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47 Tumores de La Vesicula y Vias Biliares PDF
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y vas biliares
Maria Pellis, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic de Barcelona
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 689
Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Figura 1. La colelitiasis constituye un factor de riesgo para la Figura 2. TC abdominal en el que se observa una neoforma-
aparicin del adenocarcinoma de la vescula biliar. cin de la vescula biliar (VB) que infiltra el hgado adyacente
(flechas).
ciruga2. El crecimiento del tumor puede producir estadificacin de las lesiones avanzadas3 (figu-
ictericia por obstruccin del conducto heptico ra 2). La colangiografa endoscpica retrgrada
comn. Desafortunadamente, la analtica suele ser (CPRE) y percutnea (CTPH) quedan reservadas
normal en las fases iniciales. Los marcadores tu- para los casos en los que es necesario colocar una
morales CEA y CA 19-9 suelen estar elevados pero prtesis biliar.
no son tiles para el diagnstico ya que carecen de
sensibilidad y especificidad. La clasificacin de los tumores malignos de la ves-
cula biliar se puede hacer siguiendo la clasificacin
Diagnstico de Nevin descrita en 1976 o la clasificacin TNM,
que es la ms empleada. Est ltima ha sido mo-
Los hallazgos de las exploraciones radiolgicas
dificada recientemente de forma que la nueva cla-
difcilmente permiten diferenciar las patologas
benigna y maligna de la vescula biliar, salvo en es- sificacin del 2010 incluye los siguientes cambios:
tados avanzados. Por este motivo, el diagnstico 1) se han incluido los tumores del conducto cs-
acostumbra a establecerse en el momento de estu- tico; 2) se diferencian las adenopatas regionales
diar la pieza de reseccin quirrgica. Sin embargo, hiliares (N1) y a distancia (N2); 3) se han reagru-
se ha visto que al revisar de forma retrospectiva pado los estados de forma que la resecabilidad y
la ecografa, que es el mtodo de eleccin para el el pronstico quedan mejor correlacionados y, 4)
estudio de las litiasis vesiculares, a menudo se pue- los tumores T4 (localmente irresecables) pasan del
de identificar algn signo altamente sugestivo de
estadio III al IVA.
neoplasia como son: engrosamiento de la pared o
calcificacin, masa que protuye a la luz, prdida de
Tratamiento
interfase entre la vescula y el hgado o infiltracin
heptica. La ultrasonografa endoscpica (USE) El tratamiento del carcinoma de la vescula biliar
presenta una alta sensibilidad para la deteccin de depende de la forma de presentacin y del estu-
estos tumores y adems permite realizar el estu- dio de extensin. Tres situaciones distintas deben
dio de extensin locoregional y puede ser capaz de ser tenidas en cuenta: hallazgo incidental en pieza
predecir la histologa y obtener material citolgico. de reseccin de una colecistectoma, tumor rese-
La resonancia magntica (RM) y la colangiografa cable, o tumor irresecable avanzado. La ciruga es
por resonancia magntica (CRM) permiten dife- el nico tratamiento potencialmente curativo por
renciar los tumores benignos y malignos siendo lo que debe ser la primera opcin a considerar4,5.
la RM especialmente til para establecer el grado Cuando se sospecha su existencia en un paciente
de invasin a nivel del ligamento hepatoduodenal, que va a ser sometido a una colecistectoma por
del marco portal y para el estudio ganglionar. La patologa litisica, debe evitarse el abordaje lapa-
tomografa computarizada (TC) permite llegar al rocpico ya que se han descrito implantes en los
diagnstico y es especialmente necesaria para la orificios de los trcares y diseminacin peritoneal.
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Figura 3. La colangitis esclerosante primaria, frecuentemente asociada con la colitis ulcerosa, constituye un factor de riesgo para
el desarrollo del colangiocarcinoma. En la figura se observa la imagen endoscpica de un brote grave de colitis ulcerosa y una
colangiorresonancia magntica de una paciente de 37 aos con una colangitis esclerosante primaria. En sta existe una estenosis
corta localizada a nivel del conducto heptico comn (flecha) con discreta dilatacin del rbol biliar intraheptico izquierdo
(VBII). El rbol biliar intraheptico derecho (VBID), as como la va biliar principal (VBP) y la vescula biliar (VB), son normales.
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Figura 6. Prtesis biliar expandible para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva por colangiocarcinoma. En la colangio-
grafa se observa una estenosis neoplsica localizada en el coldoco medio (flechas) con una importante dilatacin del conducto
heptico comn y la vis biliar intraheptica. Tras la realizacin de una esfinterotoma biliar, as como citologa de la estenosis, se
coloc una prtesis expandible como se aprecia en la imagen radiolgica y endoscpica.
Figura 7. Los tumores perihiliares se han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin de su extensin siguiendo la clasificacin
de Bismuth-Corlette. Las zonas en amarillo indican la extensin del tumor (modificado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.
N Engl J Med 1999;341:1368).
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Figura 8. Imagen endoscpica y radiolgica (CPRE) de un ampuloma. En la imagen de la derecha se observa la dilatacin unifor-
me de la va biliar extraheptica y del Wirsung.
La clasificacin de los colangiocarcinomas es con- pos aconsejan realizar una laparotoma explorado-
trovertida y compleja. Los tumores perihiliares, se ra previa a la indicacin de la ciruga con el fin de
han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin descartar diseminacin intraabdominal. La colo-
de su extensin y tipo de reseccin quirrgica si- cacin de una prtesis biliar previo a la ciruga es
guiendo la clasificacin de Bismuth-Corlette (figura controvertido. Mientras algunos grupos consideran
8). El grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kette- que mejora la ictericia, permite obtener biopsias y
ring Cancer Center ha propuesto una clasificacin facilita el acceso a la va biliar despus de la ciruga,
que se correlaciona mejor con el pronstico, pero otros postulan que favorece la aparicin de compli-
que es muy compleja y no tiene en cuenta los con- caciones (colangitis).
ceptos actuales de resecabilidad. Recientemente, El tipo de reseccin depende de la localizacin del
un grupo internacional de trabajo ha diseado un tumor8. En los colangiocarcinomas distales se efec-
nuevo sistema que todava ha de ser validado12. En ta una duodenopancreatectoma ceflica. sta
el 2010, el American Joint Committee on Cancer debera realizarse en un centro de referencia para
(AJCC) revis el sistema TNM para el colangiocar- minimizar la morbilidad peroperatoria (30%). En las
cinoma procurando que ste se ajustase ms a los lesiones hiliares, la reseccin debe individualizarse
criterios de resecabilidad y pronstico. Para ello, ha en funcin de la extensin del tumor. Habitualmen-
separado en dos clasificaciones diferentes los co- te debe efectuarse una reseccin heptica que in-
langiocarcinomas perihiliares y los de la va biliar cluya los segmentos IV y V, amplindola en funcin
distal. de la extensin del tumor con el fin de obtener un
margen de reseccin libre de enfermedad. ste es,
Tratamiento en definitiva, el principal factor pronstico. El tras-
plante heptico no es una opcin teraputica debi-
La resecabilidad viene determinada por la ausencia
do a la elevada tasa de recidivas.
de metstasis incluyendo ganglios retropancre-
ticos y paracelacos, ausencia de invasin de los En caso de irresecabilidad, es aconsejable drenar
grandes vasos y posibilidad de realizar una resec- la va biliar por va endoscpica o percutnea. La
cin quirrgica con mrgenes libres. Algunos gru- va endoscpica es seguramente ms fcil y segura,
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sin embargo en el caso de los tumores proximales ma-carcinoma idntica a la del cncer colorrectal.
a menudo es ms eficaz el abordaje percutneo. Tan slo un 5% de los ampulomas son adenomas
La complicacin a corto plazo ms frecuente es la puros. El resto son carcinomas o presentan focos
colangitis que se puede evitar administrando anti- de degeneracin. Las enfermedades de riesgo
biticos profilcticos. A largo plazo la complicacin para la aparicin de estos tumores son la poliposis
ms frecuente es la obstruccin de la prtesis ya adenomatosa familiar (60% de ellos presentan un
sea por progresin tumoral o por detritus biliares ampuloma) y el sndrome de Peutz-Jeghers.
o alimenticios6.
La clnica de presentacin habitual es la ictericia
Un nico estudio prospectivo demuestra que la (80%), la prdida de peso (75%) y el dolor abdo-
radioterapia no mejora la supervivencia de estos minal (50%)8. Un tercio de los pacientes presentan
pacientes. Asimismo, la quimioterapia no es una prdidas ocultas de sangre en heces. De forma
opcin empleada habitualmente ya que no existen ocasional, el tumor se presenta en forma de pan-
datos que demuestren inequvocamente su efica- creatitis aguda debida a obstruccin del conducto
cia. Por ltimo, se ha sugerido que este tumor sera de Wirsung o a disfuncin del esfnter de Oddi.
sensible a la radioquimioterapia, aunque hasta la
fecha no existe ningn estudio prospectivo que lo Diagnstico y estadificacin
confirme.
Inicialmente, las pruebas de laboratorio suelen
Pronstico y prevencin mostrar un incremento de la concentracin srica
de fosfatasa alcalina seguida de hiperbilirrubine-
El pronstico de los tumores biliares es malo. Los
mia, a medida que el tumor obstruye la va biliar.
tumores hiliares suelen diagnosticarse en fases
No existen marcadores tumorales especficos para
avanzadas cuando ya existe infiltracin heptica,
los tumores ampulares. El diagnstico precoz de
vascular o metstasis, lo que contraindica la ciruga.
este tumor requiere un elevado grado de sospe-
La supervivencia media es de 12-24 meses. Los tu-
mores distales tienen un mejor pronstico con una cha clnica. La primera prueba diagnstica ante
supervivencia de 15-25% a los 5 aos. un paciente con ictericia obstructiva suele ser la
ecografa abdominal, que, en este caso, pondr
No se ha demostrado la efectividad del cribado de manifiesto una dilatacin uniforme de todo
de este tumor. Sin embargo, en los pacientes con el rbol biliar. La CPRE permite obtener biopsias
colangitis esclerosante se aconseja realizar una vi- o efectuar un cepillado (figura 9). En ocasiones,
gilancia mediante tcnicas de imagen (colangiorre- sin embargo, se detectan focos aislados de dis-
sonancia) y determinacin de los niveles sricos de plasia de distinto grado, lo que puede conducir a
CA 19-9, aunque ninguna de estas dos tcnicas es un diagnstico falso-negativo. En los tumores que
suficientemente especfica. se originan en la zona intraampular es necesario
realizar una esfinterotoma para poder acceder al
Tumores de la papila de Vater tumor. La TC helicoidal con doble contraste es la
La papila de Vater es un rea anatmica comple- tcnica ms informativa y ms coste-efectiva para
ja que representa la unin entre el duodeno y el diagnstico de estos tumores. Esta tcnica es
el sistema ductal pancretico y biliar. Aunque su capaz de detectar masas superiores a 1 cm, es-
rea es menor a 1 cm, esta zona tiene la mayor tudiar su relacin con los rganos de vecindad y
incidencia de tumoraciones del intestino delgado. descartar metstasis hepticas. La CRM aunque
Los tumores pueden ser benignos (adenomas, li- es una tcnica precisa para el estudio de la va
pomas, tumores estromales o neuroendocrinos) o biliar y permite tambin realizar el estudio de
malignos. El presente captulo se centrar en los extensin, es poco sensible para la deteccin de
ms frecuentes que son los adenomas y adeno- tumores pequeos intraduodenales. La ultrasono-
carcinomas. grafa endoscpica ha demostrado ser la tcnica
ms precisa para la deteccin de estos tumores
Epidemiologa y clnica (incluso para lesiones menores de 1 cm) y para el
El adenocarcinoma es el tumor ms frecuente en estudio de extensin locorregional, ya que esta-
la papila de Vater. Su incidencia es de 2,9 casos blece el grado de afectacin de las capas de la pa-
por milln de habitantes. Se origina en las clulas red e informa sobre la presencia de adenopatas o
de la capa mucosa y sigue una progresin adeno- afectacin de estructuras vecinas10,13-15.
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Figura 9. La duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin de los tumores ampulares
y del colangiocarcinoma distal. a) Campo operatorio; b) Incisin sobre el pncreas.
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