Las 50 Principales Consultas en Medicina de Familia

Las 50 principales consultas en medicina de familia
Las 50principales
consultas en medicina
de familia
Jos Mara Gmez Ocaa

Enrique Revilla Pascual
Miguel ngel Fernndez-Cuesta Valcarce
ISBN 978-84-694-2607-4 Ahmad El-Asmar Osman
9 788469 426074 Un abordaje prctico basado en la evidencia

Las 50
principales
de familia
Un abordaje prctico basado
en la evidencia
Jos Mara Gmez Ocaa

Ahmad El-Asmar Osman
Nota
Los conocimientos cientcos en los que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modi-
cados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos, con frecuencia, se ven pronto superados por
el desarrollo cientco.
Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica
est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. No obstante,
los avances en los conocimientos cientcos pueden hacer que esta informacin deba ser actualizada un
tiempo despus de su publicacin.
Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.
2011, Jos Mara Gmez Ocaa y Enrique Revilla Pascual
Edicin y produccin grca:

CEGE Taller Editorial
www.tallereditorial.com
Derechos reservados. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, sea por medios
mecnicos o electrnicos, sin la debida autorizacin por escrito de los titulares del copyright.
D. L.: M-3.956-2011
ISBN: 978-84-694-2607-4
Coordinadores, autores y revisores
Coordinadores Carlos Blanco Andrs. Medicina familiar y
comunitaria, Centro Mdico Maestranza,
Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar y Madrid
comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid)
Mnica Beatriz Blanco Marenco. Medicina
Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Aravaca,
comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe Madrid
(Madrid)
Rafael Bravo Toledo. Medicina familiar y
Miguel Angel Fernndez-Cuesta Valcarce. comunitaria, Centro de Salud Sector III,
Pediatra, Centro de Salud Centro, Getafe Getafe (Madrid)
(Madrid)
Mara Jos Busto Martnez. Medicina familiar
Ahmad El-Asmar Osman. Pediatra, Centro de y comunitaria, Servicio de Atencin Rural
Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Centro de Salud San Martn de Valdeiglesias,
San Martn de Valdeiglesias (Madrid)
Autores
Noelia Caballero Encinar. Medicina familiar
Clara Abad Schilling. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid)
Irene Caballo Lpez. Medicina familiar
Manuel Antonio Alonso Prez. Medicina y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Getafe (Madrid)
Parla (Madrid)
Pilar Cabello Igual. Medicina familiar y
Esmeralda Alonso Sandoica. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Parque de Europa,
y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Pinto (Madrid)
Madrid
Antonio Cabrera Majada. Medicina familiar
Beatriz lvarez Embarba. Diplomatura y comunitaria, Centro de Salud El Naranjo,
universitaria en Enfermera, Centro de Salud Fuenlabrada (Madrid)
Garca Noblejas, Madrid
Mara Eugenia Calonge Garca. Medicina
Cristina Andrade Rosa. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Garca
comunitaria, Centro de Salud Los Castillos, Noblejas, Madrid
Alcorcn (Madrid)
Mara Elena Castelao Naval. Medicina familiar
Amaya Ara Goi. Medicina familiar y y comunitaria, Servicio de Atencin Rural
comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Centro Mdico San Martn de Valdeiglesias,
Madrid San Martn de Valdeiglesias (Madrid)
Juan Luis Arranz Czar. Medicina familiar Manuel Castro Barrio. Medicina familiar
y comunitaria, Hospital Severo Ochoa, y comunitaria, Centro de Salud El Molar,
Legans (Madrid) El Molar (Madrid)
Esther Avalos Galn. Medicina familiar y Zaida Caurel Sastre. Medicina familiar
comunitaria, Centro de Salud Lan Entralgo, y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
Alcorcn (Madrid) Getafe (Madrid)
Pilar Bailn Lpez de Lerena. Medicina Marta Cimas Ballesteros. Medicina familiar
familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
Getafe (Madrid) Parla (Madrid)
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA III

Petra Mara Corts Durn. Medicina familiar Sara Mara Garca Carballo. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles comunitaria, Centro de Salud Centro,
Lpez Gmez, Legans (Madrid) Getafe (Madrid)
Mara Luz Cruz Quintas. Medicina familiar Elena Garca Castillo. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, comunitaria, Centro de Salud El Greco,
Getafe (Madrid) Getafe (Madrid)
Gema Mara Dvila Blzquez. Medicina familiar Ester Garca Gimeno. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio,
Getafe (Madrid) Legans (Madrid)
Carlos Debn Miguel. Medicina familiar Mara del Mar Garca Lpez. Residente de
y comunitaria, Centro de Salud El Restn, Medicina familiar y comunitaria, Centro
Valdemoro (Madrid) de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid)
Mara Daz Ortiz. Medicina familiar y Begoa Garca Ortega. Medicina familiar y
comunitaria, Centro de Salud Grin, comunitaria, Centro de Salud Ramn y Cajal,
Grin (Madrid) Alcorcn (Madrid)
Santiago Daz Snchez. Medicina familiar Pilar Gil Daz. Medicina familiar y comunitaria,
y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Centro de Salud Garca Noblejas, Madrid
Parla (Madrid) Jos Mara Gmez Ocaa. Medicina familiar
Genoveva Daz Sierra. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
y comunitaria, Equipo de Soporte a Parla (Madrid)
Domicilio Centro de Salud Snchez Morate, Esther Gmez Surez. Medicina familiar
Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Centro,
Vernica Domingo Garca. Geriatra, Hospital Getafe (Madrid)
Universitario Gregorio Maran, Madrid Irene Gonzlez Fernndez. Medicina familiar
Ricardo de Felipe Medina. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid)
Parla (Madrid) Natalia Gonzlez Fernndez. Medicina familiar
Jos Antonio Fernndez Cuevas. Medicina y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) David Gonzlez Gallardo. Medicina familiar
Mercedes Figueroa Martn-Buitrago. Medicina y comunitaria, Centro de Salud Isabel II,
familiar y comunitaria, Centro de Salud San Blas, Parla (Madrid)
Parla (Madrid) Jos Antonio Gonzlez Posada. Medicina
Manuel Fras Vargas. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
comunitaria, Centro Mdico Mara ngeles Getafe (Madrid)
Lpez Gmez, Legans (Madrid) Susana Granado de la Orden. Medicina familiar
Mara Carmen Galindo Soler. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro,
y comunitaria, Centro de Salud Alcal de Getafe (Madrid)
Guadaira, Madrid Ana Guerra Merino. Medicina familiar y
Marta Garca Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Numancia, Madrid
comunitaria, Centro de Salud Centro, Silvia de las Heras Loa. Medicina familiar y
Getafe (Madrid) comunitaria, Centro de Salud Mirasierra, Madrid
IV LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Juan Carlos Hermosa Hernn. Medicina familiar Pedro Medina Cuenca. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Ciudades, comunitaria, Centro de Salud Pintores,
Getafe (Madrid) Parla (Madrid)
Cinta Hernndez Garca. Medicina familiar Emma Menndez Alonso. Medicina familiar y
y comunitaria, Centro de Salud Pintores, comunitaria, Centro de Salud Estrecho Corea,
Parla (Madrid) Madrid
Isabel Herrero Durn. Medicina Intensiva, Jos Luis Miraores Carpio. Medicina familiar
Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte,
Ignacio Iscar Valenzuela. Medicina familiar Getafe (Madrid)
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Mara Dolores Molero Prtoles. Medicina
Getafe (Madrid) familiar y comunitaria, Centro de Salud
Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo. Medicina Margaritas, Getafe (Madrid)
familiar y comunitaria, Centro de Salud Jaime Ignacio Monedero Recuero. Medicina familiar
Vera, Legans (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
Mara Puricacin Lpez Gallardo. Medicina Getafe (Madrid)
familiar y comunitaria, Centro de Salud Francia, Enrique Montano Navarro. Medicina familiar
Fuenlabrada (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Pinto,
Jess Lpez Idgoras. Medicina familiar y Pinto (Madrid)
comunitaria, Centro de Salud El Greco, Alejandra Montero Costa. Medicina familiar
Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Torrejn de la
Mara del Carmen Lpez Olmo. Medicina Calzada, Torrejn de la Calzada (Madrid)
familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Mara Pilar Moreno Cano. Medicina familiar y
Getafe (Madrid) comunitaria, Centro de Salud Orcasitas, Madrid
Miriam Lpez Prez. Residente de Medicina Juan Carlos Moreno Fernndez. Medicina
familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, familiar y comunitaria, Centro de Salud
Parla (Madrid) Las Amricas, Parla (Madrid)
Beatriz Lpez Serrano. Medicina familiar y Eugenio Moreno Moreno. Medicina familiar
comunitaria, Centro de Salud Mara ngeles y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
Lpez Gmez, Legans (Madrid) Getafe (Madrid)
Mara Teresa Lorca Serralta. Medicina familiar y Luca Moreno Surez. Estudiante de Medicina,
comunitaria, Centro de Salud Sector III, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Francisco Ngera Belln. Medicina familiar
Fernando Lozano lvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Amricas,
y comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Jess Neri Fernndez. Medicina familiar
Jos Enrique Mario Surez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Eduardo Olano Espinosa. Medicina familiar
Ana Isabel Martn Fernndez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Gregorio
y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Maran, Alcorcn (Madrid)
Pinto (Madrid) Mara Beln Ortega Trompeta. Medicina familiar y
comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid)
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA V

Rebeca Parada Lpez. Medicina familiar Mara Rodrguez Ortega. Ciruga general,
y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Hospital Infanta Cristina, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Rutz Rodrguez Snchez. Medicina familiar
Elena de la Parra Pea. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate,
comunitaria, Centro de Salud Las Amricas, Getafe (Madrid)
Parla (Madrid) Luis Rubio Toledano. Medicina familiar
Olga Parrilla Ulloa. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Mara del Carmen Ruiz Calero. Farmacutica,
Enriqueta Pea Rodrguez. Medicina familiar Farmacia Paseo de Las Moreras, Villaverde
y comunitaria, Centro de Salud Doctor Cirajas, (Madrid)
Madrid Antonio Ruiz Garca. Medicina familiar
Pilar Prez Elas. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pinto,
comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Pinto (Madrid)
Madrid Francisco Jos Snchez Casabn. Medicina
Enrique Pern Castilla. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Margaritas, Getafe (Madrid)
(Madrid) Esther Armela Snchez Crespo. Medicina
Guadalupe Pinedo Garrido. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud
y comunitaria, Centro de Salud Las Matas, Pinto, Pinto (Madrid)
Las Rozas (Madrid) Jos Francisco Snchez Mateos. Medicina
Enrique Polo Gmez. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores,
comunitaria, Centro de Salud Snchez Morate, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Ftima Santamara de la Rica. Medicina familiar
Jos Luis Quintana Gmez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Nuria Sanz lvarez. Medicina familiar
Alicia Quintano Pintado. Diplomatura y comunitaria, Centro de Salud El Greco,
universitaria en Enfermera, Centro de Salud Getafe (Madrid)
Garca Noblejas, Madrid Blanca Sanz Pozo. Medicina familiar y
Vctor Ramrez de Molina. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Las Amricas,
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Parla (Madrid)
Getafe (Madrid) Carmen Sanz Velasco. Medicina familiar y
Antonio Miguel Redondo Horcajo. Medicina comunitaria, Centro de Salud Sector III,
familiar y comunitaria, Centro de Salud Santa Getafe (Madrid)
Isabel, Legans (Madrid) Crystel Sobrado Cermeo. Residente de
Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar Medicina familiar y comunitaria, Centro
y comunitaria, Centro de Salud El Greco, de Salud El Greco, Getafe (Madrid)
Getafe (Madrid) Carmen Mara Terol Claramonte. Medicina
Montserrat Rivera Teijido. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud Vicente
y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Soldevilla, Madrid
Parla (Madrid) Julia Timoner Aguilera. Medicina familiar y
Mara Jess Rodrguez Brcena. Medicina comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo,
familiar y comunitaria, Centro de Salud Agencia Espaola de Medicamentos y
Margaritas, Getafe (Madrid) Productos Sanitarios
VI LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Pablo Tranche lvarez-Cagigas. Residente Revisores

de Medicina familiar y comunitaria, Centro de
Salud Isabel II, Parla (Madrid) Juan Antonio Blasco Amaro.
Julio Turrientes Garca-Rojo. Medicina familiar Mercedes Guerra Rodrguez.

y comunitaria, Centro de Salud Garca Noblejas, Raquel Luengo Gonzlez.
Madrid
Mara Soriano Cirugeda.
Loreto Vara de Andrs. Medicina familiar
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
y comunitaria, Centro de Salud Pinto,
(UETS), Agencia Lan Entralgo, Comunidad de
Pinto (Madrid)
Madrid
Josefa Vzquez Gallego. Medicina familiar
y comunitaria, Centro de Salud Sector III,
Getafe (Madrid)
Mara Teresa Velzquez Martn. Cardiologa,
Hospital Doce de Octubre, Madrid
Roberto Verlezza Iglesias. Medicina general,
Centro de Salud Alcal de Guadaira, Madrid
Jos Enrique Villares Rodrguez. Medicina
familiar y comunitaria, Direccin Asistencial Sur,
Getafe (Madrid)
Concepcin Zafra Urango. Medicina familiar
y comunitaria, Centro de Salud Isabel II,
Parla (Madrid)
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA VII

Prlogo de la Agencia Lan Entralgo
La Agencia de Formacin, Investigacin y Estudios Queremos destacar la colaboracin directa con los
Sanitarios Pedro Lan Entralgo realiza actividades coordinadores de la obra durante todo el proce-
con el objetivo de mejorar y adecuar la formacin so de elaboracin y revisin, lo que ha permitido
y la investigacin de los profesionales sanitarios en alcanzar un manual completo y atractivo para la
el mbito de la comunidad de Madrid. La Unidad prctica asistencial. La experiencia del grupo de
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) for- profesionales que ha participado en el proceso
ma parte de su estructura en el rea de Investiga- de elaboracin y revisin de la obra y la evidencia
cin y, entre sus funciones y tareas, colabora en el cientca que incluye cada uno de los captulos
desarrollo de guas de prctica clnica e informes permiten afrontar con garantas los motivos de
de evaluacin de tecnologas sanitarias nuevas consulta centrados en el mbito de la atencin
y en uso, y evala la utilizacin adecuada de los primaria.
procedimientos mdicos y teraputicos. Durante Hay que subrayar el esfuerzo de sntesis y de en-
el proceso de evaluacin y sntesis de la evidencia foque prctico de cada captulo, que otorgan un
cientca se usa una metodologa especca que valor aadido al manual y facilitan, a su vez, la
permite facilitar la toma de decisiones no solo en aplicacin, por parte de los profesionales sanita-
los niveles de gestin de los servicios sanitarios, rios, del conocimiento en la prctica asistencial de
sino tambin en la prctica clnica que realizan forma inmediata.
cada da los profesionales sanitarios en nuestro
Agradecemos y reconocemos a los autores, coor-
sistema nacional de salud.
dinadores y revisores de la obra, as como a todos
La UETS ha participado en el proceso de revisin aquellos profesionales sanitarios e instituciones
de cada uno de los captulos que conforman el que han contribuido al desarrollo del manual so-
presente manual sobre las 50 principales consul- bre las 50 principales consultas en medicina de
tas en medicina de familia, desde el planteamien- familia, porque, sin duda, la aplicacin del cono-
to metodolgico hasta la revisin y la aprobacin cimiento sintetizado en los captulos de este libro
nal del libro. El resultado es un compendio ex- va a permitir mejorar la calidad de la atencin sa-
celente de motivos frecuentes de consulta en la nitaria para los problemas de salud que afrontan a
atencin primaria, revisados desde la perspectiva diario los profesionales de la atencin primaria en
clnica y el conocimiento cientco ms actual, la prctica clnica.
que ofrece a los profesionales de forma sintetiza-
AmAdor ElEnA CrdobA
da un abordaje actual de cada uno de los temas
Director General de la Agencia Lan Entralgo
seleccionados por los autores.
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA IX

Prlogo de la Gerencia de Atencin Primaria
de la Comunidad de Madrid
Es un placer para m y para la organizacin que recopilada con esfuerzo por los autores durante
represento el hecho de presentar un nuevo libro, ms de dos aos. La obra cuenta, adems, con el
especialmente cuando su contenido est dirigido aval de la revisin de expertos en el examen de la
a los profesionales sanitarios que llevan a cabo su evidencia cientca de la Unidad de Evaluacin de
prctica clnica en Atencin Primaria de la Comu- Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo,
nidad de Madrid. con dilatada experiencia en la elaboracin de revi-
Se trata de un manual elaborado con un abordaje siones sistemticas y de guas de prctica clnica.
eminentemente prctico basado en la evidencia Esto proporciona una proyeccin amplia y efecti-
cientca, que ha sido condensada en medio cen- va de los contenidos para la comunidad cientca
tenar de captulos que incluyen los 50 motivos de y para los profesionales que prestan su labor asis-
consulta ms comunes en la atencin primaria. Un tencial en el mbito de la atencin primaria en el
manual de atencin primaria elaborado por ms conjunto del Sistema Nacional de Salud .
de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su Quiero manifestar mi reconocimiento y agradecer el
prctica diaria en ms de 40 centros de salud de la esfuerzo a los coordinadores de la obra, a los autores
Gerencia de Atencin Primaria de la Comunidad y a los revisores, as como a los organismos que han
de Madrid. Un gran nmero de profesionales que favorecido la publicacin y la proyeccin del manual
han querido compartir el resultado de su conoci- hacia los profesionales que realizan su prctica asis-
miento y de su esfuerzo con el resto de profesio- tencial en la atencin primaria. Espero que esta obra
nales, dotando de contenido cientco una idea cuente con una buena acogida entre la comunidad
voluntariosa que surgi entre ellos para ofrecer y cientca y entre los profesionales de la atencin pri-
compartir su experiencia y conocimientos en unas maria y que as sea reconocido el trabajo de todos los
pginas que ahora ven la luz. que han colaborado en su elaboracin.
Las 50 principales consultas en medicina de fa- Antonio AlEmAny lpEz
milia facilitar, en gran medida, la difusin del co- Director General de Atencin Primaria
nocimiento y la puesta en prctica de la evidencia Gerente de Atencin Primaria
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XI

Prlogo de Pzer
La atencin primaria es la puerta de entrada del Los dilemas y retos que se presentan en la consul-
paciente al sistema sanitario. Sus profesionales tie- ta cotidiana del mdico de familia exigen respues-
nen la capacidad de prevenir, diagnosticar, tratar y tas rpidas, coherentes y basadas en la mxima
curar. Desempean, por tanto, un papel crucial en evidencia cientca. Por todo ello, resultan de gran
el Sistema Nacional de Salud. valor todas las herramientas formativas y docentes
Un papel fundamental que demuestran al garanti- encaminadas a este n.
zar la atencin de los pacientes a lo largo del tiem- En este documento se abordan de forma rigurosa
po, ejercer una funcin coordinadora y asumir una y prctica los principales motivos de las consultas
responsabilidad constante en el seguimiento, tan- de atencin primaria, bien por su frecuencia o por
to individual de los enfermos como de los proble- su importancia.
mas sanitarios, del conjunto de la sociedad. Gracias a esta publicacin, de gran utilidad no slo
Pzer se siente aliado natural de los profesionales para los mdicos de familia, sino para el conjunto
de esta rea. Por esta razn, dimos prioridad a al- de la profesin mdica, disponemos de una gua
canzar un convenio de colaboracin con la Agen- que recoge con acierto los puntos clave que va-
cia Lan Entralgo para el desarrollo y fomento de la lorar en cada consulta de atencin primaria: el
investigacin y formacin en ciencias de la salud. contexto, la aproximacin diagnstica inicial, el
Los nes buscados con este convenio marco fue- manejo clnico y la medicina basada en la eviden-
ron mltiples, e incluyeron el impulsar la forma- cia disponible.
cin y la capacitacin de los profesionales sanita- En Pzer dedicamos una gran cantidad de recur-
rios. Estos objetivos se estn logrando mediante sos a la investigacin y contribuimos, conjunta-
el desarrollo de diversas actividades de formacin mente con quienes desarrollan la labor asistencial,
que permiten mejorar la labor asistencial de los a paliar enfermedades. Asimismo, Pzer tiene en-
mdicos de atencin primaria y especializada. tre sus objetivos el fomento de iniciativas de for-
El presente libro, Las 50 principales consultas en macin en el mbito de las ciencias de la salud.
medicina de familia, es fruto de este convenio y re- Por eso creemos que apoyar este tipo de obras es
presenta un documento de valor para la mejora de la fundamental para procurar la atencin y los cuida-
prctica clnica y asistencial. dos sanitarios de la mayor calidad posible.
La responsabilidad del mdico en la atencin pri- Conamos en que esta publicacin facilitar la la-
maria es garantizar la atencin clnica eciente. bor asistencial diaria del mdico de primaria.
Esta atencin debe ser integral y comprender, por Desde Pzer slo podemos felicitar iniciativas como
tanto, a la familia y a la comunidad del enfermo. sta, que inciden en uno de nuestros objetivos: la
Para ello es necesario que se lleve a cabo en un continua formacin y la investigacin como vehcu-
marco interdisciplinar y con una continua forma- los para alcanzar una ptima atencin sanitaria.
cin e investigacin.
JuAn Jos FrAnCisCo pollEdo
Pero los cambios que est viviendo la medicina, y Director de Relaciones Institucionales de Pzer
que por ende afectan a profesionales y usuarios,
hacen necesaria una actualizacin constante de
los conocimientos.
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XIII

ndice
Introduccin....................................................................................................................................................................................................... XIX
Anexo. Niveles de evidencia y grados de recomendacin ................................................................................................XXI
I. Consulta a demanda
1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda........................................................................................................................ 2
Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero
2. Sntomas catarrales................................................................................................................................................................................... 7
Enrique Montano Navarro, Mara Rodrguez Ortega, Enrique Revilla Pascual, Vctor Ramrez de Molina
3. Dolor de odos ........................................................................................................................................................................................... 13
Fernando Lozano lvarez, Antonio Ruiz Garca, Genoveva Daz Sierra
4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda........................................................................................................................................... 20
Eugenio Moreno Moreno, Luca Moreno Surez, Pilar Cabello Igual, Rebeca Parada Lpez
5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis...................................................................................................................................... 27
Sara Mara Garca Carballo, Marta Garca Carballo, Loreto Vara de Andrs,
Susana Granado de la Orden, Jos Luis Miraores Carpio
6. Hipoacusia.................................................................................................................................................................................................... 34
Mara Rodrguez Ortega, Enrique Montano Navarro, Mara del Carmen Lpez Olmo, Alejandra Montero Costa
7. Tos....................................................................................................................................................................................................................... 39
Jos Mara Gmez Ocaa, Enrique Revilla Pascual, Mara del Carmen Ruiz Calero,
Marta Cimas Ballesteros
8. Deshabituacin tabquica................................................................................................................................................................ 45
Jos Mara Gmez Ocaa, Miriam Lpez Prez, Eduardo Olano Espinosa
9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda ...................................................................................... 64
Antonio Cabrera Majada, Mercedes Figueroa Martn-Buitrago
10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona ................................................................................................................. 71
David Gonzlez Gallardo, Concepcin Zafra Urango, Isabel Herrero Durn, Juan Carlos Moreno Fernndez
11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC.......................................................................................... 76
Pilar Gil Daz, Mara Eugenia Calonge Garca, Esmeralda Alonso Sandoica
12. Pitos y fatiga de repeticin: asma ................................................................................................................................................ 83
Mara Elena Castelao Naval, Silvia de las Heras Loa, Mara Jos Busto Martnez
13. Dolor torcico............................................................................................................................................................................................. 92
Julio Turrientes Garca-Rojo, Pilar Prez Elas
14. Palpitaciones............................................................................................................................................................................................... 99
Cristina Andrade Rosa, Vernica Domingo Garca, Carlos Debn Miguel, Mara Luz Cruz Quintas
15. Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca ..............................................................................................................111
Ricardo de Felipe Medina, Santiago Daz Snchez
16. Dolor abdominal....................................................................................................................................................................................120
Olga Parrilla Ulloa, Mara del Mar Garca Lpez, Antonio Miguel Redondo Horcajo
17. Dolor de estmago y acidez..........................................................................................................................................................125
Silvia de las Heras Loa, Mara Elena Castelao Naval, Gema Mara Dvila Blzquez
18. Diarrea aguda...........................................................................................................................................................................................131
Josefa Vzquez Gallego, Mara Teresa Lorca Serralta
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XV

ndice
19. Diarrea crnica.........................................................................................................................................................................................140

Francisco Jos Snchez Casabn, Mara Beln Ortega Trompeta, Mara Dolores Molero Prtoles,
Nuria Sanz lvarez
20. Estreimiento...........................................................................................................................................................................................150
Elena Garca Castillo, Enrique Montano Navarro, Natalia Gonzlez Fernndez, Enrique Revilla Pascual
21. Escozor urinario: infeccin en la orina....................................................................................................................................157
Emma Menndez Alonso, Enriqueta Pea Rodrguez
22. Dolor de cabeza......................................................................................................................................................................................163
Clara Abad Schilling, Esther Gmez Surez, Jos Luis Quintana Gmez
23. Mareo y vrtigo.......................................................................................................................................................................................171
Julia Timoner Aguilera, Miriam Lpez Prez
24. Lesiones cutneas.................................................................................................................................................................................177
Mara Carmen Galindo Soler, Ftima Santamara de la Rica, Roberto Verlezza Iglesias
25. Dolores articulares: artrosis............................................................................................................................................................188
Ricardo de Felipe Medina, Jos Mara Gmez Ocaa
26. Dolor cervical............................................................................................................................................................................................195
Jess Neri Fernndez, Juan Carlos Hermosa Hernn, Ana Isabel Martn Fernndez,
Esther Armela Snchez Crespo
27. Hombro doloroso..................................................................................................................................................................................206
Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa,
Mnica Beatriz Blanco Marenco, Ester Garca Gimeno
28. Dolor de mano y dedos.....................................................................................................................................................................216
Mara Pilar Moreno Cano, Begoa Garca Ortega, Esther Avalos Galn
29. Dolor de rodilla........................................................................................................................................................................................225
Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gmez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa,
Ester Garca Gimeno, Mnica Beatriz Blanco Marenco
30. Dolor de espalda....................................................................................................................................................................................239
Luis Rubio Toledano
31. Disminucin de la agudeza visual.............................................................................................................................................248
Jos Francisco Snchez Mateos, Jos Luis Miraores Carpio, Manuel Antonio Alonso Prez,
Mara Daz Ortiz
32. Ojo rojo .........................................................................................................................................................................................................257
Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Amaya Ara Goi
33. Depresin....................................................................................................................................................................................................264
Zaida Caurel Sastre, Ignacio Iscar Valenzuela, Juan Luis Arranz Czar
34. Ansiedad......................................................................................................................................................................................................277
Noelia Caballero Encinar, Jos Antonio Gonzlez Posada, Enrique Pern Castilla,
Jos Antonio Fernndez Cuevas
35. Insomnio .....................................................................................................................................................................................................283
Crystel Sobrado Cermeo, Enrique Revilla Pascual, Enrique Montano Navarro,
Vctor Ramrez de Molina
36. Alteraciones menstruales ................................................................................................................................................................289
Mara Eugenia Calonge Garca, Pilar Gil Daz, Esmeralda Alonso Sandoica
37. Vaginitis ........................................................................................................................................................................................................301
Rutz Rodrguez Snchez, Enrique Polo Gmez, Carmen Sanz Velasco, Rafael Bravo Toledo
XVI LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

ndice
38. Bulto mamario.........................................................................................................................................................................................309

Guadalupe Pinedo Garrido, Ana Guerra Merino, Irene Gonzlez Fernndez, Mara Rodrguez Ortega
39. Fiebre..............................................................................................................................................................................................................314
Amaya Ara Goi, Pilar Prez Elas, Julio Turrientes Garca-Rojo, Cinta Hernndez Garca
40. Cansancio y debilidad: astenia.....................................................................................................................................................322
Monserrat Rivera Teijido, Pablo Tranche lvarez-Cagigas, David Gonzlez Gallardo
II. Consulta concertada o programada

41. Obesidad......................................................................................................................................................................................................330
Jos Enrique Villares Rodrguez, Mara Puricacin Lpez Gallardo, Mara Rodrguez Ortega,
Carmen Mara Terol Claramonte
42. Tensin arterial elevada....................................................................................................................................................................339
Pedro Medina Cuenca, Beatriz Lpez Serrano, Manuel Fras Vargas, Petra Mara Corts Durn
43. Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................349
Carlos Debn Miguel, Cristina Andrade Rosa, Mara Jess Rodrguez Brcena
44. Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular.....................................................................................................................367
Carlos Blanco Andrs, Manuel Castro Barrio, Mara Teresa Velzquez Martn
45. Hipertransaminasemia ......................................................................................................................................................................374
Jos Enrique Mario Surez, Pilar Bailn Lpez de Lerena, Jess Lpez Idgoras
46. Anemia..........................................................................................................................................................................................................381
Susana Granado de la Orden, Enrique Montano Navarro, Sara Mara Garca Carballo,
Marta Garca Carballo, Jos Luis Miraores Carpio
47. Alteraciones de las hormonas tiroideas ................................................................................................................................389
Marta Garca Carballo, Sara Mara Garca Carballo, Susana Granado de la Orden,
Jos Luis Miraores Carpio
48. Vacunacin en el adulto ...................................................................................................................................................................394
Alicia Quintano Pintado, Beatriz lvarez Embarba, Jos Mara Gmez Ocaa
49. Seguimiento del embarazo sin complicaciones y atencin
de los problemas de salud durante el embarazo y el puerperio.........................................................................407
Blanca Sanz Pozo, Francisco Ngera Belln, Elena de la Parra Pea
III. Emergencia
50. Parada cardiorrespiratoria en el adulto .................................................................................................................................436
Ignacio Monedero Recuero, Irene Caballo Lpez
ndice de conceptos......................................................................................................................................................................................447
LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XVII

Introduccin
En los ltimos aos estamos asistiendo a cambios gramada, en la que se incluyen enfermedades cr-
muy importantes en la prctica mdica. La gene- nicas, actividades programadas y patologas de-
ralizacin de recursos informticos con acceso a tectadas en la consulta a demanda que requieren
numerosas fuentes de datos pone a nuestro al- una profundizacin diagnstica, y emergencia, no
cance un volumen ingente de informacin que se frecuente pero s lo sucientemente importante
va actualizando a diario. No es infrecuente que los como para merecer su inclusin.
pacientes consulten sobre tcnicas o tratamien- El objetivo del libro no es realizar una revisin ex-
tos de los que han tenido conocimiento a travs haustiva de las distintas patologas, para lo que ya
de los medios de comunicacin o de Internet. existen excelentes tratados de medicina familiar
Las decisiones clnicas se toman cada vez ms en y medicina interna. Por ello se han obviado refe-
funcin de los resultados de ensayos clnicos bien rencias a aspectos siopatolgicos o patognicos
diseados, revisiones sistemticas, metaanlisis y y se han limitado las posibilidades diagnsticas a
guas de prctica clnica en lugar del argumento las que con mayor frecuencia se encuentran en la
de autoridad basado en opiniones o experien- consulta.
cias personales no contrastadas por el mtodo
Cada captulo se estructura tratando de reprodu-
cientco. As, los textos de medicina se quedan
cir la secuencia habitual del proceso diagnstico:
anticuados apenas empiezan a ver la luz y la in-
conocimiento del motivo de consulta, plantea-
formacin que se nos ofrece a travs de las aplica-
miento de una serie de preguntas clave, explora-
ciones informticas es muy amplia pero tambin
cin dirigida y, en funcin de esto, aproximacin
heterognea, y en ocasiones contradictoria, de
diagnstica inicial, de la que se derivar una ac-
manera que resulta difcil seleccionar la que es
titud teraputica, derivacin o profundizacin
autnticamente relevante y aplicable para nuestro
diagnstica con pruebas de segundo nivel. Los
paciente concreto. Este uso racional, explcito, jui-
captulos cuentan as con los apartados: deni-
cioso y actualizado de la mejor evidencia cientca
cin, preguntas clave, exploracin dirigida, aproxi-
aplicado al cuidado y manejo de pacientes indivi-
macin diagnstica inicial y manejo clnico. Este
duales constituye, con las palabras de los autores
ltimo se aborda en forma de supuestos o proto-
que acuaron el trmino, la medicina basada en
tipos clnicos que a nuestro modo de ver reejan
la evidencia (mala traduccin de medicina basada
ms elmente la realidad de la consulta diaria ya
en pruebas).
que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedades
Esta obra surge de la necesidad de contar con sino enfermos. Cada captulo incluye tambin al
un texto que compagine, por un lado, el enfoque principio un resumen a modo de abstract que per-
global y la accesibilidad rpida propia del libro mite una lectura rpida de lo ms relevante y un
con, por otro, la agilidad de la revista y la actuali- apartado nal de medicina basada en la eviden-
zacin de los recursos informticos, adaptndose cia o de recomendaciones para la prctica clnica
adems a la realidad de la consulta de atencin para cuya elaboracin se han utilizado buscadores
primaria, de manera que sirva como herramienta especcos como TRIP Database o PubMed; revis-
til y prctica en la consulta diaria. Todo esto se tas secundarias o de resmenes como ACP Jour-
ha tratado de conseguir introduciendo una se- nal Club, Evidence-Based Medicine Reviews, Best
rie de innovaciones, tanto en el ndice como en Evidence Topics o Evidence-Based Medicine; revi-
la estructura y el contenido de los captulos, que siones de la Cochrane Library, o guas de prctica
hagan de ste un libro moderno, adaptado a los clnica basadas en la evidencia, como la National
tiempos actuales. Guideline Clearinghouse, las ICSI Healthcare Gui-
En lugar de enfermedades se abordan motivos de delines o las Canadian Medical Association Clinical
consulta, seleccionados en funcin de su frecuen- Practice Guidelines.
cia e importancia. El ndice se organiza siguiendo Otra de las peculiaridades del libro es resear las
los tres grandes bloques de la atencin primaria: citas bibliogrcas en el texto, como se hace en
consulta a demanda; consulta concertada o pro- los artculos de revista, en lugar de remitir a una
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XIX

Introduccin
bibliografa global al nal del captulo. De esta primaria, y porque su losofa se sustenta en la
manera, aunque cada una de las personas que medicina basada en la evidencia y no en el ar-
han participado ha dejado su sello personal en el gumento de autoridad o la experiencia personal.
enfoque de cada captulo, las armaciones que La participacin de profesionales de diferentes
se hacen quedan avaladas por una referencia centros de salud asegura una visin no sesgada
concreta que puede ser consultada por el lector de la asistencia. La estructura del libro lo hace til
para que pueda sacar sus propias conclusiones no slo para mdicos de familia de los centros de
en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido salud, sino tambin para mdicos de servicios de
se ha obviado intencionadamente la elaboracin urgencia o consultorios rurales, mdicos residentes
de los captulos por especialistas o autoridades de familia o estudiantes, a los que aportar una vi-
en las distintas materias, dado que no se trata de sin prctica y a la vez rigurosa de la medicina ex-
un libro de autor (no poda ser de otra manera trahospitalaria, mbito en el que en muchos casos
dado que los editores y los autores de cada ca- desarrollarn su actividad futura.
ptulo son especialistas en medicina de familia,
Esta publicacin complementa otra publicada re-
en algn caso enfermeras de atencin primaria,
cientemente, Las 50 principales consultas en pe-
y tambin ha participado algn especialista muy
diatra de atencin primaria, tambin editada por
relacionado con la atencin primaria), sino de
los mismos coordinadores de esta obra.
un libro exclusivamente por y para la atencin
XX LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

AnExO. niveles de evidencia y grados de recomendacin
Para el apartado de medicina basado en la eviden- ICSI (Institute for Clinical Systems
cia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y Improvement)2
el de recomendacin. Existen numerosos sistemas
de graduacin, que varan segn la fuente utiliza- Calidad de los artculos
da, pero se ha mantenido en cada captulo la no-
menclatura original. A continuacin se indican las Artculos originales
ms reconocidas.
A Ensayos controlados y aleatorizados
Centre for Evidence-Based Medicine B Estudios de cohortes
Oxford1 C Ensayos no-aleatorizados con grupo control concurrente
o histrico, estudios caso-control, estudios de
Nivel Tipo de evidencia sensibilidad y especicidad de un test diagnstico,
1a Metaanlisis de ensayos clnicos bien diseados estudios descriptivos poblacionales
1b Ensayos individuales controlados, aleatorizados y bien D Estudios transversales, serie de casos, casos aislados
diseados
Revisiones
2a Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
M Metaanlisis, revisiones sistemticas, anlisis de
2b Estudios de cohorte individual decisin, anlisis coste-benecio, estudios coste-
2c Estudios ecolgicos efectividad
3a Revisiones sistemticas de estudios caso-control R Revisiones literarias, consensos
3b Estudios caso-control individuales X Opiniones individuales
4 Series de casos o estudios de cohorte o caso-control
mal diseados Grados de conclusin
5 Opiniones de expertos
Nivel Tipo de evidencia
Grado Recomendacin I La conclusin se sustenta en buena evidencia
A Estudios consistentes de nivel 1 II La conclusin se sustenta en evidencia moderada
B Resultados consistentes de estudios de nivel 2 3 III La conclusin se sustenta en evidencia limitada
C Estudios de nivel 4 IV La conclusin se sustenta slo en opiniones
D Estudios de nivel 5
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XXI

Anexo. niveles de evidencia y grados de recomendacin
U.S. Preventive Task Force y Canadian Referencias bibliogrcas

Task Force on Preventive Health 1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of
Care3,4 (dirigidos fundamentalmente Evidence and Grades of Recommendations. Disponi-
ble en http://minerva.minervation.com/cebm/docs/
a la valoracin de actividades level.html.
preventivas) 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence
Niveles de calidad de la evidencia publicada Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/
methods/ev_grade.pdf.
Nivel Tipo de evidencia 3. Conceptos bsicos para una correcta interpretacin
de los resultados de los artculos de la literatura cien-
I Evidencia procedente de al menos 1 ensayo clnico tca. Niveles de evidencia y fuerza de las recomen-
controlado y aleatorizado bien diseado daciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien concepto.htm.
diseados pero sin aleatorizacin 4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en
http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm.
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes
o caso-control bien diseados (2a prospectivo y 2b
retrospectivo)
II-3 Evidencia a partir de mltiples series comparadas en
el tiempo, con o sin grupo control. Tambin incluye
resultados dramticos procedentes de experimentos
no-controlados
III Opiniones de autoridades, basadas en experiencia
clnica, estudios descriptivos o comits de expertos
Grados de recomendacin y nivel de la

evidencia
Grado Recomendacin Nivel

A Adecuada evidencia cientca para I, II-1
recomendar una prctica
B Cierta evidencia cientca para II-1, II-2
C Insuciente evidencia cientca para III
recomendar o no una prctica
D Cierta evidencia cientca para no II-1, II-2
E Adecuada evidencia cientca para no I, II-1
XXII LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

I. Consulta a demanda
Captulo 1
Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda
J. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero
CONTEXTO
Una de las consultas ms frecuentes en atencin primaria (AP) es el dolor de garganta. Su manejo
sigue siendo controvertido, ya que se trata con antibiticos en ms del 80% de los casos, cuando es
sabido que slo el 20% tiene etiologa bacteriana. Sin embargo, las guas teraputicas dicen que esta-
blecer un buen diagnstico diferencial entre el proceso vrico y el bacteriano es muy difcil, teniendo
los escores clnicos una sensibilidad de un 75%. En este captulo se pretende orientar lo mximo
posible esta decisin.
APROXIMACIN DIAGNSTICA INICIAL
El inicio brusco del cuadro, amgdalas con exudado blanquecino y ebre alta orientan hacia proceso
bacteriano, mientras que un inicio insidioso, sntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas
en la mucosa farngea, hacia vrico. Los criterios clnicos de Centor sirven para descartar el empleo de
antibiticos ms que para establecer su uso. Los signos acompaantes como la hepatoesplenome-
galia orientan hacia la mononucleosis infecciosa; la presencia de trismus y asimetra amgdalar, hacia
el absceso periamigdalar, y las membranas grisceas y el aliento ftido, hacia la angina de Vincent.
MANEJO CLNICO
La mayora de las veces es suciente con tratamiento sintomtico, y cuando sea necesario usar tra-
tamiento antibitico sigue siendo de eleccin la penicilina, reservando los macrlidos slo para los
alrgicos. Las cefalosporinas de ltima generacin y algunos macrlidos se pueden usar en dosis ni-
cas diarias, lo que facilitara la adhesin al tratamiento, pero su amplio espectro hace que sean de se-
gunda eleccin. La amoxicilina-cido clavulnico y la clindamicina se aplicaran en casos de faringitis
recurrentes por su accin sobre la ora productora de betalactamasas y anaerobias, respectivamente.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Los antibiticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infeccin respiratoria
aguda inespecca de la va superior no aportan benecio relevante en cuanto a la clnica ni tampoco
en la prevencin de complicaciones y s que pueden producir efectos secundarios e induccin de
resistencias, pero se ha evidenciado que reducen levemente la duracin de los sntomas y previenen
las complicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptoccica. La penicilina durante
10 das sigue siendo el tratamiento de eleccin, y administrada cada 12 horas es tan ecaz como en
dosis ms frecuentes. Pautas ms cortas no alcanzan la misma erradicacin bacteriana, y slo han
demostrado su ecacia las cefalosporinas de segunda y tercera generacin y los macrlidos. La pres-
cripcin diferida no aporta benecios si es seguro no usarla, aunque se ha demostrado que conlleva
un menor uso de antibiticos y una menor satisfaccin del paciente.
2 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Captulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda
Denicin para aprobarlo. La duda surge entonces cuando

tenemos 3 4 criterios positivos, ya que casi en
Dolor o molestias de la zona orofarngea, amigda- el 50% de los casos el tratamiento antibitico se-
lar o ambas. ra inapropiado. Se puede administrar tratamiento
antibitico si el ambiente epidemiolgico es fa-
Preguntas clave vorable, pero si no lo es se podra diferir 2-3 das
Desde cundo le ocurre? (siempre y cuando no se disponga de diagnstico
microbiolgico)4.
Fue sbito el inicio?
El diagnstico microbiolgico es de certeza y se
Se acompaa de ebre?
realiza mediante cultivo (no se suele pedir por la
Se acompaa de sntomas catarrales? tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de
deteccin rpida del antgeno del estreptococo
Exploracin dirigida betahemoltico del grupo A (EBHGA) (de coste
La exploracin ir encaminada a observar el as- elevado y no disponible en todos los centros de
pecto de la mucosa orofarngea y amigdalar (erite- salud)5.
matosa, pultcea, con vesculas, aftas), as como Otra observacin sera vigilar la asimetra amigda-
la simetra e hipertroa amigdalar, y a la palpacin lar, ya que su existencia, junto con otalgia y trismus
de adenopatas de cervicales. (dolor severo que impide la apertura bucal), orien-
tan hacia un absceso periamigdalar.
Aproximacin diagnstica inicial Es importante tener en cuenta estos signos y sn-
El inicio brusco junto a ebre alta orientan hacia un tomas, ya que del total de las faringitis un 40% son
proceso bacteriano, en contra del inicio insidioso vricas, y del resto slo un 15-20% son causadas
asociado la mayora de las veces a coriza (tos, rinitis por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1).
y/o conjuntivitis), que orientan a proceso vrico.
Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7
Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamig-
dalar, que si es eritematosa y con vesculas y/o Causas ms comunes
aftas asegura casi un proceso vrico o fngico (si Vricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial,
el paciente es inmunodeprimido, diabtico o ha inuenza)
tomado previamente antibitico). El exudado Bacterianas: 20%
blanquecino orienta a infeccin por Streptococcus Streptococcus pyogenes (5-20%)
pyogenes, principalmente1,2. Mycoplasma pneumoniae (10%)
Las adenopatas suelen ser inespeccas a cualquier Chlamidia pneumoniae (10%)
infeccin, destacando que las anterocervicales su-
Causas menos comunes
gieren origen bacteriano, mientras que las retrocer-
vicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apun- Cuerpo extrao
tan a infeccin por el virus de Epstein Barr. Tumores
El diagnstico, como se ve, es eminentemente Otras: tabaco, esofagitis por reujo
clnico, esto es, de presuncin, y clsicamente se
basa en los criterios llamados de Centor3,4: exuda-
do amigdalino, adenopata cervical anterior, au- Manejo clnico
sencia de tos o sntomas catarrales y presencia de 1. Dolor e inamacin farngea de inicio
ebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad trpido, sntomas catarrales, expectoracin
del 75% y con un valor predictivo positivo (VPP) blanquecina, mucosa farngea de aspecto
de un 40 y 48%, segn presente 3 4 criterios, eritematoso con/sin vesculas o aftas:
respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo sospecha de etiologa vrica
negativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidad
de no ser estreptoccica si no presenta los 4 crite- Se aplicar tratamiento sintomtico, como au-
rios). Por tanto, los criterios de Centor se aplicaran mento de la ingesta de lquidos, gargarismos, la-
ms para descartar el tratamiento antibitico que vados nasales, y antitrmicos si hubiera ebre8.
LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 3

2. Fiebre elevada, inicio brusco, odinofagia 3. Fiebre elevada, inicio insidioso, malestar
severa, presencia de exudado farngeo general (astenia, anorexia, mialgias),
amigdalar, adenopatas submaxilares, curso subagudo, adenopatas cervicales
ausencia de coriza (tos, rinorrea y/o prominentes y dolorosas, faringe exudativa
conjuntivitis): sospecha de etiologa y posibles petequias en paladar y vula:
bacteriana (S. pyogenes) sospecha de mononucleosis infecciosa (virus
Se utilizar tratamiento antibitico, de eleccin de Epstein-Barr)
la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 das o la En este caso se adoptar tratamiento sintomtico
penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis nica y reposo. Se conrmar con un anlisis de sangre
intramuscular en incumplidores o casos de intole- en el que se observen linfocitos activados, siendo
rancia digestiva. La amoxicilina (750 mg/da en dosis el VPP del Monodif (test de Paul Bunnell rpido) de
nica durante 10 das o 500 mg/8h tambin durante 70%2. Slo se derivar al hospital si existiera grave
10 das) puede ser una alternativa, aunque es de ma- afectacin general.
yor espectro. En alrgicos, elegiremos la eritromicina
(250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 das),5,9,10,11,12 4. Otros cuadros menos frecuentes
aunque las cefalosporinas de primera generacin (ce- 4.1. Dolor intenso en boca, lengua y faringe,
falexina 250-500 mg/6h) podran ser una alternativa debido a lceras y vesculas muy dolorosas:
siempre que no exista hipersensibilidad inmediata11. sospecha de herpangina (adenovirus o virus
Los objetivos del tratamiento5,10,12 antibitico seran: coxsackie A)
prevenir las complicaciones supurativas (como el Se deber mantener una actitud enrgica con-
absceso periamigdalino y retrofarngeo, la linfade- tra el dolor, que puede incluso requerir el uso de
nitis cervical supurativa, la otitis media aguda y la opiceos leves.
sinusitis); prevenir las complicaciones no-supurati-
vas (como la ebre reumtica, siempre y cuando se 4.2. Membrana griscea y vellosa, tejido de
empiece a tratar antes de 9 das desde el inicio de granulacin subyacente, aliento ftido y
la sintomatologa); reducir el curso clnico de la en- adenopatas cervicales: sospecha de angina
fermedad (aunque slo en unas 16 horas)10, y evitar de Vincent (Borrellia vicentii)
el contagio (ya que logra negativizar el 97% de los Es obligatoria la derivacin inmediata al hospital.
cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del
tratamiento)5. 4.3. Dolor farngeo que empeora sbitamente,
La penicilina contina siendo el tratamiento de ebre y adenopatas cervicales, voz de
eleccin, por su demostrada ecacia y seguridad, patata caliente, babeo, trismus y/o dolor
su espectro reducido y su bajo coste (S. pyogenes unilateral facial-cervical intenso: posible
sigue siendo sensible in vitro a la penicilina)12. absceso periamigdalar
Como tratamiento alternativo, las cefalospori- Si en la exploracin se encuentra asimetra en los
nas orales, en dosis nica, como el cefadroxilo pilares farngeos-amigdalares, se debe derivar ur-
y el cefprozilo, resultan eficaces para la erradi- gentemente al otorrino, para ingreso, antibiotera-
cacin del EBHGA, lo que supone un beneficio pia parenteral y, lo ms importante, drenaje.
para incumplidores. La amoxicilina-cido clavu-
lnico queda reservada para aquellos casos con 4.4. Dolor y exudado blanquecino, fcilmente
faringitis recurrentes. despegable, con base eritematosa, en un
paciente inmunodeprimido, diabtico, que
En alrgicos a la penicilina sigue siendo vlida la toma antibiticos o corticoides: posible
eritromicina, pero su porcentaje de resistencias va candidiasis orofarngea
en aumento (cerca de un 20-35%). De los nuevos
macrlidos, la azitromicina (500 mg/da en pautas El tratamiento son gargarismos de nistatina cada
de 3 das) facilitara el cumplimiento teraputico, 8 horas durante 7 das14. Si el paciente es inmu-
pero su amplio espectro la relega a una segunda nocompetente habr que realizar un estudio de
eleccin5,11,12. La clindamicina puede ser til en inmunidad, orientado sobre todo al virus de la in-
alrgicos y en casos recurrentes por la participa- munodeciencia humana.
cin de cepas anaerobias11,13.

Seguimiento y precauciones La amoxicilina-cido clavulnico queda reserva-

da para casos de fallo teraputico o recidiva, y
Si a las 48 horas del tratamiento antibitico no existe la clindamicina sera de alternativa en alrgicos
mejora clnica se deber pensar en proceso vrico (evidencia A)11,13,23.
fundamentalmente, aunque otras posibles causas
pueden ser un mal cumplimiento teraputico, la Sobre la prescripcin diferida4,24 (facilitar la pres-
resistencia (20-40%) del estreptococo a los macrli- cripcin del antibitico pero retrasando el inicio
dos15,16 (si se emplearon), la produccin de betalacta- del tratamiento a 48-72 horas con la esperanza
masas por otras bacterias de la orofaringe (H. inuen- de que los sntomas se resuelvan primero), la re-
zae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) visin Cochrane demuestra que reduce el consu-
o complicaciones supurativas locales11,13. mo de antibiticos25, pero en 3 ensayos clnicos
de 5 se redujo la satisfaccin de los usuarios al
En estos ltimos casos resultara ecaz tratar con compararse con el uso inmediato de antibiticos.
amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima-axeti- La administracin diferida de antibiticos parece
lo durante 10 das (aunque sera la ltima opcin a tener poca ventaja sobre evitarlos mientras es se-
considerar, porque lo ms probable es que el cua- guro hacerlo24,25.
dro fuera vrico). La clindamicina puede ser una
alternativa para los alrgicos5,6. Referencias bibliogrcas
Medicina basada en la evidencia 1. Lewis RF, Balfour AE. Group streptococci from throat
swabs: a laboratory and clinical study. J Clin Pathol
Dos revisiones de la Cochrane Library no encontra- 1999; 52: 264-266.
ron benecio al tratar con antibitico las infecciones 2. Navas Molinero C. Patologa infecciosa faringoamig-
de la va respiratoria superior8,17. De otro metaanlisis dalina y larngea. En: E. Raboso Garca Baquero, C. Fra-
de 25 ensayos clnicos se dedujo que el tratamiento gola Arnau; Urgencias en ORL, 1 ed. Madrid. Gr-
con antibiticos produca una leve mejora sintom- ques Cusco SA. Laboratorios Menarini, 1999; 93-102.
tica (reduca la duracin de los sntomas unas 16 ho- 3. Cordero Mata E, Alcntara Belln J de D, Caballero
ras) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones Granado J, y cols. Aproximacin clnica y teraputica
no-supurativas como ebre reumtica (evidencia C) a las infecciones de las vas respiratorias. Documento
y supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enferme-
dades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Me-
etc.) de la faringitis aguda3,10 (evidencia A). dicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007;
El antibitico de eleccin es la penicilina oral (evi- 39 (4): 209-216.
dencia A), ya que no se conocen resistencias del 4. Marn Caada J, Cubillo Serna A, Gmez-Escalonilla
S. pyogenes a sta, es barata y de espectro estrecho12. Cruz N, y cols. Es posible el diagnstico clnico de
Referente a la duracin del tratamiento, est acep- la faringoamigdalitis estreptoccica? Aten Primaria
2007; 39 (7): 361-365.
tado cumplir 10 das, aunque los estudios clnicos
de revisiones18 y metaanlisis19,20 de los ltimos aos 5. Cenjor C, Garca-Rodrguez JA, y cols. Documento de
aportan datos donde se estn evaluando pautas consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la
faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;
cortas de 5 das de duracin para la azitromicina y 369-383.
las cefalosporinas de segunda y tercera generacin
6. Gua antimicrobiana en atencin primaria. Captu-
con tasas bajas de recidivas bacteriolgicas18,19. Sin
lo 2: Teraputica en infecciones de vas areas altas.
embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene Faringoamigdalitis aguda. Febrero, 2002. Sociedad
una incidencia menor de xito en la erradicacin Catalana de Medicina de Familia. Disponible en
clnica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo http://www.camc.cat.
en pases con una baja prevalencia de ebre reu- 7. Lomea JA, Gimnez Ribero AI. Dolor de garganta,
mtica20,21. Aun as hay que ser cautos y esperar la pg. 127-129. Gua de actuacin en atencin prima-
realizacin de ms estudios (evidencia A). ria, 1 ed. semFyC, 1998. Edide.
Una alternativa aceptable es la amoxicilina en do- 8. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the
sis nica diaria durante 10 das11,22. treatment of upper respiratory tract infection. Archi-
ves of Disease in Chilhood 1998; 79 (3): 225-230.
Se ha observado una resistencia a los macrlidos
9. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344:
del 20%, lo que indicara reservarlos slo para alr-
205-211.
gicos5,15,16.

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thecochranelibrary.com.

Captulo 2
Sntomas catarrales
E. Montano Navarro, M. Rodrguez Ortega, E. Revilla Pascual, V. Ramrez de Molina
CONTEXTO
La gripe y el catarro ocasionan un importante absentismo escolar y laboral. En Espaa, el 89% de los
medicamentos que se prescriben en estos casos son antibiticos, cuando slo el 5% de los procesos
catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe, aparte del tratamiento sintomtico
habitual, se dispone de nuevos frmacos de reciente aparicin y de estrategias preventivas. En este
captulo se proporcionan pautas para el adecuado diagnstico diferencial y el tratamiento de ambos
procesos.
El cuadro catarral se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal. La ebre,
el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular son caractersticos de la gripe.
MANEJO CLNICO
Debe aplicarse un tratamiento sintomtico en ambos casos, y reservar los antibiticos para cuando
se produzca sobreinfeccin bacteriana. En el caso de la gripe se dispone, adems, de la vacuna anti-
gripal y los inhibidores de la neuroaminidasa.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA
El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo
riesgo de complicaciones. Los inhibidores de la neuroaminidasa tampoco han demostrado reducir la
tasa de complicaciones, hospitalizacin o mortalidad.
Hay evidencia cientca sobre la utilidad de la vacunacin antigripal en la poblacin anciana y con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Existe controversia sobre la vacunacin de traba-
jadores sanos. Algunos estudios han encontrado que la vacunacin es coste-efectiva.

Captulo 2. Sntomas catarrales
Denicin Preguntas clave

El catarro comn es un sndrome difcil de denir Tiene ebre?
debido a su variabilidad y a la experiencia perso- Le duele la cabeza?
nal que cada individuo tiene de l1. No obstante,
Siente dolores musculares?
la mayora de las deniciones lo describen como
una inamacin aguda leve de las membranas Se encuentra cansado?
mucosas de las vas respiratorias causada por virus Tose mucho?
y caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y con-
gestin nasal2. Los agentes causales son esencial- Exploracin dirigida
mente virus, siendo los rinovirus y los coronavirus
los agentes ms incriminados. Solamente un 5% Es conveniente realizar una exploracin de la mu-
de los catarros son producidos por bacterias. cosa farngea, una otoscopia y una auscultacin
cardiopulmonar.
La gripe puede denirse como una enfermedad
trasmisible de elevado poder de difusin, presen- Aproximacin diagnstica inicial
tacin invernal y recurrencia epidmica peridica,
con brotes epidmicos cada 2-4 aos y brotes El cuadro catarral2,3,4,5 se caracteriza por rinorrea,
pandmicos cada 10-15 aos1,2. Est producida tos, estornudos, odinofagia y congestin nasal.
por un ortomixovirus que afecta fundamental- Son infrecuentes la ebre, el dolor de cabeza, los
mente a las vas respiratorias superiores y da lugar dolores musculares y la debilidad muscular (ta-
a manifestaciones clnicas con predominio de sn- bla 1). Su evolucin es de una semana aproxima-
tomas generales, normalmente benignos y auto- damente y rara vez se complica con infecciones
limitados, salvo en ciertos tipos de poblacin de ms graves. Las complicaciones ms importantes
alto riesgo, en los que puede complicarse y oca- son la congestin sinusal y la otalgia.
sionar una elevada mortalidad. Los virus inuenza El sndrome gripal2,3,4,5 tiene un comienzo brusco
se clasican en los tipos A, B y C. Los virus A son los y se caracteriza por ebre alta, dolores de cabe-
responsables de las pandemias y epidemias ms za frontoorbitarios, mialgias generalizadas, sobre
graves, en tanto que los B producen epidemias todo en la espalda y los miembros, intensa debi-
ms limitadas y benignas. lidad, irritacin de garganta con tos y congestin
Tabla 1. Diagnstico diferencial de gripe y catarro comn

Gripe Catarro
Comienzo Abrupto Gradual
Fiebre Frecuente: 37,7-40 C Infrecuente: incremento menor de 0,5 C
Mialgias Frecuentes Infrecuentes
Artralgias Frecuentes Infrecuentes
Anorexia Frecuente Infrecuente
Cefalea Frecuente e intensa Leve e infrecuente
Tos seca Frecuente e intensa Leve-moderada
Malestar general Severo Leve
Fatiga, debilidad Frecuente, con una duracin de 2-3 semanas Muy leve y poco duradera
Dolor torcico Frecuente e intenso Leve a moderado
Obstruccin nasal Ocasional Frecuente
Odinofagia Ocasional Frecuente
Tabla de elaboracin propia.

nasal. Cuando no hay complicaciones, la gripe su tratamiento, algunos de ellos de reciente incor-
evoluciona favorablemente en 2-4 das. La tos poracin, as como la existencia de medidas pre-
puede persistir una semana ms, y el estado as- ventivas, que se describen seguidamente.
tnico, varias semanas. Las complicaciones ms
importantes son la bronquitis y la neumona. La Tratamientos antivirales
infeccin bacteriana secundaria de los bronquios Amantadina y rimantadina
y pulmones, la mayora de las veces neumoccica Tambin utilizados como quimioprolaxis, estos
o estaloccica, es sugerida por la persistencia o dos frmacos pueden reducir la gravedad y acor-
reaparicin de ebre, tos y otros sntomas respi- tar la duracin de la gripe A en sujetos sanos cuan-
ratorios en la segunda semana. Cuando se produ- do se administran dentro de las primeras 48 horas
ce neumona, la tos empeora y el esputo se hace del comienzo de la enfermedad4. No se sabe si
purulento o hemoptoico. Otras complicaciones pueden impedir las complicaciones en personas
ms infrecuentes de la gripe son la encefalitis, con riesgo elevado. Los principales inconvenien-
la miocarditis, la mioglobinuria y el sndrome de tes que presentan estos frmacos son:
Reye, este ltimo producido en nios que hayan
Solamente son efectivos contra el virus inuen-
recibido cido acetilsaliclico.
za A.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
Slo resultan tiles cuando se utilizan dentro de
gripe tambin puede presentarse con sntomas
las primeras 48 horas del inicio de los sntomas.
mnimos, y originar infecciones inaparentes o ma-
nifestaciones clnicas similares al resfriado comn Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta ra-
o a una faringitis. Por otra parte, algunos rinovirus, zn se aconseja interrumpir el tratamiento des-
adenovirus y enterovirus pueden originar sndro- pus de 3-5 das o despus de 24-48 horas de la
mes gripales indistinguibles de la gripe. desaparicin de los sntomas.
El diagnstico denitivo exige la conrmacin Producen efectos secundarios a nivel gastroin-
mediante tcnicas de laboratorio (cultivo viral, testinal y de sistema nervioso central.
deteccin de RNA viral, deteccin de protenas Es necesario un ajuste de dosis en casos de insu-
virales, serologa). ciencia renal y heptica.
Manejo clnico Inhibidores de la neuraminidasa

1. Cuadro catarral El zanamivir4,6,7, frmaco comercializado en Es-
paa, realiza su accin antiviral mediante la inhi-
Debe realizarse un tratamiento sintomtico, au- bicin de la neuraminidasa. La neuroaminidasa
mentando la ingesta de lquidos, pautando algn es una glicoprotena de la supercie viral que es
antitrmico y lavados de fosas nasales con suero. necesaria para la replicacin de los virus de la gri-
Los descongestionantes nasales pueden propor- pe A y B y que permite a los virus infectar otras
cionar alivio temporal, pero el efecto es insucien- clulas. El zanamivir se administra mediante inha-
te para justicar su uso repetido o prolongado, lacin oral y acta en el rbol respiratorio. La du-
dada la posibilidad de congestin por rebote3. La racin del tratamiento es de 5 das, realizndose
tos, a menos que sea ronca y dolorosa, supone un dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado en
mecanismo de defensa y no debe suprimirse3. Las las primeras 48 horas de la aparicin de los snto-
dosis elevadas de cido ascrbico no han demos- mas puede reducir en 1 2 das la duracin de la
trado ecacia objetiva. enfermedad. Reduce, adems, la tasa de complica-
ciones en pacientes de alto riesgo.
2. Sndrome gripal3
Otro inhibidor de la neuraminidasa, el oseltami-
En principio, se realizar el mismo tipo de trata-
vir4,6, fue aprobado en 1999 por la Food and Drug
miento sintomtico descrito para el cuadro cata-
Administration (FDA). Se administra por va oral y
rral. Si existe sospecha de sobreinfeccin bacte-
se metaboliza por va heptica, para convertirse en
riana, hay que utilizar tratamiento antibitico. Sin
su forma activa, el carbosilato de oseltamivir, que
embargo, en el caso de la gripe debe tenerse en
es eliminado ntegramente por va renal.
cuenta la existencia de frmacos especcos para

Es importante sealar que los inhibidores de la - Adultos y nios con dolencias crnicas pulmona-
neuraminidasa no producen ninguna interferen- res o cardiovasculares (incluido el asma).
cia en la respuesta inmune producida por la va- - Adultos y nios que requirieron seguimiento
cuna. regular u hospitalizacin en el ao anterior por
Los principales inconvenientes que presentan es- causa de enfermedades metablicas crnicas
tos frmacos son: (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemo-
Solamente son tiles cuando se administran globinopatas e inmunosupresin.
dentro de las primeras 48 horas del comienzo de - Nios y adolescentes en tratamiento crnico
los sntomas. con cido acetilsaliclico, debido al riesgo de
Tienen un alto coste. sndrome de Reye si contraen la gripe.
En los tratamientos con zanamivir, se requiere - Mujeres gestantes en el segundo o tercer tri-
educar al paciente en el uso del inhalador. mestre de embarazo en la poca epidmica de
la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada, la
El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pa-
mayora de los expertos consideran que la va-
cientes con enfermedades respiratorias (asma y
cunacin es segura durante todo el embarazo,
EPOC).
aunque algunos preeren administrar la vacu-
Los datos sobre su uso en pacientes geritricos, na en el segundo trimestre.
de alto riesgo, con disfuncin heptica y en em-
Personas que podran trasmitir la gripe a perso-
barazadas son escasos.
nas con alto riesgo de padecer complicaciones:
Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los mdicos, enfermeros, personal sanitario, perso-
frmacos de eleccin recomendados por las au- nas que prestan atencin a domicilio a pacientes
toridades sanitarias estadounidenses para el tra- de alto riesgo y convivientes con pacientes de
tamiento de la gripe pandmica H1N1 de 2009 alto riesgo.
tanto en nios como en adultos8.
Otros grupos:
Vacuna antigripal - Infectados por VIH.
Se utilizan vacunas inactivadas2. Las vacunas in- - Mujeres lactantes.
activadas disponibles son trivalentes y contienen - Viajeros que se desplazan a zonas con gripe en
15 g de cada una de las hemaglutininas de los situacin epidmica.
virus gripales A (H1N1), A (H3N2) y B. Pueden ser
No deben ser vacunadas todas aquellas personas
de virus enteros, de virus fraccionados y de ant-
con hipersensibilidad al huevo6. Tampoco se debe
genos de supercie. La campaa de vacunacin
vacunar en caso de sndrome febril agudo.
debe durar desde comienzos de octubre hasta
mediados de noviembre2,4,6, y es necesaria una
Recomendaciones para la prctica
nica dosis de la vacuna, salvo en nios menores
de 9 aos, en cuyo caso son necesarias 2 dosis con clnica
una separacin de 1 mes. Los resfriados son generalmente causados por vi-
La vacunacin est indicada en los siguientes gru- rus, que no responden a los antibiticos. No hay
pos2,4,6: pruebas sucientes del benecio de los antibiti-
Personas con alto riesgo de complicaciones de cos para apoyar su uso en las infecciones de las
la gripe: vas respiratorias superiores en nios o adultos10.
- Personas mayores de 50 aos9. Se ha rebajado La recomendacin cientca sugiere que no es
la edad de vacunacin a todas aquellas perso- coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos
nas mayores de 50 aos debido a las altas tasas casos en los que no exista riesgo de sufrir compli-
de morbimortalidad asociadas a la gripe y a caciones relacionadas con la gripe. Incluso en los
que la vacunacin es coste-efectiva. casos de alto riesgo, aunque la exactitud diagns-
tica sea alta, no existe evidencia concluyente en el
- Residentes de clnicas y otras instituciones de
momento actual de que el tratamiento con zana-
cuidados de enfermos crnicos.
mivir sea coste-efectivo11. Por otra parte, es impor-

tante tener en cuenta que, aunque los inhibidores y alivia los sntomas de los resfriados, esto no se
de la neuraminidasa reducen la probabilidad de repiti en los pocos ensayos teraputicos que se
contraer la gripe, no existe suciente evidencia llevaron a cabo. Se necesitan ms estudios para
para concluir que reduzcan las complicaciones, las claricarlo21.
hospitalizaciones o la mortalidad12.
Una revisin sistemtica realizada por la Cochrane Referencias bibliogrcas
Library en la que se evaluaba la vacunacin anti- 1. Saturno PJ, Gascn JJ, Fonseca y. Es adecuada la aten-
gripal en pacientes con EPOC13 concluy que las cin mdica en los casos de resfriado comn? Resulta-
vacunas inactivadas reducan las exacerbaciones do de una evaluacin en ocho centros de salud. Med
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Captulo 3
Dolor de odos
F. Lozano lvarez, A. Ruiz Garca, G. Daz Sierra
CONTEXTO
La sensacin de dolor en el odo se denomina otalgia. La fuente del dolor puede ser originada en el
odo (otalgia primaria u otodinia). La mitad de las otalgias del adulto no son de origen infeccioso sino
causadas por una fuente regional o a distancia (otalgia secundaria o referida).
El mdico que atiende a un adulto con dolor de odos indica frecuentemente un tratamiento anti-
bitico. Sin embargo, existen dudas sobre su uso, puesto que la mayora de los casos se resuelven
espontneamente, y se deben evaluar los benecios y los riesgos del tratamiento antiinfeccioso.
La mayora de las otalgias primarias se pueden diagnosticar tras una adecuada anamnesis y explora-
cin otoscpica. En la poblacin adulta, la mitad de las otalgias son secundarias a patologa no-oto-
lgica, y de stas el 74% se deben a patologa dental, generalmente por un molar impactado, que se
puede diagnosticar mediante la observacin y percusin de la zona afectada. El 37% de los pacientes
con alteraciones de la articulacin temporomandibular sufre adems otalgia. En los prximos aos, la
artrosis cervical puede llegar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la poblacin anciana.
MANEJO CLNICO
Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria
mediante la anamnesis y la exploracin, con el n de precisar el diagnstico e intervenir sobre el
problema causal. Si el diagnstico no es claro, se puede iniciar un tratamiento sintomtico. Los pa-
cientes que fuman, beben alcohol, mayores de 50 aos o diabticos necesitan una evaluacin ms
exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de odo o hay sntomas que persisten
despus de un tratamiento sintomtico, se debe considerar la evaluacin por el otorrinolaringlogo.
No existe la suciente evidencia cientca para precisar la efectividad de las gotas anestsicas ticas
para aliviar la otalgia de la otitis media aguda (OMA).
Existe un pequeo benecio al tratar las OMA con antibiticos (amoxicilina), aunque no est indica-
do tratar todas las OMA con ellos, puesto que muchas se resuelven espontneamente.
No est recomendado el uso de descongestionantes y antihistamnicos para el tratamiento de las
otitis medias, ya sean agudas o crnicas.
El tratamiento con quinolonas tpicas en la otitis media crnica supurativa (OMCS) ha demostrado
ser ms efectivo que el tratamiento no-farmacolgico, que los antispticos tpicos y que los anti-
biticos sistmicos.

Captulo 3. Dolor de odos
Denicin crecin serosa o purulenta. La palpacin del trago

y la traccin del pabelln auricular son dolorosas
La sensacin de dolor en el odo se denomina (signo del trago). Los grmenes ms frecuentes
otalgia. Cuando el odo es la fuente del dolor (otal- son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus
gia primaria u otodinia), la patologa que lo produ- aureus. La presencia de una pequea zona ina-
ce suele ser una otitis externa o media. matoria, a veces con un punto blanquecino cen-
El odo recibe una extensa inervacin sensorial de tral, es indicativa de fornculo del CAE, causado
seis races nerviosas. Muchas estructuras de la ca- por Staphylococcus aureus. La presencia de un
beza, el cuello y el trax comparten con el odo la exudado blanco algodonoso con escasos signos
va neurolgica, por lo que algunas enfermedades inamatorios hara sospechar una otomicosis ge-
en dichas estructuras pueden manifestarse como neralmente causada por Aspergillus4.
otalgias reejas. Esto hace que el diagnstico dife- La existencia de inamacin y exudado (seroso,
rencial de la otalgia sea muy prolijo y complejo1,2. mucoso, purulento o mixto) en el odo medio de-
La mitad de las otalgias del adulto no se originan ne una otitis media. La duracin y caractersticas
en el odo (otalgia secundaria, referida o reeja), de este exudado y la presencia o no de sntomas
sino que derivan de una fuente regional o a dis- agudos permiten diferenciar las formas clnicas de
tancia: patologa periodontal, articulacin tempo- la otitis media. La rpida aparicin de sntomas
romandibular (ATM), tubaritis, faringitis, osteoartri- (grados variables de ebre, otalgia, irritabilidad y
tis de columna cervical, etc.1,3 posible sordera) hacen sospechar una otitis me-
dia aguda (OMA), que puede ser espordica o
Preguntas clave de repeticin. La otoscopia muestra un tmpano
enrojecido y abombado. La infeccin aguda gene-
Desde cundo le duele? ralmente se resuelve en das5,6.
Apareci de forma brusca o aguda? Si la otorrea es purulenta, el diagnstico es otitis
Se acompaa de otorrea o ebre? media supurativa o purulenta. Las bacterias ais-
Aumenta al masticar? ladas ms frecuentes en los exudados ticos son
Streptococcus pneumoniae (30-35%), Haemophilus
Presenta hipoacusia o sensacin de tapona-
inuenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10%)5,6.
miento?
Cuando el exudado se cronica de forma asin-
Exploracin dirigida tomtica o con algunos sntomas (dolor leve de
aparicin insidiosa, sensacin de taponamiento,
En la mayora de los casos de otalgia primaria, la hipoacusia que vara con la deglucin) y la otos-
causa (generalmente otitis externa o media) se copia muestra un tmpano levemente enrojecido
suele evidenciar al realizar una otoscopia bilateral con burbujas en su interior, se trata de una otitis
del conducto auditivo externo (CAE). media exudativa (OME), u otitis media no-supu-
Cuando la exploracin otolgica es normal, se de- rativa, tambin llamada con exudado, serosa, se-
ben buscar causas secundarias de la otalgia me- romucinosa o catarral. Las OME son generalmente
diante la exploracin de la cavidad oral (incluyen- subagudas (<3 meses). Denimos otitis media
do maloclusin dental y percusin sobre las piezas crnica no-supurativa como una otitis media con
dentales para despistaje de impactacin molar), la exudado no-purulento que dura ms de 3 meses.
ATM (palpacin del cndilo mandibular durante La otitis media crnica supurativa (OMCS) pre-
los movimientos de apertura y cierre de la articu- senta otorrea purulenta continua o intermitente
lacin), la nasofaringe, laringe, senos paranasales, de ms de 3 meses de duracin5,6.
glndulas submaxilares, adenopatas regionales, Las patologas origen de otalgias reejas o secun-
musculatura cervical y tiroides1. darias ms frecuentes son7:
Patologa periodontal. Lo habitual es la impac-
Aproximacin diagnstica inicial
tacin de un molar, que se sospecha por dolor
En la exploracin otoscpica de la otitis externa, a la percusin sobre la zona. Se debe derivar al
el CAE aparece congestivo, eritematoso, doloroso, estomatlogo para conrmar el diagnstico8,9.
y con grados variables de estenosis, edema y se-

Tabla 1. Causas de dolor de odos en adultos

Otalgias secundarias o referidas Odo externo Odo medio
Patologa dentaria Otitis externa Perforacin timpnica
Patologa de la ATM Traumatismos Barotrauma
Patologa oral: aftas, ulcus gingival Fornculo en el CAE OMA
Infecciones faringolarngeas Imptigo OMCS
Sialoadenitis, sialolitiasis, parotiditis Otomicosis Otitis media exudativa
Patologa tumoral Otitis bullosa vrica Ototubaritis
Patologa cervical Otitis externa maligna Mastoiditis
Neuralgias: auriculotemporal, sndrome de Pericondritis, condrodermatitis nodularis Posquirrgica
Hunt (ganglio geniculado), V par, IX par, Herpes zoster tico
X par, neuralgia de Sluder Erisipela
Sndrome de Eagle (apsis estiloides gigante)
Arteritis temporal
ATM: articulacin temporomandibular; CAE: conducto auditivo externo; OMA: otitis media aguda; OMCS: otitis media crnica supurativa.
Alteracin de la ATM. Se acompaa de dolor Manejo clnico

que aumenta con la masticacin y dolor a la pal-
pacin del cndilo durante la apertura y cierre 1. Dolor de odo en un paciente con caries
de la mandbula10. o impactacin de un molar que puede ir
acompaado o no de emn dental
El dolor en la zona periauricular puede acompa-
arse de lesiones en la mucosa oral (aftas, gingivi- Se debe indicar tratamiento analgsico-antiin-
tis), patologa de las glndulas salivares (sialoade- amatorio (ibuprofeno 600 mg/6h) y antibitico
nitis, parotiditis, sialolitiasis), infecciones farngeas (amoxicilina 500 mg/8h) en el caso de observar
o larngeas, procesos osteomusculares cervicales, signos infecciosos. Si es preciso se derivar al pa-
e incluso tumores (tabla 1). ciente al estomatlogo.
La intensidad del dolor no tiene relacin con la 2. Dolor del tercio externo del conducto
gravedad de la enfermedad causal. La otalgia de auditivo que se exacerba con la palpacin
una OMA puede ser intenssima, y la de un carci- del cndilo de la mandbula por delante del
noma cavernoso de cavidad oral puede ser mo- trago, sobre todo al movilizar la mandbula,
derada. o al masticar en pacientes con antecedentes
Las neuralgias son dolores lancinantes que siguen de traumatismo, ansiedad, bruxismo o mala
la distribucin del nervio afectado. La neuralgia oclusin de las arcadas dentales: afectacin
del trigmino sigue el trayecto de sus ramas maxi- de la ATM
lar y mandibular. La esfenopalatina o neuralgia de
Se debe aconsejar al paciente la aplicacin de ca-
Sluder produce dolor severo nasal y periocular
lor local y un tratamiento antiinamatorio (ibupro-
que irradia al odo. La neuralgia del glosofarngeo
feno 600 mg/6-8h), y se le debe recomendar que
y la del vago afectan a la amgdalas, la faringe, la
intente evitar la masticacin de alimentos duros.
laringe y el odo, y pueden ser un sntoma de car-
Si es preciso se derivar al estomatlogo o al ciru-
cinomas de rinofaringe, laringe y esfago.
jano maxilofacial.
En los prximos aos, la artrosis cervical puede lle-
gar a ser la causa ms frecuente de otalgia en la
poblacin anciana11.

3. Paciente que tras varios das de ir a la piscina 6. Paciente febril que maniesta una brusca
maniesta prurito tico y otalgia intensa aparicin de dolor intenso de odo, con
que aumenta al masticar, con sensacin un tmpano abombado muy hipermico:
de plenitud y disminucin de la audicin, sospecha de una OMA, que se conrmara si
presencia de un signo del trago positivo existe otorrea purulenta
y dicultad para introducir el otoscopio La OMA se resuelve espontneamente en la ma-
por edema de conducto: sospecha de yora de los casos, aunque los metaanlisis mues-
otitis externa difusa por posible origen tran que el tratamiento antibitico mejora la clni-
Pseudomona ca y acorta discretamente su duracin, por lo que
Se trata con calor seco local, analgsico (paraceta- se deben evaluar individualmente los benecios
mol 650 mg/6h o ibuprofeno 600 mg/8h) y gotas y los riesgos. Las OMA bilaterales y las supuradas
ticas, siendo de eleccin las quinolonas con o son las que ms se benecian del tratamiento
sin corticoide (2-3 gotas/4-6h durante 1 semana). antibitico. El efecto y la ventaja del tratamiento
Como alternativa se pueden usar gotas con aso- antibitico frente al placebo es ms evidente en
ciacin de colistina, gentamicina, dexametasona las dos primeras semanas del inicio de los snto-
o neomicina 0,5% con sulfato de polimixina B mas5,6,12-18.
(3 gotas/12h al menos durante 1 semana)4. Se inicia tratamiento con ibuprofeno (600 mg/
6-8h) y amoxicilina (500 mg/8h) durante 10 das.
4. Mujer afebril de 30 aos que presenta
Se reevala a las 48-72 horas; si no hay mejora, se
aumento de la sensibilidad en la piel del
aade cido clavulnico o se sustituye por cefu-
meato del conducto, dolor progresivo
roxima-axetilo.
a la masticacin y disminucin de la
audicin, lesin sobreelevada con un punto En el tratamiento del dolor, los antiinamatorios
blanquecino no-exudativo y signo del no-esteroideos han demostrado mayor benecio
trago positivo: sospecha de forunculosis que el paracetamol16.
circunscrita por Staphylococcus aureus
7. Dolor de odo leve con sensacin de presin
Se trata con calor seco y cloxacilina 500 mg/6h du- y secrecin purulenta intermitente de larga
rante 7 das y, si drena, curas locales. evolucin acompaado de prdida auditiva
progresiva con perforacin timpnica
5. Varn de 70 aos portador de audfono que
central: sospecha de OMCS
reere prurito desde hace ms de 2 semanas,
otalgia moderada que le obliga a retirar El tratamiento consiste en la limpieza del atrio au-
el audfono y disminucin de la audicin. ricular y la aplicacin de gotas antibiticas (cipro-
La otoscopia muestra un CAE recubierto oxacino, 4-6 gotas/8h durante 7-10 das). Se debe
por un exudado escaso blanco-grisceo: derivar al especialista si se producen complicacio-
diagnstico de otomicosis en paciente nes o secuelas.
no-inmunodeprimido, probablemente
8. Dolor leve de inicio insidioso con
producido por Aspergillus
antecedente de cuadro catarral previo,
El tratamiento consiste en gotas en asociacin de que se acompaa de hipoacusia que
anfotericina B al 3% o clotrimazol 1% (a veces con vara con la deglucin, sensacin de
corticoides) durante 2-4 semanas. Se debe valorar taponamiento, autofona (al paciente le
el tratamiento oral con itraconazol 200 mg/da en retumba su propia voz) y presencia en la
inmunodeprimidos con Aspergillus resistente. otoscopia de un tmpano hipermico con
burbujas en su interior: diagnstico de otitis
media con exudado no-supurativa
El proceso se resuelve espontneamente en la
mayora de los casos, por lo que no precisa trata-
miento.

9. Buceador que maniesta dolor de odo, es transitoria y de carcter benigno en el adulto. El

acfenos y sensacin de taponamiento, tmpano puede estar retrado o perforado. La mas-
que muestra en la exploracin un tmpano toiditis es otra complicacin que se debe sospe-
retrado con hemorragias subepiteliales: char en todo paciente con persistencia de la oto-
diagnstico de barotrauma rrea, malestar general y dolor a la palpacin sobre
El tratamiento es sintomtico, con analgsicos. Si la mastoides, donde suele haber signos inamato-
el paciente presenta mucosidad nasal, puede ser rios. El pliegue retroauricular suele estar borrado y
til realizar lavados con suero siolgico. puede haber abombamiento de la pared posterior
del CAE en la otoscopia. Otras complicaciones ex-
Seguimiento y precauciones cepcionales de la otitis media son: parlisis facial,
laberintitis, meningitis y absceso cerebral6.
El tratamiento de la otitis externa es tpico. Los
En la OMCS, la coexistencia de otalgia, vrtigo o
tratamientos que contienen antibiticos ototxi-
parlisis facial debe alertar de la existencia de un
cos, como la neomicina, no se deben emplear si
posible colesteatoma, y su diagnstico precoz fa-
existe o se sospecha una perforacin timpnica.
cilitar una ciruga menos invasiva21.
Se debe reevaluar a las 24-48 horas para valorar
Ante una otalgia de etiologa dudosa, la exhausti-
si existe mejora o evoluciona a una otitis necro-
vidad de la exploracin mejora la probabilidad de
tizante o externa maligna (complicacin poco
diagnosticar carcinomas ocultos (nasofarngeos).
frecuente aunque importante). sta puede apare-
cer en personas inmunodeprimidas, malnutridas o
Medicina basada en la evidencia
con diabetes, y consiste en la diseminacin de la
infeccin a los tejidos blandos, cartlago auricular (Centre for Evidence-Based Medicine
y hueso. Otra complicacin puede ser la infeccin Oxford)
del cartlago del pabelln auricular o pericondritis.
El sntoma ms molesto de la OMA es la otalgia.
La otomicosis, si es leve, se puede abordar con Sin embargo, no existe la suciente evidencia
tratamiento antimictico tpico y acidicando el cientca para precisar la efectividad de las gotas
CAE. Si no presenta mejora o existe abundante se- anestsicas ticas en la mejora de la otalgia de la
crecin, se debe derivar al especialista para realizar OMA22. Grado de recomendacin B. Nivel de evi-
microaspiracin. dencia 2b.
Puede ser difcil diferenciar una otitis externa de Existe un pequeo benecio al tratar las OMA con
una OMA si no se ve el tmpano, aunque el signo antibiticos, aunque no est indicado tratar todas
del trago y las adenopatas regionales son raras en las OMA con ellos, puesto que la mayora de los
la OMA19. casos se resuelven espontneamente. A pesar del
Todos los casos se deben reevaluar a las 72 horas. aumento de las resistencias, la amoxicilina sigue
Si no hay mejora, se debe iniciar tratamiento con siendo el antibitico de primera lnea para el tra-
amoxicilina (500 mg/8h), y si se paut inicialmen- tamiento antibacteriano inicial de la OMA5,6,12-18.
te, aadir cido clavulnico o sustituirla por cefu- Grado de recomendacin A. Nivel de evidencia 1.
roxima-axetilo. En alrgicos a la penicilina se pue- No est recomendado el uso de descongestio-
den utilizar macrlidos; entre ellos, la azitromicina nantes y antihistamnicos para estimular la resolu-
sera una buena opcin por la necesidad de una cin de los exudados de las otitis medias, ya sean
nica dosis diaria y el menor nmero de efectos agudas o crnicas, dada la falta de benecio en
adversos5,6,12-18. los ndices de resolucin clnica, tanto temprana
En el exudado del odo medio, la amoxicilina es como tarda, y el riesgo aumentado de efectos
el antibitico que consigue, en dosis habituales y secundarios, como hiperactividad, alteracin del
durante ms tiempo, concentraciones superiores sueo e irritabilidad23,24. Grado de recomendacin
a la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del A. Nivel de evidencia 1a.
Neumococo parcialmente resistente20. La OMCS con perforacin de tmpano subyacente
La complicacin ms frecuente de la OMA es la provoca secrecin tica y deteriora la audicin. La
OME, y ms frecuente que sta, la hipoacusia, que aplicacin de gotas antibiticas ticas, fundamen-
talmente quinolonas, es mejor que el tratamiento

no-farmacolgico, mejor que otros antispticos 10. Peroz I. Otalgie und tinitus bei patienten mit kranio-
tpicos y mejor que otros antibiticos sistmicos mandibularen dysfunktionen. HNO 2001; 49 (9): 713-
en la resolucin de la OMCS, facilitando el drena- 718.
je de la secrecin tica (otorrea) y la erradicacin 11. Jaber JJ, Leonetti JP, Lawrason AE, Feustel PJ. Cervical
bacteriana del odo medio3,25-27. Grado de reco- spine causes for referred otalgia. Int J Clin Pract 2007;
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12. Worrall G. One hundred earaches. Family practice
La acumulacin de cera (cerumen) en el CAE es case series. Can Fam Physician 2000; 46: 1.081-1.084.
una de las causas ms frecuentes de sordera y
13. Rosenfeld R, Vertrees JE, Carr J, y cols. Clinical ecacy
otalgia. No existe la evidencia cientca suciente
of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaa-
sobre la efectividad de las gotas ticas con ceru- nalysis of 5,400 children from thirty-three randomi-
menoltico para ablandar y dispersar el cerumen y zed trials. Journal of Pediatrics 1994; 124: 355-367.
reducir as la necesidad de eliminarlo mediante el 14. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indi-
uso de una jeringa, o facilitar su extraccin si fuera cated as initial treatment for children with acute otitis
necesario28. Grado de recomendacin B. Nivel de media? A meta-analysis. British Medical Journal 1997;
evidencia 2b. 314: 1.526-1.529.
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Captulo 4
Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda
E. Moreno Moreno, L. Moreno Surez, P. Cabello Igual, R. Parada Lpez
CONTEXTO
La sinusitis es una causa prevalente e importante de mala salud en los adultos. Se produce una
sinusitis como complicacin en el 5-10% de las infecciones respiratorias en nios pequeos y en
el 0,5-2% de los adultos, y es una de las infecciones ms prevalentes en otorrinolaringologa. Las
causas son principalmente bacterianas (lo ms frecuente es que sea polimicrobiana), seguidas
de las causas alrgicas y de las vricas (adenovirus, inuenzae, parainuenzae y rinovirus). Puede
diagnosticarse clnicamente y, en general, no est indicada de inicio la exploracin radiolgica. De
estar indicados, los antibiticos son el arma clave en el tratamiento de la sinusitis si se emplean de
forma emprica y de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los grmenes.
La presentacin clsica de la sinusitis aguda en el adulto consiste en dolor facial, cefalea, secrecin
nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, ebre y dolor irradiado de los senos afectados. Las
sinusitis crnicas, de duracin mayor de 1-3 meses, presentan rinorrea mucopurulenta y obstruc-
cin nasal. Los sntomas sistmicos y el dolor suelen estar ausentes, y puede persistir una sensacin
de presin sobre el seno afectado. El tratamiento antibitico, preferentemente con actividad frente
a bacterias productoras de betalactamasas, adems del tratamiento sintomtico con analgsicos-
antipirticos, la irrigacin nasal con soluciones salinas y la aplicacin tpica intranasal de corticoides,
especialmente si existe alergia concomitante, forman parte del arsenal teraputico.
No se recomienda la obtencin de imagen radiogrca en pacientes que cumplen criterios diag-
nsticos para la rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicacin o un diagnstico
alternativo.
Los antibiticos proporcionan una pequea mejora de las infecciones simples de los senos (sin com-
plicaciones). Sin embargo, 8 de cada 10 pacientes mejoran en 2 semanas sin antibiticos. Las compa-
raciones entre las diferentes clases de antibitico no mostraron diferencias signicativas. El pequeo
benecio ganado puede ser anulado por los efectos negativos de los antibiticos, en el paciente y
en la poblacin general.

Captulo 4. Dolor nasal y ebre: sinusitis aguda
Denicin el 10%; virus, con el mismo porcentaje anterior, y el

Staphylococcus, hasta el 8%7. Con menor frecuen-
La sinusitis es la inamacin de la mucosa de cia, el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus
uno o varios senos paranasales. Se produce tras aureus y el Moraxella catarrhalis son los causantes
una infeccin de la va respiratoria superior tanto de hasta el 3% de las sinusitis agudas en Espaa8.
en nios como en adultos1. Los espacios areos
revestidos por una membrana cerca de la nariz La presentacin clsica de la sinusitis aguda en
adquieren una infeccin, que causa dolor y secre- adultos consiste en dolor facial, cefalea (a menu-
cin nasal. Hay 4 pares de senos vinculados a las do alrededor de los ojos), secrecin nasal muco-
estructuras seas alrededor de la nariz: maxilares, purulenta, unilateral frecuentemente, ebre y do-
frontales, etmoidales y esfenoidales. lor irradiado procedente de los senos afectados,
pero ninguno de los signos o de los sntomas es
Preguntas clave de utilidad diagnstica cuando se presenta solo.
Es ms probable que se trate de una sinusitis bac-
Desde cundo le ocurre? teriana aguda cuando los sntomas duran ms de
Se acompaa de ebre? 1 semana3,9. Muchos pacientes, particularmente
los que padecen formas crnicas (duracin mayor
Presenta sntomas catarrales?
de 1-3 meses), no maniestan sntomas relevantes.
Presentan frecuentemente rinorrea mucopurulen-
Exploracin dirigida
ta y obstruccin nasal. Los sntomas sistmicos y el
La exploracin ir encaminada a mostrar sensibi- dolor suelen estar ausentes, aunque puede existir
lidad dolorosa con la presin sobre el seno afec- una sensacin de presin sobre el seno afectado.
tado, visualizacin de secrecin bajo el cornete En general, la cefalea de origen sinusal se acenta
nasal medio, existencia de ebre o edema perior- con la exin de la cabeza y presenta un ritmo dia-
bitario y exploracin radiolgica en casos dudo- rio, siendo ms intensa por las maanas2.
sos2. El examen clnico es sensible para descartar la En la exploracin fsica, puede existir marcada sen-
sinusitis3,4, pero no para identicar la enfermedad sibilidad sobre el seno afectado, secrecin visible
bacteriana en s3. bajo el cornete nasal medio, ebre o edema pe-
riorbitario ocasional. Dado que los pacientes con
Aproximacin diagnstica inicial pocos signos pueden tener infeccin sinusal, pue-
La sinusitis se clasica como aguda o crnica, de de ser necesario realizar pruebas auxiliares, como
acuerdo con los hallazgos patolgicos y la dura- la transiluminacin.
cin de los sntomas3,5. Una transiluminacin normal del seno frontal
La forma aguda suele ser de etiologa bacteriana, descarta la sinusitis frontal en un 90% de los ca-
a menudo polimicrobiana, mientras que la forma sos, mientras que un seno frontal completamente
crnica suele deberse a una infeccin bacteriana opacicado es un signo altamente especco de
o fngica o a una enfermedad granulomatosa, infeccin. La transiluminacin no permite exami-
como la enfermedad de Wegener, el granuloma nar los senos etmoidales o esfenoidales, y tiene
de la lnea media o la sarcoidosis. menor valor predictivo para la infeccin maxilar
que para la frontal10. Algunos autores no han en-
Los senos maxilares se ven afectados con mayor
contrado ningn valor diagnstico, mientras que
frecuencia y a menudo de forma aislada, mientras
para otros la existencia de una transiluminacin
que la infeccin de los restantes senos es general-
anormal sera predictiva de sinusitis. La utilizacin
mente multifocal6.
en menores de 10 aos no resulta dedigna2.
Se estima que se produce una sinusitis como com-
La exploracin radiolgica no est indicada en ge-
plicacin en el 5-10% de las infecciones respirato-
neral en el manejo de la sinusitis11. Las indicaciones
rias de los nios pequeos y en el 0,5-2% de los
del estudio radiolgico son: mal estado general,
adultos1,3. Los agentes infecciosos causantes son,
inmunodepresin, mala respuesta al tratamiento,
principalmente: el Streptococcus pneumoniae, pre-
sinusitis recidivante y sinusitis crnica. Los signos
sente en el 20-35%; seguido del Haemophilus in-
radiolgicos de sinusitis son: la opacicacin del
uenzae, con el 6-26%; agentes anaerobios, hasta
seno sin destruccin sea, los niveles hidroareos

y el engrosamiento de la mucosa (ms de 4 mm con antibiticos debe ser de 10-14 das, e incluso
de espesor)10. La normalidad en el estudio radiol- ms en algunos casos17.
gico indica con bastante seguridad que no existe En los pacientes con sintomatologa grave o con
infeccin sinusal. sntomas moderados pero persistentes y espe-
La proyeccin de Waters o nasoplaca es la menos ccos de infeccin bacteriana, se deben utilizar
costosa y tiene una buena correlacin con las tres antibiticos.
proyecciones no-estndar. Ninguna de las preparaciones de antibiticos es
Hay discrepancia entre los autores sobre el valor superior a las otras. Dada la ecacia similar, se de-
diagnstico de la ecografa en la sinusitis. La tomo- ben considerar las diferencias de los efectos adver-
grafa axial computerizada se reserva para casos sos, los costes y el riesgo de la promocin de la re-
especiales: sinusitis recurrentes y graves compli- sistencia bacteriana cuando se elige el antibitico
caciones (celulitis orbitarias, abscesos intracere- para el tratamiento de la sinusitis aguda3.
brales, etc.). La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de
su bajo coste, pero a menudo se recomiendan en
Manejo clnico una dosis de 3 veces al da, un esquema de do-
1. Paciente con ebre, secrecin nasal sicacin asociado con un menor cumplimiento
purulenta, preferentemente unilateral, en comparacin con los regmenes de 1 2 veces
acompaada de dolor facial: diagnstico al da. Una preocupacin ms grave es la preva-
de sinusitis aguda (gura 1) lencia ascendente de organismos que producen
betalactamasa y de los neumococos resistentes a
El diagnstico de la sinusitis aguda, especialmente
la penicilina y a los macrlidos3.
la diferenciacin entre el origen viral o el bacteriano
de la enfermedad, es un desafo en la atencin pri- La amoxicilina se puede considerar como el an-
maria3. Es ms probable que la sinusitis sea bacteria- tibitico de eleccin11. Se puede administrar en
na si los signos y los sntomas han durado al menos dosis de 500 mg/8h o 875 mg/12h. Puede consi-
7 das3,12. La mayora de los pacientes sin factores derarse tambin la amoxicilina en 3-4 g/da por la
de riesgo mejora espontneamente, por lo que en posibilidad de resistencia intermedia del neumo-
un principio se aconseja tratamiento sintomtico, coco18.
sin antibiticos en los cuadros leves o moderados En caso de fracaso de los antibiticos de primera
con sintomatologa inferior a 7 das en el adulto y lnea, se pueden administrar otros de espectro ms
10-14 das en el nio13,14. Sin embargo, los pacientes amplio. Entre los antibiticos de espectro amplio
sin tratar tienen mayor riesgo que los tratados de ms recientes, la ecacia a largo plazo (en un segui-
morbilidad y de complicaciones intracraneales y miento de 16 a 60 das) fue similar, pero la amoxi-
orbitarias, as como de desarrollar una sinusitis cr- cilina-cido clavulnico tuvo signicativamente
nica11. Las recomendaciones para el tratamiento de ms efectos adversos que las cefalosporinas y los
la sinusitis aguda no son unnimes, pero la mayoria macrlidos3,19.
se inclinan por tratar con antibiticos de espectro En alrgicos a los betalactmicos, se utilizan los
estrecho a los pacientes con sntomas moderados macrlidos, la azitromicina y las quinolonas (le-
persistentes o graves y con hallazgos especcos vooxacino, moxioxacino). El ciprooxacino no
de sinusitis bacteriana3,15. Se debe tratar a todos cubre el Streptococcus neumoniae.
los pacientes con sinusitis bacteriana aguda con
En la sinusitis aguda de origen dentario (5-10% de
antibiticos de amplio espectro3,16. La nalidad de
las sinusitis maxilares), debe administrarse amoxi-
los antibiticos es reducir los sntomas y restaurar
cilina-cido clavulnico.
la funcin normal de los senos, para prevenir las
complicaciones y la aparicin de sinusitis crnica. Los ciclos cortos de antibitico (media de 5 das)
Hay que evitar la prescripcin innecesaria de an- son tan ecaces como los ciclos prolongados (me-
tibiticos, aunque, si se usan, se suelen emplear dia de 10 das) para los pacientes con sinusitis bac-
empricamente, de acuerdo con la frecuencia de teriana aguda no complicada20.
aislamiento de los grmenes, cubriendo los pat- Adems del posible tratamiento con antibiticos,
genos ms frecuentes. La duracin del tratamiento se pueden usar los analgsicos. El paracetamol ali-

via el dolor y la ebre, y el ibuprofeno constituye se prescribe a menudo como un complemento

una alternativa. Si el paracetamol es insuciente, de otros tratamientos, como los esteroides intra-
puede asociarse con codena. nasales o los antibiticos. Sin embargo, este tra-
La aplicacin tpica intranasal de corticoides (bu- tamiento requiere un esfuerzo signicativo en la
desonida, beclometasona) disminuye la inama- preparacin y la aplicacin de las soluciones por
cin y el edema de la mucosa, y se debe emplear parte del paciente21.
en pacientes que no responden a la terapia inicial Los antihistamnicos no deben ser utilizados para
o en los que existe alergia concomitante2. tratar la sinusitis aguda.
Los descongestivos, aunque no hay ensayos
2. Persistencia de la sintomatologa despus
clnicos controlados que evalen su ecacia, se
de 48-72 horas de tratamiento
incluyen muy a menudo en el tratamiento de la si-
nusitis. La fenilefrina y la oximetazolina son los ms El fracaso del tratamiento antibitico puede ser
usados, y no se deben aplicar ms de 1 semana. debido a:
Otros tratamientos buscan la mejora del drenaje, Duracin o dosis insuciente de antibitico, por
como puede ser la irrigacin nasal con solucin lo que se debe dar en la dosis correcta y durante
salina. El uso de la irrigacin nasal para el trata- un tiempo suciente.
miento de sntomas nasales y senos paranasales
Figura 1. Algoritmo de manejo de la sinusitis aguda13
Anamnesis
Exploracin
Sospecha tumoral
o complicacin:
Infeccin respiratoria
Oculoorbitaria
de las vas altas
Craneal
Intracraneal
Remitir a otorrinolaringologa Se descarta

Sntomas > 7 das
sinusitis
Historia de rinorrea
Normal
persistente
Se descarta No Dudoso Estudio
sinusitis Dolor facial maxilar
radiolgico
Dolor dental maxiliar
Apreciacin de
rinorrea
Probablemente
Alterada
sinusitis
bacteriana*
* En nios, la unilateralidad obligara a descartar la presencia de un cuerpo extrao (si es reciente) o

atresia de coanas (si es de ms evolucin).

Microorganismo patgeno resistente. Se cam- alteracin de la conciencia, proptosis, oftalmople-

biar a un antibitico ecaz contra las bacterias ja, disminucin de la visin y anestesia facial)23. To-
productoras de betalactamasas: das ellas se deben remitir al hospital. Los criterios
- Cefuroxima axetil: 15-40 mg/da en 2 tomas. de derivacin son: sospecha de sinusitis etmoidal,
inmunodepresin, empeoramiento del estado ge-
- Cexima: 8 mg/kg/da en 2 tomas.
neral tras 48-72 horas de tratamiento antibitico y
- Ceftibuteno: 9 mg/kg/da en 1-2 tomas. aparicin de complicaciones.
- Azitromicina: 10 mg/kg/da en 1 toma durante
3-4 das. 4. Sinusitis crnica
Las quinolonas levooxacino y moxioxacino de- Los sntomas clsicos son similares a los de la sinu-
ben reservarse para alrgicos a betalactmicos o sitis aguda, aunque menos intensos y con menor
en caso de fracaso de otros antibiticos. afectacin general. En muchas ocasiones falta la
ebre, y son frecuentes por vecindad la odontal-
Si continan sin ser ecaces, hay que plantearse
gia, el dolor de odo, el dolor en la articulacin
otras causas etiolgicas (virus, hongos, etc.):
temporomandibular y la obstruccin nasal unila-
Obstruccin anatmica del seno afectado, en teral; las cefaleas son menos intensas y pueden
cuyo caso se debe derivar al especialista de oto- faltar17. Deben buscarse y tratar todos los factores
rrinolaringologa. que favorezcan la sinusitis, incluidas sensibilizacio-
Complicaciones intracraneales. nes alrgicas perennes e hipogammaglobuline-
Inmunosupresin. mia, infecciones fngicas y granulomatosas.
Diagnstico incorrecto. Los adultos deben recibir tratamiento antibitico
durante 4 semanas y prednisona durante los 10 pri-
Si no hay mejora clnica en 72 horas, hay que
meros das en dosis de 20 mg/12h, y 20 mg/da
hacer una radiografa de senos, la cobertura con
en los 5 das siguientes. Adems, se deben aplicar
antibiticos y, si se sospecha una complicacin,
irrigaciones salinas nasales y corticoides tpicos na-
derivar al hospital.
sales (2 veces al da, si presenta sntomas alrgicos).
3. Sospecha de complicacin Los descongestionantes orales son opcionales. La
ecacia de los corticoides nasales ha sido demos-
Los riesgos de complicaciones orbitarias e intra- trada en casos de poliposis nasal. En la sinusitis
craneales aumentan en la sinusitis frontal o esfe- crnica, el uso de corticoides no ha sido determi-
noidal. Las complicaciones orbitarias de la sinusitis nado mediante estudios controlados, aunque se
son: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso recomienda en las guas mdicas. Si la mejora es
subperistico, absceso orbitario y trombosis del importante, se deben suspender los antibiticos al
seno cavernoso. Se debe sospechar una compli- mes, y continuar con las irrigaciones nasales. Si no
cacin orbitaria ante la presencia de edema pal- hay mejora, hay que comenzar un segundo ciclo,
pebral, proptosis, quemosis conjuntival y en eta- usando empricamente otro antibitico durante
pas avanzadas, oftalmopleja y disminucin de la 1 mes, aadiendo irrigacin salina, un desconges-
agudeza visual. La diseminacin de la infeccin a tionante oral, corticoides nasales y prednisona. Si
estructuras orbitarias es la complicacin ms fre- tras 30 das del segundo ciclo no se aprecia mejora
cuente de la sinusitis, y son los senos etmoidales (10% de los casos), el paciente debe ser remitido al
los ms frecuentemente afectados. La aparicin especialista en otorrinolaringologa para considerar
de cualquier complicacin es criterio de deriva- el tratamiento quirrgico14.
cin hospitalaria.
Las complicaciones intracraneales son la segunda Medicina basada en la evidencia
complicacin ms importante de la sinusitis. La
prevalencia oscila entre el 3,7-5,9%, y son los se- En cuanto al diagnstico por imgenes, en la gua
nos frontales y etmoidales los ms frecuentemen- de prctica clnica editada por el departamento de
te implicados22. El absceso cerebral es la compli- otorrinolaringologa del Suny Downstate Medical
cacin ms frecuente, seguida de la meningitis, la Center and Long Island College Hospital, de Broo-
osteomielitis y la tromboebitis del seno caverno- kling (Estados Unidos), en el ao 2007, se formulan
so (los sntomas ms frecuentes son cefalea, ebre, recomendaciones en contra de las imgenes radio-

grcas para los pacientes que cumplen los crite- sinonasal. No hay recomendaciones sobre tipos de
rios diagnsticos de rinosinusitis aguda, a menos soluciones, dosicacin o aplicacin. No hay efec-
que se sospeche una complicacin o un diagns- tos secundarios signicativos en los ensayos21.
tico alternativo11.
En lo que a tratamiento se reere, el 80% de los Referencias bibliogrcas
pacientes tratados con un placebo mejora en 2 se- 1. Sierra Gran C, Cobeta Marco I. Infecciones de las
manas. Sin embargo, el tratamiento con antibiti- vas respiratorias altas. Medicine 2001; 8 (55): 2.927-
cos causa un pequeo efecto en los pacientes con 2.939.
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durante ms de 7 das, en un contexto de atencin 2 ed. Elsevier, 2005; 1.506-1.508.
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da radiolgicamente o por aspiracin, la evidencia nen H, Rautakorpi UM, Willians Jr JV, Mkel M. Antibi-
actual es limitada, pero apoya el uso de penicili- ticos para la sinusitis maxilar aguda (revisin Cochrane
na o amoxicilina durante 7-14 das. Los mdicos traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, n-
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tivas3. Adems, se ha visto que los ciclos cortos 5. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, y cols. A practical
de antibitico (media de 5 das) son tan ecaces guide for the diagnosis and treatment of acute si-
como los ciclos prolongados (media de 10 das) nusitis. Canadian Medical Association Journal 1997;
para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda 156 (supl. 6): 1-14.
no complicada20. 6. Harrison. Medicina interna, 16 ed. Mc GrawHill, 2006;
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En la sinusitis aguda conrmada por radiologa o
endoscopia nasal, las pruebas actuales son limita- 7. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guideline
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nasales como monoterapia o como tratamiento
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vantes como descongestivos tpicos, mucolticos Recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos
o corticoides nasales, no se hallaron mejores resul- en la atencin primaria 3 ed. Barcelona. Edide, 2001;
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tados en los estudios que prescribieron descon-
gestionantes tpicos3. 9. Gwaltney Jr JM. Sinusitis. En: G. L. Mandell, J. E.
Bennett, R. Dolin, editores. Mandell, Douglas, and
En una revisin se evaluaron las pruebas para el Bennetts principles and practice of infectious disea-
uso de antimicrobianos tpicos en pacientes con ses. Philadelphia. Elsevier, 2005; 772-783.
rinosinusitis crnica. Los revisores concluyeron 10. Guide to antimicrobial therapy in otolaryngology-
que el tratamiento fue ecaz, aunque con muchas head and neck surgery, 13 ed. American Academy of
limitaciones metodolgicas que actualmente no Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2007. Dis-
permiten extrapolar los resultados26. ponible en http://www.entnet.org/EducationAnd-
Research/loader.cfm?csModule=security%2fgetle&
En lo que respecta a las irrigaciones nasales, si bien
pageid=9878.
no hay pruebas de que la solucin salina reemplace
11. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, y cols.
a los tratamientos estndar, la adicin de solucin
Clinical practice guideline: adult sinusitis. Oto-
salina nasal tpica puede mejorar el control de sn- laryngol Head Neck Surg 2007; 137 (supl. 3): S1-31.
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Captulo 5
Sntomas rinoconjuntivales: polinosis
S. M. Garca Carballo, M. Garca Carballo, L. Vara de Andrs, S. Granado de la Orden, J. L. Miraores Carpio
CONTEXTO
El nmero de pacientes que acuden a la consulta de atencin primaria reriendo sntomas rinocon-
juntivales es elevado y va en aumento. Existe un buen arsenal de medicamentos cuya nalidad es el
tratamiento meramente sintomtico. El empleo de estos grupos medicamentosos est cambiando,
de manera que en los ltimos aos los corticoides tpicos inhalados, antes reservados para las for-
mas ms graves de rinitis alrgica, estn emergiendo ahora como tratamiento de primera lnea en
formas ms leves de rinitis alrgica, dada su ecacia y bajo potencial de efectos adversos, as como
por su menor precio respecto a los antihistamnicos orales.
Hay que diferenciar entre los pacientes que presentan esta sintomatologa de forma estacional y los
que la mantienen a lo largo de todo el ao, as como tener en cuenta los casos de rinitis inducidas por
el uso de determinados frmacos, por lo que la historia clnica se convierte en una pieza fundamental
para la sospecha del proceso.
MANEJO CLNICO
Es importante incidir en el uso correcto de cada grupo medicamentoso, as como en las medidas
de evitacin que cada paciente debe adoptar segn la sospecha clnica que se tenga. El mdico de
atencin primaria no puede olvidar que las formas graves de rinitis alrgica pueden ser subsidiarias
de la inmunoterapia, hasta ahora nico tratamiento como tal de la rinitis alrgica, para lo que el pa-
ciente se derivar a la atencin especializada.
La evidencia acumulada sugiere que no hay diferencias estadsticamente signicativas ni clnicamen-
te relevantes entre los diferentes productos comercializados, aunque los corticoides tpicos inha-
lados se han mostrado ms ecaces que los antihistamnicos orales en el control de determinados
sntomas rinoconjuntivales. Se necesitan ms estudios comparativos sobre el papel de la inmunote-
rapia en la rinitis alrgica.

Captulo 5. Sntomas rinoconjuntivales: polinosis
Denicin ma continua en el entorno del paciente, como los

caros o los epitelios de animales domsticos.
Se trata de un conjunto de sntomas originados por
una reaccin alrgica local desencadenada por la Es importante establecer un diagnstico diferen-
inhalacin de alergenos que incluye: crisis de es- cial con otras formas de rinitis no-alrgicas, como
tornudos, congestin nasal, rinorrea, picor de nariz, la rinitis vasomotora, la rinitis medicamentosa, la
ojos y paladar, congestin conjuntival y lagrimeo. rinitis infecciosa y la rinitis crnica atrca u ocena.
Preguntas clave Manejo clnico

Le aparecen estos sntomas solamente en pri- 1. Sensacin de obstruccin nasal, rinorrea,
mavera o durante todo el ao? salvas de estornudos, prurito ocular y
lagrimeo con la llegada de la primavera:
Los sntomas empeoran o mejoran al salir de su rinitis alrgica estacional o rinitis polnica
casa?
La medida ms ecaz, aunque bastante difcil en
Fuma usted o alguien en su casa? este caso, es evitar la exposicin al alergeno. Son
Convive con animales en casa? tiles medidas como no abrir las ventanas de casa
Qu tipo de productos de limpieza, esprays y a primeras horas del da, viajar con las ventanillas
productos de higiene personal emplea? del coche cerradas (usar aire acondicionado), du-
charse antes de meterse en la cama para eliminar
Sus padres, hermanos o hijos han presentado
los restos de plenes de piel y cabello, y evitar los
alguna vez los mismos sntomas?
viajes a zonas rurales con grandes concentracio-
nes de plenes.
Exploracin dirigida
Como tratamiento farmacolgico para el control
La exploracin fsica se dirige fundamentalmente de los sntomas rinoconjuntivales se dispone de:
hacia la mucosa nasal y las conjuntivas oculares. antihistamnicos, estabilizadores de la membrana
Para ello se recurre a la rinoscopia anterior, que per- de mastocitos, descongestionantes, antileucotrie-
mite visualizar los cornetes inferiores y medio, as nos y corticoides4 (tabla 1). y como tratamiento
como el estado de la mucosa nasal, que aparece ro- que pretende ser curativo se emplea la inmuno-
sada, edematosa y con una gran descarga de secre- terapia1,2,5,6,7. Lo habitual es iniciar el tratamiento
cin acuosa. Se puede apreciar un mayor o menor con corticoides nasales 2-4 veces al da, previa
grado de enrojecimiento difuso de la conjuntiva limpieza nasal, sobre todo en aquellos pacientes
ocular y epfora. No hay que olvidar la auscultacin que asocien asma1,8,9. Si a pesar de ello persisten
pulmonar y el estado de la piel, por la frecuente aso- los sntomas, hay que aadir antihistamnicos ora-
ciacin con asma y atopia1,2. les10. Los descongestionantes tpicos, como la
oximetazolina, slo controlan la congestin nasal
Aproximacin diagnstica inicial y deben utilizarse durante un corto perodo de
El diagnstico inicial de la rinoconjuntivitis alrgi- tiempo con el n de evitar el efecto rebote11. Para
ca est basado en la historia del paciente y en la los sntomas oculares se emplean colirios de ne-
cronologa de los sntomas. El diagnstico clnico docromilo sdico 2 veces al da en adultos y nios
es suciente en la mayora de los casos3. En oca- mayores de 6 aos, o cromoglicato sdico 4 ve-
siones, como cuando la etiologa no est clara, los ces al da en adultos. Tambin se han mostrado
sntomas son muy llamativos o pueda tratarse de efectivos los antihistamnicos tpicos, como la le-
una rinitis profesional, es necesario recurrir a estu- vocabastina; los antiinamatorios no-esteroideos,
dios como las llamadas pruebas de alergia o test como el ketorolaco, y los corticoides intranasales,
cutneos, para lo que hay que derivar a la atencin como la uticasona12.
especializada (alergologa). La inmunoterapia sublingual est recomendada
La rinitis alrgica puede ser estacional, debida a por la Organizacin Mundial de la Salud para tratar
alergenos polnicos (gramneas, olivo, cupressus...), la rinitis alrgica y es ampliamente usada en Euro-
o perenne, debida a alergenos presentes de for- pa6. Adems de los resultados de los ensayos clni-
cos, la vigilancia poscomercializacin ha conrma-

Tabla 1. Medicamentos de uso en la rinitis alrgica

Principio activo Posologa
Antihistamnicos orales
Cetirizina Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da
Loratadina Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da
Ebastina Adultos y nios >12 aos: 10 mg/da
Terfenadina Adultos y nios >12 aos: 120 mg/da
Levocetirizina Adultos y nios >6 aos: 5 mg/da
Desloratadina Adultos y nios > 12 aos: 5 mg/da
Antihistamnicos tpicos
Levocabastina nasal Adultos y nios >4 aos: 2 nebulizaciones/12h
Levocabastina oftlmica Adultos y nios >4 aos: 1 gota/12h
Azelastina nasal Adultos y nios >6 aos: 1 gota/12h
Corticoides tpicos nasales
Beclometasona Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal/6-12h
Budesonida Adultos y nios >12 aos: 100 mcg en cada fosa nasal/6-12h
Fluticasona Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal/12-24h
Mometasona Adultos y nios >12 aos: 50 mcg en cada fosa nasal 1 vez al da
Triamcinolona Adultos y nios >12 aos: 55 mcg en cada fosa nasal/12-24h
Antileucotrienos
Montelukast Adultos: 10 mg antes de acostarse
Zarlukast Adultos y nios >12 aos: 20 mg/12h
Inhibidores de la degranulacin de mastocitos
Cromoglicato sdico Adultos y nios >4 aos: 1-2 gotas/6-8h
Nedocromilo sdico Adultos y nios >6 aos: 1 gota/6-12h
do el alto perl de seguridad de la inmunoterapia 2. Sensacin de obstruccin nasal, rinorrea,

sublingual en adultos y nios, su impacto positivo salvas de estornudos, prurito ocular y
en la calidad de vida, y la reduccin de los costes lagrimeo durante todo el ao: rinitis alrgica
personales y sociales de la alergia. La inmunotera- perenne
pia sublingual puede prevenir nuevas sensibiliza- La medida ms ecaz es evitar la exposicin al
ciones alrgicas y mantener su efecto benecioso alergeno (anexo 1). Como tratamiento farmaco-
aos despus de su interrupcin6. lgico se pueden emplear los mismos que en el
caso de la rinitis polnica4,13. E igualmente en casos
seleccionados se recurre a la inmunoterapia5.

3. Diagnsticos diferenciales Tabla 2. Frmacos implicados en la produccin

de rinitis medicamentosa
3.1. Sntomas recurrentes de congestin nasal
y rinorrea desencadenados por cambios de Anticonceptivos orales
temperatura ambiental, toma de sustancias
Amitriptilina
vasoactivas, ansiedad o incluso determinadas
comidas: rinitis vasomotora14 Betabloqueantes
La medida ms ecaz una vez ms es identicar Clordiazepxido
e intentar evitar los factores desencadenantes en
Guanetidina
la medida de lo posible. Nunca se deben emplear
descongestionantes nasales. Se pueden usar an- Hidralazina
tihistamnicos y, en ocasiones, aadir corticoides Metildopa
nasales, aunque hay casos que requieren ciruga
(reseccin del nervio vidiano). Simpaticomimticos
Reserpina
3.2. Congestin nasal intensa y prolongada
que aparece en personas en tratamiento Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones
con determinados frmacos (tabla 2) o que de la inmunoterapia
abusan de los vasoconstrictores nasales,
o consumidores de cocana inhalada: Indicaciones de la inmunoterapia
rinitis medicamentosa Rinoconjuntivitis y asma bronquial alrgico
Esta rinitis va habitualmente acompaada de alte- Inducido por:
raciones de la olfaccin, asociada o no a rinorrea - caros
acuosa abundante o a sequedad nasal marcada14.
- Plenes
En primer lugar, se debe retirar el medicamento
involucrado y, en los casos en que sea posible, - Epitelio de animales
sustituirlo por otro que no est implicado en la - Hongos
aparicin de sntomas rinoconjuntivales. Se pue- No-controlado con medidas ambientales y medicacin
den emplear antihistamnicos orales y corticoides espordica
tpicos en las fases iniciales. Gravedad progresiva
Corticoide dependiente
Seguimiento y precauciones
Contraindicaciones de la inmunoterapia
Segn la intensidad de los sntomas rinoconjun-
Relativas
tivales se irn empleando los diferentes tipos de
Embarazo
medicamento. En casos seleccionados, bsicamen-
te cuando los sntomas rinoconjuntivales son muy Nios menores de 5 aos
graves o se asocian a asma bronquial, se recurre a la Dermatitis atpica grave
inmunoterapia, que actualmente es el nico trata- Adultos mayores de 50 aos
miento curativo1,2,5,6,7. Para ello se derivar al pacien- Absolutas
te a la consulta de alergologa (tabla 3).
Contraindicacin para el uso de adrenalina
En el embarazo, ante una rinoconjuntivitis alrgica - Hipertiroidismo
es de primera eleccin la beclometasona inhalada,
- Cardiopata
por su amplia experiencia de uso15.
- Hipertensin arterial
Medicina basada en la evidencia Tratamiento con betabloqueantes
Alteraciones psiquitricas
Antihistamnicos orales
Asma inestable
Los antihistamnicos orales producen una mejora Falta de colaboracin
estadsticamente signicativa en los sntomas de obs-
Coexistencia con otras alteraciones
truccin nasal en pacientes con rinitis alrgica persis-

tente16. La eleccin de un principio activo u otro estar tienen un perl similar de efectos secundarios. El
basada en criterios de seguridad y coste, aunque en ms comn es la epistaxis, con una incidencia en-
un metaanlisis se conrma que la ebastina 20 mg tre el 17 y el 23%26. Los que presentan una mejor
tiene un perl de una buena ecacia, induciendo una relacin coste-efectividad son la beclometasona,
mayor disminucin desde el inicio en las puntuacio- la dexametasona y la budesonida26. Los corticoi-
nes medias de los sntomas de rinitis que la loratadina des intranasales producen un mayor alivio de los
10 mg o placebo17. Los antihistamnicos de primera sntomas nasales que los antihistamnicos tpicos,
generacin son poco selectivos, actan sobre el siste- aunque no hay diferencia en el alivio de los sn-
ma nervioso central y tienen efectos de sedacin, anti- tomas oculares27. Sin embargo, en una revisin
serotoninrgicos y anticolinrgicos. Los antihistamni- de estudios aleatorizados, doble ciego12, se com-
cos de segunda generacin son los de eleccin por su prob que la uticasona inhalada ofrece un alivio
mejor relacin ecacia/seguridad1,2. De los principios seguro y ecaz de los sntomas oculares asociados
activos de ms reciente aparicin, la levocetirizina ha con la rinitis alrgica estacional. Los pacientes con
demostrado consistentemente, en varios ensayos rinitis alrgica que tambin tienen sntomas ocula-
clnicos bien controlados en adultos y nios de 6- res como componente de su enfermedad pueden
12 aos, ser ecaz y bien tolerada en el alivio de los beneciarse de la monoterapia intranasal con u-
sntomas de rinitis alrgica tanto estacional como pe- ticasona sin la adicin de agentes oftalmolgicos
renne y persistente, as como en la urticaria crnica tpicos o antihistamnicos orales12. Adems, los
idioptica18,19. corticoides intranasales son bien tolerados y su
uso tiende a mejorar los sntomas de asma1,8,9.
Antihistamnicos tpicos
La azelastina parece ser tan ecaz como los anti- Corticoides tpicos nasales versus
histamnicos orales en el tratamiento de la rinitis antihistamnicos orales
alrgica. Por este motivo, la eleccin del tratamien- Segn un metanlisis, los corticoides inhalados
to para la rinitis alrgica estacional debera depen- producen mayor alivio que los antihistamnicos
der de la preferencia del paciente en relacin con orales en sntomas como bloqueo nasal, estornu-
la va de administracin, los efectos adversos y el dos, rinorrea y prurito nasal25.
precio del medicamento20.
Corticoides tpicos nasales versus
Antileucotrienos (montelukast) antileucotrienos
La evidencia sugiere que el montelukast reduce la Las pruebas disponibles muestran que los antileuco-
puntuacin de sntomas nasales en un 3,4% (95% trienos y los antihistamnicos tienen benecios adi-
IC: 2,5 a 4,2%) en comparacin con placebo21,22. El cionales sobre el uso de cada frmaco por separado
montelukast no es tan efectivo como los esteroides en el tratamiento de la rinitis alrgica, pero siguen
tpicos nasales o los antihistamnicos para mejorar siendo inferiores a los corticoides intranasales22,23,28.
los sntomas y la calidad de vida en pacientes con ri-
nitis alrgica estacional, por lo que debe considerar- Inmunoterapia
se como tratamiento de segunda lnea21,22. Cuando La inmunoterapia subcutnea especca puede alte-
se usa, se debe combinar con un antihistamnico23. rar la sensibilidad de los pacientes a alergenos inhala-
dos y mejorar los sntomas alrgicos de aquellos pa-
Corticoides tpicos nasales cientes que no se controlan con las medidas de evi-
A la luz de la ecacia bien establecida para redu- tacin y no responden a la farmacoterapia habitual
cir los sntomas de rinitis alrgica, los corticoides (grado de evidencia A)1,8,29,30,31. La inmunoterapia es
tpicos nasales ofrecen una opcin de tratamien- efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica (grado
to integral en pacientes con sntomas nasales y de evidencia A)2. Adems, puede disminuir el riesgo
oculares24. Adems, deberan ser usados como de desarrollar asma en pacientes con rinitis alrgica
terapia de primera lnea para mejorar el prons- (grado de evidencia B)2 y reducir los sntomas de
tico y reducir costes de salud25. No hay evidencia asma y el uso de medicacin, pero la cantidad de
clara para apoyar que un espray de esteroides es benecio comparada con otras terapias no se cono-
ms ecaz que otro en el tratamiento de la rinitis ce. La posibilidad de efectos adversos (como ana-
alrgica estacional o perenne. Todos los aerosoles laxia) debe ser considerada (grado de evidencia B)8,31.

Sin embargo, esta forma de inmunoterapia tiene un the World Health Organization, GA(2)LEN and Aller-
nmero de limitaciones, como que su ecacia es par- Gen). Allergy 2008; 63 (supl. 86): 8-160.
cial y no exenta de efectos adversos, algunos graves1. 2. Wallace DV, y cols. Diagnosis and management of
Hoy en da se dispone de la administracin sublin- rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy
gual y, aunque puede aliviar la rinitis alrgica, no hay Clin Immunol 2008; 122 (supl. 2): S1-84. Disponi-
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AnExO 1. Consejos para pacientes: medidas de evitacin de exposicin

a alergenos
Medidas para disminuir la exposicin a Evitar tener en casa alfombras y especialmen-
plenes durante la poca de polinizacin te moquetas.
Evitar salir a la calle en das secos, soleados o Reducir la humedad ambiental, no emplear
con mucho viento. humidicadores en casa.
No abrir las ventanas de casa a primeras horas Revisar regularmente las unidades de aire
del da. acondicionado.
Viajar con las ventanillas del coche cerradas Emplear persianas o cortinas fcilmente lava-
(usar aire acondicionado). bles.
No ir en bicicleta ni moto. Lavar la ropa de cama en agua caliente
Ducharse antes de meterse en la cama para (100 C) al menos 1 vez por semana.
eliminar los restos de plenes de la piel y el Evitar colocar adornos y libros sobre los mue-
cabello. bles de la habitacin.
Evitar los viajes a zonas rurales con grandes
Medidas para reducir la exposicin a
concentraciones de plenes y las salidas a grandes
epitelios de animales
espacios abiertos con mucha vegetacin.
Prohibir la entrada de animales en la habita-
Iniciar el tratamiento farmacolgico preventi-
cin.
vo antes de la poca de polinizacin.
Evitar que los animales se tumben en las al-
Medidas para disminuir la exposicin a fombras.
caros del polvo Lavar a los animales semanalmente.
Emplear fundas de colchn y almohada im-
permeables a caros.

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Captulo 6
Hipoacusia
M. Rodrguez Ortega, E. Montano Navarro, M. C. Lpez Olmo, A. Montero Costa
CONTEXTO
La prdida de audicin es un problema que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El tapn
de cerumen, la otitis media y la presbiacusia son diagnsticos frecuentes para el mdico de atencin
primaria, pero no todas las formas de hipoacusia pueden ser atribuidas a estos desrdenes. Una sor-
dera neurosensorial aguda puede representar una emergencia mdica y tiene un perodo limitado
para instaurar un tratamiento que sea ecaz. Por este motivo, en los centros de salud se debe hacer
una valoracin de los pacientes con hipoacusia que permita la puesta en prctica de un plan de
tratamiento apropiado e individualizado.
Hay que jarse ante todo en el tipo de sordera (conductiva o neurosensorial) y en el tiempo de
evolucin (aguda o crnica). Esto, junto con la clnica acompaante y los antecedentes personales
(enfermedades ticas, exposicin a ruidos y ototxicos) y familiares, proporcionar una aproximacin
diagnstica muy acertada para tomar una decisin clnica.
MANEJO CLNICO
Las posibilidades son: extraccin de tapn de cera o cuerpo extrao, tratamiento antibitico en la oti-
tis externa y/o media aguda, descongestionantes en la otitis media serosa y derivacin al especialista
para valoracin audiomtrica o ante patologas o datos sospechosos para una mejor caracterizacin
del cuadro.
Para la extraccin del tapn de cerumen, el uso de gotas ticas que eliminen el cerumen impactado
es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningn tipo particular de gotas.
El empleo de antibiticos en las otitis medias exudativas acelera la resolucin de stas, aunque no
han demostrado su ecacia a largo plazo. Podra ser razonable considerar la autoinsuacin del odo
medio mientras se espera la resolucin natural de la otitis media serosa.

Captulo 6. Hipoacusia
Denicin la va sea de la audicin y comparar cul de los

dos odos percibe mejor1,4.
La hipoacusia se dene como la disminucin de la
sensibilidad auditiva. Si el odo afectado tiene Rinne negativo y We-
ber lateralizado al lado afectado, se trata de una
Todo el mundo ha experimentado alguna vez pr- hipoacusia conductiva. Si tiene Rinne positivo y
dida de audicin1. Weber lateralizado al odo sano, es una hipoacusia
neurosensorial.
Preguntas clave
Cmo y cundo comenz la prdida de audicin? Aproximacin diagnstica inicial
Va asociada a otra sintomatologa? La historia auditiva del paciente debe dar las cla-
Hay historia de traumatismos, incluyendo rui- ves, y la otoscopia debe ser diagnstica. Sin em-
dos y barotraumas, intervencin quirrgica en bargo, las pruebas de Rinne y Weber con los dia-
ese odo o antecedentes de toma de medicacin pasones4 son de gran ayuda.
ototxica? La distincin entre una hipoacusia aguda (desde
Existen antecedentes familiares de sordera? inmediata hasta las 72 horas) y una crnica es
importante a la hora del manejo, al igual que la
Exploracin dirigida diferenciacin entre conductiva, neurosensorial o
mixta.
La exploracin ir encaminada a observar el
Una hipoacusia conductiva suele conllevar afecta-
aspecto del conducto auditivo externo y de la
cin del odo externo y/o medio. Sin embargo, si
membrana timpnica, comprobando su integri-
es neurosensorial la afectacin estar en el odo
dad o perforacin y si hay ocupacin o no del
interno, en las vas nerviosas o en la regin cere-
odo medio y/o externo a travs de la otoscopia2.
bral encargada de recibir la estimulacin auditiva.
El nivel de audicin puede ser valorado con el
uso de diapasones3. Adems, la acumetra con Una hipoacusia aguda casi siempre requiere inter-
diapasones es de gran utilidad para diferenciar vencin inmediata, ya sea extraccin de tapn de
si la hipoacusia es conductiva o neurosensorial. cerumen o cuerpo extrao, administracin de an-
Las dos pruebas ms importantes son la prueba tibitico o agentes inmunosupresores. Sin embar-
de Rinne y la de Weber. Los diapasones utilizados go, una hipoacusia crnica raramente representa
son los de 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz, aunque se una emergencia mdica4.
aconseja la utilizacin del de 512 Hz en la con- El criterio de la bilateralidad tambin es importan-
sulta de atencin primaria4. Los pacientes que no te en las sorderas neurosensoriales unilaterales;
pueden or el diapasn de 256 Hz pero s pueden siempre hay que descartar un neurinoma del ner-
escuchar el de 512 Hz tienen una prdida de au- vio acstico (tabla 1).
dicin de 10-15 dB aproximadamente; si tampo-
co oyen el de 512 Hz, la prdida es de al menos Manejo clnico
unos 20-30 dB1.
El manejo de la hipoacusia depende de su causa y
La prueba de Rinne compara la transmisin del so- del tipo de sordera que produzca.
nido por va sea y area mediante la colocacin
del mango del diapasn vibrando en la apsis 1. Hipoacusia conductiva aguda
mastoides y posteriormente cerca del pabelln
auditivo. Cuando se comprueba que la audicin es 1.1. Sin otro sntoma asociado: sospecha de
mayor por va area que por va sea, se conside- cuerpo extrao o de tapn de cerumen (causa
ra Rinne positivo, situacin que ocurre en la nor- ms frecuente de la hipoacusia conductiva)
moacusia y en la hipoacusia neurosensorial2. Si se El tapn se debe extraer con irrigacin, mediante
oye mejor por va sea que por va area, el Rinne manipulacin con un ganchito o mediante aspi-
es negativo y se considera entonces una hipoacu- racin (esto ltimo en la consulta del especialis-
sia conductiva1,4,5. La prueba de Weber consiste en ta). Si el tapn es duro hay que reblandecerlo6,7 y,
colocar el diapasn en la regin central de la fren- posteriormente, proceder a la irrigacin con agua
te, base nasal o entre los incisivos para comprobar templada para no provocar vrtigo. El uso de go-

Tabla 1. Tipos de sordera uni o bilateral y tiempo de evolucin2

Sordera reciente Sordera crnica
Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral
Tapn de cera Otitis seromucosa Sndrome de Mnire Otosclerosis
Cuerpo extrao en el conducto Obstruccin tubrica Otitis media crnica Secuelas de la otitis media
auditivo externo Secuelas de la otitis media Sordera congnita
Obstruccin tubrica Otosclerosis unilateral Presbiacusia
Otitis aguda Sordera de percepcin unilateral Traumatismo sonoro
Otitis crnica Neurinoma del acstico Sordera txica
Sordera brusca Secuelas de fractura del hueso
temporal
tas ticas para eliminar el cerumen impactado es normal (no-urgente) de una posible intervencin
mejor que cualquier tratamiento, pero no puede quirrgica.
recomendarse ningn tipo particular de gotas8.
No se debe irrigar si existe perforacin timpnica 2.2. Sin otorrea, bilateral, y en ocasiones tras
ni en otitis agudas, ya sean externas o medias9. Si barotrauma, antecedentes de infeccin de
en lugar de cera existiera un cuerpo extrao, se vas respiratorias altas y episodios similares
extraer con una cureta o ganchito si es posible. previos: sospecha de otitis media serosa,
Ante cualquier dicultad en la extraccin, ya sea adhesiva o con derrame12
del tapn o del cuerpo extrao, ante la sospecha El manejo de un caso as en adultos consiste en
de otro proceso como colesteatoma, o por reque- aplicar descongestionantes nasales unidos a un
rimiento del paciente, habra que derivar a un cen- ciclo corto con corticoides orales4. Podra ser ra-
tro especializado10. zonable considerar la autoinsuacin del odo
medio (sonar la nariz con las fosas nasales tapadas
1.2. Con otorrea u otalgia: sospecha de otitis o soplar un globo mediante cada oricio nasal)
aguda, ya sea externa o media mientras se espera la resolucin natural de la otitis
Se realizar una limpieza y se aplicar un tratamien- media con derrame13. Si no hay mejora despus
to antibitico adecuado1,4. El paciente debe evitar la de 10-12 semanas, se debe derivar al otorrinola-
entrada de agua al odo, as como manipularse con ringlogo por va normal1. Si la otitis serosa en el
cuerpos extraos (como bastoncillos). Ante cual- adulto es persistente y unilateral, puede sealar la
quier complicacin, hay que derivar al otorrinola- presencia de una masa en la nasofaringe, motivo
ringlogo11. Adems, tras una perforacin aguda, el de derivacin al especialista.
odo necesita ser examinado por microscopio para
asegurarse de que la piel no ha quedado atrapada 2.3. Uni o bilateral, otorrea crnica, otalgia,
bajo la supercie del tmpano, ya que sta podra historia antigua de episodios similares:
formar un colesteatoma, por lo que el paciente sospecha de otitis media crnica
debe ser enviado al especialista por va normal1. La hipoacusia depender del tamao y la localiza-
cin de la perforacin timpnica. Si sta es peque-
2. Hipoacusia conductiva crnica a y anteroinferior, producir poca hipoacusia. Por
2.1. Bilateral, simtrica o no, antecedentes el contrario, si es grande o posterosuperior1, la hi-
familiares de sordera, sobre todo en la lnea poacusia ser mayor. Precisa limpieza y tratamien-
materna: posible otoesclerosis12 to antibitico tpico y sistmico, as como evitar
la humedad en el odo. Se debe derivar al otorri-
El paciente debe ser enviado al especialista en
nolaringlogo por va normal para valoracin de
otorrinolaringologa para la valoracin por va
timpanoplastia, masteidectoma o ambas4.

2.4. Unilateral, sin otra sintomatologa 3.4. Fluctuante, con sensacin de plenitud
acompaante, probable historia de tica, acfenos y afectacin sobre todo de
perforacin o traumatismo tico previo: las frecuencias auditivas bajas (graves), en
sospecha de tumor en el conducto auditivo paciente con vrtigo de horas de evolucin:
externo (CAE) o en el odo medio, sobre todo posible enfermedad de Mnire, sobre todo
un colesteatoma en su primera crisis
Se debe remitir al especialista para valoracin de Hay que derivar urgentemente al otorrinolarin-
extirpacin quirrgica, normalmente asociando glogo para diagnstico e instauracin de trata-
una timpanomasteidectoma1. miento1,12,17. No existen pruebas adecuadas su-
Otro tumor a tener en cuenta es el osteoma del cientes acerca del efecto de los diurticos sobre
CAE, que tambin debe ser remitido al especialista. el vrtigo, la prdida de audicin, el tinnitus o la
plenitud auditiva en la enfermedad de Mnire
3. Hipoacusia neurosensorial aguda claramente denida18. No hay evidencia suciente
para armar que la betahistina tiene algn efecto
3.1. Unilateral, sin antecedentes de inters ni
en esta enfermedad19.
factores de riesgo: descartar un neurinoma
del nervio acstico (VIII par craneal) (tumor 4. Hipoacusia neurosensorial crnica
ms frecuente del ngulo pontocerebeloso)2
4.1. Bilateral y simtrica, comenzando por altas
Derivar al otorrinolaringlogo, ya que la ciruga es
frecuencias, en paciente anciano (inicio a los
el nico tratamiento.
60 aos), con incapacidad para entender una
3.2. En paciente con exposicin a frmacos conversacin en ambientes ruidosos y llenos
ototxicos, ruidos constantes o trauma de gente, asociada a acfenos: sospecha de
craneal: efecto secundario a stos presbiacusia
Algunos antibiticos y los quimioterpicos como Se debe derivar al especialista por va normal para
el cisplatino producen una sordera irreversible. Por valorar la posibilidad de colocacin de prtesis
el contrario, la prdida de audicin provocada por auditivas1,4.
los salicilatos y los antimalricos es recuperable
4.2. En paciente expuesto a ruidos constantes
tras su retirada1,4,12.
o inconstantes en el trabajo y/o por ocio:
3.3. Normalmente unilateral (90%), de posibilidad de trauma acstico o hipoacusia
instauracin brusca (< 12 horas), de gran por ruido, causa ms frecuente de sordera en
intensidad (prdida al menos de 30 dB), la Unin Europea9
en tres frecuencias consecutivas, sin Derivar por va normal al otorrinolaringlogo para
antecedentes otolgicos previos y sin su estudio.
etiologa evidente alguna: diagnstico de
sordera sbita idioptica14,15 Seguimiento y precauciones
Representa un motivo de derivacin urgente Cualquier otitis media aguda, crnica o serosa que
al especialista, ya que el perodo-ventana para no mejore tras pautas convencionales de trata-
la instauracin del tratamiento es muy peque- miento tendr que ser reevaluada, por lo que ser
o1,3,4,14,15,16. preciso valorar la derivacin del paciente al espe-
cialista para otras alternativas teraputicas (inclu-
yendo tratamientos quirrgicos)1,4,11.
Se deber derivar, adems, a los pacientes con
tapn de cerumen cuando no sea posible su ex-
traccin o resolucin en la consulta de atencin
primaria, cuando haya sospecha de otra patologa
subyacente o cuando el paciente lo solicite10.

Medicina basada en la evidencia Update Software Ltd. Disponible en http://www.

Tapn de cerumen Library, 2009, Issue 1, Art no.: CD004326. Chichester,
No se ha encontrado evidencia slida sobre los UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
mtodos mecnicos de extraccin de cera del odo. 9. Farreras-Rozman. Enfermedades por agentes fsicos.
Existe un grado de recomendacin B (Oxford) para Medicina interna, 14 ed. Ediciones Harcourt SA, 2000
(formato CD-ROM).
el uso de irrigacin y un grado C para el uso de
ablandadores16. Un pequeo ensayo clnico aleato- 10. Van Wyk FC, Cheriyan Modayil P, Selvadurai DK. Ceru-
rizado (ECA) encontr que la utilizacin de ablan- men impaction removal. Disponible en http://emedi-
cine.medscape.com/article/ 1413546-overview. Upda-
dadores de cera durante 5 das es mejor que no dar ted: Apr 24, 2009.
ningn tratamiento para el vaciado completo de la
11. lvarez Fernndez J, Gmez Martnez ML, Gmez
cera en el odo sin aplicar jeringas. En 8 ECA no se
Martnez V. Urgencias oftalmolgicas y otorrinolarin-
encontraron indicios consistentes de que un tipo golgicas. Medicine 1999; 7 (122): 5.710-5.714.
de ablandador de cera fuera superior a otros6,8,20. S
12. Weber PC. Etiology of hearing loss in adults. UpToDa-
hay una recomendacin grado B que dice que el te 15.3. 2007.
mdico debe intervenir cuando el tapn de ceru-
13. Perera R, Haynes J, Glasziou P, Heneghan CJ. Autoin-
men provoca sntomas en el paciente17.
suacin para la hipoacusia asociada a la otitis media
con derrame (revisin Cochrane traducida). En: La Bi-
Otitis media exudativa blioteca Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Up-
Una revisin sistemtica ha llegado a la conclusin date Software Ltd. Disponible en http://www.update-
de que los frmacos antimicrobianos aceleran la re- software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
solucin de la otitis media exudativa, pero que no 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
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adversos con frecuencia. No se encontr suciente idioptica. Urgencias ORL, 1 ed. Madrid. Menarini
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Captulo 7
Tos
J. M. Gmez Ocaa, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero, M. Cimas Ballesteros
CONTEXTO
La tos constituye uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Sin embar-
go, este sntoma es interpretado como patolgico y supone uno de los motivos ms frecuentes de
consulta mdica extrahospitalaria (10-20% de la actividad). En la atencin primaria este porcentaje
puede ser superado en algn perodo del ao, debido en su mayora a procesos de infeccin res-
piratoria aguda en los que la tos desaparece en unos das. La tos crnica, sin embargo, precisa de
un estudio secuencial y ordenado, y llega a su curacin en ms del 90% de los casos. A pesar de los
ltimos avances en pruebas diagnsticas, sigue siendo la historia clnica la clave para el diagnstico.
La tos aguda puede durar hasta 8 semanas. La tos crnica requiere un estudio escalonado, ordena-
do y basado en la historia clnica. De las numerosas causas que pueden provocar la tos crnica, el
sndrome de tos de va area superior, antes denominado goteo posnasal (GPN), la enfermedad por
reujo gastroesofgico (ERGE), el asma y la bronquitis eosinoflica no-asmtica son en la actualidad
las cuatro principales, siempre que se haya descartado el consumo de txicos como el tabaco o de
frmacos como los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) o los betabloqueantes.
MANEJO CLNICO
En los casos de tos aguda no se precisa estudio y se pueden usar antitusgenos. En la tos crnica
debida a txicos o frmacos, la supresin de las causas produce una mejora en un plazo de 4 sema-
nas. Para la tos debida al sndrome de tos de va area superior, se administran antihistamnicos de
primera generacin y, si no hay respuesta, se debe descartar sinusitis crnica. En la tos crnica debida
a ERGE se utilizan inhibidores de la bomba de protones (IBP). En la tos asmtica es preciso ajustar el
tratamiento segn el escaln en el que se encuentre.
En la tos aguda, el tratamiento sintomtico se considera til cuando disminuyen la intensidad y/o
frecuencia de manera signicativa. No existe diferencia entre los distintos antitusgenos (evidencia C).
En la tos producida por IECA, la retirada del frmaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas
(evidencia A). Las causas ms frecuentes de tos crnica son el sndrome de tos de va area superior,
el asma, la bronquitis eosinoflica no-asmtica y la ERGE (evidencia B). Dentro del sndrome de tos
de va area superior, los sntomas son inespeccos (evidencia B) y el tratamiento de eleccin son
los antihistamnicos de primera generacin (evidencia B). En pacientes con sospecha de ERGE silen-
te como causa de la tos crnica o con sntomas compatibles, est recomendada la terapia mdica
antirreujo (evidencia B).

Captulo 7. Tos
Denicin mucha informacin, a n de que ya en este primer

escaln se pueda obtener alguna clave diagns-
La tos es la generacin brusca de ujos espirato- tica que oriente hacia una causa especca (por
rios a travs de un mecanismo reejo, para limpiar ejemplo, sntomas de ERGE, sibilancias, etc.) y lleve
el rbol traqueobronquial de partculas extraas, a investigar el diagnstico e iniciar un tratamiento
sustancias txicas y secreciones mucosas, a n de dirigido hacia esa causa en particular6,7 (gura 1).
mantener permeable la va area. Aunque es un
mecanismo de defensa siolgico, su presencia Si, por el contrario, tras una historia clnica y una
mantenida puede traducir la existencia de una pa- exploracin fsica exhaustiva no se halla ninguna
tologa subyacente. clave con una radiografa de trax normal, hay que
pasar a tratar las posibles causas de forma emprica
Preguntas clave por orden de frecuencia7, siendo la primera sospe-
cha el sndrome de tos de va area superior, y se
Desde cundo tiene tos? debe iniciar un tratamiento emprico diagnstico/
Es fumador? teraputico con un antihistamnico-descongesti-
vo de primera generacin, cuya respuesta se valo-
Toma algn tipo de medicacin?
rar tras 1 2 semanas de tratamiento. Cuando la
La tos es seca o productiva? resolucin es parcial, si existen muchos sntomas
Presenta sntomas de infeccin respiratoria al nasales se puede aadir un corticoide nasal tpico
inicio de la tos? al tratamiento, y se debe continuar la evaluacin.
Tiene otros sntomas acompaantes como e- La persistencia de los sntomas despus de aadir
bre, disnea, sibilancias, historia de reujo gas- la terapia tpica al tratamiento supondra la rea-
troesofgico, rinitis o sndrome txico? lizacin de una radiografa de senos paranasales
para descartar una patologa sinusal crnica, para
Exploracin dirigida lo que presenta un valor predictivo positivo (VPP)
del 81%, y un valor predictivo negativo (VPN) del
Se deben buscar signos de infeccin respiratoria 95%. Sera conveniente tambin considerar sn-
aguda y de rinitis, examinar el aspecto de la mu- tomas de alergia, as como una evaluacin de las
cosa farngea y el tipo de expectoracin, practicar condiciones ambientales que rodean al paciente
una auscultacin pulmonar y abdominal epigs- (hogar, trabajo), como posible origen de una
trica, as como una palpacin de adenopatas late- clnica persistente8.
rocervicales y supraclaviculares, y observar pulsos
Si este tratamiento no resulta efectivo, se pasara
y edemas en miembros inferiores.
a iniciar el estudio y tratamiento emprico de una
posible asma (tos como equivalente asmtico).
Aproximacin diagnstica inicial Una correcta evaluacin del asma se basa en la
La clasicacin actual de la tos1,2,3 se basa en su realizacin de una espirometra a n de objetivar la
curso temporal: presencia de obstruccin reversible del ujo areo.
Tos aguda: <3 semanas. Si resulta normal, diversos estudios han documen-
tado la utilidad del test de broncoprovocacin (test
Tos subaguda: 3-8 semanas
de metacolina) en la evaluacin, siendo el VPN cer-
Tos crnica: >8 semanas. cano al 100%, mientras que el VPP es del 60-88%9.
La tos crnica mantenida puede producir compli- Cuando el test de metacolina no est disponible y
caciones respiratorias, cardiovasculares, neurol- la espirometra sea normal, debe comenzarse tra-
gicas, gastrointestinales, genitourinarias y muscu- tamiento de forma emprica con corticoides inha-
loesquelticas, adems de conllevar un importan- lados y betaagonistas basando el diagnstico en
te deterioro de la calidad de vida4,5. la respuesta teraputica. Ser esperable una res-
Los protocolos actuales de manejo de la tos cr- puesta parcial a la semana de tratamiento, y hasta
nica lo fundamentan en una correcta y exhaustiva la resolucin completa de la tos pueden transcu-
historia clnica, una exploracin fsica y la realiza- rrir ms de 8 semanas.
cin de una radiografa de trax, que es una prue- En pacientes en los que ha habido una respuesta
ba accesible, de bajo coste y que puede aportar parcial, para la resolucin ser preciso a veces aa-

Captulo 7. Tos
Figura 1. Algoritmo de manejo de la tos crnica (modicado por los autores)18
Tos crnica
Investigacin H clnica
Sospecha de Tabaco Suspender y
diagnstica y
etiologa por Exploracin reevaluar en
tratamiento IECA
la h clnica RX trax 4 semanas
etiolgico
RX anormal:
valorar y
derivar al Sin respuesta
especialista
Sndrome de Bronquitis
tos de va area Asma eosinoflica ERGE
superior no-asmtica
Espirometra y test
Evaluar eosinolia
broncodilatador/
Tratamiento en esputo o Tratamiento
broncoprovocacin
emprico tratamiento emprico
o tratamiento
emprico
emprico
Si respuesta parcial: Si respuesta parcial:

valorar RX senos valorar pH-metra
Desaparicin de la tos Respuesta inadecuada:

no-desaparicin de la tos
Otras investigaciones que

considerar:
- Broncoscopia
No se halla la causa - CT trax
y persiste la tos
- Ecocardiograma
- Endoscopia
- Esofagograma baritado
Considerar otras causas raras
Tratamiento Tos de causa Valoracin

Tos psicogena
sintomtico mdica inexplicable psiquitrica

Captulo 7. Tos
dir al tratamiento un inhibidor de leucotrienos y, si 4. Tos crnica en paciente polnico, con alguna
no es efectivo, valorar la corticoterapia oral. sibilancia espordica nocturna: sospecha de
La respuesta efectiva a corticoterapia oral no asma
permitira descartar una bronquitis eosinoflica Se solicitar espirometra con prueba broncodila-
no-asmtica, entidad que responde positivamen- tadora. Se iniciar tratamiento con betaagonista
te a dicho tratamiento, cuya prevalencia est en de corta duracin inhalado (terbutalina o salbuta-
aumento tras la aparicin de nuevos test diagns- mol) asociado o no a corticoides inhalados (vase
ticos, que por otro lado no son fcilmente accesi- el captulo 12, dedicado al asma).
bles10, por lo que, tras la evaluacin diagnstico-
teraputica fallida para el sndrome de tos de va 5. Tos crnica en paciente con pirosis,
area superior y el asma, debe ser considerado el sensacin de regurgitacin de las comidas
diagnstico de esta entidad y realizarse un trata- y molestias epigstricas: sospecha de ERGE
miento emprico con corticosteroides como si- Se podra realizar una pH-metra para la conr-
guiente paso. macin del diagnstico. Deberan cambiarse los
Si todo lo anterior result negativo o positivo pero hbitos higinico-dietticos e iniciar tratamiento
sin resolucin de los sntomas tras el tratamiento, farmacolgico con antagonistas de los receptores
se debe evaluar el ERGE como causa posible. Se H2 (anti H2) o con IBP.
recomienda realizar tratamiento emprico con IBP.
6. Tos crnica en paciente fumador, con
En los casos en los que no haya respuesta se plan-
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
tear la realizacin de una pH-metra esofgica de
(EPOC), prdida de peso, disnea ms
24 horas11.
acusada en los ltimos meses, que no se
llega a controlar con medicacin habitual:
Manejo clnico
empeoramiento de una bronquitis
1. Tos de 6 semanas iniciada con proceso Habra que ver en qu escaln est la bronquitis y
catarral: diagnstico de tos posinfecciosa ajustar el tratamiento adecuado. No se debe olvi-
Se trata de una de las causas ms frecuentes de dar hacer una radiografa de trax para descartar
consulta en la atencin primaria13. Habra que des- cualquier proceso neoformativo o cualquier otro
cartar cualquier complicacin de dicho proceso. dato sobre fallo cardaco, enfermedades intersti-
Como tratamiento, aparte de las medidas sinto- ciales o bronquiectasias (vase el captulo 11, de-
mticas de la causa infecciosa de origen, podran dicado a la EPOC).
utilizarse antitusgenos de accin central tipo co-
dena, dextrometorfano o cloperastina. Seguimiento y precauciones
2. Tos crnica en paciente hipertenso, diabtico En todo estudio de tos crnica hay que tener
y fumador: sospecha de varios factores presente la historia clnica. La positividad en una
prueba no da el diagnstico si no va acompaada
El primero de estos factores es el tabaco y luego
de un tratamiento especco exitoso. La negativi-
los frmacos, siendo los principales los IECA, segui-
dad de la prueba diagnstica, por el contrario, casi
dos de los betabloqueantes. Habra que suprimir-
excluye el diagnstico.
los y observar la respuesta a las 4-6 semanas14.
En todos los escalones, el tratamiento debe rea-
3. Tos crnica con sensacin de carraspeo lizarse durante unas 2-4 semanas, y pensar que
y necesidad de aclararse la garganta puede haber varias causas simultneas de tos, por
continuamente: diagnstico de sndrome lo que no siempre que falle un tratamiento habr
de tos de va area superior que retirarlo, sino asociar el del siguiente escaln.
Se podra realizar una radiografa de senos si la sos- Las combinaciones ms frecuentes son sndrome
pecha fuera de sinusitis, y podra empezarse con de tos de va respiratoria superior y asma, sndro-
un tratamiento especco con antihistamnicos de me de tos de va respiratoria superior y ERGE, y
primera generacin y con descongestionantes o asma y ERGE.
corticoides nasales tpicos.

Captulo 7. Tos
Es importante tener en cuenta que en un 70-90% En pacientes estables con bronquitis crnica, se
de los casos se llega a la curacin slo con una debe utilizar terapia con betaagonistas de accin
buena historia clnica7,8, por lo que siempre habr corta para controlar el broncoespasmo y aliviar la
que reinterrogarse e investigar sobre los posibles disnea; en algunos pacientes tambin puede re-
factores causantes o desencadenantes. ducir la tos crnica (evidencia A)16. En pacientes
Si han sido completados todos los escalones estables con bronquitis crnica, se debe ofrecer
diagnstico-teraputicos, persiste la clnica y no terapia con bromuro de ipratropio para mejorar la
se ha hallado la causa de la tos crnica, antes de tos (evidencia A)16.
considerar el diagnstico de tos inexplicable por Por otra parte, el bromuro de tiotropio mejora de
causa mdica (tos idioptica), el paciente debe ser forma signicativa la calidad de vida y la sensacin
referido al especialista de rea7. de disnea, y disminuye las reagudizaciones y hos-
pitalizaciones en comparacin con placebo e ipra-
Medicina basada en la evidencia tropio (evidencia B)17.
En pacientes con tos crnica, no-fumadores, que En pacientes con tos posinfecciosa, cuando la tos
no realicen tratamiento con IECA y con una radio- afecta considerablemente la calidad de vida y cuan-
grafa de trax normal, el diagnstico debe cen- do persiste a pesar del uso de bromuro de ipratropio
trarse en la deteccin y tratamiento del sndrome inhalado, se debe considerar el uso de corticoides in-
de tos de va respiratoria superior, asma, bronquitis halados (evidencia B)15. En casos graves se considerar
eosinoflica no-asmtica o ERGE, solos o en combi- realizar una terapia corta con corticoides orales (evi-
nacin (evidencia B)15. dencia C)15.
Los sntomas y signos del sndrome de tos de va La tos producida por la toma de IECA puede
respiratoria superior no son patognomnicos y aparecer desde horas de la ingesta hasta meses
su diagnstico debe basarse en una combina- despus (evidencia B)6. La tos debe desapare-
cin de criterios, incluyendo sntomas, hallazgos cer normalmente pasadas 4 semanas despus
en la exploracin fsica, hallazgos radiogrcos y de abandonar el tratamiento; sin embargo, se
en la respuesta al tratamiento (evidencia B)15. El puede prolongar la respuesta hasta 3 meses
tratamiento emprico inicial debe comenzar con (evidencia B)6.
un antihistamnico de primera generacin (evi- En la tos aguda el tratamiento sintomtico anti-
dencia B)15. tusgeno se considera til cuando disminuye la
Los pacientes con tos asociada a asma deben ser frecuencia y/o intensidad de la tos de manera sig-
tratados inicialmente con una pauta de corticoi- nicativa. No existe diferencia entre los distintos
des inhalados. La respuesta a la terapia con corti- antitusgenos (evidencia C)14.
coides orales no excluira la bronquitis eosinoflica En pacientes con tos crnica, el tratamiento debe
no-asmtica como posible causa (evidencia A)15. ser administrado de forma secuencial y en pasos,
En pacientes con tos crnica acompaada de ya que puede estar presente ms de una causa de
sntomas tpicos de ERGE, como pirosis diaria y tos (evidencia B)7.
regurgitacin, especialmente cuando los estudios
de imagen y el cuadro clnico son consistentes Referencias bibliogrcas
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Captulo 7. Tos
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Captulo 8
Deshabituacin tabquica
J. M. Gmez Ocaa, M. Lpez Prez, E. Olano Espinosa
CONTEXTO
El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en pases desarrollados, la segunda causa de
mortalidad en el mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de defuncin. La detec-
cin y ayuda al tratamiento de la dependencia a la nicotina es el patrn de oro en cuanto a efectivi-
dad y eciencia para todas las actividades preventivas en la atencin primaria. Se intentar explicar de
manera breve y concisa cmo actuar ante la deteccin de un caso de dependencia tabquica.
Las preguntas obligadas que se deben hacer a todo fumador son: fuma usted? y le gustara dejarlo
el prximo mes? Con estas dos sencillas preguntas, se puede clasicar a los fumadores en funcin
de su fase de abandono (vase ms adelante) y aplicar la intervencin ms adecuada en cada caso.
Aproximaciones diagnsticas ms especializadas o complejas no han demostrado mayor efecto so-
bre las tasas de abstinencia a largo plazo. Si bien la intervencin es dosis-dependiente en funcin del
tiempo empleado, siguiendo las estrategias que se describen se puede aumentar mucho la probabi-
lidad de abstinencia a largo plazo de los pacientes con intervenciones muy breves.
MANEJO CLNICO
Una vez realizadas esas dos preguntas, se debe actuar individualmente basndose en la estrategia de
las 5 Aes: ya se ha averiguado (Ask) si fuma o no, y se ha ampliado el diagnstico (Assess), averiguando
su fase de cambio; se debe ahora aconsejar (Advice) a todos ellos que dejen de fumar, ayudar (Asist) a
aquellos que quieran hacer un intento, ofrecindoles todo un arsenal psicoteraputico, y establecer
un seguimiento (Arrange) con un mnimo de contactos.
Tanto la Gua de Prctica Clnica del Servicio Pblico de Salud Americano (GPC), 2008, como la del
Servicio de Salud Britnico del mismo ao y las distintas revisiones Cochrane concluyen que todo
paciente debera ser interrogado por el uso de tabaco y su deseo de abandono a corto plazo. Los
sanitarios deberan ofrecer tratamiento a todo fumador que desee dejarlo.
Las intervenciones breves (incluso de menos de 3 minutos) son altamente efectivas y coste-efecti-
vas, pero cuanto ms tiempo y recursos se dedican ms efectivas son (relacin dosis-respuesta). Las
tcnicas psicolgicas, tanto en formato individual como en grupo o va telefnica, son altamente
efectivas. Los materiales de autoayuda aumentan signicativamente las tasas de abstinencia a largo
plazo respecto a la ausencia de intervencin, y si son adaptados a la fase de cambio aumentan su
efectividad. La combinacin del tratamiento tanto psicolgico como farmacolgico es ms efectiva
que cualquiera de ellos usados aisladamente. Existen 7 frmacos de uso de primera lnea (vareniclina,
bupropin, sustitutos de nicotina en chicles, parches, comprimidos, espray nasal e inhalador).
Los anteriores tratamientos para la dependencia a la nicotina son clnicamente efectivos y altamente
coste-efectivos al compararse con cualquier otro tipo de intervencin preventiva o teraputica apli-
cada por otros motivos de salud.

Captulo 8. Deshabituacin tabquica
Denicin llarse intervenciones ms intensivas por el claro

benecio de la relacin dosis-respuesta2,3,4.
Fumador: toda persona que ha fumado al me-
nos un cigarrillo diario en el ltimo mes. Primero se debe clasicar al paciente (tabla 1),
ya que dependiendo del estadio de cambio5 en
Ex fumador: toda persona que ha sido fumadora el que se encuentre se actuar de una o de otra
y que lleva ms de un ao sin fumar. manera (vase teora de Prochaska y Di Clemente,
No-fumador: la persona que nunca ha fumado. gura 1).
Fumador en fase de accin: persona que lleva
seis meses sin fumar. Pacientes fumadores que desean dejar
el tabaco en el prximo mes: FASE DE
Fumador en fase de mantenimiento: persona PREPARACIN
que lleva de seis a doce meses sin fumar.
Estos pacientes son los que contestan s a las
Preguntas clave dos preguntas principales (fuma usted? y le gus-
tara dejarlo el prximo mes?). Seran en torno al
A todos: 10-15% de los fumadores6 (11,8% segn los datos
Fuma usted? de la encuesta de abandono de consumo de taba-
co de la Comunidad de Madrid, 2007)7.
Le gustara dejar de fumar en el prximo mes?
Es en este tipo de fumadores en los que ms hin-
A los no-fumadores:
capi se debe realizar y en los que hay que poner
Ha fumado previamente? todo el esfuerzo. Para ello se desarrollar de forma
Cunto tiempo hace que dej el tabaco? completa la estrategia de las 5 Aes4:
Aproximacin diagnstica inicial 1. Averiguar (Ask)

Se debe preguntar sistemticamente a todo pa-
Toda persona que acuda a consulta por cualquier
ciente y en todas las visitas mdicas sobre su con-
motivo debera ser preguntada por su hbito ta-
dicin de fumador y registrarlo en la historia clni-
bquico y recibir consejo y ofrecimiento de ayuda
ca: Fuma usted?.
para dejarlo si fuma, ya que el tabaquismo es la
primera causa evitable de muerte en pases de- 2. Aconsejar (Advice)
sarrollados, la segunda causa de mortalidad en el
Consiste en dar al paciente un consejo sanitario
mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 princi-
para dejar de fumar de manera:
pales causas de defuncin1.
Clara, explicando las propiedades nocivas del
La intervencin consiste, por tanto, en detectar
hbito tabquico y sobre todo las ventajas que
a todos los fumadores, ayudar a los que decidan
se obtienen al abandonarlo (anexo 1). Hay que
dejar de fumar y motivar a los que no estn dis-
ofrecerse de manera convincente para ayudar al
puestos a dejarlo. Se puede realizar en consulta
paciente a dejar el tabaco.
mdica o de enfermera, tanto a demanda como
programada. En este ltimo caso pueden desarro-
Tabla 1. Fases de cambio (Proschaska y Di Clemente)5
Fases Situacin del paciente

Precontemplacin No se plantea el abandono del tabaco en un plazo inferior a 6 meses
Contemplacin Se plantea dejar de fumar en 6 meses
Preparacin Quiere dejar de fumar en el prximo mes
Accin Est intentando dejar de fumar y lleva menos de 6 meses
Mantenimiento Lleva ms de 6 meses sin fumar
Recada Reinicia el consumo de tabaco cuando est en fase de accin o de mantenimiento

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para el abandono del tabaco4
Fuma usted?
S No
Estara dispuesto a dejarlo en el prximo mes? Ha fumado antes?
S No S No
Fases de
Fase de preparacin Fase de
precontemplacin No-fumador
Administrar el mantenimiento
y contemplacin Favorecer la
tratamiento (ex fumador)
Motivar para el abstinencia
adecuado Prevenir las recadas
cambio
Firme, demostrando que el cese de tabaco es lo sus motivos internos frente al cambio, desde un
ms importante que se puede hacer para prote- ambiente no-impuesto por nadie.
ger la salud. Tradicionalmente se han venido recogiendo una
Personalizada, ya que se debe relacionar la si- serie de datos mnimos que ayudaran a entender
tuacin con el entorno personal del paciente, al fumador, pero cuyo resultado no cambia la ac-
tanto a nivel econmico y sociolaboral como titud teraputica. Aun as, se exponen a continua-
familiar. cin el conjunto de estos datos mnimos8, pues se
Breve, puesto que se ha demostrado en ensayos incluyen en la mayora de los protocolos de aten-
clnicos aleatorizados (ECA) que el consejo es cin primaria:
efectivo si dura menos de tres minutos. 1. Cantidad de tabaco consumido, expresado en
Es importante hablar desde el respeto y con em- paquetes-ao (cigarrillos al da multiplicado por
pata, intentando enlazar el motivo de consulta el nmero de aos y dividido entre 20).
con el consejo. 2. Fase de abandono (Prochaska y Di Clemente).
3. Motivacin para el abandono (anexo 2).
3. Apreciar, ampliar para el cambio (Assess)
4. Test de Fagerstrm (tabla 2). Se considera el ins-
Consiste en determinar el estadio de cambio del
trumento ms til para denir el grado de de-
paciente. Se establecern 3 grupos de pacientes:
pendencia. Su forma abreviada, que se compo-
Fuma y quiere dejarlo ya. Si desea dejar de fu- ne de 3 preguntas, tiene mayor valor predictivo
mar, puede ocurrir que quiera participar en el (tabla 3).
grupo de tratamiento. Ayudarle.
5. Intentos previos y motivos de recada.
No fuma, pero ha fumado. Habr que averiguar
6. Cooximetra, por su utilidad como validador
cunto tiempo lleva sin fumar para valorar si ne-
bioqumico de la abstinencia, predictor de la
cesita ayuda (fases de accin y consolidacin) o
toxicidad asociada y factor de motivacin para
felicitacin y prevencin de recadas (ex fumador).
el paciente.
No desea dejar de fumar. Se har una inter-
Aunque estos datos son prescindibles, pues lo im-
vencin que facilite en un futuro el intento de
portante es detectar al fumador, es fundamental
abandono (entrevista motivacional). Es una for-
valorar su deseo de abandono y actuar en con-
ma de ayudar a las personas para que refuercen
secuencia. Los factores que se han demostrado

Tabla 2. Test de Fagerstrm3 para detectar la dependencia de la nicotina
Preguntas Respuestas Puntos

1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Ms de 60 minutos 0
2. Encuentra difcil no fumar en lugares donde est prohibido (hospital, cine, S 1
biblioteca)? No 0
3. Qu cigarrillo le desagrada ms dejar de fumar? El primero de la maana 1
Cualquier otro 0
4. Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 0
Entre 11 y 20 1
Entre 21 y 30 2
31 o ms 3
5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de levantarse que S 1
durante el resto del da? No 0
6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del S 1
da? No 0
Total de puntuacin
Resultados:
7 ms puntos: alta dependencia de la nicotina.
5 6 puntos: moderada dependencia de la nicotina.
4 o menos puntos: baja dependencia de la nicotina.
Tabla 3. Test de Fagerstrm abreviado3
Preguntas Respuestas Puntos

1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3
De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Ms de 60 minutos 0
2. De todos los cigarrillos que consume durante el da, cul es el que ms necesita? El primero de la maana 1
Cualquier otro 0
3. Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 0
Entre 11 y 20 1
Entre 21 y 30 2
31 o ms 3
Total de puntuacin
Resultados:
5 a 7 puntos: alta dependencia de la nicotina.
3 4 puntos: moderada dependencia de la nicotina.
0 a 2 puntos: baja dependencia de la nicotina.

determinantes para aumentar las tasas de absti- anterior, pero advirtiendo de la falsa seguridad y
nencia son el tiempo empleado y el nmero de de las falsas ideas de control. Todava el sndrome
contactos con el paciente. de abstinencia est vigente y hay cierta euforia
que podra llevar a una recada. Muy importante
4. Ayudar (Asist) aqu es reforzar y felicitar al paciente, recordarle
Es la parte ms extensa y consiste en conseguir los motivos y darle seguridad.
que el fumador se prepare, lo deje y luego apren- Un seguimiento ms intensivo tiene evidencia de
da a vivir sin el tabaco. mejores resultados. Lo que lo limita es la disponi-
Para ello, debern usarse tcnicas de tipo psico- bilidad de tiempo y recursos del profesional.
lgico (tcnicas conductuales, de resolucin de
problemas, aprendizaje de habilidades, apoyo so- Pacientes que han abandonado recientemente
cial) y tratamiento de tipo farmacolgico (algu- el tabaco: FASE DE ACCIN y MANTENIMIENTO
no de los 7 frmacos de primera lnea)4. La tcnica que se debe usar es la prevencin de re-
Primero hay que jar una fecha en las siguientes cadas: felicitar al paciente enfticamente si sigue sin
dos semanas y preparar al paciente para ese da: fumar; ayudarle a verbalizar los benecios; resolver
planicando el cese de tabaco; reduciendo el con- sus dudas adelantndose a las situaciones conicti-
sumo (anexo 3); cambiando de marca de cigarri- vas (anexo 6) como la prdida de apoyo social (au-
llos; quitando todo lo relacionado con el hbito mentando el nmero de visitas), la ganancia de peso
como mecheros, ceniceros etc.; buscando apoyos (anexo 7) (estableciendo una dieta ligera y aclarando
en el entorno familiar, social y laboral con el n de que el aumento es autolimitado y pasajero), la baja
recabar ayuda en momentos crticos; ensendo- autoestima (estimulando el darse algn capricho,
le a anticiparse a los desencadenantes del deseo reforzando aquello que ms le motive), la dureza del
de fumar y a usar tcnicas de autocontrol, desau- sndrome de abstinencia (prolongando en algunos
tomatizacin (anexo 4) y evitacin de estmulos, y casos el tratamiento farmacolgico), etc.
proporcionndole herramientas para facilitar la re-
Pacientes que no quieren dejar el tabaco:
solucin de problemas (materiales de autoayuda,
FASES DE PRECONTEMPLACIN y
folletos, direcciones de pginas web, telfonos de
CONTEMPLACIN
instituciones ociales y no-ociales, etc.).
Son aquellos pacientes que responden no a las
Es aqu cuando se debe pautar el tratamiento far-
dos preguntas principales. En fase de precontem-
macolgico si no existe contraindicacin. Se infor-
placin se sitan el 72,6% de los encuestados en
mar sobre el tratamiento, los efectos secundarios
la Comunidad de Madrid7, y en fase de contempla-
y las formas de administracin (tabla 4).
cin, el 15,65%.
5. Seguimiento (Arrange) En estos casos hay que limitarse a motivar al pa-
Segn el metaanlisis de la gua americana4, la ciente para el abandono del tabaco, usando el
efectividad aumenta considerablemente a partir consejo sanitario. Debe ser breve (menos de 3 mi-
de cuatro contactos. El nmero de visitas de segui- nutos), emptico, respetando su autonoma en la
miento vara mucho entre los diversos protocolos, toma de decisiones, personalizado, claricador,
si bien hay dos que son comnmente aceptadas rme y oportunista al relacionarlo con el motivo
por su importancia: de consulta.
1 visita: en la primera semana, enfocada al sn- Los pacientes en esta etapa suelen estar desmo-
drome de abstinencia, los efectos secundarios y tivados, mal informados o preocupados por el
la adhesin a los frmacos empleados. Se deben sndrome de abstinencia o por las recadas, por lo
reforzar los motivos, ver las debilidades y evitar que la motivacin se debera centrar en vencer las
los desencadenantes del deseo, recordar las tc- resistencias al abandono mediante tcnicas psico-
nicas de autocontrol y relajacin (anexo 5) y pre- lgicas, valorando los riesgos de seguir fumando,
venir la fase de duelo. desmiticando el hbito (anexo 8), incentivando
las recompensas del abandono o dando relevan-
2 visita: al nal del primer mes. Se puede rea-
cia a los motivos que el propio paciente tenga
lizar va presencial o telefnica. Se incidir en lo
para el abandono del hbito.

Tabla 4. Tabla resumen de los frmacos disponibles para el tratamiento de deshabituacin tabquica
(modicado de Gua del Tabaquismo Fisterra9)
Contraindicaciones
Producto Dosis / Duracin Efectos secundarios
Generales Especcas
Parche de nicotina 21 mg al da / Irritacin cutnea HTA no-controlada Dermatitis generalizada
de 24 horas de 21,14 4-6 semanas Insomnio Cardiopata no-controlada
y 7 mg 14 mg al da / 2 semanas Mareo Arritmia no-controlada
7 mg al da / 2 semanas Mialgias
Parche de nicotina 15+10 mg al da / Cefaleas
de 16 horas de 15, 10 4-6 semanas
y 5 mg 15 mg al da / 2 semanas
10 mg al da / 2 semanas
Chicles de nicotina 12-15 piezas al da / Dolor en la articulacin Alteraciones de la
de 2 y 4 mg 8-10 semanas temporomandibular articulacin temporo-
8-10 piezas al da / Hipo mandibular
3-6 meses Mal sabor de boca Inamacin orofarngea
Trastornos dentarios
Comprimidos de nicotina 1 comprimido cada hora, Irritacin de garganta Esofagitis activa
para chupar mximo 25 al da / Aumento de salivacin Inamacin oral y
3 meses, con reduccin a farngea
partir de 6 semanas
Bupropin 150 mg al da / 6 das, Insomnio (1/ 10) La principal contraindicacin es la existencia de
despus seguir con Boca seca antecedentes de convulsin. El riesgo de convulsin
150 mg 2 veces al da Reacciones cutneas (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor
Duracin: 8-9 semanas Mareo (1/100 a <1/10) en caso de:
(hasta 6 meses para Convulsiones (<0,1%) TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal
mantener) que cause prdida de conciencia, amnesia, fractura
Puede usarse en craneal o hematoma subdural
fumadores con baja, Frmacos que puedan reducir el umbral de
moderada o alta convulsiones: antidiabticos orales, insulina,
dependencia, sin ajuste antidepresivos, antipsicticos, antipaldicos,
de dosis; insuciencia quinolonas, antihistamnicos, sedantes, corticoides
heptica, insuciencia sistmicos, teolina, tramadol
renal, o en caso de Consumo de anorexgenos o estimulantes
efectos adversos Abuso del alcohol
Est especialmente
indicado en el caso
de fumadores que
han fracasado con
la TSN, en los que
tienen antecedentes
de depresin o
alcoholismo y en los
que estn preocupados
por el aumento de peso
(contina)

Tabla 4. Tabla resumen de los frmacos disponibles para el tratamiento de deshabituacin tabquica
(modicado de Gua del Tabaquismo Fisterra9) (cont.)
Efectos Contraindicaciones
Producto Dosis / Duracin
secundarios Generales Especcas
Vareniclina 0,5 mg al da / 3 das Nuseas Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de
Despus seguir con 0,5 mg 2 veces Cefalea los excipientes
al da / 4 das Sueos anormales Suspensin inmediata si aparecen ideas suicidas
Luego1 mg 2 veces al da / resto de Insomnio (1/ 10)
das del tratamiento
Duracin total: 12 semanas (se
puede mantener hasta 24)
En insuciencia renal se
recomienda reducir la dosis a
1 mg al da
No interacciona con otros frmacos
HTA: hipertensin arterial; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TCE: traumatismo craneoenceflico.
Manejo clnico Ayudarle (Asist) a dejar de fumar. Fijar fecha

(15 das) y aconsejarle que evite lugares y com-
Se exponen a continuacin varios casos clnicos paas donde se fomente el hbito tabquico
en los que se desarrolla la intervencin propuesta. al menos durante las dos primeras semanas.
Proporcionarle material de autoayuda y comen-
1. Varn de 55 aos que fuma 20 cigarrillos al
tarle que precisar tratamiento farmacolgico,
da, con tos y expectoracin matutina desde
por ejemplo con vareniclina. Explicarle su uso
hace meses y poca tolerancia al ejercicio
y citarlo para el da del abandono, donde se le
fsico; en la exploracin fsica presenta
recordarn los motivos y se le advertir de las di-
espiracin alargada y sibilancias espiratorias
cultades que va a tener.
dispersas; se realiza espirometra donde se
objetiva patrn obstructivo leve La vareniclina se considera tratamiento de pri-
mera lnea no-nicotnico, actuando como ago-
Est motivado para dejar de fumar por la clnica
nista-antagonista parcial.
que presenta desde hace dos aos, motivo de
consulta. Hace unos dos aos intent dejar de Ecacia: mediante estudios aleatorizados au-
fumar pero no lo consigui porque atraves una menta la abstinencia a largo plazo frente a place-
poca con sntomas ansiosos reactivos a enferme- bo con una odds ratio en torno a 34 (tabla 4)9,10,11.
dad de su mujer. Reacciones adversas: nuseas, insomnio, cefa-
En resumen, los datos de este paciente son: fu- leas y sueos anormales. De intensidad leve a
mador-consumidor elevado de tabaco, en fase moderada. Se han noticado casos de ideacin
de preparacin, con motivacin elevada, que ha suicida, pero se ha comprobado mediante estu-
tenido intentos previos de dejar el tabaco. dios que no existe evidencia de que la varenicli-
na aumente el intento o pensamiento suicida, o
Se aplicar el mtodo de las 5 Aes4 (2 de ellas, Ask
la depresin cuando se compara con el resto de
y Assess, estn ya aplicadas en la anamnesis). Se
medicacin de primera lnea12.
expone el resto:
Programar seguimiento (Arrangement), consis-
Aconsejar (Advice) al paciente que deje de fu-
tente en una visita la primera semana tras dejar
mar, explicndole que sus sntomas mejorarn
de fumar (control de sntomas de abstinencia) y
progresivamente y que se sentir mejor consigo
una segunda al nal del primer mes.
mismo.

2. Mujer de 30 aos, en la octava semana de dentro de la normalidad, y no recomendarle una

gestacin, fumadora de medio paquete al dieta estricta, sino fomentar el ejercicio y una
da desde hace 10 aos; exploracin fsica dieta sana y equilibrada14,15.
sin alteraciones Reforzar tambin la idea del benecio que su-
Acude a consulta porque desea dejar de fumar en pone para sus hijos, puesto que dejaran de ser
el prximo mes dado su estado de gestacin. fumadores pasivos.
Datos resumidos: paciente fumadora en fase de Recomendar dosis altas de chicles, o comprimi-
preparacin, motivada para el cambio, sin inten- dos de nicotina de 4 mg, o el tratamiento con
tos previos de abandono. bupropin. El bupropin es un antidepresivo
Se aplicar el mtodo de las 5 Aes: que ayuda a la deshabituacin tabquica a lar-
go plazo y a conseguir una menor ganancia de
Aconsejar a la paciente y reforzar la idea del
peso4,9,15. Tiene una ecacia similar a la terapia
abandono, explicndole que as reduce los pro-
sustitutiva con nicotina (TSN). Para su posologa,
blemas para el feto y para el momento del parto,
efectos secundarios y contraindicaciones, vase
para su beb y su propia salud futura13. Segn
la tabla 4. Las crisis convulsivas seran la principal
la Gua Americana GPC4, el embarazo es un pe-
contraindicacin.
rodo especialmente indicado para intervenir
sobre el tabaquismo. Un asesoramiento breve es 4. Fumador en fase de accin (2 meses sin
efectivo, pero un simple consejo, y si adems se fumar) que acude a consulta como parte del
proporciona material de autoayuda, aumenta la programa de seguimiento; el pasado n de
tasa de abstinencia en un 30-70%. Se ha demos- semana acudi a una boda y volvi a fumar,
trado que estas intervenciones son ms efectivas y desde entonces fuma 5 cigarrillos al da
en fumadoras de < 20 cigarrillos diarios.
Datos resumidos: paciente en fase de recada.
Proponer fecha para el abandono y proporcionar
Analizar con l la situacin, en este caso una re-
material de autoayuda. Sera importante que la
unin familiar y con amigos donde el hbito de
paciente dejara de fumar sin frmacos, puesto
fumar se fomenta con facilidad. Es importante
que no hay estudios sucientes que valoren la
hacer ver al paciente que la adiccin al tabaco
relacin riesgo-benecio de su uso. Si hubiera
es un trastorno crnico, que lo que le ha ocurri-
que recurrir a los frmacos por dicultades de la
do forma parte del proceso de deshabituacin y
paciente, se la debera informar de los riesgos y
que, por tanto, no debe sentirse culpable.
usar los sustitutos de nicotina de administracin
discontinua para disminuir su toxicidad, siempre Motivarlo para que vuelva a intentar dejar de
menor que la del tabaco13. fumar. Para ello, propiciar una intervencin ms
intensiva, puesto que es la mejor estrategia para
3. Mujer de 40 aos que lleva 20 das sin fumar mantener la abstinencia a largo plazo. Existen
y ha seguido terapia con parches de nicotina, evidencias de que tener cuatro o ms sesiones
con irritabilidad, mayor labilidad emocional de ms de diez minutos resulta ms efectivo. Se-
y ansiedad que calma con sobreingesta, lo gn la revisin Cochrane16, obtienen ms xito
que le ha provocado una ganancia de peso las intervenciones dirigidas a identicar y resol-
de 3,5 kilos ver situaciones tentadoras que cualquier otra
La paciente acude a consulta acompaada de su intervencin conductual.
hijo. Respecto a la farmacoterapia, la Gua America-
Datos resumidos: paciente en fase de manteni- na GPC4 concluye que los frmacos de primera
miento que presenta problemas muy comunes. lnea se pueden usar por encima de los 6 me-
ses sin que representen riesgo para la salud ni
Lo importante en esta fase sera prevenir las reca-
desarrollen dependencia. Un estudio reciente de
das, siendo necesario un seguimiento psicolgico
la Cochrane comenta que el uso prolongado
que refuerce su decisin:
de vareniclina puede prevenir la reincidencia16.
Hacer hincapi en los benecios que est obte-
niendo desde que abandon el tabaco. Explicar-
le que la ganancia ponderal de 1 a 3 kilos entra

5. Varn de 17 aos, fumador de 8-10 cigarrillos Seguimiento y precauciones

al da desde hace un ao y medio, con
sntomas compatibles con catarro de vas Una vez establecida la tcnica que se aplicar en
altas cada caso, se debe realizar un seguimiento. ste se
puede hacer de tres formas distintas:
Se le recomienda que no fume dado que en este
momento empeora los sntomas, pero l manies- 1. Seguimiento mnimo. La bibliografa coincide
ta su deseo de seguir fumando porque le gusta la en que son muy adecuados al menos una visita
sensacin que le proporciona el tabaco y no tiene previa al abandono y dos contactos de segui-
intencin de dejarlo. miento, uno la primera semana tras dejar de
fumar y otro al nal del primer mes. Se pueden
Datos resumidos: adolescente en fase de precon- realizar de manera presencial o va telefnica.
templacin. En esta fase se encuentran el 72,6%
de los fumadores7. El abordaje se realiza tratando 2. Seguimiento oportunista. Se debe reforzar la
de motivarles para el abandono, enfatizando los decisin del paciente cada vez que acuda a
benecios del mismo y proporcionando informa- consulta durante el perodo de un ao.
cin sobre los riesgos de seguir fumando. Se debe 3. Seguimiento programado. Consiste en com-
dar un consejo claro y adaptado al paciente4,8. probar si ha fumado o no. Suele hacerse tras
En este caso hay que incidir en las 5 erres (rele- nalizar el tratamiento a los dos meses, a los seis
vancia, riesgos, recompensas, resistencias y re- y al ao.
peticin): que el paciente identique sus posibles
motivos para dejar de fumar y los riesgos que ello Medicina basada en la evidencia
implica. La Gua Americana GPC4 hace una revisin de la
Explicarle las consecuencias negativas del hbito evidencia (tabla 5):
de manera individualizada: decirle que el taba- Todo paciente debera ser preguntado sobre el
co amarillea dedos y dientes, causa mal olor en uso del tabaco (fuerza de la evidencia A) y su de-
el cuerpo y en la ropa, disminuye la tolerancia seo de dejarlo (fuerza de la evidencia C).
al ejercicio y provoca otras complicaciones car-
El tratamiento para el abandono del tabaco es
diorrespiratorias. Comentarle los posibles bene-
efectivo y debera ser usado en todo caso (fuerza
cios que obtendra si dejara el hbito e invitarle
de la evidencia A).
a que exprese las dicultades o barreras que en-
cuentra a la hora de intentar dejarlo. El mdico debera aconsejar dejar el tabaco a
todo fumador, ya que esto aumenta las tasas de
Proporcionarle material de ayuda.
abstinencia a largo plazo (fuerza de la evidencia A).
Repetir todo esto cada vez que el paciente acu-
Realizar intervenciones de menos de 3 minutos
da a consulta, intentando relacionarlo con el
es efectivo, pero se sabe que cuanto ms intensa
propio motivo de consulta8.
sea la intervencin y ms tiempo se le dedique
mejores resultados de abandono se obtienen
(fuerza de la evidencia A). Si las intervenciones
realizadas son ms de 4 resultan ms efectivas.
Tabla 5. Resumen de las fuerzas de las evidencias para las recomendaciones clnicas4
Clasicacin de la fuerza de la evidencia Criterio

Fuerza de la evidencia A Mltiples estudios bien randomizados, relacionados directamente con la recomendacin
Fuerza de la evidencia B La recomendacin est apoyada por alguna evidencia de estudios clnicos randomizados,
pero el soporte cientco no es ptimo. Por ejemplo, o existen pocos estudios randomizados,
o algunos de los estudios que existen son inconsistentes, o los estudios no se asocian
directamente a la recomendacin
Fuerza de la evidencia C Reservado para importantes situaciones clnicas en las que el panel de expertos alcanza la
recomendacin por medio de un consenso, en ausencia de relevantes estudios randomizados

Todo tipo de terapia psicolgica, tanto individual do existan contraindicaciones medicamentosas

como en grupo, con apoyo telefnico o con el o en el caso de poblaciones especcas como
uso de distintos formatos, tiene fuerza de la evi- mujeres embarazadas o en perodo de lactancia,
dencia A. fumadores de menos de 10 cigarrillos por da y
Los materiales de autoayuda impresos o en p- adolescentes (fuerza de la evidencia A).
gina web son mejores que placebo y aportan De las combinaciones, la ms eciente es la de
fuerza de la evidencia B. parches de nicotina con bupropin (aprobada
La combinacin de consejo y tratamiento farma- por la FDA) (fuerza de la evidencia A).
colgico es ms efectiva que cualquiera de los Los tratamientos son clnicamente efectivos y
dos aislados (fuerza de la evidencia A). A mayor altamente coste-efectivos al compararlos con
nmero de sesiones combinadas, mayor porcen- otros tratamientos mdicos o intervenciones
taje de xito (fuerza de la evidencia A). preventivas (fuerza de la evidencia A).
Respecto a la medicacin, distintos frmacos La nanciacin de estos tratamientos por los sis-
son considerados de primera lnea (vareniclina, temas o seguros de salud aumenta las tasas de
bupropin, chicles de nicotina, inhalador, com- abandono a largo plazo4,17.
primidos, espray nasal y parches), excepto cuan-
AnExO 1. Benecios de dejar de fumar (pistas para aumentar su lista

de razones para dejar de fumar)
Tendr mejor salud y calidad de vida. A las 48 horas mejorarn su gusto y olfato.
Mejorar la salud de sus seres queridos. A las 72 horas se producir una relajacin de
Mejorar su respiracin. sus tubos bronquiales y un leve aumento de su
capacidad pulmonar.
Conseguir mayor rendimiento fsico.
A las 2 3 semanas mejorar su circulacin
Recuperar el olfato y el gusto.
y se normalizar en un 30% la funcin de sus
Su piel ser ms tersa y estar mejor hidratada. pulmones.
Tendr menos arrugas. Al 1r o 3r mes aumentar su capacidad respi-
Tendr mejor aliento. ratoria y fsica.
Sus dientes se volvern ms blancos. Al ao se reducir a la mitad su riesgo de pa-
Su casa, coche, ropa y usted mismo olern decer un infarto de corazn.
a limpio. A los 3 aos su riesgo de padecer una enfer-
Tendr menos riesgo de tener accidentes. medad de corazn o de la circulacin arterial
disminuir a niveles similares a los de las per-
Ahorrar dinero.
sonas que nunca han fumado.
Se encontrar bien consigo mismo.
A los 5 aos se reducir a la mitad su riesgo de
En denitiva: ser una persona ms libre. padecer cncer de pulmn, laringe o esfago.
Tras el ltimo cigarrillo A los 10 aos la mortalidad de una persona
fumadora se iguala prcticamente a la de una
A las 20 minutos se normalizar la temperatura que nunca ha fumado.
de sus extremidades y su tensin arterial y fre-
cuencia cardaca volvern a su estado normal. Qu debo hacer si me decido?
A las 8 horas sus niveles sanguneos de oxge- Si nalmente usted se decide a hacer un intento
no y monxido de carbono se normalizarn. serio para dejar de fumar, debe tener en cuenta
A las 24 horas disminuir su riesgo de sufrir un lo siguiente:
infarto de corazn y el riesgo de muerte sbita
en los recin nacidos que convivan con usted.

Dejar de fumar es difcil, pero no imposible. Estos tratamientos son, adems de ecaces,
Tiene un grado de dicultad similar a sacarse seguros, cmodos y de un precio inferior al
el carn de conducir o aprobar un examen. consumo medio de tabaco en Espaa.
Es muy importante que tenga claros los motivos Si quiere usted intentarlo por s slo, fjese una
por los cuales fuma y, sobre todo, los motivos por fecha y comunique su intencin a sus familia-
los cuales quiere usted dejar de fumar. res, amigos y compaeros de trabajo, inten-
La decisin es suya, pero su mdico y enfer- tando que le ayuden en su empeo.
mera pueden ayudarle. Squele partido a anteriores intentos analizan-
Hoy en da hay tratamientos muy ecaces do sus causas de recada.
para ayudarle a dejar de fumar, que disminu- Si cree que necesita ayuda para ello, comun-
yen las ganas de fumar y los sntomas de absti- queselo a su mdico o enfermera.
nencia de la nicotina. No siempre son necesa- Primero piense en los motivos que tiene para
rios, pero resultan una excelente ayuda, como dejar de fumar.
unas buenas botas para subir una montaa.
AnExO 2. Motivos para dejar de fumar

En la lista de motivos por los que fuma, apun- Luego piense en los motivos por los que desea-
te todas las compensaciones inmediatas que ra abandonar el hbito del tabaco.
piense que le proporciona el tabaco. En la lista de motivos para dejar de fumar, apun-
te simplemente las razones por las que quiere
dejar de fumar.
Imprima las listas y llvelas con usted.
Motivos por los que fumo Motivos por los que quiero dejar de fumar

AnExO 3. Reduccin gradual mediante la disminucin de cigarrillos

Consiste en la reduccin progresiva del aporte Contine durante la segunda semana con la se-
de nicotina mediante la disminucin del nme- gunda reduccin del nmero de cigarrillos.
ro de cigarrillos fumados. Para llevar a cabo este descenso, debera llegar a
Se inicia al da siguiente de la segunda sesin. la meta propuesta indicada en la tabla 2, puesta
En la primera semana se debe reducir el nmero en funcin del nmero de cigarrillos que fumaba
de cigarrillos a una cantidad concreta. La siguien- de media hace dos semanas (lnea base). De esta
te semana se reduce de nuevo la cantidad inicial. forma, si fumaba de media hace dos semanas
Posteriormente se suprime el tabaco. Para saber 20 cigarrillos, esta semana no podr fumar ms
cuntos cigarrillos se deben disminuir, se adjuntan de 8 cigarrillos.
dos tablas: una para la primera semana y otra para Elija segn su caso el nmero de cigarrillos
la segunda. mximo que tiene que estar fumando al termi-
En la primera semana, comience a descender el nar la segunda semana.
nmero de cigarrillos (cig). El objetivo es que a
Lista de alternativas al tabaco
lo largo de esta semana llegue a la meta pro-
puesta (vase la tabla 1). A continuacin le presentamos una serie de
alternativas que puede utilizar en lugar de
Para conseguirlo tendr que ir reduciendo en
fumar:
funcin del nmero de cigarrillos que ha fuma-
do de media la semana anterior (lnea base). De Masque chicle o coma caramelos sin azcar.
esta forma, por ejemplo, si fum 20 cigarrillos, Beba muchos zumos o agua, ya que ayudan
esta semana no podr fumar ms de 14. Elija a eliminar la nicotina por la orina, distraen y
segn su caso el nmero de cigarrillos mximo ayudan a controlar el apetito.
que debera fumar la semana que viene.
Tabla 1. Disminucin del nmero de cigarrillos Tabla 2. Disminucin del nmero de cigarrillos
en la primera semana en la segunda semana
Si la semana anterior A partir de ahora no debe Si hace dos semanas A partir de ahora no debe
fumaba una media de: fumar ms de: fumaba una media de: fumar ms de:
50 cig/da o ms 35 cig/da 60 cig/da o ms 24 cig/da
40 cig/da 28 cig/da 50 cig/da 20 cig/da
10 cig/da 7 cig/da Entre 6 y12 cig/da 5 cig/da
8 cig/da 6 cig/da 5 o menos cig/da No reducir
6 cig/da 5 cig/da
5 o menos cig/da No reducir

Respire grandes bocanadas de aire y explselo - Limpie la casa.

lentamente. - Haga ejercicio fsico.
Recuerde que los sntomas de abstinencia son - Llame por telfono.
pasajeros y controlables.
- Haga puzzles.
Duerma.
- Haga trabajos manuales.
Dchese o bese.
- Mire escaparates.
Juegue con objetos pequeos.
- Cocine.
Evite o escape de las situaciones difciles que
- Preste atencin a los aspectos agradables de
no pueda controlar y que le inciten a fumar
cada situacin que le recuerde el tabaco. Los
durante los primeros das sin hacerlo.
negativos son pasajeros.
Cambie su foco de atencin y busque algo
que le distraiga:
- Vea la televisin.
- Oiga msica.
AnExO 4. Ejercicios de desautomatizacin

No fume en cuanto le apetezca, derive el de- desayunar; levntese de la mesa para fumar y
seo hasta dentro de unos momentos, espere no fume en las sobremesas.
un poco antes de fumar. El perodo debe ser Rechace todos los cigarrillos que le ofrezcan
como mnimo de 1 minuto y debe ir alargn- y no pida nunca aunque se le hayan acabado
dolo conforme pasen los das. los suyos.
No fume en ayunas. Cepllese los dientes, t- Elija al menos tres lugares o situaciones en los
mese un zumo de naranja o dchese y luego que sola fumar y no lo haga ms (por ejem-
desayune. Aumente el tiempo que pasa entre plo, en el trabajo, en el coche, en la habitacin,
que se levanta y se fuma el primer cigarrillo. andando por la calle, con el caf, al ordenador,
Despus de desayunar, comer o cenar, espe- al telfono).
re entre 5 y 10 minutos antes de fumar. En el No fume nunca para quitarse el apetito. Coma
desayuno, si lo hace cerca de su puesto de algo de fruta, un vaso de agua o un caramelo
trabajo, deje los cigarrillos, no se los lleve para para distraerse.
AnExO 5. Pautas para los primeros das sin fumar

Plantese no fumar da a da (hoy no fumo). El da anterior no compre tabaco, tire todos
Evite, en la medida de lo posible, las situaciones los cigarrillos, aparte de su vista ceniceros, me-
de riesgo (situaciones en las que previsiblemen- cheros, etc. Cree a su alrededor un ambiente
te se van a experimentar deseos intensos de fu- limpio y fresco. Si puede, hgase una limpieza
mar). stas son distintas para cada persona pero de dientes y limpie el coche.
las ms frecuentes son: comidas y cenas con Busque apoyo en su familia, amigos y compa-
amigos,salidasnocturnasconconsumodealco- eros. Comunqueles que ha dejado de fumar.
hol, etc. (Esta medida slo ser necesaria las 2 Aumentar su compromiso y contar con su
3 primeras semanas). apoyo.

Recuerde sus propias razones para dejar de ansiedad, irritabilidad, etc.). Recuerde que son
fumar. Coloque su lista en un lugar visible pasajeros y que puede superarlos (tabla 3).
(nevera, lavabo) para poder consultarla a Beba mucha agua y zumos naturales.
menudo.
Reduzca el consumo de caf y alcohol.
Es posible que los primeros das aparezcan
Evite los dulces, frutos secos, grasas y picar
sntomas desagradables (deseos de fumar,
entre horas. Haga una alimentacin variada,
con mucha fruta y verduras.
Tabla 3. Afrontar el sndrome de abstinencia

Sntoma Recomendaciones para afrontarlo
Deseo intenso de fumar Espere. Las ganas de fumar slo duran 2 3 minutos, y cada vez sern menos intensas y frecuentes
Cambie de lugar o situacin
Respire profundamente 2 3 veces seguidas
Haga algn ejercicio de relajacin
Beba agua o zumo, mastique chicle sin azcar o de nicotina o coma algo bajo en caloras
Permanezca ocupado (trabajo, deporte, aciones)
Irritabilidad Haga una pausa, detngase y reexione
Pasee
Dchese o tome un bao
Evite caf y bebidas con cafena
Dicultad de concentracin No se exija un alto rendimiento durante 2 semanas
Duerma ms
Haga deporte o alguna actividad fsica
Evite bebidas alcohlicas
Dolor de cabeza Ejercicios de relajacin
Dchese o tome un bao
Evite caf y alcohol
Duerma ms
Aumento del apetito Beba mucha agua y lquidos con pocas caloras
Evite grasas y dulces
Aumente la ingesta de verduras y frutas en la dieta
Coma con ms frecuencia y menos cantidad
Insomnio Evite t, caf y colas por la tarde
Aumente el ejercicio fsico por la tarde
Al acostarse tmese un vaso de leche caliente o tila
Haga ejercicios de relajacin en la cama
Evite las siestas
Sea muy regular con los horarios de sueo
Cene ligero y 2 horas antes de acostarse
Hgase dar un masaje
(contina)

Tabla 3. Afrontar el sndrome de abstinencia (cont.)

Sntoma Recomendaciones para afrontarlo
Cansancio, desnimo Mantenga su actividad: trabajo, deporte, aciones
Haga lo que ms le guste. Prmiese
Evite la soledad. Busque la compaa de amigos
Aumente las horas de sueo
Estreimiento Ande. Haga ejercicio
Siga una dieta rica en bra
Beba muchos lquidos, sobre todo agua
Sea regular en sus hbitos. Intente evacuar a diario, si es posible tras el desayuno
Haga ejercicio. y la oxigenacin, lo que, a su vez, proporciona

Coma caramelos y chicles sin azcar, juanolas, sensacin de calma y relajacin.
canela en rama, etc. La posicin puede ser variada: tumbada/o (con
Es conveniente tener las manos ocupadas las rodillas dobladas y las manos en el abdo-
(bolgrafos, pulseras). men); o sentado/a (con la regin lumbar apoya-
da en el respaldo del asiento, la espalda vertical
Mantngase entretenido el mayor tiempo po-
y las piernas relajadas con el taln en lnea con
sible.
la rodilla); o de pie, caminando, etc.
Prmiese, permtase caprichos.
Realice la inspiracin, mantenga el aire y luego
Puede comprarse una hucha y meter cada da explselo controlando el tiempo de cada fase
el dinero que se gastara en tabaco. Hgase un segn la relacin 1-1-2, es decir: se debe mante-
regalo que le apetezca. ner el aire el mismo tiempo que dur la inspira-
Rompa con su rutina diaria habitual. cin y expulsarlo en el doble de tiempo.
Mantenga muy alta la guardia y la actitud vi- Esta pauta respiratoria es una habilidad que usted
gilante. debera aprender, y que cuanto ms se practica,
En ningn caso compre tabaco. mejor se realiza y mejores resultados aporta. Se
recomienda realizar los ejercicios al menos 3 ve-
Si le sobrevienen ganas intensas de fumar, es-
ces al da, durante 2 minutos en cada ocasin.
pere 5 minutos y cambie de situacin (la sed
de nicotina sube y baja, desaparece en muy Existen varios tipos de respiracin. Le propone-
poco tiempo, no es sed de agua) y repase sus mos la respiracin diafragmtica:
motivos para dejar de fumar. Con este tipo de respiracin se aprende a utilizar
Si le ofrecen tabaco, sea tajante: Gracias, no la parte inferior de los pulmones. Para compro-
fumo frente a estoy dejando de fumar. bar que se est haciendo bien existe un truco.
En ningn caso d una sola calada! Coloque su mano sobre el vientre y tome aire
lentamente por la nariz, intentando llevarlo a
Ejercicios de respiracin (relajacin) la base de los pulmones. El msculo diafragma
Durante el perodo de mxima dicultad en el baja y empuja el vientre hacia fuera, elevando
abandono del tabaco puede ser de gran ayuda la mano. Expulse el aire soplando lentamente
aprender a disfrutar de la respiracin. Es posible por la boca. El vientre ir descendiendo y con
ejercitar una respiracin profunda que aumente l su mano; nalmente expulse todo el aire
la capacidad pulmonar y mejore la ventilacin que pueda hundiendo el vientre con una con-
traccin ligera de sus msculos.

AnExO 6. Prevencin de recadas

1. Distincin entre cada y recada - Recordar motivos para dejar de fumar.
Cada o desliz: es un consumo puntual que no - Recordar los benecios obtenidos.
supone una recada. Cambios de comportamiento:
Recada: implica adems del consumo, la vuel- - Relajacin y respiracin profunda.
ta al estilo de vida anterior.
- Actividad fsica.
2. Situaciones habituales de riesgo de recada - Retrasar el deseo de fumar (esperar hasta
Estados emocionales negativos (frustracin, que pase).
ansiedad, depresin). Recordar cadas o recadas anteriores (apren-
Estados fsicos negativos (dolor, enfermedad, der del desliz).
fatiga). Buscar el apoyo e implicacin de personas
En caso de conictos personales (crisis, falleci- prximas.
mientos, separaciones).
5. Afrontamiento psicolgico:
Presin del entorno social elevada (estas, bodas). cambio de actitudes
Para aumentar sentimientos agradables (pla- Considerar siempre el tabaquismo como una
cer, celebracin, libertad), durante estados adiccin que dura toda la vida. (Se puede contro-
emocionales positivos. lar no fumar el primer cigarro, pero el resto no).
3. Situaciones especcas de riesgo Valorar como positivo el abandono del tabaco.
Son las que ponen en riesgo la abstinencia. Son Cambiar de costumbres (ejercicio, alimenta-
especcas para cada persona. cin).
Para prevenirlas, intente imaginarse en estas si- Considerar el fumar dentro de las cosas que
tuaciones de riesgo. Piense cmo reaccionara, nunca se haran.
e imagine qu debera hacer para no fumar: re- Pensar a menudo en las ventajas y benecios
vise su lista de alternativas e imagnese a s mis- que se han obtenido.
mo ponindolas en prctica. Haga este ejercicio Pedir ayuda en situaciones de riesgo: aumento
para cada situacin y, si no se siente seguro en de peso, estados de nimo negativos (depre-
alguna de ellas, reptala con el mayor lujo de de- sin, ansiedad), persistencia del sndrome
talles. No se limite a decir lo nico que tengo de abstinencia
que hacer es no fumar, repase sus estrategias
Valorar con orgullo el haber superado una
de autocontrol y sus alternativas al tabaco.
adiccin (he hecho un gran esfuerzo, no me-
Prepararse mentalmente para una situacin de- rece la pena volver a caer).
terminada mejorar su reaccin a sta y, sobre
Tener en cuenta que el tabaco no soluciona
todo, no le coger por sorpresa.
ningn problema sino que los aade.
4. Estrategias de prevencin de recadas
6. Para mantenerse sin fumar a largo plazo
Evitar situaciones de riesgo (las primeras se-
Cuidado con fantasas de control!
manas).
Las tiene todo fumador, y son rotundamente
Escapar: abandonar la situacin.
falsas y muy traicioneras:
Distraccin
Por uno no pasa nada.
- Imaginacin: asociar fumar con consecuen-
Slo unas caladas.
cias negativas o desagradables.
Slo algn cigarrillo de vez en cuando.
- Darse autoinstrucciones para no fumar (no
fumes, no seas tonto). Slo en algunos momentos especiales.

AnExO 7. Control del peso

Al dejar de fumar no es difcil engordar. Es una No son aconsejables las comidas abundantes;
reaccin pasajera, que luego se puede recuperar. programe comidas frecuentes (5 6 al da) y
Sin embargo, puede desanimar al ex fumador, que de poca cantidad.
cree que va a seguir ganando kilos y que puede Limite las comidas grasas y los postres dulces.
resultar peor el remedio que la enfermedad.
Tome muchas verduras, frutas frescas, cereales
Se debe tener siempre en cuenta que los bene- y legumbres.
cios para la salud de dejar de fumar exceden en mu-
Evite las bebidas alcohlicas y los refrescos comer-
cho a los riesgos asociados con la ganancia de peso.
ciales. Beba agua, zumos e infusiones sin azcar.
Qu se puede hacer para reducir la ganancia
Evite los fritos, carnes muy sazonadas o comi-
del peso?
das muy condimentadas.
Aumentar el nivel de ejercicio fsico: ayuda a
Evite un estmago muy lleno, le adormecer y
reducir peso y ansiedad. Es un buen momento
disminuir su autocontrol.
para empezar a hacer ejercicio (por ejemplo,
andar una hora diaria) y quemar las posibles Reduzca el caf y el alcohol temporalmente.
caloras sobrantes. Cambie el azcar del caf por sacarina o algn
Disminuir las caloras en 200-300 al da. No edulcorante articial.
coma ms cantidad de comida de la que ne- Suprima los dulces (chocolate, galletas, pas-
cesite, ya que al dejar de fumar el metabolismo teles), y los aperitivos: pipas, frutos secos,
se enlentece y, por tanto, debe reducir algo las patatas fritas, etc.
cantidades de comida para poder adaptarse a Reemplace la carne, las salsas y el beicon por
esta nueva situacin sin engordar. pollo y pescado.
No es conveniente ponerse a hacer rgimen en La comida seguramente tendr mejor sabor.
estos momentos, ya que hay que concentrarse Aproveche esta oportunidad para cambiar y
en dejar de fumar. A partir del tercer mes puede mejorar su dieta.
comenzar con una dieta, si usted lo desea.
Saltarse comidas no es una buena idea para
Sin embargo, puede evitar engordar siguiendo perder peso a la larga. Si acostumbra su cuerpo
unas normas dietticas elementales: a consumir pocas caloras, cuando coma normal-
Cuando tenga ganas de picotear entre comi- mente aumentar de peso fcilmente. Por lo tan-
das, recurra a frutas, verduras (zumos de frutas, to, la mejor forma de evitar engordar es cambiar
zanahorias, apio, rbanos), regaliz, caramelos un poco el tipo de comida y la forma en la cual la
sin azcar cocina, y comer poco y muchas veces al da.
Beba lquidos y zumos de fruta, al menos 2,5 li- En todo caso, tenga presente que cuando su
tros al da. Beba dos vasos de agua antes del situacin se normalice y aprenda a vivir como
desayuno, comida y cena. un no-fumador, tambin su peso volver a la
normalidad.

AnExO 8. Mitos sobre el tabaco (cosas que se dicen pero que no son
ciertas, para vencer resistencias)
No noto que me haga tanto dao, todava relacionada con el tabaco, y un nmero mayor
puedo fumar mucho ms tiempo para notar an padecer enfermedades causadas por l.
los efectos negativos del tabaco. Hay personas que, a pesar de fumar durante
Fumar un slo cigarrillo produce un aumento aos, no enferman por su consumo. No se pue-
de la tensin arterial que dura 15 a 30 minutos de saber quines no van a ser afectados, y el
y una elevacin de la frecuencia cardiaca de 10 a riesgo es muy grande. Adems, no olvide que
15 latidos por minuto. La capacidad pulmonar se usted slo ve a los que llegan, a los que han
pierde muy poco a poco Todo esto no se nota. muerto a causa del tabaco no los ve envejecer.
Puede que usted no note el dao, pero su orga- Es ms peligrosa la contaminacin que fumar.
nismo s que sufre. Los cnceres y las enferme- El humo del tabaco tiene una concentracin
dades de pulmn y corazn no se notan has- de sustancias txicas que llega a ser 400 veces
ta pasados muchos aos de su inicio. Cuando superior a los lmites aceptados internacional-
se notan, muchas veces es demasiado tarde. mente para el aire ambiente.
He reducido mucho el nmero de ciga- No tengo suciente voluntad para dejar de
rrillos que fumo cada da. No creo que tan fumar.
poco tabaco me haga dao. Cada da muchos fumadores dejan de fumar
No existe un consumo seguro ni sano de taba- denitivamente. La mayora de ellos necesitan
co. Aunque existe una clara relacin dosis-res- varios intentos. Cada intento es un paso ms
puesta entre el nmero de cigarrillos consumi- que acerca a la persona a su objetivo de dejar
dos al da y los efectos perjudiciales del tabaco, de fumar. Ahora que usted ha tomado la deci-
fumar incluso un cigarrillo al da es daino. Re- sin, nosotros vamos a ayudarle.
ducir el consumo es casi tan difcil como dejar De algo tenemos que morir.
de fumar completamente y, adems, las proba-
Es cierto, moriremos por alguna razn. Pero
bilidades de volver al nivel de consumo previo
detngase a pensar que usted est fabrican-
son muy altas. No fumar es la nica manera de
do su propia muerte, y eso es algo que slo
evitar los riesgos relacionados.
hacen los suicidas. Probablemente no se est
Los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn planteando en serio el hecho de que el taba-
no hacen dao, no son cancergenos. co puede ser el responsable de su muerte y, si
Los fumadores que se pasan a los cigarrillos es as, cree que esto ocurrir cuando sea viejo.
bajos en nicotina varan inconscientemente su Esto va muy en serio.
forma de fumar para mantener su nivel habitual Se pasa muy mal cuando se deja, es peor el
de nicotina en la sangre, dando ms caladas, remedio que la enfermedad.
caladas ms profundas o fumando ms cigarri-
El sndrome de abstinencia de la nicotina est
llos, llegando a inhalar ms alquitrn que antes.
bien descrito y cursa con unos sntomas claros
No existe ninguna forma segura de fumar.
(irritabilidad, insomnio, dicultad de concen-
He conocido a muchos fumadores que no tracin, deseo intenso de fumar, etc.) durante
han estado nunca enfermos. Conozco per- un tiempo bien establecido (3-4 semanas); sin
sonas muy mayores que fuman mucho y embargo, los benecios del abandono del ta-
estn muy bien. baco son progresivos, aparecen desde el mo-
Los ltimos estudios demuestran que 1 de mento en que se deja de fumar y duran para
cada 2 fumadores morir por una enfermedad siempre.
Material de autoayuda: anexos cedidos por el Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria.

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Captulo 9
Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda
A. Cabrera Majada, M. Figueroa Martn-Buitrago
CONTEXTO
La bronquitis aguda es una de las patologas respiratorias que origina ms prescripciones inapropia-
das de antibiticos en la atencin primaria, ya que su etiologa es viral en ms de un 95% de los casos.
El diagnstico es clnico, basado en una anamnesis sobre las caractersticas de los sntomas y la valo-
racin de procesos concomitantes que puedan condicionar una mala evolucin del cuadro.
MANEJO CLNICO
En pacientes adultos sanos sin datos de alarma en la exploracin, el tratamiento es sintomtico.
La decisin de tratar con antibiticos debe valorarse ante una mala evolucin del cuadro o la
existencia de enfermedades concomitantes. La gripe puede cursar como un cuadro de bronqui-
tis grave, lo que justifica la importancia de la profilaxis primaria en los grupos de riesgo.
Se deben realizar una historia clnica y una exploracin fsica completas, lo que incluye el estado del
consumo de tabaco (grado de recomendacin A). La bronquitis es un trastorno respiratorio autolimi-
tado. El tratamiento indicado es exclusivamente sintomtico. El tratamiento sistemtico con antibi-
ticos no est justicado y, por tanto, se debe evitar (grado de recomendacin A). Los cultivos virales,
las pruebas serolgicas y los anlisis de esputo no se tienen que realizar de forma rutinaria (grado de
recomendacin C). La radiografa de trax no debe pedirse si todos los siguientes sntomas y signos
estn presentes (grado de recomendacin B): 1) tos aguda y produccin de esputo sugerentes de
bronquitis aguda; 2) frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria
menor de 24 respiraciones por minuto; 4) temperatura oral menor de 38 C; 5) ausencia de signos
de consolidacin en la auscultacin pulmonar. Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se deben
utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias, el tratamiento
con broncodilatadores beta-2-agonistas puede ser til (grado de recomendacin C). Los agentes an-
titusivos pueden ofrecer un alivio sintomtico a corto plazo para la tos (grado de recomendacin C).
Los agentes mucolticos no se recomiendan (grado de recomendacin D).

Captulo 9. Pitos, ebre o fatiga de corta evolucin: bronquitis aguda
Denicin 3. Frecuencia respiratoria menor de 24 respiracio-

nes por minuto.
La bronquitis aguda es una tos aguda, de menos
de 3 semanas de evolucin, generalmente pro- 4. Temperatura oral menor de 38 C.
ductiva, con clnica de infeccin respiratoria de 5. Ausencia de signos de consolidacin en la aus-
vas altas en los das previos1. Suelen existir tam- cultacin pulmonar4.
bin molestias retroesternales. La elevacin de la Una excepcin, sin embargo, es la tos en pa-
temperatura es un dato inconstante2. cientes ancianos, ya que la neumona en estos
pacientes a menudo se caracteriza por la ausen-
Preguntas clave cia de signos y sntomas distintivos. Entre los
Desde cundo le ocurre y cmo comenz? pacientes de 75 aos de edad o mayores con
neumona adquirida en la comunidad, slo el
Se acompaa de ebre? 30% tiene una temperatura superior a 38 C, y
Tiene dicultad respiratoria? slo el 37% presenta una frecuencia cardaca de
Presenta afectacin del estado general? ms de 100 latidos por minuto5.
Existe alguna enfermedad pulmonar de base u Generalmente, el cuadro es autolimitado y se re-
otra patologa relevante? suelve en 7-10 das, pero la tos puede durar ms
de 3 semanas en el 50% de los pacientes, e inclu-
Ha utilizado medicamentos por su cuenta?3
so ms de 1 mes en el 25%. Se deben considerar
otros diagnsticos si la tos persiste ms de 3 sema-
Exploracin dirigida
nas4 (vase el captulo 7, dedicado a la tos).
En la inspeccin se valorar la coloracin de piel y En aproximadamente el 95% de los casos la etio-
mucosas, la presencia de taquipnea y la impresin loga es de origen vrico (virus respiratorio sincitial,
general de gravedad. Un examen otorrinolaringol- parainuenza, inuenza A y B, coronavirus y ade-
gico puede mostrar datos de inamacin farngea y novirus). En un pequeo porcentaje de pacien-
rinitis. La auscultacin pulmonar suele ser normal, tes menores de 65 aos, previamente sanos, se
o bien presentar roncus difusos. Debe realizarse de han aislado microorganismos como Mycoplasma
forma cuidadosa para descartar datos de consolida- pneumoniae y Bordetella pertussis. En pacientes an-
cin pulmonar que orienten a una neumona1. cianos y con comorbilidad se ha asociado a Strep-
tococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae y
Aproximacin diagnstica inicial Moraxella catarrhalis6,7.
La instauracin de la clnica suele ser progresiva. Las caractersticas del esputo no son tiles para di-
Durante los primeros das, los sntomas de la bron- ferenciar entre etiologa vrica y bacteriana8.
quitis aguda no se pueden distinguir de los de las No son necesarios estudios microbiolgicos para
infecciones de vas respiratorias altas. determinar la etiologa4, excepto que se sospeche
En la exploracin, la tos, en ausencia de ebre, ta- una infeccin por Bordetella pertussis6 (20-25% de
quicardia y taquipnea, con una auscultacin nor- los cuadros de bronquitis grave y 10-20% de los
mal o con roncus difusos, sugiere bronquitis en adultos con tos persistente de duracin >3 sema-
lugar de neumona, por lo que, en general, no est nas). Una presentacin comn de la tos ferina es
indicado realizar ms pruebas, ya que el diagnsti- que la tos dura de 2 a 3 semanas en un adolescen-
co de bronquitis es eminentemente clnico. te o adulto joven y que la ebre es menos comn
La radiografa de trax no debe ser pedida si todos que en la bronquitis viral. No obstante, en ausen-
los siguientes sntomas y signos estn presentes: cia de una epidemia7, el valor predictivo positivo
en los jvenes para tos prolongada o ausencia de
1. Tos aguda y produccin de esputo sugerentes
ebre es bajo para la tos ferina5.
de bronquitis aguda.
2. Frecuencia cardaca menor de 100 latidos por
minuto.

Manejo clnico (tabla 1) No-prescripcin. Se debe explicar al paciente

que los antibiticos no son necesarios de in-
1. Paciente joven con cuadro desde hace 2 das mediato, porque es probable que no mejoren
de dolor farngeo, congestin nasal, dolor los sntomas y porque pueden tener efectos
torcico retroesternal, ebre moderada, secundarios, como diarrea, vmitos y erupcin
buen aspecto general y tos no-productiva, cutnea. Por otro lado, se le debe explicar que, si
sin disnea; en su exploracin fsica se empeora o la situacin se prolonga, debe volver
encuentra mucosa farngea de aspecto para ser reevaluado3.
eritematoso y una auscultacin pulmonar
con roncus difusos Prescripcin diferida. Signica proporcionar
la prescripcin, pero recomendar diferir su uso
Ante la sospecha de bronquitis aguda en un con la esperanza de que los sntomas se re-
paciente sano, no se deben pedir pruebas com- suelvan primero. En este caso hay que explicar
plementarias y debe enfocarse la intervencin al al paciente que los antibiticos no son necesa-
tratamiento sintomtico y a la recomendacin de rios de inmediato, porque es probable que no
informar sobre signos de alarma, como ebre per- mejoren los sntomas y porque pueden tener
sistente, dicultad respiratoria o sibilancias9. efectos secundarios, como diarrea, vmitos y
El tratamiento consiste en: erupcin cutnea. Se le debe asesorar sobre el
Medidas generales: mantener una correcta hi- uso del antibitico si no mejora o si se produce
dratacin y abstenerse de fumar. un empeoramiento signicativo de los sntomas.
Por otro lado, hay que explicarle que, si empeora
Analgsicos-antitrmicos: paracetamol (1 g/8h
o la situacin se prolonga, debe volver para ser
por va oral hasta un mximo de 4 g/da).
reevaluado.
Antitusgenos: si la tos es seca7, dextrometor-
Prescripcin inmediata. Slo se debe elegir esta
fano (15-30 mg hasta 4 veces al da) o codena
opcin en pacientes con comorbilidad asociada
(10-20 mg cada 4-6 horas).
(cardiopulmonar, renal, heptica, enfermedad
Broncodilatadores beta-2-agonistas: slo han neuromuscular, inmunosupresin y brosis qus-
demostrado que mejoran la sintomatologa (in- tica), ancianos, inmunodeprimidos, o en casos de
cluidas tos y disnea) en aquellos pacientes con exposicin a tos ferina, ya que la posibilidad de in-
evidencia de obstruccin area (sibilancias y dis- tervencin de bacterias como agente etiolgico
minucin del ujo espiratorio)10. del cuadro es ms probable9.
Pelargonium sidoides (tambin conocido como En estos casos, sera adecuado el tratamiento an-
Umckaloabo): es un producto herbario que tibitico con un macrlido: azitromicina (500 mg
puede ser efectivo para aliviar los sntomas de la el primer da seguido de 250 mg/24h por va oral
bronquitis aguda en adultos y nios. Dos ensayos durante 4 das) o claritromicina (500 mg/12h por
mostraron que fue efectivo para aliviar todos los va oral durante 10-14 das)5,9.
sntomas, y en particular la tos y la produccin de
En pacientes con bronquitis aguda de presunta
esputo en adultos con bronquitis aguda11.
causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser ms
El principal tema de controversia en cuanto al tra- efectiva por la menor incidencia de fracaso del tra-
tamiento farmacolgico de la bronquitis aguda es tamiento y de efectos adversos que la amoxicilina
la indicacin de tratamiento antibitico. Se puede o la amoxicilina-cido clavulnico14.
concluir que, en general, no est indicado el trata-
Cuando los mdicos estiman que es seguro no
miento antibitico, ya que el escaso benecio ob-
prescribir los antibiticos de inmediato, la no-
tenido no supera la incidencia de efectos adver-
prescripcin, en lugar de su retraso, dar como re-
sos, las consecuencias negativas en los patrones
sultado, de igual manera, un menor uso posterior
de resistencia a antibiticos, ni el coste asociado12.
de antibiticos, mientras que la satisfaccin de los
Ante la constatacin de que en la atencin primaria pacientes y los resultados de los sntomas se man-
se prescriben muchos ms tratamientos antibiticos tienen en niveles similares. La prescripcin diferida
de los que estn realmente indicados13, se han pro- es efectiva para reducir el uso de antibiticos15.
puesto 3 estrategias de prescripcin (no-prescrip-
cin, prescripcin diferida y prescripcin inmediata)3:

Tabla 1. Etiologas conocidas de bronquitis aguda y opciones teraputicas5

Patgeno* Comentarios** Opciones teraputicas
Virus
Virus inuenza Aparicin abrupta de ebre, escalofros, dolor de cabeza y tos Oseltamivir: 75 mg 2 veces al da durante 5 das
Las mialgias son comunes y se pueden acompaar de o
miositis, mioglobinuria y elevacin de las enzimas Zanamivir: 2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al da durante
musculares 5 das
Virus parainuenza Las epidemias tienen lugar en otoo, y pueden surgir brotes No-disponible
en residencias de ancianos
Virus sincitial Esimportantelahistoriafamiliardecontactos,yaque No-disponible
respiratorio aproximadamenteel45%delosmiembrosfamiliares
expuestosaunniomenorde1aoconbronquiolitisse
contagiarn
Los brotes pueden ocurrir en invierno y primavera
El 20% de los adultos presentan otalgia
Coronavirus Puede causar sntomas graves respiratorios en ancianos No-disponible
Adenovirus Clnicamente es similar a inuenza, con aparicin abrupta No-disponible
de ebre
Rinovirus La ebre es infrecuente No-disponible
La infeccin es generalmente leve
Bacterias atpicas
Bordetella pertussis El perodo de incubacin es de 1 a 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h
Fundamentalmente afecta a adolescentes y a adultos jvenes v.o. durante 4 das
En algunas series, del 10 al 20% de pacientes tienen tos o
con una duracin de ms de 2 semanas Claritromicina: 500 mg/12h v.o. durante 10-14 das
La tos convulsa o pertussoide se da en una minora de pacientes Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol: 1.600 mg 1 vez
La ebre es infrecuente al da o 800 mg 2 veces al da v.o. durante 14 das
Puede estar presente una leucocitosis marcada con
predominio linfocitario
Mycoplasma El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h
pneumoniae El comienzo gradual (2 a 3 das) lo diferencia de la inuenza v.o. durante 4 das o no tratar
Chlamydia El perodo de incubacin es de 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer da seguido de 250 mg/24h
pneumoniae La instauracin de los sntomas, entre los que se encuentra v.o. durante 4 das o no tratar
la ronquera antes de la tos, es gradual
* La causa de muchos casos sigue siendo desconocida. La presencia o ausencia de epidemias comunitarias, la poca del ao, el tipo de poblacin
afectada y la cobertura vacunal contra la gripe son factores de riesgo importantes para determinados patgenos. Los virus generalmente tienen
una incubacin de 2 a 7 das, mientras que los 3 tipos de bacterias atpicas tienen perodos de incubacin ms prolongados. Esta informacin
puede ser til si es conocido el intervalo despus del contacto con personas enfermas. Un comienzo gradual de los sntomas (de 2 a 3 das) es
ms caracterstico de etiologa bacteriana.
** Los test diagnsticos son ms tiles para identicar causas potencialmente tratables cuando un agente etiolgico est circulando en la
comunidad y para identicar la causa de un brote.
v.o.: va oral.

2. Paciente de 80 aos, bronqutico crnico, acetilsaliclico, por la posibilidad de desarrollar

que comienza desde hace 3-4 das con un un sndrome de Reye.
incremento de su fatiga habitual, tos, esputo En todos estos grupos de poblacin habr que
purulento y ebre de 38,5 C: exacerbacin valorar la oportunidad de prescribir la medicacin
de enfermedad pulmonar obstructiva antiviral segn criterios individualizados de bene-
crnica (EPOC) cio/riesgo.
En un 50% de los casos, la exacerbacin de EPOC La efectividad del tratamiento es mucho mayor si
es secundaria a infecciones respiratorias (35% se administra en las primeras 48 horas, por lo que se
bacterianas y 15% virales). Las bacterias ms fre- recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como
cuentemente implicadas son el neumococo, Hae- sea posible. Las pautas y dosis de administracin
mophilus inuenzae y Moraxela catarralis (vase el en adultos sern: oseltamivir (75 mg 2 veces al da
captulo 11, dedicado a la EPOC). durante 5 das) o zanamivir (2 inhalaciones de 5 mg
2 veces al da durante 5 das)17.
3. Paciente joven con cuadro, desde hace 2 das,
de ebre de ms de 38 C, tos, rinorrea, dolor 4. Paciente de 67 aos diabtico de tipo 2
de garganta y malestar general en poca de con cuadro, desde hace 2 das, de dolor
epidemia gripal; en la auscultacin se detectan farngeo, congestin nasal, dolor torcico
roncus aislados: sospecha de gripe retroesternal y ebre moderada; presenta
Ante un caso sospechoso de gripe se recomenda- buen aspecto general y tos no-productiva,
r tratamiento sintomtico y se insistir en la im- sin disnea; en la exploracin fsica se
portancia de las medidas de higiene bsicas. encuentra mucosa farngea de aspecto
nicamente se recomendar la administracin de eritematoso y una auscultacin pulmonar
tratamiento con antivirales en los casos sospecho- con roncus difusos
sos, probables o conrmados de gripe que requie- Se recomienda administrar tratamiento antibiti-
ran hospitalizacin o en grupos que presenten un co inmediato o pedir pruebas complementarias
riesgo ms elevado de sufrir complicaciones por a pacientes mayores de 65 aos con tos aguda
la gripe16: y 2 o ms de los siguientes criterios, o mayores de
Mujeres embarazadas. 80 aos con tos aguda y 1 o ms de los siguientes
criterios3:
Enfermedades cardiovasculares crnicas (exclu-
yendo la hipertensin). Hospitalizacin en aos anteriores.
Enfermedades respiratorias crnicas (incluyen- Diabetes de tipo 1 2.
do displasia broncopulmonar, brosis qustica y Antecedentes de insuciencia cardaca congestiva.
asma moderada-grave persistente). Uso actual de glucocorticoides orales.
Diabetes mellitus de tipo 1 y de tipo 2 con trata-
miento farmacolgico. Seguimiento y precauciones
Insuciencia renal moderada-grave. Si no existe mejora en los sntomas en el plazo de
Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves. 10 das8 a 3 semanas3, est justicado realizar ex-
Asplenia. ploraciones complementarias encaminadas a des-
cartar la existencia de una neumona. Asimismo,
Enfermedad heptica crnica avanzada.
la no-mejora del cuadro clnico puede justicar el
Enfermedades neuromusculares graves. inicio de un tratamiento antibitico emprico en
Inmunosupresin (incluida la originada por in- un paciente adulto sin patologa de base18.
feccin por VIH o por frmacos o en los recepto- La reiteracin frecuente de episodios de bronqui-
res de trasplantes). tis aguda se ha asociado con el asma y la EPOC
Obesidad mrbida (ndice de masa corporal incipiente, por lo que en estos casos se debe re-
igual o superior a 40). coger la historia familiar de atopia y evaluar de un
Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, modo especco la funcin pulmonar9.
que reciben tratamiento prolongado con cido

Medicina basada en la evidencia mostr que la preparacin fue slo efectiva para
(Centre for Evidence-Based Medicine tratar la produccin de esputo11.
Oxford) Todava no hay pruebas de un ensayo controlado
aleatorio para recomendar el uso sistemtico de
Las principales recomendaciones basadas en la las hierbas medicinales chinas para la bronquitis
evidencia son las siguientes4: aguda. Adems, se desconoce la seguridad de las
Realizar una historia clnica y una exploracin f- hierbas chinas debido a la falta de pruebas toxi-
sica completas, lo que incluye el estado del con- colgicas de stas, aunque los efectos adversos se
sumo de tabaco (grado de recomendacin A) recogieron en algunos informes de casos19.
(vase el captulo 8, dedicado a la deshabitua-
cin tabquica). Referencias bibliogrcas
Los cultivos virales, pruebas serolgicas y anlisis 1. Farreras P, Rozman C. Medicina interna, 13 ed. Har-
de esputo no deben realizarse de forma rutinaria court-Brace Espaa, 1995; 778.
(grado de recomendacin C). 2. Denny FW, Clyde WA, Glenzen WP. Mycoplasma
La radiografa de trax no est indicada si todos pneumoniae disease. Clinical spectrum, pathophy-
siology, epidemiology and control. J Infect Dis 1971;
los sntomas y signos siguientes estn presentes
123-174.
(grado de recomendacin B):
3. Centre for Clinical Practice. Respiratory tract infec-
- Tos aguda y expectoracin sugestiva de bron- tions antibioticrescribing. Prescribing of antibiotics
quitis aguda. for self-limiting respiratory tract infections in adults
- Frecuencia cardaca <100 latidos por minuto. and children in primary care. London (UK): National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),
- Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por 2008; 121 p. (Clinical guideline no. 69).
minuto.
4. National Guidelines Clearinghouse. Michigan Quality
- Temperatura oral <38 C. Improvement Consortium. Management of uncom-
- Auscultacin pulmonar sin focos de consolida- plicated acute bronchitis in adults. Southeld (MI):
Michigan Quality Improvement Consortium, 2008;
cin, egofona o frmito.
1 p.
La bronquitis es un trastorno respiratorio auto- 5. Wenzel RP, Fowler III AA. Acute bronchitis. N Engl J
limitado. El tratamiento indicado es exclusiva- Med 2006; 355: 2.125-2.130.
mente sintomtico. El tratamiento sistemtico 6. Redondo Snchez J, Molero Garca JM, Muoz Gu-
con antibiticos no est justicado y no deben tirrez J, Garca Velasco G. Problemas infecciosos. En:
ser ofrecidos. Se deben evitar los antibiticos V. Casado Vicente y cols., editores. Tratado de medici-
(grado de recomendacin A). na de familia y comunitaria. Barcelona. semFyC, 2007;
Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se de- 629-630.
ben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En 7. Cordero Mata E, Alcntara Belln J de D, Caballero
pacientes seleccionados con sibilancias, el trata- Granado J, y cols. Aproximacin clnica y teraputica
miento con broncodilatadores beta-2-agonistas a las infecciones de las vas respiratorias. Documen-
to de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfer-
puede ser til (grado de recomendacin C). medades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de
Los agentes antitusivos pueden ofrecer un alivio Medicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria
sintomtico a corto plazo para la tos (grado de 2007; 39 (4): 209-216.
recomendacin C). 8. Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the
Los agentes mucolticos no se recomiendan use of antibiotics in acute upper respiratory tract in-
fections. Am Family Physician 2006; 74: 956-966.
(grado de recomendacin D).
9. Gmez E, Sangrador A, Casado A. Infecciones del
Dos ensayos controlados con asignacin al azar tracto respiratorio inferior en el adulto. Boletn de uso
mostraron que el Pelargonium sidoides fue efecti- racional del medicamento. Servicios de Farmacia de
vo para aliviar todos los sntomas, y en particular Atencin Primaria. Cantabria. 2009; 1: 1-2.
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Sons, Ltd.)

Captulo 10
Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona
D. Gonzlez Gallardo, C. Zafra Urango, I. Herrero Durn, J. C. Moreno Fernndez
CONTEXTO
La neumona es una enfermedad relevante por su mortalidad: alrededor del 15% en pacientes hos-
pitalizados y menos del 1% en pacientes que no requieren hospitalizacin.
La realizacin de una radiografa de trax es imprescindible ante la sospecha clnica de neumona. La
historia clnica y la exploracin fsica son vlidas para orientarse en el diagnstico.
MANEJO CLNICO
Hay que usar tratamiento sintomtico en casos de traqueitis o bronquitis aguda (generalmente vri-
ca) y tratamiento antibitico emprico ante un cuadro de neumona. Se debe determinar siempre la
gravedad inicial y el riesgo basal del paciente, y valorar la necesidad de ingreso hospitalario.
La Cochrane Library determina los antibiticos ecaces en el tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad (NAC). Los ms usados siguen siendo la amoxicilina y los macrlidos, aunque la
relevancia de las quinolonas va en aumento por su perl de seguridad y las escasas resistencias que
presentan.

Captulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumona
Denicin teraputico contempla regmenes de terapia que

cubran los patgenos responsables ms frecuen-
Neumona es la inamacin secundaria a un pro- tes3.
ceso infeccioso del parnquima pulmonar distal a
los bronquolos. Los grmenes ms frecuentemente asociados a la
NAC en Europa son el Streptococco pneumoniae y
Se considera que se ha adquirido en la comunidad los grmenes atpicos4 (tabla 1).
cuando aparece en un paciente que no ha sufrido
un ingreso hospitalario en el mes previo1. Tabla 1. Grmenes ms frecuentes asociados
a la NAC en Europa4
Preguntas clave
El proceso est limitado a trquea y bronquios o Microorganismo Comunidad (%)
se trata de una franca neumona? S. pneumoniae 19
Cul es la causa, bacteriana o no-bacteriana? H. inuenzae 3
Tiene el paciente un riesgo elevado de compli- Legionella spp 2
caciones cardiovasculares?2
S. aureus 0,2
Cul es el tratamiento emprico recomendado?
Enterobacterias 0,4
Exploracin dirigida Atpicos* 22
En la neumona, el paciente se suele mostrar afec- Virus 12
tado en cuanto a su aspecto general. Es frecuente
tambin la aparicin de ebre y tos productiva. No-identicados 60
Deber hacerse una auscultacin pulmonar cui- * Microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
dadosa buscando roncus, crepitantes o zonas de pneumoniae, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii.
hipoventilacin, aunque la ausencia de estos sig- NAC: neumona adquirida en la comunidad.
nos clnicos no descarta el diagnstico.
Ante la sospecha de un cuadro clnico de neumo-
Habr que jarse en la presencia de taquipnea o
na es obligado realizar una radiografa de trax,
disnea maniesta, as como en la coloracin cut-
ya que resulta imposible hacer el diagnstico de
nea buscando cianosis. Estos ltimos datos pue-
neumona exclusivamente basndose en datos
den reejar un compromiso respiratorio y obliga-
clnicos.
rn a remitir al paciente a la urgencia hospitalaria2.
Debido a que la NAC tiene una mortalidad im-
Aproximacin diagnstica inicial portante, sera til conocer qu pacientes presen-
tan mayor riesgo de complicaciones o evolucin
Es importante en la valoracin inicial conocer si desfavorable. Parece demostrado que la morta-
el paciente tiene nicamente una traqueitis y/o lidad no depende tanto del germen como de la
tambin bronquitis aguda, que se suelen acom- situacin basal del paciente. As, en la aproxima-
paar de ebre, molestia retroesternal, tos y una cin diagnstica inicial se evaluar si el enfermo
auscultacin pulmonar normal con un aspecto presenta alguna de las condiciones que elevan
general poco afectado. En este caso, el cuadro cl- notablemente el riesgo de evolucin trpida o
nico suele estar causado por virus y el tratamiento fatal como enfermedad pulmonar preexistente,
es sintomtico. alteraciones cardacas, alteracin de la funcin
En el manejo de la NAC, el mdico de familia ge- esplnica, diabetes mellitus, alcoholismo o insu-
neralmente no dispone de un laboratorio de mi- ciencia renal.
crobiologa que le pueda analizar de forma rutina- Estas condiciones obligan a remitir al paciente a
ria muestras de esputo, serologas, hemocultivos u un centro hospitalario para su valoracin1,5.
otras pruebas complementarias.
En fechas recientes, y segn la bibliografa actual,
se tiende a abandonar la diferenciacin clsica en-
tre neumona tpica y atpica, ya que el abordaje

Manejo clnico 3. Otros casos menos frecuentes en atencin

primaria
1. Paciente con cuadro de dolor farngeo,
congestin nasal, dolor torcico 3.1. Paciente que tras presentar un cuadro de
retroesternal, ebre moderada, buen gripe hace 15 das inicia un cuadro de ebre
aspecto general y tos no-productiva, sin elevada, aspecto general sptico, broncorrea
disnea; en la exploracin fsica se encuentra purulenta y disnea; en la radiografa de trax
mucosa farngea de aspecto eritematoso aparecen mltiples abscesos pulmonares:
con o sin vesculas o aftas; la auscultacin sospecha de neumona por Staphylococcus
pulmonar es normal: sospecha de infeccin Esta enfermedad suele aparecer tpicamente com-
respiratoria de vas altas o traqueobronquitis plicando un cuadro de gripe previo y tiene carc-
aguda ter necrotizante. Ante la sospecha de esta infec-
Esta infeccin est causada generalmente por cin se deber remitir al paciente al hospital, dada
virus y slo precisa tratamiento sintomtico con la alta frecuencia de complicaciones que presenta.
antitrmicos y/o analgsicos, e hidratacin abun- Algunas de stas son: absceso pulmonar, empie-
dante. ma, neumotrax, bacteriemia con posibilidad de
Conviene recordar al paciente que si comienza embolismos spticos. No obstante, cabe recordar
con disnea, su tos se hace productiva o el cuadro que la neumona ms frecuente tras un proceso
febril se prolonga ms de 7-10 das, deber ser ree- gripal es la neumona por Streptococco.
valuado. 3.2. Paciente alcohlico de 68 aos con ebre
2. Paciente con ebre elevada, malestar elevada, disnea, dolor torcico y tos con
general, dolor torcico pleurtico y expectoracin hemoptoica; en la radiografa
afectacin del estado general: sospecha de trax aparece una condensacin lobar
de neumona densa en el lbulo superior derecho: sospecha
de neumona por Klebsiella pneumoniae
Hay que proceder a realizar una radiografa de (neumona aspirativa)
trax en un plazo de 24-48 horas. Si en la radio-
grafa se aprecia una neumona lobar o afectacin La frecuencia de este tipo de neumona no es des-
del parnquima pulmonar multifocal en forma preciable en alcohlicos. La actuacin ser derivar
de inltrados, se asumir como diagnstico ms tambin al paciente al hospital por dos motivos:
probable el de neumona y se iniciar tratamiento la tendencia necrotizante de esta neumona y la
antibitico. condicin de alcoholismo crnico, que aumenta
la probabilidad de una evolucin complicada.
Tambin se evaluarn las condiciones clnicas de
riesgo (alteraciones pulmonares, alteraciones car- Seguimiento y precauciones
dacas, asplenia, diabetes mellitus, insuciencia
renal o alcoholismo), que obligan a derivar al pa- Como se ha visto, la neumona es una enfermedad
ciente para tratamiento hospitalario. que provoca una mortalidad considerable, y hay
En el tratamiento ambulatorio emprico sern situaciones en las que, de entrada, se debe remitir
vlidas las alternativas con amoxicilina (1 g/8h al paciente a un centro hospitalario (algunas neu-
durante 10 das) asociada a un macrlido como monas necrotizantes, alcoholismo, diabetes me-
azitromicina (3-5 das) o claritromicina (10 das). llitus, insuciencia renal, insuciencia cardaca, as-
Tambin est indicado el uso de uoroquinolonas plenia o bronconeumopata crnica obstructiva).
o de telitromicina4. Cuando se plantea el manejo ambulatorio, se
debe optar por realizar un tratamiento emprico5,6.
Los grupos teraputicos aceptados por la Cochra-
ne Library como tiles en el tratamiento de la neu-
mona son:
1. Penicilinas.
2. Cefalosporinas.

3. Tetraciclinas. Aunque las resistencias a las quinolonas en el

4. Aminoglucsidos. mundo son bajas, se ha descrito el aumento de
grmenes resistentes en algunas zonas en rela-
5. Macrlidos.
cin con su uso generalizado3,18.
6. Clindamicina (neumona aspirativa o por anae-
La telitromicina se presenta en algunas guas como
robios).
una alternativa en la primera lnea del tratamiento
7. Sulfamidas y trimetoprim (neumona por Pneu- emprico de la neumona19,20. Sin embargo, su expe-
mocistis carinii). riencia clnica es todava limitada (se han descrito
8. Metronidazol y tinidazol (neumona por anae- recientemente casos de hepatitis graves y de agra-
robios). vamiento de la miastenia gravis21) y actualmente se
9. Quinolonas. cuenta con otros tratamientos equivalentes3,10.
Los regmenes ms frecuentes en la NAC utilizan La utilizacin del factor estimulante de colonias
como tratamiento emprico la amoxicilina (1 g/8h de granulocitos (G-CSF) como coadyuvante en la
durante 10 das) o la amoxicilina ms cido clavu- NAC parece ser segura, aunque todava son nece-
lnico (875 mg/8h durante 10 das) asociados a un sarios ms estudios para su indicacin en prolaxis
macrlido, dada la elevada incidencia de neumo- o de forma temprana en el tratamiento de pacien-
na por grmenes atpicos. Se suele indicar el trata- tes con NAC de alto riesgo22.
miento combinado con eritromicina (500 mg/6h
durante 15 das), o claritromicina (500 mg/12h Medicina basada en la evidencia
durante 15 das), o azitromicina (500 mg/24h du- Segn la revisin realizada por la Cochrane Library,
rante 3 das). Como alternativa a estas pautas, es para realizar el diagnstico de neumona es impres-
vlido el uso de quinolonas como el levooxacino cindible obtener una radiografa de trax compati-
(500 mg/24h durante 10 das) y el moxioxacino ble23 (nivel I de evidencia, segn la Canadian Task
(400 mg/24h durante 10 das). Force on Preventive Health Care, CTFPHC).
El uso de macrlidos es una opcin evidente El manejo de la NAC en la atencin primaria se
cuando existe alergia a la penicilina7,8,9. Sin embar- basa en el tratamiento emprico y la valoracin del
go, dada la elevada resistencia del S. pneumoniae riesgo del paciente para tener una evolucin tr-
a los macrlidos en Espaa, no se recomienda su pida o fatal, siendo la situacin basal del enfermo
uso en monoterapia4,10,11. Por otro lado, algunos lo que determinar la gravedad y no tanto el tipo
estudios realizados no han podido demostrar las de germen causante5. La Cochrane Library recoge
ventajas de utilizar antibiticos con actividad es- un protocolo con los antibiticos que han demos-
pecca contra bacterias atpicas en la NAC en los trado ser tiles en el tratamiento de la NAC24.
casos no-graves respecto a otros antibiticos no-
Los regmenes clsicos (amoxicilina, macrlidos)
especcos12,13,14,15.
siguen siendo vlidos en el tratamiento empri-
Si bien los regmenes clsicos siguen siendo vli- co, aunque por el aumento de resistencias toman
dos en el tratamiento emprico de la NAC, no es fuerza como grupo teraputico de primera eleccin
menos cierto que cada vez hay ms estudios que las quinolonas de segunda y tercera generacin16
demuestran el aumento de resistencias frente (segn el Centre for Evidence-Based Medicine,
a estos frmacos6. Por ello, las quinolonas, tanto Oxford). Grado de recomendacin A.
las de segunda generacin como las nuevas, han
aparecido como grupo teraputico vlido y de Referencias bibliogrcas
primera eleccin, sobre todo siendo conocida una
resistencia elevada a penicilinas y macrlidos en 1. Mensa Pueyo J, Snchez Martnez F. AERIS. Gua de
actuacin en patologa respiratoria. Mdulo 3, cap-
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y el moxioxacino son antibiticos correctos para
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Captulo 11
Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC
P. Gil Daz, M. E. Calonge Garca, E. Alonso Sandoica
CONTEXTO
La bronquitis crnica es una enfermedad potencialmente prevenible pero, a pesar de ello, sin trata-
miento curativo, y ocasiona un elevado coste sanitario y social. La relacin entre la bronquitis y el tabaco
es clara, por lo cual es preciso comprobarla al establecer el diagnstico, aunque se desconoce por
qu slo el 15% de los fumadores desarrollan la enfermedad. Segn un estudio poblacional (IBERPOC)
realizado en 1999, la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en Espaa es
del 9% en mayores de 40 aos y del 20% en mayores de 65, y supone un 12% de las consultas de la
atencin primaria. De los casos diagnosticados, el 78% desconoca que padeca la enfermedad y slo el
39% reciba un tratamiento adecuado. La prevalencia futura de la enfermedad depender del consumo
de tabaco, por lo que la ecacia de su tratamiento ir en funcin del abandono del hbito tabquico.
La clnica caracterstica de tos con expectoracin crnica asociada a la presencia de espiracin alargada
y roncus orientan al diagnstico de las diversas formas de la enfermedad. Se debe completar la eva-
luacin con pruebas funcionales respiratorias, siendo imprescindible la realizacin de una espirometra
como prueba clave diagnstica. En la valoracin de la gravedad, los valores de FEV1 <80% y FEV1/FVC
<70% son caractersticos. En el estudio inicial se realizar la prueba de broncodilatacin para diferenciar
otra entidad neumolgica frecuente como es el asma. La gasometra arterial se utiliza en las formas
graves. En los pacientes con sospecha de dcit de alfa-1-antitripsina est indicada la determinacin
enzimtica por la posibilidad de establecer tratamiento sustitutivo. Las pruebas de imagen como la
radiografa de trax y la tomografa axial computarizada (TAC) se reservan para los casos en los que se
sospechan complicaciones.
MANEJO CLNICO
El abandono del hbito tabquico es la medida ms ecaz y rentable en la atencin primaria para
prevenir la enfermedad y detener su progresin. Dependiendo del estadio evolutivo de la enfer-
medad se emplearn broncodilatadores a demanda o pautados asociados a corticoides inhalados.
En caso de exacerbacin, es controvertida la necesidad de asociar antibiticos. Las actuales guas
de tratamiento, principalmente la gua SEPAR y la gua GOLD, no recomiendan el tratamiento de
mantenimiento con corticoides orales, que se indican casi exclusivamente para el tratamiento de las
exacerbaciones. Asimismo, segn estas guas, la oxigenoterapia domiciliaria es adecuada en estadios
avanzados de la enfermedad si existe insuciencia respiratoria crnica.
El tratamiento con beta-2-agonistas de corta duracin no aporta benecio en la progresin de la en-
fermedad. Su uso comparado con bromuro de ipratropio es similar en la mejora del FEV1. No existen
evidencias cientcas para la utilizacin de metilxantinas en las exacerbaciones. El uso de mucolticos
durante las reagudizaciones produce una leve reduccin de los sntomas y del nmero total de das de
enfermedad. En cambio, el soporte nutricional no tiene efecto signicativo en la mejora de medidas
antropomtricas, la funcin pulmonar o la capacidad de ejercicio. El uso de broncodilatadores de larga
duracin (tanto anticolinrgicos como beta-2) est indicado en aquellos pacientes que presentan sn-
tomas de EPOC de moderada a muy grave. El bromuro de tiotropio, anticolinrgico de larga duracin

Captulo 11. Expectoracin crnica y fatiga de larga evolucin: EPOC
y de administracin nica diaria, ha demostrado mejorar la funcin pulmonar, la calidad de vida y la

disnea, y reducir las exacerbaciones de forma mantenida a largo plazo. Se debe recomendar rehabili-
tacin respiratoria a todo paciente con EPOC que, con tratamiento optimizado, presente disnea en sus
actividades diarias.
Denicin Espirometra forzada. Es imprescindible para el

diagnstico y la valoracin de la gravedad de la
La expectoracin de ms de tres meses al ao
bronquitis crnica, en la que caractersticamente
durante dos o ms aos consecutivos, despus
el FEV1 es del <80% y el FEV1/FVC del <70%2,3,4. El
de descartar otras patologas, dene la bronquitis
FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de
crnica. En caso de asociarse a disnea, se trata de
vida, la tolerancia al ejercicio y el riesgo opera-
un estado evolutivo ms avanzado. Es una enfer-
torio3.
medad progresiva y puede llegar a limitar las acti-
vidades de la vida cotidiana1,2,3.. Prueba broncodilatadora. Permitir el diagns-
tico diferencial con el asma (en el cual no hay
Preguntas clave aumento de expectoracin y la obstruccin es
reversible con broncodilatadores). Esta prueba
Desde cundo presenta sntomas? debe realizarse junto con la espirometra forzada
Es fumador? en el estudio inicial. Se considera positiva cuan-
Existen antecedentes familiares de patologa do el FEV1 aumenta un 12%, y en trminos abso-
bronquial? lutos, 200 ml2,3,4.
Cules son la cantidad y el color de la expec- Gasometra arterial. No se debe realizar en el
toracin? estudio inicial de todos los pacientes; slo est
indicada en las formas moderadas o graves para
Exploracin dirigida valorar la existencia de insuciencia respiratoria
crnica e indicar y controlar la oxigenoterapia
La exploracin se orientar inicialmente a la aus- crnica domiciliaria2,3.
cultacin pulmonar, la frecuencia respiratoria, la Radiografa de trax. Se considera imprescin-
auscultacin cardaca, la coloracin de piel y mu- dible para el estudio inicial, en el diagnstico
cosas, y los signos de insuciencia cardaca. diferencial y ante la sospecha de posibles com-
La exploracin fsica, en caso de enfermedad, pue- plicaciones2,3,4.
de ser poco expresiva. En estadios avanzados se Determinacin de alfa-1-antitripsina. Debe rea-
detecta espiracin alargada y sibilancias, que in- lizarse en todo paciente al menos una vez, por su
dican obstruccin al ujo areo, pero son signos valor pronstico, por la posibilidad de instaurar
inespeccos. tratamiento sustitutivo y por la importancia del
En caso de patologa grave aparecen signos ms estudio familiar y, en su caso, de los benecios
llamativos y persistentes. Los ms caractersticos del consejo gentico3.
son roncus, insuacin del trax, cianosis central, TAC torcica. Slo est indicada en caso de sos-
acropaquias, hepatomegalia, edemas y prdida de pecha de complicaciones (bronquiectasias, neo-
peso3. plasias)2,4.
Aproximacin diagnstica inicial Electrocardiograma. Es til para establecer la
repercusin cardiolgica de la enfermedad, aun-
Adems de la exploracin fsica exhaustiva, en la que es poco sensible.
que se evala el grado de bronquitis y las compli- Cultivo de esputo. Est reservado para casos
caciones que se asocian, se realizan pruebas para con mala evolucin, con esputo purulento per-
corroborarlo: sistente2.

Manejo clnico 2. Mujer de 30 aos de edad, no-fumadora, que

presenta cuadros de bronquitis de repeticin
1. Paciente de 55 aos de edad, fumador en los ltimos aos
de 20 paquetes al ao, que empieza con
fatiga y pitos desde hace 2 semanas; lleva Ante este tipo de paciente sera necesario des-
expectorando por las maanas unos 8 meses cartar otras enfermedades respiratorias como el
al ao en los ltimos 3 aos asma, la bronquiectasia o la inmunodeciencia.
Los pacientes con dcit de alfa-1-antitripsina de-
En esta primera consulta es prioritario el consejo sarrollan ensema, demostrado en la TAC torcica
antitabaco, ya que el abandono del tabaco es la a edades tempranas. Se realizar determinacin
medida ms ecaz y rentable para reducir el ries- de los niveles de alfa-1-antitripsina y, en caso de
go de desarrollar EPOC y detener su progresin2,4. que exista dcit, se indicar el tratamiento susti-
Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la tutivo, sobre todo en pacientes jvenes con dcit
expectoracin. En algunos casos, el FEV1 mejora hereditario grave de dicha enzima y que hayan de-
mnimamente. Desde la consulta de atencin pri- sarrollado ensema. Sin embargo, esta teraputica
maria se debe ofrecer consejo antitabaco como es muy costosa y no est disponible en la mayora
medida habitual, y explicar los efectos nocivos y de los pases4.
los benecios que se obtienen al abandonarlo.
Aproximadamente un 10% de los pacientes consi- 3. Varn de 65 aos de edad, ex fumador, con
gue suprimir el tabaco de forma denitiva en este diagnstico previo de EPOC; consulta por
primer escaln. episodios repetidos de fatiga y pitos que no
En esta consulta se realiza espirometra con el n se controlan con medicacin inhalatoria a
de determinar el diagnstico (FEV1 >80% del valor demanda
de referencia y FEV1/FVC <70%) y el estado evolu- Precisa inicialmente una valoracin del uso ade-
tivo de la enfermedad. Se inicia tratamiento sinto- cuado de la va inhalatoria (principal causa de fra-
mtico con beta-2-agonistas de accin corta a de- caso de tratamiento) y de una posible recada en
manda y se cita a una segunda consulta para va- el hbito tabquico, as como una nueva espiro-
lorar el efecto del consejo antitabaco. En caso de metra. Se considera estado moderado si el FEV1 es
no obtener resultado positivo, se pone en marcha >50% y <80% y el FEV1/FVC <70%, y se cambiar
una segunda etapa de ayuda ms enrgica, que la medicacin a demanda por frmacos de accin
incluye tratamiento farmacolgico bupropin y, prolongada de forma pautada, sobre todo cuando
actualmente, un nuevo frmaco especcamente predominen los sntomas nocturnos y se quie-
desarrollado para el abandono del hbito tab- ra disminuir el nmero de inhalaciones4. Para los
quico, vareniclina, que tambin ha demostrado pacientes con EPOC moderada est indicado un
ser ecaz en la deshabituacin tabquica, terapia broncodilatador de larga duracin. Los broncodi-
sustitutiva con nicotina e intervenciones conduc- latadores de larga duracin actualmente disponi-
tuales. El xito global de estos programas se esti- bles son de dos tipos: beta-2-adrenrgicos (salme-
ma en un 30% a largo plazo3,4 (vese el captulo 8, terol y formoterol) y anticolinrgicos (bromuro de
dedicado a la deshabituacin tabquica). tiotropio). Cuando se asocian a los betaadrenr-
Segn las guas actuales de tratamiento (SEPAR y gicos, su accin broncodilatadora es aditiva3. Las
GOLD), el tratamiento farmacolgico de la EPOC metilxantinas tienen un efecto broncodilatador
depende del estadio de gravedad. Si el paciente menor y efectos secundarios ms importantes,
tiene una EPOC leve, est indicado el tratamien- por lo cual deben reservarse para conseguir una
to con broncodilatadores de accin corta, beta- mayor potencia broncodilatadora cuando se uti-
2-adrenrgicos y/o anticolinrgicos (ipratropio) a lizan conjuntamente con anticolinrgicos y beta-
demanda. En estadios moderados, graves y muy 2-agonistas2,3.
graves, es adecuado el tratamiento con un bron-
codilatador de accin prolongada beta-2-adrenr-
gico o un anticolinrgico de accin prolongada
(tiotropio), que se administra una vez al da5.

4. Paciente 68 aos con antecedente de EPOC, respiratorias (35% bacteriana y 15% viral). Las bac-
en tratamiento con salmeterol, bromuro de terias ms frecuentemente implicadas son el neu-
ipratropio y uticasona; acude con informe mococo, el H. inuenzae y el Moraxela catarrhalis2,7.
de ingreso hospitalario por insuciencia En una valoracin inicial se decidir si es necesario
respiratoria aguda en el que aaden a su la derivacin al servicio de urgencias hospitalario
tratamiento habitual corticoides por va oral en caso de presentar cianosis intensa, fatiga de
Este paciente debe ser revalorado espiromtrica- mnimos esfuerzos o de reposo, obnubilacin, fre-
mente para conrmar un estadio grave de EPOC cuencia respiratoria de >25 por minuto, frecuencia
(FEV1 entre 50-30%, FEV1/FVC <70%). Dentro de cardaca de >100 latidos por minuto, respiracin
este grupo se encuentran pacientes con FEV1 paradjica y uso de musculatura accesoria.
<30% que presentan sntomas de insuciencia En estas circunstancias, si no es posible la deriva-
respiratoria o insuciencia cardaca derecha y son cin inmediata, se debe iniciar tratamiento con:
candidatos a oxigenoterapia a largo plazo4. El uso Oxgeno al 24% a 3 l/min con mascarilla.
de corticoides por va oral no est muy bien deni-
Beta-2-adrenrgicos de accin corta inhalados
do, aunque se indica sobre todo para la EPOC gra-
en cmara (2-3 pulsaciones cada 2-4 minutos
ve, durante las exacerbaciones. Se recomienda, en
con un mximo de 20-30 inhalaciones) o ne-
esos casos, en dosis de 0,5 mg/kg de peso durante
bulizados (1 ml de salbutamol en 4 ml de suero
7-15 das3. No est indicado el uso de corticoides
siolgico en oxgeno a 6-8 l/min). Esta dosis se
orales como tratamiento de mantenimiento en la
puede repetir cada 2-4 horas si es preciso.
EPOC debido a los efectos secundarios que pre-
sentan. Asimismo, las guas clnicas recomiendan, Corticoides por va oral (1 mg/kg de prednisona
en ese estadio de gravedad, el tratamiento con o 0,8 mg/kg de metilprednisolona) o intravenosa
broncodilatadores de larga duracin. En este tipo (100-200 mg de hidrocortisona o 40 mg de me-
de paciente se debe iniciar la rehabilitacin res- tilprednisolona).
piratoria. Los factores de riesgo de agudizacin y No se debe administrar aminolina intravenosa
recadas en la EPOC moderada o grave son: por sus efectos txicos.
Edad mayor de 70 aos. Tratamiento de la infeccin7.
Existencia de comorbilidad cardiovascular. Algunas consideraciones generales que se deben
Disnea importante. tener en cuenta son:
Ms de tres agudizaciones en el ltimo ao. Ni los mucolticos ni los expectorantes han de-
mostrado ser tiles; es suciente con una hidra-
Historia de fracasos teraputicos anteriores.
tacin adecuada3,4,7.
Condiciones sociales del entorno familiar y do-
En algunos estudios se sugiere que el tratamien-
miciliario3,6.
to regular con N-acetilcistena podra disminuir
El paciente presenta una clnica compatible con el nmero de agudizaciones3.
el diagnstico de exacerbacin aguda de la EPOC.
En cuanto a la utilizacin de antibiticos, slo
Segn la gua SEPAR, el tratamiento de eleccin
esta indicada en caso de exacerbaciones que
son broncodilatadores, corticoides orales durante
presenten 2 o ms de los siguientes criterios: au-
7-10 das en dosis descendentes y antibitico si
mento de la expectoracin, purulencia del espu-
tiene sntomas de infeccin bacteriana. La insu-
to y/o aumento de la fatiga3,7.
ciencia respiratoria aguda, consecuencia de la
exacerbacin, requiere oxigenoterapia temporal- Para la eleccin del tratamiento antibitico se
mente hasta que el paciente se recupere. considerarn los patrones de resistencia bacte-
riana de la regin. En Espaa se recomienda la
5. Varn de 80 aos, bronqutico crnico, utilizacin de amoxicilina-cido clavulnico 875-
que desde hace 3-4 das ha iniciado un 1.000 mg cada 8 horas durante 8 das, o bien de
incremento de su fatiga habitual, con tos cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxi-
y esputo purulento, y ebre de 38,5 C ma 500 mg/12h o cefpodoxima 100 mg/12h) du-
Se trata de una exacerbacin de la EPOC que, en rante 7-10 das2,3,7. En caso de que se sospechen
un 50% de los casos, es secundaria a infecciones grmenes atpicos, son de eleccin los macrli-

dos del tipo de azitromicina (500 mg/24h durante Valoracin de nuevas exploraciones comple-
3 das, o 500 mg/24h el primer da y 250 mg/24h mentarias:
durante 4 das) o bien claritromicina 500 mg/12h - Gasometra: en caso de que se considere la uti-
durante 7-10 das7. En el segundo consenso sobre lizacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria.
el uso de antimicrobianos en exacerbaciones de Los criterios que determinan su uso son: FEV1
la EPOC, se incluyen los antibiticos ketlidos, la <1 litro, disnea moderada o intensa, signos de
telitromicina, en concreto como alternativa de hipertensin pulmonar, hematocrito mayor del
tratamiento8, y el moxioxacino. Tambin se hace 55%, insuciencia cardaca congestiva, cor pul-
alusin a la ecacia del tratamiento con levooxa- monale crnico y cianosis.
cino contra la Pseudomona aeruginosa8.
- Radiografa de trax: cuando se sospechan
La vacunacin antigripal se recomienda anual- complicaciones (neumona, neumotrax, etc.)
mente como medida para disminuir la morbi- o enfermedades asociadas (cncer de pulmn,
lidad y mortalidad en los perodos epidmicos. insuciencia cardaca, cor pulmonale, etc.).
Actualmente, segn la normativa SEPAR, debe
- Ecocardiograma: para conrmar la existencia
ofrecerse la vacuna antineumoccica al paciente
de cor pulmonale crnico con hipertensin
con EPOC de 65 o ms aos, ya que reduce la po-
pulmonar o insuciencia cardaca.
sibilidad de bacteriemia y previene la aparicin
de neumonas, especialmente en pacientes con Valoracin del cumplimiento teraputico: adhesin
menos de 65 aos y en aquellos con obstruc- a la pauta de tratamiento, tcnica de inhalacin.
cin grave (evidencia B). Por otro lado, no exis- Educacin sanitaria: refuerzo del consejo antita-
te evidencia suciente para recomendar el uso baco, dieta, ejercicio fsico, etc. El ejercicio mus-
de vacunas frente a Haemophilus inuenzae ni de cular, segn estudios recientes, produce cam-
vacunas bacterianas polivalentes. bios en los patrones respiratorios de pacientes
No se recomienda el uso prolctico de antibiti- con EPOC grave9.
cos. No han demostrado ser tiles para reducir el La frecuencia de visitas en el seguimiento de un
nmero de exacerbaciones ni su gravedad, pero s paciente con EPOC estable y la estrategia de estu-
que favorecen la aparicin de resistencias7. dio en cada visita vara en relacin con el rea de
salud. Se propone un calendario a ttulo orientati-
Seguimiento y precauciones vo en la tabla 1.
En las visitas de seguimiento se debe analizar la
evolucin de la enfermedad, solicitar pruebas com-
plementarias pertinentes, evaluar el tratamiento y La mejora en la disnea y/o tolerancia al esfuerzo
las vacunaciones, y reforzar la educacin sanitaria. no siempre se correlaciona con los cambios en la
En concreto, las actividades de seguimiento de- espirometra (evidencia A). Segn una revisin de
ben ser las siguientes: la Cochrane Library, no existe evidencia de bene-
cio en la progresin de la enfermedad con el uso
Valoracin clnica: sntomas y signos, posibles
de beta-2-agonistas de corta duracin, por lo cual
complicaciones, efectos secundarios del trata-
su indicacin se determinar en funcin del bene-
miento, agudizaciones, etc.
cio sintomtico10 (evidencia A).
Tabla 1. Calendario orientativo de visitas en el seguimiento de la EPOC estables
EPOC leve EPOC moderada EPOC grave

Visita Anual 6-12 meses 3 meses
Espirometra Anual 6-12 meses 6 meses
Gasometra 6-12 meses 6-12 meses
Electrocardiograma Anual 6-12 meses
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Los broncodilatadores de accin corta (bromuro signicativamente aumentados, por lo que se

de ipratropio y beta-2-agonistas de accin corta) deberan relegar a frmacos de segunda lnea.
son tiles en el control rpido de los sntomas ad- La teolina puede aadirse al tratamiento en los
ministrados a demanda (evidencia B)10. pacientes sintomticos con tratamiento ptimo o
En un estudio comparativo entre beta-2-agonistas en aquellos en que sea preciso utilizar la va oral
y bromuro de ipratropio, se deduce una escasa me- (evidencia D)17.
jora, similar en ambos, en el FEV111 (evidencia A). El tratamiento con agentes mucolticos se asocia
Los broncodilatadores de accin prolongada (sal- con una pequea reduccin en el nmero de exa-
meterol, formoterol y bromuro de tiotropio) deben cerbaciones y con una mayor disminucin en el
utilizarse en pacientes que precisen tratamiento nmero de das de enfermedad, pudindose va-
habitual, pues han demostrado reducir los snto- lorar en pacientes con expectoracin habitual y/o
mas, como el nmero de exacerbaciones, y mejo- exacerbaciones frecuentes (evidencia B)18.
rar la calidad de vida (evidencia A)12. Comparado El soporte nutricional en la EPOC estable no tiene
con placebo, el tiotropio aumenta la tolerancia al efecto signicativo en las medidas antropomtri-
ejercicio y mejora los resultados conseguidos con cas, la funcin pulmonar o la capacidad de ejerci-
la rehabilitacin (evidencia A)13. La asociacin de cio19 (evidencia A).
beta-2-agonistas de accin prolongada con tio- La rehabilitacin respiratoria en personas con
tropio consigue un mejor efecto broncodilatador EPOC y bronquiectasias mejora la disnea, la capa-
que el empleo individual de estos dos frmacos14. cidad de ejercicio y la calidad de vida (evidencia
Segn la ltima normativa SEPAR5: A). Debe recomendarse la rehabilitacin respirato-
En pacientes con sntomas ocasionales, el trata- ria a todo paciente con EPOC que, tras tratamien-
miento con broncodilatadores de accin corta to, siga presentando limitacin de sus actividades
reduce los sntomas y mejora la tolerancia al es- por la disnea (evidencia A)9.
fuerzo (evidencia B). No existe evidencia actual para la recomendacin
En pacientes con sntomas permanentes, el uso de antitusivos, antileucotrienos y antibiticos pro-
de broncodilatadores de accin prolongada per- lcticos5.
mite un mayor control de los sntomas y mejora
la calidad de vida y la funcin pulmonar (eviden- Referencias bibliogrcas
cia A). Adems, puede reducir el nmero de exa- 1. Naberan K. Actualizacin en asma y EPOC. FMC 2000;
cerbaciones (evidencia A). 7: 2-10.
Los resultados del estudio UPLIFT (ensayo clnico 2. Barber JA, Peces-Barba G, Agust AGN, y cols. Gua
contra placebo de 4 aos de duracin) conrman clnica para el diagnstico y el tratamiento de la en-
que el tiotropio, en pacientes afectados por EPOC fermedad pulmonar obstructiva crnica. Normativa
SEPAR. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
en estadio II de GOLD, aumenta la funcin pulmo-
nar, mejora la calidad de vida, disminuye las exa- 3. lvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, y cols. Recomenda-
cerbaciones y mejora la supervivencia de manera ciones para la atencin al paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol
signicativa y mantenida en el tiempo y con un
2001; 37: 269-278.
excelente perl de seguridad15,16.
4. Pauwels R, Anthonisen N, Bailey WC, y cols. Estrategia
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de global para el diagnstico, tratamiento y prevencin
corticoides inhalados reduce el uso de exacerba- de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Reu-
ciones y mejora la calidad de vida (evidencia A). nin de trabajo NHLBI/WHO. (Resumen basado en la
Cuando van asociados a beta-2-agonistas de ac- reunin de abril de 1998).
cin prolongada tienen un efecto clnico an ma- 5. Peces-Barba G, Barber JA, Agust AGN, y cols. Gua
yor sobre la funcin pulmonar y las exacerbacio- Clnica SEPAR-ALAT de diagnstico y tratamiento de
nes (evidencia A), con un efecto favorable sobre la la EPOC. Arch Bronconeumol 2008; 44 (5): 271-281.
supervivencia (evidencia C)5. 6. EPOC. Formacin Mdica Continuada en Atencin
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Las metilxantinas producen una escasa mejora
clnica y espiromtrica en la exacerbacin de la
EPOC, en tanto que los efectos adversos estn

7. lvarez F, Bouza E, Garca-Rodrguez JA, y cols. Con- 13. ODonnell DE, Fluge T, Gerken F, y cols. Eects of
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Captulo 12
Pitos y fatiga de repeticin: asma
M. E. Castelao Naval, S. de las Heras Loa, M. J. Busto Martnez
CONTEXTO
La fatiga y la autoescucha de pitos merecen un adecuado abordaje, ya que las patologas que los
originan son, a menudo, enfermedades crnicas. De ellas, el asma es la ms frecuente. La prevalen-
cia mundial del asma vara segn las zonas del 6 al 15%. En los ltimos aos est aumentando en
muchos pases, especialmente durante la edad peditrica. La introduccin de nuevos frmacos con
mejores sistemas de administracin ha llevado a una continua revisin de las pautas de tratamiento.
El concepto de autocontrol de la enfermedad y la educacin del paciente se han incorporado en la
prctica totalidad de guas teraputicas del asma.
Los datos de la historia clnica y una minuciosa exploracin fsica orientarn el diagnstico diferen-
cial de los sntomas de disnea y pitos audibles. El asma se relaciona con antecedentes de atopia,
rinitis alrgica, tos de predominio nocturno y desencadenantes como la exposicin a alergenos o
el ejercicio fsico. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se acompaa de tos con
expectoracin, tabaquismo o disnea progresiva de esfuerzo. En todo paciente con sospecha de asma
debe realizarse una espirometra. La relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer se-
gundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) es la variable ms sensible para determinar un patrn
obstructivo, mientras que el FEV1 lo es para valorar el grado de obstruccin. El medidor de pico-ujo
resulta muy til en la atencin primaria. El asma se clasica en cuatro estadios segn la frecuencia
e intensidad de los sntomas y los valores de las pruebas de funcin respiratoria: intermitente, leve
persistente, moderado persistente y grave persistente.
MANEJO CLNICO
El tratamiento debe dirigirse a conseguir el control del paciente asmtico y prevenir las reagudiza-
ciones. El tratamiento farmacolgico se divide en cinco escalones (steps) y se aumentar o disminuir
en funcin del grado de control conseguido. Con sntomas aislados (step 1), el asma se trata con
terbutalina o salbutamol a demanda. Si no es suciente, (step 2) se aade un corticoide inhalado en
dosis bajas (menos de 500 g/da). Si no se controla (step 3), se debe combinar un beta-2-agonista de
accin prolongada (salmeterol o formoterol) con un corticoide inhalado en dosis bajas. En el siguien-
te escaln (step 4), se sube la dosis de esta combinacin del corticoide inhalado a ms de 500 g/
da. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zarlukast) se pueden usar
como alternativa en estos escalones. En el step 5 se aade un corticoide por va oral al tratamiento
combinado de salmeterol o formoterol con un corticoide inhalado en dosis altas.
La educacin sanitaria resulta beneciosa para un mejor control del asma. La utilizacin a demanda
de los beta-2-agonistas inhalados de accin corta es tan ecaz como su uso regular (evidencia A). Los
corticoides inhalados son los frmacos ms efectivos en el tratamiento de mantenimiento del asma
(evidencia A). Si con ellos el grado de control es inadecuado, deben aadirse beta-2-agonistas de ac-
cin prolongada, ya que esta adicin se ha mostrado beneciosa. Los antagonistas de los receptores de
los leucotrienos no se han mostrado tan ecaces como los corticoides inhalados en el control del asma.

Captulo 12. Pitos y fatiga de repeticin: asma
Agregar antagonistas de los receptores de los leucotrienos es probablemente benecioso con respecto
a la ausencia de tratamiento, pero no existe evidencia clara de benecio con respecto al tratamiento con
corticoides inhalados. El uso de terapia combinada en un solo dispositivo mejora el cumplimiento (evi-
dencia B) y sirve tanto de mantenimiento como de rescate (evidencia A). Aadir bromuro de ipratropio al
salbutamol inhalado en la crisis asmtica grave resulta benecioso (evidencia B).
Denicin ga, factores desencadenantes de las crisis (aler-

genos, cido acetilsaliclico, infecciones vricas
La fatiga o disnea es la sensacin subjetiva de falta de vas respiratorias altas), tos seca, rinitis y po-
de aire, generalmente unida a la percepcin de ex- liposis nasal.
cesivo trabajo respiratorio. La autoescucha de pi-
tos o sibilancias est originada por ruidos pulmo- EPOC: antecedentes de tabaquismo, criterios cl-
nares anmalos debidos a una obstruccin parcial nicos de bronquitis crnica, disnea de esfuerzo,
de la luz de los bronquios nos, y sucede con ms cambios en la expectoracin, roncus en la aus-
frecuencia en decbito y durante la espiracin1. cultacin.
Bronquitis aguda: prdromos de proceso infec-
Preguntas clave cioso de vas respiratorias.
Desde cundo le ocurre? Insuciencia cardaca congestiva: anteceden-

tes de hipertensin arterial, enfermedad corona-
Cul es la frecuencia de aparicin de los snto- ria u otra cardiopata, y presencia de crepitantes
mas? en la auscultacin.
Predominan por la noche o en decbito? Otras causas de tos crnica (tos de ms de un mes de
Qu tratamientos ha seguido y cul ha sido la evolucin) son la laringitis, la enfermedad por reujo
respuesta? gastroesofgico, la rinorrea con goteo nasal poste-
Existen antecedentes de atopia o rinitis alrgica? rior, la disfuncin de cuerdas vocales y el cncer de
pulmn (vese el captulo 7, dedicado a la tos).
Tiene hbitos txicos?
El asma es una enfermedad inamatoria crnica
Sufre alguna exposicin laboral?
de la va area que en individuos susceptibles y
Qu estmulos desencadenan las crisis? ante determinados estmulos produce una obs-
truccin de la luz bronquial, de intensidad variable
Exploracin dirigida y reversible de forma espontnea o con tratamien-
Es fundamental la auscultacin pulmonar, bus- to. Clnicamente puede cursar con disnea, sibilan-
cando la presencia de sibilancias u otros ruidos cias, tos y opresin torcica.
respiratorios. El silencio auscultatorio durante una La espirometra debe realizarse de manera siste-
crisis es signo de gravedad. Se debe realizar una mtica en todo paciente con sospecha clnica de
valoracin del trabajo respiratorio y una explora- asma. El FEV1 es el mejor parmetro para valorar el
cin cardiolgica, as como una inspeccin de las grado de obstruccin.
vas respiratorias superiores y la esfera otorrinola- La medicin del ujo espiratorio mximo (FEM)
ringolgica para hacer una adecuada evaluacin mediante el medidor de pico-ujo es una tcnica
del paciente. til y accesible. Su accesibilidad la convierte en una
buena herramienta para el seguimiento del asma y
Aproximacin diagnstica inicial para valorar la respuesta al tratamiento. Su disminu-
En un paciente con disnea y sibilancias la aproxi- cin indica obstruccin y su variabilidad proporcio-
macin inicial debe ir dirigida a establecer un na datos sobre cmo se alcanza el control y sobre
correcto diagnstico diferencial. Las causas ms su estabilidad2 (evidencia B). Se considera signica-
frecuentes son las siguientes1,2: tiva cuando existe una variabilidad del 20%, es de-
cir, la oscilacin entre los valores obtenidos del FEM
Asma bronquial: asociada frecuentemente a
por parte del paciente a lo largo del da.
atopia, predominio nocturno de la sintomatolo-

La radiografa de trax se realiza en el estudio ini- (FEV1, FEM) y cuestionarios validados y estandari-
cial del paciente asmtico. zados de los sntomas asmticos5. En la tabla 2 se
El asma se clasica, segn el nivel de gravedad, muestran los niveles de control del asma.
en cuatro estadios, en funcin de la frecuencia de
aparicin de los sntomas, la limitacin del ujo Manejo clnico
areo y la variabilidad del FEM. Estos cuatro niveles El objetivo del tratamiento del asma es mantener
(intermitente, leve persistente, moderado persis- al paciente clnicamente controlado y prevenir la
tente y grave persistente) se exponen en la tabla 1. aparicin de exacerbaciones o crisis asmticas.
Sin embargo, en el manejo clnico prctico, las de- Para ello, adems del tratamiento farmacolgico,
cisiones teraputicas deben basarse e ir encami- es necesaria la implicacin activa del paciente en
nadas a mantener al paciente con un buen control el autocontrol de su enfermedad mediante una
del asma3,4. Se entiende por control del asma el adecuada educacin sanitaria. Hay que adiestrar al
balance nal resultante de la respuesta de la enfer- paciente en el reconocimiento de sntomas de for-
medad al tratamiento. El grado de control se de- ma precoz y en la adquisicin de habilidades para
termina mediante pruebas de funcin pulmonar ajustarse la medicacin segn unas pautas claras
Tabla 1. Niveles de gravedad del asma, segn los sntomas antes del tratamiento3
Nivel Sntomas Funcin pulmonar

Intermitente <1 vez/semana Normal
<2 noches/mes FEM >80%
Asintomtico entre crisis Variabilidad <20%
Leve persistente >1 vez/semana, no-diarios Normal
>2 noches/mes, no-semanales FEM >80% del terico
Pueden afectar a la actividad normal Variabilidad 20-30%
Moderado persistente Diarios FEM 60-80% del terico
> 1 noche/semana Variabilidad >30%
Afectan a la actividad normal
Grave persistente Continuos FEM <60% del terico
Casi todas las noches Variabilidad >30%
Actividad diaria muy limitada
Crisis frecuentes
FEM: ujo espiratorio mximo.
Tabla 2. Niveles de control del asma3

Controlado Parcialmente controlado No-controlado
Sntomas diarios Ninguno (2 o menos por semana) Ms de 2 por semana
Limitacin de las actividades Ninguno Alguna 3 o ms signos de
Sntomas nocturnos/despertares Ninguno Alguno asma parcialmente
Necesidad de tratamiento de rescate Ninguno (2 o menos por semana) Ms de 2 por semana controlado presentes
en cualquier semana
Funcin pulmonar (FEM o FEV1) Normal <80% del predicho, o mejor valor
personal
Exacerbaciones Ninguna 1 o ms por ao 1 en cualquier semana
FEM: ujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

de actuacin6 (evidencia A). Esta educacin debe aunque son menos efectivos que los corticoides
hacerse de forma continua en todas las visitas de inhalados9 (evidencia A).
seguimiento. Step 3. Si no se controla adecuadamente, se sube
El tratamiento farmacolgico se administra en un escaln (step 3), en el que se combina un beta-
funcin del grado de control y de gravedad, em- 2-agonista de accin prolongada (salmeterol,
pleando el menor nmero de frmacos y en la do- formoterol) con un corticoide inhalado en dosis
sis mnima ecaz3,4. Se divide en cinco escalones bajas (evidencia A). Los beta-2-agonistas de ac-
teraputicos (steps) y se aumentar o disminuir cin prolongada no deben usarse sin corticoides
en funcin de los sntomas que presente el pa- inhalados4. Si la combinacin se usa en un solo
ciente3,5 (tabla 3). dispositivo, mejora el cumplimiento5,10 (evidencia
Step 1. En el primer escaln (step 1) los sntomas B). El formoterol tiene un inicio de accin rpido,
aparecen de forma ocasional, menos de 2 das a slo o combinado con el corticoide, y se ha mos-
la semana, con episodios nocturnos aislados de trado tan ecaz como el salbutamol o la terbuta-
corta duracin, y entre los episodios el paciente lina en el tratamiento de las reagudizaciones4. De
permanece asintomtico y con una funcin pul- modo que, si se elige esta combinacin en un
monar normal. El tratamiento de eleccin en este dispositivo, ste puede ser usado como terapia
primer escaln son los beta-2-agonistas de ac- de mantenimiento y de rescate11 (terapia SMART)
cin corta (terbutalina, salbutamol) a demanda3,7,8 (evidencia A). Como alternativa, se puede utilizar
(evidencia A). En los casos de asma inducido por un corticoide inhalado en dosis medias/altas (ms
ejercicio, se recomienda el uso de estos frmacos de 500 g/da de beclometasona o dosis equiva-
previamente a la realizacin de la actividad fsica3. lentes de budesonida o uticasona) o la combi-
nacin de un corticoide en dosis bajas con an-
Step 2. En el siguiente escaln teraputico
tagonistas de los receptores de los leucotrienos,
(step 2), los corticoides inhalados (tabla 4) de
aunque esta pauta es menos efectiva12,13.
forma regular en dosis bajas (menos de 500 g/
da de beclometasona o dosis equivalentes de Step 4. Si el control es insuciente (step 4), se
budesonida o uticasona) son los ms efectivos debe administrar un corticoide inhalado en do-
para conseguir un buen control del asma y pre- sis altas en combinacin con un beta-2-agonista
venir las exacerbaciones3,4 (evidencia A). Como de accin prolongada. Como alternativa, se pue-
alternativa, el montelukast o el zarlukast (anta- den aadir a esta combinacin los antagonistas
gonistas de los receptores de los leucotrienos) de los receptores de los leucotrienos o la teoli-
pueden aportar benecios, sobre todo en nios, na4 (evidencia D).
Tabla 3. Manejo clnico del tratamiento farmacolgico en funcin del grado de control del asma3,4,5.
Educacin sanitaria para conseguir y mantener un control adecuado
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Salbutamol / terbutalina Aadir salbutamol o Aadir salbutamol o Aadir salbutamol o Aadir salbutamol o
a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda
Elegir uno Elegir uno Aadir uno o ms Aadir uno o ambos
1 eleccin: 1 eleccin: 1 eleccin: Step 4

corticoide inhalado en dosis baja de corticoide Dosis media/alta de + Corticoide oral
dosis baja inhalado + salmeterol/ corticoide inhalado +
formoterol salmeterol/formoterol
Montelukast/zarlukast Dosis media/alta de + Montelukast/ + Bloqueador de la
corticoide inhalado zarlukast inmunoglobulina E
Dosis baja de corticoide + Teolina
inhalado + montelukast/
zarlukast

Step 5. En el ltimo escaln teraputico (step 5) mente no existen sucientes pruebas para deter-
se aadir un corticoide por va oral a la terapia minar si ayuda o no a mejorar el asma18.
de mantenimiento con un corticoide inhalado La acupuntura se est utilizando cada vez ms a
en dosis altas combinado con un beta-2-ago- nivel internacional. No hay sucientes datos para
nistas de accin prolongada ms un antagonista demostrar su benecio en el asma; se necesitan
de los receptores de los leucotrienos o la teo- ms estudios que tengan en cuenta la compleji-
lina3. Los corticoides orales deben usarse en la dad y las distintas tcnicas de acupuntura19.
dosis mnima ecaz para conseguir el control del
El uso de ionizadores de aire en el domicilio no
asma. En tratamientos crnicos se tendrn en
puede recomendarse para el control de snto-
cuenta los efectos secundarios. Los corticoides
mas en pacientes con asma crnica20.
inhalados en dosis altas son los frmacos ms
efectivos para disminuir la necesidad de corticoi- En caso de reagudizacin o crisis asmtica se debe
des orales4 (evidencia A). hacer una evaluacin inicial de la gravedad (tabla 5)
para administrar el tratamiento adecuado y poste-
En todos los niveles, se aadirn, a demanda del
riormente es imprescindible una evaluacin din-
paciente, los beta-2-agonistas de accin corta
mica de la respuesta teraputica, que se realizar
como medicacin de rescate. En el asma leve o
mediante mediciones repetidas del FEV1 o el FEM.
intermitente, parece que el uso a demanda de
Los cambios ocurridos de forma precoz en los pri-
corticoides inhalados puede proporcionar cierta
meros 30 minutos constituyen un factor predictivo
accin controladora14 (evidencia B).
de la evolucin de la crisis5 (evidencia B). El algorit-
Existen una serie de medidas no-farmacolgicas mo de la gura 1 indica el protocolo de actuacin
en el control del asma, como son los tratamientos ante una crisis asmtica y las distintas pautas de tra-
de medicina alternativa y complementaria: tamiento dependiendo de la gravedad de la crisis.
La cafena, debido a su relacin qumica con la
teolina, se ha estudiado y parece que en dosis Seguimiento y precauciones
bajas puede causar alguna mejora de la funcin
Una vez controlado el asma, se recomienda seguir
pulmonar por un perodo de hasta 4 horas15.
la terapia durante al menos 3 meses antes de ir re-
El papel de la dieta rica en caloras se ha relacio- duciendo de forma gradual el tratamiento, con el
nado con el asma debido a un aumento de la n de pautar la mnima medicacin necesaria para
prevalencia en los ltimos aos tanto del asma el buen control de la enfermedad. As, se reducen
como de la obesidad. Aunque una dieta hipo- los efectos adversos y se mejora la adherencia al
calrica en los programas de prdida de peso tratamiento por parte del paciente.
puede beneciar a determinados tipos de pa-
En pautas combinadas se recomienda comenzar
cientes, no se ha establecido an la repercusin
reduciendo la dosis del corticoide inhalado a la mi-
de una menor ingesta calrica sobre el asma en
tad y posteriormente, si se mantiene estable duran-
la poblacin general16. Igualmente, no se puede
te 3 meses, reducir igualmente la dosis del agonista
armar que la reduccin de sal en la dieta tenga
beta-2-adrenrgico3 (evidencia B). Si la combina-
algn efecto sobre el asma17.
cin es en un dispositivo se puede reducir la dosis
La homeopata es una de las formas ms difun- mediante la administracin una sola vez al da.
didas de medicina complementaria, pero actual-
Tabla 4. Dosis equipotenciales de corticoides inhalados5

Frmaco Dosis bajas (g/da) Dosis medias (g/da) Dosis altas (g/da)
Beclometasona 200-500 500-1.000 >1.000
Budesonida 200-400 400-800 >800
Fluticasona 100-250 250-500 >500
Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 >2.000
Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 >2.000

Se debe revisar la situacin clnica del paciente conocimiento de sntomas de forma precoz y en
cada 3 meses, adecuando as el tratamiento de la adquisicin de habilidades para ajustarse la me-
forma escalonada al nivel de gravedad de su asma. dicacin segn unas claras pautas de actuacin6,21
La educacin del paciente asmtico es un aspec- (evidencia A).
to importante para conseguir el buen control En el tratamiento crnico, los corticoides inhala-
de la enfermedad. Los objetivos concretos de la dos son los frmacos ms efectivos3,4 (evidencia A).
educacin del paciente son, entre otros: conocer En pacientes no-controlados con corticoides inha-
los frmacos habituales y su correcta forma de lados de forma regular, agregar un beta-2-agonista
administracin, distinguir entre medicacin de de accin prolongada aporta mayores benecios
rescate y preventiva, evitar los desencadenantes para prevenir exacerbaciones y mejorar la funcin
del asma, saber realizar el FEM e interpretar sus pulmonar que el uso adicional de los antagonistas
valores, reconocer sntomas de la crisis asmtica y de los receptores de los leucotrienos22. La adicin
saber tomar las medidas iniciales, y saber cundo de antagonistas de los receptores de los leucotrie-
y dnde debe solicitar atencin mdica. Toda esta nos a los corticoides inhalados produce una mejo-
informacin se debe facilitar al paciente por escri- ra moderada de la funcin pulmonar, aunque esta
to y constituye el plan de accin. Los programas combinacin parece equivalente a aumentar la
educativos estructurados e individualizados me- dosis del corticoide22.
joran el cumplimiento teraputico5 (evidencia A). En el asma intermitente, el uso de salbutamol o
El plan de accin establecido se revisar siempre terbutalina a demanda es de eleccin3,5 (evidencia
en cada visita y tras las exacerbaciones o ingresos A), siendo esta pauta tan ecaz como su adminis-
hospitalarios. tracin de forma regular7,8.
En el asma leve, los corticoides inhalados a deman-
Medicina basada en la evidencia da pueden proporcionar cierta accin controladora
La implicacin del paciente en el autocontrol de de la enfermedad14 (evidencia B). Los antagonistas
su enfermedad mediante una adecuada edu- de los receptores de los leucotrienos son menos
cacin sanitaria es una herramienta teraputica efectivos que los corticoides inhalados9 (evidencia
necesaria. Se debe adiestrar al paciente en el re- A). La terapia combinada de salmeterol o formote-
Tabla 5. Medidas utilizadas para la evaluacin de la crisis asmtica3,5

Parada respiratoria
Medida Crisis leve Crisis moderada/grave
inminente
Disnea Leve Moderada/intensa Muy intensa
Conversacin Prrafos Frases/palabras
Frecuencia respiratoria Aumentada >20-30 rpm Bradipnea <15 rpm
Frecuencia cardaca <100 lpm >100-120 lpm Bradicardia
Tiraje alto Ausente Presente Movimiento paradjico o
descoordinacin toracoabdominal
Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio
Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida
FEV1 o FEM >70% 50-70%
Saturacin O2 >95% 90-95% <90%
Pa O2 (mmHg) Normal 60-80 <60
Pa CO2 (mmHg) <40 >40 >45
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: ujo espiratorio mximo; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.

Figura 1. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la crisis asmtica3,5
Evaluacin inicial de
gravedad (ESTTICA)
Anamnesis, exploracin, FEV1
o FEM
Crisis leve Crisis moderada/grave Parada respiratoria

FEM o FEV1 >70% FEM o FEV1<70% inminente
Oxgeno <40% si Sat O2

<92%
Salbutamol + ipratropio
4 pulsaciones o 500 g
nebulizado cada Oxgeno
10-15 minutos Salbutamol + ipratropio
Salbutamol 2,5 mg
Prednisolona i.v. o 10-20 pulsaciones/minuto
nebulizado cada
20 minutos o 4 pulsaciones prednisona 20-40 mg v.o. Considerar ventilacin
Fluticasona 2 pulsaciones no-invasiva o intubacin
cada10-15 minutos o orotraqueal
budesonida 400 g
nebulizado cada
15 minutos (pacientes
con mala respuesta)
Ingreso en la UCI
Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINMICA)

FEV1 o FEM cada 30 minutos, Sat O2, sntomas
Buena respuesta (1-3 horas) Mala respuesta (1-3 horas)

FEV1 o FEM >60% estable FEV1 o FEM <60% inestable
Asintomtico Sintomtico
Alta Hospitalizacin
Prednisona v.o. 40-60 mg, Oxgeno <40% si Sat O2
7-10 das <92%
Corticoides inhalados + Salbutamol 2,5 mg
beta-2-agonistas de accin + ipratropio 0,5 mg
prolongada y de rescate nebulizado cada 4-6 horas
Plan de accin escrito Prednisolona i.v. o
Concertar cita de control prednisona 20-40 mg v.o.
cada 12 horas
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: ujo espiratorio mximo; i.v.: intravenoso; v.o.: va oral.

rol con un corticoide en un solo dispositivo mejo- trial. Therapy Working Group of the National Asthma
ra el cumplimiento5,10 (evidencia B). Si se opta por Task Force and the MRC General Practice Research
el formoterol, la combinacin puede usarse tanto Framework. Lancet 2000; 355 (9.216): 1.675-1.679.
para el tratamiento de mantenimiento como de 8. Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-ag-
rescate11 (terapia SMART) (evidencia A). onist use in chronic asthma: regular versus as needed
treatment. Cochrane Database of Systematic Re-
En la crisis asmtica (gura 1), es de eleccin el views 2003 (2): CD001285.
salbutamol nebulizado con oxgeno4 (evidencia 9. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents com-
A). En crisis graves, la administracin continua de pared to inhaled corticosteroids in the management
salbutamol mejora la funcin pulmonar y reduce of recurrent and/or chronic asthma in adults and
la hospitalizacin frente a su administracin inter- children. Cochrane Database of Systematic Reviews
mitente, y parece seguro y bien tolerado23. No est 2004 (2): CD002314.
claro si los corticoides inhalados solos en las crisis 10. Stolo SW, Stempel DA, Meyer J, y cols. Improved
asmticas son tan efectivos como los corticoides rell persistence with uticasone propionate and
sistmicos; hacen falta ms estudios para determi- salmeterol in a single inhaler compared with other
nar si los corticoides inhalados aportan benecios controller therapies. J Allergy Clin Immunol 2004; 113
cuando se aaden a los sistmicos24. La adicin de (2): 245-251.
bromuro de ipratropio al salbutamol en crisis gra- 11. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, y cols. Eect of
ves disminuye los ingresos hospitalarios y mejora budesonide in combination with formoterol for re-
liever therapy in asthma exacerbations: a randomised
la funcin pulmonar con respecto al salbutamol
controlled, double-blind study. Lancet 2006; 368
solo4,25 (evidencia B). El sulfato de magnesio paren- (9.537): 744-753.
teral en dosis nica es seguro y puede mejorar la
12. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, y cols. The salmeterol/
funcin pulmonar en pacientes con crisis asmtica
uticasone combination is more eective than uti-
grave4 (evidencia B). casone plus oral montelukast in asthma. Respir Med
En la prevencin de recadas despus de una exa- 2003; 97 (3): 234-241.
cerbacin aguda, es efectiva una pauta corta de 13. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in
corticoides orales, disminuyendo las recadas y el asthma: an evidence-based approach. Med J Aust
uso de beta-2-agonistas, sin un aumento claro de 2003; 178 (5): 223-225.
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Captulo 13
Dolor torcico
J. Turrientes Garca-Rojo, P. Prez Elas
CONTEXTO
El abordaje diagnstico del dolor torcico resulta un desafo por varios motivos: 1) muchos de los
rganos en los que se origina el dolor comparten una inervacin metamrica desde su origen em-
brionario, de ah que rganos distintos puedan causar molestias de caractersticas y localizacin pa-
recidas; 2) dicho dolor puede ser causado por una enfermedad benigna (lesin osteomuscular) o po-
tencialmente mortal (infarto agudo de miocardio [IAM]); 3) existe poca relacin entre su intensidad
y la gravedad de la causa, y 4) la exploracin fsica y las pruebas complementarias no son denitivas
para determinar su origen, por lo que sigue siendo fundamental, an hoy, una buena historia clnica.
Ante todo dolor torcico, lo principal y ms difcil es excluir una causa potencialmente mortal, y para
conseguir se debe recurrir a 3 pilares: historia clnica, exploracin fsica y pruebas diagnsticas acce-
sibles en la atencin primaria, como el electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax.
MANEJO CLNICO
El mdico, una vez llegado a un diagnstico de certeza o sospecha, debe saber estudiar y tratar las
causas benignas y derivar las potencialmente mortales al segundo nivel.
No se dispone de ningn ensayo clnico o metaanlisis que evale el diagnstico diferencial en su
conjunto. Sin embargo, en las revisiones encontradas, la opinin de los expertos es siempre la mis-
ma: hoy da la historia clnica por s sola es la pieza de informacin ms importante en la evaluacin
del dolor torcico. La cualidad, la localizacin y los factores que modican el dolor torcico son muy
importantes para establecer su correcto diagnstico.

Captulo 13. Dolor torcico
Denicin Tabla 1. Causas de dolor torcico

Dolor torcico es toda molestia que se sita en la Cardiovasculares (16%)
regin anatmica comprendida entre la base del Cardiopata isqumica
cuello, la raz de los miembros superiores y el dia- Angor estable
fragma. No obstante, se debe tener en cuenta que Angor inestable
la primera manifestacin de dolor de una vscera
Infarto agudo de miocardio
torcica puede ser una irradiacin en cuello, man-
dbula, miembros superiores o zona alta del abdo- Pericarditis
men, y que dolores de vsceras abdominales pue- Estenosis artica
den situarse inicialmente en el trax1,2,3 (tabla 1). Miocardiopata hipertrca
Diseccin artica
Preguntas clave
Prolapso de vlvula mitral
Cules son las caractersticas del dolor? (Cuali-
dad, localizacin e irradiacin, relacin temporal Pulmonares (5%)
y duracin, desencadenantes y agravantes, fac- Pleuritis
tores que lo alivian y sntomas acompaantes.) Neumona
Qu antecedentes personales presenta? (Fun- Neumotrax
damentalmente: edad, sexo y factores de riesgo
Tromboembolismo pulmonar
cardiovascular: hipertensin arterial, tabaco, hi-
percolesterolemia, diabetes mellitus y arterios- Hipertensin pulmonar
clerosis perifrica.) Otras: tumores pulmonares, mediastnicos y pleurales
Qu antecedentes familiares tiene de enferme- Gastrointestinales (19%)
dad cardiovascular precoz? (Familiares de primer
Enfermedad por reujo gastroesofgico
grado varones menores de 55 aos y mujeres
menores de 65 aos.) Espasmo esofgico difuso
Desgarro esofgico (sndrome de Mallory-Weiss)
Aproximacin diagnstica inicial Ulcus pptico
En un principio, sta debe ir dirigida a descartar to- Enfermedad biliar (clico biliar y colecistitis)
das aquellas causas potencialmente mortales. Para
Pancreatitis
ello, se recurrir a una historia clnica y exploracin
fsica bien enfocadas4,5, seguidas de un ECG. Musculoesquelticas (36%) + Piel
Costocondritis (sndrome de Tietze)
Historia clnica
Cervicoartrosis, enfermedad discal cervical y dorsal
Ir encaminada a conocer:
Las caractersticas del dolor (cualidad, localiza- Hombro doloroso
cin e irradiacin, relacin temporal y duracin, Sndrome de escaleno
desencadenantes y agravantes, y factores que lo Fase preeruptiva del herpes-zoster
alivian), sntomas y signos acompaantes. Esto
Emocionales (8%)
llevar a poder relacionar dichas molestias con
un perl caracterstico de dolor torcico (tabla 2). Ansiedad, crisis de pnico
Los antecedentes personales: edad, sexo y facto- Depresin
res de riesgo cardiovascular. Sndrome de hiperventilacin
Los antecedentes familiares de enfermedad car- Otras (16%)
diovascular precoz.
Tumores de mama y pared torcica
Nota: Los porcentajes referidos resultan del estudio realizado por
Klinkman y colaboradores7 en atencin primaria, evaluando durante
un ao las consultas por dolor torcico.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modicado de la referencia 9)

Locali-
Desencade-
Perl Cualidad zacin e Duracin Alivio Notas
nantes
irradiacin
Angor tpico Opresin, Retroesternal Comienzo Ejercicio fsico Suspensin de Las molestias torcicas pueden
peso, tirantez, (rea de la y nal Estrs la actividad acompaarse de cortejo vegetativo
ardor corbata) gradual emocional desencade- En la exploracin se puede encontrar
Se suele irradiar 5-15 minutos Digestin nante 4 R o soplo de regurgitacin
a cuello, Fro Nitroglicerina mitral durante la fase de dolor
maxilar Si aparece sublingual Es importante recordar que el
inferior, en reposo, dolor torcico de la EA y la MCH
hombros y angor es indistinguible de un angor
brazos inestable tpico, salvo por los hallazgos
y epigastrio auscultatorios
IAM Idntico al Idnticas >30 minutos Ejercicio No cede con el Se suele acompaar de cortejo
angor, salvo Estrs reposo ni con vegetativo, arritmias o signos de
que suele ser Reposo la nitrogliceri- insuciencia cardaca
ms intenso na sublingual
Pleurtico Dolor Normal- Variable pero Respiracin Maniobras Implica diferenciar varias causas:
punzante, mente bien de mayor (inspiracin que dismi- neumona, traqueobronquitis,
transxiante, localizado en duracin que profunda) nuyen los pleuritis, TEP, neumotrax y
relacionado una regin el isqumico Estornudo movimientos neoplasias
con la tos y la concreta del Tos respiratorios
respiracin trax o la Ciertas (el paciente
espalda posturas se acuesta
sobre el lado
afectado para
inmovilizarlo)
Pericrdico Dolor agudo, Precordial o De horas a Decbito Posicin del En la auscultacin se puede or un
episdico y hemitrax das paciente de roce pericrdico
recurrente o izquierdo pie o inclinado
persistente La irradiacin hacia delante
Puede puede
presentar variar segn
un compo- la zona de
nente pericardio
pleurtico afectada:
(ms Inferior:
frecuente) hombro
y/o com- o cuello
ponente Lateral:
anginoso zona
anterior
del trax
Superior:
abdomen
o espalda
IAM: infarto agudo de miocardio; EA: estenosis artica; MCH: miocardiopata hipertrca; TEP: tromboembolismo pulmonar. (contina)

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modicado de la referencia 9) (cont.)

Locali-
Desencade-
nantes
irradiacin
Esofgico Ardor o Subesternal o De minutos Ingesta de Algunos ERGE: se puede acompaar de pirosis
quemazn epigstrico a 1 hora alimentos alimentos y odinofagia
(ERGE) (ERGE) y De 10 a 60 Decbito alcalinos EED: puede simular una angina de
Opresin, retroester- minutos (ERGE) como la pecho
tirantez o nal (EED) (ERGE) Ingesta de leche y
sensacin de Se puede De 2 a 30 bebidas anticidos
ocupacin irradiar a minutos fras (EED) (ERGE)
(EED) brazo y (EED) Nitritos (EED)
Puede simular cuello
un dolor
isqumico
Diseccin Dolor de inicio Parte anterior Continuo Ninguno No cede con Se suele asociar a hipertensin
artica muy brusco, del trax desde su inicio ninguna arterial de larga evolucin o
transxiante, Irradiado con maniobra, ni sndromes del tejido conjuntivo
con cortejo frecuencia con nitritos (sndrome de Marfan)
vegetativo hacia la En la exploracin se puede encontrar
espalda soplo de insuciencia artica,
ausencia de pulsos perifricos, roce
pericrdico o signo de sospecha de
taponamiento pericrdico
TEP Perl Depender de De inicio Buscar factores de riesgo de TEP:
pleurtico la localizacin brusco trombosis venosa profunda,
(TEP menor) y del tamao Duracin de intervenciones quirrgicas
o anginoso de la embolia minutos a recientes (pelvis menor),
u opresivo horas traumatismos en extremidades
(TEP masivo y inferiores, reposo prolongado en
central) cama y toma de anticonceptivos
Buscar sntomas acompaantes:
disnea, taquipnea, taquicardia,
tos con o sin expectoracin
hemoptoica e hipotensin
Mecnico u Punzante Variable segn Variable Agravamiento Reposo Buscar traumas previos, lesiones
osteomuscular o sordo y la causa con los mo- Analgsicos osteoarticulares asociadas, y
profundo vimientos Calor local descartar patologa condroesternal
Aparicin o Tiempo
aumento (el paciente
con la se acuesta
palpacin sobre el
de la zona lado
dolorosa contralateral
al dolor)
ERGE: enfermedad por reujo gastroesofgico; EED: espasmo esofgico difuso; TEP: tromboembolismo pulmonar. (contina)

Tabla 2. Diagnstico diferencial de dolor torcico (modicado de la referencia 9) (cont.)

Locali-
Desencade-
nantes
irradiacin
Psicolgico Mal denido, Variable De minutos Aumento con Reposo Si se acompaa de sndrome de
sordo y (subesternal o a horas la ansiedad Tiempo hiperventilacin, se puede
persistente, inframamario) e incluso pero no con el encontrar disnea, parestesias en
con das, con esfuerzo manos e incluso lipotimia
perodos de recurrencias Buscar antecedentes de ansiedad
exacerbacin o depresin
intensa
que dura
segundos
Puede ser
descrito
como
opresivo
De esta manera se podr tener una sospecha segmento S-T elevado (> o = 1 mm) u ondas Q
diagnstica que posteriormente se conrmar o que no existan previamente (patrn de IAM).
no con la exploracin clnica y las pruebas com- Tambin ayuda en el diagnstico el descenso
plementarias. del segmento S-T u ondas T invertidas no-exis-
tentes previamente (patrn isqumico). Hay que
Exploracin fsica tener en cuenta que, ante la sospecha de dolor
Valoracin de la tensin arterial, la frecuencia isqumico, se puede encontrar un ECG normal, e
cardaca y respiratoria, la temperatura, el pulso y incluso en fases iniciales del proceso hallar ni-
el estado general del paciente. camente ondas T altas y picudas que pueden
Auscultacin cardaca: valorar del ritmo y des- pasar inadvertidas para el observador. Por tanto,
cartar la existencia de ritmo de galope (3 R y/o siempre se debe valorar hacer un ECG cuando
4 R), soplos sistlicos y diastlicos y roce peri- exista o no dolor y en diferentes momentos del
crdico. estudio diagnstico.
Auscultacin pulmonar: objetivar la presencia de Si se sospecha pericarditis, se pueden observar
murmullo vesicular y descartar ruidos anmalos bajos voltajes o elevacin del segmento S-T de
y roce pleural. forma ms global en todo el ECG (con una evolu-
cin no-tpica de isquemia); el cambio ms pre-
Inspeccin del cuello y auscultacin carotdea.
coz es, generalmente, un descenso del P-R.
Palpacin de pulsos perifricos y bsqueda de
Si se sospecha tromboembolismo pulmonar
signos de trombosis venosa profunda en extre-
(TEP), hay signos especcos pero poco fre-
midades inferiores.
cuentes, como son la sobrecarga aguda del
Palpacin abdominal. ventrculo derecho, el bloqueo de la rama dere-
cha o el signo de McGinn-White (patrn SI, QIII,
ECG TIII); lo ms frecuente es encontrar una taqui-
Es una prueba complementaria muy til para la ayu- cardia sinusal.
da del diagnstico diferencial del dolor torcico, so- Para nalizar, hay que indicar que hay causas de
bre todo cuando se sospecha una causa isqumica, dolor torcico de origen no-cardaco que se
por lo que es muy til disponer de un ECG previo. pueden acompaar de alteraciones inespec-
Si se sospecha una causa isqumica cardaca cas de la repolarizacin en el ECG, como es el
(clnica y exploracin compatible), constituyen caso de la colecistitis aguda y del paciente ansio-
signos de alto valor diagnstico encontrar un so con hiperventilacin.

Radiografa de trax el dolor, se administrarn de 3 a 5 mg de morna

Se debe realizar ante todo dolor torcico de carac- intravenosa, excepto en los IAM diafragmticos o
tersticas pleurticas. Es muy til en el diagnstico posteroinferiores, que cursan con bradiarritmias
de neumona, neumotrax (si se sospecha deber que pueden ser intensicadas por la morna. Ade-
realizarse una placa en espiracin forzada), sndro- ms, se administrar cido acetilsaliclico, de 200 a
me de la vena cava superior y diseccin artica 300 mg por va oral.
(ensanchamiento mediastnico anormal) y poco
1.2.2. Sospecha de angina de pecho inestable
til en el TEP, donde la radiografa suele ser nor-
mal. No se debe por ello dejar de valorar partes Se proceder como en el caso del IAM (vase el
blandas, estructuras seas y silueta cardaca. apartado 1.2.1). Una vez descartados procesos
que amenacen de forma inminente la vida del pa-
Manejo clnico ciente, se debe completar el estudio ambulatorio
con una radiografa de trax y as poder llegar al
Ante un paciente con dolor torcico se debe dife- diagnstico de otros procesos agudos no-vitales,
renciar el dolor agudo (de inicio reciente y progre- como neumona (que segn factores de riesgo
sivo) del dolor no-agudo (recurrente y episdico, puede ser tratada ambulatoriamente) y pericardi-
o crnico). tis (que debe ser evaluada hospitalariamente con
Esto es til porque los dolores que pueden tener una analtica y un ecocardiograma).
una evolucin fatal en minutos u horas, como en
el caso de IAM, diseccin artica, neumotrax y 2. Dolor torcico no-agudo
sndrome de Mallory-Weiss, son recientes, agudos En estos pacientes, su estudio se encaminar
y progresivos, mientras que los restantes dolores a descubrir la causa de su dolor y los sntomas
torcicos tienen una presentacin ms variada2. acompaantes y a descartar las posibles compli-
caciones que se deriven.
1. Dolor torcico agudo
Primero hay que valorar el estado hemodinmico 2.1. Sospecha de cardiopata isqumica estable
y la respiracin. Se derivar con preferencia para la realizacin de
una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma.
1.1. Paciente con alteracin hemodinmica y/o
respiratoria 2.2. Sospecha de enfermedad digestiva
Se aplicarn medidas de soporte vital y oxigeno- Se completar el estudio con pruebas radiolgicas
terapia, se canalizar la va venosa y se pondrn con contraste o endoscopia.
en marcha los medios para un traslado urgente al
hospital. 2.3. En caso de proceso psquico
Se realizarn un estudio y un tratamiento adecua-
1.2. Paciente estable do, y se valorar completarlo con psicoterapia.
Se realizarn una historia clnica, una exploracin
fsica dirigida y un ECG con el n de descartar al- 2.4. En caso de proceso osteomuscular
gn proceso que amenace la vida del paciente Se har una radiografa de la zona afectada y se
(angor inestable, IAM, diseccin artica, TEP, tapo- aplicar el tratamiento ms adecuado segn la
namiento cardaco, rotura esofgica o neumot- causa.
rax a tensin). En el caso de que cualquiera de las
patologas anteriores fuera el diagnstico de pre- Seguimiento y precauciones
suncin, se deber actuar como en el caso de un
paciente inestable hemodinmicamente. El seguimiento del paciente con dolor torcico,
como es obvio, es diferente segn la causa, pero
1.2.1. Sospecha de infarto agudo de miocardio debe ir encaminado en todos los casos a prevenir
las posibles complicaciones que se deriven de la
Se debe administrar un comprimido de nitrogli-
evolucin de las diferentes patologas.
cerina sublingual, que se repetir cuantas veces
sea necesario siempre y cuando la presin arte- El hecho de tener un diagnstico de dolor tor-
rial sistlica sea mayor de 90 mmHg. Si persiste cico no excluye que puedan existir otras causas

concomitantes. Por ello, el diagnstico de la causa Referencias bibliogrcas

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ms causas de dolor torcico. Es de destacar el 6. Jones ID, Slovis CM. Emergency department evalua-
estudio de Akbar A. Panju y colaboradores5, que tion of the chest pain patient. Emergency Medicine
evala sntomas y signos clnicos y hallazgos del Clinics of North America 2001; 19 (2): 269-282.
ECG como indicadores de riesgo de padecer IAM 7. Klinkman MS, Stevens D, Goreno DW. Episodes of
y que en su introduccin proclama: Una historia care for chest pain: a preliminary report from Mirnet.
clnica bien enfocada y un preciso examen clni- Michigan Research Network. J Fam Pract 1994; 38: 345.
co seguido por un ECG siguen siendo las claves 8. Christenson J, Innes G, Mcknight D, y cols. A clinical
para el diagnstico de un IAM. Las caractersticas prediction rule for early discharge of patients with
que ms incrementan la probabilidad de IAM y su chest pain. Annals of Emergency Medicine 2006; vol.
riesgo relativo (RR) son: nueva elevacin del seg- 47, n I.
mento S-T (RR: 5,7-53,9), nueva onda Q (RR: 5,3- 9. Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CCJ, Plom F. Eva-
24,8), dolor torcico irradiado a brazo izquierdo y luation of the patient with cardiovascular disease.
derecho simultneamente (RR: 7,1), presencia de En: Cecil Essentials of Medicine, 4 ed. Filadela. W. B.
Saunders, 1997; 11.
un tercer ruido (RR: 3,2) e hipotensin (RR: 3,1).
Las caractersticas que ms reducen la proba-
bilidad de IAM son un ECG normal (RR: 0,1-0,3),
dolor de perl pleurtico (RR: 0,2), dolor torcico
reproducido por palpacin (RR: 0,2-0,4), dolor to-
rcico sbito o punzante (RR: 0,3) y dolor postural
(RR: 0,3). Dichos autores indican, para nalizar,
que utilizando los hallazgos del estudio clnico
y el ECG se puede ir clasicando a los pacientes
con el n de calcular la probabilidad de que la
causa del dolor sea un IAM.

Captulo 14
Palpitaciones
C. Andrade Rosa, V. Domingo Garca, C. Debn Miguel, M. L. Cruz Quintas
CONTEXTO
Las palpitaciones son un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en adultos jvenes como
en personas mayores. En un elevado porcentaje de los casos no tiene ninguna repercusin clni-
ca y en una minora se trata de una patologa grave que requiere incluso hospitalizacin urgente.
Con este captulo se pretende que en algo menos de 10 minutos el mdico de atencin primaria
pueda descartar una patologa urgente y que sepa establecer una aproximacin diagnstica y un
tratamiento inicial previo a la derivacin a un especialista, as como un tratamiento denitivo en la
atencin primaria siempre que sea posible.
Ante un paciente que acude por palpitaciones y en el que se sospecha un trastorno del ritmo, los
objetivos inmediatos son la identicacin de los factores desencadenantes, el diagnstico electro-
cardiogrco de la arritmia, la valoracin de la existencia o no de una cardiopata subyacente y la
valoracin del riesgo basndose en el tipo de arritmia y en su repercusin hemodinmica.
MANEJO CLNICO
En el manejo agudo de las arritmias, si la clnica no desaparece con las medidas que se exponen
a continuacin, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia, si es
posible en ambulancia provista de desbrilador. Tambin ser necesario remitirlo aunque la clnica
haya cedido cuando la crisis fuese mal tolerada o si presenta cardiopata grave subyacente. El manejo
crnico de las arritmias excede generalmente de la responsabilidad del mdico de atencin primaria.
No obstante, la frecuencia de algunas arritmias crnicas, como la brilacin auricular (FA), y la elevada
morbimortalidad de otras cuando no se tratan adecuadamente (taquicardia paroxstica supraventri-
cular [TPSV], taquicardia ventricular [TV], brilacin ventricular [FV]) hacen necesario que el mdico
de atencin primaria domine su diagnstico electrocardiogrco, se familiarice con los principios
generales de tratamiento y conozca ms a fondo el tratamiento concreto de algunas de ellas.
La mayora de las indicaciones teraputicas referidas en este captulo que pueden llevarse a cabo en
atencin primaria tienen nivel de evidencia B, encontrndose el nivel A en el caso de la anticoagula-
cin en la brilacin auricular.

Captulo 14. Palpitaciones
Denicin Tabla 1. Causas de palpitaciones2

La arritmia es la sensacin consciente y desagra- No-patolgicas
dable del latido cardaco que el paciente percibe Ejercicio
en la regin precordial, el cuello o el epigastrio. Emocin intensa
Fisiolgicamente traduce la fuerza y frecuencia
del latido cardaco, con lo que no siempre indica Patolgicas
patologa (circulacin hipercintica secundaria a Causas cardacas
ejercicio fsico o estrs emocional intenso).
Cardiopata isqumica
Preguntas clave Miocardiopata
Existen antecedentes familiares de cardiopata Valvulopatas

o muerte sbita? Alteraciones del sistema de conduccin: arritmias
Presenta antecedentes personales de cardiopa- Cor pulmonale
ta, hipertensin, otras enfermedades, ingesta de
Pericarditis
frmacos, estimulantes o txicos?
Causas sistmicas
Tiene algn electrocardiograma (ECG) previo?
Le ha ocurrido en otras ocasiones? Hipertiroidismo
Cmo se inicia, cunto dura y de qu forma Anemia
termina? Fiebre
Con qu lo asocia, existe alguna causa que lo Trastornos electrolticos: hipopotasemia
desencadene, lo modique o lo frene?
Diabetes
Existen sntomas acompaantes: sncope, dolor
precordial, mareo o disnea? (tabla 1). Migraa
Feocromocitoma
Exploracin dirigida Sndrome carcinoide
La exploracin ir encaminada a valorar el estado Frmacos, txicos y estimulantes
hemodinmico del paciente y a orientar la posible
Antiarrtmicos
causa, pero en un porcentaje muy elevado ser
imprescindible un ECG para llegar a un posible Teolina o aminolina
diagnstico. Si la exploracin fsica y las pruebas Anfetaminas
complementarias son normales no se debe olvi-
dar realizar una entrevista psiquitrica. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
La exploracin conlleva una inspeccin general Betamimticos
en la que se comprobar la temperatura, si exis- Diurticos
te o no sudoracin, la coloracin de piel y muco-
Digoxina
sas (valorando fundamentalmente la palidez o la
cianosis), la presin arterial, las frecuencias respi- Hormona tiroidea
ratoria y cardaca, y el pulso venoso yugular. La Tabaco
auscultacin cardaca debe incluir la medida de
Alcohol
la frecuencia, palpando simultneamente el pulso
perifrico, y la valoracin de arritmia o extratonos T
y soplos. En la auscultacin pulmonar se buscarn Caf
signos de insuciencia cardaca izquierda (ICI). Se
debe valorar introducir aqu la respuesta de la ta- Drogas de diseo
quicardia a maniobras vagales (apndice 1). Cocana
Siempre hay que realizar un ECG de 12 derivacio- Causas psiquitricas
nes, si es posible con tira de ritmo en II o V1 (don-
Trastorno por angustia

de mejor se puede valorar la actividad auricular). medidas de vigilancia y teraputicas especcas

Es importante hacer una lectura sistemtica del oportunas. Los pacientes con cardiopata de base
ECG1: suelen acudir con otros sntomas o signos cardio-
Calcular la frecuencia cardaca: 60-100 latidos lgicos, como disnea, angor o sncope, y a menu-
por minuto (lpm). do estos sntomas son los predominantes.
Determinar el ritmo: si existen ondas P, si son to- Una descripcin dirigida del sntoma puede orien-
das iguales en la misma derivacin y si todas se tar hacia el posible diagnstico de las arritmias ms
conducen. frecuentes2. As, si el paciente describe ip-op
ocasionales o latidos fallidos, se puede pensar en
Calcular el eje: -30-110.
extrasstoles. Si el comienzo es brusco y con pal-
Medir el PR: todos iguales isoelctrico, 0,12-0,2 pitacin rpida y regular, orienta hacia taquicardia
segundos. supraventricular (TSV). Ante un comienzo brusco
Medir el QRS: normal si es menor de 0,10 segun- de la clnica y palpitacin rpida pero irregular, la
dos y no sobrepasa en altura los criterios de vol- sospecha es de brilacin auricular paroxstica. Si
taje de hipertroa ventricular. el comienzo es gradual y regular con el esfuerzo, lo
Descartar hipertroas auriculares y ventriculares: ms probable es que se trate de una taquicardia
medir anchura y altura de la P en I, II, V1, y del sinusal (TS). Cuando aparece dolor torcico at-
QRS en I, aVL, V1-V5. pico, hiperventilacin o ambas, lo ms frecuente
es un estado de ansiedad, pero siempre se debe
Descartar signos de cardiopata isqumica: valo-
pensar en un posible prolapso mitral.
rar el ST (isoelctrico).
Si tras la anamnesis, la exploracin y el ECG ini-
Descartar alteraciones de la repolarizacin: apla-
ciales no queda clara la causa de la palpitacin,
namiento e inversin de onda T.
se debe descartar un trastorno por ansiedad.
Onda P de caractersticas sinusales: Son muy frecuentes las palpitaciones en rela-
- Positiva en I, II, aVF, V3-6. cin con la ansiedad, por lo que es importante
- Negativa en aVR. conocer el perfil clnico del paciente, dada la
intensidad con que describen los sntomas car-
- Positiva, negativa o bifsica en III, aVL, V1-2. diorrespiratorios las personas que padecen esta
- Duracin mxima: 0,11 segundos (<3 mm). patologa.
- Amplitud mxima: 2,5 mm. Si la causa de la palpitacin no queda clara depus
Otras exploraciones que pueden orientar son: de haber considerado lo expuesto anteriormente,
Radiografa de trax: para buscar cardiomegalia y persisten fuertes sospechas de arritmia a pesar
y signos de insuciencia cardaca (IC). de no ser objetivada en el ECG, o se demuestra
cardiopata de base, se deben realizar pruebas
Analtica de sangre: incluir hemograma, para complementarias y derivar al paciente al cardilo-
descartar anemia; glucosa, para diagnstico di- go (gura 1).
ferencial con hipoglucemias, diabetes o feocro-
mocitoma; iones; pruebas de funcin tiroidea, Manejo clnico
y en caso de que el paciente tome frmacos,
sobre todo antiarrtmicos, niveles de concentra- Los 3 indicadores de riesgo que se deben tener
cin srica. en cuenta en la valoracin de toda arritmia son:
Ecocardiografa: siempre que se sospeche La patologa subyacente.
cardiopata estructural. El deterioro hemodinmico.
Holter de ritmo durante 24 horas: ocasional- La gravedad de la propia arritmia (gura 2).
mente. En funcin de estos indicadores, han de estable-
cerse de forma gil las decisiones teraputicas.
Basndose en la valoracin clnica previa se pue-
de establecer la urgencia del cuadro y tomar las

1. Taquicardia con QRS estrecho y riesgo 2. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular
relativo (RR) regular con ondas P sinusales con onda P no sinusal y cuya morfologa
y frecuencias superiores a 100 lpm y depende del lugar de origen,
casi siempre superior a 120; precisan con frecuencias superiores a 180 lpm;
calentamiento previo, son regulares con presenta un comportamiento paroxstico
el esfuerzo y no ceden bruscamente: con inicio y n brusco; la duracin es variable
taquicardia sinusal (TS) (minutos-horas): TPSV
Generalmente obedece a estados de activacin La TPSV obedece a un doble mecanismo: presen-
adrenrgica, ya sean siolgicos (ejercicio fsico, ancia de un foco ectpico (taquicardia auricular uni-
siedad) o patolgicos (IC, tromboembolismo pul- focal; puede aparecer en individuos sanos o en el
monar [TEP], ebre), o a situaciones de alto gasto seno de una cardiopata isqumica o de enferme-
(anemia, hipertiroidismo). La actuacin ir dirigida dad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]), o me-
a identicar y corregir el factor desencadenante. No canismo de reentrada, que puede ser intranodal
suele requerir tratamiento farmacolgico, aunque, o secundario a una va accesoria. El pronstico de
si hay que utilizarlo, los frmacos de eleccin son la TPSV no depende de la taquicardia en s, sino
los betabloqueantes: propranolol (evidencia B)3 en del tiempo que dure y de la situacin miocrdica
dosis de 10-40 mg/6h por va oral4. previa. Puede desencadenar una IC o una angina,
Figura 1. Diagnstico de palpitaciones2
Palpitaciones
Anamnesis
Exploracin fsica
ECG
Ansiedad
Antecedente o sospecha
Patologa no-cardaca Frmacos
de patologa cardaca
Excitantes
Valoracin diagnstica
Tratamiento especco Tratamiento especco
Derivacin al especialista
Sin arritmia Arritmia sin conrmar pero

alta sospecha:
Arritmia conrmada
Descripcin detallada
Sntomas acompaantes
Valoracin diagnstica
Tratamiento especco
Control peridico
Derivacin al cardilogo

por lo que requiere diagnstico y tratamiento pre- 3. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular,
coces5. con actividad auricular muy rpida a ms
El tratamiento de la crisis va dirigido a frenar la de 250-300 lpm pero con cierto grado de
conduccin auriculoventricular. Siempre se debe bloqueo AV, lo que da lugar a una lnea basal
iniciar con maniobras vagales6 (apndice 1) y, en dientes de sierra: ter auricular
cuando stas no sean capaces de revertir la arrit- Se debe a un foco ectpico con mecanismo de
mia, se emplearn frmacos intravenosos para reentrada intraauricular. Aparece en pacientes con
conseguir un bloqueo transitorio del nodo AV. Los cardiopata o neumopata subyacente (corona-
frmacos de eleccin son: la adenosina, el adeno- riopata, valvulopata mitral, miocardiopata, TEP,
sn trifosfato (ATP) y el verapamilo4 (apndice 2). EPOC, etc.), y en su forma paroxstica puede apa-
En pacientes con crisis frecuentes (3 o ms al ao), recer sin enfermedad estructural. Es una arritmia
clnicamente bien toleradas y en los que hay sos- inestable y de forma espontnea suele derivar a
pecha clnica de que se trata de una taquicardia FA o revertir a ritmo sinusal. El riesgo de embolias
intranodal, se pueden utilizar verapamilo o beta- es bajo.
bloqueantes (metoprolol) para prevenir las recidi- El tratamiento farmacolgico tiene escasa ecacia.
vas (evidencia B)3. Pueden usarse antiarrtmicos de la clase IC (ecai-
nida, propafenona) y amiodarona4 . El tratamiento
de eleccin para revertir a ritmo sinusal es la car-
dioversin elctrica (CVE)2 y el tratamiento deni-
Figura 2. Diagnstico de taquicardia6
Taquicardia
QRS estrecho QRS ancho
Mal tolerada Tolerada Mal tolerada Tolerada
Maniobras vagales Derivacin

Amiodarona i.v.
Derivacin hospitalaria
Adenosina Cardioversin
hospitalaria Cardioversin
Verapamilo elctrica
elctrica
Se frena pero no se
Se interrumpe
interrumpe
QRS rtmico QRS arrtmico
Reentrada Flter A (FC = 150) FA

intranodal Flter o taquicardia
Taquicardia auricular
Reentrada por auricular con
va accesoria Taquicardia sinusal conduccin variable
i.v.: intravenoso; FC: frecuencia cardaca; FA: brilacin auricular.

tivo es la ablacin con radiofrecuencia del circuito signicativo, de accidente cerebrovascular (ACV),
de reentrada3. Se precisa terapia anticoagulante pero mejorando 3 aspectos de la calidad del pa-
previa a la CVE. ciente: funcionamiento fsico, funcin fsica y vita-
lidad8. La cardioversin farmacolgica no puede
4. Taquicardia con QRS estrecho y RR irregular, generalizarse a todos los pacientes con FA, sobre
ausencia de ondas P y ondulaciones todo si son mayores de 60 aos, ya que no exis-
irregulares de la lnea basal (ondas F): FA7 ten pruebas que demuestren que sea superior al
Es la arritmia ms frecuente. No existe un acuer- tratamiento para controlar la frecuencia cardaca
do denitivo en cuanto a la clasicacin, pero mediante frmacos porque no disminuye el riesgo
generalmente se divide segn la duracin en: pa- de ACV9.
roxstica (<2 das), persistente (2-7 das) y crnica Como se ve, la cardioversin se puede acompaar
(>7 das)3. de complicaciones cardioemblicas. Existe nivel
Hasta hace poco, la causa ms habitual era la ende evidencia B para anticoagular durante las 3 se-
fermedad valvular reumtica, pero en la actuali- manas previas y las 4 semanas3 siguientes a la car-
dad lo son la enfermedad coronaria y la hiperten- dioversin de FA de ms de 48 horas de evolucin.
sin arterial. Puede estar relacionada con causas En la FA de menos de 48 horas de evolucin, pare-
agudas (alcohol, pericarditis o miocarditis aguda, ce que hay menor riesgo embolgeno, por lo que
hipertiroidismo, etc.), y en estos casos es posible se puede prescindir de anticoagular previamente
que no vuelva a recurrir si la causa etiolgica no lo a la cardioversin o iniciar anticoagulacin con
hace. Se han propuesto dos mecanismos: aumen- heparina en el momento de realizarla. Asimismo,
to del automatismo y reentrada (el ms frecuente). aunque la ecacia de mantener anticoagulacin
El comienzo y la duracin de la FA pueden estar en las 4 semanas posteriores a la cardioversin de
modulados por el sistema nervioso autnomo. FA de menos de 48 horas de duracin no est to-
La FA por aumento del tono vagal es ms fre- talmente establecida, se recomienda hacerlo con
cuente en varones jvenes sin enfermedad carda- un nivel de evidencia B3.
ca estructural. Se suele presentar durante la noche Respecto al tratamiento farmacolgico, ste
y no est desencadenada por estrs ni ejercicio. puede estar dirigido tanto a restablecer el ritmo
Rara vez progresa a FA permanente. sinusal (antiarrtmicos del grupo I o III) (tabla 2)
La FA por aumento del tono simptico s suele como a prevenir las recurrencias (antiarrtmicos
asociarse a cardiopata estructural, ocurre durante clase I, II, III) (tabla 3) como a controlar la frecuen-
el da, favorecida por el estrs o el ejercicio, y los cia ventricular durante los paroxismos (betablo-
episodios duran apenas unos minutos. La FA es la queantes, calcioantagonistas, digital) (tabla 4).
causa cardaca ms frecuente de embolismo sist-
mico y ste est relacionado con el tamao de las Tabla 2. Reversin farmacolgica de la FA3
aurculas. Es una arritmia que tiende a autoperpe-
Tipo de FA Frmacos Evidencia
tuarse, por lo que hay que intentar la cardioversin
lo ms tempranamente posible. Paroxstica Antiarrtmicos IC Grado A
La cardioversin permite volver al ritmo sinusal, y i.v. o v.o.
la CVE, con una frecuencia superior a la realizada Procainamida i.v. Grado B
con frmacos antiarrtmicos8. Est indicada en la Procainamida o IC Grado B
FA no-autolimitada (paroxstica y persistente), de en WPW
forma urgente cuando se acompaa de compro-
miso hemodinmico y de forma electiva cuando Amiodarona si Grado B
falla la conversin farmacolgica, aunque tambin contraindicacin IC
puede ser la primera opcin de tratamiento3. Persistente Cardioversin Grado A
Para la realizacin de la cardioversin tanto far- elctrica
macolgica como elctrica los pacientes deben Posquirrgica Antiarrtmicos Ic Grado A
ser remitidos al centro hospitalario de referencia.
La CVE present un aumento del riesgo, pero no FA: brilacin auricular; i.v. intravenoso; v.o. va oral; WPW: sndrome
de Wol-Parkinson-White.

Tabla 3. Prevencin de recurrencias de FA3 ritmo sinusal, pero aumentan los efectos adversos,
incluida la proarritmia. Concretamente, la diso-
Nivel de piramida y la quinidina estn asociadas con una
Tipo de FA Frmacos
evidencia mayor mortalidad. No est claro si los benecios a
Paroxstica Antiarrtmicos IC Grado B largo plazo obtenidos con frmacos antiarrtmicos
superan sus riesgos10.
Amiodarona Grado B
si cardiopata Cuando la FA es crnica o se desestima la cardio-
estructural versin, el objetivo teraputico es mantener una
frecuencia ventricular controlada y prevenir com-
Sotalol Grado B plicaciones, principalmente las tromboemblicas,
Flecainida en FA Grado B por lo que es importante conocer los predictores
vagal de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en pa-
cientes con FA (tabla 5). En este sentido, es funda-
Betabloqueantes en Grado B mental distinguir la FA de origen reumtico, en la
FA simptica que la indicacin de anticoagulacin con anticoa-
Persistente Antiarrtmicos IC Grado B gulantes orales es unnime (evidencia A)3 salvo
si no cardiopata contraindicaciones absolutas; de la FA de origen
estructural no-reumtico, en la que se han generado algunas
controversias (tabla 6). El nivel de anticoagulacin
Amiodarona si Grado B
ms ampliamente recomendado es el de un INR
s cardiopata
de 2-33,11, intentando mantener ms cerca del 2 a
estructural
poblacin con ms riesgo de hemorragia cerebral
Posquirrgica Betabloqueantes Grado A y a ancianos, y ms cerca del 3 a pacientes de alto
Antiarrtmicos III Grado B riesgo emblico (como pacientes con ACVA pre-
vio). Los pacientes con prtesis valvulares mecni-
FA: brilacin auricular. cas deben mantenerse con INR entre 2,5 y 3,5. La
mayora de las personas con FA deben ser consi-
Tabla 4. Control de la frecuencia cardaca en la FA3 deradas para el tratamiento con anticoagulantes
Nivel de orales antes que con antiagregantes (grado de
Tipo de FA Frmacos recomendacin A), y se debe basar sobre el riesgo
evidencia
de ACV, la capacidad de tolerar la anticoagulacin
Paroxstica o crnica Betabloqueantes Grado B sin hemorragias, el acceso a una monitorizacin
Calcioantagonistas Grado B adecuada de la anticoagulacin y las preferencias
del paciente11,12,13,14,15.
Digital Grado B
FA: brilacin auricular. 5. Sensacin de paro en el corazn o
palpitacin, con un ECG que presenta
Ante una FA de iniciacin aguda se deben tratar QRS estrecho con alguna P distinta a la P
los factores precipitantes y controlar la frecuen- sinusal antes, durante o despus del QRS:
cia ventricular de forma urgente con los frma- extrasstoles supraventriculares
cos referidos (apndice 2). Son latidos ectpicos prematuros. Pueden apa-
El inicio de la medicacin para prevenir recurren- recer en pacientes con cardiopata de base o en
cias suele ser competencia del mdico especialis- personas sanas en relacin con estados de ansie-
ta, pero su conocimiento es til para el seguimien- dad o ingesta de estimulantes. No precisan trata-
to de los pacientes en la atencin primaria. Una miento3,6. Se recomienda suprimir el consumo de
revisin sistemtica de la Crochane Library que caf, tabaco y alcohol. Si son muy sintomticos se
examin la efectividad y la seguridad de los frma- pueden usar benzodiacepinas o betabloqueantes
cos antiarrtmicos utilizados para prevenir las re- en dosis bajas6.
currencias de la FA concluye que varios frmacos
de clase IA, IC y III son ecaces para mantener el

6. Sensacin de paro en el corazn o Tabla 5. Predictores de ACV agudo en pacientes

palpitacin, con un ECG que presenta algn con FA3,20
QRS ancho sin onda P previa y una pausa
Historia de ACV agudo o ataque isqumico transitorio previo
posterior hasta la aparicin de un complejo
sinusal normal: extrasstoles ventriculares Edad: >65 aos
Son impulsos elctricos prematuros originados en Hipertensin arterial
cualquier punto del ventrculo. Pueden aparecer
Infarto agudo de miocardio
en pacientes sin cardiopata, sobre todo ancianos,
o en pacientes con alteraciones hidroelectrolticas, Insuciencia cardaca congestiva
hipoxemia o cardiopata estructural o isqumica. Diabetes mellitus
En estos ltimos, las extrasstoles reejan mal pro-
nstico por el riesgo de muerte sbita; son mar- Disfuncin del ventrculo izquierdo
cadores pronstico. No se ha demostrado que Dilatacin de la aurcula izquierda >50 mm
la supresin de la extrasstole con medidas far-
macolgicas mejore el pronstico. No requieren Hallazgos en ecocardiograma esofgico: trombos en aurcula
tratamiento. Se recomienda eliminar o reducir el izquierda, contraste ecocardiogrco espontneo, disfuncin
consumo de alcohol, tabaco, caf y otros estimu- mecnica de la aurcula izquierda
lantes. Si son muy sintomticos, se pueden tratar ACV: accidente cerebrovascular; FA: brilacin auricular.
con betabloqueantes en pacientes sin cardiopata
estructural (evidencia B)3.
Tabla 6. Recomendaciones de tratamiento
7. Taquicardia con QRS ancho y profundo, antitrombtico en la FA3
RR regular sin ondas P previas y frecuencia Dicumarnicos
superior a 130 lpm: TV
FA reumtica (prevencin primaria). Evidencia A
Es una arritmia grave y potencialmente letal. Rara
vez aparece en individuos sanos, por lo que es FA no-reumtica con 1 o ms factores de riesgo emblico
obligado descartar patologa orgnica o intoxi- (prevencin primaria). Evidencia A
cacin medicamentosa (digoxina, quinidina, etc.). FA no-reumtica en pacientes con ictus previos (prevencin
Si existe buena tolerancia, se puede tratar con li- secundaria). Evidencia A
docana o amiodarona (apndice 2)6. En caso de
deterioro hemodinmico grave (disminucin o cido acetilsaliclico
prdida de conciencia, hipotensin, signos de FA aislada con muy bajo riesgo emblico (>60 aos sin
bajo gasto, IC grave, angina grave) o de ausencia enfermedad cardaca ni otros factores de riesgo emblicos).
de respuesta a frmacos, est indicada la CVE in- Evidencia B
mediata (apndice 2). Estn contraindicados el ve- Pacientes con indicacin de anticoagulacin pero
rapamilo y la digoxina. Siempre se debe derivar al contraindicaciones absolutas para la misma
paciente al hospital con una va venosa canalizada
en una ambulancia que permita la monitorizacin FA: brilacin auricular.
electrocardiogrca y la desbrilacin elctrica.
taquicardia sinusal. Mejora con la administracin
8. Episodio sbito caracterizado por una de benzodiacepinas16. En este caso, las palpitacio-
descarga vegetativa, intenso agobio, nes reejan un aumento de la percepcin de la
palpitaciones que aparecen y desaparecen actividad cardaca normal.
de forma gradual, vivencia de muerte,
ansiedad, inquietud psicomotora, dolor Seguimiento y precauciones
precordial, con una duracin que no
sobrepasa los 15-20 minutos: crisis de angustia El manejo crnico de las arritmias excede gene-
ralmente a la responsabilidad del mdico de ca-
En el ECG se objetiva un ritmo sinusal a una fre- becera.
cuencia normal, con frecuentes extrasstoles auri-
culares o ventriculares. Tambin puede presentar Cualquier arritmia ventricular no-controlada o
supraventricular con respuesta ventricular rpida

puede derivar en una FV. Esta situacin desen- Tabla 7. Niveles de evidencia (segn yusuf y
cadena en segundos un shock cardiognico y la colaboradores18)
muerte. En el ECG pueden aparecer complejos
Grado Tipo de evidencia
ventriculares irregulares polimorfos o una lnea
basal irregular sin claros complejos QRS. El trata- A Evidencia basada en grandes estudios aleatorios
miento siempre es el choque elctrico inmediato. controlados y revisiones sistemticas, incluyendo
Toda taquicardia con QRS ancho debe considerar- metaanlisis
se como ventricular mientras no se demuestre lo B Evidencia basada en estudios de alta calidad,
contrario y ser derivada a un medio hospitalario no-aleatorios, en estudios de casos y controles o
con la menor demora posible. en series de casos
Ante una taquicardia con QRS ancho en la que se C Opiniones de expertos no-basadas en ninguna de las
dude su origen ventricular o supraventricular, el evidencias anteriores
frmaco ms seguro para tratarla es la amiodarona.
En una taquicardia reentrante por va accesoria, si Usar anticoagulacin crnica en la FA reumtica y
se asocia a FA, nunca debe usarse verapamilo in- en la FA no-reumtica con riesgo emblico (tabla 6).
travenoso.
La mayora de los frmacos antiarrtmicos, cuan- Nivel de evidencia B3
do se emplean de forma crnica, presentan efec- Usar propranolol en la taquicardia sinusal muy
tos proarritmognicos; algunos incluso incre- sintomtica.
mentan la probabilidad de padecer una muerte
Utilizar verapamilo o betabloqueantes para pre-
sbita. Por otro lado, la mayora de estos frma-
venir recidivas de TPSV con sospecha de taqui-
cos tienen efectos cardiovasculares potentes. Por
cardia intranodal y crisis frecuentes.
tanto, las arritmias crnicas son cada vez menos
subsidiarias de tratamiento farmacolgico, y es Aplicar procainamida o amiodarona en la rever-
preferible el empleo de otras tcnicas: ablacin sin farmacolgica de la FA paroxstica.
de vas anmalas, CVE o implantacin de desbri- Utilizar frmacos antiarrtmicos IC, II y III en la pre-
ladores automticos. En la atencin primaria17, el vencin de recurrencias de la FA paroxstica.
empleo de frmacos para el tratamiento crnico Usar antiarrtmicos IC o amiodarona en la pre-
de las arritmias queda reducido a prevenir la re- vencin de recurrencias de la FA persistente.
currencia y al control de la respuesta ventricular
Aplicar amiodarona en la prevencin de las recu-
en la FA (tablas 3 y 4).
rrencias de la FA posquirrgica.
Medicina basada en la evidencia Utilizar betabloqueantes, calcioantagonistas y
digital en el control de la frecuencia cardaca de
Se han clasicado, segn los grados de evidencia la FA paroxstica y crnica.
de la Evidence-Based Cardiology of British Medical
Usar cido acetilsaliclico en la FA aislada con
Journal (yusuf y colaboradores)19 (tabla 7).
bajo riesgo emblico (>60 aos sin enfermedad
Nivel de evidencia A3 cardaca ni otros factores de riesgo tromboem-
blico).
Realizar ablacin de la va anmala o foco ect-
pico en crisis recurrentes de la TPSV. Aplicar betabloqueantes en pacientes con en-
fermedad vascular sintomtica sin cardiopata
Usar frmacos antiarrtmicos IC en la reversin estructural.
farmacolgica de la FA paroxstica.
Aplicar la ablacin con catter en pacientes con
Realizar CVE en la FA persistente. enfermedad vascular sintomtica, a pesar de los
Intentar cardioversin farmacolgica con antia- frmacos, sin cardiopata estructural.
rrtmicos IC para restablecer el ritmo sinusal en la
FA posquirrgica.
Utilizar betabloqueantes en la prevencin de re-
currencias de la FA posquirrgica.

Apndice 1. Maniobras vagales1,6 Pueden provocar rubefaccin facial, malestar

general, disnea y dolor precordial, que desapa-
Deben realizarse siempre bajo monitorizacin car- recen espontneamente debido a la corta vida
daca de las derivaciones II o V11. del frmaco.
Siempre se debe seguir la misma sistemtica: Debe evitarse en pacientes asmticos porque
Maniobra de Valsalva: espiracin forzada con la pueden producir broncoespasmo. Son frmacos
glotis cerrada. de uso hospitalario.
Toser repetidamente. Comercializacin:
Provocar el vmito. - Adenosina: viales de 6 mg/2 ml.
Estas maniobras las debe conocer todo paciente - ATP: viales de 100 mg/10 ml.
que haya tenido una crisis previamente y las de- Modo de empleo:
ber poner en prctica para el autocontrol de sus
taquicardias si stas son poco frecuentes (menos - Bolo rpido intravenoso de 3 mg.
de 2 al ao) y clnicamente son bien toleradas. Si - Lavar va con 10 ml de SSF.
con esto no se yugula la crisis se debe realizar un - Esperar 1-2 minutos; si no hay respuesta, doblar
masaje del seno carotdeo, primero del derecho y, la dosis.
si fracasa, del izquierdo. El paciente debe colocarse Precauciones:
en decbito supino y la compresin debe ser r-
me y durante 5-10 segundos6. Tambin se puede - Nunca dar ms de 12 mg en una sola dosis
efectuar compresin sobre el globo ocular. - El dipiridamol potencia los efectos, por lo que
se debe comenzar con dosis de 0,5-1 mg.
Precauciones
Antes de realizar el masaje, hay que descartar una Verapamilo (IV)
estenosis de las arterias cartidas mediante palpa- Slo debe utilizarse en taquicardias de QRS es-
cin y auscultacin de stas, ya que en tal caso se trecho.
podra desencadenar una isquemia cerebral. Tiene una vida media ms larga que los anteriores.
Siempre se debe coger una va venosa y tener Es un frmaco de primera eleccin en el asma
cargada atropina, ya que se puede provocar bra- y cuando existe recurrencia de la crisis tras una
dicardia extrema e hipotensin. interrupcin inicial, ya que en este caso se preci-
En lactantes y nios pequeos es preferible po- sara un efecto ms prolongado.
ner un pao con hielo alrededor de la boca. Comercializacin: viales de 5 mg/2 ml.
Modo de empleo:
Apndice 2. Frmacos ms utilizados
- Bolo lento intravenoso de 5 mg en 2-3 minutos.
en taquiarritmias en la atencin
- Si no aparece respuesta en 30 minutos, se pue-
primaria2,4,19 de doblar la dosis.
Propranolol (II) Precauciones: contraindicado en la TV y en el
Indicado en la taquicardia sinusal y las extrassto- ter o FA conducida por va accesoria.
les sintomticas.
Lidocana (Ib)
Comercializacin: comprimidos de 10 y 40 mg,
retard de 160 mg. Se puede utilizar de urgencias en la TV con buena
tolerancia hemodinmica.
Modo de empleo: 10-40 mg/6-8h.
Comercializacin: viales de 1,2 y 5%.
Adenosina y ATP Modo de empleo:
Frmacos con un comienzo de accin muy rpi- - Bolo de 50-100 mg.
do y una vida media muy breve. Se administran
- Perfusin de 1-5 mg/min (2 g en 500 cm3 de
en bolo y se observa su efecto sobre la taquicar-
suero glucosado a 15-60 ml/h)
dia en 15-30 segundos tras la administracin.

Precauciones: - Comprimidos de 0,25 mg.

- Contraindicada en bloqueos. - Viales de 0,25 mg.
- Disminuir la dosis en casos de cirrosis e IC. - Solucin de 5 ml = 0,25 mg.
Modo de empleo:
Amiodarona (III)
- Bolo intravenoso de 0,25-0,50 mg.
Indicada en taquicardias de QRS ancho por va en-
dovenosa cuando existe buena tolerancia clnica. - 0,25 mg/4-6h hasta completar 0,75-1mg/24 h.
Se recomienda su uso en el medio hospitalario. - Mantenimiento: 0,25 mg/24h por va oral o segn
niveles serolgicos.
Por va oral puede utilizarse para la cardioversin
farmacolgica de la FA y para el control de la fre- - Rango teraputico: 0,9-2 nanogramos/ml.
cuencia cardaca. En esta ltima indicacin no - El primer control de la concentracin srica tras
hay que considerarla como frmaco de eleccin iniciar el tratamiento por va oral debe ser a los
por sus efectos secundarios. 10 das.
Comercializacin: Contraindicaciones: enfermedad del seno, blo-
- Viales de 150 mg en 3 ml. queo A-V 2-3r grado, miocardiopata, hipertrca
obstructiva.
- Comprimidos de 200 mg.
Precauciones: hipopotasemia, hipercalcemia,
Modo de empleo:
hipomagnesemia, hipoxia e insuciencia renal
- 150-300 mg en 50 ml de suero glucosado a pa- (ajustar dosis).
sar en 15-30 minutos.
- Infusin de 300 mg en 250 ml de suero gluco- CVE en urgencias
sado en 8 horas. Colocar al paciente en decbito supino en la ca-
- Mantenimiento: 300 mg en 250 ml de suero milla y poner compresas hmedas en la zona de
glucosado en 24 horas/3das. aplicacin de la descarga (paraesternal derecha
en 3r-4 espacio intercostal y en zona externa al
- Por va oral se inicia con 200 mg/8h durante
apex)2.
7 das y mantenimiento de 200 mg/da.
Seleccionar modo sincronizado, excepto en la
Precauciones:
FV, y jar la intensidad de la descarga, que se ir
- Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, altera- aumentando hasta 360 julios si no es efectiva.
cin de la funcin tiroidea, hipersensibilidad al
- FA: 100 julios.
yodo y embarazo.
- Flter: 50 julios.
- Aumenta los niveles de digoxina y potencia los
anticoagulantes orales. - TV: 50 julios.
- En tratamientos crnicos por va oral se deben - TPSV: 25-100 julios.
monitorizar las transaminasas y la funcin tiroi- - FV: 200-360 julios.
dea.
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Captulo 15
Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca
R. de Felipe Medina, S. Daz Snchez
CONTEXTO
En los ltimos aos, la insuciencia cardaca (IC) se ha convertido en un importante problema de salud
pblica que va claramente en aumento en los pases desarrollados. El papel del mdico de atencin
primaria en la sospecha diagnstica y el seguimiento del paciente con IC (o riesgo de padecerla) es
primordial. En Espaa, la IC es el origen del 25% de todas las muertes de causa cardiovascular y supone
la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 aos.
El diagnstico de IC se sospecha ante un paciente con factores de riesgo que presenta sntomas y
signos sugestivos (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edemas y crepitantes). Las pruebas
complementarias (electrocardiograma [ECG] y radiografa de trax) aportan datos que reforzarn la
sospecha diagnstica inicial.
MANEJO CLNICO
Las medidas generales y la educacin del paciente juegan un papel fundamental en el tratamiento
de la IC. El tratamiento farmacolgico actual tiene como objetivos aliviar los sntomas y reducir la
mortalidad a largo plazo. Actualmente se basa en diurticos, inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina (IECA), digoxina y betabloqueantes.
Los IECA, algunos betabloqueantes y la espironolactona han demostrado en numerosos estudios
reducir la mortalidad de los pacientes con disfuncin sistlica. La digoxina ha demostrado benecio
sintomtico en pacientes con IC y ritmo sinusal que presentan clnica congestiva a pesar de utilizar
dosis ptimas de IECA y diurticos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
estn indicados en pacientes con disfuncin sistlica que no pueden utilizar IECA.

Captulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuciencia cardaca
Denicin los sntomas y signos ms sensibles son poco es-

peccos y comunes a otras patologas de elevada
La IC se puede denir como un sndrome clnico carac- prevalencia, y los datos ms especcos, que indi-
terizado por intolerancia al esfuerzo, retencin hidro- can la presencia de un sndrome muy evoluciona-
salina y reduccin de la longevidad, secundaria a una do, tienen una baja sensibilidad (tabla 1)2.
disfuncin del ventrculo izquierdo y a la activacin
crnica de distintos mecanismos neurohormonales1. Para elevar el valor predictivo de la clnica, los dis-
Constituye la entidad nosolgica ms frecuente en tintos datos se han agrupado en forma de criterios
cardiologa, a la que se puede llegar desde cualquier diagnsticos2-4. Los ms conocidos y utilizados son
cardiopata crnica, fundamentalmente las que pro- los de Framingham (tabla 2); no obstante, el diag-
ducen sobrecargas crnicas de volumen o de presin. nstico clnico de la IC es insuciente y siempre
se requiere la conrmacin diagnstica mediante
Preguntas clave pruebas complementarias.
Tiene ms fatiga de lo habitual? Aproximacin diagnstica inicial

Cundo aumenta esa fatiga? El diagnstico de IC se sospecha ante un pacien-
Con cuntas almohadas duerme? te con factores de riesgo que presenta sntomas
Se despierta fatigado por la noche? y signos sugestivos2,4. La existencia de factores
etiolgicos, como cardiopata isqumica aguda o
Se le hinchan las piernas?
crnica, cardiopata hipertensiva, miocardiopatas
Ha orinado menos estos das? o valvulopatas, junto con la aparicin de otros
Estas preguntas son tiles para identicar los sn- factores de riesgo, como la diabetes mellitus, la
tomas clsicos de IC congestiva (disnea, ortopnea, obesidad, la hipertroa del ventrculo izquierdo o
edemas, tos nocturna, oliguria o disnea paroxstica la edad avanzada, en pacientes con clnica y da-
nocturna). Dada la baja especicidad o sensibilidad tos en la exploracin fsica compatibles, refuerzan
de las manifestaciones clnicas consideradas aisla- enormemente la sospecha de IC. Es muy impor-
damente, es obligada la combinacin de distintos tante investigar tambin la presencia de factores
parmetros y la realizacin de pruebas comple- precipitantes porque, si no se eliminan o neutrali-
mentarias para incrementar el valor diagnstico2. zan, no tardar en producirse el reingreso del pa-
ciente por descompensacin de su IC.
Exploracin dirigida El ECG y la radiografa de trax son pruebas com-
La exploracin va encaminada fundamentalmen- plementarias accesibles que han de realizarse en
te a hallar signos sugestivos de congestin vascu- la valoracin inicial de toda sospecha clnica de IC.
lar pulmonar o sistmica y de bajo gasto. En la IC, La analtica tiene escaso valor diagnstico, pero
Tabla 1. Especicidad y sensibilidad de sntomas y signos en la IC2

Sntomas y signos Especicidad (%) Sensibilidad (%)
Estertores crepitantes pulmonares 92 9
Aumentodelapresinvenosayugular 23,8 64
Reujo hepatoyugular positivo 40,5 58,1
Hepatomegalia 97,6 7
Edemas maleolares o pretibiales 85,7 18,2
Aumento del permetro abdominal (ascitis)
Auscultacin de S3 83 27,9
Signos de bajo gasto (hipotensin, sudoracin, piel fra, facies alada u oliguria)
IC: insuciencia cardaca.

Tabla 2. Criterios de Framingham23 En la analtica se debe obtener informacin so-

bre la funcin renal y los iones sricos, as como
Mayores Menores
descartar enfermedades intercurrentes (anemia,
Disnea paroxstica nocturna Disnea de esfuerzo disfuncin tiroidea).
Ingurgitacin yugular Edema maleolar Desde la consulta de atencin primaria se debe
Crepitantes Tos nocturna realizar sobre todo una buena aproximacin diag-
Cardiomegalia Hepatomegalia nstica, tanto para el reconocimiento precoz de
Edema agudo de pulmn Derrame pleural la IC como para la evaluacin de posibles causas,
Galope por 3r ruido Taquicardia factores agravantes, grado de activacin neurohor-
monal y valoracin de la capacidad funcional. Para
Presin venosa aumentada
esto, es imprescindible una adecuada anamnesis,
Reujo hepatoyugular un examen fsico completo y unas exploraciones
Prdida de peso >4,5 kg tras complementarias bsicas (radiografa, ECG y anal-
tratamiento tica)4-6. No obstante, dadas las limitaciones de la cl-
Diagnstico denido de insuciencia cardaca: 2 criterios mayores o bien nica, en el estudio inicial del paciente con sospecha
2 menores y 1 mayor, si los menores no son debidos a otras causas. de IC es imprescindible una valoracin objetiva de
la funcin ventricular mediante ecocardiografa7,8.
aporta informacin sobre factores precipitantes y La ecocardiografa doppler es la tcnica ms uti-
posibles complicaciones, a la vez que permite mo- lizada, fundamentalmente por su disponibilidad y
nitorizar el tratamiento4-6. bajo coste. Mediante la ecocardiografa se conrma
En el ECG no existe ningn dato especco de IC, la presencia del sndrome, se obtiene informacin
pero proporciona informacin accesible y til sobre etiolgica, se evala el grado de disfuncin sistli-
la cardiopata de base, el pronstico o la presencia ca o diastlica y se determina el pronstico. El pa-
de factores precipitantes5,6,8. Los hallazgos ms co- rmetro que dene la funcin ventricular sistlica
munes tienen relacin con la enfermedad causal es la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(hipertroa ventricular, isquemia, necrosis). Con (FEVI). No existe ningn parmetro admitido como
frecuencia se observan otras alteraciones, como representativo o determinante del diagnstico de
bloqueos de rama o arritmias. La brilacin auricu- IC diastlica, por lo que este diagnstico debe reali-
lar (FA) puede llegar a encontrarse en el 40% de los zarse dentro del contexto clnico8.
pacientes con IC. Un ritmo sinusal inapropiado (ex- Tambin es necesario, en una primera evaluacin,
cesiva bradicardia o taquicardia) pueden hacer que estraticar la capacidad funcional del paciente.
un paciente anciano desarrolle sntomas de IC de Esto se logra fundamentalmente utilizando la cla-
forma aguda o subaguda. Un ECG normal prctica- sicacin segn la clase funcional de la New york
mente descarta la existencia de una IC o, al menos, Heart Association (NyHA) (tabla 3)24.
la presencia de una disfuncin sistlica. As pues, ante todo paciente que presenta mani-
La radiografa de trax valora la existencia y el gra- festaciones clnicas sugerentes de IC, como dis-
do de congestin vascular pulmonar, a la vez que
permite descartar otras causas de disnea de origen Tabla 3. Clasicacin funcional de la NyHA (1964)24
no-cardaco o determinar la presencia de factores
agravantes o precipitantes de la IC4-6. Clase Descripcin
De menor a mayor gravedad, los signos radio- 1 Sin limitacin para actividad ordinaria
lgicos que traducen el incremento de las pre- 2 Ligera limitacin para la actividad ordinaria, con la que
siones en el rbol vascular pulmonar son: la car- aparecen sntomas (disnea o fatiga)
diomegalia (ndice cardiotorcico >0,5), la redis-
3 La actividad fsica menor a la habitual produce sntomas,
tribucin vascular (aumento del tamao de los
pero stos no aparecen en reposo
vasos que se dirigen a los campos superiores), el
edema intersticial (edema peribronquial o peri- 4 Sntomas en reposo, que empeoran con cualquier
vascular, lneas B de Kerley) y el edema alveolar o actividad fsica
edema agudo de pulmn.
NYHA: New York Heart Association.

nea, edemas o fatigabilidad, se deben valorar los fundamentales: las medidas generales y las farma-
siguientes aspectos4-6,10 (gura 1): colgicas.
Presencia o no de factores de riesgo para IC.
Medidas generales
Existencia de otros sntomas clnicos ms espe-
Las medidas generales o no-farmacolgicas tie-
ccos de IC (ortopnea, disnea paroxstica noc-
nen un papel crucial12,13, con un grado de reco-
turna).
mendacin I y un nivel de evidencia C.
Hallazgos exploratorios que sugieran IC.
Es fundamental que el paciente conozca la enfer-
Que puedan descartarse razonablemente, por medad y su grado de evolucin para compren-
la historia o las exploraciones complementarias, der su importancia. Ha de habituarse al hecho
enfermedades prevalentes que pueden ser cau- de presentar cierto grado de disnea en relacin
sa de un diagnstico errneo. con determinados esfuerzos, y es necesario que
adece su actividad fsica en funcin de dichos
Manejo clnico sntomas. Adems, debe aprender a reconocer
La estrategia teraputica ha de centrarse en 2 as- precozmente la aparicin de otros sntomas cl-
pectos: el alivio de los sntomas y el efecto sobre la nicos que son signos iniciales de desestabiliza-
estabilidad clnica a medio y largo plazo y sobre el cin. Debe pesarse 2 veces por semana y acudir
pronstico vital de los pacientes9-11. Por otra parte, a consulta si presenta aumentos injusticados de
hay que tener en cuenta 2 aspectos teraputicos ms de 1,5-2 kilos de peso, si aparecen edemas
Figura 1. Algoritmo para valorar la presencia de IC10
Antecedentes de alto riesgo

No Sntomas de IC con
(disnea, fatiga, edemas) Para disfuncin VI
(IAM anterior previo, HTA)
S
No Descartar otras causas
(anemia, hipertiroidismo)
S
No Exploracin fsica Realizar eco-doppler
(crepitantes, PVC elevada) (valoracin de la funcin
IC muy poco probable S ventricular)
No Rx de trax
(cardiomegalia, hipertensin
pulmonar)
S
No ECG
(BRI, ondas Q anmalas)
S
IC muy probable
(iniciar tratamiento ante
sntomas graves)
BRI: bloqueo de rama izquierda; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuciencia cardaca; ECG: electro-
cardiograma; HTA: hipertensin arterial; PVC: presin venosa central; Rx: radiografa; VI: ventrculo izquierdo.

perifricos o si aumenta el nmero de almohadas o administrar suplementos orales. Las tiazidas ac-
que necesita para dormir. tan a nivel del tubo contorneado distal; tienen un
La restriccin grave de sodio y agua y el reposo ab- techo teraputico bajo y no son activas en presen-
soluto slo han de prescribirse en las fases de des- cia de insuciencia renal (creatinina >2,5-3 mg/dl).
compensacin. En los pacientes estables, se debe
Espironolactona y eplerenona
recomendar el ejercicio fsico regular, un balance
hdrico compensado y una restriccin moderada La espironolactona en dosis bajas (25 mg/da) ha
del aporte de sal (evitar el consumo de bicarbo- demostrado un efecto pronstico benecioso
nato y comprimidos efervescentes, no aadir sal a cuando se emplea en pacientes con IC en clase
los alimentos cocinados, no comer alimentos pre- funcional III/IV que previamente estn en trata-
cocinados ni salazones y cocinar con poca sal). El miento con IECA (estudio RALES). Se recomienda
consumo de alcohol debe desaconsejarse, sobre su uso, adems de IECA, betabloqueantes y diu-
todo en pacientes con una miocardiopata de cau- rticos, en la IC avanzada con disfuncin sistlica
sa etlica. Tambin debe evitarse la obesidad o el para mejorar la supervivencia y la morbilidad (gra-
sobrepeso. En estos pacientes hay que prevenir la do de recomendacin I, nivel de evidencia B).
aparicin de infecciones (vacunacin antigripal y La eplerenona en dosis de 25-50 mg (tabla 4),
antineumoccica) y la anemia de cualquier origen. aadida al tratamiento habitual, ha demostrado la
disminucin de la mortalidad total, la mortalidad
Medidas farmacolgicas cardiovascular y la hospitalizacin en pacientes
Dentro de las medidas farmacolgicas10-13 se encon IC posinfarto agudo de miocardio (estudio
cuentran fundamentalmente 2 grupos de frma- EPHESUS). En las nuevas guas sobre IC publicadas
cos: unos que tienen sobre todo efecto sobre los por la Sociedad Europea de Cardiologa (2008), se
sntomas, como es el caso de los diurticos o de la recomienda aadir un antagonista de la aldoste-
digital, y otros que actan inhibiendo la activacin rona en dosis bajas en pacientes con FEVI 35% e
neurohormonal y prolongando la supervivencia, IC sintomtica, NyHA III IV y ausencia de hiperpo-
como los IECA, la espironolactona y los betablo- tasemia o disfuncin renal grave10,13,15,22 (grado de
queantes. recomendacin I, nivel de evidencia B).
La eplerenona tiene un mejor perl de seguridad
Diurticos
que la espironolactona. Por tanto, adems de su in-
Los diurticos siguen siendo necesarios en la gran dicacin para despus de un infarto de miocardio,
mayora de los pacientes para controlar de forma se usa principalmente en varones con ginecomastia,
rpida y ecaz los sntomas congestivos y la reten- mastodinia o ambos efectos adversos como conse-
cin hidrosalina (grado de recomendacin I, nivel cuencia del tratamiento con espironolactona22.
de evidencia A). No existen evidencias de que ten-
Los pacientes que no toleran antagonistas de la al-
gan efectos sobre la mortalidad (excepto la espiro-
dosterona, ni en dosis bajas, debido a la hiperpota-
nolactona)10-13.
semia y a la disfuncin renal, pueden ser tratados
Una vez conseguida la estabilizacin del pacien- con amilorida o triamtereno (grado de recomen-
te, debe reducirse progresivamente la dosis has- dacin IIb, nivel de evidencia C)10.
ta alcanzar una dosis baja de mantenimiento. No
deben utilizarse en monoterapia de manera con- Digoxina
tinuada y se deben utilizar en combinacin con La digoxina es de eleccin en los pacientes con IC y
IECA y betabloqueantes (grado de recomenda- FA (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B),
cin I, nivel de evidencia C). El uso de diurticos as como en pacientes en ritmo sinusal que perma-
obliga a tener un control cercano de la funcin
renal y de los iones (Na y K) del paciente. Tabla 4. Dosis de eplerenona y espironolactona22
Los diurticos de asa (furosemida y torasemida) son
Dosis inicial Dosis objetivo
los ms potentes, con un efecto dosis dependiente.
Inducen hipopotasemia, por lo que es til asociar- Eplerenona 25 mg/da 50 mg/da
los a diurticos ahorradores de potasio (amiloride, Espironolactona 25 mg/da 25-50 mg/da
espironolactona), asegurar una dieta rica en potasio

necen sintomticos con dosis adecuadas de IECA y bisoprolol y el metoprolol18,19. Antes de utilizarlos
diurticos (mejoran los sntomas y reducen las hos- deben evaluarse cuidadosamente sus contrain-
pitalizaciones)21. Su estrecho margen teraputico, as dicaciones. Se pueden introducir en pacientes
como su variable biodisponibilidad en el anciano, hemodinmicamente estables, sin cambios tera-
hacen que la intoxicacin digitlica no sea infrecuen- puticos recientes, con dosis de inicio muy bajas
te. Los sntomas de toxicidad pueden ser problemas (1,25 mg/24h de bisoprolol o 3,125 mg/12h de car-
digestivos (anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdo- vedilol), vigilancia estrecha e incremento de dosis
minal), arritmias cardacas (bigeminismo) o sntomas lento, hasta alcanzar la dosis diana (10 mg/24h de
neurolgicos (irritabilidad, letargo, alteraciones visua- bisoprolol o 25 mg/12h de carvedilol). Se requie-
les o insomnio). La combinacin de digoxina y beta- ren frecuentemente reajustes en las dosis del resto
bloqueantes parece superior al tratamiento con uno de frmacos utilizados en funcin de la tensin ar-
solo de estos agentes en pacientes con FA (grado de terial o la retencin hidrosalina. Los betabloquean-
recomendacin IIa, nivel de evidencia B)25. tes estn contraindicados en la IC no-estabilizada,
el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
IECA crnica (EPOC) moderada-grave, la enfermedad
Los IECA son actualmente la piedra angular del tra- del nodo sinusal, los bloqueos auriculoventricula-
tamiento de la IC14,16,17 (grado de recomendacin I, res, la bradicardia sinusal (<60 latidos por minuto
nivel de evidencia A). Tienen un efecto vasodila- [lpm]) o la hipotensin. La bradicardia (50-60 lpm)
tador que mejora signicativamente los sntomas inducida por el uso de betabloqueantes se tolera
clnicos a corto y a medio plazo, e inhiben la acti- bien y no requiere su retirada. Se considerar, por
vacin neurohormonal, sobre todo del eje SRAA tanto, el tratamiento con betabloqueantes en to-
(sistema renina-angiotensina-aldosterona), lo que dos los pacientes de grado II-IV de la NyHA con
mejora el pronstico de estos pacientes. Aunque IC estable, leve, moderada o grave, secundaria a
generalmente se admite su efecto de clase, en la miocardiopata isqumica o no-isqumica y con
IC conviene emplear aquellos que disponen de es- una FEVI reducida, que reciban tratamiento estn-
tudios de supervivencia (captopril, enalapril, lisino- dar, incluidos diurticos e IECA, excepto en caso
pril, ramipril y trandolapril). Los IECA han demos- de contraindicacin (grado de recomendacin I,
trado tambin benecio-pronstico cuando existe nivel de evidencia A). En pacientes con disfuncin
disfuncin ventricular izquierda asintomtica gra- sistlica ventricular izquierda, con o sin IC, se re-
cias a su accin sobre el remodelado ventricular. comiendan los betabloqueantes indenidamen-
Estn contraindicados en situaciones de hipoten- te tras el infarto agudo de miocardio, adems de
sin sintomtica, hiperpotasemia (>5,5 mmol/l) e IECA, para reducir la mortalidad (grado de reco-
insuciencia renal establecida (creatinina >3 mg/ mendacin I, nivel de evidencia B)10.
dl), as como en casos de estenosis bilateral de la
arteria renal. En ancianos y normotensos deben in- Nitratos
troducirse en dosis bajas con un incremento lento Los nitratos10,12 son vasodilatadores, fundamental-
y progresivo, controlando los iones y la funcin mente venosos, que reducen la presin de llena-
renal del paciente. Las dosis de IECA se regulan de do ventricular, aliviando los sntomas congestivos.
acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en gran- Adems, en pacientes con isquemia coronaria
des ensayos clnicos (grado de recomendacin I, pueden mejorar la contractilidad y el volumen-
nivel de evidencia A) y no sobre la base de la me- minuto. Tambin mejoran la funcin diastlica.
jora de los sntomas (grado de recomendacin I, Estn principalmente indicados en la IC asociada a
nivel de evidencia C). enfermedad coronaria (grado de recomendacin
IIa, nivel de evidencia C).
Betabloqueantes
Los betabloqueantes tambin han demostrado su ARA II
ecacia clnica y hemodinmica a medio y a largo Los ARA II han sido evaluados frente a los IECA y
plazo en la IC. No son fciles de utilizar y su intro- adems de IECA, en la IC16,17. De momento han
duccin obliga a contemplar una serie de precau- de emplearse en aquellos pacientes subsidiarios
ciones. Los betabloqueantes que han demostrado de tratamiento con IECA pero que no los toleran
ecacia y mayor seguridad son el carvedilol, el (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B).

Los ARA II no disminuyen la concentracin de an- digoxina y, ocasionalmente, suplementos de po-

giotensina II, sino que bloquean su efecto a nivel tasio, por lo que es necesario controlar la funcin
del receptor especco denominado AT1, para renal y monitorizar estos niveles con la frecuencia
el que son selectivos los frmacos actualmente necesaria, sobre todo cuando se realizan modica-
disponibles como el candesartn, el losartn, el ciones en el tratamiento.
valsartn, etc. Este subtipo de receptor es el que La instauracin de un tratamiento mdico ade-
media en los efectos perjudiciales que ejerce la cuado y el seguimiento estrecho del paciente
angiotensina II en el paciente con IC, mientras que frenarn la progresin de la IC, pero ste es un
la estimulacin del subtipo AT2 (potenciada por el proceso irreversible y la muerte por fallo de bom-
bloqueo AT1) produce vasodilatacin e inhibe las ba o por arritmias ventriculares suele ser el punto
respuestas proliferativa e hipertrca que la an- nal, si antes no se ha producido por alguna de
giotensina induce al miocito. las posibles complicaciones. En pacientes en situa-
Los ARA II y los IECA parecen tener una ecacia sicin de IC muy avanzada o terminal, el transplante
milar en la IC crnica en relacin con la mortalidad cardaco supone actualmente la nica expectativa
y la morbilidad (grado de recomendacin IIa, nivel para intentar mejorar el pronstico y la calidad de
de evidencia B). En pacientes con sntomas persis- vida. En los pacientes no-candidatos a transplante
tentes se puede considerar el tratamiento combi- se deben establecer unos cuidados de soporte,
nado de ARA II e IECA para reducir la mortalidad encaminados fundamentalmente al alivio sin-
(grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B) tomtico y a la deteccin precoz de los factores
y los ingresos hospitalarios por IC (grado de reco- de descompensacin, pero evitando los ingresos
mendacin I, nivel de evidencia A)10. injusticados o la realizacin de pruebas molestas
que no van a cambiar el pronstico del paciente.
Calcioantagonistas El objetivo es obtener la ms aceptable calidad de
Los calcioantagonistas estn contraindicados en vida para el paciente.
la IC; en caso de ser necesario su uso, han de em-
plearse dihidropiridinas de segunda generacin Recomendaciones para la prctica
(amlodipino, felodipino). clnica
Seguimiento y precauciones Se han llevado a cabo numerosos estudios para va-
lorar la utilizacin de los diversos frmacos en la IC.
Una vez realizado el diagnstico e iniciado el trata-
miento, se debe establecer una frecuencia de visitas. IECA
La periodicidad de stas se establecer de forma in- En lo que respecta a los IECA, tanto el enalapril
dividualizada, modicndola en caso de que aparez- (estudio SOLVD) como el captopril (estudio SAVE)
can procesos intercurrentes. han demostrado reducir signicativamente la mor-
Tras ser dado de alta del hospital, el paciente se talidad por cualquier causa hasta en un 20%, in-
encuentra a menudo con dosis moderadas o altas cluyendo pacientes asintomticos con disfuncin
de diurticos y no ha llegado an a la dosis objeti- ventricular izquierda. El estudio TRACE (trandolapril)
vo de IECA, sobre todo si el ingreso ha sido corto. ha puesto de maniesto que el tratamiento a lar-
La responsabilidad del mdico de atencin prima- go plazo con IECA puede mejorar la expectativa de
ria es disminuir la dosis de diurtico, pasar a diu- vida en los pacientes en una media de 15,3 meses,
rticos tiazdicos y aumentar progresivamente la igual a un incremento medio del 27%. La indicacin
dosis de IECA. En las revisiones posteriores se debe de los IECA se extiende a todos los pacientes con IC
preguntar por la presencia de sntomas y evaluar o disfuncin del ventrculo izquierdo independien-
su capacidad funcional. Junto con la exploracin temente de su etiologa y del grado de IC. El estudio
fsica se valorarn la necesidad de un reajuste en el ATLAS (lisinopril) ha mostrado que el lisinopril en
tratamiento o la aparicin de nuevos problemas. dosis altas resulta ser seguro y ms ecaz que utili-
Adems, hay que controlar el peso corporal, ase- zado en dosis bajas en pacientes con IC de grados
gurarse de que el paciente cumple el tratamiento II-IV y fraccin de eyeccin <30%26. El ramipril (estu-
y valorar el cumplimiento de la dieta. La gran ma- dio AIRE), administrado durante 15 meses a pacien-
yora de estos pacientes reciben diurticos, IECA, tes con evidencia clnica de fallo cardaco entre el

segundo y el noveno da tras un infarto agudo de diferentes resultados en la IC con distintos beta-
miocardio, dio lugar a una reduccin muy signica- bloqueantes debe buscarse en las caractersticas
tiva de la mortalidad total27. particulares de cada frmaco, por lo que es impor-
El metaanlisis de Flather y colaboradores evalu tante conocer bien estos frmacos, y en especial
a ms de 12.000 pacientes con insuciencia car- su manejo clnico en estos pacientes.
daca y disfuncin ventricular izquierda, y mostr
ARA
una clara reduccin de la mortalidad y una cada
en los reingresos por IC en los pacientes tratados Tambin numerosos estudios sobre los ARA II infor-
con IECA28. man sobre su posible aplicacin en la IC. En el estu-
dio ELITE, la mortalidad fue inferior con losartn que
Diurticos con captopril, pero los resultados no fueron conclu-
Los diurticos son los frmacos ms utilizados en el yentes. El estudio ELITE-II tampoco ha permitido
tratamiento de la IC. La espironolactona fue evalua- concluir que el losartn y el captopril tengan efec-
da en el estudio RALES bajo la hiptesis de que su tos similares sobre la mortalidad. De este modo, los
accin antagonista neurohormonal podra mejorar IECA permanecen en la primera lnea de tratamien-
el pronstico de los pacientes con IC crnica. Este to en la IC, aunque pueden verse limitados por la
estudio ha demostrado que la toma en dosis nica aparicin de efectos adversos (tos, angioedema)16.
de 25 mg de espironolactona asociada al tratamien- En estos pacientes, un ARA II es, probablemente,
to convencional de la IC reduce signicativamente la mejor eleccin de segundo orden. Otro estudio,
el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes el Val-HeFT, ha puesto de maniesto, sin embargo,
con IC grave secundaria a disfuncin ventricular iz- que la combinacin de IECA y ARA II (IECA + valsar-
quierda15. En el estudio EPHESUS se ha puesto de tn, adems de diurticos y digoxina) es capaz de
maniesto que la eplerenona en dosis inferiores a proporcionar un benecio clnico en trminos de
50 mg/da e iniciado el tratamiento en el perodo reduccin de la morbilidad y de aumento de la cali-
posinfarto precoz reduce la mortalidad un 15% a dad de vida17. Sin embargo, los datos sobre la mor-
los 17 meses en pacientes con IC posinfarto22. talidad no presentaron diferencias signicativas. En
este estudio se observ, adems, que la triple aso-
Digoxina ciacin IECA+ARA II+betabloqueantes ofreca resul-
Una revisin de la Cochrane Library informa de tados adversos. El alto bloqueo neurohormonal pa-
que la digoxina es un frmaco til en el tratamien- rece ser excesivo para los pacientes con IC crnica.
to de la IC, incluso en pacientes en ritmo sinusal,
Amiodarona
ya que mejora la situacin clnica de los pacientes
y disminuye el nmero de ingresos21. Los resultados de un metaanlisis demuestran
que la amiodarona reduce el riesgo de muerte s-
Betabloqueantes bita o por arritmias en un 29%, pero no tiene efec-
Los betabloqueantes tambin han sido amplia- to sobre el resto de causas de muerte en pacientes
mente estudiados. Dos ensayos clnicos, el CIBIS-II que han sobrevivido a un infarto o padecen IC, por
y el MERIT-HF, han demostrado la reduccin de la lo que no se puede recomendar la administracin
morbimortalidad en pacientes con IC en situacin rutinaria de amiodarona como estrategia global
estable tratados con betabloqueantes (bisoprolol para reducir la mortalidad20.
y metoprolol)18. Otro estudio con pacientes con IC
grave tambin ha puesto de maniesto el efecto Referencias bibliogrcas
benecioso del carvedilol, comenzando con dosis 1. Packer M. Pathophysiology of chronic heart failure.
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mximas19. De todas formas, el estudio BEST ha 2. Daz S, Lobos JM, Redondo R. Valoracin clnica de la
demostrado que estos resultados no son aplica- insuciencia cardaca. Sensibilidad y especicidad de
bles a otros betabloqueantes. Los resultados con los signos y sntomas. FMC 2001; 8 (supl. 2): 6-9.
bucindolol no fueron superiores al placebo, con 3. Daz S, Lobos JM, Garca D. La insuciencia cardaca en
un efecto benecioso pronstico ligero y no- la comunidad. Prevencin, diagnstico clnico y aproxi-
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Captulo 16
Dolor abdominal
O. Parrilla Ulloa, M. M. Garca Lpez, A. M. Redondo Horcajo
CONTEXTO
De los distintos casos de dolor abdominal, 9 de cada 10 no requieren ni ingreso ni ciruga. El dolor
abdominal recurrente (DAR) es el ms valorado y manejado. Es muy importante hacer un correcto
diagnstico diferencial para discernir si el proceso precisa de una valoracin mdica o quirrgica
urgente, o si el paciente puede ser estudiado por la va ambulatoria. El mdico de atencin primaria
se enfrenta muchas veces al dolor abdominal inespecco, pero debe saber reconocer con precisin
cundo un paciente requiere ingreso hospitalario o evaluacin quirrgica; y deber reiniciar la valo-
racin semiolgica si con sta inicialmente no alcanz el diagnstico.
Un dolor localizado en el hipocondrio derecho orienta hacia clico biliar, hepatitis aguda, traumatis-
mos en dicha regin o neumona basal, mientras que si el dolor se localiza en el hipocondrio izquier-
do puede ser sntoma de una patologa fundamentalmente extraabdominal, como neumona basal
izquierda. Cuando el dolor se siente en el epigastrio, orienta hacia sndrome pancretico o ulceroso
y/o dispepsia funcional. Si el dolor es periumbilical, la sospecha ser de una posible hernia umbilical.
Un dolor en el hemiabdomen inferior hace pensar en procesos colnicos (divertculos en personas
mayores de 65 aos) o en dolor abdominal de origen funcional. Tambin hay que considerar una pa-
tologa urolgica (crisis renoureteral, cistitis, algia testicular, enfermedad testicular...) o ginecolgica
(embarazo ectpico, endometriosis, etc.).
MANEJO CLNICO
Al inicio de la valoracin de un dolor abdominal, es muy importante poder discernir si el proceso
requiere una valoracin mdica o quirrgica urgente o si, por el contrario, el paciente puede ser estu-
diado de forma ambulatoria. La derivacin a un centro hospitalario de forma urgente se har cuando
haya presencia de signos clnicos de inestabilidad hemodinmica, silencio auscultatorio o signos
de irritacin peritoneal. Si las exploraciones bsicas son normales y la valoracin rene criterios de
proceso banal, se realizar un estudio ambulatorio. En este caso habr que distinguir entre: a) enfer-
medad orgnica: si la anamnesis reere dolor nocturno, prolongado y/o duradero, acompaado de
prdida de peso o rectorragia y alteracin del ritmo intestinal persistente, y si la edad es superior a
40 aos y tiene antecedentes familiares de carcinoma de colon; precisar, por lo general, de estu-
dios complementarios; b) enfermedad funcional: si el dolor se asocia a distensin gaseosa, diarrea o
estreimiento, se alivia al defecar o es un dolor intermitente; la causa ms frecuente es el sndrome
del intestino irritable (SII); no precisar ms estudios que los bsicos, a no ser que su evolucin sea
insatisfactoria, en cuyo caso se plantearn estudios complementarios.
La prevalencia del dolor abdominal agudo (DAA) quirrgico en la atencin primaria es del 10% de las
causas de dolor abdominal. El DAR es el tipo de dolor abdominal ms frecuente y, de sus causas, el
SII es la ms comnmente atendida en la prctica diaria. La anamnesis y la exploracin fsica son las
claves diagnsticas, con una precisin del 80-90% segn algunos estudios. En la atencin primaria,
dada la alta prevalencia de DAR inespecco y de cuadros no-quirrgicos, los tratamientos deben
orientarse sintomticamente. Se ha demostrado que el DAA no-liado se puede tratar con analgsi-
cos opioides, que no intereren ni con el diagnstico ni con el pronstico.

Captulo 16. Dolor abdominal
Denicin una buena aproximacin diagnstica inicial la res-

puesta a las diferentes preguntas clave7,8,9,10,11,12.
El dolor abdominal es un sntoma gua que puede
aparecer en multitud de procesos abdominales y Cronologa
extraabdominales y cuya referencia anatmica es Un dolor repentino, grave y bien localizado orien-
importante1,2. ta, en general, hacia un proceso grave.
Debe distinguirse entre: Un dolor de carcter progresivo puede seguir un
Dolor abdominal agudo. Es el dolor con una evolu- curso autolimitado (gastroenteritis) o bien indicar
cin inferior a 48-72 horas y potencialmente grave. un proceso grave (apendicitis).
Dolor abdominal recurrente. Este tipo de dolor
abdominal cursa con episodios repetidos, sepa- Localizacin
rados por perodos asintomticos. El dolor en la lnea media sugiere dolor visceral,
mientras que fuera de la lnea media orienta hacia
Preguntas clave dolor referido o peritoneal.
Desde cundo le ocurre? Carcter e intensidad
El inicio fue sbito o gradual? Un dolor urente, retroesternal, denido como que-
Dnde se localiza? mazn, suele traducirse en un reujo gastroesof-
Es jo o irradiado? gico o un proceso inamatorio del esfago.
Cmo es el dolor (urente, continuo, intermiten- El dolor sordo, acompaado de ardor o sensacin
te, oscilante, punzante...) y su intensidad? de hambre dolorosa, es tpico de la lcera pptica.
Existen situaciones que mejoran o empeoran el Un dolor intenso, continuo y transxiante, aadi-
dolor? do a la sintomatologa tpica de la lcera pptica,
hace sospechar penetracin visceral.
Se acompaa de algn sntoma o signo asocia-
do? El dolor clico, oscilante e intermitente reeja, en
la mayora de los casos, la presencia de un obst-
Interere en su vida diaria (le impide dormir)? culo en la luz intestinal.
Exploracin dirigida Posicin del paciente
Valoracin del estado general: temperatura, fre- La inmovilidad es tpica de pacientes con peritoni-
cuencia cardaca, coloracin de piel y mucosas, tis, mientras que en aquellos con clicos biliares o
sudoracin, tensin arterial, etc. Permite obtener renales es ms frecuente la inquietud.
datos objetivos importantes, como la situacin
hemodinmica inicial del paciente. Factores modicadores
Inspeccin general del abdomen: valoracin de Un dolor que se agrava con la ingesta es tpico
cicatrices, hernias, distensin, etc. de la lcera gstrica y pilrica, de la enfermedad
pancretica o de la angina mesentrica, mientras
Auscultacin abdominal: aporta datos sobre el
que si se alivia con la ingesta es tpico de la lcera
ritmo intestinal.
pptica no-complicada.
Palpacin abdominal: permite identicar masas
El dolor clico pospandrial orienta hacia estenosis
y visceromegalias, y localizar el dolor y posibles
de origen neoplsico o inamatorio.
signos de irritacin peritoneal.
Si se alivia con la expulsin de heces o gases, es
Examen rectal: es til para valorar signos de he-
tpico de meteorismo, intestino irritable u obstruc-
morragia digestiva y para detectar la presencia
cin intestinal.
de heces en la ampolla rectal3,4,5.
Sntomas asociados
Aproximacin diagnstica inicial Si el dolor se acompaa de ebre, diarrea y afecta-
El interrogatorio y el examen fsico son la clave de cin del estado general, se puede sospechar una
un buen diagnstico etiolgico6. Puede ayudar a etiologa infecciosa.

Se sospechar un proceso tumoral si se acompaa censo de murmullo vesicular en la base derecha.

de sndrome constitucional y/o ebre. Aunque se trata de una clnica de dolor abdomi-
Si el dolor va asociado a ictericia orienta hacia una nal agudo, se sospecha patologa extrabdominal
patologa de la encrucijada biliopancretica (co- (neumona basal derecha), por lo que se solicita
langitis, coledocolitiasis...). una radiografa de trax objetivando inltrado en
base derecha. Se pautan antibioterapia y antipir-
La presencia de alteraciones menstruales sugiere
ticos1,2,11.
enfermedades del mbito ginecolgico.
4. Mujer de 25 aos con dolor abdominal
Manejo clnico intermitente, difuso y de tipo clico que
1. Varn de 65 aos con dolor abdominal en ocasiones se asocia con diarrea y/o
difuso, vmitos, febrcula de 37,8 C y estreimiento, ausencia de vmitos;
sensacin de distensin abdominal de el dolor no le impide dormir por la noche,
12 horas de evolucin dura 2-3 das y cede espontneamente,
reapareciendo de nuevo; no se acompaa
En la exploracin se encuentra palidez cutnea
de prdida de peso
con sudoracin y exin de ambas caderas en
decbito, abdomen distendido, timpnico difu- Tanto la exploracin general como la abdominal
samente y palpacin dolorosa generalizada pero resultan dentro de la normalidad. Se sospecha
ms acusada en la fosa ilaca derecha, cifras de SII, lo que requiere seguimiento ambulatorio, y
tensin normal y taquicardia. Por la edad, lo agudo se pautan espasmolticos para el dolor abdomi-
del cuadro y la exploracin abdominal, se sospe- nal, dieta blanda para la diarrea y laxantes para
char una posible apendicitis aguda, por lo que el estreimiento. Si existen dudas diagnsticas,
se derivar de forma urgente al hospital1,2,11. se deriva al especialista de zona de forma ordi-
naria1,2,11.
2. Varn de 78 aos con dolor abdominal
clico de 24 horas de evolucin, vmitos, Seguimiento y precauciones
estreimiento y ausencia de expulsin de
Normas generales
gases
En el DAA de estudio ambulatorio se debe acon-
En la exploracin presenta palidez cutnea, cifras
sejar al paciente observacin, advirtindole de
de tensin normal y una frecuencia cardaca de
posibles cambios clnicos relevantes en la evolu-
90 latidos por minuto, junto con abdomen dis-
cin del proceso hacia otros cuadros que deban
tendido y auscultacin de ruidos metlicos en
ser nuevamente valorados (aumento de la inten-
hemiabdomen derecho y ausencia de ruidos en
sidad del dolor, vmitos oscuros, melenas, ebre,
hemiabdomen izquierdo. El tacto rectal muestra
anuria...)1.
ausencia de heces en la ampolla rectal. Todos es-
tos sntomas sugieren una posible obstruccin Normas especcas
abdominal. En la radiografa del abdomen simple
en bipedestacin se objetivan niveles hidroareos DAA
que conrman el diagnstico, por lo que se remite Filiado, no-quirrgico, clnicamente estable:
a urgencias del hospital1,2,11. tratamiento con dieta adecuada y tratamiento
sintomtico segn la causa; nueva valoracin en
3. Mujer de 19 aos con dolor abdominal
24 horas.
de 12 horas de evolucin en el hipocondrio
derecho, continuo e irradiado ligeramente No-liado, no-quirrgico, clnicamente esta-
a anco, sin vmitos ni nuseas ni alteracin ble: seguimiento continuo durante 48-72 horas,
del ritmo intestinal ni de la miccin instando al paciente y sus familiares a comunicar
cualquier deterioro clnico; tratamiento con die-
En la exploracin se objetivan cifras tensionales de
ta absoluta o lquida; pueden usarse ansiolticos.
100/60, una frecuencia cardaca de 120 latidos por
minuto y una frecuencia respiratoria de 25 revo- Quirrgico, clnicamente inestable o con ten-
luciones por minuto, temperatura de 37 C y des- dencia a la inestabilidad: remitir al hospital.

DAR tipo de dolor abdominal ms frecuente en las con-

No-quirrgico, clnicamente estable: la causa sultas de atencin primaria y, de sus causas, el SII19 es
ms frecuente es el SII, a cuyo diagnstico se llega la ms habitualmente atendida en la prctica diaria.
por exclusin: el manejo es multifactorial, con tra- En relacin con el diagnstico, una revisin clni-
tamiento a diferentes niveles (psicolgico, diet- ca17 indica la existencia de estudios que demues-
tico, sintomtico...); en caso de duda diagnstica, tran que una buena anamnesis supera el 90% de
derivar al especialista de zona por la va ordinaria. los diagnsticos correctos de DAA. En un estudio
Quirrgico y estable: derivar al especialista de observacional20 (evidencia C), se observ que la
zona por la va ordinaria o preferente, segn la precisin predictiva de la historia clnica y la explo-
etiologa. racin fsica fue del 86,9% para el diagnstico de
dispepsia funcional, sin ser necesaria la realizacin
Consideraciones que se deben tener de otros mtodos diagnsticos complementarios.
en cuenta13,14,15 La revisin clnica antes mencionada17 llega a la
El dolor que despierta al paciente por la noche o conclusin de que las pruebas complementarias
que aumenta gradualmente de intensidad suele rara vez son importantes en la valoracin del pa-
ser sntoma de un problema signicativo. ciente ambulatorio de DAA, a excepcin de la eco-
grafa, que es la prueba diagnstica que ms ha
A veces, y tras un primer enfoque de DAA, es
inuido en la prctica clnica.
necesaria una sutil valoracin psicolgica que
delate trastornos anmicos de base. En cuanto al estudio de la dispepsia funcional21,22,
se ha visto que los pacientes mayores de 55 aos
Se deben buscar siempre posibles desencade-
con sntomas de alarma (prdida de peso, vmitos
nantes (alcohol, frmacos, alimentos).
persistentes, disfagia, anemia, hematemesis, ciru-
Hay que dejar constancia escrita de la impresin ga gstrica previa, etc.) se benecian de la reali-
diagnstica y de la exploracin fsica realizada zacin de una endoscopia digestiva alta, mientras
para facilitar la atencin continuada del paciente. que en los menores de 55 aos sin sntomas de
Se debe realizar un electrocardiograma en caso alarma la prueba recomendable es la deteccin
de dolor en el hemiabdomen superior con snto- no-invasiva del Helicobacter pylori, benecindose
mas vegetativos, mal denido y/o con factores incluso de tratamiento emprico con anticidos.
de riesgo coronario. Un ensayo clnico aleatorizado23 (evidencia A) ha
Si hay sospecha de SII en mayores de 45 aos, en demostrado que el tratamiento con analgsicos
casos de dolor nocturno frecuente o que impida opioides no interere en el diagnstico ni en el
dormir por la noche, de febrcula o prdida de pronstico de DAA. Revisiones posteriores a este
peso y de cambios en la sintomatologa, hay que estudio reiteran en esta evidencia24,25.
descartar una causa orgnica.
En las patologas biliares estn contraindicados Referencias bibliogrcas
los analgsicos opioides porque pueden produ- 1. Matsuki L. Dolor abdominal agudo. En: Grupo
cir espasmo del esfnter de Oddi. semFyC. Gua de actuacin en atencin primaria, 1
ed. Barcelona. Edide, 1998; 580-583.
La frecuencia de infradiagnstico16 del DAA en
el anciano es alta, lo que se asocia a una mayor 2. Galindo G, Plana Blanco A. Dolor abdominal recidi-
vante. En: Grupo semFyC. Gua de actuacin en aten-
mortalidad. Se debe a que, frecuentemente, los
cin primaria,1 ed. Barcelona. Edide, 1998; 584-588.
ancianos no presentan los mismos signos y sn-
tomas caractersticos de la enfermedad que los 3. Jimnez A, Escartn A. La exploracin fsica: cmo
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Captulo 17
Dolor de estmago y acidez
S. de las Heras Loa, M. E. Castelao Naval, G. M. Dvila Blzquez
CONTEXTO
En Espaa, se estima que la prevalencia de la dispepsia en la poblacin general es del 24-28%, y del
8,2% entre la poblacin atendida en la consulta de atencin primaria. La etiologa ms comn, toman-
do como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional
(60%). La prevalencia de enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE) se estima entre el 10 y el 15%,
y representa el 5% de las consultas de AP en los pases occidentales, lo que supone un deterioro de la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Un 5-10% de la poblacin de los pases desarrollados
padece lcera pptica (UP), pero en individuos Helicobacter pylori (HP) positivos la prevalencia aumenta
a un 10-20%.
El dolor o malestar localizado en el abdomen superior, persistente o recurrente, que afecte duran-
te 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el ltimo ao y, en ausencia de enfermedad
orgnica que lo justique, se dene como dispepsia funcional. La endoscopia est indicada en los
mayores de 45 aos, en los consumidores crnicos de antiinamatorios no-esteroideos (AINE), en
pacientes HP positivos y ante la presencia de sntomas y signos de alarma. El paciente que presen-
ta sntomas tpicos de ERGE, pirosis y regurgitacin cida, puede ser diagnosticado a partir de la
historia clnica. La UP se diagnostica con endoscopia y, mediante sta, se investigar la infeccin
por HP.
MANEJO CLNICO
La dispepsia de tipo dismotilidad se trata con frmacos procinticos, y la de tipo ulceroso, con antise-
cretores en dosis estndar. El tratamiento de eleccin del sndrome tpico y la esofagitis por reujo son
los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tanto en la fase aguda (dosis estndar) como durante la
de mantenimiento (dosis estndar o inferior). En la esofagitis grave, el tratamiento con IBP de manteni-
miento ha de ser continuado. La UP asociada a HP positivo se trata con la triple terapia de omeprazol,
claritromicina y amoxicilina (OCA) durante una semana. La UP asociada a AINE se trata con IBP.
En la actualidad, no existen sucientes datos para armar que la erradicacin del HP es beneciosa
en la dispepsia funcional. En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE y sin signos y/o sn-
tomas de alarma, se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP en dosis estndar durante un
perodo de 2 a 4 semanas.

Captulo 17. Dolor de estmago y acidez
Denicin ritmo intestinal, ser diagnosticado de dispepsia

funcional, segn los criterios de Roma II. Supone
La dispepsia se dene como el dolor o malestar el 2-3% de las consultas en la atencin primaria
abdominal alto o epigstrico, acompaado o no (tabla 1)1,2,3.
de pirosis. Pirosis es la sensacin de quemazn o
ardor ascendente localizada en la regin retroes- La endoscopia digestiva alta es el patrn oro
ternal o subxifoidea. La ERGE es la condicin que en la distincin entre la dispepsia orgnica y la
aparece cuando el reujo del contenido del es- funcional. Un resultado negativo permite llegar
tmago produce sntomas molestos y/o compli- al diagnstico de dispepsia funcional. En todo pa-
caciones. La lesin en la mucosa gastrointestinal, ciente mayor de 45 aos debe solicitarse endos-
ms all de la muscularis mucosa, causada por la copia en la evaluacin inicial, particularmente en
secrecin cida del jugo gstrico, recibe el nom- aquellos cuyas manifestaciones han comenzado
bre de lcera pptica. recientemente o en los que ha cambiado la sin-
tomatologa habitual. La dispepsia funcional pue-
Preguntas clave de diagnosticarse sin endoscopia en menores de
45 aos sin sntomas ni signos de alarma (tabla 2)
Desde cundo le ocurre y cmo comenz el que no toman de forma crnica AINE o si el test
dolor? del aliento no resulta HP positivo4.
Cul es la intensidad del dolor y qu frecuencia Cuando los sntomas predominantes son pirosis y
tiene? regurgitacin cida (sensacin de retorno del con-
Dnde se localiza? tenido gstrico a la boca o hipofaringe) se puede
establecer el diagnstico clnico de ERGE5, deni-
Hacia dnde se irradia?
do segn un grupo de consenso internacional6.
Se acompaa de otros sntomas digestivos, Empeora tpicamente con comidas copiosas, al-
como ardor, nuseas, vmitos, regurgitacin gunos alimentos, bebidas gaseosas, alcohol, caf,
cida, melenas, pesadez posprandial, saciedad t, ropas ceidas y decbito. Suele aliviarse con
precoz o extradigestivos? pequeas ingestas, anticidos o con la deglucin
Empeora o se calma con las comidas o con al- de saliva. En los pacientes con sospecha diagns-
gn frmaco? tica de ERGE y sin signos y/o sntomas de alarma,
Es fumador, consume bebidas alcohlicas o caf?
Asocia astenia, anorexia o prdida de peso? Tabla 1. Denicin de dispepsia funcional.
Criterios de Roma II, 1993
Exploracin dirigida
Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el
Se considerarn la exploracin abdominal, el es- ltimo ao de:
tado nutricional, la valoracin hemodinmica, el Dolor o malestar central en hemiabdomen superior persistente
tacto rectal, la exploracin orofarngea y las que, o recidivante
en funcin de la anamnesis, permitan realizar una Ausencia de enfermedad o alteracin orgnica (incluyendo
mejor evaluacin del paciente. endoscopia alta) o bioqumica que explique la sintomatologa
Sntomas que no se alivian exclusivamente por la defecacin ni
Aproximacin diagnstica inicial se asocian con el comienzo de cambios en la forma o frecuencia
Un paciente que presenta dolor o molestia en el de las deposiciones
epigastrio (asociados o no a plenitud, distensin, Subgrupos de la dispepsia funcional:
eructos, nuseas, vmitos o saciedad precoz) de
Tipo ulceroso: dolor en la parte central del abdomen superior
manera continua o recidivante, con una duracin
(sntoma predominante)
mnima de 12 semanas (no es preciso que sean
consecutivas) dentro del ao anterior, en quien Tipo dismotilidad: malestar en forma de naseas, ausencia
hay ausencia de hallazgos analticos, endoscpi- de dolor, plenitud pospandrial, saciedad precoz o distensin
cos, radiogrcos o ecogrcos que expliquen la abdominal (sntoma predominante)
sintomatologa y en quien no existe evidencia de Inespecca: los sntomas no cumplen criterios de las categoras
enfermedad orgnica ni presenta cambios en el anteriores

Tabla 2. Sntomas o signos de alarma16 Cultivo con antibiograma: para investigar resis-
tencias bacterianas en caso de fallo del trata-
Prdida de peso
miento primario y del tratamiento de rescate.
Vmitos importantes o recurrentes Test del aliento con urea-13C (no-invasivo): de
Disfagia eleccin para la deteccin del HP en pacientes
disppticos, en casos de UP diagnosticada con
Hematemesis, melenas o anemia
endoscopia pero sin toma de biopsia y en pa-
Ciruga gstrica previa cientes con antecedentes de UP, y de eleccin
Antecedentes familiares de neoplasia en el tracto gastrointestinal para el control de la erradicacin.
superior Serologa (no-invasivo): esta prueba ha mos-
trado valores inferiores de sensibilidad y espe-
Masa abdominal
cificidad que el resto de pruebas disponibles,
Dolor nocturno por lo que actualmente su utilizacin no est
justificada.
se debera iniciar un tratamiento emprico con IBP, Es necesario evitar la toma de frmacos antise-
administrando la dosis estndar durante un pe- cretores (IBP) y de antibiticos las 2 y 4 semanas
rodo de 2 a 4 semanas. La endoscopia digestiva previas, respectivamente, a la deteccin del HP
debe realizarse ante la presencia de sntomas o mediante la endoscopia o a la prueba del aliento
signos de alarma. La pH-metra est indicada para con urea-13C8.
conrmar la sospecha de reujo en pacientes que
no responden al tratamiento emprico y presentan Manejo clnico
una endoscopia negativa (evidencia 3b), para eva-
1. Paciente con sensacin de distensin
luar casos en que se sospecha reujo gastroesof-
epigstrica o abdominal, nuseas, pesadez
gico tras la ciruga antirreujo y en pacientes con
posprandial, saciedad precoz, atulencia
sntomas atpicos (dolor torcico, manifestaciones
y meteorismo: sospecha de dispepsia
respiratorias o del rea otorrinolaringolgica).
funcional de tipo dismotilidad
La radiologa con contraste (esfagograma) no se
De inicio deben recomendarse medidas higini-
considera en la actualidad una prueba diagnstica
co-dietticas (evitar el tabaco, el alcohol, el caf y
de la ERGE por su baja sensibilidad y especicidad
los AINE; realizar comidas frecuentes y de poco vo-
frente a la endoscopia.
lumen). Se iniciar tratamiento con IBP o frmacos
En pacientes con ERGE no est justicado inves- procinticos antidopaminrgicos (domperidona,
tigar ni erradicar la infeccin por HP, a no ser por metoclopramida, levosulpirida o cinitaprida). No
la presencia de otra enfermedad asociada que lo se dispone de sucientes estudios que muestren
justique (evidencia 3a)7. si existen diferencias entre los procinticos y los
El dolor localizado en el epigastrio, que aparece antisecretores en la dispepsia funcional (grado de
2-3 horas despus de la ingesta, se alivia con co- recomendacin B)9.
mida y anticidos y es ms frecuente por la no-
che sera diagnstico de dispepsia ulcerosa. De 2. Clnica dominada por dolor epigstrico:
los pacientes que consultan por sntomas de dis- sospecha de dispepsia de tipo ulceroso
pepsia ulcerosa, slo el 15-25% presentan UP en Adems de medidas higinico-dietticas, se utili-
la endoscopia1. Ante una UP se debe investigar la zarn frmacos antisecretores en dosis estndar:
presencia de HP con las siguientes pruebas: Antagonistas de los receptores H2 (anti H2) (cime-
Test rpido de ureasa tras endoscopia: mtodo tidina, ranitidina, nizatidina, famotidina).
diagnstico de eleccin para la deteccin del IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, eso-
HP en los pacientes disppticos sometidos a meprazol, rabeprazol). stos presentan una ma-
una endoscopia. yor ecacia en pacientes con sntomas ulcero-
Estudio histolgico: para el diagnstico de novo, sos10,11.
si el test de la ureasa es negativo, y para el con-
trol de erradicacin de la lcera complicada.

3. Paciente con pirosis y regurgitacin cida como 4. Paciente con dolor en el epigastrio en el que,
sntomas predominantes: diagnstico de ERGE tras la realizacin de endoscopia, se conrma
En el caso de sntomas leves y espordicos, se re- lcera pptica con HP
comienda proporcionar consejo sanitario sobre La Conferencia de Consenso Espaola (1999) reco-
cambios en el estilo de vida: elevar la cabecera de mienda utilizar triple terapia15,16:
la cama y evitar el decbito hasta al menos 1 hora Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/ 12h)
tras la comida, y evitar alimentos, bebidas y comi- + IBP (omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol
das copiosas y ricas en grasas que puedan produ- 40 mg/12h, lansoprazol 30 mg/12h, rabepra-
cir o exacerbar los sntomas. Los anticidos a de- zol 20 mg/12h) durante 7 das.
manda, solos y/o en combinacin con los algina-
Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/12h)
tos, se pueden utilizar para controlar los episodios
+ ranitidina/citrato de bismuto (400 mg/12h)
leves de pirosis. Los anti H2 han demostrado ser
durante 7 das.
ms ecaces que los anticidos y son una opcin
en el tratamiento del sndrome tpico de la ERGE En ambas pautas, si hay alergia a la penicilina,
y de la esofagitis por reujo en su fase aguda y en debe sustituirse la amoxicilina por metronidazol
la de mantenimiento, pero la primera opcin de (500 mg/12h).
tratamiento, tanto en la fase aguda (dosis estn- El tratamiento de erradicacin se debe administrar
dar) como durante la de mantenimiento (dosis es- a pacientes con pruebas positivas para el HP que
tndar o mitad de dosis), deberan ser los IBP (gra- padecen lcera pptica17,18,19.
do de recomendacin A) en dosis estndar y en
una sola toma, generalmente antes del desayuno 5. lcera pptica asociada a AINE
(tabla 3). stos han demostrado ser ms ecaces Suspender los AINE si es posible y utilizar IBP, de
que los anti H2 en el tratamiento a corto plazo del eleccin por conseguir mayores tasas de cicatriza-
sndrome tpico de ERGE y de la esofagitis por recin ulcerosa, o anti H2 en dosis estndar durante
ujo, en el tratamiento continuo a largo plazo para 4 semanas en lcera duodenal y durante 6-8 se-
prevenir las recadas de la esofagitis, y a demanda manas en lcera gstrica20.
o tomados de manera intermitente en el control
de los sntomas del sndrome tpico de ERGE12,13,14. Seguimiento y precauciones
Tabla 3. Dosis diaria convencional de En los casos de dispepsia de tipo ulceroso, que
los frmacos ms utilizados para el tratamiento no responden a anti H2 o IBP en dosis estndar
de la ERGE17 en 4 semanas, hay que doblar la dosis de los IBP
y prolongar el tratamiento durante otras 4 se-
Frmaco Dosis manas. Al nalizar este perodo, si los sntomas
Anti H2 han remitido, se debe interrumpir el tratamien-
to. Cuando los sntomas no mejoren o no cedan,
Cimetidina 800-1.000 mg
conviene valorar la realizacin de una endosco-
Ranitidina 300 mg pia u otras pruebas.
Famotidina 40 mg En pacientes con ERGE, que no obtienen alivio
con IBP, se doblar la dosis de stos, repartidos
Nizatidina 300 mg
en 2 tomas, una antes del desayuno y otra antes
IBP de la cena, hasta completar 8 semanas de trata-
Omeprazol 20 mg miento. Si no se controlan los sntomas o nece-
sita medicacin continuada en dosis altas, debe
Lansoprazol 30 mg derivarse al especialista o solicitar endoscopia
Pantoprazol 40 mg (si tras sta se diagnostica una esofagitis grave,
esfago de Barrett o estenosis, se derivar al es-
Rabeprazol 20 mg
pecialista). Cuando se obtenga mejora, hay que
Esomeprazol 40 mg disminuir la dosis o espaciar el tratamiento hasta
encontrar la dosis mnima ecaz y/o plantear el
ERGE: enfermedad por reujo gastroesofgico; Anti H2: antagonistas de
tratamiento a demanda.
los receptores H2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

El primer tratamiento erradicador fracasa aproximada- sntomas de alarma, se debera iniciar un tratamiento
mente en un 10% de los pacientes con lcera pptica emprico con IBP en dosis estndar durante un pero-
HP+ positivos. En stos debe hacerse un segundo in- do de 2 a 4 semanas (grado de recomendacin B)7,28,29.
tento con terapia cudruple: IBP (en las dosis indica-
das en el apartado anterior) + subcitrato de bismuto Referencias bibliogrcas
(120 mg/6h) + clorhidrato de tetraciclina (500 mg/6h)
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre
+ metronidazol (500 mg/8h) durante 7 das. dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Gua de
En la lcera duodenal, generalmente, la resolucin prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de Gas-
completa de los sntomas indica una erradicacin troenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Fa-
satisfactoria de la infeccin, que no es necesario milia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano;
2003. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica
comprobar (grado de recomendacin B). Si los sn-
Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin
tomas persisten, se debe realizar la prueba del alien- Primaria a la Especializada: 3:22. Disponible en http://
to con urea-13C (como mnimo 4 semanas despus www.guiasgastro.net.
de interrumpir el tratamiento) y, si es positiva, iniciar
2. Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesopha-
un tratamiento erradicador de segunda lnea. geal reux disease in primary care: the patient pers-
En la lcera gstrica se requiere la realizacin de pective. Journal of the American Board of Family
una endoscopia de control, como mnimo 4 se- Practice 2005; 18 (5): 393-400.
manas despus de nalizar el tratamiento, y se 3. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, y cols. Functional
recomienda mantener el tratamiento antisecretor gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (supl. 2): II37-II42.
hasta conrmar la erradicacin21. 4. Valle PC, Breckan RK, Amin A, y cols. Test, score and
scope: a selection strategy for safe reduction of up-
Medicina basada en la evidencia per gastrointestinal endoscopies in young dyspeptic
patients referred from primary care. Scand J Gastro-
Se debe realizar endoscopia inicialmente en los enterol 2006; 41 (2): 161-169.
pacientes con dispepsia que presenten uno o ms 5. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastro-
signos y sntomas de alarma (grado de recomen- enterology updated guidelines for the diagnosis and
dacin B)22. treatment of gastroesophageal reux disease. Am J
Gastroenterol 2005; 100: 190-200.
Una revisin reciente de ensayos controlados
aleatorizados (ECA) ha mostrado que, en pacien- 6. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R;
tes con dispepsia sin diagnstico inicial, los IBP Global Consensus Group. The Montreal denition
and classication of gastroesophageal reux disease:
fueron signicativamente ms efectivos que los a global evidence-based consensus. Am J Gastroen-
anticidos y los anti H223. terol 2006; 101 (8): 1.900-1.920; quiz 1943.
En la actualidad, no existen sucientes datos para 7. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica so-
armar que la erradicacin del HP es beneciosa bre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por
en la dispepsia funcional (grado de recomenda- reujo gastroesofgico. Gua de prctica clnica. Ac-
cin B). Diversas revisiones sistemticas han com- tualizacin 2007. Asociacin Espaola de Gastroen-
parado la ecacia del tratamiento erradicador del terologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia
HP con placebo. Tres de ellas han demostrado que y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano;
2007. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica
el tratamiento erradicador no se asocia a una me- Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Aten-
jora de los sntomas de dispepsia24. Por otro lado, cin Primaria a la Especializada; 1: 40-46. Disponible
una revisin Cochrane concluye que existe una en http://www.guiasgastro.net.
reduccin relativa del riesgo del 9% (IC del 95%: 8. Childs S, Roberts A, Meineche-Schmidt V, de WN, Ru-
4-14%)25. Otros ECA posteriores no encontraron bin G. The management of Helicobacter pylori infection
un benecio teraputico en la desaparicin o re- in primary care: a systematic review of the literature.
duccin signicativa de los sntomas disppticos Family Practice 2000; 17 (supl. 2): S6-11.
al ao de seguimiento26. Es posible que un peque- 9. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre
o subgrupo de pacientes con dispepsia funcio- dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Gua
nal pueda beneciarse de la erradicacin del HP27. de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola
de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Me-
En los pacientes con sospecha diagnstica de ERGE
dicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane
(predominio de pirosis y regurgitacin) y sin signos y/o Iberoamericano; 2003. Programa de Elaboracin de

Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, 19. Raghunath AS, Hungin AP, Mason J, Jackson W. Heli-
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empirical endoscopy in primary-care patients pre-
cientes con pruebas positivas para el Helicobacter
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324 (7.344): 1.012-1.016.

Captulo 18
Diarrea aguda
J. Vzquez Gallego, M. T. Lorca Serralta
CONTEXTO
La diarrea es un problema sanitario importante por su alta morbilidad y mortalidad. Constituye la se-
gunda causa de muerte en el mundo y la primera en la infancia. En los pases desarrollados, es la segun-
da causa de absentismo laboral y escolar tras el resfriado comn. Ms del 90% de los casos de diarrea
aguda se deben a agentes infecciosos. El 10% restante, aproximadamente, est causado por medica-
mentos, ingestin de sustancias txicas, isquemia y otros procesos. La mayora son procesos leves y
remiten espontneamente, por lo que no justican los gastos ni la posible morbilidad que acompaa a
las intervenciones diagnsticas y farmacolgicas. Si la diarrea dura ms de 4 semanas, es preciso estu-
diarla para descartar algn proceso subyacente. En este captulo se har referencia fundamentalmente
a las diarreas agudas.
Una diarrea acuosa, voluminosa, sin ebre o febrcula, con dolorimiento en el mesogastrio o dolori-
miento difuso, sin sensacin de urgencia o tenesmo, orienta hacia una diarrea no-inamatoria (virus
o bacterias enterotoxgenas). Por el contrario, una diarrea con heces mucosanguinolentas, frecuen-
tes, poco voluminosas, con ebre alta, dolorimiento en el hipogastrio o la fosa ilaca izquierda, con
sensacin de urgencia y tenesmo o dolor rectal, orienta hacia una diarrea inamatoria y ms grave
(bacterias enteroinvasivas).
MANEJO CLNICO
Las principales indicaciones de tratamiento son la reposicin hidroelectroltica (RH) y el tratamiento
sintomtico (antitrmicos y antidiarreicos). El tratamiento antibitico no suele estar indicado, salvo
en procesos especcos concretos, segn el germen implicado, y en menos del 5% de los casos. Tam-
bin est indicado en ciertas patologas asociadas. El frmaco ms empleado es el ciprooxacino.
La solucin hiposdica para la RH frente a la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) acorta la duracin de la diarrea y el volumen de las deposiciones. Las soluciones electrolticas
ricas en arroz parecen reducir el volumen de las deposiciones. La terapia antibitica no es necesaria
en la mayora de los casos, ya que la diarrea es una enfermedad autolimitada, generalmente. En
ciertas situaciones es precisa una terapia antibitica. La carencia de test diagnsticos rpidos para
patgenos entricos hace que el tratamiento sea emprico. En la diarrea del viajero, una pauta corta
de antibitico acorta la duracin y la gravedad de la enfermedad.

Captulo 18. Diarrea aguda
Denicin acuosas se originan por alimentos, frmacos, ente-

rotoxinas, virus, Giardia, etc.; la presencia de moco
La diarrea es la emisin de heces con un aumento sugiere intestino irritable o plipos.
de la frecuencia, el volumen y la uidez con res-
pecto al hbito deposicional previo del paciente. La mayor parte de los casos de diarreas atendidas
en la atencin primaria son leves y autolimitadas y
Se considera aguda cuando dura menos de 2 seno requieren la determinacin del diagnstico etio-
manas; persistente, cuando tiene una duracin lgico. El 90% estn producidas por agentes infec-
ms de 14 das, y crnica, cuando supera las ciosos, y el 10% restante, por etiologas diversas2,3,4,5
3-4 semanas de forma continua o recurrente. (tabla 1).
Preguntas clave La capacidad de los test de deteccin de leucoci-

tos y sangre oculta en heces para predecir la pre-
Desde cundo tiene los sntomas? sencia de diarrea inamatoria vara mucho. Existen
Cuntas deposiciones hace al da? datos de sensibilidad y especicidad entre el 20 y
el 90% segn los estudios: por tanto, su utilidad es
Son las heces acuosas, sanguinolentas, con
dudosa2,6. En cualquier caso, la presencia de estos
moco o aceitosas?
elementos en las heces apoya el diagnstico de
Se acompaa de vmitos, ebre, dolor abdomi- diarrea bacteriana, teniendo en cuenta la histo-
nal o prdida de peso? ria clnica del paciente y el resultado del resto de
Hay personas cercanas afectadas por una enfer- pruebas diagnsticas1,2.
medad similar? Est indicado realizar un coprocultivo y, a ve-
Ha viajado recientemente a otros pases en los ces, ampliar el estudio cuando existe enferme-
que son endmicas ciertas enfermedades? dad grave: deshidratacin, fiebre alta, diarrea
Ha tomado recientemente medicaciones que sanguinolenta, dolor fuerte abdominal, diarrea
puedan causar diarrea?
Es varn homosexual activo? Tabla 1. Etiologa de la diarrea2,3,5,6
Infecciosa (90%)
Exploracin dirigida
Virus: 50-70% (rotavirus, virus de Norwalk, adenovirus)
La exploracin debe ir dirigida a valorar el estado
Bacterias: 15-20% (Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni,
de hidratacin del paciente, los signos de bacte-
Yersinia enterocoltica, Escherichia coli enterotoxignica, Vibrio
riemia o sepsis y la repercusin sobre el estado
cholera, Clostridium dicile)
general, adems de los sntomas generales acom-
paantes que indiquen gravedad (ebre elevada, Parsitos: 10-15% (Giardia, amebiasis, Cryptosporidium)
signos de deshidratacin, hipotensin ortosttica, No-infecciosa (10%)
prdida de peso, etc.). Se debe realizar una pal-
pacin abdominal para localizar el dolor y ver si Frmacos (antibiticos, laxantes, colchicina, quinidina, colinrgicos)
existen signos de peritonismo. En algunos casos Aditivos de frmacos (lactosa y sorbitol)
puede estar indicada la exploracin rectal para
Colitis isqumica
descartar enfermedad perianal, impactacin fecal
o tumor. Enfermedad inamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn)
Aproximacin diagnstica inicial Radioterapia y quimioterapia
En la evaluacin inicial de un paciente con diarrea Sida
se valorar la duracin de los sntomas, la frecuen-
cia y las caractersticas de las deposiciones, el esta- Tumor carcinoide y vipoma
do general del paciente, los signos de deshidrata- Sndrome de dumping
cin y los datos epidemiolgicos1,2. La eliminacin
Impactacin fecal
de sangre orienta hacia un proceso infeccioso,
inamatorio, neoplsico o isqumico; las heces Estrs psicolgico

persistente, paciente inmunocomprometido, y aconseja una solucin compuesta por 90 mEq

cuando los factores epidmicos lo aconsejan de sodio, 20 mEq de potasio, 80 mEq de cloro,
(manipulador de alimentos, paciente que ha 30 mEq de bicarbonato y 111 mEq de glucosa
viajado al extranjero, varn homosexual, ingesta a diluir en un litro de agua. Algunos expertos
reciente de carnes poco cocinadas o leche sin aconsejan utilizar un 20% menos de sodio6,10,11.
pasteurizar)1,5,7. Una dieta adecuada en la diarrea aguda es impor-
Se debe realizar una investigacin de quistes tante para favorecer la renovacin de los entero-
y parsitos en heces en los casos de: diarrea citos. Se desaconsejan la leche, por la deciencia
persistente, diarrea tras un viaje (Rusia, Nepal, de disacaridasas asociada a la diarrea, y el yogur.
regiones montaosas de Amrica del Norte), Los productos bio se toleran mejor por contener
diarrea persistente en nios que acuden a guar- betagalactosidasas.
deras, diarrea en varn homosexual o paciente Los frmacos antimotilidad o astringentes, como la
con sida y diarrea sanguinolenta con escasos loperamida y el difenoxilato, no suelen estar indica-
leucocitos en heces2,4. dos dada la brevedad y la autolimitacin del cuadro.
Los casos epidmicos invernales orientan hacia Estn contraindicados cuando se sospecha clnica-
una gastroenteritis vrica, mientras que en la po- mente diarrea invasiva o se diagnostica con cultivo,
ca estival son ms frecuentes las bacterias ente- as como en nios. Pueden indicarse cuando la dia-
roinvasivas. rrea resulta incapacitante para el paciente por su fre-
El inicio con vmitos, dolor abdominal impor- cuencia, siempre acompaados de un aumento de
tante (en ocasiones con signos de peritonismo), la cantidad de lquidos.
fiebre elevada, signos de deshidratacin y dia- Los antiemticos estn indicados si existen vmi-
rrea sanguinolenta sugieren una infeccin por tos persistentes, pero no estn recomendados en
bacterias invasivas como Salmonella, Campylo- nios.
bacter, Yersinia o Shigella, entre otras. Si el inicio El Lactobacillus puede acortar la diarrea en los ni-
es con diarrea acuosa, sin afectacin del estado os12,13.
general, y a veces slo con dolor abdominal dis-
Los antibiticos no estn indicados en las diarreas
creto se sospecharn virus o bacterias produc-
clnicamente no-invasivas (virus y enterotoxinas).
toras de enterotoxinas como Staphylococcus
En las diarreas invasivas no siempre se requiere
aureus y Escherichia coli enterotoxgena (diarrea
tratamiento antibitico; en pacientes con enfer-
del viajero).
medad grave, en especial si tienen sangre o pus
La diarrea persistente en nios que acuden a en las heces, resulta razonable pautar antibitico
guarderas, pacientes de asilos o personas que de forma emprica en tanto se reciben los resulta-
han viajado al extranjero orienta hacia Giardia o dos del coprocultivo. Se deben usar uoroquino-
Criptosporidium. El diagnstico se establece con lonas, pues son activas casi contra todas las bac-
la observacin directa de quistes o trofozotos terias que ocasionan diarrea, con excepcin del
en heces. El parsito se elimina por las heces de Clostridium dicile1,14.
forma intermitente, por lo que deben examinarse
3 muestras fecales8,9. 1. Diarrea acuosa de comienzo brusco y de
El tiempo de evolucin superior a 4 semanas corta duracin (24-48 horas), con febrcula,
orienta hacia una diarrea crnica, y en estos casos vmitos, dolor abdominal y escasa
la sospecha no suele ser infecciosa. repercusin sobre el estado general, que
ocurre tpicamente como un brote sbito en
Manejo clnico adultos, nios en edad escolar y contactos
familiares: sospecha de etiologa vrica
El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la RH epidmica (Norwalk)
y en la dieta (anexo 1).
Se realizar tratamiento sintomtico, con dieta as-
La RH por va oral es la que se utiliza, salvo que tringente y rehidratacin oral12,15.
el paciente presente una deshidratacin grave o
la presencia de vmitos sea importante. La fr-
mula ideal de RH permanece en debate. La OMS

2. Diarrea intensa, con ebre y vmitos que ltimo en discusin. Se utiliza el trimetropin-
pueden ocasionar deshidratacin grave sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12h o
en lactantes y nios pequeos, que no se el ciprofloxacino en dosis de 500 mg/12h5,18,19.
presenta como un brote agudo, con escasa Ante la sospecha de Campylobacter resistente a
afeccin de adultos e infeccin subclnica uoroquinolona, una alternativa es la azitromicina,
frecuente en contactos: posible infeccin que ha demostrado una mayor actividad frente a
vrica espordica (rotavirus) las bacterias enteropatgenas20.
El tratamiento ser el mismo que en el caso ante- En ocasiones, la diarrea del viajero requiere la ad-
rior y, a veces, rehidratacin parenteral. En nios ministracin de frmacos antimotilidad, como la
pequeos puede estar indicado el empleo del loperamida. Se ha visto la ventaja de aadir lope-
Lactobacillus12,13,15. ramida a la uoroquinolona21 o a la azitromicina22
porque acorta el tiempo medio de duracin del
3. Diarrea, con nuseas y vmitos, tras la
proceso diarreico comparado con placebo.
ingesta de alimentos mal conservados o
elaborados en malas condiciones higinicas: 5. Diarrea persistente con dolor abdominal
sospecha de toxiinfeccin alimentaria clico, atulencia, astenia y distensin
Si el inicio es precoz (menos de 6 horas a partir de la abdominal que evoluciona como una
ingesta de mayonesa o natas) sugiere patologa por enfermedad sin dolor con prdida de
enterotoxinas de S. aureus. En este caso, el tratamien- peso progresiva en nios que acuden a la
to ser sintomtico. Si es ms tardo y se acompaa guardera: posible infeccin por Giardia
de ebre elevada, calambres abdominales, deposi- Se debe pautar metronidazol 250 mg/8h durante
ciones sanguinolentas en ocasiones, y se produce 7 das8,9.
tras la ingesta de huevos, carne o aves, hay que pen-
sar en la Salmonella. La principal medida teraputica 6. Otras causas
es entonces la restitucin de lquidos y electrlitos.
6.1. Diarrea en paciente inmunocomprometido
Los medicamentos antiperistlticos pueden prolon-
gar la diarrea. La gran mayora de pacientes no re- Los pacientes con linfoma, transplante de mdula
quiere tratamiento antibitico. Hay ensayos de casos sea y sida presentan un gran riesgo de infeccin
y controles, doble ciego y controlados con placebo, por patgenos entricos. Un 60% de los pacien-
que demuestran que la antibioterapia no tiene efec- tes con sida tiene diarrea en los pases industria-
to en la evolucin clnica, adems de que prolonga lizados, y un 95%, en los pases en desarrollo. La
el tiempo de excrecin de salmonelas por heces y se frecuencia ha disminuido, probablemente por la
asocia a altas tasas de recada. Sin embargo, puede terapia antirretroviral.
ser necesaria en lactantes, ancianos, pacientes con Las pruebas recomendadas deben adaptarse a la cl-
enfermedad de clulas falciformes, linfomas, leuce- nica y los probables agentes etiolgicos. En caso de
mia u otros trastornos subyacentes, que se encuen- diarrea grave o prolongada, la valoracin inicial debe
tran muy enfermos y pueden tener bacteriemia. Sue- incluir el cultivo de patgenos bacterianos (Salmone-
le emplearse una uoroquinolona, el ciprooxacino lla, Shigella y Campylobacter jejuni), el examen directo
(500 mg/12h) durante 3-5 das12,16,17. de huevecillos y parsitos, y la valoracin de la toxina
C. dicile. Si se trata de cuadros leves, se comienza
4. Diarrea acuosa leve, con malestar general y con tratamiento emprico con una quinolona, en es-
dolor abdominal, de 5-10 das de duracin tras pera del resultado del coprocultivo2,5.
un viaje a reas calurosas de Latinoamrica,
frica y Asia: diarrea del viajero 6.2. Diarrea asociada a la toma de medicamentos
sta se debe principalmente a la toxina de E. coli (laxantes, antibiticos, propanolol,
enterotoxgena. El tratamiento lo realiza el pro- digitlicos, diurticos, analgsicos, etc.)
pio enfermo con las instrucciones dadas por su Constituye el 5% de los efectos secundarios de es-
medico de atencin primaria (anexo 2). Incluye: tos medicamentos. Es la causa ms frecuente de
rehidratacin oral, frmacos antimotilidad y/o diarrea secretora crnica. Ocurre tras la instaura-
antiemticos si es preciso y antibitico, este cin del tratamiento o de un aumento de la dosis,

y a veces tras el tratamiento crnico. Se diagnosti- o dolor abdominal grave, se debe pensar en una
ca excluyendo causas infecciosas y determinando diarrea grave. Habr que pedir entonces copro-
le relacin temporal entre la diarrea y la toma del cultivos y, segn la sospecha etiolgica y las ca-
producto5. Si es posible, se debe retirar el medica- ractersticas del paciente, instaurar un tratamiento
mento o sustituirlo por otro similar que no cause antibitico emprico23 (gura 1).
alteraciones en las heces. Si la sospecha es de diarrea orgnica, se derivar al
paciente a atencin especializada para la realiza-
6.3. Colitis pseudomembranosa causada por
cin de pruebas complementarias y diagnstico.
C. dicile
Esta bacteria est implicada en el 28% de los epi- Recomendaciones para la prctica
sodios de diarrea nosocomial. La mayora de los
clnica
pacientes desarrolla los sntomas mientras toma
antibiticos, pero la diarrea puede aparecer a las Un ensayo clnico randomizado, doble ciego y con-
1-3 semanas de haber nalizado el tratamiento. trolado ha comparado la efectividad de la solucin
Los antibiticos ms frecuentemente implicados salina hiposdica para la RH frente a la recomen-
son las penicilinas, las cefalosporinas y la clindami- dada por la OMS. Arma que la primera acorta la
cina. El tratamiento consiste en retirar el antibiti- duracin de la diarrea y disminuye el volumen de
co y pautar vancomicina o metronidazol2,5. las heces10.
Una revisin sistemtica de la Cochrane Library
6.4. Diarrea nosocomial
ha concluido que la RH oral con osmolaridad re-
Es una diarrea que comienza al menos 72 horas ducida disminuye el volumen de las heces y los
despus del ingreso en el hospital. El C. dicile es vmitos. Tambin se precisa de menor infusin de
sinnimo de diarrea nosocomial; sin embargo, la lquidos intravenosos11.
etiologa no-infecciosa es la causa ms frecuente2.
En la gua prctica de la Organizacin Mundial de
6.5. Diarreas con duracin superior a 3-4 semanas Gastroenterologa (WGO) sobre la diarrea aguda, se
aconsejan, para uso mundial, las sales de rehidra-
Suelen tener un diagnstico y un tratamiento ms tacin oral (SRO), que tienen una menor osmolari-
complejos, ya que se deben descartar ciertas en- dad (menores concentraciones de sodio y glucosa),
fermedades subyacentes: provocan menos vmitos y menos deposiciones, y
Los episodios similares y peridicos, con despeos disminuyen la necesidad de infusiones intraveno-
diarreicos matutinos y alternancia diarrea-estrei- sas, comparadas con las SRO estndar. Tambin se
miento, sugieren sndrome del intestino irritable. recomiendan las SRO hipotnica de la OMS para el
En caso de heces muy voluminosas, grasientas, tratamiento del clera en adultos y nios1.
malolientes, plidas y pastosas, hay que realizar Una revisin sistemtica de la Cochrane Library ha
un estudio de malabsorcin. Precisa la derivacin concluido que, modicando la solucin para la RH
a la atencin especializada para ciertas pruebas recomendada por la OMS, de forma que la gluco-
complementarias. sa (20 g/l) sea reemplazada por sustancia de arroz
Si existen deposiciones con sangre o pus mezcla- (50-80 g/l), se reduce el volumen de las heces en
do, dolor abdominal y deterioro del estado gene- el clera24.
ral, hay que descartar enfermedad inamatoria Otra revisin ms reciente de la Cochrane Library
del intestino, un proceso tumoral y, en ocasiones, donde se compara la RH de la OMS con una RH
isqumico. Ser preciso realizar pruebas de imagen con polmeros de glucosa (arroz integral, trigo)
y tratamientos especcos segn la causa (vase el otorga ventajas a esta ltima para el tratamiento
captulo 19, dedicado a la diarrea crnica). de la diarrea por todas las causas y de la diarrea
causada por el clera25.
Seguimiento y precauciones En la ltima gua prctica para la diarrea aguda de
Si la diarrea persiste ms de 5 das o existen datos la WGO se considera que los antimicrobianos son
de gravedad, como vmitos persistentes, signos los medicamentos de eleccin para el tratamiento
de deshidratacin, sangre en heces, ebre elevada emprico de la diarrea del viajero y de la diarrea

secretoria adquirida en la comunidad cuando se evidencia de un benecio clnico del tratamiento

conoce el patgeno1. con antibiticos en nios y en adultos sanos con
En una revisin de la Cochrane Library sobre el trata- diarrea no-grave por Salmonella. Los antibiticos
miento antibitico de las infecciones intestinales por aumentan los efectos adversos y tambin tienden a
Salmonella se arma que no parece existir ninguna prolongar la deteccin de Salmonella en heces16.
Figura 1. Algoritmo de diagnstico teraputico de la diarrea aguda19
Diarrea aguda
Evaluacin clnica
Antecedentes personales
Caractersticas de la enfermedad
Duracin del cuadro clnico
Datos epidemiolgicos
Existencia de 1 o ms de los siguientes parmetros:

Diarrea sanguinolenta
Deshidratacin
Fiebre alta
Dolor abdominal intenso
Duracin >3 das
Tenesmo
Brotes alimentarios
Patologa subyacente
No S
Tratamiento sintomtico Reposicin hidroelectroltica

Sin pruebas diagnsticas Considerar antibioterapia emprica
No administrar antibiticos Considerar hospitalizacin
Considerar causas no-infecciosas
Examen de leucocitos en heces

Coprocultivo
Estudio de parsitos
Estudios especcos
Tcnicas endoscpicas
Tratamiento especco

En otra revisin reciente de la Cochrane Library antibitico reduce la duracin y la gravedad de la

que analiza los resultados de un grupo de es- diarrea, con el inconveniente de la posible apa-
tudios randomizados sobre el tratamiento de la ricin de efectos secundarios a causa de dicho
diarrea del viajero se concluye que el tratamiento tratamiento18.
AnExO 1. Consejos para la diarrea aguda del adulto

Denicin Tercer da
Se entiende por diarrea la expulsin de heces Si todo va bien, se puede introducir el resto de
uidas junto con un mayor nmero de depo- alimentos, dejando para el ltimo lugar la leche
siciones. Suele aparecer de forma brusca, con y sus derivados.
dolor abdominal de tipo retortijn, nuseas, Para la ebre se puede tomar paracetamol
vmitos y ebre. como antitrmico.
Causas Con este tratamiento se curan la mayora de las
diarreas, sin necesidad de otro tipo de medidas.
Las ms frecuentes son las infecciones vricas,
seguidas de la ingestin de alimentos o de Asistencia mdica
aguas en mal estado o contaminadas.
Se recomienda asistencia mdica en los si-
Tratamiento guientes casos:
Si las diarreas persisten ms de 5 das sin nin-
Primer da
guna evidencia de curacin.
Limonada alcalina. Se prepara con: 1 litro de
Si los vmitos impiden cualquier alimenta-
agua hervida, el zumo de 2 limones, una punta
cin por va oral.
de cuchillo de sal, otra punta de bicarbonato
y 2 cucharadas grandes de azcar. Deben to- Si aparece sangre en las heces.
marse, como mnimo, 2 litros en las primeras Si se aprecia algn signo de deshidratacin
24 horas. (sed intensa, escasa orina, piel excesivamente
Si la diarrea evoluciona bien, se puede comen- seca, alteracin del estado general excesiva o
zar con dieta blanda y astringente pasadas en- inapropiada).
tre 6 y 12 horas del comienzo de la diarrea, con
Prevencin
alimentos como arroz blanco, zanahoria cruda
o cocida, jamn de york, huevo duro, carne co- Las diarreas ocurren ms en verano, poca en
cida, pltano, manzana, membrillo o lete de la que, por el calor, los alimentos se conservan
pollo a la plancha. peor, favoreciendo el crecimiento de grme-
nes que los contaminan.
Segundo da Se recomienda extremar las medidas de higie-
Se contina con la limonada alcalina y la dieta. ne en la manipulacin de alimentos, lavndose
Se puede tomar yogur natural, preferiblemente las manos siempre que se preparen o manipu-
bio. len comidas y conservando en la nevera todos
aquellos alimentos que no sean de consumo
inmediato.

AnExO 2. Consejos para la prevencin de la diarrea del viajero1

Alimentarse con comidas y bebidas de proce- Ante la duda de la potabilidad del agua, tomar
dencia y estado de conservacin comproba- bebidas embotelladas o potabilizarla.
dos. Vigilar el agua para el lavado de los dientes y
Lavar cuidadosamente frutas y verduras. Si es los cubitos de hielo en las bebidas.
posible, pelar la fruta personalmente. Ante la No adquirir alimentos o helados en puestos
duda, abstenerse de tomarla. ambulantes.
Las carnes y los pescados deben tomarse muy Lavarse frecuentemente las manos.
cocidos y calientes. Se debe tener cuidado
con las salsas y los bufs.
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Captulo 19
Diarrea crnica
F. J. Snchez Casabn, M. B. Ortega Trompeta, M. D. Molero Prtoles, N. Sanz lvarez
CONTEXTO
La diarrea crnica no es una consulta muy frecuente en la atencin primaria pero s importante,
ya que puede ser la expresin de una simple alteracin funcional o la manifestacin clnica de una
enfermedad grave. A pesar de su importancia, la prevalencia real es desconocida. Segn la Organiza-
cin Mundial de la Salud, en la poblacin infantil mundial vara entre el 3 y el 20%. Faltan datos ables
en adultos, pero en Estados Unidos, a travs de una encuesta, se determin que la prevalencia de la
diarrea crnica es del 5%. La diarrea por colon irritable es la ms frecuente en la atencin primaria y
representa el 3% de las consultas.
Parte de su importancia tambin radica en que supone una prdida de la calidad de vida para el
paciente, as como por el coste econmico que supone por el absentismo laboral al que da lugar.
Por otra parte, su denicin y su diagnstico presentan algn concepto controvertido que se inten-
tar aclarar. En este captulo tambin se tratar el punto ms interesante, que consiste en orientar el
diagnstico para determinar su etiologa.
Una correcta anamnesis y una adecuada exploracin fsica permitirn hacer una primera aproxima-
cin al diagnstico etiolgico y determinar qu pruebas complementarias se debern realizar, con el
n de hacer un uso racional de stas y de alcanzar, tras el estudio, el diagnstico en, aproximadamen-
te, el 90% de los casos. Para ello es muy importante conocer si las caractersticas orientan hacia un
cuadro funcional (de larga duracin, con carcter discontinuo y sin afectacin del estado general) o
hacia un cuadro orgnico (de corta duracin, con inicio brusco y con afectacin del estado general).
MANEJO CLNICO
El manejo consiste en el tratamiento etiolgico de la causa que origina la diarrea crnica. Slo en los
casos en los que, tras un estudio correcto, no se consigue llegar al diagnstico etiolgico, se realiza
un tratamiento sintomtico y una vigilancia del paciente.
Los antibiticos slo deben usarse en casos muy determinados, incluso aunque el origen de la diarrea
sea una infeccin bacteriana. Existen diferentes tratamientos antibiticos que se han mostrado tiles
para el tratamiento y la prevencin de infecciones bacterianas en las enfermedades por VIH. Los frma-
cos que inhiben la motilidad intestinal, como los opiceos, son adecuados en la diarrea crnica idiopti-
ca y funcional, y siempre que los sntomas intereran en la calidad de vida del paciente. Los corticoides
se han mostrado tiles en el tratamiento de la enfermedad inamatoria intestinal aguda.

Captulo 19. Diarrea crnica
Denicin Aproximacin diagnstica inicial

La diarrea crnica se dene como la presencia de Anamnesis
un volumen de heces mayor de 200 mg/da (con
Antecedentes personales2,3,5,7
una dieta occidental) y/o el aumento de la fre-
cuencia del hbito intestinal con disminucin de Edad. En nios hay que pensar en la celiaqua o
la consistencia de las heces durante un perodo en la brosis qustica; si es un adulto, en la enfer-
superior a 3 semanas1,2,3. medad inamatoria intestinal, y en ancianos, en
diverticulosis o tumores.
Preguntas clave Ciruga abdominal previa.
Cunto tiempo hace que le ocurre? Radioterapia.
Cmo se inici el cuadro? Enfermedad inamatoria intestinal.
Cules son las caractersticas de las heces? Diabetes mellitus.
Tiene otros sntomas generales que acompa- Patologa tiroidea o paratiroidea.
an a la diarrea? Enfermedad de Addison.
Cuadros infecciosos previos.
Exploracin dirigida
Viajes.
La exploracin fsica ha de ser completa y sistem- Hbitos alimenticios y alimentos consumidos.
tica para valorar la posible repercusin sistmica y
Consumo de drogas o de frmacos.
para orientar hacia un diagnstico concreto.
Prcticas sexuales de riesgo.
Los sntomas y signos acompaantes de una dia-
rrea crnica detectados a travs de la exploracin Estado de nimo.
y que pueden orientar a un diagnstico se mues-
tran en la tabla 12,5. Antecedentes familiares2,3,5
Es imprescindible la realizacin de un tacto rectal. Patologa intestinal, tanto inamatoria como tu-
moral.
Mecanismos productores de diarrea crnica Cuadros endocrinolgicos hereditarios, como
Se debe remarcar que existen 4 mecanismos pro- diabetes.
ductores de diarrea crnica, y que no son exclu- Neoplasias mltiples.
yentes entre s. Estos mecanismos y sus causas
ms frecuentes se muestran en la tabla 23,5.
Tabla 1. Signos y sntomas que pueden orientar a un diagnstico

Sntomas Posibles diagnsticos
Prdida de peso Malabsorcin, neoplasias, enfermedades inamatorias intestinales, hipertiroidismo
Fiebre Cuadros infecciosos, enfermedad inamatoria intestinal, hipertiroidismo, neoplasias
Artritis Conectivopatas, enfermedad inamatoria intestinal, algunas infecciones bacterianas
Adenopatas VIH, linfomas
Neuropatas perifricas Diabetes, enfermedad de Addison, dcit de vitamina B12
Hepatopata Neoplasias, enfermedad inamatoria intestinal
Dermopatas Dcit de vitamina A (hiperqueratosis), erupcin herpetiforme (dermatitis herpetiforme), hiperpigmentacin
(enfermedad de Whipple), eritema nodoso y pioderma gangrenoso (enfermedad inamatoria intestinal),
induraciones (esclerodermia), palidez y glositis (dcit de hierro y vitamina B12)
Inspeccin anal y tacto Fisuras y fstulas (enfermedad inamatoria intestinal), ulceraciones o masas (neoplasias)
rectal

Tabla 2. Caractersticas y principales causas de los mecanismos productores de diarrea

Diarrea Caractersticas Principales causas
Osmtica Cesa con el ayuno Laxantes
Volumen menor de 1 l/da Anticidos, colchicina, neomicina, etc.
pH fecal menor de 5 Ingesta de hidratos de carbono poco absorbibles
Heces voluminosas (sorbitol, etc.)
Osmolaridad fecal superior a 2(Na+K) Dcit de sacaridasas
Tendencia a la hipernatremia Sndrome de malabsorcin
Insuciencia pancretica
Fibrosis qustica
Enfermedad celaca
Sndrome del intestino corto
Secretora No cede con el ayuno Laxantes
Volumen mayor de 1 l/da Diurticos, digital, teolinas, etc.
pH fecal mayor de 6 Malabsorcin de grasas y sales biliares
Osmolaridad fecal inferior o igual a 2(Na+K) Txicos: alcohol, cafena
Natremia normal Enterotoxinas bacterianas
Tumores secretagogos
Hipertiroidismo
Resecciones intestinales
Enfermedades con destruccin del epitelio de la mucosa
intestinal
Inamatoria No cede con el ayuno Causas infecciosas
Volumen variable Enfermedad inamatoria intestinal
Posible presencia de exudados y sangre en heces Isquemia intestinal
Radioterapia
Fstulas intestinales
Divertculos en intestino delgado
Trastornos de No cede con el ayuno Posvagotoma, posgastrectoma
la motilidad Volumen variable Sndrome del intestino irritable
Posibles restos alimenticios mal digeridos Neuropata diabtica autonmica
Esclerodermia
Amiloidosis
Radioterapia
Linfoma
Caractersticas de la diarrea Sntomas generales

Para una aproximacin diagnstica entre un ori- La presencia de determinados sntomas y signos
gen orgnico o funcional, vase la tabla 35,6. generales tambin puede orientar hacia un co-
rrecto diagnstico2,3,5.
Aspecto de las heces
Con slo la anamnesis y la exploracin fsica es
Para localizar el origen de la diarrea, vase la ta- posible llegar a un diagnstico inicial en determi-
bla 43,5,6,10. nados casos: por ejemplo, sospechar que se trata
de un cuadro funcional y que, por tanto, en prin-

Tabla 3. Caractersticas de la diarrea

Diarrea orgnica Diarrea funcional
Duracin Menor de 3 meses Mayor de 3 meses
Inicio Brusco Progresivo
Carcter Continuo Discontinuo
Horario Diurno y nocturno Slo nocturno
Peso y estado general Prdida de peso y deterioro del estado general Sin cambios en el peso y el estado general, a pesar de su
larga evolucin
Pruebas de laboratorio Alteraciones analticas: anemia, elevacin de la VSG y Sin alteraciones analticas
disminucin de la albuminemia
Otros Ausencia de nuseas y vmitos, sin rasgos de ansiedad Rasgos de ansiedad, plenitud, atulencias, nuseas
La presencia de 3 de los criterios de diarrea orgnica tiene una especicidad cercana al 90% para un posterior diagnstico de dicho tipo de diarrea4.
Tabla 4. Caractersticas de las heces

Intestino delgado y colon derecho Colon izquierdo y recto/sigma
Volumen Grande Moderado
Color Claro Marronceo
Olor Muy desagradable Rara vez mal olor
Dolor Periumbilical y en hipocondrio derecho En hipogastrio y en fosa ilaca izquierda
Puede acompaarse de borborigmos y atulencias Con urgencia y tenesmo que se alivia con la defecacin
Otros Rara vez presencia de leucocitos y sangre en heces Presencia frecuente de leucocitos y sangre en las heces
cipio no precisara de ms estudios. No obstante, Creatinina.

hay que recordar que el colon irritable que, sin Sodio.
lugar a dudas, es una causa funcional y una causa
Potasio.
frecuente de la diarrea crnica en la atencin pri-
maria es un diagnstico de exclusin y, en con- Calcio.
secuencia, se debera realizar un estudio bsico Fsforo.
para descartar otras posibles causas.11 Protenas con proteinograma.
Pruebas complementarias Perl heptico.
Basndose en los resultados de la anamnesis y de Hormonas tiroideas y vitamina B12. Estas dos
la exploracin fsica se debe valorar qu pruebas determinaciones algunos autores slo las inclu-
complementarias hay que solicitar, siempre de una yen cuando existe una sospecha clnica, pero se
forma secuencial y racional. As, es posible iniciar un debe tener en cuenta que no siempre es eviden-
estudio en busca del diagnstico etiolgico con las te esta sospecha.
siguientes solicitudes2,3. Anticuerpos antigliadina y antiendomisio de tipo
IgA (en el caso de sospecha de enfermedad ce-
Anlisis de sangre laca).
Hemograma.
Anlisis de orina
VSG.
Debe realizarse de manera sistemtica.
Glucosa.
Colesterol.

Anlisis de heces Tabla 5. Causas ms frecuentes de diarrea

Leucocitos. crnica en el adulto en la atencin primaria
Sangre oculta en 3 muestras. Origen Causas mas frecuentes
Quistes y parsitos. Esta prueba debe realizarse Farmacolgicas: 20% Laxantes
antes de un estudio con contraste, pues ste
Funcionales: 47% Colon irritable
puede alterar el resultado7.
Factores dietticos inapropiados
Coprocultivo (si la duracin es menor de 3 meses)3,7.
Grasa entrica (tincin de Sudn). Orgnicas: 33% Sndrome de malabsorcin
Enfermedad inamatoria
Toxina del clostridium11 (si hay antecedentes de
intestinal
tratamiento antibitico reciente).
Diverticulosis
Pruebas radiolgicas Poliposis
El estudio debe iniciarse con una radiografa sim- Carcinoma de colon
ple y un enema opaco (incluso aunque las carac- Patologa infecciosa en paciente
tersticas de las heces hagan pensar en el intestino VIH positivo
delgado como origen de la diarrea7).
Colonoscopia hacer una dieta libre de determinados alimentos

cuando se sospechen alergias alimentarias, y se
Hay que solicitar una colonoscopia si se sospecha debe realizar una dieta pobre en grasa y sin lactosa,
patologa orgnica o si el paciente pertenece a un pero con aporte de triglicridos de cadena media,
grupo de riesgo. tras una reseccin de intestino delgado. Tambin se
Cpsula endoscpica aconsejar una dieta pobre en hidratos de carbono
y rica en protenas y grasas cuando se sospeche un
Segn los estudios analizados12,13, esta prueba diag- sndrome de vaciado rpido tras ciruga gstrica.
nstica slo debe plantearse en casos de diarrea
crnica acompaada de dolor abdominal y otros 3. Sospecha de cuadro funcional
sntomas asociados, y especialmente para determi- Si la exploracin fsica y el estudio bsico son
nar las lesiones en el intestino delgado o el grado de normales, el cuadro puede corresponder a una
extensin de la enfermedad inamatoria intestinal. diarrea funcional (si el paciente presenta dolores
Etiologa de carcter clico, la sospecha sera una diarrea
funcional por colon irritable)11. En este caso, se in-
Las causas de diarrea crnica ms frecuentes en dicarn medidas dietticas basadas en alimentos
la atencin primaria se describen en la tabla 52,3,5. ricos en bra y en agentes formadores de masa3
(salvado de trigo, derivados de la celulosa y pec-
Manejo inicial tinas), y se evitarn el caf, el t y el alcohol. Si
1. Inicio brusco y relacionado con sintomatologa existen muchas deposiciones al da que alteren
respiratoria: sospecha de origen vrico la calidad de vida del paciente, se puede realizar
un tratamiento sintomtico.
En estos casos es difcil que la duracin sea superior a
las 3 semanas3. Si se sospecha que se trata de un cua- 4. Enema opaco con alguna anomala
dro de origen vrico y autolimitado, se puede iniciar
tratamiento con medidas dietticas y esperar la reso- Se debe realizar un tratamiento etiolgico. Las al-
lucin del cuadro sin necesidad de realizar un estudio. teraciones ms frecuentes son: carcinoma de co-
lon (remitir al especialista), plipos (realizar rectos-
2. Alto ndice de sospecha de algn cuadro copia y estudio anatomopatolgico), divertculos
etiolgico que no se considera importante (consejos similares a los de la diarrea funcional por
colon irritable), enfermedad inamatoria intestinal
En un principio, se puede hacer un ensayo terapu-
(conrmar el diagnstico y remitir al especialista
tico para conseguir corregirlo3. Si se cree que es de-
para tratamiento especco de la enfermedad con
bido a un frmaco, hay que suspenderlo. Se puede
corticoides y aminosalicilatos).

5. Sangre oculta en heces positiva y enema en el aliento, prueba de provocacin con lactosa).
opaco normal En estos casos, las heces suelen corresponderse
Se debe solicitar una rectoscopia (hay que recor- con una diarrea osmtica (osmolaridad mayor
dar que un 15-20% de los enemas opacos son fal- de 125 mOm/kg). Si todo ello es negativo, habr
sos negativos3,7). que plantearse si el origen es el intestino delgado
y proceder segn lo descrito con anterioridad, y
6. Coprocultivo o estudio de parsitos positivo si no se consigue un diagnstico, se clasicar el
(frecuente en pacientes VIH positivos) cuadro como una diarrea de origen oscuro8.
En este caso se debe hacer un tratamiento es-
9. Estudio de pacientes con esteatorrea8,11
pecco. Hay que tener en cuenta que el trata-
miento con antibiticos no suele ser necesario Como el estudio suele ser complejo, es preferible
y que slo se debera plantear ante la sospecha remitir al paciente al especialista. Aun as, si se de-
de infeccin sistmica del paciente o en caso de cide realizar el estudio en la atencin primaria, lo
inmunosupresin, como sucede en los pacientes primero que se debe hacer es conrmar la estea-
infectados por VIH27. torrea con las pruebas de malabsorcin de grasas.
En caso de conrmacin, posteriormente se har
7. Alteraciones analticas que permiten hacer la prueba para valorar la integridad de la mucosa
un diagnstico, como en el caso de diabetes intestinal (prueba de la D-xilosa)8.
mellitus, hipertiroidismo, hepatopata, etc.
9.1. Prueba de la D-xilosa normal
Se har un tratamiento especco de la causa ori-
ginaria. Si las alteraciones slo indican la existencia En este caso se sospechar una alteracin de la
de malabsorcin (anemia, descenso del calcio, de funcin pancretica que habr que conrmar me-
la vitamina B12, de las protenas, etc.), habr que diante las pruebas oportunas (test de la quimo-
continuar el estudio con el objetivo fundamental tripsina fecal, prueba de N-benzoil-tirosil-paraami-
de clasicar a los pacientes segn tengan o no nobenzoico en orina, prueba de Lundh, prueba de
grasa en heces (esteatorrea)8. La cuanticacin de secretina-pancreozimina y test de Schilling)8.
la grasa en heces se realiza por la tcnica de Van
9.2. Prueba de la D-xilosa patolgica
de Kamer.
Se realizar un estudio radiolgico del intestino
8. Estudio de pacientes sin esteatorrea delgado8 que puede dar los siguientes resultados:
8.1. Heces caractersticas del intestino delgado8,9,15 9.2.1. Ausencia de datos de malabsorcin
Primero hay que descartar el abuso de laxantes y la La sospecha es un sobrecrecimiento bacteriano
diarrea disimulada (cuadros psiquitricos en los que y/o malabsorcin de cidos biliares que se conr-
el paciente mezcla las heces con otros productos) mar con las pruebas especcas (test de Schilling
y, una vez descartados, hacer un estudio radiol- y test respiratorio de los cidos biliares).
gico del intestino delgado. Si ste es anormal, hay
que plantearse si se precisa biopsia para alcanzar el 9.2.2. Datos de malabsorcin
diagnstico. Si el estudio del intestino delgado es En este caso hay que plantearse realizar una biop-
normal, se deben descartar tumores productores sia intestinal para alcanzar el diagnstico.
de sustancias secretfogas circulantes (gastrinoma,
sndrome carcinoide, etc.). En estos casos, las heces Tratamiento
suelen corresponderse con una diarrea secretora
(osmolaridad menor de 50 mOm/kg). El tratamiento depende de la causa de la diarrea
crnica. En caso de no encontrar el origen se reali-
8.2. Heces caractersticas del intestino grueso9,15 zar un tratamiento sintomtico (tabla 6).
Si el enema opaco es normal y el paciente no tie- El tratamiento sintomtico tiene los siguientes ob-
ne historia de diarrea funcional, se debe hacer una jetivos3,4:
colonoscopia y, si sta tambin es normal, realizar Prevenir y corregir las alteraciones hidroelctri-
una prueba para valorar una posible malabsor- cas asociadas.
cin de hidratos de carbono (test del hidrgeno

Tabla 6. Consejos para el paciente con diarrea mente grave, que consistira en medidas dietticas,
crnica funcional32 tratamiento sintomtico y revisiones peridicas5.
Identicar y evitar alimentos mal tolerados (hacer la supresin de Si, por el contrario, se sospecha un cuadro potencial-
los alimentos de uno en uno para identicar el que es mal tolerado mente grave, hay que remitir el paciente al especia-
y evitar restricciones innecesarias) lista. Entre las pruebas complementarias en el segun-
do nivel estara la realizacin de un TAC abdominal e
Restringir el consumo de leche y derivados, si es excesivo incluso plantearse una laparotoma exploratoria8.
Evitar:
Alimentos con alto contenido en grasa (frituras, salsas cremosas, Medicina basada en la evidencia
etc.) Se ha realizado una revisin de la bibliografa
El consumo de alcohol cientca sobre la diarrea crnica que incluye una
El consumo excesivo de caf y t bsqueda en la base de datos MEDLINE y en la
El consumo de bebidas formadoras de gas Cochrane Library, y se han recogido las revisio-
Alimentos que contengan grandes cantidades de fructosa nes, los metaanlisis y los ensayos clnicos rando-
(zumos de uva, etc.) mizados, tanto en ingls como en espaol, de los
Alimentos dietticos con sorbitol ltimos quince aos. Adems, se han incluido las
referencias de algunos estudios previos, ya que
Hacer comidas poco copiosas estaban desarrollados en las revisiones encontra-
Incrementar la bra diettica (legumbres, verduras, frutos secos, etc.) das durante la bsqueda.
Aumentar la ingesta de lquidos En la revisin se ha utilizado la propuesta del Cen-
tre for Evidence-Based Medicine de Oxford, en la
Practicar ejercicio con regularidad que se encuentran no slo las intervenciones tera-
Consultar con el mdico si presenta alguno de los siguientes puticas y preventivas, sino tambin las ligadas al
sntomas: diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y
Presencia de sangre o pus en las heces la evaluacin econmica14.
Dolor abdominal de carcter continuo y en la misma localizacin Se ha intentado aclarar el concepto de cronicidad
de forma prolongada para este cuadro, aceptando el de la duracin
Cuadro febril de varios das de evolucin de 3 semanas de forma arbitraria, ya que es el ms
reconocido por los distintos autores de estas revi-
Prdida de peso
siones (aunque otros autores cifran en 2 o en 4 el
Deterioro del estado general
lmite de la cronicidad)11.
Dentro de los mtodos diagnsticos, las indicacio-
Proponer modicaciones dietticas y hacer nes para el uso de la cpsula endoscpica estn ba-
aporte de suplementos nutricionales en caso de sadas en ensayos clnicos12,13 (nivel de evidencia 1b).
considerarlo necesario.
En cuanto al tratamiento, se comentan las eviden-
Disminuir la sintomatologa mediante el uso de cias encontradas en referencia a los frmacos anti-
frmacos antidiarreicos. diarreicos:
Opiceos. Son frmacos que actan disminuyen-
do el peristaltismo intestinal y aumentando el tono
En caso de no haber alcanzado un diagnstico y de del esfnter anal. Los ms utilizados son la codena,
catalogar el proceso como diarrea de origen oscu- la loperamida y el difenoxilato. Todos ellos han de-
ro, se debe hacer una nueva evaluacin completa mostrado ser ecaces en diferentes ensayos clni-
del caso. Si aun as no se encuentra la causa, habr cos16,17 frente a placebo. La codena y la loperamida
que realizar el test de incontinencia fecal para hacer se han mostrado superiores al difenoxilato tanto en
un diagnstico diferencial con este cuadro8. la disminucin del nmero de deposiciones como
A partir de este punto se puede tener una actitud en el aumento de la consistencia (nivel de eviden-
expectante, si el estado general del paciente es cia 1b)18. Dado que la loperamida no atraviesa la
bueno y no se sospecha una patologa potencial- barrera hematoenceflica, presenta menos efectos
secundarios, por lo que parece el frmaco de elec-

cin. Estos frmacos estn contraindicados ante la la ebre entre el grupo tratado con antibiticos y
sospecha de un cuadro infeccioso. el grupo control tratado con placebo (nivel de evi-
Anticolinrgicos. Disminuyen la motilidad intes- dencia 1a). Existe consenso sobre que slo se de-
tinal. Dentro de este grupo se encuentra la atro- ben tratar con antiinfecciosos los casos con afecta-
pina, que, asociada al difenoxilato, ha demostracin del estado general o con inmunosupresin25.
do su ecacia en un ensayo clnico19 provocando Un ensayo clnico randomizado26 concluye que el
el descenso de la frecuencia de las deposiciones tratamiento con noroxacino (800 mg/8h) dismi-
y disminuyendo el volumen de las heces (nivel nuye la frecuencia de las deposiciones en 2,3 0,4,
de evidencia 1b). A pesar de ello y a causa de y con amoxicilina-cido clavulnico (500 mg/8h),
los efectos secundarios que producen, los anti- en 3,0 0,5, en el caso de ser secundaria a un so-
colinrgicos son poco utilizados en la actualidad. brecrecimiento bacteriano (nivel de evidencia 1b).
Alfa-2-agonistas. Disminuyen la motilidad intesti- En un ensayo clnico27 se evidencia la utilidad del
nal a la vez que tienen accin antisecretora. El ms tratamiento en pacientes VIH positivos con infec-
utilizado es la clonidina, que est indicada en la diacin por Isospora belli o Ciclospora, tanto utilizando
rrea diabtica, la secundaria a vipomas y la secun- el trimetropin-sulfametoxazol en dosis de 160-
daria a la adiccin a opiceos. Se ha comprobado 800 mg/da (tasa de respuesta del 95%) como el
su ecacia frente a placebo en un ensayo clnico20 ciprooxacino en dosis de 500 mg/da (tasa de res-
en el que se evidenci una prolongacin del trn- puesta del 70%) (nivel de evidencia 1b).
sito intestinal, lo cual explica la disminucin del En otro estudio clnico28 se demuestra que la azi-
nmero de deposiciones (nivel de evidencia 1b). tromicina, en pacientes VIH positivos afectados de
La clonidina est indicada en pacientes con diarrea criptosporidium, es til en el tratamiento de los
secretora que no responda a loperamida. sntomas como la diarrea, pero no en su erradica-
Subsalicilato de bismuto. Es un frmaco antise- cin (nivel de evidencia 1b).
cretor que los primeros das tambin inhibe el Tambin se ha evidenciado que una dieta con trigli-
crecimiento de ciertos patgenos21 (Escherichia cridos de cadena media en lugar de cadena larga
coli, Salmonella, Shigella y Campilobacter). Resulta mejora los cuadros de diarrea con malabsorcin en
til en la diarrea del viajero (nivel de evidencia 1b). pacientes con VIH positivos, independientemente
Somatostatina y octretida. Son frmacos anti- del origen de sta29 (nivel de evidencia 1b).
secretores que se utilizan sobre todo en la diarrea Son varias las evidencias, entre las que se incluyen
secundaria a vipomas, en la secretora idioptica y un ensayo clnico30 y un metaanlisis31, que demues-
en la infeccin por VIH22 (nivel de evidencia 1b). Los tran la utilidad de los corticoides clsicos como la
ensayos clnicos realizados para valorar su utilidad prednisona en el tratamiento de la fase aguda (no
en diarreas de otro origen no son concluyentes. en la de mantenimiento) de la enfermedad inama-
Racecadotrilo. Tiene efecto antisecretor sin mo- toria intestinal, pero en un metaanlisis en el que se
dicar la motilidad intestinal, por lo que es til revisan los estudios que utilizan la budesonida en
en diarreas hipersecretoras (nivel de evidencia dosis de 9 mg/da en la fase aguda de la enferme-
1b)11. Hay estudios clnicos que lo comparan con dad se concluye que su ecacia es similar a la de la
la loperamida y resuelven que tiene una ecacia prednisona en dosis de 40 mg/da pero con menos
similar a sta sobre la diarrea, pero con un alivio efectos secundarios (nivel de evidencia 1a).
ms rpido del dolor y la distensin abdominal, En cuanto a los probiticos, en una revisin33 que
junto con menos efectos adversos. Slo est in- incluye los metaanlisis de S. J. Allen y colabora-
dicado en episodios agudos. dores se concluye que parecen ser tiles como
Tambin se han recogido una revisin23 y un ensa- adyuvantes en el tratamiento de la diarrea agu-
yo clnico24 que valoraban el posible tratamiento da y para la prevencin de la diarrea secundaria
con antibiticos (ciprooxacino y trimetropin-sul- a los antibiticos, consiguiendo una reduccin
fametoxazol) de la diarrea infecciosa por Salmo- del 33% de das con diarrea, pero estos datos se
nella en casos de pacientes no-graves, sin que se deben tomar con cautela porque se incluyen po-
haya encontrado ninguna diferencia signicativa cos ensayos clnicos y la mayora son de mbito
en la duracin de la enfermedad, de la diarrea o de hospitalario (nivel de evidencia 1a). Por otro lado,

en una revisin34 en la que se valoran los probi- 2. Caones Garzn PJ, Otero Cacabelos M. Diarrea crni-
ticos para el mantenimiento de la remisin de la ca. En: R. Canals Lizano, A. Marn Ibez, editores. Ma-
diarrea crnica y otros sntomas en la enfermedad nual prctico de medicina general. Madrid: Sociedad
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de Crohn, no se han encontrado evidencias que
sugieran los benecios de stos para el control y 3. Molero Garca JM, Miguel Calvo J, Muoz Gonzlez I.
reduccin del riesgo de recadas en comparacin La diarrea crnica. FMC 1998; 5 (3): 157-170.
con los tratamientos clsicos con aminosalicilatos 4. Lewin G. Diarrea crnica en el adulto. En: A. Rubinstein,
o azatioprina (nivel de evidencia 1a). y cols. Medicina familiar y prctica ambulatoria, 1 ed.
Buenos Aires. Editorial Panamericana, 2001; 742-745.
En la tabla 7 se ha realizado un resumen de los di-
5. De la Figueroa E. Diarrea crnica. En: Gua de actua-
ferentes estudios revisados, el nivel de la evidencia cin en atencin primaria, 1 ed. Barcelona. semFyC,
cientca y su grado de recomendacin. 1998; 600-604.
6. Preso V. Diarrea crnica. En: J. Willis Hurst, y cols. Me-
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Tabla 7. Evidencia clnica y recomendacin de los diferentes estudios

Nivel de Grado de
Autor Titulo del estudio o revisin
evidencia recomendacin
K. R. Palmer Double-blind cross-over study comparing loperamide, codeine and 1b A
diphenoxylate in the treatment of chronic diarrhea16
W. Pelemans A double-blind cross-over comparison of loperamide with diphenoxylate 1b A
in the symptomatic treatment of chronic diarrhea17
W. V. Harford Acute eect of diphenoxylate with atropine in patients with chronica 1b A
diarrhoea and fecal incontinence19
M. J. Rubino Clonidine prolongs human small intestine transit time: use of the lactulose 1b A
breath hydrogen test20
J. D. Gryboski Bismuth subsalicylate in the treatment of chronic diarrhoea of childhood21 1b A
M. Fried Octreoide in the treatment of refractary diarrhea 22
1b A
S. Sirinavin Antibiticos para el tratamiento de infecciones intestinales por salmonellas 23 1a A
A. Attar Antibiotic ecacy in a small intestinal bacterial overgrowth related chronic 1b A
diarrhea26
R. I. Verdier Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprooxacin for treatment 1b A
and prophylaxis of Isospora belly and Cyclospora cayetanensis infection in
HIV- infected patients27
K. K. Kadappu Azithromycin as teatment for cryptospridiosis in human immunodeciency 1b A
virus disease28
C. A. Wanke A medium chain triglyceride-based diet in patients with HIV and chronic 1b A
diarrhoea reduces diarrhoea and malabsorption29
P. Nos Metaanlisis sobre le efectividad de la budesonida en la enfermedad 1a A
inamatoria intestinal31
M. Fbregas La diarrea, la dieta y los prebiticos33 1a A
V. E. Rolfe Probiticos para el mantenimiento de la remisin en la enfermedad de Crohn 34
1a A

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Captulo 20
Estreimiento
E. Garca Castillo, E. Montano Navarro, N. Gonzlez Fernndez, E. Revilla Pascual
CONTEXTO
Hay que tener presente que el estreimiento no es una enfermedad, sino un sntoma del que se
requiere buscar la causa. Muchas personas creen, errneamente, que una deposicin diaria es im-
prescindible, lo que las lleva a veces a la toma indiscriminada de laxantes, supositorios y enemas.
Aunque con frecuencia el estreimiento es inocuo, puede resultar muy incmodo, por lo que hay
que dedicar el tiempo necesario para solucionar las dudas del paciente, tranquilizarlo y descartar
posibles causas.
La investigacin de las posibles causas de estreimiento es primordial. Muchos medicamentos, como
opiceos, anticidos, hierro, anticolinrgicos y algunos antihipertensivos, lo producen. Tambin predis-
ponen al estreimiento el sedentarismo y los trastornos asociados a dolor con la deposicin (hemo-
rroides, suras). En ocasiones, es necesario recurrir a pruebas complementarias fcilmente accesibles
desde la consulta de atencin primaria para llegar al diagnstico de enfermedades sistmicas como la
diabetes, el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo. Cuando un anciano o una persona de edad inter-
media presenta estreimiento de forma brusca, se debe descartar siempre el cncer de colon. Un es-
treimiento de pocos das de evolucin sugiere obstruccin mecnica; si se produce durante semanas
o de forma intermitente, neoplasia, y las deposiciones de pequea cantidad con lesin obstructiva en
colon distal, rectorragia y prdida de peso pueden indicar tambin neoplasia.
MANEJO CLNICO
Adems de la investigacin de las posibles causas, el consejo diettico es el primer paso en el tra-
tamiento del estreimiento sencillo, para lo que es imprescindible el papel de la enfermera en este
apartado. Los laxantes deben reservarse para los casos en los que la intervencin diettica ha fallado,
y hay que evitar su uso a largo plazo. Son de primera eleccin los laxantes formadores de masa, y
despus los azcares no-absorbibles, los emolientes, los estimulantes y los laxantes por va rectal. La
opcin del tratamiento depende de los sntomas, la causa, la aceptabilidad del paciente y el coste.
La evidencia sobre la ecacia de los laxantes es limitada. Actualmente no es posible determinar si el
uso de laxantes es ms ecaz que la suplementacin de bra, aunque ambos tratamientos mejoran
la motilidad intestinal.

Captulo 20. Estreimiento
Denicin sia), alivio del dolor con la deposicin (intestino

irritable), rectorragia (problema anal, neoplasia,
El estreimiento es un sntoma subjetivo que in- enfermedad inamatoria intestinal), prdida de
cluye: frecuencia defecatoria menor de 3 veces peso (neoplasia), incontinencia urinaria (fecalo-
por semana, heces duras difciles de expulsar y ma), ebre (enfermedad inamatoria intestinal),
sensacin de evacuacin incompleta1. diarrea paradjica (fecaloma, neoplasia), snto-
Estreimiento agudo: <12 semanas de duracin. mas extradigestivos y otros4 (tabla 1).
Estreimiento crnico: >12 semanas de duracin.
La prevalencia anual de consulta por este proble-
Manejo clnico
ma es de alrededor del 1,2% de todas las consultas En la mayora de las ocasiones, con una adecua-
mdicas anuales (hombres: 0,8%; mujeres: 1,6%)2. da historia clnica y una exploracin fsica ser
suciente para saber la causa del estreimiento.
Preguntas clave En caso contrario, ser necesario realizar pruebas
complementarias, de fcil acceso a la consulta de
Desde cundo le ocurre?
atencin primaria (gura 1)3.
Cuntas veces por semana hace deposicin?
Muchas personas creen, errneamente, que una
Qu caractersticas tiene las heces?2 deposicin diaria es imprescindible, lo que las lle-
Est tomando algn frmaco? va a veces a la toma indiscriminada de laxantes,
Se acompaa de otros sntomas? supositorios y enemas5.
Una vez establecida la forma clnica, se iniciar tra-
Clasicacin tamiento con medidas higinico-dietticas2:
El estreimiento se clasica en 3 grupos:
1. Estreimiento secundario a causas estructurales.
Tabla 1. Causas extradigestivas de
2. Estreimiento secundario a enfermedades sis- estreimiento17
tmicas y administracin de frmacos.
Trastornos metablicos: hipercalcemia, hipopotasemia,
3. Estreimiento crnico funcional.
hipomagnesemia, deshidratacin, porria
Exploracin dirigida Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, diabetes mellitus,
Se debe valorar el estado general del paciente (pr- feocromocitoma, hiperparatiroidismo
dida de peso), la exploracin abdominal (cirugas Enfermedades neurolgicas y psiquitricas: demencia, esclerosis
previas, masa, dolor) y la exploracin anorrectal mltiple, parkinson, accidente cerebrovascular, depresin,
(prolapso de mucosa, sura, hemorroides), inclu- ansiedad, trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia)
yendo tacto rectal para valorar el esfnter anal3. Todo
Conectivopatas: esclerodermia
esto, junto con la historia clnica, permitir estable-
cer el diagnstico en la mayora de las ocasiones. Enfermedades neuromusculares hereditarias
Frmacos:
Aproximacin diagnstica inicial Anticolinrgicos: antidepresivos, antipsicticos,
Es fundamental una anamnesis adecuada, en la antiparkinsonianos
que se recogern3: Opiceos
Los antecedentes familiares: poliposis, neoplasia. Anticonvulsivantes: hidantona
Los antecedentes personales: cirugas y enfer- Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo
medades previas. Antiinamatorios no-esteroideos: ibuprofeno
La historia de la enfermedad actual: un comien- Suplementos de hierro o calcio
zo reciente orienta a causa orgnica; un hbito Antihistamnicos: difenhidramina
intestinal alternante es sospechoso de intestino Anfetaminas
irritable y obliga a descartar neoplasia. Otros:
Otros: embarazo, sedentarismo, viajes, dieta
dolor con la deposicin (problema anal, neopla-

Dieta rica en bra y agua. La bra de trigo es la miento no funciona, se utilizarn estimulantes (an-
que produce mayor incremento en el peso fecal, traquinonas, polifenlicos, aceite de ricino). stos
seguida de las frutas y los vegetales. son los que ms efectos secundarios producen con
Educacin del hbito intestinal, con horarios re- el uso prolongado, pero en muchas ocasiones son
gulares (al despertarse por las maanas y pero- los nicos ecaces. Algunas veces habr que recu-
dos posingesta) y adoptando la posicin de cu- rrir a laxantes por va rectal. Los frmacos procinti-
clillas, que es la ms adecuada para la defecacin. cos estn indicados para evitar el uso prolongado
de laxantes irritantes, pero su ecacia es dudosa2.
Ejercicio fsico o paseo de 1 hora al da.
Cuando todo ello no sea suciente, ser impres- 2. Ancianos
cindible el uso de laxantes (tabla 2). Cuando el estreimiento no presenta impactacin
fecal y no responde a la bra, los azcares osmti-
1. Estreimiento crnico idioptico
cos son los laxantes de eleccin para uso crnico. El
Se aadirn laxantes incrementadores de volumen aceite de parana debe evitarse por la posibilidad
(metilcelulosa, plantago ovata). Pueden tardar en de malabsorcin de vitaminas liposolubles. En ca-
hacer efecto hasta 3 semanas y hasta entonces se sos de impactacin fecal se proceder a la desim-
pueden asociar laxantes rpidos (lactulosa, lactitiol pactacin manual o colocacin de enemas salinos
o aceite de parana) que se irn retirando a medida o de agua con aceite mineral, estableciendo poste-
que se restablezca el hbito defecatorio. Si el trata- riormente una pauta de laxantes por va oral2.
Figura 1. Algoritmo de manejo clnico del estreimiento3
Estreimiento
Frmacos
Anamnesis
Trastornos neurolgicos
Exploracin Fecaloma
Trastornos psicolgicos
fsica
Sedentarismo
Trastornos metablicos Analtica elemental (hemograma, iones, Ca, Mg, VSG)

Trastornos endocrinos Hormonas tiroideas
Sangre oculta en heces
Radiografa simple de abdomen
Normal Alterados
<40 aos >40 aos Derivar
Fibra + laxantes osmticos Enema opaco + rectosigmoidoscopia
Resolucin
Normal Alterados
S No Fibra + laxantes osmticos Derivar

Cuando un anciano o una persona de edad inter- 5.2. Hipotona colnica grave sin mejora
media presenta estreimiento de forma brusca, se En este caso, est indicada la ciruga.
debe descartar siempre el cancer de colon6.
3. Embarazadas
El estreimiento durante el embarazo es ms fre- La clave para el estreimiento es la prevencin,
cuente en el segundo y el tercer trimestre. En estos pero debe establecerse un tratamiento inmedia-
casos pueden utilizarse incrementadores de volu- to en aquellos pacientes que, por su patologa o
men, laxantes emolientes o azcares osmticos. factores de riesgo, tienen ms posibilidades de
Estn contraindicados1 el aceite de ricino (con- padecer estreimiento.
tracciones uterinas precoces), los laxantes salinos De la educacin sanitaria se encarga la enfermera,
(retencin salina materna) y los aceites minerales que puede ayudar al paciente entregndole una
orales. Se deben restringir los laxantes estimulantes hoja con consejos8 (anexo 1).
(dolor abdominal y diarrea en el neonato). En caso Se evitar un alto contenido de bra en la dieta de pa-
de fecaloma pueden usarse enemas de limpieza2. cientes inmviles, ancianos y con impactacin fecal9.
4. Pacientes en tratamiento con opiceos
Desde el inicio del tratamiento hay que aadir a la
bra laxantes estimulantes en dosis adecuadas y, El tratamiento del estreimiento ha de ser indivi-
excepcionalmente, enemas de limpieza8. dualizado, teniendo en cuenta algunos datos de la
bibliografa existente.
5. Otros cuadros menos frecuentes2 En 2008, se public un documento consenso de
5.1. Sospecha de anismo (alteracin de pases latinoamericanos10 en el que se recomen-
la defecacin) daba incrementar la bra en la dieta 25-30 g/da
(grado C) y no se encontraron evidencias para
Se realizan tcnicas de reaprendizaje del reejo
ciertas medidas, como el ejercicio, el aumento
defecatorio a nivel hospitalario.
de la ingesta de agua o las visitas programadas
Tabla 2. Frmacos laxantes8

Grupo Principio activo Indicaciones Efectos secundarios
Agentes formadores de masa Metilcelulosa Primer tratamiento con Flatulencia
Plantago ovata abundante agua
Azcares no-absorbibles Lactulosa Ancianos Flatulencia
Manitol Fracaso de bra
Sorbitol Manitol en preciruga
Emolientes Docusato sdico Ablandamiento fecal Bien tolerado
Parana
Irritantes o estimulantes Antraquinonas Estreimiento ocasional Dolor abdominal
Sen Complemento del resto de Trastornos hidroelectrolticos
Polifenlicos laxantes Colon catrtico
Fenoftalena
Bisacodilo
Aceite de ricino
Uso rectal Supositorio de glicerina No-indicados en tratamiento Proctitis
Aceites minerales nico Dolor abdominal
Enemas No-aconsejados Escozor anal
Tratamiento ocasional

al aseo. El psyllium hasta 20 mg (para aumentar nos de alarma16. La biorretroalimentacin se reco-

bolo) recibi recomendacin de grado B. mienda (grado B) en la disinergia del suelo plvico.
En varios estudios y revisiones sistemticas se ha Por otro lado, Brandt y colaboradores, en su revi-
conrmado la ecacia de ciertos tratamientos sin sistemtica sobre el manejo de la constipa-
farmacolgicos. El tegaserod, usado en el trata- cin crnica, fueron ms all an y recomendaron
miento del sndrome del intestino irritable11, ha que, en ausencia de signos y sntomas de alarma,
demostrado su ecacia en el estreimiento cr- los pacientes con estreimiento crnico deban
nico en estudios controlados12,13. Por otro lado, el ser manejados teraputicamente sin estudio pre-
polietilenglicol14,15 es el laxante osmtico con ms vio alguno17.
ecacia demostrada (grado A de recomendacin) Existen estudios controlados que evalan el ma-
y puede utilizarse incluso en perodos prolonga- saje abdominal como terapia para el estreimien-
dos de hasta 6 meses en dosis entre 19-39 g/da. to crnico. En ellos se observa que incrementa el
No se han encontrado sucientes evidencias para peristaltismo sin que disminuya la necesidad de
recomendar la administracin de lactulosa. El hi- laxantes, por lo que puede aconsejarse como te-
drxido de magnesio es un laxante barato y am- rapia complementaria, pero no de forma aislada18,
pliamente utilizado a pesar de su poca evidencia especialmente en pacientes con dao espinal u
en el tratamiento de pacientes con estreimiento alteraciones neurolgicas graves19.
(recomendacin C). Cuando los laxantes osmti-
Otro ensayo demostr que la naltrexona intrave-
cos no son efectivos o estn contraindicados, pue-
nosa puede tener utilidad clnica en el manejo del
den sustituirse por laxantes estimulantes (cscara
estreimiento inducido por opioides20 (recomen-
sagrada, sensidos, aceite de parana), aunque se
dacin A). Este aspecto debe ser considerado en
asocian con dolores abdominales de tipo clico.
los pacientes oncolgicos, que presentan per se
Los estudios complementarios especcos, como factores productores de estreimiento crnico y
el trnsito colnico seguido de manometra ano- deben ser tratados con recomendaciones espec-
rrectal y defecografa, slo se recomendaron para cas para este grupo21,22.
descartar la inercia colnica y/o la obstruccin
En 2 revisiones de la Cochrane Library, una de ellas
funcional en pacientes que no respondieron al
respecto al tratamiento del estreimiento durante
tratamiento.
el embarazo, se lleg a la conclusin de que los
No existe evidencia suciente para recomendar suplementos de bra en forma de salvado de tri-
la colonoscopia en pacientes con desrdenes go aumentan la frecuencia defecatoria con depo-
funcionales intestinales cuando no presentan sig- siciones menos dolorosas. Si el problema no se re-
AnExO 1. Consejos para pacientes sobre el estreimiento8

Qu hacer en caso de estreimiento? 4. Existen mltiples medicamentos que pueden
1. El estreimiento es frecuente, aunque se sobre- causar estreimiento, por ello no tome nunca
estima su aparicin. Usted sufre estreimiento medicamentos por su cuenta. No abuse de
si realiza menos de 3 deposiciones a la semana, los laxantes, aunque sean naturales, ya que
duras y con esfuerzo la mayora de las veces. pueden empeorarlo.
2. Debe consultar con su mdico ante su apari- 5. Para evitarlo, coma alimentos ricos en bra y
cin, sobre todo si sta es reciente y en perso- en cantidad suciente; beba ms de 2 litros
nas mayores, pues, en ocasiones, es sntoma de agua al da; haga ejercicio (o ande) 1 hora
de otra enfermedad. cada da, y procure ir al retrete siempre a la
misma hora, preferiblemente al levantarse o
3. Favorecen su aparicin una dieta pobre en
despus de una comida, sin prisas y relajado.
bra (legumbres, verduras y frutas), comer y
beber poco, la falta de ejercicio fsico, la inmo- 6. No olvide consultar con su mdico si, a pesar
vilidad, la edad avanzada y el embarazo. de estas medidas, persiste el estreimiento.

AnExO 2. Contenido en bra de los alimentos16

Contenido en Contenido en
Alimento Racin Alimento Racin
bra total (g) bra total (g)
Cereales Frutas
Salvado de trigo 100 g 44 Ciruela 1 pieza mediana 0,99
All-bran 100 g 27 Ciruela pasa 1 taza 13,76
Cornakes 100 g 11 Frambuesa 1 taza 6,03
Muesli 100 g 7 Fresa 1 taza 3,87
Copos de avena 100 g 7 Manzana con piel 1 pieza mediana 2,76
Krispies 100 g 5 Melocotn 1 taza 3,13
Panes Meln 1 rodaja 1,07
Pan blanco 1 rebanada 0,50 Naranja 1 pieza mediana 3,14
Pan integral 1 rebanada 2,66 Pera con piel 1 pieza mediana 4,32
Pan de centeno 1 rebanada 1,72 Pia 1 taza 1,86
Verduras Pltano 1 pieza mediana 2,19
Alcachofa 1 pieza 3,96 Sanda 1 rodaja 1,93
Uvas 1 taza 1,12
Brcoli Media taza 2,58
Legumbres
Calabaza Media taza 2,87
Guisantes Media taza 3,36
Col de Bruselas Media taza 3,51
Habas Media taza 1,89
Colior Media taza 2,30
Judas Media taza 1,89
Esprragos Media taza 1,20
Lentejas Media taza 5,22
Espinaca Media taza 2,07
Frutos secos
Zanahoria Media taza 2,42
Almedras 100 g 14
Avellanas 100 g 10
Cacahuetes 100 g 10
Castaas 100 g 7
solva, los laxantes estimulantes se mostraron ms No existen evidencias sucientemente documen-

ecaces, aunque con ms efectos secundarios23 tadas sobre la ecacia del uso de los probiticos
(recomendacin A). En la segunda de estas revisio- en el tratamiento del estreimiento26.
nes, realizada en pacientes con lesin medular, el Por ltimo, el papel de las medicinas alternativas
cisapride no mostr ninguna utilidad (2 ensayos) y en el tratamiento de los desrdenes gastrointesti-
la evacuacin mecnica fue ms ecaz que la me- nales como el estreimiento, el intestino irritable,
dicacin oral o rectal24 (1 ensayo). etc. est pendiente de anlisis, pero existen estu-
Actualmente no existe evidencia que justique el dios que avalan su ecacia con resultados prome-
uso de docusate en pacientes con enfermedades tedores para tcnicas como la acupuntura27.
crnicas o terminales25.

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Captulo 21
Escozor urinario: infeccin en la orina
E. Menndez Alonso, E. Pea Rodrguez
CONTEXTO
La disuria es una sensacin de ardor relacionada con la miccin. Sus sndromes clnicos representan
el 5-15% de las visitas en la atencin primaria. Afecta ms frecuentemente a mujeres y, si bien la
infeccin urinaria es lo habitual, se deben descartar otras causas, como la vulvovaginitis, la uretritis o
la pielonefritis. En el hombre, la infeccin urinaria es poco frecuente, pero pueden existir otras causas
de disuria como la uretritis, la prostatitis, la orquioepididimitis e incluso una patologa crnica como
la hipertroa prosttica.
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede diagnosticarse desde la consulta de atencin prima-
ria, por la clnica y con un mtodo de diagnstico rpido como son las tiras reactivas de orina de
leucocito-esterasa-nitritos. En algunos casos, como en mujeres jvenes sin factores de riesgo para
ITU complicada, se obviar el uso del urocultivo. No obstante, el urocultivo sigue siendo el mtodo
diagnstico de eleccin y necesario en hombres y mujeres con factores de riesgo. La existencia de
sntomas ginecolgicos, como prurito vaginal o leucorrea, har sospechar una vulvovaginitis. En los
varones, los diferentes sntomas orientarn hacia el origen de stos.
MANEJO CLNICO
En los casos sin complicaciones se puede utilizar tratamiento antibitico emprico con fosfomi-
cina o amoxicilina-cido clavulnico en pautas cortas de monodosis o durante 3 das, ya que se
consiguen resultados similares a los obtenidos con pautas convencionales. stas, de 7-14 das
de duracin, se reservan para las ITU en varones y en mujeres con riesgo de complicacin. La
falta de respuesta al tratamiento puede deberse a resistencias del germen al antibitico o a una
infeccin por Chlamydia, que se sospechar en una piuria sin bacteriuria que no cede al trata-
miento convencional. En este caso debe tratarse con doxiciclina.
El diagnstico de ITU se debe basar, adems de en la clnica, en mtodos que aumenten la sensibili-
dad y la especicidad diagnstica, como el urocultivo o las tiras reactivas de orina. Una vez sospecha-
do el diagnstico, se puede comenzar el tratamiento emprico, teniendo en cuenta las resistencias a
los diferentes antibiticos existentes en cada zona. Existe un aumento de las cepas resistentes a las
quinolonas y al clotrimoxazol, por lo que se debera obviar su uso sin un antibiograma previo.

Captulo 21. Escozor urinario: infeccin en la orina
Denicin Hombres
La infeccin de orina es la sensacin de ardor, du- Segn la sintomatologa referida, se practicar una
rante o despus de la miccin, que a menudo se inspeccin genital y uretral para descartar signos in-
acompaa de polaquiuria, miccin imperiosa y amatorios testiculares-epididimarios y se valorar
dolor hipogstrico. el tacto rectal.
Preguntas clave Aproximacin diagnstica inicial

Generales En la mayora de las ocasiones, la disuria es un
signo de ITU, generalmente cistitis aguda. sta
Desde cundo le ocurre? supone un 25-30%2 de las causas de disuria en
Se acompaa de ebre, dolor lumbar o dolor en mujeres y hasta el 75% en hombres. No obstante,
ancos? puede estar localizada en la va urinaria superior,
Existe hematuria? y puede existir una pielonefritis silente o subclni-
ca hasta en un 30% de los casos. Suele ser una in-
Ha tenido contactos sexuales de riesgo en los
feccin monomicrobiana y el agente causal ms
das/semanas previos?
frecuente es Escherichia coli (73%)3,4.
Mujeres Con mucha menos frecuencia, la disuria puede
Existe prurito vaginal acompaante? estar producida por una litiasis renal, pero suelen
existir otros sntomas acompaantes.
Presenta una secrecin vaginal anmala? Qu
caractersticas tiene? Aunque el diagnstico se realiza mediante uro-
cultivo, en el caso de sospechar una ITU sin com-
Valorar la edad, la fase del ciclo menstrual, el m-
plicaciones en una mujer, la utilizacin de un pro-
todo anticonceptivo y el embarazo.
cedimiento rpido y accesible desde la consulta,
Hombres como son las tiras reactivas de orina leucocito-es-
terasa-nitritos, en pacientes paucisintomticas (2 o
Existen otros sntomas como nicturia, pesadez,
menos sntomas)1, puede orientar el diagnstico
molestias suprapbicas o incontinencia?
y permite el inicio del tratamiento antibitico em-
Tiene dicultad para iniciar la miccin? prico o la demora en su utilizacin (grado de reco-
Presenta goteo, miccin intermitente o debili- mendacin C)5,6,7,8. El coste-efectividad del uso de
dad en el chorro urinario? las tiras reactivas depender del coste de la sinto-
Se acompaa de secrecin uretral? matologa frente al de la tira junto con el antibi-
tico prescrito, o la demora en el uso de ste ante
Siente molestias o dolor testicular? una tira reactiva negativa, cuya eleccin quedar
en manos del clnico9. En este sentido, en el con-
Exploracin dirigida trol sintomtico de la disuria no existen diferencias
Debe incluir una exploracin abdominal, para ob- entre la pauta de antibitico emprico, el retraso
servar hipersensibilidad o dolor en el hipogastrio o de sta 48 horas (evitndolo si desaparecen los
en las fosas iliacas y ancos y la existencia o no de sntomas), o la decisin del uso de antibitico tras
puo-percusin lumbar. la utilizacin de un cuadro diagnstico, una tira
reactiva o un anlisis de orina, pero puede evitar el
Mujeres uso de antibiticos innecesariamente10.
Si tienen sntomas genitales positivos hay que Se realiza urocultivo previo al tratamiento en aque-
realizar una inspeccin de los labios mayores y llas situaciones con mayor riesgo de ITU compli-
menores y del introito vulvar y vaginal, ver si exis- cada2,11,12,13. Las ms frecuentes son: el embarazo,
ten irritaciones o secreciones vaginales anmalas en el que se deber realizar obligatoriamente en
e incluso si hay sequedad vaginal o atroa de la la primera visita, y en las restantes si ha resultado
mucosa (grado de recomendacin C)1. positivo (grado de recomendacin A)1; la diabetes
mellitus; personas mayores de 65 aos; sintomato-
loga de ms de 7 das de evolucin, e ITU reciente.

En los varones, si bien la ITU es la causa ms fre- En mujeres con factores de riesgo para ITU com-
cuente de disuria, tambin se debe valorar la plicada y en varones, el tratamiento se debe pro-
posibilidad de otras patologas, como: la uretritis, longar hasta 7-10 das.
fundamentalmente en pacientes jvenes y sexual-
mente activos; la prostatitis aguda; la orquioepidi- 2. Disuria que no cede al tratamiento
dimitis, y tambin, aunque suelen debutar con convencional y con un urocultivo de control
otra sintomatologa, las patologas crnicas como negativo: posible infeccin por Chlamydia
la hipertroa prosttica o las tumoraciones vesica- trachomatis
les o prostticas14,15,16,17. En los hombres, en quie- Se instaurar tratamiento con doxiciclina (100 mg/
nes las posibilidades de complicaciones son ms 12h) durante 7 das, sin necesidad de realizar otras
frecuentes, tambin es necesario un urocultivo pruebas diagnsticas por el momento.
pretratamiento1.
3. Disuria acompaada de ebre,
El fracaso del tratamiento convencional, tanto en
quebrantamiento general, dolor lumbar
hombres como en mujeres, de una ITU que pre-
con puo-percusin lumbar positiva:
senta piuria sin bacteriuria debe hacer sospechar
sospecha de pielonefritis aguda
la infeccin por Chlamydia trachomatis5,14.
Se debe derivar el paciente al hospital, pues suele
La disuria acompaada de secrecin de ujo vagi-
precisar ingreso para tratamiento antibitico por
nal anmalo e irritante con prurito vaginal sugiere
va parenteral. Los cuadros leves pueden manejar-
una vulvovaginitis2,18. sta supone un 20-38% de las
se de forma ambulatoria mediante un tratamien-
causas de disuria. La etiologa ms frecuente es la
to de 14 das con el antibitico ms ecaz segn
infecciosa producida por Candida albicans (80-90%)
el urocultivo y el antibiograma (generalmente,
y suelen existir causas predisponentes que se de-
amoxicilina-cido clavulnico, cefuroxima, cipro-
ben investigar (embarazo, antibioterapia previa,
oxacino o levooxacino) (grado de recomenda-
irritantes locales, aumento de la actividad sexual,
cin A)1. Se puede iniciar tratamiento emprico
diabetes mellitus, etc.). Tambin puede tratarse de
con quinolonas durante 2 semanas (en espera de
una vaginosis bacteriana, cuyo agente causal ms
los resultados de antibiograma) (grado de reco-
frecuente es la Gardnerella vaginalis, o de una trico-
mendacin C)1.
moniasis, mucho menos frecuente.18
Ante la sospecha clnica y exploratoria de una 4. Varn con disuria localizada en meato,
vulvovaginitis candidisica se podr comenzar el pene distal y cuerpo peneano acompaada
tratamiento sin necesidad de otro mtodo diag- de secrecin uretral y contacto sexual de
nstico inicial (grado de recomendacin A)18. riesgo entre 4 y 15 das previos al inicio
de los sntomas: posible uretritis
Manejo clnico La valoracin hospitalaria con la realizacin de la
tcnica de Gram en orina permitir descartar la pro-
1. Disuria de inicio brusco, generalmente bable etiologa14,15,19,20.
acompaada de polaquiruria, miccin
imperiosa y dolor hipogstrico, sin ebre, 4.1. Secrecin uretral escasa y clara, con contacto
con positividad de la prueba de riesgo hasta 15-40 das previos y con Gram
leucocito-esterasa en orina: sospecha en orina negativo: sospecha de uretritis
de infeccin urinaria (cistitis aguda) no-gonoccica (UNG) (normalmente causada
En el caso de mujeres en edad frtil y sin factores por Chlamydia trachomatis)
de riesgo, se realizar un tratamiento antibitico Se instaurar tratamiento con doxiciclina (100 mg/
emprico con pautas cortas3,19,20 con una de estas 12h) durante 7 das.
opciones: monodosis con fosfomicina trome-
tamol (3 g), con una actividad frente a E. coli del
97,9%; pautas de 3 das con amoxicilina-cido cla-
vulnico (500 mg/8h), con una sensibilidad de pa-
tgenos urinarios del 90,8%, o cido pipemdico
(400 mg/12h).

4.2. Secrecin uretral profusa y purulenta 6.2. Flujo moderado, blanco-grisceo,

con contacto de riesgo dentro de homogneo y maloliente: posible vaginosis
los 4 das previos y con Gram en orina con bacteriana
diplococos intracelulares Gramnegativos: Para llegar al diagnstico es necesario un examen
posible uretritis gonoccica en fresco de las secreciones, lo que habitualmen-
El tratamiento se har con una dosis nica de cef- te no est disponible en la consulta de atencin
triaxona (250 mg intramuscular) y con doxiciclina primaria. Adems, el cultivo no es til, pues es po-
durante 1 semana para cubrir la posibilidad de una sitivo en un 40-60% de mujeres asintomticas. Por
UNG. En la consulta se puede pautar tratamiento ello, ante la sospecha, en mujeres sintomticas, se
con azitromicina en dosis nica (1 g por va oral) puede tratar con metronidazol (500 mg/12h por
ms noroxacino en dosis nica (800 mg por va va oral) durante 7 das, o metronidazol gel 0,75%
oral) como alternativa. (5 g intravaginal/24h) durante 5 das.
En ambos casos, es importante la identicacin y
6.3. Flujo abundante, amarillo-verdoso, espumoso y
el tratamiento de los contactos sexuales.
maloliente: sospecha de tricomoniasis
5. Varn, habitualmente joven, con malestar Tambin es importante llegar al diagnstico con m-
general, ebre, disuria y sintomatologa todos en fresco y mediante cultivo. Si se conrma el
obstructiva de inicio brusco, con prstata diagnstico, el tratamiento, que debera incluir a la
dolorosa y discretamente aumentada de pareja del paciente, se realizar con metronidazol en
tamao en el tacto rectal: sospecha dosis nica (2 g por va oral), dosis que se podr repe-
de prostatitis aguda tir si no resultase efectivo, y en dosis de 500 mg/12h
Se debe realizar un urocultivo pretratamiento y, durante 7 das si persiste el fracaso teraputico.
dependiendo del estado del paciente, valorar
la posibilidad de derivarlo al hospital o de ins- Seguimiento y precauciones
taurar tratamiento ambulatorio. No obstante, se Las mujeres con ITU sin complicaciones, con cura-
recomienda iniciar un tratamiento emprico con cin tras el tratamiento emprico pautado, no preci-
quinolonas: ciprooxacino (500 mg/12h) o le- san urocultivo de control postratamiento. Cuando no
vooxacino (500 mg/24h) durante 2-4 semanas se resuelven los sntomas, en el caso de mujeres con
(grado de recomendacin B)1. Hay que valorar factores de riesgo para ITU complicada, y siempre en
tambin la derivacin posterior al urlogo. varones, es preciso realizar un urocultivo de control
postratamiento 10-14 das despus de nalizado el
6. Disuria acompaada de secrecin vaginal
tratamiento antibitico para asegurarse la curacin.
anmala, con prurito vaginal e irritacin
de mucosa vaginal: posible vulvovaginitis18 Las infecciones recurrentes13 (ms de 3 episodios
al ao) en mujeres se suelen deber a reinfecciones
6.1. Flujo escaso, blanquecino y grumoso: (diferentes grmenes o diferentes antibiogramas)
sospecha de vulvovaginitis candidisica y se tratan del mismo modo que la ITU previa, des-
Se recomendarn medidas de atencin vulvar cartando factores predisponentes. En las recadas
(evitar irritantes, usar jabones de pH cido, ropa in- (mismo germen menos de 15 das despus de
terior de algodn) y se pautar un tratamiento an- iniciado el tratamiento), se debe realizar un tra-
timictico tpico con vulos o cremas vaginales tamiento prolongado durante 2-6 semanas con
de cotrimazol, miconazol o nistatina. Las cremas los mismos antibiticos y en la dosis habitual, as
se deben usar 1 vez al da durante 5-7 das; los vu- como un urocultivo y un estudio posterior.
los de 150-200 mg, 1 vez al da durante 3 das, y en En caso de ITU relacionada con el coito13,21, se pue-
el caso de los vulos de 500 mg, slo se aplicar 1 de recomendar miccionar tras ste y, si es preci-
dosis, con resultados similares. so, administrar 1 dosis poscoital de cotrimoxazol
(80-400 mg), noroxacino (200 mg), cefalexina
(250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg).
En mujeres posmenopasicas con ITU recurrentes
se puede valorar, adems, el tratamiento tpico

con estrgenos. La ecacia en la prevencin de Pueden ser necesarios otros estudios urolgicos,
ITU, que s est demostrada, depende del tipo y la mediante ecografa de las vas urinarias o pielografa
duracin del tratamiento estrognico vaginal13,22. intravenosa, en mujeres con antecedentes de ITU en
No ocurre igual con los estrgenos orales, que no la infancia o datos de insuciencia renal y, probable-
han demostrado disminuir la recurrencia de ITU1. mente, en casos de recadas. En un primer episodio
Las bacteriurias asintomticas en mujeres jvenes de ITU en un varn joven, resuelto sin complicacio-
no-embarazadas o mayores de 65 aos sin pato- nes, no es necesario realizar estudios posteriores16,17.
loga de riesgo no deben ser subsidiarias de trata-
miento antibitico (grado de recomendacin A)1. Recomendaciones para la prctica
Si persisten urocultivos positivos en pacientes con clnica
elevada probabilidad de infeccin urinaria, se pue- El uso de mtodos de diagnstico rpido, como las
de recomendar una prolaxis con dosis nocturna tiras reactivas de orina de leucocito-esterasa-nitritos,
de antibiticos durante 3 a 6 meses (e incluso de aumentalasensibilidaddiagnsticadesdelaconsulta
1-2 aos si se produce recurrencia) con: cotrimoxa- del mdico de atencin primaria. La positividad de la
zol (80-400 mg), noroxacino (200 mg), nitrofu- prueba leucocito-esterasa presenta una sensibilidad
rantona (50-100 mg), cefalexina (250 mg) o cido del 85% y una especicidad del 97% para recuentos
pipemdico (400 mg)13,21 (grado de recomendacin bacterianos de >105 UFC/ml (unidades formadoras
A)1. El uso de antibiticos prolcticos disminuye de colonias por mililitro) en mujeres sintomticas. Si
el riesgo de recurrencias durante su uso, pero no se combina con positividad en la prueba de nitritos,
tras el cese del tratamiento, y no parecen existir di- la sensibilidad se sita en el 79-100%6,7,8,11,25. El diag-
ferencias entre las pautas utilizadas (dosis diaria o nstico y el tratamiento de una ITU se deben basar
postcoital), que presentan similares resultados. No en la clnica y en otros instrumentos que eviten un
est claramente denido cundo recomendar esta uso inadecuado de tratamientos9,10.
prolaxis o durante cunto tiempo, por lo que se
El uso de pautas cortas de antibitico en las ITU sin
debe llegar a un acuerdo con el paciente tras expli-
complicaciones en mujeres mejora el cumplimiento
carle los efectos beneciosos y adversos (grado de
y las tasas de curacin. Algunos autores han com-
recomendacin B)1,12.
probado un mayor nmero de recurrencias con la
En los ltimos aos, el uso de productos elabo- pauta monodosis3,4,19,20, motivo por el cual preeren
rados con jugo de arndanos ha reducido el n- las pautas de 3 das. Las pautas cortas logran un eleva-
mero de ITU sintomticas durante un perodo do porcentaje de alivio sintomtico, pero aumentan
de 12 meses, en particular en mujeres con ITU el riesgo de bacteriuria recurrente o persistente, por
recurrente, aunque no en hombres ni en mujeres lo que las pautas largas deben ofrecerse a pacientes
posmenopasicas. No est clara la dosis ptima ni que precisen erradicacin bacteriolgica, como en el
el mtodo de administracin, y son frecuentes los caso de ITU recurrentes y dolorosas, mujeres que de-
abandonos durante el tratamiento por los efec- seen un embarazo en breve o mujeres portadoras de
tos adversos23. Se estn buscando, adems, otras trastornos subyacentes26. No obstante, es importante
alternativas al tratamiento antibitico prolctico, tener en cuenta el aumento de las resistencias a los
como inmunoestimulantes orales o vacunas vagi- antibiticos3,4 por parte de los diferentes patgenos.
nales, actualmente en estudio24. En Espaa no se recomienda el uso de tratamiento
Las recurrencias en varones17 suelen ser recadas emprico con amoxicilina (resistencia del 60% frente
(mismo germen con idntico antibiograma) y a E. coli), ciprooxacino (resistencias del 22%, variables
pueden aparecer 2-4 semanas despus de la cura- segn el sexo, la edad, el rea geogrca y el ITU com-
cin del episodio previo. Se deben sospechar en- plicada) y cotrimazol (resistencias del 34% en Espaa).
tonces prostatitis crnica u otras anomalas urol-
gicas, por lo que es conveniente derivar al urlogo Referencias bibliogrcas
para su estudio. La bacteriuria asintomtica en va- 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
rones mayores de 65 aos no requiere tratamiento Management of suspected bacterial urinary tract in-
antibitico, ya que no disminuye ni la mortalidad fections in adults. A national clinical guideline. Edin-
ni las recurrencias y s aumenta los efectos adver- burgh (Scotland). Scottish Intercollegiate Guidelines
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Captulo 22
Dolor de cabeza
C. Abad Schilling, E. Gmez Surez, J. L. Quintana Gmez
CONTEXTO
El dolor de cabeza o cefalea es un sntoma que prcticamente todas las personas han experimenta-
do alguna vez a lo largo de su vida. Constituye el motivo de consulta ms frecuente en la especiali-
dad de neurologa y tambin la consulta neurolgica ms frecuente en la atencin primaria. Suele
tratarse de un sntoma benigno, si bien en un 5% de los casos existe un proceso orgnico grave sub-
yacente. En este captulo se pretende orientar hacia el diagnstico diferencial, as como establecer
las pautas adecuadas de tratamiento sintomtico y preventivo.
Se habla de cefalea primaria cuando el dolor de cabeza es el elemento principal e incluso el nico,
mientras que se utiliza el trmino cefalea secundaria en los casos en los que el dolor de cabeza apare-
ce en el contexto de otra enfermedad orgnica. Sin duda, la atencin primaria es el nivel idneo para
el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con este trastorno. El diagnstico
debe basarse en una buena anamnesis y en una exploracin fsica que debe ocupar pocos minutos,
salvo sospecha de cefalea secundaria. Los cuadros que ms se observan en la atencin primaria son
la cefalea de tensin y la migraa. Para el diagnstico hay que basarse en los criterios de clasicacin
de la International Head Society (IHS). Es una clasicacin jerrquica y est basada en criterios ope-
racionales. Los 5 primeros epgrafes corresponden a las cefaleas primarias, y del 6 al 13, a las cefaleas
secundarias u orgnicas.
MANEJO CLNICO
En el manejo de toda cefalea es importante el consejo mdico. La cefalea de tensin suele responder
bien al uso adecuado de analgsicos. En la migraa es tan importante el tratamiento de las crisis, que
se debe hacer con antiinamatorios no-esteroideos (AINE) y con triptanes, como el tratamiento pre-
ventivo de stas, para lo cual se dispone de frmacos como los betabloqueantes, los anticonvulsivos
o los calcioantagonistas. El resto de las cefaleas tiene un tratamiento especco que se comenta a lo
largo del captulo.
En general, existe poca evidencia en cuanto a la cefalea de tensin. La mayora de los estudios se
reeren a la migraa. En ellos se demuestra la ecacia de los AINE y los triptanes en el tratamiento de
las crisis migraosas, as como de los betabloqueantes en el tratamiento preventivo de las migraas.
Los antidepresivos tricclicos son tiles en la prevencin de las crisis de la cefalea de tensin.

Captulo 22. Dolor de cabeza
Denicin se est ante una cefalea de tensin1. Se trata del

cuadro que con ms frecuencia se observa en la
La cefalea es una sensacin dolorosa, de intensidad atencin primaria2 y su diagnstico no suele plan-
y duracin variables, localizada en la bveda craneal, tear problemas, ya que no requiere habitualmente
la parte alta del cuello y la mitad superior de la cara exploraciones complementarias.
(frente). Ms del 90% de la poblacin reere haber
padecido al menos un episodio en el ltimo ao. Si el paciente reere una cefalea pulstil, uni o
Constituye el motivo de consulta ms frecuente1 en bilateral, de duracin limitada, acompaada de
la especialidad de neurologa y tambin la consulta sntomas neurovegetativos y sensoriales, a veces
neurolgica ms frecuente en la atencin primaria. El precedida de sntomas de disfuncin neurolgica
tipo ms frecuente es la cefalea de tensin, seguido focal (aura) y que cursa en forma de crisis, se habla
de la migraa. Suele tratarse de un sntoma benig- de migraa1. Se trata de un cuadro ms incapaci-
no, si bien en un 5% de los casos existe un proceso tante y que interere de forma ms frecuente con
orgnico grave subyacente2. Para el diagnstico hay las actividades del paciente, lo cual supone un
que basarse en los criterios de clasicacin de la IHS3. mayor coste social. Este coste no est en relacin
El coste social que causan estos cuadros supone un con el gasto sanitario, que slo representa un 8%
verdadero problema de salud pblica3. del total, sino con los das de trabajo perdidos, una
media de 6 das al ao por enfermo migraoso.
Preguntas clave Los criterios diagnsticos de la IHS reejados en
las tablas 1 y 2 pueden ser muy claricadores.
Cundo empezaron los dolores de cabeza?
Los cuadros anteriores pueden permanecer en el
Cmo se instaura y cunto dura el dolor? tiempo y entrar a formar parte de lo que se descri-
Existen factores o situaciones desencadenantes be como cefalea crnica diaria (criterios de clasi-
del dolor y otras que, por el contrario, lo alivian? cacin de Silberstein y colaboradores, 1994). Se
Se acompaa de otros sntomas? trata de aquella cefalea que est presente, por lo
menos, durante 15 das al mes, durante un pero-
Ha realizado algn tratamiento?
do de al menos 6 meses. Puede ir o no asociada al
abuso de analgsicos.
Exploracin dirigida
La cefalea por abuso de analgsicos3 constituye
Sin duda, el interrogatorio es la fase fundamental una entidad importante, ya que supone un 25%
para el diagnstico de una cefalea, pero se deben de las cefaleas crnicas diarias diagnosticadas en
emplear unos minutos en la valoracin inicial para la atencin primaria y un 50-80% de las que se
la exploracin. En todo paciente con cefalea es diagnostican en las consultas de neurologa. Se
preciso realizar una exploracin general y una ex- trata de una cefalea diaria o casi diaria asociada
ploracin neurolgica bsica. La exploracin debe con el consumo diario o casi diario de analgsicos.
incluir, entre otras: una campimetra por confron- Las sustancias que ms se han relacionado con
tacin, la bsqueda de asimetras y la palpacin este cuadro son: el paracetamol, el cido acetilsa-
de las arterias temporales en pacientes mayores liclico, la codena y la cafena, por separado o en
de 60 aos: es obligatorio en todos los casos reali- asociaciones. En estos casos hay que descartar la
zar una exploracin del fondo de ojo. La aparicin existencia de trastornos psiquitricos asociados.
de anormalidades en la exploracin neurolgica2
Con menos frecuencia se observa una cefalea que
obliga siempre a derivar al paciente al especialista.
cursa en forma de ataques recurrentes unilaterales
de dolor muy grave, de localizacin periorbitaria, de
duracin y frecuencia variables (entre 15 y 180 mi-
Cuando un dolor de cabeza, habitualmente de lar- nutos) y que clsicamente se describe acompaada
ga evolucin, es de localizacin preferentemente de sntomas autnomos: ptosis palpebral, lagrimeo,
cervicooccipital, de duracin variable, poco inten- miosis, taponamiento nasal y sudoracin. El cuadro
so, que no interere de manera signicativa en recibe el nombre de cefalea en racimos o clster.
las actividades del paciente y que muchas veces A la hora de tratar este tipo de cuadros clnicos
es una respuesta a una situacin de estrs vital, migraosos es tan importante el tratamiento de

Tabla 1. Criterios diagnsticos de migraa y las crisis, que se har con AINE y triptanes, como
cefalea de tensin30 (IHS) el tratamiento preventivo de stas, para lo cual se
Migraa sin aura dispone de frmacos como los betabloqueantes,
los anticonvulsivos o los calcioantagonistas.
Al menos 5 crisis en las que se cumplan los criterios del 1 al 3:
Por ltimo, cabe mencionar las cefaleas secunda-
1. Duracin de la crisis entre 4 y 72 horas rias, menos frecuentes pero quiz las que precisan
2. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: una derivacin ms urgente2 a la atencin espe-
Unilateral cializada. Dentro de este epgrafe se encuentran
Pulstil las cefaleas postraumticas, la arteritis de la tem-
Intensidad moderada-alta poral, la cefalea secundaria a hipertensin arterial,
Agravada por la actividad fsica la cefalea secundaria a tumores intracraneales, la
neuralgia occipital5 y la cefalea secundaria a pun-
3. Al menos 1 de los siguientes hechos:
cin lumbar6.
Nuseas y/o vmitos
Foto y/o fonofobia Manejo clnico
Se descarta enfermedad orgnica subyacente
1. Cefalea cervicooccipital en paciente,
Migraa con aura
habitualmente mujer de edad media,
Al menos 2 crisis en las que se cumplan 3 de los 4 siguientes en la que con frecuencia coexisten otros
criterios: trastornos del nimo, y sin sntomas
1. 1 o ms sntomas del aura indican disfuncin cortical o del acompaantes que sugieran organicidad
tronco cerebral Se aplicarn 2 tipos de medidas:
2. Al menos 1 de los sntomas del aura se desarrolla durante ms No-farmacolgicas. Es importante explicar al
de 4 minutos paciente el carcter benigno de su dolencia. Exis-
3. Los sntomas del aura no duran ms de 1 hora ten mltiples terapias alternativas, aunque poca
4. La cefalea sigue al aura, con un intervalo libre menor de 1 hora evidencia sobre todas ellas. Las ms frecuentes
Se descarta proceso orgnico subyacente son: acupuntura7,8, masajes y tcnicas de relaja-
cin muscular, homeopata, reexologa, terapias
Cefalea de tensin psicolgicas9, hierbas medicinales10 como el ex-
A. Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios B a D tracto de matricaria (Tanacetum parthenium L.),
vitaminas y minerales como el magnesio, etc.
B. Duracin de la cefalea: de 7 minutos a 30 das
Farmacolgicas. Para el tratamiento de las crisis
C. Al menos 2 de las siguientes caractersticas: se utilizar paracetamol11 (1.000 mg) o AINE, como
Opresiva cido acetilsaliclico12 (500-1.000 mg), ibuprofeno
Intensidad leve-moderada (400-1.200 mg), naproxeno (500-1.000 mg) o di-
Bilateral clofenaco (50-150 mg). Se administran dosis altas,
No-agravada por la actividad fsica ya que el objetivo es solucionar el dolor con 1, 2
o a lo sumo 3 dosis. La dipirona o metamizol tam-
D. No presenta nuseas, vmitos, fotofobia ni fonofobia bin se puede utilizar, pero en Estados Unidos y en
E. Al menos 1 de las siguientes circunstancias: el Reino Unido, de donde provienen la mayora de
La anamnesis y la exploracin fsica descartan organicidad los estudios, no se hace por el riesgo de agranu-
La organicidad es descartada por pruebas complementarias locitosis13. La cafena se puede usar como coadyu-
Existe enfermedad orgnica pero la cefalea no aparece por vante14. Los antipsicticos tambin pueden ser
primera vez en relacin con dicho trastorno utilizados en algunos casos como coadyuvantes15.
Se realizar un tratamiento preventivo en la forma
IHS: International Head Society. crnica de cefalea de tensin o si el paciente pre-
cisa analgsicos ms de 8 das al mes. De primera
eleccin es la amitriptilina (25-50 mg) en dosis
nica y nocturna. Como alternativa a los antide-

presivos tricclicos, pueden utilizarse inhibidores utilizar paracetamol o preferiblemente AINE en

selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), las mismas dosis que en el caso de la cefalea de
como uoxetina (20-40 mg), entre otros. El uso de tensin. Su uso ha de ser precoz para aumentar
benzodiacepinas no modica la evolucin, salvo su efectividad, que tambin se ve incrementada
que exista contractura muscular asociada. cuando se combinan con frmacos antiemticos-
La toxina botulnica no est indicada como trata- procinticos, como la metoclopramida17 (10 mg)
miento preventivo16. Se mantendr el tratamiento o la domperidona (10-30 mg), con menores efec-
durante 3 meses y luego se iniciar una retirada tos extrapiramidales. En pacientes con crisis mi-
progresiva. graosas de intensidad moderada-grave se reco-
mienda el uso de triptanes18. stos no slo alivian
Los criterios de derivacin al especialista se re-
la cefalea, sino tambin los sntomas vegetativos
sumen en:
asociados, aunque no evitan la progresin de la
Inicio de la dolencia en personas mayores de migraa administrados en el aura. Son general-
50 aos. mente ecaces, aunque no se tomen de modo
Cambio en las caractersticas de una cefalea de precoz. Los ms utilizados son: sumatriptn4,19
tensin previa. (50-100 mg), zolmitriptn20 (2,5-5 mg), rizatrip-
Comienzo abrupto o progresin desde el debut. tn21,22 (10 mg), eletriptn21 (80 mg), naratriptn
(2,5 mg) y almotriptn23,24,25 (12,5 mg). La mejor
Datos de focalidad neurolgica o enfermedad
respuesta inmediata (efecto antes de las 2 horas)
sistmica.
se obtiene con rizatriptn (10 mg) y eletriptn
Falta de respuesta al tratamiento. (80 mg). La mayor respuesta inmediata (ausencia
Como forma de tranquilizar al paciente. de dolor antes de las 2 horas), la proporcionan
el rizatriptn (10 mg), el almotriptn (12,5 mg) y
2. Cefalea de inicio en la infancia o la el eletriptn (80 mg). La menor tasa de recurren-
juventud, en forma de crisis recurrentes cia (en un tiempo de 2-24 horas) se obtiene con
de dolor pulstil y hemicraneal, asociada eletriptn (40-80 mg). La mejor respuesta en au-
a sntomas vegetativos, a veces precedida sencia mantenida de dolor la proporcionan el ri-
por fenmenos visuales como luces zatriptn (10 mg), el eletriptn (80 mg) y el almo-
centelleantes etc., y que aumenta con la triptn (12,5 mg). El sumatriptn puede tambin
actividad fsica y mejora con el reposo administrarse por va subcutnea o intranasal,
En el tratamiento de la migraa9 tan importante fundamentalmente cuando no se pueda utilizar
es tratar las crisis como evitar su aparicin. Tam- la va digestiva por nuseas o vmitos.
bin tiene especial inters evitar los factores des- Los principales efectos secundarios son: disnea,
encadenantes (estrs, exceso o falta de sueo, opresin torcica, debilidad, sudoracin y pares-
frmacos, ciertos alimentos, etc.). Ante una cri- tesias, todos ellos de aparicin precoz y con una
sis de migraa de intensidad leve-moderada se duracin inferior a 30 minutos. Se deben evitar
Tabla 2. Criterios de derivacin de la cefalea a urgencias hospitalarias y a consultas de neurologa

Criterios de derivacin a urgencias Criterios de derivacin a consultas de neurologa
Cefalea de comienzo sbito Cefaleas primarias recurrentes intensas o incapacitantes que no
Cefalea acompaada de focalidad neurolgica responden al tratamiento
Cefalea y ebre (sospecha de meningitis) Sospecha de cefalea secundaria a proceso intracraneal o duda sobre el
Cefalea postraumtica origen de la cefalea
Sospecha de arteritis de la temporal Cefalea por abuso de analgsicos no-controlable en la atencin
Cefalea recurrente que precisa tratamiento especco no-disponible en primaria
el ambulatorio Primer episodio de migraa con aura
Cefalea por hipotensin de lquido cefalorraqudeo Cefalea en racimos o clster (3-5% secundarias a tumores)
Estatus migraoso Modicaciones no-aclaradas en las caractersticas clnicas de una cefalea

en los pacientes con alto riesgo cardiovascular18. 4. Otros cuadros menos frecuentes
Los alcaloides ergotamnicos nunca son frmacos
4.1. Crisis de dolor intenso periorbitario
de primera eleccin por sus numerosos efectos
acompaado de disfuncin autonmica,
secundarios y slo se deben mantener en pacien-
en forma episdica o crnica
tes que hacen un uso moderado y a los que les
resultan ecaces. Los corticoides se reservan para Se conoce como cefalea en racimos o clster5,
el estatus migraoso. Los derivados opiceos y los y las crisis responden bien a sumatriptn (6 mg
combinados de analgsicos con sustancias como la subcutneo) asociado a oxigenoterapia al 100%
cafena no deben utilizarse por el alto riesgo de que a, al menos, 7 litros/minuto durante un mnimo
la migraa evolucione a una cefalea crnica diaria. de 15 minutos32. Como terapias alternativas se
Se debe instruir al paciente en el tratamiento de las utilizan la lidocana intranasal y el octetride sub-
crisis para que ste se inicie de la forma ms pre- cutneo. El tratamiento preventivo se realiza con
coz posible y ofrecerle tratamiento de rescate para verapamilo (120-720 mg) como primera eleccin,
cuando no funcione el tratamiento inicial. aunque tambin se pueden emplear corticoides,
litio, antiepilpticos, etc.
El tratamiento preventivo de la migraa est in-
dicado en aquellos pacientes con crisis frecuen- 4.2. Cefaleas secundarias
tes (3 o ms en 1 mes) o graves, y es importante
El tratamiento depender de la enfermedad de
para evitar el abuso de analgsicos. Los frmacos
base. Merecen especial mencin 2 cuadros: la ce-
de primera eleccin son los betabloqueantes. La
falea asociada a hipertensin arterial, que real-
mayor experiencia se tiene con el propranolol26
mente slo se da en casos de hipertensin grave,
(80-240 mg/da). Adems, se han empleado cal-
y la arteritis de la temporal, que constituye una
cioantagonistas, cuyo principal representante es la
verdadera urgencia mdica y que responde al tra-
unarizina30 (2,5-5 mg/da). Otra alternativa son los
tamiento con corticoides (30-100 mg de predni-
antiepilpticos27, como el topiramato28,29 (50-200
sona).
mg/da) o el cido valproico (800-1.500 mg/da). La
gabapentina (150-2.400 mg/da) tambin se puede
emplear, pero como tratamiento alternativo. Entre Seguimiento y precauciones
los antidepresivos se recomiendan los antidepre- Una vez establecido el diagnstico e instaurado el
sivos tricclicos, como la amitriptilina (10-150 mg/ tratamiento, es necesario establecer una serie de
da por la noche), especialmente til en pacientes visitas de seguimiento. La cantidad y la periodici-
con cefalea de tensin asociada. Los ISRS31 no estn dad no estn claramente establecidas, por lo que
recomendados en la prolaxis de la migraa, aun- dependern de cada caso en concreto. En cual-
que la venlafaxina (75-150 mg/da) puede ser una quier caso, los objetivos de estas visitas son:
alternativa. La toxina botulnica no se recomienda Instruir al paciente sobre la enfermedad y el tra-
como prolaxis de la migraa16. El naproxeno (500- tamiento3.
1.100 mg/da) tiene gran utilidad en la prolaxis de
la migraa menstrual. El tratamiento preventivo Valorar la necesidad de un diario de cefaleas14.
debe mantenerse de 3 a 6 meses. Establecer revisiones peridicas; en general se re-
comienda un primer control al mes de instaurar el
3. Cefalea presente al menos 15 das al mes tratamiento. La frecuencia de las revisiones poste-
durante un perodo de 6 meses y que a riores la indicar la respuesta al tratamiento.
menudo se asocia al consumo abusivo Fomentar la autonoma evitando la mdicodepen-
de analgsicos1 dencia y haciendo hincapi en el autocuidado.
El objetivo primordial es trasformar una cefalea cr- Ante un paciente con cefalea se debe tener pre-
nica en una cefalea episdica. Si se asocia al abuso sente una serie de sntomas y signos de alarma14,
de analgsicos y la dependencia es leve, se suspen- que obligan a buscar asistencia especializada33 y
dern stos progresivamente y se iniciar un trata- que pueden resumirse en los siguientes:
miento preventivo con antidepresivos tricclicos o
antiepilpticos. En caso de dependencia grave, se Cefalea de novo de inicio en la tercera edad: obli-
recomienda derivar al paciente al especialista. ga a descartar arteritis de la temporal.

Cefalea de reciente comienzo (semanas), diaria y eleccin. En la cefalea de tensin1, sin embargo, el
progresiva: obliga a descartar proceso expansivo frmaco de eleccin en la prevencin de las crisis
intracraneal. es la amitriptilina, con un grado de recomenda-
Cefalea asociada a focalidad neurolgica: obliga cin A. En la cefalea por abuso de analgsicos la
a solicitar pruebas de imagen. mayora de las recomendaciones estn basadas
en opiniones de expertos1 (nivel de evidencia 5).
Cefalea explosiva y de inicio brusco, sobre todo
Respecto a la cefalea en racimos, en la fase aguda
si coincide con ejercicio fsico o traumatismo:
la oxigenoterapia y los triptanes son los tratamien-
obliga a descartar sangrado intracraneal.
tos de eleccin, con un grado de recomendacin
Cefalea asociada a ebre y afectacin del estado A, mientras que para la prevencin de las crisis los
general: obliga a descartar proceso infeccioso tratamientos de eleccin son los corticoides o el
subyacente. verapamilo, con un grado de recomendacin A;
como alternativas estn la lidocana intranasal y el
Medicina basada en la evidencia octetride, con un grado de recomendacin B5. El
La mayora de la evidencia se reere a la migraa1. litio y los antiepilpticos tienen un grado de reco-
Siguiendo los criterios del CEBM (Centre for Evi- mendacin B, por lo que son de segunda eleccin.
dence-Based Medicine) de Oxford, explicados en Por lo que se reere a las pruebas de neuroima-
la introduccin del libro, existe una evidencia es- gen2, existe un grado de recomendacin B2 para
casa sobre el tratamiento no-farmacolgico de la los pacientes con alteraciones en la exploracin
migraa, como el fro local, el reposo, las tcnicas neurolgica, las cefaleas de comienzo sbito y
de relajacin9 y la acupuntura7,8, que resultan ti- los pacientes VIH positivos. En cambio, para los
les en muchos enfermos de migraa. Cuentan con pacientes con cefalea de nueva aparicin, en ma-
un grado de recomendacin B. Muchos estudios1 yores de 50 aos, el grado de recomendacin es C.
han comparado diferentes frmacos entre s y s-
tos con placebo, y se han encontrado diferencias Referencias bibliogrcas
signicativas. As, tienen un alto nivel de eviden- 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
cia14 (nivel 1: datos obtenidos de ensayos clnicos Diagnosis and management of headache in adults.
controlados aleatorizados) los AINE como el ci- A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland).
do acetilsaliclico, el ibuprofeno o el naproxeno y Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
el paracetamol, de ecacia demostrada en el trata- 2008.
miento de las crisis. Clsicamente, estos frmacos 2. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, y cols. American Col-
se asocian con antiemticos o procinticos por su lege of Emergency Physicians. Clinical policy: critical is-
terica mayor ecacia, sin que de ello exista evi- sues in the evaluation and management of adult patients
dencia17 (nivel 5: opiniones de expertos). Tambin presenting to the emergency department with acute
headache. Ann Emerg Med 2008; 52 (4): 407-436.
existe una muy buena evidencia (nivel 1) en cuan-
to a la efectividad de los triptanes, especialmente 3. Dowson AJ, Lipsombe S, Sender J, y cols. New guide-
el sumatriptn19, el frmaco ms estudiado. Otros lines for the management of migraine in primary
care. Curr Med Res Opin 2002; 18: 414-439.
triptanes, como rizatriptn, eletriptn y almotrip-
tn21, tambin han demostrado su ecacia. 4. McCrory DC, Gray RN. Sumatriptn oral para la migraa
aguda (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Poca es la evidencia que se atribuye a las combi- Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Soft-
naciones de analgsicos y a frmacos como los ware Ltd. Disponible en http://www.update-software.
opiceos1 o barbitricos (nivel 3-4). La ergotamina com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue
no est recomendada en el tratamiento agudo 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
de la migraa, con un nivel de evidencia 1. Con 5. May A, Leone M, Afra J, y cols. EFNS Task Force. EFNS
respecto al tratamiento preventivo de la migra- guidelines on the treatment of cluster headache and
a, los betabloqueantes, y ms especcamente other trigeminalautonomic cephalalgias. Eur J Neurol
el propranolol26 y los antiepilpticos27 disponen 2006; 13 (10): 1.066-1.077.
de un grado de recomendacin A para su uso; en 6. Warwick WI, Neal JM. Beyond spinal headache:
cambio, los antidepresivos tienen un grado de re- prophylaxis and treatment of low-pressure hea-
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Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

Captulo 23
Mareo y vrtigo
J. Timoner Aguilera, M. Lpez Prez
CONTEXTO
El mareo resulta, en ocasiones, una patologa de difcil manejo por su dicultad en la interpretacin
de los signos y sntomas.
La prdida de conciencia acompaada de sntomas vegetativos orienta hacia un posible sncope va-
sovagal/ortosttico. Si los sntomas hacen referencia sobre todo a sensacin de rotacin de objetos,
se valorar un posible vrtigo. La dicultad para la bipedestacin o la marcha es sntoma de posibles
alteraciones motoras o de intoxicacin de frmacos. Por ltimo, no hay que olvidar que situaciones
de ansiedad o estrs pueden inducir una sintomatologa similar. (Se debe descartar siempre una
complicacin de alguna de las enfermedades que presente el paciente, como la hipoglucemia en
los diabticos, la crisis hipertensiva en los hipertensos, etc.)
MANEJO CLNICO
En los casos de sncope, hay que evitar la causa desencadenante. En el vrtigo, se debe descartar su
posible origen central y utilizar sedantes vestibulares durante un corto perodo de tiempo. Es conve-
niente valorar tcnicas de psicoterapia breve en los casos de ansiedad.
El sulpiride es til en el control del vrtigo de cualquier etiologa. La rehabilitacin vestibular mejora
la sintomatologa en determinados grupos de pacientes.

Captulo 23. Mareo y vrtigo

El mareo constituye un sntoma muy frecuente, y Si aparece prdida de conciencia, precedida de
a menudo engorroso para los pacientes, que al- sntomas vegetativos, sudoracin, astenia o alte-
canza diferentes signicados en funcin del pre- racin de la visin, recuperndose sin alteracin
dominio de unas u otras caractersticas. Se puede neurolgica o estado confusional, se sospechar
clasicar en 4 grandes categoras1: que el proceso es un posible sncope.
Desvanecimiento, sncope/presncope o des- Hay que distinguir entre sncope vasovagal (siem-
mayo. Es muy frecuente y se debe a una altera- pre relacionado con un factor desencadenante,
cin momentnea de la circulacin sangunea como dolor, estrs, ebre, etc.) y sncope ortost-
que acarrea una cada pasajera de la tensin tico (puede relacionarse con procesos de mayor
arterial. La persona afectada empalidece, puede importancia, como deshidratacin, hemorragias,
perder totalmente el conocimiento o aparecer enfermedades neurolgicas, arritmias o frmacos).
sudoracin profusa2. En el vrtigo hay que diferenciar si es de origen
Vrtigo. Consiste en una sensacin de movimien- perifrico o de origen central4,5.
to, normalmente rotatorio, del propio paciente o El ms frecuente es el vrtigo posicional paroxs-
de los objetos que lo rodean. Se acompaa de tico benigno de origen perifrico, idioptico en el
cortejo vegetativo, inestabilidad y nistagmus. No 50% de los casos. Es un cuadro de vrtigo de unos
hay prdida de conciencia. segundos de duracin que aparece con los cambios
Desequilibrio. Aparece una dicultad en la mar- posturales y no se acompaa de hipoacusia ni de
cha, en el mantenimiento de la posicin y en la acfenos. Puede recurrir durante unos meses, pero
coordinacin. El cuadro se produce al caminar y con menor frecuencia que en las primeras semanas.
en la bipedestacin, y desaparece con la sedes- Los criterios diagnsticos son la aparicin de vrti-
tacin y el decbito3. go y el nistagmo con la maniobra de Dix-Hallpike. Si
la sintomatologa es clara, no son necesarias prue-
Mareo indenido. Se produce aturdimiento y
bas complementarias radiolgicas ni vestibulares4.
confusin mal denida.
En el caso del vrtigo central se suele acompaar
Preguntas clave de alteraciones de origen cerebeloso o del tronco
enceflico5 (tablas 1 y 2).
Cundo se ha iniciado y cunto ha durado?
Cuando el paciente presenta dicultad para mante-
Se acompaa de sensacin de movimiento? nerse de pie o alteracin en la marcha, se sospechar
Presenta algn sntoma vegetativo, vmitos, su- desequilibrio. Esta caracterstica es muy frecuente en
doracin o sensacin de palpitaciones? ancianos en los que los dcit multisensoriales son
Puede mantenerse de pie sin perder el equilibrio? predominantes (dcit auditivo, visual). La toxicidad
de algunos frmacos puede desencadenarlo (calcio-
Exploracin dirigida antagonistas, hipnticos, betabloqueantes, etc.)6.
El mareo indenido sin sncope ni vrtigo es fre-
Hay que basarse en una inspeccin general, ade- cuente en personas ansiosas, estresadas o con
ms de en la exploracin neurolgica (Romberg, cuadros depresivos leves o subclnicos y puede
marcha y nistagmus) y la exploracin otolgica, si reejar un trastorno de somatizacin. Otras ve-
se sospecha vrtigo perifrico. ces puede darse en personas que sufren migraa,
Si el episodio no se encuadra en ninguna de las agotamiento, estrs laboral, insomnio, etc.
exploraciones anteriores, se debern tener en La hiperventilacin es una causa ocasional de
cuenta 4 elementos: esta sensacin de mareo. La frecuencia respirato-
Hipotensin ortosttica. ria habitual es de unas 15 veces por minuto y la
Hiperventilacin. cantidad de aire que se mueve en cada respiracin
es de unos 0,5 litros. No hay que olvidar descartar
Pruebas vestibulares.
situaciones como acidosis metablica, encefalo-
Maniobra de Valsalva. pata heptica o infecciones, ya que pueden indu-
cir un aumento de la frecuencia respiratoria.

Tabla 1. Caractersticas del vrtigo perifrico y Manejo clnico

central
1. Prdida de conciencia en bipedestacin o
Vrtigo sedestacin, nunca en decbito ni de forma
Caractersticas Vrtigo central
perifrico brusca, y sin relacin con el esfuerzo: posible
Inicio Brusco Progresivo sncope
Se debe descartar sncope en relacin con la hiper-
Frecuencia Ocasional Constante
sensibilidad del seno carotdeo, frecuente en ancia-
Gravedad Intensa Moderada-leve nos y asociado a patologa cervical y frmacos. Se
Nistagmus Bilateral Unibilateral actuar segn la causa que lo ha provocado dolor,
estrs, ebre, etc. y se proporcionar una hoja de
Tipo Horizontal/rotatorio Multidireccional, consejos con recomendaciones generales (anexo 1).
vertical
Slo en aquellos casos en los que el sncope per-
Eje Mejora jando la No se modica turbe la actividad habitual del sujeto se utilizarn
mirada frmacos. En pacientes con bradicardia, se valorar
Fase rpida Contralateral a la Cambiante el uso de anticolinrgicos, y en casos excepciona-
lesin les, la implantacin de un marcapasos.
Romberg Ipsilateral Indistinto en ambos El sncope ortosttico coincide frecuentemente con
lados un cambio postural y se da en bipedestacin. Se pro-
porcionarn consejos higinico-dietticos (anexo) y
Movimientos de Aumentan el No aumentan el se descartar con anterioridad una patologa neuro-
cabeza vrtigo vrtigo lgica (exploracin neurolgica bsica) o cardiolgi-
Sntomas Intensos Leves ca (arritmias, bloqueos A-V, bradicardias)7,8.
vegetativos
2. Sensacin de movimiento rotatorio
Sntomas auditivos A veces Poco frecuentes
Implicar desde el principio realizar maniobras de
Prdida de No Posible exploracin del vrtigo, y diferenciar su origen cen-
conciencia tral o perifrico. En el tratamiento del vrtigo perif-
rico se recomiendan sedantes vestibulares durante
Tabla resumen (modicado de la referencia 5).
la fase aguda y si es de gran intensidad, siempre
durante breve tiempo, ya que su uso prolongado
Tabla 2. Cuadros clnicos ms frecuentes en el diculta la compensacin central del vrtigo, aun-
vrtigo que conviene recordar que suele evolucionar hacia
Vrtigo perifrico Vrtigo central la curacin espontnea en unos das4,9.
La maniobra de Epley, tambin conocida como ma-
Vrtigo posicional benigno Esclerosis mltiple
niobra de reposicin de otolitos, se basa en desplazar
Laberintitis Epilepsia temporal dichos otolitos por el canal semicircular posterior (el
Otitis Frmacos y txicos afectado en el 90% de los casos) hacia la extremidad
Neuronitis vestibular Neurinoma del VIII par no-ampular del canal, para que se disuelvan y desapa-
Enfermedad de Mnire Accidente cerebrovascular rezca la clnica. La desaparicin del vrtigo tras la rea-
Toxicidad farmacolgica agudo lizacin de la maniobra es un dato diagnstico ms9.
Otros: barotrauma, vasculistis, Migraa Para decidir qu frmaco utilizar, hay que basarse
lupus eritematoso en el conocimiento de los efectos de ste, en la
gravedad del episodio de vrtigo y en su evolu-
Tabla resumen (modicado de la referencia 5). cin. En una crisis leve o moderada es til el sul-
piride (50 mg/8h por va oral) o el dimenhidrina-
to. Si la sintomatologa vegetativa es intensa, se
puede utilizar la tietilperazina (6,5 mg/8h) por va
rectal o el dimenhidrinato (100 mg/8h). En crisis
graves, el sulpiride puede administrarse por va in-

tramuscular (100 mg/8-12h) asociado a diazepam 4. Incapacidad para mantener la posicin erecta
(5 mg/8h). Si los vmitos son persistentes, se debe sin percepcin de movimientos rotatorios
asociar domperidona o metoclopramida4. Esta situacin implica descartar 3 tipos de pato-
Dentro del grupo de los frmacos antivertiginosos logas:
se encuentran varios subgrupos que se comentan Distorsin de la percepcin. Se tendr en cuen-
a continuacin. Una vez controlado el sntoma, el ta la edad del paciente y sus limitaciones senso-
tratamiento se efectuar en funcin de su etiologa. riales: disminucin de la audicin, menor visin,
etc. Los factores de riesgo como el alcoholismo y
Sedantes vestibulares
la diabetes mellitus pueden desembocar en una
Anticolinrgicos. Son tiles en la cinetosis. No neuropata perifrica.
estn indicados en ancianos por sus efectos se-
Lesin cortical o cerebelosa. Las maniobras de ex-
cundarios.
ploracin neurolgica son muy importantes en esta
Antihistamnicos (antih1). Poseen un efecto anti- patologa (Romberg, marcha, coordinacin10, etc.).
vertiginoso por su actividad anticolinrgica. Tam-
Artropata o lesin motora eferente. Es el caso
bin resultan tiles en la cinetosis. Su efecto se-
de la patologa mioesqueltica, la apraxia corti-
cundario ms importante es una mayor sedacin.
cal, las alteraciones extrapiramidales, etc.
Neurolpticos
La persistencia de la sintomatologa requiere la realiza-
- Las fenotiacinas tienen un efecto antihista- cin de estudios complementarios, pruebas analticas
mnico, anticolinrgico y antidopaminrgico, (bioqumica, hemograma, velocidad de sedimenta-
y son tiles en caso de vmitos intensos, pero cin globular, anlisis de orina elemental, etc.) y tcni-
algunas, como la tietilperazina rectal, provocan cas de imagen (tomografa axial computerizada, reso-
efectos secundarios importantes. nancia magntica nuclear o electromiografa).
- El sulpiride resulta de utilidad en el control del En funcin de los resultados y de la conrmacin del
vrtigo de cualquier etiologa. diagnstico, se iniciarn los tratamientos especcos4,5.
- Las benzodiacepinas tambin proporcionan
un posible efecto, al ser supresoras de la activi- 5. Mareo indenido
dad FR y por su actividad gabrgica. Si el cuadro no puede incluirse en ninguno de los
apartados anteriores, se sospechar inicialmente
Vasodilatadores una dicultad para expresar de forma adecuada
Parece que el efecto antivertiginoso de los vasodi- dicha sensacin o bien una forma atpica de los
latadores podra ser debido a que tambin poseen cuadros anteriores11.
cierta actividad antihistamnica. No estn exentos de La persistencia del sntoma o la ausencia de me-
efectos secundarios y resultan ser menos ecaces jora, junto con la aparicin de sntomas ansiosos
que la betahistina. Su efecto antivertiginoso se acha- (palpitaciones, sequedad de boca, angustia), ha-
ca a la vasodilatacin de la microcirculacin del odo. rn sospechar un origen psicgeno de la enfer-
medad. Las tcnicas de psicoterapia breve suelen
Betahistina
obtener buenos resultados en estos casos.
Es un frmaco anlogo de la L-histidina, agonista
parcial H1 y antagonista parcial H3. Seguimiento y precauciones
Su efecto antivertiginoso se relaciona con la va-
No se debe restar importancia a los sntomas de
sodilatacin que produce en el odo interno y el
mareo que describe un paciente, ya que es una cl-
laberinto, aunque podra deberse al efecto facilita-
nica incapacitante y en ocasiones puede ser la ma-
do de la transmisin histaminrgica y a que incre-
nifestacin de patologas subyacentes importantes
menta la vigilancia.
(bloqueo AV, neuropata, sndrome ansioso)6.
3. Sospecha de vrtigo central Si la patologa no desaparece en 3 4 das tras
Se debe derivar al paciente al hospital de referencia. realizar recomendaciones o consejos, hay que ree-
valuar al paciente y realizar una exhaustiva explo-
racin neurolgica y cardiolgica5,12,13,14.

Recomendaciones para la prctica Vasodilatadores

clnica No parece indicado el uso de vasodilatadores en
el tratamiento sintomtico del vrtigo, porque no
Dentro del grupo de los frmacos antivertigino- hay evidencia de que un aumento del riego san-
sos, destacan los descritos a continuacin. guneo cocleovestibular reduzca el vrtigo.
Sedantes vestibulares Betahistina
Sulpiride. Es til en el control del vrtigo de cual- En el vrtigo paroxstico recurrente, con o sin
quier etiologa. El nmero necesario de pacien- sntomas cocleares, es de eleccin la betahistina
tes para tratar (NNT) es de 3 y presenta escasos frente a la unaricina (nivel de evidencia 1; NNT: 2),
efectos secundarios. Se recomienda utilizarlo y es mejor que el placebo en el tratamiento del
durante un tiempo limitado15. sndrome de Mnire16,17,18.
Benzodiacepinas. No se ha demostrado su efec-
to antivertiginoso (no hay ensayos clnicos con- Maniobra de Epley
trolados). Se ha comprobado en un metaanlisis realizado en
2010 que la maniobra de Epley es ecaz en pacien-
tes con vrtigo posicional paroxstico benigno19.
AnExO 1. Consejos para pacientes sobre el mareo

Informacin sobre el desvanecimiento - Dicultad al respirar.
El desvanecimiento, vahdo o sncope, conoci- - Ataque repentino (sin seas de advertencia).
do tambin como desmayo, es muy frecuente - Visin borrosa.
y se debe a una alteracin momentnea de la
- Confusin.
circulacin sangunea que acarrea una cada
pasajera de la tensin arterial. - Dicultad al hablar.
Las causas son muy variadas: emociones - Desmayos al voltear la cabeza.
fuertes, situaciones de estrs agudo, visiones - Desmayos reincidentes (ms de 1 vez en 1 mes).
desagradables, incorporaciones bruscas, per-
manencia muchas horas de pie, al sol o en Qu hacer en caso de mareo
ambientes muy cargados y calurosos, etc. Si nota que va a desmayarse, acustese.
Estos desvanecimientos son los ms comunes, Si no puede acostarse, sintese e incline la ca-
no entraan gravedad alguna y tampoco re- beza hasta sus rodillas, para ayudar en el uido
quieren tratamiento mdico. de sangre al cerebro.
Existen otras causas, como alteracin del rit- Espere a sentirse mejor para levantarse.
mo cardaco, deshidratacin o alteraciones
neurolgicas, que pueden ocasionarlos y que Medidas preventivas para evitar el mareo
s requieren de una valoracin mdica. Aumente la ingesta de lquidos.
No tiene que ir al mdico si slo se ha desma- Realice los cambios de postura (incorporarse
yado 1 vez y goza de buena salud. Los desen la cama, levantarse despus de comer) len-
mayos son comunes y habitualmente no son tamente, sin prisas.
importantes. Sin embargo, si tiene problemas Evite movimientos bruscos con la cabeza.
serios, especialmente relacionados con el co-
razn, la presin alta o la diabetes, s que de- Elimine o disminuya las situaciones que le pro-
bera ir. Vaya siempre al mdico si los desma- voquen ansiedad o estrs.
yos se asocian con estos otros sntomas: Evite actividades peligrosas, como conducir,
- Latidos de corazn irregulares. cuando note la sensacin de mareo.
- Dolor de pecho.

Rehabilitacin postural y vestibular 12. Bath AP,Walsh RM, Ranalli P, y cols. Experience from a mul-
tidisciplinarydizzyclinic. Am J Otol 2000; 21 (1): 92-97.
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Captulo 24
Lesiones cutneas
M. C. Galindo Soler, F. Santamara de la Rica, R. Verlezza Iglesias
CONTEXTO
Un alto porcentaje de los pacientes que acuden a la consulta de atencin primaria con una erupcin
cutnea son derivados al dermatlogo para la realizacin de una biopsia de una lesin sospechosa,
para la conrmacin de una sospecha diagnstica o para establecer el diagnstico de una lesin de
origen desconocido. El diagnstico realizado en la atencin primaria parece concordar en un 57% de
los casos con el realizado por el especialista. Es importante tener conocimientos claros y precisos de
las lesiones dermatolgicas, para saber tratar correctamente las patologas leves o detectar aquellas
de carcter maligno cuyo diagnstico precoz determina su evolucin.
La realizacin de una correcta historia clnica, con la recogida de los datos necesarios para poder
llegar a un buen diagnstico, es esencial. El inicio de las lesiones, as como su duracin y sus carac-
tersticas, orientarn hacia una sospecha diagnstica con la que se enfocar, con criterio cientco,
el tratamiento adecuado.
MANEJO CLNICO
Cada patologa precisar un tratamiento individualizado. Las medidas generales, con las que se evi-
tan los factores desencadenantes o agravantes, y el tratamiento corticoideo y/o antiinfeccioso tpico
u oral son de uso comn en la mayora de las patologas abordadas en este captulo.
Estudios aleatorizados controlados han mostrado que el aciclovir oral reduce ligeramente la dura-
cin de los sntomas, el dolor y las recurrencias del herpes labial. Se han encontrado pocas evidencias
del benecio en el uso de agentes antivirales tpicos en la fase precoz de dicha patologa.
Aunque la minociclina parece ser un tratamiento efectivo para el acn vulgar moderado, no existen
evidencias en las revisiones clnicas realizadas que justiquen su uso continuado como primera lnea
de tratamiento.
En el tratamiento de la escabiosis, la evidencia de que la permetrina es ms efectiva que el lindano
es poco consistente.
La fototerapia con rayos UVB y psoralenos es efectiva en el tratamiento de la psoriasis y en su man-
tenimiento a largo plazo, aunque aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma de clulas escamosas.
Hay evidencia de que la ciclosporina mejora la psoriasis, pero su uso en el tratamiento de manteni-
miento tiene escasa utilidad demostrada. Los efectos a largo plazo de otros tratamientos sistmicos
no estn claramente demostrados.
El uso de corticoides tpicos en la dermatitis atpica mejora los sntomas y es seguro a corto plazo.
No hay evidencia probada que muestre que la utilizacin rutinaria de preparaciones de agentes
antimicrobianos con esteroides tpicos suponga un benecio adicional. El uso concomitante de
emolientes y corticoides tpicos para mejorar la sintomatologa cuenta con una evidencia limitada.

Captulo 24. Lesiones cutneas
Por lo que respecta a la micosis, el tratamiento oral se usa en afecciones crnicas o cuando el tpico
ha fracasado.
No existe un tratamiento sistmico ecaz para el melanoma cutneo metasttico.
No existe un tratamiento idneo para tratar el pngo vulgar o el foliceo.
Los mdicos deben conocer y controlar la presin arterial de los pacientes en tratamiento con ci-
closporina.
Para los estados hiperandrognicos, la espironolactona se puede considerar como alternativa al ace-
tato de ciproterona y al nasteride.
Denicin leche, dermatosis inamatorias y/o secundarias a

frmacos o pitiriasis rosada de Gibert, entre otras.
Una lesin cutnea es un conjunto de sntomas y
signos que expresan un trastorno de la piel, anejos Las lesiones papulosas (mayores de 1 cm, con
cutneos y/o de las mucosas. relieve palpable) sugieren psoriasis o lquen plano
cuando hay descamacin y componente inama-
Preguntas clave torio asociado, verrugas si la supercie es spera,
granuloma anular, eritema multiforme, dermatitis
Desde cundo le ocurre? atpica, etc.
Qu localizacin y aspecto tena la lesin inicial- La presencia de ndulos (lesiones profundas que
mente en relacin con la localizacin y aspecto se palpan de forma sencilla) orienta hacia melano-
actuales? ma nodular, queratoacantoma o paniculitis.
Se acompaa de picor, dolor u otros sntomas Las lesiones vesiculosas (mayores de 0,5 cm, de
locales y/o generales? contenido lquido) dirigen hacia la sospecha de in-
Ha tenido contacto con animales, cosmticos, fecciones herpticas, dermatitis y eccemas de con-
frmacos, etc.? tacto, dermatitis atpica o sarna como etiologas
ms frecuentes.
Ha viajado recientemente?
Se debe pensar en psoriasis, tia o dermatitis se-
Ha estado expuesto al sol?
borreica ante una lesin descamativa.
Tiene algn antecedente familiar y/o personal
Se pueden ver lesiones costrosas en las lesiones
de enfermedades de la piel?
por rascado y sobre carcinomas basocelulares, y
Ha seguido algn tratamiento? Cul ha sido la amarillentas en el imptigo contagioso.
respuesta?
Las erosiones suelen ser producidas por rascado
en las dermatosis pruriginosas (dermatitis atpica
Exploracin dirigida
y sarna), en las que tambin es frecuente la lique-
Se deben estudiar las caractersticas de la lesin: nicacin.
localizacin, aspecto clnico (lesin elemental) y Las lesiones habonosas son caractersticas de la
sintomatologa acompaante. urticaria (habn o roncha de duracin fugaz me-
nor de 24 horas) y de las picaduras de insectos.
La lesin elemental orienta en la bsqueda del
diagnstico.
Ante una lesin maculosa (lesin mayor de 1 cm,
sin relieve) se debe sospechar pitiriasis versicolor,
o vitligo si hay hipopigmentacin. La presencia
de una lesin hiperpigmentada orienta hacia el
diagnstico de prpura (no desaparece a la vi-
tropresin), angiomas planos, manchas caf con

Manejo clnico de oro y metildopa). El tratamiento debe ser per-

sonalizado y depende de diversos factores: tipo de
1. Lesiones papuloescamosas psoriasis, localizacin, estadio de la enfermedad y
1.1. Lesiones maculopapulosas, rosadas, ovales, extensin, entre otros. Como medidas generales
con zona central asalmonada escasamente se aconsejar la toma de sol, una alimentacin
descamativa, rodeada por un halo rica en vitamina A y omega 3, y la evitacin de
eritematoso con borde escamoso; localizadas situaciones de tensin emocional. El tratamien-
en el tronco y la parte proximal de las to tpico se realizar con queratolticos (vaselina
extremidades; asintomticas o ligeramente saliclica al 3%, urea del 10-30%), corticoides y/o
pruriginosas; precedidas en 1-2 semanas por calcipotriol. Los casos de psoriasis muy extensas o
una lesin nica ovalada de mayor tamao resistentes al tratamiento pautado se derivarn al
(mancha herldica) localizada en el tronco y especialista2,5,6.
de similares caractersticas al resto: sospecha
de pitiriasis rosada de Gibert 1.4. Presencia de ppulas rmes, de supercie
hiperqueratsica, con vegetaciones, de hasta
Estas lesiones desaparecen espontneamente en unos 10 mm de tamao, localizadas en zonas
4-6 semanas sin dejar secuelas. Se deben usar cor- sometidas a traumatismos (manos, dedos,
ticoides tpicos (hidrocortisona en locin al 2,5%) rodillas): sospecha de verrugas vulgares
y/o antihistamnicos orales en los casos de prurito
molesto1,2,3. El tratamiento de eleccin es el cido saliclico
(5-20%), el nitrgeno lquido o la electrocoagula-
1.2. Erupcin cutnea con maculoppulas cin. Las verrugas planas no precisan tratamiento,
eritematodescamativas que slo originan un ya que desaparecen espontneamente, si bien se
ligero prurito; localizada en las cejas, la regin puede aplicar nitrgeno lquido y crema de cido
interciliar, los surcos nasogenianos, los bordes retinoico al 0,1% 1 vez al da1,2.
palpebrales, el cuero cabelludo, la zona Las verrugas plantares se presentan como ppu-
retroauricular, el conducto auditivo externo, las de crecimiento endoftico con supercie hiper-
la parte superior de tronco y los pliegues queratsica que muestran una completa ausencia
corporales; con curso crnico y recidivante: de dermatoglifos. El tratamiento se realiza con
sospecha de dermatitis seborreica apsitos de cido saliclico al 40% durante 1 sema-
El cuero cabelludo se descostrar, si es preciso, na, seguido de nitrgeno lquido1,2.
con aceite saliclico al 5%, y se lavar con champ La localizacin en zonas genitales obliga a des-
de ketoconazol 2 veces por semana y, posterior- cartar la existencia de otras enfermedades de
mente, 1 vez a la semana de forma indenida. Se transmisin sexual. El tratamiento consiste en la
utilizar ketoconazol en crema, e hidrocortisona aplicacin semanal, durante 1 2 meses, de tin-
2,5% cada 12 horas en los perodos inamatorios. tura de benzona con podolino al 15-25%, pro-
No se deben utilizar corticoides tpicos en las ble- tegiendo la piel sana con vaselina. La zona debe
faritis seborreicas por el riesgo de producir catara- lavarse a las 6 u 8 horas del tratamiento. El uso de
tas o glaucoma3,4. nitrgeno lquido y/o electrocoagulacin puede
ser necesario en lesiones gigantes alrededor del
1.3. Lesiones eritematoescamosas, en forma de ano y en la vulva1,2.
ppulas, placas o pstulas, bien delimitadas;
con marcada descamacin nacarada; 1.5. Otros
distribuidas principalmente en zonas de Otros trastornos menos frecuentes son el liquen
continuos traumatismos mnimos, en zonas plano (ppulas pruriginosas en zonas de exin)
de extensin; con evolucin en brotes y la milaria.
irregulares y de intensidad diversa: sospecha
de psoriasis
Se realiza diagnstico diferencial con la dermati-
tis seborreica, la pitiriasis rosada, la candidiasis y el
uso de algunos frmacos (betabloqueantes, sales

2. Lesiones vesiculoampollosas u oral y reservar el uso de corticoides sistmicos

para los casos graves8.
2.1. Lesin mucocutnea caracterizada por
vesculas agrupadas en racimo; localizadas 2.5. Otros
en la zona perioral, intraoral y perigenital;
Otros cuadros menos frecuentes son: dermatitis
recurrentes en la misma localizacin; que
herpetiforme, pengoide, pngo, eritema multi-
producen escozor y leve dolorimiento:
forme, necrolisis epidrmica y epidermolisis bullosa.
sospecha de herpes simple
La evidencia sobre el benecio del uso de antivira- 3. Erupciones maculares
les tpicos es limitada, ya que slo parece reducir
3.1. Erupcin cutnea sin afectacin de las
la duracin de los sntomas en el herpes labial7. El
mucosas; de pocos das de evolucin;
uso de aciclovir oral est indicado en la primoin-
morbiliforme, roseoliforme o escarlatiniforme;
feccin y en el herpes genital recidivante1.
diseminada y pruriginosa; de distribucin
2.2. Vesculas aisladas y dispersas, simtrica y predominio troncal; con buen
muy pruriginosas, localizadas estado general: sospecha de lesin secundaria
predominantemente en el tronco, de a ingesta de medicamentos
extensin centrfuga, con presencia Ser preciso interrogar al paciente acerca de
simultnea de lesiones en distintos estadios la ingesta de nuevos frmacos en los ltimos
evolutivos (vesculas, pstulas y costras): 7-15 das (ampicilina y otras penicilinas, sulfami-
sospecha de varicela das, pirazolonas, difenilhidantona, fenilbutazona,
El tratamiento ser sintomtico. Los pacientes con carbamacepina). As mismo, se sospechar una
neumonitis, inmunocomprometidos y las mujeres lesin secundaria a ingesta de medicamentos
en su tercer trimestre de embarazo debern ser re- ante una lesin eritematosa, eritematoedemato-
mitidos para una valoracin hospitalaria1,3. sa o ampollosa, nica o mltiple, bien delimitada
y recidivante en la misma localizacin tras la in-
2.3. Vesculas agrupadas sobre una base gesta de dicho frmaco (fenolftalena, sulfamidas,
eritematoedematosa; de distribucin paracetamol, cido acetilsaliclico, tetraciclinas,
metamrica, unilateral y lineal; precedidas barbitricos, benzodiacepinas, anticonceptivos
frecuentemente de dolor e hiperestesia: orales, etc.). Se realizar tratamiento sintomtico
sospecha de herpes zster (antihistamnicos), se interrumpir la toma del
Se realizar tratamiento sintomtico con analg- frmaco y se valorar el uso de corticoides sist-
sicos y fomentos antispticos (permanganato o micos segn la gravedad del cuadro3.
agua de Burow cada 4-6 horas). El uso de aciclo-
3.2. Mculas o ppulas que no desaparecen a
vir oral se reserva para los pacientes mayores de
la vitropresin, de pocos das de evolucin y
65 aos y para los casos de afectacin oftlmica
cuyo color se modica desde el rojo intenso
antes de las primeras 48-72 horas del inicio del
hacia tonalidades verdoso-amarillentas;
cuadro1.
que aparece en un paciente de edad media o
2.4. Lesiones vesiculoampollosas intensamente avanzada, en piernas, pies y zonas de presin:
pruriginosas, duras; que se desecan, sospecha de trastorno hemostsico (prpura)
descaman y suran; que afectan las caras Ser preciso someter al paciente a un estudio es-
laterales de los dedos de las manos, las pecco que establezca la etiopatogenia del pro-
plantas y las palmas de adolescentes y ceso para su liacin y tratamiento adecuado3.
jvenes, y evolucionan en brotes (en verano y
primavera): sospecha de eccema dishidrtico
Su resolucin ser espontnea si es leve. Se usar
corticoterapia tpica para el prurito y soluciones
antisptico-astringentes para desecar las lesiones3.
En cualquier tipo de eccema, si existe sobreinfec-
cin aadida, se debe pautar antibioterapia tpica

4. Erupciones urticariales Se debe realizar prolaxis antitetnica en el caso

de picaduras de araas y escorpiones3.
4.1. Lesiones papulosas o en forma de placas
eritematoedematosas, muy pruriginosas y 5.2. Erupcin papulosa y muy pruriginosa; ms
evanescentes, y bien delimitadas; en cualquier intensa por la noche; localizada en el tronco,
localizacin; de nmero, tamao, morfologa y los brazos, las manos, las piernas y/o el pene;
coloracin variable; con el rea central blanca con posibles vesculas con surcos tuneliformes
rodeada de un halo eritematoso en las lesiones en los pliegues interdigitales: sospecha de
de mayor tamao: sospecha de urticaria escabiosis
Caractersticamente, el habn desaparece en me- El tratamiento consiste en la aplicacin de lindano
nos de 24 horas y aparece en otras localizaciones. al 1% o de permetrina al 5% en crema al pacien-
Se utilizarn antihistamnicos no-sedantes por va te, su pareja sexual y otras personas que convivan
oral y, en caso de que el cuadro sea moderado- con l. La aplicacin ser nocturna, tras un bao
grave, la primera dosis se administrar por va intra- caliente. Se repetir el tratamiento tras 24 horas
muscular. Si el prurito no cede, se podr cambiar a y al cabo de 1 semana. Se cambiar la ropa de la
otro anti H1 del mismo grupo, asociar otro anti H1 de cama y la ropa interior. Ante una dermatitis irri-
diferente grupo o aadir un anti H2.9 En casos de ur- tativa o un sndrome posescabitico se pautarn
ticaria grave, se asociarn tambin corticoides por antihistamnicos1,3,10.
va intramuscular y se pautarn dosis decrecientes
de corticoides orales como mantenimiento. Ade- 5.3. Otros
ms, se debern evitar los factores desencadenan- Otras entidades que se deben tener en cuenta
tes o agravantes (antiinamatorios no-esteroideos, son: prurito secundario a enfermedades sist-
alcohol, calor, alimentacin especca, etc.). Ser micas, liquen simple crnico y pediculosis, entre
prioritario vigilar los sntomas respiratorios y/o de otras.
shock analctico para administrar precozmente
adrenalina subcutnea (0,3-0,5 cm3 al 1/1000). Se 6. Dermatitis
repetir la dosis a los 5 minutos si no hay mejora
y se derivar posteriormente el paciente al hospital 6.1. Brote agudo de lesiones hmedas, exudativas,
para su control y seguimiento2,3. eritematosas, edematosas y pruriginosas;
en manos o cara: sospecha de eccema de
4.2. Gestante primigesta con erupcin polimorfa contacto irritativo o alrgico
que comienza con ppulas urticariformes y En primer lugar, se debe identicar y eliminar el
afecta a estras de distensin que evolucionan agente causal. Despus se aplican curas hmedas,
hacia lesiones de distinta morfologa; se evitando el rascado, con antihistamnicos sedan-
resuelven con descamacin: sospecha de tes, cremas hidratantes y emolientes. Si las lesio-
erupcin polimorfa del embarazo nes son muy exudativas, se pueden usar fomentos
Este trastorno se produce en 1 de cada 10 emba- y, posteriormente, corticoides tpicos.
razos. Es autolimitado, aunque pueden utilizarse Ante lesiones descamativas junto con otras de ca-
antihistamnicos (dexclorfeniramina) a partir del rcter vesiculoexudativo y costroso se sospechar
segundo trimestre, as como corticoides tpicos3. un eccema subagudo. Se emplearn corticoides
en crema de potencia moderada o alta (metilpred-
5. Lesiones pruriginosas nisolona, aceponato al 0,1%, mometasona-fuorato
5.1. Lesiones pruriginosas o dolorosas en zonas al 0,1%, prednicarbato al 0,25%, etc.), pero baja
descubiertas, con morfologa variable (ms para la cara, los pliegues y los genitales.
frecuentemente ppulas y papulovesculas), Las lesiones secas, descamativas, liquenicadas y
de disposicin lineal, en grupo o en zig-zag: con suras orientarn hacia un eccema crnico.
sospecha de picaduras por artrpodos Estar indicado el uso de pomadas o ungentos
Se aplicar fro local, analgesia y curas locales, jun- de corticoides de alta o muy alta potencia durante
to con antihistamnicos y/o corticoides tpicos, 7-10 das (clobetasol-propionato al 0,05%)1,2,3.
segn la sintomatologa.

6.2. Erupcin eccematosa, eritematovesiculosa y Si se realiza un diagnstico errneo y se trata una

muy pruriginosa; en zonas de piel expuesta al tia con corticoides tpicos, sta mejorar ini-
sol; en paciente que no ha usado cosmticos, cialmente por la disminucin del componente
fragancias o frmacos fotosensibilizantes que inamatorio, pero al interrumpir el tratamiento se
produzcan dermatitis fotoalrgica: sospecha reagudizar con una forma clnica atpica de difcil
de lupus eritematoso o fotodermatosis diagnstico3.
idioptica En este tipo de lesiones hay que hacer un diag-
La biopsia cutnea conrmar el diagnstico3. nstico diferencial con la psoriasis, el eccema y la
pitiriasis rosada, entre otros.
6.3. Otros
Otras entidades son la dermatitis atpica y el ec- 7.1.2. Candidiasis que afecta, principalmente,
cema numular. a pliegues, mucosas o rea genital; en
forma de placas eritematosas, hmedas,
7. Infecciones cutneas descamativas y pruriginosas
7.1. Micticas En ellas hay que controlar los factores predispo-
nentes, como la humedad, la diabetes, la inmuno-
7.1.1. Placas o mculas eritematosas, rosadas, depresin, etc., e indicar, generalmente, un trata-
escamosas y pruriginosas; localizadas en miento tpico con derivados azlicos (cotrimazol,
el cuerpo, las ingles o el cuero cabelludo; etc.), as como un tratamiento sistmico en las
de rea central ms clara y bordes candidiasis orales que afectan a pacientes inmu-
eritematodescamativos y vesiculosos; nosuprimidos o con enfermedades concomitan-
con crecimiento excntrico: sospecha de tes, onixis y perionixis3.
infeccin mictica (tias)
El diagnstico diferencial se realiza fundamental-
En el pie de atleta (tinea pedis) se observa una piel mente con la psoriasis y la dermatitis seborreica.
macerada y blanquecina junto con suras dolo-
rosas en los pliegues interdigitales. Cerca del 15% 7.2. Virales
de la poblacin padece micosis del pie o pie de Son el herpes simple, el herpes zster, el molusco
atleta. Aunque existen muchas presentaciones cl- contagioso y las verrugas (vase el apartado 2).
nicas de la tinea pedis, las ms frecuentes son las
que se localizan entre los dedos del pie (interdi- 7.3. Bacterianas
gitales) y en las plantas, los talones y los lados del Este grupo comprende el imptigo, la celulitis, el
pie (plantares), conocidas como pie mocasn. fornculo, la pstula, la foliculitis, el absceso, la eri-
Una vez adquirida, la infeccin puede propagarse sipela, el ectima, el eritrasma, el carbunco y la lin-
a otros sitios como las uas, que pueden ser una fangitis.
fuente de reinfeccin.
Ante las lesiones exudativas se utilizarn fomentos 7.4. Rickettsias y micobacterias atpicas
con soluciones astringentes. En las lesiones hiper- Un sndrome febril con artromialgias y exantema
queratsicas se emplearn queratolticos del tipo maculopapuloso que aparece a los pocos das y
cido saliclico al 5-15% para facilitar la accin del afecta a las palmas y las plantas de las extremi-
antifngico. El tratamiento tpico, durante 3-4 se- dades, unido a una formacin vesiculosa en los
manas, ser suciente (crema o locin de cotrima- miembros inferiores o el tronco que evoluciona a
zol al 1% o crema de miconazol al 2%). costra negra, es la presentacin ms habitual de
Las onicomicosis se tratan con antifngicos orales la rickettsiosis. La ms frecuente es la ebre boto-
del tipo de la terbinana, el uconazol o el itraco- nosa mediterrnea, producida por la picadura de
nazol, durante 6 semanas y 3-4 meses respectiva- la garrapata del perro. El tratamiento de eleccin
mente, aunque las recidivas son frecuentes. es la doxiciclina en dosis de 100 mg/12h durante
5 das. De forma alternativa se podrn utilizar ci-
La tia del cuero cabelludo se trata tambin con
prooxacino o cloranfenicol11.
antifngicos orales: griseofulvina (6-8 semanas),
itraconazol o terbinana (2-4 semanas).

8. Patologa del folculo pilosebceo y de las dulas apocrinas de las axilas y las ingles en la que
glndulas sudorparas aparecen ndulos eritematosos y dolorosos que
supuran y curan dejando cicatrices. El lavado dia-
8.1. Lesiones polimorfas en cara y tronco
rio con jabones desinfectantes y la prohibicin del
(comedones, ppulas, ndulos, quistes o
uso de desodorantes y de la depilacin de la zona
papulopstulas) debidas a la inamacin
afectada son la base del tratamiento. En las fases
crnica de los folculos pilosos: acn
de actividad de las lesiones se usarn tetraciclinas
El acn leve se trata con antibiticos por va tpica o derivados, amoxicilina-cido clavulnico y cefa-
(clindamicina, eritromicina) y/o perxido de ben- losporinas por va oral3.
zoilo, entre otros12,13. En el acn moderado se pau-
tan antibiticos por va oral, entre los que resulta 9. Tumores
ecaz la minociclina (50 mg/12h por va oral)3. El
9.1. Neoplasias benignas
acn grave o moderado-grave precisa tratamien-
to especco por el dermatlogo con cido 13-cis- 9.1.1. Placa de supercie verrucosa, redondeada
retinoico. u oval y de coloracin uniforme, que
parece estar adherida a la piel; localizada
8.2. Inamacin acneiforme crnica de los fundamentalmente en la cara, el tronco
folculos pilosebceos de la cara, acompaada y las extremidades superiores: queratosis
de un aumento de la reactividad de los seborreica
capilares al calor, lo que da lugar a sofocos y
Se tratar con raspado, electrocoagulacin con
telangiectasias: sospecha de roscea14
posterior cauterizacin o crioterapia7,8.
Es preciso disminuir o suprimir totalmente la in-
gesta de alcohol y de bebidas calientes. El estrs 9.1.2. Mculas y ppulas redondeadas, con
emocional puede ser un factor desencadenante. coloracin homognea y mrgenes
Segn la intensidad de la erupcin, se pautarn bien denidos, de supercie lisa o
antibiticos tpicos (clindamicina o eritromicina) papilomatosa: nevus melanoctico comn
u orales (tetraciclinas y derivados)8,10,15. En estas lesiones es preciso vigilar la posible varia-
cin de sus caractersticas, dado el riesgo de malig-
8.3. Pstulas localizadas en el oricio del folculo
nizacin a pesar de tratarse de una lesin benigna1,2.
piloso, ms o menos agrupadas, en la cara, el
cuero cabelludo o las piernas; curan sin dejar 9.1.3. Otros
cicatriz: sospecha de foliculitis supercial
Otras neoplasias benignas son el acrocordn, el li-
Es preciso eliminar los factores predisponentes poma, el queratoacantoma, el quiste epidrmico, el
(exposicin a alquitranes, contactos con aceites broma blando, el halo nevus, el nevus azul, el ne-
minerales, etc.) y utilizar antibiticos por va tpi- vus papilomatoso y el nevus melanoctico drmico.
ca. En la sicosis de la barba se utilizar cloxacilina o
dicloxacilina por va oral2. 9.2. Lesiones premalignas
8.4. Ndulo duro rodeado de un halo eritematoso, 9.2.1. Lesiones hiperqueratsicas, ovales o
que luego ucta y posteriormente se ulcera; redondeadas, de menos de 2 cm de
localizado en reas pilosas o en aquellas tamao y escamosas; localizadas en zonas
sometidas a roce o sudoracin: sospecha de fotoexpuestas; que afectan a personas
forunculosis de ms de 40 aos con antecedentes de
exposicin solar frecuente: sospecha de
Se utilizar calor seco exclusivamente, excepto en
queratosis actnica
casos de celulitis asociada o ebre y en pacientes
inmunodeprimidos, en los que sern de eleccin Se aconsejar el uso de protectores solares y de
la cloxacilina o la eritromicina por va oral2. sombreros, as como la aplicacin de 5-uoroura-
cilo al 5% tpico, 1 2 veces al da durante 15-
8.5. Otros 20 das. Adems, se vigilarn estrechamente las
La hidrosadenitis supurativa consiste en una in- lesiones, ya que pueden evolucionar hacia un car-
feccin de curso crnico, recidivante, de las gln- cinoma espinocelular1,2,3.

9.2.2. Otras Recomendaciones para la prctica

Otras lesiones premalignas son la leucoplasia de la clnica
boca, la eritroplasia y la radiodermitis crnica.
El herpes labial supone alrededor del 1% de las
9.3. Neoplasias malignas consultas de la atencin primaria. No existen
estudios controlados aleatorizados (RCT) su-
9.3.1. Presencia, habitualmente sobre piel sana, cientes que muestren que el uso precoz de te-
de reas fotoexpuestas de la cabeza, y de tracana tpica reduce el tiempo de desaparicin
ppulas y ndulos de aspecto traslcido de la lesin. La revisin encontrada muestra que
o perlado y brillante; acompaadas con el uso de aciclovir oral reduce la duracin de los
frecuencia de una lcera central que sntomas y el dolor, as como las recurrencias7.
puede estar cubierta por una costra:
La minociclina parece ser un tratamiento efectivo
carcinoma basocelular
para el acn vulgar moderado, pero una revisin
Afecta ms frecuentemente a personas de ms de clnica realizada por la Cochrane Library no jus-
55 aos. Dado su carcter maligno, los pacientes tica su uso continuado como primera lnea de
deben ser remitidos al dermatlogo para su valo- tratamiento y en slo 2 estudios se ha encontra-
racin, tratamiento y control. do que la minociclina sea superior a otras tetra-
ciclinas13. Los anticonceptivos orales combinados
9.3.2. Presencia de una ppula, placa o
reducen los recuentos de la lesin del acn, los
ndulo indurado sobre la piel lesionada
grados de gravedad y la evaluacin del acn reali-
previamente de cara, manos o mucosas;
zada por el paciente comparados con el placebo.
a menudo con una lcera trpida de
Los anticonceptivos que contienen acetato de
evolucin lenta, inltrativa y destructiva
clormadinona o acetato de ciproterona producen
de tejidos prximos: carcinoma
una mejora ms notable en el acn que el levo-
espinocelular
norgestrel16.
Afecta ms a menudo a personas mayores de
El uso diario de protectores solares versus place-
55 aos. El paciente debe ser remitido al derma-
bo parece prevenir el desarrollo de nuevas que-
tlogo para su valoracin, tratamiento y control,
ratosis solares segn un RCT17.
dado el carcter maligno de este carcinoma.
En el tratamiento de la escabiosis, la permetrina
9.3.3. Lesin pigmentada, de bordes irregulares es ms efectiva que el lindano, con una eviden-
y con distinta tonalidad; de aparicin cia moderada10. La permetrina tpica parece ser
sobre una lesin premaligna o por el tratamiento ms efectivo para la escabiosis. La
cambios en un nevus que aumenta ivermectina constituye un tratamiento oral efecti-
de tamao o cambia su pigmentacin vo. Se requiere ms investigacin sobre la efecti-
dejando de ser homogneo: sospecha vidad del malatin, en particular en comparacin
de melanoma con la permetrina, y sobre el tratamiento de las
Hay que derivar el paciente al especialista inme- escabiosis en un mbito institucional y a nivel de
diatamente. la comunidad18.
El tratamiento de primera lnea de la psoriasis
10. Lesiones nodulares crnica en placas son los tratamientos tpicos,
Comprende el eritema nodoso, el dermatobroma, incluidos los anlogos de la vitamina D, los cor-
el granuloma anular, los quistes y la sarcoidosis. ticoides tpicos, las preparaciones con alquitrn,
el ditranol, el cido saliclico y los retinoides t-
picos. En una revisin que incluy 131 ensayos
clnicos aleatorizados con 21.448 participantes se
demostr que la vitamina D es signicativamente
ms efectiva que el placebo, con una excepcin;
que todos los corticoides funcionan mejor que el
placebo, y que los corticoides potentes muestran
benecios menores que los corticoides muy po-

tentes. El ditranol y el tazaroteno funcionan me- ha encontrado que las allylaminas, los azoles y el
jor que el placebo. En las comparaciones directas cido undecenoico fueron ecaces. Las allylami-
de la vitamina D con los corticoides potentes o nas parecen ser algo ms ecaces que los azoles,
muy potentes no se encuentran diferencias signi- pero son ms caras. Por ello, la estrategia en el
cativas. Sin embargo, el tratamiento combinado tratamiento ir encaminada al uso de los azoles
de vitamina D y corticoide funciona signicativa- o del cido undecenoico en primer lugar, y se
mente mejor que la vitamina D sola o el corticoi- reservarn las allylaminas slo en el caso de que
de solo. La vitamina D funciona mejor que el al- los primeros sean inecaces21.
quitrn de hulla, pero los resultados con respecto Las terapias sistmicas para el melanoma cutneo
al ditranol son mixtos. Los corticoides potentes metastsico (MCM), el ms agresivo de todos los
tienen menores probabilidades que la vitamina D cnceres de piel, son an frustrantes. Se logran
de provocar efectos adversos locales. En ninguna pocas remisiones duraderas y el objetivo terapu-
comparacin de los agentes tpicos se encuentra tico es ms bien paliativo. Muchos agentes se usan
una diferencia signicativa en los efectos adversos solos o en combinacin, con grados variables de
sistmicos. Los corticoides, as como los anlogos toxicidad y costes. No est claro si existe evidencia
de la vitamina D, se asocian con una menor inci- que apoye estos regmenes complejos en lugar de
dencia de efectos adversos locales. Se necesitan una mejor atencin de apoyo/placebo. No se en-
investigaciones adicionales que informen sobre contraron ensayos clnicos controlados aleatorios
el tratamiento de mantenimiento a largo plazo19. que compararan una terapia sistmica con pla-
La fototerapia con rayos UVB y los psoralenos cebo o una mejor atencin de apoyo en el MCM.
con UVA (PUVA) son efectivos en el tratamiento Dado que los pacientes con MCM reciben terapia
de la psoriasis y en su mantenimiento a largo pla- sistemtica, la visin pragmtica es que una revi-
zo, aunque ste aumenta el riesgo de desarrollar sin sistemtica futura podra comparar cualquier
carcinoma de clulas escamosas6. Hay evidencia tratamiento sistmico, o una combinacin de trata-
de que la ciclosporina mejora la psoriasis, aun- mientos, con el agente nico dacarbazina22.
que su uso en el tratamiento de mantenimiento Se han descrito una serie de intervenciones para
tiene escasa utilidad demostrada. Los efectos a el tratamiento del pngo. Sin embargo, no se ha
largo plazo de otros tratamientos sistmicos no establecido la estrategia teraputica ptima. Las
estn claramente demostrados. No se han en- intervenciones evaluadas incluyeron rgimen de
contrado buenas evidencias sobre el efecto de dosicacin de prednisolona, dexametasona en
los tratamientos no-farmacolgicos6. pulsos, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina,
Pequeos RCT han encontrado que el uso de cor- dapsona, micofenolato, recambio plasmtico, fac-
ticoides tpicos en la dermatitis atpica mejora tor de crecimiento epidrmico tpico y medicina
los sntomas y es seguro a corto plazo. No hay tradicional china. Se hallaron datos sucientes para
evidencia probada que muestre que el uso rutina- realizar 4 metaanlisis. En el caso de la mayora de
rio de preparaciones de agentes antimicrobianos las intervenciones, los resultados no fueron con-
con esteroides tpicos suponga un benecio adi- cluyentes. Se hallaron pruebas de un benecio de
cional. La utilizacin concomitante de emolientes ahorro de esteroides de la azatioprina y la ciclofos-
y corticoides tpicos para mejorar la sintomatolo- famida en comparacin con los glucocorticoides
ga cuenta con la evidencia de 2 RCT8. solos. El factor de crecimiento epidrmico tpico
Con respecto a las micosis, el tratamiento oral se disminuy el tiempo transcurrido hasta el control.
utiliza generalmente para las afecciones crnicas En la actualidad no se dispone de informacin ade-
o en los casos en los que el tratamiento tpico cuada para determinar el tratamiento ptimo para
ha fracasado. Las pruebas indican que la terbi- el pngo vulgar o el pngo foliceo. Se requiere
nana es ms efectiva que la griseofulvina, y que investigacin adicional, especialmente para eva-
la terbinana y el itraconazol son ms efectivos luar la dosis ptima de glucocorticoides, la funcin
que la ausencia de tratamiento20. de los frmacos inmunosupresores adyuvantes y
los efectos adversos a largo plazo para mejorar los
En las revisiones realizadas por la Cochrane Li-
anlisis dao-benecios23.
brary sobre el tratamiento tpico de las onico-
micosis y de las infecciones fngicas de la piel, se

La ciclosporina es un agente inmunosupresor 5. Jimnez Aguirre D, Orero Gonzlez J. Psoriasis. Ma-

usado para tratar diferentes enfermedades auto- nual de consulta rpida en atencin primaria: derma-
inmunes, entre ellas la psoriasis. La hipertensin tologa, 1 ed. yamanouchi Pharma SA, 2001.
es uno de los efectos secundarios ms comunes 6. Naldi L, Rzany B. Skin disorders: chronic plaque pso-
y se relaciona con la dosis. La magnitud del au- riasis. Last update: May 2001. Clinical evidence, 2002.
mento de la presin arterial es clnicamente sig- BMJ Publishing Group.
nicativa y aumenta el riesgo de accidente ce- 7. Worrall G. Skin disorders: herpes labialis. Last update:
rebrovascular, infarto de miocardio, insuciencia May 2002. Clinical evidence, 2002. BMJ Publishing
Group.
cardaca y otros efectos cardiovasculares adver-
sos asociados con una presin arterial elevada. 8. Charman C. Skin disorders: atopic eczema. Last up-
date: May 2001. Clinical evidence, 2002. BMJ Publi-
En consecuencia, los mdicos que prescriben
shing Group.
ciclosporina deben tratar de encontrar la dosis
ecaz ms baja para todos los pacientes que re- 9. Justel Prez JP, y cols. Urticaria aguda. Guas clnicas
Fisterra, 2002; 2 (4). Disponible en http://www.s-
ciben este frmaco de forma crnica24.
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Se llama hirsutismo al crecimiento excesivo de 10. Strong M, Johnstone PW. Intervenciones para el
vello en la mujer y es un importante problema tratamiento de la escabiosis (revisin Cochrane
esttico que causa con frecuencia molestias traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008,
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es la produccin aumentada de andrgenos. en http://www.update-software.com. (Traducida de
Adems, existe una sensibilidad aumentada a The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK:
los andrgenos en los folculos pilosos y en las John Wiley & Sons, Ltd.)
glndulas sebceas. La espironolactona es un 11. Walker D, Raoult D, Brouqui P, Marrie T. Enfermedades
antiandrgeno y un antagonista de la aldoste- por rickettsias. En: Harrison. Principios de medicina
interna, 14 ed. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana
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de Espaa, 1998; (1): 1.197-1.200.
La espironolactona en dosis de 100 mg/da es
12. Purrios Orgeira L. Acn vulgar. Guas clnicas Fisterra
superior al finasteride en dosis de 5 mg/da
(en lnea), 2005; 5 (12). Disponible en http://www.s-
y al acetato de ciproterona en bajas dosis de terra.com/guias2/acne.asp.
12,5 mg/da (en los primeros 10 das del ciclo)
13. Garner SE, Eady EA, Popescu CM, Newton J, Li Wan Po
hasta 12 meses despus de la finalizacin del
A. Minociycline for acne vulgaris: ecacy and safety.
tratamiento. La eficacia del tratamiento para Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003,
el acn vulgar no puede determinarse debi- Issue 1, Art. no.: CD002086. DOI: 10.1002/14651858.
do a las pequeas muestras poblacionales de CD002086.
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sistmicos para el melanoma cutneo metastsico
(revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en http://www.update-

Captulo 25
Dolores articulares: artrosis
R. de Felipe Medina, J. M. Gmez Ocaa
CONTEXTO
En la mayora de las ocasiones, la causa de los dolores osteoarticulares en personas de edad avanza-
da es la artrosis, pero esto no debe llevar a asociar cualquier dolor articular con esta entidad clnica.
La artrosis es uno de los problemas de salud pblica ms importante en la actualidad; sin embargo,
existen pocas medidas efectivas para su tratamiento. En este captulo se trata de orientar la anam-
nesis y la exploracin fsica para el correcto diagnstico de esta patologa, as como de proporcionar
una serie de recomendaciones para el tratamiento.
En una primera aproximacin diagnstica es fundamental identicar si el dolor es articular o extra-
articular. Un dolor articular de caractersticas mecnicas y localizado fundamentalmente en la articu-
lacin interfalngica distal (IFD), la articulacin trapeciometacarpiana (TMC), las rodillas o las caderas
orienta hacia el diagnstico de artrosis, el cual debe conrmarse mediante radiologa. Los exmenes
de laboratorio carecen actualmente de utilidad en el diagnstico de la artrosis.
MANEJO CLNICO
La educacin sobre medidas higinicas y fsicas y el tratamiento sintomtico son la base fundamen-
tal del manejo de esta entidad.
Segn la Cochrane Library, en el tratamiento del dolor parecen ser tiles diversas tcnicas de tera-
pia fsica, como la neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la radiacin electromagntica
(microondas). Se dispone, adems, de multitud de terapias fsicas tanto de la medicina tradicional
como de la medicina complementaria o alternativa (sioterapia, termoterapia, ultrasonidos, campos
electromagnticos, toterapia o acupuntura), con diferentes grados de recomendacin. En el mbito
farmacolgico, el paracetamol en dosis de 1 g/6h es el tratamiento de eleccin para esta patologa,
aunque no hay evidencias de que resulte ms ecaz que los antiinamatorios no-esteroideos (AINE)
en el tratamiento del dolor. Para un nmero considerable de enfermos, la ecacia del paracetamol
es suciente y ofrece ventajas sobre los AINE en cuanto a seguridad y relacin benecio-coste. No
parece haber diferencia en la ecacia de los diversos AINE. El misoprostol ha demostrado su ecacia
como protector gstrico en pacientes que toman AINE de forma crnica, con una ecacia similar a
la del omeprazol. Los nuevos AINE de la familia de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
(COX-2) o COXIB han demostrado ms ecacia en el control del dolor que el paracetamol y una e-
cacia similar a la de los AINE clsicos, sin que se hayan observado diferencias signicativas entre ellos.

Captulo 25. Dolores articulares: artrosis
Denicin las manos, las articulaciones TMC, las rodillas, las

caderas, la columna cervical y lumbar o la primera
La artrosis se puede denir como una enfermedad metatarsofalngica (MTF), en un paciente de ms
articular crnica, caracterizada por la degenera- de 50 aos, orienta hacia el diagnstico clnico de
cin estructural del cartlago articular1. artrosis. Dicho diagnstico se conrma con la pre-
sencia de signos radiolgicos caractersticos1-3.
Preguntas clave
La radiologa constituye un mtodo diagnstico
Estas preguntas van encaminadas, fundamental- fundamental. Aunque en las fases iniciales de la
mente, a identicar las articulaciones afectadas y artrosis la radiologa es normal, segn avanza el
las caractersticas del dolor, pilares bsicos en el proceso aparecen los signos radiolgicos caracte-
diagnstico diferencial de la artrosis1: rsticos: pinzamiento articular, esclerosis del hueso
Qu articulaciones le duelen? subcondral, reas qusticas, osteotos, deformidad
episaria, etc.
Cmo es el dolor?
Los exmenes de laboratorio carecen actual-
Mejora con el reposo?
mente de utilidad en el diagnstico de la artrosis1,
Se desencadena con el movimiento? aunque s son vlidos cuando se sospecha una
Adems se deben realizar otras preguntas enca- artrosis secundaria o atpica o hay asociada algu-
minadas a descartar otras posibles etiologas del na otra enfermedad5,8. En la artrosis, la analtica de
dolor articular. rutina es normal. El hecho de encontrar un factor
Se ha dado algn golpe? reumatoide positivo a ttulo bajo o una discreta
elevacin de la protena C reactiva (PCR) no debe
Tiene ebre?
hacer dudar del diagnstico de artrosis, ya que
Desde cundo le duele? estas alteraciones pueden encontrarse hasta en
un 5% de la poblacin general1.
Exploracin dirigida Si se extrae lquido sinovial de una articulacin
La exploracin se basa inicialmente en diferenciar artrsica se obtiene un lquido de caractersti-
si el origen del dolor es articular o extraarticular y, cas tpicamente mecnicas (claro, de moderada
en el caso de que sea articular, determinar si existe o elevada viscosidad, con ligero predominio de
inamacin o no. Para esto hay que basarse en la mononucleares, pero de bajo contenido celular),
localizacin del dolor, el aspecto morfolgico de aunque dicha prueba no es imprescindible para
la articulacin, la movilidad de dicha articulacin conrmar el diagnstico de artrosis2,3.
y la existencia de signos inamatorios (calor, rubor,
dolor con la movilizacin pasiva de la articulacin Manejo clnico
o tumefaccin)1-8.
Se expondrn los casos ms comunes. En otros
Adems se deben investigar signos acompaantes, captulos especcos del libro se desarrolla am-
sobre todo en el caso de hallar datos de inama- pliamente cada apartado, segn la localizacin
cin, para as descartar otras posibles causas de do- del dolor.
lor articular. Hay que observar la distribucin de las
articulaciones afectadas, las lesiones mucocutneas 1. Dolor en las articulaciones IFD y TMC:
acompaantes, la afectacin ocular o de otros rga- tpico de la artrosis
nos y la presencia de ndulos subcutneos. De hecho, sta es la forma ms frecuente de pre-
sentacin de esta enfermedad, pero no se debe
Aproximacin diagnstica inicial olvidar que hay que hacer un diagnstico diferen-
La presencia de un dolor de caractersticas me- cial de la psoriasis y la gota3,6.
cnicas (que aparece con el movimiento y cede
2. Dolor en la articulacin interfalngica
con el reposo), sin signos inamatorios, sin antece-
proximal (IFP): posible artropata inamatoria
dentes traumticos ni datos de afectacin a otros
(lupus eritematoso sistmico, psoriasis,
niveles y que afecta fundamentalmente a las arti-
artritis reumatoide)3,6
culaciones interfalngicas proximales y distales de

3. Dolor en la articulacin metacarpofalngica de la cabeza femoral, las coxitis inamatorias, los

(MCF): artrosis secundaria o artropata dolores referidos o la enfermedad de Paget2.
inamatoria3
7. Dolor en la columna vertebral
4. Dolor en el carpo La artrosis en la columna vertebral afecta sobre todo
Este tipo de dolor obliga a descartar otras posibles a las vrtebras C5-C6, C6-C7, L4-L5 y L5-S1. Casi todos
etiologas3. los mayores de 40 aos presentan alguna alteracin
radiogrca, lo que lleva a cuestionarse si se trata de
5. Dolor en la rodilla cambios normales de la edad o realmente de una
Tras la artrosis de manos y pies, la gonartrosis es la enfermedad, y ms aun si se tiene en cuenta que es
forma ms frecuente de presentacin de la enferme- escasa la relacin entre los cambios radiolgicos y
dad. El 30% de los mayores de 65 aos tienen signos los sntomas clnicos. Se debe tener en cuenta que la
radiolgicos de artrosis2. En caso de aparicin de do- repercusin funcional de una artrosis vertebral diag-
lor en las rodillas se debe tener en cuenta que: nosticada radiogrcamente es siempre discutible,
Si el dolor es de caractersticas inamatorias, hay y que siempre deben investigarse otras etiologas
que descartar artropata inamatoria (artritis reu- antes de atribuir un dolor en la columna a la artrosis,
matoide, gota, condrocalcinosis). Si existe un de- sobre todo si ste es nocturno y de caractersticas
rrame importante se debe realizar una artrocen- no-mecnicas4 (vanse los captulos 26 y 30, dedica-
tesis para descartar una patologa infecciosa y dos al dolor cervical y de espalda, respectivamente,
conrmar que se trata de lquido inamatorio2,5,6. en los que se detallan ampliamente estos temas).
Si es un dolor mecnico agudo no-traumtico,
Tratamiento
con derrame y sin historia de artrosis, hay que
tener en cuenta la osteocondritis disecante (se No existe tratamiento curativo de la artrosis. Los
diagnostica mediante artrocentesis y resonancia objetivos del tratamiento estn orientados a dis-
magntica nuclear)2,6. minuir el dolor, reinstaurar la funcin de la articu-
Si es un dolor mecnico crnico en un paciente lacin y prevenir la incapacidad10. Las bases del
con artrosis ya diagnosticada, se debe averiguar si tratamiento incluyen:
es slo gonartrosis o existe tambin una patologa Educacin sobre medidas higinicas.
asociada, como la tendinitis anserina, una menis- Terapia fsica.
copata o la aparicin de un cuerpo libre articular
Tratamiento farmacolgico.
(vase el captulo 29, dedicado al dolor de rodilla,
en el que se trata ampliamente este tema). Medidas ortopdicas.
Medidas quirrgicas.
6. Dolor en la cadera en paciente de edad
Las terapias fsicas y rehabilitadoras que han mos-
avanzada
trado mayor evidencia son la crioterapia (aplica-
La artrosis a este nivel es menos frecuente que la cin de fro en la articulacin afecta), la TENS, el
gonartrosis, pero junto con sta es una de las ms ejercicio fsico y la cinesiterapia.
incapacitantes. Ante una coxalgia mecnica, son
Se dispone, adems, de multitud de terapias fsi-
fundamentales los hallazgos radiolgicos2,6.
cas, tanto de la medicina tradicional como de la
En una coxalgia mecnica aguda con radiografa medicina complementaria o alternativa (siotera-
normal se debe descartar una enfermedad sis- pia, termoterapia, ultrasonidos, campos electro-
tmica o el comienzo de una artropata inama- magnticos, toterapia o acupuntura), con dife-
toria (espondilitis anquilosante, enfermedad de rentes grados de recomendacin (tabla 1).
Reiter).
Tambin existen estudios que muestran una me-
Ante una coxalgia mecnica crnica con signos jora del dolor, de la funcionalidad articular y de la
radiogrcos de artrosis, hay que establecer el calidad de vida del paciente con gonartrosis grave
diagnstico de coxartrosis, pero se debe diferen- tras la prctica del taichi27.
ciar de otras patologas, como las bursitis (tro-
Despus de la educacin sobre medidas higini-
cantreas, psoas, isquiticas), la necrosis asptica
cas y de la terapia fsica, el tratamiento farmaco-

Tabla 1. Niveles de evidencia y Tabla 2. Niveles de evidencia y

recomendaciones EULAR para el tratamiento recomendaciones EULAR para el tratamiento
no-farmacolgico de la artrosis de rodilla30 farmacolgico de la artrosis de rodilla30
Terapia no- Nivel de Grado de Terapia Nivel de Grado de
farmacolgica evidencia recomendacin farmacolgica evidencia recomendacin
Educacin 1A A Paracetamol 1B A
Descarga articular/ AINE 1A A
1B B
prdida de peso COXIB 1B A
Proteccin articular 1B B Opioides
1B B
Ejercicio 1B A analgsicos
Termoterapia 1B C Condroitn-sulfato 1A A
Ultrasonidos 1B C Sulfato de
1A A
Lser 1B B glucosamina
Campos Diacerena 1B B
1B B
electromagnticos Acido hialurnico i.a. 1B B
Fitoterapia 1B B Corticoide i.a. 1B A
Acupuntura 1B B Capsaicina tpica 1A A
EULAR: European League Against Rheumatism. AINE tpicos 1A A
AINE: antiinamatorios no-esteroideos; COXIB: inhibidores selectivos
lgico de la artrosis es similar, sea cual sea la arti-
de la ciclooxigenasa-2; EULAR: European League Against Rheumatism;
culacin afectada. Se trata fundamentalmente del
i.a.: inyeccin articular.
tratamiento del dolor9-10:
De primera eleccin, segn criterios de ecacia y racetamol para mejorar el dolor de rodilla y cadera
efectos secundarios, son los AINE (grado de reco- en estos pacientes. No parece haber diferencias
mendacin A) (tabla 2) y el paracetamol (grado de importantes en los efectos secundarios, pero los
recomendacin A). Se recomienda la utilizacin, pacientes que utilizan AINE tienen ms probabili-
en primera instancia, del paracetamol, en dosis dades de sufrir molestias gstricas14.
de 4 g/da, por la menor tasa de efectos secun- Existen, aproximadamente, 45 principios activos
darios que presenta. Este punto est actualmente comercializados como AINE, lo que supone ms de
en controversia, ya que algunos estudios indican 600 presentaciones distintas. La eleccin debe hacer-
que el paracetamol en dosis bajas (<2 g/da) acta se en funcin de la ecacia, la seguridad y el coste10-13.
como analgsico, pero que usado en dosis mayo-
res (>3 g/da) tiene una toxicidad gastrointestinal No existen, tericamente, diferencias en cuanto
similar a la de los AINE11,12. La prescripcin de para- a ecacia; todos tienen una potencia analgsica
cetamol como frmaco de primera eleccin en la comparable en las dosis plenas recomendadas,
artrosis de rodilla debe ser individualizada, ya que aunque existe variabilidad en la respuesta indi-
no depende de su mayor ecacia, sino de otros vidual de los pacientes, sin que se conozcan las
condicionantes que pueden ser relevantes en un razones.
determinado paciente (seguridad, intensidad del Se debe asociar un protector gstrico al AINE clsi-
dolor, preferencia del paciente, coste, etc.)10-15. co o utilizar un COXIB33 en el caso de pacientes con
Existe una revisin de la Cochrane Library de 2005 riesgo gastrointestinal alto-medio (edad >65 aos15,
que compara el paracetamol con el placebo y di- deterioro fsico, antecedentes de ulcus pptico o
versos AINE (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, hemorragia digestiva, tratamiento concomitante
celecoxib y rofecoxib) en pacientes con artrosis, y con anticoagulantes orales, corticoides u otro AINE,
la conclusin es que los AINE son superiores al pa- o antecedentes de reaccin adversa a este tipo de

AINE)33. Como protector gstrico se utiliza de elec- No se han hallado pruebas sucientes en la bi-
cin el misoprostol en dosis de 200 mg/6-8h. Tam- bliografa que respalden la ecacia de la diacere-
bin se puede utilizar el omeprazol (20 mg/24h), na (grado de recomendacin B) en el control de
con una ecacia similar pero con menos efectos la artrosis. Existen 2 estudios sobre la artrosis de
secundarios que el misoprostol9. rodilla que muestran resultados contradictorios,
Los nuevos AINE de la familia de los COXIB (grado por lo que no se puede emitir una conclusin al
de recomendacin A) han demostrado ms e- respecto12.
cacia en el control del dolor que el paracetamol
y una ecacia similar a la de los AINE clsicos, sin Seguimiento y precauciones
que se hayan observado diferencias signicativas La artrosis, como ya se ha comentado anterior-
entre ellos12,16. mente, es un proceso crnico. Se debe derivar a
En caso de artrosis que no responde al tratamien- la consulta especializada en los siguientes casos:
to y en episodios de reagudizaciones se pueden Diagnostico precoz (antes de los 40 aos).
utilizar los glucocorticoides intrarticulares (grado
Escaso control de los sntomas tras 4-6 semanas
de recomendacin A) mediante inltracin. No
de tratamiento convencional.
son recomendables ms de 3-4 inltraciones por
articulacin al ao, y debe haber un espaciamien- Imposibilidad de realizar una terapia en la aten-
to entre ellas de al menos 2 meses9. cin primaria (inltracin, rehabilitacin, etc.).
La terapia con AINE tpicos (grado de recomen- Requerimiento de una segunda opinin.
dacin A) no ha evidenciado mejores resultados Valoracin de tratamiento quirrgico.
contra el dolor que la va oral, ni tampoco que ca- Presencia de signos de alarma (articulacin ina-
rezca de efectos secundarios a nivel sistmico9,17. mada y ebre o eritema adyacente).
Otros frmacos que se pueden utilizar son los rela- Bloqueo articular agudo.
jantes musculares. Se deben utilizar como adyu-
vantes del tratamiento analgsico. Entre ellos, Dolor intenso en reposo o nocturno.
estn el diazepam (5-10 mg/8-12h) o el tetraze- Variacin del ritmo del dolor de mecnico a in-
pam. En pacientes con componente depresivo amatorio.
o escasa tolerancia al dolor podran ser tiles los Radiologa atpica o con destruccin articular.
antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina Afectacin del estado general.
(10-75 mg/12h)9.
Otros analgsicos utilizados son el metamizol (no Medicina basada en la evidencia
es tratamiento de primera eleccin) y los opiceos
menores (grado de recomendacin B), como la En el mbito de la terapia fsica, 4 revisiones de la
codena (asociada o no al paracetamol) en dosis Cochrane Library muestran que los ultrasonidos
de 30 mg/6h. Otras opciones son la dihidrocode- no parecen tener benecios en el tratamiento del
na en dosis de 60 mg/12h o el dextropropoxifeno dolor, comparados con el placebo, en la artrosis
en dosis de 100 mg/4-6h. de rodilla18. El tratamiento con lser (LLLT, low lever
laser therapy) presenta resultados controvertidos y
En relacin con los frmacos sintomticos de ac- hara falta ampliar los estudios para evidenciar su
cin lenta (SySADOA), el sulfato de glucosamina benecio en el tratamiento de dicha patologa19.
(grado de recomendacin A) resulta ecaz para el La TENS parece ser efectiva en el tratamiento
control del dolor y para la mejora funcional de los del dolor en la gonartrosis, pero son necesarios
pacientes con artrosis de rodilla, aunque no dis- ms estudios con un protocolo estandarizado y
minuye la necesidad de medicacin de rescate. El un adecuado nmero de pacientes25. El uso de
condroitn-sulfato (grado de recomendacin A) es radiacin electromagntica (microondas) ha de-
un frmaco ecaz para el control del dolor y en la mostrado ecacia en la reduccin del dolor en la
mejora funcional de pacientes afectados por ar- gonartrosis24.
trosis de rodilla, con un excelente perl de seguri-
dad. Adems, ha demostrado reducir la necesidad A nivel farmacolgico se recomienda usar el pa-
de analgsicos o AINE12,22. racetamol en dosis plenas (1g/6h) como primera
eleccin. Dos revisiones de estudios de la Cochra-

ne Library que comparan diversos AINE en el trata- 4. Martn JM. Artrosis de la columna vertebral. Bio-
miento de la artrosis de cadera y de rodilla no han mecnica del raquis. En: Sociedad Espaola de Reu-
encontrado evidencia de diferencias en la ecacia matologa. Manual de enfermedades reumticas.
Madrid. Ed. Mosby/Doyma; 1996; 547-556.
analgsica entre ellos20,21. Los COXIB han demos-
trado una ecacia analgsica similar a la de los 5. Espeso MA. Poliartralgias y poliartritis. En: Gua de ac-
AINE y una menor incidencia de efectos adversos tuacin en atencin primaria, 1 ed. Barcelona. sem-
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gastrointestinales12,13,16. En el estudio CONDOR, un
ensayo clnico aleatorizado que por primera vez 6. Garca C, Isasi C, Rodrguez JJ. En: Papel de la artrosis
en los sndromes dolorosos mecnicos articulares.
compara el uso de un COXIB (celecoxib) con un
FMC 1999; 6 (supl. 6): 31-51.
AINE no-selectivo (diclofenaco) ms un gastropro-
7. Cerrada Fernndez A, Lzaro del Nogal M. El anciano
tector (omeprazol), y que evala todo el tramo di-
con dolor de rodilla. En: J. M. Ribera Casado. Pro-
gestivo, se observ una menor incidencia de com- blemas clnicos en geriatra: del sntoma al diagnsti-
plicaciones digestivas en el grupo de celecoxib. co, 1 ed. Madrid. Ed. Fundesforsa, 2001; 311-325.
Los autores concluyen que se debera fomentar la
8. Pato Cour E. Dolor de miembros. En: J. Medina Asensio.
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tratamiento con AINE32, aunque, segn la Cochra- 2 ed. Madrid. Ed. Daz de Santos, 1998; 571-574.
ne Library, la utilizacin de COXIB en la artritis y 9. Sanz C, Isasi C, Gallego MA. En: Tratamiento farma-
la artrosis slo es coste-efectiva en pacientes con colgico. FMC 1999; 6 (supl. 6): 58-65.
antecedentes de hemorragia digestiva34. 10. Jordan KM, Arden KM, Doherthy M, y cols. EULAR re-
Segn las guas NICE (National Institute for Clini- commendations 2003: an evidence based approach
cal Excellence) del Reino Unido, cuando es esen- to the management of knee osteoarthritis: report of
cial el uso de un antiinamatorio en la artrosis, a task force of the Standing Committee for Interna-
se recomienda utilizar como primera opcin un tional Clinical Studies Including Therapeutic Trials
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1.145-1.155.
AINE tradicional o un COXIB (distinto al etoricoxib
60 mg) con la coprescripcin de un inhibidor de 11. Gerardo Bori Segura, y cols. Uso apropiado de los
antiinamatorios no esteroideos en reumatologa:
la bomba de protones26,31.
documento de consenso de la Sociedad Espaola
Una revisin de 52 estudios donde se utilizan de Reumatologa y el Colegio Mexicano de Reuma-
AINE tpicos demuestra que stos son efectivos tologa. Reumatol Clin 2009; 5 (1): 3-12.
para aliviar el dolor en condiciones agudas y cr- 12. Panel de expertos de la Sociedad Espaola de Reu-
nicas. Sin embargo, no existe evidencia de que matologa (SER). Primer documento de consenso
disminuyan ms el dolor que la administracin de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre el
por va oral ni que carezcan de efectos secunda- tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla.
rios a nivel sistmico9,17. Reumatol Clin 2005; 1 (1): 38-48.
13. Wienecke T, Gtzsche PC. Paracetamol versus frma-
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CD003523.

Captulo 26
Dolor cervical
J. Neri Fernndez, J. C. Hermosa Hernn, A. I. Martn Fernndez, E. A. Snchez Crespo
CONTEXTO
El dolor cervical es un sntoma muy comn en la poblacin general, as como un motivo de consulta
muy frecuente en la atencin primaria que no siempre resulta bien enfocado y tratado. En la mayora
de los casos mejora en el plazo de 1 mes con tratamiento mdico convencional, aunque en un 5%
de ellos se produce una evolucin clnica desfavorable que lleva implcita la prdida de algn da de
trabajo. El dolor cervical representa el 1% del gasto sanitario, y aproximadamente el 2% de las visitas
que se realizan en la atencin primaria son debidas a esta causa.
La historia clnica es prcticamente la que proporciona el diagnstico. Es preciso denir el patrn
inamatorio o mecnico y la localizacin del dolor, y valorar los factores agravantes, como posturas y
actividades que realiza el paciente. La existencia de otros sntomas acompaantes sirve para valorar
la posible etiologa sistmica del proceso. Slo en aquellos casos que no mejoran con el tratamiento
en unas semanas se debe plantear la realizacin de pruebas complementarias.
MANEJO CLNICO
Es necesario tomar medidas generales, que deben incluir medidas higinicas, la valoracin del uso
de collarn y el reposo. En determinados casos, el calor tiene un cierto efecto analgsico y relajante.
El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de analgsicos y antiinamatorios no-esteroideos
(AINE). Hay que tener en cuenta que la cervicalgia es una causa de insomnio, por lo que pueden
estar indicados los relajantes musculares por la noche. Cuando existen signos de mielopata se debe
derivar el paciente para valorar un posible tratamiento quirrgico.
No existe ningn test clnico ni ninguna prueba complementaria denitiva para el diagnstico de
dolor cervical, pero la combinacin de ambos y su correlacin con los datos obtenidos en la anam-
nesis y en la exploracin fsica proporcionarn un grado de certeza suciente. La educacin sanitaria
es la clave para la prevencin de los dolores crnicos de espalda. La actividad fsica con una intensi-
dad adecuada, la realizacin de las actividades habituales y el retorno precoz a las actividades labo-
rales son importantes para la resolucin del problema. Es importante evitar el uso prolongado de co-
llarines cervicales, ya que no ha sido posible encontrar pruebas que apoyen su uso en pacientes con
latigazo cervical sin signos neurolgicos en la exploracin. De todos los frmacos empleados en el
tratamiento del dolor cervical, los ms tiles son el paracetamol, los AINE y los relajantes musculares.
Las manipulaciones y movilizaciones vertebrales pueden ser de utilidad si el dolor es de menos de 1
mes de evolucin y si no existe irradiacin de ste. Son ms efectivas si se combinan con ejercicios.
Tambin son tiles los ejercicios de coordinacin, fortalecimiento y resistencia. No hay evidencia su-
ciente para recomendar el uso de tracciones cervicales, masajes, termoterapia, electroterapia, lser,
ultrasonidos, hierbas medicinales ni acupuntura.

Captulo 26. Dolor cervical
Denicin Para la exploracin, el paciente debe estar en bi-

pedestacin, de espalda al explorador, y mantener
La cervicalgia es el dolor o sensacin molesta en la cabeza erguida con la mirada al frente. Se deben
la columna cervical o en la musculatura paraverte- valorar mediante la inspeccin y la palpacin las
bral de sta, incluyendo el dolor en los msculos asimetras en los hombros y en las escpulas, la
esternocleidomastoideos y los dolores irradiados existencia de curvaturas anormales en la columna
y referidos en relacin con esta zona anatmica. cervical, tanto en el plano anteroposterior como
Se calcula que alrededor de un 30-35% de las lateral, y la presencia de posturas antilgicas o do-
personas lo padecern alguna vez en sus vidas1,2 lor a la presin, tanto musculares como aposa-
(aumenta hasta el 50% en el grupo de varones en rias, as como atroas musculares o adenopatas2,4.
edad laboral activa), casi siempre con carcter be- Es importante tener presente signos exploratorios
nigno (degenerativo o mecnico). La mayora de que pueden indicar la presencia de enfermedades
los pacientes con cervicalgia mejoran en el trans- seas o reumatolgicas subyacentes, como son la
curso de 2 a 8 semanas, y el 80% estarn asintom- existencia de ebre, la inamacin de otras articu-
ticos en los 3 meses siguientes3. laciones, las alteraciones en la piel como manchas
caf con leche, la afectacin ocular o genital, etc.
Preguntas clave
Se debe explorar la movilidad de la columna: em-
Cundo apareci el dolor? pezar por la exin, haciendo que el paciente baje
Fue de forma brusca o progresiva? la barbilla hasta el esternn con la boca cerrada (lo
normal es unos 60)5; la extensin (70), obligando
Cunto tiempo dura?
a que levante la nariz hasta que no pueda abarcar
Le pasa frecuentemente? ms amplitud de movimiento; las rotaciones (la
Le duele en reposo? normalidad es conseguir 80-90), y las inexiones
Presenta algn sntoma ms como prdida de laterales (45)2,6,5.
peso, inamacin de articulaciones, etc.? Es obligada la exploracin neurolgica y la valo-
En qu trabaja? racin de la existencia de dolor en el territorio del
plexo braquial. Hay que recordar la topografa ra-
Mejora o empeora con alguna circunstancia?
dicular bsica del plexo braquial y los reejos aso-
ciados a cada raz nerviosa (tabla 1)3.
Exploracin dirigida
Las pruebas exploratorias que pueden orientar ha-
Es necesario conocer las estructuras que producen cia el origen radicular de la cervicalgia son:
dolor. Estas estructuras son la musculatura paraver-
Prueba de Valsalva. Cuando aumenta el dolor
tebral, el hueso, los ligamentos, las races nerviosas y
reeja radiculopata, puesto que con esta manio-
el anillo broso de los discos intervertebrales al que
bra se aumenta la presin intratecal y con ello se
llegan terminaciones nerviosas, lo que hace que sea
reproduce el dolor causado por una ocupacin
la nica parte del disco donde se origina dolor.
Tabla 1. Races del plexo braquial y signos exploratorios3

C5 C6 C7 C8
Fuerza Abduccin del hombro Flexin del brazo Extensin del codo Flexin de los dedos
Extensin de la mueca Flexin de la mueca
Sensibilidad Regin deltoidea Borde radial de brazo Cara posterior de brazo Borde cubital de brazo
Cara externa del brazo y antebrazo y antebrazo y antebrazo
Primer dedo Segundo y tercer dedos Cuarto y quinto dedos
ROT Bicipital Estilorradial Tricipital Cubitopronador
Las lesiones en C1-C4 no presentan alteraciones motoras detectables ni anormalidades en los reejos.
ROT: reejo osteotendinoso.

del conducto raqudeo o por la compresin de Resonancia magntica nuclear (RMN): para
una raz neurolgica. mejorar al TAC en el estudio de las partes blan-
Maniobra de Spurling. Se ejerce presin con las das y como prueba complementaria cuando
manos sobre la cabeza del paciente en sentido existe clnica radicular.
craneocaudal, con ligera inclinacin sobre el lado Ecografa: de utilidad para valorar las partes
afectado. En caso de afectacin radicular, el dolor blandas periarticulares.
se acenta2. Gammagrafa: para casos de sospecha de lesio-
nes inamatorias, infecciosas o tumorales.
Electromiograma (EMG): una buena tcnica
La anamnesis y la exploracin fsica son pilares fun- para objetivar manifestaciones irritativas radicu-
damentales en el diagnstico del dolor cervical2,7. lares.
Las cargas estticas, las posturas mantenidas, los Pruebas de laboratorio: slo en los casos de sos-
movimientos repetitivos y el manejo de pesos con pecha de reumatismo, ya sea reactivo o no, y de
los miembros superiores se asocian al dolor cervical3. patologa infecciosa2.
En general, un dolor cervical causar una contrac-
tura muscular que va a doler en la exploracin de Manejo clnico
la masa muscular afectada. Al estirar ese msculo
Es importante resear en este apartado que la cer-
con movimientos activos en direccin contraria
vicalgia est producida por una hernia discal slo
a la contractura o en la misma direccin con los
en un pequeo nmero de casos y que cuando
movimientos resistidos, producir dolor8. Cuando
existe un componente neurolgico asociado casi
la causa del dolor es ligamentaria va a existir dolor
siempre la causa es una artrosis interaposaria que
con los movimientos pasivos que producen estira-
produce compresin por la existencia de un os-
miento del ligamento9.
teoto en la salida de una raz nerviosa12.
La causa principal de cervicalgia aguda mecnica
Se pueden encontrar distintos patrones clnicos en
sin traumatismo previo es la tortcolis3.
las cervicalgias, que se comentan a continuacin.
Pruebas complementarias 1. Paciente con una contractura de la
Inicialmente no est indicado el estudio con prue- musculatura paravertebral cervical que
bas complementarias de imagen en la cervicalgia incluye el esternocleidomastoideo (ECM):
aguda y subaguda no-traumticas, excepto si no alteracin muscular primaria
se controla la sintomatologa con los tratamientos Existe dolor en el estiramiento pasivo de la muscu-
habituales en 3-5 semanas, si existe un deterioro latura y, en menor medida, con el movimiento acti-
importante de la calidad de vida del paciente o si vo de la musculatura afectada y con el movimiento
aparecen signos de alarma10. La realizacin de una contra resistencia. Cuando se producen contractu-
radiografa simple es de eleccin para el diagns- ras musculares de repeticin, se deben buscar otras
tico de la mayora de patologas cervicales. Para causas que provoquen la alteracin muscular. En
valorar los agujeros de conjuncin, se deben pedir general, cualquier cervicalgia de ms de 3-5 sema-
proyecciones oblicuas, pero en general las pro- nas de evolucin tiene indicacin de estudios com-
yecciones ms usadas son la anteroposterior y la plementarios.
lateral, que pueden mostrar espondilosis, artrosis
interaposaria u osteotos de la uncoartrosis2. 2. Dolor en zona cervical; en la radiografa se
observa una artrosis del segmento anterior
Si el estudio radiolgico simple no explica el cua-
de la columna cervical o de las articulaciones
dro clnico del paciente, se debe optar por solicitar
interaposarias cervicales
nuevas pruebas de imagen, que incluyen11:
Si se encuentra artrosis en el segmento ante-
Tomografa axial computerizada (TAC): til para
rior, hay una degeneracin artrsica tanto en los
la valoracin de las estructuras seas y del tama-
cuerpos vertebrales como en los discos interver-
o del canal medular.
tebrales, lo que llega a afectar a las articulaciones
unciformes. Cuando se degenera el disco interver-

tebral se facilita, al fallar en su funcin amortigua- rehabilitacin biopsicosocial multidisciplinaria re-

dora, la aparicin de alteraciones en los cuerpos sultan beneciosos para las personas con dolor de
vertebrales, y esto a su vez puede llegar a afectar cuello y hombro de este origen15.
a las articulaciones unciformes13. Es ms frecuente,
por ser el segmento ms mvil y por tanto el ms 4. Dolor nocturno, de carcter urente,
exigido en cuanto a tensiones, en los espacios C4- continuo, descrito por el paciente como
C5 y C5-C6. interior: sospecha de dolor neuronal y, por
tanto, de radiculopata cervical
Las articulaciones interaposarias tambin pue-
den presentar artrosis, y las lesiones que van a Como ya se ha reseado anteriormente, la causa
aparecer son las mismas que en cualquier caso de ms frecuente es la presencia de un osteoto que
artrosis: degeneracin del cartlago articular, alte- ocupe el agujero de conjuncin afectando la salida
racin de la alineacin de las carillas articulares, de una raz neurolgica. Aqu el dolor va a presentar
osteotos, alteracin de la sinovial y, secundaria- caractersticas de dolor de origen neuronal: dolor
mente, alteraciones en los ligamentos e incluso nocturno y de carcter urente. Se suele afectar una
esclerosis subcondral del hueso. sola raz, y la aparicin del dolor y la alteracin de
la sensibilidad del territorio afectado preceden a la
Tanto la artrosis del segmento anterior como la
afectacin motora. La abolicin de los reejos es el
artrosis interaposaria son las causas primarias de
signo clnico que indica una compresin importan-
la aparicin del dolor cervical en un gran nmero
te con afectacin de la raz motora y la casi segura
de casos, cuando afectan a estructuras que son
indicacin quirrgica (tabla 1)3.
inervadas y pueden ser causa del dolor, pero se
acompaan en muchos casos de una afectacin 5. Paciente que sufre un accidente de trco
muscular secundaria que se presenta como con- con latigazo cervical (hiperexin seguida
tractura, ya sea como posicin antilgica o por la de una hiperextensin brusca de la columna
produccin de una contractura muscular secun- cervical)
daria. Sin embargo, la presencia de imgenes ra-
Estos casos suelen tener una buena evolucin, sal-
diolgicas compatibles con cervicoartrosis en la
vo en accidentes de trco que comporten una
cervicalgia mecnica crnica sin afectacin neuro-
lesin anatmica importante. El latigazo cervical
lgica no justica el dolor cervical3.
est provocado por una hiperexin seguida de
3. Mujer con cervicalgia que se irradia hacia una hiperextensin brusca de la columna cervical,
delante y que llega a ser holocraneal; por lo que las estructuras que ms frecuentemen-
puede ir acompaada de dolor retroocular, te se afectan son los ligamentos vertebrales ante-
acfenos, disminucin de la audicin, rior y posterior, la musculatura paravertebral y, en
sensacin de inestabilidad y cansancio muchas menos ocasiones, las articulaciones, con
pertinaz: sndrome cervicoceflico una subluxacin o luxacin, e incluso fracturas
vertebrales.
La exploracin fsica es normal y cuando se reali-
zan pruebas complementarias slo se encuentra 6. Otras causas de cervicalgia
cervicoartrosis (igual frecuencia que en la pobla-
cin general dentro del tramo de edad determina- 6.1. Hernia discal cervical
do). Este sndrome ha pasado de ser explicado por Es relativamente poco frecuente y, si se produce,
la afectacin por compresin de las arterias ver- es ms frecuente en jvenes y en casos de apari-
tebrales a serlo por la afectacin del sistema ner- cin postraumtica. En su clnica puede existir o
vioso simptico. En la actualidad, estos orgenes se no una radiculopata secundaria12.
han descartado y el enfoque que se le est dando
es ms global, con una valoracin de la relacin 6.2. Mielopata cervical
entre la aparicin de estos sntomas y la adapta- En general, est causada por un osteoto que pro-
cin del paciente a su entorno familiar y laboral, tuye hacia adelante estenosando el canal raqu-
as como la existencia de trastornos psicolgicos deo. Es relativamente frecuente en edades avan-
como la ansiedad14, aunque no existen pruebas zadas, y la clnica es difcil de valorar porque se pre-
sucientes para demostrar si los programas de senta como una debilidad en la marcha, as como

en las extremidades, con parestesias, espasticidad Alcanzar la mxima reduccin en la intensidad

de miembros superiores y torpeza de las manos2. y/o frecuencia del dolor en el plazo ms corto
posible.
6.3. Fibromialgia
Ayudar al paciente a hacer frente al dolor residual
Constituye una de las causas ms frecuentes de y a las consecuencias del dolor, que son ms len-
dolor cervical. Existe un dolor crnico a nivel de la tas de cambiar o que no pueden alterarse.
musculatura paravertebral extensora de la colum-
Restaurar la habilidad funcional del paciente
na que no mejora con el tratamiento habitual e
para sus actividades laborales, vocacionales y
incluso empeora con el reposo.
recreativas.
6.4. Artritis reumatoide Facilitar el paso del paciente a travs de la com-
Se incluyen tambin otras enfermedades inama- pleja maraa de barreras legales, sociales y eco-
torias de la columna cervical16. nmicas que dicultan la recuperacin.
Evaluar sistemticamente al paciente para de-
6.5. Sndrome de Bud-Chiari tectar efectos secundarios o complicaciones del
Es un trastorno raro, generalmente causado por co- tratamiento.
gulos de sangre que obstruyen, parcial o completa- Se pueden realizar las intervenciones que se co-
mente, las grandes venas que drenan el hgado. mentan a continuacin.
6.6. Infecciosas Medidas generales
Es el caso de la espondilodiscitis, los abscesos, la Reposo. Puede ser en cama, a ser posible poco
meningitis y las infecciones otorrinolaringolgi- prolongado2.
cas. Son muy infrecuentes2.
Collarn cervical. Su uso es controvertido. En
6.7. Lesiones neurolgicas caso de utilizarlo, debe hacerse durante el menor
tiempo posible, lo cual se ha relacionado directa-
Incluyen la siringomielia y la esclerosis mltiple. mente con una menor incidencia de complica-
6.8. Tumores ciones y una menor persistencia del dolor2,5,18,19.
Son una causa muy poco habitual; son ms fre- Ejercicios. Son preferibles los de tipo isotnico e
cuentes las metstasis. Se deben tener en cuenta isomtrico, as como las tcnicas de relajacin2.
en aquellos pacientes mayores de 50 aos con Termoterapia. Se puede aplicar calor local en el
cervicalgia rebelde a los analgsicos que no se caso de dolores crnicos, y fro local en las fases
modica con la postura y cursa con un aumento agudas, en las primeras 48 horas y al nalizar las
de la velocidad de sedimentacin globular2. sesiones de entrenamiento.
Escuela de la espalda. Consiste en la correccin
6.9. Alteraciones vasculares de los factores posturales predisponentes en el tra-
Es el caso de hemangiomas, aneurismas y hemo- bajo o en las actividades habituales, as como en la
rragias subaracnoideas. educacin para la salud en cuanto a cmo se debe
Se propone un algoritmo de diagnstico y manejo cargar peso o a la conduccin de vehculos2. Hay
de la cervicalgia en la atencin primaria (gura 1). que valorar la postura adoptada y los elementos
de descanso para el reposo nocturno, como son la
Tratamiento almohada, la cama, la posicin y la angulacin de la
cabeza durante el sueo (tabla 2)2.
En general, una cervicalgia tan slo requiere trata-
En general, son preferibles los tratamientos activos
miento sintomtico y medidas higinicas. Los obje-
a los pasivos (mejoran el dolor, la rigidez y la funcio-
tivos del tratamiento del dolor, tanto agudo como
nalidad) en las lesiones por latigazo cervical agudas,
crnico, son aliviarlo y prevenir la ruptura de la activi-
aunque las pruebas no son concluyentes20.
dad normal del paciente. En el caso de dolor agudo,
se espera que ste desaparecer, pero con el dolor
crnico los objetivos ms realistas son17:

Figura 1. Algoritmo para el diagnstico y el manejo de la cervicalgia
Cervicalgia
Fiebre
Signos de S
Sndrome constitucional
alarma general
Alteraciones metablicas
No Inmunosupresin
Asociada a
traumatismo Cita preferente en la
atencin especializada
S No
Anamnesis del dolor:

Valoracin de radiografa Agudo
de columna cervical Subagudo (2-5 meses)
Crnico (ms de 6 meses)
Normal Radiculopata
o dcit motor
S No
No S
Lesin secundaria a: Derivar a la atencin
Traumatismo Tratamiento en la atencin especializada
primaria de 3-5 semanas
Dcit motor
Radiculopata
S
Mejora?
Derivar a urgencias
No
Realizar radiografa / TAC /

RMN No
S
Valorar la sioterapia o la
rehabilitacin
Tratamiento y seguimiento
por parte del mdico Mejora?
de familia S

Tabla 2. Normas de higiene postural2 Otros

1. Evitar posturas jas durante perodos largos de tiempo, sobre La utilizacin de otros tratamientos tiene dudosa
todo con exin o rotacin del cuello ecacia teraputica, como pueden ser los usos t-
picos de cremas antiinamatorias o de capsaicina.
2. Dormir en un colchn rme aunque no rgido, con una tabla
Otros tratamientos disponibles, aunque de uso en la
debajo y una almohada blanda y delgada (unos 20 cm de
atencin especializada, son la inyeccin de corticoi-
dimetro). La posicin ms cmoda vara en cada persona,
des intravenosos para el sndrome del latigazo agudo,
siendo lo ideal el decbito supino o lateral. La postura boca abajo
aunque los estudios son pocos y de escasa magnitud,
debe evitarse siempre
y la inyeccin de lidocana en puntos gatillo, que pue-
3. Situar la televisin a la altura de los ojos, evitando exionar o de ser til en el manejo del dolor miofascial22.
extender el cuello Tambin existe la posibilidad de inltraciones con
4. Para leer, el libro debe quedar a una altura adecuada con corticoides asociados o no a anestsicos locales23,
respecto a la cabeza que beneciarn a un grupo de pacientes que
presentan resistencia a otros tratamientos conser-
5. Para escribir sobre una mesa, sta debe tener la altura adecuada
vadores y les facilitarn la rehabilitacin21.
para que los codos queden exionados 90 y evitar la excesiva
exin del cuello Tratamiento no-farmacolgico
6. En el coche, el borde superior del reposacabezas debe quedar a Incluyen desde los mtodos ms sosticados,
la altura de los ojos. En fases de dolor agudo no se deben realizar como el lser o los ultrasonidos, hasta los ms
viajes en automvil; si fuera inevitable, hay que usar collarn y no sencillos, como las manipulaciones o terapias ma-
conducir nuales.
7. Evitar movimientos de extensin forzada del cuello. Por ejemplo, Se pueden utilizar los ejercicios de amplitud de
para alcanzar objetos colocados en un lugar alto, es mejor movimiento activos. stos consisten en cualquier
subirse a una escalera que elevar los brazos ejercicio realizado por el paciente que suponga
movimiento activo sin resistencia. Los ejercicios
Tratamiento farmacolgico pueden ser movimientos suaves, activos y de pe-
quea amplitud, o estiramientos sostenidos de
Analgsicos y/o AINE amplitud completa24.
En general, cualquier AINE es vlido; slo se debe Otro tipo de ejercicio usado es el de fortaleci-
tener en cuenta su toxicidad, su gastrolesividad y miento, que es el realizado por el paciente con
su vida media (no se deben usar los de vida media inclusin de resistencia (por ejemplo, isomtricos,
muy larga en ancianos y en pacientes con dismi- isocinticos o isotnicos). Pueden incluir fortaleci-
nucin de su funcin metablica en general). miento con mquinas, pesas libres o ejercicios de
resistencia con poca carga para el entrenamiento
Relajantes musculares del control muscular24.
Su uso es controvertido, pero s que se puede ar- Los ejercicios especcos pueden ser efectivos
mar con rotundidad que estn indicados cuando para el tratamiento de los trastornos mecnicos
existe una contractura muscular asociada2 para de cuello, agudos y crnicos, con o sin cefalea24.
permitir el descanso nocturno. En general, se de- Para ello, los ejercicios de estiramiento y de me-
ben usar benzodiacepinas de vida media corta por jora de la siologa articular deben centrarse en el
presentar menos efectos secundarios y de rebote rea cervical, torcica o ambas. El estiramiento es
(alprazolam, lorazepam o diazepam)21,22. obligatorio en el tratamiento de las lesiones por
Opiceos contracturas musculares y, aunque resulta inicial-
mente doloroso, es paliativo y disminuye la dura-
Tanto los opiceos mayores como los menores son cin del proceso25.
tiles en el manejo del dolor cervical, pero deben
ser utilizados cuando fracasa el tratamiento con La movilizacin, tanto activa como pasiva, unida
analgsicos y AINE, valorando en todo momento al ejercicio mejora el dolor y la funcionalidad, pero
la indicacin y los posibles efectos secundarios21. no ocurre lo mismo por separado26.

El masaje, una terapia ampliamente extendida cin sanitaria es la clave para la prevencin de los
para el manejo del dolor cervical, no puede reco- dolores crnicos de espalda3.
mendarse, ya que actualmente no hay evidencia Resulta habitual observar cmo se siguen em-
suciente27. pleando tratamientos de dudosa ecacia. Segn
La acupuntura se puede utilizar para mejorar el la bibliografa consultada, cabe destacar los que se
dolor de la cervicalgia crnica28,29. comentan a continuacin.
No se pueden establecer armaciones denitivas
Medidas generales
sobre la electroterapia para los trastornos mec-
nicos del cuello. Las pruebas actuales sobre co- La actividad fsica con una intensidad adecua-
rriente galvnica (directa o pulstil), iontoforesis, da, la realizacin de las actividades habituales y
neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS), el retorno precoz a las actividades laborales son
electroestimulacin muscular (EMS), campo elec- importantes para la resolucin del problema (re-
tromagntico pulstil (PEMF) e imanes perma- comendacin de grado A)36. El reposo, ms all
nentes son escasas, limitadas o contradictorias y de los primeros das, no slo no es benecioso,
precisan de ms estudios dirigidos para poder ser sino que es contraproducente.
recomendados universalmente30,31, al igual que Es importante evitar el uso prolongado de co-
sucede con la terapia con lser32 y los procedi- llarines cervicales5. Adems, no ha sido posible
mientos trmicos intradiscales33. encontrar pruebas que apoyen el uso de un co-
Otras terapias disponibles, aunque con evidencia llarn cervical blando en pacientes que consultan
limitada sobre su ecacia, para la mejora a corto por latigazo cervical sin signos neurolgicos en
plazo de los dolores crnicos cervicales de origen la exploracin3.
facetario y del dolor crnico cervicobraquial, son Sobre las escuelas de espalda37 y las almoha-
la neurorreejoterapia (NRT), que consiste en la das cervicales38 no hay pruebas sucientes para
implantacin drmica de material quirrgico con concluir si puede reducir el dolor crnico en el
el n de desencadenar por va reeja la hiperpola- cuello.
rizacin de las neuronas implicadas en la inama-
cin neurgena, el dolor y la contractura muscu- Tratamiento farmacolgico
lar34, y la denervacin por radiofrecuencia35. De todos los frmacos empleados en el trata-
miento del dolor cervical, los ms tiles son el
Medicina basada en la evidencia paracetamol, los AINE y los relajantes muscula-
res39, aunque en la bibliografa revisada no se
El dolor cervical es un motivo de consulta muy
ha encontrado ningn estudio donde haya su-
frecuente en la atencin primaria, y no siempre se
ciente evidencia cientca para recomendar un
enfoca y se trata adecuadamente. Basndose en
tratamiento farmacolgico u otro. Igual ocurre
criterios derivados de la evidencia cientca, exis-
con el uso de los opioides.
ten 2 aspectos importantes que se deben con-
siderar: el diagnstico y el tratamiento del dolor Sobre los antidepresivos, algunas revisiones
cervical. concluyen que no hay evidencia cientca su-
ciente, por limitaciones metodolgicas, para
No existe ningn test clnico ni prueba comple-
apoyar o rechazar su uso en el dolor de espalda
mentaria denitiva para el diagnstico del dolor
crnico21,40. Pueden ser tiles para potenciar los
cervical, pero la combinacin de ambos y su corre-
efectos de otros analgsicos y para mejorar el
lacin con los datos obtenidos en la anamnesis y
insomnio relacionado con el dolor21,41. Parecen
en la exploracin fsica proporcionarn un grado de
ms ecaces en el dolor radicular que en el no-
certeza suciente (recomendacin de grado B)31.
irradiado, y tambin cuando el dolor tiene carac-
El objetivo del tratamiento es mltiple. Por una tersticas neuropticas.
parte, hay que disminuir el dolor, pero, por otra, es
En cuanto a las inltraciones con corticoides
igualmente importante conseguir evitar discapa-
asociados o no a anestsicos locales, la eviden-
cidades e invalideces, permitir la actividad laboral
cia es moderada en cuanto a la inltracin de la
normal, evitar la cronicacin del proceso y con-
rama medial cervical. La inltracin epidural in-
seguir la mxima funcionalidad posible. La educa-

terlaminar cervical es efectiva. Las inltraciones Por ltimo, conviene no olvidar proporcionar al
facetarias y las inltraciones intradiscales no son paciente una informacin clara y precisa sobre su
efectivas23. enfermedad, ya que esto provoca una disminu-
cin de su ansiedad y un aumento de su grado
Tratamiento no-farmacolgico de satisfaccin con la atencin sanitaria recibida50.
Las manipulaciones y movilizaciones verte- Adems, estrategias como el ejercicio, la relajacin
brales pueden ser de utilidad si el dolor es de y el cambio de los patrones de pensamiento ne-
menos de 1 mes de evolucin y si no existe irra- gativo pueden ayudar a las personas a enfrentar
diacin de ste42,43. Slo deben utilizarse cuando mejor el dolor crnico3.
el origen del dolor es claramente mecnico44.
Son ms efectivas si se combinan con ejercicios Referencias bibliogrcas
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Captulo 27
Hombro doloroso
A. M. Redondo Horcajo, L. Izquierdo Gmez-Arevalillo, O. Parrilla Ulloa, M. B. Blanco Marenco, E. Garca Gimeno
CONTEXTO
El dolor de hombro es un trastorno con estudios de prevalencia en la comunidad del 3-20% de las
consultas. La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando un 25-30% en las personas mayores de
65 aos. Una buena anamnesis y una exploracin fsica cuidadosa permiten distinguir el origen del
dolor. Ms del 90% de las causas de dolor se deben a una patologa periarticular, de las cuales la ten-
dinitis del manguito de los rotadores (especialmente la del supraespinoso) es la causa ms frecuente,
con un 65% de los casos.
Siempre que existan antecedentes traumticos, hay que solicitar una radiografa del hombro. Un do-
lor de comienzo insidioso en la regin deltoidea, que aumenta con la rotacin y la abduccin (arco
doloroso) y que despierta al paciente har sospechar una tendinitis del manguito de los rotadores.
Un dolor de comienzo agudo, brusco, sin antecedentes traumticos, orientar hacia una tendinitis
calcicante, pero en caso de antecedentes de traccin violenta o si se produce al levantar un peso,
har pensar en una rotura del tendn bicipital o del manguito de los rotadores.
MANEJO CLNICO
La gran mayora de las causas de hombro doloroso se tratan de manera conservadora con reposo
funcional (brazo en cabestrillo) durante 24-48 horas y con antiinamatorios no-esteroideos (AINE).
Se debe realizar una inltracin local con glucocorticoides si no cede la clnica en 2 semanas. La
rehabilitacin del hombro debe iniciarse precozmente (anexos 1 y 2).
A pesar de no existir una evidencia clara de la ecacia de las distintas estrategias teraputicas utiliza-
das en el tratamiento del hombro doloroso, se sigue recomendando iniciarlo con medidas conser-
vadoras (reposo funcional, analgsicos simples y medidas fsicas). Los AINE deben utilizarse en ciclos
cortos de tratamiento y en las dosis ms bajas posibles, siempre vigilando las posibles complicacio-
nes digestivas, cardiovasculares, renales, hepticas y hemticas que pudieran aparecer.

Captulo 27. Hombro doloroso
Denicin La limitacin de ambos movimientos, activos y

pasivos, indica la existencia de una patologa in-
Dolor o molestias en la regin del hombro. traarticular (patrn capsular)3,5,6,7.
Preguntas clave La aparicin de dolor en la abduccin activa en-

tre los 60-120 (arco doloroso) y su desaparicin
Hubo traumatismo previo? al alcanzar los 180 sugiere una tendinitis del su-
Cundo y cmo se inici el dolor (de forma agu- praespinoso1,3,4,6. Si el dolor aparece en los ltimos
da, subaguda o crnica)? 90 de abduccin, su origen est en la articulacin
acromioclavicular1,3,4,6,7.
Dnde duele y hacia dnde se irradia el dolor?
El inicio de dolor secundario a un traumatismo
Qu maniobras desencadenan dolor?
obliga a la realizacin de una radiografa del hom-
Qu actividad laboral y de ocio tiene? bro1,2,3,6,8 para descartar alteraciones seas postrau-
mticas (fracturas, luxaciones o subluxaciones).
Exploracin dirigida
Las tcnicas diagnsticas tiles en un hombro do-
La exploracin ir dirigida a intentar determinar la loroso son la radiografa simple, la ecografa, la re-
etiologa del dolor: patologa articular, periarticular sonancia magntica y la artroscopia. La radiografa
o referida (tabla 1). Se har con el paciente de pie de hombro proporciona poca informacin sobre
o sentado y desnudo de cintura para arriba1,2,3,4,5. las lesiones de partes blandas, las ms frecuentes
Lo primero ser la inspeccin (anterior, dorsal y como causa de hombro doloroso, y aporta datos
lateral) para detectar asimetras, posturas antilgi- sobre calcicaciones de tendn, esclerosis, dis-
cas, tumefaccin, lesiones locales o atroa muscu- minucin del espacio subacromial <7 milmetros
lares. Seguidamente se proceder a la palpacin (sospecha de rotura del manguito) y para descar-
en busca de puntos dolorosos a la presin, zonas tar fracturas, luxaciones y otros procesos. La eco-
de aumento de temperatura o uctuacin. No se grafa es la tcnica ideal (por la informacin que
debe olvidar la palpacin de la fosa supraclavicu- aporta, por ser inocua, rpida, accesible y barata)
lar ni la de las articulaciones acromioclavicular y para detectar lesiones tendinosas, dada su alta
esternoclavicular. Por ltimo, se ha de explorar la sensibilidad y especicidad (>90%). Permite dife-
movilidad activa (movilizacin del hombro reali- renciar las tendinitis agudas y crnicas, la presen-
zada por el propio paciente), la movilidad activa cia de calcicaciones tendinosas y las roturas par-
contra resistencia (hecha por el explorador) y la ciales o totales, y es til en el estudio de las bolsas
movilidad pasiva (partiendo de una postura relaja- y derrames articulares1,9,10.
da, el explorador moviliza el hombro sin que el pa-
ciente haga ningn esfuerzo). Se han de comparar Manejo clnico
siempre con el lado sano contralateral (gura 1).
1. Dolor de hombro de instauracin crnica
sobre el deltoides; aumenta con los
movimientos del hombro (sobre todo de
Una movilidad completa del hombro y libre de rotacin interna y abduccin); a veces se
dolor sugiere la existencia de un dolor referido1,3,5,6. irradia hasta el tercio medio y distal del
Cuando est afectada la movilidad activa, espe- brazo; suele intensicarse por la noche y
cialmente contra resistencia, y los movimientos despierta al paciente al apoyarse sobre
pasivos son normales, puede tratarse de una pa- el lado afectado; en la exploracin se
tologa tendinosa1,3,4,5,6,7. As, la afectacin de la ro- encuentra un arco doloroso entre los 60
tacin interna indica patologa del subescapular. y 120 en la abduccin activa: sospecha de
Si la rotacin externa resistida es dolorosa, indica tendinitis del manguito de los rotadores
patologa del infraespinoso o del redondo menor. La maniobra de Jobe (gura 2A) positiva es suge-
La prdida de los movimientos activos sugiere rente de lesin del supraespinoso, mientras que la
procesos neurolgicos con dcit motor o rotura maniobra de Gerber (gura 2B) evidencia la rotura
completa del manguito de los rotadores1,3. del subescapular y la de Patte (gura 2C) indica le-
sin del infraespinoso.

Tabla 1. Diagnstico diferencial de hombro doloroso1,2,3,4,5,6,9

Causas periarticulares Causas articulares Dolor referido Miscelnea
Tendinitis del manguito de los Capsulitis adhesiva Origen neurovascular Diabetes mellitus
rotadores Inestabilidad glenohumeral Distroa simpaticorreeja Hipo o hipertiroidismo
Rotura del manguito de los Artritis infecciosa Sndrome del desladero Mieloma mltiple
rotadores Artritis inamatoria torcico Hiperparatiroidismo
Tendinitis y rotura del bicipital Reumatoide y Origen neurolgico Osteodistroa renal
Tendinitis calcicante espondiloartropatas Espondiloartrosis cervical Fibromialgia
Bursitis subacromial Conectivopatas Subluxacin cervical
Patologa acromioclavicular Polimialgia reumtica Neuropatas por atrapamiento
Artritis microcristalinas Tumores medulares
Gota Hernia discal
Condrocalcinosis Anomalas del plexo braquial
Hombro de Milwaukee Origen viscerosomtico
Artrosis Pulmonar: tumor de Pancoast,
Necrosis sea avascular patologa del mediastino
Neoplasias y metstasis o el neumotrax, pleuritis,
neumona
Cardaco: cardiopata isqumica,
pericarditis, aneurisma de aorta
Torcico o abdominal: irritacin
diafragmtica, patologa
subdiafragmtica (biliar,
heptica, pancreatitis,
colecistitis, embarazo ectpico,
lcera pptica)
Figura 1. Movilidad normal de la articulacin del hombro3

Abduccin Flexin
180
Adduccin 180
Rotacin Rotacin 50
30
externa interna
Extensin
80 95

Figura 2A. Maniobra de Jobe Figura 2B. Maniobra de Gerber
Abduccin contra resistencia con el codo en extensin y

el brazo en abduccin de 90, rotacin interna y exin
horizontal de 30.
Figura 2C. Maniobra de Patte Figura 2D. Maniobra de palm-up
Flexin resistida del brazo con el antebrazo en extensin

Brazo en abduccin de 90 y codo en exin de 90. y la palma de la mano hacia arriba.
El tratamiento que se debe seguir es el reposo 2. Antecedentes de traumatismo previo,

durante 24-48 horas y con el brazo en cabestrillo, sobre todo en personas jvenes, por cadas con
junto con la aplicacin de medidas fsicas (hielo el brazo en extensin, o por levantamientos
en procesos muy dolorosos o con mucha inama- de objetos muy pesados (tener en cuenta la
cin y/o calor, que acta como analgsico y evita posibilidad de fracturas o luxaciones asociadas);
contracturas musculares y rigidez articular)2, y la dolor nocturno, con debilidad y limitacin de los
administracin de AINE o analgsicos en caso de movimientos activos (imposible diferenciar con
sustitucin o contraindicaciones de AINE. Debe la clnica de la tendinitis del manguito) o con el
comenzarse la rehabilitacin precoz en las pri- brazo pegado al cuerpo, e incapacidad de poder
meras 48-72 horas con movimientos pasivos1,2,7,9 realizar una abduccin activa superior a
(anexo 2). Si el paciente no mejora, se puede valo- 20-30: sospecha de rotura parcial o completa
rar la inltracin con glucocorticoides. del manguito de los rotadores1,2,3,9
El tratamiento de las roturas parciales y de indivi-
duos de mayor edad o con poca actividad ha de
ser conservador, al igual que el de la tendinitis del

manguito de los rotadores. En pacientes jvenes Figura 3. Tendinitis calcicada

o con una actividad fsica alta, debe ser quirrgico.
Izquierda
3. Dolor en la cara anterior del hombro y en el
tercio superior del brazo, que aumenta con
los movimientos de abduccin y rotacin
externa del brazo; el dolor se desencadena
con la presin en la corredera bicipital (signo
di Palma), con la supinacin del antebrazo
contra resistencia con el brazo pegado
al cuerpo y con el codo exionado 90
(maniobra de yergason), as como al realizar
la exin del hombro contra resistencia con
el codo extendido (maniobra de palm-up
gura 2D): tendinitis del tendn largo del
bceps (tendinitis bicipital)2,4,9,10,11
La aparicin de un dolor brusco despus de una 5. Otras formas de clnicas menos frecuentes
traccin violenta del brazo o del levantamiento (tabla 2)
de un objeto pesado indica la rotura del bicipital.
Se acompaa de equimosis y desplazamiento de 5.1. Dolor de gran intensidad de instauracin
la masa muscular del bceps hacia abajo, con au- muy rpida, sin antecedentes traumticos,
mento del permetro del brazo (signo de Popeye). a menudo bilateral (en el 50% de los casos),
La rotura suele acompaarse de poca prdida de sobre todo en mujeres mayores de
fuerza por seguir actuando la porcin corta del b- 40 aos, con gran limitacin de la movilidad
ceps, el braquial anterior y el exor del antebrazo. e hipersensibilidad en la cara anterior
El tratamiento de la tendinitis es conservador, del hombro y en el espacio subacromial:
con reposo, analgsicos o AINE. En el caso de sospecha de tendinitis calcicante
rotura del tendn, la actitud teraputica tam- Esta tendinitis se localiza casi siempre en el tendn
bin debe ser conservadora, salvo en personas del supraespinoso y es visible radiogrcamente
jvenes que por motivos laborales o deportivos (gura 3). El tratamiento se realiza con AINE, por va
precisen un elevado requerimiento funcional del oral o intramuscular, y a menudo con inltraciones
brazo, en cuyo caso el tratamiento deber ser de glucocorticoides en la bolsa subacromial, sobre
quirrgico1,2,3,4,7,9. todo en las crisis de hiperalgia. Siempre se debe
acompaar de medidas de sioterapia, medidas
4. Dolor local intenso en la palpacin de la fsicas y ondas de choque1,2,3,7,8.
regin deltoidea, irradiado al brazo y la
mueca, con tumefaccin por derrame 5.2. Dolor de hombro difuso y continuo que no
sinovial y con limitacin en la abduccin: deja dormir al paciente; con limitacin de la
sospecha de bursitis subacromial movilidad activa y pasiva en todos los planos,
Existe una forma crnica, indistinguible clnica- y atroa muscular secundaria, sobre todo si
mente de una tendinitis del manguito de los ro- ha existido una patologa previa del hombro
tadores y que tambin se conoce como sndrome que se ha seguido de una inmovilizacin
del pinzamiento (impingement syndrome). El trata- prolongada de la articulacin: sospecha de
miento en la fase aguda es mediante reposo, hielo hombro congelado o capsulitis adhesiva
y antiinamatorios. En la fase crnica debe de ir En el tratamiento se utilizan analgsicos o AINE
dirigido a reducir la compresin tendinosa, para lo para reducir el dolor. Si no hay mejora, con el n
cual es necesario recurrir a la ciruga1,7,8,9 si no hay de aliviar el dolor y mejorar el grado de movimien-
mejora clnica. to, se emplearn inltraciones locales de gluco-
corticoides y ejercicios de rehabilitacin, pasivos
y activos, acompaados de la aplicacin de ultra-

Tabla 2. Caractersticas clnicas de las patologas ms frecuentes con hombro doloroso (modicado
de la referencia 11)
Tendinitis del Rotura del
Tendinitis Tendinitis Hombro
manguito de los manguito de los
bicipital calcicante congelado
rotadores rotadores
Edad Todas >40 aos Todas 30-60 aos >40 aos
Comienzo Agudo o crnico Crnico Tras sobreuso Agudo o crnico Gradual
Localizacin del Regin deltoides Regin deltoides Anterior A punta de dedo Profundo
dolor
Dolor nocturno + ++ - ++ ++
Movilidad activa Afectada Afectada Afectada Afectada Afectada
(++) (+++) (+) (+++) (++)
Movilidad pasiva Normal Normal o afectada Normal Normal Afectada
(++)
Otros Arco doloroso Atroa muscular Yergason y Speed Dolor extremo Hombro muy
limitado
sonidos y la neuroestimulacin elctrica transcu- Es necesario derivar al especialista en traumatolo-

tnea (TENS)1,2,3,7,9. ga los siguientes casos:
Hombro doloroso de ms de 6-8 semanas de
5.3. Dolor en la articulacin acromioclavicular
evolucin, por sospecha de rotura del manguito
que aumenta con la abduccin del brazo
de los rotadores.
a partir de 90, que aparece despus de un
traumatismo en pacientes jvenes, Casos que sugieran rotura del tendn largo del
o de forma crnica en pacientes mayores: bceps en pacientes jvenes con elevado reque-
sospecha de patologa acromioclavicular rimiento de la extremidad afectada, para la valo-
racin del tratamiento quirrgico.
El tratamiento de la fase aguda se realiza con re-
poso (brazo en cabestrillo) y analgesia. En caso Procesos (tendinitis, bursitis, patologa acromio-
de lesiones traumticas asociadas, fracturas o clavicular) refractarios al tratamiento conserva-
subluxaciones, es necesario derivar el paciente al dor indicado.
especialista en traumatologa por si precisan trata- Por otra parte, la capsulitis adhesiva y la inestabilidad
miento quirrgico1,5,9. glenohumeral que cursa con tendinitis del mangui-
to se tienen que derivar a rehabilitacin, as como al
Seguimiento y precauciones especialista en reumatologa los hombros dolorosos
cuyo origen no se tenga claro o en caso de no estar
Se revisar al paciente en el plazo de 2 semanas
familiarizado con la tcnica de inltracin3,12.
y, si la clnica no ha mejorado, habr que replan-
tearse nuevamente el diagnstico. Se solicitar
una radiografa del hombro (para descartar pro-
cesos ms graves, como por ejemplo neoplasias o clnica
metstasis) y, si se conrma el diagnstico inicial, Existen pocas evidencias de la ecacia de las princi-
se proceder a la inltracin local de esteroides pales estrategias teraputicas utilizadas en el hombro
(40 mg de acetnido de triamcinolona o 20 mg de doloroso. Se necesitan ensayos clnicos aleatorios13
acetato de parametasona en 2 ml de mepivacana doble ciego que permitan extraer conclusiones sobre
al 2% sin vasoconstrictor). Se pueden repetir las in- la ecacia teraputica de las distintas estrategias, ya
ltraciones, hasta un mximo de 3 y separadas por que los estudios hasta ahora publicados no permi-
un intervalo mnimo de 2 semanas3,6,7. ten extraer conclusiones denitivas, debido a su baja

calidad metodolgica, a la alta heterogeneidad en las crnica del manguito de los rotadores. A la espera
poblaciones estudiadas, al pequeo tamao de las de que nuevos estudios conrmen este benecio,
muestras y a la disparidad en los criterios diagnsticos. puede ser una alternativa vlida para el tratamien-
En un metaanlisis14, parece observarse una mejo- to en este tipo de pacientes19,21.
ra, con respecto a placebo, con AINE y con inltra- Las inltraciones mltiples con glucocorticoides
ciones de glucocorticoides en el rango de abduc- (no hay pruebas para apoyar ms de 6 inyecciones
cin en la tendinitis del manguito de los rotadores. y pocas de que 4-6 resulten beneciosas)22 reducen
As mismo, parece que los pacientes tratados con el dolor, mejoran la funcin y proporcionan una
inltracin de glucocorticoides en la capsulitis ad- mayor amplitud de movimientos en el caso de la
hesiva13,15 obtienen un alivio ms rpido del dolor capsulitis adhesiva del hombro hasta 16 semanas
y una ms rpida recuperacin funcional que los a partir de la primera inyeccin22. Tambin mejoran
que se someten a rehabilitacin exclusivamente. la tendinitis del manguito de los rotadores hasta
En pacientes con riesgo gastrointestinal se debe en un perodo de 9 meses. Probablemente, son
asociar un gastroprotector (inhibidores de la bom- ms ecaces que los AINE, sobre todo con las dosis
ba de protones o misoprostol) o bien utilizar un co- ms altas23. Pero, a pesar de disponerse de muchos
xib, ya que es menos gastrolesivo. A nivel del tracto ensayos clnicos sobre las inyecciones de glucocor-
digestivo alto, es igual de seguro utilizar un coxib ticoides para el tratamiento del dolor de hombro,
que un AINE clsico ms el gastroprotector16, pero, todava quedan varios puntos por aclarar, como ver
debido a que los inhibidores de la bomba de pro- si el sitio anatmico, la frecuencia, la dosis y el tipo
tones no protegen intestinalmente, la frecuencia de corticoide inuyen en la ecacia24.
global de complicaciones en el tracto digestivo alto Otras medidas teraputicas que se estn emplean-
y bajo sugiere que es ms favorable el uso de coxib do para los distintos tipos de dolor de hombro son:
que la asociacin del AINE clsico con un gastro- el trinitrato de gliceril tpico para la tendinitis del
protector16. En pacientes con alto riesgo gastroin- manguito de los rotadores26, los corticoides orales
testinal, en caso de ser estrictamente necesario, se para la capsulitis adhesiva (no ms de 6 semanas)26
recomienda el uso de coxib ms un inhibidor de la y la distensin artrogrca con solucin siolgica
bomba de protones17. La toxicidad gastrointestinal y esteroides tambin para la capsulitis adhesiva27.
de los AINE cuando se administran por va rectal, Dada la falta de evidencias de ecacia de las distintas
intramuscular o intravenosa es similar a la que pre- estrategias teraputicas en el hombro doloroso y a
sentan administrados por va oral17. La aparicin de la espera de nuevos estudios metodolgicamente
los inhibidores especcos de la ciclooxigenasa 2 slidos, bien planicados y con un tamao muestral
(COX-2) abre una nueva va analgsica, pero son grande, parece razonable aconsejar inicialmente el
precisos ms estudios2,8 para comprobar su toxici- reposo articular relativo, los analgsicos simples, el
dad (gstrica, cardaca y renal) a largo plazo18. inicio de ejercicios lo ms precozmente posible y la
En una revisin19 realizada, el ejercicio fue efecti- inltracin si estas medidas fracasaran12,14,15,19.
vo en cuanto a la recuperacin a corto plazo en
la lesin del manguito de los rotadores, con efec- Referencias bibliogrcas
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mejorar el pronstico en la tendinitis calcicante

AnExO 1. Consejos higinicoposturales para disminuir el dolor de hombro10,28

Descanse peridicamente cuando realice ac- Si lleva bolso en bandolera, cambie con fre-
tividades repetidas o cuando trabaje con los cuencia de hombro, sin sobrepasar los 2 kilos.
brazos por encima de la cabeza. No duerma sobre el hombro afectado, mejor
Si est sentado en la mesa de trabajo, procure hgalo tumbado boca arriba, con los brazos
apoyar los codos. estirados por debajo del nivel de la cabeza y el
Si est sentado en un silln o silla, no deje caer pecho, o sobre el otro lado.
el brazo, colquelo sobre los muslos o sobre Para alcanzar un objeto situado al lado o detrs
los brazos del silln. del cuerpo, gire todo el cuerpo, no slo el brazo.
Cuando conduzca, debe mantener los brazos lo Al tender la ropa, procure hacerlo en las cuer-
ms abajo posible (coger el volante por debajo das ms prximas a la pared.
de la posicin de las 3 y las 9 horas del reloj). Cuando realice actividades cotidianas (plan-
Para abrocharse el cinturn de seguridad use char, fregar, cepillarse los dientes, limpiar cris-
el brazo y la mano ms alejados de ste. tales, etc.), use alternativamente ambos brazos.
Si coge peso, no lo separe mucho del cuerpo. Realice algn deporte, como la natacin.
No coja mucho peso, use un carro para la compra. Caliente la articulacin del hombro con ejerci-
cios antes de realizar sus actividades.
AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin del hombro (modicado de las

recomendaciones de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina
Fsica en http://www.sermet-ejercicios.org)
Ejercicio del pndulo de Codman
Inclinarse hacia adelante, con un brazo apoyado
en una mesa y el otro colgando recto (1).
Mover el brazo que cuelga de delante hacia
atrs (2).
Moverlo despus lateralmente y en crculos (3).
1 2 3 Repetir 10-15 veces con cada brazo.
Puede realizarse con o sin peso.
Frente a la pared, con los brazos Situarse en posicin lateral con

extendidos, poner las palmas de respecto a la pared, con el brazo
las manos sobre la pared y reptar extendido.
con los dedos hacia arriba hasta Ir reptando con los dedos hacia arriba
alcanzar la mxima altura. hasta alcanzar la mxima altura.
Comparar la altura alcanzada con Descender lentamente hasta la
ambas manos. posicin inicial.
Descender lentamente hasta la Repetir 10-15 veces.
posicin inicial.
Repetir 10-15 veces.
(contina)

AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin del hombro (modicado de las

Fsica en http://www.sermet-ejercicios.org) (cont.)
Coger un bastn o toalla por detrs de la espalda.
Realizar ejercicios de deslizamiento oblicuamente de arriba abajo (como si se secara la espalda).
Cambiar la posicin de las manos.
Repetir cada ejercicio 10-15 veces.
Atar una cuerda al pomo de una puerta.

Con el brazo estirado, hacer girar la cuerda, realizando un crculo lo ms amplio posible.
Hacerlo en ambas direcciones.
(Se puede hacer tambin sin cuerda.)
Tumbarse boca arriba con las piernas dobladas y coger un bastn por encima de la cabeza.
Estirar los brazos en prolongacin con el cuerpo y volver a la posicin inicial.
Tumbarse boca arriba con las rodillas dobladas y los brazos por detrs de la cabeza en posicin deT.
Coger un bastn y girar los brazos hacia adelante y atrs.
Ejercicio de rascado
Elevar el brazo a la horizontal empujando con la otra mano el codo hacia el hombro, como si se quisiera
rascar la espalda.
Mantener la posicin durante 5 segundos.
Tumbarse lateralmente, con o sin peso en la mano.

Realizar ejercicios de elevacin del brazo (rotacin
externa).
Repetir 10-15 veces
Sentarse y separar los brazos del cuerpo hasta la altura de los hombros.
Mantener durante 5 segundos esta postura y despus llevar los brazos a la vertical.
Descender a la horizontal.

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Captulo 28
Dolor de mano y dedos
M. P. Moreno Cano, B. Garca Ortega, E. Avalos Galn
CONTEXTO
La mano es una estructura eminentemente mvil cuya situacin la hace estar sometida a numerosos
mecanismos productores de lesin; as mismo, al existir en ella una gran cantidad de pequeas estruc-
turas articulares, seas, tendinosas, musculares, nerviosas y vasculares, la etiologa del dolor puede ser
mltiple. Una detallada anamnesis permitir descubrir la etiologa del dolor y realizar una exploracin
fsica ms orientada y un diagnstico diferencial ms acertado. La prevalencia vara segn el origen del
dolor y la edad. Los traumatismos y los sndromes musculotendinosos por uso excesivo son las altera-
ciones ms frecuentes que se encuentran en la mano. Los esguinces son mas frecuentes en jvenes y
adultos; las fracturas, en ancianos, y las episilisis, en los nios. La artrosis, en general, es ms habitual
en las mujeres con un factor de herencia preponderante.
En primer lugar, se ha de diferenciar el dolor mecnico, que aumenta al movilizar la articulacin y
cede con el reposo, del dolor de caractersticas inamatorias, que no calma e incluso aumenta con
el reposo. Siempre que existan antecedentes traumticos de importancia se debe solicitar una ra-
diografa de mueca y mano, as como en los casos de dolores de larga evolucin que no ceden con
el tratamiento conservador. Un dolor crnico, insidioso, con sensacin de mueca abierta hace
pensar en un esguince, a diferencia del dolor crnico con sensacin de bloqueo y rigidez, propio de
la artrosis. La aparicin de dolor y parestesias, sobre todo de predominio nocturno, sugiere una neu-
ropata, distinguiendo el nervio afectado por el territorio del dolor. Una tumoracin blanda que apa-
rece en el dorso de la mano asociada a escaso dolor hace sospechar un ganglin sinovial, mientras
que la aparicin de ndulos brosos, cuerdas brosas en palma y, nalmente, contractura en exin
completa de varios dedos orienta hacia la enfermedad de Dupuytren. El dolor articular, con signos
inamatorios y ebre hace sospechar artritis sptica. El dolor en la mano, con signos inamatorios y
asociado a dolor en otras localizaciones y sntomas generales obliga a solicitar parmetros analticos
y radiologa, y a sospechar un proceso sistmico.
MANEJO CLNICO
El tratamiento con analgsicos, antiinamatorios no-esteroideos (AINE) y reposo est indicado como
primera eleccin en casi todos los procesos dolorosos de mueca y mano, habiendo descartado
previamente una lesin sea. Si la sintomatologa persiste, puede estar indicada la inltracin local
con corticoides, como en el caso de la rizartrosis. En procesos como los gangliones y la enfermedad
de Dupuytren y en el sndrome del tnel carpiano el tratamiento denitivo es quirrgico, por lo que
se debe derivar el paciente al especialista en traumatologa.
Existen escasas evidencias de la ecacia de las distintas terapias en la mano dolorosa. No obstante,
se recomienda un tratamiento conservador y quirrgico cuando stas fracasan. En el tratamiento
del dolor hay nivel de evidencia 1B en que el paracetamol en dosis de 3-4 g/da es el frmaco de
primera lnea, y no se encuentran diferencias entre los distintos AINE. Estudios clnicos controlados y
aleatorizados han demostrado, con un grado de recomendacin A, el uso de condroitn-sulfato en el
tratamiento de la patologa articular de la mano.

Captulo 28. Dolor de mano y dedos
Denicin Por otra parte, un dolor que no cede con el repo-

so, sino que incluso aumenta, se relaciona con una
Dolor o molestia en la regin de mueca y mano. causa de origen inamatorio.
Preguntas clave La sintomatologa neurolgica, como parestesias,

parlisis, etc., exige una exploracin motora y sen-
Ha habido un traumatismo previo? sitiva rigurosa, ya que indica, segn el territorio
Dnde duele, desde cundo y a dnde se irra- afectado, la lesin de los principales nervios de la
dia el dolor? mano.
Qu caractersticas presenta? La aparicin, junto con el dolor, de sntomas sist-
micos como ebre y afectacin del estado gene-
Qu maniobras lo desencadenan?
ral debe hacer sospechar una sepsis articular, que
Existe tumefaccin? requerir una actuacin diagnstica y teraputica
Hay alteraciones de la sensibilidad? inmediata. Los episodios de cambio de coloracin
Se asocian sntomas generales? de los dedos provocados por el fro o la tensin y
acompaados de dolor hacen pensar en el fen-
Exploracin dirigida meno de Raynaud3, para cuyo diagnstico no est
justicado realizar una angiografa de los dedos.
La exploracin va dirigida a intentar determinar la
La aparicin de tumoracin blanda en el dorso de
etiologa del dolor: articular, periarticular o referida.
la mano asociada a dolor hace sospechar un gan-
Debe quedar expuesta toda la extremidad supe- glin sinovial. La dicultad para la extensin de los
rior y hay que jarse en la movilidad y la rigidez de dedos plantea realizar un diagnstico diferencial
la mano y la mueca mientras el paciente se des- entre el dedo en resorte y la enfermedad de Du-
cubre. La inspeccin debe continuar en busca de puytren.
atroas, cicatrices, signos de inamacin local, fa-
Las tcnicas diagnsticas tiles en una mano do-
neras, etc. En la palpacin hay que tener en cuenta
lorosa son la radiografa simple, la ecografa (am-
los relieves seos ms importantes y localizar las
bas accesibles en la atencin primaria), la electro-
apsis estiloides radial y cubital, el escafoides y
miografa y la artrocentesis.
el semilunar, sin olvidar la tabaquera anatmica, el
tnel carpiano y la fascia palmar. Posteriormente, La radiografa tiene una especial importancia en
se debe explorar la amplitud de la movilidad (acti- los esguinces de grado III, en los que puede existir
va, activa contrarresistencia y pasiva) en todos los arrancamiento seo de la insercin ligamentosa1.
planos, incluyendo los movimientos de abduccin Con la ecografa y la resonancia magntica
y oposicin del pulgar. y por ltimo, hay que valo- nuclear (RMN), se pueden apreciar lesiones ten-
rar el estado vascular (pulsos radial y cubital, y el dinosas, derrames y roturas parciales o totales.
drenaje venoso), as como el estado neurolgico Con la electromiografa se dene cul es el nervio
(alteraciones de la sensibilidad, motoras, etc.)1,2. afectado y a qu nivel y en qu grado lo est, lo
Siempre se debe comparar la mano con el miem- cual resulta de especial importancia para determi-
bro contralateral. nar qu tratamiento ser necesario.
La artrocentesis proporciona un diagnstico de
Aproximacin diagnstica inicial certeza en caso de artritis inamatorias: gota, ar-
Un dolor que aumenta con los movimientos artritis sptica, etc.
ticulares y cede con el reposo orienta hacia una En ocasiones, es necesaria la realizacin de prue-
causa de origen mecnico, por lo que debe des- bas de laboratorio para descartar patologas aso-
cartar, en primer lugar, la etiologa traumtica. Un ciadas.
dolor que aumenta con la palpacin de la articu-
lacin radiocubital distal y la pronosupinacin su-
giere esguince de mueca.

Manejo clnico 2.2. Dolor, con signos leves inamatorios

y deformidad progresiva; localizado
1. Dolor en la base del pulgar de duracin en las articulaciones IFP; aparece ms
variable y progresiva; empeora con el esfuerzo frecuentemente en varones y se asocia con
de presin o pinza e impide movimientos otros problemas artrsicos de la mano:
nos; acompaado, en ocasiones, de signos sospecha de ndulos de Bouchard o artrosis
inamatorios, aparece con ms frecuencia de IFP6
en mujeres postmenopusicas y de forma
bilateral: sospecha de rizartrosis o artrosis de Se debe hacer un diagnstico diferencial con ar-
la articulacin trapeciometacarpiana tropatas inamatorias (artritis reumatoide, psoria-
(ATMC)4,5,6 sis, lupus eritematoso sistmico, etc.).
En la exploracin se encontrar dolor en la regin En ambos casos, el tratamiento es similar al del
dorsal a nivel de la base de la ATMC, dolor en la caso clnico 1.
movilidad activa y pasiva, tumefaccin, rigidez y 3. Dolor y tumefaccin, con aumento de las
deformidad (simple protusin o subluxacin en las partes blandas en las articulaciones IFP y
fases avanzadas). El diagnstico se basa en la clni- metacarpofalngicas (MCF) y en la mueca,
ca y la exploracin, y se conrma con la imagen adems de en otras articulaciones del
radiolgica (pinzamiento articular en las prime- cuerpo, de manera simtrica; rigidez matinal
ras fases, esclerosis subcondral con o sin geodas de ms de 1 hora; aparicin de ndulos
y osteotos marginales). La radiografa tambin en las prominencias seas y las supercies
permite valorar el grado de luxacin y descartar extensoras o paraarticulares: sospecha de
otras causas del dolor a ese nivel. Se debe realizar artritis reumatoide4,5
un diagnstico diferencial de la artritis trapecio-
metacarpiana con la artritis reumatoide, la enfer- Se suele asociar a sntomas sistmicos inespec-
medad de De Quervain, la necrosis avascular de ficos, como astenia, anorexia, prdida de peso y
escafoides, las patologas trapecioescafoideas y el febrcula vespertina. Es ms frecuente en muje-
sndrome de tnel carpiano. El tratamiento se ini- res y la mayor incidencia se da a los 40-60 aos.
cia con medidas no-farmacolgicas, explicando al En los datos de laboratorio destaca una eleva-
paciente la causa de la dolencia, tranquilizndolo, cin de la velocidad de sedimentacin globular
potenciando actitudes y consejos higienicopostu- y de la protena C reactiva, la existencia de una
rales, aplicando medidas fsicas (calor, fro, parana anemia leve y la presencia de factor reumatoi-
o ceras) y recomendando ejercicios articulares. Se de en el 60-80% de los casos. En la radiografa
recomienda el uso de analgsicos simples como se aprecia tumefaccin de las partes blandas
el paracetamol, de eleccin como primer escaln, articulares en los casos ms precoces. Poste-
y AINE cuando la dolencia no mejora. En fases riormente aparecen erosiones subcondrales,
ms avanzadas precisa inltracin con corticoi- osteoporosis yuxtaarticular y prdida del espa-
des (mximo 3 al ao), asociada con tcnicas de cio articular, destruccin sea y subluxacin. El
inmovilizacin con frulas. Si no se produce me- reumatlogo debe hacer el tratamiento y el se-
jora, el tratamiento nal debe ser quirrgico, con guimiento, que actualmente est basado en dis-
ligamentoplastias, artroplastias y artrdesis. minuir la actividad inflamatoria de forma precoz
utilizando frmacos modificadores del curso de
2. Otras patologas degenerativas la enfermedad: sales de oro, cloroquina, meto-
trexato, D-penicilamina, sulfasalacina e inmuno-
2.1. Dolor a nivel de las articulaciones interfalngicas depresores, adems de corticoides y AINE.
distales (IFD), con leves signos inamatorios
y deformidad progresiva y persistente Tambin se ha demostrado la ecacia de otros tra-
(incluso de 2 aos); aparece por sobrecarga tamientos no-farmacolgicos, como la estimula-
articular ms frecuentemente en mujeres y cin nerviosa transelctrica (ENET), ya sea la forma
asociado a obesidad, gonartrosis, artrosis convencional ENET-C o bien la ENET-TA (basada en
metacarpofalngica y de las articulaciones la acupuntura)7.
interfalngicas proximales (IFP): sospecha de
ndulos de Heberden o artrosis de IFD6

4. Dolor en la exin del dedo; necesidad de vador est indicado en los pacientes en los que
ayuda de la otra mano para la extensin, que se espera la remisin de los sntomas tras el trata-
se produce con un chasquido; presencia de miento del proceso etiolgico (diabetes mellitus,
un ndulo en la regin dorsal; afectacin hipotiroidismo, etc.). Incluye reposo con frulas
ms frecuente del tercer y cuarto dedo de inmovilizacin durante 2 semanas, AINE e inl-
en mujeres postmenopusicas y en traciones de corticoides, que han demostrado un
personas que realizan sobreuso de dichas alivio de la sintomatologa despus de 1 mes, aun-
articulaciones (violinistas, etc.): sospecha de que no hay evidencia de su ecacia a largo plazo9.
dedo en resorte o en gatillo8 Se debe derivar el paciente al especialista ante la
El diagnstico se realiza con la exploracin, en imposibilidad del estudio diagnstico (EMG), para
la que se observar un bloqueo para la exin el tratamiento quirrgico y en los casos atpicos.
activa y la necesidad de ayuda para la extensin.
6. Otras neuropatas
Se debe hacer un diagnstico diferencial con
la enfermedad de Dupuytren, las artritis inter- 6.1. Dolor y parestesias en la cara volar del quinto
falngicas y las adherencias tras lesiones de los dedo de la mano y en la mitad cubital del
tendones exores. El tratamiento inicial es con- cuarto, con afectacin dorsal de la mano a
servador: reposo, para evitar la persistencia de nivel del cuarto y quinto dedo y de la mitad
la irritacin del tendn y la vaina y disminuir la cubital del tercero: sospecha de sndrome del
inamacin; AINE, que solamente son ecaces en Canal de Guyon1,8
la tenosinovitis aguda, e inltraciones locales con El diagnstico se conrma mediante un EMG. Se
corticoides en la vaina sinovial (2-3 como mxi- deben descartar otras causas, como enfermeda-
mo al ao, con un intervalo de 5 a 7 das entre des vasculares, tumores, etc. El tratamiento es si-
ellas). En caso de fracaso con la inltracin o de milar al del caso clnico 5.
recidiva del proceso se debe derivar el paciente
Los sndromes de atrapamiento perifrico, como
al especialista en traumatologa para un posible
el sndrome del tnel carpiano y el sndrome del
tratamiento quirrgico.
canal de Guyn, son neuropatas perifricas muy
5. Inicio progresivo de dolor y parestesias frecuentes y, como tales, cursan con dolor neuro-
en el primer, segundo y tercer dedos de la ptico. En estos casos est indicado utilizar medi-
mano y en la mitad radial del cuarto dedo; camentos de primera lnea en el tratamiento del
se intensica por la noche y en su fase ms dolor neuroptico, como son la pregabalina, la
avanzada se acompaa de prdida de fuerza gabapentina y ciertos antidepresivos10,11.
y de coordinacin para oponer el pulgar;
7. Dolor selectivo en la tabaquera anatmica,
aparece con frecuencia en mujeres de
con antecedentes de traumatismo previo
mediana edad: sospecha de sndrome del
por cada sobre la mano en hiperextensin:
tnel carpiano1,8
sospecha de fractura de escafoides1
El diagnstico se basa en la exploracin prueba
En la exploracin puede existir deformidad sobre
de Phalen, signo de Tinnel, atroa de eminencia
la cara radial de la mueca y dolor en la palpacin
tenar, debilidad para asir objetos, dedos secos y
a nivel de la tabaquera anatmica y en el dorso de
calientes, y disminucin de la sudoracin palmar;
la mueca sobre el escafoides, adems de dolor
en pruebas especcas como la radiografa, para
en la desviacin radial de la mano y al presionar el
descartar una causa sea a nivel de la mueca o la
primer radio (telescopaje doloroso). Se debe con-
columna cervical, y en el electromiograma (EMG),
rmar la fractura con una radiografa de escafoi-
que conrma la patologa. Siempre se debe des-
des. Frecuentemente, la fractura no se observa en
cartar la existencia de alguna causa subyacente,
la primera radiografa, por lo que se debe repetir
como alteraciones metablicas (hipotiroidismo,
a los 10-14 das, siempre que quede duda clnica.
diabetes, grandes quemaduras, alcoholismo, tra-
Cuando exista una clnica muy sugestiva de es-
tamiento con dilisis, etc.), embarazo, lactancia,
cafoides, incluso sin conrmacin radiolgica, se
procesos inamatorios, radiculopata cervical,
deben inmovilizar la mano, la mueca y la articu-
sndrome del escaleno, etc. El tratamiento conser-
lacin MCF del pulgar con una frula dorsal, a la

espera de la conrmacin radiolgica. Si se con- 10. Cambios en la coloracin de la piel de

rma, el tratamiento es ortopdico y consiste en los dedos de la mano, comenzando por
inmovilizar con yeso antebraquial, incluyendo la palidez, cianosis e hiperemia; de unos
mueca en posicin neutra y el pulgar en abduc- pocos minutos de duracin; acompaados
cin, y dejando libre la articulacin interfalngica. de un intenso dolor en la fase hipermica,
El paciente debe ser derivado al especialista. al contacto con el fro o en caso de
una importante tensin: sospecha del
8. Dolor leve asociado a tumefaccin blanda fenmeno de Raynaud2,8
en el dorso de la mueca, de bordes bien
Ante la presencia de estos sntomas es impres-
delimitados y que aparece tras movimientos
cindible realizar una anamnesis detallada para
de hiperexin o hiperextensin o
valorar la existencia del fenmeno de Raynaud
movimientos repetitivos de sta: sospecha
secundario que se asocia a enfermedades sist-
de ganglin sinovial1,8,12,13,14
micas como la esclerosis mltiple, el lupus erite-
En la exploracin, la piel tiene aspecto normal matoso sistmico o la artritis reumatoide, entre
y no est adherida. El diagnstico es clnico y el otras. Se presenta en las mujeres con 5 veces
estudio radiolgico es normal. La puncin del ms frecuencia que en los varones, en torno a
ganglin muestra un lquido espeso y de aspec- los 20-40 aos. El diagnstico est basado en
to gelatinoso. Puede permanecer estable durante la clnica, que el facultativo debe creer, ya que
aos, crecer o desaparecer espontneamente. El pocas veces tiene la ocasin de comprobar los
tratamiento comienza tranquilizando al paciente. cambios en la consulta de atencin primaria. El
En episodios de mucha molestia se pueden tomar tratamiento, en primera instancia, consiste en
AINE. El tratamiento denitivo es la exresis quirr- mantener el calor en las partes acras mediante
gica, ya que tanto las maniobras de aplastamiento ropa de abrigo, evitando las exposiciones ex-
como la puncin-aspiracin seguida de inltra- cesivas al fro. Est contraindicado el consumo
cin local de corticoides experimentan frecuentes de tabaco. El tratamiento farmacolgico sigue
recidivas. siendo controvertido. Se baraja la posibilidad
del uso de calcioantagonistas, como nifedipino
9. Dolor intenso, de instauracin subaguda o
y diltiazen, en las crisis ms frecuentes y graves;
crnica; localizado sobre la estiloides radial;
de reserpina, para tratamientos a largo plazo, y
sin antecedente de traumatismo previo
de otros frmacos, como las prostaglandinas in-
aunque s de sobreuso; de presentacin
travenosas. Todos estos tratamientos tienen un
ms frecuente en mujeres de 30-50 aos;
nivel de evidencia 4, ya que estn referidos a se-
asociado en ocasiones a artritis reumatoide,
ries de casos. En casos graves se puede recurrir a
a gestacin o a lactancia: sospecha de
la simpatectoma qumica o quirrgica, tambin
sinovitis de De Quervain1,8,12,15
con una evidencia limitada (nivel 4)16.
Una maniobra de Finkelstein positiva o un au-
mento del dolor con la extensin y la abduccin 11. Dolor en la mueca, subagudo o
resistida del pulgar conrman el diagnstico. El crnico, que el paciente relaciona con
tratamiento consiste en inmovilizar la mano con un traumatismo leve; se intensica con
una frula y administrar al mismo tiempo AINE dula presin sobre la cabeza cubital y con
rante 2 semanas. Se puede repetir el tratamiento los movimientos en pronosupinacin;
en el caso de mejoras parciales. Si no se produce sin deformidad articular: esguince de
mejora, se debe realizar una inltracin local con mueca1,17
corticoides, lo que ha demostrado su ecacia cl- El tratamiento de esta lesin debe ser la inmovili-
nica16. Si persiste el dolor hay que remitir al espe- zacin adecuada del antebrazo durante 4 sema-
cialista en traumatologa para valorar la liberacin nas, en posicin de moderada supinacin, para
quirrgica de la vaina sinovial. evitar la cronicacin hacia una mueca dolorosa.
En las fases agudas se debe aadir tratamiento
con AINE para el control del dolor con evidencia
1A, durante al menos 1 semana18.

12. Dolor articular agudo acompaado Seguimiento y precauciones

de signos de afectacin sistmica, con
antecedentes de herida abierta y tcnicas En lneas generales, debe revisarse al paciente a las
intraarticulares: sospecha de artritis 2 semanas23,24 de tratamiento. Si no ha mejorado
sptica1,12 con medidas conservadoras, se debe replantear el
diagnstico y, en caso de conrmarse, se contina
En varones jvenes con relaciones sexuales de el tratamiento con inltraciones locales de corticoi-
riesgo se debe valorar la posibilidad de la artri- des (asociacin de anestsico como lidocana al 1%
tis por gonococo. Tanto el diagnstico como el con acetnido de triamcinolona). Se pueden repe-
tratamiento constituyen una verdadera urgen- tir las inltraciones hasta un mximo de 3 veces se-
cia mdica. Se debe administrar antibioterapia paradas al menos por 2 semanas. Las inltraciones
intravenosa de amplio espectro, por lo que ha- estn indicadas especialmente en el sndrome del
bitualmente se derivar el paciente al medio tnel carpiano, el dedo en resorte, la tenosinovitis
hospitalario. de De Quervain, los gangliones y la enfermedad de
13. Panadizos y paroniquias Dupuytren.
Otras infecciones frecuentes y superciales en la Las infecciones deben revisarse siempre a las
atencin primaria son los panadizos y las paroni- 48 horas para valorar su posible diseminacin a
quias1, que se presentan como una inamacin tejidos ms profundos y debe remitirse el pacien-
local que rodea la ua y con el antecedente previo te a urgencias ante la sospecha fundada de sepsis
de manipulacin de la piel en torno a ella. Su trata- articular.
miento consiste en la limpieza de la zona con una La mano dolorosa que no mejora con medidas
solucin yodada, el drenaje del absceso si existe conservadoras en 8 semanas o que presenta limi-
uctuacin y la cobertura antibitica con amoxi- tacin funcional o deformidad que diculta la mo-
cilina-cido clavulnico o cloxacilina, ambos con vilidad debe remitirse al especialista en traumato-
nivel de evidencia 1A19,20. loga para la valoracin de un posible tratamiento
quirrgico.
14. Aparicin de ndulos brosos en la Tambin es preciso remitir a rehabilitacin los pro-
fascia palmar que produce retraccin y cesos en los que persiste rigidez articular o limita-
engrosamiento de sta, transformndose cin a la movilidad articular, como es el caso de la
progresivamente en cordones que jan los artrosis, los esguinces, la tendinitis, etc.
tendones a la piel e impiden la extensin
completa de la mano; asociada a un leve o Medicina basada en la evidencia
inexistente dolor: sospecha de enfermedad
de Dupuytren4,12,15,24 El abordaje teraputico de la mano reumatolgica
Aparece sobre todo en el cuarto y quinto dedo de parte del hecho de que ste es paliativo, y su na-
la mano y es ms frecuente en diabticos, alcoh- lidad es disminuir los signos y los sntomas y mejo-
licos, epilpticos y en determinados profesionales rar la calidad de vida del paciente incrementando
(microtraumas profesionales). El diagnstico es su capacidad funcional.
claramente clnico, y el pronstico es peor en va- Existen escasas evidencias de la ecacia de las dis-
rones y en el caso de afectacin de lado cubital de tintas terapias en la mano dolorosa.
la mano. Los tratamientos mdicos consistentes En lneas generales, se recomiendan inicialmente
en la administracin de vitamina E, las inltracio- un tratamiento conservador con reposo relativo
nes de corticoides e incluso la radioterapia han articular, ejercicio rehabilitador suave, analgsi-
demostrado no ser ecaces, por lo que el trata- cos y/o AINE, dejando las inltraciones para ms
miento denitivo es el quirrgico, con fasciotoma adelante y, en ltimo caso, la ciruga cuando todo
o fasciectoma, mediante la realizacin de implan- lo anterior fracasa. La base de la terapia no-farma-
tes de silicona posteriormente, y realizndose ste colgica es la educacin del paciente (nivel de
cuando aparezcan las retracciones. evidencia 1A y grado de recomendacin A)25,26,27
y el ejercicio (nivel de evidencia 1B y grado de re-
comendacin A)26,27. El ejercicio es til para incre-

mentar la fuerza de presin y la funcin global de tenga ventajas sobre estas alternativas. Tambin
la mano artrsica y con artritis reumatoide25,27,28,29. se ha puesto de maniesto, con la misma eviden-
No existe evidencia clnica de la ecacia de la or- cia, la seguridad de su uso32. La capsicina tpica
tesis, los vendajes funcionales y los guantes de se debe considerar como un complemento a los
compresin en la rizartrosis, pero ayudan a esta- tratamientos bsicos para la artrosis34.
bilizar la articulacin y a evitar la subluxacin28. Entre los frmacos de accin sintomtica lenta
La acupuntura no tiene un efecto demostrado para la osteoartritis (SySADOA), el condroitn-
en la mano reumatolgica25,28. No existe tampo- sulfato ha demostrado su ecacia clnica y su se-
co evidencia para el tratamiento con lser de la guridad en estudios clnicos aleatorizados, doble
mano artrsica, aunque esta terapia puede tener ciego y controlados, para las artrosis de manos,
efectos beneciosos a corto plazo sobre el dolor demostrando benecios estructurales positivos
y la rigidez matutina en la artritis reumatoide25,28. en el cartlago articular, una reduccin del dolor
No existe evidencia para recomendar tratamiento y un aumento de la movilidad articular (grado de
con ultrasonidos y campos electromagnticos en recomendacin A y nivel de evidencia 1A)26,32,35. Su
las articulaciones de la mano, aunque las guas no uso est recomendado tanto por guas terapu-
rechazan su uso, al no existir tampoco evidencia ticas internacionales (European League Against
de perjuicio30..No hay evidencia clnica de la ter- Rheumatism) como nacionales (Sociedad Espao-
moterapia. La aplicacin de calor, principalmente la de Microbiologa, Sociedad Espaola de Mdi-
a travs de baos de parana, es ecaz en la ricos Generales y de Familia, Sociedad Espaola de
zartrosis y en otras artrosis de articulaciones pe- Mdicos de Atencin Primaria, Sociedad Espaola
queas, mientras que la aplicacin de fro resulta de Medicina de Familia y Comunitaria, Sociedad
til en los procesos inamatorios agudos. La ex- Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa).
periencia de los grupos de trabajo recomienda
Los pacientes con artritis reumatoide deben ser
su uso como adyuvante al tratamiento25,26,28,30. La
tratados lo antes posible con frmacos modica-
electroestimulacin ha demostrado ser efectiva
dores de la enfermedad, para mantener la fun-
en la mano con artritis reumatoide para mejorar
cionalidad y reducir la incapacidad (recomenda-
su funcionalidad7,28. Se recomienda el uso de para-
cin B)36. Con evidencia 1A se ha encontrado que
cetamol como frmaco de primera lnea, en dosis
dosis bajas de esteroides orales disminuyen los
mximas de 3-4 g/da, ya que puede utilizarse con
sntomas y retardan la progresin radiolgica en
seguridad y de forma prolongada en pacientes
la artritis reumatoide37. Tambin existe evidencia
que experimentan mejora tras su administracin
1A de que las inltraciones locales y el tratamiento
(evidencia 1B)31,32. Se recomienda el uso de AINE
oral con corticoides reducen signicativamente
en dosis bajas para incrementar la ecacia, aso-
los sntomas del sndrome del tnel carpiano a
ciando un protector gstrico, como los inhibido-
corto plazo, y siempre deben ser considerados an-
res de la bomba de protones o el misoprostol, en
tes que la ciruga de descompresin9,38,39,40. No se
aquellos casos en los que sea previsible la apari-
ha encontrado evidencia de que los guantes de
cin de efectos gastrointestinales, o bien eligien-
compresin, la laserterapia y los AINE mejoren los
do inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
sntomas del sndrome del tnel carpiano. Tampo-
(COX-2) (evidencia 1B)31,32. En diversas revisiones
co se han encontrado estudios controlados que
sistemticas no se han encontrado diferencias
evaluaran la efectividad de los ejercicios de movi-
en cuanto al efecto entre los diferentes AINE (evi-
lidad para este sndrome.
dencia A)33. Tampoco se ha encontrado ningn
estudio controlado y aleatorizado amplio, doble Con evidencia 1A se ha demostrado la ecacia de
ciego, que compare un AINE con el paracetamol la inyeccin de corticoides en la sintomatologa
en los sndromes musculoesquelticos agudos33. del dedo en resorte, que mejora clnicamente has-
Se ha hallado evidencia 1A de que los AINE tpi- ta en 4 meses41, y en la tendinitis de De Quervain16.
cos (comparndolos entre ellos) son ms efectivos
que el placebo en las patologas con dolor agudo Referencias bibliogrcas
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Captulo 29
Dolor de rodilla
A. M. Redondo Horcajo, L. Izquierdo Gmez-Arevalillo, O. Parrilla Ulloa, E. Garca Gimeno, M. B. Blanco Marenco
CONTEXTO
Una buena anamnesis y una exploracin fsica cuidadosa permitirn distinguir el origen del dolor de
rodilla. La gonartrosis o artrosis de rodilla es la causa ms frecuente de consulta, se da ms habitual-
mente en mujeres y tiene la obesidad como factor de riesgo importante. La patologa meniscal es la
alteracin mecnica ms frecuente de la rodilla.
Lo primero que se debe hacer es distinguir entre un proceso agudo o crnico, un dolor mecnico
o inamatorio y una afectacin unilateral o bilateral, adems de averiguar si se extiende a otras ar-
ticulaciones. Si el dolor es unilateral y de comienzo agudo, hay que investigar una posible etiologa
traumtica. La presencia de ebre acompaando a la gonalgia, adems de sugerir infeccin articular,
alerta sobre la posible existencia de una enfermedad sistmica, sobre todo en los nios (artritis cr-
nica juvenil, osteomielitis aguda o tumor).
MANEJO CLNICO
La presencia de signos ogticos en la rodilla (dolor, calor, rubor, hinchazn) y/o ebre obliga al
estudio del lquido articular de forma urgente para descartar una infeccin articular. La existencia de
derrame articular aconseja la realizacin de una artrocentesis evacuadora y diagnstica. Lo impor-
tante es hacer un buen diagnstico diferencial para prestar una atencin urgente al paciente que lo
requiera, como en el caso de artropata inamatoria, artritis infecciosa o enfermedad sistmica. En la
artrosis, la tendinitis y la bursitis el tratamiento es, en principio, conservador, con analgesia simple,
antiinamatorios no-esteroideos (AINE) si existe inamacin, aplicacin de medidas fsicas (calor y
fro) y ejercicios de fortalecimiento muscular. La inltracin local con glucocorticoides est indicada
en la artrosis de pacientes cuya clnica no mejora, que estn a la espera de ciruga o si aparece una
sinovitis aguda durante el curso de la gonartrosis.
Se debe utilizar el paracetamol en dosis de 4 g/da como tratamiento de eleccin en la artrosis de
rodilla, por su coste, su ecacia y su perl de seguridad. Son necesarios ms estudios con segui-
miento a largo plazo para conrmar si el sulfato de glucosamina puede ser un agente modicador
de la artrosis. La aplicacin tpica de capsaicina parece aliviar el dolor en la rodilla artrsica. El uso
de AINE tpicos, aunque parece mejorar el dolor, no est justicado a largo plazo. Los AINE deben
utilizarse en ciclos cortos de tratamiento y en las dosis ms bajas posibles, siempre vigilando las
posibles complicaciones digestivas, cardiovasculares, renales, hepticas y hemticas que pudieran
aparecer. La inltracin intraarticular de corticoides debe reservarse para el dolor moderado-grave
en la artrosis de rodilla.

Captulo 29. Dolor de rodilla
Denicin Exploracin dirigida

Dolor o molestias en la regin de la rodilla. La go- La exploracin va dirigida a intentar averiguar la
nartrosis o artrosis de rodilla es la causa ms fre- causa del dolor: patologa articular, periarticular o
cuente de consulta1,2 y su prevalencia se estima en referida (tabla 1).
un 10%3 en personas de ms de 20 aos y en un El examen general de la rodilla se hace con las
30%4 en mayores de 65. piernas y los muslos descubiertos y siempre
comparndola con la rodilla sana5,6,7. Se inicia con
Preguntas clave el paciente de pie y se inspeccionan las piernas
Ha habido un traumatismo previo? para detectar dismetras en la longitud de los
miembros inferiores, alteraciones de alineamien-
Cundo y cmo se inici el dolor? De forma
to (genu varo, genu valgo, genu recurvatum), pre-
aguda, subaguda o crnica?
sencia de lesiones cutneas (habones, prpura),
Cmo es el dolor: mecnico, inamatorio o mixto? presencia de atroa muscular y/o signos inama-
Qu movimientos desencadenan dolor? torios (tumefaccin, calor, rubor)1,4,5,6,7. Despus,
Qu actividad profesional y de ocio tiene? con el paciente en decbito supino, se procede
a la palpacin, buscando puntos dolorosos a la
presin (interlnea articular, palpacin de ten-
Tabla 1. Causas de dolor en la rodilla1,4,9

Causas articulares Causas periarticulares Causas de dolor referido
Artritis Bursitis Patologas coxofemorales
Microcristalinas Prerrotulianas Estenosis del canal medular
Infecciosas Suprarrotulianas Afectacin de las races lumbares: l3 y l4
Traumticas Infrarrotulianas Patologas del hueco poplteo
Reumatoides Anserinas Aneurismas
Artrosis Innominadas Tromboebitis
Meniscopatas Tendinitis Arteriosclerosis
Hemartros Bceps Tumores
Lesiones ligamentosas Aductores
Artropatas por enfermedades de depsito Anserinas
Ocronosis Rotulianas
Enfermedad de Wilson Quiste de Baker
Enfermedad de Gaucher Fibromialgia
Hemocromatosis Enfermedad de Pellegrini-Stieda
Artropatias inamatorias Enfermedad de Hoa
Condromalacia Miositis osicante
Alteraciones en la alineacin Friccin de la banda iliotibial
Genu varo Sndromes miofasciales
Genu valgo
Genu recurvatum
Necrosis avascular
Osteocondritis disecante juvenil
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Distroa simpaticorreeja
Fracturas
Patologas tumorales

dones, bolsas), uctuacin y tumefaccin, y au- Las tcnicas diagnsticas que se deben realizar
mento de temperatura. Por ltimo, se exploran ante una rodilla dolorosa son: radiografa simple,
la movilidad activa de la rodilla (la realizada por artrocentesis, pruebas de laboratorio, ecografa,
el propio paciente) y la pasiva (arco normal de gammagrafa sea, tomografa axial computeriza-
movilidad de la rodilla: exin, 135; hiperexten- da (TAC) y resonancia magntica. Las proyecciones
sin, de 0 a 10). Se realizan tambin maniobras de la radiografa simple deben ser la anteroposte-
especcas en busca de lesiones ligamentosas rior y la lateral en ambas rodillas4,5,9,10. La proyec-
(bostezo articular, cajn anterior y posterior, test cin axial es til en caso de patologa rotuliana4,5,10.
de Wipple, prueba de Pivot-Shift) y meniscales En ocasiones, es necesaria la proyeccin oblicua
(maniobra de Apley, maniobra de McMurray, ma- para descartar fracturas, y la anteroposterior con
niobra de Steinmann) (gura 1). la rodilla exionada 20, para el diagnstico de os-
teocondritis disecante5. La artrocentesis es obli-
Aproximacin diagnstica inicial gada para el estudio de la monoartritis1,4,5,8. En el
anlisis del lquido sinovial se valora el aspecto
Una primera aproximacin diagnstica sirve para
macroscpico (color, transparencia) y microscpi-
establecer el origen del dolor: si se trata de un
co (recuento celular, glucosa, protenas, presencia
dolor articular, proveniente de estructuras periar-
de microcristales). Adems, se procede al cultivo
ticulares, referido o se asocia a enfermedades sis-
del lquido sinovial y al estudio citolgico4,5 (ta-
tmicas4,8 (tabla 2).
bla 4). La ecografa sirve para el diagnstico de
El inicio de dolor despus de un traumatismo la patologa tendinosa y la bursitis, pero su mayor
obliga a la realizacin de una radiografa de la ro- utilidad es la valoracin del hueco poplteo, ya
dilla para descartar alteraciones seas (fracturas, que permite el diagnstico diferencial del quiste
luxaciones). de Baker con una trombosis venosa profunda3,4,5,11.
Si hay presencia de ebre, es obligado descartar La gammagrafa sea se reserva para el estudio
una artritis infecciosa1,5. En nios, la ebre puede de la patologa inamatoria, la necrosis avascular y
ser una manifestacin de una patologa sistmica los tumores. La resonancia magntica est indica-
(tabla 3). da para conrmar la afectacin de partes blandas
Si existe derrame en la rodilla, hay que realizar una (meniscos, ligamentos, cartlagos) y los tumores
puncin articular y proceder al anlisis del lquido seos4,5. Las fracturas que puedan pasar desaper-
articular para diferenciar si es de tipo inamatorio, cibidas en la radiografa simple se objetivan mejor
no-inamatorio o hemtico1,4,5,7. con una TAC.
Tabla 2. Diagnstico diferencial del dolor de una articulacin8

Localizacin Relacin con los Exploracin de la Rigidez tras
Dolor
del dolor movimientos movilidad la inactividad
Articular Inamacin y dolor en Dolor con el movimiento Dolor en la exploracin Rigidez matutina de al
toda la articulacin activo y pasivo pasiva menos unos minutos
Tejidos blandos Localizado en la piel, Dolor con determinados Dolor en la movilidad No es evidente
el tendn o la bolsa movimientos activa y resistida
seo Localizado en el hueso Dolor con la carga y el Articulacin mvil Sin rigidez
peso Dolor variable
Neurolgico Dolor referido al trayecto Exacerbacin nocturna Articulacin mvil Sin rigidez
del nervio Carcter lacerante no-dolorosa
Vascular Dolor referido en el Claudicacin Articulacin mvil Sin rigidez
territorio que irriga el vaso no-dolorosa

Figura 1. Exploracin de la rodilla (modicado de la referencia 32)
A. Extensin resistida: se explora el cudriceps. B. Flexin resistida: se explora el semimembranoso, el

semitendinoso y el bceps crural.
C. Test de estrs en varo de 30: se explora el ligamento D. Test de estrs en valgo de 30: se explora el ligamen-
lateral externo. to lateral interno.
E. Prueba de Pivot-Shift: se explora el ligamento cruza- F. Jerk-test: se explora el ligamento cruzado anterior (ro-
do anterior (rodilla en extensin y cadera a 45). Se va dilla en exin 90 y cadera a 45). Es similar a la prueba
exionando la rodilla mientras se realiza valgo y rotacin de Pivot-Shift, pero se parte de la rodilla en exin y se va
interna. Es positivo si a los 30 de exin existe un salto extendiendo. Es positivo si a los 30 de exin existe un
por subluxacin de la tibia hacia delante. salto por subluxacin de la tibia hacia delante.
(contina)

Figura 1. Exploracin de la rodilla (modicado de la referencia 32) (cont.)
2
1
G. Prueba de cajn anterior (1): se explora el ligamento H. Test de Wipple: posicin en decbito prono con la ro-
cruzado anterior. Prueba de cajn posterior (2): se ex- dilla exionada 90. Se empuja la tibia en sentido craneal,
plora el ligamento cruzado posterior. y se observa desplazamiento hacia delante en caso de
afectacin del ligamento cruzado posterior.
I. Maniobra de Apley: posicin en decbito prono con J. Prueba de distraccin de Apley: posicin en decbito
la rodilla exionada 90. Se ejerce presin hacia abajo a la prono con la rodilla exionada 90, sujetando el muslo con
vez que se rota la pierna. La aparicin de dolor y chasqui- la rodilla. Se hace traccin de la rodilla, a la vez que se rota la
do indica lesin en el menisco, interno o externo, segn pierna. La aparicin de dolor indica lesin de los ligamentos o
el lado donde aparezca el dolor. de la cpsula. Si slo est lesionado el menisco, no hay dolor
en esta prueba.
K. Maniobra de McMurray: posicin en decbito supi- L. Maniobra de Steinmann: posicin en decbito supino
no con las piernas extendidas. Se pone la mano sobre con la rodilla exionada 90. Se pone la mano sobre la rodilla
la rodilla y la interlnea articular, y se gira la pierna hasta y la interlnea articular, y se gira la pierna. Si duele la interlnea
alcanzar la exin completa y provocar resalte o dolor. Se interna durante la rotacin externa, se debe sospechar rotura
exploran los meniscos. de menisco interno; si duele en el lado externo durante la ro-
tacin interna, hay que sospechar rotura de menisco externo.

Tabla 3. Sntomas sugestivos de patologa sistmica1,4

Artropatas inamatorias
Artritis spticas Artritis microcristalinas Necrosis seas avasculares
y/o conectivopatas
Lesiones mucocutneas Fiebre Instauracin rpida y buena Ingesta de alcohol
Psoriasis Escalofros respuesta a AINE Diabetes
Livedo reticularis Contacto con animales Artritis a otros niveles Traumatismos previos
Alopecia Viajes previos Historia familiar Cuadros de hipercoagulabilidad
Aftas Promiscuidad Clicos nefrticos Tratamiento con corticoides
Afectacin ocular Factores de riesgo para VIH Ndulos o tofos
Uvetis Ingesta de lcteos sin pasteurizar
Conjuntivitis Ciruga reciente sobre la
Fenmeno de Raynaud articulacin
Ndulos subcutneos Foco infeccioso primario
Lumbalgia inamatoria
Diarrea
Infecciones genitales y/o
urinarias
Xeroftalmia y xerostoma
Contacto con tuberculosis
AINE: antiinamatorios no-esteroideos.
Tabla 4. Clasicacin del lquido sinovial por sus caractersticas1,8

Normal No-inamatorio Inamatorio Sptico
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
Color Incoloro o pajizo claro Amarillento Amarillo Variable
Turbidez Transparente Transparente Translcido Opaco
Glucosa Igual que glucemia Similar a glucemia 25 mg < glucemia 40 mg < glucemia
Leucocitos < 200 ml 20-2.000 ml 2.000-70.000 ml > 75.000 ml
PMN < 25% < 25% > 50% > 75%
Cultivo Estril Estril Estril Positivo
Patologa Artrosis Artritis reumatoide Artritis sptica
representativa Traumatismo Artritis microcristalinas Artritis infecciosa
Osteocondritis Condrocalcinosis
Osteonecrosis Artritis reactivas
Conectivopatas
PMN: clulas polimorfonucleares.

Manejo clnico 2. Aparicin de dolor de forma aguda

y de caractersticas inamatorias; sin
1. Aparicin de dolor profundo, mal denido antecedentes traumticos; con derrame
(sobre todo en mujeres de edad media- articular, sobre todo en personas mayores;
avanzada y obesas) y de instauracin con antecedentes previos de artritis aguda y
progresiva; localizado a los lados de la factores predisponentes (tabla 3); presencia
rodilla (si est afectado el compartimento de cristales de urato monosdico: artritis
femorotibial) o en la cara anterior (si est gotosa; presencia de cristales de pirofosfato
afectado el compartimento femoropatelar); clcico: condrocalcinosis1,8
se exacerba al subir y bajar escaleras,
empeora con el ejercicio y mejora con el En la exploracin se observa un aumento de la
reposo; con cierto grado de rigidez, temperatura de la articulacin, rubor y presencia
sobre todo tras el reposo, y dicultad para de derrame articular, con una disminucin de la
iniciar el movimiento despus del reposo movilidad mayor cuanto ms importante es el de-
durante un tiempo inferior a 30 minutos: rrame (realizar extraccin de lquido sinovial para
sospecha de artrosis de rodilla o gonartrosis su estudio). La radiografa es de gran ayuda para
observar la calcicacin del cartlago meniscal. El
En la exploracin se encuentra crepitacin y tu- tratamiento se realiza con reposo funcional duran-
mefaccin articular, con dolor en los ltimos gra- te 48 horas, AINE (colchicina para la artritis gotosa)
dos de exin; segn avanza la enfermedad, apa- y, en determinadas ocasiones, inltracin local de
rece limitacin de la exin y extensin, con un esteroides.
pequeo derrame articular1,2,3,4,9. Las radiografas
en bipedestacin, con la proyeccin anteropos- 3. Aparicin de dolor, bloqueo de la
terior y lateral de ambas rodillas en carga, per- rodilla en la extensin, chasquido y,
mitirn conrmar la sospecha clnica. Los signos muy frecuentemente, derrame1,2,5; en la
radiolgicos que van apareciendo con el tiempo exploracin se observa dolor a la presin en
son: disminucin del espacio articular, osteotos, la interlnea articular, con limitacin para la
esclerosis subcondral y quistes seos3,4,10. Los obje- exoextensin de la rodilla (segn cantidad
tivos del tratamiento son aliviar el dolor, mejorar la de derrame) y con maniobras meniscales
movilidad, minimizando la incapacidad funcional, positivas (gura 1): sospecha de lesin
y retardar la progresin de la enfermedad1,3,9. Es meniscal
necesario comenzar con medidas no-farmacol- Si el derrame es muy importante, es necesario rea-
gicas: explicar la naturaleza de la dolencia, reforzar lizar una artrocentesis evacuadora, reposo y tra-
las actitudes positivas10, proporcionar consejos tamiento con AINE, y retrasar la exploracin unos
higienicoposturales (anexo 1), aplicar medidas fsi- das. La resonancia magntica y/o la artroscopia
cas (calor durante 15-20 minutos para disminuir el permiten conrmar la sospecha de rotura menis-
dolor y la rigidez, y para facilitar la relajacin mus- cal. El tratamiento inicial es conservador, con re-
cular previamente a los ejercicios, as como fro poso, medidas fsicas (hielo), analgsicos o AINE y
para despus de la actividad) y realizar ejercicios rehabilitacin, en el caso de no existir bloqueos.
de fortalecimiento muscular1,11,12 (anexo 2). El uso La ciruga se reserva para la rotura de menisco y la
de analgesia con paracetamol 1 g/6h constituye el presencia de bloqueo articular1,2.
tratamiento farmacolgico de eleccin. Los AINE
se reservan para casos de brote agudo con derra-
me. Las inltraciones con esteroides se utilizarn
en brotes inamatorios agudos que no ceden con
AINE, en pacientes a la espera de ciruga o cuan-
do no mejora la clnica1,3,9,12. La artroplastia debe
plantearse en enfermos con dolor permanente
que no cede con las medidas teraputicas previas,
asociado a una discapacidad cada vez mayor y a la
progresin de lesiones radiolgicas1,2,3,9,12.

4. Dolor en la cara anterointerna de la rodilla, 5.3. Dolor secundario a una desaceleracin

unos 2 cm por debajo de la interlnea articular; brusca con pivotacin (parada brusca ms
ms frecuente en personas obesas y con giro de la rodilla); acompaado de derrame,
artrosis de rodilla; diculta la subida y bajada inestabilidad y fallo de la rodilla2,7; en la
escaleras, y suele persistir durante la noche; exploracin se encuentra dolor a la palpacin
en ocasiones, acompaado de inamacin e inamacin de rodilla, con pruebas de
a ese nivel1,4,11,13; en la exploracin destaca ligamentos positivas (bostezo articular,
un dolor intenso selectivo en la insercin cajones, Lachman) (gura 1): lesin de
de tendones de la pata de ganso (tendones ligamentos laterales o cruzados, segn qu
del semimembranoso, semitendinoso y prueba sea la positiva
sartorio): tendinitis de la pata de ganso; si En caso de derrame es conveniente la realizacin
va acompaada de inamacin de la bolsa: de una puncin articular evacuadora (general-
tendinobursitis anserina o de la pata de ganso mente ser liquido hemtico) y de un vendaje
El tratamiento de eleccin es la inltracin local con compresivo. Se administrar tratamiento analgsi-
esteroides1,4,13. La respuesta a los AINE y los analgsico si existe dolor y se valorar por parte del espe-
cos es muy variable y a menudo insatisfactoria. cialista en traumatologa lo antes posible.
5. Otras formas de clnica menos frecuentes 5.4. Dolor en la regin anterior de la rodilla, tras
sedestacin prolongada (rodillas en exin);
5.1. Aparicin de tumefaccin en la cara anterior
frecuente en adolescentes y en mujeres
de la rodilla; con dolor no muy intenso;
jvenes; empeora al subir y bajar escaleras
asociada a traumatismos repetidos y a
y pendientes o al ponerse de cuclillas1,5,11 y
personas que permanecen arrodilladas
desaparece con el reposo o al estirar la pierna;
largos perodos de tiempo (rodilla de
puede ir asociado a rtula alta, inestabilidad
beata); en ocasiones, acompaado de
rotuliana con subluxacin lateral o
signos inamatorios: bursitis prepatelar1,4,11,13
hiperlaxitud ligamentosa; en la exploracin,
o prerrotuliana
la movilizacin de la rtula suele ser dolorosa,
El tratamiento es conservador, con reposo articu- con crepitacin a la exoextensin de sta
lar, hielo local y AINE. (signo del cepillo), resaltes y sensacin de fallo
de la rodilla: sndrome femoropatelar
5.2. Dolor en la cara posterior de la rodilla a
nivel del hueco poplteo; con hinchazn, La radiografa de la rodilla suele ser normal. El tra-
enrojecimiento e impotencia funcional; tamiento es conservador, con la restriccin tem-
generalmente, de lenta evolucin y asociado poral de la actividad deportiva, la administracin
a procesos crnicos (gonartrosis, artritis de analgsicos y la realizacin de ejercicios isom-
reumatoide); si el quiste es de gran tamao, tricos de fortalecimiento del cudriceps1,2.
comprime las estructuras vasculares
5.5. Dolor unilateral o bilateral en la zona de
y nerviosas del hueco poplteo; en la
insercin distal del tendn rotuliano en la
exploracin se palpa un quiste en el hueco
tibia y con tumefaccin; en adolescentes
poplteo, con aumento de la temperatura:
entre 10 y 14 aos, generalmente deportistas;
quiste de Baker1,3,4,11,13
en la exploracin se encuentra dolor
Se debe plantear el diagnstico diferencial con selectivo e hinchazn en la tuberosidad tibial
una trombosis venosa profunda, sobre todo si se anterior1,5,11: enfermedad de Osgood-Schlatter
rompe el quiste y causa un dolor muy intenso,
En la radiografa se observan, en la apsis tibial
agudo, en la cara posterior de la pierna. En ocasio-
anterior, contornos irregulares con pequeos frag-
nes, es preciso realizar una ecografa para diferen-
mentos seos. La clnica es autolimitada y desa-
ciar el proceso. El tratamiento es conservador, con
parece en meses. Se aconseja reposo funcional,
AINE y reposo. Eventualmente, son necesarias la
evitando la sobrecarga de la rodilla1. En casos in-
puncin del quiste y la inltracin con esteroides.
tensos, es recomendable la analgesia.
La ciruga se reserva para quistes de gran tamao
y para casos de compresin local.

Seguimiento y precauciones o bien utilizar un inhibidor selectivo de la ciclooxi-

genasa-2 (COXIB, ya que es menos gastrolesivo.
Se debe revisar al paciente en el plazo de 2 se- A nivel del tracto digestivo alto es igual de seguro
manas para ver su evolucin. Si existen dudas, es utilizar un COXIB que un AINE clsico ms el gas-
necesario replantearse el diagnstico. Hay que troprotector16, pero, debido a que los inhibidores
realizar las pruebas complementarias pertinentes de la bomba de protones no protegen a nivel in-
para el diagnstico diferencial. La mayora de los testinal, la frecuencia global de complicaciones en
cuadros causantes de dolor en la rodilla se tratan el tracto digestivo alto y bajo hace ms favorable
con: analgsicos, AINE (si hay componente ina- el uso de COXIB que la asociacin del AINE clsico
matorio), evitacin de los factores desencadenan- con el gastroprotector16. En pacientes de alto ries-
tes, medidas fsicas (calor, fro) y ejercicios de forta- go gastrointestinal, en caso de ser estrictamente
lecimiento muscular1,11. En el caso de las tendinitis necesario, se recomienda el uso de COXIB ms un
y las bursitis (despus de haber descartado infec- inhibidor de la bomba de protones17. La toxicidad
cin), tras al menos 10-15 das con analgesia y - gastrointestinal de los AINE cuando se adminis-
sioterapia, se puede realizar la inltracin local con tran por va rectal, intramuscular o intravenosa es
esteroides11, hasta un mximo de 3 veces al ao. similar a cuando se utilizan por va oral17. La apa-
Se debe derivar el paciente al especialista en trau- ricin de los inhibidores especcos de la ciclo-
matologa ante la sospecha de lesiones de los liga- oxigenasa-2 abre una nueva va analgsica, pero
mentos cruzados y los meniscos, y de gonartrosis son precisos ms estudios3,12 para comprobar su
muy evolucionadas (subsidiarias de artroplastia), toxicidad (gstrica, cardaca y renal) a largo plazo18.
o para la peticin de pruebas que no se puedan El sulfato de glucosamina es ecaz para contro-
realizar desde la atencin primaria. Tambin hay lar el dolor y conseguir la mejora funcional en la
que derivar todos aquellos procesos (tendinitis, artrosis de rodilla, aunque no disminuye la nece-
bursitis) refractarios al tratamiento conservador sidad de analgesia de rescate. Los estudios reali-
indicado. Adems, se deben derivar al especialista zados hasta el momento no permiten incluirlo en
en traumatologa o reumatologa aquellos casos el grupo de frmacos modicadores de estructura
cuyo origen no se tenga claro o si no se est fami- o de la enfermedad19. En cuanto al condroitn-
liarizado con la tcnica de inltracin. sulfato, es ecaz para el control de los sntomas
de la artrosis de rodilla y hace disminuir, de forma
Recomendaciones para la prctica estadsticamente signicativa (segn los estudios),
clnica el consumo de AINE y analgsicos19.
Los estudios hasta ahora realizados indican, como Aunque hay algunas pruebas de que la diacerena
tratamiento farmacolgico de primera eleccin en proporciona un pequeo benecio para mejorar
la artrosis de rodilla, el paracetamol3,9,12,14,15 en do- el dolor en la osteoartrosis de rodilla, es necesa-
sis mximas de 4 g/da, por su perl de seguridad, rio realizar nuevas investigaciones para conrmar
su coste y su ecacia, para un dolor de intensidad su efectividad a corto y a largo plazo, as como su
leve/moderada (recomendado por la European toxicidad20. Se precisan nuevos estudios para ava-
League Against Rheumatism, EULAR, y por el Ame- lar su recomendacin19.
rican College of Rheumatology, ACR). Se reserva el La capsaicina aplicada tpicamente ha demostra-
uso de AINE, en las dosis ms bajas y durante el do disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en
menor tiempo posible, para el dolor moderado/ los pacientes con artrosis de rodilla21. Se recomien-
intenso que no responde al paracetamol y para los dan 3-4 aplicaciones diarias durante 4-8 semanas
casos con un componente inamatorio importan- de tratamiento22.
te. Aunque hay evidencia 1B de que los AINE son La inyeccin intraarticular de cido hialurnico redu-
ecaces tanto por va oral como tpica en el trata- ce el dolor y mejora la capacidad funcional. La dura-
miento de la artrosis de rodilla14, no se recomienda cin de la analgesia es mayor que cuando se usan
el uso de AINE como primera eleccin por su ma- inyecciones intraarticulares de esteroides23, pero su
yor toxicidad. En pacientes de riesgo gastrointes- comienzo es ms lento y precisa de mayor nmero
tinal alto se debe asociar un gastroproctector (inde inltraciones (1 a la semana durante 3-5 sema-
hibidores de la bomba de protones o misoprostol) nas)3,12,22 Hasta ahora, ningn estudio ha podido

predecir la respuesta ni la evidencia de su papel en revisin sistemtica debido a la gran variedad de

la modicacin de la enfermedad a largo plazo12. La ejercicios utilizados en los programas evaluados,
heterogeneidad entre los diferentes estudios impide aunque s parece que las clases supervisadas de
determinar la utilizacin del cido hialurnico como ejercicio fueron tan ecaces como los tratamientos
tratamiento de primera lnea en la artrosis de rodilla19. individuales29. El ejercicio acutico30 parece tener
Hay evidencias de que la inltracin de corticoides algunos efectos beneciosos a corto plazo para
en la artrosis de rodilla resulta ecaz a corto (2 sema- los pacientes con artrosis de cadera o rodilla, pero
nas) y largo plazo (hasta 24 semanas)24, pero se preci- no se demostraron efectos a largo plazo. Se puede
san estudios comparativos que permitan jar las do- considerar la posibilidad de realizar ejercicio acuti-
sis y las pautas ptimas. La gua del ACR recomienda co como la primera parte de un programa de ejerci-
su uso en pacientes con artrosis de rodilla con dolor cio ms prolongado para los pacientes con artrosis.
moderado-grave y signos de inamacin25. La aplicacin de masajes con hielo puede uti-
El ultrasonido teraputico consiste en vibraciones lizarse como adyuvante para el alivio del dolor,
de alta frecuencia y puede aplicarse en pulsos o debido a su aplicacin fcil y a sus pocos efectos
continuo. El ultrasonido en pulsos produce efectos adversos. As, se ha visto que la administracin de
no-trmicos y, en general, se recomienda para el do- masajes con hielo durante 20 minutos por sesin,
lor agudo y la inamacin. El ultrasonido continuo 5 veces por semana, durante 2 semanas, tiene un
genera efectos trmicos. El ultrasonido teraputico benecio clnico importante en el aumento de la
puede ser benecioso para los pacientes con artrosis fuerza del cudriceps31 y mejora la amplitud de
de rodilla, tanto para el dolor como para la funcin movimiento de exin de la rodilla. Se aconse-
de la rodilla26, pero se requieren ensayos aleatorios ja el uso de calor en casos de dolor moderado y
de grupos paralelos de tamao adecuado para de- persistente, antes de la realizacin de ejercicios de
terminar si la terapia con ultrasonido, ya sea continuo exibilidad y para reducir el dolor y la rigidez de la
o en pulsos, en verdad se asocia con un benecio cl- articulacin de rodilla10.
nico relevante sobre el dolor y la funcin26.
En una reciente revisin sobre el uso de la elec-
troestimulacin transcutnea en la artrosis de ro- AnExO 1. Consejos para
dilla27, no se pudo conrmar que sta sea efectiva disminuir el dolor de rodilla1,3,11
para el alivio del dolor. Esta revisin sistemtica no
es concluyente y se vio obstaculizada por la inclu- Evite permanecer mucho tiempo de pie.
sin de ensayos pequeos de calidad dudosa, por Evite estar mucho tiempo sentado. Estire
lo que se necesitan ensayos con un diseo apro- las piernas o levntese cada 30 minutos.
piado y con un adecuado poder estadstico27. Evite la obesidad.
En cuanto al ejercicio aplicado al tratamiento de la Suba y baje escaleras lo menos posible.
artrosis de rodilla, una revisin ha demostrado que
Evite ponerse en cuclillas. Si debe trabajar
los ejercicios en bicicleta esttica de alta intensidad
cerca del suelo, utilice un asiento bajo.
(denida como el 60 al 75% de la reserva de ritmo
cardaco) y baja intensidad28 (denida como el 30 al Use almohadillado si trabaja sobre las rodillas.
45% de la reserva de ritmo cardaco) fueron igual- Utilice bastn o muleta en el lado contra-
mente efectivos para mejorar el estado funcional, lateral a la rodilla afectada.
la marcha, el dolor y la capacidad aerbica en pa- Pngase calzado adecuado.
cientes con artrosis de rodilla, aunque se necesitan
estudios adicionales que incluyan un mayor nme- Evite correr y andar por terreno irregular
ro de sujetos y un nmero ms amplio de estudios o escarpado.
(incluyendo un grupo de control) para corroborar Evite los deportes bruscos.
estos resultados28. En otra revisin, el ejercicio tera- D paseos cortos por terrenos llanos, con
putico de suelo demostr un efecto benecioso descansos frecuentes.
sobre el dolor y la funcin fsica en las personas con
Si va en bicicleta, regule el asiento para no
artrosis sintomtica de rodilla29. El tipo de ejercicio
exionar excesivamente la rodilla.
ptimo o la duracin no pudo extrapolarse de esta

AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin de la rodilla (modicado de las

Fsica en http://www.sermef-ejercicios.org)
Tumbado boca arriba, eleve lentamente la pierna con la

Tumbado boca arriba, eleve lentamente la pierna con la rodilla extendida y el pie tambin extendido (dedos hacia
rodilla extendida y el pie exionado hacia usted, hasta fuera) todo lo que le sea posible.
formar un ngulo recto.
Mantenga durante 5 10 segundos la posicin y baje la
Mantenga la posicin durante 5 10 segundos y baje la pierna lentamente.
pierna lentamente.
Repita 10-15 veces con cada pierna.
Tmbese boca arriba, con las piernas estiradas y el pie

Tumbado boca arriba, exione la pierna todo lo que le sea mirando hacia usted.
posible, intentando llegar a tocar con el muslo el abdomen. Coloque un cojn pequeo debajo del hueco de la rodilla.
Repita 10-15 veces con cada pierna. Presione la rodilla contra el cojn fuertemente durante 5
segundos y relaje.
Tmbese boca arriba y ponga un cojn pequeo debajo de

la rodilla. Mantenga la pierna estirada con el pie mirando
Tmbese boca arriba con el taln apoyado sobre un cojn y el
hacia usted.
tobillo mirando hacia usted.
Eleve la pierna hasta la extensin completa. Mantenga la
Haga una extensin forzada de la rodilla (intente que la
posicin 5 segundos y relaje.
rodilla llegue al suelo) durante 5 segundos y relaje.
Realice este ejercicio al principio sin peso y, despus de unos
das, coloque un peso de 500 gramos.
(contina)

AnExO 2. Ejercicios de rehabilitacin de la rodilla (modicado de las

Fsica en http://www.sermef-ejercicios.org) (cont.)
Tumbado boca arriba con las piernas estiradas, exione Tumbado boca abajo con las piernas extendidas, exione la
alternativamente las rodillas teniendo siempre el taln rodilla, intentando llegar a tocar con el taln del pie la nalga
apoyado en el suelo. del mismo lado y aguante 5 segundos.
Al llegar a la extensin, presione la rodilla contra el suelo Repita 10-15 veces con cada pierna.
durante 5 segundos.
Repita 10-15 veces.
Tmbese boca abajo con los pies en exin dorsal (estirados)

Sentado en una mesa con las piernas colgando, extienda
y extienda las rodillas sobre el suelo durante 5 segundos.
la pierna hasta la altura de la mesa y despus exinela
Relaje.
(llvela hacia atrs) lo mximo posible.
Sentado en una mesa con las piernas colgando, eleve Sentado en una mesa con las piernas colgando, realice el
alternativamente las piernas, extendindolas lo mximo posible, ejercicio de exin y extensin de la rodilla indicado en el dibujo
sin mover el muslo y la rodilla. anterior, pero colocando en el pie un peso que se ir aumentando
Haga 2 series de 10 veces cada una. progresivamente de 0,5 a 5 kilos.

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Captulo 30
Dolor de espalda
L. Rubio Toledano
CONTEXTO
La lumbalgia aguda constituye la segunda causa de incapacidad laboral. Entre un 60 y un 80% de las
personas sufren dolor lumbar en algn momento de su vida, pero su curso suele ser benigno (ms
del 90% de los pacientes con lumbalgia se recuperan en 6 semanas). En ms del 85% no se encuentra
una causa subyacente del dolor y menos del 10% tienen lumbalgia crnica (de ms de 12 semanas
de duracin).
Se debe hacer el diagnstico diferencial entre lumbalgia simple (si el dolor es irradiado, por encima
de la rodilla), lumbocitica (dolor atribuido a una raz nerviosa, irradiado por debajo de la rodilla) y
lumbalgia sospechosa de otra patologa espinal grave (signos de alarma que indican fractura, neo-
plasia, infeccin, reumatismo, estenosis del canal o sndrome de cola de caballo). Dado que la actitud
del paciente inuye de manera decisiva en la evolucin del cuadro, es til valorar al inicio los factores,
comportamientos o creencias que predicen una mala evolucin.
MANEJO CLNICO
Es importante no convertir una patologa banal en un calvario de pruebas y tratamientos que crean
en el paciente una sensacin de gravedad e incapacidad inadecuadas. El objetivo es recuperar los
niveles de actividad previos, aliviar el dolor y prevenir la incapacidad crnica. En la lumbalgia simple
y en la lumbocitica no est indicado el reposo. Sin embargo, puede ser necesario por la intensi-
dad del dolor durante los primeros 2 das. Mantenerse activo y recuperar la actividad laboral cuanto
antes mejora ms rpidamente el dolor y previene la cronicidad. No son necesarias radiografas de
columna lumbar. La mayora de pacientes se recuperan en menos de 4 semanas. El paracetamol y
los antiinamatorios no-esteroideos (AINE) alivian parcialmente el dolor. No hay diferencias entre
ambos, pero los AINE tienen ms efectos secundarios. El ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco
son los ms seguros. Los opioides no son ms efectivos y slo se deben usar en casos puntuales. Los
relajantes musculares pueden mejorar el dolor asociado a contractura muscular, pero se deben usar
durante pocos das. En la lumbocitica, el manejo es similar, aunque la recuperacin es ms lenta (1 a
2 meses), y se debe derivar el paciente en caso de que no progrese a mejor el cuadro o de que el
dcit neurolgico motor vaya progresivamente aumentando. Si se sospecha una patologa grave,
es necesario iniciar un estudio inmediato y derivar el paciente con carcter preferente (menos de
4 semanas de espera). El sndrome de cola de caballo obliga a una derivacin urgente.
En relacin con el tratamiento no-farmacolgico, una revisin sistemtica concluye que no hay nin-
guna diferencia en la intensidad del dolor a los 3 meses con o sin reposo, e incluso que podra ser
peor el reposo. Otra revisin sistemtica establece, al comparar el reposo en cama con mantener la
actividad, que sta ltima acelera ligeramente la recuperacin, disminuye el dolor, reduce la incapa-
cidad crnica y disminuye los das de absentismo laboral. Por lo que respecta al tratamiento farma-
colgico, los AINE son efectivos en el alivio del dolor cuando son prescritos a intervalos regulares, sin
que existan diferencias de efecto entre ellos.

Captulo 30. Dolor de espalda
Denicin1,2,3,4 Exploracin dirigida

Dolor en la zona lumbosacra que puede irradiar- La palpacin puede revelar dolor y contractura de
se o no a glteos o miembros inferiores y puede los msculos paravertebrales. El dolor a la presin
acompaarse de sntomas neurolgicos localiza- de las apsis espinosas es sugestivo de fractura
dos. Puede estar causado o desencadenado por o infeccin a ese nivel. Cuando el dolor se irradia
esfuerzos mecnicos, malas posturas, traumatis- por debajo de la rodilla hay que explorar los nive-
mos, etc. Cabe distinguir entre: les sensitivos, la prdida de fuerza de distribucin
Lumbalgia simple: dolor no-irradiado o irradia- radicular y la disminucin de los reejos osteoten-
do por encima de la rodilla. dinosos para identicar la raz afectada. Se puede
reducir esta exploracin a 3 races nerviosas (L4,
Lumbocitica: dolor irradiado por debajo de la
L5, S1)6,7 (gura 1), prestando especial atencin a la
rodilla, atribuido a raz nerviosa5.
distribucin de las alteraciones sensoriales del pie
Segn el tiempo de evolucin, se distingue entre (medial L4, dorsal L5, lateral S1), a la dorsiexin
lumbalgia aguda (< de 6 semanas) y lumbalgia e inversin del tobillo (tibial anterior, L4), a la ex-
crnica (> de 12 semanas). La lumbalgia subaguda tensin del primer dedo del pie (L5), a la exin
es la que dura entre 6 y 12 semanas. plantar y eversin (peroneos laterales, S1) y a los
reejos rotuliano (L4) y aquleo (S1). La elevacin
Preguntas clave pasiva de la pierna extendida en decbito supino
Cundo y cmo empez el dolor? reproduce el dolor citico. Esta maniobra es posi-
tiva en el 95% de pacientes con afectacin radicu-
Tiene caractersticas mecnicas? lar, pero tambin lo es en un 85-90% de pacientes
Se irradia hacia una o ambas piernas? sin hernia discal en la exploracin quirrgica. La
Se localiza por encima o por debajo de la rodilla? reproduccin del dolor al elevar en extensin la
Se acompaa de sntomas neurolgicos en los pierna contralateral (sin dolor) es ms especca
miembros inferiores? de compresin de raz nerviosa6 (gura 2).
Hay signos de alarma? Las alteraciones vesicorrectales (retencin urinaria
e incontinencia fecal), junto con signos neurolgi-
Existen factores de riesgo de cronicidad? cos difusos (varias races), alteraciones de la mar-
cha y disminucin de la sensibilidad de las ltimas
races sacras (anestesia en silla de montar, peria-
nal-perineal-genital) son diagnsticas del sndro-
me de cola de caballo (de tratamiento urgente).
Figura 1. Sensibilidad, reejos y msculos que corresponden a cada raz lumbar

L4 L5 S1
Nivel Motor Nivel Nivel
Tibial anterior Motor Motor
neurolgico neurolgico Extensor propio neurolgico Peroneos laterales
del dedo gordo largo y corto
Reejo Reejo
L4
Reejo Ninguno
L5
Sensibilidad Sensibilidad
Sensibilidad
L4
L5 S1

Figura 2. Elevacin de la pierna afectada En la exoextensin, el dolor es ms intenso al ex-

extendida y de la pierna contralateral tender el tronco si hay contractura de msculos
lumbares asociada. En este caso, el dolor mejora
con la deambulacin y la posicin en decbito
lateral, con los miembros inferiores exionados.
No se encuentran alteraciones neurolgicas en la
exploracin.
Lumbalgia irradiada (dolor atribuido a raz

nerviosa, lumbocitica)
El dolor es ms intenso en la pierna que en la
espalda, frecuentemente unilateral, e irradia por
debajo de la rodilla (hasta el pie o los dedos). Hay
sensacin de acorchamiento y parestesias en la
misma zona, as como alteracin de la sensibili-
dad, de la fuerza muscular y de los reejos osteo-
tendinosos de distribucin radicular. La elevacin
pasiva del miembro inferior extendido reproduce
el dolor.
Posible patologa espinal grave (signos de

alarma)
Los signos de alarma que sugieren una patologa
grave son (tabla 1):
Fractura vertebral: antecedentes de traumatis-
mo grave en paciente joven (cada desde altura,
accidente de trco, etc.) o trauma leve en pa-
ciente osteoportico (ancianos), y uso prolonga-
do de esteroides.
Neoplasia: mieloma mltiple, metstasis de cn-
Aproximacin diagnstica inicial cer primario, etc. Se presenta antes de los 20 aos
Primero se debe conrmar que el dolor es lumbar o despus de los 55, en pacientes con historia
y no irradiado por alguna patologa abdominal previa de cncer. El dolor empeora por la noche
(problemas renales, ginecolgicos, etc.). Descarta- o en decbito y puede existir prdida de peso u
da esta posibilidad, la valoracin inicial va encami- otros sntomas.
nada a distinguir entre lumbalgia simple, lumbo- Patologa reumtica: espondilitis anquilosante,
citica (dolor atribuido a raz nerviosa) o probable artritis reumatoide, etc. Aparece especialmente
patologa grave (signos de alarma)6,8,9,10 (gura 3). entre los 20 y los 35 aos. El dolor es constan-
En las primeras 4-6 semanas de evolucin de una te, sin caractersticas mecnicas, acompaado
lumbalgia mecnica, con o sin irradiacin, slo es de rigidez matutina > de 30 minutos y marcada
necesario realizar unas buenas historia clnica y ex- limitacin de los movimientos en todas las direc-
ploracin. Las pruebas complementarias se deben ciones; mejora al andar y empeora por la noche.
pedir cuando se piense que pueden cambiar la Puede estar asociado a iritis, uretritis, rash cut-
actitud teraputica. neo o artritis, en otras localizaciones.
Infeccin: pielonefritis, osteomielitis, brucelosis,
Lumbalgia simple (no-irradiada) absceso epidural, tuberculosis vertebral, etc. Se
El dolor aparece en zona lumbar con caractersti- da en pacientes inmunosuprimidos, con VIH o
cas mecnicas. Puede irradiar a los glteos y los consumidores de droga por va parenteral. Se
muslos (cara posterior o anterior) por encima de acompaa de ebre y escalofros, y de malestar
la rodilla, pero siempre duele ms la zona lumbar. general.

Figura 3. Algoritmo de diagnstico y tratamiento del dolor lumbar
Dolor lumbar
agudo
Historia y Problema de otro tipo

exploracin (abdominal, genitourinario, etc.)
Problema en
la espalda
S Signos de No
alarma?
Sospecha de patologa grave Lumbalgia simple o lumbocitica
Estudio orientado y gil No hacer reposo. Mantenerse activo

Considerar la derivacin preferente No es necesaria una radiografa
(< de 4 semanas) Aplicar analgesia si fuera necesario
(paracetamol, AINE)
Considerar relajantes musculares y
manipulacin
Considerar ejercicios aerbicos
(caminar, nadar, bicicleta)
Considerar factores de riesgo de
mala evolucin
Mejora (menos Sin mejora

de 6 semanas) en 6 semanas
Reevaluacin. Realizar las pruebas

Resolucin
complementarias oportunas
Intervencin en factores
psicosociales y reeducacin
Iniciar ejercicios especcos de
fortalecimiento de espalda
Lumbalgia Sin mejora

crnica a los 3 meses
Algoritmo propuesto por el autor.

Estenosis del canal medular: ms frecuente en Tabla 1. Signos de alarma (red ags)
ancianos. El dolor se produce al caminar y al estar
Primer episodio en personas <20 aos o >55 aos
de pie, y cede solamente al sentarse (claudica-
cin neurolgica). Trauma menor en paciente osteoportico o de >70 aos
Sndrome de cola de caballo: inicio sbito de Trauma importante en paciente joven
retencin urinaria o incontinencia por rebosa-
Dolor no-mecnico
miento, incontinencia fecal, signos neurolgicos
en varios niveles medulares de evolucin rpida Historia de cncer
con prdida de fuerza, alteracin de la marcha y Uso prolongado de esteroides
anestesia en silla de montar.
Inmunosupresin, VIH, abuso de drogas intravenosas
Manejo clnico Prdida de peso inexplicable, mal estado general, ebre
Es importante no convertir una patologa banal en Sntomas neurolgicos en varios niveles medulares
un calvario de pruebas y tratamientos que crean
en el paciente una sensacin de gravedad e inca- Adaptado de: New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low
pacidad inadecuadas. El objetivo de la interven- Back Pain Guide (2003).
cin es recuperar los niveles de actividad previos,
mejorar el dolor y prevenir la incapacidad crnica. Tabla 2. Factores de riesgo de mala evolucin
Se sabe ahora que en la lumbalgia son ms im- (yellow ags)
portantes los factores psicolgicos, sociolgicos Creencia de que el dolor de espalda es peligroso y muy incapacitante
y econmicos que los sntomas y signos bio-
mdicos (incluido el dolor) en la evolucin del Comportamiento de evitacin: reduccin de los niveles de actividad
cuadro11,12,13. Dado que la actitud del paciente por miedo al dolor o a que pueda perjudicar a la espalda
es fundamental, es til detectar al inicio com- Tendencia al nimo triste y al abandono de las interacciones sociales
portamientos, creencias o situaciones socioeco-
Actitud pasiva ante el tratamiento en vez de pensar que la
nmicas que predicen una mala respuesta al
participacin activa ayuda a la recuperacin
tratamiento o una evolucin a lumbalgia crnica.
Los factores de riesgo de una mala evolucin se Insatisfaccin o problemas personales y/o laborales
exponen en la tabla 212,14. Adaptado de: New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low
Por ello, es fundamental quitar miedos y creencias Back Pain Guide (2003).
falsas, cambiar actitudes e implicar al paciente en
el tratamiento, previniendo as la mala evolucin o alarma que la requieran19. Es necesario asegurar al
la progresin a lumbalgia crnica. paciente que no hay ningn signo de patologa grave
que requiera una investigacin especial o radiogrca.
Lumbalgia simple
Se puede aplicar el tratamiento con analgsicos
No est indicado el reposo6,8,9,10,15,16,17,18. Puede ser los primeros das o semanas como alivio del do-
necesario los 2 primeros das debido a la intensi- lor, mientras que la recuperacin se establece por
dad del dolor, pero no como tratamiento. Se debe la evolucin natural del cuadro. Si es necesario, el
recomendar al paciente recuperar las actividades analgsico se debe pautar a intervalos regulares,
habituales y volver al trabajo lo antes posible, dado no segn la intensidad del dolor. Conviene comen-
que la mejora del dolor es igual o ms rpida que zar con paracetamol (1 g/6 h). Si no es suciente,
con el reposo. Es importante asegurar al paciente se puede sustituir por un AINE (el ibuprofeno, el
que, aunque el dolor puede ser intenso e incluso naproxeno y el diclofenaco son los que tienen un
incapacitante los primeros das, no sufre ninguna mejor perl riesgo-benecio).
patologa grave y que la recuperacin probable-
Los opioides no son ms efectivos que los anal-
mente sea rpida (en das o alguna semana). El
gsicos anteriores y tienen ms efectos secunda-
90% se recuperan en menos de 6 semanas11.
rios20. Se deben reservar para casos puntuales y no
La radiografa lumbar no es necesaria en las primeras usar ms de 2 semanas.
4 semanas del cuadro, a no ser que haya signos de

Los relajantes musculares, aunque efectivos en el grave. Hay que evitar los mensajes negativos. Se
tratamiento del dolor de espalda, tienen un perl de debe informar al paciente de que son necesarias
efectos secundarios importante21. Por ello, slo se de- algunas pruebas para hacer el diagnstico. Con-
ben usar en pacientes con contracturas graves asocia- viene que ste evite la actividad hasta que sea
das y durante pocos das (no ms de 1 semana). evaluado por el especialista, quien le aconsejar el
La rehabilitacin o los ejercicios especcos para mejor tratamiento. En la atencin primaria un 4%
fortalecer la espalda slo parecen ser tiles cuan- de los pacientes con dolor lumbar tienen aplasta-
do el cuadro se prolonga (probablemente a partir mientos vertebrales; un 1%, tumores, y un 1-3%,
de las 6 semanas). hernia discal. La espondilitis anquilopoytica y las
infecciones son an ms raras.
La manipulacin de la espalda puede mejorar el
dolor, los niveles de actividad y la satisfaccin del Se debe realizar una radiografa lumbar para des-
paciente en las primeras 4 semanas. Ms tarde no cartar una fractura si hay un traumatismo impor-
parece tener ninguna utilidad22,23. No se debe rea- tante o un trauma menor en un paciente osteo-
lizar en pacientes con sntomas neurolgicos. La portico o mayor de 55 aos, si existe un uso pro-
manipulacin tiene un riesgo muy bajo en manos longado de esteroides o si el paciente es mayor
expertas. Se puede recomendar como ayuda adi- de 70 aos.
cional al alivio del dolor o si no se va recuperando La radiografa lumbar, en combinacin con el
el nivel de actividad. anlisis sistemtico de sangre y la velocidad de
sedimentacin, pueden ser tiles para descartar
Lumbalgia irradiada (dolor atribuido a raz una infeccin o un tumor si se encuentra historia
nerviosa, lumbocitica) previa de cncer o de infeccin reciente, abuso de
En principio, las consideraciones del tratamien- drogas intravenosas, ebre mayor de 38, uso pro-
to son las mismas que para la lumbalgia simple, longado de esteroides, dolor que empeora con el
excepto lo ltimo comentado sobre la manipula- descanso o prdida de peso inexplicable.
cin. Los mensajes al paciente han de ser similares, La gammagrafa sea es de eleccin en caso de
excepto el tiempo de recuperacin, que puede ser sospecha de metstasis seas (escner de todo el
de 1 a 2 meses. Un 50% se recuperan en 6 sema- esqueleto). La TAC y la RMN son ms especcas
nas, y un 90% a los 2 meses. Tampoco es necesaria para lesiones localizadas (sospecha de hernia dis-
la radiografa lumbar en las primeras 4 semanas. La cal, infeccin, estenosis del canal medular, etc.) y
prevalencia de hernia discal es del 1-3%. estn indicadas cuando existen signos de alarma,
Dado que en la tomografa axial computerizada incluso si la radiografa lumbar es negativa.
(TAC) y en la resonancia magntica nuclear (RMN) La sospecha del sndrome de cola de caballo requie-
aparecen imgenes de hernia discal hasta en un re derivacin inmediata para un estudio de imagen y
40% de pacientes completamente asintomticos19,24, una posible ciruga urgente o radioterapia.
estas tcnicas de imagen slo estn indicadas en
pacientes con sospecha de hernia discal y dcit Seguimiento y precauciones
neurolgico motor progresivo a quienes se les deba
plantear una actitud teraputica ms agresiva o la Se deben hacer las visitas que se consideren opor-
ciruga. La TAC y la RMN se deben interpretar con cui- tunas en funcin del paciente. Hay que repetir los
dado, considerando relevantes los hallazgos de ima- mensajes al paciente, insistiendo en que no existe
gen cuando coinciden con la distribucin radicular patologa grave y en que se debe esperar una pron-
de los sntomas neurolgicos del paciente. ta recuperacin. Es necesario preguntarle por las
actividades que est realizando y por su nivel de
En general, slo es necesario derivar si el cuadro
actividad, adems de averiguar su nivel de dolor.
no se va resolviendo al cabo de 6 semanas o si hay
un dcit neurolgico motor radicular progresivo. Deben corregirse aquellos factores que han con-
tribuido a la aparicin de la lumbalgia para preve-
Posible patologa espinal grave (signos de alarma) nir recurrencias o disminuir su frecuencia e inten-
Se debe considerar la derivacin preferente (me- sidad. Hay que reeducar al paciente en actividades
nos de 4 semanas) en todo paciente con signos y posturas que sobrecargan la espalda.
de alarma que hagan sospechar una patologa

Se pueden comenzar en cualquier momento Educacin individual al paciente

ejercicios aerbicos (caminar, bicicleta esttica, Una revisin Cochrane29 concluye que, en casos
nadar, etc.) pautados, para evitar el desacondicio- de dolor lumbar agudo o subagudo, la educacin
namiento y la debilidad muscular. Un pauta podra intensiva del paciente parece ser efectiva. En pa-
ser sesiones de 20 minutos 3 das por semana e ir cientes con dolor lumbar crnico, la efectividad
aumentando progresivamente. de la educacin individual est todava poco clara.
Si no hay mejora en 6 semanas, es necesario ree-
valuar al paciente y solicitar las pruebas comple- Movilizacin y manipulacin de las vrtebras
mentarias oportunas (radiografa, TAC, analtica). Si lumbares
las pruebas son normales y sigue sin haber signos Puede mejorar el dolor, los niveles de actividad y la
de alarma de patologa grave, el abordaje del pa- satisfaccin del paciente, sobre todo en las prime-
ciente se har con programas de ejercicios fsicos ras 4 semanas22,23.
y valoracin psicosocial para detectar problemas
que inuyan en la cronicacin del cuadro. Acupuntura
A partir de la sexta semana se pueden comen- Una revisin Cochrane30 concluye que los datos
zar ejercicios especcos de fortalecimiento de la recogidos de los estudios incluidos no permiten
musculatura paravertebral y de estiramiento. stos establecer conclusiones rmes sobre la efectivi-
no parecen ser tiles en las primeras semanas25. dad de la acupuntura en el dolor lumbar agudo.
En el dolor lumbar crnico, la acupuntura es ms
Los programas multidisciplinarios que abarcan si-
efectiva para el alivio del dolor y la mejora fun-
multneamente todos estos aspectos han demos-
cional que ningn tratamiento o el tratamiento
trado ser efectivos en la lumbalgia crnica26,27,28.
simulado, slo inmediatamente despus del trata-
miento y a corto plazo. La acupuntura no es ms
efectiva que otros tratamientos convencionales y
Tratamiento no-farmacolgico alternativos. Los datos sugieren que la acupuntura
puede ser un complemento til de otros trata-
Reposo en cama
mientos para el dolor lumbar crnico.
En una revisin sistemtica de la Colaboracin
Cochrane17 se concluye que no hay ninguna di- Otros tratamientos
ferencia en la intensidad del dolor a los 3 meses La electroterapia, la laserterapia, los ultrasonidos,
con o sin reposo, e incluso que el dolor podra las fajas y los soportes lumbares, la neuroestimu-
ser peor en caso de reposo comparado con la lacin elctrica transcutnea (TENS) o la traccin
realizacin de ejercicios, la manipulacin, el tra- lumbar no se recomiendan, segn una gua de
tamiento con AINE o la ausencia de tratamiento prctica clnica del National Institute for Health
(evidencia A). and Clinical Excellence (NICE) de 200931.
Recomendacin de mantener la actividad Tratamiento farmacolgico
Una revisin sistemtica16 concluye que, compara-
AINE
do con el reposo en cama, mantener la actividad
acelera ligeramente la recuperacin, disminuye el Son efectivos en el alivio del dolor cuando son
dolor, reduce la incapacidad crnica y disminuye prescritos a intervalos regulares32,33 (evidencia A).
los das de absentismo laboral (evidencia A). Otra En 17 ensayos aleatorizados no se han encontra-
revisin, en este caso Cochrane18, que investiga el do diferencias de efecto entre ellos (evidencia A).
mantenimiento de la actividad como nico trata- Parecen ser menos efectivos en el dolor radicular
miento, determina que, aunque slo parece tener (evidencia B).
ligeros benecios por s solo ms all de la evo-
lucin natural de la lumbalgia sin tratamiento, es Antidepresivos
razonable aconsejar al paciente que se mantenga No hay ensayos clnicos aleatorizados sobre el uso
activo, al ser potencialmente perjudicial el reposo de antidepresivos en la lumbalgia aguda. Tres revi-
prolongado en cama (evidencia A). siones sistemticas6,34,35 sobre su uso en la lumbal-
gia crnica han hallado evidencias inconsistentes

sobre su ecacia en el alivio del dolor y los snto- 12. Deyo RA, Diehl AK. Psychosocial predictors of disabi-
mas depresivos. Sin embargo, existe controversia lity in patients with low back pain. J Rheumatol 1988;
en su utilizacin cuando otros tratamientos no 15: 1.557-1.564.
han sido efectivos para la lumbalgia crnica36,37. 13. Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, y cols. The predic-
tion of chronicity in patients with an acute attack of
Relajantes musculares low back pain in a general practice setting. Spine
1995; 20: 478-484.
Dos revisiones sistemticas6,34 concluyen que son
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Sons, Ltd.)

Captulo 31
Disminucin de la agudeza visual
J. F. Snchez Mateos, J. L. Miraores Carpio, M. A. Alonso Prez, M. Daz Ortiz
CONTEXTO
La visin es uno de los indicadores ms sensibles, no slo del funcionamiento del ojo, sino tambin
de partes muy importantes del sistema nervioso central y del sistema vascular. Con respecto a las
distintas edades, la deteccin de defectos de la visin en edades tempranas, como ocurre en la
ambliopa, tiene un importante factor pronstico. Por otra parte, en personas mayores de 65 aos
1 de cada 3 sufrir una reduccin de la agudeza visual por enfermedad ocular, lo que provoca una
disminucin en el manejo de las actividades de la vida privada y aumenta el riesgo de accidentes. Los
principales efectos adversos asociados a la deciencia visual son la reduccin del estado funcional, la
interaccin social y la calidad de vida; la depresin, y las cadas.
Es muy importante realizar una buena anamnesis para poder orientar el posible diagnstico y, lo
que es ms importante, distinguir si se trata de una patologa urgente que precisa un tratamiento
inmediato. En caso de prdidas de visin progresivas, bilaterales e indoloras, el diagnstico se orienta
hacia patologas del cristalino, como la presbicia y la catarata; ametropas, como la hipermetropa, la
miopa o el astigmatismo, y degeneraciones retinianas que se producen en la degeneracin macular
asociada a la edad, en la retinopata diabtica y en el glaucoma de ngulo abierto.
Una prdida de visin brusca monolateral e indolora sugiere hemorragias en el humor vtreo, oclu-
sin de arteria o vena de la retina y desprendimiento de retina. En caso de ser de instauracin brusca
y cursar con dolor hace sospechar glaucoma agudo, uvetis o neuritis ptica.
MANEJO CLNICO
En principio, todo paciente con disminucin de la agudeza visual debe ser examinado por el oftal-
mlogo. El papel del mdico de familia, muy importante, debe ser orientar un diagnstico probable
y de ste deducir el nivel de urgencia con que debe ser visto el paciente por el especialista.
No existen pruebas de que el cribado realizado en la comunidad de ancianos asintomticos lleve a
mejoras en la visin. No se recomienda realizar cribado en personas asintomticas. La reduccin de
las cifras de glucemia disminuye el riesgo de retinopata diabtica. Est demostrado que el riesgo
de prdida visual y ceguera puede reducirse mediante programas que combinan mtodos para la
deteccin precoz con el tratamiento efectivo de la retinopata.

Captulo 31. Disminucin de la agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad del ojo para dis- (gura 1)
tinguir objetos muy prximos entre s, separados Prdida de visin transitoria de menos de
por un ngulo. La magnitud de este ngulo deter- 24 horas de duracin
mina la agudeza visual. El ngulo mnimo de agu-
Rara vez se debe pensar en una causa oftalmolgica.
deza visual es 1 minuto. Para evaluarla se emplean
los optotipos de Snellen1. Cuando la duracin es de segundos obliga a des-
cartar papiledema. En este caso la prdida de vi-
Preguntas clave sin es bilateral.
Ante una prdida de minutos de duracin y unila-
teral hay que sospechar una amaurosis fugax.
El inicio fue brusco?
Si la prdida de visin es bilateral, puede tratar-
Fue reversible? se de una insuciencia arterial vertebrobasilar.
Es bilateral o unilateral? Dentro de este grupo se encuentra la prdida de
Se acompaa de dolor? visin asociada o no a cefalea que se produce en
la migraa y la asociada a cuadros de histeria.
Presenta otros sntomas como visin de moscas
volantes, sensacin de luz en forma de rfaga o Prdida de visin de ms de 24 horas sbita e
chispas, ebre, dolor de cabeza, etc.? indolora
Hay que pensar en una causa oftalmolgica o
Exploracin dirigida neurooftalmolgica. A este grupo pertenecen las
Una disminucin de la agudeza visual se debe siguientes patologas: oclusin de arteria o vena
objetivar. En caso de disminucin de la visin le- de la retina, neuropata ptica isqumica, hemo-
jana, se hace mediante los optotipos de Snellen rragia vtrea y desprendimiento de retina.
(serie de combinaciones de 9 letras diferentes en
11 lneas, cada una de menor tamao que la ante- Prdida de visin de ms de 24 horas de
rior), evaluando cada ojo por separado y tapando evolucin y ojo rojo
el contralateral. Por otra parte, los defectos en la Puede tratarse de un glaucoma agudo de ngulo
visin cercana se evalan con el test de Jaeger (va- estrecho o de una uvetis.
rios escritos en diferentes tamaos). En los errores En el caso de asociarse con dolor en los movimien-
de refraccin suele mejorar la agudeza visual de tos oculares se sospechar una neuritis ptica.
lejos, al hacer mirar al enfermo a travs de un agu-
Dentro de este grupo se encuentran las enferme-
jero estenopeico1,2.
dades corneales (incluso las leves, que pueden
Se debe visualizar la supercie externa del ojo y producir disminucin de la agudeza visual, dolor
sus anejos, y realizar un estudio de los reejos pu- y ojo rojo, aunque rara vez duran ms de 24 horas).
pilares.
Mediante el oftalmoscopio, colocando la lente a Prdida de visin de ms de 24 horas, incluso
+3, es posible detectar una opacidad en el mbito de meses o aos de evolucin, e indolora
de las estructuras pticas, desde la crnea a la re- Se sospecharn cataratas, ametropas, glaucoma
tina, que afecte a la agudeza visual. Tambin de la de ngulo abierto, procesos degenerativos de la
misma forma se puede evaluar la retina. retina, arteritis de la temporal y ambliopa.
Adems, conviene realizar una estimacin campi-
mtrica confrontando el campo visual del pacien- Manejo clnico
te y con el del explorador, mediante una perime-
tra de contorno. 1. Prdida de visin brusca, acompaada de ojo
rojo doloroso
Dentro de este apartado se encuentran 3 entida-
des principales que tienen en comn la siguiente
sintomatologa: inyeccin ciliar, dolor ocular y vi-

Figura 1. Etiologa en funcin del tiempo de evolucin1,2
Disminucin de
la agudeza visual
Menos de 24 horas Ms de 24 horas Larga evolucin

de duracin de duracin e indolora
Cataratas
Minutos Segundos
Ametropas
Glaucoma de
Unilateral Bilateral ngulo abierto
Descartar Descartar Degeneracin
amaurosis papiledema de la retina
Arteritis de la
temporal
Bilateral
Ambliopa
Descartar
insuciencia
vertebrobasilar
Dolor con los

Sbita
Ojo rojo movimientos
e indolora
oculares
Oclusin de la
arteria o vena
central de la retina Uvetis
Neuritis ptica
Neuropata ptica Glaucoma de
isqumica ngulo estrecho Enfermedades
corneales
Hemorragia vtrea
Desprendimiento
de retina
sin borrosa (vase el captulo 32, dedicado al ojo secundarias a traumatismos se tratan con ciclop-
rojo, y la tabla 1). jico, antibitico tpico y oclusin. Si se sospecha
una etiologa bacteriana, el tratamiento se hace
1.1. Paciente con lagrimeo, fotofobia, con aminoglucsidos o cefalosporinas de terce-
blefaroespasmo y prdida de agudeza visual: ra generacin. Si, por el contrario, se piensa en
sospecha de queratitis o lcera corneal una etiologa vrica, el tratamiento es el aciclovir.
El origen puede ser traumtico, infeccioso o no- En este ltimo caso siempre hay que derivar al
infeccioso (queratitis por exposicin o lceras oftalmlogo para la valoracin del caso. El trata-
neuroparalticas). Se suelen caracterizar por teir- miento de las queratitis por exposicin o por ojo
se con uorescena. El tratamiento se debe pautar seco consiste en lgrimas articiales, corticoides y
en funcin de la probable etiologa. Las queratitis antibiticos tpicos.

Tabla 1. Diagnstico diferencial del ojo rojo doloroso1,2

Sintomatologa comn Datos diagnsticos
Queratitis o lcera corneal Inyeccin ciliar Alteracin corneal epitelial: uorescena +
Dolor ocular mancha blanca
Visin borrosa (puede ser normal)
Glaucoma de ngulo cerrado Inyeccin ciliar Midriasis media arreactiva
Dolor ocular Presin intraocular elevada
Visin borrosa
Uvetis anterior Inyeccin ciliar Sin alteracin epitelial (uorescena-9)
Dolor ocular Sin midriasis
Visin borrosa Con miosis, Tyndall + depsitos endoteliales
Escleritis Inyeccin ciliar Pupila reactiva
Dolor ocular El dolor aumenta con la palpacin de la zona
Visin borrosa (puede ser normal) afectada
No blanquea con fenilefrina
1.2. Paciente con blefaroespasmo, lagrimeo, 2.1. Paciente con presencia brusca de moscas
inyeccin ciliar y sntomas vagales volantes (miodesopsias), acompaadas o
(bradicardia, hipotensin arterial, nuseas no de prdida de visin, que puede ser total:
y vmitos); con visin borrosa y halos hemorragia en el vtreo
coloreados alrededor de las luces: glaucoma Este caso debe ser evaluado por el oftalmlogo. El
de ngulo cerrado tratamiento puede oscilar desde un simple reposo
En la exploracin se observa midriasis media hasta la eliminacin quirrgica del vtreo patolgi-
arreactiva. La presin intraocular se encuentra au- co cuando la hemorragia es masiva.
mentada. El tratamiento, de entrada, es mdico,
con diurticos osmticos (manitol, acetazolami- 2.2. Prdida brusca de visin de parte o de todo
da), corticoides tpicos y miticos. Ms adelante, el campo visual, en pacientes con factores
superado el episodio agudo, se debe realizar una de riesgo cardiovascular (hipertensin,
iridotoma quirrgica o con lser para evitar nue- enfermedad carotdea, valvulopata),
vos episodios. Es preciso actuar en el ojo contrala- discrasias sanguneas (anemia falciforme)
teral de forma prolctica. o arteritis de la temporal, especialmente
si se trata de un sujeto de edad avanzada:
1.3. Paciente con tumefaccin del iris: uvetis oclusin arterial retiniana de probable origen
anterior emblico o trombtico
No se va a producir alteracin epitelial, por lo que Oftalmoscpicamente se observa una reduccin
no se tie con uorescena y se produce miosis. del calibre arterial. A las pocas horas se produce
Adems, se observa el fenmeno de Tyndall, que un edema retiniano y a nivel de la mcula se ob-
consiste en que con la lmpara de hendidura se serva un color rojo cereza caracterstico. En cuan-
ven clulas otando en la cmara anterior. El tra- to a los reejos pupilares, se observa abolicin de
tamiento se basa en la utilizacin de midriticos y stos, con conservacin del consensuado. Exis-
corticoides tpicos. ten diferentes tratamientos, como la dilatacin
de la arteria, la remocin fsica de la obstruccin,
2. Prdida de visin brusca, monolateral e el aumento de la presin de perfusin por me-
indolora dio de la disminucin de la presin intraocular,
Dentro de este apartado se recogen patologas en la trombolisis, el tratamiento antiplaquetario o
las cuales est indicada la derivacin urgente para los esteroides sistmicos. El tratamiento sist-
la valoracin por parte de un oftalmlogo. mico conservador incluye reposo en decbito,

masaje ocular, cido acetilsaliclico (si no hay 3. Patologa del nervio ptico
contraindicaciones) y disminucin de la presin
3.1. Paciente con prdida de visin en el campo
intraocular con acetazolamida intravenosa u oral.
visual unilateral, con defecto pupilar aferente
Actualmente, no es posible aconsejar un mtodo
de forma aguda: sospecha de neuropata
particular de tratamiento3.
ptica anterior
2.3. Prdida de agudeza visual, que puede ir Mediante el oftalmoscopio se observa edema de
precedida de amaurosis fugax; no tan absoluta papila. En cuanto a la etiologa, puede tratarse de
como en la obstruccin de la arteria central de una complicacin de una coroiditis, una complica-
la retina; en un paciente con factores de riesgo cin de un proceso vrico (en nios, asociado al sa-
cardiovascular (hipertensin cardiovascular, rampin, la rubola, la parotiditis), una enfermedad
arterioesclerosis, sndromes de hiperviscosidad, desmielinizante o una neuropata ptica isqumica.
diabetes, etc.) de ms de 50 aos: sospecha de
obstruccin venosa retiniana 3.2. Cuadro similar al anterior pero que puede
cursar de forma aguda o crnica: sospecha de
Oftalmoscpicamente se observan focos blan-
neuropatas pticas posteriores
cos algodonosos (que corresponden a las zonas
de infarto) y venas dilatadas y tortuosas. Tanto Entre las agudas se encuentran las de origen des-
en este caso como en el anterior se debe realizar mielinizante (esclerosis mltiple) o la meningitis.
un estudio completo de las patologas sistmicas Entre las formas de evolucin crnica se halla la
que favorecen estas patologas vasculares. El trata- asociada a la ingesta crnica de alcohol por un es-
miento consiste, en el caso de la forma edemato- tado carencial de hidroxicobalamina.
sa, en la utilizacin de lser focal, mientras que en
3.3. Hemianopsia heternima bitemporal o ms
la forma isqumica es til la panretinocoagulacin
raramente binasal: sospecha de patologa del
para evitar la formacin de neovasos.
quiasma ptico
2.4. Cuadro clnico con aparicin de moscas ste se ve afectado con frecuencia por los tumores
volantes y fotopsias; cierto tiempo despus, de la regin optopeduncular, en particular por los
normalmente das, el paciente nota una de origen hiposario.
sombra en su campo visual: sospecha de
desprendimiento de retina 4. Prdidas de visin, progresivas, bilaterales e
indoloras
Los desgarros de la retina se tratan con crioterapia
transconjuntival o con fotocoagulacin con lser. 4.1. Patologa del cristalino
Con cualquiera de las tcnicas se produce una
quemadura trmica para circunscribir la lesin y 4.1.1. Incapacidad para ver de cerca que
cualquier lquido subretinal asociado con ella. La se agrava con la escasa iluminacin:
quemadura se transforma en una adherencia en- sospecha de presbicia
tre la retina y el epitelio pigmentario de la retina, Se trata de una prdida siolgica de la acomoda-
y esto limita el ujo potencial de lquido desde la cin. La presbicia no tiene tratamiento y nicamen-
cavidad vtrea a travs de la solucin de continui- te cabe su correccin con lentes convergentes.
dad. El tratamiento consiste en provocar una co-
riorretinitis que una las estructuras separadas. Esto 4.1.2. Disminucin de la agudeza visual,
se realiza mediante criocoagulacin, diatermocoa- con aparicin de sombras, manchas y
gulacin y lasercoagulacin. Tambin se utiliza la distorsin de imgenes; conservacin de
inyeccin de gases en el interior del vtreo para la percepcin luminosa e incluso de la
acercar la retina a la pared del ojo4. diplopa monocular: sospecha de cataratas,
caracterizadas por una opacidad del
cristalino
Las cataratas se clasican en primitivas (catarata
senil) y secundarias (catarata complicada, trau-
mtica o sintomtica). En la exploracin, a travs
de oftalmoscopio se ven manchas oscuras en las

fases iniciales. En las cataratas maduras deja de diovascular) juegue un papel muy importante. En
verse el reejo pupilar rojizo. El tratamiento es esta enfermedad se produce un dao en el nervio
quirrgico. Las complicaciones de esta ciruga son ptico que puede provocar ceguera. El tratamien-
menores del 1%. to consiste en el empleo de medicacin tpica
que disminuye la PIO y ha demostrado un efecto
4.1.3. Ametropas protector del campo visual5. Con menos frecuen-
En el ojo normal (emtrope) el foco de la imagen cia se precisa tratamiento sistmico y, en algunas
se forma en un punto que coincide con la retina y ocasiones, quirrgico.
que produce una imagen ntida, sin necesidad del
mecanismo de acomodacin. En el ojo con defec- 5. Procesos degenerativos de la retina
to de refraccin (amtrope) el foco de la imagen 5.1. Disminucin progresiva de la agudeza visual,
de un objeto del exterior no coincide con la retina con alteracin de la visin de los colores y de
y da lugar a una imagen poco ntida o hace nece- la percepcin del tamao y forma, sensacin
sario un esfuerzo de acomodacin para obtener de deslumbramiento ante estmulos
una imagen ntida. luminosos y conservacin del campo visual
perifrico: sospecha de degeneracin senil
4.1.3.1. Dcit de visin cercana: hipermetropa
A ella pertenece la degeneracin macular senil,
En individuos jvenes, si la hipermetropa no es
que es la causa ms frecuente de ceguera irrever-
muy elevada, los ojos se acomodan constante-
sible en mayores de 60 aos. No existe tratamiento
mente, produciendo la denominada astenopia
preventivo ni curativo, aunque la fotocoagulacin
acomodativa (cefalea frontal, visin borrosa, sen-
puede mejorar la evolucin de las formas exudati-
sacin de ardor en los ojos). El tratamiento es la
vas en sus primeros estadios. Recientemente han
correccin con lentes convergentes.
salido al mercado las inyecciones intravtreas de
4.1.3.2. Dcit de visin lejana: miopa frmacos antiangiognicos para el tratamiento
de estas formas exudativas, con las que se consi-
El tratamiento es la correccin ptica con lentes
gue mantener o mejorar la visin. El tratamiento
divergentes o ciruga, mediante queratoma radial
con pegaptanib es ecaz y seguro para prevenir
o fotoqueratoma refractiva con lser excimer.
la prdida visual en pacientes con degeneracin
4.1.3.3. Dcit de agudeza visual a cualquier macular asociada a la edad (DMAE) neovascular
distancia: sospecha de astigmatismo comparado con placebo, segn se ha demostra-
do en un estudio de 3 aos de seguimiento, y el
La refraccin o potencia ptica del ojo es desigual tratamiento con ranibizumab es tambin ecaz
en los diferentes meridianos a causa, fundamen- comparado con placebo, segn se ha observado
talmente, de las diferencias entre los radios de cur- en varios estudios de hasta 2 aos de duracin. La
vatura corneal. El astigmatismo puede ser aislado terapia fotodinmica es ecaz y segura hasta los
o asociado a hipermetropa. El tratamiento es la 2 aos. Los ensayos clnicos no evaluaron el im-
correccin ptica con lentes cilndricas o incluso, pacto del tratamiento en funcin de instrumentos
en astigmatismos elevados, mediante tcnicas de calidad de vida relacionada con la salud. En
de ciruga refractiva. En astigmatismos irregulares general, la mayora de los efectos adversos fueron
graves est indicada la queratoplastia (trasplante transitorios y considerados de leves a moderados6.
de crnea).
5.2. Otras formas adquiridas con afectacin
4.1.4. Reduccin en el campo visual, retiniana
inicialmente en la zona perifrica:
sospecha de glaucoma de ngulo abierto Incluye los procesos inamatorios o vasculares y
los procesos patolgicos oculares. Algunas de es-
La ausencia de sntomas en los estadios iniciales tas dolencias cursan de forma asintomtica, pero
de la enfermedad, con una presin intraocular son importantes porque pueden producir desga-
(PIO) aumentada, hace que las medidas preventi- rros en la retina perifrica y provocar un despren-
vas como la medicin de la PIO en pacientes con dimiento de retina. Es el caso de la miopa.
factores de riesgo (miopa elevada, antecedentes
familiares de glaucoma, diabetes, enfermedad car-

5.2.1. Visin borrosa, con prdida del campo Diabetes tipo 2: primera consulta al oftalmlogo
visual y alteracin en la visin nocturna, en el momento del diagnstico.
en paciente diabtico: sospecha de Los intervalos de deteccin precoz de retinopata
retinopata diabtica diabtica en paciente con diabetes mellitus se-
Est demostrado que un buen control de la glu- gn el Programa de Actividades Preventivas y de
cemia evita el desarrollo o la progresin de la re- Promocin de la Salud (PAPPS), son anuales si no
tinopata diabtica en pacientes con diabetes de existen lesiones o solo retinopata de fondo y se-
tipo 17. Tambin el control de la tensin arterial, la mestrales en caso de retinopata preproliferativa,
hiperlipemia y la funcin renal en la diabetes de proliferativa y edema macular. Por otro lado, exis-
tipo 2 ha demostrado su benecio en la retinopa- ten estudios de coste-efectividad que mantienen
ta diabtica8. Una vez instaurada, se puede tratar la revisin anual en pacientes con alto riesgo (j-
mediante fotocoagulacin panretiniana. venes y pacientes con Hb A1c mayor de 7) y pau-
tan un intervalo de 3 aos en casos de bajo riesgo
5.3. Formas hereditarias con afectacin perifrica (mayores y con niveles ptimos de Hb A1c)9. Inclu-
5.3.1. Ceguera nocturna y disminucin so en la atencin primaria se han realizado estu-
progresiva del campo visual, con un tipo dios que recomiendan la cmara no-midritica de
de visin denominado en can de 45 grados como mtodo de cribado10 y en pacien-
escopeta: retinosis pigmentaria tes con diabetes mellitus de tipo 2 sin retinopata
en intervalos de 3 aos y con retinopata leve de
Se trata de una enfermedad bilateral, de curso len-
2 aos11.
to y progresivo y de comienzo escolar, que causa
ceguera hacia los 40 aos. En cuanto al cribado del glaucoma, el PAPPS re-
comienda realizar un examen visual completo por
Seguimiento y precauciones parte de un oftalmlogo o profesional capacitado
con una periodicidad anual en diabticos y en
Pacientes con catarata no-quirrgica personas con una PIO elevada o antecedentes fa-
Se considera catarata no-quirrgica toda aquella miliares de glaucoma.
catarata en la que la agudeza visual sea mayor o
igual a 0,5. Se debe remitir el paciente de nuevo al Pacientes con DMAE
oftalmlogo si se produce un deterioro signicati- En estos pacientes debe realizarse la prueba de
vo de la agudeza visual. rejilla de Amsler para la evaluacin de posibles es-
cotomas o metamorfopsias. Si presentan alguna
Pacientes con hipertensin arterial de estas alteraciones, se deben derivar de forma
Este tipo de pacientes no precisan valoracin por preferente al oftalmlogo (pgina web con prue-
parte del oftalmlogo, a excepcin de los casos de ba de Amsler: www.ocularweb.com).
hipertensin arterial maligna. En la actualidad, no existe evidencia suciente
para establecer un programa de cribado de DMAE
Pacientes con miodesopsias en mayores de 60 aos12.
Miodesopsias sintomticas de pocos das de
evolucin, con o sin fotopsias: consulta prefe- Recomendaciones para la prctica
rente o urgente con el oftalmlogo; revisin con clnica
nuevo fondo de ojo en 6-8 semanas, y alta si no
presenta alteracin en la exploracin. Las medidas de cribado para la ambliopa y el
Miodesopsias de largo tiempo de evolucin: re- estrabismo estn recomendadas para todos los
visin del fondo de ojo y, si no hay hallazgos que nios una vez antes de la escolarizacin, preferi-
precisen tratamiento, alta. blemente entre los 3 y los 4 aos (recomendacin
B)13. Sin embargo, revisiones actuales siguen sin
Pacientes con diabetes encontrar evidencias signicativas de que el cri-
bado sea efectivo14,15. La ausencia de evidencia
Diabetes de tipo 1: primera consulta al oftalm-
cientca no implica que no sea benecioso, sino
logo a los 5 aos del diagnstico.
que simplemente no se ha probado en ensayos

slidos; para facilitarlo, debe llegarse a un consen- sido descrita por diversos estudios25,26. sta es ms
so en la denicin de ambliopa y en las pruebas sensible que el cribado mediante oftalmoscopio
de la visin adecuadas a la edad16. El clnico debe cuando se compara con 7 fotos estandarizadas18.
estar alerta a las alteraciones que puedan sugerir Se recomienda la cmara de retina no-midritica de
ambliopa cuando examine a los nios, debido a 45 con una nica foto como mtodo de cribado
que la deteccin de la ambliopa en edades tem- de la retinopata diabtica (recomendacin B)8.
pranas tiene un importante factor pronstico17.
En pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 sin re-
Los tests destinados al diagnstico de estrabismo
tinopata se aconseja una periodicidad de control
(cover test) son ms efectivos que los destinados al
de 3 aos, y de 2 aos para pacientes con retino-
diagnstico de alteraciones de la agudeza visual.
pata leve no-proliferativa (recomendacin B)8,27.
No existen ensayos slidos disponibles que permi-
tan determinar los benecios del cribado de la vi- Referencias bibliogrcas
sin realizado en escuelas en nios y adolescentes.
Tambin sera necesario cuanticar la desventaja 1. Alio y Sanz J, Fernndez Vigo J. Oftalmologa. Univer-
sidad de Valladolid, 1993.
de asistir a la escuela con un dcit de agudeza
visual. Existe una clara necesidad de llevar a cabo 2. Andrs Domingo ML, y cols, editores. Pregrado de
oftalmologa. Madrid. Luzn 5, 1987.
ensayos controlados aleatorios bien planicados,
en diversos contextos, para que puedan medirse 3. Fraser S, Siriwardena D. Intervenciones para la oclu-
los benecios y los daos potenciales del cribado sin aguda no-artertica de la arteria central de la
retina (revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
de la visin18. La posible explicacin es que los de-
fectos de refraccin suelen ser rpidamente corre- ware Ltd. Disponible en http://www.update-soft-
gidos cuando producen sntomas. ware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008,
En cuanto al tratamiento de la ambliopa, la oclu- Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
sin con parche combinado con correccin re- 4. Wilkinson C. Intervenciones para los desgarros de
fractaria ha demostrado ser ms ecaz que la oclu- retina y degeneracin reticular asintomticos para la
sin y la correccin refractaria solas19, y el empleo prevencin del desprendimiento de retina (revisin
de atropina tpica en el ojo vago, en lugar de la Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008, nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Dis-
oclusin, es tan ecaz como el parche a corto y
ponible en http//wwwupdate-software.com. (Tradu-
largo plazo, pero mejor tolerado y con un cumpli- cida de The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chiches-
miento mayor20. ter, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
No existen pruebas de que el cribado basado en la 5. Vass C, Hirn C, Sycha T, Findl O, Bauer P, Shmetterer L.
comunidad de ancianos asintomticos lleve a me- Intervenciones mdicas para el glaucoma de ngulo
joras en la visin. La deciencia visual es frecuente abierto primario y la hipertensin ocular (revisin
entre ancianos y est asociada a la reduccin del es- Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
tado funcional, de la interaccin social y de la calidad Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
de vida; a la depresin, y a las cadas21,22. Las pruebas
de ensayos controlados aleatorios realizadas hasta la Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
fecha no favorecen la inclusin de un componente
6. Oliva G, Navarro L. Degeneracin macular asociada
de cribado visual en los programas de cribado mul- a la edad: estrategias actuales en el tratamiento.
tidimensionales para los ancianos en un contexto Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional
comunitario. Los motivos para la falta del efecto ob- de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovacin. Agn-
servado en estos ensayos son inciertos23,24. cia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques
Est demostrado que el riesgo de prdida visual y de Catalunya; 2009. Informes de Evaluacin de Tec-
nologas Sanitarias, AATRM nm. 2007/09.
ceguera puede reducirse mediante programas que
combinan mtodos para la deteccin precoz con 7. The Diabetes Control and Complications Trial Re-
search Group. The eect of intensive treatment of
el tratamiento efectivo de la retinopata diabtica8.
diabetes on the development and progression of
La ecacia de la cmara de retina no-midritica long-term complications in insulin dependent dia-
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Plus, 2008, nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Captulo 32
Ojo rojo
P. Prez Elas, J. Turrientes Garca-Rojo, A. Ara Goi
CONTEXTO
Uno de los motivos ms frecuentes de molestias oculares en la atencin primaria es el ojo rojo. La
mayora de las veces, la causa supone un riesgo mnimo para la visin, pero es importante identicar
los cuadros graves que puedan amenazarla para su derivacin al oftalmlogo. Esto se puede realizar
con una anamnesis dirigida y una exploracin sin instrumental oftalmolgico.
La inyeccin conjuntival orienta hacia patologa palpebral y/o conjuntival, en su mayora banal. La
inyeccin ciliar indica una afectacin de la crnea, del iris y del cuerpo ciliar que, con probabilidad,
constituye un proceso ocular grave. La secrecin ocular es caracterstica de la conjuntivitis. El autntico
dolor se maniesta en patologas oculares graves como queratitis, iridociclitis y glaucoma agudo. La
conjuntivitis no duele. Los cambios pupilares indican uvetis anterior o glaucoma agudo. La visin en
halos puede ser debida a edema corneal o a glaucoma agudo. En sntesis, se pueden seguir las pautas
que se indican a continuacin. Ojo rojo, indoloro, con buena agudeza visual: conjuntivitis, equimosis
subconjuntival espontnea o epiescleritis; la conjuntivitis es la ms frecuente. Ojo rojo, doloroso, con
prdida de agudeza visual: glaucoma agudo, uvetis anterior, patologa corneal (lcera o queratitis),
escleritis o traumatismo ocular, todos procesos graves de derivacin obligada al oftalmlogo.
MANEJO CLNICO
La conjuntivitis vrica es un proceso autolimitado. Los expertos recomiendan el tratamiento antibi-
tico tpico y los agentes humectantes, y no usar esteroides. La conjuntivitis bacteriana tambin es
un proceso autolimitado, y se trata con antibitico de amplio espectro por va tpica 4 veces al da.
Este manejo acorta su evolucin y disminuye sus complicaciones. En la conjuntivitis gonoccica se
aade el tratamiento sistmico. En los cuadros alrgicos se utilizan antihistamnicos tpicos y orales.
El hiposfagma simple no tiene otro tratamiento que el de su causa. En la epiescleritis se precisa la
valoracin del especialista para descartar escleritis. El tratamiento sintomtico se realiza con antiin-
amatorios no-esteroideos (AINE) y cido acetilsaliclico.
Algunos metaanlisis indican que la conjuntivitis bacteriana aguda es un proceso autolimitado, pero
el uso de tratamiento antibitico est asociado signicativamente a la mejora clnica y microbiol-
gica precoz, ya que disminuye la intensidad de los sntomas, reduce el tiempo de afectacin y las
complicaciones.

Captulo 32. Ojo rojo
Denicin nuye al acercarse a la crnea. La instilacin de va-

soconstrictores blanquea la supercie ocular. Todo
El ojo rojo es la hiperemia de la supercie anterior esto indica una patologa palpebral y/o conjunti-
ocular que afecta a su segmento anterior (prpa- val (con gran diferencia, la causa ms frecuente de
dos, cornea, conjuntiva, epiesclera, esclera, iris y ojo rojo), en su mayora banal.
cuerpo ciliar).
La inyeccin ciliar, con afectacin del plexo vas-
Preguntas clave cular profundo o epiescleral, forma una inyeccin
periquertica, no se modica con vasoconstricto-
Qu caractersticas tienen las molestias oculares y corresponde a una patologa en la crnea, el
res (dolor, escozor, picor, sensacin de cuerpo iris y el cuerpo ciliar, indicando un proceso ocular
extrao)? grave. La inyeccin mixta afecta a vasos profundos
Se acompaa de fotofobia? y superciales3 (tabla 1).
Est afectada la agudeza visual (disminucin del La secrecin ocular es caracterstica de las conjun-
campo visual, diplopa, miodesopsias)? tivitis y slo tiene utilidad en la orientacin de su
etiologa. Por eso no se usa slo en la clnica para
Existe secrecin acuosa, purulenta o muco-
determinar la causa4. La secrecin acuosa y, ocasio-
purulenta?
nalmente, las pequeas hemorragias se presentan
Presenta cefalea, vmitos, mareos, anteceden- con frecuencia en las conjuntivitis virales. La secre-
tes oculares o traumatismos? cin mucosa puede estar presente en los cuadros
infecciosos o alrgicos. La secrecin purulenta es
Exploracin dirigida ms caracterstica en las infecciosas; los grmenes
La exploracin ir encaminada a observar la hipe- ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Strepto-
remia, que va a depender del plexo vascular afec- coccus pneumoniae y Haemophylus inuenzae5. Del
tado (supercial, profundo o epiescleral y mixto), mismo modo que en casos de faringitis, bronquitis
as como las alteraciones pupilares (grado de di- o neumona, la apariencia de la secrecin no hace
latacin, reaccin a la luz), el aspecto de la crnea posible distinguir entre causa viral o bacteriana4,6.
(mediante uorescena y luz con ltro azul cobalto) La formacin de seudomembranas se produce en
y la presin intraocular (PIO) por palpacin digital1,2. procesos inamatorios graves en los que la necro-
sis de los elementos de la conjuntiva es signica-
Aproximacin diagnstica inicial tiva (conjuntivitis gonoccica). Un lagrimeo reejo
es posible en la queratitis, la epiescleritis y la escle-
El enrojecimiento ocular puede adoptar caracte- ritis, pero no se observa en la uvetis anterior ni en
rsticas que dependen del plexo vascular afectado. el glaucoma agudo de ngulo cerrado.
As, se habla de inyeccin conjuntival cuando El edema conjuntival marcado o quemosis en la
se localiza en el plexo supercial. Se moviliza con conjuntiva bulbar y el fondo de saco es signicati-
ayuda de una torunda de algodn, y el enrojeci- vo en las conjuntivitis alrgicas hiperagudas.
miento aumenta en los fondos de saco y dismi-
Tabla 1. Tipos de inyecciones oculares3

Hiperemia Localizacin Respuesta vasoconstrictora Patologa
Inyeccin conjuntival Plexo vascular supercial o Disminuye Palpebral y/o conjuntival, en su
conjuntival, ms intenso en el mayora banal
fondo del saco
Inyeccin ciliar Plexo vascular profundo o No se modica Crnea, iris y cuerpo ciliar
epiescleral Indica proceso ocular grave
Forma inyeccin periquertica
Inyeccin mixta Plexo vascular supercial y Se modica parcialmente
profundo

Debe diferenciarse el dolor de la sensacin de conjuntivitis viral del tipo de la ebre faringo-
cuerpo extrao y del picor, sntomas que suelen conjuntival.
ser referidos por el enfermo como tal. El autnti- En la tabla 2 se incluye una aproximacin al diag-
co dolor se irradia por la zona de distribucin del nstico diferencial de las entidades que cursan
trigmino y se maniesta en patologas oculares con ojo rojo1.
graves como la queratitis, la iridociclitis y el glau-
Si no se encuentra un contexto claro, se puede se-
coma agudo. La conjuntivitis no duele7.
guir el siguiente esquema:
Si en el examen pupilar se observa miosis, pupila
Ojo rojo, indoloro y con buena agudeza visual:
perezosa e irregular, es indicativo de uvetis ante-
sospecha de conjuntivitis, equimosis subconjun-
rior. Si las pupilas se encuentran semidilatadas y
tival espontnea o epiescleritis.
no-reactivas, sugiere glaucoma agudo de ngulo
cerrado. En el resto de casos de ojo rojo, el examen Ojo rojo, doloroso y con prdida de agudeza vi-
pupilar es normal. sual: sospecha de glaucoma agudo, iridociclitis,
lcera corneal o queratitis y escleritis. stos son,
El aspecto de la crnea, observable con uoresce-
junto con la epiescleritis, procesos oculares gra-
na, aparece punteado o con ulceracin en las que-
ves de derivacin obligada al oftalmlogo8.
ratitis; tambin, en ocasiones, en las conjuntivitis
vricas, las abrasiones corneales por rasguos o los
daos superciales.
Manejo clnico
La visin en halos, aunque a veces surge en la 1. Ojo rojo, indoloro, con inyeccin conjuntival,
conjuntivitis, suele indicar la presencia de un ede- sensacin de arenilla, buena agudeza visual,
ma corneal, ya sea por una patologa propia de la de inicio unilateral y contagio ipsilateral en
crnea o secundario a un aumento de la PIO por 24-48 horas, con secreciones matutinas:
glaucoma agudo. sospecha de conjuntivitis
La visin borrosa, que no desaparece con el par- 1.1. Cuadro con curso ms prolongado, en
padeo, hace pensar en lesin corneal, iridociclitis ocasiones con sntomas sistmicos, como
o glaucoma agudo. infeccin respiratoria o ebre; infeccin
Un ojo rojo doloroso, con prdida de visin y con en persona allegada; secrecin acuosa o
sintomatologa general acompaante del tipo de mucnica, edema palpebral y adenopatas
bradicardia, hipotensin, nuseas, vmitos y cefa- preauriculares: conjuntivitis vrica
lea hemicraneal ipsilateral, debe hacer sospechar 1.1.1. Blefaroconjuntivitis folicular, unilateral,
glaucoma agudo. con vesculas en piel y borde palpebral:
Antes de adoptar una decisin, ya sea teraputica primoinfeccin herptica
o de derivacin al oftalmlogo, es importante co- Esta dolencia es sintomtica slo en el 10% de los
nocer el contexto: casos. El compromiso corneal es poco frecuente
Si existe antecedente de un traumatismo claro y y aparece, sin duda, en la reactivacin de la in-
se aprecia un enrojecimiento localizado, hay que feccin. Es necesaria la exploracin por parte del
pensar en una perforacin ocular escleral, que oftalmlogo. El tratamiento de eleccin consiste
con frecuencia cursa con disminucin de la agu- en aciclovir en presentacin de ungento oftl-
deza visual. mico al 3%, administrado 5 veces al da durante
Una inyeccin ciliar, con mucho dolor, sensacin 10-15 das, y tratamiento antiviral oral.
de cuerpo extrao, fotofobia intensa y visin bo-
rrosa en un paciente que trabaja con soldaduras 1.1.2. Queratoconjuntivitis sin sntomas
o practicando deportes de nieve sin la adecuada sistmicos; frecuente en nios,
proteccin sugiere una queratitis actnica. tpicamente en brotes epidmicos;
maniesta compromiso corneal hasta
Si el enrojecimiento ocular se acompaa de en un 50% y puede ser bilateral:
afectacin general, con otitis, faringitis y ebre, queratoconjuntivitis epidmica por
en un paciente con adenopatas preauriculares adenovirus (serotipos 8 y 19)
y submandibulares palpables, se est ante una

1.1.3. Conjuntivitis no-purulenta, con faringitis, 1.1.5. Conjuntivitis como sntoma de otras
ebre y adenopatas; generalmente bilateral: enfermedades
sospecha de ebre faringoconjuntival El sarampin y la rubola producen conjuntivitis
producida por adenovirus (serotipos 3 y 7) como parte de la enfermedad. Adems, puede
Estas 2 ltimas entidades son procesos autolimi- aparecer tambin en pacientes con infeccin por
tados en 7-10 das, aunque pueden durar varias el virus de Epstein Barr y varicela. En estos casos es
semanas. El tratamiento con antibitico tpico un proceso autolimitado.
acorta su curso porque evita la sobreinfeccin. No
obstante, la razn de su uso en muchos casos es 1.2. Cuadro con curso de aparicin brusca, secrecin
que el paciente no acepta la recomendacin de mucopurulenta o purulenta matutina;
no poner tratamiento. No se administran antivi- generalmente, sin marcada linfadenopata
rales tpicos9. Se pueden aliviar los sntomas con preauricular o submandibular palpable (excepto
agentes humectantes oculares. No es recomen- en casos asociados con ebre por araazo de
dable usar esteroides. Las medidas para evitar el gato o tularemia): sospecha de conjuntivitis
contagio, como no compartir toallas, el lavado de bacteriana aguda (CBA)
manos frecuente y la limpieza del material de ex- Se trata tambin de un proceso autolimitado11.
ploracin, se hacen imprescindibles10. El tratamiento consiste en antibitico de amplio
espectro por va tpica 4 veces al da. Este ma-
1.1.4. Lesiones umbilicadas en la piel de los nejo emprico es muy efectivo, ya que acorta
prpados, unilateral o bilateralmente, la evolucin, disminuye la frecuencia de com-
a menudo en pacientes con sida: plicaciones como queratitis y lceras corneales
conjuntivitis por Moluscum contagiosum o la extensin sistmica de la infeccin11,12. Las
Se debe derivar al oftalmlogo para la extraccin reacciones adversas son infrecuentes5,13. El tra-
mecnica de los ndulos. tamiento tpico es gentamicina (0,3%) o tobra-
Tabla 2. Diagnstico diferencial de ojo rojo1

Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis Conjuntivitis
Signos y sntomas
bacteriana vrica por Chlamydia alrgica
Caractersticas del dolor Supercial Supercial Supercial Supercial
ocular Quemazn Quemazn Aspereza Pruriginoso
Sensacin de arenilla Sensacin de arenilla Quemazn
Cronicidad
Fotofobia Ausente Ocasional Ausente Ausente
Agudeza visual No-afectada No-afectada No-afectada No-afectada
Distribucin del Inyeccin conjuntival Inyeccin conjuntival Inyeccin conjuntival Inyeccin conjuntival
enrojecimiento perifrica o difusa perifrica o difusa perifrica o difusa perifrica o difusa
Secrecin Purulenta Acuosa Acuosa o mucopurulenta Acuosa o mucosa
Alteraciones pupilares No No No No
Aspecto de la crnea Normal Tincin ocasional con Cicatrizacin y lceras con Normal
uorescena cuando existe triquiasis
queratitis asociada
Presin intraocular Normal Normal Normal Normal

micina (0,3%) durante 7-10 das. El cloranfenicol la infeccin puede afectar a la crnea. Si esto ocu-
(0,5%) se utiliza sobre todo en Inglaterra, aun- rre, se debe derivar el paciente inmediatamente al
que presenta a veces efectos secundarios14. Las especialista. Un antibitico tpico (bacitracina, eri-
fluorquinolonas tpicas, como el ciprofloxacino tromicina o ciprooxacino), asociado con una dosis
(0,3%) y el ofloxacino (0,3%), son tambin muy de ceftriaxona intramuscular, puede ser efectivo16.
efectivas, pero se reservan para infecciones ms
severas. La bacitracina (500 UI/g) y la eritromi- 1.4. Cuadro con ojo rojo, edema y eritema
cina (0,5%) pueden ser usadas de manera efec- palpebral; acompaado de goteo y
tiva para los Gram positivos. El cido fusdico congestin nasal; bilateral y con un grado
presenta muchas resistencias14. Los antibiticos variable de quemosis y secrecin mucosa:
orales solos pueden ser insuficientes para el tra- conjuntivitis alrgica medicamentosa o por
tamiento de la CBA en adultos15. Si el proceso contacto de un alergeno
no se resuelve en 1 semana, se debe derivar el Evitar el contacto con el alergeno y diluir con lgri-
paciente al oftalmlogo. mas articiales alivia los sntomas. En la conjunti-
vitis medicamentosa se aade un antihistamnico
1.3. Cuadro con secrecin purulenta muy tpico y sistmico, la levocabastina hidrocoloide
abundante, de rpida progresin y, (0,05%) 4 veces al da. Tambin son tiles, aunque
generalmente, asociada con quemosis y con una respuesta ms lenta, los colirios de cro-
una seudomembrana inamatoria tarsal; moglicato sdico. Este tratamiento debe mante-
con adenopatas preauriculares frecuentes: nerse 2 semanas para evitar recidivas.
conjuntivitis bacteriana hiperaguda
Se remite al lector al captulo 5, dedicado a los sn-
Los grmenes ms frecuentes encontrados son tomas rinoconjuntivales estacionales.
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y, con
menor frecuencia, Staphylococcus aureus y Strepto-
coccus sp. El tratamiento debe ser agresivo porque
Glaucoma agudo de
Queratitis Epiescleritis Escleritis Uvetis anterior
ngulo cerrado
Supercial Sensacin supercial Intenso Moderado Intenso
Moderado a intenso punzante o spera leve Profundo Profundo Profundo
Periorbitario
Moderada a intensa Ausente o leve Leve o moderada Moderada a intensa Leve a moderada
No-afectada o disminuida No-afectada No-afectada Disminuida Disminuida
Central o difusa rea localizada en la rea localizada en la Central Inyeccin ciliar perilmbica
epiesclertica esclertica Con enrojecimiento ciliar
Lagrimeo reejo o Lagrimeo reejo Lagrimeo reejo No No
purulento
No No No Miosis perezosa, Semidilatadas
posiblemente irregular No reactivas a la luz
Punteado o ulceracin Normal Normal Normal Brumosa o turbia con
observable con edema
uorescena
Normal Normal Normal Normal Elevada

2. Ojo rojo con inyeccin conjuntival, sin Aplicar atropina ni colirios anticolinrgicos en
ningn entramado vascular caracterstico, caso de sospecha de glaucoma.
con una mancha plana e indolora, sin Iniciar tratamiento si existe alguna duda diag-
sobrepasar el limbo ni afectar a la visin: nstica; en este caso, derivar al especialista.
sospecha de equimosis subconjuntival
Las conjuntivitis vricas, si no presentan mejora
espontnea o hiposfagma
en 7-10 das, deben ser derivadas al oftalmlogo
Este trastorno es debido habitualmente a fragilidad para la valoracin del tratamiento y la patologa
vascular, alteracin en la coagulacin, hipertensin corneal.
arterial o maniobra de Valsalva. En caso de trauma-
En las conjuntivitis bacterianas graves que no res-
tismo puede indicar que se ha producido una frac-
ponden al tratamiento inicial se debe realizar un
tura orbitaria. El hiposfagma simple no tiene otro
estudio de laboratorio para identicar el organis-
tratamiento que el de la causa que lo produce.
mo y determinar su sensibilidad antibitica. Hay
3. Ojo rojo localizado en la conjuntiva bulbar que derivar igualmente al especialista.
(por ingurgitacin de los vasos epiesclerales El cloranfenicol (0,5%), aunque es raro, ha sido aso-
superciales), con sensacin arenosa ciado con anemia aplsica7,18,19.
o punzante y secrecin acuosa, buena Los pacientes que llevan lentes de contacto de-
agudeza visual, de aparicin aguda (en ben quitrselas durante el tratamiento y limpiarlas,
1 hora): epiescleritis as como desechar los productos de limpieza. No
Su causa es desconocida y no es frecuente que se se colocan parches oculares.
asocie a enfermedades sistmicas. Se deben identicar con abilidad los signos de
Los pacientes pueden referir infecciones vricas alarma de un ojo rojo, y sospechar una patologa
recientes, reacciones de hipersensibilidad y con- grave y derivar al oftalmlogo ante una prdida de
tacto con irritantes. Se ha observado en cuadros agudeza visual, un dolor ocular, una inyeccin ciliar,
de herpes zster, tuberculosis, gota, artritis reu- unas pupilas de tamao y reactividad anormal, al-
matoide y otras enfermedades autoinmunes. Es teraciones corneales e hipertona del globo ocular.
necesaria la valoracin por parte del oftalmlogo
para descartar escleritis. El curso es autolimitado, y Medicina basada en la evidencia
el tratamiento sintomtico, con AINE o cido ace-
Existen dudas acerca de si los antibiticos con-
tilsaliclico, alivia sus sntomas, aunque no acorte
eren benecios signicativos en el tratamiento
su curso. Son frecuentes las recadas.
de la conjuntivitis bacteriana aguda. En una revi-
sin Cochrane se incluyeron ensayos controlados
aleatorios doble ciego en los que se compar
Ante un ojo rojo no se debe: cualquier forma de tratamiento con antibiticos
Aplicar anestsicos tpicos si no es para facilitar tpicos, sistmicos y combinados (por ejemplo,
la exploracin, ya que tienen efectos secunda- antibiticos y esteroides) con placebo. La con-
rios: deshidratan la crnea y producen defectos clusin de los autores fue que, a pesar de que la
epiteliales y queratitis, retrasan los fenmenos conjuntivitis bacteriana aguda es con frecuencia
siolgicos de reparacin epitelial y anulan el una enfermedad autolimitante, el uso de antibiti-
reejo del parpadeo, que es un mecanismo sio- cos est asociado signicativamente con mejores
lgico de proteccin ocular. tasas de remisin clnica (de 2 a 5 das) y microbio-
lgica (de 6 a 10 das)11.
Prescribir corticoides tpicos17, excepto en casos
de conjuntivitis alrgicas agudas, y en cualquier Los estudios que comparan el tratamiento con anti-
caso, nunca de forma continuada, ya que indu- biticos tpicos no demuestran que ningn antibi-
cen la formacin de cataratas y el aumento de tico sea superior; su eleccin debe basarse en la con-
la PIO. Se debe descartar, para el tratamiento, la sideracin de los costes y de la resistencia bacteriana.
presencia de queratitis herptica o mictica, lo La prctica actual de la prescripcin de antibiticos
cual deber realizar el especialista. para la mayora de los casos no es necesaria11,19.

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Captulo 33
Depresin
Z. Caurel Sastre, I. Iscar Valenzuela, J. L. Arranz Czar
CONTEXTO
La prevalencia global de los trastornos psquicos en la poblacin general es del 30%. Se estima que
entre un 20 y un 30% de los pacientes atendidos en la atencin primaria presentan comorbilidad
psquica. Sin embargo, la deteccin de casos es muy inferior y se queda en un 15%.
La depresin es una enfermedad que tiene importantes repercusiones econmicas, laborales, socia-
les y, sobre todo, personales, pues incide de manera muy negativa en la calidad de vida del paciente.
Un estudio epidemiolgico realizado en Espaa sobre una muestra representativa de la poblacin
observ una prevalencia-vida de cuadros depresivos del 10,5% y una prevalencia-ao del 3,9%. Al-
gunos autores la comparan con la hipertensin arterial o la diabetes mellitus y la consideran un
trastorno crnico con remisiones y recadas peridicas. Ms de la mitad de los pacientes tendrn una
recurrencia en su vida. Existe tratamiento farmacolgico y psicoterpico efectivo para la depresin.
Hay que explorar el estado de nimo y el decaimiento del paciente, as como su capacidad para expe-
rimentar placer. Se debe averiguar desde cundo se siente as y si lo atribuye a algn estresante vital
reconocible. Tambin hay que determinar si sus relaciones sociales y familiares se han deteriorado por
esta causa. En la esfera de lo cognitivo se debe indagar sobre posibles ideas de inutilidad o culpa por lo
que le pasa a l y a los dems. Preguntarle sobre su ilusin por vivir dar una idea del grado de deses-
peracin del paciente y puede ser el inicio de preguntas ms cerradas sobre ideas de muerte. No hay
que olvidar averiguar si hay ritmo circadiano (mejora por la tarde) o alteraciones del apetito, del sueo
y de la actividad sexual.
MANEJO CLNICO
Entre el 50 y el 60% de los pacientes mejoran con el tratamiento inicial. Hay que esperar un tiempo
de latencia hasta que el antidepresivo surta efecto. Si no lo hace, se debe aumentar la dosis y, si
todava no hay mejora, revisar el cumplimiento y el diagnstico. Cuando haya una remisin a la
normalidad, hay que continuar durante 6-12 meses con el tratamiento para prevenir recadas. Si se
produce una primera recada, se debe continuar 3-5 aos el tratamiento. Una segunda recada es
condicin de tratamiento indenido. Cuando se ha dado un episodio previo de depresin mayor
que ha respondido a un determinado frmaco, lo propio es ensayar de nuevo con l.
Se ha evidenciado que no hay diferencias entre los distintos tipos de antidepresivos en el tratamien-
to de la depresin, incluido el grado grave, y que hay que elegirlos segn el perl de sus efectos
secundarios. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) parecen ser los mejor
tolerados en las dosis prescritas habitualmente. Las enfermedades mdicas en los pacientes con
nimo bajo persistente no son bice para iniciar un tratamiento antidepresivo. El uso de benzodiace-
pinas al inicio del cuadro disminuye la tasa de abandono, pero no aumenta el porcentaje de mejoras.

Captulo 33. Depresin
Denicin Se debe buscar la presencia de sentimientos de

culpa, baja autoestima, ansiedad, insomnio, fatiga,
La depresin es un cuadro clnico que afecta de cefaleas e incapacidad para concentrarse y para
forma global a la vida psquica, sobre todo a los as- afrontar las tensiones, lo cual suele producir un
pectos afectivos de sta, es decir, los sentimientos y menor rendimiento en el trabajo. Es caracterstica
las emociones. Se puede manifestar con tristeza pa- la presencia de un ritmo circadiano en la intensi-
tolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subje- dad de sus sntomas4,5.
tiva de malestar, anhedonia, falta de ilusin por vivir,
sntomas cognitivos e incluso somticos1,2,3. Aproximacin diagnstica inicial
Preguntas clave El estudio epidemiolgico comentado realizado en
Espaa sobre una muestra representativa de la po-
Se siente triste la mayor parte de los das? blacin observ una prevalencia-vida de cuadros de-
Est ms irritable que de costumbre? presivos del 10,5%, y una prevalencia-ao, del 3,9%6,7.
Ha perdido el inters por lo que hace? En general, no es difcil identicar una depresin a
Duerme bien? travs de la anamnesis, pues los pacientes suelen
contar lo que les pasa y se puede orientar la entre-
Ha aumentado o disminuido su apetito?
vista hacia detalles de su vida. No hay que olvidar
Se siente falto de energa? que pueden presentarse fundamentalmente con
Ha disminuido su inters sexual? sntomas somticos equivalentes depresivos o
depresiones enmascaradas. Las tasas de remi-
Exploracin dirigida sin de procesos depresivos en las consultas de
atencin primaria son tan altas como en los cen-
Debido a la posible asociacin de sntomas depre-
tros psiquitricos8.
sivos con determinadas enfermedades orgnicas,
se debe realizar una anamnesis por aparatos y una Es frecuente que los pacientes con depresin aso-
exploracin fsica detallada. En ocasiones, hay que cien sntomas ansiosos que incluso dominen las
solicitar pruebas complementarias bioqumica, manifestaciones clnicas iniciales. Algunos autores
iones, funcin tiroidea y hemograma completo, preconizan el uso del cribado selectivo segn los
y pruebas de imagen si existe deterioro cognitivo antecedentes personales o la sospecha diagns-
y/o neurolgico y, por ltimo, descartar el consu- tica. Basta con hacer 2 preguntas9:
mo de frmacos que pudieran estar relacionados Durante el pasado mes se ha sentido a menudo
con el nimo depresivo. con bajo nimo, deprimido o desesperado?
Se deben explorar las caractersticas psicosociales Durante el pasado mes ha tenido poco inters o
del paciente: apoyo familiar, desempleo, hbitos ha sentido poco placer por las cosas?
txicos y nivel de estudios. Tambin hay que inte- Si el paciente contesta no a ambas preguntas
resarse por acontecimientos vitales estresantes que es improbable que tenga una depresin mayor. Si
pueden haber precipitado el cuadro. Es importante contesta s a ambas se debe seguir con la en-
determinar la historia psiquitrica familiar y perso- trevista clnica dirigida. Para ello, existe un cues-
nal, as como los tratamientos recibidos en el caso tionario cuya administracin puede ser til para
de que existan episodios depresivos anteriores. diagnosticar cuadros depresivos. Se trata de la
Puede ocurrir que sea la familia la que acuda al escala de ansiedad-depresin de Goldberg10. Es
mdico en busca de ayuda, sobre todo en el caso una encuesta dirigida a la poblacin general con
de depresiones graves y/o psicticas. Tambin hay 2 subescalas, una para la deteccin de la ansie-
que valorar el aspecto y la higiene personal. El pa- dad y otra para la deteccin de la depresin. Slo
ciente deprimido suele tener una expresin triste y deben puntuarse los sntomas que duren ms de
de profundo abatimiento, su discurso es pesimista 2 semanas. Las primeras 4 preguntas son obligato-
y negativo, se muestra poco hablador y evita el con- rias y las 5 ltimas slo se formulan si hay respues-
tacto visual. Las respuestas son lentas y dubitativas, tas positivas en las anteriores (tabla 1).
en ocasiones con ira y crticas hacia los dems. En Segn el sistema de clasicacin de enfermeda-
las relaciones familiares es frecuente la irritabilidad. des psiquitricas de la Clasicacin Internacional

de Enfermedades (CIE-10)11, en la atencin prima- Infancia

ria se deben tener en cuenta los aspectos que se Prdida o separacin de los padres.
exponen a continuacin.
Prdida del contacto con el hogar familiar (ingre-
1. Quejas presentes so hospitalario o internado en escuela).
Puede presentarse inicialmente con 1 o ms sn- Adolescencia
tomas fsicos (fatiga, dolor).
Separacin de los padres, del hogar o de la escuela.
La entrevista detallada revela depresin o prdi-
da de inters. Adultos jvenes
A veces se presenta como irritabilidad. Ruptura matrimonial.
Embarazo (especialmente el primero). Aborto.
2. Pautas para el diagnstico
Prdida de trabajo.
Bajo estado de nimo o tristeza.
Prdida de un progenitor.
Prdida de inters o de capacidad para disfrutar.
Emigracin.
3. Sntomas asociados
Adultos
Trastornos del sueo.
Jubilacin.
Culpabilidad o baja autoestima.
Astenia o prdida de energa. Ancianos
Falta de concentracin. Prdida de funciones fsicas.
Trastornos del apetito. Duelo.
Pensamientos o actos suicidas. Prdida del ambiente familiar (residencia de an-
Enlentecimiento o agitacin de los movimientos cianos).
y el habla. Enfermedad o incapacidad de familiar prximo.
Sntomas de ansiedad, frecuentemente. As mismo, existen enfermedades mdicas con
Existen circunstancias socioculturales que pueden una mayor asociacin a cuadros depresivos.
favorecer la aparicin de trastornos del nimo. Las
transiciones psicosociales con mayor riesgo de de-
presin se exponen a continuacin.
Tabla 1. Escala de ansiedad-depresin de Goldberg10

Subescala de ansiedad Subescala de depresin
1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? 1. Se ha sentido con poca energa?
2. Ha estado muy preocupado por algo? 2. Ha perdido el inters por las cosas?
3. Se ha sentido muy irritable? 3. Ha perdido la conanza en s mismo?
4. Ha tenido dicultad para relajarse? 4. Se ha sentido desesperanzado?
(Si hay 2 o ms respuestas armativas, continuar preguntando.) (Si hay respuestas armativas a cualquiera de las preguntas anteriores,
5. Ha dormido mal o ha tenido dicultades para dormir? continuar preguntando.)
6. Ha notado dolores de cabeza o de nuca? 5. Ha tenido dicultades para concentrarse?
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, 6. Ha perdido peso? (A causa de su falta de apetito)
hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos) 7. Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. Ha estado preocupado por su salud? 8. Se ha sentido enlentecido?
9. Ha presentado alguna dicultad para conciliar el sueo? 9. Se ha encontrado peor por las maanas?
Subescala de ansiedad: 4 o ms respuestas armativas.
Subescala de depresin: 2 o ms respuestas armativas.

Tabla 2. Medidas teraputicas segn el grado de depresin

Grado de afectacin Medidas teraputicas
Depresin menor Vigilancia atenta
Paso 1
Sntomas depresivos
Depresin leve Autoayuda
Psicoeducacin
Paso 2
Ejercicio
Psicoterapia
Depresin moderada Medicacin
Paso 3
Psicoterapia breve
Depresin grave Medicacin
Paso 4
Psicoterapia prolongada
Depresin crnica Tratamiento especializado para depresiones
Depresin atpica Paso 5 persistentes
Depresin resistente o recurrente
4. Diagnstico diferencial Manejo clnico

Si aparecen alucinaciones o ideas delirantes, se Actualmente se tiende a considerar la depresin
debe valorar la posibilidad de psicosis aguda. como un continuo de enfermedad que vara en
Si existen antecedentes de episodio manaco intensidad y duracin ms que como un cuadro
(excitacin, euforia, verborrea), hay que valorar la clnico caracterizado por rgidos criterios diagns-
posibilidad de trastorno bipolar. ticos. As, se debe diferenciar entre los diferentes
Valorar la posibilidad de abuso de alcohol y drogas. grados de afectacin de cada paciente para aplicar
las medidas teraputicas adecuadas en cada caso
Trastorno distmico (tabla 2). Se ha comprobado que en algunos casos
Merece una especial atencin por su alta prevalen- existe remisin de los sntomas sin tratamiento.
cia en la atencin primaria. Segn el DSM-IV-TR12, se Sin embargo, es bastante probable que esto no
caracteriza por: ocurra en los pacientes con sntomas moderados-
graves o de larga duracin13.
Criterio A: estado de nimo crnicamente de-
presivo o triste, la mayor parte del da y la mayo- Se debe informar al paciente y a la familia de forma
ra de los das durante al menos 2 aos. abierta y segura. Borrar el estigma de las enferme-
dades mentales puede ser el primer cometido, as
Criterio B (2 o ms de los siguientes): disminu-
como tratar de vencer el rechazo a la medicacin
cin o aumento del apetito, insomnio o hiper-
que una gran parte de los pacientes tienen cuando
somnia, falta de energa vital, baja autoestima, di-
se les ofrece esta posibilidad. Para esto puede ser
cultades para concentrarse o tomar decisiones,
til explicar a la familia y al paciente que la depre-
sentimientos de desesperanza.
sin es frecuente y que existen tratamientos eca-
Criterio C: perodos libres de los sntomas de los ces. Hay que fomentar una relacin emptica y de
criterios A y B, pero que no duran ms de 2 me- conanza, sin juzgar las conductas del paciente, y
ses seguidos. reforzar las estrategias de afrontamiento de la vida
Criterio D: no hay al inicio del cuadro un diag- diaria, sin obligar al paciente a realizar actividades
nstico de depresin mayor. para las que no se ve capaz en ese momento. Nun-
Los sntomas ocasionan un malestar importante a ca se le debe decir que levante el nimo o que
la persona, no hay diagnstico de otro trastorno ponga de su parte.
mental ni abuso de alcohol o drogas. Los objetivos del tratamiento son mejorar el es-
tado afectivo y el funcionamiento social y laboral,

aumentar la calidad de vida del paciente y preve- Un amplio porcentaje de pacientes con depre-
nir y disminuir el nmero de recadas. sin presenta disfuncin sexual, que puede estar
relacionada tanto con su enfermedad como con
Frmacos antidepresivos el uso de antidepresivos24. Tanto los ISRS como
Las revisiones sistemticas de ensayos clnicos los ADT producen una alta tasa de disfunciones
aleatorizados demuestran que los frmacos an- sexuales en hombres y mujeres25.
tidepresivos son efectivos en el tratamiento de El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y
la depresin en todos sus grados, en pacientes aumentarse de forma progresiva en un plazo de
con y sin enfermedades orgnicas8. No se han 7-10 das (con especial cuidado en los ancianos).
encontrado diferencias en la ecacia de los dis- Si no se consigue una mejora clara a las 4-6 se-
tintos antidepresivos, que se distinguen ms por manas, se debe indicar un aumento de la dosis. Si
su perl de efectos secundarios14,15,16. Los ISRS se despus de 2 meses con la dosis mxima tampoco
toleran mejor que los antidepresivos tricclicos existe respuesta, hay que reevaluar el diagnstico,
(ADT) y los heterocclicos17. En los ltimos aos comprobar si el paciente cumplimenta bien el tra-
se han publicado varios estudios en los que se tamiento y si la dosicacin es correcta. Slo un
maniesta que ms de la mitad de los pacientes 50% de los pacientes responde a la primera medi-
obtienen un efecto benecioso a las 6 semanas cacin prescrita. As, ante un fallo del tratamiento,
de tratamiento, empezando a notar algo de me- est recomendado sustituirlo por otro ISRS o por
jora a las 2 semanas, perodo de latencia, por lo un tricclico, sin necesidad de perodo de lavado.
que no se debe pensar en cambiar el tratamiento Suspender bruscamente la paroxetina, la sertrali-
hasta que transcurran unas 6 semanas sin obte- na, el citalopram o la venlafaxina puede provocar
ner mejora clnica18,19,20. Hay que elegir como pri- un sndrome con acfenos, vrtigo o parestesias18.
mera opcin el frmaco que haya sido til en un Si a pesar de todo sigue sin haber respuesta, debe
episodio previo21. derivarse el paciente a un centro de salud mental
En el apndice 1 se muestran los principales anti- (apndice 2).
depresivos con sus dosis correspondientes.
Ecacia de los antidepresivos
Los ISRS se han asociado a menos reacciones adver-
sas que los ADT, por lo que tienen menos abandono Existen abundantes estudios realizados en el
de tratamiento por parte de los pacientes14,16,18,22. En mbito de la atencin primaria. La tasa de res-
la revisin de Arroll y colaboradores los resultados es- puesta de los pacientes que han recibido trata-
tablecen un nmero necesario de pacientes que tra- miento antidepresivo est en torno al 60% y se
tar (NNT) para que 1 paciente sufra un efecto adver- observa en dichos estudios que el efecto pla-
so de 5 a 11 para los ADT y de 21 a 94 para los ISRS23. cebo se sita en un 35-47%14,15,23. Entre los dis-
tintos ISRS no se han registrado diferencias con
Los efectos secundarios ms frecuentes de los
respecto a su eficacia14,15,26.
ISRS13 son nuseas y vmitos durante los prime-
ros das, disminucin del apetito, diarrea y cefalea. Cipriani y colaboradores publicaron en 2009 un
Pueden producir ansiedad, nerviosismo, agitacin, metaanlisis multitratamiento cuyo objetivo fue
insomnio o somnolencia. La ventaja es que no son evaluar la ecacia y la seguridad de 12 antide-
cardiotxicos y no causan efectos anticolinrgicos. presivos (bupropin, citalopram, duloxetina, es-
Por su alta unin a protenas, pueden aumentar la citalopram, uoxetina, uvoxamina, milnacipran,
biodisponibilidad de digitlicos, anticoagulantes e mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina y
hipoglucemiantes. venlafaxina) en el tratamiento de la fase aguda de
la depresin. Se analizaron 117 estudios que in-
Por su parte, los ADT14 provocan, principalmente,
cluyeron 25.928 individuos asignados al azar, a los
efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, visin
que se les administr uno de los 12 antidepresivos
borrosa, estreimiento, mareo, sndrome miccional,
de nueva generacin. Los autores encontraron,
glaucoma y cuadros confusionales. Tambin pue-
en trminos de respuesta, que la mirtazapina, el
den causar hipotensin ortosttica y son cardiotxi-
escitalopram, la venlafaxina y la sertralina fueron
cos, al enlentecer la conduccin intraventricular,
ms ecaces signicativamente que la uoxetina,
por lo que estn desaconsejados en pacientes con
la duloxetina, la uvoxamina, la paroxetina y la
problemas cardiovasculares y en ancianos.

reboxetina. En cuanto a la aceptabilidad, el esci- no sea inferior a los 3-5 aos. Una segunda recada
talopram y la sertralina fueron los ms aceptados es indicativa de tratamiento indenido5.
y dieron lugar a menos abandonos que la duloxe-
tina, la uvoxamina, la paroxetina, la reboxetina y Psicoterapia
la venlafaxina. Finalmente, se concluy que la se- En los episodios depresivos leves, las depresiones
tralina podra ser la mejor eleccin cuando se ini- psicgenas leves y los trastornos adaptativos, as
cia un tratamiento antidepresivo en adultos con como en el trastorno distmico, no hay estudios
depresin moderada-grave, al ser la que presenta concluyentes que conrmen la ecacia del uso
mejor aceptacin y coste de adquisicin17. La Gua de frmacos, aunque s se utilizan en la prctica.
NICE sobre la depresin de 2009 maniesta algu- La psicoterapia, en cambio, suele ser til en estos
nas limitaciones al estudio anterior18. Adems de pacientes29. No es infrecuente que se encuentre
la mejora en los pacientes en fase aguda de la en- un estresante vital previo que precipite el cuadro5.
fermedad depresiva, los antidepresivos tambin El propio acto mdico, si se realiza adecuadamen-
han demostrado ser ecaces en la prevencin de te, es en s mismo positivo. Slo si el sanitario est
recadas. Actualmente no se puede concluir que bien entrenado puede manejar ciertos aspectos
ningn antidepresivo sea ms ecaz que otro en psicoteraputicos bsicos que sern fundamen-
las recadas14. tales para enfocar el problema adecuadamente
Una recomendacin del American College of Phy- desde el principio30.
sicians del ao 2008 indica que, ante la ausencia de Psicoterapia de apoyo. Consiste en la explica-
diferencias importantes de ecacia, la seleccin del cin y la educacin para el desarrollo de siste-
antidepresivo se debe hacer valorando el perl de mas de defensa ante la depresin, as como en
reacciones adversas, las preferencias del paciente y proporcionar apoyo personal y aportar empata.
el coste27.
Psicoterapia interpersonal. Busca la mejora de
Suspensin del tratamiento: sndrome de las relaciones interpersonales, ayudando a las
retirada personas a identicar y manejar los problemas
especcos en sus relaciones con la familia, los
Se dene la remisin como la recuperacin del
amigos, los compaeros y otras personas.
estado previo de normalidad. Tras un primer epi-
sodio de depresin mayor con una recuperacin Psicoterapia cognitiva. Promueve el control de
completa se recomienda mantener el antidepresi- los pensamientos negativos automticos y el re-
vo durante 6-12 meses. Las revisiones de ensayos conocimiento de las relaciones entre cognicin,
clnicos aleatorizados conrman que la continua- afecto y conducta. Orienta hacia la realidad las
cin del tratamiento durante 4-6 meses reduce el cogniciones distorsionadas y realiza un examen
riesgo de recadas. Posteriormente, la suspensin de pruebas a favor y en contra de los pensamien-
debe ser gradual. tos desviados y automticos.
El sndrome de retirada puede aparecer ante la Los dos ltimos tipos de psicoterapia han demos-
suspensin brusca del tratamiento y se asocia a trado su ecacia en el tratamiento de las depresio-
la aparicin de sntomas que habitualmente son nes leves y moderadas29,31.
leves y que se suelen solucionar por s solos. En Se ha efectuado una revisin sistemtica en la que
algunas ocasiones, ante la persistencia de los sn- se analiza la relacin coste-ecacia de los tratamien-
tomas, se ha de reintroducir de nuevo el frmaco tos psicolgicos, la psicoterapia y la orientacin en
antidepresivo. Tambin puede ocurrir lo mismo en comparacin con la atencin habitual o al trata-
retiradas paulatinas o ante el olvido de la toma18,28. miento con antidepresivos en pacientes adultos
La recada se dene como la reaparicin de los de la atencin primaria con depresin. La evidencia
sntomas depresivos; si sta ocurre durante el pe- disponible parece indicar que la psicoterapia tiene
rodo de continuacin, se debe optimizar la dosis. ms efectos clnicos importantes que el asesora-
Si la recada se produce una vez suspendido el miento. Hay indicios de que la relacin coste-efec-
tratamiento, se entra en el concepto de depresin tividad del tratamiento de la depresin en general
recurrente o recidivante, y entonces se aconseja se puede mejorar mediante la incorporacin de los
mantener el tratamiento durante un perodo que tratamientos psicolgicos en la atencin sanitaria,

que pueden proporcionar enfermeras entrenadas el 75% en centros institucionalizados35. De hecho, la

en lugar de psiclogos o psicoterapeutas31. Se ha depresin es el problema psiquitrico ms comn
visto que la combinacin de psicoterapia con anti- en el anciano. Se asocia a un bajo nivel econmico
depresivos proporciona un mayor benecio que la y cultural, a personas separadas y que viven en una
medicacin sola y es especialmente prometedora poblacin rural. Probablemente, la depresin est
para el tratamiento preventivo a largo plazo29. infradiagnosticada y se estima que slo un 10% de
las personas que la padecen reciben tratamiento.
Prevencin del suicidio Suelen referir, ms que nimo deprimido, senti-
La depresin es uno de los factores ms relaciona- mientos de culpa e inutilidad o baja autoestima y,
dos con la conducta suicida. Existen un gran nme- sobre todo, sntomas somticos: molestias diges-
ro de situaciones y factores que producen desde la tivas, astenia, insomnio y conductas adictivas. Se
ideacin hasta el suicidio consumado. Se incluyen quejan de ansiedad, irritabilidad o prdida de peso.
factores biolgicos, as como variables sociodemo- Pueden tambin encontrarse conductas regresivas
grcas, psiquitricas y psicosociales32. La Gua NICE como incontinencia urinaria y fecal, rechazo de la
recoge la importancia de la gravedad del episodio alimentacin o llamadas de atencin.
depresivo mayor como factor de riesgo de suicidio33. La depresin se asocia con aumento de la mor-
La incidencia de suicidio consumado es mayor en talidad y con el uso de los servicios de salud. No
los varones; sin embargo, las tentativas de suici- se han encontrado estudios sobre las terapias psi-
dio son ms frecuentes en las mujeres. En Espaa, colgicas para la depresin en personas mayores.
como en otros pases, est aumentando esta inci- Existe poca evidencia de la ecacia para valorar di-
dencia. El suicidio consumado se incrementa con ferentes enfoques de tratamiento de la depresin
la edad y se observa la mayor incidencia a partir en las personas mayores en la atencin primaria,
de los 65 aos. Hay factores relacionados, como el sobre todo en el caso de la depresin leve. Como
aislamiento social, el duelo, el vivir solo, el estado los ancianos suelen tomar medicacin para otros
civil de separado/soltero/viudo, el desempleo, la procesos hay que estar atentos a las contraindica-
falta de apoyo social, las enfermedades crnicas y ciones para usar frmacos antidepresivos. Se pre-
la historia familiar de suicidio34. cisa estudiar la ecacia de las intervenciones no-
La depresin es el trastorno psquico con mayor farmacolgicas en este grupo de poblacin36. La
riesgo de suicidio, ya que se asocia a un 45-77% seleccin del antidepresivo ms adecuado en las
de estos casos. Existe ms riesgo si hay abuso de personas mayores consiste en valorar las posibles
alcohol y drogas. El mdico de familia tiene que reacciones adversas del frmaco, la comorbilidad
estar especialmente atento a esta posibilidad y el uso de otros tratamientos farmacolgicos. La
cuando coexistan otros factores predisponentes. respuesta al tratamiento tarda ms en ponerse de
Explorar la ideacin suicida puede ser un alivio maniesto en esta poblacin. No parece que haya
en determinados pacientes que reconocen el va- diferencias de ecacia al probar distintas clases de
lor del profesional que los interroga, con pregun- antidepresivos en mayores de 59 aos37.
tas como ha llegado a encontrarse tan mal que Para la deteccin de cuadros depresivos en la
pensase que no vale la pena continuar vivien- poblacin anciana, existe la escala de depresin
do? o cree que no merece la pena vivir?. Si se de yessavage-1538 (tabla 3).
sospecha un riesgo de suicidio, no se debe dejar El diagnstico diferencial entre depresin y de-
de hablar del tema, ni banalizar o despreciar las mencia es complicado, sobre todo en las prime-
amenazas de suicidio. Ante una idea seria y plani- ras fases del deterioro cognitivo. Adems, ambas
cada de suicidio puede ser necesario contactar pueden coexistir, por lo que es necesario realizar
con el servicio de salud mental para la posible un cribado de enfermedades mdicas. Los pa-
hospitalizacin del paciente34. cientes deprimidos tienen a menudo alteraciones
cognitivas como prdida de memoria y falta de
Depresin en el anciano
concentracin, lo que da lugar a lo que se de-
Los ancianos constituyen uno de los grupos de po- nomina seudodemencia depresiva. Los frma-
blacin con mayor prevalencia de depresin: entre cos son ecaces en estos casos; se necesitan dosis
un 8,8 y un 23,6% en la comunidad, y entre el 30 y menores que en el adulto y es mejor repartirla en

2 tomas. Se considera que los ISRS, por su mejor Dicultad para la expresin verbal de las emo-
perl de efectos secundarios, son de eleccin en ciones.
ancianos. El citalopram es el que menos interac- Problemas de memoria.
ciones farmacolgicas posee.
Problemas de pareja.
Como se ha comentado anteriormente, algunos
Problemas en la relacin mdico-paciente.
pacientes pueden presentarse inicialmente con
sntomas que no se reeran a su estado de nimo, No hay que olvidar el soporte psicosocial del en-
como quejas fsicas que esconden un trastorno fermo. El tratamiento de continuacin debe pro-
depresivo subyacente. Se est entonces ante un longarse 6 meses tras la recuperacin despus de
cuadro de depresin somatizada, cuyos indicado- un primer episodio y un mnimo de 12 meses des-
res son fundamentalmente: pus de una segunda recada39.
Trastornos del sueo.
Fatiga.
clnica
Sntomas fsicos inespeccos: dolor, mareos, sn-
tomas digestivos, disnea. Un metaanlisis que ha incluido 49 estudios aleato-
rizados, controlados y doble ciego ha demostrado
Hiperfrecuentacin.
que los antidepresivos son ecaces en el tratamien-
Mala evolucin de una enfermedad somtica. to del trastorno depresivo8,40. Tambin ha probado
que no hay diferencias entre los ISRS y los ADT para
Tabla 3. Escala de depresin geritrica de el tratamiento de la depresin mayor, sea cual sea su
yessavage-15 grado e incluso en la grave14,15,16. Una revisin de la
1. Est bsicamente satisfecho con su vida? Cochrane Library de 98 ensayos clnicos aleato-
rizados ha llegado a la conclusin de que no hay
2. Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? diferencias clnicamente signicativas entre los fr-
3. Siente que su vida est vaca? macos; la decisin de cul elegir debe estar basada
en las consideraciones relativas a su aceptabilidad
4. Se encuentra a menudo aburrido? por parte del paciente, a su toxicidad y a su cos-
5. Se encuentra alegre y optimista, y con buen nimo la mayor te27,41. En cuanto a la asociacin de la depresin
parte del tiempo? con otras enfermedades mdicas, otra revisin de
la Cochrane Library ha encontrado un claro bene-
6. Teme que le vaya a pasar algo malo?
cio a la hora de tratar a estos pacientes con an-
7. Se siente feliz y contento la mayor parte del tiempo? tidepresivos, sin una gran tasa de abandonos por
8. Se siente a menudo desamparado, desvalido o indeciso? efectos secundarios. Se concluye armando que
se debe evaluar a los pacientes con enfermedades
9. Preere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas? mdicas y nimo bajo persistente, dados los be-
10. Le da la impresin de que tiene ms trastornos de memoria necios de iniciar el tratamiento42. En cuanto a la
que los dems? terapia de mantenimiento despus de un episodio
depresivo mayor, la revisin de los ensayos clnicos
11. Cree que es agradable estar vivo?
demuestra la ecacia de las pautas comentadas en
12. Se le hace duro empezar nuevos proyectos? el apartado sobre el manejo clnico con el n de
13. Se siente lleno de energa? prevenir recadas43.
Una revisin de la Cochrane Library del ao 2001
14. Siente que su situacin es angustiosa o desesperada?
evala el papel de las benzodiacepinas en el trata-
15. Cree que la mayora de la gente se encuentra en mejor miento de la depresin. La conclusin es que los
situacin econmica que usted? pacientes tratados con estos frmacos abandonan
menos el tratamiento que los que slo toman an-
0-5 puntos: normal.
tidepresivos, debido fundamentalmente a la me-
6-9 puntos: probable depresin leve (S: 84%; E: 95%).
nor aparicin de efectos secundarios44,45,46.
Ms de 10 puntos: depresin establecida (S: 80%; E: 100%).
E: especicidad; S: sensibilidad.

Apndice 1. Principales frmacos antidepresivos
Principio activo Dosis diaria Frecuencia Indicaciones Precauciones

ADT
Amitriptilina 50-300 mg 2 3 veces al da Trastorno por estrs postraumtico Sedante
Mas efectos anticolinrgicos
Hipotensin ortosttica
Inapropiado para ancianos y
cardipatas
Clomipramina 100-150 mg Varias veces al da Depresin grave agitada o inhibida Disminucin del umbral convulsivo
Trastorno de pnico, agorafobia Menos efectos anticolinrgicos que
la amitriptilina
Imipramina 50-200 mg Varias veces al da Depresin con crisis de angustia Hipotensin y mareo
Convulsiones
Cardiotxico
Inapropiado para ancianos y
cardipatas
Nortriptilina 75-100 mg Varias veces al da Depresin con inhibicin psicomotriz Hipotensin
Arritmias
Tetracclicos
Maprotilina 25-150 mg 1 varias veces Distimia en adolescentes y ancianos Menos efectos anticolinrgicos que
al da los ADT
Ms epileptgeno que los ADT en
dosis altas
Trazodona 150-400 mg Varias veces al da Depresin con mucha alteracin Mayor sedacin
conductual Ancianos: 100 mg/24h (nica dosis
nocturna)
Mianserina 30-200 mg 1 varias veces Depresin ansiosa o con insomnio Sedacin, astemia
al da Hipntico en dosis bajas Estimulacin del apetito
Mirtazapina 15-45 mg 1 vez al da til en tratamientos combinados Menos efectos anticolinrgicos que
los ADT
ISRS
Fluoxetina 20-60-90 mg Cada 12-24 horas o Depresin atpica Efectos secundarios gastrointestinales
(dosis semanal) 1 vez por semana Trastorno de angustia Cefalea
Bulimia Insomnio
Disfuncin sexual
(contina)

Apndice 1. Principales frmacos antidepresivos (cont.)
Principio activo Dosis diaria Frecuencia Indicaciones Precauciones

ISRS (cont.)
Paroxetina 20-50 mg 1 vez al da Depresin Pocos efectos secundarios,
Trastorno de pnico en general bien tolerado
Ansiedad generalizada Sndrome de retirada
Fobia social Disfuncin sexual
Interacciones
Sertralina 50-200 mg 1 vez al da Depresin y distimia Pocos efectos secundarios,
TOC Sndrome de retirada
Trastorno por estrs postraumtico
De eleccin en la insuciencia renal
Citalopram 20-60 mg 1 vez al da Depresin Pocos efectos secundarios,
TOC Nuseas y vmitos (20%)
De eleccin en la insuciencia Cardiotxico
heptica Disminucin del umbral convulsivo
Escitalopram 10-20 mg 1 vez al da/da Similar al citalopram Similar al citalopram.
Inicio de accin ligeramente ms Menos efectos secundarios (sin clara
rpido (sin clara evidencia evidencia cientca)
cientca)
Fluvoxamina 100-300 mg 1 2 veces al da Depresin con ansiedad Ms nuseas
Trastorno de angustia Menor disfuncin sexual
Mayor sedacin
ISRN
Reboxetina 8-12 mg Varias veces al da Depresin inhibida Efectos anticolinrgicos
(mayor autoestima y motivacin) Sndrome de retirada
Ligeramente superior a la uoxetina Disfuncin sexual
en escasos estudios (coste mayor)
Venlafaxina 75-200 mg 2 3 veces al da Trastornos depresivos Somnolencia
Trastorno de ansiedad generalizada Nuseas
Sntomas somticos Disfuncin sexual
Duloxetina 60 mg 1 vez al da Trastornos depresivos Nuseas
No ha demostrado mayor ecacia Efectos anticolinrgicos
que la venlafaxina o los ISRS Aumento de la tensin arterial
(mayor coste)
Tabla de elaboracin propia.
ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina-norepinefrina; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.

Apndice 2. Algoritmo de actuacin ante un cuadro depresivo

Diagnstico de depresin
(CIE-10, DSM-IV-TR)
Depresin mayor Depresin mayor Depresin mayor

leve moderada o distimia grave
Comorbilidad ISRS
o antecedentes S S
TCC Riesgo vital
personales de No
depresin TIP
No No 3-4 semanas No
Programas de Tratamientos previos
ejercicio fsico y Respuesta
autoayuda
Psicoterapia breve No S
ISRS si preferencia S
Cambiar a
del paciente otro ISRS,
ISRSN, ADT Reevaluar en
2-12 Asociar: 8 semanas
semanas mianserina, Cambiar a otro ISRS,
segn mirtazapina ISRSN, ADT
opcin Asociar: mianserina,
3-4 semanas mirtazapina
Remisin Remisin Remisin
S S No
S No
Seguimiento Interconsulta de PSQ Consulta de PSQ

Valoracin de
ingreso
Algoritmo de elaboracin propia.
ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina-norepinefrina; PSQ: psiquiatra; TCC: terapia cognitivo-coductual; TIP: terapia interpersonal.

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& Sons, Ltd.)

Captulo 34
Ansiedad
N. Caballero Encinar, J. A. Gonzlez Posada, E. Pern Castilla, J. A. Fernndez Cuevas
CONTEXTO
La ansiedad es un sntoma asociado a diferentes cuadros clnicos que deben ser reconocidos y dife-
renciados en la prctica diaria de una consulta de atencin primaria. Estos trastornos, y sus manifes-
taciones psquicas y fsicas asociadas, generan en el paciente un importante grado de malestar que,
en ocasiones, puede llegar a interferir gravemente en todas las facetas de su vida cotidiana. Cuando
no son correctamente identicadas, este tipo de patologas constituyen un nmero nada despre-
ciable de las consultas que atiende un mdico de atencin primaria. Esto hace que sea prioritario
un diagnstico precoz y un adecuado tratamiento. El arsenal teraputico del que se dispone en la
actualidad se ha mostrado extraordinariamente ecaz en la reduccin de los sntomas y las conduc-
tas patolgicas de estos pacientes que, por denicin y en su mayor parte, deben ser considerados
como enfermos crnicos.
Es necesario advertir que este tipo de trastornos se asocian con gran frecuencia a otras enfermeda-
des de tipo psiquitrico, como la depresin, y a una amplia variedad de sntomas fsicos inespeccos
(entre otros: cefalea, mareo o dolor abdominal) que, en numerosas ocasiones, son la razn principal
de consulta y dicultan desde el inicio un correcto diagnstico. Se corre el riesgo, entonces, de poner
en marcha un carrusel de pruebas diagnsticas innecesarias y de visitas infructuosas a especialistas
que slo contribuyen a fomentar la frustracin tanto del enfermo como del profesional. Ante todo
paciente ansioso se debe completar una correcta anamnesis que ayude a descartar causas orgnicas
(hipertiroidismo, enfermedades neurolgicas, hipoglucemia en pacientes diabticos, etc.), frmacos
desencadenantes (betaadrenrgicos, teolinas, etc.) o historia de abuso de sustancias, entre las que
destaca el alcohol. Por todo ello se recomienda, en una primera valoracin, una exploracin fsica
exhaustiva, as como la realizacin de una analtica completa y de un electrocardiograma antes de
aceptar un origen psicolgico del trastorno.
MANEJO CLNICO
Cada una de las entidades incluidas bajo el epgrafe de trastornos de ansiedad requiere un segui-
miento individualizado. En el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad, el uso de frmacos,
junto con la terapia cognitivo-conductual, constituyen una buena eleccin para el manejo de estos
pacientes.
Segn las ltimas revisiones, basadas en diversos metaanlisis, las estrategias de tratamiento son,
fundamentalmente, de 2 tipos: farmacolgicas con benzodiacepinas (BZD) (diazepam, alprazolam,
clorazepato, lorazepam, etc.), con antidepresivos (uoxetina, paroxetina, sertralina, etc.) o con neuro-
moduladores (pregabalina), y psicoteraputicas (conductual y cognitivo-conductual). Combinadas
o por separado han demostrado sucientemente su ecacia.

Captulo 34. Ansiedad
Denicin1,2,3 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): ansie-

dad ligada a la presencia de pensamientos re-
Los trastornos de ansiedad incluyen un conjunto de currentes e intrusivos, con calidad de extraos
trastornos psiquitricos cuyo principal sntoma es la o absurdos, que condicionan en el sujeto la ne-
ansiedad, entendida como estado emocional dis- cesidad urgente de realizar rituales que atenen
placentero y de origen incierto en la mayora de los los sntomas ansiosos.
casos, que se acompaa de alteraciones siolgicas
y de comportamiento que pueden llegar a interferir Trastorno de ansiedad inducido por sustan-
gravemente en la vida cotidiana del sujeto. cias: en este caso, es importante descartar una
historia de abuso de sustancias, tales como la
Segn el DSM-IV-TR-AP, bajo el epgrafe tras- cafena o la cocana.
tornos de ansiedad, se incluye el anlisis de las
siguientes entidades (tabla 1): Trastorno por ansiedad inducido por alcohol:
se debe descartar una deprivacin alcohlica.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): an-
siedad y preocupacin excesiva, asociada a una Trastorno de ansiedad debido a una condicin
serie de situaciones, que se observa de forma con- mdica: entre ellas, patologas cardiolgicas, como
tinuada durante un perodo mnimo de 6 meses. la angina de pecho; endocrinolgicas, como el hi-
pertiroidismo y la diabetes; respiratorias, como el
Trastorno de angustia con agorafobia: entidad asma, o hematolgicas, como la anemia.
caracterizada por la recurrencia de ataques de
angustia (sensacin de inicio brusco de terror in-
Tabla 1. Clasicacin de los trastornos de
tenso acompaada de sntomas fsicos y psqui-
ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP
cos que causan gran malestar en el paciente, de
duracin habitualmente breve) que condicionan CIE-10 Trastorno (segn el DSM-IV-TR-AP) CIE-9
en el sujeto una importante preocupacin acerca
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a [293.84]
del signicado de los ataques y un miedo a que
(indicar enfermedad)
stos se repitan, lo que puede originar cambios
de conducta (conducta evitativa). Los trastornos F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol [291.89]
de angustia pueden o no asociarse a agorafobia
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras [292.89]
(sentimiento de ansiedad ante la idea de encon-
sustancias
trarse atrapado en lugares o situaciones sin salida
en el caso de que sobrevenga la angustia). F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]
Trastorno de angustia sin agorafobia. F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]
Fobia especca: sentimiento intenso y persis-
tente de ansiedad o miedo, sin base real que lo F40.1 Fobia social [300.23]
justique, ante determinadas situaciones o est-
F40.2 Fobia especca [300.29]
mulos externos.
Fobia social: angustia intensa originada por de- F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno [300.22]
terminadas situaciones de la vida social normal de angustia
del paciente que puede condicionar el desarro- F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin [309.21]
llo de patrones de conducta evitativa.
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
Trastorno de ansiedad por estrs postraumti-
co: trastorno caracterizado por el desarrollo de F43.1 Trastorno de ansiedad por estrs [309.81]
sntomas ansiosos, asociados a la reexperimen- postraumtico
tacin de un acontecimiento traumtico y a la F43.0 Trastorno de ansiedad por estrs agudo [308.3]
evitacin de todas las situaciones relacionadas
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]
con ste, durante al menos 4 semanas.
Trastorno de ansiedad por estrs agudo: de pare- F43.28 Trastorno adaptativo con ansiedad [309.24]
cidas caractersticas clnicas al anterior pero desa- F41.9 Trastorno de ansiedad no-especicado [300.00]
rrollado durante un plazo no-inferior a 2 semanas
ni superior a 4.

Preguntas clave - Es importante inquirir sobre cunto hace que

se padece el sntoma y sobre la periodicidad de
Desde cundo experimenta la sensacin de ste, as como sobre su posible asociacin con
ansiedad? determinadas situaciones o estmulos externos.
Ha habido algn acontecimiento desencade- - En los trastornos de ansiedad por estrs pos-
nante? traumtico y por estrs agudo se encuentra un
Toma alguna medicacin o sustancia de abuso desencadenante claro a partir del cual se desa-
que pueda causar la sintomatologa ansiosa? rrollan los sntomas ansiosos.
La anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas - Ante la sospecha de TOC, se debe descartar
complementarias descartan una etiologa mdica? la presencia de pensamientos intrusivos y de
Se asocia a trastornos del estado de nimo o a otros rituales, y diferenciar stos de los sntomas
sntomas psiquitricos (delirio, alucinaciones)? propios de otras patologas psiquitricas5. En
el TOC, estas ideas obsesivas son reconocidas
Exploracin dirigida como absurdas y propias por el paciente, cali-
dades que contrastan con las de los delirios de
Se reitera, por su importancia, la necesidad de des- ruina de la depresin mayor o los desestructu-
cartar un trastorno ansioso ante la presencia de rados de la esquizofrenia.
sntomas fsicos que no se corresponden con una
- Es sencillo reconocer un trastorno de angus-
etiologa mdica identicable tras la realizacin de
tia clnicamente. En l se hace ms patente la
las tcnicas diagnsticas justas y necesarias.
relacin de este tipo de patologas con altera-
Los sntomas ansiosos son comunes a otras enti- ciones sicosiolgicas. Al paciente le cuesta
dades psiquitricas como la depresin mayor, la creer que todo lo que experimenta no tenga
esquizofrenia o los trastornos de personalidad. Es un origen orgnico. La anamnesis puede no ser
importante descartarlos en un primer momento suciente en este caso y se hace necesaria la
con el n de establecer una adecuada estrategia realizacin de pruebas complementarias. Una
teraputica. vez diagnosticado el trastorno, se debe inves-
tigar el posible desarrollo de conductas evitati-
Aproximacin diagnstica inicial vas y la presencia o no de agorafobia.
Son pocas las ocasiones en las que el paciente an- - En la fobia especca y la fobia social, el estmu-
sioso reconoce sus sntomas como tales. La mayo- lo externo desencadenante es sucientemente
ra de veces, el motivo de consulta es un problema reconocido por el propio paciente.
o un conjunto de problemas, insidiosos y vagos, Conviene valorar la realizacin de una detenida
para los que no halla una solucin satisfactoria exploracin fsica y neurolgica que ayude a
con las prcticas teraputicas habituales. Entre descartar procesos orgnicos subyacentes en el
ellos, los ms frecuentes suelen ser: malestar ge- caso de sntomas o signos sospechosos.
neral, cefalea de caractersticas tensionales, mareo,
Las pruebas complementarias, como un elec-
artralgias inespeccas o disfunciones digestivas4.
trocardiograma y una analtica que incluya fun-
Es perentorio descartar de forma concluyente cin tiroidea y hemograma, son de ayuda ante
cualquier tipo de etiologa mdica antes de cata- la sospecha de un proceso orgnico subyacente.
logar a un paciente de ansioso. Para ello convie-
ne realizar una serie de tcnicas diagnsticas que Manejo clnico
apoyen en dicho sentido:
El arsenal teraputico del que se dispone en la ac-
Una correcta y detallada anamnesis es el pilar
tualidad se ha demostrado sucientemente efecti-
bsico sobre el que edicar el diagnstico, siem-
vo en el tratamiento de estos trastornos3,5.
pre incluyendo un detenido interrogatorio acer-
ca de una posible historia de abuso de sustan- El paso fundamental y decisivo hacia el alivio de
cias o de consumo de frmacos potencialmente los sntomas del paciente es el correcto diagns-
ansiognicos. tico de la enfermedad. El mdico debe ser claro y
sincero al abordar el problema del enfermo y dejar

a un lado los tabes que, desgraciadamente, an ga (diazepam, clordiazepoxido) sobre las de vida
existen a la hora de abordar un trastorno de origen media-corta, ya que las primeras parecen estar
psiquitrico, tanto por una parte como por la otra. menos implicadas en el desarrollo del sndrome
En numerosas ocasiones, el exceso de ansiedad de rebote o de abstinencia. En el TAG se han
originado por el desconocimiento de la causa de mostrado efectivos en adultos tanto los antide-
los trastornos que aquejan al sujeto es un pesa- presivos inhibidores selectivos de la recaptacin
do lastre que marca un empeoramiento obvio del de serotonina (ISRS) como el neuromodulador
proceso. pregabalina9. Una buena estrategia teraputica
puede ser la combinacin inicial de un antide-
Poner un nombre, y una cierta lgica, al problema
presivo (en dosis creciente) con una BZD de vida
constituye un primer paso decisivo para la mejora.
media-larga, que se mantendr de forma con-
Es el requisito principal para abarcarlo en su totali-
tinuada hasta que el primero alcance su nivel
dad y enfocar toda la energa hacia su resolucin.
ptimo de acccin y que luego se retirar gra-
El mdico y el paciente deben hacer un esfuerzo
dualmente. Con esto se consigue tanto mejorar
de entendimiento mutuo para planear de forma
lo ms rpido posible los sntomas como paliar
conjunta una estrategia teraputica adecuada.
la probable aparicin de efectos indeseables
La psicoterapia6,7 cognitivo-conductual y el trata- propios del antidepresivo2. De igual manera, se
miento farmacolgico son las armas para el con- puede combinar la BZD con la pregabalina. Ac-
trol de los sntomas de los trastornos de ansiedad. tualmente estn aprobados varios frmacos para
En muchas ocasiones, es til la combinacin de tratar este trastorno9 (tabla 2).
ambas para alcanzar los resultados deseados.
Trastorno de angustia
TAG
La psicoterapia de apoyo y la terapia cognitivo-
La psicoterapia cognitivo-conductual y el trata- conductual son esenciales en el tratamiento de
miento farmacolgico han demostrado una simi- esta entidad7. Es perentorio que el paciente co-
lar ecacia en el tratamiento de este trastorno8. nozca su enfermedad y aprenda por s mismo a
Una psicoterapia de apoyo desde la atencin controlar sus sntomas. Las BZD y los antidepresi-
primaria, en forma de consultas programadas, vos ayudan en gran medida a reducir la frecuen-
con una periodicidad adecuada es fundamental cia e intensidad de los ataques y de la ansiedad
para el tratamiento no slo de esta entidad, sino anticipatoria y las conductas evitativas. La pauta
tambin de todas las entidades que cursan con de tratamiento debe ser larga, de al menos 1 ao,
sntomas ansiosos. Esta prctica es til tanto para con una retirada gradual posterior y una vigilancia
el paciente como para el mdico en su trabajo, estrecha de las recadas10.
ya que se plantea frontalmente el problema de
la hiperfrecuentacin en la atencin primaria. Un Tabla 2. Frmacos con indicacin aprobada en
trastorno de ansiedad sin diagnosticar ni tratar es Espaa para el tratamiento del TAG
un paso ms hacia la saturacin de una consulta.
Grupo farmacolgico Principio activo
La terapia cognitiva est encaminada a la eli-
minacin de todas aquellas ideas y creencias Ligando 2 Pregabalina
errneas que pueden enturbiar la evolucin del ISRS Paroxetina
proceso. Escitalopram
Son tiles las tcnicas de terapia conductual ISRSN Velanfaxina
(relajacin y respiracin controlada), ya que con-
Duloxetina
tribuyen a aumentar el dominio del paciente so-
bre sus sntomas. Benzodiacepinas Alprazolam
Las BZD, los antidepresivos y el neuromodular Lorazepam
pregabalina son las bazas farmacolgicas para Clorazepato
el tratamiento del TAG. Dentro de las BZD, siem- ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN:
pre que no exista contraindicacin (ancianos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina-norepinefrina;
hepatpatas), se preeren las de vida media-lar- TAG: trastorno de ansiedad generalizada.

Fobia especca y trastorno de ansiedad por Hay que controlar el cumplimiento del tratamien-
estrs agudo to, as como su posible abuso. Se deben vigilar las
Los tratamientos farmacolgicos no estn indi- recadas que puedan sobrevenir durante el pero-
cados en la fobia especca ni en el trastorno de do de retirada farmacolgico y reconsiderar los
ansiedad por estrs agudo. Lo ms adecuado es la pros y los contras de la continuacin de ste.
aplicacin de la terapia conductual, la desensibili- Tanto en el momento del diagnstico como a lo
zacin sistemtica (exposicin gradual al estmulo largo de la evolucin de la enfermedad, los trastor-
desencadenante), la relajacin y el control de la nos de ansiedad se pueden asociar a trastornos del
respiracin. nicamente en casos seleccionados estado de nimo que hay que identicar y mane-
se pueden prescribir BZD en ciclos cortos. jar correctamente el TAG se puede asociar, hasta
en el 64,2% de los casos, a depresin mayor2, ya
Fobia social que condicionan muy desfavorablemente tanto el
La terapia cognitivo-conductual es til para tratar pronstico como la respuesta al tratamiento.
la fobia social, con la tcnica de desensibilizacin
sistemtica, la relajacin y el control de la respira- Recomendaciones para la prctica
cin. Tambin se han obtenido buenos resultados clnica
con el uso de ISRS, como uvoxamina11.
Las diferentes entidades analizadas requieren tra-
Trastorno de ansiedad por estrs tamiento y seguimiento individualizados. Tanto el
postraumtico tratamiento farmacolgico como la terapia cogni-
Los frmacos parecen ser menos efectivos en esta tivo-conductual han demostrado ser ecaces en
entidad que en otros cuadros ansiosos, aunque se el abordaje de los diferentes tipos de trastornos
pueden utilizar ISRS, con los que se ha obtenido de ansiedad8. Para el TAG, una revisin Cochrane14
un mejor resultado12, inhibidores de la monoami- recomienda los antidepresivos como tratamiento
nooxidasa (IMAO) o BZD como complemento de farmacolgico. Otros metaanlisis sobre el estrs
la terapia cognitivo-conductual. postraumtico15, el trastorno obsesivo-compulsi-
vo16 o la fobia social17 llegan a las mismas conclu-
Trastorno de ansiedad secundario a condicin siones. En un metaanlisis realizado por Gould y
mdica y a abuso de sustancias colaboradores7 se llega a la misma conclusin, y se
Estos casos deben ser manejados en funcin de su recomienda la importancia de la utilizacin de los
causa subyacente13. criterios del DSM para poder realizar comparacio-
nes. Las guas para el tratamiento farmacolgico
TOC5 de la ansiedad, el TOC y el trastorno de ansiedad
por estrs postraumtico de la World Federation
Este trastorno requiere del mdico de atencin
of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) tam-
primaria la necesidad de un diagnstico precoz
bin recomiendan para el tratamiento del TAG,
y, en la mayora de los casos, una derivacin a la
con evidencia A y recomendacin 1, el uso de la
atencin especializada. El frmaco clsicamente
pregabalina, el escitalopram, la paroxetina, la ser-
empleado en el tratamiento del TOC ha sido la
tralina, la venlafaxina y la duloxetina9. La terapia
clorimipramina, junto con la terapia cognitivo-
cognitivo-conductual es tambin una buena op-
conductual.
cin para el manejo de estos pacientes5,8.
Como ya se ha comentado, un diagnstico y un
1. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diag-
tratamiento adecuados del paciente ansioso ayu- nostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
dan a reducir la hiperfrecuentacin en la consulta Fourth Edition. Whashington DC, APA, 2000.
de atencin primaria. Parece adecuada la utiliza- 2. Swinson RP. Management of anxiety disorders. Cli-
cin de la cita programada con una periodicidad nical practice guidelines. Can J Psychiatry 2006; 51
y una duracin adecuadas para el seguimiento (supl. 2).
de un enfermo que, en muchas ocasiones, puede 3. Grupo de trabajo de la Gua de prctica clnica para el
considerarse como crnico. manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en

atencin primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS 10. McIntosh A, Cohen A, Turnbull N, y cols. Clinical gui-
del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sani- delines and evidence review for panic disorder and
tarias. Agencia Lan Entralgo. Comunidad de Madrid, generalised anxiety disorder. Sheeld: University of
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Captulo 35
Insomnio
C. Sobrado Cermeo, E. Revilla Pascual, E. Montano Navarro, V. Ramrez de Molina
CONTEXTO
Ms del 50% de los pacientes de atencin primaria se quejan de insomnio si se les pregunta por el
sueo, pero slo el 30% lo menciona a su mdico de cabecera por iniciativa propia y slo el 5% acude
al mdico con el objetivo principal de recibir tratamiento para este problema.
A la hora de afrontar este trastorno se recurre con demasiada frecuencia al uso de frmacos que, en
la mayor parte de los casos, el paciente utiliza durante perodos excesivamente largos. Sin embargo,
las guas de prctica clnica recomiendan un abordaje etiolgico del problema, en el que deben
tratarse los factores precipitantes y darse prioridad a las medidas no-farmacolgicas. As mismo, se
recomienda no utilizar frmacos inductores de sueo durante perodos superiores a 4 semanas, in-
cluida la retirada gradual del medicamento.
La evaluacin del insomnio debe empezar mediante la obtencin de la historia del sueo del
paciente, el tiempo de evolucin del problema y el grado de repercusin que la falta de sueo tiene
sobre su vida diaria. Hay que interrogarle sobre posibles factores y rasgos predisponentes (historia
familiar, sensibilidad al ruido u otros estmulos, ruptura del ritmo circadiano), eventos precipitantes
(acontecimientos vitales estresantes, problemas laborales) y uso de frmacos o txicos que puedan
alterar el sueo. Adems, se deben descartar sntomas y signos asociados a enfermedades orgnicas
y psiquitricas de base.
MANEJO CLNICO
Hay que tratar los factores precipitantes cuando sea posible. Se deben revisar y mejorar los hbitos
de sueo del paciente, incorporando dentro de estos hbitos algunas tcnicas psicolgicas como
las de relajacin y restriccin de sueo. En los casos en los que el tratamiento no-farmacolgico no
sea suciente, hay que recurrir a frmacos inductores de sueo, pero siempre teniendo en cuenta
que la mejor opcin son las benzodiacepinas (BZD) de vida media-corta, ya que stas son ms
seguras. Las pautas de consumo deben ser preferiblemente intermitentes (1 da de cada 2, 1 da de
cada 3), con la mnima dosis ecaz, y la duracin del tratamiento no debe exceder las 4 semanas.
La utilizacin de medidas no-farmacolgicas en el tratamiento del insomnio produce mejores re-
sultados a largo plazo y evita los efectos secundarios y el riesgo de dependencia que conlleva la
utilizacin de hipnticos.

Captulo 35. Insomnio
Denicin (EPOC), asma o sndrome de hipoventilacin-

obesidad, que pueden desencadenar insomnio.
El insomnio se dene como la dicultad para la
iniciacin o el mantenimiento del sueo o para Aproximacin diagnstica inicial
conseguir su duracin y calidad adecuadas. Esto
debe ocurrir a pesar de existir unas circunstancias En primer lugar, es necesario conocer la histo-
u oportunidades ptimas para el sueo y causar ria del sueo del paciente y la repercusin que
problemas en el funcionamiento del paciente du- tiene el insomnio en su vida diaria, con infor-
rante el da (cansancio, disminucin de la atencin macin de los familiares que conviven con l
y la concentracin, cambios de carcter e irritabi- si es posible. Para ello, es til pedir al paciente
lidad, somnolencia diurna, cefalea, propensin a que haga un diario del sueo durante al menos
errores laborales o accidentes de trco, deterioro 2 semanas, en el que especique: la hora a la
de las relaciones interpersonales, etc.)1. Se estima que se acuesta, el tiempo que tarda en dormir-
que alrededor de un 15% de la poblacin sufre de se, el nmero y la duracin estimada de los des-
insomnio crnico2. pertares nocturnos, la hora a la que se levanta,
la calidad del sueo y los sntomas diurnos4. La
Preguntas clave elaboracin de este diario es especialmente til
para identicar alteraciones del ritmo circadia-
Cuntas horas duerme realmente? no5. En la interpretacin de la cantidad de ho-
Repercute la falta de sueo sobre su vida? ras de sueo hay que tener en cuenta que las
Desde cundo presenta el problema? necesidades varan a lo largo de la vida y que
no todo el mundo necesita dormir las mismas
Existe algn factor precipitante o comorbilidad
horas. Se puede clasicar el insomnio en una
asociada?
de las siguientes categoras en funcin del mo-
Mantiene unos hbitos de sueo y un estilo de mento de la noche en que se produce la vigilia6:
vida correctos?
- Insomnio de conciliacin: tardar ms de
30 minutos en quedarse dormido. Es el ms
Exploracin dirigida
frecuente y est relacionado con problemas de
Rara vez la exploracin fsica es til en la evolu- ansiedad o trastorno bipolar.
cin del insomnio, salvo en estas excepciones3: - Insomnio de mantenimiento: despertares fre-
Si el paciente presenta sntomas compatibles cuentes con dicultad para volver a quedarse
con un sndrome de apnea obstructiva del sue- dormido.
o (ronquidos, pausas de apnea, crisis asfxicas, - Despertar precoz: frecuente en ancianos y en
somnolencia diurna, cefalea matutina, etc.), se casos de depresin.
debe realizar una exploracin del cuello y la oro-
En segundo lugar, se debe saber desde cundo
faringe, y derivar el caso a un neumlogo para la
presenta el paciente el problema. Atendiendo a
valoracin de una polisomnografa.
la duracin del insomnio, se puede clasicar en
Si existen sntomas del sndrome de piernas in- 3 categoras7:
quietas o de otro cuadro neurolgico (Parkinson,
- Insomnio transitorio: dura menos de 1 sema-
enfermedades neuromusculares, etc.), hay que
na y es debido a una situacin de estrs pun-
realizar una exploracin neurolgica.
tual o a un cambio en el ambiente (enferme-
Si el paciente presenta una enfermedad neurolgica dad mdica aguda, estrs situacional, jet lag,
perifrica, con o sin cambios trcos, debe ser inte- cambio de turno de trabajo, etc.).
rrogado por historia de diabetes y consumo de alco-
- Insomnio de corta duracin: dura 1-3 semanas
hol, y se tiene que valorar su derivacin al neurlogo.
y normalmente se desencadena en situaciones
En caso de auscultacin pulmonar con disminu- de estrs o cambio vivencial (hospitalizacin,
cin del murmullo vesicular, sibilancias u otros reaccin de duelo, dolor, vivir en altitud, etc.).
ruidos sobreaadidos asociados a determina-
- Insomnio crnico: dura ms de 3 semanas y
dos sntomas, el insomnio puede ser secunda-
est asociado a una enfermedad fsica o psi-
rio a enfermedad pulmonar obstructiva crnica
quitrica en la mayora de los casos.

En tercer lugar, es importante buscar posibles Reservar un tiempo para la relajacin antes de
factores precipitantes, como pueden ser situa- acostarse.
ciones de estrs ambiental o psicolgico, o co- Todo paciente que consulte por insomnio debe recibir
morbilidad, como problemas psiquitricos (an- una hoja de informacin para pacientes en la que se
siedad, depresin), problemas orgnicos (sndro- hagan constar estos consejos de higiene de sueo11.
me de piernas inquietas, dolor crnico, disnea,
sofocos) y tratamientos farmacolgicos (beta- Terapias psicolgicas4
bloqueantes, teolina, antidepresivos como los Terapias de relajacin.
inhibidores selectivos de la recaptacin de sero-
Terapia de control del estmulo. Tiene como -
tonina, diurticos) o sustancias de abuso8.
nalidad restablecer la relacin entre la cama y el
Por ltimo, es conveniente conocer los hbitos de sueo. Esto se consigue utilizando la cama nica-
sueo y las rutinas diarias del paciente. Costum- mente para dormir y mantener relaciones sexua-
bres como leer o escuchar la radio en la cama y les (nunca para leer, ver la televisin, comer o
echarse la siesta durante el da, hacer ejercicio o trabajar). El paciente no debe acostarse hasta que
la frecuencia y los tipos de comidas o la toma de no tenga sueo. En caso de no poder dormirse, a
bebidas estimulantes pueden tener repercusin los 15-20 minutos se recomienda que deje la ha-
en el sueo5,9. En este sentido, es til el diario de bitacin y haga algo relajante hasta volver a tener
sueo, al que anteriormente se ha hecho alusin. sueo. Adems, debe evitar las siestas y procurar
levantarse a la misma hora cada da.
Manejo clnico
Terapia de restriccin de sueo. Consiste en limitar
El tratamiento del insomnio debe ser individua- el tiempo que el paciente pasa en la cama para au-
lizado en funcin de la naturaleza y la gravedad mentar la eciencia del sueo (calculada mediante
de los sntomas. Hay que descartar primero fac- la divisin del tiempo total de sueo entre el tiem-
tores precipitantes o comorbilidad (psiquitrica, po en la cama y multiplicado por 100). Cuando la
mdica, por ingesta de sustancias de abuso o por eciencia del sueo supera el 90% durante 1 sema-
medicacin) que lo puedan estar provocando y na, se incrementa el tiempo en la cama 20 minu-
tratarlos10. tos. Debe usarse con precaucin en pacientes con
epilepsia, trastorno bipolar y parasomnias, ya que
Tratamiento no-farmacolgico puede empeorar estas enfermedades.
Consejos de higiene de sueo
Fitoterapia
Buscan optimizar la calidad del sueo educando al
Puede ser til contra el insomnio el uso de reme-
paciente con buenos hbitos como4,10:
dios naturales como la valeriana, la tila, la hierba
Evitar la cafena y la nicotina, sobre todo en las de San Juan, etc.
ltimas horas del da.
Hacer ejercicio regularmente, evitando su reali- Tratamiento farmacolgico
zacin durante las 4 horas anteriores al momen- El tratamiento farmacolgico slo est indicado
to de acostarse. en casos de insomnio grave que interere en la
Evitar cenas copiosas y una abundante ingesta vida diaria del paciente y lo somete a una situa-
de lquido justo antes de acostarse. cin de estrs importante, despus de haber con-
siderado el uso de medidas no-farmacolgicas.
No dormir durante el da (evitar las siestas).
Existen, fundamentalmente, 2 grupos de frmacos
Acostarse y levantarse a la misma hora cada da.
recomendados:
Evitar escuchar la radio, ver la televisin o leer en
Las BZD con inicio de accin rpido y preferible-
la cama.
mente con vida media-corta para evitar efectos
Retrasar la hora de acostarse hasta el momento residuales al da siguiente. Por este motivo, se debe
en que se tenga sueo. evitar el uso de diazepam, nitrazepam y uraze-
Utilizar la cama slo para dormir y para mantener pam, que tienen una larga vida media y cuyas dosis
relaciones sexuales. repetidas tienden a acumularse.

Las drogas z: zolpidem, zopiclona y zaleplon, consecuencia, de fracturas de cadera16. En general,

de las cuales no existe evidencia de que aporten hay que reducir a la mitad la dosis de hipntico
mejores benecios que las BZD de accin corta. cuando se utiliza en ancianos. Tambin requieren
Por eso, a la hora de realizar la prescripcin, debe ajuste de dosis los pacientes con enfermedad he-
elegirse el frmaco ms barato y en la mnima dosis ptica o renal y con insuciencia respiratoria.
ecaz. La duracin del tratamiento debe ser menor
de 2 semanas, con una duracin mxima de 4, in- Medicina basada en la evidencia
cluida la retirada gradual del medicamento12,13. En un metaanlisis en el que se analiz la eca-
El uso de antidepresivos de accin sedante (tra- cia de las medidas no-farmacolgicas en el trata-
zodona, mirtazapina y amitriptilina) es apropiado miento del insomnio, entendindose como tales
en pacientes en los que el insomnio es un sntoma diversos tipos de terapia psicolgica, se lleg a la
secundario a la depresin. Pero no se debe utilizar conclusin de que las intervenciones psicolgicas
de forma generalizada para tratar el insomnio si no producan benecios duraderos17,18. En una revi-
existe depresin14. sin de la Cochrane Library en la que se analiz la
Se recomienda siempre la utilizacin de medidas ecacia de las terapias cognitivas en el tratamien-
no-farmacolgicas como aproximacin inicial al to del insomnio en mayores de 60 aos, mediante
insomnio y recurrir a los frmacos nicamente el cambio de hbitos de sueo, la mejora de las
cuando stas no sean efectivas y siempre sin so- prcticas de higiene de sueo y la eliminacin de
brepasar el tiempo recomendado. falsas creencias y actitudes, se encontr una mejo-
ra moderada en aquellos pacientes que realizaron
Seguimiento y precauciones la terapia cognitiva19. En otro estudio se vio que,
en pacientes con insomnio persistente, la adicin
En el seguimiento de los pacientes con insomnio de medicamentos a la terapia cognitivo-conduc-
es interesante concertar citas con el personal m- tual produce benecios adicionales durante el tra-
dico o de enfermera para ver la evolucin, modi- tamiento agudo, pero el resultado a largo plazo se
car hbitos y reforzar conductas11. optimiza cuando se discontina el medicamento
Hay que tener en cuenta el riesgo de dependencia durante el mantenimiento de la terapia20.
fsica y psicolgica que producen estos frmacos y la En una gua clnica en la que se analizaron los
dicultad que existe para suspenderlos. Una vez ini- diversos tipos de manejo no-farmacolgico en
ciado el tratamiento, muchos pacientes perpetan el el tratamiento del insomnio se encontr que la
consumo durante meses, incluso aos11. Por esta ra- terapia de control del estmulo fue efectiva (evi-
zn es muy importante seguir las recomendaciones dencia B), as como la relajacin muscular (evi-
comentadas anteriormente referentes a la indicacin dencia B-C) y la terapia de restriccin de sueo
de tratamiento y a su duracin. La deshabituacin ha (evidencia B-C). Sin embargo, fue insuciente la
de hacerse de forma paulatina, reduciendo lenta- evidencia a favor de la educacin sobre higiene
mente la dosis y espaciando la posologa. Otra forma de sueo (evidencia C) como nica terapia21.
de deshabituacin puede ser sustituir el hipntico
En 3 revisiones sistemticas en las que se analiz la
por una dosis equivalente de diazepam, procedien-
ecacia de la valeriana para la induccin del sueo
do posteriormente a la reduccin de dosis corres-
no se encontr una evidencia clara de su uso, de-
pondiente. La suspensin nunca debe hacerse de
bido a que los ensayos clnicos encontrados eran
forma brusca por riesgo de aparicin de insomnio
de corta duracin y a que se haban utilizado vo-
de rebote, ansiedad, alteraciones de la percepcin o
luntarios con diferentes criterios22,23,24.
alucinaciones, depresin, etc. Estos sntomas suelen
desaparecer tras 1-2 semanas, pero pueden persistir El escaso nmero de ensayos controlados aleato-
meses (particularmente, cuando el paciente se ha rios, junto con la calidad metodolgica deciente
medicado durante muchos aos)14,15. y la heterogeneidad clnica signicativa, eviden-
cian que las pruebas actuales no son suciente-
Es importante resear que, en caso de utilizarse in-
mente amplias o rigurosas para apoyar el uso de
ductores del sueo en los ancianos, se deben evi-
cualquier forma de acupuntura para el tratamien-
tar las benzodiacepinas de vida media intermedia-
to del insomnio25.
larga, ya que aumentan el riesgo de cadas y, en

AnExO 1. Informacin para pacientes sobre el insomnio

Qu es el insomnio? Trate de desconectar su mente antes de dor-
El insomnio es simplemente la dicultad que mir; el problema puede esperar hasta maana.
una persona tiene para dormir. En algunas oca- Intente seguir estos consejos que le ayudarn
siones, existe dicultad para iniciar el sueo; a dormir:
otras veces el paciente se despierta demasiado - No se vaya a la cama antes de tiempo. Si no
pronto o se despierta muchas veces a lo largo tiene sueo todava, no se acueste. No pue-
de la noche. El insomnio puede durar slo unos de obligarse a dormir.
das cuando se tiene un problema puntual (ex-
- No utilice la cama para nada que no sea dor-
menes, sobrecarga de trabajo, etc.) o cronicar-
mir o tener relaciones sexuales. No es reco-
se y durar meses e incluso aos. Sin embargo,
mendable leer, ver la televisin, escuchar la
hay que tener en cuenta que no todo el mundo
radio o comer en la cama.
necesita dormir las mismas horas. A medida que
se van cumpliendo aos se necesita dormir me- - Si no se duerme en 20 minutos, abandone
nos horas y es normal levantarse varias veces a la habitacin, haga algo relajante y vuelva a
lo largo de la noche, ya que el sueo es ms su- la cama cuando tenga sueo. Repita esta
percial. Por tanto, puede haber personas que, pauta cuantas veces sea necesario.
durmiendo pocas horas (6 7), se encuentren - Levntese todos los das a la misma hora.
perfectamente durante el da y no requieran - No eche la siesta.
ningn tipo de tratamiento.
Necesito tomar pastillas para dormir?
Por qu se produce el insomnio?
Como ya se coment antes, no todas las perso-
En muchas ocasiones existe algn factor estre- nas necesitan dormir las mismas horas. Puede
sante que lo origina (exmenes, cambios de tra- que usted no necesite dormir ms horas y, por
bajo, problemas familiares, etc.). Otras veces hay tanto, no necesite ningn tipo de tratamiento.
alguna causa mdica (dolor, dicultad para respi-
Muchas veces el insomnio es consecuencia de
rar, picores, etc.) o psiquitrica (depresin, ansie-
otras enfermedades o de frmacos que se to-
dad, alcoholismo, etc.). En algunos casos, algunos
man y la solucin es, por consiguiente, tratar la
frmacos que se toman para otros problemas de
causa que lo ha originado. No dude en consul-
salud son la causa del insomnio, como ocurre
tar a su mdico y recuerde que la solucin no es
con las medicinas de la tensin arterial.
simplemente tomar unas pastillas para dormir.
Qu puedo hacer para dormir mejor? Si sigue las recomendaciones que se han
Cambie su estilo de vida para favorecer el sueo: dado, puede ser suciente para acabar con su
insomnio sin necesidad de ninguna pastilla.
- Evite las bebidas que contengan cafena du-
Estudios recientes han demostrado que estas
rante la tarde (caf, refrescos de cola, t).
medidas son ms ecaces que las pastillas.
- No tome bebidas alcohlicas ni fume antes
Hay algunos casos en los que las pastillas para
de irse a la cama.
dormir pueden ser tiles. Si despus de haber
- Haga ejercicio de forma regular. Sin embar- seguido las recomendaciones anteriores du-
go, no es recomendable en las 3 4 horas rante un tiempo no se ha producido ninguna
previas a irse a la cama. mejora, se pueden utilizar pastillas. Es mejor
- Tome un vaso de leche o unas galletas antes tomarlas 1 da de cada 2, o 1 da de cada 3, y
de irse a dormir, ya que esto puede favorecer nunca utilizarlas durante ms de 1 mes.
el sueo. Evite, no obstante, las cenas pesadas. Las pastillas pierden su efecto cuando se to-
Procure crear en la habitacin un ambiente man durante perodos prolongados y produ-
agradable: una temperatura agradable, oscuri- cen dependencia, con lo cual es muy difcil
dad, silencio, un colchn confortable, etc. retirarlas. Tomadas durante ms de 1 mes, en
vez de ayudar, empeoran el problema.

Se constata la necesidad de realizar ms ensayos cl- 16. Grad RM. Benzodiazepines for insomnia in communi-
nicos aleatorizados, tanto a corto como a largo plazo, ty-dwelling elderly: a review of benet and risk. Jour-
y sin la existencia de posibles conictos de inters, nal of Family Practice 1995; 41: 473-481.
para profundizar en los efectos adversos de los hip- 17. Holbrook AM, Crowther R, Lotte A, Cheng C, King
nticos y que, a su vez, stos hagan comparaciones D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the
entre benzodiacepnicos y no-benzodiacepnicos26. treatment of insomnia. Canadian Medical Associa-
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Captulo 36
Alteraciones menstruales
M. E. Calonge Garca, P. Gil Daz, E. Alonso Sandoica
CONTEXTO
Las alteraciones menstruales pueden dividirse en 4 grupos diferentes: dismenorrea, sndrome pre-
menstrual (SPM), hemorragias uterinas anmalas (HUA) y amenorrea. Son causas frecuentes de ab-
sentismo escolar y laboral y de disminucin en la calidad de vida de las mujeres. Se han utilizado
mltiples tratamientos farmacolgicos y no-farmacolgicos en las alteraciones menstruales sin que
exista evidencia cientca en muchos de ellos. En este captulo se pretende orientar algo ms el
manejo de dichas patologas.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y, por tanto, abordable desde la atencin primaria.
MANEJO CLNICO
Es importante explicar a la mujer que muchas veces se trata de un problema siolgico sin una causa
orgnica secundaria. En la dismenorrea, el tratamiento ms utilizado son los antiinamatorios no-
esteroideos (AINE). En el SPM, la eleccin del tratamiento depende de los sntomas, pero cada vez se
utilizan ms los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). En las HUA, el abordaje
se hace en funcin de la edad de la mujer y del tipo de hemorragia. En la amenorrea se utilizan fun-
damentalmente suplementos hormonales.
Los AINE son el tratamiento principal de la dismenorrea, junto con el uso adicional de anticoncepti-
vos orales (ACO) cuando estn indicados. Cerca del 10% de las mujeres afectadas no responden a es-
tos tratamientos, por eso se han estudiado otros como las intervenciones conductuales, la manipu-
lacin espinal, las hierbas medicinales, la neuroestimulacin elctrica transcutnea y la interrupcin
quirrgica de las vas nerviosas pelvianas. Se puede decir que hoy en da hay suciente evidencia
para recomendar el uso de terapias alternativas. En el SPM existen determinadas medidas, como dis-
minuir la ingesta de sal y de productos que contengan metilxantinas, que no estn cientcamente
probadas pero que pueden ser beneciosas para la salud; los ISRS s han demostrado su ecacia en
el tratamiento del SPM en estudios doble ciego con placebo. Los AINE reducen las HUA, pero son
menos ecaces que el danazol. La ablacin endometrial es una tcnica quirrgica poco invasiva que
puede realizarse ambulatoriamente y con pocos efectos secundarios. En la amenorrea, el citrato de
clomifeno induce la ovulacin en mujeres con oligomenorrea.

Captulo 36. Alteraciones menstruales
Deniciones Metrorragia: hemorragia irregular o continua, de

intensidad variable, que hace perder el carcter
Dismenorrea cclico.
Dolor plvico o abdominal, de carcter clico, que Menometrorragia: sangrado abundante que
aparece antes o durante la menstruacin. Su pre- ocurre a intervalos irregulares.
valencia es del 90%1,2. La dismenorrea puede ser
primaria o secundaria. Primaria es cuando tiene Spooting o manchas de sangre: hemorragia in-
un carcter funcional, sin patologa orgnica de- termenstrual de cantidad mnima (manchado).
mostrable, y secundaria, cuando tiene una base Amenorrea
orgnica (endometriosis, enfermedad inamatoria
plvica, dispositivo intrauterino, tumores y malfor- Ausencia de menstruaciones.
maciones congnitas del aparato genital)3.
Preguntas clave
Sndrome premenstrual (SPM) Qu edad tiene?
Consiste en la recurrencia cclica, en la fase lutenica Desde cundo presenta esos sntomas?
del ciclo menstrual, de una combinacin de snto-
mas somticos, psquicos y/o cambios en el com- Se relacionan los sntomas con el ciclo menstrual?
portamiento de suciente intensidad que intereren En qu parte del ciclo aparecen los sntomas?
en el desarrollo de la actividad normal o deterioran Sufre alguna enfermedad sistmica?
las relaciones interpersonales. Pueden aparecer des-
Existe posibilidad de que est embarazada?
de 2 semanas antes del inicio de la menstruacin y
desaparecen o disminuyen con ella. Hay enfermedades familiares o personales previas?
Aunque no se conoce la siopatologa precisa,
Exploracin dirigida
cada vez hay ms datos que soportan la hipte-
sis de que las mujeres con SPM tienen alterada la En toda mujer se debe realizar una exploracin
sensibilidad de los neurotransmisores centrales, ginecolgica para descartar una enfermedad
particularmente los serotoninrgicos4. orgnica.
En la dismenorrea primaria no es necesario rea-
Hemorragia uterina anmala (HUA)
lizar exploraciones complementarias, ya que una
Cualquier tipo de hemorragia diferente del patrn exploracin plvica negativa es sugestiva de dis-
observado en los ciclos menstruales normales, en menorrea primaria. En la dismenorrea secundaria
su frecuencia, duracin o cantidad. Se considera se deben realizar pruebas en funcin de la sospe-
patrn normal un sangrado que se presenta con cha diagnstica (ecografa, cultivos, laparoscopia).
una periodicidad de 3 a 5 semanas, con una dura-
En el SPM hay que demostrar la relacin tempo-
cin de entre 2 y 7 das.
ral entre los sntomas y la fase ltea, para lo cual
Existe una serie de trminos para expresar los es imprescindible realizar un registro prospectivo
distintos tipos de sangrado: durante al menos 2 meses de los sntomas y de
Hipermenorrea o menorragia: sangrado de su intensidad, que permita comprobar si, efectiva-
frecuencia normal y cantidad excesiva. mente, durante la fase folicular stos desaparecen.
Polimenorrea: sangrado en intervalos cortos El diagnstico de hemorragia disfuncional se
(menos de 21 das), y de cantidad y duracin hace por exclusin de toda causa orgnica y debe
normales. basarse en una correcta anamnesis y en un estu-
Oligomenorrea: sangrado en intervalos largos dio completo: exploracin general, ginecolgica
(ms de 35 das), y de cantidad y duracin va- y pruebas complementarias, que se realizarn se-
riables. gn la sospecha diagnstica.
Polimenorragia: sangrado en intervalos cortos La exploracin fsica en caso de amenorrea prima-
(menos de 21 das), y de cantidad y duracin ria detecta alteraciones del crecimiento y ausencia
excesivos. de caracteres sexuales secundarios, malformacio-
nes del tipo de imperforacin himeneal u oblite-
racin vaginal, o bien signos de enfermedades

asociadas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, acro- Se aconseja la elaboracin de un calendario mens-

megalia, sndrome de Cushing)5,6. trual en el que se detallen el da de comienzo de
En caso de amenorrea secundaria, por ser su cau- la regla, su duracin, el momento del comienzo
sa ms frecuente el embarazo, se deben intentar de los sntomas y sus caractersticas. Esto, reali-
identicar cambios tpicos (mamas, abdomen, zado durante un perodo de 3 meses, sirve para
etc.). El exceso de vello facial y la distribucin cor- que la paciente conozca cmo funciona su ciclo,
poral de pelo indican hiperandrogenismo. En la cules son sus problemas y en qu momento se
exploracin mamaria se detecta la presencia de encuentra mejor.
secrecin lctea en caso de hiperprolactinemia. La
HUA
presencia de caquexia, bradicardia, hipotensin e
hipotermia sugieren anorexia nerviosa5,6. La evaluacin debe hacerse en funcin de la edad.
Infancia (hasta los 11 aos). Cualquier hemo-
Aproximacin diagnstica inicial rragia vaginal en una nia, independientemente
de su duracin o cuanta, tiene trascendencia
Dismenorrea
clnica. Hay que realizar, en primer lugar, una ex-
Dismenorrea primaria. Aparece en mujeres j- ploracin de los genitales externos y descartar
venes al iniciarse los ciclos ovulatorios. Comien- traumatismos, vulvovaginitis y cuerpos extraos.
za unas horas antes o despus del inicio de la El abuso sexual en nias y adolescentes se mani-
menstruacin, se localiza en el hipogastrio y suele esta con frecuencia en hemorragias anormales.
acompaarse de sntomas extragenitales (nu- En segundo lugar, se debe descartar que el san-
seas, vmitos, cefaleas, sofocos, mareos). Mejora grado provenga del endometrio, lo que indicara
con la edad, tras los partos y con la toma de ACO7. la presencia de una pubertad precoz (en meno-
Dismenorrea secundaria. Puede iniciarse con la res de 9 aos).
menarquia en el caso de malformaciones genita- Adolescencia (12-20 aos). La causa ms habitual
les, pero, generalmente, es ms tarda que la prima- de sangrado excesivo es la hemorragia uterina
ria y aumenta su frecuencia con la edad. El dolor disfuncional anovulatoria por inmadurez del eje
se prolonga durante todos los das de la regla. Las hipotlamo hiposoovrico. Han de descartarse
caractersticas del dolor varan segn la etiologa. tambin los trastornos de la coagulacin, funda-
Empeora progresivamente con la edad y no me- mentalmente la enfermedad de Von Willebrand.
jora con la toma de anticonceptivos anovulatorios2. En caso de existir relaciones sexuales, se deben
descartar un embarazo y posibles infecciones.
SPM
Mujeres en edad frtil. Las causas ms frecuen-
El diagnstico es fundamentalmente clnico. No
tes de hemorragia son el embarazo y sus com-
hay ninguna prueba complementaria especca,
plicaciones. Otras causas de origen orgnico son
por lo que slo se deben realizar si hay sospecha
los leiomiomas, los bromas uterinos, el DIU, la
de alguna patologa orgnica.
endometriosis, los ACO, la enfermedad inama-
Los sntomas ms frecuentes del SPM son: toria plvica, las neoplasias y las tiroidopatas. Las
Sntomas fsicos: aumento de peso; distensin ab- HUA causan menos del 20% de las hemorragias
dominal; aumento de la turgencia mamaria, mas- anormales en este grupo. En la mayora de los
todinia; cansancio, debilidad, prdida de energa; casos, la anamnesis, la exploracin y la prueba
cefaleas, mareos, nuseas y vmitos; dolor plvico; del embarazo orientan el diagnstico.
sofocos; palpitaciones; estreimiento; alteraciones Mujeres perimenopusicas. En estos casos, la
en el apetito; pesadez o hinchazn de las piernas; causa ms habitual de hemorragia es la disfun-
dolores musculares, artralgias, dolor de espalda2. cional anovulatoria. Sin embargo, siempre que
Sntomas psquicos: ansiedad, depresin, irritabi- no se llegue a un diagnstico etiolgico, est
lidad, inquietud, labilidad emocional, agresividad, indicada la biopsia endometrial. El embarazo,
cambios en la libido, somnolencia o insomnio, p- aunque es poco comn, se debe descartar, es-
nico, fobias, dicultad de concentracin, prdida pecialmente si no existe control anticonceptivo.
de la sensacin de control, susceptibilidad hacia el
rechazo2.

Mujeres posmenopasicas (ms de 1 ao des- El diagnstico se sustenta en una exploracin fsi-

de la ltima menstruacin). Se debe realizar ca detallada, una prueba de embarazo (-hCG) y la
siempre una biopsia endometrial con legrado determinacin secuencial de hormonas: tirotropi-
por la alta incidencia de cncer de endometrio na (TSH), prolactina (PRL), prueba de privacin con
(10-20%) de las metrorragias posmenopusicas. gestgenos (ausencia o presencia de menstruacin
tras un tratamiento con progesterona micronizada
Amenorrea oral, 300 mg antes de acostarse, o acetato de me-
El esquema de actuacin en la amenorrea prima- droxiprogesterona [MPA], 10 mg diarios durante
ria con ausencia de caracteres sexuales secunda- 5 das), prueba de privacin tras un ciclo de estr-
rios se detalla en la gura 1. Se debe realizar una genos y gestgenos (ausencia o presencia de mens-
historia clnica y una exploracin fsica detallada truacin tras un tratamiento con 1,25 mg de estrge-
complementada con una ecografa para eviden- nos equinos conjugados o 2 mg de estradiol diarios
ciar la presencia de genitales internos, junto con durante 21 das, asociados los ltimos 5 das con un
la determinacin de gonadotropinas hiposarias gestgeno oral) y determinacin de FSH5. Los valores
(hormona luteinizante [LH], hormona foliculoesti- de prolactina mayores de 20 ng/ml proporcionan
mulante [FSH]) y la realizacin del cariotipo. Esto el diagnstico. En caso de una prolactina mayor de
dar la clave diagnstica. Es importante descartar 2.000 ng/ml debe realizarse una resonancia magn-
el retraso siolgico5,6. tica nuclear (RMN)5,6.
En el caso de la amenorrea con desarrollo de ca-
racteres sexuales secundarios se procede segn se Manejo clnico
indica en la gura 2. Se trata de evaluar la ausencia 1. Mujer de 18 aos con dolores menstruales de
de menstruacin en mujeres de 16 aos con un tipo clico que le impiden acudir a sus clases:
crecimiento normal y un desarrollo de los caracte- sospecha de dismenorrea primaria
res sexuales secundarios, y en mujeres con ciclos
El tratamiento inicial son los AINE8. Resultan ms
menstruales previos y ausencia de menstruacin
ecaces si se comienzan a tomar cuando se inician
durante un perodo equivalente a, por lo menos,
los sntomas y/o al principio de la menstruacin.
3 de sus intervalos habituales, o con 6 meses de
En casos leves puede utilizarse el cido acetilsali-
amenorrea antes de los 45 aos.
clico en las dosis habituales. Para casos ms gra-
Figura 1. Algoritmo sobre la amenorrea primaria con ausencia de caracteres sexuales secundarios
(modicado de la referencia 10)
Exploracin fsica
Normal tero ausente
FSH Cariotipo
Alta Normal
Dcit de 5-alfa-reductasa
Hipogonadismo normo o
hipogonadotrpico Dcit de 17-20-desmolasa
Insuciencia ovrica
Retraso siolgico Dcit de 17-alfa-hidroxilasa
(cariotipo Xy)
FSH: hormona foliculoestimulante.

Figura 2. Algoritmo sobre la amenorrea con presencia de caracteres sexuales secundarios

(modicado de la referencia 10)
Amenorrea secundaria Amenorrea primaria
-hCG -hCG Exploracin

+ fsica
Normal Anormal
Embarazo
Anomalas
TSH de Mller
Prolactina Insensibilidad a
los andrgenos
Privacin de gestgenos
TSH normal TSH normal

PRL normal PRL normal
TSH alterada PRL
Privacin de Privacin de
gestgenos+ gestgenos
Ciclo con
Anovulacin estrgenos y
sin o con gestgenos
Amenorrea hiperandro-
Hipotiroidismo hiperprolacti- genismo
Hipertiroidismo nmica Sndrome
del ovario
poliqustico
Privacin+ Privacin
Hipogonadismo normo o
hipogonadotrpico
FSH Trastorno de
Retraso siolgico
rgano terminal
Anorexia nerviosa
Adiccin a drogas Bajo-normal Alto
Atletas
Estrs psicosocial
Insuciencia
Enfermedades crnicas ovrica
TSH: hormona estimulante del tiroides o tirotropina; PRL: prolactina: FSH: hormona foliculoestimulante.

ves, los ms utilizados son los derivados del cido que no hay ningn trastorno hormonal y que no
fenilpropinico: el ibuprofeno (400 a 600 mg/6h), implica la presencia de una patologa orgnica.
el naproxeno (250-500 mg/6h) y el ketoprofeno Existen determinadas medidas, como la disminu-
(50 mg/8h). cin de la ingesta de sal, carbohidratos, alcohol y
Si se desea, adems, la anticoncepcin, el tratamien- productos que contengan metilxantinas (caf, t),
to de eleccin son los ACO, siempre que no existan y la realizacin de ejercicio regularmente, que no
contraindicaciones. Los ACO9 son efectivos en un estn cientcamente probadas, pero que pueden
70% de los casos. Actan inhibiendo la ovulacin, ser beneciosas para la salud17.
con la consiguiente disminucin del volumen endo-
metrial, y limitan la produccin de prostaglandinas. Tratamiento farmacolgico
Los calciobloqueantes, fundamentalmente el ni- Slo se utiliza en pacientes que no mejoran con
fedipino, son tiles para aliviar el dolor, probable- las medidas higienicodietticas y de forma in-
mente por producir vasodilatacin uterina10. dividualizada. Es muy importante conocer si la
paciente sigue algn mtodo anticonceptivo, o
Cada vez se utilizan ms tratamientos alternativos
si desea estar o est embarazada, ya que el trata-
en la dismenorrea, como: dietas11, intervenciones
miento puede provocar efectos teratgenos.
conductuales12, manipulacin espinal13 (ejercer
presin con las manos en ciertas partes de la Los frmacos ms utilizados son:
columna), neuroestimulacin elctrica transcut- AINE. Su ecacia se basa en la inhibicin de las
nea14, e incluso interrupcin quirrgica de las vas prostaglandinas. Producen una mejora en casi
nerviosas pelvianas15. todos los sntomas en relacin con el placebo y
su ecacia es mayor en las mujeres que tambin
2. Mujer de 23 aos con dolor plvico que tienen dismenorrea. Los ms utilizados son el
interere en su vida laboral: sospecha de cido mefemnico (250-500 mg/8h), el ibuprofe-
dismenorrea secundaria no (400-600 mg/8-12h) o ambos durante la fase
Debe sospecharse que existe patologa subyacen- lutenica18.
te, dismenorrea secundaria, si el dolor es unilate- Ansiolticos. Pueden usarse en caso de predo-
ral, comienza en los das previos a la menstruacin minio de la ansiedad. El ms usado es el alpra-
o entre stos, aparece por primera vez despus de zolam, en dosis de 0,25 a 2 mg al da durante la
los 20 aos, empeora progresivamente y no mejo- fase ltea. Reduce la depresin, la irritabilidad y
ra con AINE o ACO. En la dismenorrea secundaria, la ansiedad19. Para minimizar el riesgo de toleran-
el tratamiento tiene que ser etiolgico, aunque cia y dependencia se debe limitar su uso a la fase
puede mejorar con las mismas drogas que la pri- ltea. Los efectos de somnolencia se solventan
maria (DIU, endometriosis). Las hierbas medicina- utilizando la dosis nocturna18.
les chinas16 tambin han demostrado benecio en
Antidepresivos. En Estados Unidos cada vez se
el tratamiento de la endometriosis.
utilizan ms y de forma peridica para los sn-
3. Mujer de 25 aos que presenta, de forma tomas disfricos20. La cloripramina (25-75 mg/
recurrente en cada ciclo menstrual, ansiedad, da) y los ISRS, como la uoxetina (20 mg/da), la
labilidad emocional y cefalea de tal paroxetina (10-30 mg/da) y la sertralina, han de-
intensidad que interere en su vida habitual: mostrado ser efectivos en estudios doble ciego
sospecha de SPM con placebo y presentan efectos secundarios to-
lerables21,22. La venlafaxina ha demostrado tam-
El diagnstico de SPM es fundamentalmente clni-
bin ser ecaz y bien tolerada23.
co y slo se deben pedir pruebas complementa-
rias si hay sospecha de patologa orgnica. Diurticos. Son tiles en caso de retencin de
lquidos. Puede usarse la espironolactona (25-
Tratamiento no-farmacolgico 50 mg/12h) durante la fase lutenica. Los resulta-
Es importante explicar a la mujer (y a su familia) el dos de los estudios controlados con placebo son
origen funcional del problema, aclararle que ree- contradictorios18.
ja un funcionamiento normal del ciclo menstrual, Bromocriptina. Puede ser til cuando el sntoma
fundamental es el aumento de la tensin mama-

ria y la mastodinia, en dosis de 2,5 mg/da duran- provenga del endometrio, lo que indicara la pre-
te la primera semana y, posteriormente, 5 mg/ sencia de una pubertad precoz.
da desde el da 10 hasta el 26 del ciclo. Sus efec-
tos secundarios (nuseas y vmitos) producen 4.2. Adolescente de 15 aos con menorragia
con frecuencia el abandono del tratamiento18. En este caso, el diagnstico se realiza mediante
Danazol. En dosis de 200-400 mg/da es muy la peticin de exploraciones complementarias.
ecaz, aunque es caro y posee mltiples efectos El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de
secundarios. Acta tanto en el humor como en tromboplastina pueden llevar al diagnstico de
los sntomas fsicos. Dado que el danazol puede enfermedad de Von Willebrand o de otra coagu-
no inhibir la ovulacin, las mujeres tratadas de- lopata.
ben usar a la vez algn mtodo anticonceptivo18.
4.3. Mujer de 20 aos con hemorragia
Anlogos de la GnRH (hormona liberadora de intermenstrual (spooting) y en tratamiento
gonadotropina). Existen varios trabajos con los con ACO
anlogos de la GnRH que demuestran su eca-
Tras una exploracin general y ginecolgica nor-
cia en el tratamiento del SPM; sin embargo, su
males, y una prueba de embarazo negativa, se
efecto osteoportico y la induccin de otros
debe insistir en el cumplimiento del tratamiento o
sntomas menopusicos (sofocos, sequedad va-
se puede cambiar a otro de dosis superior.
ginal) plantean problemas superiores a los que
se pretenden evitar. Pueden ser tiles para el tra- 4.4. Mujer de 49 aos con hemorragia continua
tamiento de prueba y para conrmar el diagns- de poca intensidad que dura ms de 20 das
tico de SPM en caso de mejora de los sntomas18. (metrorragia)
Progesterona. Puede restaurar la deciencia En este caso, una biopsia puede diferenciar el
o equilibrar el nivel de progesterona con el de diagnstico de hiperplasia endometrial o, ms ra-
otras hormonas menstruales. No se ha podido ramente, de cncer de endometrio.
armar24 que la progesterona ayude a las muje-
res con SPM, pero tampoco que no sea efectiva. El tratamiento es mdico o quirrgico, dependien-
do de la causa de la hemorragia y de su intensidad.
Anticonceptivos. Faltan estudios controlados
que evalen la ecacia de los anticonceptivos en Si se conrma la presencia de anemia, se debe co-
el tratamiento del SPM17. Hay estudios25,26,27 en menzar un tratamiento con suplementos de hie-
los que las mujeres han referido una mejora de rro. El embarazo, las lesiones orgnicas ginecolgi-
sus sntomas. cas, ya sean benignas o malignas, y las alteraciones
sistmicas requieren un tratamiento especco
Vitamina B6. Se ha usado ampliamente. En do- para cada caso.
sis de 50-100 mg/da puede ser beneciosa y no
conlleva riesgo de neuropata perifrica, lo que Los tratamientos ms utilizados en la actualidad
se asocia a dosis mayores28. son los siguientes:
Suplementos. Hay estudios que utilizan en el Antibrinolticos33. Estn encaminados a co-
manejo del SPM suplementos de calcio29, mag- rregir el trastorno de la coagulacin implicado
nesio30 y vitamina D31, con resultados positivos. en algunos casos de HUA. El ms utilizado es el
Recientemente se ha publicado32 una revisin cido tranexmico, que inhibe el activador de
donde se utiliza la acupuntura con buenos re- plasmingeno tisular, enzima que est elevada
sultados. en muchas mujeres con metrorragia. Su ecacia
es mayor que la de los AINE y los ACO, y tam-
4. Casos de hemorragia uterina anormal bin que la de la noretisterona. Se han descrito
efectos secundarios como nuseas, diarrea y ac-
4.1. Nia de 7 aos con hemorragia vaginal cidentes trombticos.
En primer lugar, hay que realizar una exploracin Progestgenos34. La administracin de proges-
de los genitales externos para descartar trauma- terona en la segunda fase del ciclo, y de forma
tismos, vulvovaginitis o cuerpos extraos y, en se- especial de noretisterona, es uno de los trata-
gundo lugar, se debe descartar que el sangrado mientos ms utilizados en los casos de metrorra-

gias, a pesar de que los resultados son bastante mente, es la prueba ms ecaz para el diagnstico
precarios. Los gestgenos estn indicados en de patologa endometrial, pero debe ser realizado
casos de irregularidad menstrual con estimula- por personal y tcnicos adecuados (puede legrar-
cin endometrial prolongada y de insuciencia se slo la mitad de la cavidad).
lutenica. Histerectoma34. Es un procedimiento quirrgi-
AINE. Reducen las HUA, pero son menos efecti- co denitivo, pero muy invasivo, mutilante y mal
vos que el danazol o el cido tranexmico35. aceptado por muchas mujeres, sobre todo si son
Danazol36. Produce un estado de hipoestronismo menores de 50 aos.
e hiperandrogenismo, que es la base de su accin
5. Paciente menor de 14 aos con amenorrea,
en los casos de HUA. Los efectos secundarios virili-
con ausencia de caracteres sexuales
zantes y anabolizantes hacen que las indicaciones
secundarios o retraso del crecimiento
de este tratamiento sean muy limitadas.
Excepto en los casos de retraso siolgico, en los
ACO. Disminuyen la cuanta de la hemorragia
que se aconseja esperar, el tratamiento tiene como
menstrual. La oligomenorrea y la amenorrea se
objetivo el desarrollo de los caracteres sexuales se-
producen con los ACO porque la baja dosis de
cundarios y el mantenimiento de concentraciones
estrgenos no estimula la proliferacin endome-
adecuadas de estrgenos y progesterona para evi-
trial y por la accin del gestgeno36.
tar consecuencias a largo plazo.
Anlogos de la GnRH34. Tienen una accin mu-
Los casos de alteracin de cariotipo deben ser remiti-
cho ms potente que la de la neurohormona
dos a la atencin especializada con el n de comple-
natural. El porcentaje de xito se eleva por en-
mentar el tratamiento hormonal y la reseccin go-
cima del 90%, incluyendo los casos de HUA por
nadal para prevenir la aparicin de disgerminomas5.
miomas o plipos.
Levonogestrel intrauterino. El dispositivo in- 6. Paciente con amenorrea, oligomenorrea
trauterino con carga de levonogestrel reduce o polihipomenorrea, con desarrollo de
las tasas de embarazo y las prdidas menstrua- caracteres sexuales secundarios
les. El efecto teraputico est basado en la ac- Es importante tener en cuenta que la anovula-
cin local del gestgeno en el mbito del en- cin crnica debe ser tratada siempre para evitar
dometrio, con la ventaja de tener pocos efectos las consecuencias a largo plazo: mayor riesgo de
sistmicos. Su ecacia es superior a la del resto cncer endometrial y cncer de mama posme-
de tratamientos mdicos37. nopasico debido a la exposicin prolongada de
Ablacin endometrial34. Consiste en la eliminacin estrgenos no-compensados por progesterona y
del endometrio mediante reseccin o bien por a las consecuencias del hipoestrogenismo sobre
destruccin, y esta ltima puede ser con lser o ca- el esqueleto y el sistema cardiovascular5 (gura 2).
lor. Es un procedimiento quirrgico mnimamente A continuacin se exponen los aspectos que se
invasivo alternativo a la histerectoma en los casos deben tener en cuenta en este caso:
de HUA que no responden a tratamiento mdico.
Embarazo. Es lo primero que se debe descartar
La ablacin consigue la destruccin del endome-
al ser la causa ms frecuente de amenorrea38.
trio en una profundidad de unos 4 mm, por lo que
en la mayora de los casos se utiliza un tratamiento Menopausia precoz. Con valores de FSH y LH
mdico previo (danazol o anlogos de la GnRH) menopusicos se debe optar por tratamiento
que reduzca el grosor endometrial. Las complica- hormonal sustitutivo.
ciones son escasas y dependen del mtodo y del Amenorrea sin hiperandrogenismo. Puede tratar-
grado de entrenamiento del cirujano. se con ACO si no hay deseo de embarazo, o con
Microlegrado y legrado34. La biopsia de endo- gestgenos durante los ltimos 14 das del ciclo5,38.
metrio es necesaria para un diagnstico correcto, Amenorrea con hiperandrogenismo. Suele
pero no est exenta de limitaciones. El microlegra- responder en unos 6 meses al tratamiento con
do puede realizarse ambulatoriamente, aunque ACO. Si no lo hace, se puede aadir un antian-
tiene el inconveniente de no ser representativo drgeno, preferiblemente espironolactona o
de todo el endometrio. El legrado total, terica- nasteride5,38.

Amenorrea con hipoestrogenismo. La feminiza- SPM

cin testicular, la hiperprolactinemia funcional, los Al tratarse de un problema siolgico y de carc-
microadenomas hiposarios, la amenorrea hipo- ter crnico, se debe tranquilizar a la paciente y a
talmica y la insuciencia ovrica han de ser tra- sus familiares, procurando que la mujer aprenda
tados con estrgenos y gestgenos (ACO de baja a aceptar sus sntomas, e incentivar las actitudes
dosis) o con otras combinaciones, en funcin del positivas que le ayuden a disminuir la ansiedad.
deseo o la posibilidad gestacional. El tratamiento
Se deben derivar todos los casos que requieran
con agonistas de la dopamina se reserva para la
una valoracin psiquitrica o ginecolgica, o bien
hiperprolactinemia funcional y los microadeno-
cuando no pueda descartarse una causa orgnica
mas hiposarios en los casos en los que se desea
del SPM.
gestacin, y para los macroadenomas hiposarios,
en cuyo caso debe evitarse el embarazo. Se utiliza HUA
la bromocriptina en dosis de 2,5 mg y puede au-
Cuando la hemorragia es intensa y produce sn-
mentarse, excepcionalmente, hasta 7,5-10 mg. La
tomas de hipovolemia hay que derivar de forma
quinagolida presenta menos efectos secundarios
urgente al hospital.
y se usa en dosis crecientes de 25-75 g en una
semana. Excepcionalmente, se han utilizado has- Siempre que existan limitaciones en la capacidad
ta 300 g/da en macroadenomas resistentes a la diagnstica o teraputica, o si se precisa una valo-
bromocriptina. En algunos casos de macroadeno- racin de la patologa diagnosticada (mioma, car-
mas se debe optar por valorar la ciruga. cinoma, embarazo), se debe derivar al gineclogo.
Sndrome de Asherman. Debe ser valorado por Amenorrea
un especialista5,38.
El tratamiento de la amenorrea est en funcin de
Trastornos tiroideos y suprarrenales. Deben re- su etiologa y, en lneas generales, se escapa del ni-
cibir el tratamiento adecuado5,38. vel de la atencin primaria. Se deben derivar las pa-
Amenorrea pospldora. Una vez descartado el cientes con una historia y exploracin orientada38.
embarazo y despus de 6 meses de amenorrea,
sta puede tratarse con estrgenos equinos Recomendaciones para la prctica
conjugados (1,25 mg) o estradiol (2 mg/da) du- clnica
rante 21 das, mientras se contina con el ACO.
No parece justicado el cambio a un ACO de Dismenorrea
ms alta dosis de estrgenos5,38. Los AINE son un tratamiento efectivo y el princi-
Otros. Por ltimo, existe un conjunto de situacio- pal para la dismenorrea. Las mujeres que los utili-
nes que presentan amenorrea y que no precisan zan deben conocer sus efectos adversos (cefalea,
tratamiento mdico. Se caracterizan por la nor- somnolencia, epigastralgia). No existen pruebas
malidad de todas las pruebas y exploraciones y sucientes para determinar qu AINE individual es
obligan a descartar otras causas, como pueden el ms seguro y efectivo para el tratamiento de la
ser la anorexia nerviosa, los deportistas de alta dismenorrea8.
competicin o el estrs psicosocial y familiar. Estos Como segunda opcin, se utilizan los ACO. No
timos casos precisan un abordaje psicosocial38. pueden establecerse conclusiones acerca de la
Adiccin a drogas (marihuana). La adiccin a ecacia de los actuales ACO combinados de dosis
las drogas es tambin una posible etiologa de bajas usados con frecuencia en la dismenorrea9.
la amenorrea. La solucin es la suspensin del Por razones no claras, cerca del 10% de las mujeres
consumo de drogas. afectadas no responden a estos 2 tratamientos.
Adems, en algunas mujeres estn contraindica-
Seguimiento y precauciones dos. Se han estudiado muchas alternativas: dietas,
Dismenorrea secundaria magnesio, vitamina B1, vitamina B6, vitamina E,
cido graso omega 3, sin que exista suciente evi-
Es necesario derivar el caso al gineclogo, con dencia para recomendar su uso.
carcter normal o preferente dependiendo de la
importancia y/o gravedad del cuadro.

De la revisin de la Cochrane Library hay ensa- Los agonistas GnRH y la ooferectoma quirrgica
yos con dietas11,15, estimulacin nerviosa elctri- han demostrado ser efectivos en el SPM, pero sus
ca transcutnea14, intervenciones conductuales12 efectos secundarios limitan su empleo como pri-
y manipulacin espinal13 (uso de las manos para mera eleccin36.
ejercer presin sobre ciertas partes de la colum-
na). Todos han demostrado un alivio de los snto- HUA
mas de la dismenorrea, aunque en estos estudios En varias revisiones de la Cochrane Library se ha
el nmero de pacientes era pequeo y el tiempo demostrado que los AINE35 reducen las hemorra-
de seguimiento corto. gias menstruales fuertes, pero son menos efecti-
vos que el danazol o el cido tranexmico.
SPM
Los agentes brinolticos33 disminuyen signicati-
En las mujeres con SPM es muy popular el uso de vamente la hemorragia menstrual fuerte cuando
terapias alternativas: disminucin de la ingesta de se comparan con placebo o frente a otros trata-
sal, carbohidratos y xantinas10; ejercicio regular10; mientos mdicos como los AINE.
ingesta de vitamina B628, calcio29, magnesio30 y vi-
El danazol parece ser un tratamiento efectivo para
tamina D31; acupuntura32, etc. Aunque no se ha de-
el sangrado menstrual abundante36. Su uso est
mostrado cientcamente, puede aconsejarse que
limitado por sus efectos secundarios (virilizacin,
se trata de medidas sin riesgo y recomendables
acn, aumento de peso, sntomas parecidos a la
para un buen estado de salud10.
menopausia), porque requiere un tratamiento
La vitamina B6 o piridoxina se ha utilizado mucho, continuado y por la necesidad de ms ensayos.
pero las pruebas sobre su ecacia son insucientes28.
Los ACO34 se han usado con frecuencia en el tra-
Los suplementos de calcio parecen ser ecaces tamiento de las HUA. Un ensayo controlado alea-
para el tratamiento del SPM. En la mayora de las torizado para el tratamiento de las HUA donde se
investigaciones29 se han realizado usando slo un compara el uso de ACO con el de cido mefenmi-
grupo de estudio. co, naproxeno y danazol, no encontr diferencias
El magnesio ha demostrado que alivia algunos de signicativas. De todas formas, la sola evidencia de
los sntomas del SPM30. un estudio37 no es suciente para determinar la
Los suplementos de vitamina E10 en dosis de efectividad de los ACO.
600 UI al da son ecaces para la disminucin de la
Amenorrea
disforia y de los sntomas fsicos como la mastodi-
nia y la debilidad. El citrato de clomifeno sigue siendo el frmaco de
primera eleccin en la amenorrea. A pesar de ello,
En la actualidad existen pruebas muy slidas20,21,22,
un 20% de las mujeres no logra la ovulacin. En es-
para usar los ISRS en el tratamiento del SPM grave.
tos casos pueden utilizarse gonadotropinas. Una
Particularmente, la uoxetina y la paroxetina han
revisin de la Cochrane Library ha encontrado be-
mostrado ser efectivos36, son muy bien tolerados y
necio en el tratamiento con citrato de clomifeno
provocan un nmero de efectos secundarios no-
de mujeres con oligoamenorrea, al producir una
mayor que en la poblacin depresiva20.
liberacin de hormonas hiposarias y una ovula-
El tratamiento con alprazolam es efectivo en algu- cin posterior39-40.
nas pacientes, pero su uso est limitado por sus
Los preparados de FSH actan directamente sobre
efectos secundarios19.
el ovario, promoviendo el desarrollo folicular. Tan-
No se ha podido demostrar que la progesterona to la FSH urinaria como la FSH recombinante son
ayude a las mujeres con SPM24, pero tampoco que tiles, aunque para la induccin de la ovulacin
no sea efectiva. en mujeres con sndrome del ovario poliqustico
Los ACO pueden mejorar los sntomas fsicos del (SOAP) la FSH recombinante tiene un coste eco-
SPM. Existen estudios25,26,27 que muestran una me- nmico superior41.
jora signicativa en los sntomas disfricos, fsicos La metformina es efectiva para inducir la ovula-
y de comportamiento. cin en mujeres con SOAP que desean quedarse
embarazadas; asociada a clomifeno aumenta la

induccin a la ovulacin42. No se dispone de datos 11. Proctor ML, Murphy SA. Herbal and dietary therapies
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Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd)

Captulo 37
Vaginitis
R. Rodrguez Snchez, E. Polo Gmez, C. Sanz Velasco, R. Bravo Toledo
CONTEXTO
Los sntomas de la vaginitis son inespeccos y ninguno por s solo, ni con la exploracin fsica, pro-
porciona el diagnstico denitivo sin una conrmacin de laboratorio. Existen mtodos diagnsticos
rpidos, sencillos y ables que permiten una aproximacin diagnstica en la consulta de atencin
primaria y, por tanto, un tratamiento correcto y especco, como son la visualizacin al microscopio
de los grmenes causales tras mezclar el ujo vaginal con suero salino o hidrxido potsico (KOH) al
10%, pero cuyo uso es poco habitual en la atencin primaria. El uso de tiras reactivas Color pH Hast
R ha demostrado una escasa sensibilidad y no est claro el papel que pueden tener en la atencin
primaria las pruebas de diagnstico rpido como alternativa al estudio microbiolgico.
Las caractersticas del ujo vaginal (cantidad, aspecto homogneo o grumoso, olor), la irritacin vulvova-
ginal, el prurito, las suras y el aspecto del crvix son los signos y sntomas ms frecuentes que permiten
orientar el proceso, primero hacia vaginitis infecciosa y, posteriormente, hacia vaginitis no-infecciosa. Den-
tro de las infecciosas se encuentran la vaginosis bacteriana (VB) (40-50% de los casos), la vulvovaginitis
candidisica (VVC) (20-25%) y la vaginitis trichomonisica (VT) (15-20%), y dentro de las no-infecciosas,
que pueden alcanzar hasta un 10%, estn las vaginitis inamatorias descamativas, las atrcas (muy fre-
cuentes en mujeres posmenopusicas), las producidas por retencin de cuerpos extraos, por irritantes
qumicos (diafragmas, espermicidas, antispticos o duchas vaginales), por reacciones alrgicas al ltex,
liquen plano o enfermedades del colgeno.
MANEJO CLNICO
El tratamiento de la VB se realiza con metronidazol (oral o vaginal) o clindamicina y no es preciso el
tratamiento de la pareja de la paciente. El tratamiento de la VVC se hace, fundamentalmente, con
azoles tpicos y su duracin viene determinada por la existencia o no de complicaciones. No est
indicado tratar a la pareja ni tampoco la simple identicacin de cndidas por cultivo en ausencia de
sntomas. El tratamiento de eleccin para la VT es el metronidazol oral, y en este caso la pareja s debe
realizar tratamiento para conseguir la reduccin de la transmisin.
Existen pocas pruebas de que el cribado y el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con VB
asintomtica eviten los partos prematuros y sus consecuencias. El tratamiento se debe realizar en las
mujeres que han tenido un parto prematuro previo y en las que parece que podra reducir el riesgo
prematuro de membranas y el bajo peso al nacer del beb. La VB est en relacin con la enfermedad
inamatoria plvica, sobre todo despus de maniobras invasivas (posaborto, poshisterectoma). La
VVC recurrente afecta, con mayor frecuencia, a mujeres con enfermedades sistmicas. Las infeccio-
nes vaginales (VB, VVC y VT) se asocian a un mayor riesgo de transmisin del VIH y a otras infecciones
de transmisin sexual (ITS). En la VT, el metronidazol en dosis nica proporciona la curacin parasito-
lgica, y el tratamiento de la pareja es efectivo para el descenso de las reinfecciones.

Captulo 37. Vaginitis
Denicin Aproximacin diagnstica

La vaginitis es un proceso inamatorio de la vul- La VB presenta 3 de los 4 siguientes sntomas o sig-
va y/o vagina con un aumento de las secreciones nos (basado en el cumplimiento de los criterios de
vaginales. Amsel y colaboradores)5:
1. Signos objetivos de mayor secrecin blanco-
Preguntas clave griscea, na y homognea, que cubre las pare-
des vaginales.
2. Secrecin vaginal con un pH mayor de 4,5.
Cmo es el ujo (olor, color, consistencia)?
3. Test de produccin de aminas positivo: olor a
Se acompaa de prurito? pescado que aparece inmediatamente al mez-
Ha tenido episodios similares en otras ocasiones? clar con KOH al 10%.
Ha mantenido alguna actividad sexual? 4. Presencia de clulas gua puestas de maniesto
Est afectada su pareja? al mezclar con suero salino, en proporcin 1:1.
Presenta sangrado anormal (intermenstrual o No est indicado el cultivo.
poscoital)?
Manejo clnico
Se acompaa de sntomas urinarios?
Tiene dolor plvico o ebre?1 Tratamiento de eleccin de la VB
Metronidazol: 500 mg/12h por va oral durante
Exploracin dirigida 7 das.
Clindamicina al 2%: 5 g de aplicacin intravagi-
La exploracin ir encaminada a valorar los si-
nal al acostarse durante 7 das.
guientes puntos:
Ambos proporcionan una cura sintomtica del
Aspecto cualitativo de las secreciones. Una leu-
80% y microbiolgica del 70% tras 1 mes de tra-
correa blanquecina y grumosa sugiere VVC; una
tamiento6.
secrecin griscea con olor a pescado indica VB,
y una secrecin espumosa y maloliente a aminas Metronidazol en gel al 0,75%: 5 g/24h durante
con burbujas puede ser sntoma de VT. 5 das.
Caractersticas macroscpicas de la vulva, la Otros regmenes alternativos que han demostra-
vagina y el crvix. Un eritema, un edema vulvar do menor ecacia en el tratamiento son:
y grietas son propios de la VVC, mientras que un - Metronidazol: 2 g por va oral en dosis nica (tasa
crvix en fresa sugiere VT. de recurrencia del 50%)7.
- Clindamicina: 300 mg/12h por va oral durante
Aproximacin diagnstica inicial 7 das.
(tablas 1 y 2) - Clindamicina: 100 mg/24h en vulo vaginal du-
VB rante 3 das.
Supone el 40-50% de todas las vulvovaginitis in- Seguimiento
fecciosas; la tasa depende de la poblacin estudia-
da2,3. El 50% de las VB son asintomticas. Su preva- No es necesario el seguimiento si los sntomas se
lencia es mayor en mujeres sexualmente activas resuelven4.
que en mujeres sin actividad sexual4. Son frecuentes las recidivas, ya que el 30% de las
pacientes tienen recurrencia de sntomas en los 3
Sntomas y signos meses siguientes al tratamiento8.
La VB produce mal olor vaginal, un aumento lige- Se habla de vaginosis recurrente cuando hay 3 o
ro-moderado de la leucorrea de aspecto homog- ms episodios documentados al ao. El tratamien-
neo y una escasa viscosidad que recubre toda la to con metronidazol gel al 0,75% 2 veces por se-
mucosa vaginal. mana durante 16 semanas consigue una curacin
clnica en el 75% de las pacientes, y en el 50% si

Tabla 1. Diagnstico diferencial de vaginitis

Vulvovaginitis
Vaginosis bacteriana Trichomoniasis Vaginitis atrca
candidisica
Frecuencia 40-50% 20-25% 15-20% En mujeres
posmenopusicas,
hasta un 40%
Grmenes Mobiluncus C. albicans (90%) Trichomona vaginalis No tiene origen infeccioso,
Gardnerella vaginalis C. glabrata se debe a dcit
Mycoplasma hominis C. parapsilosis estrognico
Anaerobios (Lactobacillus) C. krusei
Signos y sntomas Leucorrea blanco-griscea Prurito vulvar Leucorrea verde-amarilla Sequedad vaginal
poco densa con olor a Leucorrea blanquecina espumosa y maloliente Spotting
pescado densa Disuria Dispareunia
Sin dispaurenia Sin mal olor Dispareunia Quemazn
Prurito y quemazn Dispaurenia Hemorragia poscoital Atroa del epitelio de las
Escasa inamacin Edema y eritema paredes
vulvovaginal que puede Mucosa rosa plido
afectar a la cara interna
del muslo y a la regin
perineal
Fisuras
Riesgo DIU Embarazos Mltiples parejas sexuales Dcit de estrgenos
Mltiples parejas Diabetes
(posible promiscuidad) Antibiticos
Pareja femenina Ropa interior sinttica
Edad temprana de las Anticonceptivos
relaciones sexuales Corticoides
Higiene defectuosa DIU
Dcit de zinc
Anemia
Sexo oral
Diagnstico diferencial Trichomonas Vaginosis Vaginosis Neoplasia
Candidiasis Trichonomiasis Candidiasis Distroa vulvar
Gonorrea Gonorrea Cervicitis Liquen escleroatrco
Clamidias Alergia de contacto Liquen
Vulvodinia
se hace durante 28 semanas, aunque aumenta la No existen pruebas sucientes a favor o en contra
incidencia de vaginitis candidisica9. No est indi- de la recomendacin de probiticos en el trata-
cado el tratamiento de la pareja masculina, ya que miento de la VB. El rgimen metronidazol/probi-
no previene las recidivas4,7,10. En el caso de pareja tico y la preparacin de probitico/estriol parecen
femenina no hay estudios que hayan evaluado la alentadores, pero se necesitan ensayos controlados
efectividad del tratamiento simultneo. aleatorizados bien diseados con metodologas
estandarizadas y un mayor nmero de pacientes11.

Tabla 2. Causas de vaginitis Benecios del tratamiento

Vaginitis infecciosas (90%) Los benecios del tratamiento de la VB son:
Aliviar los sntomas en mujeres no-embarazadas.
Comunes
Vaginosis bacteriana (40-50%) Reducir los efectos adversos en el embarazo.
Candidiasis vulvovaginal (20-25%) Reducir otras complicaciones infecciosas (VIH, ITS).
Vaginitis por trichomonas (15-20%) Est indicado realizar tratamiento en:
Menos comunes Todas las mujeres sintomticas.
Streptococcus de grupo A Casos que se presentan previamente a interven-
Staphilococcus aureus (vaginitis ulcerativa) ciones quirrgicas que afecten al aparato genital.
Vulvovaginitis ulcerada idioptica Mujeres con riesgo incrementado de infeccin
Cuerpo extrao con infeccin secundaria por VIH.
Vaginitis no-infecciosas (10%) VVC
Vaginitis atrca Entre un 10 y un 50% de las mujeres en edad fr-
Qumica y otros irritantes til son portadoras, sin presentar clnica alguna. La
VVC supone el 20-25% de las vaginitis infecciosas.
Dermatitis de contacto e hipersensibilidad Se estima que un 75% de mujeres tendr un epi-
Vaginitis traumtica sodio de VVC a lo largo de su vida, y un 40-45%, 2 o
ms episodios. Afecta a mujeres de todos los ran-
Liquen plano gos de edad, pero fundamentalmente a las sexual-
Enfermedades del colgeno, enfermedad de Behet, pngo mente activas. No se considera una ITS, aunque un
20% de las parejas se coloniza14.
Idioptica
Modicado de: Del Cura Gonzlez MI, Paino Arteaga C, GutirrezTeira B. Sntomas y signos
Vulvovaginitis. AMF 2007; 3 (5): 249-258. La VVC provoca prurito, sensacin de quemazn o
irritacin vulvar, leucorrea blanquecina y grumosa,
Casos especiales dispaneuria y disuria.
Embarazo Aproximacin diagnstica
No se aconseja el cribado y tratamiento de las mu- Demostracin de pseudohifas o hifas en el es-
jeres embarazadas con VB asintomtica y con bajo tudio microscpico del lquido vaginal mezclado
riesgo de parto prematuro4,12. con suero salino o KOH al 10%.
Se preere la terapia oral para tratar una posible Cultivo. La identicacin de cndida por cultivo
infeccin subclnica del tracto genital superior. en ausencia de sntomas no es indicativa de tra-
Las pautas de tratamiento son: tamiento.
Metronidazol: 250 mg/8h por va oral durante 5 das.
Manejo clnico
Clindamicina: 300 mg/12h por va oral durante
7 das. Vara en funcin de que la VVC sea no-complicada
(infeccin espordica, sintomatologa leve-mo-
La clindamicina tpica slo se puede usar en el derada o Candida albicans como responsable) o
primer trimestre del embarazo13. complicada (infeccin recurrente, sintomatologa
Debe realizarse un control postratamiento 1 mes grave, mujeres con diabetes mellitus mal controla-
despus para evaluar si la terapia ha sido efectiva. da, inmunodeprimidas o embarazadas)15.
VIH VVC no-complicada
Las mujeres con VIH y VB deben recibir el mismo Son ecaces los tratamientos cortos, en 1 sola do-
tratamiento que la poblacin general de mujeres. sis y de 1 a 3 das. El tratamiento con azoles tpi-
De todas formas, existen ms casos persistentes cos alivia los sntomas y negativiza cultivos en el
de VB en mujeres con VIH.

80-90% de las pacientes que completan la terapia. Tratamiento de induccin. Se recomienda una
No est indicado el tratamiento de la pareja a no terapia de duracin ms larga: 7-14 das de tera-
ser que tenga sntomas de balanitis16. pia local (vulo o crema)18 o 150 mg de ucona-
zol por va oral seguido de una segunda dosis a
Tratamientos tpicos los 3 das. La ecacia de ambos es similar6,7,19-21.
Clotrimazol en crema al 2%: 5 g en aplicacin va- Tratamiento de mantenimiento. Tras conseguir
ginal durante 7-14 das. la remisin micolgica, se debe iniciar un trata-
Clotrimazol en vulos: miento de mantenimiento durante 6 meses. En-
- 100 mg en 1 vulo vaginal diario durante 7 das. tre un 30 y un 50% de las mujeres presentar una
recurrencia al nalizar el tratamiento22.
- 100 mg en 2 vulos vaginales diarios durante
3 das. - Fluconazol: 100-150-200 mg/semana por va oral.
- 500 mg en 1 vulo vaginal, dosis nica. - Clotrimazol: 500 mg/semana en vulo vaginal.
Miconazol en crema al 2%: 5 g por va intravagi- - Ketoconazol: 100 mg/da (vigilar la hepatotoxi-
nal, durante 7 das. cidad).
Nistatina: 100.000 UI en vulo vaginal diario du- - Itraconazol: 400 mg 1 vez al mes o 100 mg/da.
rante 14 das.
VVC con clnica grave
Tioconazol en crema al 6,5%: 5 g por va intrava-
Se presenta con eritema vulvar extenso, edema,
ginal en dosis nica.
excoriaciones o suras.
Tioconazol: 300 mg en vulo vaginal, dosis nica.
El tratamiento se realiza con:
Ketoconazol: 400 mg en vulo vaginal diario du-
Clotrimazol: 100 mg en 1 vulo/24h durante
rante 5-7 das.
7-14 das.
Tratamientos orales Fluconazol: 150 mg en 1 cpsula/24h por va
Fluconazol: 150 mg en dosis nica. oral; repetir a las 72 horas.
Ketoconazol: 400 mg/12h durante 5 das. VVC por Candida no albicans
Itraconazol: 200 mg/12h durante 1 da, o 200 mg/ No es infrecuente el fracaso teraputico en pa-
24h durante 3 das. cientes con cultivo positivo de Candida glabrata.
Ocasionalmente, la terapia oral puede causar efec- El 30-40% de mujeres hace recurrencias una vez
tos sistmicos (intolerancia gastrointestinal, cefa- suspendido el tratamiento. Se pueden conseguir
lea o aumento de las transaminasas) normalmen- xitos moderados con el empleo de cido b-
te leves y autolimitados8. rico (vulos de gelatina de 600 mg) 1 vez al da
durante 6 semanas, o con aplicaciones tpicas de
Seguimiento ucytosina. El cido brico est contraindicado en
No es necesario seguimiento si despus del trata- el embarazo22. Si no hay respuesta al tratamiento,
miento se controlan los sntomas. se debe remitir al segundo nivel de especialidad8.
El tratamiento de la pareja en este caso es contro-
VVC complicada vertido.
VVC recurrente
VVC con enfermedades subyacentes
Se considera que una paciente tiene VVC recu-
rrente cuando presenta 4 o ms episodios de VVC Responde mal a tratamientos cortos, por lo que se
documentados microbiolgicamente al ao. Afec- deben aplicar tratamientos de 7-14 das.
ta a menos de un 5% de mujeres17.
Casos especiales
Se debe realizar cultivo (se obtienen especies de
Embarazo: administrar azoles tpicos (crema u
Candida no albicans en un 10-20%, generalmente
vulo) durante 7-14 das.
Candida glabrata).
Husped comprometido: se debe realizar una
El tratamiento consta de:
terapia larga durante 7-14 das.

VT Casos especiales
Es asintomtica hasta en un 50% de las mujeres Embarazo
y en ms del 90% de los varones, de ah que se
No existe evidencia para recomendar el cribado
infravalore su verdadera incidencia3.
de tricomonas. No est claro si las embarazadas
Un 30-40% se asocia con mltiples parejas sexuales; con tricomoniasis tienen mayor probabilidad de
tambin se relaciona con ITS y transmisin del VIH. parto prematuro o de presentar otras complica-
ciones del embarazo. El metronidazol est rela-
Aproximacin diagnstica
tivamente contraindicado en el embarazo y su
Muchas mujeres tienen una secrecin amarillo- seguridad no se ha establecido (categora B)26,
verdosa y maloliente, prurito vulvovaginal, dis- aunque en los estudios publicados no hay datos
pareunia y sndrome miccional. Los sntomas se que sugieran que se asocie con un incremento del
acrecentan con la menstruacin. Es caracterstico riesgo teratgeno25.
el crvix en fresa y el eritema vaginal. Ningn sn-
En mujeres con vaginitis sintomtica en el primer
toma o signo clnico es sucientemente sensible
trimestre se pueden utilizar azoles tpicos, aun-
o especco para el diagnstico de la trichomo-
que el tratamiento sistmico con metronidazol es
niasis10,23.
necesario para erradicar el protozoo. Cuando se
Habitualmente se realiza el examen en fresco de administre debe ser en dosis nica25.
las secreciones vaginales, pero este mtodo slo
presenta una sensibilidad del 62%. El cultivo tiene Lactancia
una sensibilidad del 80-90%, y la deteccin del an- Cuando se toma metronidazol o tinidazol se debe
tgeno, de un 90%24. suspender la lactancia durante el tratamiento y
hasta pasadas 24 horas o 3 das, respectivamente,
Manejo clnico
tras la ltima toma6.
El metronidazol y el tinidazol siguen siendo la base
del tratamiento, y es preferible la terapia oral por- VIH
que la infeccin de uretra y de glndulas periure- Se recomienda el mismo tratamiento. La inciden-
trales es fuente de recurrencias: cia, la persistencia y la recurrencia en la mujer VIH
Tratamiento de eleccin: metronidazol (2 g por positiva no estn correlacionadas con el estado de
va oral en dosis nica) o tinidazol (2 g en dosis inmunidad24.
nica), con una tasa de curacin del 90%23.
Vaginitis atrca
Tratamiento alternativo: metronidazol (500 mg/12h
por va oral durante 7 das) con una tasa de cura- Los estrgenos juegan un papel fundamental en
cin del 85%25. el estado normal de la vagina. El dcit estrogni-
co caracterstico de la menopausia ocasiona una
Las curaciones se ven incrementadas cuando se
atroa del epitelio vaginal8.
trata a la pareja del paciente simultneamente14.
Las mujeres con atroa leve o moderada estn
Las recurrencias se deben sobre todo a la reinfeccin
asintomticas; en atroas graves los sntomas in-
por la pareja o al incumplimiento del tratamiento.
cluyen quemazn poscoital, dispareunia y spotting
El tratamiento de las recurrencias debe hacerse ocasional.
con metronidazol (500 mg/12h por va oral duran-
La aproximacin diagnstica se realiza por la histo-
te 7 das) o con tinidazol (2 g en dosis nica) si no
ria clnica de menopausia, y en la citologa, por un
se haba utilizado previamente. Si no fuese efecti-
bajo ndice de maduracin.
vo, se debe derivar la paciente al especialista para
valorar la susceptibilidad a estos frmacos. El manejo clnico incluye aplicaciones tpicas de
estrgenos: 1 aplicacin nocturna durante 2-4 se-
Debe recomendarse el tratamiento de la pareja,
manas, seguida de 1 2 aplicaciones a la sema-
adems de la abstencin de relaciones sexuales
na15,27. Los efectos secundarios ms frecuentes
mientras no nalice el tratamiento y la pareja no
son hemorragias uterinas, dolor mamario y dolor
est asintomtica. El tratamiento de las parejas
perineal.
sexuales puede aumentar las tasas de curacin8.

En la recurrencias sintomticas puede estar indi- las embarazadas con trichomoniasis tienen mayor
cado un rgimen sistmico de estrgenos o pro- probabilidad de parto prematuro o de presentar
gestgenos si la paciente tiene tero o tibolona28. otras complicaciones del embarazo26.
Dos revisiones de la Cochrane Library, que inclu-
Medicina basada en la evidencia yen 53 estudios, han evaluado los nitroimidazoles
El tratamiento de eleccin de la VB con metroni- (metronidazol) como frmacos que, en dosis nica
dazol por va oral y clindamicina intravaginal tiene de 2 g, logran la curacin parasitolgica, siendo el
un grado de recomendacin A6,7, mientras que el tratamiento de pareja ms ecaz para la disminu-
tratamiento con metronidazol en gel en la VB recin de las reinfecciones26,29 (grado de recomen-
currente tiene un grado de recomendacin B9. dacin A)23.
La revisin Cochrane concluye que hay pocas Las infecciones vaginales (VB, VVC, VT) se asocian
pruebas de que el cribado y el tratamiento de to- con un mayor riesgo de transmisin del VIH y de
das las mujeres embarazadas con VB asintomtica otras ITS8.
eviten los partos prematuros y sus consecuencias.
El tratamiento se debe realizar en mujeres que Referencias bibliogrcas
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Utilice duchas y no baos de inmersin. Evite las relaciones sexuales hasta que desapa-
No se deje ropa hmeda puesta, sobre todo rezcan los sntomas. Las cremas y vulos de
trajes de bao. base oleosa pueden debilitar o daar los pre-
servativos de ltex y el diafragma.
Evite los antibiticos de amplio espectro siem-
pre que sea posible, y cuando se le prescriban Mantenga una buena higiene perineal con
es aconsejable que se asocien con un antimi- agua y jabn suave y squese minuciosa-
ctico tpico. mente.
Use ropa interior de algodn y evite la ropa he- El metronidazol y el tinidazol son frmacos
cha con trama cerrada y materiales sintticos. con efecto antabs, por lo que no debe tomar
alcohol hasta 24-48 horas tras la ltima toma
Despus de orinar o defecar lmpiese o lvese
de metronidazol y 3 das de la de tinidazol.
de adelante hacia atrs.

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ponible en http://www.update-software.com. (Tra- UK: John Wiley&Sons, Ltd)
ducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chi-
chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

Captulo 38
Bulto mamario
G. Pinedo Garrido, A. Guerra Merino, I. Gonzlez Fernndez, M. Rodrguez Ortega
CONTEXTO
El origen de un ndulo mamario puede deberse a mltiples causas, desde lesiones benignas hasta
un cncer de mama.
Para su estudio, adems de los antecedentes y de la exploracin clnica, se precisan pruebas comple-
mentarias. La decisin de qu procedimiento diagnstico se debe realizar en primer lugar (ecografa,
mamografa o puncin-aspiracin) vara en funcin de la edad de la paciente, de los datos clnicos
especcos de cada caso y de la experiencia de los profesionales.
El objetivo fundamental es establecer el carcter benigno o maligno de la lesin mamaria. Para esto
es importante conocer los factores de alto riesgo para el cncer de mama. En cualquier caso, el
estudio del ndulo mamario se debe realizar siempre, aun en ausencia de dichos factores de riesgo.
MANEJO CLNICO
En mujeres menores de 30 aos, la ecografa es, en general, el primer estudio que se debe
hacer, mientras que, en mujeres mayores de 30 aos, la mamografa y la ecografa son el
primer escaln. La evaluacin debe continuar aunque los estudios de imagen sean ne-
gativos. Si existen datos clnicos de inamacin, el diagnstico habitual es de mastitis o
absceso, sin olvidar la existencia del carcinoma de mama inamatorio.
Dado que los estudios cientcos sobre el ndulo mamario son insucientes para un metaa-
nlisis, se utiliza el examen de la bibliografa disponible y el consenso de paneles de expertos.

Captulo 38. Bulto mamario
Introduccin La decisin de qu procedimiento se debe realizar en

primer lugar vara en funcin de la edad de la pacien-
En el abordaje del ndulo mamario hay que tener te, de otros factores de riesgo para el cncer de mama
en cuenta que su etiologa puede ser mltiple, des- y de la experiencia y organizacin de los profesionales.
de lesiones benignas, como el broadenoma como
patologa ms frecuente, hasta el cncer de mama1. Anamnesis
El cncer de mama es el ms habitual en la mujer y En primer lugar, se deben conocer los antecedentes
es responsable en Espaa de 5.800 muertes anuales2. personales y familiares para establecer el riesgo de
Por tanto, la actuacin desde la atencin primaria cncer de mama, as como otras posibles causas que
desempea un papel clave en el rpido abordaje del justiquen el hallazgo. Para ello, es til realizar las pre-
diagnstico para poder tranquilizar a la paciente en guntas clave bsicas expuestas en el apartado anterior.
caso de lesiones benignas e iniciar un tratamiento El principal factor de riesgo que se debe conside-
precoz en caso de malignidad. Para que esto sea po- rar en la probabilidad de que un ndulo mamario
sible, es necesaria una coordinacin estrecha y slida sea maligno es la edad de la paciente6,7.
entre la atencin primaria y los servicios de radiolo- Adems, los factores considerados de alto riesgo
ga, anatoma patolgica y ciruga3. para desarrollar un cncer de mama son: antece-
dentes personales de cncer de mama o de biop-
Denicin sia previa con hiperplasia ductal atpica; historia de
Un ndulo es una tumoracin mamaria que des- familiar en primer grado (madre, hermana o hija)
taca de manera independiente del tejido que lo de cncer de mama o de cncer de ovario antes
circunda. Pero determinar qu constituye un bul- de los 50 aos; antecedentes de tratamiento con
to puede ser difcil, sobre todo en mujeres pre- radioterapia en mujeres jvenes, sobre todo por
menopusicas, ya que el tejido glandular normal enfermedad de Hodgking; ser portadora de los
de una mama es nodular y predomina en el cua- marcadores BRCA1 o BRCA2 y de otras alteracio-
drante superior y externo4. En el borde inferior de nes genticas7 (Smith, 2003 [R])3.
la mama, en la zona del surco submamario, puede Siempre hay que tener en cuenta que ms de un 75%
existir un acmulo broadiposo, que en mujeres de las mujeres con un cncer de mama recin diag-
maduras podra simular un falso tumor5. nosticado no tienen factores de riesgo identicados8.
Preguntas clave Inspeccin y palpacin mamaria

Qu edad tiene? Hay pocos trabajos sobre el valor predictivo po-
sitivo (VPP), pero como test de cribado tiene una
Tiene antecedentes de patologa mamaria o gi- sensibilidad del 63%. Se debe dedicar un tiempo
necolgica previas? aproximado de 3 a 5 minutos en la exploracin
Desde cundo ha notado el cambio en la mama? mamaria8. Para el mdico de atencin primaria, el
Ha sufrido algn trauma en la zona? examen clnico de la mama es importante, ya que
lo que se establece es la existencia de una lesin
Es doloroso?
mamaria susceptible de exploraciones comple-
En qu momento del ciclo se encuentra? mentarias para descartar malignidad. Cuando al
Est en tratamiento hormonal? examen clnico se le aade la mamografa y am-
Presenta factores de riesgo para cncer de mama? bos coinciden en signos de sospecha, el VPP se
describe en un 96,4%8.
Exploracin dirigida Se debe realizar la inspeccin con la paciente desnu-
da hasta la cintura y sentada para valorar asimetras y,
El diagnstico de la naturaleza benigna o maligna
posteriormente, en decbito (Barton, 1999 [C])3.
de una lesin mamaria est basado en 3 procesos
complementarios: la valoracin clnica, las tcni- Primero hay que valorar el aspecto de la piel: re-
cas de imagen (fundamentalmente, la ecografa y tracciones y cambios en la areola y el pezn. Se
la mamografa) y la biopsia. contina con la palpacin, con la paciente en de-

cbito y con la mano del lado explorado bajo la desaparece con la aspiracin8. Est indicada en
cabeza. Se debe palpar mediante movimientos el caso de lesiones qusticas sintomticas que
rotatorios con la yema de los dedos, primero de precisan drenaje, para conrmar broadenomas
modo supercial y luego ms profundo. Ante el y para la estadicacin ganglionar.
hallazgo de un ndulo, hay que valorar la consis-
tencia y la textura, si es jo o mvil, el tamao y si Aproximacin diagnstica inicial
es doloroso. Se deben palpar igualmente las cade-
Las lesiones malignas pueden presentarse como
nas ganglionares regionales1.
bultos rmes, de bordes mal denidos, adheridos
Tanto el National Cancer Institute como la Na- a la piel y planos y profundos. Estas caractersticas
tional Breast Cancer Coalition de Estados Unidos las diferencian de los tpicos ndulos benignos.
llegaron a la conclusin de que actualmente no Sin embargo, dado que incluso entre exploradores
se dispone de evidencia cientca suciente para experimentados hay desacuerdos, las tcnicas de
recomendar que el autoexamen de la mama salve imagen son necesarias en todos los casos11.
vidas o permita a las mujeres detectar el cncer
Existen 3 causas habituales de ndulos mamarios
de forma precoz. Sin embargo, no existe acuerdo
benignos o inocentes:
en todas las sociedades sobre la recomendacin
del autoexamen9. Por supuesto, se debe alentar a Fibroadenomas. En la palpacin se notan re-
las mujeres a buscar consejo mdico si detectan dondeados, bien delimitados, rmes y mviles.
cualquier cambio en la mama11. Predominan en mujeres jvenes de 20-30 aos
y deben extirparse si aparecen en mujeres de
Tcnicas de imagen ms de 35 aos o muy preocupadas por el diag-
Ecografa. Se utiliza para distinguir las lesiones nstico, si son mayores de 2 cm o dolorosos, si
slidas de las qusticas y para establecer las ca- presentan un crecimiento rpido o si hay dudas
ractersticas de stas. Es preferible en mujeres acerca de su carcter benigno12.
con mamas densas, y ayuda a discriminar la Enfermedad broqustica. Engloba un conjun-
benignidad o la malignidad de las masas sli- to de diferentes lesiones benignas de la mama,
das1,8. Sirve de gua para realizar la biopsia por con una amplia variabilidad de riesgo de cncer.
puncin-aspiracin. La mayora de los quistes que con anterioridad
Mamografa. Informa sobre las caractersticas se incluan dentro de la mastopata broqustica
potencialmente malignas y sobre las imgenes hoy se consideran parte del proceso siolgico
ocultas no-palpables de ambas mamas1. Se desde involucin de la mama, y slo los palpables
criben hasta un 10% de falsos negativos8. Hoy o grandes se pueden considerar patolgicos. Se
en da se cuenta con la mamografa digital. La presenta en forma de lesiones mltiples bilate-
Food and Drug Administration (FDA) recomien- rales y dolorosas de carcter cclico que mejoran
da que los informes mamogrcos se realicen tras la menstruacin. Suele palparse una zona de
segn la clasicacin BI-RADS (Breast Imaging mayor densidad, sobre todo en los cuadrantes
Report and Database System). Una mamografa superiores externos, difcil de delimitar del resto
negativa de una lesin palpable requiere com- del tejido mamario4.
pletar el estudio mediante ecografa y puncin- Quistes. En la palpacin se notan similares al -
aspiracin8. broadenoma y son ms frecuentes en mujeres
Resonancia magntica nuclear (RMN). Se uti- de 30-40 aos. Slo requieren biopsia si en la
liza para el estudio de pacientes con un muy puncin-aspiracin el lquido ha sido sanguino-
alto riesgo de cncer de mama y de portadoras lento, la imagen no se resuelve tras el aspirado o
de prtesis mamaria, para completar el estudio recurren en la misma localizacin4,8.
cuando la mamografa y la ecografa no han sido Es importante tener en cuenta que toda paciente
concluyentes y para detectar enfermedad resi- que se nota un ndulo mamario piensa, de forma
dual tras el tratamiento10. inmediata, en la posibilidad de que ste sea ma-
Puncin-aspiracin con aguja na (PAAF). Es ligno, por lo que en estas circunstancias es funda-
til para el diagnstico de un quiste benigno mental un buen manejo psicolgico apoyado en
cuando el aspirado no es hemtico y el ndulo una buena comunicacin con la paciente.

Manejo clnico debe ser remitida al servicio de ciruga, ya que la

exploracin es difcil, y un 1-2% de los cnceres de
1. Ndulo palpable en mujer menor de 30 aos mama se presentan en gestantes6.
sin factor de alto riesgo
Se recomienda iniciar el estudio con una ecogra- 5. Mujeres con ciruga esttica
fa11 [C]1. Las mujeres que se hayan realizado una mamo-
Si en la exploracin no se detecta el ndulo o slo plastia o que sean portadoras de implantes que
una induracin mal denida, hay que reexplorar presenten sintomatologa requieren valoracin
en los 2 prximos ciclos menstruales, tras 7 das por parte del especialista en ciruga, ya que la ex-
de menstruacin8,6. En caso de que en las siguien- ploracin es complicada6.
tes exploraciones persista la induracin, sta debe
ser estudiada8. Si el hallazgo es un ndulo slido, 6. Tumoracin inamatoria
se debe completar el estudio con una citologa En una paciente que da de mamar, una zona eri-
y/o una mamografa, en funcin de los hallazgos tematosa y dolorosa, con o sin ebre, que ucta
ecogrcos11. El radilogo tiene que proceder a la sugiere un absceso, y debe ser derivada urgente-
clasicacin de la lesin, segn el BI-RADS. mente al especialista para drenaje.
Si la zona eritematosa no ucta, se deben adminis-
2. Ndulo palpable en mujer mayor de 30 aos trar antiinamatorios no-esteroideos (AINE) y una
Como primer paso, se debe solicitar una mamo- pauta de 10 das con antibitico (cloxacilina, amoxi-
grafa con carcter preferente o urgente, en fun- cilina-cido clavulnico o clindamicina si presenta
cin de los datos clnicos, junto con una ecografa. alergia a penicilinas). La supresin de la lactancia
Los hallazgos determinarn la actitud que seguir11. es un tema controvertido, pero se considera que,
Una masa slida en una paciente posmenopasi- mientras no exista absceso, mantener la lactancia
ca debe ser considerada maligna mientras no se acelera y mejora la curacin. Se debe vigilar la evo-
demuestre lo contrario6. Hay que derivarla de for- lucin, y, si no hay mejora, derivar al especialista14.
ma simultnea al servicio de ciruga. En una paciente que no da de mamar, la clnica
Es importante tener en cuenta que, en casos de n- y el tratamiento son superponibles a la mastitis
dulo persistente, la negatividad en la mamografa puerperal, frecuentemente asociada a enferme-
no excluye la posibilidad de un tumor maligno6,11. dades inmunosupresoras14. Puede haber confu-
sin entre un carcinoma de mama inamatorio y
3. Varn con ndulo mamario palpable un proceso inamatorio benigno. El tratamiento
El cncer de mama en el varn es una entidad mejora signicativamente el cuadro benigno. Es
poco frecuente; la proporcin hombre/mujer es de necesario completar el estudio si no se resuelve8.
1:120-1507,13. Se suele presentar como un ndulo
indoloro central, usualmente acompaado de sig- Seguimiento y precauciones
nos de enfermedad avanzada, debido a un retraso Una paciente con un ndulo persistente debe
en el diagnstico y, probablemente, a una mayor ser siempre remitida al especialista, incluso te-
agresividad local y sistmica. Para el diagnstico niendo una mamografa y/o ecografa normales6.
suele ser necesario, adems de una ecografa y/o
mamografa, una biopsia con aguja gruesa (BAG), Hay que recordar que, cuando una paciente
por lo que se debe derivar al cirujano. consulta por un bulto que no se conrma en la
exploracin, conviene citarla de nuevo para re-
Otras posibilidades diagnsticas, adems de tu- explorar y comprobar que se queda tranquila6.
mor maligno, son: ginecomastia, papiloma ductal, Est indicada una mamografa si no dispone de
sarcoma y metstasis13. ninguna en el perodo aconsejado3.
4. Gestante con un bulto en la mama Con frecuencia el ndulo o masa por el que con-
sultan las pacientes no se conrma en la explora-
Si la exploracin conrma un ndulo, la ecografa
cin, pero se palpa un engrosamiento. En las mu-
es la tcnica inicial de eleccin en el estudio de la
jeres premenopusicas se debe reexplorar en la
mujer sintomtica gestante o en perodo puerpe-
primera semana del ciclo. Se tiene que continuar
ral, seguida de la puncin-aspiracin. La paciente

el estudio siempre que persista el engrosamiento 5. Garca Valds E. Historia clnica: anamnesis y explora-
o en el caso de mujeres posmenopusicas6. cin. En: J. Lombarda Prieto, I. Rodrguez Prieto, M.
Carreira Gmez, editores. La mama, paso a paso. Gua
Se deben investigar los factores de riesgo para prctica en patologa mamaria. Madrid. Ergn SA,
cncer de mama, pero su presencia o ausencia 2002; 372-376.
no tienen que inuir en la decisin de estudiar 6. Cady B, Steele GD, Morrow M, y cols. Evaluation of
un ndulo mamario6. common breast problems: guidance for primary care
providers. CA Cancer J Clin 1998; 48: 49-63.
Recomendaciones para la prctica 7. Lippman ME. Cncer de mama. En: E. Braunwald, y
clnica cols. Harrison. Principios de medicina interna, 15 ed.
Madrid. McGraw-Hill-Interamericana, 2001; 675-683.
Dado que los estudios cientcos sobre el ndulo
8. University of Michigan Health System. Common
mamario son insucientes para un metaanlisis, se breast problems. Ann Arbor (MI): University of Michi-
utiliza el examen de la bibliografa disponible y el gan Health System, 2007; 10 p. Disponible en http://
consenso de paneles de expertos11. www.guidelines.gov/. ltimo acceso el 12/4/2009.
Una lesin qustica que se resuelve tras una PAAF 9. Ksters JP, Gtzsche PC. Autoexamen o examen
no requiere ms evaluacin salvo que recurra [C]1. clnico regular para la deteccin precoz del cncer
de mama (revisin Cochrane traducida). En: La Biblio-
La asimetra persistente, especialmente en mu-
jeres posmenopasicas, es ms sugestiva de ma- Software Ltd. Disponible en http://www.update-
lignidad que la que vara con el ciclo [D]8. software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
Se recomienda remitir a la paciente al especialis- 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
ta en los siguientes casos: 10. Silverstein, y cols. Image-detected breast cancer:
state of the art diagnosis and treatment. Internatio-
- Ante cualquier ndulo sospechoso.
nal Breast Cancer Consensus Conference. J Am Coll
- Si las tcnicas de imagen son negativas. Surg 2001; 193: 297-302.
- En caso de que exista un alto riesgo para cn- 11. ACR Appropriateness Criteria. Palpable breast ma-
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Captulo 39
Fiebre
A. Ara Goi, P. Prez Elas, J. Turrientes Garca-Rojo, C. Hernndez Garca
CONTEXTO
El enfoque diagnstico de la ebre debe estar determinado por la historia clnica, la exploracin fsi-
ca y, todava ms importante, el contexto epidemiolgico. Debe buscarse la etiologa del sndrome
febril para hacer un tratamiento dirigido a la causa. El propsito de este captulo es orientar sobre su
seguimiento para llegar a un diagnstico etiolgico lo ms certero posible.
Aunque ciertos patrones febriles (intermitente, remitente, mantenida y recidivante) pueden sugerir
una enfermedad particular, la ebre en s misma slo es indicativa de que se est produciendo una
reaccin frente a la lesin. Las enfermedades febriles de corta duracin (menos de 2 semanas) suelen
ser procesos autolimitados y, probablemente, infecciosos en su mayora, y no necesitan la realizacin
de un diagnstico preciso. Si el sndrome febril se prolonga ms de 3 semanas sin un diagnstico
etiolgico, se habla de ebre de origen desconocido (FOD). Generalmente, la FOD es debida a una
enfermedad comn con manifestacin atpica. Las etiologas ms frecuentes de FOD son enferme-
dades infecciosas, neoplasias o conectivopatas, con un 10% de casos en los que no se llega a un
diagnstico.
MANEJO CLNICO
Los aspectos ms importantes del tratamiento de la ebre son los que van dirigidos hacia su causa.
Los antipirticos no suelen ser necesarios para el bienestar del paciente y pueden alterar el efecto
de algn agente teraputico especco o bien la evolucin natural de la enfermedad. Se detalla la
actitud que se debe seguir ante un paciente con ebre de corta evolucin y ante una FOD, as como
cules son las indicaciones del tratamiento sintomtico de la ebre.

Captulo 39. Fiebre

La temperatura corporal normal oscila entre los El enfoque diagnstico debe estar determinado
35,8 y los 37,2 C en las personas sanas a nivel por la historia clnica, la exploracin fsica y, toda-
axilar (la temperatura rectal es aproximadamen- va ms importante, el contexto epidemiolgico1.
te 0,6 C mayor que la axilar) y presenta a su vez La ebre se suele acompaar de una serie de sn-
un ritmo circadiano: es ms baja por la maana y tomas que estn relacionados con el aumento de
sube al mximo a ltima hora de la tarde. Se ob- la temperatura1,5:
serva una variacin de hasta 1 C1,2.
Sntomas sistmicos inespeccos:
La ebre es la elevacin de la temperatura por en-
- Mialgias.
cima de la variacin diaria normal. Su mecanismo
consiste en un reajuste al alza del centro termo- - Artralgias sin artritis.
rregulador3, y se reserva para la temperatura axilar - Dolor de espalda.
mayor de 38 C. La febrcula se dene como una Escalofros. Aunque son tpicos de las enferme-
temperatura entre 37,2 y 37,9 C2. dades infecciosas, se puede observar un patrn
La ebre puede ser intermitente, remitente, man- similar en enfermedades de carcter no-infec-
tenida o recidivante1,4: cioso como vasculitis y linfomas o en el mal uso
1. Fiebre intermitente. La temperatura disminuye de los antipirticos.
a niveles normales cada da. Cuando la variacin Alteraciones del estado mental (obnubilacin,
existente entre el pico mximo y el nivel ms irritabilidad o delirio). stas son ms frecuentes en
bajo es muy grande, se denomina ebre sptica pacientes muy ancianos, muy jvenes, alcohlicos o
o hctica. Es caracterstica, aunque no diagns- con enfermedades cardiovasculares. Estos sntomas
tica, de las infecciones pigenas (abscesos, lin- desaparecen al ceder la temperatura si no existe
fomas, tuberculosis). afectacin subyacente del sistema nervioso central.
2. Fiebre remitente. Es el tipo ms comn. La Convulsiones. Son frecuentes en lactantes y ni-
temperatura disminuye cada da, habitualmen- os menores de 5 aos, y muy raras en adultos,
te por la maana, aunque sin alcanzar el nivel excepto si el origen de la ebre es una enferme-
normal. No es caracterstica de ninguna enfer- dad que afecta al sistema nervioso central.
medad en particular. Herpes labial. Se produce por una activacin del
3. Fiebre mantenida. Es una elevacin persistente virus latente a causa del aumento trmico. No se
de la temperatura sin variaciones signicativas sabe por qu es ms frecuente en las infecciones
a lo largo del da. A este patrn corresponde la bacterianas pigenas agudas (neumoccicas,
ebre tifoidea no-tratada, el tifus y la endocardi- estreptoccicas, meningoccicas), el paludismo
tis infecciosa. y la rickettsiosis.
4. Fiebre recidivante. Se producen cortos pero- La historia clnica debe ser minuciosa, detallada e in-
dos febriles despus de 1 o varios das de tem- dividualizada, y hay que buscar sntomas que sugie-
peratura normal. Ejemplos: paludismo, Borrelia, ran focalidad, antecedentes familiares y personales,
ebre de Pel-Ebstein. viajes, lugares de residencia, exposicin a tuberculo-
sis, picaduras de insectos, medicamentos, ambiente
Preguntas clave de trabajo, aciones, factores de riesgo para VIH, ciru-
ga reciente, contacto con animales, etc.2,3,6.
Desde cundo tiene ebre?
La exploracin fsica debe basarse en los hallazgos
Experimenta otros sntomas como escalofros,
de la anamnesis, que tiene que ser completa, mi-
fatiga o dolor?
nuciosa y, si fuera necesario, repetida, buscando
Cmo fue el inicio de la ebre? signos que sugieran focalidad. Hay que prestar
La ebre disminuye, aumenta o se mantiene a especial atencin, sobre todo cuando el proceso
lo largo del da? febril dure ms de 2 semanas1,2,3,6:
Ha realizado algn viaje recientemente? Piel: buscar estigmas perifricos de endocardi-
tis bacteriana, lesiones de vasculitis o cualquier

Captulo 39. Fiebre
lesin que pueda orientar o ser susceptible de Malestar intenso con fotofobia, cefalea y dolor al
biopsia. mover los ojos.
Examen de las conjuntivas, las uas y la regin Nuseas, vmitos o diarrea.
subungueal. Aumento de tamao doloroso y agudo de los
Examen de la boca, la faringe, los odos y las fosas ganglios linfticos o del bazo.
nasales. Signos menngeos con o sin pleocitosis en el l-
Palpacin y percusin de los senos paranasales. quido cefalorraqudeo.
Palpacin y auscultacin del tiroides. Disuria, frecuencia urinaria y dolor en el costado.
Palpacin de las arterias temporales. Cuenta leucocitaria mayor de 12.000 o menor de
Existencia de adenopatas susceptibles de ser 5.000.
biopsiadas, especialmente de las zonas supracla-
Enfermedades febriles prolongadas
vicular, axilar y epitroclear.
Cuando el sndrome febril se prolonga ms de
Soplos cardacos, sobre todo si son diagnsticos
3 semanas sin llegar a un diagnstico etiolgico, se
o roces cardacos cambiantes.
habla de FOD1,6. Los criterios clsicos denidos por
Auscultacin pulmonar: ruidos respiratorios anor- Peterdof y Beeson para el diagnstico de FOD son6:
males.
1. Temperatura mayor de 38,3 C en determinadas
Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, exis- ocasiones repetidas.
tencia de reas dolorosas que puedan reejar un
2. Duracin de la ebre mayor de 3 semanas.
absceso o tumor intraabdominal.
3. No encontrar diagnstico tras 1 semana de es-
Examen del recto y los genitales.
tudio hospitalario.
Palpacin osteoarticular: buscar puntos doloro-
Actualmente no es imprescindible que el estudio
sos sugestivos de osteomielitis, metstasis seas
sea hospitalario o, si lo es, puede ser de corta du-
o fenmenos inamatorios.
racin.
Fondo de ojo: investigar posibles focos de corio-
Si presenta un patrn uctuante, con perodos
rretinitis, manchas de Roth (endocarditis infec-
libres de al menos 2 semanas, se denomina FOD
ciosa) o tubrculos coroideos.
recurrente (supone el 20% de la FOD).
Valoracin del peso y del estado general.
Generalmente, la FOD es debida a una enfermedad
comn con manifestacin atpica3,6. Las causas ms
frecuentes de FOD son: enfermedades infecciosas,
La ebre se puede clasicar, segn su duracin, en enfermedades reumatolgicas y neoplasias. Obser-
breve (menos de 2 semanas) y prolongada. vando las series de casos publicados acerca de la
FOD se ve que han disminuido los casos atribuidos
Enfermedades febriles de corta duracin1 a etiologa infecciosa o tumoral, mientras que han
La mayor parte de ellas son procesos autolimitados aumentado los atribuidos a enfermedades ina-
y no necesitan la realizacin de un diagnstico pre- matorias no-infecciosas y aquellos en los que no se
ciso. Es muy probable que la mayora de estos pro- establece una etiologa tras un estudio adecuado.
cesos sean infecciosos, aunque tambin pueden En una de las ltimas series publicadas en los Pases
ser caractersticos de enfermedad tromboembli- Bajos de 73 pacientes con FOD reclutados entre di-
ca, gota o alergias medicamentosas en las que se ciembre de 2003 y julio de 2005, las causas mas fre-
interrumpe la administracin del frmaco. cuentes fueron: enfermedades del tejido conectivo
Un cuadro clnico es sugestivo de infeccin si pre- (22%), enfermedades infecciosas (16%), malignidad
senta1,5: (7%), miscelnea (4%) y sin diagnstico (51%)7, aun-
que el porcentaje de estas ltimas vara enorme-
Inicio agudo. mente en las series publicadas, oscilando entre el
Fiebre elevada (38,9-40,6 C) con o sin escalofros. 10 y el 51%8,9,10,11,12,13. La mayora de los adultos que
Sntomas respiratorios: faringitis, tos. permanecen sin diagnstico tienen un buen pro-
nstico13 (tabla 1).

Captulo 39. Fiebre
Tabla 1. Causas ms frecuentes de ebre de origen desconocido (FOD)1,3,6,10

Enfermedades infecciosas Conectivopatas
Bacterias Lupus eritematoso sistmico* Granulomatosis de Wegener
Tuberculosis (frecuentemente en Infecciones en el tracto Arteritis de clulas gigantes* Fiebre reumtica
su forma miliar)* genitourinario Artritis reumatoide Conectivopata mixta
Abscesos intraabdominales* Procesos supurativos en el (especialmente la Enfermedad del suero
(hepticos, subfrnicos, tracto biliar*, heptico o renal enfermedad de Still*) Vasculitis por hipersensibilidad
esplnicos, biliares) Gonococemia, meningococemia Periarteritis nodosa* o idioptica
Brucelosis, salmonelosis Fiebre recurrente Causas menos frecuentes
Endocarditis bacteriana* Hepatitis bacteriana Fiebre medicamentosa (tabla 2)* Insuciencia suprarrenal
Sinusitis Diverticulitis bacterianas en Fiebre cticia Sarcoidosios
Osteomielitis cirrticos
Hipertermia habitual* Hepatitis granulomatosa
Virus Enfermedad inamatoria Pericarditis
Citomegalovirus Hepatitis intestinal Gota
Mononucleosis infecciosa Infeccin por virus Coxsackie Enfermedad de Whipple Porria
Infeccin por VIH del grupo B Cirrosis heptica Fiebre mediterrnea familiar
Hepatitis alcohlica Mielobrosis
Protozoos
Tromboembolismo pulmonar Feocromocitoma
Toxoplasmosis Kala-azar Tromboebitis Sndrome de Budd-Chiari
Amebiasis Triquinosis Hematoma Crisis homolticas
Paludismo Tiroiditis subaguda Aneurisma disecante
Hongos Hipertiroidismo Enfermedad de Fabry
Cndidas Ciptococosis Enfermedades idiopticas
Rickettsias * Causas relativamente frecuentes.
Fiebre Q*
En casos de FOD recurrente familiar es necesario
Clamidias excluir la ebre mediterrnea familiar, la hipertri-
Psicatosis gliceridemia, la enfermedad de Gaucher y la enfer-
medad de Fabry3,6.
Micoplasmas
La tuberculosis es todava la infeccin ms a me-
Neoplasias nudo responsable de FOD en Espaa5,14. Suele ser
Hematolgicas tuberculosis miliar de origen extrapulmonar.
Linfomas* Histiocitosis malignas
Manejo clnico
Leucemias
1. Fiebre de corta evolucin2,3 con focalidad
Tumores slidos
En funcin de la situacin clnica, pueden darse
De rin, pulmn, pncreas, Melanoma 2 tipos de situacin.
colon, hgado Sarcoma seo
Mixoma auricular 1.1. Buena situacin clnica
Metstasis En este caso se aplicar tratamiento y seguimiento
ambulatorios.
Carcinomatosis diseminada* de ovario, aparato digestivo, hueso
crvix, pulmn y rin 1.2. Con signos de gravedad y/o riesgo de mala
evolucin
Requiere ingreso hospitalario.

Captulo 39. Fiebre
Tabla 2. Frmacos que pueden producir ebre

cido p-amino saliclico+* Sueros
Alfa-metildopa* Sulfamidas*
Alopurinol* Tetraciclinas*
Anfotericina-B* Tiouracilo*
Antihistamnicos+* Vacunas
Antitrmicos* Viomicina
Atropina* Yoduros*
Barbitricos+* * Medicamentos que pueden causar ebre sin otras manifestaciones.
Cefaloridina+ + Medicamentos ms frecuentemente productores de ebre.
Cefalotina+ 2. Fiebre de corta evolucin sin focalidad
Clorambucilo*
2.1. Sin datos de gravedad o sin factores de riesgo
Cloranfenicol* Debe hacerse un tratamiento sintomtico, un
Cocana y derivados control diario de la temperatura y una valoracin
clnica a los 2-3 das.
Cumarina*
Cede la ebre: posible viriasis.
Diazxido
Persiste la ebre sin causa clara a los 7 das y sin
Difenilhidantona* datos de gravedad: repetir la anamnesis y la ex-
Digital* ploracin fsica, realizar una analtica, una radio-
grafa de trax y pruebas en funcin de la sospe-
Escopolamina cha diagnstica.
Estreptomicina*
2.2. Con factores de riesgo y sin datos de gravedad
Fenilbutazona
Hay que realizar exmenes complementarios b-
Fenitona* sicos y especcos orientados segn el factor de
Heparina riesgo y la sospecha diagnstica. Si persiste la e-
bre ms de 7 das o aparecen datos de gravedad, se
Hidrado de cloral debe derivar al paciente para estudio hospitalario.
Hidralazina
2.3. Datos de gravedad para realizar el estudio
Ibuprofeno* hospitalario
Isoniazida* En un principio, hay que valorar el contexto en el
Meperidina que aparece el cuadro febril, y especialmente la
existencia de factores que supongan un factor de
Mercaptopurina* riesgo sobreaadido: diabetes mellitus, alcoholis-
Nitrofurantona mo crnico, adiccin a drogas por va parenteral,
inmunodepresin, insuciencia renal, heptica
Novobicina+*
o cardaca y edad avanzada2,3. Tambin se debe
Penicilina+* valorar la existencia de datos de gravedad que
Procainamida* obliguen a derivar al paciente a un medio hospita-
lario: disnea intensa, hipotensin o shock, ictericia
Quinidina+* franca, signos de irritacin peritoneal, alteracin
Rifampicina* del nivel de conciencia, convulsiones, signos me-
nngeos, trastornos hidroelectrolticos o ditesis
Salicilatos*
hemorrgicas2,3.

Captulo 39. Fiebre
3. FOD 3.1.3. Electrocardiograma

En las FOD se deben solicitar pruebas comple- Buscar un posible bloqueo auriculoventricular (e-
mentarias en funcin del enfoque diagnstico que bre reumtica), alteraciones de la repolarizacin
quede determinado por la historia clnica, la explo- (pericarditis) o arritmias (miocarditis).
racin fsica y el contexto epidemiolgico1,2,3,6.
3.1.4. Mantoux
3.1. Pruebas iniciales
3.1.5. Microbiologa
3.1.1. Datos de laboratorio Investigar micobacterias en el esputo y la orina;
Hemograma: leucocitosis con neutrolia (in- realizar urocultivo y serologa de: Salmonella, Bru-
feccin bacteriana); leucocitosis con linfocitosis cella, les, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
relativa o absoluta y monocitosis (virus, mico- toxoplasmosis y hepatitis A, B y C.
bacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leish-
mania); leucopenia (lupus eritematoso sistmico 3.2. Pruebas posteriores
[LES], hemopatas malignas, sepsis graves, sobre Las siguientes pruebas que se deben realizar son:
todo en pacientes ancianos, alcohlicos e inmu- ecografa abdominal, coprocultivo, hemocultivo,
nodeprimidos); eosinolia (parasitosis, tumores y bsqueda de parsitos en heces, estudios inmu-
vasculitis). nolgicos (factor reumatoide, anticuerpos anti-
Estudio de coagulacin: tiempo de cefalina nucleares, etc.), tomografa axial computerizada
prolongado: LES, coagulopata por consumo de (TAC), etc. Su solicitud por parte del mdico de
sepsis, etc. familia ir en funcin de la sospecha diagnstica y
del acceso y disponibilidad de estas pruebas.
Bioqumica: pruebas de funcin heptica altera-
das (sepsis, enfermedad granulomatosa, hepato- Si el paciente presenta factores de riesgo, signos
pata crnica, etc.). de gravedad, deterioro progresivo y alta sospe-
cha de procesos que precisen tratamiento por
Proteinograma: aumento de alfa-2-globulinas
parte del especialista (arteritis clulas gigantes,
(reactante de fase aguda); aumento de gamma-
vasculitis, neoplasias, colagenosis, etc.) o no se
globulinas (si existe una banda monoclonal hay que
ha llegado a un diagnstico concreto tras las
realizar cuanticacin de inmunoglobulinas e inmu-
pruebas complementarias realizadas, se le debe
noelectroforesis en sangre y orina de 24 horas).
remitir al centro de referencia para un estudio
Reactantes de fase aguda: protena C reactiva y especializado2,5.
velocidad de sedimentacin globular (VSG) muy
elevadas (polimialgia reumtica, arteritis de la Tratamiento
temporal, artritis reumatoide y sepsis).
La gran mayora de las veces, la ebre est asocia-
Orina elemental y sedimento: alterado (realizar
da con procesos febriles autolimitados, normal-
proteinuria de 24 horas y recuento de Addis de
mente de origen viral y con foco claro. La decisin
12 horas); piuria sin bacteriuria (tuberculosis renal).
de tratar la ebre asume que no hay benecio
3.1.2. Estudios de imagen diagnstico a la hora de observar el comporta-
miento de la ebre sin tratamiento. Sin embargo,
La revisin de radiografas previas suelen dar pis-
existen situaciones clnicas, sobre todo si la ebre
tas importantes.
es bien tolerada, en las que observar el patrn de
Radiografa de trax: especial atencin a las rela ebre puede ser de gran ayuda15.
giones apicales; buscar calcicaciones, brosis o
inltrados que sugieran una tuberculosis (aun- Normas especcas1,2,5
que una radiografa normal no la excluya, sobre Las indicaciones del tratamiento sintomtico de la
todo en mayores de 60 aos). ebre son:
Radiografa de senos paranasales. Malestar extremo.
Radiografa simple de abdomen: buscar calci- Afeccin grave del estado general, enfermeda-
caciones, masas, organomegalias, o borramiento des graves o deterioro progresivo del paciente.
de la lnea del psoas.

Captulo 39. Fiebre
Edades extremas de la vida: vio sintomtico, para reducir el aumento del me-
- Nios: temperatura igual o superior a 39,9 C o tabolismo en pacientes crnicos y debilitados y,
historia personal de convulsin febril o familiar probablemente, para disminuir los sndromes con-
de epilepsia. fusionales asociados a la ebre en los ancianos. No
hay tampoco evidencia de que la respuesta a estos
- Ancianos: debilitados o con enfermedad vas-
frmacos sea una manera de distinguir diagns-
culocerebral o cardaca.
ticamente enfermedades autolimitadas de otras
Temperatura igual o superior a 40 C (evitar esta- ms graves. Por lo tanto, estos frmacos deben ser
dos de extrema pirexia). prescritos siempre asumiendo sus posibles efectos
Existencia de efectos perjudiciales de la ebre: secundarios, as como que en determinadas oca-
- Aumento del catabolismo hstico. siones pueden prolongar la duracin de ciertas
enfermedades infecciosas15. Tampoco hay ningn
- Balance nitrogenado negativo.
estudio que demuestre que mantener la ebre
- Prdida ponderal. ayude a acortar los tiempos de convalecencia o
- Deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas. que la ebre actu como coadyuvante del sistema
- Hipotensin o shock. inmune, por lo menos en humanos16.
- Sndromes cerebrales agudos. A continuacin se exponen los frmacos ms ha-
bituales con su dosis:
- Convulsiones.
- cido acetilsaliclico (500-650 mg/4-6h en
- Taquicardia en pacientes con cardiopata. adultos) y otros antiinamatorios no-esteroi-
Situaciones de hiperpirexia: insolacin, hiperter- deos (AINE) como el ibuprofeno (400 mg/6h),
mia maligna o posoperatoria, tirotoxicosis y alte- la indometacina (50 mg/6-8h), el naproxeno
raciones hipotalmicas. (250-550 mg/12h). Los AINE producen ms
Estados especiales: inmunodeciencias, alcoho- efectos secundarios, como lesiones en el tubo
lismo crnico, embarazo, riesgo de aborto, etc. digestivo y plaquetopenia.
Fiebre prolongada (mantener una temperatura - Paracetamol: 325-650 mg/4-6h, hasta un mxi-
inferior a 38,5 C). mo de 3-4 g/da (adultos). Estas dosis se deben
disminuir en caso de hepatopata.
Mtodos para bajar la temperatura - Metamizol: 500-600 mg/6-8h (adultos) por va oral.
Aporte adecuado de lquidos y nutricin equi- Para minimizar las uctuaciones de temperatura y
librada. los escalofros, los frmacos deben administrarse
Medidas fsicas: baos de agua templada (36- a intervalos regulares junto con lquidos de forma
37 C) durante 15-20 minutos o paos de agua liberal.
templada sobre la supercie cutnea. Un error muy frecuente es utilizar antibiticos de
Las medidas fsicas inducen uctuaciones de forma indiscriminada y sin tener un diagnstico
temperatura ms amplias, ms episodios de hipo- claro. El tratamiento emprico con antibitico slo
termia, escalofros (con el consiguiente aumento est indicado en los casos en los que exista una
del consumo de oxgeno), vasoespasmo en arte- sospecha diagnstica fundada o cuando el estado
rias coronarias patolgicas, etc., por lo que deben clnico del paciente as lo aconseja.
usarse con precaucin en pacientes graves con
patologa de base. Referencias bibliogrcas
Frmacos. Aunque desde la antigedad se ha 1. Root RK, Petersdorf RG. Fiebre y escalofros En: Wil-
tratado de bajar la ebre con mltiples antipirti- son, y cols. Harrison. Principios de medicicina interna,
cos, no hay estudios controlados que muestren 12 ed. Mxico. McGraw-Hill-Interamericana, 1991;
claramente las ventajas de tratar la ebre frente a 146-156.
los posibles efectos secundarios de estas drogas. 2. Segura E, Lorenzo Riera A. Fiebre sin focalidad apa-
Est claro que usar antipirticos durante un corto rente En: semFyC. Gua de actuacin en atencin
perodo de tiempo lleva asociados pocos efectos primaria, 1 ed. Barcelona. Edide, 1998; 23-27.
secundarios, por lo que se pueden usar como ali-

Captulo 39. Fiebre
3. Acedo Gutirrez MS, Novillo Fertrell P, Portilla Botelho 10. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of
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Captulo 40
Cansancio y debilidad: astenia
M. Rivera Teijido, P. Tranche lvarez-Cagigas, D. Gonzlez Gallardo
Contexto
El abordaje de la astenia es complicado debido a la variabilidad de causas fsicas y psquicas que la
pueden originar y, a su vez, pueden inducir a diagnsticos errneos. Una completa historia clnica y
una exploracin minuciosa son las piezas clave para orientar el diagnstico de un proceso tan difcil
de denir como de abordar, y que requiere de las mejores habilidades de los profesionales de la
atencin primaria, tanto para su diagnstico como para su seguimiento.
AproximACin diAgnstiCA iniCiAl
Procesos vricos en los das previos al inicio de la astenia, prdidas de sangre de cualquier etiologa,
asociacin con otra sintomatologa articular, muscular, pulmonar, neurolgica, etc., as como altera-
ciones del sueo, irritabilidad, labilidad emocional, prdida de apetito, falta de concentracin... Todos
los sntomas y signos se constituyen en una enfermedad con causa, pero existe un amplio porcentaje
en los que no es posible identicar una causa especca y, si duran ms de 6 meses, se debe pensar
en el sndrome de fatiga crnica (SFC).
mAnejo ClniCo
El tratamiento debe ser sintomtico hasta que se realice el diagnstico. El reposo relativo y el ejerci-
cio moderado son beneciosos incluso en los casos asociados al cncer. Los frmacos ms emplea-
dos tras el diagnstico son: analgsicos, antiinamatorios no-esteroideos (AINE), benzodiacepinas,
amitriptilina, pregabalina y duloxetina (sobre todo, en casos de bromialgia y SFC). El consejo y el
seguimiento del mdico para ayudar al paciente a entender su enfermedad, haciendo que participe,
son fundamentales, sobre todo en la astenia de curso crnico.
mediCinA bAsAdA en lA evidenCiA
Los ensayos clnicos realizados presentan numerosas deciencias: bajo nmero de pacientes, pero-
dos de seguimiento corto y altas tasas de abandono, lo que diculta la obtencin de conclusiones.
Las guas clnicas y los protocolos de actuacin publicados sobre el tema hasta ahora son escasos.
Los datos extrados de revisiones sistemticas y guas clnicas hacen referencia a la teraputica farma-
colgica y no-farmacolgica de la bromialgia y del SFC.

Captulo 40. Cansancio y debilidad: astenia
Denicin Tabla 1. Clasicacin de la astenia4

Astenia es un trmino empleado para denir una Astenias orgnicas
sensacin o estado de fatiga, cansancio, debilidad Infecciones
y falta de fuerza, con una disminucin objetiva/
Sndrome posviral: virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes,
subjetiva del rendimiento del sujeto en las activi-
hepatitis
dades cotidianas.
Neoplasias y patologa hematolgica
La fatiga es difcil de describir y, al tratar de hacerlo,
los pacientes se expresan de diversas formas, uti- Anemia
lizando trminos como cansado, dbil, agotado, Leucemia
harto, lento1. Conectivopatas
Tambin puede ser denida como la disminucin Lupus eritematoso sistmico
del funcionamiento relacionada con falta de ener- Artritis reumatoide
ga o aumento de la necesidad de descansar2,3. Polimialgia reumtica
Preguntas clave Patologa endocrina
Diabetes mellitus
Cundo y cmo comenz?
Hipo/hipertiroidismo
Se asocia a algn sntoma/signo fsico o psquico? Insuciencia suprarrenal
Mejora o empeora con el reposo?
Patologa digestiva
Exploracin dirigida Enfermedad inamatoria intestinal
Cardiopatas
En los pacientes de atencin primaria con pato-
logas previas conocidas y con una reciente apa- Patologa neurolgica/neuromuscular
ricin de astenia, se debe investigar el posible Sndromes miasteniformes
deterioro de su enfermedad de base y los frma-
Astenias psicolgicas
cos que toma (efectos secundarios), sin olvidar el
entorno psicosocial que lo rodea. Ansiedad/depresin
En los pacientes con astenia sin patologa previa Trastornos por somatizacin
conocida se investigar la asociacin con otros
Neurastenia (astenia neurocirculatoria): alteraciones en el
sntomas/signos fsicos (anorexia, disminucin de
electrocardiograma, dolor torcico
peso, dolores osteoarticulares y musculares, cefa-
lea, ebre, infecciones, etc.) y psquicos (irritabili- Hiperventilacin
dad, ansiedad, depresin, insomnio, etc.). Otras
El examen fsico orienta hacia una causa orgnica:
Consumo de frmacos y/o txicos
coloracin de piel y mucosas, disnea, hepatome-
galia, adenopatas, soplos, hipotensin, pulso dbil, Astenia primaveral
palpacin dolorosa de zonas seas y/o musculares Fibromialgia
y disfunciones neurolgicas. No se debe olvidar la
exploracin psquica: preguntar al paciente la rela- Sndrome de fatiga crnica
cin de su astenia con el ambiente familiar social y
laboral que lo rodea. La decisin sobre si los pacientes requieren estu-
dios diagnsticos extensos se suele tomar basn-
Aproximacin diagnstica inicial dose en los datos de la historia y la exploracin6. Se
recomienda la siguiente evaluacin:
En la mayora de los casos, la recogida minuciosa
de los datos de la historia clnica y un examen fsi- Rutina: hemograma, bioqumica (glucosa, crea-
co completo permiten distinguir entre las diferen- tinina, pruebas de funcin heptica), ionograma
tes causas de fatiga4 (tabla 1). completo, sideremia, tirotropina (TSH) y tiroxina
(T4), sistemtico y sedimento de orina.

Test adicionales: serologa de la hepatitis, crea- 5. Astenia, prdida de peso, humor irritable o
tinfosfoquinasa (CPK), anticuerpos antinucleares pasivo, anhedonia, lloro fcil, insomnio, ideas
(AAN), factor reumatoide (FR). de culpa: cuadro depresivo
Cuando no se descubre ningn problema fsico Se debe valorar el seguimiento en consulta du-
ni psquico causante de la fatiga, dura ms de 6 rante 6 meses a 1 ao, o derivar al especialista si
meses e interere con las actividades diarias nor- resulta de difcil control.
males, hay que pensar en el SFC5.
6. Otros casos menos frecuentes
Manejo clnico 6.1. Astenia con sensacin subjetiva de hinchazn
1. Astenia que aparece tras un cuadro viral de tejidos blandos, colon irritable, dismenorrea,
(ebre, polimialgia, faringitis, adenopata, etc.) parestesias, ansiedad y/o depresin8, insomnio,
irritabilidad, desmotivacin, mareos,
Debe realizarse tratamiento sintomtico con anal-
polimialgias, etc.; aparece con los cambios
gsicos y antiinamatorios. Se puede conrmar
climticos o de estacin: astenia primaveral
el diagnstico con pruebas serolgicas (virus de
(versus estacional)
Epstein-Barr, citomegalovirus o hepatitis) y se re-
comendar reposo relativo. Este tipo de astenia no tiene una explicacin cien-
tca sensu estricto. Su pronstico es bueno y des-
2. Sntomas objetivables de debilidad muscular aparece cuando el organismo se adapta a la nue-
al realizar movimientos o al repetirlos, y/o va situacin. El tratamiento debe ser sintomtico,
focalidad/dcit neurolgico: sospecha de pero se puede valorar tratar procesos alrgicos
sndrome miasteniforme concomitantes a la estacin.
Se debe valorar la CPK y derivar al paciente a la
6.2. Dolor musculoesqueltico, crnico,
atencin especializada.
generalizado, no-inamatorio y benigno,
3. Prdida de peso, anorexia, debilidad, fatiga de al menos 3 meses de duracin; localizado
crnica persistente en el tiempo que no por encima y por debajo de la cintura, y
se recupera con el descanso (caquexia, en el hemicuerpo derecho e izquierdo
seudodepresin, deterioro orgnico); y el esqueleto axial; con dolor a la presin
con algn sntoma (pulmonar, digestivo, digital en 11 de 18 puntos clave considerados
seo, etc.) y ebre inexplicable; analtica tpicos: bromialgia7 (tabla 2)
inespecca (leucocitosis, leucopenia, Las pruebas de laboratorio suelen ser normales
anemia, velocidad de sedimentacin (FR y AAN) y no se aprecian alteraciones en la
globular)1: posible neoplasia desconocida radiografa de trax. El diagnstico es clnico y el
Hay que realizar estudio y cribado: radiografa de tratamiento debe ser sintomtico, con analgsicos
trax, ecografa de abdomen y estudio gastroduo-
denal (endoscopia digestiva). A la espera de los Tabla 2. Puntos dolorosos de la bromialgia
resultados, no se debe aplicar ningn tratamiento, (bilaterales)7
excepto para la ebre, la anemia y la disnea. Occipucio: en la insercin de la musculatura suboccipital
4. Astenia, poliartralgias y polimialgias Cervical inferior: sobre las apsis transversas de C5 y C6
asociadas a cuadros dermatolgicos, renales, Trapecio: en el punto medio del borde superior
pulmonares o del sistema nervioso; con
febrcula/ebre y sin foco Supraespinoso: en el borde medial de la espina de la escpula
Se debe realizar tratamiento sintomtico y evaluar, Segunda costilla: en el borde superior de la unin condrocostal
mediante test de laboratorio, las pruebas reumticas Epicndilos
(FR, protena C reactiva [PCR], AAN). Si procede, hay
que derivar al paciente a la atencin especializada. Glteos: cuadrante superoexterno
Trocnter mayor
Rodillas: sobre la almohadilla grasa medial

menores de eleccin. Se debe descartar el empleo dros de astenia, el seguimiento debe realizarse de
de AINE, ya que slo el naproxeno asociado a ami- forma organizada y multidisciplinaria, atendiendo
tripilina y el ibuprofeno asociado a alprazolam han al paciente en sus demandas y explicndole en
demostrado una ecacia mnima7. nicamente la qu consiste su debilidad. No hay que incurrir en
amitriptilina y las benzodiacepinas han dado bue- el error de etiquetarlo en las primeras visitas como
nos resultados en la bromialgia. No son aconseja- paciente hiperfrecuentador10,11.
bles los inhibidores selectivos de la recaptacin de Se debe descartar la patologa orgnica ms fre-
serotonina (ISRS), salvo si se asocia depresin a la cuente (anemia, cuadro posviral, hipotiroidismo) y
bromialgia. Esta enfermedad constituye un 5-7% combinar la terapia farmacolgica con la terapia
de las consultas de la atencin primaria. fsica y psquica.
6.3. Fatiga inexplicable (no-debida a esfuerzos) El tratamiento con antidepresivos tricclicos tiene
que no se alivia con el descanso y reduce y que ser mantenido sin obstinacin (si no se obje-
deteriora los niveles de actividad normal; tiva respuesta al tratamiento en 2 3 semanas, se
presenta 4 o ms de los siguientes sntomas debe retirar)7.
en un mnimo de 6 meses: dolor de El consejo mdico, las modicaciones del estilo de
garganta, alteraciones en la memoria o en vida y el tratamiento sintomtico son las pautas
la concentracin, adenopatas cervicales ms recomendables ante cualquier caso de as-
dolorosas, mialgias, cefaleas de diferente tenia. En el SFC, algunos pacientes se recuperan
patrn y gravedad, polialtralgias sin artritis, en 5 aos completamente (50%) y el resto sigue
sueo no-reparador y cansancio posejercicio un curso cclico, alternando perodos de bienestar
de ms de 24 horas de duracin: SFC9 con otros de enfermedad5. No existen datos pro-
El tratamiento consiste en el alivio de los sntomas: nsticos que distingan a los pacientes que se van
AINE para las cefaleas, mialgias y artralgias. La pre- a recuperar de los que no, si bien en la bromial-
gabalina y los inhibidores duales de serotonina y gia son considerados factores de buen pronstico
noradrenalina (duloxetina) son los ms tiles. El el nivel educacional, la profesin remunerada y la
paciente debe intentar conseguir un equilibrio en- ausencia de trastornos psiquitricos13. Las formas
tre la actividad y el descanso, y plantearse cambios ms graves de esta enfermedad comienzan con
en el estilo de vida. sntomas ms graves y se recuperan menos.
6.4. Astenia como sntoma principal que al Medicina basada en la evidencia

principio es espordico, con molestias
Algunos estudios y ensayos clnicos sobre la bro-
gastrointestinales leves, prdida de peso,
mialgia y el SFC presentan de inicio sesgos, erro-
anorexia e hiperpigmentacin: sospecha de
res sistemticos y de seleccin de muestras, as
crisis o enfermedad de Addison
como altas tasas de abandono que dicultan su
En este caso resulta til el ionograma (prdida de anlisis. Recientes metaanlisis sobre intervencio-
cloro y sodio, aumento de potasio y calcio). Se debe nes terapeticas puntuales (abordaje conductual,
derivar al paciente a la atencin especializada. farmacolgico o ejercicio fsico) tienen grados de
recomendacin altos (Oxford) en los pacientes
6.5. Astenia, sudoracin, aumento de peso,
con SFC. Una revisin de la Cochrane Library14 rea-
metrorragias, fatiga muscular
lizada sobre el SFC evala el benecio de la terapia
y enlentecimiento
cognitivo-conductual para disminuir los sntomas
Hay que valorar la TSH y/o la T4, y realizar un conde fatiga al nal del tratamiento en comparacin
trol conjunto entre la atencin primaria y la espe- con la atencin habitual. Esta terapia puede ser
cializada, si as lo precisa. Se debe aplicar un trata- ms efectiva para reducir los sntomas de fatiga
miento sustitutivo segn hipo o hiperfuncin. que otras terapias psicolgicas15. La mejora de los
sntomas, gracias a un abordaje psicoconductual
Seguimiento y precauciones del paciente con SFC, est apoyada por un meta-
Tras un diagnstico exhaustivo, que a menudo se anlisis reciente que engloba 4 estudios (grado de
obvia en la consulta por la frecuencia de los cua- recomendacin B)16.

En la actualidad, los abordajes teraputicos de la - cdc.gov/cfs/general/diagnosis/index.html. Acceso el

bromialgia se enfocan mediante una intervencin 12/01/2011.
multidisciplinaria que abarca desde la informacin 6. Olney RK. Debilidad muscular, trastornos del mo-
y la reeducacin del paciente en las consultas de vimiento e inestabilidad. En: Kasper, Braunwald, y
atencin primaria y especializada hasta su aborda- cols. Harrison. Principios de medicina interna, 16 ed.
je farmacolgico y no-farmacolgico para el con- Madrid. McGraw-Hill-Interamericana, 2008; 1.207-
1.208.
trol de sntomas12,17,18. Estn indicados por parte de
la Food and Drug Administration (FDA) y apoya- 7. Tejedor Martn N, Snchez del Viso y. Fibromialgia.
En: J. Carmona, y cols. Terapetica en la consulta de
dos por altos niveles de evidencia 3 frmacos: la
atencin primaria. Madrid. Editado por Laboratorios
pregabalina19 (grado de recomendacin A, acorde Esteve, 2000; 207-210.
al Center for Evidence-Based Medicine [CEBM]),
8. Olivares Dez JM, Prez Bravo A, Iglesias Vctor L.
la duloxetina (grado de recomendacin B)20 y el Depresin y reumatologa. Depresin en patologas
milnaciprn (grado de recomendacin B)13. Si bien orgnicas. Madrid. Edicomplet, 1999; 33-36.
existen diferencias de ecacia entre estos frma-
9. Garca Gonzlez N. Astenia crnica. Clnica Universita-
cos, tambin presentan diferentes efectos secun- ria de Navarra. Septiembre 2008. Disponible en http://
darios y reacciones adversas, por lo que el mdico www.cun.es/areadesalud/enfermedades/mas-enfer-
de atencin primaria deber, mediante su criterio medades/astenia-cronica. Acceso el 26/01/09.
y enfoque, elegir el frmaco ms indicado para 10. Ortega Talln MA, Roca Figueres G, Iglesias Rodrguez
cada perl de paciente21. M, Jurado Serrano JM. Pacientes hiperfrecuentadores
Desde el Centers for Disease Control (CDC)22 se de un centro de atencin primaria: caractersticas so-
han iniciado diferentes ensayos clnicos con fr- ciodemogrcas, clnicas y de utilizacin de los servi-
cios sanitarios. Aten Primaria 2004; 33: 78-85.
macos alternativos a los anteriores, como el on-
dasetron (antagonista de los receptores de sero- 11. Turabian JL, Gonzlez Morales MA, Lpez de Castro
F. Estudio sobre consultantes frecuentes en atencin
tonina 5-HT3) como arma teraputica para el SFC,
primaria. Rev San Hig Pub 1988; 62: 1.646-1.654.
pero no se ha encontrado evidencia cientca que
12. Jason LA, Richman JA, Rademaker AW, y cols. A com-
apoye su indicacin en este cuadro23.
munity-based study of chronic fatigue syndrome.
El empleo de frmacos antirretrovirales, valorados Archives of Internal Medicine 1999; 159: 2.129-2.137.
como alternativa teraputica en el SFC tras un es- 13. Arnold LM, Clauw DJ, Wohlreich MM, Wang F, Ahl J,
tudio publicado en 200924 que relacionaba la pre- Gaynor PJ, Chappell AS. Ecacy of duloxetine in pa-
sencia del XMRV (virus xenotrpico relacionado tients with bromyalgia: pooled analysis of 4 place-
con el virus de la leucemia murina) en los pacien- bo-controlled clinical trials. Prim Care Companion J
tes con SFC, est en la actualidad muy discutido y, Clin Psychiatry 2009; 11 (5): 237-244.
si bien se est investigando activamente, no existe 14. Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Terapia cognitivo
evidencia cientca que lo apoye25,26,27. conductual para el sndrome de fatiga crnica en
adultos (revisin Cochrane traducida). En: La Biblio-
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18. Prez Martn A, y cols. Evidencias en bromialgia. 24. Lombardi VC, Ruscetti FW, Das Gupta J, y cols. Detec-
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nist, in chronic fatigue syndrome: a randomized con-
trolled trial. J Clin Psychiatry 2010; 71 (5): 528-533.

II. Consulta concertada
o programada
Captulo 41
Obesidad
J. E. Villares Rodrguez, M. P. Lpez Gallardo, M. Rodrguez Ortega, C. M. Terol Claramonte
CONTEXTO
Cuando un paciente maniesta que quiere perder peso, su deseo entraa diferentes connotaciones.
Los profesionales de la atencin primaria, mdicos y enfermeras, son los responsables de esclarecer
y denir la magnitud e importancia del problema.
Las personas que acuden a consulta por este motivo expresan desde su incomodidad con su as-
pecto fsico, unida a los diversos problemas psicolgicos y sociales asociados, hasta la conciencia de
estar luchando contra una enfermedad grave y crnica.
Desde la atencin primaria se est en la obligacin de dimensionar la importancia que tiene la obe-
sidad como factor de riesgo cardiovascular y su comorbilidad asociada.
El objetivo es poder orientar, asesorar, motivar e informar de forma correcta sobre las distintas dietas
y tratamientos existentes para mejorar este problema de salud.
La objetivacin, mediante la bscula y el tallmetro, del ndice de masa corporal (IMC) y la medicin
de la circunferencia de la cintura permiten realizar una valoracin de la obesidad.
MANEJO CLNICO
Los pilares fundamentales del tratamiento de la obesidad son la dieta, la actividad fsica, el estilo de
vida y la motivacin personal, tanto del paciente como de los profesionales sanitarios.
Los programas de control de peso deben incluir actividad fsica, cambios en la dieta y modicaciones
del comportamiento. La disminucin de la carga glucmica de la dieta parece ser un mtodo efecti-
vo para promover la prdida de peso y mejorar el perl lipdico y se puede incorporar simplemente
en el estilo de vida de las personas. Con relacin al tratamiento farmacolgico, la evidencia establece
que no hay ningn frmaco que por s slo sea efectivo en la reduccin de peso. Si se asocia a una
buena adherencia al tratamiento diettico durante al menos 1 ao, el orlistat es ecaz para bajar
peso y mantenerlo de forma sostenida. La ciruga baritrica es el nico tratamiento que resulta ecaz
a largo plazo (ms de 5 aos) en pacientes con obesidad mrbida.

Captulo 41. Obesidad
Denicin La exploracin fsica del paciente obeso va diri-

gida a liar el tipo de obesidad que presenta y a
La obesidad es una enfermedad crnica metabli- descartar la existencia de problemas de salud aso-
ca neuroendocrina multifactorial1, fruto de la inte- ciados a sta (tabla 1) o de sntomas que sugieran
raccin entre genotipo y ambiente, caracterizada una obesidad secundaria (1% del total).
por un aumento de la proporcin de grasa corpo-
ral que se maniesta en un peso incrementado El diagnstico del tipo de obesidad se basa en las
con respecto al que correspondera segn sexo, medidas antropomtricas. Son 2 los parmetros
talla y edad2. que permiten clasicar la obesidad:
El sobrepeso afecta al 39,2% de la poblacin3. La IMC o ndice de Quetelec. Se calcula dividiendo
prevalencia de obesidad en la poblacin adul- el peso en kilos por la talla en metros elevada al
ta espaola entre 25 y 64 aos se estima en un cuadrado.
15,5%, es ms elevada en mujeres (17,5%) que en Circunferencia de cintura. Se mide el permetro
hombres (13,2%)1,3, aumenta con la edad y es ms abdominal a la altura de un plano horizontal que
frecuente en personas mayores de 55 aos (21,6% pase por las crestas ilacas, estando el paciente
en hombres y 33,9% en mujeres)4. En cuanto a la en espiracin.
prevalencia de la obesidad mrbida, es del 0,7% Segn el resultado de estos parmetros, se puede
en mujeres y del 0,3% en hombres4. realizar una clasicacin de la obesidad, valoran-
Dada la alta prevalencia de obesidad en nuestra do adems el riesgo cardiovascular asociado1,2,4,8,9
poblacin y la importancia que tiene como factor (tabla 2).
de riesgo cardiovascular y de comorbilidad asocia-
da, se debe hacer un abordaje correcto desde la Manejo clnico
consulta de atencin primaria5,6,7,8. Para descartar la presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular que complican el manejo
Preguntas clave
Por qu quiere perder peso? Tabla 1. Principales patologas asociadas a la
obesidad4
Cundo empez a engordar?
Existe algn antecedente de obesidad en su Diabetes mellitus de tipo 2
familia? Hipertensin arterial
Ha seguido anteriormente algn mtodo para Cardiopata isqumica
perder peso?
Insuciencia respiratoria
Con qu xito?
De qu alimentos no podra prescindir nunca? Accidentes cerebrovasculares
Alteraciones osteoarticulares
Exploracin dirigida
Apnea obstructiva del sueo
Objetivar el peso que tiene una persona constitu- Insuciencia venosa perifrica
ye el punto de inicio para desarrollar su manejo
clnico posterior, apoyado en el conocimiento de2: Enfermedades digestivas: litiasis biliar, esteatosis-esteatohepatitis
heptica, reujo gastroesofgico
Patrn de comportamiento alimentario: en-
cuesta alimentaria, formas de preparacin, hora- Dislipemias
rios, hbitos de ingestin y hbito de picar. Hiperuricemia
Aspectos psicolgicos: estado emocional y re-
Alteraciones cutneas
lacin con la ingesta, opinin del paciente sobre
su enfermedad, motivacin, mitos y creencias. Infertilidad y sndrome de ovario poliqustico
Factores socioeconmicos: soporte familiar y Tumores malignos: mama, ovarios, endometrio, prstata, colon y
situacin laboral y econmica. vescula biliar
Actividad fsica diaria. Alteraciones psicolgicas

Tabla 2. Clasicacin de la obesidad1,2,4,8,9

Circunferencia de cintura Riesgo
Tipo de obesidad IMC
Varn Mujer cardiovascular
Sobrepeso 25-29,9 <102 cm <90 cm Importante
>102 cm >90 cm Alto
Obesidad de grado I 30,0-34,9 <102 cm <90 cm Alto
>102 cm >90 cm Muy alto
Obesidad de grado II 35-39,9 <102 cm <90 cm Muy alto
>102 cm >90 cm Muy alto
Obesidad de grado III 40 <102 cm <90 cm Extremadamente alto
o mrbida >102 cm >90 cm Extremadamente alto
de la obesidad, se tiene que hacer un control de Hay sntomas que, asociados a la obesidad, pue-
las cifras de tensin arterial y solicitar una analtica den hacer sospechar que su causa es secundaria.
bsica si no se tiene constancia de ninguna previa Se exponen a continuacin.
en el ltimo ao.
1. Presencia de obesidad, cefalea,
Se recomienda la valoracin de2,9:
estreimiento, edemas, cambios cutneos,
Glucemia basal. artralgias, voz grave y fatiga: sospecha de
Perl lipdico completo (colesterol total, HDL, hipotiroidismo
LDL, triglicridos). Se puede evidenciar la presencia de bocio. El es-
Hemograma. tudio tiroideo proporcionar el diagnstico de-
cido rico. nitivo.
Perl heptico. 2. Mujer, generalmente en edad adolescente,
Funcin renal. con obesidad, hirsutismo, amenorrea
Si se sospecha la existencia de una causa secun- primaria y hemorragias uterinas
daria de obesidad, se debe ampliar el estudio con disfuncionales: sospecha de alteraciones
los parmetros que se crean oportunos, como ovricas (sndrome de ovario poliqustico)
pueden ser las hormonas tiroideas en el caso de Esta sospecha constituye un criterio claro de deri-
sospechar un hipotiroidismo. vacin a la atencin especializada.
El seguimiento del paciente obeso hay que rea-
3. Cuadro de obesidad central excesiva con
lizarlo durante el primer mes con una frecuencia
facies pletrica, equimosis, defectos en la
elevada de visitas (1 cada 7 das) para que el pa-
cicatrizacin y cambios en las facciones;
ciente se implique y se motive. Adems, as puede
puede asociarse con hipertensin arterial y
percibir que se le da el apoyo, la informacin y la
diabetes: sospecha de sndrome de Cushing
ayuda que necesita. Posteriormente, se debe pa-
sar a controles quincenales, seguidos de controles La etiologa de este sndrome est en el exceso de
mensuales, al menos durante 18 meses. hormona adrenocorticotropa (ACTH), aumento en
la produccin de cortisol por las glndulas supra-
Al nal de cada visita hay que reforzar los logros
rrenales y la ingesta yatrognica de corticoides. Se
alcanzados por el paciente en el perodo de segui-
debe derivar el paciente a la atencin especializa-
miento y anunciarle el siguiente objetivo de prdi-
da para su estudio.
da de peso para la prxima visita. Es conveniente
que todas las visitas de control se realicen a la mis-
ma hora. Un ritmo ptimo de prdida de peso que
conviene conseguir es de 0,5-1 kg/semana8.

4. Obesidad de brusca aparicin: sospecha de consulta que le trae al centro de salud es su

de tumores o lesiones hipotalmicas que exceso de peso o bien si consulta otros problemas
producen un sndrome de hiperfagia simultneamente.
El tumor ms frecuente es el craneofaringioma y Hay que ser capaz de transmitir la motivacin al
constituye un criterio de derivacin hospitalaria. paciente a travs de la informacin sobre su enfer-
medad, quitndole la ansiedad que puede traer.
Criterios de derivacin Es importante dejar claro que lo principal no es el
No siempre se puede ayudar directamente al pa- tiempo que tarde en perder peso, sino que poco a
ciente en su control y manejo, porque hay la obli- poco consiga una reduccin gradual pero mante-
gacin de derivarlo a la atencin especializada. Los nida del exceso de peso.
criterios de derivacin2,4,10,11 se pueden resumir en: Son muy importantes los consejos dados en rela-
Pacientes con un IMC de 30-35 con factores de cin a la comida en este primer contacto (anexo 1)
riesgo asociados y que tras 6 meses de trata- y los refuerzos de los aspectos positivos de su per-
miento no consiguen los objetivos teraputicos. sonalidad para promover comportamientos salu-
Paciente con un IMC de 35-40 con problemas dables.
graves de salud asociados. Los pilares fundamentales del tratamiento de la
Paciente con obesidad mrbida (IMC >40). obesidad, adems de la motivacin tanto del pa-
ciente como de los profesionales sanitarios, son la
Drogodependientes.
dieta, la actividad fsica y los cambios en los estilos
Pacientes con historial de conductas alimenta- de vida3.
rias anmalas (bulimia, anorexia nerviosa, sn-
El conocimiento de los hbitos alimenticios de la
drome del comedor nocturno).
persona ayuda a fomentar los aspectos positivos y
Trastornos del estado de nimo (ansiedad, de- a corregir de forma paulatina, a lo largo del segui-
presin). miento del proceso, aquellos fallos que puedan in-
Mujeres lactantes. uir en el fracaso teraputico para ensear un h-
Sospecha de obesidad secundaria. bito alimenticio correcto y duradero en el tiempo.
Es importante tener en cuenta en cada visita que
Tratamiento al paciente obeso le gusta comer, masticar, por lo
que hay que trasmitirle que va a perder peso co-
El tratamiento de las personas con sobrepeso re- miendo y que la cantidad que puede ingerir de-
quiere un enfoque multidisciplinario que incluya pender de los alimentos que utilice en su dieta
una combinacin entre actividad fsica, modica- diaria, con el n de mantener los 2 principios de
cin del comportamiento y dieta12. equilibrio:
Este tratamiento comienza en la primera consulta 1. Ingesta calrica diaria menor que el gasto cal-
que se tiene con el paciente. Del desarrollo de esta rico diario. El clculo debe ir encaminado a pro-
primera consulta depender el posterior xito de ducir un dcit de unas 600 Kcal/da14.
la actuacin.
2. Composicin equilibrada de la dieta:
Las personas con sobrepeso u obesidad se bene-
cian de las intervenciones psicolgicas, particu- - 25% de grasas.
larmente de las que utilizan estrategias conduc- - 45% de hidratos de carbono.
tuales y cognitivoconductuales. Son ms tiles - 30% de protenas.
cuando se combinan con medidas dietticas y El rgimen diettico aconsejable tiene que ser in-
ejercicio fsico13. dividualizado y personalizado, y tener en cuenta
El entusiasmo y la capacidad de motivacin del las preferencias del paciente14, su cultura gastro-
profesional de la salud que presta apoyo y aseso- nmica, su jornada laboral y su actividad fsica.
ramiento pueden ser la clave, y las intervenciones Se aconseja realizar 5 comidas al da para acortar
resultan ms ecaces cuando se adaptan a las los perodos de hambre y evitar la ingesta de ali-
necesidades del individuo8. Se puede valorar la mentos entre comidas. Se debe instruir a los pa-
motivacin del paciente viendo si el nico motivo cientes sobre el manejo de los alimentos pobres

en caloras para combatir la sensacin de hambre El mantenimiento del tratamiento farmacolgico

para, en momentos de ansiedad, comer mucha debe estar supeditado a que los benecios supe-
cantidad sin apenas aporte calrico. ren a los riesgos.
Al igual que la dieta, los consejos sobre la prc- Ante el fracaso del tratamiento convencional est
tica de ejercicio fsico son individualizados para indicada una derivacin a la atencin especializa-
cada persona, teniendo en cuenta su edad, su da para valorar la ciruga baritrica en pacientes
sobrepeso y el ejercicio fsico que realizaba pre- que cumplan los siguientes requisitos4:
viamente. IMC >40.
El paciente debe acordarse de comenzar con IMC >35 si el paciente tiene comorbilidades de
ejercicios moderados pero realizados sistemti- alto riesgo, como alteraciones cardiopulmonares
camente. Se recomienda jar las distancias que o diabetes mellitus, as como problemas fsicos
debe recorrer 5 veces por semana, marcando que intereran con su calidad de vida, como
como objetivo la disminucin gradual del tiempo enfermedad osteoarticular, problemas con el ta-
empleado en recorrerlas. El plan de ejercicio debe mao del cuerpo que imposibiliten o intereran
revisarse en cada visita. gravemente con el empleo, la funcin familiar y
la deambulacin.
Tratamiento farmacolgico
Aceptable riesgo quirrgico.
La decisin de iniciar tratamiento con medica-
mentos y la eleccin del frmaco deben hacerse Edad entre 16 y 65 aos.
despus de discutir con el paciente las ventajas y Obesidad mantenida durante 5 aos.
las limitaciones, incluyendo el modo de accin, los Fracaso de otros tratamientos.
efectos adversos y los requisitos de seguimiento
Seguridad en la cooperacin del paciente a largo
y su posible incidencia en la motivacin del pa-
plazo.
ciente8.
Consentimiento informado y asuncin del ries-
A pesar de las expectativas puestas en el trata-
go quirrgico.
miento farmacolgico de la obesidad, no est
probada la ecacia ni la seguridad de ningn fr- En la gura 1 se propone un algoritmo de manejo
maco15,16. clnico de la obesidad en la atencin primaria.
El tratamiento farmacolgico est indicado cuan-
do el IMC es superior a 30 o superior a 25 con
complicaciones asociadas. clnica
De los frmacos disponibles, slo la sibutramina Los programas de control de peso deben incluir
(inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y actividad fsica, cambios en la dieta y modicacio-
serotonina) y el orlistat (inhibidor de la lipasa nes del comportamiento14.
pancretica) han demostrado que pueden ser En un metaanlisis de 27 ensayos clnicos aleato-
eficaces en tratamientos prolongados de ms rizados17, controlados, doble ciego, con un total
de 1 ao puestos a pacientes muy motivados de 30.902 personas/ao de seguimiento, se ha
y cumplidores, tanto de la dieta como del ejer- establecido que la reduccin o modicacin de la
cicio fsico16,17,18, aunque el 21 enero de 2010 la ingesta de grasa reduce los efectos cardiovascula-
Agencia Espaola del Medicamento y Produc- res, pero slo cuando el tratamiento dura ms de
tos Sanitarios tom la decisin de suspender 2 aos. El efecto en la mortalidad total es peque-
la comercializacin de la sibutramina, porque o, pero potencialmente importante.
el balance beneficio-riesgo de este frmaco es
Por lo que respecta a las distintas dietas para per-
desfavorable19.
der peso, se ha visto que las dietas de restriccin
No se considera ecaz un tratamiento farmaco- de grasa no son mejores que las dietas de restric-
lgico si no consigue, al menos, una prdida de cin calrica para lograr una prdida de peso a lar-
1,5-2 kilos en 4 semanas20. Si no se logra, puede go plazo en las personas con sobrepeso u obesi-
aumentarse la dosis, asociarse otro frmaco o sus- dad21. Adems, en otra revisin22 se ha observado
penderse el tratamiento inicial. que las personas con sobrepeso u obesidad que

Figura 1. Algoritmo de manejo clnico de la obesidad

Paciente que consulta porque
quiere perder peso
Medir el peso, la talla y la CC

Calcular el IMC
IMC 25 o Medidas de educacin sanitaria

No
CC >102 cm (V)
>90 cm (M) Controles peridicos de su peso
S
Valorar la presencia de otros FRCV
IMC > 30 o
CC > 120 cm (V) No
> 90 cm (M)
2 FRCV
S
Historia clnica Antecedentes personales y familiares
Tiempo de evolucin de la obesidad
Valoracin del patrn diettico
Exploracin fsica Exploracin por aparatos para descartar una patologa concomitante
Toma de la presin arterial
Pruebas complementarias Analtica bsica
Descartar causas primarias Hipotiroidismo Sndrome de Cushing
Ovario poliqustico Tumoraciones hipotalmicas
Tratamiento
Obesidad de grado III
Obesidad de grado I y II
Derivacin a la atencin especializada
Dieta
Ejercicio fsico
Terapia de apoyo
Modicacin del estilo de vida
En pacientes motivados, en los que
no se obtiene la prdida de peso
esperada
CC: circunferencia de cintura; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IMC: ndice de masa corporal; M: mujeres;V: varones. Figura de elaboracin propia.

han seguido dietas con un bajo ndice glucmi- cientes con obesidad mrbida y, al comparar los
co (BIG) han perdido ms peso y han tenido una procedimientos quirrgicos con los no-quirrgi-
mejora mayor de los perles lipdicos que los que cos, en este grupo de pacientes se conrma que
han hecho otro tipo de dietas. En los estudios que es un tratamiento altamente coste-efectivo.
han comparado las dietas con BIG y consumo ad
libitum con las dietas convencionales con restric- Referencias bibliogrcas
cin del contenido de energa y bajas en grasa, los
1. Rubio MA, y cols. Consenso SEEDO 2007 para la
participantes han obtenido resultados tan buenos evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el esta-
o mejores con la dieta con BIG, aunque podan blecimiento de criterios de intervencin teraputica.
comer tanto como deseaban. La disminucin de Rev Esp Obes 2007; 5 (3): 135-175.
la carga glucmica de la dieta parece ser un m- 2. Costa Zamora MP, Corral Valdivia I. Obesidad. En: J. Es-
todo efectivo para promover la prdida de peso pins Boquet, coordinador. Gua de actuacin en aten-
y mejorar el perl lipdico y se puede incorporar cin primaria, 2 ed. Barcelona. Edide, 2000; 981-986.
simplemente en el estilo de vida de las personas. 3. Bellido D. El paciente con exceso de peso: gua prc-
La investigacin adicional con seguimiento a ms tica de actuacin en atencin primaria. Rev Esp Obes
largo plazo determinar si la mejora se mantiene 2006; 4 (1): 33-44.
a largo plazo y mejora la calidad de vida.
Con relacin al tratamiento farmacolgico, la evi-
dencia establece que no hay ningn frmaco que AnExO 1. Consejos alimentarios
por s slo sea efectivo en la reduccin de peso23. para pacientes en la primera visita
Si se asocia a una buena adherencia al tratamiento
diettico durante al menos 1 ao, el orlistat14 es Coma MUy DESPACIO.
ecaz para bajar peso y mantenerlo de forma sos- Haga 5 comidas diarias. Debe estar senta-
tenida. Al suspender la medicacin, los pacientes do y darle a cada comida la importancia
vuelven a ganar peso24. Todos los ensayos clnicos que tiene.
realizados con este frmaco tiene como poblacin Beba agua abundante (al menos 2 litros
de estudio una muestra seleccionada de pacien- diarios). Son desaconsejables las bebidas
tes motivados y con gran adherencia a la dieta, alcohlicas y carbnicas.
pero estas condiciones son difciles de extrapolar
Evite los alimentos fritos, rebozados o em-
a la consulta diaria. Para evaluar plenamente cual-
panados.
quier benecio potencial de los frmacos contra la
obesidad, se necesitan estudios ms largos y con Evite los frutos secos y los aperitivos.
ms rigor metodolgico, y que tengan poder para Utilice condimentos y especies para dar
examinar variables como la mortalidad y la morbi- alegra a los alimentos.
lidad cardiovascular25. Ante la sensacin de hambre, beba un
En referencia a los productos naturales, los distin- vaso de agua. Si la sensacin persiste, pre-
tos estudios han llegado a la conclusin de que los prese una infusin y, si a pesar de esto
compuestos que contienen efedra, cissus quadran- a la media hora sigue con esa sensacin,
gularis, ginseng, meln amargo y jengibre resultan coma una pieza de fruta. En estos casos,
ser efectivos en el tratamiento de la obesidad26. evite los zumos y los vasos de leche.
Los resultados obtenidos a partir de los ensayos de Los das que tenga ms apetito, aprove-
alta calidad con otros productos dietticos como che para comer grandes ensaladas con
el quitosn indican que el efecto de ste sobre el tomate, lechuga, zanahoria, pepino, etc.
peso corporal es mnimo y probablemente no sea por ser estos alimentos pobres en caloras.
de importancia clnica27. Ocupe al mximo su tiempo. Si no tiene
No hay evidencia suciente para recomendar la nada que hacer, salga a pasear.
acupuntura en el tratamiento de la obesidad28.
La ciruga baritrica4 es el nico tratamiento que Anexo de elaboracin propia.
resulta ecaz a largo plazo (ms de 5 aos) en pa-

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Captulo 42
Tensin arterial elevada
P. Medina Cuenca, B. Lpez Serrano, M. Fras Vargas, P. M. Corts Durn
CONTEXTO
La hipertensin arterial (HTA) supone un factor de riesgo mayor e independiente en el desarrollo de dis-
tintas enfermedades cardiovasculares. Se estima que hasta un 44% de los adultos espaoles (45% de
varones y 43% de mujeres) de edad media (35-65 aos) presentan cifras de tensin arterial (TA) iguales
o superiores a 140/90 mmHg o mantienen tratamiento antihipertensivo. La HTA es quiz el problema
ms importante de salud pblica en los pases en vas de desarrollo y en los desarrollados, por tener una
relacin continua y creciente en la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACVA): isqumicos o he-
morrgicos, cardiopata isqumica, insuciencia cardaca congestiva (ICC), muerte sbita y enfermedad
arterial perifrica. La TA elevada es un proceso heterogneo en su etiologa, siologa y tratamiento. Por
ello, la evaluacin clnica inicial es fundamental en todo paciente al que se le detectan cifras elevadas.
Tanto el aumento de la TA sistlica (TAS) como el de la TA diastlica (TAD) se asocian por separado a un
riesgo cardiovascular (RCV) incrementado, y la HTA sistlica constituye por s sola un factor de RCV. La TAS
y el aumento de la presin de pulso (PP: diferencia entre TAS y TAD) guardan mayor relacin que la TAD no
slo con la aparicin de ICC y ACVA, sino con la mortalidad cardiovascular, constituyndose como los prin-
cipales determinantes pronsticos de HTA. El control de la TAS y de la PP en <70 mmHg se ha demostrado
ecaz con respecto a la disminucin de la mortalidad cardiovascular hasta edades avanzadas, en especial
la ltima, en individuos mayores de 55 aos.
MANEJO CLNICO
Los cambios en el estilo de vida siguen siendo la base del tratamiento del paciente hipertenso (dieta,
ejercicio, disminucin de peso, etc.).
En los ltimos veinte aos se han identicado con bastante claridad factores que, de forma inde-
pendiente o concurrente, aumentan de manera directa la probabilidad de desarrollar HTA y de sufrir
cualquiera de sus posibles desenlaces clnicos. Se han establecido nuevas conceptualizaciones y
manejos de la enfermedad, y se ha publicado mucho sobre la ecacia, el control y la capacidad de
reduccin de la morbimortalidad asociada a la HTA de numerosos frmacos de las diferentes familias
de hipotensores. Esto hace imprescindible revisar con atencin la evidencia cientca y, a la luz de
cada comunidad, proponer nuevos marcos de referencia para la prctica mdica basada en modelos
de promocin y prevencin de la salud.

Captulo 42. Tensin arterial elevada
Denicin y clasicacin Tabla 1. Deniciones y clasicacin de las cifras

de tensin arterial (TA) (mmHg)
La mayora de las guas clnicas admiten que la HTA
es la elevacin persistente de laTA por encima de los Categora TAS TAD
lmites considerados normales (140/90 mmHg), ptima <120 y <80
estableciendo este criterio por convenio y en cri-
terios de riesgo poblacional. Para diagnosticar HTA Normal 120-129 y/o 80-84
es necesario realizar 3 tomas en un perodo infe- Lmite alto de 130-139 y/o 85-89
rior a 3 meses y distanciadas una de otra al menos la normalidad
1 semana. La TA que establezca el diagnstico ser
HTA de grado 1 140-159 y/o 90-99
la media de las 3 determinaciones. Se debe tomar
la TA en ambos brazos y continuar con el brazo de HTA de grado 2 160-179 y/o 100-109
mayor TA. El diagnstico correcto se basa en la uti- HTA de grado 3 >180 y/o >110
lizacin adecuada y en las condiciones ptimas de
las tcnicas de toma de TA. La tabla 1 muestra la HTA sistlica aislada >140 y <90
clasicacin de la HTA, segn las guas de la Socie- HTA: hipertensin arterial; TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin
dad Espaola de Hipertensin (SEH) y la European arterial sistlica.
Society of Cardiology (ESC)1-5.
La hipertensin sistlica aislada ha de graduarse (1, 2, 3) con arreglo
Otros conceptos relacionados con los criterios a los valores de tensin arterial sistlica en los intervalos indicados,
diagnsticos de HTA son: siempre que los valores diastlicos sean <90 mmHg.
HTA sistlica aislada (HSA): TAS mayor o igual a Los grados 1, 2 y 3 corresponden a la clasicacin en HTA leve,
140 mmHg con TAD menor de 90 mmHg. moderada y grave, respectivamente. Estos trminos se han
HTA en la gestacin: elevacin de la TAS omitido ahora para evitar confusin con la cuanticacin del riesgo
25 mmHg y/o de la TAD 15 mmHg con cardiovascular total.
respecto al comienzo del embarazo en nor- Adaptado de: Gua 2007 para el manejo de la hipertensin arterial.
motensas. Si no se conocen las cifras previas, Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la
TA 140/90 mmHg. European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of
HTA resistente: TAS 140 mmHg y/o Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007; 25: 1.105-1.187.
TAD 90 mmHg en pacientes con un adecuado
cumplimiento teraputico, que reciben triple mujeres <65 aos), enfermedad renal, diabetes
terapia farmacolgica durante al menos 3 me- o dislipemia.
ses y siendo uno de los frmacos un diurtico. Preguntar por los hbitos personales de consumo
En ancianos se considera HTA resistente cuando de tabaco, alcohol, drogas, caf, sal y grasas, y so-
en estas condiciones presentan cifras de TAS bre la realizacin de ejercicio de forma peridica.
>160 mmHg. Interrogar sobre la historia previa de HTA: dura-
HTA clnica aislada o de bata blanca: HTA registra- cin, evolucin, valores habituales y cifras ms
da slo en la consulta y con valores de TA dentro de altas registradas. Investigar los tratamientos reci-
los parmetros normales fuera de ella. Se comprue- bidos y el grado de adhesin y cumplimentacin.
ba mediante la automedicin (AMPA) o la medicin Preguntar por la coexistencia de enfermedad
ambulatoria (MAPA). Cifras de TA 135/85 mmHg renal (traumas, infecciones, clculos, hematuria
son consideradas como elevadas. o proteinuria, insuciencia renal, poliquistosis,
glomerulonefritis, etc.), enfermedad endocrina
Exploracin dirigida y aproximacin (sndrome de Cushing, diabetes, obesidad, hiper-
diagnstica inicial aldosteronismo, feocromocitoma), ingesta de fr-
macos y sndrome de apnea del sueo, as como
Anamnesis por los factores sociales (familia, trabajo, etc.).
Investigar sobre los antecedentes familiares de Explorar la posible afectacin de rganos diana
HTA, enfermedad cardiovascular precoz (infarto (neurolgica, cardiovascular, renal y ocular).
de miocardio o muerte sbita en progenitores o
familiares de primer grado, varones <55 aos y/o

Exploracin fsica segn criterios de: Cornell, Sokolow-Lyon, Rodr-

Determinar la TA, la frecuencia cardaca (FC), el guez Padial y Dalfo) (tabla 2).
permetro abdominal y el ndice de masa corpo- Radiografa de trax: indicada en datos clnicos
ral (IMC). de ICC.
Exploracin del cuello. Investigar la presencia o Ecocardiograma: los protocolos de consenso no
ausencia de un aumento en la glndula tiroidea recomiendan de forma rutinaria su realizacin
y de soplos en ambas arterias cartidas. en la atencin primaria. Debe reservarse para
Exploracin cardaca. Los efectos mecnicos situaciones en las que sus resultados puedan
sobre el corazn de cifras de HTA mantenidas modicar la actitud terapetica; por ejemplo, en
se pueden detectar en la exploracin en forma pacientes con HTA asociada a enfermedad car-
de anormalidades del ritmo y de la frecuencia, daca concomitante (valvulopatas o ICC), con
soplos y chasquidos, y por la aparicin del tercer ECG negativo de HVI pero que plantea dudas
y cuarto tono, adems de por la modicacin de sobre el inicio o la modicacin de tratamiento:
la posicin del pex cardaco y los datos de insu- HTA de estadio 1 sin afectacin de lesin de r-
ciencia cardaca. gano diana (LOD), HTA resistente sin afectacin
de rgano diana, ya que la aparicin de HVI con-
Exploracin pulmonar. La coexistencia de datos
dicionara intensicar el tratamiento (evidencia
de broncopata puede modicar la actitud tera-
de tipo A), ECG con signos graves de HVI y so-
petica.
brecarga del ventrculo izquierdo (sospecha de
Exploracin abdominal. Buscar masas, soplos, miocardiopata hipertrca).
visceromegalias o ascitis.
ndice tobillo/brazo y ecografa carotdea: son
Exploracin neurolgica. Buscar patologas sen- pruebas indicadas para la bsqueda de LOD.
sitivomotoras.
Otras exploraciones encaminadas a la bsque-
Exploracin de las extremidades. Las personas da de HTA secundaria: determinacin de renina
con HTA son sensibles a la aparicin de una pa- y aldosterona, ecografa renal y tomografa axial
tologa oclusiva. Explorar edemas, pulsos y datos computerizada abdominal1-5.
de insuciencia venosa.
Exploracin del fondo de ojo. Es una prueba Tabla 2. HIV: criterios de voltaje*
indiscutible si se asocia diabetes. En los ltimos
Autor Criterio
estudios se discute cada vez ms sobre la nece-
sidad de protocolizar esta exploracin aun sin la Casale (Cornell) R aVL + S V3 >28 mm (varn)
presencia de diabetes concomitante, ya que las y 20 mm (mujer)
arterias de la retina son las nicas accesibles a Sokolow-Lyon S V1 + R V5 V6 >35 mm
la exploracin fsica y aportan ms informacin
sobre la afectacin orgnica que otras pruebas. Rodrguez Padial QRS >120 mm, RV6: RV5 >0,65
Dalf R aVL + S V3 >16 mm (varn)
Exploraciones complementarias y 14 mm (mujer)
Hemograma y bioqumica bsica: glucosa,
creatinina, clculo del aclaramiento de creatini- HVI: hipertroa ventricular izquierda.
na, cido rico, colesterol total, colesterol HDL, * La presencia en el electrocardiograma de necrosis, bloqueo completo
colesterol LDL, triglicridos, sodio y potasio. de rama izquierda o derrame pericrdico es motivo de exclusin
diagnstica de HVI electrocardiogrca.
Sistemtico de orina: clculo del ndice albmi-
na/creatinina en una muestra de orina (microal- Adaptado de: Hipertensin arterial en atencin primaria. Grupo de
buminuria y creatinuria). trabajo en hipertensin arterial de la Sociedad Catalana de Medicina
Familiar y Comunitaria. FMC 1999; 6 (supl. 3).
Electrocardiograma (ECG): prueba barata, fcil
y accesible en la que se deben detectar datos de
isquemia, alteraciones del ritmo y defectos de con-
duccin. Tiene sensibilidad baja para detectar la
presencia de HVI (hipertroa ventricular izquierda),

Manejo clnico Inicio de tratamiento farmacolgico

y consideraciones generales
Modicaciones del estilo de vida
Criterios del tratamiento antihipertensivo
Reduccin de peso
La decisin de iniciar el tratamiento antihiperten-
Existen datos concluyentes (nivel de evidencia A) sivo debe basarse en 2 criterios (tabla 3): las cifras
que indican que la reduccin de peso disminuye de TAS y TAD, y el grado de RCV total.
la TA en los pacientes obesos y mejora otros fac-
tores de riesgo cardiovascular, como la resistencia Cifras de TA
a la insulina, la HVI, la apnea del sueo, etc. Los Todos los pacientes en los que las determinacio-
pacientes hipertensos, incluidos los que toman nes repetidas de TA muestran una HTA de grado
medicacin, deben recibir el consejo de disminuir 2 3 son candidatos denidos al tratamiento an-
peso y un refuerzo peridico de ste. Se recomien- tihipertensivo porque, segn lo detallado en la
da la prdida progresiva de al menos 4 kilos de gua de 2007 de la ESH/ESC, un nmero elevado
peso en pacientes con un IMC de >27. de ensayos controlados con placebo han demos-
Disminuir el consumo de alcohol trado de forma concluyente que, en los pacientes
con estos valores de TA, su reduccin disminuye
Se ha demostrado que el alcohol no slo produce la incidencia de episodios de morbimortalidad de
una elevacin de las cifras de TA, sino que adems origen cardiovascular, con independencia de su
reduce la ecacia de los tratamientos farmacolgi- grado de riesgo total (es decir, moderado, alto o
cos (evidencia de clase D, R). muy alto).
Reducir la ingesta de sodio Hay que admitir que las pruebas del efecto bene-
cioso del tratamiento de los hipertensos de gra-
Es un consejo especialmente importante para los
do 1 son ms escasas, ya que esta cuestin no se
hipertensos mayores de 45 aos, de raza negra y
ha evaluado en ensayos especcos. Sin embargo,
con otros factores de riesgo cardiovascular asocia-
la observacin reciente en el estudio FEVER9 del
dos. Se debe evitar la sal aadida en la mesa y los
efecto protector provocado por la disminucin de
alimentos procesados. La recomendacin es una
la TAS a <140 mmHg en lugar de la ligeramente
ingesta de sal por debajo de los 3,8 g/da, objetivo
>140 mmHg, incluso en los hipertensos de riesgo
difcil de conseguir. Se debe recomendar una die-
moderado, respalda la recomendacin de con-
ta rica en frutas y verduras, con alto contenido en
templar intervenciones antihipertensivas cuando
potasio, y productos lcteos desnatados (Dietary
la TAS es 140 mmHg. A todos los hipertensos de
Approaches to Stop Hypertension [DASH]). Los su-
grado 1 a 3 se les ha de dar instrucciones relativas
plementos de potasio pueden recomendarse en
a los hbitos de vida tan pronto como se diagnos-
algunos pacientes.
tique o sospeche la HTA, mientras que la rapidez
Otras recomendaciones alimentarias en el inicio del tratamiento farmacolgico depen-
de del grado de riesgo cardiovascular total.
Los pacientes con HTA deben recibir consejo so-
bre incluir en su dieta pescados azules ricos en Grado de RCV
omega-3 (atn, salmn, etc.) y seguir una dieta
En los hipertensos con riesgo alto del estudio
rica en bra, recomendacin extensible a la pobla-
VALUE11, el grupo de tratamiento en el que se re-
cin general.
tras en cierto grado el control de la TA se asoci
Actividad fsica con una tendencia a la aparicin de ms episodios
cardiovasculares.
Debe ser regular e isotnica, fundamentalmente
actividad fsica de resistencia: andar, correr y nadar, As mismo, en los hipertensos del estudio ASCOT10
al menos durante 30 minutos y unos 3 das a la se- (que tenan otros factores de riesgo, aunque el
mana. Se consigue con ello mejorar la sensibilidad RCV total era menor que el de los pacientes del
a la insulina y disminuir el permetro abdominal. estudio VALUE11), el efecto benecioso del trata-
miento relacionado con un mejor control de la TA
fue evidente en el plazo de unos meses.

Tabla 3. Estraticacin del riesgo cardiovascular del paciente y actuaciones (ESH-ESC, 2007)
Tensin arterial (mmHg)
Normal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
Otros FR TAS: 120-129 TAS: 130-139 TAS: 140-159 TAS: 160-179 TAS 180
TAD: 80-84 TAD: 85-89 TAD: 90-99 TAD: 100-109 TAD 110
Sin otros FR Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
No intervenir No intervenir CEV + frmaco si CEV + frmaco CEV + frmaco
TA alta
1-2 FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto
CEV No intervencin CEV + frmacos si CEV + frmacos CEV + frmacos
TA alta
>3 FR, SM, DO o Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto
diabetes CEV CEV CEV + frmaco CEV + frmaco CEV + frmaco
Considerar frmacos
Enfermedad CV o Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
renal CEV + frmaco CEV + frmaco CEV + frmaco CEV + frmaco CEV + frmaco
CEV: cambios en el estilo de vida; CV: cardiovascular; DO: deterioro orgnico subclnico; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society
of Hypertension; FR: factores de riesgo; SM: sndrome metablico; TA: tensin arterial; TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial sistlica.
Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado en 10 aos de padecer enfermedades
cardiovasculares graves (muerte por causa cardiovascular, ictus no-mortal o infarto de miocardio no-mortal), segn los criterios de Framingham, o
enfermedades cardiovasculares mortales, segn la tabla SCORE.
Por consiguiente, como se muestra en la tabla 3, la reduccin de los episodios cardiovasculares mor-
demora aceptable para evaluar los resultados de tales y no-mortales, aunque en otros 2 ensayos en
las modicaciones de los hbitos de vida es, de for- pacientes coronarios no se comunicaron efectos
ma prudente, ms corta que la indicada en guas beneciosos de la reduccin de la TA o slo se
precedentes. La farmacoterapia ha de iniciarse de observ una disminucin de los episodios cardio-
inmediato en la HTA de grado 3, as como en la de vasculares cuando la TA inicial se encontraba en el
grado 1 y 2 cuando el RCV total es alto o muy alto. intervalo hipertenso. Tambin existen evidencias
En los hipertensos de grado 1 2 con un RCV total de que, en los diabticos con aumento de la ex-
moderado puede retrasarse la farmacoterapia du- crecin urinaria de protenas, las reducciones de la
rante varias semanas, y en los de grado 1 sin ningn TA a valores muy bajos (<125/75 mmHg) se acom-
otro factor de riesgo (riesgo bajo aadido), duran- paan de disminuciones de la oligoalbuminuria
te varios meses. Sin embargo, incluso en estos pa- o proteinuria (es decir, factores predictivos del
cientes, la falta de control de la TA tras un perodo deterioro renal y riesgo cardiovascular), as como
adecuado de intervenciones no-farmacolgicas de una menor velocidad de progresin a estados
debe conllevar la instauracin de la farmacotera- proteinricos ms intensos. Tambin sucede as
pia, adems de las modicaciones en el estilo de cuando los valores iniciales de TA se encuentran
vida. Cuando la TA inicial se encuentra en el lmite por debajo de 140/90 mmHg y se utilizan frma-
alto de la normalidad (130-139/85-89 mmHg), la cos con un efecto antiproteinrico directo, como
decisin relativa a la intervencin farmacolgica bloqueantes del sistema renina-angiotensina. Esto
depende en gran medida del grado de riesgo. En justica la recomendacin de iniciar la adminis-
caso de diabetes, antecedentes de enfermedad tracin de antihipertensivos (junto con modica-
cerebrovascular, coronaria o arteriopata perif- ciones intensas del estilo de vida), incluso en los
rica, los ensayos aleatorizados han revelado que pacientes en los que la TA no est elevada, sino en
el tratamiento antihipertensivo se asocia a una el lmite alto de la normalidad (y, en ocasiones, en

el intervalo normal), siempre que exista una enfer- el estilo de vida y una vigilancia estrecha de la TA
medad cardiovascular o diabetes acompaante. han de ser las intervenciones de eleccin en los
No est claro si un abordaje teraputico parecido sujetos con una TA normal que tienen un riesgo
(es decir, modicaciones intensas del estilo de vida aadido bajo o moderado.
combinadas con farmacoterapia antihipertensiva)
tambin benecia a los sujetos con una TA en el l- Objetivos del tratamiento
mite alto de la normalidad y de riesgo alto debido En los hipertensos, el objetivo principal del
a la presencia de 3 o ms factores de riesgo adi- tratamiento consiste en lograr una reduccin
cionales, sndrome metablico o lesin orgnica. mxima del riesgo total a largo plazo de enfer-
Debe hacerse hincapi en que los estudios ob- medades cardiovasculares. Esto exige el trata-
servacionales prospectivos han revelado que los miento de la propia HTA, as como de todos los
sujetos con una TA en el lmite alto de la norma- factores de riesgo reversibles acompaantes. La
lidad presentan una mayor incidencia de enfer- TA debe reducirse, como mnimo, por debajo de
medad cardiovascular que los que tienen una TA los 140/90 mmHg (sistlica/diastlica) e incluso
normal u ptima. As mismo, el riesgo de presen- a valores inferiores, en caso de ser tolerados, en
tar HTA es mayor en los sujetos con una TA en todos los hipertensos. El objetivo de TA debe ser,
el lmite alto de la normalidad que en aquellos como mnimo, de <130/80 mmHg en los diab-
con cifras normales u ptimas, con un aumento ticos y los pacientes de riesgo alto o muy alto,
adicional del riesgo cuando, como sucede a me- como los que presentan enfermedades clnicas
nudo, hay varios factores de riesgo coexistentes acompaantes (ictus, infarto de miocardio, dis-
y sndrome metablico. funcin renal, proteinuria).
Por ltimo, la HTA de nueva aparicin puede re- A pesar del uso de un tratamiento combinado, la
trasarse durante un tiempo mediante la adminis- reduccin de la TAS a <140 mmHg puede ser dif-
tracin de un antihipertensivo. Sin embargo, los cil y ms an cuando el objetivo es una reduccin
resultados del estudio DREAM12 revelaron que la a <130 mmHg. Cabe esperar dicultades adicio-
administracin de ramipril a sujetos con trastor- nales en los ancianos y diabticos, y, en general,
nos metablicos (en su mayor parte, con una TA en los pacientes con lesin cardiovascular. A n de
en el lmite alto de la normalidad o HTA de grado 1 lograr con mayor facilidad el objetivo de TA, el tra-
y 2) no retras de forma signicativa la aparicin tamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de
de diabetes ni redujo los episodios cardiovascula- que surja una lesin cardiovascular signicativa.
res a pesar de disminuir la TA. Desafortunadamen-
Criterios de derivacin a la atencin
te, el estudio DREAM12 no contaba con la potencia
especializada
estadstica suciente para evaluar los efectos so-
bre los episodios cardiovasculares y se necesitan Sospecha de HTA secundaria no-farmacolgica.
ensayos de potencia suciente para aclarar esta Hipertensos menores de 30 aos.
importante cuestin. De momento, a los sujetos HTA con insuciencia renal y anomalas de la
con un RCV alto debido a otros factores distintos funcin renal.
de la diabetes, pero con una TA an en el lmite
alto de la normalidad, ha de aconsejrseles que HTA en el embarazo.
apliquen medidas intensas relacionadas con el Sospecha de HTA de bata blanca, cuando no
estilo de vida (incluido el abandono del tabaco) y pueda conrmarse con MAPA o AMPA.
se les debe vigilar estrechamente la TA debido a la HTA resistente al tratamiento.
posibilidad, relativamente elevada, de que evolu- Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas
cionen a una HTA que posteriormente precise far- y de la emergencia HTA.
macoterapia. Sin embargo, los mdicos y los pa-
cientes pueden contemplar, en ocasiones, el uso HTA resistente al tratamiento.
de antihipertensivos, especialmente de los ms Aumento progresivo de la HTA a pesar de un tra-
ecaces en cuanto a proteccin contra la lesin tamiento correcto.
orgnica, la HTA de nueva aparicin y la diabetes
de nueva aparicin. Las medidas relacionadas con

Situaciones especiales HTA y diabetes

Mayores de 60 aos El objetivo de TA debe ser <130/80 mmHg y la
farmacoterapia antihipertensiva ya puede iniciar-
Se debe comprobar que no se trata de pseudohi-
se cuando la TA se encuentra en el lmite alto de
pertensin por endurecimiento arterial mediante
la normalidad. Las evidencias disponibles indican
las maniobras de Osler. En tal caso, los objetivos de
que la disminucin de la TA tambin ejerce un
control no sern tan estrictos. El objetivo de TA es
efecto protector sobre la aparicin y progresin
el mismo que en pacientes ms jvenes, es decir
de la lesin renal. Puede obtenerse cierta protec-
<140/90 mmHg, o por debajo en caso de ser tole-
cin adicional mediante el uso de un bloqueante
rado. Muchos ancianos necesitan 2 o ms frma-
del sistema renina-angiotensina (ya sea un anta-
cos para controlar la TA y puede ser especialmen-
gonista del receptor de la angiotensina [ARA] o
te difcil obtener reducciones por debajo de los
un IECA), como demuestra el estudio ROADMAP,
140 mmHg de sistlica. Las dosis iniciales y el ajus-
donde se reduce la aparicin de microalbuminu-
te posolgico posterior deben ser ms graduales
ria en pacientes diabticos tratados con un ARA II
debido a la mayor posibilidad de efectos adversos,
(olmesartn), independientemente de la bajada
sobre todo en los sujetos muy ancianos. La farma-
de TA13. Un bloqueante del sistema renina-angio-
coterapia puede iniciarse con diurticos tiazdicos,
tensina ha de ser un componente habitual del
calcioantagonistas, antagonistas del receptor de la
tratamiento combinado y el de eleccin cuando
angiotensina, inhibidores de la enzima conversora
la monoterapia resulta suciente (recomendacin
de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes, en
de grado A).
consonancia con las directrices generales.
Los ensayos en los que se ha evaluado expresa- Seguimiento y precauciones
mente el tratamiento de la hipertensin sistlica
aislada han demostrado el efecto benecioso de Una vez estabilizada la HTA, los objetivos deben
las tiazidas y los calcioantagonistas, aunque el sub- ser mantener unas cifras ptimas de control, com-
anlisis de otros ensayos tambin revela la ecacia probar que el tratamiento se cumple de la forma
de los antagonistas del receptor de la angiotensina. prescrita y que no aparecen efectos secundarios,
valorar la repercusin sobre los rganos diana,
HTA e insuciencia renal controlar la aparicin de nuevos factores de riesgo
La disfuncin y la insuciencia renal conllevan un que aconsejen modicar el tratamiento y valorar la
riesgo muy alto de episodios cardiovasculares. La derivacin a la atencin especializada en los casos
proteccin contra la progresin de la disfuncin necesarios.
renal cuenta con 2 requisitos principales: a) con-
Periodicidad de los controles
trol estricto de la TA (<130/80 mmHg e incluso
125/75 mmHg cuando la proteinuria es >1 g/da); Puede verse a los pacientes con riesgo bajo o con
b) disminucin de la proteinuria a valores lo ms HTA de grado 1 cada 6 meses. Las determinacio-
prximos posibles a la normalidad. Para alcanzar nes peridicas de la TA domiciliaria pueden alargar
el objetivo de TA, normalmente se requiere un tra- an ms este intervalo.
tamiento combinado de varios antihipertensivos Las visitas deben ser ms frecuentes en los pacien-
(incluidos diurticos del asa). Es dudosa la eviden- tes con riesgo alto o muy alto. Tambin sucede lo
cia acerca de si el bloqueo del sistema renina-an- mismo en los pacientes que reciben exclusiva-
giotensina ejerce un efecto benecioso especco mente tratamiento no-farmacolgico debido a la
sobre la prevencin o el retraso de la nefrosclero- respuesta antihipertensiva variable y al bajo cum-
sis en los hipertensos sin diabetes ni proteinuria, plimiento de esta intervencin, en los casos de
salvo quiz en la poblacin afroamericana. Sin mal control reiterado de la tensin, sospecha de
embargo, parece bien fundamentada la inclusin mala adhesin al tratamiento, aparicin de efectos
de uno de estos frmacos en el tratamiento com- secundarios, tratamientos complejos, cambios en
binado que requieren estos pacientes. las pautas farmacolgicas o presencia de LOD.

Periodicidad de las pruebas complementarias Recomendaciones para la prctica

La periodicidad se debe individualizar para cada clnica
paciente si asocia factores de riesgo cardiovascu-
lar o complicaciones cardiovasculares. (Niveles de evidencia segn las tablas del Institute
for Clinical Systems Improvement)
En los pacientes sin complicaciones cardiovascu-
lares ni otros factores de riesgo cardiovascular se Modicacin del estilo de vida
puede hacer una determinacin de la creatinina Han de instaurarse medidas relacionadas con el
srica anualmente y un ECG cada 2 aos si un ECG estilo de vida, siempre que proceda, en todos los
previo ha resultado normal. pacientes, incluidos los que precisan farmacotera-
En pacientes tratados con diurticos o betablo- pia. El objetivo consiste en reducir la TA, contro-
queantes, hay que determinar la glucemia, el lar otros factores de riesgo y disminuir el nmero
perl lipdico y la uricemia anualmente (con ms de dosis de antihipertensivos que se administran
frecuencia si se asocia diabetes, hiperuricemia o posteriormente.
hiperlipemia). Peso. Est demostrada la ntima relacin entre la
Se deben determinar los iones anualmente en pa- disminucin del peso y la reduccin de las cifras
cientes tratados con diurticos, IECA o ARA II. de TA, lo que es ms evidente en los primeros
momentos de reduccin ponderal (evidencia de
clase A, C, R).
Figura 1. Asociaciones recomendadas de hipotensores1-6
Diurtico
Betabloqueante ARA II
Alfabloqueante Calcioantagonista
IECA
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de tipo 1 de la angiotensina II.
Adaptada de: Gua de 2007 para el manejo de la hipertensin arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la European
Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC).

Figura 2. Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de la

hipertensin arterial1-6
Elegir entre
Elevacin ligera de la TA Elevacin marcada de la TA
Bajo-moderado RCV Alto/muy alto RCV
Objetivo de TA convencional Objetivo de TA ms baja
Agente nico en 2 frmacos en dosis

dosis bajas bajas
Si no se obtiene
el objetivo de TA
Agente anterior en Cambiar a otro Combinacin previa Aadir un tercer

dosis plenas agente en dosis bajas en dosis plena frmaco en dosis baja
Si no se obtiene
el objetivo de TA
Combinacin de Combinacin de
Monoterapia en
2-3 frmacos en 2-3 frmacos en
dosis plena
dosis plena dosis plena
Adaptado de: Gua de 2007 para el manejo de la hipertensin arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la European
Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC).
RCV: riesgo cardiovascular; TA: tensin arterial.
Monoterapia
Con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos, segn ESH-ESC 2007:
Diurticos. Segn las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud y la International Society of Hypertension (WHO/ISH, 2003) y el
VII Informe del National Joint Committee (2003), deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes
que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos,
la disponibilidad y el coste.
Calcioantagonistas.
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).
La gua ESH-ESC 2007 inclua a los betabloqueantes como frmacos de primera lnea en la monoterapia, pero debido a las evidencias publicadas con
posterioridad no se recomienda la utilizacin de betabloqueantes como frmacos de primera lnea en el tratamiento inicial de la hipertensin arterial
no-complicada (NICE, 2006; R. Rotaeche, 2008).
Los alfabloqueantes adrenrgicos, los agentes centrales (del tipo de los alfa-2-bloqueantes adrenrgicos y moduladores del receptor I2 de la
imidazolina) y los antagonistas de la aldosterona pueden ser tiles en las terapias combinadas (De la Sierra y cols., 2008; SEH-LELHA [Sociedad
Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial], 2005).
Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco en dosis
bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de la TA<10 mmHg), hay que repetir el ciclo con otro frmaco (ESH-ESC, 2007).
Terapia combinada
Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico.

Dieta hiposdica. Se ha demostrado en estu- 3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions
dios clnicos y epidemiolgicos que la reduccin and BHS. Management of hypertension in adults in
de sodio en la dieta mejora la ecacia del trata- primary care: partial update. NICE clinical guideline
CG34 (2006), partial update of guideline 18 (2004).
miento farmacolgico. El aporte diario recomen-
London. Royal College of Physicians, 2006.
dado de sodio se ha reducido recientemente de
100 a 65 mmol/da, correspondiente a 3,8 g/da 4. Plan de Salud Cardiovascular de la Comunidad de
Madrid. Documentos Tcnicos de Salud Pblica nm.
(evidencia de clase A, D, M, R). 112. Marzo, 2007. M-11246-2007.
Consumo de alcohol. Se ha demostrado que 5. Rotaeche del Campo E, Aguirrezabala Jaca J, Balagu
el alcohol no slo produce una elevacin de las Gea L, y cols. Gua de prctica clnica sobre hiper-
cifras de TA, sino que adems reduce la ecacia tensin arterial (actualizacin 2007). Vitoria-Gasteiz.
de los tratamientos farmacolgicos (evidencia de Osakidetza. GPC. 2008.
clase D, R). 6. Grupo de hipertensin arterial de la AGEMFEC.
Actividad fsica. Se ha demostrado que 30- Gua de hipertensin arterial. Guas clnicas Fisterra,
45 minutos de ejercicio moderado son ptimos 2009; 9 (26). Disponible en http://www.sterra.com/
guias2/hipertension_arterial.htm.
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clase R). 7. Grupo de trabajo en hipertensin arterial de Socie-
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Los efectos beneciosos principales del trata-
8. Guas de prctica clnica basadas en la evidencia.
miento antihipertensivo son consecuencia de la Proyecto ISS ASCOFAME. Hipertensin arterial.
disminucin de la propia TA. Cinco grupos prin-
9. Liu L, Zhang y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER
cipales de antihipertensivos (diurticos tiazdicos, Study: a randomized long-term placebo-controlled
calcioantagonistas, inhibidores de la ECA, antago- trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens
nistas del receptor de la angiotensina y betablo- 2005, 23: 2.157-2.172.
queantes) resultan adecuados para el inicio y el 10. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, y cols., ASCOT investi-
mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, gators. Prevention of cardiovascular events with an
en monoterapia o en combinacin. Las terapias antihypertensive regimen of amlodipine adding pe-
combinadas, como el uso de diurticos y beta- rindopril as required versus atenolol adding bendo-
bloqueante, IECA o calcioantagonistas, son habi- umethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian
tualmente efectivas y permiten usar dosis bajas Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering
de cada frmaco por efecto sinrgico, reduciendo Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized con-
trolled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
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B, M, R). 11. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, y cols., VALUE trial
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cardiovascular risk treated with regimens based on
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Hypertension. 2006; 47: 296-308.

Captulo 43
Diabetes mellitus
C. Debn Miguel, C. Andrade Rosa, M. J. Rodrguez Brcena
CONTEXTO
La diabetes mellitus (DM) es la patologa endocrinolgica ms frecuente, tras la obesidad, a la que se
asocia el 80% de los diabticos de tipo 2 (diabesidad). La DM de tipo 2, que representa el 90-95% de
los casos, es un proceso que evoluciona hacia el agotamiento de la funcin de la clula B pancretica.
La hiperglucemia es un hallazgo casual frecuente en una bioqumica rutinaria (10-15%) que aumenta
con la edad. Se asocia de forma habitual a obesidad y a otros trastornos metablicos, como disli-
pemia, hipertensin arterial (HTA) o hiperuricemia, que determinan el sndrome metablico, con
elevado riesgo cardiovascular.
Mediante la clasicacin adecuada de las personas susceptibles segn los criterios diagnsticos ac-
tuales y su tratamiento precoz se reduce la glucotoxicidad y se consigue un control metablico a
ms largo plazo, al preservar la funcin de la clula B. Esto, junto con el abordaje de los otros factores
de riesgo cardiovascular, reduce la incidencia de complicaciones micro y macroangiopticas y neu-
ropticas, mejora la calidad de vida de estos pacientes y disminuye su mortalidad.
El despistaje mediante glucemia plasmtica basal est indicado anualmente en pacientes de riesgo
y cada 3 aos en personas mayores de 45 aos sin otros factores de riesgo. Tambin est indicada su
determinacin mediante glucemia capilar en ese momento en pacientes que presentan una clnica
cardinal (poliuria, polidipsia, prdida ponderal).
Actualmente, la American Diabetes Association (ADA) propone la determinacin de la hemoglobina
glicada (Hb A1c) como mtodo diagnstico de la diabetes: cifras de Hb A1c 6,5% seran diagns-
ticas de diabetes.
Es fundamental realizar un diagnstico de todos los factores de riesgo cardiovascular que pueden
estar asociados a la hiperglucemia y que condicionan el pronstico funcional y vital del paciente:
tabaco, HTA, dislipemia y obesidad.
Debe investigarse la presencia de complicaciones al diagnosticar una diabetes de tipo 2, ya que
hasta un 50% de los casos presentan alguna en dicho momento (que suele ser varios aos despus
de su comienzo real).
MANEJO CLNICOTERAPUTICO
El tratamiento de la diabetes se basa en el abordaje de todos los factores de riesgo cardiovascular:
tabaquismo, HTA, obesidad y dislipemia. La hiperglucemia, tanto basal como posprandial, debe ma-
nejarse de forma apropiada desde el primer momento, y hay que llevar los valores de glucemia y de
Hb A1c al rango ms prximo a la normalidad, teniendo en cuenta que los valores de riesgo arterial
son ms estrictos que los de riesgo microvascular.
El tratamiento de la diabetes se fundamenta en 4 pilares bsicos: dieta, ejercicio fsico, educacin
diabetolgica y tratamiento con antidiabticos orales (ADO), inicialmente siempre con metformina
si no existe contraindicacin, en monoterapia y posteriormente en combinacin con otros ADO
segn el mecanismo siopatolgico predominante, o bien con insulina en asociacin con ADO o
en monoterapia.

Captulo 43. Diabetes mellitus
Algunos frmacos de ms reciente introduccin, como la tiazolidindiona (pioglitazona) y los incre-

tn-agonistas (inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 [DPP-4]), los incretn-mimticos (exenatida) y,
prximamente, los anlogos de las incretinas (liraglutida), ofrecen nuevas formas de abordaje tera-
putico a los diferentes mecanismos siopatolgicos de la diabetes y pueden considerarse en la
actualidad como una segunda o tercera lnea de tratamiento.
En los diabticos de tipo 2 se recomienda la utilizacin de metformina desde el momento del diag-
nstico y, si con este tratamiento no se consigue el objetivo teraputico o existe contraindicacin, se
pueden utilizar otros ADO, como las sulfonilureas o los secretagogos de accin rpida, estos ltimos
en caso de hiperglucemia posprandial predominante. Las tiazolidindionas y los incretn-agonistas o
incretn-mimticos son frmacos de ms reciente introduccin que se pueden tambin considerar.
La terapia combinada con insulina de accin intermedia (NPH) o anlogos de accin lenta (glargina,
detemir) en dosis nocturna (bedtime) no se debe demorar, sobre todo en caso de Hb A1c >8,5%.
Ofrece iguales o mejores resultados que la monoterapia con 2 3 dosis de insulina y con menor
ganancia ponderal (sobre todo en el caso de su combinacin con metformina). Si a pesar de todo
persiste un mal control metablico, se debe utilizar insulina en terapia combinada administrada en
2 o ms dosis diarias o en forma de insulinoterapia intensiva.
En los casos en los que exista clnica cardinal y/o hiperglucemia con cetonuria se debe iniciar insuli-
noterapia para corregir la insulinopenia y la glucotoxicidad subyacente.
En pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia a los hidratos de carbono debe indicarse una
modicacin de los estilos de vida.
En la DM, el control metablico estricto, as como el de los factores de riesgo asociados, disminuyen
la aparicin de complicaciones micro y macroangiopticas y neuropticas.
Las cifras de presin arterial deben mantenerse por debajo de 130/80, y el colesterol LDL, por debajo
de 100 mg/dl. Hay que indicar tratamiento con cido acetilsaliclico en la prevencin secundaria en los
diabticos con enfermedad macrovascular y valorar su utilizacin en la prevencin primaria en diabti-
cos con riesgo cardiovascular aumentado, un grupo que, por lo general, incluye hombres mayores de
50 aos o mujeres mayores de 60 con 1 o ms factores de riesgo cardiovascular asociados.
Debe determinarse el ndice albmina/creatinina y realizarse un examen del fondo de ojo, un electro-
cardiograma y una exploracin de la sensibilidad vibratoria y tctil al menos 1 vez al ao.
de diabetes y glucemia al azar mayor o igual

Denicin a 200 mg/dl o glucemia a las 2 horas tras una
La hiperglucemia se dene como un valor de glu- PTOG igual o mayor a 200 mg/dl.
cosa plasmtica basal (8 horas de ayuno y descan- Actualmente, la ADA acepta la determinacin
so nocturno) igual o mayor a 100 mg/dl. A partir de la Hb A1c estandarizada como un mtodo
de esta cifra se establece una clasicacin de los diagnstico ms: cifras de Hb A1c 6,5% seran
trastornos del metabolismo que cursan con hiper- diagnsticas de diabetes, mientras que aquellas
glucemia: comprendidas entre 5,7 y 6,4% se corresponde-
Glucemia basal alterada (GBA): glucemia basal ran, junto con la GBA y la tolerancia anormal a
entre 100 y 125 mg/dl. los hidratos de carbono, a las categoras de ries-
Intolerancia a la glucosa (ITG): glucemia a las go aumentado (prediabetes) para el desarrollo
2 horas de la prueba de tolerancia oral a la glu- de diabetes y enfermedad cardiovascular.
cosa (PTOG) de entre 140 y 199 mg/dl. Salvo en caso de hiperglucemia inequvoca, en el
DM: glucemia basal repetida en 2 ocasiones resto de los diagnsticos debe repetirse el resultado
igual o mayor a 126 mg/dl, sntomas cardinales anormal para conrmar la existencia de diabetes.

Basta con disponer de un resultado alterado con- Preguntas clave

currente en 2 mtodos diagnsticos diferentes
para realizar el diagnstico. Si existe discordancia Presenta polidipsia, poliuria, prdida ponderal o
entre 2 mtodos diagnsticos debe conrmarse prurito fundamentalmente genital?
mediante la repeticin del que se encuentre en Hay antecedentes de DM en familiares de pri-
rango patolgico1. mer grado?
La DM se dene como un conjunto de trastornos Tiene antecedentes de diagnstico previo de
metablicos caracterizados por una hipergluce- GBA o ITG, macrosoma fetal y/o diabetes gesta-
mia crnica debida a un defecto en la secrecin o cional, obesidad u otros factores de riesgo car-
accin de la insulina, con o sin insulinorresistencia diovascular?
asociada, que conduce a una disfuncin multiorg- Existen antecedentes o clnica compatible con
nica que puede motivar la aparicin de complica- cardiopata isqumica, accidente cerebrovascu-
ciones macro y microangiopticas y neuropticas. lar, disminucin de la agudeza visual, parestesias
La DM se clasica en 4 grandes grupos: o edemas en las extremidades inferiores?
DM de tipo 1: destruccin de la clula B, dcit Presenta antecedentes o clnica de otras enfer-
absoluto de insulina. medades de origen autoinmune (insuciencia
DM de tipo 2: defecto progresivo de la clula B suprarrenal, hipotiroidismo, etc.)?
sobre la base de una insulinorresistencia).
Exploracin dirigida
DM gestacional: se produce durante el embara-
zo y termina con l; debe realizarse la deteccin La exploracin fsica debe centrarse en valorar
de la diabetes o las categoras de riesgo entre 6 la coexistencia de sobrepeso u obesidad como
y 12 semanas despus del parto, con reclasica- principal factor de riesgo. Para ello, hay que de-
cin y seguimiento posterior. terminar el peso y la talla del paciente con el n
Otros tipos especcos de DM: defectos gen- de conocer su IMC. Adems, se debe medir el
ticos en la clula B, accin de la insulina, yatro- permetro abdominal para valorar la presencia de
genia, etc. obesidad central, frecuentemente asociada con la
resistencia a la insulina, con una mayor prevalen-
Se debe realizar un cribado de DM en personas ma- cia de otros factores de riesgo (posible existencia
yores de 45 aos cada 3 aos; en gestantes, entre las del sndrome metablico) y con una mayor morbi-
semanas 24 y 28, y en grupos de riesgo (personas mortalidad cardiovascular.
con un ndice de masa corporal [IMC] 25 kg/m2;
familiares de primer grado de diabticos; miembros As mismo, hay que investigar la presencia de com-
de etnias con alto riesgo; personas con antecedentes plicaciones crnicas y de otros factores de riesgo:
de glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa, Determinacin de la presin arterial del paciente
diabetes gestacional previa o hijos macrosmicos; para descartar HTA.
pacientes con HTA, colesterol HDL 35 mg/dl o tri- Exploracin del cuello, auscultacin cardaca y
glicridos 250 mg/dl, y personas con otras condi- del abdomen para detectar la presencia de bo-
ciones asociadas a insulinorresistencia) anualmente cio, arritmias o soplos cardiovasculares.
a cualquier edad. El cribado poblacional de la DM no
Examen del aspecto de la piel, de la temperatura
est indicado1.
y de los pulsos para valorar una posible vasculo-
La controversia en torno a la realizacin de la pata perifrica, as como la existencia de edemas,
PTOG est disminuyendo debido a los datos de lo que obligara a descartar la presencia de nefro-
mortalidad cardiovascular asociados a hiperglu- pata diabtica, entre otras patologas de origen
cemia posprandial2. La PTOG identica una ma- cardiovascular.
yor proporcin de sujetos con diabetes o con
Exploracin de la sensibilidad vibratoria (diapa-
alto riesgo de desarrollar DM (tolerancia anormal
sn de 128 Hz) o mejor de la sensibilidad pro-
a la glucosa), lo que se puede prevenir mediante
tectora (monolamento), alteradas en caso de
cambios en el estilo de vida o con el uso de fr-
neuropata diabtica.
macos como metformina o acarbosa asociados a
las anteriores medidas1,3,4.

Aproximacin diagnstica inicial y la presencia de sobrepeso (disminuir un 10-20%

el aporte calrico) u obesidad (reducir un 30-40%).
La DM de tipo 2 comienza de forma insidiosa, al
contrario que la DM de tipo 1, cuyo inicio suele ser Las dietas pueden fracasar por desinformacin,
agudo. Habitualmente se detecta de forma casual por interpretarse como una disminucin de la ca-
como una hiperglucemia asintomtica en un an- lidad de vida, por suponer un cambio de costum-
lisis de sangre solicitado por otro motivo. bres, por ser rutinarias o por la prescripcin simul-
tnea de frmacos y dieta centrando la atencin
Es fundamental no quitar importancia a la catego- nicamente en los primeros.
ra de GBA, porque supone un riesgo cardiovascu-
lar elevado con respecto a la glucemia basal nor- El planteamiento diettico debe ser realista: las
mal y un mayor riesgo de desarrollar DM de tipo 2 prdidas ponderales moderadas (5-10%) mejo-
a corto-medio plazo. ran el control metablico y los factores de riesgo
cardiovascular. Si no se consigue una prdida de
En caso de GBA es recomendable la realizacin de peso tras reiterados intentos, se debe evitar la ga-
una PTOG para descartar la existencia de DM. Si nancia ponderal e intentar que el paciente respete
existe GBA o ITG, puede realizarse, adems de una unas normas dietticas elementales.
glucemia basal, una Hb A1c. sta, aparte de ser
diagnstica con cifras 6,5% (conforme a lo indi- Hay que hacer un refuerzo peridico sistemtico
cado por la ADA), predice la evolucin a DM a cor- de la dieta y considerar su asociacin, si es preci-
to plazo1 en el caso de resultados superiores al 6%. so, con frmacos como el orlistat, siempre que no
exista contraindicacin8,9.
Se debe determinar la presencia de microalbumi-
nuria y, mejor an, del ndice albmina/creatinina Ejercicio fsico
desde el primer momento, por ser un indicador de Se recomienda la prctica de un programa de ac-
riesgo cardiovascular que sirve para realizar un cri- tividad fsica regular adaptado a cada paciente de
bado de nefropata diabtica. al menos 150 minutos semanales1.
Es fundamental determinar la posible existencia
de complicaciones macrovasculares y microvas- Educacin diabetolgica
culares, ya que un 50% de los pacientes diabticos La educacin en el autocuidado es esencial para
presenta alguna complicacin en el momento de conseguir los objetivos teraputicos y debe pro-
su diagnstico5. porcionarse a todos los diabticos de tipo 210.
En caso de no conseguir los objetivos de con-
Manejo clnico-teraputico trol con medidas higienicodietticas y metfor-
El tratamiento de la diabetes se basa fundamen- mina asociada en un perodo de 3 meses segn
talmente en 4 pilares: dieta, ejercicio fsico, educa- las recomendaciones del Consenso ADA-EASD
cin diabetolgica para el autocuidado y terapia (European Association for the Study of Diabetes)11,
farmacolgica, a los cuales habra que aadir el en funcin de las caractersticas individuales y del
abordaje y la prevencin de otros factores de ries- grado de hiperglucemia se aadir un nuevo fr-
go cardiovascular, ya que la tasa de mortalidad es maco oral o insulina con el n de alcanzar el obje-
2-3 veces superior en pacientes diabticos6. tivo teraputico (Hb A1c 7%) en un corto plazo
de tiempo (gura 1).
Dieta El estudio UKPDS muestra que la DM de tipo 2 pre-
La dieta en el diabtico debe ser variada, equili- senta un curso progresivo dirigido al agotamiento
brada (50-65% de hidratos de carbono, 15-30% completo de la clula B, independientemente del
de grasas, mximo de 7% de grasas saturadas y tratamiento utilizado. Cambios precoces en el tra-
15-20% de protenas)7 y de tipo mediterrneo, tamiento mantienen ms tiempo el buen control
distribuirse en 5-6 tomas al da y formar parte in- y previenen la complicaciones microangiopticas,
tegrante de la alimentacin del resto de la fami- neuropticas y, posiblemente, tambin las macroan-
lia. Se deben calcular las necesidades energticas giopticas5.
del paciente segn el peso mximo aceptable El tratamiento de la hiperglucemia debe encami-
(IMC <25 x talla2), la actividad fsica, el sexo, la edad narse al control tanto de las glucemias preprandia-

Figura 1. Algoritmo de consenso teraputico de la ADA y la EASD para la diabetes mellitus de tipo 211
Nivel 1: terapias centrales bien validadas
Estilo de vida + MTF

+ Estilo de vida + MTF
Insulina basal +
Insulinoterapia intensiva
En el momento del diagnstico: (lo ms ecaz si Hb A1c 8,5%)
Estilo de vida
+
MTF
+
SU
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Nivel 2: terapias menos validadas
Estilo de vida + MTF Estilo vida + MTF

+ +
pioglitazona pioglitazona
(no hipoglucemia, +
IC, osteoporosis) SU

+ Estilo de vida + MTF
Agonista del GLP-1 +
(no hipoglucemia, prdida Insulina basal
de peso, nuseas, vmitos)
ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes; GLP-1: glucagn de tipo 1; Hb A1c: hemoglobina
glicada; IC: insuciencia cardaca; MTF: metformina; SU: sulfonilureas.
Algoritmo tomado y traducido del Consenso de la ADA y de la EASD. Diabetes Care 2008; 31: 1-11.
les como posprandiales, ya que existe una asocia- La Hb A1c debe servir para indicar cundo efec-
cin epidemiolgica entre la hiperglucemia pos- tuar la modicacin teraputica, mientras que los
prandial y el riesgo de mortalidad cardiovascular2. perles glucmicos determinarn dnde y con
Por estos motivos, el autoanlisis constituye un qu tipo de insulina se debe realizar tal cambio.
pilar fundamental del tratamiento en el pacien-
te que utiliza insulinoterapia. El resultado de los
perles glucmicos con determinaciones antes y
1 2 horas despus del inicio de las principales
comidas debe utilizarse para realizar los ajustes te-
raputicos de insulina pertinentes.

Frmacos frecuencia de edemas y de insuciencia cardaca.

En el caso de la rosiglitazona, algunos estudios evi-
ADO
dencian un mayor riesgo de infarto de miocardio
Los ADO actan sobre los diferentes mecanismos en comparacin con otros ADO. No se consideran
siopatolgicos de la DM de tipo 2. de eleccin en monoterapia11,12,14.
Sobre la insulinodeciencia Sobre el aporte de glucosa procedente
Secretagogos del intestino
Estimulan la secrecin de insulina por la clula B Inhibidores de las alfaglucosidasas intestinales
pancretica. Disminuyen la disociacin de disacridos en el in-
Sulfonilureas de primera y segunda generacin, testino y, por tanto, la absorcin de glucosa y su
de amplia utilizacin clnica: glibenclamida, gli- paso a la sangre.
mepirida, gliclazida, glipizida, etc. Es importan- Acarbosa.
te destacar que las dosis mximas efectivas de
Miglitol.
los ADO son, generalmente, inferiores a las que
suelen indicarse. Superar esas dosis no mejora Combinando varios mecanismos de accin
el control glucmico por saturacin de los re-
ceptores de las sulfonilureas (dosis superiores Frmacos que actan por la va de las incretinas
a 10-12 mg/da de glibenclamida y glipizida Existen 3 tipos:
producen mejoras mnimas en el control glu- Frmacos inhibidores de la enzima DPP-4: ac-
cmico)13. tan bloqueando la inactivacin del pptido si-
Reguladores prandiales o secretagogos de ac- milar al glucagn de tipo 1 (GLP-1) y, por lo tanto,
cin rpida: repaglinida y nateglinida. prolongando su vida media. Son la sitagliptina y
la vildagliptina. Se administran por va oral.
Sobre la gluconeognesis heptica
Incretn-mimticos: exenatida.
y la insulinorresistencia
Anlogos de las incretinas: actan unindose a
Biguanidas los receptores del GLP-1 en los tejidos e imitan-
Disminuyen la gluconeognesis y la glucogenli- do su accin. Por ejemplo, la liraglutida. Se admi-
sis heptica y, en menor grado, la resistencia a la nistran por va subcutnea.
accin de la insulina en los tejidos perifricos. Estos nuevos frmacos, al favorecer el efecto que
Metformina: es la ms utilizada del grupo por ser la produce el GLP-1, mejoran el control glucmico
que menos se relaciona con acidosis lctica y la que mediante las siguientes acciones:
ms efectos beneciosos ha demostrado. La dosis Estimulan la secrecin de insulina de forma de-
mxima efectiva sera de 2.000 mg/da. pendiente de la glucosa.
Tiazolidindionas Inhiben la secrecin de glucagn.
Disminuyen la resistencia a la accin de la insulina Enlentecen el vaciado gstrico.
en los tejidos perifricos y, en menor grado, la neo- Disminuyen el apetito.
glucognesis heptica. Tambin reducen la lipolisis. Todo ello, sin producir hipoglucemias ni ganancia
Pioglitazona. ponderal (la exenatida y la liraglutida, adems, in-
Rosiglitazona (hasta hace unos meses, ya que ducen reduccin de peso)15.
se ha suspendido su comercializacin porque el
riesgo de tipo cardiovascular supera sus posibles Eleccin del frmaco
benecios14). Las principales caractersticas de todos estos fr-
Actualmente, las tiazolidindionas presentan algu- macos se resumen en las tablas 1 y 2.
nos datos controvertidos. Por un lado, se ha detec- La eleccin de un frmaco determinado debe
tado una mayor prevalencia de osteoporosis en establecerse en funcin de los factores clnicos y
las mujeres que las utilizan, as como una mayor las caractersticas individuales del paciente, que

Tabla 1. Caractersticas de los frmacos antidiabticos orales clsicos16

Secretagogosde
Secretagogos de tipo Inhibidores de las
accinrpidao Biguanidas
sulfonilureas alfaglucosidasas
reguladoresprandiales
Mecanismo de accin Estimulacin de Estimulacin de Disminucin de Disminucin de la
la secrecin de insulina la secrecin de insulina la produccin heptica absorcin de glucosa
pancretica pancretica de glucosa
Ventajas Amplia experiencia Correccin de Amplia experiencia Correccin de la
Disminucin del riesgo la hiperglucemia Ausencia de ganancia o hiperglucemia
microvascular posprandial ligera prdida ponderal posprandial
Posiblemente, menor Ausencia de Ausencia de
ganancia ponderal y hipoglucemias hipoglucemias
menor frecuencia de Disminucin del riesgo Ausencia de efectos
hipoglucemias micro y macrovascular sistmicos
Mejora del perl lipdico
Aumento de la brinolisis
Disminucin de la
hiperinsulinemia
Desventajas Hipoglucemia Pauta posolgica ms Efectos adversos Pauta posolgica ms
Ganancia ponderal compleja gastrointestinales compleja
Hiperinsulinemia Hipoglucemia Contraindicaciones Efectos adversos
Ganancia ponderal Acidosis lctica (muy gastrointestinales
Ausencia de informacin infrecuente) Ausencia de informacin
a largo plazo a largo plazo
Hiperinsulinemia
Contraindicaciones Insucienciarenal Insuciencia heptica Insuciencia renal Hepatopata grave
(nosedebenutilizarcon (no-utilizar) moderada-grave
creatininassuperioresa Insuciencia renal grave Enfermedad heptica
1,4mg/dl,salvo (no-recomendable) grave
gliquidonadeeliminacin Insuciencia cardaca
biliarpredominante, Insuciencia respiratoria
glipizidayglimepirida;
Alcoholismo
noutilizarconcreatinina
superiora1,8-2mg/dl) Contrastes intravenosos
Insuciencia heptica Ciruga mayor
(salvo glipizida, de Infeccin grave
eliminacin renal)
Aprobacin por parte Monoterapia Monoterapia Monoterapia Monoterapia
de la FDA Combinacin con Combinacin con Combinacin con Combinacin con
insulina, metformina, metformina insulina, secretagogos, secretagogos
tiazolidindionas, tiazolidindionas,
inhibidores de las incretn-agonistas
alfaglucosidasas
FDA: Food and Drug Administration.

Tabla 2. Caractersticas de los frmacos antidiabticos orales de ms reciente introduccin11,15

Incretn-agonistas Incretn-mimticos/
Tiazolidindionas
(inhibidores de la DPP-4) anlogos de GLP-1
Mecanismo Incremento en la utilizacin perifrica Inhibicin de la enzima DPP-4, que Estimulacin de la secrecin de insulina
de accin de glucosa degrada el GLP-1 y, por tanto, mediada por glucosa
aumenta la actividad de ste Disminucin de la secrecin
El GLP-1 estimula la secrecin de posprandial de glucagn
insulina mediada por glucosa, Inhibicin de la glucogenlisis heptica
disminuye la secrecin posprandial
de glucagn e inhibe la
glucogenlisis heptica
Ventajas Ausencia de hipoglucemias Ausencia de hipoglucemias Ausencia de hipoglucemias
Actuacin sobre el defecto primario de Mecanismo de accin multifactorial: Mecanismo de accin multifactorial:
la diabetes de tipo 2 aumento de la secrecin de insulina aumento de la secrecin de insulina
Discreta mejora en el perl lipdico con y disminucin del excesivo aporte de y disminucin del excesivo aporte de
pioglitazona glucosa a la sangre glucosa a la sangre
Aumento de la brinolisis Ausencia de incremento ponderal Reduccin de la velocidad de
Disminucin de la hiperinsulinemia Disminucin fundamentalmente de vaciamiento gstrico
la hiperglucemia posprandial Estimulacin de la saciedad y reduccin
del apetito en el hipotlamo
Discreta prdida ponderal
Desventajas Necesidad de monitorizacin peridica Riesgo aumentado de nasofaringitis Nuseas y vmitos
de la funcin heptica (RR: 1,2), ms en sitagliptina Ausencia de informacin a medio-largo
Ganancia ponderal Riesgo aumentado de infeccin urinaria plazo
Edema (RR: 1,5) y de cefalea (1,4), ms en Administracin por va parenteral
Anemia vildagliptina subcutnea
Insuciencia cardaca Ausencia de informacin a medio-largo
Osteoporosis plazo
Aumento del IAM (rosiglitazona)
Perodo de latencia prolongado
(4-12 semanas)
Ausencia de informacin a largo plazo
Contra- Insuciencia cardaca de grado III o IV Insuciencia renal moderada-grave Insuciencia renal moderada-grave
indicaciones (NYHA) Insuciencia heptica grave Insuciencia heptica grave
Hepatopata Gestacin y lactancia (evitar) Gestacin y lactancia (evitar)
Aprobacin Monoterapia Combinacin con metformina, Combinacin con metformina,
por parte de Combinacin con insulina (slo sulfonilureas o tiazolidindionas sulfonilureas o tiazolidindionas
la FDA pioglitazona, no aprobada en
Espaa), sulfonilureas, metformina
Observaciones Monoterapia: slo si existe intolerancia
o contraindicacin de metformina
Combinacin con metformina
DPP-4: dipeptidil-peptidasa-4; FDA: Food and Drug Administration; GLP-1: glucagn de tipo 1; IAM: infarto agudo de miocardio; NYHA: New York
Heart Association; RR: riesgo relativo.

incluyen el mecanismo patognico predominan- mendable la utilizacin de gliclazida, glipizida

te, la edad, el peligro de hipoglucemias, la existen- o glimepirida, pudindose emplear esta ltima
cia de complicaciones, las contraindicaciones, los en monodosis, lo que facilita el cumplimiento
efectos adversos, el grado de hiperglucemia pre o teraputico, aunque tiene como inconveniente
posprandial, el efecto sobre el peso y los costes16. su mayor coste.
A continuacin se presenta cul puede ser la aproxi-
4. Paciente con insuciencia renal
macin teraputica ms adecuada a los 15 tipos de
casos ms frecuentes en la atencin primaria. Cuando la creatinina srica es mayor de 1,4 mg
en mujeres y de 1,5 mg en hombres, o el acla-
1. Paciente con sobrepeso u obeso (predominio ramiento de creatinina es inferior a 60 ml/minu-
de la insulinorresistencia): metformina to, las biguanidas (metformina) (ltimamente
Si no se consigue un buen control, se debe con- parece admitirse su utilizacin hasta con acla-
siderar su asociacin con secretagogos. Tambin ramientos superiores a 30 ml/min17) y las sulfo-
puede asociarse a tiazolidindionas, inhibidores de nilureas estn contraindicadas. Las nicas sul-
la DPP-4 o incretn-mimticos. fonilureas que pueden emplearse en casos de
insuficiencia renal moderada, con precaucin
2. Paciente delgado: metformina por si precisan ajuste de dosis, son la gliquido-
La metformina sigue siendo el frmaco de elec- na, la glipizida, la glimepirida y los reguladores
cin en el tratamiento inicial. Se le pueden aadir prandiales.
secretagogos o insulina (dependiendo de la pre-
5. Paciente con insuciencia heptica leve-
sencia de hiperglucemia importante, clnica cardi-
moderada
nal o Hb A1c 8,5%). Cuanto mayor es el tiempo
de evolucin, ms probabilidades existen de fra- Pueden utilizarse la glipizida en el grupo de las sul-
caso secundario a los frmacos orales. fonilureas y los inhibidores de la alfaglucosidasa.
Las biguanidas estn contraindicadas.
Dentro de este tipo de paciente hay que distinguir
entre: 6. Paciente con alergia a las sulfamidas
Predominio de la hiperglucemia basal: utilizar Est contraindicado en este caso el uso de sulfo-
sulfonilureas. nilureas, pero no el de frmacos reguladores pran-
Predominio de la hiperglucemia posprandial: uti- diales, que no pertenecen a dicho grupo.
lizar reguladores prandiales o inhibidores de la
alfaglucosidasa (estos ltimos menos efectivos). 7. Paciente con horarios irregulares en las comidas
En todo caso, es recomendable empezar el trata- Deben considerarse de eleccin los reguladores
miento con una sulfonilurea y, si persiste la hiper- prandiales en aquellos pacientes que precisen
glucemia posprandial, considerar su cambio por secretagogos para su tratamiento y los anlogos
un regulador prandial. de insulina de accin rpida en los que precisen
insulinoterapia.
3. Paciente anciano
8. Paciente al que se le va a practicar ciruga
Se aplican las mismas pautas generales, teniendo
mayor
en cuenta las siguientes precauciones:
Si el paciente est en tratamiento con biguanidas,
Se pueden utilizar metformina (actualmente, la
stas debern suspenderse 24-48 horas antes de
edad ya no es una contraindicacin) y sulfonilu-
la ciruga, ya que aumentan el riesgo de acido-
reas siempre que no existan contraindicaciones
sis lctica. Si el paciente est en tratamiento con
(en ancianos son poco ables las concentracio-
otros frmacos orales, tambin hay que considerar
nes de creatinina srica, por lo que hay que com-
la trasferencia transitoria a insulinoterapia durante
probar que el aclaramiento de creatinina no sea
la ciruga y en el posoperatorio. El preoperatorio
inferior a 60 ml/minuto).
depende de las circunstancias personales y del
Cuando se utilicen sulfonilureas, hay que evitar control metablico previo del paciente.
el empleo de glibenclamida (mayor frecuencia
y gravedad de hipoglucemias). Es ms reco-

9. Paciente con hipoglucemia frecuente o en Aadir un nuevo agente oral al tratamiento previa-
el que la hipoglucemia supone un alto riesgo mente instaurado muestra un efecto aditivo en la re-
(por ej., cardiopata isqumica) duccin de Hb A1c similar al efecto obtenido cuan-
Los reguladores prandiales son los secretagogos do ste se aade en monoterapia frente a placebo.
de eleccin. En pacientes que precisen insulinote- Las combinaciones ms habituales16,18 se indican
rapia, los anlogos de insulina parecen presentar en la tabla 3.
un menor riesgo de hipoglucemias. La DM de tipo 2 es una enfermedad progresiva.
Las biguanidas, los inhibidores de la alfagluco- Despus de 9 aos, slo un 25% de los pacientes
sidasa, las tiazolidindionas, los inhibidores de la se controla con antidiabticos orales13 y se precisa
DPP-4 y los incretn-mimticos no producen, te- insulinoterapia.
ricamente, hipoglucemias cuando se utilizan en Si aun as no se consigue un control glucmico
monoterapia. adecuado, no debe dudarse de la utilizacin de
insulina, preferiblemente en combinacin con
10. Paciente que no se controla con una
frmacos orales, dado que esta ltima opcin
monoterapia adecuada en dosis mximas
conduce a una mejora del control glucmico uti-
aadida al tratamiento con dieta y ejercicio
lizando una menor dosis de insulina y reduciendo
fsico
la ganancia ponderal19.
Se debe utilizar una terapia combinada de 2
3 ADO (la utilizacin de 3 frmacos orales est hoy 11. Paciente de reciente comienzo que
en da cuestionada, ya que es menos coste-efectiva no consigue un buen control metablico
que la terapia combinada de insulina con 1 2 fr- o con un deterioro precoz de ste, a pesar
macos orales11). Si no se consiguen los objetivos te- de la modicacin de su estilo de vida
raputicos, hay que asociar insulina al tratamiento y de los frmacos orales en dosis adecuadas
con ADO, o insulina en monoterapia si existe evi- en terapia combinada
dencia de que los frmacos orales no aportan nin- Se trata de una posible diabetes de tipo 1 o diabe-
gn benecio adicional a la insulinoterapia (agota- tes de tipo LADA (diabetes autoinmune latente del
miento de la clula B en el caso de los secretagogos adulto). Se debe instaurar insulinoterapia y derivar
y efectos secundarios importantes o contraindica- el paciente al especialista en endocrinologa20,21.
ciones en los frmacos orales). Si el motivo es un
problema intercurrente, se puede volver a la terapia 12. Paciente que debuta con hiperglucemia
previa cuando la situacin que ocasion el cambio y cetonuria intensas
a insulinoterapia haya desaparecido. En este tipo de paciente hay que realizar siempre
un tratamiento insulnico en el momento del diag-
Terapia combinada
nstico con un planteamiento secuencial:
Debido a que son varias las alteraciones siopato-
1. Insulinoterapia enrgica para superar la gluco-
lgicas en la diabetes de tipo 2, la terapia combi-
toxicidad/lipotoxicidad.
nada de frmacos es una aproximacin lgica a su
manejo. Puesto que existen frmacos con diferen- 2. Control posterior con ADO combinados con
tes mecanismos de accin, se pueden combinar insulina o en monoterapia (intentar en caso de
2 o incluso 3 para conseguir efectos sinrgicos lograr buenos controles y necesidades decre-
que minimicen los efectos secundarios al reducir cientes de insulina).
las dosis de los frmacos en monoterapia, e inclu- Tambin se debe insulinizar durante el embara-
so que eviten problemas tan importantes como zo si se precisa tratamiento farmacolgico o en
la ganancia ponderal, que se produce con la insu- diabticos que en el momento del diagnstico
lina, los secretagogos y las tiazolidindionas, pero presentan simultneamente 2 de las siguientes
no con los inhibidores de las alfaglucosidasas, la circunstancias: edad menor de 40 aos, antece-
metformina ni los inhibidores de la DPP-4, que son dentes de enfermedad endocrina autoinmune,
neutrales, ni con los frmacos incretn-mimticos, diabetes de tipo 1 en familiares de primer grado
que producen reduccin ponderal y compensan o clnica de diabetes de corta evolucin (menor
los efectos de los primeros. de 1 mes).

13. Paciente con diabetes de tipo 2 14. Paciente con diabetes de tipo 2 con
con descompensacin importante control metablico deciente a pesar
por estrs o enfermedad intercurrente del tratamiento oral en dosis mxima
La hiperglucemia mantenida deteriora la secre- e insulinizacin transitoria previa o
cin de insulina y su accin perifrica (glucotoxi- contraindicacin para terapia farmacolgica
cidad). Cuando se corrige la hiperglucemia se oral (insuciencia heptica/renal graves)
produce una reversin prcticamente completa En este caso debe realizarse un tratamiento insu-
de la glucotoxicidad y se preserva la funcin de lnico denitivo.
la clula .
15. Paciente mayor de 75 aos con mal control
La insulinoterapia transitoria puede inducir una
con ADO o contraindicacin para ellos
mejora metablica de larga duracin22: aadir 0,1-
0,3 UI/kg/da de insulina intermedia o mezcla al Los criterios de control pueden ser menos es-
tratamiento oral previo. trictos si existe enfermedad cardiovascular im-
Tabla 3. Caractersticas de la terapia combinada entre antidiabticos orales16

SU+MTF R+MTF SU+IAG MTF+IAG SU+TD MTF+TD
Actuacin Basal Posprandial Posprandial Posprandial Basal Basal
fundamental-
mente sobre
la glucemia
Ventajas Disminucin de Baja frecuencia de Baja frecuencia de Mnima Baja frecuencia Mnima
los triglicridos, hipoglucemias hipoglucemias incidencia de de incidencia de
el colesterol Escaso Disminucin de hipoglucemias hipoglucemias hipoglucemias
total y el incremento los triglicridos Disminucin de Disminucin de Disminucin de
colesterol LDL ponderal los triglicridos, los triglicridos los triglicridos
Aumento del Disminucin de el colesterol Aumento del Aumento del
colesterol HDL los triglicridos, total y el colesterol HDL colesterol HDL
al aadir MTF el colesterol colesterol LDL Mantenimiento
total y el Aumento del del peso
colesterol LDL colesterol HDL
Aumento del
colesterol HDL
Desventajas Hipoglucemias Diarrea (30%) Flatulencia Flatulencia Ganancia Edemas
Incremento Acidosis lctica (30%) Diarrea ponderal Diarrea
ponderal al (mnima Acidosis lctica Aumento del Hepatotoxicidad
aadir SU incidencia) colesterol total Anemia
Diarrea y el colesterol Acidosis lctica
Acidosis lctica LDL
Edemas
Hepatotoxicidad
Anemia
Contraindica- Las de la MTF y Las de la MTF y la Las de los IAG y Las de la MTF y Las de las SU y Las de la MTF y
ciones las SU repaglinida las SU los IAG las glitazonas las glitazonas
Descenso de la 1,5-2 1,4 0,5-1 0,5-1 0,7-1,5 1,2
Hb A1c frente a
monoterapia
Hb A1c: hemoglobina glicada; IAG: inhibidores de las alfaglucosidasas; MTF: metformina; R: repaglinida; SU: sulfonilureas; TD: tiazolidindionas.

portante, deterioro grave o corta expectativa de Ajuste teraputico (gura 2)11

vida: Hb A1c en torno al 8%. En funcin de los perles glucmicos, las gluce-
La insulinizacin en ancianos23 debe realizarse me- mias predesayuno y cena generalmente deben
diante dispositivos precargados de fcil manejo y ajustarse con las insulinas de accin intermedia o
pautas sencillas: monodosis nocturna en combi- el anlogo de accin prolongada administrados
nacin con ADO o mezcla fraccionada en 2 dosis. en la inyeccin anterior (por ej., la insulina de la
noche cuando la hiperglucemia sea predesayuno),
Normas generales de insulinoterapia en y las posprandiales, con las insulinas de accin r-
la diabetes de tipo 222 pida o el anlogo de insulina de accin rpida en
Dosis total diaria inicial de insulina la inyeccin que precede a dicha comida. La glu-
cemia precomida se puede ajustar con la insulina
En la terapia combinada, la dosis es de
o el anlogo de accin rpida previos al desayuno.
0,1-0,3 UI/kg/da; en monoterapia, 0,3-0,5 UI/kg/da.
En casos de obesidad e hiperglucemia importante Terapia combinada de insulina y ADO24,25 (tabla 4)
(250 mg/dl), sobre todo cuando se asocia a ceto-
Existe acuerdo entre las principales sociedades
sis, la dosis requerida puede ser superior por la in-
cientcas en las siguientes actitudes:
sulinorresistencia asociada. En todo caso, la dosis
debe siempre individualizarse. Puede realizarse la asociacin de un frmaco oral
y la insulina/anlogo de accin intermedia-pro-
Pautas de administracin longada (preferentemente, nocturna, a la hora
Inicialmente puede asociarse al tratamiento pre- de acostarse)26.
vio con ADO. La forma ms frecuente y aceptada Es posible aadir un frmaco oral a un paciente
de hacerlo es la administracin de 1 sola dosis de previamente insulinizado.
insulina a la hora de acostarse (bedtime). Gene- Actualmente existe un acuerdo mayoritario en
ralmente se debe mantener el tratamiento con cuanto a las siguientes recomendaciones de tera-
metformina, y se recomienda la retirada progresi- pia combinada:
va del tratamiento con secretagogos, ya que no
Metformina: aadir insulinoterapia al tratamien-
presentan accin sinrgica. La insulina utilizada en
to previo.
este caso debe ser, habitualmente, de accin in-
termedia (NPH) o bien un anlogo de insulina de Sulfonilurea previa: reducir sulfonilurea, aadir
accin prolongada (detemir, glargina)11. insulina al acostarse e ir retirando progresiva-
mente la sulfonilurea11.
Cuando se utiliza en monoterapia, la forma ms
aceptada de distribuir la insulina es de un 60% Tratamiento iniciado directamente con insulina:
antes del desayuno y un 40% antes de la cena o aadir metformina, ya que se consigue un mejor
merienda, aunque esta distribucin debe ajustar- control glucmico, una menor ganancia ponde-
se segn los resultados de los perles glucmicos. ral y un menor requerimiento de insulina.
El tipo de insulina ms recomendable en estos
Qu son los anlogos de insulina
casos es la bifsica (25/75, 30/70, 50/50, depen-
diendo del porcentaje de insulina y del anlogo Las insulinas humanas no mimetizan con preci-
de accin rpida-intermedia que interese en cada sin la secrecin siolgica del pncreas, ya que
caso en funcin de las glucemias pre y pospran- no evitan los picos posprandiales ni las hipogluce-
diales). La insulina que mejor suele adaptarse a las mias interprandiales.
necesidades del paciente es la 30/70, aunque hay Por este motivo, han surgido los anlogos de in-
que particularizarla y, en algunos casos, pueden sulina, molculas que se obtienen modicando
ser necesarios 2 tipos de mezclas (por ej., 50/50 la posicin normal o el tipo de aminocido de la
para el predesayuno y 30/70 para la precena). insulina humana.
A veces hay que aadir una tercera dosis de insu- Los anlogos de insulina pueden ser de accin r-
lina rpida para la precomida con el n de evitar pida (insulinas lispro, aspart y glulisina) o de accin
la hiperglucemia posprandial. El prximo ao es prolongada (insulinas glargina y detemir).
probable que aparezcan nuevas proporciones de
mezcla en las insulinas bifsicas.

Figura 2. Algoritmo de inicio y ajuste de la insulinoterapia en la diabetes de tipo 2 segn el

Consenso de la ADA y la EASD11
Si se produce Comenzar con 1 dosis, a la hora de acostarse, de insulina intermedia o un

hipoglucemia anlogo de accin prolongada en dosis matutina o a la hora de acostarse
nocturna o las (empezar con 10 UI 0,2 UI/kg de peso)
glucemias basales
son <70 mg/dl,
Aumentar la dosis de insulina en 2 UI si la glucemia basal es >130 mg/dl
reducir en 4 UI la
cada 3 das y en 4 UI si la glucemia es >180 mg/dl hasta que la glucemia
dosis de insulina al
basal est en rango teraputico, entre 70 y 130 mg/dl
acostarse o en un
10% si >60 UI
Continuar con No Despus

la misma pauta de 3 meses, Hb A1c 7%
teraputica
Nuevo control de
la Hb A1c cada S
3 meses
Si la glucemia basal est en rango (70-130 md/dl), determinar las glucemias
precomida, precena y antes de acostarse
Segn los resultados, aadir una segunda dosis de insulina como se indica
ms abajo, empezando generalmente por 4 UI y aumentando la dosis
de 2 en 2 UI cada 3 das hasta alcanzar el objetivo
No Precena >130mg/dl:
Precomida Antes de acostarse
aadir IR/AR
>130 mg/dl: >130 mg/dl:
precomida o
aadir IR/AR aadir IR/AR
insulina NPH
predesayuno precena
predesayuno
Despus
de 3 meses, Hb A1c 7%
S Volver a controlar glucemias precomida, precena y antes de acostarse y si

>140 mg/dl puede ser necesario aadir ms dosis de insulina
Si estn en rango y la Hb A1c es 7%, determinar las glucemias
posprandiales y ajustar con la IR/AR preprandial
ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes: Hb A1c: hemoglobina glicada; IR/AR: insulina de accin
rpida/anlogo de insulina de accin rpida; NPH: insulina de accin intermedia.
Algoritmo tomado y traducido del Consenso de la ADA y de la EASD. Diabetes Care 2008; 31: 1-11.

Tabla 4. Terapia combinada de insulina + ADO24,25

I+ SU I+MTF I+IAG I+TD I+R
Efecto sobre Descenso importante Reduccin en 1-2 Reduccin en Reduccin en Reduccin en
la Hb A1c con respecto a las SU puntos con respecto 0,5-0,7 puntos 1,4 puntos 1,2 puntos
en monoterapia a la monoterapia
Indicaciones Paciente delgado Paciente obeso o Paciente con Paciente normopeso Paciente con
de eleccin o normopeso con normopeso con mal descontrol metablico u obeso con predominio de
glucemia basal control metablico ligero a expensas predominio de la hiperglucemias
elevada de hiperglucemia insulinorresistencia posprandiales
posprandial
Pauta Monodosis de Monodosis de Sin establecer Escasa experiencia Posibilidad de
I nocturna + SU: insulina nocturna de uso combinar con
mejor control que + MTF Combinacin insulina NPH a la
2-3 dosis de insulina autorizada por hora de acostarse
la FDA slo con o con 2 dosis de
pioglitazona NPH
Observaciones Reduccin de la dosis Reduccin de la dosis Ponderacin de Reduccin en la Mnima o nula
de insulina de insulina los efectos dosis de insulina ganancia ponderal
Opcin no- Evitacin de la secundarios necesaria en torno Baja frecuencia de
recomendable, ya ganancia ponderal Escasa efectividad al 29% hipoglucemias
que su efecto no es Mejor control lipdico con elevados Ganancia ponderal
sinrgico costes Combinacin
Alto riesgo de no-autorizada en
hipoglucemia Espaa
FDA: Food and Drug Administration; Hb A1c: hemoglobina glicada; I: insulina; IAG: inhibidores de las alfaglucosidasas: MTF: metformina;
NPH: insulina de accin intermedia; R: repaglinida; SU: sulfonilureas; TD: tiazolidindionas.
Su primer representante fue la insulina lispro. Pos- mo a la normalidad y mediante la actuacin sobre
teriormente, fueron comercializados los anlogos otros factores de riesgo (tabla 5).
aspart, glargina, detemir y glulisina. Los anlogos No se ha demostrado que el control metablico
de insulina de accin rpida evitan o disminuyen estricto con Hb A1c <6,5% reduzca la enfermedad
los picos posprandiales. Los anlogos de insulina de cardiovascular en la diabetes de tipo 228,29.
accin prolongada mantienen una insulinemia basal
constante, evitando hipoglucemias interprandiales27. Qu se precisa para alcanzar dicho objetivo?
Los anlogos combinados con protamina tienen Es necesaria la educacin del paciente orientada
un perl de accin intermedio y las mezclas en- al autocontrol de su enfermedad, un programa
tre anlogos de accin rpida y de anlogo ms intensivo de tratamiento en la mayora de los pa-
protamina presentan una accin bifsica con un cientes y un seguimiento protocolizado encami-
pico de efecto rpido y otro ms prolongado en nado a detectar y resolver problemas.
el tiempo.
Con qu frecuencia debe realizarse
Seguimiento y precauciones el autoanlisis?
No existen recomendaciones basadas en evidencias
Objetivo
cientcas. La ADA establece que la frecuencia debe
El objetivo es prevenir las complicaciones macro ser la necesaria para alcanzar los objetivos de control
y microangiopticas y neuropticas mediante el metablico en pacientes diabticos de tipo 2 en r-
mantenimiento de la glucemia en un rango prxi- gimen de insulinoterapia, as como en aquellos con

inestabilidad metablica. En el caso de pacientes Evaluacin del plan teraputico

tratados con frmacos orales y en situacin de es-
Anamnesis
tabilidad, no parece evidenciarse un mejor control
metablico entre los que realizan autoanlisis30. Debe hacerse sobre hipo e hiperglucemias, per-
les glucmicos, adherencia al tratamiento, ajustes
Cmo debe enfocarse el seguimiento teraputicos, cambios en el estilo de vida, tabaco,
del diabtico? alcohol, sntomas de complicaciones, enfermeda-
Como una alianza teraputica entre el paciente, des intercurrentes y medicamentos.
su familia y el equipo sanitario. Es fundamental el
Exploraciones
autocontrol y la implicacin del paciente en la re-
solucin de problemas. Exploracin fsica: anualmente.
Revisin del fondo de ojo con midriasis farmaco-
Con qu frecuencia deben hacerse las visitas lgica: en el diagnstico, y despus anualmente o
y qu actividades hay que realizar? mayor frecuencia si existe retinopata diabtica de
Frecuencia diaria: insulinizacin o modicacin grado moderado o superior (evidencia de nivel B).
de pauta. Control del peso, la presin arterial y los datos
Frecuencia semanal: inicio del tratamiento hi- exploratorios previos anormales: en cada visita.
poglucemiante oral o modicacin teraputica. Examen de los pies: anual o mayor frecuencia si riesgo.
Frecuencia trimestral: diabticos de tipo 2 en
rgimen de insulinoterapia o en tratamiento con Pruebas complementarias
hipoglucemiantes orales que no alcanzan los Hb A1c: cada 3 meses en caso de insulinotera-
objetivos de control. pia o si no se alcanzan los objetivos de control;
Frecuencia semestral: resto de pacientes. cada 6 meses en pacientes en tratamiento con
Tabla 5. Objetivos de control glucmico, lipdico y de otros factores de riesgo cardiovascular

en la diabetes mellitus (Consenso Europeo-199918, ADA-20091)
ADA-2009 Riesgo bajo Riesgo arterial Riesgo microvascular
Glucemia basal 70-130 mg/dl <110 mg/dl 110 mg/dl >125 mg/dl
Glucemia preprandial 70-130 mg/dl <100 mg/dl 100 mg/dl 110 mg/dl
Glucemia posprandial <180 mg/dl <135 mg/dl 135 mg/dl 160 mg/dl
Hb A1c <7% 6,5% >6,5% >7,5%
ADA-2009 Objetivo de control
Colesterol total <200 mg/dl <200 mg/dl
Colesterol LDL <100 mg/dl <100 mg/dl
Si adems presenta
enfermedad
cardiovascular:
<70 mg/dl
Colesterol HDL >50 mg/dl en mujeres >55 (mujeres)
>40 mg/dl en hombres >45 (hombres)
Triglicridos <150 mg/dl <150 mg/dl
Abstencin de tabaco S S
Presin arterial <130/80 mmHg <130/80 mmHg
ADA: American Diabetes Association; Hb A1c: hemoglobina glicada.

ADO si se consiguen los objetivos y la estabilidad na (IECA) o antagonistas de los receptores de la

metablica. angiotensina II (ARA-II).
Glucemia basal plasmtica: opcional; aporta in- En pacientes de ms de 55 aos con o sin HTA
formacin poco til. pero con otro factor de riesgo cardiovascular hay
Perl lipdico: anualmente. que considerar el tratamiento con IECA.
Microalbuminuria o, mejor, ndice albmina/ En pacientes con antecedentes de IAM se deben
creatinina: anualmente; si es positiva, se debe utilizar betabloqueantes para reducir la mortalidad.
conrmar en 2 de 3 determinaciones realizadas Un descenso en la presin arterial de 10 mmHg
en un perodo de tiempo no superior a 6 meses. reduce el riesgo microvascular en un 13%, y el de
Electrocardiograma: anualmente o con mayor IAM, en un 17%.
frecuencia si existe clnica.
Dislipemia
Cundo debe derivarse un diabtico Las estatinas deben utilizarse como frmacos de
a la atencin especializada? primera eleccin en la reduccin del colesterol LDL.
La derivacin debe realizarse ante dudas diagnsti-
Tratamiento con cido acetilsaliclico
cas o teraputicas y en caso de diabetes de tipo 1,
en la diabetes
complicaciones agudas y crnicas de manejo com-
plejo, diabetes de tipo 2 inestable que no mejore Utilizar 75-325 mg/da en todos los diabticos
tras realizar los ajustes teraputicos del algoritmo adultos (salvo contraindicacin) con enferme-
de consenso, episodios recurrentes de hipogluce- dad macrovascular.
mia grave, diabetes asociada a otras enfermedades
Complicaciones
endocrinas, episodios recurrentes de cetosis, diabe-
tes y gestacin, y limitacin sociolaboral importan- Nefropata
te (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). Para reducir el riesgo o la progresin de la nefro-
pata hay que optimizar el control de la glucemia
Medicina basada en la evidencia 1
y de la presin arterial.
Evidencias de nivel A En pacientes diabticos de tipo 2 con HTA, ma-
croalbuminuria e insuciencia renal, los ARA-II han
Cribado de diabetes
demostrado retrasar el avance de la nefropata.
En pacientes con GBA o intolerancia a los hidratos
de carbono debe indicarse la modicacin de los Cuidado de los pies
estilos de vida. Se debe realizar un abordaje multidisciplinario de
los pacientes con lceras y alto riesgo en los pies,
Manejo y control de la DM
especialmente si tienen historia de lceras previas
Tanto el control glucmico como el de la presin o amputaciones.
arterial31 mejoran el pronstico del paciente dia-
btico, ya que suponen una reduccin de las com- Retinopata diabtica
plicaciones neuropticas y microvasculares del El control glucmico ptimo y de la presin arte-
25% por cada punto de descenso de la Hb A1c y rial puede reducir sustancialmente el riesgo y la
una reduccin clnica, aunque no estadsticamen- progresin de la retinopata diabtica. La laserte-
te signicativa, del infarto agudo de miocardio rapia disminuye el riesgo de prdida visual en pa-
(IAM) (16%). cientes que tienen retinopata con caractersticas
de alto riesgo.
Prevencin y manejo de los factores de riesgo
cardiovascular en la diabetes32 Evidencias de nivel B
HTA Reducir el colesterol LDL por debajo de los
En pacientes hipertensos con microalbuminuria 100 mg/dl.
o nefropata establecida deben utilizarse inhibi- En caso de nefropata establecida, se debe iniciar
dores de la enzima conversora de la angiotensi- la restriccin protica a 0,8 g/kg/da.

Otras recomendaciones ms controvertidas 3. Tuomilehto J, Lindstrom J, Erisson JG, y cols. Preven-

tion of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
Hay que valorar el empleo de cido acetilsalic-
among subjects with impaired glucose tolerance.
lico en la prevencin primaria en hombres ma- N Engl J Med 2001; 344: 1.343-1.350.
yores de 50 aos y en mujeres de ms de 60 y
4. American Diabetes Association. The prevention or de-
con 1 o ms factores de riesgo cardiovascular lay of type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: S62-S69.
asociados.
5. UK Prospective Diabetes Study group. Intensive
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AnExO 1. Consejos para pacientes diabticos

La diabetes es una enfermedad crnica en debilidad repentina, etc., ya que puede estar
cuyo tratamiento usted juega un papel fun- sufriendo una hipoglucemia (bajada de gluco-
damental. sa en sangre).
El buen control de su diabetes disminuye o Controle sus niveles de glucosa en sangre me-
evita el riesgo de aparicin de complicaciones diante la realizacin de autoanlisis en sangre
en los ojos, los riones, los nervios, los pies y, capilar en los dedos con la frecuencia que su
probablemente, tambin en el corazn y el mdico le haya indicado. Anote los resultados
cerebro. en una libreta, indicando el momento del da en
No fume!: el tabaco es el factor de riesgo de que ha realizado el anlisis.
enfermedad y mortalidad cardiovascular ms Acuda a las actividades educativas sobre dia-
importante que puede evitarse. betes que pongan a su disposicin las admi-
Es fundamental que realice correctamente la nistraciones sanitarias y las asociaciones de
dieta que le han indicado y que practique ejer- diabticos. Lea sobre diabetes; hoy en da exis-
cicio fsico a diario (segn sus posibilidades), te suciente informacin adaptada a todas las
al menos 150 minutos a la semana para estar necesidades.
bien controlado. Controle tambin la existencia de otros fac-
Si le han recetado pastillas o insulina en su tra- tores de riesgo que a menudo se asocian a la
tamiento, debe administrrselas en el horario diabetes, como hipertensin arterial, coleste-
y de la forma que le han prescrito. rol elevado, exceso de peso, etc.
No abandone nunca el tratamiento, especial- Acuda a la revisin de su diabetes por parte de
mente cuando tenga otra enfermedad (gripe, su mdico y enfermera con la frecuencia que
gastroenteritis, etc.), ya que la diabetes se des- se le indique. No tome decisiones de las que no
controla durante estas enfermedades y puede tenga claras sus consecuencias sin antes haber-
desarrollar una cetoacidosis, complicacin agu- las consultado con los profesionales sanitarios
da grave que requiere tratamiento hospitalario. que le atienden.
Ante cualquier duda, consulte previamente Entre las pruebas complementarias que se le de-
con su mdico. ben realizar estn las destinadas a detectar com-
Lleve siempre azcar o pastillas de glucosa plicaciones de la diabetes: fondo de ojo, microal-
con usted y tmelas en caso de presentar buminuria y electrocardiograma. Se le realizarn
mareo, temblor, sudoracin fra, sensacin de como mnimo con una periodicidad anual.

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Captulo 44
Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular
C. Blanco Andrs, M. Castro Barrio, M. T. Velzquez Martn
CONTEXTO
El control de la hipercolesterolemia tiene importancia clnica porque es un factor de riesgo modica-
ble de las enfermedades cardiovasculares (ECV), la primera causa de muerte en los pases desarrolla-
dos. Se sabe que la asociacin de la hipercolesterolemia con otros factores de riesgo cardiovascular
aumenta de forma muy signicativa la probabilidad de estos episodios y que su reduccin disminu-
ye el riesgo.
Se recomienda practicar una determinacin de colesterol total (CT) srico al menos 1 vez en los
varones antes de los 35 aos y en las mujeres antes de los 45. Despus, cada 5 aos y hasta los 75 si
el CT es < 250 y no se asocia a otros factores de riesgo. El diagnstico se establece cuando la media
obtenida a partir de dos determinaciones de CT es >250 mg/dl, aunque lo recomendable en la po-
blacin general son valores inferiores a 200 mg/dl. En el caso de la prevencin secundaria, el objetivo
es un CT <175 y un colesterol LDL (cLDL) <100.
MANEJO CLNICO
La estrategia de abordaje preventivo ms eciente desde el punto de vista clnico es la que tiene en
cuenta el riesgo individual e integra los diferentes factores de riesgo. En todos los casos se deben
pautar modicaciones en el estilo de vida (nutricin, ejercicio, evitar sobrepeso, etc.) y en ocasiones
tratamiento farmacolgico.
La evidencia de que la reduccin de los niveles plasmticos de colesterol total y de cLDL disminuye
el riesgo de ECV es indiscutible, as como que cuanto mayor es el riesgo mayor ser el benecio de
la reduccin. De momento no se tienen estudios concluyentes sobre las cifras del colesterol HDL
(cHDL) y de triglicridos (TG) que se deberan alcanzar para reducir el riesgo de ECV, aunque concen-
traciones de cHDL<40 en varones y <45 en mujeres y de TG >150 son considerados como marcado-
res de riesgo cardiovascular aumentado.

Captulo 44. Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular
Denicin de las estrategias En general, la estrategia para prevenir las ECV se

de prevencin de las ECV dirige hacia los siguientes objetivos:
Evitar el tabaco.
Las ECV son la primera causa de muerte prematu-
ra en Espaa1 y en el resto de pases desarrollados, Realizar una actividad fsica adecuada (al menos
adems de ser una causa importante de invalidez 30 minutos al da).
y de contribuir al aumento del coste sanitario2. Seguir una dieta saludable.
Las estrategias de prevencin estn justicadas Evitar el sobrepeso.
por el hecho de que, en su mayor parte, las ECV
Mantener una presin arterial <140/90 mmHg.
estn relacionadas con un estilo de vida y unos
factores de riesgo modicables, entre los que se Mantener el colesterol total alrededor de los
encuentran los niveles de lpidos plasmticos. Las 200 mg/dl.
actuaciones sobre stos, sobre todo en individuos Cuanto mayor sea el riesgo, ms exigentes sern
de alto riesgo, contribuyen a reducir la mortalidad estos objetivos, aunque conviene tener presente
y la morbilidad por ECV. Por tanto, se deben con- que el objetivo fundamental es reducir el riesgo
siderar todos juntos para poder calcular el riesgo total y no el control perfecto de un solo factor de
cardiovascular global del paciente y decidir las es- riesgo, y que el riesgo total se modica actuando
trategias teraputicas ms adecuadas. sobre todos sus componentes.
Los objetivos generales de la prevencin cardio- En cuanto a las prioridades de actuacin, las guas de
vascular son reducir la mortalidad y la morbilidad prevencin de ECV2 establecen los siguientes grupos:
de los individuos que tengan un riesgo absoluto 1. Pacientes con ECV aterosclertica establecida.
elevado, y apoyar a los que tengan un riesgo abso-
2. Individuos asintomticos con riesgo aumenta-
luto bajo para que mantengan ese estado, a travs
do de ECV debido a:
de hbitos de vida saludables.
2.1. Mltiples factores de riesgo que producen
Se pueden distinguir 3 niveles de prevencin
un aumento del riesgo total de ECV (5% de
de la ECV: poblacional, prevencin primaria (en
riesgo de muerte por ECV a 10 aos).
pacientes de bajo o de alto riesgo) y prevencin
secundaria: 2.2. Diabetes de tipo 2 y de tipo 1 con microal-
buminuria.
Estrategia poblacional. Es especialmente impor-
tante para la reduccin general de la incidencia 2.3. Aumento notable de los factores de riesgo
de ECV, ya que se dirige a reducir los factores de individuales, especialmente cuando se aso-
riesgo a escala poblacional, mediante cambios en cian a dao de rganos diana.
el estilo de vida y en el entorno que afectan a toda 3. Familiares cercanos de individuos con ECV ate-
la poblacin, sin que sea necesario el examen m- rosclertica prematura o que presentan un ries-
dico de los individuos. Este tipo de estrategia se go particularmente elevado.
logra fundamentalmente estableciendo polticas
e intervenciones en la comunidad, sobre todo en Aproximacin diagnstica inicial
la infancia y en la adolescencia.
Aproximadamente, un 20% de la poblacin espa-
Estrategias de prevencin primaria de alto ola adulta presenta cifras de CT >250 mg/dl, mien-
riesgo y prevencin secundaria. Son aquellas tras que un 60% estn por encima de 200 mg/dl. La
dirigidas a disminuir el riesgo cardiovascular to- hipercolesterolemia es uno de los factores de ries-
tal de los individuos. Las primeras tratan con per- go de ECV modicables. Para ello, se debe diagnos-
sonas sanas y con medidas encaminadas a con- ticar y, en algunos casos, tratar. La estraticacin del
trolar los factores de riesgo cardiovascular, una riesgo de las personas es fundamental por cuanto
vez ya presentes, para disminuir la incidencia de condicionar la periodicidad del seguimiento y la
la enfermedad; mientras que las segundas tratan indicacin e intensidad del tratamiento3.
con pacientes con afeccin orgnica o ECV es-
El diagnstico de hipercolesterolemia se establece
tablecidas, con medidas dirigidas a disminuir la
con 2 determinaciones de CT >250 mg/dl separa-
progresin de la enfermedad.
das al menos 1 semana y con 12 horas de ayuno. Si

en este cribado inicial el colesterol total es inferior De esta forma, los pacientes sin antecedentes de
a 200 mg/dl y sin otros factores de riesgo, se debe ECV quedan clasicados en 2 grandes categoras:
repetir cada 5 aos1 y, si se obtienen valores inter- Pacientes con riesgo de mortalidad cardiovascu-
medios, cada 2 aos4. lar a 10 aos inferior al 5%.
En caso de detectarse una hipercolesterolemia, Pacientes con valores de riesgo de mortalidad
hay que solicitar un perl lipdico completo para cardiovascular superiores al 5% a los 10 aos, en
descartar si el paciente presenta una hiperlipemia los que el objetivo teraputico ser mucho ms
familiar. Si se conrma este diagnstico, el objeti- exigente.
vo teraputico ser un cLDL <130 mg/dl, indepen-
dientemente del resto de factores de riesgo. Manejo clnico
A continuacin se deben descartar formas se-
Las ltimas guas de la European Society of Cardio-
cundarias susceptibles de tratamiento (diabetes,
logy2 arman que no tiene sentido hablar de unos
hipotiroidismo, hepatopatas, insuciencia renal,
valores umbral para iniciar ciertas intervenciones,
frmacos, etc.). Con estos datos y las exploracio-
ya que el riesgo es un continuo y no existe un um-
nes que se consideren necesarias se evaluar la
bral a partir del cual, por ejemplo, un tratamiento
presencia o ausencia de enfermedad coronaria u
farmacolgico deba ser indicado automticamen-
otras formas de enfermedad aterosclertica (arte-
te. No obstante, a continuacin se tratar de dar
riopata perifrica, aneurisma de aorta abdominal
unas pautas de actuacin en las diferentes situa-
o estenosis carotdea sintomtica), as como si se
ciones en las que se puede encontrar el mdico
trata de un paciente diabtico. En estos casos se
de atencin primaria, teniendo en cuenta que los
aplicarn las pautas establecidas para la preven-
criterios de intervencin y los objetivos de niveles
cin secundaria.
de CT y de cLDL han variado de forma importante
En el caso de pacientes sin ECV ni diabetes, es en estas ltimas guas, obligando cada vez ms a
decir, de pacientes sanos, se debe valorar a con- tratar a un mayor nmero de pacientes.
tinuacin el riesgo cardiovascular. La tercera Task
Force de prevencin de ECV en la prctica clnica5 Prevencin primaria
del ao 2003 recomend el modelo SCORE6 (Sys- Como ya se ha comentado anteriormente, el prin-
tematic Coronary Risk Evaluation), que estima el cipio fundamental de manejo es la evaluacin del
riesgo de muerte por ECV a 10 aos segn la edad, riesgo global del individuo y el control de todos
el sexo, la presin arterial sistlica, el CT srico y el los componentes de este riesgo total para ECV
tabaquismo actual, basndose en 12 estudios de mediante consejos sobre nutricin, tabaquismo,
cohortes europeas con 200.000 individuos (43% ejercicio y control de la presin arterial, adems de
mujeres) de 24 a 75 aos. La novedad ms impor- sobre la dislipemia.
tante de la funcin de riesgo SCORE comparada
con la de Framingham, que se utilizaba anterior- 1. Paciente con hipercolesterolemia y riesgo
mente, es que estima el riesgo global de presentar cardiovascular segn SCORE <5%
un evento aterosclertico fatal de cualquier origen Se debe ofrecer al paciente orientacin sobre los
(cardiolgico, neurolgico, aneurisma de aorta o estilos de vida para mantener un CT <200 mg/dl
de otro tipo) y no slo la enfermedad coronaria7. y un cLDL <130 mg/dl como objetivos generales,
Dada la variabilidad geogrca del riesgo de ECV con dieta y modicaciones del estilo de vida. Es-
en Europa, se desarrollaron 2 modelos SCORE, uno pecial mencin merece el esfuerzo en la recomen-
para pases de alto riesgo y otro para los de bajo dacin de no fumar. Cabe recordar en este punto
riesgo. Sin embargo, y con el n de que las deci- que las nuevas recomendaciones de las guas eu-
siones sean lo ms adecuadas a los riesgos reales ropeas publicadas en 2009 bajan este objetivo a
de cada poblacin, se recomend calibrar este CT <190 y cLDL <115 mg/dl2.
SCORE en cada pas. En el caso de Espaa dicha ta-
bla est calibrada8 (gura 1) con un riesgo un 13% Si el CT presenta cifras muy elevadas (>320 mg/dl)
ms alto que el obtenido en las tablas SCORE para o el cLDL se mantiene por encima de 190, hay que
pases de bajo riesgo. iniciar tratamiento farmacolgico y, si se quedan
en un rango intermedio (130-190), la decisin ser

Figura 1. Tabla SCORE calibrada para Espaa del riesgo estimado de mortalidad cardiovascular
aterosclertica en 10 aos, para valores especcos de presin arterial sistlica y colesterol total,
segn hbito tabquico, sexo y edad (tomada de Sans y cols.)5
Edad Mujeres Varones
No-fumadoras Fumadoras No-fumadores Fumadores
180 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 10 12 14 17 20 20 23 27 32 37
160 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 7 9 10 12 14 14 17 20 23 27
65 140 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 5 6 7 8 10 10 12 14 17 19
120 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14
100 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
180 2 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 8 10 12 12 14 16 19 22
160 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 8 8 10 12 14 16
60 140 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 11
120 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8
100 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6
180 1 1 2 2 2 2 3 4 4 5 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14
160 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
Presin 55 140 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7
sistlica 120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
(mmHg) 100 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
180 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 4 4 5 6 8 9
160 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6
50 140 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4
120 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3
100 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
180 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
160 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
40 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
150 200 250 300

mg/dl
Colesterol total (mmol/l)
Riesgo cardiovascular en 10 aos

15% 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% <1%

individualizada a cada paciente. En este grupo de Algunos estudios recomiendan el tratamiento far-
poblacin, el tratamiento va enfocado a largo pla- macolgico de cualquier paciente en este grupo,
zo, ya que se trata de evitar el desarrollo de ateros- pero se puede seguir este algoritmo de actuacin:
clerosis. Las consideraciones de coste-efectividad Si el cLDL es >130, se debe iniciar un tratamiento
deben tambin valorarse aunque parece claro el con estatinas junto con modicaciones del estilo
consenso para tratar farmacolgicamente a estos de vida.
pacientes con LDL >1909.
Si el cLDL est entre 100 y 129, depender de
2. Paciente con hipercolesterolemia y riesgo las cifras de cHDL y de TG. Es decir, para pacien-
cardiovascular segn SCORE >5% tes con otros parmetros lipdicos poco favora-
bles, se debe iniciar tratamiento farmacolgico.
Deben hacerse recomendaciones exigentes so-
Con el resto es posible insistir en las modica-
bre el estilo de vida durante 3 meses y reevaluar
ciones en el estilo de vida, siempre y cuando el
la SCORE y las cifras de lpidos en 3 meses con el
resto de factores de riesgo estn controlados,
objetivo de lograr un cLDL <100 mg/dl (80 mg/dl
y reevaluar al paciente en 3 meses. Si no se ha
si fuera factible).
alcanzado el objetivo, se deber iniciar trata-
Si el CT es <200 mg/dl y el cLDL <115 mg/dl, y la miento farmacolgico.
SCORE es <5%, se tiene que reevaluar al cabo de
Si el cLDL es <100, hay algunos estudios que
1 ao.
sugieren la posibilidad del benecio del trata-
En caso de que el riesgo se mantenga por encima miento farmacolgico en estos pacientes, aun-
del 5%, hay que incluir a este paciente en el mis- que debe ser una decisin individualizada para
mo algoritmo de actuacin de los pacientes en la cada uno de ellos, ya que la intensicacin de
prevencin secundaria. los tratamientos hipolipemiantes est todava en
discusin10. Lo que s se debe mantener son las
Prevencin secundaria
recomendaciones generales sobre el estilo de
3. Paciente con enfermedad coronaria o vida y las dietas saludables.
equivalente y paciente diabtico de tipo 1 En los pacientes con sndrome coronario agudo,
2 con microalbuminuria (objetivo: el tratamiento con hipolipemiantes, y ms con-
LDL <100 mg/dl) cretamente con estatinas, debe comenzarse en el
Se trata del abordaje diagnstico y teraputico de momento del propio ingreso hospitalario, indepen-
la poblacin con mayor riesgo de nuevos eventos dientemente de los niveles de colesterol en sangre,
cardiovasculares, o de aqullos, como los diab- para continuar despus del alta con cambios en el
ticos, con alto riesgo de padecerlos en un futuro estilo de vida y especialmente en la dieta.
cercano. Las guas actuales sobre prevencin car-
diovascular, basndose en la evidencia de ensayos Tratamiento
clnicos, recomiendan que, en los pacientes que
Tratamiento no-farmacolgico /
ya han padecido una enfermedad cardiovascu-
Modicaciones del estilo de vida
lar, el cLDL presente cifras <100 mg/dl e incluso
<80 mg/dl si es posible. Entre todas las recomendaciones de estilo de vida
saludable, las que ms afectan a los niveles de co-
Los tratamientos para reducir los niveles de
lesterol y ayudan a controlarlo son:
cLDL en estos pacientes disminuyen la morta-
lidad total, la mortalidad coronaria, los eventos Reducir el consumo de grasas saturadas a un
coronarios y los procedimientos por su cau- <7% de la ingesta calrica total y aumentar el de
sa, as como los accidentes cerebrovasculares bra (20-30 g/da).
agudos, aunque, al igual que en la prevencin Disminuir el sobrepeso progresivamente si el n-
primaria, el beneficio est directamente relacio- dice de masa corporal es >27.
nado con el riesgo individual de cada persona y Hacer ejercicio fsico regular e isotnico, alcan-
con los descensos de colesterol ms que con las zando en un 60-80% la frecuencia cardaca mxi-
cifras absolutas de colesterol. ma, 3 das por semana y durante 30 minutos.

Tratamiento farmacolgico Fibratos

Hay varios grupos de frmacos hipolipemiantes, Descienden los niveles basales de las protenas de
entre los que se encuentran las estatinas, los - muy baja densidad (VLDL) y de los TG, acompa-
bratos, los quelantes de los cidos biliares, el cido ndose de ligeros descensos del CT y de una ele-
nicotnico y los inhibidores selectivos de la absor- vacin del cHDL. Estn especialmente indicados
cin del colesterol (p. ej., la ezetimiba). para el tratamiento de las hipertrigliceridemias y
reducen la frecuencia de los eventos coronarios9.
Estatinas En concreto, el gembrozilo ha demostrado ser
Las estatinas son, en general, el frmaco de eleccin ecaz para reducir el nmero de estos eventos, so-
para el tratamiento de los pacientes con hipercoles- bre todo en el subgrupo de pacientes con un valor
terolemia. El benecio de las estatinas parece que de TG mayor de 200.
se extiende a ambos sexos y en todos los grupos de Estn contraindicados en pacientes hepatpatas
edad, aunque es en las mujeres sanas asintomticas activos, incluyendo la cirrosis biliar primaria, y en
donde menos se ha probado este benecio. Han casos de insuciencia renal grave y embarazo.
demostrado que reducen la hiperlipemia pero, ade-
Los efectos secundarios ms frecuentes son: in-
ms, son capaces de reducir los eventos cardiovas-
tolerancia digestiva, nuseas, dolor abdominal,
culares, la necesidad de procedimientos teraputi-
atulencia, etc. Tambin aumentan el riesgo de
cos sobre el rbol coronario y la mortalidad tanto
desarrollar colelitiasis.
en la prevencin primara como en la secundaria2.
En este momento se dispone de varias molculas Resinas jadoras de cidos biliares
en el mercado (simvastatina, lovastatina, pravastati-
Han demostrado ser ecaces en la prevencin pri-
na, atorvastatina, uvastatina y rosuvastatina). Tanto
maria, aunque con disminuciones de riesgo infe-
la atorvastatina como la rosuvastatina, las ms po-
riores a los frmacos anteriormente comentados.
tentes, han demostrado ser capaces de reducir de
Se emplean generalmente como coadyuvantes
forma muy importante las cifras de cLDL para con-
a las estatinas cuando no se consigue alcanzar el
seguir valores inferiores a 80 mg/dl. En el caso de
objetivo de cLDL deseable9.
que, a pesar de unas dosis mximas, no se consigan
estos valores, pueden aadirse al tratamiento los Sus efectos secundarios ms habituales son el do-
inhibidores selectivos de la absorcin del colesterol lor abdominal, el estreimiento y la elevacin de
como la ezetimiba. En un reciente metaanlisis se las transaminasas, as como sus mltiples interac-
ha objetivado que esta combinacin consigue una ciones farmacolgicas al impedir la absorcin de
disminucin adicional en los valores de cLDL, por lo determinados frmacos.
que se podra suponer que con dicha asociacin se
obtendra una reduccin de eventos en la preven- Recomendaciones para la prctica
cin secundaria, aunque esto no est todava de- clnica
mostrado7. De hecho, algunos estudios cuestionan
Una novedad de las ltimas guas europeas sobre
estas metas teraputicas tan exigentes sin que se
prevencin cardiovascular ha sido la no-inclusin
hayan demostrado ecaces para reducir el nmero
de los grados de evidencia cientca. La razn es-
de eventos11.
grimida por los autores resalta el hecho de que en
Los efectos secundarios ms frecuentes de las es- este tema de la prevencin de las ECV y de la ac-
tatinas son la elevacin de las transaminasas (en tuacin sobre sus factores de riesgo puede ocurrir
general, es reversible) y la miopata por rabdiomio- que las intervenciones sobre el estilo de vida, el
lisis con elevacin de la creatinfosfoquinasa (CPK), ejercicio, la alimentacin sana, etc. no estn ava-
en cuyo caso se deben suspender inmediatamente. ladas por ensayos clnicos doble ciego y aleatori-
Estn contraindicadas en pacientes hepatpatas zados y, sin embargo, s lo estn los tratamientos
y en embarazadas. Deben usarse con precaucin farmacolgicos, dando lugar a recomendaciones
en el caso de pacientes en tratamiento con ciclos- que promuevan un excesivo uso de stos. Es una
porina, macrlidos, algunos antifngicos u otros opinin generalizada que las intervenciones sobre
inhibidores del citocromo P-450. mltiples factores de riesgo usando asesoramien-
to y mtodos educativos son ecaces y rentables

y deben llevarse a cabo, pero hay estudios que 3. Plaza Prez I, Villar lvarez F, Mata Lpez P, y cols.
mantienen dudas considerables acerca de la efec- Control de la colesterolemia en Espaa 2000. Rev Esp
tividad de estas intervenciones sobre los mltiples Cardiol 2000; 53: 815-837.
factores de riesgo. Sera bueno profundizar en 4. Mantilla T, Nevado A. Prevencin primaria de la hiper-
este tema para descartar que estas intervenciones colesterolemia. En: Recomendaciones prcticas para
puedan tener efectos pequeos sobre los niveles el mdico de familia. semFyC Ediciones, 2004; 139-
141. Disponible en http://www.somamfyc.com/jos/
de los principales factores de riesgo, y un efecto uploads/publicaciones/1-recomend.pdf.
muy limitado (si es que existe alguno) en reducir
5. DeBacker G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, y cols.
la mortalidad y la morbilidad.
Third joint task force of European and other societies on
En cuanto a los tratamientos farmacolgicos, s CVD prevention in clinical practice (constituted by re-
que se dispone de sucientes estudios que ava- presentatives of eight societies and by invited experts).
lan la ecacia del tratamiento hipolipemiante, con European guidelines on CVD prevention in clinical prac-
clara reduccin de la mortalidad total, de los epi- tice. Eur J Cardio Prev Reh 2003; 10 (1): 1-78.
sodios coronarios mayores y del ictus. En la pre- 6. Conroy R, Pyrl K, Fitzgerald T, y cols. Estimation
vencin primaria, la magnitud del benecio es, l- of ten-year risk of fatal CVD in Europe: the SCORE
gicamente, inferior debido al riesgo cardiovascular project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1.003.
ms bajo en este grupo. Aun as, se estima que el 7. De Pablo Zarzosa C, Del Ro Ligorit A, Garca Porrero
tratamiento con estatinas durante 5 aos y una E, y cols. Prevencin cardiovascular y rehabilitacin
cardaca. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (1): 97-108.
reduccin del cLDL de 39 mg/dl consiguen evitar
18 episodios coronarios mayores por cada 1.000 8. Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Cali-
pacientes frente a los 30 en el caso de pacientes bracin de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular
para Espaa. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 476-485.
con enfermedad cardiovascular4,10.
9. Paz yepes M, Muoz Delgado G, Garca Cerrada C.
Respecto a la estrategia de tratamiento por objetivo Trastornos lipdicos. En: Manual de diagnstico y
(cLDL <80 mg/dl) en la prevencin secundaria, ha terapetica mdica del Hospital Universitario 12 de
demostrado reducciones signicativas de enferme- Octubre de Madrid, 5 ed.
dad coronaria, pero no as de ictus o de mortalidad 10. Baigent C, Keech A, Kearney PM, y cols. Ecacy and
total12. safety of cholesterol-lowering treatment: prospective
Una reexin ya planteada en algunas publicacio- meta-analysis of data from 90,056 participants in 14
nes es el hecho del escaso nmero de pacientes randomised trials of statins. Lancet 2005; 366 (9.493):
1.267-1.278.
correctamente controlados. Frente a unas cifras de
pacientes tratados cercanas al 75% se encuentra 11. Ravnskov U, Rosch PJ, Sutter MC, Houston MC. Should
we lower cholesterol as much as possible? BMJ 2006;
que slo un tercio de ellos estn correctamente
332 (7.553): 1.330-1.332.
controlados y que, cuanto mayor es el riesgo car-
12. Koren MJ, Hunninghake DB. Clinical outcomes in
diovascular y ms exigente su control, peor resul-
managed care patients with coronary heart disease
tado se obtiene13. Sirvan estas lneas para prestar treated aggressively in lipid-lowering disease ma-
el mximo inters en el correcto control de la nagement clinics: the alliance study. J Am Coll Car-
hipercolesterolemia como factor de riesgo clara- diol 2004; 44: 1.772-1.779.
mente relacionado con la morbimortalidad car- 13. 1 Conferencia de Prevencin y Promocin de la
diovascular de los pacientes de atencin primaria. Salud en la Prctica Clnica en Espaa. Prevencin
cardiovascular. Madrid. Ministerio de Sanidad y Con-
Referencias bibliogrcas sumo, 2007. Disponible en http://www.semfyc.es/
es/biblioteca/virtual/detalle/Documento+sobre+la
1. Maiques Galn A, Villar lvarez F, Broton Cuixart C, +Prevenci%F3n+de+Cardiovascular/.
y cols. Recomendaciones preventivas cardiovascu-
lares. Aten Primaria 2007; 39 (3): 15-26.
2. Graham I, Atar D, Borch-Jonhsen K, y cols. Guas euro-
peas sobre prevencin cardiovascular en la prctica
clnica: versin resumida. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (1):
e1-49.

Captulo 45
Hipertransaminasemia
J. E. Mario Surez, P. Bailn Lpez de Lerena, J. Lpez Idgoras
CONTEXTO
La hipertransaminasemia es uno de los hallazgos bioqumicos ms frecuentes en la consulta de aten-
cin primaria. Indica destruccin celular, heptica en la mayora de los casos. Las principales causas
son las hepatitis virales agudas y crnicas, la hepatopata alcohlica y las hepatitis medicamentosas.
Con este captulo se pretende ofrecer una aproximacin sencilla y prctica a este problema, siguien-
do un proceso diagnstico en funcin de las patologas ms frecuentes.
Es crucial una anamnesis que evale el consumo de alcohol, medicamentos y otros txicos, las con-
ductas de riesgo para hepatitis, la historia de hepatopata familiar, la obesidad (hgado graso), los
signos de cirrosis y la sintomatologa asociada, como clicos biliares.
La magnitud de la cifra de transaminasas puede orientar hacia posibles causas: las mayores elevacio-
nes sugieren hepatitis aguda vrica, txica o isqumica; cifras moderadas suelen indicar hepatopata
crnica o incluso cirrosis, en ms del 75% de los casos debidas a etiologa alcohlica o infeccin
crnica por virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (VHC).
MANEJO CLNICO
Un aumento importante de las transaminasas en la sangre indica, por lo general, una hepatitis agu-
da que hace necesaria realizar una serologa de virus hepatotropos y descartar una causa txica o
isqumica. Si existen datos de insuciencia heptica grave, es preciso derivar al servicio de urgencias.
Ante una elevacin leve o moderada de las transaminasas, en primer lugar hay que repetir el anlisis,
para comprobar que no sea una medicin aislada, y ampliarlo con la determinacin de la fosfatasa
alcalina (FA), la bilirrubina, la gammaglutamil-transpeptidasa (GGT), el tiempo de protrombina (TP)
y la serologa. El aumento leve en pacientes asintomticos slo requiere descartar la relacin con
txicos, eliminarlos si es posible y repetir el anlisis despus de varias semanas. Si se acompaa de
un aumento de los marcadores de colestasis (bilirrubina, FA y GGT), precisa tcnicas de imagen para
descartar una obstruccin de la va biliar, en primer lugar ecografa abdominal. En el resto de los
casos, se necesitan pruebas especcas para diagnosticar causas menos frecuentes. Si no se aclara
la etiologa, se debe derivar el paciente al especialista para su estudio y para una eventual biopsia.
Distintas series analizan las variaciones de las transaminasas en la poblacin sana, y segn las ca-
ractersticas demogrcas, las patologas, etc., pero no hay guas de prctica clnica basadas en la
evidencia. Las recomendaciones se basan en opiniones de expertos.

Captulo 45. Hipertransaminasemia

Las transaminasas con inters clnico son la aspar- Hay que buscar ictericia, edemas, estigmas cirrti-
tato aminotransferasa (AST o GOT) y la alanino ami- cos, como araas vasculares, circulacin colateral
notransferasa (ALT o GPT). Se encuentran principal- abdominal, eritema palmar, ginecomastia, ascitis
mente en el hepatocito y tambin en los msculos, e hipertroa parotdea, y realizar una exploracin
los riones y otros tejidos, si bien la ALT es casi ex- abdominal (hepatoesplenomegalia, dolor en hi-
clusiva del hgado1. Sus valores normales estn en- pocondrio derecho)3. La cirrosis compensada pue-
tre 30 y 40 U/l. Ambas tienen gran sensibilidad2 y su de cursar de forma asintomtica con una explo-
determinacin es rpida y barata. Un aumento en racin muy orida. La obesidad puede cursar con
sangre indica lesin celular, heptica en la mayora un aumento de las transaminasas, pero se deben
de los casos (tabla 1). Puede ser normal una eleva- descartar otras causas5. Algunos otros datos pue-
cin de hasta 2 veces el valor normal, pero siempre den orientar hacia patologas concretas.
se debe estudiar por si hay alguna causa patolgica.
En las hepatopatas, habitualmente aumenta ms la Aproximacin diagnstica inicial
ALT que la AST, por lo que la razn AST/ALT suele ser
Las posibilidades ms habituales de consulta por
igual o menor a 1. Por encima de 1, puede tratarse
un aumento de las transaminasas son: paciente
de una cirrosis de cualquier causa o de una hepati-
asintomtico con alteracin analtica como ha-
tis alcohlica. En esta ltima, en ms del 90% de los
llazgo casual, cuadro clnico con caractersticas
casos, la razn AST/ALT es superior a 23.
de hepatitis vrica aguda y elevacin de las tran-
La magnitud de la hipertransaminasemia no se saminasas en pacientes con signos o sntomas de
correlaciona con el grado de dao heptico, aun- hepatopata crnica desconocida hasta entonces6.
que puede ser orientativa. Las cifras ms eleva-
Es fundamental una anamnesis que evale: el
das (>1.000 U/l) suelen corresponder a hepatitis
consumo de alcohol, frmacos (tabla 2), hierbas
agudas (vrica, isqumica o txica por frmacos
medicinales o drogas (cocana, xtasis); el contac-
o toxinas); un aumento moderado (entre 250
to con productos qumicos, como pegamentos
y 1.000 U/l) puede darse en casi cualquier tipo
y disolventes; las conductas de riesgo para he-
de hepatopata, enfermedad biliar (antes inclu-
patitis vricas (uso de drogas por va parenteral,
so de elevarse las enzimas de colestasis) u otras
transfusiones, procedimientos dentales, prcticas
diversas patologas; elevaciones menores (hasta
250 U/l) orientan hacia hepatopatas crnicas. In-
cluso pueden darse valores normales en casos de Tabla 1. Causas principales de elevacin de las
cirrosis o de hepatitis crnica por VHC4. La deter- transaminasas
minacin de las transaminasas como reejo de Causas hepticas Causas extrahepticas
la integridad celular forma parte del estudio fun-
cional del hgado junto con las determinaciones Variante de la normalidad Ejercicio muscular intenso
de la albmina y el TP para la funcin de sntesis, Consumo de alcohol Miopatas hereditarias o
y de la FA, la bilirrubina y la GGT para la funcin Hepatitis vricas adquiridas
excretora. Medicamentos y productos Hiper/hipotiroidismo
qumicos Enfermedades de las vas
Preguntas clave Esteatosis heptica biliares
Cul es el contexto clnico: hallazgo casual o Hepatitis autoinmune Enfermedad celaca
presencia de sntomas? Hemocromatosis Sarcoidosis
Hay antecedentes de ingesta alcohlica o de Enfermedad de Wilson Neoplasias
inicio de toma de medicamentos o txicos? Dcit de alfa-1-antitripsina Insuciencia cardaca
Hepatoma congestiva
Tiene antecedentes de factores de riesgo para
hepatitis virales o antecedentes familiares de he- Hemlisis
patopata? Porria
Se trata de una alteracin aguda o crnica? Tabla de elaboracin propia.

Tabla 2. Algunas drogas que pueden causar sexuales, etc.); los antecedentes de viajes a zonas
dao hepatocelular endmicas; la historia de hepatopata familiar (en-
fermedad de Wilson); la obesidad (hgado graso);
Analgsicos y AINE
los signos de cirrosis, y la existencia de sintoma-
Paracetamol Piroxicam tologa asociada (dolor, ebre, prdida de peso,
Antibiticos prurito, etc.)5,7,8.
La hipertransaminasemia con cifras por encima
Isoniacida Griseofulvina
de 1.000 U/l suele corresponder a hepatitis aguda
Sulfamidas Nitrofurantona vrica, por frmacos u otros txicos, o isqumica
Tetraciclinas Cloxacilina (las 2 ltimas incluso por encima de 3.000 U/l)4;
Antifngicos en muy raras ocasiones se debe a otras causas
(coledocolitiasis o hepatitis autoinmune). Los
Ketoconazol aumentos moderados de las transaminasas pue-
Antivirales den deberse a casi cualquier trastorno heptico,
principalmente hepatitis vrica o por alcohol o
Zidovudina Nevirapina
frmacos, y tambin hepatitis autoinmune, enfer-
Didanosina Ritonavir
medad de Wilson o dcit de alfa-1-antitripsina.
Antihipertensivos En la hepatitis alcohlica aguda, la AST casi nunca
Alfa metildopa Captopril es mayor de 500, y la ALT, de 3004. Si existe una
relacin causa-efecto con el inicio de tratamiento
Clorotiazida Hidralazina
farmacolgico, orienta hacia una hepatitis medi-
Diltiazem Nifedipino camentosa.
Antiepilpticos Finalmente, suelen ser causa de elevacin leve
Fenitona Valproato de transaminasas los procesos crnicos como la
Carbamacepina esteatohepatitis alcohlica o no, la hepatitis viral
crnica, la hepatopata por frmacos, la colestasis
Hipolipemiantes de cualquier etiologa, la hemocromatosis y la in-
Clobrato Niacina ltracin tumoral del hgado9.
Estatinas Para conrmar los procesos ms frecuentes bas-
tan, adems de una cuidadosa anamnesis y de
Esteroides
una exploracin fsica, determinaciones de labo-
Estrgenos (contraceptivos Danazol ratorio, como bioqumica bsica y heptica (ta-
orales y terapia hormonal bla 3), serologa de virus hepatotropos y creatin-
sustitutiva) fosfoquinasa (CPK) y tirotropina (TSH) si se sospe-
Otros cha un origen no-heptico10.
En un segundo escaln se encuentran: proteino-
Tamoxifeno Amiodarona
grama, hierro, saturacin de transferrina, cerulo-
Dantroleno Quinidina
plasmina, anticuerpos no-organoespeccos, an-
Isotretinona IMAO timsculo liso (AML), anti-LKM, antimitocondriales
Alopurinol Fenotiacinas y alfa-1-antitripsina; pruebas de imagen como la
Metotrexate Ticlopidina ecografa abdominal que proporciona informa-
cin acerca del tamao, la morfologa y la ecoge-
AINE: antiinamatorios no-esteroideos; IMAO: inhibidores de la
nicidad del hgado; el calibre y el contenido de la
monoaminooxidasa.
va biliar; los vasos hepticos y la presencia de tu-
Tabla de elaboracin propia. mores o ascitis y la tomografa axial computeriza-
da (TAC) que permite identicar datos dudosos
en la ecografa, adems de cirrosis, hgado graso y
hemocromatosis y, por ltimo, biopsia heptica
til con nes diagnsticos y, sobre todo, prons-
ticos y teraputicos, que debe considerarse ante

Tabla 3. Interpretacin de las pruebas de funcin heptica4

Bioqumica Causa
Aumento de la AST y la ALT menor de 1,5 veces su valor Puede ser normal segn el sexo, la edad, la raza (mayor en negros
e hispanoamericanos) y el peso corporal
Aumento de la AST, la ALT y la bilirrubina conjugada Hepatitis
FA normal Necrosis hepatocelular
Aumento de la AST Hepatitis alcohlica
Cociente AST/ALT >1
Aumento aislado de transaminasas Posible causa extraheptica
Bilirrubina y FA normales Citolisis
Hipotiroidismo
Miopata
Enfermedad celaca
ALT y AST normales Colestasis
Aumento de la FA, la bilirrubina y la GGT
Aumento de las enzimas de colestasis Hepatopata alcohlica o colestsica
Leve elevacin de las transaminasas Tumores
Procesos inltrativos
Aumento aislado de la FA, asintomtico Posible patologa sea
Sin aumento de la GGT De crecimiento
Paget
Fracturas
Cirrosis biliar primaria
Aumento siolgico en el embarazo
Aumento aislado de la GGT, asintomtico Induccin enzimtica: consumo de alcohol o frmacos (fenitona,
fenobarbital), sin patologa heptica
Cualquier proceso heptico (sensible)
Aumento aislado de la bilirrubina indirecta, asintomtico Hemlisis
Sin otras alteraciones Gilbert (aumenta tras la ingesta)
Bilirrubina normal Inicio de una obstruccin biliar, o incluso obstruccin parcial
(Es ms sensible la bilirrubina en orina)
TP Dada su vida media corta, reeja elmente el grado de insuciencia
heptica, salvo si hay malabsorcin intestinal (en este caso, aumenta
al administrar vitamina K)
Albmina baja Insuciencia
Infeccin crnica
Malnutricin
Toxicidad por medicamentos
Toxicidad colestsica Incremento aislado de la FA mayor de 2 veces su valor normal o de
ALT/FA igual o inferior a 2
Lesin mixta Elevacin de la ALT >2 veces su valor normal con aumento de la FA
y de ALT/FA entre 2 y 5
Hepatotoxicidad celular ALT mayor del doble de su valor o ALT/FA mayor o igual a 5
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamil-transpeptidasa;TP: tiempo de protrombina.

una alteracin heptica crnica, dado que una etiologa, hemocromatosis e inltracin tumoral
cirrosis y una hepatitis crnica muy leve pueden del hgado9. Puede darse una disminucin de los
mostrar datos analticos o de imagen similares. Las niveles tras la remisin de una lesin o por un de-
causas ms frecuentes que muestra la biopsia en terioro progresivo, como en la cirrosis.
las series de alteracin crnica inexplicada de tran-
saminasas son la esteatosis heptica y la hepatitis 4. Elevacin moderada de las transaminasas
viral crnica3 (gura 1). en sangre
Tras la anamnesis y la exploracin fsica, hay que
Manejo clnico repetir el anlisis para comprobar que no se trata
de una alteracin aislada, y ampliarlo con la de-
1. Paciente con gran elevacin de las
terminacin de la FA, la bilirrubina, la GGT, el TP, el
transaminasas y sintomatologa ms o menos
colesterol y los triglicridos, y la serologa de los
orida, sin antecedentes de contacto con
virus de hepatitis VHB y VHC. Si se sospecha un
sustancias hepatotxicas: posible hepatitis vrica
origen extraheptico, se deben solicitar la CPK, la
Hay que conrmar este diagnstico enseguida TSH y la creatinina. Si persiste el aumento de AST
mediante un estudio serolgico por sus implica- y ALT, esto suele indicar una hepatopata crnica
ciones preventivas sobre los contactos5,7. Se debe o incluso cirrosis. El alcohol y los virus VHB y VHC
realizar, adems de una serologa de virus A, B y C, justican el 90% de los casos.
una bioqumica con pruebas de funcin heptica,
incluyendo coagulacin y hemograma. En las he- 5. Anamnesis y otros exmenes que no llevan
patitis A o B, los marcadores de infeccin aguda a un diagnstico
habitualmente coinciden con la clnica. Se deriva- En este caso se deben descartar otras causas me-
r al paciente al hospital si existen datos de insu- nos frecuentes y analizar el hierro, la ferritina y la
ciencia heptica grave11. saturacin de transferrina para la hemocromatosis;
el proteinograma (hipergamma en >80% de los
2. Aumento de las transaminasas acompaado
casos) para la hepatitis autoinmune5; en menores
de un incremento de los marcadores de
de 30 aos, la ceruloplasmina, la cupremia y la cu-
colestasis (bilirrubina, FA y GGT)
pruria para la enfermedad de Wilson, y la alfa-1-
Segn el cuadro clnico, se debe realizar una antitripsina para el dcit de sta; las uroporrinas
ecografa abdominal en primer lugar, y una TAC y los anticuerpos no-organoespeccos para la
o una RMN (resonancia magntica nuclear), si hepatitis autoinmune o la cirrosis, y las serologas
hay dudas, para descartar una obstruccin de la de virus no-hepatotropos. Si se diagnostica alguna
va biliar o ante la sospecha de esteatosis, cirro- de estas patologas, si las pruebas son negativas
sis, procesos infiltrativos, granulomatosos, etc. (5-20%) o si no es posible realizarlas en el primer
Algunos medicamentos pueden producir coles- nivel, se derivar el paciente a la atencin espe-
tasis bioqumica. cializada para proseguir el estudio y para la valora-
cin de una biopsia2,5.
3. Paciente asintomtico con ligera elevacin
de las transaminasas 6. Hipertransaminasemia mantenida ms
Se debe valorar el consumo excesivo de alcohol de 6 meses
o de medicacin sospechosa y descartar factores Se recomienda practicar una biopsia heptica
de riesgo de hepatitis virales, cirrosis desconoci- para evaluar la situacin del hgado, al igual que
da o patologa extraheptica, como insuciencia en el caso de que persistan dudas diagnsticas.
cardaca congestiva. Hay que suspender el alcohol
o el frmaco, si es el caso, y repetir el anlisis en 7. Remisin del paciente a la atencin
1 mes. Si las cifras se han normalizado al repetir el especializada11
anlisis, no son necesarios ms estudios, aunque Se har en los siguientes casos:
parece prudente repetirlos en 6 a 12 meses5. Si
Para la realizacin de pruebas diagnsticas
continan elevadas, se deben considerar las cau-
(biopsia, colangiopancreatografa retrgrada en-
sas ms frecuentes, como esteatosis alcohlica o
coscpica [CPRE], TAC o RMN).
no, hepatitis viral crnica, colestasis de cualquier

Figura 1. Algoritmo diagnstico de la hipertransaminasemia
Anamnesis y exploracin (test apropiado si existe sospecha)
Hipertransaminasemia
Cifras de AST y ALT hasta Cifras de AST y ALT ms de

10 veces el valor normal 10 veces el valor normal
Abuso de Probable hepatitis aguda

alcohol S
Suspender
Frmacos
Repetir anlisis en 1-2 meses Segn valoracin clnica:
No
serologa / ecografa /
Repetir anlisis en 15 das + remisin a urgencias
GGT, FA, bilirrubina y TP
CPK y TSH si hay sospecha
de origen extraheptico AST y ALT normales S
Hepatitis alcohlica / txica
No
AST y ALT normales No Serologa del virus de Positiva

Hepatitis viral
hepatitis
Negativa
S
Ecografa abdominal Esteatosis
Fin del estudio Repetir serologa Cirrosis
Probable error / Proceso Proteinograma Patologa biliar
autolimitado Hierro, ferritina Hepatitis
ANA autoinmune
Ceruloplasmina (menor de Hemocromatosis
30 mg/dL) Enfermedad de
Alfa-1-antitripsina Wilson, etc.
Uroporrinas Enfermedad
Anticuerpos antigliadina, etc. extraheptica
No Diagnstico S
Biopsia
AST: alanino aminotransferasa; ANA: anticuerpos antinucleares; AST: aspartato aminotransferasa; CPK: creatinfosfoquinasa; GGT: gammaglutamil-
transpeptidasa; TP: tiempo de protrombina. Algoritmo de elaboracin propia.

Si existe sospecha de hepatopata inltrativa, Referencias bibliogrcas

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ciones demogrcas o asociadas a distintas pato- vacin de las hipertransaminasemias de la medicina
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No hay disponibles guas de prctica clnica basa- (1): 31-36.
das en la evidencia. Las recomendaciones acerca 13. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-
de la valoracin y el seguimiento de la hipertransa- enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J
minasemia se basan en opiniones formuladas por Med 2000; 342 (17): 1.266-1.271.
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cas Fisterra, 2009; 9 (21). Disponible en http://www.
sterra.com/guias2/transaminasas.asp. Acceso el
15/05/2010.

Captulo 46
Anemia
S. Granado de la Orden, E. Montano Navarro, S. M. Garca Carballo, M. Garca Carballo, J. L. Miraores Carpio
CONTEXTO
Es en el mbito de la atencin primaria donde se detectan la mayora de las alteraciones hemato-
lgicas, tanto analticas como clnicas. Dentro de ellas, la anemia ocupa un importante lugar por su
frecuencia de aparicin y diagnstico. La anemia se dene como la disminucin de la concentracin
de hemoglobina (Hb) por debajo de unos lmites considerados como normales segn el sexo. La
causa ms frecuente de anemia en la atencin primaria es el dcit de hierro, sobre todo en mujeres
jvenes y nios.
Los sntomas derivados de un cuadro de anemia dependen de la edad del paciente, de su estado de
salud previo, de la gravedad de la anemia y, sobre todo, de su rapidez de instauracin. Una anemia
aguda produce ms sntomas, como taquicardia, mareo, sncope, cefalea, vrtigo, disnea y taquip-
nea. Una anemia crnica puede no dar sntomas y el paciente en reposo puede tolerar cifras de Hb
de hasta 5-6 g/dl. Cuando aparecen sntomas, los ms frecuentes son astenia y fatiga progresiva,
aunque tambin pueden aparecer taquicardia y disnea de grandes esfuerzos. Ante la sospecha de
un cuadro de anemia, adems de la anamnesis y de la exploracin clnica, se debe pedir una serie de
pruebas complementarias en funcin de la etiologa que se sospeche.
MANEJO CLNICO
En un paciente con hemorragia aguda hay que valorar su estado hemodinmico midiendo la presin
arterial, el pulso y la frecuencia cardaca; canalizar una va perifrica y, si hay hipotensin secundaria
a hipovolemia, iniciar un tratamiento con soluciones cristaloides y/o coloides, y trasladarlo a un cen-
tro hospitalario, donde se valorar la necesidad de transfusin. En casos de anemia crnica se debe
buscar su causa y tratarla en funcin de sta reponiendo el dcit de hierro, vitamina B12 o cido
flico en caso de anemia carencial. Si clnicamente el paciente est sintomtico hay que valorar la
necesidad de transfusin.
La presencia de palidez conjuntival es altamente predictiva de una Hb menor de 11 g/dl. Por tanto,
su presencia apuntara la necesidad de determinacin de los niveles de Hb mediante test diagnsti-
cos. Sin embargo, una conjuntiva completamente roja no excluye la existencia de anemia.
La determinacin de la ferritina srica es la prueba que se correlaciona con una mayor exactitud
diagnstica en la anemia por dcit de hierro. Se debe considerar el estudio del aparato gastroin-
testinal superior e inferior en todos los pacientes varones con anemia, a menos que haya historia
maniesta de prdida signicativa de sangre de otro origen. El tratamiento con eritropoyetina ex-
gena podra reducir la necesidad de transfusiones en la anemia asociada al cncer o a su tratamiento.

Captulo 46. Anemia
Denicin En los casos de hemorragia aguda, bien interna o

externa, el paciente presenta taquicardia, hipoten-
Se habla de anemia cuando existe una disminu- sin y sudor fro y, si la prdida de volumen san-
cin de la masa eritrocitaria y de la concentracin guneo es superior al 40%, se puede llegar a shock
de Hb circulantes en el organismo por debajo de hipovolmico y muerte.
unos lmites considerados normales para un suje-
to, teniendo en cuenta factores como la edad, el Adems, se deben descartar otras patologas aadi-
sexo, las condiciones medioambientales (ej.: alti- das, ya que, por ejemplo, la anemia se asocia con un
tud) y el estado siolgico (neonatalidad, infancia, mayor riesgo de mortalidad en pacientes con insu-
pubertad, embarazo, ancianidad, etc.)1. ciencia cardaca crnica tanto sistlica como dias-
tlica10 y el 9% de los pacientes mayores de 65 aos
Segn los criterios diagnsticos de la Organizacin con anemia por deciencia de hierro tiene un cncer
Mundial de la Salud2,3, en el varn adulto se consi- gastrointestinal cuando se estudia11.
dera anemia cuando la Hb es <13 g/dl y en la mujer
adulta cuando es <12 g/dl (11 g/dl en gestantes). Es Aproximacin diagnstica inicial
importante tener en cuenta que situaciones como
el embarazo o la hipoalbuminemia pueden incre- Cuando un paciente llega a la consulta con alguno
mentar el volumen plasmtico y producir un cua- de los sntomas y/o signos referidos anteriormente
dro de pseudoanemia o anemia dilucional. y se sospecha un cuadro de anemia, se debe reali-
La deciencia de hierro es la forma ms conocida de zar, adems de la anamnesis dirigida y de la explora-
deciencia nutricional. Su prevalencia es mayor entre cin fsica, una serie de pruebas complementarias:
los nios pequeos y las mujeres en edad frtil (en Hemograma. Incluye la Hb, el hematocrito (Hcto),
especial, mujeres embarazadas). En los nios, la de- el volumen corpuscular medio (VCM), la hemo-
ciencia de hierro provoca retrasos en el desarrollo y globina corpuscular media (HCM), la concentra-
trastornos del comportamiento, y en las mujeres em- cin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
barazadas, aumenta el riesgo de un parto prematuro y la amplitud de dispersin eritrocitaria (ADE o
y de tener un beb de bajo peso al nacer4. RDW en ingls). La Hb y el Hcto indican la presen-
cia y gravedad de la anemia12.
Preguntas clave Estudio de los depsitos de hierro. Se conside-
Se encuentra cansado? ra fundamental en la valoracin inicial de la ane-
mia, ya que la ferropenia y los procesos crnicos
Ha sufrido disnea o palpitaciones? son sus causas ms frecuentes. Incluye: hierro s-
Ha tenido mareo o prdida de conocimiento? rico, ferritina srica, transferrina, capacidad total
Consume alcohol o antiinamatorios de forma de jacin del hierro por la transferrina (TIBC) e
habitual? ndice de saturacin de la transferrina.
Ha notado sangre en las heces o heces negras? Recuento de reticulocitos. Mide la respuesta de
la mdula sea ante la anemia. Es la prueba ms
Son abundantes sus menstruaciones?
til para distinguir entre una anemia por disminu-
Existe en su familia algn antecedente de anemia? cin de produccin y una anemia por hemlisis
o sangrado.
Exploracin dirigida
Extensin de sangre perifrica. Estudia la mor-
La exploracin debe ir encaminada a observar la fologa de los hemates.
presencia de palidez cutaneomucosa, que se apre- Otras pruebas adicionales y especcas en fun-
cia de forma ms objetiva en las conjuntivas, las cin de la etiologa que se sospecha tras los estu-
mucosas y el lecho ungueal que en la piel, sobre dios previos (niveles de vitamina B12 y cido flico,
todo cuanto ms grave es la anemia5-9. La taquicar- tirotropina [TSH], estudio de mdula sea, etc.).
dia y la presencia de soplo sistlico tambin son
Los sntomas derivados de un cuadro de anemia
caractersticos, especialmente en anemias graves.
dependen de la edad del paciente, de su estado de
Ante la sospecha de un cuadro de anemia siem- salud previo, del grado de intensidad de la anemia
pre hay que descartar posibles prdidas digestivas y, fundamentalmente, de su rapidez de instauracin.
mediante la realizacin de un tacto rectal.

Captulo 46. Anemia
As, se puede distinguir entre una anemia de ins- y puede ser microctica o normoctica. Si el hierro
tauracin aguda y una anemia crnica, en funcin srico est normal o aumentado conviene des-
de la clnica que presente el paciente. Una anemia cartar la anemia sideroblstica y los rasgos tala-
aguda provoca ms sntomas, sobre todo depen- smicos alfa y beta. Para conrmar estos ltimos
dientes de la hipovolemia, porque no hay tiempo es necesaria la electroforesis de Hb (gura 1)3.
para que los mecanismos siolgicos compensa- Anemia macroctica (VCM >97 ). Siempre hay
dores se puedan desarrollar. El paciente suele pre- que determinar si la anemia es megaloblstica o
sentar taquicardia, sensacin de mareo y sncope, no y para ello se utiliza la extensin de sangre pe-
cefalea, vrtigo, disnea y taquipnea13. Las personas rifrica. El 95% de los casos de anemia macroctica
ancianas y aqullas con antecedentes de enfer- son megaloblsticos secundarios a un dcit de
medad cardaca, pulmonar o cerebral tienen, con vitamina B12 o cido flico. Slo el 5% no son me-
frecuencia, una sintomatologa ms intensa. Por galoblsticas, y cuando aparecen hay que descar-
otro lado, una anemia crnica puede no dar sn- tar hipotiroidismo o una reticulocitosis secundaria
tomas, ya que el paciente en reposo puede tolerar a hemorragia aguda o hemlisis (gura 2)3.
niveles de Hb de hasta 5-6 g/dl. Cuando aparecen,
Anemia normoctica (VCM: 83-97 ). En este
los ms frecuentes son la astenia y la fatiga progre-
caso, la etiologa puede ser muy variable. Adems,
sivas, que con el tiempo intereren en las activida-
muchas anemias micro y macrocticas pueden ser
des diarias del paciente. Tambin pueden presen-
inicialmente normocticas. Para orientar el diag-
tar taquicardia y disnea a grandes esfuerzos.
nstico hay que determinar si es una anemia hi-
Desde un punto de vista siopatolgico se puede poproliferativa (reticulocitos bajos) o por prdida
considerar que las anemias estn producidas por de hemates (reticulocitos altos) (gura 3)3.
tres causas14:
Anemia por prdida de sangre15. El paciente Manejo clnico
puede presentar una hemorragia aguda (externa
Desde el punto de vista de la atencin primaria, el
o interna) o crnica (la causa ms frecuente es la
tratamiento de la anemia debe basarse en su rapi-
va digestiva en varones y mujeres posmenopu-
dez de instauracin, su intensidad y la repercusin
sicas, y la va genital en mujeres en edad frtil).
clnica en el paciente.
Anemia por hemlisis16. Se produce una des-
truccin prematura de los hemates a nivel intra- 1. Anemia aguda
vascular o en el bazo. La causa de la hemlisis Suele tener siempre una sintomatologa ms in-
puede ser un defecto del hemate (intracorpus- tensa y necesita con mayor frecuencia una inter-
cular) o un mecanismo externo (extracorpuscu- vencin mdica inmediata21. Generalmente se
lar). Son anemias poco frecuentes. produce por hemorragia, interna o externa, de las
Anemia por disminucin de la produccin de cuales la de origen digestivo es la ms habitual.
hemates. En este caso existe una eritropoyesis En primer lugar, es fundamental valorar el estado
inecaz en la mdula sea, bien por un dcit hemodinmico del paciente, midiendo la presin
de algn sustrato esencial17 (vitamina B12, cido arterial, el pulso y la frecuencia cardaca. Tambin hay
flico o hierro), bien por enfermedades crnicas que valorar el estado neurolgico y el grado de pr-
o aplasia medular18,19. dida de sangre. Una presin arterial sistlica menor
En funcin de los datos obtenidos en las pruebas de 100 mmHg con una frecuencia cardaca superior
complementarias, se puede realizar el diagnstico a 100-120 latidos por minuto indica una hemorragia
diferencial de los distintos tipos de anemia1. As, grave. La Hb y el Hcto son parmetros poco ables
segn el VCM cabe distinguir3,20: inicialmente para valorar la prdida de sangre por
Anemia microctica (VCM <83 ). En este caso, hemorragia aguda. Se debe canalizar una va venosa
lo primero es descartar una anemia ferropnica perifrica de grueso calibre y, en caso de hipotensin
porque es la causa del 90-95% de las anemias secundaria a hipovolemia, iniciar un tratamiento con
microcticas. Para ello se realiza un estudio de los soluciones cristaloides (salino isotnico o ringer lac-
depsitos de hierro del paciente. La anemia por tato) y/o coloides (albmina al 5%) para restablecer
enfermedad crnica es la segunda en frecuencia el volumen intravascular.

Captulo 46. Anemia
Figura 1. Aproximacin diagnstica a la anemia microctica3
Anemia microctica (VCM <83 )
Solicitar ferritina
Disminuida Normal
Anemia ferropnica
Fe Fe N o
Transferrina N o Transferrina N
Anemia de Solicitar
enfermedad crnica Hb A2 y Hb F
Elevado Normal
Talasemia Derivacin al
hematlogo
Fe: hierro; Hb A2: hemoglobina A2; Hb F: hemoglobina fetal; N: normal; VCM: volumen corpuscular medio.
Los pacientes con hemorragia aguda se deben 2. Anemia crnica

derivar a un centro hospitalario desde el centro de Generalmente, el grado de urgencia es menor, ya
salud siempre que se considere que dicha hemo- que suele haber mecanismos siolgicos com-
rragia supone riesgo para la vida del paciente. En pensadores. El diagnstico es muchas veces ana-
el medio hospitalario se llevar a cabo una trans- ltico y la clnica pasa desapercibida, excepto en
fusin de concentrado de hemates en funcin de aquellos pacientes con patologa cardiopulmonar
la prdida de volumen sanguneo, generalmente o cerebrovascular de base.
cuando sta es >30%. Cada unidad de concentra-
En estos casos es fundamental establecer la etiologa
do de hemates aumenta el hematocrito un 3-4%,
de la anemia y tratarla en funcin de sta. En la ane-
y la Hb, 1 g/dl, a las 24 horas de la transfusin. Pre-
mia carencial23 se debe, adems, reponer el dcit de
viamente hay que realizar pruebas pretransfusio-
hierro (administracin de sales ferrosas por va oral,
nales (ABO, Rh y pruebas cruzadas). Los niveles de
preferentemente antes de las comidas, en dosis de
Hb son importantes para determinar el tratamien-
100-200 mg/da de hierro elemental durante al me-
to (normalmente no es necesario transfundir con
nos 3 meses; en nios la dosis es de 2-3 mg/kg/da),
niveles de Hb superiores a 7-8 g/dl), pero lo fun-
vitamina B12 (administracin de vitamina B1222 en do-
damental es la repercusin clnica en el paciente.
sis de 1-2 mg/da por va oral de inicio y de 1 mg/da
Una vez estabilizado el paciente, se debe buscar como mantenimiento, o bien por va intramuscular
siempre la etiologa de la hemorragia para su tra- en dosis de 1.000 mcg en das alternos, 7-10 dosis,
tamiento y el de la anemia secundaria a ella. con una pauta de mantenimiento de 1.000 mcg
cada 3 meses mientras persista la causa) o cido fli-
co (5 mg/da por va oral mientras persista la causa).

Captulo 46. Anemia
Figura 2. Aproximacin diagnstica a la anemia macroctica3
Anemia macroctica (VCM >97 )
Solicitar reticulocitos
Reticulocitos altos Reticulocitos

normales
Considerar:
Anemia hemoltica Hemorragia aguda
Alcohol
Hepatopata
crnica
No
Solicitar B12,
cido flico y TSH
Normal TSH alta B12 y cido flico

bajos
Derivacin Hipotiroidismo
hematologa Anemia
megaloblstica
TSH: tirotropina; VCM: volumen corpuscular medio.
La terapia de suplementacin con hierro debe rancia al esfuerzo, hay que plantear la posibilidad
mantenerse 4-6 meses (adultos) despus de la de transfusin de concentrado de hemates como
normalizacin de los niveles de Hb para reponer medida transitoria hasta la resolucin de la anemia.
los depsitos de hierro. La frecuencia de supervi- Slo en caso de etiologa irreversible se pueden
sin posterior depende de la gravedad de la ane- plantear transfusiones repetidas, valorando siem-
mia, de la causa subyacente de la deciencia de pre los benecios y los riesgos.
hierro y del impacto clnico sobre el paciente24.
Se propone un algoritmo diagnstico en funcin del
Se preere la reposicin del hierro por va oral a la sexo y la edad en pacientes con ferropenia (gura 4)25.
terapia intravenosa, ya que es ms segura, rentable y
conveniente cuando se compara con la terapia intra- Seguimiento y precauciones
venosa. Sin embargo, esta terapia puede ser reque-
rida cuando hay: absorcin de hierro inadecuada, Se debe derivar al servicio de hematologa a todo
prdida de sangre continua, incumplimiento o into- paciente que presente anemia junto con altera-
lerancia a la terapia de hierro por va oral. En estos cacin de otras series hematolgicas cuando existan
sos se recomienda la consulta con el hematlogo24. signos de hemlisis, cuando el estudio etiolgico
de la anemia no se pueda hacer desde la atencin
Si clnicamente el paciente se encuentra sintom-
primaria o cuando se trate de una anemia de cau-
tico, con repercusin hemodinmica y baja tole-

Captulo 46. Anemia
Figura 3. Aproximacin diagnstica a la anemia normoctica3
Anemia normoctica (VCM: 83-97 )
Solicitar reticulocitos
Reticulocitos altos Reticulocitos

normales
S Anemia de
Enfermedad crnica
Anemia hemoltica Hemorragia aguda enfermedad crnica
No
Solicitar ferritina Baja Anemia ferropnica
Solicitar B12 Anemia

Normal Bajos
y cido flico megaloblstica
Derivacin al
Solicitar TSH Alta Hipotiroidismo
hematlogo
TSH: tirotropina; VCM: volumen corpuscular medio.
sa inaclarada o que no sea tratable en la atencin cin del VCM, la saturacin de la transferrina, la
primaria. protoporrina en el eritrocito, la distribucin del
volumen del eritrocito y la ferritina en el eritrocito.
Medicina basada en la evidencia La determinacin de la ferritina srica se correla-
ciona con una mayor exactitud diagnstica27.
La deciencia de hierro debe ser conrmada por
una ferritina srica baja, la existencia de microcito- El estudio del aparato gastrointestinal superior e
sis de glbulos rojos o hipocroma en ausencia de inferior se debe considerar en todos los pacientes
enfermedad crnica o hemoglobinopatas (grado varones con anemia, a menos que haya historia
de recomendacin A)26. maniesta de prdida signicativa de sangre de
otro origen (grado de recomendacin A)26.
Un estudio observacional7 encontr, en un segun-
do anlisis utilizando diferentes puntos de corte A pesar de la elevada incidencia y del impacto de la
de la Hb, que la presencia de palidez conjuntival morbilidad asociada con la anemia ferropnica en el
era altamente predictiva de un valor de Hb por embarazo, hay una falta de ensayos de alta calidad
debajo de 11 g/dl (grado de evidencia C). Por que evalen los efectos clnicos maternos y neonata-
tanto, la presencia de palidez conjuntival apunta les de la administracin de hierro en las mujeres con
la necesidad de determinacin de los niveles de anemia. El tratamiento con hierro oral diario mejora
Hb. Sin embargo, en los pacientes en los que hay los ndices hematolgicos, pero provoca efectos ad-
otros sntomas, signos o antecedentes de anemia, versos gastrointestinales frecuentes. El hierro parente-
una conjuntiva completamente roja no excluye la ral (intramuscular e intravenoso) mejora la respuesta
existencia de una anemia. hematolgica comparado con el hierro oral, pero
existe preocupacin por los posibles efectos adversos
Existe una gran revisin sistemtica de los test
importantes. Se necesitan ensayos grandes de alta
diagnsticos de la anemia por dcit de hierro
calidad que evalen las medidas de resultado clnicas
que demostr la escasa utilidad de la determina-
(incluidos los efectos adversos)28. Adems, las pruebas

Captulo 46. Anemia
Figura 4. Algoritmo diagnstico en funcin de la edad y el sexo en pacientes con ferropenia25
Ferropenia
Varn >45
Mujer en perodo
Varn <45 aos aos o mujer
frtil
posmenopusica
Clnica de sangrado Sangrado Sangre oculta en

digestivo ginecolgico heces (3 muestras).
Valorar enema
S No No S opaco, EGD,
colonoscopia,
Sangre oculta en Estudio endoscopia
heces (3 muestras) ginecolgico
S No
Estudio Otras etiologas*

digestivo: enema
opaco, trnsito
Diagnstico
gastroduodenal,
endoscopia,
colonoscopia
* Otras etiologas: epistaxis de repeticin, donacin reiterada de sangre, mltiples anlisis sanguneos en pacientes hospitalizados, prdidas urinarias
en pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemorragias alveolares (hemosiderosis pulmonar idioptica, sndrome de Goodpasture),
autolesiones en cuadros psiquitricos, hemlisis intravascular crnica por prtesis valvular, etc.
proporcionadas en otra revisin no son sucientes 3. Farrs M, Gimbert R. Anemia. En: J. Espins Boquet,
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Captulo 47
Alteraciones de las hormonas tiroideas
M. Garca Carballo, S. M. Garca Carballo, S. Granado de la Orden, J. L. Miraores Carpio
CONTEXTO
La patologa tiroidea es muy prevalente en la poblacin general. En muchas ocasiones, los pacientes
estn asintomticos y el diagnstico de sospecha se realiza con frecuencia en el mbito de la aten-
cin primaria.
La determinacin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) debe ser la primera en los pacientes con
sospecha de disfuncin tiroidea. Sus valores normales oscilan entre 0,5 y 5 mU/L. En el hipotiroidismo
se encuentran niveles de TSH por encima de 5 mU/L, mientras que en el hipertiroidismo los niveles de
TSH son indetectables. La determinacin de la hormona tiroxina (T4) total o libre es una prueba bsica
para conrmar la presencia de hipertiroidismo o hipotiroidismo. La determinacin de los niveles de tri-
yodotironina libre (T3) nicamente es til en el caso de hipertiroidismo por T3 (5% de los hipertiroidis-
mos), en el que los niveles de T4 libre y total son normales pero la TSH est suprimida. El hipotiroidismo
subclnico cursa con niveles aumentados de TSH, mientras que los valores de T3 y T4 son normales.
MANEJO CLNICO
El tratamiento del hipotiroidismo es la levotiroxina, con la que se debe conseguir que la TSH alcance
valores normales sin suprimirla. El coma mixedematoso es una urgencia con riesgo vital que requiere
un tratamiento inmediato. Para el tratamiento del hipertiroidismo se dispone de 3 posibilidades: fr-
macos antitiroideos (propiltiouracilo o metimazol), yodo radioactivo y ciruga tiroidea. La eleccin de
uno u otro depende de la causa del hipertiroidismo. La crisis tirotxica es una situacin que requiere
ingreso hospitalario urgente.
Existe controversia sobre la realizacin del test de cribado de la patologa tiroidea. El cribado genera-
lizado en la poblacin detecta pocos casos de enfermedad tiroidea y, por tanto, no est justicado.

Captulo 47. Alteraciones de las hormonas tiroideas

La alteracin de las hormonas tiroideas puede ser (gura 1)
por secrecin decitaria, que origina el hipotiroidis- La determinacin de la TSH es la prueba ms til en
mo o mixedema, caracterizado por ser un estado el diagnstico de las disfunciones tiroideas y debe
hipometablico, o bien por secrecin excesiva de ser la primera en los pacientes con sospecha de
hormona, que produce hipertiroidismo o tirotoxi- esta disfuncin. Sus valores normales oscilan entre
cosis, un estado hipermetablico1. 0,5 y 5 mU/L. La determinacin de la T4 total o libre
es una prueba bsica para conrmar la presencia de
Preguntas clave hipotiroidismo o hipertiroidismo. La T3 nicamente
Se ha modicado su peso? es til en el diagnstico de los hipertiroidismos por
T3 (5% de los hipertiroidismos), en los que los valo-
Nota que no puede tolerar el fro o el calor?
res de T4 total y T4 libre son normales, pero la TSH
Ha aumentado o disminuido su sudoracin? est suprimida. Un 20-30% de los hipotiroidismos
Nota nerviosismo o palpitaciones? tienen una T3 normal2.
Ha sentido parestesias? La exploracin inmunolgica del tiroides se realiza
Tiene la piel seca? mediante la determinacin de los anticuerpos an-
titiroideos. Los ms utilizados son los anticuerpos
Exploracin dirigida antimicrosomales tiroideos (antiperoxidasa y anti-
tiroglobulina). Son tiles para conrmar la enfer-
En la exploracin se debe observar el aspecto medad autoinmune del tiroides.
de la piel y el pelo, valorar posibles alteracio-
nes en los globos oculares, palpar la glndula Hipotiroidismo
tiroides, realizar una auscultacin cardaca y El dcit de secrecin de hormonas tiroideas
valorar el peso. puede ser debido a insuciencia tiroidea (hipoti-
roidismo primario), en cuyo caso est disminuida
la T4 srica y aumentada la TSH srica (95% de los
Figura 1. Aproximacin diagnstica a la disfuncin tiroidea2
TSH (normal: 0,5-5)
Indetectable (<0,3) Elevada (>5)
Solicitar T4 y Ac TPO Solicitar T4 y Ac TPO
Elevada Normal Normal Disminuida
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo Solicitar T3 Hipotiroidismo
subclnico
Elevada Normal
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
subclnico
Ac TPO: anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina; TSH: hormona estimulante del tiroides; T3: triyodotironina libre; T4: tiroxina libre.

casos de hipotiroidismo), o bien a enfermedades frecuentes, sudor excesivo, intolerancia al calor, oli-
de la hipsis o del hipotlamo (hipotiroidismo gomenorrea, amenorrea, prdida de peso a pesar
secundario), que provocan una disminucin de la de un apetito mantenido o aumentado, piel calien-
T4 y de la TSH sricas, aunque esta ltima tambin te y hmeda, pelo no y sedoso, uas que se sepa-
puede permanecer dentro de la normalidad3. ran con facilidad del lecho ungueal, temblor no de
La presencia de sntomas de letargia, estreimiento, dedos y lengua, alteraciones oculares (exoftalmos,
intolerancia al fro, rigidez y calambres musculares, parpadeo infrecuente, movimientos palpebrales
sndrome del tnel carpiano, menorragia, hiperco- lentos), as como la aparicin de una brilacin
lesterolemia mayor de 280 mg/dl, as como disminu- auricular, deben hacer pensar en una situacin de
cin del apetito, aumento de peso, piel y pelo secos, hipertiroidismo o tirotoxicosis3.
voz ms grave, e incluso la aparicin de un sndrome La crisis tirotxica es una situacin que suele ocu-
de apnea del sueo, deben hacer pensar en un es- rrir en enfermos con hipertiroidismo sin diagnosti-
tado de hipotiroidismo y conducir a una determina- car, generalmente en el curso de una enfermedad
cin de las hormonas tiroideas, en la que se encon- intercurrente. Debe sospecharse cuando aparece
trarn unos niveles de TSH superiores a 5 mU/L4. hipertermia (ebre mayor de 40 ), taquicardia,
Si no se diagnostica la existencia de un hipoti- agitacin y obnubilacin.
roidismo se puede llegar a la situacin de coma Existen diversos trastornos que pueden producir
mixedematoso, que cursa con un estado de hi- tirotoxicosis:
potermia y estupor (la exposicin al fro, los trau- Enfermedad de Graves: presencia de inmuno-
matismos y las infecciones, y la administracin de globulinas estimulantes del tiroides en plasma.
narcticos predisponen a la aparicin de un coma Se maniesta por bocio difuso, oftalmopata in-
mixedematoso). ltrante y dermopata.
En el electrocardiograma (ECG) se puede observar Bocio multinodular txico (enfermedad de Plum-
bradicardia, complejos QRS de larga amplitud y mer): en pacientes con antecedentes de bocio, so-
ondas T invertidas o aplanadas. bre todo ancianos, no se asocia a oftalmopata ni
El hipotiroidismo subclnico es asintomtico. La TSH a presencia de sustancias que estimulan el tiroides
basal est aumentada y los valores de T3 y T4 son en plasma. Su efecto sobre el aparato cardiovascu-
normales. La causa ms frecuente es la tiroiditis au- lar puede ser grave, aunque la tirotoxicosis es me-
toinmune. En un 10-20% de los casos evoluciona a nos grave que en la enfermedad de Graves.
hipotiroidismo clnico tras un perodo de 4-8 aos5. Tirotoxicosis asociada a tiroiditis subaguda: es-
Las causa ms frecuente de hipotiroidismo prima- cape de hormonas tiroideas preformadas en la
rio es el hipotiroidismo idioptico autoinmune, glndula inamada. La funcin tiroidea se nor-
que incluye las formas atrcas autoinmune y la maliza con el tiempo.
fase nal de la tiroiditis de Hashimoto; otras causas Tumores trofoblsticos: a veces secretan una
son la ablacin mdica o quirrgica de la glndu- cantidad tan grande de gonadotropina corini-
la, la tiroiditis, el hipotiroidismo congnito, el efec- ca humana (hCG), agonista dbil de la TSH, que
to de la sntesis hormonal inducido por carencia el tiroides se hace hiperfuncionante.
de yodo y la ingesta de bocigenos o frmacos,
Adenoma tiroideo hiperfuncionante: rara vez
como la metoclopramida y la domperidona1,3.
es maligno. Los adenomas foliculares son los
Hipertiroidismo ms frecuentes y los que tienen ms probabili-
dad de funcionar de forma autnoma o causar
El aumento de las hormonas tiroideas T3 y T4 se
hipertiroidismo.
asocia a niveles de TSH indetectables. Si la TSH no
est suprimida, se debe sospechar un hipertiroidis-
Manejo clnico
mo de causa no-tiroidea por adenoma hiposario.
Slo se solicitar la determinacin de los niveles de Hipotiroidismo
T3 si la TSH est suprimida y la T4 es normal1. Su tratamiento es la levotiroxina. En adultos, la dosis
La presencia de nerviosismo, palpitaciones, labili- inicial diaria es de 25 g/da en una sola toma mati-
dad emocional, insomnio, temblor, deposiciones nal, y se va aumentando en 25-50 g/da con inter-

valos de 2 3 semanas hasta que la TSH srica alcan- yodo radioactivo. Administrado por va oral es
ce valores normales, sin llegar a suprimirla. La dosis til en casi todos los casos de hipertiroidismo,
habitual de tratamiento es de 100-200 g al da3,4. sobre todo en ancianos, y es de eleccin en el
Si se sospecha hipotiroidismo secundario, no bocio nodular txico y en caso de recidiva del
debe administrarse tiroxina hasta descartar una hipertiroidismo tras el tratamiento con frmacos
insuciencia suprarrenal que, si existe, debe tratar- antitiroideos o ciruga. La respuesta teraputica
se en primer lugar6. es lenta. Las tioureas deben suspenderse 3-7 das
antes de administrar el yodo. Su principal efecto
El coma mixedematoso es una urgencia con riesgo
secundario es el hipotiroidismo, que se produce
vital que requiere la administracin de levotiroxi-
hasta en un 50% de los casos, en funcin de la
na (200-300 g) por va intravenosa en 5 minutos
dosis de yodo. El tratamiento con yodo radioac-
y dexametasona (2 mg) por va oral o intravenosa
tivo est contraindicado durante el embarazo,
cada 6 horas. Ms tarde se puede administrar levo-
que adems se debe desaconsejar hasta 4-6 me-
tiroxina (100 g/da) por va oral o intravenosa hasta
ses despus de nalizado el tratamiento.
que el paciente se estabilice.
Ciruga. Est indicada en casos de grandes bo-
Hipotiroidismo subclnico cios, en pacientes resistentes al yodo radioactivo
Se debe tratar si su causa es autoinmune, si existen o cuando se sospecha malignidad.
antecedentes de tratamiento con yodo radioacti-
Tratamiento de las complicaciones del
vo, radioterapia externa o tiroidectoma subtotal, y
hipertiroidismo
si los niveles de TSH son superiores a 10 mUI/l. El
tratamiento se har con levotiroxina en dosis bajas Oftalmopata de Graves: dosis elevadas de
(1-1,7 g/kg/da)7. prednisona (60-120 mg/da). Si no es ecaz, se
puede irradiar la rbita o descomprimirla quirr-
En personas mayores de 70 aos o pacientes con
gicamente.
cardiopata se debe iniciar el tratamiento con una
dosis de 25 g/da y aumentar cada 4-8 semanas Dermopata de Graves: corticoides tpicos y
en 12,5-25 g/da hasta que se normalice la TSH8. vendajes oclusivos si es intensa.
Est contraindicado en la cardiopata isqumica Crisis tirotxica: ingreso hospitalario urgente.
activa y en arritmias.
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Se dispone de 3 formas de tratamiento para dis-
minuir la concentracin de hormona tiroidea en Es necesario realizar un control hormonal cada
sangre y conseguir el estado eutiroideo. La elec- 6-8 semanas hasta que se normalice la TSH. A par-
cin de uno u otro depende de la causa del hi- tir de entonces las visitas deben ser anuales9,10.
pertiroidismo. Ninguno de ellos est indicado en
Hipertiroidismo
el caso de tiroiditis.
La determinacin hormonal ms til para su se-
Frmacos antitiroideos. Interponen un blo-
guimiento es la T4, aunque tambin se puede
queo qumico a la sntesis hormonal. Son el
solicitar la TSH, ya que su elevacin indicar un
propiltiouracilo (300-450 mg/da en 3 tomas,
hipotiroidismo yatrgeno y se deber disminuir la
ajustando cada 4-8 semanas; dosis mxima de
dosis. El tratamiento debe mantenerse entre 1 y
1.200 mg/da; dosis de mantenimiento habitual
2 aos. Las recadas suelen producirse antes del
de 100-150 mg/da) y el metimazol o tiama-
ao de suspender el tratamiento, por lo que se
zol (20-40 mg/da en 2 tomas, ajustando cada
realizarn controles hormonales trimestrales du-
4-8 semanas; dosis mxima de 100 mg/da; do-
rante este perodo.
sis de mantenimiento habitual de 2,5-5 mg/da).
Su principal efecto secundario es la leucopenia. Criterios de derivacin a la atencin especializada
Para paliar los sntomas adrenrgicos se puede
utilizar el propanolol (40-120 mg/da en dosis Cualquier hipertiroidismo activo, excepto los de-
fraccionada)8. bidos a la administracin de hormona tiroidea o
a procesos patolgicos que cursen con hiperti-

roidismo transitorio (tiroiditis subaguda, tiroiditis nerse en <2,5 mU/L en el primer trimestre y en
posparto). <3 mU/L en el segundo y tercer trimestres13.
Hipotiroidismo sin respuesta al tratamiento con
levotiroxina o con manifestaciones clnicas atpicas. Referencias bibliogrcas
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Imposibilidad de acceder a pruebas comple- D. Kasper, editores. Principios de medicina interna,
mentarias para el estudio funcional/etiolgico 13 ed. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa,
(analtica11, ecografa, puncin-aspiracin con 1994; 2.226-2.251.
aguja na) del hipotiroidismo y del bocio simple 2. Cano Prez J, Bund Vidiella M. Disfuncin tiroidea.
o nodular. Alteraciones del calcio. En: J. Argimon, J. Jimnez, X.
Bocio nodular o ndulos tiroideos, con sospecha Mundet, P. Santos. Compendio de atencin primaria.
de malignizacin. Madrid. Harcourt, 2000; 614-632.
3. Molero J, Oria A. Enfermedades del tiroides. En: J. Car-
Recomendaciones para la prctica mona, I. Miguel, F. Muoz, D. Ramrez, J. Vzquez. Tera-
putica en la consulta de atencin primaria. Madrid.
clnica Olfemaga, 2000; 144-157.
La monitorizacin y la modicacin de la do- 4. Vanderpump MPJ, Ahlquist JAO, Frankling JA, Clayton
sis de levotiroxina debe realizarse en funcin RN. Consensus statement for good practice and au-
de los niveles de TSH. Las cifras de TSH tienen dit measures in the management of hypothiroidism
and hyperthiroidism. BMJ 1996; 313: 539-544.
que situarse en un rango de normalidad (0,4-
4,5 mU/L). Al inicio del tratamiento o tras modi- 5. Helrd M, Redfern CC. Screening for thyroid disease: an
carse la dosis habitual, se realizarn controles update. Annals of Internal Medicine 1998; 129: 144-158.
cada 6-8 semanas (no antes) hasta ajustar la do- 6. Hanna FWF, Lazarus JH, Scarla MF. Controversial as-
sis dentro de un rango normal de TSH. Alcanzada pects of thyroid disease. BMJ 1999; 319: 894-898.
la dosis idnea, las determinaciones de TSH se 7. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, y cols. Subcli-
llevarn a cabo cada ao8. nical thyroid disease. Scientic review and guidelines
for diagnosis and management. JAMA 2004; 291 (2):
El cribado generalizado en la poblacin detec- 228-238.
ta pocos casos de enfermedad tiroidea y, por 8. American Association of Clinical Endocrinologist.
tanto, no est justicado. Sin embargo, existen Medical guidelines for clinical practice for the evalua-
excepciones, de tal forma que se debe hacer el tion and treatment of hyperthyroidism and hypothy-
cribado del hipotiroidismo congnito en pacien- roidism. Endocr Pract 2002; 8: 457-469.
tes con alto riesgo de hipotiroidismo yatrgeno 9. Garca Carballo MM, Miraores Carpio JL. Hipotiroi-
despus de ciruga tiroidea o tratamiento con dismo y sndrome de apnea del sueo. A propsito
yodo radioactivo y en pacientes que han reci- de un caso. Atencin Primaria 2001; 28: 145-146.
bido tratamientos prolongados con litio o con 10. McDermott MT, Haugen BR, Lezotte DC, Seggelke S,
amiodarona cuando existe sospecha. El cribado Ridgway EC. Management practices among primary
se har mediante la determinacin de la TSH, y care physicians and thyroid specialists in the care of
para conrmar el diagnstico se debe determi- hypothyroid patients. Thyroid 2001; 11: 757-764.
nar la T4 libre o total12. 11. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, y cols. Guide-
lines Committee, National Academy of Clinical Bio-
Respecto al hipotiroidismo subclnico, no hay
chemistry. Laboratory medicine practice guidelines.
evidencia suciente que justique un cribado de Laboratory support for the diagnosis and monitoring
rutina para la enfermedad tiroidea en adultos12. of thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 3-126.
Los requerimientos de levotiroxina aumentan 12. US Preventive Services Task Force. Screening for thy-
tempranamente en el embarazo en pacientes roid disease: recommendation statement. Ann Intern
con hipotiroidismo, por lo que est justicado Med 2004; 140: 125-127.
incrementar las dosis habituales de levotiroxina 13. Gharib H, Cobin R, Dickey R. Subclinical hypothyroi-
ya en el primer trimestre de la gestacin. Duran- dism during pregnancy: position statement from the
te el embarazo los niveles de TSH deben mante- American Association of Clinical Endocrinologists.
Endocr Pract 1999; 5: 367-368.

Captulo 48
Vacunacin en el adulto
A. Quintano Pintado, B. lvarez Embarba, J. M. Gmez Ocaa
CONTEXTO
Las vacunaciones en la poblacin general han supuesto el mayor avance de la historia de la medicina
para fomentar la salud, prevenir las enfermedades infecciosas, disminuir las tasas de mortalidad, sobre
todo infantil, e incluso erradicar alguno de los procesos infecciosos. Pese a las campaas de educacin
sanitaria, la cobertura de vacunas en Espaa para enfermedades como, por ejemplo, el ttanos es muy
deciente, sobre todo en individuos mayores de 50 aos y, especialmente, en mujeres. Dentro de los
objetivos Salud para todos en el ao 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se promulga
la vacunacin frente a enfermedades infecciosas y se establece el nivel de atencin primaria como la
mejor oportunidad para fomentar la inmunizacin, debido a la accesibilidad de la poblacin y al conoci-
miento de sta. Las vacunas ms destacables en los adultos son las vacunas contra el ttanos y la gripe
y la vacuna neumoccica. La incidencia de ttanos en Espaa se sita en el 0,1/100.000 habitantes/
ao, con una tendencia descendente. En el ao 2000 se declararon en Espaa 27 casos de ttanos,
0,2 casos/100.000 habitantes. En nuestro pas, la vacuna del ttanos es casi exclusiva de personas adul-
tas, ancianas, no-vacunadas o mal vacunadas, ya que pertenecen a los grupos que no fueron primova-
cunados en su infancia. La gripe tiene una elevada morbimortalidad y unos altos costes sociosanitarios
(un 80-90% de mortalidad asociada a gripe se da en personas mayores de 65 aos y slo un 40-60% de
stas se vacunan). Adems, en Espaa la neumona neumoccica es responsable del 0,2-0,5% de las
muertes registradas. El neumococo es el causante de un 15-30% de todas las neumonas y es el agente
biolgico ms frecuente en las neumonas extrahospitalarias y en las meningitis en adultos.
Antes de vacunar se debe indagar sobre el estado de salud actual del paciente, su historia de vacuna-
cin previa, las reacciones anteriores importantes, los convivientes inmunodecientes, con leucemia
o en tratamiento con radioterapia, la administracin de trasfusiones en los ltimos 3 meses y la posi-
bilidad de embarazo.
MANEJO CLNICO
Se pueden captar individuos en la consulta por distintos motivos, preguntando sobre su estado de
vacunacin. En los mayores de 65 aos, se deben recomendar la vacuna neumoccica, la vacuna
contra el ttanos y la difteria (Td) y la antigripal.
En los pacientes de edades comprendidas entre los 15 y los 65 aos, hay que vericar su correcto
estado de vacunacin: y administrarles la Td si lo precisan, incluyendo a las mujeres en edad frtil, a
las que, si la serologa de la rubola es negativa, se vacunar tambin con la triple vrica y se les reco-
mendar no quedarse embarazadas en los 3 meses posteriores a la vacunacin.
En personas con enfermedad cardiovascular, pulmonar o metablica, se debe recomendar la vacuna
contra la gripe.
En pacientes inmunodeprimidos es conveniente, adems, completar con la Td, la vacuna antigripal, la
neumoccica y la de la hepatitis B.
En menores de 20 aos, hay que vericar la vacuna meningoccica C.
En mujeres embarazadas estn contraindicadas las vacunas vivas atenuadas y se recomienda la Td.
Pueden administarse vacunas de microorganismos muertos o inactivados, siendo preferible a partir
del segundo trimestre.

Captulo 48. Vacunacin en el adulto

Una revisin de la Cochrane Library encuentra ecaz la vacunacin antigripal para reducir los casos
de gripe A. Otros estudios concluyen que la vacunacin antigripal en personal sanitario tambin re-
duce la muerte por gripe en los pacientes atendidos por stos. Estudios de coste-efectividad valoran
como coste-efectiva la vacunacin antineumoccica en los individuos mayores de 65 aos.
Denicin Vacuna Td
Una vacuna es una suspensin de microorganis- Actualmente, vacuna conjugada (vacuna bacte-
mos vivos atenuados o muertos o de fracciones de riana inactivada).
stos administrada para incluir inmunidad y evitar Administracin de 3 dosis separadas, con un interva-
la aparicin de una patologa (inmunidad activa; lo de 1-2 meses entre la primera y la segunda dosis,
inmunidad pasiva o mediante gammaglobulinas). y de 6-12 meses entre la segunda y la tercera dosis.
Se entiende por acto vacunal aquel a travs del cual Revacunacin: cada 10 aos.
el paciente recibe una vacuna, administrada por un Contraindicaciones:
profesional, con la nalidad de producir una inmu- - No debe administrarse en el trascurso del pri-
nidad especca a travs del producto adminis- mer ao tras la primovacunacin o aplicacin
trado. En un sentido ms amplio incluye, adems, de una dosis de recuerdo, ya que esto favorece
aquellas actividades prevacunales y posvacunales las reacciones de hipersensibilidad.
que tienden a mejorar la calidad del acto1.
- En caso de enfermedades febriles agudas no
Se distinguen 2 tipos diferentes de vacunacin: est contraindicada la vacunacin si existe una
Inmunizacin activa: aplicacin de todo o parte de herida potencialmente tetangena.
un microorganismo o producto modicado de ste - Si existen antecedentes de reaccin neurolgica
para provocar una respuesta inmunolgica similar a o de hipersensibilidad grave (local o general) tras
la producida por la infeccin natural, pero que repre- la administracin de la primera dosis de la vacuna,
sente un riesgo nulo o mnimo para el receptor. debe sustituirse la vacunacin por la inmunizacin
Inmunizacin pasiva: provisin temporal de inmu- pasiva con inmunoglobulina antitetnica (IGT) en
nidad mediante la administracin de anticuerpos caso de heridas potencialmente tetangenas.
de origen animal (sueros antitxicos) o de origen
humano (inmunoglobulinas)2. Vacuna antineumoccica
Vacuna bacteriana inactivada.
Preguntas clave Va de administracin: intramuscular (i.m.) (del-
Cul es su estado de vacunacin actual? toides) o subcutnea (s.c.).
Tiene alguna enfermedad? Administracin de 1 sola dosis.
Es alrgico a algn componente de la vacuna? Se recomienda la revacunacin a los 5 aos de la
Presenta alguna contraindicacin? primera dosis en pacientes mayores de 65 aos en
los que la primera dosis se administr antes de los
Aproximacin diagnstica inicial 65 aos, as como en personas que pertenecen a
los siguientes grupos de riesgo: enfermos de leu-
Segn su composicin y forma de obtencin, cemia, asplenia, linfoma, enfermedad de Hodgkin,
las vacunas se clasican en vricas y bacterianas, VIH, mieloma, neoplasia diseminada e insuciencia
las cuales a su vez pueden ser vivas atenuadas o renal crnica, y personas en tratamiento con qui-
muertas inactivadas (tabla 1). Las ms comunes en mioterapia y que han recibido un trasplante3.
la consulta diaria y sus indicaciones son las que se Contraindicaciones:
incluyen en la tabla 2.
- La reaccin analctica tras la vacunacin es
En la tabla 3 se expone el calendario de vacuna- una contraindicacin absoluta.
cin para adultos de la Comunidad de Madrid.

Tabla 1. Clasicacin microbiolgica de las vacunas

Bacterianas Vricas
Vivas atenuadas Vivas atenuadas
Clulas enteras BCG* Virus enteros Antisarampin
Anticolrica (oral)** Antirrubola
Antitifoidea (oral) Antipolio oral (Sabin)
Inactivadas Antiparotiditis
Antivaricela
Clulas enteras Antipertussis de clulas enteras (Pw)
Antiebre amarilla**
Anticolrica (parenteral)**
Inactivadas
Antitifoidea (parenteral)
Virus enteros Antigripal
Toxoides Antitetnica
Antipolio parenteral (Salk)
Antidiftrica
Antirrbica**
Polisacridos Antimeningoccica A, C Antihepatitis A
capsulares Antineumoccica 23-valente Antiencefalitis centroeuropea**
Polisacridos Anti-Hib Antiencefalitis japonesa**
capsulares Antimeningoccica C Subunidades Antigripal (virus fraccionado)
conjugados Antineumoccica 7-valente AntihepatitisB(plasmaorecombinacingentica)
Acelulares Antipertussis acelular (Pa) Papiloma humano (recombinacin)
Anti-Hib: anti Haemophilus inuenzae de tipo B; BCG: vacuna contra la tuberculosis.
* Uso en ciertas poblaciones e individuos.
** Uso en viajes internacionales o situaciones de alto riesgo.
- La vacuna antineumoccica puede adminis- se modica cada ao, incluyendo un subtipo

trarse al mismo tiempo que la antigripal, inde cada una de estas categoras para garantizar
yectndola siempre en lugares anatmicos la proteccin frente a las cepas prevalentes en
diferentes. cada temporada4.
- No presenta interacciones con ninguna vacuna Contraindicaciones:
ni producto inmunobiolgico. - Est contraindicada en caso de analaxia a las
protenas del huevo.
Vacuna antigripal
- En embarazadas que precisen vacunacin se
Vacuna vrica inactivada.
debe administrar preferentemente despus
Va de administracin: i.m. (deltoides). del primer trimestre. No hay que aplazar la va-
Administracin de 1 sola dosis anual. cunacin en las mujeres de alto riesgo cuando
En personas que reciben tratamiento inmu- la actividad gripal coincida con el primer tri-
nosupresor se debe administrar a las 3 4 se- mestre del embarazo.
manas de nalizar el tratamiento, y cuando el - La lactancia no es una contraindicacin.
nmero de linfocitos y granulocitos es mayor - Debe evitarse la vacunacin en individuos con
de 1000/mm4. antecedentes de aparicin de sndrome de
Los virus de la gripe evolucionan constante- Guillain-Barr en las 6 semanas posteriores a la
mente, con rpidos cambios en sus caracters- administracin de la vacuna antigripal.
ticas antignicas. La vacuna contiene 3 cepas; - Se puede administrar a la vez que otras vacu-
entre los principales tipos de virus que circulan nas, pero siempre que se aplique en diferentes
por todo el mundo se incluye un tipo A (H1N1), lugares anatmicos.
un tipo A (H3N2) y un tipo B. Su composicin

Tabla 2. Calendario de vacunacin de adultos (Grupo de Prevencin de Enfermedades Infecciosas,

PAPPS- Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, en http://www.papps.org/upload/
le/publicaciones/calendario_vacunal.pdf)
Haemo-
philus
Ttanos y
Gripe Neumococo Triple vrica Hepatitis A Hepatitis B inuenza
difteria
Meningo-
coco
Adultos <65
X R (1) R (2)
aos*
Adultos >65
X X X
aos
Mujeres en
X X
edad frtil
Embarazadas
en el segundo y X X R (3)
tercer trimestre
Inmunodepri-
X X X
midos A**
Inmunodepri-
X X X R (4)
midos B**
Inmunodepri-
X X X R (5)
midos C**
Inmunodeprimidos A: personas conVIH; inmunodeprimidos B: personas con una inmunodepresin grave, noVIH; inmunodeprimidos C: personas con
dcits inmunolgicos limitados.
* Comprobar calendario de vacunacin en <18 aos.
** Usar la vacuna contra la polio por va parenteral en personas convivientes.
R(1) - riesgo de gripe: patologa cardiovascular, pulmonar o metablica de evolucin crnica; personal de servicios pblicos; personal sanitario, de
residencias de ancianos y de hospitales de pacientes crnicos, y cuidadores o convivientes de personas de riesgo.
R(2) - riesgo de neumococo: patologa cardiovascular, pulmonar o metablica de evolucin crnica; asplenia anatmica o funcional, insuciencia
renal, cirrosis heptica, diabetes mellitus, alcoholismo, fstulas de lquido cefalorraqudeo y personas susceptibles o portadores de implantes cocleares.
R(3) - riesgo de hepatitis A: viajeros a zonas endmicas, homosexuales y heterosexuales con prcticas de alto riesgo (oral-anal), usuarios de drogas
por va parenteral, receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida, trabajadores en contacto con aguas residuales sin tratar, personal
de guarderas, personal de centros sanitarios, contactos domsticos con personas infectadas y hepatopatas crnicas (incluidas las hepatitis B y C).
R(4) - riesgo de hepatitis B: contactos ntimos o convivientes de portadores de HbsAg, residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos
mentales, reclusos y personal de instituciones penitenciarias, homosexuales y heterosexuales con mltiples contactos, personas con enfermedades
de transmisin sexual de repeticin y sus parejas, hepatopatas crnicas (incluida la hepatitis C), personas que viajan a pases endmicos por ms
de 6 meses o por menos tiempo si prevn tener relaciones sexuales, receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida, insuciencia
renal preferentemente en fases iniciales, pacientes en hemodilisis, trabajadores de salud y servicios pblicos relacionados, usuarios de drogas por
va parenteral y sus parejas sexuales, personas que practican punciones percutneas (tatuajes, acupuntura, piercing, etc.), grupos tnicos con elevada
prevalencia y emigrantes de zonas de alta endemia.
R(5) - riesgo de Haemophilus infuenzae y meningococo C: asplenia anatmica o funcional.

Tabla 3. Calendario de vacunacin de adultos de la Comunidad de Madrid. Recomendaciones

por vacuna y grupo de edad
19-22 aos 22-39 aos 40-59 aos >60 aos
Ttanos 1 dosis de recuerdo cada 1 dosis de recuerdo cada 1 dosis de recuerdo cada 1 dosis de recuerdo cada
Difteria 10 aos 10 aos 10 aos 10 aos
Sarampin 2 dosis 1 dosis
Paperas
Rubola
Hepatitis B 3 dosis 3 dosis* 3 dosis* 3 dosis*
(0-1-6 meses) (0-1-6 meses) (0-1-6 meses) (0-1-6 meses)
Meningococo C 1 dosis 1 dosis* 1 dosis* 1 dosis*
Gripe 1 dosis anual* 1 dosis anual* 1 dosis anual* 1 dosis anual
Neumococo polisacrido 1 dosis * 1 dosis * 1 dosis * 1 dosis
* Si existe factor de riesgo.
Vacuna contra el virus de la hepatitis B Contraindicaciones:

Vacuna vrica inactivada. - Slo la analaxia a alguno de sus componen-
Va de administracin: i.m. (deltoides). Nunca se tes, las reacciones graves y la ebre alta son
debe administrar en el glteo ni por va intradr- contraindicaciones.
mica o intravenosa (i.v.). En pacientes trombop- - Las mujeres embarazadas pueden ser vacuna-
nicos se puede administrar lentamente por va das en cualquier momento de la gestacin.
s.c., por el riesgo de hemorragia. - No existe interaccin con ninguna otra vacuna
Pauta general: 0-1-6 meses. En caso de hemodili- y se puede administrar con cualquiera de ellas,
sis, situaciones de posexposicin, grupos de difcil incluso con las de grmenes vivos. Solamente
colaboracin (drogadictos y reclusos) o cuando se se recomienda no mezclarlas en la misma jerin-
precise proteccin rpida (viajeros internaciona- ga e inocular en sitios diferentes.
les), se recomienda seguir la pauta 0-1-2-12 me-
ses. Hay que insistir en que la pauta 0-1-6 meses Vacuna contra la rubola
es de referencia y que alteraciones moderadas de Vacuna vrica viva o atenuada.
sta no afectan al resultado nal de la vacunacin. Va de administracin, tanto para la forma mono-
Se recomienda continuar las pautas interrumpi- valente como para la combinada (triple vrica): s.c.
das por cualquier motivo, sin volver a empezar.
Pauta de vacunacin en mujeres seronegativas en
En general, no se recomienda la vericacin de la edad frtil: administrar 1 nica dosis del preparado
seroconversin tras la vacunacin universal, pero monovalente, aunque tambin puede utilizarse la
s en el caso de pacientes inmunodeprimidos, en vacuna triple vrica. Debe evitarse el embarazo en
hemodilisis, VIH positivos, que han tenido contac- los 3 meses siguientes a la vacunacin por el riesgo
to sexual con portadores crnicos, expuestos tras terico que puede suponer para el feto. Si se detec-
contacto percutneo y en trabajadores expuestos ta una mujer seronegativa embarazada, la vacuna
habitualmente a tal riesgo biolgico. En stos se debe administrarse de inmediato tras el parto.
debe realizar un estudio de marcadores posvacu-
Contraindicaciones:
nales (determinacin de anticuerpos frente al ant-
geno de supercie del virus de la hepatitis B [anti- - Las mujeres embarazadas no deben recibir la
HBs]) 1 a 3 meses despus de completar la serie. Si vacuna por el riesgo terico que sta podra
tiene <10 UI/ml de anti-HBs y es HBsAg (antgeno suponer para el feto.
de supercie del virus de la hepatitis B) negativo - Debe evitarse el embarazo en los 3 meses si-
hay que administrar otras 3 dosis de vacuna. guientes a la vacunacin.

- Actualmente, la vacunacin accidental de una em- Si se administra con otras vacunas, debe hacerse
barazada no es indicacin de aborto teraputico. en lugares distintos.
- No constituyen contraindicacin la lactancia ni Contraindicaciones:
la existencia de una mujer embarazada en el - Est contraindicada en personas hipersensibles
entorno familiar de la persona vacunada. a cualquier componente de la vacuna, en las
- Interacciones: si el paciente ha recibido previa- que han mostrado signos de hipersensibilidad a
mente gammaglobulina o hemoderivados, la va- cualquier vacuna que contuviese toxoide diftri-
cunacin debe posponerse 3 meses, basndose co o toxina diftrica no-txica, en las que sufren
en el tiempo de vida de las inmunoglobulinas. La una enfermedad febril aguda grave y en las que
administracin de gammaglobulinas tras la vacu- han mostrado signos de hipersensibilidad des-
nacin se pospondr, al menos, 2 semanas. pus de la administracin de Meningitec.
- En el mes anterior y posterior a la vacunacin, - Debe administrarse con precaucin en pacien-
debe evitarse la administracin de otra vacuna tes con alteraciones en la coagulacin o en tra-
de virus vivos, a menos que se administre en tamiento con anticoagulantes orales.
combinacin con las vacunas antiparotiditis y
antisarampin y/o simultneamente con la va- Vacuna contra el virus de la hepatitis A
cuna antipolio oral o de la varicela. Va de administracin: i.m. (deltoides). No se
- La administracin de inmunoglobulina humana debe usar por va s.c. ni i.v.
antiRh (D) o de sangre durante el parto o pos- Administracin en 2 dosis (0-6-12 meses).
parto inmediato no constituye una contraindi- Indicada en viajeros a pases endmicos (todos
cacin para la vacunacin, si bien en esta situa- menos Australia, Canad, Estados Unidos, pases de
cin debe vericarse la seroconversin a las 6- Europa Occidental, Japn y Nueva Zelanda) naci-
8 semanas de la administracin de la vacuna2,5,6,7. dos con posterioridad a 1960. Tambin est indica-
da en homosexuales, heterosexuales con prcticas
Vacuna triple vrica
de alto riesgo, pacientes con otras hepatitis, recep-
Los adultos que nacieron antes de 1966 se consi- tores de transfusiones o hemoderivados, trabaja-
deran inmunes frente al sarampin. Los nacidos dores en contacto con aguas residuales, personal
despus deben administrarse 1 dosis de vacuna de guarderas y personal sanitario en contacto con
triple vrica, salvo que exista contraindicacin material contaminado o personas infectadas.
mdica. Se recomienda 1 dosis de esta vacuna a
los nacidos despus de 1966 cuando trabajen en Vacuna contra la varicela
instituciones sanitarias. Va de administracin: s.c.
Administracin recomendada de 1 nica dosis. Deben ser vacunados todos los adultos sin evi-
Va de administracin: s.c. dencia de inmunidad contra la varicela, priori-
Contraindicaciones: tariamente aquellos en contacto con personas
infectadas, personal de guardera, personal sani-
- Est contraindicada en mujeres embarazadas y en
tario (especialmente en servicios de pediatra) y
personas inmunodeprimidas o alrgicas al huevo.
mujeres en edad frtil.
- El resto de recomendaciones son las mismas
Hay que vacunar con precaucin a personas con
que para la vacuna contra la rubola5,6,7.
VIH, especialmente si presentan recuentos de
Vacuna antimeningoccica C CD4 >200 clulas/mm3, y tambin a personas
alrgicas al huevo. En el caso de pacientes en tra-
Vacuna conjugada.
tamiento con inmunosupresores, se debe admi-
Va de administracin: i.m. (deltoides). No se nistrar la vacuna pasado 1 mes del tratamiento.
debe usar por va s.c. ni i.v.
Contraindicaciones: est contraindicada en mu-
Administracin de 1 dosis nica en personas ma- jeres embarazadas y en enfermos de leucemias,
yores de 1 ao de edad. linfomas u otras neoplasias que afecten a la m-
Est indicada en menores de 20 aos no-vacuna- dula sea o al sistema linftico, o en tratamiento
dos de la meningitis de serotipo C. con inmunosupresores.

Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) - La vacunacin no protege contra todos los se-
Recientemente se han desarrollado 2 vacunas rotipos del VPH, por lo que las pautas de cri-
efectivas contra el VPH. Las vacunas son subuni- bado (Papanicolau) para detectar el cncer de
dades de la cpside L1 del VPH, sintetizado me- cervix deben continuar segn estn protocoli-
diante recombinacin: zadas por edad11,12.
- Vacuna bivalente: incluye los serotipos del VPH - Debido a los ltimos casos de aparicin de
16 y 18, los principales patgenos (70%) del carci- convulsiones y sncopes a nivel nacional y,
noma de crvix. Se administra por va i.m. (prefe- concretamente, en la Comunidad Autnoma
rentemente en el deltoides o la zona anterolateral de Valencia, la Agencia Espaola de Medica-
superior del muslo), con una dosis de 0,5 ml y con mentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y el
una pauta de vacunacin de 0-1-6 meses. Presen- Committee for Medicinal Products for Human
ta una efectividad a los 4,5 aos de un 96-98%8. Use (CHMP) de la European Medicines Agency
(EMEA) han revisado la informacin disponible
- Vacuna tetravalente: incluye los serotipos del
de los casos y concluyen que:
VPH 6, 11, 16 y 18, y tambin los principales cau-
santes (90%) de las verrugas genitales (serotipo Los movimientos convulsivos asociados con
6 y 11) y de otras lesiones benignas. Se adminis- sncopes constituyen una reaccin adversa
tran 0,5 ml en inyeccin i.m. (preferentemente conocida de la vacuna tetravalente. No han
en el deltoides o la zona anterolateral superior encontrado diferencias en la incidencia de
del muslo), en 3 dosis con una pauta de 0-2- los sncopes entre las vacunas frente al VPH
6 meses. Actualmente es la frmula aprobada y otras vacunas que se administran en la ado-
y se encuentra dentro del calendario de vacu- lescencia.
nacin infantil de la Comunidad de Madrid para No se han noticado en Europa casos pare-
nias nacidas antes de 1994. La efectividad de la cidos a lo ocurrido en Espaa y la revisin de
vacuna a los 4,5 aos es tambin de un 96-98%9. la informacin disponible actualmente no
La vacuna no conere proteccin ni tiene uso sugiere una relacin causal con la administra-
teraputico si se utiliza sobre infecciones ya exis- cin de la vacuna tetravalente.
tentes por VPH, pero s que proporciona protec- El lote de la vacuna involucrada no presenta
cin sobre el resto de los serotipos que todava ningn defecto de calidad.
no hayan infectado. Por tanto, lo idneo es vacu- La relacin benecio-riesgo de las vacunas
nar antes de la primera relacin sexual. frente al VPH no ha sufrido variacin y sigue
En Europa, la indicacin de vacuna est establecida siendo favorable.
desde los 9 hasta los 26 aos10. Se estn realizando La vacunacin debe continuar de acuerdo
estudios para valorar la inmunogenicidad vacunal con los programas nacionales13.
por encima de esta edad (26 aos), aunque pro-
bablemente los niveles inmunognicos sean tan Manejo clnico
elevados como a edades ms jvenes8,9,11,12.
1. Persona mayor de 60 aos que acude
Contraindicaciones:
a consulta por cualquier motivo
- No existe contraindicacin para vacunar du-
rante la lactancia, pero durante el embarazo se 1.1. Vacuna antineumoccica
desaconseja (aunque est catalogada de cate- Se debe recomendar a todos los mayores de
gora B). Hacen falta ms estudios al respecto. 60 aos, en 1 nica dosis y con revacunacin a los
- En personas inmunodeprimidas o infectadas 5 aos si la primera dosis se ha recibido antes de
por el VIH no se contraindica, pero su ecacia los 65 aos.
puede resultar escasa debido a la falta de res-
puesta inmunolgica. 1.2. Vacuna antigripal
- No es necesario ningn estudio serolgico ni la Hay que recomendar 1 dosis anual, administrada
determinacin del ADN previa a la vacuna para entre los meses de octubre y noviembre, en perso-
decidir si se vacuna o no. nas con edad igual o superior a 60 aos, con o sin
patologa previa, institucionalizados o no.

1.3. Vacuna antitetnica antes de un viaje al extranjero: para quienes viajen

Actualmente se utiliza la Td, combinacin de al trpico en cualquier poca del ao y para quie-
toxoide tetnico y toxoide diftrico. Se debe reco- nes viajen de abril a septiembre al hemisferio sur4.
mendar la pauta de vacunacin (tabla 4) si la vacu-
3. Persona herida
nacin es incompleta, o bien el inicio de la vacu-
nacin completa si el paciente no se encontrase Se debe distinguir entre heridas de bajo riesgo y
vacunado. La pauta de administracin son 2 dosis heridas de alto riesgo:
de Td separadas por un intervalo de 1-2 meses, se- Heridas de bajo riesgo: las de menos de 6 horas
guidas de una tercera dosis a los 6-12 meses. Debe de evolucin, no-penetrantes, sin tejidos desvi-
administrarse una dosis de recuerdo cada 10 aos. talizados, sin contaminantes (cuerpos extraos,
Las personas ancianas tienen una menor respues- saliva, suciedad), de forma lineal, sin erosiones y
ta inmunitaria y una mayor susceptibilidad a las in- no-producidas por mordedura, proyectil, que-
fecciones, por lo que en ellas estn principalmen- madura ni congelacin.
te indicadas las vacunas anteriormente citadas. Heridas de alto riesgo: todas aquellas que no es-
tn incluidas en la categora de bajo riesgo.
2. Adulto entre 15 y 60 aos sin patologa asociada
Se recomienda completar la vacunacin en el caso
2.1. Vacuna Td de un paciente sin vacunar o con una vacunacin
Se tiene que recomendar a todas las personas y incompleta si la herida es de bajo riesgo. Si es de alto
vericar las dosis previas para comprobar el esta- riesgo, hay que aadir gammaglobulina antitetnica.
do de vacunacin y actuar segn se indica en la Si la persona tiene una vacunacin completa de
tabla 5 o seguir la pauta de vacunacin completa. hace ms de 10 aos, se debe administrar una do-
sis de recuerdo a los 10 aos en ambos tipos de
2.2. Vacuna contra la rubola heridas. En caso de vacunacin completa de hace
Se debe vericar la vacunacin antirrubola en todas ms de 5 aos y menos de 10, se aplicar la dosis
las mujeres en edad frtil. Si existe duda, hay que rea- de recuerdo a los 10 aos slo en caso de herida de
lizar serologa y, en caso negativo, administrar 1 nica alto riesgo. Si existe vacunacin completa de hace
dosis de la vacuna antirrubola o triple vrica5,6. menos de 5 aos no se debe administrar nada en
ningn caso (tabla 5)5,6,7.
2.3. Vacuna meningoccica
Hay que recomendar la vacuna conjugada contra 4. Mujer embarazada
el meningococo de serotipo C a los menores de La decisin de vacunar a una mujer embarazada
20 aos que no la hayan recibido ya. depende de la probabilidad de que contraiga la
enfermedad en cuestin, del riesgo que esta enfer-
2.4. Vacuna de la gripe medad suponga para la madre y el feto, y del riesgo
Se debe recomendar a personas que por su ocu- que suponga la vacuna. Por tanto, se debe realizar
pacin prestan servicios pblicos esenciales, a es- una valoracin individualizada del riesgo-benecio.
tudiantes y a otras personas en centros institucio- Es preferible la administracin de las vacunas a
nales que comparten dormitorios comunes. Tam- partir del segundo trimestre de embarazo.
bin es aconsejable para personas de alto riesgo y
Tabla 4. Pautas de vacunacin antitetnica

Dosis previas Supuestos Dosis que recibir
3 dosis A)Nohantranscurrido10aosdesdelaltimadosis A) Ninguna
B)Hantranscurridomsde10aosdesdelaltimadosis B) 1 dosis
2 dosis A) No han transcurrido 5 aos desde la ltima dosis A) 1 dosis
B) Han transcurrido 5 aos desde la ltima dosis B) 2 dosis con 1 mes de intervalo
1 dosis A)Nohantranscurrido5aosdesdelaltimadosis A) 2 dosis con 1 mes de intervalo
B)Hantranscurrido5aosdesdelaltimadosis B) Pauta completa (3 dosis)

Tabla 5. Indicaciones de la vacuna antitetnica leche. Slo se ha detectado el virus de la rubola,

segn el tipo de herida pero no supone riesgo alguno para el lactante5.
Historia de Tipo de herida 6. Paciente inmunodeprimido o con patologa

vacunacin No-sugestiva Sugestiva* metablica crnica asociada (tabla 6)
3dosis,laltimahace Los pacientes con asplenia, fracaso renal, diabe-
menosde5aos tes, cirrosis alcohlica, etc. no tienen contraindi-
cacin para ninguna vacuna. Con frecuencia, su
3 dosis, la ltima 1 dosis de toxoide respuesta no es tan buena como la de las per-
hace 5-10 aos sonas inmunocompetentes, por lo que pueden
3 dosis, la ltima 1 dosis de toxoide 1 dosis de toxoide ser necesarias dosis mayores o refuerzos ms
hace ms de + frecuentes. Estas personas no se consideran in-
10 aos IGT munosuprimidas en relacin con las vacunacio-
nes y deben recibir, adems, las vacunaciones
Vacunacin Completar la pauta Completar la pauta de rutina, vivas y atenuadas, segn los progra-
incompleta de vacunacin de vacunacin mas existentes.
+
IGT 6.1. Vacunas contra la gripe y la varicela
Todas las personas que estn o vayan a estar en
Sin vacunacin o 3 dosis de toxoide 3 dosis de toxoide
contacto con un paciente inmunodeprimido de-
desconocida +
ben ser vacunadas contra la gripe y la varicela si
IGT son susceptibles a esta enfermedad.
IGT: inmunoglobulina antitetnica. Con respecto a la vacuna antigripal, se adminis-
* Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tra 1 dosis al ao durante los meses de octubre-
tierra, etc. diciembre. Tambin se recomienda en jvenes de
hasta 18 aos que reciben tratamiento prolonga-
4.1. Vacuna antigripal do con cido acetilsaliclico y que puedan desarro-
Se debe recomendar a toda mujer embarazada llar un sndrome de Reye tras una gripe.
que se encuentre en el segundo o tercer trimestre
6.2. Vacuna antineumoccica
del embarazo durante la temporada de la gripe.
Se debe administrar 1 nica dosis, con revacu-
4.2. Vacuna antitetnica y antidiftrica nacin de 1 dosis a los 5 aos de la primera si se
Est especcamente indicada en la gestante. Se ha recibido la primera dosis antes de los 65 aos.
puede administrar la vacuna combinada Td espe- Conviene administrarla tan pronto como sea po-
cialmente para la prevencin del ttanos neonatal. sible en caso de infeccin por VIH, ya que estos
pacientes tienen tasas 150 a 300 veces ms altas
Las inmunoglobulinas estndar o hiperinmunes
que los no-infectados.
pueden administrarse cuando estn indicadas.
6.3. Vacuna antitetnica
4.3. Otras vacunas
Hay que completar la vacunacin segn se indica
Estn contraindicadas todas las vacunas de mi-
en la tabla 5 o iniciar la vacunacin. Est especial-
croorganismos vivos atenuados (tabla 1). No obs-
mente indicada en personas con infeccin por VIH
tante, en los casos en los que se ha vacunado de
que son adictas a drogas por va parenteral.
forma inadvertida a embarazadas con la vacuna
de la rubola, no se ha demostrado una mayor in- 6.4. Vacuna contra la hepatitis B
cidencia de malformaciones o embriopata5.
Las personas inmunodeprimidas presentan una
5. Mujer lactante inmunogenicidad menor que las sanas, por lo que
precisan mayores dosis y mayor nmero de dosis
No existe ningn peligro para el nio, ya que la ma-
de vacunas contra la hepatitis B.
yora de los virus vacunales no se excretan por la

Tabla. 6. Vacunacin en adultos inmunocomprometidos

Inmunocomprometidos
Vacuna Inmunocompetentes VIH/sida
(no VIH)
Ttanos y difteria Recomendada Recomendada Recomendada
Sarampin, rubola y paperas sese si est indicada Vase situacin Contraindicada
Poliomielitis sese si est indicada sese si est indicada sese si est indicada
Haemophilus inuenzae No-recomendada Vase situacin Recomendada
Hepatitis B Recomendada Recomendada Recomendada
Neumococo Recomendada (>65 aos) Recomendada Recomendada
Gripe Recomendada Recomendada Recomendada
6.5. Vacuna de la polio oral disposicin en los centros de salud, por lo que se
En general, a este tipo de pacientes no se les de- las debe derivar a instituciones especializadas en
ben administrar vacunas vivas, por lo que est vacunaciones internacionales.
contraindicada la vacuna oral de la polio.
La vacuna de la polio oral de virus vivos est tam-
bin contraindicada en convivientes con pacien- El seguimiento de las vacunaciones consiste, funda-
tes inmunodeprimidos, aunque s pueden recibir mentalmente, en valorar el cumplimiento de la pau-
cualquier otra vacuna viva. Si por error recibiera ta de vacunacin y las reacciones adversas de sta.
esta vacuna una persona que convive con un in-
munodeprimido, se le debera aconsejar evitar el Pauta de vacunacin
contacto con ste durante 4-6 semanas, ya que es Vacuna Td: administrar una serie completa de
el perodo de mxima excrecin por heces del vi- 3 dosis (0-1-12 meses) en caso de historia dudo-
rus vacunal. Si el contacto no pudiera ser evitado, sa o desconocida de vacunacin, o bien comple-
sera preciso extremar las medidas de higiene para tar la vacunacin si no se hizo durante la infancia.
prevenir la transmisin2,5,6,7. Vacuna contra la hepatitis B: administrar una se-
rie completa de 3 dosis (0-1-6 meses) si se inicia
7. Paciente en tratamiento anticoagulante
la vacunacin, o bien completarla.
Este tipo de pacientes se puede vacunar con cual-
Vacuna antigripal: administrar anualmente en-
quier tipo de vacuna, pero hay que prestar aten-
tre los meses de octubre a diciembre.
cin a la va de administracin. En general, con-
viene utilizar la va s.c.; sin embargo, en el caso de Vacuna triple vrica: administrar 1 nica dosis.
la vacuna contra la hepatitis B, la administracin Vacuna antineumoccica: administrar 1 ni-
debe ser i.m. En esta ltima vacuna se deben toca dosis. La revacunacin se debe realizar a los
mar las siguientes precauciones: 5 aos en pacientes de edad superior o igual a
Emplear agujas de pequeo calibre. 65 aos si han recibido la primera dosis antes de
dicha edad y en pacientes inmunodeprimidos
Realizar compresin local durante 2 minutos
(con VIH o enfermedad de Hodgkin).
despus de la administracin de la vacuna.
Restringir la movilidad de la extremidad durante Reacciones adversas
24 horas2,5.
Reacciones adversas locales
8. Viajeros internacionales Suelen aparecer durante las 48 horas posteriores a
Las vacunas que requieren las personas que van la inyeccin y ceder espontneamente en 1-2 das:
a viajar al extranjero no se encuentran en los ca- Dolor.
lendarios de vacunacin habituales y no estn a Enrojecimiento.

Induracin y edema que en algunos casos se ex- Adenopatas generalizadas. Se producen con las
tienden ms all de la articulacin ms prxima. vacunas contra el sarampin y la rubola (15-
Ndulo cutneo. Afecta al 5-10% de los vacuna- 20% de los vacunados, a los 3-20 das) y con la
dos por va parenteral. Persiste semanas y des- vacuna antirrbica.
aparece sin secuelas. Es ms habitual con las Afectacin del estado general. La clnica es ines-
vacunas absorbidas con aluminio. pecca (anorexia, somnolencia, intranquilidad,
Ppulas y vesculas localizadas. Se produce en el etc.) y es frecuente tras las vacunas DTPw, Td y
3-4% de los vacunados de varicela. antigripal. La vacuna antitca-paratca TAB es
la que con mayor frecuencia e intensidad suele
Adenopatas regionales. Estn provocadas casi
provocar estos sntomas.
exclusivamente por la vacuna BCG (contra la
tuberculosis) (becegetis), en el 6-12% de los va- Lipotimias. Son secundarias a una reaccin vagal
cunados, especialmente en lactantes o nios pe- producida por la inyeccin.
queos, pudiendo aparecer varios meses o aos
Contraindicaciones
despus de la administracin de la vacuna. Las
adenitis supuradas stulizan con frecuencia 2- Una vacuna est contraindicada cuando el riesgo
17 meses despus de la vacunacin y evolucionan de complicaciones es mayor que el riesgo de pa-
cerrndose o supurando de forma intermitente. decer la enfermedad contra la que protege.
Algunos pacientes, pueden presentar una reac- Las contraindicaciones absolutas o verdaderas
cin local ms intensa e inespecca, sin que ello son muy escasas en la prctica de la vacunacin,
contraindique la vacunacin ni la reduccin de por lo que se debe ser, como norma general,
dosis. Los antecedentes de reacciones locales en muy restrictivo a la hora de identicar cualquier
las dosis anteriores de una vacuna pueden prever circunstancia como contraindicacin para la no-
una reaccin a esta dosis siempre que se trate de aplicacin de una vacuna.
la misma vacuna. A estos pacientes se les puede El desconocimiento o la mala interpretacin so-
prescribir de forma preventiva la administracin bre este tema de gran parte de la poblacin y de
de un antitrmico o un antihistamnico antes o in- muchos profesionales sanitarios pueden retrasar
mediatamente despus de la vacunacin. o impedir la vacunacin, con el riesgo consi-
guiente para ese individuo mal inmunizado y su
Reacciones adversas sistmicas comunidad.
Fiebre.
Contraindicaciones generales
Erupciones cutneas. Pueden ser: exantema ge-
neralizado (de breve duracin; se inicia a los 6- Reaccin analctica a dosis previas de una vacuna.
12 das de la vacunacin en el 5-10% de los vacu- Hipersensibilidad previa a algn componente de
nados contra la rubola y el 2-5% de quienes han la vacuna.
recibido la vacuna contra el sarampin y la triple Embarazo: estn contraindicadas las vacunas de
vrica), exantema polimorfo o urticaria (se puede microorganismos vivos atenuados.
producir con las vacunas triple vrica, DTPw [va-
Enfermedad aguda grave con o sin ebre y afec-
cuna contra la difteria, el ttanos y la tos ferina
tacin del estado general, para evitar que la re-
de clulas enteras], anti-Hib [vacuna contra el
accin vacunal, si se produce, pueda agravar la
Haemophilus inuenzae de tipo B] y antirrbica).
enfermedad de base o que pueda considerarse
Signos articulares. Estn provocados por diver- como una reaccin secundaria a la vacuna la cl-
sas vacunas (sobre todo por las vacunas contra nica debida a la enfermedad de base.
la rubola y la varicela, y por la DTP). Consisten
Alteraciones inmunitarias: inmunodeciencias, tra-
en artralgias que aparecen a los 7-21 das de la
tamiento inmunosupresor intenso y prolongado,
vacunacin y se resuelven espontneamente
radioterapia. En estos casos estn contraindicadas
en 2-3 semanas. Afectan sobre todo a las articu-
las vacunas de microorganismos vivos atenuados.
laciones perifricas. Se dan en el 11-25% de las
mujeres jvenes vacunadas de rubola, general- Administracin de inmunoglobulinas, sangre u
mente con muy poca intensidad. otro producto que contenga anticuerpos que
intereran la respuesta vacunal5,6.

Falsas contraindicaciones Tuberculosis. En el caso de la vacuna contra el sa-

Reacciones consiguientes a una dosis previa de rampin, si procede se debe realizar una prueba de
DTPw: dolor, enrojecimiento o inamacin en el tuberculina el mismo da de la vacunacin o pos-
lugar de la inyeccin o ebre inferior a los 40,5 C. tergarla 4-6 semanas (porque al reducir la hipersen-
sibilidad retardada puede dar falsos negativos).
Enfermedad aguda benigna, como proceso ca-
tarral o diarrea, en un individuo sano. Una infec- Diabetes y otras enfermedades crnicas (asma,
cin simple de las vas respiratorias superiores mucoviscidosis, malnutricin, celiaqua, sndro-
(coriza, catarro) sin ebre o con ebre moderada me de Down, cardiopatas crnicas, etc.).
no es contraindicacin para la vacunacin. Enfermedad neurolgica conocida, resuelta y
Estar en tratamiento con antibiticos. estabilizada.
Estar convaleciente de una enfermedad leve. Hospitalizacin: La nica vacuna contraindicada
es la antipoliomieltica oral por el riesgo de que se
Edad avanzada (ancianos).
contagien del virus vacunal otros pacientes inmu-
Madre lactante. El nico virus vacunal aislado en nodeprimidos susceptibles prximos al paciente.
la leche materna es el de la rubola, sin que pro-
duzca enfermedad en el lactante. Intolerancia digestiva a la lactosa, en vacunas que
la contengan y se administren por va parenteral.
Que la persona que va a recibir una vacuna de
microorganismos vivos atenuados conviva con Temperatura ambiental alta o meses de verano.
una embarazada o est en contacto estrecho No estar en ayunas5,6.
con otras gestantes.
Esplenectoma. Recomendaciones para la prctica
Historia de alergia inespecca o historia familiar clnica
de alergia. Una revisin de la Cochrane Library encuentra e-
Historia de dermatitis secundaria a la utilizacin caz la reduccin del nmero de casos de gripe A
tpica de los antibiticos o al timerosal conteni- (68%) mediante la vacunacin antigripal. Sin em-
dos en las vacunas (en estos casos, las vacunas bargo, no se muestra tan ecaz para reducir los ca-
se administran por otra va diferente a la cutnea, sos clnicos de gripe (tan slo un 24%).
causa de su sensibilizacin). As mismo, la vacunacin antigripal consigue reducir
Historia de alergia no-analctica, al pollo o a las en 0,4 das por caso de gripe los das de baja laboral.
plumas de ave. En esta misma revisin se concluye con la reco-
Administracin concomitante de tratamientos mendacin de la OMS de administrar la vacuna-
de desensibilizacin. cin antigripal a grupos de riesgo y mayores de
Haber tenido contacto reciente con un paciente 65 aos para intensicar la ecacia de la vacuna-
con patologa infecciosa. cin en la prctica real14.
Historia familiar de reacciones desfavorables a las Otra revisin de la Cochrane Library ha encontra-
vacunas en pacientes no-inmunocomprometidos. do que las vacunas contra la inuenza son efec-
tivas para disminuir los casos de inuenza, espe-
Historia familiar de sndrome de muerte sbita
cialmente cuando el contenido predice con exac-
del lactante en el contexto de una vacunacin
titud los tipos circulantes y la circulacin es alta.
con DTPw.
Sin embargo, son menos efectivas para disminuir
Historia familiar de convulsiones en el contexto los casos de enfermedad de tipo inuenza y tie-
de una vacunacin con DTPw o con triple vrica. nen una repercusin moderada sobre los das de
Corticoterapia de corta duracin (menos de trabajo perdidos. No hay pruebas sucientes para
2 semanas), aplicada en das alternos con pre- evaluar su repercusin sobre las complicaciones.
parados de accin corta, en dosis sustitutivas o Las vacunas monovalentes de virin entero pue-
administrada por va tpica (nasal, cutnea, in- den funcionar mejor en una pandemia15.
traarticular, aerosol) en las dosis habituales. Tambin en otro estudio aleatorizado y controla-
Administracin de vacunas inactivadas en pa- do se concluye que la vacunacin antigripal en
cientes inmunocomprometidos. personal sanitario reduce signicativamente los

casos de muerte por gripe en los pacientes atendi- 7. Manual de vacunaciones del adulto. Disponible en
dos por dicho personal, aunque no se asocia signi- http://www.fisterra.com/guias2/vacunas/vacunas.
cativamente el nmero de infecciones gripales16. htm. Acceso el 26/06/2002.
8. Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). Ficha
Otro estudio coste-efectividad espaol valora los
tcnica de Cervarix, GlaxoSmith Biologicals.
costes-benecios de la vacunacin antineumoc-
cica frente a la estrategia actual de tratamiento 9. Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). Ficha tc-
nica de Gardasil, Merck & Co., Inc, Whitehouse Station.
de los casos de neumona. De los resultados se
deduce que la vacunacin antineumoccica es 10. Virus del papiloma humano. Portal de Salud de la
Comunidad de Madrid. Acceso el 07/05/2009. Dis-
coste-efectiva en los individuos de ms de 65 aos
ponible en http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid
y presenta un coste-efectividad muy favorable en =1142478706846&language=es&pagename=Porta
los individuos de 45 a 64 aos. Otro estudio esta- lSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&ve
dounidense avala estos resultados17. st=1156329829913.
Los estudios de seroprevalencia han detectado para 11. Ripoll MA, Caada JL. Infeccin por virus del papi-
ciertas infecciones una baja proteccin en adultos, loma humano, cncer y vacunas. Su inters en aten-
lo que produce una incidencia y mortalidad por t- cin primaria. Publicacin ocial de la Sociedad Espa-
tanos elevada, brotes de difteria en pases del Este ola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN),
2007; 33, extra 2.
de Europa y una prevalencia de marcadores serol-
gicos de hepatitis B en la poblacin sana18. 12. Stanley M. Las estrategias de prevencin frente al
papilomavirus humano: ecacia de la vacunacin.
La OMS y la Sociedad Espaola de Medicina Preven- Gynecologic Oncology 2007; 107: S15-S20.
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Captulo 49
Seguimiento del embarazo sin complicaciones y atencin de
los problemas de salud durante el embarazo y el puerperio
B. Sanz Pozo, F. Ngera Belln, E. de la Parra Pea
CONTEXTO
El embarazo de mujeres sin factores de riesgo, antes y durante la gestacin, puede ser seguido, si
ellas quieren, en la atencin primaria, siempre en colaboracin con los obstetras. Bien es verdad que
existe mucha variabilidad en cuanto a la atencin al embarazo dependiendo de la zona geogrca
donde resida la gestante. Es importante tambin la visita preconcepcional, en la que se deben dar
una serie de consejos para obtener un resultado reproductivo favorable.
A una mujer en edad frtil que presente amenorrea se le debe solicitar la prueba de embarazo y, si sta
es positiva, hay que llevar a cabo el protocolo del mismo. Las visitas de control se tienen que alternar
entre la matrona y el mdico de familia o el obstetra, y se deben realizar en cada visita una anamnesis,
una exploracin fsica y pruebas complementarias, que dependern de la semana de gestacin.
MANEJO CLNICO
En la etapa preconcepcional y durante todo el embarazo, se debe recomendar evitar hbitos txicos
y fomentar hbitos de vida saludable, y en el primer trimestre, hay que aconsejar y ofrecer suplemen-
tos de cido flico, cuya dosis depender del riesgo de la gestante, as como tambin de yodo. Si
durante el embarazo aparecen algunos sntomas, su tratamiento se debe establecer en funcin del
diagnstico de stos.
Existen algunas pruebas complementarias y actuaciones que se realizan en las embarazadas y que
no tienen suciente evidencia cientca. En este captulo se describen todas estas actuaciones y se
llega a un consenso racional.

Captulo 49. Seguimiento del embarazo
Denicin Si la mujer tiene ciclos irregulares y baja proba-

bilidad de embarazo, pensar en otras causas de
El embarazo es un estado siolgico que conlleva amenorrea secundaria. No hay que iniciar un es-
determinados cambios fsicos, funcionales y psi- tudio antes de los 3 meses de amenorrea1.
colgicos. Durante el embarazo, las enfermedades
que existan previas a ste pueden mejorar o agra- Siempre se debe conrmar la gestacin en una
varse y, de forma excepcional, pueden aparecer mujer que acude para control de embarazo con
complicaciones propias del embarazo. test domiciliario positivo.
Si el test de embarazo es positivo, hay que ofrecer a
Preguntas clave la gestante el seguimiento de su embarazo por parte
de los obstetras y la matrona, o bien por parte de su
Hay que informar de algo a las pacientes que se mdico de familia y la matrona en la atencin prima-
quieran quedar embarazadas? ria. Es importante, aunque el embarazo sea seguido
Qu consejos deben seguir las gestantes duran- en la atencin primaria, una buena comunicacin con
te el embarazo? los obstetras, para lo cual debe existir un protocolo de
Qu pruebas y a qu consultas deben acudir? actuacin conjunta entre el servicio de ginecologa y
la atencin primaria. Para que el embarazo pueda ser
Qu frmacos pueden usar?
seguido en este mbito, la mujer no debe presentar
una serie de factores de riesgo (tabla 1)4.
Exploracin dirigida
Adems, aunque el embarazo se siga en la atencin
Vanse ms adelante las diferentes visitas que se primaria, si durante la gestacin aparece alguno de
reeren. los factores de riesgo enumerados en la tabla 2, se
debe derivar a la embarazada al obstetra2.
Es importante que a todas las mujeres que acu- Manejo clnico
dan a la consulta de atencin primaria en edad 1. Mujer en edad frtil con deseos de embarazo
frtil se les proporcione informacin sobre acti-
Hay que ofrecerle una visita preconcepcional, en
vidades preventivas antes de quedarse embara-
la que se deben realizar las siguientes actividades
zadas. Es lo que se llama la atencin previa a la
de ecacia reconocida3.
concepcin.
Si una mujer consulta por retraso o cese de la 1.1. Quimioprevencin preconcepcional
menstruacin de ms de 10 das, se le debe reali- (cido flico y yodo)
zar un test de embarazo, preferiblemente a prime- La dosis de cido flico recomendada es de 0,4-
ra hora de la maana, cuando las concentraciones 0,8 mg/da, preferiblemente en la etapa pericon-
hormonales son mayores. En la orina, la gonado- cepcional, desde los 3 meses previos, pero al menos
tropina corinica humana (hCG) se detecta a partir 1 mes antes y hasta los 3 meses despus de la ges-
de la quinta semana de amenorrea por mtodos tacin (fuerza de la recomendacin A)5,1. En mujeres
de reaccin antgeno-anticuerpo, y en suero exis- con antecedentes de gestacin con defectos del
te desde la implantacin (21 das desde la fecha tubo neural, la dosis de cido flico debe ser mayor
de la ltima regla)1. (4 mg/da), desde los 3 meses previos, pero al menos
Si el test de embarazo de una paciente con ame- 1 mes antes y hasta los 3 meses despus de la gesta-
norrea y sospecha de embarazo resulta negativo, cin (fuerza de la recomendacin A)5,1.
hay que repetirlo a la semana siguiente, porque Los suplementos de cido flico no deben adminis-
puede tratarse de un falso negativo. Si al cabo trarse en forma de polivitamnicos (fuerza de la reco-
de una semana ms contina con amenorrea, se mendacin C)3. Debe vigilarse la dosis acumulativa
debe pedir un tercer test y, si ste es negativo, de vitamina A, incluida en muchos de estos comple-
existen 2 opciones: jos. Nunca se tienen que suplementar el cido flico
Si la mujer tiene ciclos muy regulares y/o alta y el hierro asociados, pues los complejos que forman
probabilidad de embarazo, plantearse ecografa son estables e intereren en la absorcin. Existen
o determinacin en sangre de -hCG. preparados en el mercado en forma de monofrma-

Tabla 1. Criterios de riesgo obsttrico4

Categora I: factores de alto riesgo Categora II: factores de riesgo intermedio
Factores prenatales iniciales Factores prenatales iniciales
Edad > = a 40 aos o <16 aos Edad entre 35 y 39 aos, o entre 16 y 17 aos
Embarazo mltiple Drogodependencia / Abuso del alcohol
Diabetes insulinodependiente Familia de alto riesgo: ausencia de apoyo social, familiar
Hipertensin crnica Malformacin o incompetencia uterina o del cuello uterino
Insuciencia renal Pelvis contrada
Cardiopata, clase II o mayor Cesrea previa
Hipertiroidismo Abortos espontneos mltiples (>3)
Isoinmunizacin Rh Multiparidad (<8)
Hepatitis crnica activa Antecedentes de diabetes gestacional
Trastornos convulsivos Muerte previa de feto o recin nacido
Trombocitopenia isoinmune Hipotiroidismo
Asma grave Cardiopata de clase I
VIH Anemia grave
Hemoglobinopata signicativa Masa o neoplasia plvica
Antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolismo
Factores prenatales posteriores e intraparto
pulmonar
Hemorragia vaginal en el segundo o tercer trimestre
Antecedentes de parto prematuro
Hipertensin inducida por el embarazo moderada o grave
Pielonefritis
Malformacin fetal por cribado de alfafetoprotena, ecografa o
Amenaza de parto prematuro
amniocentesis
Rotura prematura de membranas
Presentacin anormal
Retraso de crecimiento intrauterino Factores prenatales posteriores e intraparto
Polihidramnios / Oligohidramnios Diabetes gestacional / Control de la dieta
Embarazo >42 o <35 semanas Hipertensin leve inducida por el embarazo
Pruebas placentarias o fetales anormales Embarazo de 42 semanas, pruebas placentarias y fetales adecuadas
Desaceleraciones variables intensas persistentes o tardas Herpes genital activo
Macrosoma Cribado positivo de alfafetoprotena, alto o bajo
Prolapso del cordn Peso fetal estimado >4,0 o <2,5 kg
Parto instrumental con frceps Prueba no-estresante anormal
Detencin de la curva normal del parto
Desaceleraciones variables moderadas persistentes o escasa
variabilidad basal
Rotura de membranas de ms de 24 horas de duracin
Segunda fase de ms de 2 horas de duracin
co de cido flico, con dosis de 5 y 10 mg/da. Por Actualmente, en ciertas reas de Espaa se objeti-
tanto, en mujeres de bajo riesgo cuya dosis sea de va un cierto grado de dcit de yodo, ms acen-
0,4-0,8 mg/da, debe indicarse fraccionar los compri- tuado en las gestantes, cuyos requerimientos son
midos (2,5 mg/da). En Espaa ya existe en el mer- mayores (debido a que se produce un aumento
cado una presentacin con 400 mcg de cido flico de la funcin tiroidea). Esto puede manifestarse
que puede usarse en las pacientes de bajo riesgo. El clnicamente como un cuadro de hipotiroxinemia
cido folnico y el folinato clcico no presentan ven- secundaria. La mejor estrategia preventiva con-
tajas sobre el cido flico y son ms caros1. siste en administrar yodo (200 mcg/da) antes de

Tabla 2. Factores de riesgo durante la gestacin2 Si la serologa de la rubola es negativa, resulta

conveniente recomendar la vacunacin, previa ex-
Control insuciente de la gestacin o deseo de la gestante
plicacin y rma del consentimiento informado en
Consumo de alcohol importante el que se asegure no quedarse embarazada en los
Patologa mdica grave (diabetes gestacional, hipertensin arterial 3 meses siguientes (fuerza de la recomendacin B)3.
durante el embarazo, pielonefritis*, neumona*, abdomen agudo*) Frmacos
Isoinmunizacin Rh* Siempre que sea posible no se deben usar frma-
Patologa quirrgica cos durante el primer trimestre de la gestacin,
salvo en pacientes con enfermedades crnicas.
Necesidad de tratamiento farmacolgico potencialmente
En algunos casos se tiene que modicar la dosis
teratgeno
o bien el frmaco que se estaba utilizando para
Hemorragia vaginal: amenaza de aborto, hemorragia vaginal en el el control de la enfermedad por otro con menos
tercer trimestre* (placenta previa o abruptio placentae) efectos secundarios.
Amenaza de parto prematuro En la tabla 32,7 aparecen las recomendaciones de
la Food and Drug Administration (FDA), y en el
Rotura prematura de membranas*
apndice 18, una relacin de los frmacos con su
Alteracin de las pruebas complementarias solicitadas: potencial de teratogenicidad.
Alteracin analtica grave (anemia grave <10 g/dl) Deben usarse los frmacos estrictamente necesa-
Isoinmunizacin Rh (Coombs positivo) rios, en la mnima dosis ecaz y durante el menor
Serologa positiva, que implica primoinfeccin materna tiempo y, si es posible, en monoterapia, cindose
(toxoplasmosis, rubola, slis, VIH) a las categoras A y B de la FDA2.
Sobrecarga oral de glucosa patolgica Ante la duda de posibles riesgos teratgenos de ex-
Ecografa patolgica (por malformacin o por otros hallazgos posicin, se puede consultar al Servicio de Informa-
como embarazo mltiple, sospecha de crecimiento intrauterino cin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE).
retardado, oligoamnios y polihidramnios, placenta previa,
sospecha de feto muerto) Radiaciones
Se debe evitar la realizacin de pruebas radiolgi-
* Motivos de derivacin al servicio de urgencias.
cas y la exposicin laboral a radiaciones.
la gestacin, a lo largo de toda ella y durante el 1.3. Consejos
perodo de la lactancia. Esto es especialmente im-
Es importante proporcionar consejos sobre un
portante en el primer trimestre de embarazo, ya
estilo de vida saludable, una dieta equilibrada, la
que las hormonas tiroideas inuyen en el desarro-
realizacin de ejercicio, la abstinencia del tabaco
llo cerebral y auditivo del feto. No existe evidencia
(ste se asocia con bajo peso al nacer y mayor
de que haya benecio en reas sin yododecien-
riesgo de aborto) (fuerza de la recomendacin A)
cia, por lo que la administracin de yodo sistem-
y del alcohol (fuerza de la recomendacin C)10, y
tica en estos lugares no es necesaria6.
la disminucin de la ingesta de caf (fuerza de la
1.2. Control de los riesgos para la gestacin recomendacin D)1.
Infecciones 1.4. Inmunizaciones

El estudio serolgico que habitualmente se realiza Toda mujer en edad gensica debe estar inmuni-
en la primera visita despus de la concepcin pue- zada frente al ttanos (con la vacuna Td [ttanos
de hacerse en la etapa preconcepcional: y difteria] preferiblemente), la rubola y, teniendo
Hay que realizar una determinacin de la seen cuenta la actual poltica de eliminacin del sa-
rologa para toxoplasma y, si sta es negativa, rampin, tambin frente a esta enfermedad. De
dar consejos antitoxoplasma para evitar el ah la recomendacin general de vacunar con
contagio (evitar el contacto con gatos y sus la triple vrica en vez de con la vacuna contra la
excrementos, no comer carne cruda, y lavar rubola. Adems, se recomienda la vacuna contra
frutas y verduras)3. la varicela en caso de no ser inmune11.

Tabla 3. Frmacos durante el embarazo: riesgo fetal y recomendaciones segn la FDA2,7

Categora de los frmacos Riesgos y recomendaciones
Categora A Los estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto
Categora B a) No existe riesgo teratgeno segn los estudios hechos con animales, pero no existen estudios controlados
realizados con mujeres
b) Los estudios con animales han demostrado efectos adversos, que no se han conrmado en estudios con mujeres
Categora C Slo se deben administrar cuando el benecio esperado justique el riesgo potencial para el feto
a) Se han observado efectos teratgenos en estudios con animales, pero no existen estudios con mujeres
b) No hay estudios, ni con mujeres ni con animales
Categora D Existe clara evidencia de riesgo teratgeno
Los benecios pueden hacerlos aceptables a pesar de los riesgos
Categora X Contraindicados
FDA: Food and Drug Administration.
1.5. Control de enfermedades crnicas maternas12 En general, se realizan durante el embarazo 7 vi-
Aunque el seguimiento del embarazo en mujeres sitas. Esto se ha relacionado con unos mejores
con enfermedades crnicas no se realiza en la aten- resultados obsttricos que en el caso de mujeres
cin primaria, s que es necesario hacer una aten- que haban tenido menos visitas, pero no se ha
cin preconcepcional en este mbito. Es importan- demostrado que ms de 7 visitas mejoren los re-
te que estas mujeres consigan un grado de com- sultados, aunque s se acompaa de una mayor
pensacin ptimo en el perodo preconcepcional. satisfaccin en las gestantes13.
En mujeres diabticas se debe intentar que, Las visitas suelen ser mensuales, despus de las
6 meses antes de quedarse embarazadas, el con- 2 primeras, hasta la semana 30; cada 15 das, hasta
trol metablico sea ptimo. la semana 36, y semanales, hasta la semana 402. La
primera visita puede ser realizada por el mdico de
En mujeres hipertensas que se quieren quedar
familia o la matrona; la segunda debe ser hecha por
embarazadas, el antihipertensivo recomendado
el mdico, y las siguientes, de forma alterna.
es la alfametildopa.
En mujeres epilpticas se debe intentar el con- 2.1. Primera visita
trol de la epilepsia con un solo frmaco (a poder Debe tener lugar, preferiblemente, antes del -
ser, lamotrigina). nal del primer trimestre, ya que existe evidencia
En mujeres con conectivopatas es necesario cientca de que una primera consulta prenatal
planicar el embarazo tras 6 meses de inactivi- realizada antes de la semana 12 se acompaa de
dad clnica (el uso de prednisona en el primer mejores resultados obsttricos que cuando se rea-
trimestre de embarazo aumenta el riesgo de liza ms tarde.
aparicin de malformaciones orofaciales). Hay que hacer la historia clnica y registrar la in-
formacin en una cartilla de la embarazada que
1.6. Otros
debe llevar siempre consigo y en la que se irn
Se puede solicitar un cambio de puesto de traba- registrando las visitas sucesivas.
jo (Ley 39/99) si ste se realiza en reas de riesgo
(apndice 3). Anamnesis
Antecedentes familiares de malformaciones,
2. Mujer embarazada
embarazos mltiples, etc.
El seguimiento y el control que se deben realizar,
Antecedentes personales:
si es un embarazo susceptible de ser seguido en la
atencin primaria, es el siguiente: - Alergias medicamentosas.

- Enfermedades mdicas (diabetes, hipertensin, Bioqumica.

cardiopatas, enfermedades de transmisin sexual). Uricemia, como referencia til, si posteriormente
- Antecedentes quirrgicos. aparece hipertensin arterial, para el pronstico
- Uso de medicamentos. fetal12.
- Hbitos txicos (tabaco, alcohol, otras drogas). Anlisis sistemtico de orina y sedimento (no
hay evidencia cientca).
- Transfusiones previas.
Urocultivo, para la prevencin de la bacteriuria
Antecedentes ginecolgicos: menarquia, frmu-
asintomtica (fuerza de la recomendacin A)14.
la menstrual, mtodo anticonceptivo habitual.
La bacteriuria asintomtica (>100.000 colonias/
Antecedentes obsttricos: ml en 2 cultivos o estreptococo del grupo B po-
- Frmula obsttrica: G (nmero de gestaciones), sitivo) debe tratarse siempre en la embarazada.
P (nmero de partos), A (nmero de abortos Grupo, Rh y test de Coombs indirecto (fuerza de
anteriores), V (nmero de nios vivos). la recomendacin A)15. Debe realizarse siempre
- Antecedentes de malformaciones fetales. aunque se conozca el grupo por anteriores em-
- Complicaciones en embarazos previos: creci- barazos.
miento intrauterino retardado (CIR), prematu- Niveles de hormonas tiroideas. Se miden en al-
ridad u otras. gunas reas.
Gestacin actual: fecha de la ltima regla (FUR); fe- Test de OSullivan. Debe realizarse en todas las
cha probable de parto (FPP), que se calcular con gestantes con factores de riesgo de desarrollar
la frmula de Nagele (FPP = FUR - 3 meses + 7 das diabetes gestacional: diabetes gestacional pre-
+ 1 ao), con el disco obsttrico o bien, si se tiene via, familiares diabticos en primer grado, gluce-
aplicacin informtica, con el programa Calcumed. mia basal previa entre 100 y 125 mg/dl, mujer
Sintomatologa secundaria al embarazo (nu- mayor de 35 aos, fetos macrosmicos, malos
seas, vmitos, otros sntomas). antecedentes obsttricos y obesidad (IMC >30).
Se tiene que hacer un test en el primer contacto
Exploracin fsica con la paciente y repetirlo entre las semanas 24
Peso, talla e ndice de masa corporal (IMC). y 28, y entre las semanas 33 y 34 (fuerza de la
recomendacin C)16.
Tensin arterial. Es la exploracin ms impor-
tante del embarazo; se considera hipertensin Serologa: toxoplasma (fuerza de la recomenda-
arterial en el embarazo si se dan unas cifras macin D)17, rubola (fuerza de la recomendacin
yores o iguales a 140/90 mmHg, o un aumento B), hepatitis B (fuerza de la recomendacin A)18,
de 30 mmHg en la tensin arterial sistlica o de VIH pedir consentimiento informado oral (fuer-
15 mmHg en la tensin arterial diastlica13. za de la recomendacin A y C)6, les (fuerza de
la recomendacin A)19 y varicela (si la embaraza-
Auscultacin cardiopulmonar. da no la ha pasado o lo desconoce).
Edemas en miembros inferiores. Ecografa del primer trimestre (fuerza de la reco-
La exploracin ginecolgica no es imprescindible en mendacin A)20. Se realiza entre las semanas 11
todas las gestantes, slo tiene cierto sentido en nu- y 14 y sirve para comprobar la gestacin intrau-
lparas que nunca han sido observadas. Se pueden terina, descartar un embarazo mltiple, determi-
explorar los genitales externos, la vagina, el cervix y nar la edad gestacional, observar la vitalidad fetal
las mamas. Conviene aprovechar para valorar el sue- y algunas grandes malformaciones, y valorar el
lo plvico, ya que la reeducacin de esta musculatu- tero y los anejos. Se deben buscar marcadores
ra durante el embarazo y en el posparto reduce el ecogrcos de alteraciones cromosmicas (traslu-
riesgo de desarrollar una futura incontinencia12. cencia nucal ancha, ausencia de hueso nasal, etc.)
y valorar el riesgo de cromosomopata de forma
Pruebas complementarias conjunta con la medicin de otros marcadores
Solicitar: bioqumicos, con lo que se consigue una tasa de
Hemograma (cribado de anemia). deteccin del 85%. Debe realizarla el obstetra.

Auscultacin del latido fetal con doppler. Se tardan 48-72 horas. El riesgo de muerte fetal es
debe or desde la semana 12. del 1-2%23. Su inconveniente es su menor dispo-
nibilidad.
Diagnstico prenatal
Dependiendo de los recursos con los que se cuen-
Hay que informar de las posibilidades que existen. te, estas pruebas pueden hacerse directamente en
el servicio de gentica que corresponda, o bien
Marcadores bioqumicos
previo paso y valoracin por parte del obstetra.
La determinacin de la alfafetoprotena junto con
la -hCG se tiene que hacer entre las semanas 14 Consejos
y 16. Ambas determinaciones son tiles para el cri- Si no se ha comenzado previamente a la con-
bado del sndrome de Down y de otras cromoso- cepcin a tomar cido flico +/- yodo, debe
mopatas y defectos del tubo neural. En el caso de recomendarse desde el primer momento de la
cromosomopata, la alfafetoprotena est disminui- captacin. El cido flico se tiene que mante-
da, y la -hCG, elevada. La determinacin del estriol ner durante 3 meses despus como mnimo, y
conjugado no mejora su sensibilidad, aunque su de- el yodo, durante todo el embarazo (fuerza de la
terminacin, junto con las anteriores, forma el triple recomendacin D)5.
screening. En las semanas 8 a 13 (ideal en las semanas
Los suplementos de calcio estn indicados en
9-10) se pueden realizar marcadores ms precoces,
mujeres con dietas pobres en calcio (1.500-
como la protena A plasmtica asociada al embarazo
2.000 mg/da) y en aquellas con riesgo de hi-
(PAPPA) junto con la -hCG, disponible en algunos
pertensin25.
centros. Las gestaciones deben estar datadas eco-
grcamente para un clculo correcto del riesgo12. Es importante seguir una dieta equilibrada nor-
mocalrica:
Pruebas invasivas - No se debe comer por dos.
A las gestantes Rh negativas se les debe adminis- - Hay que tomar, como mnimo, 1 litro de leche
trar inmunoglobulina humana anti-D. al da (siempre pasteurizada).
Amniocentesis. Se hace para obtener el diag- - Se deben tomar alimentos cocidos o a la plan-
nstico prenatal cromosmico en el lquido am- cha y evitar los excitantes (cola, caf).
nitico. Tiene un riesgo de prdida fetal de un
- Para ingerir alimentos elaborados con carne
1% y debe realizarse entre las semanas 15 y 18.
cruda (como los embutidos), stos deben ser
Los resultados tardan 3-4 semanas, por lo que
congelados al menos 24 horas a -20 C.
cuando se obtienen el embarazo linda ya el l-
mite legal para su interrupcin voluntaria. Para la - Hay que evitar la ingesta de hgado y de pesca-
realizacin de la amniocentesis se debe cumplir dos grasos de gran tamao.
alguno de estos supuestos21,22,23. Para las gestantes vegetarianas es recomendable
- Edad materna >35 aos, aunque en la actua- suplementar vitamina B12 (2 mg/da) y vitamina
lidad, con los resultados obtenidos mediante D (400 UI).
el cribado con marcadores bioqumicos y eco- Durante el embarazo normal no hay limitaciones
grcos, la edad no debera ser un criterio para en la actividad sexual, exceptuando las que se
realizar, de entrada, tcnicas invasivas. derivan de la progresiva distensin abdominal.
- Antecedentes de hijos previos con defectos Las relaciones sexuales estn contraindicadas si
del tubo neural, anomalas cromosmicas o existe amenaza de aborto, crvix incompetente,
anomalas congnitas. placenta previa, antecedente de parto prematu-
ro y rotura prematura de membranas26.
- Alguno de los progenitores portador de una
anomala cromosmica. Se debe evitar tomar cualquier medicacin, espe-
cialmente en el primer trimestre, slo la necesaria.
- Screening prenatal positivo (riesgo mayor de
1/250-300). Conviene tener una higiene diaria, mejor ducha
que bao. Hay que insistir en el cuidado de la
Biopsia de vellosidades coriales. Se realiza an-
boca, porque durante el embarazo pueden au-
tes, entre las semanas 10 y 14, y sus resultados
mentar las caries.

El mdico debe proporcionar a la embarazada con- plementarias necesarias para proceder al trata-
sejos para evitar la primoinfeccin por toxoplasma miento farmacolgico o no-farmacolgico del
y rubola, suponiendo que stas sean negativas. episodio (tabla 4)1.
Los ejercicios que se realicen no deben ser vio-
Exploracin fsica
lentos, y se tienen que evitar las posiciones de
bipedestacin y sedestacin prolongadas. Similar a la de la primera visita.
Es fundamental abandonar los hbitos txicos Respecto a la exploracin ginecolgica, si inicial-
(tabaco, alcohol, radiaciones). mente se ha hecho completa, a partir de ahora ya
slo es necesario medir la altura uterina, aunque
Se deben explicar a la gestante los signos de alar-
no se tienen evidencias slidas de su utilidad.
ma por los que debe acudir a la consulta: ebre,
molestias al orinar o sangre en la orina, sangre Auscultacin del latido fetal con doppler a partir
por la vagina, dolor abdominal intenso, vmitos de la semana 12.
continuos que no se controlan, traumatismos im-
Pruebas complementarias
portantes, tobillos, manos o cara hinchados, etc.
Recogida y valoracin de las pruebas solicitadas
Las inmunizaciones recomendables para la em-
en la anterior visita. Los resultados indican si se
barazada son las siguientes:
debe continuar el control del embarazo en la
- Durante el embarazo (en el segundo y tercer atencin primaria o si es preferible su derivacin
trimestres), est especialmente recomendada al servicio de obstetricia (tabla 2)2.
la vacuna antitetnica (la Td, preferiblemente)
- Si se detecta hipertensin arterial antes de la se-
para la prevencin del ttanos neonatal en mu-
mana 20, derivar de forma preferente a la consul-
jeres que no hayan sido vacunadas y la vacuna
ta de obstetricia. Hasta entonces, guardar reposo
antigripal, dado el mayor riesgo de hospitaliza-
en cama en decbito lateral izquierdo y realizar
cin por gripe durante el embarazo.
un control de la tensin arterial diario o semanal,
- Despus del parto se recomienda inmuniza- segn las cifras.
cin frente a la rubola (preferiblemente con la
- Si se detectan alteraciones en la bioqumica o
vacuna triple vrica) y la varicela en mujeres que
en el anlisis sistemtico, proceder a su estudio.
no sean inmunes. En caso de riesgo de exposi-
cin pueden vacunarse en el segundo o tercer - Si la mujer es Rh negativo, repetir el test de
trimestres con vacunas de virus inactivados, Coombs entre las semanas 24 y 28. Administrar
bacterias o toxoides (virus de la hepatitis A, vi- una dosis completa (300 mg) de inmunoglo-
rus de la hepatitis B, meningococo, neumoco- bulina D entre las semanas 28 y 32, si el test
co, polio inactivada e incluso ebre amarilla en es negativo12 reduce algo ms la isoinmuni-
zonas endmicas, a pesar de utilizar organis- zacin Rh. Esta prctica debe ser completada
mos vivos atenuados)11. con una nueva administracin posparto15. Si
nace un hijo Rh positivo hay que dar a la mu-
2.2. Segunda visita (semanas 12-14) jer una dosis completa de inmunoglobulina a
Se debe proceder a realizar las siguientes pruebas: las 72 horas tras el parto (fuerza de recomen-
dacin A). Si se produce un aborto electivo o
Anamnesis una amniocentesis antes de la semana 13, se
Investigar la aparicin de sntomas de alarma, o deben administrar 50 mcg; si son posteriores
alguna otra sintomatologa considerada como a la semana 13, se tiene que administrar una
factor de riesgo y que requiera la derivacin al dosis completa (fuerza de recomendacin B).
servicio de obstetricia (tabla 2)2. La dosis ser diferente dependiendo del grado
de exposicin a sangre Rh positiva15.
Valorar la evolucin del embarazo, registrando y
tratando la aparicin de algn sntoma suscepti- - Si la serologa del toxoplasma y la rubola son
ble de ser solucionado. Unas correctas anamne- negativas, reforzar los consejos para evitar la
sis y exploracin fsica permiten, en la mayora primoinfeccin.
de los casos, llegar a la orientacin diagnstica; - Si se detecta un HBsAg (antgeno de supercie
si no es as, se deben solicitar las pruebas com- del virus de la hepatitis B) positivo, administrar

al recin nacido de madre portadora del virus B 2.4. Cuarta visita (semanas 25-26)
gammaglobulina y la vacuna antihepatitis B en
Anamnesis
las 12 horas siguientes al parto.
Similar a la de las anteriores visitas.
Cribado del segundo trimestre (a partir de la
semana 14): alfafetoprotena y -hCG. Slo para Si se detecta hipertensin arterial despus de
mujeres a las que no se les realiz el screening en la semana 20, derivar a la embarazada a las ur-
el primer trimestre22. gencias del servicio de obstetricia, para poder
valorar la creatinina en sangre, la proteinuria y la
2.3. Tercera visita (semanas 16-18) preeclampsia.
Anamnesis Interrogar sobre los movimientos fetales (a partir
de la semana 20 en las primparas y antes en las
Similar a la de la segunda visita.
multparas).
Exploracin fsica
Exploracin fsica
Similar a la de la segunda visita.
Similar a la de anteriores visitas.
Dejar siempre todo registrado en la cartilla de la
embarazada. Pruebas complementarias
Recogida y valoracin de las pruebas solicitadas
en la anterior visita:
Solicitar las siguientes pruebas.
- Test de OSullivan:
Analtica del segundo trimestre:
Si el resultado es >140 mg/dl, solicitar una
- Hemograma. sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 g y
- Bioqumica. extracciones basales (<95 mg/dl), al cabo de
- Anlisis sistemtico de orina, sedimento y uro- 1 hora (<180 mg/dl), 2 horas (<155 mg/dl) y
cultivo. 3 horas (<140 mg/dl). Se considera patolgico
si al menos 2 puntos de glucemia estn por en-
- TestdeOSullivan(entrelassemanas24y28)(fuerza
cima de estos lmites29.
derecomendacinC)16.EltestdeOSullivansehace
para el cribado de la diabetes gestacional27. Se tra- Si el resultado es >190 mg/dl: diabetes gesta-
ta de una determinacin de la glucemia al cabo de cional (no es necesario realizar la SOG).
1 hora de la administracin oral de 50 g de glu- Si slo est un valor alterado (valor mayor o
cosa; no se necesita ayuno previo y se realiza una igual): intolerancia hidrocarbonada gestacio-
sola extraccin 1 hora despus. nal. Repetir el test a los 21 das.
Serologa: toxoplasma si en el control anterior Si presenta 2 o ms valores iguales o superiores
fue negativo28, les, VIH y hepatitis B si existen a los anteriores: diabetes gestacional. Derivar
factores de riesgo. a la embarazada al servicio de endocrinologa
Ecografa del segundo trimestre. Se suele hacer en (consulta de diabetes gestacional) y obstetri-
el hospital, por parte del obstetra (fuerza de reco- cia12. Hasta que vuelva a ser evaluada, aconse-
mendacin A)20, alrededor de la semana 20 para la jarle una dieta pobre en azcares y normocal-
deteccin de malformaciones fetales y para la va- rica, y que camine todos los das.
loracin del crecimiento fetal y de los anejos feta-
2.5. Quinta visita (semanas 30-32)
les. Es importante hacerla antes de la semana 22,
fecha lmite para una interrupcin del embarazo. Anamnesis
Similar a la de anteriores visitas.
Consejos
Captar a la embarazada para la preparacin al Exploracin fsica
parto, que se realiza durante el tercer trimestre. Similar a la de la cuarta visita.

Tabla 4A. Sntomas uroginecolgicos durante el embarazo1

Clnica Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento MBE
Sndrome miccional ITU Combur test Si hay cultivo: segn antibiograma No tienen mayor
nitritos positivos Si no hay cultivo: emprico efectividad las pautas
Cultivo de orina Fosfomicina-trometamol (3 g en largas que las cortas o
>100.000 unidosis) la monodosis
colonias/ml Amoxicilina: Las pautas largas
500 mg/8h durante 7 das producen ms efectos
Realizar despus un cultivo postratamiento secundarios y un menor
cumplimiento (fuerza
Urocultivos mensuales hasta el nal del
de recomendacin A)42
embarazo
Sin sntomas BA Cultivo de orina Tratar siempre, incluida la infeccin por No hay evidencia para
Con cultivo positivo >100.000 colonias/ estreptococo del grupo B preferir dosis nicas o
ml de un germen Igual tratamiento que para la ITU de ms duracin42
No administrar nitrofurantona en el tercer El tratamiento con
trimestre por riesgo de anemia hemoltica antibiticos es efectivo
No tratar nunca con trimetropin- para disminuir el riesgo
sulfametoxazol22 de pielonefritis durante
Si el tratamiento inicial fracasa y persiste la el embarazo; parece que
BA en el urocultivo de control, hacer otra predispone en mayor
pauta de tratamiento de 14 das segn medida que la ITU
el antibiograma y despus urocultivos No se ha demostrado an
mensuales hasta nalizar el embarazo36 una reduccin del bajo
peso al nacer42
Hemorragia vaginal Primer trimestre Derivar al hospital Primer trimestre No est demostrado que
Embarazo urgentemente para En urgencias, en funcin del cuadro la administracin de
ectpico la realizacin de una clnico, se llevarn a cabo las distintas frmacos (progesterona o
Amenaza de ecografa actuaciones gonadotrona corinica)
aborto Si es amenaza de aborto: alta o la recomendacin
Aborto domiciliaria con reposo relativo y de reposo absoluto
abstinencia de relaciones sexuales prevengan o eviten un
Mola
Tercer trimestre aborto34
Tercer trimestre
Placenta previa Derivar a urgencias
Abruptio
placentae
(contina)
Pruebas complementarias Serologa: toxoplasma si en el anterior control

Solicitar: fue negativo28; les, VIH y hepatitis B si existen
factores de riesgo.
Hemograma.
Ecografa del tercer trimestre (fuerza de recomen-
Bioqumica.
dacin D)30. Se realiza entre las semanas 32 y 34 y
Anlisis sistemtico de orina, sedimento y uro- se evalan las alteraciones del crecimiento fetal,
cultivo. la esttica fetal, el volumen del lquido amnitico,
Coagulacin (como previsin para la aplicacin la ubicacin del feto, las posibles malformaciones
de anestesia epidural durante el parto). tardas y la estadicacin de la placenta.

Tabla 4A. Sntomas uroginecolgicos durante el embarazo1 (cont.)

Leucorrea Vaginitis Exudado vaginal Trichomonas 43
Prurito vulvar 1r trimestre: 100 mg de clotrimazol por

va vaginal durante 7 noches
2 y 3r trimestres: 500 mg de
metronidazol por va vaginal durante
10 noches (o bien cada 12 horas
durante 5 das)
Pareja de la embarazada: metronidazol
por va oral (250 mg/12 horas) durante
10 das
Candidiasis (levaduras o hifas)
100 mg de clotrimazol por va
vaginal durante 7 noches (fuerza de
recomendacin A)36 (cada 12 horas
durante 3 das en embarazadas)
Pareja con sntomas: 1 aplicacin de
clotrimazol en crema cada 12 horas
durante 10 das
Gardnerella
1r trimestre: amoxicilina por va oral
(500 mg/8h) durante 7 das
2 y 3r trimestres: 500 mg de
metronidazol por va vaginal durante
10 noches
No tratar a la pareja
Exudado normal
Leucorrea siolgica del embarazo:
baos de asiento y lavados (externos,
no-vaginales) con jabn suave y secado
posterior
BA: bacteriuria asintomtica; ITU: infeccin del tracto urinario; MBE: medicina basada en la evidencia.
2.6. Sexta visita (34-36 semanas) 2.7. Sptima visita (semanas 36-38)
Anamnesis Anamnesis
Similar a la de anteriores visitas. Similar a la de anteriores visitas.
Explicar con detalle a la mujer los signos clnicos
Exploracin fsica
del parto: actividad uterina rtmica, progresiva y
Similar a la de la visita anterior. dolorosa; contracciones con ritmo igual o supe-
rior a 2 cada 10 minutos.
Recogida y valoracin de las pruebas solicitadas Exploracin fsica
en la anterior visita. Similar a la de la visita anterior.
Aadir:
- Valoracin de la existencia de contracciones.

Tabla 4B. Sntomas digestivos durante el embarazo1

Nuseas y vmitos
44
Vmitos del No-farmacolgico La asociacin de succinato
embarazo Reposo de doxilamina
Hiperemesis Fraccionamiento de alimentos + clorhidrato de
gravdica Dieta rica en hidratos de carbono y pobre piridoxina es el nico
en grasas tratamiento que ha
demostrado no producir
Alimentos slidos y fros
malformaciones fetales
Farmacolgico
La piridoxina
Doxilamina + piridoxina: 1 2 (vitamina B6) es la ms
comprimidos antes de acostarse; se efectiva en la reduccin
puede aadir 1 antes del desayuno y la de la gravedad de las
comida si no se obtienen resultados nuseas (fuerza de
Alternativa: 10 mg de metoclopramida recomendacin A)44
antes de cada comida (categora B de
la FDA)
Si no se controla, si aparece cetonuria o
se produce una prdida de peso 5%:
derivacin a urgencias
Pirosis Reujo No-farmacolgico: medidas antirreujo Los antisecretores,
gastroesofgico Ropa no-ajustada como la ranitidina,
(Los sntomas Elevacin del cabecero de la cama la famotidina y
tienden a hacerse Comidas frecuentes y pequeas el omeprazol, se
ms graves y consideran frmacos
No acostarse hasta que no pasen 2 horas
frecuentes cuando menos seguros que los
despus de comer
el embarazo anticidos
Farmacolgico22
progresa. Es ms Hay poca informacin
probable que Anticidos orales no-absorbibles para establecer
ocurra en mujeres (categora B de la FDA). Son frmacos conclusiones sobre la
de ms edad, de bajo riesgo para el feto, por lo que efectividad general de
ya que aumenta se puede utilizar cualquiera de ellos si las intervenciones para
con la edad en la est indicado, es decir, si la dispepsia aliviar la pirosis en el
poblacin general, permanece a pesar de los cambios en la embarazo45
y en mujeres dieta y en el estilo de vida
en su segundo La cimetidina, la famotidina y la
embarazo o ranitidina (categora B de la FDA) son
embarazos aceptables slo si hay riesgo materno; si
posteriores) no, es preferible utilizar anticidos orales
no-absorbibles
Con el omeprazol (categora C) hay poca
experiencia, por lo que es preferible no
utilizarlo
El misoprostol es un frmaco teratgeno
y est contraindicado (categora X)
(contina)

Tabla 4B. Sntomas digestivos durante el embarazo1 (cont.)

Estreimiento Estreimiento No-farmacolgico
Alimentacin rica en bra
Suplementos de bra natural
Ingesta abundante de lquidos
Caminar (fuerza de recomendacin A)46
Farmacolgico
De primera eleccin: laxantes formadores
del bolo (Plantago ovata) (fuerza de
recomendacin A)46
Tambin se acepta el uso de glicerina
No se recomienda el uso de lactulosa de
forma sistemtica34
Diarrea aguda Duracin <14 das Dieta absoluta las primeras 24 horas, con
limonada alcalina segn la tolerancia.
Pasar posteriormente a dieta astringente
En general, no usar frmacos astringentes,
si bien la caolina y la pectina son los
antidiarreicos de eleccin
Considerar el tratamiento antibitico emprico
a la espera del resultado del coprocultivo
en caso de >8 deposiciones/da, deshi-
dratacin grave, duracin de sntomas >1
semana o sospecha de diarrea bacteriana
Azitromicina: 500 mg/24h durante 3 das
Eritromicina: 500 mg/12h durante 5 das
En caso de diarrea persistente (>14 das)
o diarrea sanguinolenta sin leucocitos en
heces, solicitar cultivo de parsitos
Considerar el ingreso si se precisa
rehidratacin intravenosa, si existe
sospecha de EII o en pacientes
inmunocomprometidas
Hemorroides Hemorroides Tratamiento conservador: El tratamiento con
Alta ingesta de bras y lquidos, rutsidos no puede ser
ablandadores de heces recomendado hasta la
Reposo en horizontal disponibilidad de estudios
Tratamientos locales (baos de asiento concluyentes47
anestsicos, corticoides, antiinamatorios
solos o combinados tpicos)
No usar supositorios
Los preparados antihemorroidales tpicos
se consideran, en general, seguros, aunque
pueden absorberse pequeas cantidades
por la piel perianal
EII: enfermedad inamatoria intestinal; FDA: Food and Drug Administration; MBE: medicina basada en la evidencia.

Tabla 4C. Otros sntomas durante el embarazo1

Dolor lumbar Lumbalgia No hacer No-farmacolgico
Lumbocitica radiografas Higiene postural
Ejercicios para reforzar los msculos de
la zona dorsolumbar
Descanso en decbito lateral con las
piernas exionadas
Farmacolgico (si no se controla con lo
anterior)
Paracetamol
Si es preciso se puede recurrir a los AINE,
siempre que no se utilicen durante ms
de 1 semana y teniendo en cuenta que
al nal de la gestacin pueden originar
el cierre prematuro del ducto y dar lugar
a hipertensin pulmonar34
Anemia Anemia siolgica Hb 11 y hcto Observacin Prolaxissistemticacon
33% (1r y 3r hierrooralensituaciones
trimestres) deriesgoparalaanemia
Hb 10,5 y ferropnica(ferropenia
hcto 32% maternagravedurante
(2 trimestre) lagestacin,gestaciones
mltiples,hemorragiasde
Anemia ferropnica Hb 11 g y hcto Sulfato ferroso (no ms de 100 mg/da
teroplacentarias)(fuerza
33% (1r y 3r de hierro elemental), en ayunas y con un
derecomendacinD)6
trimestres) zumo de naranja para favorecer absorcin
Laadministracindesuple-
Hb 10,5 y
mentosdehierronodebe
hcto 32%
serofrecidaderutinaa
(2 trimestre)
todaslasmujeresembara-
(parmetro able:
zadasporquenoproduce
ferritina <12
beneciosysefectos
g/ml)1
secundariosindeseables,
Anemia macroctica Disminucin del Suplementos de cido flico y vitamina B12 fundamentalmente
cido flico o de la Es preciso realizar un estudio antes gastrointestinales6
vitamina B12 de iniciar el tratamiento, ya que la Encasodeembarazadas
administracin de cido flico puede vegetarianas,realizarun
enmascarar un dcit de vitamina B12 estudiodelavitaminaB12
Cefaleas48: tensional Presin o tensin No-farmacolgico
y en racimos con altibajos Tcnicas de relajacin
Bilateral Evitar dormir excesivamente
Duracin variable Evitar el alcohol, la cafena y los
alimentos ricos en tiamina
Farmacolgico
De eleccin: paracetamol con o sin
codena o cafena
Si no funciona, AINE; y si tampoco,
amitriptilina
(contina)

Tabla 4C. Otros sntomas durante el embarazo1 (cont.)

Migraa Inicio rpido No-farmacolgico
Unilateral Oxgeno al 100% a 7 l/minuto durante
Periocular 5 minutos y lidocana intranasal
Duracin: de 30 Evitar las siestas y el alcohol
minutos a 3 horas Farmacolgico
Pulstil Si aparecen >3 episodios al mes,
Nuseas y vmitos prednisona prolctica 40-60 mg/da
Fotofobia gradualmemte durante 3 semanas
Aura de 4 a 72 horas Inicialmente: 1 g de paracetamol. Si no se
controla: utilizar metoclopramida (10 mg),
o paracetamol + codena (30-60 mg), o
paracetamol + cafena (40 mg)
AINE: segunda opcin en el 1r y 2
trimestres; su uso en el 3r trimestre no debe
exceder las 48 horas por los riesgos fetales
Opioides: codena (categoras C y D
en uso prolongado o a trmino de la
FDA), meperidina (categoras B y D
en uso prolongado o a trmino de la
FDA), morna (categoras B y D en uso
prolongado o a trmino de la FDA)
Migraa intratable: usar corticoides,
como la prednisona en dosis de
20 mg/6h durante 48 horas o la
metilprednisolona en dosis de 4 mg/8h
hasta 6 das (riesgo de labio leporino en
su uso durante el 1r trimestre)
Edemas Varices No-farmacolgico No existe evidencia
Caminar diariamente cientca de la utilidad
Evitar estar de pie de forma prolongada de los ebotnicos en el
Poner las piernas en alto embarazo ni se conoce
su riesgo potencial sobre
Masajes ascendentes
el feto
Medias elsticas
Farmacolgico
No administrarlo
Prurigo gestacional Ppulas excoriadas Corticoides tpicos
con costras Antihistamnicos orales
pruriginosas Emolientes
Erupcin polimorfa Ppulas Explicar su curso evolutivo: se resuelve
del embarazo eritematosas con espontneamente en el perodo neonatal
halo plido muy Antihistamnicos orales y corticoides
pruriginosas tpicos, ocasionalmente prednisona oral
AINE: antiinamatorios no-esteroideos; FDA: Food and Drug Administration; hb: hemoglobina; hcto: hematocrito; MBE: medicina basada
en la evidencia. (contina)

Tabla 4C. Otros sntomas durante el embarazo1 (cont.)

Foliculitis Ppulas eritematosas Hidrocortisona al 1%
pruriginosa y pstulas foliculares Perxido de benzoilo al 5-10%
pruriginosas Rayos UVB
Herpes gestacional Erupcin pruriginosa Inicialmente: antihistamnicos orales y Pronstico materno
polimorfa corticoides tpicos Exacerbacionesy
En casos graves: corticoides orales remisionesenelembarazo
(prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/da) No deja cicatrices
Derivar a la atencin especializada Puede recidivar en
embarazos posteriores,
con la toma ACO o con
la menstruacin
Pronstico fetal
Mayor probabilidad de
parto pretrmino
Mayor probabilidad de
bajo peso al nacer
Lesin similar al nacer
y autolimitada en un
5-10% de los casos
Catarro nasal No recomendable tratar la congestin
IRA nasal siolgica ni la rinitis alrgica
durante el 1r trimestre
El tratamiento de la IRA debe consistir en
reposo, ingesta abundante de lquidos y
paracetamol si fuera preciso
Estn contraindicados los
simpaticomimticos en el 1r trimestre
Como antihistamnicos, la clorfeniramina
es la ms segura (categora B de la FDA)
No existen estudios de seguridad sobre
el uso de los nuevos antihistamnicos34
durante el embarazo
Asma bronquial En el perodo preconcepcional y durante
el embarazo se debe optar por la va
inhalatoria
Reservar las vas oral y parenteral para la
administracin de corticoides en caso de
broncoespasmo grave34
ACO: anticonceptivos orales; FDA: Food and Drug Administration; IRA: infeccin respiratoria aguda; MBE: medicina basada en la evidencia;
UVB: ultravioleta beta.

- Maniobras de Leopold a partir de la semana 36 Exploracin psicolgica. Valorar el estado afecti-

para valorar la situacin, presentacin y posi- vo, debido a que el puerperio es un perodo de
cin del feto. gran vulnerabilidad psicosocial.
Pruebas complementarias Consejos

Solicitar: Lactancia materna:
Exudado vaginorrectal en las semanas 35-37. - Promocionar la lactancia materna, ya que es la
Se realiza para la deteccin del estreptococo principal actividad de promocin de salud que
del grupo B. No es necesario si se ha detectado se puede realizar durante el puerperio.
previamente en orina (fuerza de recomendacin - Informar a la paciente de los frmacos que
B)31. No se debe tratar farmacolgicamente a las puede usar durante la lactancia (apndice 2)8.
portadoras hasta el momento del parto, salvo El Servicio de Pediatra del Hospital Marina Alta
que aparezca en la orina, en cuyo caso tiene que de Denia tiene una pgina web en la que se
tratarse porque es una bacteriuria asintomtica. puede consultar, de forma individualizada,
Se puede utilizar el mismo escobilln: primero, el riesgo del uso de frmacos en la lactancia
toma vaginal, y luego, rectal. (http://www.e-lactancia.org).
Derivacin para siopatologa fetal en las sema- - Si se inicia la lactancia materna, recomendar
nas 39-40, con registro cardiotocogrco en el suplementos de hierro (dependiendo del es-
hospital. tado de las reservas) y de calcio (1.200 mg/da
mediante lcteos o frmacos). En las reas de-
3. Mujer que acude despus del parto
citarias en yodo, administrar suplementos de
Se debe evaluar si ha tenido ya su primera mens- al menos 150 mcg/da de yoduro potsico32.
truacin; si no es as, se encuentra en el perodo
Dieta equilibrada. Aconsejar una dieta rica en
conocido con el nombre de puerperio, cuya du-
productos lcteos, con la toma de al menos 1 li-
racin es de unos 40 das. Es conveniente acudir
tro de leche o equivalente al da, y abundantes
con la pareja, y las visitas que se deben realizar son:
lquidos y bra.
A los 7-10 das: visita posparto con la matrona.
Recomendar la abstinencia del alcohol y del tabaco.
Al mes: visita con el mdico de familia.
Instar a la realizacin frecuente de ejercicios de
A los 2-3 meses: nueva valoracin de la matrona. Kegel para reforzar el suelo plvico.
Anamnesis Aconsejar una ducha diaria. En caso de epi-
siotoma, lavar los genitales con jabn neutro
Interrogar a la mujer sobre problemas de estre-
y agua templada y secar bien, cada vez que se
imiento, hemorroides, molestias en la zona ge-
defeque.
nital (episiotoma, cicatriz de laparotoma, otras)
y alteraciones en las mamas. En el puerperio Advertir no usar povidona yodada para la
pueden aparecer una serie de situaciones que se asepsia de la piel, porque puede absorberse y
exponen en la tabla 51,32. afectar a las pruebas de deteccin de hipoti-
roidismo congnito (falsos positivos)33. El uso
Exploracin de la clorhexidina ha demostrado ser tan efi-
Exploracin fsica: caz como la povidona yodada (fuerza de reco-
mendacin B)34.
- Involucin uterina. A los 10-12 das no se debe
detectar el fondo uterino. Desaconsejar las relaciones sexuales hasta el
cese de la emisin de loquios y la cicatrizacin
- Loquios. Durante 4 semanas son amarillos y esca- de la episiotoma26.
sos. Si presentan olor ftido, derivar a urgencias.
Proporcionar consejos sobre anticoncepcin
- Episiotoma o cicatriz de la cesrea. (mtodos de barrera, o anticonceptivos orales
- Mamas. con progestgenos).
- Suelo perineal. Derivar al recin nacido a la consulta de pedia-
- Toma de constantes vitales. tra.

Tabla 5. Situaciones del puerperio1,32

Situacin Diagnstico Tratamiento
Prdida hemtica (superior a una regla) Retencin de restos de placenta o membranas Derivar a urgencias si es mayor de 500 cm3
Retraso en la involucin uterina (por miomas
o endometriosis)
Grietas en el pezn Grietas y dolor en el pezn Evitar el uso de jabn
No lavar el pezn ni la arola antes y
despus de las tomas, pues se destruye la
lubricacin natural: es suciente con la
ducha diaria
Secar bien los pezones tras las tomas
Aplicar lanolina
Mastitis Dolor, calor local, eritema y ebre Fro local
En ocasiones, secrecin purulenta en el pezn AINE:ibuprofenoodiclofenaco(1comprimido/8h)
Antibiticos: amoxicilina-cido clavulnico
(500 mg/8h durante 7 das) o cloxacilina
(500 mg/6h) durante 7 das
Seguir con la lactancia a no ser que se
produzca un absceso mamario
Interrupcin de la lactancia Por indicacin mdica (madre con VIH, uso de Carbegolina
antitiroideos, muerte fetal) Si el abandono es inmediato al posparto:
Deseo de la madre 1 mg (2 comprimidos) en dosis nica
Si el abandono se produce instaurada ya la
lactancia: 0,25 mg/12h durante 2 das
(1/2 comprimido/12h durante 2 das)
Trastornos afectivos Blues del posparto: 1 semana Tranquilizar a la mujer
Proceso autolimitado: desaparece en
1 2 semanas
Psicosis posparto: 2-3 semanas Derivar urgentemente al servicio de
salud mental para la administracin de
antipsicticos
Depresin posparto: 6 semana Derivar al servicio de salud mental
Estreimiento 30-50% de mujeres Dieta rica en bra
Hemorroides Baos de asiento con agua fra
Si se precisa: laxantes (pautar metilcelulosa,
Plantago ovata o parana)
Evitar las antraquinonas y los laxantes
drsticos
Tiroiditis Sntomas de hipertiroidismo Betabloqueantes
Se inicia entre el 1r y el 3r mes tras el parto
Dos tercios de los casos se normalizan
espontneamente y un tercio puede
desarrollar hipotiroidismo
AINE: antiinamatorios no-esteroideos.

Medicina basada en la evidencia Test de OSullivan. Actualmente se recomienda

no realizar el cribado en las mujeres con bajo
En la tabla 612 se resumen las actuaciones que se riesgo (edad inferior a 25 aos, con normopeso,
deben seguir. sin antecedentes familiares de diabetes)16. En las
que presentan un riesgo elevado (mencionados
Exploracin fsica
anteriormente), se recomienda realizarlo en el
No hay evidencia suciente que justique medir primer contacto. Despus se repetir entre las
el peso y el permetro abdominal a la embaraza- semanas 24 y 28, y entre las semanas 33 y 34
da sin patologa aadida en todas las visitas. Existe siempre que no se conrme el diagnstico de
evidencia de benecio al realizar estas medidas en diabetes gestacional (fuerza de recomendacin
la primera consulta y en ocasiones repetidas slo C)16. En el resto de mujeres se realiza el cribado
si existe una situacin clnica que lo justique12. entre las semanas 24 y 2812.
La medicin de la tensin arterial es ms impor- Serologa de la hepatitis B (HBsAg). Se pue-
tante que incluso las ecografas sobre los resul- de solicitar al inicio del embarazo, pero puede
tados obsttricos; hay que tomar la tensin en la mejorar su rendimiento entre las semanas 24 y
primera visita y luego peridicamente (fuerza de 28. Algunos autores36 recomiendan realizarla a
recomendacin B)12. todas las mujeres embarazadas en su primera
No existe evidencia de la utilidad de medir la al- visita (fuerza de recomendacin A) y luego repe-
tura uterina en todas las visitas12. tirla en el tercer trimestre si es negativa o existen
conductas de riesgo.
Serologa del toxoplasma. Todava, a pesar de
Hemoglobina y hematocrito. Como cribado de los numerosos estudios realizados, no se ha de-
la anemia, basta una determinacin en la pri- mostrado si el tratamiento antenatal en mujeres
mera visita y otra entre las semanas 24 y 28. No con sospecha de toxoplasmosis reduce la trans-
existen evidencias para recomendar o rechazar misin congnita, por lo que hay controversia en
determinaciones repetidas en mujeres asinto- su indicacin (fuerza de recomendacin B)37. En
mticas sin evidencia de complicaciones mdi- Espaa hay argumentos a su favor12.
cas (fuerza de recomendacin C)35,6.
Exudado vaginorrectal. Se debe realizar en el
Leucocitos y lpidos. No deben realizarse sis- tercer trimestre de forma sistemtica a todas
temticamente porque no aportan nada al se- las gestantes para identicar portadoras del
guimiento y no estn sustentadas en evidencia estreptococo del grupo B38 y as poder adminis-
cientca las determinaciones de lpidos, leucoci- trarles prolaxis intraparto y prevenir la infec-
tos y frmula leucocitaria que se elevan de forma cin neonatal6.
siolgica en el embarazo12.
Registro cardiotocogrco fetal. No existe evi-
Sedimento de orina. No hay suciente evidencia dencia suciente para la realizacin del registro
cientca para la realizacin del sedimento de orina12. cardiotocogrco fetal en la semana 39 en ges-
Urocultivo. Es imprescindible realizarlo entre las se- tantes de bajo riesgo sin inicio de parto39.
manas 12 y 16 para el cribado de la bacteriuria asin- Citologa. La indicacin de frecuencia con la que
tomtica. Tambin se puede repetir entre las sema- hay que hacerse citologas es la misma para mu-
nas 24 y 28, pero sin evidencias que lo apoyen12. jeres gestantes que para las no-gestantes (fuerza
Grupo Rh y test de Coombs indirecto. Se debe de recomendacin B-III). Se debe considerar el
analizar el grupo sanguneo y el Rh a todas las uso de material especco en el caso de pacien-
embarazadas en la primera visita (fuerza de re- tes embarazadas40.
comendacin A)35. En las mujeres Rh negativo, Ecografa. No hay pruebas concluyentes de que
entre las semanas 24 y 28, hay que repetir el test la realizacin sistemtica de ecografas durante
de Coombs y, si ste es negativo (fuerza de reco- la gestacin mejore los resultados obsttricos.
mendacin B), administrar una dosis de inmuno- Existen evidencias cientcas para realizar una
globulina D (fuerza de recomendacin B)35. ecografa al nal del primer trimestre o al co-
mienzo del segundo, para calcular la edad gesta-

Tabla 6. Seguimiento del embarazo normal12

Semana Anamnesis Exploraciones
PRIMERA VISITA Antecedentes personales Peso y talla
En el diagnstico Antecedentes familiares TA
Antecedentes ginecoobsttricos (frmula Auscultacin cardiopulmonar
menstrual, frmula obsttrica, fecha de la
ltima menstruacin)
Aceptacin, sntomas, hbitos
SEGUNDA VISITA Preguntar: Peso

Semanas 12-14 Cmo se encuentra? TA
TERCERA VISITA Le preocupa algo? Latido fetal con doppler
Semanas 16-18 Revisar la historia clnica y la evolucin
Semana 20
CUARTA VISITA
Semanas 25-26
QUINTA VISITA
Semanas 30- 32
SEXTA VISITA
Semanas 34-36
SPTIMA VISITA Peso
Semanas 36-38 TA
Latidos fetales
Esttica fetal
Semana 39
hCG: gonadotropina corinica humana; PAAP: pregnancy associated plasma protein; TA: tensin arterial.

Analticas Ecografas
Hemograma, bioqumica, grupo sanguneo y Rh y test de Coombs Ecografa ambulatoria (semanas 11-14)
Serologas de lues, toxoplasma, rubola, hepatitis B y VIH
Sistemtico de orina y sedimento
OSullivan (si existen factores de riesgo)
Mujeres >35 aos: informar sobre la biopsia corial (10-14) o la
amniocentesis (15-18)
Marcadores bioqumicos: PAPP y -hCG (semana 8-13)
Urocultivo (semanas 12-16)
Marcadores bioqumicos: alfafetoprotena y -hCG (semanas 14-16)
Hemograma, bioqumica
Serologas: toxoplasma si en el anterior control fue negativo, resto si
existen factores de riesgo
Ecografa hospitalaria (alrededor de la semana 20)
OSullivan (semanas 24-28)
Rh (-) = > repetir test de Coombs (semanas 24-28)
Hemograma, bioqumica Ecografa hospitalaria? (semanas 32-34)
Serologas: toxoplasma si en el anterior control fue negativo, resto si
existen factores de riesgo
Coagulacin
Exudado vaginorrectal (semanas 35-37)
Registro cardiotocogrco

cional, observar el embarazo mltiple y las mal- Vasodilatadores

formaciones congnitas41, pero no para apoyar Agentes reductores de la poscarga.
ms ecografas durante los embarazos de bajo
Agentes reductores de la precarga: nitratos (mis-
riesgo30.
ma indicacin que en estado no-gestacional).
Consejos La hipotensin puede poner en peligro el ujo
El cido flico tiene un fuerte efecto protector uterino y provocar anomalas en el ujo uterino
contra alteraciones del tubo neural (fuerza de fetal.
recomendacin A)6. Frmacos: hidralazina (C), nitratos (C).
El tratamiento con suplementos de hierro en
Agentes antiarrtmicos
ausencia de anemia no se ha visto que afecte a
los resultados maternos o fetales (fuerza de reco- El embarazo no modica las indicaciones del tra-
mendacin A)24. tamiento.
Indicados tambin para las arritmias fetales.
Apndice 1. Frmacos durante Frmacos: adenosina (B), lincana (B), quinidina
el embarazo8 (B), disopiramida (C), procainamida (C). Anoma-
las fetales: ecainida (C), propafenona (C), amio-
Frmacos para el sistema cardiovascular darona (D).
Diurticos
Agentes betabloqueantes
Uso como en mujeres no gestantes.
Indicados para tratar la hipertensin arterial, la an-
No indicar prolcticamente ni para el edema p- gina de pecho y las taquiarritmias supraventricula-
dico, a menos que haya congestin vascular. res cuando no hay alternativas razonables.
Pueden exacerbar la preeclampsia al reducir el u- Requieren monitorizacin estricta del feto y del
jo sanguneo uterino. recin nacido.
Frmacos: furosemida (C), tiazidas (D), espironolac- Los betabloqueantes-1 selectivos pueden provo-
tona (D), amiloride (B), bumetanida (C), clortalido- car menos efectos adversos fetales.
na (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtere-
Frmacos: todos pertenecen a la categora C, ex-
no (B), triclorometiazida (D).
cepto el atenolol, que est en la categora D.
Agentes inotrpicos
Calcioantagonistas
El embarazo no modica las indicaciones de trata-
Frmacos: verapamilo (C), nifedipino (C), nicardipi-
miento digitlico.
no (C), nimodipino (C), diltiazem (C).
A veces se necesita una dosis ms alta para alcan-
zar niveles sricos aceptables. Hipertensivos
Pueden disminuir potencialmente el ujo. Frmacos: labetalol (B/C), metildopa (B/C), IECA
En mujeres medicadas con digital, el trabajo de (D/X), hidralazina (C), diazoxido (C), clonidina (C),
parto es, potencialmente, ms corto y precoz (A). nitroprusiato (C), reserpina (C), terazosina (C).
Frmacos: digoxina (C), digitoxina (C), atropina (C), Antiagregantes
adrenalina (C).
Frmacos: AAS (C/D), clopidogrel (B), dipiridamol
Agentes dopaminrgicos (B), ticlopidina (C/D).
Reservar para situaciones potencialmente fatales. Anticoagulantes
Pueden disminuir potencialmente el ujo uterino. Riesgo de hemorragia placentaria y fetal: acenocu-
Categora D. marol, warfarina (X).
De eleccin: heparina subcutnea de bajo peso
molecular (B).

Analgsicos, antipirticos, antiinamatorios Frmacos para el aparato digestivo

En dosis altas y en el tercer trimestre: AAS (C/D). Antiemticos: metoclopramida (B), doxilamina
De eleccin: paracetamol (B). (B), ondasetron (C), fenotiazidas (C), dimenhidra-
to (B), prometazina (B).
En el tercer trimestre: diclofenaco (B/D).
Anticidos: ranitidina (B) (de eleccin), omepra-
Para uso de ms de 48 horas: ibuprofeno (B/D), na-
zol (C), famotidina (B), cimetidina (B).
proxeno (B/D), metamizol (C/D), tramadol (C/D),
nabumetona (C/D), indometacina (C/D), ketorola- Enfermedad inamatoria intestinal: sulfasalaci-
co (C/D). na y mesolazina (B/D).
Otros: diunisal (C/D), buprenorna (C), mor- Protectores: hidrxido de aluminio o magnesio
na (C), fenilbutazona (C), metadona (C), pentazo- (B/C), almagato (B), misoprostol (X), sucralfato (B).
cina (C), pirazolona (C/D). Antidiarreicos: loperamida (B), difenoxilato (C).
Frmacos para el aparato respiratorio Frmacos para el sistema endocrino

Antihistamnicos: dexclorfenamina (B), difen- De eleccin en el embarazo: beclometasona (C)
hidramina (B), ciproheptadina (B), cetirizina (C), esteroide inhalado.
terfenadina (C), astemizol (C), hidroxizina (C), lo- Levotiroxina (A).
ratadina (B), bromfeniramina (C), cimetidina (B).
Corticoides (excepto dexametasona), insulina, glu-
Descongestionantes: fenilefrina (C), efedrina (C), cagn, acarbosa, desmopresina (B).
pseudoefedrina (B).
Dexametasona, calcitonina (C).
Antitusgenos: codena, dextrometorfano (C/D).
Antidiabticos orales y antitiroideos (D), yodo (X),
Expectorantes: yoduro (D). bromocriptina (C).
Broncodilatadores: teolina (C), salbutamol (C), Danazol y otros antiandrognicos y estrgenos (X).
adrenalina (C), bromuro de ipratropio (C).
Antibiticos
Frmacos para el sistema nervioso
Penicilinas y derivados (A/B), cefalosporinas (B).
Anticonvulsivos: cido valproico (D), fenitona
Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomici-
(D) (interviene en el metabolismo del cido f-
na, kanamicina, tobramicina (C/D).
lico y produce dcit de vitamina K en el recin
nacido), fenobarbital (D) (produce dcit de vi- Ciprooxacino, ooxacino, levooxacino, noroxa-
tamina K en el recin nacido), carbamacepina cino (C).
(C), clonazepam (C), diazepam (D) (produce sn- Tetraciclinas, estreptomicina (D).
drome de abstinencia del sedante en el recin Eritromicina, azitromicina, lincomicina, claritromi-
nacido), etosuximida (C), primidona (D), fenihi- cina, roxitromicina (B/C); clindamicina, espectino-
dantona (D). micina (B); polimixina B (B).
Ansiolticos: meprobamato (D), clordiacepxido Cloranfenicol (C/X) (en el tercer trimestre puede
(D), lorazepam (C), alprazolam (D), cloracepato producir sndrome gris del recin nacido).
(D).
Vancomicina, teicoplanina (C).
Antipsicticos: clorpromacina (C), haloperidol
Sulfamidas (B/D; D: inmediatamente antes del par-
(C).
to).
Antidepresivos tricclicos
Metronidazol (B/D; D: en el primer trimestre).
- Ms indicados: tricclicos (uoxetina [B]).
Cotrimoxazol (TMP-SMX) (C), aztreonam (B), imipe-
- Contraindicados: IMAO (D). nem (C), cido nalidxico (B), novobiocina (C), nitro-
- ISRS: sertralina (C) (mejor vida media ms corta). furantona (B), isoniazida, rifampicina, etambutol (B).
Antimanacos: litio (D) (fuera del primer trimes-
Antimicticos
tre de embarazo).
Anfotericina B, nistatina, clotrimazol (B).

Fluconazol, miconazol, itraconazol, griseofulvina, AAS: cido acetilsaliclico: IECA: inhibidores de la

ucitosina (C). enzima conversora de la angiotensina; IMAO: inhi-
bidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibido-
Antivricos res selectivos de la recaptacin de serotonina.
Famciclovir, valaciclovir, ritonavir, saquinavir, nel-
navir, didanosina (B). Apndice 2. Frmacos en la mujer
Aciclovir (B/C). lactante8
Vidarabina, cidofovir, efavirenz, abacavir, zidovudi- Se pueden usar
na, zalcitabina, indanavir, lamivudina, nevirapina,
Analgsicos
estavudina, foscarnet, ganciclovir, amantadina,
interferon alfa (C). - Preferibles: paracetamol y resto de antiinama-
torios no-esteroideos (AINE) (excepto sulindac)
Rivavirina, delaravina (D).
antes que cido acetilsaliclico y resto de sali-
Antiparasitarios cilatos.
Pamoato de pirantel, proguanil (A). - Narcticos: codena, morna y meperidina
(produce sedacin en altas dosis).
Prazicuantel, cloroquina, quinidina, crotamiton,
lindano (B). Anticoagulantes: heparina, enoxaparina.
Meoquina, primaquina, albendazol, mebendazol, Antihistamnicos: broncofeniramina, dexbronfe-
tiabendazol, dietilcarbamazina, pentamidina, dap- niramina, difenhidramina, mefodilazina.
sona, pirimetamina (D); quinina (D). Antiinfecciosos: penicilinas, cefalosporinas,
clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tpicas,
Inmunosupresores aztreonam, moxalactam, antifngicos (nistatina,
Ciclosporina (C), azatioprina (D). clotrimazol), aminoglucsidos (gentamicina, es-
treptomicina, kanamicina), antispticos urinarios
Vacunas (cido nalidxico, nitrofurantona), trimetropim,
Seguras: gripe, clera, tos ferina, neumococo, rifampicina.
meningococo, Haemophilus, estreptococo, difte- Frmacos para el aparato digestivo: cimetidina,
ria, ttanos, hepatitis B, rabia, polio Salk. loperamida, sucralfato.
Peligrosas: sarampin, rubola, parotiditis, ebre Frmacos para el aparato respiratorio: teolina,
amarilla, varicela, polio Sabin, ebre tifoidea, tu- aminolina, salbutamol, terbutalina.
berculosis. Hormonas: corticoides (prednisolona, predni-
sona), antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol,
Vitaminas
carbimazol), L-tiroxina, antidiabticos orales, in-
Categora A, excepto la vitamina A cuando se ad- sulina.
ministra por encima de 25.000 U/da, que pasa a
Diurticos: acetazolamida, clortalidona, furose-
ser categora X.
mida, hidroclorotiazida, torasemida, espironola-
Uteroinhibidores ctona.
Ritodrine (B), orciprenalina (C), isoxuprine (C), nife- Frmacos para el sistema cardiovascular: di-
dipina (C), indometacina (B), etanol (D). goxina, diltiazem, isopiramida, hidralazina, labe-
talol, lidocana, captopril, enalapril, alfametildo-
Frmacos clasicados dentro del grupo X pa, propanolol.
cido acetohidroxmico, cido xenodeoxiclico, Antigotosos: alopurinol, colchicina.
aminopeptirina, andrgenos, benzofetamina, da- Frmacos para el sistema nervioso autnomo:
nazol, ergotamnicos, dietilestilbestrol, etretinato, atropina, baclofeno, escopolamina, metocarba-
goserelina, isotretinona, leuprolena, lovastatina, mol, piridostigmina, pseudoefedrina.
metotrexate, misoprostol, nafarelina, plicamicina,
Frmacos para el sistema nervioso central:
trilostano, urolitrona, yodo-131, penicilamina.
cido valproico, carbamacepina, domipramina,

etosuximida, fenitona, sulfato de magnesio, ami- permiso, ha de proseguirse la entrega de partes

triptilina, lormetazepam, metadona, oxazepam. con numeracin correlativa al ltimo que se en-
treg al hacer el informe de maternidad.
Usar con precaucin
El informe de maternidad consta de 3 copias:
Acetato de ciproterona, cisapride, haloperidol, para el servicio de salud, para la empresa y para
metoprolol, aciclovir, clomipramina, imipramina, la trabajadora. Esta ltima copia debe presentar-
nicotina, cido acetilsaliclico, clonazepam, isopro- se en el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
terenol, nortriptilina, aztreonam, diazepam, levon-
El permiso de paternidad es de 13 das ininte-
orgestrel, norgestrel, bicarbonato sdico, efedrina,
rrumpidos. Este permiso se puede ampliar en 2
lorazepam, sotalol, cafena, etanol, maprotilina,
das ms en caso de partos mltiples o de hijo
timolol, cefadoxilo, etinilestradiol, metilpredniso-
con discapacidad. Se puede disfrutar inmediata-
lona, tobramicina, cefalexina, fenobarbital, meto-
mente despus del perodo de descanso por na-
clopramida.
cimiento de hijo (lo establecido en el convenio
Contraindicados colectivo; como regla general, es de 2 das) o tras
la nalizacin del permiso de maternidad.
Amiodarona, ciproheptadina, fenindiona, qui-
nolonas, anfotericina, clobrato, indometacina,
radiofrmacos, atenolol, clonidina, ketoconazol,
ranitidina, bromocriptina, cloranfenicol, L-dopa, 1. Bailn E, Arribas L, Marcos B, Ortega A. Embarazo y
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CD007058.pub2.

III. Emergencia
Captulo 50
Parada cardiorrespiratoria en el adulto
I. Monedero Recuero, I. Caballo Lpez
CONTEXTO
En Espaa mueren anualmente unas 16.000 personas de infarto agudo de miocardio (IAM), la mayo-
ra de ellas por brilacin ventricular (FV), antes de llegar a un centro hospitalario. A estas muertes se
pueden sumar otras 5.000 producidas por accidentes. Del total, aproximadamente 10.000 personas
podran ser rescatadas de una muerte temprana mediante actuaciones precoces, de soporte vital
bsico (SVB) y de soporte vital avanzado (SVA). Cada ao se van sumando nuevas evidencias a estas
armaciones que conrman la importancia prioritaria de la formacin y el adiestramiento de todos
los profesionales sanitarios, e incluso de la poblacin general, en tcnicas de reanimacin cardiopul-
monar, dando importancia al aumento de conocimientos y al reciclaje anual de stos.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se dene como una situacin clnica que cursa con interrupcin
brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y de la respiracin espontnea. Por
lo tanto, ante una persona inconsciente y que no respira se deben poner en marcha las estrategias de
reanimacin cardiopulmonar (RCP). ya no es protocolario valorar el estado de circulacin, pues se ha
demostrado que la bsqueda de signos de circulacin o la palpacin del pulso central por personal
sin entrenar no son mtodos ables para comprobar la ausencia o la presencia de circulacin. Se
propone iniciar cuanto antes las compresiones torcicas sin interrupciones. La PCR en el adulto tiene
un origen cardaco en la mayora de los casos, ya que el 80% de los paros extrahospitalarios estn
causados por una FV o por una taquicardia ventricular (TV) sin pulso.
MANEJO CLNICO
Una vez sospechada la PCR, su manejo se basa en la llamada cadena de la supervivencia. Consta
de 4 eslabones secuenciales: alerta inmediata, inicio precoz de la RCP bsica, desbrilacin tempra-
na y SVA precoz y cuidados posrresucitacin. En esta secuencia la desbrilacin precoz es la llave
de la supervivencia. La RCP bsica junto con la desbrilacin en los 3-5 primeros minutos pueden
llegar a conseguir supervivencias del 49 al 75%. Una vez diagnosticada la PCR, se debe proceder a
buscar ayuda de forma rpida (aunque haya que dejar sola a la vctima) y a continuacin iniciar las
maniobras de SVB. No realizar una reanimacin precoz empeora el pronstico por cada minuto que
pase a partir de los primeros minutos de la parada. Finalmente, se deben realizar maniobras de SVA
(antes de 8 minutos a ser posible) y, en caso favorable, trasladar al paciente a una unidad de cuidados
intensivos.
Los reanimadores que no sean profesionales ya no deben comprobar el pulso carotdeo, sino buscar
signos indirectos de circulacin, ya que es poco able la determinacin del pulso en el personal poco
entrenado. La relacin entre la compresin y la ventilacin para una RCP en adultos es de 30:2 cuan-
do la va area no est aislada (si el paciente se encuentra con ventilacin mecnica, esta relacin
se anula y ambas son independientes). En cuanto a la asxia del adulto, las palmadas en la espalda
y las presiones abdominales slo se recomiendan cuando la vctima est consciente; con vctimas
inconscientes se deben utilizar las compresiones torcicas.

Captulo 50. Parada cardiorrespiratoria en el adulto
Denicin lacin. Es muy importante la realizacin temprana

de las compresiones sin interrupcin. Mientras se
La PCR se dene como el cese brusco, inesperado carga el desbrilador, se deben realizar maniobras
y potencialmente reversible del latido cardaco y de RCP y, tras la descarga, no demorar ms de 5 se-
de la ventilacin espontneos1,2. gundos la continuacin de las maniobras de RCP.
Preguntas clave Tambin es importante hacerse una idea del tiem-

po aproximado de PCR y de su causa cardiolgica,
La vctima respira o no respira? traumatismo, hemorragias externas profusas, aho-
Algo ocluye la va area? gamiento, hipotermia, etc. porque tendrn impor-
tancia en el manejo clnico y en el pronstico.
Tiene pulso o signos circulatorios?
La parada es de origen cardiolgico (perso- Manejo clnico
nas de edad mediana, sin signos de traumatis-
mo ni de ahogamiento)? La RCP bsica, tambin denominada SVB, es el con-
junto de tcnicas que permiten identicar a un pa-
Alguien puede pedir ayuda?
ciente en PCR, alertar a los sistemas de emergencias
Hay algn desbrilador cerca? mdicas y realizar una sustitucin de las funciones
respiratoria y circulatoria, sin ningn equipamiento
Exploracin dirigida3 especco.
Se tiene que comprobar el estado de consciencia El SVA es el conjunto de tcnicas instrumenta-
llamando en voz alta al paciente, con un zarandeo les y actuaciones mdicas que complementan al
leve (cuidando siempre de no movilizar las cer- SVB y que incrementan sensiblemente el prons-
vicales) o un estmulo doloroso. Se debe abrir la tico, incluyendo el diagnstico elctrico y etiol-
va area y comprobar si existen cuerpos extraos gico de la parada y el tratamiento farmacolgico.
ocluyendo la boca mediante el barrido de la cavi-
dad oral con el dedo ndice. Protocolo de actuacin en la RCP bsica
Tambin hay que cerciorarse de si el paciente ven- A grandes rasgos, ante un paciente inconsciente
tila, acercando el odo a su boca para escuchar rui- se pueden dar las siguientes situaciones:
dos respiratorios, sentir su aliento y ver si se eleva 1. Respira y, por lo tanto, tiene pulso o signos cir-
el trax. La va area debe abrirse con la maniobra culatorios: colocar a la vctima en posicin late-
frente-mentn. Si el paciente est inconsciente y ral de seguridad y pedir ayuda.
no respira espontneamente tras estas maniobras, 2. No respira: primero pedir ayuda y activar el
hay que comenzar la RCP. Es necesario buscar sig- sistema de emergencias, y despus iniciar ma-
nos de muerte biolgica avanzada o incompatibles niobras de SVB, lo que tambin se ha dado en
con la vida antes de iniciar las tcnicas de RCP. denominar pone rst.
La cadena de supervivencia es: AVISO SVB
Aproximacin diagnstica inicial4
SVA TRASLADO
Si se dispone de desbrilador o desbrilador ex- En caso de nios pequeos y pacientes ahogados,
terno automtico (DEA), la primera intencin debe el orden cambia, ya que la causa inicial de la PCR
ser la monitorizacin o el anlisis del ritmo carda- es la parada respiratoria. En estos casos, primero
co, buscando la posibilidad de un ritmo subsidia- hay que iniciar maniobras de SVB y, posteriormen-
rio de desbrilacin precoz (FV o TV sin pulso). La te, buscar ayuda, lo que se denomina pone fast.
desbrilacin precoz es el tratamiento ms ecaz
que existe actualmente, ya que en el adulto la Cundo iniciar la RCP
principal causa de PCR es la FV secundaria a IAM La RCP debe iniciarse lo antes posible, siempre y
y arritmias. Otras causas de PCR en el adulto son cuando no exista riesgo para el reanimador. Se es-
el traumatismo y el ahogamiento, casos en los tima que el tiempo mximo de espera antes de
que, al igual que sucede con los nios, se suele iniciar una RCP bsica no debe exceder los 5 mi-
producir primero una parada respiratoria y, poste- nutos, tiempo ptimo de intervencin para evitar
riormente, una asistolia no-subsidiaria de desbri-

el dao cerebral por hipoxia y favorecer la efectivi- Abrir las vas areas mediante la maniobra fren-
dad de una posterior desbrilacin. te-mentn (hiperextensin del cuello) o la ele-
vacin mandibular si hay sospechas de lesin
Cundo no iniciar la RCP cervical (subluxar la mandbula anteriormente o
Cuando la PCR es consecuencia de un proceso hacia adelante y despus abrir la boca). Colocar
terminal (muerte esperada) y cuando aparecen una cnula de Guedel si se dispone de ella. Tapar
signos indiscutibles de muerte (rigidez, livideces, la nariz con los dedos ndice y pulgar, por si fuera
etc.) o lesiones totalmente incompatibles con la necesaria la respiracin boca a boca.
vida (decapitacin, etc.).
B. Mirar, or y sentir si hay respiracin normal
1. Secuencia de acciones para el SVB en manteniendo la va area abierta
adultos5 (gura 1) Debe observarse durante un mximo de 10 se-
gundos. El paciente tiene que hacer algo ms que
A. Conrmar inconsciencia
una boqueada espordica o dbiles intentos de
Se debe llamar en voz alta al paciente, sacudirlo respirar para que se considere que respira.
suavemente y aplicarle un estmulo doloroso.
Si respira normalmente:
Si responde contestando o movindose:
Colocarlo en posicin lateral de seguridad.
Dejarlo en la postura en la que se encontr siem-
Buscar ayuda.
pre que no suponga peligro.
Si no respira o slo hace dbiles intentos de respi-
Comprobar su buen estado.
rar o boquea espordicamente:
Buscar ayuda.
Enviar a alguien a pedir ayuda y buscar un DEA
Si no responde: si es posible.
Pedir ayuda. Si no hay nadie ms, utilizar el telfono mvil
Colocar a la vctima boca arriba y extraer con los para pedir ayuda; slo dejar a la vctima sola si
dedos pulgar e ndice las secreciones y cuerpos no hay ms remedio para poder ir en busca de
extraos de la boca (evitar extracciones intem- ayuda.
pestivas a ciegas por el riesgo de enclavarlo ms). Iniciar las maniobras de RCP.
Figura 1. Soporte vital bsico (segn las recomendaciones 2010 del European Resuscitation Council)9
No responde?
Pedir ayuda
Abrir la va area
No respira normalmente?
Llamar al 112
30 compresiones torcicas
2 ventilaciones de rescate
30 compresiones

Mtodo del boca a boca Si la vctima comienza a respirar normalmente

Mantener la va area permeable y tapar la nariz. por su cuenta pero sigue inconsciente, colocarla
El reanimador debe sellar sus labios con los de en la posicin lateral de seguridad.
la vctima. Reevaluar al paciente con periodicidad.
Respirar hondo para coger oxgeno e insuar el Si no hay signos de circulacin o no se tiene se-
aire completo de una espiracin, de forma len- guridad de que los haya:
ta y a ritmo constante, en la boca de la vctima. Comenzar con las compresiones torcicas.
Cada respiracin debe hacer que su pecho suba
Continuar con la resucitacin hasta que llegue
y baje, empleando aproximadamente 1 segundo
ayuda cualicada, el reanimador se encuentre
para hacer esto.
exhausto o la vctima muestre seales de recu-
Si las respiraciones no son efectivas (el trax no peracin, en cuyo caso se debe situar en posi-
se eleva), explorar de nuevo la boca de la vctima cin lateral de seguridad, y realizar comproba-
buscando una posible obstruccin. ciones peridicas de las constantes.
Asegurarse de una correcta realizacin de la ma-
niobra frente-mentn y no intentar ms de 2 in- Compresiones torcicas
suaciones cada vez. Asegurarse de que la vctima est sobre una su-
Volver en seguida a las compresiones torcicas percie rme y lisa.
y continuar haciendo compresiones torcicas y Arrodillarse junto a ella y descubrir su trax.
ventilaciones con una relacin 30:2. Poner el taln de la mano en el centro del trax,
Si se dispone de globo de tipo Ambu, sellar la en el tercio inferior del esternn, y aadir la otra
mascarilla contra la cara de la vctima (funda- mano entrelazando los dedos. Colocarse verti-
mental) y dar insuaciones tambin de forma calmente sobre el pecho de la vctima y, con los
gradual y progresiva. Si las insuaciones se rea- brazos rectos, comprimir sobre el esternn para
lizan de forma brusca, el aire rebota y crea una hacerlo descender unos 4 5 cm.
mala ventilacin por rebosamiento, lo que pue- Repetir a un ritmo de unas 100 compresiones
de producir barotraumas y riesgo de neumot- por minuto (un poco menos de 2 compresio-
rax, as como llenado gstrico con riesgo de v- nes por segundo). Las compresiones y descom-
mito. Por tanto, no inar la tripa. presiones deben tener la misma duracin.
Comprobar la elevacin del trax y permitir la No perder contacto entre las manos y el trax,
espiracin pasiva. cuidando bien de no romper las costillas, ya que
El ritmo de ventilacin ideal es de 10 a 12 venti- esto dara al traste con el concepto de bomba
laciones por minuto. torcica. Con costillas rotas se pierde en un 80%
la funcin del trax como bomba aspirante e
C. Examinar a la vctima en busca de signos impelente. Por tanto, no romper el pecho. No
circulatorios olvidar volver a buscar la zona de masaje cada
Se debe comprobar el pulso carotdeo o, en caso vez que se pierda contacto con el trax.
de personal sin entrenar, mirar, or y sentir la respi- Si el masaje es efectivo, se palpar una oleada en
racin normal o el movimiento de la vctima. No el pulso carotdeo y femoral.
hay que emplear ms de 10 segundos en hacer
Cada 30 compresiones, extender la cabeza de la
esto.
vctima, levantarle la barbilla y, tapndole la na-
Si se est seguro de haber detectado signos de riz, efectuar 2 respiraciones efectivas.
circulacin:
Volver a localizar el punto, continuando con las
Proseguir con la respiracin boca a boca hasta compresiones y las respiraciones, siempre en
que la vctima respire por s sola. una relacin 30:2, independientemente del n-
Cada 10 respiraciones o cada minuto, compro- mero de reanimadores.
bar si existen signos de que hay circulacin (no Slo se deben interrumpir las compresiones to-
ms de 10 segundos). rcicas para ventilar y slo se debe reevaluar la

presencia de signos de circulacin si la vctima Figura 2. Posicin lateral de seguridad

comienza a respirar o a moverse.
2. Posicin lateral de seguridad

No hay duda de que colocar a la vctima incons-
1
ciente que respira en la posicin lateral de segu-
ridad puede salvarle la vida. La posicin se puede
2
observar en la gura 2 y es la siguiente:
Con la vctima en decbito supino y con las pier-
nas estiradas, colocar el brazo ms cercano al re-
animador haciendo ngulo recto con su cuerpo,
con el codo doblado y la palma de la mano en el
punto ms alto. 3
Cruzar el otro brazo sobre su pecho y mantener
el revs de la mano contra la mejilla de la vctima
ms prxima al reanimador.
Con la otra mano, sujetar la pierna ms alejada
del reanimador justamente por encima de la ro-
dilla y levantarla manteniendo el pie en el suelo.
Mantener la mano de la vctima presionada con-
tra su mejilla y tirar de la pierna ms alejada para Si tampoco es efectivo, hay que realizar la ma-
hacerla girar hacia el reanimador, ponindola de niobra de Heimlich, que consiste en aplicar com-
lado. presiones abdominales bruscas y enrgicas, abra-
Colocar la pierna de encima de forma que tan- zando el abdomen del paciente desde la parte
to la cadera como la rodilla estn exionadas en posterior. En nios pequeos y embarazadas se
ngulo recto. desaconseja esta maniobra.
Inclinar hacia atrs la cabeza para asegurarse de Si la obstruccin persiste y el paciente est incons-
que la va area permanece abierta. Comprobar ciente, se deben aplicar compresiones torcicas,
la respiracin con regularidad. similares a las de la RCP.
Asegurarse de que se reduce al mnimo el tiempo Si nada de ello es efectivo, hay que proceder con
en el que hay presin sobre el brazo. Si hay que maniobras de SVB.
mantener a la vctima durante ms de 30 minutos
4. Secuencia de actuaciones para el uso de DEA5,6,7
en la posicin lateral de seguridad, se le debe dar
la vuelta para que repose del otro lado. A grandes rasgos, la actuacin con DEA es super-
ponible a los protocolos de SVB, ya que estos ins-
3. Atragantamiento5 trumentos estn dirigidos a usuarios no-sanitarios
Es una emergencia frecuente con implicaciones y su utilizacin precisa poca formacin.
vitales. Se reconoce por dicultad sbita para res- La justicacin de trasladar la desbrilacin al SVB
pirar, tos, intensos ruidos respiratorios, cianosis e estriba en que, actualmente, la desbrilacin pre-
imposibilidad para hablar. Clsicamente, se descri- coz es el nico tratamiento considerado de mxi-
be al paciente llevndose la mano al cuello. ma ecacia, tanto por el European Resuscitation
La primera actuacin es animar al paciente a que Council (ERC) como por la American Heart Asso-
tosa. Si con ello no mejora y empiezan a aparecer ciation (AHA) (gura 3).
signos de agotamiento y cianosis, se deben apli- Los DEA son seguros y ecaces cuando son utiliza-
car golpes secos en el dorso, siempre a favor de dos por voluntarios o profesionales de la atencin
la gravedad, es decir, con el tronco del paciente sanitaria. La utilizacin de un DEA por parte de un
inclinado hacia abajo. voluntario permite desbrilar muchos minutos an-
tes de que llegue la ayuda de un profesional.

Los DEA funcionan a travs de electrodos situa- Hay que conectar el DEA y colocar los parches
dos en los miembros que sensan la actividad autoadhesivos: el derecho, bajo la clavcula de-
elctrica cardaca y, mediante avisos sonoros y recha, y el izquierdo, unos 10 cm por debajo de
luminosos, indican al usuario si la actividad car- la axila izquierda. Si la vctima es portadora de
daca es susceptible de desbrilacin o no. En tal marcapasos o de desbrilador automtico im-
caso, el usuario activa la desbrilacin segn in- plantable, se deben colocar los electrodos a ms
dique el dispositivo. de 10 cm de stos. Nadie debe tocar al paciente
A las secuencias de SVB hay que aadir la coloca- mientras el dispositivo est analizando el ritmo.
cin de electrodos del desbrilador y la funcin de Si est indicado el choque:
diagnstico de ste. Comprobar que nadie est en contacto con el
El paciente no puede estar en contacto con es- paciente.
tructuras metlicas. Se deben quitar parches de Apretar el botn que activa la desbrilacin.
medicacin si el paciente los lleva. Se debe secar
Volver a realizar en seguida la RCP 30:2 durante
el trax y, si es necesario, rasurar la supercie.
2 minutos
Figura 3. Desbrilacin elctrica externa automtica (segn las recomendaciones 2010 del
European Resuscitation Council)9
No responde?
Pedir ayuda
Abrir la va area
No respira normalmente Conseguir un
DEA
Iniciar la RCP 30:2 hasta Llamar al 112
colocar el DEA
El DEA evala
el ritmo cardaco
Descarga indicada Descarga

no-indicada
1 descarga
Reiniciar Reiniciar
inmediatamente inmediatamente
la RCP 30:2 la RCP 30:2
durante 2 minutos durante 2 minutos
Continuar hasta que la vctima empiece a despertar:

se mueve, abre los ojos y respira normalmente
DEA: desbrilador externo automtico; RCP: reanimacin cardiopulmonar.

Continuar viendo y escuchando las instruccio- D. Determinar el ritmo ( comprobacin del pulso)
nes del DEA. Comprobar que el ritmo del monitor concuerda
Si ha sido efectiva y hay signos de circulacin con la situacin clnica del paciente. Todos los rit-
y ventilacin espontnea: poner a la vctima en mos cardacos se dividen en 2 apartados:
posicin lateral de seguridad. Ritmos con indicacin de descarga: FV o TV sin
Si no ha sido efectiva: continuar con las manio- pulso.
bras de RCP hasta que llegue la ayuda de un pro- Ritmos sin indicacin de descarga: resto de rit-
fesional. mos cardacos.
La pausa entre la parada de las compresiones to-
rcicas y la administracin de la descarga ha de E. Con FV/TV9
ser la menor posible. Una vez conrmada la FV/TV, cargar el desbri-
Si no est indicado el choque: lador mientras otro reanimador contina con las
compresiones torcicas.
Aplicar el protocolo de SVB.
Cuando est cargado el desbrilador y se haya
Realizar un anlisis del ritmo cada 2 minutos de
comprobado que ningn reanimador toca al pa-
RCP.
ciente, administrar una descarga (360 J monof-
5. Secuencia de actuaciones en el SVA6,7,8,9 sico o 150-200 J bifsico).
(gura 4) A continuacin realizar maniobras de RCP 30:2
La secuencia de actuacin en el tratamiento avan- durante 2 minutos. Minimizar las pausas entre la
zando de la PCR es la siguiente: descarga y las compresiones torcicas y viceversa.
Reevaluar el ritmo o controlar el pulso. Si el nue-
A. Aplicar el golpe precordial vo ritmo sigue siendo desbrilable, administrar
Est indicado en situaciones de PCR presencia- una segunda descarga de 360 J monofsico o
das en las que el desbrilador no est disponible 150-350 J bifsico.
inmediatamente y slo por personal que sepa Sin volver a comprobar el ritmo del pulso, iniciar
hacerlo. un nuevo ciclo de RCP durante 2 minutos.
Se aplica un nico golpe seco, fuerte, con el Si persiste la indicacin de desbrilacin, admi-
puo cerrado, con el paciente en decbito su- nistrar una tercera descarga de 360 J monofsico
pino en la mitad del esternn, desde una altura o 150-350 J bifsico.
de 20 cm.
Sin volver a comprobar el ritmo del pulso iniciar
Es capaz de revertir una TV y una FV en su inicio. un nuevo ciclo de RCP durante 2 minutos.
B. Realizar el SVB Obtener una va venosa o va sea para adminis-
trar adrenalina y amiodarona. La adrenalina se
Hacerlo si est indicado y en el tiempo de conse-
administra en dosis de 1 mg (3 mg diluidos en
guir un desbrilador.
10 cm3 de agua estril o suero salino siolgico).
No retrasar la desbrilacin por realizar manio- La amiodarona se administra en dosis de 300 mg
bras de RCP bsica. diluidos en 20 ml de solucin glucosada al 5% en
bolo intravenoso.
C. Colocar un monitor-desbrilador
Independientemente del ritmo de parada, admi-
Poner electrodos en los miembros o en el tronco, nistrar nuevas dosis de 1 mg de adrenalina cada
pero bien alejados de los lugares de desbrila- 3-5 minutos; en la prctica signica 1 vez cada
cin. 2 ciclos del algoritmo.
Para evitar el retraso de la primera descarga, mo- Si durante la RCP aparecen signos de vida (mo-
nitorizar el ritmo inicial a travs de las palas de vimientos voluntarios, respiracin normal o tos),
desbrilacin o electrodos. mirar el monitor y, si hay ritmo organizado y pul-
so, continuar con cuidados de posrresucitacin.

Figura 4. Soporte vital avanzado (segn las recomendaciones 2010 del European Resuscitation Council)9
No responde?
No respira o slo hace
boqueadas ocasionales Llamar al
equipo de
paradas
RCP 30:2 cardacas
Colocar el desbrilador/
monitor
Minimizar las interrupciones
Valorar el ritmo
Desbrilable No-desbrilable
FV/TV sin pulso AESP/asistolia
1 descarga Vuelve a circulacin

espontnea
Reiniciar inmediatamente la Tratamiento inmediato Reiniciar inmediatamente la

RCP durante 2 minutos posparada cardaca RCP durante 2 minutos
Minimizar las interrupciones Valorar seguir ABCDE Minimizar las interrupciones
Oxgeno y ventilacin
controlada
ECG de 12 derivaciones
Tratar las causas
precipitantes
Control de la temperatura/
hipotermia teraputica
ABCDE: A (airway and oxigenation), vas respiratorias y oxigenacin; B (breathing and ventilation), respiracin y ventilacin; C (circulation and shock
management), circulacin y manejo del shock; D (disability due to neurological deterioration), discapacidad debido a un deterioro neurolgico;
E (exposure and examination), exposicin y examen; AESP: actividad elctrica sin pulso; ECG: electrocardiograma; FV: brilacin ventricular;
RCP: reanimacin cardiopulmonar; TV: taquicardia ventricular.
Ante una FV persistente, valorar las causas po- F. Sin FV/TV (asistolia, actividad ventricular sin
tencialmente reversibles: hipoxia, hipovolemia, pulso)
hipo/hiperpotasemia, hipotermia, neumotrax Principalmente, se trata de asistolia o disociacin
a tensin, taponamiento cardaco, txicos, trom- electromecnica (DEM), tambin llamada activi-
bosis pulmonar o coronaria. dad elctrica sin pulso (AESP). Con frecuencia, las
causas de estos ritmos son potencialmente re-
versibles y pueden ser tratados si se identican.

Iniciar la RCP con la secuencia establecida (30:2) las tcnicas se inician pasados 10 minutos, prcti-
durante 2 minutos (5 ciclos). Administrar 1 mg camente ningn paciente sobrevive.
de adrenalina cada 3- 5 minutos. Las maniobras de SVB iniciadas antes de 4 minutos
Comprobar el ritmo cada 2 minutos. Si contina evitan daos cerebrales si el paciente logra sobre-
siendo no-desbrilable, repetir la RCP con reeva- vivir.
luacin cada 2 minutos. Si pasa a ritmo desbri- El SVB por s solo revierte un 2-8% de las PCR.
lable, actuar como en el apartado anterior.
Las maniobras de SVA elevan el pronstico al 30%
Si mientras se realiza la RCP aparece en el moni- si son realizadas en menos de 8 minutos, y la des-
tor un posible ritmo organizado, intentar palpar brilacin precoz, a un 40%.
el pulso, sin interrumpir las compresiones tor-
cicas. Si no hay pulso o existen dudas, continuar Medicina basada en la evidencia
la RCP. Si hay pulso, pasar a los cuidados posrre-
sucitacin. Volumen de ventilacin
Las recomendaciones del ERC reeren que cada
G. Valorar/tratar causas reversibles de PCR ventilacin debe aportar 400-600 ml, mientras
Las 4 H: hipoxia, hipovolemia, hiper/hipocalie- que la AHA recomienda aportar 800-1.200 ml. Un
mia, hipotermia. volumen inferior reduce el riesgo de hinchazn
Las 4 T: neumotrax a tensin, taponamiento gstrica, pero, si no hay suplemento de oxgeno,
cardaco, txicos, tromboembolia. puede resultar en una oxigenacin subptima.
Como solucin intermedia, se recomienda apor-
Cundo parar la RCP? tar 700-1.000 ml en los varones adultos prome-
La RCP debe suspenderse cuando se recuperen dio, exhalados de forma lenta (1 segundo) y con
las constantes circulatorias y ventilatorias espon- una inhalacin profunda previa.
tneas.
Comprobacin del pulso carotdeo
Por otro lado, se debe parar la RCP cuando pasen
Se suelen conceder hasta 10 segundos para esta
30 minutos sin actividad elctrica cardaca (lnea
comprobacin. Sin embargo, algunos estudios
isoelctrica, asistolia), independientemente del
han demostrado que son necesarios ms de
tiempo de reanimacin.
10 segundos para conrmar, de forma able, la
No se interrumpe una RCP en casos de FV por presencia o ausencia de pulso carotdeo1,9.
prolongada que sta sea; slo se entierran asis-
Tras una revisin de los datos, se ha acordado que,
tolias.
para los reanimadores no-profesionales, la com-
En el caso de PCR por drogas hipnticas, fulgura- probacin de los signos de que hay circulacin
cin o hipotermia, se puede prolongar a ms de debe signicar lo siguiente:
30 minutos el tiempo de actuacin en asistolia;
Aportar las 2 respiraciones boca a boca efectivas
nadie est muerto si no est caliente y muerto.
iniciales.
Seguimiento y precauciones9 Mirar, or y sentir en busca de respiracin nor-
mal, tos o algn movimiento durante no ms de
Todo paciente que se recupera de una PCR debe 10 segundos. Si no se est seguro, comenzar in-
permanecer al menos 24 horas en una unidad de mediatamente las compresiones torcicas.
cuidados intensivos, donde se proceder a la re-
Para personal sanitario, persiste la directriz de
cuperacin, as como a completar el diagnstico
tomar el pulso carotdeo, sin demorar ms de
etiolgico y el tratamiento denitivo.
10 segundos.
El pronstico del paciente viene dado, en primer
lugar, por la causa y las patologas asociadas y, en Relacin entre ventilacin y compresin
segundo lugar, por el tiempo transcurrido entre la No hay datos en humanos que muestren la rela-
PCR y la actuacin mdica. De esta forma, si la accin ptima entre las compresiones y las ventila-
tuacin se hace en el primer minuto, el 90% de los ciones. En estudios con animales, se ha observado
pacientes sobreviven a la parada, mientras que, si una relacin ms positiva en la ratio 30:2 que en

la 15:2. Incluso hay resultados satisfactorios con 3. American Heart Association in collaboration with
masaje cardaco continuo. Los estudios experi- the International Liaison Committee on Resuscita-
mentales muestran que la interrupcin frecuente tion (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care. An
y prolongada de las compresiones empobrece el
international consensus on science. Circulation 2000;
pronstico. Cuando las compresiones torcicas se 102 (supl. I): 1-384.
realizan durante una parada cardaca, la presin de
4. American Heart Association in collaboration with
perfusin coronaria slo asciende de forma gra- the International Liaison Committee on Resuscita-
dual, y es mayor cuantas ms compresiones inin- tion (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary
terrumpidas se realicen. Hacen falta, por lo tanto, resuscitation and emergency cardiovascular care.
varias compresiones antes de que se restablezca el An international consensus on science. Resuscitation
nivel de perfusin cerebral y coronaria. 2000; 46: 1-447.
En cuanto a lo que se reere a circulacin, una rela- 5. Nolan J. European Resuscitation Council guidelines
cin entre compresin y ventilacin de 30:2 tiene, for resuscitation 2005. Section 1. Introduction. Resus-
por tanto, ms posibilidades de ser ecaz que una citation 2005; 67 (supl. 1):S3-6.
de 15:2. Tambin hay evidencia de un mejor resul- 6. American Heart Association in collaboration with
tado si se proporciona un nmero mayor de com- the International Liaison Committee on Resuscita-
tion (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary
presiones torcicas durante la RCP, incluso si es a
resuscitation and emergency cardiovascular care.
expensas de una cifra menor de ventilaciones10. An international consensus on science. Resuscitation
Durante el SVA, una vez que la va area se ha ase- 2000; 46: 73-82; 109-114; 169-177.
gurado con tubo endotraqueal, se puede realizar 7. American Heart Association in collaboration with
una relacin alternativa, no-sincronizada. En los the International Liaison Committee on Resuscita-
nios se recomienda una relacin 15:2 cuando la tion (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary
RCP es realizada por 2 reanimadores sanitarios. En resuscitation and emergency cardiovascular care.
el caso de neonatos, la relacin es de 3:1 An international consensus on science. Resuscitation
2000; 46: 177-179.
Asxia por obstruccin en vctima inconsciente 8. American Heart Association in collaboration with
Existen evidencias de que las compresiones tor- the International Liaison Committee on Resuscita-
cicas pueden generar mayores presiones en la va tion (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary
resuscitation and emergency cardiovascular care.
area que las presiones abdominales y pueden ser
An international consensus on science. Resuscitation
ms efectivas a la hora de eliminar la obstruccin 2000; 46: 195-202.
por cuerpo extrao11. Por estas razones, si una vc-
9. Jerry P, Nolan JP, Soar J, Zideman DA, y cols., on behalf
tima de asxia est o queda inconsciente, se reco- of the ERC Guideline Writing Group. European Re-
mienda aplicar una secuencia modicada de SVB suscitation Council guidelines for resuscitation 2010.
en lugar de palmadas en la espalda y compresio- Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;
nes abdominales. 81: 1.219-1.276.
10. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, y
Referencias bibliogrcas cols. Quality and eciency of bystander CPR. Belgian
Cerebral Resuscitation 1993; 26: 47-52.
1. Perales y Rodrguez de Viguri N, y cols. Avances en
emergencias y resucitacin. Cap.10, p. 161. Editorial 11. Langhelie A, Sunde K, Wik L, Steen PA. Airway pres-
Edikamed, 1996. sure with chest compressions versus Heimlich ma-
noeuvre in newly dead adults with complete airway
2. Gutirrez Rodrguez J, Arribas Lpez P, Martnez de la
obstruction. Resuscitation 2000; 105-108.
Gndara A. Resucitacin cardiopulmonar. Manual de
diagnstico y teraputica mdica del Hospital 12 de
Octubre. Captulo 3, p. 29. Editorial MSD, 1995.

ndice de conceptos
A Acupuntura, 87, 155, 165, Amaurosis fugax, 249, 252

168-169, 188, 190-191, Ambliopa, 248-250, 254-256
AAS, 428, 430
194-195, 202-204, 219, 222,
Abacavir, 430 Amenorrea, 289-293, 296-298,
245, 247, 286, 288, 295, 298,
309, 332, 391, 407-408
Abdomen agudo, 410 336, 397
Amiloride, 115, 428
Aborto, 266, 320, 399, 401, 410, ACVA, 105, 339
413, 414, 416 Aminolina, 79, 100, 430
Adenoma
Abruptio placentae, 410, 416 Aminopeptirina, 430
hiposario, 391
Absceso Amitriptilina, 30, 165, 167-168,
tiroideo, 391
192, 272, 286, 322, 325, 420,
epidural, 241 Adenosina, 103, 108, 428 431
pulmonar, 73 Adenovirus, 3, 4, 9, 20, 65, 67, Amlodipino, 117
Acarbosa, 351, 354, 429 132, 259-260, 263
Amniocentesis, 409, 413-414,
Accidente cerebrovascular, 104, Adrenalina, 30, 181, 428-429, 427, 432
106, 110, 151, 173, 186, 351 442, 444
Amoxicilina, 4, 5, 13, 15-18, 22,
agudo, 105, 173 ADT, 268, 271-274 25, 66, 71, 73-74, 125, 128,
Aceite Agonista del GLP-1, 353 159, 161, 416-417
de parana, 152, 154 Agorafobia, 272, 278-279 -cido clavulnico, 2, 4, 5, 22,
de ricino, 152-153 Alanino aminotransferasa, 375, 66, 79, 147, 157, 159, 183,
377, 379 221, 312, 424
Acenocumarol, 428
Albendazol, 430 AMPA, 340, 344
Acetato
Alcohol, 13, 50, 57-58, 61, 100, Anlogos
de ciproterona, 178, 184, 186,
431 104-106, 115, 123, 126-127, de insulina, 357, 358, 360, 362
142, 144, 146, 181, 183, 230, de las incretinas, 350, 354
de medroxiprogesterona, 292
252, 267, 270, 277-278, 282,
Acetazolamida, 251-252, 430 Andrgenos, 186, 293, 430
284, 294, 307, 340, 342, 348,
Acetnido de triamcinolona, 363, 374-379, 382, 385, 409- Anemia, 11, 68,100-102,
211, 221 410, 412, 414, 420-421, 423, 113-115, 123, 127, 143, 145,
432 218, 251, 262, 278, 295, 303,
Aciclovir, 177, 180, 184, 250,
323-325, 356, 359, 381-388,
259, 430-431 abuso de, 50, 409
409-410, 412, 416, 420, 425,
cido Alergias, 144, 316, 411 428
acetohidroxmico, 430 Alfa-1-antitripsina, 76-78, ferropnica, 383-384, 386,
hialurnico, 191 375- 376, 378-379 388, 420
nalidxico, 429-430 Alfabloqueante, 346-347 sideroblstica, 383
valproico, 167, 429-430 Alfametildopa, 411, 430 Aneurisma, 199, 208, 226, 317,
xenodeoxiclico, 430 Almagato, 429 369
Acidosis lctica, 354-355, 357, Almotriptn, 166, 168 Anfotericina B, 16, 318, 429, 431
359 Alopurinol, 318, 376, 430 Angina de pecho inestable, 97
Acn, 177, 183-184, 186-187, Alprazolam, 201, 277, 280, 294, Anorexia, 4, 8, 116, 126, 151,
298 298, 325, 429 218, 323-325, 404
Amantadina, 9, 430 nerviosa, 291, 293, 297, 333

ndice de conceptos
Ansiedad, 15, 30, 52, 57, 59-60, Astemizol, 429 Borrellia vicenti, 4
93, 96, 101-102, 105-106, 143, Atenolol, 348, 428, 431 Bromfeniramina, 429
151, 171, 175, 203, 265-266,
Atorvastatina, 372 Bromocriptina, 294, 297, 429, 431
268, 270, 273, 275-282, 284-
287, 291, 294, 297, 323-324, ATP, 103, 108 Bromuro
333-334 Atropina, 108, 147, 149, 255, de ipratropio, 43, 76, 79, 81,
generalizada, 273 262, 318, 428, 430 84, 90, 429
Antagonistas de los receptores Aura, 164-166, 421 de tiotropio, 43, 76, 78, 81
de la angiotensina,111, 345, Azatioprina, 148, 185, 430 Broncofeniramina, 430
347, 364 Azelastina, 29, 31 Bronquitis, 9, 42-43, 64, 65, 69,
Antagonistas de los receptores Azitromicina, 4-5, 17, 22, 24, 72, 76-78, 82, 84, 258
de los leucotrienos, 83-84, 66-67, 70, 73-74, 80, 134, 147, aguda, 64-72, 84
86-88 160, 419, 429 eosinoflica no-asmtica, 39,
Antiangiognico, 253 Aztreonam, 429-431 41-43
Anticoagulante, 104, 403 Brucelosis, 241, 317
B
Antiinamatorios no- Budesonida, 23, 29, 86-87, 89,
esteroideos, 16, 28, 125, 151, Baclofeno, 430 147-149
163, 181, 188, 191, 193-195, Bacteriuria asintomtica, 161, Bulimia, 151, 272, 333
206, 215-216, 224-225, 230, 412, 417, 423, 425, 433
237, 239, 257, 312, 320, 322, Buprenorna, 429
376, 421, 424, 430 Barotrauma, 15, 17, 36, 173
-hCG, 408, 413, 415, 426
Antileucotrienos, 28, 29, 31, 81 Beclometasona, 23, 29, 30-31,
86-87, 429 C
Antiperoxidasa, 390
Benzodiacepinas, 105-106, 166, Calciferol, 431
Antitiroglobulina, 390 174-175, 180, 201, 264, 271,
Antraquinonas, 152, 424 Calcioantagonista, 346
276-277, 280, 283, 286, 322,
ARA, 118, 345-347, 364 325 Calcipotriol, 179
ARA II, 111, 116-118, 345-347, Benzofetamina, 430 Calcitonina, 429, 431
364 Beta-2 Candida albicans, 159, 304
Arteritis de la temporal, 165- -adrenrgicos, 78-79 glabrata, 305, 308
167, 249, 250-251, 319 -agonistas, 64, 66, 69, 76, 80- Candidiasis, 4, 179, 182, 303-
Artritis reumatoide, 189-190, 81, 83, 86-87, 89-90 304, 308, 417
193-194, 199, 204, 218, 220, -agonistas de accin corta, Cnula de Guedel, 438
222-224, 230, 232, 241, 262, 78, 81, 86-87 Capsaicina, 191, 201, 225, 233
317, 319, 323
Betabloqueante, 30, 39, 42, Capsulitis adhesiva, 208, 210-
Ascitis, 112, 341, 375-376 102-1107, 109, 111, 115-116, 212, 215
Asistolia, 437, 443-444 118, 163, 165, 167-168, 172, Captopril, 116, 117, 118, 119,
Asma, 10, 28, 30-31, 33, 39-43, 179, 285, 345-348, 364, 424, 376
68, 76-78, 81, 83-88, 108, 116, 428
Carbamacepina, 180, 376, 429-
278, 284, 405, 409 Betalactamasas, 2, 5, 20, 24 430
bronquial, 30, 84, 422 Bicarbonato sdico, 431 Carcinoma
Aspart, 360, 362 Bilirrubina, 374-375, 377-379 basocelular, 184
Aspartato aminotransferasa, 375, Biopsia heptica, 376, 378 de colon, 120, 144
377, 379 Bisoprolol, 116, 118 de mama inamatorio, 309, 312
Aspergillus, 16 Bocio simple, 393 espinocelular, 184
Asplenia, 68, 73, 395, 397, 402 Bordetella pertussis, 65, 67

ndice de conceptos
Cardioversin Claritromicina, 66-67, 73-74, 80, Coroiditis, 252

elctrica, 103-104, 110 125, 128, 429 Coronavirus, 8, 65, 67
farmacolgica, 104, 107, Clasicacin funcional de la Cor pulmonale, 80, 100, 119
109-110 NyHA, 113
Corticoides
Carvedilol, 116, 118-119 Clindamicina, 2, 4-5, 74, 135,
inhalados, 31, 40, 42-43, 76,
183, 301-302, 304, 307, 312,
Cscara sagrada, 154 81, 83-84, 86-90
429-430
Cefadoxilo, 431 orales, 43, 76, 79, 87, 90, 181,
Clobrato, 376, 431
Cefalea, 8, 20, 21, 24, 51, 163, 212, 422
Clomifeno, 289, 298, 300
164-170, 249, 253, 258-259, 268, Costocondritis, 93
272, 277, 279, 284, 294, 297, Clomipramina, 272, 431
COX-2, 188, 212, 215, 222, 237
305, 316, 323, 332, 356, 381, 383 Clonazepam, 429, 431
Coxib, 188, 191-193, 212, 233
de tensin, 163-167 Clonidina, 147, 428, 431
Creatinina, 115-116, 143, 323,
en racimos, 164, 166-168 Cloperastina, 42 341, 346, 350, 352, 355, 357,
Cefalexina, 4, 160-161, 431 Cloracepato, 429 364, 378, 415
Cexima, 24 Cloranfenicol, 182, 261-262, Criptosporidium, 133, 147
Cefpodoxima, 79 318, 429, 431 Crisis tirotxica, 389, 391-392
Cefprozilo, 4 Clorazepato, 277, 280 Cromoglicato sdico, 28-29,
Ceftibuteno, 24 Clordiacepxido, 429 261
Ceftriaxona, 160, 261 Clorhexidina, 423, 433 Crotamiton, 430
Cefuroxima, 79, 159 Cloroquina, 218, 430 Cumarnicos, 431
-axetilo, 5, 16-17 Clorpromacina, 429, 431 Cupremia, 378
Celecoxib, 191, 193-194 Clortalidona, 428, 430-431 Cupruria, 378
Ceruloplasmina, 376, 378-380 Clotrimazol, 16, 305, 308, 417, CVE, 103-104, 106-107, 109
429-430
Cervicalgia, 195-200, 202-204 D
Cloxacilina, 16, 183, 221, 312,
Cetirizina, 29, 429
376, 424 Danazol, 289, 295-296, 298, 300,
Child, 380, 432 376, 429-430
Colangiopancreatografa, 378
Chlamidia pneumoniae, 3 Dapsona, 185, 430
Colchicina, 132, 142, 231, 430
Chlamydophila pneumoniae, 72 Dedo en resorte, 217, 219, 221,
Coledocolitiasis, 122, 376
Ciclosporina, 177-178, 185-187, 223
Clera, 135, 430
372, 430-431 Delaravina, 430
Colestasis, 374-378
Cidofovir, 430 Depresin, 50-51, 59-60, 93, 96,
Colesteatoma, 17, 36-37
Cimetidina, 127-128, 418, 151, 248, 255, 264-277, 279,
429-430 Colesterol, 143, 332, 341, 350- 281, 284-287, 291, 294, 323,
351, 359, 363-365, 367-372, 325-326, 333, 424
Ciprooxacino, 16, 22, 131, 134,
378
147, 149, 159-161, 182, 261, Dermatitis
429 Collarn cervical, 199, 202
atpica, 30, 177-178, 182, 185
Ciproheptadina, 429, 431 Colon irritable, 140, 143-144,
seborreica, 178-179, 182, 186
324
Cirrosis biliar primaria, 372, 377 Desbrilador automtico, 441
Concentracin de
heptica, 317, 397 Desmopresina, 429
hemoglobina corpuscular
Ciruga baritrica, 330, 334 media, 382 Desprendimiento de retina,
Cisapride, 155, 431 Constipacin, 154, 434 248-250, 252-253, 255
Cooximetra, 47 Detemir, 350, 360, 362

ndice de conceptos
Dexametasona, 16, 31, 185, Distimia, 272-274, 276 de Wilson, 226, 375-376,
392, 429 Diverticulitis, 317 378-380
Dexbronfeniramina, 430 Diverticulosis, 141, 144 broqustica, 311
Dexclorfenamina, 429 DM gestacional, 351 inamatoria intestinal, 132,
Dextrometorfano, 42, 66, 429 140-142, 144, 147, 149, 151,
Docusate, 155-156
317, 323, 419, 429
Diabesidad, 349 Domipramina, 430
pulmonar obstructiva crnica,
Diabetes Domperidona, 127, 166, 174 7, 42, 68, 76, 80-83, 102, 116,
autoinmune latente del Doxiciclina, 157, 159-160, 182 284
adulto, 358
Doxilamina, 418, 429 Enfermedades
gestacional, 351, 409-410,
D-penicilamina, 219 cardiovasculares, 68, 315, 339,
412, 415, 425, 432
DPP-4, 350, 354, 356-358 343-344, 367
mellitus, 68, 72-73, 93, 106, 112,
Duloxetina, 268-269, 273, 280, de transmisin sexual, 179,
141, 145, 151, 158-159, 174,
322, 325-326 397, 412
208, 219, 254-256, 264, 304,
318, 323, 331, 334, 337, 349, Ensema, 78
E
353, 363, 365-366, 397, 432 Enoxaparina, 430
Diacerena, 191-192, 233, 237 Ebastina, 29, 31 Enterovirus, 9
Diarrea EBHGA, 3-4 Epilepsia, 173, 285, 320, 411
aguda, 131, 133, 135-139, Eccema dishidrtico, 180 Episiotoma, 423, 433
147, 419 ECG, 92-93, 96-98, 100-102, Epistaxis, 31, 387
del viajero, 131, 133-135, 137, 105-107, 109, 111-114, 341,
Eplerenona, 115, 118
139, 147 346, 391, 443
EPOC, 7, 10, 42, 44, 68, 76-81,
Diazoxido, 318, 428 ECV, 367-369, 372
83-84, 102-103, 116, 284
Diclofenaco, 165, 191, 193, 239, Efavirenz, 430
Equivalente asmtico, 40
243, 424, 429 Efedrina, 429, 431
ERGE, 39-43, 95, 125-129
Didanosina, 376, 430 Eletriptn, 166, 168
Ergotamina, 168, 431
Dietilcarbamazina, 430 Embarazo, 10, 30, 52, 109, 151,
Ergotamnicos, 167, 430
Dietilestilbestrol, 430 153-154, 158-159, 161-162,
180-181, 208, 219, 266, 291- Eritema palmar, 375
Difenhidramina, 151, 429-430
293, 295-297, 304-308, 320, Eritromicina, 4, 74, 183, 261,
Difenoxilato, 133, 146-147, 429 340, 344, 351, 358, 372, 377, 419, 429-430
Diunisal, 429 382, 386, 388, 392-394, 396, Eritropoyesis, 383
Digital, 104-105, 107, 115, 142, 398, 400-402, 404, 407-418,
Eritropoyetina, 381
256, 311, 318, 324, 428 421-422, 425-426, 428-429,
431-433 Erupcin polimorfa del
Digitoxina, 428 embarazo, 181, 421
ectpico, 120, 208, 416
Digoxina, 100, 106, 109, 111, Escitalopram, 268-269, 273,
115-118, 428, 430 mltiple, 409-410, 412, 428
280-281
Diltiazem, 151, 376, 428, 430 Enalapril, 116-117, 430
Esclerosis mltiple, 151, 173,
Dimenhidrinato, 173 Enfermedad 199, 220, 252
Dipiridamol, 108, 428 de Addison, 141, 325 Escopolamina, 318, 430
Dipirona, 165, 169 de Dupuytren, 216-217, 219, Espironolactona, 111, 115, 118,
221, 223 178, 186-187, 294, 296, 428,
Dislipemia, 340, 349, 364, 369
de Graves, 391 430
Disopiramida, 105, 428
de Plummer, 391
Dispersin eritrocitaria, 382

ndice de conceptos
Espondilitis anquilosante, 190, FEM, 84-85, 87-89 Fluticasona, 28-29, 31, 79,
241 Fenilbutazona, 180, 318, 429 86-87, 89
Estatinas, 364, 371-373, 376 Fenilefrina, 23, 251, 429 Fluvoxamina, 268-269, 273, 281
Estatus migraoso, 166-167 Fenindiona, 431 Fobia, 278, 279, 281, 291
Estavudina, 430 Fenobarbital, 377, 429, 431 social, 273, 278-279, 281
Esteatohepatitis alcohlica, 376 Fenmeno de Raynaud, 217, FOD, 314, 316-317, 319
Esteatosis, 331, 375, 378-379 220, 230 Foliculitis, 182-183, 422
Estenosis Fenotiazidas, 429 Folinato clcico, 409
bilateral de la arteria renal, 116 Fenotiacinas, 174, 376 Formoterol, 78, 81-83, 86, 90
del canal medular, 226, 243-244 Feocromocitoma, 100-101, 151, Frmula menstrual, 412, 426
Estreimiento, 59, 120, 122, 135, 317, 340 Foscarnet, 430
138, 150-156, 268, 291, 332, Ferritina, 378-379, 381-382, 384, Fosfatasa alcalina, 374, 377
372, 380, 391, 419, 423-424 386, 420
Fosfomicina, 157, 159, 416
Estreptococo del grupo B, 412, Fibratos, 372
Furosemida, 115, 428, 430
416, 423, 425 Fibrilacin, 110
Fusobacterium, 5
Estriol, 303, 413 auricular, 99, 101, 103, 104-
FVC, 76-79, 83
Estrgenos, 161-162, 292-293, 106, 110, 113, 391
296-297, 303, 306, 307, 376, ventricular, 99, 436, 443 G
429
Fibroadenoma, 310-311 Gabapentina, 167, 220
Etambutol, 429
Fibromialgia, 199, 208, 226, 322, Gammaglutamiltranspep-
Etanol, 430-431 323-327 tidasa, 374, 377, 379
Etapa Fibrosis qustica, 66, 68, 141-142 Ganciclovir, 430
periconcepcional, 408 Fiebre, 317-321, 323-324, 376, Ganglin, 216-217, 220, 223
preconcepcional, 407, 410 391, 398, 404-405, 414, 424
GBA, 350-352, 364
Etinilestradiol, 431 amarilla, 414, 430
Gembrozilo, 372
Etosuximida, 429, 431 de origen desconocido, 314,
Gestacin, 52, 220, 297, 340,
Etretinato, 430 317, 321
356, 364, 393, 398, 407-408,
Exenatida, 350, 354 Q, 317 410, 412, 420, 425, 431
Exoftalmos, 391 recurrente, 317 Gilbert, 377
Extrasstoles, 101, 105-106, 108 reumtica, 4, 5, 317, 319 Ginecomastia, 115, 312, 375
Ezetimiba, 372 sptica, 315 Glargina, 350, 360, 362
tifoidea, 138, 315, 430 Glibenclamida, 354, 357
F
Fisuras, 141, 150, 181-182, 301, 305 Glimepirida, 354-355, 357
FA, 99, 103-109, 113, 115, 116, Flecainida, 103, 105, 428 Glipizida, 354-355, 357
374-375, 377-379, 406
Flucitosina, 430 Glucagn, 353-354, 356, 366,
de origen reumtico, 105
Flujo espiratorio mximo, 84-85, 429
por aumento del tono 88-89 Glucemia basal alterada,
simptico, 104
Fluorescena, 250-251, 258-261 350-351
por aumento del tono vagal,
Fluoroquinolona, 73-74, 133-134 Glulisina, 360, 362
104
Fluoxetina, 166, 268, 272-273, Gonadotropina corinica
Famotidina, 127-128, 418, 429
277, 294, 298, 429 humana, 391, 408, 426
Fases de cambio, 46
Goserelina, 430
Fecaloma, 151, 153

ndice de conceptos
Gripe, 7-12, 64, 67-68, 73, 365, Herpangina, 4 HTA, 50-51, 114, 130, 339-345,
394-398, 401-403, 405-406, Herpes 349, 351, 364
414, 430 Hueso nasal, 412
genital, 180, 409
Griseofulvina, 182, 185, 376, 430
simple, 180, 182 I
H zoster, 15, 93, 180, 182, 262
IAM, 92, 94, 96-98, 114, 356,
Haemophilus inuenzae, 14, 21, Hidralazina, 30, 318, 376, 428, 364, 436-437
65, 68, 80, 396, 403-404 430
Ibuprofeno, 15-16, 23, 151, 165,
Haloperidol, 429, 431 Hidroclorotiazida, 430 168, 191, 239, 243, 294, 318,
Hemangiomas, 199 Hidrocortisona, 79, 179, 422 320, 325, 424, 429
Hemocromatosis, 226, 375-376, Hidrosadenitis supurativa, 183 IECA, 39, 41-43, 111, 115-118,
378-379 Hidrxido de aluminio, 429 345-348, 364, 428, 430
Hemoglobina, 381, 384, 388, Hierro, 141, 150-151, 295, 376, IMAO, 100, 281, 376, 429-430
421, 425 378, 379, 381-388, 408, 420, IMC, 194, 330-335, 341-342,
corpuscular media, 382 423, 428, 432 351-352, 412
glicada, 349, 353, 359, 361-363 Hipercolesterolemia, 93, 367- Imipenem, 429
369, 371-373, 391 Imipramina, 272, 431
Hemlisis, 375, 377, 382-383,
385, 387 Hiperparatiroidismo, 150-151, Incretinas, 350, 354
208
Hemorragia Incretn-mimticos, 350, 354,
Hiperpotasemia, 115-116, 443 356-358
aguda, 381-385
Hipertiroidismo, 30, 100, 102, Indanavir, 430
vaginal, 291, 295, 300, 409-410,
104, 114, 141-142, 145, 208,
416 Indapamida, 428
277-278, 291, 293, 317, 323,
Hemorroides, 150-151, 419, 389-392, 409, 424 ndice de Quetelec, 331
423-424, 433 Indometacina, 320, 429-431
Hipertroa parotdea, 375
Hemosiderosis pulmonar Infarto agudo de miocardio,
Hipoacusia, 14, 16-17, 34-38,
idioptica, 387 92-94, 97, 106, 114, 116, 118,
172
Heparina, 104, 318, 428, 430 356, 364, 436
conductiva, 35-36
Hepatitis, 74, 317, 319, 323-324, Inhibidores
Hipoalbuminemia, 382
374-380, 394, 397, 399, 432 de la dipeptidil-peptidasa- 4,
Hipogammaglobulinemia, 24
A, 319, 378, 397, 399, 414 350
Hipopotasemia, 100, 109, 115,
aguda, 120, 374, 376, 379 de la monoaminooxidasa, 100,
151
alcohlica, 317, 375-377, 379 281, 376, 430
Hipotiroidismo, 150-151, 219,
autoinmune, 375-376, 378-379 de las alfaglucosidasas, 354-355,
291, 293, 325, 332, 335, 351,
358-359, 362
B, 374, 380, 394, 397-398, 369, 375, 377, 380, 383, 385-
402-403, 406, 412, 414-416, 386, 389-393, 409, 424 selectivos de la recaptacin
425, 427, 430, 432 de serotonina, 166, 170, 264,
congnito, 391, 393, 423
273-274, 276, 280, 285, 289,
crnica, 375, 378, 409 subclnico, 389-393 325, 430
medicamentosa, 376 Hipotiroxinemia, 409 Inmunoglobulina humana
viral crnica, 376, 378 Hirsutismo, 186-187, 332 anti-D, 413
Hepatocarcinoma, 380 Hombro congelado, 210-211, INR, 105
Hepatoesplenomegalia, 2-3, 215 Insomnio, 50-51, 58, 62, 116,
375 Hormonas tiroideas, 143, 152, 172, 195, 202, 265, 267-268,
Hernia discal cervical, 198, 204 332, 389-393, 410, 412 270, 272, 283-288, 291,
323-324, 391

ndice de conceptos
Insuciencia L Malformaciones orofaciales,

cardaca, 68, 73, 77, 79-80, 84, 411
Lactancia materna, 423
94, 100-101, 106, 111-112, Malnutricin, 377, 405
Lactobacillus, 133-134, 303
114-119, 186, 339, 341, Maniobra
353-356, 375, 378, 382 Lactulosa, 152-154, 419
de Gerber, 207, 209
heptica, 50, 273, 355-357, Lamivudina, 430
de Heimlich, 440
359, 374, 377-378 Lamotrigina, 411
de Jobe, 207, 209
renal, 9, 50-51, 68, 72-73, 109, Latigazo cervical, 195, 198-199,
115-116, 161, 273, 318, 340, 202 de palm-up, 209-210
344-345, 355-357, 364, 369, L-dopa, 431 de Patte, 209
372, 395, 397, 409 de Spurling, 197
Legionella spp, 72
suprarrenal, 317, 323, 351, 392 Maniobras vagales, 100, 103,
Leucopenia, 319, 324, 392
Insulina, 50, 300, 342, 349-362, 107
Levocabastina, 28-29, 261
365-366, 429-430 Manitol, 153, 251
Levocetirizina, 29, 31
de accin intermedia, 350, MAPA, 340, 344
361-362 Levooxacino, 22, 24, 74, 80,
159-160, 429 Maprotilina, 272, 431
de accin prolongada, 360,
Levonorgestrel, 184, 431 Mastitis, 309, 312, 424
362
Levotiroxina, 389, 391-393, 429 Mastoiditis, 15, 17
Insulinas lispro, 360
Ley 31/1995, 431 Mebendazol, 430
Interferon alfa, 430
Ley 39/1999, 431 Mefodilazina, 430
Intolerancia a la glucosa,
350-351 Lidocana, 106, 108, 167-168, Melanoma, 178, 184-185, 187,
201, 221, 421, 430 317
Ionizadores de aire, 87
Lincana, 428 Menarquia, 291, 412
Iritis, 241
Lincomicina, 429 Meningitis, 17, 24, 166, 199,
Isoinmunizacin Rh, 409-410,
252, 394, 399
414 Lindano, 177, 181, 184, 430
Meningococo, 397-398, 401,
Isoniazida, 318, 429 Liquen plano, 178-179, 301, 304
414, 430
Isopiramida, 430 Liraglutida, 350, 354
Menorragia, 290, 295, 391
Isoproterenol, 431 Lisinopril, 116, 117, 119
Meperidina, 318, 421, 430
Isotretinona, 376, 430 Litio, 167-168, 393, 429, 431
Meprobamato, 429
Isoxuprine, 430 Loperamida, 133-134, 146-147,
Metadona, 429, 431
ISRS, 166, 170, 264, 268, 429-430
Metamizol, 165, 192, 320, 429
271-274, 276, 280-281, 289, Loquios, 423
294, 298, 325, 429-430 Metformina, 298-300, 349-360,
Loratadina, 29, 31, 429
362
ITG, 350-352 Lormetazepam, 431
Metilcelulosa, 152-153, 424
Itraconazol, 16, 182, 185, 305, Lovastatina, 372, 430
430 Metilprednisolona, 79, 181,
Les, 319, 412, 415-416, 427 421, 431
ITS, 301, 304, 306
Lumbalgia, 230, 239-247, 420 Metimazol, 389, 392, 430
K Lupus eritematoso sistmico, Metocarbamol, 430
189, 218, 220, 317, 319, 323
Ketoconazol, 179, 305, 376, 431 Metoclopramida, 127, 166, 174,
Ketorolaco, 28, 429 M 391, 418, 421, 429, 431
Klebsiella pneumoniae, 73 Metolazona, 428
Macrlido, 2, 4-5, 17, 22, 66, 71,
73-74, 372 Metoprolol, 103, 116, 118, 431

ndice de conceptos
Metotrexato, 219 Nelnavir, 430 Olmesartn, 345, 348

Metronidazol, 74, 128-129, Neumococo, 17, 22, 68, 79, 394, OMA, 13-17
134-135, 160, 301-304, 306- 397-398, 403, 414, 430 OMCS, 13-18
308, 417, 429, 431 Neumona, 9, 65, 68, 71-75, 80, OME, 14, 17, 19
Mianserina, 272, 274 93-94, 97, 120, 122, 208, 258,
Omeprazol, 125, 127-128, 188,
Micosis, 178, 182, 185, 187 394, 406, 410
192-193, 418, 429
Microalbuminuria, 341, 345, adquirida en la comunidad, 65,
Ondasetron, 326, 429
348, 352, 364-365, 368, 371 71-72, 74-75
Onicomicosis, 182, 185
Mielopata cervical, 198 aspirativa, 73-74
Orciprenalina, 430
Miglitol, 354 Neumotrax, 73, 80, 93-94, 97,
208, 439, 443-444 Orlistat, 330, 334, 336-337, 352,
Migraa, 100, 163-170, 172-173, 366
249, 421 Neurinoma del acstico, 36
Ortomixovirus, 8
Miocardiopata, 93, 94, 100, 103, Nevirapina, 376, 430
Oseltamivir, 9, 67-68
109, 112, 115-116, 341 Nevus, 183-184
Osteomielitis, 24, 225, 241,
Miopata, 372, 375, 377 Nicardipino, 428
316-317
Mirtazapina, 268, 272, 274, 286 Nicotina, 45, 48, 50-52, 54-56,
Otitis media, 5, 13-14, 16-19,
Misoprostol, 188, 192, 212, 222, 58, 61-62, 78, 285, 431
34, 36-38
233, 418, 429-430 chicles de, 45, 50
aguda, 4, 13-15, 18, 37
Mixedema, 390 parches de, 45, 50
crnica supurativa, 13-15, 19
Mometasona, 29, 181 comprimidos para chupar
exudativa, 14, 15, 19, 34, 38
Mononucleosis infecciosa, 2, de, 50
necrotizante, 17
4, 317 Nifedipino, 220, 294, 376, 428
Otodinia, 13-14
Montelukast, 29, 31, 33, 83, Nimodipino, 428
86, 90 Otomicosis, 14-17
Nistatina, 4, 160, 305, 429-430
Moraxella catarrhalis, 14, 21, 65 Ototubaritis, 15
Nitratos, 116, 428
Morna, 97, 421, 429-430 Oxazepam, 430
Nitrofurantona, 160-161, 318,
Moxalactam, 430 376, 416, 429-430 Oxigenoterapia, 76-77, 79-80,
97, 167-168, 170
Moxioxacino, 22, 24, 74, 80 Nitroprusiato, 428
Oximetazolina, 23, 28
Mycoplasma pneumoniae, 3, 65, Noroxacino, 147, 160-161, 429
67, 69, 72 Norgestrel, 431 P
N Nortriptilina, 272, 431 Paracetamol, 16, 22, 23, 66, 137,
Novobiocina, 429 164-166, 168, 180, 188, 191-193,
Nabumetona, 429
NPH, 350, 360-362, 366 195, 202, 215, 217- 218, 222,
NAC, 71-72, 74 225, 231, 233, 237, 239, 242-243,
Nadolol, 431 O 320, 376, 420-422, 429-430
Nafarelina, 430 Obesidad, 87, 112, 115, 218, Parainuenza, 65, 67
Naltrexona, 154 225, 234, 284, 330-337, 340, Paroxetina, 268-269, 273, 277,
Naproxeno, 165, 167-168, 191, 349, 351-352, 360, 374-376, 280-281, 294, 298
239, 243, 294, 298, 320, 325, 429 380, 412 Parto prematuro, 301, 304, 306-
Naratriptn, 166 mrbida, 68, 330-331, 333, 336 307, 382, 409-410, 413
Nateglinida, 354 Obstruccin venosa retiniana, Patrn
252 capsular, 207
Nedocromilo sdico, 28-29
Ooxacino, 149, 261, 429 isqumico, 96
Nefropata, 351, 352, 364

ndice de conceptos
Pegaptanib, 253 Presbiacusia, 34, 36-37 Quinidina, 105-106, 132, 318,

Pelargonium sidoides, 66, 69, 70 Presin de pulso, 339 376, 428, 430
Penicilamina, 219, 430 Presin intraocular, 251-253, Quinina, 430
Penicilina, 2, 4, 5, 17, 22, 25, 258, 260 Quinolona, 13, 16-17, 22, 24, 50,
73-74, 128, 135, 180, 312, 318, Primaquina, 430 71, 74, 134, 157, 159-160, 431
429-430 Primidona, 429 R
Pentamidina, 430 Procainamida, 104, 107, 318, 428
Rabia, 430
Pentazocina, 429 Progesterona, 292, 295-296,
Ramipril, 116-117, 119, 344, 348
Pericarditis, 93, 96-97, 100, 104, 298, 300, 416
208, 317, 319 Ranitidina, 127-128, 418, 429, 431
Proguanil, 430
Permiso Reboxetina, 268-269, 273
Prolapso mitral, 101
de maternidad, 431 Reujo gastroesofgico, 39-40,
Prometazina, 429
44, 84, 93, 95, 121, 125, 127-129,
de paternidad, 431 Propafenona, 103, 428 331, 418
Pielonefritis, 157-159, 241, 409- Propanolol, 134, 392, 430 Repaglinida, 354, 359, 362
410, 416
Propiltiouracilo, 389, 392, 430 Reserpina, 30, 220, 428, 431
PIO, 253-254, 258-259, 262
Prostaglandina, 220, 294 Resfriado comn, 9, 11-12, 131
Pioglitazona, 300, 350, 353-354,
Prostatitis, 157, 159, 160-161 Reticulocitos, 382-383, 385-386
356, 362
Proteinograma, 143, 319, 376, Retinosis pigmentaria, 254
Pirantel, 430
378-379
Pirazolona, 180, 429 Riesgo
Protoporrina, 386
Piridostigmina, 430 cardiovascular, 93, 98, 167,
Prueba de tolerancia oral a la 251-252, 330-331, 335,
Piridoxina, 298, 418 glucosa, 350 339-340, 342-343, 346-347,
Pirimetamina, 430 Prurito, 16, 28-31, 157-160, 349-352, 363-365, 367-373
Placenta previa, 410, 413, 416 179-81, 301-304, 306, 351, cardiovascular global, 368
Plantago ovata, 152-153, 419, 376, 417
teratgeno, 411
424 Pseudoanemia, 382
Riesgos laborales, 431
Plicamicina, 430 Pseudoefedrina, 429-430
Rifampicina, 318, 429-430
Pneumocistis carinii, 74 Psoriasis, 177-179, 182, 184-187,
Rimantadina, 9
Polifenlicos, 152-153 189, 218, 230
Rinitis
Polihidramnios, 409-410 Psyllium, 154
alrgica, 27-33, 83-84, 422
Polimixina B, 16, 429 PTOG, 350-352
crnica, 28, 33
Polinosis, 27 Pubertad, 291, 295, 382
infecciosa, 28
Polio, 396-397, 399, 403, 405, 414 Puerperio, 407, 423-424, 431-
433 medicamentosa, 28, 30
Sabin, 396, 430
polnica, 28
Salk, 396, 430 Q
vasomotora, 28, 30
Poliposis nasal, 24, 84 QRS, 101, 103, 105, 107, 341, 391 Rinovirus, 3, 8-9, 20, 67
Porria, 151 ancho, 103, 106-107, 109 Ritmo de galope, 96
Pravastatina, 372 estrecho, 102-105, 108 Ritonavir, 376, 430
Prednisona, 24, 79, 89, 147, 167, Queratoconjuntivitis Rizartrosis, 216, 218, 222
392, 411, 421-422, 430 epidmica, 259
Rizatriptn, 166, 168-169
Pregabalina, 220, 277, 280-281, Queratosis actnica, 183
322, 325-326 Romberg, 172-174

ndice de conceptos
Rosiglitazona, 300, 354, 356, 366 del pinzamiento, 210 supraventricular, 101
Rosuvastatina, 372 de ovario poliqustico, 300, Taquipnea, 65, 72, 95, 381, 383
Rotavirus, 132, 134 331-332 Tegaserod, 154, 156
Sinusitis, 4, 20-26, 33, 39, 42, 317 Teicoplanina, 429
S
aguda, 20-26 Telitromicina, 73-74, 80
Salbutamol, 42, 79, 83-84, 86, Sitagliptina, 354, 356 Tendinitis, 207-208, 210-211,
88-90, 429-430
Sobrecarga oral de glucosa, 222-223, 225-226, 232-233
Sales de oro, 179, 218, 431 410, 415 anserina, 190
Salmeterol, 78-79, 81, 83, 86, Soporte vital avanzado, 436, bicipital, 210-211
88, 90 443
calcicante, 206, 208,
Salvado de trigo, 144, 154-155 Sorbitol, 132, 142, 146, 153 210-212, 215
Saquinavir, 430 Sotalol, 105, 431 calcicada, 208, 210-211
Sarcoidosis, 21, 184, 375 Streptococcus, 261, 304 del manguito de los
Saturacin de transferrina, 376, pneumoniae, 14, 21, 65, 258 rotadores, 206-212
378
pyogenes, 3, 21 Teolina, 50, 81, 86-87, 100, 142,
SCORE, 129, 343, 369-371, 373 277, 285, 429-430
Sucralfato, 429-430
Secretagogos, 142, 350, 354-355, TEP, 94-97, 102-103
Suicidio, 270
357-358, 360
Sulfamidas, 74, 180, 318, 357, Terazosina, 428
Sensidos, 154
376, 429 Terbutalina, 42, 83, 86, 88, 430
Senos paranasales, 14, 21, 23,
Sulfasalacina, 218, 429 Terfenadina, 29, 429
40, 316, 319
Sulfato de glucosamina, 192, Test
Serotonina, 166, 170, 264,
225, 233 de Coombs, 412, 414, 425,
273-274, 276, 280, 285, 289,
299, 325-326, 334, 430 Sulfonilurea, 350, 353-357, 427
359-360, 362 de Fagerstrm, 47-48
Sertralina, 268-269, 273, 277,
281, 294, 429 Sulindac, 430 de metacolina, 40
SFC, 322, 324-326 Sulpiride, 171, 173-175 Ttanos, 394, 397-398,
Sibutramina, 334, 337 Sumatriptn, 166-169 402-404, 406, 410, 414, 430
Slis, 410, 432 Tetraciclinas, 74, 180, 183-184,
T
318, 376, 429-431
Simvastatina, 372
T3, 389-391 Tiabendazol, 430
Sncope, 100-101, 171-173,
T4, 323, 325, 389, 390-393 Tiamazol, 392
175-176, 381, 383, 400
Tabaco, 3, 39, 42, 45- 47, 49, 51-53, Tiazidas, 115, 345, 428, 431
Sndrome
55-62, 64, 69, 76, 78, 93, 105-106,
carcinoide, 100, 145 Tiazolidindionas, 350, 354,
127, 220, 340, 344, 349, 363, 365,
355-359, 362
cervicoceflico, 198 368, 410, 412, 414, 423
Ticlopidina, 376, 428
de Bud-Chiari, 199 Tacto rectal, 122, 126, 141, 151,
158, 160, 382 Tiempo de protrombina, 295,
de cola de caballo, 239-240,
374, 377, 379
243-244 Talasmicos alfa y beta, 383
Tifus, 315
de Cushing, 291, 332, 335, 340 Taquicardia, 65, 95, 96, 99,
100-104, 106-109, 113, 122, Timolol, 431
de Down, 405, 413
320, 381-383, 391, 436, 443 Tia, 178, 182
de fatiga crnica, 322-323, 326
paroxstica supraventricular, 99 Tiotropio, 43, 76, 78, 81
de Goodpasture, 387
sinusal, 96, 101-103, 106-108
de la vena cava superior, 97

ndice de conceptos
Tiroiditis, 391-393, 424 Trimetropinsulfametoxazol, 67, Verapamilo, 103, 106-108, 151,

autoinmune, 391 134, 147, 416 167-168, 428
de Hashimoto, 391 Triple screening, 413 Vrtigo, 17, 35, 37, 171-176,
Triple vrica, 394, 397-399, 401, 268, 381, 383
subaguda, 391, 393
403-405, 410, 414 VIH, 10, 68, 140-141, 144-145,
Tirotoxicosis, 320, 390-391
Trismus, 2-4 147, 149, 168, 230, 241, 243,
Tirotropina, 292-293, 323, 376, 301, 304, 306-307, 315, 317,
382, 385-386 Tromboembolismo pulmonar,
395, 397-400, 402-403, 409-
93-96, 102, 317, 409
Tobramicina, 429, 431 410, 412, 415-416, 424, 427
Tromboebitis, 24, 226, 317
Torasemida, 115, 430 Vildagliptina, 354, 356
Trombosis, 24
Tos Virus
pulmonar, 443
aguda, 39-40, 43, 64-65, 68-69 hepatotropos, 374, 376
venosa profunda, 95-96, 227,
crnica, 39-44, 84 no-hepatotropos, 378
232, 409
ferina, 65-66, 404, 430 sincitial respiratorio, 67
TSH, 292-293, 323, 325, 376, 378-
idioptica, 43 379, 382, 385-386, 389-393 Vitamina
subaguda, 40 Tuberculosis, 230, 241, 262, 315, B6, 295, 297-298, 418
Toxina botulnica, 166-167 317, 319, 396, 404-405, 430 B12, 141, 143, 145, 381-384,
Toxoplasmosis, 317, 319, 410, vertebral, 241 388, 413, 420
425, 432-433 Tubo neural, 408, 413, 428 C, 11-12
TPSV, 99, 102, 107, 109 D, 184-185, 295, 298, 413
U
Tramadol, 50, 169, 429 K, 377, 429
Trandolapril, 116-117 Uretritis, 157, 159-160, 241 Volumen corpuscular medio,
Transaminasas, 109, 305, 372, Urocultivo, 157-161, 319, 412, 382, 384-386
374-378, 380 415-416, 425, 427 Vulvovaginitis, 157, 159-160, 162,
Trastorno Urolitrona, 430 291, 295, 301-304, 307, 308
bipolar, 267, 284-285 Uroporrinas, 378-379
W
de angustia, 272-273, 278-280 Urticaria, 31, 33, 178, 181, 186, 404
Warfarina, 428
de ansiedad generalizada, V
273, 278, 280, 282 y
Vacuna antigripal, 7, 10-11, 394,
de pnico, 272-273 yodo, 109, 389, 391-393, 407,
396, 400, 402-403, 414
distmico, 267, 269 408-410, 413, 423, 429-430
Vaginitis, 162, 301-304, 306,
Trazodona, 272, 286 307, 308, 417 radioactivo, 389, 392-393
Triamcinolona, 29, 87, 211, 221 atrca, 303-304, 306 yodo-131, 430
Triamtereno, 115, 428 Vaginosis bacteriana, 159-160, Z
Trichomonas, 303-304, 307-308, 301, 303-304, 308
417 Zarlukast, 29, 83, 86
Valaciclovir, 430
vaginalis, 308 Zalcitabina, 429
Valeriana, 285-286
Triclorometiazida, 428 Zaleplon, 286
Vancomicina, 135, 429
Tricomoniasis, 138, 159-160, Zanamivir, 9-11, 67-68
Vareniclina, 45, 51-52, 54, 78
306, 308 Zidovudina, 376, 430
Varicela, 180, 260, 399, 402, 404,
Triglicridos, 144, 147, 332, 341, 410, 412, 414, 430 Zolpidem, 286
351, 359, 367, 378 Zopiclona, 286
Venlafaxina, 167, 268-269, 273,
Trilostano, 430 281, 294

Las 50 principales consultas en medicina de familia
Las 50principales
de familia
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ISBN 978-84-694-2607-4 Ahmad El-Asmar Osman
9 788469 426074 Un abordaje prctico basado en la evidencia

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2011, Jos Mara Gmez Ocaa y Enrique Revilla Pascual

Edicin y produccin grca:

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IV LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA V

VI LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Pablo Tranche lvarez-Cagigas. Residente Revisores

Julio Turrientes Garca-Rojo. Medicina familiar Mercedes Guerra Rodrguez.

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA VII

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA IX

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XI

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XIII

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XV

19. Diarrea crnica.........................................................................................................................................................................................140

XVI LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

38. Bulto mamario.........................................................................................................................................................................................309

II. Consulta concertada o programada

LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XVII

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XIX

XX LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XXI

U.S. Preventive Task Force y Canadian Referencias bibliogrcas

Grados de recomendacin y nivel de la

Grado Recomendacin Nivel

XXII LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

2 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Denicin para aprobarlo. La duda surge entonces cuando

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 3

4 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Seguimiento y precauciones La amoxicilina-cido clavulnico queda reserva-

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 5

6 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 7

Denicin Preguntas clave

Tabla 1. Diagnstico diferencial de gripe y catarro comn

8 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Manejo clnico Inhibidores de la neuraminidasa

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 9

10 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 11

12 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 13

Denicin crecin serosa o purulenta. La palpacin del trago

14 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Tabla 1. Causas de dolor de odos en adultos

Alteracin de la ATM. Se acompaa de dolor Manejo clnico

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 15

16 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

9. Buceador que maniesta dolor de odo, es transitoria y de carcter benigno en el adulto. El

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 17

18 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 19

20 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

Denicin el 10%; virus, con el mismo porcentaje anterior, y el

LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 21

22 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA

via el dolor y la ebre, y el ibuprofeno constituye se prescribe a menudo como un complemento

Figura 1. Algoritmo de manejo de la sinusitis aguda13

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