64 disponible en http://www.neumologia-pediatrica.

cl

Cuidados de nios con traqueostoma

Dr. Fernando Paz(1), Dra. Alejandra Zamorano(2), Dra. Rebeca Paiva(3),
Dr. Yuri Hernandez(4), Klgo. Paula Mdinger(5), Klgo. Gonzalo Moscoso(5)
1. Neumlogo Pediatra. Hospital San Martn de Quillota
2. Neumlogo Pediatra. Hospital Stero del Ro
3. Neumlogo Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts
4. Neumlogo Pediatra. Hospital Regional de Los ngeles
5. Kinesilogo. Hospital Josefina Martnez, Programa AVNI-MINSAL, Chile

Resumen
Existe un nmero creciente de nios con va area artificial, que han debido ser traqueostomizados
por necesidad de recibir ventilacin mecnica prolongada o por causas congnitas y adquiridas de
obstruccin de la va area superior. Aproximadamente un 40 % de los pacientes tienen requerimientos
tecnolgicos especiales que limitan an ms su posibilidad de manejo ambulatorio. El presente
documento aborda los principales cuidados necesarios de observar para facilitar los manejos domiciliarios
entregados por la familia, sus cuidadores inmediatos y el equipo de salud.

Palabras Claves: Nios, traqueostoma, cnula, cuidados en domicilio.

INTRODUCCIN y aspiracin de la va area; vigilancia microbiolgica, moni-

La traqueostoma (TQT) es una tcnica que consiste en
colocar un tubo en la trquea para proveer ventilacin
mecnica prolongada (VMP) o superar una obstruccin crtica
de la va area superior (OVAS).(1-2) Las indicaciones de TQT
han cambiado en los ltimos aos, disminuyendo las causas
infecciosas y aumentando aquellas por OVAS tanto congnitas
como adquiridas. Como tambin aquellas relacionadas a VMP,
principalmente en nios con enfermedades neuromuscula-
res.(3-5) En Chile no existen estadsticas oficiales del nmero
de nios con TQT, sin embargo se han reportado series de
pacientes con necesidades tecnolgicas especiales, especial-
mente VMP, en quienes la TQT ha sido requerida en forma
transitoria o permanente.(6-7)
Las recomendaciones sobre cuidados de nios con TQT
son internacionales y se basan en experiencias y consensos
de expertos debido a la ausencia de estudios randomizados.(5)
El manejo crnico de nios con TQT debe ser realizado en
su hogar.(4,5) Referencias internacionales y nacionales demues-
tran que las complicaciones pueden ser evitadas o minimizadas,
guiando el manejo domiciliario en forma adecuada y segura
con la supervisin de un equipo experimentado multidiscipli-
nario, junto a cuidadores debidamente capacitados.(8-12)
Este captulo aborda los principales cuidados que deben
recibir los nios con TQT. Se incluyen aspectos de seleccin
de la cnula de traqueostoma y los modos ms apropiados
para su fijacin. Las recomendaciones relacionadas a la
periodicidad en el cambio de la cnula, termo-humidificacin
Correspondencia: Dr. Fernando Paz C. Neumlogo Pediatra, Hospital San
Martn Quillota. Email: fernandpaz@gmail.com
torizacin y las complicaciones posibles que deben ser
reconocidas para optimizar el manejo institucional y en el
domicilio.
SELECCIN DE CNULA DE TRAQUEOSTOMIA
La cnula para TQT es un tubo curvo que se inserta en el
ostoma y consta de tres elementos bsicos: cnula externa
(con o sin baln), que se ajusta al cuello usando cintas y
permite que la cnula se mantenga en su posicin, evitando
fugas de aire y decanulacin accidental; cnula interna mvil
(con o sin fenestracin), que se inserta y fija una vez retirado
el obturador y puede ser removida por perodos breves para
su limpieza; obturador, que permite guiar la cnula externa
durante su insercin (Figura 1,2 y 3).
En la actualidad existen diferentes tipos de cnula en funcin
de las necesidades de cada paciente por lo que su eleccin
debe ser individual. Para esto es importante considerar la
edad, el motivo de la TQT, tamao y forma de la trquea,
existencia de OVAS, necesidad de ventilacin mecnica,
indemnidad de los mecanismos de proteccin gltica y si es
posible el uso de vlvula para fonacin (Tabla 1).
La radiografa de trax y de cuello en proyeccin antero-
posterior y lateral, la tomografa axial computada (TAC) de
alta resolucin y estudios endoscpicos con broncoscopa
rgida (BR) y fibrobroncoscopa (FBC) permiten evaluar la
anatoma y fenmenos de obstruccin dinmica de la va
area que ayudan en la seleccin de la cnula y vlvulas de
fonacin(4,5)

ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Cuidados de nios con traqueostoma
Figura 1.- Fijacin de la cnula: Confirmando la tensin correcta de
la cintas(12)
Composicin de la cnula(5)
Existen cnulas de TQT de metal (poco usadas en pediatra),
de polivinilo y silicona. Estas ltimas son preferidas por su
flexibilidad y adaptacin a la va area. Su superficie lisa reduce
la adhesin de secreciones, son fciles de limpiar y cambiar.
Cnulas con baln
El baln es un globo suave alrededor del extremo distal.
Existen de 3 tipos, alto-volumen/baja-presin, bajo-
volumen/alta-presin y baln de espuma. Se prefieren los
balones de alto-volumen/baja-presin para reducir al mnimo
los riesgos de trauma sobre la pared de la va area.
Cnulas fenestradas
Tienen fenestraciones o hendiduras antes del codo de la
cnula con objeto de mejorar el flujo translaringeo durante
la espiracin y facilitar la fonacin. En nios las cnulas con
camisa (cnula interna) y aquellas con baln son utilizadas
infrecuentemente. La cnula interna disminuye el dimetro
de la va area artificial y el baln se asocia ms frecuentemente
a traumas en el sitio de oposicin sobre la traquea.(5) En los
nios pequeos las cnulas fenestradas no se recomiendan
ya que aumenta el riesgo de granulomas.(5) En nuestro medio
las marcas de cnula de traqueostoma ms utilizadas son
Portex, Shiley, Rsch y Tracoe.
Fijacin de cnula de traqueostoma
En nios con OVAS, la correcta fijacin de la cnula es vital.
Existen varios materiales disponibles para asegurar la posicin,
tales como cintas de velcro, cintas de tela y cadenas de acero
inoxidable. Las ms utilizadas son las cintas de tela. Las cintas
de velcro pueden soltarse y estaran reservadas en nios en
quienes la decanulacin accidental no debera causar efectos
adversos serios. Las cadenas de acero en general no se
utilizan. La tensin de las cintas debe ser suficiente para
65
prevenir una decanulacin accidental, pero tambin debe
permitir cambios en el radio del cuello durante el llanto, la
risa y la alimentacin del nio. La tensin correcta es cuando
nos permite introducir un dedo en la regin posterior de
cuello en flexin (Figura 1).
Los elementos conectados a la cnula de TQT, tales como
circuitos del respirador, deben estar aseguradas de tal manera
que eviten tensin y movimientos de la cnula y por ende
lesiones sobre la mucosa traqueal.
Frecuencia de cambios
La frecuencia con la cual una cnula de TQT debe ser
cambiada depende de la permeabilidad de la va area, de
la presencia de infeccin y caractersticas de las secreciones
traqueobronquiales (viscosidad, cantidad). Actualmente no
existen trabajos que asocien la frecuencia de los cambios con
la ocurrencia de morbilidad o complicaciones. La American
Thoracic Society (ATS) recomienda cambios semanales, sin
embargo no existe consenso a este respecto.(5) En el Programa
Chileno de Ventilacin Domiciliario se recomienda que de
existir permeabilidad de la cnula, los cambios se planifican
mensualmente.(18,19) El cambio de cnula debe realizarse
segn un protocolo establecido y por personal entrenado
(cuidadores y padres). Siempre debe participar mnimo dos
personas, disponer de cnulas de menor tamao, equipo de
aspiracin y una bolsa-mscarilla para asegurar una buena
ventilacin y oxigenacin en caso de cambios difciles. En
caso de ostomas muy estrechos y dificultades en la recanulacin
con una cnula de menor tamao, puede intentarse pasar
una sonda delgada de aspiracin, 10 French (F) que sirva de
gua para facilitar la reposicin de la nueva cnula.
Recomendaciones para la eleccin de cnula de TQT,
sistemas de fijacin y frecuencia en los cambios(5)
1.- La eleccin de la cnula debe ser individual. La edad
es el parmetro ms importante a considerar. En
menores de 1 ao se recomienda usar cnulas neona-
tales (Tabla 1).
2.- La cnula debe extenderse al menos 2 cm ms all del
ostoma y 1 a 2 cm por sobre la carina.
Figura 2-3.- Cnula con obturador y cnula con baln inflado y desinflado.
66 Paz F. et al

Tabla 1.- Parmetros para la eleccin de la cnula de TQT segn la edad(2)

Trquea Dimetro PT-1m 1-6 m 6-18m 18m-3 a 3-6 a 6-9 a 9-12 a 12-14 a
(mm) 5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 0-13 13

Shiley Tamao 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5

DI(mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5

DE(mm) 4.5 5.2 5.9 6.5 7.1 7.7 8.3 9.0

Longitud 30 32 34 36 ------- ------- ------- ------

NN(mm)

*con baln Longitud 39 40 41 42 44* 46* -------- -------

PED(mm)

Longitud -------- ------- ------- ------- 50* 52* 54* 56*

PDL(mm)

Portex Tamao 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 --------

DI(mm) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 --------

DE(mm) 4.5 5.2 5.8 6.5 7.1 7.7 8.3 --------

Longitud 30 32 34 36 ------- ------ ------ --------

NN(mm)

Longitud 30 36 40 44 48 50 52 ---------
PED(mm)

Tracoe Tamao 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 --------

DI(mm) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 --------

DE(mm) 3.6 4.3 5.0 5.6 6.3 7.0 7.6 8.4 --------

Longitud 30 32 34 36 ------- ------- ------ ------ --------

NN(mm)

Longitud 32 36 40 44 48 50 55 62 ---------
PED(mm)

Rsch Tamao -------- 3.0 4.0 -------- 5.0 -------- 6.0 --------

DI(mm) -------- 3.0 4.0 -------- 5.0 -------- 6.0 --------

DE(mm) -------- 4.8 6 -------- 7 -------- 8.2 --------

(m: meses, a: aos, PT: prematuro, DI: dimetro interno, DE: dimetro externo, NN: neonatal, PED: peditrica)

3.- El dimetro externo de la cnula no debe exceder los
2/3 del dimetro de la trquea favoreciendo de esta
manera el flujo translaringeo y evitando el dao en la
pared traqueal.
4.- La cnula en su porcin distal a la curvatura debe
mantenerse paralela y concntrica a la pared de la
traquea.
5.- Se recomienda inicialmente confirmar la posicin y
tamao adecuado de la cnula con una radiografa de
cuello o una FBC.
6.- Verificar diariamente la fijacin de la cnula y la tensin
correcta de las cintas para evitar decanulaciones acci-
dentales.
7.- No existen recomendaciones sobre las ventajas de un
Cuidados de nios con traqueostoma
tipo particular de cintas, sin embargo nosotros prefe-
rimos las cintas de tela vs las de velcro por el riesgo
de stas de soltarse accidentalmente.
8.- Nuestra conducta es realizar cambios mensuales sin
embargo de acuerdo a la viscosidad, cantidad de
secreciones y permeabilidad de la cnula estos cambios
pueden ser ms frecuentes.(18,19)
ASPIRACIN DE LA VA AREA Y MANEJO DE SECRE-
CIONES(4,5)
Frecuencia
La aspiracin de la va area debe realizarse en base a la
necesidad de cada paciente, considerando su capacidad para
generar tos efectiva, la cantidad o viscosidad de secreciones
traqueales y siempre cuando existan signos de obstruccin
de la cnula de TQT. La succin de rutina debe hacerse al
menos dos veces al da, maana y noche, asegurando la
permeabilidad del tubo. Los cuidadores del nio deben estar
entrenados para asistir en la aspiracin de secreciones y debe
disponer en todo momento equipos (bombas) de aspiracin.
Tcnica de aspiracin
Tcnica de aspiracin con catter medido: Es importante
medir previamente el largo del catter de aspiracin que se
insertar en la cnula de manera que sobrepase aproximada-
mente 0,5 cm del borde de sta (los orificios laterales del
catter de aspiracin deben sobresalir de la cnula), evitando
de esta forma el dao e irritacin de la mucosa traqueal que
ocurre frecuentemente al realizar aspiraciones ms profundas.
La aspiracin debe durar slo algunos segundos y se reco-
mienda aspirar rotando el catter durante su retiro. La tcnica
de aspiracin puede ser estril o limpia. La primera consiste
en utilizar guantes y catter estril, recomendada en ambientes
hospitalarios y la segunda utilizada en el hogar, con catter
y guantes limpios no estriles o slo lavado de manos.
Bombas de aspiracin
Dependiendo de la movilidad del paciente, es posible requerir
ms de un sistema para la aspiracin de la va area.
1.- Bomba de succin estacionaria, con manmetro que
nos permita medir la presin negativa entre 80 y 150
cm/H2O y botella o receptor de secreciones lo sufi-
cientemente fcil de remover y con un volumen que
permita acumular las secreciones del da.
2.- Bomba de succin porttil, que cuente con bateras
para asegurar autonoma durante los desplazamientos.
3.- Bomba de succin mecnica manual o de pie.
Humidificacin
La va area superior permite la humidificacin, calefaccin
67
y filtracin del aire inspirado. La falta de esta funcin produce
trastornos del barrido mucociliar, dao de las glndulas
mucosas, desorganizacin del epitelio respiratorio y desca-
macin celular resultando en un espesamiento de secreciones
y produccin de tapones mucosos. Es importante por lo
tanto en el manejo de la TQT implementar un sistema que
permita el acondicionamiento del aire inspirado, logrando
idealmente temperaturas de 32 a 34 C y una humedad
absoluta de 36 a 40 mg/L a nivel de la carina. Los sistemas
de humidificacin pasivos (nariz artificial) son filtros intercam-
biadores de calor y humedad que contienen material hidroflico
y retiene la humedad del aire espirado. Las ventajas son su
bajo costo, no requieren fuente elctrica y permiten movilidad,
sin embargo, su eficiencia es limitada. Otro sistema son los
collares de TQT que son sistemas que utilizan un reservorio
externo elctrico que humidifica y caliente en forma activa
y ms eficientemente el aire inspirado. Este sistema limita la
movilidad y se recomienda durante el sueo o en nios que
no se desplazan.
Recomendaciones para la aspiracin de la va area y
termo-humidificacin
1.- En el manejo de una TQT considerar siempre un sistema
de humidificacin y calentamiento del aire inspirado que
permita mantener en lo posible las condiciones fisiolgicas
de termo-humidificacin.
2.- El mtodo empleado depender de las condiciones
individuales de cada nio considerando la situacin mrbida,
eficiencia, seguridad, costo y facilidad tcnica.
3.- La frecuencia de aspiracin depender del paciente. Se
recomienda la tcnica con catter medido, tiempo de aspira-
cin corto (segundos), presiones de aspiracin controladas,
aspiracin y rotacin del catter al retirar la sonda, ventilacin
con bolsa al trmino del procedimiento para restituir la
capacidad residual funcional.
4.- Se recomienda utilizar tcnica de aspiracin estril en
ambiente hospitalario y tcnica limpia en el hogar.
Vlvulas de fonacin
Las vlvulas de fonacin son dispositivos comnmente usados
para el cuidado de pacientes con TQT. Las ms comunes
son las vlvulas de disco o diafragma. Consisten en una vlvula
unidireccional que se abre durante la inspiracin, permitiendo
la entrada de aire a la va area y se cierra durante la espiracin,
dirigiendo el flujo hacia las cuerdas vocales permitiendo la
fonacin. Otros beneficios descritos son: Disminucin de
aspiracin de secreciones oronasales, mejora de la deglucin,
sensibilidad de la laringe y mejora del olfato. La contraindicacin
para su uso es un flujo translaringeo insuficiente, lo que puede
estar condicionado por una OVAS o por una relacin del
dimetro cnula y traquea muy estrecho. Estas dos condiciones
deben ser evaluadas siempre previo a instalar una vlvula de
fonacin. Los principales complicaciones descritas son espasmo
larngeo, dificultad respiratoria, neumotrax y edema pulmonar
68 Paz F. et al

agudo. En su mayora pueden evitarse cumpliendo con los complicaciones se dividen en: a) Precoces: intraoperatorias y
criterios de seleccin sealados. La presin registrada al inicio postoperatorias inmediatas, < de 7 das de realizada la TQT
de la espiracin en el espacio subgltico < 12 cm de H20 y b) tardas, > de 7 das (Tabla 2).
se asocia a buena tolerancia.(20)

Recomendaciones de vlvula de fonacin(5)
1.- Todo nio con TQT tiene una limitacin importante
del lenguaje y debe ser evaluado por un equipo multidiscipli-
nario que potencie el mximo la adquisicin y mantencin
de ste.
2.- Las vlvulas de fonacin pueden ser utilizadas en todas
las edades, sin embargo nios muy pequeos estarn limitados
por la relacin del dimetro cnula /trquea que no permite
un adecuado flujo de aire translaringeo.
3.- Se recomienda utilizarlas despus del primer cambio
de cnula, con estabilidad mdica y certificando permeabilidad
de la va area. Habitualmente esto ocurre despus de la
primera semana post TQT, se comienza gradualmente con
1 a 2 horas diarias y se aumenta progresivamente segn
tolerancia durante el da.
4.- Si la cnula es con baln, recordar siempre desinflarlo
antes de utilizar la vlvula.
Granulomas traqueales
Es la complicacin tarda ms frecuente, su localizacin habitual
es la pared anterior de la traquea por sobre el ostoma. Sin
embargo, existen granulomas dstales por contacto del extremo
distal de la cnula con la pared anterior o posterior de la
traquea. La inflamacin e infeccin contribuyen a su desarrollo.
El tratamiento depende del tamao, siendo conservador si
es pequeo o asintomtico y quirrgico si es grande, obstruc-
tivo o produce sangramiento.
Desplazamiento-obstruccin, decanulacin accidental
Son complicaciones graves y potencialmente fatales. Pueden
ocurrir en cualquier momento. El manejo consiste en
posicionar al nio de espaldas con el cuello semi-extendido,
aspirar si existe sospecha de obstruccin por secreciones e
intentar recanular con una cnula de igual o menor tamao.
Si esto fracasa se requiere apoyo ventilatorio con bolsa -
mascarilla o boca-boca en espera de ayuda.

Complicaciones de TQT(1,5,14,15) Estenosis traqueal

El manejo de nios con TQT puede ser seguro y con baja
mortalidad (0 a 3,6%). Sin embargo existen complicaciones
asociadas a secuelas graves o potencialmente fatales como
obstruccin de la cnula, decanulacin accidental o fracaso en
la recanulacin (9,2%, 5,6% y 5% respectivamente).(13-15) Las
Los sntomas son tos, dificultad para eliminar secreciones,
disnea y estridor. El estudio es con FBC que permite deter-
minar, grado, sitio, causa y la extensin de la estrechez
traqueal. Actualmente la reconstitucin virtual de la va area
con TAC o resonancia nuclear magntica ayuda a precisar la

Tabla 2.- Complicaciones de la traqueostoma

Precoces Tardas

Hemorragia Granulamos traqueales, generalmente supraostoma

Decanulacin accidental Traqueitis

Enfisema subcutneo Decanulacin accidental

Neumomediatino/ Neumotrax Obstruccin/desplazamiento de la cnula

Fstula traqueo-esofgica Traqueomalacia supraostoma de crecimiento lento

Lesin nervio larngeo recurrente Erosin pared traqueal/ fstula traqueoesofgica tarda

Estenosis traqueal

Estenosis subgltica

Fstula traqueocutnea persistente

Cuidados de nios con traqueostoma
anatoma. El tratamiento es mdico o quirrgico segn el
grado de estrechez.
Fstula traqueal - arteria innominada
Complicacin poco frecuente pero grave y eventualmente
fatal. Se origina por el contacto y erosin de la pared anterior
de la trquea y la arteria innominada. Los factores de riesgo
son manipulacin excesiva de TQT, balones con mucha
presin o si la cnula se instala bajo el tercer anillo. Ocurre
en el 75% de los casos 3 a 4 semanas despus de realizada
la TQT. El tratamiento es quirrgico.
Fstula traqueo - esofgica
Su incidencia es muy baja, y puede ocurrir por erosin de
la pared traqueoesofgica secundaria a la presin ejercida por
una cnula con baln inflado sobre una sonda nasogstrica.
Se manifiesta con aumento de secreciones, disnea, distensin
gstrica y aspiracin de alimentos. Se confirma el diagnstico
con estudio contrastado de bario, TAC de mediastino o con
FBC. El tratamiento es quirrgico.
Infecciones
Al realizar una TQT la va area queda desprovista de impor-
tantes mecanismos de defensa que incluyen filtracin, humi-
dificacin y calefaccin del aire inspirado predisponiendo a
una rpida y frecuente colonizacin bacteriana. Los microor-
ganismos ms frecuentes aislados son Pseudomona aeruginosa,
Bacilos gram negativos entricos y Staphylococcus aureus.(4)
No existen recomendaciones sobre frecuencia de vigilancia
microbiolgica en nios con TQT, sin embargo conocer los
microorganismos que colonizan la va area del paciente
puede ayudar a la eleccin de un tratamiento emprico.(22)
En pacientes adultos con tubo endotraqueal se recomienda
que la muestra microbiolgica para cultivos cuantitativos sea
obtenida en forma estril, utilizando un catter de aspiracin
conectado a un colector o trampa estril. Se debe introducir
el catter hasta encontrar resistencia y no se debe diluir la
muestra. Si las secreciones son espesas, se debe aplicar
aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. Esta
debe ser enviada rpidamente al laboratorio.(16)
Para prevenir la colonizacin en infecciones por bacterias
nosocomiales se requiere reforzar el lavado de manos,
aislamiento de contacto en pacientes colonizados con micro-
organismos multiresistentes, mantener una buena temperatura
y humidificacin de la va area y una apropiada tcnica de
aspirado de secreciones traqueales. El uso de antibiticos
tpicos alrededor del traqueostoma podra disminuir los
episodios de colonizacin/infeccin en nios, durante las
primeras dos semanas posterior a la TQT, pero se requieren
estudios controlados que lo confirmen.(21)
La mayora de las infecciones son traqueitis y constituyen
cuadros leves que pueden ser manejados con antibiticos
orales por 10 a 14 das. Las infecciones respiratorias bajas
69
(IRAB) incluyen neumonas o traqueobronquitis. Su incidencia
es variable y no existe uniformidad en los criterios diagnsticos
y tampoco recomendaciones precisas para su manejo.(5,22)
Este hecho podra asociarse a tratamientos antibiticos
inadecuados o innecesarios y emergencia de resistencia
bacteriana. Un trabajo retrospectivo de nios con TQT y
VMP seala una frecuencia de infecciones respiratorias de
2,4 episodios/nio/ao y 1,3 episodios/nio/ao de hospita-
lizaciones, principalmente por neumona.(7)
En los pacientes con ventilacin mecnica los criterios
frecuentemente utilizados para definir la presencia de una
neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) se basan
en tres componentes bsicos: signos sistmicos (fiebre,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis), evidencia bacteriolgica
de infeccin pulmonar y la presencia de infiltrados nuevos
o progresivos en la radiografa de trax. La confirmacin
bacteriolgica depende del mtodo empleado y en adultos
se considera como punto de corte cuando el recuento de
colonias (UFC) en el cultivo obtenido por aspirado traqueal
es > 1 x 106 UFC.(16)
En pacientes peditricos con TQT la diferencia de coloni-
zacin vs infeccin apoyado con cultivos cuantitativos no ha
sido demostrado.
Recomendaciones para el manejo de infecciones:
1.- El inicio de antibiticos y la toma de cultivos no debe
basarse slo en el cambio de caractersticas de las secreciones
traqueales, sino en la sospecha clnica y radiolgica de neumona
o traqueitis. Se recomienda iniciar tratamiento antibitico
emprico cubriendo los microorganismos previamente aisla-
dos.(22)
2.- En general realizamos vigilancia microbiolgica con cultivos
rutinarios. En nios hospitalizados tomados mensualmente
y nios en domicilio en forma trimestral o semestral.
4.- Se necesitan trabajos prospectivos que validen la imple-
mentacin de protocolos de vigilancia microbiolgica, manejo
de infecciones respiratorias y el rol de cultivos cuantitativos
en el tratamiento de la IRAB en nios con TQT.
Manejo y monitorizacin en el domicilio
El manejo domiciliario de nios con TQT es un desafo que
necesita la participacin planificada de un equipo multidiscipli-
nario generalmente constituido por pediatra, otorrinolarin-
glogo, broncopulmonar, gastroenterlogo, enfermera,
kinesilogo, fonoaudilogo, psiclogo y asistente social.(8-10)
El programa de entrenamiento de padres y cuidadores es un
proceso que se inicia previo a la realizacin de la TQT y
consiste en discutir la indicacin, conceptos bsicos de anatoma
y fisiologa de la va area. Una vez realizada la TQT se
abordan conceptos de cuidados bsicos de la cnula, cuidados
del ostoma, tcnicas de aspiracin y cambios de cnulas.
Luego que los padres han logrado estas habilidades deben
entrenarse en reanimacin cardiorrespiratoria y toma de
70
decisiones apropiadas frente a complicaciones. El rol de la
monitorizacin en nios con TQT es controvertido y no
existen estudios que permitan realizar recomendaciones
objetivas.(5) La mejor monitorizacin son los cuidadores
apropiadamente entrenados en el cuidado y manejo de
complicaciones de la TQT. Los saturmetros de pulso y
monitores cardiorrespiratorios no permiten detectar una
obstruccin de la va area en forma precoz. Sin embargo,
son tiles en nios con va area crtica o necesidad de VMP.
Al alta se recomienda un sistema de cuidados domiciliarios
con un apropiado plan de contingencia, los padres suelen ser
los mejores cuidadores de estos pacientes. En Chile la edad
mnima reportada para enviar al domicilio es de 6 meses.(4)
Las recomendaciones de la ATS no especfica la edad mnima
de pacientes con TQT para manejo domiciliario.(5)
Los nios con TQT deben tener un protocolo de segui-
miento que incluya evaluacin de va area con fibrobron-
coscopa cada 6 a 12 meses para detectar y tratar complica-
ciones y determinar la posibilidad de decanulacin. En nios
pequeos con rpido crecimiento o condiciones mdicas
cambiantes se deben realizar evaluaciones ms frecuentes.
El proceso de decanulacin requiere cumplir dos condiciones
fundamentales: a) resolucin de la causa que motivo la TQT
y b) que el paciente sea capaz de mantener una va area
segura y permeable sin cnula de TQT. Los mtodos reco-
mendados para decanular son realizar una disminucin gradual
del tamao de la cnula y evaluar la tolerancia o decanular
en un paso sin disminucin progresiva del tamao. No se ha
reportado ventajas de ninguna de las 2 opciones.(5) Es impor-
tante realizar este procedimiento en el hospital y mantener
una monitorizacin estricta mnima por 24 a 48 h post
procedimiento.(17)
CONCLUSIN
El manejo domiciliario de nios con TQT puede ser seguro,
evitando complicaciones potencialmente graves a travs del
desarrollo de programas bien estructurados de entrenamiento
para los cuidadores y protocolos de seguimiento y monitori-
zacin domiciliaria. Esto permite la insercin familiar, social
y escolar, favoreciendo el desarrollo integral de este grupo
especial de nios, mejorando su calidad de vida y disminuyendo
los costos de hospitalizacin.
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