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Anexo1 rm050-2013 PDF
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INTRODUCCIN
Los registros mostrados en la presente gua, tienen por finalidad orientar a los empleadores hacia
una adecuada implementacin y a un pleno cumplimiento de la normativa vigente. Estos han sido
elaborados en base a lo sealado en el Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud
en el Trabajo, aprobado por el D.S. N 005-2012-TR, conforme a los artculos siguientes:
Artculo 33.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el
Trabajo son:
a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros
incidentes, en el que deben constar la investigacin y las medidas correctivas.
b) Registro de exmenes mdicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos, psicosociales y factores de
riesgo disergonmicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadsticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de induccin, capacitacin, entrenamiento y simulacros de emergencia.
h) Registro de auditoras.
Los registros a que se refiere el prrafo anterior debern contener la informacin mnima
establecida en los formatos que aprueba el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo
mediante Resolucin Ministerial.
Para la exhibicin a que hace referencia el artculo 88 de la Ley, el empleador cuenta con un
archivo activo donde figuran los eventos de los ltimos doce (12) meses de ocurrido el suceso,
luego de lo cual pasa a un archivo pasivo que se deber conservar por los plazos sealados en el
prrafo precedente. Estos archivos pueden ser llevados por el empleador en medios fsicos o
digitales.
Si la Inspeccin del Trabajo requiere informacin de perodos anteriores a los ltimos doce (12)
meses a que se refiere el artculo 88 de la Ley, debe otorgar un plazo razonable para que el
empleador presente dicha informacin.
1
FORMATOS REFERENCIALES
6 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
12 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGEDAD SEXO TIPO DE N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
REA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO
27 28 29 30 N DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
N DAS DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DESCANSO MDICO AFECTADOS
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.
34 MEDIDAS CORRECTIVAS
2
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
2. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el accidente de trabajo.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la aseguradora que contrat el empleador para cubrir
prestaciones de SCTR.
8. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de intermediacin
o tercerizacin.
9. DOMICILIO
Completar el domicilio principal del empleador de intermediacin o tercerizacin, segn
lo indicado en el RUC.
3
12. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN
CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo estn comprendidas en el Anexo N5 del reglamento de
la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la aseguradora que contrat el empleador para cubrir
prestaciones de SCTR.
14. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de extranjera de ser el caso.
15. EDAD
Completar edad.
16. REA
Completar el nombre del rea a la cual pertenece el trabajador.
4
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
Completar el rea o ubicacin del lugar exacto donde ocurri el accidente de trabajo.
Segn su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para
efectos estadsticos debe considerarse la fecha del deceso.
5
formato el desarrollo de la misma, indicando el nombre y firma del responsable de la
investigacin.
Causas de los Accidentes: Son uno o varios eventos relacionados que concurren
para generar un accidente (Ref. D.S. N 005-2012-TR, Reglamento de la Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo).
Se dividen en:
2.2. Factores del Trabajo.- Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente
de trabajo: organizacin, mtodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria,
equipos, materiales, dispositivos de seguridad, sistemas de mantenimiento,
ambiente, procedimientos, comunicacin, entre otros.
6
2. Registro de enfermedades ocupacionales
6 7 8 LNEAS DE PRODUCCIN
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
14 15 16 LNEAS DE
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIN Y/O SERVICIOS
AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
Otros, indicar F9
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
26 COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
27 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecucin
FECHA DE EJECUCIN
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementacin de la medida correctiva
DA MES AO (realizada, pendiente, en ejecucin)
1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
28 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
7
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
2. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Indicar el domicilio donde laboran los trabajadores afectados con la enfermedad
ocupacional.
6. AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
Completar ao de inicio de la actividad de la empresa, entidad pblica o privada.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la aseguradora que contrat el empleador para cubrir
prestaciones de SCTR.
10. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de
intermediacin o tercerizacin.
11. DOMICILIO
Completar el domicilio principal del empleador de intermediacin o tercerizacin,
segn lo indicado en el RUC.
8
13. NMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
Indicar nmero de trabajadores destacados para trabajar con el empleador principal.
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar el nombre de la aseguradora que contrat el empleador para cubrir
prestaciones de SCTR.
22. REAS
Completar el nombre de las reas donde se present la enfermedad ocupacional.
9
26. COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERGENAS
Completar relacin de sustancias cancergenas, e indicar si se ha realizado
monitoreo de los agentes presentes en el ambiente (Ref. D.S. N 039-PCM / D.S. N
015-2005-SA).
14 15 16 17 18 19 20 21 N HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
REA ANTIGEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.
30 MEDIDAS CORRECTIVAS
1.-
2.-
10
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
2. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Indicar el domicilio donde ocurri el incidente peligroso o incidente.
7. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente del empleador de intermediacin
o tercerizacin.
8. DOMICILIO
Completar el domicilio principal del empleador de intermediacin o tercerizacin, segn
lo indicado en el RUC.
12. N DNI / CE
Completar nmero de documento de identidad o carnet de extranjera de ser el caso
13. EDAD
Completar edad.
14. REA
Completar rea a la cual pertenece el trabajador.
11
16. ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
24. INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
Completar tipo de atencin en primeros auxilios producto del incidente.
12
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser
el caso.
Las pautas que deben seguirse para la realizacin de los exmenes mdicos antes
sealados son las que precise el Ministerio de Salud. En este sentido, el empleador deber
mantener el registro de exmenes mdicos ocupacionales de acuerdo a las
especificaciones que el Ministerio de Salud detalle. Los resultados de dichos exmenes
mdicos estarn a disposicin de quienes se hayan sometido a los mismos, debiendo
respetarse el principio de confidencialidad (literal b) del Art. 15 de la Ley N 26842, Ley
General de Salud).
El monitoreo permite a la empresa, entidad pblica o privada vigilar los niveles de emisin y
exposicin de los agentes presentes en el entorno laboral para la proteccin de la seguridad
y salud de los trabajadores.
El monitoreo permite:
a) Identificar qu factores de riesgo o agentes estn presentes en el ambiente de trabajo,
indicando su concentracin o intensidad. Los resultados se comparan con los valores
lmite establecidos para cada agente.
b) Determinar los niveles de riesgos para la salud en el trabajo.
c) Comprobar la eficiencia de los mtodos de control de los agentes que sobrepasaron los
valores lmite.
d) Comprobar el cumplimiento de las normas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Orientar las acciones de control y prevencin.
Los instrumentos para medir los agentes o factores que tienen influencia en la generacin
de riesgos que afectan la seguridad y salud de los trabajadores deben estar calibrados, para
ello es necesario contar con un programa de calibracin de estos instrumentos.
Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
14
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS,
QUIMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONMICOS
2. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.
6. REA MONITOREADA
Completar el nombre del rea monitoreada.
7. FECHA DE MONITOREO
Completar fecha del monitoreo.
9. PROGRAMA DE MONITOREO
Indicar si tiene programa de monitoreo.
i. Las no planeadas o informales: son las que se realizan sin una programacin
determinada previamente. En tal sentido, dependen mucho de la capacidad y habilidad
del observador y no son sistemticas.
ii. Las planeadas o formales: son aquellas que se llevan a cabo en forma programada con
antelacin y exigen preparacin. En tal sentido, son exhaustivas, detalladas y se hacen
con un mtodo definido.
Siempre que se hace este tipo de inspeccin, hay que formular dos preguntas
claves:
- Es necesario este objeto?
- Se encuentra en el lugar adecuado?
16
Un lugar est en orden cuando no hay cosas innecesarias y cuando todas las cosas
necesarias se encuentran en su respectivo lugar.
c) Inspecciones generales
Es un paseo o caminata planificada a travs de un rea completa, un vistazo
completo a todo, en busca de condiciones y actos inseguros.
Etapas:
Preparacin
- Comience con una actitud positiva.
- Planifique la inspeccin: establezca un recorrido.
- Determine lo que va a observar.
- Sepa qu buscar.
- Haga lista de verificaciones.
- Revise el historial de inspecciones pasadas.
- Consiga herramientas y materiales.
Accin de inspeccin
- Orintese por el recorrido planificado y la lista de verificacin.
- Acente lo positivo.
- Busque los aspectos que se encuentran fuera de la vista.
- Adopte medidas temporales inmediatas.
- Describa claramente cada aspecto, de ser posible tome fotografas.
- Clasifique las condiciones peligrosas.
- Informe de los artculos que parecen innecesarios.
- Determine las causas bsicas de los actos y condiciones sub estndares.
- Redacte el informe de inspeccin respectivo.
Acciones de seguimiento.
- Emita rdenes de trabajo.
- Controle el presupuesto de recursos.
- Garantice acciones oportunas.
- Evale el progreso de la actividad.
- Verifique la efectividad de los controles aplicados.
- Otorgue reconocimiento cuando corresponda.
- Mida la calidad del informe de inspeccin.
17
N REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZN SOCIAL O ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL
RUC (Direccin, distrito, departamento,
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA CENTRO LABORAL
provincia)
13 RESULTADO DE LA INSPECCIN
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR :
- Lista de verificacin de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
18
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
2. RUC
Completar nmero de registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Completar el domicilio donde se realizar el monitoreo.
6. REA INSPECCIONADA
Completar el nombre del rea o de las reas que fueron inspeccionadas en materia de
seguridad y salud en el trabajo.
7. FECHA DE LA INSPECCIN
Completar la fecha en que se realiz la inspeccin de seguridad y salud en el trabajo.
9. RESPONSABLES DE LA INSPECCIN
Completar los nombres de las personas que realizan la inspeccin.
19
E. REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
Los resultados del anlisis permitirn al empleador utilizar esta informacin y las tendencias
en forma proactiva y focalizada con el fin de reducir los ndices de accidentabilidad.
ndices referenciales
a) Accidentes de trabajo
- ndice de frecuencia: Relaciona el nmero de accidentes incapacitantes por un
milln, entre el total de horas hombre trabajadas.
- ndice de gravedad: Relaciona el nmero total de das perdidos por un milln,
entre el total de horas hombre trabajadas.
- ndice de accidentabilidad: Que resulta entre la multiplicacin del ndice de
frecuencia por el ndice de gravedad, entre mil.
b) Enfermedad ocupacional
- Tasa de incidencia: Relaciona el nmero de enfermedades ocupacionales
presentadas por un milln, entre el total de trabajadores expuestos al agente que
origin la enfermedad.
20
N REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N N
REA/ DE REA/ Total N N Trabaj. REA/ N REA/
MES ACCIDENTE N ndice de INCIDENTES
SEDE TRABAJO SEDE REA/ Horas ndice de N das ndice de N Enf. REA/ Trabajadores Tasa de Con SEDE INCIDENTES SEDE
MORTAL Accid. Trab. accidenta- PELIGROSOS
LEVE SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cncer
Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
2. FECHA
Completar fecha de entrega de los datos estadsticos a los integrantes del comit de
seguridad y salud en el trabajo.
3. N ACCIDENTE MORTAL
Completar nmero de accidentes mortales presentados por mes.
4. REA / SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el accidente de
trabajo mortal.
Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica, que genera
en el accidentado un descanso breve con retorno mximo al da siguiente a sus
labores habituales.
6. REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el accidente de
trabajo leve.
- REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde ocurri el accidente de
trabajo incapacitante.
- NDICE DE FRECUENCIA
Completar el resultado de relacionar el nmero de accidentes incapacitantes por
un milln, entre el total de horas hombre trabajadas.
- N DAS PERDIDOS
Completar total de das perdidos por descansos mdicos por mes.
- NDICE DE GRAVEDAD
Relaciona el nmero total de das perdidos por un milln, entre el total de horas
hombre trabajadas.
- NDICE DE ACCIDENTABILIDAD
Completar el resulta entre la multiplicacin del ndice de frecuencia por el ndice
de gravedad, entre mil.
22
8. ENFERMEDAD OCUPACIONAL
- N ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar total de enfermedades ocupacionales detectadas por mes.
- REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect la
enfermedad ocupacional.
- TASA DE INCIDENCIA
Completar resultado producto de relacionar el nmero de enfermedades
ocupacionales presentadas por un milln, entre el total de trabajadores
expuestos al agente que origin la enfermedad.
9. N INCIDENTES PELIGROSOS
Completar nmero de incidentes peligrosos presentados por mes.
10. REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect el incidente
peligroso.
11. N INCIDENTES
Completar nmero de incidentes presentados por mes.
12. REA/SEDE
Completar nombre del rea o nombre de la sede donde se detect el incidente.
13. RESPONSABLE
Nombre, cargo y firma del responsable que complet la informacin.
23
N REGISTRO: REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
1 RAZN SOCIAL O 2 3 4 5
DOMICILIO (Direccin, distrito, ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN
DENOMINACIN RUC
departamento, provincia) ECONMICA EL CENTRO LABORAL
SOCIAL
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
24
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
2. RUC
Completar registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Completar direccin, distrito, departamento y provincia del centro laboral.
4. ACTIVIDAD ECONMICA
Describir en detalle la actividad econmica.
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y recomendaciones de las medidas de correccin a
implementar ante una desviacin de los resultados estadsticos.
Este registro permite evidenciar la entrega de los equipos de seguridad o emergencia a los
trabajadores. Antes de la adquisicin de dichos equipos, se debe verificar que cumplan con
los estndares de fabricacin establecidos por normas tcnicas, segn sea el caso.
25
N REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
MARCAR (X)
10 11 12 FECHA DE 13 FECHA DE 14
N 9 NOMBRES Y APELLIDOS DNI REA FIRMA
ENTREGA RENOVACIN
10
11
12
26
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
2. RUC
Completar registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Completar direccin distrito, departamento y provincia del centro laboral.
4. ACTIVIDAD ECONMICA
Describir en detalle la actividad econmica.
7. EQUIPO DE EMERGENCIA
Marcar (X) en caso se entreg equipo de emergencia.
9. NOMBRE Y APELLIDOS
Completar nombre y apellidos del trabajador que reciben los equipos de seguridad o
emergencia.
10. DNI
Completar nmero del documento nacional de identidad del trabajador.
11. REA
Completar rea donde labora el o los trabajadores.
27
G. REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA
28
REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIN CAPACITACIN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 N HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
N DNI REA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
29
FICHA TCNICA DE REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACROS DE EMERGENCIA
2. RUC
Completar registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Completar direccin distrito, departamento y provincia del centro laboral.
4. ACTIVIDAD ECONMICA
Describir en detalle la actividad econmica.
MARCAR (X)
6. INDUCCIN
Marcar con (X) en caso corresponda.
7. CAPACITACIN
Marcar con (X) en caso corresponda.
8. ENTRENAMIENTO
Marcar con (X) en caso corresponda.
9. SIMULACRO DE EMERGENCIA
Marcar con (X) en caso corresponda.
10. TEMA
Completar el tema de la induccin, capacitacin, entrenamiento o simulacro de
emergencia segn corresponda.
11. FECHA
Completar la fecha de ejecucin de la induccin, capacitacin, entrenamiento o
simulacro de emergencia segn corresponda.
13. N HORAS
Completar nmero de horas de la induccin, capacitacin, entrenamiento o simulacro
de emergencia segn corresponda.
15. N DNI
Completar con el nmero de documento de identidad de los trabajadores que asisten a
la induccin, capacitacin, entrenamiento o simulacro de emergencia segn
corresponda.
16. REA
Completar nombre del rea donde pertenece el trabajador capacitado.
30
17. FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten induccin, capacitacin,
entrenamiento o simulacro de emergencia segn corresponda.
18. OBSERVACIONES
En caso exista observaciones, especificar.
H. REGISTRO DE AUDITORAS
La auditora es un procedimiento sistemtico, independiente y documentado para evaluar un
Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
N REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORAS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA LABORAL
6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N REGISTRO
8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la
descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para
cada no conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver
modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13 14
DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
17 FECHA DE 18
15 16 EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin
DESCRIPCIN DE NOMBRE DEL propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementacin de la medida correctiva
DA MES AO (realizada, pendiente, en ejecucin)
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
31
FICHA TCNICA DEL REGISTRO DE AUDITORAS
2. RUC
Completar registro nico del contribuyente.
3. DOMICILIO
Completar direccin distrito, departamento y provincia del centro laboral.
4. ACTIVIDAD ECONMICA
Describir en detalle la actividad econmica.
7. N REGISTRO
Completar el nmero de registro del auditor o auditores otorgado por el Ministerio de
Trabajo y Promocin del Empleo.
8. FECHAS DE AUDITORA
Completar las fechas de realizacin de la auditora.
9. PROCESOS AUDITADOS
Completar los procesos internos auditados o las reas auditadas.
32
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA CIERRE DE NO
CONFORMIDADES
18. ESTADO
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin).
33