Enfermedades de la piel

Bases para el diagnstico

M. Ribera Pibernat
Servicio de Dermatologa.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Universitat Autnoma de Barcelona.

J. M. Casanova Seuma
Servicio de Dermatologa.
Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
Universitat de Lleida.
 Protocolo
Enfermedades de la piel
Introduccin 7

Semiologa dermatolgica 9
Anamnesis 9
Exploracin 9
Historia convencional y exploracin general 10

Lesiones elementales 11
Lesiones primarias 12
Lesiones secundarias 16
Lesiones especiales 20

Patrn de disposicin 20

Patrn de distribucin 23

Color 23

Sntomas cutneos 25
Prurito 25
Dolor 27

Pruebas complementarias especficas 27

Procedimiento diagnstico 31

Clasificacin de las dermatosis 31

Bibliografa 32

2
 Protocolo enfermedades de la piel

Introduccin
Impresin inicial

El paciente que consulta por una enfermedad der-

matolgica puede hacerlo por diversos motivos (ta-
bla 1)1,2. En ocasiones, la lesin cutnea correspon-
de a una enfermedad dermatolgica primaria de tipo Historia inicial / preguntas previas
tumoral o inflamatorio, que afecta slo a la piel o Qu le pasa?
que es capaz de afectar de forma secundaria a Qu problema dermatolgico tiene?
otros rganos. En otras ocasiones, corresponde a la Motivo de la consulta
manifestacin cutnea de una enfermedad interna. Cundo empez?
Es posible, finalmente, que el paciente consulte por Ha mejorado o empeorado desde entonces?
sntomas cutneos diversos como prurito, escozor, Patrn de evolucin temporal
dolor, etc., sin que se aprecie ningn tipo de lesin. Dnde se inici? Ha cambiado de lugar?
En este protocolo se tratan las bases para la correc- Cmo ha cambiado?
Patrn de evolucin espacial o patrn
ta interpretacin de los signos y sntomas cutneos de extensin
que constituyen los fundamentos del diagnstico
dermatolgico. Le produce alguna molestia? Le pica?
Sintomatologa actual o prodrmica
El diagnstico en dermatologa es principalmente
morfolgico, y se basa en el aspecto clnico de las Ha llevado a cabo algn tratamiento?
lesiones, su localizacin y, en menor medida, la sin- Con qu resultado?
tomatologa acompaante (fig. 1). La actitud del m- A qu atribuye su enfermedad?
dico de atencin primaria ante un paciente con le-
siones cutneas es variable (fig. 2). En muchas oca- Exploracin (inspeccin)
siones el diagnstico es evidente. Si no es as,
podemos adoptar una conducta expectante, sin tra-
Lesiones elementales
tamiento, o indicar un tratamiento sintomtico (p.ej., Patrn de disposicin o configuracin
fomentos para las dermatosis exudativas, crema hi- Patrn de distribucin

Diagnstico diferencial
TABLA 1. Formas de presentacin del enfermo
dermatolgico

Enfermedad dermatolgica primaria (pura)

Historia convencional
Anomalas fisiolgicas
Sequedad Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Seborrea Historia social
Hiperhidrosis Historia por aparatos

Localizada
Pruebas complementarias
Generalizada
Genricas
Manifestacin cutnea de enfermedad sistmica (anlisis de sangre, radiografas...)
Manifestacin cutnea de reaccin inmunitaria Especficas
(biopsia cutnea, pruebas del parche...)
Tumor cutneo
Enfermedad de transmisin sexual Diagnstico definitivo
Prurito
Sin lesiones cutneas
Con lesiones cutneas
Pronstico / tratamiento
Dolor cutneo
Ausencia de lesin Figura 1. Esquema de actuacin ante un paciente con le-
siones cutneas.

7
8
Paciente con una
enfermedad de la piel
FMC Protocolos

Diagnstico (s) Diagnstico (no)

Tratamiento No tratamiento Tratamiento No tratamiento

Observacin Observacin

No curacin

Curacin Remitirlo al Curacin

Remitirlo al
servicio de dermatlogo
urgencias

Figura 2. Pasos a seguir en el diagnstico de un paciente con lesiones cutneas, con los datos obtenidos en cada paso.

dratante para las dermatosis secas) y, en una se-
gunda visita, el diagnstico puede estar ms claro.
En caso de que la dermatosis pudiera ser grave
(afeccin cutnea extensa, presencia de sntomas
generales, tumor potencialmente maligno, dermato-
sis ampollares) o ante la imposibilidad de establecer
ni orientar el diagnstico, es preferible derivar el pa-
ciente al dermatlogo. En algunos casos, el enfermo
debe ser remitido a urgencias (urticaria con angio-
edema, sndrome de Lyell, lesiones purpricas,
etc.)2,3.
Semiologa dermatolgica
El proceso diagnstico de las enfermedades de la
piel no se diferencia demasiado del que se sigue en
el diagnstico de procesos patolgicos de otros r-
ganos. La informacin se recoge a travs de la
anamnesis, de la exploracin y, en ocasiones, de
exploraciones complementarias (fig. 1).
En dermatologa, el diagnstico se basa, fundamen-
talmente, en la morfologa de las lesiones; por este
motivo, la exploracin es el punto ms importante y
debe comprender el examen de la piel, mucosas,
pelo y uas. Algunos dermatlogos prefieren explo-
rar al paciente, antes de formularle cualquier pre-
gunta, para tener una visin no sesgada de las le-
siones4-7.
En funcin de los hallazgos y de la sospecha diag-
nstica, se realizar una anamnesis y una explora-
cin dirigida del resto de rganos o sistemas. Final-
mente, se practicarn las exploraciones comple-
mentarias necesarias, dependiendo del diagnstico
que se plantee.
Anamnesis
Antes de proceder a la anamnesis, con la simple ob-
servacin del paciente ya nos habremos hecho una
idea de su edad, sexo, raza aspecto y estado emo-
cional, que puede condicionar nuestras preguntas3-7.
La anamnesis se divide en dos partes: una especfi-
ca, dirigida a la enfermedad cutnea motivo de con-
sulta, y una ms general, que vendr condicionada
por los hallazgos obtenidos en la anamnesis inicial y
en la exploracin. No es preciso que la historia clni-
ca dermatolgica sea muy exhaustiva, ya que la
mayor parte de la informacin se obtiene del exa-
men clnico de las lesiones.
Protocolo enfermedades de la piel
La anamnesis inicial es fundamental para obtener
una serie de datos de gran importancia, como son
(fig. 1):
1. El motivo de la consulta, o lo que es lo mismo,
qu problema dermatolgico tiene el paciente?
2. El patrn de evolucin temporal, que conocere-
mos interrogando sobre la fecha de inicio de la en-
fermedad y si ha mejorado o empeorado desde en-
tonces. Cualquier enfermedad de la piel, como cual-
quier proceso de la naturaleza, evoluciona en el
tiempo, por lo que, segn en qu momento nos con-
sulte el paciente, la enfermedad puede manifestarse
de forma distinta, ya sea en el tipo de lesin ele-
mental como en su color.
3. El patrn de extensin o patrn de evolucin es-
pacial, que averiguaremos preguntando dnde se
inici y si ha cambiado de lugar y cmo lo ha hecho.
4. La sintomatologa, que conoceremos indagando
si la lesin le produce algn tipo de sntoma, espe-
cialmente si es pruriginosa o dolorosa, o si existe
otra sintomatologa general acompaante (fiebre,
astenia, prdida de peso, etc.).
5. La respuesta al tratamiento, en caso de que ha-
ya realizado alguno. As, si un paciente se ha apli-
cado un antifngico local durante un perodo de un
mes, en una lesin sugestiva de tia, sin que se ha-
ya producido respuesta, prcticamente descarta es-
te diagnstico, mientras que la aplicacin de un
corticoide tpico puede haber alterado la morfolo-
ga de la lesin y dificultar dicho diagnstico. En
ocasiones, podemos suponer que existe una der-
matitis alrgica de contacto si el paciente refiere
que empeora cada vez que se aplica o toma un de-
terminado frmaco. Siempre debemos interrogar
sobre la ingesta de frmacos, ya que la piel es el
rgano diana de muchas toxidermias, y casi todas
las erupciones pueden estar causadas o agravadas
por frmacos.
Exploracin
La exploracin de la piel (tabla 2) debe realizarse
mediante inspeccin visual y palpacin. Para llevar
a cabo una buena exploracin es preciso que el pa-
ciente est totalmente desnudo, lo que nos permitir
observar toda la piel; as, podremos valorar la ex-
tensin de la dermatosis y sus localizaciones prefe-
rentes. Tambin es importante que la iluminacin
sea adecuada (utilizar luz natural siempre que sea
posible), lo que nos permitir apreciar mejor el color
de las lesiones.
9
FMC Protocolos

TABLA 2. Caractersticas de la exploracin

inspeccionaremos toda la piel, despus las muco-
dermatolgica sas y finalmente los anejos (pelo y uas).
Con la inspeccin reconocemos el tipo de lesin (le-
Condiciones necesarias siones elementales), su forma, bordes, localizacin,
Enfermo desnudo disposicin, distribucin, color y tamao. La disposi-
Iluminacin adecuada (luz natural) cin es la forma en que las lesiones elementales se
agrupan o relacionan entre s. La distribucin es la
Mdico preparado
forma en que las lesiones elementales se reparten o
Pasos de la exploracin (cada paso condiciona localizan por toda la piel.
el siguiente) Mediante la palpacin determinamos su consisten-
Inspeccin de la lesin cia (dura-blanda), textura, grado de humedad (h-
Inspeccin de toda la piel meda-seca), profundidad (superficial-profunda), ad-
herencia a diferentes planos, as como su tempera-
Inspeccin de las mucosas
tura (fra-caliente) y su sensibilidad a la palpacin
Inspeccin de los anejos (uas, pelo) (dolorosa-no dolorosa).
Exploracin general La palpacin tambin es importante para saber si
Puntos clave de la exploracin de la lesin cutnea una lesin es queratsica, es decir de tacto raspo-
so, o bien tiene la superficie lisa. Esta prctica es
Mirar
til en la diferenciacin de algunos tumores pigmen-
Forma tados o para detectar las queratosis actnicas.
Bordes Con la palpacin se puede obtener, asimismo, infor-
Color macin sobre si una lesin profunda tiene contenido
lquido. Para ello se presiona la lesin con uno o va-
Localizacin
rios dedos, y si la presin se transmite a otro dedo
Tamao y superficie receptor situado al lado significa que el contenido es
Palpar lquido. A este fenmeno se le denomina fluctuacin.
Textura Existen dos maniobras que pueden ser de utilidad
para el diagnstico y que se realizan mediante pal-
Dura-blanda
pacin. La primera es el signo de Nickolski, que
Hmeda-seca consiste en aplicar una presin en movimiento con
Mvil-adherida el pulpejo del dedo sobre la piel: si sta se despren-
Superficial-profunda de, el signo de Nickolski es positivo, lo que suele
ocurrir en algunas enfermedades ampollosas. El se-
Fra-caliente
gundo es el signo de Darier, que consiste en frotar
Dolor con el dedo una lesin cutnea: si sta se hace eri-
Transmitir al paciente ausencia de asco tematosa y se sobreeleva, el signo es positivo, cosa
Transmitir al paciente ausencia de riesgo de con- que sucede en las mastocitosis.
tagio La orientacin diagnstica obtenida tras la anamne-
sis y la exploracin es el punto de partida para reali-
Resultados de la exploracin de la piel
zar, si es preciso, una exploracin general o estu-
Identificar la morfologa de la lesin dios complementarios.
Lesin elemental primaria
Lesin elemental secundaria
Patrn de agrupacin o configuracin (relaciones es- Historia convencional
paciales entre las lesiones) y exploracin general
Patrn de distribucin (disposicin de las lesiones en
el cuerpo)
Como en cualquier otra especialidad, segn qu
diagnstico nos planteemos ser preciso efectuar
una historia convencional, que recoja los antece-
dentes personales y familiares, y una exploracin
Para la exploracin seguiremos una sistemtica en general por aparatos, insistiendo en aquellos aspec-
la que cada paso condicionar el siguiente. Primero tos en que los diagnsticos que barajemos nos
intentaremos identificar la lesin elemental y luego aconsejen.

10
 Protocolo enfermedades de la piel

Lesiones elementales matosis. stas se dividen en lesiones elementales

primarias y secundarias (fig. 3), que constituyen
las letras del alfabeto de la dermatologa, cuyas
La exploracin de la piel equivale a leer, identificar asociaciones, combinaciones y adjetivaciones nos
y describir las lesiones que constituyen cada der- permiten reconocer, diferenciar y expresar las ca-

Esquema Lesiones Esquema Lesiones

elementales elementales
primarias secundarias

Lesiones con residuo eliminable

Mcula
Escama

Lesiones slidas

Costra

Epidrmica
Escara o gangrena
Ppula
Placa
Ndulo Lesiones con solucin de continuidad

Drmica Erosin

Excoriacin
Mixta

Habn o roncha Fisura

Lesiones de contenido lquido

lcera
Subcrnea
Lesiones residuales
Vescula
Ampolla Cicatriz hipertrfica
Pstula
Intraepidrmica

Cicatriz atrofiada
Subepidrmica

Quiste

Figura 3. Esquema de los distintos tipos de lesiones cutneas elementales.

11
FMC Protocolos
Figura 4. Mcula acrmica bien delimitada. Vitligo.
Figura 5. Mcula hiperpigmentada o amarronada, bien
delimitada. Mancha caf con leche.
Figura 6. Mcula eritematosa bien delimitada. Angioma
plano.
ractersticas de las distintas enfermedades de la
piel3-7.
El ojo del mdico es el sistema bsico de explora-
cin en dermatologa, pero se halla sometido a un
gran subjetivismo. Por este motivo, al igual que en
otras especialidades, es importante la estandariza-
12
cin de lo que uno ve; de ah la importancia de defi-
nir bien las lesiones cutneas.
Denominamos lesiones primarias a las que apare-
cen sobre una piel previamente sana, mientras que
las lesiones secundarias se producen por una
agresin externa sobre la piel o como consecuencia
de la evolucin de las lesiones primarias. El conjun-
to de lesiones elementales que aparecen en la piel
de un enfermo se denomina erupcin; sta puede
ser monomorfa, si est constituida por lesiones del
mismo tipo, o polimorfa, si coexisten dos o ms ti-
pos de lesiones elementales. En este ltimo caso,
suele haber alguna que predomina, aunque no
siempre es la que nos da la clave para el diagnsti-
co. Cuando las lesiones confluyen, la lesin elemen-
tal debe buscarse fuera de la zona de confluencia,
ya que en sta puede estar artefactada.
Lesiones primarias
Mcula
La mcula es una alteracin del color de la piel, sin re-
lieve ni cambio de textura, por lo que no es palpable.
Puede ser eritematosa, cuando es debida a prolifera-
cin vascular, como en los angiomas planos de la ca-
ra, o a vasodilatacin, como sucede en algunas toxi-
codermias. Las mculas tambin pueden ser purpri-
cas, como cuando se produce una extravasacin
hemtica como en el caso de los hematomas o las
petequias no inflamatorias; hiperpigmentadas, por au-
mento de melanina, como en el cloasma, la mancha
monglica, el lentigo maligno o la mancha caf con le-
che de la neurofibromatosis, o por depsito de pig-
mentos exgenos, como los tatuajes; hipopigmenta-
das, como en la pitiriasis alba de la cara y la pitiriasis
versicolor, o completamente despigmentadas o acr-
micas, como en el vitligo, por disminucin o ausencia
de pigmento melnico (figs. 4-6). En lenguaje colo-
quial la mcula sera una mancha.
Ppula
La ppula es una elevacin circunscrita de la piel,
de menos de 1 cm de dimetro, debida a un aumen-
to del componente celular o estromal de la dermis o
de la epidermis, que puede ser de tipo benigno, ma-
ligno o inflamatorio (figs. 7-11). Es la lesin elemen-
tal con ms formas y superficies distintas (fig. 12), y
con la que se expresan un mayor nmero de enfer-
medades. Podemos clasificarlas en epidrmicas, de
superficie rasposa, como las verrugas vulgares o las
queratosis seborreicas, o de superficie lisa, como
 Protocolo enfermedades de la piel

Figura 7. Ppula plana eritematosa, bien delimitada. Li- Figura 10. Ppula hemisfrica de superficie lisa. Nevo
quen plano. melanoctico intradrmico.

Figura 8. Ppula eritematosa rodeada de una mcula eri- Figura 11. Ppula papilomatosa pigmentada. Nevo mela-
tematosa. Picaduras. noctico intradrmico.

Plana
(liquen plano)

Hemisfrica
(nevo melanoctico intradrmico)

Ligeramente sobreelevada
(paniculitis)

Acuminada
(eccema agudo)

Papilomatosa
(nevo intradrmico)
Figura 9. Ppula amarillenta, hiperqueratsica, bien deli-
mitada. Queratosis actnica.
Digitiforme
(verrruga)

los moluscos contagiosos, el carcinoma basocelular Umbilicada

o los nevos; drmicas, como el granuloma anular o (molusco contagioso)
el dermatofibroma, aunque con mucha frecuencia
son dermoepidrmicas, como la psoriasis en gotas y Figura 12. Esquema de las posibles formas de la superfi-
el liquen plano. cie de una lesin papular.

13
FMC Protocolos
Placa
Es una elevacin circunscrita de la piel, de ms de
1 cm. Puede aparecer como tal desde el inicio o
constituirse por la confluencia de ppulas (figs. 13-
15). Para comprobarlo, hay que observar la periferia
de las mismas en busca de su posible existencia.
Figura 13. Placa eritematosa de superficie hiperquerat-
sica bien delimitada. Psoriasis.
Figura 14. Placa eritematosa liquenificada. Liquen simple
crnico o neurodermatitis.
Figura 15. Placas eritematosas de morfologa anular. Gra-
nuloma anular.
14
Son ejemplo de dermatosis, que producen placas,
muchas toxicodermias, la psoriasis en placas, la
dermatitis seborreica, la mayora de los eccemas y
la micosis fungoide.
Habn o roncha
Es una ppula o placa rosada y edematosa, de po-
co relieve, cuya caracterstica fundamental es que
desaparece siempre en menos de 24 h (fig. 16). Es-
ta caracterstica se denomina evanescencia. Se de-
be a la presencia de edema en la dermis superficial
y es caracterstica de la urticaria.
Figura 16. Habn. Placa eritematoedematosa evanescen-
te. Urticaria.
Ndulo
Es una lesin slida, redondeada y palpable, que
puede originarse en la dermis o en el tejido celular
subcutneo. Su tamao es superior a 1 cm. Cuando
su patogenia no es inflamatoria sino proliferativa y tie-
ne tendencia a persistir o crecer, se denomina ndulo
Figura 17. Ndulos drmicos y subcutneos eritemato-
sos. Linfoma cutneo.
 Protocolo enfermedades de la piel

simple, herpes zoster y varicela) y los eccemas, en la

unin dermoepidrmica, como en la dermatitis herpeti-
forme, o en la dermis, como en la epidermlisis ampo-
llosa distrfica (figs. 19 y 20). Cuando el tamao es
superior a 0,5 cm se denomina ampolla (figs. 21 y 22)
y tambin puede ser intraepidrmica, en cuyo caso se
rompe con facilidad, como en el imptigo ampolloso,
el sndrome de Lyell o el pnfigo, o subepidrmica,
como el penfigoide, la porfiria cutnea tarda o las am-

Figura 18. Ndulos subcutneos no inflamatorios. Lipomas.

tumoral o tumor. Un ndulo puede elevarse sobre el

nivel de la piel normal en forma de cpula, lo que su-
cede en muchos ndulos tumorales como el querato-
acantoma, el carcinoma espinocelular o el melanoma
nodular, o slo palparse como una zona de consis-
tencia elstica e indurada diferente de la piel circun-
dante, como en las paniculitis (figs. 17 y 18). En len-
guaje coloquial, un ndulo sera un bulto. En la ex-
ploracin de un ndulo es fundamental la palpacin. Figura 20. Vesculas que confluyen formando ampollas.
Eccema de contacto agudo de tipo alrgico.
Goma
Es un ndulo que se reblandece por el centro, se ul-
cera drenando pus y material necrtico, y cura de-
jando una cicatriz deprimida. El goma es tpico de
algunas infecciones crnicas como la tuberculosis o
la les terciaria.

Vescula y ampolla
La vescula es una coleccin de lquido, de tamao
inferior a 0,5 cm, que puede estar localizada en la epi-
dermis, como en las infecciones herpticas (herpes Figura 21. Ampolla de contenido transparente. Picadura.

Figura 19. Vesculas de contenido transparente agrupa- Figura 22. Ampollas en el centro de lesiones en diana o
das en racimo. Herpes simple. escarapela. Eritema multiforme.

15
FMC Protocolos
Figura 23. Pstula folicular. Acn.
Figura 24. Pstulas no foliculares. Psoriasis pustulosa lo-
calizada.
pollas por picaduras o culicosis. El contenido de las
ampollas puede ser suero, pus o sangre.
Pstula
Es una vescula de contenido purulento que puede
ser folicular o no, segn asiente sobre la desembo-
cadura de un folculo pilosebceo o en la epidermis
interanexial. Son ejemplos de pstulas las foliculitis,
el acn y la psoriasis pustulosa (figs.23 y 24). El pus
que contiene es una acumulacin de polimorfonu-
cleares y puede contener grmenes o no.
Absceso
Es una coleccin de pus en la dermis o en la hipo-
dermis que flucta a la presin digital.
Quistes
Son lesiones esfricas, de consistencia elstica, su-
perficie lisa y bien delimitada, que fluctan a la pre-
16
Figura 25. Quiste epidermoide en la espalda.
sin digital (fig. 25). Corresponden a una cavidad ro-
deada de una cpsula cuyo contenido puede ser s-
lido, semilquido o lquido. Tambin puede notarse
la sensacin de fluctuacin mediante palpacin. Los
ms frecuentes son el quiste epidrmico (conocido
errneamente como quiste sebceo) y su variante
en el cuero cabelludo, el quiste pilar.
Lesiones secundarias
Las lesiones secundarias pueden reunirse en distin-
tos grupos en funcin de si existe solucin de conti-
nuidad de la piel, hay algn residuo slido adherido
o si se han producido como consecuencia de un
proceso reparativo.
Lesiones secundarias con solucin de
continuidad
Erosin
Es la prdida superficial de la epidermis, sin llegar a
la dermis, que cura sin cicatriz. Suele producirse por
la rotura de una ampolla superficial, como en el im-
ptigo ampolloso, el sndrome de Lyell o el pnfigo.
Cuando una erosin es producida por rascamiento
con las uas se denomina escoriacin (fig. 26), y su
presencia nos indica que nos hallamos ante una
dermatosis muy pruriginosa, como la dermatitis at-
pica, la dermatitis herpetiforme o la sarna.
lcera
Es la prdida de sustancia que afecta la epidermis,
la dermis y, en ocasiones, la hipodermis, y que por

Figura 26. Excoriaciones autoinfringidas en un paciente
con trastornos psiquitricos.
Figura 27. lcera profunda en piernas, de bordes bien de-
limitados. lcera secundaria a insuficiencia venosa crnica.
tanto curar con cicatriz (figs. 27 y 28). Cuando des-
cribimos una lcera debemos definir siempre las ca-
ractersticas de los bordes, la base o fondo, la secre-
cin que contiene, as como las caractersticas de la
piel circundante. Con frecuencia los tumores malig-
nos (carcinomas y melanoma), al ir progresando, se
ulceran centralmente. Tambin producen lceras la
insuficiencia venosa y el pioderma gangrenoso.
Protocolo enfermedades de la piel
Figura 28. Ulcera de bordes precisos y base purulenta.
Chancroide.
Figura 29. Fisura. Psoriasis palmar.
Fisura
Es una solucin de continuidad de la piel, profunda
pero estrecha, denominada tambin grieta. Se pro-
duce como consecuencia de la fragmentacin de la
capa crnea, que pierde elasticidad cuando existe
hiperqueratosis y sequedad en una zona de movi-
miento cutneo o en el fondo de un pliegue (fig. 29),
como en la psoriasis palmo-plantar o en los ecce-
mas de los pliegues. Suele ser dolorosa.
Lesiones secundarias con residuo
slido eliminable
Escama
Las escamas son lminas de queratina de la parte
superficial de la capa crnea, que se acumulan so-
bre la piel por exceso de produccin o por dificultad
17
FMC Protocolos
en su desprendimiento (fig. 30). El proceso de des-
pegamiento y desprendimiento de las escamas se
denomina descamacin. Cuando sta es fina y de
aspecto polvoriento se llama descamacin furfur-
cea o pitiriasiforme (fig. 31), como la de la caspa. La
Figura 30. Escamas amarronadas sin inflamacin subya-
cente. Ictiosis vulgar.
Figura 31. Escamas finas en forma de polvillo, llamada
descamacin pitiriasiforme o furfurcea. Pitiriasis versicolor.
Figura 32. Cuerno cutneo compuesto por lminas de
queratina formando una hiperqueratosis compacta. Que-
ratosis actnica hipertrfica.
18
mayora de las enfermedades de la epidermis cur-
san con descamacin, como la psoriasis, la dermati-
tis seborreica y la mayora de eccemas en fase se-
ca. Las escamas son tpicas de las ictiosis.
Cuando una lesin hiperqueratsica adopta la forma
de una columna de queratina compacta y su longitud
es superior al doble del dimetro de la base de im-
plantacin, se denomina cuerno cutneo (fig. 32).
Es tpico de los tumores queratinizantes como el que-
ratoacantoma, el carcinoma espinocelular o la quera-
tosis seborreica, aunque las verrugas virales tambin
se pueden manifestar como un cuerno cutneo.
Costra
Es una formacin slida que se produce por la de-
secacin de fluidos orgnicos, como el suero, la
sangre o el pus, en la superficie de la piel. Se for-
man, en general, por evolucin de lesiones de con-
tenido lquido como vesculas, ampollas o pstulas,
o sobre erosiones, escoriaciones y lceras. Cuando
estn formadas por suero son de color amarillo cla-
ro, como en los eccemas subagudos; cuando son
de pus desecado son amarillo verdosas o melicri-
cas, como en el caso del imptigo contagioso o de
los eccemas sobreinfectados, y rojo amarronado
cuando contienen sangre, como sucede al desecar-
se lesiones ampollosas como las del penfigoide o la
porfiria cutnea tarda, o la que se forma sobre las
lceras de los carcinomas o las lceras venosas.
Escara
Es una membrana negruzca, seca, de bordes netos,
adherida a la base resultante de la necrosis o gan-
grena de la piel (fig. 33). Se denomina tambin esfa-
celo y su grosor depende de la profundidad de la
necrosis. Es tpica de las lceras por decbito o de
Figura 33. Escara en forma de zona necrtica, bien deli-
mitada, de color negro. lcera por decbito.
 Protocolo enfermedades de la piel

Figura 34. Atrofia epidrmica. La piel muestra un aspecto

brillante, apergaminado y blanquecino. Liquen esclero-
atrfico.

Figura 36. Estras. Atrofia drmica y epidrmica de mor-

Figura 35. Atrofia epidrmica y drmica. La piel est de- fologa lineal. Estras en un sndrome de Cushing.
primida debido al componente drmico de la atrofia. Cica-
trices atrficas secundarias a forunculosis.

las necrosis que se producen despus de una vas-

culitis profunda inmunolgica o sptica. Tambin es
una escara la mancha negra de la fiebre botonosa
mediterrnea.

Lesiones secundarias a procesos

reparativos

Atrofia
Es la disminucin o ausencia de alguno de los com-
ponentes de la piel. Cuando hay atrofia epidrmica
la superficie de la piel pierde sus pliegues, se adel-
gaza, se hace transparente y adquiere un aspecto
de papel de fumar (fig. 34). Tanto en la atrofia
drmica como en la hipodrmica se observa una de-
presin de la piel (fig. 35). Se produce atrofia cut-
nea en el lupus eritematoso, en el tratamiento pro-
longado por corticoides tpicos potentes y en el li-
quen escleroatrfico. La atrofia lineal de la dermis
se denomina estra (fig. 36).
Figura 37. Hipetrofia drmica. Queloide.
Cicatriz
Aparece como resultado de la curacin de una pr-
dida de sustancia de la piel que ha llegado ms all
de la membrana basal. Las cicatrices pueden ser hi-
pertrficas, si se produce un exceso de tejido de re-
paracin, como en los queloides, (fig. 37), y atrfi-
cas si ste es insuficiente.

19
FMC Protocolos
Figura 38. Surco. Sarna.
Lesiones especiales
En este apartado se agrupan una serie de lesiones
elementales que no pueden clasificarse ni como pri-
marias ni como secundarias. Las ms caractersti-
cas son:
Liquenificacin
Es un engrosamiento de la piel, con acentuacin de
los pliegues papilares normales, en el que en oca-
siones se observa descamacin (fig. 14). Esta le-
sin se produce por el rascamiento repetido y pro-
longado de una zona concreta de la piel. Es tpica
de determinados eccemas muy pruriginosos y crni-
cos, como la dermatitis atpica y la neurodermatitis.
Surco
Es una lesin lineal y curvilnea. Su longitud puede
variar desde menos de 1 cm en la escabiosis (fig.
38) hasta varios centmetros en las miasis cutneas.
Figura 39. Telangiectasia de disposicin radiculada a
partir de un punto central. Araa vascular.
20
Cordn
Es una lesin lineal o serpiginosa, de asiento drmi-
co o hipodrmico, de consistencia dura, ms palpa-
ble que visible, que suele corresponder a alteracio-
nes en vasos sanguneos, como en las tromboflebitis
superficiales, linfticos, como en las linfangitis, o ner-
vios, como en la lepra.
Esclerosis
Es un endurecimiento difuso o circunscrito de la
piel, ms palpable que visible. La esclerosis puede
ser debida a edema, infiltracin celular o aumento
de colgeno en la dermis y/o hipodermis. Es tpica
de las cicatrices y de la esclerodermia.
Telangiectasia
Es una lesin lineal, eritematosa, que se produce
por la dilatacin de un vaso. Puede verse aislada
o formando parte de otras lesiones elementales.
Suele aparecer a consecuencia del dao actnico o
bien en la fase inicial de la roscea, aunque las cau-
sas pueden ser mltiples. Cuando tienen forma radi-
cular, y parten de un punto central, se denominan
araas vasculares (fig. 39) y pueden ser idiopticas
o bien la manifestacin de una hepatopata crnica.
Poiquilodermia
Consiste en la combinacin de atrofia, hiperpigmen-
tacin, hipopigmentacin y telangiectasias, en un
patrn reticulado. Puede observarse en la dermato-
miositis y en determinados linfomas cutneos.
Patrn de disposicin
Las lesiones elementales primarias y secundarias
pueden interrelacionarse entre s, y dan lugar a dis-
tintos patrones de disposicin denominados tambin
de agrupacin o de configuracin (tabla 3)(figs. 40 y
41). Los ms importantes son el lineal, el circular y
la formacin de grupos3,5.
Lineal
La disposicin lineal de las lesiones puede obser-
varse en las dermatosis de causa externa, como
tatuajes, lesiones de rascamiento, fotofitodermati-
tis, como las producidas tras el contacto con deter-
 Protocolo enfermedades de la piel

TABLA 3. Patrones de agrupacin de configuracin Lineal

o de disposicin de las lesiones elementales
Confluente Separadas Zosteriforme
(fitofotodermatitis) (verrugas planas) (herpes zoster)
Lineal Circular
Arciforme
Confluente En gotas
Separado Numular Aqueadas Anulares Policclicas Serpiginosas
(dermatofitosis) (granuloma (dermatofitosis) (larva migrans)
Zosteriforme Agrupado anular)
Arciforme Aleatorio Circular
Arqueado Herpetiforme
En gotas Numular
Anular Agminado (psoriasis en gotas) (eccema numular)

Agrupadas
Policclico Corimbiforme
Serpiginoso Moniliforme
Herpetiforme Agminada Corimbiforme Moniliforme
Concntrico o en diana (herpes simple) (nevo sobre nevo) (verrugas) (candidiasis)
Girado Figura 40. Esquema de agrupacin o patrn de disposi-
cin de las lesiones.

Anular. Se forma por la curacin, en su parte central

de una lesin circular nica o formada por la
agrupacin de lesiones elementales

Policclica. Se forma por la confluencia de lesiones

circulares o se inicia ya de forma policclica

Girada. Se forma por curacin segmentaria de una

lesin policclica o por confluencia y posterior curacin
segmentaria de lesiones anulares

Concntrica. Se forma por aparicin de una lesin

alrededor de una lesin previa o por aparicin de una
lesin anular en el centro de otra lesin anular que
crece centrfugamente. Este ltimo mecanismo,
si se repite, da lugar a lesiones en diana

Figura 41. Esquemas de la formacin de las lesiones anulares, policclicas, giradas y concntricas.

21
FMC Protocolos
Figura 42. Distribucin lneal de lesiones hiperqueratsi-
cas congnitas. Nevo epidrmico.
Figura 43. Fenmeno de Koebner. Distribucin lineal de
ppulas hiperqueratsicas hiperpigmentadas de 2 meses
de evolucin. Verrugas planas.
Figura 44. Fenmeno de Koebner. Disposicin lineal de
ppulas eritematosas y descamativas en la zona de pre-
sin del sostn. Psoriasis.
minadas plantas y la posterior exposicin al sol,
sarna y miasis, en lesiones nvicas o hamartomas,
como en el nevo epidrmico y el nevo sebceo
(fig. 42), en las flebitis y las linfangitis, y en las der-
22
TABLA 4. Dermatosis en las que puede observarse
el fenmeno de Koebner
Psoriasis
Liquen plano
Liquen escleroso y atrfico
Vitligo
Xantomas eruptivos
Verrugas vulgares
Verrugas planas
Molusco contagioso
Liquen ntido
Enfermedad de Darier
Enfermedad de Gianotti-Crosti
Poroqueratosis
Pitiriasis rubra pilaris
Enfermedad de Still
Reticulohistiocitosis multicntrica
matosis que presentan el fenmeno de Koebner
(figs. 43 y 44)8.
El fenmeno isomorfo de Koebner es la capacidad
que tienen ciertas dermatosis de reproducir sus lesio-
nes especficas en la piel sana al producirse sobre
ella un traumatismo. Esta caracterstica la presentan
varias dermatosis (tabla 4), entre las que destacan la
psoriasis, el liquen plano, las verrugas y el vitligo. La
consecuencia prctica es que el paciente debe cono-
cer que el fenmeno puede actuar como factor preci-
pitador, por lo que debe evitar en lo posible las agre-
siones cutneas. Cuando las lesiones mantienen un
trayecto lineal, siguiendo una metmera, el patrn de
agrupacin se denomina zosteriforme, ya que es tpi-
ca del herpes zoster.
Las dermatosis artefactas, autoprovocadas con ob-
jetos punzantes por pacientes con trastornos menta-
les, tambin producen lesiones lineales.
Otro patrn lineal que siguen las lesiones de algu-
nas dermatosis, generalmente los hamartomas, son
las lneas de Blaschko, que corresponden a las l-
neas de progresin de las clulas embrionarias. Es-
tas lneas son similares a un dermatoma, pero no
se corresponden exactamente y presentan remoli-
nos en su parte ms proximal.
Circular
Las lesiones pueden agruparse formando crcu-
los, lo que dar lugar a formaciones policclicas,

anulares (figs. 15 y 16), concntricas o en escara-
pela (fig. 22). La disposicin anular se observa
cuando una lesin circular cura en su parte cen-
tral y queda solamente un anillo perifrico activo;
esta disposicin es tpica de las tias, el granulo-
ma anular y el lupus eritematoso subagudo. La
disposicin arciforme o gyratum se observa
cuando el anillo perifrico de una lesin anular
cura en parte y deja fragmentos en forma de arco
(fig. 41); esta disposicin es caracterstica de la
micosis fungoide y de un grupo de dermatosis co-
nocidas como eritemas figurados. Si varias lesio-
nes anulares vecinas confluyen a medida que van
creciendo y dan lugar a una lesin mayor de bor-
des festoneados, hablamos de formas policcli-
cas, y se observan en las mismas dermatosis que
las lesiones arciformes.
La disposicin concntrica consiste en lesiones cir-
culares de distinto tamao, ordenadas en torno a un
punto central. Cuando la figura concntrica est for-
mada por lesiones anulares de distinto color se de-
nomina figura en diana, escarapela o iris, y es tpica
del eritema polimorfo.
Otras agrupaciones
Las lesiones tambin pueden agruparse en una zo-
na concreta y formar grupos semejantes a racimos;
dicha agrupacin se denomina herpetiforme y es
caracterstica del herpes simple, el herpes zoster y
la dermatitis herpetiforme. Tambin forman grupos
las lesiones de liquen plano y las picaduras de in-
secto, que se disponen de tres en tres de forma asi-
mtrica.
Patrn de distribucin (fig. 45)
En una dermatosis, las lesiones pueden extenderse
por toda la piel (distribucin generalizada o univer-
sal), ya sea en forma de elementos aislados, como
sucede en la psoriasis en gotas, la sfilis secundaria
y muchas toxicodermias, o de forma difusa, como en
las eritrodermias secundarias a psoriasis, al sndro-
me de Szary o a frmacos, o bien permanecer loca-
lizadas en un territorio (hablaremos entonces de dis-
tribucin regional). As, puede localizarse en: reas
expuestas, como sucede en muchas infecciones y
fotodermatosis, o cubiertas, como en la pitiriasis ro-
sada o en la micosis fungoide; reas sometidas a
presin o a traumatismos; reas intertriginosas o
pliegues cutneos, como en algunas tias, las candi-
Protocolo enfermedades de la piel
TABLA 5. Patrones de distribucin o localizacin
de las lesiones elementales
Generalizada
Simtrico (dermatosis de causa interna)/asimtrico
(dermatosis de causa externa)
Universal (compromiso de piel, pelo y uas)/Aleatoria
Unilateral/bilateral
Localizado
Solitarias/agrupadas
Regional
Zonas acras
reas expuestas/reas cubiertas
reas sometidas a presin
reas sometidas a traumatismos
reas intertriginosas
Superficies de flexin/superficies de extensin
Folicular
diasis o la psoriasis invertida; superficies de flexin o
de extensin; pueden ser unilaterales o bilaterales,
simtricas (dermatosis de causa interna) o asimtri-
cas (dermatosis de causa externa); pueden localizar-
se en los folculos pilosos y hablaremos entonces de
distribucin folicular como en las foliculitis (tabla 5).
La observacin del patrn de distribucin de las le-
siones permite una aproximacin diagnstica deno-
minada diagnstico topogrfico (tabla 6).
Color
Las lesiones elementales comentadas pueden tener
diferentes colores, en ocasiones difciles de matizar,
aunque podemos servirnos de comparaciones con
colores de la naturaleza. Para simplificar, los dividi-
remos en 5 grupos y comentaremos la explicacin
fisiopatolgica de cada uno de ellos5.
Rojo
Las lesiones rojas o eritematosas son el resultado
de fenmenos inflamatorios que producen vasodila-
tacin y, como consecuencia, una acumulacin de
hemates en los vasos de la zona. Otras veces esta
acumulacin se produce por dilatacin tumoral o
hamartomatosa de los vasos, como en el caso de
23
FMC Protocolos

Distribucin generalizada

Bilateral Lneas Unilateral

(vitligo) cutneas (nevo epidrmico)
de pliegue
(pitiriasis
rosada)

Unilateral Difusa
(eritrodermia psorisica) (psoriasis en placas)

Simtrica Asimtrica

Distribucin localizada

Lesiones Lesiones Lesiones Lesiones

solitarias confinadas confinadas confinadas
o agrupadas a una zona a las zonas a las zonas
del cuerpo acras fotoexpuestas

Figura 45. Esquema de las posibles distribuciones de las lesiones elementales.

24

los angiomas. El color rojo puede matizarse a viol-
ceo, como en las ppulas del liquen plano o del lu-
pus eritematoso, a asalmonado, como en las lesio-
nes de la psoriasis; a rosado, como en la pitiriasis
rosada o incluso a cobrizo, como en el secundaris-
mo lutico.
Blanco
El color blanco en la piel puede deberse a la dismi-
nucin (hipocroma) o ausencia de melanina (acro-
ma). Entre las lesiones hipocrmicas podemos citar
las mculas de la pitiriasis versicolor o las de la hi-
popigmentacin postinflamatoria, mientras que son
completamente despigmentadas o acrmicas las
mculas del vitligo. El color blanco tambin puede
deberse a la disminucin del dimetro de los vasos
o a su ausencia (palidez), como sucede en los ne-
vos anmicos. Por otro lado, la hiperqueratosis, en
especial cuando es importante y gruesa, tambin
puede observarse de color blanquecino, como suce-
de en la psoriasis e incluso en la superficie de las
verrugas.
Marrn y negro
Estos colores dependen fundamentalmente de la
cantidad de melanina presente en la epidermis y en
la dermis. La intensidad puede variar desde el ma-
rrn claro al negro. Son de color marrn claro las
manchas caf con leche, caractersticas de la neu-
rofibromatosis, y algunos nevos y queratosis sebo-
rreicas. Suelen tener un color marrn ms oscuro el
cloasma, los nevos en fase activa, algunas querato-
sis seborreicas y el melanoma. El color marrn tam-
bin puede observarse en caso de extravasacin
sangunea en la dermis, con el consiguiente depsi-
to de hemosiderina.
Azul
El color azul puede ser debido a la presencia de
melanina profunda en la dermis, como en los nevos
azules, a dilataciones vasculares venosas que con-
tienen hemates con la hemoglobina reducida, como
en determinados angiomas, en situaciones en las
que aumenta la hemoglobina reducida (cianosis), y
en casos de extravasacin de sangre en la dermis,
lo que proporciona un color purprico o morado.
Amarillo
El color amarillo en la piel puede tener orgenes
muy distintos: los lpidos en los xantomas, la bilirru-
Protocolo enfermedades de la piel
TABLA 6. Diagnstico topogrfico. Enfoque del
diagnstico diferencial de las dermatosis a travs
del patrn de distribucin de las lesiones
elementales
Dermatosis generalizadas
Lesiones localizadas en cuero cabelludo
Cara
Tronco
Zonas fotoexpuestas
Pliegues
Genitales y mucosa genital
Manos (palmas/dorso)
Pies (plantas/dorso)
Uas
Mucosa oral
Brazos
Piernas
bina en la ictericia, la degeneracin del colgeno y
las fibras elsticas en la elastosis solar, en la necro-
biosis lipoidea y en la morfea y, finalmente, el color
amarillo verdoso amarronado de las dermatosis gra-
nulomatosas (color mermelada de manzana). En
ocasiones el tono es algo anaranjado como en la
carotenodermia.
Sntomas cutneos
Los sntomas cutneos ms caractersticos y fre-
cuentes son el prurito y el dolor. Aunque los pacien-
tes, utilizando su vocabulario, intenten relatarnos
ms sntomas, generalmente esta informacin es de
poca utilidad y debemos dirigir la anamnesis hacia
los dos sntomas que acabamos de citar.
Prurito
El prurito es el sntoma cutneo ms frecuente, y se
define como aquella sensacin que nos obliga a
rascar9,10. Existen pacientes con prurito localizado
(prurito anal, prurito vulvar) y otros con prurito gene-
ralizado. Las causas del prurito pueden ser muchas
y variadas (tabla 7). La presencia de lesiones de
25
FMC Protocolos

TABLA 7. Causas de prurito

Dermatosis
Escabiosis
Pediculosis
Picaduras de insecto
Urticaria
Eccema atpico
Dermatitis de contacto
Neurodermatitis
Liquen plano
Figura 46. Lesiones por rascamiento. Prurito senil secun-
Dermatitis herpetiforme dario a xerosis.
Tias
Candidiasis
Sequedad cutnea
Psoriasis
Toxidermias
Enfermedades internas
Colestasis
Insuficiencia renal crnica
Linfomas
Enfermedad de Hodgking
Leucemias linfticas
Mastocitosis
Policitemia vera Figura 47. Lesiones por rascamiento y excoriaciones.
Prurigo nodular.
Tumores del sistema nervioso central
Enfermedades autoinmunes de tiroides
Parasitosis (esquistosomiasis, oncocercosis, ca. Si no observamos lesiones cutneas, el pa-
filariasis)
ciente puede presentar prurito como sntoma de
Embarazo una enfermedad sistmica (uremia, obstruccin
Ansiedad biliar, endocrinopatas, enfermedad mieloprolife-
Trastornos obsesivocompulsivos rativa, neoplasias internas o enfermedades neu-
rolgicas), la mayora de las veces ya diagnosti-
Parasitofobia
cada, aunque en determinados casos el prurito
puede ser el sntoma inicial. As, un paciente con
prurito generalizado, de curso prolongado, debe
rascamiento o excoriaciones indica la existencia de ser interrogado y explorado concienzudamente
prurito (figs. 46 y 47). para descartar la patologa referida, solicitando
Ante todo enfermo que consulta por prurito gene- adems las exploraciones complementarias perti-
ralizado debemos comprobar, en primer lugar, si nentes.
se asocia o no a una dermatosis. En caso afirma- En caso de no hallar alteracin alguna, lo etiqueta-
tivo, las dermatosis que con mayor frecuencia remos de prurito sine materiae. Probablemente mu-
causan prurito son la sarna, las picaduras, los ec- chos de estos casos sean de origen psicosomtico,
cemas atpico y de contacto, la xerosis (seque- aunque no debemos olvidar que el prurito de origen
dad cutnea), la urticaria, la neurodermatitis, la desconocido puede ser manifestacin de una neo-
psoriasis y el liquen plano. Todas estas dermato- plasia interna y, por tanto, estos pacientes precisan
sis tienen una clnica suficientemente caractersti- un seguimiento prolongado.

26
 Protocolo enfermedades de la piel

Dolor TABLA 8. Tcnicas diagnsticas y pruebas

complementarias especficas en dermatologa
El dolor es el segundo sntoma ms frecuente y pue-
de presentarse con anterioridad a la aparicin de la Lupa
erupcin, como en el caso del herpes simple y el Linterna
herpes zoster, o concomitantemente, como en el ca- Iluminacin tangencial
so de la necrlisis epidrmica txica, las paniculitis, Cavidad oral
algunas verrugas, en especial las plantares y los he- Diascopia o vitropresin
lomas. Tambin producen dolor algunos tumores cu- Lesiones granulomatosas
tneos, entre los que hay que descartar el tumor gl- Lesiones vasculares
mico, los liomiomas y las exostosis subungueales.
Luz de Wood
Tias
Pitiriasis versicolor
Pruebas complementarias Eritrasma
especficas (tabla 8) Porfirias
Trastornos de la pigmentacin
Pruebas del parche o epicutneas
Las exploraciones complementarias pueden llevarse Batera estndar
a cabo para confirmar la sospecha diagnstica o pa- Bateras especficas
ra recabar ms informacin cuando no podemos Examen directo al microscopio
realizar un diagnstico clnico basado slo en la his- Citodiagnstico
toria, la inspeccin y la palpacin.
KOH
Para mejorar la exploracin podemos utilizar una lu-
Gram
pa para observar con mayor detalle las lesiones y
Parsitos
una linterna para iluminar cavidades o demostrar el
relieve de una lesin iluminndola tangencialmente. Campo oscuro
Otras tcnicas exploratorias son: Cultivos
Bacterianos
Micolgicos
Diascopia o vitropresin
Virales
Consiste en observar las lesiones bajo la presin de un Biopsia
cristal o un plstico transparente. Esta maniobra permi- Afeitado
te observar las lesiones vacas de sangre y es de utili- Legrado
dad para apreciar el color verde amarillento de las le-
Punch-Troquel
siones granulomatosas. Permite tambin diferenciar
Saucerizacin
las lesiones vasculares producidas por vasodilatacin
Exresis quirrgica en huso
de las producidas por extravasacin hemtica, ya que
estas ltimas no palidecen (figs. 48 a y b y 49 a y b). Procedimiento
Hematoxilina-eosina
Tinciones especiales
Luz de Wood Inmunohistoqumica
Es una luz ultravioleta con una longitud de onda de Inmunofluorescencia directa
alrededor de 365 nm. Se utiliza para iluminar, en Hibridacin in situ
condiciones de oscuridad, ciertas dermatosis que PCR
bajo esta luz producen una fluorescencia caracters- Determinacin de parmetros hemticos
tica. Es til en el diagnstico de las tias tonsurantes IgE
del cuero cabelludo, la pitiriasis versicolor, el eritras- Autoanticuerpos
ma, las porfirias y los trastornos de la pigmentacin. Complemento
Inhibido de la C1q-esterasa
Pruebas del parche Inmunofluorescencia indirecta
(autoanticuerpos circulantes)
Tambin llamadas pruebas epicutneas, se utili-
Inmunocomplejos circulantes
zan para el diagnstico etiolgico de las dermati-

27
FMC Protocolos
a a
b b
Figura 48. Diascopia en un angioma. a) Ppula eritema-
tosa hemisfrica que desaparece b) al realizar la vitropre-
sin.
tis de contacto alrgico. Consisten en reproducir
las lesiones de la dermatitis de contacto al aplicar
sobre la piel la sustancia que sospechamos es
responsable del cuadro clnico. Por lo general, se
aplican en la espalda de forma oclusiva durante
48 h, al final de las cuales, tras retirarlas, se lee
el resultado. Si ste es dudoso, puede reexami-
narse a las 72-96 h. Contraindican su aplicacin
la toma de corticoides y antihistamnicos y que el
paciente est en la fase aguda de su dermatitis.
Al igual que sucede con la mayora de pruebas
para estudiar los fenmenos alrgicos, la positivi-
dad de una prueba epicutnea no implica que
tenga relevancia clnica, por lo que es muy impor-
tante establecer una relacin con la clnica antes
de establecer un pronstico y recomendar un tra-
tamiento11.
Una variedad de las pruebas del parche que se utili-
za para el estudio de las fotoalergias es el denomi-
nado fotoparche. Esta tcnica consiste en aplicar
las sustancias sospechosas e irradiarlas posterior-
mente con radiaciones ultravioleta de distintas longi-
tudes de onda.
28
Figura 49. Diascopia en un botn de oriente. a) Ppula
eritematoamarronada que adquiere b) un color amarillo
verdoso al realizar la vitropresin.
Epiluminiscencia
Esta tcnica de exploracin no invasiva consiste en
observar la piel con un microscopio-lupa, de 5 a 20
aumentos, denominado dermatoscopio. Es especial-
mente til para diferenciar las lesiones pigmentadas
entre las de origen melnico y no melnico y, dentro
de las melnicas, entre las benignas (nevos mela-
nocticos) y las malignas (melanomas), basndose
en una serie de patrones establecidos12,13.
Examen directo al microscopio de material
obtenido de la piel
Esta tcnica es especialmente til para el diagns-
tico de dermatosis infecciosas, ya que nos permite
la visualizacin de hongos, bacterias, parsitos y
alteraciones citopticas producidos por los virus.
Para observar bacterias se utiliza la tincin de
Gram o Giemsa, y los parsitos suelen observarse
en fresco. Para observar treponemas se utiliza el
microscopio de campo oscuro. Para observar hon-
gos se procesa el material con hidrxido potsico
 Protocolo enfermedades de la piel

(KOH) y para observar cambios citopticos por vi-
rus o clulas acantolticas en los pnfigos suele
utilizarse la tincin de Giemsa (citodiagnstico de
Tzank).
Adems, las muestras obtenidas tambin pueden
ser procesadas para efectuar los correspondientes
cultivos.
Biopsia
La piel ofrece la posibilidad de que se lleve a cabo
una biopsia con facilidad y mnimo riesgo, por lo que
su rentabilidad es elevada. La dificultad radica en
saber seleccionar la lesin ms representativa de la
dermatosis. La toma de la muestra de piel puede
hacerse por legrado, afeitado (fig. 50), exresis qui-
rrgica en huso (ver protocolo FMC. Ciruga Menor
en Atencin Primaria I y II) o, lo que es ms utiliza-
do, mediante punch o sacabocados (fig. 51) o sau-
cerizacin (fig. 52)14.
El punch es una hoja cortante, de forma circular,
que aplicada contra la piel mediante un movimiento
de rotacin permite obtener un cilindro de la misma
cuyo dimetro variar segn el punch empleado; los
ms utilizados son los de 4 mm. La profundidad de
la piel a la que permite acceder una biopsia median-
te punch es limitada, por lo que no debe utilizarse
para el diagnstico de dermatosis cuya patologa
asienta en el tejido celular subcutneo.
La muestra as obtenida puede procesarse para su
visualizacin mediante microscopio ptico, de fluo-
rescencia, electrnico, cultivo o para la aplicacin
de otras tcnicas como la hibridacin in situ, la PCR
(polymerase chain reaction) u otras.
La biopsia es una exploracin complementaria ms
y se utiliza para establecer el diagnstico de derma-
tosis inflamatorias o tumores que planteen dudas, o
para confirmarlo. En general, la realizacin de la
biopsia de una dermatosis inflamatoria sin una
orientacin diagnstica precisa y un diagnstico di-
ferencial adecuado ofrece una baja rentabilidad. En
muchas ocasiones se precisa lo que denominamos
correlacin clnico-patolgica, que se obtiene con
frecuencia tras el dilogo entre el patlogo y el der-
matlogo. Ahora bien, no hay que olvidar que el m-
dico responsable del paciente es el clnico, y en s-

Epidermis

Dermis

A B

Hipodermis

Figura 50. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante afeitado. Se utiliza para lesiones exofticas y epidrmicas. (A)
Mediante la infiltracin con anestesia justo por debajo de la lesin se consigue que sta se eleve. (B) Se pellizca la lesin entre
el ndice y el pulgar, y (C) se corta la lesin justo por debajo moviendo el bistur horizontalmente apoyado en el plano de la piel.

29
FMC Protocolos

Epidermis

A Dermis

Figura 51. Esquema de la realizacin de una biopsia me-

diante punch o troquel. (A). Despus de anestesiar la zo-
na se tensa la piel con los dedos pulgar e ndice. Se aplica
el borde cortante del punch sostenido perpendicularmen-
te contra la piel y se aplica una presin a la vez que se ro-
ta alternativamente para que se hunda hasta la hipoder-
mis. (B) Si el cilindro de piel no se desprende con facili-
dad, puede extraerse mediante la aguja utilizada para la
anestesia o con unas pinzas y cortar por debajo con unas
tijeras o una hoja de bistur. (C) El defecto resultante se
puede dejar curar por segunda intencin, suturarlo o apli- B
car una grapa quirrgica.

te recae la responsabilidad final del diagnstico y el

tratamiento. Por ello, es preferible que las biopsias
cutneas cuando tienen una infeccin diagnstica
las realicen los dermatlogos.

Otros mtodos de exploracin

Otros mtodos no invasivos de exploracin cutnea
de reciente introduccin son la ecografa cutnea de C
alta resolucin y la microscopia confocal.
stas y otras exploraciones complementarias, como
Figura 52. Esquema de la realizacin de una biopsia me-
las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta, la de-
diante escisin por saucerizacin. (A) Se corta la lesin
terminacin de la concentracin de IgE, de distintas por debajo con el bistur formando un ngulo de 45 con
fracciones del complemento y la determinacin de la la piel. (B) La profundidad del corte debe llegar justo al te-
presencia de determinados anticuerpos y autoanti- jido celular subcutneo. (C) El defecto que se produce se
cuerpos, son utilizadas por los dermatlogos para el deja curar por segunda intencin.
diagnstico de patologas menos habituales.

Fotografa mite recoger, almacenar e incluso transmitir por in-

La fotografa convencional o digital es un procedi- ternet (telemedicina) las imgenes clnicas con fines
miento de gran utilidad en dermatologa porque per- diagnsticos y docentes15,16.

30
 Protocolo enfermedades de la piel

Procedimiento diagnstico tres grandes grupos: las dermatosis cuya lesin es

de contenido lquido, las dermatosis cuya lesin ele-
mental es eritematosa y las dermatosis cuya lesin
Como ya hemos comentado, la piel tiene un nmero no es eritematosa (tabla 10). En numerosas ocasio-
limitado de lesiones elementales con las que debe nes, para el diagnstico diferencial hemos de tener
expresar un gran nmero de enfermedades. Sin em- en cuenta, adems, la distribucin de las lesiones,
bargo, para realizar el diagnstico no basta con re- lo que permite clasificar las dermatosis segn su to-
conocer la lesin elemental, sino que es preciso re- pografa (tabla 6).
coger el mximo de informacin y ordenarla tal co-
mo mostramos en la tabla 9.
En ocasiones, la recogida de informacin no se
efecta de una manera sistemtica, como hemos TABLA 10. Diagnstico diferencial a travs de la
expuesto hasta ahora, y con slo ver las lesiones lesin elemental. Clasificacin de las dermatosis
(exploracin de la piel), por un proceso mental in- por su lesin elemental
consciente y difcil de verbalizar, sabemos qu
Lesiones de contenido lquido
enfermedad tiene el paciente. Es lo que se deno-
mina diagnstico de visu . Esta habilidad se ad- Contenido transparente
quiere de forma progresiva, y el entrenamiento de Vesculas
la misma es lo que capacita al dermatlogo para
Ampollas
realizar los diagnsticos con mayor facilidad, rapi-
dez y rentabilidad. Contenido purulento
Pstulas
Ampollas con pus
Clasificacin Lesiones eritematosas
de las dermatosis
Con descamacin
Con rotura epidrmica: eccemas
La combinacin de la lesin elemental y de su loca- Sin rotura epidrmica: enfermedades
lizacin permite el diagnstico de ms del 80% de eritematoescamosas
las dermatosis. Basndose en ello, las dermatosis Sin descamacin
se pueden clasificar, segn la lesin elemental, en
Planas: mculas
Sobrelevadas: ppulas, placas, habones,
ndulos
Lesiones no eritematosas
TABLA 9. Informacin bsica que debe contener
la descripcin de una dermatosis Lesiones del color de la piel normal

Tipo de lesin elemental (primaria, secundaria, Ppulas queratsicas (superficie rasposa)

especial) Ppulas no queratsicas (superficie no rasposa)
Forma Lesiones hipopigmentadas
Tamao Mculas
Contorno (regular/irregular) Ppulas y placas
Lmites (netos/difusos) Lesiones hiperpigmentadas
Color Mculas
Caractersticas de la superficie Ppulas
Consistencia al tacto Placas
Localizacin Ndulos
Disposicin Hiperpigmentacin generalizada
Distribucin Lesiones amarillas

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