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PRESIDENTA DE LA NACIN
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
MINISTR0 DE SALUD
Dr. Juan Luis Manzur
DIRECTORA NACIONAL
DE MATERNIDAD E INFANCIA
Dra. Ana Speranza
ISBN 978-950-38-0097-3
1. Medio Ambiente. 2. Salud Ambiental. 3. Manuales. I. Quiroga, Daniel, comp. II. Fernn-
dez, Ricardo, comp. III. Paris, Enrique, comp.
CDD 613.1
Agradecimientos:
A la Dra. Helia Molina, del Ministerio de Salud de Chile, y a la Dra. Mara Anglica Flores,
del Ministerio de Salud de Argentina, por su incansable compromiso con la salud de
los nios.
Edicin:
Lic. Lautaro Bustos Surez
Lic. Mara del Carmen Mosteiro
Los autores de los trabajos incluidos en el presente volumen pertenecen a las siguientes universidades:
NDICE
Prlogo 5
Finalidad pedaggica del Manual 7
Autores 7
El ambiente, los pediatras y los nios 9
Prof. Dr. Daniel Quiroga, Dra. Sonia Frack
Conclusiones 109
Prof. Dr. Daniel Quiroga; Prof. Andrs Gomila
Anexo 111
Referencia de autores 115
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Prlogo
El ser humano es vulnerable a los riesgos del medio ambiente desde el momento en que es concebido, durante su
nacimiento y primera infancia, su niez y adolescencia y finalmente a lo largo de toda su vida adulta.
En los nios, sin embargo, por muchos factores que incluyen su fragilidad inmunitaria, el perodo crtico de creci-
miento y desarrollo fsico y mental en que se encuentran y, en general, por su dependencia casi total de los adultos,
el ambiente que los rodea no slo determina de manera mucho ms contundente su estado de salud, su bienestar
y su futuro sino, en un lamentablemente alto nmero de casos, su supervivencia misma.
Dr. Cesar Chelala
OPS 1999
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Desde esta Introduccin intentamos establecer una comunicacin fluida, dinmica, til y eficaz, entre los
destinatarios, alumnos prximos a transformarse en profesionales Mdicos, junto a sus docentes, y nosotros,
mediadores, transmisores de un saber, de experiencias propias y ajenas.
Se intenta generar un espacio de expresin de un pensamiento personal que favorezca construir, en conjunto, un
nuevo emprendimiento educativo para que estudiantes, docentes, los integrantes de los equipos de salud peditricos
y los padres se informen adecuadamente y hagan suya la urgente necesidad de defender el derecho de todos los nios
y adolescentes a vivir en un ambiente seguro, que permita su crecimiento, desarrollo, vida sana y bienestar.
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Enfoque de la complejidad
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En Pediatra lo ms importante es la prevencin. En Salud Ambiental Infantil el enfoque debe ser preventivo,
colectivo, educativo y de accin, estimulando en el estudiante el pensamiento complejo sobre los escenarios
y las vulnerabilidades.
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Bibliografa:
1. Agencia de Proteccin Ambiental de los EEUU - Washington DC, 1998
2. Agencia de Proteccin Ambiental de los EEUU - Informacin sobre productos qumicos
comerciales, 1998.
3. Ambientes Sanos, Nios Saludables, Ministerio de Salud y Ambiente de la Rep. Argentina
2007.
4. Brender A. J Epidemiol.1990: 131(3) :517
5. Etzel Ra, Introduccin en Salud Ambiental: Los problemas peditricos ambientales. Ross
Product Division, Laboratorio Abbot, 1996.
6. Foote Rs, Concentraciones de vapor de mercurio dentro de los edificios, Cien-
cia.1972.177:513-4.
7. Inequidad y Desarrollo Infantil. Fundacin CLACyD Crdoba 200
8. Kliksberg Bernardo, Ms tica, ms desarrollo. Editorial Temas, 2004.
9. OMS, Preventig Disease Through-HealthyEnvironments, 2006
10. Pishan Cancer Res 1990:50(11) 3212.
11. Plunkett Lm, Turnbull D, Rodricks Jv. Diferencias entre adultos y nios que dificultan la
valoracin de la exposicin. En Guzlian Pc,Henry Cj, Olin Ss, Eds Washington DC Ilsi
Press : 1992-79-94
12. Pollack Sh, Landrigan Pj, Mallito Dl. Trabajo Infantil En 1990: prevalencia y peligros para
la salud. Revision anual de la Salud Pblica 1990: 11:359-375.
13. Pope Am, Rall Dp, Eds; Medicina Ambiental: La integracin de los conocimientos am-
bientales en la educacion mdica Washington DC, Prensa de la Academia Nacional,
1995.
14. Roberts Jr, Gitterman Ba, Salud Ambiental Infantil: Un anlisis de los programas de re-
sidencias peditricas.
15. Rogan Wj. Contaminantes en la leche materna, Arch Pediatr Adoles.Med. 996, 150: 981-
990.
16. Savitz Am J Epidemiol 1989: 129 (6): 1201.
17. Snodgrass Wr Diferencias fisiolgicas y bioqumicas entre nios y adultos como deter-
minantes de la respuesta txica a los contaminantes ambientales. Washington, Dc. Ilsi
Press, 1992:79-94.
18. Tamburlini G, Von Ehrenstein Os, Bertollini R, Eds: Salud Infantil y ambiente. Organizacin
Mundial de la Salud. Oficina Regional Para Europa. Copenhagen Dk: 2000
19. Episcopado Latinoamericano, Documento de Santo Domingo,1992.
20. Carrasco M y Briones, L. La Tierra que nos quitaron YWGIA. Grupo Internacional Sobre
Asuntos Indgenas.
21. Magrassi, G Los Aborgenes de la Argentina Bsqueda, Buenos Aires 1987.
22. Bookchin M. (1990). La Filosofia de la Ecologa Social. Montreal. Black Rose Books.
23. Sauve L. (1998) A propsito de los conceptos de educacin y responsabilidad. Montreal.
Guerin 2 Edicin.
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Introduccin
Vivimos en un mundo que sufre transformaciones en su medio ambiente a gran velocidad e intensidad por lo que los
sistemas naturales y la sociedad no tienen capacidad para adaptarse; los cambios son ocasionados especialmente
por acciones del hombre en bsqueda de confort, desconociendo las amenazas que produce a la naturaleza1.
Hipcrates (c. 460-c. 377 a.C.) el mdico ms Argentina ha realizado muchos esfuerzos para
importante de la antigedad, y considerado el padre atender la salud de su poblacin, a veces con inver-
de la medicina, escribe en la Corpus Hippocraticum, siones demasiado importantes para los ndices de
el Tratado de los aires, las aguas y los lugares Mortalidad Infantil o Materna de muchas de sus regio-
donde en vez de atribuir un origen divino a las nes, probablemente porque el sistema est ms orien-
enfermedades, discute sus causas ambientales, tado a atender enfermedades que a prevenirlas, con
introduciendo la idea de la medicina preventiva y una prdida de la integralidad en la atencin y porque
haciendo hincapi que la dieta, el agua que bebe, no contempla al individuo dentro de su familia y su am-
los aires que respira y el estilo de vida del paciente, biente.
son responsables sobre su estado de salud y Prevenir no es fcil; es una tarea compleja que
convalecencia2. necesita del aprendizaje de un nuevo paradigma
Desde sus sabias observaciones existieron mu- donde se trabaje para la salud y no para la enferme-
chos cambios en la salud y enfermedad de las per- dad, en forma integral e integrada, atendiendo a las
sonas, en las etiologas y tratamientos de sus personas y su medio.
patologas, hasta llegar a la actual situacin de tran- El Pediatra, profesional responsable de la
sicin epidemiolgica donde han desaparecido o dis- salud de stos, que conoce la vulnerabilidad de
minuido algunas enfermedades infecciosas, conviven los nios y la influencia del medio ambiente sobre
las patologas emergentes con las re-emergentes y su crecimiento y desarrollo, cumple un rol carac-
donde los cambios en los estilos de vida, sumados a terstico y distinguible dentro del equipo de salud
los progresos tecnolgicos, van alterando el medio por su constante tarea preventiva y su compro-
ambiente determinando riesgos diferentes al mo- miso social y educativo en el mbito familiar y co-
mento de nacer, vivir, enfermar o morir. munitario.
Desde Alma Ata en 1978 hasta la Declaracin del Por lo tanto, las Ctedras de Pediatra como reas
Milenio en el 2005, existieron numerosas reuniones troncales de la formacin del mdico, deben incluir
mundiales que expresan propuestas para mejorar la en sus currculas la capacitacin en Salud Ambiental,
salud ambiental, a las que adhirieron muchos pases reforzando el nuevo paradigma preventivo y dar a co-
incluido el nuestro. nocer los Indicadores de la Salud Ambiental.
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Situacin sanitaria y
ambiental de la Argentina
Durante las ltimas dcadas la Repblica Argentina, Permanentemente se realizan reformas en el sis-
al igual que muchos pases de Latinoamrica ha sufrido tema de salud, para atender estas realidades. Sin me-
problemas polticos y econmicos que han retrasado el bargo, lo invertido no guarda relacin con la Tasa de
desarrollo y producido crisis sociales, con deterioro de Mortalidad Infantil o Materna todava elevada, el
las condiciones socio-ambientales-culturales que crecimiento de las enfermedades crnicas, las adic-
exponen a los nios a riesgos permanentes. ciones y fundamentalmente el mantenimiento de en-
Argentina es un pas extenso y heterogneo: cada fermedades prevenibles.
Provincia tiene realidades que la distinguen, tanto por La crisis argentina hizo eclosin a finales del 2001,
su densidad demogrfica como por las diferentes con- cuando el 52% de los habitantes cay por debajo de
diciones socio-econmicas. As tenemos concentracio- la lnea de pobreza, estimndose que aproximada-
nes urbanas altamente pobladas como otras habitadas mente un tercio de la poblacin es incapaz de satisfa-
por escasos cientos de personas; regiones ricas de in- cer sus necesidades bsicas, teniendo como
tensa actividad agrcola ganadera, portuaria, comercial resultante un deterioro paulatino de la calidad de vida
o industrial con acceso a la educacin y la salud, y de las personas y un fuerte impacto negativo en la
otras regiones pobres, ridas o montaosas, con in- salud (3) (4).
fraestructura y saneamiento muy deficientes. La situacin de la Salud Ambiental Infantil en nues-
En cada rincn viven familias con nios expuestos tro pas puede resumirse en cuatro puntos:
a diversas realidades y agresiones. No es lo mismo Existen condiciones de riesgo para los nios por
vivir en zonas rurales que urbanas, o en reas agr- exposicin ambiental.
cola-ganaderas que industriales: cada una presenta El registro de la salud infantil ambiental es insufi-
diferentes contaminantes ambientales, como la pre- ciente.
sencia o no de residuos industriales, plaguicidas o ra- Son escasas las intervenciones holsticas y soste-
diaciones, y condiciones diversas en cuanto a la nibles (educativas y estatales)
potabilidad del agua y de saneamiento.3 Hay indiferencia o desconocimiento por parte de
Las polticas sanitarias de nuestro pas han inten- la poblacin.
tado garantizar el derecho a la salud en funcin de una
inversin elevada en servicios especializados, estudios Tanto a nivel nacional como provincial, existen es-
diagnsticos y medicamentos de alto costo, aunque la fuerzos globales y aislados de distinta envergadura
sper especializacin fragment y deshumaniz la re- para atender esta problemtica, nuestro pas ha sus-
lacin mdico-paciente, no permitiendo conocer al in- cripto y ejecutado la mayora de las intenciones y re-
dividuo dentro de su familia y del medio ambiente que comendaciones mundiales y ha dictado Leyes que
lo expone a noxas que insensiblemente lo agreden y las validan.
enferman 4.
La importancia de prevenir,
capacitar, investigar y legislar
Trabajar sobre la Salud Ambiental es un desafo que La Investigacin es el pilar del desarrollo y la
involucra al sistema poltico, acadmico, sanitario y so- base del conocimiento cientfico que determina accio-
cial. Es competencia del Estado y sus instituciones, de nes correctas y efectivas.
la Universidad, a travs currculas y docentes, de los La Legislacin es la que permite proteccin indi-
profesionales del equipo de salud, con sus tareas asis- vidual y colectiva.
tenciales y preventivas, y de cada uno de los ciudada-
nos a travs del conocimiento y responsabilidad El Estado y las Polticas Sanitarias y Ambientales.
individual. Para mejorar la salud ambiental de los nios, las
La Prevencin es la estrategia ms eficaz para organizaciones polticas deben proponer estrategias
mantener sana a la poblacin. Prevenir es tarea de para aliviar la pobreza y el hambre, reducir la
todos, especialmente del Pediatra que es educador y mortalidad en los nios y las madres, prevenir las
consejero (4). enfermedades graves, lograr la educacin primaria
La Capacitacin implica el esfuerzo cotidiano in- universal, dar posibilidad de trabajo, viviendas
dividual y de los sistemas para adecuarse a las reali- dignas, ambientes sanos y por ende calidad de vida.
dades cambiantes, sabiendo que no existe calidad sin Los gobiernos deben intervenir en el mejoramiento
capacitacin. ambiental y sus riesgos tradicionales y modernos
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Es necesario sistematizar las acciones sobre el cuidado del medio ambiente ya que los cambios en el
mismo son vertiginosos y, en su mayora, multicausales y necesitamos Indicadores de Salud Ambiental,
que nos permitan monitorear y en consecuencia actuar.
Existen diversas modalidades para agrupar estos indicadores. Los propuestos por la OMS (2003) en Am-
bientes Saludables, Nios Saludables, son: (8)
Mortalidad Infantil y sus causas en menores de 5 aos.
Porcentaje de prevalencia de nios con Asma por grupos etreos.
Nivel promedio de Plomo en sangre en nios y jvenes.
Enfermedades propagadas por el agua.
Los ms completos son los presentados por La Comisin para la Cooperacin Ambiental (CCA), en Montreal,
2006. Son 13 indicadores agrupados en tres campos temticos: (9) (3)
Asma y otras enfermedades respiratorias.
Efectos de la exposicin al Plomo y otras sustancias txicas.
Enfermedades propagadas por el agua.
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Conclusin
Ocuparnos de la Salud Ambiental Infantil es una anza en la Universidad y sus ctedras, donde se
necesidad indiscutible para preservar la salud y debe capacitar a los profesionales en la prevencin e
calidad de vida de nuestros nios. Ha sido una intervencin precoz y oportuna; y es tambin tarea
preocupacin mundial a lo largo de los aos y es un cotidiana del Pediatra en su relacin con la familia.
desafo para el futuro. Debemos trabajar para vigilar la Salud Ambiental
El ambiente y el estilo de vida, as como la situa- Infantil a travs de Indicadores, y educar para evitar
cin poltica, social y econmica son determinantes los riesgos y efectos negativos que para la salud hu-
de la situacin sanitaria y la sensacin de bienestar mana representan el medio hostil donde habitamos.
de las personas. El ambiente influye en el vivir, enfer-
mar y morir de los nios situaciones en las que los
pediatras cumplimos un papel clave, en el marco de
la promocin y la proteccin de su salud, como ase-
sores de los padres y tutores de su crecimiento.
El cuidado y la proteccin del medio ambiente son
responsabilidad del Estado a travs de sus gobernan-
tes; la legislacin vigente debe ser objeto de ense-
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Bibliografa:
(1) Shea K. Global envirometal change and childrens health: understanding the challenges
and finding solutions: The Journal of Pediatrics 2003; 143: 149-154.
(2) Corpus Hippocraticum Teora de los Cuatro Humores: Tratado del aire, el agua y las po-
siciones. Hipcrates (siglo V Ac)
(3) Perfil Sana 2007 Perfil de la Salud Ambiental de la Niez en la Argentina. Asociacin Ar-
gentina de Mdicos por el Medio Ambiente. Canadian Institute of Child Health. Sociedad
Argentina de Pediatra Ministerio de Salud Presidencia de la Nacin.2007.
(4) Bressan, A; Chuit,R Programa de Salud Familiar, su implementacin y evaluacin de im-
pacto Aos 2002-2003. Boletn Ministerio de Salud, agosto 2004.
(5) Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia de Salud y Medio Ambiente. Ginebra, OMS,
1993.
(6) Buel Gonzlez, Miguel; Herrera Molina, Pedro M.; Gonzlez Garca, Gabriela (Coordi-
nadores). Modelo de Cdigo Tributario Ambiental para Amrica Latina (Parte general).
ISBN 970-32-1987-X.
(7) Carmona Lara, Mara del Carmen. Derechos en relacin con el medio ambiente. ISBN
968-36-8235-9).
(8) OMS Ambientales Saludables: Nios Saludables (2003)
(9) Informe de Indicadores sobre salud infantil y medio ambiente en Amrica del Norte: pri-
micia mundial. OMS/CEC/4 26 de enero de 2006 Montreal-Canad. Comisin para la
Cooperacin Ambiental (CCA), en asociacin con organizaciones de salud pblica y los
gobiernos de Canad, Estados Unidos y Mxico.
Bibliografa consultada:
Cusminky M. El pediatra ante la crisis. Arch.Argent.pediatr. 1997; 95 (1):27-31.
Alessandro, L. Municipios Saludables. Buenos Aires, OPS, 2002.
Cerda, R. y Cuneo, C. Atencin Primaria Ambiental, Washington D.C., OPS, 1998.
De Titto, E. y colaboradores La promocin y proteccin de la salud en la Argentina actual.
Argentina, Ministerio de Salud, 2002 (Documento Interno).
Franza, Jorge Atilio Manual de Derecho Ambiental Tomo 1, pg. 89, Ediciones Jurdicas,
Buenos Aires, 1997.
Corey, G. Vigilancia en Epidemiologa Ambiental. Mxico. Centro Panamericano de Ecologa
y Salud, OPS, 1988.
Organizacin Panamericana de la Salud. Programa Marco de Atencin al Medio. Washington
D.C., 1992.
Organizacin Panamericana de la Salud. Acercndonos a la Atencin Primaria Ambiental.
Nicaragua, 2000.
Aidis Argentina. Ambientes saludables para la vida. en Ingeniera Sanitaria y Ambiental N
69, Buenos Aires, 2003.
Castillo Sanchez, M. Aplicacin e implementacin de la Atencin Primaria Ambiental, OPS,
Santiago, 1995.
Tortajada Martnez, R. y otros. Proyecto Regional de Actuaciones Ambientales Integradas-
Programa Marco de Atencin al Medio en cinco escenarios. Navarra, Fundacin Mi-
guel Servet, 1994.
CEPIS http://www.cepis.ops-oms.org.pe
CAPAs http://www.redcapa.org.ar
Organizacin Panamericana de la Salud http://www.paho.org
AIDIS http://www.aidisar.org
Centro Nacional de Salud Ambiental http://www.cdc.gov/nceh/spanish/kids
Salud Ambiental eListas.net http://www.elistas.net/listas/salud_ambiental
Centro Nacional de Salud Ambiental http://www.cdc.gov/nceh/spanish.ht
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La incidencia de varias enfermedades y trastornos peditricos importantes, como el asma o los trastornos de neurocom-
portamiento, est aumentando en varias partes del mundo. Aunque probablemente intervienen diversos factores, esto
puede deberse, en parte, a la calidad del medio ambiente en que viven, crecen y juegan nuestros nios1.
Aunque las ltimas tres dcadas han sido testigos de Segn cifras de la OMS, cada ao mueren ms de
un significativo declive en la morbilidad y mortalidad tres millones de menores de cinco aos por causas y
infantil, estos logros no han sido evidentes en todas afecciones relacionadas con el medio ambiente. El
partes ya que, segn datos de la OMS, en algunos medio ambiente es, pues, uno de los factores que in-
pases la mortalidad y la morbilidad estn aumentando, fluyen de forma ms decisiva en el tributo mundial de
3,5-8
registrndose preocupantes retrocesos en lo referente diez millones de defunciones infantiles anuales .
a la Mortalidad Neonatal, Infantil y Materna. Los Los entornos insalubres, la contaminacin intrado-
progresos se vuelto ms lentos y son cada vez ms miciliaria, el saneamiento deficiente, la disposicin in-
desiguales, ocasionando grandes disparidades entre adecuada de desechos, el agua contaminada, los
1,2
los pases y, dentro de stos, entre ricos y pobres . vectores de enfermedades, la radiacin ultravioleta y
Cada vez son ms numerosas las pruebas que de- los ecosistemas degradados son factores ambientales
muestran que los nios, que constituyen ms de un de riesgo importante para los nios. En los pases en
tercio de la poblacin mundial, son uno de los grupos desarrollo, los riesgos y la contaminacin ambiental
ms vulnerables y que algunos factores ambientales contribuyen de manera muy importante a la mortali-
pueden afectar su salud de manera muy diferente de dad, la morbilidad y la discapacidad infantiles asocia-
como afectan a los adultos, debido a sus particulares das a las enfermedades respiratorias agudas,
1,3,4
condiciones anatomo-fisiolgicas . enfermedades diarreicas, traumatismos fsicos, intoxi-
Debido a la amplia proliferacin de riesgos ambien- caciones, enfermedades transmitidas por insectos e
tales para la salud de las comunidades, se ha generado infecciones perinatales. La mortalidad y la morbilidad
preocupacin por los potenciales riesgos que implican infantiles debidas a causas como la pobreza y la mal-
para la salud de los nios. Los profesionales de la salud, nutricin tambin van asociadas a modalidades no
la poblacin en general, los medios de comunicacin, sustentables de desarrollo y a la degradacin del
4,5
las entidades estatales, as como organizaciones pbli- medio ambiente urbano o rural .
cas y privadas, estn cada vez ms inquietos por las Para comprender la magnitud del problema, basta
enfermedades y problemas de desarrollo que se estn mencionar que 40% de la mortalidad infantil en me-
evidenciando en este grupo etreo y que puedan estar nores de 5 aos est relacionada con la falta de agua
4
relacionad os con factores ambientales . potable. Adems, 30% a 40% de las enfermedades
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Reconocer las desigualdades en las condiciones estas capacidades y potencialidades individuales y co-
de vida y salud de una poblacin constituye un primer lectivas. Dentro de este escenario, se enmarca la ne-
e importante paso, ya que ignorarlas slo contribuye cesidad de otorgar una mayor proteccin a los nios,
a su incremento; adems, en este contexto, invertir en ya que la salud del nio condicionar su salud como
polticas de salud, regular y legislar, son actividades adulto. En consecuencia, impulsar polticas pblicas
que adquieren importancia como instrumentos para saludables que tiendan a elevar la calidad de vida se
8,9,11
reducir y corregir estas brechas socio-sanitarias . presenta como un gran desafo para los gobiernos
8,11,12,14
En la actualidad, Chile se encuentra en una etapa .
avanzada de transicin demogrfica. En slo cuarenta La OMS considera la salud medioambiental pedi-
aos, el pas redujo a cerca de la mitad su tasa de cre- trica como uno de los principales retos sanitarios del
cimiento poblacional y pas de una transicin demo- siglo XXI y estimula el desarrollo de estrategias que
grfica incipiente a una avanzada, en la cual la permitan abordar, divulgar y resolver los problemas de
natalidad y mortalidad son moderadas o bajas, lo que la salud ambiental peditrica en unidades y centros
se traduce en un crecimiento natural reducido, del especializados 15-17.
orden del 1%. Uno de los efectos ms importantes de La Unin Europea, en la estrategia sobre Medio
la disminucin de la natalidad y, en menor medida, de Ambiente y Salud (SCALE) seala a la infancia como
la reduccin de lamortalidad, es el envejecimiento especial foco de atencin y establece plazos concre-
paulatino de la poblacin 12,13. tos para la creacin de grupos de expertos y tcnicos
La transformacin de la distribucin por edades multidisciplinarios orientados a planificar y profundizar
plantea demandas sociales, polticas, econmicas y aspectos de la salud ambiental peditrica. Asimismo,
de salud particulares, para poder seguir asegurando en el Plan de Accin Comunitario sobre Medio Am-
a la poblacin un estado de salud que le permita des- biente y Salud, el Consejo Europeo reconoce la nece-
arrollar plenamente sus potencialidades. La salud es sidad de crear e implementar las Unidades Clnicas
una condicin necesaria para el desarrollo pleno de de Salud Medioambiental Peditrica 16.
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1. Identificacin de los riesgos de salud ambiental en El equipo multidisciplinario que conforma la Unidad
el pas o en la regin. Manejo y comunicacin del de Pediatra Ambiental debe estar en condiciones de
riesgo. desarrollar una Historia Ambiental Peditrica, en la
2. Asistencia mdica a pacientes o asesoramiento al que se puedan valorar riesgos, diagnosticar proble-
equipo de salud encargado de la asistencia a nios mas, desarrollar intervenciones, evaluar resultados,
y adolescentes. todo esto incluso desde antes de la gestacin. La His-
3. Asesoramiento a las familias, profesores, comuni- toria Ambiental Peditrica (HAP) forma parte de la His-
dad y medios de prensa. toria Clnica. Consiste en una serie de preguntas
4. Informacin, asesoramiento y alerta a las autorida- bsicas, concisas, que ayudan al profesional de la
des de salud y ambiente, as como tambin a quie- salud a identificar las exposiciones potenciales del
nes trabajan en reas regulatorias y legislativas. nio a factores ambientales y sus vulnerabilidades es-
5. Capacitacin de nuevos profesionales y de estu- peciales. Adems, constituye un mecanismo clave
diantes del rea de la salud. para recoger datos de manera armnica y obtener la
6. Capacitacin de otros profesionales, como profe- evidencia requerida para realizar intervenciones que
sores, trabajadores sociales, agricultores, trabaja- mejoren la calidad de vida de los nios. La HAP cons-
dores industriales y otros. tituye un pilar fundamental de las Unidades de Pedia-
7. Promocin de la investigacin en la pediatra am- tra Ambiental y debe ser considerada como una
biental. herramienta de extraordinario valor con fines instruc-
7,16
8. Publicacin de trabajos, artculos de inters pblico tivos y preventivos .
y material educativo; creacin de materiales y pro- En todo el mundo se ha reconocido la necesidad
mocin de actividades de comunicacin social. de introducir mejoras en la educacin de los profesio-
9. Desarrollo de programas preventivos en pediatra nales de salud en salud ambiental, ya que sta es-
ambiental. pecialmente en el caso de los mdicos pediatras y
10. Elaboracin de programas para la reduccin de los enfermeras carece actualmente de los contenidos de
riesgos ambientales identificados. salud ambiental necesarios para preparar y formar
11. Organizacin de reuniones, congresos, eventos, adecuadamente a estos profesionales en la preven-
conferencias para profesionales de la salud, del cin, el reconocimiento, el manejo y el tratamiento, de
ambiente y afines. las enfermedades relacionadas con exposiciones am-
12. Establecimiento de nexos con centros toxicolgi- bientales, lo cual constituye una de las principales ba-
cos y centros de salud peditrica ambiental, tanto rreras para el desarrollo de estrategias y prcticas de
6,7,16
fuera como dentro del pas. prevencin .
Hoy da hay ms de 600 millones de nios me-
Los expertos en pediatra ambiental tambin re- nores de cinco aos en el mundo. Ellos representan
quieren de formacin y educacin continua en el tema, el futuro del planeta y un potencial humano ilimitado.
mantenerse actualizados en las posibles interacciones La proteccin de los nios es la base de la sostenibi-
fsicas, biolgicas, qumicas y socioculturales del nio lidad de la especie humana. En todos los pases y or-
con el ambiente. Deben ofrecer informacin y educa- ganizaciones internacionales y nacionales deben
cin a la comunidad para que sta sea capaz de pre- tener carcter prioritario el suministro de un entorno
venir la exposicin a los riesgos medioambientales, y inocuo para todos los nios y la reduccin de la ex-
de generar ambientes seguros y sanos para sus nios. posicin a los peligros ambientales mediante la pro-
Deben poder realizar intervenciones oportunas para mocin de comportamientos sanos, la educacin y el
la rehabilitacin de lesiones agudas o crnicas produ- aumento de la sensibilizacin a todos los niveles, in-
cidas por agentes txicos. Sin dejar de mencionar el cluidos la comunidad, la familia y el propio nio. La
vnculo y colaboracin permanente con las institucio- participacin activa de todos los sectores de la so-
nes que tienen la facultad de fiscalizar, vigilar y normar ciedad desempea una funcin importante en la pro-
7,8,16 5
las intervenciones del hombre en el ambiente . mocin de entornos inocuos y sanos para todos .
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Bibliografa:
1. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Environmental Health Criteria No 237 - Prin-
ciples for Evaluating Health Risks in Children Associated with Exposure to Chemicals.
2006. Disponible en: http://www.who.int/entity/ipcs/publications/ehc/ehc237.pdf (consultado el
19/06/08).
2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World health report: 2005: make every mother
and child count. Disponible en http://www.who.int/whr/2005/whr2005_en.pdf (consultado el
19/06/08).
3. CALIFORNIA CHILDCARE HEALTH PROGRAM. Salud Ambiental. 2006. Disponible en:
www.ucsfchildcarehealth.org/pdfs/Curricula/CCHA/17_CCHA_SP_Environ-Health_0606_v3.pdf
(consultado el 19/06/08).
4. FERRS I TORTAJADA J, ORTEGA GARCA JA, ALIAGA VERA J, ORT MARTN A, GAR-
CA I CASTELL J. Introduccin: el nio y el medio ambiente. An Esp Pediatr 2002; 56:353-
9.
5. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. El medio ambiente y la salud de los nios.
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs284/es/index.html (consultado el
19/06/08).
6. UNITED STATES ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. Salud Ambiental Infantil
Informe 2006. Disponible en:
http://yosemite.epa.gov/OCHP/OCHPWEB.nsf/content/OCHP_2006_Spanish2.htm/$file/OCHP_200
6_Spanish2.pdf (consultado el 19/06/08).
7. PAULSON JA, GITTERMAN BA. Childrens Health and the Environment: Part I. Pediat
Clin North Am 2007; 54: 1-212.
8. PAULSON JA, GITTERMAN BA. Childrens Health and the Environment: Part II. Pediat
Clin North Am 2007; 54: 213-415.
9. OPS. Desigualdades en Salud. Boletn Epidemiolgico 2004; 25: 9-12.
10. LANDERS C, MERCER R, MOLINA H, YOUNG ME. Desarrollo Integral en la Infancia:
Una prioridad para la Salud. 1a edicin. Chile. OPS; 2006.
11. LPEZ ARELLANO O. Desigualdad, pobreza, inequidad y exclusin. Diferencias con-
ceptuales e implicaciones para las polticas pblicas. Disponible en:
http://www.paho.org/Spanish/DPM/SHD/HP/hp-xi-taller04-pres-lopez-arellano.pdf (consultado el
19/06/08).
12. AGAR CORBINOS L. Transicin Demogrfica y Envejecimiento en Amrica Latina y el
Caribe: Hechos y Reflexiones Sociobioticas. Acta Bioethica 2001; 7:27-41d
13. CENTRO LATINOAMERICANO Y CARIBEO DE DEMOGRAFA. La transicin demo-
grfica en Amrica Latina. Disponible en: http://www.eclac.org/Celade/SitDem/DE_SitDem-
TransDemDoc00e.html (consultado el19/06/08).
14. FRENZ P. Desafos en Salud Pblica de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales
de la Salud. Disponible en: www.redsalud.gov.cl/archivos/determinantessociales.pdf (consul-
tado el 19/06/08).
15. ORTEGA GARCA JA, FERRS I TORTAJADA J, LPEZ ANDREU JA. Paediatric envi-
ronmental health specialty units in Europe: integrating a missing element into medical
care. Int J Hyg Environ Health 2007; 210: 527-9.
16. ORTEGA GARCA JA, FERRIS I TORTAJADA J, CLAUDIO MORALES L, BERBEL TOR-
NERO O. Unidades de salud medioambiental peditrica en Europa: de la teora a la ac-
cin. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 143-51.
17. ORTEGA GARCA JA, FERRS I TORTAJADA J, MARCO MACIN A. Necesidad emer-
gente de las unidades de salud medioambiental peditricas. Rev Esp Pediatr 2004; 60:
177-8.
18. FLORES MA. Las Unidades Peditricas Ambientales: Una propuesta estratgica. 2007.
Disponible en: http://www.ambiente.gov.ar/archivos/web/salud_ambiente/File/Maria-A.pdf (con-
sultado el 19/06/08).
19. PARIS E, MOLINA H, ROS JC. Unidades de Pediatra Ambiental. Rev Chil Pediatr 2007;
78 supl 1, 111-6.
25
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La Historia Clnica es un instrumento validado desde la poca hipocrtica para registrar las causas de las
enfermedades y estudiar sus efectos sobre las personas.
La Historia Ambiental Peditrica (HAP) forma parte El lugar y momento en que se exponen los nios
de la Historia Clnica. Es una herramienta para (nivel de exposicin).
identificar y valorar la exposicin de los nios a las Principales efectos sobre la salud.
amenazas ambientales sobre su salud. Adems, es
un elemento clave para recoger datos de un modo La HAP puede realizarse en consultorios exter-
armnico y obtener la evidencia necesaria para nos peditricos (durante los controles de creci-
realizar intervenciones que mejoren la calidad de miento y desarrollo o en las consultas por patologa
vida de los nios. que puedan estar causadas por factores ambienta-
les), en la guardia de emergencia o en el internado
La HAP no es una idea nueva, sino que los nuevos peditrico; durante el ingreso o durante la estada
conocimientos y la creciente amenaza de los fac- en la sala de internacin. Las preguntas se deben
tores ambientales hacia los nios hacen necesa- realizar a los padres, maestros y a los nios!
rio alertar a los pediatras sobre la importancia de Deben ser precisas las necesarias y contestarse
realizar preguntas ms detalladas y recopilar la con un s o un no para que su incorporacin a la
informacin de una manera ms especfica. Historia Clnica Peditrica sea efectiva y
realizable.Las preguntas deberan complementarse
Comprende una serie de preguntas bsicas y con una visita del equipo peditrico al hogar, es-
concisas que permite a los pediatras identificar nios cuela o barrio (Ver Tabla 1).
expuestos a amenazas ambientales (txicos qumicos, Las causas ambientales de enfermedad no siem-
fsicos o biolgicos) teniendo en cuenta, adems, fac- pre son evidentes. Especialmente si la enfermedad
tores genticos, genealgicos y constitucionales as es atpica o no responde al tratamiento. En estas si-
como factores econmicos y psicosociales 1. tuaciones, ciertas preguntas pueden dar la informa-
Las respuestas ayudan a conocer el entorno cin adecuada 8:
donde viven, juegan y estudian nuestros nios y a Los signos o sntomas disminuyen o empeoran
crear estrategias de prevencin para posibilitar am- en un lugar determinado hogar, escuela o en
bientes ms saludables. una habitacin?
Entre las reas claves a las que se orientan las Disminuyen o empeoran en un momento deter-
preguntas en la HAP se cuentan: minado, o a una hora especfica del da, o en los
Los potenciales peligros ambientales. fines de semana o en una estacin determinada?
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8. Cocina: tipos.
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11. Alimentacin del nio: agua para diluir la leche en polvo, conservacin de
alimentos, lavado de frutas y verduras.
15. Escuelas: muchos de los riesgos son similares a los del hogar, pero ade-
ms realizan tareas con marcadores con punta de felpa (hidrocarburos aro-
mticos) o pinturas con base de aceite.(4)
18. El trabajo de los padres debe siempre ser preguntado. Puede causar dao
a sus hijos porque los contaminantes del lugar de trabajo pueden ser lleva-
dos a su casa en las ropas, zapatos y piel. Se ha detectado intoxicacin
plmbica en hijos de padres que trabajan con bateras (5) o elevedos nive-
les de mercurio en nios cuyos padres tyrabajaban en plantas que fabrica-
ban termmetros de mercurio(6)
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Bibliografa:
(1) Marshall I, Weir E, Abelshon A, Sanborn MD. Identifying and managing adverse environ-
mental health effects. Taking an exposure history. CMA 20 ;166:1049-55.
(2) Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Taking an exposure history.US De-
partament of Health and Human Services Atlanta.1992
(3) Fiore MC, Bailey XC, Cohen SJ y col. Tratamiento del uso y dependencia del tabaco:
una gua clnica prctica. Rockville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos;
2000. AHRQ Publicacin 00-0032.
(4) Los materiales didcticos frecuentes de uso en tiempo libre podran representar dao
para la salud. Cartas sobre Salud Ambiental. 1996; 35: 153.
(5) Watson WN, Witherell LE, Giguerre GC. Incremento en la absorcin de Plomo en hijos
de trabajadores en una planta de bateras con depsito de Plomo. Publicacin de me-
dicina Ocupacional. 1978; 20:759-761
(6) Hudson PJ, Vogt RL, Brondum j, Witherell L, Myers G, Pascual DC. Exposicin al Mer-
curio entre hijos de trabajadores en una planta de termmetros. Pediatrics 1978; 79:935-
938.
(7) Rose KL, Frase BS, Chavner I. Leyes sobre menores de importancia mayor. Dubuque:
Cendall / hunt. Publicaciones ; 1994.
(8) Goldman LR. La presentacin clnica de los problemas de la salud ambiental y el rol de
los pediatras. Pediatr Clin North Am. 2001; 48: 1085- 1098
(9) Agencia de registro de enfermedades y sustancias txicas. Elaboracin de una historia
de exposiciones. Atlanta GA. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Agencia de
registro de enfermedades y sustancias. 2000 ATSDR.
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Introduccin
La alimentacin en etapas tempranas de la vida ha sido relacionada con estados de salud o enfermedad en la edad
adulta. Una nutricin adecuada, en los primeros aos, previene enfermedades en edades mayores. Por otra parte, la
ingestin de alimentos contaminados puede producir diferentes patologas con consecuencias a mediano y largo plazo.
Tanto el tipo de dieta, como los hbitos de higiene, pueden contaminar los alimentos y afectar al nio en distinto
grado, dependiendo de su edad y estado de desarrollo.
Los nios pueden tener diferentes grados de exposicin a sustancias txicas y diferente capacidad metablica de eli-
minarlos del organismo.
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Los lactantes dependen de los adultos para su los dos aos se puede dar leche materna, con los
alimentacin, por lo que el modo de alimentar los complementos de alimentos nutricional y funcional-
primeros meses de la vida es crucial. mente adecuados.
En el recin nacido y el lactante pequeo, la prin- La leche materna tiene en su composicin facto-
cipal va de exposicin a txicos ocurre a travs de res de proteccin y disminuye la posibilidad de con-
la lactancia, ya sea materna o a partir de frmulas taminacin que tienen las frmulas si el ambiente en
comerciales. Si hay txicos presentes en estos ali- que se las prepara o el agua no son seguros.
mentos, la exposicin es continua y repetida. El tubo Las condiciones de vida de la madre y su estilo
digestivo es particularmente permeable durante los de vida impactan de manera directa sobre el contacto
primeros meses de la vida, con lo cual la absorcin con contaminantes de todo tipo (qumico y microbio-
de dichos txicos se facilita. lgico), pudiendo afectar la composicin de los ali-
La OMS recomienda alimentacin con lactancia mentos que incorpora el nio.
materna exclusiva hasta el sexto mes de vida y hasta
La leche materna puede contener diferentes se generan como subproductos en procesos de com-
contaminantes en relacin directa con la exposicin bustin, en la quema de basura, o incendios involun-
ambiental que ha recibido su madre. As, distintos tarios.
elementos y compuestos: metales, medicamentos, La prohibicin de su uso durante los ltimos 10
plagucidas y otros productos de uso industrial, han 20 aos o ms, de distintos insecticidas organoclo-
ocasionado, por cuestiones toxicocinticas y toxico- rados, se ha acompaado de una disminucin de su
dinmicas, la contaminacin de la leche humana. concentracin en la leche materna. Sin embargo, en
Un grupo particular de contaminantes es el de los la actualidad, somos testigos de la aparicin nuevo
Compuestos Orgnicos Persisitentes (COPs). Estos grupo de contaminantes, como los Bifenilos policro-
compuestos presentan alta liposolubilidad y persis- mados (PBBs), utilizados como retardantes de la
tencia, siendo altamente bioacumulables, por lo que llama y los musks, un grupo de compuestos exten-
se excretan prioritariamente por la leche materna. samente usados en fragancias para distintos produc-
Configuran un riesgo particular de exposicin, gene- tos. Encontrndose concentraciones cada vez ms
rando preocupacin en el mbito acadmico y en la alta de estos contaminantes en leche materna, sin
poblacin general. Algunos son conocidos pesticidas, que se cuente con evidencia clara acerca de sus po-
hoy prohibidos, como el DDT y el Clordano, y varios sibles efectos en la salud.
productos qumicos o productos secundarios indus- En el siguiente cuadro se observa la descripcin
triales, entre ellos los Bifenilos Policlorados (PCBs), de los efectos posibles que algunos qumicos pueden
mientras que las Dibenzo-p-dioxinas (Dioxinas) y los tener sobre la salud del beb que recibe leche de su
Dibenzo-p-furanos (Furanos) y el Hexaclorobenceno madre en ambientes con exposicin a txicos.
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A pesar de lo mencionado, se aconseja fuertemente contaminada (ej: Plomo, Nitratos, etc.), es importante
el amamantamiento por los factores de proteccin de considerando que un nio ingiere unos 150 ml /kg/da,
la leche de madre y no se recomienda el monitoreo sis- de agua. En el caso de la ingestin de Nitratos con ali-
temtico de txicos en leche materna. Las situaciones mentos o agua, la inmadurez de los sistemas enzim-
de exposicin deben ser valoradas en forma individual. ticos para la reduccin de la hemoglobina en nios
La evidencia actual muestra que: pequeos produce Metahemoglobinemia.
Las exposiciones prenatales a qumicos, produ- Las gastroenteritis infecciosas pueden producirse
cen efectos adversos en el nio, cosa que no ocu- en lactantes que consumen frmulas o leche de vaca
rre si la exposicin slo ha ocurrido a travs de la preparada en condiciones de higiene no ptimas (fallas
lactancia materna. en el lavado de manos y esterilizacin de utensilios),
No hay evidencia disponible, hasta la actualidad, ocasionando contaminacin con bacterias intestinales,
de que los contaminantes habituales de la leche protozoarios y distintos virus.
materna produzcan dao. Sin embargo, si la leche Se han informado asimismo contaminacin de fr-
tiene niveles elevados de contaminacin, lo que mulas en polvo con bacterias, principalmente Entero-
puede ocurrir es una reduccin de algunos de los bacter Sakazakii, ya que el procesamiento de las
efectos beneficiosos de la lactancia materna. frmulas en polvo no garantiza esterilidad.
Los efectos estrognicos secundarios a la presen-
En relacin al uso de frmulas para reemplazo de cia de fitoestrgenos en frmulas de soja utilizadas en
la alimentacin natural, se puede mencionar que la lactantes alrgicos a leche de vaca no han podido ser
preparacin de las frmulas con agua potencialmente evidenciados en la actualidad.
Conclusiones
La alimentacin natural no debe contraindicarse lactancia. Las frmulas para lactantes no estn exen-
aun en casos de exposicin a txicos ambientales. tas de riesgos durante su fabricacin y su preparacin
En el caso de analizarse la contaminacin de la leche en el hogar. Deben analizarse en forma individual las
materna deben ponerse en consideracin las venta- exposiciones inusualmente altas a un txico que po-
jas de la alimentacin natural antes de suspender la tencialmente pudiera contaminar un alimento.
Recomendaciones
Alimentar al lactante con pecho materno hasta la Reducir la exposicin a txicos que puedan pasar
edad recomendada a la leche materna de las mujeres desde edades
No realizar controles rutinarios de txicos en leche tempranas de la vida.
materna. Consultar fuentes locales sobre plaguicidas usados
No recomendar alimentacin artificial en alimentos y la seguridad de uso cuando van a
Evaluar en el ambiente materno la exposicin du- ser consumidos por nios
rante los primeros meses de vida. Promover los quioscos saludables en los estable-
Consultar los reportes sobre drogas y lactancia ma- cimientos educativos y meriendas preparadas en
terna que se publican cada 4 5 aos casa.
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manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 34
Bibliografa:
1. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other Chemicals into Human
milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789
2. Lawrence R, Lawrence R: Given the benefits of breastfeeding, what contraindications
exist? Ped Clin NA 2001; 48: 235-249
3. Gitterman B, Bearer C. Mtodo de desarrollo en salud ambiental peditrica. Mtodo de
desarrollo en salud ambiental peditrica. Clnicas Peditricas de NA 2001 5: 1103-1116
4. Goldman L. Presentacin clnica de los problemas de salud ambiental y la participacin
del pediatra. Clnicas Peditricas de NA 2001; 5: 1117-1132,
5. Schreiber J. Los padres se preocupan por la contaminacin de la leche materna: Qu
es lo mejor para el lactante? Clnicas Peditricas de NA 5: 1147- 1162,
6. Reigart J, Roberts J. Plaguicidas en nios. Clnicas Peditricas de NA 2001; 5: 1225-1240.
7. DeBaun M, Gurney J. Exposicin ambiental y cncer en nios. Clnicas Peditricas de
NA 2001; 5: 1257-1264
8. Gulledge C, Burow M, McLachlan J. Alteracin endocrina en diferenciacin sexual y la
pubertad. Clnicas Peditricas de NA 2001;5: 1265-1284
9. Landrigan P. Salud ambiental en los nios. Clnicas Peditricas de NA 2001; 5: 1371-1383
10. Creer F, Shannon M. The Committee on Nutrition and the Committee on Environmental
Health. Infant Methemoglobinemia: The Role of Dietary Nitrate in Food and Water. Pedia-
trics 2005; 117: 784-786
11. Sherry G. Selevan,1 Carole A. Kimmel,1 and Pauline Mendola2 Identifying Critical Win-
dows of Exposure for Childrens Health Environmental Health Perspectives Volume 108,
Supplement 3, June 2000.
12. Jacqueline Moya, BS*, Cynthia F. Bearer, MD, PhD and Ruth A. Etzel, MD, PhD Childrens
Behavior and Physiology and How It Affects Exposure to Environmental Contaminants
PEDIATRICS Vol. 113 No. 4 April 2004, pp. 996-1006
13. Patandin S, Lanting C, Mulder P et al. Effects of environmental exposure to pcbs and
dioxins on cognitive abilities in Dutch children at 42 months of age. Journal of Pediatrics.
1999;134:33-41.
14. Huisman M, et al. Perinatal exposure to PCBs and Dioxins and its effect on neonatal neu-
rological development Early Human Development; 1995;41:111-27.
15. Jacobson JL et al. Effects of in utero exposure to pcbs and related contaminants on cog-
nitive functioning in young children. J Pediatr 1990;116:38-45.
16. Jacobson JL et al. Intellectual impairment in children exposed to PCBs in utero. N Engl J
Med 1996;335:783-9.
17. Jacobson JL et al. Evidence for pcbs as neurodevelopmental toxicants in humans. Neu-
rotxicology 1997;18:415-24.
18. Grandjean P. Milestone development in infants exposed to methylmercury from human
milk. Neurotxicology 1995; 16:27-33.
19. Dewailly E, Ayotta P, Bruneau S, et al. Susceptibility to infections and immune status in
Inuit infants exposed to organochlorines. Environmental Health Perspectives March, 2000;
108:205-211.
20. Koopman-Esseboom C. et al. Effects of pcb/dioxin exposure and feeding type on infants
mental and psychomotor development. Pediatrics 1996;97:700-706.
21. Thundiyil, J. G., Solomon, G.M., Miller, M. Transgenerational Exposures: PersistentChem-
ical Pollutants in the Environment and Breast Milk. Pediatr Clin N Am 54 (2007) 81101.
22. Reiner, J. L., Wong C. M., Arcaro, K. F., and Kankan, K. Synthetic Musk Fragrances in
Human Milk from the United States Environ. Sci. Technol., 41 (11), 3815 -3820, April 2007.
34
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Introduccin
Es responsabilidad del mdico y del pediatra en particular estar en condiciones de hacer un diagnstico oportuno
y un tratamiento adecuado de las enfermedades relacionadas a la contaminacin del aire donde viven sus pacientes.
Asimismo, el profesional debera reconocer la importancia de educar a padres y cuidadores de nios a fin de evitar
situaciones de riesgo. Una correcta informacin es, por lo tanto, fundamental para realizar medidas eficaces y para
poder constituirse en agente de cambio para su comunidad.
En relacin al sistema respiratorio, algunas caracte- afectado directamente por fuentes de contaminacin
rsticas propias del nio merecen ser consideradas. propias de la vivienda as como por los hbitos de sus
Cerca del 80% de los alvolos se forman en etapas ocupantes. Entre estos ltimos, se destacan el hbito
postnatales finalizando el proceso hacia los 6-7 aos de fumar, de limpiar con productos qumicos y ventilar
de edad. El crecimiento y maduracin de los pulmones los ambientes y, con mayor prevalencia en poblaciones
y del sistema inmune, por su parte, continan hasta la con escasos recursos, la situacin de hacinamiento.
adolescencia por lo que las injurias respiratorias pro- Esta facilita la diseminacin de infecciones virales y
ducidas en estas primeras etapas de la vida condicio- bacterianas (entre ellas, la tuberculosis). Estudios epi-
nan mayor dao que a edades posteriores. Estas demiolgicos demuestran que la presencia de 3 ms
circunstancias, sumadas a que los lactantes y nios nios menores de 5 aos en una vivienda incrementa
pequeos pasan la mayor parte del tiempo en espa- 2,5 veces el riesgo de morir por neumona (1), a su vez
cios interiores (hogares, escuelas, etc.) hacen que la la asistencia a centros de cuidados infantiles (guarde-
exposicin a contaminantes del ambiente interior ad- ras, etc.), incrementa 12 veces el riesgo de padecer
quiera mayor relevancia en este grupo etreo. neumona (2). Otras variables como el clima, el nivel
La calidad del aire interior puede verse influenciada de desarrollo o la condicin urbana o rural, determinan
por las caractersticas del aire exterior; adems, es situaciones particulares en cada poblacin.
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Entre los principales contaminantes del aire in- Los componentes del material particulado y el Di-
terior relacionados con problemas de salud y mala xido de Nitrgeno tienen efectos sobre el sistema res-
calidad de vida podemos enumerar: Monxido de piratorio, aumentando la incidencia y severidad de
Carbono (CO), material particulado (MP), humo Infecciones respiratorias (altas y bajas) y de exacer-
del tabaco y Dixido de Nitrgeno (O2), prove- baciones en nios asmticos.
nientes de la combustin de diferentes productos; El tabaquismo pasivo (inhalacin de humo de se-
hongos y caros, resultado de procesos biolgi- gunda mano) constituye una fuente de contaminacin
cos; compuestos orgnicos voltiles como sol- del aire interior aportando MP, CO y otros componen-
ventes de plaguicidas, pinturas y otros productos tes txicos y carcinognicos.
qumicos; y gases (como el Radn) emanados del Los hongos y caros, por su parte, se relacionan
suelo, entre otros. con cuadros de rinitis alrgica y asma bronquial.
El Monxido de Carbono es un contaminante que A continuacin, se describen las caractersticas de
interfiere con la oxigenacin adecuada de los tejidos los principales contaminantes del aire interior relacio-
,pudiendo ocasionar cuadros de hipoxia con prdida nados con enfermedades, incapacidades o alteracio-
de conocimiento, coma y muerte. nes de la calidad de vida de los nios.
Monxido de Carbono
El Monxido de Carbono (CO) es un gas txico, in- cuelas neurolgicas y psicolgicas a largo plazo. Par-
odoro e incoloro que se forma por la combustin in- ticular vulnerabilidad presenta la etapa prenatal de los
completa de hidrocarburos como gas, Kerosene, etc. nios cuya madre gestante se expone a contaminacin
Las fuentes pueden ser estufas, calefones, braseros, por CO. Sabemos que la Hb fetal tiene mayor afinidad
calderas y hornos en malas condiciones de mante- para constituir CO-Hb, por lo que las consecuencias
nimiento, as como los escapes de automviles en se ven potenciadas en este grupo poblacional.
los garajes. Las viviendas o escuelas cercanas a una
carretera de alto trnsito pueden estar tambin ex- Diagnstico
puestas. El CO es, adems, uno de los componentes Es fundamentalmente clnico, sospechado a partir de
del humo del tabaco (3). los sntomas y el antecedente de exposicin a una
situacin de riesgo. El dosaje de CO-Hb confirma si
ha habido exposicin, pero sus valores no se corre-
Cuadro clnico lacionan estrictamente con la severidad del envene-
La exposicin al CO (por va inhalatoria) reduce la namiento. Los niveles de saturacin de Oxgeno y los
capacidad de la sangre para transportar el Oxgeno, gases en sangre arterial suelen ser normales, aun-
ya que tiene gran afinidad por la Hemoglobina (240- que puede haber acidosis metablica. El rango nor-
270 veces mayor que la del Oxgeno) ocasionando mal de CO-Hb es del 1 al 3% en no fumadores y del
cuadros de hipoxemia. Respirar bajos niveles de CO 3 al 8% en fumadores.
puede causar fatiga, somnolencia. Concentraciones
mayores producen cefaleas, vrtigo, nusea, vmi- Tratamiento
tos, confusin y desorientacin. A niveles muy altos Consiste en la administracin de Oxgeno al 100%, so-
causa prdida de conocimiento y muerte. Se produce porte ventilatorio si es necesario y monitoreo cardaco.
un desplazamiento de la curva de disociacin de la Oxi-
hemoglobina hacia la izquierda, con una disminucin Medidas de prevencin
de la entrega de Oxgeno a los tejidos y la formacin La prevencin primaria de envenenamiento por CO
de Carboxi-hemoglobina (CO-Hb). Se describen se- consiste en limitar la exposicin a fuentes conocidas
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del mismo. La adecuada instalacin y mantenimiento los primeros sntomas, as como la localizacin de la
de cocinas y estufas, y el uso de sensores de emi- fuente generadora del gas txico es fundamental
siones de CO pueden ayudar a reducir la exposicin para el tratamiento del caso en particular y para limi-
a CO. El diagnstico precoz ante la identificacin de tar el riesgo en sus convivientes.
Material Particulado
El llamado Material Particulado (MP) consiste en gados por sus madres en mochilas portabebs, se en-
una mezcla compleja de gases y partculas sus- cuentran entre los de mayor riesgo de exposicin.
pendidas en el aire, generalmente producidas como
resultado de la combustin de diferentes fuentes. Cuadro Clnico
Pueden generarse tanto en el ambiente exterior Existe evidencia de que las partculas ms pequeas
como interior. (MP2,5) son las ms dainas para la salud de la po-
Sabemos que las partculas menores a 10 o par- blacin. Su inhalacin produce irritacin de la va
tculas respirables, son las ms nocivas para el sis- area, inflamacin crnica de las mucosas, disminu-
tema respiratorio. Si bien no se cuenta con estndares cin de los mecanismos de defensa del pulmn y au-
para el aire interior, los referidos al exterior pueden ser mento de la incidencia y severidad de las infecciones
utilizados como valores orientadores de referencia (ver respiratorias. Tambin se relaciona con el nacimiento
Aire Exterior). As, por ejemplo, en hogares donde se de nios prematuros y de bajo peso, as como con
usa combustin de biomasa como fuente de energa, exacerbacin de los cuadros asmticos.
los niveles exceden 20 veces los estndares recomen-
dados (1000 g/m3 PM10). (4) Medidas de prevencin
Las fuentes de contaminacin de los hogares varan Asegurar una buena ventilacin de las viviendas y me-
ampliamente en todo el mundo, en diferentes climas y jorar las condiciones de las cocinas podra reducir la
condiciones socioeconmicas. En pases desarrolla- exposicin de los nios al humo. La incorporacin de
dos, luego del humo de tabaco, el gas de las estufas estufas de mayor calidad y la implementacin del gas
ha sido el principal contami- y la electricidad para cocinar pueden ser medidas fun-
nante interior (Monxido de damentales para reducir el impacto de los componen-
Carbono y Dixido de Nitr- tes del MP en la salud de la poblacin. Los cambios
geno), adquiriendo el ma- en los hbitos mediante la concientizacin y educa-
terial particulado mayor cin podran contribuir en ese sentido. El mdico que
impac o t en el ambiente ex- asiste a pacientes con cuadros respiratorios recurren-
terior. La electricidad, por su tes debera interrogar siempre sobre posibles conta-
parte, se ubica en el ms minantes del aire interior generadores de MP (6).
alto nivel en tecnologa de sistemas de cocina y cale-
faccin, con garantas de limpieza, eficiencia y menor
contaminacin (es, por supuesto, ms costosa). En el
otro extremo (pases en desarrollo) se ubican las po-
blaciones donde se utiliza la combustin de biomasa
como fuente de energa (estircol, desechos de pro-
ductos agrcolas, lana, etc), seguida de carbn, Kero-
sene, gas envasado y gas natural.
Aproximadamente la mitad de la poblacin mundial
(3 mil millones de personas) se encuentran en el nivel
ms bajo de la escala y utilizan combustibles slidos
para cubrir sus necesidades de energa. Estos produ-
cen altos niveles de Material Particulado y Monxido
de Carbono (5). Los combustibles generalmente son
quemados a cielo abierto o en estufas rudimentarias
que emiten humo negro. Las nias que ayudan a sus
madres en la cocina y los lactantes, en ocaciones car-
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Tabaco
La prevalencia de tabaquismo en los pases en Los nios y adolescentes fumadores, como los
desarrollo es mayor en las zonas urbanas que en las adultos, tienen mayor probabilidad de desarrollar en
rurales (30-50% de la poblacin). El humo del tabaco, el futuro cncer de pulmn, enfermedad pulmonar
en cigarrillos, habanos y pipas contiene ms de obstructiva crnica (EPOC) y enfermedades cardio-
3.000 sustancias diferentes. Aporta al fumador, y al vasculares. Los nios que tienen padres que fuman
ambiente, material particulado, CO, Amonio, Nicotina tienen mayores probabilidades de fumar en la edad
y sustancias carcingenas. (7) adulta siendo la adolescencia un perodo de alto
La exposicin al humo del tabaco (exposicin de riesgo para el comienzo.
segunda mano) en el hogar, la escuela o en lugares La literatura mdica describe los efectos del ta-
donde se cuida a nios, condiciona daos en el epi- baquismo materno sobre la nutricin fetal y el naci-
telio respiratorio y disminuye los mecanismos de de- miento de nios de bajo peso, as como alteracin
fensa del pulmn. Altera los mecanismos necesarios de las fibras elsticas de sus pulmones. Los nios
para eliminar agentes infecciosos ocasionando un cuyas madres fumaron durante su embarazo nacen
riesgo aumentado de padecer infecciones virales, de con disminucin en la funcin pulmonar, con vas a-
aumentar su severidad y de padecer complicaciones reas congnitamente ms estrechas y predisposicin
bacterianas. Produce exacerbacin de los sntomas a presentar sibilancias recurrentes en el perodo de
en enfermedades pulmonares crnicas. lactante.
Cuadros clnicos
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Acaros y hongos
Entre las fuentes contaminantes del aire interior de- (Th1/Th2). De las interacciones entre el husped y los
rivadas de procesos biolgicos se describen los ca- estmulos ambientales resultar un proceso de ma-
ros (presentes en el polvo domstico, plumas de duracin que, en pacientes susceptibles, podra tra-
pjaros, etc) y alergenos especficos (caspa del gato, ducirse en un desbalance de su sistema inmune con
hongos de la humedad, heces de cucarachas, entre el consiguiente cuadro de hiperreactividad bronquial.
otros). Su presencia en el hogar en diferentes con- Del resultado de esta inmunomodulacin podran es-
centraciones constituye un factor de riesgo de enfer- perarse sntomas persistentes de asma en edades
medades (10). posteriores de la vida o, por el contrario, cuadros
transitorios con resolucin entre los 6 o 13 aos de
Cuadros clnicos edad.
Los cuadros alrgicos como la rinitis o la dermatitis La Aspergilosis bronco-pulmonar alrgica, por
han demostrado estrecha relacin con la exposicin otra parte, es un cuadro de hiperreactividad bronquial
a caros y alergenos especficos, por lo que las me- desencadenado por la presencia de un hongo (As-
didas de prevencin y de control ambiental en el pergilus). Algunas micotoxinas se han asociado con
hogar resultan fundamentales para mejorar la calidad enfermedades en humanos (neuropatas, hepatoto-
de vida de los pacientes susceptibles. xicidad, carcinognesis)
Varios agentes ambientales se describen asocia-
dos al incremento de la incidencia de asma infantil. Medidas de prevencin
Si bien existe fuerte evidencia acerca de las exacer- La identificacin de pacientes con riesgo de padecer
baciones de asma ante la presencia de alergenos del enfermedades alrgicas es fundamental para hacer
hogar y agentes virales, su papel en la etiopatogenia posible una actitud preventiva. Los antecedentes ma-
del asma an est siendo revisado. ternos de asma, atopia o alergias especficas condi-
A partir de estudios de cohorte con base pobla- cionan un terreno gentico en el nio que debe ser
cional durante ms de veinte aos de seguimiento, y tenido en cuenta tanto para prevenir sensibilizacio-
de ensayos experimentales en animales, se ha avan- nes alrgicas e intensificar el saneamiento ambiental
zado en el entendimiento de la fisiopatogenia del interior, como para tomar medidas en el manejo te-
asma y del nio sibilante (11). raputico de sus cuadros respiratorios.
As, se reconocen tres elementos fundamentales: Entre las medidas a tener en cuenta se citan:
La predisposicin gentica del husped. Evitar la exposicin a alrgenos en pacientes sus-
La inmadurez del sistema respiratorio e inmune ceptibles.
del nio menor de 5 aos. Limpiar frecuentemente el ambiente con agua (no
La interaccin con factores ambientales (aeroa- usar plumero o escobas en presencia de los
lergenos, partculas irritantes, virus y otros agen- nios)
tes infecciosos). Higienizar los animales domsticos.
Asegurar una adecuada ventilacin evitando la
El sistema inmunolgico del nio requiere un es- presencia de olores.
tmulo fisiolgico natural con antgenos, para modular Controlar el polvo y la humedad de la vivienda.
sus reacciones inflamatorias y el tipo de respuestas Utilizar sistemas de filtracin de aire.
Plagicidas y repelentes
El roco con plaguicidas y repelentes de insectos Algunos de los plaguicidas comnmente utiliza-
en el hogar puede constituirse en un riesgo para los dos en el hogar incluyen piretroides, inhibidores de
nios ya que se concentran cerca del suelo y persis- la colinesterasa (producen neurotoxicidad y alteracio-
ten en alfombras y juguetes. Si bien la modalidad nes del neurodesarrollo), insecticidas (como Hidra-
ms utilizada es por la va del aerosol, la ropa conta- metilnona) y, fundamentalmente, repelentes de
minada con plaguicidas y otros qumicos de los adul- insectos para aplicacin en aerosol, crema o me-
tos que ingresan al hogar tambin puede ser una diante la quema de espirales.
fuente importante de exposicin para los nios. La
quema de espirales contra mosquitos durante 2 horas Cuadros clnicos
puede producir el equivalente en MP2.5 a la quema En general, los efectos sobre la salud de los nios de
de ms de 100 cigarrillos (4). la exposicin a plaguicidas incluyen: envenenamiento
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Medidas de prevencin
Entre las recomendaciones generales para todos los
txicos domsticos, la principal es (mantenerlos fuera
del alcance de los nios. Tambin las mujeres embara-
zadas constituyen una poblacin de riesgo. Las activi-
dades de fumigacin interior deben realizarse con plena
conciencia de sus alcances y de la mayor vulnerabilidad
en los nios. Finalmente, en la consulta peditrica de
control de nio sano, entre las recomendaciones a la la
familia sobre promocin de la salud y prevencin de
accidentes debern incluirse los aspectos particulares
que cada caso requiera.
Qumicos voltiles
Los qumicos voltiles orgnicos varan enorme- tema nervioso central (SNC). Poco se conoce an
mente en sus efectos sobre la salud;. Dependen, ade- sobre los efectos relacionados a los niveles de qu-
ms del nivel y duracin de la exposicin. Los micos orgnicos que se encuentran generalmente en
solventes y agentes de limpieza son fuentes importan- los hogares. Se sabe que muchos compuestos cau-
tes de exposicin. El uso de productos limpiadores que san cncer en animales; algunos son conocidos o
contienen amonaco u otros irritantes de la va area sospechados cancergenos en seres humanos. Tam-
son los ms frecuentes. Otras fuentes de exposiciones bin, han sido referidas quemaduras qumicas.
pueden ser las pinturas, pegamentos y solventes,
agentes custicos, hidrocarburos y blanqueadores. La Medidas de prevencin
mezcla de varios compuestos puede potenciar su Utilizar productos de limpieza para el hogar de
efecto txico (4,13). acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Comprobar la existencia de una adecuada ventila-
Cuadro clnico cin cuando se utilizan este tipo de productos.
Los sntomas inmediatos experimentados despus Desechar de forma segura el producto que no se
de la exposicin a qumicos voltiles pueden incluir utiliza.
irritacin ocular, de nariz y garganta; dolores de ca- Mantener el producto fuera del alcance de los
beza; prdida de la coordinacin; nusea; vrtigo; y nios y animales.
desrdenes visuales. Tambin pueden aparecer tras- No mezclar los productos que se utilizan en el
tornos de la memoria, dao heptico, renal y del sis- hogar sin leer las indicaciones.
Formaldehdo
El Formaldehdo (HCHO), tambin conocido como Cuadro clnico
Formalina, Formol o Aldehdo frmico es uno de los Su proximidad puede causar irritacin en los ojos, sen-
qumicos orgnicos ms importantes utilizado en la sacin de quemazn en garganta, nuseas y dificultad
actualidad en una gran cantidad de actividades y apli- respiratoria en algunas personas expuestas a niveles
caciones. Es un gas incoloro, de olor acre muy pi- superiores de 0,1 partes por milln (ppm). No es de-
cante. Se encuentra en desinfectantes, antispticos, presor del SNC. A altas concentraciones puede pro-
desodorantes, fumigantes, manufactura de plsticos, vocar exacerbaciones en pacientes con asma,
fibras sintticas, resinas, textiles y herbicidas, entre hipersensibilidad con bronco espasmo reversible en
otros. Tambin se desprenden en incendios como pacientes susceptibles y cuadros de edema pulmonar
componentes del humo por combustin de materiales cuando alcanza la va area terminal y los alvolos.
que contienen madera, papel y algodn. Se convierte Se han descrito, adems, cuadros neoplsicos en ani-
en cido frmico que es altamente corrosivo (4). males y en humanos.
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Radn
El Radn es un gas radiactivo que no tiene color ni una casa entrando por grietas o poros en el suelo y
olor. Proviene de la descomposicin natural del uranio, paredes, o por aperturas en los cimientos, uniones de
un elemento que se encuentra en casi todos los tipos las paredes, del piso; tambin por caeras y tubos.
de suelo, incluso en la roca y el agua. En general, el Las diferencias en la presin del aire entre el inte-
Radn se mueve hacia arriba, a travs del suelo, hasta rior de un edificio y el suelo tambin juegan un papel
alcanzar el aire que respiramos. Los edificios pueden importante en su entrada a las casas. Si la presin de
concentran niveles deRadn en los pisos inferiores. aire de un hogar es mayor que la del suelo, el Radn
Algunas cermicas esmaltadas pueden emitir el gas. permanecer fuera. Sin embargo, si la presin de aire
Produce contaminacin radiactiva (15). de un hogar es inferior que el suelo circundante, que
es por lo general ms comn, la casa lo succionar
Cuadro clnico hacia dentro (16).
El Radn emite partculas sub-atmicas radiactivas
que pueden ser inhaladas y depositadas en los pulmo- Medidas de prevencin
nes. La energa asociada con estas partculas puede Como el Radn viene del suelo, una informacin geo-
alterar el ADN, incrementando el riesgo de cncer pul- lgica del rea puede ayudar a predecir los niveles po-
monar. En los Estados Unidos, la exposicin a gas de tencialmente elevados en el interior de las viviendas.
Radn despus del hbito de fumar, es el segundo fac- En tal caso, implementar medidas en la construccin
tor involucrado en el cncer pulmonar. de las viviendas puede prevenir su ingreso o mante-
Por lo general, al aire libre no representa un peligro nerlo en niveles aceptables para la salud (capa per-
para la salud porque se diluye en el ambiente. Sin em- meable al gas para permitir su libre circulacin debajo
bargo, puede concentrarse hasta niveles peligrosos de la vivenda, cubierta plstica, sellado de aberturas
(mayor a 4 picocuries por litro de aire: pCi/L) dentro de y grietas y extractores de aire elctricos).
Conclusiones
La calidad de aire interior donde residen nios (y La primera accin del mdico que interviene en
mams embarazadas) puede presentar diferentes si- una situacin de riesgo de contaminacin debe estar
tuaciones de riesgo para su salud. El conocimiento dirigida a la identificacin de la fuente y, si es posi-
de las mismas, as como la identificacin de snto- ble, a reducirla o eliminarla. Deber orientar sus ac-
mas y signos particulares en el paciente afectado por ciones para disminuir su concentracin en el
su contaminacin, son fundamentales para imple- ambiente por medio de una apropiada ventilacin.
mentar medias eficaces. Es imprescindible promover el adecuado manteni-
Los nios pasan ms tiempo en el interior de las miento de las cocinas, de la calefaccin y de los sis-
viviendas y sus pulmones an se encuentran en la temas de refrigeracin.
etapa de crecimiento y maduracin, por lo que los con- Finalmente, como se deduce del desarrollo del
taminantes en el ambiente interior son potencialmente texto, afirmamos que para poder concretar medidas
ms peligrosos en este grupo etario. eficaces, capaces de traducirse en una reduccin de
Todas las situaciones de exposicin pueden ser las enfermedades relacionadas con la calidad de aire
modificadas por medio de acciones tendientes a cam- interior de las viviendas, se requiere de un abordaje
biar conductas o hbitos perjudiciales, el acceso a la interdisciplinario y desde todos los sectores: educativo,
educacin y, por supuesto, el mejoramiento de lascon- poltico, cientfico y sanitario.
diciones de la viviendas y los recursos econmicos.
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Bibliografa:
1. Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Barros FC, Fuchs SC. Risk factors for deaths due to
respiratory infections among Brazilian infants. Int J Epidemiol 1989; 18:901-08.).
2. Victora CG, Fuchs SC, Flores JA, Fonseca W, Kirkwood B. Risk factors for pneumonia
among children in a Brazilian metropolitan area. Pediatrics 1994; 93:977-85
3. Carbon Monoxide. In Pediatric Environmental Health, 2nd Ed, American Academy of Pe-
diatrics, 2003
4. www.epa.gov/iaq/co.html
5. Smith K, SAamet J, Romiew I, Bruce N. Indoor air pollution in developing countries and
lower respiratory infections in children. Torax 2000;55:518-532
6. Gordon. Inheriting the world, the Atlas on Childrens Health and the Environment, WHO,
2004
7. Kum-Nji P, Meloy L, Herrod HG. Environmental tobacco smoke exposure: prevalence and
mechanisms of causation of infections in children. Pediatrics 2006; 117(5):1745-54.
8. Wisborg. Exposure to tobacco smoke in utero and the risk of stillbirth and death in the
first year of life, Am J Epidemiol. (2001);154(4):322.
9. Ley provincial antitabaco 2006.
10. The health effects of indoor air pollution exposure in developing countries. Concise sum-
mary of the evidence for health effects of exposure to indoor air pollution from solid fuel
use in children and adults.World Health Organization, 2002.
11. Moreno L. Sndrome Bronquial Obstructivo Agudo (artculo de revisin). www.clinicape-
diatrica.fcm.unc.edu.ar.
12. www.who.int/indoorair/publications/en/
13. Ezzati, M.; Kammen, D.M Indoor air pollution from biomass combustion and acute res-
piratory infections in Kenya: an exposure-response study. The Lancet 2001;(358) 282:
619-24
14. Chauhan, A.J.; Inskip, H.M.; Linaker, C.H.; Smith, S.; Schreiber, J.; Johnston, S.L.; Holgate,
S.T. Personal exposure to Nitrogen dioxide (NO2) and the severity of virus-induced
asthma in children The Lancet 2003;(361) 93731939-44
15. Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health
challenge. Article in the Bulletin of the World Health Organization, 2000.
16. Etzel, Indoor Air Pollutants in Homes and Schools, Pediatric Clinics of North America
(2001); 48 (5): 1153
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Introduccin
El aire contaminado es una mezcla de gases voltiles, partculas en suspensin, bioaerosoles e irritantes. Los po-
tenciales riesgos para la salud que produce dependen de la mezcla de sustancias en un momento determinado y la
concentracin de las mismas. Por otra parte, el momento del da y del ao y las diferentes condiciones climticas la
como la temperatura, humedad y la presin atmosfrica condicionan efectos variables sobre la poblacin expuesta.
El aumento de las afecciones respiratorias en los res para dar lugar al Ozono, el que oscurece la at-
nios se ha relacionado con el incremento de la con- msfera y tie el aire de color pardo rojizo. Reduce
taminacin del aire. la visibilidad, irrita los ojos y el aparato respiratorio y
aumenta la severidad de las exacerbaciones en los
La contaminacin natural del aire es la que pro- pacientes asmticos.
ducen las erupciones volcnicas, los incendios, En reas urbanas de Latinoamrica se registran los
las tormentas de arena y el polen. El fuego, la in- valores ms altos de contaminacin del aire exterior.
dustria y el uso masivo de combustibles fsiles Ejemplo de ello son el Distrito Federal de Mxico, San
como fuente de energa dan lugar a la contamina- Pablo (Brasil) y Santiago de Chile. En Beijing se regis-
cin atmosfrica en sentido estricto (1). tran altos niveles de partculas en suspensin. Entre las
ciudades europeas con mayor ndice de contaminacin
El esmog (en ingls smog, de smoke humo y fog con partculas y SO2 se encuentran Miln y Atenas (3).
niebla) representa una forma de contaminacin at- En Argentina, el 90% de la poblacin general del
mosfrica producida resultante de un largo perodo de pas vive en grandes ncleos urbanos. La calidad del
altas presiones atmosfricas, que producen el estanca- aire en las grandes ciudades no est controlada ade-
miento del aire con sus contaminantes. El esmog sul- cuadamente y no existen estudios que la relacionen
furoso es tambin llamado gris, reductor o industrial. con enfermedades ni con el potencial impacto futuro.
Se produce por la combinacin del xido de Azufre pro- No es posible extrapolar a nuestro medio los resul-
cedente de la combustin del carbn, con el agua de tados de otros pases, poruue la susceptibilidad vara
la atmsfera, formando cido Sulfrico y una gran va- segn las condiciones socioeconmicas y de salud
riedad de partculas slidas en suspensin, con efecto en general de la poblacin (14).
nocivo para la salud.
El esmog fotoqumico es el resultado de la com- Vulnerabilidad particular de los nios. Ellos pasan
binacin de xido Nitroso y COVs (Compuestos Or- ms tiempo en el exterior. Tienen requerimientos me-
gnicos Voltiles) procedentes del escape de los tablicos de Oxgeno superiores en relacin a la talla
vehculos, que reaccionan con las radiaciones sola- corporal, que se ven acentuados durante el ejercicio.
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Poseen frecuencia y volmenes respiratorios proporcio- tes en aerosol. De 4 a 9 aos, la frecuencia de hipertrofia
nalmente mayores que en el adulto. Asimismo, se mueven adenoidea favorece la respiracin bucal promoviendo una
ms al ras del suelo, inhalando as bioalergenos e irritan- mayor exposicin a partculas de gran tamao (13).
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Ozono (O3)
El Ozono de la estratsfera es el que forma la capa pul(Vonar postnatal. Reduce el VEF1 (Volumen Espi-
de Ozono y filtra las radiaciones ultravioletas del sol. ratorio Forzado por segundo) y la capacidad vital for-
La presencia de Ozono troposfrico es indeseable. zada a concentraciones de 0,15 ppm durante dos
El Ozono es un contaminante oxidante de origen horas con altos niveles de ejercicio intermitente.
fotoqumico que se produce por efecto de la radiacin El Ozono induce una respuesta inflamatoria aguda
solar. Niveles elevados de otros contaminantes como en las vas respiratorias de las personas. Cuando existe
xido de Nitrgeno e hidrocarburos incrementan los una concentracin de Ozono de entre 0,1 y 0,2 ppm
niveles de Ozono cuando la radiacin solar es mayor. aparece irritacin ocular; cuando est entre 0,2 y 0,5
Por eso los valores ms elevados se producen durante ppm disminuye la agudeza visual; y entre 0,3 y 1 ppm
las tardes en primavera o verano, y en zonas rurales (9). aparece tos, sensacin de fatiga e hiperreactividad
bronquial. Las concentraciones altas de Ozono (niveles
La OMS recomienda, para ambientes saludables, mayores a 180 ng/m3 hora) se han asociado a aumento
mantener valores, para 8 horas, de 120 ng/m3 (1). de consultas de emergencia por afecciones respirato-
rias, principalmente en nios menores de 5 aos (7,10).
En nuestro pas se recomienda que los valores no A largo plazo, impide el desarrollo pulmonar en indivi-
superen 0,12 ppm en 1 hora y 0,08 ppm para 8 horas duos sanos y contribuye a remodelar las vas areas
(5). La exposicin al Ozono reduce el desarrollo en individuos con enfermedad inflamatoria previa.
Compuestos azufrados
El Dixido de Azufre (SO2) es un gas incoloro y pi- fineras de la industria qumica y desechos cloacales.
cante. Proviene de fuentes fijas de combustin de Las naftas argentinas son poco azufradas, por lo que
combustibles fsiles, plantas generadoras de electri- en nuestro medio los compuestos azufrados contami-
cidad a base de carbn, refineras de petrleo, manu- nantes provienen, en general, de fuentes fijas.
facturas de papel e instalaciones de produccin de La exposicin al cido Sulfrico produce un incre-
coque siderrgico. El Dixido de Azufren al ponerse mento de la resistencia de las vas areas, adems
en contacto con el aguan forma cido Sulfrico (6). El de ser irritante de las mucosas conjuntival y respira-
Acido Sulfrico es un gas incoloro que provine de re- toria (12-14).
xidos de Nitrgeno
Se producen por la combustin de fsiles, al quemar funcin pulmonar y aumenta la hiperactividad de la va
el carbn y el petrleo. Los componentes nitrogenados area. El aumento de NO2 en el aire se ha asociado a
se oxidan formando Monxido y Dixido de Nitrgeno. un aumento de las consultas de emergencia por acci-
El Dixido de Nitrgeno (NO2) es un gas marrn dentes cardiovasculares e infarto agudo de miocardio
rojizo. En las urbes soleadas es el principal precursor en adultos (12-14).
de la generacin fotoqumica del Ozono (14).
Cuando es inhalado, penetra hasta las vas areas El valor aceptable de NO2 en la atmsfera es de
ms pequeas alterando la pared bronquial, el barrido 0,53 ppm como promedio anual (5-6).
de las cilias y la funcin de los macrfagos. Reduce la
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Conclusiones
Los contaminantes del aire exterior representan una
compleja mezcla de sustancias que difieren segn el
lugar, la hora del da, el perodo del ao, la densidad
poblacional, la presencia de industrias y el nivel so-
cioeconmico de la comunidad, entre otros factores.
Existen evidencias acerca de las repercusiones en
la salud de las personas ocasionadas por la contami-
nacin del aire exterior, originando inflamacin y des-
arrollando hiperreactividad de las vas respiratorias.
Recomendaciones
Es necesario que un mdico en formacin tenga presente que la vigilancia de la salud del aire exterior
es parte de sus responsabilidades, pues determinar la calidad de vida de los individuos de la comuni-
dad que asiste.
Para disminuir la contaminacin ambiental en nuestro medio sera recomendable:
Mejorar el transporte pblico de pasajeros para diminuir el uso de vehculos particulares.
Adecuacin tecnolgica para el uso de de combustibles menos contaminantes.
Evitar la congestin vehicular.
Actualizar las normas sobre los estndares de emisin de contaminantes.
Controlar el manejo e instalacin de incineradores y fbricas en urbes.
Aconsejar que las prcticas deportivas se realicen en las primeras horas de la maana.
Crear campaas de educacin ambiental e informar sobre las consecuencias de la contaminacin del
aire sobre la salud.
Exigir el monitoreo de la calidad del aire en las ciudades.
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manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 47
Bibliografa:
1. Aranguez Emiliano, Ordoez Jos Maria, Serrano Javier, Aragons Nuria, Fernndez Pa-
tier Rosalia, Gandarilla Ana y Galn Iaki. Contaminantes atmosfricos y su vigilancia.
Rev. Esp. Salud Pblica vol 73 n2. Madrid. Mar./Apr. 1999.
2. Broker Michael, Gehring Whike, Brune Knef Bert, de Jomgste Johan, Genitse Jonit, Re-
vers Maroeska, Wihmam Heinz-Erich, Wijgo Alet and Heinrich Jachim. Traffic-Related Air
Pollution and Otitis Media. Enviromental Health Perspectives. Volume114/Number 9/Sep-
tember 2006.
3. Burrillo Jos, Ballester Diez Ferran, Medina Sylvia y Daponte Colina Arturo. Revisin de
trabajos originales que analizan el impacto de la contaminacin atmosfrica sobre la
mortalidad 1999-1998. Rev. Esp. Salud Pblica Vol73 n2 Madrid Mar/Apr1999
4. Cherni Judith. La globalizacin de la insalubridad y la contaminacin del aire urbano.
Eure (Santiago) vol27 n81. santiago sep. 2001 (Pnnt ISSn 0250-7161)
5. Cdigo de Prevencin de la Contaminacin ambiental. Ley 1356 Anexo 1 Art 65 y 66
BOCBA 2000- www.cedam.gov.ar/lesgilacin/ambente/contaminacin/index2a.html.
6. Comitee on Environmental Health American Academy of Pediatrics. Ir: Etzel RA, ed. Air
Pollutants, Outdoor. Cap 7. Pediatric Environmntal Health. 2nd ed: page 69-86.
7. Elpede Gonzalo, Vecino Toms. Impacto de la alarma de contaminacin ambiental por
Ozono en un servicio de urgencias hospitalaria. An. Med. Interna (Madrid) Vol.18n8 Ma-
drid Aug 2001.
8. Espulgues Ana, Fernndez Patier Rosalia, Aguirre Irma, Iiguez Carmen. Exposicin a
contaminacin atmosfrica durante el embarazo y desarrollo prenatal y neonatal; proto-
colo de investigacin con el proyecto INMA (Infancia y Medio Ambiente). Gac. Sanit
Vol.21 n2. Barcelona Mar-Apr 2007.
9. Ferran Ballester. Contaminacin atmosfrica, cambios climticos y salud. Rev. Esp. Salud
Pblica Vol79 n2. Madrid Mar.-Apr.2005
10. Hernndez Cordero Rebeca, Barroza Villarroel Albina, Ramirez Aguilar Mariana, Morena
Macias Hortensia, Millar Paul, Carabajal Arroyo Luz Aurora, Romieu Isabella. Morbilidad
infantil por causas respiratorias y su relacin con la contaminacin atmosfrica en la ciu-
dad de Juarez, Chihuaha, Mxico. Salud Pblica de Mxico/ Vol49,n1, enero-febrero de
2007.
11. Jordi Sunyer. El estudio ECAM sobre los efectos de la contaminacin atmosfrica. Rev.
Esp. Salud Pblica vol73.12. Madrid Mar./Apr.1999. Print ISSN1135-5727.
12. Salort Mara Rosa. Efectos sobre la salud de la contaminacin por particulado atmosf-
rico: Revisin bibliogrfica. www.cepis.ops.oms.org
13. Teague Gerald y Bayer Charlene. Contaminacin ambiental en exteriores. El asma y otros
problemas. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Vol 5/2001. pg 1205-1222.
14. Tolcachier Alberto Jorge. Contaminacin del aire en reas urbanas. Medicina Ambiental.
htpp/www.librovirtualintramd.net
15. Vargas Marcos Francisco. La contaminacin ambiental como factor determinante de
salud. Rev. Esp. Salud Pblica VOl.79.n2 Madrid Mar-Apr.2205
16. Zamorano Alejandro, Mrquez Sonia, Aranguiz Juan, Burdegel Paulo, Snchez Ignacio.
Relacin entre bronquitis aguda con factores climticos y contaminacin ambiental Rev.
Med. Chile. Vol131 n10. Santiago Oct-2003
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manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 49
El suelo puede definirse como la capa superior de la corteza terrestre situada entre el lecho rocoso y la superficie.
Est compuesto por partculas minerales, materia orgnica, agua, aire y organismos vivos. Constituye la interfaz entre
la tierra (gesfera), el aire (atmsfera) y el agua (hidrosfera), lo que le confiere la capacidad de desempear tanto
funciones naturales como de uso.
Segn el uso que ha de darse al suelo, hablamos Con el objeto de aumentar el rea cultivable para
de suelo de uso residencial, de uso agrario y de uso laproduccin de granos, en nuestro pas se ha dado
industrial, existiendo normativas que definen una un fenmeno de agriculturizacin del suelo, a partir
serie de niveles de referencia o gua, que se corres- de una mayor utilizacin de zonas marginales previa-
ponden con valores indicativos de evaluacin, debajo mente ganaderas, as como una importante tala de
de los cuales es posible afirmar que el suelo no se bosques nativos. Este fenmeno ha ocasionado un
encuentra contaminado y, por lo tanto, el riesgo se serio impacto sobre la biodiversidad y las explotaciones
puede considerar nulo o despreciable. En nuestro pas econmicas de otro tipo. Se estima un aumento de la
la Ley Nacional de Residuos Peligrosos N 24051 (1) y superficie cultivada de ms de 7 millones de hectreas,
su Decreto Reglamentario N 831/93 (2), fijan los ni- en menos de10 aos (Secretara de Agricultura, Ga-
veles gua correspondientes a los distintos compues- nadera, Pesca y Alimentacin de la Nacin) (3)
tos contaminantes considerados como residuos Esa agriculturizacin del suelo ha producido pro-
peligrosos para cada tipo de suelo. fundos cambios en los ecosistemas regionales, ha-
ciendo que se alteren los lmites de las distintas
Se define como suelo contaminado a aqul que regiones geogrficas; generando dudas acerca del
presenta una alteracin qumica o biolgica in- proceso y su repercusin futura sobre la sustentabili-
compatible con sus funciones, debido a que su- dad del recurso suelo.
pone un riesgo inaceptable para la salud pblica El estudio histrico del suelo debera ser uno de
o del medio ambiente. los elementos fundamentales en la planificacin del
desarrollo urbano de una comunidad. En muchas
Las causas que pueden llevar a la contaminacin ocasiones los antecedentes histricos del uso del
del suelo, pueden ser naturales o fruto de distintas ac- suelo, como el uso previo en actividades agrcolas,
ciones antrpicas (deposicin de residuos, vertidos o genera contaminacin con distintos productos agro-
derrames accidentales a partir de procesos industriales, qumicos que pueden persistir aun muchos aos
deposicin atmosfrica, aplicacin de agroqumicos en despus de su aplicacin. Tal es el caso de suelos
la agricultura, etc.), sin olvidar la degradacin del suelo contaminados con DDT y otros compuestos orgni-
ocasionada por falta de un desarrollo sustentable. cos, los cuales pueden tener una vida media que,
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Tipos de contaminantes
Una de las actividades industriales que ms enfermedades a partir de la interaccin que desarro-
compromete la calidad del suelo es la industria mi- llan con el suelo (6).
nera. Como resultado de la misma, se producen se- Algunos contaminantes que consideramos rele-
rias alteraciones biogeoqumicas, con acumulacin vantes como los metales, los Contaminantes Orgni-
de microelementos que afectan la biota, alterando la cos Persistentes (COPs) y los plaguicidas, entre otros,
biodiversidad y su actividad en los suelos, e inhi- as como sus efectos en salud, han de desarrollarse
biendo los mecanismos de biodegradacin (7). Por en otros captulos del presente manual.
otra parte, el acmulo de escombros afecta negati-
vamente la cobertura vegetal del mismo. Ocasio-
nando cambios en su comportamiento ambiental
con disminucin de nutrientes, dificultad de enrai-
zamiento, baja capacidad de intercambio y de reten-
cin de agua, y presencia de compuestos txicos
en concentraciones que generan riesgos para la co-
munidad.
Dentro del grupo de contaminantes biolgicos, la
contaminacin con huevos de distintas geohelmintia-
sis (Ascaridiasis, Trichuriasis, Toxocariasis, etc.) repre-
senta una situacin frecuente en nuestro medio. Los
nios poseen una particular suceptibilidad para estas
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Bibliografa:
1. Ley Nacional de Residuos Peligrosos 24051 sancionada el 17 de diciembre de 1991. Dis-
ponible en lnea: http://www.ingenieroambiental.com/?pagina=993. accedido el 03/1/07.
2. Reglamentacin de la Ley de Residuos Peligrosos N 24.051. Decreto 831/93. Regla-
mentacin de la Ley N 24.051.Publicacin B.O.: 3/5/93. Disponible en lnea: http://www.in-
genieroambiental.com/leyes/decreto831.htm. accedido el 03/11/07
3. Informe sobre estimaciones agrcolas. Disponible en lnea http://www.sagpya.mecon.gov.ar/
accedido el 02/11/07
4. Felsot AS, Racke KD, Hamilton DJ. Disposal and degradation of pesticide waste. Rev
Environ Contam Toxicol. 2003;177:123-200.
5. de Vries W, Rmkens PF, Schtze G.Critical soil concentrations of Cadmium, Lead, and
Mercury in view of health effects on humans and animals. Rev Environ Contam Toxicol.
2007;191:91-130.
6. Macpherson CN. Human behaviour and the epidemiology of parasitic zoonoses. Int J
Parasitol. 2005 Oct;35(11-12):1319-31.
7. Puga, Soraya ; Sosa, Manuel ; Lebgue, Toutcha ; Quintana, Cesar ; Campos, Alfredo. Con-
taminacin por metales pesados en suelo provocada por la industria minera Ecologa
Aplicada. Publication Date: 01-DEC-06
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Introduccin
Desde siempre, las civilizaciones se han organizado y desarrollado geopolticamente teniendo como principal re-
ferente la cantidad y el acceso a las fuentes de agua. sta ha sido reconocida como un recurso esencial para la su-
pervivencia. Hoy se sabe que no es un recurso ilimitado y que el agua dulce disponible en nuestro planeta representa
apenas un 2,5% del total, por lo que la proteccin de las fuentes de agua es un tema de preocupacin a escala mundial.
El desarrollo tecnolgico y cientfico durante los calculado que la produccin de aguas residuales
siglos XIX, XX y lo que va del XXI, sumado a un en el mundoes de 1500 km3.
crecimiento de las poblaciones humanas, ha tra- El efecto preciso del cambio climtico sobre los
do consecuencias negativas sobre los sistemas recursos hdricos es todava incierto, pero estimacio-
ecolgicos. Se han producido, as, fenmenos glo- nes recientes sugieren que este fenmeno ser res-
bales relacionados principalmente con el cambio
climtico, el efecto invernadero, la destruccin de
la capa de Ozono y lluvia cida, a los que se
suman los efectos antrpicos (producidos por la
actividad humana). Estos fenmenos han impac-
tado sobre los recursos naturales, entre ellos el
agua. La alteracin negativa de su calidad y can-
tidad supone importantes perjuicios sobre la vida
del ser humano, representando un riesgo para
todos los seres vivos.
La contaminacin y el cambio climtico son los
procesos que afectan principalmente la cantidad
y calidad del agua disponible por el hombre. La
disponibilidad de agua dulce se ve reducida por la
contaminacin. Se estima que a nivel mundial son
arrojados diariamente al medio ambiente unos 2
millones de toneladas de desechos, que tienen
como destinos el agua. En ellos estn incluidos
los efluentes industriales y qumicos, los efluentes
domsticos, los fertilizantes y los pesticidas. Se ha
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Agua y enfermedades
El cambio climtico, como decamos, afecta la distri- Plomo entre otros. Los contaminantes orgnicos,
bucin y calidad de las aguas superficiales y subterr- por su parte, incluyen qumicos voltiles como los hi-
neas incrementado la incidencia de enfermedades, drocarburos y plaguicidas (organoclorados y fosfora-
especialmente en pocas de inundaciones o sequa. Por dos). Tambin pueden encontrarse en el agua
otra parte se van ampliando las reas de distribucin compuestos radiactivos como el radn.
geogrfica de algunos vectores lo que se traduce en un El Arsnico: es un elemento cada vez ms iden-
aumento de las enfermedades por ellos transmitidas. tificado especialmente en aguas de pozo provenien-
tes de suelos con alto contenido del mismo elemento,
Enfermedades de transmisin hdrica que es movilizado hacia las aguas subterrneas. La
Son aqullas en las que el agua es vehculo de los exposicin digestiva crnica por ingesta a travs del
agentes infecciosos. Microorganismos patgenos agua se asocia a una gran diversidad de efectos ad-
como bacterias, virus, protozoos y, en ocasiones, hel- versos, entre ellos el cncer.
mintos (lombrices) llegan al agua a travs de las ex- El Plomo: la contaminacin ambiental por Plomo
cretas de personas o animales infectados. constituye un problema sanitario mundial, ya que tiene
A nivel mundial, el 80% de las enfermedades in- gran ubicuidad ambiental y puede provocar efectos
fecciosas y parasitarias gastrointestinales y una ter- adversos en todos los sistemas orgnicos corporales.
cera parte de las defunciones causadas por stas se El Plomo es un txico de carcter acumulativo. Su re-
deben al uso y consumo de agua insalubre o por falta levancia no se relaciona solamente con la absorcin
de saneamiento. La Organizacin Mundial de la Salud de una dosis txica, sino con la acumulacin de dosis
(OMS) estima que la morbilidad y mortalidad deriva- no txicas ingeridas separadamente. Este elemento
das de las enfermedades ms graves asociadas con se fija en el esqueleto, donde se encuentra en estre-
el agua se reducira hasta en un 80% si se garanti- cha relacin con el metabolismo del Calcio.
zara el acceso al agua potable y a una adecuada ca- El Radn: es un gas radiactivo que proviene de
nalizacin. la descomposicin natural del Uranio. Es un ele-
mento que se encuentra en casi todos los suelos; se
Enfermedades de origen hdrico introduce en la vivienda a travs de los materiales de
Son aquellas causadas por determinadas sustancias construccin o del agua, contaminando el aire que
qumicas (orgnicas o inorgnicas) presentes en el respiramos.
agua, en concentraciones superiores a las especifica- Nitratos y Metahemoglobinemia: Los Nitratos
das en las Normas de Consumo. Estas sustancias aparecen en el suelo y en las aguas superficiales y
pueden estar naturalmente presentes o provenir de subterrneas por la descomposicin de materiales or-
contaminacin. gnicos (protenas vegetales, animales y excretas).
Entre los contaminantes inorgnicos podemos Las bacterias pueden aprovechar este material nitro-
mencionar el Arsnico, el Cadmio, los Nitratos, y el genado para realizar ciclos de nitrificacin-desnitrifi-
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cacin, formando diferentes compuestos como Amo- en Nitritos. Por otra parte, el mayor porcentaje de He-
nio, Nitritos y Nitratos. El hombre aporta Nitratos al moglobina fetal, con una mayor afinidad por los Nitra-
medio ambiente a travs de fertilizantes, detergentes tos, ocasiona que se oxiden a Nitritos, formando
y descarga de efluentes cloacales e industriales. Metahemoglobinemia. Este fenmeno disminuye el
La principal preocupacin para la salud deriva de transporte de Oxigeno, llevando a asfixia y cianosis.
la presencia de Nitratos en alimentos y en agua pota- Los principales signos y sntomas en el nio depen-
ble, provocando efectos txicos por la formacin en- den de los porcentajes de Metahemoglobinemia: cia-
dgena de N-nitrocompuestos (efectos cancergenos, nosis, vrtigos, cefaleas, polipneas, taquicardia,
teratognicos y mutagnicos). De acuerdo con los astenia, alteracin de la conciencia, trastornos neuro-
enunciados de la OMS, los niveles permitidos de ni- lgicos y muerte.
tratos en el agua de bebida incluyen de 30 a 50 mg/l. Compuestos Orgnicos Persistentes (COPSs)
La ingestin de Nitratos en los nios asume carac- Son los compuestos qumicos ms problemticos
tersticas particulares en los primeros meses de vida. para los ecosistemas. Se caracterizan por su toxici-
La escasa produccin de cidos por el estmago fa- dad, persistencia ambiental, bioacumulacin y trans-
vorece el asentamiento de bacterias en el tramo su- porte a larga distancia. Entre ellos podemos citar el
perior del intestino delgado transformando los Nitratos DDT y sus metabolitos, Dioxinas y Furanos.
Conclusiones
No toda el agua que hay en nuestros ecosistemas
puede ser bebida sin riesgo de comprometer la
salud. Antes de consumirla, el agua de ros, lagos y
otras fuentes debe ser potabilizada. Esto significa
que debe pasar al menos por un proceso de filtrado
y desinfeccin. Mediante este mtodo se pueden eli-
minar elementos indeseables como partculas de s-
lidos inorgnicos, orgnicos y microorganismos.
Recomendaciones
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Bibliografa:
1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological profile for Lead. US. Department of
Health and Human Service. Atlanta. Ca. 1997.
2. Askew, G.; Finelli, L. Boilerboisse: An outbreak of Methemoglobinemia in New Jersey in 1992. Pediatrics vol 94,
N 3, setember.
3. Bearer, CE.; Philips, R. Pediatric environmental health training impact on pediatric residents. Am J Dis child
1993; 147: 682-4.
4. Childrens Environmental Health Network: Training Manual of Pediatric Environmental Health. Putting it into prac-
tice. San Francisco, CA; CEHN: 1999.
5. Committee on Risk Assessment of Exposure to Radon in Drinking Water. National Research Council, Risk As-
sessment of Radon in Drinking Water. National Academy Press. Washington DC. 1999.
6. Fewtrell, L. Drinking-water nitrate, methemoglobinemia, and global burden of disease: a discussion. Environ-
mental Health Perspective. 2004. Volume 112 oct.
7. Johnson, C.J.; Kross, B.C. Continuing importance of Nitrate contamination of groundwater and wells in rural
areas. Am J Ind. Med 1990;18:449-456.
8. Knobeloch, L.; Saina, B.; Hogan, A.; popstle, J.; Anderson, H. Blue babies and Nitrate-contaminated well water.
Enironmental Health Perspective. 2000. Volume 108 jul.
9. Manassaram, M.; Baker, L.; Mol, D. A review of nitrates in drinking water: Maternal Exposure and adverse re-
productive and developmental outcomes. Environmental Health Perspective. 2006. Volume 114 march.
10. Monograph ATSDR: Nitrate/Nitrite toxicity. 2001 jan.
11. Monograph WHO: Nitrates, Nitrites, and N-nitroso compounds. 1978.
12. National Research Council. Committee on Measuring Lead in Critical population. Measuring Lead Exposure in
Infants, Children and Other Sensitive Populations. Washington DC. National Academy Press. 1993
13. National Research Council. Nitrate and Nitrite in Drinking Water. Washington DC. 1995.49.
14. Book: Goldfrank`s. Toxicologic emergencies. Fifth edition 1994.
15. Ortega Garca, JA.; Tortajada, J.; Lopez Andreu, J.A.; Garcia i Castell. J. Canovas Conesa, A.; Berbel, Tornero,
O. Et al. El Pediatra y la Incineracin de Residuos Slidos. Conceptos Bsicos y efectos adversos en la salud
humana. Rev. Espaola Pediatrica 2001. 57:473-490.
16. Pacheco, J.; Canul, R.; Sansores, A. Anlisis del ciclo del Nitrgeno en el medio ambiente con relacin al agua
subterrnea y su efecto en los seres vivos. Ingeniera. 2002.
17. Porta, M; Kogevinas M.; Zuneta, E.; Sunyers, J, Ribas Fito, N; Ruiz, L. Et al. Concentraciones de Compuestos
Txicos Persistentes en la poblacin Espaola: El rompecabezas sin piezas y la proteccin de la Salud Publica.
Gac Sanit 2002.16-246-253.
18. Samways, M.J.; Osborn, R.; Hastings, H y Hatting, V. Global climate Changes and accurance of predictions of
species geographical ranges. Establishment success of introduce ladybirds (Cocchinellidae, Chilocorus spp).
Worldwide. Journal of Biogeography .1999. 24 127-152.
19. Schneider, D.; Freeman, N. Childrens environmental health risk: A state of the act conference . Arch Environ
Health 2001: 56:103-9.
20. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Screening Young Children for Lead poisoning: Guidance for
State and Local Public Health Officials. Atlanta. GA. 1997.
21. Ward, M.; dekok, T.; Levallois, P.; Brender, J; Gulls, G.; Nolan, B.; Vanderslice, J. Workgroup Report: Drinking
water Nitrate and health recent findings and research needs. Enironmental Health Perspective. 2005.Volume
113 nov.
22. WATER FOR PEOPLE, WATER FOR LIFE, Executive Summary of the UN World. Water Development Report,
First published by the United Nations, Educational, Scientific and Cultural. UNESCO-WWAP, 2003.
23. www.aguascordobesas.com.ar. Perfiles de consumo en la ciudad de Crdoba.
24. www.cba.gov.ar. /DIPAS.
25. Hospital Infantil Universidad La Fe. Valencia, Espaa. Unidad de Salud Medioambiental Peditrica.
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Contaminacin sonora
Efectos del ruido ambiental en la salud infantil
Lic. Mnica L. Brizuela
Introduccin
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humanos, se encuentran dedicados a estudiar y abor- Rico: Incidencia del ruido en la eficiencia gltica de
dar las diferentes fuentes de contaminacin a las que los nios de 6 a 8 aos de edad Tesis de Trabajo
est expuesto el ser humano. Final Lic. en Fonoaudiologa - 2005, UNC)
As, diferentes disciplinas han abordado el ruido, En consecuencia, resulta imprescindible remarcar
como un factor contaminante presente en los diversos que el profesional de la salud, en todas las especiali-
mbitos de la actividad humana.Como ejemplo de dades que se vinculan a la prctica asistencial con
ello, la Academia Americana de Pediatra recomienda nios, debe conocer los factores agresivos a la salud y
que en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal sus incidencias, para poder prevenirlos, controlarlos y
se registren valores limites de 55 dBA durante el da considerarlos durante la intervencin asistencial, edu-
y 35 dBA para la noche. En consecuencia, los ruidos cacional y preventiva.
que superen los 45 dBA dentro de las incubadoras
deben considerarse preocupantes (Piassi, 2003).
Estudios realizados en Terapias Intensivas Neona-
tales revelan que la alarma de una incubadora llega a
85 Db (Raman, 1997). En Brasil, Lima y colaboradores
(2003) destacan que las incubadoras sobrepasan los
60 db que establece la norma.
En la ciudad de Crdoba, por ejemplo, una investi-
gacin mostr que los nios que concurren a un esta-
blecimiento escolar instalado en el microcentro, estn
expuestos a 77,21 dB dentro de un aula poblada y a
83,88 dB en un recreo a patio cerrado (Crenna, Grasso,
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Los equipos y la infraestructura del transporte son las modalidades de utilizacin, tales como la acelera-
las fuentes de ruido ms importante en todas las gran- cin, la velocidad, etc.
des ciudades. La circulacin urbana y en rutas pro- El siguiente esquema muestra la intensidad en dB
duce ruidos de presin y composicin espectral muy que pueden alcanzar los ruidos generados por algu-
variadas que dependen de los tipos de vehculo y de nas actividades cotidianas:
En una sala de terapia intensiva neonatal, donde el Sistema Educativo Argentino ha ampliado el tiempo
permanecen los recin nacidos muchas veces de de escolarizacin; 20 aos atrs, una jornada escolar era
riesgo, prematuros, con bajo peso al nacer, que reci- de 4 horas mientras que en la actualidad los nios llegan
ben distintos medicamentos, inclusive ototxicos, con a permanecer entre 6 y 8 horas diarias recibiendo una
asistencia respiratoria, etc., las fuentes sonoras son las formacin complementaria que, sin dudas, favorece el
incubadoras, monitores, alarmas, llanto de otros bebs proceso de socializacin necesario para una insercin
y los ruidos provocados por las actividades del perso- armnica en la sociedad. Asimismo, las actividades re-
nal que los asisten. Las mediciones de Nivel Sonoro creativas, y los juegos en general, han ido incorporando
Equivalente (Leq) registradas dentro de la incubadora con el avance de la tecnologa nuevos elementos que,
oscilan entre 55,4 dBA y el mximo Leq registrado, de usados de manera inadecuada, pueden transformarse
86,1 dBA en contaminantes. Es necesario contemplar estas situa-
Las mediciones de los niveles sonoros del ambiente ciones previendo espacios de prevencin, atento a las
de las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, dan Leq crecientes demandas sociales, mediante la implementa-
mnimos de 58 dBA, mximos de 68,8 dBA y hasta de cin de planes de cuidados de la salud que deben acom-
81,6 dBA. Estos datos investigados contemplan diferen- paar paralela y sistemticamente estos fenmenos.
tes marcas de incubadoras en tres instituciones de la En los edificios escolares con aulas que se comu-
ciudad de Crdoba (Cambursano-Daz, 2004) nican directamente con la calle, las fuentes sonoras
proceden del ruido del trnsito (primer factor contami-
nante, con bocinas, sirenas, caos de escape libre,
propagandas callejeras, etc.) Otra fuente intramuros
son los gritos de los nios, que tienen un efecto nocivo
pues el espectro frecuencial de sus voces ms agudas
en el odo, es el ms sensible a la noxa. Esta fuente
cobra notoriedad en clases de Educacin fsica, re-
creos o situaciones anlogas para las cuales el silen-
cio no es condicin imprescindible.
En escuelas tcnicas con aulas-taller, una fuente im-
portante pueden ser las maquinarias de carpintera o
metalurgia, como as tambin, en las escuelas con orien-
tacin humanstica, los equipos o instrumentos de m-
sica en talleres de teatro, expresin corporal u otros. Las
actividades recreativas que se ofrecen en negocios de
Otro de los mbitos en los que un nio puede estar entretenimientos, las fuentes sonoras producidas por ju-
expuesto a ruidos, es la escuela. En la ltima dcada, guetes mecnicos o electrnicos, los simuladores de
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Conclusiones
En las sociedades modernas, el ruido ambiental est funciones que por diversas causas pudieran haberse
presente en todos los espacios: en instituciones asis- daado, debe llevarse a cabo mediante la solicitud
tenciales (UTI, pasillos, salas de emergencias, etc.) de exmenes, algunos de ellos no invasivos y rpi-
en los hogares, en las escuelas, en los lugares de di- dos como las otoemisiones acsticas, estudio perti-
versin y esparcimiento. El nivel sonoro puede trans- nente y aconsejado para bebs; audiometras, en
formarse en un agente agresor para la salud, alterando nios y adolescentes; y audiometras de alta frecuen-
paulatinamente el organismo, sus sistemas y las fun- cia, de gran utilidad en la prevencin.
ciones cognitivas entre otros aspectos, y poniendo en Es compromiso de todos los agentes de salud,,
serio riesgo el mantenimiento de una buena calidad particularmente del mdico en contacto con los nios
de vida. y su grupo familiar, conocer, difundir y asesorar acerca
El ser humano, desde el momento de su gestacin de las pautas de prevencin con la finalidad de poder
y a lo largo de su crecimiento y desarrollo, debe ser participar en el control de la implementacin de las
protegido de los riesgos a los que est expuesta su normas y evitar poner en riesgo el universo ecolgico,
persona (fsicos, comportamentales, sociales, ambien- y, en este caso particular, el de una poblacin tan
tales). Asimismo, el oportuno seguimiento de algunas joven como la peditrica.
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Bibliografa:
1. Cambiarsano-Das. Trabajo de Investigacin Final para Lic. En Fonoaudiologa. Los nive-
les sonoros dentro de las unidades de terapia intensiva neonatal, susceptibles de pro-
ducir alteraciones psicofsicas a neonatos. U.N.C.
2. Crenna, V. Grasso, M., Rico, K. Trabajo de Investigacin Final para Lic. En Fonoaudiologa.
Incidencia del ruido en la eficiencia gltica de nios de 6 a 8 aos de edad en la escuela
A. Carbo de la ciudad de Crdoba, y Pte. Pern de la localidad de Tanti (Crdoba), 2004.
UNC.
3. Fernndez, P- Cruz, N. Articulo Efectos del ruido ambiente hospitalario neonatal. Revista
Ciencia y Tcnica. Chile 2006
4. Harris, Cyril .Manual de medidas acsticas y control de ruido. 3 Edicin Madrid. 1995.
5. Luria, A. El cerebro en accin. Edit. Martinez Roca. 5 edicin. 1985.
6. Pronczuk. J. Taller: Capacitacin sobre salud infantil y medio ambiente. 34 Congreso Ar-
gentino de pediatra. Argentina. 2006.
7. Silva, Homero. Medio ambiente y salud.
8. Tolcachier, A. Medicina Ambiental. Libro virtual Intramed
9. Werner, Antonio. El ruido y la audicin. Bs. As 1990.
61
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Afecciones particulares
de las enfermedades ambientales: neurotoxicidad
Dr. Ricardo A. Fernndez l Dr. Ignacio Sfaello l Dr. Juan C. Bulacio
La neurotoxicidad es un efecto adverso relacionado con un nmero importante de compuestos qumicos. Los mismos
han sido ampliamente reconocidos, en casos de exposiciones importantes y en perodos cortos, ocasionando intoxi-
caciones agudas o a travs de la exposicin bastante intensa y por perodos prolongados, como la que ocurre en la
actividad ocupacional. La presencia de alteraciones del estado mental, convulsiones o parlisis, hipersecrecin o
arritmias, ocasionadas por afeccin tanto del sistema nervioso central, perifrico y autnomo, han sido descriptas en
la literatura, como efectos adversos relacionados con intoxicaciones por metales, plaguicidas, compuestos qumicos
de uso industrial, frmacos, emponzoamientos animales, productos herbarios y con drogas de abuso.
Sin embargo, poco es lo que sabemos respecto a Las afecciones ms comunes del neurodesarro-
las exposiciones txicas que se asocian con altera- llo, como el autismo, retardo mental, hiperactividad y
ciones del neurodesarrollo, generando gran preocu- dislexia, ocurren en aproximadamente 3-8% de los
pacin en la sociedad toda. Existe un desconocimiento recin nacidos de Estados Unidos (4) (5), pudiendo
notorio respecto al potencial neurotxico de distintos ser explicadas slo en alrededor del 25% de los
compuestos qumicos, actualmente en uso, los cuales nios afectados. Registrndose un aumento de la
carecen de pruebas de toxicidad reproductiva o de to- prevalencia de estos cuadros, en consonancia con la
xicidad del neurodesarrollo (1) (2). mayor exposicin que registran nuestros nios a dis-
Se calcula, segn una estimacin basada en la es- tintos agentes neurotxicos.
casa informacin existente, que aproximadamente un
3% de los trastornos del neurodesarrollo, son el resul- Si bien existe un desconocimiento notorio res-
tado directo de la exposicin ambiental a distintos pecto al potencial neurotxico de distintos com-
compuestos qumicos y que otro 25% se originan a puestos qumicos; el humo de tabaco, Plomo,
travs de interacciones entre factores ambientales y Etanol, Metilmercurio, PCBs, entre otros, han
factores de susceptibilidad gentica individual. (3) sido asociados a distintos trastornos del neurode-
Un cmulo creciente de evidencia cientfica, rela- sarrollo.
ciona las exposiciones ambientales a distintos com-
puestos qumicos en etapas tempranas en la vida,
an antenatalmente, con una cantidad de efectos ad-
versos sobre el neurodesarrollo. As, distintos txicos
ambientales, tal como el humo de tabaco, Plomo,
Metilmercurio, PCBs, Etanol, entre otros, han sido
asociados con diferentes trastornos.
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Dificultades metodolgicas
de las investigaciones sobre el neurodesarrollo
Existe una serie de dificultades metodolgicas en la tintas bateras de tests y escalas, muchas de ellas no
bsqueda de evidencia que pueda correlacionar, ade- baremadas y cuyos resultados pueden verse alterados
cuadamente, las exposiciones ambientales con una por una gran cantidad de variables confusionales. Esta
afeccin determinada (12). compleja realidad, debe ser contemplada a la hora de
La aparicin tarda de sus efectos adversos, sin al- elegir los instrumentos metodolgicos, para evaluar el
teraciones fenotpicas al momento de nacer, la dificultad impacto sobre el neurodesarrollo.
de cuantificar adecuadamente la dosis de exposicin, Finalmente, dentro de las dificultades metodolgicas
el hecho que sus daos no sean habitualmente de tipo que deben sortear las investigaciones, no podemos
estructural, sino de tipo funcional, as como las dife- dejar de mencionar las serias diferencias entre distintas
rencias regionales con que se cumplen las distintas especies; lo cual es muy importante cuando se realizan
etapas del neurodesarrollo; resultan en serias dificul- estudios de neurotoxicidad comparativa en modelos
tades que deben ser contempladas en el diseo me- animales. Por ejemplo el desarrollo del cerebro, en
todolgico de cualquier investigacin referente a roedores, ocurre en el perodo neonatal, mientras que
neurotoxicidad. en el humano, el mismo ocurre en el perodo fetal.
Otra dificultad metodolgica, consiste en la cuan- El desconocimiento de todos estos parmetros
tificacin del impacto neurotxico ocasionado. Las puede implicar serios errores metodolgicos en el di-
pruebas convencionales, como los estudios por im- seo de una investigacin y requieren del investigador
genes u otras habitualmente utilizadas en la prctica un entrenamiento particular. Los resultados de estas
diaria, suelen ser de poca ayuda, al no ser habitual el investigaciones aportarn la evidencia necesaria que
dao estructural. De esta forma, se hace necesario requieren los tomadores de decisin, para planificar y
utilizar otras metodologas de evaluacin, las cuales desarrollar polticasque protejan a nuestros nios de
incluyen diferentes pruebas neuroconductuales, dis- exposiciones ambientales innecesarias.
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Ejemplos especficos
Metilmercurio: Importantes exposiciones con Me- Uno de estos, se llev a cabo en las Islas Faroe,
tilmercurio, han generado severos cuadros de neu- en el norte del ocano Atlntico, para el cual se en-
rotoxicidad, ocasionando graves alteraciones del rolaron aproximadamente 1000 nios en el momento
neurodesarrollo. El feto es altamente sensible a los de nacer (19). Estos recin nacidos fueron evaluados
efectos del metilmercurio, el cual atraviesa la pla- a las dos semanas de edad postnatal observndose
centa y genera afeccin fetal, sin que se presente una correlacin negativa entre concentraciones de
ningn sntoma en la madre mercurio en sangre de cordn y scores de funcin
La exposicin en estados tempranos, produce un neurolgica (20).
amplio espectro de efectos neuroconductuales, que
son claramente dependientes de la dosis (15). La ex-
posicin a altos niveles, durante el desarrollo fetal
,puede resultar en parlisis cerebral, convulsiones ce-
guera, sordera y retardo mental (16).
En la actualidad, la principal fuente de exposicin
resulta del consumo de pescado contaminado con
metalmercurio.
A partir de los resultados de los trabajos realizados
por Kjellstrom (17) (18), respecto a la exposicin a
bajos niveles de Metilmercurio, se disearon dos tra-
bajos a gran escala, prospectivos, con el fin de inves-
tigar las consecuencias de la exposicin in utero al
metilmercurio, proveniente del consumo materno de
pescado en la dieta.
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tiempos de reaccin en la infancia, sugiriendo dficits nes en la velocidad de respuesta motora y en sus
persistentes en los procesos cognitivos bsicos (49). tiempos de latencia, comparados con nios de reas
Aunque estos y otros estudios han encontrado urbanas (56).
evidencia que relaciona la exposicin a bajos niveles Estudios prospectivos epidemiolgicos de expo-
de PCBs, con afeccin neurotxica, otros no han ob- sicin prenatal al Clorpirifos, un organofosforado am-
servado tales efectos (50). pliamente utilizado, ha sido asociado a bajo peso al
nacer y a una disminucin del permetro ceflico (57)
Etanol. La exposicin prenatal al Etanol, es proba- (58).
blemente la causa prevenible, ms importante de re- Por otra parte, la exposicin prenatal a plaguici-
tardo mental, an en niveles bajos de consumo (51). das organoclorados, particularmente al Endosulfan,
Los efectos ocasionados varan de acuerdo a la ha sido sugerida, como potencialmente relacionada
dosis, y al momento en que se produce la exposicin, con aparicin posterior de Trastornos del espectro
siendo el efecto ms serio la aparicin de Sndrome autista, tal cual surge de los resultados de un estudio
Alcohlico Fetal, el cual puede presentarse de ma- realizado en California que evala la proximidad del
nera completa, o con algunas de sus manifestacio- lugar de residencia con las zonas de aplicacin de
nes (52). Los lactantes con esta anormalidad estos compuestos (59).
presentan un cuadro dismrfico facial con afeccin
neurolgica variable, con distinto grado de retardo Arsnico. Es un elemento con propiedades interme-
mental, con afectacin del lenguaje, de la capacidad dias entre metales y no metales. La principal exposi-
de abstraccin, de la memoria, la atencin, entre cin se realiza a partir de las aguas y alimentos
otras funciones ejecutivas , con alteraciones del com- contaminados, encontrndose en agua en forma de
portamiento (53) (54). Arsenato o Arsenito, ambos muy hidrosolubles (60).
La toxicidad del Arsnico depende de su estado
Pesticidas: Existe cada vez mayor evidencia de que de oxidacin y su solubilidad. El As pentavalente es
la exposicin a pesticidas se asocia con alteraciones 5-10 veces menos txico que el trivalente y los deri-
del neurodesarrollo. Un estudio realizado en Mxico, vados orgnicos son menos txicos que los inorg-
que evalu a nios asintomticos de entre 4 y 5 aos nicos. En el caso de los nios, han sido reconocidos
de edad, con exposicin a una mezcla de pesticidas, los efectos sobre el neurodesarrollo, con afeccin de
incluyendo organofosforados, observ alteraciones distintas pruebas neurocognitivas y disminucin del
de la memoria a corto plazo, de la coordinacin ocu- Cociente Intelectual (61) (62).
lomanual, y en la capacidad de dibujar, comparados
con otros miembros de la misma edad y de la misma Otros qumicos ambientales. Otros elementos, como
comunidad, pero con menor nivel de exposicin (55). el Manganeso, Flor y compuestos como Perclorato,
Resultados similares se observaron en un estudio distintos solventes, entre otros, han sido asociados con
realizado en nios preescolares de zonas agrcolas alteraciones del neurodesarrollo, con grados variables
de Estados Unidos, los cuales mostraban alteracio- de evidencia disponible hasta el momento (63).
67
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 68
Bibliografa:
1. Claudio L, Bearer CF, Wallinga D. Assessment of the U.S. Environmental Protection Agency
methods for identification of hazards to developing organisms, Part II: The developmental
toxicity testing guideline. Am J Ind Med. 1999;35:554-563
2. Claudio L, Kwa WC, Russell AL, Wallinga D. Testing methods for developmental neurotoxi-
city of environmental chemicals. Toxicol Appl Pharmacol. 2000;164:1-14.
3. National Research Council. Scientific frontiers in developmental toxicology and risk as-
sessment. Washington, DC:National Academies Press 2000.
4. Weiss B & Landrigan PJ (2000) The developing brain and the environment: An introduc-
tion. Environ Health Perspect, 108(Suppl 3): 373-374.
5. Newschaffer CJ, Falb MD, & Gurney JG (2005) National autism prevalence trends from
United States special education. Pediatrics, 115(3): e277-282.,
6. Rice D & Barone S Jr (2000) Critical periods of vulnerability for the developing nervous
system: evidence from humans and animal models. Environ Health Perspect, 108(Suppl
3): 511-533.
7. Rodier PM (1995) Developing brain as a target of toxicity. Environ Health Perspect,
103(Suppl 6): 73-76.
8. Rodier PM (2004) Environmental causes of central nervous system maldevelopment. Pe-
diatrics, 113(4): 1076-1083.
9. Barone S Jr, Das KP, Lassiter TL, & White LD (2000) Vulnerable processes of nervous sys-
tem development: A review of markers and methods. Neurotoxicology, 21(1-2): 15-36.
10. Shaer, C. M.; Chescheir, N.; Schulkin, J., Myelomeningocele: A Review of the Epidemiol-
ogy, Genetics, Risk Factors for Conception, Prenatal Diagnosis, and Prognosis for Affected
Individuals. Obstetrical & Gynecological Survey. 62(7):471-479, July 2007
11. Faustman EM, Silbernagel SM, Fenske RA, Burbacher TM, & Ponce RA (2000) Mecha-
nisms underlying childrens susceptibility to environmental toxicants. Environ Health Per-
spect, 108(Suppl 1): 13-21.
12. Germaine Buck Louis, Terri Damstra, Dr Fernando Daz-Barriga, Elaine Faustman, Ulla
Hass, Soborg, Robert Kavlock,Triangle Park, Carole Kimmel, Gary Kimmel, Kannan Kr-
ishnan, Ulrike Luderer, Linda Sheldon,Envirnometal Health Criteries 237: Principles for
Evaluating Health Risks in Children associated with exposure to chemicals World
Health Organization, 2007.
13. Adams J, Barone S Jr, LaMantia A, Philen R, Rice DC, Spear L, & Susser E (2000) Workshop
to identify critical windows of exposure for childrens health: Neurobehavioralwork group
summary. Environ Health Perspect, 108(Suppl 3): 535-544 Cory-Slechta DA, Thiruchelvam
MT, Richfield EK, Barlow BK, & Brooks AI (2005) Developmental pesticide exposures and
the Parkinsons disease phenotype. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 73: 136-139.
14. Davidson PW, Myers GJ, & Weiss B (2004) Mercury exposure and child developmen tout-
comes. Paediatrics, 113(Suppl 4): 1023-1029.
15. Harata. M. Minamata disease: Methylmercury poisoning in Japan caused by environmen-
tal pollution. Crit. Rev. Toxicol., 25 (1995) l-24.
16. T, Kennedy P, Wallis S, & Mantell C (1986) Physical and mental development of children
with prenatal exposure to Mercury from fish. Stage 1. Preliminary tests at age 4. Solna, Na-
tional Swedish Environmental Board (Report No. 3080).
17. Kjellstrom T, Kennedy P, Wallis S, & Mantell C (1986) Physical and mental development of
children with prenatal exposure to mercury from fish. Stage 1. Preliminary tests at age 4.
Solna, National Swedish Environmental Board (Report No. 3080).
18. Kjellstrom T, Kennedy P, Wallis S, Stewart A, Friberg L, Lind B, Wutherspoon P, & Mantell
Mercury from fish. Stage 2. Interviews and psychological tests at age 6. Solna, Nacional
Swedish Environmental Board (Report No. 3642.,
19. Grandjean P (1992) Individual susceptibility to toxicity. Toxicol Lett, 64-65: 43-51.
20. Steuerwald U, Weihe P, Jorgensen PJ, Bjerve K, Brock J, Heinzow B, Budtz-Jorgensen E,
& Grandjean P (2000) Maternal seafood diet, Methylmercury exposure, and neonatal neu-
rologic function. J Pediatr, 136(5): 599-605.
21. Grandjean P, Weihe P, White RF, Debes F, Araki S, Yokoyama K, Murata K, Sorensen N,
Dahl R, & Jorgensen PJ (1997) Cognitive deficit in 7-year-old children with prenatal expo-
sure to Methylmercury. Neurotoxicol Teratol, 19(6): 417-428.
68
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 69
22. Grandjean P, Murata K, Budtz-Jrgensen E, & Wihe P (2004) Cardiac autonomic activity
in Methylmercury neurotoxicity: 14-year follow-up of a Faroese birth cohort. J Paediatr,
144: 169-176.
23. Mires GJ, Davidson PW, Cox C, Shamlaye CF, Tanner MA, Choisy O, Sloane-Reeves J,
Marsh D, Cernichiari E, Choi A, et al.Neurodevelopmental outcomes of Seychellois chil-
dren sixty-six months after in utero exposure to Methylmercury from a maternal fish diet:
pilot study. Neurotoxicology 1995 Winter;16(4):639-52.
24. Myers, GJ Davidson, PW Cox, C et al Prenatal Methylmercury exposure from ocean fish
consumption in the Seychelles child development study. The Lancet,Volume 361,Issue
9370,Pages 1686-1692.
25. National Research Council. Toxicological effects of Methylmercury . Washington, DC: Na-
tional Academies Press 2000.
26. Needleman HL, Bellinger D. The health effects of low level exposure to Lead. Annu Rev
Public Health 1991; 12:111-140.
27. Winneke G, Hrdina KG, Bockhaus A. Neuropsychological studies in children with elevated
tooth-lead concentrations: I. Pilot study. Int Arch Occup Environ Health 1982;51:169-183.
28. Winneke G, Kramer U, Brockhaus A, et al. Neuropsychological studies in children with
elevated tooth-lead concentrations: II. Extended study. Int Arch Occup Environ Health
1983; 51:231-252.
29. Silva PA, Hughes P, Williams S, Faed J. Blood Lead, intelligence, reading attainment, and
behavior in eleven year old children in Dunedin, New Zealand. J Child Psychol Psychiatry
1988; 29:43-52.
30. Fergusson DM, Fergusson JE, Horwood LJ, Kinzett NG. A longitudinal study of dentine
Lead levels, intelligence, school performance and behavior: II. Dentine lead and cognitive
ability. J Child Psychol Psychiat 1988; 29: 793-809.
31. Bellinger D, Leviton A, Waternaux C, Needleman HL, Rabinowitz M. Longitudinal analyses
of prenatal and postnatal Lead exposure and early cognitive development. N Engl J Med
1987;316:1037-1043L
32. Bellinger DC, Stiles KM, Needleman HL. Low-level lead exposure, intelligence and aca-
demic achievement: A longterm follow-up study. Pediatrics 1992;90:855-861.
33. Dietrich KN. Human fetal Lead exposure: Intrauterine growth, maturation and postnatal
neurobehavioral development. Fundam Appl Toxicol 1991;16:17-19.
34. Ernhart CB, Morrow-Tlucak M, Wolf AW, Super D, Drotar D. Low Lead exposure in the pre-
natal and early preschool periods: Intelligence prior to school entry. Neurotoxicol Teratol
1989;11:161-170.
35. Vimpani GV, Baghurst PA, Wigg NR, Robertson EF, McMichael AJ, Roberts RR. The Port
Pirie Cohort study: Cumulative Lead exposure and neurodevelopmental status at age
two years: Do HOME scores and maternal IQ reduce apparent effects of Lead on Bayley
mental scores? En: Smith MA, Grant LD, Sors AI, eds. Lead Exposure and Child Devel-
opment: An International Assessment. Boston, MA: Kluwer Academic Publisher
1989:332-344.
36. Baghurst PA, McMichael AJ, Wigg MR, et al. Environmental exposures to Lead and chil-
drens intelligence at the age of seven years. New Engl J. Med 1992;327:1279-1284.
37. Dietrich KN, Berger OG, Succop PA. Lead exposure and the motor developmental sta-
tus of urban 6-years-old children in the Cincinnati prospective study. Pediatrics 1993;
91(2):504-505.
38. Needleman HL, Schell A, Bellinger D, Leviton A, Allred EN. The long-term effects of eL-
posure to low doses of lead in childhood: An 11-year follow-up report. N Engl J Med
1990;322:83-88.
39. S.J. Pocock, M Smith, and P Baghurst Environmental Lead and childrens intelligence: a
systematic review of the epidemiological evidence BMJ 1994; 309: 1189-1197
40. Rogan W. J., Dietrich K. N., Ware J. H., Dockery D. W., Salganik M., Radcliffe J., Jones R.
L., Ragan N. B., Chisolm J. J., Rhoads G. G., The Treatment of Lead-Exposed Children
Trial Group The Effect of Chelation Therapy with Succimer on Neuropsychological Devel-
opment in Children Exposed to Lead N Engl J Med 2001; 344:1421-1426, May 10, 2001.
41. Canfield R. L., Henderson C. R. Jr., Cory-Slechta D. A., Cox C., Jusko T. A., Lanphear B. P.
Intellectual Impairment in Children with Blood Lead Concentrations below 10 g per
Deciliter. N Engl J Med 2003; 348:1517-1526, Apr 17, 2003.
69
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 70
42. Lanphear BP Cognitive deficits associated with blood Lead concentrations <10 microg/dL
in US children and adolescents Public Health Rep - 01-NOV-2000; 115(6): 521-9.
43. Rosen J. F., Mushak P. Primary Prevention of Childhood Lead Poisoning The Only So-
lution. N Engl J Med 2001; 344:1470-1471, May 10, 2001. Editorials.
44. Falk H. A Partnership to Establish an Environmental Safety Net for Children International
Environmental Health for the Pediatrician: Case Study of Lead Poisoning Pediatrics Volume
112 Number 1 July 2003.
45. Hsu, Shu-Tao et al Discovery and Epidemiology of PCB Poisoning in Taiwan: A Four-Year
Followup Environmental Health Perspectives, Vol. 59, Feb., 1985 (Feb., 1985), pp. 5-10.
46. Guo, Y.et al. Yucheng: Health effects of prenatal exposure to polychlorinated biphenyls
and dibenzofurans. International Archives of Occupational and EnvironmentalHealth. Vol-
ume 77, Number 3, apr 2004. L
47. Huisman et al., Neurological condition in 18-month-old children perinatally exposed to
polychlorinated biphenyls and dioxins Early Hum Dev, 1995 Oct 2;43(2):165-76.
48. Jacobson & Jacobson, Clinical Toxicology, 2002 Association of Prenatal Exposure to an
Environmental Contaminant with Intellectual Function in Childhood Volume 40, Issue 4.
August 2002 , pages 467 - 475
49. Vreugdenhil, H.J., Mulder, P.G., Emmen, H.H. Weisglas-Kuperus N. Effects of perinatal ex-
posure to PCBs on neuropsychological functions in the Rotterdam cohort at 9 years of
age.Neuropsychology Jan;18(1):185-93.2004.
50. Gladen, B.C., Rogan, W.J. (1991). Effects of perinatal polychlorinated biphenyls and
dichlorodiphenyl dichloroethene on later development. J. Pediatr. 119, 58.
51. Mukherjee RA, Hollins S, Abou-Saleh MT, Turk J. Low level alcohol consumption and the
fetus. BMJ. 2005;330 :375 -376.
52. Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal alcohol spectrum disorder. JAMA. 2003;290
:2996 -2999.
53. Streissguth AP, Barr HM, Sampson PD. Moderate prenatal alcohol exposure: effects on
child IQ and learning problems at age 7 1/2 years. Alcohol Clin Exp Res. 1990;14:662-669
54. Jacobson SW, Chiodo LM, Sokol RJ, Jacobson JL. Validity of maternal report of prenatal alcohol,
cocaine, and smoking in relation to neurobehavioral outcome. Pediatrics. 2002;109 :815 -825.
55. Guillette, E. A. Meza, M. M. Aquilar, M G, Soto,AD and Garcia IE. An Anthropological Ap-
proach to the Evaluation of Preschool Children Exposed to Pesticides in Mexico. Environ-
mental Health Persectives. Volume 106, June 1998
56. Rohlman, DS Arcury, TA Quandt, SA Lasarev, M. et al. Neurobehavioral Performance in
Preschool Children from Agricultural and Non-Agricultural Communities in Oregon and
North Carolina Neurotoxicology. Volume 26. Issue 4. August 2005, Pages 589-598
57. Eskenazi B Harley, K, Bradma, A, Weltzien, E. Association of in Utero Organophosphate
Pesticide Exposure and Fetal Growth and Length of Gestation in an Agricultural Popula-
tion.Environmental Health Persectives. Volume 112, Number 10. October 2004
58. Young JG, Eskenazi B, Gladstone EA, Bradman A, Pedersen L, Johnson C, Barr DB, Fur-
long CE, Holland NT.Association between in utero organophosphate pesticide exposure
and abnormal reflexes in neonates.Neurotoxicology. 2005 Mar;26(2):199-209
59. Roberts, EM, English, PB, Grether, JK, . Windham GC, Somberg, L, Wolff C. Maternal
Residence Near Agricultural Pesticide Applications and Autism Spectrum Disorders
among Children in the California Central Valley.Environmental Health Persectives. Volume
115, Number 10. October 2007.
60. Yip L, Dart RC. Arsenic. En: Sullivan JB, Krieger GR, editors. Clinical environmental health
and toxic exposures. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins, 2001: 858-866.
61. Caldern J, Navarro ME, Jimenez-Capdeville ME, Santos-Diaz MA, Golden A, Rodriguez-
Leyva I, Borja-Aburto V, Daz-Barriga F. Exposure to arsenic and lead and neuropsycho-
logical development in Mexican children.Environ Res. 2001 Feb;85(2):69-76
62. Wasserman GA, Liu X, Parvez F, Ahsan H, Factor-Litvak P, Kline J, van Geen A, Slavkovich
V, Loiacono NJ, Levy D, Cheng Z, Graziano JH.Water Arsenic exposure and intellectual
function in 6-year-old children in Araihazar, Bangladesh.Environ Health Perspect. 2007
Feb;115(2):285-9.
63. Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental neurotoxicity of industrial chemicals.Lancet.
2006 Dec 16;368(9553):2167-78. Review
70
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 71
El cncer en la infancia es una entidad muy rara que representa alrededor del 1% del total de los cnceres en todas
las edades de la vida (1) (2). Sin embargo, el impacto que ocasiona sobre las tasas de mortalidad le otorga a la pro-
blemtica un valor fundamental desde el aspecto sanitario. En nuestro pas, desde hace varias dcadas, los tumores
malignos ocupan el segundo lugar como causa de muerte.
Se calcula que la incidencia anual de cncer infantil El cncer del nio, en la mayora de los casos, pre-
en nuestro pas, en nios de 0-14 aos, es de senta grandes diferencias con el del adulto, no encon-
124/1.000.000, para el perodo de tiempo compren- trndose prcticamente afeccin mutagnica de los
dido entre 2000 a 2005, segn datos del segundo in- epitelios, mostrando un origen diferente al del adulto.
forme del Registro Oncopeditrico Hospitalario Por otra parte el cncer infantil tiene un comportamiento
Argentino (3), el cual cuenta con una cobertrura na- clnico distinto, siendo de crecimiento rpido, agresivo
cional del 92%, mientras que para Europa, segn e invasor, y ms sensible a la quimioterapia (7).
datos del proyecto ACCIS (Automated Childhood Can- Para algunos autores, los factores ambientales son
cer Information System), es de 140/1.000.000 de nios los responsables de ms del 85% de los cnceres
menores de 15 aos y de 157/1000.000 para el grupo desarrollados durante la poca peditrica (8) y las va-
comprendido entre los 0-19 aos (4). La mayor inci- riaciones epidemiolgicas del cncer en diferentes pa-
dencia corresponde a las Leucemias, seguida por los ses se atribuyen a factores ambientales (9).
tumores del Sistema Nevioso Central, los Linfomas, el
Neuroblastoma, el Tumor de Wilms o Nefroblastoma, Se calcula que la incidencia anual de cncer in-
los Sarcomas de tejido blando, los Tumores seos, el fantil en nuestro pas, en nios de 0-14 aos, es
Retinoblastoma, los Tumores Germinales y posterior- de 124/1.000.000, para el perodo de tiempo com-
mente todos los dems (2). prendido entre 2000 a 2005.
Respecto a la etiologa del cncer, se reconoce Se trata de una enfermedad de origen multifacto-
que se trata de una enfermedad de origen multifacto- rial, que se desarrolla tras largos perodos de la-
rial que se desarrolla tras largos perodos de latencia. tencia, como resultado de la interaccin variable
En todas las edades, las neoplasias son el resultado de dos determinantes, el gentico y el ambiental.
final de la interaccin variable de dos determinantes, Para algunos autores los factores ambientales son
el gentico y el ambiental (5), por lo que la susceptibi- responsables de ms del 85% de los cnceres
lidad individual juega un rol preponderante en la apa- desarrollados durante la poca peditrica.
ricin de la enfermedad. Un ejemplo de este complejo
proceso es la aparicin de cncer en piel en pacientes Estos agentes cancergenos ambientales, qumi-
con Xeroderma pigmentoso, en los que la exposicin cos, fsicos y biolgicos, encuentran en la niez una
a la luz solar gatilla la aparicin de la patologa onco- especial susceptibilidad a nivel celular, la cual se ex-
lgica (6). plica por los siguientes mecanismos: 1. Mayor divisin
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celular con una mayor capacidad de proliferacin clo- Otros agentes qumicos como la exposicin pro-
nal. 2. Menor actividad reparadora mutacional. 3. Inma- fesional a pintura o solventes, el consumo de
durez fisiolgica en los mecanismos de destoxificacin, compuestos N-nitrosos (como los productos ahu-
inmunovigilancia y homeostasia hormonales. 4. Mayor mados), tambin se han implicado en el desarro-
predisposicin a los agentes cancergenos en la induc- llo de diversos tipos de tumores infantiles (18).
cin de anomalas en el desarrollo (10). La medicacin utilizada en el tratamiento de en-
Existen suficientes evidencias experimentales y fermedades oncolgicas, tambin se ha asociado
epidemiolgicas que demuestran que el proceso con riesgo aumentado de padecer otras formas
cancergeno se inicia y se favorece por la presencia de cncer, por ejemplo los agentes alquilantes
de mutaciones en los oncogenes, los genes supre- aumentan el riesgo de las leucemias y de osteo-
sores de tumores y los que codifican para los siste- sarcomas (18).
mas de reparacin del ADN. En cuanto a las infecciones, parecen contribuir en
Es importante destacar que la expresin del po- un 15% a la aparicin de cncer en el hombre
tencial genotxico de una sustancia depende de la (15). Entre los virus, el papilomavirus al retinoblas-
variabilidad individual. Las caractersticas genticas toma -adems del cncer cervical-, el VEB al lin-
en el metabolismo de los xenobiticos, as como tam- foma de Hodgkin y al linfoma de Burkitt, los virus
bin de la capacidad para realizar la reparacin del de la hepatitis B y C al hepatocarcinoma, el HTLV-
ADN en el momento oportuno, y la capacidad que 1 a la leucemia/linfoma de linfocitos T, y el HIV al
tengan las clulas para entrar en apoptosis y auto- sarcoma de Kaposi (17) (18), el Helicobacter
destruirse cuando el dao ha sido excesivo, son di- pylori se asocia al cncer gstrico y el Schisto-
ferentes en cada persona (11). soma haematobium al cncer de vejiga (14).
A diferencia del avance del conocimiento m-
dico referente a su tratamiento, muy poco es lo que Como vemos, el estado actual del conocimiento
se conoce sobre los factores ambientales que in- mdico, nos demuestra que existen una serie de fac-
ducen aparicin de cncer. Como ejemplo, frente a tores ambientales, que son potencialmente mutag-
un panorama internacional que contempla no nicos, aunque no conocemos acabadamente sus
menos de 100.000 compuestos qumicos primarios interacciones y mecanismos de accin. Ser funcin
existentes en el mundo, la Agencia Internacional de la ciencia, a travs de la biologa molecular y de
para la Investigacin del Cncer (IARC segn su los sofisticados estudios de gentica toxicolgica,
sigla en ingls), dependiente de la Organizacin arrojar luz sobre estos aspectos.
Mundial de la Salud, desde 1971 ha evaluado un Ms all de esto, desde el primer nivel de aten-
poco mas de 900 agentes (12), de los cuales apro- cin primaria, es mucho lo que se puede hacer: re-
ximadamente 400 han sido identificados como car- conociendo poblaciones vulnerables, promoviendo
cingenos o potencialmente carcingenos en acciones de fortalecimiento de las comunidades, li-
humanos. En los ltimos aos se han reconocido mitando las exposiciones innecesarias de los nios
algunas asociaciones con una evidencia de peso aplicando el principio precautorio, etc. Para ello una
tal que han cambiado las evaluaciones de riesgo actividad prioritaria es el relevamiento de los datos
de las exposiciones ambientales. de las exposiciones mediante una adecuada historia
Respecto al perodo crtico de exposicin precon- clnica ambiental que abarque los diferentes perodos
cepcional, se sabe que la exposicin paterna pre- de la vida. El anlisis de esta informacin resultar
concepcional, parece tener un impacto mayor dado de vital importancia para generar las hiptesis nece-
que sus clulas germinales estn en constante pro- sarias que promuevan estudios epidemiolgicos a fin
ceso de replicacin del ADN, siendo ms vulnerables de obtener la evidencia requerida para dar lugar a
a mutaciones, mientras que los ovocitos ya estn for- adecuadas polticas en salud. Slo as se lograr
mados al nacimiento. aplicar medidas preventivas que promuevan una
Como ejemplos de exposiciones ambientales mejor calidad de vida de nuestros nios y de sus fa-
asociadas a un riesgo aumentado de aparicin de milias. Este debe ser nuestro compromiso.
cncer podemos citar:
La radiacin ionizante con fines teraputicos au- Nuestro compromiso: Actuar desde el primer
menta el riesgo de cncer en Tiroides (13), tumo- nivel de la atencin, relevando de los datos de
res cerebrales, osteosarcomas y, en menor grado, las exposiciones mediante una adecuada histo-
de otros tumores (14). Si la exposicin es intrau- ria clnica ambiental que nos permita reconocer
terina se incrementa el riesgo de leucemia y, en poblaciones vulnerables, promover acciones de
menor grado, el de tumor cerebral (15). fortalecimiento de las comunidades y, priorita-
La exposicin a radiacin ultravioleta de origen riamente limitar las exposiciones innecesarias
solar se asocia a aparicin de cncer en piel (16). de nuestros nios aplicando el principio precau-
Los pesticidas tambin se han relacionado con torio.
leucemia, tumor cerebral y otros tumores (17).
72
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 73
Bibliografa:
1. Little J. Epidemiology of childhood cancer (IARC Scientific Publications No 149). Inter-
nationalAgency for Research on Cancer: Lyon, 1999.
2. Stiller CA. Epidemiology and genetics of childhood cancer. Oncogene. 2004;23:6429-
6444. in children: practical/ethical problems and challenges. Eur J Cancer. 2004;40:2459-
2470.
3. Segundo Reporte del Registro Oncopeditrico Hospitalario Argentino, correspondiente
a los resultados del perodo aos 2000-2007. En lnea http://www.fundacionkaleidos.org/
ROHA/_roha_resultados.html accedido el 02/11/07
4. Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, et al. Geographical patterns and time trends
of cancer incidence and survival among children andadolescents in Europe since the
1970s (the ACCISproject): an epidemiological study. Lancet.2004;364:2097-2105
5. Harris EL. Interactions between nature and nurture. En: GreenwaldP, Kramer BS, Weed
DL, editors. Cancer Prevention and Control. 1. ed. New York: Marcel Dekker, 1995; p.
181-94.
6. Buka, I., Koranteng, S., Osornio Vargas, A. R. Trends in Childhood Cancer Incidence: Re-
view of Environmental Linkages, in Childrens Health and the Environment: Part I Pediatric
Clinics of North America, Volume 54, Issue 1, (February2007)pages 177-203
7. Miller RW, Young JL. Childhood cancer. Cancer. 1995;75:395-405.
8. Quesnel S, Malkin D. Genetic predisposition to cancer and familial cancer syndromes.
Pediatr Clin North Am 1997;44:791-808
9. Parkin DM, Kramarova E, Draper GJ, Mauyer E, Michaelis J, Neglia JP, Quereshi S, Sti-
llerCA, editors. International Incidence of Childhood Cancer. Lyon: International Agency
for Research on Cancer; 1998.16,20.
10. U S Environmental Protection Agency. Supplemental Guidancefor Assesing Cancer Sus-
ceptibility from Early-Life Exposure to Carcinogens. EPA/630/R-03/003. February 2003.
11. Au, W.W., C.H. Sierra-Torres, N. Cajas-Salazar, B.K. Shipp & M.S. Legator. 1999. Cytoge-
netic effects from exposure to mixed pesticides and the influence from genetic suscep-
tibility. Environ. Health Perspect. 104: 579-583. 12.disponible en lnea:
http://www.iarc.fr/ENG/General/index.php accedido el 10/11/07
13. Sygurdson, A.J. et al Primary thyroid cancer after a first tumour in childhood (the Child-
hood Cancer Survivor Study): a nested case-control study. Lancet 2005 Jun 11-17; 365
(9476): 2014-23.
14. Baldwin RT, Preston-Martin S. Epidemiology of brain tumors in childhood- a review. Tox-
icol Appl Pharmacol. 2004;199:118-131.
15. Anderson LM, Diwan BA, Fear NT, RomanE. Critical windows of exposure for childrens
health:cancer in human epidemiologic studies andneoplasms in experimental animal
models. EnvironHealth Perspect. 2000;108(Suppl 3):573-595.
16. Kricker, A. Armstrong, B. C., Ambient UV, personal sun exposure and risk of multiple pri-
mary melanomas. Cancer Causes Control. 2007 Apr;18(3):295-304
17. Sanborn, M. Pesticide literature review. Systematic Review of Pesticide Human HealthEf-
fects. OCFP. April 23, 2004.
18. Bunin GR. Nongenetic causes of childhood cancers: evidence from international variation,
time trends, and risk factors studies. Toxicol Appl Pharmacol. 2004;199:91-103.
19. Lightfoot TJ, Roman E. Causes of childhoodleukaemia and lymphoma. Toxicol Appl Phar-
macol.2004;199:104-117
73
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La afectacin de la funcin reproductiva puede ser ocasionada por diferentes contaminantes. Siendo cada vez ms fre-
cuente, la asociacin entre estas alteraciones y las exposiciones ambientales; tal como dan cuenta distintos estudios
epidemiolgicos. As, somos testigos de una serie de eventos que llaman la atencin y generan preocupacin en la co-
munidad y que requiere del compromiso de todos los sectores para dar una respuesta integral a tan difcil problemtica.
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dad y condiciones de vida observados en las socie- La mayor incidencia de cncer testicular en varones con
dades modernas (7), mayor tasa de sobrevida de los infertilidad (16), brinda evidencia de que una potencial
retardos del crecimiento intrauterino(8) y distintos fac- exposicin ambiental a disruptores endcrinos, antena-
tores genticos (9), la presencia de diferentes sustan- talmente o en etapas tempranas de la vida, pueden dar
cias qumicas vertidas en el medio ambiente durante lugar a una posible relacin causa efecto. La hiptesis
el siglo pasado con accin estrognica, resulta una de que existen ciertos factores ambientales asociados,
hiptesis fuerte a tener en cuenta. se basa en la evidencia disponible de los estudios epi-
En las ltimas dcadas se ha promovido una in- demiolgicos, que muestran asociaciones geogrficas
tensa investigacin para caracterizar a estos com- y sincrnicas en el tiempo, en la aparicin de SDT. Exis-
puestos, naturales o sintticos, en funcin de su tiendo evidencias que muestran una mayor frecuencia
capacidad de alteracin de la homeostasis del sistema de Criptorquidea en reas de intensa actividad agrcola
endocrino-reproductivo, asignndoles el nombre de (17) y mayores tasas de cncer testicultar en grupos
disruptores endocrinos (10). Ejemplos de este tipo de poblacionales expuestos (18).
compuestos son los anablicos, fitoestrgenos, Bife- Las dificultades metodolgicas en las investigacio-
nilos ploiclorados (PCBs), Ftalatos, Bifenilos plobro- nes llevadas a cabo, generan un vaco en el conoci-
mados (PBBs), Bisfenol A, e inclusive cosmticos, miento acerca del papel que estas exposiciones
medicamentos y pesticidas (11). Dentro de este ltimo ocupan, respecto a la aparicin de distintas afecciones
grupo, se encuentran el DDT y sus metabolitos, los reproductivas y aunque la evidencia disponible pro-
cuales no tienen una accin estrognica directa, sino veniente de estudios epidemiolgicos no sea incon-
son, ms bien, anti-andrgenos. La contemporaneidad trastable, orienta hacia una posible asociacin
de su irrupcin y uso masificado, con el adelanto de etiolgica, donde la hiptesis de la existencia de Dis-
la edad de la manarca en pases desarrollados, as ruptores Endcrinos, es la nica que brinda la plausi-
como su detencin o estacionamiento observado a bilidad biolgica necesaria.
principios de la dcada del 70 momento en que se Las manifestaciones clnicas dependen de la sus-
realiza su prohibicin, parece ser un dato que forta- tancia, dosis, duracin del contacto, va de exposicin
lece una hiptesis de probable correlacin (12). y el perodo de desarrollo en el cual el nio fue ex-
Estas afecciones en salud reproductiva no slo se puesto. Una exposicin a disruptores endcrinos en
observan en mujeres, dado que han sido descriptos perodos crticos de desarrollo fetal puede causar te-
varios efectos asociados a disrupcin endcrina en el larca, pubarca, menarca, o pubertad precoz; atraso
aparato reproductivo masculino encontrando alteracio- puberal; ginecomastia y malformaciones reprodutivas.
nes tales como, disminucin del recuento y la funciona- Otras veces, las consecuencias de la exposicin
lidad espermtica (13), malformaciones (criptorquidea, se pueden manifestar 20-40 aos despus, como por
hipospadias), infertilidad masculina y aun la presencia ejemplo las alteraciones en el semen, en el endome-
de cnceres testiculares(14), en la vida adulta. trio y la aparicin de carcinognesis.
Por todo esto y teniendo en cuenta que la ausencia
de evidencia no es evidencia de ausencia, nos debe
Los disruptores endocrinos son un grupo de com- guiar el principio precautorio. Es necesario promover
puestos, naturales o sintticos, con capacidad de la disminucin de las exposiciones ambientales inne-
alteracin de la homeostasis del sistema endo- cesarias que sufren los nios.
crino-reproductivo. Ejemplos de este tipo de Resulta prioritario desarrollar estudios de investi-
compuestos son los anablicos, fitoestrgenos, gacin bsica y aplicada, as como estudios epidemio-
PCBs, Ftalatos, PBBs, bisfenol A, an cosmti- lgicos prospectivos, que tengan en cuenta las
cos, medicamentos y pesticidas. realidades locales. Solo as, a partir de estos resulta-
dos y en el dilogo con el resto de los sectores, la in-
La asociacin entre malformaciones como hipos- dustria y el sector poltico, se podr identificar las
padias, testculos no descendidos, infertilidad mascu- fuentes probables de exposicin y generar agendas
lina y mayor propensin al cncer testicular, da lugar que promuevan la proteccin y el fortalecimiento de la
al Sndrome de Disgenesia Testicular (SDT) (15). comunidad.
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manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 77
Bibliografa:
1. Gulledge Cynthia C., Burow, Matthew E. McLachlan John A. Endocrine Disruption in
Sexual Differentiation and Puberty: What Do Pseudohermaphroditic Polar Bears Have
To Do with the Practice of Pediatrics? Pediatric Clinics of North America Volume 48, Issue
5 pages 1223-1240.
2. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, Bourdony CJ, Bhapkar MV, Koch GC,
et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice:
a study from the Pediatric Research Office Settings Network. Pediatrics1997; 99:505-12.
3. Herman-Giddens ME, Wang L, Koch G. Secondary sexual characteristics in boys: esti-
mates from the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994. Arch Pe-
diatr Adolesc Med 2001; 155:1022-8.
4. Marshall WA, Tanner JM Variations in pattern of pubertal changes in girls.Arch Dis Child.
1969 Jun;44(235):291-303.
5. Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP: The timing
of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world,
secular trends, and changes after migration. Endocr Rev 2003; 24: 668-93
6. Frisch RE, Revelle R: Height and weight at menarche and a hypothesis of menarche.
Arch Dis Child 1971; 46: 695-701.
7. Gluckman PD, Hanson MA: Evolution, development and timing of puberty. Trends Endo-
crinol Metab 2006; 17:7-12
8. Cooper C, Kuh D, Egger P, Wadsworth M, Barker D: Childhood growth and age at menar-
che. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 814-7
9. Stavrou I, Zois C, Ioannidis JP, Tsatsoulis A: Association of polymorphisms of the oestro-
gen receptor alpha gene with the age of menarche. Hum Reprod 2002; 17: 1101-5
10. Landrigan PJ, Garg A. Chronic effects of toxic environmental exposures on childrens
health. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:449-56.
11. Alves Crsio; Chagas Flores Lindiana; Souza Cerqueira Tas; Toralles Maria Betnia P.
Environmental exposure to endocrine disruptors with estrogenic activity and the asso-
ciation with pubertal disorders in children. Cad. Sade Pblicavol.23no.5 Rio de Ja-
neiroMay2007.
12. Krstevska-Konstantinova M, Charlier C, Craen M, Caju DM, Heinrichs C, Beautfort C, et
al. Sexual precocity after immigration from developing countries to Belgium: evidence of
previous exposure to organochlorine pesticides. Hum Reprod 2001; 16:1020-6.
13. Swan SH, Elkin EP, Fenster L.The question of declining sperm density revisited: an analysis
of 101 studies published 1934-1996. Environ Health Perspect. 2000 Oct;108(10):961-6.
14. Dieckmann KP, Skakkebk NE. Carcinoma in situ of the testis: review of biological and
clinical features. Int J Cancer. 1999 Dec 10;83(6):815-22.
15. Skakkebk N.E., Rajpert-De Meyts E. and Main K.M.Testicular dysgenesis syndrome:
an increasingly common developmental disorder with environmental aspects: Opinion
Human Reproduction, Vol. 16, No. 5, 972-978, May 2001.
16. Mller and Skakkebk, Br. Med. J. (1999) 318, 559562.
17. Garca-Rodrguez J, Garca-Martn M, Nogueras-Ocaa M, de Dios Luna-del-Castillo J,
Espigares Garca M, Olea N, Lardelli-Claret P. Exposure to pesticides and cryptorchidism:
geographical evidence of a possible association. Environ Health Perspect. 1996
Oct;104(10):1090-5.
18. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: An in-
creasingly common developmental.
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Introduccin
A diferencia de los adultos, la exposicin a sustancias qumicas neurotxicas, durante las ventanas de vulnerabilidad
en perodos crticos de la organognesis e histognesis del cerebro, puede interferir en que el nio sufra una alteracin
de la funcin cerebral de por vida o que aparezca en su etapa adulta. La exposicin a txicos ambientales provoca
alteracin de los procesos del neurodesarrollo y desrdenes, con consecuencias y cambios profundos y permanentes,
e incapacidades perdurables de por vida, con gran costo familiar, social y econmico.
Es importante recalcar que las exposiciones txicas los potenciales efectos negativos sobre la salud y
merecen una atencin especial porque son causas sobre el desarrollo del nio y a relacionarlos con
evitables de dao. las exposiciones a txicos ambientales. Las conse-
Los trastornos del aprendizaje, conducta y del desa- cuencias de estos desrdenes del desarrollo, que
rrollo en los nios son claramente el resultado de com- son irreversibles, pueden ser trgicas. En las dos
plejas interacciones entre factores ambientales (fsicos, ltimas dcadas, se ha producido una verdadera
qumicos, biolgicos, psicolgicos y sociales) y genti- explosin de investigaciones neurobiolgicas, que
cos durante los perodos vulnerables del desarrollo. han permitido una mejor comprensin de la espe-
Algunas cifras (OMS) nos indican la gravedad de la cial vulnerabilidad del desarrollo del sistema ner-
situacin actual: vioso del embrin y del nio a los cambios del
Los problemas del aprendizaje pueden estar afec- ambiente. Ante cambios sutiles en las concentra-
tando entre un 5% y 10% de los nios en edad escolar. ciones de sustancias qumicas normales, como
El nmero de nios en programas de educacin es- hormonas o la presencia de agentes txicos exter-
pecial diagnosticados con problemas del aprendizaje nos, como metales pesados o sustancias qumicas
se increment en un 191% entre 1977 y 1994 en los sintticas; se pueden producir cambios profundos y
pases occidentales. permanentes en el desarrollo del sistema nervioso,
La carga que estos trastornos suponen en los nios que pueden llevar al deterioro del rendimiento mental
afectados, familias y comunidades es enorme: dificul- y a alteraciones en el sistema reproductor.
tades econmicas, emocionales, incremento de suici- Los problemas de aprendizaje, madurez y com-
dios, abuso de sustancias, desempleo y dificultades de portamiento en los nios son, claramente, resultado
aprendizaje. de complejas interacciones entre factores genticos,
La investigacin sobre la interaccin entre las qumicos y del medio social que intervienen durante
sustancias qumicas ambientales y el desarrollo del los perodos vulnerables del desarrollo. Los efectos
nio es un rea nueva de la salud pblica. Hace negativos sobre el neurodesarrollo son una causa
pocos aos que se ha comenzado a comprender evitable de dao.
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Sustancias neurotxicas
Sustancias neurotxicas son aquellas capaces de En el 80% de ellos no hay ninguna informacin dis-
provocar efectos adversos en el sistema nervioso cen- ponible sobre los efectos que esas sustancias podran
tral (SNC), el sistema nervioso perifrico y los rganos tener sobre el desarrollo del cerebro del nio. Cinco
de los sentidos. productos (Plomo, Arsnico, Bifenilos policlorados) y
Entre estos efectos se encuentran: desrdenes de solventes como el Tolueno, tienen una neurotoxicidad
aprendizaje, retraso madurativo, autismo, problemas conocida que afecta al desarrollo. Otros tres (Manga-
de conducta, dficit en la atencin e hiperactividad, neso, fluoruros y percloratos) son sospechosos de
nuseas, mareos, vrtigos, irritabilidad, euforia, des- causar problemas de memorias, desrdenes del com-
coordinacin de movimientos, alteraciones de la me- portamiento y retardos intelectuales.
moria y del comportamiento y alteraciones de los Actualmente se encuentran en el comercio casi
nervios perifricos. 10.000 sustancias qumicas y cada ao se incorporan
Las sustancias neurotxicas interfieren directa o in- de 2.000 a 3.000 nuevas sustancias. El grado en el
directamente en los procesos del neurodesarrollo: di- cual estas exposiciones interrumpen el desarrollo hu-
rectamente aceleran o retardan los procesos y alteran mano y de la vida silvestre es un asunto de considera-
la formacin de mielina, potencindose con las defi- ble importancia y preocupacin. La informacin acerca
ciencias nutricionales en el perodo del desarrollo y el del potencial neurotxico de la mayora de estas sus-
lugar del cerebro donde se estn llevando adelante los tancias es desconocida, y est virtualmente ausente.
procesos. En este sentido, hay que tener en cuenta Para predecir los riesgos de la exposicin humana a
que existen perodos crticos de vulnerabilidad donde las relativamente pocas sustancias sobre cuya neuro-
la exposicin puede tener impacto sobre la funcin ce- toxicidad existen datos (menos del 0,4% del total) se
rebral de por vida. han usado pruebas sobre animales.
De la exposicin al mismo agente txico pueden Un gran nmero de compuestos qumicos interfie-
resultar efectos diferentes sobre el aprendizaje y la ren con el desarrollo normal del cerebro. Entre ellos se
conducta; esto depende de la accin indirecta sobre incluyen los metales pesados, el alcohol y otros solven-
la funcin placentaria y de si los agentes txicos ac- tes, la nicotina, los narcticos, la cocana, la marihuana,
tan como disruptores endcrinos y alteran la accin algunos medicamentos y los pesticidas. Los neurotxi-
o metabolismo de las hormonas. cos pueden alterar el desarrollo y las funciones del ce-
En la actualidad, decenas de miles de productos rebro de manera especfica y en forma permanente.
qumicos estn disponibles en el mercado: se conta- Unos pocos han sido ampliamente estudiados: el
bilizan 100 mil en la Unin Europea y 80 mil en Esta- Plomo, el Mercurio, as como algunas drogas alcohol,
dos Unidos. Sin embargo, menos de la mitad fueron nicotina, cocana, opioides, mientras que sobre la ma-
sometidos a pruebas de evaluacin de su toxicidad. yora se ha hecho una investigacin mnima.
De qu sustancias hablamos?
Plomo. La exposicin al Plomo provoca importantes Se calcula que aparece retraso psicomotor en un
efectos sobre la salud: problemas de aprendizaje, dficit nio nacido de una madre que tiene entre diez y veinte
de coeficiente intelectual y de atencin, impulsividad, partes por milln de Metilmercurio en el cabello. La ex-
violencia, hiperactividad, agresin, patrones de posicin al Mercurio puede ser transplacentaria, a tra-
comportamiento delictivo. Esto se debe a que el Plomo vs la leche materna, del agua (se acumula en la
puede destruir el sistema inhibitorio de la agresin. cadena trfica acutica), del pescado (ms alto en
El nivel de absorcin del Plomo depende de factores predadores; por ejemplo, est presente en el atn y el
como la dieta: el Plomo y Calcio se unen a los mismos tiburn de mar, y en el dorado y el surub de ro).
receptores (un nio sin Calcio disponible absorbe ms Actualmente, Chile est trabajando en conjunto
Plomo, al igual que un nio con anemia ferropnica). con los pases del Cono Sur (Argentina, Bolivia, Brasil,
La exposicin al Plomo puede ser transplacentaria, Paraguay y Uruguay) en un proyecto de eliminacin
por leche materna, a travs del polvo de habitacin, pin- de Mercurio. Para ello, es necesario contar primero
turas, bencinas con Plomo, suelos contaminados, latas con la informacin de cunto Mercurio hay en los pro-
de alimentos y bebidas, soldaduras, tinturas, maquillaje. pios hogares, lugares de trabajo (termmetros, esfig-
momanmetros) y motivar a las autoridades a
Mercurio. Los efectos de la exposicin al Mercurio reemplazarlos por aparatos digitales.
van desde las dificultades visuales hasta el retraso en
la adquisicin del lenguaje, dficit en la atencin o Contaminantes Orgnicos Persistentes (COPs). Son
problemas de memoria y tambin disfunciones sustancias qumicas sintticas, producto y sub-
motoras. producto de la actividad humana. Entre ellos se des-
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tacan: Aldrin, Dieldrin, Endrin, Clordane, DDT, Hepta- Aunque, en teora, se pueden formar por proce-
cloro, Mirex, Toxafeno, Exaclorobenceno, Bifenilos po- sos naturales como los incendios forestales, la pre-
liclorados (PCBs), Dioxinas, Furanos. sencia de variedades txicas en el medio ambiente
Son ubicuos y se encuentran en agua superficial es de origen predominantemente antropognico. A
y potable; y en los alimentos como residuos derivados pesar de que nunca se han fabricado de manera in-
del uso de plaguicidas del suelo contaminado: se con- tencionada, se generan como subproductos no de-
centran en la cadena trfica acumulndose en el tejido seados de los procesos trmicos y qumicos entre
graso de los animales y en los productos grasos eli- 250 C y 400 C, en presencia de Cloro, Bromo,
minados (carnes rojas, pescados y lcteos). Los Flor, y compuestos orgnicos alifticos o aromti-
COPs tienen efectos severos sobre la salud: son can- cos, en diversos procesos industriales.
cergenos, alteran el funcionamiento del sistema in- Estas sustancias estn incluidas en el grupo de
munolgico, afectan el sistema reproductivo, producen las doce sucias del Convenio Internacional de Es-
trastornos en el neurodesarrollo, aunque el efecto no tocolmo sobre txicos persistentes bioacumulables
est relacionado con la dosis sino fuertemente al mo- (TPB), el cual insta a su paulatina eliminacin
mento de exposicin. (Anexo).
Atraviesan la placenta, la exposicin se da desde Los efectos a la exposicin a estas sustancias
la concepcin. Plaguicidas organoclorados: DDT, diel- son: problemas de aprendizaje, dficit de atencin,
drin, heptacloro, la exposicin a estos txicos genera problemas de memoria, hiperactividad, disfuncin
hiperactividad, coordinacin disminuida, alteraciones psicomotora. La exposicin puede ser transplacenta-
de la memoria, habilidad disminuida para dibujar. La ria o darse a travs de la leche materna, tierra o polvo
exposicin se concreta por va transplacentaria, leche contaminados, y los alimentos.
materna, alimentos, agua y aire. Los PCBs son qumicos muy estables que se uti-
Un estudio realizado por la Universidad de Arizona lizan como lubricantes, aislantes en revestimientos,
(Elizabeth Gillette, 1998) en una comunidad mejicana en materiales elctricos y en transformadores.
expuesta a plaguicidas, mostr severos daos en el
neurodesarrollo de los nios. Dioxinas y Furanos. Las Dioxinas y los Furanos tie-
nen una estructura muy similar a los PCBs. Se emi-
Dioxinas y PCBs (Policlorobifenilos). Constituyen un ten en el ambiente durante la sntesis de PVC, el
grupo de hidrocarburos tricclicos aromticos. Son om- tratamiento de la pulpa y el blanqueo de papel, la in-
nipresentes en el planeta y la dispersin atmosfrica cineracin de productos con Cloro, la quema de ba-
es el principal medio de transporte, que los conduce sura a cielo abierto y la quema de neumticos y
a depositarse en el ecosistema animal. plsticos.
Algunas evidencias
Los primates expuestos a Dioxinas durante la ges-
tacin a travs de la dieta materna muestran deficien-
cias en el aprendizaje.
Efectos similares sobre el aprendizaje y el compor-
tamiento, inclusive hiperactividad, se producen en los
primates expuestos al PCB poco tiempo despus del
nacimiento.
Los roedores expuestos prenatalmente a PCB
desarrollaron discriminacin visual reducida, alteracio-
nes del nivel de actividad y deterioro del aprendizaje.
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Estudios en humanos
A finales de los sesenta dos episodios de exposicin En lactantes y nios pequeos, la exposicin pre-
humana accidental a PCB por aceite de arroz contami- natal a PCB est asociada con una variedad de altera-
nado en Japn y Taiwn afectaron gravemente el desa- ciones cognitivas (reduccin de la memoria y la
rrollo de nios expuestos prenatalmente. Se observaron atencin, disminucin de la capacidad verbal y en el
numerosas anormalidades: bajo peso al nacer, hiper- procesamiento de la informacin), retraso del desarrollo
pigmentacin cutnea, hipertrofia gingival, edema pal- psicomotor y alteraciones emocionales y conductuales
pebral y alteraciones en la denticin. La toxicidad (dficit de la atencin sostenida y disminucin de la con-
neurolgica inclua desde alteraciones conductuales e centracin y del juego de alto nivel, incremento de la
hiperactividad, hasta dficit del coeficiente intelectual. conducta introvertida y deprimida, e hiperactividad).
Comentarios
Ms de diez millones de productos con los que con- loga podremos reducir la incidencia, limitando o elimi-
vivimos contienen sustancias qumicas. No conocemos nando la exposicin a sustancias neurotxicas, regu-
la toxicidad de la mayora de ellos, muchos son identi- lando su uso o buscando sustituirlas por alternativas
ficados como neurotxicos con efectos por exposicin ms seguras.
crnica a muy bajas dosis, tan bajas que a veces son Es fundamental implementar las Unidades Peditri-
difciles de detectar en el ambiente. El problema es que cas de Salud Ambiental (UPAS) y promover la Historia
los nios son muy vulnerables a los txicos desde su Clnica Ambiental Peditrica para identificar y prevenir
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concepcin (generalmente las dosis de exposicin t- a los nios en riesgo de exposicin a neurotxicos .
xica se calculan para adultos de 70 kg). Como se ha Podemos concluir con certeza que la exposicin du-
dicho, tienen menor capacidad detoxificante, ingieren rante el desarrollo a niveles altos de plomo daa las fun-
ms agua y alimento, y consumen ms aire en relacin ciones cognitivas y la conducta. Pero no podremos
con su peso corporal que un adulto, juegan en el suelo, definir en qu grado son afectadas esas funciones en
alfombras o en el pasto que son reservorios de polvo un nio determinado ya que tanto la funcin cognitiva
o plaguicidas y habitan en edificios pblicos (escuelas) como el comportamiento son el resultado de complejas
que son frecuentemente tratados con insecticidas. interacciones entre factores genticos y medioambien-
Los nios no pueden discernir si estn ante un pe- tales (fsicos, qumicos, biolgicos y sociales).
ligro txico y pueden no tener capacidad para evitarlo. Para prevenir exposiciones a daos potenciales de-
Si podemos entender el papel que juegan las sustan- bemos aprender cuanto podamos de la informacin dis-
cias qumicas ambientales en los desrdenes del neu- ponible de carcter poblacional. Los profesionales
rodesarrollo, avanzaremos concretamente hacia la debemos vigilar las agresiones ambientales en la infan-
prevencin de estos problemas. Reconociendo la etio- cia, velar, cuidar y tutelar la salud de los nios.
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prenatal a Metilmercurio como causa de neuroto- naftas pudieran causar una toxicidad generali-
xicidad fetal. En la mujer embarazada, el con- zada sobre el desarrollo similar a la que caus la
sumo de pescado con elevadas concentraciones adicin en todo el mundo del tetraetilo de Plomo.
de Mercurio, es la ruta de exposicin primaria. A la luz de esta informacin, sera extremada-
Ms del 50% del Mercurio en el pescado puede mente imprudente el agregado de Manganeso a
ser de origen industrial. Las estrategias recomen- las naftas.
dadas por el Taller de Brescia para reducir la ex- 8. Los estndares de exposicin al Manganeso
posicin a Mercurio son las siguientes: deben ser reconsiderados. Los estndares para
Todas las naciones deberan revisar los usos Manganeso en agua de bebida, en muchos pa-
industriales, los procesos de reciclado y toda ses no estn basados en riesgos para la salud, y
otra fuente industrial de ingreso al ambiente aquellos que estn vigentes no protegen contra
del Mercurio, todos los usos no esenciales de- la neurotoxicidad del desarrollo resultante de la
beran ser eliminados y se deberan controlar exposicin intrauterina y en la vida postnatal tem-
las emisiones. Este abordaje ha sido exitosa- prana. Los estndares actuales de exposicin
mente introducido en la Unin Europea y es ocupacional tambin podran no proteger a los
promovido activamente por el Programa de las trabajadores contra la neurotoxicidad subclnica.
Naciones Unidas para el Medio Ambiente. Debera adoptarse un lmite de concentracin de
Deberan reducirse las emisiones de Mercurio Manganeso en aire o en polvo total respirable de
originadas por las centrales elctricas que 100 g/m3 para proteger a los trabajadores de la
queman carbn. exposicin prolongada y los efectos consecuen-
Todas las plantas de Cloro-lcali del mundo tes a largo plazo.
deberan ser convertidas urgentemente a tec- 9. Deben considerarse los impactos econmicos de
nologas alternativas que no estn basadas la neurotoxicidad causada por metales. Los cos-
en Mercurio, y asegurar la disposicin final de tos de la toxicidad pueden ser mucho mayores
los residuos y los depsitos de Mercurio. que los costos del control de la contaminacin. La
La minera de Oro con Mercurio debe ser con- mayor contribucin a estos costos es el dao al
trolada. Se deben hacer cumplir las normas desarrollo del sistema nervioso central. Esta inju-
de seguridad y promover tecnologas alterna- ria puede dar como resultado una prdida de por
tivas. vida de las capacidades intelectuales y motoras,
Se deben desarrollar advertencias alimenta- trastornos psicolgicos y de la conducta perma-
rias efectivas y con significados culturalmente nentes. Estos efectos pueden producir una reduc-
apropiados para limitar el consumo durante el cin de la productividad econmica que afectar
embarazo de pescado contaminado con Me- a toda la sociedad en su conjunto, con grandes
tilmercurio. Deberan hacerse recomendacio- impactos econmicos. Los costos de la contami-
nes sobre dietas saludables, a base de nacin se repiten anualmente en cada cohorte de
pescado y otros productos de mar que con- recin nacidos expuestos, de adultos y de ancia-
tengan niveles mnimos de contaminacin, te- nos, mientras que los costos del control de la con-
niendo en cuenta los contenidos de nutrientes taminacin son costos que se realizan en una
y la disponibilidad. nica vez.
6. Se debe reducir la exposicin al Manganeso de 10. Existe una gran necesidad de continuar con las
las mujeres embarazadas y los nios pequeos investigaciones sobre la neurotoxicidad de los
para prevenir la neurotoxicidad subclnica. En metales. Los estudios recientes sobre neurotoxi-
Brescia fueron presentados importantes y nuevos cidad de cada uno de los metales, que han sido
datos de neurotoxicidad del Manganeso. En tra- discutidos en el Taller de Brescia, nos permiten
bajadores adultos, estos datos sugieren que el anticipar que pueden esperarse efectos dainos
Manganeso produce neurotoxicidad subclnica a para la salud a niveles de exposicin ms bajos
niveles de exposicin por debajo de aquellos que que aquellos que previamente eran considerados
producen parkinsonismo. En los nios, la eviden- seguros, en la medida que se realicen mayores
cia a partir de dos estudios epidemiolgicos re- estudios usando medidas ms sensibles de ex-
cientes, sugieren que la exposicin al Manganeso posicin y de efecto, as como mejores tcnicas
en la vida temprana causa neurotoxicidad subcl- estadsticas.
nica del desarrollo. a. Para Plomo, Mercurio y Manganeso, todava
7. En todas las naciones del mundo debera sus- queda mucho por conocer acerca de las con-
penderse inmediatamente la adicin de compues- secuencias tardas de la toxicidad sobre el
tos orgnicos de Manganeso a las naftas. Los desarrollo y la exposicin prolongada de los
datos presentados en el Taller de Brescia aumen- adultos a bajos niveles, como causas posibles
tan la gravedad de la preocupacin sobre la pro- de degeneracin neurolgica. Estas investiga-
babilidad que la adicin de Manganeso a las ciones son crticas tanto para guiar las futuras
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investigaciones sobre los metales como para- d. Son necesarias investigaciones sobre factores
digmas de los contaminantes neurotxicos, genticos y otros factores que contribuyen a
como para orientar los programas de preven- la susceptibilidad para la toxicidad de los me-
cin. tales.
b. Se necesitan estudios prospectivos de cohor- e. Tambin se requieren estudios sobre los di-
tes a partir del nacimiento, paralelamente al versos determinantes del ambiente donde cre-
estudio sobre adultos y ancianos con una eva- cen los nios, incluyendo la situacin social,
luacin retrospectiva de la exposicin. los cuales pueden modificar los indicadores
c. Tambin se requieren investigaciones neuro- de exposicin a metales neurotxicos y sub-
toxicolgicas, incluyendo aquellas sobre la secuentemente la magnitud de los efectos
neurotoxicologa del desarrollo, para aquellos sobre el neurodesarrollo.
metales no considerados en el Taller de Bres- f. Se necesitan investigaciones sobre las conse-
cia, en particular arsnico y aluminio, as cuencias potenciales del calentamiento global
como las interacciones con elementos esen- para la exposicin humana a metales neuro-
ciales, pesticidas y contaminantes orgnicos txicos, especialmente Mercurio.
persistentes.
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Bibliografa:
1. AAMMA; Suplemento del Diario del Mundo Hospita-6.-Agency for Toxic Substances and
Disease Registry: lario Boletn de Temas de Salud de la Asociacin de Department of
Health and Human Services, Public Mdicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires,
Health Service. Toxicological profile for Polychlo-Ao 10, N 93, Noviembre del 2003. ri-
nated Biphenyls (PCBs). Atlante, Ga, 2000. http://
2. Acta Pediatr Esp 2005; 63: 429-36. www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp17.html.
3. Ortega Garca J A, Ferrs i Tortajada J, Cnovas Conesa A et al. Neurotxicos medioam-
bientales (I). Pesticidas: efectos adversos en el sistema nervioso fetal y posnatal. Acta
Pediatr Esp 005; 63: 140-9.
4. Ortega Garca J A, Ferrs i Tortajada J, Cnovas Conesa A, Garca i Castell J: Neurot-
xicos medioambientales (II). Metales: efectos adversos en el sistema nervioso fetal y
posnatal. Acta Pediatr Esp 2005; 63:182-192.
5. Ortega Garca JA, Ferrs i Tortajada J, Lpez Andreu JA, et al: El pediatra y la incineracin
de residuos slidos. Conceptos bsicos y efectos adversos en la salud humana. Rev
Esp Pediatr 2001; 57: 473-90.
6. Agency for Toxic Substances and Disease Registry: Department of Health and Human
Services, Public Health Service. Toxicological profile for Polychlorinated Biphenyls
(PCBs). Atlante, Ga, 2000. http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp17.html.
7. Patandin S, Dagnelie PC, Mulder PG, Op de Coul E, Van der Veen JE, Weisglas Kuperus
N, Dietary exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins from infancy until adulthood:
A comparison between breastfeeding, toddler, and long-term exposure. Environ Health
Perspect 1999; 107: 45-51.
8. Schecter A, Ryan JJ, Masuda Y, et al: Chlorinated and brominated dioxins and dibenzo-
furans in human tissue following exposure. Environ Health Perspect 1994; 102: 135-47.
9. Ortega Garca JA, Ferrs i Tortajada J, Ort Martn A, et al: Contaminantes medioambien-
tales en la alimentacin. Pediatr Integral 2002; 5: 69-76.
10. Schantz SL, Bowman RE: Learning in monkeys exposed perinatally to 2, 3, 7, 8 Tetra-
chlorodibenzop-dioxin (TCDD). Neurotoxicol Teratol 1989; 11: 13-9.
11. Rice DC, Hayward S: Effects of postnatal exposure to a PCB mixture in monkeys on non-
spatial discrimination reversal and delayed alternation performance. Neurotoxicol 1997;
18: 479-94.
12. Rice DC: Behavioral impairment produced by low-level postnatal PCB exposure in mon-
keys. Environ Res 1999; 80: 113-21
13. Bowman RE, Hieronimus MP, Barsotti DA: Locomotor hyperactivity in PCB exposed rhe-
sus monkeys. Neurotoxicol 1981; 2: 251-68.
14. Levin ED, Schantz SL, Bowman RE: Delayed spatial alteration deficits resulting from peri-
natal PCB exposure of monkeys. Arch Toxicol 1988; 62: 267-73.
15. Holene E, Nafstad I, Skaare JU, Bernhoft A, Engen P, Sagvolden T: Behavioral effects of
pre and postnatal exposure to individual polychlorinated biphenyl congeners in rats. En-
viron Toxicol Chem 1995; 14: 967-76.
16. Lilienthal H, Winneke G: Sensitive periods for behavioral toxicity of polychlorinated
biphenyls: Determination by crossfostering in rats. Fundament Appl Toxicol 1991; 17: 368-
75.
17. Rogan WJ, Gladen BC, Hung KL, et al: Congenital poisoning by poly-chlorinated
biphenyls ands their contaminants in Taiwan. Science 1988; 241: 334-8.
18. Chen YC, Guo YL, Hsu CC, Rogan WJ: Cognitive development of Yu-Cheng children pre-
natally exposed to heated graded PCBs. JAMA 1992; 268: 3.213-8.
19. Lonky E, Reihman J, Darvill T: Neonatal behavioral assessment scale performance in
humans influenced by maternal consumption of environmentally contaminated Lake On-
tario fish. J Great Lakes Res 1996; 22: 198-212.
20. Fein GG, Jacobson JL, Jacobson SW, Schwartz PM, Dowler JK: Prenatal exposure to
Polychlorinated biphenyls: effects on birth size and gestational age. J Pediatr 1984; 105:
315-20.
21. Patandin S, Koopman-Esseboom C, De Ridder MA, Weisglas-Kuperus N, Sauer PJ: Ef-
fects of environmental exposure to Polychlorinated biphenyls and dioxins on birth size
and growth in Dutchchildren. Pediatr Res 1998; 44: 538-45.
86
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 87
22. Jacobson JL, Jacobson SW: Effects of in utero exposure to PCBs and related contami-
nants on cognitive functioning in young children. J Pediatr 1990; 116: 38-45.
23. Jacobson SW, Fein GG, Jacobson JL, Schwartz PM, Dowler JK: The effect of intrauterine
PCB exposure on visual recognition memory. Child Dev 1985; 56: 853-60.
24. Jacobson J: Effects of prenatal PCB exp on cognitive processing efficiency and sustained
attention. Dev Psychol 1992; 28: 297-306.
25. Gladen BC, Rogan WJ, Hardy P, Thullen J, Tingelstad J, Tully M: Development after ex-
posure to polychlorinated biphenyls and dichlorodiphenyl dichloroethene transplacentally
and through human milk. J Pediatr 1988; 113: 991-5.
26. Rogan WJ, Gladen BC: PCBs, DDE, and child development at 18 and 24 months. Ann
Epidemiol 1991; 1: 407-13.
27. Koopman-Esseboom C, Weisglas-Kuperus N, de Ridder MA, Vander Paauw CG, Tuinstra
LG, Sauer PJ: Effects of Polychlorinatebiphenyl/dioxin exposure and feeding type on in-
fants mental and psychomotor development. Pediatrics. 1996; 97: 700-6.
28. Gladen BC, Rogan WJ: Effects of perinatal Polychlorinated biphenyls and
dichlorodiphenyl dichloroethene on later development. J Pediatr 1991; 119: 58-63.
29. Jacobson JL, Jacobson SW: Intellectual impairment in children exposed to Polychlori-
nated biphenyls in utero. N Engl J Med. 1996; 335: 783-9.
30. Patandin S, Lanting CI, Mulder PG, Boersma ER, Sauer PJ, Weisglas-Kuperus N: Effects
of environmental exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins on cognitive abilities
in Dutch children at 42 months of age. J Pediatr 1999; 134: 33-41.
31. Sewall CH, Flagler N, Vanden Heuvel JP, ClarkGC, Tritscher AM, Maronpot RM: Alterations
in thyroid function in female Sprague-Daw-leyrats following chronic treatment with 2,3,7,8-
Tetrachlorodibenzo-pdioxin. Toxicol Appl Pharmacol 1995; 132: 237-44.
32. Zoeller RT: Effects of developmental exposure to PCBs on thyroid hormone action in the
developing brain are not consistent with effects on circulating thyroid hormone. Abstract:
Childrens health and the environment: mechanisms and consequences of developmen-
tal neurotoxicology. Little Rock AR; octubre, 1999.
33. Koopman-Esseboom C, Morse DC, Weisglas-Kuperus N, et al: Effects of dioxins and
polychlorinated biphenyls on thyroid status of pregnant women and their infants. Pediatr
Res. 1994; 36: 468-473.
34. Zoeller RT, Dowling A, Vas A: Developmental exposure to polychlorinated biphenyls exerts
thyroid hormone-likeeffects on theexpression of RC3/neurogranin and myelin basic pro-
tein messenger ribonucleic acids in the developing rat brain. Endocrinol 2000; 141: 181-9.
35.-Tilson HA: Neurochemical effects of PCBs-an overview. Neurotoxicol 1997; 18: 727-44.
36. Seegal RF, Brosch KO, Okoniewski RJ: Effects of in utero and lactational exposure of the
laboratory rat to 2, 4, 2, 4 and 3, 4, 3,4-Tetrachlorobiphenyl on dopamine function. Tox-
icol Appl Pharmacol 1997. 146: 95-103.
37. World Health Organization: International Program on Chemical Safety. Brominated
Diphenyl Ethers, World Health Criteria 162. WHO, Ginebra, 1994.
38. Paris E, Molina H, Ros JC: Unidades de Pediatra Ambiental. Rev Chil Pediatr 2007; 78
supl 1: 111-6.
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manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 89
Metales
Se llama metales a los elementos qumicos situados a la izquierda y centro de la tabla peridica de elementos. Se
clasifican en metales alcalinos y alcalinotrreos de los grupos I y II A, los metales de transicin y los grupos III y IV A
(1). Algunos elementos intermedios como el As, del grupo VA, se estudian habitualmente junto a los metales. En todos
estos grupos se encuentran elementos relevantes desde el punto de vista toxicolgico.
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en la exposicin ocupacional. El metabolismo de los en el organismo es variable pero tiende a ser prolon-
compuestos metlicos, en general, no afecta su toxici- gada por su afinidad y acumulacin sea. Por ejemplo
dad, excepto para el caso del Arsnico. La vida media el Plomo y el Cadmio, tiene vidas medias superiores a
los 20 aos, mientras que otros como el As o el Cr no
se acumulan y tienen vidas medias de das, aunque
pueden detectarse durante ms tiempo en sitios de
eliminacin, como pelo y uas. La orina, sangre y pelo
son las matrices biolgicas ms utilizadas para medir
biodisponibilidad. El pelo es til para evaluar exposicin
prolongada, mientras que las exposiciones recientes,
se evalan mejor, en general, en sangre y orina (3).
La toxicidad de los compuestos metlicos dependen
del elemento en cuestin, as como de las modificacio-
nes toxicocinticas del tipo de molcula: por ejemplo,
el mercurio orgnico es principalmente neurotxico por
atravesar la barrera hematoenceflica, mientras que el
Cloruro mercrico es nefrotxico, porque se elimina por
rin (4). Otro factor que influye en la toxicidad es el es-
tado de valencia en que el elemento se encuentra. As,
el Arsnico III es ms txico que V y el Cr VI es ms pe-
ligroso que el III. Los metales, en su mecanismo de to-
xicidad, interactan con las protenas, muchas con
actividad enzimtica, afectando a procesos metablicos
celulares y subcelulares. Esta interaccin ocurre por si-
militud electrnica con otros componentes, por unin a
grupos funcionales como sulfhidrilos, o por formacin
de complejos metal-protenas inactivos (5).
Los metales, como cualquier otro agente qumico, El tratamiento especfico, se basa en la reactivi-
pueden producir una patologa aguda, desarrollada dad qumica de los metales para formar complejos
tras el contacto con una dosis alta, o crnica por ex- con diversos compuestos, denominados agentes
posicin a dosis baja a largo plazo. quelantes(7). Los agentes quelantes deben ser hidro-
La toxicidad aguda es poco frecuente y resulta solubles, capaces de penetrar en los tejidos de alma-
excepcional en nios, salvo en casos de suicidio o cenamiento de metales y tener baja afinidad por
en ocasin de trabajo, como la fiebre de los metales, metales esenciales. Entre ellos estn el BAL (British
tras exposicin respiratoria en el medio laboral a Anti Lewisite); el DMPS y el DMSA o Succimer; los
humos metlicos. derivados del Acido Etilendiaminotetraactico (EDTA),
Las exposiciones a dosis bajas a largo plazo, pro- como su sal clcico disdica; la Penicilamina y la
cedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pue- DesfeRroxamina, empleada para intoxicaciones por
den producir los cuadros tpicos de intoxicacin hierro (8).
crnica, como ha sucedido en el caso mencionado del Se exponen a continuacin las caractersticas to-
As o manifestarse en forma de efectos aislados, como xicocinticas, mecanismo de accin, clnica y trata-
la disminucin de cociente intelectual en nios expues- miento de alguno de los metales y metaloides ms
tos al Plomo o la aparicin de Carcinognesis (6). relevantes: Mercurio, Arsnico y Plomo.
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Mercurio
El Mercurio (Hg) es un metal pesado, lquido a temperatura ambiente, que se presenta en tres variedades: metlico
o elemental, como sales inorgnicas y compuestos orgnicos (metilmercurio, etilmercurio, entre otros). Los efectos
biolgicos y su toxicidad difieren entre estas variedades. De las distintas clases de Mercurio, el Mercurio orgnico,
en particular el Metilmercurio, es el que ms se relaciona con efectos adversos en salud (1).
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(inmunoglobulinas, por ejemplo). La exposicin acu- En el nio, en todas sus etapas evolutivas de cre-
mulativa a Timerosal, en los primeros 6 meses de cimiento, la principal fuente de exposicin a Mercurio
vida, en relacin a la vacunacin, ha sido planteada corresponde a elementos constitutivos de la dieta,
como una posible causa de autismo y de afecciones principalmente a partir del pescado (6).
neurotxicas a largo plazo. Esta hiptesis surge a Los efectos sobre el cerebro en desarrollo son des-
partir de una errnea interpretacin, de la compara- criptos en la seccin que aborda la temtica de neu-
cin del Etilmercurio, presente en el Timerosal, con rotoxicidad.
la del Metilmercurio, compuestos con excrecin dife- Otros efectos adversos que se atribuyen a la expo-
rente, tal como ha quedado demostrado en estudios sicin a Mercurio corresponden un riesgo aumentado
realizados en nios expuestos a vacunas que con- de carcingnesis y de alteraciones cardiovasculares
tienen Timerosal (9). Distintas evaluaciones, no han en la vida adulta. La Agencia Internacional para la In-
mostrado asociacin entre, esta exposicin temprana vestigacin del Cncer, IARC segn su sigla en ingls,
a Timerosal y la aparicin de alteraciones neurocog- ha catalogado al metilmercurio como posible cancer-
nitivas en el seguimiento a la edad de 7 a 10 aos geno para el ser humano (2).
(10). Pese a esto la Academia Americana de Pedia- Respecto a los efectos cardiovasculares relaciona-
tra inst a los fabricantes y a la Administracin de dos con la exposicin diettica a metilHg, se han des-
Drogas y Alimentos, FDA, segn su sigla en ingls, crito varios, los cuales interfieren con el efecto
a la eliminacin y sustitucin del Hg en las vacunas. beneficioso de los cidos grasos omega 3 (11). Mientras
Todas las vacunas que se comercializan y adminis- que la exposicin prenatal se asocia, tambin, a la pre-
tran en nuestro pas, no contienen Timerosal. sencia de hipertensin arterial durante la infancia (12).
Recomendaciones
Reducir todas las fuentes innecesarias de exposicin sociedades cientficas y distintos mbitos acadmicos,
a Mercurio, en todas las etapas de la vida, especial- para que deje de ser una fuente de dao para las per-
mente en la etapa prenatal y postnatal temprana. sonas y el ambiente(13).
Promover la utilizacin de elementos libres de Mer- Finalmente, teniendo en cuenta la importancia de
curio, en todos los sectores industriales, que puedan la exposicin a Metilmercurio, prioritariamente a partir
suplantarlo por prcticas ms seguras. Particular- del consumo de pescado, la FDA / EPA (14), reco-
mente en el rea de la salud, priorizando estrategias mienda a las mujeres en edad frtil, embarazadas y
ms saludables, como son la eliminacin de term- las que estn en perodo de amamantamiento, ade-
metros y esfingomanmetros, entre otros, por elemen- ms de los nios pequeos:
tos que disminuyan el riesgo de contaminacin, tal 1. No consumir tiburn, pez espada u otros peces
como las que se plantea desde Salud sin Dao, una que pueden contener altos niveles de Mercurio.
coalicin internacional de ms de 443 organizaciones, 2. No consumir ms de 2 veces por semana pes-
en 52 pases, que trabajanpara transformar el sector cado y mariscos que puedan tener un contenido
del cuidado de la salud y que est desarrollando menor de Mercurio.
tareas mancomunadamente con estamentos de salud,
Arsnico (As)
El Arsnico (As) es un elemento con propiedades intermedias entre metales y no metales. En la naturaleza est am-
pliamente distribuido en una serie de minerales, encontrndose en agua en forma de Arsenato o Arsenito, ambos muy
hidrosolubles (1).
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pblica, de importancia a nivel mundial, debido al cficas, como dermatitis, neuropata perifrica, altera-
poder carcingeno y neurotxico del elemento. En Ar- ciones hematolgicas y afeccin heptica, renal y car-
gentina, el Cdigo Alimentario Argentino (3) mantiene diovascular.
las concentraciones permitidas de Arsnico en el agua En el estudio de los pacientes afectados por el
de bebida y en el lmite de 50 ppb, mientras que la consumo de aguas contaminadas, se ha descrito un
OMS fija el lmite mximo del As en agua en 10 ppb(4). cuadro clnico en tres estadios, de los cuales, los
Es frecuente que el agua subterrnea exceda en dos ltimos se corresponden a la aparicin manifes-
mucho esta concentracin; los nios por su mayor taciones clnicas, con las tpicas lesiones cutneas y
consumo de agua, las mujeres embarazadas o que mucosas, y la presencia de manifestaciones sistmi-
amamantan, los desnutridos y las personas con afec- cas, incluyendo la afeccin neurotxica y el desarro-
cin renal o heptica resultan los grupos poblaciona- llo de enfermedades malignas, fundamentalmente
les con mayor susceptibilidad. relacionadas con los epitelios, caracterizadas por
El Arsnico no slo est presente en las aguas presentar largos perodos de latencia (7).
subterrneas, sino tambin en las aguas superficiales
y su origen, en general, proviene del volcanismo y la La distribucin endmica de este tipo de patolo-
actividad hidrotermal; la cual en nuestro pas ocurre gas siguiendo la contaminacin de las aguas,
en la zona cordillerana, con dispersin secundaria con Arsnico, dio lugar a la aparicin del Hidro-
hasta la costa atlntica. El rea afectada se extiende arsenicismo Crnico Regional Endmico (HACRE),
en direccin noroeste-sureste desde el pacfico hasta el cual se caracteriza por presentar lesiones en la
el Atlntico. El lmite meridional corresponde a los cur- piel y alteraciones sistmicas cancerosas y no
sos de los ros Desaguadero y Colorado. El lmite sep- cancerosas, luego de un perodo variable de ex-
tentrional provisoriamente se ha fijado en el borde posicin a concentraciones mayores de 10 ppb en
norte del Altiplano y en los cursos de los ros Bermejo agua de consumo diario (8).
y Paran; tal cual lo consigna un estudio multicntrico,
de reciente publicacin, coordinado por la Asociacin En el caso de los nios, han sido reconocidos los
Toxicolgica Argentina y supervisado por la Unidad de efectos sobre el neurodesarrollo, con afeccin de dis-
Investigacin y Desarrollo Ambiental de la Secretara tintas pruebas neurocognitivas y disminucin del co-
de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Nacin (5). ciente intelectual (9) (10).
En ese mismo trabajo se describe que en el ao Como vemos, la problemtica del Arsnico, rela-
2001, la poblacin argentina expuesta se estimaba en cionado con la contaminacin del agua, resulta en se-
aproximadamente un milln de personas. rios trastornos para la salud; adquiriendo dimensiones
que lo convierten en un verdadero problema de salud
Se calcula que, en la actualidad, la poblacin que pblica nacional, debindose abordar la misma de
habita en reas con aguas arsenicales es de al- manera integral, trabajando en la deteccin y recono-
rededor de 2.500.000 habitantes casi el 7% de cimiento de otras reas de riesgo, as como de pobla-
la poblacin del pas y que las reas arsenicales ciones susceptibles, proveyndole agua segura para
identificadas suman alrededor de 435.000 Km2 de el consumo. Finalmente se deben promover todas
superficie (5). aquellas acciones individuales y colectivas, en rela-
cin a la prevencin y deteccin temprana de estas
El As es un agente carcinognico humano (Grupo manifestaciones, para su tratamiento, as como la ca-
1), causante de cancer en piel, vejiga y pulmn (6). pacitacin no slo de los miembros del equipo de
La clnica, en el caso de las intoxicaciones agudas, salud, sino de toda la comunidad, ya que slo con un
suele ser variable, pudiendo presentar inicialmente compromiso comunitario se podr asegurar la efecti-
sntomas gastrointestinales, debilidad y malestar ge- vidad de los programas que se estn llevando a cabo
neral. A posteriori ocurren manifestaciones ms espe- para mitigar esta difcil problemtica.
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Fuentes
El Plomo es un elemento que, por sus propiedades,
ha sido ampliamente utilizado en la industria como in- En Argentina, el Plomo ha sido eliminado de las
grediente de pinturas, barnices, cermica, vasos, pro- naftas en 1996 y su presencia de las pinturas al
duccin de bateras, caeras, cables elctricos, naftas, ltex, es inferior a 0,06%. De all que la principal
medicamentos, municiones y hasta cosmticos. Tam- fuente de exposicin resulta de la contaminacin
bin puede provenir del consumo de aguas de beber del medio ambiente por desechos industriales,
que circula en caeras de ese material. mineros o de fundiciones.
Desde las diferentes fuentes, el Plomo, puede ab- El principal sitio de depsito ocurre a nivel seo.
sorberse por diferentes vas; la va oral es la ms fre- Existen dos tipos de compartimentos: uno de ellos con
cuente en el nio . recambio lento, que puede llegar a dcadas.
Los nios absorben por va intestinal hasta un 40% El recin nacido tiene aproximadamente la misma
del Plomo ingerido cuatro veces ms que el adulto, concentracin que la madre, ya que el Plomo atra-
absorcin que se ve favorecida en los casos de defi- viesa la barrera placentaria. La lactancia materna no
ciencia de Hierro y Calcio. es una fuente de exposicin importante, aun en muje-
Cuando se inhalan vapores de Plomo, estos llegan res con altos niveles de plombemia.
rpidamente a pulmn y pueden causar, dependiendo
de la dosis, intoxicaciones agudas graves.
La contribucin de la va transcutnea es pobre en
el caso de contacto con Plomo inorgnico; sin em-
bargo, se vuelve relevante en el caso del Plomo org-
nico, como la que ocurre en el caso de cosmticos
contaminados.
Una vez ingresado al espacio intravascular, se une
al eritrocito y menos del 3% se encuentra en plasma.
La vida media en sangre es de alrededor de tres se-
manas en el adulto plazo que en el nio no es tan
claro. Luego se redistribuye, pasando a los tejidos
blandos o al hueso, donde se realiza la acumulacin.
La va primaria de excrecin es por orina, sin que se
pueda correlacionar adecuadamente la excrecin uri-
naria con las concentraciones en sangre.
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Efectos biolgicos
La intoxicacin aguda es poco frecuente. Resulta de varse por encima de los 20 ug/dl, y es frecuente
la ingestin de compuestos solubles o de la inhalacin por encima de los 50 ug/dl.
de vapores de Plomo, e incluye sntomas digestivos Manifestaciones hematolgicas: Anemia de tipo
(nuseas, vmitos, dolor abdominal, constipacin y microctica hipocrmica, ocasionada por disminu-
afeccin heptica), compromiso del sistema nervioso cin de la sntesis de Hemo y por hemlisis, ob-
(pueden aparecer parestesias, dolor y debilidad mus- servndose en ocasiones punteado basfilo.
cular). Los nios con niveles muy elevados de plom- Piel y mucosas: palidez y lesiones en encas, co-
bemia pueden presentar convulsiones o coma, que en nocidas como Lneas de Plomo.
algunos casos puede ser letal. Pueden ocurrir crisis he- Manifestaciones renales: pueden variar desde
molticas, oliguria, e incluso la muerte en algunos das. un defecto tubular reversible a una nefropata in-
La exposicin crnica a bajos niveles, suele ser tersticial irreversible. Tambin puede observarse
la presentacin habitual y produce alteraciones su- Hipertensin.
tiles, subclnicas, predominantemente en el rea Alteraciones genitales: Esterilidad masculina por
cognitiva y neuroconductual. Si bien hay discrepan- oligospermia y disminucin en la movilidad de los
cias al respecto, se acepta que el cociente intelectual espermatozoides.
disminuye entre 0,25 y 0,5 puntos por cada micro- Manifestaciones neurolgicas: se caracterizan
gramo de Plomo que aumenta la plombemia, por en- por debilidad muscular, polineuropata. A concen-
cima de 10 ug/dl. No existe lmite de seguridad en lo traciones muy elevadas, puede ocasionar encefa-
que se refiere a plombemia y umbral de neurotoxici- lopata plmbica, que se manifiesta por alteraciones
dad. Se ha registrado una correlacin negativa entre de la conducta, convulsiones, hipertensin endo-
los ndices de rendimento acadmico y plombemias craneana, coma y aun la muerte. Se observan se-
por debajo de 10 ug/dl. cuelas (retardo mental, parlisis, etc.) en un 40%
En la forma crnica, se ha registrado hiperactividad, de los sobrevivientes, aproximadamente.
trastornos de conducta, trastornos de aprendizaje, pr- La aparente diferencia, en lo que se refiere a va-
dida de la audicin y polineuropata, ocasionando de- riabilidad individual en la sensibilidad a los efectos del
bilidad muscular progresiva. Plomo, podra estar ligada a una diferente expresin
La intoxicacin crnica, en general es poco sinto- gentica: polimorfismo gentico de las protenas que
mtica, afectando diversos rganos y sistemas: se unen al Plomo.
Manifestaciones gastrointestinales: la combina- En muchos casos, la intoxicacin suele asociarse,
cin de dolor abdominal recurrente o intermitente, por un lado, con deficiencia de Hierro por compartir me-
vmitos y constipacin, suele ser la presentacin canismos de absorcin y de fisiopatologa; y, por otro,
ms frecuente. Esta sintomatologa puede obser- porque suelen afectar a un mismo grupo poblacional.
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio que deben llevarse a toporfirina Eritrocitaria (PPE), Niveles de cido
cabo se limitan a la determinacin de plombemia Delta Aminolevulnico Urinario (ALA-U), e inhibicin
y a aquellos exmenes exigidos por la evaluacin de la Enzima Delta Aminolevulnico Deshidratasa
clnica del paciente. (ALA-D) y son de utilidad para evaluar tiempo de ex-
posicin.
La determinacin de plombemia es el mejor m- La medicin de Protoporfirina Eritrocitaria (PPE),
todo para evaluar la intoxicacin por Plomo. Refleja precursor del Hemo, es una tcnica simple, que co-
la interaccin entre: absorcin, distribucin en teji- rrelaciona el nivel y el tiempo de exposicin. Aunque
dos blandos, acmulo de en tejido seo y filtracin posee pobre correlacin con bajos niveles de plom-
renal. Las concentraciones por encima de 10 ug/dl bemia (por debajo de 30 ug/dl) y la aparicin de fal-
son consideradas elevadas. sos positivos (deficiencias de hierro, enfermedades
La determinacin de plomburia y la medicin de inflamatorias, Porfirias, etc) limita el alcance de
plomo en pelo, no parecen ser mtodos clnicos tiles estos estudios.
para evaluacin de intoxicacin plmbica en el nio.
La cuantificacin de la inhibicin de la sntesis Otras pruebas
del Hemo, sea por acmulo de sus intermediarios, Medicin de contenido de Plomo seo: Su aplicacin
o por inhibicin de la actividad enzimtica, incluyen sirve como biomarcador de exposicin previa. Su
una serie de evaluaciones como medicin de Pro- uso est limitado primariamente a la investigacin.
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Diagnstico
Como la intoxicacin por Plomo suele ser un tras- La evaluacin clnica del nio, debe contemplar un
torno subclnico debido a bajos niveles de exposicin correcto interrogatorio, en busca de sntomas sugestivos
de manera prolongada, el diagnstico no debe ba- de enfermedad, el relevamiento de probables fuentes
sarse sobre la sintomatologa del paciente, ya que ambientales de exposicin, los antecedentes familiares
esta es una intoxicacin silente. y la realizacin de estudios de laboratorio y exmenes
complementarios que la evaluacin clnica indique.
Tratamiento
Las acciones que deben seguirse se deben tomar Se ha demostrado que la quelacin salva vidas
de acuerdo a la plombemia del paciente (ver Tabla). en pacientes con encefalopata plmbica, al remover
Los objetivos primarios del tratamiento son la preven- el Plomo de los compartimentos intravasculares y de
cin de una futura exposicin y absorcin de Plomo los tejidos blandos, sin afectar el compartimento seo.
y el aumento de la excrecin del mismo. Para el logro Todo tratamiento quelante se encuentra con-
de estos objetivos se debe: traindicado en pacientes con niveles inferiores a
1. Realizar una correcta evaluacin ambiental 20 ug/dl. Por otro lado, todos aquellos con concen-
para eliminar las fuentes de exposicin o traciones mayores de 45 ug/dl, presenten o no sin-
retirar al nio del ambiente contaminado. tomatologa, deben recibir tratamiento de quelacin,
Si uno de los miembros de la familia es em- dado que la reduccin de los niveles de Plomo en
pleado en una fbrica donde se trabaja con sangre reduce la probabilidad de aparicin de ence-
Plomo, no debe traer la ropa de trabajo a su falopata.
domicilio, incluyendo el calzado. El papel de la quelacin en los nios cuyas plom-
En lo que se refiere a la preparacin de los ali- bemias se encuentran entre 20 y 45 ug/dl se debe
mentos: lavar frutas y vegetales antes de su evaluar individualmente, teniendo en cuenta la pre-
consumo, lavar las manos antes de realizar la sencia o no de sntomas. La aplicacin de trata-
preparacin o coccin de los alimentos, no miento quelante en estos nios no evita ni revierte la
guardar alimentos en latas abiertas o recipien- neurotoxicidad a largo plazo, comparado con el tra-
tes que puedan contener Plomo. tamiento correctivo ambiental, nutricional y conduc-
2. Modificar hbitos de conducta (pica, lle- tual. Esto demuestra que la prevencin primaria es
varse objetos a la boca, etc.). la clave del tratamiento de la intoxicacin con Plomo.
3. Asegurar una adecuada nutricin, especial- Las drogas indicadas en la terapia quelante son:
mente de minerales cuyos dficits se correla- Dimercaprol, Edetato Disdico de Calcio (CaNa2-
cionan con aumento del la toxicidad del Plomo, EDTA), Penicilamina y Succimer. Este ltimo es
particularmente el Calcio y el Hierro. droga de primera eleccin en el tratamiento.
4. Administracin de medicamentos que au-
mentan la excrecin urinaria de Plomo, co-
nocidos como agentes quelantes.
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TABLA De acuerdo con los valores obtenidos, se recomiendan los siguientes cursos de accin:
Dos evaluaciones con Educacin para la salud sobre toxicidad por Plomo.
valores de 15 a 19 ug/dl Pautas dietarias y de higiene. Educacin ambiental y eliminacin de fuentes de exposicin.
o de 20 a 44 ug/dl Historia clnica completa y examen fsico completo.
Realizar estudios hematimtricos y ferremia.
Investigacin ambiental.
Realizar plombemias a menores de 6 aos y a mujeres embarazadas que convivan con el
nio.
Realizar evaluacin neuro-conductual.
Referir a personal de Servicio Social.
Re-evaluar en un mes.
>70 ug/dl Hospitalizacin y tratamiento quelante. Terapia de quelacin con dos drogas: BAL ms EDTA.
Idem apartado anterior.
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Plaguicidas
Desde principios de la dcada de 1940, cuando fueron salud pblica para el control de vectores de enfermedades.
introducidos los primeros plaguicidas sintticos, su con- Tambin son de uso extensivo en los hogares, escuelas e
sumo ha crecido notablemente. En la actualidad son am- industrias. Una vez liberados al ambiente, pueden conta-
pliamente usados en la agricultura, en los programas de minar ros, aguas subterrneas, aire, tierra y alimentos.
La exposicin de los seres humanos a los plagui- este problema no es exclusivo de Argentina ni debe
cidas se produce al respirar, beber o comer y por la considerarse nuevo, las actuales tendencias en la ex-
exposicin cutnea. As, el contacto de los nios con plotacin agraria, dentro de un contexto econmico y
este tipo de compuestos, se realiza en todos los m- social particular, parecen conspirar con el objetivo de-
bitos donde stos desarrollan sus actividades diarias. seado de hacer de sta una actividad sustentable.
Se debe reconocer que la industria evoluciona en la
Los nios presentan una vulnerabilidad particular a bsqueda de productos eficaces de menor toxicidad. Sin
las exposiciones ambientales a plaguicidas, a causa embargo, los grandes volmenes utilizados y el vaco
de su mayor superficie corporal, su acceso a super- en el conocimiento referente a los efectos a largo plazo
ficies contaminadas, su mayor tasa de absorcin por de las exposiciones crnicas y a bajos niveles; as como
todas las vas, la presencia de succin no nutritiva la exposicin a los residuos de plaguicidas en alimentos
y a travs de la lactancia materna (1). Todo esto, su- y agua; hacen que esta cuestin se convierta en un pro-
mado a lo restringido de su dieta, hace que en los blema de salud pblica. De all la importancia y la res-
primeros 5 aos, acumulen el 50% de la exposicin ponsabilidad que les cabe a las autoridades de los
a plaguicidas, que recibir en toda su vida (2). gobiernos locales en el control de exposiciones y en la
vigilancia epidemiolgica de dichas exposiciones, rela-
En Argentina, segn datos de la Cmara de Sani- cionadas con el consumo de alimentos.
dad Agropecuaria y Fertilizantes (CASAFE) (3), los Como vemos, el uso de plaguicidas est tan difun-
agroqumicos han expandido su mercado fuertemente dido que su presencia, en concentraciones trazas, en
a lo largo de los ltimos aos, con un aumento del productos alimenticios parece insoslayable; dado que
consumo de 73 mill Kg a 236 mill kg, en el perodo co- la produccin masiva de alimentos se sustenta, en
rrespondiente de 1995 a 2005. Y si bien este aumento buena parte, en el uso masivo de productos qumicos.
se debe principalmente a un mayor consumo de pro-
ductos clase IV, segn la clasificacin de la OMS, (pro- La contaminacin de alimentos se puede producir
ductos de menor peligrosidad); se debe tener en por la aplicacin directa a stos, por acumulacin
cuenta que no son productos inofensivos, y son nece- en las cadenas trficas, as como durante los pro-
sarias una estricta regulacin gubernamental y una cesos de industrializacin, transporte y almace-
educacin permanente, para el uso responsable, que namiento de los productos alimenticios.
asegure minimizar los riesgos, tanto para el trabajador,
como para la comunidad rural y urbana vecinas, as Una mencin especial merece la exposicin de los
como su impacto sobre el medio ambiente. Si bien nios a plaguicidas dentro del hogar, tal como la que
ocurre con el grupo de productos conocidos como de
uso domstico o domisanitarios. Su uso como contro-
ladores de plagas domsticas y como ectoparasitidas
humanos o animales, se ha constituido como un hecho
cotidiano. Recientemente, por convocatoria de la Uni-
dad de Investigacin y Desarrollo Ambiental de la Se-
cretara de Ambiente de la Nacin, se desarroll un
estudio multicntrico (4) cuya coordinacin estuvo a
cargo de la Sociedad Argentina de Pediatra y evalu
el consumo de estos plaguicidas tanto en el hogar,
como las escuelas y centros de salud; as como las
modalidades de comercializacin de estos productos.
Como resultado, se observ una importante tasa de
uso de plaguicidas en todos los hogares, sin diferenciar
estrato social. Los insecticidas en aerosol, del tipo de
los piretroides, resultaron la presentacin ms utilizada.
Se detect asimismo un bajo nivel de percepcin de
riesgo, escasas medidas de seguridad en el momento
de la aplicacin y una inadecuada comercializacin de
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los productos. Por todo ello, plantean una fuente adi- suelos y agua. Es as que la Atrazina, un herbicida am-
cional de exposicin, generando un riesgo adicional a pliamente utilizado, tiene presiones de vapor bajas, que
los descriptos previamente. le confieren mayor persistencia y menor volatilidad.
Existe una serie de propiedades fsico-qumicas de Disociacin e ionizacin: Los plaguicidas anini-
los plaguicidas que los hace importantes en su din- cos y los no inicos son mviles en los suelos, en tanto
mica ambiental, entre las que hay que mencionar: los catinicos son absorbidos, inmovilizndose en ellos.
Solubilidad en agua: aquellas substancias con El Paraquat y el Diquat son catinicos, por lo que se
gran solubilidad acuosa son mviles en los suelos y en adsorben fuertemente a las partculas de los suelos.
agua; por otro lado, no son persistentes en los organis- Degradabilidad-Persistencia: Esta propiedad se
mos vivos. Por otra parte, aquellas con baja solubilidad refiere a la actividad de un plaguicida en el tiempo en
acuosa tienden a fijarse en los suelos y a concentrarse funcin de su descomposicin qumica (quimio-
en los organismos vivos. En general, los plaguicidas degradabilidad), por accin de la luz (fotodegra-
organofosforados tienen una elevada solubilidad dabili dad), o por accin de sistemas microbianos
acuosa, en tanto que los plaguicidas organoclorados (biodegradabilidad).
tienen una baja hidrosolubilidad (5). La persistencia de un contaminante se puede de-
El coeficiente de particin lpido-agua: Este co- finir como la propiedad de un compuesto para retener
eficiente proporciona indirectamente informacin sobre sus caractersticas fsicas, qumicas y funcionales en
solubilizacin y distribucin de una sustancia en un or- el medio a travs del cual es transportado o distribuido,
ganismo vivo. El DDT, por ejemplo, tiene un coeficiente por un perodo limitado despus de su emisin.
de particin lpido/agua mayor a 1; por lo tanto, es li- Los plaguicidas que persisten ms tiempo tienen
posoluble y podemos inferir que se absorber fcil- una mayor probabilidad de interactuar con el sistema
mente a travs de las membranas biolgicas y que ha y, si se los aplica con mayor frecuencia, tienden a acu-
de acumularse en el tejido graso. mularse tanto en suelos como en la biota. La comuni-
La presin de vapor: Esta propiedad determina su dad internacional ha reconocido hasta el momento a 9
volatilidad. Las sustancias con mayor presin de vapor, plaguicidas como Contaminates Orgnicos Persisten-
tienen mayor movilidad y, por lo tanto, se dispersan hacia tes: Aldrn, Clordano, DDT, Dieldrn, Endrn, Hepta-
la atmsfera. Aquellas sustancias con menor presin de cloro, Hexaclorobenceno, Mirex y Toxafeno (6).
vapor, son menos voltiles, siendo ms persistentes en
Los efectos ocasionados por la exposicin a plagui- Informacin, Asesoramiento y Asistencia Toxicolgica
cidas pueden resultar de exposiciones agudas o crni- (9) por Exposiciones/Intoxicaciones del ao 2001, los
cas. Adicionalmente, los plaguicidas pueden impactar plaguicidas ocupan el segundo lugar para las exposi-
mediante exposicin secundaria o a travs de efectos ciones/intoxicaciones no medicamentosas. Resul-
indirectos. tando el 20,28% de las mismas, en nmero que
La exposicin de un nio puede ocurrir temprana- duplica el total de exposiciones relacionadas con los
mente, tanto en la fase prenatal como durante la lac- productos de uso industrial.
tancia con leche materna, por llevarse objetos a la Las intoxicaciones relacionadas con plaguicidas en
boca o por contacto cutneo (7). la edad peditrica, ocurren en dos mbitos claramente
El efecto sobre la salud depende de diversos fac- definidos. Por una parte, la exposicin no intencional
tores como, el tipo de plaguicida y su toxicidad, la can- que ocurre en el hogar, donde los productos implica-
tidad o dosis de exposicin, la duracin, el momento dos son los plaguicidas de uso domstico y los resi-
de exposicin y la va por la cual ocurri. Los estudios duos de plaguicidas presentes, en alimentos y agua
epidemiolgicos han descrito las relaciones estadsti- de bebida.
cas entre la exposicin pre y posnatal de los nios a El otro mbito en el que ocurren las exposiciones
los plaguicidas, en bajas dosis y, el aumento de efectos agudas, es la exposicin ocupacional o paraocupacio-
deletreos subagudos y crnicos sobre la salud (8). nal, que presentan los nios en ocasin de trabajo o al
Cortas exposiciones a algunos pesticidas pueden acompaar a sus padres en las tareas de almacena-
ocasionar cuadros de diferente gravedad y, potencial- miento, transporte, formulacin o aplicacin de los pro-
mente, generar letalidad. En general, estos cuadros ductos, as como la reutilizacin de los envases vacos
ocurren en un corto plazo, se pueden limitar geogrfi- de plaguicidas; situacin que en algunos casos puede
camente y estn relacionados a un solo plaguicida. entraar serio riesgo de intoxicacin (10). Los Herbici-
Respecto de la frecuencia con que ocurren las ex- das (Glifosato, 2-4 D, Atrazina, etc.), los Insecticidas
posiciones/intoxicaciones con estos productos, el In- (Cipermetrina, Clorpirifos y Endosulfan, entre otros), y
forme Estadstico de Consultas a los Centros de ciertos Fungicidas, son los agentes causales principal-
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mente involucrados. Se trata de datos consistentes con dencia disponible de diferentes estudios, encontr una
la evolucin del mercado de productos fitosanitarios, asociacin entre la exposicin a pesticidas y los tumo-
que muestran a estos productos entre los 30 que lide- res slidos en la infancia (20). Una elevada tasa de
ran el mercado de agroqumicos en la Argentina (11). cncer renal fue asociada con exposicin paterna a
La exposicin por perodos prolongados y a dosis por pesticidas en la actividad agrcola. En tanto que en
debajo de la letalidad aguda pueden ocasionar una serie cuatro estudios se hall una asociacin con tumores
de efectos adversos de diferente severidad con afec- cerebrales, dos con uso de plaguicidas en el interior
cin de distintos sistemas, dificultando su diagnstico. de la casa y otros dos con exposicin paterna ocupa-
Por otra parte, las dificultades metodolgicas que cional a los mismos. Por otra parte, la misma revisin
impiden una adecuada evaluacin de las exposicio- revel asociacin con cnceres hematolgicos, tal
nes, esto es, la exposicin simultnea a mltiples con- como Linfoma no Hodgkin`s y Leucemia (20).
taminantes, las condiciones ambientales imperantes, Genotoxicidad, inmunotoxicidad, y susceptibilidad
el nivel de proteccin del individuo, el perodo de ven- gentica, son otros de los aspectos que deben con-
tana en el que ocurre la exposicin, as como el es- siderarse en el anlisis de la evidencia disponible. De
tado de salud previo; dificultan consignar una dosis acuerdo con este anlisis, se encontr una asocia-
acumulativa y, en consecuencia, una adecuada carac- cin positiva entre la exposicin a plaguicidas y abe-
terizacin del riesgo de la exposicin. rraciones cromosmicas (20). Las mismas han sido
Diferentes estudios realizados en nios han de- asociadas con piretroides sintticos, con organofos-
mostrado que la exposicin prenatal a pesticidas a forados y en personas que realizan las aplicaciones
bajos niveles, ha sido asociada con efectos sutiles de fungicidas e insecticidas.
sobre el neurodesarrollo (12) (13). As, trastornos La susceptibilidad gentica a los efectos adversos
como dficits atencionales, hiperactividad, trastornos de la exposicin a plaguicidas es un concepto relati-
de aprendizaje, autismo y trastornos de conducta, han vamente nuevo, pero muy importante en la investiga-
sido asociados a la exposicin a plaguicidas. De all cin del efecto de la exposicin a los plaguicidas. Este
que stos incidan, directamente, sobre la calidad de elemento puede explicar la variacin en resultados
vida de los pacientes y los costos en Salud (14) (15) entre grupos raciales y resultados mixtos en estudios
(16). Pareciera que estos trastornos, de etiologa des- epidemiolgicos. La prevencin para quienes genti-
conocida, son el resultado de la interaccin de una sus- camente son susceptibles a una baja metabolizacin,
ceptibilidad gentica y factores ambientales que, ofrece una esperanza para prevenir el cncer en el fu-
probablemente, incluyen a los pesticidas en una pe- turo mediante la educacin de aquellos que son ms
quea proporcin de casos (17). susceptibles a los efectos de los plaguicidas, limitando
Por otra parte, existe evidencia proveniente de es- su exposicin a dichos compuestos.
tudios epidemiolgicos que sugiere que la exposicin Sin embargo, hasta que tales tcnicas estn clni-
a plaguicidas esta relacionada con la presencia de en- camente disponibles, la presencia de un incremento en
fermedades neurodegenerativas tales como las enfer- la susceptibilidad a los plaguicidas y sus efectos ad-
medades de Alzheimer y de Parkinson (18) (19). versos son fuertes argumentos para una reduccin ge-
Una reciente revisin sistemtica, que relev evi- neral del uso y exposicin humana a los plaguicidas.
Los Contaminantes Orgnicos Persistentes co- La mayor parte de los Contaminantes Orgnicos
nocidos como COPs son un grupo de compuestos Persistentes son de origen antropognico.
qumicos resistentes a la degradacin fotoltica, Algunos de estos compuestos son conocidos pes-
biolgica y qumica, capaces de mantener sus ticidas, hoy prohibidos, como la Dieldrina, el DDT, el
propiedades toxicolgicas por muchos aos e in- Toxafeno y el Clordano, y varios productos qumicos
cluso dcadas antes de degradarse. o productos secundarios industriales, entre ellos los
bifenilos policlorados (PCB), mientras que las Di-
Se trata, en general, de productos halogenados de benzo-p-dioxinas (dioxinas) y los Dibenzo-p-furanos
elevada liposolubilidad, la posibilita su bioacumulacin (Furanos) y el Hexaclorobenceno se generan como
en el tejido graso. Son tambin semivoltiles, rasgo subproductos no intencionales en procesos de com-
que les permite recorrer largas distancias en la atms- bustin, en la quema de basura o incendios involun-
fera antes de su deposicin (1). tarios (1).
La propiedad de ser bioacumulables hace que En mayo de 2001, en la Convencin de Estocolmo,
puedan extenderse y concentrarse en la cadena ali- un total de 151 pases adoptaron un tratado de Nacio-
menticia, alcanzando niveles muy superiores, en dis- nes Unidas para prohibir o minimizar el uso de doce
tintas especies y por supuesto, en los seres de las sustancias txicas ms utilizadas en el mundo
humanos. (2). la llamada Docena Sucia(2).
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Las sustancias COPs objeto de este convenio in- En los ltimos aos, a partir de estudios toxicol-
cluyen ocho pesticidas (DDT, Aldrina, Dieldrina, gicos y epidemiolgicos, se ha acumulado evidencia
Endrina, Heptacloro, Clordano, Mirex y Toxafeno); cientfica sobre la relacin entre la exposicin a COPs
dos productos industriales (PCB y Hexacloroben- especficos y efectos sobre la salud. Entre stos se
ceno) y dos subproductos de procesos de combus- han descripto: cncer, alteraciones neuro-conductua-
tin, incluyendo los incendios de desechos y les yen el sistema inmune, y afecciones reproductivas.
materiales plsticos (las Dioxinas y los Furanos). El mecanismo ms importante para la aparicin de
estos efectos es la induccin de disfunciones en el sis-
Existe un grupo de compuestos que son candida- tema endcrino. Diversos estudios han demostrado
tos a ser incluidos en el convenio: Hexaclorociclohe- que los COPs como la Dieldrina, DDT, Heptacloro,
xano, Atrazina, Endosulfn, Pentaclorofenol, Ftalatos, Mirex, Toxafeno, Dioxinas y PCBs pueden tener efec-
teres bifenlicos polibromados e Hidrocarburos poli- tos sobre el sistema reproductivo y endocrino, el cre-
cclicos aromticos, entre otros (3). cimiento celular y su metabolismo.
La exposicin del ser humano puede producirse El DDT es un insecticida que ha sido ampliamente
principalmente a travs de los alimentos y, en menor utilizado en Amrica Latina como parte de las campa-
medida, por contaminacin del medio ambiente, as de salud pblica, en la lucha contra distintos vec-
luego de accidentes laborales o de desastres indus- tores. Tcnicamente est constituido por una mezcla
triales. El mal manejo de los residuos, el empleo de de ismeros, compuestos organoclorados que fueron
sustancias como los Bifenilos policlorados, procesos muy estudiados en distintas poblaciones.
de sntesis qumica mal vigilados, combustin de sus- Desde principios de la dcada del 70, el uso del
tancias a baja temperatura, etctera, sumados a la DDT se prohibi en los Estados Unidos de Norteam-
amplia utilizacin de plaguicidas organoclorados con rica, debido, en gran parte, al efecto deletreo docu-
alta persistencia, generan escenarios adicionales de mentado en diferentes especies animales y vegetales
exposicin a estos compuestos. La exposicin, tanto (5). Habindose prohibido totalmente para todos sus
aguda como crnica, puede asociarse con una amplia usos, a comienzos de la dcada del 90 (6).
variedad de efectos perjudiciales para la salud. En ge-
neral, la exposicin a bajos niveles y sus efectos po- Todos los COPs tienen la propiedad de atravesar
blacionales han sido ms difciles de estudiar, debido la placenta y de ser excretados por leche ma-
a que la poblacin est expuesta a diversos COPs terna, convirtindose en una importante fuente de
durante su vida y la mayora presenta niveles detec- exposicin prenatal y postnatal temprana. La eli-
tables desde el nacimiento. minacin a travs de la leche materna es la ruta
ms importante.
Se ha documentado una serie de efectos agudos
y crnicos, en distintas especies y prcticamente En el caso de los varones y las mujeres que no
en toda la cadena trfica. Entre los efectos no le- amamantan su eliminacin es mucho ms lenta. Se
tales crnicos que pueden asociarse estn una ha estimado que, una vez suspendida la exposicin
posible inmunotoxicidad, efectos cutneos, neu- a DDT, la eliminacin del 50% de la carga corporal
rotoxicidad y carcinogenicidad patente (1). del mismo tomara de 6-10 aos (7), que se pueden
reducir a menos de 2 aos en mujeres que han ama-
La exposicin a los COPs se ha correlacionado mantado (8).
con la disminucin de la poblacin de varias especies Por otra parte, las concentraciones de COPs en la
de mamferos marinos, establecindose una relacin leche materna son un buen biomarcador de laexposi-
clara, de causa-efecto, entre el fracaso en la reproduc- cin a estos productos. As, la presencia del DDT y de
cin en algunas especies y la exposicin a algunos su metabolito p,p-DDE ha sido documentada en va-
COPs (1). En otras especies se observa, adems de rios tipos de muestras de leche materna.
la reduccin de la poblacin y disfunciones reproduc- Otro de los efectos sobre la salud que han sido
tivas, adelgazamiento de la pared de los huevos, cam- asociados a la exposicin a COPs, es la aparicin de
bios metablicos, defectos al nacer, cncer y alteraciones carcinognesis. Un ejemplo, bastante bien estudiado,
endcrinas entre otras manifestaciones (4). son las Dioxinas.
En lo referente a los daos para a la salud de los Las Dioxinas son sustancias altamente txicas y
seres humanos, los efectos reportados suelen ser su- han sido dispersadas en el ambiente en forma indis-
tiles y desencadenarse a bajas concentraciones, pre- criminada. Se las encuentra como impurezas en cier-
sentndose despus de prolongados perodos de tos compuestos como el Agente Naranja, usado
latencia. En ocasiones, pueden presentarse en las como herbicida en la guerra de Vietnam, o en la in-
subsecuentes generaciones. Esto hace que su diag- dustria de sustancias cloradas como en la produc-
nstico no sea sencillo de realizar y se dificulte la eva- cin del herbicida 2,4,5T(9). Pequeas cantidades,
luacin de su impacto sobre la salud. se forman en ciertos procesos industriales (blanqueo
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de pulpa de papel, produccin de plaguicidas y otros Dibenzo-p-dioxinas/kg en el cobayo, hasta 1-5 mg/kg
productos clorados, en la industria siderrgica, etc.) y para el hmster (10). Adems, se le reconocen efectos
durante cualquiera de los procesos de combustin de inmunolgicos y reproductivos, con potencial actividad
biomasa, incluyendo todo tipo de emisiones, en la disruptora endcrina. Su nico efecto persistente aso-
quema de desperdicios. Se dispersan al ambiente por ciado con la exposicin del ser humano es la aparicin
las partculas suspendidas y por el agua. de cloracn. Otros efectos sobre la salud que se han
Las Dibenzo-para-dioxinas policloradas (Dioxi- notificado son: neuropatas perifricas, fatiga, depre-
nas) y los Dibenzofuranos policlorados (Furanos) son sin, cambios de personalidad, hepatitis y porfiria cut-
dos grupos de compuestos tricclicos planos que tie- nea tarda, aunque no se han establecido relaciones
nen estructuras y propiedades qumicas muy pareci- causales en todos los casos.
das. Se conocen unas 200 Dioxinas, de las cuales la Se los ha detectado en diferentes especies y en
ms estudiada es la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-Dio- distintas concentraciones; siempre en relacin a su
xina (TCDD). Los Dibenzofuranos, familia de 135 solbilidad lipdica. Existe discordancia respecto a la in-
compuestos, tienen cierta semejanza en cuanto a la gesta diaria aceptable, aceptndose que es menor de
toxicidad con las Dioxinas (1). 1 ng/kg de peso corporal/da como nivel de no efecto
El TCDD es la sustancia de mayor grado toxico- o NOEL en los pases nrdicos (11).
lgico. Sin embargo, su toxicidad aguda vara en di- En este mismo captulo se tratarn algunos de los
ferentes especies: desde un LD50 de 0,6-2 g de COPs de mayor relevancia para la prctica mdica.
Bifenilos policlorados
Los Bifenilos policlorados (PCBs segn su sigla en ingls) son un subconjunto de los qumicos orgnicos sintticos
conocidos como Hidrocarburos Clorados y son considerados dentro del grupo de los Contaminantes Orgnicos Persis-
tentes (COPs) (1).
Se usan en la industria desde 1929; son termoesta- principal fuente de exposicin es la presencia de resi-
bles, resistentes a la oxidacin, a los cidos, a las bases duos en alimentos, la principal fuente de exposicin,
y a otros agentes qumicos, insolubles en agua. Esto los prioritariamente en productos de origen animal (7).
convirti en compuestos muy tiles en la vida moderna, La exposicin prenatal a PCB ha sido asociada a
emplendose como plastificantes, en resinas sintticas, diferentes efectos sobre la salud, bajo peso al nacer,
pinturas, barnices, ceras, fluidos hidrulicos, lubricantes disminucin del permetro ceflico y peores resultados
de equipos sometidos a presiones extremas, como me- en las evaluaciones neurolgicas neonatales (8), as
dios de transferencia de calor y en componentes elc- como distintas afecciones inmunotxicas, las que se
tricos y electrnicos. Aunque la fabricacin de este tipo mantienen a lo largo de la vida postnatal (9). Al igual
de equipos se suspendi en 1979 en Norteamrica y en que la inmunotoxicidad, hay trabajos que correlacionan
1983 en Europa occidental, an existen aparatos adqui- la exposicin prenatal con alteraciones en el creci-
ridos antes de que se prohibiera su fabricacin, bien en miento, particularmente en mujeres a la edad de 17
funcionamiento o bien almacenados fuera de servicio (2). aos (10). Por otro lado, la exposicin prenatal se vin-
Adems, se estima que entre el 7% y el 15% de todos cula con una variedad de trastornos cognitivos e in-
los transformadores de aceite mineral se han contami- telectuales al llegar a la edad escolar (11). Se ha
nado inadvertidamente con PCBs a niveles bajos (3). reportado una asociacin negativa entre la exposicin
y el desarrollo motor y la funcin cognitiva en los nios
Su persistencia ambiental y su bioacumulacin en (12), disminucin del Coeficiente Intelectual y mayor in-
la cadena alimentaria llevan a la exposicin hu- cidencia de problemas de comportamiento (11).
mana a bajas dosis, especialmente por el con- Los mecanismos de esta neurotoxicidad tienen un
sumo de carnes, productos lcteos y pescados, efecto cerebral directo e indirecto por disfuncin endo-
que son alimentos ricos en grasa (4). Sus efectos crina, con compromiso en la funcin tiroidea (13). Se
neuroconductuales han sido ampliamente estu- reportaron, adems, cambios en los neurotransmisores
diados en neonatos y nios (5). dopaminrgicos y serotonnicos (14).
Se asume que el mecanismo de toxicidad es distinto
La evidencia proveniente de los estudios de carcino- para los diferentes miembros de la familia de los PCBs,
genicidad en animales y humanos ha llevado a la Agen- que agrupa 209 compuestos. Los ms clorados son t-
cia Internacional de Investigacin para el Cncer, (IARC xicos por su simple presencia en los tejidos; los menos
segn su sigla en ingls) a clasificarlos como 2 A, esto clorados lo son por participar en rutas metablicas de-
es, probablemente carcingenos (6). Los PCBs atravie- terminadas; y se han reconocido derivados metilsulfo-
san la placenta y se excretan por la leche materna. La nlicos an ms txicos que los PCBs originales. (15).
102
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 103
Bibliografa:
Metales
1. Cotton FA, Wilkinson G. Advanced Inorganic Chemistry. 5 Ed. New York: Wiley and
sons. 1988.
2. Sullivan JB, Krieger GR. Environmental Sciences: Pollutant Fate and Transport in the En-
vironment. En: Sullivan JB, Krieger GR, editors. Clinical Environmental Health and Toxic
Exposures. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins, 2001: 6-30.
3. Ferrer A. Intoxicacin por metales Anales Sis San Navarrav.26 supl.1Pamplona 2003.
4. Brodkin E, Copes R, Mattman A, Kennedy J, Kling R, Yassi A. Lead and Mercury expo-
sures: interpretation and action CMAJ. 2007 Jan 2;176(1):59-63. Review.
5. Caussy D, Gochfeld M, Gurzau E, Neagu C, Ruedel Lessons from case studies of met-
als: investigating exposure, bioavailability, and risk. Ecotoxicol Environ Saf. 2003
Sep;56(1):45-51.
6. Tomatis L. Cancer: Causes, Ocurrence and Control. IARC scientific publications n 100.
Lyon: WHO IARC, 1990.
7. Aaseth J. Recent advances in the therapy of metal poisoning with chelating agents. Hum
Toxicol 1983: 257-27.
8. Garca, S. Antdotos. E Formulario Teraputico Nacional. Captulo 8, 2003
Mercurio
1. Clifton JC 2nd.Mercury exposure and public health. Pediatr Clin North Am. 2007
Apr;54(2):237-69
2. Goldman LR, Shannon MW. American Academy of Pediatrics Committee on Environmen-
tal Health. Technical Report: Mercury in the Environment: Implications for Pediatricians.
Pediatrics. 2001;108:197-205.
3. Schober SE, Sinks TH, Jones RL, Bolger PM, McDowell M, Osterloh J, et al. Blood
Mercury levels in US children and women of childbearing age, 1999-2000. JAMA. 2003;
289:1667-74
4. Clarkson,T., D., Magos, L. and Myers, G., The Toxicology of Mercury Current Exposures
and Clinical Manifestations, N Engl J Med 349:1731, October 30, 2003
5. Burger J. Food chain differences affect heavy metals in bird eggs in Barnegat Bay, New
Jersey. Environ Res. 2002;90:33-9.
6. Ortega Garca JA, Ferrs Tortajada J, Aliaga Vera J, Beseler Soto B, Garca Castell J, C-
novas Conesa A. Primun non nocere: el nio ante las agresiones ambientales de la ac-
tividad peditrica. An Esp Pediatr. 2002;56:375-81.
7. DiCarlo M, Ruck B, Marcus S. How should a fever Mercury thermometer be disposed
of? A survey of those likely to be asked. Pediatrics. 2002;109.
8. Maserejian, N,, Trachtenberg, F. Assmann,S., Barregar, L. Dental Amalgam Exposure and
Urinary Mercury Levels in Children: the New England Childrens Amalgam Trial.
doi:10.1289/ehp.10440 (available at http://dx.doi.org/) Online 12 November 2007.
9. Pichichero, M.E., Gentile, A., Giglio, N., Umido, V., Clarkson, T., Cernichiari, E., Zareba,
G., Gotelli, C., Gotelli, M., Yan, L. and Treanor, J. Mercury Levels in Newborns and Infants
After Receipt of Thimerosal-Containing Vaccines PEDIATRICS Vol. 121 No. 2 February
2008, pp. e208-e214.
10. Thompson,W., Price, C.Goodson, B., Shay, D.,Benson,P, Hinrichsen,V.L., Lewis, E., Erik-
sen, E.,Ray, P., Marcy, M., Dunn, J., Jackson, L. A. Lieu,T., Black, S.,Stewart,G., Weintraub,
E.S., Davis, R.L., De Stefano, F., for the Vaccine Safety Datalink Team. Early Thimerosal
Exposure and Neuropsychological Outcomes at 7 to 10 Years. N Engl J Med 357:1281,
September 27, 2007.
11. Guayar,E., Sanz-Gallardo, M. I., vant Veer, P,Bode, P., Aro, A., Gmez-Aracena, J., Kart,
J. D., Riemersma, R. A., Martn-Moreno,J. D., Kok, F. J., for the Heavy Metals and Myocar-
dial Infarction Study Group. Mercury, Fish Oils, and the Risk of Myocardial Infarction. N
Engl J Med 2002; 347:1747-1754, Nov 28, 2002.
103
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 104
12. Mone SM, Gillman MW, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE. Effects of Environmental Ex-
posures on the Cardiovascular System: Prenatal Period Through Adolescence.Pediatrics.
2004;113:1058-69.
13. Mercurio/El problema. Disponible en lnea http://www.noharm.org/globalsouthspn/mercurio/el-
problema accedido el 05/11/07
14. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and human health: evaluating the
risks and the benefits JAMA. 2006 Oct 18;296(15):1885-99
Arsnico
1. Yip L, Dart RC. Arsenic. En: Sullivan JB, Krieger GR, editors. Clinical environmental health
and toxic exposures. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins, 2001: 858-866.
2. Ford M. Arsenic. En: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland
MA, Hoffman RS, editors. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 6 edicin. Stamford: Ap-
pleton and Lange, 1998: 1261-1273.
3. Cdigo Alimentario Argentino. CAPITULO XII. Disponible en lnea: http://www.anmat.gov.ar/
codigoa/Capitulo_XII_Agua_2007-05.pdf accedido el 02/11/07.
4. WHO. Arsenic. Environmental Health Criteria 18. Geneva: WHO, 1981.
5. Epidemiologa del Hidroarsenicismo Crnico regional endmico en la Repblica Argen-
tina. Estudio Colaborativo Multicntrico. Secretara de Ambiente y Desarrollo Sustentable
de la Nacin.2007.
6. Tchounwou PB, Patlolla AK, Centeno JA.Carcinogenic and systemic health effects asso-
ciated with arsenic exposure-a critical review. Toxicol Pathol. 2003 Nov-Dec;31(6):575-88.
7. Rahman MM, Chowdhury UK, Mukherjee SCh, Mondal BK, Paul K, Lodh D et al. Chronic
arsenic toxicity in Balgladesh and West Bengal, India- A review and commmentary. Clin
Toxicol 2001; 39: 683-700.
8. Biagini y col Hidroarsenicismo Crnico, comentarios de casos diagnosticados durante
el perodo 1973-1993. Arch. Argent. Dermatol. 1995
9. Caldern J, Navarro ME, Jimenez-Capdeville ME, Santos-Diaz MA, Golden A, Rodriguez-
Leyva I, Borja-Aburto V, Daz-Barriga F. Exposure to Arsenic and Lead and neuropsycho-
logical development in Mexican children.Environ Res. 2001 Feb;85(2):69-76.
10. Wasserman GA, Liu X, Parvez F, Ahsan H, Factor-Litvak P, Kline J, van Geen A, Slavkovich
V, Loiacono NJ, Levy D, Cheng Z, Graziano JH.Water arsenic exposure and intellectual
function in 6-year-old children in Araihazar, Bangladesh.Environ Health Perspect. 2007
Feb;115(2):285-9.
1. Alvin N. Eden, Preventing Iron Deficiency in Toddlers: A Major Public Health Problem
Contemporary Pediatrics (ISSN: 8750-0507) 2003 - Volume 20, Number 2
2. American Academy of Pediatrics; 1999:31144 Lead. In: Handbook of Pediatric Environ-
mental Health. Elk Grove Village, Ill:
3. American Academy of Pediatrics. Lead exposure in children. Prevention, detection and
management. Pediatrics. Volume 116, Number 4. October 2005.
4. Bellinger. Lead. Pediatrics. Volume 113, Number 4. April 2004.
5. Canfield R. L., Henderson C. R. Jr., Cory-Slechta D. A., Cox C., Jusko T. A., Lanphear B.
P. Intellectual Impairment in Children with Blood Lead Concentrations below 10 g per
Deciliter. N Engl J Med 2003; 348:1517-1526, Apr 17, 2003.
6. CDC, United States Department of Health and Human Services Preventing Lead Poison-
ing in Young Children: A Statement by the Centers for Disease Control. Atlanta, Ga:; 1991
7. CDC, United States Department of Health and Human Services Screening Young Children
for Lead Poisoning. Guidance for State and Local Public Health Officials. Atlanta, Ga:; 1997.
8. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. Treatment guidelines for Lead
exposure in children. Pediatrics. 1995;96:155160
.9. Committee on Environmental Health, American Academy of Pediatrics Screening for ele-
vated blood lead levels. Pediatrics. 1998;101:10721078.
104
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 105
9. Falk, Henrry. International Enviroinmental Health for Pediatrician: Case Study of Lead
Poisoning. Pediatrics. Volume 112. Number 1. July 2003. Copyright 2003. American
Academy of Pediatrics.
10. Garca Susana. Antdotos y Otras Drogas de Uso Toxicologico En: Formulario Terapu-
tico Nacional 2003,. Captulo 8, Fundacin CONAMED.
11. Garca, S. y Mercer, R., Salud Infantil y Plomo en Argentina. Salud Pblica de Mxico,
Volumen 45, Supl. 2, 2003: S 252-255.
12. Henreting, FM. Lead Poisoning. In: L.R. Goldfrank, N.E. Flomenbaum, N. A., Lewin R.
S., Weisman R. A., Howland & R. S. Hoffman (Eds). Goldfranks Toxicologic Emergen-
cies 6th Ed. 1998. Norwalk, CT: Appleton & Lange
13. Kosnett Michael J Lead. In: . Ford: Clinical Toxicology, 1st ed , Chapter 89., Copyright
2001 W. B. Saunders Company
14. Markowitz, Mark. Lead Poisoning Pediatrics in Review Volume 21 Number 10 Octo-
ber 2000.
15. Piomelli, Sergio. Childhood Lead poisoning. Pediatric Clinics of North America. Volume
49. Number 6. December 2002.
16. Rogan W. J., Dietrich K. N., Ware J. H., Dockery D. W., Salganik M., Radcliffe J., Jones
R. L., Ragan N. B., Chisolm J. J., Rhoads G. G., The Treatment of Lead-Exposed Chil-
dren Trial Group The Effect of Chelation Therapy with Succimer on Neuropsychological
Development in Children Exposed to Lead N Engl J Med 2001; 344:1421-1426, May
10, 2001.
17. Rosen J. F., Mushak P. Primary Prevention of Childhood Lead Poisoning The Only
Solution. N Engl J Med 2001; 344:1470-1471, May 10, 2001. Editorials
18. S J Pocock, M Smith, and P Baghurst Environmental Lead and childrens intelligence:
a systematic review of the epidemiological evidence BMJ 1994; 309: 1189-1197
19. Selevan S. G., Rice D. C., Hogan K. A., Euling S. Y., Pfahles-Hutchens A., Bethel J Blood
Lead Concentration and Delayed Puberty in Girls N Engl J Med 2003; 348:1527-1536,
Apr 17, 2003.
20. Woolf AD, Goldman R, Bellinger DC. Update on the clinical management of childhood
Lead poisoning. Pediatr Clin North Am. 2007 Apr;54(2):271-94
Plaguicidas
1. Bernard Weiss, Sherlita Amler, and Robert W. Amler. Pesticides. Pediatrics 2004; 113:
1030-1036.
2. National Research Council. Pesticides in the Diets of Infants and Children. Washington,
DC: National Academy Press; 1993,
3. La expansin agrcola, la tecnologa y los fitosanitarios http://www.casafe.org/comptox.htm
accedido 10/11/07
4. Diagnstico sobre el uso y manejo de plaguicidas de uso domstico. Estudio colabora-
tivo multicntrico. UNIDA. 2007-12-06
5. Badii1, M. H. y Landeros, J.Plaguicidas que afectan a la salud humana y la sustentabili-
dad CULCyT//MarzoAbril, 2007. Ao 4, No 19, pg 21-34
6. Contaminantes Orgnicos Persistentes. La salud y el medio ambiente bajo una grave
amenaza. Secretaria de Ambiente y Desarrollo Sostenible. Argentina; 2005
7. Fenske RA, Bradman A, Whyatt RM, Wolff MS, Barr DB. Lessons Learned for the Assess-
ment of Childrens Pesticide Exposure: Critical Sampling and Analytical Issues for Future
Studies. Environ Health Perspect. 2005;113:1455-62
8. Lu C, Kedan G, Fisker-Andersen J, Kissel JC, Fenske RA. Multi-pathway organophospho-
rus pesticide exposures of pre-school children living in agricultural and non-agricultural
communities. Environ Res. 2004;96:283-9.
9. Informe Estadstico de Consultas a los Centros de Informacin, Asesoramiento y Asis-
tencia Toxicolgica (Informe CIAATs, 2001).
10. La problemtica de los agroqumicos y sus envases, su incidencia en la salud de los
trabajadores,la poblacin expuesta y el ambiente. Estudio colaborativo multicntrico.Dis-
ponible en: http://www.ambiente.gov.ar/archivos/web/UniDA/File/LIBRO%20Agroquimicos.pdf ac-
cedido el 10/11/2007.
105
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 106
1. Ritter, L. Solomon, K.R. and Forget, J. A Review of Selected Persistent Organic Pollutants
disponible en lnea: http://www.who.int/ipcs/assessment/en/pcs_95_39_2004_05_13.pdf. Acce-
dido el 30/10/07
2. Interim Secretariat of the Stockholm Convention on Persistent Organic Pollutants. 2002.
Ridding the world of POPs: A guide to the Stockholm Convention on persistent organic
pollutants. United Nations Environmental Programme. Switzerland.
3. Stockholm Convention on Persistent Organic Pollutants. Disponible en lnea:
http://www.pops.int/ accedido el 02/11/07. Global Environment Facility. 2002. Regionally
based assessment of persistent toxic substances.North America regional report . United
Nations Environmental Programme.
4. Peter Orris, Lin Kaatz Chary, Karen Perry. 2000. Persistent Organic Pollutants and
Human Health. Persistent Organic Pollutants Project. World Federation of Public Health
Association.
5. Lopez-Carrillo L, Torres-Arreola L, Torres-Sanchez L, Espinosa-Torres F, Jimenez C, et al. Is
DDT use a public health problem in Mexico? Environ Health Perspect 1996; 104:584-8.Ha-
bindose prohibido totalmente para todos sus usos, a comienzos de la dcada del 90 (7).
6. Res.133/91 Ministerio de Salud y Accion Social de la Nacin.
7. Smith D. Worldwide trends in p,pDDT levels in human breast milk. Int J Epidemiol. 1999;
28:179-188.
8. Lopez-Carrillo L, Torres-Sanchez L, Moline J, Ireland K, Wolff MS. Breast-feeding and
serum p,pDDT levels among Mexican women of childbearing age: a pilot study. Environ
Res 2001; 87:131-5.
9. Meironyte D, Bergman A, Norn K (1999) Polybrominated diphenyl ethers in Swedish human
milk. A time related trend study, 1972-1997. J Toxicol Environ Health Part A 62: 101-118.
106
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 107
10. Nagasaki H, Tomii S, Mega T, Marugani MI, Ito N (1972) Hepatocarcinogenicity of poly-
chlorinated biphenyls in mice. Gann. 63: 805.
11. SLV pressmeddelande (Press message from Swedish National Food Administration)
(1986) in Swedish, 11,26.
Bifenilos policlorados
1. Hutzinger O, Safe S, Zitko V. The chemistry of PCBs. Cleveland, Ohio: CRC Press; 1974.
2. Council of the European Communities. Council Directive 85/467/ EEC of 1 October 1985
amending for the sixth time (PCBs/PCT s) Directive 76/769/ECC on the approximation of
the laws, regulations and administrative provisions of he Member States relating to re-
strictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations.
Official Journal of the European Community L 269, 11/10/1985.
3. La Rocca C. and Mantovani A. From environment to food: the case of PCB. Ann Ist Super
Sanit 2006 | Vol. 42, No. 4: 410-416.
4. Ross G. The public health implications of polychlorinated biphenyls (PCBs) in the envi-
ronment.Ecotoxicol Environ Saf.2004;59:275-91.
5. Schantz SL, Widholm JJ, Rice DC: Effects of PCBs exposure on neuropsychological
function in children. [En lnea] Environ Health perspect. 2003;111:357-76.
6. Garca, S. I. La contaminacin con Bifenilos Policlorados y su impacto en salud pblica.
Disponible en: http://www.ataonline.org.ar/bibliotecavirtual/documentosutiles.htm (accedido el
10/11/07).
7. Patandin S, Dagnelie PC, Mulder PG, Op de Coul E, Van der Veen JE, Weisglas-Kuperus
N, et al. Dietary exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins from infancy until
adulthood: A comparison between breastfeeding, toddler, and long-term exposure. Env-
iron Health Perspect. 1999; 107: 45-51.
8. Fein GG, Jacobson JL, Jacobson SW, Schwartz PM, Dowler JK. Prenatal exposure to
polychlorinated biphenyls: effects on birth size and gestational age.J Pediatr. 1984
Aug;105(2):315-20
9. Weisglas-Kuperus N, Vreugdenhil HJ, Mulder PG. Immunological effects of environmental
exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins in Dutch school children.Toxicol Lett.
2004 Apr 1;149(1-3):281-5.
10. Lamb MR, Taylor S, Liu X, Wolff MS, Borrell L, Matte TD, Susser ES, Factor-Litvak P. Pre-
natal Exposure to Polychlorinated Biphenyls and Postnatal Growth: A Structural Analysis.
Environ Health Perspect. 2006 May;
11. Jacobson JL, Jacobson SW. Intellectual impairment in children exposed to polychlori-
nated biphenyls in utero. N Engl J Med 1996;335:783-789
12. Faroon O, Jones D, de Rosa C. Effects of polychlorinated biphenyls on the nervous sys-
tem. Toxicol Ind Health.2001;16:305-33.
13. Osius, N., Karmaus W., Kruse H, Whiten, J. Exposure to polychlorinated biphenyls and
levels of thyroid hormones in children. Environ Health Perspect. 1999 Oct;107(10):843-9.
14. Winneke G, Walkowiak J, Lilienthal H: PCB-induced neurodevelopmental toxicity in human
infants and its potential mediation by endocrine dysfunction. Toxicol.2002;181:161-5.
15. Faroon O, Jones D, de Rosa C. Effects of polychlorinated biphenyls on the nervous sys-
tem. Toxicol Ind Health.2001;16:305-33.
16. Norn K, Meironyt D (2000) Certain Organochlorine and Organobromine Contaminants
Swedish Human Milk in Perspective of Past 20-30 Years. Chemosphere 40: 1111-1123.
107
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 109
Conclusiones
Dr. Daniel A. Quiroga l Dr. Andrs A. Gomila
Todos los nios tienen derecho a un ambiente seguro, que permita sus supervivencia, crecimiento, desarrollo, vida
sana y bienestar.
Los mdicos debemos asumir el derecho y la obligacin de ser los profesionales legal y moralmente responsables de
vigilar y cuidar el derecho a la salud de los nios y adolescentes ante las amenazas ambientales.
Los mdicos que atienden a los nios desempean El estudiante debe comprender que se basa en
un papel clave al estar en contacto permanente con una visin ampliada de los nios y sus familias, de
padres, maestros y comunidades. Pueden as identi- sus derechos y vulnerabilidades, en nuevos y viejos
ficar a los nios en peligro, aconsejar a los padres conceptos de complejidades, multicausalidad, cultura
sobre el modo de reducir los riesgos y trabajar con y sociedad.
las autoridades en programas de prevencin e inter- Este enfoque ampliado y este pensamiento com-
vencin. plejo se traducen, as, en conocimientos y acciones
Por ello, las Escuelas de Medicina deben incluir que, en lo que hace a la Salud Ambiental Infantil, son
el estudio de la Salud Ambiental Infantil desde las c- preventivas, colectivas, educativas y de accin sobre
tedras de Pediatra y su enseanza obligatoria para los complejos escenarios ambientales y sobre el
la formacin de los futuros mdicos. desarrollo y la especial vulnerabilidad de los nios.
La Pediatra, como eje troncal de la Carrera de Ensear al futuro mdico a pensar y actuar en
Medicina, debe asumir ese desafo con compromiso Salud Ambiental Infantil como mdico educador es
acadmico y responsabilidad social, ya que debe ensear a tomar conciencia para poder contrarrestar
presentarse como una disciplina capaz de explicar y los efectos del modo de vida actual, a menudo des-
resolver los problemas mdicos, sociales, educativos integrador en lo social y depredador en lo ecolgico.
y culturales que afectan la salud de la poblacin in-
fantil y que dependen de un contexto mucho ms am-
plio, que abarca a la familia y a la comunidad que los
incluye.
La inteligencia permite al ser humano anticiparse
a los acontecimientos, para proyectarlos y prevenirlos
. La funcin de la ciencia es la de aumentar esa capa-
cidad de prevencin para anticipar los problemas ya-
yudar a tomar las decisiones adecuadas y oportunas.
La enseanza de la Salud Ambiental Infantil
debe ser entendida como un nuevo paradigma de
una visin ampliada, anticipatoria y preventiva de la
Pediatra.
109
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 110
Bsqueda bibliogrfica. Incluye lectura, anlisis y seleccin de la bibliografa para profundizar conceptos
propuestos en el Manual o para incluir temas a partir de problemas identificados en terreno. Se sugiere esti-
mular la actividad grupal para la discusin y presentacin de los hallazgos (revisin o trabajo monogrfico).
Relevamiento de datos en zonas seleccionadas por sus caractersticas sociales, culturales o econmi-
cas. Identificacin de posibles situaciones de riesgo ambiental para la salud de la poblacin mediante en-
cuestas o entrevistas.
Construccin de hiptesis de trabajo. A partir de los datos obtenidos de la comunidad
Organizacin de talleres intersectoriales. Generar espacios de discusin sobre temas que involucran
a la poblacin vulnerable, incorporando a agentes sanitarios, educadores, lderes de la comunidad, etc.
Confeccin de una Historia Peditrica Ambiental. Ejercitar su implementacin en distintos escenarios
(consulta externa, internacin), confrontando los datos con visitas posteriores a hogares y escuelas.
110
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Conclusiones
111
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 112
ACTIVIDAD:
ACTIVIDAD N 4 Evaluacin de un sitio contaminado
112
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Conclusiones
ACTIVIDAD N 6 ACTIVIDAD:
Describa los distintos componentes del escenario rural,
EPIDEMIOLOGA DEL HIDROARSENICISMO CRNICO donde se desarrolla la aplicacin de plaguicidas y trate
REGIONAL ENDMICO (HACRE) EN LA REPBLICA de realizar un diagnstico situacional, lo ms acabado
ARGENTINA posible y una evaluacin de las probables consecuen-
cias de su impacto sobre la salud humana y el am-
Objetivos: biente. Plantee alternativas viables para el abordaje de
Identificar las zonas con provisin de agua de bebida, esta compleja problemtica.
con valores mayores a 50 ppb de Arsnico.
Conocer los efectos sobre la salud de la poblacin ex- Consignas:
puesta al Arsnico en aguas de bebida. 1. Describa la importancia de la utilizacin de plaguici-
Conocer mtodos domsticos de abatimiento de Ars- das en la produccin de alimentos.
nico y medidas educativas para reducir la exposicin. 2. Realice un relevamiento de la evolucin del mercado
respecto a tipos de cultivo, productos agroqumicos
ACTIVIDAD: utilizados y las tendencias actuales de aplicacin. Ver
Confeccionar un mapa con los datos relevados de nive- datos en www.casafe.org.ar
les de Arsnico en el agua de bebida, a nivel pas. Elija 3. Enumere los distintos actores involucrados, de manera
una zona que considere prioritaria, para realizar medi- directa e indirecta, en la problemtica de la exposicin
das de intervencin e identifique otros factores de riesgo a plaguicidas y describa el rol de cada uno de ellos.
para el desarrollo de HACRE. 4. Realice una descripcin de aquellas cuestiones socia-
Plantee algunos mtodos domsticos de abatimiento de les, culturales y econmicas, que impliquen mayor
Arsnico y medidas educativas para reducir la exposi- vulnerabilidad ante la exposicin. No deje de tener en
cin al mismo. cuenta los aspectos que hacen a la disposicin final
de los envases.
* OMS. Organizacin Mundial de la Salud, Clasificacin toxicolgica de plaguicidas. La informacin tcnica utilizada para la caracterizacin de los plagui-
cidas es la existente en el Registro Nacional de Teraputica Vegetal del SENASA.
113
manual universitarioCorrbis_Layout 1 26/04/10 11:54 Page 114
5. Releve las condiciones del nio que ocasionan una ACTIVIDAD INTEGRADORA
particular susceptibilidad a los plaguicdas.
6. Describa las consecuencias del modelo de explotacin Lugar: Centro de Atencin Mdica Perifrica.
agrcola aplicado, teniendo en cuenta su impacto Duracin: Cuatro Semanas.
sobre el ambiente y sobre la salud humana, desde el Metodologa:
punto de vista de sustentabilidad. 1 semana:
7. Evale los aspectos normativos contemplados en la Revisar planillas de atencin de nios enfermos y
legislacin local de agroqumcos que impliquen medi- relevar aquellas enfermedades que pueden ser atribui-
das preventivas respecto a la exposicin a plaguicidas. das a factores de riesgo ambiental.
8. En cuanto a la exposicin en aguas y alimentos, plan- Plantearse la relacin entre el entorno socioeconmico-
tee las alternativas normativas necesarias que fijan los cultural, y la salud en la infancia.
niveles gua correspondientes y su estado actual de Reconocer el rea programtica del Centro de Salud,
implementacin en Argentina. recorrerla y caracterizarla, teniendo en cuenta aquellos
9. Desarrolle un plan de acciones para abordar esta pro- factores del entorno previamente mencionado (recorrer y
blemtica, que contemple el componente educativo, la reconocer el ambiente fsico).
participacin comunitaria, el rol del estado y que no 2 Semana:
pierda de vista la sustentabilidad de la actividad. Desarrollar un instrumento para relevar los datos que
permitan identificar y evaluar las exposiciones ambi-
entales (Historia Clnica Ambiental).
3 Semana:
Implementarla en la poblacin en estudio (pacientes
que se presentan a la consulta, nios sanos y enfermos,
geo-referenciando las consultas).
4 Semana:
Realizar un diagnstico de situacin a partir de los re-
sultados obtenidos, reconociendo posibles situaciones
de contaminacin ambiental, caracterizando los contami-
nantes presentes, el medioambiental afectado y los facto-
res del entorno que deban ser tenidos en cuenta.
Desarrollar un plan que aborde integralmente la
problemtica, con enfoque primordialmente preventivo,
que contemple la participacin de la comunidad y la edu-
cacin de la poblacin.
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Referencia de autores
Referencia de autores:
Bettini, Marli:
Coordinadora del Centro de Informacin Toxicolgica de la Pontificia Unviersidad Catlica de Chile.
Bravo, Victoria:
Enfermera Matrona. Especialista en Informacin Toxicolgica, CITUC.
Bressan, Alicia Mara:
Mdica. Especialista en Pediatra. Docente de la Ctedra de Clnica Peditrica. UNC.
Brizuela, Mnica:
Licenciada em Fonoaudiologa. Docente de la Escuela de Fonoaudiologa. FCM. UNC.
Bulacio, Juan Carlos:
Mdico. Especialista en Pediatra y neurologa Infantil. Docente de la UCC.
De Grandis, Susana:
Mdica. Especialista en Pediatra. Docente la Ctedra de Pediatra UCC.
Fernndez, Ricardo Antonio:
Mdico. Especialista en Pediatra. Docente la Ctedra de Pediatra y Coordinador del Departamento
de Toxicologa UCC.
Frack, Sonia:
Mdica Especialista en Pediatra y Neonatologa Profesora Adjunta Universidad Nacional de la Rioja.
Gait, Nilda:
Mdica Especialista en Pediatra y Toxicologa. Magister en Salud Pblica. Instructora Docente de
la Ctedra de Clnica Peditica. UNC.
Gomila, Andrs:
Mdico Especialista en Pediatra. Prof. tituar de Ctedra de Pediatra UCC.
Marchetti, Cecilia Mariel:
Mdica. Especialista en Pediatra y en Medicina del Deporte. Doctora en Medicina. Docente de la C-
tedra de Clnica Peditica. UNC.
Mieres, Juan Jos:
Qumico Farmacutico, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Especialista en informacin
Toxicolgica del CITUC.
Molina, Helia:
Profesora de Pediatra y Salud Pblica, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Jefa de la Divisin
de Polticas Pblicas Saludables y Promocin, del Ministerio de Salud de Chile.
Moreno, Laura Beatriz:
Mdica. Especialista en Pediatra y en Neumonologa infantil. Doctora en Medicina. Docente de la
Ctedra de Clnica Peditrica. UNC.
Paris M., Enrique
Peditra, Profesor adjunto de Pediatra Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Director CITUC.
Pierotto, Marcelo:
Bilogo. Docente de la Facultad de Ciencias Exactas Fsicas y Naturales. UNC.
Quiroga, Daniel Alberto:
Mdico. Especialista en Pediatra. Doctor en Medicina. Profesor Titular de la Ctedra de Clnica Pe-
ditrica. UNC- Prof. Titular de la Catedra de Clnica Pediatrica Universidad Nacional de la Rioja.
Ros, Juan Carlos:
Subdirector del Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad de Chile.
Sfaello, Ignacio:
Mdico. Especialista en Pediatra y Neurologa Infantil. Docente de la UCC.
Telleras C., Lidya:
Presidenta de la Sociedad Chilena de Pediatra.
Sosa Boye, Ignacio:
Mdico. Especialista en Pediatra y Neonatologa. Docente de la UCC.
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