Pablo A.

Daneri

Electromedicina
Equipos de Diagnstico y
Cuidados Intensivos

-Rilsa
www.hnsa.com.ar
 Daneri, Pablo A.
Electromedicina : equipos de diagnstico y ciudados intensivos. - 1a ed. -
Buenos Aires: HASA, 2007.
208 p.: il.; 24x17 cm.
ISBN 978-950-528-279-1
1. Equipos para Diagnstico. 2. Electromedicina 3. Bioingeniera l. Ttulo
CDD 621.374 3
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escrito del editor. Ninguna responsabilidad de patente se asume respecto a la
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exactitud de la informacin. El uso de un trmino en este libro no debe
considerarse como que afecta la validez de cualquier marca.
Este libro se termin de imprimir en el mes de Julio de 2007, en Primeraclase
Impresores, California 1231, Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
Repblica Argentina. Tirada: 1.000 ejemplares.
Prrogo
El avance cientfico y tecnolgico en el mbito de la salud perm1t1 el
desarrollo de numeroso equipamiento e instrumental para fines diagnsticos y
teraputicos, a tal punto que hoy en da no se podra concebir una medicina sin
la aplicacin de equipos electrnicos. En atencin a las crecientes exigencias
surge la necesidad de formar personal especializado que brinde soporte tcnico
en el rea de la electromedicina y el mantenimiento hospitalario.
El objetivo primordial del libro es servir como herramienta de trabajo y
consulta, para quienes desempeen actividades vinculadas con la reparacin y
el mantenimiento del equipamiento y las instalaciones electromdicas. La
escasa disponibilidad de literatura tcnica en esta disciplina, hacen de esta obra
una fuente de consulta permanente. En el primer captulo se desarrollan los
conceptos de seguridad elctrica, compatibilidad electromagntica,
instalaciones y normativas apLicadas al entorno biomdico. Los captulos
restantes describen el principio de funcionamiento y la estructura interna de los
equipos para diagnstico y cuidados crticos ms habituales, tales como
electrocardigrafos, respiradores, oxmetros de pulso, desfibriladores y
marcapasos.
Bajo la premisa que la principal fuente de conocimiento es la experiencia, este
libro busca un nuevo enfoque en el aprendizaje de la electromedicina, con
deducciones simples basadas en conceptos slidos, intentando facilitar la
incorporacin de nuevos tcnicos al mundo del trabajo.
Pablo A. Daneri
pablo.da11eri@jaem.com.ar
Jtcerca del Autor Contenido
Pablo Adrin Daneri naci en Buenos Aires, Argentina, en l 978. Es Ingeniero
en Electrnica egresado de la U.T.N. (Universidad Tecnolgica Nacional), y ha
realizado una Maestra en Ingeniera Biomdica de la Universidad Favaloro. En
Captulo 1
la actualidad se desempea como profesor en el Instituto Argentino de Fundamentos de la Electromedicina .................... g
Electrnica Mdica (www.iaem.com.ar). La Seguridad en Electromedicina ............................................................................. 9
Toda consulta o comentario acerca de la obra podr ser realizada a su casilla de Efectos Fisiolgicos de la Corriente Elctrica ...................... ........................... ........ 9
correo pablo.daneri@iaem.com o a info@hasa.com.ar. Parmetros que Modifican los Efectos Fisiolgicos ................................................. / l
El Peligro de la Electrocucin ................................................................................ 12
Sistema de Proteccin de Puesta a Tierra .... .. ............. .... ... . .. ............................. 14
Dedicatoria Sistema de Pro1ecci11 Mediante lnterruptores Diferencia/es . ..... ........................ 15
Dedicado a mi padre, el Prof Carlos Daneri. Sistema de Proteccin Mediante Interruptores Tennomagnticos ........................... J9
Macroshock y Microshock ..................................................................................... 21
Cdigo IP para la Clasificacin de la Proteccin de la Carcasa ............................. 23
Agradecimientos Clasificacin de las Salas para Uso Mdico .......................................................... 24
Quiero expresar mi ms sincero agradecimiento a las siguientes empresas e Suministro de Energa en Salas del Gnipo 2 ........................................................... 25
instituciones que brindaron informacin y colaboraron de alguna manera en la Disponibilidad del Suministro Elctrico ................................................................ 28
realizacin de esta obra: Compatibilidad Electromagntica (CEM) .............................................................. 30
ABB Transmisin de las Perturbaciones Electromag11ucas ............................................ 31
A.E.A. (Asociacin Electrotcnica Argentina) Acoplamientos ............................................................................................................... 31
Bear Desacoplam1e111os ......................................................................................................... 31
Bird
Fluke Biomedical Captulo 2
General Electric
Hospital Nacional Dr. Baldomero Sommer Electrocardiografa ............................................ 33
fAEM (Instituto Argentino de Electrnica Mdica)
Introduccin .......................................................................................................... 33
Mas1mo Corporotion
Conceptos Preliminares .......................................................................................... 34
Medix
Medlronie Fisiologa y Circulacin Cardiovascu/ar .......................... ................ ....... .............. ... 34
Metrax Potencial de Accin .......................................................... .................................... 35
Pnmed1c Eventos Bioelctricos . ........................................................................................... 38
Puntan Bcnncl Ciclo Cardaco ............. ........................................................ ...................... 38
Rtgel At1ton1a1i.rmo . . ..... . . . . ......................... .......................................... 4
S1cmens Excitabilidad y Perodo Refractario . ...................................................................... 42
Texas lnstnunent
Conductih1/idad ....................................................... ............................................... 42
Universidad Favaloro
Seal de ECG ................... .................................................................................... 43
Viasys Healthcare
El autor Derivaciones Tritngu/o de Einthoven . ....................... ............................................. 45
4- Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Derivaciones en el Plano Frontal .................................................................................. 46
Derivaciones en el Plano l lonzontal ............................................................................ 49
Electrodos ................................. .............................................................................. 49
Interfaz Electrodo/Piel ......... ................................................................................. 49
Modelo Elctrico de Medicin de un Biopotencial ...................................................... 53
Registro del Potencial de Accin ............................................................................. 55
El Electrodo de Ag!AgCI .... .. ................................................................................. 56
Tipos de Electrodos ..... ........................................................................................... 57
Variacin del Potencial de Contacto ........................................................................ 59
Diagrama en Bloques de un Electrocardigrafo ..................................................... 60
Cable Paciente ............... ....................................................................................... 63
Proteccin contra Altas Tensiones .......................................................................... 65
Detector de Electrodo Desconectado .... ................................................................... 66
Buffers ....................................................................................................................... 66
Red de ivilson .......... ...... .. .............................................. :....................................... 68
Selector de Derivaciones .......................................................................................... 68
Amplificador de Instrumentacin ........................................................................... 69
Req11erimientos Bsicos ......... ................................................................... ............... 70
Amplifu;adores de !rtstrumentacin con Compo11entes Discretos ............................. 70
Amplificador de l11stmmentac1n Integrado ...................................................... 75
EI AD620 ................ ..................................................................................................... 75
Hacer vs. Comprar ...... .......................................................................................... 76
Circuito de un Amplificador de Instrumentacin Basado en AO ........................... 77
Aplicacin de Monitoreo Usando el AD620A .......................................................... . 79
Aislamiento Elctrico del Paciente ........................................................................ 79
Fuente de Alime11tacn Aislada .............................................................................. 79
Acoplamiento entre las Etapas Aisladas y las No Aisladas ...................................... 80
Acoplamiento ptico ....... .......................................................................................... 80
Func1onam1ento de 11n ptoaroplador ................................................................... 80
Acoplamiento ptico de la Seal de ECG ................................................................ 82
Acoplamiento ptico de Sc1iales de Control ... ......................................................... 82
Acoplamiento Electromagntico ................................................................................... 83
Filtro Pasabanda .. ... .. ........................................................................................ 84
Deteccin de la Espiga por el Marcapasos . .. ........................................................ 85
Amplificador de Ganancia Variable ... . .......................................................... 87
Registrador de Papel o Pantalla ............................................................................. 87
Etapas de Proccsan11cnto ................................................................................... 89
Monitores Electrocard1ognlicos ............................................................................ 89
Contenido - 5
.. Inconvenientes en la Medicin ............................................................................... 91
Circuitos de Aplicacin .......................................................................................... 93
Aparatos de Registro Electrocardiogrfico ............................................................ 95
Simulador de Seales de ECG ................................................................................ 98
Captulo 3
Respiradores Artificiales ................................. 101
Introduccin .......................................................................................................... lOl
Conceptos Preliminares ........................................................................................ 102
Funciones de los Respiradores .... ............................................................. ........ .... 105
Clasificacin de los Respiradores ........................................................................ 105
Respiradores de Presin Positiva, Negativa y de Alta Frecuencia ......................... 106
Evolucin de los Respiradores ................. ............................................................ 107
Diagrama en Bloques ........................................................................................... 109
Sistema de Control .................................................................................................. I 09
Sistema de Provisi11 de Gases ............................................................................... 11 O
Fuelle ........................................................................................................................... 111
Pistn ........................................................................................................................... 111
Solenoides Proporcionales .......................................................................................... 112
Vlvula de Tijeras ....................................................................................................... 114
Sistema de Monitoreo lllterno ................................................................................ 115
Sensores de Presin ..................................................................................................... 115
Sensores de Flujo ........................................................................................................ 115
Por Presin Diferencial de Orificio Variable ........................................................... 115
De Conveccin Trmica (Hilo Ca/1c11te) ..... ..... .................. ... .. ........................ JJ9
De Pantalla (Pne11mo1acmetro de F/e1sch y de Hans-R11dolph) ........................... 120
De Vrtice.. .. .. .............. .. . . ... ... ..................... .. . .. .. ...................... 122
De Vano Rotatorio (Turbina) .. .. ......................................................................... J22
Interfaz Operador - Respirador ............................................................................. J22
lnterfaz Paciente - Respirador .................................................. ............................. 123
Sistema de Seguridad y Alarmas .......................................... .............. ..................... J26
Sistema de Alime11taci11 ............ ............................... ............................................. 128
Operacin Interna (Vinculacin entre los Bloques) .......................................... ~..... 128
Tipos de Ventilacin ......... .................................................................................... 128
Ventilacin Mandato ria u Obligada ....................................................................... 129
Ventilacin Mandatoria Controlada ............................................................................ 129
Ventilacin Mandatoria Asistida ................................................................................. 129
6 Etectromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Ventilacin Espontnea .... ....................................................................................... 130
. pu1monar ................................ ........................................ 131
eompl iance
Variables de Control ........... ............................................................................. . ... 131
Ecuacin de Movimiento ................................................... ..... 131 Introduccin .. .................................. ...................................................................... 151
V~riables de Fase ........................................................ :~:..~...:.::.~.:...:.:~.::.::.:..::.......:~~~
Sistema de Flow-by ...............................................
Modos Ventilatorios .............................................. 134 Leyes de Lambert y Seer ...................................................................................... 153
Ventilacin Mecnica Controlada (CMV) ............................................................... 135
Ventilacin Mecnica Asistida (AMV) .................................................................... 135
Ventilacin Asistida/Controlada (AJC) .................................................................... 136
Ventilacin Mandatoria Intermitente (JMV) ................................................ ........ 136
Ventilacin Mandatorio Intermitente Sincronizada (SIMV} .................................. 136
Ventilacin por Presin de Soporte (PSV) .............................................................. 13 7
Ventilacin con Control de Presin (PCV) ............................................................. 138
Volumen Mandatorio Minuto (MMV) ........................... ."...... .... ............. ...... 139
rentiacion
rr. por Descarga de la Presin . en la Va Area (APRV) ...... ..... ............... 139
Presin Positiva Continua en la Via Aerea (CPAP) ............................................... 139
Presin Positiva Bifsica en la Va Area (Bf PAP) ................................................ ~;~
Ventilacin de Alta Frecuencia (HFV) ............. .................... ..... ........ ........ ..
Ventilacin con Relacin !:E lnversa ...................................................................... 141
Ventilacin con Flujo Continuo (CFV) ................................................................... 141
Ondas de Presin, Flujo y Volumen ..................................................................... 141
Ensayo de los Respiradores .................................................................................. 143
Consideraciones Prcticas para el Control del Funcionamiento .......................... 144
u: I ................................ .............. 144
111Speccwn , zsua ...................................
Control del Funcionamiento ................................................................................... 145
Control Bsico de la Unidad ....................................................................................... 145
Control de los Modos Ven ti latorios .................................. ..... .. .. ..... 145
Ventilacin Mandatoria Controlada por Volumen .................................................. 145
Ventilacin Asistida Controlada por Volumen ........................ .......... 145
Ventilacin Controlada por Presin ... .. ... .. ................................................... 145
Calibracin ........................................................................................................... l 46
Transductor de Flujo lnsp1ratono ................................................................................ 146
Transductor de FluJO Esp1rntono
............................................................................... . 146
Transductor de Presin lnspiratoria ............................................................................ 146
Transductor de Presin Fspiratona ............................................................................ 147
____ 147
Celdadc01 - -
Mantenimiento .................................................................................................... .
Contenido - 7
Captulo 4
Oxmetros de Pulso (Saturmetros) ................. 151
Principio de Funcionamiento ................................................ ............................... 151
Conceptos Preliminares .......................................................................................... 152
Ley de Lamber/ ....................................................................................................... 153
Ley de Beer ............................................................................................................ . 154
Ley de Lambert-Beer ............................................................................................... 155
Cmo Trabajan los Oxmetros de Pulso? .. ......................................................... 156
Diagrama en Bloques de un Oxmetro de Pulso ................ .... ...................... ......... 161
Sonda de Medicin ........................................................................ ....................... 162
Condiciones que Dificultan la Medicin de Saturacin .............................. ........... 165
Movimiento ................................................................................................................. 165
LuzAmbiental ............................................................................................................. 166
Existencia de Hemoglobinas Disfuncionales .............................................................. 167
Tecnologa del Procesamiento de la Seal ........................................................... 168
Exactitud ............................................................................................................. .... 170
Relacin entre la Pa02 y la Sp02 --------- -- - - - - - - 171
Sistema de Alarmas .............................................................................................. 172
Presentacin de la [nfonnacin ............................................................................ 172
Circuitos ................................... ............................................................................ 173
Captulo 5
Desfibriladores ................................................. 179
Introduccin .................................................................................................... ...... 179
Corriente de Desfibrilacin e Impedancia Transtorcica ..................................... 180
Aplicacin de la Descarga ........ .. .. .. .. .... .. .. ........ .. .. .. .. ......... .... .. ..... ........................ 180
Clasificacin de los Deslibriladores ............. .......................... .............................. 182
Desfibriladores de Corriente Alterna ................................................................:..... 182
Desfibri/adores de Descarga Capacitiva. Onda Amortiguada ............................... 183
Desfibriladores de Onda Truncada, Exponencial, Cuadrada o Trapezoidal ......... 186
147 Desfibriladores de Onda Exponencial Trnncada Bifsica ...................................... 187
Caractersticas de la Onda Amortiguada y de la Onda Bifsica ........................... 188
8- E/ectromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

Energa Almacenada vs. Energa Liberada ........, ................................................. 188 Captulo 1

Seguridades .......................................................................................................... 189
Electrodos .. ....... .... ...... .... .... ... ...... .. ... .. .. ... ..... ....... ... ...... .... .. ....... .. ..... .... .... .. ... ....... 189
Externos .................................................................................................................. 189
Internos ....... ............................................................................................................ 189
Fundamentos de la
Desfibriladores Electrnicos Automticos (AED) ............................................... 190
Circuitos ............................................................................................................. 190
Electromedicina
Modelos de Desfibriladores ................................................................................. 192
Tester para Desfibriladores ................................................................................... 194

Captulo 6
Marcapasos ....................................................... 197
Introduccin .......................................................................................................... 197
Tipos de Marcapasos ............................................................................................ 197
Permanentes ................................................................ ............................................ 197
Transitorios ................................................................ .......................................... 198
Componentes Bsicos de un Marcapasos .................................... ......................... 198
Generador de Pulsos ............................................................................................... 199
Unidad de Sensado ........................................................................ ................ 199
Catter de Estimulacin .......................................................................................... 200
Bateras .................................................................................. ................................. 201
Unidad de Control ................................................................................................... 201
Marcapasos de Frecuencia Adaptativa ................................................................. 202
Marcapasos Mulliprograrnables ........................................................................... 203
Ensayo de Marcapasos ......................................................................................... 204
Medicin de los Pulsos de Esti11111/acin ................................................................. 204
Medicin de la Sensibilidad .................................................................................... 205
Cardiodesfibriladores Implanlablcs (ICD) ........................................................... 205
La Seguridad en Electromedicina
La tecnologa electromdica ha aumentado considerablemente la seguridad de los
equipos y ha reducido los riesgos debido al manejo y la utilizacin. En las
aplicaciones mdicas los niveles de seguridad que deben cumplir los sistemas de
instrumentacin se encuentran nonnalizados. De todas formas no se puede
asegurar un riesgo nulo en el uso del equipamiento, pero s es posible reducirlo
mediante una adecuada utilizacin por usuarios instruidos.
La mayora de los daos producidos a pacientes se pueden atribuir a un uso
inadecuado del equipamiento electromdjco o a La falta de experiencia en su
manejo, o bien, a fallas en las instalaciones. Por lo tanto, es de suma importancia
desarrollar sistemas de seguridad lo ms fiables posibles.
Algunos pacientes, bajo ciertas condiciones pueden ser ms susceptibles al peligro
de la corriente elctrica que una persona en su casa o su trabajo, por lo cual se
deben tomar precauciones especiales. Para describir los riesgos se estudiarn los
efectos fisiolgicos de la corriente elctrica.
Efectos Fisiolgicos de la
Corriente Elctrica
Para que la electricidad produzca efectos sobre el organismo, el cuerpo se debe
convertir en parte del circuito elctrico. Para que circule corriente a travs del
cuerpo humano deben existir al menos dos conexiones entre el cuerpo y una fuente
de alimentacin externa. La magnitud de la corriente depender de la diferencia de
potencial entre las conexiones y la resistencia elctrica del cuerpo. La mayor parte
de los tejidos del cuerpo humano poseen un elevado porcentaj e de agua, por lo
1 O- E/ectromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
cual la resistencia elctrica que presentan es baja y se pueden considerar como
buenos conductores. Por otra parte, la impedancia de la piel (epidennis) es
bastante elevada, del orden de los 200 a 500 k.Q.
El efecto que la corriente elctrica produce sobre un individuo depende de diversos
parmetros: la magnitud de la corriente que circula por el tejido, el tiempo de
exposicin, la zona por la que circula (superficie o tejido interno) y la frecuencia
que posee. La gravedad del dao depender a su vez del rgano afectado.
La corriente elctrica puede incidir sobre los tejidos bsicamente en tres fonnas:
en primer lugar se produce una excitacin elctrica en los tejidos excitables
(nervios y msculos), comenzando con una sensacin de honnigueo o escozor, que
si alcanza intensidad suficientemente elevada puede ser dolorosa y molesta. La
estimulacin de estos nervios o msculos motores puede provocar contracciones, y
si sta aumenta se puede producir la tetanizacin del msculo (contraccin intensa
y sostenida). En segundo lugar, puede aparecer un incremento de temperatura en el
tejido debido a la resistencia que presenta y la energa disipada en el mismo. Por
ltimo, un aumento elevado de la temperatura puede producir quemaduras,
frecuentemente en los puntos de contacto, por ser los lugares donde existe mayor
densidad de corriente. Esta caracterstica es aprovechada en la electromedicina por
los electrobistures, los cuales utilizan generadores de radiofrecuencia con
frecuencias de 2,5 a 4 MHz para cortar tejidos o coagular pequeos vasos
sanguneos.
El rgano ms susceptible a la corriente elctrica es el corazn. Un estmulo que
tetanice el corazn provoca la contraccin completa del miocardio, que detiene la
accin de bombeo, interrumpindose entonces la circulacin sangunea. Si la
circulacin no se restablece en pocos minutos, en primer lugar se lesiona el
cerebro y luego se produce la muerte por falta de oxigenacin en los tejidos
cerebrales. Si la corriente tetanizante es de corta duracin, el latido del corazn se
reanuda en fonna espontnea. Puede ocurrir que una corriente ms baja, que excite
slo una parte de las fibras musculares del corazn, sea ms peligrosa que otra que
sea capaz de tetanizar el corazn entero. Una excitacin parcial puede cambiar las
vas elctricas de propagacin en el miocardio desincronizando la actividad del
corazn. Este fenmeno, con el cual el corazn pierde el sincronismo, se lo
denomina fibrilacin y es la causa que produce la mayora de las muertes por
accidentes elctricos.
Se puede producir tambin parlisis respiratoria si los msculos del trax se
tetanizan por efecto de una corriente que circule a travs del pecho, o a travs del
centro de control respiratorio del cerebro.
Analizaremos a continuacin los diferentes efectos fisiolgicos que se producen
sobre los individuos segn el valor de la corriente elctrica circulante:
Captulo 1 - Fundamentos de Ja Electromedicina - 11
Umbral o nivel de percepcin. Es la intensidad mnima que el ser humano es
cap~ de ~etectar. Este valor vara en funcin d.el sujeto y las condiciones de
medida, siendo entre 1OA y 0,5 mA para corrientes alternas en 50 Hz y entre
2 y 1OmA para corrientes continuas. '
Corriente de prdida del control motor. Estas corrientes oscilan entre 6 y
16 mA (~ara una CA de 50 Hz). Los msculos se pueden excitar y provocar
c~n~accwnes, en algunos casos llegando a ser dolorosas y ocasionando la
perdida del control motor.
Parlisis respira~oria, ~olor y fatiga. Para corrientes entre 18 y 22 mA
aparc~en contracc10_nes. 1nvolu~tarias de los msculos respiratorios, provocando
s1tuac1on~s de astix~a s1 la comente no es interrumpida. Estas contracciones
~e~~s e mvoluntanas pueden adems, provocar dolores y causar fatiga si el
md1v1~uo pe~an~ce expuesto durante un tiempo prolongado a Ja circulacin de
la comente; electnca.
Fibrilacin ventricular. Corrientes mayores a las citadas anteriormente pueden
pro~ocar ~a prdida de sincronismo de las fibras del msculo cardaco. Una vez
desmcromzada la actividad v~ntri~ular, el proceso no se detiene aunque
desaparezca la causa que le dio ongen, haciendo que el corazn deje de
funcionar como bomba. Para restablecer la actividad nonnaJ se requiere aplicar
un P_ulso que de~polarice simultneamente todas las clulas del msculo
card1a~o. El equipo ~lectromdico diseado para tal fin es el desfibrilador (ver
el Capitulo 5). Los mveles de corriente que producen una fibrilacin oscilan
entre 75 y 400 mA.
Contraccin_del miocardio sostenida. Si la corriente que circula es muy
el~vada el _musculo entero del corazn se contrae. En este momento el corazn
d~J de latir, .pero cuando la corriente cesa, ste vuelve a su ritmo nonnal. El
111vel de comente para lograr esta condicin oscila entre 1 y 6 A.
Daos fisicos Y qu.emaduras. Se obtiene con corrientes superiores a lO A
(sobre todo en comentes de corta duracin). La resistencia del cuerpo hu~ano
causa quemaduras, principalmente en los puntos de entrada debido a ta
densidad de corriente en el punto de contacto. De este modo, la alta tensin
provoca la destruccin de los tejidos entre puntos de elevada resistencia de
contacto.
Parmetros que Modifican los
Efectos Fisiolgicos
Los efectos fisiolgicos debido a la electrocucin, como se dijo anteriormente
dep:nden del valor absoluto de la intensidad, duracin, trayectoria de Ja corrie~te a
traves del cuerpo Yfrecuencia (en el caso de tratarse de una corriente alterna).
12 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 13
El trayecto ms peligroso es el que atraviesa el trax (generalmente fatal) ya que
Existen infinidad de cond iciones que generan peligros de electrocucin como ser:
putcie provocar la prdida del ritmo cardaco haciendo que entre en la condicin
enchufes rotos, conductores pelados o con deficiencia en su aislamiento, falta de
denominada fibrilacin ventricular. Los experimentos realizados con animales para
circuito de tierra en la instalacin, etc.
determinar la intensidad de corriente y el tiempo de duracin del pulso para
alcanzar ese estado, abarcan desde los 400 mA, durante 5 ms, hasta 75 mA, Otra causa, puede ser provocada por sistemas de conexin a tierra incompatibles.
durante 5 s. Por ejemplo, si un equipo se encuentra conectado a tierra en un punto cuyo
potencial es casi cero, y otro equipo, conectado al mismo paciente, toma una
Una corriente que apenas baga cosquillas en las manos de un individuo en
referencia de tierra de diferente potencial que la anterior, se va a producir una
condiciones normales, puede ser suficiente para provocar la muerte a un paciente
circulacin de corriente entre ambos puntos de tierra y a travs del paciente que,
debilitado, cuando los electrodos se aplican bajo su piel (a causa de los bajos
dependiendo de la magnitud, puede llegar a electrocutarlo (ver la Fig. l. l ). O sea,
valores de resistencia).
si dos equipos se conectan a la tierra de dos tomacorrientes conectados a diferente
La frecuencia de las seales bioelctricas del organismo son del orden de la potencial de tierra, puede haber una corriente denominada lazo de tierra que
frecuencia de la red elctrica. Debido a esto, los niveles de corriente que pueden circule a travs del paciente. Esto a menudo se presenta en instalaciones que
producir la fibrilacin son bajos. Si la frecuencia de la corriente aplicada es mayor, fueron creciendo sin una debida planificacin y no poseen una conexin de tierra
por lo general el riesgo elctrico disminuye. Una c~rriente elctrica de 200 mA a comn para todos los tomacorrientes.
50 Hz produce un efecto fisiolgico mayor que una de 200 mA a 2 k.Hz. Una cierta
magnitud de corriente continua provoca daos menores que la misma magnitud a
una frecuencia de 50 60 Hz.
Mediante estudjos estadsticos, el umbral de percepcin de la corriente elctrica
para los hombres es de 1, l mA mientras que para las mujeres es de O,7 mA.
Utilizando electrodos de ECG (Electrocardiografia), debido al gel aplicado, que
disminuye la impedancia de contacto, el umbral de percepcin se reduce a slo
83 A .
Si el tiempo de exposicin a la corriente elctrica es mayor, los efectos fisiolgicos
producidos tambin sern mayores.
Equipo X Equipo Y
Diversos estudios empleando animales de diferentes tamaos, denotan que el
umbral de fibrilacin (nivel de corriente a partir del cual se activa dicho estado)
aumenta conforme al peso del cuerpo.

El Peligro de la Electrocucin
La resistencia del cuerpo humano varia entre 1 k!2 y 100 k.!2, y la mayor parte de
sta se debe a la resistencia de contacto. Se suele aceptar un valor promedio de
5 k!2 como resistencia del cuerpo humano. Es la intensidad que circula por el
cuerpo la que puede producir la muerte, siendo la condicin ms riesgosa para la
electrocucin, cuando los puntos de contacto son entre la mano izquierda y el pie
derecho.
Fig. 1.1. Lazo de tierra. Si existe una diferencia de potencial entre los puntos de tierra A y
B, circular una corriente por el paciente.
Por lo tanto, las prdidas de cualquier tipo entre dos equipos con los cuales el
paciente tuviera contacto podran producirle la muerte, especialmente cuando los
electrodo~ de aplicacin del instrumento superan la resistencia natural de la piel,
por estar msert.ados en una vcaa o arteria, o al reducirse deliberadamente la
resistencia por medio de la humectacin o la apl icacin de ungentos conductores.
La eliminacin del lazo de tierra se puede lograr conectando todos los equipos a un
mismo potencial de tierra median1e un cable de seccin adecuada (ver la Fig. 1.2).
14 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 1 Fundamentos de la Electromedicna 15

Los aparatos elctricos que poseen gabinetes metlicos, conectan elctricamenle el

misrn8 a la tierra mediante un tem1inal especfico de su ficha de alimentacin (por
ejemplo, ficha monofsica con tierra). Si por un desperfecto interno del equipo
(problema de aislamiento, fugas , etc.), aparece sobre su cobertura metlica una
diferencia de potencial, esto generar una corriente de fuga a tierra que har que
las protecciones de sobrecorriente o diferenciales acten, anticipndose al riesgo
Fig.1.2.
Eliminacin elctrico.
del lazo de tierra. Es de suma importancia disponer en la instalacin de una puesta a tierra adecuada,
con conductores normalizados que permitan su identificacin (color verde y
amarillo, y seccin superior a los 2,5 mm2) , y con tomacorrientes y fichas que
Equipo X Equipo Y brinden la conexin al equipamiento utilizado (infom1acn adicional en
Reglame11taci11 para la Ejecucin de !11stalacio11es Elctricas e11 J11m11ebles de
X '-----~
la AEA, Seccin 771; Viviendas, oficinas y locales, y Seccin 71 O; Locales para
uso mdico).
Los equipos se deben conectar en forma individual al punto de tierra y no tomar la
Sistema de Proteccin de Puesta a Tierra tierra de otro dispositivo vecino, dado que si uno de los equipos intermedios pierde
Este sistema de proteccin se propone evitar que se produzca una tensin de valor la referencia de tierra, entonces quedar una cierta cantidad de aparatos sin
peligroso sobre las partes metlicas de los equipos o las instalaciones (ver la proteccin.
Fig. 1.3).
Sistema de Proteccin Mediante
Interruptores Diferenciales
Los interruptores diferenciales ofrecen una proteccin confiable cuando por
contacto directo involuntario de partes activas fluye una corriente por el cuerpo
humano (ver la Fig. 1.4). Esta circulacin se debe a que el individuo es quin
cierra el circuito elctrico entre el punto bajo tensin (con un detenninado
potencial) y tierra (de potencial cero).
La Fig. 1.5 muestra los componentes fundamentales que integran este dispositivo:
el ncleo magntico toroidal, el mecanismo de disparo y el botn de prueba.
Alimentacin
de red
En condiciones nonnales la corriente que pasa hacia la carga retoma por el
Tierra
LCarcasa
Camino de la corriente
Tierra
interruptor. El flujo resultante en el ncleo magntico toroidal, entonces, es nulo y
no se produce una activacin del mecanismo de disparo.
Al producirse una falla de aislamiento o fuga de corriente, sta no retoma por el
interruptor, crendo un flujo rnagnetico en el ncleo que es utilizado por el
Fig. 1.3. Accidente por falla de aislacln en el conductor vivo dentro de un equipo sin mecanismo de disparo para seccionar (desconectar) la carga.
proteccin de tierra.
 Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina -17
16 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
El umbral de sensibilidad fija, de este modo, la corriente de defecto a tierra
mxima que puede circular sin que acte el mecanismo de disparo. Los niveles de
sensibilidad oscilan entre 1OmAy30 mA para proteccin de personas, y de
300 mA para proteccin contra incendios provocados por causas elctricas debido
a fallas de aislamiento.

L1
L2
L3
Alslcln Conductor PE comdo Conductoru
transpuestos N
y equipo con 1lsl1clon
dafletuon llf
l Interruptor
l:*=t-lfi=:::t=~ 1 diferencial
1 1
1 FI

JI
1fil-;;~~I
Mecarosmo ~ ~ ,.. IUfeo
de aspMo - - magiDco
l IF IOIOldal

-:;- - - - - - Rs, -------Rs, -=-- -- - - -Rs.

IF COlnente de
Fig. 1.4. Ejemplos de contacto indirecto involuntario. fSla

1--1-----.- ,
1

Mecanismo
dt disparo
I FI Fig. 1.6. Si IFes mayor al umbral de sensibilidad del interruptor diferencial, se producir
Botn do un disparo del mismo.
1 prutbo

1 Cuando se tocan partes activas, existen dos resistencias que detenninan la

Hclto magntico
torok:laf
Fig. 1.5. Esquema Interno de un interruptor diferencial.
De este modo el interruptor diferencial realiza la suma de las corrientes que
ingresan a la instalacin y al valor resultante se le resta la suma de las corrientes
que retoman a travs de l. Si no existen fugas a tierra, ambos valores sern
iguales y el resultado de la resta ser cero. En cambio, si parte de la corriente que
ingresa a la instalacin se deriva a tierra y no regresa a travs del ncleo, la resta
de las corrientes entrantes y salientes no ser cero y provocar, en el caso de
superar un detem1inado valor llamado umbral de sensibilidad, el disparo del
interruptor (ver la Fig. l.6). Cuando acta el mecanismo de disparo se realiza en
forma instantnea la apertura de los contactos principales.
intensidad de la corriente circulante: Ja resistencia interna de la persona RM y la de
contacto Rs1 (ver la Fig. 1.7). Para el anlisis de un accidente se debe considerar el
caso ms desfavorable, cuando la resisteucia de contacto del lugar es prxima a
cero. Como se mencion anterionnente la resistencia del cuerpo humano depende
del recorrido de la corriente (por ejemplo, una trayectoria de mano a mano tiene
una resistencia aproximada de 1 k!l).
La Fig. 1.8 muestra los rangos de intensidad de corriente de defecto segn la
nonna CEC 60 479. All se pueden apreciar 4 zonas que caracterizan diferentes
condiciones de riesgo y efectos fisiolgicos en funcin de la magnitud y el perodo
de tiempo que circula corriente por el cuerpo.
18 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Ca ptulo 1 Fundamentos de la Efectromedicina -19

Los interruptores diferenciales poseen un botn de prueba. Al pulsarlo, parte de la

L1 ... corriente de entrada retomar a la red a travs de una resistencia conectada en serie
L2 a dicho botn (ver la Fig. 1.9.a). Como esta corriente no retoma a travs del
L3
N ncleo, no podr ser sensada y se comportar como una falla. Entonces, el valor de
la resta entre las corrientes entrantes y de retomo ser mayor al umbral de
Interruptor
diferenclll Fig.1 .7. sensibilidad, y aparecer un flujo magntico en el ncleo que accionar el
El valor de la disparador abriendo los contactos principales del interruptor. La prueba semestral
corriente circulante garantiza que el interruptor diferencial se encuentre en condiciones de operacin
por el cuerpo (IM) apropiadas, tanto elctricas corno mecnicas. En la Fig. 1.9.b se puede apreciar la
depende del valor disposicin fisica del botn de prueba.
de la resistencia
ResiS1enoa interna de la persona
utomaooia
persona (RM) y la resistencia de
contacto del lugar (Rs1).
Comente
c1rctAaite par el
cuerpo

R
Resos1enc1a de
Rst contactoclel
lugar
.1.

2 N T

a) b)
10mA30mA
10000

t ~ ''
'' Fig. 1.9.a) Conexionado interno del botn de prueba. b) Interruptor diferencial bipolar
marca ABB.
~ \ ~' '
t 1ms)
Pertodode '\
bempo que 2000
circula
comente 1ooo
tj '
~ 1\ ' I'\ \
'\
'\__ Cuando se utilice una proteccin diferencial, de todos modos, se debe conectar un
conductor de puesta a tierra a las partes de la instalacin y a los aparatos a
500 proteger. De esta manera, slo podr circular corriente por una persona, cuando
~ \ ~
\I \

200
CD 0 ~
r-,\
r-.. existan dos fallas simttltneas.
'/; ,, \ \
'I'\
100
~
' ~ Sistema de Proteccin Mediante
so '
20
~ ~ ..... X... >-'. ~ ~X
i'--x . Interruptores Termomagnticos
0.1 0,2 0,5 1 2 5 1o 20 so 100 200 500 1000 10000 Los interruptores tennomagnticos se utilizan por lo general para proteger contra
CD Por lo general no se perciben efectos 1M (mA)
---- sobrecargas y cortocircuitos, a los cables y conductores elctricos de una
Comente orcutarte instalacin evitando calentamientos excesivos.
0 Por lo general no se producen efectos fiStolglcos dal'rnos por el cuerpo

Por lo general an no existe peigro de fibnlac1n ver111cular Estos interruptores disponen de un disparador trmico (bimetal) con retardo,
Se puede producir fibnlac1n ventricular
dependiente de la sobrecarga en funcin del tiempo, para sobreintensidades bajas;
y un disparador electromagntico para sobreintensidades mayores y de
cortocircuito. Para cada caso de aplicacin se dispone de distintas caractersticas
Fig. 1.8. Efectos fisiolgicos segn la norma IEC 60 479. de disparo como las mostradas en la Fig. l . l O.
20 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina 21

1,13 1,45
1
- - : 1,13 1,45

-
La caracterstica de disparo A se aplica para proteccin limitada de
semiconductores, para proteccin de circuitos de mcdicil! con transformadores y

l
"'
40
para circuitos con conductores de gran longitud y con requerimientos de
IO g J)

IC
desconexin de 0,4 s. La B se utiliza para proteccin de conductores en circuitos
E ltJ' de tomaconientes. La curva C se usa para la proteccin general de conductores,
!B \ -
:~ \ especialmente ventajosos en elevadas corrientes de arranque (motores, lmparas,
etc.). La curva D posee un rango de disparo adaptado a elementos que generan
11- 1,._
''
40>--
\' ~1-

~'
Xi---t-
fuertes impulsos de coniente de conexin, tales como transformadores, vlvulas

'-
10-1--
,__ electromagnticas, etc. El parmetro de seleccin de mayor importancia en un
1-f-
i-t-
.t::::::s= interruptor termomagntico es la corriente nominal o de servicio. Un interruptor
..,o l-t-
..,"'o que indica sobre el frente la sigla C25, significa que posee una caracterstica de
e
~
,_,_ -t- -
e
::i
en 1 disparo tipo C y una corriente de servicio de 25 A.
9i 1-- 9i
o,41---t- 0,2 Los interruptores termomagnticos, por lo general, pueden trabajar tambin con
o,2>--t- -
o,1 t::: t= - o,1 conientes continuas con las mismas especificaciones dadas para corriente alterna,
,__,_
o.~ debindose verificar la tensin mxima de operacin por va de coniente que
~,__-

o,rJ21--~ OIJ2 soporta el modelo utilizado. Un interruptor termomagntico se puede conectar

o,01 0,01
aguas aniba o aguas abajo de un interruptor diferencial logrando la misma
1 l,S 2 ' 4 5 6 110 lllOlO 1 1,1l3 456110 1!~111

MUh~dt i..<OlriMUdtMMdo ~ Multlplocloi. co""'*clt..mclo- -

proteccin. El cableado de entrada al interruptor se puede hacer por los bornes
Caracterstica de disparo A Caracterstica de disparo B superiores o inferiores, indistintamente (preferentemente por los bornes superiores
1,13 1,45 1,13 1,45 para respetar la numeracin y obtener una correcta aislacin en sus conexiones). Si
..
w
- IO - se utiliza un interruptor termomagntico con ms vas de corriente que las
~ 40
J)
existentes en la instalacin (por ejemplo, un interruptor trifsico en una instalacin
~

11
monofsica), no deben quedar polos del interruptor libres de conexin, debindose
conectar en serie a otra va de corriente en uso.
I~ \1 t\

,_
\ 1
\..
1-
\

40-~',
Macroshock y Microshock
~',.
<C-
11-
Jl- ' Existen bsicamente dos tipos de electrocucin; el macroshock y el microshock. El
1- '
macroshock est relacionado con la circulacin de coniente sobre la superficie
' ',
"'o
'"' l
'
'~ t-+-- corporal, donde slo un pequeo porcentaje de la energa total atraviesa el msculo
1
1\ . . , ,__ cardaco (ver la Fig 1.11.a). El microshock se refiere a aquellos casos en los cuales
~
1-
1-
o,4 >-- - ........ o,4 1- el paciente tiene un catter conectado al corazn, donde una pequea corriente que
0,2 o;i 1- alli se genere puede ocasionar grandes daos e incluso la muerte (ver la
0,1 ,1
= Fig. 1.11.b). Diversos experimentos demuestran que el rango de corrientes que
,,. 0/)4
-
- producen fibrilacin en casos de microshock es de 80 a 600 A. El lmite de
,02
..... o,01
02 -..... seguridad aceptado por norma para prevenir microshocks es de 1OA . Por lo
,01
11,1 2 1 4 5'110 ll J l 11,52lS6 "'
IO IS IG lO tanto, no se puede proteger de un microshock a un paciente mediante el uso de
""'"""'-..---
Caracterstica de disparo C Caracterstica de disparo D
interruptores diferenciales, con umbrales de sensibilidad de 1O 30 rnA. La nica
forma de hacerlo es conectando el equipamiento electromdico a una red del tipo
IT, utilizando transfonnadores de aislacin (esto ser desarrollado ms adelante en
Fig. 1.1 O. Caractersticas de disparo segn las nomias EN 60 898, DIN VDE0641, parte 11 . Suministro de Energa en Salas del Grupo 1).
 Captulo 1 - Fundamentos de ta Electromedicina - 23
22 - Etectromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Tabla 1.1. Grado de proteccin contra shock elctrico en equipos electromdicos segn
norma IEC 60513.
Macro shock Microshock
Tipo Simbologa Descripcin
Equipos que proveen un grado paiticular de proteccin
contra shock elctrico considerando las corrientes de fuga

*
B
permisibles y la fiabilidad de la conexin de tierra
Catter
protectiva (si tiene).
Equipos similares al tipo B, pero con partes aplicables
BF [!] aisladas o flotantes (tipo F).
Equipos que proporcionan un grado mayor de proteccin
que el tipo BF, particularmente con respecto a las

b)
CF
~ corrientes de fuga, y que poseen partes aplicables
flotantes. Son equipos que penniten una aplicacin 1

~ cardiaca directa.
Fig. 1.11. Distribucin de la corriente por el cuerpo segn los puntos de entrada.
Cdigo 1P para la Clasificacin de la
La proteccin contra el shock elctrico que brindan los equipos alim.entados Proteccin de la Carcasa
externamente (desde la red elctrica y no por bateras) se puede clasificar en
Las envolventes de los aparatos brindan un grado de proteccin para el equipo
Clase I o Clase U, segn las siguientes consideraciones:
contra la penetracin de cuerpos slidos externos y de agua con efecto perjudicial.
Clase J. Poseen una aislacin bsica y una proteccin suplementaria de tierra. Tambin, brindan proteccin a las personas contra el contacto de partes peligrosas.
La aislacin bsica consiste en una aislacin entre las partes vivas y las Esta proteccin viene indicada por las cifras IPxx (por ejemplo: 1P20, IP56, etc.),
conductoras expuestas, como ser la envoltura metlica. donde la primera cifra indica el grado de proteccin contra el ingreso de slidos y
La proteccin suplementaria de tierra se logra utiliza1~do una ficha de contra el contacto de partes peligrosas para las personas. La segunda cifra indica el
alimentacin con tres terminales. Luego, el cable de tierra se conecta a las grado de proteccin contra la penetracin de agua (ver ejemplo en la Tabla 1.2).
partes accesibles de metal del equipo. Esta proteccin entra.en juego cuando Tabla 1.2. En un equipo IP45 no pueden penetrar cuerpos slidos mayores a 1 mm de
una falla vuelve viva una parte conductora externa. La com ente de falla desde dimetro, no es posible tener contacto con partes peligrosas utilizando un alambre, y est
el vivo a tierra causa el disparo de algn dispositivo de proteccin de la protegido contra chorros de agua (no a presin).
instalacin. Los equipos de Clase I no necesariamente poseen chasis metlico.
Clase n. Son equipos de doble aislaci.n de.seguridad. Posee~ una protecci~
IP 45
bsica dada por una primera capa de a1slac16n y una protecc1on suplementana
dada por una segunda capa. Algunos equipos que pertenecen a _este grupo 1 1 1
disponen de una aislacin reforzada, compuesta.por una capa_s1m~~e de Proteccin del equipo e14clrlco Aoloccl6tl de la pe<SOlllS Proteccin dol equipo elktrlco
conltrl la penetncl6n do contn ti cont.x:ro de pn.s con tn I penetrecl6n deogue
aislacin que provee el mismo grado de proteccin que una a1slac10n doble. cue1pos slidos ertninos; ptllgtoSu: con ef9Cto ~udlclal:
Por lo general, estos equipos tienen un cable de alimentacin con fi.~ha de dos O: Stn protacdn O Sin prol$C:Cln O: Sin prolacdn
patas. Sin embargo, algunos equipos Clase U poseen para su conex1on de 1 >- 50 mm de dlimolro 1 ~deillmano 1 ; Golas vertlc:iltes
2 > 12,5 mmded1mtro 2 o.do 2; Gotas con has1.a 15 gradoS de
alimentacin una ficha de tres contactos. 3. ,. 2.5 mm da dimetro 3 f!erramtenta Inclinacin
4 : > 1 rnm de dlimttro 4 Ahrnbn 3: Agua putvenzado
Para los equipos de aplicacin biomdica se especifica adems un grado de 5 Prote<lCIOn conlnl et poho 5 /lJilfTOOI 4 . Salpicaduras di agua
6 /lJllTbe 5: Chorros dt agua
proteccin contra shock elctrico, denominado tipo B, BF CF (ver la 6 Eslanoo al pol'<o
X: Son consideracin X Sin consideracin 6: Chorros de agua a presin
Tabla 1.1), de acuerdo a la nonna lEC 60513 (aspectos fundamenta1es de 7 . lnrner$lclo pasatera
8; Sumergomento permanente
seguridad para equipamientos electromdicos). X: Sin conslderaan

t
24 _ Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 25

Clasificacin de las Salas para Tabla 1.3. Ejemplos de asignacin de distintos tipos de salas a los Grupos de Aplicacin.
...
Uso Mdico Grupo Tipo de Sala Utilizacin
Con relacin a las medidas necesarias para la proteccin contra los riesgos
elctricos en caso de fallas, las salas para uso mdico se clasifican en grupos de De esterilizacin para cirugas No se utiliza
aplicacin O; l 2.
o De lavado para cirngas equipamiento
De internacin electromdico
Salas del grupo de aplicacin O. stas son salas donde se asegura que: Para terapia fsica "
Equipos electromdicos
Para hidroterapia
o No se emplean aparatos electromdicos, o empleados a travs de
De masajes
Los pacientes no entran en contacto con equipos electromdicos, o aberturas na~rales del
0 Consultorios de medicina humana y cuerpo, o con
se utilizan equipos electromdicos que estn pennitidos para su dental
aplicacin al paciente, hasta incluso fuera de las salas, o 1 intervenciones quirrgicas
Para diagnstico radiolgico y menores (ciruga menor)
0 Se operan equipos electromdicos que se alimentan exclusivamente tratamiento
por bateras. Para dilisis
De parto
Salas del grupo de aplicacin 1. stas son salas dondes~ utilizan equipos Ambulatorios quirrgicos
electromdicos conectados a la red, con los cuales los pacientes entran en De internacin
contacto durante el examen o el tratamiento. Ante una primera falla elctrica a De preparacin para cirugas
masa o a tierra en la instalacin, se pennite la desconexin automtica del Operaciones de rganos
De cirugas
suministro de energa (mediante protecciones), o un corte de la red general, de todo tipo (ciruga
Para yesos quirrgicos mayor), introduccin de
sin que por ello se ponga en peligro a los pacientes. Los exmenes o los
tratamientos se pueden interrumpir y repetir. . De examen intensivo
De cuidados intensivos
catteres en el corazn
(cateterismo cardaco),
De endoscopia
Salas del grupo de aplicacin 2. stas son salas dond~ tambin se utilizan introduccin quirrgica de
equipos electromdicos conectados a l~ :ed, pero que s1n.:en para . . . 2 Para diagnstico radiolgico y partes de equipos
tratamiento electromdicos,
intervenciones quirrgicas o para rned1c10nes en el org~01smo de mt~res.v1tal.
Estos equipos deben poder seguir operand~ ~te una pnmera_ fa~la electnca a Para cateterismo cardaco para mantenimiento de las
masa o a tierra, y/o ante un corte en el sumrn1stro de .la red pu~lic~, ya que los diagnstico y tratamiento funciones vitales con
exmenes o los tratamientos no se pueden interrumpir y repet1r, sm que Clnicas de parto unidades (respiradores,
impliquen un dao para los pacientes en cuidado crtico. Para dilisis de emergencia o aguda marcapasos, etc.),
11 De neonatologa intervenciones a corazn
La asignacin de los diferentes tip~s de sal~s a los Gru~os d~ Aplic~ci.n se - abierto
detennina segn la utilizacin mdica prevista y el eqmpam1~nto medico.
emplear. Es por ello que ciertos tipos de salas p~eden estar vmc~ladas a mas Suministro de Energa en Salas del Grupo 2
de un grupo de aplicacin. En la Tabla 1.3 se bnndan algunos ejemplos. Expresaremos a continuacin los requisitos particulares para las instalaciones
elctricas en salas de ciruga (quirfanos) y sola~ de cuidados crticos, as como las
condiciones necesarias para la mstalac16n del equipamiento clectromdico all
empleado. Con el fin de lograr un abastecimiento seguro a los equipos utilizados
en intervenciones quirrgicos y medidas vitales, se requiere implementar una red
IT de uso mdico mediante un transfomiador de a1slac1n (ver la Fig. 1.12).
 Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 27
26 _ Electromedicina _Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
separacin de los circuitos (red IT), como mnimo uno por cada quirfano o
F1 sala de intervencin. E~de suma importancia incrementar la fiabilidad de la
F2 alimentacin elctrica a aquellos equipos en los que una intenupcin del
.,,::,~F3
g<M~ N suministro puede poner en peligro, directa o indirectamente, al paciente o al
CP personal implicado. Los transformadores de aislacin pem1iten limitar las
corrientes de fuga a tierra que se pudieran producir debido a que ninguno de
los bornes de salida estn referidos a la tierra o potencial cero de la entrada,
aumentando as la disponibilidad del sistema.
En fom1a conjunta con dicho transformador se utiliza un dispositivo de
vigilancia del nivel de aislamiento del mismo, el cual indica una alanna si los
F'
RodlT N' u-de niveles de aislamiento estn por debajo de los niveles permitidos.
CP'

~
MoMor da caMQtra
Cuodt0de
alairmas del
. .Radde
~
.,._ -

del-
- ""'
dl2.5mdlll-

Maf'CO metallOo de ventanas.

Por otra parte se debe efectuar una adecuada proteccin contra
sobreintensidades del propio transfomlador y de los circuitos por l
alimentados. Para ello se utiliza un transfonnador de intensidad que sensa la
l.._. do quoffll'O.
Oosfibr'ladof
..,_
dispoWIO de
~
_ _ P"'"............,..
-.adec:allfa<:Q6nlocai

...... ....-de ........... de-ele.
PT
Fig. 1.12. Distribucin interna en las salas del grupo 2.
Se debern tener las siguientes consideraciones adicionales:
Puesta a Tierra de Proteccin. Las instalaciones elctri~a.s en q~i:~anos Y
salas de cuidados intensivos debern disponer de un summ1stro tnfas1co con
neutro (N) y conductor de proteccin (CP). Tanto el n.eutro.como el conductor
. de proteccin debern ser conductores de cobre con a1~lam1cnto a lo l.argo de
toda ta instalacin. La impedancia entre el punto comun de puesta a tierra de
cada sala de intervencin y los contactos de tierra de las bases de toma de
corriente, no deber exceder de 0,2 Q .
de Equipotencialidad. Todas las partes metlica~ accesibles h~ de
Conexin
estar unidas a un punto de equipotencialidad (ver EE en la Fig. l.12), mediante
conductores de cobre aislados e independientes. Se deber~ emple'.11" .la
identificacin verde-amarillo para los conductores de e~mpotenciahdad Ypara
los de proteccin. La impedancia entre las partes mencionadas ~ el p~to. de
equipotencialidad no deber exceder de 0,1 Q . E~ punto de equ1pot~nc1ahdad
(EE) estar unido al de puesta a tierra de protecc10n (~~r PT ~n la _Fig. l .12) 2
por un conductor aislado color verde-amarillo de secc10~ ? mfeno~ a 16 mm
de cobre. La diferencia de potencial entre las partes metlicas accesibles Yel
punto de equipotcncialidad (EE) no deber exceder de 1OmV eficaces en
condiciones normales.
a Travs de un Transformador de Aislaci~. E~ _las salas del
Suministro
grupo 2, es obligatorio el empleo de transformadores de aislac1on para lograr la
corriente a la salida del transformador de aislamiento sin estar intercalado en la
red de alimentacin (tipo pinza amperomtrica) y reporta dicha medicin a un
dispositivo de monitoreo de sobrecarga. Este dispositivo indica en un cuadro
de mando si existe una excesiva corriente a la salida del transfonnador de
aislamiento. Por otra parte, tambin es el encargado de monitorear la
temperatura del transformador para evitar sobrecalentamientos. El valor de
medicin de la temperatura llega a ste mediante un PTC integrado en el
ncleo del transformador de aislamiento. Es de suma importancia la
coordinacin de las protecciones contra sobreintensidades de todos los
circuitos y equipos alimentados a travs de un transfonnador de aislamiento,
con objeto de evitar que una falta en uno de los circuitos pueda dejar fuera de
servicio la totalidad de los sistemas alimentados a travs del transformador.
Se dispondr de un cuadro de mando por quirfano o sala de intervencin,
situado fuera del mismo, fcilmente accesible y en sus inmediaciones. ste
deber incluir la proteccin contra sobreintensidades, temperatura y el
dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento. Es muy importante que todos
los mandos sean de fcil acceso y queden perfectamente identificados. El
cuadro de alanna del dispositivo de vigilancia del nivel de aislamiento deber
estar en el interior de la sala y ser fcilmente visible y accesible, con
posibilidad de sustitucin fcil de sus elementos.
En el caso de ocurrir un problema de fuga a tierra (aislamiento) o de
sobreintensidad, los dispositivos de vigilancia no interrumpen el suministro de
alimentacin sino que informan a travs del panel de alarmas la anomala para
que el mdico responsable decida si contina o no, actuando sobre el panel del
mando. Los dispositivos alimentados a travs de un transformador de
aislamiento no se deben proteger con intenuptores diferenciales en el primario
ni en el secundario del transformador. Se deber instalar una proteccin contra
28 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 29

cortocircuito en el primario (proreccin magntica solamente) para proteger la alimenta~in es realizada por el suministro nom1al como por el compl t .
instalacin en el caso que una falla de este tipo se produzca. (ver la Fig. 1.13). ' emen ano
Alimentacin de Otros Aparatos y Equipos Elcctromdicos. En las salas del
grupo 2 se requiere un suministro a travs de una alimentacin independiente a l2kV ~3.2'V
la de la red IT, para otros aparatos y equipos electromdicos, por ejemplo para Transtormador
la iluminacin general y otros tomacorrientes (utilizados para alimentar
180/llO J ("'3/210
equipos de limpieza, computadoras, etc.). Para estos equipos no es
indispensable, y a veces hasta inconveniente, prever una red IT.
Los tomacorrientes en las salas del grupo de aplicacin 2 alimentados desde
una red distinta de la red IT, debern tener un cartel de advertencia, para evitar
que se conecten equipos biomdicos en contacto con el paciente. Se sugiere
que estn instalados a una distancia mnima de 2,5 m de la posicin de la
camilla del paciente. Cargas no esen<:iales

Para esta alimeotacio se empicarn dispositivos de proteccin diferencial de

1O 30 mA de sensibilidad, que brindarn Ja proteccin individual a aquellos Tablero SKCIOllol
equipos que no estn alimentados a travs de un transformador de aislamiento,
aunque el empleo de los mismos no exime de la necesidad de puesta a tierra y
equipotencialidad. Por ejemplo, cuando la instalacin de alumbrado general se Sales del gnpo 2
site a una altura del suelo inferior a 2,5 metros, o cuando sus interruptores
presenten partes metlicas accesibles, deber ser protegida contra los contactos Fig. 1.13. Diagrama unifilar de distribucin de una institucin de salud.
indirectos mediante un dispositivo diferencial. Se dispondrn las
correspondientes protecciones contra sobreintensidades y cortocircuitos (por E~ el caso de una .Perturbacin ~e la red general, la UPS (ver la Fig. 1.14) deber
ejemplo, llaves termomagnticas). ~lunent~ p~r un tiempo detemunado los equipos mdico-tcnicos y servicios
unprescrnd1bles del hospital hasta que el generador entre en servicio.
Disponibilidad del Suministro Elctrico
La seguridad ea el suministro de energa elctrica es un hospital es particularmente
importante. Por eso se recomienda, incluso en pequeos hospitales, alimentarse a
travs de distintos transfonnadores, a fin de que el hospital siga abastecindose de Entradas de CA
la red pblica, incluso en el caso que se avere uno de ellos. Por otra parte, es
recomendable disponer de un suministro complementario de reserva, por ejemplo Carga
un generador, que brinde energa elctrica ante un corte general de la red pblica.
Adems del suministro complementario de reserva requerido ea las instalaciones Recllficedor
Llave de flypass de la
electromdicas, es obligatorio para las salas del grupo 2 disponer de un suministro cornwic16n UPS (elllema)
(tlllllma)
especial complementario, por ejemplo con bateras, para hacer frenre a las
Barertas
necesidades de la lmpara de quirfano y equipos de asistencia vital, debiendo
entrar en servicio automticamente en menos de 0,5 segundos (corte breve) y con
F.1 1
una autonoma no inferior a 2 horas. Cabe aclarar que la lmpara de quirfano 9 .14. Esquema en bloques de una UPS (fuente de alimentacin ininterrumpida).
deber estar siempre alimentada a travs de un transfonnador de aislamiento. Todo
el sistema de proteccin deber funcionar con idntica fiabilidad, tanto si Ja En los tableros de distribucin que contienen el trans"onnador d l ,
red IT ( bl " e a1s acton para a
ta eros propios o separados de otros gabinetes de distribucin comunes),
30 Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 1 - Fundamentos de la Electromedicina - 31

se debern disponer de dos circuitos de alimentacin independientes,.u~o Transmisin de las Perturbaciones

preferencial y otro secundario. Ante una falla en uno de ellos, el summrstro.de
energa debe ser conmutado en forma automtica. Electromagnticas
Se deber ejecutar la instalacin de los dos alimen.tadores l~ ms separad~mente Acoplamientos
posible, 0 al menos en 2 canalizaciones de ~abl~~ llldepend1e~tes par~ evitar que Constituyen el mecanismo mediante el cual las perturbaciones electromagnticas
una nica falla elctrica, mecnica o fuego mut1hce ambas ahmentac1ones al afectan a los distintos dispositivos, ellos pueden ser:
mismo tiempo.
Acoplamientos por conduccin. stos se efectan mediante las lneas de
Compatibilidad Electromagntica {CEM) alimentacin internas, las lneas de transmisin de datos, las lneas de control,
los conductores de masa y tierra, las capacidades parsitas, etc. En una
Las normas internacionales definen a la Compatibilidad Electromagntica (CEM) conexin bifilar la seal til se puede desplazar de dos fonnas, en modo
como: la aptitud de un dispositivo, aparato o sistema para funcionar en su diferencial o en modo comn. El modo diferencial permite mayor inmunidad a
entorno electromagntico en forma satisfactoria y sin prod~cir . .. la interferencia gracias a los circuitos de entrada diferencial que anulan la
perturbaciones electromagnticas intolerables para cualquier ~~ro d1spos1tivo componente de ruido que se induce de fonna similar en ambos cables. Si la
situado en el mismo entorno. Segn la intensid(!d de la perturbac1on podemos informacin se propaga en modo comn, resulta ms difcil discriminar el
clasificarla en diferentes niveles: ruido de la seal til.
Nivel de susceptibilidad: es el nivel de perturbacin a partir del cual un Acoplamientos por radiacin. Se efectan a travs del medio ambiente (aire) .
dispositivo o un sistema empieza a funcionar mal. . Una corriente que circula por un conductor elctrico genera un campo
Nivel de inmunidad: es el nivel nomrnlizado de perturbac10nes que puede magntico que es irradiado a su alrededor. Cuando un conductor elctrico
soportar un dispositivo o un sistema. . forma un bucle, el cual est inmerso en un campo magntico variable, aparece
Nivel de compatibilidad electromagntica: es el nivel mximo especificado una tensin inducida entre sus bornes .
de perturbaciones que cabe esperar es un entornoda.do. . ..
Lmite de emisin: es el nivel normalizado de em1s1on que un d1spos1tivo Desacoplamientos
El transformador nomrnl permite cambiar el rgimen de neutro en cualquier punto
no debe superar.
Esto significa que el nivel de inmunidad de cada aparato deb~ ser tal que su. de la instalacin. El mismo garantiza un buen aislamiento galvnico, pero slo en
entorno no lo perturbe, y su nivel de emisin debe ser lo sufic1ente~~nte bajo corno baja frecuencia (resistencia entre primario y secundario mayor a 10 MQ a 50 Hz).
para no perturbar los aparatos situados en su entorno electromagnetlco. La Para obtener un aislamiento galvnico adecuado en alta frecuencia, ser necesario
Fig. 1.15 representa los niveles antes mencionados. utilizar un transfonnador de pantalla doble, el cual bloquea y conduce las
corrientes de modo comn hacia las masas (resistencia entre primario y secundario
Nivel de alrededor de 80 n a 2 kHz).
perturbacin
Nlv~lde
susceptlbilldad Los fabricantes de equipamiento electromdico especifican el nivel de emisin e
Margen de
Inmunidad 1 Nivel de
inmunidad. Sin embargo no existe una normativa que especifique sobre los niveles
Flg.1.15. - 1~
Inmunidad de CEM que pueden producir riesgos para el paciente.
Niveles de Nlvel de
perturbacin. compatlbllldad Los efectos presentados en los equipos a causa de interferencias electromagnticas
electromagntica
suelen ser: ruido en la forma de onda de seales fisiolgicas (ECG, EMG, EEG,
Limite de emisin etc.), cambio modo de operacin (en marcapasos, respiradores, etc.),
funcionamiento errneo de sensores, activacin de alannas, mal funcionamiento de
equipos de diagnstico por imgenes, etc. En particular, los equipos de resonancia
o magntica requieren la generacin de campos magnticos estables y son, debido a
32 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

esto, susceptibles a la interferencia de campos externos. Por lo tanto, en una sala

que alberga un equipo de estas caractersticas debe existir un blindaje Captulo 2
electromagntico que impida que las ondas de radiofrecuencia entren a la sala, Y
que adems las ondas producidas por el equipo salgan al exterior. Esto se logra
instalando un blindaje metlico conectado a tierra sobre las paredes, techo y piso,
llamado jaula de Faraday. El efecto jaula de Faraday provoca que el campo Electrocardiografa
electromagntico en el interior de un conductor en equilibrio sea nulo y, por lo
tanto, que se anulen los efectos de los campos.

Introduccin
La funcin principal del corazn es la de comportarse como una bomba destinada
a mantener la sangre en movimiento. Para lograrlo, el corazn recurre a un
estmulo elctrico (potencial de accin) espontneo que se origina en el ndulo
sinusal, y es transmitido muy rpidamente, a travs del sistema especfico de
conduccin, a la masa muscular miocrdica, generando as Ja contraccin
coordinada del msculo cardaco. Las clulas miocrdicas son elctricamente
excitables debido a que tienen la capacidad de dejar fluir iones a travs de su
membrana. El flujo de iones se traduce en una corriente transmembrana y en una
diferencia de potencial entre el interior y exterior celular. Esta actividad elctrica
se registra mediante electrodos colocados sobre la superficie del cuerpo, de Jos
cuales se obtiene la denominada seal electrocardiogrfica, que es la variacin
temporal del potencial elctrico en un punto, resultado de la integracin de los
potenciales de accin de un conjunto de clulas del msculo cardaco.
Un electrocardigrafo es el aparato electromdico encargado de procesar y
representar la seal electrocardiogrfica captada por los electrodos. Su
representacin en funcin del tiempo da como resultado distintas inflexiones, que
se corresponden con el paso del estmulo elctrico.
La electrocardiografa comienza con Burdon-Sanderson y Page, y alcanza su
verdadera aplicacin clnica con Einthoven en el ao 1903. Desde entonces el
registro electrocardiogrfico de superficie ha sido ampliamente utilizado como una
herramienta para el anlisis y el diagnstico no invasivo, de la actividad elctrica
del corazn.
34 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Captulo 2 - Electrocardiografa - 35

Conceptos Prellminares
Fisiologa y Circulacin Cardiovascular O<ogeno o_.,
Desde el punto de vista funcional se puede considerar que el corazn consta de dos

mitades, w1a derecha y otra izquierda.
HL -
La parte derecha, conocida como corazn derecho, est formada por la aurcula y 11 11 11 JH
ventrculo derechos, separados por la vlvula tricspide. La aurcula derecha se co,
s~
llena a travs de la vena cava superior, que retoma la sangre de las extremidades
superiores, y de la vena cava inferior, que retoma la sangre de los rganos del - 5.
~
~
co,

-
Fig. 2.1.
cuerpo y de las extremidades inferiores. Adems de estas dos venas principales, Aurcula
derecha
Aucula Monas
Modelo
izquierda
tambin recibe la sangre que circula a travs del anillo coronario. La sangre de la simplificado
Vlvul
aurcula derecha pasa al ventrculo derecho al abrirse la vlvula tricspide. Desde mh,... de la circulacin
el ventrculo derecho la sangre es impulsada a los pulmones por las arterias cardiovascular.
pulmonares. En los alvolos pulmonares la sangre se oxigena y se convie1te en
sangre arterial, que retoma a la aurcula izquierda del corazn mediante la vena
pulmonar. Esta circulacin a travs de los pulmones se denomina circulacin f f
pulmonar. En la circulacin pulmonar, la diferencia de presin entre venas y
arterias es pequea, y tambin lo es la resistencia equivalente. Debido a esto el
corazn derecho se puede considerar como una bomba de volumen.
~
La mitad izquierda, conocida como corazn izquierdo, est constituida por la
~
.......
o.g..,.

- :J-
aurcula y ventrculo izquierdos, y separados por la vlvula mitral. La sangre que
5

proviene de los pulmones entra a la aurcula izquierda por la vena pulmonar y pasa
al ventrculo derecho al abrirse la vlvula mitral. El ventrcu lo izquierdo
sum inistra sangre arterial oxigenada al resto del cuerpo travs de la arteria aorta, y
constituye la denominada circulacin mayor. La circulacin mayor es un circuito
con una resistencia grande y una elevada diferencia de presin entre las arterias y
las venas. Por este motivo, podemos considerar a la bomba constituida por el
corazn izquierdo como una bomba de presin. Adems de ser de mayor tamao,
el corazn izquierdo es de constitucin muscular ms robusta que el derecho ya
que debe manejar presiones supenores suficientes para que la sangre circule por
todas las partes del cuerpo. En la Fig. 2. l se muestra un modelo simplificado de la
circulacin cardiovascular mediante un diagrama de tuberas.
Si bien el modelo citado es adecuado para una explicacin bsica del sistema
circulatorio, esta simplificacin excesiva podra conducir a etTores si se emplea en
otro tipo de anlisis ms profundo. Los msculos que efectan la accin de
bombeo, y que circundan la cavidad del corazn, reciben su propia irrigacin
sangunea a travs de las arterias coronarias, que rodean al corazn formando una
especie de corona. El sistema de arterias coronarias es una rama particular de la
circulacin mayor.
-
>
Potencial de Accin
Todas las clulas vivas poseen un potencial elctrico entre su interior y el medio
lquido que las rodea, denominado potenc ial de reposo transmembrana. El interior
celular es negativo respecto del exterior. El rango de los potenciales de reposo que
podemos encontrar en la naturaleza va de 40 a J20 rn Y.
Cu~ndo las clulas son estimuladas adecuadamente, stas responden produciendo
un ~tercambio i~ico entre el interior celular y el lquido intersticial exterior, que
modifica el potencial de reposo. La magnitud de este cambio reversible depender
de las propiedades elctricas particulares del tipo de clula.
Las clulas pueden clasificarse como muy excitables o poco excitables. Las poco
excitables (clulas glandulares, epiteliales, etc.) son las que para producir un
efe~to relevante necesitan estmulos fuertes o bien iterativos. En cambio, las muy
exc1ta~lcs, tales como las musculares y nerviosas, son aqullas que responden
produciendo un gran efecto ante estmulos leves y nicos. Adems, esta clase de
36 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
clulas son las que generan mayores cambios en sus potenciales elctricos de
transmembrana como respuesta a los estmulos, cambios que se denominan
potenciales de accin.
La Fig. 2.2 muestra la distribucin inica de una clula cardaca en reposo. Esto
significa que existe un equilibrio entre las cargas elctricas positivas, fuera de la
clula, y las negativas intracelulares. La membrana celular es penneable, aunque
con distintos valores de conductibilidad, al K+, Na+-, cr, y Ca++, y en cambio es
impenneable a todos los aniones grandes. La presencia en el interior de la clula
de una gran cantidad de aniones que no pueden atravesar la membrana y son
negativos, predominan ante la positividad del K-, que es el in intracelular ms
importante. Estos aniones no difusibles tienen un papel importante en el
Captulo 2 - Electrocardiografa - 37
-60 mV, momento en el cual se desencadenan una serie de cambios en la
conduc~nci~ ,de la mem~ra~a cdular que originan el potencial de accin. La
despolanzac1~n celular s1gn1fica entonces la prdida del equi librio inicial, y ocurre
~uan?o es excitada. En este caso, se hace negativo el exterior celular y positivo el
mtenor alcanzando un potencial transmembrana de +20 mV (ver la Fig. 2.3). El
proc~so de rep?larizacin celular corresponde a la recuperacin del equilibrio
perd1d~ Y finaliza cuando se alcanza la polarizacin. La Fig. 2.3 muestra el
potencial transmembrana de una clula cardaca en reposo y excitada.
Membrana celular
K'
++ + + + + + + + + + + + + + + + 4 mE'L
~

mantenimiento del potencial transmembrana. Por otra parte el Na~ es el in que + _-------------- +
Clula en
predomina en el medio exlracelular. : =_ Ncleo ~ K"
150 mEq/L
-_
+-
+
reposo
(no excitada)
.
-
+ - +
+ -------------- +
Na+ ca.. K' c1- Cuanto mayor es el ++++++++++++++++ Na'
135 mEq/L
iamao de la letra.
+ + + + + + + + ms predominante es
Fig. 2.2.
ese tipo de on
Potencial
Distribucin
+ inica de una
transmembrana
-90 mV
+ clula cardaca Membrana celular

+ ":': + en reposo. - -- - - - -- - - - -- - -
+ (lntenor celular) + -+++++++++++++++ --
-+
_- + Ncleo ~ + -- Clula
+ + + + + + + + _ + "'9 ++ .::: excitada
(Exterior celular) --_+++++++++++++++

Desde el punto de vista emprico, se puede considerar al cr, K+ y Na+, como los
nicos iones fonnadores del potencial de reposo y generadores del potencial de Potencial
transmembrana
accin. El cr, es el nico anin capaz de atravesar la membrana celular, pese a +20 mV

que el valor de pe1meabilidad de la membrana al Cr es bajo. Es por ello que el cr

tiene un papel secundario eo la generacin de los potenciales celulares. El cr Fig 2.3. Potencial transmembrana de una clula cardaca en reposo y excitada.
difunde pasivamente, segn la tendencia a lograr iguales concentraciones en el
interior y el exterior celular, y segn las cargas elctricas en ambos lados de la D~ a~uerdo a lo expresado, los potenciales de accin constan de dos fases
membrana. pnnc1pales: ~espolarizacin y repolarizacin. Los potenciales de accin se
propagan _meJor cuando las clulas son muy excitables. La representacin
Se recuerda que, una clu la o una estructura cardaca est en reposo cuando existe ~squemtic~ del potencial de accin de un msculo cardaco, mostrado en Fig. 2.4,
un equilibrio entre las cargas elctricas positivas de la superficie externa y las tlustra las diversas fases que lo componen y las corrientes asociadas con cada una
cargas elctricas negativas del interior celular (polarizacin). Mediante la de ellas.
aplicacin de un estmulo externo se pueden alterar las concentraciones de cargas
elctricas de un lado y del otro de la membrana celular, haciendo que el potencial
de reposo, de aproximadamente -90 mV, se haga cada vez ms positivo
(despolarizacin), basta que se supera el potencial umbral de aproximadamente
38 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 39

La sangre penetra entonces en Los ventrculos que se encontraban en un estado

Repolarlzacioo ~~ de relajacin.
rjpld clal ~~ K'
c. Sstole Ventricu lar. Sigue de inmediato a la sstole auricular. Se contraen Los
+20 mV----1-:\__,,.__
'---t Repoladzacin riplda
--~...._"\ tardia
ventrculos mediante el acortamiento de las fibras musculares y la sangre de
esa cavidad sale casi por completo por las arterias pulmonares y aorta. La
Meseta \t
\ Fig. 2.4.
contraccin ventricular es ms lenta, pero ms enrgica. La sangre no puede
volver a las aurculas debido a que se cerraron las vlvulas mitral y tricspide.

\ Potencial de
accin de una
El paso de la sangre de ambos ventrculos a Las respectivas arterias est
regu l.ado por las vlvulas sigmoideas (semilunar y artica), que evitan el

~
estructura
cardaca. Fases
reflujo de la sangre.

g l
Na' \ K'
que lo componen.
\1 ~ Diferencia

.
1
de potencial
[mV]
EOG : Eleclrooculograma Estudio que permite evaluar el movimiento de los msculos de los ojos
\ Reposo EEG: Electroencefalograma. Estudio que permite diagnsticar la actividad elctrica cerebral
ECG: Electrocardiograma
100
\ EMG: Electromiograma. Estudio que registra la act1v1dad elctrica muscular

-90 mV _-~./_J__ ~--

Eventos Bioelctricos
t
Despolarizacin
10

1-1 1
EMG
.. 1

ECG----._.
En la prctica clnica, los mtodos de registro de la actividad elctrica del
organismo, captan las variaciones de potencial que se producen como
~~
-----+.
0, 1 , _ _-1----T
consecuencia de los potenciales de accin de clulas nerviosas y musculares
agrupadas en tejidos, siendo esto una herramienta de gran valor diagnstico. La
Fig. 2.5 muestra los rangos de frecuencia y de diferencia de potencial de algunas
0,01 ; - - - - - - ' ' - - - - --l...-- --L----......L- - _ .
seales bioelctricas comunes. Frecuencia
0,1 10 100 1000
(Hz]

Ciclo Cardaco
El ciclo cardaco consiste en La alternancia sucesiva de contraccin (sstole) y
relajacin (distole) de las paredes musculares de las aurculas y los ventrculos.
Se puede dividir en tres perodos:
a. Distole. Es la fase del ciclo en la cual el msculo cardaco se relaja. La
sangre fluye desde las venas hacia las dos aurculas y las dilata llenndolas de
sangre.
b. Sstole Auricular. Ambas aurculas se contraen casi en forma simultnea. La
masa de sangre en las venas evita el reflujo y fuerza la circulacin a travs de
las vlvulas mitral y tricspide, que se abren con la corriente de sangre.
Fig. 2.5. Rangos de tensin y frecuencia de diversas seales bioelctricas.
El ciclo cardaco se repite entre 70 y 80 veces por minuto, y tiene una duracin de
alrededor de 0,8 s. La sstole auricular dura aproximadamente O, 1 s y la ventricular
0,3 s. Luego el corazn pernrnnece relajado, durante la fase diastlica, un tiempo
cercano a los 0,4 s, casi la mitad de cada ciclo cardiaco. Las clulas cardacas
contrctiles se despolarizan durante la distole y estn polarizadas en la sstole.
En cada ciclo cardaco el corazn emite sonidos. Dos de ellos son ms
pro?unciados que el resto y continan despus de una breve pausa. El primer
sonido es prolongado y coincide con el cierre de las vlvulas tricspide y mitral.
El segundo tono es ms corto y agudo y se debe al cierre brusco de las vlvulas
sigmoideas, principalmente al de la vlvula artica (ver la Fig. 2.6).
40 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captul o 2 - Electrocardiografa - 41

Presin sangunea
[mmHg) Automatismo
Sstole
auricular-
Sstole ventricular Distole Las contracciones del msculo cardaco se originan partir de estmulos elctricos
120 generados por algunas clulas que tienen la propiedad de despolarizarse
espontneamente. Las clulas con mayor automatismo son las del nodo sinusal,
porque son las que tienen la capacidad de originar ms descargas por unidad de
tiempo. Como veremos ms adelante, estos estmu los se propagan en la estructura
100
cardaca y provocan la contraccin auricular y ventricular en forma coordinada.
Existe un automatismo secundario en la unin aurculo-ventricular cuya frecuencia
---~~ es menor y si bien en condiciones nonnales se ve enmascarado por los estmulos
80
-.. ~,..
---------
del nodo sinusal, en caso de una deficiencia de ste, puede actuar como
Apertura de la mecanismo de respaldo.
vlvula artica
La Fig. 2. 7 muestra cmo el estmulo originado en el nodo sinusal se propaga
hacia la unin aurculo-ventricular y el haz de Purkinje ventricular, donde tambin
existe cierto automatismo, aunque de grado menor a los anteriores.
Cierre de las vlvulas
tricspide y mitral

------..................---
Potencial
._ _____________...... de accin
Nodo sinusal

Ventrculo
izquierdo

Sonidos cardacos

Primero Segundo

Potencial
Duracin de cada fase [sJ Unin auculo
de accin
ventricular
0,4 _ _ _ __.,
0,1 -1~--+---- 0,3

Seal electrocardiogrfica (ECG)

p Poteooal
T de accin

Haz de Purklnje
Q s ventricular

Fig 2.6. Curvas de presin, sonidos y seal de ECG durante el ciclo cardaco.

Fig. 2.7. Propagacin del estmulo originado en el ndulo sinusal.

42 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Excitabilidad y Perodo Refractario
La excitabilidad es Ja propiedad que tienen todas las clulas cardacas de responder
a un estmulo apropiado. Las clulas con algn grado de automatismo tienen la
particularidad de despolarizarse espontneamente (se autoexcitan), mientras que
las clulas contrctiles se excitan al recibir un estmulo proveniente de una clula
vecina.
Se denomina perodo refractario al tiempo que tardan las clulas en recuperar su
excitabilidad, es decir, en recuperar la capacidad de ser despolarizada por un
estmulo.
Conductibilidad
La conductibilidad es la capacidad que tienen las clulas cardacas de conducir los
estmulos a las estructuras vecinas. La Fig. 2.8 representa la variacin normal en la
duracin de los potenciales de accin de tres clulas ventriculares prximas entre
s, que se activan en diferentes instantes de tiempo debido al retardo que se genera
en la propagacin del estmulo por la estructura cardaca.
Clula 1
Clula2
Clula J
ECG
..._
Onda QRS
Fig. 2.8. Variacin normal en la duracin de los potenciales de accin en tres clulas
ventriculares representativas.
Si establecemos una correlacin con la seal electrocardiogrfica, la cual
analizaremos en detalle ms adelante, podemos notar que la primera clula en
despolarizarse (clula l) marca el comienzo de la onda QRS y la ltima en hacerlo
Captul o 2 - Electrocardiografa - 43
(clula 3) establece el fin de la misma. La primera clula en despolarizarse es, a la
vez, la primera en recuperar su excitabilidad y marca el comienzo de la onda T,
cuyo fin lo define la repolarizacin de la ltima clula.
El comienzo de la excitacin en un ciclo cardaco no1mal se origina en las clulas
marcapasos del nodo sinusal, ubicado en la aurcula derecha. Desde all se propaga
a la aurcula izquierda y luego pasa al nodo A-V (aurculo-ventricular) donde es
retrasado. Desde el nodo A-Y la excitacin se conduce a travs del haz de His y de
las fibras de Purkinje a los ventrculos derecho e izquierdo, provocando la
contraccin de los mismos. La propagacin elctrica a travs de todas las clulas
alcanza a todo el corazn en alrededor de 100 ms. En la Fig. 2.9 podemos apreciar
Ja morfologa de los potenciales de accin transmembrana de las diferentes
estructuras cardacas del sistema de conduccin. Adems, se muestra la velocidad
de conduccin del estmulo a travs de cada estructura.
Vlocldld d conduccin {mlt)
o 1 2 3
0.06
p T U
ORS
0.2 o. o.e
Fig 2.9. Morfologa de los potenciales de accin transmembrana y velocidad de
conduccin del estmulo en las diferentes estructuras cardacas.
Seal de ECG
El conjunto de los potenciales de accin que se propagan por el tejido cardaco,
desfasados en el espacio y en el tiempo, pueden ser captados a nivel de Ja
superficie corporal midiendo la diferencia de potencial entre dos puntos del
cuerpo. La representacin grfica de Ja variacin de dicha diferencia de potencial a
lo largo del tiempo constituye el electrocardiograma.
La seal registrada refleja la actividad elctrica del corazn y presenta un
comportamiento repetitivo en concordancia con los sucesivos ciclos cardacos.
En la Fig. 2. 1Ose puede apreciar la seal electrocardiogrfica correspondiente a un
ciclo cardaco. Cada ciclo cardaco esta representado en el electrocardiograma por
una serie de ondas, que Einthoven las denomin P, Q, R, S y T, de acuerdo con su
44 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 Electrocardiografa - 45

orden de inscripcin. La duracin y amplitud de estas ondas tienen valores La Fig. 2.11 muestra la relacin de la seal de ECG con la actividad cardaca.
caractersticos y sus fonnas un patrn ptedetenninado. Cualquier alteracin en
estos parmetros es de suma importancia desde el punto de vista diagnstico.

Des polarizacin Des polarizacin Repolarizacin

auricular ventricular ventricular

Pulso de
t
k
1 ',
1
Prueba ' '
- -- - - - -- -
R .... ,
1 mV r- ----- r - r~,-- -1- ---------r- - t- ~ -----r- -------- 1
1
1 1 1 ' 1 1 \ 1 1
1 1 1 \
1 1 \ 1 1
1 1 1 1 1 ' 1 1
1 1 1 1 1 1 \ 1 1 Despolarizacin del Despolarizacin Despolarizacin Despolarizacin Despolazacin
1 1 1 1 1 1 1 inicial de
1 1 1 q 1 \ 1 :
ndulo sinusal auricular del nodo AV del septum
la pared ventricular
1 1 : ~ 1 1 ' 1 1
: 1 1 : \ : :
r- -- -- -~ - ~ -- - --l-l- --------r------ \ - - r------ - - - 1
,, ,, : I'I ,, ,, ,, ,,
1
1
1
1 1
_ _ 1,. _, 11 1 1
1
' 1t.. .. _ 1
1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
L_ --- -----J
1
1
1
s Segmento S-T 1
1
1
Intervalo Q-T 1

------------- ---- -~~~-~~~~~~~~:l ___ ____ ~ _________ ; Despolarizacin Sstole Repolarizacin Repolarizacin
final de la pared ventricular de la pared del haz de His

400 ms
~1 ventricular ventricular

Fig. 2.1 0. Secuencia de ondas e intervalos de mayor inters de la seal Fig. 2.1 1. Relacin del ECG con la actividad cardaca.
electrocardiogrfica.

La onda P corresponde a la despolarizacin auricular, el complejo QRS a la Derivaciones. Tringulo de Einthoven

despolarizacin ventricular y la onda T a la repolarizacin ventricular. En
determinadas ocasiones, a continuacin de la onda T se registra una pequea onda
llamada U. Luego de la onda T se registra un intervalo rectilneo que se
corresponde al reposo elctrico diastlico y vara dependiendo de la frecuencia
cardaca. Los intervalos y segmentos ms importantes son los siguientes:
Intervalo P-Q. Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P hasta
el inicio del complejo QRS.
Segmento S-T. Abarca desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la
onda T.
Intervalo Q-T. Comprende desde el principio del complejo QRS hasta el final
de la onda T.
Debido a que el corazn es un rgano tridimensional, los estmulos elctricos que
se propagan a travs de l tienen caractersticas vectoriales, es decir, poseen una
magnitud con una direccin y un sentido. Un electrocardigrafo capta las fuerzas
elctricas cardacas proyectadas sobre distintos planos con el fin de lograr una
representacin en dos dimensiones capaz de ser graficada en un registrador a papel
o en la pantalla de un monitor. Desde el punto de vista diagnstico es suficiente
obtener la proyeccin de estas fuerzas sobre dos de los tres planos, conocidos
como el horizontal y el frontal.
La deteccin de la actividad elctrica se realiza mediante placas metlicas
(electrodos) ubicados en distintos puntos del cuerpo, denominados derivaciones.
Las diferentes derivaciones se agrupan en frontales y horizontales, y registran las
46 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
proyecciones de las fuerzas elctricas en los planos paralelo y perpendicular al
paciente recostado, respectivamente. Las principales caractersticas de las
derivaciones en el plano frontal y horizontal se detallan a continuacin.
Derivaciones en el Plano Frontal
El plano frontal es el plano paralelo al piso, considerando al paciente recostado.
Las derivaciones en este plano brindan informacin de los vectores en las
direcciones hacia arriba o hacia abajo, y a derecha o a izquierda. Estas
derivaciones pueden ser bipolares y monopolares.
Derivaciones Bipolares. En las derivaciones bipolares la diferencia de
potencial se registra entre dos puntos del cuerpo, donde uno de ellos se
identifica como polo positivo y el otro corno negativo. La Fig. 2.12 muestra
tres derivaciones bipolares usualmente empleadas en el.ectrocardiografia. Las
mismas constituyen un circuito cerrado y fueron denominadas por Einthoven
como I, lI y III (DI, 02 y 03). Para obtener estas tres derivaciones se disponen
electrodos en el brazo derecho, el brazo izquierdo y el pie izquierdo.
Derivacin 1 Derivacin 11 Derivacin 111
Fig. 2.12. Derivaciones bipolares 1, 11y111.
Einthoven tom la segunda derivacin (II) con una polaridad invertida con la
finalidad interpretar mejor la morfologa del ECG. De este modo, si se
analizan las tres derivaciones bipolares como un circuito cerrado se obtendr
la relacin l + UI = U, conocida tambin como la ley de Einthoven (ver la
Fig. 2. 13). Esto permite que, conociendo dos de las tres derivaciones, se pueda
calcular y representar la restante.
Captulo 2 - Electrocardiografa - 47
90'
11 111
1 1+111=11
Ley de Einthoven
Fig. 2.13. Tringulo de Einthoven.
Derivaciones Monopolares. Segn lo expresado, las derivaciones bipolares
registran la diferencia de potencial entre dos puntos y no el potencial real neto
en un punto de la superficie del cuerpo. Para obtener el potencial en un punto,
es decir, una derivacin monopolar, es necesario separar las derivaciones
bipolares en sus dos componentes individuales.
Esto se puede realizar mediante el empleo de un arreglo de resistores
denominado red de Wilson. En dicha topologa, los tres electrodos que
componen el tringulo de Einthoven se interconectan por medio de resistores
de un mismo valor a un punto comn denominado terminal central, en el cual
se obtiene un potencial cero. Conectando luego un electrodo explorador al
brazo derecho (R), al brazo izquierdo (L) o a la pierna izquierda (F), y
midiendo respecto del tenninal central de la red de Wilson, se registran los
potenciales absolutos monopolares de dichos miembros, denominados
respectivamente como VR, YL y YF (ver la Fig. 2. 14).
Dentro del grupo de derivaciones del plano frontal existen adems las derivaciones
aumentadas. Al igual que las mencionadas anteriormente, son mediciones del
potencial en el brazo derecho (R), el brazo izquierdo (L) o la pierna izquierda (F)
respecto a una referencia, pero en lugar de ser la referencia el tenninal central de la
red de Wilson, la misma se obtiene levantando el resistor conectado al miembro en
el cual se mide (ver la Fig. 2. 15). Estas derivaciones se denominan aVR, aVL y
aYF, y brindan amplitudes un 50% mayor a las obtenidas si se midiese respecto al
terminal central de Wilson.
48 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 Electrocardiografa - 49

Derivaciones en el Plano Horizontal

Las derivaciones en el plano horizontal permiten conocer la situacin anterior o
posterior de las fuerzas elctricas del corazn. Son particularmente tiles para los
casos en los cuales los vectores cardacos sean perpendiculares al plano frontal,
Conexin a situacin en la cual las derivaciones del plano frontal no la ponen de manifiesto (la
VR, VL oVF proyeccin de un vector sobre el plano que le es perpendicular es igual a cero). Las
derivaciones del plano horizontal que se utilizan en electrocardiografia clnica son
las precordiales monopolares, cuya disposicin fsica se puede apreciar en la
+- Seal ECG Fig. 2.16. Por lo general se utilizan seis derivaciones denominadas de V 1 a V6, y se
miden con respecto al terminal central de Wilson.

'
..
' Vista superior
\
\,
' . ''
' \\.c......r
Jt. : 1 ,.'/
Terminal ................... \ \ :
central de la ...... \,\: ,'
... , \\ 1 ,

red de Wilson ........~~/

---- - -------------,t,-,--------
,' :~\' ........
'11 \ ...
' 1 ~ \ ...
--~;,.......,_ 1 \ ................. ...

// \ \ vs
Fig. 2.14. Derivaciones frontales monopolares. Red de Wilson. //
'' .
\

\
\
'
\ +30

V ~ v.
2 3 +60
+90 +75

Conexin a V, Fig. 2.16. Derivaciones monopolares precordiales.

Seal de ECG
Electrodos
Los electrodos son las placas metlicas que se colocan sobre la superficie corporal
para realizar la deteccin de la actividad elctrica del corazn. La ubicacin de los
mismos se efecta en base a un sistema de derivaciones recomendado por la
Asociacill Americana de Cardiologa. Los electrodos son transductores, que
deben convertir las corrientes inicas, las cuales son el mecanismo de conduccin
de las seales bioelctticas en los tejidos, en corrientes elctricas capaces de ser
Terminal procesadas por el Electrocardi&rrafo.
central para la
derivacin aVL

Fig. 2.15. Conexionado para la derivacin frontal aumentada aVL.
lnteaz Electrodo/Piel
Cuando se pone en contacto un electrodo metlico sobre cualquier tejido, incluso
sobre la piel aparentemente seca (pero en realidad humedecida por la secrecin
sudorpara), se produce un intercambio inico entre el electrodo y la solucin
electroltica que baa el tejido. Los iones se distribuyen fonnando una tenue capa
50 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 51

que cubre la superficie del electrodo. Otra capa, adyacente y de signo opuesto, se (reduzca u oxide) al grado deseado. A la hcmipila compuesta por el electrodo de
constituye sobre el electrolito (ver la Fig. 2. 17). Este fenmeno origina un efecto ... hidrgeno (H2), bajo las condiciones mostradas en la Fig. 2.18, se le asigna un
de pila o capacitor cargado, con la consiguiente aparicin de una diferencia de potencial de referencia de 0,000 V. La unin de esta hemipila con otra de cobre
potencial en la interfaz electrodo/electrolito, cuyo valor depende del tipo de metal, (Cu+}, en concentracin de 1 Mol (1 M) y con las condiciones especificadas,
la concentracin de iones, la temperatura y algunos otros factores secundarios. pennite medir el potencial de media celda del electrodo de Cu++. Dado que no es
posible medir el potencial de media celda de un solo electrodo, la obtencin de los
Capacitar cargado
mismos se efecta con el sistema mostrado en la Fig. 2.18, empleando una
Electrodo Electrolito
+ hemipila patrn de H2 y la otra que contenga el electrodo en cuestin, en
- + + -
- + - + + concentraci_n y condiciones estndar.
- + + - +
- + - + ~
Voltmetro
- + + - +
- + - + + ~--------< I t---------.
- + + - + r------------ 1
1 0,337 V
Vidrio 1

!
Fig. 2.17. Analoga entre la interfaz electrodo/electrolito y un capacitor cargado. 1
1
1
Por lo tanto, existen dos transiciones en el camino de la seal bioelctrica entre el 1
1 Vlvula do
interior del cuerpo y el sistema de medida. La primera corresponde al contacto 1 Manmetro
1
entre la piel y el electrolito (interfaz electro lito/piel), y la segunda al que se
produce entre el electrolito y la superficie metlica del electrodo (interfaz T=25 'C
electrodo/electrolito). 1 P = 1 atm 1
1 1
1 Agar + NaCI 1
1
El potencial de contacto de todo el conjunto (interfaz electrodo/piel) es difcil de 1
1
P.uente salino 1
1 cu++ 1
caracterizar debido a que, como desarrollaremos ms adelante, presenta gran 1
t
1 1
1 1
variabilidad. Sin embargo, para cuantificar el potencial de contacto 1
1 1
1
electrodo/electrolito, existe una tabla que indica los potenciales de media celda l [H']=1M i1cusO, J= 1M :
1
para los metales o sustancias en condiciones estndar (ver la Tabla 2.1 ). 1
1
1
1
1
1
1 H' 1 SO4Cu.. 1
1
1 1
Tabla 2.1 . Potenciales de media celda de algunos elementos en condiciones estndar. ~- ------------------ - - --- ---- ~
Hemipila H2 Hemipila cu++

Metal del electrodo Reaccin Potencial (VI

(en solucin acuosa) (concentracin 11\1, 25 C)
Pt.. +2c -J,200 V Fig. 2.18. Unin de la hemipila patrn de H2, con otra en concentracin 1 M para
- Pt establecer el potencial de media celda de esta ltima (en este caso particular, el del
Cu Cu1-1+2e -0,337 V cu).
Ag+Cr - A!!C'l +e ~ -0,222 V
Il2 2fl'" 1 2c 0,000 V (ref.) Como mencionamos anterionnentc, la distribucin de cargas en la interfaz
Zn Zn .. 1 2c +0,763 V electrodo/electrolito da como resultado un tipo de cargas que ser dominante en la
superficie del electrodo, y otras de signo opuesto que se distribuirn en el
El potencial de media celda de un detenninado metal o sustancia es la diferencia
electrolito en las proximidades del electrodo. Podemos asemejar estas
de potencial que surge de la unin de dos hemipilas bajo ciertas condiciones (ver
distribuciones de cargas de signo opuesto con un capacitor. Un capacitor presenta
la Fig. 2.18). La hemipila de una sustancia, es el sistema formado por esa sustancia mayor oposicin al paso de las seales cuando las mismas son de baja frecuencia,
sumergida en una solucin adecuada, con la finalidad que la misma se ionice
52 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 Electrocardiografa - 53

a raz de que Ja reactancia capacitiva aumenta si Ja frecuencia disminuye Modelo Elctrico de Medicin de un Biopotencial
(ver la Ec. 2. 1). De acuerdo a lo enunciado, la interfaz electrodo/piel presenta caractersticas de
1 pila, capacitor y resistor, debido a las reacciones fisicas y qumicas, que se
Xc=---- Ec. 2.1. producen entre el metal del electrodo y la solucin electroltica que recubre los
2nfC
tejidos.
El efecto capacitivo que se genera en la interfaz electrodo/electrolito perjudica la
respuesta del acoplamiento en bajas frecuencias. Por otra parte, la mayora de las El circuito mostrado en la Fig. 2.20 representa, mediante componentes elctricos,
seales bioelctricas son de baja frecuencia, entre ellas la de ECO (con frecuencias los efectos capacitivos, resistivos y los potenciales, que se manifiestan en el
inferiores a los 200 Hz). Por lo tanto, es necesario mejorar la respuesta en baja proceso de adquisicin de una seal bioelctrica.
frecuencia, y esto se logra aumentando la capacidad del electrodo o bien
disminuyendo la resistencia de contacto. Un electrodo de gran capacidad es el de
-------- - -- ~----- - ----------------:

Ag/AgCl (Plata/ Cloruro de Plata) cuyas caractersticas se detallan ms adelante. !

A este electrodo es recomendable interponerle una pasta conductora, compuesta
: !
principalmente por cr, no reaccionante ni con el tejido ni con el electrodo, para
disminuir la resistencia de contacto con Ja piel. .El recubrimiento de AgCI forma
l H-oA
iones libres de Ag (Ag} y cloruro (Cr), que minimizan el efecto capacitivo. ~- - - --- --- ~- - --- - -~1- ----- --- -~1- ___J
. . - . etodrodolpiel

En la Fig. 2.19 se representa la variacin de la impedancia electrodo/piel en

funcin de la frecuencia para tres tipos de electrodos comerciales.
c.
Impedancia
electrodo/piel
(kil] 30
Electrodo de plata alemana mulbpuntual, de
succin, de 1 cm de dimetro

25

20

15

10 Fig. 2.20. Modelo elctrico de medicin de un biopotencial.

Bectrodo de Ar]IAgCl. mulbpuntual de Como mencionamos, si dos electrodos, aunque generalmente de sustancias poco
5 succin. de 1.5 cm de dimetro
reaccionantes (Pt, Ag, Cu), se colocan sobre la piel, se forman dos potenciales, los
cuales estn identificados en la figura por E1 y E2. Cabe aclarar que estos
potenciales concentran la suma de todos los potenciales que intervienen en la
0,1 10 100 interfaz electrodo/piel. En teora, la diferencia de potencial entre dos electrodos
Frecuencia
[Hz] con la misma composicin en contacto con un electrolito debera ser OV, debido a
que las polaridades de estos dos potenciales se restan entre s (ver la Fig 2.21 ). Sin
Fig. 2.19. Impedancia de la interfaz electrodo/piel para tres tipos de electrodos
comerciales. embargo, en la prctica se mide un potencial distinto de OV y fluctuante, debido a
las impurezas presentes en los electrodos (electrodos no perfectamente iguales) y a
los cambios en el potencial de offset. Dicho potencial es eliminado por el
54 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 Electrocardiografa - 55

electrocardigrafo mediante un filtro pasabanda. sta y otras causas que generan Registro del Potencial de Accin
problemas en la adquisicin de la seal de E@G se detallarn ms adelante en
lnco11ve11ie11tes en la Medicin. Una clula viva mantiene una diferencia de potencial entre ambos lados de su
membrana, la cual separa el interior de la misma del medio lquido que la rodea.
Cuando las clulas se estimulan, se produce un intercambio inico entre el interior
y el exterior celular, que altera el potencial de reposo dando lugar al potencial de
accin. La propagacin de estos estmulos a travs de las estructuras celulares
posee caractersticas vectoriales, una magnitud, una direccin y un sentido.
La Figs. 2.22 y 2.23 representan cmo vara la captacin de los potenciales de
accin a medida que un estmulo se conduce a travs de un conjunto de clulas
Fig. 2.21. Suma y resta de dos diferencias de potencial segn su polaridad. agrupadas en un tejido.
Indicador de la
diferencia de potencial Electrodo Electrodo Diferencia de potencial entre electrodos
Diferencia de potencial externo externo
Electrodo externo
(macro-electrodo)
Electrodo interno
JI (micro-electrodo) "'A+- - ./ + +
~-"__..._~~----'---+_ O rnV - - O rnV

Penetracindel

J
electrodo interno
Propagacin
O rnV del estimulo
+ debajo del
2 + + Potencial 2 electrodo A
transrnernbrana

90 rnV -- +

B
O rnV

90 mV
3 + + +

A Propagacin
del estimulo
debajo del
O mV + + electrodo B
4
+
+

-90 rnV
4
--
+20 mV ------~~

O mV
5
5 1~
TiemPo de conduccin
.90 mv de A hasta B

Fig. 2.22. Potencial de accin monofsico.

Fig. 2.23. Registro del potencial de accin mediante electrodos externos.
56 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Ca ptulo 2 - Electrocardiografa - 57

En la Fig. 2.22, uno de los electrodos empleados es extracelular y el otro es un

microelectrodo que se inserta en el interior de la clula sin daarla (de 0,5 a 5 m
de dimetro). El registro que se obtiene a partir de esta arquitectura se denomina
potencial de accin monofsico.
La Fig. 2.23 muestra la variacin de la di ferencia de potencial entre dos electrodos
externos ante la propagacin de un estmulo.
La Fig. 2.24 corresponde a la representacin grfi ca real de la captacin de una a) Electrodos de Ag b) Electrodos de Ag/AgCI
seal bioelctrica utilizando dos electrodos externos dispuestos sobre el msculo
sartorio. All se puede apreciar que existe una interferencia entre las fases, que Fig. 2.25. Fluctuaciones del potencial de contacto entre dos electrodos. En a) de Ag y en
modifica la fonna de onda, y es dependiente de la di stancia de separacin entre los b) de Ag/AgCI.
electrodos. Si bien el potencial de contacto de los electrodos de Ag/AgCl no es el menor en
comparacin con el resto de los electrodos, es muy estable y no presenta
DtsJlOSloon de los eleclrodos
problemas de biocompatibilidad.
sobre el muscuk> sartono o o o o o

Grfico 1 Grfico 2 Grfico 3

Tipos de Electrodos
j
- - 1 Los electrodos de uso frecuente en electrocardiografia son los de superficie de
1--- -1--- 1-
contacto directo. Dentro de esta clasificacin existen distintos tipos de electrodos;
I
I
.
1 \

I \ -- \
planos, de succin, multipuntuales, suspendidos y adhesivos, entre otros.
I ~
,;;;; "
IJ ' ....

\
,,
,-- l. Electrodos Planos. Pueden ser rectangulares o circulares con una superficie de
2
alrededor de 15 cm (ver Ja Fig. 2.26). Mediante tratamientos especiales se crea
\ - V ~

' --
1-1-
,_ 1- 1- 1 -1 -
una porosidad en la cara de contacto para aumentar la superficie efectiva.
Poseen una impedancia de 5 kQ aproximadamente a una frecuencia de 100 Hz,
valor que disminuye si se utiliza pasta de acoplamiento.
0 1stanc1a entre 1 y 2 3 mm Ooscancia entre 1 y 4 9 mm Oostlncoa entre 1 y 5 12 mm

Conexin elctrica
Fig. 2.24. Interferencia entre fases.

El Electrodo de Ag/AgCI
El electrodo de Ag/AgCI fue introducido por d 'Arsonval en el ao 1880 en la
bsqueda por desarrollar electrodos con la menor diferencia de potencial entre
ellos. Este tipo de electrodos se componen de plata (Ag) como material base, con
un recubrimiento de AgCI (cloruro de plata) sobre la superficie que estar en Electrodo con pinza de sujecin
SupolCIEl de contacto utilizado para las derivaciones
contacto con la piel. En la Fig. 2.25 podemos apreciar la diferencia de potencial (cara inenor) de las extremidades
entre dos electrodos de plata (electrodo de Ag sin estabilizar) y su reduccin luego
realizarles un proceso de clorado (electrodo de Ag/AgCl estabilizado). Fig. 2.26. Electrodos planos tipo placa.

2. Electrodos de Succin. Tienen forma de campana, cuyo dimetro es de 4 cm

para adulLos y de 2 cm para neonatales aproximadamente. En la parte superior
tienen conectados una especie de globo de goma, que se presiona antes de
58 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
colocar el electrodo sobre el tejido y luego se suelta para lograr el efecto de
... succin (ver la Fig. 2.27). Son rpidos de colocar y se aplican por lo general
sobre superftcies curvas.
Conexin elclnca
/ siguientes condiciones:
Superficie de contacto Electrodo de succin utilizado para
las denvac1ones precordiales
Fig. 2.27. Electrodos de succin.
3. Electrodos Multipuntuales. Son similares a los electrodos planos, pero tienen
en su superficie de contacto cientos de pequeos dientes. Se colocan
presionando y rotando sobre la piel para perforar la capa ms externa de la
epidermis denominada estrato crneo), compuesta de clu las muertas que
producen una alta impedancia de contacto. Su impedancia es similar a la de los
electrodos planos con pasta de acople. Los electrodos multipuntuales no
requieren pasta de acople.
4. Electrodos Suspendidos. El metal del electrodo no hace contacto directo
sobre el tejido, sino que se encuentra inmerso en un gel electroltico que se
interpone entre el electrodo y el tejido. Son a menudo utilizados en situaciones
donde existe movimiento del paciente, ya que los anteriores se desplazaran
generando perturbaciones sobre seal bioelctriea.
5. Electrodos Adhesivos. Son electrodos descartables de uso general en
monitoreo de ECG. Su calidad de contacto es mejorada mediante el uso de
pasta de acople entre stos y el tejido (ver la Fig. 2.28).
Fig . 2.28.
Electrodos
adhesivos
tipo malla .
Captulo 2 - Electrocardiografa - 59
Variacin del Potencial de Contacto
Debido a que los electrodos son el primer elemento en la cadena de medida y
adquieren seales de muy baja amplitud (algunos mY), cualquier perturbacin que
all pueda generarse sobre la seal a medir cobra especial importancia. Por lo
tanto, en el proceso de transduccin los electrodos deben cumpl ir con las
Transfonnar corrientes inicas en electrnicas con poca prdida de
informacin, minimizando el efecto de las interferencias.
Tener un potencial de contacto estable y pequeo.
Ser higinicos.
No producir efectos secundaiios en el paciente (ser biocompatibles).
Tener baja impedancia de salida para no cargar a la etapa posterior de
amplificacin.
Ser duradero en el tiempo.
Como mencionarnos anterionnente, el hecho de colocar un electrodo sobre la piel,
la cual est recubierta por una solucin electroltica, produce a una distribucin de
cargas entre la interfaz electrodo-electrolito que da lugar a la aparicin de una
diferencia de potencial llamada potencial de contacto. Para disminuirlo, es
necesario limpiar la superficie de la piel con alcohol, elim inando de este manera
las clulas muertas (de alta impedancia) de la capa ms externa de la epidermis.
Adems, es conveniente aadir un gel especial para electrodos, el cual se debe
dejar secar levemente antes de colocarlos, para mejorar la conductividad y
minimizar la impedancia que produce la dern1is.
A pesar de las diversas opciones descritas para disminuir el potencial de contacto,
no es posible eliminarlo por completo. No obstante, los equipos de ECG anulan
este potencial continuo internamente mediante la aplicacin de un filtro pasabanda
de 0,05 a 100 Hz.
En el momento en que Ja posicin del electrodo se mueve respecto al eJectrolito, se
produce una alteracin en la distribucin de cargas a ambos lados de la interfaz,
haciendo que el potencial de contacto no sea continuo. Por este motivo es
importante fijar bien Jos electrodos y que el paciente se encuentre en un perfecto
estado de reposo. Adems, el movirmcnto del paciente genera una actividad
elctrica muscular en el rnrsrno mngo de frecuencias que la seal de ECG, no
pudiendo ser discriminada por d filtro pnsabanda del electrocardigrafo (las
seales de ECG y EMG comparten una mna del ancho de banda, ver la Fig. 2.5).
En sntesis, s1 hrcn es 1111po1tanlc d1sm111u11 el potencial de contacto (electrodos de
igual compos1c1011, super l1c1l!s ltmpi:is con alcohol y gel conductor), el principal
motivo que produce allct ,1cioncs en la sl!al del ECG es la variacin del potencial
60 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 61

de contacto, y esto se produce porque existe movimiento de los electrodos o Por otra parte, existen diversos requisitos que los equipos de ECG deben cumplir.
actividad muscular del paciente. En esto ltimo se debe tener un cuidado especial, Algi.wos de ellos, recomendados por la American lleart Associatio11 , se describen a
el paciente debe estar relajado, pues se puede dar el caso que el paciente est continuacin:
quieto pero generando excitacin muscular. impedancia de entrada mayor de 5 Mn. Esto implica corrientes a travs del
paciente inferiores a 1 ~tA.
Diagrama en Bloques de un Resistencia del tenninal central de Wilson mayor a 3,3 MO.
Electrocardigrafo Respuesta frecuencial plana, dentro de una banda de +o,5 dB, de O, 14 Hz a
25 Hz, y con atenuacin inferior a 3 dB a 100 Hz.
Un electrocardigrafo es el aparato que registra y representa la actividad elctrica
del corazn. Consiste principalmente en: un amplificado1, que magnifica los Otros aspectos requeridos son las funcionalidades antes mencionadas: ganancia
potenciales elctricos generados por el paciente, y un dispositivo que grafica sobre seleccionable entre tres valores fijos (0,5; 1 y 2 cm/mV), posibilidad de aplicar un
un papel la variacin de stos en funcin del tiempo. Como los potenciales tienen pulso de 1 mV a la entrada para calibrar la ganancia, velocidad de desplazamiento
caractersticas vectoriales, la representacin de una delcxin positiva o negativa del papel de 25 mm/s, con opciones adicionales de 12,5 mm/s y 50 mm/s, selector
se efecta cuando la cabeza del vector impulso est enfrentada con el electrodo de derivaciones, etc.
explorador (ver la Fig. 2.23), independientemente de que la fuerza elctrica se
El diagrama de bloques general para un electrocardigrafo, mostrado en la
acerque o se aleje del polo positivo de dicha derivacin. Los equipos de
Fig. 2.29, est compuesto por diversas etapas.
electrocardiografia poseen en general los siguientes controles y funciones:
Control de la ganancia ajustable a 0,5 mY/cm, 1 mV/cm 2 mY/cm (Yi; l Y 2). :----------------------------------------------------------------.
1 1
1 1
1
Seleccin de la derivacin a registrar. En base a un conjunto de electrodos Protea:tn
1
1
1
colocados sobre el paciente, el operador puede seleccionar diferentes "--1-.-~.k......j,
: ~l contra attas
tensiones
combinaciones. Cable :
pacien1e1
1
Ajuste de la velocidad de desplazamiento del papel a 12,5 mm/s, 25 mm/s ,, 1
: Seal
(velocidad habitual) 50 mm/s. :rererenaa
ETAPAS ~-1--------- - -
Posibilidad de intercalar un filtro notch de 50 Hz 60 Hz en el circuito de AUMENTADA.S CON~ - - -
FUENTE AJSlAOA
medicin para eliminar interferencias de la red elctrica.
ETAPAS
1
t
- --- ~,~.~:;;i:------ ----------- ----------------:
Pulso de calibracin de l mV que se inscribe sobre el papel para la calibracin ALIMENTADA! CON
FUENTE NO ..._ i
1
electrodo UNIDAD DE :
desconedado CONTROL t
y control de la ganancia y amortiguacin. AISl.ADA 1
1
1
1
Desplazamiento de la posicin central o lnea de base.
Variacin mediante potencimetros del tipo preset o a travs de parmetros, Suptesorcle

de la ganancia y amortiguacin. 1 REGISTRADOR

1
Control de la temperatura del graficador (en el caso de graficadores tnnicos). 1
1
DE PAPEL O
PANTALLA
Posibilita regular el grosor del trazo representado. Aislamiento et<*lco :
del paciente AEP 1 ~-+---+!
Dell!can de
espega de
(5 kV) : marcapasos
Funcin stand-by que permite observar el movimiento del graficador en el 1
1
plano vertical sin que se desplace el papel. Esto se utiliza en los e.quipos de 1
1
~lc:olodela
1 Deteccin de
inscripcin directa, para controlar el nivel de la seal, el ruido presente y la 1
1 compleoORS
frecuencia
cardiaca
1
posicin de la lnea de base economizando papel. 1

L-- ------------------------------------------------------------J
Fig. 2.29. Diagrama en bloques de un electrocardigrafo
62 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 63

La conc\In al paciente se hace mediante un cable troncal de 5 1Ohilos Je
diferentes colores (cable paciente). Hay una etapa de entrada que incluyL'
protecciones contra sohretens1ones y filtros de rad1ofreeuencia. para C\ llar que el
equipo se dai1c s1 se empica s11nultneamentc un clectrob1stu11 o un dL'sfibnlador
Luego, la senal se ingresa a un conjunto de h11/fs con el nn de cl11111na1 los
efectos dl! carga sobre los electrodos y para adaptar 1111pedancias l-11 una etapa
posterio1 sl! dispone la 1cd rcs1st1va para crear el te1m1n.il ccntrnl de Wdson. La
siguiente ctapu corre., pondc ul selector di: dcn vm.:iollf.:s y dd pulso de calibracin.
La sa lida del selector de dcrwaemncs se conecta a un ;1111pldicador de
instrumcntac111, de alt a 1111peduneia dc entrndn y clevnclo rceha1.0 de seri ales a
modo comn Parn obtener lu mx111rn scgundncl elctn ca, \C debe evitar que las
etapas vinculadas clctnca111enlc ol paciente queden ref\:renc1adas a la masa de la
red elctrica. Para que es ten fl otantes, el t1:1 minnl tk referencia de estos circuitos
debe estar aislado de mnsn hite aisl111n11:nto 'iL' coJlSJgue :ilimentando dichas
etapas mediante una fuente de nl 11nentae1<)11 aislada (1.011 transformadores de
aislamiento) o a travs de bateras Sin embnrpo, el resto del equipo, compuesto
fundamentalmente pm un fi ltrn pasahanda de 0,05 a 100 111, etapas de
procesamiento, de ampliticacron y el d1spos1t1vo que grafica la seal de ECG, se
alimenta de unu fuente de al11nent,1c1011 co11vc11t'1tlllal hto se debe a que las etapas
mencionadas implican un m:iyor con-;unm Poi Jo tanto, no se debe establecer una
continuidad hmica a travs d\! las se1H1h:s que se 111tcn:ambian entre los circuitos
alimentados con una fuente aislada y el resto del equipo, ya qLH.: de producirse se
perdera el aislamiento clctnco del pat1entc.
Oc acuerdo a lo expresado, la grfica obtenida para una derivacin detenninada,
corresponde a la representacin de la actividad elctrica del corazn medida entre
dos puntos de la superficie del cuerpo, o entre un punto y el terminal central de
Wilson. Al ser la actividad cardaca coordinada y con un ritmo especfico, la fo rma
de onda obren ida es regular, y presenta diversas ondas cuyas amplitudes,
duraciones y morfologa estn bien definidas. Es por ello, que los parmetros
considerados para analizar la seal, normalmente de fonna emprica, son el ritmo,
su unifonnidad, y la presencia, con una amplitud, forma y separacin determinada,
de las distintas ondas. Algunos equipos, adems, poseen circuitos que analizan la
seal de ECG y presentan la informacin al operador en tiempo real, como ser el
clculo de la frecuencia cardaca.
Cable Paciente
La funcin del cable paciente es conducir la seal desde los electrodos al
electrocardigrafo. Est formado por un conjunto de cables denominados cables
terminales o leadwires (ver la Fig. 2.30). Cada uno de ellos se conecta a un
electrodo y se identifica por un cdigo de colores normalizado.
Proteccin contra
Fichas de
RF para utilizacin conexin
en ciruga upo banana Electrodos
~
Conector
(al electrocardigrafo)

Es por ello que las seales digllales que se 111te1 camhwn con el sistema de control
y las seales analgicas de ECG rcgisti adas, se ncoplan magntica u pticamente.
Como veremos en detalle ms f.lelantc, <1 menudo las sciialcs digitales se vi nculan
en forma ptica y las seales analgicas se ncoplan magnticamente. Estas ltimas
deben sufrir un proceso de modulacin, y In co11s1gu1c11te demodulacin, cuando su
frecuencia y/o amplitud, no son adecuada~ pnm el elemento de aislamiento
empleado. V
En los equipos de inscripcin directa, l:t rcm.:~cnt.t<.ion de /ns d1ferc11tes Cable troncal Cables termlnales (Jeadwires)
derivaciones, se puede realizar de a una cada ve1 o h1cn, de tre!) c11 tres, si se Con o sin blindaje
dispone de tres canales que trabajen en paralelo . Jn cambio, otros equipos
emplean tcnicas de muestreo, que pcrm1tc11 tornar rnf nr rnac1n e.le las diferentes Fig 2.30. Cable paciente.
derivaciones en fom1a secuencial y o muy alta vdoc1dad. De esta fom1a, se obtiene
El cable paciente puede tener 3; 5 6 1Ocables tcnninalcs; tres para las derivaciones
infonnacin de todas las derivaciones casi s1111trltanca 111e11tc. l:.sta rnfonnacin se
de las extremidades, uno o seis para las derivaciones precordiales, y otro para un
almacena en unn memoria p<1rn grnficurln lucgo en d forrnuto (disposicin, escala,
electrodo de referencia, conectado en la pierna derecha u otro punto del cuerpo
etc.) que seleccione el opcrndor. Fn esta tecnologa de equ ipamiento es frecuente
(ver la Tab la 2.2).
encontrar etapa<.; ad1cio11alcs de c011vc1s1111 analg1ca/d1g1 tal. memorias, etc.
64 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 65

Tabla 2.2. Relacin entre la cantidad de cables terminales y derivaciones. impedancia en la entrada del equipo para compensar los parmetros elctricos del
cable paciente. En la Fig. 2.32 se puede apreciar el equipo de ECG Fukuda,
modelo FJC 711 Ocon su respectivo cable paciente.

Fig. 2.32.
RA, LA, LL, RL 1, Il, lll, aVR, aVL,
5 7 Electrocardigrafo
yV aVFy V Fukuda, modelo
FJC 7110 con su
RJ\, LA, LL, RL, 1, U, UI, aVR, aVL, cable paciente
10 Vl, V2, V3, V4, 12 aVF, Vl, V2, V3, conectado.
V5yV6 V4, V5yV6

Los cables terminales se conectan a los electrodos mediante fichas del tipo banana.
Deben ser livianos y flexibles. Dependiendo del modelo de cable paciente, puede
ser que los cables terminales sean blindados o no.
Los cables terminales se agrupan en un nico cable denominado cable troncal, por
lo general con blindaje, que se conecta al electrocardigrafo a travs de una ficha
de caractersticas especiales. La Fig. 2.31 muestra los conectores para los
electrocardigrafos Fukuda, modelo FJC 711 Oy Mecamed, modelo D-151-~.
ECG Fukuda, modelo ECG Mecamed, modelo
FJC 7110. MOD-D-151 -A.
Flg. 2.31 . Conectores para el cable paciente.
Fn In unin entre los cables terminales y el cable troncal, un grupo de bobinas
to11fo1mu11 una proteccin contra las seales de RF. Cada modelo de
1hc11ocnrdigrufo 11tilin1 nonnalmente un tipo particular de cable paciente, esto se
dl hl 11 que, udcms de su conector no estndar, existe una adaptacin de
Proteccin contra Altas Tensiones
Es la primera etapa del electrocardigrafo y se encarga de proteger al equipo en los
casos de una descarga de desfibrilador o ante el empleo de un electrobistur, sobre
el mismo paciente donde se efecta el registro.
Durante el perodo en que se produce la descarga del desfibrilador o se aplica el
electrobistur, se producen seales de tensin muy elevada que deben ser limitadas
para que no se dae la electrnica interna del aparato de ECG. La alta tensin que
estos equipos generan enmascara la onda de ECG e impide que se registre. Sin
embargo, se busca que el aparato de ECG reestablezca su funcionalidad nonnal
una vez finalizada la utilizacin del desfibrilador o el electrobistur.
La Fig. 2.33 muestra la representacin esquemtica de un circuito de proteccin
contra altas tensiones. A cada uno de los canales de entrada, los cuales reciben las
seales provenientes de los electrodos, se le conecta un !imitador de tensin, que
normalmente consiste en un descargador gaseoso o una lmpara de nen.
El objetivo de los resistores es limitar la corriente y conformar, junto a los
capacitores, filtros pasabajos con el fin de derivar a tierra eventuales seales de
alta frecuencia en la entrada.
66 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 67

LL R + V (ahmentacin)
c:J c:J
De! cablo RA
R R
-----1 +
pttcl<lln c:J c:J Alos ouffors Entrada Salida

R R
LA
Ganancia de tensin

G =1
- V (alimentacin)
l.Jmrtador de
lensOO

Fig. 2.34. Configuracin buffer.

Toerrade la
fuente aislada
En esta configuracin, el valor de la ganancia es uno, y por lo tanto la salida es
igual a la entrada. Dado que la impedancia de entrada del AO es extremadamente
alta, la corriente que entregan los electrodos es casi cero (no se produce carga). La
Fig. 2.33. Proteccin contra altas tensiones. corriente de salida del buffer es provista por la fuente que alimenta el AO y no por
los electrodos. Por otra parte, los buffers cumplen la funcin de adaptar
Detector de Electrodo Desconectado impedancias.
La finalidad de esta parte del circuito es indicarle al operador qu electrodo se
desconect del paciente. Existen diversos mtodos para realizar la deteccin. Uno
de ellos consiste en inyectar en forma permanente una seal de alta frecuencia
( 10 a 50 kHz) y pequea corriente (100 A) por uno de los electrodos, y medir la
tensin entre los restantes. Esta informacin se enva luego a la unidad de control, >-'1~~-+-~~~~~+-~AA

RA. ll
donde se realiza una lgica para determinar cul electrodo se desconect. RA. LA

Buffers
Los electrodos entregan seales de muy baja potencia. Si stos se conectan a un LL. LA

circuito que tiene una resistencia de entrada baja, la corriente suministrada por los
electrodos puede ser demasiada alta y entonces verse disminuida su tensin de
salida, que originalmente era de valor bajo (alrededor de 1 mY). Para evitar este
efecto de carga sobre los electrodos, se utilizan amplificadores operacionales
dispuestos en una configuracin conocida como buffer o seguidor.
Un amplificador operacional (AO) es una clase particular de amplificador, que
tiene una entrada no inversora (+), otra inversora(-) y una salida. La salida 1,S1"

equivale al valor de la entrada no inversora menos el valor de la inversora, ''""

multiplicada por un factor G denominado ganancia. El AO ideal tiene un valor de
gamu1cia infinito, una impedancia de entrada infinita, una impedancia de salida
1k
,.. '" '" . . 1
~--wv--i~-
i ~~~ ~~~ l2J
I n OG r ___..::..
1111111 y un ancho de banda infinito. Los AO son dispositivos activos (requieren ser

Pr--
' t 20p

11l1111cnt11dos) y, por lo general, se presentan en un formato de circuito integrado.

1 .1 h g. ) \.1 mucs11a un /\O en configuracin buffer. All se puede apreciar que la
1,; 1)111 tlr 'lal1d11 se tl 111yccta en la entrada inversora, es decir existe una
--
Fig. 2.35. Circuito elctrico correspondiente a las etapas de proteccin contra altas
11 ll llltll 111 111 11111 111'~1 11 11 Vtl. tensiones, buffors y red de Wilson
68 - Electromedcina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 69

En la actualidad, la mayora de los selectores de derivaciones estn constituidos

..
Red de Wilson
Las scnalcs provenu.:ntcs <le los electrodos que componen el tringulo de
hnthoven se conectan a un arreglo de resistores de igual valor denominado red de
Wtlson. h1 este cm:u1to se crea el terminal central de Wilson, de potencial cero,
necesario para obtener el registro de las derivaciones monopolares.
l~I c1rcu1to mostrado en la Fig. 2.35 permite ver el conexionado elctrico de la red
de Wilson, junto con las etapas de buflers y proteccin contra altas tensiones que
la anteceden.
por rnultiplexadores analgicos. Un multiplexador analgico posee una cierta
cantidad de entradas analgicas y una nica sa lida analgica. lntemamente est
formado por una red de conmutadores electrnicos que permiten seleccionar en la
salida, una de las mltiples entradas. Por lo tanto, la seal de salida ser una
rplica de la seal de entrada seleccionada. Esta seleccin se efecta mediante un
grupo de seales digitales cuyas conexiones se identifican con letras (ver la
Fig. 2.36). El circuito de la Fig. 2.37 muestra la interconexin entre la red de
Wilson y el selector de derivaciones, compuesto en este caso por dos
multip lexadores analgicos CD405 l B.

Selector de Derivaciones 7.5 1Y

100oF
7,51Y

l.:.sta etapa se encarga de seleccionar dos puntos especficos de la red de Wilson de Seleclor de
denvaciones
acuerdo a la derivacin electrocardiogrfica que el operador elija. Dependiendo de
la tecnologa del equipo, los dispositivos emplea~os para realizar esta conmutacin 1l

pueden ser:
Una llave selectora mecnica accionada por usuario. J
C04051B
Un conjunto de rels electromecnicos.
Un multiplexador analgico.
lA'

Canal O MUX
Analoglco
simple de 8
Canal 1
canales

Canal 2
Pulso de cahb"""6n
"
"
Entradas Canal 3
--- --- Salida
LL' "12 1'J ampl(ocador de
onstrumentaan
analgicas analgica
C04051B
Canal 4
e
Canal 5

Canal6

Canal?
100r#'
7S1V .7,51 V

o
Fig. 2.37. Interconexin entre la red de Wilson y el selector de derivaciones.
C B A
Seales
digitales de
seleccin Amplificador de Instrumentacin
Es un tipo especial de amplificador diferencial, diseado a partir de amplificadores
f lu i 30 Reprosentac16n esquemtica de un multiplexador analgico simple de operacionales. Sus principales carac tersticas son una alta impedancia de entrada,
11 e trl11ln'1
bajo ruido y un clcvndo rechazo de seales de modo comn. Se puede construir en
base a componentes discretos, mediante el uso de 3 amplificadores operacionales,
70 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captu lo 2 - Electrocardiografa - 71

o se puede encontrar encapsulado en un nico circuito integrado. Este amplificador

Va+ ns
se utiliza nonnalmcntc para medir pequeas tensiones e.Ji fcrcnciales, superpuestas ....
sobre una tensin de modo comn, cuya magnitud es mayor que la d1fercnctal.

Requerimientos Bsicos
Se mencionan a continuacin los principales rcquenmicntos que se aplican a los
Rg
amplificadores de instrumcntac1611 utilizados en clcctrocard1grafos: t Vo
Bajo niido. Las senulcs de entradas son de muy baja amplitud (alrededor de
1 mV) y se pueden vc1 afectadas por kves pe1tmbac1oncs generadas en el
Vb + ns
proceso de amplificac1n .
fmpedaneia de cnt!lldu elevada Mayor n 1OMH fllra no comar demasiada R2
comente de In etapa nntenor
Elevado rechazo de se1inlcs de modo comn.
Ancho d1.: banda ndccundo pm a In amplificacn de seales bioelctricas.
Su alimentacin debe estor a1slud11 de tierra parn lograr la proteccin elctrica
del pac1cn1c. Fig. 2.38. Amplificador de instrumentacin.
Calibracin scnc1lln Mediante el empico de una seal de referencia. Analizaremos este circuito con el objetivo de obtener una ecuacin que nos pennita
No debe posee excesivo ganancia pum evitar saturac1oncs por desbalances calcular el valor de la tensin de salida Yo en funcin de sus dos componentes de
entre electrodos. Pm lo gencrul su gunaneia no supera a 25. entrada, Va y Vb. Se considera que en ambas entradas est superpuesta una seal de
Los dispositivos de 11npres1n y los etapas de proccsa1111en10 de seal deben contar ruido (ns), la cual demostraremos que es anulada por el propio amplificador y no
con seales de entrada del orden de 1 V 1cruendo cu cuenta que las seales afecta a la salida. Con el fin de simplificar el desarrollo, separaremos el circuito
captadas son cercanas u 1 mV, se rcqu1e1c plll lo tanto un amplificador de ganancia compuesto por el A03 y los resistores Rl y R2 (ver la Fig. 2.39).
de 1000 veces. En el caso de ul1hzt11 una nica etapa amphlicadorn con ese nivel
de ganancia, se pueden producir probh::mus ch: linealidad y baJa estabilidad. Es por R2

ello, que los electrocardigrafos empican nmp lt ficadorcs mullictapas. Su primera

etapa est compuesta por un amplificador de mstrum1.:ntac1n, cuya ganancia no
R1
excede a 25, y se alimenta de la fuente de alimcntuc1n a1slada. La segunda etapa
consiste en una configuracin bsica compuesta pm amplificadores operacionales V1
(inversor o no inversor) donde su ganancia es de algunas decenas. Por ejemplo, si
consideramos la primera etapa formada por un ampli ficador de instrumentacin de
G = 25 y la segunda etapa por un amplificador no 111vcrsor de G 40, la ganancia
t Vo
R1
total del multietapas ser:
V2
G = 25 X 40 = l 000
R2
Amplificadores de Instrumentacin con
Componentes Discretos
La Fig. 2.38 muestra la estructura de un amplificador de 111strumenlacin.
Fig. 2.39. Orcuilo simplificado para el A03.
72 Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 73

Apl1carcmos el princ1p10 de superposicin, que consiste en sumar los efectos en la R2

salida, que surgen como consecuencia de cada una de las fuentes de entrada
pasivanclo las restantes. Como en nuestro caso tenemos dos entradas, la tensin de R1
salida ser:

Donde: V2
Vo 1: Tensin en la salida a causa de V l, pasivando el potencial de entrada V2.
Vo 2: Tensin en la salida a causa de V2, pasivando el potencial de entrada V l.
Por lo tanto, para calcular la tensin Vo 1 utilizaremos el circuito equi valente
mostrado en la Fig. 2.40, donde se cortocircuit a tierra el potencial V2
(V2 pasivada).

R2

Fig. 2.41. Circuito equivalente para el clculo de Vo2 .

R1 R2 R2
Vo2 = V2 x x (l +-)
V1 RI + R2 Rl
Sumando Vo1y Vo2 obtenemos:
2 2 (l+R2)
Vo =-Vl x R +V2 x R X
Rl RI +R2 Rl
R2
Vo=(V2 - VI) x - Ec. 2.1. Clculo de Vo en funcin de V1 y V2 .
RI

En la ecuacin 2. 1 resta conocer los valores de las tensiones intermedias VI y V2,

Fig. 2.40. Circuito equivalente para el clculo de Vo1
para lo cual emplearemos, al igual que antes, el principio de superposicin.
Como se puede apreciar, los resistores Rl y R2 conectados al terminal no inversor,
Si pasivamos la entrada Vb+ns obtendremos el circuito equivalente de la Fig. 2.42.
fueron sustituidos por un cable. Esto se debe a que no existe cada de tensin en
ellos, debido a que la corriente de entrada del AO es cero. Este circuito responde a
una configuracin bsica denominada inversora, por lo tanto: Va+ ns - - - ---1

R2
Vo1 =-(VI x -)
Rl
Fig. 2.42.
fo1111a anloga, la tensin de salida Vo2 se obtiene cortocircuitando a tierra el
1'11 Circuito equivalente
R para el clculo de V1 .
potencial VI (ver la F1g. 2.41). Rg

1.11 n111figutac16n resultante se asemeja a la de un amplificador no inversor, con la

1111 l1rnl1111dmlque fWSl'e en su entrada un divisor de tensin resisti vo formado por -A/Vv--v2
IU )' 11' 1 .1 lln-.11'> 11 Vo. se puede expresar entonces como: R
 7 4 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Ca ptulo 2 - Electrocardiografa - 75

La tensin V 1 se puede expresar como: La tensin de salida Yo del amplificador de instrumentacin se obtiene como
R R resultado de la resta entre las tensiones Vb y Va (entrada diferencial), multiplicada
VI (l'a+ns) x (1+ - - ) V2 X Ec. 2.2. por un factor constante que depende del valor de los resistores empleados.
R+Rg R+Rg
Luego, pasivando la entrada V l ns se llega al circuito equivalente mostrado en la
Fig. 2.43.
Amplificador de Instrumentacin Integrado
En los amplificadores de instrumentacin integrados se suele encapsular todo el
R circuito mostrado en la Fig. 2.38 excepto el resistor Rg para poder controlar la
.J\Nv-v1 ganancia. Tambin se tiene acceso a la conexin de la referencia (tierra), para
poder sustituirla por otra a una tensin dada.
Rg
Flg. 2.43. Existen diversos modelos de amplificadores de instrumentacin integrados. Entre
R
Circuito equivalente los ms difundidos se encuentran el lNA326 de Texas Instrument y el AD620A de
. . . - - - - - V2 para el clculo de V2. Analog Devices (ver la Fig. 2.44), del cual nos ocuparemos en detalle a
continuacin.
+Vs
Va+ns - - - - -

La tensin V2 se puede expresar como:

R R RG
V2=(Vb+ns) x (I+--) VI X Ec. 2.3.
R+Rg R+Rg 4990

Restando las ecuaciones 2.2 y 2.3: 2

Rer

(V2 - VI) = (Vb+ns) x (l+-R-)-V I R

X --- -
R+Rg R+Rg .Ys
Disponible en fonnato de encapsulado
Ganancia = 100 (para RG " 4990 ) mini OIP y SOIC de 8 conexiooes
Comente de ar1mentacic\n 1,3 mA nwlx
(Va+ns) x (1+-R-)-V2 x _R_
R+Rg R+Rg
Fig. 2.44. Amplificador de instrumentacin integrado AD620A.
Operando matemticamente:
R R El AD620
(V2 -Vl) x (1 - - - ) =(I + -- ) x (Vb+ ns-Va-ns) El AD620A es un circuito integrado de bajo costo y gran exactitud, que requiere
R+Rg R+Rg
nicamente un resistor externo (RG) para ajustar la ganancia entre 1 y 1000. El
Vemos que la seal ruido ns se anula por ser un componente comn a ambas valor de d icha ganancia se puede calcular como:
seales. Entonces:
2R G - 49,4 kO. 1 1 Ec. 2.5. Clculo de la ganancia en el AD620A.
{V2 - Vl)=(l+-) x (Vb-Va) Ro
Rg
Entre sus principales cnractersttcas podemos citar:
St reemplazamos la expresin (V2 - V l) en la Ec. 2.1 nos queda:
Amplio rango de lcnsin de alimentacin: 2,3 Va .1. 18 V.
R2 x (J+ -
2R) x (Vb -Va) Bajo tll\cl de rniclo 0,28 mYpp (de O, 1 a 1OHz).
Vo Ec.2.4. Tensindesalidadel
RI Rg amplificador de instrumentacin.
76 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 11

Elevado rechazo de seales en modo comn: 100 dB como mnimo

(para G = 1O). 30000
Ancho de banda: 120 k.Hz (para G = 100). "'
~
o...,
~ ao
3AO OP070
Bajo consumo: corriente mxima de l,3 mA (muy 11nportantc en
equipamientos que se alimentan a bateras). ....
o "'
o
25000

-....
"tl
.. >

Hacer vs. Comprar

e
......
Zo
"tl
20.000
o;,
Adems de las ventajas que brindan los ampli ficadores de mstn11nentacin - ge
.!! u~
oou
integrados, en cuanto a su reducido tamao y la utilizacin de menor cantidad de ... >i~
... :i o 15.000

componentes, lo cual deriva en diseos ms simples y elic1entes, existen otros o ..

...... -e e
w ...:~
AD620A
aspectos del tipo funcional que los diferencian de los rea lizados con componentes

~
!! .
~!! 10000
discretos. Entre ellos podemos resaltar los errores de desvo, el consumo y el
ruido. -"'.2
"'
UD
: "'
o
.
.. "tl
Con el fin de cuantificar estas caractersticas, cst~blcccrcmos una comparativa - :i
.. !:!
5.000
"tl
entre el amplificador de instrumentacin 111tcgrado AD620A de Ja Fig. 2.44 y el E"'
a."'
a. ..
realizado con tres amplificadores operacionales OP07D de la hg. 2.45, ambos con ~~

G-lOOyVs 15V. o
o 10 15 20

Corriente de alimentacin
(mA)

Fig. 2.46. Error total y corriente de alimentacin para un amplificador de instrumentacin

integrado AD620A y uno realizado con tres AO OP07D.

La exactitud y los desvos son los principales motivos que contribuyen a errores en
sistemas amplificadores simples. Los sistemas complejos, basados en procesadores
l Solida
Resistores discretos de
digitales inteligentes, compensan estos efectos mediante programas contenidos en
su memoria interna denominados ciclos de autoganancia y autocero, dejando
tolerancia 1% y 100 ppmf'C
solamente los errores de resolucin y ruido.
Arreglo de resistores de
tolerancia 0,02% y 3 ppml"C La firma Analog Devices expresa en las condiciones de uso del AD620A, que tal
Ganancia= 100 (para los valores de R .._-dool.
Comenle de aimeolaan =15 mA max.
componente no fue diseado para funcionar en equipos de seguridad o soporte de
vida, en los cuales u11 mal funcionamiento pueda ser el causal de daos sobre
Fig. 2.45. Amplificador de instrumentacin realizado con amplificadores operacionales personas.
OP07D.

En la Fig. 2.46 se expresa numricamente el error total y la corriente de Circuito de un Amplificador de

alimentacin para las dos alternativas planteadas.
Instrumentacin Basado en AO
Para el caso del amplificador de instrumentacin compuesto por AO discretos, las
La fig. 2.47 muestra d circuito de un amplificador de instrumentacin para
cspcc1ficac1oncs de ruido y ojjrnt del OP07D se multiplicaron con J2. Esto se
seales d l ~CG, realizndo con amplificadores operacionales.
dd>c '' que dicho circuito posee dos AO en su entrada, los cuales contribuyen en
ll1111H1 111dcpcnd1cntt.: al error general.
78 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captu lo 2 - Electrocardiografa - 79

su pierna derecha. Tal como explicaremos en detalle ms adelante, esto permite

t 7.51 V
mejorar de forma significativa el rechazo de las seales a modo comn.

Aplicacin de Monitoreo Usando el AD620A

Ent + El circuito mostrado en la Fig. 2.48 puede ser empleado para realizar el monitoreo
-~ 1k
de una derivacin electrocardiogrfica.

l 100 nF
Ampfifcador de saltda
~fica~s
basaao en
operacionales
G= 143
G = 10
330pF ~ Salida Salida
1 V/mV

~1
100 nF

J<: Optoacoplado<es Conversor NO

lr~2 l: F l
1k

47 k

Ent .J\11./'v

~ .1 ~
Fig. 2.48. Circuito elctrico para registro de una seal de ECG con AD620A.
U1B
\Y Las etapas correspondientes al aislamiento elctrico del paciente, los
1,51 V _____ _i optoacopladores, el filtro pasa altos, el amplificador de salida, y el conversor
analgico/digital se dejaron a criterio de quien desarrolle la aplicacin.
El AD705J conforma el lazo de realimentacin que inyecta al paciente la seal de
modo comn invertida. El valor del capacitor C Lse debe elegir con el objetivo de
mantener este lazo estable.

Aislamiento Elctrico del Paciente

Fig. 2.47. Amplificador para seales de ECG basado en AO .
Fuente de Alimentacin Aislada
Todo circuito conectado al paciente se debe alimentar mediante una fuente aislada
de tierra, con el fin de impedir que circule corriente a travs del paciente en caso
de existir un potencial elctrico en los electrodos, y el paciente se encuentre
conduciendo a tierra.

Los amplificadores UlA y U 1B son parte de un mismo circuito integrado (Ul). La
lnea punteada que los encierra indica que fsicamente existe un blindaje metlico,
conectado a tierra, que Jos protege de las interferencias electromagnticas. El U2A
110 forma parte del amplificador de instrumentacin, sino que conforma una etapa
l'N flCCHll conocida como pierna derecha activa. Di ch.o ci rcuito se encarga de
111 v11t11 In -.tnul a modo comn presente en la salida del Ul e inyectarla al paciente
(p1m 1 11dl1l11l11m11tnnn), nmrnalmcntc a travs de 1111 electrodo conectado en
Esta fuente, que alimentar las etapas aisladas, debe brindar un aislamiento del
orden de los 5 kV. Para ello se pueden utilizar bateras o fuentes con conversores
CC-CC de salida aislado, tales como los de la Hnea NMS, los cuales proveen un
aislamiento de 6 kV VCC con w1a potencia mxima de salida de 2 W. Estos
componentes combinnn trnnsfo1111udorcs toroidales y electrnica SMD dentro de
un encapsulado del tipo OIL de 24 pines. La Tabla 2.3 muestra las principales
caractersticas de los conversores CC-CC de la serie NMS.
80 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 81

Tabla 2.3. Especificaciones de la lnea NMS de conversores CC-CC. en la Fig. 2.49, el LED se encuentra del lado de la entrada y el fotodiodo del de la
salida. ,..
Tensin
Tensin Capacidad
nominal Corriente de
Cdigo de
de Eficiencia de l\ITTF S1 R1 R2
salida
salida (%) aislacln

: o
(kh)
salida
(V)
(V)
(mA)
(pF)
_l." g i1 V2
NMS0505
NMS0509
5
5
5
9
200
111
74
76
1,8
1,9
747
327
V1
""':J .___ ____
l. ___,

NMS0512 5 12 83 77 2,0 169 -------'

Optoacoplador
NMS05J5 5 15 67 78 2,1 93
NMSl205 12 5 200 78 l,9 Fig. 2.49. Funcionamiento de un optoacoplador.
365
NMS1209 12 9 111 81 2,0 224 Cuando se cierra el interruptor S l, la tensin de la fuente V 1 y el resistor en serie,
establecen una corriente en el LED. Luego, la luz proveniente del LED atraviesa el
NMSl212 12 12 83 82 2, 1 136
camino ptico (pequea gua de ondas o cristal) e incide sobre el fotodiodo, lo que
NMS1215 12 15 67 82 2,2 82 genera una corriente inversa en el circuito de salida. Esta corriente inversa produce
una tensin en el resistor R2.
Acoplamiento entre las Etapas Si consideramos que al cerrar el interruptor S L en el circuito de entrada, se obtiene
Aisladas y las No Aisladas una tensin sobre el resistor R2 en el circuito de salida, podemos decir entonces
que se transmiti una seal infonnacin del tipo digital (estado del interruptor Sl)
La fuente de alimentacin aislada no alimenta todo el electrocardigrafo. Esta de un circuito a otro sin que exista un vnculo elctrico entre ambos.
fuente se encarga de energizar hasta la primera etapa de amplificacin, y el resto
del equipo se alimenta desde una fuente no aislada. Esto se debe al costo elevado Por otra parte, si se modifica la tensin de entrada dentro de un determinado rango,
que implica desarrollar una fuente de alimentacin aislada de una potencia de la intensidad de la luz tambin lo har, haciendo entonces que la tensin de salida
salida capaz de brindar alimentacin a todo el aparato. cambie de acuerdo a la tensin de entrada. Esto significa que es posible vincular
seales analgicas mediante el uso de optoacopladores, siempre y cuando se
Por lo tanto, las seales de registro de ECG y otras seales de control, se deben
trabaj e dentro de su zona de respuesta lineal.
intercambiar entre etapas alimentadas con diferentes fuentes, sin que se establezca
una continuidad hmica en el acoplamiento, ya que de producirse se perdera el La principal ventaja de un optoacoplador es el aislamiento elctrico entre los
aislamiento elctrico del paciente adquirido por la fuente aislada. circuitos de entrada y salida. Mediante el optoacoplador el nico vnculo que hay
entre la entrada y la salida es un haz de luz, obteniendo as una resistencia de
El intercambio de seales entre etapas alimentadas con una fuente aislada y una no
aislamiento entre los dos circuitos del orden de los MQ. Por ejemplo, el
aislada se lleva a cabo mediante un acoplamiento:
optoacoplador FOD250L mostrado en la Fig. 2.50 posee una resistencia de
ptico. Utilizando optoacopladores con aislacin suficiente. aislacin como mnimo de 1011 Q y soporta una tensin de 5 kV (medida a
Electromagntico. Utilizando un transfonnador de aislacin. f =60Hz, TA = 25Cy t = 1 m).

Acoplamiento ptico
Funcionamiento de un Optoacoplador
l Ju optoacoplador combina un LED, un fotodiodo o fototransistor y un medio
lllll<htl llll de lul", en un solo encaps ulado cerrado y opaco. Como se puede apreciar
82 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 83

SV

N/C 1
16
1

lOOnF

+ >:v Fig. 2.50.

Optoacoplador AJ multiplexador
analgico
12 14

VF FOD250L 1k 10 13
de Fairchild
Semiconductor.
1k 11

N/C 4
7,51 V
15
FOD250L 47 k
40174
AJ multiplexador --e---'VV\r-r-~
analgico

Acoplamiento ptico de la Seal de ECG

1 nF 47k

Existen bsicamente dos fonnas de realizar el acoplamiento ptico de la seal de 7,51 V

ECG:
.,. 7,51 V
l. Acoplamiento plico analgico. La seiial del ECG ingresa directamente al 47k
AJ multlplexador
optoacoplador y produce una variacin analgica en la luminosidad del LEO. analgico
Esto hace que la corriente inversa del fotodiodo (corriente de salida) vare 1 nF 47 k
Tierra no AJ amplificador de 47 k
tambin en forma analgica. Debido a que un LED no es un componente de
T 7,S I V
aislada ganancia variable
respuesta lineal, debe cuidarse de no distorsionar a la seal, trabajando con
bajos niveles en la zona lineal del optoacoplador.
~
Tlorr aislada
2. Acoplamiento ptico digital. La seal del ECG se digitaliza mediante un
conversor analgico/digital (NO). Luego, se ingresan al optoacoplador los Fig. 2.51. Circuito para el acoplamiento ptico de seales digitales entre la unidad de
pulsos de la seal digitalizada. En la salida del optoacoplador se convierte la control y el selector de derivaciones.
seal del ECG a analgica empleando un conversor digital/analgico (O/A).
Acoplamiento Electromagntico
Acoplamiento ptico de Seales de Control Debido a que la frecuencia de la seal del ECG es baja, no es posible emplear
El circuito mostrado en la Fig. 2.5 1 pennite vincular tres seales digitales que se nicamente un transformador para realizar el acoplamiento. Por lo tanto, se
envan desde la unidad de control, alimentada con una fuente de alimentacin no modula una seal portadora de una frecuencia mayor con la informacin
aislada, al selector de derivaciones, alimentado con una fuente aislada. Estas proveniente de la seal electrocardiogrfica. La seal resultante se ingresa al
seales contienen la informacin de la derivacin seleccionada por el operador. bobinado primario de un transformador de aislacin. En el secundario del mismo
se coloca un demodulador para recuperar la seal del ECG analgica original.
El circuito graficado en la Fig. 2.52 vincula la seal de ECG entre las etapas
aisladas y las no aisladas, a travs de un transformador de aislacin. Para ello se
utiliza adems un modulador y un demodulador basados en el circuito integrado
CD4066. Este dispositivo est compuesto internamente por cuatro conmutadores
independientes capaces de controlar seales digitales o analgicas.
84 Eloctromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 85

191V
Ganancia

~------,

..... \\
1 .......
l~t:CGI

0,05 40 100 Frecuencia [Hz]

Monitoreo
Modulad I Demodulador 1
---=-- J Diagnstico

..
, ,.,
Fig. 2.53. Filtro pasabanda para diagnstico y monitoreo.

Sin embargo, la interferencia de linea de 50160 Hz, que ingresa al equ ipo, ya sea a
,,_,, ... travs de la lnea de alimentacin, o en fonna de radiacin electromagntica por la
antena vi rtual que define el cable paciente, no se cancela por el filtro pasabanda ya
que est dentro de su banda de paso. No obstante, los equipos de ECG suelen
'"'
adicionar un filtro notch, que puede ser activado o desactivado por el operador,
Fuente de 11iment.acion alSlada
con el fin de suprimir la frecuencia especfica de 50160 Hz (ver la Fig. 2.54).

Fig. 2.52. Circuito para el acoplamiento electromagntico de la seal del ECG.

Filtro noten
Ganancia de 50 Hz
1- ---,
Filtro Pasabanda .--~~~~-+~ ~-.~~~~~~

1
Dado que las seales manejadas en electrocardiografia son de muy bajo nivel, se 1
1
busca que las interferencias generadas en otros equipos y el ruido elctrico 1
1
ambiente las afecten lo menos posible. Para ello se emplean distintos tipos de 1 1
0,05 1 50 1 100
filtros, calculados para discriminar por frecuencia, la informacin til de las L ___I Frecuencia [Hz]
perturbaciones externas. La funcin de esta etapa consiste en acotar el espectro de
entrada del equipo seal sin alterar la morfologa original de la seal de ECG. Fig. 2.54. Filtro notch de 50 Hz.

Debido a que la seal cardaca es de baja frecuencia, se deben anular aqullas que Las seales electrocardiogrficas representadas en la Fig. 2.55 fueron obtenidas
superen los 100 Hz, pues por encima de este valor la seal de ECG no posee empleando filtros pasabanda con diferentes frecuencias de corte.
mformacin til. Adems, se deben suprimir la componente continua de la seal y
las frecuencias cercanas a cero (subiendo la frecuencia de corte inferior), para
tl1srrnnuir el corrimiento de la lnea base de registro, producto de las fluctuaciones
Deteccin de la Espiga por el Marcapasos
lcntn'i en el potencial de offset de los electrodos. Como consecuencia de lo En ciertos sistemas de ECG , es de gran utilidad la deteccin de los estmulos que
1m11cmnndo, para aplicacin clnica (diagnstico) el ancho de banda se suele provienen de un morcapasos y su representacin dentro del electrocardiograma, ya
1111111 111 entre 0,05 y J00 l lz rncdia!lle la aplicacin de un filtro pasabanda. En que esto le permite al clnico el seguimiento de los pacientes con estos di spositivos
111111h111 p111n el mon1ton.:o cont inuo de ECG (monitores electrocardiogrficos) o en implamados.
l 1 .1.11 q111 u11,t.1 1111do dl' Oll)!l'll rnusculm (EMG o temblor) se puede recortar la
h 11d11do pn.11 1'11 l '\ 11 10 111 (vn l.1 Ft!' ' "~)
86 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captul o 2 Electrocardiografa - 87

Amplificador de Ganancia Variable ...

Esta etapa pem1ite ajustar la amplitud del ECG para lograr buena resolucin
espacial. Los electrocardigrafos suelen emplear como magnitud de ganancia la
unidad mV/cm.
Ganancias tpicas presentes en equipos de ECG:
0,02 a 150 Hz 0,5 mV/cm o x 0,5.
1 mV/cmox t.
Fig. 2.55.
2mV/cm ox2.
Forma de la seal de
ECG en funcin del filtro
Registrador de Papel o Pantalla
pasabanda utilizado. La mayora de los electrocardigrafos de inscripcin directa imprimen su seal
0,02 a 25 Hz sobre papel tennosensible. El inscriptor puede ser:
Una aguja calcfaccionada asociada a una bobina mvil (mtodo antiguo pero
muy difundido).
Una impresora trmica o a chorro de tinta (mtodo actual).
La cantidad de trazados simultneos puede ser l ; 3 12 derivaciones a la vez.

1 a1 50 Hz El papel es conducido por un sistema de poleas traccionadas por un motor. Para

Segn la nonna AAMI/ANSl EC-38[1), los sistemas de ECG de larga duracin
deben ser capaces de trabajar en presencia de marcapasos que generen pulsos con
las siguientes caractersticas:
Amplitud entre 2 y 100 mV.
Ancho de pulso entre O, 1 y 2 ms.
Tiempo de subida menor de l Os.
Frecuencia mxima de 100 ppm.
Existen diferentes mtodos para la deteccin de estos estmulos de marcapasos,
denominados espigas.
Uno de ellos es la deteccin por nivel. Como los estmu los tienen una amplitud
entre 2 y 100 mV, y la seal de ECG se encuentra entre los -5 y 5 mV, haciendo
una comparacin de amplitud se pueden identifi car los estmulos, con la limitacin
que existe uo rango de amplitudes donde coinciden ambas seales. Este mtodo, si
bien es simple, no es recomendable porque la mayora de los marcapasos actuales
emiten pulsos de pequea amplitud.
Otra variante consiste en la deteccin de los estmulos por pendiente, la cual tiene
en cuenta la rapidez de cambio de la seal. La misma se basa en que la seal de
H '( i tiene componentes de frecuencia de inters entre 0,05 y 100 Hz, mientras que
lw. 111anapasos presentan componentes de frecuencia mayores a 100 Hz.
poder ver con mayor resolucin temporal (en caso de frecuencias cardacas
elevadas) se puede modificar la velocidad de arrastre del papel. Las velocidades de
desplazamiento se definen en mm/s y los valores habituales son:
12,5 mm/s.
25 rnm/s (velocidad estndar).
50 mm/s.
Algunos electrocardigrafos regulan su velocidad y la mantienen constante por
mtodos pticos, reflejando un haz de luz sobre el margen del papel donde se
hallan inscriptos unos rectngulos negros (tacos) a una distancia especfica. Si el
equipo emplea esta modalidad de control de velocidad, al momento de reemplazar
el papel, se debe tomar la precaucin de hacerlo por otro con las mismas
caractersticas.
La Fig. 2.56 muestra las etapas que intervienen en la representacin de la seal con
sus respectivos controles. El componente fundamental, en este caso, es un
galvanmetro de vibracin, el cual posee una aguja calefaccionada que grafica la
onda de ECG sobre el papel tennoseosible.
88 Elcctromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 Electrocardiografa - 89

En el caso de los monitores electrocardiogrficos, los inscriptores directos se

sustituyen por sistemas de representacin en pantallas LCD o TRC.

5!1 ~
Graduaclll (~/
del calor \ ) }

Ganancia
Etapas de Procesamiento
1
Las etapas de procesamiento analizan la seal de ECG y brindan informacin
seal de - f'-..!.__! - adicional al operador. Por lo general, estas etapas estn presentes en todos los
ECG --{/L__ equipos de monitoreo continuo y en algunos electrocardigrafos.
Amplificado< de Amplificador
ganancia vanable para la plumilla ,..---,-~----==~ Uno de los parmetros que normalmente se presenta al operador es el valor de la
frecuencia cardaca. Para calcularla, se mide el perodo R-R de la seal y luego se
realiza la inversa de dicho valor. La representacin se puede hacer en base a la
medicin latido a latido, o utilizando un valor promedio obtenido cada cierto
intervalo de tiempo. Sin embargo, para medir el perodo R-R es necesario detectar
el complejo QRS. Los bloques mostrados en la Fig. 2.57 permiten detectar el

~ otorL complejo QRS y generar un tren de pulsos digitales capaz de ser medido por un
Fuentede frecucncmetro.
so . alimentacin
25 1 On

12,5 -u . .
'-... /'v Ofl~Arraslr

Veloodad Prueba de
del arrastte lnleffi4llor polandad
ECG Filtro
pasa banda Oerivador
s-25Hz
Fig. 2.56. Electrocardigrafo con galvanmetro de vibracin.
Frecuencmetro
El trazado electrocardiogrfico es una grfica de la variacin de la tensin
instantnea medida en funcin del tiempo. Las magnitudes de tensin (en el eje
vertical) y los perodos de tiempo (en el eje horizontal), se calculan segn los
valores de ganancia y velocidad de arrastre, ajustados respectivamente (ver la Monoestable

Fig. 2.57). Umbral

adaptativo

Ajuste de Valor de Medicin

ganancia y de tensin
5mm/mV 5mm 1mV Fig. 2.58. Clculo de la frecuencia cardiaca .
10mm/mV 10mm 1mV
20mm/mV 20mm 1 mV
Monitores Electrocardiogrficos
Ajuste de Valor de Medicin
velocidad X de periodo El monitor de ECG es un equipo constituido fundamentalmente por un tubo de
12.5 mmls 12.S mm , s rayos catdicos o una pantalla de LCD donde se puede visualizar en tiempo real la
25mmls 25mm 1s
50 mmls SO mm 1s forma de onda de la seal cardaca. Requiere menor ancho de banda que en el caso
de los equipos para diagnstico e incorpora etapas que permiten un seguimiento
continuo del paciente. Fntre ellas podemos mencionar la indicacin de la
frecuencia cardaca y las detecciones de arritmias y desviaciones en el segmento
f IU 'J.,'if l11t111p11t IC Ill ctol lrtlZ<ldO elcctrocard1ografico en el papel ST. Otra funcin importante de estos equ ipos son el registro de eventos y las
90 Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
alannas de alta y baja frecuencia (taquicardia y bradicardia), ambas ajustables y
que producen una seal audible y visual, cuando la frecuencia cardaca del
paciente est por debajo o sobrepasa alguno de los valores prefijados. Esta funcin
es fundamental en una sala de cuidados intensivos, donde el personal mdico debe
atender a varios pacientes al mismo tiempo.
Los monitores electrocardiogrficos (ver la Fig. 2.59.a) son equipos dedicados a la
representacin y el procesamiento de la seal de ECG. En muchos casos, las
mismas funcionalidades se logran uti lizando monitores multiparamtricos con
mdulos electrnicos de ECG (ver la Fig. 2.59.b), los cuales permiten, adems de
brindar informacin de la actividad elctrica cardaca, monitorear otro tipo de
parmetros, tales como Saturacin de Oxgeno, Presin, Temperatura, etc. Algunas
de las normas que rigen sobre Monitores Multiparamtricos son las IEC 60601-2-27,
IEC 60601-2-47, ANSVAAMI ECl2 y AAMI ECGC, entre otras.
a)Cardio-Tecni ca - MA-401 b) Criticare Systems lnc. Serie 8100
Cardiotacmetro de 15 a 300 ppm Electrocard109rama con 3 5 derivaciones
Alarmas: electrodo suelto, bradicaria, Card1otacmetro
taquicardia y asistolia Saturacin de oxgeno d191tal
Lmites de alarma de 15 a 250 pp Presin no invasiva
Derivaciones 1, 11, 111, aVR, aVL, aVF, V Temperatura
Alarmas y tendencias
Fig. 2.59. Monitor electrocardiogrflco, a) y mult1paramtrlco, b ).
Como sabemos, la scial de ECG es de baja frecuencia Si consideramos una
frecuencia cardaca entre 60 y 180 pulsos o ciclos por minuto, nos da una
frecuencia entre 1 y 3 1(, Por lo tanto, el monitor clectrocardiogrfico deber
utilizar un tipo especial de pantalla o u11a tcnica de muestreo capaz de ver estas
seales de muy baja frecuencia.
Los monitores ms antiguos utilizaban tuhos de alta persistencia, con un
recubrimiento interno fosforescente, co11 el fin que la iluminacin permanezca
durante un tiempo una vez que barrido del haz electrnico se ha extinguido.
Captulo 2 - Electrocardiografa - 91
Hoy en da, la tcnica empleada consiste en la digitalizacin de la seal
(muestreo). La informaciM en formato digital se almacena en la memoria y luego
se representan en la pantalla varios ciclos continuos con excelente resolucin.
Adems, es posible congelar el trazo para anal izar con exactitud algn detalle.
Si bien las seales cardacas son de baja frecuencia, poseen un flanco de
crecimiento abrupto en alguna de sus partes. Los monitores deben responder
satisfactoriamente a los componentes de alta frecuencia de la seal, de modo de no
producir distorsin en la forma de onda.
Inconvenientes en la Medicin
Puede ocurrir en diversas situaciones que la representacin de la seal de ECG se
obtenga con baja calidad, impidiendo, en muchos casos su diagnstico ulterior.
Algunos problemas habituales estn vinculados a un mal funcionamiento del
equipo, a causa de cables paciente en mal estado o utilizacin de electrodos de
mala calidad.
Otros inconvenientes se deben a que el estudio no se realiz correctamente: mala
preparacin de la piel, colocacin errnea de electrodos, movimiento del paciente
durante el estudio, etc.
Si bien los motivos antes mencionados son los ms frecuentes, resultan simples de
solucionar, por ejemplo reemplazando el cable paciente, sus electrodos, o
repitiendo el estudio. Por lo tanto, nos ocuparemos en esta seccin de los
problemas de compatibilidad electromagntica relacionados con el entorno de la
medicin, los cuales son menos usuales pero ms complejos de detectar.
Uno de ellos es el ruido de lnea por acoplamiento capacitivo (ver la Fig. 2.60).
Las ondas electromagnticas producto de la red de iluminacin (tubos
fl uorescentes, conductores, etc.) se inducen sobre el paciente y/o sus cables
tenninales.
Este inconveniente se puede evitar realizando un blindaje (jaula de Faraday) sobre
los artefactos lumnicos y haciendo las canalizaciones con tuberas metlicas
conectadas a una puesta a tierra adecuada (ver la Fig. 2.61). Como la onda que se
induce tiene la frecuencia de la red (50/60 Hz), este ruido se puede anu lar
activando el filtro notch del electrocardigrafo. Cabe aclarar que no es conveniente
que este filtro est siempre activo, debido a que se suprime una frecuencia que est
dentro del ancho de banda de la seal informacin.
92 _ Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 - Electrocardiografa - 93

Lnea de alimentacin
----i------------- Otro tipo de ruido es el originado por acoplamiento inductivo. Cuando un campo
magntico variable atraviesa el rea encerrada por una espira conductora, en los
eb .ldb
extremos de sta se obtiene una diferencia de potencial, cuya magnitud es
directamente proporcional al rea involucrada (ley de Faraday). Como se puede
apreciar en la Fig. 2.62, este fenmeno se manifiesta sobre los cables tenninales a
causa de las ondas electromagnticas presentes en el entorno de medicin,
Fig. 2.60. produciendo entonces una tensin de entrada indeseada. Para disminuir este efecto,
Ruido de lnea se deben llevar los cables terminales prximos entre s y trenzados, con el fin de
por acoplamiento disminuir el rea efectiva.
Z capacitivo.
'" ECG

_I" ____________
Lnea de ahmentaci6n__
ECG
!.
ECG
cb rdb Blrnda1e

Fig. 2.62. Ruido por acoplamiento inductivo y su disminucin.

Fig. 2.61. Circuitos de Aplicacin

Eliminacin del La seales alternas que brindan los electrodos tienen una amplitud de alrededor
ruido de lnea
por acoplamiento de 1 mV y un ancho de banda de 0,05 a 100 l lz, pud iendo alcanzar en
capacitivo mediante detenninados casos 1 kllz. Las interferencias por acoplamiento capacitivo e
un blindaje. inductivo, y los potenciales de CC en los electrodos, se manifiestan nonnalmente
como tensiones comunes a ambos puntos donde se efecta la medicin. Parte de
este ruido es anulado mediante el elevado rechazo en modo comn que brindan
los amplificadores de 1nstrumcntac1n (cuya entrada es diferencial).
La Fig. 2.63 mucstw un c1rct11to de aplicacin basado en el amplificador de
instrumentacin INA 126 de Texas lnstrumenl.
94 - E/ectromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Cap tulo 2 - Electrocardiografa - 95

Aparatos de Registro
Electrocardiogrfico
En la Ta? la 2:4 se describen las especificaciones tcnicas del electrocardigrafo
General Elcctnc, modelo MAC 1200, mostrado en la Fig. 2.65.

Tabla 2.4. Especificaciones tcnicas del electrocardigrafo General Electric modelo

MAC 1200. '

12 derivaciones simultneas
Frecuencia de muestreo
Seales diferenciales: 10 rnV; Mx. tensin CC:
Rango dinmico
600 mV
Fig. 2.63. Circuito de aplicacin con 3 electrodos y ahmentac16n simple de 5 V. Resolucin 5 V
El amplificador operacional A2 se encarga de aumentar el rccha7.0 al ruido de lnea Res uesta en frecuencia 0,04 - 150 Hz
de 50/60 Hz, invirtiendo la seal de modo comn y 1c111ycctndola al paciente a Rechazo en modo comn > 140 dB
travs de su pierna derecha . Slo unos pt>cos mrcroampcr se requieren para lograr Impedancia de entrada > 100 MQ
una significativa mejora en el rechazo ele modo comn y permanecer dentro de los Corriente de drenae < 10 A
lmites especificados por la lJ L544 . Sensibilidad deteccin del
Duracin: O,J - 2,5 ms; Amplitud: > 5 mV
Si debido a los electrodos, en el bru10 derecho se tu::nc un potencial de o.f(set de
300 mV, y en el br.r10 11q111crdu de 100 mV, aparc,c1< una tensin diferencial de
entrada de 200 mV. Como el amplificutlo1 de instru1m:ntacin de la Fig. 2.63 tiene 3 ondas de ECG
G = 5, entonces habra 1 V de off.\et u la sti hda. Sin embargo, el amplificador Informacin
Derivacin seleccionada
operacional A4 posee una configurac111dl! 1cali111cntuc1n que anula a la salida el representada
Modo de o eracin
potencial de offset de CC. El A4 aplica una tensin del mt:-ino valor pero negativa
Deteccin de electrodo desconectado
(en el ejemplo citado sera de -1 V) al punto de rcfc1cncm del INA326 (tenninal 5).
Pulso cardaco
De esta manera tambin se evita la salurnci611 en casos de mayor ganancia del Infonnacin
Filtro de CA. Fi ltro de movimiento
amplificador de instrumentacin, en presencia de tensiones tle offset diferenciales. representada
En la Fig. 2.64 se puede apreciar la d1stribuci6n de loo; terminales y el encapsulado
del INA326.
INA326 Trmica
Vertical: 8 puntos/mm. Horizontal: 25 m en
v,. Resolucin
25 mm/s
Fig. 2.64.
Amplificador de 8,5 x 11 ul adas
instrumentacin 5, 25 50 mm/s
INA326.
lllSOP8
Contina
96 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Captulo 2 Electrocardiografa - 97
Tabla 2.4. Continuacin.

Funciones especiales
Filtro anti-desvos (ADS)
A" uste de lnea base
Monitoreo de electrodos
Copia
Compensacin automtica de las luctuacioncs de
lnea base, causada por variaciones en el potencial
de los electrodos
Onda de ECG sobre lnea base romediada
Alarma audible y visual de electrodo
desconectado en la panrnlla. Cada electrodo es
monitoreado en forma m<l1v1dual
- - - -- - - . JI
En el modo automtico de 12 derivaciones,
despus del registro de FCG, se pueden imprimir

1----"""--------<-95 . 240 V (0,2 0,6 A) -------,--,-----i

49 - 65 111
Ni<'ad 18 V, 1,3 Ah
4h

Fig. 2.66.a. Electrocardigrafo Fukuda, modelo FJC 7110.

Flg . 2.65.
Electrocardigrafo
General Electric,
modelo MAC 1200.

En la Fig. 2.66 se pueden apreciar dos modelo~ de cll!ctrocardigrafos analgicos

de inscripcin directa. Si bien las tecnologas octuak:s los han reemplazado, an
muchos de ellos funcionan actualmente.
Las limitaciones del ECG en reposo, pan1 la dclecc111 de ciertas cardiopatas o su
diferenciacin, han requerido mtodos alternativos. Uno de ellos es la ergometria,
que consiste en un electrocardiograma de esfuerzo. en ella se observa y registra el
ECG mientras el paciente camina sobre una cinla mvil o pedalea en una bicicleta.

Fig. 2.66. b. Electrocardigrafo Mecamed, modelo D-151-A.

98 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 2 Electrocardiografa - 99

El modelo PS-420 de Fluke Biomedical, mostrado en la Fig. 2.68, se puede utilizar

Simulador de Seales de ECG para la verificacin de monitores multiparamtricos, ya que adems de contener
Los simu ladores de seales de ECG se utilizan para verificar el correcto una completa gama de se11ales de ECG, pem1ite simular condiciones de
funcionamiento de los electrocardigrafos. Los simuladores se conectan en lugar respiracin, presin arterial y temperatura, entre otras.
del paciente y generan un conjunto se seales de ECG cuyos parmetros son
conocidos. De esta fonna, se puede controlar que Jos valores indicados por el
electrocardigrafo coincidan con los configurados en el simulador.
Un modelo de simulador de seales de ECG es el Metron, modelo PS-410 de
Fluke Biomedical, mostrado en la Fig. 2.67. Este dispositivo permite:
Simular 12 derivaciones de ECG.
Variar la frecuencia cardaca.
Seleccionar 35 tipos de arritmias diferentes.
Generar variaciones de Ja seal en el segmento ST.
Provocar alteraciones en las seales como l<}s producidas por movimientos
del paciente.
Simular espigas de marcapasos .

.. Fig. 2.68. Simulador de paciente Fluke 81omed1cal, modelo PS-420.

Fig. 2.67. Simulador de seales de ECG y arritmias Metron, modelo PS-410.

 Captulo 3

Respiradres Artificiales

Introduccin
La venlilacin mecnica es una tcn ica de apoyo artificial de la respiracin
utilizada desde el siglo XIX y cuyo objetivo es reemplazar parcial o totalmente la
funcin natural de respirar del paciente.
El aire que entra y sale al aparato respiratorio del ser humano lo hace por canales
que se denominan vas respiratorias. En condiciones fisiolgicas normales, el ser
humano inspira y espira 12 veces por minuto movilizando unos 550 mi en cada
una de ellas. Durante la fase inspiratoria, el diafragma se comporta como un pistn
que se contrae y lleva hacia abajo la base pulmonar agrandando el espacio
torcico, y haciendo que la presin negativa de la cavidad pleural (-2 mmHg), se
haga ms negativa alcanzando niveles de -6 mmHg. Esta actividad muscular hace
que los pulmones se expandan y el aire ingrese al aparato respiratorio a causa de
una presin en los pulmones mferior a la atmosfrica. El aire inspirado llega a los
alvolos irrigados en donde se produce el intercambio gaseoso. Durante la
espiracin ocurre el fenmeno inverso, el diafragma y los msculos respiratorios
se comprimen creando una presin superior a la atmosfrica y dando 't~gar a la
salida o expulsin del aire.
Cuando se produce en un paciente la prdida de la respiracin espontnea (apnea),
debido a la falta de excitacin proveniente del centro respiratorio del bulbo
raqudeo, en tanto que los msculos y pulmones permanecen sanos, el uso de la
ventilacin mecnica se convierte en necesidad. En estas circunstancias, la
afeccin sufrida en el paciente puede ser superada con xito utilizando
respiradores artificiales, que envan aire dbilmente comprimido a los pulmones
del paciente (msulacin), y libremente o por una depresin, este aire es extrado
de los pulmones (espiracin). Por lo tanto, podernos decir que el objetivo de la
ventilacin mecnica es lograr mantener al paciente con la funcin respiratoria en
la~ mejores condiciones posibles durante el tiempo necesario para corregir la causa
que origrn su trastorno respiratorio.
102 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 103

Conceptos Preliminares e v =vr x VRt x VRE Ec. 3.2. Clculo de la capacidad vital.

El volumen corriente (VT) es la cantidad de aire que se moviliza en una
respiracin nomrnl. En un adulto en reposo es de alrededor de 500 mi. El volumen
irnnuto (VM) es Ja cantidad de aire que se respira en un minuto y se puede calcular
como el valor del volumen corriente por la frecuencia respiratoria (FR).
VM - VTxFR Ec. 3.1. Relacin entre el volumen minuto y corriente.
La frecuencia respiratoria es, por lo general, de 12 veces por minuto.
Si se realiza un esfuerzo inspiratorio ingresa ms aire que lo habitual. Esta
cantidad de aire extra que ingresa se denomina volumen inspiratorio de reserva
(VRI) y hace que haya un total de aproximadamente 6 litros en el aparato
respiratorio.
El dispositivo empleado para realizar mediciones de volumen y flujo en el sistema
respiratorio se denomina espirmetro. La Fig. 3.1 muestra el trazado que efecta
un espirmetro. Un modelo de espirmetro del tipo de desplazamiento volumtrico
es el espirmetro de fuelle o WEDGE mostrado en la Fig. 3.2.
....
E

El volumen de reserva espiratorio (VRE) es la cantidad mxima de aire que se

puede espirar a partir del final de la espiracin mediante una espiracin forzada.
Hay una cierta cantidad de aire que nunca va a ser exhalada y es el volumen
residual (VR). La capacidad vital (CV) es el volumen mximo de gas que se
puede expulsar de los pulmones de fomrn forzada despus de una inspiracin
I
A
'
c A: Plato fijo
B: Plato mvil
C: Fuelle tipo acorden
D: Potencimetro lineal
mxima. E: Electrnica asociada

Volumen [L)
Fig. 3.2. Espirmetro de fuelle o WEDGE.
Consiste, fundamenta lmente, de un fuelle construido en PVC o polietilcno con una
capacidad de 1Olitros. El aire que ingresa desde el paciente infla el fuelle y
VRI CV VTP provoca el desplazam iento del plato mvil que se encuentra solidario a un
potencimetro de variacin lineal. De este modo, la variacin de la resistencia ser
proporcional al volumen de aire en el interior del fuelle. Si bien este espirmetro
pennite obtener una medicin del volumen, el flujo puede ser calculado mediante
una electrnica asociada. Los espirmetros de fuelle pueden ser de construccin
vertical, horizontal o diagonal. La humedad en el interior puede ocasionar que se
--r----r-- ---- -
VT Posicin de
descanso adhieran los pliegues.
VRE CFR VRI volumen de reserva inspiratoria.
~ VT: volumen comente.
Si se correlaciona el volumen corriente VT (ordenada) con la presin intrapleural
- - - - VRE . volumen de reserva espiratoria. Paw (abscisa) se obtiene una grfica (ver la Fig. 3.3), denominada bucle presin-
VR volumen residual. volumen. En ella se observa que durante la fase inspiratoria (regin A) se
CFR capacidad funcional residual.
CV capacidad vital. presentan valores de Paw negativos. El rea bajo la curva durante la fase
VR VTP. volumen total pulmonar. inspiratoria es empleada por los respiradores para calcular el trabajo inspiratorio
realizado por el paciente. La regin B de la curva corresponde a la fase espiratoria.
Tiempo lI La Fig. 1.3 muestra el bucle presin-volumen durante la respiracin espontnea de
Fig. 3.1. Curva obtenida mediante un espirmetro
un paciente en condiciones fisiolgicas nonnales.
 Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 10 5
104 _ Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
nula la presin negativa generada por la actividad muscular del paciente, y es la
presin positiva externa quien fuerza el ingreso de aire al sistema respiratorio.
VT[L]

1,2
Funciones de los Respiradores
Proveer gas al paciente de acuerdo a detenninadas condiciones de volumen,
presin, flujo y tiempo.
Acondicionar el gas que se entrega al paciente, filtrndolo y modificando su
temperatura y humedad .
Monitorear la ventilacin al paciente y su mecnica respiratoria.
regin A regin B Proveer sistemas de seguridad para ventilar al paciente en caso que se presenten
situaciones anormales y avisar esto al operador a travs de un sistema de
alarmas audiovisuales.
Entregar medicacin que se incorpora por va inhalatoria.
Paw[cm HpJ Proveer funciones adicionales al personal tratante que lo ayuden en la
realizacin de determinadas maniobras vinculadas con la ventilacin mecnica
-60 -40 20 o 20 40 60 del paciente.
Procesar la informacin que adquiere el equipo, para Juego mostrarla de manera
adecuada al operador o enviarla a otros equipos, tales como otros sistemas
Fig. 3.3. Bucle presin-volumen durante uno rosplrncln ospontnea perifricos de impresin o servidores conectados en red.
V r(ll
VT ILI
0.8

- o.e Clasificacin de los Respiradores

Existen importantes diferencias tcnicas entre los distintos modelos de
respiradores, pudiendo agruparse de acuerdo al tipo de aplicacin de la siguiente
o.e- O,G manera:
De cuidado crtico para pacientes neonatales.
o.~ - De anestesia.
o.e
De transporte.
De uso domiciliario.
0.2- De cuidado crtico para pacientes peditricos y adultos.

Paw[cmH20 ) Las unidades neonatales conmutan de la fase inspiratoria a la espiratoria (ciclado)

o - L---.-::, , - - 1-
:0 l'uw(t 111 H10)
o
10 20 3ll 40 50
por tiempo, fijan un lmite de presin y utilizan un sistema de flujo continuo que
reduce el tiempo de respuesta del respirador. La incorporacin de monitoreo de
10 1~

volumen y otro tipo de parrnetTos habituales en otras aplicaciones es reciente en

Fig. 3.4. Bucle presin volumen empicando Flg . 3.5. Bucle presin-volur:n~n .. este tipo de equipos.
ventilacin mecnica mandatorla em pleando venti lacin mecanica as1st1da.
Las Figs. 3.4 y 3.5 muestran budcs presin volumen sobre p_acientes cone~tados a Los respiradores de anestesia son unidades muy sencillas y a menudo fom1an parte
un respirador art 1fcial. Er1 ellos se puede observar <u c no cx1ste o es prcticamente de un equipo de anestesia. No poseen muchas alarmas debido a que el mdico que
106 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
opera estos equipos est presente durante todo el proceso de la anestesia
respiratoria y se realiza un minucioso monitoreo del paciente mediante otr~s
equipos. Estas unidades se utilizan durante c01tos perodos, lo que no requ 1 cr~ de
aqullos modos ventilatorios diseados para restituir al paciente luego de varias
horas o das de utilizar ventilacin mecnica asistida (proceso de destete). En
cambio alguna unidades incluyen presin de soporte y EMMY como instrumentos
' ..
que facilitan la recuperacin del paciente luego de un proceso anestes1co.
Los respiradores de transporte se subdividen en aqullos utilizados para traslados
cortos, ya sea en situaciones de emergencia o uso intrahospitalario, y aqu~l~os para
traslados prolongados.Los primeros son, por lo general, puramente neumat1c?s, de
pequeos tamaos, livianos y muy sencillos de operar. Su capacidad d.e .~0111to~eo
es sumamente limitada y su funcionamiento es dependiente de la prov1s1011 de aire
y/u oxgeno a alta presin desde una fuente exte1 na.
Los de transporte de uso prolongado, a difercnci1de los anteriores, son equipos
accionados elctricamente a travs d<.: batcrins incorporadas a la unidad o bien
mediante fuentes externas. Su funcionamiento 110 depende de una fuente de aire
comprimido adicional. Poseen pcquclios compresores elctricos integrados a la
unidad. Disponen de monitoreo de presiones y sistemas de alannas que los hacen
muy seguros. Poseen udcms sistemas de anl!-oxgcno y diversos modos
venti latorios que pennitcn un uso flex 1blc.
Los equipos de uso do111 icilia110 son similares u los utilizados en transportes
prolongados, pero ms simples de opcwr, ya que no existe la presencia continua de
un usuario especializado. No inco1pornn sistemas de enriquecimiento de oxgeno. ~n
caso de rcqueurse aporte a<l1cionul de oxgeno, se conecta una fuente externa de baja
presin mediante un sistema de reservados donde se rea lir.a la mezcla con el aire.
Los respiradores de cuidrn.lo critico para pacientes pcd1tncos y adultos son los que
poseen mayor cantidad <le funcionalidades y por ende en los cuales llaremos foco
en lo sucesivo. l)isponcn de una ampl111 vai 1cdad de modos vcntilatorios, gran
capacidad de 1110111torco y alannas audiovisuales muy completas.
Respiradores de Presin Posit iva,
Negativa y de Alta Frecue ncia
Los tipos de respiradores que sern objeto de amHisis pertenecen a un grupo
denominado de presin posit lva intermitente 1PPY (i11 Jerm itent positive pressure
venti/ation), los cuales generan durante la inspiracin tlla presin positiva
(insuflacin) en Ja va area del paciente en forma intennitente.
Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 107
Otros equipos trabajan aplicando una presin negativa extratorxica y son
utilizados en pacientes neuromusculares. Son ms complejos de adaptar al pacient~
y su mayor ventaja es la no invasividad.
Existen otra clase de unidades llamadas de alta frecuencia. Estos respiradores
generan inspiraciones de muy bajo volumen a frecuencias muy superiores a las
normales (hasta 3.000 respiraciones por minuto). Estos equipos se presentaron
hace varias dcadas como una alternativa tecnolgica a Jos respiradores
tradicionales, pero su aplicacin es limitada a algunos casos particulares, donde se
ha demostrado algn beneficio respecto de la ventilacin convencional.
Tanto los respiradores de presin negativa, como los de alta frecuencia exceden los
objetivos de este captulo.
Evolucin de los Respiradores
A principios de la dcada del sesenta los respiradores de JPPV eran puramente
neumticos, y en su mayora fabricados por las firmas Bird (serie Mark) o Puritan
Bennet (modelo PR2). Eran unidades simples, donde la conmutacin de la fase
inspiratoria a la espiratoria se efectuaba por presin (ciclado por presin). A estos
equipos, que confonnaron la primera generacin de respiradores, se le conectaron
otros dispositivos, tales como mezcladores aire-oxgeno, espirmetros de fuelle,
sistemas de alarmas de desconexin y compresores de aire, en un intento de
agregar mayores funciones a una tecnologa que no alcanzaba a satisfacer las
necesidades de los usuarios.
A fines de los aos sesenta y principios de los setenta, apareci otra lnea de
respiradores conectados elctricamente, que podramos denominar de segunda
generacin.
Se comprendi queel parmetro de mayor relevancia en el proceso respiratorio era
el volumen y se rest importancia a la presin. Debido a esto, Ja mayora de este
tipo de unidades fueron cicladas por volumen.
El principal exponente de esta generacin fue el respirador modelo MA-1
fabricado por Puritan Bennet. Luego aparecieron equipos que incorporaban
nebulizadores y otros modos ventilatorios tales como la IMV (Ventilacin
Mandatoria Intermitente), SIMV (Ventilacin Mandatoria Intermitente
Sincronizada) y CPAP (Presin Positiva Continua en la Va Area). Los modelos
ms importantes de entonces fueron el MA-2 de Puritan Bennet (USA), el modelo
560 de Ohio (USA). El modelo 2000 de Engstromn (Suecia) y el Servo 900 de
Siemens (Alemania).
108 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Capt ulo 3 Respiradores Artificiales - 109
La demora entre el momento en que el paciente inicia su esfuerzo insp1ratorio y
La inclusin de microprocesadores brind la flexibilidad de reprogramar las
aqul en que el gas llega a los pulm~es es de 400 a 600 ms para los respiradores
funciones del respirador. La posibilidad de producir cambios en el programa del
de segunda generacin. Este defasaje obliga al paciente a realizar mayor trabajo
microprocesador, ha permitido adems, que el agregado y mejora de funciones se
respiratorio que, adems del malestar provocado, puede llevar inclusive a la fatiga.
realice sobre el equipamiento ya instalado.
No obstante, las sucesivas mejoras impuestas en los modos ventilatorios y
La Tabla 3.1 compara las principales caractersticas de las diferentes generaciones
dispositivos anexos, utilizaban la misma tecnologa base que las primeras unidades
de respiradores.
de esta generacin, con todas las limitaciones que esto implica.
La Tabla 3.2 muestra algunos modelos de respiradores de acuerdo a su generacin
Fue durante la dcada del ochenta cuando se produjeron importantes cambios
tecnolgica.
dando origen a la tercera generacin de respiradores. Estos cambios fu eron
posibles a partir de la utilizacin microprocesadores y la incorporacin de sensores Tabla 3.2. Modelos de respiradores de acuerdo a su generacin tecnolgica.
de flujo y modernas vlvulas para la provisin de gases. Generacin Modelo Fabricante Ao
La demora introducida por el respirador durante la fase 111sp1rnturia se vio reducida Primera Mark7 Bird 1955
a alrededor de 100 ms, llegando en muchos casos esta disminucin hasta los 30 ms J>R-2 Puritan Bennett 1963
mediante el uso de sensores de fluj o. MA-1 Puritan Bennett 1967
Segunda
Son ciclados por tiempo, presin, lujo y/o vohurn.:11. Algunos modelos incluyen Servo 900C Siemens 1982
;--
compresores de aire y/o mezcladores de aire oxgeno autocontenidos. Disponen de Tercera 7200 Puritan Bennett 1984
gran cantidad de alannas, sistemas de scgu1 idad muy confiables, potentes sistemas Servo 300 Siemens 1991
..
,.
-
de monitoreo y una diversa gama de modos vcnti latorios.
Tabla 3.1. Caractersticas de las distintas generaciones do respiradores.
Diagrama en Bloques
Podramos considerar a un respirador como una unidad constituida por los
Prlmcrn Scgundn Tercera siguientes bloques funcionales:
Caractersticas
Gcmm1cln Gcncrncin Generacin
Sistema de control.
Sistema de C'ontrolud<>s Controlados
Entcmmcntc Sistema de provisin de gases.
control clcclr111cnmcntc sin electrnicamente por
neumticos Sistema de monitoreo interno.
nrn:roproccsodor microprocesador
Por tiempo, presin, Interfaz operador-respirador.
Ciclado Por presin Por voh1mtn
01110 y/o volumen Interfaz paciente-respirador.
Dependcr1 de uno Algunos incluyen Algunos incluyen Sistema de seguridad y alannas.
Sistema de
fuente de aire comprcso1y/o compresor y/o Sistema de alimentacin.
provisin de
comprimido mezcladores de airc-Oi mezcladores de aire-
gases En la Fig. 3.6 se puede observar el diagrama en bloques y la interrelacin de los
externa autocontc111dos 0 2 autocontenidos
Sistema de Disponen de alguuH::. Incorporan gran mismos para un respirador de tercera generacin
No poseen alam1as
alannas alarmas cantidad de alarmas
Sistema de
No poseen modos Sistemas de Sistema de Control
Poseen algn modo
ventilatorios de seguridad muy Este sistema es el encargado de interpretar las rdenes provenientes del operador y
seguridad de seguridad
seguridad confiables generar acciones concretas sobre otros componentes funcionales del respirador,
Sistema de Contienen escaso Poseen algn tipo Importantes sistemas adquiriendo y procesando continuamente la infonnacin enviada por los sensores.
m9nitreo monitoreo de rnoni torco de mQnitoreo En sntesis, es la inteligencia del respirador.
11 O- Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 111

,----------- - ------------- Fuelle

! 1
1 Es un dispositivo de control de volumeitque consiste de un fuelle dentro de una
1 cmara. El gas que ser entregado al paciente ingresa al fuelle donde se mide el
Suministro
externo de_._.~ Sistema de provisin Interfaz 1
gases de gases Paciente - Respirador
,olumen. Durante la inspiracin se ejerce una presin entre el fuelle y las paredes
de la cmara para impulsar el gas hacia el paciente.

..
e
en
Sistema de
El valor del flujo inspiratorio depende de la velocidad de compresin de la cmara .
alimentacin
e Sistema de
La Fig. 3.7 muestra dos tipos de fuelle descendente. El primero es accionado por
o
.,
<J

-o
monitoreo presin de aire y el segundo posee un modo de accionamiento electroneumtico
Sistema de seguridad
... y alarmas
basado en un soporte mvil. En ambos casos, el fuelle es movido hacia arriba
'.," empujando el volumen de gas contenido al paciente. La velocidad del movimiento
"' detennina el nivel del flujo inspiratorio. Disponen de infonnacin sobre fugas e
Interfaz identificacin de desconex in. Los fuelles descendentes no requieren de un llenado
Sistema de control Operador -
Respirador activo.
Ingreso Fluo del aire Ingreso Flujo del aire
del aire de salida del aire de salida

~lJ-Jl
Respirador Operador

Accionamiento por
Fig. 3.6. Diagrama en bloques de un respirador de tercera generacin. presin de aire - Cmara

En las unidades de primera generac in este sistema estaba constituido puramente /

por elementos neumticos. En la generacin siguiente el sistema de control estaba
confonnado por componentes electrnicos discretos, mientras que los respiradores
actuales, de tercera gcncrnc1n, empican como ncleo central de esta etapa uno o
ms microprocesadores.
Los microprocesadores manejan el funcionamiento del respirador siguiendo las
Soporte
instmcc1oncs que el fabricante grab en su:s memorias. De este modo, el equipo
contiene mtcrnumcnlc la indicacin de cmo responder ante cada situacin que se Fuelle descendente accionado por Fuelle descendente accionado por
presin de aire un soporte
pueda presentar
Fig. 3.7. Fuelle descendente
Sistema de Provisin de Gases El fuelle es uno de los elementos ms difundidos en los sistemas de provisin de
La funcin pnnc1pal del sistema de provisin de gases es administrar el flujo, gases de los respiradores de segunda generacin. Su aplicacin en la actualidad se
volumen, tiempo y/o presin Je cada ciclo rcsp1ratono. limita a los respiradores de anestesia, ya que han mostrado ser apropiado por
razones de seguridad relacionados con el uso de gases anestsicos.
Para ello empica dm:rsos sistemas cons11tuidos por un fuel le, un pistn, solenoides
proporcionales, o vlvulas de tijeras Pistn
En muchos casos suelen estar combmados con motores paso a paso para controlar El sistema de pist n acta por control de volumen al igual que el fuelle. Previo a la
electrnicamente su movimiento. A contin uacin describiremos brevemente el inspiracin, el cilindro almacena un detenninado volumen de gas. Durante la fase
funcionamiento de cada uno: inspiratoria se entrega al paciente el volumen almacenado.
 Captulo 3 Respiradores Artificiales - 113
112 - Electromcdicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

El 111ov11111c11to del r1stn, tanto para el almacenamiento del gas, como para la
liberacin se cfedn mediante un sistema de biela-manivela, accionado por un Bobina
(solenoide)
motor paso a paso. t\lodi ficando la velocidad del motor, vara el flujo de salida del
pi stn. l.a h g 1.8 muestra dos sistemas de accionamiento cilindro-pistn.
Fig. 3.9.
Cilindro Pistn
Solenoide
proporcional.
Movulllento del mbolo

11
.......- -
Vlvula

==:
proporcional

.. Ee motonzado
t Ingreso
del aire

Volumen
a \J Algunas unidades emplean dos solenoides proporcionales, uno para controlar el.
flujo de aire y otro independiente para el de oxgeno. En este caso no es necesa~o
utilizar un dispositivo para mezclado de gases. Existen otros modelos, en cambio,
que disponen de un nico solenoide proporcional cone~tado a la salida del .
mezclador aire-oxgeno, regulando de este modo el OuJO de la mezcla. La F1g. 3.10
muestra las dos alternativas antes mencionadas .
M otor

Sistema de provisin de
SolenOlde gases con dos solenoides
Entrada del aire ,___..., proporcionales
proporcoonal 1
l
Mezcla aire 0 2

Fig. 3.8. Sistemas de accionamiento cilindro-pistn. Entrada del 0 2

Solenoide
proporct0nal 2
Actualmente, este sistema es utilizado en respiradores de uso domiciliario, tal
como el modelo 280 1 de Puntan Acnnet y el PLY- 100 de L1 fe Care.
Sistema de provisin de
Solenoides Proporcionales 1 Entrada del aire :
gases con un solenoide
proporcional
Los sistemu'i de prov1s1n de gases tiuc contienen solcno1dcs proporcionales son Mezcla
los ms habituales en los rcspi1adorcs de cuitlatlos 111te11sivos que tercera Mezclador
Atre 0 2 1 Solenoide
generacin. Un solcnmclc proporc1onal, como el representado en la Fig. 3.9, aire-02 1 proporcional
permite controlar el lllJO de gas sum1111strndo al paciente, modificando de manera
muy precisa la apcrturu del oril1c10 ele 111gn:so de gas. Variando la corriente Entrada del 0 2 I1
entregada al bobinado del solcno1dc, se modifica la posicin de la compuerta que 1

grada el paso de gas por esl' onf 1c1u, y ro1 lo tanto el flujo entregado. El dimetro
mximo del orificio suele ser inferior u 1 mm y se 11)gran alrededor de 5000 Fig. 3.1o. Sistemas con uno o dos solenoides proporcionales.
posiciones intermedias.
114 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 115

Algunos de los respiradores que utilizan solenoides proporcionales en su sistema control se encargar de comandar un conjunto de solenoides On/Off. El lujo
de provisin de gases son el Siemens 300, el Evita de Driiger, el Vcolar de depender de la combinacin de las vlvulas abiertas y el volumen ser
Hamilton y el 7200 de Puritan Bennet. Otros modelos como el Btrd 8400 y el Bcar dependiente del tiempo.
1000 emplean solenoides proporcionales como los mostrados en la Fig. 3.1 1,
asociados a un motor paso a paso que controla la apertura e.le! onficio. Sistema de Monitoreo Interno
Los respiradores actuales incorporan sensores de flujo y presin para controlar que
los parmetros de volumen corriente, frecuencia y presin en las vas areas
concuerden con lo ajustado por el usuario. Este permite, adems, verificar en
fonna continua el funcionamiento interno del respirador, y en el caso que exista
Flg. 3.11. algn problema, dar aviso al usuario mediante alarmas y/o activar alguno de los
Solenoide sistemas de seguridad.
proporcional
asociado a
un motor Sensores de Presin
paso a paso Por lo general, los sensores de presin son de estado slido, con una precisin de
O l cmH10 + 3% del valor de lectura. Esto significa que cuando se ajusta un
val~r de pr~sin de 5 cmH 20, el rango de medicin real es de 4,75 a 5,25 cmH20.
La precisin empeora si la medicin se efecta dentro de la unidad (sensado
distal) tomando una muestra desde la interfaz paciente respirador. Otra alternativa,
que disminuye el error, es realizar la medicin a travs de sensores instalados en
los propios tubos corrugados flexibles (sensado proximal) que conectan al
Vlvula de Tijeras paciente con el respirador. Sin embargo, esta modalidad presenta inconvenientes
Ciertos respiradores, como el modelo Servo 900 de Sicmcns, utilizan motores paso de oclusin y desconexin producto de la manipulacin frecuente de la interfaz
a paso que accionan una vlvula de tijeras. El fluj o msp1ratorio depende de la paciente-respirador.
posicin de la vlvula y la presin del gas.
Sensores de Flujo
Vitvula On-Off
No todos los fabricantes de respiradores eligieron la misma clase de sensor de flujo
/ \ para integrar a su sistema de monitoreo interno. Describiremos a continuacin el

--
SolonoidH

Fig. 3.12.
principio de funcionamiento y las principales ventajas y desventajas de cada uno:

Por Pres in Diferencial de Orificio Variable

Accionamiento
por vlvula El gas atraviesa un orificio cuya resistencia provoca una diferencia de presin (~P)
de tijeras. que es medida a travs de un sensor de presin diferencial , tal como lo muestra la
Fig. 3.13.

~
'"''..
delolro ~~~~'""'~~~

La Fig 1. 12 muestra un banco de v<lvulas digitales empleado en algunos casos

como componente regulador del sistema de rrovisin de gases. El sistema de
116 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 117

resistividad del mismo, de su longitud y su rea transversal. En ella podemos

Tensin do
salida
apreciar que un incremento en la longitud del material conductor aumentar su
Sensor de presin diferencial
proporcional al valor resistivo.
flujo

l Ec. 3.5. Clculo de la resistencia de un material

R=px- conductor.
A
Donde:
p == Resistividad del conductor.
L = Longitud de conductor.
Orificio A == Seccin del conductor.
variable
Los componentes que utilizan este principio de deteccin son las strain gauges
P2___ ___ ___ _ ________ 1I
' (galgas extensiomtricas). Las strain gauges estn fonnadas por un hilo ~onductor
de platino muy delgado y de longitud considerable. Su aspecto constructivo se
puede apreciar en la Fig. 3. 14.

- - - - - - - - - - - - - 1 R1
Fig. 3.13. Sonsor do flujo por prosln dlforonclol do orificio variable Oireccoo de la
1

delormacin 1

La cada de presin gcner.1dn por el 011f'1un es propQrcional al flujo de aire .llt"" 1

(Ec. 3.3), pudindose cslt1hlcccr una an.1lngiu con l,1 ky de Ohm (Ec. 3.4): ..... ..... 1
1

/\/' 6V 1
I - Superllcoe 1
R R r conductora i.....
1 ..........
Ec. 3.3. Relocln onlro In dlforoncl,1 Ec. 3.4 Ley de Ohm. Relacin entre la 1 ...............
de presin y ol flujo d1foroncla de potencial y la corriente en un 1
circuito olctrico L _ _ _ _ ______ _ _ I
Donde:
R2
Donde. Strain gauge
P1~ ..,.__ P2
(galga extensiomtrlca) R3
Q: Flujo, Caudal 1 Comente, cargas ror unidad de tiempo
.tJ>: Orfcrcncm de p1c.-1{~1\ (P 1 P2) !:-.. V D1forcnc1a de potencial
Membrana
R: Rcsistcncm del 011 lic10 R Rcsrslcncia elctrica del circuito. flexible
(diafragma)

El orificio contiene unn nlclu flcx.rhlc que pcrnutc ltncah7ar la relacin Q - .P, ya
que la resistencia que presenta se va uduptando segn el valor de Q evitando flujos
turbulentos.
El sensor de presin diferencial entrega u su salida una tensin proporcional a la
diferencia de presin medida y por lo enunciado en la Ec. 3 3, tambi11
proporcional al flujo de aire. Para la medicin de presin di fcrcncial se emplea el
principio de variacin de resistencia ro1 ddonnJcrn. La expresin de la Ec. 3.5
pennite calcular la resistencia de una material conductor en funcin de la
Fig. 3.14. Sensor de presin diferencial.
Los sensores de presin diferencial utilizan cuatro strain gauges adheridas a una .
membrana flexible dentro de una cmara, donde ingresan las presiones P 1 Y P2. Sr
ambas presiones son iguales, la membrana pennanecer en su posicin de reposo,
sin arquearse. Si en cambio, P1 es mayor a P2, suceder lo mostrado en la
 Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 119
118 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

Otro motivo por el cual se emplean cuatro strai11 gauges en configuracin de

Fig. 3. 14. Los cuatro resistores variables del tipo strain gauge (RI, R2, RJ y R4)
se conectan elctricamente en confguraciY)n de puente de Wheatstone (ver la puente es porque ante una variacin tnnica las tensiones V 1 y Y2 se modificarn
proporcionalmente sin alterar el valor diferencial /1 Y. El hecho de disponer en su
Fig 3. 15).
salida de un valor diferencial sin referencia de tierra lo hace inmune a los ruidos
elctricos que se puedan inducir en modo comn sobre los cables o componentes
del puente.
R3
Si se iguala la Ec. 3.1 Oa cero y se opera la misma matemticamente, obtendremos
Fig. 3.15.
laEc.3. 15.
E Puente de
Wheatstone. Ex( R2 R4 )=O Ec. 3.11 .
Rl +R2 R3+R4
R4
R2 R4
---=--- Ec. 3.12.
Rl+R2 R3+R4
R2 x(R3+ R4) = R4 x (R l + R2) Ec. 3.13.

R2 x R3+ R2x R4 =R4x Rl + R4x R2 Ec. 3.14.

La di ferencia de potencial de salida del puente l::i. V se puede expresar como:
R2x R3 R4x RI Ec. 3.15.
LiV = Vl -V2 Ec. 3.6.
Los potenciales V l y V2 se pueden calcular aplicando la ecuacin del divisor de La Ec. 3. 15 representa la ecuacin de equilibrio del puente de Wheatstone. Si los
tensin: productos de los resistores opuestos del puente son iguales, la tensin de salida del
puente ser igual a cero.
R2
Vl =Ex--- Ec. 3.7.
R1+R2 Los sensores de flujo de orificio variable no se suelen obstruir con frecuencia, pero
R4 requieren un reemplazo pe1idico.
V2=Ex-- - Ec. 3.8.
RJ+R4 De Conveccin Trmica (Hilo Caliente)
Emplean un alambre metlico (o tennistor) de aleaciones de platino, tungsteno e
Reemplazando las ecuaciones 3.7 y 3.8 en la 3.6 se obtiene:
iridio, de dimensiones reducidas (2 mm de longitud x 5 m de dimetro). Este
uAV=Ex R2 -Ex R4 Ec. 3.9. alambre conductor se calienta a una temperatura constante por la corriente provista
Rl+R2 R3-t R4 por un circuito electrnico. El flujo de aire lo enfra, lo cual obliga al circuito a
4 proveer mayor corriente para mantener la temperatura constante. La corriente
LiV Ex( R 2 1? Ec 3.10.
RI + R2 R3+ R4) entregada es proporcional al flujo de gas, aunque su relacin es no lineal. Un
segundo terrnistor mide la temperatura del gas y enva esta infonnacin al circuito
S analizamos la ccunc1n 3.1 O podemos notar que si el \alor de R1 disminuye, la electrnico microprocesado, el cual se encarga de efectuar correcciones para evitar
tensin de suhdu AY aumentar, debido a que R 1 se encuentra en el denominador que la temperatura del gas influya en la medicin del flujo. La Fg. 3. 16 muestra
de la ecuacin Por otra parte, s1 RJ aumenta su valor, la tensin . V tambin un sensor de flujo por conveccin trmica.
aumentar, dado que ese trmino denho <.k la ccuucin se encuentra restando. sta
es la razn por la cua l los resistores R 1 y R1 se encuentran montados en lados
opuestos de la membrana flexible. Cuando Rl se contrae disminuyendo su valor
resistivo, R3 se estira aumcnlndolo, y por lo tanto magnificando la variacin de
tensin respecto del movimiento del dialhtgma. Lo mismo ocurre con los
resistores R2 y R4.
120 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 Respiradores Artificiales - 121

Vlvula de una Conjunto de tubos capilares empaquetados axiales al flujo (Pneumotacmetro de

direccin
Hilo caliente Fleisch). ~
Mallas metlicas finas interpuestas al flujo (Pneumotacmetro de Hans
Rudolph).
La Fig. 3. 17 muestra el esquema interno de un Pneumotacmetro de Fleisch y la
Fig. 3.18 el correspondiente al Pneumotacmetro de Hans Rudolph.

Volumen (eje X)

Flufo (Je Y)

Circuito de ._ Serial de flujo

Circuito Sensor de presin
deteccin de de salida
linealizador

~
prdida de calor
Gmicador XY

LJ
Fig. 3.17.
Fig. 3.16. Sensor de flujo por conveccin trmica (hilo caliente) Pneumotacmetro

L== J
de Fleisch.
Sus principales ventajas son la baja resistencia que ofrece al paso del aire, su
rpida respuesta, bajo desgaste y mantenimiento nulo. Por otra parte, son muy
sensibles a la humedad y son afectados por los flujos turbulentos.
De Pantalla (Pneumotacmetro de Fleisch y de Hans-Rudolph)
El flujo de aire circula a travs de una malla cuya resistencia genera una diferencia
de presin que se mide mediante un sensor de presin diferencial y luego se
vincula con el valor del flujo aplicando la ley de Po1scullc mostrada en la Ec. 3. 16. Resistencia fija con ~lact

2
1CXr xM
Q=--- Ec. 3.16. Ley de Po1sculle.
8xnx L

Donde:
Q: Flujo del gas.
r: Radio de la malla.
n: Viscosidad del gas.
L: Ancho de la malla. Fig. 3.18.
tlP: Cada de presin en la malla. Pneumotacmetro
de Hans Rudolph.
Los sensores de pantalla poseen buena respuesta en frecuencia y son fciles de
desannar, pero se suelen obstruir c.lcb1do a la humedad y las secreciones por lo que
requieren de un mantcn11111cnto peridico
Existen diferentes modelos de sensores de fluJO de pantalla que difieren del tipo de
resistencia empleada:
Sensor dt Seal da Hu)o
pruln desallda
dlf1tencl1I
 122 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 123

Esta tecnologa de sensores emplea un calefactor para evitar condensaciones de
~agua sobre la malla o capilares, que puedan modificar su resistencia. DI tubo que
contiene a la malla se ensancha para disminuir la velocidad del gas y evitar la
fonnacin de v1tices.
De Vrtice
El flujo de aire atraviesa un pequeo onlicio cn.:ando vrtices (remolinos) que son
sensados mediante ultrasonido. El grado de turbulencia es proporciona l al lujo. Si
bien estos sensores ofrecen una resish:ncia aprcctablc al paso del flujo , su
medicin es muy precisa.
De Vano Rotatorio (Turbina)
La Fig. 3. 19 rnucstrn 1111 sensor de lujo de vnno 1otato1 io. La velocidad de rotacin
de la turbina es proporcional al flttJO .
fmltlt\I
rot.1tmilt
tiempo real; estableciendo una comunicacin bidireccional entre el operador y la
unidad. Mediante esta interfaz, se ingresa la configuracin que le indicar al
sistema de control el modo de trabajo. Por otra parte, la informacin que proviene
del sistema de monitoreo es procesada por el sistema de control y entregada al
usuario a travs de ella en un formato simple. Esto permite al operador comparar
los resultados obtenidos con los que esperaba obtener al momento de parametrizar
el equipo y a partir de ello realizar correcciones.
En la Fig. 3.20 se puede apreciar la interfaz de operacin de un respirador de
cuidados crticos de tercera generacin de la lnea Vela, fabricado por la firma
Viasys Healthcare. Dispone de una pantalla activa tctil color SVGA de 10,4". Las
exhibiciones en la pantalla se organizan con la finalidad de obtener un acceso fcil
y lgico a la informacin. Las alarmas se codifican mediante colores de acuerdo a
su prioridad y la navegacin entre los diferentes menes se simplifica mediante el
uso del Touch-Turn-Touch.

Fig. 3.19.
Flujmetro de
vano rotatorio Fig. 3.20. Interfaz
(turbina). operador-respirador
A 111lnrffll de la lnea Vela
IUI (IOIOloltl)
(Viasys Healthcare).
- - - - .,. Pul101 dt Oujo
(lrucuenclo
woporclonal 11
Rujo)

Contador _ .,.
""''di
woiun11n

Las paletas de la turbma ullcn umpcn d paso de lu7 entre el emisor y el receptor.
La fotocelda entrega, por lo tanto, una sciiul de dos estados cuya frecuencia es
proporcional al flujo. Mediante contadores digitales se calcula el volumen. Se debe
minimizar la inercia y la fncc111 <le las pic1.as mviles. No son precisos para
Interfaz Paciente - Respirador
mediciones que impliquen frecuencias respiratorias elevadas. No son afectados por Las funciones de la interfaz paciente-respirador son:
la humedad, Ja temperatura y las turbulcnc1as. Slo efectan medicin de flujo en Trasladar el gas que el respirador brinda al paciente durante la fase inspiratoria.
una direccin Adems, conduce el gas exhalado por el paciente durante la fase espiratoria
hacia el respirador, para luego ser liberado al aire ambiente.
Inte rfaz Operador - Respirador Acondicionar el gas inspirado, aumentando su temperatura, agregndole
Es Ja parte del equipo que le posibilita al operador njustar los parmetros de humedad y filtrndolo .
funcionamiento del respirador y adems mo11ilorcar la ventilacin del paciente en
 Captulo 3 - Resp iradores Artificiales - 125
124 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Se emplean dos tubos corrugados flexibles que se unen mediante un conector Y,
Realizar mediciones del flujo y/o volumen del gas inspirado por el paciente. pr~imo al paciente. Uno de los tubos conduce el gas desde el respirador hasta el
Medir la presin de la va area y la temperatura del gas inspirado a travs de paciente, mientras que el otro lo hace desde el paciente al respirador, estableciendo
sensores mcorporados en la propia interfaz. de este modo la circulacin del gas en una sola direccin.
La F1g. 3.21 muestra los componentes fundamentales de una mterfaz El conector Y se une al tubo endotraqueal o a una mscara. Sobre el tubo
paciente-respirador de un respirador de tercera generacin . inspiratorio se intercala habitualmente un sistema humidificador y calefactor del
gas a inspirar. Adems, suele haber sobre este tubo sistemas nebulizadores capaces
de brindar medicacin al paciente.
Algunas interfaces incorporan sensores de flujo y trampas de agua. Estas ltimas
atrapan el agua que se acumula en los tubos y se emplean cuando existe demasiada
condensacin de humedad.
Existen, por lo general, dos filtros de bacterias, uno entre el tubo inspiratorio y el
respirador para evitar la contaminacin del gas inspirado, y otro entre el tubo
espiratorio y el respirador, para evitar que Las bacterias presentes en el circuito
11 paciente ingresen al respirador.
Los respiradores utilizan una vlvula exhalatoria que impide que el gas
sum inistrado por el equipo, durante la fase inspiratoria, se pierda por la rama
espiratoria sin ingresar al paciente. En los equipos de primera y segunda
generacin era babitual encontrar esta vlvula en la va de espiracin de la interfaz
paciente-respirador.
La Fig. 3.22 muestra el ensamblado de una interfaz paciente-respirador con
hum idificador para una unidad de segunda generacin. All se puede apreciar que
la vlvu la espiratoria se encuentra sobre el circuito paciente. Esta vlvula est
Fig. 3.21. Interfaz pac1ento respirador. compuesta por un baln de material flexible que se infla mediante un flujo de gas
Donde: el cual es tomado del flujo inspiratorio. El flujo de gas que llega a La vlvula
1. Conector Y recto. espiratoria a travs de una tubera de comando flexible, infla el baln obstruyendo
2. Conector Y a 90 la salida de aire hasta que finaliza La fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria,
3. Tubo flexible. el flujo de gas exhalado no retoma al equipo sino que es liberado directamente al
4. Conector 22/22 mm ID. ambiente.
5. Acople para sensor de temperatura.
Actualmente, los respiradores incorporan La vlvula exhalatoria dentro del
6. Sostn de tubuladura.
respirador con la finalidad de que las secreciones del paciente no la obstruyan,
7. Nebulizador.
algo que suceda en los equipos de generaciones anteriores.
8. Filtro de bacterias para nebul izador.
9. Tubuladura de nebulizador. La vlvula exhalatoria hoy da ms difundida consiste en un diafragma que es
10. Adaptador en T. controlado en forma precisa por el microprocesador y ocluye la va exhalatoria
11. Vaso colector. hasta que finaliza la inspiracin.

La interfaz paciente-respirador se suele conocer tambin con el nombre de circuito

paciente.
126 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo J - Respiradores Artificiales - 127

Respirador Interfaz paciente-

respirador
Respirador Tuberla para Sistema de Paciente
(unidad de segunda med1c1n de presin provisin de gases
generacin) distal

Tul>orln nuo
p11clenl<1 IMplntlorlO
Oonvndnr porn Rama espiratoria
medlclOn do pros1n
Sistema de control _ _ _ __,
Paciente

Fig. 3.23. Ubicacin de la vlvula exhalatoria en un respirador de tercera generacin.

Algunos sistemas de alarmas generan tambin advertencias cuando los parmetros
l 111lorlu poro
lluml!llllcndor rnm nulo de la ventilatorios ajustados son considerados por el equipo como peligrosos. Existen
vJlvul.i osplrnlorla alannas programables por el operador y otras que vienen predeterminadas por el
fabricante. Algunas de ellas son las siguientes:
Fig. 3.22. Ensamblado do la 1nto1foz pocienla rospirndor para un respirador de segunda
Programables:
generacin
Adems de ccrrm duranle la fuse msriratmio, c~la v{1lvula cumple una funcin o Alta/baja presin en la va area.
durante la espirnei6n del purn.:nle. Depcnd1 cndo de los parmetros ajustado por el o Alta frecuencia.
operador, el sistema de contrnl 110 nb1 e por completo la vlvula durante la o Alto/bajo volumen minuto exhalado.
espiracin del paciente, sino que la ncc1onn n11cinlmcnlc. Esto provoca que el gas o Alto/bajo volumen corriente exhalado.
circule a travs de ella, slo si lu presin del lluJO exhalutorio es superior a un o Apnea.
valor umbral dctcrminudo. Este umh111I es uustnbk y controlado por el sistema de De fbrica:
control con la ayuda de un sensm de presin que mo111torca el estado de presin o Falla de suministro elctrico.
umbral real. De este modo el paciente rc~pin1 sobre una lncfl base de presin o Baja presin de aire/0 2
producto de aplicar una rcsistencltl en In vu cxholntorio. o Falla de la vlvula de exhalacin.
La Fig. 3.23 muestra la ubicacin de la vlvula cxhalatoria en un respirador de o Vlvula de seguridad abierta.
o Sistema de reserva activado.
tercera generacin.
El sistema de seguridad de un respirador debe brindar las siguientes
Sistema de Seguridad y Alarmas funcionalidades:
Los sistemas de alarmas comunican al operador en fonna grfica y sonora la Sistema ventilatorio de seguridad en caso de falla del respirador o prdida de
presencia de fallas. La cantidad de alannas y su cspcci fic1dad ha aumentado energa.
considerablemente con el transcurso de las genemc1oncs. Las situaciones de Compensacin de fugas en el circuito paciente.
alannas pueden presentarse ante fallas del respirador o bien a raz de que los Ventilacin en caso de desconexin parcial.
parmetros de ventilacin actual del paciente no concuerdan con los ajustados por Apertura de la vlvula de seguridad en caso de fallas graves.
el operador.
128 - Electromedicna - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Ventilacin de apnea.
Verificacin de los componentes durante la fase ~ inicio y durante d
funcionamiento del equipo.
Sistema de Alimentacin
Algunas unidades actuales vienen provistas de bateras internas que co n fom1a~1,
sistemas de alimentacin de reserva. El tiempo de ren1t1ncncta de la al1111cntac1on
va desde unos pocos minutos hasrn m6s de una horn depcnd1cndo del modelo del
equipo.
Operacin Interna (Vinculacin entre los
Bloques)
En la Fig. 3.6 vimos cmo se 111tc11clncwnu11 los bloques funcionales de un
respirador de tercera gencrucin. '
El operador selecciona el modo vcnt1latorio y realtta el a1uste de los panmctros de
funcionamiento mediante la 111terfaz paciente resp11 adrn Los datos ingresados se
envan al sistema de control el cual calcula la pos1c1n de los solenoides
proporcionales y fija adems el comportamiento de los componentes del sistema
de provisin de gases, mediante seales de consigna, durnnte cada instante del
ciclo respiratorio.
El sistema de provisin de gases entrega gas al pacrcnlc a travs de !~1 inrerfaz
paciente-respirador bajo las condiciones impuestas por el sistema de control. Los
valores reales de presin y flujo suministrados se registran en tiempo real mediante
el sistema de monitoreo interno, quien enva esta infom1ac111 al sistema de
control. ste compara los valores recibidos con los que habla calculado
previamente y, de ser necesario, efecta correcciones con la finalidad de
aproximarse a los valores ajustados por el operador, modificando las seales de
consigna enviadas al sistema de provisin de gases. Se confom1a de esta manera
un lazo cerrado de control (realimentado) que reacciona ante perturbaciones, e
intenta mantener de forma constante sobre el sistema rcsp1ratorio, los parmetros
ajustados por el operador. Este proceso de realimentac16n se ejecuta decenas de
veces por segundo y el tiempo de respuesta de las vlvulas de provisin de gases
es de aproximadamente 1Omilisegundos para un rcsp1rnclor de tercera generacin.
Tipos de Ventilacin
Existen dos formas principales de proveer gas al paciente mediante la utilizacin
de un respirador. Estas se clasifican en funcin del grado de intervencin del
paciente en la respiracin.
Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 129
Ventilacin Mandatoria u Obligada
L?s parmetros ajustados por el operador y la mecnica respiratoria del paciente
IJan el volumen, la presin y/o el tiempo de inspiracin. El equipo determinar
cul ser el lujo de gas o cul ser el valor de presin durante cada instante de la
inspiracin. Por ejemplo, en el caso de que el equipo determine cul ser el flujo
de gas de la va area, la presin depender del valor de flujo y la mecnica
respi ratoria del paciente. La Fig. 3.24 muestra las curvas de flujo utilizadas
habitualmente.
Fluo
Fluo senOldal
Fig. 3.24.
Curvas de flujo.
Flujo deaeoente
Fluo constante
~~s .ventilaci~nes mandatorias se pueden clasificar en dos grupos dependiendo si el
1rucJO de una mspiracin es detenninada por el paciente o por el respirador.
Ventilacin Mandataria Controlada
El inicio de una inspiracin es determinada por el respirador.
Ventilacin Mandataria Asistida
La fase inspiratoria es iniciada mediante la deteccin de un esfuerzo inspiratorio
del paciente. Esta deteccin puede ser realizada mediante sensores de presin 0
sensores de flujo.
Cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio la presin en la va area
disminuye. La fonna tradicional es detectar cuando esta presin disminuye y
ordenar al sistema de provisin de gases el envo de gas al paciente. Para ello el
op~rador dcb.c.espcciicar un valor de sensibilidad de presin (valor umbral) que
sera luego utilizado por el sistema de control para interpretar cul es la magnitud
130 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 131

de la cada de presin que se debe considenu como un esfue110 1nsp1ratuno De

otra manera, pequeas variaciones de pn.:s1n en la va area producto de prdidas Compliance Pulmonar
en el circuito paciente, mov1m1ento, cte., podran llegar a entenderse como La co'.npliance puin;onar, tambin conocida como distensibilidad pulmonar, es la
esfuerzos inspiratorios brindando gas al paciente en forma dcsincron11ada, proceso capacidad del pulmon de expandirse, es decir, de aumentar su volumen, en
tambin conocido como autociclado respuesta a un valor de presin aplicada (ver la Ec. 3.17).
Los respiradores de tercera generacin fuernn mcJOI ando la velocidad <le
Ec. 3.17. Compliance pulmonar.
respuesta, es decir, fueron reduciendo el tiempo ent1 e que se detecta el esfuerzo
inspiratorio y el sistema de provisin de gases entrega gas al paciente. Se logr
disminuir el mismo de 400 ms n 100 ms, mediante el uso vlvulas cada vez ms Este parmetro corresponde a la inversa de la elasticidad y se expresa en
rpidas en el sistema de provisin de gases, y sensores de presin ms precisos y ml/cm H20.
mejor dispuestos dentro del circuito del respirador. No obstante, los fabricantes
buscaron reducir an ms el tiempo de respuesta, y lo consiguieron utilizando Variables de Control
sensores de flujo para detectar el csfuer10 111spiratorio en lugar de los de presin.
La ~ariabl e de control es la que controla el respirador para suministrar gas al
De este modo, los errores originados en la velocidad de transmisin de la seal de
pac1en~e. Pennan.cce consta~te a ~esar de cambios en la carga (resistencia y
presin fueron eh minados. El operador ajusta previamente un valor de sensibilidad
complwnce del sistema rcsp1ratono). Las variables de control pueden ser: presin
de flujo (valor umbral), que de ser superado por valor del flujo inspiratorio en las
volumen, lujo o tiempo. '
vas areas, el respirador interpretar esto como un esfuerzo inspiratorio brindando
gas al paciente a travs de su sistema de provisin de gases. Empleando sistemas
de deteccin basados en sensores de flujo, se logr reducir el tiempo de respuesta a Ecuacin de Movimiento
alrededor de 20 ms. La relacin entre la presin, el volumen y el lujo estn dada por la ecuacin de
movimiento, que describe el comportamiento mecnico del sistema respiratorio.
Ventilacin Espontnea V
P~C +QxR Ec. 3.18. Ecuacin de movimiento.
El paciente tiene el control sobre el volumen, la presin, el flujo y el tiempo. La
intervencin del respirador durante una ventilacin espontnea pennite proveer gas
Donde:
al paciente con un porcentaje de oxgeno mayor del que obtendra si respirase aire
ambiental, aumentar la presin de la lnea de base, incrementar el nivel de R: Resistencia.
humedad o proveer medicacin agregndola al gas inhalado. C: Comp/iance.
P: Presin.
En la ventilacin espontnea, las respiraciones son siempre iniciadas por el V: Volumen.
paciente mediante la deteccin de un esfuerzo inspiratorio. Es el paciente quien Q: Flujo.
gobierna la frecuencia respiratoria, y el respirador debe seguir sus esfuerzos
inspiratorios, sensados a travs de transductores de presin, de tal manera de Los :atores de R y C se asumen constantes, y representan la carga impuesta al
proveer el aire o mezcla aire-oxgeno segn sus requerimientos. resp1ra~or, en tanto que P, V y~ son variables en el tiempo. Si se define el flujo,
quedara definido el volumen y viceversa, ya que existe una relacin entre ambos.
Los respiradores deben proveer al paciente respiraciones mandatorias, espontneas El flujo (Q) equivale a la derivada en el tiempo del volumen.
o una combinacin de ambas dependiendo del modo ventilatorio seleccionado por
el operador. La descripcin de los distintos modos de ventilacin se analizar ms dV
Q Ec. 3.19. Relacin entre le flujo y el volumen.
adelante. dt
Esto determina que el respirador slo puede controlar una nica variable: P, V 0 Q.
132 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 Respiradores Artificiales - 133

Variable de disparo (trigger). El respirador puede iniciar una inspiracin luego

Variables de Fase de un lapso o detectando un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente. En la
Las variables de fase se usan para definir los eventos que ocurren durante un ciclo Fig. 3.25 la variab le de disparo es el tiempo.
ventilatorio. La Tabla 3.3 muestra las variables asociadas a cada una de estas fases.
Variable limitada. Es aquella variable que no puede superar un valor ajustado en
Tabla 3.3. Variables asociadas a las diferentes fases del ciclo ventilatorio. el respirador. En el caso que este lmite sea alcanzado eso no implica que finalice
la inspiracin. Se puede limitar la presin, el flujo o el volumen, en la
Fase Variable Asociada
Fig. 3.25 la variable limitada es el flujo.
In icio de la fase inspiratoria. Cambio
Disparo: comienza la inspiracin Variable de ciclado. Es la variable empleada para determinar el fin de la fase
de la fase espiratoria a la inspiratoria
Lmite: tiene un valor mximo durante la inspiratoria. Puede ser la presin, el flujo, el volumen o el tiempo. En la Fig. 3.25
Mantenimiento de la inspiracin el respirador cicla por tiempo.
inspiracin
Conmutacin de la fase inspiratoria a Variable de base. Es la variable controlada durante la fase espiratoria. Por lo general,
Ciclado: finaliza la inspiracin
la espiratoria suele ser la presin, tal como se muestra en la Fig. 3.25.
Mantenimiento de la espiracin De Base: controlada durante la espiracin
Sistema de Flow-by
La Fig. 3.25 describe las variables vinculadas a cada fase del ciclo respiratorio, Eljlow-by es un sistema de disparo por flujo util izado por los respiradores Puritan
sobre las curvas de presin y flujo en la va area del paciente. Bennett 7200 y Siemens Servo 300, entre otros. En la Fig. 3.26 se puede observar
el esquema de funcionamiento del sistemajlow-by de un respirador Puritan
Presin (~wl
Bennett 7200.
1
an~tp 1
Sist ema neumtico
60 1
Ciclado [ :1
LJmlto
[
r
V Buo

20 1'[1
-
2
~ t--1 l 1(1)
1
1Olaparo Flg. 3.25.
Flujo 1 Va nablas Fig. 3.26.
Umln 1 do fase. Sistema
de flow-by.
120

1 r G l (SJ
1 1 2 5 VAlvul1 de espiracin
1
1
-120 1
1
1
Espiracin - t - lnspiraci6~ - .- Espiracin
Vaso recolector
1
134 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 135

Los !lujos de oxigeno (Q 1) y aire (Q 2) son medidos individualmente mediante dos

sensores de flujo ubicados en el sistema de provisin de gases. La suma de ambos
detem11na el fluJO de gas en la rama inspiratoria (Q 1115r) Por otra parte, el flujo en
la rama espiratoria (Oesr) se mide a travs de otro sensor de flujo dispuesto en el
compartimiento espiratorio.
El respirador mantiene circulando en la interfaz paciente-respirador un flujo de gas
constante (de base) durante todo el ciclo ventilatorio. Cuando el paciente realiza un
esfuerzo inspiratorio toma parte de ese flujo . El respirador detecta el esfuerzo
inspiratorio debido a que la diferencia entre el Omsp y Oesr es mayor a un
determinado valor de sensibilidad de flujo, previamente ajustado por el operador.
Cuando el esfuerzo inspiratorio es detectado, se inicia el ciclo inspiratorio
brindando gas al paciente de acuerdo a los parmetros ajustados. El valor de flujo
base es ajustable por el operador en el caso de los respiradores Puritan Bennett
7200 y de un valor fijo (especificado por la fbrica) para los respiradores Siemens
Ventilacin Mecnica Controlada (CMV)
La venti.lacin. mecnica co~trolada consiste en entregar un volumen de gas
predefimdo, a mtervalos de tiempo detcm1inados por la frecuencia respiratoria. No
se le pcnnite al paciente actividad espontnea entre las respiraciones mandatorias.
El tiempo es quien determina el comienzo de la prxima inspiracin. La Fig 3.27
rep~esenta la curva de p.resin. para el modo CMV. La relacin I:E (inspiracin vs.
esp1rac1n) puede ser fiJa, o bien se puede modificar el tiempo espiratorio,
dependiendo del flujo inspiratorio. Este modo se aplica por lo general en pacientes
que no pueden realizar esfuerzos inspiratorios.
' ' " " " (Paw)
1cm11,01
31 -
20

Servo 300. Las desventajas que presenta este sistema son que posee mayor
to
consumo de gas y provoca mayor presencia de a&rua en la interfaz
paciente-respirador en el caso de utilizar humidifcadores activos.
10 -t-,--,--,-,--r--r-.--..---,---.--~- t[I
Modos Ventilatorios 12

Se denominan modos ventilatorios a las diferentes fonnas que tiene un respirador

Fig. 3.27. Ventilacin mecnica controlada (CMV).
artificial de sustituir, en fonna total o parcial, la respiracin natural de un paciente.
Si bien todos los respiradores, a excepcin de los de presin negativa, trabajan Ventilacin Mecnica Asistida (AMV)
generando durante la inspiracin una presin positiva en la va area del paciente, En el modo AMV, la fase inspiratoria se inicia cuando el respirador detecta un
son los diferentes matices en cuanto a la fomrn de ciclado, el nivel de presin base e~fuerzo inspiratorio del paciente mediante sensores de presin o de flujo. En la
y las posibilidades de participacin activa del paciente en su propia ventilacin, lo F1g 3.28 se observa una dclexin negativa al comienzo de cada inspiracin.
que va a distinguir a los modos ventilatorios entre s. La eleccin de modo
ventilatorio tiene como objetivo realizar la ventilacin ms conveniente para el
estado fisiolgico y capacidad de respuesta que el paciente disponga. Por ejemplo,
existen modos vcnlllatorios adecuados para el proceso de destete, es decir, para
faci litat la terminacin de lo di.:pcndenc1u de la ventilacin mecnica asistida, cuyo 20

grado puede ser mnyor o menor en funcin del tiempo al que haya estado
conectado al 1esp11ado1 y de las caracti.:rst1c11s propias del paciente.
Los d1st1ntos modos ventilatonos se llaman empicando nomenclaturas, que
describen en fonna smtt1ca las cond1c1oncs de la fase inspiratoria, por ser
entonces cuando ocurre ln mayor parte del uahaJO respiratorio. No es la intencin
tO
--
;---,--r--------r--r-.--,---,.-.....,...---
to 12 lfI
de este material anal11m i.:n qu s1lut1cin es conveniente aplicar un modo
venttlatorio u otro. Nos rcm itiremos a ex pi icar a cont1 nuacin los aspectos tcnicos Fig. 3.28. Ventilacin mecnica asistida (AMV).
y funcionales de los modos vcntilatorios ms comnmente empleados. Esta cada de presin se debe al esfuerzo inspiratorio antes mencionado. Las
respiraciones no estn equidistantes entre s, debido a que la respiracin se inicia
 Captulo 3 - Respiradores Artificiales -137
136 - Electromedic/11a - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

negativas al c_omienzo ?e c_ada inspiracin mandataria y pennite al paciente que

segn la neccsu.lad del paciente. La ventilacin mecnica asistid a suministra una
entre ellas existan respiraciones espontneas.
insp1rac1n ciclada por volumen.
Presin

Ventilacin Asistida/Controlada {A/C) (P1w)

[cmH,OJ
30
La ventilacin asistida/controlada es similar a la AMV, pero utiliza una
frecuencia de soporte ajustable por el operador. El respirador permitir
20
respiraciones asistidas (iniciadas por el paciente) a intervalos irregulares de
tiempo, a menos que la frecuencia propia del paciente est por debajo de la
10
prevista como soporte. De cumplirse esa condicin, el respirador entregar
respiraciones mandatarias hasta que el paciente recupere su ritmo normal.

Ventilacin Mandatoria Intermitente {IMV)

10
La ventilacin mandatoria intermitente brinda inspiraciones cicladas por 10 12 t ()
volumen a una frecuencia detem1inada, de manera similar al modo CMV. Sin
embargo, pem1ite al paciente respirar espontneamente desde un reservorio, entre Fig. 3.30. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
las respiraciones mandatorias entregadas. La Fig. 3.29 muestra la curva de presin E_I tiempo que transcurre entre las respiraciones mandatarias (sincronizadas), es
correspondiente al modo lMV. ajustable por el operador. Este modo ventilatorio se suele emplear a menudo
~urante el proceso de dc~tete, donde se decrementa poco a poco el perodo de
PrHll>n (Paw)
[cmH,O)
tiempo, hasta que el paciente completa la mayor parte del volumen minuto con
30
respiraciones _espontneas. Cabe aclarar que el modo SIMV enva al paciente un
volumen comente determinado en cada inspiracin mandataria.
20
~ st_1pera~o un detem1inado perodo tiempo, el paciente no genera un esfuerzo
111sp1ratono, en muchos casos el respirador entrega una respiracin mandatoria
10
controlada para asegurar un suministro mnimo de volumen de gas.

Ventilacin por Presin de Soporte (PSV)

10
10 12
Fig. 3.29. Ventilacin mandatoria intermitente {IMV) .
Ventilacin Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV)
I:.l modo SlMY entrega respiraciones mandatorias al paciente en respuesta a su
propio esfuerzo, de manera similar a La AMV. La diferencia es que el gas no se
s11m1111stra cada vez que existe un esfuerzo inspiratorio, sino que el sistema de
1.:ontrnl 111h1be durante un determinado tiempo La deteccin del mismo para
pc11111111k al paciente que efecte respiraciones espontneas. Como se puede
.1pt l'l l ill en la 1 1g. 1JO, la fonna de una onda de presin tiene deflexiones
La v_e,ntilaci_n por presin de soporte consiste en entregar gas a un nivel de
t ()
pres~on definido cuando se detecta un esfuerzo inspiratorio espontneo. El
respirador ~ntrega durante ~~ fase inspiratoria un determinado valor de presin,
que luego libera para penrnt1r la espiracin hacia la linea base. El incremento de
pres~n a~uda a ve~ccr la resisten_ cia de La va area, reduciendo as el trabajo
1nsp1rator10 del paciente, la necesidad de sedacin y facilitando el destete.
La Fig. 3.3 1 mostrada a continuacin, corresponde a la curva de presin para el
modo ventilalorio PSV.
138 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 139

Presin
(Paw) Volumen Mandatorio Minuto (MMV)
[cm 101
30 En el modo MMV el paciente respira de forma espontnea. El respirador provee el
volumen de gas restante que el paciente no ha llegado a completar de acuerdo al
20 volumen minuto programado. El volumen mandatorio minuto se suele aplicar en
pacientes con perodos cortos de conexin al respirador.
10

Ventilacin por Descarga de la

10
' 12
Fig. 3.31. Ventilacin por presin de soporte (PSV).
Ventilacin con Control de Presin (PCV )
Este modo ventilatorio controla la presin pico aplicada en la vas areas durante
la fase inspiratoria. El valor de presin es definido por el operador y se mantiene
durante la inspiracin hasta que sta es finalizada por tiempo. Tal como se muestra
Presin en la Va Area (APRV)
El respirador le permite al paciente respirar de manera espontnea sobre un nivel
1 (8) de presin elevado, y peridicamente libera dicha presin a un valor inferior (ver
la Fig. 3.33). Esta cada de presin desde la lnea de base elevada le posibilita al
paciente exhalar ms gas y, a medida que se recupera la presin anterior, se logra
que gas adicional ventile al paciente. El propsito de la ventilacin por descarga de
la presin en la va area es disminuir la presin media. Al paciente se le permiten
respiraciones espontneas en ambos niveles de presin.
Presin (Paw)
jcmH,01

en la Fig. 3.32, se obtiene como resultado un perodo de presin constante,

30
tambin llamado plateau de presin, basta que se concluye el tiempo inspiratorio
prefijado. Este perodo de presin constante tiene por objetivo lograr una
distribucin ms adecuada del gas inpirado y la perfusin alveolar, permitiendo de 20

este modo el llenado de las unidades pulmonares pobremente ventiladas. La PCV

tambin ha sido empleada con relaciones l:E inversas y suele asociarse con el
10
modo CMV limitado por presin y ciclado por tiempo. Dependiendo a qu modo
venti latorio se encuentra asociado, las respiraciones scrn mandatonas o asistidas.

P,..tkln 10 12 1 ()
(Ptw)
(cm 10)
30 - Fig. 3.33. Ventilacin por descarga de la presin en la va area (APRV).

20
Presin Positiva Continua en la
Va Area (CPAP)
10
Cuando finaliza la fase inspiratoria ciertos modos ventilatorios aplican una
resistencia umbral que hace que la presin caiga hasta un determinado nivel
positivo. Esta forma de operacin de define como PEEP (presin positiva de final
de espiracin) y tiene como objetivo incrementar l capacidad funcional residual.
10
12 l(s)
10
En el modo vcnti latorio CPAP, el paciente respira de forma espontnea sobre un
valor base de presin elevada que es ajustado por el operador. Es una modalidad
Fig. 3.32. Ventilacin con control de presin (PCV).
140 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
de respiracin espontnea con PEEP. De esta manera, se logra mantener los
alvolos abiertos.
' 12
Fig. 3.34. Presin positiva continua en la va area (CPAP).
Presin Positiva Bifsica en la
Va Area (BIPAP)
El modo BIP AP utiliza dos niveles de presin base de fomrn similar al APRY (ver
la Fig. 3.35). En ambos niveles se aplican ventilaciones mandatorias asistidas,
combinadas con respiraciones espontneas mediante la inhibicin de la deteccin
del esfuerzo inspiratorio del paciente, tal como se explic en el modo SIMV. La
principal diferencia con este ltimo, es que el modo BJPAP pem1itr asegurar una
presin determinada en cada ciclo inspiratorio mandatario. Es por ello que se suele
decir que su forma de operacin es similar al modo APRV con PSV.
PrHl6njP1w)
lcm H,01
20
11
tl 111
' presin respectivamente.
Fig. 3.35. Presin positiva bifsica en la va area (BIPAP)
Ventilacin de Alta Frecuencia (HFV)
El modo ventilatorio HFV emplea frecuencias vcntilatorias por sobre 60 resp/min.
Existen diferentes variantes del modo HFV. Una de ellas es la oscilacin de alta
frecuencia HFO (High Frequency Oscillation), que utiliza dos bombas que
generan presiones senoidales en las vas areas del paciente. Dichas bombas
Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 141
inyectan gas con presin positiva en un sentido, y lo extraen con presin negativa
en el sentido inverso. Otras variantes son la HFJV que empka un jet de gas y la
HFFI con intemJptores de flujo a alta frecuencia.
La explicacin detallada del modo HFV y las modificaciones derivadas de l
exceden el alcance de este captulo. No obstante cabe mencionar que los modos
ventilatorios de alta frecuencia generan inspiraciones de muy bajo volumen a
frecuencias muy superiores a las nonnales.
Ventilacin con Relacin l:E Inversa
Bajo este modo de operacin los tiempos inspiratorios son mayores que los
t(sJ espiratorios. Se utiliza para mejorar la oxigenacin del paciente pero puede
provocar AUTO-PEEP.
La AUTO-PEEP es causada por el gas atrapado en los alvolos al final de la
espiracin. Este gas, que no est en equilibrio con la presin atmosfrica, ejerce
una presin positiva aumentando el trabajo respiratorio del paciente. Este
fenmeno tambin se puede producir a causa de demasiado volumen o presin en
las vas areas. Si no existe un valor de PEEP ajustado en el respirador, y el flujo
no retorna a cero durante la espiracin, esto indica Ja presencia de AUTO-PEEP.
Ventilacin con Flujo Continuo (CFV)
Se dise como mtodo de destete y se puede utilizar en combinacin con la JMV,
la CPAP o como flujo continuo de gas a presin ambiente. Este modo genera un
flujo continuo de gas en la inte1faz paciente-respirador que de no ser utilizado por
el paciente se libera a la atmsfera. Se aplica a pacientes capaces de generar un
esfuerzo inspiratorio. Su principal ventaja es que a partir de la existencia de un
flujo de gas continuo hacia el paciente, se logra una respuesta rpida del sistema
para entregar el flujo inspiratorio requerido por el paciente.
Ondas de Presin, Flujo y Volumen
En las Figs. 3.36 y 3.37 se representan en forma aproximada, las curvas de
volumen, flujo y presin para los modos ventilatorios controlados por volumen y
142 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Capitulo 3 - Respiradores Artificiales - 143

Durante la fase inspiratoria se produce un valor de flujo positivo y por lo tanto el

Volumen
,. volumen aumenta. Durante la pausa de flujo, el valor del flujo es cero (plateau) y
como consecuencia el volumen pennanece constante. Durante la espiracin (flujo
negativo), el volumen decrece como resultado de la exhalacin pasiva.

Flujo
Ensayo de los Respiradores
La nonna EN 794-1 establece los requisitos particulares aplicables a respiradores
Fig. 3.36.
de cuidados intensivos. Una nonna es un documento tcnico establecido por
Control de consenso y aprobado por un organismo reconocido, que proporciona, para un uso
volumen. comn y repetido, reglas y directrices, con el fin de conseguir un grado ptimo de
orden para la aplicacin que fue diseada. La Tabla 3.4 expresa algunos de los
aspectos requeridos por la norma EN 794-1 para los respiradores de cuidados
Presin intensivos.
Tabla 3.4. Requisitos aplicables a los respiradores de cuidados intensivos (norma
EN 794-1).
Debern disponer de alannas por presin alta, volumen/minuto o
Generalidades corriente bajo, Fi0 2 baja, desconexin de circuito paciente, fallo
de suministro elctrico, presin continua en vas areas y apnea
~

Deber funcionar en un rango de presiones de entrada de 280 a

600 KPa
Condiciones No deber causar riesgos en condiciones de primer defecto del
Volumen
ambientales summistro de gases con presiones de hasta 1000 K.Pa
El flujo transitorio mximo del suministro de gases no deber
superar los 200 l/m durante 3 s
Flujo Proteccin contra La unidad deber permitir la respiracin espontnea del paciente
temperaturas durante una interrupcin elctrica o neumtica
excesivas y otros El interruptor de encendido deber estar protegido para evitar
riesgos de seguridad apagados accidentales
Fig. 3.37.
1---__::~--+----::::..+--+.- Tiempo Control de Ante la interrupcin de la potencia motriz elctrica o neumtica
presin. el equipo deber generar una alarma de prioridad alta durante un
Precisin de datos de
perodo no inferior a 120 s
funcionamiento y
proteccin contra De existir una fuente de alimentacin interna, sta debe tener un
Pre1l6n
magnitudes de salida medio para determinar el estado en que se encuentra
peligrosas Ante una conmutacin automtica de la fuente de reserva se
deber generar una alanna de prioridad baja
Contina
144 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 145

Tabla 3.4. Continuacin. Control del Funcionamiento

Si ocurre la interrupcin de aire u oxgeno, el mezclador del "
respirador deber seguir suministrando gas Control Bsico de la Unidad
Conectar el pulmn de prueba al circuito paciente de respirador.
Se deber limitar a 125 cmH20 la presin en la conexin al
paciente mediante dispositivos neumticos contra sohrcpresiones Encender el respi rador y colocar un modo de ventilacin mandatoria.
-- Verificar inflado y desinflado del pulmn.
Precisin de datos de La exactitud de los dispositivos de medicin de presiones en el
Conectar el medidor de 0 2 y controlar la Fi02. (concentracin inspiratoria de
funcionamiento y sistema respiratorio deber ser de (2% fondo de escala +4%
proteccin contra del valor de lectura) oxgeno).
magnitudes de
Deber generar una alarma de mxima prioridad en el caso de ' Control de los Modos Ventilatorios
salida peligrosas alta presin. El valor deber ser ajustable por usuario y no se Ventilacin Mandatoria Controlada por Volumen
debera activar ante situaciones tipo tos
-- Verificar que el volumen corriente ajustado coincida con el corriente medido.
Se deber proveer, salvo en equipos neonatHlcs, de un Verificar que la presin en vas areas es cero durante la espiracin.
dispositivo de medicin de volumen espirado, con exactitud de
:__{'
. .r" 20% del valor de lectura para VT> 100 mi o Vol/min >3 l/min Verificar que la frecuencia ajustada sea igual a la medida.
Ajustar el lmite de presin mxima por debajo de la presin pico alcanzada.
Las indicaciones visuales y alam1as se debern percibir para una Al llegar a ese lmite el equipo debe interrumpir la inspiracin y disparar una
Legibilidad y distancia de 4 metros con una ilummacin ambiente entre 100 y
visibilidad de alarn1a.
1500 1ux
las indicaciones Configurar un nivel de PEEP y verificar que la presin al fi nal de la espiracin
visuales Los valores cuantitativos en las 10d1cadores y alam1as se debern alcance el valor de PEEP ajustado.
percibir una distancia mnima de 1 metro
Se debern poder si lenciar por el orerador
.. ,, Ventilacin Asistida Controlada por Volumen
Componentes
Ajustar la sensibilidad de presin o de flujo para la deteccin del esfuerzo.
auditivos de Se debern poder d1secnti1 ba10 las comlic1011cs de volumen al
las alarmas inspiratorio en un valor bajo, por ejemplo -2 cm II20 para presin 2 lpm para
mnimo, ruido blanco de fondo de 55 dl3 y distancia de 3 m
flujo.
Seleccionar un nivel de PEEP, por ejemplo 5 cm H20.
Consideraciones Prcticas para el Verificar que no exista autociclado.
Durante la fase espiratoria, apretar y soltar en forma rpida al pulmn
Control del Funcionamiento verificando que el respirador detecta el esfuerzo inspiratorio y suministra una
Se utilizar la norma EN 794 1 como gua de las variab l e~ a controlar en un ventilacin.
respirador sometido a ensayo Se uttli?nr(m corno her rum1cntas un pulmn de Ventilacin Controlada por Presin
prueba, un manmetro, un flujimetro y un medido1 de 0 2
Verificar que la presin en las vas areas ajustada es igual a la medida.
Verificar que la presin en las vas areas es cero durante la espiracin.
Inspeccin Visual Verificar que la frecuencia ajustada sea igual a la medida.
Se realitar una inspeccin v1sttal dd equipo a los fines de controlar el estado de Configurar un nivel de PEEP y verificar que la presin al final de la espiracin
los siguientes componentes: alcance el valor de PEEP ajustado.
Instrumentos.
Trampas de agua, humid1ficadores, fi ltros y lubuladuras que conforman el
circuito paciente.
Reguladores de aire compnm1do y oxgeno.
Cable de alimentacin.
146 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 - Respiradores Artificiales - 147

Calibracin Transductor de Presin Espira toria

Al igual que a los de presin inspiratoria, se les realiza una calibracin de cero y
Los dispositi vos que nonnalmcntc n.:quicrcn calibracin son los lransduclorcs de
otra de ganancia; empleando un manmetro. El respirador utiliza este transductor
fluj o, transductores de presin y ce lda de 02. Para su explicac1n tomaremos como
para controlar el nivel de PEEP
referencia el respirador Sicmcns Servo 900C, cuyo diagrnmn en bloques
simplificado se muestra en la Ftg. 1.38. Celda de 0 2
Trmsdu tor do Se les efecta una calibracin de cero y otra de ganancia empleando 0 2 al 100%.
fllljO IMplr.1!11110 La celda de 0 2 es un elemento de seguridad que alertar ante un desperfecto en el

rumc J ] '"""'"'"
V1\l11ut.1
Humn 1nspir,1toria

Paciente
sistema de provisin de gases.
En algunos respiradores, tal como el Siemens Servo 900C, la calibracin es
manual y debe ser realizada paso por paso por el usuario. En cambio, en otros
modelos, como los Puritan Bennett 740 y 7200, se realiza un proceso de
autocalibracin que requiere poca intervencin del usuario.
Troosductor
l
[_ ,-_{1
11<111l(>i111ap1r,11orln La Tabla 3.5 muestra las condiciones de ensayo de volumen espirado de acuerdo a
Atre Oxl9nno

S11JltJ,111
la norma EN 794- l .
nmhlmtu
V(llwla Rama espiratoria Tabla 3.5. Condiciones de ensayo de volumen espirado (norma EN 794-1).
11p1m1or111
1r~n~tk11 lrlf (111
Parmetro Ajustable Adulto Peditrico Neonatal
flulo 1 ~1 ~rn1t1110

Fig. 3.38. Diagromo on bloquos simplificado dol respirador Siemens. modelo Servo 900C. VT medido como CxPMX [ml] 500 300 30
Frecuencia [rpm) 10 20 30
Transductor do Flujo lnsplratoro Relacin J:E 1:2. 1:2 1:2
'
.
Es utilizado pnra regular la l11s1>lrnd611 en los modos vcntilatorios controlados
Resistencia [kPa/l/s] 0.5 10% 210% 510%
por volumen. Se les cl'cctu unn cali bracin Je cero y una ca libracin de ganancia
empicando un lujmc110. Compliancia [mllkPaJ 500 5% 2005% 105%

Transductor de Flujo Espiratorio
Mide el flujo espirado pm el paciente pura calcular el volumen corriente y el
volumen minuto cspitndos. Este t1ansduclo1 est muy expuesto a la humedad y las
secreciones espiradas poi el pacicntc, pm lo cual se debe asegurar el empleo de
trampas de aguo y filtros baclcrrolgicos (en el caso de uti lizar nebulizador) sobre
la rama espiratoria.
Transductor de Presin /nsplratoria
Se les realiza una calibracin de cero y otra ele ganancia, utilizando un manmetro.
Este transductor es empicado parn rcgulnr la inspiracin en modos controlados
por presin. Tambin se usa para detectar los csfucrlOs inspiratorios del paciente.
Es de suma importancia verificar el correcto funcionamiento de las alarmas por
presin alta, volumen/minuto o corriente bajo, Fi02 baja, desconexin de circuito
paciente, fallo de sumini stro elctrico, presin continua en vas areas y apnea.
Mantenimiento
En la Fig. 3.39 se puede observar un respirador de cuidados intensivos Siemens,
modelo Servo 900C. La rutina de control y mantenimiento preventivo
correspondiente a este modelo se ilustra en la Tabla 3.6.
148 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 3 . Respiradores Artificiales - 149

La Fig. 3.40 muestra el reemplazo de un filtro de entrada de gas para un equipo de

segunda generacin Bcar 33.

Fig. 3.39. Fig. 3.40.

Respirador de Reemplazo del
cuidados intensivos filtro de entrada
Siemens. modelo de gas para el
Servo 900C respirador Bear 33

Tabla 3.6. Rutina de control y mantenimiento preventivo para el respirador Siemens,

modelo Servo 900C.

Inspeccin visual ,/

Control de funcionamll!nto ,/

Control de ccldn de 0 2 ,/

Rccmpln1.o dt.: ccld:t th: O. ."(*)

Cal1bmc111
--1----- ,/

Sustitucin de liltws v~1lvulns de

goma, fuelle y malla de transductor
de lujo cspirntonu

(*) En el caso que nenia l111,o/1dad o se agote

Captulo 4

Oxmetros de Pulso
(Satur metros)

Introduccin
Dentro de los glbulos rojos existe un pigmento rojo llamado hemoglobina. Esta
protena sirve como vehculo para transportar el oxgeno del aire al interior de los
tejidos.
Se denomina saturacin de oxgeno (Sa02) a la relacin porcentual entre la
concentracin de hemoglobina que transporta oxgeno (hemoglobina oxigenada,
Hb02), y la concentracin de hemoglobina que no transporta oxgeno
(hemoglobina desoxigenada o reducida, HbR). Este parmetro denota la cantidad
de oxgeno que pasa desde los alvolos pulmonares a la sangre y se disuelve en
todos los lquidos corporales.
Un oxmetro de pulso es el encargado de medir en forma no invasiva la saturacin
de oxgeno, o lo que es equivalente, el oxgeno asimilado por el paciente. Este
dispositivo, conocido tambin con el nombre de saturmetro, es de uso frecuente
en pacientes bajo oxigenoterapia o que se encuentran conectados a un respirador.

Principio de Funcionamiento
Un oxmetro de pulso indica la saturacin de oxgeno arterial y el pulso del
paciente, midiendo la absorcin de luz a dos longitudes de onda determinadas. La
sonda de medicin aplicada al paciente emite pulsos de luz que pasan a travs del
tejido. Estos pulsos son captados mediante un fotodetector ubicado en el extremo
opuesto del tejido. El tejido absorbe una cierta cantidad de luz. El fotodctector
convierte la seal lumnica recibida en una seal elctrica, cuyo nivel es
proporcional a la intensidad de luz sensada. La seal del fotodetector ingresa al
equipo para ser amplificada y procesada. El circuito electrnico convierte la seal
152 Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 153

elctrica pulsante recibida desde la sonda de medicin a valores de pulso Y
saturacin de oxgerlt> (Sa02).
Conceptos Preliminares
La luz es un fenmeno de naturaleza dual, se comporta como una onda
electromagntica y como una corriente de partculas. Consi_der~: a la luz como un
conjunto de ondas electromagnticas proporciona una cxplicac1on adecuada de su
propagacin y de los efectos de la interferencia, e.n tanto q~e el efecto de
interaccin de la luz con la materia se explica meJOr suponiendo que la luz es una
partcula. Por consiguiente, podemos definir a la luz como una radiacin
electromagntica constituida por partculas elementales llamadas fotones.
El nmero de oscilaciones o vibraciones por segundo en un punto de la onda
luminosa se conoce como frecuencia de oscilacin f. La longitud de onda A. es la
mnima distancia a to largo de la direccin de propagacin entre dos puntos con la
misma fase, es decir, dos puntos que ocupan posiciones equivalentes e~ l~ onda.
Por ejemplo, la longitud de onda es igual a la distancia que v~ de un max1~0 de la
onda a otro mximo consecutivo, o de un mnimo a otro mnimo consecutivo. La
longitud de onda ). y la frecuencia de oscilacin f, estn relacionadas por la
siguiente expresin:
('
,t - - Ec. 4.1. Relacin entre la frecuencia y la longitud de onda.
f
8
Donde ces la velocidad de la luz en el medio (aproximadamente 3 x 10 mis en el
vaco y en el aire).
El espectro cll:ctromagntico es el conjunto de ondas elc~tromagnticas que
La luz comprende una zona muy pequea del espectro electromagntico, es la
regin que se extiende desde el infrarrojo hasta el ultravioleta. Una parte de esta
zona corresponde al espectro visible. En el espectro visible, las diferencias en
longitud de onda se manifiestan como diferencias de color. El rango visible va
desde 400 nm (color violeta) hasta 700 nm (color rojo), aproximadamente. Las
ondas de luz infrarrojas poseen frecuencias de oscilacin menores que Ja onda roja
del espectro visible, y las ondas de luz ultravioletas, frecuencias mayores que la
onda violeta del espectro visible.
La intensidad de un rayo de luz est vinculada con la cantidad fotones que se
generan por segundo. Los tomos de toda molcula se hallan en constante
vibracin, y estas vibraciones son similares a las que generan las ondas luminosas.
Por lo general, la luz tiende a ser absorbida al llegar a una sustancia cuando su
frecuencia de oscilacin coincide con la frecuencia de vibracin de los tomos que
componen esa sustancia. Las caractersticas vibratorias de una detenninada
molcula pueden representarse grficamente con un espectro de absorcin, es
decir, una curva que muestre la energa electromagntica absorbida por la
molcula a diversas longitudes de onda. La cantidad de luz absorbida en una
longitud de onda especfica se denomina coeficiente de extincin molecular.
Cuando una detenninada mtensidad de luz incide sobre una muestra, parte ella es
absorbida por las molculas que componen la muestra y parte de ella es
transmitida, o sea, atraviesa la solucin y puede ser captada del lado opuesto (ver
la Fig. 4.2).
1
INTENSIDAD OE
Solucin ~ INTENSIDAD DE
LUZ INCIDENTE
LUZ TRANSMITIDA

existen en el universo, ordenadas en funcin de sus longitudes de onda. Se

acostumbra dividir el espectro electromugnt1co en seis partes como se muestra en
la Fig. 4.1. Fig. 4.2. Absorcin y transmisin de la luz
10 10. 10'
11r 111 , _ _ _10
11P_ 10.
..J!_ _ __..J!L-----.._! 1 r ':.":::
_____..._Po., [cm)
Leyes de Lambert y Beer
ULTRA RAYOS X RAYOS GAMMA La tcnica de medicin de un oxmetro de pulso se basa en principios
RADIO INFRARROJO VIOLETA
espectrofotomtricos tales como las leyes de Lambert y Beer.

ESPECTRO VISIBLE
,_ Ley de Lambert
Al atravesar la lur monocromtica una solucin, la intensidad de la luz transmitida
Fig. 4.1 . Divisin del espectro electromagntico. disminuye con el aumento del espesor de la solucin. Esta relacin es logartmica
y se puede expresar mediante la siguiente ecuacin:
154 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 155

1 x 1ol d
Ec. 4.2. Ley de Lambert
Ley de Lambert-Beer
' ~

Se obtiene al relacionar los efectos del espesor o longitud del camino ptico (ley
Donde. de Lambert) y la concentracin de la solucin (ley de Beer).
11: Intensidad transm1t1da. J = J X 1-a x d e
11: Intensidad incidente. 1 ' Ec. 4.4. Ley de Lambert-Beer.
k: Coeficiente dependiente de la solucin. Donde:
d: Espesor. a: Coeficiente de extincin molecular que es funcin del tipo de solucin (soluto) y
Si se grafica la intensidad de luz transmitida en func in de la longitud del camino la longitud de onda (A.) aplicada.
ptico se obtiene la curva mostrada en la rig. 4.3. c: Concentracin.
d: Espesor.
Intensidad de luz
transmitida
Si reemplazamos el producto de los coeficientes a x d x c por el parmetro A,
entonces:
I = I X lO-A Ec. 4.5.
1 '
100%
Fig. 4.3. Definimos al parmetro A como absorbancia. El valor numrico de la
Representacin
absorbancia depender del tipo de soluto y la longitud de onda (color) de la luz
grfica de la ley
de Lambert. aplicada. Esto resulta como consecuencia de contener internamente al coeficiente
50%
de extincin molecular a.
25"/. Se define a la relacin !/!, como transmitancia T:
12,5Yo
~= [A Ec. 4.6.
L.ongllud dol r,
comino ptico
T= wA Ec. 4.7.

El parmetro T indica qu porcin del total de seal que incide sobre la solucin
(intensidad 1,) atraviesa la misma (intensidad transmitida 11). La seal transmitida
Ley de Beer tendr un valor menor o igual a la seal emitida que incide sobre la solucin,
A diferencia de la anterior, la ley de Beer relaciona la <l1srn111uc1n de la intensidad debido a la absorcin del objeto de anlisis. Por lo tanto, el parmetro T tendr un
de luz transmitida a travs de una solucion, como comccucncia de la valor entre O y l .
concentracin de dicha solucin. Esta ley puede e.xp1 csarsc matemticamente de
El parmcrro A se puede escribir de la siguiente fonna:
la siguiente onna
l
11 = l1 x l Ou " Ec. 4.3. Ley de Beer A= -log T= log - Ec. 4.8.
T
Donde: Si multiplicamos el coeficiente de transmilancia por 100, obtendremos un valor de
1,: Intensidad transm itida. transmilancia porcentual T%:
l1: lntcnsi<la<l inc1dcntc. T~. = T x 100 Ec. 4.9.
k2: Coefi ciente dependiente de la solucin.
c: Concentracin.
 Captulo 4 Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 157
156 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

Un oxmetro de pulso obtiene como medicin la saturacin funcional debido a que

A partir de la ecuacin anterior, podemos expresar el parmetro absorbancia
se basa en el supuesto que la hemoglobina existe de dos fonnas principales en la
como: sangre: oxigenada (Hb02), es decir, con molculas de 0 2 dbilmente enlazadas, y
reducida (Hb), sin enlace con molculas de 0 2, pero con capacidad de unirse al
A= -log T = - [log (T.,, )] Ec. 4.10.
100 oxgeno transformndose en oxihemoglobina. Estas dos formas en que se
encuentra a la hemoglobina se llaman hemoglobinas funcionales. Las
A= - [log T., - log 100]= 2 - log T., Ec. 4.11 .
hemoglobinas denominadas disfuncionales, tales como la carboxihemoglobina,
mctahemoglobina y sulfahemoglobina, presentan otro tipo de comportamiento no
Aplicando las ecuaciones 4.6; 4.7 y 4.9 obtenemos:
fisiolgico cuando interactan con el oxgeno. Bajo condiciones nonnales las
It hemoglobinas denominadas funcionales son las ms abundantes en la sangre, por
1 = 100 X - Ec. 4.12.
~. Ii lo cual tericamente se acepta, para fines de la oximetra de pulso, que la sangre
est compuesta solamente por dos elementos, Hb0 2 y Hb.
Si la solucin no absorbe luz, la transmitancia porcentual roo ser igual a 1OO. En
este caso, la absorbancia ser igual a O. Las dos formas principales en que se encuentra Ja hemoglobina absorben
A= 2 - log 100 = O Ec. 4.13. diferentes cantidades de luz. Esto se debe a una propiedad fsica de cada especie
molecular llamada coeficiente de extincin. Por otra parte, este coeficiente
Si la luz es totalmente absorbida, la transmitancia porcentual T% ser igual a O. depende de la longitud de onda de la luz incidente, resultando el grado de
Por lo tanto, la absorbancia ser infinita. absorcin total de un elemento biolgico funcin del parmetro A.. Si
representamos mediante una curva el valor de los coeficientes de absorcin para la
A= 2 - log O= oo Ec. 4.14.
hemoglobina oxigenada y la desoxigenada en funcin de la longitud de onda (A.),
obtendremos sus respectivos espectros de absorcin (ver la Fig. 4.4).
Cmo T rabajan los Ambos espectros se cruzan a una longitud de onda de alrededor de 805 nm . Este
punto es llamado isobstico. En dicho punto la absorcin es independiente del
Oxmetros de Pulso? nivel de oxigenacin de la sangre y a menudo es utilizado como referencia.
Un oxmctro de pulso brinda una medida rclat1va y no absoluta, pues no indica la
Como se puede ver en el grfico de la Fig. 4.4, a una longitud de onda de 660 nm,
cantidad de oxgeno que llega a los tejidos, smo la rdac1n entre la cantidad de la Hb presenta ms absorcin que la Hb0 2, y a una longitud de onda de 920 run, la
hemoglobina combinada con oxgeno y el tola! <le hemoglobina presente. Hb02 presenta ms absorcin que la Hb. La mayor diferencia de absorcin entre
Cuando la medicin de la saturacin de hemoglobina por el oxgeno se realiza en ambas curvas se puede encontrar alrededor de los 660 nm. El oxmetro de pulso se
la sangre arterial, el valor suministrado se conoce como Sa02. Se puede ,obtener. basa en la utilizacin de dos longitudes de onda, una de 660 nm (luz roja visible) y
este parmetro mediante una tcnica diagnstica denominada gasomctna.~rtenal, la otra de 920 nm (luz infrarroja) para medir el estado de oxigenacin de la sangre.
la cual utiliza un analizador de gases y permite dctcnrnnar adems la pres1on Estas dos longitudes de onda han sido elegidas porque la hemoglobina oxigenada y
parcial de 0 2 y de C02 en sangre arterial. as como el pll (equilibrio cido-base). ~a reducida presentan valores de absorcin detectables de forma significativa,
Sin embargo, lo que realmente medimos con los oxmctros de pulso (satur1:netros) mcluso con perfusin reducida.
se denomina Sp0 1, porque se mide en la pcnfcnu del cuerpo humano, por ejemplo, Mediante un sistema pulstil, el oxmetro de pulso enciende alternativamente los
en un dedo o en el lbulo de una orCJU. Esta 111ag1111u<l, conocida como saturacin diodos rojo (660 nm) e infrarrojo (920 run). La luz irradiada se hace pasar a travs
funcional, difiere muy poco de la obtenida en sungrc a1terial (un error aproximado
del rbol arterial y la saturacin de oxgeno (Sp02) se determina por la medicin
del 2%) y se puede cxpresat como: de la proporcin de luz roja e infrarroja transmitida hasta el fotodetector (ver la
IOO x llb0 2 Ec. 4.15. Fig. 4.5).
llb t llhO ,
158 Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 159

Se asume entonces, que slo la sangre anerial pulsa en el lugar de medicin, lo

- Hemoglobina reducida Hb
cual se denomina componente arterial pulstil (CA). De este modo, la luz
---- Hemoglobina oxigenada Hb0 1
absorbida cambia al variar la cantidad de sangre en el lecho tisular (debido al
Coeficiente de aumento de la longitud del camino ptico) y al modificarse las porciones relativas
absorcin
660 nm 920 nm de hemoglobina oxigenada y reducida. La medicin de los cambios en la absorcin
Rojo Infrarrojo de la luz pennite estimar la Sa02 y la frecuencia cardaca. Esto ltimo se obtiene a
20000
10000
partir de que la sangre arterial pulsante efecta, al ritmo de los latidos del corazn,
5000
una variacin del volumen del tejido atravesado por la luz, por lo cual produce una
1 1
1
alteracin de la luz transmitida, en sincronismo con el pulso.
1
1 ~
1
1
1
l
1 ! Absorcin
1 !
1000
500
1
1
\

!
\
\
\
Absorcin variable (CA)
'' debida a la sangre arterial
'' ..... ~--------""'
1
pulsan te
;
100 j

50
l
1
Absorcin fija
10 ! correspondiente a la sangre
50() 650 750 850 950 arterial no pulsante (CC) Fig. 4.6.
Longitud de onda [nm]
Componentes
de la absorcin
total de la luz
Fig. 4.4. Espectros de absorcin para la hemoglobina oxigenada y la desoxigenada. emitida.
Absorcin fija
correspondiente a la
sangre capilar y
Diodos Luminiscentes venenosa (CC)
Fig. 4.5.
Sistema de
ce> Luz lnfarroja
920 nm medicin
pulstil de
+ Luz Roja dos longitudes Absorcin fija
860 nm correspondiente a la piel,
de onda.
teido, hueso, etc. (CC)

8
Fotodetector
Tiempo

La absorcin total di.! la luz emitida por los diodos se debe a la piel, los tejidos
musculares el bueso los vasos sanguneos, la sangre venosa, la sangre arterial,
etc. Este si~tema est basado en el hecho que el luJO de sangre arterial es pulstil,
en tanto que otros fluidos o componentes de los tejidos no. La pulsacin .del. flujo
de sangre arterial modula la luz que lo atraviesa, mientras que los o~~os 1Jqu1dos o
componentes no modulan la luz, sino que tienen un valor de absorc1on constante
(ver la Fig. 4.6).
Adems, existe un componente esttico (CC), constituido por los tejidos
musculares, el hueso, los vasos sanguneos, la piel y la frecuencia de la sangre
venosa, relativamente baja. Suele considerarse tambin a la intensidad de los
diodos luminiscentes y la respuesta del detector como parte del componente
esttico tota l.
160 - Electromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados lnt_
en
_s_i_vo_s_ _ _ __ Captulo 4 Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 161

, S () , ox mctro de pulso mrde los componentes

Para obtener e1 \ a1l)r ( 1t.: p ' t.: 1 .
pulstiles (CA) y los componente:. no pu tsa11 tes (CC) par1
' c1d1
' un1
1 1 ' d )S
te ll'i e .
Diagrama en Bloques de un
longtludcs de onda. Oxmetro de Pulso
En prnnt:r lugar. se <.ktermina la Jbsorc1n de IL'./ cuando no se d1spon~ de sangre FI diagrama en bloques de la Fig. 4.8 muestra el transductor, con sus diodos
. , . durn1ll' IJ d1astok bta 1m:d1c1on mdu.:a la ca11t1d,1d dc lu1
pu 1s.mtc, o st:.1, . a la p1rte emisores de luz (LED), y el sensor fotodiodo posicionado sobre un dedo. Cada
.' por los componentes cst:it1cos y repu:...cnta 1a re cn:ncia p.11 , .
absorlltu.i 1 d l I s1gu1entc laudo LhD genera pulsos de luz con una longitud de onda definida, y el fotod iodo,
pulsantc de la absorc1n l uegn, s..: p1oduc1.: la !11L'l u: ion uran c c . .. d ubicado en el extremo opuesto, recibe la energa lumnica no absorbida.
cardiaco, cuando la s.111grc pul su11Lc entra en d tcpdo 1'11 cstl.! ct1~0. h~ ~.bsorc 1on e
lu1 de ambas long1tutks de onda au1111.:1Ha por clccln de la sang1t.: a1 tc1 i,tl pu:sante. 1 ,-~------------------------------- ________, _____________________ _
1 1 1
1 1
Una ve; dct1:c1adas estas mug1111u1k s, se 1eal11a el t'oc1c11Le nnimalt1ado de uz '''
1
1
1
1
1
1
r-----"--"1 Eo.pa de :
transmi 11d~r '
1
1
mulllple>cado :
1 1
1 1
: LAd ~o 1

1 '" ~
'
1
1 1

'
1 ~-----.
1
1
1
P""*8dot
Ec. 4.16 Parmetro R de absorbanc1a normalizado 1
R (Moctoccntl'olldor c
OSPI salida
1
1
1
1
~-~~1
DC.m~A 1 1 '
''
1

-
1
1 1

'1' 1

La proporcin R, al ser nonnal1nda, no re4u1crc la cal1brac1n del mstrumento. 1' cM t.

.............
:
1
1 1
!_ __

El valor R penrntc detenninar el valor de SpQ , mediante una cui:va ~asada ~n Sonda de medicin
--------- ----------------- _,'
Equipo
.. ( . 1 Fg 4 7) En slnlcsis iodos los vn lon.:~ de R se relacionan
datos emp1ncos ver a 1 ' 11s o del
. por eJemplo cuando el rcsullado de Res , a P 2 es
con un va1or de Spo 2, ' u t \ Fig. 4.8. Diagrama en bloques de un oxmetro de pulso.
85%; y cuando R alcanza el valor d.c 0,40, la Sp(), es ~el 1()(JO o. n n1vc nonna
de saturacin suele estar comprendido entre el 87 y 97 o. La etapa de multiplexado es la encargada de encender alternativamente los diodos,
en sincronismo con el conversor analgico-digital.

100 La infonnac in enlregada por el fotodiodo se amplifica mediante un amplificador

de transimpedancia. En muchos casos, ste es seguido por un amplificador
~ 90
logartmico. La seal posteriormente se filtra, para luego ser digitalizada y enviada
o" 80
o.
(/) 1 Fig. 4.7. al procesador, donde se efectan los clculos de Sp02 y pulso.
;
::>
70 1 Curva que
1
E
60
1 relaciona el Si bien la Sp02 se basa en la ley de Lambert-Beer, que es una expresin
i
1
1 parmetro matemtica relativamente simple, en la prctica el valor de saturacin se calcula a
oe 50
., '1 R con la partir de la ccuac1n 4.16, que se basa en seales relativas de absorbancia
1
Sp02.
"';: 40 1
generadas cientos de veces por segundo. Una vez obtenido este valor se
..
1
o
'O 30 - 1
1
1 correlaciono con tablas internas cuyos valores, de origen emprico, fueron
~~ 20 - 1
1
1
1
grabados por el fabricante en memorias internas no volti les.
.a., 10 1
(/)
1
Adems, un conjunto de algoritmos complejos se encargan de minimizar las
o 0,4 0.6 0,8 1,o 1} 14 16 1.8 2.0 2,2 2 4 2,8 2,6 30 3,2 3,4 perturbaciones en In medicin, producto de la influencia de la luz ambiente, el
p.ir..iiltltro de bsor1>~netJ nomli1hwJo R movim1cn10 del pacicmc, etc.
 Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 163
162 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

Los LEO ~e encienden de uno a la vez en fonna alternativa (multiplexados), con el

La 111fonnac1n obtenida se presenta en una pantalla en fonna numm:a y/o
fin que el mstrument? pueda medir la absorcin individual para ambas longitudes
grfica. En algunos modelo~de oxmetros, las etapas correspondientes al filtro
de onda. Du~ante u~ mstante los dos LEO permanecen apagados, lo cual permite
pasabanda, el conversor A/D y el multiplexado, operan en forma digital y se
que el fotod1odo mida la luz ambiente y enve esta infonnacin al instrumento
encuentran integradas dentro del mismo procesador, del tipo DSP, de alta
para compensar as los efectos que sta pueda producir sobre la medicin (ver '1a
velocidad y especfico para el manejo de seales. Fig. 4.11).

Sonda de Medicin Tensin en

los LEO (V)
Existen diferentes tipos de sensores, pero todos ellos tienen componentes en
comn. En todos los casos la sonda de medicin consta de dos u~D, un fotodiodo nodo R

de silicona y un cable de conexin con el resto del equipo. Uno de los 1 ED acta
como fuente de luz roja a 660 nm y el otro como infrarroja a 920 nm
Fig. 4.1 1.
nodo IR Tensin aplicada
a los LEO rojo (R)
Fig. 4.9. e infrarrojo (IR).
Sonda de Periodo IR
medicin tipo
pinza aplicada Periodo R ----tl 1
1 1
!
i 1 1

~
Cj
al dedo fnd1ce.

Periodo~
td
oscuro

El s~nsor se conecta .un oxmetro de pulso o a un monitor multiparamtrico,

La luz emitida por los LEO se aplica a una determinada regin del cuerpo, por lo mediante un cable de interfaz liviano y flexible.
general un dedo (ver la Fig. 4.9) o el lbulo de una oreja, y es captada del lado
opuesto por un fotodiodo de caractersticas especiales. L:i Frg 4 1O1cprcsenta el
esquema interno de una sonda de medicin.

nodo IR

C'todo

An::::I --~I L1~-

\\ -,
Flg. 4.10.
Esquema interno

Diodo LEO de una sonda
de med1c16n o
sensor para
)
____3_ Dodo
oximetra de pulso.

~ Fotodlodo Fig. 4.12. Diferentes tipos de sondas de medicin.

nodo
--~~1
Ctodo - - - - - - - - -
164 - E/ectromedicina Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 165

Existen diferentes d1se11os Je scns()rcs que pennitcn emplearlos en Juultos,

peditricos o neonatales Los mismos se d1 fcrencian entre s de aculnlo al tamao
y su fom1a de fijacin, como ser autoadhcSI\ os o tipo pmza (vc:r l,1 l 1g 4 12).
Cuando se utiliza un sensor au1oadhes1\o, es 1111pmtantc asegu1a1sc de que los
LED y el fotod1odo se encuentren 11101Hudos de forma opuesta entre si. La Fig. 4.14.
consecuencia de una mula uflnen1,;1011 entre ellos es una d1s1111nuc1011 en la Vista del
intensidad de la seal de salidu del sensor, pudiendo 1mped1r la med1c1n de conector de
una sonda
saturacin ele oxgeno de medicin.
Algo simi lar sucede cuundo se utl11zn un scnsrn tipo pinza. Fs importante, no
forzar el dedo Indice paro que ingrese lo 1111s adentro pos1bk del sensor, pues esto
provoca unu desnl111enc1n entre los l lD y el lotod1odo (ver la Fig. 4. 13).
Por otra par1c, es conveniente nscgurnrse de que el punto donde se va a realizar la
medicin tengo untl adecuada c1rculac1n 1 os sitios de med1c1011 habituales son,
por lo genernl, un dedo Indice, el dedo gordo de un r1e o el lbulo de una oreja. Existen sondas de medicin descartables, de menor costo y duracin ms limitada.
Las sondas de medicin se limpian frotndolas con alcohol, sin riesgo de perder
las propiedades adhesivas en el caso de disponer sensores con ese tipo de montaje.

Condiciones que Dificultan la

Apllcocln Aplicacin
correcta Incorrecta
Flg. 4.13. Dosol1noucl6n producto de la insercin demasiado profunda del dedo en la
sonda de modlcin
La sonda de med1c1on es quien ms sufre la ut1lizac1611 diana del oxmetro y la que
a menudo debe ser rccmpl:11uda debido o su degradacin. De ser necesario un
reemplazo, se puede emp/c.ir una de una marca diferente a la del resto del equipo.
En este caso, debe verificarse que la sonda sea con1pat1blc con los parmetros
elctricos de entrada del oximctro Otro aspecto a evaluar, es el tipo de conector
que sta dispone (ver la hg. 4. 14). Ex1slcn thversos fabricantes que proveen
sondas de medicin capact!s de ser conectadas n diferentes marcas mediante cables
de adaptacin. Los conectores del lado del equipo, ya sea una unidad compacta o
un monitor multiparametrico , no estn nonnalizados y son los proveedores de las
sondas quienes suministran los cables de adaptacin necesarios para conectarla al
oxmetro en cuestin.
Medicin de Saturacin
La utilizacin de un oxmetro de pulso puede estar limitada por diversas causas:
Baja saturacin. De ser menor al 75%, el e1rnr en la medicin crece
rpidamente.
Baja perfusin. Bajo gasto cardaco o sitio de medicin con vasoconstriccin
(fro).
Movimiento en el sitio de medicin.
lnterferencia por la utilizacin de electrobistures.
Fuentes de luces de alta intensidad, tales como la lmpara quirrgica.
Movimiento
Una importante limitacin de la oximetra de pulso convencional han sido los
problemas que se presentan debido al movimiento en el sitio de medicin. El error
inducido en la medicin, producto de los movimientos del paciente, puede
conducir a un ajuste excesivo e innecesario del oxgeno inspirado. Estos problemas
se deben a diversas causas que enumeraremos a continuacin, por orden de mayor
a menor importancia:
Desconexin del sensor.
Movi1111cnto de la sangre venosa.
166 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Cambios en la posicin donde el sensor est aplicado.
Ruido por la luz que emiten los LEO y llega al detector sin pasar a travs del
lugar de medicin.
Ruido debido al cable que se mueve y se dobla, conocido como nudo
triboelctrico.
Movimiento de la sangre tisular y capilar.
Movimiento de la sangre arterial.
A excepcin del caso en que se produce una desconexin del sensor, cuando el
paciente se mueve, los tems arriba mencionados generan perturbaciones en la
medicin que tienen la misma frecuencia que los movimientos del paciente.
Los oxmetros de pulso convencionales se basan en la premisa que el nico
componente pulstil que genera una absorcin variable es la sangre arterial. Esto
resulta ser correcto de no existir movimiento alguno, pues la luz que se transmite a
travs de los tejidos interpuestos y de la porcin cpnstante de la sangre arterial y
venosa, presentar un valor de absorcin fijo. Sin embargo, cuando hay
movimiento, los oxrnetros entregan falsas lecturas debidas, fundamentalmente, a
que los movimientos aaden pulsatilidad a los componentes sanguneos no
arteriales. Por ejemplo, cuando se produce el movimiento de la sangre venosa, el
oxmetro de pulso detecta como si fuera sangre arterial pulstil.
Las mediciones errneas se pueden producir adems, por cambios de la morfologa clnicamente representativa de la condicin real del paciente. Los oxmetros
o la posicin de los tejidos por los que atraviesa la luz.
Dependiendo de cunto sea el movimiento, el regi stro incorrecto puede producir
falsas alarmas. Para evitarlo, ciertos equipos enmascaraban las falsas alam1as
cuando el instrumento detectaba movimiento o ni ido. Mediante mtodos
tecnolgicos, se aadi el congelamiento, el mantenimiento de lecturas previas y el carboxihemoglobina (COHb), producto de la contaminacin ambiental, mientras
valor cero, a partir de una matriz de decisiones incluida en el equipo. Es decir, en
algunas unidades, cuando la longitud de la va ptica cambia abruptamente y
supera a la seal durante los movimientos, la matriz de decisiones ofrece un nuevo
valor, un resultado cero o mantiene una cifra correspondiente a un perodo
anterior, lo que produce fa lsas lecturas, carece de utilidad y es clnicamente
peligroso. Hoy en dla, los oximctros e.le pulso incorporan algoritmos por software y
disponen de mejoras tecnolgicas en In sonda de medicin que minimizan los
inconvenientes producto del movimiento.
Luz Ambiental
Fuentes de luz ambiental intensas, tales como la lmpara del quirfano o la
fototerapia, pueden 111tcrferir en la exactitud di.: la medicin de SpOz. Este
problema se ha reducido mediante la aplicacin de nuevas tecnologas. Una de
ellas se basa en la generacin de perodos oscuros, es decir, instantes de tiempo en
Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 167
los cuales ambos LED se encuentran apagados. De este modo, el fotodiodo sensa
la iluminacin ambiente y compensa las perturbaciones.
Existencia de Hemoglobinas Disfunciona/es
La existencia de parmetros no fisiolgicos en el paciente, tales como altas
concentraciones de monxido de carbono, como en el caso de los fumadores,
elevados niveles de bilirrubina, metahemoglobina, y otros, puede causar lecturas
inexactas de Sp02.
Se han descrito anteriormente dos tipos diferentes de saturacin : funcional y
fracciona! (disfuncional). La saturacin funcional representa el porcentaje de
hemoglobina oxigenada (Hb02), respecto del total de hemoglobina, que puede
transportar oxgeno. Por otra parte, la saturacin fracciona! (disfuncional)
corresponde al porcentaje de hemoglobina oxigenada (Hb02), respecto del total de
hemoglobina medida (incluidas la COHb y la MetHb).
Supongamos el caso extremo de un paciente con una [Hb] total de 20 g/dl, donde
1Og/dl son de COHb o MetHb, y los otros l Og/dl pueden transportar oxgeno. Si
se efecta una medicin de la saturacin funcional y si los gramos de hemoglobina
( 1Og/dl) que pueden transportar oxgeno estn totalmente saturados, la lectura de
la Sp02 sera del 100%. Pero si medimos la saturacin fracciona!, en la misma
situacin, la indicacin sera del 50%. La saturacin fracciona! es la variable
convencionales miden la saturacin funcional y se ve limitada su aplicacin sobre
pacientes con niveles elevados de COHb o MetHb (inducida por el uso de algunos
anestsicos locales).
En la poblacin no fumadora, se suele encontrar hasta un 3% de
que en la poblacin fumadora se pueden presentar niveles de COHb del 5 al 20%.
El oxmetro de pulso, con sus dos longitudes de onda, no puede diferenciar la
COHb de la Hb02, ya que sus coeficientes de extincin son prcticamente iguales
(isobsticos) a los 660 nm, y por lo tanto interpreta la COHb como Hb02 . Por este
motivo, si se efecta una medicin de Sp0 2 a un fumador cuya sangre arterial
contenga un 85% de Hb02(hemoglobina oxigenada), un 5% de HbR
(hemoglobina reducida) y un 10% de COHb (carboxihemoglobina) por causas del
tabaquismo y la contaminacin ambiental, el oxmetro de pulso adicionar a su
lectura del 85% de Hb02el 10% de COHb, ofreciendo una lectura errnea de
Sp0 2 del 95% que nos proporcionar un falsa tranquilidad, cuando realmente su
saturacin correspondera al 85%. La lectura real slo se puede lograr utilizando
un cooxmctro, que emplea tantas longitudes de onda como sean necesarias, para
poder diferenciar las proporciones de los elementos que estn presentes en el sitio
de medicin.
168 - Efectromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Ca ptulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 169
-- --- - - -- ---
Un concepto importante es, que a partu de la m1.:c.lic1n de Sp02 no se puede Ll algoritmo de procesamiento DST consiste en 3 partes: un generador ele se11al de
detenninar si existe una entrega de 0 2sutic1c11tc o 111sutic1cnlc, pues el aporre d~ n.:fcrencia, un filtro adaptativo y un colector de picos.
oxgeno depende tambin del llt1JO sangumco a los tejidos, y otros factores .
el generador de seal de referencia construye un ruido de referencia para cada
porcentaje de Sp02 (del 1 al 100%), a partir de las seales de entrada roja en
Tecnologa del infrarroja. La seal de referencia obtenida se ingresa a un filtro adaptativo, el cual
cancela las frecuencias correlativas entre la seal de referencia y la seal infrarroja
Procesamiento de la Seal de entrada. Si las frecuencias de las dos entradas que ingresan al (iltro adaptativo
son similares, la seal resultante se cancela y se obtiene una baja salida de energa.
Los inconvenientes en tu mcd1c16n dcm ados di:l uso chn1co di:l o\.mctro de pulso, Si, en cambio, son diferentes, una mnima cantidad de seal se cancela y se obtiene
a raz dd movimiento del paciente, el n11do, la lluminac16n ambiente y la mala una energa alta de salida. Tal como se muestra en la Fig. 4.15, la energa de salida
perfusin, se han mm1nllz,1do notablemente mcd1.111Cc tecnologas de del filtro adaptativo se mide y grafica para todas las saturaciones posibles (del 1 al
procesamiento de (Jlwn.1 gcncrnc16n Fl movtnltl:nto en el s1t10 de medicin es una 100%), en incrementos de 0,5% cada 0,4 segundos.
de las causas de enor m{1s 1111pm tan tes clcb1do al mov1m11!ntO de la sangre venosa,
que el oxmctro di.! pulso la detecta como s1 fuern sangre arterial pulstil. La
corriente del fotodetc~tm ml.1ptt1tla mg1 esa al nrn:rnproccsador, c.uc adems de Tensin en
los LEO (V)
efectuar los clculos c.11.: Sp01 y pulso, eJccutu algontrnos de software con el fin de
--~""
Seal IR Generador de Filtro Polencoa
atenuar los problcnw. mcnt 10nados 1 I objetivo de un con-ccto mtodo de seal de . r(_
~I adapta~vo de salida
proccsam1e11w de la scn.11 udqu1nda. es proporc10nar una lectura estable con poca Seal R referencia
Seal de referencia
sensibilidad o lu inte1 !Crc11cia, al tiempo que conserve la capacidad de responder
rpidamente a c11mh1os de In snturac1on Potencia

Uno de los nlgo11lmos de pmccsam1cnto es el mlodo de promedio consecutivo

ponderado ll 1111crorroc<.~ado1 calc11l11 d paimctrn de absorbanc1a R
normalil:ado cientos de wce'! pm scgundn 1'.stos clculos son promediados
consccutivn y ponde1 1dnmc11lc l)llrtl determinar los valon.:s mostrados en pantalla.
Este mtodo us1gna un pc110 (valm} ,1c:mla dikulo en hase a la intensidad de seal
y a la saturncmn mcd1u prcl.cntc 1'.l pron1cd10 mostrado se basa en perodos
especficos y se uctlllllllll a 111lervalos determinados de tiempo. Permite, de este
modo, desechar los vnlrncs c11nco/I en lil cktcmllnac16n de la Sp02 mostrada.
Como se mcnc1on6, los v11lorcs tllClll rectos son consccuc~c1a del movimiento de la
sonda, de la clcctmc11 ugu y de otras fuentes de mtcrfcrencia.
En 1989, Drnb y K1um, pc1tcnec1entcs a la finna Masimo Corporation,
desarrollaron una tccnologia de ext1rn.:c1<llt de scnal (Ma.\imo Signa! Extraction
Tec/1110/ogyOi,,) conocida corno Mn4il1110 SKf Cuando se producen movimientos, la
sangre venosa es el prmc1pal foctor 4uc contnhuye al ruido. Masimo SET utiliza
un nuevo modelo co11ccptuul de ahsorc1n de lu z, con un diseo particular del
sensor (LNOP) y empicando un algoritmo tle11011110a<lo de transfonnacin discreta
de la saturacin DST (f);scrcte Sat11rotio11 Trc111sjrm). C'on estos elementos y
mediante el uso de filtros adaptativos. se Asla eficazmente el componente venoso
del ruido.
30 60 8-0 95 100
Sp02
(r.) (r.)
Fig. 4.15. Diagrama en bloques de la tecnologa de extraccin Masimo SET.
Mientras no hay movimiento en el sitio de medicin, el algoritmo DST genera un
nico pico de energa de salida, pero cuando hay movimientos, son generados
varios picos. La grfica de potencia de la salida del filtro adaptativo permite crear
una apariencia estreo; el lado izquierdo para la sangre venosa y el lado derecho
para la sangre arterial. Debido a que la sangre arterial tiene un valor de saturacin
oxgeno ms alto, el algoritmo colector de picos determina que el pico de potencia
asociado con la Sp0 2 ms elevada corresponde a la Sa0 2 arterial.
Si bien este algoritmo es uno de los ms potentes en la oximetra de pulso, es ms
lento que otros en responder a los cambios de perfusin. Con este algoritmo, los
oxmetros de pubo pueden detenninar con precisin la Sa02, tanto si el
170 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros)- 171

movimiento es peridico, aleatorio o impulsivo. Puede, incluso, detcm1inar con

exactitud la Sa02 y la frecuencia cardaca si el movimiento comienza antes y
persiste despus de conectar el equipo. Hoy en da ms del 60% de las empresas
que fabrican oxmetros en el mundo han licenciado la tecnologa Masirno SET
para la extraccin de seal de la sonda.
El procesamiento de la seal entregada por la sonda no slo implica utilizar
algoritmos de software y diseos circuitales internos en el equipo, sino que a
menudo tambin emplean diseos del sensor y de los cables hacia el paciente, que
en conjunto penniten una monitorizacin precisa de la Sa02 y de la frecuencia
cardaca incluso durante los movimientos y la mala perfusin. Por ejemplo, la
tecnologa Masimo SET citada anterionnente, acta en conjunto con un sensor
denominado LNOP (Low Noise Optica/ Probe) donde el fotodetector no es
montado directamente sobre el tejido sino que est oculto en una cavidad plegable,
que reduce el ruido de los movimientos y acta como un amortiguador o
absorbente de las sacudidas (ver la Fig. 4.16). Est0 disminuye tambin el ruido
electroquirrgico y el producido por la luz ambiental.
Relacin entre la Pa02 y la Sp0 2 ...
Otro parmetro de importancia, al momento de evaluar la funcin respiratoria de
un paciente, es la presin arterial de oxgeno (Pa02). Un valor normal de Pa02
implica una correcta difusin del oxgeno captado por los pulmones, en la sangre.
Un valor alto de este parmetro, expresa una mala difusin del oxgeno a nivel
alveolar. Se puede definir entonces a la Pa02, como la presin de las molculas
libres disueltas en la sangre que no se encuentran combinadas con la hemoglobina.
Es posible establecer una correlacin entre la Pa0 2 y la Sp0 2 mediante la curva de
disociacin de la oxihemoglobina. Como se puede apreciar en la Fig. 4.17, dentro
del rango de saturaciones del 83 al 93%, la Pa02 ser aproximadamente de 43 a
60 mmllg.
Las mediciones de Sp02 por debajo del 80% y por encima del 95% no predicen la
Pa02 de un modo fidedigno y exacto. Por ejemplo, con niveles de saturacin
debajo del 80%, pequeos cambios en la Sp02 (del 1 al 2%), se pueden asociar con
cambios rclattvamente grandes de la Pa0 2.

sp0, t%J
Saturacin de Oxigeno Porcentual
Fig. 4.16.
Esquema del
sensor LNOP. 100 - - -- - " T" "-
- =.-=.;
-

80 ---------- 1
1
1
1
1
1
1
1
La eertiticacan del cquapamicnlo ante entidades, tales como la Food and Drug 60 1
1
Administralw11 (H)A), implica la vuhdac1n de los componentes de hardware que 1
1
integran el oxmetro de pulso y tambin el algo11tmo de procesamiento del 1
1
1
software empleado 40 1
1
1
1
1
Exactitud 1
1
1
La precisin global de la SpO est limitada 1n1rnsccamcnte por el uso exclusivo 20 1
1
1
de dos longitudes de onda, y depende de la poblacin inicial de calibracin. La 1
1
1
mayora de los fob11cantcs cspccificau sus oxrnctros con una exactitud de 1
1
alrededor del . 3% para u11 rango de saturacin entre el 70 y 100%. No obstante, la
o 20 40 60 80 100 Pa02 (mm HgJ
exactitud de este mtodo de medicin no invnsi vo es su licientc para aplicaciones
Presin de Oxigeno
clnicas.
Fig. 4.17. Curva de disociacin de la oxihemoglobina.
 172 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 173

La Fig 4.19 con-esponde a un monitor multiparamtrico General Electric, modelo

Sistema de Al\.f"mas DASH 3000 el cual permite adquirir informacin en tiempo real no slo del pulso
Los oxmctros de pulso i11cn1pora11 sistemas de ulannas que e111 1tc11 avisos en caso y la Sp02 del paciente, sino que adems posibilita la representacin de seales de
de mal funciona1111c11to del equipo ( f'al la de alimentac111. dcscnnex 111 de la sonda, ECG, de presin invasiva (IBP) y no invasiva (NIBP), de parmetros respiratorios
etc.), o cuando la med1c111 de SpO , y pulso escapa del iango prc;qustado. l.stas y temperatura. El registro de las seales del paciente se efecta mediante cables
indicaciones Se le Sllelcn p1esc11tll al opc1ador del OXJllh:tlO grficamcnlc) en paciente o sensores especficos de acuerdo a la magnitud a medir, los cuales se
forma sonora. los 111ed1cos, ,1 la how de rn111J~111.11 lns niveles de alarma, conectan al monitor multiparamtrico a travs de las interfaces de mdulos
frecuentemente as1111H.11 qu~ vulon:s de Sp01 p01 dcb.1Jo del 80o >por encima del electrnicos dedicados. Estos mdulos son los que posibilitan procesar las seales
96% son pe1Juthc111 les de las diversas mediciones y a menudo su cancidad se puede ampliar, aumentando
por lo tanto las funciona lidades del monitor. La infonnacin registrada se muestra
en fonna numrica y/o mediante curvas, pudindose configurar la disposicin
Presentacin de la Informacin grfica en la pantalla.
Dependiendo del 111otlelo y rn111plepd,1d del ll\.llll'lro de pulso, adems de
presentar los datos tic SpO. y pulso 10111111 1111111e11ea, se complementa esta
informacin con el lr.11.adu ck unn 1.u1 va en 11e111pp real que representa la variacin
pulsante de lu Sp(), en lt111l 1011 del lll'1111w h l11c.:t1hle, tambin, poder apreciar el
nivel ele la se1!1tl ohll111da y 11 lnwcc11.11 la 11llrmae111 en una memoria para
consu ltar o voh111t11cl lo~ v11lo1es de l,1 SpO , oc:urndos en las ltimas horas.
La Fig. 4.18 mucsl1111111 ox111ctro tk pulso Mldrx. modelo OX l-3 que presenta la
informacin rmd11111ll' 1111 d11pl<11 1 1 1) dc 1 d11nto~ parn la ind1cac1n ele Sp02,
otro dt~plm 1 1 D cfl: ' dt.ntw. i.ir a l,1 111d11,,,11..1on de f1ccuenc1a cardaca y un
b1stogrnmn 11'J) de K 'q111a.1110-. Jlillil la reprTsentaun de la mtensidacl del pulso
en cscnlu log:11 llJ1111:,1

Fig. 4.19. Monitor multiparamtrco General Electric, modelo DASH 3000.

Fig. 4.18.
Oximetro de
pulso Mcdx, Circuitos
modelo OXl-3.
Un fotodiodo es un diodo sensible a la energa lumnica. Una caracterstica
importante es que los fotodiodos se deben polarizar en fonna inversa, es decir,
colocando mayor potencial en el ctodo. Confonne la luz que incide sobre el
fotodiodo se hace ms mlensa, su corriente inversa aumenta. Sin embargo, los
diseadores de oxmctros de pulso requieren transductores de luz a tensin,
empleando la corriente del fotodiodo como seal de entrada. Los amplificadores
recomendados para este tipo de aplicaciones son los de transimpedancia. En estos
Cuando se utiliza un oxml!t1u de pulso cnnjunl1111cnlc con una impresora o una amplificadores la entrada es corriente y la salida es tensin. Tanto la impedancia
PC, en el caso de poscc1 una 111tcrfoz de comun ruiun , se puede disponer adems de entrada como la de sa lida son bajas.
del archivo de datos o 1cal1za1 la 1mprcs1n de grlicos de tendencias de la
infomrncin almacenada.
174 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 Oxmetros de Pulso (Saturmetros)-175

La salida de tensin proporcional a la luz captada por el fotodiodo, ingresa a un de amplificadores de transimpedancia mostradas a continuacin se denominan de
conversor analgico digital (A/D) que digitaliza la se11al y la serial iza, para luego auto-cero. El circuito de la Fig. 4.22 utiliza una fuente de a.limentacin partida de
ser procesada por a un microprocesador (por ejemplo el MSP430) o un DSP (por 2,5 V y permite oscilaciones de la salida cercanas a los niveles de tierra.
ejemplo el TMS320). 1de entrada

El circuito mostrado en la Fig. 4.20 es uno de los amplificadores ele REF3140

transimpedancia ms frecuentemente utilizado para aplicaciones bioelctricas. Se

basa en un amplificador operacional en configuracin inversora, con resistor de
realimentacin.
Fig. 4.22.
Amplificador del
e tipo auto-cero,
con fuente de
Flg. 4.20. C1 alimentacin
10 Ml
Circuito de un partida.
amplificador de
Fotodiodo transimpedancia
realizado con el
amplificador
operacional
OPA353. C2

I
En cambio, el circuito de la Fig. 4.23 empl ea una fuente de alimentacin simple de
Mediante un valor muy alto del rcsistm de real imentacin, este circuito es
5 V y permite oscilaciones de la salida muy cercanas al nivel de tierra. En este
extremadamente sensible o los cambws de 1ntcus1dnd de lul sobre el fotodiodo.
caso, un resistor de pull-down conectado a -5 V, permite lograr una oscilacin de
Por ejemplo, una seal de lu7. de c11tmdu de 0,001 p W puede producir una mxima
la salida levemente debajo de tierra con el objetivo de reducir al mnimo los
excursin de salida.
errores.
El amplificado1 de trans1mpcdnncia citado c11 la Fig. 4.20 empica un amplificador
operacional OPAJ53 de Texas lnstrumcnt (ver la Fig. 4.21 ), de 44 MHz de ancho El ADS8320 es un conversor analgico digital de 16 bits de resolucin, 100 kHz
de banda y muy bnJO ruido. de frecuencia mxima de muestreo e interfaz de salida serie. La funcin del
REF3140 es fijarle un nivel de tensin definido al conversor A/D. La salida de la
OPA353 seal digitalizada se suele inyectar a un procesador digital de seales (DSP). Un
DSP es un sistema basado en un procesador o microprocesador con un juego de
Ff9. 4.21. instrucciones, un hardware y software optimizados para aplicaciones que requieren
Descripcin
operaciones numricas a muy alta velocidad. Debido a esto, los DSP son
de los pines
del OPA353. especialmente tiles para el procesamiento y representacin de seales analgicas
en tiempo real.

S06

Dependiendo <le los requerimientos tll.! diseo, puede ser de utilidad lograr una
oscilacin de salida cercana, o debajo del rotcnc11 l de ucrra. Las configuraciones
176 - Electrom edicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 4 - Oxmetros de Pulso (Saturmetros) - 177

1de entrada
Dependiendo de los requerimientos de diseo, el integrador con interruptores
Rl puede ser una solucin muy efectiva.-El IVC l02 no posee el ruido trmico del
'v /\
REF3140

I
V

-......._ +SV
resistor de realimentacin y no sufre los problemas de estabilidad, comnmente
encontrados en los amplificadores de transimpedancia con elevados valores de
resistencia de realimentacin (ver la Fig. 4.25).

l'__
Fig. 4.23.
Amplificador del IVC102 V
tipo auto-cero, 60 pF
C3 14
con fuente de
alimentacin simple 30 pF
ve C2
y resistor pul/ down 5 e-r-- - - - - - <
opcional. 10 pF
4 ._..._ _ _C1_ .
1M
Rl S2
-.!\ Vo
10

l 40 k
Resistor
pun-Oown
opaooal
TC2
Fotod1odo
9
+SV
1 11 112 V-
1 1
El OPA380, mostrado en Fig. 4.24, es una combinacin del OPA335 de alta a) Sl $2

velocidad y el amplificador OPA335 auto-cero. Ofrece 90 MI!z de producto de TIerra Lgica dependiente de la Tierra
analgica posicin de los interruptores digital
ancho de banda-ganancia y permite realizar amplificadores de transimpedancia de
1 MHz muy precisos (25 V de desviacin y O, 1 Y f'C de deriva mximas). Integracin positiva o
negativa de la sclial
R, ~

-/\/V'v--
ov

OPA380 $1
Vo
OPA340 OVa4.9V
1 S2
FOlodlOdo
I
r
1 R,.
Re515'ot
P<Jll-down
opoooal b) Retencin lntegracton
.. 1
Retencin Borrado

61 pF
l +SV

I
-=-
11 o,,,y
Fig. 4.25. a) Esquema interno y b) Funcionamiento del ICV102.

~
1M
VV\
"' A.OO
/ \/\- - Usando un fotodi odo con dos fVC l 02 se eliminar la corriente durante los

"'f> 75 pF

T
perodos oscuros y los errores producto de la luz ambiente, ya que al ser errores
comunes a ambos pueden ser restados.
Adems, el JCV 102 perm ite realizar un muestreo sincronizado a un mltiplo
entero de la frecuencia de lnea, ofreciendo de este modo un alto rechazo al ruido
de red.
Fig. 4.24. Esquema interno del OPA380
178 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos

La ganancia del amplificador de transimpedancia se puede cambiar fcilmente,

Captulo 5
aumentando o disminuyendo el tiempo de integracin con el interruptor S2.
Un pequeo capacitor (menor a 1 pF) en el lazo de realimentacin (Cl') controlar
la ganancia pico provocada por la capacidad del diodo. El ruido manifestado como
una fluctuacin de la tensin de salida, es causado por ruido en el resistor, en el Desfi briladores
amplificador y por el ruido de lnea de 50 60 Hz captado en el ambiente. Para
minimizar el mido, es fundamental que el diseador el ija un amplificador
operacional de bajo ruido, seleccione el resistor de realimentacin prctico ms
alto, realice blindajes de RF en las entradas del amplificador, incluya un filtro
pasabajo, y utilice una buena tcnica de diseo del circuito impreso.

Introduccin
La fibrilacin ventricular es una arritmia letal que resulta de la contraccin
incordmada de las fibras ventriculares. Al perderse la accin conjunta de dichas
fibras, no se logra el efecto de bombeo de sangre hacia el organismo. La actividad
elctrica cardaca registrada es catica, y en la seal de ECG no se pueden
discernir los complejos. Para revertir esta situacin se puede aplicar una descarga
elctrica intensa a travs del corazn, proceso conocido como desfibrilacin, lo
cual provoca una despolarizacin simultnea de una masa crtica de fibras
musculares. Entre un 75 y 90% de la masa de las fibras respondern
simultneamente a esta activacin forzada. Cuando regresen al estado de reposo
estarn en condiciones de responder al marcapasos natural, restaurndose el
sincronismo y el bombeo de sangre (ver la Fig. 5. 1).

Amtmoa
letal
;~-
,,~,
~ l
~ 11 1J

~t ~ Fig. 5.1.

Apl~oon de
la descarga (
~f:~~~
~1'
~ -
\. Representacin
simblica de la
desfibrilacin.
J 1 ! ~- .

Recuporac16n
del sincronismo
fij~ 61
l ) . ,
natural ' , / "\ ! / I )
180 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 5 - Desfibriladores - 181

Las aurculas tambin se pueden fibrilar, pero esta situacin no representa una
arritmia letal. La accin incoordinada de las fibras auriculares hace que se pierda
el bombeo de las aurcu las hacia los ventrculos, disminuyendo la precarga y,
consecuentemente, el rendimiento cardaco, siendo ste alrededor de un 20%
menor. La fibrilacin auricular se puede revertir a travs de medicacin o
aplicando una descarga elctrica (desfibrilacin) en una parte detem1inada del
ciclo cardaco. El proceso de des fibrilacin auricular se denomina cardioversin.
La descarga de energa se debe hacer luego del complejo QRS y antes de la onda
paletas o electrodos adhesivos. La ubicacin de los stos no es arbitraria, sino que
nonnalmente se utilizan dos posiciones, conocidas como anterolateral y
anteropostcrior, con el fin de garantizar que la corriente de des fibrilacin
atraviese en su mayora el msculo cardaco (ver la Fig. 5.2). Las paletas externas
se recubren con un gel que mejora la conductividad.
Aplicacin
anterolateral

T, de la seal de ECG. Una descarga sobre la onda T puede desencadenar una

fibrilacin ventricular. Electrodos

La descarga elctrica se puede aplicar sobre la superficie del trax, mediante

paletas de des fibrilacin o parches adhesivos (electrodos), o directamente sobre el
msculo cardaco, a travs de paletas internas (en cirugas).

Corriente de Desfibrilacin e
Impedancia Transtorcica Aplicacin
anteroposterior
La preparacin de la superficie de la piel y una correcta colocacin de los
electrodos, son factores preponderantes para lograr una desfibrilacin efectiva.
Adems de esto, se requiere que una cantidad suficiente de corriente (corriente de Electrodo
antena
dcsfibrilacin) sea liberada al msculo del corazn.
Diversos factores inciden sobre la cantidad de co1Tiente que ser necesaria para
desfibrilar, por ejemplo, la fonna y tamao del cuerpo, ciertos medicamentos que
el paciente haya consumido, la ubicacin de los electrodos, etc.
La corriente de desfibrilacin se ve afectada por la impedancia transtorcica, que
es la resistencia que ofrecen las estructuras torcicas al paso de la corriente. Esta
Fig. 5.2. Ub1cac16n de los electrodos externos.
impedancia depende a su vez de la superficie de la piel, la presencia de vellosidad,
grasa, huesos, y aire en los pulmones, y de la colocacin de los electrodos de
desfibrilacin. Como consecuencia, los niveles de impedancia y la cantidad de Como mencionamos, la posicin de los electrodos es un factor importante para
corriente necesaria para desfibrilar varan segn la persona. Un valor elevado de determinar el valor de la impedancia y la cantidad de corriente que pasa por el
impedancia transtorcica se puede contrarrestar con una mayor intensidad de corazn. La impedancia puede ser reducida colocando los electrodos muy juntos,
descarga, aumentando la fuerza que se le aplica sobre los electrodos, y usando un sin embargo, esto reduce la corriente que fluye por el corazn, y por lo tanto la
gel conductivo entre la piel y el electrodo. probabilidad de lograr una desfibrilacin efectiva (ver la Fig. 5.3).
En el caso de una ciruga a trax abierto o con dispositivos implantados, este
Aplicacin de la Descarga choque elctrico se aplica directamente sobre el corazn, mediante paletas internas
o catteres de cstimulacin.
Los desfibriladores son equipos portti les o implantables, destinados a generar y
aplicar descargas de comente elctrica sobre la musculatura card aca. Esta La descarga elctrica se cuantifica de acuerdo a su nivel de energa, siendo su
descarga se puede realizar externamente a tnf!~ de la pared torcica, mediante unidad de med1c1n el joule (J). La energa requerida difiere entre individuos, y
182 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 5 - Desfibriladores - 183

vara segn la forma de la corriente de des fibrilacin. Si la energa y la corriente,
liberadas son muy bajas, el ritmo catico continuar. Incrementando la energa
crece la probabilidad de que la desfibrilacin sea exitosa. Una desfibrilacin
precoz decrece la cantidad de tiempo que el paciente est en el estado de . .
fibrilacin, reduce el nmero de descargas necesarias y aumenta la probabilidad de
sobrevida.
El circuito mostrado en la Fig. 5.4 corresponde a un desfibrilador de corriente
alterna. La salida de tensin del autotransformador variable TI ingresa a un
transfom1ador elevador T2. Al presionar P 1 (en muchos casos un interruptor de
pie), la bobina del rel Kl se energiza durante un tiempo fijado por el
temporizador R 1, produciendo el cierre de los contactos de salida y, por lo tanto,
la descarga elctrica sobre el paciente.

T2 Corriente
Elevador K1
T1
Autotransormador
variable

Alimentactn de red A los electrodos

220 V/50 Hz

K1

T3
Reductor
Pulsador o
Posicin correcta Posicin incorrecta interruptor de pie
La corriente circula a travs de los ventrfClllos Slo parte de la comente atraviesa lo ventrculos
R1
Temporizador
Fig. 5.3. Aplicacin correcta e incorrecta de la descarga.

Clasificacin de los Desfibriladores
Los diferentes tipos de desfibri ladores se caracterizan por su forma de onda de
salida. Los primeros equipos aplicaban una corriente de desfibrilacin alternada.
Luego fueron reemplazados por equipos de descarga capacitiva, que suministraban
una onda unipolar amortiguada. Gran parte de los dcsfibriladores en uso emplean
esta tecnologa. Sin embargo, la mayora de los modelos actuales descargan sobre
el paciente una onda bifsica truncada. Esto permite trabajar con niveles ms bajos
de energa y lograr una eficacia mayor que la obtenida con la tradicional forma de
onda monofsica.
Fig. 5.4. Circuito bsico de un desfibrilador de corriente alterna.
Los desfibriladores de corriente alterna fueron reemplazados completamente por
los de descarga capacitiva debido a los inconvenientes que presentaban:
No era posible realizar procesos de cardioversin, debido a que el estimulo era
demasiado prolongado.
Tenan un pico de consumo de la lnea de alimentacin demasiado elevado.
Producan grandes contracciones tetnicas en el paciente.
No podan funcionar desde bateras.

Desfibriladores de Corriente Alterna Desfibriladores de Descarga Capacitiva.

En 1947, Beck et al, logran desfibrilar aplicando corriente alterna de 60 Hz
directamente sobre el corazn. Zoll et al, en 1956, desarrollan el primer
Onda Amortiguada
desfibrilador transtorcico de corriente alterna el cual tena una tensin de salida Su funcionamiento se basa en la carga de un capacitor con una tensin elevada.
de 500 a 750 VRMS, una duracin de descarga de O, 1 a 0,2 s y una energa Esta energa almacenada se libera luego hacia el paciente a travs de un inductor,
entregada de 500 a 2250 J.
 184 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 5 - Desfibriladores - 185

produciendo una onda de descarga amortiguada Lown ( 1964) y hlmark et al el disparo, si coincide la opresin de los pulsadores con la onda R (o S), el aparato
( 1966) fueron lo5 precursores aplicando es~ d1sposit1vo en humanos. dispara inmediatamente.

La Fig. 5.5 muestra el circuito bsico de un desfibnlador de dcscargJ capac111va.

El transfonnador elevador y el rectificador, se utilizan para ca1ga1 el capactlor C. - ,___ -
- - f-
La carga del capacitor est detenninada por la tensin del autotransfonnador
4000
variable conectado al bobinado primario. El resistor en sene Rs l11nita la conicntc ~r
de carga, protegiendo los componentes del circuito. Este resistor y el capacitor - ,_
establecen una constante de tiempo R x C cuyo valor es por lo general mayor a E= 360 J
-- -
Ir\
3000
-
2 s. Cuando el operador da la orden de disparo, se acciona el contactor K y el
capacitor C se descarga a travs del inductor L y de la resistcncw transtoncica del - - - - - ,___

paciente, caracterizada por RL. 2000 \

- \
Rs o Paletas
1000 - - \
-
TI
Aut()(lansformado<
vanable
T2
Elevador \ -- ;---
-- -

Alunenlaan de red
220V/50Hz
o 2
" 6 8
--
10
~"-------

12
[msJ-

C = 16a45 f
L=20aSOmH O<den de
disparo~
t
.
K1
~
-<J
Ampl1fi( .OOr

-
- SeJ\al ~. ECG-- . - Fig. 5.6. Onda de desfibrilacin amortiguada.

Fig. 5.5. Circuito bsico de un desfibrilador de descarga capacitiva
La forma de onda resultante depende de los valores del capac1tor C, el inductor L y
la resistencia transtorcica RL. Cuando la onda es subamort1guada, se la denomina
onda Lown , y cuando las caractersticas temporales de salida corresponden a una
onda sobreamortiguada, se la define como onda Edmark. hn la Fig. 5.6 podemos
apreciar una onda de desfibrilac1n amortiguada tipo Idmark.
El desfibrilador contiene adems una etapa que adquiere la seal de ECG, a travs
de las mismas paletas que se aplican sobre el pecho del paciente. Cada paleta
posee un botn, que al ser presionados simultneamente por el operador del
equipo, actan el contactor K, descargando toda la energa del capacitor C. Sin
embargo, el contactor K no se acta en el instante cuando se pres ionan dichos
botones, sino que lo hace en forma coordinada en una pmtc especfica de la seal
de ECG registrada, utilizando un circuito sincronizador. Cuando el operador
oprime ambos botones, el aparato espera la prxima onda R (o S) para efectivizar
Se ha nonmlizado que la descarga a aplicar en el paciente se mida en niveles de
energa elctrica, donde su unidad es el joule (J). La energa almacenada en un
capacitar se puede calcular como:
1 2
E =-xCx V Ec. 5.1 . Energa almacenada en un capacitor.
2
Observamos que la energa es directamente proporcional al cuadrado de la tensin.
Los dcsfibriladores utilizan capacilores fijos, por lo tanto el valor C de la ecuacin
5.1 es constante. Entonces, para obtener distintos valores de energa, se debe
mod1 ficar la tensin con que se carga el capacitor. Si bien el valor de los capacitores
difiere de acuerdo a la marca del equipo, un valor estndar es el de 32 F.
Tambin se encuentra especificado que la energa a entregar por el desfibrilador de
descarga capacitiva debe ser como mximo de 360 J para paletas externas y 50 J
para paletas internas. Despejando V de la frmula anterior, podemos calcular los
186 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 5 - Desfibriladores - 187
1

valores de tensin con que se debe cargar un capac1tor de 32 I para obtener una
energa de 360 J 50 J.
V=J2~E
Para paletas externas (E~ax 360 J) -7 VMJ' 4743 V.
Para paletas internas (EMJ, 50 J) -7 Vr-ux 1768 V
La corriente pico que recibe el paciente puede alcanzar los 90 A cuando la energa
almacenada es 360 J. Nom1almente, la duracin de la descarga es de 3 a 9 ms. La
carga del desfibrilador a su nivel mximo de energa insume de 5 a 15 segundos.
Desfibriladores de Onda Truncada,
Exponencial, Cuadrada o Trapezoidal
Se carga un capacitor con una tensin elevada y la descarga se libera a travs de un
resistor (no de un inductor como en el desfibrilador tradicional de onda
amortiguada).
con esta onda, posea una energa de salida mxima de 250 J. La variacin de la
energa se lograba modificando la duraci~el pulso, siendo la amplitud pico
alrededor de 1200 V.
Desfibriladores de Onda Exponencial
Truncada Bifsica
Un desfibrilador de forma de onda monofsica, provee una descarga de corriente
en un solo sentido, de una paleta a la otra. En los desfibriladores de forma de onda
bifsica, la corriente circula primero en un sentido, y luego se invierte y circula en
sentido opuesto. Estos equipos son ms chicos y pueden trabajar utilizando
bateras.
La Fig. 5.8 muestra una onda bifsica de desfibrilacin. Como se puede apreciar,
la forma de la onda est compuesta por exponenciales recortadas de polaridad
invertida.
3000
~~

La Fig. 5.7 muestra el esquema de funcionamiento de un desfibrilador que emplea - ._

esta tecnologa. El capacitor C se carga a travs de una fuente de corriente alterna

con un diodo Den serie. La descarga se produce al disparar el tiristor SCR 1 En 2000
1-- --
determinado punto, la descarga se interrumpe y se cortocircuita el capacitar \
(mediante el SCR2), produciendo el efecto de truncado de la seal. Utilizando esta
forma de onda, a igual duracin, los umbrales de desfibrilacin obtenidos son 1000 \ !'....
~

iguales a los logrados mediante una onda amortiguada. - - - -

o - l--
o ~
V
1--

V
-1000 ....

>--
Fuente de carga de e Generador de
coniente alterna -2000
pu ISO$
o 5 10 15 20 25 30
[ms--.

Fig. 5.8. Forma de onda bifsica.

Fig. 5.7. Esquema del funcionamiento de un desfibnlador de onda truncada.

El circuito que genera este tipo de onda est compuesto fundamentalmente por un
capacitor que almacena la energa en fonna de campo elctrico, y un conjunto de
Aumentando la duracin del pulso se obtienen umbrales de desfibrilacin menores.
La duracin del pulso es de alrededor de 30 ms. El primer desfibrilador comercial
 188 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
interruptores de estado slido que permiten truncar la seal e invertir su polaridad
~ en tiempos breves.
La duracin de la descarga suele ser como mximo de 40 ms l'itos dcsfibn ladores
requieren menor energa para dcsfibnlar, s11.:ndo su mxima energa de salida de
aproximadamente 200 J
Las fomias de desfibnlac1n ms utilizadas en In <1ctunlidad son, la onda senoidal
amortiguada y la onda b1 fsica.
Por otra parte, la Amnicau llenrt A.\'SOcintio11 (A l/A) recom1c11da la utililacin de
descargas exponenciales bt fftsicus. Util i1:m1do ondas bi fftsicas se logra una
desfibrilacin eficaz con menores niveles de cnctgia liberada. No obstante, el dao
al corazn a causa de una descarga de dcsfibnlac1n cst(1 asociado con el pico de
corriente, no con la energa liberada.
Caractersticas de la Onda Amortiguada
y de la Onda Bifsica
Para generar una onda amortiguada de 360 J, un capacitor de 32 1F se debe cargar
a unos 4800 V y luego descargarse a travs de un inductor (entre 20 y 50 mH) y la
resistencia que presenta el paciente. Si esta resistencia es de ~O n, la tensin
aplicada al paciente ser cercana a 3000 V y In comente 60 A, aproximadamente.
Si la impedancia del paciente crece, entonces la duracin de la descarga tambin to
har (debido a que aumenta la constante de tiempo R x C) y el pico <le corriente
disminuir.
En el caso de una onda bifsica, para generar una descarga de 360 J, el capacitor se
carga entre 1500 V y 2000 Y, y se descarga durante un perodo de tiempo
detenninado. Al comienzo de la descarga, la tensin y la comente a travs del
paciente crecen abruptamente, y luego sus valores van cl1smmuyendo hasta que Ja
descarga es truncada por los interruptores de estado slido. la comente que
circula a travs de un paciente de 50 n de impedancia, es alrcde<lor de 28 A.
Energa Almacenada vs.
Energa Liberada
Los desfibriladorcs poseen una indicacin de energa. Esta indicacin en muchos
casos cotTespondc a la energa disponible en el capacito1 dentro del equipo. Sin
embargo, la energa almaccuada difiere de la l1bcrnda, a causa de la impedancia del
paciente, de la 11npcdancia de contacto de las paletas o de la resistencia a la
circulacin de energa que se presente. Algunos modelos actuales indican la
Captulo 5 Desfibriladores - 189
energa liberada, calculndola en funcin de la energa almacenada y la
impedancia de descarga.
Seguridades
Debido a que los desfibriladores operan con valores de tensin elevados, es
necesario aplicar medidas que garanticen la seguridad del paciente y del operador.
Existen diversas nomias internacionales a las cuales los fabricantes de
desfibriladores se ajustan. Algunos principios que se establecen en ellas son los
siguientes:
Para liberar la energa se deben pulsar los dos botones simultneamente.
Para electrodos internos la energa se debe limitar entre 50 y 60 J.
Cuando el desfibrilador est en reposo, el capacitor debe estar cortocircuitado
con un resistor.
El capacitor no debe pennanecer cargado por ms de 1 minuto. Se debe
descargar automticamente.
Electrodos
Los electrodos se suelen clasificar en externos o internos. Mencionaremos a
continuacin sus caractersticas ms importantes:
Externos
Poseen pulsadores para efectuar la descarga.
Se pueden adaptar para uso peditrico o ser reemplazados por paletas
neonatales.
Ex isten modelos de electrodos autoadhesivos descartables.
Algunas funciones adicionales que poseen son:
o Pulsadores para seleccionar el nivel de energa y activar la carga del equipo.
o Pulsador para activar el registrador de papel en el equipo.
o Barra de LEO para la medicin de la impedancia entre electrodos.
Internos
No disponen de pulsadores para efectuar la descarga.
Existen diferentes electrodos para adultos o peditricos.
Son cstcrilizablcs. Los cables deben ser de muy alta calidad para no sufrir un
deterioro en este proceso.
190 - Etectromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Ca ptulo 5 - Desfibritadores - 191

Desfibriladores Electrnicos es C3 Tensin

~E-r 04 -*~E-r02
de
entrada
Automticos (AED) 06 01

Como sabemos, ex1slcn desfib11lado1cs as111crn1cos y s1ncrrncos. Los

asincrnicos aplican la desca1ga en el preciso ll'itante en que se da la orden l.n
- j(-
C6
- *-l-1 C4 C2
cambio, en los smcrnrcos, se capta el !.:,((; del pac1c11tc y unu vez dada la orden, 07
el aparato espera la prxima onda R (o S) para cfcct1 vw11 el disparo Capacitor

Los desfibri ladores electrnicos automticos son equipos que se conectan a 1:-1 de descarga
32F >< 6 kV
pacientes con alto riesgo de fibrilacin ventricular. Se vinculan a ellos mediante I 08

electrodos de desfibrilacin autoadhesivos descartables. FI desf"lbrilndor posee un

algoritmo de anlisis de ECG que detecta arri tmias letales (libnlacrn ventricular y -1
47k 100nF
taquicardias ventriculares poli y monomrficas sostenidas) y aplica dcscargns de
des fibri lacin en forma automtica. _ _ _ __ . Realimentacin del
valor de carga

Es comn encontrar desfibriladores electrnicos automticos de uso porttil en 82 k 330nF tndicaetn de la

energla almacenada
aeropuertos y diversos sitios pblicos, por su sencilla forma de aplicacin. Los
desfibriladores automticos implantables sern analizados en el Captulo 6
l
correspondiente a marcapasos.
Fig. 5.9. Circuito de carga basado en una fuente switching y multiplicadores de tensin.
Circuitos Paleta 2
Para la carga del capacitor se suele utilizar un transfonnador elevador o un - Paleta -1 - - -
oscilador de alta frecuencia asociado a circuitos multiplicadores de tensin.
Rels de shock
- - --+- -1---- 4 A la etapa de
El circuito mostrado en la Fig. 5.9 corresponde a un circuito de carga compuesto registro de la
por una fuente swilching (conmutada) y un multiplicador de tensin de factor 6. -O seal de ECG
La conmutacin del bobinado primario de T2 se realiza a travs de Q 1 y Q2. Los
diodos D 1 a D6, y los capacitores C 1 a C6, conforman un circuito 4ue multiplica
por 6 la tensin del bobinado secundario de T2. Este tipo de circuito, se utiliza en
los equipos actuales, pues permite que sean ms livianos y compactos. R1

Los resistores de 100 MO, 47 k.Q y 82 kQ fonnan un divisor de tensin, con el

cual se obtiene sobre el resistor de 82 k.Q una tensin proporcional a la del
C1 L1 40mH
capacitor de 32 F, pero de un valor mucho menor l:stu referencia se utiliza como
realimentacin para interrnmpir la carga del capac1tor cuando alcanza la tensin lI
32 F /6 kV
correspondiente al valor de energa ajustado. Adems, se enva a un voltmetro
Capacitor de descarga
analgico o digital, calibrado en joule, para brm<lar infonnacin al operador sobre
la energa almacenada en el capacitor. Con el fin de evitar que la seal de
indicacin se vea afcclada por las interferencias, algunos equipos, modulan en
frecuencia una seal portadora o la digitali;;an con conversores ND. Luego, esta Placa de circuito impreso
informacin la envan a otra parte del circuito ms protegida de las perturbaciones
electromagnticas, donde efecta el proceso de conversin inverso. Fig. 5.10. Cir cuito de descarga de un desfibrilador Siemens, modelo Theracard 400.
 Captulo 5 - Desfibriladores - 193
192 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
----
La Fig. S. l Ocorresponde al circuito de salida del desfibrilador modelo Theracard
pulsoximetra (Sp02). Puede realizar tambin una tennoimpresin sobre un papel
400 de Siemens. Como se puede apreciar, el capacitor C 1, el inductor L1 y el de S8 mm de ancho.
resistor R 1, son componentes que no van montados en el circuito irnpreso debido a Otra tecnologa de equipos, tales como la lnea HeartSave de Primedic (ver la
su tamao. La funcin del resistor R 1 es descargar al capacitor C 1 cuando el F1g. S. 13), son porttiles y en un tiempo breve (12 s, aproximadamente) analizan la
desfibrilador est en reposo. seal de ECG y deciden si es necesario realizar una desfibri lacin. Luego, slo se
neces ita apretar un botn para aplicar el impulso elctrico.
Modelos de Desfibriladores
Existe una amplia variedad de modelos de desfibriladores. En la Fig. S.11 se
presenta un desftbrilador Metrax, modelo Delfi N.

Fig. 5.12.
Desfibrilador
sincrnico Metrax,
modelo DM 30.

Fig. 5.11 .
Oesf1brilador
asincrnico
Metrax. modelo
DelfiN .

Sus caractersticas principales son:

Tipo de descarga: externa, asincrnica. Fig. 5.13.
Testeo interno: automtico, luego de encenderlo Desfibrilador porttil
automtico Primedic,
Tiempo de carga: 9 s aproximadamente, para lograr 160 J con una alimentacin
modelo HeartSave AED.
de 230 V/SO l lz.
Selector de energa: en pasos de 20; SO; 100; 160; 2SO y 360 J.
Cables paciente: alojamiento seguro y paletas para neonatales.
Seguridad: dispositivo mdico clase 2b, proteccin 11, tipo f .
La Fig. S.12 muestra un desfibnlador sincrnico Mctrax, modelo DM 30, que
incorpora adems funcionalidades de monitorco de ECG (6 canales) y
194 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 5 - Desfibriladores - 195

Otro modelo de analizador de desfibriladores es el QA-40 de Metron, mostrado en la

Tester para Desfibrilado( es Fig. 5.15. En este equipo, los resultados de la prueba se pueden obtener en una
Son equipos de laboratorio que penrnten verificar el correcto func1onam1ento de impresora conectada directamente a su puerto paralelo, o bien transferirlos a una PC,
los desfibriladores. Poseen en el frente dos placas metlicas donde se efecta la mediante su puerto serie RS-232C.
descarga desde el desfibrilador sometido a ensayo.
El tester mide la energa aplicada y el perodo de tiempo 4ue dura la descarga,
entre otros. Adems, sobre dichas placas genera una sei\a l ele ECG con el fin de
evaluar la sincronizacin del impulso clctnco ap licado.
En la Fig. 5.14 encontramos un /ester de dcslibnlmlores R1gel, modelo 344, el cual
incluye adems un analizador de marcapasos externo y un simulador de arritmias
ECG de 12 conductores.

Fig. 5.15. Analizador de desfibriladores Metron, modelo QA-40.

Fig. 5.14. Analizador de desfibriladores. marcapasos y electrocardigrafos Rigel,

modelo 344.

Este equipo pennite probar desfibriladores, tanto monofsicos como bifsicos, as

como desfibriladores, electr111cos automticos (AED). Mide la energa liberada, la
tensin y corriente pico de la descarga y evala la sincronizacin cardiolgica.
Almacena la fonna de onda de la descarga y luego la reproduce a travs de sus placas
metlicas, donde se puede conectar un ECG extcmo y obtener un grfico de ella.
Captulo 6

Marcapasos

Introduccin
Un marcapasos es un dispositivo que genera pulsos elctricos de la intensidad
necesaria para estimular al corazn a la frecuencia deseada.
Se suele indicar el uso de marcapasos cuando el ndulo sinusal no genera
estmulos (bradicardia sostenida), o cuando no existe una conduccin adecuada del
estmulo debido a bloqueos aurculo-ventriculares (bloqueo completo de tercer
grado, sin conduccin a travs del ndulo AV, o bloqueo de segundo grado,
Mobitz l).

Tipos de Marcapasos
Los marcapasos se pueden clasificar en permanentes o transitorios.

Permanentes
Son dispositivos implantables como el mostrado en la Fig. 6. 1. Algunas de sus
caractersticas son:
Gabinete de d11nensioncs reducidas y biocompatible.
Capacidad para recibir y transmitir datos desde el exterior del organismo.
Batera sellada de vida til prolongada.

Fig. 6.1.
Marcapasos
implanta ble
Medtronic.
198 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 6 Marcapasos - 199

Generador de pulsos.
Tr\,nsitorios Unidad de sensado.
Son dispositivos extemos como el mostrado en la Fig. 6.2. Algunas de sus Catter de estimulacin.
caractersticas son: Batera.
Se utilizan durante cirugas cardacas. Unidad de control.
Permiten efectuar un puente a un marcapasos permanente.
Manejo de taqui/bradi arritmias. Generador de Pulsos
Es la etapa encargada de generar pulsos elctricos de una amplitud y duracin
suficientes para estimular al corazn. Dichos pulsos tienen un rango de corriente
de 1 a 20 rnA y una duracin de O, 1 a 2 ms. La frecuencia no es siempre fija, sino
que la detennina la unidad de control. El circuito de salida est protegido contra
descargas elctricas intensas. Los pulsos se aplican a una determinada cmara
cardaca a travs del catter de estimulacin.
Flg. 6.2.
Marcapasos
transitorio Unidad de Sensado
Medtronic
Los marcapasos suelen sensar actividad elctrica cardaca espontnea con el fin de
estimular, o no, segn corresponda. La actividad elctrica registrada dentro de las
cavidades cardacas se denomina elcctrograma. El registro se realiza utilizando el
mismo electrodo de estimulacin. Durante el perodo de estimulacin es necesario
inhabilitar la entrada del amplificador de sensado para evitar saturaciones y falsas
detecciones (crosstalk) .

Componentes Bsicos de un Los sitios de sensado pueden ser dentro de la aurcula (intraauricular) o dentro del
ventrculo (intraventricular). Los valores de amplitud registrados en un
Marcapasos electrograma son:
Estos equipos se componen de los siguientes bloques funcionales (ver la Fig. 6.3): lntraventricular fase aguda: 2 a 36 mV, 12,4 mV media.
lntraventricular fase crnica: 1,2 a 26 mV, 10,5 mV media.
Catter de lntraauricular: 4,83 mV media.
estimulacin
Unidad de
sensado
Existen dos tipos de registro, monopolar y bipolar:

Monopolar. El registro se efecta entre el electrodo ubicado en la punta del

Unidad de catter de estimulacin y la carcaza del marcapasos.
control
Bipolar. El registro se realiza entre dos electrodos ubicados en el catter de
Generador de Corazn estimulacin; uno en la punta y otro ms proximal, con forma de anillo . Este
i---~
pulsos mtodo es menos sensible a las interferencias que el monopolar.

Fig. 6.3. Interrelacin entre las etapas de un marcapasos.

200 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos
Catter de Estimulacin
Su funcin es conducir el estmulo desde el marcapasos a la cmara cardaca
(ventrculo o aurcula). Un extremo posee u11 conector para el rnarcarasos y el otro
el/los electrodo/s de cstimulac1n.
Los catteres de estimulacin deben ser biocomratiblcs, poco invasivos (que no
afecten mayonnente al sistema circulatorio), tener alguna fon11a de fijacin al
tejido cardaco y ser fci les de implantar.
Los materiales nonnalmente empleados en el electrodo son: titanio y aleaciones,
platino y aleaciones, iridio, etc. La cubierta aislante del catter est compuesta de
poliuretano o silicona.
Los electrodos se pueden alojar en la cmara cardaca en fonna lotante o fija. La
modalidad flotante se emplea por lo general en marcapasos transi torios, donde se
busca retirar el catter una vez finalizada la intervencin mdica. Los de fijacin
fija, pueden ser a su vez de fijacin activa o pasiva. En la fijacin activa, los
electrodos son del tipo suturables o poseen una punta tipo sacacorchos o arpn que
se clava sobre la pared de la cmara. En la fijacin pasiva, los electrodos poseen
aletas que favorecen el encapsulamiento natural que realiza el tejido cardaco. La
Fig. 6.4 muestra un catter ventricular, bipolar, de fijacin pasiva.
Electrodo
externo
Fig. 6.4. Catter ventricular, bipolar, de fijacin pasiva.
Una clase especial de electrodo, es el conocido como electrodo liberador de
droga (ver la Fig. 6.5). Libera corticoides para reducir la inflamacin en el sitio de
insercin y disminuye la variacin del umbral de estimulacin.
Captulo 6 Marcapasos - 201
Fig. 6.5.
Electrodo
liberador
de droga.
El electrodo de estimulacin es tambin el medio conductor que se utiliza para
registrar la actividad elctrica espontnea del paciente, llevando la informacin
desde la cavidad hasta la unidad de sensado.
Bateras
Cumplen un rol fundamental en los marcapasos implantables, energizando las
etapas correspondientes al generador de pulsos, la unidad de sensado y la unidad
de control.
El consumo de un marcapasos es bajo, alrededor de 30 W, por lo que una batera
de 2 Ah durara 21 aos.
Los problemas principales que deben afrontar son el espacio reducido que se
dispone, y que no puede existir liberacin de gases ni generacin de calor.
Las primeras baterias que se utilizaron eran las de Ni-Cd (Nquel-Cadmio). Se
idearon cargadores externos pero sin demasiado xito. A partir de 1958 se
comenzaron a usar bateras de Zn-Hg (Zinc-Mercurio), logrndose para el ao
1970 autonomas de alrededor de 2 aos. A partir de 1972 se empezaron a utilizar
las bateras de litio (Li/fi), con las cuales se obtuvieron autonomas superiores a
5 aos.
Unidad de Control
La unidad de control es la etapa que se encarga de sincronizar las acciones que
realiza el generador de pulsos, en funcin de la informacin adquirida por la
unidad de sensado (que llega a travs del catter de estimulacin) y segn el modo
de operacin ajustado. Este modo de operacin se denomina modo de
marcapaseo. La unidad de control realiza las operaciones utilizando un
microprocesador, lo cual penuite flexibilildad en. la reconfiguracin.
202 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 6 - Marcapasos - 203

Se emplea una denominacin de 3 letras para caractt.: rmu d modo dt.: nw rea paseo, nadara la temperatura del cuerpo no aumenta en forma significativa. Adems, al
de acuerdo a lo expresado en la Tabla 6.1 . momento de iniciar la actividad fisica, la temperatura corporal decae.

Tabla. 6.1. Modos de marcapaseo.

Vcnti lacin Minuto. Analizan el flujo respiratorio del paciente.

Metabolismo. Analizan la concentracin de gases. Es el mtodo ms exacto,

Cmara Cmara llcspuesta pero el ms complejo de implementar.
estimulada sensada ante sensado
A (aurcula) O (ninguna) O (ninguna) Marcapasos Multiprogramables
V (wntrculo) A (aurcula) l (inhib) Una vez implantado, el marcapasos se puede comunicar con un equipo externo,
con el fin de enviar informacin para diagnstico o ser reconfigurado. La Fig. 6.6
O (A t V) V (ventrculo) T (estimula) muestra las diferentes etapas que intervienen en la comunicacin del marcapasos
D (A+V) D (T l J) [ con el exterior. Se puede apreciar que el intercambio de datos se realiza mediante
~
un acoplamiento electromagntico (telemetra).
Un marcapasos ajustado en el modo AOO, estimula mediante un catter la aurcula

-;
Exterior Paciente
(primera letra: A), no sensa actividad elctrica espontnea (segunda letra: O) y
debido a esto no efecta respuesta alguna ante el scnsado (tercera leLra: 0). Este lntorfazpau
modo estimula a una frecuencia determinada la aurcula, sin importar si el msculo diagnstico y Programador 1 Marca pasos
cardaco tiene actividad elctrica propia.
programacin
j 1

1
Circuito
antlrebote

El modo VAT, estimula sobre el ventrculo cuando detecta una actividad en la

aurcula (aplicacin en bloqueos A-V). El modo DDD, scnsa en ambas aurcu las, y
(;- 1

estimula o inhibe el generador de pulsos, en funcin de la actividad elctrica ...

o
Control y
dete<:cln de 1
Control y
deteccin de ~
lt
orrorH 1 errores
registrada. "O s
.
C1I
11>
u Driver Amplificador
[
"
e !!.
~
Marcapasos de Frecuencia Adaptativa C2.
eu Codlncador Decodificador
~
1l
~
Varan su frecuencia de estimulacin segn el grado de actividad sica
Decodificador Codtfteador
desarrollada. Se designan agregando una R como cuarta letra (ej. DDDR). Como
indicador metablico se fueron empleando distintas variables: "i'
Amplificador Driver

Movimiento. Se utiliza un acelermetro como sensor. Cuando el paciente se

mueve, el marcapasos incrementa la frecuencia de los pulsos de eslimulacin. Es
el mtodo ms empleado, aunque se suelen presentar inconvenientes cuando
existe movimiento no causado por Ja actividad fsica (paciente conduciendo por
un camino irregular), o cuando existe actividad f1sica con poco movimiento
(paciente andando en bicicleta por un camino llano).
Fg. 6.6. Diagrama en bloques de un marcapasos multprogramable.
En la Tabla 6.2 se describen algunos de los parmetros que se suelen ajustar
mediante un programador externo.

Temperatura. La temperatura se puede elevar entre 0.4 y 1,4 Cal realizar

actividad fisica . Se incorpora un termistor en el catter y el marcapasos aumenta
la frecuencia de los pulsos de csLimulacin al detectar un incremento de la
temperatura. Tambin posee algunas limitaciones, por ejemplo, si el paciente
204 - Electromedicina - Equipos de Diagnstico y Cuidados Intensivos Captulo 6 - Marcapasos - 205

Tabla. 6.2. Parmetros ajustables.

Medicin de la Sensibilidad
Circuito de ensayo: Se utilizar el circuito mostrado en la Fig. 6.8.
Parmetro Rango Tfplco Unidad
Modo VVO, DDDR 00()
- ..._ Generador de pulsos
Frecuencia mnima 30 a 140
- -
60
- rrrn
Histresis 30 a 140, (~u o.ff ppm
80 a 185
- 160 ppm
Frecuencia mxima Osciloscopio
Perodo refractario 200 a 175 400 (A), 300 (V) ms
Retardo A-V 15 a 300 180 lllS
Sensibilidad 0,5 a 7,5 1,5 (A), 2,5 (V)
- mV
'
Amplitud 0,1 a9,6 4,8 V
-
Polaridad Uni/bipolar Un1polar -
Fig. 6.8. Circuito para med1c1n de la sensibilidad.
Ensayo de Marcapasos
Se describen a continuacin dos esquemas de medicin uti lilados para ensayar Aj uste de los eq uipos:
marcapasos. Marca pasos:
Modo VYI.
Medicin de los Pulsos de Estimulacin Frecuencia de 60 ppm.
Circuito de ensayo: Se utilizar el circuito mostrado en la Fig. 6.7. Nivel de estimulacin de 5 mA.
Sensibilidad en nivel mnimo (insensible).
Generador de pulsos:
Osciloscopio
CJ) Frecuencia de 75 1fz.
o
CJ)
<(
Amplitud entre 1 y 2 mV.
Q. 500ohm
<3 Procedimiento: Identificar en el osciloscopio los pulsos de estimulacin del
a::
<(
marcapasos y los del generador.
~
Incrementar el control de sensibilidad del marcapasos hasta que desaparezcan los
pulsos de estimulacin del mismo. Registrar el valor de sensibi lidad. Este valor
Flg. 6.7. Circuito para medicin de los pulsos de estimulacin. puede diferir de la ampl itud del generador, ya que la morfologa de los pulsos es
diferente a la de los pulsos intracavitarios reales.
Ajuste del equipo:
Repetir el procecJ11niento con otro valor de amplitud del generador (por ejemplo:
Marcapasos:
5 mV).
Frecuencia de 60 ppm.
Nivel de cstrmulacin de 5 mA.
Cardiodesfibriladores lmplantables (ICD)
Procedimiento: Se debe verificar que los valores medidos con el osciloscopio
sobre la carga, coincidan con los ajustados en el marcapasos, dentro de las Son pequeos desfibriladores que se implantan con el fin de prevenir la muerte
tolerancias descriptas en su hoja de espccificaciom:s. El an cho de pulso tpico es sbita en pacientes con alto riesgo de fibrilacin. Su caja externa es de titanio y sus
de 0,5 a 2 ms. componentes fundamentales son un microprocesador y una batera. Cuando se
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produce una arritmia, el microprocesador la evala y decide la aplicacin de una

descarga. La batera es quien provee la energa elctrica necesaria para llevarla a
cabo. La duracin de la batera depende de In frecuencia y la clase de la descarga.
El !CD tiene una memoria que almacena 1nformac1n sobre la cantidad, el tipo y la
efectividad de las intervenciones que reali7a. Adems, guarda el estado de la
batera interna, la configuracin programada, etc. 1 anto los parmetros de
djagnstico como los de confgurac1n, se pueden acceder externamente por
telemetra, sin ninguna molestia para el paciente.
Una vez implantados, las complicaciones son poco frecuentes (tnl!nor al 2%),
siendo la ms comn la infeccin post qum'.1rgica. Otras se deben al
desplazamiento o fractura del catter, etc. Cuando se requiere sust1tu1r la hatera,
se reemplaza el ICD completo.
Existen dispositivos implantables que combinan las funcionalidades de 1111
rnarcapasos y las de un desfibrilador en un slo encapsulado, empicando, en
muchos casos, el mismo catter de estimulacin del marcapasos para generar la
descarga elctrica de desfibrilacin.
Al igual que en el resto de los dispositivos elcctromd1cos, hay una constante
evolucin con los ICD y una progresiva miniaturizacin, que facilitar su implante
y ampliar su campo de aplicacin.