Guias Clinicas de Ginecologia y Obstetricia PDF

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia
San Salvador, febrero de 2012.

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
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Edicin y Distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Impreso en El Salvador por:
InHouse Print S.A de C.V.

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El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de

Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia
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AUTORIDADES
DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD.
DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD.
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
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EQUIPO TCNICO
1- Dr. Carlos H. Bonilla C (coordinador) Hospital Maternidad

2- Dr. Guillermo A. Ortz Avendao Hospital Maternidad
3- Dra. Mirna Roldan Hospital Maternidad
4- Dr. Efran M. Lima C. Hospital Maternidad
5- Dr. Jos E. Amaya Najarro Hospital Maternidad
6- Dra. Dalia Xochilt Sandoval Lpez Hospital Maternidad
7- Dr. Mauricio Rafael Chiquillo Hospital Sonsonate
8- Dr. Carlos Eduardo Garca H. Hospital Santa Ana
9- Dr. Carlos E. Godinez V. Hospital San Rafael
10- Dra. Cecilia E. Cern A. Hospital San Rafael
11- Dr. Rodolfo A. Avils R. Hospital San Miguel
12- Dra. Patricia Jeannette Estrada S. Ecos especializado Perqun
13- Dra. Zulma Caldern de Cabrera Ecos especializado Verapaz
14- Dra. Elisa Menjivar de Arostegui USSR MINSAL
15- Ing. Roberto I. Rodas (Apoyo tcnico)
COMIT CONSULTIVO
1. Dra. Dinora de Polanco Hospital Santa Ana

2. Dra. Roco Cajar Hospital Sonsonate
3. Dra. Gloria Rivera Hospital San Vicente
4. Dr. Israel Jurez Hospital Soyapango
5. Dra. Idania Henrquez Hospital Nueva Concepcin
6. Dr. Enrique Amaya Najarro Hospital Maternidad
7. Dra. Francia de J. Orellana Hospital Metapan.
8. Dra. Kendy Mendoza Hospital Zacatecoluca
9. Dr. Rubn Lemus Hospital Saldaa
10. Dr. Alex Amaya Galindo Hospital Zacamil
11. Dr. Carlos Bonilla Hospital Maternidad
12. Dra. Karen Ramos Hospital Maternidad
13. Dra. Elisa Menjivar. Unidad de Salud Sexual y Reproductiva.
14. Dra. Esperanza de Aparicio Unidad de Salud Sexual y Reproductiva
15. Dra. Xiomara Amaya Direccin de Apoyo a la gestin
16. Dra. Marlene Chinchilla Comando de Sanidad Militar
17. Dra. Elisa Romero de Bonilla ISBM
18. Dra. Ana Celia de Uriarte ISSS Primero Mayo
19. Dra. Mercedes Abrego de Aguilar ISSS Amatepec y ASOGOES
20. Dra. Wandee Carolina Mir USCF San Jacinto
21. Dra. Andrea Chacn de Gutirrez Direccin Nacional de Hospitales
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"
NDICE.
Introduccin 1
Base Legal 2
Objetivos 3
mbito de aplicacin 3
Contenido tcnico 4
Ginecologa 4
Hemorragia uterina anormal 4
Aborto recurrente o aborto habitual 11
Amenorrea 15
Endometriosis 21
Condilomatosis 25
Infecciones vaginales 28
Sndrome de ovarios poliqusticos 33
Obstetricia 38
Aborto 38
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta) 54
Amenaza de parto prematuro 60
Anemia por deficiencia de hierro y embarazo 66
Ruptura Prematura de Membranas 71
Corioamnionitis 76
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Diabetes y embarazo 80
Enfermedad gestacional del trofoblasto 97
Embarazo ectpico 107
Embarazo prolongado 113
Enfermedades tiroideas y embarazo 119
Hemorragia post-parto 131
Hipertensin arterial crnica 150
Hipertensin arterial inducida por el embarazo 158
Sindrome HELLP 187
Infeccin y fiebre puerperal 193
Infeccin de vas urinarias 209
Parto distcico 213
Placenta previa 225
Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo 231
Sfilis materna y embarazo 235
Disposiciones finales 240
Bibliografa 241
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"
I. INTRODUCCIN.
El derecho al disfrute del nivel ms alto posible de salud en la mujer, se encuentra

relacionado con la atencin de las condiciones de salud enfermedad que requieren de
diferentes acciones para su curacin o correccin en esta poblacin, as mismo, la prestacin
de estos servicios constituyen una considerable proporcin de las atenciones hospitalarias a
nivel nacional.
La reforma de salud define como uno de sus objetivos llevar la atencin requerida a los
espacios ms cercanos a la poblacin, es por esta razn que se han elaborado las presentes
guas clnicas, para definir y establecer la atencin que las mujeres con condiciones de salud
enfermedad necesitan recibir en las redes integradas e integrales de salud del Sistema
Nacional de Salud.
Los profesionales de la salud en la atencin de pacientes, deben tomar diariamente mltiples

y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la
alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de
resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes
opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la
complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las
posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la
imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los
recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica.
Dado lo anterior resulta necesaria la implementacin de las guas de prctica clnica (GPC)
en la actuacin mdica para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, as como la posibilidad de tratamientos alternativos para
cada paciente, en este caso para la atencin de los principales problemas priorizados en
esta rea.
Es as como este documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,

partiendo de evidencia y revisin de datos disponibles, los que han sido fortalecidos y
adaptados a partir de la experiencia de los participantes.
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"
II. BASE LEGAL.
Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual

establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y
las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2,

del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el
organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como
organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y
ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la
poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica

Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,
2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atencin en la Redes integrales e integradas de servicios de salud.
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III. OBJETIVOS.
General.
Establecer los lineamientos para la atencin de las mujeres con las principales
condiciones de salud enfermedad que requieren asistencia en las Redes integrales e
integradas de servicios de salud, brindada con eficiencia y eficacia
Especficos.
Estandarizar los procesos de atencin en las Redes integrales e integradas del Sistema
Nacional de Salud, para las mujeres con las principales condiciones de salud
enfermedad que requieren atencin hospitalaria.
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que las mujeres
con las principales condiciones de salud que requieren hospitalizacin, sean atendidas
segn el nivel de complejidad, en los establecimientos de las Redes integrales e
integradas de servicios de salud.
IV. MBITO DE APLICACIN.
Quedan sujetos al cumplimiento de las presentes guas clnicas, todo el personal de los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los
establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que
correspondan.
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V. Contenido tcnico.
V.1 Ginecologa.
1. Hemorragia uterina anormal (HUA).

CIE 10 (N92) Menstruacin excesiva, frecuente e irregular
(N92.0) Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo regular
(N92.1) Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo irregular
(N92.2) Menstruacin excesiva en la pubertad
(N92.3) Hemorragia por ovulacin
(N92.4) Hemorragia excesiva en perodo premenopusico
(N92.5) Otras menstruaciones irregulares especificadas
(N92.6) Menstruacin irregular, no especificada
(N93) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales
(N93.0) Hemorragia postcoito y postcontacto
(N93.0) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales especificadas
(N93.0) Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada
(N94.9) Afecciones no especificadas asociadas con los rganos genitales
femeninos y el ciclo menstrual.
1.1 Definicin.
Cualquier alteracin en la duracin, frecuencia y cantidad del ciclo menstrual para una
paciente en particular.
El sangrado menstrual normal se define como la menstruacin cclica cada 21 a 35 das que
dura menos de 8 das con volumen entre 20 y 80 mililitros.
Las hemorragias uterinas anormales se clasifican" en:

Hemorragia uterina disfuncional (HUD): trastorno de los ciclos menstruales
provocada por alteraciones hormonales sin causa anatmica.
Hemorragia uterina anatmica u orgnica: secundaria a una patologa: leiomiomas,
plipos endometriales, adenomiosis, cncer endometrial y discrasias sanguneas,
entre otras.
Para establecer las alteraciones del ciclo menstrual se utilizan las siguientes definiciones:
Oligomenorrea: sangrado que se producen a intervalos mayores a treinta y cinco
das.
Polimenorrea: sangrados frecuentes a intervalos menores de veintin das.
Hipermenorrea o menorragia: sangrados a intervalos regulares con sangrado
excesivo en duracin o cantidad.
Metrorragia: sangrados a intervalos irregulares.
Menometrorragia: sangrados a intervalos irregulares en duracin y cantidad mayor a
lo normal.
Hipomenorrea: sangrado escaso.
Sangrado intermenstrual: aquel de caractersticas variables que se presentan entre
dos menstruaciones normales.
Sangrado postmenopusico: sangrado posterior a un ao de la ltima
menstruacin.
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1.2 Epidemiologa.
El 20% de la consulta ginecolgica es debida a HUA. En la perimenopausia se puede
presentar en el 50% de los casos, en la edad reproductiva un 30% y en la adolescencia 20%.
1.3 Etiologa.
Hemorragia uterina anormal por grupo etreo:
Grupo Etiologa
Es ms probable la hemorragia vaginal que la uterina.
Vulvovaginitis
Pubertad precoz.
Niez Cuerpo extrao
Trauma
Abuso sexual
Neoplasias (tumores ovricos)
Anovulacin
Coagulopatas
Adolescencia Embarazo
ITS
Abuso sexual
Embarazo patolgico
Anovulacin
Etapa reproductiva ITS
Tumores plvicos: Leiomiomas, plipos, tumores de ovario, entre otros.
Cncer de crvix
Anovulacin
Tumores plvicos
Perimenopausia Hiperplasia endometriales
Embarazo
ITS
Atrofia endometrial
Hiperplasia endometrial
Plipos endometriales
Cncer endometrial
Cncer de crvix o vulva
Post menopausia
Canceres ovricos
Tumores plvicos
Deben descartarse causas rectales, vesicales o ambas de
hemorragia
Coagulopatas
Enfermedades Enfermedades tiroideas
sistmicas Enfermedades hepticas
(cualquier edad) Sepsis
Neoplasias hematolgicas
Anticonceptivos orales (ACO)
Anticonceptivos de solo progestina
Dispositivo intrauterino (DIU)
Uso de
Terapia de reemplazo
medicamentos
Tamoxifeno
Corticoesteroides
Anticoagulantes
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1.4 Diagnstico.
Anamnesis
Historia menstrual previa detallada y de los episodios de hemorragia.
Se deben investigar patologas asociadas como discrasias sanguneas (especialmente en las
adolescentes), endocrinopatas u otra patologa sistmica.
Evidenciar uso de frmacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o

aquellos que puedan comprometer los mecanismos de la coagulacin.
Descartar traumas y violencia sexual. (Si se sospecha o comprueba abuso
sexual remitirse a guas de atencin de vctimas de violencia sexual).
Manifestaciones clnicas:
Signos y sntomas secundarios a anemia.

Signos y sntomas secundarios a hemorragia aguda.
Examen fsico
Examen ginecolgico completo
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de exclusin, por lo que se debe

descartar una patologa orgnica que justifique la existencia de una hemorragia uterina.
1.5
" Exmenes de laboratorio y gabinete.
Hemograma,
Ultrasonografa plvica.
Exmenes auxiliares o complementarios de acuerdo a grupo etareo.

Prueba de embarazo (en edad reproductiva)
Tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado (en
casos que se sospeche coagulopatas).
Pruebas tiroideas (de acuerdo a historia clnica).
Papanicolaou.
Biopsia endometrial (AMEU, Sonda de Novak, Endosampler)
Histerosonografa (debe realizarse en los diez primeros das del ciclo menstrual).
Histeroscopa.
1.6 Diagnstico diferencial.
Deben descartarse el embarazo y las causas orgnicas para luego estudiar las causas
disfuncionales.
Nivel de
Hemorragia uterina anormal
atencin
Intervenciones I II III
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus
X X X
inquietudes y preguntas.
2. Desde el punto de vista clnico, la edad de la paciente ayuda al enfoque del
X X X
diagnstico.
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"
"
3. Realice una historia clnica orientada que incluya

Patrn menstrual previo
X X X
Caractersticas del sangrado actual: Evolucin, duracin, presencia de
cogulos, presencia de dolor asociado, entre otros.
4. Explorar sobre:
Uso de mtodos de planificacin familiar: hormonal o DIU. X X X
Presencia de ITS
5. Investigue otro tipo de problema hemorrgico (encas, equimosis) para
descartar discrasias sanguneas o de otra patologa sistmica, especialmente X X X
en la adolescente.
6. Indague patologas que contraindiquen uso de medicamentos hormonales (ver
X X X
criterios de elegibilidad medica de la OMS).
Examen fsico
7. Realice examen fsico completo: precisar cifras de tensin arterial, frecuencia
X X X
cardiaca, presencia de palidez cutnea mucosa.
8. Examen ginecolgico completo con vejiga vaca:
Inspeccin de rea perineal y genital
Colocacin de especulo para visualizar vagina, crvix e identificar origen y
caractersticas del sangrado ( en pacientes con vida sexual activa) X X X
Tacto bimanual.
El tacto rectal no es recomendable como parte del examen fsico para
evaluar esta patologa.
Exmenes de laboratorio y gabinete
9. Hemograma, prueba de embarazo si es necesario.
Exmenes complementarios orientados segn historia clnica y antecedentes X X X
de la paciente.
10. Ultrasonografia plvica. X X
11. Biopsia Endometrial:
Debe obtenerse muestra endometrial para valorar HUA en mujeres que estn
en riesgo de hiperplasia o carcinomas endometriales:
Anovulacin
Diabetes
Obesidad
Terapia con estrgenos solos.
Sangrado pos menopusico. X X
La biopsia endometrial puede realizarse con cualquier sistema de aspiracin

(AMEU, Novak, o Endosampler).
12. Dilatacin y legrado en los casos en que se sospeche malignidad y que la
biopsia endometrial se reporte como insuficiente.
Histeroscopia especialmente en patologa benigna de cavidad endometrial
(si cuenta con resectoscopio y personal calificado)
Criterios de referencia a segundo o tercer nivel

La paciente debe ser estabilizada previo a la referencia
13. Paciente que no responda al tratamiento medico X
14. Necesidad de pruebas diagnsticas o teraputicas no disponible en el centro
X X
de atencin.
15. Causa anatmica que amerite intervencin quirrgica. X X
16. Sospecha clnica de malignidad X
17. Pacientes que por complejidad ameriten atencin de tercer nivel X
Tratamiento
Se debe correlacionar los hallazgos clnicos con ecogrficos para determinar tratamiento.
18. El tratamiento tiene bsicamente 2 objetivos: X X X
("
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"
Controlar el sangrado agudo

Prevenir las recurrencias.
19. Sulfato ferroso 300 mg, 1 tableta al da, a todas las pacientes, hasta corregir la
X X X
causa base.
Hemorragia aguda
20. La hemorragia uterina aguda sin compromiso hemodinmico puede
controlarse a menudo con tratamiento hormonal. (50 - 70%)
Valerato de estradiol 1 tableta va oral cada 8 horas por 48 a 72 horas,
seguido de una tabletas al da por 21 das
ACO que contienen 30 mcg de etinilestradiol por tableta, en donde se
administran un comprimidos cada 8 horas por 5 a 7 das, luego X X
continuar con 1 comprimido al da por 21 das, dar una pausa de 7 da
y repetir tratamiento por 3 ciclos ms, 1 comprimido cada da.
En pacientes mayores de 35 aos est indicado la toma de biopsia
endometrial.
Indicar uso concomitante de antiemticos o bloqueantes H2.
21. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por
5 das o acido mefenmico, disminuye el flujo menstrual en una proporcin del X X X
30-50%.
22. En las pacientes en quienes estn contraindicados los estrgenos
(tromboembolismo, cncer estrgeno dependiente) se pueden usar
progestgenos, cuando no exista atrofia endometrial. X X
Medroxiprogesterona (Provera) oral 20 - 40 mg al da hasta parar el
sangrado, luego 10 mg al da a completar 21 das de tratamiento.
Tratamiento a largo plazo para evitar recurrencias
23. ACO (Evaluar deseo de fertilidad de la paciente)
X X X
24. Progestina sola cclica 10 mg al da del da 12 al 21 del ciclo. X
25. Dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel (segn disponibilidad) con
el fin de liberar progestgeno a nivel local sobre el endometrio en mujeres con
X X
hemorragia excesiva y como alternativa eficaz en cuanto costo de la
histerectoma.
26. Uso de AINES, Ibuprofeno 400 mg va oral cada 8 horas dos das antes del
X X X
periodo menstrual y los primeros tres das de sangrado.
Tratamiento quirrgico
27. El tratamiento quirrgico debe reservarse para las situaciones en que ha
X X
fracasado el tratamiento mdico o existe una causa anatmica.
28. Ablacin endometrial donde se encuentra disponible. Est indicada cuando no
hay deseo de paridad a futuro, contraindicacin de ciruga mayor o no se X
encuentra una causa anatmica como alternativa a la histerectoma.
29. Histerectoma. X X
Tratamiento a largo plazo por grupo.
30. Edad reproductiva.
ACO, si desea planificacin familiar (todos los niveles) X X X
Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg, 2 tabletas VO cada da por 10 das,

iniciar el da 21 al 30 del ciclo. Si desea solo controlar el sangrado,
mantenerlo hasta corregir la causa de la anovulacin X X
31. Peri menopausia

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, 2 tabletas VO cada da por 10 X X
das, iniciar el da 21 al 30 del ciclo, hasta dejar de ver regla.
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"
"
Terapia hormonal (TH).

X X X
ACO, si desea planificacin familiar (riesgo aumentado).
32. Post menopausia sin TH
Observacin con seguimiento ultrasonogrfico.
X X
Considerar histerectoma si sangrado persiste durante el primer ao de
seguimiento.
33. Post menopausia con TH durante el primer ao de tratamiento
Valorar dosis de estrgeno segn caso. X X
Si persiste, evaluar mtodo quirrgico.
Consejera
34. Recomendar a la paciente la vigilancia y anotacin de patrones de sangrado
X X X
que incluyan: fecha, duracin y cantidad.
35. Orientar respecto a la importancia de la ingesta correcta de los medicamentos
y explicarlo apropiadamente acorde al grado de escolaridad y entendimiento X X X
de la paciente.
36. Orientar respecto a donde consultar y bajo qu circunstancias debe consultar
inmediatamente: hemorragia profusa, intolerancia a la va oral, efectos
secundarios a TH. X X X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, segn dipensarizacin
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HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
ETAPA
NEONATAL:
CICLO DE
Uso de hormonas INFANCIA
VIDA
durante el
embarazo
VULVOVAGINITIS
MENARCA PRECOZ
TRAUMA
ABUSO SEXUAL ADOLESCENCIA
Observacin CUERPO EXTRAO
NEOPLASIA
EDAD FERTIL PERIMENOPAUSIA

POSTMENOPAUSIA
Anovulacin
Coagulopatias
ITS
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: Embarazo
A) Disfuncional (HUD) trastorno de los ciclos menstruales Anovulacin Atrofia
Trauma genital Embarazo
provocada por alteraciones hormonales sin causa anatomica, Neoplasias endometrial
Abuso sexual Patolgico
asociada a ciclos anovulatorios Benignas Hiperplasia
Anovulacin Neoplasias Endometrial
ITS Malignas Polipos
B) Hemorragia uterina Anatmica u orgnica: secundaria a una Neoplasias
patologa, Ej: leiomiomas, plipos endometriales,adenomiosis, ITS Endometriales
benignas Hiperplasia Cancer
cncer endometrial, discrasias sanguneas, entre otras. Neoplasias endometrial Endometrial
Malignas Embarazo Cancer de Cervix
A TODA PACIENTE MAYOR DE 35 AOS CON Cncer de Crvix
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEBE DE MANEJO SEGN patolgico o vulva
REALIZARSELE BIOPSIA ENDOMETRIAL CAUSA
POR
ESPECIALISTA
EN GINECOLOGIA
10
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2. Aborto recurrente o aborto habitual.
CIE 10-N 96.
2.1 Definicin.
Una mujer tiene abortos a repeticin cuando sufre tres o ms abortos espontneos
consecutivos.
2.2 Epidemiologia.
Los abortos a repeticin afectan al 0.5 al 1% de las mujeres embarazadas.
2.3 Etiologa.
Las anomalas cromosmicas paternas y las complicaciones trombticas del sndrome de
anticuerpos antifosfolipidos (APAS) son las nicas no disputadas de aborto recurrente.
Aunque el porcentaje exacto puede variar, se han establecido otras relaciones con
anomalas anatmicas (12 a 16%), problemas endocrinos (17 al 20%), infecciones (0.5 al
5%) y factores inmunitarios, incluyendo los relacionados con APAS (20 al 50%).
Entre las causas posibles se encuentran factores genticos, anatmicos, endocrinos,
inmunolgicos, infecciosos y medioambientales.
2.4 Diagnstico.
Anamnesis: antecedentes de tres abortos consecutivos.
Historia clnica completa.
Examen fsico.
Descartar anomalas anatmicas.
Descartar enfermedades sistmicas endocrinolgicas e inmunolgicas.
Diagnstico de laboratorio y gabinete.

Glicemia
Hormonas tiroideas, anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipinas.
Ultrasonografa plvica, histerosalpingografa, histerosonografa, histeroscopia o
laparoscopia diagnostica.
Estudio de la pareja.
Cariotipo.
Aborto recurrente NIVEL DE

ATENCION
Anamnesis
1. Atienda con calidad y calidez a la paciente, escchela y permita aclarar dudas. X X X
2. Realice una buena historia clnica con descripcin de todos los embarazos
previos:
Tipo, trimestre y caractersticas de las perdidas gestacionales previas.
Antecedente de infertilidad secundaria.
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Antecedentes menstruales
Signos o sntomas de trastornos tiroideos, de la prolactina, de tolerancia a
la glucosa e hiperandrogenos (incluyendo SOP).
Antecedentes personal y familiar de trombosis u otras microangiopatas.
Edad de la pareja: Hombre mayor 50 aos, mujer mayor 40 aos.
Otros trastornos auto inmunitarios X X X
Exposiciones ambientales, uso de frmacos comunes o drogas (en
particular cafena, alcohol, cigarrillos)
Consanguinidad en primera lnea en la pareja.
Antecedente familiar de aborto recurrente espontaneo, complicaciones
obsttricas (trastornos hipertensivos) o cualquier sndrome vinculado con
perdida embrionaria o fetal.
Pruebas diagnsticas y tratamientos previos relacionados con el aborto
habitual.
Examen fsico
3. Realice un examen fsico general, con atencin particular a:
Obesidad
Hirsutismo y acantosis
Examen tiroideo
Examen mamario y galactorrea X X X
Examen plvico:
o Anomalas anatmicas uterinas
o Signos de incompetencia cervical.
o infeccin
Diagnstico. de laboratorio y gabinete
4. Biometra hemtica con plaquetas X X X
5. Investigar causas infecciosas: sfilis (VDRL), toxoplasmosis, citomegalovirus,
X X
hepatitis.
6. Cifras de hormona estimulante del tiroides (TSH) y prolactina srica, si estn
X X
indicadas
7. Cifra de anticuerpos anticardiolipina X
8. Anticoagulante lpico (tiempo parcial de tromboplastina activado)
X
9. Ultrasonografa pelvica e histerosonografia.
10. Histerosalpingografa, histeroscopia o laparoscopia, si estn indicadas X
11. Biopsia endometrial en fase lutenica. X
12. Cariotipo a la pareja en sangre perifrica X
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin
13. Los estudios clnicos deben iniciarse despus de 2 abortos consecutivos
X X
cuando la mujer es mayor de 35 aos e infertilidad.
14. Toda paciente con diagnstico. de aborto recurrente debe ser referida con
X X
mtodo de planificacin familiar.
Tratamiento
De acuerdo a la patologa causante
15. Anomalas anatmicas.
Histeroscopia (mioma submucoso, tabiques, sinequias) X
Cerclaje (incompetencia cervical o anomalas de la cavidad uterina). X X
16. Anomalas endocrinas.
Tratar la causa
progesterona en Deficiencia de fase ltea, SOP.
X X
Bromocriptina en hiperprolactinemia.
Controlar la endocrinopata de base.
17. Sndrome antifosfolipidos. Individualizar cada caso. X
!#"
"
"
18. Infecciosos. Si se diagnostica infeccin, se debe instaurar el tratamiento

X X X
adecuado.
19. Anomalas genticas. Habiendo descartado otra patologa y ante la sospecha
X
de esta causa, deber referirse.
Educacin.
20. Recomendar hbitos saludables de vida dieta adecuada, evitar tabaco,
X X X
bebidas alcohlicas y ejercicios regulares.
21. Indicar suplementos de acido flico 5 mg cada da X X X
22. Si la paciente se encuentra expuesta a sustancias toxicas ambientales, la
X X X
exposicin debe ser eliminada o, al menos reducida.
23. Ofrecer terapia de apoyo X X X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin
!$"
"
Aborto
habitual
Referir a segundo o
tercer nivel
Exmenes bsicos
-Glucosa Criterios para aborto
-VDRL habitual:
-Toxoplasmosis
-T3, T4, TSH
Paciente que ha sufrido 3
-VIH
-Tipeo RH
abortos consecutivos o 5
-USG abortos alternos
Anormales Resultados Normales
Referencia a
Infertilidad de
tercer nivel
Tratar segn cada

patologia Investigue
Endometriosis,
Miomatosis,
Estudio Citomelagoviru, HSG, Anomala CTG, Insulinas,
citogenetico Espermocultivo, uterina, PRL, TPT.ACL,AL,
segn el caso cultivo vaginal Alteraciones B2Gli 1
hormonales
Referencia a Referencia a Referencia a Referencia a

genetica infectologia infertilidad alto riesgo
-Consejera en PF
-Evaluacin
preconcepcional
Prenatal en alto riesgo

en conjunto con la
especialidad que
manejo las pruebas
anormales
14
"
3. Amenorrea.
CIE 10 N-(N91) Menstruacin ausente, escasa o rara
(N91.0) Amenorrea primaria
(N91.1) Amenorrea secundaria
(N91.2) Amenorrea, sin otra especificacin
3.1 Definicin.
Amenorrea: se define como la ausencia o cese de menstruacin.

Se clasifica en:
Amenorrea primaria: Es la ausencia de menstruacin hacia los 16 aos de edad en
presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o a los 14 aos de edad cuando no
hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria: Es la ausencia de menstruacin durante tres ciclos consecutivos en
caso de oligomenorrea o durante seis meses despus de haberse establecido reglas
regulares.
3.2 Epidemiologia.
La amenorrea ocurre entre el 3 al 4% en las mujeres en edad reproductiva. La amenorrea
primaria se da entre el 0.1% y el 2.5% de las mujeres en edad frtil, el 30% tiene una
enfermedad gentica.
La frecuencia de amenorrea secundaria en la poblacin general est entre el 1% y el 5%.
3.3 Etiologia.
Las causas de amenorrea primaria estn relacionadas con anomalas cromosmicas en el
43% y las anatmicas en el 30% (anomalas M!llerianas, himen imperforado y tabique
vaginal) y el restante hormonales. (Falla ovrica, Anorexia nerviosa y causas de tipo central.)
Etiologa de la amenorrea secundaria: causa ms frecuente anovulacin crnica, desordenes
alimenticios, estrs, falla ovrica 10%, alteraciones hipotalmicas
3.4 Clasificacin.
Es til la clasificacin por compartimentos para la evaluacin diagnstica y manejo.
Clasificacin por compartimientos

Compartimento Causas anatmicas Patologa
I Trastorno de tero y canal Sndrome de Asherman, anomalas
vaginal M!llerianas, insensibilidad a los
andrgenos, himen imperforado
II Trastorno del ovario Sndrome de Turner, mosaicismo,
disgenesia gonadal XY, Agenesia
gonadal, sndrome de ovario persistente,
falla ovrica prematura, efecto de la
radiacin o quimioterapia, sndrome de
ovarios poliqusticos.
III Trastorno de hipfisis Adenomas no funcionantes, macro
anterior adenomas, micro adenomas, sndrome de
la silla turca, sndrome de Sheehan
IV Trastorno del SNC Amenorrea hipotalmica, bulimia,
(hipotalmico) anorexia, prdida de peso, ejercicio de
alto rendimiento, sndrome de Kallman.
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"
"
3.5 Diagnstico.
Anamnesis.
Debe realizarse una historia clnica ante la falta de desarrollo de las caractersticas
sexuales secundarias a los 14 aos o ausencia de menstruacin a los 16 aos,
investigar:
Antecedentes de desarrollo de caractersticas sexuales
Hbitos alimenticios: anorexia, obesidad
Ejercicio excesivo
Historia menstrual si la hay
Trastornos del olfato
Historia sexual
Historia de cirugas o traumas plvicos o del SNC
Historia familiar de desordenes hereditarios
Estrs
Hirsutismo
Galactorrea
Antecedentes mdicos y quirrgicos: enfermedades tiroideas, diabetes, insuficiencia
renal crnica, entre otras.
Antecedentes de hernias inguinales
Uso de frmacos: Espironolactona, acetato de medroxiprogesterona, uso inadecuado
anticonceptivos orales, anfetaminas, antidepresivos y ranitidina, entre otros.
Examen fsico.
Talla y peso (IMC)
Signos de desarrollo puberal
Caractersticas asociadas a cromosomopatas( habitus corporal)
Signos de hiperandrogenismo.
Exploracin ginecolgica y abdominal.
Revisin por sistemas incluyendo algn problema fsico que repercuta en el estado de
nutricin.
Signos de endocrinopatas
Evidencia de enfermedad del SNC.
Diagnstico de laboratorio y gabinete.

Los exmenes de apoyo se orientaran acorde a la sospecha clnica:
Prueba de embarazo (si es necesario).
Ultrasonografa.
Pruebas tiroideas y prolactina
Test de progesterona.
Niveles de gonadotrofinas en sangre
Laparoscopia diagnstica
TAC o RMN cerebral, segn disponibilidad institucional.
!'"
"
"
Amenorrea Niveles de
atencin
Anamnesis
1. Atienda a la paciente con calidad y calidez, se requiere estimular la relacin
X X X
medico paciente, para lo cual es fundamental escucharla.
2. Es importante realizar una buena evaluacin a travs de un exhaustivo
interrogatorio en busca de:
sntomas de embarazo, galactorrea,
historia menstrual, legrado, infecciones o anticoncepcin hormonal
(Depoprovera), aparecimiento caracteres sexuales secundarios,
anomalas del crecimiento y desarrollo.
evidencia de disfuncin psicolgica o estrs emocional
X
enfermedades sistmicas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o
X X
aumento de hormonas del crecimiento (acromegalia)
Investigar dietas, ejercicios, cambios de peso, estrs, dolor abdominal bajo
cclico, sofocos, sequedad vaginal, sntomas de virilizacin.
Examen fsico
3. Explorar:
Altura y peso (IMC)
Signos de desarrollo puberal
Caractersticas asociadas Sndrome de Turner (implantacin baja de las
orejas y cabello, cubito valgo, cuello alado (membranoso), pezones
separados( teletelia) , trax plano.
Signos de hiperandrogenismo (Score Ferri-Galut): acantosis nigricans,
acn, distribucin del vello corporal
Exploracin ginecolgica: genitales externos buscar ambigedad sexual,
himen imperforado. (Evaluacin de Tanner)
Exploracin abdominal buscando tumoraciones. X X X
Signos de endocrinopatas: enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia y
Sndrome de Cushing
Caractersticas asociadas a Sndrome de Kallman (problemas olfatorios
principalmente).

4. Solicite prueba de embarazo X X X
5. Indique una ultrasonografa plvica para evaluar tero, anexos y descartar
X X X
embarazo.
6. Prolactina, TSH X X
7. FSH, LH X
8. Cariotipo. X
9. TAC o RMN segn disponibilidad institucional X
10. En caso de embarazo inicie control prenatal. X X X
11. Amenorrea con ausencia de tero y anexos (por USG), refiera a tercer nivel. X
12. Amenorrea con tero y anexos realice prueba de progesterona. X X X
Prueba diagnstica
13. Prueba de progesterona, su propsito es la valoracin de estrgeno
endgeno y permeabilidad de las vas de excrecin X X X
Progesterona parenteral en solucin oleosa 100 -200 mg o
!("
"
% Medroxiprogesterona 5 a 10 mg diarios por 5 das a 10 das.
% Progesterona micronizada 300mg dosis nica (antes de acostarse).
14. Test de progesterona positivo: Si se produce hemorragia (pueden ser solo
escasas manchas) a los 2 a 7 das:
anovulacin.
sndrome de ovarios poliqusticos,
hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, X X
estado andrognico.
Indique TSH y prolactina para descartar hipotiroidismo o adenomas
hipofisarios
15. Test de progesterona negativo:
Hipoestrogenismo,
Por trastorno hipotalmico o hipofisario
Anomalas anatmicas de las vas de excrecin
funcionales
Si el test de progesterona es negativo administre estrgeno exgeno: ACO 1
comprimido cada 8 horas por 5 das, luego 1 cada da hasta finalizar el ciclo o
Valerato de estradiol 2 a 4 mg diarios por 21 das y aadir medroxiprogesterona (5 X
mg) 2 tabletas durante 5 das (17 al 21). Si no sangra un segundo ciclo puede
indicarse.
Aplicar algoritmo segn resultado, refiera a segundo o tercer nivel.
16. Si se produce sangrado, investigar deficiencia en la produccin de
estrgenos y progesterona (de causa ovrica o central) determine
gonadotropinas en sangre:
o Si FSH y LH elevados (mayor de 30U/l y mayor de 40UI/L
X
respectivamente) el problema es falla ovrica prematura.
o Si son normales es hipofisario o hipotalmico y se necesitan
pruebas con anlogos de GnRH o de supresin de
dexametasona.
17. Si no se produce sangrado, se precisa evaluacin cuidadosa del sistema de
M ller en busca de anomalas u obstrucciones, se puede establecer con X
seguridad el diagnstico de un defecto de los sistemas del compartimento I.
Tratamiento
depender de la patologa causante.
Trastornos del aparato genital superior e inferior.
18. La aglutinacin de los labios menores puede tratarse con crema de
X X X
estrgenos
19. Los defectos congnitos de vagina, himen imperforado y presencia de
X X
septo vaginal el tratamiento es quirrgico.
20. Anomalas M llerianas o agenesia.
% Sndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser. Cariotipo 46 XX. Tienen ovarios
normales funcionantes con tero ausente o rudimentario y falta de vagina.
Se asocia a malformaciones renales (agenesia renal unilateral), trastornos
esquelticos y cardiacos. El tratamiento consiste en dilatacin no
quirrgica de un fondo de saco ciego perineal o construccin quirrgica de X
una neo vagina.
% Insensibilidad a los andrgenos (sndrome de feminizacin testicular)
cariotipo 46 XY es un trastorno dominante o recesivo a X que provoca un
defecto en el receptor de testosterona. Presenta testculos normales
funcionantes con ausencia completa de genitales internos femeninos. Si es X
fenotpicamente femenino deben extirparse las gnadas debido a riesgo de
neoplasia gonadal a los 16-18 aos.
18
"
21. Cicatrices uterinas. Sndrome de Asherman son adherencias intrauterinas

secundarias a legrados, cesreas, miomectomias, tuberculosis. El tratamiento
implica le reseccin histeroscopica del tejido endometrial, con colocacin de
baln o sonda Foley peditrica durante 7 das y dosis farmacolgicas de
estrgenos durante 1 o 2 meses para facilitar la curacin del endometrio. X
Adems tratamiento con antibiticos profilcticos mientras est colocada la
sonda Foley.
Causas ovricas
22. Disgenesia gonadal es la ausencia de clulas germinales, por ovarios
reemplazados por bandas fibrosas. Padecen un mosaicismo o anomala del
cromosoma X, si es Y, aparece una incidencia de 20% de disgerminoma o X
gonadoblastoma, por lo que se recomienda la gonadectomia.
23. Falla ovrica prematura. Cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos. El
X
tratamiento consiste en administracin de estrgenos y progestgenos.
Causas centrales
24. Trastornos hipofisarios.
Hiperprolactinemia (adenomas productores de prolactina) tratamiento
con agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergolina) en casos de
micro adenomas menores de 10mm o macroadenoma sin signos X
neurolgicos y restaurar el ciclo menstrual.
Sndrome de Sheehan. La insuficiencia hipofisaria parcial o completa
causada por una hemorragia obsttrica. Causa amenorrea, imposibilidad
de establecer lactancia y prdida de vello axilar y genital. Puede haber pan X
hipopituitarismo. El tratamiento consiste en administracin de hormonas
deficitarias.
25. Trastornos hipotalmicos.
Anovulacin crnica con estrgenos normales:
Sndrome de ovarios poliqusticos ( Ver captulo correspondiente) X
Disfuncin tiroidea (referir a endocrinologa)
Enfermedad o sndrome de Cushing (referir a endocrinologa).
26. Trastornos hipotalmicos
Anovulacin crnica con estrgenos descendidos (hipogonadismo
hipogonadotropo):
Funcional: anorexia nerviosa o bulimia requiere tratamiento psiquitrico y
tratamiento hormonal sustitutivo para prevenir la prdida de masa sea
hasta que se restablezcan los ciclos menstruales normales. X
Sndrome de Kallmann: es un trastorno hereditario autosmico dominante
caracterizado por la ausencia de neuronas secretoras de GnRH derivadas
del bulbo olfatorio. El tratamiento consiste en administracin de hormonas
sexuales de forma continua o cclica y anlogos de GnRH o
gonadotropinas.
Educacin
27. Orientacin nutricional para evitar dietas estrictas, atencin psicolgica y
X X X
fomentar buenos hbitos de vida.
28. Explicar la cronicidad del caso y la necesidad de visitas peridicas para dar
seguimiento y continuar el tratamiento mdico, que en la mayora de los casos X X X
son satisfactorias.
29. Informar a las pacientes de las alternativas del tratamiento mdico. X X X
dipensarizacin
!*"
"
3.6 Flujograma.
AMENORREA
PRIMARIA
TIPO SECUNDARIA
PRUEBA DE Estudio Hormonal:

NEGATIVA
EMBARAZO TSH y Prolactina
Caracteres Sexuales
Control Prenatal SI Secundarios presentes Control Prenatal
SI embarazo
segn normativa segn normativa POSITIVA
TSH Anormal y TSH Normal y TSH Normal y
NO Prolactina Prolactina Prolactina normal
NO normal Anormal
Investigar:
Referir a Tercer
Transtorno de la Nivel:
Alimentacion Problema USG Pelvica
Ejercicio intenso
NO anatmico FSH Administrar
Enfermedades TEST DE Problema de organo
mulleriano LH Tratar Estrogenos mas
Sistemicas Tratamiento con PROGESTER NEGATIVO NEGATIVO Efector o Tracto de
Feminizacion Patologia ONA progestagenos
Dopaminergicos salida
testicular Tiroidea
SI
POSITIVO
Referir a POSITIVO
Investigar:
Tercer Nivel de Valor de
BAJAS O NORMALES T. Hipotalamicos
Atencion Gonadotropinas
Anovulacion
T. Hipofisiarios
ALTAS
Falla Ovarica o
Investigar: Central
Falla Ovrica TAC o Tratamiento con
Menopausia Precoz RMN Porgestagenos
Estudio cito
Disgenesia gonadal Estudio citogenetico Considerar inductores
genetico
pura de la ovulacion
Tratamiento: Terapia Tratamiento:

Hormonal de Terapia Hormonal de
Reemplazo reemplazo
Tecnicas de Analogos de GnRh
reproduccion Asistida o Gonadotropinas
20
"
4. Endometriosis.
CIE 10 (N80) Endometriosis
(N80.0) Endometriosis del tero
(N80.1) Endometriosis del ovario
(N80.2) Endometriosis de la tuba uterina
(N80.3) Endometriosis del peritoneo plvico
(N80.4) Endometriosis del tabique rectovaginal y de la vagina
(N80.5) Endometriosis del intestino
(N80.6) Endometriosis en cicatriz cutnea
(N80.8) Otras endometriosis
(N80.9) Endometriosis, no especificada
4.1 Definicin.
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma)
fuera del tero.
4.2 Epidemiologa.
Su frecuencia segn estudios multicntricos es entre el 3% y 10% en mujeres en edad
reproductiva y del 25% al 35% en mujeres con antecedentes de infertilidad. La prevalencia
en adolescentes con dolor plvico o dismenorrea severa es del 50%.
4.3 Etiologa.
Se han propuesto tres teoras para explicar su histognesis:
Trasplante ectpico de tejido endometrial: implantacin de las clulas
endometriales por regurgitacin transtubaria durante la menstruacin.
Metaplasia celmica: transformacin del epitelio celmico en tejido endometrial.
Teora de la induccin: propone que un factor bioqumico endgeno e
inmunolgico puede inducir a las clulas peritoneales indiferenciadas para que se
conviertan en tejido endometrial.
Ninguna teora nica puede explicar la localizacin de la endometriosis en todos los

casos.
4.4 Diagnstico.
Anamnesis.
Antecedentes de infertilidad, dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal o dolor plvico
crnico. Es importante destacar que muchas mujeres son asintomticas; y los signos y
sntomas pueden vincularse por el compromiso del recto, urter o vejiga por la
endometriosis.
Infertilidad
Dolor plvico crnico
Dispareunia
Disquesia (dolor durante la defecacin), dolor rectal, tenesmo.
Disuria.
Hematuria
Menstruacin vicariante (sangrado cclico en sitios anatmicos diferente a la genital
asociado a la menstruacin)
Implantes en otras reas (cicatrices)
#!"
"
"
Sintomatologa gastrointestinal (nauseas, diarrea, vmitos, saciedad precoz)
Examen fsico.
Sensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamentos uterosacros
Ndulos palpables dolorosos en el fondo de saco, ligamentos uterosacros o septum
recto vaginal.
Dolor a la movilizacin del tero,
Masas anexiales agrandadas y dolorosas
Fijacin de anexos o tero en retroversin
En muchas de las pacientes no se encuentran hallazgos clnicos durante el examen fsico.
"
4.5 Exmenes de laboratorio y gabinete.
La ecografa plvica (transvaginal o abdominal) es de ayuda diagnostica para

identificar endometriomas, es de poca utilidad para el diagnstico de implantes
peritoneales.
No existe ninguna prueba serolgica para el diagnstico de endometriosis.
4.6 Diagnstico.
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>842; ? @:8A 1"D8 @:1 .128A 1,"

El diagnstico diferencial debe incluir:
Adenomiosis
Miomatosis uterina.
Tumores ovricos
Adherencias plvicas
Sndrome de colon irritable
Cistitis intersticial.
Nivel de
Endometriosis atencin
I II III
Intervenciones
Anamnesis
X X X
2. Realice una historia clnica completa, sospchela en aquellas mujeres que

X X X
tienen infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico.
3. Investigue en la mujer adulta, si la dismenorrea es progresiva o se inicio

X X X
despus de dos aos de menstruacin libre de dolor.
Examen fsico
##"
"
"
4. Realice un examen ginecolgico completo, incluyendo examen plvico

bimanual buscando dolor a la movilizacin, anexos aumentados de tamao o X X X
anexos y/o tero fijos.
5. En mujeres que acusan dolor, masa, tumefaccin o cambios de coloracin de
X X X
las cicatrices, deben de examinarse durante el periodo menstrual.
Exmenes de laboratorio y gabinete.
6. La ultrasonografa ginecolgica plvica X X
Criterios de referencia a centros de segundo o tercer nivel
7. Paciente con dismenorrea incapacitante y/o historia de infertilidad debe ser
evaluada por ginecloga/o. X X
Diagnstico y clasificacin
8. Laparoscopa y toma biopsia X
9. Realice clasificacin de endometriosis X
10. Informar a la paciente las diferentes alternativas del tratamiento mdico y
X
quirrgico, disctalas con ella
11. Explicar con palabras sencillas la cronicidad del cuadro, debe darse a la
paciente una explicacin de este diagnostico, junto con comentarios sobre la
X
posible evolucin de la enfermedad y las expectativas de curacin, las cuales
no siempre son satisfactorias.
12. En casos de infertilidad, orientar que, aunque exista remisin de los sntomas,
no siempre habr xito en la obtencin de un embarazo. X
13. El tratamiento de la endometriosis se debe enfocar al manejo del dolor y la

X
infertilidad.
Tratamiento hormonal
14. Anticonceptivos orales combinados (ACO): Se recomienda su uso continuo en
pacientes con dismenorrea y que no desean embarazo, al menos durante 6
X X X
meses.
Pueden ser retornadas al primer nivel de atencin para seguimiento.
15. Anticonceptivos de solo Progestina: (linestrenol, desogestrel) (segn
disponibilidad institucional), 1 tableta va oral al da por 3 a 6 meses de forma X X X
continua. Paciente que no desea embarazo
16. Acetato de medroxiprogesterona (DMPA): se utiliza a dosis de 150 mg cada
tres meses, durante 6 a 12 meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de X X X
atencin para seguimiento. Paciente que no desea embarazo
17. Provera (segn disponibilidad institucional): 30 mg va oral al da por 90 das (3
X X X
meses). Paciente que no desea embarazo
18. Danazol: de efecto antiestrognico y andrognico, se utiliza a dosis 200 a 800
X
mg/da durante 6 meses.
19. Anlogos GnRH segn disponibilidad y protocolo institucional
X
Tratamiento quirrgico
20. Puede ser conservador o radical.
Conservador: eliminar los implantes endometriosicos visibles y liberar
adherencias
X X
Radical: es la histerectoma con salpigooforectomia bilateral de eleccin en el
fracaso del tratamiento mdico o persistencia de dolor plvico tras ciruga
conservadora.
21. Debe valorarse el tratamiento hormonal postoperatorio (ver tratamiento
X X
hormonal)
dipensarizacin"
#$"
"
4.8 Flujograma.
Manejo endometriosis
Endometriosis Sospecha de Endometriosis:
Paciente con historia de:

- Dolor plvico crnico
- Dismenorrea
- Infertilidad
Ante sospecha clnica enviar USG - Dispareunia
ginecolgica y referir a segundo o Al examen fsico:
tercer nivel para confirmacin del - dolor a la movilizacin del cuello
diagnstico y manejo segn - Sensibilidad localizada en el fondo de saco o
protocolo. ligamentos tero-sacros
- Masas anexiales agrandadas y dolorosas
- Fijacin de anexos y/o tero en retroversin
Es importante recalcar que en muchas pacientes no

se encuentran hallazgos clnicos al examen fsico.
No existe prueba serolgica para el diagnstico de
endometriosis, el diagnstico definitivo se hace
mediante visualizacin directa por videolaparoscopia
o laparotoma.
La USG es de ayuda diagnstica solamente en el
caso de Endometriomas.
24
"
"
"
5. Condilomatosis.
CIE 10- A51.3
5.1 Definicin.
Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la
regin anogenital, los subtipos que producen verrugas genitales o condilomas (VPH tipo 6 u 11)
mientras otros generan infecciones subclnicas, denominados de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35,
45, 58 y otros) que dan lugar a cncer cervical, cncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer de
ano y pene en hombres. Los serotipos 16 y 18 son los responsables del 65% de los canceres
cervicales. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est. La infeccin con
VPH es el agente etiolgico de cncer cervical.
5.2 Epidemiloga.
Se estima que VPH es la infeccin por transmisin sexual ms frecuente en EE.UU. Cerca de 6,2
millones de americanos entre 15-44 aos se infectaron con VPH genital en el ao 2000. De stos, el
74% tena entre 15-24 aos.
5.3 Etiologa.
Virus del papiloma humano, todos se transmiten por contacto sexual. Los virus del papiloma humano
(VPH o HPV del ingls human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la
familia de los Papillomaviridae. Se han identificado alrededor de 200 tipos diferentes de VPH.
5.4 Diagnstico.
Anamnesis.
Presencia de verrugas genitales.
Examen fsico:
Visualizacin directa de protuberancias de apariencia verrugosa.
Condilomatosis Niveles de
atencin
Anamnesis
Atienda con calidez a la paciente, permtale expresarse, responda a sus preguntas y
X X X
aclare dudas.
Realice una historia clnica completa investigue:
Lesiones elevadas de aspecto cerebriforme en los genitales, ano o piel
circundante
Prurito del rea anal o prurito vulvar
Aumento y/o persistencia de flujo vaginal X X X
Sin embargo, con frecuencia no hay sntomas sistmicos
Investigue factores de riesgo:

X X X
Multiples compaeros sexuales
#&"
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"
Compaero sexual de riesgo

Enfermedades inmunosupresivas.
Ingesta de medicamentos inmunosupresores.
Prcticas sexuales de riesgo
Iniciacin temprano de la actividad sexual
Estrs y otras infecciones virales (como VIH o herpes) al mismo tiempo
Otras infecciones de transmisin sexual
Examen fsico
Realice un examen fsico completo: a la inspeccin de los genitales externos puede

encontrar lesiones elevadas, de coloracin griscea que se pueden presentar solas o X X X
en racimos, tomando una apariencia "similar a una coliflor" y otros.
Coloque especulo y visualice completamente las paredes vaginales laterales, antero X X X

posteriores y en el crvix, busque lesiones en estas reas.
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin
Paciente con reporte citolgico anormal (aplique normativa tcnica de patologa X X

cervical).
Condilomatosis gigante. X X
Tratamiento para Condilomatosis.
Administrado nicamente por el proveedor, nunca por el paciente:
Resina de podofilina al 10-25% en (tintura de benju) aplicar cada semana, la

2
aplicacin debe estar limitada a un rea menor de 1 cm . se recomienda lavar
el rea de aplicacin a las 4 horas para evitar irritacin local. No usar en
embarazo. X X X
Acido tricloroacetico tpico 80-90% aplicar en toque sobre la lesin cada 1-2
semanas hasta la desaparicin de la verruga. Se suelen precisar 6 tandas de
tratamiento. Se puede usar en embarazo.
En ambos tratamientos debe de aislarse la zona aledaas con gel o vaselina.
Escisin quirrgica X X
Electrocauterio
Consejera
Si una persona desarrolla verrugas genitales, todos los compaeros sexuales deben
ser examinados por un mdico y recibir tratamiento en caso de encontrrseles dichas X X X
verrugas.
Recomiende medidas sencillas que son sumamente efectivas para apoyar la

eliminacin de las lesiones verrugosas por VPH: no afeitar la zona afectada, limitar o X X X
evitar la sexualidad mientras hayan lesiones. Una vez eliminadas las lesiones visibles
la vida vuelve a su rutina.
Despus del tratamiento inicial, programe citas de control para ver si se presenta
X X X
Recurrencia de las verrugas a los 4 meses.
#'"
"
"
Indique citologa segn norma de patologa cervical. X X X
Recomiende la toma de pruebas de RPR y VIH
Informe que la abstinencia es la nica forma a toda prueba de evitar la condilomatosis

genitales y otras enfermedades de transmisin sexual. Igualmente, una relacin
X X X
sexual mongama con un compaero que se sabe que est sano es una forma de
evitar estas enfermedades.
Recomiende el uso de preservativo, aclarndole a la paciente que la piel cercana a las

verrugas y alrededor de los genitales, el ano y otras reas puede trasmitir el virus de
una persona a otra. Por lo tanto, los condones masculinos y femeninos no pueden
ofrecer una proteccin completa. X X X
No obstante, an se deben usar los condones, ya que ellos reducen las
probabilidades de adquirir o diseminar infecciones de transmisin sexual
dipensarizacin
#("
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"
6. Infecciones vaginales.
CIE 10- N76.0 N76.1
6.1 Definicin.
Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompaarse de un
aumento en la secrecin vaginal. Dicha inflamacin es causada principalmente por la alteracin del
equilibrio de la flora vaginal habitual que est presente en la vagina y cuya funcin es la de regular el
pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal.
6.2 Etiologia.
La etiologa ms frecuente de este tipo de inflamacin es la infecciosa y los sntomas ms frecuentes

el aumento de la secrecin o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de vaginitis
hormonal, irritante y por cuerpo extrao.
6.3 Clasificacin y diagnstico.
Infeccioso.
Vaginosis bacteriana Vaginitis por Trichomonas Vaginitis candidiasica.

pH vaginal " 4.5 5-7 ---
Caractersticas de Homogneo, blanco-grisceo, Espumoso, verde-amarillento, Blanco como requesn, sin ningn
secrecin vaginal cubren con una capa muy maloliente y copioso. olor.
delgada las paredes
vaginales. Adherente con olor
a pescado.
Sntomas. Flujo vaginal aumentado y Flujo vaginal verde amarillento, con Prurito e irritacin vaginal, disuria.
ftido. irritacin vulvar, disuria, poliaquiuria
y mal olor
Examen fsico. No hay edema ni irritacin. Eritema o edema de la vulva y Eritema de paredes de la vulva y
vagina. El crvix eritematoso y vagina, algunas veces placas
friable adherentes.
Frotis en fresco Clulas clave, sin leucocitos Trichomonas, leucocitos Hifas y esporas, leucocitos.
Hormonal.
La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrfica usualmente encontrada en las mujeres
postmenopusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestgenos en forma prolongada.
Irritacin/alergia.
La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes
ntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo tambin puede ser causado por
baeras calientes, abrasin, tejidos, tampones o medicamentos.
Cuerpos extraos.
La vaginitis por cuerpos extraos: Los cuerpos extraos (ms comnmente tampones o condones
retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remocin. Los
tratamientos adicionales no son requeridos.
Vaginitis en las nias.

Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes segn la edad:
#)"
"
"
En condiciones normales todas las nias tienen flujo vaginal normal que mantendrn la vagina
hmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor.
La recin nacida produce un flujo ms espeso por las hormonas de la madre.
Infecciones especificas:
o infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritacin vulvar.
o Flora respiratoria y entrica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al rea vulvar
por contaminacin, igual que la entrica por mal aseo vulvar.
o La colonizacin por Cndida en nias con tratamiento con antibiticos
o Los cuerpos extraos, las nias pueden colocarse toda clase de objetos pequeos
dentro de la vagina produciendo una secrecin purulenta o sanguinolenta.
o Irritantes: jabones
o Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual.
6.4 Diagnstico de laboratorio.

Examen directo de la secrecin en solucin salina
Examen con solucin de hidrxido de potasio
Tincin de Gram de secrecin endocervical
Cultivo y antibiograma de secrecin vaginal.
Citologa.
Cncer cervical.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Hiperestimulacin estrognica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo.
Presencia de exceso de moco cervical.
Ovulacin.
Infecciones vaginales
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la paciente, permtale expresarse, responda a sus
X X X
preguntas y aclare dudas
2. Investigue:
Irritacin y/o picazn del rea genital.
Inflamacin (irritacin, enrojecimiento) de los labios mayores, labios
menores, o del rea perineal.
Caractersticas de descarga vaginal. X X X
Olor vaginal penetrante.
Incomodidad o ardor al orinar.
Dispareunia.
Tratamientos previos.
3. Investigue en pacientes con vaginitis mictica recurrente (cuatro o ms
infecciones en 1 ao) factores de riesgo: inmunosupresin, diabetes mellitus,
cambios hormonales (embarazo), terapia antibitica de amplio espectro y X X X
obesidad.
Examen fsico
4. Realice u examen fsico ginecolgico completo, el aspecto de la secrecin
pueden ser claves importantes: X X X
Abundante, verde amarillento, lechosa , ftida: Tricomoniasis y/o vaginosis
#*"
"
"
bacteriana
Blanco con aspecto de requesn: Candidiasis
Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamacin de vulva.
Buscar ectropin cervical.
Diagnstico de laboratorio y gabinete

5. Examen directo de la secrecin en solucin salina para identificar tricomonas X X X
6. Examen directo presencia de clulas clave en vaginosis bacteriana X X X
7. Examen en solucin de hidrxido de potasio: Para buscar pseudohifas que

X X X
indican infeccin por cndida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor
caracterstico a pescado.
8. Tincin de Gram de secrecin endocervical: presencia de polimorfonucleares y X X X
otros patgenos.
9. Cultivo de secrecin vaginal en nias y en pacientes con infecciones X X
recurrentes.
Tratamiento
Vaginosis bacteriana
Metronidazole v.o. 2 gramos dosis nica
Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al da por 7 das (puede usarse en
embarazadas en 2do y 3er trimestre).
Gel de metronidazole al 0.75% 5gm intravaginal al da por 7 das
X X X
( no recomendado durante el embarazo)
Crema de clindamicina al 2% 5gm intravaginal al da por 7 das.

Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al da por 7 das.
Vaginitis por Trichomonas
Metronidazole 2 gramos dosis nica o
Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al da por 7 das X X X
Vaginitis candidisica
Tratamiento intravaginal:
Crema de clotrimazol al 1% 1 aplicador (5 gm) al da por 7 das. X X X

Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 das.
Tratamiento oral:
X X X
Fluconazol 150 mg v.o. dosis nica.
Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 das.
El tratamiento al compaero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga
X X X
sntomas de balanitis
Candidiasis vulvovaginal complicada ( 4 o ms episodios en un ao, diabetes
descompensada, infeccin por Cndida no albicans, infeccin VIH o tratamiento con
cortico esteroides) X X X
Fluconazole 150 mg, 2 dosis con tres das de separacin.
$+"
"
"
Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente
Fluconazol 100 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses

X X X
Educacin
Brnde informacin relacionada a enfermedades de transmisin sexual y promueva
conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de
X X X
transmisin sexual.
Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la

ayuda necesaria para informar a stos sobre su exposicin y probabilidad de
X X X
infeccin con enfermedades de transmisin sexual.
Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento X X X

Promueva el uso del condn y ensee a usarlo correctamente.
X X X
Consultar nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatologa persiste.
X X X
Se debe recomendar el uso de preservativo.
X X X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, segn dipensarizacin x
"
$!"
"
LEUCORREA
Paciente con recurrencia en la

sintomatologa investigar:
Conductas sexuales de riesgo
Enfermedades crnicas (diabetes)
VIH- Sida
CLASIFIQUE
SEGN DEBE DE DARSE CONSEJERIA
CARACTERISTICAS SOBRE PREVENCION DE ITS Y NO
CLINICAS OLVIDAR DAR TRATAMIENTO A
CONTACTOS
Considerar coinfeccin con

gonococo, Clamidia trachomatis o
infeccin mixta
Leucorrea Leucorrea
abundante Leucorrea homognea,
verde Flocular blanca, abundante
amarillenta, Prurito vulvar blanco griscea
espumosa, Ftida
Escozor vaginal
VAGINOSIS
CANDIDIASIS
TRICOMONIASIS BACTERIANA
Dar tratamiento segn

Dar tratamiento segn guia.
guia. Dar tratamiento segn gua.
32
"
"
"
7. Sndrome de ovarios poliqusticos.

CIE 10 E-28.2
7.1 Definicin.
Sndrome de oligo o anovulacin crnica con manifestaciones variadas de
hiperandrogenismo clnico, bioqumico o ambos y presencia de poliquistosis ovrica.
7.2 Epidemiologa.
Afecta al 5 al 10% de mujeres en edad reproductiva.
Se reporta 40 al 60% de causa de infertilidad de origen endocrino.
7.3 Etiologa.
Su causa es desconocida, multifactorial y polignica.
Se sospecha bases genticas autosmica dominante. Hermanas e hijas tiene el 50%
de probabilidad de padecer el sndrome.
7.4 Diagnstico.
Criterios de Rotterdam.
Cumplir dos criterios es suficiente para el diagnstico, adems de la exclusin de
desordenes relacionados.
(Estos criterios no son aplicables en mujeres que usan ACO)
Oligoovulacin o anovulacin o ambas.
Niveles elevados de andrgenos circulantes o manifestacin clnica de exceso de
andrgenos.
Aparecimiento de ovarios poliqusticos por ecografa:
o Mayor o igual a 12 quistes pequeos (folculos pequeos entre 2 a 9 mm dispuestos
en la periferia o incremento del volumen ovrico de 10 ml o ms o ambos, la
correlacin del aumento del estroma ovrico (hiperecogenicidad) y la presencia de
poliquistosis ovrica refuerzan el diagnstico ecogrfico.
o Los ovarios poliqusticos no deben estar presentes por ultrasonografa para hacer
diagnstico, por el contrario su sola presencia no hace diagnstico. Un solo ovario
con estas caractersticas son suficientes para el diagnstico ecogrfico.
Excluido los diagnsticoss del Sindrome de Cushing, hiperplasia adrenal y tumores

productores de andrgenos.
Obesidad (35-60%)
Amenorrea (50%)
Disfuncin ovulatoria (52%)
Signos de hiperandrogenismo clnico (64%): Hirsutismo, acn, alopecia, acantosis
nigricans, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
Infertilidad (75%)
Complicaciones en el embarazo: Aumento de la prevalencia de prdida temprana del
embarazo, parto prematuro, mortalidad perinatal, diabetes gestacional, pre eclampsia,
bajo peso para la edad gestacional.
$$"
"
"
Complicaciones a largo plazo: Aumenta riesgo 5 veces de diabetes mellitus, aumenta riesgo
3 veces de cncer endometrial, aumenta riesgo de 3 a 4 veces de cncer de mama, mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular.
7.5 Exmenes de laboratorio y gabinete.

Calculo de resistencia insulina utilizando el Sistema Homa.
Glucosa en ayunas
Insulina en ayunas
T3, T4 y TSH.
Prolactina
Perfil de lpidos y lipoprotenas: colesterol, triglicridos, lipoprotenas de alta
densidad (HDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL).
Testosterona, androstenodiona, si los anteriores se encuentran elevados
indicar 17 alfahidroxiprogesterona.
Ultrasonografa plvica va vaginal preferentemente. Si paciente no ha iniciado
relaciones sexuales realizar ecografa va abdominal.

Se deben excluir condiciones mdicas que causen ciclos menstruales irregulares y exceso
de andrgenos
1. Hipotiroidismo.
2. Hiperprolactinemia
3. Alteraciones de glndulas suprarrenales
4. Sndrome de Cushing
5. Hipogonadismo hipogonadotrpico
6. Uso de medicamentos: Antidepresivos, cortico esteroides, entre otros
NIVEL DE
Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP)
ATENCION
Anamnesis
X X X
2. Realice historia clnica evaluando patrn menstrual X X X
Examen fsico
3. Realice examen fsico completo, consigne datos de tensin arterial, IMC
4. Busque signos de hiperandrogenismo clnico:
Hirsutismo
Acn: el acn grave en la adolescencia parece ser predictor de SOP.
Acantosis nigricans: se considera un marcador de resistencia a la insulina.
X X X
Esta lesin cutnea aterciopelada, engrosada y pigmentada en vulva, axilas,
cuello, por debajo de las mamas o superficie interna del muslo.
Alopecia andrognica (a predominio de la coronilla y bitemporal con
preservacin de la lnea frontal)
5. Indique glucosa en ayunas.
Si glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl diagnostique Diabetes,
Refiera a Medicina Interna
X X X
Si glicemia en ayunas entre 100 125 mg/dl indique glicemia dos
horas post prandial si sta, mayor o igual a 200 mg/dl diagnostique
Diabetes, refiera a Medicina Interna.
$%"
"
"
Si la glicemia 2 horas post prandial est entre 140 199 mg/dl

considere intolerancia a los carbohidratos, indique curva de tolerancia
a la glucosa de 3 horas y refiera a Medicina Interna.
6. El sndrome se acompaa de resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo, se
recomienda constatarlo con la siguiente prueba:
ndice de resistencia a la insulina: Glucosa/insulina: si el resultado es
menor de 4.5, tiene resistencia a la insulina. Tomadas en ayunas en la X
misma toma.
-HOMA IR: glucosa x insulina/405: valor normal menor de 2.5
7. Son frecuentes las anomalas de lipoprotenas. En pacientes con IMC mayor o

2
igual a 30 Kg/m indicar:
Triglicridos X X X
Colesterol Total
LDL
HDL X X X
8. Pruebas especiales para el diagnstico:
Prolactina
X
TSH
FSH / LH
9. En presencia signos clnicos de exceso de estimulacin andrognico indicar
Testosterona,
Dihidroepiandrosterona, segn disponibilidad institucional X
17 alfahidroxiprogesterona, segn disponibilidad institucional
Cortisol
10. Indique ecografa plvica vaginal. Si la paciente no ha iniciado vida sexual, va
X X
abdominal
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel
11. Toda paciente con sospecha de diagnstico de ovarios poliqusticos deber
X X
ser evaluada por gineclogo
12. Se referir a Tercer Nivel todo paciente que desee fertilidad X
Tratamiento mdico.
El tratamiento depende de los deseos de la paciente
El tratamiento debe de ser multidisciplinario: ginecologa, nutricin y en los casos que lo
amerite endocrinologa e infertilidad
13. Explicar la cronicidad del caso, y las expectativas del control, las cuales no
X X X
siempre son satisfactorios
14. Informar sobre las alternativas de tratamiento cuando desee embarazo y hacer
nfasis en ejercicios, dieta y cambios de hbitos alimenticios en pacientes con X X X
sobrepeso.
15. Si no desea embarazo:
ACO: Anticonceptivos orales que contengan progestgenos de:
levonorgestrel, gestodeno, ciproterona o drospirenona 1 tableta cada da X X X
iniciar el primer da del ciclo por 21 das descansar 7 das e iniciar un
nuevo paquete
16. Si slo desea normalizar el ciclo menstrual:
Acetato de medroxiprogesterona 5 mg: (10 mg) 2 tabletas cada da del da
X X X
12 al 21 o del da 17 al 21 del ciclo.
No se recomienda el uso de anticonceptivos inyectables.
17. Agentes sensibilizantes de la insulina (comprobado previamente la resistencia
a la insulina o hiperinsulinemia): Metformina 500 mg cada 8 horas aumenta la
X X
tasa de ovulacin de manera espontanea y cuando se usa en combinacin con
Citrato de clomifeno en pacientes obesas, se ha logrado tasa de ovulacin del
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"
"
90%.
Administrar metformina si existe resistencia a la insulina
18. Paciente que bajo este esquema de tratamiento logra embarazo deber
manejarse con progesterona 100 mg cada 3 das por las primeras 12 semanas
X X
Actualmente existe progesterona micronizada gel 600 mg diarios va vaginal,
hasta la semana 12 de gestacin.
Educacin
19. Es importante informar a las pacientes el riesgo incrementado de intolerancia a
la glucosa o de diabetes, por lo que es apropiado investigar en mujeres obesas
X X X
con sndrome de ovarios poliqusticos intolerancia a la glucosa una vez al ao.
.
20. Recordar que las pacientes con SOP y Amenorrea esta incrementado el riesgo
de cncer endometrial, debiendo informar a la paciente que aunque no desee X X X
embarazo debe continuar bajo control medico.
21. Realizar cambio en estilo de vida: dieta, ejercicios, evitar drogas nocivas X X X
22. Si existe marcado hirsutismo en la paciente debe ser referida al tercer nivel
X
para evaluacin en conjunto con endocrinologa
dipensarizacin."
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Sndrome ovarios poliqusticos.
*Sndrome de
Ovarios poliqusticos
*Criterios diagnsticos para

Expectativas
Ovarios poli qusticos
SI reproductivas NO
vigentes
Referencia al Primer nivel: - Trastornos menstruales:
tercer nivel en Aplicar medidas de Amenorrea, oligoamenorrea,
unidad de estabilizacin a HUD/HUA
medicina problemas metablicos
reproductiva
- Infertilidad: Anovulacion/
hormonales por equipo
oligoovulacion
multidisciplinario si hay
disponibilidad
- Hiperandrogenismo:
Alteracin Hirsutismo, acn, acantosis
NO metablica SI
Regularizar los trastornos nigricans
por problemas menstruales: - Obesidad
-ACO no androgenizantes
Estudio Correccin de (no utilizar anticonceptivos Criterios de laboratorio
reproductivo problemas de deposito) - Testosterona total y
metablicos -Progesterona oral testosterona libre aumentados
hormonales por secuencial -Relacin glucosa insulina
equipo Administrar Metformina
multidisciplinario anormal: Homa IR mayor de
Induccion de solamente si hay resistencia
2.5
ovulacion a la insulina. Se puede usar
durante el embarazo. USG sugestiva:
Imagen caracterstica en collar
de perla(10 o mas folculos
menores a 10 mm dispuestos
a la periferia), hiperplasia
Recomendar Cambios del estilo estromal, volumen ovrico
de vida: igual o mayor de 10 mm
-Dieta cbicos.
-Ejercicio
-Evitar hbitos nocivos: tabaco,
alcohol, drogas entre otros.
37
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8. Aborto.
8.1 Definicin.
Es la prdida espontnea o provocada de un embarazo intrauterino de 22 semanas o menos de edad
gestacional o con un feto de 500 gramos de peso o menos.
8.2 Clasificacin del aborto.
Aborto espontneo: Aborto en el cual no hay intervencin externa fsica o medicamentosa para la
terminacin del embarazo.
Aborto fallido: Aborto en el que se produce la muerte del producto de la concepcin sin su expulsin.
Aborto inminente: Aborto en el que se ha producido dilatacin cervical, pero no se han expulsado los
productos de la gestacin ni se han roto las membranas ovulares.
Aborto inevitable: Aborto que se caracteriza por la presencia de dilatacin cervical y de ruptura de
las membranas ovulares.
Aborto incompleto: Aborto en el que se ha expulsado parcialmente los productos de la gestacin.
Aborto sptico: Aborto que cursa con una infeccin intrauterina y que se caracteriza por la presencia
de fiebre y la expulsin de restos ovulares ftidos.
Clasificacin del aborto sptico segn grados

Grado E x t e n s i n
GRADO 1 Infeccin afecta slo al tero.
GRADO 2 Infeccin afecta tero y anexos.
GRADO 3 Infeccin afecta pelvis y abdomen.
GRADO 4 Shock sptico.
Clasificacin clnica del aborto sptico. Hallazgos.

Tipo de aborto sptico GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Cuadro clnico de s s s s
aborto
HISTORIA CLNICA
Factores s/ no s/ no s/ no s/ no
EXAMEN FSICO
predisponentes
0
FIEBRE (Temp. >38 C) s s s s
Secrecin uterina s s/ no s/ no s/ no
purulenta
Sensibilidad a la tero tero y generalizada generalizada
$)"
"
"
palpacin (TV) anexos
Signos de perinonitis no no s s
Signos de Shock no no no s
USG Restos Restos Restos / Restos /

DE GABINETE
Colecciones Colecciones
EXAMENES
plvicas plvicas
Clasificacin CIE-10
O20.0: Amenaza de aborto
O02, 1: Aborto fallido
O03: Aborto espontneo
O06: Aborto no especificado
O08: Complicaciones consecutivas al aborto
Nivel de
Atencin de pacientes con amenaza de aborto atencin
I II III
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Diagnstico de aborto por clasificacin clnica

TIPO DE ABORTO AMENAZA ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO
DE INMINENTE INEVITABLE INCOMPLETO COMPLETO FALLIDO SPTICO
ABORTO
E.G. / Acorde Acorde Acorde Menor Menor Menor Mayor o

TAMAO blando
UTERINO
HISTORIA CLNICA
ACTIVIDAD + + /++ +++ ++ - +/- ++

EXAMEN FSICO
UT. / DOLOR
SANGRADO +/- + /++ +++ ++ +/- +/- +/-

PUS
MAL
OLOR
CAMBIOS NO S S S S/ NO NO S
CERVICALES
EXPULSIN NO NO S / NO S NO NO S
DE RESTOS MAL
OLOR
"-HCG + + + + +/- baja + +

EXMENES
U/S FCF (+) FCF (+) FCF + / - RESTOS TERO FCF (-) RESTOS
Lquido VACO Edad
amnitico gestacional
ausente menor
amenorrea
Nivel de
Tratamiento del aborto fallido atencin
I II III
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Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto atencin
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Amenaza aborto
Estado de la paciente
Estable Inestable
Manejo ambulatorio, Referencia para ingreso a

reposo, explicar signos de segundo nivel (paciente
alarma inestable o complicada con
Tratar causa. otra patologa o riesgo social
alto)
Manejo segn caso
Repetir USG en 2
Anormal
USG semanas
Normal
Control prenatal
Normal USG Control
Ecos E.
Anormal
Continuar manejo
en hospital
%*"
"
"
-. /0 12 345 4" 4O13: 1" 7 ;"A /3@1"
Aborto Inminente
Aborto inevitable
Referencia a 2o Nivel
vivo Condicin del feto
fallecido
Observe evolucin del caso

Realizacin de cerclaje si cumple
condiciones .
Alta
Cita en consulta externa
Menor Mayor
Tamao Uterino
12 semanas 12 semanas
-Misoprostol
AMEU /LUI -Oxitocina en teros igual o mayor a
20 semanas
LUI/ AMEU segn caso al expulsar

producto
APA
Atencin post aborto ( APA ):

Consejera en Planificacin
familiar .
Manejo del Dolor . Alta
Consejera Signos de alarma . Cita en consulta externa en
Regreso a la fertilidad . 4 semanas .
Prevencin de Infecciones .
Si condicin paciente lo permite

dar seguimiento en Ecos
especializado
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"
"
"
Flujograma aborto incompleto y completo

Aborto Incompleto y
Completo
Incompleto En caso de Completo
-Referencia a 2o nivel acompaada de

personal de salud
-Tomar vena
-Suero Hartman o SSN
-Analgesicos
Ingreso exmenes
Evacuacin uterina
LUI / AMEU
Atencin post
aborto(APA)
Atencin post aborto:
Consejera en Planificacin
Control en 7 das en la unidad de familiar .
emergencia y 4 semanas en Manejo del Dolor.
Consulta externa Consejera Signos de alarma.
Regreso a la fertilidad.
Prevencin de Infecciones.
Si condicin paciente lo permite dar

seguimiento en Ecos especializado
"
"
"
"
"
"
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"
"
-. /0 12 345 4" 4O13: 1" B4.. 8 >1"
Aborto fallido
Referencia a 2o nivel
Examen fsico y
SI pruebas de laboratorio
normales
NO
Manejo expectante
Exmenes ; Hemoglobina ;
Protombina ; fibringeno Manejo activo
cada semana
Ingreso , exmenes ,
Exmenes Normales No
misoprostol analgesia
S Evacuacin
uterina
Control cada semana .

Mximo #3
Atencin post parto
Si no hay cambio en la 3er Alta , control en

semana consulta externa
en 4 semanas .
Si condicin paciente lo permite dar

seguimiento en Ecos especializado
"
"
"
"
&#"
"
Flujograma aborto sptico
ABORTO
SEPTICO
GRADO I SEVERIDAD GRADO III Y IV
GRADO II Canalice vena, Suero Hartman o

SSN
Cumpla Dos Antibiticos
Canalice vena, Suero Hartman o
Referencia a segundo nivel SSN
Cumpla Dos Antibiticos
Referencia a tercer nivel
de atencion acompaada
Ingreso Referencia a segundo nivel para por personal de salud
Evaluacin Obsttrica Manejo por gineco-obstetra
Exmenes acompaada de personal de salud
Ingreso Ingreso UCI-A

Ampicilina 1 gr. IV Volemizacin con Cristaloides Manejo segn
cada 6 horas Sonda Vesical caso
gentamicina 80 mg Balance Hdrico
IM cada 12 horas Dos Antibiticos
Examenes: Hemograma, pruebas de
coagulacin,
Evacuacin Uterina
Menor de 4 6 horas posterior a Mayor de
12 semanas cumplimiento de 12 semanas
antibiticos
Misoprostol
AMEU
LUI/ AMEU
Heparina posterior a
Profilctica 5.000 expulsion del
UI SC 6 horas producto
posterior a
Evacuacin
Uterina
10.5
Mantener con
Antibioticos
parenterales por
24 horas
Traslape de antibioticos a
via oral
Examenes control
Al dar alta
Completar antibiticos por 7 das
Control en una semana en ECO E
Cita en consulta externa
Si condicin paciente lo permite

dar seguimiento en Ecos
especializado
53
"
9. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta).
9.1 Definicin: Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en el tero, que
ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto.
a. Clasificacin del abrupcio de placenta:

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GRADO II Y7@F37;>8587;:1"G$+c&+mI"
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GRADO III Y7@F37;>8587;:1">7"54K13">7&+m"
^4;234>1"@7C731"GD754:154"54K13">7"&++"AAI]"F731"F/7>7"7@:43"1A/.:1"
Y1.13"4O>158;4."8;:1.734O.7"
T7:4;84"/:738;4"
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64K":34@:13;1@">7".4"A142/.4A8?;]"Q/7"F/7>7"..7243"4"W\Y,"
X/7>7"D4O73"[:731"8;B8.:34>1">7"W1/C4.8737"
Clasificacin CIE 10:

O45: Desprendimiento prematuro de la placenta.
O45.0: Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin (CID,
hiperfibrinlisis, afibrinogenemia)
&%"
"
"
O45.9: Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin.
NIVEL DE
ATENCIN
b. Manejo de pacientes con abrupcio de placenta
I II III
S" S" S"

1. Historia clnica: Paciente que consulta por:
Sangrado
Dolor abdominal
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Compromiso del estado general: palidez, frialdad, lipotimia.
Investigue condiciones asociadas:
Pre-eclampsia u otros estados hipertensivos.
Gran multiparidad
Trauma abdominal o uterino
Malformaciones uterinas (tero septado)
Miomatosis uterina
Ruptura de membranas en presencia de polihidramnios
Descompresin rpida durante amniocentesis.
Uso de oxitcicos.
Antecedente de abrupcio de placenta.
Sndrome antifosfolpidos
Tabaquismo.
S" S" S"
2. Examen fsico:
Toma de signos vitales: Pueden existir signos de choque hipovolmico
(hipotensin, taquicardia)
Paciente puede presentar palidez, frialdad, lipotimia.
Evaluacin obsttrica:
o Ausculte FCF: Pueden existir anormalidades o ausencia de FCF.
o Altura uterina: Puede estar aumentada en caso de hemorragia
oculta.
o Actividad uterina: Puede haber irritabilidad uterina, hipertona
uterina o taquisistolia.
o Genitales externos: Sangrado rojo oscuro de intensidad variable. Si
hay ruptura de membranas ovulares, el lquido amnitico puede ser
sanguinolento o vinoso.
o No se debe realizar tacto vaginal, ni examen con espculo
hasta no tener diagnstico.
&&"
"
"
S" S" S"

3. Diagnstico diferencial:
Placenta previa sangrante
Amenaza de parto prematuro
Ruptura uterina
Vrices vulvares
Lesiones cervicales (lesin intraepitelial o infecciones)
Traumatismo plvico.
S" S" "
4. Refiera o ingrese al II III Nivel de atencin
X
5. Diagnstico: "x
X13"A.J;8A4"
9.:34@1;1234BJ4P"^/"/:8.8>4>"7@".858:4>4,"
x x
6. El manejo del Abruptio depender del grado de desprendimiento.
x x"
7. Indicaciones al ingreso:
Ingreso al servicio de Labor de partos.
Nada por boca
Monitoreo de signos vitales.
Reposo.
Toma de dos lneas endovenosas con catter nmero 18.
Sonda vesical permanente.
Balance hdrico y diuresis cada hora.
Correccin de choque hipovolmico, si aplica.
Toma de exmenes de laboratorio:
o Hemograma completo: Puede haber anemia, plaquetopenia.
o Tipeo-Rh y prueba cruzada
o Pruebas de coagulacin: TP, TPT, fibringeno, prueba del tubo.
De acuerdo a severidad del caso o patologa asociada:
o Pruebas renales: Creatinina, nitrgeno ureico, cido rico.
o Pruebas hepticas: TGO, TGP, LDH, bilirrubina.
Exmenes de gabinete:
o Monitoreo fetal electrnico: puede haber ausencia de FCF o signos
de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA): desaceleraciones, prdida de
variabilidad, bradicardia, entre otros).
o Ultrasonografa: Puede observarse hematoma retroplacentario o no
observarse. Puede diagnosticarse compromiso fetal o mortinato.
Permite confirmar edad gestacional, peso fetal y evaluar bienestar
fetal en caso de manejo expectante.
Maduracin pulmonar fetal (si el embarazo es de 24 - 34 semanas y la
condicin materno-fetal lo permite)
Transfusin sangunea (segn condicin de la paciente, resultado de
&'"
"
"
pruebas de laboratorio y disponibilidad en el establecimiento): GRE, sangre

completa, plaquetas, crioprecipitados o plasma fresco.
Nunca use heparina.
Los tocolticos estn contraindicados.
Evacuacin del producto: Est indicada cuando:
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o Vaginal:
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A1;>8A81;7@"A73C8A4.7@"B4C134O.7@,"
! Realice amniotoma temprana y conduccin con
Oxitocina.
! En todos los casos de abrupcio de placenta, est
preparado para atender una hemorragia postparto.
! Se debe realizar el manejo activo del tercer perodo
del parto.
o Cesrea: Indicaciones
! \;7@:4O8.8>4>"54:73;4"1"B7:4.]"7SA7F:1"Q/7"7."F43:1"C428;4."
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X
Manejo expectante: "
Podr realizarse en caso de embarazo pretrmino con feto vivo, abrupcio de
placenta leve y condicin materno-fetal estable.
Permite realizar maduracin pulmonar fetal.
Deber vigilarse evolucin clnica y realizar pruebas de laboratorio
(Hemograma, pruebas de coagulacin) y ultrasonografa seriada (para evaluar
evolucin del abrupcio y bienestar fetal).
&("
"
"
X X
Indicaciones para histerectoma: "
<: 1;J 4" /:7 38;4" 8 337 C7 3@8 O. 7,"
"
El tero de Couvalier por s mismo no es indicacin de histerectoma.

X X
8. Manejo post-evacuacin: "
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X X
9. Vigilar el aparecimiento de complicaciones: "
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L/73:7"54:73;4"
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"
ABRUPTIO PLACENTARIO ABRUPTIO
PLACENTA
Referir a Hospital mas cercano

Tomar acceso venoso
Acompaada por personal de salud
Grado de
Grado I Grado III
Abruptio
Grado II
Desprendimiento mayor
Desprendimiento del 30 al 50%
Desprendimiento menor de 30%, 50% Feto muerto
Hemodinamicamente estable Sufrimiento Fetal Agudo tero tetnico
Feto en buen estado Hipertona Uterina CID clnica
No coagulopatia CID sub clinica
-Tomar 2 accesos venosos,

USG al contar con el recurso -Transfundir
Pruebas de coagulacin, prueba -Evacuacin va abdominal, hemoderivados
cruzada preparar sangre. -Anestesia general,
Parto vaginal monitorizado si no -Tomar 2 accesos venosos,
hay contraindicacin obsttrica -Preparar hemoderivados
para correccin de CID, Referir al tercer
Amniotoma temprana
-Coordinar con neonatologa nivel
MATEP
Oxitcicos por 24 horas post parto
Vigilancia estricta Alteracin de Manejo de CID

del puerperio NO pruebas de
mediato coagulacin SI
Evacuacin a
Alta: corto plazo
48 hrs de observacion Alteracin de
Hemodinamicamente pruebas de Referencia al
NO SI
estable coagulacin tercer nivel
Pruebas de coagulacion
normales Manejo en UCI
Referencia a ECO-E
para control post Al dar el alta,
parto en 7 das referencia al
Hospital de
segundo nivel o
ECO-E segn
condicin de
paciente para
control puerperal
a los 7 das
59
"
10. Amenaza de parto prematuro.
10.1 Definicines.
Amenaza de parto prematuro (APP): Presencia de contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30

minutos) con dilatacin de 3 centmetros antes de las 37 semanas de embarazo.
Parto pretrmino: Todo nacimiento que se produce desde las 22 semanas y hasta antes de las 37
semanas de gestacin.
10.2 Clasificacin CIE-10:
O60: Amenaza de Parto prematuro

O60: Parto prematuro
10.3 Manejo de la amenaza de parto prematuro NIVEL DE

ATENCIN
I II III
Historia clnica: Embarazada que consulta por: X X X
Embarazo menor de 37 semanas

Contracciones uterinas regulares
Presin plvica
Sangrado vaginal
Investigue factores de riesgo:
o Infeccin de vas urinarias.
o Traumatismo materno
o Sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, polihidramnios)
o Malformaciones congnitas
o Fibromatosis uterina
o Malformaciones uterinas
o Incompetencia cervical
o Vaginosis bacteriana / ITS
o Antecedente de APP o parto prematuro previo
o Enfermedad periodontal
o Neumona / influenza pandmica H1N1
o Cirugas durante el embarazo
o Estrs, factores psicgenos
o Enfermedades crnicas maternas (endcrinas, metablicas,
cardiopatas, hipertensin arterial durante el embarazo).
o Tabaco, alcohol, drogas.
o Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de
la placenta, polihidramnios, infeccin del lquido amnitico.
o Edad materna (inferior a 18 aos y superior a 35 aos)
o Riesgo social (econmico, cultural, acceso, entre otros).
o Riesgo laboral (trabajo)
'+"
"
"
o Estado nutricional
o Falta de control prenatal.
o Violencia intrafamiliar
Examen fsico. X X X
Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura.

o Ausculte FCF
o Verifique presencia de actividad uterina regular
o Realice tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de
manos previo. La primera valoracin debe ser realizada por el
personal de mayor experiencia para evitar reevaluaciones y
determinar:
! Dilatacin y borramiento cervical.
! Posicin y consistencia del cuello.
! Estacin de la presentacin fetal.
Refiera o ingrese al nivel de atencin que corresponda. Enve hoja de X X x
referencia completamente llena y carnet materno de acuerdo a

lineamientos establecidos.
Cumpla primera dosis de esteroide para maduracin pulmonar fetal (si el
embarazo es menor de 34 semanas y no ha sido madurado
previamente).
Cumplir primera dosis de tocolticos.
Tratamiento.
Objetivos del tratamiento: X X
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'!"
"
Se debe evaluar el uso individual o combinado de tocolticos de acuerdo a los
siguientes medicamentos:
o Fenoterol (Ampolla de 10 cc = 0.5 mg): 1 ampolla diluida en 240 cc de

Dextrosa al 5%. Concentracin: En 250 cc hay 500 microgramos de
fenoterol. (En 1 cc de la dilucin hay 2 microgramos).
Iniciar a 10 gotas (1 microgramo) por minuto. Aumentar 10 gotas cada
30 minutos. Dosis mxima: 4 microgramos. Infusin IV debe
mantenerse un mnimo de 4 horas y un mximo de 8 horas.
Efectos colaterales indeseables: taquicardia, hipotensin,

hiperglicemia, nuseas, vmitos, escalofros y temblores.
o Sulfato de magnesio: (Ampolla de 10 cc = 5 gramos) Diluir 4

ampollas en Sulfato de magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5%.
Dosis inicial: 4 - 6 gramos IV a pasar en 20 minutos, en bomba de
infusin.
Dosis de mantenimiento: 2-3 gramos/hora va IV en bomba de

infusin.
o Ketorolaco (ampolla de 30 mg). Dosis: 2 ampolla IV #1. Luego 1

ampolla cada 6 horas IV por 48 horas mximo.
Se debe usar slo en embarazos menores de 32 semanas.
Contraindicaciones de toclisis:
Absolutas! Relativas!
Abrupcio de placenta! Polihidramnios!
Placenta previa con hemorragia importante! Eritroblastosis fetal!
Ruptura prematura de membranas con Hipertensin arterial crnica!

sospecha o evidencia de corioamnionitis!
Cetoacidosis diabtica! Ruptura prematura de membranas!
Nefropata grave! IVU no tratada!
Preeclampsia grave / Eclampsia / HELLP! Deterioro del bienestar fetal!
62
"
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Si el trabajo de parto no cede posterior a esquema de toclisis y el tiempo mximo

establecido y referir al hospital que corresponda en la red, previa administracin
de primera dosis de antibiticos profilcticos.
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"
"
X
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Si el trabajo de parto cede se debe indicar:
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"
"
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10.4 Flujograma.
AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
PRIMER NIVEL
Entre 24 y 34 semanas
Cumpla primera dosis de esteroides Dexametasona
Tomar acceso venoso
Cumpla primera dosis de tocolisis.
Referir a Segundo Segn capacidad resolutiva o Tercer Nivel
acompaada por personal de salud
HOSPITAL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

. Ingreso a labor de partos
. Monitoreo de signos vitales
. Reposo Absoluto por lo menos 48 horas.
. Hidratacin: Solucin Hartman
. Toclisis cumplirla en todo embarazo > a 22 semanas y < 37
semanas
. Completar esquema de esteroides.
. Solicitar Exmenes de laboratorio y Gabinete.
.Tratamiento especfico de la causa.
TRABAJO DE
NO SI
PARTO CEDE
Reposo por 48 horas.

Buscar y tratar causa.
Menor de 34 En caso de presentarse nuevamente la
Mayor de 34 Edad
semanas actividad uterina, reevaluar caso.
semanas gestacional
Si actividad uterina cede por 72 horas.
Indicar alta.
Administre antibiticos
profilcticos mientras Referencia a hospital
dure el trabajo de parto con Unidad de Alta
(Para evitar la sepsis Cuidados Intensivos Cita en consulta externa segn riesgo
neonatal por Neonatales obsttrico
Estreptococo).
Referencia a Ecos
especializado para
seguimiento.
Atencin del parto y
notificar a Pediatra
65
"
11. Anemia por deficiencia de hierro y embarazo.
11.1 Definicin: Se considera que una gestante padece anemia cuando el valor de hemoglobina es
menor de 11 gr/dl (durante el primer y tercer trimestre) o cuando el valor de hemoglobina durante
segundo trimestre es menor de 10.5 gr/dl.
Clasificacin: Si la hemoglobina se sita entre 7.0 y 9.0 gr/dl se considera que la anemia es moderada
y cuando es menor a 7.0 gr/dl la anemia se considera severa.
11.2 Clasificacin CIE 10:

O99, 0: Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
D50: Anemia por deficiencia de hierro.
NIVEL DE ATENCIN
11.3 Manejo de anemia
I II III
Embarazada que consulta con sintomatologa o con resultado " " "
de hemograma.
1. Historia clnica: embarazada que consulta por: S" S" S"

Cansancio, fatiga, somnolencia, palidez cutnea,
palpitaciones, disnea a pequeos esfuerzos, cefalea.
Asintomtica con resultado de hemograma que
evidencia anemia.
Explorar antecedente de:
o Anemia
o Embarazos con RCIU,
o Parto prematuro o
o Ruptura de membranas.
2. Examen fsico: S" S" S"
Toma de signos vitales: TA, FC (puede existir
taquicardia), FR.
Cabeza: Busque palidez en conjuntivas.
Abdomen: Puede encontrar visceromegalia.
Extremidades: Puede haber palidez en palmas de las
manos y plantas de los pies y edemas.
o Ausculte FCF (si la edad gestacional es mayor
de 12 semanas)
o Mida altura uterina: Puede ser menor de la
esperada para la edad estacional (Sospeche
RCIU)
''"
"
"
3. Diagnstico diferencial: S" S" S"

Todas las dems causas de anemia:
Por deficiencia de folatos: Es la segunda en

frecuencia
Por deficiencia de vitamina B6 B12: Es la tercera en
frecuencia
Secundario a procesos inflamatorios: VIH, malaria,
infecciones parasitarias, insuficiencia renal.
4. Indique exmenes de laboratorio y gabinete: S" S" S"

Hemograma.
Frotis de sangre perifrica: Orienta sobre etiologa
de la anemia:
o Ferropnica: Se observan eritrocitos
microcticos e hipocrmicos.
o Por deficiencia de folatos: Se observan
glbulos rojos macrocticos y
megaloblsticos.
o Por deficiencia de vitamina B12: Se observan
glbulos rojos macrocticos y
megaloblsticos.
Examen general de heces: Dar tratamiento si se
encuentra parasitismo intestinal.
Coombs indirecto: si sospecha anemia hemoltica
autoinmune
Ultrasonografa obsttrica: si se sospecha RCIU.
5. Diagnstico. S" S" S"
Leve: Si Hb es de 9.1 a 11.0 gr/dl (10.5 gr/dl en 2
trimestre)
Moderada: Si Hb de 7.0 a 9.0 gr/dl.
Severa: Si Hb menor de 7.0 gr/dl
6. Tratamiento. S" S" S"

Si anemia es leve o moderada:
o Hierro (Tableta de 300 mg) 2 tabletas va oral
cada da
+
o Acido Flico: (Tableta 5mg) 1 tableta va oral

cada da por 3 meses
Si existe parasitismo intestinal se debe indicar su
tratamiento.
Precauciones generales para el uso de hierro:
'("
"
"
No tomar el medicamento con caf, t o leche

porque reducen su absorcin.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas.
Los anticidos reducen la absorcin del hierro.
Informe sobre los posibles efectos colaterales:
coloracin negruzca de las heces, sntomas
gastrointestinales: pirosis, estreimiento.
Recomendaciones dietticas:
Prefiera alimentos de origen animal (res, pollo,

pescado, vsceras), si cuenta con los recursos.
Incluya una fuente de vitamina C en cada comida
(frutas principalmente).
7. Indique hemograma de control despus de 3 meses de S" " "
tratamiento. Si persiste anemia, refiera a segundo nivel de
atencin.
8. Se debe indicar un nuevo hemograma en el tercer trimestre S" S" S"
del embarazo.
=5 O434E 4>4" A 1;" 4;75 8 4" @7 C7 34," " " "
Refiera o ingrese al hospital de la red que le corresponda para S" S" S"
estudio y tratamiento. Enve hoja de referencia completamente

llena segn lineamientos.
Requiere Interconsulta con Medicina Interna o Hematologa.

Puede requerir transfusin de glbulos rojos empacados.
Tratamiento teraputico parenteral: " " "
Anemia ferropnica moderada o severa. " S" S"

Efectos colaterales intolerables con el tratamiento oral.
Alteraciones gastrointestinales que afecten la absorcin (Por
ej.: Enfermedad de Crohn.
Falla en el cumplimiento del tratamiento oral.
Dosis: Hierro dextran una ampolla intramuscular cada da.
Dosis mxima: 5 dosis en una semana.(Segn disponibilidad
institucional)
')"
"
"
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"
"
'*"
"
Anemia en el Criterios diagnsticos:
embarazo
Clnicos:
- Sueo, cansancio, fatiga.
- Palidez cutnea.
Valor de -Palpitaciones
hemoglobina -Disnea a pequeos esfuerzos
-Cefalea
-Visceromegalia
Anemia severa
Anemia leve Exmenes de laboratorio:
Anemia -Hemoglobina menor de 11 gr/dl en el primero
moderada y tercer trimestre
-Hemoglobina menor de 10.5 gr/dl en el
Completar estudios: segundo trimestre
Completar estudios: -Hemograma completo -Frotis de sangre perifrica anormal
-Hemograma completo
-Frotis de sangre perifrica
-Frotis de sangre
perifrica -Examen general de heces
-Examen general de -Coombs indirecto
heces -Ultrasonografa obstetrica
-Coombs indirecto
-Ultrasonografa obstetrica
Referir a Segundo nivel

segn capacidad resolutiva, o
Tratar segn tercer nivel
etiologia
Tratar segn la causa

-Transfundir GRE
Tomar
-Interconsulta medicina interna y/o
hemograma de
hematologa
control 3 meses
post tratamiento
Tomar hemograma de
control 3 meses post
Persiste tratamiento
NO
anemia
SI
Continuar
-Referir a control prenatal Cuadro clnico
SI
segundo nivel en Ecos resuelto
-Si hay especializado
complicacin
NO
materno fetal
referir a tercer
nivel Continuar control prenatal
hospitalario
70
"
12 . Ruptura prematura de membranas.
12.1 Definiciones:
Ruptura prematura de membranas (RPM): Es la ruptura espontnea de las membranas ovulares

antes del inicio de la labor de partos, independientemente de la edad gestacional.
RPM prolongada: RPM que se prolonga veinticuatro horas o ms antes del parto.
12.2 Clasificacin
Clasificacin CIE-10:
O42: Ruptura prematura de membranas
O42.0: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto dentro de 24 horas.
O42.1: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto despus de 24 horas.
O42.2: Ruptura prematura de membranas y de trabajo de parto retrasado por la teraputica.
12.3 Atencin de embarazadas con ruptura prematura de membranas. NIVEL DE

ATENCIN
I II III
X X X
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12.4 Flujograma.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ruptura prematura de
membranas
Trabajo de
SI NO
parto
Menor de 34
NO
sem. SI Vaginal esteril
Referencia a hospital
con Unidad de
Evacuacin Cuidados Intensivos
Neonatales Resultado
*Negativo Vaginal Positivo
estril
Evacuacin al Examen fsico
completar Evaluacin
esquema de Alta. obsttrica
* Si existe duda clnica,
maduracin Ingresar para observacin y Si la ruptura
pulmonar confirmacin de diagnstico de
membranas
es mayor de
Menor de 34 12 hrs:
SI NO
sem Antibiticos
Entre 24 y 34
semanas:
Administracin de Evacuacin
esteroides
Referencia a hospital con

Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales
Manejo conservador de
Ruptura de membranas NO Signos de
infeccin
SI Manejo de
Corioamnionitis
Completar esquema de esteroides,
antibiticos, evaluacin del estado
materno fetal
Evacuacin a
corto plazo
Evacuar si: Existe videncia de signos de

infeccin, inicio de actividad uterina, se
alcancen las 34 semanas de edad
gestacional, bienestar fetal anormal
Control post parto en una semana

en Ecos especializado
75
"
13.Corioamnionitis.
13.1 Definicin.
Infeccin de las membranas ovulares, lquido amnitico, amnios y decidua, con afectacin de cordn
umbilical, placenta y del feto, provocado por la invasin microbiana de la cavidad amnitica, durante el
transcurso del embarazo o parto

O41.1: Infeccin del saco amnitico y membranas.
NIVEL DE
13.3 Manejo de la corioamnionitis ATENCION
I II III
X X X
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13.4 Flujograma.
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis
Mayor de Edad Menor de

34 sem gestacional 34 sem
Iniciar esquema de Iniciar esquema de doble

doble antibioticoterapia antibioticoterapia
Referencia a hospital Referencia a hospital con Unidad

de segundo nivel de Cuidados Intensivos Neonatales
Va de evacuacin segn
evaluacin obsttrica
Mantener antibiticos IV hasta Esquema de doble antibioticoterapia:

paciente afebril 48 horas 1. Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas

Alta Penicilina G 6 millones UI cada 6 horas
Cita en consulta externa IV.
2. Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas.
Referencia a Ecos Posterior al pinzamiento del cordn

especializado para umbilical utilizar Metronidazole 500 mg IV
seguimiento cada 8 horas.
79
"
14. Diabetes y embarazo.
14.1 Definicines.
Diabetes mellitus.
Grupo heterogneo de trastornos del metabolismo intermedio, que tienen en comn la intolerancia a
la glucosa debido a un dficit de insulina pancretica circulante, lo que produce hiperglicemia y
aumento del catabolismo de las protenas y las grasas.
Diabetes gestacional.
Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable, que inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo, sin importar que se requiera o no de insulina y que persista despus del parto.
(Third Workshop Conference of Gestacional Diabetes Mellitus)
14.2 Clasificacin:
Diabetes pre-gestacional:
Tipo I o Insulino dependiente.
Tipo II o No-Insulino dependiente.
Diabetes gestacional:
Tipo A1: Glucosa en ayunas normal y post-prandial elevada. Se logra
normoglicemia con dieta.
Tipo A2: Glucosa en ayunas y post-prandial elevadas. Se logra normoglicemia
con dieta e insulina.
O 24.0: Diabetes Mellitus Insulinodependiente preexistente
O24.1: Diabetes Mellitus No Insulinodependiente preexistente
O24.4: Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo (Diabetes gestacional)
R73.2: Prueba de Tolerancia a la Glucosa anormal.
Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus.

TIPO 1: Hay Destruccin de clulas " y deficiencia absoluta de Insulina
A. Inmunomediado
B. Idioptico
TIPO 2:
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3: Otros tipos
A. Mutaciones genticas de la funcin celular
B. Defectos genticos de la funcin de la insulina
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C. Sndromes genticos: Down, Turner, Klinefelter
D. Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, fibrosis qustica
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TIPO 4: Diabetes gestacional
Fuente: Adaptado de Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Principios de Medicina Interna de Harrison.
17 edicin, pginas. 22752304. 2008. McGraw-Hill.
"
NIVEL DE
14.3 Atencin de pacientes con diabetes gestacional. ATENCION
I II III
Deteccin de diabetes durante el embarazo

X X X
1. Historia clnica.
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Diagnstico de diabetes gestacional

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Diagnstico de diabetes pregestacional.

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Manejo de la diabetes en el embarazo.
MEdidas generales:
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El momento y la va para la finalizacin del embarazo dependern de las condiciones
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Manejo del posparto

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Clasificacin de White de la Diabetes (Tiene valor pronstico en Obstetricia)

CLASE EDAD DE INICIO DURACIN ENFERMEDAD REQUIERE
(AOS) (AOS) VASCULAR INSULINA
0 Prediabetes - - - -
Paciente con "3
factores de riesgo.
DIABETES GESTACIONAL
A1 Glicemia basal Cualquiera Cualquiera No No

normal y
*#"
"
"
postprandial elevada
A2 Diabetes qumica Cualquiera Cualquiera No S

(Glicemia basal y
postprandial
elevadas)
D. PRE-GESTACIONAL
B Diabetes > 20 < 10 No S

gestacional en
embarazos previos
o intolerancia a la
Glucosa previa al
embarazo
C 10 a 19 10 a 19 No S
D < 10 > 20 Retinopata S

benigna e HTA.
F Cualquiera Cualquiera nefropata S
H Cualquiera Cualquiera Cardiopata S

isqumica
R Cualquiera Cualquiera Retinopata S

proliferativa
T Cualquiera Cualquiera Embarazo S

posterior a
trasplante renal
Fuente: Fiorelli. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. Captulo 19. Tabla 19.1: Clasificacin
Modificada de White de la Diabetes y Embarazo
Pruebas de laboratorio tiles en diabetes durante el embarazo
Tira reactiva Si " 105 mg/dl indicar glicemia central en ayunas para descartar Diabetes pregestacional.
Glicemia Glicemias en ayunas " 126 mg/dl diagnostica diabetes pregestacional #2. Si se presenta,
refiera a II nivel.
Prueba de Es una prueba de tamizaje de diabetes con carga oral de 50 gramos de glucosa. No requiere
OSullivan ayuno. Puede tomarse en cualquier momento del da.
Indicarla a la embarazada si:
o Edad mayor de 30 aos;
2
o IMC >27 Kg/m u obesidad abdominal;
o Tiene familiar diabtico en primer grado de consanguinidad;
o Presenta antecedente obsttrico de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (peso
al nacer "4,000 gr);
o Tiene antecedente de sndrome metablico.
Debe tomarse a toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin.
Si glicemia 1 hora post-carga " 140 mg/dl, indicar curva de tolerancia a la glucosa y referir al
*$"
"
"
siguiente nivel de atencin.

Si valor " 190 mg/dl catalguela como diabtica y refirala.
Curva de Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100 gramos de glucosa. Requiere
Tolerancia a ayuno.
la Glucosa Debe hacerse siempre que la prueba de OSullivan resulte con un valor " 140 mg/dl y
menor de190 mg/dl.
Realizarla por la maana, tras ayuno nocturno de 8-14 horas, Despus de 3 das de dieta no
restringida de carbohidratos ("150 gr / da) y estando la paciente activa.
Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos o ms valores iguales o
mayores a los lmites establecidos, diagnostican diabetes gestacional.
Valores diagnsticos: (Carpenter y Coustan (1982) 4 Taller expertos OMS.1997)
o En ayunas: " 95 mg/dl (En plasma o suero)
o 1 hora post-carga: "180 mg/dl
o 2 horas post-carga: "155 mg/dl
o 3 horas post-carga: "140 mg/dl
Hemoglobina Informa sobre la calidad del control metablico en las ltimas 8-12 semanas. (Hb A1c menor
Glicosilada de 6% indica que ha habido buen control metablico)
(Hb A1C) Debe indicarse a toda mujer diabtica en el perodo preconcepcional y si es menor de 6%, se
puede avalar que intente embarazarse.
Debe cuantificarse al inicio del embarazo, ya que tiene valor pronstico en lo relativo a la
posibilidad de malformaciones fetales mayores:
o Hb A1c menor del 6%: Buen pronstico (Incidencia de malformaciones fetales similar a la
poblacin general)
o Hb A1c = 6-10%: Pronstico intermedio (Incidencia de malformaciones fetales mayores:
8-9%)
o Hb A1c = >10%: Mal pronstico (Incidencia de malformaciones fetales mayores: 30%.
Examen Permite detectar: Proteinuria, cetonuria, infeccin de vas urinarias.

General
Orina
Pruebas de Creatinina, protenas en orina de 24 horas, depuracin de creatinina en orina de 24 horas.

Funcin
Renal
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
*%"
"
14.4 Flujograma.
DIABETES EN
FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO EL EMBARAZO
DIABETES EN EMBARAZO
GLUCOSA EN
AYUNAS
Glucosa
NO
> 126 mg/dl #2
factores de
NO
riesgo
SI
Continuar
control prenatal
SI
Esperar hasta
TAMIZAJE
Las 24 a 26
(Test de
semanas De
O`Sullivan)
gestacion
> 190 mg/dl Tamizaje
> 140 MG/DL
Dos o ms
DIABETES valores Tolerancia a
GESTACIONAL anormales la glucosa
Un valor anormal
Repetir en 3
semanas
95
Diabetes DIABETES
PRE Tipo de
GESTACIONAL
GESTACIONAL diabetes
Referencia al segundo Referencia a segundo

nivel segn capacidad nivel
resolutiva o tercer nivel
Ingreso
Ingreso
Control del estado materno
Dieta por nutricionista
Ejercicio
Educacin
Dieta por nutricionista Evaluacin del estado fetal
Ejercicio
Educacin
Insulina y /o metformina
Cardiologa
Funcin renal
Oftalmologa se logra control
Evaluacin del estado fetal Glicemico en
SI
NO una semana
Al lograr control glicemico

ALTA
Interconsulta con Control en

Control en consulta externa de Perinatologia de Consulta Externa
Perinatologa segn estado de la Tercer Nivel para con Ginecologo
paciente decidir manejo en 1 mes con
glicemias
Control en consulta externa de
Perinatologa segn estado de la
paciente
PARTO INSTITUCIONAL
- DG A1: Parto espontaneo
-DIABETES A2 PREGESTACIONAL Y CON
PATOLOGIA ASOCIADA: Parto electivo a las 38
semanas
- Evaluar va del parto segn condicin obsttrica y
complicaciones asociadas
Control Post Parto a los 7 das.

Control a las 6 semanas para reclasificacin de las
pacientes con diabetes gestacional, en Ecos
especializado
Debe asegurarse mtodo de PF
96
"
15.Enfermedad gestacional del trofoblasto.
15.1 Generalidades.
La enfermedad gestacional del trofoblasto (EGT) agrupa un conjunto de alteraciones proliferativas del
trofoblasto, con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia o disminucin de vasos
corinicos y produccin aumentada de HCG, relacionado con el embarazo.
15.2 Clasificacin.
CIE-10: O01: Enfermedad gestacional del trofoblasto. O08: Complicaciones consecutivas al aborto, al
embarazo ectpico o al embarazo molar.
Clasificacin histolgica de la EGT:

A continuacin se presenta la clasificacin histolgica de la EGT de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patlogos ginecolgicos (ISG) y su correlacin con la
clasificacin clnica de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO).
Clasificacin de la enfermedad gestacional del trofoblasto.

1
OMS- ISG D e f i n i c i n FIGO2
Mola Hidatidiforme Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular
NO-METASTSICA
Completa del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o
fetal. Patrn 46 XX (90%) 46 XY
ESTADIO 0
Mola Hidatidiforme Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del
Parcial sincitiotrofoblasto. Presencia de tejido embrionario o fetal.
Patrn de triploidia (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY)
Mola Invasora Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales

que crecen en el endometrio. De difcil diagnstico. Se
ESTADIO 1 (Bajo riesgo) a 4 (Alto
sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal.
Corio carcinoma Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de proliferacin

METASTSICA
rpida que forma una masa circunscrita que invade los vasos
riesgo)
sanguneos determinando su carcter metastsico a pulmones

(50%), vagina (30-40%), pelvis, hgado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un
aborto espontneo (25%) o un embarazo a trmino (25%)
Tumor Trofoblstico del Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de
Sitio Placentario crecimiento lento.
Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%)
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NIVEL DE
15.3 Manejo de enfermedad gestacional del trofoblasto ATENCIN
I II III
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Factores de alto riesgo en EGT
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Indicaciones post-legrado:
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Al dar alta a paciente con EGT de bajo riesgo:
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"
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"
"
Histerectoma en EGT benigna

Puede realizar histerectoma con mola in situ en las siguientes condiciones: X
Paciente mayor de 40 aos con paridad satisfecha
Paridad satisfecha
Embarazo molar de alto riesgo
Perforacin uterina
Recuerde que:
Puede preservar los ovarios.
El seguimiento de la paciente ser igual que el de la mujer con EGT benigna
tratada con legrado.
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o Maneje como si fuera mola completa
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Alteracin de la curva de regresin de la #-HCG: X

o Incremento " 10%
o Plateau (Decremento $ 10%) en un mnimo de 3 valores tomados en
un perodo de 14 das.
Sangrado irregular
Quistes teca-lutenicos
Agrandamiento o sub-involucin uterina
Niveles altos de #-HCG mayor o igual a 20,000 despus de las primeras 4
semanas del legrado
Abdomen agudo por perforacin o torsin de los quistes
Pruebas histolgicas de coriocarcinoma
Pruebas de metstasis al SNC, rin, hgado, pulmn (mayor de 2 cm) o
tracto digestivo.
Si hay una curva de #-HCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero
que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/ml
La manifestacin clnica de la EGT maligna es ms importante en el

pronstico y el tratamiento, que el diagnstico histolgico.
Diagnstico de EGT persistente o maligna
Indique: X
Exmenes de laboratorio:
o #-HCG cuantitativa
!+!"
"
"
o Hemograma completo
o Pruebas hepticas
o Pruebas renales.
Exmenes de gabinete:
o Ultrasonografa plvica con evaluacin Doppler
o Tomografa axial computarizada de trax, hgado y cerebro. Se
individualizar cada caso.
EGT metastsica de pronstico favorable
W38 :7 38 1@" >842 ;?@:8A 1@P" X

o El ltimo embarazo fue hace menos de 4 meses.
o El nivel de #- HCG cuantitativa es bajo (menor de 40,000 UI/L)
o El cncer no se ha diseminado al hgado ni al cerebro.
o La paciente no ha recibido quimioterapia anteriormente,"
"
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"
EGT metastsica de pronstico desfavorable
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"
Clasificacin clnica de la EGT metastsica
La clasificacin se realiza utilizando el puntaje Pronstico de la OMS (Ver tabla), X

as:
Clasificacin Puntaje de la OMS
Bajo Riesgo 1 4 puntos
Riesgo Medio 5 7 puntos
Alto Riesgo " 8 puntos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt en 1976, un sistema de puntaje basado en muchos
factores pronsticos para EGT:
!+#"
"
"
Sistema de puntaje pronstico de La OMS para E.G.T.

Factor pronstico Puntaje
0 1 2 4
Edad (aos) #39 >39
Antecedente de embarazo Mola Aborto Embarazo

hidatidiforme E. Ectpico de trmino
Intervalo de sangramiento < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses >12 meses
$-hcg inicial (mui lt) < 1,000 1,000 a 10,000 a >100,000

10,000 100,000
Grupo sanguineo abo O/A B A/O AB
Tamao del tumor ms < 3 cm 3-5 cm > 5 cm

grande
Sitios de metastasis No Bazo Tracto Encfalo

detectadas Rin Gastro-
intestinal,
Hgado
Nmero de metstasis 0 1-3 4-8 >8
Quimioterapia previa NO NO Monodroga %2

drogas
EGT metastsica. Esquemas de quimioterapia segn clasificacin clnica.
Esquemas de quimioterapia: X
MAC III: Metrotrexate (MTX) + Acido Folnico (AF), Actinomicina D (ACT-D),
Ciclofosfamida (CF)
ACT-D: Actinomicina D
CF: Ciclofosfamida
CHAMOCA: Hidroxiurea, Vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D
EMA-CO: Etopsido (VP-16), MTX, ACT-D, CF, Oncovin
Esquemas de quimioterapia segn clasificacin de OMS:

EGT metastsica Primera lnea Segunda lnea
Bajo riesgo MTX-A F* MAC III
Riesgo medio MAC III CHAMOCA
Alto riesgo CHAMOCA EMA-CO
* Si existe hepatotoxicidad: Sustituir por ACT-D.
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El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn
dipensarizacin
Clasificacin Clnica de la EGT del Instituto Nacional de Salud (1994)

ESTADO 1 EGT Mola Hidatidiforme Completa
benigna
Mola Hidatidiforme Parcial
ESTADO 2 EGT EGT maligna Buen pronstico o bajo riesgo.

maligna no metastsica Ausencia absoluta de factores de riesgo.
EGT maligna Mal pronstico o alto riesgo

metastsica Presencia de factores de alto riesgo:
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15.4 Flujograma.
Enfermedad gestacional del
trofloblasto *Criterios para diagnostico de EGT:
Hallazgos sugestivos de EGT

Referencia a tercer
-Hemorragia durante la primera mitad del
nivel
embarazo. Con o sin dolor previo
-Crecimiento rpido del tero: tamao
Ingreso: uterino mayor que el esperado para la
-Medidas generales fecha de Gestacin
-Tipeo Rh -Ausencia de Latidos y partes fetales por
-Prueba cruzada USG
--HCG cuantitativa
-Titulacin de beta hGC mayores de lo
-Perfil heptico y renal
-Rx trax
esperado para la edad gestacional y/o
-Pruebas de coagulacin lactogeno placentario.
-USG plvica -Hipermesis
-Estabilizacin -Quistes Ovricos Bilaterales
hemodinamica -Signos de hipertiroidismo
-Taquicardia
-Hemorragia vaginal
NO Criterios de
SI
alto riesgo Hallazgos de certeza de EGT
-Toxemia antes de 24 semanas de la
Administrar Gestacin
quimioterapia -Sospecha clnicamente de
profilctica coriocarcinoma: Hemorragia uterina que
persiste posterior a un legrado, crecimiento
uterino sin relacin actual a un embarazo,
Legrado succin lesiones violceas peri uretrales, vagina o
vulva.
-Expulsin de vesculas
-Cuantificacin
Criterios de alto riesgo:
de -HCG y
--HCG mayor de 100,000 UI/ml
USG 48 hrs post
-tero mayor de 16 semanas
legrado
-Quistes tecalutenicos bilaterales mayor de 6
cm
Legrado instrumental -Edad mayor de 40 aos
segn resultado de -Riesgo social
USG
- Iniciar planificacin familiar

-Control en consulta externa
en una semana con
cuantificacin de -HCG
EGT maligna o
NO SI
persistente
-
Seguimiento en consulta Exmenes de laboratorio y
externa a los 2, 6 y 12 meses gabinete (USG Doppler, TAC
post legrado con buscando metstasis)
cuantificaciones de -HCG
-Continuar planificacin
familiar al menos un ao Manejo
individualizado
segn caso
Seguimiento
estricto en
tercer nivel
106
"
16. Embarazo ectpico.

16.1 Definicin.
Es aquel embarazo que ocurre cuando el vulo fecundado se implanta fuera de la cavidad uterina.
16.2 Clasificacin.
Segn su localizacin:
o E.E.: Tubario (98.3%): Puede ser:Ampular (79.6%), tsmico (12.6%), Fimbrial (6.2%)
Cornual o intersticial (1%)
E.E. Abdominal (En epipln o mesenterio): 1.4%
E.E. Ovrico: 0.15 %
E.E. Cervical: 0.15%
E.E. Heterotpico: Presencia simultnea de embarazo intrauterino y extrauterino.
Clasificacin CIE-10: O00: Embarazo ectpico.
16.3 Manejo del embarazo ectpico NIVEL DE

ATENCIN
I II III
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10. Al dar alta:
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11. Tratamiento quirrgico del embarazo ectpico no-roto:
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Manejo quirrgico conservador: Cuando paciente desea conservar
fertilidad, considere salpigostoma o salpingotoma.
12. Tratamiento del embarazo ectpico roto:
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16.4 Flujograma.
EMBARAZO ECTOPICO
-Referencia a 2o nivel acompaado

por personal de salud
-Liquidos endovenosos
No roto Estado
Roto
Si
Cumple criterios de No
manejo medico
Referencia al 3er
nivel
-Ingreso
-Tomar dos venas con
Tomar: -Nada por boca
cateter 18 -Administrar
-BHCG cuantitativa ( 6,000-15,000mU/ -Tomar 2 venas con catter
soluciones cristaloides
lt) # 18 y administrar solucin
-Preparar sangre
. Ultrasonografa : (masa ectpica con Hartman / SSN reponer
dimetro < 40mm) lquidos segn estado de
. Pruebas hematolgicas, hepticas y paciente, para manejo de
renales normales. Shock Hipovolmico
. Consentimiento Informado -Exmenes: Perfil
-Manejo multidisciplinario Hematolgico y de
coagulacin,
-Transfusin de GRE por lo
Si valor de B-HCG no desciende menos 2 a 4 unidades
despus de metrotrexate, ofrecer -Culdocentesis
segunda dosis o tratamiento
quirrgico
B-HCG semanal hasta que sea negativa, Manejo quirurgico

si se continua el manejo mdico
Consejera en PF e iniciar mtodo

Consejera sobre intervalo
intergensico > 6 meses
Cita en consulta externa en un mes

Referir a Ecos
para reporte de biopsia especializado
112
"
"
17. Embarazo prolongado.
17.1 Definicin: Es todo embarazo con una duracin de 42 semanas (294 das) o ms, contados a
partir del primer da del ltimo perodo menstrual.

O 48: Embarazo prolongado
NIVEL DE
17.3 Manejo del embarazo prolongado ATENCIN
I II III
X X X
1. Historia clnica: Mujer embarazada que consulta por:
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2. Examen fsico:
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3. Diagnstico diferencial:
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X X X
4. Diagnstico:
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X X X
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17.4 Flujograma.
Criterios clnicos del Embarazo
prolongado
41 semanas de edad gestacional confirmada:

Embarazo -FUR segura y confiable
prolongado -Ciclos menstruales regulares (3 ciclos)
-No uso de mtodos de PF en los 6 meses
previos al embarazo excepto los de deposito
Referencia a (pueden ocasionar amenorrea prolongada).
-Sintomatologa clnica de embarazo
segundo nivel
-Correlacin de altura uterina con amenorrea
en control prenatal temprano
-USG en la primera mitad del embarazo
Trabajo de
NO SI
parto
Pruebas de
bienestar fetal
(NST y Perfil - Ingreso a partos
biofsico) - Lquidos endovenosos
- Monitoreo fetal electrnico
intraparto
Evidencias de
compromiso materno
- fetal Condicin
NO
No
materno - Adecuada
adecuada
fetal
SI
Ingreso
-Parto vaginal monitorizado

Cesarea Evalue -Amniotomia temprana
Mayor o
Indice de
Menor a igual a
Bishop 6 puntos
6 puntos
Induccin del
-Maduracin cervical parto con
con misoprostol oxitocina
-Monitoreo continuo
-Parto vaginal monitorizado

-Amniotomia temprana
Alta postparto
Referir a Ecos para control

postparto
118
"
18. Enfermedades tiroideas y embarazo.

18.1 Definicin.
Hipotiroidismo:
Patologa mdica caracterizada por la depresin de la funcin tiroidea, que puede ser primaria o
secundaria.
Hipertiroidismo:
Patologa mdica que se caracteriza por la presencia de secrecin excesiva de hormonas tiroideas.

E03: Hipotiroidismo
E05: Hipertiroidismo (Tirotoxicosis).
NIVEL DE
18.3 Atencin de embarazadas con enfermedades tiroideas. ATENCION
I II III
Hipotiroidismo
x x x
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Criterios diagnsticos de hipotiroidismo

Hipotiroidismo TSH T4 Libre
Primario Elevada Baja
Sub-clnico Elevada Normal
Hipofisiario
" Normal o baja Bajo
x x
Tratamiento.
Todos los casos sern manejados por obstetra o perinatlogo, en
coordinacin con medicina interna o endocrinologa, en forma
ambulatoria o a nivel hospitalario, segn condicin de la paciente.
La paciente con diagnstico previo y controlado, al ser referida para
iniciar control prenatal debe continuar tratamiento establecido e iniciar
cuidados obsttricos.
A la paciente que consulta o es referida por primera vez, se le deber
realizar evaluacin completa de la condicin materno-fetal, previa a la
elaboracin del plan de manejo.
Solicite:
o Perfil prenatal
o Perfil tiroideo: T3 y T4 libre, TSH.
o Anticuerpos anti-tiroideos
o Ultrasonografia obsttrica
o Pruebas de bienestar fetal (si aplica segn edad gestacional)
Indique levo-tiroxina:
o Inicie el tratamiento tan pronto como hace el diagnstico de
hipotiroidismo
o Dosis inicial: 50-100 %gr/da. Ajstela posteriormente de acuerdo
a los valores de TSH, hasta alcanzar valores normales para el
embarazo (0.4-4 mUI/ml). Dosis mxima: 200 %gr/da.
o En caso de hipotiroidismo grave, de larga duracin o con
cardiopata asociada: 25 %gr/da por 4 semanas. Ajstela
posteriormente en base a las pruebas de funcin tiroidea (TSH
debe disminuir y T4 libre debe subir a valores normales)
En controles subsecuentes:
o Controle el peso materno.
o Optimice el consumo de Yodo en la dieta (Recomiende el
consumo de alimentos ricos en yodo: Espinaca, rbano,
tomates, avena, soya, mangos, mariscos).
o Monitoree niveles sricos de TSH cada mes hasta lograr
valores normales. Luego, tmelo cada 2 meses.
o Si TSH est elevada (mayor de 4 mUI/ml) aumente la dosis de
levotiroxina, as:
Valor inicial de TSH Incremento de L-tiroxina
5-10 mUI/L 25-50 %gr/dosis
10-20 mUI/L 50-75 %gr/dosis
mayor de 20 mUI/L 75-100 %gr/dosis
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"
o La Levo-tiroxina NO causa dao al feto.
x x
Complicaciones:
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Valores normales de las hormonas tiroideas durante el embarazo.
Hormona Valor normal
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T3 Libre 190 -710 pg/dl
TSH 0.4 - 4.0 mU/L
Efectos adversos del hipotiroidismo durante el embarazo
Maternos Fetales
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Hipertiroidismo
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Atencin prenatal
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Tratamiento mdico:
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5. Complicaciones. x x
! Maternas:
! Exoftalmos
! lceras corneales
! Parlisis peridica
! Trastornos electrolticos: Hipopotasemia, hipercalcemia.
! Tormenta tiroidea
! Hipertensin inducida por embarazo
! Fetales:
! Hipotiroidismo fetal
! Bocio fetal
Tormenta tiroidea
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18.4 Flujograma.
Enfermedad *Criterios de diagnostico de
tiroidea Hipotiroidismo:
Clnicos:
Bocio, Fatiga, Somnolencia,
Referencia a Letargia, Adinamia, ganancia
segundo o tercer de peso, piel seca.
nivel
Antecedentes obsttricos:
-Aborto recurrente
-RCIU
Investigar -Hipotiroidismo neonatal
Hipertiroidismo criterios Hipotiroidismo -Infertilidad previa
diagnosticos -Hiperprolactinemia
-Perfil prenatal -Perfil prenatal
-USG obsttrica -USG obsttrica Laboratorio:
-Interconsulta con -Interconsulta con -T3 y T4 libre disminuido
medicina interna o medicina interna -TSH aumentada o
endocrinlogo o endocrinlogo disminuido
Tratamiento farmacolgico:
-Propiltiuracilo (PTU) iniciar 100 mg va oral
cada 8 hrs. Hasta estabilizar (2 a 3 semanas) Tratamiento farmacolgico:
Y de mantenimiento 50 mg cada 8hrs. -Levotiroxinade 50 a 100 g va
-Repetir T3, T4 y TSH cada 4 semanas oral cada 24 hrs. Ajustar dosis de
-Si presenta taquicardia administrar acuerdo a TSH hasta alcanzar
Propranolol 20 a 40 mg va oral cada 8 hrs. valor normal para el embarazo.
hasta obtener 80 a 90 latidos por minuto. Dosis maxima de 200 g por da.
-Si no cuenta con PTU considere uso de -Repetir T3, T4 y TSH cada 4
Metimazol de 30 a 40 mg va oral cada 8 hrs. semanas
-Asegurar parto institucional

-No suspender medicamentos *Criterios de diagnstico de
durante el trabajo de parto Hipertiroidismo
-Va del parto segn criterio Clnicos:
obsttrico Prdida de peso, temblor fino de
-Informar a Pediatria manos y pies, piel caliente y
hmeda, taquicardia,
exoftalmos, hipertensin,
ndulos tiroideos
Al indicar alta:
-Control a la semana en ECOS especializado Antecedentes obsttricos:
-Control en un mes enConsulta externa de -Antecedentes de preeclampsia
Perinatologa -RCIU
-Continuar tratamiento -Muerte fetal
-Ofrecer mtodo de planificacin familiar
-Controles subsiguientes con medicina interna o Laboratorio:
endocrinologa. -T3 y T4 libre aumentado dos a
tres veces de lo normal
-TSH frecuentemente
disminuido y aumentado en
hipertiroidismo secundario y
terciario
130
"
19. Hemorragia post-parto.
19.1 Definiciones.
Hemorragia post-parto: sangrado vaginal mayor de 500 ml despus del parto vaginal o mayor de
1,000 ml post-cesrea o disminucin del 10% en el hematocrito de ingreso.
Hemorragia post-parto temprano: prdida sangunea mayor de 500 ml durante las primeras 24
horas post-parto, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de
transfusin sangunea.
Hemorragia post-parto tardo: es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas post-parto,
hasta las seis semanas despus del parto.
Atona e hipotona uterina: prdida o disminucin de la tonicidad del tero luego del periodo
expulsivo del parto, que origina hemorragia.
Inversin uterina: eversin uterina que se caracteriza por la presencia de una masa violcea que
protruye a travs del introito vaginal, vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque
excesivos para la cantidad del sangrado.
Dehiscencia uterina: separacin de la cicatriz uterina inferior que no penetra la serosa y raramente
causa hemorragia significativa.
Ruptura uterina: separacin completa de la pared uterina, que puede causar hemorragia significativa
y compromiso del bienestar fetal.
Retencin placentaria: alumbramiento placentario que no se produce luego de 30 minutos del
segundo perodo del parto y que se acompaa de sangrado abundante, pese a realizar manejo activo
del tercer perodo del parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento incompleto de la placenta que provoca
sangrado uterino persistente o hemorragia post-parto tardo. en la inspeccin de la placenta se
evidencia ausencia de una o ms porciones de la superficie materna.
Choque hipovolmico: Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los
rganos vitales.
O 72: Hemorragia post-parto

O 72.0: Retencin o adherencia de Placenta.
O 72.1: Otras hemorragias post-parto inmediatas (atona uterina)
O 72.2: Retencin de fragmentos placentarios
O72.3: Defecto de la coagulacin post-parto (afibrinogenemia, fibrinlisis post-parto)
er o
O70.0, O70.1: Laceraciones perineales de 1 y 2 grado
er o
O70.2, O70.3: Laceraciones perineales de 3 y 4 grado
D64: Anemia posthemorrgica aguda
NIVEL DE
19.3 Atencin de la embarazada con hemorragia post parto. ATENCIN
I II III
X X X
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Reparacin de los desgarros vaginales y perineales.

Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el
parto:
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Reparacin de los desgarros de primer y segundo grado.

Reparacin de desgarros grado I:
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Desgarros de segundo grado:

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Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo inspeccione para
asegurarse de que no haya ningn desgarro de tercer o cuarto grado realizando
lo siguiente:
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Exposicin de un desgarro perineal

Procedimiento de reparacin de desgarro grado II:
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Reparacin de los desgarros perineales de tercer y cuarto grado

Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente, la paciente puede
sufrir prdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se
repara un desgarro en el recto (Grado IV) puede sufrir una infeccin y una fstula
recto-vaginal (Evacuacin de heces a travs de la vagina)
Medidas generales de manejo para ambos tipos de desgarros:

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Reparacin de desgarro grado III:

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Reparacin de desgarro grado IV:

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Recuerde:
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Atencin despus del procedimiento.

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Tratamiento de los casos descuidados.

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Manejo de ruptura uterina. "
X "X
Cuadro clnico: Mujer que presenta sangrado o dolor abdominal durante
el trabajo de parto o en el post-parto inmediato.
o Sangrado transvaginal, excepto cuando la cabeza fetal bloquea
la pelvis;
o Dolor abdominal agudo por sangre libre en la cavidad abdominal
que produce irritacin peritoneal;
o Sangrado NO EVIDENTE por ruptura del segmento uterino
inferior en el ligamento ancho, que forma un hematoma a ese
nivel.
Factores de Riesgo:
o Cesrea previa
!%$"
"
"
o Miomectoma previa
o Reseccin previa de embarazo ectpico cornual
o Perforacin uterina previa
o Induccin con prostaglandinas en paciente con una cesrea
previa
o Traumatismos
Diagnstico: Puede ser difcil si la ruptura no ha sido catastrfica.
o Toma de signos vitales: Hay hipotensin, taquicardia. Puede
haber signos de choque hipovolmico.
o Apariencia general: Mujer agudamente enferma, plida,
quejumbrosa.
o Abdomen: Signos clnicos de abdomen agudo (dolor a la
palpacin, rebote)
o Genitales externos: Sangrado de intensidad variable.
o Evaluacin Obsttrica: Puede haber bradicardia fetal o
ausencia de FCF; cambio en el sitio donde se ausculta la FCF;
detencin del descenso de la presentacin fetal; cese de las
contracciones uterinas; dolor a la palpacin uterina; cambio en
la forma del tero
Manejo:
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C428;4"K"A/7..1"/:738;1]"7;"O/@A4">7"D754:154@"1">7@24331@,
o En paciente con cesrea previa, revise que histerorrafia est
conservada.
o Pase a la paciente a sala de operaciones en las mejores
condiciones posibles, para cesrea / laparotoma. Realice
celiotoma infraumbilical media.
o Extraiga al beb y la placenta
o Realice histerorrafia si la lesin no es extensa, sus bordes no
estn necrticos y no compromete el parametrio. Dado que el
riesgo de ruptura uterina se incrementa en embarazos
posteriores, considere esterilizacin quirrgica.
o Si la condicin de la paciente es inestable por sangrado profuso
o el tero no se puede reparar, realice histerectoma.
Manejo de hemorragia post-parto tarda. "
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"
Agentes uterotnicos.
Medicamento Dosis Observaciones
Oxitocina 10-40 U / Litro IV, pasar en infusin No la administre en bolus.

a 10 cc / minuto. Las dosis altas pueden tener efecto
10-40 U va IM. antidiurtico y retencin de lquidos.
Anlogo de Prostaglandina 800- 1,200 %gr va oral, sublingual o Precaucin en nefropatas y

Misoprostol rectal cardiopatas.
Ergonovina 0.2 mg va IM o IV cada 20 minutos Contraindicada en:

#2. Preeclampsia
Puede dar dosis adicionales de 0.2 Hipertensin

mg va oral cada 6 horas Fenmeno de Reynaud
Va oral: Puede causar nusea y
No inicie va oral hasta que hayan vmito.
pasado por lo menos 4 horas desde
la ltima dosis intramuscular.
Fuente: Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Hemorragia Post-parto. ACOG
Practice Bullletin # 76. 2006.
Diagnstico diferencial de la hemorragia post- parto.

Diagnstico Signos /sntomas tpicos Otros sntomas
Atona uterina Hemorragia post-parto inmediato. Signos de Shock hipovolmico

tero blando y no contrado
Desgarro de cuello Hemorragia post-parto inmediato.

uterino, vagina o perin tero contrado. Placenta ntegra.
Retencin de placenta No se ha producido expulsin Hemorragia post-parto inmediato.

placentaria 30 minutos despus del tero contrado.
segundo perodo del parto.
Retencin de Falta porcin de superficie materna Hemorragia post-parto inmediato.

fragmentos de la placenta o hay desgarros de tero contrado.
placentarios" membranas vascularizadas.
No se palpa fondo uterino trans- Inversin uterina visible en la vulva.

\;C7 3@8 ?;" /: 7 38 ;4"
abdominalmente. Dolor abdominal de Hemorragia post-parto inmediato.
intensidad variable.
!%'"
"
"
Hemorragia post-parto inmediato Signos de Shock hipovolmico

_ /F: /34" /: 7 38 ;4"
(Sangrado es intra-abdominal o Rebote (+) a la palpacin
vaginal). Dolor abdominal severo abdominal.
(Que puede disminuir despus de la
ruptura)
Sangrado despus de 24 horas post- Sangrado de intensidad variable

675 13342 84"F1@:c
parto. tero blando y sub- (leve o profuso, irregular o
F43: 1": 43>J 1" involucionado (ms grande de lo continuo) y con mal olor.
previsto segn el tiempo transcurrido Anemia
desde el parto)
Fuente: OMS / OPS: IMPAC: Manejo de la Complicaciones del Embarazo y el Parto. 2002.
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"
19.4 Flujogramas.
Hemorragia Post parto
Medidas generales:
- 2 vas EV con catter 18 SSN o Hartman
(reposicin de lquidos segn severidad. Ver
flujograma de shock hemorrgico)
- Macrodosis de ocitocina
- Masaje uterino
- Compresin bimanual externa
- Vigilar sangrado
- Vigilar estado hemodinmico y sensorio
- Colocar sonda transuretral
- Referir a nivel correspondiente
NO Palpa fondo
SI
uterino
Consistencia
Contraido del fondo Flacido
uterino
Expulsin Atona uterina
SI placentaria NO
Expulsion
- Oxitocina (20
SI Completa Retencion
NO unidades infusin
placentaria
endovenosa)
- Gluconato de
Valorar trauma calcio (2 gr diluido
Ruptura al doble en 15 min.)
Desgarro del uterina - Extraccin
Canal de parto manual de Ergotamina (0.2 mg
placenta intramuscular. No
- Revisin manual utilizar en
Reparo de cavidad hipertensas)
quirrgico segn
condicin Misoprostol (800
micro gramos via
rectal)
Extraccion
No se logra Se logra
A placentaria
si Resuelve no
Acretismo
placentario Manejo quirurgico
Inversin uterina - Balones
intrauterinos
- Sutura B- Lynch
- Ligadura arterial
Restitucin
uterina
Extraccin
manual - Vigilancia y SI Resuelve
placentaria monitoreo
materno
Complicaciones Oxitocina por 24 NO
Hemorragia hrs
persistente
A
Histerectomia
Fin
148
Shock
hemorrgico
Obsttrico
Diagnosticar y tratar la
causa segn trimestre y
evento obsttrico
Estabilizar paciente
-Oxigeno
-Tomar 2 venas
- 2000 ml de cristaloides
Estado del
choque leve
Severo
Referir al tercer Moderado

nivel
Referir a Referir a
segundo nivel segundo nivel
-Continuar reposicin
de cristaloides 3 a 1
-Iniciar 2 unidades
GRO idealmente RH -Continuar reposicin de
negativo cristaloides 3 a 1
CID -Continuar reposicin
- Exmenes: Hematocrito,
Shock de cristaloides 3 a 1
hemoglobina, prueba
-Mantener temperatura persistente - Exmenes:
cruzada, plaquetas,
corporal Hematocrito,
fibringeno, TVP y TPT
-Evacue vejiga y mida hemoglobina, Tipeo RH
eliminacin
Exmenes: Tratar causa
- Hematocrito, segn
hemoglobina, prueba capacidad
cruzada, plaquetas, resolutiva
fibringeno, TVP y TPT
NO Mejora
si Mejora No
si
- Mantener cristaloides
Considerar CID a 300 cc por hora
por consumo o - Vigilancia activa
- Mantener dilucional
cristaloides a 300
cc por hora
- Vigilancia activa
Manejo en UCI
149
"
20 Hipertensin arterial crnica.
20.1 Definicin: Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20
semanas del embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20
semanas de gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto.
20.2 Clasificacin.
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V, ^7A /;>438 4" G!+ mIP"68F73:7;@8?;"@7A/;>4384"1:34@"F4:1.12J4@"
Clasificacin de HTA crnica segn riesgo:

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V, <.: 1" 38 7 @2 1,"
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"
20.3 Criterios diagnsticos de la HTA crnica:
<, 6T<". 7 C7P"
T<"h"!%+"i"*+"
!+c#&m">7@4331..4;"F377A.45F@84,"
"
V, 6T<" @7 C 734P"
T<"h"!'+"i"!!+"
&+m">7@4331..4;"F377A.45F@84,"
"
O10: Hipertensin previa (Hipertensin arterial crnica)
O11: Hipertensin previa con preeclampsia sobreagregada.
I II III
20.5 Atencin de embarazadas con hipertensin arterial crnica
x x x
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Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes con HTA crnica
se vuelven normotensas en el segundo trimestre del embarazo.
SIEMPRE refirala a control prenatal al II III Nivel.
Mujer con embarazo menor de 20 semanas con hallazgo de HTA por primera vez
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HTA crnica compensada

x x
Se considera que una embarazada cursa con HTA crnica compensada
si :
o La Tensin arterial est controlada.
o Se ha documentado crecimiento fetal y volumen de lquido
amnitico normales. Dar seguimiento de condicin materna y
fetal.
HTA de bajo riesgo: Evacuacin a las 40 semanas de embarazo si no ha
iniciado espontneamente trabajo de parto, y si el bienestar fetal es
estable.
HTA de alto riesgo: Evacuacin a las 38 semanas de embarazo si no ha
iniciado espontneamente trabajo de parto, o existe compromiso del
bienestar fetal."
HTA crnica compensada con embarazo a termino sin trabajo de parto

X X
Ingreso a labor de partos
Signos vitales cada hora: TA, FC, FR, temperatura
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
Solicite exmenes de laboratorio:
o Hemograma
o Tipeo-Rh y prueba cruzada
o Creatinina
o Acido rico
o Examen de orina con tira reactiva ( descarte proteinuria)
Verifique bienestar fetal:
o Monitoreo fetal electrnico segn condicin fetal y disponibilidad
institucional.
o Perfil biofsico
Revise evaluacin cardiovascular. Cumpla las recomendaciones
indicadas.
En base a Puntaje de Bishop:
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"
"
o Crvix es desfavorable (Bishop menor de 6): Realice maduracin.

o Crvix es favorable (Bishop " 6): Realice induccin. Utilice
protocolo para maduracin / induccin / conduccin.
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HTA crnica compensada con feto de trmino y trabajo de parto

X X
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HTA crnica descompensada o complicada

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El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn
dipensarizacin"
"
"
"
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"
20.6 Flujograma.
HTAC
-Iniciar tratamiento antihipertensivo

-Evaluacin por medicina interna y/o
cardiologa
dao a rgano
SI NO
blanco
HTA de bajo
HTA de alto riesgo
riesgo
Referir al tercer Referir al segundo nivel

nivel
-Ingreso a perinatologa -Manejo ambulatorio en consulta externa

-Dieta hiposodica excepto en casos de riesgo social
-Tratamiento antihipertensivo -Dieta hiposodica
-Vigilar curva de TA -Tratamiento antihipertensivo
-Vigilar proteinuria -Vigilar curva de TA
-Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y -Vigilar proteinuria
34 semanas -Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y
-Pruebas de bienestar fetal a partir de las 28 34 semanas
semanas -Pruebas de bienestar fetal a partir de las 32
-Interconsulta con medicina interna o semanas
cardiologa -Interconsulta con medicina interna o
-Investigar Preeclampsia sobreagregada cardiologa
-Investigar Preeclampsia sobreagregada
Cuadro
NO hipertensivo SI
controlado Criterios diagnsticos y Clasificacin:
-Alta
-Control en consulta externa Criterios diagnsticos
-Ingreso a UCI de perinatologa y medicina
-Antihipertensivos en infusin -Tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en 2
interna o cardiologa tomas separadas por 6 horas con paciente en reposo
continua intravenosa -Asegurar el uso continuo de
-Asegurar maduracin pulmonar -Embarazo menor o igual a 20 semanas
antihipertensivos y -Hipertensin arterial leve:
fetal maduracin pulmonar fetal
-Tratar dao a rganos blancos -TA mayor o igual a 140/90 mm Hg
-Supervisin semanal por -Hipertensin arterial severa
-Investigar Preeclampsia ECO especializado
sobreagregada -TA mayor o igual a160/110 mm Hg
-Ingreso a las 37 semanas Clasificacin

-Finalizar la gestacin al corto para: -Bajo riesgo: HTA sin dao a rgano blanco
plazo -Evaluaciones pre parto -Alto riesgo: HTA con dao a rgano blanco
-Individualizar cada caso segn -Finalizacin de la gestacin -Disfuncin ventricular izquierda
condiciones materno fetales -Retinopata
-Dislipidemia
-Enfermedad nefrovascular
-Infarto agudo de miocardio
-Eventos adversos materno perinatales
-Alta en el post parto previos y/o actuales
-Asegurar uso de antihipertensivos -HTA resistente al tratamiento
-Control en consulta externa de perinatologa -Compromiso vascular en el sistema
-Supervisin por ECO especializado nervioso central
-Consejera en Planificacin familiar
157
"
21. Hipertensin arterial inducida por el embarazo.
21.1 Definicin: Desarrollo de hipertensin con proteinuria y edema y en casos severos convulsiones
o coma, inducidas por el embarazo despus de las 20 semanas de gestacin o antes de las 20
semanas cuando hay ciertas patologas predisponentes (enfermedad gestacional del trofoblasto,
embarazo mltiple e hidrops fetal) o en el post parto.
"
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La pre eclampsia Eclampsia es la principal entidad del grupo de hipertensin arterial que complica a
la gestacin humana. Constituye la tercera causa de muerte materna en el mundo, siendo
responsable del 12% del total de muertes maternas segn la Organizacin Mundial de la Salud
(O.M.S). Actualmente es la primera causa de mortalidad materna en el pas.
21.3 Clasificacin.
Clasificacin del National High Blood Pressure Education Program Working Group Report
(NHBPE).
Preeclampsia leve:
Hipertensin (Tensin arterial " 140/90 y menor de160/110 mm Hg), en embarazo mayor de
20 semanas de mujer previamente normotensa, que se puede acompaar de edemas y
proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas o en su defecto proteinuria cualitativa en
tira reactiva mayor o igual de 2 ++ en dos determinaciones separadas por al menos 4 horas.
No existe evidencia de dao a rgano blanco (afectacin renal, heptica o neurolgica)
Preeclampsia grave:
Hipertensin (Tensin arterial " 160/110 mm Hg) en embarazo mayor de 20 semanas de
mujer previamente normotensa, que se puede acompaar de proteinuria mayor de 2-3 gr en
orina de 24 horas, de sntomas vasomotores y de trastornos de las pruebas funcionales
hepticas, renales y de coagulacin.
Eclampsia:
Crisis convulsiva generalizada o estado comatoso que inicia sbitamente durante los estados
hipertensivos inducidos por el embarazo, que no tiene relacin con una afeccin cerebral
preexistente.
Hipertensin crnica primaria o secundaria, nueva o preexistente en el embarazo:

Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20
semanas del embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las
20 semanas de gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto.
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada: Signos o sntomas de

pre eclampsia despus de las 20 semanas de gestacin en pacientes con hipertensin
arterial crnica conocida. Aumento brusco de la presin arterial, la proteinuria o recuento de
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"
"
plaquetas menor o igual a 100,000/ mm3 en mujeres con hipertensin arterial antes de las 20
semanas de edad gestacional.
Hipertensin gestacional (hipertensin transitoria del embarazo segn CIE 10):

Hipertensin de Novo en el embarazo, sin proteinuria significativa en pacientes con 20
semanas de gestacin o ms. Esta parece ser un estado previo al desarrollo de
preeclampsia en alrededor del 46% de los casos. Es generalmente un diagnstico
retrospectivo.
O10: Hipertensin previa (Hipertensin arterial crnica)
O11: Hipertensin previa con preeclampsia sobreagregada
O13: Preeclampsia leve (Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa)
O14: Preeclampsia grave (Hipertensin gestacional con proteinuria significativa)
O15: Eclampsia
O15.0: Eclampsia durante el embarazo
O15.1: Eclampsia durante el parto
O15.2: Eclampsia en el puerperio
O16: Hipertensin transitoria del embarazo
I95: Hipotensin.
NIVEL DE
21.4 Atencin de embarazadas con estados hipertensivos inducidos por el ATENCION
embarazo
I II III
Prevencin de la hipertensin arterial inducida por el embarazo

X X X
Las mujeres con riesgo de preeclampsia, pueden beneficiarse con las siguientes
medidas:
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Trastornos hipertensivos del embarazo I II III
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Marcadores precoces de preeclampsia

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Modelo bifsico de la pre-eclampsia
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Debe sospecharse en toda paciente
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Hallazgos de laboratorio tiles para el diagnstico de preeclampsia.

Prueba de laboratorio Sugestivo de Confirma PEL Confirma PEG
preeclampsia
Hemoglobina > 12 g/dl
Acido rico >3.5 mg/dl
Plaquetas <150,000 $ 100,000 / mm

3
/mm3
Transaminasas (TGO y
TGP)
N. Urico > 14 mg/dl
Creatinina >0.8 mg/dl " 1.2 mg/dl
Proteinuria " 150 mg/dl " 300 mg/dl " 2 gr/ orina 24 horas
Deshidrogenasa lctica " 600 UI / L
Bilirrubina total " 1.2 mg/dl
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dipensarizacin"
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I II III
Preeclampsia leve (PEL)
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examen obsttrico exhaustivo.
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Manejo de la preeclampsia grave

Objetivos teraputicos Acciones teraputicas
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I II III
Preeclampsia grave
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Protocolos de sulfato de magnesio

Regimen de Pritchard Regimen de Zuspan Rgimen de Sibai
Presentacin: Presentacin: Presentacin:

Sulfato de Magnesio al 50% Sulfato de Magnesio al 50% Sulfato de Magnesio al 50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr Ampolla de 10 cc = 5 gr Ampolla de 10 cc = 5 gr
Forma de preparar la Forma de preparacin: Forma de preparacin:

dilucin al 20%: Diluir 4 ampollas de Sulfato de Diluir 4 ampollas de Sulfato
Diluir 8 cc de Sulfato de Magnesio al 50% en 1 litro de de Magnesio al 50% en 1 litro
Magnesio al 50% en 12 cc de Dextrosa al 5% de Dextrosa al 5%
agua destilada. (En los 20 cc
hay 4 gr)
!(#"
"
"
Dosis de Impregnacin: Dosis de Impregnacin: Dosis de Impregnacin:

4 gr al 20% IV lento (pasar en 4 gr IV lento (pasar en 15-20 6 gr IV lento (pasar en 20-30
15-20 minutos) + minutos) en bomba de infusin minutos) en bomba de
5 gr de Sulfato de Magnesio al infusin.
50% IM profundo en cada
glteo
Dosis de mantenimiento: Dosis de mantenimiento: Dosis de mantenimiento:
5 gr de Sulfato de Magnesio al 1-2 gr IV cada hora en bomba 2-3 gr IV cada hora en
50% IM profundo en glteos de infusin bomba de infusin
alternos cada 4 horas, previo
control clnico de signos de
intoxicacin con SO4Mg
Esquema de SO4Mg debe Realizar control clnico de Realizar control clnico de
mantenerse hasta 24 horas signos de intoxicacin con signos de intoxicacin con
post-parto o posterior a la SO4Mg cada hora SO4Mg cada hora
ltima convulsin
" Tomar niveles sricos de Tomar niveles sricos de

SO4Mg cada 4 horas SO4Mg cada 4 horas
"
Intoxicacin con sulfato de magnesio
Intoxicacin con sulfato de magnesio
Antdoto de sulfato de magnesio: Gluconato de calcio al 10% (Ampolla 10 cc = 1 gr)
En caso de intoxicacin con SO4Mg:

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Control clnico del sulfato de magnesio

Parmetro Frecuencia del control Condicin esperada
Estado de conciencia Cada hora Alerta
-37 A/7 ;A8 4" Cada 30 minutos " 14 respiraciones / minuto

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Aparecimiento de signos de intoxicacin con sulfato de magnesio segn sus niveles

sricos.
Signos y sntomas Niveles sricos
Niveles teraputicos 6 8 mEq / L

Abolicin de reflejo patelar 10-12 mEq / L
Disminucin de frecuencia respiratoria 12-15 mEq / L

Paro respiratorio 15-20 mEq / L
Paro cardaco Ms de 25 mEq / L
"
I II III
Evacuacin del producto en preeclampsia grave
X
El tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la finalizacin de la gestacin.
X
El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta
ltima a indicacin puramente obsttrica.
Debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el pronstico del xito
para la evacuacin va vaginal:
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Realice amniotoma temprana.
Si la paciente est estable y siendo conducida, esperar 8 horas. Si despus
de ese tiempo no ha iniciado la fase activa del trabajo de parto, indicar
Cesrea.
El parto debe ser atendido por medico de mayor experiencia y personal
capacitado.
Manejo activo del tercer perodo.
I II III
<;7 @:7 @84" "7 ;" "F37 7A. 45 F@8 4" 234C7"
X X
Es permitida la anestesia regional (epidural) y la general.
La anestesia regional debe ser administrada con mucho cuidado. Dado
que el volumen intravascular est disminuido, puede producirse
hipotensin marcada con afectacin fetal.
Indicar pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero.
Si existe trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la
anestesia regional.
La anestesia epidural est contraindicada en coagulopatas.
La anestesia general se utilizar slo cuando la regional est
contraindicada.
Si se decide por anestesia general se pueden producir aun mayores
elevaciones de la tensin arterial; se tienden a producir durante la
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"
"
induccin anestsica y en la extubacin, con el riesgo potencial de

hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se pueden minimizar si el
anestesilogo monitoriza cuidadosamente la presin arterial ms la
utilizacin de hipotensores.
Manejo en post-parto inmediato.

X X
Control de signos vitales cada quince minutos las primeras 4 horas post-
parto. Luego, cada 4 horas.
Trasladar al servicio que corresponde 4 horas post-parto, si paciente est
estable.
Vigilar hemorragia (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las
prdidas hemorrgicas)
Verificar que tero est firmemente contrado.
Indicar infusin con oxitcicos va endovenosa (El sulfato de magnesio
favorece el aparecimiento de atona uterina)
Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 horas post-parto y evaluar
en ese momento si el caso amerita continuar usndolo.
Si la tensin arterial diastlica persiste arriba de 100 mm Hg, iniciar
esquema oral de antihipertensivos, segn disponibilidad.
Evaluar resultado de los exmenes de laboratorio pendientes de reportar.
Indicar exmenes de control segn la evolucin de la paciente.
El recin nacido no debe permanecer con la madre mientras se encuentra
sedada,"
Recomendaciones al dar alta

X X
Indicar el alta al encontrar los siguientes hallazgos.
o TA= 140/90 mm de Hg o menos.
o Examen fsico sin anormalidades,
o Pruebas de funcin renal, hematolgica y heptica estabilizadas
Refiera a la consulta externa con Gineco-obstetra e internista para control
en dos semanas.
De consejera sobre riesgo reproductivo y planificacin familiar.
Oriente a la paciente sobre la importancia de asistir a su control post-parto."
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El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de atencin X

hospitalaria de tercer nivel para lograr la maduracin pulmonar fetal.
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Criterios de Inclusin para el manejo conservador de PEG.
Criterios de inclusin para manejo conservador de PEG

1. Hipertensin arterial controlada
2. Edad gestacional menor de 34 semanas
3. Proteinuria menor de 2-3 gr/L en orina de 24 horas
4. Oliguria (menor de 0.5 ml / kg / hora) que remite con la administracin convencional de
lquidos o la ingesta de alimentos.
5. Ausencia de trastornos de coagulacin
6. Pruebas hepticas (Transaminasas y bilirrubinas) y renales (Creatinina srica) normales.

7. Evidencia de bienestar fetal
8. Consentimiento informado
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I II III
Eclampsia
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la etiloga de las mismas.
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Medicamentos antihipertensivos utilizados durante el embarazo

Medicamento Dosis Efectos maternos Efectos
fetales
500 mg cada 8 horas va oral. Sedacin, congestin No se conocen

Agonista de
nasal, depresin, hasta el
Receptores &2 - Incremente dosis cada 3 das, hasta hipotensin postural, momento.
adrenrgicos llegar a 3 gr. hipertermia, anemia
Metildopa hemoltica; Resequedad
oral, somnolencia,
rubicundez, Rebote
hipertensivo.
DOSIS USUAL: 30 60 mg va oral cada Taquicardia, cefalea Ninguno

Bloqueadores de
da. conocido
canales de Calcio EN CRISIS: 10 miligramos va oral
Nifedipina
cada 30 minutos. No exceder los
120 mg en 24 horas.
No lo administre por va
sublingual, especialmente
si sospecha HTA crnica de
base.
NO lo utilice en pacientes con
falla heptica.
50 a 100 mg diarios va oral , hasta Somnolencia RCIU

Receptores "1 y "2
llegar a 200 mg.
adrenrgicos
Atenolol
Endovenosa:10 Mg en Cefalea, nuseas, Trombocitopenia,

Vasodilatadores
taquicardia
Hidralacina bolos. Repetir cada 10-20 vmitos, dolor en
minutos, segn necesidad. epigastrio, inquietud,

Mximo: 30-40 mg. hipotensin, taquicardia,
Continu con bomba de ansiedad, rubor.

Sndrome similar
infusin continua a dosis de
similar al Lupus
3-7 mg/ hora.
eritematoso
ORAL: 50100 mg 2 o 3 veces / da.
Aumento gradual hasta 200 mg en 24 sistmico, si se excede
horas.
de dosis de 200 mg
!)!"
"
"
Nitroglicerina Nitroglicerina (50mg por frasco de

10cc) se diluyen 2 cc de
Asegurar que la Nitroglicerina con 48 cc de Dextrosa
infusion este 5% iniciando a 3 cc /hora
protegida de la luz (equivalente a 10 mcg/hr) e
en forma adecuada incrementando segn dosis
respuesta (Puede usarse con
microgotero)
Otro esquema de Nitroglicerina es:

10 cc de Nitroglicerina en 40 cc de
Dextrosa al 5%, a una infusin de
0.3 cc/hora (equivalente a 5
microgramos/hora) slo con bomba
de infusin.
Aumentando la dosis cada 15 minutos

hasta una dosis mxima entre 200 y 400
microgramos segn dosis respuesta.
La indicacin y dosificacin de los antihipertensivos deben ser realizadas por un equipo

multidisciplinario.
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"
20.5 Flujogramas.
Manejo preeclampsia Leve Pre eclampsia

Leve
TA mayor o igual a 140/90 mm Hg y menor

de 160/110 mm Hg
Proteinuria mayor de 300 mg en orina de
24 Hrs
Menor Edad Mayor de

de 37 semanas Gestacional 37 semanas
Manejo hospitalario
en segundo o tercer Referir al segundo
nivel nivel
Al recibir alta:
-Vigilancia ambulatoria por ECO especializado
- Reingreso cada 15 das hasta las 37 semanas
-Monitoreo de tensin arterial y proteinuria
-Pruebas de bienestar fetal
-Valorar el riesgo social Trabajo de
NO SI
- Inducir madurez pulmonar fetal (24 a 34 parto
semanas)
-Monitoreo de tensin arterial
Mayor Menor -Vigilar proteinuria
Bishop
De 6 De 6 -Monitorear sntomas de
gravedad
- Observacin - Observacin
-Vigilar proteinuria -Monitoreo de tensin
-Perfil biofsico arterial
-Vigilar sntomas de -Vigilar proteinuria
gravedad -Pruebas de bienestar fetal
-Induccin del parto -Vigilar sntomas de gravedad
-Maduracin cervical
-Finalizar el embarazo
va vaginal si no existe
contraindicacion
obsttrica
Control post parto en Una semana

En ECO especializado
183
*Pre eclampsia * CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
grave
Cuadro hipertensivo aun con tensin arterial menor
de 160/110 mm Hg que se acompaa de UNO o mas
de los siguiente criterios:
-Canalizar dos venas con catter 16 0 18
-Proteinuria mayor o igual a 2 gr o mas en orina de 24
-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs
hrs, tres cruces o mas en orina al azar
endovenosa
-Oliguria
-Dosis de impregnacin SO4Mg Metodo
-Creatinina srica mayor o igual a 1.2 mg/dl
Pritchard (4 gr IV en 20 minutos)
-Trastornos cerebrales:
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD
-Cefalea persistente
entre 90 y 100 mm Hg)
-Acufenos
-Trastornos de la conciencia
-Nauseas y vmitos
-Alteraciones visuales:
Menor de 34 Edad Mayor de 34 -fosfenos
semanas Gestacional semanas -diplopa
-visin borrosa
-Edema agudo pulmonar
-Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
Referencia al tercer
-Disfuncin heptica
nivel
-Trombocitopenia
Referencia al -Coagulacin extravascular diseminada
segundo nivel -Cianosis
Continuar protocolo RCIU u oligohidramnios por insuficiencia placentaria
de manejo de pre
eclampsia grave
- Compromiso del estado

NO materno o fetal SI
-Trabajo de parto
Finalizar embarazo
Manejo
expectante
Continuar esquema de sulfato de

magnesio 24 hrs post parto
-Antihipertensivos IV u oral
-Exmenes de control
Alta si cumple
criterios (Ver gua
clnica)
Referencia a control post

parto en ECOS-E en una
semana.
184
*CRITERIOS PARA MANEJO EXPECTANTE
*Manejo espectante de Maternos:

preeclampsia grave -TA menor de 160/110 mm Hg controlada
-Conteo plaquetario normal
-Sin epigastralgia o dolor en el hipocondrio
derecho
-Creatinina srica menor a 1.5
33 a 34
Edad gestacional -Sin signos de inminencia de eclampsia
Menos de 23 semanas
-Sin Sndrome de Hellp, edema agudo pulmonar o
semanas insuficiencia renal
-Sin oliguria (diuresis mayor o igual a 500 ml en 24
hrs)
24 a 32 6/7 -Sin trabajo de parto
semanas -Con consentimiento informado
Fetales:
-Ingreso a partos -Ingreso a partos -Perfil biofsico mayor o igual a 6 puntos
-Continuar sulfato de magnesio -Continuar sulfato de magnesio -Velocimetra Doppler de la arteria umbilical con
esquema ZUSPAN esquema ZUSPAN flujo diastlico presente.
-Antihipertensivos IV u orales -Antihipertensivos IV u orales
Consejera a
-Maduracin pulmonar -Maduracin pulmonar
paciente
-Exmenes de laboratorio -Exmenes de laboratorio
-Pruebas de bienestar fetal -Pruebas de bienestar fetal
-Vigilancia continua de los signos -Vigilancia continua de los signos
de alarma de alarma
Manejo por 48 hrs Manejo por 24 hrs
Finalizar la
gestacin
185
ECLAMPSIA
-Canalizar dos venas con catter 16 0 18

-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs
endovenosa
-Dosis de impregnacin SO4Mg Mtodo Pritchard
(4 gr IV en 20 minutos)
-No utilizar diazepam para tratar o prevenir las
convulsiones.
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD
entre 90 y 100 mm Hg)
- Oxgeno por bigotera 3 lt/min
- Decbito lateral izquierdo si se presenta nueva
convulsin
Referir a tercer nivel

de atencin
-Continuar esquema de sulfato de magnesio. Si presenta

nueva convulsin cumplir 2 gr de sulfato de magnesio IV
en 20 min, si persisten convulsiones; impregnar con
Difenilhidantoina a dosis de un gr IV a pasar en 30 min,
luego 250 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs
-Antihipertensivos IV para mantener la TA diastlica
entre 90 y 100 mm Hg
-Mantener via area permeable
-Minimizar el riesgo de aspiracin
-Oxigenoterapia
-Monitoreo continuo de signos vitales y oximetria de
pulso
-Monitoreo fetal
-Exmenes de control
Condicin
NO materno fetal SI
estable
Ingreso a UCI
Estabilizacin
materno fetal
Interrumpir la gestacin
previa evaluacin por
anestesiologa y
coordinacin con
Neonatologa
Alta al cumplir
criterios
Control en dos
semanas en
consulta externa del
tercer nivel y/o ECO
especializado
186
"
22.Sndrome HELLP.
22.1 Definicin: Hemolisis microangioptica con elevacin de enzimas hepticas y que se considera
como una entidad clnica separada de otras complicaciones de la coagulacin que pueden coexistir en
las pacientes con Preeclampsia Eclampsia. (Weinstein.1982-1985)
Hallazgos bioqumicos representados por el acrnimo HELLP:

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Generalmente es una complicacin de la preeclampsia, pero tambin puede presentarse como una
patologa aislada (20-30% de casos cursan con presin arterial normal).
22.2 Clasificacin de Tennessee del sndrome HELLP: Tiene valor pronstico materno-fetal.
Clase Plaquetas TGO, TGP ambas LDH
I < 50,000 / mm3 > 70 UI / L > 600 UI / L
II 50,000 a < 100,000 / > 70 UI / L > 600 UI / L

mm3
III 100,000 a < 150,000 / > 70 UI / L > 600 UI / L

mm3
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O: Sndrome HELLP
I II III
22.3 Atencin de pacientes con sndrome HELLP
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MANEJO: Reevale en forma integral a la paciente.

Recuerde que la paciente con dolor epigstrico puede tener un Hematoma Heptico; por lo
que debe evitarse la maniobra de Valsalva o la manipulacin abdominal excesiva.
Si paciente presenta inestabilidad hemodinmica o signos de choque hipovolmico, existe
una alta probabilidad de hematoma heptico en expansin o ruptura heptica.
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Evacuacin inmediata, independientemente de la edad gestacional.
recuerde que el parto debe verificarse a corto plazo.
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Criterios especficos para la transfusin de hemoderivados."
Hemoderivado Criterios para transfusin
Globulos rojos empacados Hemoglobina menor de 8 gr%

Evidencia de prdida aguda o
Signos de hipoxia o
Ciruga o parto inminente
Plasma fresco congelado Deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP o TT mayor

de 1.5 de lo normal
3
Plaquetas Recuento plaquetario $ 50,000/mm . Deber transfundirse lo
ms inmediato posible o durante el evento quirrgico o el
parto.
Tiempo de sangrado mayor de 9 minutos
Crioprecipitados Deficiencia de Fibringeno (menor de 100 mg%)

Factores de coagulacin prolongados
Deficiencia de factor XIII
Enfermedad de Von Willebrand
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22.4 Flujograma.
*CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Sndrome de
Hellp
En presencia o ausencia de hipertensin

-Canalizar dos venas con catter 16 0 18 durante el segundo o tercer trimestre del
-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs embarazo
endovenosa Hemolisis:
-Dosis de impregnacin SO4Mg Metodo Pritchard (4 gr IV -Hematocrito menor de 30
en 20 minutos) -LDH mayor de 600 unidades por litro
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD entre 90 y -Bilirrubina mayor de 1.2 mg/dcl
100 mm Hg) -Frotis de sangre periferica: Esferocitos,
-Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs esquistocitos y celulas triangulares
-Evitar la maniobra de Valsalva y la manipulacion - Elevacin de enzimas hepticas TGO y TGP
abdominal mayor de 70 unidades
-Considerar hematoma hepatico roto si hay signos de -Plaquetopenia debajo de 150,000 /mm3
inestabilidad hemodinamica o choque hipovolemico
Referencia al
tercer nivel
Continuar esquema de sulfato de magnesio con

esquema ZUSPAN 24 hrs post parto
-Antihipertensivos IV u oral
-Continuar esquema con Dexametasona IV por 3 a 5
das
-Exmenes de control: Monitoreo de la funcin
heptica, renal y coagulacin.
-Vigilar el aparecimiento de signos clnicos de
hematoma heptico
Vigilar signos de intoxicacin por Magnesio.
Condicin
NO maternofetal SI
estable
-Ingreso a UCI
-Estabilizacin materno fetal
-Trasfundir hemoderivados
segn necesidad
Interrumpir la gestacin previa

evaluacin por anestesiologa y
coordinacin con Neonatologa
Considerar transfundir
hemoderivados si es necesario
Dar alta al
cumplir criterios
Control en dos semanas

en consulta externa del
tercer nivel y/o ECO
especializado
192
"
23. Infeccin y fiebre puerperal.

23.1 Definicin.
Fiebre puerperal: Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo
0
puerperal por dos picos febriles mayores a 38 C, separados al menos por 6 horas, en los primeros 10
das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Es una de las principales causas de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis
venosa profunda o embolismo pulmonar, que llevan al choque sptico.
Etiologa de la sepsis en obstetricia

C A U S A S
DIRECTAS INDIRECTAS
Endometritis pos parto o pos cesrea Apendicitis
Infeccin de sitio quirrgico Colecistitis
Retencin de restos ovulares Peritonitis
Aborto Neumona
Corioamnionitis Endocarditis
Infeccin de vas urinarias. Pielonefritis VIH / SIDA
Feto muerto
Aspiracin pulmonar post-cesrea
Infeccin por catteres

Fuente: Sandoval, X. Captulo: Sndrome de sepsis en obstetricia del libroAlto
Riesgo Obstetrico Del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. 2 Edicin. Febrero
2007.
23.2 Criterios para el diagnstico.
Criterios diagnsticos de sepsis y trastornos relacionados (Conferencia de consenso

del colegio americano de mdicos torcicos y de la sociedad de medicina de cuidados
crticos)
" "
INFECCIN Fenmeno de etiologa microbiana caracterizado por una respuesta inflamatoria

secundaria a la presencia de microorganismos o la invasin de estos en los
tejidos del husped."
BACTEREMIA Presencia de bacterias viables en la sangre
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"
"
SEPSIS SIMPLE Respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o ms de las

siguientes condiciones:
1. Temperatura mayor de 38 grados centgrados o menor de 36 grados
centgrados
2. Frecuencia cardiaca elevada (mayor de 90 latidos / minuto)
3. Taquipnea manifiesta (frecuencia respiratoria mayor de 20
respiraciones /min. o PCO2 menor de 32 mm Hg)
3
4. Conteo de glbulos blancos mayor de 12,000 clulas /mm o menor de
3
4,000 cel/mm . En ambos casos, puede existir ms del 10% de
neutrfilos inmaduros.
SEPSIS SEVERA Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La

hipotensin y las alteraciones de la perfusin pueden producir acidosis lctica,
oliguria o alteracin aguda del estado mental, aunque no se limitan a ellas.
CHOQUE SPTICO Sepsis severa en la que se presenta una hipotensin inducida por el proceso
infeccioso y que no se corrige adecuadamente con reposicin con lquido
endovenosos. Hay anormalidades en la perfusin, que pueden ser eliminadas
con inotrpicos.
HIPOTENSIN Presin sangunea sistlica menor de 90 mm Hg o una disminucin mayor o

INDUCIDA POR igual a 40 mm Hg de presin basal, en ausencia de otras causas de
SEPSIS hipotensin.
Fuente: Sandoval, X. Captulo Sndrome de Sepsis en Obstetricia del libro Alto Riesgo Obsttrico
del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edicin. Febrero, 2007.
23.3 Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal:

La infeccin puerperal puede manifestarse como:
MASTITIS PUERPERAL: Cuadro febril secundario a proceso inflamatorio de una o ambas mamas,
que puede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia materna, se llama mastitis
puerperal.
ABSCESO MAMARIO: Tumoracin mamaria de origen infeccioso, que se acompaa de cuadro febril
y compromiso del estado general.
ENDOMETRITIS PUERPERAL: Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento, que se
caracteriza por la presencia de dolor a la palpacin uterina y loquios ftidos. Entre los factores de
riesgo asociados a esta entidad se encuentran: la cesrea, corioamnionitis, instrumentaciones durante
el parto y la retencin de restos ovulares.
INFECCIN DE EPISIOTOMA Y DE HERIDA OPERATORIA ABDOMINAL: Proceso febril,
inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o de la cesrea. Puede tratarse de
una coleccin exudativa (seroma), sangunea (hematoma) o purulenta (absceso).

O85: Sepsis puerperal (fiebre, endometritis, peritonitis, septicemia puerperal)
O86: Otras infecciones puerperales.
O91: Mastitis puerperal
O88: Embolia obsttrica
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21.4 Atencin de pacientes con infeccin puerperal.
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MASTITIS
|" |" |"
HISTORIA CLNICA: Mujer purpera que consulta por
Fiebre
Mama dolorosa, indurada, con rea eritematosa y caliente.
Malestar general
Calofros""
|" |" |"
EXAMEN FSICO:
Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia.
Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros
solemnes, adinmica.
Mamas: Hay mama dura, ingurgitada, dolorosa a la palpacin, con
rea eritematosa, cuneiforme. Generalmente, la afectacin es
unilateral.
|" |" |"
DIAGNSTICO:
Por clnica
Exmenes de Laboratorio: Hallazgos inespecficos.
! Leucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia
! Protena C reactiva: Aumentada
|" |" |"
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Conducto galactforo obstruido
Ingurgitacin mamaria
Cncer mamario de tipo inflamatorio
|" |" |"
MANEJO:
Lquidos orales abundantes
Lienzos fros
Continuar amamantamiento con ambos senos, iniciando con el seno
afectado para garantizar su vaciamiento.
Evaluar tcnica de amamantamiento
Lavado de manos antes de amamantamiento
Antibiticoterapia. Opciones:
oDicloxacilina: 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das.
oClaritromicina: 500 mg va oral cada 12 horas por 10 das.
oAmoxicilina: 500 mg va oral cada 8 horas por 10 das.
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"
oAmoxicilina + Acido Clavulnico va oral cada 12 horas por 10

das.
Antipirticos: Acetaminofen 500 mg va oral cada 6 horas.
Realice control clnico en 48-72 horas: Si no hay mejora clnica,
sospeche absceso mamario.
ABSCESO MAMARIO
|" |" |"
1. HISTORIA CLNICA: Mujer purpera que consulta por:
Fiebre alta (39-400 C)
Tumoracin dolorosa, indurada, con signos inflamatorios (eritema y
aumento de calor local), localizada generalmente en una mama.
Malestar general
Calofros
|" |" |"
2. EXAMEN FSICO:
Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia.
Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros
solemnes, adinmica.
Mamas: Hay tumoracin bien delimitada, indurada, caliente,
eritematosa, dolorosa a la palpacin, generalmente ubicada en los
cuadrantes externos superiores.
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Diagnstico diferencial de mastitis.
HALLAZGOS INGURGITACIN MASTITIS C. GALACTFORO
MAMARIA OBSTRUIDO
INICIO Gradual Sbito Gradual
LOCALIZACIN Bilateral Unilateral Unilateral
EDEMA, HINCHAZN Generalizado Localizado Localizado
DOLOR Generalizado Intenso, localizado Localizado
SNTOMAS SISTMICOS Se Siente Bien Se Siente enferma Se siente bien
FIEBRE NO S NO
a
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3 edicin. 2007. Con permiso de Beckmann
a
CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al. Obstetricia y Ginecologa, 4 Edicin. Baltimore. 2002
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I II III
ENDOMETRITIS
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Toda paciente con sospecha o diagnstico de herida operatoria debe ser referida al nivel
hospitalario
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INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA
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INFECCIN SUPERFICIAL DE HERIDA OPERATORIA
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INFECCIN PROFUNDA DE HERIDA OPERATORIA
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Factores de riesgo para infeccin de la herida post-cesrea

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Pobre tcnica quirrgica Diabetes mellitus
Nivel socio-econmico bajo Inmunodeficiencias
Obesidad Terapia con corticoesteroides
Infeccin preexistente como la corioamnionitis Terapia inmunosupresiva
Duracin prolongada del trabajo de parto con membranas rotas

Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3a edicin. 2007.
Regmenes antibiticos para el tratamiento de endometritis puerperal

Antibitico Dosis intravenosa
Rgimen 1:
Clindamicina 900 mg cada 8 horas
Gentamicina 160 mg cada da
Rgimen 2:
Metronidazol 500 mg cada 8!"23"\M"A4>4"!#"D134@""horas
Ampicilina 2 gr cada 6 horas
Gentamicina 160 mg cada da
Rgimen 3:
Ceftriaxona !"23""A4>4"!#"D134@""
Amikacina 1 gr cada da
Gentamicina 500 mg cada 8 horas
Las dosis nicas diarias de aminoglicsidos son ms efectivas y menos caras que el tratamiento
multidosis. Adems, causan menos toxicidad.
#+$"
"
"
Diagnstico diferencial de fiebre puerperal persistente.

Enfermedad Pruebas diagnsticas Tratamiento
Microorganismo Hemocultivo Combinacin de antibiticos para cubrir todos

resistente los posibles patgenos plvicos
Herida operatoria Examen fsico. Aspiracin con Incisin y drenaje + antibiticoterapia

infectada aguja. Ultrasonido.
Mastitis Examen fsico Agregue antibitico para cubrir estafilococo.
Absceso plvico Examen fsico. Ultrasonido. Drenaje + Combinacin de antibiticos para

Tomografa Axial Computarizada cubrir todos los posibles patgenos plvicos
Tromboflebitis venosa Ultrasonido. Tomografa Axial Anticoagulacin con Heparina + Combinacin

plvica infecciosa Computarizada (TAC). de antibiticos para cubrir todos los posibles
Resonancia Magntica. patgenos plvicos
Recrudescencia de Serologa Corticosteroides

colagenopata
Fiebre por drogas Leucograma: Hay eosinofilia Descontine antibitico.

Bacterias causantes de sepsis en la paciente obsttrica.

Patgeno Prevalencia (%)
Entero bacterias (bacilos gramnegativos)
E. coli 50
Klebsiella
Serratia 30
Especies de enterobacter
Cocos grampositivos
Estreptococo pyogenes (grupos A y B)
Estreptococo faecalis (entero cocos D)
Staphylococcus aureus 20
Aerobios obligados
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens
Especies de fusobacterium
Fuente: Sandoval, X. Captulo Sndrome de Sepsis en Obstetricia del libro Alto Riesgo Obsttrico
del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edicin. Febrero, 2007.
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"
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#+%"
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23.5 Flujogramas.
Manejo mastitis y a bsceso mamario.
Abseso
Mama afectada por
mamario
Mastitis
MANEJO:
- Ambulatorio inicialmente MASTITIS: Fiebre,mama dolorosa, indurada,
MANEJO: - Liquidos Orales Abundantes. eritematosa, calor local, malestar general,
- Liquidos Orales Abundantes, Lienzos - Lienzos frios calosfrios, lejucocitosis con neutrofilia, proteina
frios Continuar lactancia con el seno sano c aumentada.
- Continuar lactancia con ambos senos - vaciamiento del seno afectado hasta que ABSCESO MAMARIO: Fiebre de 39 -40 .
- evaluar tecnica de amamantamiento eritema y celulitis hayan desaparecido Tumoracion en mama bien delimitada indurada
- lavado de manos antes de amamantar - evaluar tecnica de amamantamiento caliente, eritematosa, dolorosa ala palpacin,
- antibioticoterapia: - lavado de manos antes de generalmente ubicada en cuadrantes externos
Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por amamantamiento superiores. Leucocitosis con Neutrofilia,
10 dias - Antibioticos: Proteina C reactiva Aumetnada.
Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por . Dicloxacilina: 500 mg VO cada 6 hrs por 10 Secresion purulenta presnte en la tumoracion.
10 dias dias
Cafalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 . Cefalexina: 500 mg VO cada 6 hrs o Acido
dias Clavulanico i tab cada 8 hrs
Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10 - Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs.
dias Drenaje de Absceso : aspiracion percutanea
Amoxicilina mas acido clavulanico VO con aguja bajo direccion ultrasonografica
cada 8 hrs 10 dias Drenaje Quirugico.
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs Toma de cultivos
Si no hay mejoraia clinica en 48 hrs:

- referencia a segundo nivel
- Control en 48 a 72 hrs en U/S y/o - cambio de antibioticoterapia parenteral Al dar alta:
ECOF - Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs. Control en ECOF y /o
Si no hay mejoria D/C absceso mamrio Hasta 48 hrs afebril ECOE en 7 dias para
y referir a segundo nivel - Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48 evaluar evolucion
afebril luego traslape a VO
205
Manejo de pacientes con endometritis.
FIEBRE
PUERPERAL
ENDOMETRITIS :
Fiebre > 30 C, malestar general,
calosfrios, cefalea, nauseas y vomitos,
dolor pelvico, loquios fetidos.
NO ENDOMETRITIS SI A la Evaluacion vaginal: Loquios fetidos
o purulentos.
Tacto Vaginal: Utero sub involucionado,
doloroso a la palpacion anexos (-)
D/C -ingreso Leucograma: Leucocitosis con neutrofilia.
-infeccion de vias Urinarias - Monitoreo de Signos Vitales Proteina C Reactiva: Aumentada
- apendicitis - Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18 Cultivo de Secresion del endocervix: No
- Hepatitis Examenes: Hemograma, se justifica porque la endometritis es una
- Fiebre tifoidea Tipeo Rh, prueba cruzada, infeccion polimicrobiana.
- Dengue Proteina c reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPT- Ultrasonografia. Utero subinvolucionado,
- Infeccion respiratoria Prueba del tubo). retencion de restos ovulares
- Tromboflebitis Septica. Examen general de orina.
Cultivo de secresion endocervical,
Antibioticos:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg
IM/dia. + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina
160 mg IM/dia.
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV
cada 24 hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs.
Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego
traslape a VO.
Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas.
Legrado instrumental si hay hallazgo de restos
placentarios por USG.
Mejoria
no
Clinica
Atibioticoterapia por 10 Si
dias Buscar signos de peritonitis: dolor
Referir a ECOE en una abdominal, rebote , nauseas, vomitos,
semana fiebre.
Sospeche absceso pelvcio ,
pelviperitonitis o choque septico y
prepare a la paciente a laparotomia
exploradora.
Manejo quirugico segn hallazgos
206
Infeccin herida operatoria.
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
LEVE
INFECCION DE HERIDA
Severa
-Secrecion de herida operatoria (serosa,
OPERATORIA sero-purulenta, purulenta)
-dolor abdominal
Referir a II
Referir a II nivel -fiebre
nivel
-nauseas y vomitos
-malestar general
- Ingreso -puede haber dehiscencia de herida
.Manejo:
- Monitoreo de signos vitales operatoria
Valorar ingreso
- canalizar linea endovenosa con cateter # 18 Examen fisico: agudamente enferma,
Antibioticos:
- Examenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada, Calosfrios, adinamica, taquicardia
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas
proteina c reactiva, pruebas de coagulacion (TP-TPT, Evaluacion ginecologica: herida operatoria
o
Prueba del tubo ) con drenaje de secresion seropurulenta,
Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab
-cultivo de herida operatoria hematoma purulenta, con signos
VO cada 8 horas
- curacion de herida operatoria. inflamatorios, con dehiscencia parcial o total
Clindamicina 300 mg VO cada 6
- Antibiotico. Loquios normales.
horas
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina Utero y anexos -
Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o
160 mg IM cada dia Examenes: Leucograma con leucocitosis
Ibuprofeno 400 mg VO cada 8
2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg coon neutrofilia, proteina C aumentada, VSG
horas.
IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. aumentada
Tomar hemograma y cultivo de
Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV cada USG: herida con coleccin a nivel de herida
secresion de herida operatoria
dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas operatoria. Utero y anexos normales, sin
no
USG pelvica colecciones pelvicas.
Evaluar signos de Peritonitis
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas
mejoria
Manejo de Ambomen
Si USG anormal -signos
si Septico
de peritonitis Ver Choque Septico
Completar antibiotico
Revisar antiibiograma
NO
Control en 7 dias
Antibioticos parenterales
hasta 48 horas afebril
Evaluar ressutura de herida Referir a ECOE
operatoria cuando infeccion Control a 30 dias en II nivel
ha cedido. Consejeria en PF
-traslapar antibioticos a VO
a completar 10 dias
-Control a los 10 dias
207
Flujograma manejo infeccin puerperal.
Fiebre puerperal
Investigar foco
infeccioso:
-Historia
-Examen fsico
Utero Infeccin de herida

Mama operatoria
Referir a segundo
nivel Iniciar antibioticoterapia
MASTITIS.
- Lquidos Orales Abundantes, Lienzos fros Referir a II nivel
- Continuar lactancia con ambos senos ENDOMETRITIS.
- Evaluar tcnica de amamantamiento -ingreso
-Lavado de manos antes de amamantar - Monitoreo de Signos Vitales
-Antibioticoterapia: - Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18
Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias INFECCION DE HERIDA
Examenes: Hemograma, Tipeo Rh, prueba cruzada, Proteina c Superficial Profunda
Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias OPERATORIA
Cefalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 dias reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPT-Prueba del tubo).
Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10 dias Examen general de orina.
Amoxicilina mas acido clavulanico VO cada 8 hrs 10 dias Cultivo de secresion endocervical,
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs Antibioticos: .Manejo:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg IM/dia. + Valorar ingreso - Ingreso
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Antibioticos: - Monitoreo de signos vitales
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o - canalizar lnea endovenosa con catter # 18
- Control en 72 hrs en U/S y/o ECOF
IM/dia. Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab VO - Exmenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada,
Si no hay mejoria D/C absceso mamario y referir a
segundo nivel Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada 24 cada 8 horas pruebas de coagulacin (TP-TPT, Prueba del tubo),
hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs. Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas pruebas de sepsis
Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego traslape a Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o -cultivo de herida operatoria
VO. Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas. -Transfundir hemoderivados segn condicin de
Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas. Tomar hemograma y cultivo de paciente
Legrado instrumental si hay hallazgo de restos placentarios secresion de herida operatoria
Absceso
NO SI por USG. - Antibitico.
mamario
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina
160 mg IM cada dia, o
MANEJO: 2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg
-Drenaje de Absceso : aspiracin percutnea Mejoria Clinica IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o
con aguja bajo direccin ultrasonografa no 3.Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV
no
-Drenaje Quirrgico. cada dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas
-Toma de cultivos mejoria USG plvica segn disponibilidad
-Vaciar seno afectado con tiraleche Evaluar signos de Peritonitis
-Continuar lactancia materna con seno sano Si -Buscar signos de peritonitis: dolor - Exploracin de herida operatoria y manejo quirrgico
abdominal, rebote , nauseas, vmitos, Si segn hallazgos
fiebre. -En caso de choque sptico referir a tercer nivel
-Sospeche absceso plvico , pelviperitonitis
Completar antibitico
y prepare a la paciente a laparotomia Revisar antibiograma
Si no hay mejora clnica en 48 hrs:
-Referencia a segundo nivel exploradora. Control en 7 dias en ECO-E
-Antibioticoterapia parenteral: -Manejo quirrgico segn hallazgos Manejo post-quirrgico:
-Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs. Hasta 48 -En ausencia de signos de peritonitis y USG Antibiticos parenterales
hrs afebril negativa a colecciones, tratar como hasta 48 horas afebril
-Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48 afebril Antibioticoterapia a Tromboflebitis plvica.
luego traslape a VO
Evaluar resutura de herida
completar 10 das -En caso de choque sptico referir a tercer operatoria cuando infeccin
Referir a ECOE en una nivel ha cedido.
semana -traslapar antibiticos a VO
a completar 10 das
-Control a los 10 das en
hospital de segundo o tercer
nivel
Al dar alta:
Control en ECOF y/o ECOE en 7 das
para evaluar evolucin
Referir a ECOE
Control a 30 das en II nivel
Consejera en PF si es pertinente
208
"
24. Infeccin de vas urinarias.

24.1 Definiciones.
Infeccin de Vas Urinarias (IVU): Infeccin que se caracteriza por la presencia marcada de
bacterias en cualquier lugar o a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga urinaria, urteres o riones.
Bacteriuria Asintomtica: Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de 100,000
colonias /ml de un nico uropatgeno, en una muestra de orina tomada a la mitad de la miccin, en
ausencia de sntomas especficos.
Cistitis: Colonizacin de bacterias en el tracto urinario bajo (vejiga urinaria) con ms de 100,000
colonias /ml de un solo patgeno, que se acompaa de sintomatologa urinaria.
Pielonefritis: Infeccin bacteriana que compromete el tracto urinario superior (riones), con ms de
100,000 colonias /ml de un solo patgeno, que se acompaa de sintomatologa sistmica.
O 23: Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo.

O 23.0: Infeccin del rin en el embarazo
O 23.1: Infeccin de la vejiga en el embarazo
O 23.2: Infeccin de la uretra en el embarazo
O 23.4: Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
N30: Cistitis
R82, 7: Bacteriuria asintomtica del embarazo.
NIVEL DE
ATENCIN
.24.3 Atencin de embarazadas con infeccin de vas urinarias
I II III
!, 68@: 138 4"A. J ;8A 4P" L/073"75O434E4>4"Q/7">4"D8@:1384">7" X X X

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El mejor mtodo diagnstico para IVU asintomtica es el urocultivo efectuado entre X X X

las 12-16 semanas de gestacin o en la primera atencin prenatal.
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Cistitis
1. El manejo es ambulatorio e incluye: x x x

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"
2. Control en 72 horas: Para evaluar evolucin clnica, realizar cambio de
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"
"
antibiticos nicamente si persisten los sntomas.
3. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2 a 4 semanas posterior al

tratamiento. Si resulta (+), refiera al II Nivel de atencin.
Pielonefritis
1. Manejo. x
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o Cefalexina 500 mg va oral cada 6 horas
o Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas

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Correlacionar la evolucin clnica y resultado de urocultivo para considerar

tratamiento antibitico.
2. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2-4 semanas posterior al X X

tratamiento.
3. Consulta de control en 2 semanas: Con el resultado del urocultivo. Si es (+) a IVU, X

de tratamiento en base a antibiograma. Luego, brinde terapia supresiva hasta 4-6
semanas post-parto.
4. Refiera o contine control prenatal en II nivel de atencin. X X
"
"
#!!"
"
24.4 Flujograma.
Criterios diagnsticos
Sntomas
- IVU baja: Disuria, poliaquiuria,
urgencia urinaria, dolor suprapubico,
orina turbia, ocasionalmente
hematuria.
Al examen fsico dolor en puntos
uretrales.
- IVU alta: Fiebre, escalofros,
nauseas y vmitos, dolor lumbar,
INFECCION DE VIAS
malestar general adems de los
URINARIAS MAS
sntomas de IVU baja.
EMBARAZO
Al examen fsico puopercusion
positiva
Bacteriuria asintomtica
No hay signos ni sntomas de IVU
NO Sintomatologa Si
Exmenes de laboratorio
Examen general de orina:
Bacteriuria - Leucocitos 10 o mas por campo
asintomtica Sintomatologa de - Nitrito positivo
Altas -Esterasa leucocitaria positiva
Bajas vas urinarias
- proteinuria mayor o igual a 3 cruces
-Cilindros leucocitarios
Manejo
ambulatorio Urocultivo positivo:
Cistitis y/o -Mas de 100,000 UFC por ml.
Uretritis
-Lquidos orales Pielonefritis aguda * No olvidar que la IVU es una causa
abundantes frecuente de amenaza de aborto o de
-Antibioticoterapia APP
(idealmente segn Manejo
antibiograma) ambulatorio Referencia a
segundo nivel
Urocultivo post -Lquidos orales Ingreso:

Positivo tratamiento abundantes -Liquido endovenosos
-Antibioticoterapia -Antibioticoterapia (idealmente
(idealmente segn segn antibiograma)
Referir a Negativo
antibiograma) -Analgesicos
segundo nivel - Reevaluacion en 72 -Pruebas de bienestar fetal si
hrs estan indicadas
- Vigilar y tratar
complicaciones asociadas
Resuelve cuadro clinico NO
Si presenta complicaciones:
SI
-Parto pretermino en
evolucin menor de 34
Alta semanas
-Distres respiratorio
-Disfuncin renal transitoria
- Absceso perirenal
-Anemia hemolitica
- Septicemia
-Urocultivo post -Choque septico
tratamiento
Referir a tercer nivel

-Continuar control prenatal
en ECO especializado
Control en consulta externa con
urocultivo posterior al alta
212
"
25. Parto distcico.
25.1 Definicin.
Distocia: Dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal.
25.2 Clasificacin.
Distocia dinmica: Alteraciones de la contractilidad uterina que interfieren en la progresin normal

del parto.
Se divide en tres tipos:

Progreso insatisfactorio de la fase activa: Cuando la dilatacin cervical se produce a
una velocidad menor de un centmetro por hora o han pasado ms de dos horas sin
progreso en la fase activa del trabajo de parto (registrada en el partograma)
Fase expulsiva prolongada: dilatacin completa del cuello uterino desde hace una hora
sin lograr la expulsin del feto (registrada en el partograma).
Fase de latencia prolongada: cuando ha durado ms de 20 horas en la primigesta y 14
ms horas en la multpara.
Distocias de presentacin: Alteraciones de la posicin, presentacin o variedad fetal que dificultan o

imposibilitan el parto normal.
Distocias de partes seas: Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis materna, que
dificulta o imposibilita el parto vaginal.
"
Distocia de partes blandas: Anormalidad de los tejidos blandos que participan en la labor de parto y
cuya disfuncin anatmico - funcional dificulta el parto.
"
Distocias fetales. Se dividen en

Por alteraciones fetales anatmicas: Hidrocefalia, anomalas abdominales o
neurolgicas, siameses.
Desproporcin feto-plvica: surge de una diminucin de la capacidad plvica, de una
talla excesiva del feto o ms a menudo de una combinacin de ambas
Distocia de hombros: Retencin de los hombros despus de la expulsin de la cabeza
fetal.

O64: Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto
O65: Parto obstruido por anomala plvica materna
O66: Otros parto obstruido por causa fetal
NIVEL DE
25.3 Atencin de embarazadas con distocia. ATENCION
I II III
1. Factores de riesgo para distocia: X X" X"

Feto macrosmico, malformaciones fetales, presentaciones anormales.
Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar o de las extremidades
inferiores, que han generado anomalas del anillo plvico seo.
Anormalidades de los tejidos blandos que obstruyen o dificultan la dilatacin.
Ej.: tumores, tabiques, cicatrices, atresia, malformaciones genitales o
#!$"
"
"
extragenitales
Si durante el control prenatal se diagnosticaron por USG anomalas fetales
estructurales, aumento de los dimetros fetales secundarios a anomalas
abdominales o neurolgicas
#, =S 45 7 ;" BJ @8A 1," X X" X"

Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura, peso y talla materna.
Mida altura uterina: Descarte macrosoma fetal, polihidramnios, embarazo
mltiple.
Determine situacin, presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold.
Ausculte FCF por un minuto, inmediatamente despus de una contraccin.
Evale si existe actividad uterina (Descarte distocia dinmica)
Realice tacto vaginal (en condiciones de asepsia y previo lavado de manos):
o Calcule puntaje de Bishop.
o Defina en qu etapa del trabajo de parto se encuentra (latencia o activa).
o Evale capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal:
! Si son proporcionales, utilice protocolo de atencin del parto
normal.
! Si NO son proporcionales, indique cesrea por desproporcin
cfalo-plvica, en las siguientes situaciones:
# Si se encuentran alteraciones de partes seas que causen
obstruccin, reduccin de los dimetros seos de la pelvis o
asimetra de los mismos.
# Si existen anomalas de partes blandas que produzcan
obstruccin o sangrado.
# Si la presentacin fetal es anormal
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$, Y8 42;?@: 8A 1,"" X X" X"

Por clnica: Ya descrito
Por exmenes de gabinete:
o Monitoreo fetal electrnico: Evidencias de anomalas de la dinmica
uterina y bienestar fetal
o Ultrasonografa:
! Determina el nmero de fetos
! Verifica la situacin y presentacin fetal
! Diagnostica anomalas fetales que causen distocia
! Permite calcular peso fetal estimado: Si es mayor de 4,000
gramos, diagnostica macrosoma fetal.
! Evala bienestar fetal
! Permite encontrar anormalidades estructurales: tero bicorne,
tero doble, fibromatosis, etc.
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I. Distocias de la primera etapa de la labor de partos
Fase latente prolongada

Fase activa prolongada
Detencin de la fase activa
Descenso prolongado y detencin del descenso
#!%"
"
"
Fase latente prolongada
Posibles causas: X" X"

o Falso trabajo de parto
o Analgesia obsttrica precoz
o Ansiedad
o Inmadurez cervical
Diagnstico : Por clnica
o Primigesta: Fase de latencia de ms de 20 horas de duracin
o Multpara: Fase de latencia de 14 horas o ms de duracin
Manejo de acuerdo a cada caso: X" X"
! Determine puntaje de Bishop, si es menor o igual a 6 indicar
maduracin cervical, si es mayor de 6 indicar conduccin.
! Reposo en decbito lateral.
! Sedacin.
! Descarte contraindicacin para induccin / Conduccin del Trabajo de
Parto.
o La fase latente prolongada no se asocia a incremento de la
morbimortalidad perinatal y no es indicacin de cesrea.
Fase activa prolongada

o Falso trabajo de parto
o Disfuncin uterina
o Sobredistensin uterina
o Relacin feto-plvica lmite o desproporcionada
o Ruptura prematura de membranas
o Decbito supino
o Anestesia o analgesia
Diagnstico: Por clnica. Criterios:
o La dilatacin del cuello uterino avanza a menos de un centmetro por hora.
o No ha habido progreso en la dilatacin en las ltimas dos horas.
o Hallazgos de fase activa prolongada:
! Contracciones uterinas irregulares e infrecuentes despus de la fase
de latencia.
! Cuello uterino grueso y edematizado
! Cuello fibrosado posterior a ciruga cervical o trauma
Tratamiento: X" X"
o Reevale la relacin feto-plvica
o Evale actividad uterina en diez minutos.
o Descarte distocia de presentacin.
o Inicie conduccin con oxitocina si la actividad uterina es irregular.
o En la mujer primigesta, con embarazo de trmino y que la presentacin no ha
encajado, se debe sospechar:
! Desproporcin cfalo-plvica
! Cordn corto
! Circular de cordn
! Placenta previa
o Si descarta desproporcin cfalo-plvica y:
! La paciente est ansiosa: Prescriba sedacin.
! Hay globo vesical: Realice vaciamiento vesical
! Permita que la mujer deambule.
#!&"
"
"
! Coloque a la paciente en decbito lateral.

! Prescriba hidratacin.
! Membranas ests ntegras, efecte amniotoma despus de los 5
centmetros.
o Indique cesrea si:

! Existe desproporcin cfalo-plvica (Hallazgos clnicos: Hay
moldeamiento de la cabeza fetal y la presentacin est alta)
! No ha habido progreso de dilatacin cervical y la paciente ha tenido
actividad uterina regular durante 4 horas, despus de haber iniciado la
conduccin evidenciado en el partograma.
Detencin de la fase activa " "
o Desproporcin cfalo-plvica
o Posicin occpito posterior persistente
o Posicin occpito transverso .
o Deflexin de la cabeza fetal
o Contractilidad uterina deficiente
Diagnstico: Por clnica.
o Hay aplanamiento de la curva por dos horas o ms.
Manejo
o Evale actividad uterina en 10 minutos.
! Si existe buena contractilidad, indique cesrea.
! Si la contractilidad uterina es deficiente y las membranas ovulares
estn ntegras:
# Realice amniotoma +
# Coloque a la paciente en decbito lateral +
# Hidratacin +
# Conduccin del parto con oxitocina +
# Ausculte FCF cada 15 minutos o realice monitoreo fetal
electrnico, si cuenta con el recurso.
Re-evale a la paciente en 2 horas y, si el trabajo de parto contina
detenido o prolongado, indique cesrea.
o Ante la presencia de lquido meconial espeso o hallazgos de compromiso del
bienestar fetal en el monitoreo fetal intraparto, indique cesrea.
Descenso prolongado y detencion del descenso " "

o Posicin anmala de la cabeza fetal
o Anestesia regional
o Disfuncin uterina hipotnica.
Tratamiento:
o Descarte desproporcin cfalo-plvica (DCP). Si hay signos de DCP, indique
cesrea.
o En ausencia de signos de DCP:
! Coloque a la paciente en decbito lateral
! Realice vaciamiento vesical
! Hidratacin con cristaloides
! Efecte amniotoma si hay dilatacin mayor o igual a cinco centmetros
#!'"
"
"
! Indique conduccin con oxitocina, si hay disfuncin uterina hipotnica

! Ausculte FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal
electrnico intermitente, si cuenta con el recurso.
! Re-evale a la paciente en dos horas y, si el descenso de la
presentacin contina detenido, indique cesrea.
II. Prolongacin del segundo periodo

o Desproporcin cfalo-plvica.
o Mala posicin de la cabeza fetal (OPP)
o Fatiga materna.
o Presencia de globo vesical
o Anestesia regional
o Disfuncin uterina hipotnica.
Tratamiento:
o Si hay signos de DCP o el estado fetal est comprometido, realice cesrea.
o Si hay globo vesical, cateterice.
o Si hay disfuncin uterina hipotnica, indique conduccin con oxitocina.
o Si hay anestesia regional, dirija a la paciente en el momento que tiene que
pujar.
o Si hay mala posicin de la cabeza fetal, coloque a la paciente en decbito
dorsal con respaldo y orintela sobre la forma de pujar.
o Ausculte la FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal electrnico
intermitente, si cuenta con el recurso.
o Si despus de una hora con FCF normal y sin meconio, realice cesrea.
III. Distocias fetales.
Causas: X" X"

o Presentacin anormal,
o Malformaciones fetales y
o Macrosoma fetal
Distocias por anomalas de la posicin de la cabeza fetal.
Causas: X" X"

o Occipito posterior persistente
o Occipito transverso
Posicin occpito posterior.
Causas: X" X"

o Pelvis antropoide o
o Pelvis androide
Diagnstico: Por clnica
o El parto evoluciona lentamente.
o Las contracciones uterinas son de escasa calidad
o Se ha prolongado el perodo expulsivo y la contractilidad uterina es adecuada
o La pelvimetra clnica sugiere que la pelvis es antropoide o androide
o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal se encuentra en sentido antero-posterior,
con la fontanela menor en relacin al sacro y la fontanela mayor en relacin al
pubis materno.
Manejo:
o Descarte la existencia de desproporcin cfalo-plvica. Si existe, realice
#!("
"
"
cesrea
o Si se descarta DCP, conducta:
! Hidratacin
! Analgesia
! Conduccin con oxitocina, si las contracciones uterinas son irregulares.
! Controle el descenso y la rotacin de la cabeza fetal hasta el perodo
expulsivo. Permita la rotacin interna espontnea a occpito anterior y la
expulsin espontnea. Realice episiotoma amplia si es necesaria.
! Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la
presentacin, realice cesrea.
! Ausculte la frecuencia cardaca fetal (FCF) cada quince minutos o realice
monitoreo fetal electrnico. Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no
est total dilatado, realice cesrea.
Posicin occpito transversa.
Causas: X" X"

o Pelvis platipeloide,
o Estenosis plvica.
o Excavacin pelviana.
o Relajacin del piso plvico (Se observa en multparas)
o Inercia uterina.
o Anestesia raqudea.

o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal ocupa el dimetro plvico transverso,
encontrndose la fontanela menor y mayor en los lados opuestos de la pelvis.
Si existe cierto grado de deflexin de la cabeza fetal, el occipucio y la frente se
encuentran a la misma altura.
Manejo:
o Valorar la existencia de DCP. Si existe, realice cesrea.
o Si se descarta DCP, conducta:
! Monitoreo fetal
! Analgesia materna
! Administracin de oxitocina, si las contracciones uterinas son
irregulares
! Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no est total dilatado, realice
cesrea
! Vigile descenso y encajamiento de la presentacin. Si no se produce el
encajamiento, realice cesrea.
! Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la
presentacin, realice cesrea.
Distocias por anomalas de la actitud de la cabeza fetal.
Causas: X" X"

o Presentacin de sincipucio
o Presentacin de cara
o Presentacin de frente
Presentacin de sincipucio.
Causas: X" X"

#!)"
"
"
o Parto pretrmino
o Macrosoma fetal
o Anencefalia
o Encefalocele
o Hipertrofia tiroidea fetal
o Higroma qustico del cuello
o Polihidramnios
o Circular del cordn
o Placenta previa
o Tumor del segmento uterino inferior
o Desplazamiento uterino asociado a multiparidad
o Se observa prolongacin del trabajo de parto.
o La actividad uterina es insuficiente.
o Hay retraso o detencin de la dilatacin cervical
o Hay retraso o detencin del descenso de la presentacin.
o Al tacto vaginal: Se palpa cabeza fetal en extensin a nivel del estrecho
superior de la pelvis.
Presentacin de cara.
Causas: X" X"

o Anomalas fetales de la cabeza y cuello
o Parto pretrmino
o Macrosoma fetal
o Tumores del segmento uterino
o Presentacin de frente que se deflexiona durante el trabajo de parto.
Diagnstico diferencial:
o Presentacin podlica
o Presentacin compuesta
o Anomalas fetales (Anencefalia)
Diagnstico:
o Por clnica:
! Tacto vaginal: Se palpa mentn o boca fetal.
o Exmenes de gabinete:
! Ultrasonografa, si no se cuenta con el recurso realice:
! Rayos X: Sirve para confirmar el diagnstico.
Manejo:
o Realice cesrea si la sobrevida fetal es adecuada.
Presentacin de frente.
Diagnstico: X" X"
o Por clnica:
! Tacto vaginal: El dimetro de la cabeza fetal presentado es el
mayor. Puede evolucionar a presentacin de vrtice o de cara.
o Exmenes de gabinete:
! Ultrasonografa, si no se cuenta con el recurso realice:
! Rayos X: Sirve para confirmar el diagnstico.
Manejo:
o Evaluar si existe desproporcin cfalo-plvica
o Si se descarta DCP, dar prueba de trabajo de parto.
#!*"
"
"
Distocias por anomalas de la presentacin fetal.
Causas: X" X"

o Presentacin podlica
o Presentacin compuesta
o Presentacin de hombro
Presentacin compuesta.
Una extremidad se prolapsa junto con la presentacin y ambas llegan a la pelvis de manera X" X"
simultnea.
Causas:
o Parto pretrmino
o Feto pequeo o
o Feto muerto y macerado
Manejo:
o Parto vaginal con vigilancia estricta
o Si hay prolapso del brazo, realice cesrea.
Presentacin de nalgas.
Las partes que se presentan son las nalgas o los pies. X" X"
Tipos:
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Situacin transversa y presentacin de hombro.
Se puede palpar el hombro o un brazo prolapsado. X" X"
Causas:
o Parto pretrmino
o Feto pequeo
o Macrosoma fetal
Manejo:
o Establezca el diagnstico
o Indique cesrea
Distocia por exceso de volumen fetal.
Causas: X" X"
! Macrosoma fetal
! Distocia de hombros
! Malformaciones fetales
Macrosoma fetal.
Causas: X" X"

! Diabetes Mellitus
! Obesidad
! Embarazo prolongado
! Multiparidad
! Macrosmico previo
Diagnstico:
O Por clnica: Altura uterina por arriba de lo normal
O Ultrasonografa: Peso fetal " 4,000 gramos
Complicaciones:
O Desproporcin cfalo-plvica
O Distocia de hombros
Manejo:
o Cesrea.
Distocia de hombros.
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25.4 Flujograma.
DIST0CIAS FETALES Presentacin

anormal
En caso de:
Posicin de
cabeza fetal Actitud de
cabeza fetal
Occipito posterior
persistente -
Occipito trnasverso
Presentacin de
Sincipucio-cara De Presentacin
NO DCP SI o frente. (confirmar con frente anormal fetal
Estudios de gabinete)
De
cara - Presentacin podlica
- Hidratacin DCP mayor a 26 semanas
- Analgesia (entre 26 y 34 semanas compuesta sin
- Conduccin con oxitocina referir a tercer nivel) prolapso
- Controlar descenso, dilatacin NO - transversa o de de brazo
y rotacin de cabeza fetal segn hombros
Partograma SI - presentacin
Prueba de trabajo compuesta con prolapso
de parto Parto vaginal con
de brazo
vigilancia estricta
Confirmar con rayos X
segn
Anormal: partograma.
- Si no hay encajamiento Mayor deflexin
- cumple 1 hora de total Evolucion
o de cara
dilatada y no desciende
Cesrea Normal:
presentacin
- hay alteracin de FCF y cuello Flexin de la cabeza
no esta total dilatada
Parto vaginal
224
"
26. Placenta previa.
26.1 Definicin: Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, que puede cubrir o no el
orificio cervical interno.
26.2 Clasificacin.
Clasificacin clnica.
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O44: Placenta previa
O44.0: Placenta previa sin hemorragia.
O44.1: Placenta previa con hemorragia.
NIVEL DE
ATENCIN
26.3 Atencin de pacientes con placenta previa
I II III
1. Historia clnica: Paciente que consulta por: x x x

Sangrado transvaginal de intensidad variable que generalmente no se
acompaa de dolor y se inicia sin causa aparente.
Historia de sangrado en embarazo actual.
Edad materna mayor de 35 aos.
Gran multiparidad
Gestacin mltiple.
Miomatosis uterina
Antecedente de placenta previa
Antecedente de acretismo placentario
Antecedente de cirugas uterinas previas
Antecedente de legrados uterinos a repeticin
Antecedente de endometritis
Tabaquismo
2. Examen fsico: x x x
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3. Diagnstico diferencial: x x x
Desprendimiento prematuro de placenta.
Ruptura uterina.
Amenaza de parto prematuro.
Lesiones de crvix, vagina o vulva.
Hemorroides.
Hematuria.
Las embarazadas con hemorragia del segundo o tercer trimestre del embarazo
requieren una exploracion especializada para demostrar que la insercin de la
placenta es normotpica.
x
4. Refiera o ingrese al II III Nivel de atencin.
X "x
5. Diagnstico: Se realiza por:
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" X
6. Ingrese al II Nivel si cuenta con especialista las 24 horas del da, de lo
contrario referir al III Nivel.
X X"
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"
"
Diagnstico diferencial sangramiento segundo y tercer trimestre.

Caractersticas <O3/FA8 1">7" X. 4A7 ;:4" F37C 84" _ /F: /34" /: 7 38 ;4"
F. 4A 7 ;: 4"
Hemorragia NA/.:4"1"7S:73;4" =S:73;4" NA/.:4"1"7S:73;4"
Inicio de sangrado V3/@A1" \;@8>81@1" V3/@A1"
Color del sangrado _101"1@A/31" _101"3/:8.4;:7" _101"
Hipertensin -37A/7;:7" b1" b1"
Shock -37A/7;:7"a34>1"\\c" NA4@81;4." -37A/7;:7""

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Dolor ^J" b1" ^J"
Tono del tero 68F73:?;8A1" _7.404>1" b1"@7"F4.F4"
Compromiso fetal -37A/7;:7"a34>1"\\\" \;B37A/7;:7" -37A/7;:7"
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##*"
"
26.4 Flujograma.
PLACENTA PREVIA
SI Sangrado NO
Referencia a
Manejo Segundo Nivel
intrahospitalario
por Gineclogo
Control Prenatal
por Ginecologo/
Perinatologo
ESTABLE Estado
INESTABLE
CON SANGRADO LEVE hemodinamico
Investigar
Acretismo
Ingreso a labor de parto:
Reposo
Esteroides 24 34 semanas Referencia a
Vigilancia estricta del bienestar Tercer Nivel a
Finalizacin del
materno-fetal las 36 semanas
embarazo
Toclisis con Sulfato de magnesio si para Programar
inmediatamente.
hay actividad uterina Cesrea
Electiva
Al ceder cuadro agudo traslado a

hospitalizacin:
Reposo absoluto
Completar esquema de esteroides
Si no hay evidencia de sangrado
permitir reposo relativo
USG Investigar Acretismo
*Criterios de alta
-Paciente que ha permanecido
*Si cumple criterios de alta: en reposo relativo sin sangrar
Cita en 15 das con Gineclogo/Perinatologo por 48 horas
Coordinar con ECOS-E seguimiento domiciliar -Fcil y rpido acceso a un
Reingresar a la 36 semanas para programar centro hospitalario
Cesrea electiva en TERCER NIVEL -Considerar riesgo social
Paciente con Acretismo placentario Cesrea
histerectoma ELECTIVA en Hospital de TERCER
NIVEL
Alta post parto
Control en Ecos especializado o UCSF en

una semana
230
"
27. Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo.
27.1 Definicin.
Isoinmunizacin por factor Rh: Es un proceso de produccin de anticuerpos especficos
contra el factor Rh (D) en una mujer Rh (-) que cursa con un embarazo de un feto Rh (+),
como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos, con caractersticas
antignicas diferentes.
P55.0: Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh.

NIVEL DE
ATENCIN
27.3 Atencin de embarazada Rh (-)
I II III
=5 O434E 4>4" Q/7": 347 "37 @/.: 4>1" >7":8 F7 1c_ D"8 ;>8A 4>1" 7 ;"8 ;@A 38 FA 8 ?;P"
X X X
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X X X
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=S F. 137" 4;:7A 7 >7;:7 @" >7P"
o <O13:1"F37C81"
o Muerte perinatal previa.
o Transfusiones maternas previas
o Icteria en recin nacido previo (con necesidad de fototerapia o
exsanguineo-transfusin)
o Vacunacin anti- D en embarazo previo o post-parto previo.
o Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis,
cordocentesis)
Investigue Tipeo-Rh de la pareja y de los hijos previos.
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7@F7A8 4.8E 4>1" 1" >7 ." D1@F8: 4."
Manejo de la embarazada sin isoinmunizacin Rh: " " "
x X "
1. Diagnstico:
Por exmenes de laboratorio: Embarazada Rh (-) Du (-) con Coombs Indirecto
(-)
X X
2. Seguimiento:
Repetir toma de Coombs indirecto en la segunda mitad del embarazo (24-28
semanas)
$, X37C 7 ;A 8 ?;" >7" 8@18 ;5 /;8E 4A8 ?;P" X" X X
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W115O@"\;>837A:1"GcI,"
"
La inmunoprofilaxis depende de varios factores:
o Estado inmunitario de la embarazada. "
o Eventos hemorrgicos durante el embarazo.
o Realizacin de maniobras invasivas durante la gestacin. "
o Disponibilidad de recursos.
"
Dosis: Gamma-Globulina anti-D 300 %gr IM. Cumplir preferiblemente dentro de
las primeras 72 horas post-evento; pero puede cumplirse en los 30 das "
posteriores al evento.
Indicaciones: "
o Aplicar a toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo x x
de 28 a 32 semanas en los establecimientos de salud segn |"
disponibilidad. Si se cumple en este periodo su vigencia ser
de 3 meses.
o Casos en los que se debe de cumplir la Inmunoglobulina anti D,
Sangramiento durante embarazo por:
! Amenaza de aborto
! Aborto
#$#"
"
"
! Embarazo molar
! Embarazo ectpico
! Placenta previa sangrante
! Maniobras invasivas (amniocentesis, versin ceflica
externa)
o Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recin
nacido Rh (+) con Coombs directo (-). Mujer deber vacunarse
aunque se esterilice.
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X X"
5. Evacuacin:
La interrupcin del embarazo depende la condicin fetal y de los
antecedentes obsttricos.
Recomendaciones:
o Coordinar con Neonatologa para que preparen equipo e insumos
para atencin del recin nacido.
o Deje sin pinzar el extremo del cordn umbilical prximo a la
placenta, permitiendo que la sangre salga libremente.
o Tome muestra de sangre del cordn umbilical para determinar Grupo
sanguneo, factor Rh, Coombs directo, Hemograma y nivel de
bilirrubina del recin nacido.
o Evite maniobras de compresin del fondo uterino durante la expulsin
y el alumbramiento.
Manejo de la embarazada con isoinmunizacin Rh: " " "
| "" "
Seguimiento con exmenes de laboratorio y gabinete:
o Coombs indirecto
! Si son " de 1:8, cuantifquelas cada cuatro semanas.
! El valor crtico es de 1:16.
! Si son " 1:16, debe ser referida en el servicio de
Perinatologa para su respectivo seguimiento.
La paciente isoinmunizada se considera una gestante de muy alto riesgo y por
tanto, debe ser sometida a un control riguroso de la condicin fetal.
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"
Ttulo
27.4 Flujograma.
Rh NEGATIVO
y embarazo
Referencia al
gineco-obstetra
Coombs
Negativo Positivo
indirecto
Control mensual con

Referencia al
Gineclogo, Repetir coombs Positivo
tercer nivel
indirecto entre las 28 y 32
semanas
Entre Cuantificacion de
Coombs
1:8 y 1:16 aglutininas
indirecto
Cuantificar
Negativo aglutininas entre 24 y
28 semanas y repetir Mayor de
Inmunoglobulina si 1:16
cada 4 semanas
cuenta con el recurso o
hay factores de riesgo
Espectrofotometria y
Doppler de arteria
Parto Cuantificacion de Mayor de cerebral media y/o
espontaneo en aglutininas 1:16 cordocentesis
segundo nivel
Menor de
Coombs
Positivo 1:16 Manejo segn curva de
indirecto
Negativo espectrofotometria o
hematocrito fetal
Atencin de parto en
tercer nivel
Recin nacido Rh Cuantificacin
positivo y coombs de aglutininas
directo negativo: Si recin nacido RH positivo y
Cumplir Menor de coombs directo negativo,
inmunoglobulina 1:16 Mayor de
1:16 vacunacin con
en las primeras 72 inmunoglobulina anti RH en
hrs post parto las primeras 72 hrs
Cumplir No cumplir
inmunoglobulina inmunoglobulina
y brindar Repetir aglutininas 12
en las primeras semanas post parto
72 hrs post consejera en
parto riesgo
reproductivo
Atencin post parto

segn norma
Fase
234
"
28. Sfilis materna y embarazo.
28.1 Definicin de caso de sfilis materna (OMS/OPS): Toda mujer embarazada, purpera o con
aborto reciente con evidencia clnica de la enfermedad (lcera genital o lesiones compatibles con sfilis
secundaria) o prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no-treponmica positiva
o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la vigsima semana de gestacin y
como mnimo 30 das antes del parto) para sfilis, durante la presente gestacin.
28.2 Generalidades.
La sfilis puede transmitirse de la madre al feto hasta 4 aos despus de la infeccin materna original
cuando no ha recibido tratamiento. La sfilis congnita se produce luego de una infeccin
transplacentaria por Treponema pallidum. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la
octava o novena semanas de la gestacin. Slo despus de la semana diecisis de gestacin el feto
es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin.

O 98.1: Sfilis complicando un embarazo
A50: Sfilis Congnita
NIVEL DE
28.4 Atencin de pacientes con sfilis materna. ATENCIN
I II III
Embarazada que acusa presencia de lcera genital. " " "
1. Inicie o complete la historia clnica perinatal. S" S" S"
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AD4;A31"@8B8.J:8A1G"[;8A1]"8;>1.131]".85F81I"
3. Diagnstico diferencial: con ITS que cursan con lesin ulcerativa: Herpes, chancro S" S" S"
blando.
%,"^8"1O@73C4"AD4;A31"@8B8.J:8A1]"37B8734"F434"":154">7""5/7@:34">7."7S/>4>1">7".4".7@8?;" S" S""

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V7;E4:J;8A4"#,%"58..1;7@"9\"\L">1@8@"[;8A4,"
5. Si Campo Oscuro es (+), es un caso de sfilis materna. Cumpla el tratamiento si no lo S" "S"
ha hecho
6. Brinde consejera sobre formas de prevencin de la sfilis y otras ITS- VIH, necesidad S" "S"
de cumplir el tratamiento para disminuir las complicaciones y asegurar el tratamiento
de su(s) pareja(s).
#$&"
"
"
7. Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) de la mujer para toma de RPR O VDRL y S" S""
tratamiento.
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*, b1"1.C8>7":1543"7.""_X_"N"MY_`"7;"7."$73":3857@:37">7."75O434E1" S" "S"
Embarazada con resultado del RPR o VDRL reactivo indicado en primera visita. " " "
1. Realice las actividades correspondientes segn la historia clnica perinatal: Toma de S" S" S"
signos vitales, peso, talla; evaluacin obsttrica: AU, FCF. Evaluacin de genitales
externos y examen vaginal con espculo.
#, _7C8@7" 37@/.:4>1" >7" _X_" N" MY_`" 8;>8A4>1" 7;" .4" F385734" C8@8:4" F37;4:4." G\>74.57;:7" S" S" S"
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>842;?@:8A1]"""";1">7O7;"/:8.8E43@7"F434"@72/8587;:1,"
5. Si RPR o VDRL es " 1:8 y paciente es alrgica a la Penicilina, refiera al III Nivel para S" S" S"
desensibilizacin oral de la Penicilina. Ver tabla 1.
6. Brinde consejera sobre formas de prevencin de la sfilis y otras ITS. Recomiende el S" S" S"
uso del preservativo, la fidelidad en la pareja o la abstinencia sexual. Informe sobre
las complicaciones de la sfilis congnita.
(, _7B8734" 4" .4G@I" F43704G@I" @7S/4.G7@I" >7" .4" 5/073" F434" :154" >7" _X_" N" MY_`" K" S" S" S"
:34:4587;:1">7".1@"Q/7"37@/.:7;"GRI,"
), T157" _X_" 1" MY_`" A1;:31." 7;" $" 57@7@" F434" >7@A43:43" 378;B7AA8?;," ^8" :J:/.1@" D4;" S" S" S"
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8;5/;1@/F37@134@,"
#$'"
"
"
Indicaciones especiales para toma de RPR o VDRL. " " "
!, \;>8Q/7"_X_"1"MY_`"4."8;237@1">7P" S" "S"

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:34:4587;:1,"
El Campo Oscuro (-) no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos
treponemas en la lesin sifiltica, dependiendo de su tiempo de evolucin y de la administracin de
tratamientos previos.
Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina.

La cantidad especfica de Penicilina se diluye en 30 cc de agua y luego se administra va oral. Dosis
acumulada: 1.3 millones de UI.
La desensibilizacin oral es ms segura que la parenteral. Siempre debe realizarse en el hospital por
si se presentan casos de alergia( anafilaxia) . El Intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Tiempo
requerido para la desensibilizacin: 3 horas con 45 minutos.
#$("
"
"
Concentracin Mililitros (ml) Unidades (UI) Dosis

X7;8A8.8;4"M "
Acumulativa (UI)
@/@F7;@8?;"134."
( UI / ml)
1 1,000 0.1 100 100
2 1,000 0.2 200 300
3 1,000 0.4 400 700
4 1,000 0.8 800 1,500

5 1,000 1.6 1,600 3,100
6 1,000 3.2 3,200 6,300
7 1,000 6.4 6,400 12,700
8 10,000 1.2 12,000 24,700
9 10,000 2.4 24,000 48,700
10 10,000 4.8 48,000 96,700
11 80,000 1.0 80,000 176,700
12 80,000 2.0 160,000 336,700
13 80,000 4.0 320,000 656,700
14 80,000 8.0 640,000 1,296,700
Fuente: OPS. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis
Congnita en Amrica Latina y el Caribe. 2005.
"
=."@72/8587;:1"K"A1;:31.">7O7"@73"A15F.757;:4381"7;:37"7."=A1@"-458.843"K"=@F7A84.8E4>1]"@72[;"
>8F7;@438E4A8?;"
"
"
"
"
"
"
"
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"
28.5 Flujograma.
Sfilis en el embarazo
Reactivo Reactivo
Menor de VDRL o RPR mayor o igual
1:8 1:8
- Descartar:
HIV, enfermedades
autoinmunes,
tuberculosis,
mononucleosis, sifilis
antigua ya tratada
Repetir prueba no -Prueba treponemica

treponemica a las 4 (FTA-ABS)
semanas -Tratamiento:
Penicilina benzatinica 2.4
millones UI intramuscular
cada semana numero de
Resultado de Mayor o
3. Si es alergica a
prueba igual de 1:8
penicilina, referir a tercer
nivel para protocolo de
desensibilizacion
Menor
de 1:8
-Consejera
-Tratamiento a pareja
Repetir en -Continuar control
tercer trimestre prenatal
-USG para crecimiento y
desarrollo fetal
-Repetir prueba no
treponemica tres meses
post tratamiento
Ttulos en Resultado de Ttulos en

descenso prueba ascenso
-Repetir tratamiento
-Referir a segundo
nivel
Continuar sus controles
-En caso de
en ECO especializado
complicaciones
materno fetales,
referir a tercer nivel
239
"
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#%+"
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#%%"
"
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El documento Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia ha sido posible gracias al apoyo de

USAID. Se termin de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de febrero de 2012. El
tiraje consta de 1,000 ejemplares.
"
"
"
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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia

San Salvador, febrero de 2012.

Impreso en El Salvador por:

InHouse Print S.A de C.V.

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

1- Dr. Carlos H. Bonilla C (coordinador) Hospital Maternidad

1. Dra. Dinora de Polanco Hospital Santa Ana

Hemorragia uterina anormal 4

Aborto recurrente o aborto habitual 11

Sndrome de ovarios poliqusticos 33

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta) 54

Amenaza de parto prematuro 60

Anemia por deficiencia de hierro y embarazo 66

Ruptura Prematura de Membranas 71

Enfermedad gestacional del trofoblasto 97

Embarazo ectpico 107

Embarazo prolongado 113

Enfermedades tiroideas y embarazo 119

Hemorragia post-parto 131

Hipertensin arterial crnica 150

Hipertensin arterial inducida por el embarazo 158

Sindrome HELLP 187

Infeccin y fiebre puerperal 193

Infeccin de vas urinarias 209

Parto distcico 213

Placenta previa 225

Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo 231

Sfilis materna y embarazo 235

Disposiciones finales 240

El derecho al disfrute del nivel ms alto posible de salud en la mujer, se encuentra

Los profesionales de la salud en la atencin de pacientes, deben tomar diariamente mltiples

Es as como este documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,

II. BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual

Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2,

Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica

IV. MBITO DE APLICACIN.

1. Hemorragia uterina anormal (HUA).

Las hemorragias uterinas anormales se clasifican" en:

Evidenciar uso de frmacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o

Signos y sntomas secundarios a anemia.

La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de exclusin, por lo que se debe

Exmenes auxiliares o complementarios de acuerdo a grupo etareo.

1.6 Diagnstico diferencial.

3. Realice una historia clnica orientada que incluya

La biopsia endometrial puede realizarse con cualquier sistema de aspiracin

Criterios de referencia a segundo o tercer nivel

Controlar el sangrado agudo

Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg, 2 tabletas VO cada da por 10 das,

31. Peri menopausia

Terapia hormonal (TH).

EDAD FERTIL PERIMENOPAUSIA

Diagnstico de laboratorio y gabinete.

Aborto recurrente NIVEL DE

17. Sndrome antifosfolipidos. Individualizar cada caso. X

18. Infecciosos. Si se diagnostica infeccin, se debe instaurar el tratamiento

Anormales Resultados Normales

Tratar segn cada

Referencia a Referencia a Referencia a Referencia a