplante de hgado.
la manera ms exacta de evaluar la hiperbilirrubinemia
neonatal, inclusive recomiendan determinarla en forma
Manejo rutinaria en todos los recin nacidos antes del alta, sobre
El manejo correcto de la hiperbilirrubinemia se basa en todo aquellos que son externados antes de la 24 horas de
el reconocimiento de factores de riesgo y/o en los niveles vida. Cuadro # 9.
de bilirrubina srica total especfica para la edad post natal Cuadro # 9. Nomograma horario de la
del neonato. bilirrubina srica total
Factores de riesgo. El desarrollo de hiperbilirrubinemia
severa depende de factores de riesgo mayores y menores
que se deben investigar en todo recin nacido, puesto que
la presencia de stos alerta al mdico a la probabilidad de
que el neonato desarrolle ictericia severa. Mencionamos
los ms importantes. Cuadro # 8.
Cuadro # 8. Factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia severa
Factores de riesgo mayores.
Nivel de bilirrubina srica total en la zona
de riesgo alto del nomograma al alta.
Ictericia en las primeras 24 horas de vida
Incompatibilidad sangunea con prueba de
Coombs positiva
Edad gestacional menor a 37 semanas
Hermanos que recibieron fototerapia u otro Prevencin de la hiperbilirrubinemia severa
tratamiento
Cfalo hematoma u otras hemorragias La Academia Americana de Pediatra el ao 2004, publica
importantes recomendaciones para evitar la hiperbilirrubinemia severa
Lactancia materna exclusiva y sus consecuencias neurotxicas y disminuir un dao no
Mala tcnica alimentaria intencionado. Estas recomendaciones las enunciamos en
Raza asitica
Infecciones perinatales cuadro # 10
Policitemia
Factores de riesgo menores. Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia neo-
Nivel de bilirrubina srica total en la zona natal
intermedia del nomograma al alta.
Edad gestacional entre 37-38 semanas El objetivo principal y de mayor importancia en el
Ictericia visible al alta tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la
Historia de hermanos con ictericia neurotoxicidad, la disfuncin neurolgica aguda que
Macrosomia o neonato de madre diabtica
Edad materna mayor a 25 aos induce y su consecuencia neurolgica tarda, el
Sexo masculino kernicterus. El recin nacido pretrmino es el ms
Pre eclampsia materna susceptible, pero cada vez hay ms informe de kernicterus
Administracin de ocitocina durante el parto en recin nacidos a trmino o casi trmino. Todava existe
Administracin de drogas (cloranfenicol,
sulfas, etc.) confusin acerca de los niveles de bilirrubina que
Ayuno, estreimiento producen el dao neurolgico.

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 30

 Cuadro #10. Recomendaciones de la AAP 2004 Debido al alta hospitalaria temprana, es necesario un
seguimiento universal y cercano de todos los bebs.
1. Fomentar lactancia materna exclusiva Algunos autores recomiendan encarar el problema de
2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la forma protocolizada, utilizando el cribado de bilirrubina
hiperbilirrubinemia
antes del alta, la velocidad de incremento de la bilirrubina,
3. Determinar nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia en las
el tratamiento efectivo para disminuir el exceso de
primeras 24 horas de vida.
bilirrubina y la evaluacin y documentacin de signos
4. Reconocer la limitacin de la evaluacin visual, sobre todo en
neonatos de piel oscura. sugestivos de encefalopata inducida por la bilirrubina.
5. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del Este manejo se basa en la evaluacin de los niveles y
paciente en horas (nomograma). Nivel de bilirrubina > 95 percentilos de la bilirrubina antes del alta y ayudan a
percentilo, tiene el riesgo de producir dao cerebral. estimar el desarrollo de hiperbilirrubinemia severa.
6. Reconocer neonatos menores a las 38 semanas de gestacin Cuadros # 13 y # 14.
sobre todo los con lactancia exclusiva, por tener gran riesgo de
hiperbilirrubinemia y necesitan seguimiento cercano. Cuadro # 13. Manejo al alta de la ictericia neonatal del
7. Evaluar en forma sistemtica todo neonato al alta con riesgo de neonato a trmino*
desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Evaluacin
8. Asegurar seguimiento apropiado de acuerdo al tiempo del alta y clnica postnatal Recomendaciones
de la evaluacin de riesgo. Evaluacin visual Monitoreo cada 8 horas Ictericia <36 h, obtener
9. Educar en forma adecuada a los padres acerca de la ictericia niveles de bilirrubina
neonatal Documentar progresin Determinar bilirrubinas en
10. Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio cfalo-caudal caso de progresin caudal
sanguneo u otras modalidades aceptadas de tratamiento. Factores de riesgo Prematuridad, lactancia Seguimiento de cerca
exclusiva, cefalohematoma,
diabetes, etc.
Los siguientes niveles de bilirrubina srica total (BST) Determinacin de bilirrubina
deben tenerse en cuenta y aplicar el manejo respectivo, Discusin con la familia sobre
adems de conocer su incidencia. Cuadro # 11. riesgos de la hiperbilirrubinemia
Considerar factores de riesgo

Cuadro # 11. Niveles de hiperbilirrubinemia y su Determinacin de Durante el cribado neonatal Evaluacin del nomograma
bilirrubinas metablico horario de la bilirrubina
frecuencia*
Evaluacin de Sobre todo con bilirrubina Historia familiar
Hiperbilirrubinemia Bilirrubina srica total Incidencia
hemlisis >75 percentilo Si es posible CO espirado
Peligrosa BST > 99,99 percentilo = 30 mg/dL. 0-0,032% Grupo y Rh materno y neonatal
Extrema BST >99,9 percentilo = 25 mg/dL. 0,16% Considerar G6PD
Severa BST> 98 percentilo = 20 mg/dL. 1-2% Seguimiento a <72 h Bilirrubina >95 percentilo Evaluacin de hemlisis e
Importante BST > 95 percentilo = > 17 mg/dL. 8-10% (edad 2 das) intervencin
Bilirrubina >75 percentilo Evaluacin de hemlisis y
*Modificado de ref.: 4
Seguimiento de bilirrubina en
8- 24 h.
Actualmente se sugiere encarar en forma ms racional y Bilirrubina >40 percentilo Determinar bilirrubina en 48 h
dinmica el manejo de la ictericia neonatal, evaluando el Bilirrubina <40 percentilo Seguimiento dentro de las 48 h,
considerar niveles de bilirrubina
equilibrio de la produccin / eliminacin, mediante la
Modificado de ref.: 4
determinacin del CO en el aire espirado (produccin) y
la evaluacin del nomograma horario de bilirrubina Cuadro # 14. Seguimiento basado en el nomograma
(eliminacin), ste ltimo, parmetro es el ms utilizado horario*
y efectivo y no as el primero. Cuadro # 12. Niveles postnatales Alta solo Seguimiento en Control opcional,
prealta de la s niveles 24 hs 48 hs. excepto con
Cuadro # 12. Niveles de hiperbilirrubinemia y su bilirrubina horaria factores de riesgo
frecuencia* Horas <95 percentilo >75 <75 <40 percentilo
percentilo percentilo
Produccin de CO Eliminacin (nomograma) Riesgo de
4144 h <12.3** >10.0** <10.0** <7.9**
ictericia
4548 h <12.7 >10.4 <10.4 <8.2
Valores altos Zona de riesgo alto +++ 4956 h <13.2 >11.0 <11.0 <8.7
Valores altos Zona de riesgo bajo 5764 h <14.7 >12.2 <12.2 <9.4
Valores bajos o normales Zona de riesgo alto 6572 h <15.5 >13.0 <13.0 <10.3
Valores bajos o normales Zona de riesgo bajo - >72 h <15.5 >14.0 <14.0 <11.0
* Modificado de ref. 12 **Mg/dL
Modificado de ref.: 4

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 31

Tratamiento especfico Figura #3. Recomendaciones para una luminoterapia
efectiva
Como principio general es importante mantener una
hidratacin adecuada, ya sea incrementando y estimulan-
do la alimentacin oral y/o canalizando una vena que
permita la administracin de fluidos. Los principales tra-
tamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento
farmacolgico y el recambio sanguneo.

Luminoterapia
Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o
fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz
blanca o la azul fluorescentes con excelentes resultados.
1. Colocar al paciente a 20-30 cm de la luminoterapia.
Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante
2. Mantener proteccin plstica o acrlica
a travs de los capilares cutneos, transformndola en 3. Contar como mnimo con seis focos
ismeros no txicos (lumirrubina) e hidrosolubles. 4. Verificar que todos los focos funcionan. Evitar focoterapia.
Existe una relacin directa entre la intensidad de la luz, 5. Medir peridicamente la eficacia de los focos
la superficie expuesta de la piel y su efecto teraputico. 6. Exponer la mayor superficie corporal a la luz.
Es importante cambiar de posicin al paciente y tener la 7. Continuar en lo posible la ingesta oral
mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos 8. Proteger los ojos
de la luminoterapia, con excepcin de los ojos que deben
estar cubiertos, para evitar posibles daos retinianos. Se describen como efectos adversos inmediatos el
La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la incremento en el nmero de las deposiciones, eritemas,
forma intermitente es tambin efectiva. De esta manera distensin abdominal y deshidratacin, situaciones que
no limitamos el tiempo de contacto del nio con su madre mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el
y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre sndrome del beb bronceado por la coloracin que
demanda. La dosis lumnica til est entre 6-9 mw/cm2/ adquiere la piel del nio expuesto a luminoterapia con
nm, en la longitud de onda entre 420-500 nm. niveles elevados de bilirrubina directa. Figura # 4.
Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un Figura # 4. Gua para iniciar fototerapia en neonatos mayores
mnimo de seis de tubos. La distancia paciente- a las 35 semanas de gestacin*
luminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una
proteccin plstica (plexiglas) para evitar la irradiacin
infrarroja y los accidentes casuales. La vida media de
los tubos de luz es de aproximadamente 2000 h u 80 das
de uso continuo Se recomienda verificar con cada
productor de tubos, su tiempo de vida til y no caer en
lafocoterapia o luminoterapia inefectiva por el uso de
tubos viejos sin actividad teraputica.
La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para
el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indi-
recta. Disminuye los niveles de bilirrubinemia indepen-
dientemente de la madurez del neonato, la presencia o no
de hemlisis o el grado de ictericia cutnea y disminuye
la necesidad de recambio sanguneo. La efectividad de la * Modificado de las recomendaciones de la AAP 2004. Ref.# 2
luminoterapia guarda una relacin directa con los nive- **BST: Bilirrubina srica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.
les de bilirrubina srica, a mayores niveles mayor efecti-
vidad. Figura # 3 Tratamiento farmacolgico
Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se El fenobarbital es un potente inductor enzimtico,
comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la
mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja administrar
es menor a un mg/dL y es infrecuente. entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das. Su accin
es tarda y se necesita 3-4 das para obtener niveles sricos

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 32

teraputicos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o Figura # 5. Gua para el recambio sanguneo en neonatos
asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma mayores a las 35 semanas de gestacin*
cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el 30 513
recambio sanguneo.
25 428
El agar gel o carbn administrados por va oral, son

BST (mg/dL)
sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina

mol/L
20 342
intestinal, facilitando su eliminacin, disminuyendo el
crculo entero-heptico. 15 257

Las protoporfirinas como la protoporfirina-estao

10 171
(PPSn) y la mesoporfirina estao (MPSn), han sido Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 Das 6 Das 7 Das
Edad
utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia Neonato de bajo riesgo ( 38 semanas y sano)
Neonato de riesgo medio ( 38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y sano)
de diversas causas con resultados favorables. Estos Neonato de alto riesgo (35-37 semanas + factores de riesgo)
compuestos se fijan a la hemo-oxigenasa ms vidamente
* Modificado de las recomendaciones de la AAP 2004. Ref.# 2
que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el ** BST: Bilirrubina srica total. No sustraer la bilirrubina conjugada
acceso del sustrato natural al punto de fijacin de la
enzima inhibiendo la degradacin del factor hem y por La ictericia visible es casi universal en todos los recin
consiguiente la produccin de bilirrubina. Como estos nacidos prematuros y la ictericia fisiolgica persiste por
compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden ms de una semana sin tratamiento con niveles de
fijar el oxgeno, no pueden ser transformados bilirrubina total dentro de rangos fisiolgicos. La
oxidativamente en bilirrubina por la enzima hemo- fototerapia profilctica al nacimiento o al momento de
oxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se diagnosticarla, no es sustentada por la mayora de los
excretan. Los compuestos se presentan en viales para investigadores. A continuacin vemos la sugerencia del
inyeccin intramuscular (20 umol/mL); la dosis manejo de la ictericia neonatal del prematuro y de acuerdo
recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis nica en las al peso de nacimiento en nios con peso inferior a los
primeras 24 horas despus del nacimiento. 2500 g. Cuadro # 14.
La gammaglobulina intravenosa se recomienda para
disminuir la hemlisis, sobre todo en casos de Cuadro # 14. Gua de manejo en el recin nacido de bajo
incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg peso. AAP 2004
administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es BST (mg/dL)
necesario. Peso (g) Fototerapia Recambio sanguneo
1500 5-8 13-16
1500-1999 8-12 16-18
Recambio sanguneo
2000-2499 11-14 18-20
Este procedimiento se reserva para los casos refractarios
a las medidas anteriores y para los de hemlisis severas, Resumimos los mecanismos de accin de las diferentes
es muy efectivo para la remocin de anticuerpos anti- modalidades de terapia utilizadas en el tratamiento del
eritrocitarios y bilirrubina, as como para reponer ictericia neonatal. Cuadro # 15
hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen
plasmtico. Mientras se prepara el recambio sanguneo, Cuadro # 15. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia y su
se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva mecanismo de accin
y realizar controles seriados de bilirrubina srica total. 1. Luminoterapia: fotoisomerizacin, oxidacin de bilirrubina e
intramolecular
La tendencia actual es tratar de evitarla, puesto que es un
2. Recambio sanguneo: remocin de bilirrubina extracorprea
procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental
3. Protoporfirinas: bloquea la hemo-oxigenasa
estril, costoso en tiempo y dinero y la utilizacin de
4. Fenobarbital: acelera conjugacin y excrecin de bilirrubina
sangre implica el riesgo de transmisin de mltiples
5. Agar y carbn: disminuyen la circulacin entero heptica
enfermedades.
6. Inmunogammaglobulina IV: inhibe hemlisis
En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de
7. Albmina: mejorar la unin de bilirrubina
bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente al 1% del
peso del neonato, hasta los 2000 g de peso. A continuacin se muestra la relacin entre los factores
Las indicaciones para realizar el recambio sanguneo se involucrados en la produccin y eliminacin de la
mencionan en la figura # 5. bilirrubina y los niveles donde actan diferentes
Ictericia del prematuro tratamientos. Figura # 6.

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 33

Figura # 6. Sitios de accin de los diferentes tratamiento* A continuacin resumimos el manejo de la
hiperbilirrubinemia neonatal, sugerido por Bhutn y
Inhibidores de la hemo- Fototerapia. Fenobarbital. colaboradores. Figura # 6.
oxigenasa. Gammaglobulina Recambio sanguneo

Figura # 6. Manejo de la hiperbilirrubina*

Produccin de Eliminacin de
bilirrubina bilirrubina

BST = BST basal + BST reabsorbida - BST excretada

Suplemento
lcteo Agar, carbn
Circulacin entero-
heptica

BST: bilirrubina srica total. *Modificado de referencia # 20

Tratamiento urgente de la hiperbilirrubine-

mia severa Referencias: # 4 y # 20

Una vez reconocido cualquier signo de encefalopata Finalmente mencionamos el algoritmo sugerido para el
bilirrubnica o si los niveles de la bilirrubina srica total manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal, desarrollado
sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapa intensiva no y utilizado en el Hospital de Nios de Pennsylvania.
disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta Figura # 7
del tratamiento es la pronta, rpida y segura reduccin de la
sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere recambio Figura # 7. Algoritmo de manejo de la ictericia neonatal*
sanguneo como nico mtodo efectivo para eliminar
bilirrubina en un neonato sintomtico y disminuir el dao Evaluar
Ictericia Evaluar factores
Comprobar
cerebral, utilizando mientras uno se alista, luminoterapia Nacer junto a No No Ictericia cada 8-
de riesgo clnico
intensiva (>30 W/cm2/nm con el propsito de reducir los signos 12 hasta alta
vitales
niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h.
Cuadro # 16, cuadro # 17 y cuadro # 18 Presente a Educacin familiar, evaluar lactancia
< 36 horas de edad materna y asegurar seguimiento
Cuadro # 16. Estrategia urgente para reducir los niveles
excesivos de bilirrubina*
Nomograma horario tan BST el momento del alta al mismo
1. Recambio sanguneo ante cualquier signo sugestivo de pronto como sea posible tiempo de cribado metablico
encefalopata bilirrubnica, al margen de los niveles de bilirrubina.
2. El recambio es el nico mtodo actual que disminuye los valores BST: > percentilo 75 BST < percentilo 75
de bilirrubina y disminuye el dao cerebral.
3. Prepararse en forma inmediata para realizar recambio sanguneo,
pidiendo los exmenes de laboratorio recomendados. Evaluar clnica de encefalopata, Educacin familiar y seguimiento
lactancia y datos de hemlisis posterior al alta
4. Iniciar fototerapia intensiva en preparacin para el recambio.
5. Evaluar estado de hidratacin y considerar alimentacin oral.
Referencias: 2, 4, 20 76 a 95 percentilo 76 a 95 percentilo 40 a 75 percentilo < 40 percentilo

Cuadro # 17. Estrategia de tratamiento en

hiperbilirrubinemia > 72 horas Iniciar fototerapia Re-evaluar
intensiva para BST en Repetir BST Repetir BST clnicamente
BST percentilo > 75 o > 14 mg/dL y ascenso < 0,20 mg/dL/h: Soporte ascenso >0.20 mg/dl y en 12 a 14 BST en 48 horas
en 48 horas
BST >95 percentilo horas y continuar terapia
nutricional horario de rutina
BST percentilo >95 o 17 mg/dL y ascenso > 0,20 mg/dL/h: Fototerapia
BST percentilo > 98 o 20 mg/dL y relacin bilirrubina:albmina <7.0: Modificado de referencia # 20
Fototerapia intensiva
BST percentilo 99.9 o 25 mg/dL y relacin bilirrubina: albmina 7.0: Concluimos mencionando que la ictericia neonatal debe
Fototerapia intensiva y prepararse para recambio sanguneo. ser considerada de suma importancia y ser valorada en
BST percentilo > 99 99 o 30 mg/dL y relacin bilirrubina:albmina <7.0: forma rutinaria, conjuntamente con los signos vitales en
Fototerapia intensiva y realizar recambio sanguneo. la evaluacin diaria del recin nacido y considerar los
Modificado de ref.:25

HIPERBILIRRUBNEMIA NEONATAL / Mazzi E. y Col. 34

factores de riesgo que nos orientan a la probabilidad de
desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Determinar la
bilirrubina srica total relacionndola con el nomograma
horario, para que finalmente con estos datos, determinar
la conducta y tratamiento correctos y evitar la morbilidad
y mortalidad asociada a esta patologa.
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