UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Salud Pública I.
Fundamentos de la Salud Pública Cuaderno de trabajo y selección de textos
Primera unidad

Ciclo escolar 2009-2010

Directorio  FACULTAD DE MEDICINA, UNAM. 
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Dr. Pelayo Vilar Puig Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Dr. Melchor Sánchez Mendiola Dr. Juan José Mazón Ramírez C.P. Francisco Cruz Ugarte Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Dra. Irene Durante Montiel Dr.Guillermo Robles Díaz Dra. Teresa Fortoul van der Goes Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Director Secretaria General Jefe de la División de Estudios de Posgrado Secretario de Servicios Escolares Secretario de Educación Médica Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Secretario Administrativo Secretario Administrativo Secretario de Planeación y Desarrollo Institucional Secretario Jurídico y de Control Administrativo Secretaria Técnica del H. Consejo Técnico Coordinador de Investigación Coordinadora de Ciencias Básicas Coordinadora de Educación Médica Continua Coordinador de Servicios a la Comunidad

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA Dra. Laura Moreno Altamirano Dr. Rafael González Guzmán Lic. Laura V. Orozco Rodríguez Jefa del Departamento Coordinador de Enseñanza Jefa de la Unidad Administrativa

COMPILADORES Dr. Rafael González Guzmán Dr. Julián Alcalá Ramírez J Coordinador de Enseñanza Jefe de Materia de Salud Pública I

COLABORADORAS Rosa Isela Romero Islas Verónica Manzano Segundo   Apoyo editorial y secretarial Apoyo secretarial

ÍNDICE
Página Presentación 1.- Panorama epidemiológico del mundo y México
Ejercicio 1. Poniendo nombres a una gráfica Ejercicio 2. Cuestión de prioridades

4 5 10 11

2.- El proceso salud enfermedad.
Conceptos generales sobre la salud y la enfermedad
Ejercicio 3. Explicando una enfermedad San Martín H. La noción de salud y la noción de enfermedad. En: Salud y enfermedad. 4a. ed.México: La Prensa Médica Mexicana; 1981. p. 7-13. Gurney C, Rodman H. Los niveles de la aplicación de la medicina preventiva. En: Preventivemedicine for the doctor in his community. 3a. ed. 1965. (traducción) Mac Mahon. Conceptos de causa. En: Principios y métodos de la epidemiología. México: LaPrensa Médica Mexicana; 1965. Krieger N, Zierler S. What explains the public health? A call for epidemiologic theory. En: New Ethic for Public's Health, OUP (traducción). Nueva York; 1999. p. 45-52. Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective (traducción). Int J Epidemiol 2001 Aug. p. 668-677. Mapas conceptuales de los distintos modelos

12 14 15 21 37 47 50 61 66 67

Medición de la salud y la enfermedad en poblaciones
Ejercicio 4. Picaduras de alacrán en México Medición de la salud y la enfermedad de la población. Tomado de: Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Segunda edición. Unidad 3, OPS-OMS, Washington DC 2002, Serie Paltex Número 24.

3.- Medicina y Salud Pública
Ejercicio 5. Y cuando despertamos la salud pública seguía ahí.
Navarro, Vicente, Concepto actual de la Salud Pública, en Salud Pública Vega Franco L. La salud colectiva como responsabilidad social. En: La salud en el contexto de la nueva salud pública. México: Editorial El Manual Moderno/Facultad de Medicina, UNAM2000. p. 13-28 Rose G. Sick individuals and sick populations. (traducción). 1999. p. 28-38. Dan E. Beuchamp Public Health as Social Justice. En: New Ethics for Public's Health, OUP(traducción). Nueva York; 1999. p. 101-109.

77 78 79 85

101 109 133

4.- El médico general, la Atención Primaria de Salud y la Salud Pública
Ejercicio 6. Silenciosa epidemia mortal.
López Moreno Sergio, Atención Primaria de Salud, en Factores de Riesgo en la Comunidad I, Elementos para el estudio de la salud colectiva, Facultad de Medicina UNAM.

134 136

3

• Iniciaremos con una panorámica muy general de la problemática de salud y enfermedad que vivimos actualmente en el mundo y en México. En el Cuaderno se hace referencia y se ubican las distintas lecturas de apoyo. Para cada uno de estos cuatro temas. • En el cuarto y último tema se estudiará el papel que tiene la salud pública dentro de la práctica de la medicina general a partir de una estrategia llamada Atención Primaria de Salud en la cual participan distintos profesionales de la salud y dentro de la cual. así como algunas otras fuentes de información disponibles en biblioteca o en Internet. en el Cuaderno de Trabajo se presenta una exposición general tras la cual se sugiere el trabajo sobre algunos problemas o ejercicios. Examinaremos aquí distintos modelos explicativos de la génesis y desarrollo de la salud enfermedad y su utilidad para comprender algunos de los principales problemas de salud identificados en el tema anterior. En esta unidad abordaremos 4 grandes temas. • Posteriormente pasaremos a desarrollar Dr. Cuenta con dos tipos de materiales: un cuaderno de trabajo que sirve de guía para que el alumno trabaje los distintos contenidos temáticos que se abordan a lo largo de la unidad y una selección de textos de apoyo para los trabajos que se van sugiriendo en el cuaderno. el médico desarrolla tareas tanto clínicas como de salud pública. incluidas en esta edición. Esto nos permitirá contar con una aproximación a qué problemas de salud se enfrentará el alumno y futuro médico en su práctica profesional. Rafael González Guzmán algunas herramientas conceptuales que nos permitan comprender y situar el proceso salud enfermedad en el ser humano. • Con el tercer tema ubicaremos las dis- tintas formas a través de las cuales la medicina estudia y actúa ante el proceso salud enfermedad. Desarrollaremos aquí el nivel de análisis y acción de la clínica y de la salud pública. En particular describiremos la situación de salud en México partir de dos planteamientos: la transición epidemiológica y la epidemiología de la desigualad. Julián Alcalá Ramírez Dr.Presentación: E l material que presentamos a continuación tiene como objetivo facilitar el aprendizaje de la primera unidad “Fundamentos de la Salud Pública” de nuestra asignatura. En el campo de esta última estudiaremos las distintas disciplinas que involucra tanto 4 . para explicar su objeto de estudio como para actuar al nivel poblacional.

La gran mucho más baja que en Europa y su ingreso per mayoría de los daños a la salud. países poblaciones interactuando desde la etapa in útero hasta la vejez con las mas diversas condi. 55 .389 944. En global en 2005 había una tasa de fertilidad de 2. no son pocos los países tre las estructuras y procesos humanos genéti. tendríamos que estudiar su equilibrio interno. De manera análoga a la salud de los indi.351.482 1.279.59 3.506.54 4.europeo. será necesario 10 .672 3. se adapta al ambiente.en Europa.003.655 4.625.782 y potencialidades. edades.115 2. Mientras que para conocer la situa5-9 10. sin embargo cápita anual es nueve veces menor al promedio son producto de una compleja interacción en.994 5.334.135 505.634 4.462 grupos de individuos) enferman. así como su bienestar o su1-4 7.113 presentes en la población (causas.657. De acuerdo a lo expresado arriba.352 medio 1. Naturalmente las cifras anteriores son daesto afecta el equilibrio interno del organismo tos que resultan de promediar situaciones baso la mente y produce sufrimiento. la cantidad de 35 .571.232 5.270.49 5. expresa sus 20 .929.041.478. y también las 25 .5% anual entre 1995 a 2005.372 5. mujeres 53. 5 . su proporción de personas en el meequilibrio. a su vez.956 1.790 3.492 813.060.sobrevive con menos de 1 dólar diario.282.063. 50 .008 4.+ 2.522. De éstas se estima que 49% viven en áreas urbanas.290 988. por ejemplo.84 85 .708. junto con la del sudeste asiático expresión de potencialidades humanas.675 5. la tasa de crecimiento de la ambientales que rebasan las posibilidades de población en África es 12 veces más alta que resistencia del ser humano conduciendo al des. La población mundial y nacional La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la población mundial creció en pro60 .366 reproduce.788 5. De ahí sos componentes del ambiente en el que vivi.787.900 4.39 7. Para 2005. De hecho.515 560.211 daños.451.896 hombres 52.2050. del Son muchas las formas través de las cuales la salud de un individuo puede verse afectada.Cuadro 1.605 millones de personas.168.754 1.096 1.que no sea válido hablar de una forma de vivir mos.449.572.968 933.452 3.Tema I Panorama epidemiológico mundo y de México.420 dólares.326 ción de salud de una población.de la población mundial.935 293.544 Fuente: CONAPO. mente de la exposición a diversos elementos Así. cerca de 18% de la población adulta era analfabeta y el producto nacional bruto per cápita era de 9.679 un individuo.365 612.855 conocer las formas a través de las cuales se 15 .441 449.319 4. la edad a la que suceden estos 40 .297 265.068 346.086 1.348.777 1.112 1. socialmente creadas.639.560 ellos afectados.462.869 frimiento.280.).096 2.813. algunas formas involucran principalmente mecanismos genéticos alterados que impiden una adecuada adaptación a ambientes comunes.713.64 65 .804.19 10.495 2.107.562. para México 2005 Nacional conocer la situación de salud o enfermedad de Total 106.6 hijos por mujer y una tasa de embarazo en adolescentes de 5%.932. ciones ambientales que son.74 75 .200 212.067 5.24 10. sino de varias formas viduos.566. Otras formas de afectarse la salud son producto principal.785.206. Las diferencias en esperanafectada por la composición genética de estas za de vida al nacer (EVN) entre regiones.463.34 8.450 2.618 2. etc.44 6.531 sexo.tante distintas entre regiones y entre países.africanos donde más de 50% de su población ca y evolutivamente creados con los muy diver.069. así como las formas específicas de morir 45 .289 formas a través de las cuales sus individuos (o 30 .69 70 . la salud de las poblaciones humanas es bastante distintas.213.756.198 A continuación se presentan algunos de los rasgos más generales de la situación de la salud y la enfermedad en el mundo y en México. llegando en este último año a 6. natural y Población según sexo y grupo de edad.869.869.651 5.79 80 . la expresión de sus capacidades -1 1.356.495.774 3.108 3.637 5.14 11.353.735. Proyecciones de la Población de México 2000 . 2002.219.009.604 682. la discapacidad o la limitación de la dio urbano es.910.29 9.219 capacidades y potencialidades.

México se encuentra en esta fase.49 40 . 3.49 40 . en general transitando de una estructura mas joven hacia una más vieja.e incluso dentro de países (incluido el nuestro) pueden llegar a ser muy grandes.49 40 . Por ejemplo.74 65 . En la Gráfica1 se muestra la estructura etárea en México en 4 distintos años. 2. la estructura etárea de la población también se está transformando.69 60 . el subempleo y la migración hacia el norte (cerca de medio millón de personas emigran cada año).44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10.54 45 .69 60 .59 50 . 2050 6 . Así. Esta transición demográfica es también desigual entre países.-14 5. en algunos ha sido rápida y hoy tienen poblaciones con una pirámide de base estrecha y cúspide ancha.-14 5.44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10.64 55 .-9 0-4 80-+ 75 . sin embargo. 1893 – 1993.-9 0-4 6 5 4 3 millones 2 1 0 1 2 3 millones 4 5 6 1970 1 2 millones 3 4 5 2000 80-+ 75 . Dirección General de Estadística. Estructura etárea en México 1970 a 2050. Compendio histórico. estadísticas vitales. de adultos en edad productiva o de viejos.59 50 .79 70 .44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10. 80-+ 80-+ 75 . Informática y Evaluación.79 70 . Estados Unidos Mexicanos.54 45 .69 60 . por ejemplo en muchos países de África la EVN es de 48 años en hombres y 50 en mujeres.54 45 . Como estos determinantes están cambiando.74 65 .-9 0-4 5 4 3 millones 2 1 0 75 . dos con datos de censos nacionales y los otros dos con proyecciones elaboradas por el Consejo Nacional de Grafica 1.64 55 .64 55 . está compuesta por personas de distintas edades.69 60 .49 40 . INEGI.-14 5.59 50 . parece no estar usando el bono por el alto desempleo.64 55 . La estructura de edad la población está determinada por sus niveles de natalidad y de mortalidad así como por las edades a las que tiende a producirse la muerte dentro de ellas.-9 0-4 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 milones millones millones millones 2025 Fuente: 1. tenemos países con proporciones más altas de niños.44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10. La población mundial. A esta fase temporal con muchos adultos jóvenes se le ha llamado “bono demográfico” pues permitiría una mayor productividad. Proyecciones de la Población de México 1996 – 2050.79 70 . mientras que en la región europea está en 69 y 77 años respectivamente.-14 5. CONAPO.79 70 .59 50 .54 45 . mientras que en otras el proceso ha sido más lento y tienen ahora una proporción importante de su población ubicada en los grupos intermedios. 2000.74 65 . regional y de cada país.74 65 . los países europeos tienen una proporción de viejos mucho mayor que los africanos o los latinoamericanos. SSA. Las proporciones que ocupa cada grupo de edad dentro del total configuran lo que se conoce como estructura etárea. XII Censo General de Población y Vivienda.

mientras que las enfermedades del segundo grupo (no transmisibles) aumentaron notablemente en frecuencia. La situación de salud y enfermedad. El segundo corresponde a las condiciones de vida actuales en las grandes ciudades. Las diversas formas de vida de la población en distintas regiones y países se reflejan en muy diversos patrones o perfiles de salud y enfermedad. endócrinas. Correspondiendo a las distintas formas de vida de las poblaciones. Estos cambios demográficos son producto de que han disminuido la natalidad y la fecundidad y a que la mortalidad también ha disminuido. En México las enfermedades transmisibles representan el 27%. las no transmisibles el 54% y las lesiones el 19% del total de años de vida saludables perdidos. de forma que existen distinta natalidad. Aunque la clasificación es muy general puede decirse que las enfermedades del primer grupo se vinculan a condiciones de pobreza extrema. existen también grandes diferencias entre regiones. de la nutrición. En el transcurso del siglo pasado. el sudeste asiático. las enfermedades cardiovasculares. Mientras que en África. A este proceso se le ha llamado transición epidemiológica. sobre todo en los grupos de menores edades. 1930 a 1990 2 3 4 Enfermedades infecciosas y parasitarias Tumores malignos 5 6 7 Enf.) En el tercero se agrupan las lesiones intencional o accidentalmente producidas. la carga relativa de enfermedad por cada grupo es distinta. Evolución de algunas causas de muerte México. y también más ataca más intensamente a sectores urbanos pobres.Población. En el segundo tenemos las enfermedades no transmisibles (donde se agrupan los cánceres. estados y municipios. y se reflejan también en muy distintas formas de atender la sociedad sus problemas de salud. Así como sucede a nivel mundial. y medio oriente las enfermedades transmisibles representan entre 55% y 83% de los años de vida saludable perdidos (por enfermedad y por muerte) en Europa estas apenas llegan al 11%. Estos tres grupos corresponden a distintas formas de vivir. del metabolismo e inmunidad Enfermedades del aparato circulatorio 7 . mortalidad y estructuras poblacionales como en un mosaico que repite a escala las diferencias mundiales. enfermar y atender los problemas de salud: En el primer grupo se encuentran las enfermedades infecciosas. el enfisema. en México. etc. La OMS ha usado una clasificación de las enfermedades en tres grades grupos llamada GBD (pues se originó en un estudio llamado Global Burden of Disease). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 Y el tercero corresponde a los fenómenos de violencia (homicidio y suicidio) y accidentabilidad propios de la vida urbana y rural. las perinatales. así como a falta de atención médica. sobre todo del medio rural y suburbano muy pobre. Como se aprecia en el cuadro 2 (página siguiente) el peso específico de estos grandes grupos de causas dentro la distribución de años de vida saludable perdidos es totalmente distinto. la diabetes. las maternas y aquellas resultado de una nutrición deficiente. Resaltan los grandes cambios que se operarán en los próximos años con un claro envejecimiento para el 2050. varias enfermedades del hígado. misma quque se ha desarrollado de manera muy distinta en todo el mundo: mientras que en algunos Grafica 2. a nivel global se observó un disminución progresiva de la carga de enfermedad por enfermedades del primer grupo.

8 .

49 35 . haciendo que sean más frecuentes las enfermedades no transmisibles que afectan más a este grupo de edad (ver Gráfica 3). Distribución porcentual de las defunciones por enfermedades infecciosas. Ambas transiciones a su vez son producto de cambios ambientales socialmente creados.enfermedades transmisibles.íses. la transición ha sido mucho más lenta. más frecuentes y severas en edades tempranas.85 Y MAS yor avance y zonas con un gran rezago y con muy altos niveles de desigualdad. afri.según grupo de edad. La ciencia. En la Gráfica 4. de forma que las relaciones sociales que establecen los seres humanos para producir y distribuir sus productos generan distintas formas o modos de vivir y por tanto distintas formas de ser de las poblaciones y distintas formas de enfermar y de morir. correspondiendo a las desigualdades e inequidades sociales imperantes. muchos latinoamericanos. entonces se producirán cambios en la estructura etárea de la población.39 25 . Dr. 2001 canos y asiáticos. 75 .19 5-9 <1 0 20 40 60 80 10 0 Transm isibles No transm isibles Lesiones estos perfiles demográficos y epidemiológicos es la desigualdad. no transmisibles y lesiones mo el nuestro. polarizada entre regiones con ma. la transición se ha desarrollado disminuyendo de manera muy importante la carga por Gráfica 3. Resalta que los países de la OCDE con poco más del 20% de la población mundial y menos de 20% de los años de vida perdidos por discapacidad concentren sin embargo cerca del 90% del gasto mundial en atención a la salud. en otros países.59 45 .. Rafael González Guzmán 9 . por ejemplo disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas.29 15 . Estas desigualdades se manifestarán también en los recursos destinados a la atención a la salud. está tenderá a tener más viejos. son procesos que se determinan el uno al otro: si cambian los perfiles de enfermedad.69 55 . Hemos señalado que en el mundo actual uno de los principales rasgos de Gráfica 4. co. Julián Alcalá Ramírez Dr. 65 . la razón y la ética no parece que estén gobernando nuestro mundo.79 La transición demográfica y la epidemiológica. A la inversa. se resume cómo se distribuye la carga de la enfermedad y los recursos de atención a la salud en las distintas regiones del mundo. los cambios demográficos como el envejecimiento de la pirámide de población se manifestarán en cambios en el perfil de salud y enfermedad..

Busquen información que respalde o refute la hipótesis que formularon. no transmisibles.49 35 . Julián Alcalá Ramírez . Finalmente. lesiones)? Distribución porcentual de las defunciones por enfermedades transmisibles. 10 Dr. Si es así. Observe usted con atención la gráfica de la parte inferior de la página.69 55 .59 45 .Ejercicio 1. Vuelvan a observar la Gráfica y señalen si existe algo que se salga de los patrones generales que observan. Poniendo nombres a una Gráfica.29 15 .79 65 . 2001 85 Y MAS 75 . planteen una hipótesis que pueda explicar esta “anomalía”. intenten responder ¿a qué enfermedades específicas se referirá cada grupo de enfermedades (transmisibles. describan lo que se muestra en ella de la manera más sintética posible.39 25 . no transmisibles y lesiones según grupo de edad.19 5-9 <1 0 20 Transm isibles 40 60 No transm isibles 80 Lesiones 100 OJO: En CD anexo se proporciona la información estadística necesaria. Rafael González Guzmán Dr. Trabajando en equipos de 4 a 6 personas.

Según esto la prioridad en las políticas.7% 9.3% 100% Tomado de: Patrik Heuveline.2% 70. de muertes en exceso (B) Distribución de las muertes en exceso Grupo I: enfermedades transmisibles. Michel Guillotb. estrategias y acciones de Salud Pública debe estar en las enfermedades no trasmisibles. cuando se examina cómo se distribuyen socialmente estas muertes. del total de muertes “en exceso” cuál es la proporción que corresponde a cada grupo de causas. Con ambos datos podemos saber en primer lugar. Social Science & Medicine.0% 4449 1315 13. En la tabla de abajo se presenta una descripción de la mortalidad del 20% más pobre de la población mundial . perinatales y asociadas nutrición deficiente ha disminuido dentro del conjunto de causas de enfermedad y muerte. perinatales y por nutrición deficiente como de baja prioridad en la agenda en salud? ¿Qué datos podremos obtener de este tipo de desigualdades en México? ¿Cómo influyen en nuestra determinación de prioridades? Muertes en exceso entre el 20% más pobre de la población . Cuestión de prioridades Durante el siglo pasado y los seis años del presente el peso relativo de las enfermedades transmisibles. Cuando a esa población se aplican las tasas de muerte del 20% más rico se puede estimar cuántas de las muertes ocurridas entre el 20% más pobre son considerables como “muertes en exceso”. maternas.1% 77. Sin embargo. Vistas las cosas así. Rafael González Guzmán Dr. 1990 (en miles) Contribución al exceso de mortalidad (B/A %) Causas de muerte Número actual de muertes (A) Núm.1% 14. ¿podemos considerar a las enfermedades transmisibles. qué proporción de las muertes observadas por cada grupo de causas es “excesiva” (tercera columna) y en segundo lugar. prevalencia y mortalidad. las enfermedades no transmisibles han aumentado en su incidencia. Julián Alcalá Ramírez 11 .923 1438 805 9760 32. maternas. v55 (2002) pp 313-322. el panorama se complica un poco. Dr. En su lugar. Hoy en México estas últimas están entre las primeras causa de muerte. perinatales y por nutrición deficiente Grupo II: enfermedades no transmisibles Grupo III: lesiones intencionales y accidentales Todas las causas 8159 7517 92. (cuarta columna de la tabla).Ejercicio 2. Davidson R. Gwatkinc Las desiguales tendencias de la transición epidemiológica.3% 61. maternas.

De ahí que surgiera un nuevo aforismo que dice: “no hay enfermedad sin sede” para el cual la presencia de alteración en la estructura. Algunos conceptos generales sobre la salud y la enfermedad. Para el fisiólogo del siglo XIX. En realidad el proceso más general que se desarrolla es el proceso de la vida. en este sentido la denominación enfermedad transmisible es equívoca. Sin personas no hay enfermos. El hallazgo de células anormales en un Papanicolaou. Pero. Pero la alteración de la estructura tiene que leerse a partir de su repercusión en la función. es decir la lesión. Si salud y enfermedad no son una cosa. revisaremos ahora algunos conceptos básicos sobre qué es ese objeto de la medicina. para posteriormente revisar y usar algunos modelos explicativos. que es como una forma de fluir de la materia a través de complejas formas de organización. Sin embargo. así mostrará la enfermedad antes de que genere ningún síntoma.Tema II Modelos explicativos de la salud y de la enfermedad. La enfermedad. o transitando de uno hacia otro. tampoco es algo con existencia propia que pasa de una persona a otra.” En consecuencia. Dado que la salud y la enfermedad son el objeto de estudio y de trabajo de los médicos. definiría la presencia de enfermedad. esto es la presencia ruidosa de la pérdida de la salud. como mejor condición para la especie. mientras que el río mantiene el mismo contorno mucho más tiempo. Estas últimas podrán entonces pasar de la salud a la enfermedad (o no). En este último sentido es que se habla del proceso salud enfermedad para referirse a un cambio constante entre ambos estados como polos extremos dentro de un continuo. Pueden entonces haber situaciones de desequilibrio funcional previas a las lesiones estructurales evidentes. Lo que se transmite son algunos agentes generadores de enfermedad presentes en algunas personas hacia otros que no los tienen. En la parte anterior hicimos un breve recuento de la situación de salud y enfermedad de la población en mundo y en México. las formas de nuestro iris o la peculiar forma de disposición individual de nuestros vasos retinianos. como los son nuestras huellas digitales. La vida es como un río: a través de sus intrincados contornos fluyen gotas de agua que tal vez solo pasen una vez por ese río. la enfermedad y la muerte de los individuos parecen ser incluso parte del propio programa de la vida. La salud y la enfermedad son así formas polares a través de las cuales transcurre la vida. ni tampoco sanos. independientemente de si esa lesión se acompaña de síntomas o no. la enfermedad es tal si se altera la función más allá de las posibilidades de mantener el equilibrio (físico o mental). Si queremos definir ¿que es la salud y la enfermedad? podemos empezar diciendo que no son cosas independientes que tengan una existencia propia y separada de los seres vivos (y de los humanos en particular). En los seres vivos que cuentan con formas de reproducción sexuada. o bien si están sanos? Un viejo aforismo de la medicina definió a la salud como “la vida en silencio de los órganos. entonces deberán referirse más bien a un estado de cosas en la persona. Una persona puede entonces estar en un estado o en otro. Mediante dos ejercicios identificamos los principales problemas de salud. en la medida en que garantizan un adecuado reemplazo de individuos viejos por jóvenes. la enfermedad tendería a identificarse con el síntoma. Así. podríamos poner muchos ejemplos de cómo pueden existir serios problemas en la estructura o funcionamiento del cuerpo sin que ello sea sintomático (por ejemplo muchos cánceres avanzan mucho tiempo de manera silenciosa). Si esta última no se altera los cambios estructurales representan meras variantes del proceso vital. cuando decimos que las personas están sanas o que están enfermas nos estamos refiriendo a distintas formas de un orden de cosas del cuerpo y de la mente. e incluso aparente- 12 . ¿cómo saber si una persona o población presentan alguna enfermedad.

y en la actualidad se siguen construyendo modelos por ejemplo que expliquen las interacciones entre genes. que repercutan en una disminución de las capacidades o bien que impidan el pleno desarrollo de las potencialidades. Rafael González Guzmán 13 . ambiente y sociedad en la producción de la enfermedad. Julián Alcalá Ramírez Dr. Quedarán así definidas en función de polaridades como la de bienestar y malestar. el de la subjetividad del individuo. y por aquellas características de individuos o grupos de individuos que puedan limitar aquellos atributos. Por ejemplo en los inicios del siglo XIX había un modelo que dividía a las enfermedades en dos grupos: miasmáticas y contagiosas en función de la forma en que las personas las adquirían. para desarrollar su vigor físico. Modelos explicativos de la salud y la enfermedad. sino también lo son de las poblaciones que éstos conforman para mantener la identidad de las organizaciones de la vida. De hecho. finalmente. así como de la definición de ésta por sociedad y la cultura. modelo ecosocial (Krieger). En los textos que se presentan a continuación se plantean algunos de estos modelos: historia natural de la enfermedad (Laevel y Clark). Pero. En algunos momentos incluso había grandes discusiones sobre la naturaleza miasmática o contagiosa de tales o cuales enfermedades. mas precisamente en el ADN del cromosoma X. la salud y la enfermedad son conceptos construidos individual y colectivamente por personas que viven dentro de una sociedad y dentro de una cultura. Para ser consideradas como enfermedades quedarán así ubicadas aquellas condiciones del cuerpo o de la mente que generen malestar. Y decimos aparentemente. Así. Pero estas definiciones resultan insuficientes si no se juzgan a partir de un marco mas amplio. Las primeras se adquirían producto de que a las personas llegaban emanaciones llamadas miasmas que contenían esencias mórbidas aparentemente producto de putrefacciones en el ambiente (entraba aquí por ejemplo el cólera). eran transmitidas directamente de una persona a otra sin que mediaran miasmas (por ejemplo la sífilis). este tipo de modelos permitía comprender la enfermedad y diseñar acciones para controlar su difusión. red de multicausalidad Mc Mahon). y posteriormente entre modelos miasmáticos o microbiológicos de la enfermedad. Como sea. modelo histórico social (varios). cómo. las enfermedades contagiosas. Y la actividad humana dirigida a promover la salud. en cambio. Esta definición molecular tenderá a establecer mejor los vínculos entre la alteración de la estructura y la función propias de la enfermedad. Dr. Estamos entonces en condiciones de definir la salud y enfermedad de las poblaciones en términos de la capacidad que tienen para re-producirse. Te recomendamos realizar el ejercicio de contraste de modelos que se expone en la siguiente página. Salud y enfermedad. sino una acción orientada hacia el bienestar y el pleno desarrollo de las capacidades y potencialidades humanas. intelectual y cultural. no son pocos los estudiantes de medicina que dicen haber escogido esta profesión precisamente porque desean estos objetivos. por ejemplo la pérdida de las función de coagulación parece preceder a las lesiones (hemartrosis) en los hemofílicos. porque en el hemofílico la alteración estructural se encuentra en el nivel molecular.. modelo psicosocial (Cassel). y quien son los responsables de la salud y la enfermedad tanto de individuos como de poblaciones? Para responder a estas preguntas se han elaborado diversos modelos explicativos.mente precediéndolas. o limitación y potencialidad. prevenir y tratar la enfermedad será n o meramente una actividad de “ingenieria” biopsiquica. capacidad y discapacidad. ¿ qué. Con el desarrollo del conocimiento científico fueron surgiendo nuevos modelos más poderosos y útiles para el entendimiento y la acción ante la enfermedad.. no son solo atributos de los individuos.

Forma equipos de 4 a 6 personas y cada equipo seleccione una enfermedad de entre esas 20 procurando que los tres grandes grupos de la clasificación GBD (Global Burden of Disease) utilizada por la OMS. Julián Alcalá Ramírez Dr. contraste que elementos quedan explicados y que elementos no quedan explicados con cada uno de los modelos. Rafael González Guzmán 14 . Elaboren un esquema de los principales conceptos incluidos en cada modelo e intenten explicar mediante un esquema la enfermedad que seleccionaron. Dr. Con los resultados obtenidos en el trabajo sobre el ejercicio 1 tienes las 20 principales causas de muerte en nuestro país.Ejercicio de contraste de modelos Explicando una enfermedad. queden incluidos.

lo normal y lo anormal. psicológicas. Bolivia. tasas de aglutininas diferentes en las poblaciones urbanas y rurales) y aun en grupos del mismo ambiente debido a que las interacciones son complejas porque se refieren a las 15 . la presión arterial y la tasa de glóbulos rojos en la sangre serán normalmente diferentes en la población de La Paz. su sentido y su evolución. lo cual no es tan facial de precisar. Es necesario aclarar el campo en el que se definen y se aplican los conceptos de anormalidad y anormalidad. no admiten un modelo fijo. sano o enfermo. El hombre está sometido a la variación biológica constante en tal forma que sus características anatómicas. Entre las personas que llamamos normales existen grandes variaciones respecto al peso. Si lo que es normal en biología varía en relación a las condiciones del ambiente de la población considerada. agudeza auditiva y todas las características biológicas imaginables. Si el valor de partida es el hombre. normal o anormal. La complejidad máxima se alcanza en la especie humana.. De tal modo que esta definición estadística de la normalidad no se ajusta mucho a la realidad. En los diccionarios lo normal' se define como el promedio de lo que no se desvía de cierto valor medio. a pocos cientos de kilómetros de distancia de la anterior. de altitud que en la población de Arica. un comportamiento normal en nuestras sociedades será el que corresponde al modelo impuesto o esperado por un tipo de estructura social determinada. Es preciso admitir que el valor del ser humano. fisiológicas. entonces la variación pasa a constituir una "anormalidad. Pero en biología lo normal es algo más que un promedio: un valor normal corresponde a variaciones más o menos finas alrededor de un promedio características para una población dada en su ambiente específico. es el valor reconocido al hombre que es variable entre lo absoluto y lo relativo. Desde el punto de vista sociológico. de lo contrario perpetuamos ambigüedades y confusiones en los términos. temperatura. que vive a nivel del mar. más complejas son sus interacciones con el ambiente y más difícil será definir los conceptos de normalidad y anormalidad. En medicina la palabra "normal" se usa comúnmente como sinónimo de salud. Estas variaciones pueden observarse ambiente entre grupos de una misma sociedad que viven en ambientes diferentes (por ejemplo. presión arterial.La noción de salud y la noción de enfermedad PROBLEMAS DE LA DEFI ICIO ORMALIDAD DE características individuales del huésped. que vive a cerca de 4 000 m. Pero cuando una característica estructural o funcional se desvía significativamente de lo normal en forma que produce síntomas no usuales o inconvenientes a nuestra biología. la salud y la enfermedad. normal y anormal. sobrepasa el de su salud o de su enfermedad. La variación ecológica está ligada tan íntimamente al ambiente que a veces sucede que lo que es considerado normal en un lugar puede ser anormal en otro diferente. así como los de salud y enfermedad. la normalidad corresponde a las exigencias y necesidades de nuestra fisiología en el contexto de nuestra ecología. no es facial precisar las condiciones normales de confort térmico para un grupo de personas consideradas normales (como es el caso de la calefacción central en los hoteles o en los vagones de ferrocarril y la diversidad de sus reacciones). Mientras más complejo es el organismo vivo. de su normalidad o su anormalidad y que lo que determina toda acción sanitaria. sano y enfermo. no pueden figurar como normas debido a que la condición humana es de ser. un comportamiento anormal será aquel que corresponde a necesidades diferentes a las que dominan en lo social. Ante esta situación es preciso colocar el problema de la manera siguiente: ¿normal o anormal. a la inversa. Por ejemplo. o variar todo el tiempo entre estos estados según el tiempo y los ambiente y según las circunstancias ecológicas. inteligencia. en relación a que? Desde el punto de vista biológico. Por ejemplo. a la vez. la normalidad aparece como un valor mucho más relativo aun y muy variable." Lenta o bruscamente se pasa de la normalidad a la anormalidad sin que exista una frontera nítida entre lo normal y lo anormal. estatura. resulta que no pueden definirse limites netos entre la normalidad y la anormalidad. del agente o agentes y a las de los factores condicionantes y favorecedores del ambiente. Chile. etc. Por ejemplo.

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U E FOQUE A ALITICO DE LAS OCIO ES DE SALUD Y DE E PERMEDAD Considerar la salud como un estado biológico y social estático no es realista: la noción de salud implica ideas de variación y de adaptación continuas, tanto como la enfermedad implica ideas de variación y de desadaptación. No puede, entones, admitirse que la salud sea la sola ausencia de enfermedad y viceversa: entre los estados de salud y de enfermedad existe una escala de variación, con estados intermediarios, que va de

la adaptación perfecta (difícil de obtener) hasta la desadaptación que llamamos enfermedad. Tanto la salud como la enfermedad presentan síntomas clínicos directos y, en estas condiciones, ambos estados se excluyen mutuamente. Pero no sucede lo mismo con la salud y la enfermedad latente no percibida. Por ejemplo, un porcentaje importante de la población adulta de Europa tiene lesiones arterioscleróticas en sus vasos (como lo demuestran las autopsias), pero sólo un pequeño porcentaje presenta los signos clínicos; lo mismo sucede

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con la desnutrición en los países de escaso desarrollo. Otra verificación: los exámenes de salud realizados en personas aparentemente sanas descubren, en cierto porciento notable, síntomas patológicos o de anormalidad; a la inversa, el examen completo de individuos que no se sienten con buena salud puede que no indique ningún signo de anormalidad. El paso de la salud a la enfermedad comienza con un periodo silencioso de incubación valido para todo tipo de enfermedades, periodo que puede ser muy corto o muy largo. Al comienzo (ver cuadros página anterior), cuando recién se insinúa la influencia perturbadora de la adaptación, el proceso ya es activo pero no tenemos medios técnicos para descubrirlo. En una segunda etapa, aún preclínica, podríamos diagnosticarlo si pudiéramos aplicar todas las técnicas de laboratorio de que hoy disponemos y si el público se preocupara de los controles periódicos de salud. En una tercera etapa ya hay síntomas más o menos manifiestos a los que el paciente puede o no dar importancia y que el médico puede o no descubrir. En la etapa final, la desadaptación provoca la reacción intensa del organismo (como defensa final) en tal forma que el proceso patológico interfiere con la función normal del organismo y aun con la vida del paciente. Precisamente, la gravedad de una enfermedad depende del grado de interferencia funcional que provoca. Salud y enfermedad, dos grados extremos en la variación biológica, son, pues, la resultante del éxito o del fracaso del organismo para adaptare física, mental y socialmente a las condiciones de nuestro ambiente total. Por lo tanto, un "individuo sano es aquel que muestra y demuestra una armonía física, mental y social con su ambiente, incluyendo las variaciones (puesto que ningún estado biológico es definitivo, salvo la muerte), en tal forma que puede contribuir con su trabajo productivo y social al bienestar individual y colectivo. Se trata entonces de un estado orgánico de equilibrio entre el medio interno y el medio externo del individuo. Estado que toma en cuenta las diferencias genéticas entre los individuos y las diferencias en sus condiciones de vida. Considerada en esta forma la salud no es un hecho inevitable que recibimos por herencia o que no recibimos. más concretamente un pro-

grama, que puede desarrollarse bien, mal o me-dianamente en relación a nuestro equipamiento biológico y en relación a los múltiples factores, adversos y favorables, del ambiente con los cuales nos enfrentamos diariamente. Por esto mismo, la salud es un estado muy variable que debe ser constantemente cultivado, protegido y fomentado. El factor más importante para lograr esto es el nivel de vida y la calidad del ambiente en el que vivimos; por nuestra parte, nuestros conocimientos en relación a los riesgos del ambiente (nivel de educación para la salud) y nuestro comportamiento en relación a la salud. Parece razonable considerar este enfoque biológico - ecológico como una forma objetiva de analizar las nociones de salud y enfermedad y de establecer la sigui ente fórmula para el equilibrio dinámico entre salud y enfermedad: Potencial genético del individuo

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Capacidad de adaptación del hombre y la población a su ambiente

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Riesgos y peligros para la salud en el ambiente _____________________ Equlibrio dinámico entre salud y enfermedad Según esta concepción, la noción de salud puede ser reemplazada por la de "estado compensado" o de "equilibrio dinámico." En el estado de compensación, el organismo tiene la posibilidad fisiológica de incluir una agresión externa en tal forma que quede limitada y no alcance a provocar el desequilibrio percibido como enfermedad por el individuo. De esta manera, la noción de salud es también el reflejo de capacidades orgánicas de tolerancia, de compensación y de poder de adaptación. A la inversa, el pasar a un estado patológico es la expresión de un desequilibrio, de una descompensación, de una intolerancia a los agentes agresores externos, de una des-

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adaptación. La noción de descompensación implica que los diversos mecanismos por los cuales el organismo habría podido contrarrestar la agresión actúan de manera negativa amplificando los fenómenos patológicos. Por ejemplo, la hipertermia es un mecanismo de compensación y de lucha contra un estado infeccioso pero, al mismo tiempo, la fiebre es percibida por el enfermo como un síntoma patológico negativo. El medico sabe el significado de la alta temperatura y sabe también que puede ser el punto de partida de nuevos desequilibrios capaces de conducir al enfermo a un estado de mayor gravedad y aun a la muerte. Esta concepción dinámica de la salud y de la enfermedad (compensación - descompensación) permite comprender la evolución espontánea a la curación de un porcentaje importante de enfermedades, aun sin ningún tratamiento. Explica también el papel de muchos medicamentos que refuerzan la resistencia y la capacidad de compensación del organismo sin actuar directamente contra la causa de la enfermedad. En resumen, la concepción de la normalidad y de la anormalidad, de la salud y de la enfermedad, implica un conjunto complejo de nociones en el que se integran la biología, la fisiología, la ecología, la sociología y las dimensiones económicas de la noción de salud c on la experi encia de cada individuo y el valor que cada uno asigne a la vida humana. En todo caso, las nociones de salud y enfermedad se expresan siempre, y se controlan, en relación a la interdependencia del individuo con la sociedad y su ambiente total.

AMBIGÜEDADES DE LAS DEFI ICIOES DE SALUD Y DE E FERMEDAD Es urgente y útil redefinir el concepto de salud propuesto por la Organización Mundi a l d e l a S a l u d ( OM S) p or q ue , s i e n do muy noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No nos sirve como objetivo en una planificación racional de la salud. La salud no logra ser un fin en sí misma si no va acompañada del goce pleno y equilibrado de las facultades del hombre sano, del disfrute del bienestar, y de su contribución productiva al progreso social. Es decir, la salud requiere más que una definición biológica: tiene que tener en cuenta todos los factores que intervienen en su determinación y variación (ecología, ambiente, sociedad, cultura, etc.). Por otro lado, el concepto de salud es dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la época y más exactamente con las condiciones de vida de las poblaciones y las ideas de cada época (relaciones de producción). De aquí que la idea que la gente tiene de su salud no es siempre la correcta; esa idea está siempre limitada por el marco social en que la gente actúa. Comparar la salud con una sensación de bienestar físico, mental y social complica mucho el problema de evaluación o medida del estado de salud, debido a que introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustración podría ser considerada como enfermedad. Por otro lado, este tipo de definición de la salud olvida que ella es un estado esencialmente variable y la coloca así en el piano de la utopía irrealizable. En estas circunstancias, ¿cómo definir un estado de salud que pudiera ser alcanzado re-

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personalidad. el aceptar niveles de salud que pueden incluir ciertos grados de anormalidad e incluso un cierto porcentaje de enfermedad no percibida. del ew York Medical College. psíquico y social) y no solamente la simple ausencia de enfermedad o de invalidez. mental y social) y que aparece como un estado de tolerancia y compensación físico. Milton Terris. educatión. según las previsiones de las Naciones Unidas) del mundo. ¿cómo podemos entonces definir la salud? Para el profesor Lambert. dice que la salud tiene dos aspectos: uno subjetivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro objetivo que implica "la capacidad para la función. especialmente los africanos. Esta noción de salud relativa se define en relación a las posibilidades que cada sociedad tiene de apreciar objetivamente el estado de salud de cada individuo y de la población. el bienestar debe ser mas raro. define la salud como "el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en este medio. Para el "la salud es una noción perfectamente subjetiva: no reposando sobre ningún cri- 19 . experiencia y el valor que concede a la vida humana. los médicos clínicos a los higienistas. teniendo en cuenta la cooperación activa de la población." Esta tolerancia que define la noción de salud relativa puede ser apreciada globalmente a nivel de la población de una manera estadística. pero ella constituye de todas maneras la síntesis que cada uno puede hacer de su estado de salud a través de su percepción. integrarse en la planificación de la salud. Mas concreto parece el aceptar la noción de una "salud relativa" y variable. y no sólo la ausencia de enfermedad (en cualquier grado) o de invalidez. ecologista francés." Esta es una definición operacional que se acerca más a la realidad de cada país o región."Para nosotros la "salud es una noción relativa que reposa sobre criterios objetivos y subjetivos (adaptación biológica. como la manifestación de un proceso mórbido. mental y social fuera del cual todo otro estado es percibido por el individuo y/o por su grupo." Sobre esta base Terris modifica la definición de la OMS en la siguiente forma: "Salud es un estado de completo bienestar físico. "toda definición de la salud debe tener en cuenta la facultad de adaptación humana. psicológicos y sociales? En las condiciones actuales (y futuras. pues. psicológico. El profesor Cornillot. en la cual trabajamos actualmente (1978). piensa que la ambigüedad de la noción de salud impide formular una definición absoluta evaluable por criterios objetivos. no parece realista la noción de "salud absoluta" ni de mantenerla como esperanza utópica. Dubos. subdirector del Laboratorio de Antropología Física de Paris. Sin embargo. Pero el objetivo formulado es difícilmente alcanzable aun para los países más desarrollados. es completamente inalcanzable en los países menos desarrollados donde la mayoría de la población vive en condiciones ambientales infrasanitarias y donde. La OMS adopta un enfoque prospectivo y dinámico pero que no resulta alcanzable en to- das las sociedades: "la salud es un estado de bienestar completo (físico. como sucede a veces con algunas otras definiciones. decano de la Facultad de Medicina de Bobigny. donde coexisten socieda-des humanas con muy diferentes condiciones de vida y de ambientes sociales. ingresos económicos. han propuesto la llamada "definición estratégica de la salud" que estipula que "el mejor estado de salud de la población de un país corresponde al mejor estado de equilibrio entre los riesgos que afectan la salud de cada individuo y de la población y los medios existentes en la colectividad para controlar estos riesgos." R. lógicamente. Algunos países del Tercer Mundo." Esta definición presenta un objetivo a obtener y puede. es decir.5 almente por toda la población y que pudiera ser mantenido en forma prolongada? ¿Cómo definir ese estado que significaría un grado de salud con el mínimo posible (dentro de nuestros recursos reales) de disturbios físicos. mental y social y de capacidad para la función. la medicina clínica a la salud pública. la ambigüedad esencial de la noción de salud impide actualmente dar una definición absoluta evaluable a través de criterios objetivos. Si todo esto es verdadero." Esta es una definición ecológica que tiene el mérito de no oponer la salud a la enfermedad.

psicológica. En esta forma la enfermedad podría definirse como "un desequilibrio biológicoecológico o como una falla de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos exteriores a los que esta expuesto. La salud es. Y la enfermedad. La atención exclusiva sobre la etiología orgánica es considerada hoy como insuficiente (multicausalidad de los fenómenos biológicos). ¿cómo la definimos? Después de todo lo que hemos explicado. La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social. La enfermedad no tiene sentido sino en función del hombre tomado como una unidad biológica .psícológica . De todas estas definiciones resulta con claridad que el problema de la salud y de la enfermedad no es solo privativo del médico clínico. aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo). tampoco pensar que ella es la simple ausencia de enfermedad. pero no tiene sentido si no conduce al bienestar y a cierta alegría de vivir en sociedad. con el nivel de desarrollo social.social. con su cultura y educación. la definición tradicional de la enfermedad como la ausencia de salud tampoco tiene hoy validez debido a la existencia de grados de enfermedad que impiden su diagnóstico y su percepción por el enfermo. ya que siempre esta relacionado con el ambiente de vida de la población y del individuo. una finalidad en si misma.6 terio objetivo de carácter biomédico o socioeconómico. no parece hoy posible definir la salud en términos absolutos y sólo objetivos. mental y social fuera del cual toda otra situación es percibida como enfermedad. El ser humano es más que una máquina productora. Este proceso termina por producir una perturbación de la fisiología y/o de la anatomía del individuo. la salud aparece como un estado de tolerancia y de compensación física. ciertamente. Pero la salud no es sólo capacidad para el trabajo y la producción. con los comportamientos sociales." 20 . En resumen. La enfermedad es un estado de desequilibrio ecológico en el funcionamiento del organismo vivo." Hay definiciones de la salud en relación a la actividad y la capacidad de trabajo productivo. alegría de vivir).

Dra. el resultado es un proceso. por el gran margen de seguridad y reservas tisulares y por los procesos de reparación de los cuales es capaz. físicas. los que están en excelente condición sin queja alguna. Las potencialidades para el éxito de la lucha del hombre por el mantenimiento de su salud se manifiesta en sus mecanismos de defensa tanto externos como internos. contra los estímulos productores de enfermedad. la salud puede concebirse como una escala graduada. prevenir la pérdida de la salud y las incapacidades cuando la enfermedad se presenta. en la clínica. Estos objetivos coinciden con la definición de medicina preventiva. mentales y sociales que tienden a perturbar el equilibrio de la salud. pueden proceder del ambiente fuera del hombre como resultado de su incapacidad o fracaso para enfrentarse a los estímulos patógenos externos. la prevención de la enfermedad y la prolongación de la vida. Los objetivos de la Medicina Preventiva son pues. Miguel Silva Martínez. Con respecto a las enfermedades no transmisibles. No es una interacción pasiva entre el organismo y las fuerzas que inciden sobre él. "la salud es un estado de completo bienestar físico. sino un proceso que realmente empieza antes de que el hombre sea afectado. Por lo que respecta a las enfermedades transmisibles. Detrás de cada situación de salud o de enfermedad está el fenómeno de una alteración casi constante. Tanto la salud como la enfermedad no son estáticas o estacionarias. Los objetivos finales de la práctica médica. Cualquiera que sea la fuente o tipo de estímulo patógeno y cualquiera que sea la magnitud de la respuesta humana. 1965. Fidela Luna Barradas 21 . dental y de salud pública.Los niveles de aplicación de la medicina preventiva Dr. Los objetivos de la medicina preventiva. Estas situaciones son procesos continuos: una lucha por parte del ser humano para mantener un balance positivo contra las fuerzas biológicas. Traducción: Dr. El proceso morboso en el hombre depende de las características de los agentes patógenos (vivos o inanimados). de las características del hombre y de sus respuestas a los estímulos productores de enfermedad que emergen del ambiente o dentro del hombre mismo. La enfermedad como un proceso de múltiple causalidad. La salud como un estado relativo. tanto si se practica en la oficina. o como hacen los agentes infecciosos. el abrigo y condiciones convenientes de propagación. La enfermedad no es una entidad estática. De acuerdo con la definición de la Organi-zación Mundial de la Salud." Todos tenemos salud en algún grado. o de los cambios en las funciones fisiológicas. la salud del ser humano es el reflejo de su éxito en combatir los agentes patógenos inanimados. la promoción de una salud positiva u óptima. Un concepto más dinámico de la salud es el que ha presentado Perkins: "La salud es un estado de relativo equilibrio de la estructura y funciones del cuerpo como resultante de un acertado y dinámico ajuste frente a las fuerzas que tienden a perturbarla. mental y social y no solamente la ausencia de la enfermedad o dolencia". aquellos que están a nivel y los que están definitivamente enfermos. en el laboratorio o en la comunidad en su totalidad son: promoción de la salud. la salud depende del resultado de un fenómeno biológico: la competencia de seres vivos. prolongar la vida y promover la salud física y mental y la eficiencia". el hombre y los parásitos por el alimento. por las características adquiridas o inherentes al hombre y por muchos factores del ambiente donde vive. Así pues. sino una respuesta activa de las energías corporales que trabajan para su reajuste. expuesta en el capítulo primero: "la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad. como sucede con la enfermedad y la invalidez. Puede ser afectada por agentes patógenos vivos o inanimados. Hugh Rodman Leavell Capítulo número 2 del libro Preventive medicine for the doctor in his comunity Tercera edición.Gurney Clark Dr. los que están bastante bien. E. Estos agentes pueden proceder del hombre mismo como resultado de la herencia.

Una causa es aquello que produce un resultado o efecto. pero nuevas infecciones palúdicas dependen del agente y de las condiciones del ambiente fuera del ser humano: la presencia del mosquito Anopheles." No hay realmente nada nuevo en este concepto –éste es la "alma y corazón de la práctica de la medicina de familia".. Él estará ansioso por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad que están potencial o actualmente enfermos. El complejo proceso de la desviación de la salud es el resultado de una cadena continua de causas y efectos y no una causa específica. el problema de la prevención estaba resuelto. El médico. este es el objetivo de la medicina preventiva. El microbio de la tuberculosis es la única causa de la enfermedad llamada tubercu-losis. o epidemiólogo clínico. Un exceso de flúor en le agua cau-sa manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el período temprano de la dentición. La historia natural de la enfermedad. fuerzas o causas precipitantes y predisponentes pueden estar operando continuamente en el ambiente de trabajo o de la vida del ser humano. Muchos creyeron que cuando el agente y el modo de transmisión están identificados. las condiciones ambientales propicias para su propagación y los hábitos y costumbres del hombre en relación con los dispositivos para su protección. hasta el grado de que causas relacionadas con el huésped y el ambiente fueron a menudo olvidadas. la prevención depende de tomar las medidas apropiadas para contrarrestar o interrumpirlas.empezar con el individuo enfermo y cautelosamente dirigirse hacia fuera para establecer dónde fue que enfermó el indi-viduo –el hogar. Cada condición de salud o enfermedad en el hombre tiene su origen en otros procesos antes que el hombre mismo sea involucrado. y también la ayudará a dar un juicio tanto del paciente como de la situación. los factores económicos y sociales o el ambiente físico pueden crear un estímulo patógeno mucho tiempo antes que el hombre y el agente empiece a interactuar para producir la enfermedad. no se desprende de ello que todos los factores en la génesis y el comportamiento de una enfermedad se han descubierto. 22 . el hombre es el re-servorio del Plasmodium. Cuando alguna o todas de las múltiples causas de un proceso patológico son determinadas. Aun con el descubrimiento de nuevos agentes vivientes específicos. en los hábitos y costumbres. en su entusiasmo por el aislamiento de agentes vivos específicos. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo que depende de las condiciones del ambiente que llevan al agente patógeno (plomo) al hombre: ejemplo el uso de baterías desechadas como combustible en hogueras abiertas que determina la inhalación de humos. dado que una explicación así ignora completamente el hecho de que hay dos organismos vivientes involucrados –el hombre y el microorganismo. puesto que él es uno de los que carga con la responsabilidad del trabajo. quien le urge a ir detrás del paciente y preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es probable que se desarrolle la enfermedad humana. pero no todos los que se exponen a él desarrollan la enfermedad. como lo llama Paul debería ". Esta interacción preliminar entre los factores potenciales del agente. La causación en las enfermedades transmisibles no puede ser explicada solamente sobre bases bacteriológicas. pero. El concepto de causa única ganó ímpetu con el advenimiento de la era bacteriológica. La herencia. del huésped y del ambiente en la producción de la enfermedad. o no todos los que enferman siguen el mismo curso. puede ser denominada periodo de prepatogénesis. No es razonable ni realista suscribir tal concepto. hay el peligro de que este concepto puede perderse. El agente causal de la sífilis es el Treponema pallidum.2 La condición de salud es el resultado de fuerzas interaccionando constantemente y la ocurrencia de la enfermedad en individuos o su distribución entre grupos puede entenderse mejor por la consideración de causas múltiples que influyen en la relación agente – huésped en el medio ambiente tanto antes. los hombres y las mujeres reaccionan distinto y existen también importantes diferencias en la reacción. Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido invadidos por este organismo tienen tuberculosis clínica. Esto le ayudará a situar a su paciente en el patrón al que pertenece más que a verlo como a una persona enferma solitaria que súbitamente salió de un estado saludable. cuyas causas son muchas ambientales. Las preguntas deben buscarse tanto en el "porqué" como en el "cómo". Por ejemplo. Tal acción ha sido un principio en la medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. la constitución y la nutrición de aquellos infectados con el Mycobacterium tuberculosis. Las causas no bacteriológicas del cólera y su prevención y control fueron descritas por Show mucho antes de que fuese descubierto Vibrio. como durante el proceso patógeno. la familia y el trabajo. con la práctica de la medicina desplazándose del hogar al hospital. Perkins ha descrito toda la filosofía de la prevención en una simple frase: "Oponerse o interrumpir una causa es prevenir o disipar su efecto". Él necesita sólo seguir la señal de Paul. Paul insiste en que hay mucho que ganar en este enfoque y el clínico puede abrir una senda. La unión de portadores genéticos de enfermedades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a padecimientos hereditarios en los hijos.y que ambos interaccionan y actúan bajo fuerzas exteriores. Su aplicación a un individuo o familia descansa en la comunidad del médico privado.. Las causas adicionales descansan en el medio ambiente. como se ilustra ampliamente por la tifoidea. Así.

hasta que el equilibrio es recobrado o alcanzado. Con el concepto de múltiple causalidad. depende del conocimiento de las múltiples causas relacionadas con los factores del agente. del huésped y del ambiente y de la facilidad con que estas causas pueden ser interceptadas o contrarrestadas. los gametocitos aparecen en la sangre. El grado de éxito en la prevención depende de lo completo que sea el conocimiento que se tenga acerca de la historia natural de la enfermedad. penetran al tracto respiratorio. la historia natural de la enfermedad. en verdad. excepto el hombre mismo. la invalidez o la muerte resulta. a l a i n v a l i d e z .3 El curso de una enfermedad en el hombre. La prevención. la historia natural de la enfermedad tal como se define aquí. Los agentes patógenos definidos como sustancias o elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o perpetuar un proceso patológico.) Esta h i s t o r i a c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del agente. estos factores en la ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con detalle. Por ejemplo. el cual producirá un proceso patógeno característico de tal combinación. pero existiendo agentes patógenos específicos y siendo sus características tan importantes y jugando en la producción de la enfermedad un papel tan importante. Estos signos y síntomas se recrudecen periódicamente a menos que sean interrumpidos por algún tratamiento. del ambiente que rodea al hombre o del hombre mismo. Su contribución a la producción de la enfermedad depende de sus características biológicas. una fuerza física.) y responde con cambios tisulares o con un tipo alterado de reacción en la cual los cambios tisulares no son demostrables con los métodos actuales (ciertas enfermedades mentales. por tanto. La combinación de los procesos de est o s d o s p e r í o d o s ( e l p r o c e s o e n e l ambiente. p u e d e s e r llamado. seguidos tras de una posterior incubación.). Éste. El hombre interactúa con un estímulo (una situación ambiental. Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse clínicamente. el sexo. y el alejamiento progresivo de la salud hada la enfermedad. vapores de plomo procedentes de fuentes en el ambiente. de la oportunidad de aplicar este cono- 23 . La información inadecuada acerca del proceso preclínico es una notable laguna de los conocimientos de la medicina. hasta los cambios que tienen lugar conduciendo a l d e s p e r f e c t o . los cambios tisulares o las reacciones alteradas son seguidas a menudo por signos y síntomas y un curso más o menos típico hasta que la enfermedad termina. etc. puede ser el caso. etc. físicos. puede ser llamado el curso natural de la enfermedad o período de patogénesis. El ambiente se define como el conjunto de todas las condiciones externas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. después de un conocido período de incubación. sino también con los factores sociales. sus fuentes y reservorios en la naturaleza y los vehículos y las condiciones de diseminación al hombre. de períodos con incrementos añadidos de agentes no infecciosos. a cualquier nivel de aplicación en la progresiva historia natural de cualquier enfermedad. La prevención requiere la construcción e interposición de barreras de varias especies contra la interacción de estos elementos. por los signos y síntomas característicos de la malaria. Entre los factores humanos del huésped en la ocurrencia de la enfermedad y en su distribución están la edad. defecto. logran su acceso a la sangre. El proceso que precede al horizonte clínico es mejor conocido que aquel que tiene lugar antes. económicos y biológicos que inciden sobre la salud física y mental del hombre. químicas o físicas de la reacción que estimulan en el hombre. prepatogénesis y el proceso en e l h o mb r e . aunque sean inseparables de él. es posible construir un esquema para la aplicación de las medidas preventivas. p a t o g é n e s i s . químicos y biológicos. un agente infeccioso. un mosquito infectado en un ambiente incontr o lad o inyecta p las mo d io s a un ser humano: entre 5 y 14 días. con propósitos de prevención. Tal visión amplia del ambiente sugiere que comprende todas las cosas. Un gene dominante de uno de los padres puede combinarse con uno similar o con un gene recesivo del otro miembro de la pareja y crear un estímulo. se depositan en los huesos y tras de incrementos suficientes pueden producir un estímulo el cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares y los signos y síntomas e la intoxicación por plomo. Puesto que los elementos causales de la enfermedad pueden provenir de agentes patógenos vivos o inanimados. Así. De la misma manera. los mecanismos de defensa generales y específicos. desde la primera interacción con los estímulos provocadores de enfermedad hasta los cambios que produce en la estructura y función. los hábitos y las costumbres. por ejemplo la Corea de Huntington. una sustancia química. los factores ambientales en la producción de la enfermedad pueden estar relacionados no solo con los aspectos físicos del ambiente. por ejemplo. de períodos de respuesta tisular a otros tipos de estímulos patógenos. invalidez y muerte. la constitución heredada y sus reacciones y características psicológicas. ya sea por el tiempo transcurrido o por el tratamiento. si las causas han de ser interceptadas y prevenidos sus efectos. pueden ser nutrimentos. o hasta que el defecto. el huésped y el ambiente afectando todo el proceso y su desarrollo desde la primera fuerza que creó el estímulo patógeno en el ambiente o e n c u a l q u i e r p a r t e a t r a v é s d e l a respuesta resultante en el hombre. a l a recuperación o a la muerte. están considerados aquí como una categoría aparte del ambiente.

bien conocidas de todos. completo que sea el conocimiento de la historia natural. Otro item en el capítulo de la promo-ción de la salud es la casa adecuada. prevenir la enfermedad y la invalidez y prolongar la vida. hay cuando menos cinco distintos niveles en los cuales puede aplicarse las prácticas preventivas. La extensión a la vida de la comunidad puede también ser un importante factor para promover la salud individual y de grupo. como se usa en este texto. El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de aplicación de las medidas pre-ventivas en relación con la historia natural de la enfermedad como se muestra en el esquema 2-1. El que utiliza los modernos conocimientos y lo mejor de su habilidad para promover la salud. Promoción de la salud. El esquema 2-3 ofrece las medidas preventivas generales. Tan pronto como el proceso patógeno es descubrible. tiene el mismo significado que tuvo en los tiempos de Isabel: "preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno diccionario. Dentro de estas tres fases de prevención. Los procedi-mientos utilizados para promover la salud. en este sentido. las demandas extraordinarias del embarazo y las variaciones en los requerimientos nutricionales de los viejos comparados con los del joven adulto. mental y social. cuando el des-perfecto y la invalidez han sido detenidos. Tal prevención requiere una acción anticipatoria basada sobre el cocimiento de la historia natural para hacer improbable el inicio de un posterior progreso de la enfermedad. ellos promueven la salud a través de una influencia favorable en el ajuste matrimonial. La educación sexual y el consejo pre y matrimonial pueden tener un efecto específico sobre la exposición a las enfermedades venéreas.3. Las actividades de promoción de la salud a través de la satisfacción de las necesidades para un desarrollo óptimo de la personalidad. preceder. La educación higiénica y la motivación son de vital importancia en este aspecto.) La prevención puede ser realizada en el período prepatogénico con medidas diseñadas para promover la salud general óptima o por la protección específica del ser humano contra agentes patógenos o por el establecimiento de barreras contra los agentes del ambiente.4 cimiento y de su real aplicación. en general. puesto que el tratamiento interrumpe el proceso. En éste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en casos individuales o de grupo a través del consejo y educación apropiada de los padres para que proporcionen los requerimientos ambientales al adecuado desarrollo de la personalidad de los niños. la prevención terciaria se lleva a cabo por la rehabilitación. muy temprano en la patogénesis. la prevención secundaria puede realizarse por medio de un diagnóstico temprano y un rápido y adecuado tratamiento. Este procedimiento ha sido llamado prevención primaria. la recreación y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. Este concepto abre también la puerta al que ejerce la medicina preventiva a un espectro más amplio de actividades potenciales en las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas más pronto y con mayor amplitud. Se verá que la atención a la familia y a los individuos no es por si misma suficiente para fomentar un completo estado de bienestar físico. Los procedimientos que promueven la salud incluyen un buen nivel de nutrición ajustado a las fases del desarrollo vital. Los capítulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en general en la prevención de enfermedades específicas. La prevención. la prevención secundaria puede realizarse también por medio de un adecuado tratamiento para prevenir las secuelas y limitar la invalidez. clasificadas según su punto más efectivo de aplicación en la historia natural Prevención primaria. No hay fases estáticas o asiladas de prevención. se discuten en otro capítulo. Este concepto epidemiológico permite la inclusión del tratamiento en el esquema de prevención. practica medicina preventiva. No obstante. hacer imposible por una provisión adelantada". La genética. sino que constituyen una continua equivalencia con la historia natural de cualquier enfermedad. tiene un componente promocional de la salud en su importante contribución al aumento de la producción y rendimiento de razas y variedades de los animales y plantas. la intercepción de cualquiera de las causas en cualquier estadio de la prepatogénesis o más adelante puede surtir efecto en el proceso mórbido. es preventivo. la definición de prevenir es "anticiparse. Más tarde. pues en muchos casos el éxito completo no puede alcanzarse debido a que la información actual es demasiado escasa. Esto significa una buena práctica médica y odontológica para los individuos y sus familias y una buena práctica de la salud pública para las comunidades (ver esquema núm. 2 . previniendo su posterior desarrollo a lo largo de las líneas de deterioro de la salud del hombre. No es necesario conocer todo acerca de la historia natural para iniciar medidas preventivas. tomando en consideración el periodo de rápido crecimiento y desarrollo en la infancia y niñez temprana. no están dirigidos a un padecimiento particular sino que sirven al bienestar y la salud en general. dependiendo de lo 24 . Cuando el proceso de patogénesis ha progresado y la enfermedad ha avanzado más allá de sus primeros estadios. lo cual da por resultado el iveles de prevención. los cambios fisiológicos asociados con la adolescencia. pero efectivo de aplicación en la historia natural.

5 desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Además de la contribución de la genética a la protección específica, el avance considerable en el estudio del manejo de las mutaciones ha traído tremendas implicaciones para la promoción de la salud en el futuro. Los exámenes selectivos periódicos para la salud, aunque diseñados primitivamente para la detección más temprana de procesos mórbidos, puede también promover la salud por su básica instancia a las personas para que se examinen antes de que estén enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuidado de su salud en tales circunstancias, son grandes. Además, los aspectos educativos en la prevención del cáncer no necesitan limitarse a señalar los signos tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar un papel importante en la propaganda de la promoción general de salud que se requiere para toda la población. Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en algún grado, cada padecimiento que lleva al paciente hacía el médico, le ofrece a éste la oportunidad de aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de su enfermedad y la prevención de una posterior limitación como consecuencia de ella, sino también en lo concerniente al mantenimiento de la salud potencialmente remanente del paciente. Extendiendo este consejo al resto de la familia, puede tenerse un considerable afecto en la promoción de la salud en un gran círculo de individuos. Protección específica. Esta prevención en un sentido convencional comprende las medidas aplicables a una enfermedad en particular o a un grupo de enfermedades. Para interceptar las causas de la enfe r med ad a n te s q ue co mp r o met a a l hombre. Grandes progresos se han hecho a este nivel de aplicación de las medias preventivas a través de minuciosos estudios en el laboratorio, en la clínica y en la población. Estas investigaciones han producido el conocimiento de los detalles de la historia natural de muchos padecimientos. Las lecciones aprendidas a través de los años en el estudio de las epidemias y enfermedades transmisibles, que han conducido a las medidas preventivas específicas pueden ahora ser aplicadas en la investigación de otros padecimientos que afectan a grupos de individuos. Mucho se ha realizado en la protección específica de enfermedades no transmisibles, pero las esperanzas para su futuro desarrollo son grandes. Antes de la era bacteriológica, las medidas preventivas fueron formuladas sobre bases más o menos empíricas como r e s u l t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u d i o s epidemiológicos. El descubrimiento de los agentes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una amplia prevención con mayor seguridad. Conocido el agente, estudios específicos fueron hechos en el laboratorio, en la clínica y en el campo acerca de los ciclos vitales de los microorganismos y se idearon los medios para interrumpir estos ciclos y proteger al hombre contra la infección. Igualmente, el descubrimiento de agentes de enfermedades no infecciosas, las reacciones que producen en el huésped humano y sus fuentes en el medio ambiente, permite que se tomen medidas para interceptarlos antes que la patogénesis se inicie. La protección específica contra los riesgos tóxicos en la industria muestra la aplicación de este nivel como una parte importante de los programas de !a higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento de la nutrición han indicado las medidas de protección específica necesaria para la prevención de muchos trastornos nutricionales. El agente, en la mayoría de es-tos padecimientos, excepto en la obesidad, es una deficiencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes específicos. Existen, sin embargo, otras múltiples causas relacionadas con el huésped y su ambiente. Los hábitos dietéticos pueden producir malnutrición o la inadecuada asimilación de alimento ingerido puede contribuir a este padecimiento. El ambiente es de particular importancia, no solo en su aspecto físico relacionado con la producción de elementos alimentarios, sino también en sus componentes sociales y económicos, pues ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos necesarios para mantener una buena nutrición. Aunque existe un conocimiento insuficiente relacionado con las fases prepatogénicas de la compleja historia natural del cáncer, existen aspectos de la prevención del cáncer que caen dentro del nivel de protección específica: todos aquellos que tienen que ver con la supresión de varios agentes carcinogenéticos y con el tratamiento de las lesiones precancerosas. Las medidas protectoras específicas son aplicables a otros muchos padecimientos, como la alergia, las enfermedades que atacan los sentidos, los accidentes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio. Los genetistas han contribuido objetivamente a las medidas protectoras específicas, mostrando la importancia de la detección de portadores genéticos de enfermedades hereditarias. Las potencialidades de este campo de la medicina preventiva requieren una posterior exploración para proporcionar al médico nuevos instrumentos. El foco primario de cualquier programa de medicina preventiva aplicado al individuo, es la protección específica. Puesto que causas múltiples de proce-sos patógenos existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo, deben contrarrestarse con medidas específicas aplicables al agente, al huésped y al ambiente. Ciertos agentes se combaten con la purificación del agua, alejamiento de desechos, enterrando el material radioactivo, con el blindaje de las máquinas, suplementos alimenticios, luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las

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6 causas pueden contrarrestarse en muchos casos a través de la inmunización, mejorando los hábitos nutricionales, estimulando las actitudes personales de higiene, el uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y máscaras protectoras en la industria. Los factores del ambiente, además de los ya mencionados anteriormente, pueden contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando las casas, controlando los insectos vectores y mejorando los factores socioe-conómicos perjudiciales. para otros que son protegidos contra la exposición del agente infectante. Algunas enfermedades, como la fluorosis dental (esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el proceso patógeno está en curso. Los signos más tempranos de esta enfermedad, son los actuales métodos de detección, son aparentes solo cuando la enfermedad está establecida y ninguna medida puede ser aplicada. Sin embargo, la detección de la fluorosis dental puede conducir al tratamiento de la fuente de agua de la comunidad y finalmente la prevención de la enfermedad en otras personas. Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la prevención o el retraso de las consecuencias de una enfermedad clínicamente avanzada. Solo el reconocimiento tardío debido a un incompleto conocimiento del proceso patógeno, sirve para separar este nivel de prevención del anterior. El aspecto preventivo en este período del desarrollo de la enfermedad involucra el tratamiento del proceso más o menos avanzado de la enfermedad. El hecho de que el alejamiento del estado de salud ha sido llevado hasta el extremo, señala el fracaso de la prevención en períodos más tempranos en la historia natural de la enfermedad. Muchas personas que llegan a la atención médica con enfermedades descubiertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la profesión y dental de aplicar los conocimientos existentes en una escala más amplia para la prevención del padecimiento. También es imperativo continuar la investigación clínica, epidemiológica y de laboratorio que pueden ampliar el horizonte de la detección clínica de tal manera que la enfermedad pueda ser descubierta lo más pronto posible en su evolución. Esto es de particular importancia en las enfermedades crónicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos estados mórbidos asociados con el proceso de la vejez. En este nivel tardío de la prevención de la enfermedad, ciertos cambios en el ambiente económico pueden ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas preventivas son primordialmente terapéuticas, dirigidas hacia el huésped, para detener el proceso patógeno y prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las preguntas que invariablemente surgen, en la mente del médico que trata estos casos avanzados son: ¿Qué circunstancias permitieron que este individuo alcanzara tal estado avanzado de la enfermedad? ¿Qué podría haberse hecho para interrumpir el progreso en un período más temprano? Las contestaciones pueden ser acusatorias en el punto en que el médico o la comunidad fracasaron en la aplicación del conocimiento a la mano o pueden provocar el estímulo para desear la exploración de algunos de los factores desconocidos en la historia natural de la enfermedad, de tal manera que nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para la más temprana interrupción de procesos patógenos de tal especie.

Prevención secundaria.
Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los objetivos fundamentales del diagnóstico y tratamiento oportuno son: 1) Prevenir la diseminación a otros si se trata de una enfermedad transmisible, curar o detener el proceso patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y prevenir la incapacidad prolongada. La búsqueda de casos en los periodos tempranos de la enfermedad, cuando el tratamiento es más efectivo, ha sido el principio básico de los programas de control de la sífilis y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el control de las enfermedades crónicas y el cáncer. El diagnóstico temprano y la adecuada atención a los padecimientos nutricionales, mentales, alérgicos y otras enfermedades han probado la eficacia del ataque en la historia natural de estas enfermedades a nivel clínico. La promoción de la salud no es aplicable a enfermedades específicas y todavía no se utiliza ampliamente: las medidas de protección específica para muchas enfermedades son aun desconocidas, pero la prevención por el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, ha recibido la atención concentrada en la educación médica y dental desde hace muchos años. La adopción e un programa positivo de medicina preventiva, por la profesión médica, para el individuo incluyendo el examen selectivo periódico, colocarán a grandes grupos de la población en la mira de este nivel de prevención. La prevención por el diagnóstico tem-prano y el tratamiento oportuno puede ser mostrada refiriéndose a la historia natural de la sífilis y a su aumento en los años pasados. Hay poca duda que el presente estado del control de la sífilis resulta de un amplio incremento en la aplicación del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesidades de las actividades de promoción de la salud tales como la educación sexual y la mejoría de las condiciones socioeconómicas, para prevenir cierto número de casos de sífilis y no pueden ponerse en duda la efectividad de las medidas profilácticas al momento de la exposición en la prevención de infecciones sifilíticas. El éxito de los programas de control de la sífilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo observación durante el proceso clínico, tan pronto como sea posible. Estas medidas de control son preventivas no solo para el paciente mismo, quien de esa manera escapa al proceso de la enfermedad, sino también

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Prevención terciaria
Rehabilitación: esto es más que detener el proceso patógeno, es también la prevención de una invalidez completa, posterior a la estabilización de los cambios fisiológicos y tisulares. Su objetivo positivo es devolver al sujeto afectado a su lugar útil en la sociedad y hacer uso máximo de sus capacidades remanentes. En muchos de los padecimientos que afectan al hombre, faltan medidas de protección específica y de limitación de incapacidades por medio del tratamiento médico y la medicina tiene que depender de la rehabilitación para enseñar a todos los afectados el modo de vivir y trabajar tan eficazmente como sea posible. La rehabilitación tiene sus componentes físicos, mentales y sociales. Esta basado en el principio subyacente de la medicina preventiva en el que la responsabilidad del médico va más allá del tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad. Esta responsabilidad empieza antes que la enfermedad inicie su desarrollo y termina solo cuando el paciente incapacitado ha sido entrenado de tal manera que pueda vivir y trabajar con lo que le quedó. Muy pocos pueden negar que la rehabilitación constituye una fase de la responsabilidad médica. El éxito de la rehabilitación depende de las facilidades adecuadas en los hospitales, en la comunidad y en la industria. Esto vincula, entre otras cosa, la colocación selectiva, la satisfacción a las potencialidades de empleo, la terapia ocupacional en hospitales y en algunos casos, las colonias protegidas. El concepto presentado coloca los rasgos distintivos de la promoción de la enfermedad en un marco basado en la historia natural de la enfermedad. Es el primer paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud a un punto común de partida para su propia y específica contribución al bienestar y salud del hombre. Sus fundamentos descansan en la evaluación de la salud en forma graduada y el concepto de que el alejamiento de la salud hacia la enfermedad es un proceso que involucra la interacción de agentes patógenos, el hombre y las condiciones y características del ambiente. La evolución de cada padecimiento específico del ser humano, sigue un proceso más o menos constante, que surge antes de que el hombre sea afectado, lo cual puede llamarse historia natural del padecimiento. Está claro que el conocimiento puede faltar en muchos de los eslabones de causalidad y en los efectos que contribuyen a una particular historia natural, pero la aplicación práctica de medidas preventivas en uno u otro nivel, no requiere esperar el total conocimiento de todas las causas y sus efectos. El esquema 2-4 se muestran las relaciones de las prácticas de la medicina preventiva, la historia natural de la enfermedad y los niveles de prevención. La sección de arriba (definición y práctica de la medicina preventiva) indica la unidad básica de la práctica priva-

da y la salud pública. La parte central (historia natural de cualquier enfermedad) muestra la naturaleza de los problemas que requieren atención. La parte inferior (niveles de prevención) demuestra los puntos de ataque posible para aquellos interesados en la medicina preventiva. El concepto epidemiológico que se muestra en el esquema 2-4 revela un objetivo común de la salud pública y de la práctica médica y dental y enfatiza la necesidad de un equipo de trabajo en los servicios de salud.

La historia natural de la sífilis y los niveles de prevención.
La compresión de las características biológicas del treponema, agente de la sífilis, y de las reacciones del huésped humano, ha añadido mucho al conocimiento del patrón de esta enfermedad, lo que ha contribuido a su prevención y control. Sin embargo, para su erradicación o su reducción a la mínima importancia tanto en los EE.UU., como en todo el mundo, una consideración sobre los relevantes factores del ambiente, deben tomarse en cuenta.

Historia natural
El esquema 2-A, siguiendo el patrón del esquema 2-1 muestra la historia natural de la sífilis. El microorganismo específico alcanza la órbita biológica del ser humano a través de la interacción de una variedad de factores del huésped y del ambiente durante el período prepatogénico. Si el hombre se infecta o no, depende de las características biológicas de este microorganismo, de los hábitos y mecanismos de defensa del hombre en relación con el tiempo, pero puede sobrevivir a la congelación rápida de menos 76 grados centígrados por casi un año. Este agente se encuentra infectante por 26 horas en el material sifilítico de autopsia. Se inmoviliza a 41 grados en 2 horas. El hombre es su huésped obligado, y las infecciones experimen-tales en animales no son persistentes. Este agente no ha sido cultivado en medios artificiales. Estos hechos tienen una directa relación con la conducta del microorganismo en la naturaleza. En las treponematosis más primitiva (frambesía, bejel y sífilis endémica) el microorganismo encuentra amplias condiciones favorables para existir en la piel húmeda en las áreas tropicales y se disemina por el estrecho contacto corporal como enfermedad no venérea. Estas condiciones propicias fueron negadas al treponema con el avance de la civilización, la movilización a áreas menos húmedas y el cambio en el tipo de ropa. Bajo estas circunstancias, solo en las membranas mucosas de los genitales y en la boca, existen condiciones invariablemente encontradas que permiten la sobrevivencia del T. pallidum por largos períodos suficientes para invadir los tejidos. Por lo tanto, estas características determinar el reservorio de la infección, dictan el modo de transmisión y materialmente afectan la inter-

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o 3) ganar acceso. 2) de los hábitos y costumbres del huésped. Algunos de estos factores han sido mencionados en conexión con los factores del agente y del ambiente: hábitos. multiplicarse y producir una infección sin reacciones reconocibles tempranamente por la clínica (infección asintomática). la extensión de la investigación de contactos y a la aplicación de los procedimientos de examen prenatal y prematrimonial. educación sexual. casa sin comodidades y una inadecuada oportunidad de recreación. También existen "frustraciones que proceden de la falta de nivel social acompañadas de desigualdades sociales y económicas". El ambiente socioeconómico y sus efectos en el hombre. Factores del huésped. juega un importante papel en la iniciación y perpetuación de la sífilis y que los esfuerzos deben ser dirigidos hacia la mitigación de las fuerzas del ambiente si la prevención ha de tener éxito.) Después de que el treponema ha penetrado y se ha establecido en los tejidos hay reproducción en el sitio de la inoculación. el contexto de la educación sexual no es fisiológico o mecanicista. La infección puede ser trasmitida artificialmente a ciertos animales. discutidos por Ennes y sus colaboradores. Los elementos culturales en la existen-cia y diseminación de las enfermedades venéreas en USA. costumbres. Sin embargo. Así. que los modelos clínicos de la enfermedad relacionados con treponemas morfológicamente indistinguibles. Existe un acuerdo general de que el ambiente social puede ser conductor en forma particular de la infección. Los aspectos éticos también tienen que ver con la falta de un patrón ético sexual. que la prevención y control dependen de una atención adecuada a las causas mencionadas previamente y la extensión de la educación higiénica general. El bajo ingreso. La disemi- 28 . no prevendrá la enfermedad. La personalidad. Lo cual "rompe el balance razonable entre los hechos de la vida moderna y la sabiduría del pasado". ha alterado las manifestaciones de la enfermedad bajo diferentes condiciones climáticas en tal magnitud. La influencia de uno o un grupo de estos factores no puede ser medida con precisión. inestabilidad familiar. es posible que el microorganismo sea trasmitido a otro huésped por medio de una transfusión sanguínea antes de que haya cualquier evidencia clínica o serológica de la infección en el donador infectado. uso de profilácticos. 2) ganar acceso. Educación sexual. desarrollo de la personalidad. anidar. es a su vez.) en el huésped humano y su relación con los microorganismos específicos. emocional y social. sino que la educación para la salud y las relaciones humanas tornan en cuenta el desarrollo físico. multiplicarse y producir las reacciones características diagnosticables de la sífilis temprana. etc. pero muere espontáneamente sin trasmitida a otros de su misma especie. la oportunidad de exponerse a él dependen de la intimidad del contacto. pero hay poca duda que el ambiente. Factores ambientales. Las escuelas han sido negligentes y deben tomar un papel más activo. Es un acuerdo general entre los responsables de los estudios sociológicos citados arriba. Por ejemplo. al control legal ba-sado en el reforzamiento legal de la represión a la prostitución y más servicios accesibles de salud pública. El hombre es el único reservorio de la infección sifilítica. el microorganismo puede: 1) fallar en su acceso y anidamiento. como reservorio de la enfermedad. de la conducta sexual del huésped y de los hábitos relacionados con la profilaxis. Algunos de estos factores son analizados en los estudios cooperativos en el aspecto social y educacional del control de enfermedades venéreas. la trasmite a otros. período de patogénesis (interacción huéspedagente. obstáculos para un matrimonio temprano y en menor extensión por el alcoholismo y el eroticismo de la propaganda americana". siendo llevado el microorganismo desde la puerta de entrada original hasta todos los tejidos del cuerpo por medio de la corriente sanguínea que actúa como transporte pasivo. interpretado ampliamente como se ha dicho aquí. Cuando las secreciones húmedas infectadas del huésped enfermo entran en relación con el nuevo huésped.8 acción huésped-parásito. Poca duda existe de que la personalidad de un individuo (factor del huésped) influye en su conducta. como ha sido demostrado por Hudson. Los padres han sido indolentes en lo que se refiere a estas responsabilidades y ellos mismos no están informados. bejel y mal del pinto. Se ha señalado que la educación higiénica "es el primer campo de acción ya que la ignorancia es significante en la predisposición a la infección" y que "la ignorancia de la biología cuenta mucho en la enfermedad venérea". de manera que la profilaxis en un lapso mayor que este tiempo. actitudes. dependiendo de: 1) el resultado de la interacción complicada del huésped-agente. tiempo. El hombre. El éxito de un control organizado en la comunidad depende de la magnitud y accesibilidad de los servidos de laboratorio. frambesía. anidarse. En vista del hecho de que la viabilidad del microorganismo depende de la humedad. El efecto del ambiente ( geografía. En la naturaleza la sífilis se ha encontrado solo en la especie humana. etc. han recibido diferentes nombres como sífilis endémica. La diseminación desde la puerta de entrada por medio de las vías linfática y sanguínea ocurre en pocas horas. están señalados por "contactos sexuales fugaces de variedad no comercial. incluso si esta llegara a la escisión del sitio de inoculación. clima.. contribuyen a la perpetuación de la sífilis en una comunidad. La sífilis es una infección generalizada casi desde el principio. el producto de muchas presiones y circunstancias ambientales.

en el esquema 2-5 A se representa por una línea que alcanza el horizonte clínico. Para la transmisión es necesario que: 1) el microorganismo escape del huésped infectado en número suficiente. linfadenopatía general y otras manifestaciones de toxemia. La leve. se agranda y generalmente es seguida por una inflamación indolora en la región de los ganglios linfáticos. como la magnitud de la dosis infectiva. La transmisión de la sífilis depende de ciertas condiciones de la reacción agente-huésped. Noruega. son superficiales. En el estudios de las sífilis no tratada. de la satisfacción de los requerimientos biológicos del microorganismo y de ciertos hábitos y costumbres del huésped. de Oslo. usualmente el 29 . resistente la agresividad en grados variables de la microorganismo presentes en los tejidos y en el 70% de los casos aproximadamente. Así la relación agentehuésped puede terminar en una "cura espontánea ". no son destructivas. El huésped reacciona a la presencia del microorganismo desarrollando un estado de inmunidad adquirido o resistencia. cardiovascular y otros sistemas. No hay inmunidad natural del hombre en relación con las sífilis. pallidum. ambos fenómenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a ser notados. Es muy importante recordar no obstante que en la mayoría de los casos la infección es seguida de una reacción tisular en el sitio de la inoculación y que las reacciones tisulares generalizadas usualmente siguen a la diseminación del microorganismo. o la administración de penicilina durante el período de incubación como profilaxis o como tratamiento para cualquier otro padecimiento. Después de un período variable que va de 10 días a 10 semanas (promedio 3 semanas). Estas lesiones tempranas de la sífilis están caracterizadas por una reacción tisular y la presencia de grandes cantidades de T. en los ojos y en el sistema nervioso central. que influye en la curación espontánea de las lesiones recientes. Por lo tanto. Pronto. 2) sea transmitido apropiadamente bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento biológicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de entrada apropiadas en el nuevo huésped. lo protege contra la introducción de nuevos microorganismo. aún sin tratamiento específico el chancro empieza a involucionar espontáneamente. Con la curación los treponemas desaparecen generalmente tanto de la piel como de las mucosas.9 nación del treponema por vía sanguínea durante esta fase temprana del período de incubación. los anticuerpos pueden ser detectados en la sangre y las pruebas serológicas se tornarán positivas.8% murieron como consecuencia de la enfermedad. La infección puede progresar sin lesiones demostrables. embarazo raza y constitución afectan la relación huésped-parásito. Sobre las 4 o 6 semanas o más. Esta es la sífilis primaria y al tiempo en que aparece el chancro las reacciones serológicas son negativas. la primera lesión manifiesta de la enfermedad aparece. el sistema nervioso. La lucha biológica durante años puede terminar en una relación más o menos simbiótica entre los dos organismos. una alta proporción de sifilíticos no presentaron signos serios de la enfermedad. El período de latencia puede ser interrumpido durante los primeros años por la recurrencia de lesiones con recaída secundaria o recurrencia en la piel. es probablemente la causa de todas las manifestaciones tardías de la enfermedad. como resultados de que en una gran proporción de casos la salud del hombre no es afectada. Después de esto. Después de un período impredecible de años. en las membranas mucosas. tardáis pueden ocurrir en la membranas mucosas. altamente infecciosas y por lo común curan sin dejar cicatriz. el sitio de la inoculación. las reacciones tisulares no infecciones. las superficies húmedas proporcionan canales por los cuales escapa el microorganismo y el contacto íntimo. puede depender de un solo factor o una combinación de factores. El mecanismo preciso que opera para suprimir las lesiones visibles no está muy bien comprendido. la influencia de hormonas sexuales o el embarazo. mantiene la latencia clínica durante toda la vida (incluyendo las curas espontáneas. o en sífilis con un resultado positivo de las pruebas. Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para mejorar las oportunidades del huésped puesto que no es posible predecir en cual dirección va a cambiar el balance de fuerza opuestas. Además la tasa de recaídas secundarias fue alta (25%) e indudablemente se produjeron muchos casos de sífilis conyugal y congénita. la edad del paciente. pero 30% mostraron las manifestaciones tardías en los sistemas cardiovascular y nervioso y un 10. Estas y las lesiones clínicas persisten por un período variable de tiempo que va desde pocos días hasta varios meses y que a su vez desaparecen espontáneamente como se muestra en el esquema 2-5 A por la línea que cae abajo del horizonte clínico.) Hay alguna evidencia de que factores como el sexo. La agresión del treponema por una y la resistencia del huésped. Durante este estado secundario pueden ocurrir también reacciones moderadas caracterizadas por malestar. un período indeterminado de latencia clínica (desde semanas hasta años) sigue sin signos exteriores de infección durante este período el individuo infectado es reconocido como sifilítico solo por medio de una reacción serológica positiva. superficial y no destructiva lesión primaria. y los resultados de la diseminación a través de la corriente sanguínea y la subsiguiente reproducción del treponema se manifiesta con lesiones generalizadas en la piel y superficies mucosas: el brote secundario.

10 coito, ofrece las condiciones necesarias para conducirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo huésped. El microorganismo recientemente implantado se establece bajo las condiciones de humedad y calor que duren el tiempo suficiente para permitir las penetración de las barreras del huésped. Las lesiones húmedas infecciosas están presente solamente durante la sífilis primaria, secundaria y recaídas. Los líquidos del cuerpo y las secreciones (saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilíticas en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado que contienen microorganismos durante los períodos recientes de la sífilis cuando las lesiones están presentes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios tardíos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un portador pasivo de los microorganismos y parece ser infectiva principalmente durante el período de incubación y mientras las lesiones primarias y secundarias están presentes. Actualmente, la explicación aceptada de la infección in útero es circulación con transferencias del microorganismo al feto. La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) duración de la infección, 2) presencia de lesiones húmedas, 3) infectividad de las secreciones, 4) los reservorios tisulares del microorganismo, 5) contacto íntimo con suficiente número de microrganismos y 6) puertas de entrada accesibles en el individuo susceptible que satisfagan los requerimiento biológicos del microorganismo. zada tienen un efecto protector y constituyen las únicas medias disponible en ausencia de medios de vacunación. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. El diagnóstico temp r ano y el tr atamiento op ortuno han sido los principios básicos del control de la sífilis durante muchos años. Los procedimientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B. Limitación de incapacidades. Las medidas de búsqueda de casos de sífilis latente llevan muchas personas a tratamiento, lo cual asegura la prevención de la incapacidad y aún de limitaciones, en caso de sífilis terciaria avanzada. Rehabilitación. La ceguera sifilítica y los pacientes luéticos con enfermedades cardíacas o parálisis no están ahora en una situación sin esperanza, si en este nivel se aplica la prevención de la invalidez total. Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca del control de la sífilis. Existe un considerable optimismo respecto a su posible eliminación, pero muchas lagunas en el conocimiento aún de tienen el camino hacía la completa erradicación de la enfermedad. Por ejemplo, el T. pallidum aún no ha sido cultivado en medios artificiales; no hay elementos inmunizantes; pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen a la historia natural de las infecciones no tratadas, la duración de la infecciosidad, los mecanismos de inmunidad, los mecanismos de infección en útero, la selectividad del microorganismo para ciertos tejidos o la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las pruebas serológicas. Además, para aquellos que suscriben que el concepto de que la frambresía, el bejel, el pinto, etc., son entidades clínicas de la misma enfermedad, -el punto de vista de la treponematosis emitida por Hudson y otros es "una ilusión esperar una civilización libre de sífilis, mientras la frambesía permanezca rampante en el mundo". Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la existencia de sífilis incontrolada en muchas áreas locales, son amplias advertencias de que la vigilancia no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las fuerzas del control de la sífilis para solucionar estos problemas en todas partes del mundo y continuar la vigilancia, especialmente en las áreas de más riesgo potencial.

iveles de prevención
Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal como deben aplicarse durante la historia natural de la enfermedad. Las múltiples causas que contribuyen en la historial natural de la sífilis, hacen necesario que se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto antes, como después de que la patogénesis se inicia en el individuo. Es necesario que a acción preventiva se dirija contra en agente, el huésped y el medio ambiente en cada uno de los niveles de prevención, hasta donde nuestros conocimientos lo permitan. Promoción de salud. Como en otras enfermedades, las medidas de promoción de la salud, pueden tener un efecto específico sobre la sífilis. Pero son realizadas para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la educación sexual tienen un efecto general favoreciendo el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la salud. Específicamente, deben tener un efecto sobre la exposición a la sífilis. Protección específica. La profilaxis, exámenes prenatales y lucha contra la prostitución comerciali-

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muchas veces. de hecho." Entonces. se puede definir una asociación causal corno la existente entre dos categorías de eventos. tomándose al evento o característica que aparece primero como la causa del evento o característica que aparece más tarde. ¿qué es' lo que nos induce a pensar que ciertas relaciones son causales? La palabra causa es un nombre abstracto y. se 37 . En ciertos casos. Sin embargo. alguna cualidad que ligue el efecto a la causa y haga que el uno sea consecuencia infalible de la otra. como indicó . permite suponer que es probable que un efecto determinado aparecerá a continuación de una causa determinada. La epidemiología persigue el propósito práctico de descubrir relaciones que ofrezcan posibilidades para la prevención de la enfermedad y para este propósito. en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. sigue al otro. de descubrir algún poder o conexión necesaria.Capítulo 2 Conceptos de causa I Definción Ciertos eventos o circunstancias tienden a seguir a otros en el tiempo.Hume: 17' " No somos capaces. Sólo encontramos que en verdad un evento. tendrá diferentes significados en contextos diferentes. o de circunstancias. Algunas de estas asociaciones cronológicas tienen cualidades que conducen al observador a referirse a ellas como asociaciones entre causa y efecto. Ninguna definición será igualmente apropiada para todas las ramas de la ciencia. como la palabra belleza. La repetida observación de una secuencia de eventos.

o simplemente la asociación quiere decir que la proporción de individuos que presentan ambos eventos es significativamente más alta. que engloba a todas las personas con diabetes. por último. Asociación estadística Si u n a ca te go r ía d e e ve nto s aco nt ece e n u na c ie r ta p r o p o r c ió n X d e u n grupo de personas. desde la demostración de la existencia de asociación estadística. es necesario describir algunas de las maneras como pueden relacionarse las categorías de eventos o circunstancias. y otra categoría en una proporción y. En su relación recíproca. la idea de alterabilidad es un componente básico de los conceptos epidemiológicos de causalidad. la enfermedad y la experiencia están asociadas en dichos individuos. TIPOS DE ASOCIACIO Para comprender las derivaciones del uso del término asociación causal. dos categorías pueden estar: A. o defunciones. esto n o e s e v i d e n c i a d e a s o c i a c i ó n e s t a d í s t i c a . habrá un número de individuos que presenten tanto la experiencia como la enfermedad. en un sentido no técnico. diabéticos. Sin embargo. Asociación no causal (secundaria) 2. hasta la demostración de que la asociación es causal y. hasta la comprobación de que es una causa directa. lo s d os tipo s de eventos irán juntos en algunos miembros del grupo. No asociadas estadísticamente (independientes) B. Si bien. que es distinto de la muerte de un individuo. Por "categoría" de cosas se comprende todas las que posean las características específicas que permiten que se las clasifique juntas. o bien significativamente más baja. en una proporción que en realidad es igual al producto XY d e las dos proporciones sep arad as.2 debe suponer la posibilidad de alteración y se puede justificar la clasificación presuntiva de una asociación como causal. La genética humana es una ciencia basada enteramente en asociaciones que pueden ser clasificadas como causales sólo de manera presuntiva. Asociación causal a) Indirecta b) Directa Esta clasificación ilustra una progresión frecuente en la investigación de una relación. L a a s o c i a c i ó n e s t a d í s t i c a . que la proporción que se 38 . por ejemplo. Asociadas estadísticamente 1. Cuando una de estas categorías es una enfermedad y la otra un atributo experiencia del hombre.

de la experiencia total y no de cualquiera observación hecha en el citado individuo (observación diferente del hecho de que él fue uno de los vacunados que permaneció libre de la enfermedad). podemos decir que existe una asociación estadística entre la vacunación y el hecho de permanecer libre da la enfermedad y. Puesto que es improbable que esta diferencia sea debida al azar.3 predice a base de la consideración simultánea de las frecuencias separadas de ambas categorías. la frecuencia de la enfermedad en la serie no vacunada hubiera sido 99 por ciento y en la serie vacunada hubiera sido uno por ciento. co- 39 . que requiere que el cambio en uno de los participantes en la asociación determine alteración del otro. Durante una epidemia subsiguiente. sin embargo. Cuanto mayor es la asociación entre las dos categorías de eventos. en vista de los criterios que se tratarán más adelante. Por ejemplo. aun cuando la tendencia general fue en la dirección opuesta. revelada por la experiencia de grupo. Sin embargo. El gran número de asociaciones estadísticas que no satisfacen este requisito son descritas. es probable que fuera correcto afirmar que la ausencia de enfermedad en un determinado individuo estuvo relacionada causalmente con la vacunación. habría habido una probabilidad muy alta de que la ausencia de la enfermedad en cualquiera de los individuos vacunados hubiera sido debida a la vacuna. algunas veces. Asociación causal y asociación no causal Sólo una minoría de las asociaciones estadísticas son causales en el sentido de la definición. la información sobre una experiencia de grupo podría sugerir la probabilidad de la existencia de asociación causal en un caso individual. supongamos que 100 personas son inoculadas con una vacuna contra cierta enfermedad infecciosa y que 100 personas que no se pueden diferenciar del primer grupo reciben un sustituto innocuo. Dentro del marco de estos resultados. La asociación estadística se establece para categorías y no para circunstancias individuales. no es posible decir que la vacunación determinó que todas las personas de la serie vacunada permanecieran libres de la enfermedad. a pesar de que los dos grupos tuvieron similar exposición al riesgo. La validez de la afirmación depende. no debería ignorarse su principal corolario. 20 de las personas vacunadas y 50 de las no vacunadas contrajeron la enfermedad. Así. Si bien el contenido del último párrafo es bastante obvio. puesto que hubieron casos de personas no vacunadas que no la contrajeron. aun es posible que hubieran personas que contrajeron la enfermedad a causa de la vacunación. hay mayor posibilidad de que la suposición sobre la existencia de una asociación causal en un caso específico sea correcta. que esta asociación es probablemente de tipo causal. En tales circunstancias. Por supuesto.

podría en este evento ser de poco valor inmediato. generalmente. Por ejemplo. el tratamiento de la sífilis (A). una asociación en que la frecuencia del efecto aumenta a medida que se incrementa la exposición a la causa). o no. pudiera ser importante desde el punto de vista del desarrollo del conocimiento acerca de enfermedad. en ciertas asociaciones. tres tipos de consideraciones son útiles para diferenciar las asociaciones epidemiológicas causales de las secundarias: 1. Más aún.4 mo asociaciones secundarias. el medicamento fue considerado como la causa de la ictericia. Para que una relación sea considerada causal. pero rara vez está al alcance del epidemiólogo. Por ejemplo. 'Una vez que se ha demostrado que existe asociación estadística ¿cómo se puede determinar si ésta es causal o no?. Secuencia en el tiempo. si bien el conocimiento de si la relación es causal. la asociación entre B y C no es causal. hasta que se descubrió que la asociación era el resultado de la asociación causal tanto de la ictericia como de la inyección de neoarsfenamina con un tercer factor. la causa supuesta puede no ser susceptible de manipulación. B y C también estarán asociadas estadísticamente. cuanto más alta sea la razón de incidencia de B después de A. Como el nombre lo indica. ¿se afecta B si se altera A? El procedimiento más satisfactorio es la experimentación directa. A falta de datos experimentales. generalmente se considera como manifestación de una relación causal. Este tipo de asociación es común. el resultado de la asociación de ambas categorías de eventos con una tercera. Cuando no se puede determinar con precisión la secuencia de eventos (situación frecuente en las enfermedades crónicas). 2. Este procedimiento suele estar al alcance del laboratorista. Sin embargo. Firmeza de la 'asociación. esto es. es más probable que dicha asociación sea causal (por ejemplo. se ha notado que la inyección de neoarsfenamina (B) en consultorios externos para enfermedades venéreas está asociada con la aparición de ictericia. ya que no existe la posibilidad de alterar C por medio de la manipulación de B. la ictericia salvarsánica (C). sobre incidencia de B sin A) . la existencia de una relación entre la dosis y la respuesta (esto es.. por lo menos debe existir la posibilidad de dicha secuencia. los eventos que se consideran causantes deben preceder a los que se piensa que son efectos. por un tiempo largo. si la categoría A está asociada causalmente tanto con la categoría B como con la categoría C (esto es. Si la causa sospechada es una variable cuantitativa. Cuanto mayor sea la firmeza de la asociación entre dos categorías de eventos. Las asociaciones estadísticas no causales son. aunque aun en una relación causal dicha asociación puede no existir en todos los niveles de exposición a la causa. 40 . ni de alterar B por la manipulación de C. A precede tanto a B corno a C e influye sobre ellas ).

habrá una relación causal entre A y B. En ausencia de experimentación directa. B el efecto). no explicables en términos de otros factores causales. si A está causalmente relacionada con D (siendo A la causa y D el efecto) y D está causalmente relacionada con B (D la causa. aunque se dice que la asociación es indirecta. A falta de este apoyo. que era explicable en términos de la asociación de ambos con una tercera categoría. Relación con el conocimiento existente. por lo menos debe existir la creencia de que dicho mecanismo es posible. Debe distinguirse este tipo de asociaciones. más inclinado se está a creer que la asociación es causal. de otras asociaciones causales en las cuales una tercera variable ocupa una etapa intermedia. dicha cautela se exagera al extremo de no reconocer la realidad. b) Está en favor de una hipótesis causal la evidencia de que la distribución de la enfermedad en una población es similar a la distribución del supuesto factor causal. pero es uno de los factores asociados con el uso de jeringas no limpias. La presencia de grandes discrepancias entre los dos patrones. o subcelular. o no es ética. tiende a debilitar la fuerza de una hipótesis causal. en la acumulación de pruebas. Si existiera controversia o discusión. 17 ). sin embargo. se llega a un punto. la calificación de una relación como causal no es fácil ni objetiva. en ocasiones. Se recomienda cautela al suponer que una relación es causal. si estos esfuerzos no han tenido éxito. Como dijo Thoreau: 367 "Alguna evidencia circunstancial es muy contundente. en que es más prudente actuar sobre la base de que la asociación es causal y no esperar a conseguir ulterior evidencia. mencionamos una asociación estadística. el tratamiento de la sífilis. de por sí." Cuando la obtención de la evidencia experimental es impráctica. Así. Cuanto mayores hayan sido los esfuerzos para encontrar explicaciones no causales de una asociación. Asociación causal directa e indirecta Al comienzo de la sección anterior (pág. no produce ictericia. c) Puede ser pertinente la evidencia obtenida por medio del proceso de exclusión. Por ejemplo.5 3. como cuando se encuentra una trucha en la leche. Ulterior investigación de la ictericia sal- 41 . y no sobre la pregunta imposible de responder de si se ha "probado" la hipótesis causal o no. Aquí entran en juego varias consideraciones: a) Una hipótesis causal basada en evidencia epidemiológica es apoyada por el conocimiento de un mecanismo celular. Son frecuentes las diferencias de opi-nión resultantes de la colección de datos y de la interpretación subjetivas. que la hace razonable a la luz del conocimiento existente en las ciencias pertinentes. ésta debería centrarse sobre la decisión a la que lleva el punto alcanzado. entre dos categorías de eventos.

Por ejemplo. como un cierto número de casos de ictericia presumiblemente no se presentarían si no se tratara la sífilis. Futuros estudios podrían. por lo menos en los Estados Unidos de América y en Europa. Sin embargo. El conocimiento de los factores causales nunca será refinado hasta el punto en que sea posible decir que ésta es la asociación directa última y que no intervienen otras asociaciones.6 varsánica indicó que el componente "jeringa no limpia" era responsable de la ictericia y no el tratamiento de la sífilis. La distinción entre relación causal directa y relación causal indirecta es relativa. no con el suero. sino con la presencia del virus de la hepatitis en el suero. no haya otro camino que hacer uso de las asociaciones obviamente indirectas en los programas preventivos. aunque en forma indirecta. Primero. Por ejemplo. las medidas preventivas contra la hepatitis por suero están dirigidas contra la deficiente higiene de las jeringas y no específicamente hacia la remoción del virus de la hepatitis. en tanto que las indirectas sí pueden serlo. el conocimiento de la asociación entre ausencia de escorbuto y dietas con contenido de frutas frescas y legumbres. en realidad. puede que no se hayan identificado todavía asociaciones más directas y. la asociación de ictericia con el tratamiento de la sífilis era indirecta y la asociación de ictericia con jeringa no limpia era directa. es indirecta. Las limitaciones de nuestros conocimientos pueden hacer que nos parezca directa una relación que. ulterior investigación reveló que la ictericia estaba asociada no con jeringas "sucias" per se. Este descubrimiento determinó un cambio del nombre del padecimiento que se llamó entonces "hepatitis por suero. una asociación con el virus es directa y la asociación con el suero es indirecta. La significación práctica de las asociaciones causales en el desarrollo de los programas preventivos no depende necesariamente de qué tan direc-tas sean. están orientadas principalmente hacia la provisión de agua y alimentos limpios y no contra microorganismos específicos. fue puesto en uso práctico centenares de años antes del aislamiento de la vitamina C. algún día." Sin embargo. aunque conocidas. por consiguiente. sino con la inyección de pequeños restos de suero humano asociado con el uso de las jeringas no limpias. La prevención de la viruela ciertamente precedió por casi 200 años a la virología moderna. En el ejemplo anterior. las medidas preventivas. la asociación entre el tratamiento de la sífilis y la ictericia es causal. Así. Segundo. en el presente. revelar qué atributos específicos o componentes moleculares del virus podrían ser considerados factores cau-sales más directos. 42 . pueden no ser susceptibles de alteración económica. posteriormente se encontró que la ictericia estaba asociada directamente. las causas más directas. Varios decenios después del descubrimiento de los microorganismos asociados con las enfermedades entéricas. Sin embargo.

7 LA RED DE LA CAUSALIDAD Se han estudiado los tipos de asociación que pueden existir entre dos categorías de eventos. Se puede notar que muchas variables. en las clínicas de enfermedades venéreas. originados en fuentes independientes. Afortunadamente. pero. alterar el estado de inmunidad del paciente sujeto a tratamiento. Aun el conocimiento de un pequeño componente puede permitir algún grado de prevención. que éstos están indicados como clases amplias de eventos y no como eventos menores múltiples integrantes de cada clase. cuanto más larga es la cadena más débil es la asociación. aparte de aquellas que están directamente en la cadena. por ejemplo. entonces es evidente que las cadenas de causalidad representan sólo una fracción de la realidad y debe considerarse toda la genealogía más propiamente como una red. D a E. diferentes de aquellos que contribuyen a la aparición de la ictericia. donde quiera que se rompa la cadena se prevendrá la enfermedad. El efecto de estas variables independientes puede considerarse como aditivo. tal vez Q juegue una parte importante en el desarrollo de la enfermedad. El concepto del mecanismo de cadena es que muchas variables pueden estar relacionadas con un efecto individual por medio de un mecanismo directo -indirecto en el cual C está causalmente unido a D. Así." aunque común. en el mecanis-mo. El efecto que la eliminación de Q tendrá sobre la incidencia total de la enfermedad dependerá de la importancia relativa de Q con respecto a otros factores. Le prevención eficaz de la enfermedad depende del hallazgo de un elemento de la cadena que pueda ser eliminado y que esté suficientemente cerca de Q. tiene el defecto de la simplificación excesiva. finalmente. para poner en ejecución medidas preventivas. se puede prevenir la inyección del virus de la hepatitis en diferentes puntos de la cadena. En la figura 2 se muestran algunos de los componentes que entran en la asociación causal entre tratamiento para la sífilis y hepatitis. que cada componente mostrado es en si el resultado de una compleja genealogía de antecedentes. En realidad. El concepto de "cadenas de causalidad. que en su complejidad y origen queda más allá de nuestra comprensión. la eliminación de cualquiera de ellas pue -de tener un efecto apreciable sobre la frecuencia de la enfermedad. también relacionados causalmente con la enfermedad. Cuando se piensa que sólo se muestran algunos de los componentes principales. y que no se muestra la miríada de efectos de estos componentes. E a F y así sucesivamente hasta que. entran en la genealogía en cada eslabón de la cadena. aunque no se haya intentado. 43 . de modo que su eliminación produzca sobre Q un efecto sustancial. Consecuentemente. no es necesario comprender los mecanismos causales en su integridad. los hechos nunca dependen de causas únicas.

8 44 .

el terapeuta puede estar satisfecho con saber que la deficiencia de una secreción pancreática es una importante causa de la diabetes mellitus. Así. tal como transfusiones sanguíneas. y en cualquier programa de prevención debe cuidarse que los efectos colaterales producidos por la alteración de la causa sean aceptables.9 sin embargo. el paciente desarrollará leucemia. y 2) mecanismos intra corpóreos que conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones características de la enfermedad. que. en una proporción muy alta de casos y. Sin embargo. es deseable también determinar otro aspecto: los efectos colaterales de la alteración de la causa. produjeran una mutación específica. al penetrar en una célula de la medula ósea. Si el conocimiento de las asociaciones causales se busca predominantemente por su aplicación práctica. la eliminación de la hepatitis asociada con el uso de jeringas no limpias durante el tratamiento de la sífilis tendrá sólo efectos muy indirectos sobre la enfermedad originada en otra fuente. Por ejemplo. y por lo tanto la epidemiología. para propósitos de prevención es pertinente conocer la causa de la deficiencia pancreática. permanece el efecto de los otros factores. Porque así como cualquier efecto tiene causas múltiples. está interesada predominantemente en aquellas sucesiones de eventos que permiten a tipos específicos de individuos exponerse a tipos específicos de ambientes. Por ejemplo. seguida por 2) la serie de eventos iniciados con la mutación y terminados con la muerte del paciente. En la prevención de la fiebre tifoidea. pudiera ser que los rayos ionizantes. se puede esperar que la alteración de cualquiera causa tenga efectos múltiples. si las circunstancias fueran apropiadas para la reproducción de la célula alterada. por ejemplo. podemos describir la secuencia etiológica como 1) la serie de eventos previos que pusieron los rayos ionizantes en contacto con una célula susceptible de la medula ósea. Esta distinción puede llevar a que los practicantes de la epidemiología difieran de los practicantes de la terapéutica en lo que respecta al concepto de lo que constituye una importante asociación causal. Por ejemplo. Esta simplificación permite reconocer que la prevención. además del que se busca. un ligero sabor a cloro en el 45 . CAUSALIDAD Y PREVE CIO Se puede pensar que la etiología de una enfermedad tiene una secuencia que consta de dos partes: 1) eventos causales que ocurren antes de cualquiera respuesta corporal inicial. puesto que si se remedia esta deficiencia se modifican significativamente los síntomas de la enfer-medad. mientras que la terapéutica está interesada en los mecanismos corporales que finalmente dan como resul-tado los síntomas y signos manifiestos de la enfermedad.

aparentemente. 46 . el conocimiento de la asociación entre la edad y las tasas de enfermedad es un requisito básico para los estudios epidemiológicos de las enfermedades crónicas. un precio aceptable por verse libre del peligro de la fiebre tifoidea. los habitantes de muchas comunidades han expresado su opinión en el sentido de que la pronosticada reducción de la caries dental no justifica los supuestos riesgos que podría acarrear la fluoración de los suministros de agua. Dicho conocimiento permite planear estudios más efectivos enfocados hacia la identificación de asociaciones causales que sí ofrezcan posibilidades preventivas. pero. Sin embargo. es importante conocer las asociaciones causales que no ofrecen posibilidades preventivas ya sea porque la causa es inalterable o porque los efectos colaterales son inaceptables. aunque dicha asociación carezca de aplicaciones preventivas. en cambio. Por ejemplo.10 agua de suministro público es.

en 1927 él argumentaba: “En la búsqueda de hechos sobre la distribución de la enfermedad. Facultade de Medicina. A tal pensamiento podríamos llamarle la materia de la teoría epidemiológica. ¿qué es? Maestro de filosofía: prosa. el primer profesor de epidemiología Wade Hampton Forst. Asumiendo que el papel del error no es muy grande. explicamos nuestros hallazgos a la luz de otros conocimiento sobre procesos biológicos. nosotros rara vez lo reconocemos como tal. Provee las bases para entender y alterar los patrones sociales de salud y enfermedad. A lo que nosotros actualmente llamamos teoría en epidemiología . sintetizando el conocimiento epidemiológico de la época. Entender esta interacción es el reto fundamental que encaran los epidemiólogos. fuentes. y a veces sociales. insistió en la necesidad de desarrollar teorías que explicaran la distribución de la enfermedad en poblaciones. En contraste con estos investigadores. Esto implica que los hechos deben estar relacionados unos con otros de una manera ordenada a fin de establecer una teoría o filosofía de la enfermedad…” Llamados semejantes para elaborar teoría epidemiológica se hicieron en los 1930´s en dos textos destacados: “Epidemics and Crowd Diseases: An Introduction to the Study of Epidemiology de Major Greenwood y Salud y Ambiente de Edgar Sydenstricker. Puesto que nuestro trabajo es explicar qué es lo que le da forma a los patrones de enfermedad más que explicar qué es lo que hace que un individuo enferme. es verso! Y lo que no es verso es prosa. Estos patrones reflejan una interacción compleja de la experiencia social y biológica de la gente. señor. los epidemiólogos actuales enfatizan acercamientos creativos y efectivos para modelar la causación y expli- Traducción: Rafael González Guzmán. típicamente se refiere a estudiar metodología. a epidemiología es una ciencia sumamente ambiciosa. Sr Jordan: Y cuando una habla. Sr Jordan: ¿No hay nada que no sea prosa o verso? Maestro de filosofía: No. Distinguimos múltiples formas de error que podrían explicar nuestros resultados. Esta interacción integra la riqueza y pobreza de la vida humana con los mecanismos de la patogénesis de las enfermedades. es eso prosa? Maestro de filosofía: Si señor. el propósito es siempre llegar a un mejor entendimiento de su naturaleza. La comunicación de nuestras ideas es explícita sobre los sustentos metodológicos de nuestros diseños de estudio y análisis. UNAM. ¡lo que no es prosa. de Salud Pública. Alejándose del enfoque usual de la historia natural de la enfermedad en individuos. 47 . Nicola. Profesor del Depto. medios de dispersión y eventualmente su control. Cuando la epidemiología fue pensada por primera vez como una disciplina definida concientemente en los albores del siglo 20 . nosotros tenemos que pensar concientemente sobre estos lazos. subrayaron la importancia de las desigualdades sociales como determinantes de la enfermedad en conjunción con los factores biológicos.* Nancy Krieger y Sally Zierler. tráeme mis pantuflas y mi gorro de dormir. Estos trabajos. 7 de enero de 1997 pp 107-109 L epidemiológica es relativamente reciente. Pero ¿dónde mencionamos explícitamente la teoría usada para entender la interacción entre procesos biológicos y sociales que dan forma a la salud pública? La poca atención de nuestra disciplina a la teoría Epidemiology.¿QUÉ EXPLICA LA SALUD PÚBLICA? U LLAMADO PARA LA TEORÍA EPIDEMIOLÓGICA. A pesar que la teoría epidemiológica conduce mucho del trabajo que hacen los epidemiólogos. Sr Jordan: ¿Cómo? Cuando yo digo.

Ellas organizan un complejo cuerpo de conocimientos en interrelaciones coherentes entre las enfermedades resultantes y hacen explícitos sus supuestos filosóficos e ideológicos sobre porqué. las ideas explicativas interconectadas llamadas teoría del estilo 2 Teoría epidemiológica vs teorías de la causación y el error. Actualmente. suficientes y componentes y los efectos aditivos y multiplicativos. por definición. rara vez la teoría del estilo de vida es mencionada como tal. así como gran parte de la agenda de la Salud Pública para la prevención de la transmisión del mismo. incorporan parámetros sociales y biológicos. (2) teorías causales que forman la base de los modelos matemáticos de la causación de la enfermedad. Por teorías del error. en palabras del notable epidemiólogo británico Goeffrey Rose. Estas relaciones típicamente se expresan en la forma de modelos esquemáticos o matemáticos que son usados en muchas disciplinas.como marcos para generar hipótesis tocantes a una simple pregunta: ¿qué explica la distribución de la infección por virus de la inmunodeficiencia/SIDA? La teoría de estilos de vida explica los determinantes de la ocurrencia de la enfermedad en la población como conjuntos de factores conductuales o culturales que están distribuidos entre las poblaciones. cultural. ¿Qué queremos decir por teorías epidemiológicas vs teorías de la causación y el error? Por teorías epidemiológicas. Esta teoría ha dominado la investigación en VIH. aunque el término “estilo de vida” pueda usarse. Estos acercamientos han sido interpretados como la sustancia de nuestro campo. Alternativamente. es tratada como una actividad que las mujeres adoptan para dedicarse a ella. mala clasificación y error aleatorio. sin embargo. análisis e interpretación. Estas teorías. Expertos en otras disciplinas. El primer reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de la supresión inmune que posteriormente sería llamada SIDA propuso la siguiente hipótesis basada en el estilo de vida: “El hecho de que esos pacientes fueran todos homosexuales sugiere una asociación entre algún aspecto de un estilo de vida homosexual o una enfermedad adquirida a través de contacto sexual y neumonía por Pneumocystis en esta población”. Otros factores de riesgo de estilo de vida mencionados en la literatura son “promiscuidad”. o en el caso de mujeres que no caben en estas categorías. y que estas elecciones son posibles de cambiar si se otorga un incentivo suficiente. Ejemplos de tales teorías incluyen la biomédica. A continuación ofrecemos el siguiente ejemplo para ilustrar la importancia de la teoría epidemiológica. Nosotros creemos que es útil distinguir tres contextos para la teoría en nuestro campo: (1) teorías epidemiológicas que enmarquen nuestras preguntas etiológicas. como otros han comentado. nosotros nos referimos a ideas interconectadas que explican las relaciones entre causa efecto. La prostitución. nosotros rara vez nos preguntamos: ¿cuáles son las bases ideológicas y teóricas para conceptuar y articular explicaciones con sentido de la salud poblacional? dológico de nuestra ciencia. explícitamente identifican la teoría de los estilos de vida como un marco conceptual importante que dirige el conocimiento epidemiológico acerca del VIH: ¿Qué significa establecer el estilo de vida como una explicación para la distribución del VIH en y entre poblaciones? El estilo de vida implica que los individuos elijen entre distintas opciones. selección e información. Contrastemos dos teorías distintas –estilo de vida y producción social de la enfermedad. De manera notable. del estilo de vida. prostitución. ser “compañeras sexuales de” hombres que están dentro de los grupos de riesgo de VIH. conducción y análisis en estudios científicos. La aplicación de estas teorías de la causación y el error en la investigación epidemiológica. por ejemplo. conductual y de producción social de la enfermedad. uso de drogas inyectables. Porqué es importante la teoría epidemiológica. nosotros nos referimos a ideas interconectadas que explican la distribución del error en el diseño. Así. por teorías de la causación. aunque la motivación para hacer tal elección es raramente señalada (a veces implícitamente se dice que es un hábito o un deseo por “dinero fácil”). Sus conceptos teóricos operativos incluyen sesgos de confusión. Ejemplos de construcciones teóricas relevantes de estos modelos incluyen causas necesarias.car los efectos del error. y (3) teorías del error que influye en nuestros diseños de estudio. algunas poblaciones –y no simplemente algunos individuos – están más enfermas que otras. nosotros nos referimos a ideas interconectadas acerca de qué explica la salud poblacional. constituye el núcleo meto- 48 .

La imposición de las desigualdades inherentes a estas relaciones afectarán desigualmente la salud y bienestar de cada grupo. (2) lo que los epidemiólogos miden en un nivel poblacional son agregados de estas elecciones individuales. condiciones en el sitio de trabajo y discriminación basada en el género. disponibilidad de viviendas para grupos de bajos ingresos. Los términos usados para expresar estas relaciones incluyen clase social. género y sexismo y raza/etnia y racismo. La investigación relacionada al tema explícitamente hablará de políticas sociales y prioridades políticas (por ejemplo. es lo que distingue a nuestra disciplina de otras ciencias de base poblacional (por ejemplo. Estos supuestos no establecidos. y (3) intervenciones individualizadas pueden alterar la distribución de estas elecciones y en ultima instancia la enfermedad. la elaboración de hipótesis y el surgimiento del conocimiento inician con un marco teórico. determina ampliamente lo que nosotros sabemos. En el caso de las mujeres y el SIDA. Epidemiología y sociedad. la raza/etnia. control del trabajador(a) sobre si prestará servicio. Entonces. y (3) las intervenciones a nivel poblacional cambiarán las condiciones estructurales que causan la deprivación material y social. nosotros sostenemos que la teoría epidemiológica debería ser ampliamente conocida y debatida en nuestra investigación y entrenamiento. la que incluye una variedad de condiciones de trabajo que afectan el riesgo de exposición al VIH. una teoría de la producción social de la enfermedad conceptualiza los determinantes de la distribución de la enfermedad como relaciones sociales y económicas forjadas por una estructura social política y económica. acceso a recursos relacionados con la salud. Los grupos sociales definidos por estas relaciones son protegidos o lesionados diferencialmente por su posición relativa entre ellos. al que estamos llamando teoría epidemiológica. lo que consideramos cognoscible y lo que ignoramos. patogenia) mientras que el nuestro está en las vías sociales y biológicas que explican la distribución de la enfermedad en poblaciones. la demografía o la sociología cuantitativa) igualmente preocupadas sobre los diseños de estudio válidos. el análisis de datos y la inferencia causal. Como sugieren estos dos ejemplos contrastantes. características de los clientes. (2) lo que los epidemiólogos miden a nivel poblacional son atributos de estas posiciones sociales. Reflexionando sobre la deprivación social de las prostitutas estas condiciones incluyen la localización del trabajo (en la calle. las teorías de la producción social de la enfermedad guiarán a los epidemiólogos a investigar cómo las desigualdades económicas basadas en el género pueden afectar la capacidad de las mujeres para determinar el uso sexual de sus cuerpos. orientación sexual y otros atributos. la investigación sobre la base de las premisas de un marco de estilos de vida se enfoca en el uso inadecuado de condones (y de agujas estériles) como la principal explicación para los patrones de la incidencia de VIH entre y a través de diferentes regiones geográficas. Las hipótesis que surjan de esta teoría propondrán explicaciones de la transmisión del VIH con relación a: clase social. y no la metodología. En contraste. son frecuentes en la literatura epidemiológica en VIH (y en otras enfermedades). 49 . burdeles u hogares privados). Así.de vida establecen: (1) los individuos escogen formas de vivir que tienen consecuencias en la salud. Los estudios de prostitución y VIH reconocen la compleja estructura ocupacional 3 de ésta. Después de todo. en clubes. y por tanto alterarán la distribución social de la enfermedad. incluyendo sus comportamientos. las ideas para los estudios. la teoría epidemiológica. diseños e interpretaciones en estos supuestos. Por ejemplo. así como de enfermedades de transmisión sexual. Esta teoría también explicará la prostitución como una estrategia económica de sobrevivencia que tiene su propia economía política. La teoría epidemiológica también distingue nuestro campo de otras disciplinas biomédicas debido a que su foco está solamente en procesos biológicos (por ejemplo. pero poderosos. las teorías sobre la producción social de la enfermedad proveerán ideas explicativas interconectadas que establecen: (1) la posición social relativa de las personas moldea sus exposiciones. Este marco. ¿Qué podría significar atribuir a las relaciones económicas y sociales un papel en la explicación de la distribución de VIH entre y a través de poblaciones? La vigilancia en VIH basada en este acercamiento enfatiza los vínculos entre riesgo aumentado de infección por VIH y ser parte de grupos definidos por su deprivación económica y discriminación racial. empleo y proporcionar educación) como cofactores críticos en la diseminación geográfica del SIDA en los Estados Unidos. control del trabajador(a) sobre los servicios que prestará y opciones para la protección de violencia física o psíquica. Los investigadores basan sus hipótesis de estudio.

racismo. las preguntas son: ¿las causas descansan en malos genes? ¿malos comportamientos? ¿ó la acumulación de malas condiciones de vida y de trabajo nacidas de notorias políticas sociales pasadas y presentes?7-8 La tensión fundamental. necesitamos teoría. teoría “Ambos. psicosocial. pero solo si los cambios en el pensamiento se manifiestan por ellos mismos en hechos cambiados. hechos nuevos fundamentales pueden ser descubiertos solo a través de un nuevo pensamiento. o lo que no se verá. James S. es hablar de incorporación. Profesor del Departamento de Salud Pública. Esto se debe a que la teoría nos ayuda a estructurar nuestras ideas. James McCune Smith (1811-1865) y el Dr.” Richard Levins y Richard Lewontin (1987) The Dialectical Biologist. en características innatas versus impuestas. se incorpora. Considérese solo los siglos de debate en los EUA sobre la mala salud de los negros americanos. y en lo que consideremos factible o irresoluble. Aug 2001 V30 pp 668-677 50 . Harvard School of Public Health Palabras clave: Ecología. simultáneamente. reviso las teorías clave usadas por los epidemiólogos sociales y subrayo la necesidad de desarrollar teorías útiles para el siglo XXI. ¿o porque ellos son esclavizados? –como argumentaban el Dr. como se manifiestan en el pasado y el presente. es por esto que la teoría es la clave. En vez de ello. entonces y ahora. en lo que consideremos cognoscible o irrelevante. En el debate contemporáneo. raza/etnia. Discutir con las nociones de causación suscita. Las observaciones en las disparidades en salud.” Ludwig Fleck (1935) Genesis and Development of a Scientific Fact. pensamiento y hechos son intercambiantes. En el Corpus Hipocráticus4 y en los textos tempranos de la antigua medicina china5 pueden encontrarse comentarios en este sentido. ciencia social.1 “Una vez que uno reconoce que el estado del arte es un producto social. sin embargo. literalmente. La “epidemiología social” gana un nombre… Construida sobre modelos holísticos de salud desarrollados entre la primera y segunda guerras mundiales13 y en el marco de la medicina social creada en los 1940´s14-16. Inversamente. UNAM *International Journal of Epidemiology. en orientar lo que será visto. hablar de teoría es hablar. En este artículo. es en la mitad del siglo XX que la “epidemiología social” adquiere su nombre como Traducción: Rafael González Guzmán. género. dos de los primeros médicos afro americanos reconocidos6. Rock (1825-1866). determinantes sociales de la salud. En los 1830´s y 40´s escuelas contrarias preguntaban: ¿se debe a que los negros son intrínsecamente inferiores a los blancos? –el punto de vista mayoritario–. está entre teorías que buscan causas de las desigualdades sociales en la salud. explícita o implícita. o individuales versus sociales. un mundo en el cual somos solo una especie biológica entre muchas y cuyo trabajo e ideas. literalmente. en consecuencia.Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI: una perspectiva ecosocial* Nancy Krieger Departamento de Salud y Comportamiento Social. anoto el surgimiento de la autodenominada epidemiología social a mediados del siglo XX. Aun a pesar del papel clave de la teoría. Facultad de Medicina. por medio de conjuntos de ideas relacionadas y cuya plausibilidad puede ser puesta a prueba por la acción humana y el pensamiento1-3. Una razón es que es muy obvio que los patrones poblacionales de buena y mala salud reflejan las distribuciones poblacionales de deprivación y privilegio. el mundo a nuestro alrededor.2 Teoría n epidemiología social. epidemiología. biológicamente. es escasa la literatura articulando marcos teóricos que orienten la investigación y debates en epidemiología social –y en epidemiología en su sentido amplio–9-12. enfermedad y bienestar. desigualdad. la pregunta central se convierte en ¿quién y qué son los responsables por los patrones poblacionales de salud. Para conceptuar y elucidar los miles de procesos biológicos y sociales que resultan en la incorporación y sus manifestaciones en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones. han transformado la faz de la tierra. El asunto es cómo. no solo discusiones filosóficas complejas sino también. de sociedad y de biología. clase social. socioeconómico. su marco conceptual y metodologías aceptadas y de hacer elecciones concientes de investigación. Como argumentaré. no necesariamente se tradu- E cen en un entendimiento común de la causa. así como para explicar conexiones causales entre fenómenos específicos en y entre dominios específicos. uno es más libre de mirar críticamente la agenda de nuestra ciencia. asuntos de responsabilidad y de intervención: no basta meramente con invocar nociones abstractas de “sociedad” y de “genes” sin cuerpo. en el caso de la epidemiología social. y en las cambiantes desigualdades sociales en salud? No es sorprendente que teorizar sobre las desigualdades sociales en salud vaya a fondo. ciencia política.

En lo que difieren es en sus respectivos énfasis en diferentes aspectos de las condiciones biológicas y sociales que dan forma a la salud de la población. típicamente una entidad exógena que actúa en un huésped particular. Gartly Jaco. Empecemos con la teoría psicosocial. Las tres principales las enfermedades al stress físico y psicológiteorías invocadas por los epidemiólogos sociales co. publicado por S. al matrimonio de los marcos sociológicos con la investigación epidemiológica. A fin del siglo.000 artículos indexados en Medline por la palabra “epidemiología” entre 1966 y 2000. en efecto. explicar las desigualdades sociales en salud. coeditado por Lisa Berkman e Ichiro Kawachi23. Aparecieron artículos con títulos como: “Contributions of social epidemiology to the study of medical care systems”. ¿existen clases o categorías 2 51 . debedos. aparentemente. la terminología se derrite al considerar ¡un “huésped” que tiene un “agente”! El “Ambiente”. publicado en 1958: “Patients. sin distinciones entre el mundo natural.ped”30. sirve como una categoría que incluye todo. distribución de la enfermedad. sin embarlos 1940´s y 50´s vinculando la vulnerabilidad a go. creamos y que de lo cual podemos hacer responsable a cualquier otro. mos investigar los factores que afectan la susceptiTodas buscan elucidar principios capaces de bilidad.tal. sólo 4% emplean la palabra “social”. año de la muerte de Cassel. y –como a Reeder seguramente le decepcionaría saber. y toLa pregunta que encara la investigación epidedas representan lo que yo llamaría teorías de la miológica es.29.1% La importancia del modelo “agente-huéspedestán adicionalmente indexados por el término ambiente” para el modelo psicosocial se muestra “teoría”. El término reaparecerá en la introducción de uno de los primeros libros que unen ciencias conductuales y médicas. Ganando complejidad y sin una responsabilidad explícita sobre el papel de lo social. en cómo integran las explicaciones biológicas y sociales y por tanto en sus recomendaciones para la acción.28. se desarrolla sobre marcos elaborados en La epidemiología social contemporánea. su génesis puede ser ubicada en problemas que los paradigmas previos no explicaban. Cassel argumenta que para explicar teoría ecosocial y marcos de multiniveles relacionala distribución de la enfermedad. en este caso. y está incluido en el título del siguiente libro de Jaco.13. Como típicamente ocurre con las teorías científicas1-3. “The Social Epidemiology of Mental Disorders: a Psiquiatric Survey of Texas”. Physhicians and Illness: Sourcebook in Behaivoral Science and Medicine”18. Este artículo. entonces. sin embargo. ¿porqué no todas las personas expuestas a gérmenes se infectaban? y ¿porqué no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad?25-26 Una respuesta. Yankauer posteriormente fue el editor del American Journal of Public Health. editado por E. Definiendo la “epidemiología social” como “el estudio del papel de los factores sociales en la etiología de la enfermedad”. del cual somos parte los humanos y el cual podemos transformar. Reeder presenta un discurso en la Sociedad Sociológica Americana llamado “Social epidemiology: an appraisal”20. En poco tiempo el término “epidemiología social” fue incluido en la literatura epidemiológica. publicado en el American Jourlogía social. A pesar de estos avances. años en los que la epidemiología estudia más intensamente el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. (2) producción social de la en“modernas” la exposición a agentes patógenos es fermedad y/o economía política de la salud. A pesar de esta expansión conceptual. aparece por primera vez en el título de un artículo publicado por Alfred Yankauer en la American Sociological Review en 1950: “The relationship of fetal and infant mortality to residential segregation: in inquiry into social epidemiology”17. la última obra de John Cassel (1921-76) “La contribución del medio social a la resistencia del huésTendencias teóricas actuales en epidemio. un tema nuevo para su época. Es evidente que existe un espacio para el en el título de uno de sus artículos aun definitorios: mejoramiento y la reflexión. nal of Epidemiology en 1976. varios supuestos restrictivos aun permean el lenguaje del nuevo marco.27 y refinada en los 50´s. En 1969 existe ya una familiarización del campo tal que Leo G. permanece vinculado al de agente que es. es sensato. publicado en 196019. El término. publicado por Saxon Graham et al en 197222. y “Social epidemiology and the prevention of cancer”. él afirma que la “epidemiología social… busca extender el campo de investigación para incluir variables y conceptos desprendidos de una teoría” – llamando. Teoría psicosocial. el modelo se vuelve progresivamente difuso y por 1960 nace la red de la causalidad sin araña10 (“spiderless web of causation”). y (3) omnipresente.menos del 0. es expandir el marco etiológico de un simple “agente” a el de “agente. y las instituciones y prácticas sociales que. es publicado el primer libro con el título Social Epidemiology. Leonard Syme en 197121. Por ejemplo el término “Agency” (traducido al español como intervención). la cual presupone pero no puede reducirse a las teorías de la causación de la enfermedad. darse cuenta de que entre los cerca de 432. no se encuentra sin teorías. huésped y ambiente”28. entonces. dada por primera vez en los 1920´s13.29 Plantea que en las sociedades son: (1) psicosocial. como humanos. por otra parte.

Afortunadamente nuevas adiciones que ganan influencia son apreciable.nes marxistas y su defensa de los análisis ción es que los estresores psicosociales pueden ser “materialistas” de la salud: “La hipertensión en la patógenicos directamente mas que alterar sólo la sociedad americana: una introducción a la epide- 52 3 . Su foco está en las respuestas al stress y. recibe poca atención. psiconeuroinmunología32 y biopsicosocial33Un segundo marco teórico.esta escuela de pensamiento –emergiendo de los bio. estos factores psicosociales. el eje hipo.nomía política de la salud. actuando como un amortiguador de lo anterior. el sobre trabajo. sino las circunstancias previas.ra de “contra corriente y a favor de la corriente” mente más cortas. en sus propias palabras. ubicuos o no. o cosas por el estilo”30. considerados juntos. Se le concede menos atención. status marginal en la sociedad que incluye el aislamiento. por ejemplo. “La producción so50 y –recordando los orígetálamo-hipofisiario-adrenal y los sistemas cardiovas. desorganización social30 y cambio social rápido30. aparecen sólo en 40 artículos de Medline. desde la vida in útero–36 la “carga alostática” llama la atención sobre los efectos de largo plazo tanto de estresores agudos como crónicos. Una de ellas es “alostasis”. entonces. Preguntarse sobre estos últimos problela epidemiología psicosocial.está sostenida por políticas sociales y económicas. la intervención mas factible y prometedora para reducir la enfermedad será “mejorar y fortalecer los apoyos sociales más que reducir la exposición a estresores” 30. logía31. 38-41 En resumen. teórica y empíricamente a: (1) quién y qué genera agresiones y amortiguadores psicosociales y (2) cómo su distribución –junto con agentes físicos. en las naciones prósperas los factores modificadores no incluirían preferentemente el “estado nutricional.medad” y/o “economía política de la salud” Sus artículos aparecen con títulos tales como: “Un actividad crónica” de sistemas “que protegen al organismo en respuesta al stress interno y externo”. esquizofrenia y suicidio. la “ventaja psicosocial” dada por “apoyo social” 30.invocada crecientemente en la epidemiología social 43-45 Regresando a los análisis de la salud de ducida como una alternativa a “homeostasis” en actual. metabólico e inmune” 35. Desplazando la atención de la “etiología específica” a la “susceptibilidad generalizada” –sabiendo que las enfermedades que una persona llega a tener dependen de sus exposiciones previas–30 Cassel llega a la conclusión de que.ía política de la enfermedad” . nos lleva a otras escuelas de las palabras “psicosocial” y “epidemiología” juntas pensamiento.se enfoca entonces introducido por Bruce Mc Ewen para des. el marco psicosocial dirige la atención a respuestas biológicas endógenas en respuesta a las interacciones humanas. mas. parafraseando al penúltimo lamento de Aaron Antonovsky´s42 (1923-1994). en la necesidad de apoyos psicosociales. y la pregunta de qué niveles de cambio de stress son suficientes para explicar las tendencias seculares en la enfermedad y muerte. no obstante.de factores ambientales que son capaces de cambiar la resistencia humana de manera importante creando subconjuntos de la población más o menos susceptibles a estos agentes ubicuos en nuestro ambiente?30 Para Cassel. Si esto es así. Desde el punto de vista de Cassel. en consecuencia. la fatiga. 30 La hipótesis central de Cassel es que el “medio ambiente social” altera la susceptibilidad del huésped afectando la función neuroendócrina. surgen Producción social de la enfermedad / econuevos términos –tales como psiconeuroendocrino. Una nueva implica. cribir “el uso y desgaste de la sobreactividad o sub. 1988 por Peter Sterling y Joseph Eyer para describir sistemas que logran equilibrio a través del cam. caso para reenfocar contra la corriente: la econom49 incluido “el sistema nervioso autónomo. los cuales –a pesar de que son definidos de manera distinta por diversas escuelas37 están construidos (y discutidos) como ventajas psicosociales a nivel poblacional las cuales mantienen a la población sana a través de influenciar normas y fortalecer los lazos de la “sociedad civil”. tuberculosis.en lo que ella llama “producción social de la enfer46-48. Otro nuevo trabajo extiende la perspectiva de Cassel al enfocarse en el “capital social” y en la “cohesión social”. susceptibilidad.cial de la enfermedad” cular. en las personas estresadas. entre 1995 y 1996 este número sube a cerca de 1200.30 privación y. explican el rompecabezas de porqué grupos sociales particulares tienen un riesgo desproporcionado de enfermedades por demás distintas. excepto en lo que se refiere a periodos de cambio social rápido. cuyos prefijos señalan algunos conceptos importanatribuye la “agencia” (de ser agente de) a la metáfotes que aun no han surgido.34 Su concepto sucesor “carga alostática”. Factores más prometedores podrían ser lo que el llama “medio social” que incluye los factores psicosociales generados por la interacción humana. así como de los 1930´s y 40´s. es políticamente turbulentos 1960´s y 70´s. De manera consonante con la perspectiva emergente de cursos de vida –la cual establece que el estado de salud a cualquier edad refleja no solo las condiciones actuales. químicos o biológicos. los 1830´s y 40´s. Indicando que hay “en el aire” nuevas ideas. Su lista de factores psicosociales relevantes incluye: jerarquías dominantes30. Entre 1966 y 1974. el estudio de porqué una persona nada bien y otros se ahogan cuando son echados a un río desplaza al estudio de quién esta siendo arrojado a la corriente –y qué más puede haber Después de la investigación de Cassel florecerá en el agua. intro. El tiempo también ocupa el asiento trasero.

son publicados en revistas que no están en la lista regular de revisión de muchos epidemiólogos –por ejemplo.62 Los problemas actuales relacionados con esto incluyen: ¿cuáles son los impactos en la salud de la creciente desigualdad en el ingreso. acuerdos de comercio. y el Review of Radical Political Economics. estos análisis teóricos examinan la interdependencia de las manifestaciones institucionales e interpersonales de las injustas relaciones de poder. los análisis conceptuales y empíricos iniciales se dirigieron predominantemente a las desigualdades de clase en la salud y entre naciones. Retrabajando los temas de responsabilidad e intervención. el International Journal of Health Services. políticas y económicas. 46-48. y por tanto. surgiendo en parte como una crítica a la proliferación de teorías del “estilo de vida” que culpan a la víctima. fundado en 1971 por Vicente Navarro52. son la raíz –o la causa “fundamental”. una analista británica de política sanitaria46 y Epidemiología. un epidemiólogo ecuatoriano. se analizan en relación a quién se beneficia de qué políticas y prácticas específicas y a qué costo. la contaminación ilícita y la mercantilización de virtualmente toda actividad. 77. 39. 60 Una tercera es la mayor familiarización con el campo emergente de los derechos humanos –complementado por los análisis de quién se favorece negando o violándolos– que posiblemente mejorará la eficacia en el mundo real del trabajo de los epidemiólogos. también. 53 Por 1979. 56 Dentro de esta tendencia. o por los niveles absolutos o relativos de gasto en programas sociales versus los militares o en las prisiones.61. 63.68. tanto el crecimiento económico como las acciones de salud pública.60 de las desigualdades en salud. proveyéndolo de un marco de trabajo sistemático para delinear la responsabilidad gubernamental para promover la salud. 48 Estos nuevos análisis. 63. revalorados de esta manera. asimismo. si ese crecimiento económico exacerba la desigualdad económica80 y si las intervenciones en salud pública son más accesibles y aceptables para los individuos ricos.76 El llamado a la acción implícito en estos marcos es así. Algunos asuntos relevantes tratados son: ¿cuáles son las consecuencias en la salud por sufrir formas económicas y no económicas de discriminación racial7-8. especialmente a las comunidades de color pobres. al menos por políticas públicas saludables. incluidas las barreras estructurales a la gente para vivir saludablemente. en primera instan- 53 4 . las fuentes para contrarrestar estas condiciones adversas son replanteadas: no más “amorti- guadores” sino estrategias para el “empoderamiento” de la comunidad (no sólo de los individuos) y cambio social. de tal forma que los menos pueden permanecer ricos (o enriquecerse más) mientras que los más son pobres59 –refiriéndose ya sea a naciones o a clases sociales en un país específico. y como actúan a en y a través de distintas posiciones económicas y entre y a través de diversas sociedades. y que enfatizan la “responsabilidad” de los individuos para “elegir” los así llamados “estilos de vida saludables” y así luchar mejor contra el stress. La hipótesis subyacente es que las instituciones y sus decisiones.54-56 explícitamente señalan los determinantes económicos y políticos de la salud y la enfermedad. libertad política y justicia social y económica” 68 De acuerdo a la perspectiva de producción social de la enfermedad / economía política de la salud surgen cuatro implicaciones para la acción.79 Otra es que si no se atiende la equidad social. podrían agravar las desigualdades en salud. necesidad o deseo humanos? ¿Cuál es. especialmente por políticas redistributivas para reducir la pobreza y la desigualdad en el ingreso. 56. Los determinantes de la salud. o de los acuerdos de libre comercio impuestos por la Organización Mundial de Comercio? Otros análisis se dirigen a las desigualdades sociales que involucran raza/etnia. los amplios contornos teóricos de esta tendencia fueron comprimidos en dos libros: The Political Economy of Health. 46.53-58 Se ocupan de las prioridades de acumulación del capital y su reforzamiento por el Estado. leyes laborales y ambientales. el impacto en la salud pública de las políticas estatales que imponen estas prioridades? –ya sea por la regulación o desregulación de las corporaciones. o de los civiles y militares que vergonzosamente discriminan física y verbalmente a lesbianas. inadecuados esquemas de pagos de salarios. Una es que las estrategias para mejorar la salud de la población requieren de una visión de justicia social. de los programas de ajuste estructural impuestos por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial. o por relaciones diplomáticas con otros países a través de la dominación económica o incluso su invasión militar. sin embargo. Economía Medicina y Política de Jaime Breilh. o por aprobación o revocación (o apoyo o abandono) de tarifas de impuestos. gays y transexuales? 71-75 Los movimientos de justicia ambiental emergentes. son quienes crean. fortunas industriales y tasas de interés. o de la dominación y abuso del hombre sobre la mujer68-70. género y sexualidad. Sus problemas centrales incluyen: ¿Cómo la prioridad de acumular capital sobre las necesidades humanas afecta la salud. establecida. fortalecen y perpetúan los privilegios sociales y económicos y la desigualdad. Estos y otros artículos semejantes. respaldada por una organización activa para cambiar políticas y normas sociales y económicas injustas.miología materialista histórica” 51. tal como se evidencia en la lesiva organización del trabajo y la exposición a sustancias peligrosas.78 si no es que por “campañas más amplias por el desarrollo sustentable.63-67 de las políticas neoliberales a favor de desmantelar el estado de bienestar. proporcionan una atención crítica a las decisiones empresariales y la complicidad gubernamental en la transferencia de residuos tóxicos a los países pobres y a las regiones pobres de los países ricos. de Lesley Doyal.

las nociones de ecodel cáncer de mama. o una red de la causalidad sin análisis se basan en apreciaciones críticas de la araña en dos dimensiones. de lo estático/modular al curso cierto a medias: mientras que la atención médica de vida. 14-16 Teoría ecosocial y perspectivas multinivel dinámicas.en forma de pastel. sistemáticamente. enfermedad y bienestar en marcos multinivel que integren un razonamiento relación a cada nivel de organización biológica.82 biológico y social e historia.94-96 Y. con su imagen de “cajas chide asegurar estándares de vida adecuados y redunas” refiriéndose a “sistemas interactivos” aniciendo la desigualdad económica. En el fondo está dados.84 Un un arbusto de vida entretejida en cada escala.de la evolución (escrita ampliamente. En el caso –y no tanto metafóricamente. por ejemplo aquellas de para guiar la búsqueda y la acción. Moverse de una lógica de mente da origen al análisis de los patrones actuales “lo uno o lo otro” a una de “ambos” requiere de y cambiantes de salud. 93 y. políticos. un término que introduje sis convencionales en la explicación de la porción en 1994. 61. bajo la Declaración Universal de los derechos Humanos de 1848 y su reconocimiento de la indivisibilidad e interdependencia de los derechos civiles.taciones contrapuestas) dirige las disciplinas bio89 Dicho de otra manera. propuesta por Mervyn las desigualdades sociales en salud en la dirección Susser en 1996. 54 5 .86 Sin “presente pasado” y cuyos tres ejes se extienembargo. trabajo sin el cual –que es el que tenemos que hacer– es imposible medir el progreso y los obstáculos para reducir dichas desigualdades sociales en salud. 83.77. con la metáfora visual de un fractal de de casos no atribuibles a dichos factores.. con el entramado social que los tampoco ofrecerá principios para pensar de inicio a diferentes grupos sociales diariamente refuerfin. 2.. específicamente en el caso de la económicas (aunque cuenten con costos y conseteoría ecosocial. sociales de la salud en la población. son multidimensionales y dinámicas.62. políticas esto de principios integrales (y comprobables) útiles pecíficas de salud pública. brados: pero podrían estar tan constreñidas como los análi1. importan ambas: mejorar lógicas que van de la paleontología a la biología los estándares de vida y las intervenciones no molecular.. con interprena.la “perspectiva de sistemas ecológico sociamedades infecciosas en el Reino Unido y Estados les” invocada por Anthony Mc Michael en 1999. esto sólo es mo a lo lejano. 10. estos submoleculares” 9. de la “sociedad” a “partículas moleculares o relativos entre grupos sociales especificados. cuáles intervenciones y polítizan o buscan alterar. Unidos era debido principalmente a una mejora en ilustrada por un cubo en el que se representa el la nutrición. cohabitando. cada uno con sus estructuras y relacioel famoso argumento de Thomas McKeown (1914nes localizadas.92 las nuevas imágenes son tectores. 45 per se puede reclamar poco crédito en el declive de la incidencia o mortalidad después de la Segunda Su meta no es una teoría totalizadora que expliGuerra Mundial. como la teoría limpieza del agua o la de eliminar tuberculosis bovi. muchos de los cuales. irónicamente. los análisis delogía. paso entonces a ver los nuevos esfuerzos teóricos en epidemiología social construyéndose sobre las ideas previas inculcadas por la “medicina social” en los 1940´s. 85.Tal vez. también ha cambiado evocando literalmente investigación epidemiológica tradicional. un signo del fermento del pensamiento en epidemiología social actual es el hecho de que las descripciones gráficas de los nuevos marcos para Sin embargo. la perspectiva En lugar de las imágenes previas –sean las de un de producción social de la enfermedad / economía triángulo conectando “agente”.78. Enfocándose en los riesgos lógica. dados a lo largo de una escala de organización bio10 La biología es opaca. se niegan a permanecer en un solo plano. edad a y número de embarazos). a pesar de sus contribuciones inexplicar los patrones de la distribución de la enfervaluables en la identificación de los determinantes medad. uso de anticonneta. fueron también de fundamental importancia. edad de la menarca. 10 cas de salud pública se necesitan para estrechar 2.45. por ejemplo. En la otra dirección. lo cual se proyecta hacia el futuro. económicos sociales y culturales. Me referiré a tres marcos explícitamente nomceptivos orales. 87.93 La terminocaracterísticas a nivel individual identificadas por la logía. y no a intervenciones médicas. 1988) de que el declive en la mortalidad por enfer3. el crecimiento por sí solo tampoco que todo (y por tanto nada). como Simón Szreter y otros historiadores den de lo individual a lo poblacional. sino generar un conjunmejora la salud.teoría “ecosocial”. “huésped” y política de la salud. de lo próxide la salud pública han demostrado. cia. énfasis en las “causas sociales fundamentales” 60 micro a macro. 91 o una gráfica “causal” distribución poblacional de factores de riesgo y pro. aporta pocos principios de qué “ambiente”28 o una “cadena de causas” 90 acomoes lo que están determinando esos determinantes. 81 Y la cuarta es que los epidemiólogos sociales deberían ser actores clave para asegurar la viabilidad de la actividad de monitorear las desigualdades sociales en salud.“eco epidemiología”. su imagen de fractal deliberadacuencias económicas). desuna variedad de factores de riesgo reproductivos arrollándose en y alterando a nuestro dinámico pla(por ejemplo. situando a los humanos como una especie berían enfocarse en los determinantes sociales de notable entre muchas otras.

10 1. expresada en vías de y conocimiento sobre el encarnamiento. 4. sean relativamente pequeños y rápidos (por ejemplo catálisis enzimática) o amplios y lentos (por ejemplo. hogar. el acercamiento ecosocial (pero no necesariamente los otros marcos multinivel) abarca ampliamente la perspectiva de la producción social de la enfermedad.. negocios y sector público). Reconociendo.vías de encarnamiento. Es revelador. sociedad. plantear sus problemas. (en inglés embodiment). inter o supranacional) y en múltiples dominios (por ejemplo.98 Temas centrales a una aproximación ecológica son los concernientes a: 1. la importancia de los procesos sociales. Desde una perspectiva ecosocial. órgano.ecológica y social (por ejemplo. ecosistema) como se manifiestan en cada escala.. simples principios de un mapa mental.entendimiento de fenómenos únicos en relación a procesos generales: en el caso de las poblaciones. no hay dos bosques idénticos.estados dinámicos: reflejando la interacción de “entradas” animadas e inanimadas y “salidas”.. políticos y económicos en la formación de los perfiles epidemiológicos. 99.escala: referente a las dimensiones cuantificables de fenómenos espacio temporales observados.. 2. 5. Así.encarnación (incorporación.. hogares e individuos y también la responsabilidad e intervención de los epidemiólogos y otros científicos sobre las teorías usadas e ignoradas para explicar las desigualdades sociales en salud. con el reconocimiento de que los fenómenos y procesos operativos pueden ser dependientes de la escala (por ejemplo. sin embargo. 3. en el tiempo y el espacio. estructuradas simultáneamente por: (a) arreglos sociales de poder y propiedad y formas cambiantes de producción. Al hacer esto. el mundo material y social en el cual vivimos. longevidad y degradación o declive. escuela u otros establecimientos públicos). regional. con cada factor y su distribución. sin embargo. infección y renovación de los susceptibles para una enfermedad infecciosa específica). Se requiere mayor elaboración. tal vez pueda espolear al trabajo que se necesita realizar. distinguen la teoría ecológica de las diversas teorías sociales bajo las cuales descansan estos y otros marcos epidemiológico sociales.. 3.responsabilidad e intervención. un concepto que se refiere a cómo. los factores relevantes de la autorregulación corporal de la temperatura corporal difieren de aquellos involucrados en la autorregulación de la temperatura global de la tierra). Centrados en la pregunta guía de “¿quién y qué conduce los patrones actuales y cambiantes de desigualdades en salud?”. un corolario es que. sin embargo. los constructos ecológico-sociales al menos incluyen: 7. vecindario. población. 4. 2. tienen importantes características y procesos en común relevantes para entender su génesis. dos de estos marcos –”ecosocial” y “perspectiva de sistemas ecológico-sociales”– adicional y explícitamente indican en sus variados nombres que el análisis ecológico no sustituye o es una metáfora del análisis social. Mas bien. por ejemplo. 97. la incorporación en su nombre del prefijo “eco” o el término “ecológico”.100 Estos marcos epidemiológico sociales multinivel son aun esquemáticos.. ayudando a incorporarla en los análisis biológicos y ecológicos igualmente ricos. consumo y reproducción y (b) limitaciones y posibilidades de nuestra biología. micras o kilómetros. literalmente. usando tanto modelos mínimos idealizados y modelos detallados –ambos para proporcionar inteligilibilidad a lo complejo y debido a que los experimentos en gran escala son rara vez posibles. es posible formular varios constructos que inicialmente pueden servir como una agenda mental para la investigación epidemiológica. es una ciencia dedicada al estudio de la evolución de las interacciones entre los organismos vivos y la materia inanimada y la energía. esto es. para cada uno de estos marcos. nuestro contexto ecológico y nuestra historia individual..nivel de organización: teorizado o inferido. ya sean medidos en nanosegundos o milenios. en relación a instituciones (gobierno. familia. trabajo. célula. nacional. organismo individual. expresada en vías de incorporación. después de todo. incorporamos biológicamente. en relación a nichos ecológicos relevantes y manifiestos en procesos que se desarrollan en escalas espacio tiempo múltiples. De manera concomitante sus aplicaciones explícitas a la investigación etiológica y a las posibles intervenciones apenas se están iniciando. da- 55 6 . conceptualizados en múltiples niveles (individual. en relación a jerarquías anidadas (unas dentro de otras). La ecología.. trayectorias de nuestro desarrollo biológico y social. de individuos a poblaciones a ecosistemas. estos marcos se suman a otras perspectivas teóricas que invocan a la “ecología” como una metáfora. susceptibilidad y resistencia.modelaje matemático: usado para iluminar cómo agrupamientos de organismos y procesos trabajan juntos. por ejemplo “ecología social” o “ecología humana” cuyo uso de analogías orgánicas oscurece la responsabilidad de las divisiones y procesos sociales reinterpretándolos como fenómenos “naturales” (por ejemplo migración a las ciudades y el cambio en la situación social como análogo a la descendencia de las plantas). como están establecidas por la historia evolutiva de nuestra especie. comunidad. de la concepción a la muerte. un corolario es ningún aspecto de nuestra biología puede entenderse sin el conocimiento de las formas de vida individuales y sociales.acumulación interactiva entre exposición.

Para dos sitios. 109 Causalmente. la paridad está igualmente asociada entre hombres y mujeres con riesgo de tres tipos de cáncer: oral y faríngeo (reflejando un mayor uso de tabaco entre hombres y mujeres sin niños. cómo una perspectiva ecosocial puede contribuir a desenredar el inexplicable exceso de riesgo de hipertensión en afroamericanos.104 Un asunto relacionado con la “responsabilidad e intervención”. la segregación.7. el embarazo disminuye el riesgo de cáncer de mama en el curso de la vida si ocurre tempranamente. “vías de encarnamiento” y la “interacción dinámica y acumulativa entre exposición. así como con la escala y el nivel. afectan la edad al primer embarazo. residencial y ocupacional. permite una mayor deprivación económica entre los afroamericanos y una mayor probabilidad de vivir en colonias sin buenos supermercados. 83. generalmente en ascenso.das distintas posibles explicaciones causales a diferentes escalas y niveles. 84.. adicionalmente discutiría con los puntos de vista de género que establecen a las hormonas como determinantes primarios de la salud de las mujeres. también. 84. dado que las mujeres más educadas tienden a tener niños siendo mayores. la paridad se asocia con su incidencia sólo entre mujeres. el fenómeno del embarazo en relación al riesgo de cáncer.103 Un enfoque ecosocial. especialmente si ocurre después de los 35 años.106 Este es en parte el pensamiento bajo la nueva investigación etiológica en cáncer de mama y contaminación ambiental. 106-108 Un pensamiento fresco e integrador parecido ha motivado a un estudio reciente que incluye hombres y mujeres. y solo para mujeres. 84. especialmente en las sociedades desarrolladas ha estado. Una implicación de estos hallazgos es no suponer que la paridad ejerce efecto sólo por procesos biológicos relacionados con el embarazo. altas en grasa y sal y bajas en vegetales. la deprivación económica aumenta el riesgo de nacer prematuramente. los estudios epidemiológicos deberían nombrar y considerar explícitamente los beneficios y limitaciones de su escala y nivel de análisis particulares. 7 Yendo más allá de eclécticos conjuntos de factores de riesgo puramente psicológicos o económicos.102 y por tanto generando potencialmente nuevo conocimiento y nuevos terrenos de acción. para preguntarse cómo el embarazo en sí mismo es conceptualizado en relación con el cáncer de mama. 7. el plomo daña la función renal. los cuatro constructos ecosociales pueden ser usados sistemáticamente para proponer seis vías discretas multinivel vinculando expresiones de discriminación racial y su incorporación biológica a lo largo de la vida. Considérese. se cuestionará más allá de los determinantes sociales de la edad al primer embarazo. producción social de la enfermedad y ecosocial– podrían mostrar cómo las condiciones sociales. si las “respuestas” no están aun como relaciones causales.. igualmente. Considérese también. Las divisiones simplistas de lo social y lo biológico no son suficientes. incluyendo status social de la mujer. y por tanto lesionando el desarrollo renal y aumentando la probabilidad de retención crónica de sal. tiroides y enfermedad de Hodgkin. 68-70.110-112 2. la alternativa es considerar el significado social de la paridad aun cuando la biología del embarazo sea relevante. podemos iniciar a elucidar los patrones de salud. Este fenómeno a menudo es usado para explicar. 7 Estas son: 1. susceptibilidad y resistencia” deberían requerir analizar el embarazo en relación con la biología del desarrollo de la mama (especialmente la maduración de los lóbulos y ductos y también las tasas alteradas de apoptosis) así como sus efectos en el sistema endocrino (síntesis de hormonas hacia la mama y alteración en la magnitud y frecuencia de las fluctuaciones hormonales) y el sistema cardiovascular (vascularización aumentada de la mama).2. recordar o prever discriminación racial interpersonal 56 7 . sin embargo. en parte. sin embargo. el cual se pregunta si las relaciones entre paridad y la incidencia de cáncer se deben a la biología del embarazo o a otros factores sociales “que influyen a.8.101 – y nuestras construcciones sociales de la enfermedad–1.84 Es de notar que los tres marcos epidemiológico sociales –psicosocial.deprivación social y económica: por ejemplo.8.110. el tamaño de la familia”.104. porqué la incidencia de cáncer de mama aumenta con el ingreso y porqué su tasa ha subido durante el siglo XX (incrementos mayores o menores se deben a la menor edad de la menarca).113.105 El resultado neto sería reconceptualizar el embarazo no simplemente como una “exposición” sino también como un proceso biológico capaz de alterar la susceptibilidad a carcinógenos exógenos. Con estos constructos en mano. al menos la pregunta está hecha. pero posteriormente aumenta el riesgo. enfermedad y bienestar de las poblaciones como expresiones biológicas de relaciones sociales. como un ejemplo.trauma socialmente inflingido: percibir. 84 Los conceptos de “encarnamiento”. 7. o son influenciados por.114 3. aumentando el riesgo de hipertensión. disponibilidad de tecnología de control natal y acceso al aborto. tema que merece ser investigado en si mismo) y melanoma maligno para el cual la asociación paridad-riesgo ha sido previamente interpretada sólo en términos hormonales. el riesgo de hipertensión es aumentado por dietas baratas. y podemos. Permítasenos iniciar con el cáncer de mama. Como es bien sabido. empezar a ver cómo las relaciones sociales influyen nuestro más básico entendimiento biológico1.. y el nivel educacional de las mujeres.sustancias tóxicas y residuos peligrosos: la segregación residencial incrementa el riesgo de exposición a la pintura con plomo en viviendas viejas y a agua contaminada con plomo de los carros abandonados (debida a una mayor proximidad de las casas de las calles o “freeways”).

110. 112.8. El viejo adagio dice: “si tu no preguntas. 112. presión sanguínea) como expresiones mutables e incorporadas de racismo. el enfoque ecosocial.. 81.8. avanza más allá de los análisis de producción social de la enfermedad típicamente enfocados en las disparidades raciales y étnicas en la posición socioeconómica en los adultos51 para realzar la discriminación entre estratos de clase en especial del impacto biológico de la deprivación económica en la vida temprana. no sabes. peleamos y morimos.35. la que nos permite 57 8 .110. y la fecha menos de 25 estudios epidemiológicos han investigado explíci- tamente las consecuencias somáticas de la discriminación racial –apenas un 0. se extiende más allá de las explicaciones psicosociales basadas en el “coraje” y “hostilidad” 120. disparando la respuesta de pelear o huir. la teoría importa: tanto para definir la epidemiología social como para distinguir las tendencias en este campo. 7. la teoría adecuada nos es un lujo sino una necesidad.mercantilización dirigida de bienes: la comercialización dirigida de bebidas con alto contenido de alcohol a las comunidades negras aumenta la probabilidad de uso dañino de alcohol para reducir sentimientos desagradables. 101 Enfatizando sobre la responsabilidad.119 Adoptando los determinantes sociales ignorados por los acercamientos biomédicos. reduce el riesgo de hipertensión entre los afroamericanos. En conclusión.121 hacia fenómenos sociales –en este caso discriminación interpersonal e institucional– mostrando esas respuestas como mediadas por vías materiales. estas teorías. Sugiriéndonos que mucho trabajo está por hacerse.inadecuado cuidado de la salud: una pobre detección y manejo clínicos de la hipertensión entre los afroamericanos aumenta el riesgo de hipertensión no tratada y descontrolada. Iluminando la interacción acumulativa entre exposición.111. la descarga crónica de esta vía. Al enfocar nuestra atención en los sub teorizados y sub investigados determinantes biológicos y sociales conjugados de la distribución de la enfermedad.117 5.06% de los cerca de los 4000 artículos indexados por la palabra clave “raza” en Medline desde 1966. otros marcos para lograr la capacidad de los epidemiólogos sociales para analizar y proveer de evidencia útil para ubicar las miles de formas en que nosotros incorporamos y transformamos el entremezclado social y biológico en el que vivimos. a decir quién se beneficia con. no puedes actuar”. de forma que los datos disponibles estén estratificados por clase. sin embargo.36. susceptibilidad y resistencia. Si no es con estas teorías. el marco ecosocial inicia a mostrar un acercamiento integrado más sistemático capaz de generar nuevas hipótesis. y es responsable de. 7. resitúa las diferencias raciales alegadas en biología (por ejemplo.. pocas de las vías ha sido estudiadas extensamente.112 Así. las desigualdades sociales en salud.. y si tu no sabes. (2) financiando investigación etiológica interdisciplinaria para identificar los determinantes sociales y biológicos conjuntos de la enfermedad en escalas espacio temporales y niveles de organización adecuados. mas que reinterpretar factores identificados por un solo acercamiento (por ejemplo biológico) en términos de otro (por ejemplo social).34. conduciendo a mayor riesgo de hipertensión. Para generar los datos requeridos para probar y refinar nuestros marcos teóricos. la prioridad debería darse así a: (1) dar mayor valor a monitorear las desigualdades sociales en salud. y (3) financiando intervenciones basadas en los hallazgos de esta investigación –con la aprobación de las tres áreas prioritarias determinadas por coaliciones incluyendo a los sectores de la sociedad más amenazados por las desigualdades sociales en salud. Finalmente.118 6. aumenta la carga alostática.110 Estimulando la integración conceptual. trabajamos. 7. está por verse si alguno de los tres marcos teóricos discutidos en este artículo – psicosocial. el exceso de consumo de alcohol aumenta el riesgo de hipertensión. más que el simple agregar “biología” a nuestros análisis “sociales” o factores “sociales” a nuestros análisis “biológicos”.116 4. para medir el progreso y obstáculos en la reducción de las desigualdades sociales en salud. bajo la permisa de que nuestra humanidad común nos demanda no menos que esto si estamos para entender y rectificar las desigualdades sociales en salud. sin embargo. género y raza/etnia y cualquier otro grupo social sujeto a deprivación social y económica y discriminación. defiende la investigación coordinada y la acción conciente de las múltiples vías específicas y engranado a las actuales y cambiantes tasas de hipertensión. con la aplicación e implementación de la legislación para ilegalizar la discriminación racial.resistencia a la opresión racial: los recursos individuales y comunitarios y los movimientos sociales para la lucha contra el racismo y para reivindicar la dignidad. se necesitará elaborar. 7 Conclusión: la teoría importa. el enfoque ecosocial así.produce miedo e ira. amamos. 123 A fin de cuentas.8. Estos diversos marcos nos invitan a pensar crítica y sistemáticamente sobre las conexiones íntimas e integrales entre nuestra existencia social y biológica –y especialmente en el caso de las teorías de producción social de la enfermedad y la ecosocial. es la teoría la que inspira nuestras preguntas. potencialmente pueden dar nuevos campos de acción –y subrayar que la teoría. producción social de la enfermedad / economía política de la salud y ecosocial y otros marcos multinivel emergentes– están mejor situados para guiar la investigación epidemiológico social en el siglo XXI.115. jugamos. aun en forma naciente. sin acción es una promesa vacía. Si los epidemiólogos sociales están para obtener claridad sobre las causas y barreras para reducir las desigualdades sociales en salud. función renal.

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976 casos de picadura de alacrán a nivel nacional.679 1. Proyeciones de población INEGI.227.782 7.066 1.679 Defunciones 8 34 3 2 1 0 1 1 2 2 3 57 ¿A qué edades es más frecuente la picadura de alacrán? ¿En cuáles es más alta la mortalidad?. Secretaría de Salud. Proyeciones de población INEGI. SS En este cuaderno puede encontrar un texto que le indique cómo resolver estas preguntas.626.148 2.813.014 591.326 11. 66 . Secretaría de Salud.260.286.. Picaduras de alacrán en México En muchos estados del país la picadura de alacrán está entre las primeras 20 causas de consulta médica. 2005 Edad -1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64 65 y mas No dato Total Casos nuevos 1964 22139 28116 32068 29185 23853 62581 11209 15990 6608 13931 332 247976 Poblacion 1. En el año 2005 se reportaron 247.869 10.910.113 7.416.338 3. Fuentes: Información epidemiológica de morbilidad 2005.252 997. La distribución de casos y defunciones por entidad federativa se expone en el cuadro de abajo Casos nuevos y defunciones por piacdura de alacrán según entidad federativa.448 106. De ellos fallecieron 57 personas.554.487.462.366 10.997 1.562.855 10. Julián Alcalá Ramírez Ejercicio 3. México.451.101 2.771.065.219 32.948 5.717.814.729 2. 2005 Base de datos mortalidad 2005.Medición de la situación de salud y enfermedad en poblaciones.865 67365545 Defunciones 57 0 0 3 1 18 4 3 6 8 1 0 2 3 0 8 ¿En qué entidades es más frecuente la picadura de alacrán? ¿En cuales es mas alta la mortalidad?...808 4.932.350 1.450 5.168.576 6. SS Al recontar la información sobre los casos nuevos de picaduras de alacrán y las defunciones por esta causa en México. Fuentes: Información epidemiológica de morbilidad 2005. ¿En cuáles es más alta la letalidad? ¿Como calcularlas?.351.549.536. según grupo de edad de los afectados Casos nuevos y defunciones por picadura de alacrán en según grupo de edad México.787. ¿En cuáles es más alta la letalidad? ¿Como calcularlas?.044.522 5..654 5.601.. Dr.017 1..451. Rafael González Guzmán Dr. 2005 Base de datos mortalidad 2005. 2005 Entidad Nacional Aguascalientes Colima Durango Guanajuato Guerrero Jalisco Michoacán Morelos Nayarit Puebla Querétaro Sinaloa Sonora Zacatecas Los demás Casos nuevos 247976 1761 9726 5775 26419 33154 50313 27036 31559 13466 16575 4469 6785 5248 3037 12653 Población 106.

riesgo y tasa. Unidad 3. Segunda edición. es decir. el epidemiólogo recurre a tres conceptos muy importantes: probabilidad.Unidad 3: Medición de las condiciones de salud y enfermedad en la población MEDIDAS DE FRECUENCIA Como revisamos en la Unidad 2 del MOPECE. sino una medida del riesgo de enfermar en la población. durante el cual se observa la frecuencia del evento de interés y la población que ha estado expuesta efectivamente. La probabilidad es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre O y 1 (siendo 1 la certeza absoluta). la tasa involucra la experiencia de exposición de la población en unidades efectivas de tiempo-persona. actuando sobre ellos podremos modificar en forma positiva la realidad observada. El riesgo a lasalud es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido. Se suele expresar como un valor de la fracción multiplicado por una constante. El segundo aspecto de este enfoque epidemiológico es la cuantificación. la tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del análisis epidemiológico: persona. nacimiento. ingreso hospitalario). Son "de interés" porque consideramos que. de sano a enfermo) y. lugar y tiempo. una fracción o un porcentaje. • un período de tiempo específico. que es la característica fundamental de la tasa. el enfoque epidemiológico parte de la observación de hechos en la población. Aplicada correctamente. OPS-OMS. que corresponde al número total de individuos en la población expuestos o en riesgo de presentar el evento. Como se puede apreciar. Probabilidad: Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles Riesgo a la salud: Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo determinado. La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v. De ahí que la tasa pueda asumir un valor de O a infinito y se expresa en número de eventos que ocurren en un tiempo-persona de exposición. Washington DC 2002.g. o sea. • un denominador. El riesgo es también medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. Serie Paltex Número 24. por tanto. Tasa: Medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población y de tiempo (tiempo-persona de exposición). Por conveniencia se puede expresar como un número decimal. Tiene 3 componentes básicos: • un numerador. La tasa es la medida clásica de la epidemiología. Estos hechos son la presencia de enfermedad. al igual que la probabilidad. Para medir la frecuencia de enfermedad en la población. u otros atributos o eventos de interés. que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de interés (v. la exposición a determinados factores. el número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. enfermedad.. muerte. Sin embargo. la tasa no solamente es una medida de frecuencia de enfermedad en la población. su valor se situaría entre O y 1. a diferencia del riesgo. la probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto. asignar números a los hechos y para ello nos valemos de procedimientos estadísticos básicos como los descritos hasta ahora en esta Unidad. eventualmente.. y.g. En sentido estricto. medir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la población es una tarea fundamental. De Tomado de: Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Así. 67 . En su acepción más sencilla. también expresa un riesgo.

PREVALENCIA E INCIDENCIA Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia.esta forma. Medidas de morbilidad En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población. los servicios de salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la frecuencia de las condiciones de salud relevantes en la comunidad. desempeñarse más eficientemente. desde otro nivel del sistema si fuera preciso. el apoyo adicional requerido para la atención de todos los enfermos. pues no representa una tasa en tanto no es una medida dinámica. Así. por tanto. un área geográfica determinada en un país de AméricaLatina. Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada. además. Esta medida puede ser usada. En la población se observaron 60 casos de tuberculosis en el año 1995. junto con estimados censales de la población y sus características. Esta información podrá tener mayor precisión si. reconocer que existen 700 personas en la comunidad con diagnóstico de lepra es una información esencial para organizar los recursos existentes y obtener. Por otra parte. diferentes subgrupos de la misma población o diferentes periodos de tiempo en la misma población. constituyen los datosbásicos que permiten a los servicios de salud obtener un mejor conocimiento sobre las condiciones de salud y enfermedad en las poblaciones y. que van desde la diversidad de la percepción cultural sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver secciónsobre historia natural de la enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y lafalta de confianza en la asistencia médica. por ejemplo. se conoce también el númerode defunciones en menores de 1 año ocurridas en esa misma comunidad en el año considerado. el número de niños a vacunarse puede seroperacionalmente definido como el número de niños sobrevivientes al primer año de vida yse puede estimar por la diferencia entre el número de nacidos vivos y número de defuncionesen menores de 1 año de edad. revisaremos la incidencia acumulada. Aunque de uso común. Más específicamente. En consecuencia. No obstante. que veremos en esta Unidad. el término "tasa de prevalencia" debe evitarse. pues el consenso científico-técnico y la práctica avalan su utilidad como herramientas relevantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población. que también revisaremos. Un nuevorecuento en el 2000 demostró la existencia de 80 casos en la población. al emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de enfermedad en diferentes poblaciones. la enumeración o recuento de casos de enfermedad. es la disponibilidad de registros debuena calidad lo que hace posible obtener estimaciones epidemiológicamente válidas. una denominación más apropiada es proporción de prevalencia. Es decir. Se considera que estos estimadores son convencionales. resulta imprescindible el uso de indicadores que faciliten su descripción y análisis. en una población y tiempo específicos. 68 . El recuento de nacimientos permite estimar la cantidad de niños menores de 1 año de edadque existen en una comunidad en un año determinado. y la tasa de incidencia. el recuento delos casos de una enfermedad es una medida de gran importancia que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los recursos necesarios. quenos acercan al conocimiento de la realidad y nos permiten modificarla positivamente. Consideremos. con fines comparativos. nacimientos y defunciones. es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad enuna población debido a múltiples y complejos factores. Por ejemplo. como ejemplo. para proyectar la cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha población en eseaño.

000 habitantes Un cálculo sencillo nos permitirá la comparación más directa: en 1995: en 2000: 60 / 30. atracción por oferta de empleo en áreas de desarrollo industrial).g.000. lo que deseamos comparar es la diferencia entre 60 casos en 30.000 habitantes En 2000: 16 casos por 10. crisis económica—desempleo— desnutrición).¿Cuál sería la mejor explicación de la diferencia observada entre los dos años? Loshechos que podrían explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue: • la atención a los enfermos y las demás medidas de control fueron inadecuadas y por ello se produjo un aumento en el número de casos.000. • hubo un aumento de la población local. Si relacionamos el número de casos con el total de la población existente en los dos años tendremos: Observamos que si bien hubo un aumento de 60 a 80 en el número de casos. 10. Es decir.000. independientes de las medidas de control.g. Por tanto.000 = 0. por crecimiento natural o por inmigración neta (v. dando la impresión de aumento de la enfermedad en la población.000.0020 80 / 50.. expresando la proporción en números enteros y nodecimales.000 habitantes 69 .000 personas y 80 casos en 50. ciertos factores socioeconómicos. también aumentó de 30.000 = 0.0016 Con el fin de facilitar la comparación.000 o 100. 50. si multiplicamos el resultado de la división entre casos y población por 10. 60 casos 30. • las medidas de búsqueda activa y/o un cambio en la definición de caso de tuberculosis permitieron una mejor identificación de casos antes desconocidos. 1. obtendremos: En 1995: 20 casos por 10.000 la población en el mismo periodo.000 a 50. segúnnuestra conveniencia o siguiendo una convención preestablecida. y/o. 000 habitantes vs: 80 casos . provocaron un aumento de la enfermedad (v. se acostumbra multiplicar el resultado por 100.. En el ejemplo.

llamados casos incidentes. pues provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado —información esencial en la planeación de los servicios de salud. Como ya se mencionó. sin distinguir si son o no casos nuevos. es decir. Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes. durante un periodo de tiempo determinado. a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los casos. En general. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y. de una enfermedad originados de una población en riesgo de padecerla.Ello nos permite indicar que hubo una disminución de la prevalencia de tuberculosis enese período de tiempo y en esa comunidad latinoamericana. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población. la prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública. Su denominador no necesariamente corresponde a la población en riesgo. Más concretamente. un indicador de la rapidez de cambio del proceso dinámico de salud y enfermedad en la población. Sin embargo. El cálculo realizado fue el de la proporción de prevalencia de la tuberculosis (en el área específica. Desde el punto de vista epidemiológico. en consecuencia. llamados casos prevalentes. es decir. en los años 1995 y 2000). Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos. hay mayor interés en conocer específicamente cuántos casos nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de tiempo. es un estimador del riesgo absoluto de padecerla. 70 . pues no toma encuenta el inicio ni duración de la enfermedad. La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfermedad en una población en riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. la incidencia nos da una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la población de padecer la enfermedad. así como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas. la prevalencia no puede ser considerada una tasa. es importante conocer cuántos casos nuevos surgen de una población que está en riesgo de padecer una determinada enfermedad o daño a la salud. de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados.

la brinda la investigación epidemiológica de factores de riesgo causales en cohortes de población. pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente dicha suele estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. como veremos en la Unidad 5.. la incidencia de gastroenteritis.. "pasa al numerador"). cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a menudo empleamos la incidencia acumulada. Al calcularse como el cociente entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un periodo de tiempo.e.. el denominador de incidencia de cáncer de cuello de útero debería incluir únicamente a mujeres y el de incidencia de gonorrea a población sexualmente activa. midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar y obtener el número total de "tiempo-persona" de observación (v.g. la persona deja de estar en riesgo (i. Pueden relacionarse a la población entera de una región o a un grupo específico que estaría expuesto al problema. en principio porque al momento de presentar la enfermedad.En los cálculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué población y a qué momento o período de tiempo se refieren. días-persona). pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un momento dado (i. Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo. Intuitivamente sabemos que esto raras veces ocurre así. Conviene precisar que las fórmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en esteejemplo corresponden específicamente a lo que se denomina incidencia acumulada. su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un período determi- 71 . Una forma de estimar la tasa de incidencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como denominador a la población a mitad de período. la incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en riesgo estuvieron efectivamente en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado. llamada también densidad de incidencia o fuerza de morbilidad (Miettinen. 1975). Si ahora dividimos el número de casos nuevos entre el número total de años-persona observados. pues se convierte en caso (i. durante el mes dediciembre de 2001 fue de 20 por mil en niños de 5 a 10 años. Así. años-persona. obtendremos la tasa de incidencia propiamente dicha. En tales condiciones es posible "seguir" a la población. Es decir. En términos prácticos. en la Provincia del Sur. Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población.e. deja de "pertenecer al denominador").e.. o sea estimar la incidencia. Por ejemplo.

en la duración dela enfermedad y también en la prevalencia. 72 . Por otra parte. Las relaciones entre incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la siguiente Figura: Fallecidos Recuperados Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y recuperados se mantiene sin cambio. Esta dinámica entre incidencia. el resultado práctico será un aumento en la incidencia. su velocidad). la prevalencia (P) es el producto de la incidencia (I) por la duración de la enfermedad (P=IxD).. en términos generales. la prevalencia disminuirá. si se introduce un medicamento que pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definitivamente. se dice que en situación de equilibrio. Supongamos que se introduce una nueva prueba que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el período subclínico. el resultado también será un aumento en la prevalencia. La duración de la enfermedad (D) también influye en esta dinámica y.e.nado de tiempo (i. prevalencia y duración de la enfermedad tiene importantes implicaciones para el control de enfermedades en la población. Si aumenta la mortalidad o más gente se recupera y la incidencia no cambia. aumentará la prevalencia.

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g. El tiempo generalmente se trata de manera implícita. calcularse para grupos específicos de población. ya que la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas. La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se denomina tasa de ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje. se utiliza el número de nacidos vivos como denominador de estos indicadores porque se 74 . de especial importancia en salud pública. según la enfermedad de que se trate. Por convención. Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos ya los que convencionalmente se les llama "tasas". ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia? El numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de personas expuestas al factor de riesgo o agente causal. por tanto en sentido estricto no es una tasa en tanto el denominador no es tiempo. tasa de mortalidad general = número de defunciones x 1. como ejemplo. en relación conel número total de contactos susceptibles expuestos. por tanto. La tasa de ataque se obtiene de la siguiente manera: tasa de ataque = 26 enfermos x 100 = 27. institución o una muestra poblacional y pueden. días o semanas.000 número de nacidos vivos número de muertes maternas x 100. grupos de enfermedades u otras características relevantes (en cuyo caso constituyen tasas específicas). Se calcula de la manera siguiente: tasa de ataque secundario = número de casos secundarios x 100 número de contactos susceptibles expuestos Medidas de mortalidad Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través del recuento de las defunciones que se presentan. En particular. La tasa de ataque secundario expresa el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del numerador.000 número de nacidos vivos tasa de mortalidad materna = Se puede constatar que para el cálculo de estas "tasas" se emplea el número de nacidos vivos como denominador y. según sexo. Pseudomonas aeruginosa contaminando el equipo quirúrgico). de las cuales 26 se enfermaron en un período corto de tiempo. se trata de las "tasas" de mortalidad infantil y de mortalidad materna.. Consideremos. también.1 % 96 expuestos Existe también la llamada tasa de ataque secundario.000 población total Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse a una comunidad. una situación en la que 96 personas fueron expuestas a un agente (v.Otras medidas de morbilidad Ahora bien. conviene recordar dos de ellos. es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de control de un brote. que mide la contagiosidad de una enfermedad de transmisión persona a persona y. edad. tasa de mortalidad infantil = número de defunciones en menores de 1 año de edad x1.

el número total de mujeres que estuvieron embarazadas y que dieron a luz en la misma población y año. es decir: mortalidad por tifoidea = 6 muertes x 10. se enfermaron 38 personas. Se desconoce el número total de hombres y mujeres en dicha población. como porcentaje del total de casos o muertes observados. 75 . la distribución proporcional no mide el riesgo de enfermar o morir. Durante un brote de tifus exantemático ocurrido en una comunidad andina. A diferencia de las tasas. es decir. En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o inusual número de muertes.considera que es un dato más factible de obtener que los requeridos para construir las respectivas tasas.000 = 2 x 10. Por ejemplo. si en un distrito de 30. la proporción de casos fatales entre el total de casos. a saber: en el primer caso. La distribución proporcional corresponde a una distribución de frecuencias relativas simples. la mortalidad por tifoidea fue 2 por 10. edad o causa específica.000 y su letalidad 3%. en el segundo caso. a este cálculo se le llama tasa de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia: tasa de letalidad de la enfermedad A = número de defunciones por enfermedad A x 100 total de casos de enfermedad A Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma). como sexo.000 30. el total de niños menores de un año que deben existir en la misma población y año donde se hizo el recuento de defunciones. 24 hombres y 14 mujeres. podemos afirmar que.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 defunciones. En una situación epidémica. como se vio al inicio de esta Unidad. Veamos el siguiente ejemplo.000 habitantes letalidad por tifoidea = 6 muertes 200 casos x 100 = 3 x 100 Distribución proporcional La distribución proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o muertes según alguna característica de interés. la letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma. en un año determinado. en ese distrito y en ese año. Es de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren. sino solamente indica cómo se distribuyen los casos o muertes entre las personas afectadas.

la diferencia entre las tasas de mortalidad de dos poblaciones puede estar distorsionada por las propias diferencias en la distribución de edad o la distribución de las muertes en distintas edades en cada población y. útiles para el análisis de la situación de salud. "existieron 1. permiten describir perfiles de salud de la población. No obstante. una medida de mortalidad útil para describir el perfil y las contribuciones de causas de muerte específicas a la mortalidad general de un lugar y periodo determinados. o. la primera función esencial de la salud pública. cuando comparemos dos o más poblaciones debemos tener siempre presente que existen otras características propias de cada población que podrían explicar las diferencias que observamos. enfermedades y daños a la salud en las poblaciones entre diferentes períodos de tiempo y entre localidades distintas. Ello puede ser evitado con el uso de técnicas de estandarización o ajuste de tasas.8 % Esta información nos permite afirmar que la enfermedad en dicha comunidad afectó más a los varones que a las mujeres (por ejemplo. proporción de casos de sexo masculino : 24 / 38 x 100 = 63. incidencia y mortalidad. por tanto. esta información no nos permite afirmar que los varones tuvieran mayor riesgo de enfermar. Sin embargo.Es decir. "de cada 10 enfermos. entonces hablamos específicamente de mortalidad proporcional. al menos 6 fueron varones". esto es: mortalidad proporcional = número de muertes por causa específica en un año x 100 número total de muertes en el mismo año Las medidas de prevalencia. 76 .7 casos en varones por cada caso en mujeres").2 % proporción de casos de sexo femenino : 14 / 38 x 100 = 36. tomadas en conjunto. Mortalidad proporcional Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad. Estas medidas básicas permiten comparar la importancia relativa de riesgos. Por ejemplo. facilitando la identificación de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria. llevarnos a conclusiones erróneas.

la función y la capacidad. de las principales estrategias que usa. mismo que se presenta en la siguiente página. Pero. los signos y los variados estudios de apoyo. para poner al descubierto sus mecanismos más íntimos y por tanto actuar de manera eficaz en modificar y controlar las funciones de algo tan complejo como la vida del ser humano. lo que les llame más la atención es el gran poder que ha desarrollado la medicina moderna para escudriñar en los rincones de la vida del organismo o de la mente humanas. como y quien son responsables de los perfiles de salud y enfermedad de individuos y poblaciones podemos pasar a abordar una nueva problemática: ¿cuáles son las principales tareas de la medicina en general y de la salud pública en particular? Sin duda. Revisados los principales problemas de salud enfermedad en el mundo y en México y ubicados dentro de distintos modelos que nos permiten entender qué. o de personas cercanas a ustedes han estado en contacto con la organización social responsable de esa atención clínica. ¿que tipo de “poder” científico usa para promover la salud. ¿Cómo. Tal vez ya se hayan dado cuenta que la clínica busca en primer lugar hacer diagnósticos. Por experiencias propias. si no. prevenir y tratar la enfermedad de individuos. es decir. que es esa parte de la medicina que se encarga de promover la salud. A través de otras formas de difusión de la cultura (libros. 77 . hubieran decidido estudiar medicina? Tal vez en lo que tengan más desarrolladas sus ideas sea respecto a la clínica. revistas. Se les propone guiar su lectura trabajando en la resolución de un problema. Tal vez. así como de algunas implicaciones éticas que implica la práctica de la salud pública. ¿cuál es su papel en la salud enfermedad?. prevenir la enfermedad y organizar el tratamiento de las personas? ¿cuáles son sus principales funciones. haciéndose una idea de lo que significa su acción. todos ustedes tendrán ya algunas ideas al respecto. cuando hablamos de salud pública tal vez ustedes tengan una imagen menos precisa sobre ¿qué es?. ver la situación de salud o enfermedad a través de los síntomas. Tal vez piensen que este poder (a diferencia de otros) si se puede enfocar hacia fines sociales válidos como procurar el bienestar y la salud de los individuos y de las colectividades humanas. y finalmente establecer un tratamiento probadamente eficaz para acercar a la persona a una situación de salud. cine.Tema III La medicina y la salud pública. TV. establecer un pronóstico para la vida. en segundo lugar. de su surgimiento y su historia. tareas y estrategias? quiénes las realizan? En las páginas que siguen hemos hecho una selección de varios textos que tratan de las principales tareas de la salud pública. Internet) seguramente han tenido la posibilidad de acercarse a la clínica.

aunque siempre nos quedó la duda de qué tanto sus prácticas y recomendaciones realmente eran más útiles que molestas. En toda la vida. Dr.) A las molestias de cada enfermedad. no es tan difícil darnos cuenta de varias de las formas través de las cuales nuestras vidas están siendo influidas por esta disciplina. Julián Alcalá Ramírez 78 . estamos sujetos también a las estrategias y acciones de la salud pública. Prevenir enfermedades. luego vinieron gotas en los ojos. tal vez moderamos nuestra actitud hacia los médicos y pensamos: son un mal necesario. prevenir y tratar la enfermedad. primero. Pero una vez que nos enteramos de su existencia y conocemos un poco de su vida.4.5.3. que debe hacerse con el consentimiento del paciente. observa cuidadosamente tu alrededor y enlista algunas estrategias y acciones de salud pública que estén dirigidas hacia: 1.Ejercicio 4 Y cuando despertamos la salud pública seguía ahí. sin embargo. Tras recorrer las lecturas de esta sección. Siempre supimos de los médicos por las molestias que nos generaban desde pequeños. Empezaron casi al nacimiento con la palmada que nos dieron para hacernos llorar (respirar dicen ellos). y segundo que lo recomendado debe hacer bien y no hacer mal. al igual que las de los médicos clínicos están orientadas a promover nuestra salud. Día a día despertamos y la salud pública sigue ahí. se agregaban las molestas y a veces dolorosas revisiones continuadas por prescripciones feas. actuando sin que tal vez nos percatemos.2. son mucho menos visibles que el trabajar de los clínicos. y toda una serie de vacunas de mal sabor o peor dolor (cuando eran inyectadas. Diagnosticar tempranamente enfermedades Organizar el tratamiento de enfermos. Rafael González Guzmán Dr. Estas últimas. Al ver los efectos favorables de estos tratamientos. disfrazadas de cosas bellas como los jarabes para la tos con caja de elefantito y sabor a hierba mala.Conocer la situación de salud y enfermedad de la población Promover la salud. inyecciones de vitamina K. De hecho dos de los aspectos éticos de la práctica clínica son.

Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los términos clave de la definición. a saber. A partir de CAPÍTULO 3 CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PÚBLICA Vicente Navarro Catedrático de Políticas Públicas y Sociales de la Universitat Pompeu Fabra. consumo. la Organización Mundial de la Salud (OMS).asimilada y formó parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la población que afectó a todo el mundo occidental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la calidad de vida en las poblaciones occidentales. Es una definición progresista. en aras de crear un mundo mejor. «salud no es sólo la ausencia de enfermedad. que se aplica a todos los grupos sociales y a todos los períodos históricos por igual. Por ejemplo.supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes.. «salud» y «población». trabajo. sin embargo. una guerra antifascista que había. Johns Hopkins University. sino también las intervenciones sociales tales como las de producción. «salud». psicológico y social del individuo y de la colectividad». Esta expansión salubrista. la homosexualidad e definió como enfermedad hasta mediados de los años setenta. a saber. La definición reconoce. etc. es apolítica y ahistórica.INTRODUCCIÓN ¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil responder. y presupone que «salud» es un concepto apolítico. el problema epistemológico del poder. aceptada por la OMS en 1952. ambiente. En realidad. En otras palabras: la definición de la OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar. Fue redactada por especialistas en salud como John Brotherston. USA 79 . Una respuesta válida es que Salud Pública es la actividad encaminada a mejorar la salud de la población. esta definición tiene un problema epistemológico importante. sino también social. para entender mejor esta definición tenemos que desglosar los términos utilizados en ella. Según. Barcelona Profesor de Política y Economía Sanitaria. salud y enfermedad no son sólo categorías científicas. Ahora bien. y Karl Evang. A pesar de constituir un adelanto. Evita.. Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y enfermedad. pues. sino también políticas (es decir. distribución de la renta. profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial. representó un paso adelante. «bienestar» y «población». salud y población. Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por la Asamblea General de la OMS fue. Esta universalidad. sino también es el estado de bienestar somático. como lo que constituye y se define como práctica médica y las que se reconocen como instituciones sanitarias están altamente influenciados por el contexto social y político que les rodea. de poder). en el sentido que considera la salud no sólo como un fenómeno somático (biológico) y psicológico. acentúa y subraya que las intervenciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos que se centran en su mayor parte en lo somático y psicológico. vivienda. conceptuado científicamente.

el grupo profesional. Podernos ver aquí como una práctica considerada criminal pasó a ser una práctica médica que más tarde se convirtió en un acto social. el aborto ha pasado de ser un acto médico a un acto de mera elección por parte de la mujer. Veamos ahora. en Estados Unidos la mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo. en Estados Unidos no se reconoció como tal hasta bien entrados los cuarenta. a partir del año l979. pues. como Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el mundo político y científico que los sindicatos de Estados Unidos. y en gran medida a la presión del movimiento feminista que forzó aquella redefinición de la sexualidad de la que se hablaba antes. cómo se ha ido definiendo «la población». mucho más poderoso e influyente que en Estados Unidos. así como aquellos que. el sujeto de acción del sistema salubrista. pues. Y en otros países. El sujeto de intervención del sistema de salud es. sano. entendiendo corno tales las relaciones de poder dentro de la sociedad. De nuevo. Estos cambios en la definición del concepto de salud ocurren también en las prácticas médicas. Por ejemplo: el aborto. que se modifica conforme a las relaciones de poder. sino corno una condición normal. incluso hoy en día la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios médicos a resolver los problemas curativos de este sector. se opusieron. La profesión psiquiátrica no lideró este cambio. que cuestionó las normas de la sexualidad dominante. se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. y provocó un cambio de actitud hacia el aborto en la sociedad. Aquí. y todavía es considerado en muchas partes del mundo. Podemos ver cómo el contexto social determinó un cambio en la noción de salud y enfermedad. Podemos ver. si bien finalmente tuvieron que ceder. del sistema salubrista) ha sido la de atender aquella porción de la población que acude a dicho sistema. sino también social y política. Pero los problemas de la población son mucho más amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema. aun estando sanos. Históricamente. todo el iceberg —toda la población— y no sólo la parte visible. cono un acto criminal. la responsabilidad del sistema médico (componente importante. antes al contrario. es decir. responden a cambios del contexto social. es decir. ¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la definición de la silicosis como enfermedad laboral? La respuesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaña. como España. dentro de ciertos límites relacionados con el período de gestación. de nuevo. una condición enferma (aparecía como una condición patológica en libros de psiquiatría) y por último una condición normal? Este cambio acto criminal condición enferma situación sana se debió a la redefinición de la sexualidad generada por el movimiento feminista. Para entender los cambios de definición relativos a la población nos resultó útil conocer el concepto de iceberg. que ni siquiera contaban con un partido laborista o socialdemócrata que defendiera sus intereses. ¿A qué se debió este cambio de concepción del sujeto de intervención? De nuevo el cambio fue generado por fuerzas sociales y políticas que promo- 80 . Éste ha sido. En Gran Bretaña la silicosis aparecía ya como enfermedad profesional en los años veinte. son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con la intervención del sistema de salud).entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no la incluyen tal condición como enfermedad. los obstetras y ginecólogos. Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. Efectivamente. cómo la definición de lo que es salud y enfermedad no es sólo una cuestión científica. Antes al contrario. pero reducido. ¿Cómo es que una condición humana. En cambio. pasó de ser una situación prohibida por la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía hoy en día hay países donde está prohibida cualquier expresión de homosexualidad) a ser. en muchos países. la homosexualidad. el aborto es una intervención que se permite en situaciones médicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. el sector enfermo conocido. de mera elección sexual. más tarde. no ofrecieron su apoyo. una vez matizada la definición de salud. De ahí que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. estos cambios de práctica: criminal médica. la mortalidad y la morbilidad conocida. En cambio. En realidad.

En Inglaterra. En España se dan los grandes movimientos sociales. se encuentra todavía hoy poco desarrollado. se pasó a responsabilizarse de aquellos que no lo hacían. En estos. los jóvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. la salida a la comunidad resultó muy lenta. a raíz de la Segunda Guerra Mundial. etc. añadiendo la parte oculta visible del iceberg. renovándose de acuerdo con estos cambios conceptuales y socio-políticos. Se trataba no sólo de salir a la comunidad y responsabilizarse de toda la población (de todo el iceberg). Ahora bien. Pero el reto comunitario. por ejemplo. ¿Se encuentran hoy los servicios sanitarios preparados para responsabilizarse del cuidado de la población? Este constituyó el gran reto de los sistemas sanitarios de los años cincuenta y sesenta. La responsabilidad del sistema no era sólo la de curar. De ahí que inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial se iniciaran campañas de detección con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg.vieron una redefinición de dicho sujeto. a finales de los años sesenta. afectó a un número mayor de personas). surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades. Esta expansión fue no sólo cuantitativa (es decir. en Estados Unidos surgen los movimientos antiVietnam y el movimiento de derechos civiles. Ello llevó a la consideración de que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la población. Ésta era y es una responsabilidad mayor dentro de las sociedades desarrolladas. es la crónica. por lo que la estrategia sanitaria debería estar encaminada a hacerse cargo de ésta. LA CONTINUA REDEFINICIÓN DE LO QUE ES SALUD PÚBLICA Como hemos visto. sino también de responsabilizarse de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crónico con la coordinación de los servicios médicos y los servicios sociales. En Italia se da el otoño caliente. así como las huelgas generales de los obreros mineros. Requería que el sistema sanitario «saliera» a la comunidad y se responsabilizara de sus problemas. en Suecia se organiza una huelga general. movimientos sociales se cuestionan las relaciones ele poder. Para cada diagnóstico la parte desconocida era mucho mayor que la conocida. en los que juega un gran protagonismo el movimiento obrero. requirió una modificación de la provisión de servicios). En Francia. A. que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista. de cada 60 casos de infecciones urinarias había 140 desconocidos. por ejemplo. etc. Se exigía una coordinación entre ambos servicios e intervenciones. Esta ampliación del sujeto de intervención. Por cada 60 casos de anemia que advertía. Paralelamente. para mejorar su calidad de vida. Estos cambios ocurren en su mayor parte entre los años cincuenta y sesenta. La población joven no reclutada fue mucho mayor de lo que los gobiernos esperaban. Lo médico tiene una dimensión social y lo social puede conducir a una situación médica. que afectan también al 81 . En la famosa década de los sesenta. y sobre todo en su articulación de lo médico con lo social. es decir. los servicios sanitarios comprobaron que la línea de separación entre lo médico y lo social era muy tenue. 1968). muy conflictiva. en estas campañas de detección se comprobó que el médico generalista desconocía la mayoría de las enfermedades que atendía en su práctica médica. (Marcus. En España. la concepción de salud y enfermedad. Y también se cambió la responsabilización por el curar a hacerse cargo de la población coordinando lo social con lo clínico. existían 162 casos desconocidos. como servicios de rehabilitación y atención a domicilio. al menos cuantitativamente. así como la concepción de la población —sujeto de nuestra intervención— ha ido cambiando y evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político. el Mayo francés paraliza la sociedad. las responsabilidades del sector sanitario han ido variando y. Constituyó una sorpresa que un porcentaje muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos y24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. por cada 82 casos de hipertensión localizados. de responsabilizarse sólo de aquellos que acudían. se producen una serie de transformaciones en las sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la redefinición del sujeto de intervención de los sistemas sanitarios. había 218 que desconocía. es decir. No existe ningún país desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. sino también la de hacerse cargo de la población en sus dimensiones médicas y sociales. de toda la población. Al salir a la comunidad. donde la morbilidad más importante. primero por medio de los dispensarios y los médicos de familia y más adelante con la atención primaria. Ejemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una gama de servicios sociales. tenía grandes consecuencias para el diseño de los nuevos sistemas sanitarios. sino también cualitativa (es decir. Fue sobre todo cuando. de la población.

sector sanitario. Un ejemplo. En los años ochenta y noventa existe un mayor interés por la protección al consumidor. (Gráfico 3. pues no sólo incluyen la seguridad en el trabajo (exposición a riesgos). la inercia y monotonía en el mismo y la ausencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen. Otro elemento de concienciación. Podemos observar que lo que hacemos o debiéramos hacer en los servicios de salud es incidir para que la línea B (enfermedad) esté lo más cercana posible a la línea A (salud). capítulo muy importante de intervenciones. exigen cambios en el ambiente laboral y promueven una huelga general. así como desarrollar su potencial político. Junto a esta relación trabajo-salud surge una creciente concienciación por la relación entre otras dimensiones ambientales y la salud. Más recientemente. entre otros. Un rasgo común de todas las movilizaciones y huelgas obreras es el tipo de demandas. Estos estudios contribuyen a redefinir la salud laboral. en Italia los trabajadores y empleados toman las fábricas y exigen. como la violencia en los medios de información y difusión —prensa y cine— que ha generado demandas de intervención para mejorar la salud mental de la población FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL SECTOR DE SALUD PÚBLICA Hemos visto a lo largo de las páginas anteriores cómo el concepto de salud pública ha ido evolucionando y ampliándose. donde tal regulación ha sido históricamente más débil. Esta con- cienciación promueve intervenciones estatales que regulan. a través de las campañas de higiene del alimento y de otros productos del consumo. sino también valoran el trabajo y su calidad como factor saludable o nocivo.2). ocupada por sus trabajadores. se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. sino también el daño creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores. Uno de los casos más críticos ha sido la eliminación del plomo en la gasolina y su disminución en el nivel atmosférico. La IPP más importante es la consagrada a mejorar las condiciones económicas y sociales de la población y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus intereses. ha sido la relación entre salud y consumo. el sujeto de intervención se redefine y analiza no sólo el daño «accidente laboral» y la exposición a riesgos laborales (tóxicos. tales como falta de autonomía y responsabilidad del trabajador. Es en esta ép oca cuando e l Nati onal Institute of Health de Estados Unidos muestra que la variable más importante para explicar la longevidad es la satisfacción en el trabajo. piden no sólo una mayor seguridad en el trabajo sino también un cambio en el ritmo y condiciones del mismo. secundaria o terciaria. hablamos de una intervención preventiva primaria. que trascienden las clásicas exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden un cambio en las condiciones de trabajo y una mejora de su calidad. En ocasiones estas regulaciones han desplazado el flujo de producción de estas sustancias desde países más estrictos a países. En su lugar. por ejemplo. 1989). entre otras cosas. La Intervención Preventiva Secundaria (IPS) 82 . Caso bien conocido de este tipo de intervención es el destinado a inmunizar a la población en contra de ciertas enfermedades contagiosas. En respuesta a estas presiones. que muestran una relación clara y directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y la ausencia de control por parte del trabajador sobre su s condici ones de traba jo. así como falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la población empleada. que en el trabajo se pueda cantar y escuchar su canto. Johnson. Dependiendo del momento de la intervención. En Francia y. En t od os es t os m ovi m i en t os obr er os ha y e le mentos comunes. En Suecia. Los mineros de Estados Unidos. Intervención Preventiva Primaria (IPP) es la que se produce antes de que la enfermedad aparezca y está encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. paralelamente al crecimiento de la producción petroquímica. Así aparecen los estudios de Karasek. se observa la preocupación social por el consumo de tipo intelectual. físicos y psicológicos). Los trabajadores de l automóvil de Det roit exhiben carteles mostrando el daño que causa a la salud cada etapa del proceso de producción. Veamos ahora cuáles son las funciones de los servicios de salud. ya en los setenta. los mineros protestan por las condiciones de trabajo. al ir redefiniéndose la salud y el sujeto de intervención. es la prohibición de la extracción y elaboración de asbestos en Estados Unidos y Alemania en los años sesenta. controlan e incluso eliminan sustancias tóxicas en el ambiente. «Voliamo cantari mientra laboramo» es el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT. como España. Hall y otros. protestas en contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. Se toma conciencia de que el cáncer ha ido aumentando a partir de los años cincuenta. es decir. que determinó el desplazamiento de estos procesos a África del Sur y España.

la atención de crónicos y la rehabilitación física. En cambio. los mayores cambios en cuanto a mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se h an debido a transferencias ajenas a la medicina clínica En el siglo XIX. la gran reducción de mortalidad por tuberculosis fue 83 . Aquí hay que hacer hincapié en que la mayor parte de los recursos se invierten y consumen en la medicina clínica que.2. la reducción de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la producción agrícola y las mejoras en la nutrición. Intervención Preventiva' Terciaria (IPT) es la que se produce cuando ya el individuo está enfermo y se interviene para reducir el daño. curarlo. Esta medicina curativa consume del 90 al 95 ° del total del gasto médico de la mayoría de los países occidentales. En realidad. por ejemplo. las intervenciones de mayor eficacia para la mejora de la salud de la población han sido las de prevención primaria (IPP). Ésta incluye la medicina curativa. y frenar su desarrollo en los momentos iniciales. como se puede ver en el gráfico 3. psicológica y social del paciente. y tiene como objetivo mejorar las condiciones biológicas. somáticas y psicológicas del enfermo. representa una parte de la IPT. rehabilitarlo y atender a sus necesidades de reintegración al entorno del cual procede.está encaminada a intervenir en la fase presintomática o silenciosa de la enfermedad. Podemos ver cómo en Inglaterra. Las campañas de detección son los ejemplos más característicos de esta intervención.

1989.anterior al desarrollo y utilización de las herramientas clínicas (antibióticos. no es una rama de la medicina. De ahí que éstas apoyaran como alternativa a la salud pública aquella noción de la enfermedad. Ni que decir tiene que esta visión puede conllevar consigo una visión crítica de las estructuras de poder. cardiología. 84 . neumología. M. el contexto social. una reforma agraria y una repartición de la vivienda.: Democracy. Al centrarse en «micro». tal como se concibe en España sino. twin. de probada eficacia médica. International Medical Tribune of Great B. político y económico de la enfermedad. Éste. Este conocimiento y la atención a estas relaciones para mejorar la salud de la población constituyen el elemento más importante de la salud pública. Ésta es la visión que requiere la salud pública. etc. A. Como resultado de esta opinión. como una alteración del organismo —máquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad—. y los cambios políticos.. 1968. lo tachó de documento político. BIBLIOGRAFÍA Constitución de la Organización Mundial de la Salud. La IPP es la intervención más importante para la mejora de la salud de la población y exige una relación clara entre cambios sociales. las especialidades médicas se definieron según las piezas de la máquina — nefrología. Health nt Word Buvwood. Marcus. entre otras intervenciones sociales y económicas. la medicina constituye una rama de la salud pública. que vio claramente que para resolver los problemas de infección en Alemania se requerían cambios sociales importantes. sociales y económicos son unas intervenciones de salud pública en su sentido más profundo». J. para resolver los problemas de las infecciones. que había estado muy influenciado por Engels (quien había descrito las condiciones sanitarias de la clase trabajadora británica). a lo que Virchow respondió con acuellas famosas palabras: «la medicina y la salud pública son intervenciones sociales. Pero hay que hacer hincapié en que la parte más importante en la mejora de la salud de una población es la salud pública. sulfamidas y BCG). los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a modificaciones en la producción y distribución de alimentos y al mejor nivel de nutrición de las poblaciones. La salud pública.: «Exhibition of General Practice Tom crow». Hoy. políticos.— y el instrumento de investigación fue el microscopio. El predominio de la visión biológica en medicina responde a estas coordenadas de poder. Cuando la estructura de poder alemán recibió aquel informe. Esta visión aparece en la salud pública desde sus orígenes y es expuesta con toda claridad por fundadores de la misma como Virchow. y Joamseen. económicos y de salud. antes al contrario. Johnson. así definida. habla en su informe de la necesidad de hacer una redistribución de la renta. se dejó en un segundo plano lo «macro» es decir. entendida en su sentido más amplio.

Hizo notar que esta última es indispensable para que entre los miembros de la sociedad predomine la salud física.. no puede ser vigoroso y eficiente a menos que los programas sociales y económicos portadores de bienestar le aseguren las condiciones mínimas que exige una vida sana. a la que denominó homeostasis social. y la armonía funcional de los factores que dan cohesión a la colectividad. Tal proposición puede dar lugar a cierta polémica. Cannon al explicar los mecanismos que preservan la "relativa" estabilidad del medio inter no del organismo ante los estímulos generados en el medio externo." Walter B. lo indujo a plantear cierta analogía entre la circunstancia fisiológica. Cannon l entusiasmo que mostró Walter B. mental y social. el símil es válido. a la que llamó homeostasis biológica. y la manera en que la población ha respondido estructurando sus acciones dentro de un ámbito que concierne a la salud pública. E 85 . En este capítulo se analiza la evolución histórica de los componentes sociales que intervienen en la salud colectiva.La salud colectiva como responsabilidad social .. pero no se puede negar que si el hombre es el elemento fundamental de la sociedad. como el corporal. El organismo social. y es en ésta donde satisface sus necesidades básicas y afectivas.

y documenta normas sociales que indican el interés de líderes políticos y de dirigentes religiosos para organizar a la comunidad. En la historia antigua. es comprensible que el Horno sapiens se haya unido a otros seres humanos en busca de protección y satisfacción de sus necesidades básicas.). como acontece en el mundo moderno. reglamentación de la convivencia citadina y muchos otros asuntos públicos. los vestigios arqueológicos y la historia antigua fundamentan el concepto de que la salud de la población ha sido históricamente parte integral del proceso social de la humanidad.2 SALUD Y BIENESTAR COMUNAL Por su naturaleza biológica. Tarragona. Pon du Gard) aún se pueden contemplar acueductos para abastecer de agua a las ciudades —algunos todavía en uso—. Estrabón (60-? a. tuvieron que afrontar las dificultades propias de su vida comunal. La historia de la humanidad exhibe obras materiales.C.' Por otro lado. ha dado muestra de la solidez con que fue hecha al ser parte todavía del sistema de drenaje de la Roma actual. construida por Tarquino I (616-579 a.) describe que en la antigua ciudad de Roma entraba tal caudal de agua. la población precisa solventar otras exigencias. de tal manera que cada uno de sus miembros pueda alcanzar la salud y el bienestar. Mérida.C. Así pues. bienestar y preservación de la salud colectiva. La reconstrucción arqueológica de las formas de vida de los pueblos que forjaron las civilizaciones antiguas. Una vez que su forma de convivencia se hizo sedentaria. que por los acueductos y en el alcantarillado fluían "verdaderos ríos". la vida urbana obligaba a las autoridades romanas a dar solución a otras exigencias. el Imperio Romano es un buen ejemplo de este aserto. la "cloaca máxima". Por otro lado. satisfechas las necesidades derivadas de la vida comunal. a cambio. indican que la responsabilidad de procurar y preservar el bienestar del hombre urbano ha recaído desde tiempos remotos en quienes tienen a su cargo el gobierno de las ciudades.' En otros lugares de Europa (Segovia. Mientras estos hombres primitivos se unieron formando pequeñas hordas de costumbres nómadas. como: limpieza y preservación de calles. enfrentaron constantemente peligros de naturaleza diversa como los ambientes donde merodeaban. y en diversos sitios hay construcciones que fueron destinadas a baños públicos. las que evolucionaron en la medida en que en la sociedad se dieron cambios culturales trascendentes. afirmaron su existencia y aseguraron así su proceso evolutivo. hace suponer acciones colectivas en busca de seguridad. 86 . abasto de alimentos para la población. señala que llegó a haber 11 acueductos por los que cada día la ciudad recibía 750 millones de litros de agua. Además del abastecimiento de agua y de la disposición final de las excretas y basuras. para poder aspirar a la salud. Sin embargo. materiales e inmateriales.

eran quemadas. pensaban que las enfermedades y el dete- 87 . por lo que además de las acciones tomadas para el fomento y promoción de la salud. las obras arquitectónicas y de ingeniería que persiguen el bienestar colectivo. su asesor médico. no se puede negar que la salud colectiva es parte indispensable para el desarrollo cultural y social de la población. Chadwick. suelen identificarse como elementos que conciernen a la salud pública.5 Todo esto se hizo a pesar de que la razón científica del concepto de contagio. como mecanismo de transmisión de algunas enfermedades. y los documentos que hacen referencia a las medidas de control de algunas enfermedades transmisibles. Así. Smith y Virchow se oponían a la teoría del contagio. a partir de vivencias del pasado. El ejercicio de todas estas acciones es lo que ordinariamente se reconoce como medidas sanitarias.3 ACCIONES MÉDICO-SOCIALES EN LA SALUD COLECTIVA Todas estas evidencias. Por costumbre. Entre los primeros se hallaban Edwin Chadwick. es preciso también adoptar medidas para la prevención de las enfermedades o para restaurar la sa-lud.' Es pertinente señalar que además de la "cuarentena". señala-ban que la descomposición de la atmósfera por efecto de los miasmas que se desprenden por la putrefacción de los cadáveres. son muestra fehaciente de que la salud pública tiene sus raíces en tiempos remotos. se aceptó hasta finales del siglo XIX. de la suciedad y de los pantanos. estas actividades han tenido como fundamento los conceptos en los que se basa la explicación causal de las enfermedades. Aunque es razonable tal modo de pensar. la batalla conceptual se dio entre los médicos que aún sostenían que los miasmas causaban enfermedades y quienes compartían el pensamiento de Pasteur. por ejemplo.3 Las ideas hipocráticas. desde tiempos bíblicos. de acuerdo con la Ley Mosaica. entre los segundos se encontra-ban John Snow y William Budd. este razonamiento medró en las colectividades y en el pensamiento médico por casi 2000 años. las acciones se han apoyado en el "sentido común" de la población. y el reformador social Rudolf Virchow. para evitar el contagio mediante el aislamiento de enfermos y la interrupción de relaciones comerciales con poblaciones afectadas por enfermedades epidémicas. A veces. en ocasiones. por siglos persistió la costumbre de que si durante una epidemia moría algún enfermo sus pertenencias y. eran la causa de muchas enfermedades. Cuando Pasteur introdujo la idea de que ciertas enfermedades podían ser atribuidas a microorganismos. esta idea había sido expresada en 1546 por Jerónimo Fracastorius en su libro De Res Contagiosa.3 Más que apoyar la idea de que los miasmas eran causa de enfermedades. Southwood Smith. A lo largo de la historia. enriquecidas con los conceptos de Galeno. se practicaron medidas de aislamiento para el control endémico de la lepra. su casa.4 durante la Edad Media se acostumbró el aislamiento de enfermos durante las épocas de epidemia' y siglos después se adoptó esta misma medida con el cólera asiático. una posición que conciliaba ambas teorías fue asumida por Max von Pettenkofer y John Simon.

9 Pettenkofer comulgaba también con esta forma de pensar e insistía en que la higiene debería tenerse como una filosofía de la vida. 7 El entusiasmo que en pocos decenios despertó entre los médicos investigadores el acelerado avance de la bacteriología. con lo que decreció el interés por estudiar el componente social vinculado con ellas. y Budd W. Its nature. Surgió en ellos la convicción de que las elevadas tasas de enfermedad y muerte eran en gran parte evitables. hicieron posible la aparición de los primeros productos biológicos para la prevención específica de las enfermedades infectocontagiosas. Typhoid fever. y Eberth identificó en 1880 la Salmonella typhosa. Su forma de pensar coincidía con la idea planteada casi 50 años atrás por Johann Peter Frank. Fue así como en el siglo XIX conver- 88 . el hacinamiento y otros factores del ambiente social. y disponer correcta y adecuadamente de las aguas negras. On the mode of communication of cholera. Con estas medidas. Estos médicos. desarrollaron. un discurso lógico-inductivo que los llevó a afirmar que estas enfermedades eran causadas por gérmenes específicos (Snow J. Las inquietudes médico-sociales de estos investigadores fueron impugnadas por los principales exponentes de la teoría contagionista: John Snow y William Budd. Roberto Koch descubrió el bacilo del cólera 23 años después (1883) de que Snow argumentara su existencia.4 rioro en la salud de la población se debían a los cambios demográficos y sociales que estaban ocurriendo en Europa. identificaron 20 microorganismos relacionados con enfermedades infecciosas. se convirtió en optimismo al sustentar en estos logros científicos las acciones de la salud pública para el control y prevención de las enfermedades transmisibles. en tanto que entre 1849 y 1879 sólo se habían identificado seis. asear las calles y sus casas. en sendos libros. opinaba que las condiciones económicas y sociales de sus miembros eran las que determinaban que éstos gozaran de salud o estuvieran enfermos. en tres lustros la ciudad de Munich redujo la mortalidad por tifoidea en 80%. Los descubrimientos de Luis Pasteur. Virchow afirmaba que "la enfermedad se gesta en las propias condiciones económicas y sociales. cuando se atacaba la suciedad.7 Estos hallazgos causaban asombro a la vez que infundían cierto optimismo de poder lograr la cura de las enfermedades infecciosas. Roberto Koch y sus seguidores respectivos. aun sin conocer los microorganismos causantes del cóleray la fiebre tifoidea. permitieron dar una explicación científica al mecanismo relacionado con el contagio. quien asignaba a la sociedad la responsabilidad de la salud colectiva. veinticuatro años después (1856) de que Budd afirmara que la enfermedad era causada por un germen. Al mismo tiempo. alejar los residuos y basuras. cimentando así el desarrollo de la epidemiología. La firmeza con la que defendía sus creencias le permitió convencer a la población de Munich para abastecerse con agua de mejor calidad. mode of spreading and prevention). A este respecto. por lo que (para evitarla) se requiere la participación colectiva" . Cabe mencionar que entre 1880 y 1898 se .

fueron vistas con sumo interés.5 gieron conocimientos científicos e ideas innovadoras para dar nuevas soluciones a los problemas de la salud colectiva. como el cólera —que "visitó" Europa en cinco ocasiones durante el siglo pasado—. Esto aconteció con cierta violencia en las naciones que intervinieron en el movimiento social que. Los cambios resultantes fueron la base para que luego emergiera el pico del "iceberg" que identifica la salud pública actual. profesor de la escuela de medicina de Pavia. LOS ORÍGENES DE LA SALUD PÚBLICA Entre la segunda mitad del siglo XVIII y el transcurso de la siguiente centuria. los esfuerzos reiterados de diversos pensa-dores sociales para diseñar un modelo de política médica no habían convencido a los dirigentes gubernamentales. 3 En estos países. desde la "matriz hasta la tumba"." Si bien años antes. millones de hombres y mujeres emigraron de los distritos rurales a las ciudades industriales incipientes. ocurrieron la mayor parte de los cambios históricos en los que se sustenta el mundo moderno. El lapso comprendido entre 1 848 y 1914 fue de indiscutible trascendencia para la conformación de esta disciplina. transformaron radicalmente las ideas y el modo de vida de la población. sugirió un sistema médico en el que la higiene pública y privada pudieran hacer efectivo el cuidado de la salud. Frank publicó en 1779 el primero de seis volúmenes en que expuso sus ideas acerca de "política médica" —el último de ellos se publicó en 1817 y dos más aparecieron después de su muerte. Jérom Blanqui denominó Revolución Industrial. en Alemania.1" Durante este lapso hubo cambios epidemiológicos caracterizados por el incremento en la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y carenciales que repercutieron en la salud colectiva. En este periodo se obtuvo una explicación razonable acerca del origen de muchas enfermedades. desde el ma- 89 . en 1837. la expansión de las vías de comunicación terrestres y marítimas." La idea central que plasmó en sus libros fue que la salud de la población es responsabilidad del Estado. La aparición de problemas de salud vinculados con las transformaciones colectivas generadas por la Revolución Industrial. donde vivían en condiciones deplorables que incidían en su salud. particularmente en las clases laborales. 5 causaron miles de muertes entre la población. las proposiciones hechas por Johann Peter Frank. y el conocimiento gradual de los cambios positivos acerca de los derechos laborales de los trabajadores ocupados en las industrias. y el desarrollo de un intenso intercambio comercial entre los países europeos y de un continente a otro. sirvieron para presionar aún más a los dirigentes de los países europeos para legislar y adoptar medidas adecuadas a los nuevos tiempos. Algunas de estas enfermedades epidémicas. dentro de la naciente organización administrativa de la salud pública. Abordó los problemas de población siguiendo una detallada secuencia. Las innovaciones técnicas en la industria. se cimentó la teoría del contagio y surgió la higiene como una nueva doctrina en la prevención de las enfermedades infecciosas.

de 1872. en ella se propuso por primera vez un sistema administrativo para solucio-nar los problemas sanitarios de la comunidad (cuadro 2-2) Cuando William E. su funcionamiento como organismo administrativo es considerado uno de los mayores hitos en la historia de esta disciplina. Solomon Neuman y Rudolf Leubuscher. Frank es considerado pionero de la salud pública y de la medicina social. y ésta hizo tres recomendaciones en las que se sostuvo durante 50 años el sistema de salud del país:" 1) crear un departamento central de salud pública. Aunque este Consejo sólo funcionó durante un lustro. encontró que la estructura sanitaria era un caos. en 1842. Una vez satisfechos estos tres puntos. las investigaciones iniciadas por el abogado E. por lo que era preciso considerar siempre la forma en que interactuaban en la población. 2) dividir el país en distritos administrativos. Gladstone ocupó el cargo de primer ministro de la Gran Bretaña en 1868. el Consejo General de Salud.6 trimonio. sino también a los aspectos sociales.3 Las propuestas de Frank inspiraron y orientaron las ideas revolucionarias de Rudolf Virchow. Pensaban que las decisiones que tuviesen como propósito evitar las enfermedades. aunque entre sus contemporáneos su prestigio lo obtuvo de su experiencia clínica. con justa razón. sus trabajos trascendieron positivamente en la evolución de la salud pública. que estipulaba por vez primera el nombramiento de autoridades sanitarias en todo el país.10" Argumentaban que los factores económicos y sociales influían en el continuo proceso de salud-enfermedad que acontece en el hombre. dieron lugar a que el parlamento inglés expidiera la Ley de Salud ' Pública. el embarazo y la procreación. estadísticas aplicadas a la salud. estos reformadores alemanes partían del principio de que la enfermedad debía ser de interés colectivo y de que los problemas de salud eran responsabilidad de la sociedad. en Inglaterra. sirvieron de fundamento para crear. higiene de los alimentos. 90 . y diversos temas que ahora se identifican dentro de las tareas de la salud pública contemporánea. cada uno con responsabilidades sanitarias. Propuso legislar que las mujeres que trabajasen fuera de su casa pudieran permanecer al lado de su hijo durante el posparto por un tiempo razonable. de 1871. no debían sólo limitarse a los asuntos médicos. Chadwick en 1832 para conocer el efecto de las condiciones sociales y el ambiente en que se desarrollaba la vida cotidiana de los trabajadores que laboraban en las industrias de la Gran Bretaña. de su labor como educador médico y de su reputación como administrador de hospitales (cuadro 2-1). y la unificación de todas las leyes concernientes a la salud en un solo estatuto. Sus intereses y propuestas para solucionar los problemas de la salud colectiva fueron amplios y variados: la salud del niño escolar. Al desaparecer. y 3) legislar en materia de salud. Integró la Real Comisión Sanitaria para que estudiase la situación. Pocos años después. De esta manera. sus funciones fueron transferidas a otra unidad administrativa denominada Junta Privada. marcaron la historia de la salud pública al concretarse en la Ley de los Consejos Locales de Gobierno. nació en la Gran Bretaña el primer sistema administrativo coherente para enfrentar a los problemas de salud comunal en un país (cuadro 22). Por todo esto. enfermedades venéreas.3"" Las investigaciones de esta Junta acerca de los problemas de salud en los grupos sociales más desprotegidos. organización y administración de los hospitales. la Ley de Salud Pública. de 1875. bajo la responsabilidad de John Simon.

4@ ed. De la policía médica ala medicina social. y de que las medidas que se adoptaran deberían ser tanto sociales como médicas. hizo notar que la sa lud es producto de la acción combinada de múltiples factores. Newmann (1819-1908) Escribió que 'la ciencia médica es intrínseca y esencialmente una ciencia social. Virchow (1821-1902) S.ción de asegurar la salud de nozca en la práctica no será sus miembros. Leubuscher y otros médicos. 91 . The origins and development of public health. 1986:3-19.dioso monumento de la salud dades" es responsabilidad pública y la medicina social. Sigerist La salud pública es un asunto que concierne a la comunidad. México: Siglo XXI. Sigerist H. México: Siglo XXI. Fuente: Rosen G.7 Cuadro 2-1 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en Alemania Autores: Acciones Expuso en seis volúmenes su idea acerca del Sistema de una política médica integral. Chave SPW. en conferencias y escritos. El estudio de una epidemia de tifo en Silesia (1847) lo llevó a plantear que en las epidemias inciden causas sociales. Knox G. 1990. quienes se unieron en 1848 para luchar por reformas en la medicina. Oxford: Oxford University Press. P. que era necesaria una reforma sanitaria integral. La sociedad tiene la obligay mientras esto no se reco. Las ideas de Virchow eran compartidas por Newmann. para así mejorarlas condiciones de vida de las poblaciones urbanas. Oxford textbook of public health. Conclusiones puestas o pro- Comentarios J. Frank (1745-1821) "La salud de los seres "La obra de Frank es un granhumanos que viven en socie. políticas y biológicas. escritos entre 1779 y 1819. Detels R. posible disfrutar de sus beneficios". Hitos en la historia de la salud pública. En: Holland WW. las medidas para ayudar a los menesterosos redundarán en bienestar para todos. "La sola expresión salud pública demuestra el error de aquellos que tienen la opinión de que la medicina no tiene nada que ver con la política." Director del primer instituto de Higiene experimental (1866). ‑ M." del Estado. Estaba convencido de que la sociedad tiene la obligación de protegerla salud de sus miembros. Insistió reiteradamente. von Pettenkofer (18181901) R. 1974. económicas. H.

De la policía médica a la medicina social. 1974. Cumplimiento: Ley sobre los Consejos Locales de Gobierno. Simon (1816-1904) Fue el primer oficial médico de Londres. 1986:3-19. aportó la in formación requerida para legislar la Ley de Salud Pública. Concluyó que la miseria y el exceso de enfermedades eran fenómenos q ue so l ía n ac on tec e r ju nto s. de 1875.. Oxford: Oxford University Press. Comentarios Promovió la organización de la vida de las clases laborales de las ciudades industriales. En: Holland WW. en 1843. Autores E. La actividad desempeñada por Chadwick culminó con la creación del primer de partamento central de salud (1848 1853): el Consejo General de Salud. Fuente: Rosen G. de 1875. Chadwick (1800-1890) Acciones Contribuyó a modificar y redactar la Enmienda de la Ley de los pobres. Chava SPW. México: Siglo XXI. Hitos en la historia de la salud pública. Ley de Salud Pública en 1872 (que creó las autoridades sanitarias). Knox G. 92 . 44 ed. cada uno con responsabilidades sanitarias. Sigerist H. 1990. de 1834. La investigación acerca de la administración de la Ley de los pobres dio lugar a un informe sobre las condiciones de salud de los trabajadores. fue la base para estructurar un sistema coherente de administración para solucionar los problemas de salud comunal Real Comisión Sanitaria (1871) Recomendaciones: Crear un departamento central para la salud pública. Oxford textbook of public health. La legislación en materia de salud debe hacerse en un solo estatuto. en 1842. Aportó los fundamentos científicos para la futura legislación y organización ad ministrativa de la salud pública.8 Cuadro 2-2 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en Inglaterra. En 1854 estuvo a cargo del Consejo General de Salud. The origins and development of public health. Con su trabajo y experiencia. Se creó la Real Comisión para la Sa lud de las Ciudades. de 1875 (que codificó las leyes de salud) * "Report. favoreció la labor de salud pública de los Consejos Locales de Salud. Ley de Salud Pública. on an inquiry into the sanitary condition of the labouring population of Great Britain" 1942 [documento fundamental para la salud pública moderna]. cuya función era preventiva. que en 1858 pasó a ser la Junta Privada. A diferencia de Chadwick. Promovió investigaciones sobre enfermedades infecciosas y las condi ciones de vida de la gente en su casa y en el trabajo. Dividir en distritos administrativos el país..* Conclusiones o propuestas La creación de un mercado de trabajo libre para los pobres como base para la inversión económica. Detels R. La Ley de Salud Pública. que sirvió de norma por 60 años. En éste se nombró por primera vez un oficial médico de salud. J. México: Siglo XXI. de 1871.

Griscon. No fue hasta 1878 cuando se aprobó el proyecto de ley que estableció el Consejo Nacional de Salud en EUA (cuadro 2-3). La migración campesina para trabajar en las fábricas fue de tal magnitud. por 1 000 habitantes. para que se legislara y evitar así la explotación de los obreros que trabajaban en las industrias. que en Londres la población aumentó de 958 000 a 1 948 000 habitantes. con el movimiento social que culminó en Francia con la "Declaración de los derechos del hombre". Fue de esta manera como se creó un Consejo Central de Salud y se estableció una red de Consejos de Salubridad para asesorar. y en Liverpool. en Massachusetts. En esta época histórica coincidieron las transformaciones científico-culturales de la Ilustración. el movimiento demográfico que originaron los métodos masivos de trabajo en las nue-vas industrias." Por otro lado. 310 La modalidad de las encuestas también llegó a EUA. en Manchester. L. continuaron sus avances espectaculares. Shattuck. entre 1801 y 1831. que ocasionó 30 000 muertes en Inglaterra entre 1831 y 1833.2 a 33. en que se fundó la Segunda República.8. de 16. y en 1850. en la ciudad de Nueva York.2. No obstante. Durante este lapso la tasa de mortalidad. en materia de salud. J.9 a 31. probablemente motivaron a L. publicado en 1840.6 a 27. Villermé a llevar a cabo una investigación acerca de la situación que prevalecía entre los obreros de las fábricas textiles de Francia. entre 1801 y 1841.A.R. de 30.0 a 34.3 CONTEXTO HISTÓRICO EN EL QUE NACE LA SALUD PÚBLICA En la segunda mitad del siglo XVIII se consolidó y expandió la Revolución Industrial. en 1848. en Bristol. los inventos técnicos aplicados a la producción industrial y los descubrimientos científicos.0. como consecuencia de estos movimientos sociales. no fueron diferentes a las que se obtuvieron en los informes hechos en Inglaterra. la salud de la población sufrió un serio deterioro entre 1831 y 1844. la que tuvo su apogeo durante el siguiente siglo. de 53 000 a 123 000 habitantes. se promovió en este país la creación de los Consejos Locales de Salud» 93 . sin embargo. Las conclusiones de su informe.9 Los informes de Chadwick acerca de las condiciones sanitarias que predominaban en los distritos pobres de Londres y las enfermedades que afectaban a la población (General report on the sanitary conditions of the labouring population of Great Britain). periodo nada propicio para el fomento de la salud de la población europea. presentaron sendos informes que sirvieron de base para estructurar un sistema administrativo de salud en Nueva York y para recomendar la creación de un consejo estatal de salud en el estado de Massachusetts.8. y en América con el surgimiento de una nueva nación: los Estados Unidos de América. el ambiente poco favorable a cambios culturales. de 21. Europa inició el siglo XIX inmersa en el conflicto bélico de las guerras napoleónicas. hubo que esperar hasta 1848. a los gobiernos locales. aumentó en Birmingham de 14. Durante la segunda pandemia de cólera. y en Leeds.

R. se aprobó el proyecto de ley que creó en EUA el Consejo Nacional de Salud. Recomendó la creación sobre las condiciones de un sistema administrativo de sanitarias de la población salud. Los esfuerzos culminaron con la creación en 1848 de los Consejos de Salubridad para toda Francia. 4' ed. En: Holland WW. (1793-1859) Escritor y editor sobre temas de salud de su estado. En 1850 publicó un in forme de una investigación que realizó en Massachusetts sobre la situa ción de la población. C Inspector de salud en Nueva York. Las encuestas sanitarias estimularon a otros investigadores a fundamentar la petición ante las autoridades. Pugnó por mejorar las condiciones de vida del proletariado industrial. con las miserables condi ciones en que vivían los trabajadores de las nacientes industrias. Hitos en la historia de la salud pública. trabajadora en la ciudad. Sigerist H. La paradoja de ser el país que en 1789 declaró la salud como derecho inalienable del hombre. En 1840 publicó dos libros sobre las condiciones de los obreros textiles. En 1878.10 Cuadro 2-3 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en Francia y EUA Autores Acciones Conclusiones o propuestas Comentarios Francia Villermé L. De la policía médica a la medicina social. Fuente: Rosen G. 1986:3-19. Su informe es un hito para entender la evolución de las acciones desarrolladas para la salud comunal. Chave SPW. 94 . pre sentó Sugirió las medidas para mejorar las condiciones de vida de los en 1848 un informe trabajadores. 1990. Detels R. en esa época. México: Siglo XXI. Recomendó que se creara un Consejo Estatal de Salud debido a las pé simas condiciones de salud que encontró en la población que estudió. 1974. para hacer reformas en salud en otras ciudades. lo que contrastaba. Knox G. Oxford textbook of public health. The origins and development of public health. Shattuck L. Oxford: Oxford University Press. México: Siglo XXI. E U A Griscom J.

por las pésimas cosechas de trigo en Inglaterra y algunos países europeos» Como consecuencia. que a su vez sirvieron de fundamento a la naciente salud pública. En América se desató la "fiebre del oro".'3 En el lapso comprendido entre 1848 y 1870. ocasionó hambruna. en 1847. fue en ellos tan grande enfermedad de pestilencia en toda la tierra.14 95 . LAS RAÍCES DE LA SALUD PÚBLICA EN MÉXICO Aún no concluía la lucha entre los conquistadores españoles y los aztecas cuan-do llegó de Cuba un esclavo.. y Suiza fue proclamada república federal. Roberto Koch e innumerables investigadores médicos. Joseph Lister. se promovió en este país la creación de los Consejos Locales de Salud» Un problema fitosanitario que afectó en Irlanda la producción de los cultivos de papa (patata). el cólera visitaba nuevamente Europa en su tercera pandemia: 54 000 personas fallecieron en Londres ese año por dicha enfermedad. lo concluyeron el mismo mes de febrero en que comenzó la rebelión que hizo caer a Luis Felipe (el "Rey del Pueblo"). Ante estos problemas médico-sociales. Luis Pasteur. e introdujo la viruela México.'2. el descontento y los problemas de salud asolaban a la población. Este problema se agravó poco después.vino un negro herido de viruelas. paralelamente. acelerando en ese país la colonización del oeste. que en las más provincias murió más de la mitad de la gente".. Menciona luego: "Después desde a once años (1530) vino un español herido de sarampión y del saltó a los indios (. En el escenario de la historia concurrían simultáneamente conflictos bélicos. Fray Toribio de Benavente "Motolinía" escribe a este respecto lo siguiente: ". Ocurrió también la rebelión húngaro-checa. murieron muchos". muerte y migración en la población. el romanticismo decimonónico fue desplazado por el realismo. John Snow. se presentó un descenso en la demanda de los productos industriales. el hambre.) aun contando lo que se hizo. y á esta sazón estaba esta Nueva España en estreno muy llena de gente.. revoluciones y agitación social.11 Inglaterra entre 1831 y 1833. E como las viruelas se comenzasen a pegar a los indios. fue éste el caso índice de la epidemia que ocasionó una elevada mortandad en la población nativa. Italia se unificó como nación.. Claudio Bernard. traído por Pánfilo de Narváez. El año de 1848 es crucial para la salud pública. Carlos Max y Federico Engels respondieron redactando en Londres su Manifiesto Comunista. contribuyeron sustancialmente a sustentar las bases científicas de la medicina. y se acentuó la crisis alimentaria y financiera en toda Europa. la cual enfermedad nunca en esta tierra se había visto. muchas fábricas tuvieron que cerrar.

había llega-do al Si bien el ejercicio de la medicina en la Nueva España dependía inicialmente de los cabildos y audiencias. no se hubieran padecido las frecuentes epidemias. La vida urbana durante la colonia adolecía de los mismos problemas de sa-lud comunal que muchas ciudades europeas: los habitantes se proveían de agua en fuentes públicas y no había sistemas de alcantarillado.. Decía: "Si en el gobierno de la Nueva España se hubiera tenido siempre el cuidado de la salud pública. semillas. a partir de la ley expedida en 1570 por Felipe II.a las pestes experimentadas en esta ciudad" han contribuido "el desaseo y la suciedad con que casi generalmente viven (las personas) en el interior de sus casas yen las calles. Señalaba luego: ". a las epidemias de viruela siguieron las del sarampión. La Constitución de Cádiz (1812) suprimía el Protomedicato. a las cuales se atribuye la despoblación" de las provincias. tenía las siguientes funciones:15 1. Concluida la conquista. escarlatina y otras enfermedades que eran frecuentes en España. 2. unas breves frases del informe que transmitió en 1795 a su sucesor reflejan con crudeza las condiciones sanitarias que aún prevalecían al finalizar el siglo XVIII. El abandono de la policía en el punto de la limpieza. por lo que en calles de los sectores pobres de las ciudades el agua sucia y los excrementos humanos se encontraban por doquier.. pero los ayunta- 96 . las que en pocos años diezmaron la población aborigen. procurando la limpieza de las calles y extendiendo el alumbrado público. 3. resinas y cualquier sustancia orgá-nica que fueran usadas en la región para el tratamiento de enfermedades. el combate a las enfermedades epidémicas. y algunas de naturaleza endémica. 4. Llevar la vigilancia y control de las boticas. Conocer las yerbas. las que estaban hechas otros muladares inmundos. Este consejo facultativo presidido por un médico —el protomédico—. a pesar de la labor que emprendió durante su gestión. En casos de epidemia. ordenar las medidas preventivas y de cuarentena para proteger la salud pública y rendir un informe a las autoridades superiores. 5. Revalidar. Vigilar que ejercieran la medicina sólo aquellos que demostrasen capaci-dad para hacerlo. se hizo de acuerdo con las ordenanzas acostumbradas en Europa... el aislamiento de los enfermos. Pocos de los virreyes que gobernaron la Nueva España se preocuparon por mejorar las condiciones de vida en la ciudad de México como lo hizo el conde de Revillagigedo.. construyendo atarjeas. los títulos otorgados por universidades extranjeras.12 De este modo. mediante un examen. la responsabilidad fue asignada al Protomedicato. plantas.

Tal vez la de mayor importancia. el control de los rastros. en caso de epidemia. Al fallecer el doctor Ildefonso Velasco (1885). Anastasio Bustamante lo suprimió. Entre otras cosas. En 1872. no dejaron constancia del trabajo desempeñado por el Consejo. la conservación y propagación de la vacuna antivariólica.14 En 1841. elaborar el Código Sanitario. por lo que en 1831 el presidente Gral. Los frecuentes cambios políticos originados por la agitación constante que durante varios decenios se tradujo en un permanente estado de guerra. revisó la forma en que se estaban haciendo las inhumaciones y exhumaciones. se le dio mayor autoridad y amplias facultades en lo concerniente a la salubridad pública. fue nombrado en su lugar el doctor Eduardo Liceaga. En 1822. se promulgó la ley que suprimió la Junta para ser reemplazada por el Consejo Superior de Salubridad del Departamento de México. Como ejemplo. del examen de alimentos para evitar adulteraciones. fueron labores cotidianas. en 1879 el Consejo estudió el problema del tifo y elaboró información estadística sobre la mortalidad por esta enfermedad. 2) expedir los títulos de médico cirujano. organizó el laboratorio de bacteriología y creó el Instituto Antirrábico en 1891. la vacunación. convocar a los miembros honorarios y adjuntos. presidente del Consejo. 3) señalar las operaciones permitidas. Con este Código. para deliberar sobre las medidas para combatirla.14 97 . proponer a las autoridades lo concerniente a la higiene pública y a la policía sanitaria. administración. 4) publicar anualmente los precios de las medicinas. obtuvo datos climáticos para iniciar la "climatología médica" del Valle de México. la ins-pección de alimentos y bebidas. 5) cuidar que sólo los farmacéuticos vendieran medicamentos. además de otras actividades. México se puso a la vanguardia de los países en los que las leyes sanitarias fueron reunidas en un solo estatuto. fue emprender la reglamentación del trabajo en las fábricas y la preparación de material para la elaboración del Código Sanitario. Las atribuciones principales de este Consejo fueron: 1) cuidar que sólo ejercieran médicos titulados. Se dispuso que sus funciones pasasen a una junta integrada por médicos y farmacéuticos.consumada la independencia.14 Como tareas relacionadas con la salubridad pública se le asignaron las siguientes: cuidar. se ocupó de la propagación de la vacuna antivariólica. y 6) visitar cada año las boticas y fábricas de medicamentos. con lo que inició una nueva era. por último. de acuerdo con los ayuntamientos.13 mientos a quienes se confió esta misión no pudieron cumplirla. concluyó y promulgó el Código Sanitario —el cual estuvo vigente por más de un cuarto de siglo— y lo reformó en 1894. Todas las funciones y actividades desempeñadas por este organismo recibieron gran impulso: la estadística médica. por su trascendencia. el Congreso Constituyente consideró que era ya un organismo anacrónico. el saneamiento de la ciudad.

Esta práctica logró su validez científica cuando identificó la asociación causal de algunos microorganismos con ciertas enfermedades. individual o colectiva. Si por siglos predominó la creencia de que los miasmas eran el factor principal en la propagación de algunas de éstas. 98 . como es posible presumir por la práctica del aislamiento y la cuarentena todavía vigentes—. como la lepra. Su devoción por divulgar medidas colectivas de higiene y la convicción con la que este médico sostenía que la salud pública es responsabilidad de la sociedad. El deterioro de la salud de los campesinos convertidos en obreros. Es por esto que los dirigentes religiosos y sociales han dictado desde tiempos pretéritos medidas para evitar la propagación de enfermedades endémicas.14 SUMARIO Desde tiempos remotos. desde antaño se aplicó el aislamiento de los enfermos y la cuarentena como medidas rutinarias de prevención en épocas de epidemia. hombres. Coinciden estas transformaciones y las luchas sociales con los incipientes movimientos demográficos de la Revolución Industrial. las acciones de salud pública habían sido la respuesta social a la búsqueda de bienestar en las colectividades urbanas y la solución al esporádico desafío de las enfermedades epidémicas. le han permitido consolidar su existencia en la Tierra. psicológica y social del hombre. Si la res-puesta colectiva ante estas enfermedades era simple —pero efectiva. no se percibía la necesidad de aspi-rar a la equidad en los rudimentarios servicios sanitarios y no se tenía una no-ción clara de su ámbito de acción. por simple sentido común. la enfermedad es una eventualidad en constante amenaza. El siglo XIX se inauguró en esta atmósfera de cambios constantes —caracterizados por el desplazamiento de la población del campo a las ciudades—. Ya desde 1779. debido probablemente a la composición demográfica y a la estructura social de la población demandante de salud. Hasta las postrimerías del siglo XVIII. Conforme a este sentir. bien. o epidémicas. las acciones colectivas para satisfacer las necesidades que son propias de la naturaleza biológica. que se convirtieron en el escenario donde se gestó la salud pública como una disciplina. El ambiente intelectual del siglo de la Ilustración fue propicio para que en Europa surgiera el anhelo de enriquecer el espíritu y liberar el pensamiento. Frank había iniciado en Alemania la divulgación de ideas sobre política médica que pudieran prevenir o. lo llevaron a ser considerado uno de los principales iniciadores de la salud pública y la medicina social. Vestigios arqueológicos de diversas culturas dan muestra de la preocupación por proveer al hombre de un mínimo de bienestar en su convivencia comunal. mujeres y niños viviendo en condiciones inhumanas y laborando en industrias con jornadas de trabajo desgastante. Si el bienestar es un componente indispensable de la salud. el concepto de contagio se percibía como mecanismo de transmisión. motivaron en esa época a médicos y pensadores sociales sugerir soluciones a estos conflictos médico-sociales. como la peste. tales aspiraciones condujeron al avance intelectual y tecnológico que se expandió a todos los ámbitos de la convivencia social. dar solución a los problemas de salud en la población. el cólera o el tifo. Las medidas preventivas han sido siempre acordes con el concepto prevalente acerca de las causas que dan lugar a las enfermedades.

Costa EF. REFERENCIAS 1. fueron los sucesos que mayor trascendencia tuvieron en este país y en la historia de la salud pública. el parlamento inglés justificó. de la salud pública. Anónimo.15 La contribución de Frank se enriqueció con las ideas de otros reformadores médicosociales. Entre 1875 y 1914 se consolidaron y avanzaron los logros obtenidos y se cumplió el ámbito de la salud pública. New Jersey: Chatwell Books. y el Consejo General de Salubridad. Brouwer D (ed. México: Editorial Séneca. Milner J. en Inglaterra Chadwick. 7. 1941:332-352. 6. la salud pública tiene como antecedente el Protomedicato. Cannon WB. 4. Biblia de Jerusalén. Riche WH. Ciencia Médica. que funcionó durante la Colonia. la necesidad de legislar y crear organismos administrativos para la planeación. 1977:18-21. Historia de la sífilis. Baltimore: The Johns Hopkins University Press. Rosen G. A history of public health. La sabiduría del cuerpo. La definición de sus funciones y los elementos de su estructura administrativa actual empezaron a definirse a principios del presente siglo. Smith y Simon lograron reunir información acerca de los problemas de salud de las clases proletarias. Epidemiology as medical ecology. 1993.).1:12-21. Buenos Aires: Editorial Universitaria de Buenos Aires. la integración en 1871 de los Consejos Locales de Gobierno y la aprobación en 1875 del Decreto para la Salud Pública. 5. como Virchow. Cólera. En México. Adkins L. 1970:149-161. 1994. 2. Edimburgo: Churchill Livingston 1971:7-13. 3. que fue creado en la época independiente. El viajero del Ganges. Con estos argumentos. Mientras tanto. control yvigilancia . Introduction to the romans. en la segunda mitad del siglo XIX. La creación en Inglaterra del Consejo General de Salud (1834). 1991:46-55. 99 . Adkins R. Bilbao: Editorial Española Desclée de Brouwer. Neuman y Leubuscher.

1981:66-84. Edi-ciones Daimon. Chave SPW. Revoluciones y luchas nacionales. Secretaría de Salubri-dad y Asistencia. 15. México: Fontamara. López PA. 1960:11-12. economía. Alvarez AJ. 13. 100 . The origins and development of public health. Historia de la salubridad y de la asistencia en México. 10. México: Siglo XXI Editores. His. Manuel Tamayo. Fernández del Castillo F. Bustamante ME. Fernández del Castillo F. 53-62. Jover ZJM. Alvarez AJ. 3a ed. Oxford: Oxford University Press. Bustamante ME.). México: Siglo XXI Editores. Tomo III. 1989:85-89. Visión sinóptica de la cultura del positivismo. Breilh J. De la policía médica a la medicina social. 9. 369-404. Historia de la salubridad y de la asistencia en México. 1982:1-9. En: Holland WW. Knox G. medicina y política. Detels R. Hitos en la historia de la salud pública. Oxford Textbook of Public Health.16 8. Barcelona: Salvat Editores. López PA. En: Laín Entralgo. 1967:238-268. 12. Rosen G. Epidemiología. 1960:153-162. Sigerist H. México. Grimberg C. México: Secretaría de Salubri-dad y Asistencia. Historia Universal Daimon. Tomo IV. 1974:50-53. 11. 1986:3-19.toria universal de la medicina VI. 14. (eds.

y otros factores operan para determinar la variación del riesgo.Internacional Journal of Epidemiology. En Escocia. Todos están expuestos. el ethos central de la medicina puede verse como la aceptación de la responsabilidad hacia los individuos enfermos. En efecto. Es un excelente punto de partida. En efecto. misma que primero escuché enunciada por Roy Acheson: “¿Por qué este pacien te tiene esta enfermedad en este momento?”. La base de los estudios de caso y control es descubrir en que difieren los individuos enfermos y saludables. La razón se hace aparente si uno extiende la investigación al resto de Gran Bretaña. están casi completamente dedicados a las características que distinguen la distribución de la presión sanguínea de los individuos hipertensos y la de los normotensos. el concepto de riesgo relativo ha excluido cual quier otro acercamiento a cuantificar la importancia causal.67). ca paces de explicar porqué ciertos individuos se en ferman y otros se mantienen saludables. Igualmente la base de muchos estudios de cohortes es la búsqueda de “factores de riesgo”. Los rangos de laboratorio “normales” están basados en lo que es común dentro de la población local. “el riesgo en individuos expuestos. Si todas las personas fumaran 20 cigarros al día. “¿Qué hizo que este paciente enfermara en este momento?”. 101 . Los indivi duos con presión sanguínea “normal” son aquellos que no sobresalen de sus contemporáneos que viven en le mismo lugar. tiene que asumir una heterogeneidad de exposición dentro de estudios poblacionales. Es una parte integral del buen trabajo medico no sólo preguntar “¿Cuál es el diagnóstico?. relativo al riesgo en individuos no expuestos”. ya que si todos están expuestos al agente necesario. La investigación sobre diabetes buscan razones genéticas. Dentro de Escocia y otras partes montañosas de Inglaterra no hay relación discernible entre tasas de muerte cardiovascular local y el grado de suavidad de la dotación de agua de consumo público. que identifican a ciertos individuos de ser más susceptibles a en fermar. entonces. y el posible efecto adverso es reconocible solamente cuando el estudio se extiende a otras regiones que tienen un mayor rango de dureza (r=-0. Desgraciadamente esta aproximación a la búsqueda de las causas. pero no es medida alguna del resultado etiológico o de la importancia en la salud pública. Tales ideas modelan el acercamiento de casi toda investigación clínica y de laboratorio hacia las causas y mecanismos de enfermedad. metabólicas y nutricionales para explicar porqué algunas personas contraen la diabetes y otras no. Los estudios sobre hipertensión. Pero confinar la atención de esta manera hacia comparaciones dentro de la población ha causado Traducción: Rafael González Guzmán mucha confusión (particularmente en el mundo clínico) en la definición de normalidad. a partir de esto procedemos a examinar si estos factores de riesgo también son causas. ¿podía prevenirse?”. El objetivo constante de tal trabajo es contestar la pregunta de Acheson. porque los estudian tes y los doctores sienten una preocupación particular por los problemas del individuo. Generalmente puede ser la mejor medida de fuerza etiológica. y a la medición de su po tencia. y aplicable como guía de prevención. Aplicado a la etiología. por ejemplo. constantemente los he motivado a considerar una pregunta. La misma preocupación ha continuado moldean do las el pensamiento de todos aquellos quienes hemos llegado a la epidemiología con un antecedente de realizar práctica clínica. Un estudio de casos y controles de esta pregunta dentro de Escocia hubiera sido inútil. 14 (1985) 32-38 Individuos enfermos y poblaciones enfermas Goeffrey Rose Los determinantes de los casos individuales Enseñando epidemiología a estudiantes de medi cina. estudios de casos y controles y estudios de cohorte nos llevarían a concluir que el cáncer pulmonar es una enfermedad genética. suponemos. ¿Cuál es el tratamiento?”. sino también “¿Por qué ocurrió esto?. el agua que consumen todos es suave. entonces la distribución de casos es enteramente determinado por la susceptibilidad individual. el acercamiento centrado en lo individual nos conduce al uso de riesgo relativo como la representación básica de la fuerza etiológica: esto es. y en un sentido eso sería verdad. Lo que es común está bien.

lo que distingue a los dos grupos no tiene que ver con las características de los individuos. ésta explica menos la distribución de los casos. y las respuestas podrían ser las mismas en cada caso (esto es. Las preguntas re quieren diferentes tipos de estudio y tienen respuestas diferentes. es más bien una variación de la distribución completa – una influencia masiva actuando en la población como un todo. La figura 2 muestra la distribución de la presión sanguínea sistólica de hombres de mediana edad en dos poblaciones: nómadas kenyanos y empleados públicos lon dinenses. y sin embargo perder la pregunta más importante para la salud pública. Para encontrar los determinantes de la tasa de prevalencia e incidencia. “¿Por qué algunos individuos tienen hipertensión?” es una pregunta un tanto diferente de “¿Por qué algunas poblaciones tiene mucha hipertensión. y la segunda busca las causas de incidencia. Podemos lograr un entendimiento completo de porque los individuos varían. Un ejemplo más extremo lo proporciona la distri bución poblacional de los niveles de colesterol séri- 102 . con un menor componente de diferencias ambientales y de comportamiento). La respuesta a esta pregunta tiene que ver con los determinantes del promedio de la población. La primera busca la causa de los ca sos. en cambio en otras es raro encontrar casos?”. La causa más difícil de identificar es la que esta universalmente presente. La pregunta común de “¿por qué algunos individuos tienen mayor presión sanguínea que otros?” podría ser interrogada en cualquiera de estos dos escenarios. necesitamos estudiar las características de poblaciones no las características de los individuos.La epidemiología es a menudo definida en términos del estudio de los determinantes de la distri bución de la enfermedad. Los determinantes de la tasa de incidencia de la población Encuentro muy útil distinguir dos tipos de preguntas etiológicas. principalmente por variación genética. pero no deberíamos de olvidar que a una mayor propagación de una causa particu lar. “¿Por qué es la hipertensión rara en los kenyanos y común en los londinenses?”. a partir de que en cada uno las presiones sanguíneas individuales varían aproximadamente en la misma amplitud. por lo que no tiene influencia en la distribución de la enfermedad.

porque la exposi ción tiende a ser localmente uniforme. donde la enfermedad coro naria es más común. En el caso de los cigarros y cáncer pulmonar sucede que el estudio de poblaciones contenía igual número de fumadores y de no fumadores. o el consumo de energía contra sobrepeso.tienen sus contrapartes en prevención. pero ahora la enfermedad parece estar desapareciendo. todavía la mayoría son de etiología desconocida. Difícilmente hay una enfermedad cuya tasa de incidencia no varíe ampliamente. la estrategia preventiva busca identificar individuos susceptibles de alto riesgo y ofrecerles protección individual. sin importar el color de su piel. y lo mismo aplica a la relación de la dieta individual a la presión sanguínea y al sobrepeso. Por ejemplo. y en tal situación los estudios de cohorte y de casos y controles fueron capaces de identificar lo que era también el principal determinante de diferencias poblacionales y de tendencias temporales. Cada país tiene hombres con relativa hipercolesterolemia (aunque sus definiciones del rango normal sin duda están en desacuerdo). Dentro de poblaciones se ha probado que es casi imposible demostrar alguna relación entre la dieta individual y el nivel de colesterol sérico. pero si queremos descubrir porque Finlandia tiene una tasa de incidencia de enfermedades coronarias tan alta. yo creo. el consumo de sodio contra presión sanguínea. Esto significa que las causas de la tasa de incidencia. ya sea sobre el tiempo o entre poblaciones al mismo tiempo. Existe una amplia tendencia de factores genéticos para determinar la susceptibilidad individual. Para la mayor cantidad de enfermedades no infecciosas todavía no conocemos sus causas. y uno podría investigar las causas genéticas y otras causas de estos individuos inusuales. Los determinantes de incidencia no son necesariamente los mismos que las causas de los casos. La cantidad de grasa de la dieta es. un asunto de cuánto varía la exposición tanto dentro de una población como entre poblaciones (o dentro de un periodo de tiempo dentro de la misma población). a pesar de toda nuestra investigación etiológica. y si las conociéramos. ¿Cómo las causas de los casos están relacionadas con las causas de la incidencia? Esta pregunta es con mucho. sería posible controlarlas. En esas circunstancias todo lo que estos métodos tradicionales hacen es encontrar marcas de la susceptibilidad individual.co en Finlandia del Este. La suavidad de la del agua puede ser un determinante de mortalidad cardiovascular pero es raramente identificable como un factor de riesgo individual. la ulcera duodenal en Gran Bretaña inicio del siglo XX era una condición poco común que afectaba principalmente mujeres jóvenes. En la primera. pero para un considerable número de las principales enfermedades no infecciosas todavía no conocemos los determinantes de la tasa de incidencia. y en Japón. Pero a nivel de poblaciones otra es la historia: ha sido fácil demostrar la fuerte asociación entre los valores medios de consumo de grasa saturada de la población contra niveles de colesterol sérico e incidencia de enfermedades coronarias. pero falla en identificar individuos de alto riesgo. Pero identificar el agente causal por los métodos tradicionales de casos y controles y cohortes será insatisfactorio si no hay suficientes diferencias en exposición dentro de la población de estudio durante el tiempo de estudio. aparentemente. Si tomamos un libro de texto de medicina y observamos la lista de contenidos encontramos que. Esta es la situación contraria a la vista en los factores ambientales. es generalmente mucho mayor dentro que entre poblaciones. necesitamos buscar en las características de la dieta nacional que han elevado toda la distribución del colesterol. donde la tasa de incidencia es baja: las dos distribuciones apenas se sobreponen. La estrategia de “alto riesgo” Esta es la aproximación médica tradicional y natural a la prevención. la “estrategia poblacional” busca el control de los determinantes de incidencia en la población como un todo. pero estos factores explican poco de las diferencias poblacionales en incidencia. La heterogeneidad genética. tienden a adquirir la tasa de enfermedad de su país adoptivo. En un periodo encontramos que la ma yoría de las enfermedades se encuentran en un esta do de fluctuación. y todavía no tenemos pistas de los determinantes de estos impactantes cambios en la tasa de incidencia. Durante la primera mitad del siglo XX la tasa de incidencia aumento sistemáticamente y se convirtió en un padecimiento muy común. Prevención Estas dos aproximaciones a la etiología . Por lo tanto los migrantes. Es posible vivir sin ellas.la basada en el individuo y en la población. el principal determinante de la tasa de incidencia de la población para enfermedad coronaria. por ahora desconocidas. Sabemos ahora bastante sobre las características personales de los individuos que son más susceptibles a ellas. Las pistas deben ser encontradas a partir de las diferencias entre poblaciones o a partir de cambios dentro de poblaciones sobre el tiempo. En contraste. Si un médico acepta que él es res- 103 . Uno podría repetir esta historia para muchas condiciones. no son inevitables.

y por lo tanto es más efectivo concentrar los limitados servicios médicos y el tiempo donde la necesidad –y por lo tanto el beneficio– es más probable que sea mayor. entonces la razón de los costos a los beneficios será más favorable donde los beneficios son mayores. Una de las cosas que hemos aprendido en educación para la salud a nivel individual es que aconsejar una sola vez es un desperdicio de tiempo. Una ventaja final del acercamiento de alto riesgo es que ofrece una más favorable razón de beneficios – riesgos. Consecuentemente tiene la ventaja de una mayor motivación al sujeto. en efecto. Es una estrategia que cuenta con algunas ventajas claras e importantes. esfuerzo y recursos. La estrategia de alto riesgo produce intervenciones que son apropiadas a los individuos particulares a quienes se aconseja a tomarla. y que se ve relativamente impresionante. que es la mística que tiene la investigación científica.500 que eran fumadores con marcadores de alto riesgo para enfermedades cardiorespiratorias. en bebes pequeños o en cualquier otro grupo particular susceptible. Un fumador que tiene tos o que es diagnosticado con función ventilatoria alterada tiene una razón especial para dejar de fumar. Un hombre se podría sentir enteramente bien. Esta concepción general se aplica a toda acción especial preventiva en individuos de alto riesgo – en embarazos de alto riesgo. (Tabla 1) Tabla 1. pacientes. como de sentido común. aconsejar la restricción en la sal a un hipertenso. enton ces aceptará también la responsabilidad por el individuo que tal vez esté enfermo mañana. Ventajas de la estrategia de alto riesgo Intervención apropiada para el individuo Motivación del sujeto Motivación para el médico Uso costo efectivo de los recursos Razón riesgo beneficio favorable Su primera ventaja es que guía una intervención que es apropiada al individuo. les gusta sentir que hay una justificación apropiada y especial en ese caso particular. fueron excelentes entre aquellos hombres por que sabían que tenían una razón especial para dejar de fumar. Antes de dar consejos a alguien que se desenvolvía bien sin ellos. Esto es un poderoso agente de persuasión. razón. y menos reputable. primero detectamos a unos 20. tenían una razón especial por la cual fumar era particularmente desaconsejable para ellos. por ejemplo. Por razones similares el enfoque de alto riesgo también motiva a los médicos. Si la intervención acarrea algunos efectos adversos o costos. En tales instancias la intervención tiene sentido porque el individuo ya tiene un problema que puede atenuarse con alguna medida. Habían sido seleccionados en sus oficinas porque. Los resultados.000 hombres. Para obtener resultados necesitaremos una considerable inversión de tiempo de consejos y seguimiento.ponsable por un individuo que hoy está enfermo. El enfoque de alto riesgo ofrece un mejor aprovechamiento cuando hay recursos limitados. 104 . Fueron interrogados y la mitad recibió consejos contra el cigarro. pero que ahora deben entender que son. Hay por supuesto otra. y si el riesgo y el costo son los mismos para todos. En nuestro ensayo controlado aleatorio de cese de fumar en Londres. en términos de dejar de fumar. ha producido evidencia de que él es una persona especial con un problema especial. a partir de ellos escogi- mos unos 1. El doctor verá. si eres lo suficientemente inescrupuloso para usarlo en prevención. Por lo tanto la vigilancia es la manera usada para detectar ciertos individuos quienes pensaban que estaban bien. Si consideramos monitorear una población para descubrir aquellos con altos niveles de colesterol sérico y aconsejarles un cambio de dieta. Es costoso en cuanto al uso del tiempo. El ECG es todavía un motivador más poderoso. a pesar de que todos saben que fumar es algo malo. entonces él debe aceptar que ahora se ha convertido en un paciente. Una prueba de función ventilatoria es un poderoso estímulo para aumentar la motivación para dejar de fumar: un instru mento que el sujeto no comprende. por la cual monitorear aumenta la motivación del sujeto. Los doctores se sienten incómodos sobre intervenir en una situación en la que su ayuda no fue solicitada. Este es el proceso. la transición de un sujeto saludable a paciente siendo ratificada por la entrega de tabletas. en la detección y tratamiento de hipertensión asintomática. pero si esos pequeños conflictos en el papel le dicen al doctor que tiene problemas. (Yo sospecho que también es una causa poderosa de permanecer despierto en la noche pensando en eso). entonces esta intervención es apropiada para aquellas personas en particular: tienen un problema metabólico relacionado a la dieta. (pues cualquiera que toma medicina es por definición un paciente) Lo que busca lograr la estrategia de “alto riesgo” es algo parecido a truncar la distribución del riesgo.

La mayoría de los individuos con factores de riesgo permanecerán bien. El curso de la enfermedad que estamos tratando de prevenir (aterosclerosis y sus compli caciones) empieza tempranamente en la vida. Frecuentemente uno se encuentra con un problema aun mayor: monitorear nos conduce a detectar ciertos individuos que recibirán consejos especiales. Supongamos que nos deci dimos impulsar una política de monitoreo para detectar niveles altos de colesterol y dar consejos alimentarios para aquellos individuos que están en especial riesgo. por lo menos algunos años. pero al mismo tiempo puede no ayudar si descubre cantidades grandes de personas “limítrofes”. la primera es que nuestro poder para predecir enfermedades futuras es. La segunda desventaja de la estrategia de alto riesgo es que es paliativa y temporal. y si los esfuerzos de prevención y control fueran confinados a estos individuos de alto riesgo. Dificultades y costos de la detección Paliativa y temporal. No busca alterar las causas esenciales de la enfermedad sino identificar aquellos individuos que son particularmente susceptibles a esas causas. esto es. (Tabla 2). El potencial de este enfoque es limitado algunas veces más de lo que hubiéramos esperado– tanto para el individuo como para la población. Podremos asumir que en cada generación habrá tales personas susceptibles. podrían ocurrir enfermedades inesperadas en alguien que acaba de recibir un reporte de buena salud en un examen de detección. personas cuyos resultados los marcan como con riesgo elevado. usualmente. y estos siempre estarán presentes. por lo tanto deberíamos iniciar la detección a la edad de los 10 años. No va a la raíz del problema. pero para las cuales no tenemos un tratamiento apropiado para reducir su riesgo. Hay dos razones para esto. muy débil. Sin embargo. pero busca proteger a aquellos que son vulnerables a él. no es radical. la anormalidad que buscamos detectar no es una característica estable a lo largo de la vida. entonces tal trabajo necesitaría desarrollarse año tras año y generación tras generación. y la participación suele ser mayor entre sectores de la población quienes a menudo tienen bajo riesgo de enfermarse. Una de las limitantes de las estadísticas de riesgo relativo es que no da idea 105 .Desafortunadamente la estrategia de alto riesgo de prevención tiene algunas desventajas y limitaciones serias. Tabla 2. por otra parte. no radical Potencial limitado para a) el individuo y b) la población Inapropiada conductualmente La primera desventaja se refiere a los costos y dificultades del monitoreo. por lo tanto debemos realizar repetidas detecciones a intervalos apropiados. En toda detección uno encuentra problemas con la respuesta. Desventajas de la estrategia de alto riesgo.

Una desventaja adicional de la estrategia de alto riesgo es que es inapropiada en cuanto a comportamiento. Una baja función ventilatoria hoy es el mejor predictor de su futura tasa de declinación. esto me sorprendería mucho. ¡La dolorosa verdad es que para tal individuo en una población occidental la causa más común de muerte –por mucho– son enfermedades coronarias! Todos. sino que incluso arriesgamos ser considerados como antipáticos o hipocondríacos. Si el ambiente de trabajo de un hombre motiva a beber mucho. nuestra experiencia en el Proyecto de Prevención de Enfermedades Cardiacas (Tabla 3) nos señala una débil capacidad para predecir el futuro de cualquier individuo en particular. Esta situación parece ser común y limita la utilidad del enfoque preventivo de alto riesgo. 106 ‑ alguna del nivel absoluto de peligro. Sin embargo. es poco probable es este aviso tenga un efecto. pero dado que son tantas. el estudio de Framingham nos ha impresionado a todos con su poderosa discriminación entre grupos de riesgo alto y bajo.% de casos tica bres de IM Factores de riesgo solos Isquemia Isquemia + FR Todos los hombres 15 16 2 100 32 41 12 100 Tasa de incidencia de IM % 7 11 22 4 Todas las 1. y le avisan que está dañando su hígado.5 edades Este punto llegó a mi hogar apenas hace poco. hacer ejercicio y cualquier otra característica del estilo de vida está impuesta por normas sociales. pero cuando vemos el grado de traslape en los niveles de colesterol sérico entre casos futuros y aquellos que permanecerán sanos. Tabla 4. La lección de este ejemplo es que un gran número de personas en riesgo bajo pueden dar lugar a más casos de enfermedad que un pequeño número de personas que tienen alto riesgo. por lo tanto. generan solamente 13 % de los casos.1000) < 30 30-34 303535-39 4040-44 >45 0.95 0.1 34. con 40 años o más. Si tratamos de comer de manera diferente a nuestros amigos no solo será inconveniente. La temprana enfermedad coronaria es mejor que todos los factores de riesgo convencionales como predictor de futuras enfermedades fatales. generan la mitad de los casos. Mujeres de alto riesgo.de Síndro tos por me de grupo de edad (% de Down por todas las grupo de edades) edad .% de hom. Esto es bien ilustrado por algunos datos provistos por Alberman quien relaciona la ocurrencia de nacimientos con síndrome de Down a la edad materna. A menudo el mejor predictor de futuras enferme dades graves es la presencia de enfermedad leve.7 1. de hecho. Incidencia en 5 años de infarto del miocardio en el UK Heart Disease Prevention Program Caracterís. Edad materna Riesgo de Síndrome de (por Total de % del total nacimien. Y eso es lo que la estrategia preventiva de alto riesgo requiere que hagan. Constantemente me he felicitado por mi bajo nivel de factores de riesgo coronarios.6 78 16 5 0.3 3. y bromeaba con mis amigos que si yo muriese repentinamente.7 13. Comer.05 100 51 20 16 11 2 100 Tabla 3. Hay otra razón por la cual la base pre dictiva de la estrategia de prevención de alto riesgo es débil. E incluso especulé sobre qué otra enfermedad –tal vez cáncer de colon– sería la causa más común de muerte para un hombre en el grupo más bajo de riesgo cardiovascular. aunque las detecciones incluyeran tales exámenes para enfermedades tempranas. Incidencia de síndrome de Down de acuerdo a edad materna. Nadie que ha trabajado en educación para la salud de individuos necesita que le digan que es difícil para tales personas salirse de la raya con sus compañeros de trabajo. no es de sorprender que el futuro de un individuo esté constantemente mal asesorado. (Tabla 4) Las madres por debajo de los 30 años tienen individualmente riesgo mínimo. fumar. Una presión sanguínea alta hoy es el mejor predictor de su futura tasa de aumento. son individuos de alto riesgo para esta enfermedad masiva.

Princi palmente la gente actúa por recompensas sustanciales e inmediatas. han perdido mucha fe porque su tasa de logros fue solamente de 5% ó 10%: en la práctica clínica la expectativa de re sultados es más alta. en el que una droga que reduce el colesterol parece haber matado a más de los que salvó. Radical Amplio potencial para la población Apropiada conductualmente La primera es que es radical. Lo más difícil de superar es la enorme dificultad del personal para ver a la salud como un asunto poblacional y no meramente como un problema individual. hasta que cambien las normas de lo que es socialmente aceptado. Sus ventajas son poderosas (Tabla 5). Esto ocurrió durante el estudio de clofibrato. y este pequeño beneficio puede ser superado por un pequeño riesgo. Esto hace que sea importante distinguir entre dos enfoques. como un todo. con el fin de jalar toda la distribución de la exposición hacia una dirección favorable. Hay también en el enfoque poblacional una pobre motivación de los médicos. En su tradicional forma de “salud pública” ha involucrado métodos ambientales masivos de control. La fase de la educación sobre la salud enfocada en cambiar a los individuos es. entonces mantener la situación no requiere de esfuerzo alguno por parte de los individuos. los cuales pueden ser muy importantes en la hoja de balance de los programas preventivos masivos. Muchos practicantes médicos que se incorporaron con entusiasmo en la educación contra el cigarro. una necesidad temporal. 107 . Si eventualmente no fumar se vuelve “normal”. y la motivación de la educa ción para la salud es inherentemente débil. podría corresponder a una reducción del 30% en el total de la mortalidad atribuible a hipertensión. por lo menos en muchos años. para disminuir el nivel medio de los factores de riesgo. Las habilidades propias para dar consejo sobre comportamiento son diferentes y poco comunes. Desventajas de la estrategia poblacional Pequeño beneficio a los individuos (paradoja preventiva) Pobre motivación al sujeto Pobre motivación al médico Riesgo beneficio cuestionado Ofrece solamente un pequeño beneficio al individuo. Ventajas de la estrategia poblacional. Una vez que una norma social de comportamiento es aceptada y (como en el caso de la dieta) una vez que las industrias distribuidoras se adapten a al nuevo patrón. aunque la fatal tasa de complicación era solamente 1 por 1000 por año. No nos deberíamos sorprender de que la educación para la salud tiende a ser relativa mente inefectiva para individuos a corto plazo. Esto nos lleva a la paradoja de la prevención: “una medida preventiva que trae un gran beneficio a la población ofrece poco beneficio a los individuos participantes”. A partir de la información de Framingham uno podría procesar que a una baja en la distribución de la presión sanguínea de 10 mm de Hg. Este enfoque es apropiado en conduc tualmente. ya que la mayoría de todas formas estaría bien. Tales riesgos de bajo orden. Con un potencial enorme de importancia para la población como un todo. esperamos. entonces será mucho menos necesario persuadir a los individuos. Los pacientes agradecidos son pocos en la medicina preventiva. Es poco probable que se modifique su salud el próximo año tanto si aceptan nuestro consejo como si lo rechazan. donde el éxito es marcado por la no existencia del evento. Desgraciadamente la estrategia poblacional de prevención tiene algunos problemas de peso (Tabla 6). El pri mero es la restauración de la normalidad biológica removiendo las exposiciones anormales (por ejemplo. y por lo tanto hay poca motivación del sujeto. y la estima profesional es reducida por la falta de esta habilidad. en su forma moderna está intentando (con menor éxito) alterar algunas normas de comportamiento de la sociedad. Esta ha sido la historia de la salud pública –de la inmunización. Intenta remover las causas subyacentes que hacen que la enfermedad sea común. Las recompensas sociales de mejor autoestima y aceptación son mucho más poderosas como motivadores para la educación para la salud. Tabla 5. pueden ser difíciles o imposibles de detectar. de la OMS. En la prevención masiva cada individuo general mente tiene una pequeña expectativa de beneficiarse. Tiene un amplio potencial –mayor de lo que uno se esperaría– para la población como un todo. estas medidas ofrecen muy poco –particularmente a corto plazo– a cada individuo. Tabla 6.La estrategia poblacional Ésta es un intento de controlar los determinantes de incidencia. el uso del cinturón de seguridad y ahora el intento de cambiar varias características del estilo de vida.

T N Pullman (eds). muchas enfermedades continuarán requiriendo de ambas aproximaciones. pero siempre y cuando las causas subyacentes de la incidencia sean desconocidas o no sean controlables. American Heart Association Monograph Number 29. controlar la contaminación del aire. la susceptibilidad pierde su importancia. 40: 1069-118. medicamentos). 1:469-73. Aquí la responsabilidad es para los activistas. REFERENCIAS 1 Pocock S J. Cook D G « al. 5 Kannel W B. 2: 129-51. pp 139 -45. Sin embargo. Prenatal diagnosis and the specialist in community medicine. La estrategia de prevención en grupos de alto riesgo es un expediente temporal. aquí puede haber alguna presuposición de seguridad. 2 Shaper A G. deberá preocuparnos prioritariamente el descubrimiento y control de las causas de la incidencia. Community Med 1979. 1967. Blood pressure studies in East Africa. Conclusiones La epidemiología centrada en casos identifica la sus ceptibilidad individual. British Regional Heart Study: geographic variations in cardiovascular mortality and the role of water quality. supuestamente protectora (por ejemplo. merican Heart Association. Grune and Stratten. In: The Epidemiology of Hypertension. Chinn S. inmunización. 1970.dejar de fumar. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. McNamara P M el al. Esto no es verdad para el otro tipo de acercamiento preventivo que deja intactas las causas intrínsecas de la incidencia y su lugar vez busca interponer alguna intervención nueva. 288: 1409-11. Tunstall Pedoe H D et al. J Stamler. 3 Reid D D. pero puede fallar en identificar las causas subyacentes de la incidencia. 4 Keys A. Serum lipid precursors of coronary heart disease. Br Heart J 1978. ' Committee of Principal Investigators. 8 Rose G. New York. 6 Heller R F. requerido para proteger individuos susceptibles. 1: 89-96. moderar algunas de nuestras recientes desviaciones dietéti cas). Human Palhol 1971. Brit MedJ 1981. 108 . New York. R Stamler. Garcia M J. Hamilton P J S et al. Coronary heart disease in seven countries. y afortunadamente la competencia entre ellas es generalmente innecesaria. Shaper A G. 7 Alberman E. Brit Med J 1980. si estas causas pueden ser removidas. Brett G Z. Cardiorespiratory disease and diabetes among middle-aged male civil servants. A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease. Berry C. que tienen que producir evidencias adecuadas de seguridad. Siendo realistas. 283: 1243-9. How well can we predict coronary heart disease? Findings in the United Kingdom Heart Disease Prevention Project. 282: 1847-51. Brit Med J 1984. Lancet 1974.

En consecuencia. Además. en segundo. la discriminación racial. la ética pública no corresponde a los problemas públicos. Asimismo. 1. Asociación de la Cruz Azul. Vol. los riesgos en el lugar de trabajo. el interés disminuye con rapidez cuando llega a ser evidente que su resolución requiere costos onerosos que los intereses predominantes en la sociedad no están dispuestos a pagar. Downs. no se reconoce en grado suficiente que esta misma triste realidad estorba los intentos realizados para proteger la salud de la población. Así.La salud pública como justicia social * Dan E. la contaminación ambiental. el daño ocasionado por el tabaco. la vivienda deficiente. de Inquiry. existen amenazas que originan la muerte o la incapacidad a una minoría de la sociedad en algún momento determinado: los accidentes automovilísticos. son consecuencia en parte considerable de las medidas que ofrecen beneficios o ventajas sustanciales a una mayoría o a una poderosa minoría de ciudadanos. * Este articulo es una versión revisada del titulado "Health Policy and the Politics of Prevention: Bre aking the Ethical and Political Barriers to Public Health" que se presentó en la reunión anual de la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos celebrada en Chicago el 13 de noviembre de 1975. XII. Según Downs. 3-14. Reimpreso. aunque esa minoría esté constituida por millones de personas. la reducción al mínimo o en forma considerable de 1. "The Issue-Attention Cycle and the Political Economy of Improving Our Environment. no obstante. esta sombría realidad ha ocasionado en años recientes la atención pública en ciclos que varían de ciertos problemas a otros. la reestructuración de la sociedad y la aceptación de nuevas cargas por parte de los más poderosos y numerosos en beneficio de los menos poderosos y numerosos. 13 y 14 de abril de 1970." versión revisada de la conferencia Royer celebrada en la Universidad de California en Berkeley. ©1976. A. Por ejemplo. la resolución o la reducción al mínimo de tales problemas requiere pérdidas lamentables. ocurren a una minoría relativa de la población. como la pobreza. No. el desempleo y el desamparo de los ancianos. A 109 . la distribución desigual e ineficaz de los servicios de atención médica y los peligros de la biomedicina. Beauchamp nthony Downs l señaló que los problemas públicos más refractarios de los Estados Unidos presentan dos características significativas. En primer lugar. Todos los derechos reservados. el alcohol y otras drogas. con el permiso de la Asociación de la Cruz Azul.. pp.

4. estos modelos de justicia forman la base de nuestra política pública en general y. lo que no significa que la tecnología nunca ayudará de nuevo a evitar ajustes sociales y políticos dolorosos. y Hellegers.R. la barrera crítica a una reducción considerable de la muerte y la incapacidad es la ética social que de modo injusto protege a los más numerosos o poderosos contra la carga y la obligación de la prevención. sólo los tecnólogos excesivamente optimistas ignorarán las crecientes pruebas de que las barreras críticas a la protección de la población contra la muerte y la incapacidad no son obstáculos para el progreso tecnológico. Así. 1972.). (ed. 3 Sin embargo. "Technological `Shortcuts' to a Social Change". The Journal of Religious Ethics 2:11-32. A.C. Science 175:31 38. 2. 1974. "Conceptual Foundations for an Ethics of Medical Ca re".2 estos riesgos implica que la mayor parte de las minorías poderosas debe aceptar nuevas obligaciones o renunciar a los privilegios que gozan hoy en día. Eso representa el tema y la cuestión de la justicia. la libertad o la búsqueda de la felicidad? La de la justicia. En el sentido más amplio. esas pruebas indican que. 110 .. En este caso me refiero a una política que no es de partido sino en su significado más antiguo y venerable de búsqueda del bien común y de una sociedad justa.R. 2 Sin embargo. A. en Tancredi. En términos generales.: National Aca demy of Sciences. estos nuevos pesos o restricciones incluyen controles más estrictos sobre estos y otros peligros que enfrenta la humanidad. De modo típico. Jonsen. "Social Justice and Equal Access to Health Care". E. Esta sombría realidad sugiere que nuestra atención fundamental en las políticas y medidas preventivas de salud pública no deben orientarse a la búsqueda de nueva tecnología sino a la desaparición de las barreras éticas y políticas existentes a fin de disminuir al mínimo la muerte y la incapacidad. con frecuencia. incluida la prevención. justicia significa que todas las personas de la sociedad deben recibir lo que les corresponde y que las obligaciones y los beneficios sociales deben distribuirse de modo imparcial y equitativo. esa misma tecnología es nuestro peor enemigo. Outka. en realidad. ¿qué criterios deben ap licar se en esa asignació n? ¿Deb e ser el mérito . L. A. Etzioni.E. de las políticas de salud. D. la iguald ad o la necesidad? 4 ¿Qué fin o meta en la vida debe recibir la prioridad más alta? ¿La vida. de modo específico. 1974. y Remp.. 3. Washington. R. Ethics of health Care..

1960. acciones o capacidades individuales. a la acción colectiva mínima y a la exención de obligaciones colectivas salvo el res- 5. estos modelos de justicia constituyen la base del análisis y la respuesta a los problemas de la incapacidad y la muerte prematura en la sociedad. F. Además. 1962. Concuerdo con esta idea. Capitalism and Freedom. por ejemplo. M. ya que sacan a la luz ciertas condiciones sociales como si fuesen cuestiones o intereses públicos y ocultan. Chicago: University of Chicago Press. 1970... En el caso de la salud. entonces debemos preguntar si nuestro modelo predominante de justicia toma en cuenta y legitima tales sacrificios. Irving Kristol indica que tal opinión es minoritaria y que la mayoría acepta el enlace del ideal del mercado con el mérito de los esfuerzos y el desempeño indivi duales. Sin embargo. los modelos funcionan como un mapa o una guía para el mundo cotidiano de los miembros de la sociedad. lo que significa que considero que el modelo predomi nante de justicia en los Estados Unidos es una fusión de las nociones que regulan el mérito 111 .3 Tales modelos de justicia proporcionan un marco simbólico que permite considerar y responder a los problemas de la población. en modelo de justicia de mercado se da importancia a la responsabilidad individual. y en Hayek. La justicia de mercado El modelo dominante de justicia en la práctica norteamericana derecho a sólo ciertas metas apreciadas —como el nivel social. en su artículo "When Virtue Loses All Her Loveliness". Chicago: University of Chicago Press. lo que ofrece reglas básicas para clasificar y categorizar los problemas de toda la sociedad en cuanto a si se necesita la protección pública y colectiva o si debe prevalecer la responsabilidad individual. Así. si la política de salud pública requiere que la mayor parte de una minoría poderosa acepte su parte justa de la obligación de proteger a una minoría relativa amenazada por la muerte o la incapacidad. Algunas personas podrían desaprobar la unión de los términos "mercado" y "justicia". The Constitution of Liberty. No obstante. el rango. The Public Inte rest 21:3-15. oscurecen o disimulan otras situaciones que en diferentes circunstancias podrían emerger como problemas públicos si existiese un modelo de justicia diferente. una teoría del mercado afirma que éste es una mano ciega que recompensa sin tomar en consideración el mérito o el esfuerzo individual. sus propios esfuerzos. Este punto de vista aparece en Friedman. los ingresos y la felicidad— que han logrado mediante reglas justas de ratificación como son. En consecuencia.

la aceptación del riesgo como elemento esencial de la vida. Illich. los artículos de consumo o la distribución equita6. prote-ger adecuadamente la seguridad de los lugares de trabajo. "The Ideology of Death". todavía predomina la pauta de la justicia de mercado. H. Este fatalismo ocasiona un sentimiento de impotencia. En consecuencia. 1959..7 pero aun en una sociedad avanzada con una inmensa tecnología biomédica. En última instancia. Nueva York: McGrawHill. el individualismo de la justicia de mercado tiende a retener y exagerar actitudes pesimistas y fatalistas respecto a la muerte y las lesiones. el medio físico.6 Durante toda la historia. y aunque prohíbe a las personas causar daños directos a los demás y en muchos casos ha regulado ciertos riesgos evidentes que corre la salud de la población. Marcuse.. la persona se encuentra sola en su lucha contra la muerte. estamos lejos de reconocer el principio de que la muerte y la incapacidad son problemas colectivos y que todas las personas tienen derecho a la protección de su salud..8 A pesar de que este precepto de interés propio no puede. The Meaning of Death. Barreras en contra de la protección Tal aislamiento individual origina una poderosa barrera a la meta de proteger la vida humana al exagerar la fuerza de la muerte y concederle una realidad casi sobrenatural. como era de esperarse. 1974. los modos de transporte. en Feifel. la muerte ha sido un problema básico para la humanidad. 7.4 peto a los derechos fundamentales de los demás. y el deber fundamental de prevenir tales enfermedades y lesiones aún corresponde al individuo. I. la resignación frente a la calamidad y el debilitamiento de los impulsos colectivos para confrontar los problemas de la muerte prematura y la incapacidad. 112 . la sociedad no acepta la obligación general de defender al individuo contra la enfermedad y las lesiones. Quizás la forma más directa como este justicia de mercado socava nuestra determinación de preservar y proteger la vida humana sea a través de la libertad primaria que esta ética concede a todos los individuos y grupos de actuar con obligaciones mínimas en la protección del bien común. Aunque como sociedad hemos comprometido en diversas formas la integridad de la justicia de mercado a fin de proteger la salud de la población. "The Political Uses of Natural Death". H. Hastings Center Studies 2:3-20.

cine. E. Tal modelo obliga a hacer una distinción básica entre el daño originado por una fábrica que contamina la atmósfera y el producido por las industrias del alcohol y el tabaco. Social Casts of Business Enterprise. The Costs of Economic Growth. 53-65. W. Nueva York: Asia Publishing House. Nueva York: Praeger. 417. Respecto al hábito de fumar.. tales fracasos han ocasionado has-ta el momento sólo algunos intentos indiferentes de regulación y control. 1972. El modelo de justicia de mercado también es la causa de otra barrera importante contra las medidas de salud pública destinadas a reducir al mínimo la muerte y la incapacidad: la conducta voluntaria. 1975. Baltimore: Penguin Books. como por ejemplo las normas que aprueban esa costumbre y todas las formas de comunicación. “The concept of prevention and its limitations. F. y Suffet. 113 .. Además.. En gran parte se explica esta respuesta debido al poderoso predominio del modelo de justicia de mercado sobre nuestra imaginación que concede a todos los individuos el privilegio fundamental de no ser molestados aunque tales "personas" sean gigantescos grupos productores con capacidades enormes para originar un gran daño público mediante la simple negligencia. 2a. literatura. publicidad. Mishan.5 tiva y eficaz de la atención médica. Brotman R. ya que en este último caso se considera que los perjudicados muestran una conducta voluntaria. 9. Algunos análisis excelentes de la noción de la "imparcialidad" del mercado son: Hardin. esas condiciones incluyen la poderosa industria del tabaco y las fuerzas sociales y culturales concomitantes que estimulan el hábito. 1964. The Annals of the Americn Academy of Political and Social Sciences. Ya que el fumador tiene en cierta última instancia la libertad de no fumar. ed. y Kapp. 1967. 9 El individualismo radical inherente al mercado es el factor que fomenta que se preste atención a la conducta del individuo y no a las condiciones sociales previas de esa conducta. las normas del mer8. tradiciones y otras.. G. Exploring New Ethics for Survival. las medidas que se toman para lograr un control en realidad eficiente de esos peligros deben luchar constantemente contra un paradigma ético predominante que define como amenazas a las libertades fundamentales cualesquier intentos que aseguren que todos los grupos —incluidos los poderosos sectores de la producción— acepten su parte justa de la responsabilidad que implica la prevención.

114 . 11. y Remp. Preventive Medi cine 4:45-56. fomentan los intentos orientados a cambiar la conducta "defectuosa" de las víctimas. Society 12:12-17. Otra manera más como la ética del mercado obstruye la posibilidad de reducir al mínimo la muerte y la incapacidad y excluye la necesidad de un cambio estructural es mediante interpretaciones que culpan a la víctima de la muerte y la incapacidad. Además. También véanse Beauchamp.. Tales explicaciones conductistas de los problemas públicos tienden a prevenir que la mayor parte restante de la sociedad y los intereses poderosos asuman la responsabilidad de la acción colectiva y. 1976. cit. 1971. Etzioni. y "The Al cohol Alibi: Blaming Alcoholic". D. Ryan. "Alcoholism as Bla ming the Alcoholic". W. The Internacional Journal of Addictions I I (I). Nueva York: Vintage Books. donde se analiza el proceso de culpar a la víctima en el área de las políticas relativas al alcoholismo. sin embargo. Es obvio que el progreso de la ciencia y la profesión médicas por si solo no debe ser un obstáculo fundamental en la acción colectiva para prevenir la muerte y las lesiones. la gran importancia que se da al logro individual en este mercado ha apartado la atención y el interés de la acción primaria y la acción colectiva al resaltar el papel del médico-científico solitario y considerarlo como el arma primordial y la primera línea de de- 10.. Blarning the Victim. 10 Este proceso de culpar a la víctima define erróneamente los problemas estructurales y colectivos de toda la sociedad como si correspondiesen al individuo y considera que son causados por la deficiencia o el fracaso en la conducta de la persona. 1975. véase un excelente análisis del tópico de "culpar a la víctima" en el campo del control de las lesiones..6 cado de justicia obligan llegar a la conclusión de que el individuo elige voluntariamente fumar y nos impiden aplicar enérgicas medidas colectivas en contra de las poderosas estructuras que fomentan esta conducta denominada voluntaria. En Barry. en cambio. el prejuicio mostrado por el mercado en contra de tal acción falsea este avance científico y lo convierte en una esperanza irreal para lograr "atajos tecnológicos" 11 hacia el cambio social que conlleva dificultad y pena. P. La justicia de mercado es quizás la causa primordial del exceso de confianza e inversiones en los servicios médicos curativos en la sociedad norteamericana. 1975. "Indi viduals Versus Community Orientation in the Prevention of Injuries". op..

es necesario recordar que el predomi-nio de nuestra política pública en la salud permite que se siga definiendo la salud como un bien de consumo que se asigna y distribuye sobre todo por decisiones privadas y mercados. fomenta que se considere que los problemas se deben sobre todo a la deficiencia de los médicos individuales y de la calidad de su atención en vez de que se reconozca la posibilidad del fracaso de la estructura misma de la atención médica. 115 . es decir. Además. tratamos de remediar los problemas con intentos destinados a cambiar la conducta de los médicos mediante llamamientos a su sensibilidad ética. o con una nueva forma de su educación o con el establecimiento de otros incentivos económicos. 1971. 12 En consecuencia. la educación de los profesionales.. Professional Dominance. complementar o ampliar el sistema del mercado cuando las decisiones privadas originan un grado tan alto de deficiencia o desigualdad que llega a ser una preocupación pública. Los programas Medicare y Medicaid son dos ejemplos de tal intervención gubernamental. E.7 fensa contra la amenaza de la muerte y las lesiones. otros casos son el subsidio o el estímulo dado al sector privado mediante el apoyo público a la investigación. Tal modelo de justicia de mercado disimula las cuestiones relativas al uso extendido de drogas. Política sanitaria gubernamental La enorme participación del gobierno en las políticas de salud durante los últimos decenios parecería indicar la desaparición en ese campo de la ética del justicia de mercado. Chicago: Aldine. y que sólo interviene en éstos con políticas para subsidiar.. la planificación limitada por áreas y la construcción de instalaciones. Freidson. la especialización intensiva y la confianza aparentemente sin límites en la tecnología biomédica. aun el seguro nacional de salud es en gran parte un mecanismo de financiación pública para el subsidio de los mercados privados con 12. una reducción considerable del daño y las pérdidas que se experimentan debido a la enfermedad y las lesiones. El prestigio de la atención médica fomentado por el justicia de mercado evita que la investigación en gran escala determine si en realidad la tecnología médica produce el resultado deseado. en cambio. sin embargo.

Medidas sanitarias públicas He dejado para el final un tipo importante de políticas sanitarias: las medidas de salud pública dedicadas a proteger el medio ambiente. en especial del complejo de atención médica. 1972. Tales reformas se esgrimen como prueba de que el sistema puede funcionar en forma equitativa. es decir. 14. En realidad. 1975 116 .14 este sistema médico necesitaría el aire caliente de la reforma a fin de que su imperio en expan-sión continúe inflándose. por sí solas. ya que cada una de tales medidas es considerada como una excepción aislada a las reglas de justicia de mercado: la propia norma sigue de pie. Christian Century 92:785-787. Aunque son signos evidentes de esperanza. mientras esas acciones seanconsideradas como simples excepciones menores a la regla de la responsabilidad individual. Nuestros esfuerzos actuales para reformar el sistema de salud se concretan al uso de la autoridad pública para perpetuar mecanismos esencialmente privados de distribución de los servicios curativos. las constantes labores de reforma dedicadas a "salvar el sistema" podrían ser consideradas como un intento para aumentar la hegemonía de los participantes principales en el sistema actual. ¿No significan tale medidas que la sociedad norteamericana está dispuesta a aceptar la acción colectiva en contra de los evidentes riesgos que corre la salud pública? No deseo disminuir la importancia de estos avances en la protección del público en diversos campos. R. sin embargo. las medidas de reforma podrían sólo servir para "vacunar" a la sociedad en contra de la sospecha de que el culpable es el propio modelo. J. las metas de 13. estas reformas deben tomarse con cautela.. Barthes. McKnight. el lugar de trabajo y los artículos que adquirimos y consumimos.. Nueva York: Hill and Wang.8 la esperanza de que los servicios de salud se distribuyan con mayor equidad. el justicia de mercado. No obstante. el curso esperado de las medidas es que alcancen un nivel máximo de aplicación y entusiasmo que después desaparece. como señala Barthes 13 en un contexto diferente. En consecuencia. "The Medicalization of Politics". Según MacKnight. sin embargo. Mythologies. es probable que ninguna de estas políticas origine una disminución considerable en las tasas de mortalidad e incapacidad.

Nueva York: Oxford University Press. Allen and Unwin. Justicia social El criterio fundamental de la justicia de mercado existente en la tradición liberal occidental es la justicia social. Rawls. a menos que se acepte la obligación colectiva. Si lo anterior es cierto. el deseo histórico de ésta de que deben reducirse al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles es un id eal d e la j usticia social. 1971. Además. la meta básica de la salud pública debería tener un carácter ético: poner en tela de juicio la justicia de mercado por ser fatalmente deficiente en la protección de la salud de la población. 16. tal modelo presenta una ideología muy difundida que protege a los más poderosos o numerosos contra la obligación de una acción colectiva.. e s n e c e s a r i o q u e l a p o b l a c i ó n e s t é c o n s c i e n t e de que la protección de la salud pública nos conduce de modo categórico más allá de las normas de la justicia de mercado y que se requiere una ética de salud completamente nueva. la salud pública debe apoyar una "contra-ética" para proteger la salud pública que se articule con una tradición diferente de la justicia y que esté diseñada para dar la mayor prioridad a la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad. las poderosas fuerzas del medio. Para retornar a mi idea original debo señalar que la justicia de mercado es el obstáculo principal en la reducción drástica de las lesiones y la muerte prevenibles. 1964. L. 1964. 15. Asimismo. todavía no se reconocen ampliamente o se ignoran por conveniencia estas implicaciones igualitarias y de justicia social de la salud pública.Hobhouse. Bajo ésta. así como a la protección de toda la vida humana contra los riesgos de este mundo. 1 8 Sin emb ar go . todas las personas tienen el mismo derecho a ciertas metas básicas como la protección de la salud o ingresos mínimos. 117 . Cambridge: Harvard University Press.9 la salud pública continuarán más allá de n u e s t r o a l c a n c e . Londres: G.. Tawney. J.15 -17 Aunque numerosas fuerzas han influido en el desarrollo de la salud pública. Equality. Además. R. la herencia y la estructura social impedirán una distribución justa de esos objetivos. P o r l o t a n t o . A Theory of Justice. Liberalism.. 17.T.

el problema de la distri bución de las obligaciones de la acción colectiva no se presentaba de manera tan notoria como en la actualidad.. sólo deseo indicar que el ideal de eliminar o reducir al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles implica un compromiso radical con la protección y la preservación de la vida humana y que este punto de vista pertenece en última instancia a la tradición de la justicia social. lo que en parte explica las causas por las que numerosas personas que laboraban en la salud pública rara vez se consideraban participantes en una campaña en pro de la justicia social. Existen varias razones por las que la salud pública rara vez ha sido considerada dentro de la tradición de la justicia social. Además. 19. Si se sustituye el término "justicia de mercado" 18.: Scarecrow Reprint Corporation. ya que su trabajo era definido como de protección de toda la comunidad. aunque había oposición aun a estas reformas. 1974. era y es amenazada con frecuencia por epidemias de infecciones agudas o por alguna reforma sanitaria. véanse Smith.J. Además. Government of Canada. la salud pública implica bienes públicos o colectivos — como el abastecimiento de agua potable y aire puro— en los que no parece te ner importancia la cuestión de la distribución equitativa. y no una minoría..10 El reconocimiento de que la idea de la salud pública se basa en última instancia en una tradición igualitaria que está en pugna directa con las normas de la justicia de mercado es con frecuencia disimulado y obscurecido al aludir a tal salud pública como una estrategia general para controlar el "medio ambiente". Por ejemplo. de modo que ningún grupo ni individuo sea excluido injusta o arbitrariamente de la protección y que las obliga ciones de las políticas colectivas sean asignadas equitativamente. 118 . en los autores clásicos de la literatura relativa a la salud pública existen numerosas influencias de la justicia social. los problemas básicos de distribución son las tasas o el número de personas que los experimentan. The Life of Hermann Biggs. Ottawa. No obstante. en una publicación del Gobierno de Canadá acerca de las nuevas perspectivas para la salud de la población de ese país19 se indica correctamente que no pueden esperarse reducciones considerables en la muerte y la incapacidad como producto de los servicios de salud dedicados a la curación. Onta rio. Metuchen. The City That Was. Filadelfia: Lea and Febiger. ya que ésta. S. sino que el progreso futuro deberá resultar de las modificaciones en el medio y el estilo de vida. Los autores de la doctrina de la justicia social —como Rawls— no prestaron suficiente atención a las implicaciones de los bienes públicos o colectivos en la justicia social. En general. y Winslow. en el caso de los bienes colectivos como en el de la muerte y la incapacidad. Physician and Statesman of the Public Health. Por ejemplo. N. Reconozco que trato con demasiada rapidez un tema muy complejo: las influencias formativas en la salud pública. 1973. 1929. C. Sin embargo. Canadá: Ministry of National Health and Welfare. A New Perspective on the Health of Canadians.

de modo ideal. octubre de 1975) concede una prioridad muy alta a la prevención pero incluye una concesión importante al mercado de justicia en lo que se refiere a los riesgos voluntarios y al tratamiento de éstos como diferentes de otros peligros para la salud pública 119 . En realidad. simplemente una alternativa de la ética del mercado de salud. véase Rawls. por último. Por lo tanto. la seguridad de que tal protección se brinda al máximo —de acuerdo con la conservación de las libertades políticas básicas. Con la expresión "ética de la salud pública" indico varios elementos: la asignación de mayor prioridad a la preservación de la vida humana.. un libro de texto acerca de la administración sanitaria —Hanlon. es decir. corno una crítica fundamental de las medidas existentes para proteger la vida humana.21 Es interesante analizar las razones que han originado que tantos profesionales de la salud pública acepten este estrecho punto de vista. Primero. St. Debe reconocerse que esta idea de la salud pública no es aceptada unánimemente.. Citaré dos ejemplos pertinentes. numerosos autores han considerado en los últimos tiempos que la misión de la salud pública se limita a esa mínima parte de problemas sanitarios que no pueden resolverse con el abastecimiento del mercado de servicios de atención médica y que requieren una acción organizada de la comunidad. Public Health Administration and Practice.11 por medio y estilo de vida. opinión que obviamente es influida y configurada por el modelo del mercado en los intentos de éste de limitar las obligaciones de los grupos en el 20. la publicación representa un documento verdaderamente radical. y el autor nunca considera el concepto de la salud pública desde un punto de vista ético. Louis: C. y la nota 33— de modo que ningún individuo o grupo sea excluido arbitrariamente y. J. una reciente propuesta de política de prevención que sería aprobada por la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos (The Nation's He alth. op. Mosby. sino que es una crítica fundamental de ésta última en cuanto protege injustamente los intereses poderosos en contra de la obligación de la prevención y legitima una fe insensata y exorbitante en la eficacia de la atención médica. 21. la ética de la salud pública es una "contra-ética" para la justicia de mercado y la ética del individualismo en la medida que ésta se aplica a los problemas de salud de la población. la ética de la salud pública20 no es.V. cit. En otras palabras. el deber de todos de aceptar como justa la obligación de preservar la vida. Segundo. 1974— cita definiciones muy amplias de la salud pública pero de inmediato se de dica a analizarla en términos de los diversos programas diseñados para tratar las deficiencias del mercado.

American Journal of Public Health 65:1338-1339. Debo añadir que no afirmo que no existen exactamente cuatro principios de la ética de la salud pública.22 No obstante. 120 . 23. el punto de vista más general de la salud pública aquí presentado se justifica lógica y éticamente si se acepta la idea de que tal salud pública representa la protección de toda la vida humana. Con frecuencia se argumenta en contra de este principio que las causas de la muerte y la incapacidad hoy en día son múltiples y tienen a menudo su origen en la conducta. En realidad. Sin embargo. 24 Además.12 poder. Control de los riesgos Un principio básico de la ética de la salud pública es el enfoque en la determinación y el control de los riesgos que existen en el mundo y no en los defectos de la conducta de los individuos dañados por esos riesgos. plantea diversas prioridades e impone otras obligaciones que la ética del mercado. diciembre de 1975. así como demostrar que tal ética de la salud pública se concentra en di ferentes aspectos del mundo. deberíamos buscar los orígenes conductistas de la mayoría de los pro22. ya que en general es sólo una minoría de la población la que no se protege en contra de los riesgos más conocidos. estos cuatro que se presentan pueden reducirse a dos: el control de los riesgos de este mundo y la participación igualitaria en la responsabilidad de ese control. la tarea básica de la salud pública es llevar a cabo su revolución aún no terminada: el planteamiento de una ética adecuada de salud que proteja y preserve toda la vida humana.. Estos principios éticos no son nuevos en la salud pública sino que al ponerlos de manifiesto se destacan las influencias de la justicia social que funcionan detrás de esas bases éticas pre existentes. D. la razón para ampliar estos dos principios básicos es lograr que el carácter de la ética de la salud pública sea una contra-ética o contra-paradigma del modelo de mercado. Esta nueva ética presenta varias implicaciones primordiales o "principios": 23 1) controlar los riesgos de este mundo para 2) prevenir la muerte y la incapacidad mediante 3) la acción colectiva organizada con 4) la participación igualitaria de todos a excepción de los casos en que las obligaciones desiguales den como resultado una mayor protección de la salud de todos y en especial de las víctimas potenciales de la muerte y la incapacidad. En cambio. Beauchamp. "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?". parecería que no es efectivo ni justo un control adicional de esas fuentes de peligro. En consecuencia.

Brotman y Suffet. los servicios. Al igual que los demás principios de la salud pública. cit. 26. También véase Beauchamp. 27. o tratar de reducir el daño cuando no se pueda controlar la exposición. American Journal of Public Health 58:5-12.. En forma ideal. D. cit.13 blemas de salud pública25 e investigar por qué algunas personas se exponen a los riesgos o peligros conocidos o actúan de manera insegura o descuidada. op. 25. En la salud pública se debería de modo ideal sospechar de los paradigmas de conducta al considerarlos problemas ya que aquéllos tienden a culpar a la víctima y a proteger de manera injusta a las mayorías y los intereses poderosos para evitarles la obligación de prevenir. op. "Alcoholism as Blaming the Alcoholic". M. y al éxito y al fracaso del individuo. los productos o las prácticas que representan un riesgo para la salud y la seguridad de los integrantes de la población o que son vitales para proteger la salud del público. En Brown. La única forma conocida para disminuir esos eventos adversos es prevenir en primer lugar la ocurrencia de intercambios o exposiciones peligrosos. op.. los artículos. cit. 1963. R. A Social Policy for Health". la prevención es consecuencia lógica de la meta ética de reducir al mínimo el número de personas que experimentan la muerte y la incapacidad. 1968. También véase Terris. Chicago: Aldine. cit. Explanation in Social Science. sino que tales fracasos deben considerarse como signos de controles o límites todavía débiles e ineficaces en las condiciones. aparece un excelen te análisis de las limitaciones que ejercen las explicaciones de propensión sobre las ciencias sociales.26 Es obvio que los modelos conductistas de los problemas de salud pública se basan en la tradición del mercado de justicia en el que se da importancia a la habilidad y la capacidad. Ryan. 24. donde se estudian los peligros y las trampas de tales explicaciones en el área específica de las políticas relativas al alcohol. 121 . Brotman y Suffet. op... la salud pública no debería ocuparse de explicar los éxitos y los fracasos de los diferentes individuos —explicaciones de propensión-27 al controlar los riesgos de este mundo.

ionizadores. M. productos. 122 . 28. En consecuencia. la prevención es el conjunto de normas prioritarias que sirven para reestructurar las reglas existentes de mercado a fin de proteger al máximo a la población. Jr. Elaborar reglas para organizar los recursos comunitarios de tratamiento a fin de reducir el daño que se padece. Esto se debe a dos razones. Haddon. Americun Journul of Public Health 58:1431-1438. Elaborar reglas para fortalecer al público contra el daño en caso de que ocurra de todas maneras el intercambio peligroso. "Energy Damage and the Ten Countermeasure Strategies". W. organizadas y colectivas de carácter obligatorio. 1973. Prevention. químicos.artículo presen tado ante la Conferencia de Salud. Academia de Medicina de Nueva York. actividades o prácticas que constituyen un riesgo o una amenaza directa a la salud y la seguridad de los miembros de la población. W.14 Por lo tanto.. Tales normas tratan de generar políticas y obligaciones que reemplacen el modelo de justicia de mercado cuando éste permite la existencia de ciertas condiciones.. y Terris. Algunos magníficos estudios acerca de las estrategias de la salud pública son Haddon. 26 de abril de 1974. Jr. o cuando la norma del mercado no puede distribuir con eficiencia y equidad ciertos servicios —como la atención médica— necesarios para atender la enfermedad.. si son viables las técnicas adecuadas. and Amelioration of Trauma". servicios. como la fluorización del agua. 1968. "Breaking the Barriers to Prevention". las opciones más conocidas de la salud pública son:28 Elaborar reglas para reducir al mínimo la exposición del público a los riesgos —ya sean cinéticos.. The Journal of Trauma 13:321-331. Acción colectiva Otro principio de la ética de la salud pública es que el control de los riesgos no puede lograrse con mecanismos voluntarios sino que debe ser ejercido por organismos gubernamentales y no gubernamentales mediante acciones planificadas. ya que rara vez se puede prevenir todo el daño. biológicos y de otra índole— a fin de disminuir la tasa de intercambios peligrosos. el uso de cinturones de seguridad y la inmunización. artículos. "The Changing Approach to the Epidemiology.

Olson. Beauchamp. Distribución justa de la obligación El principio básico final de la ética de la salud pública es que todas las personas son igualmente responsables en la distribución de la obligación. 29 o políticas públicas —defensa nacional. Este tipo de bienes no puede negarse con facilidad a los individuos de la comunidad que prefieren no apoyar esos servicios. la reducción al mínimo de la tasa de alcoholismo en una comunidad requiere normas o controles del alcohol que limiten su uso hasta niveles mucho menores de los que serían seguros para el bebedor individual. M. 123 . Por ejemplo. así como de los beneficios. 30. la justicia necesita la garantía de que todas las personas compartan por igual los costos de la acción colectiva mediante políticas sociales y públicas obligatorias y sancionadas.15 La primera es porque la acción voluntaria o de mercado es típicamente inadecuada para proporcionar los llamados bienes públicos. The Logic of Collective Action. 1975. de proteger contra la muerte y la incapacidad. excepto cuando las obligaciones desiguales originan mayor protección para todos y en especial para las víctimas potenciales de tales percances. Cambridge: Harvard University Press.. 1965. situación que de modo simbólico se denomina problema del "aprovechado".30 Con todas estas tentaciones para el incumplimiento. D.. "Federal Alcohol Policy: Captive to an Industry and a Myth". Además. o la protección de todas las personas co ntra la muerte y la incapacidad prevenibles— que ejercen efectos e impactos universales que afectan por igual a toda la población. La segunda razón que origina la negativa de los individuos que sólo piensan en sí mismos a pagar voluntariamente el costo de ciertos bienes públicos como las políticas de salud pública es que éstas con frecuencia implican obligaciones que podrían parecer demasiado estrictas desde el punto de vista del interés propio o de la autoprotección. protección policiaca y contra el fuego. Chris tian Century 92:788-791. los que se niegan a participar podrían razonar en forma verosímil que la falta de su pequeña contribución no evita que se ofrezca el bien público.31 Esto 29.

la del carbón y la de la atención médica —para mencionar sólo algunos sectores importantes— tienen una responsabilidad desigual en la aceptación de los costos de la reducción de la muerte y la incapacidad ya que sus acciones ejercen un impacto mucho mayor que las de los ciudadanos individuales. op. sino que debe ser una obra de justicia. La implicación obvia de este principio es que la industria automotriz. pero todavía justa. Este principio es similar al "principio de diferencia" de Rawls. el suministro o el consumo de tal sustancia. es necesario sobrepasar tales principios y preguntar más específicamente: ¿qué implicaciones tiene este modelo en relación con la salud pública y la profesión sanitaria? La implicación primordial del punto de vista presentado es que la salud pública no debe considerarse en forma restringida como una simple actividad técnica o instrumental. de quienes participan en la producción. No obstante. cit. El objetivo fundamental de toda la actividad de la salud pública debe ser la elaboración y la adopción de un nuevo modelo o paradigma ético que proteja la salud pública. la del tabaco. véase Rawls. un manera de afirmar el valor y la prioridad de toda la vida humana.16 significa en la práctica que las políticas de control de los riesgos de una substancia. Una obra de justicia: Un nuevo concepto de la salud pública En este artículo he tratado de mostrar las implicaciones generales de la obligación de la salud pública de proteger y preservar la vida humana. 124 . un servicio o un artículo determinados son responsabilidad desigual. El derecho a la salud ¿Cuáles son las medidas concretas que la salud pública puede aplicar para lograr este enorme cambio? Quizás el paso más importante que podría dar la salud pública para terminar con la aplicación de la justicia de mercado a la pro- 31. servicio o artículo. es decir. y he expuesto de modo tentativo las consecuencias lógicas de tal responsabilidad en forma de algunos principios generales. el cual necesitará un mayor conocimiento de las múltiples fuerzas que amenazan la vida humana y requerirá el análisis y la reacción ante los problemas de incapacidad y muerte prematura como cuestiones colectivas que corresponden a toda la sociedad.

se podría interpretar esta expresión como algo menos ambicioso que estas metas. la conveniencia. en última instancia. Debo confesar que existe cierta ambivalencia respecto al término "derecho a la salud".33 El segundo paso hacia un cambio fundamental de paradigma es la tarea de establecer definiciones colectivas de los problemas de la salud pública. No creo que exista algo más útil para lograr la meta de objetar la aplicación de la justicia de mercado al campo de la salud que el ingreso de la salud pública a una lucha prolongada a fin de obtener una enmienda constitucional sobre el derecho a la salud. Sin embargo.32 Tal campaña señalaría el fracaso del modelo de justicia de mercado en la protección de la salud de toda la población. la desigualdad en la sociedad norteamericana ha sido confrontada mediante la declaración de que se requieren otros derechos además de las libertades políticas básicas. inexorabilidad. al decir derecho a la salud no me refiero a algo tan limitado como el actual derecho al pago de los servicios de atención médica. así como también asistiría a la salud pública en la impugnación de la dudosa ampliación del principio de la libertad personal con el fin de proteger todos los aspectos de la vida socia1. sino que tiene la limitación adicional de no comunicar todo el significado de la ética de la salud pública que. la salud pública debe elaborar de inmediato planes para realizar una campaña nacional en favor de una nueva libertad pública: el derecho a la protección plena y equitativa de todas las personas contra la enfermedad y la incapacidad prevenibles. Esta expre- sión no sólo se confunde con el derecho al pago de los servicios de atención mé dica.17 tección de la salud sería impugnar la falta de un derecho a la salud. Por lo tanto. 125 . Una vez asegurada. Este nuevo compromiso público necesita más que una simple expresión simbólica y de organización. es dar la mayor prioridad a la vida y obtener reglas y acuerdos que hagan realidad tal prioridad. requiere una protección fundamental estatutaria y quizás hasta constitucional. Tal enmienda permitiría que en todas las actividades de la salud pública se confrontasen y resistiesen con constancia. Por lo tanto. obstinación y militancia todos los esfuerzos que tienden a deshonrar la integridad de la vida humana en nombre del progreso. la tecnología sin control y el individualismo inflexible. Históricamente. la seguridad y la prosperidad.34 La elaboración y la difusión de tales interpretaciones colectivas de las cuestiones de la muerte y la incapacidad indicarían con precisión que el origen de esos suce32. al menos yo considero. esta legislación podría servir de contrapeso básico a nuestras numerosas e incontable políticas que sancionan el desarrollo irreflexivo.

op. alcohol. 1973. así como también la exposición y el descubrimiento de los mitos tan difundidos que culpan a la víctima.. 35 Conforme a la definición actual de la situación. A medida que originen explicaciones más exactas de los problemas de la salud pública.. 34. Véase A New Perspective on the Health of Canadians. 36 Estas descripciones colectivas enfocarían la atención en la industria que apoya 33. pero se considera que los controles sobre los riesgos voluntarios —tabaco. Asimismo. Las nuevas definiciones revelarían los aspectos colectivos y estructurales de los llamados riesgos voluntarios mediante la impugnación de los intentos para restringir de modo persuasivo la atención pública únicamente a la conducta del fumador o del bebedor. tiendo a considerar la libertad en términos de garantías constitucionales especificas —libertad de palabra. es satisfactorio que la ética de la salud pública permitirá que avancemos aún más hacia la protección de la salud de la población sin re nunciar a las libertades básicas que son atributos de una comunidad política justa cuya desaparición pondría en peligro la misma noción de justicia social. Se necesitan nuevas definiciones de los problemas de la salud pública sobre todo para impugnar la distinción en esencia arbitraria entre los riesgos voluntarios e involuntarios. Reconozco que es muy difícil dilucidar la cuestión del grado a que una sociedad puede proteger la vida y el organismo sin poner en peligro la libertad política. se aceptan controles más estrictos sobre los riesgos involuntarios —aunque sean combatidos con vigor por los grupos productores—. cit. y concuerdo con Rawls. como en las reglas que rigen la exposición a los riesgos de este mundo. Sin embargo. en particular porque la primera categoría — recientemente denominada "estilo de vida"— tiene demasiada importancia en términos de muerte y enfermedad. cii. Nueva York: Doubleday Anchor Books. en cuanto a la prioridad de la libertad. J. 126 . op. de proceso legal y de otra índole— y no en el sentido más amplio de una libertad más positiva de actuar como uno desee a menos que tal actitud origine daño a los demás. Friedman. A este respecto. de religión. 35.18 sos se extiende más allá de los simples factores individuales —aunque algunos de éstos no puedan ignorarse por completo— y se encuentra en los rasgos estructurales de la sociedad. esas nuevas descripciones colectivas expondrían la deficiencia de la norma de responsabilidad individual y señalarían la necesidad de encontrar soluciones colectivas. Garden City. la aclaración de este conflicto entre la libertad y la protección de la salud pública ayudaría a dilucidar lo que específicamente significa "reducir al mínimo" la muerte y la incapacidad. Reiracking America: A Theory of Transactive Planning. ciertas recreaciones— infringen las libertades y los derechos básicos del individuo.

op. aparece un ataque contra el mito del alcoholismo. 127 . el alcoholismo se define en términos individuales. 1949. Terris. la salud pública debe procurar que aquéllas sean algo más que la simple ilustración de cuestiones específicas. Por ejemplo. 37. Nueva York: Barnes and Noble. sin embargo. cit. por ejemplo. op. En este caso empleo la palabra mito en un sentido especifico que se re fiere a la confusión y las definiciones falsas que surgen cuando se debate un problema público en términos individuales.19 esas actividades preguntarían si los poderosos grupos productores y las normas culturales y sociales no son factores primordiales que fomentan en el individuo la aceptación de riesgos irracionales para la vida y el organismo. y que los problemas ocasionados por el alcohol son colectivos y requieren controles más apropiados para prevenir tan importante riesgo. se presenta el mejor análisis de los mitos relativos a culpar a la víctima. además de ser estructuras colectivas agresivas que atentan contra la vida humana. 37 Esto no significa que no existan cuestiones significativas de libertad y derecho en tales áreas sino que más bien expresa que considerar el uso de. La destrucción de estos mitos sería una labor primordial de la actividad de la salud públi ca. "The Alcohol Alibi". El problema primordial es la injusticia de una ética de mercado que incorrectamente protege a las mayorías y a los intereses poderosos para que no asuman la parte justa que les corresponde tanto de responsabilidad en la prevención como de conven36. op. el alcohol o el tabaco por millones de adultos norteamericanos como conducta voluntaria —y hasta cierto grado como básicamente diferente de otros riesgos para la salud pública— empobrece y deteriora el enfoque de la salud pública y tiende a separar la conducta del individuo de sus fundamentos sociales. G. Sin embargo. en otro artículo demostré que este argumento es conceptual y empíricamente erróneo.. cit. como lo mencionó Terris. cil. 38 Al elaborar estas nuevas definiciones colectivas de los problemas de salud. cit. Beauchamp. op. "A Social Policy for Health".. de acuerdo con la definición actual del modelo. "The Alcohol Alibi". En Beauchamp. Un buen análisis del concepto de los mitos en general se presenta en Ryle. En Ryan. The Concept of Mind.. 38. sobre todo en relación con las características de las personas que son "incapaces" de controlar lo que beben.

Así. Me preocupa profundamente que el seguro nacional de salud — en este caso tengo en mente el plan propuesto por Kennedy— se transforme en un vehículo que sea usado por los "reorganizadores corporativos racionales" —según la denominación de Alford 39 para financiar. de los intereses predominantes que no renunciarán a su influencia sin presentar combate. al igual que otros grupos poderosos. El cumplimiento y la enunciación de este compromiso significa impugnar los valores incrustados y estructurados. Esto significa que la función de cada nueva definición de un problema específico debe ser el planteamiento de una cuestión común y reiterativa de la justicia mediante el descubrimiento de las estructuras agresivas y poderosas implicadas en todos los casos de muerte e incapacidad prevenibles. El principal problema norteamericano en la atención de la salud no es ampliar el mercado de servicios médicos sino controlar una industria poderosa y en ex- 128 . consolidar y afianzar aún mas el poder del sistema de atención médica. la industria de la atención médica. Esta lucha política por una política de salud verdaderamente pública implica de modo critico transferir el sistema de atención médica al control de una nueva ética de salud pública. de todos los peligros que confronta la comunidad de la salud pública ninguno es tan importante como la gradual limitación y disminución de su misión hasta convertirla en simple atención médica de la población. así como el poder político absoluto. además de indicar la necesidad de aplicar medidas colectivas para confrontar y combatir esas estructuras Lucha política La salud pública implica más que la simple elaboración de una nueva ética social pues también incluye el proceso político y la impugnación de algunos intereses muy importantes y poderosos de la sociedad. El modelo de salud pública tiene en su misma esencia el compromiso con una ética muy problemática: la obligación radical de proteger y preservar la vida humana. En la actualidad.20 cer al público de que la tarea de proteger la salud de la población sobrepasa categóricamente las normas de la justicia de mercado. debe hacerse cargo de la parte justa que le corresponde en la obligación de reducir al mínimo la muerte y la incapacidad. ampliar.

El fin de la batalla no es simplemente asegurar que los intereses de los productores acepten la parte justa que les corresponde de los costos que requiere la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad. en todos los niveles gubernamentales. El potencial político de la salud pública sobrepasa el profesionalismo. los educadores sanitarios. R. La impugnación del predominio médico podría contribuir en gran medida a la transformación de la salud en un interés público y en una cuestión de justicia social. 129 . Si se da importancia a la naturaleza dominante de la salud pública y a los problemas de la muerte y la incapacidad. los grupos de consumidores o cualquier otro sector especial de intereses.. sino que también es una preocupación básica en cualquier actividad humana y un signo característico de una comunidad justa. Poli tics and Society 2:127-164. informativa y simbólica. difundida. Considero que aunque el prestigio profesional es un rasgo importante en el proceso actual de la política pública. 39. las escuelas de salud pública. en la salud pública siempre se debe tener en mente que esta lucha por el poder no sólo es funcional sino también dialéctica. Al mismo tiempo. En realidad no existe ninguna posibilidad de que podamos aprisionar la salud pública dentro de un conjunto explicativo de capacidades. La salud pública debe ser una actividad ubicua. Alford. "The Political Economy of Health Care: Dynamics Without Change". Es indiscutible que la política sanitaria no es propiedad exclusiva de los médicos. 1972. en última instancia se entiende de mejor manera la salud pública si es enfocada como un movimiento social general. Desafiar a estos centros de poder a fin de dar realidad definida a la prioridad de la vida humana requiere no sólo una nueva ética sino también una base sustentadora de poder. habilidades y antecedentes profesionales. común y rutinaria que se realice en todo organismo público y privado.21 pansión de servicios de atención médica. se podrán establecer los cimientos de un movimiento social general. entre todas las personas y en todo momento de nuestra historia común. así como la urgencia de contar con estructuras más adecuadas para la protección de toda la vida humana. sino también revelar mediante el proceso de confrontación e impugnación la naturaleza estructurada y colectiva de los problemas de dicha muerte e incapacidad. pues su propia esencia es promover una ética radical y explosiva.

ya que en mi opinión sólo proporciona a la industria de la atención médica y sus acólitos —para citar sólo uno de tantos grupos poderosos— los medios necesa-rios para desarrollar y ampliar aún más su hegemonía. no estoy de acuerdo con la tendencia actual. Este tipo de retórica ignora. el movimiento en pro de la salud pública debe dejar de estar a la defensiva en lo que respecta a la conveniencia o la necesidad de una acción colectiva. si no de peligro. Confrontar organizaciones. las industrias y las profesiones que podrían remediar o prevenir esos problemas funcionen con un poder y una autonomía cada vez mayores. así como de su variante más reciente. a pesar de que los ideales de asistencia y bienestar representan mejorías en comparación con el simple funcionamiento de la justicia de mercado. Uno de los aspectos más interesantes de la justicia de mercado —y sobre todo de sus planteamientos ideológicos— es que a cualquier actividad colectiva o gubernamental le confiere una apariencia de torpeza. ideologías y alianzas de alcance nacional y aun internacional con tan limitados recursos es irremediablemente romántico. es improbable que nos opongamos con éxito a esas fuerzas con peticiones o estrategias más apropiadas para una época anterior más provincial. basada en un pluralismo mal dirigido y en metáforas de mercado. y que están arraigadas profundamente en el carácter nacional norteamericano. la influencia del poder privado sobre la salud y la seguridad de todo individuo. En la salud pública no deben olvidarse las verdaderas preocupaciones relativas a la prolífica burocracia que existe en cualquier estado benefactor que emerge. En realidad. Por lo tanto. como era de esperarse. Por último.22 También considero que el realismo inherente a la ética de la salud pública impone que la base de todas las políticas en ese campo deban tener una orientación primaria pero no exclusivamente nacional. la sociedad de servicios humanos. la tendencia preventiva de la salud pública en realidad trasciende la noción del estado benefactor o de asistencia. sin embargo. Siempre debemos recordar que las fuerzas que se oponen a la protección plena de la salud pública son poderosas y fundamentales. Conclusiones La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y esencialmente una empresa ética dedicada a la noción de que todas las personas tienen 130 . intereses. de que debe construirse de abajo hacia arriba. la sociedad de servicios a menudo opera con el fin de distribuir los costos de los problemas públicos entre toda la población mientras permite que los intereses.

Concuerdo con Terris 4l en que la tarea primordial de la salud pública es persuadir a la sociedad para que acepte tales medidas. op. Además. La adopción de una ética y una política nuevas de salud pública debe suceder dentro del contexto de una política democrática. Beauchamp. he tratado de poner de manifiesto las normas morales y éticas de ese sistema y de sostener que. Tales cuestiones deben estudiarse con mayor detalle que en este artículo. he tratado de exponer las implicaciones de esta idea ética. sobre todo respecto a la impugnación y la confrontación de las normas de la justicia de mercado por parte de tal ética de la salud pública. Además. Sin embargo. ci 131 . son lamentablemente inadecuados para asegurar una protección plena y equitativa de toda la vida humana. La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y esencialmente una empresa ética dedicada a la noción de que todas las personas tienen derecho a la protección contra los riesgos de este mundo y a la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad. 40. lo que podría suceder si nos concretamos a celebrar los beneficios de nuestra prosperidad y riqueza. En realidad. nunca debemos desatender el caos causado en la sociedad por la enfermedad y la incapacidad prevenibles. sobre todo respecto a la impugnación y la confrontación de las normas de la justicia de mercado por parte de tal ética de la salud pública. "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?". he tratado de exponer las implicaciones de esta idea ética.23 derecho a la protección contra los riesgos de este mundo y a la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad. ya que ¿tienen algún valor las ventajas logradas si se han pagado con vidas humanas? Ninguna de las ideas aquí presentadas debe interpretarse como un ataque per se al sistema de mercado. La imagen de la salud pública que he presentado plantea cuestiones legítimas acerca de lo que es ser un profesional y de los límites razonables a las restricciones impuestas sobre la libertad humana. sin importar cualesquier otros beneficios que pudieran derivarse de ellas. o nuestros avances tecnológicos.

por una parte. Tengo confianza en que. pero que tal restricción no sólo es justa y no constituye una limitación de las libertades fundamentales.24 Finalmente. lo que representa el colmo de la ironía. la independencia de la sociedad de la injusticia que representa la incapacidad prevenible y la muerte prematura. la población llegará a comprender que prolongar y mantener la vida y la salud de todas las personas requerirá cierta pérdida en la elección individual. por encima de todo. la palabra libertad tiene la particularidad de que su significado se ha distorsionado y ampliado tanto que se presta como defensa en contra de casi cualquier intento de extender la protección igualitaria de la salud a todas las personas. por la otra. sino que también es un signo y una marca de una sociedad justa. y la salud y la seguridad. 132 . en última instancia. el concepto se ha transformado en defensa y protección de poderosos intereses creados. en su lugar. además de ser una garantía de la libertad más básica de todas: la protección contra el enemigo más antiguo del ser humano. y se considera que su esencia es la elección entre la libertad. La idea de libertad debe indicar.

familiar y comunitario y deberá diseñar acciones y estrategias tanto a nivel de los individuos como de lasa poblaciones. prevención de enfermedades. El médico. será responsable de atender los problemas y necesidades de salud a nivel individual. Te invitamos a leer en texto sobre Atención Primaria de Salud que presentamos a continuación. realiza acciones en este campo puede tomar distintas formas según los sistemas. pero también a la salud pública. Este equipo será responsable de organizar tareas de promoción de la salud. ¿qué tiene que hacer de cada una el médico dentro de estos equipos de trabajo? La respuesta no es sencilla. por supuesto a la clínica. 133 . La OMS y la Organización Panamericana de la Salud. y posteriormente a trabajar en equipo un el último problema de esta unidad temática llamado “Silenciosa epidemia mortal”. la Atención Primaria de Salud y la Salud Pública Una vez identificados los campos de estudio y acción de la clínica y de la salud pública cabe preguntarse ¿que acciones de salud pública corresponde conocer y realizar al médico? Una respuesta breve diría que lo necesario para identificar la dimensión poblacional de los problemas de salud que atiende y lo necesario para recomendar las medidas indicadas para disminuir la carga de enfermedad en las comunidades a su cargo. y actualmente contamos con un replanteamiento en el cual quedan ubicadas las principales acciones que debería realizar una la organización en salud para enfrentar los problemas actuales. Esto incluye.Tema IV. a su vez. La forma concreta en que el médico no especializado en salud pública. esta estrategia he tenido que reestructurarse a la luz de la situación de salud existente en los distintos países. El médico general. tratamiento y rehabi- litación de enfermos. Surgida hace ya casi 30 años. si tiene un papel central en la organización del equipo de trabajo. pues aunque no es quien realiza todas las tareas. han recomendado una estrategia global para atender las necesidades de salud de las comunidades humanas llamada Atención Primaria de Salud. equipos de trabajo y estrategias de trabajo que estos lleven a cabo. es un sujeto clave dentro de esa estrategia.

Según la Encuesta Nacional de Salud 2000. por ejemplo la insuficiencia renal.5% de las personas mayores de 20 años son diabéticas y de ellos alrededor de 23% no sabe que sufre esta enfermedad. mediante un manejo adecuado. pues esta enfermedad. El control del diabético con dieta y ejercicio aunque es posible no es fácil de lograr por los individuos enfermos. provocando además un gran costo social. Las tasas de mortalidad por esta enfermedad siguen en ascenso. Considerando la gran cantidad de problemas que nos plantea un problema como lo es la diabetes mellitus. la población no tiene una información suficiente sobre ella.. Estas complicaciones. Tal vez por ello culturalmente muchas personas reciben el diagnóstico de diabetes como una sentencia inapelable a una muerte próxima y no hacen mucho por alterar el curso de esta enfermedad. tanto por los hábitos previos. Dada su altísima prevalencia en nuestro país. el 7. En la página siguiente se presenta un esquema de la historia natural de esta enfermedad en el que se correlacionan algunos de sus cambios metabólicos con el curso de la enfermedad. pero si periódica. los servicios de atención a la salud deben de estar organizados y contar con estrategias que le permitan enfrentar este gran problema de salud de nuestro siglo.Ejercicio 5 Silenciosa Epidemia Mortal La diabetes puede llegar a ser una enfermedad devastadora para los individuos que la padecen. de no atenderse adecuadamente lleva a serias complicaciones dolorosas e invalidantes. y acudir a revisiones específicas. responda: ¿Qué acciones es necesario tomar ante este problema? ¿Qué podría aportarnos para atender este problema la estrategia llamada “Atención Primaria de Salud”? 134 . El seguimiento del paciente es una pieza clave de su manejo. La diabetes mellitus es ya la primera causa de muerte en México y somos de los primeros lugares en el mundo en mortalidad. como por las dificultades materiales para llevar a cabo cambios alimentarios y realizar deporte. requieren para su manejo procedimientos e infraestructura complejos y muy demandantes para el paciente (como la diálisis por ejemplo). Es necesario realizarse diversos exámenes de laboratorio de manera no muy frecuente. Los individuos diabéticos frecuentemente la detectan cuando ya el padecimiento tiene un cierto grado de avance y por tanto de daño en varios órganos. que a pesar de ser muy frecuente en nuestro medio. El tratamiento farmacológico es efectivo si se usa adecuadamente y si se monitorea al paciente frecuentemente. apenas superados por algunas islas pequeñas del caribe. por ejemplo de fondo de ojo o de función cardiaca. así como abatir mortalidad y complicaciones de esta enfermedad. Esta organización y estrategias deberán ser adecuadas para atacar las causas de esta epidemia y disminuir la incidencia.

Historia de la diabetes mellitus Severidad de la diabetes Tolerancia a la glucosa alterada Diabetes Resistencia a la insulina Producción hepática de glucosa Insulina endógena Glucosa en sangre postprandial Glucosa en sangre en ayuno Insulina endógena Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares Diagnóstico de diabetes 4 a 7 años 135 .

Shattuck (1850). desde el último tercio del siglo XIX y hasta la primera mitad del presente. Solomon Newmann." Esta toma de conciencia por parte de los médicos. la edad media europea y el renacimiento. el segundo.12 La preocupación por la salud se incorporó lentamente a la conciencia publica." En 1848. pasando por el mundo árabe del Islam. "Los Médicos son los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales son. etc. descubridores de la vacuna contra el ántrax y la rabia. mientras que en las familias ricas esta cifra llegaba a 992.ATENCION PRIMARIA DE SALUD Sergio Lopez Moreno. Laura Moreno Altamirano. hizo que paulatinamente la medicina cambiara su preocupación por lo individual para inclinarse lentamente hacia el cuidado de la salud colectiva.1 2 3 En la época clásica. con la aparición y desarrollo de políticas de atención colectiva. la teoría del contagio en el siglo pasado era muy común. 3 eran de trabajadores. Bajo estos principios. en 1822. y del origen bacteriano del ántrax y la tuberculosis." En 1830 de cada 1000 individuos que nacían en familias trabajadoras. creándose.1 Estas evidencias se retoman hasta la antigua Grecia. Engels (1852). tienen un impacto directo sobre la salud colectiva. De cada 4 muertes debidas a estas patologías de la extrema pobreza. alimentación. nos muestran los cono cimientos empíricos que el saber popular había desarrollado. Oficinas Estatales de Salubridad y Organismos Internacionales de Salud que existen en la actualidad. en la antigüedad. ya que se suponía que la vida podía originarse de la materia inanimada. LA BIOLOGIZACIÓN DE LA MEDICINA Son muy numerosas las evidencias de que los médicos de todas las épocas han sospechado la transmisión de algunas enfermedades. el primero. "Public Health and Property". Ello no es de extrañar si nos ubicamos en la situación europea de aquellos años. UNAM. las crisis económicas y en general el deterioro del nivel de vida de las poblaciones. vestido) y la aparición de la enfermedad. el ingreso de los 831 hombres mas ricos era igual a la suma de los ingresos de un millón de trabajadores. El aislamiento de los leprosos. En 1546. Hipócrates recalcó la estrecha relación entre las condiciones higiénicas (vivienda. y millones de individuos murieron de difteria. tifoidea y sarampión. señaló un camino diferente para la practica médica durante el presente siglo. que caracterizó al siglo XIX. muestran la inmensa preocupación por la practica de una medicina acompañada de justicia social. la implantación de la cuarente na. la Ciudad de Berlín llegó a tener un promedio de 49 habitantes por vivienda. también por mil nacimientos. de su incumbencia" decía Virchow. y la política no es más que medicina a gran escala". por lo menos 2 de peste bubónica. Facultad de Medicina. el celebre patólogo Rudolf Virchow señaló que "La Medicina es una Ciencia Social. el contagio no se aceptaba como causa de la diseminación de las en fermedades infecciosas. el cierre de caminos durante las epidemia de peste. Esta controversia llegó a su fin a finales del siglo XIX con la publica ción de los trabajos de Pasteur y Kock. la mayor autoridad médica occidental desde el siglo II de nuestra era hasta el renacimiento. Sergio López Moreno. Cuauhtémoc Güémez Sandoval." Chinos e indios sabían desde la antigüedad que al gunas enfermedades conferían inmunidad al huésped afectado.4 Galeno. Únicamente de sus cascaras y corteza" Dr. disentería.5 En el siglo XV Ramazzini describe las estrechas condiciones de pobreza de la población trabajadora y la relación con sus niveles de salud. Este Ultimo estableció además los postulados necesarios para demostrar cuando un microorganismo es causante de una enfermedad particular. Sin embargo. Los trabajos de George (1708). reconoce explícitamente la influencia del am biente físico y social sobre la salud de los pacientes. localizando el origen de la enferme Tomado de: Factores de riesgo en la comunidad I Elementos pare el estudio de la salud colectiva. Berlin 1847." En 1850. la combinación entre las condiciones sociales —poco maduras para el desarrollo de una medicina socializada— y el descubrimiento de los primeros agentes patógenos causantes de las enfermedades transmisibles. Sin embargo. en su mayor parte.1 Las guerras. Al final del siglo pasado todo apuntaba entonces hacia el fortalecimiento de las Instituciones Públicas de Salud. aún sin conocer el agente causal de la enfermedad." Durante este siglo (el XIX) se presentaron 5 epidemias mundiales de cólera. Chadwick (1830). 136 ‑ . INTRODUCCIÓN Desde los inicios de la civilización han existido evidencias de que las alteraciones de la salud se encuentran estrechamente ligadas al nivel de vida. la mayoría de Ministerios de Salud. los desastres naturales. "La Medicina es una Ciencia Social y mientras esto no se reconozca no goza remos de sus frutos. en el cual describe con asombrosa claridad las bases de la teoría moderna de la infección. Girolamo Fracastoro escribió el texto "De Conta gions". la tuberculosis se hizo la enfermedad endémica más frecuente entre los niños. El impacto de estas investigaciones orientaron las concepciones sobre el hombre enfermo durante los siguientes 70 años. tifo. Jenner descubrió la vacuna contra la viruela. En la Gran Bretaña. y Newman (1873). Como puede notarse. solo 584 llegaban a vivir hasta los 15 años.

prin copalmente por enfermedades diarreica . con el instrumental y equipo indispensable para su fun cionamiento y La enseñanza clínica se llevará a ca bo en hospitales bajo la supervisión de Médicos Especialistas. que estos servicios benefician a una mínima parte de la población. A pesar del desarrollo técnico y científico de la medicina. En 1920. en los países en desarrollo. la mayor parte de ellas vive en las zonas rurales y las aéreas urbanas marginales. tejidos y células." La formación de los recursos humanos para la salud también se subordinó a las teorías biológicas y unicausales de la enfermedad. su bajo impacto frente a las desigualdades sociales entre unos países y otros —y aún dentro de los mismos países—. de reconocida calidad técnica. y lo apoya con los siguientes datos: En el mundo. en los desarrollados. en Gran Bretaña se publicó el documento denominado "el futuro de los servicios médicos y afines" conocido también como Informe Dawson. El paludismo sigue siendo la enferme dad prevaleciente: 1000 millones de personas viven en zonas donde la enfermedad no ha sido erradicada. cerca de 1000 millones de personas viven en la pobreza. década del siglo. Al conjunto de hechos señalados arriba se les conoce desde la década de los setentas como "La crisis de la Medicina". existe una estrecha vinculación entre la situación de la salud de un país y su situación económica y social. por su parte. d) Escasa cobertura poblacional con ser vicios concentrados en zonas urbanizadas dirigidas a la población de elevados recursos económicos. 2 EL INFORME FLEXNER En 1910. Como consecuencia la respuesta social a la enfermedad obedeció a los mismos principios. de es caso contenido social y ético. el Gobierno Norteamericano recomendó a todas las escuelas de la Unión Americana seguir un conjunto de lineamientos gene rales adecuados al desarrollo de la medicina científica. que se transmiten por contaminación del suelo. de sistemas de salud con las siguientes características: Prestación de servicios de salud de bajo impacto() frente a la patología de la pobreza. La desnutrición afecta a centenares de millones de personas en los países de desarrollo. provocada por un microorganismo especifico. que la medicina que se basa en métodos exclusivamente clínicos no ha resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud mas frecuentes y poco complicados que afectan a la población mundial. En los países desarrollados. de los cuales 80% 137 . en nuestros países. conocido desde entonces como "Informe Flexner". hecho que. Este infor me. a solicitud del Gobierno Nor teamericano. contra 5000 a 10000 dólares. Las recomendaciones más importantes pueden resumirse como sigue: Prestación de servicios de salud de médicos se realizará bajo un programa certificado por un Comité gubernamental establecido ex-profeso. tuvo sin embargo un impacto muy negativo en el desarrollo de la medicina social y la salud pública. hacia la 3a. El producto nacional bruto (PNB) por habitante en los países en desarrollo es de 200 a 800 dólares. con un elevado costo de la formación de los recursos 3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA APS. de gran impor tancia para el desarrollo de la Medicina Clínica y la tecnificación de la Ciencia Médica. los alimentos y el agua. Los cursos serán impartidos por per sonal calificado. tanto el modelo flexneriano de formación de recursos como el esquema de prestación de servicios médicos propio de los países industrializados. reconocido recientemente que la mayoría de los países dependientes poseen sistemas de salud organizados deficientemente. Utilización de equipo e instrumental de alta sofisticación tecnológica y elevado costo. e) Una medicina deshumanizada.dad en la lesión de los órganos. La ONU. curativo y clínico sobre las intervenciones colectivas. humanos encargados de llevarlas a cabo. en diversos documentos oficiales. en los que una cuarta parte de la población tiene una ingesta dietética por debajo del nivel mínimo. per manece presente en la actualidad. preventivas y sociales. c) Uso de métodos y técnicas altamente complejas.14 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado. Sólo una tercera parte de la población de los países en desarrollo tiene acceso permanente a servicios adecuados de agua potable y saneamiento. sugirió el fortalecimiento de la medicina privada. La mayoría de las muertes en los países en desarrollo resulta de enfermedades infecciosas y parasitarias. Como resultado del estudio. Como se ha mencionado. en los desarrollados solo 10 a 20 niños de cada 1000 nacidos vivos fallecen. como veremos. el promedio de la expectativa de vida al nacer es de 72 años. la enfermedad y la desesperación. además de reafirmar las propuestas del Informe Flexner. El resultado ha sido el desarrollo. la malnutrición. Los Gobiernos de los países económica mente dependientes importaron. priorizándose el tratamiento individual. La tasa de mortalidad infantil en la mayoría de los países en desarrollo es de 100-150 por 1000. así como su generalización. En todas las Escuelas de Medicina se establecerán laboratorios especiales para la enseñanza biomédica. una comisión presidida por Abraham Flexner elaboró un diagnóstico de la situación prevaleciente en las princi pales escuelas de medicina de los Estados Unidos de Norteamérica. sin considerar que la situación de sus países difería radicalmente de la de estos Últimos. que la población mundial ascenderá para el año 2000 a más de 6000 millones de habitantes. ha sido uno de los motivos para que los distintos foros mundiales de salud busquen afanosamente el camino 'más racional para lograr una situación más justa. propia de los países dependientes. impropios para el enfrentamiento de la patología de los pobres. Estas recomendaciones. es apenas 55 años. la cual detuvo importantemente su evolución.

puesto en marcha desde 1971. sino de la racionalización de su use y su distribución más equitativa entre la población. que es también la lucha contra el subdesarrollo y la pobreza. Ante este panorama. A esta meta se le conoce desde entonces como "Salud para todos en el año 2000" (SPT-2000). crecimiento deficiente y disminución de la capacidad pro ductiva.15 Estos hechos. se recomendó poner en marcha los más importantes componentes estratégicos y programáticos de la APS en aquellos países que estuviesen en condiciones de hacerlo inmediatamente. servicios de alcanta rillado y disposición de excretas a 140 mi llones de habitantes en áreas rurales y 250 millones de habitantes urbanos. la APS constituye la base sobre la cual los Gobiernos de to do el mundo han reorganizado sus servicios de salud. Inmunizaciones: Se proporcionará inmunización contra difteria. declaró que la Atención Primaria de Salud (APS) es: La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas. 5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD? La atención primaria de salud es un concepto relativamente novedoso. el logro de la meta SPT-2000 requiere no solo del concurso de todos los recursos disponibles. India. por su carácter general. Afganistán. como resultado de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada en Alma-Ata. puestas al alcance de todos los in dividuos y familias de la comunidad. con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. No obstante. Los 138 . que el personal de salud actual no esta preparado para las tareas que las situaciones futuras deparan. URSS. y con el propósito de que la APS sea lo más rápidamente posible accesible a todos los miembros de la comunidad. se expresan en las políticas de salud de los Gobiernos. tétanos. surgido de las experiencias obtenidas durante el trabajo comunitario de salud realizado en Tanzania. llevada a cabo en 1976. Bangladesh y SriLanka. en las que se logre la participación del mayor número de recursos posibles en forma concertada. el concepto fue ampliamente promovido y recomendado en todo el mundo. y son también resultado de esas condiciones y esos valores. fue adoptada como la estrategia fundamental para el logro de la meta SPT-2000. Las metas especificas de las estrategias SPT-2000 en la región de las Américas son las siguientes: SALUD como la estrategia fundamental para el logro de la meta SPT-2000. tuberculosis. la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en mayo de 1977 una resolución que establecía que la principal meta de salud en los siguientes decenios seria el alcanzar para todos los habitantes del mundo en el año 2000 un grado de sa lud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. debe formar parte indisoluble del desarrollo económico y social de las comunidades. científicamente fundadas y socialmente aceptables. fue avalado y recomendado por los países miembros de la región de las Américas en su XXIV Reunión del Consejo Directivo. lo cual se convierte en un circulo vicioso que extiende su sombra sobre las generaciones siguientes. lógicamente variarán según los diversos países y comunidades. 4 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000 Bajo este marco. la lucha contra la enfermedad. y otros de mayor trascendencia. como los servicios de APS reflejan las condiciones económicas y los valores sociales del país y sus comunidades. al mismo tiempo que debe constituir el marco() de los sistemas nacionales de salud. • Esperanza de vida al nacer: ningún país de la region tendrá una esperanza de vida at nacer inferior a 70 años. tosferina.vivirá en los países pobres y. extensas regiones del mundo sufren los efectos de la mayor crisis económica internacional des de la clicada de los treintas. Como es fácil notar. Agua potable y disposición de excretas: Se proporcionará agua potable aproximadamente a 100 millones de habi tantes en zonas rurales y a 155 millones de habitantes urbanos. Por este motivo la Conferencia señaló que la APS no puede considerarse una receta aplicable universalmente sin tomar en cuenta las condiciones regionales y locales de cada país y su población. mediante la plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo. en con junto. A partir de ese ano. solo hasta septiembre de 1978. De hecho. sarampión y polio mielitis al 100% de niños menores de un y contra el tétanos at 100% de las embarazadas en las zonas endémicas. han determinado el diseño de estrategias mundiales y nacionales acordes con las realidades actuales y futuras. De cualquier manera. tras la adopción de la meta "Salud para todos en el año 2000" por los países miembros de la OMS. El concepto. Sin embargo. curativos. hacen posible el logro de una meta general. Mortalidad preescolar: Ningún país de la región tendrá una mortalidad pre escolar superior a 2 defunciones por cada 1000 niños de 1 a 4 &los. de rehabilitación y fomento de la salud. • • • • • Cobertura de servicios de sa lud: Se asegurara el acceso a los servicios de salud al 100% de la población. En la mayoría de los países esto se ha traducido en una orientación hacia los principales problemas sanitarios preventivos." En la actualidad. en septiembre de 1978. En 1977. y ante el escaso éxito obtenido por el plan decenal de salud para la región de las Arménicas. ya que surgió hace apenas unos 20 altos como res puesta a las evaluaciones de los servicios de salud que demostraron que la mayoría de la población mundial no tenia acceso a una atención apropiada 12. la OMS decidió. reunida en la provincia de Kazajstán en la Unión Soviética. Angola. La reducción del ingreso familiar de las familias pobres se transforma en condi ciones de mala salud. La conferencia recalcó además que la APS. finalmente. La conferencia. Mortalidad infantil: Ningún país de la región tendrá una mortalidad mayor de 30 defunciones por cada 1000 nacidos vivos. Cons tituyen grandes propuestas que. no podrá ganarse sin un ma yor grado de justicia social y desarrollo económico. adoptar la estrategia de ATEN CION PRIMARIA DE 6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS Estos componentes son aquellos que.

Por ello. alimentación suficiente. con el fin de vencer las enfermedades de los países en desarrollo. las familias y las comunidades participen activamente en el mejoramiento de su propia salud. Las experiencias de países como la India. que está constituido por la infraestructura técnica.más importantes son: La Extensión Universal de la Cobertura. requieren de una reordenación geográfica radical. Debe ser organizada. Otro elemento que resulta de la regionalización del servicio médico es la conformación de los niveles de atención a escala nacional. obviamente. el sector productivo. Por este motivo se reconocen por lo menos los siguientes elementos involucrados en la ampliación de la cobertura: Aumento de la disponibilidad de los servicios. sin embargo. Los servicios de Salud. hacia una fase de asistencia técnica. Accesibilidad económica. Accesibilidad geográfica. su uso por parte de toda la población. etc. adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar. De esta forma. a nivel mundial. Es conveniente no confundir el primer nivel de atención. ponen de manifiesto que las necesidades prioritarias de la comunidad no siempre consisten en la prestación de servicios médicos conven cionales. Esta situación ha provocado que la mayoría de las veces los países pobres con frecuencia conozcan mejor las necesidades de Salud de los países ricos que las propias. El acceso. "tan pronto se ha curado un paciente. Liberia. Debe ser voluntaria. Debe ser responsable. Esta participación debe también realizarse en todas las fases de los programas de salud y no solo durante la ejecución de los mismos. equidad y justicia social. se avanza en el logro de los objetivos de eficiencia. que se cali fican de acuerdo a su complejidad técnica y administrativa. Los proyectos de alfabetización masi va. Se trata. al regresar a su medio de vida el pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente. del desarrollo de la Atención Primaria de la Salud. de manera que los individuos. constituyen pilares fundamentales de la coordinación intersectorial y. a través de su organización y con autorresponsabilidad de la misma. hacia el total de regiones que conforman un país. de la regionalización geográfica. que es una estrategia de atención de todo sistema de Salud. la modificación de la estructura de los mismos que permita desde el punto de vista social y cultural. El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin la participación plena de la comunidad. —. con la Atención Primaria de Salud. No obstante. concentrados en pequeñas zonas geográficas urbanizadas. Participación Comunitaria.21 Esta defi nición considera a la participación comunitaria como un fin de si misma. requieren forzosamente para su optima utilización. regresando enfermo a unos meses o semanas de su tratamien to". requieren realizar un mayúsculo esfuerzo de coordinación y cooperación. Esta transferencia se basa. considerando siempre en primer lugar las necesidades prioritarias de la Comunidad. Estos niveles. al mismo tiempo que amplia la cobertura de servicios. física y administrativa más simple del Sistema Nacional de Atención. Cuba y Costa Rica. la comunidad debe estar involucrada desde el diseño mismo de los programas. En vista de que son múltiples los facto res socioeconómicos que afectan el de sarrollo sanitario de la comunidad.. y Debe ser continua. Extensión universal de la cobertura significa entonces que el 100% de la población mundial debe tener acceso a los servicios de salud. en el supuesto de que la tecnología importada de los países industrializados es el mejor modelo para todos los pueblos en desarrollo. como quiera que sea con siderada —fin o medio— debe cumplir con los siguientes requisitos: • • • • • • dar los recursos existentes. La Organización Panamericana de Salud (OPS) definió en 1978 a la participación comunitaria como "el proceso mediante el cual los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad." También es posible considerarla como un medio. para su optima utilización. patrones y normas preestablecidas. Accesibilidad cultural. significa el porcentaje de la población que tiene acceso al servi cio. construcción de carreteras. eficacia. La Articulación Intersectorial.23 Por lo tanto. En este caso. Se ha utilizado con frecuencia el con cepto de cobertura para señalar el alcance de la complejidad de un servicio de salud. los problemas sociales y económicos habrán de atacarse en forma concertada por los distintos sectores de la Sociedad y su Gobierno. en otras palabras. Para ello. etc. para el logro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. erección de escuelas. etc. En otros casos. de un proceso en un solo sentido que re fuerza las posiciones del "desarrollo" frente al "subdesarrollo". Desarrollo de Tecnología Apropiada. el planteamiento de los objetivos y los procesos de evaluación de las actividades. sino en la provisión de agua potable. Aumento de la accesibilidad de los servicios. como un derecho humano fundamental. Con ello se expresa la necesidad técnica y social de trasla 139 . así como la capacidad para contribuir consciente y constructivamente con el proceso de desarrollo" . la importación de tecnologías Debe ser activa. el mejoramiento de los servicios de salud por si solo no se es suficiente ya que. Debe ser consciente. como un producto final valioso. no puede constituir tan solo un aumento de la oferta de servicios sino además. caracterizada por la "transferencia" de conocimientos prácticos. los sectores involucrados en tales acciones — el sector salud. • • • • • • La Regionalización de los Servicios. el sector educativo. por lo tanto. En otras palabras. La labor internacional en favor del de sarrollo ha evolucionado de una etapa inicial filantrópica y paternalista. aprovechamiento de recursos hidráulicos. desarrollo de tecnología alimentaria.

posee las siguientes ventajas: a) El uso del conocimiento tradicional permite incrementar la confianza de la población en los programas de Salud Comunitaria. b) La utilización de técnicas y procedimientos sencillos. con- 140 . La necesidad de incrementar la opor tunidad. fundamen talmente debido a la disminución de su costo. de la capacitación de éstos recursos a nivel de la enseñanza formal durante el paso del estudiante por el bachillerato. debe cumplir con los siguientes requisitos: a. de manera que actualmente los problemas de este rubro se restringen prácticamente a la distribución de éstos recursos a lo largo de los territorios nacionales en cada país.P. c. Por este motivo. nunca será sufi cientemente remarcada la importancia que tiene la creación de un Sistema Nacional de Información en Salud. y c) La utilización de los recursos existen tes en la propia zona de ejecución de los programas. Remarcó que el use de tecnología local no solo disminuirá progresivamente la pesada carga de la dependencia tecnológica sino que. evitando el uso de los recursos locales que no cumplan con estos requisitos.S. proveniente de fuentes serias de recopilación de datos. es decir regular y permanente. en lo que concierne a Salud. La urgencia de lograr un verdadero impacto en las condiciones de Salud. para gente de tercera". Con esto. es decir. además. Desarrollo de Recursos Humanos para la A. y e. Estas cualidades esenciales se refieren tanto a la información recibida acerca de los antecedentes. permite la ampliación de la cobertura real de los servicios.pia comunidad. con una especificación clara de lo que se informa. La información. que la verdadera escasez de recur sos humanos y financieros. debe involucrar a la Comunidad en los 3 aspectos señalados. La necesidad de reordenar los siste mas de Salud con base en el principio de "niveles de atención geográficos y funcionales". se puede afirmar que todo programa de A. Como puede observarse. Debe ser oportuna. Debe ser precisa.S. inventados por la pro. sobre todo cuando representen algún peligro para los usuarios. equidad y eficiencia de los servicios ofrecidos a la población. y d. Desarrollo Administrativo El desarrollo Administrativo en la Atención Primaria de Salud se concibe como la introducción de las modernas técnicas de Administración y Gestión. facilitando su uso en la retroalimentación de los programas cuando estos se encuentren aún vigentes. es necesario recalcar que a pesar de las ventajas indudables de la tecnología apropiada. el proceso de selección de tecnología apropiada debe evitar siempre el uso de practicas primitivas de atención. La provisión de servicios de Salud aceptables y oportunos para toda la población con el fin de reducir las desigualdades existentes entre los distintos grupos huma nos. fundamentalmente. e) La necesidad de incluir a la participa ción comunitaria como un componente estratégico de la prestación de Servicios de Salud. Debe ser veraz. El sistema de información debe permitir también que esta se transmita de manera expedita. de manera que permita la programación a mediano y corto plazo. pueden tener en algunos casos mayor importancia en la determinación de las condiciones de atraso científico y tecnológico de los países pobres. con una alta aproximación a la realidad. la carrera técnica y la Universidad. sin embargo. d. a nivel profesional no es sino hasta hace pocos años que se han introducido programas de formación que incluyen en la curricula Universitaria los elementos mínimos indispensables para garantizar un egresado con las cualidades y habilidades personales esenciales para realizar eficazmente las acciones de Salud bajo el espíritu de la APS. disminuye la falsa creencia de que la Salud es dominio exclusivo de los expertos y fomenta la participación. c. a través de los países miembros de la OMS. Sin embargo. finalmente. aun y cuando influyan positivamente en el desarrollo de la participación comunitaria. para su procesamiento. que en América Latina han sido abundantemente discutidas. sino también en el análisis y uso de la información de Salud. con el fin tanto de optimizar los recursos administrativos del programa. Para ello. equipo de salud. y a su fácil replicación en otras regiones. sino sobre todo SOCIAL y CULTURAL de toda la población a los Servicios de Salud. El use de la información local por parte de la comunidad debe finalmente servir para la evaluación del programa y racionalizar la toma de decisiones. se evitará caer en el error de confundir a la Atención Primaria de Salud con una "medicina de segunda.inadecuadas puede llegar incluso a ser perjudicial para los intereses de los países en desarrollo. La formación a nivel técnico ha sido ampliamente promovida por los países de América Latina desde los años setentas. La disponibilidad de recursos humanos adecuados para el cumplimiento de los re quisitos señalados arriba depende. Debe ser continua. ha determinado la modificación de los anteriores patrones de formación de recursos humanos para la salud (FRHS) en todo el mundo. esta deberá ser en todos los casos socialmente aceptable y científicamente válida. Ello esta determinado por los siguientes factores: La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo geográfica y económica. con el máximo de eficiencia social y de productividad de los recursos asignados al sector salud. como de promover la participación consciente y responsable de la colectividad. De hecho. a. Ambas situa ciones. Sin embargo. sin el cual la planificación de los servicios es prácticamente imposible. la conferencia internacional sobre Atención Primaria de la Salud recomendó a la comunidad mundial. y permitiendo que lleguen a todas las instancias involucradas en el proceso (comunidad. Debe ser confiable. Otro elemento a considerar en el sistema de información es que cada vez con mayor frecuencia la Comunidad esta participando no solo en la génesis.P. planificadores y autoridades). b. b. la creación de programas de estimulo y fortalecimiento de tecnología apropiada a las condiciones de cada país.

futuro trabajador en APS puede realizarse solo bajo una estructura formativa que cuente con la siguientes características: a. aunque desde nuestro punto de vista estas estrategias no 141 . como estrategia de conocimiento. La habilidad Social que el futuro traba jador de APS debe tener se engloba. prevención y rehabilita ción de enfermedades crónicas. 9. 4. De la misma manera se ha insistido en la regionalización de los servicios y la conformación de un Sistema Nacional de Salud basado en niveles de atención progresivamente complejos. 2. Con la introducción de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO). 14. Como puede notarse. refleja la creciente preocupación de los países por reorientar la formación de recursos humanos en cuanto al logro de una atención de salud igualitaria basada en la impartición hu manitaria de los servicios médicos. y e. sea cual fuere el escenario futuro de su queha cer profesional. Salud Mental. Saneamiento Ambiental. Control.27 Como puede notarse. 13. y pues ta al alcance de la mayoría de la población. Debe combinar la teoría con la práctica durante el desarrollo del proceso edu cacional. etc. Control de las enfermedades dia rreicas. Esta combinación permite determinar su prioridad con respecto al total de programas propuestos. de estimular al estudiante para acercarse al conocimiento a través de la investigación. Debe identificar y resolver problemas simultáneamente. El trabajador en APS utiliza conoci mientos de diversas disciplinas: El examen de los factores condicionantes de la enfermedad a la luz de los conocimientos extraídos de diversos campos permite al trabajador en APS comprender mejor el origen y desarrollo de los procesos morbosos en la colectividad. contenidos y métodos de la atención primaria de salud. Control de las enfermedades parasi tarias. Debe permitir el análisis del conoci miento existente con una actitud critica. Control de las enfermedades respi ratorias agudas. 8. 5. Atención Materno-Infantil. los programas de prevención del Síndrome de Inmuno deficiencia Adquirida (SIDA). la conciencia del trabajador de APS respecto a su propio modo de percibir a la comunidad le permite apreciar con mejor facilidad las creencias. de fomentar el trabajo interdisciplinario en Salud. sino que podrá más fâcilmente cumplir con su pa pel social como médico. ideas y con ceptos que la comunidad tiene sobre si misma y su Salud. Para su instru mentación en cada país. etc. En esta declaración se enfatiza la necesi dad de tras- ladar el escenario de aprendizaje del ámbito hospitalario a la comunidad. a través de la aplicación de los métodos de la APS. la ad quisición de habilidad social por parte del.). se combinan sus características locales en términos de magnitud. el abandono de la estrategia de abordaje multidisciplinario de la comunidad. familiar y comunitario. El trabajador en APS es productivo en diversos Contextos Sociales: El trabajador en APS debe estar en condiciones de reaccionar adecuadamente en medios dis tintos (geográficos. Inmunizaciones. como a los elementos formativos que le harán comprender al proceso salud-enfermedad como un todo inmerso dentro de los procesos sociales. Prevención de accidentes. Los recomendados por la Conferencia Internacional de Alma Ata en 1978 son los siguientes: 1. Debe promover la inclusión tempra na de la investigación en la formación del estudiante. De esta forma. regular y continua. 12. Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar. culturales. las actividades de APS en México se han diversificado. 7. 3. los de control y mejoramiento del ambiente. 11. sociales. Regionales o Nacionales. Esto no implica. se refieren a aspectos restringidos de la prestación de servicios y se expresan en forma de programas. 6. de manera que estos no modifiquen su capacidad de respuesta ante los problemas que debe solucionar. el perfil del egre sado de las escuelas del medicina que si gan las recomendaciones anteriores — tal como intenta hacerlo la Facultad de Medicina de la UNAM — estará no solo en me jor posibilidad de cumplir con las metas estratégicas de la Organización Mundial de la Salud para el año 2000. Control de enfermedades ocupacio nales. estos programas tienen la característica de agrupar a la mayor parte de la patología prevalente en la actualidad en el mundo. Debe promover la formación autodidáctica. aunque es notable la importancia que han recibido los programas de Inmunizaciones. Alimentación y nutrición." Esta declaración. de acuerdo con DURANA (24). En México cada componente programático posee un programa especifico. y de transmitirle un sentido más humanitario del quehacer médico. vulnerabilidad. trascendencia y costo. permanente.cepto. en el campo de la Salud. Erradicación de la Malaria. Control de las enfermedades de transmisión sexual. de la misma manera que existen percepciones diferentes de la realidad de acuerdo a la cantidad y calidad de los estímulos ambientales. culminando con la Declaración de Edimburgo. De acuerdo también con Durana. Escocia. según su prioridad: Mundiales. de ninguna manera. COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS: Los componentes programáti os de la APS. b.25 Todos estos elementos se han de sarrollado paulatinamente en todo el mundo. Estos pueden ser. 10. con un acercamiento temprano a la comunidad. a diferencia de los estratégicos. Planificación Familiar. d. y le acerca más fácilmente al encuentro de la respuesta adecuada a cada caso. Salud dental. emi tida por la Federación Mundial para la Educación Médica durante su conferencia realizada del 7 al 12 de Agosto de 1988 en Edimburgo. c. en los siguientes apartados: a) El trabajador de APS es consciente de la influencia de la percepción sobre la ac ción: La percepción de experiencias pasadas influye en la percepción actual. a nivel individual. 15.

2. D. Sigerist. 19-55. la alimentación suficiente y adecuada. empírica y elemental de atención. supone a la APS como "valor fundamental para la democratización de la Salud y de la sociedad en general. Escocia. la educación. ha elaborado una lista no exhaustiva de lo que la APS NO es. Shattuck. 117-124. de progr. No es un programa independiente ni paralelo a las demás actividades de Salud. "La Situación de la Clase Obre ra en Inglaterra". 13. M. 142 . 20. "Report of the sanitary Com mission of Massachusetts: 1850". op. V. podrá en un futuro cercano determinar con mayor exactitud el tipo y la forma de programas sanitarios que cada grupo social bajo riesgo — lactantes.. 4-24. J. 88(6): 471-480. "London life in the XVIIIth Century".29 La APS. H. 1988. Limusa. No. No es solo la utilización de personal no profesional. cit. cit. 459. F. I. use y efectos de los recursos. pp. O. No es un nivel de atención dentro de un sistema de salud ni se reduce al nivel o niveles periféricos. Zakus. las condiciones de vivienda. Edimburgo. el saneamiento básico. Ex Subdirector de la Organización Mundial de la Salud. 1982. esta desnutrida. "La participación comunitaria en los programas de Atenci6n Primaria a la Sa lud en el tercer mundo" Sal. entre la población más expuesta a enfermar. cit. Mexico. 216:8. habita en condiciones infrahumanas o sufre regímenes despóticos". 5. D. 1980. REFERENCIAS 1. Journ. op. 28.H. Durana. 6. cit. No. 115 y 55. Ed. Sin embargo nada esta mas alejado de la realidad. cit. pp 266-271. Dubos. F. Sigerist. 179. "Hitos en la Historia de la Sa lud Ptiblica". Esta se basa en la introducción del enfoque de riesgo. 1937. F. H. Washing ton. 1986 pp. "La enfermedad y el hombre" Ed. Todo ello. 685. J. D. pp. 1979 pp. pp. que considera a poblaciones diferentes sujetas a su vez a un riesgo distinto para patologías especificas. Chadwick. OPS "Final report and background docu ment". A. Mexico.Y. 18. Canales. Ed. Panam 103 (3):1987. en palabras del Dr. 4.C. 29. 15. 1978. Manual para el desarrollo del perso nal de salud. Creemos conveniente su reproducción para hacer más claro el concepto y los alcances de la APS. 24. 1986. Cambridge. de Mex. Mexico. 23. Tejeda de Rivero. OPS "Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención maternoinfantil" Serie Paltex para ejec. 7. Ed. junio. Allí entran el agua potable. Referido por Hanlon. 1985. es necesario señalar que actualmente a nivel mundial se esta impulsando una nueva estrategia para la operación de los programas de APS. Oficina Panamericana de la Sa lud. De esta manera. Médica. tal vez. 1948.A. F. 7-12 de Agosto. D. pp. No es una acción exclusiva de los ser vicios de salud o las instituciones de ese sector. MIr.S.F. En: Special Meeting of ministers of Health of the Americas.M. 7. por el contrario. Ortiz-Quezada. Ginebra.E. etc.S. Lechat.28 Con ello se logrará una distribución más igualitaria y equitativa de los recursos. 8. "Principios de Administración Sanitaria" 2a. al comprender todos aquellos elementos que tienen que ver con la salud y que son. Mexico.. Durana. Mexico 1984. Hanlon. George. 12-50. "Los desastres naturales y la Salud PUblica". ancianos. ni se basa solamente en tecnologías que no incorporan los adelantos del desarrollo científico y tecnológico. mas importantes que la atención médica. Siglo XXI. Siglo XXI.han tenido ni la magnitud ni el impacto que debieran.C. Hanlon. No es una forma primitiva. F. podría pensarse que la APS tiene algunas características que la hacen aparecer como poco desarrollada. un país si parte o la gran mayoría de su población no cuenta con servicios básicos. URSS. "El Espejismo de la Salud". No. David A. Pub. 14. Moscn. 8-46. 1985.M. Ortiz-Quezada. Of. M. Op. 4. Mêdica. cit. op. 1982. "Experiencias naciona les en el empleo de trabajadores de Salud en la Comunidad" OPS. 6. Canales. en sociedades donde existen grandes desigualdades e injusticias. 17. Mundial de Educ. muy sencilla y de fácil aplicación por personal no calificado. D.C. "The disease of the Inha bitans of the Commonwealth" New Engl. R. ni una cortina de humo. es en la actualidad la forma más científica y revolucio naria de enfrentar los problemas de Salud. pp. 19. la APS. I.D. 1925 pp. "Plan de acción para la instrumen tación de estrategias regionales". Paho. Federación Mundial para la Educ. Mundial de la Infancia 1985". Nueva Imagen. op. entendida en su concepción mas amplia. Panam. H. 12 a 5t'. Knopf. 3. de Salud. la protección frente at medio físico y social. Ed. Mexi co 1963. 31-33. 11. 1975. Bol. de 1978. Washington. "Metodologia de la Investi gación". Engels. cit. siempre insuficientes. Suiza. Edici6n. 6 a 12 de Sept. 21. em barazadas. F. L. cuantificable y medible. 36. Canales. of. 22. La atención primaria de la salud: 1. No I. Sanit. pag. Finalmente. paliativa y tendiente a postergar reivindicaciones sociales. "Declaración de Edimburgo". 5. No es una forma de satisfacción parcial de las necesidades sociales de una comunidad. Engels. F. 218 Referido por Hanlon. 116-117. dependiendo de sus condiciones de vida. pp. H. Conf. No puede hablarse de democracia en 9. 27. 10. op. cit. "Informe de la Conferencia Inter nacional sobre atención Primaria de Salud" Alma Ata. 25. El Dr. 1984. 7. of. H. N. 2a. Tejeda de Rivero. pp. ni puede circunscribirse a los miembros de la comunidad adiestrados para una atención elemental. encierra un conjunto de valores sociales que tienen vigencia mas allá del ámbito de Ia simple prestación de servicios de Salud. UNICEF "Edo. 12. Of. 26.M. etc. Doc. No. 16. 30. 1988. op. Ed.P. La P. Public. No es una respuesta aplicable exclusi vamente a los países pobres. al proponer una reducción sustancial de las desigualdades en los niveles de salud y en la asignación. Cientif. — requiere de manera especifica. F. pag. O. "Atención Prima ria de Salud: una Revolución de los valores so ciales de la Salud" Bol. Washington. Ortiz Quezada. cit. H. Sanit. op. Osufu-Amaah. 3. F. D. Public Cientif. 30:151-174. Doc. Este riesgo. trabajadores. 433.C. op. "Estrategia de la enseilanza aprendizaje en la Atención Primaria de Salud" OPS. Canales. 2. mas científica la practica de Ia medicina y mas integral el médico del futuro. Med. 1978. L0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD De todo lo expuesto anteriormente. pp 13-52. Referido por Hanlon. Conlleva un reto y una oportunidad para hacer mas humano nuestro ambiente social. Ed. F. Tejeda de Rivero. 52 y 55. Ed.

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