UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

TTULO:

REPORTE DE SOP

PALATOPLASTIA

ASIGNATURA: CIRUGIA II SERVICIO DE CABEZA Y CUELLO

DOCTOR ENCARGADO: ALCNTARA DAZ MANUEL

INTEGRANTES: CANCHAHUAMAN MUOS MARIA VIOLETA
CORNEJO RUIZ, EDUARDO MANUEL
DEL ARCA MURGA DIANA
GILES LAZARO ROSSEMARY
GORDILLO CASTRO JORGE DAVID
MONTERO MENDOZA NILTON
PEA FLORES LIZ
RIVADENEYRA ROMERO, ROSA MIRIAN
SILVA POLO JUANA REGINA
SILVA SALVADOR GIANMARCO
VASQUEZ CHAMAYA, GERALDINE
CICLO: X (DECIMO)

SEMESTRE: 2016-I

SEDE: HOSPITAL LUIS N. SAENZ HIPOLITO UNANUE

 PALATOPLASTIA

1) OBJETIVO:

El principal objetivo del cierre de la fisura palatina es la movilizacin de los tejidos

palatales hasta la aproximacin tisular sin o con mnima tensin.

2) DIAGNSTICO:

Fisura palatina: la fisura labio palatina es una deficiencia estructural congnita,

debido a la falta de coalescencia entre algunos de los procesos faciales
embrionarios en formacin que se manifiestan precozmente en la vida intrauterina.
La malformacin puede expresarse con distintos grados de severidad, desde
formas frustras o incompletas, completas, uni o bilaterales has ta la fisura
submucosa.

3) TRATAMIENTO

Palatoplastia

La palatoplastia se centra sobre todo en 3 tcnicas bsicas, de las que han

aparecido combinaciones y modificaciones, pero que siguen siendo la base de las
cirugas del cierre del paladar.

En 1861 Von Lagenbeck describi el cierre de la fisura palatina levantando dos

colgajos de mucoperiostio del paladar duro. Se trata de una aproximacin de lado
a lado de los mrgenes de la hendidura del paladar duro y del blando, con
separacin de las fibras del msculo elevador de su insercin sea y con
incisiones laterales de descarga. Se puede aadir tambin un colgajo de vmer
para proporcionar una doble capa al cierre del paladar.

Puesto que esta intervencin no proporciona longitud al paladar, en el ltimo siglo,

los esfuerzos se han dirigido hacia tcnicas que permitan elongar lo mximo
posible el desarrollo de una insuficiencia velofarngea. La palatoplastia de Wardill-
Kilner es muy similar a la desarrollada por Veau. Estos autores realizan un avance
mucoperiostio del paladar duro mediante colgajos de avance en V-Y. La mayor
elongacin se obtiene sobretodo de la mucosa nasal del paladar blando, puesto
que el mucoperiostio es muy rgido. Otros autores prefieren una Z-plastia de la
mucosa nasal que aumenta el avance. Como consecuencia del avance en V-Y,
quedan dos zonas de hueso membranoso expuestas que, aunque suelen granular
rpidamente, epitelizando por completo en 2 o 3 semanas, pueden dejar zonas de
cicatriz retrctil que distorsiona el crecimiento maxilar y la oclusin dental.

La tercera tcnica principal es la de la doble Z-plastia inversa de Furlow, que no

incluye incisiones laterales de descarga. Se trata de una intervencin de tejidos
blandos primariamente y consiste en 2 Z-plastias, una en la mucosa oral y otra
orientada en el lado contrario de la mucosa nasal del paladar blando; el msculo
elevador queda incluido en el colgajo de pedculo posterior de la Z-plastia, de
forma que el elevador de un lado permanece en el colgajo de mucosa oral
mientras que le contralateral queda en el de la mucosa nasal. El paladar duro se
cierra con un colgajo de vmer en una o dos capas, si es posible avanzar el
mucoperiostio de los bordes de la fisura.

Aunque Furlow no recomienda incisiones laterales de descarga, otros autores no

dudan en realizarlas en los bordes de la vula para facilitar la movilizacin del
colgajo anterior de la Z-plastia. Son ventajas de esta tcnica el alargamiento a
base del paladar blando sin necesidad de avanzar el mucoperiostio del paladar
duro evitando as el posible retraso del crecimiento facial; el que reorienta los
msculos levadores aproximndolos de forma superpuesta y el qu evita una
cicatriz en la lnea media del paladar blando que podra originar una retraccin.

A la hora de plantear una tcnica quirrgica ideal para el cierre del paladar
hendido, no parece haber tanta unanimidad entre los diferentes autores. En todas
las tcnicas descritas se intenta unir las fibras musculares, separndolas de su
insercin anmala para conseguir el retroceso del paladar blando y volverlo ms
largo, estando descritos levantamiento de colgajos mucoperiosticos del paladar
duro o de mucosa del vmer puede afectar al crecimiento del maxilar superior o
causar desvos importantes de las arcadas dentarias.
 4) INTUBACIN

Paciente mujer de 32 aos de edad, vestida adecuadamente para la operacin y

porta una va intravenosa. Se le pide a la paciente que tome la posicin decbito
supino en la mesa de operacin DIAMOND y se le monitoriza su frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterias y la saturacin de oxgeno en el
monitor multiparametrico.

La paciente es inducida por hipnticos y bloqueadores musculares y se le inclina

la cabeza del paciente hacia atrs, elevando el mentn, de esta manera la va
area queda despejada.

Se colocar una cnula Guedel y bolsea por 3 minutos. El anestesilogo presiona el

cartlago cricoides hacia la parte posterior, de manera que este presiona el
esfago contra la columna cervical, y as evitar posible reflujo gstrico.

El mdico que realizo este procedimiento, se coloc detrs de la cabeza del

paciente sosteniendo el laringoscopio con la mano izquierda y abri la boca del
paciente con la mano derecha e Ingreso con la hoja del laringoscopio al lado
derecho de la lengua y empujando la misma hacia la izquierda, quedando as la
hoja en la lnea media.

Una vez que visualizo las cuerdas vocales, tomo el tubo endotraqueal con la
mano derecha y lo desplaz sobre la hoja del laringoscopio atravesando las
cuerdas vocales hasta ver desaparecer su extremo inferior, insufla en baln y
retira la gua y el tubo endotraqueal se conecta a la mquina de ventilacin
mecnica.

5) ASEPSIA DEL PACIENTE

Se efecta la asepsia preferentemente con yodo povidone o clorhexidina,

protegiendo los ojos y odos. Se comienza por la cavidad bucal en el siguiente
orden: Cuadrante I, II, III, IV, rea sublingual, lengua, paladar y carrillos. Se
continua con el rea facial con movimientos del centro a la periferia, o pintando de
arriba hacia abajo sin regresar. Hasta un rea de 15 cm ms all del rea a incidir.
6) INFORME OPERATIVO Y OBSERVACIONES

Hallazgo: Solucin de continuidad a nivel de paladar duro y blando.

TCNICA
-Se coloca abreboca de Dingman

-Infiltracin submucosa de solucin de lidocana 1% con adrenalina en el paladar

-Elevacin del colgajo mucoperistico pediculado en la arteria palatina posterior

segn la tcnica descrita por Wardill-Kilner

-Incisin del borde de la fisura en el paladar blando hasta la hemivula con la

mnima diseccin de la mucosa hasta conseguir exposicin muscular

-Liberacin de la mucosa nasal de la apfisis palatina hasta conseguir el avance

para la lnea media o borde medial y liberacin de las inserciones musculares a
nivel del borde posterior.
- Seccin completa de la mucosa nasal posterior a las apfisis palatinas
continuando por la pared lateral de la faringe para obtener un retroceso mximo de
las fibras musculares.

- Diseccin roma de las paredes laterales de la faringe, entrando por el lado

externo del hamulus pterigoideo. El mismo procedimiento se realiza en el lado
contralateral.

- Sutura continua de la mucosa nasal del paladar duro en la lnea media (vicryl 5/0)

- Sutura muscular en la lnea media con 3 puntos separados (vicryl 4/0) siendo
dado uno de los mismos en la vula.

-Sutura continua de la mucosa nasal desde la vula al borde muscular.

-Sutura continua de la mucosa de la cavidad oral desde la vula hasta el borde

anterior de los colgajos mucoperisticos.

-Fijacin de los colgajos mucoperiseos a la mucosa nasal del paladar duro en la

zona donde se consiga el mayor retrodesplazamiento del paladar en bloque.

-La mucosa nasal debe ser cerrada sin tensin cuidadosamente con puntos que
eviertan los bordes hacia arriba.

- Despus de haber reparado el msculo se procede a hacer un cierre de la

mucosa oral con puntos de colchonero verticales.

-Se retira el abreboca de Dingman

-Sangrado aprximado 300 cc.

 Tcnicas quirrgicas

El principal objetivo del cierre de la fisura palatina es la movilizacin de los tejidos

palatales hasta la aproximacin tisular sin o con mnima tensin.

Los mtodos modernos para el cierre de la fisura del paladar son variados y
difciles de comparar por lo heterogneo de los reportes. Los resultados se pueden
evaluar del punto de vista quirrgico o del punto de vista funcional, siendo esto
ltimo lo ms relevante y aceptado. Sin embargo es difcil encontrar publicaciones
con un mtodo uniforme de anlisis cientfico de los resultados quirrgicos y
funcionales y que sean concluyentes.

Los factores que son considerados pronsticos de la fonacin en la palatoplasta

son los siguientes:

Cirujano

Tipo de fisura

Edad quirrgica

Funcin auditiva

Rehabilitacin fonitrica

Tcnica quirrgica

El tipo de fisura y la edad de la ciruga influyen en los resultados funcionales de la

palatoplasta, donde a mayor severidad de la malformacin y retraso de la
intervencin, se observan peores resultados de la ciruga. La terapia
fonoaudiolgica coadyuvante y el status audiolgico del paciente tambin son
influyentes en los resultados. Un paciente que tiene dficit auditivo secundario
tiene menos posibilidades para desarrollar su lenguaje y habla. El tipo especfico
de palatoplasta utilizada, pareciera ser menos relevante para los resultados y
eventuales secuelas, que la depurada tcnica quirrgica ejecutada por el cirujano.
Los factores que se consideran pronsticos en la Tcnica quirrgica de la
Palatoplasta son los siguientes.

Instrumental adecuado

Diseccin y manejo delicado de los tejidos evitando edema postoperatorio

Reposicin del msculo Elevador

Seccin del msculo Tensor en fisuras muy amplias

Respetar los pedculos vasculares

Material de sutura adecuado

Cierre sin tensin en tres planos

La experiencia del cirujano ha demostrado ser tambin un factor pronstico en

esta ciruga, para los resultados funcionales y sus complicaciones

El procedimiento

Se inicia con la posicin del paciente en la mesa quirrgica en decbito dorsal, con
una almohadilla bajo los hombros para producir una flexin dorsal del cuello que
ofrece mejor campo quirrgico. El tubo endotraqueal de la anestesia general,
puede ser preformado y se ubica en posicin oro-traqueal, en el centro sobre la
lengua o en una comisura bucal, dependiendo del tipo de abre-boca empleado.

La posicin del cirujano es en la cabecera de la mesa, con una visin satisfactoria

pero invertida de la anatoma palatina. Algunos operadores utilizan lupas de
aumento. Los antibiticos profilcticos son tambin un tema controversial en esta
ciruga, pero la mayora de los cirujanos los usan.

Los tejidos palatinos del rea quirrgica se infiltran con solucin de lidocana al 2%
con epinefrina al 1/100.000, para mejor control de las prdidas sanguneas y mejor
visin de los tejidos durante la intervencin. Las tcnicas quirrgicas ms
utilizadas o sus derivados y modificaciones actualmente son; Von Langenbeck,
Pushback, Veloplasta Intravelar y Zetoplastia doble del velo.
La palatoplastia se centra sobre todo en esas tcnicas bsicas, de las que han
aparecido combinaciones y modificaciones, pero que siguen siendo la base de la
ciruga del cierre del paladar.

Tcnicas quirrgicas:

Bernard Von Langenbeck describi en 1861 el cierre de la fisura palatina

levantando dos colgajos de mucoperiostio del paladar duro. Se trata de una
aproximacin de lado a lado de los mrgenes de la hendidura del paladar duro y
del blando, con separacin de las fibras del msculo elevador de su insercin sea
y con incisiones laterales de descarga.

Se puede aadir tambin un colgajo de vmer para proporcionar una doble capa al
cierre del paladar duro.

Realiza una aproximacin latero-lateral de todo el paladar en el margen de la

fisura, con desinsercin del msculo a nivel del hueso y con el empleo de
incisiones laterales relajantes. Los vasos palatinos mayores son rodeados con un
decolador y gentilmente traccionados hacia fuera desde el ostium seo palatino.

El hamulus o gancho del plato esfenoidal puede ser fracturado.La mucosa del
vmer puede ser empleada para el cierre del plano nasal con dos colgajos
laterales. Se cierra el velo en tres planos con materiales de sutura absorbibles y
no incluye maniobras de alargamiento palatino. La incidencia de insuficiencia
velofarngea descrita inicialmente con esta tcnica era del 60%.

Veau (1931), modifica esta tcnica, dividiendo estos colgajos en la zona anterior,
preservando la circulacin slo de los vasos palatinos mayores. Esta tcnica y sus
derivados es empleada y vigente an entre los distintos autores en la actualidad.

Veau (1931), Wardill (1937), Killner (1937) , describieron un tipo de palatoplasta

que busca aumentar la longitud antero-posterior del paladar. Estas tcnicas son
llamadas Pushback y consisten en una plasta de elongacin palatina tipo V-Y en
la fibromucosa del paladar duro

Puesto que esta intervencin no proporciona longitud al paladar, en el ltimo siglo

los esfuerzos se han dirigido hacia tcnicas que permitan elongar lo mximo
posible el paladar para prevenir el posible desarrollo de una insuficiencia
velofaringea.
La palatoplastia de Wardill-Kilner es muy similar a la desarrollada por Veau
(Veau 1931, Wardill 1937, Kilner 1937). Estos autores realizan un avance del
mucoperiostio del paladar duro mediante colgajos de avance en V-Y. La mayor
elongacin se obtiene sobre todo de la mucosa nasal del paladar blando, puesto
que el mucoperiostio es muy rgido. Otros autores prefieren una Z-plastia de la
mucosa nasal que aumenta el avance (Stark, 1963). Como consecuencia del
avance en V-Y, quedan dos zonas de hueso membranoso expuestas que, aunque
suelen granular rpidamente, epitelizando por completo en 2 3 semanas, pueden
dejar zonas de cicatriz retrctil que distorsiona el crecimiento maxilar y la oclusin
dental.

Se produce una optimizacin de la movilizacin posterior de los tejidos palatinos,

empleando colgajos monopediculados de mucoperiostio, esqueletizando el
paquete vascular palatino mayor y fracturando el hamulus. Esta movilizacin deja
reas denudadas de hueso que podran alterar el crecimiento maxilar. La inci-
dencia de IVF descrita con esta tcnica alcanza el 80%.

Otra tcnica principal es la de la "doble Zplastia inversa" de Furlow (Furlow

1980, 1986; Randall et al. 1986), que no incluye incisiones laterales de descarga.

Se trata de una intervencin de tejidos blandos primariamente y consiste en dos Z-

plastias, una en la mucosa oral y otra orientada en el lado contrario de la mucosa
nasal del paladar blando; el msculo elevador queda incluido en el colgajo de
pedculo posterior de la Z-plastia, de forma que el elevador de un lado permanece
en el colgajo de mucosa oral mientras que el contralateral queda en el de mucosa
nasal.

El paladar duro se cierra con un colgajo de vmer en una o dos capas, si es

posible avanzar el mucoperiostio de los bordes de la fisura. Aunque Furlow no
recomienda incisiones laterales de descarga, otros autores no dudan en realizarlas
(LaRossa, Randall) en los bordes de la vula para facilitar la movilizacin del
colgajo anterior de la Z-plastia.
Son ventajas de esta tcnica el alargamiento a base del paladar blando sin
necesidad de avanzar el mucoperiostio del paladar duro evitando as el posible
retraso del crecimiento facial; el que reorienta los msculos elevadores
aproximndolos de forma superpuesta y el que evita una cicatriz en la lnea media
del paladar blando que podra originar retraccin.

Kriens (1970), realiza estudios anatmicos donde analiza la interaccin muscular

del velo normal con el fisurado. Describe el procedimiento conocido como
Veloplasta Intravelar, el que consiste en una reconstruccin de los msculos
velares en posicin aberran

Se desinserta el msculo Elevador del paladar en forma bilateral de su unin

anormal con el mucoperiosteo y del borde posterior del hueso palatino. Se
reorientan a una posicin transversa y posterior cada Elevador unindose con el
contralateral. Se suturan ambos elevadores en forma trmino terminal con material
absorbible. Kriens no recomienda la fractura del hamulus.

Este tipo de veloplasta es muy utilizado por los distintos autores, con buenos
resultados. Esta tcnica no incluye un procedimiento de alargamiento del paladar.
A la hora de plantearnos una tcnica quirrgica ideal para el cierre del paladar
hendido, no parece haber tanta unanimidad entre los diferentes autores. En todas
las tcnicas descritas se intenta unir las fibras musculares, separndolas de su
insercin anmala, para conseguir el retroceso del paladar blando y volverlo ms
largo, estando descrito que el levantamiento de colgajos mucoperisticos del
paladar duro o de mucosa del vmer puede afectar al crecimiento del maxilar
superior o causar desvos importantes de las arcadas dentarias.