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FICHA DE INCRIPCIN DE CONTRATISTAS

PARA EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS


(Debe ser llenado con letra imprenta)

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trmite a realizar (solicitud vlida para un trmite)
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO TRMITE

NACIONAL

PERSONA NATURAL EXTRANJERA EJECUTOR DE OBRAS INSCRIPCIN


PERSONA JURDICA DOMICILIADA CONSULTOR DE OBRAS RENOVACIN

EXTRANJERA NO
DOMICILIADA

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razn o denominacin social si es D.N.I/C.E./PAS. C.I.P / C.A.P
persona jurdica (Segn corresponda) (Llenar si es persona natural) (Llenar si es persona natural)

Abreviatura R.U.C.
(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

Fecha de Constitucin Notario N de Inscripcin registral

Oficina/ Zona de Registros Pblicos del Lugar de Constitucin:

Representante Legal Documento de Identidad N


SLO PARA EJECUTORES DE OBRAS

Capacidad mxima de contratacin de S/.


Registro OSCE
PARA EJECUTORES Y CONSULTORES DE OBRAS
Con las siguientes especialidades:
(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite)

1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES 5) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES

2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 4) OBRAS VIALES Y AFINES

DOMICILIO LEGAL
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente)

Av./ Jr./Calle/Psje.: Nro.: Of.: Int.:

Mza.: Lote: Urb.: Centro poblado:

Distrito: Provincia: Departamento:

Telfono: Fax: Celular: Correo electrnico:

Licencia de apertura de Establecimiento Vigente


EJECUTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE EXPERIENCIA ESPECIFICA DE OBRAS
NOTAS:
1.- En el caso de Inscripcin, de tener experiencia, consignar las obras privadas ejecutadas de los ltimos 05 aos de periodo de ejecucin.
2.- En el caso de Renovacin, consignar las obras ejecutadas de su ltimo periodo de vigencia de su Registro.
.

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social :


Experiencia Especializada (*) :
LLENAR UN CUADRO POR CADA ESPECIALIDAD

Datos de Procesos Plazo de % de Consorcio Fecha del Fecha de Monto Adicional, Monto Total Documento sutentatorio (***)
Datos de la Entidad Contratante, Datos del Proceso de Seleccin de Seleccin en el Ejecucin y/o Contrato Contrato recepcin de obra Contratado Reintegro y/o
sector privado u Deductivo al
Persona Natural o Jurdica donde se ejecut la (s) Obra(s) (slo para ejecucin de obras con entidades pblicas) (**)
organismos Contrato
1) Entidad Pblica / Apellidos y Nombres/ Razn Social Tipo No. de Proceso Ao Siglas Internacionales
2) Objeto de la Obra I II III IV V VI VII (1) (2) (2+-3)
1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
(*) Experiencia Especializada III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.

2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato .
3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES VI Fecha del contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato.
4) OBRAS VIALES Y AFINES VII Fecha de recepcin.- Consignar da, mes y ao de la recepcin de la obra.
5 ) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES
(**) Monto Contratado ms adicionales y/o deductivos de obra
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de seleccin (***) Acta de Recepcin de Obra, Acta liquidacin de Obra, Acta de Liquidacin Contrato, Conformidad de Obra, Conformidad de Contrato o Certificado
Tipos Codificacin de trabajo, segn sea el caso. (adjuntar al expediente)
Licitacin Pblica LP
Adjudicacin Directa Pblica ADP
Adjudicacin Directa Selectiv ADS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Adjudicacin de Menor Cuant AMC
LLENAR SLO CONSULTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORA DE OBRAS REALIZADAS

NOTAS:
1.- En el caso de Inscripcin, de solicitar algna especialidad consignar las consultoras realizadas desde la fecha de su colegiacin o constitucin de la empresa, segn sea el caso.
2.- En el caso de Renovacin, consignar las consultoras de su ltimo periodo de vigencia .

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social:

Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Datos del Proceso de Seleccin Datos de procesos de % Fecha Monto Cdigo
Jurdica a la cual se le realiz la(s) Consultora de
Obra(s) Slo para Consultora de Obras con entidades pblicas. seleccin con Organismos Consorcio del Contratado SNIP
Objeto de la Consultora
Entidad Pblica En los casos de renovacin y ampliacin de especialidad Internacionales y/o Contrato
Apellidos y Nombres/ Tipo N de Ao Siglas Subcontrato
Razn Social. Proceso
I II III IV V VI VII VIII

Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de seleccin
Tipos Codificacin
Concurso Pblico CP
Adjudicacin Directa Pblica ADP
Adjudicacin Directa Selectiva ADS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Adjudicacin Directa de Menor Cuanta AMC
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato .
VI Fecha del Contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato.
VII Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.
VIII Codigo de SNIP: Consignar el Cdigo de Banco de Proyectos del Ministerio de Economa y Finanzas - En caso que corresponda
DECLARACIN JURADA
INTEGRANTES DEL PLANTEL TCNICO

Marcar con un Aspa "x" segn le corresponda:


- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _

Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuacin se indica (n) tienen vnculo laboral con:
Personal que se compromete a brindar servicios a la empresa cuando esta lo requiera

Apellidos y Nombres N de Reg. D.N.I./C.E./PAS. R.U.C. Firma


del Matrcula Captulo del Colegio de Ingenieros/ (Si corresponde) del
Colegio de Arquitectos
Ingeniero y/o Arquitecto CIP y/o CAP Ingeniero y/o Arquitecto

ADJUNTAR CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO

Firma del Representante Legal


RELACIN DE MAQUINARIA Y EQUIPOS DE LA EMPRESA

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social:

AO DE
DESCRIPCIN DEL EQUIPO Cantidad TIPO MODELO POTENCIA ESTADO ACTUAL
FABRICACIN

ADJUNTAR DOCUMENTOS DE PROPIEDAD O COMPROMISO DE ALQUILER

Firma del representante legal


DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIN,
DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE
SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIN ECONMICA:

Declaro bajo juramento:


a) Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per,
de ser el caso, sealado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.

b) Que, faculto expresamente a la ASOCIACION para que remita las observaciones y cualquier otro acto que
hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el
formulario presentado para la realizacin del trmite.

c) Que, estoy legalmente capacitado para contratar con la ASOCIACION y tengo capacidad tcnica, solvencia
econmica y organizacin suficiente.

d) Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para
acceder al Registro de Contratistas y Consultores de la ASOCIACION.

, de de 200

Firma del representante legal o de la persona natural

APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA ACCEDER AL REGISTRO DE CONTRATISTAS
Y CONSULTORES DE LA ASOCIACION CIVIL FONDO SOCIAL ALTO CHICAMA.

Carta de Solicitud: Carta con membrete, direccin y telfono de la empresa,donde se


1 exprese que solicita el registro y calificacin, firmada por el representante legal de la
empresa.

Para persona jurdica copia del documento constitutivo de la empresa y la constancia de


2 inscripcin registral. El objeto de la empresa debe estar especificado claramente para su
clasificacin.

3 Fotocopia de DNI del representante legal.

4 Fotocopia del Registro OSCE y Nmero de RUC.

5 Fotocopia de la ltima declaracin de Impuesto a La Renta.

Relacin del personal gerencial, tcnico y administrativo de la empresa, detallando


6
experiencia laboral y capacitacin, debidamente acreditados.

Lista de maquinarias o equipos que posea la empresa, debidamente acreditados con


7 documento de propiedad o compromiso de alquiler indicando: tipo de maquinaria, modelo
potencia, ao de fabricacin y estado actual.

Fotocopia de recibos de energa elctrica, telfono y contrato de arrendamiento o licencia de


8
funcionamiento.

9 El ltimo balance con estados de ganancias y prdidas.

Currculo de la empresa, con detalle del listado de obras por rubros que ha ejecutado con
recursos del Sector Pblico, y/o privado con indicacin de las obras por rubro y su direccin,
10
ao de la construccin, plazos de ejecucin, fuentes de financiamiento e Institucin
Operadora Financiera, si fuera el caso (de acuerdo al cuadro que se adjunta en anexo).

Remitir los formatos llenados en fsico y en archivo digital adjuntando la documentacin


11
sustentatoria.