Articles-14451 Recurso 1

SERIE CUADERNOS DE REDES N 23
1
Subsecretaria de Redes Asistenciales
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
2009
Elaborado por:
Dr. Miguel Araujo Alonso. Consultor.
Comit editor:
Dr. Luis Vera Benavides,
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
Sra. Patricia Kraemer Gmez,
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
Investigacin comisionada 2008. Licitacin de estudio y contraparte tcnica a cargo de la Unidad de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias (ETESA) del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.
Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a

ndice
1. INTRODUCCIN 5
2. OBJETIVOS
3. MTODOS
4. GUA METODOLGICA PARA LA GENERACIN DE PLANES DE MEJORA 6
A. Introduccin
B. Objetivos
C. Alcance de la Gua
Usuarios a los que est dirigida la gua
3
mbitos de aplicacin de la gua
Aspectos excludos de la gua
D. Recomendaciones
Flujograma
I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema

de gestin de calidad del establecimiento 11
A.Componentes estructurales del sistema de calidad
a. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de carcter documental
b. Sistemas de registro
c. Estructuras organizativas
B. Evaluacin de procesos del sistema de gestin de calidad
II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad:

Interprete correctamente los resultados 15
A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores
i. Indicadores de proceso
ii. Indicadores de resultado
B. Interpretacin de los indicadores
C. Conclusiones
Referencias
III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el problema 21
a. Falta de conocimiento
b. Desacuerdo
c. Falta de autosuficiencia
d. Falta de expectativas sobre los resultados / balance de costo-beneficio
e. Inercia de la prctica previa
f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los instrumentos de registro
g. Barreras relacionadas con el paciente
h. Barreras relacionadas con el entorno
i. Barreras organizativas
j. La curva de aprendizaje
k. Conclusiones
IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas
y seleccione las intervenciones que podran utilizarse 27
1. Estructura del plan de mejora
2. Objetivos/resultados esperados
3. Actividades del plan de mejora
3.1 Correccin de factores estructurales
3.2 Intervenciones generales recomendadas para mejorar la calidad
3. Intervenciones especficas para contrarrestar las barreras y factores causales detectados
4 4. Cronograma de ejecucin
5. Presupuesto
V. Las medidas han sido adoptadas:

Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado de los planes de mejora 35
a. Monitoreo y evaluacin de las actividades del plan
b. Evaluacin del impacto del plan
Referencias
Ejemplo de Caso: Evaluacin pre-anestsica 37
ANEXO 1: Sntesis de evidencia sobre metodologas e intervenciones para el diseo

y aplicacin de planes para mejorar la calidad en establecimientos de salud 41
ANEXO 2: Componentes estructurales especficos del sistema de calidad 51
ANEXO 3: Evaluacin de procesos especficos del sistema de gestin de la calidad 59
1. Introducin
En el marco de la Reforma de la Salud, est la Autorizacin Sanitaria, cuyo objetivo es
implementar las herramientas necesarias para que los establecimientos cumplan con los
requisitos mnimos de estructura y organizacin y la Acreditacin. En ese sentido, el nfasis
est puesto en la evaluacin y mejora contnua de los procesos asistenciales.
El Ministerio de Salud, tiene la responsabilidad de generar estndares de evaluacin que

debern ser cumplidos por los establecimientos, y apoyar a las redes asistenciales en la
implementacin de medidas efectivas para el cumplimiento de los estndares creados.
En el desarrollo de una cultura de calidad efectiva al interior de sistema, en pos del
objetivo final de estas medidas, que es proporcionar una atencin de salud ms segura a
la poblacin, con un mnimo de eventos adversos evitables.
En ese contexto, este estudio ser una herramienta de apoyo a los establecimientos del
sector pblico, para disear e implementar planes para mejorar aquellos mbitos donde
la organizacin no responda adecuadamente a las exigencias de las evaluaciones que se
aplican peridicamente.
Es importante citar, que dadas la limitaciones de tiempo para realizar el estudio, las
recomendaciones de la gua no han sido validadas en terreno, lo cual debiera ser abordado
por quienes coordinen su aplicacin desde el nivel central, mediante la revisin externa
del documento, y la evaluacin de los planes de mejoramiento implementados, como
posibles medidas.
5
2. Objetivos
2.1 Sintetizar la mejor evidencia existente sobre metodologas, herramientas e

intervenciones para generar y poner en prctica planes de mejoramiento.
2.2 Desarrollar una Gua Metodolgica, basada en evidencia para la generacin de planes
de mejora continua que incluya su evaluacin, implementacin y seguimiento, como
respuesta a las evaluaciones que se realizan en los establecimientos de salud, en el
mbito de la Gestin de la Calidad en las reas (Infecciones Intrahospitalarias, Gestin
Clnica, Seguridad del Paciente y otros).
3. Mtodos
El desarrollo de la gua se bas en la literatura general sobre el tema, y en una revisin
sistemtica de la literatura sobre estudios que hubieran evaluado la efectividad de
intervenciones para la mejora de calidad en la atencin de salud. Detalles de dicha revisin
y los resultados de la misma se presentan en Anexo 1.
4. Gua Metodolgica para la Generacin de Planes de Mejora
A. Introduccin
La presente es una gua de uso prctico que pretende apoyar a los equipos locales
de los Servicios de Salud para enfrentar los problemas de calidad detectados en sus
establecimientos.
Su aplicacin debiera servir a la operacin rutinaria de los sistemas de gestin de calidad,

y en la preparacin de los establecimientos para enfrentar el sistema de acreditacin de
prestadores institucionales.
B. Objetivos
Orientar a los profesionales de los Servicios de Salud en:

n La correcta interpretacin de los resultados de las actividades de evaluacin de calidad
asistencial desarrollados en sus establecimientos.
n El diseo, implementacin y evaluacin de planes de mejora, en los mbitos donde la

organizacin no responda adecuadamente a las necesidades de los usuarios en materia
de seguridad y calidad de los procesos asistenciales.
6
C. Alcance de la Gua
Usuarios a los que est dirigida la gua:

n Directivos hospitalarios y de centros ambulatorios de salud
n Profesionales a cargo del diseo e implementacin de programas de calidad en
establecimientos de salud; encargados de oficinas de calidad y seguridad del
paciente
n Jefes de servicios clnicos y unidades de apoyo
mbitos de aplicacin de la Gua:
La gua propuesta pretende ser genrica y por lo tanto puede ser adaptada a distintas
situaciones y escenarios, ms all de las necesidades que impone el sistema de
acreditacin.
Sin perjuicio de ello, en los Anexos 2 y 3 se entregan orientaciones sobre los componentes
estructurales y de evaluacin de procesos del sistema de calidad que los prestadores
deben tener presentes para la acreditacin, y que pueden dar lugar a necesidades de
mejora especficas en distintos mbitos del quehacer institucional.
La gua toma el problema desde el momento en que se detecta formalmente, es decir,
cuando existen evidencias de l por:
n Los resultados de una auditora sistemtica de procesos o resultados (evaluacin peridica y

anlisis de indicadores de datos agregados), por ejemplo:
l Un aumento sostenido en la incidencia de un evento adverso evitable
l Una proporcin muy baja de registros completos
l Un escaso grado de cumplimiento de un procedimiento normado
n La notificacin de un evento centinela, por ejemplo:

l Una muerte inesperada
Sin perjuicio de lo anterior, se entregan tambin recomendaciones sobre cmo anticipar

o prevenir los problemas, sobre cmo analizar los datos disponibles y profundizar en el
diagnstico de sus causas, y sobre la toma de decisiones respecto a la necesidad de aplicar
un plan de intervencin o mejora.
Los problemas que afectan a la seguridad de los pacientes y que pueden ser detectados por los
sistemas de mejora continua de la calidad son de naturaleza muy variada, pero en trminos
genricos incluyen:
n Resultados clnicos adversos prevenibles

n Subutilizacin de intervenciones efectivas recomendadas en los protocolos y guas
locales
n Uso desmedido de tecnologas no efectivas o no recomendadas
n Falta de adherencia a procedimientos recomendados en los protocolos y guas
locales
n Errores de registro; subregistro
n Errores de medicacin
n Falta de condiciones estructurales mnimas, en materia de personal, equipos,
medicamentos e insumos, tecnologas diagnsticas y de tratamiento, sistemas de 7
registro u organizacin
n Falta de recurso humano o de competencias en el recurso humano existente
Por su parte los planes de mejora pueden abarcar, entre otras:

n Acciones sobre las personas, por ejemplo:
l Intervenciones educativas
l Retroalimentacin
n Acciones sobre la organizacin o en la gestin de procesos, por ejemplo:

l Cambios en la dependencia de un servicio
l Rediseo de procedimientos de trabajo
n Modificaciones / mejoras estructurales, por ejemplo:

l La adquisicin de nuevo equipamiento
Aspectos excludos de la gua:
La gua aunque no aborda soluciones tcnicas de problemas especficos, aporta

orientaciones en algunas reas donde existe literatura cientfica sistematizada, respecto a
la efectividad de intervenciones de mejora de calidad.
Por otro lado, tampoco trata sobre planes de mejora para redes asistenciales, excepto en
lo que compete a los establecimientos como tales.
No detalla soluciones para problemas que tienen medidas de mejora obvias, y que tienen
que ver esencialmente con los componentes estructurales de los estndares de calidad, por
ejemplo:
n La no disponibilidad de un sistema de registro donde corresponde que exista

n La ausencia de un convenio formal cuando debe haberlo
n La falta de un protocolo
n La falta de un especialista certificado para una funcin asociada a especialidad
D. Recomendaciones
Las etapas a considerar para la solucin del problema de calidad son las siguientes:
I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin
de calidad del establecimiento
II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad: Interprete correctamente

los resultados
III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que podran explicar el
problema
IV. Las causas potenciales han sido identificadas: Decida cmo enfrentarlas y seleccione
8 las intervenciones que podran utilizarse
V. Las medidas han sido adoptadas: Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado

de los planes de mejora
En las pginas siguientes abordaremos cada una de estas etapas en detalle.

9
10
I. Anticipando los problemas: Condiciones mnimas
que debe cumplir el sistema de gestin de calidad del
establecimiento
Parte importante de los problemas de calidad pueden ser anticipados, adoptando medidas
antes de que stos ocurran. Este debiera ser el enfoque que privilegie el establecimiento.
El primer paso en ese sentido, es proveer a la organizacin de todos los requisitos
estructurales bsicos que los sistemas de calidad necesitan para operar, y gatillar los
procesos de evaluacin en las distintas reas clnicas y de apoyo del establecimiento.
Cules son stos? En anexos 2 y 3 se entrega un listado de componentes especficos,

seleccionados tomando como referencia los estndares del sistema de acreditacin.
Analice qu otros pueden ser relevantes para las necesidades y prioridades locales.
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A. COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA DE CALIDAD
1. Todas las actividades descritas en cada una de las reas contempladas en el sistema de
calidad deben contar con un responsable y funciones asignadas formalmente por la
institucin. La asignacin de funciones y responsabilidades puede encontrarse includa
en los respectivos manuales de procedimientos o protocolos que regulan la actividad,
o constar por separado en documentos independientes.
2. El sistema de calidad debe asegurar adems, que exista un adecuado registro de las
actividades realizadas en cada uno de los mbitos, tanto aquellas que sern objeto de
un proceso de evaluacin formal por parte del prestador, como las que no, y tanto para
control interno programas de mejora de calidad propios de la institucin- como para
entregar constancia de su ejecucin ante las entidades acreditadoras externas.
Los principales componentes estructurales del sistema de calidad estn dados por:
d. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de

carcter documental
n Verificar -y en caso contrario, corregir las deficiencias observadas- que los documentos
cumplan atributos de calidad en trminos de:
l Los contenidos o aspectos mnimos que debe incluir el instrumento
l Los responsables de ejecutar las acciones descritas
l El acceso a ste en los lugares previstos
l Otras condiciones de calidad: legibilidad, acceso visual, actualizacin
n Verificar que la difusin y/o grado de conocimiento del documento es apropiado.
NOTA: Si bien conceptualmente pueden establecerse diferencias entre un protocolo y un

manual de procedimientos, en la prctica la distincin entre ambos muchas veces no
es posible, por lo que pueden utilizarse ambas denominaciones casi indistintamente.
e. Sistemas de registro
n Por sistema de registro se entiende: un conjunto de instrumentos estandarizados para

la recoleccin y/o procesamiento de informacin, ya sea del proceso como de los
resultados de una actividad, que han sido diseados especficamente para ella. Puede
ser informtico, basado en papel o ambos.
n Verificar que los contenidos o aspectos mnimos que debe abarcar el sistema de
registro son suficientes para las tareas de evaluacin previstas, y en caso contrario,
corregir las deficiencias observadas.
12 f. Estructuras organizativas
n Se refiere a la existencia de estructuras o modelos de organizacin especficos, por

ejemplo: un comit, o un sistema de esterilizacin centralizado.
n Deben constar por escrito en documento institucional.
n Verificar que las estructuras posean los atributos necesarios, por ejemplo, en cuanto
a la profesin o grado de formacin de los integrantes de la estructura (en el caso del
comit de control de IIH), o a las funciones que deben desempear.
B. EVALUACION DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
1. Todas las actividades de evaluacin y mejora contempladas en el sistema de calidad

deben contar con responsables designados formalmente por la institucin.
2. Las actividades de evaluacin consisten, por lo general, en mediciones sistemticas,

peridicas, del cumplimiento de una prctica, comparada con un estndar de referencia.
El estndar es la norma interna, protocolo o manual de procedimientos institucional que
indica el cmo se deben llevar a cabo dichas prcticas. El cumplimiento de la prctica
se puede verificar mediante revisin de fichas, registros informticos, actividades
de supervisin u otros. Los resultados se expresan la mayora de las veces como
proporcin de cumplimiento del estndar (por ejemplo, % de casos en que se aplic
el procedimiento en la forma prevista). Otras variantes de actividades de evaluacin
incluyen auditoras frente a eventos centinelas, encuestas y evaluaciones de ndole
cualitativa.
3. Las actividades de evaluacin llevan implcito el diseo y aplicacin de intervenciones

o planes de mejora (motivo central de esta gua) cuando los resultados de las
evaluaciones se encuentran bajo los umbrales deseados, y tambin implican reevaluar
los resultados con posterioridad a la aplicacin de dichos planes (ver seccin referente
a la interpretacin de resultados de los indicadores en esta gua).
4. Es importante que la institucin analice crticamente la pertinencia de las evaluaciones

que realiza, y elimine o corrija aquellas que no aportan informacin relevante para
mantener la calidad de la atencin o contribuir a su mejora. La cantidad y la profundidad
de las evaluaciones debe ser la mnima necesaria para cumplir los objetivos de calidad
trazados.
5. Las actividades de evaluacin, sus resultados y conclusiones, as como las acciones

adoptadas deberan ser trazables y quedar debidamente documentadas. Esto no
implica generar un reporte escrito ad hoc de cada una de las evaluaciones efectuadas,
sino que exista constancia de su ejecucin (en papel y/o medios digitales).
13
14
II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de
calidad: Interprete correctamente los resultados
A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores
Existen 2 tipos bsicos de indicadores que deber usted interpretar: indicadores de

procesos e indicadores de resultados.
Los indicadores de calidad pueden definirse como parmetros medibles, definidos en 15

forma explcita, que se refieren a las estructuras, procesos o resultados de la atencin, y
que se juzgan vinculados a la calidad de la misma. Sus objetivos principales son:
n Documentar calidad de los procesos, y evaluar su tendencia
n Documentar resultados, y compararlos con patrones de referencia o evaluar su

tendencia
Entre los tipos de indicadores utilizados existen a su vez:
Indicadores Centinela: Identifican la aparicin de un evento serio cuya ocurrencia debe ser
investigada inmediatamente. Son importantes para garantizar la seguridad del paciente,
pero son menos tiles para medir el desempeo global de una institucin. Los eventos
centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una alta probabilidad
de ser atribuibles a un fallo en la atencin.
Indicadores basados en proporciones o de datos agregados: Constituyen la mayora.

Indican la necesidad de una revisin detallada, slo si la proporcin de incumplimiento
o de casos en que se presenta el evento sobrepasa un lmite considerado aceptable
por los propios profesionales (umbral). Miden el desempeo basndose en procesos o
eventos que ocurren con cierta frecuencia. Son los ms importantes para determinar el
nivel de desempeo de una institucin, detectar tendencias, hacer comparaciones con el
desempeo pasado, con otras instituciones o con puntos de referencia establecidos.
Indicadores basados en la opinin de los pacientes, por ejemplo, satisfaccin con la calidad
del trato recibido.
Entre los atributos que deben cumplir los indicadores se encuentra su relevancia (respecto
de la seguridad de los pacientes), que sean de inters para los involucrados, su validez
(grado en el cual se est midiendo realmente lo que se pretende medir), el grado de
relacin que tienen con la calidad de la atencin, su confiabilidad (en qu medida sus
resultados son consistentes y reproducibles), su viabilidad prctica (disponibilidad de
datos para construirlos, confiabilidad de los registros), su utilidad (sirven para mejorar
la calidad de los procesos o de los resultados?), y su especificidad (dan cuenta de una
dimensin especfica o sus resultados dependen de mltiples factores?).
Extrapolando lo ya dicho, los indicadores a utilizar deben ser los mnimos necesarios para
cumplir los objetivos de calidad trazados.
i. Indicadores de proceso
Son los ms numerosos. Dado que no miden directamente los resultados finales de la
atencin, es muy importante que tengan valor predictivo y se refieran a procesos realmente
relevantes desde el punto de vista clnico o para la satisfaccin de los usuarios.
Expresan en qu proporcin o porcentaje de casos la actividad se realiz conforme al

patrn de referencia. Ejemplos de este tipo de indicadores seran:
16 l Proporcin de pacientes encuestados que refiere haber percibido un adecuado respeto

a su privacidad durante la atencin
l Proporcin de pacientes sometidos a ciruga mayor en los que no se realiz evaluacin
pre-anestsica
l Proporcin de casos supervisados en los que se respetaron los procedimientos para
instalacin de catter urinario
l Proporcin de pacientes sometidos a cateterismo urinario sin indicacin de acuerdo al
protocolo vigente
l Proporcin de pacientes transfundidos en los que se utiliz hemocomponentes no
recomendados segn norma
l Proporcin de pacientes bajo tratamiento con radioterapia sin constancia de evaluacin
por comit oncolgico
l Proporcin de RN sin identificacin de acuerdo a protocolo
l Proporcin de pacientes vulnerables sin clasificacin de riesgo de lceras por presin
de acuerdo a protocolo
l Proporcin de pacientes con diagnstico positivo para VIH en los que se cumpli el
protocolo de notificacin
l Porcentaje de tcnicos paramdicos nuevos que recibieron programa de orientacin
l Porcentaje de epicrisis que cumplen contenidos y condiciones mnimas de legibilidad
establecidos
l Proporcin de equipos crticos bajo plan de mantenimiento preventivo programado
l Proporcin de equipos de dilisis que recibieron las rutinas de mantenimiento
preventivo programadas de acuerdo a lo establecido en el plan respectivo
l Porcentaje de extintores con recarga vigente al momento de la inspeccin
l Proporcin de muestras de laboratorio con rotulacin incompleta
l Proporcin de casos supervisados en los que se respetaron los procedimientos de
preparacin de frmulas segn manual institucional
l Proporcin de transfusiones en las que se constata trazabilidad de los componentes
sanguneos
ii. Indicadores de resultado
Tienen aplicacin fundamentalmente en las evaluaciones del mbito clnico, es decir, se

refieren a los resultados observados en los pacientes, pero tambin pueden dar cuenta de
resultados en otras reas, por ejemplo, los plazos promedio de entrega de exmenes por
parte del laboratorio.
Ejemplos de este tipo de indicadores son:

l Proporcin de pacientes que experimenta un grado de dolor aceptable tras la ciruga
l Tasa de hemorragias que requieren hospitalizacin en pacientes bajo tratamiento
anticoagulante
l Tasa de cadas en pacientes hospitalizados
l Incidencia de lceras de decbito en pacientes hospitalizados
l Tasas de IIH
l Cuerpos extraos abandonados accidentalmente durante el acto quirrgico
l Fallecimiento tras ciruga de bajo riesgo (centinela)
l Proporcin de fichas extraviadas
l Tiempo promedio de espera de pacientes categorizados como graves en unidad de
emergencia
En el caso de los indicadores de datos agregados referidos a variables dicotmicas, el 17

numerador refleja cuntos son los sujetos elegibles que cumplen con el atributo de que
da cuenta el indicador (han presentado un desenlace determinado o se encuentran libres
de l) y el numerador refleja cul es el universo de sujetos evaluados.
Los resultados del indicador pueden ser comparados con mediciones previas, por ejemplo,
el ao actual con los 3 aos anteriores (tendencias en el tiempo), y en otros casos, con
valores de referencia externos: un umbral preestablecido (ej. no menos de un 85%) o con
valores promedio nacionales.
B. Interpretacin de los indicadores
La utilidad de un indicador depende tanto de su validez como de la correcta interpretacin

que se hace de sus resultados.
Al analizar los resultados de los indicadores de calidad tenga presente:

a) Es importante que quienes analizan e interpretan oficialmente los resultados conozcan
las aplicaciones especficas del indicador evaluado, con sus potenciales sesgos y nivel
de precisin (por ejemplo, que tan amplia es la muestra de pacientes sobre los que se
calcul).
b) La validez del resultado debe ser juzgada esencialmente tomando en cuenta la calidad
de los datos con los que se construy. Si el indicador se calcul a partir de un sistema
de registro con datos insuficientes o poco confiables, preocpese primero de corregir
el registro antes que otra cosa.
c) Si se utiliz una muestra de casos y no el total, evale si la misma es apropiada, es decir,
si los casos seleccionados son efectivamente representativos. Al respecto, desconfe de
las muestras consecutivas de un nmero restringido de pacientes (ej. los de la ltima
semana) o por otro mecanismo arbitrario de muestreo, promueva las evaluaciones
sobre el total de pacientes, o sobre muestras aleatorias o sistemticas.
d) La interpretacin debe privilegiar las tendencias en el mediano o largo plazo antes

que los valores puntuales, y dentro de stas: su magnitud, estabilidad y duracin. Tal
como su nombre lo seala, los indicadores no entregan un diagnstico definitivo sino
que simplemente indican, dan seales del comportamiento de un fenmeno, lo que
en algunos casos puede justificar un anlisis ms detallado de su naturaleza y factores
causales.
e) Las diferencias observadas de cualquier magnitud- en los resultados de un indicador

en el tiempo pueden deberse tanto a variaciones en la calidad de la atencin, como
al azar, y en el caso de los indicadores de resultado, a diferencias en la mezcla de casos
(por ejemplo, la distinta severidad de los pacientes entre un perodo y otro puede
explicar el cambio en las tasas de infecciones, antes que la adherencia a las normas de
prevencin de IIH).
f ) La precisin del indicador se refiere al efecto potencial que puede tener el azar sobre las
diferencias observadas entre mediciones. En general, las variaciones por azar producen
problemas principalmente cuando existen relativamente pocas observaciones,
cuando los desenlaces de inters son relativamente escasos, y cuando los prestadores
tienen poco control sobre los desenlaces o existe poca variacin en los procesos de
18 atencin.
g) No existen reglas estadsticas que reemplacen el anlisis cualitativo de la magnitud

y direccin de las diferencias y tendencias observadas. Por lo tanto, debe evitarse
limitar el anlisis a la significacin estadstica de las diferencias. El uso de intervalos de
confianza para la comparacin de resultados no debe entenderse como una forma de
establecer la significacin estadstica de las diferencias, y menos an deben utilizarse
como criterio para establecer la importancia sanitaria de un hallazgo. Los intervalos de
confianza (IC) reflejan parcialmente el rol que puede jugar el azar en los resultados por
la ley de los grandes nmeros (mientras mayor el nmero de observaciones menor el
impacto relativo del azar; mientras menos son los pacientes evaluados, menos preciso
ser el dato).
h) Los resultados del indicador pueden verse afectados por:

l Aspectos que pueden ser objeto de control por parte de los prestadores, por
ejemplo, el grado de adherencia a las recomendaciones de un protocolo, o la
disponibilidad de determinadas tecnologas (estructuras).
l Aspectos menos vulnerables a ser modificados por el prestador, tales como
variaciones que obedecen a factores coyunturales transitorios (las tasas de infeccin
que aumentan en presencia de obras civiles es un ejemplo).
De esto trataremos en la seccin siguiente.

C. Conclusiones
Califique los resultados de la evaluacin a la luz del resultado del indicador y decida si
existe un problema de calidad sobre el cual se deba intervenir. Las opciones son:
l El indicador se encuentra dentro de los lmites de calidad fijados, en cuyo caso lo

recomendable es esperar los resultados de las mediciones futuras. Deje constancia de
la decisin institucional al respecto.
l El indicador se encuentra bajo los lmites de calidad fijados, en cuyo caso deber afinar
el diagnstico y establecer un plan de mejora.
Reeferencias
1. Mainz J. Developing evidence-based clinical indicators: a state of the art methods

primer. Int J Qual Health Care. 2003 Dec;15 Suppl 1:i5-11.
2. Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, Marres

H, Dijkstra R, Grol R. Clinical indicators: development and applications. Neth J Med.
2007 Jan;65(1):15-22.
3. Engels Y, Dautzenberg M, Campbell S, Broge B, Boffin N, Marshall M, Elwyn G, Vodopivec-

Jamsek V, Gerlach FM, Samuelson M, Grol R. Testing a European set of indicators for the
evaluation of the management of
4. Primary care practices. Fam Pract. 2006 Feb;23(1):137-47. Epub 2005 Oct 21. 19
5. Joint Commission. Specifications Manual for National 6-1 Hospital Quality Measures.
6. AHRQ Quality IndicatorsGuide to Inpatient Quality Indicators: Quality of Care in

HospitalsVolume, Mortality, and Utilization. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality, 2002. Revision 3 (July 21, 2004). AHRQ Pub. No. 02-RO204.
7. Davies SM, Geppert J, McClellan M, et al. Refinement of the HCUP Quality Indicators.
Technical Review Number 4 (Prepared by UCSF-Stanford Evidence-based Practice
Center under Contract No. 290-97-0013). AHRQ Publication No. 01-0035. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality. May 2001.
8. NHS performance indicators 2003/4. Healthcare Commission. Commission for Health

Improvement (CHI) http://www.chi.nhs.uk/eng/ratings/2004/index.shtml Indicadores
de desempeo aplicados por el NHS a travs de la Healthcare Commission para sus
prestadores en Inglaterra.
9. Kjaergaard J, Jensen LP, Frolich A, Norgaard L. Clinical indicators and quality databases-a
review. Ugeskr Laeger 2002 Sep 16;164(38):4392-8
10. The Australian Council on Healthcare Standards 2004. Clinical Indicator Summary
Guide 2004. http://www.achs.org.au/.
11. National Quality Measures Clearinghouse (NQMC). http://www.qualitymeasures.

ahrq.gov
20
III. Los resultados parecen confiables: Identifique las causas que
podran explicar el problema
Hasta este momento slo ha constatado la existencia del problema, corresponde ahora
evaluar los potenciales factores que lo condicionan.
Si bien factores de la organizacin (modelos de gestin y otros) y limitaciones de recursos

y estructura pueden ser determinantes, los problemas vinculados a procesos dependen
esencialmente del comportamiento de las personas. Los estudios sobre las barreras
existentes entre los profesionales para la adherencia a las guas clnicas ofrecen un
adecuado marco de referencia para avanzar en este punto. La evidencia sugiere que los
principales factores que condicionan que las personas no sigan las recomendaciones de
una norma, protocolo o gua local (es decir, que no cumplan los procesos que esperamos 21
que cumplan) son los siguientes:
Barreras del mbito del conocimiento:

l Conciencia de la existencia del documento
l Familiaridad con el tipo de documento
Barreras del mbito de las actitudes:

l Conformidad con las recomendaciones del documento
l Percepcin de autosuficiencia para llevar a cabo las recomendaciones
l Expectativas sobre los resultados a los que conducir la aplicacin de las
recomendaciones
l Habilidad para contrarrestar la inercia de la prctica previa
Barreras del mbito de las conductas:

l Barreras externas para seguir las recomendaciones
Debemos hacer un esfuerzo entonces por identificarlas localmente, y actuar sobre aquellas
que resulten predominantes y ms vulnerables a una medida correctiva.
Se asume que antes de que un conjunto de normas o recomendaciones llegue a impactar

sobre los procesos de la organizacin, debe primero incidir sobre el conocimiento de
los profesionales y personal de salud, afectar luego sus actitudes, y modificar finalmente
sus conductas. Por otra parte, si bien las conductas pueden variar sin un cambio de
conocimiento o de actitud, esa modificacin ser menos sustentable que aquella obtenida
tras un proceso de asimilacin consciente y voluntario.
Revisemos a continuacin cada uno de estos grupos especficos de barreras, y considere
hasta qu punto puede estar asociada al problema de calidad detectado:
Se refiere a la falta de conciencia sobre la existencia de la recomendacin. Muchos
profesionales simplemente no aplican procedimientos porque desconocen que existe
una norma, protocolo o manual institucional al respecto, o porque no se han dado el
tiempo de revisarlo. Revise entonces los siguientes factores que pueden explicar la falta
de conocimiento de una recomendacin (para ello no requiere hacer una encuesta, basta
conversar con los implicados):
Factor SI/ NO / NA
Ha sido difundido efectivamente el manual/
protocolo/norma?
Incluyendo el personal nuevo, transitorio, y quienes
se desempean a tiempo parcial en la institucin?
Se difundi en forma pasiva o se realiz actividades
de diseminacin activas para darlo a conocer
(capacitacin, presentaciones, talleres)?
Se encuentra disponible en los lugares de trabajo?
Conoce el personal sus contenidos?
22
b. Desacuerdo
Existirn profesionales que pueden no estar de acuerdo con las normativas impuestas por
la institucin. Ello puede tener que ver con:
l Diferencias de opinin sobre su pertinencia desde el punto de vista tcnico.
l Poca aplicabilidad de la recomendacin, percepcin de que resulta poco prctica.
l Percepcin de que incurre en un exceso de simplificacin (receta de cocina).
l Percepcin de que la recomendacin limita la autonoma profesional, la flexibilidad
para manejar las situaciones.
l Percepcin de que la carga de trabajo que impone la normativa no la justifica.
Factor SI / NO / NA
Hay alguna recomendacin o procedimiento que
los implicados rechacen o no compartan?
Qu razones aducen para ello? Son atendibles (en
principio todas deben ser consideradas)?
El rechazo es general, minoritario o existen distintas
posturas al respecto en el personal?
Se ha manifestado el desacuerdo ante los
superiores jerrquicos, ya sea de manera formal o
verbalmente?
Participaron los usuarios internos (personal
implicado) en la generacin o en la revisin
posterior del documento?
La autosuficiencia es la creencia de que uno slo puede realmente desarrollar una
conducta. La falta de autosuficiencia puede expresarse por una falta de confianza en
las habilidades propias o por la falta de preparacin personal, y ello puede llevar a una
baja adherencia a las recomendaciones o procedimientos. Se ha visto que esta barrera es
especialmente frecuente, respecto de actividades tales como la educacin a los pacientes
y la consejera.
Es importante entonces que al momento de elaborar un protocolo o gua local se analice
si los profesionales a los cuales est dirigida se consideran a s mismos con capacidad para
llevar a cabo las recomendaciones y procedimientos propuestos.
Factor SI/NO/NA
Hay alguna recomendacin o procedimiento que
los implicados no sepan ejecutar, o que consideren
que excede sus capacidades?
Qu razones aducen para ello? Son atendibles (en
principio todas deben ser consideradas)?
Se han realizado actividades de capacitacin en
torno a estos aspectos?

La expectativa sobre los resultados es la esperanza de que una determinada conducta
llevar a una mejor calidad de los servicios. Como es obvio, si el mdico no cree que la
recomendacin favorecer a su paciente, o piensa que su impacto ser muy bajo, es poco
23
probable que la siga.
Tambin puede sostenerse en una cuestin de balance costo/beneficio, es decir,

la percepcin de que los beneficios de hacer algo (por ejemplo, llenar un registro) no
compensan las incomodidades, costos, o el tiempo invertido.
La existencia de una cultura de calidad en la institucin y el sentido de pertenencia a sta

del personal puede influir en este tipo de percepciones.
Factor SI/NO/NA
Existe alguna fase o componente del proceso
que los usuarios consideren poco relevante
cumplir, aduciendo que no tiene impacto sobre los
resultados finales de la atencin?
Se ha informado adecuadamente a los usuarios
cules son los objetivos de calidad que se
persiguen?

Ampliamente citada y reconocida por el personal de salud, coloquialmente se expresa con
la frase siempre se ha hecho as. Ha sido menos estudiada formalmente, aunque se sabe
que las recomendaciones que demandan cambios en las prcticas y rutinas existentes,
son seguidas con menor frecuencia que aquellas compatibles o ms fciles de adaptar a
los modos de trabajo vigentes, y por lo tanto su implementacin ser ms lenta y exigir
un esfuerzo especial.
Factor SI/NO/NA
El problema de salud detectado se refiere a una
prctica o procedimiento de introduccin reciente
que vino a modificar las rutinas existentes en la
institucin?
Se ha hecho mencin a este factor entre el
personal involucrado?
f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los

instrumentos de registro
Entre las caractersticas propias de un protocolo o manual de procedimientos que pudieran
constituir una barrera a su aceptacin se han mencionado la dificultad para utilizarlo y
su complejidad. Aunque no parece haber sido estudiado formalmente, es posible que la
extensin del documento tambin afecte la adherencia al mismo. Grandes documentos
pudieran tener un efecto disuasivo sobre los profesionales ocupados.
Similar cosa ocurre con los sistemas de registro. Existe una aversin natural, especialmente
entre los profesionales mdicos, a registrar las actividades realizadas.
24
Factor SI/NO/NA
Posee el documento de prcticas una extensin o
complejidad excesivas que pudieran influir sobre la
aplicacin del mismo entre el personal?
Existen versiones abreviadas del mismo, cartillas o
pster que resuman lo esencial que hay que saber
del tema?
Los sistemas de registro son utilizados en el
proceso excesivamente complejo? Existe una
percepcin de sobrecarga de trabajo por este
concepto?

El rechazo del paciente a una recomendacin y la existencia de factores que afectan su
percepcin sobre la calidad de la atencin debe tenerse presente en algunos casos. Las
expectativas de stos crecen muchas veces ms all de lo razonable por influjo de los
medios de comunicacin. Tambin la difusin de noticias sobre eventos adversos ocurridos
en establecimientos de salud pueden ejercer presin sobre las prcticas.
El factor mdico-legal
Existe una frecuencia creciente de demandas mdico-legales que afectan a profesionales
de salud. El fenmeno ha llegado a ser muy importante en algunos pases desarrollados,
y a l se atribuye en parte el encarecimiento de la atencin, y la aparicin de la llamada
medicina defensiva, es decir, decisiones mdicas adoptadas ms por temor a los reclamos
o demandas de los pacientes que por razones cientficas. Dentro de estas decisiones,
algunas se consideran negativas (ej. pedir exmenes en exceso), y otras positivas (ej. darle
mejor trato al paciente). Este contexto de presin mdico-legal tambin puede ejercer
una influencia importante sobre la adherencia a un protocolo o a partes de ste. Entre sus
efectos especficos se cuenta:
l Solicitud de exmenes de apoyo diagnstico no considerados realmente necesarios

desde el punto de vista clnico.
l Indicacin de medicamentos sin justificacin evidente, como medida de proteccin
l Citacin a controles con mayor frecuencia o precocidad que lo regular
l Evitar la indicacin de tratamientos o la ejecucin de procedimientos potencialmente

efectivos por temor a sus efectos adversos.
l Derivacin injustificada de pacientes a mdicos especialistas o a centros de mayor

complejidad.
Factor SI/NO/NA
Existen un clima mdico-legal adverso que pudiera
explicar la falta de adherencia a las prcticas
recomendadas?
Existen otros factores asociados al paciente que
considerar en este caso?
25

Dems est mencionar lo importante que puede llegar a ser la limitacin de recursos
financieros u otros para la implantacin de ciertos procesos. En esta categora podemos
citar tambin la falta de incentivos financieros, de apoyo institucional, clima laboral
adverso, de responsabilidad administrativa o civil, de consultora o apoyo interprofesional,
de materiales de trabajo apropiados, o simplemente de tiempo.
Factor SI/NO/NA
Existe suficiente respaldo institucional para que
los procesos se cumplan de acuerdo a las normas y
procedimientos internos fijados?
Existe un clima laboral adverso que pudiera
explicar en parte la falta de adherencia a las
prcticas recomendadas?
Los usuarios consideran que el tiempo disponible
para ejecutar y registrar los procesos es insuficiente?
Existe falta de coordinacin o apoyo
interprofesional (o entre distintos especialistas de
una misma profesin) para cumplir los procesos?
La falta de recursos o infraestructura es un factor
relevante? Cules son las limitantes principales?
La introduccin de nuevosmodelos de atencinpueden tensionar a las instituciones y abrir
espacio para errores de coordinacin, falta de familiaridad con los procesos, resistencia al
cambio, u otras condiciones adversas para el cumplimiento de ciertas prcticas. Piense por
ejemplo en los efectos que puede traer la migracin desde un modelo de hospitalizacin
basado en servicios clnicos tradicionales a uno caracterizado por la existencia de camas
indiferenciadas, o la implementacin de un programa de resolucin de listas de espera en
horario no hbil.
Factor SI/NO/NA
Se han realizado modificaciones recientemente al
modelo de atencin en el rea que puedan haber
influido sobre el problema detectado?
Vinculado al punto anterior, la introduccin de nuevas tecnologas puede tener asociada un
perodo de adaptacin, que se puede expresar en disminuciones transitorias en la calidad
de los servicios e inclusive de los resultados en los pacientes. Ello puede producirse en
tecnologas del mbito clnico (por ejemplo, una nueva tcnica quirrgica), en los servicios
de apoyo, o bien en tecnologas de registro y gestin.
Factor SI/NO/NA
26
El problema detectado se refiere a un procedimiento,
tecnologa o prestacin nueva en el establecimiento?
k. Conclusiones
Los factores detectados que pueden influir sobre el problema de calidad son muy variados,
y dependern de las condiciones del contexto especfico analizado. Es recomendable que
los encargados de elaborar e implementar los planes de mejora, hagan un esfuerzo por
evaluar tales barreras y a partir de ello diseen intervenciones que permitan contrarrestar,
al menos en parte, las ms importantes.
La forma prctica de hacerlo incluye la realizacin de reuniones grupales, entrevistas

personales y/o la administracin de cuestionarios (encuestas) entre el personal involucrado
en el proceso, as como la constatacin en terreno de los problemas detectados.
La evidencia acumulada demuestra que la adherencia a las buenas prcticas no se produce

en forma espontnea, sino que exige medidas activas de diseminacin y persuasin para
que finalmente sean aceptadas y aplicadas por el personal. Cualquier esfuerzo serio en ese
sentido pasa entonces por conocer el contexto en el que se las quiere aplicar, los obstculos
socioculturales existentes, la postura de quienes constituyen lderes naturales dentro del
equipo, las condiciones financieras o administrativas imperantes, y las tradiciones y rutinas
de trabajo del servicio, entre otros aspectos.
IV. Las causas potenciales han sido identificadas:
Decida cmo enfrentarlas y seleccione las intervenciones
que podran utilizarse
Con el diagnstico realizado, corresponde plantear un plan de mejora que responda a los
problemas especficos detectados de manera efectiva, y con el menor uso de recursos que
sean necesarios para cumplir el objetivo de calidad propuesto.
Abordaremos aqu esta tarea de modo genrico, porque resulta imposible -e inapropiado-
definir soluciones tericas a cada uno de los problemas potenciales que pudiera detectar
el sistema de gestin de calidad. La institucin debe encontrar soluciones locales para
sus problemas locales, lo que puede significar inclusive, que en algunos casos ciertas 27
intervenciones de mejora que no han demostrado ser efectivas en los contextos en los
que se han estudiado, s puedan serlo en su establecimiento. Por ello es tan importante
seleccionar cuidadosamente las intervenciones a aplicar, como monitorear sus efectos,
cuestin que trata la seccin siguiente.
1. Estructura del plan de mejora
Existen diversas propuestas para estructurar la planificacin de actividades en ste y

otros mbitos. Las instituciones gubernamentales, hacen uso de ellas como una forma de
estandarizar la presentacin de proyectos y para poder priorizarlos, utilizando modelos
conceptuales como la planificacin estratgica y las matrices de marco lgico. El tema
es amplio, los diseos variados, y abundan las definiciones en torno a sus componentes,
incluyendo las referidas a objetivos, metas, propsitos, acciones, actividades, fines,
resultados esperados, y otras, muchas de las cuales se superponen o carecen de precisin.
Esta gua libera al lector de tales disquisiciones, y propone estructurar los planes de mejora
de calidad en base a los siguientes elementos esenciales:
a. Objetivos/resultados esperados
b. Actividades
c. Cronograma de ejecucin
d. Presupuesto
2. Objetivos/resultados esperados
Fjese objetivos realistas, que sean medibles, de un modo consistente con la forma en que
se evalu el problema originalmente. Por ejemplo:
l Mejorar el grado de cumplimiento del proceso en un 20%
l Disminuir la tasa de eventos adversos en al menos un 5%
3. Actividades del plan de mejora
Corresponde al conjunto de medidas correctivas e intervenciones a aplicar. Su seleccin

se basa factores tales como:
l rea del establecimiento y mbito afectados dentro del sistema de gestin de calidad
l La naturaleza especfica del problema detectado (proceso, resultado, y cul)
l La gravedad del problema
l Las barreras y factores incidentes detectados
l Perfil del usuario
l El marco presupuestario disponible
Respecto a la complejidad, intensidad, duracin y periodicidad de las intervenciones, la

evidencia muestra que existen dos patrones que vale la pena considerar:
l El efecto de las medidas de mejora suele declinar a medida que transcurre el tiempo
despus de retirada la intervencin, por lo que es recomendable considerar el
28 reforzamiento de las actividades durante el ao o su repeticin peridica.
l Ms es ms. Se pueden esperar mayores efectos de intervenciones multifactoriales
(respecto de intervenciones individuales) y de aquellas de mayor intensidad.
Trabajo en equipo y distribucin de funciones
Se debe promover la creacin de alianzas entre los interesados de la unidad o servicio a la

que compromete el plan de mejora y los gestores de calidad y directivos institucionales.
La calidad es trabajo de equipo. Ms an, debe involucrar a todo el personal de la
institucin.
3.1 Correccin de factores estructurales
Incorpore en su plan de mejora las correcciones factibles de aplicar de acuerdo a los

recursos y prioridades locales:
l Provisin de insumos y medicamentos

l Adquisicin o reposicin de equipamiento
l Mejoras de infraestructura fsica
l Contratacin de personal adicional o redistribucin del existente
l Desarrollo de formularios y sistemas de registro
l Convenios o contratos necesarios con entidades externas
l Desarrollo de protocolos, manuales de procedimientos o normas locales faltantes
3.2 Intervenciones generales recomendadas para la mejora de calidad
Existen intervenciones que vale la pena reforzar o aplicar regularmente:
2.1 Retroalimentacin
Implica dar a conocer a los profesionales y personal involucrado los resultados de las
evaluaciones, la magnitud de los problemas detectados si los hubiere, y los resultados del
anlisis de sus potenciales causas. La retroalimentacin puede realizarse colectivamente
(por ejemplo, a la unidad de apoyo en su conjunto), en forma individual (a cada profesional)
o ambas, ya sea a travs de memorandos internos, en sesiones grupales, y/o mediante
publicacin de datos relevantes en diarios murales.
No tema hacer uso abusivo de la retroalimentacin, sta cumple dos roles importantes:
l Constituye una intervencin en s misma que ayuda a modificar conductas.
l Contribuye a crear cultura en torno a la calidad dentro de la organizacin.
2.2 Diseminacin
Implica difundir las estrategias educativas activas (en las que se asegure la participacin del
personal en la discusin e incluya componentes prcticos para la creacin de destrezas)
para difundir las buenas prcticas contenidas en protocolos y manuales de procedimientos
locales, mediante reuniones educativas, talleres grupales, y/o visitas educativas en terreno.
Estas ltimas suponen que una persona entrenada contacta a los profesionales en su lugar
de trabajo para darles informacin, con el objetivo de modificar su prctica. La informacin
entregada puede incluir datos -retroalimentacin- sobre el desempeo. 29
2.3. Recordatorios
Las personas olvidan con frecuencia. Los sistemas de recordatorio, suponen entregar en
el propio lugar de trabajo y durante las labores de rutina informacin verbal, impresa o a
travs de un computador, que las impulsen a recordar y realizar acciones determinadas.
Incluye los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones y de clculo de
dosis de frmacos, el uso de sealtica en fichas o en la cama del paciente y otras.
2.4 Uso de lderes de opinin locales
El ser humano suele imitar a quien admira o respeta. Los lderes de opinin local son
profesionales seleccionados en funcin de que sus colegas les han asignado la condicin
de educacionalmente influyentes. Suelen no ser superiores jerrquicos dentro de la
estructura del servicio o unidad, sino simplemente colegas que gozan de reconocimiento.
Ya sea que se los identifique mediante algn mtodo formal (por ejemplo mediante una
encuesta) o no, en las organizaciones suele identificarse con relativa facilidad a quienes
poseen este atributo.
Los lderes de opinin pueden jugar un rol importante como aliados estratgicos para los
procesos de mejora, incorporndolos en la toma de decisiones durante la formulacin
de los planes y reclutndolos -voluntariamente claro est- para actividades tales como
entregar contenidos educativos a sus colegas a travs de discusiones en pequeos
grupos, consultas informales, y revisin conjunta de los protocolos, o simplemente para
incentivarlos a que apliquen la conducta que se desea implantar sirviendo de ejemplo a
los dems.
2.5 Incentivos
La utilizacin de incentivos econmicos individuales no tiene aplicabilidad en el sector

pblico de salud, pero se pueden explorar otras formas de premio a la gestin, as
como sanciones de tipo administrativo ante incumplimientos reiterados de normas y
procedimientos.
2.6 Revisin y mejora de documentos de buenas prcticas existentes y de los sistemas de

registro
Considere especialmente el desarrollo de instrumentos en formato abreviado, que

resuman los hitos principales del proceso que se desea mejorar, y la reformulacin de
directrices y sistemas de registro que enfrenten barreras importantes para su aplicacin
(ver ms adelante).
3. Intervenciones especficas para contrarrestar las barreras y factores causales

detectados
Pese a la falta de evidencia concluyente al respecto, el sentido comn sugiere que adaptar
las intervenciones a las barreras especficas detectadas debiera ser parte de la aproximacin
metodolgica para la formulacin del plan de mejora.
En las tablas siguientes se proponen algunas medidas posibles frente a problemas

especficos observados:
30
Barrera Intervencin
El manual de buenas prcticas no ha sido Utilice estrategias educativas activas.

difundido adecuadamente o el personal Disee y difunda versiones resumidas, cartillas de
no conoce sus contenidos. bolsillo, psteres u otros instrumentos similares.
El problema afecta especialmente al
personal nuevo, transitorio, o quienes
Focalice las intervenciones en esos grupos.
se desempean a tiempo parcial en la
institucin.
Reprodzcalo en cantidades apropiadas, incorprelo
El manual de buenas prcticas no se
a los terminales computacionales o utilice medidas
encuentra disponible en los lugares de
similares para asegurar su presencia en lugares de
trabajo en forma expedita.
consulta permanente en el sitio de trabajo.
b. Desacuerdo
Barrera Intervencin
Existen recomendaciones o procedimientos
que los implicados rechazan o no Considere reformular las directrices utilizando
comparten. mtodos de consenso con los implicados.
Existen diferencias de opinin sobre su Reformule las directrices dando cabida a formas
pertinencia desde el punto de vista tcnico. alternativas de manejo a menos que existan razones
Existe la percepcin de que la tcnicamente fundadas para oponerse a ello.
recomendacin resulta poco prctica, o que Flexibilice los procedimientos.
limita la autonoma profesional.
Existe la percepcin de que la carga de
trabajo que impone la normativa no la Simplifique los procedimientos y sistemas de registro.
justifica.
Barrera Intervencin
Utilice estrategias educativas activas focalizadas en el
Existen procedimientos en lo que los personal que manifiesta el problema. 31
implicados se consideran sin la debida Desarrolle manuales de procedimiento especficos
autosuficiencia para ejecutar. para esas prcticas (ej. pautas de administracin de
medicamentos)
Barrera Intervencin
Utilice estrategias educativas en que se informe
adecuadamente al personal cules son los objetivos
Existen componentes del proceso que los
de calidad que se persiguen.
usuarios consideran poco relevante cumplir,
aduciendo que no tiene impacto sobre los Involucre al personal en la planificacin de las
resultados finales de la atencin o su costo/ actividades de evaluacin y mejora.
beneficio es incierto.
Incorpore indicadores de resultado y retroalimente al
personal respecto a ellos.
Barrera Intervencin
Considere el uso de intervenciones basadas en
lderes de opinin local.
El problema de salud detectado se
refiere a una prctica o procedimiento Utilice estrategias educativas en que se informe
de introduccin reciente que vino a adecuadamente al personal cules son los
modificar las rutinas existentes en la objetivos de calidad que se persiguen.
institucin.
Involucre al personal en la planificacin de las
actividades de evaluacin y mejora.
f. Caractersticas del documento que describe las prcticas a seguir y de los

instrumentos de registro
Barrera Intervencin
La opinin de los usuarios, es que el
Disee y difunda versiones resumidas, cartillas de
documento de prcticas posee una
bolsillo, psteres u otros instrumentos similares.
extensin o complejidad excesivas.
Existe una percepcin de extensin o Simplifique los procedimientos y sistemas de registro.

complejidad excesiva de los sistemas de Revise la asignacin de tiempo destinado a las
registro en uso. funciones de registro.
32
Barrera Intervencin
Existe un clima mdico-legal adverso que
Haga explcito el respaldo institucional a los
pudiera explicar la falta de adherencia a las
procedimientos normados por el establecimiento.
prcticas recomendadas.

Barrera Intervencin
Existe un clima laboral adverso que parece Involucre al personal en la planificacin de las
influir sobre la falta de adherencia a las actividades de evaluacin y mejora.
prcticas recomendadas Relacin resultados v/s personal.
Existe la falta de coordinacin o apoyo Cree instancias de coordinacin interprofesional
interprofesional (o entre distintos respaldadas institucionalmente.
especialistas de una misma profesin) para Explicitar cmo interviene el funcionario en el
cumplir los procesos resultado final y grupal.
Es la falta de recursos o infraestructura un
Planes de inversin o asignacin de recursos
factor relevante? Cuales son las limitantes
especficos.
principales?
Barrera Intervencin
Fije metas progresivas de calidad en conjunto con
Existen modificaciones recientes al los involucrados que consideren los efectos de
modelo de atencin que puedan haber dichas modificaciones.
influido sobre el problema detectado. Evale la posibilidad de redisear o mejorar los
procesos implementados.
Barrera Intervencin
El problema detectado se refiere a un Fije metas progresivas de calidad, individuales y/o
procedimiento, tecnologa o prestacin grupales, en conjunto con los involucrados, que
nueva en el establecimiento. consideren los efectos de la curva de aprendizaje.
Utilice un formato carta Gantt o similar con las principales actividades a ejecutar.
33
Recuerde que se requerir un plazo mnimo entre la ejecucin de las actividades de mejora
y el momento en que podr comenzar a medir sus efectos.
d. Presupuesto
Detalle de costos asociados a las actividades a desarrollar.

34
V. Las medidas han sido adoptadas:
Cmo hacer el seguimiento y evaluar sus resultados?
Every quality improvement programme is an experiment.

Key messages
Tal como los procesos asistenciales, los programas de mejora de calidad deben incorporar
elementos de evaluacin de s mismos para monitorear su cumplimiento y efectividad:
a. Monitoreo y evaluacin de las actividades del plan 35

Es recomendable evaluar el desarrollo de los planes a lo largo de su ejecucin, verificando
el cumplimiento de las actividades programadas, de los plazos previstos y de los objetivos
intermedios fijados (por ej. Los objetivos educativos de una actividad de capacitacin).
Esta evaluacin debe realizarse teniendo en cuenta:
n El nivel de exposicin real a dichas intervenciones logrado entre los usuarios a

los que iban dirigidas (Se cumpli el plan previsto?, Participaron todos quienes
deban hacerlo?).
l Es posible que una intervencin potencialmente efectiva falle en obtener resultados
por una implementacin inadecuada o por falta de adherencia a ella entre los
usuarios a los que va dirigida.
n Las caractersticas de las intervenciones de mejora de calidad implementadas (tipo,

contenidos, frecuencia, intensidad) y las dificultades o fortalezas encontradas al
respecto.
l En general, por un criterio de costo-efectividad, los planes de mejora deben
procurar obtener los mximos efectos al menor costo, no obstante, el impacto
de las intervenciones muchas veces depende de la intensidad o duracin de las
mismas. La evaluacin del plan debe considerar si las intervenciones fueron de
intensidad suficiente para los objetivos fijados.
l La forma de ejecutar una intervencin: los evaluadores pueden detectar factores

que influyen negativa o positivamente y adecuar el plan en caso necesario.
n La experiencia del grupo expuesto a las intervenciones (Cual fue su percepcin?,
Cules fueron las dificultades observadas?).
El anlisis de los registros de actividades realizadas, as como encuestas y entrevistas

individuales o grupales permiten capturar esta informacin de manera simple.
La deteccin de problemas en cualquiera de estos niveles podra permitir corregir a tiempo

el plan para que cumpla los objetivos originales para los que fue diseado. Por ello, incluya
las actividades de monitoreo del plan desde su diseo y aplquelas prospectivamente.
b. Evaluacin del impacto del plan
La evaluacin del impacto final del plan de mejora debe realizarse utilizando los mismos
indicadores usados cuando se detect el problema de calidad, para asegurar comparaciones
vlidas.
Para planificar esta evaluacin es necesario considerar la duracin de la intervencin y

el plazo en que es razonable observar resultados despus de ella. En general, los efectos
pueden comenzar a medirse inmediatamente despus de haberse aplicado la intervencin.
Recuerde sin embargo que en este tipo de intervenciones los efectos pueden ser
inicialmente altos, pero fcilmente decaer o llegar a ser nulos con el tiempo.
La evaluacin de series de tiempo (mediciones repetidas) permite conocer el

36 comportamiento del indicador en el ms largo plazo.
Si tiene oportunidad, compare los resultados obtenidos con los de reas no intervenidas
que pudieran servir de controles. Ello le dar alguna referencia para interpretar mejor los
resultados, pero no tiene por objetivo aportar evidencia cientfica sobre la efectividad de
las intervenciones contempladas en el plan.
REFERENCIAS
Cabana M, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why Dont Physicians
Follow Clinical Practice Guidelines?: A Framework for Improvement JAMA 1999; 282(15):1458-
1465
Grol et.al, Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice:
observational study. BMJ 1998; 317:858-861.
Citado de: Walshe K, Freeman T. Effectiveness of quality improvement: learning from evaluations.
Qual Saf Health Care. 2002 Mar;11(1):85-7.
Hulscher ME, Laurant MG, Grol RP. Process evaluation on quality improvement interventions.
Qual Saf Health Care. 2003 Feb;12(1):40-6.
Ejemplo de Caso: Evaluacin pre-anestsica
Introduccin
El hospital X decide implantar un plan de mejora continua de las prcticas relacionadas

con la evaluacin preanestsica de los pacientes que ingresan para ciruga electiva.
Paso 1: Anlisis de condiciones mnimas que debe cumplir el sistema de gestin de calidad
del establecimiento para el proceso de evaluacin pre-anestsica.
Componente SI/NO
Existe un protocolo institucional de evaluacin pre-anestsica? SI
Los registros en uso permiten evaluar el proceso? SI
37
Se encuentra implementado un proceso de evaluacin del procedimiento de
SI
evaluacin pre-anestsica en el establecimiento?
Existe un profesional responsable designado? SI
Sus funciones se encuentran asignadas? SI
Se han documentado los resultados de la evaluacin del proceso? SI
Se constata que existen condiciones suficientes para evaluar el proceso.
Paso 2: La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad
De acuerdo a la revisin de fichas clnicas (una muestra aleatoria de 50 fichas de los ltimos
6 meses), la proporcin de pacientes sometidos a ciruga electiva con registro de visita
preanestsica alcanza slo el 65%.
El protocolo ha definido como umbral mnimo de cumplimiento un 90% de visitas en

general, y un 100% en pacientes mayores de 40 aos.
La muestra se considera representativa de la realidad y suficientemente precisa (bajo

margen de error muestral).
Paso 3: Identificacin de las causas que podran explicar el problema
Analizados los distintos factores que podran explicar la baja adherencia a la recomendacin
del protocolo en conjunto con los anestesilogos del hospital, se plantea que las causas
ms importantes seran:
n La falta de conocimiento del protocolo por parte de profesionales que se desempean
slo en rgimen de turnos, y no pertenecen al staff permanente de la institucin.
n Las visitas se encuentran asignadas al anestesilogo de turno, y el tiempo disponible

para ejecutar y registrar las visitas es insuficiente.
Paso 4: Disear y aplicar el plan de mejoras
A la luz de los antecedentes, el encargado de calidad del establecimiento elabora un plan

de mejora en los siguientes trminos:
a. Objetivos/resultados esperados
n Mejorar el grado de cumplimiento del proceso hasta los umbrales fijados en el

protocolo en un plazo de 6 meses.
b. Actividades
38 n Redistribucin de horas mdicas, en acuerdo con el jefe de anestesiologa, para

apoyar la ejecucin de las visitas.
n Asignar responsabilidades a la enfermera de turno para velar por el cumplimiento

del protocolo en los pacientes que ingresan para ciruga electiva, y coordinar
diariamente con el mdico de turno la ejecucin de las visitas.
n Retroalimentar al jefe de anestesiologa con los resultados de la evaluacin del

cumplimiento de las metas trimestralmente.
n Establecer un programa de induccin a los mdicos que no pertenecen al staff que

haga hincapi en el cumplimiento de las visitas preanestsicas.
Mes
Actividad
1 2 3 4 5 6
Redistribucin de horas mdicas
Asignacin de responsabilidades a
enfermera
Evaluacin del indicador y
retroalimentacin de resultados
Programa de induccin para mdicos
externos a la institucin
c. Presupuesto
Las medidas propuestas no implican mayor costo para el establecimiento.
Paso 5: Evaluacin del plan
n Se asigna al encargado de calidad el monitoreo de las actividades del plan.
n Se fija una reunin de evaluacin con el personal involucrado, para discutir los avances
y dificultades observadas para el cumplimiento de los objetivos a 3 meses de su puesta
en marcha. Las actividades se redefinirn en funcin de esta evaluacin en caso de ser
necesario.
n Evaluacin del nivel de cumplimiento del indicador a los 3 y 6 meses de la puesta en

marcha del plan.
39
40
ANEXO I
SNTESIS DE EVIDENCIA SOBRE METODOLOGAS E

INTERVENCIONES PARA EL DISEO Y APLICACIN DE
PLANES DE MEJORA DE CALIDAD EN ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD.
1. Mtodos de la revisin de la literatura

1.1 Fuentes y cobertura temporal de la bsqueda bibliogrfica
Fuentes: Medline, Lilacs, Database of Abstracts of Effectiveness (DARE), Health Technology
Assessment Database (HTA), Cochrane Database of Systematic reviews (CDSR).
Palabras clave: Quality of Health Care[MeSH/Descriptor de asunto], que incluye entre otros
los MeSH/Descriptores Advance Directive Adherence; Clinical Competence; Guideline
Adherence; Outcome and Process Assessment (Health Care); Peer Review, Health Care;
Program Evaluation; Quality Assurance, Health Care; Clinical Audit; Dental Audit; Medical
Audit; Nursing Audit; Guidelines as Topic; Total Quality Management; Quality Indicators, 41
Health Care; Medication Errors/prevention & control[MeSH]; Improve [truncado].
Cobertura temporal: Hasta Diciembre 2008
1.2 Criterios de inclusin

Temticos: Estudios en los que se haya evaluado la efectividad de intervenciones para la
mejora de calidad en la atencin de salud.
Metodolgicos (diseo de los estudios seleccionados): Fuentes secundarias (revisiones
sistemticas de la literatura).
1.3 Criterios de exclusin

Intervenciones organizativas complejas o aproximaciones originadas a partir de modelos
tericos de la industria: calidad total, reingeniera de sistemas, modelos de manejo integrado
de calidad (MBQA, EFQM/excelencia, Chronic Care Model), colaboraciones de mejora de
calidad (modelos anglosajones basados en la conformacin de equipos multidisciplinarios
de una organizacin o grupo de organizaciones, que anan fuerzas durante varios meses
trabajando de manera estrcuturada para mejorar su provisin de servicios), sistemas de
evaluacin de la organizacin.
n Intervenciones basadas en incentivos financieros.

n Intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos.
n Estrategias para la mejora en patologas especficas (por ejemplo, diabetes mellitus ,
hipertensin arterial )
1.4 Sntesis de resultados

Se confeccionaron tablas resumen de cada revisin, y una sntesis cualitativa final de los
hallazgos de la literatura disponible.
2. Resultados
Revisiones sistemticas sobre la efectividad de grupos generales de

intervenciones de mejora
Autor Intervencin Resultados

Araujo (2001) Intervenciones Los estudios sobre la efectividad de estas
utilizadas para intervenciones arrojan resultados heterogneos, pero
modificar las en general demuestran que las estrategias educativas
conductas clnicas pasivas y la distribucin pasiva de informacin no
son efectivas, y que s lo son en grado variable las
intervenciones en base a recordatorios, visitas en
terreno, auditora/retroalimentacin, y el uso de
lderes de opinin local.
Grimshaw (2004) Estrategias de 235 estudios que reportaron 309 comparaciones; 73%
diseminacn e evaluaron intervenciones multifactoriales. En general,
implementacin de la mayora demostr mejora de las prcticas. Las
guas clnicas. intervenciones individuales ms comunes incluyeron
recordatorios, diseminacin de material educativo, y
auditora y retroalimentacin. En las intervenciones
multifactoriales no se demostr asociacin entre el
42 nmero de componentes y el efecto, pero s una
tendencia. La mayora de los estudios us mediciones
de proceso como desenlace primario.
Siddiqi (2005) Intervenciones La auditora y retroalimentacin combinadas con
utilizadas para otras intervenciones fueron efectivas, al menos en el
modificar las corto plazo. Las intervenciones educativas fueron ms
conductas clnicas efectivas cuando estaban diseadas para responder
para llevar la evidencia a necesidades locales y barreras organizativas. La
a la prctica en pases evidencia sobre visitas en terreno, recordatorios, el
en desarrollo. uso de lderes de opinin local y medios de masas es
insuficiente. Los materiales educativos por si mismos
no producen cambio.
OBrien (2007) Visitas de extensin Se incluyeron 69 estudios con ms de 15 000
educativas, VEE (visitas profesionales. La diferencia de riesgos (DR) media
educativas en terreno) ajustada en el cumplimiento de la prctica deseada
fue del 5,6%. Hubo 18 comparaciones con resultados
continuos, con una mejora relativa promedio ajustada
del 21%. Hubo ocho ensayos (12 comparaciones) en
las que la intervencin inclua una VEE y se compar
con otro tipo de intervencin, en general auditora y
retroalimentacin. Las intervenciones que incluan VEE
parecieron ser ligeramente superiores a la auditora
y la retroalimentacin. No se demostr diferencias
consistentes entre visitas individuales y grupales.
PBrien (2000) Reuniones, cursos y Se incluyeron 32 estudios con un total de 36
talleres de educacin comparaciones. Los estudios incluan desde 13 hasta
continua 411 profesionales de la salud
(total N = 2.995) y se los consider de calidad
moderada o alta. Se observ una amplia variacin
en la complejidad de las conductas planificadas,
el cumplimiento inicial, las caractersticas de las
intervenciones y los resultados. Se registraron efectos
moderadamente importantes (todos estadsticamente
significativos) en seis de las 10 comparaciones de
talleres interactivos, y efectos limitados en las cuatro 43
restantes. Para las intervenciones que combinaban
talleres y presentaciones didcticas, se observaron
efectos moderadamente importantes en 12
comparaciones (once estadsticamente significativas)
y efectos limitados en siete. No se observaron
efectos estadsticamente significativos en siete
comparaciones de presentaciones didcticas.
Marinopoulos Educacin mdica Se incluyeron 136 estudios y 9 revisiones sistemticas.
(2007) continua (CME) La calidad general de la literatura fue baja, pero apoya
en general que la CME es efectiva en algn grado,
para alcanzar y mantener los objetivos estudiados,
incluyendo conocimientos (22 de 28 estudios),
actitudes (22 de 26), destrezas (12 de 15), prcticas (61
de 105), y desenlaces clnicos (14 de 33). Los medios
audiovisuales fueron ms efectivos que los impresos,
los multimediales fueron ms efectivos que los de
medio nico, y las exposiciones mltiples fueron
mejores que las exposiciones nicas. No se pudo
identificar caractersticas especficas de las actividades
que se asociaran a un mejor efecto. Basado en
revisiones previas, los mtodos de simulacin son
efectivos en el desarrollo de destrezas psicomotoras y
para ejecucin de procedimientos.
Jamtvedt (2006) Auditora y la Se incluyeron en total 118 estudios. En el anlisis
retroalimentacin primario se incluyeron 88 comparaciones de 72
(feedback) estudios que comparaban cualquier intervencin en
la que la auditora y la retroalimentacin (feedback)
era un componente comparado con ninguna
intervencin. En los resultados dicotmicos la
diferencia de riesgo ajustada del cumplimiento de
la prctica deseada vari de -0,16 (una disminucin
absoluta del 16% del cumplimiento) a 0,70 (un
aumento del 70% del cumplimiento) (mediana =
0,05) y la razn de riesgo ajustada vari de 0,71 a
18,3 (mediana = 1,08). En los resultados continuos el
cambio porcentual ajustado con relacin al control
vari de -0,10 (una disminucin absoluta del 10%
del cumplimiento) a 0,68 (un aumento del 68% del
cumplimiento) (mediana = 0,16). El cumplimiento bajo
al inicio de la prctica recomendada y la intensidad
mayor de la auditora y la retroalimentacin (feedback)
se asociaron con mayores razones de riesgo ajustadas
(mayor efectividad) en todos los estudios.
Doumit (2006) Lderes de opinin La diferencia de riesgos absoluta corregida de la
locales falta de cumplimiento con la prctica deseada
vari entre -6% (favorece el control) y +25% (lo que
44 favoreci la intervencin con lderes de opinin).
En trminos generales, la media de la diferencia de
riesgos corregida (DRC) fue 0,10; lo que represent
una disminucin absoluta de 10% en la falta de
cumplimiento en el grupo de intervencin.
Shaw (2005) Intervenciones Se incluyeron 15 estudios. Para la Comparacin 1 (una
dirigidas a superar intervencin adaptada para afrontar las barreras al
barreras identificadas cambio identificadas, comparada con la ausencia de
para el cambio intervencin o con intervenciones no adaptadas a las
barreras), no hubo coherencia en los resultados y el
tamao del efecto vari tanto entre como dentro de
los estudios.
Un anlisis de meta-regresin de un subconjunto
de estudios incluidos, mediante un enfoque clsico,
estim una OR combinada de 2,18 (IC del 95%:
1,09; 4,34), p = 0,026 favorable a las intervenciones
adaptadas. Sin embargo, con un modelo Bayesiano, la
meta-regresin result en una OR combinada de 2,27
(IC del 95%: 0,92; 4,75), que no fue estadsticamente
significativo.
Las intervenciones adaptadas para identificar
prospectivamente las barreras pueden mejorar
la atencin y los resultados de los pacientes. Sin
embargo, a partir de los estudios incluidos en esta
revisin, no fue posible determinar si las barreras
fueron vlidas, cules fueron las barreras ms
importantes, si se identificaron todas las barreras y si la
intervencin elegida las haba afrontado.
45
De acuerdo con la evidencia presentada en esta
revisin, la efectividad de las intervenciones
adaptadas es an incierta y se necesitan ensayos ms
rigurosos que incluyan la evaluacin de los procesos.
Es necesario que investigaciones adicionales aborden
explcitamente los temas de la identificacin y el
afrontamiento de las barreras.
Overeem (2007) Evaluacin de Los mtodos de evaluacin del desempeo incluyen:
desempeo individual pacientes simulados, observacin por video,
de los mdicos en su observacin directa, evaluacin por pares, auditora de
prctica diaria. fichas clnicas. La evaluacin por pares es el mtodo
ms factible en trminos de costo y tiempo. Su
efectividad no ha sido estudiada suficientemente.
Revisiones sistemticas sobre la efectividad de
intervenciones de mejora dirigidas a prcticas especficas.

Brouwer (2006) Intervenciones para Se incluyeron 12 estudios. Las intervenciones
mejorar la calidad del a menudo inolucraron algn tipo de
registro de datos. retroalimentacin individual, y en algunos casos
auditora, entrenamiento y reuniones informales, y
prcticamente todas tuvieron algn efecto positivo
(principalmente sobre el grado de completacin de
los registros).
Smith Atencin compartida La mayora de los estudios analizaron intervenciones
en el punto de enlace multifacticas complejas y fueron de duracin
entre la atencin relativamente corta. Los resultados fueron variados.
primaria y especializada En general no hubo mejoras consistentes.
en el tratamiento de
enfermedades crnicas
(participacin conjunta
de los mdicos de la
atencin primaria y
la especializada en la
prestacin planificada
de la atencin mdica, a
46 los cuales se les brinda
un intercambio de
informacin mejorado
que va ms all de
las comunicaciones
habituales de alta y
referencia).
Grimshaw Intervenciones para Se incluyeron 17 estudios, con 23 comparaciones
mejorar las derivaciones distintas. Nueve estudios (14 comparaciones)
de pacientes evaluaron intervenciones de formacin de
ambulatorios desde la profesionales. Estrategias inefectivas incluidas:
atencin primaria a la difusin pasiva de directrices locales sobre
atencin secundaria derivacin (dos estudios), informacin sobre las
tasas de derivacin (un estudio) y discusin con un
asesor mdico independiente (un estudio).
Generalmente, las estrategias efectivas consistan

en la difusin de directrices con hojas sobre
derivacin estructuradas (cuatro de cinco estudios)
y la participacin de especialistas en actividades
formativas (dos de tres estudios). Tres estudios
evaluaron intervenciones organizativas (pacientes
atendidos por mdicos de familia en comparacin
con mdicos internistas generales; adscripcin de
un fisioterapeuta a los consultorios de medicina
general; y el requisito de una segunda opinin
interna previa a la derivacin), y todas ellas
resultaron eficaces. Existe un escaso nmero de
evaluaciones rigurosas sobre los que basar las
decisiones. Las intervenciones de formacin locales
activas que involucran a especialistas de atencin 47
secundaria y las hojas de directrices estructuradas
sobre derivacin son las nicas intervenciones
que muestran una repercusin en las tasas de
derivacin, segn la evidencia actual. Los efectos
de una segunda opinin interna y otras alternativas
intermedias situadas en la atencin primaria para la
derivacin de pacientes ambulatorios se muestran
prometedoras.
Gould Intervenciones para Dos estudios cumplieron los criterios de la revisin.
mejorar el cumplimiento En uno se inform un aumento estadsticamente
de la higiene de las significativo del lavado de manos hasta cuatro
manos en la atencin al meses despus de la intervencin. En el otro,
paciente basado en sesiones educativas aisladas, no aument
el cumplimiento de la higiene de las manos
despus de la intervencin.
Gammon Intervenciones para 13 estudios. El cumplimiento mejora con
mejorar el cumplimiento intervenciones estructuradas. La evidencia no
de precauciones informa sobre la duracin de los efectos.
universales/estndar de
control de infecciones
Chaillet Estrategias para reducir El efecto combinado de los 10 estudios incluidos
la tasa de cesreas mostr efectos favorables (RR=0.81 [0.75, 0.87]). La
auditora y retroalimentacin(RR=0.87 [0.81, 0.93]),
y las estrategias multifacticas (RR=0.73 [0.68, 0.79])
fueron efectivas para reducir la tasa de cesrea. Las
estrategias basadas en el manejo activo del parto
exhibieron resultados mixtos.
Walton (2000) Sistemas informticos de Se incluyeron quince ensayos con 1229 pacientes.
apoyo a la dosificacin Los medicamentos utilizados fueron: teofilina,
de medicamentos warfarina, heparina, aminoglucsidos, nitroprusiato,
para mejorar la prctica lignocana, oxitocina, fentanil y midazolam. Las
de prescripcin intervenciones se dirigan especialmente a mdicos
en mbitos hospitalarios. El apoyo informtico para
la dosificacin de medicamentos report beneficios
significativos al reducir:
1. El tiempo necesario para lograr un control
teraputico (diferencia estandarizada de promedios
-0.44, IC del 95% -0.70 a -0.17);
2. Los niveles txicos del medicamento (diferencia
de riesgos -0.12, IC del 95% -0.24 a -0.01);
3. Las reacciones adversas (diferencia de riesgos
-0.06, IC del 95% -0.12 a 0.00);
4. La duracin de la hospitalizacin (diferencia
48 estandarizada de promedios -0.32, IC del 95% -0.60
a -0.04).
Hubo una tendencia hacia un uso de dosis ms altas
de los medicamentos con el recurso de sistemas
informticos.
McGaughey Sistemas de extensin y Se incluyeron dos ensayos aleatorizados por
(2007) aviso temprano para la conglomerados, uno sobre 23 hospitales en
prevencin del Australia y otro sobre 16 salas en Reino Unido. En el
ingreso a cuidados ensayo australiano no se encontr diferencias en la
intensivos y muerte de incidencia de paros cardacos inesperados, muertes
adultos gravemente inesperadas e ingresos a la UCI no planificado. El
enfermos ingresados en ensayo realizado en el Reino Unido hall que los
sala general del hospital. servicios de extensin redujeron la mortalidad
Incluyen hospitalaria (OR corregido 0,52 IC del 95%: 0,32 a
la introduccin de 0,85) en comparacin con el grupo control.
un Sistema de Aviso
Temprano (EWS, por sus
siglas en ingls, early
warning system) para
registrar las
variables fisiolgicas,
el entrenamiento del
personal del hospital
para reconocer los
signos o la creacin de
equipos especiales
para responder a las
llamadas de un paciente
que se agrava. 49
50
ANEXO II
COMPONENTES ESTRUCTURALES ESPECIFICOS DEL

SISTEMA DE CALIDAD
1. mbito: respeto a la dignidad del paciente
AREA COMPONENTE SI/NO/NA

Definicin de derechos Carta de Derechos, Declaracin de Derechos o
explcitos similar.
Gestin de reclamos Manual de procedimientos institucional.
Gestin de reclamos Libros de reclamos, buzones u otros.
51
Evaluacin del respeto de los
Manual de procedimientos institucional.
derechos de los pacientes
Consentimiento informado Manual de procedimientos institucional.
Sistema de registro: Formatos de consentimiento
Consentimiento informado especficos para cirugas mayores, procedimientos
endoscpicos, de hemodinamia e imagenologa.
Aprobacin tica de
investigaciones en seres Comit de tica (propio o externo)
humanos
Aprobacin tica de
investigaciones en seres Manual de procedimientos institucional.
humanos
Regulacin de actividades
Convenio docente asistencial.
docentes de pre-grado
Regulacin y control de
Reglamento / manual de procedimientos.
actividades de pre-grado
Evaluacin de situaciones
relevantes desde el punto de Comit de tica (propio o externo).
vista tico
Evaluacin de situaciones
relevantes desde el punto de Manual de procedimientos institucional.
vista tico
2. mbito gestin de la calidad

Programa de mejora continua de la Poltica de calidad de la Institucin
calidad institucional. (documento oficial).
Programa de mejora continua de la Profesional responsable con horas
calidad institucional. asignadas y descripcin de funciones.
Programa de mejora continua de la
Programa de trabajo.
calidad institucional.
Profesional designado en cada uno de los
Actividades de Mejora de la calidad en
servicios clnicos y de apoyo, y funciones
Unidades Clnicas y de Apoyo
asignadas.
Metas de calidad anual de cada unidad
Actividades de Mejora de la calidad en
(relacionadas con la seguridad de
Unidades Clnicas y de Apoyo
los pacientes)
3. mbito gestin clinica

Evaluacin pre-anestsica Protocolo institucional.
Procedimientos de enfermera Manuales de procedimientos institucionales.
Evaluacin y manejo del dolor agudo Manual de procedimientos institucional.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada Protocolos institucionales.
Criterios de ingreso y egreso a UPC Protocolo institucional.
52 Criterios de indicacin de cesrea Protocolo institucional.
Criterios de indicacin de transfusin Protocolo institucional.
Atencin de pacientes oncolgicos Comit Oncolgico (propio o externo)
Contencin fsica de pacientes en
agitacin psicomotora.
Criterios de ingreso, egreso y derivacin
Protocolo institucional.
de pacientes con intento de suicidio.
Registro, rotulacin, traslado y recepcin
de biopsias.
Identificacin del paciente Manual de procedimientos institucional.
Uso de anticoagulantes orales Protocolo institucional.
Prevencin de eventos adversos asociados
Protocolos institucionales.
a procesos quirrgicos.
Prevencin de eventos adversos asociados
a procesos asistenciales: errores de Protocolos institucionales.
medicacin, cadas, lceras por presin.
Programa de vigilancia de eventos
adversos
Programa de vigilancia de eventos
Sistema de registro.
adversos
Programa de Prevencin y Control de IIH Comit de Infecciones intrahospitalarias.
Sistema de vigilancia de IIH: Manual de
Programa de Prevencin y Control de IIH
procedimientos institucional.
Supervisin de prcticas de prevencin de
Programa de Prevencin y Control de IIH
IIH: Protocolos institucionales.
4. mbito acceso, oportunidad y continuidad de la atencin

Alerta y organizacin de la
atencin de emergencias con
riesgo vital dentro
de la institucin.
Priorizacin de la atencin de
urgencia
Notificacin de situaciones
de riesgo, detectadas por
exmenes de Anatoma Manual de procedimientos institucional.
Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa.
Derivacin de los pacientes
que presentan urgencias que
exceden capacidad de
resolucin del establecimiento.
Entrega de turnos. Manual de procedimientos institucional.
Sistema de registros de entrega de turno de
Entrega de turnos.
enfermeras, matronas y mdicos.
5. mbito competencias del recurso humano

Habilitacin de mdicos y Certificados de ttulo o constancia de inclusin en
cirujanos dentistas registro nacional. 53
Habilitacin de tcnicos y
Certificados de ttulo.
profesionales
Especialidad de mdicos y Certificados de especialidad o constancia de
cirujanos dentistas inclusin en registro nacional.
Documento institucional que describe el
Induccin de personal nuevo.
programa de induccin.
Orientacin de personal nuevo.
programa de orientacin.
Capacitacin en prevencin y
control de IIH y reanimacin
programa de capacitacin.
cardiopulmonar.
Control de riesgos por
exposiciones en el personal.
Accidentes laborales con
material contaminado con
fluidos de riesgo y
sustancias peligrosas
(antineoplsicos, materiales
radioactivos).
Accidentes laborales con
material contaminado con
fluidos de riesgo y
Sistema de registro.
sustancias peligrosas
(antineoplsicos, materiales
radioactivos).
Vacunacin del personal Protocolo institucional.
6. mbito registros
Sistema de ficha clnica Manual de procedimientos institucional.
Sistema estandarizado de
registros clnicos.
Formatos de registro especficos para ingreso

Sistema estandarizado de mdico, protocolo operatorio, protocolo de
registros clnicos. anestesia, epicrisis, interconsultas, atencin de
urgencia, atencin de enfermera.
Informes al paciente de
prestaciones realizadas e Manual de procedimientos institucional.
indicaciones de seguimiento.
Entrega, recepcin y
conservacin de fichas clnicas.
54 7. mbito seguridad del equipamiento
Adquisicin de equipamiento. Manual de procedimientos institucional.
Seguimiento de vida til de

equipamiento crtico.
Mantenimiento preventivo
Documento institucional que describe el programa
de equipos crticos para la
de mantenimiento preventivo.
seguridad de los pacientes.
Documento institucional que describe el programa
de equipos relevantes en las
de mantenimiento preventivo.
unidades de apoyo.
contratado con empresas Convenios / contratos.
externas.
Definicin local de personas

autorizadas para operacin de
equipamiento relevante para la
seguridad de los pacientes.
8. mbito seguridad de las instalaciones

Documento institucional que describe el plan de
Prevencin de incendios.
prevencin.
Evacuacin frente a accidentes Documento institucional que describe el plan de
o siniestros. evacuacin.
Vas de evacuacin Sealtica en lugares previstos.
Mantenimiento preventivo de
instalaciones relevantes para Documento institucional que describe el
la seguridad de pacientes y programa de mantenimiento preventivo.
pblico
Plan de contingencia en caso
Documento institucional que describe el plan de
de interrupcin del suministro
contingencia.
elctrico y de agua potable.
9. mbito servicios de apoyo

Convenios de compra de prestaciones a terceros
Laboratorio clnico
acreditados.
Manuales de procedimientos sobre procesos de 55
Laboratorio clnico
etapa pre-analtica.
Formularios para entrega de informacin a
Laboratorio clnico
pacientes ambulatorios en etapa pre-analtica.
Manuales de procedimientos sobre procesos de
Laboratorio clnico
etapas analtica y post-analtica.
Laboratorio clnico Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del
laboratorio
Laboratorio clnico Manual de procedimientos de bioseguridad.
Convenios de compra de preparados
Farmacia antineoplsicos y/o frmulas de nutricin
parenteral a terceros acreditados.
Farmacia Comit de Farmacia
Manual de procedimientos sobre adquisicin de
Farmacia
medicamentos e insumos
Manual de procedimientos sobre Stock mnimo
Farmacia de medicamentos e insumos en unidades de
pacientes de mayor riesgo
Manual de procedimientos sobre rotulacin,
envasado, despacho, eliminacin, y reposicin de
Farmacia
stock mnimo de medicamentos e insumos en la
unidad.
Manual de procedimientos de farmacia que se
Farmacia
ejecutan en las unidades clnicas.
Manual de procedimientos sobre preparacin,
Farmacia almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos.
Manual de procedimientos sobre elaboracin,
Farmacia almacenamiento y dispensacin de frmulas de
nutricin parenteral
Esterilizacin
acreditados.
Esterilizacin Esterilizacin centralizada
Esterilizacin Manual de procedimientos de esterilizacin
Manual de procedimientos sobre almacenamiento
Esterilizacin
de material estril
Manual de procedimientos de desinfeccin de alto
Esterilizacin
nivel
Transporte de pacientes
acreditados.
Transporte de pacientes Manual de procedimientos de transporte
Sistemas de fijacin y disposicin de pacientes
Transporte de pacientes y equipamiento de soporte en condiciones
operativas.
Transporte de pacientes Revisiones tcnicas vigentes
Dilisis
acreditados.
56 Manual de procedimientos de hemodilisis y
Dilisis
peritoneodilisis
Protocolos de prevencin de infecciones en
Dilisis
hemodilisis y peritoneodilisis.
Dilisis programa de control de calidad del agua tratada
para hemodilisis
Radioterapia
acreditados.
Radioterapia Protocolos de radioterapia.
Documento institucional que describe
Radioterapia el programa de control de calidad de los
procedimientos de radioterapia.
Manual de procedimientos sobre las solicitudes de
Radioterapia tratamiento, indicaciones a los pacientes y sistema
de registro de radioterapia.
Anatoma patolgica
acreditados.
Anatoma patolgica
etapa pre-analtica.
Anatoma patolgica
etapas analtica y post-analtica.
Manual de procedimientos de condiciones de
Anatoma patolgica
bioseguridad.
Quimioterapia
acreditados.
Protocolos de tratamiento de quimioterapia y
Quimioterapia
sistema de registro
Manual de procedimientos de atencin en
Quimioterapia
quimioterapia y vigilancia de Infecciones
Imagenologa
acreditados.
Manual de procedimientos imagenolgicos de
Imagenologa
riesgo.
Manual de procedimientos sobre solicitud de
Imagenologa exmenes e indicaciones para los pacientes en
procedimientos imagenolgicos.
Kinesioterapia y rehabilitacin
acreditados.
Manual de procedimientos para las atenciones de
kinesioterapia respiratoria
Protocolo sobre contraindicaciones para ejecucin
de procedimientos especficos
y prevencin de eventos adversos relacionados
con la rehabilitacin kinsica
Medicina transfusional
acreditados.
Programa de control de calidad y manuales de 57
Medicina transfusional procedimientos relacionados con el proceso de
transfusin.
Sistema de registro para la trazabilidad de los
Medicina transfusional componentes sanguneos durante el proceso de
transfusin.
Programa de control de calidad y manuales de
Atencin de donantes procedimientos relacionados con el proceso de
donacin.
Atencin de donantes componentes sanguneos durante el proceso de
donacin.
Centro de sangre
acreditados.
Programa de control de calidad y manuales de
Centro de sangre procedimientos relacionados con el proceso de
produccin.
Centro de sangre Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del
Centro de sangre.

Centro de sangre componentes sanguneos durante el proceso de
produccin.
58
ANEXO III
EVALUACION DE PROCESOS ESPECIFICOS DEL SISTEMA DE

GESTION DE CALIDAD
1. mbito: respeto a la dignidad del paciente
AREA PROCESOS A EVALUAR SI/NO/NA

Gestin de Reclamos Situacin global de los reclamos, considerando al
menos: evaluacin por reas, causas principales y
oportunidad de respuesta.
Respeto de los derechos de Cumplimiento del respeto a los derechos de los
los pacientes pacientes (Carta de Derechos), considerando
la percepcin de stos y de los dems usuarios
(encuestas u otros).
Regulacin y control de Supervisin de las prcticas clnicas relevantes
actividades de pre-grado ejecutadas por los alumnos. 59
2. mbito gestin de la calidad

Mejora continua de la Desempeo anual de los aspectos ms relevantes
calidad institucional. relacionados con la seguridad de los pacientes.
3. mbito gestin clinica

Evaluacin de las prcticas Procedimiento de evaluacin pre-anestsica, para
clnicas. anestesias generales y regionales.
Evaluacin de las prcticas Procedimientos de enfermera:
clnicas. 1. Instalacin de catter urinario
2. Manejo de pacientes en ventilacin mecnica
3. Manejo de traqueotoma y tubo endotraqueal
4. Manejo de vas venosas perifricas y centrales
5. Administracin de medicamentos EV
6. Inmunizaciones y manejo de cadena de fro
7. Curaciones complejas (en establecimientos de
atencin abierta)
Evaluacin de las prcticas Manejo del dolor agudo en pacientes post-operados.
clnicas.
Evaluacin de las prcticas Prcticas de reanimacin cardiopulmonar bsica (en
clnicas. establecimientos de atencin abierta) y avanzada.
Evaluacin de las prcticas Cumplimiento de los criterios de ingreso y egreso a
clnicas. UPC.
Evaluacin de las prcticas Cumplimiento de los criterios de indicacin de
clnicas. cesrea.
Evaluacin de las prcticas Cumplimiento de los criterios de indicacin de

clnicas. transfusin, considerando tipo de hemocomponente
y nmero de unidades.
Evaluacin de las prcticas Adopcin de decisiones de tratamiento oncolgico:

clnicas. funcionamiento del Comit Oncolgico.
Evaluacin de las prcticas Prcticas de contencin fsica de pacientes con
clnicas. agitacin psicomotora.
Evaluacin de las prcticas Cumplimiento de los criterios de ingreso, egreso y
clnicas. derivacin de pacientes con intento de suicidio.
Evaluacin de las prcticas Procedimientos de registro, rotulacin, traslado y
60 clnicas. recepcin de biopsias.
Evaluacin de las prcticas Prcticas de identificacin del paciente en:
clnicas. 1. Recin nacidos
2. Pacientes peditricos
3. Pacientes con compromiso de conciencia
4. Pacientes que ingresan a pabelln
Evaluacin de las prcticas Prcticas de uso de anticoagulantes orales.
clnicas.
Prevencin y vigilancia de Actividades de prevencin de eventos adversos
eventos adversos asociados asociados a la ciruga:
a la atencin. 1. Ciruga en paciente equivocado
2. Ciruga del lado equivocado
3. Error del tipo de ciruga
4. Cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico
Prevencin y vigilancia de Actividades de prevencin de eventos adversos

eventos adversos asociados asociados a la atencin clnica:
a la atencin. 1. Errores de medicacin
2. Cadas
3. Ulceras por presin
Prevencin y vigilancia de Operacin del sistema de vigilancia de eventos

eventos adversos asociados adversos asociados a la atencin, y del anlisis de
a la atencin. eventos centinela.
Prevencin y Control Funcionamiento del Comit de Infecciones
de Infecciones Intrahospitalarias y periodicidad de las reuniones.
Intrahospitalarias.
Prevencin y Control Vigilancia activa de Infecciones Intrahospitalarias de
de Infecciones acuerdo con la normativa nacional.
Intrahospitalarias.
Actividades de supervisin de prcticas de
prevencin de IIH:
1. Precauciones estndar
Prevencin y Control 2. Aislamientos
de Infecciones 3. Prevencin de infeccin de herida operatoria
Intrahospitalarias. 4. Prevencin de endometritis
5. Prevencin de infecciones asociadas al uso de
catteres vasculares y catter urinario permanente
6. Uso de antispticos y desinfectantes.
4. mbito acceso, oportunidad y continuidad de la atencin

Priorizacin de la atencin Operacin del sistema de categorizacin de pacientes
de urgencia. en la unidad de emergencia.
Situaciones de riesgo 61
detectadas a travs de
Operacin del sistema de notificacin de resultados
exmenes de Anatoma
crticos de riesgo.
Patolgica, Laboratorio e
Imagenologa.
Entrega de turnos en las Procedimientos de entrega de turnos de enfermeras,
unidades clnicas matronas y mdicos.
5. mbito competencias del recurso humano

Induccin de personal Ejecucin de las actividades de induccin del
nuevo. personal que ingresa a la institucin.
Ejecucin de las actividades de orientacin de
Orientacin de personal
mdicos, matronas, enfermeras y tcnicos
nuevo.
paramdicos que ingresan a la institucin.
Capacitacin del personal
en prevencin y control
Ejecucin de las actividades de capacitacin en IIH y
de infecciones (IIH) y
RCP.
reanimacin
cardiopulmonar (RCP).
Ejecucin de las actividades de control de riesgos a
exposiciones:
1. Dosimetra en personal que participa en
procedimientos imagenolgicos
Salud del personal. 2. Dosimetra en personal de radioterapia
3. Examen de salud en personal involucrado en la
manipulacin de drogas antineoplsicas
4. Exposicin a gases en Esterilizacin y Anatoma
Patolgica
Situacin global de los accidentes
ocurridos en el personal con material contaminado
Salud del personal. con fluidos de riesgo o sustancias peligrosas
(antineoplsicos, materiales radioactivos) y de las
decisiones adoptadas al respecto.
Salud del personal. Aplicacin de las normas de vacunacin del personal.
6. mbito registros
62
Cumplimiento de condiciones de legibilidad y

Registros clnicos contenidos mnimos de protocolos operatorios y
epicrisis.
Cumplimiento de los procedimientos de entrega y

contenidos de informes al paciente tras:
1. Alta hospitalaria
Informes de prestaciones 2. Alta de tratamiento de radioterapia y/o
e indicaciones de quimioterapia
seguimiento al paciente. 3. Atencin de urgencia
4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
ambulatorios
5. Ciruga mayor ambulatoria
Aplicacin de los procedimientos establecidos para

Entrega, recepcin y evitar prdidas, mantener la integridad de los registros
conservacin de fichas y su confidencialidad (sistema de registro de entrega y
recepcin de fichas).
7. mbito seguridad del equipamiento
Cumplimiento de la participacin del personal
Adquisicin de
tcnico y usuarios en la compra del
equipamiento
equipamiento
Vida til y reposicin del
Evaluacin anual de las necesidades de reposicin del
equipamiento crtico para la
equipamiento crtico.
seguridad de los usuarios.
Ejecucin del plan de mantenimiento preventivo de:
1. Equipos de monitorizacin hemodinmica y de
Mantenimiento preventivo parmetros vitales
de los equipos crticos 2. Monitores desfibriladores
para la seguridad de los 3. Ventiladores fijos y de transporte
pacientes. 4. Mquinas de anestesia
5. Ambulancias de urgencia
6. Incubadoras
Ejecucin del plan de mantenimiento preventivo de:
1. Autoclaves
2. Campanas de flujo laminar
3. Contadores hematolgicos
4. Equipos de electrolitos y gases
5. Analizadores de Qumica Clnica
Mantenimiento preventivo 6. Equipos automatizados para Microbiologa,
de equipos relevantes de Hormonas e Inmunologa
Unidades de Apoyo. 7. Microscopios de fluorescencia
8. Lectores de ELISA 63
9. Refrigeradores y congeladores para sangre y
hemoderivados
10. Equipos de dilisis y tratamiento de agua
11. Equipos de imagenologa
12. Equipos de radioterapia
8. mbito seguridad de las instalaciones

Ejecucin de actividades de prevencin de riesgos de
incendio:
1. Vigencia informe de bomberos (quinquenal)
2. Vigencia recarga de extintores
Prevencin de incendios
3. Estado/accesibilidad red seca y hmeda
4. Mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y
sistemas automatizados de mitigacin de
incendios.
Evacuacin frente a
Ejecucin de simulacros anuales de evacuacin.
accidentes o siniestros
Evacuacin frente a Revisin y mantenimiento del estado de la sealtica
accidentes o siniestros de vas de evacuacin del establecimiento.
Ejecucin de los planes de mantenimiento preventivo
de:
1. Ascensores
Mantenimiento preventivo 2. Calderas
de instalaciones 3. Sistema de aspiracin y gases clnicos
4. Techumbre
5. Sistemas de climatizacin para reas clnicas
relevantes.
Ejecucin de los planes de mantenimiento preventivo
Suministro elctrico y de de los sistemas de iluminacin de emergencia,
agua potable. y de provisin de agua de emergencia (plan de
contingencia por interrupcin de suministro).
9. mbito servicios de apoyo

Cumplimiento de procedimientos de la etapa pre-
analtica:
1. Instrucciones de preparacin del paciente
2. Toma de muestras
Laboratorio clnico
3. Rotulacin de las muestras
4. Conservacin de las muestras
64 5. Traslado de las muestras
6. Criterios de rechazo de muestras
Cumplimiento de procedimientos de las etapas
analtica y post analtica:
Laboratorio clnico 1. Cumplimiento protocolos de control de calidad
internos
2. Tiempos de respuesta de exmenes.
Evaluacin y mejora del cumplimiento de requisitos
Laboratorio clnico establecidos en el Programa de Control de Calidad
Externo.
Cumplimiento de procedimientos de la unidad de
farmacia:
1. Rotulacin de medicamentos
2. Envasado de medicamentos e insumos
Farmacia
3. Despacho de medicamentos e insumos
4. Eliminacin de medicamentos expirados, en mal
estado o mal rotulados
5. Reposicin de stock mnimo de la unidad
Cumplimiento de procedimientos relacionados con
farmacia en las unidades clnicas:
1. Almacenamiento y conservacin.
2. Formato de prescripciones.
Farmacia
3. Solicitudes y devolucin de medicamentos e
insumos desde unidades clnicas.
4. Notificacin de reacciones adversas a
medicamentos.
Cumplimiento de procedimientos de preparacin,
Farmacia almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos.
Cumplimiento de los procedimientos de elaboracin,
Farmacia almacenamiento y dispensacin de frmulas de
nutricin parenteral.
Cumplimiento de los procedimientos de esterilizacin
considerados ms relevantes por el prestador, de
entre los siguientes:
1. Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin
utilizados segn los tipos de material.
2. Transporte de material contaminado.
3. Recepcin de material esterilizado fuera de la
Esterilizacin
institucin.
4. Recepcin de materiales a ser esterilizados.
5. Lavado y secado
6. Inspeccin y preparacin
7. Operacin de equipos de esterilizacin
8. Distribucin
9. Controles de calidad
Cumplimiento de los procedimientos de
Esterilizacin
almacenamiento de material estril.
Cumplimiento de los procedimientos de desinfeccin
Esterilizacin
de alto nivel.
Cumplimiento de: 65
1. Los procedimientos de entrega de pacientes al
centro receptor
Transporte de pacientes 2. Las condiciones de operacin del equipamiento de
soporte
3. Las condiciones operativas de los mviles
4. La seleccin del tipo de mvil
Cumplimiento de los procedimientos de hemodilisis
Dilisis
y peritoneodilisis.
Cumplimiento de los procedimientos relacionados
con:
1. Manejo de pacientes con infecciones virales
Dilisis
2. Reutilizacin de dializadores y lneas
3. Desinfeccin de monitores
4. Manejo de accesos vasculares
Cumplimiento del programa de control de calidad del
agua tratada para hemodilisis:
Dilisis
1. Mediciones de la calidad del agua tratada
2. Controles externos qumicos y microbiolgicos.
Cumplimiento de protocolos de radioterapia:
1. Planificacin
2. Simulacin
Radioterapia
3. Tratamientos (teleterapia, braquiterapia)
4. Prevencin, manejo y vigilancia de eventos adversos
Ejecucin de actividades de control de calidad de
radioterapia:
1. Aseguramiento de dosis y dems condiciones fsicas
relevantes de los tratamientos
Radioterapia 2. Posicionamiento de pacientes
3. Sistemas de seguridad de recintos: alarmas, control
de accesos
4. Manejo, almacenamiento y eliminacin de
desechos radioactivos
Cumplimiento de los procedimientos de la etapa pre-
analtica:
1. Solicitudes de estudio anatomopatolgico
Anatoma patolgica 2. Obtencin de muestras
3. Rotulacin de las muestras
4. Conservacin y traslado de muestras
5. Criterios de rechazo de muestras
Cumplimiento de los procedimientos de las etapas
analtica y post analtica:
1. Cumplimiento protocolos de control de calidad
internos
Anatoma patolgica
2. Plazos de entrega de resultados
3. Procedimientos de respaldo de los informes y
muestras procesadas.
66 Aplicacin de protocolos de tratamiento y

Quimioterapia procedimientos de registro
Cumplimiento de procedimientos relativos a:

1. Administracin de antineoplsicos.
2. Disposicin y eliminacin de desechos de
Quimioterapia antineoplsicos y residuos contaminados.
3. Prevencin y vigilancia de infecciones asociadas a
catteres centrales.
Aplicacin de los procedimientos de prevencin de

eventos adversos asociados al uso de:
Imagenologa 1. Medios de contraste endovenosos.
2. Sedacin o anestesia.
Aplicacin de los procedimientos relacionados con:
1. Requisitos que deben cumplir las solicitudes de
Imagenologa exmenes.
2. Indicaciones que deben entregarse a los pacientes
antes y/o despus de los procedimientos.
Cumplimiento de:
1. Requisitos de preparacin del paciente previo a
Kinesioterapia y la ejecucin de procedimientos de kinesioterapia
Rehabilitacin respiratoria.
2. Criterios de contraindicacin para la ejecucin de
procedimientos especficos.
Aplicacin de procedimientos relacionados con:
1. Determinacin de grupos A, B 0 y Rh - D y
deteccin de anticuerpos irregulares
2. Eliminacin de hemocomponentes no aptos para
transfusin
3. Condiciones de almacenamiento y transporte de
Medicina Transfusional componentes sanguneos
4. Gestin del stock
5. Estudios de compatibilidad donante/paciente
6. Control A, B, 0 y Rh D pretransfusional
7. Administracin de transfusiones
8. Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las
transfusiones.
Aplicacin de los procedimientos de registro

Medicina Transfusional para asegurar la trazabilidad de los componentes
sanguneos durante el proceso de transfusin.

para asegurar la trazabilidad de los componentes
Atencin de donantes
sanguneos durante el proceso de donacin.
Aplicacin de procedimientos relacionados con los

procesos productivos del centro:
1. Preparacin de hemocomponentes
2. Eliminacin de bolsas de sangre y 67
hemocomponentes no aptos
3. Calificacin microbiolgica de unidades donadas
Centro de Sangre
4. Calificacin inmunohematolgica de unidades
donadas
5. Liberacin y etiquetado de unidades producidas
6. Almacenamiento y gestin de stock
7. Transporte de hemocomponentes
Evaluacin y mejora del cumplimiento de requisitos

Centro de Sangre establecidos en el Programa de Control de Calidad
Externo.

Centro de Sangre para asegurar la trazabilidad de los componentes
sanguneos durante el proceso de produccin.
68
SERIE CUADERNOS DE REDES N 23

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SERIE CUADERNOS DE REDES N 23

Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a

I. Anticipar los problemas: Condiciones mnimas que debe cumplir el sistema

II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad:

V. Las medidas han sido adoptadas:

ANEXO 1: Sntesis de evidencia sobre metodologas e intervenciones para el diseo

El Ministerio de Salud, tiene la responsabilidad de generar estndares de evaluacin que

2.1 Sintetizar la mejor evidencia existente sobre metodologas, herramientas e

Su aplicacin debiera servir a la operacin rutinaria de los sistemas de gestin de calidad,

Orientar a los profesionales de los Servicios de Salud en:

n El diseo, implementacin y evaluacin de planes de mejora, en los mbitos donde la

Usuarios a los que est dirigida la gua:

mbitos de aplicacin de la Gua:

n Los resultados de una auditora sistemtica de procesos o resultados (evaluacin peridica y

n La notificacin de un evento centinela, por ejemplo:

Sin perjuicio de lo anterior, se entregan tambin recomendaciones sobre cmo anticipar

n Resultados clnicos adversos prevenibles

Por su parte los planes de mejora pueden abarcar, entre otras:

n Acciones sobre la organizacin o en la gestin de procesos, por ejemplo:

n Modificaciones / mejoras estructurales, por ejemplo:

Aspectos excludos de la gua:

La gua aunque no aborda soluciones tcnicas de problemas especficos, aporta

n La no disponibilidad de un sistema de registro donde corresponde que exista

II. La evaluacin sugiere la existencia de un problema de calidad: Interprete correctamente

V. Las medidas han sido adoptadas: Planifique el seguimiento y evaluacin de resultado

En las pginas siguientes abordaremos cada una de estas etapas en detalle.

Cules son stos? En anexos 2 y 3 se entrega un listado de componentes especficos,

A. COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA DE CALIDAD

d. Manuales de procedimientos, protocolos, planes y programas institucionales de

n Verificar que la difusin y/o grado de conocimiento del documento es apropiado.

NOTA: Si bien conceptualmente pueden establecerse diferencias entre un protocolo y un

n Por sistema de registro se entiende: un conjunto de instrumentos estandarizados para

n Se refiere a la existencia de estructuras o modelos de organizacin especficos, por

n Deben constar por escrito en documento institucional.

B. EVALUACION DE PROCESOS DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

1. Todas las actividades de evaluacin y mejora contempladas en el sistema de calidad

2. Las actividades de evaluacin consisten, por lo general, en mediciones sistemticas,

3. Las actividades de evaluacin llevan implcito el diseo y aplicacin de intervenciones

4. Es importante que la institucin analice crticamente la pertinencia de las evaluaciones

5. Las actividades de evaluacin, sus resultados y conclusiones, as como las acciones

A. Consideraciones generales sobre el uso de indicadores

Existen 2 tipos bsicos de indicadores que deber usted interpretar: indicadores de

Los indicadores de calidad pueden definirse como parmetros medibles, definidos en 15

n Documentar calidad de los procesos, y evaluar su tendencia

n Documentar resultados, y compararlos con patrones de referencia o evaluar su

Entre los tipos de indicadores utilizados existen a su vez:

Indicadores basados en proporciones o de datos agregados: Constituyen la mayora.

Expresan en qu proporcin o porcentaje de casos la actividad se realiz conforme al

16 l Proporcin de pacientes encuestados que refiere haber percibido un adecuado respeto

ii. Indicadores de resultado

Tienen aplicacin fundamentalmente en las evaluaciones del mbito clnico, es decir, se

Ejemplos de este tipo de indicadores son:

En el caso de los indicadores de datos agregados referidos a variables dicotmicas, el 17

B. Interpretacin de los indicadores

La utilidad de un indicador depende tanto de su validez como de la correcta interpretacin

Al analizar los resultados de los indicadores de calidad tenga presente:

d) La interpretacin debe privilegiar las tendencias en el mediano o largo plazo antes

e) Las diferencias observadas de cualquier magnitud- en los resultados de un indicador

g) No existen reglas estadsticas que reemplacen el anlisis cualitativo de la magnitud

h) Los resultados del indicador pueden verse afectados por:

De esto trataremos en la seccin siguiente.

l El indicador se encuentra dentro de los lmites de calidad fijados, en cuyo caso lo

1. Mainz J. Developing evidence-based clinical indicators: a state of the art methods

2. Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, Marres