TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO

Persona Natural Nacional Ejecutor de Obras Ampliacin de especialidad y/o ca

Persona Jurdica Extranjero domiciliada Consultor de Obras Aumento de Capacidad Mxima de

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

R.U.C. PAIS DE ORIGEN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL (Si es persona Jurdica)

DOMICILIO FISCAL: DISTRITO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO

REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL (Si es persona Jurdica)

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I/C.E./PAS./RUC

N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N DE PARTIDA ELECTRNICA

DOMICILIO : DISTRITO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO

SOLO PARA EL CASO DE PERSONA NATURAL

INFORMACIN EN EL PAS DE ORIGEN (de ser el caso)

Colegio Profesional o entidad similar en el Fecha de incorporacin N de registro de matrcula o similar Profesin / Especialidad obtenida en el pas de origen
pas de origen

INFORMACIN EN EL PER SEGN EL CONSEJO NACIONAL RESPECTIVO

Colegio Profesional Fecha de Incorporacin al N de registro de matrcula Profesin / Esp

(indicar CIP o CAP) CIP/CAP
CIP
CAP

SLO PARA EJECUTORES DE OBRAS

REMYPE
Marque con un aspa "X", segn corresponda
REMYPE Si Si es REMYPE TIPO DE EMPRESA Micro Empresa

No Pequea Empresa

SOLO PARA EJECUTORES DE O

(Consignar el monto de la capacidad mxima de contratacin, el cu
Capacidad mxima de contratacin solicitada S/.

SOLO PARA CONSULTORES DE

(Las especialidades y/o categorias solicitadas estn su
Marque con un aspa "X", la(s) categora(s) correspondiente(s) a la(s) especialidad(es) solicitada(s)
CATEGORA

A B C D

ESPECIALIDADES
1. Consultora en obras urbanas edificaciones y afines: Construccin, reconstruccin, remodelacin, ampliacin mejoramiento y/o rehabilitacin de todo tipo de edificaciones, va
2. Consultora en obras viales, puertos y afines: Construccin, mejoramiento, ampliacin y/o rehabilitacin carreteras y trochas carrozables, pistas de aterrizaje, puentes, viaducto
3. Consultora en obras de saneamiento y afines: Construccin, instalacin, ampliacin, mejoramiento, reconstruccin y/o rehabilitacin de sistemas y lneas de agua potable, alca
4. Consultora en obras electromecnicas, energticas, telecomunicaciones y afines: Instalacin, ampliacin y/o mejoramiento de lneas de trasmisin elctrica, subestaciones
de telecomunicaciones, lneas y redes de conduccin de combustibles, gases; y afines a los antes mencionados.
5. Consultora en obras de represas, irrigaciones y afines: Construccin, instalacin, mejoramiento, ampliacin, rehabilitacin y/o reconstruccin de represas de concreto, tierras
riego (incluye obras de arte); sistemas de riego tecnificado (gravedad y presurizados); obras de encauzamiento y defensas ribereas; obras de aprovechamiento de aguas subterrne

CATEGORAS
(i) Categora A: Se le otorgar al consultor de obras que no acredite experiencia.
(ii) Categora B: Se acreditar con un servicio de consultora de obra cuyo monto del valor de ejecucin de obra, determinado en el presupuesto del expediente tcnico, no sea inferi
presupuesto del expediente tcnico, no sean inferiores a S/. 200,000.00
(iii) Categora C: Se acreditar con un servicio de consultora de obra cuyo monto del valor de ejecucin de obra, determinado en el presupuesto del expediente tcnico, no sea infer
presupuesto del expediente tcnico, no sean inferiores a S/. 2'000,000.00
(iv) Categora D: Se acreditar con un servicio de consultora de obra cuyo monto del valor de ejecucin de obra, determinado en el presupuesto del expediente tcnico, no sea infer
presupuesto del expediente tcnico, no sean inferiores a S/. 10'000,000.00

Los trabajos de consultora de obras que se presenten como experiencia no podrn tener ms de 5 aos de antigedad, la misma que se medir entre la fecha de culminacin de la

IDAD
CIAL
ESPE
IDAD
CIAL
ESPE
IDAD
CIAL
ESPE
IDAD
CIAL
ESPE
IDAD
CIAL
ESPE
INFORMACIN SOCIETARIA

FECHA DE CONSTITUCIN:

FECHA DEL LTIMO AUMENTO DE CAPITAL (dd/mm/aaaa) :

CAPITAL ACTUAL
(Considerando el ltimo Aumento de Capital si corresponde)

Tipo de moneda Monto Suscrito Monto Pagado Valor Nominal de cada

Accin/Participacin
OFICIINA REGISTRAL

N DE PARTIDA ELECTRNICA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL

TIPO NMERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL

TIPO NMERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD R.U.C. APELLIDOS Y N

(Si corresponde) (Consigna

TIPO NMERO

CAPITAL ACTUAL
(Considerando el ltimo Aumento de Capital si corresponde)

Tipo de moneda Monto Suscrito Monto Pagado Valor Nominal de cada

Accin/Participacin

Monto del Depsito

Dinerario (*)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL

TIPO NMERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL

TIPO NMERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD R.U.C. APELLIDOS Y N

(Si corresponde) (Consigna

TIPO NMERO
 Datos del Procedimiento de Seleccin

Datos de la Entidad Contratante Pblica o Privada. (slo para ejecucin de obras con entidades pblicas) Tipo de Moneda
(letras)
Llenar la siguiente informacin: Tipo No. de Procedimiento II Ao Siglas
rden
N O
a) Entidad Pblica o Privada b) Objeto de la Obra I III IV
En los cuados siguientes:

a)

b)

a)

b)

a)

b)

a)

b)

a)

b)

Tipos (D.L. N 1017) Codificacin

Licitacin Pblica Adjudicacin Directa Pblica

LP ADP ADS
Adjudicacin
AMC Directa Selectiva Adjudicacin de Menor Cuanta Otros ...

Tipos (Ley N 30225) Codificacin

Licitacin Pblica Adjudicacin Simplificada
LP AS CD Contratacin Directa ..

Datos de la Entidad Contratante, pblica o privada, natural o jurdica. Objeto de la Consultora Nmero de la Da
rden
N O
(Debe decir Descripcin de la consultora Especialidad que desea Slo p
Tal y como figura en su contrato) acreditar (*)

en Tipo
rd
N O

I
Tipos (D.L. N 1017) Codificacin
Concurso Pblico Adjudicacin Directa
CPPblica
ADP ADS AMC Adjudicacin Directa Selectiva Adjudicacin Directa de Menor Cuanta Otros

Tipos (Ley N 30225) Codificacin

Licitacin Pblica..... Concurso Pblico..
LP CP AS CD Adjudicacin Simplificada Contratacin Directa

ESTADOS FINANCIEROS EXPRESADOS EN: TIPO DE MONEDA (marcar con una "X")

MONEDA NACIONAL Soles

MONEDA EXTRANJERA Dlar USA Euro

Yen

Otros (especificar) .....

PERIODO (dd/mm/aaaa)

INFORMACIN AL

La informacin que se considerar para determinar la solvencia econmica ser la ltima declaracin de pago anual del impuesto a la
Renta - PDT o los Estados Financieros auditados del ltimo ejercicio econmico, segn corresponda.

INFORMACION CONTABLE
TOTAL ACTIVO CORRIENTE 01

TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE 02

TOTAL PASIVO CORRIENTE 03

TOTAL PASIVO NO CORRIENTE 04

TOTAL PATRIMONIO 05

CAPITAL 06

VENTAS NETAS 07

RESULTADO DE OPERACIN (UTILIDAD / PRDIDA) 08

RESULTADOS ACUMULADOS (DE EJERCICIOS ANTERIORES) 09

PARA PROVEEDOR NACIONAL QUE SOLICITE AUMENTO DE CAPACIDAD MXIMA DE CONTRATACIN DE EJECUTORES DE OBRAS PBLICAS POR INCREMENTO DE CAPITAL POSTERIOR AL

Debe consignar informacin financiera situacional reflejando el nuevo capital acreditado

BALANCE GENERAL
expresado en
(tipo de moneda)

REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA AL DE DEL

(Consignar informacin con una antigedad no mayor de dos (2) meses a la fecha de presentacin de la solicitud)

ACTIVO MONTO PASIVO

TOTAL ACTIVO CORRIENTE 10 TOTAL PASIVO CORRIENTE

TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE 11 TOTAL PASIVO NO CORRIENTE

TOTAL ACTIVO (Sumar 10 + 11) 12 TOTAL PASIVO (Sumar 13 + 14)

PATRIMONIO
CAPITAL SOCIAL/CONTABLE

AJUSTE POR CORRECCIN MONETARIA (ACM)

CAPITAL ADICIONAL

RESERVA LEGAL

RESULTADOS ACUMULADOS (DE EJERCICIOS ANTERIO

RESULTADO DEL EJERCICIO

OTRAS CUENTAS PATRIMONIALES

TOTAL PATRIMONIO
(Sumar 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22)

TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO

(Sumar 15 + 23)

ESTADO DE GANANCIAS Y PRDIDAS

AL DE DEL

MONTO

VENTAS NETAS 24

(-) COSTO DE VENTAS 25

RESULTADO BRUTO ( Restar 24-25) 26

RESULTADO DE OPERACIN 27

RESULTADO ANTES DE IMPUESTOS 28

RESULTADO DEL EJERCICIO 29

 TRMITE
Ampliacin de especialidad y/o categora

Aumento de Capacidad Mxima de Contratacin

PAIS DE ORIGEN

CTRONICO TELEFONO

A ELECTRNICA FECHA DE INGRESO (Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)

CTRONICO TELEFONO

obtenida en el pas de origen

Profesin / Especialidad

LO PARA EJECUTORES DE OBRAS

mxima de contratacin, el cual estar sujeto a evaluacin por el RNP)

LO PARA CONSULTORES DE OBRAS

tegorias solicitadas estn sujetas a evaluacin por el RNP)
n de todo tipo de edificaciones, vas urbanas, espacios pblicos y recreacionales y afines a los antes mencionados
stas de aterrizaje, puentes, viaductos, intercambios viales a desnivel, tneles, lneas frreas, puertos, telefricos; y afines a los antes mencionados.
emas y lneas de agua potable, alcantarillado y desage, plantas de tratamiento de agua, plantas de tratamiento de slidos y afines a los antes mencionados.
trasmisin elctrica, subestaciones de trasformacin, plantas de generacin de energa elctrica, subestaciones de transformacin, plantas de generacin de energa elctrica, sistemas

n de represas de concreto, tierras y otros; estructuras de almacenamiento hdrico con fines de riego; obras de captacin de agua; obras de conduccin y distribucin de agua para
rovechamiento de aguas subterrneas con fines de riego; obras de drenaje; y afines a los antes mencionados.

del expediente tcnico, no sea inferior a S/. 400,000.00; o con dos servicios de consultoras de obras cuyos montos de sus valores de ejecucin de obras determinados en el

del expediente tcnico, no sea inferior a S/. 4'000,000.00; o con dos servicios de consultoras de obras cuyos montos de sus valores de ejecucin de obras determinados en el

del expediente tcnico, no sea inferior a S/. 20'000,000.00; o con dos servicios de consultoras de obras cuyos montos de sus valores de ejecucin de obras determinados en el

entre la fecha de culminacin de la consultora de obra hasta la fecha de presentacin de la solicitud.

 CARGO FECHA DE INGRESO

(Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)

FECHA DE INGRESO

(Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL FECHA DE INGRESO (dd/mm/aaaa)NMERO DE ACCIONES/ PARTICIPACIONES /
APORTES, segn corresponda
(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros) (No declarar en porcentajes)

CARGO FECHA DE INGRESO

(Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)

FECHA DE INGRESO

(Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL FECHA DE INGRESO (dd/mm/aaaa)NMERO DE ACCIONES/ PARTICIPACIONES /
APORTES, segn corresponda
(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros) (No declarar en porcentaje)
 %

Tipo de Moneda Monto Fecha del Fecha de Consorcio y/o Monto Monto Total Liquidado
(letras) Contratado Contrato Recepcin de la obra Subcontrato Valorizado
(3) (6)

(2) (4)
(1) (5)

Datos del Procedimiento de Seleccin Tipo de Moneda Monto Fecha del % Consorcio
Slo para Consultora de Obras con entidades pblicas. (letras) Contratado Contrato

Tipo N de Ao Siglas (3)

Procedimiento
(1) (2)
I III IV
II
esto a la

MONTO

EMENTO DE CAPITAL POSTERIOR AL CIERRE DEL LTIMO EJERCICIO ECONMICO.

 MONTO
RRIENTE 13

CORRIENTE 14

ar 13 + 14) 15

TABLE 16

CCIN MONETARIA (ACM) 17

18

19

LADOS (DE EJERCICIOS ANTERIORES)

20

RCICIO 21

RIMONIALES 22

23
21 y 22)

ATRIMONIO
s.
encionados.
neracin de energa elctrica, sistemas

uccin y distribucin de agua para

e obras determinados en el

de obras determinados en el

n de obras determinados en el
 FECHA DE INGRESO

echa segn Acta del ltimo Nombramiento)

FECHA DE INGRESO

echa segn Acta del ltimo Nombramiento)

RO DE ACCIONES/ PARTICIPACIONES /
APORTES, segn corresponda
(No declarar en porcentajes)

FECHA DE INGRESO

echa segn Acta del ltimo Nombramiento)

FECHA DE INGRESO

echa segn Acta del ltimo Nombramiento)

RO DE ACCIONES/ PARTICIPACIONES /
APORTES, segn corresponda
(No declarar en porcentaje)
 Monto Total Liquidado

(6)

Monto del presupuesto de

ejecucin de obra sealado en
el expediente tcnico (valor
referencial de obra)
(2)