Cuidados Post-reanmacion y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos

a
Gua para Personal de Salud Neonatal - 5 Edicin
Cuidados Post-reanimacin y Pre-Transporte para Neonatos Enfermos
a
Gua para Personal de Salud Neonatal 5 Edicin

M a n u a l del Estudiante

Kristine A. Karlsen

Este programa educativo provee guas generales para la evaluacin y estabilizacin de (os neonatos
enfermos durante el perodo post-reanimacin y pre-transporte. Estas guas estn basadas en las
recomendaciones de la medicina basada en la evidencia de textos de neonatoga y literatura
adicional. Cuando fue necesario, las prcticas comunes de cuidado para la estabilizacin neonatal
fueron evaluadas e incorporadas a este programa. Los cambios que se realicen en el cuidado de los
neonatos pueden impactar las recomendaciones contenidas en este programa; tales cambios deben
ser evaluados con regularidad. Durante el cuidado de los neonatos enfermos, el personal de salud
pueden encontrarse con situaciones, condiciones y enfermedades no descritas en este manual. Se
recomienda fuertemente consultar material adicional de enfermera y mdico, as como tambin
con expertos neonatlogos cada vez que sea necesario. Antes de implementar las guas
recomendadas en este programa, el contenido de este manual debera ser revisado y aprobado para
su uso por los correspondientes comits de su institucin o lugar de trabajo.
V a l o r e s N e o n a t a l e s De L a b o r a t o r i o portada frontal interior

Introduccin 1
Filosofa del Programa 1
Metas del Programa 1
Introduccin al Transporte del Neonato 1
La Mnemotcnica S.T.A.B.L.E 2
El ABCs 3

Modulo Uno GLUCOSA y CUIDADO SEGURO 5

Glucosa y Cuidado Seguro - Objetivos del Mdulo 6
Cuidado Seguro del Paciente 7
Glucosa - Guas Generales 8
Preparacin para la Vida Extrauterina y Factores que Afectan la Estabilidad de la Glucosa
despus del Nacimiento 9
Tres Factores Importantes que Influyen en la Glucosa Sangunea despus del Nacimiento 9
Reservas de Glicgeno Inadecuadas: Grupos de Alto Riesgo 10
Hiperinsulinemia: Grupos de Alto Riesgo 12
Incremento de la Utilizacin de la Glucosa: Grupos de Alto Riesgo 13

SUMARIO: Neonatos con alto riesgo de hipoglicemia 14

Monitoreo de la Glucosa 15
Monitoreo de Glicemia al Lado de la C a m a 15

Signos de Hipoglicemia 16
Nivel de Glicemia Recomendado para Neonatos Enfermos que Requieren Cuidados Intensivos .16
Terapia con Lquidos IV 17
Indicaciones para el Cateterismo Umbilical y el Uso Seguro de los Catteres Umbilicales . .22
Uso Seguro de Heparina 26

Modulo de Glicemia - Puntos Claves 28

Abordaje General para los Lquidos iniciales y el Manejo de la Glucosa en Neonatos Enfermos .28
Apndice 1.1 VINCULO: Malrotacin y Volvulus 29
Apndice 1.2 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento Intrauterino
y Edad de Gestacin 30
Apndice 1.3 VINCULO: Insercin IV 31
Apndice 1.4 Asegurando un Catter IV Perifrico 32
Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter Umbilical Usando una
Frmula Matemtica* 34
Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter Usando un Grfico 35
Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el Grfico
para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical? 36
Apndice 1.8 VINCULO: Posicin Incorrecta de Catteres Umbilicales 37
Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin de un Catter Arteria!
Umbilical En Posicin Incorrecta 39
Apndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical 40
Apndice 1.11 Asegurando el Catter Umbilical 42
M o d u l o Dos T E M P E R A T U R A 43
Temperatura - Objetivos del Mdulo 44
Introduccin 44
Conceptos Claves 44
R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia 45
Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? 46
Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino 46
Mecanismos de Prdida de Calor 49
Prdidas de Calor por C o n d u c c i n 50
Prdida de Calor por C o n v e c c i n 51
Prdida de Calor por Evaporacin 52
Prdidas de Calor por Radiacin 53
Ganancia de Calor Radiante 54

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros 55

La Norepinefrina y la Vasoconstriccin Perifrica 56
Norepinefrina y Vasoconstriccin Pulmonar 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia 58

Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos 59
M t o d o de Recalentamiento en la Incubadora 60
Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento 61

Modulo de Temperatura Puntos Claves 61

M o d u l o Tres V I A A E R E A 63
Va Area - Objetivos del Mdulo 64
Va Area - Guas Generales 64
Evaluacin y Monitoreo del Paciente 65
Evaluacin de la Dificultad Respiratoria 66
Grados de Dificultad Respiratoria 66
Frecuencia Respiratoria 67
Taquipnea y PCO2 Bajo 68
Taquipnea y PCO2 Alta 68

Obstruccin de la Va Area 70
Neumotorax 70
Transiluminacin para la Deteccin del Neumotorax 71
Neumopericardio 73
Tratamiento del Neumotorax 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio 75

Requerimiento de Oxgeno 76
El proceso de Intercambio Gaseoso 76
Hipoxia Tisular y Metabolismo Anaerbico 78
Monitoreo de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal 79

Evaluacin de los Gases Sanguneos 81

Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma del Equilibrio
Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguneos 82
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguneos 83
Causas de Acidosis Metablica 86
Tratamiento de la Acidosis Metablica 86
Causas de Acidosis Respiratoria 87
Tratamiento de la Acidosis Respiratoria 87

Ventilacin con Bolsa y Mscara 91

M o d u l o De . . .43
Temperatura - Objetivos del Mdulo 44
Introduccin 44
Conceptos Claves 44
R E S U M E N : Neonatos con riesgo alto para hipotermia 45
Cul es la Temperatura Central Normal y qu se Considera Hipotermia? 46
Respuesta Normal al Estrs por Fro en Neonatos a Trmino 46
Mecanismos de Prdida de Calor 49
Prdidas de Calor por C o n d u c c i n 50
Prdida de Calor por Conveccin 51
Prdida de Calor por Evaporacin 52
Prdidas de Calor por Radiacin 53
Ganancia de Calor Radiante 54

Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino y Prematuros 55

La Norepinefrina y la Vasoconstriccin Perifrica 56
Norepinefrina y Vasoconstriccin Pulmonar 57

Efectos Perjudiciales de la Hipotermia 58

Recalentamiento en Neonatos Hipotrmicos 59
M t o d o de Recalentamiento en la Incubadora 60
Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento 61

Modulo de Temperatura Puntos Claves 61

M o d u l o Tres V I A A E R E A 63
Va Area - Objetivos del Mdulo 64
Va Area - Guas Generales 64
Evaluacin y Monitoreo del Paciente 65
Evaluacin de la Dificultad Respiratoria 66
Grados de Dificultad Respiratoria 66

Frecuencia Respiratoria 67
Taquipnea y PCO2 Bajo 68
Taquipnea y PC0 2 Alta 68
Obstruccin de la Va Area 70
Neumotorax 70
Transiluminacin para la Deteccin del Neumotorax 71
Neumopericardio 73
Tratamiento del Neumotorax 74

Dificultad Respiratoria y Esfuerzo Respiratorio 75

Requerimiento de Oxgeno 76
El proceso de Intercambio Gaseoso 76
Hpoxia Tisular y Metabolismo Anaerbico 78
Monitoreo de la Saturacin de Oxgeno Pre- y Post Ductal 79

Evaluacin de los Gases Sanguneos 81

Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el Normograma de Equilibrio
Acido-Base y las Reglas S.T.A.B.L.E. para Gases Sanguneos 82
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases Sanguneos 83
Causas de Acidosis Metablica 86
Tratamiento de la Acidosis Metablica 86
Causas de Acidosis Respiratoria 87
Tratamiento de la Acidosis Respiratoria 87

Ventilacin con Bolsa y Mscara 91

Intubacin Endotraqueal 92
Equipo 92
Asistiendo la Intubacin 93
Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE) en una Radiografa de Trax 99
Soporte Ventiatorio Inicial 100

Sesin Prctica: Interpretacin de Gases Sanguneos 102

Control del Dolor con Analgsicos 109
Medicacin Analgsica 110
Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax con
Aguja e Insercin de Tubo de Trax 111
Apndice 3.2 VINCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en en la Va Area
Hernia Diafragmtica Congnita, Fstula Traqueoesofgica, Atresia Esofgica,
Atresia de Coanas, Secuencia Pierre Robn 115
Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina 119
Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP) 120
Apndice 3.5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP) 124
Apndice 3.6 VINCULO: Resucitador de pieza en T 125
Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos 126
Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor 127

Modulo Cuatro PRESIN ARTERIAL 129

Presin Arterial - Objetivos para el Mdulo 130
Qu es Choque? 130
Hay Tres Tipos de Choque Hipovolmico, Cardiognico, Sptico 1 30
C h o q u e Hipovolmico 1 30
C h o q u e Cardiognico 131
C h o q u e Sptico (distributivo) 1 32

Los Principios del Gasto Cardaco 136

Factores Negativos q u e Afectan la Funcin Cardiaca 1 36
Tratamiento del Choque 136
Tratamiento del C h o q u e Hipovolmico (bajo v o l u m e n sanguneo) 1 38
Tratamiento del C h o q u e Cardiognico (falla cardiaca) 140
Tratamiento del C h o q u e Sptico (distributivo) 140

Medicamentos Utilizados para el Tratamiento del Choque Cardiognico y Choque Sptico .140
Volumen de Infusin 140
Solucin de Bicarbonato de Sodio al 4.2% (0.5 m E q / m L ) 140
Dopamina Hidroclorada 141

Las Dosis de Dopamina para Neonatos 142

Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800 Microgramos por mi de Lquido fV .142
Reglas para Sa infusin de D o p a m i n a 144

Sesin de Prctica: Velocidad de Infusin de la Dopamina 145

Apndice 4.1 VINCULO: Evaluacin de la Inflamacin del Cuero Cabelludo 147
Apndice 4.2 VINCULO: Estudio de Caso: El recin Nacido Juan
No son Slo los Pulmones: Presentacin de Caso 149

Modulo Cinco E X A M E N E S DE LABORATORIO 155

Exmenes de Laboratorio - Objetivos del Mdulo 156
Exmenes de Laboratorio - Guas Generales 156
Evaluacin de Laboratorio 158
Antes del Transporte 158
Despus del Transporte 158
Infeccin Neonata! 159
Infeccin Bacteriana 159
Interpretacin del Conteo Tota! de Glbulos Blancos (CTB) 159
Maduracin de los Neutrfilos 1 60
Conteo Absoluto de Neutrfilos ( C A N ) 161
La Relacin de Neutrfilos Inmaduros y Totales ( l / T ) 1 64
Conteo de Plaquetas Valores Normales en Neonatos 165

Terapia Antibitica Inicial en Neonatos Enfermos 166

Preparndose para la Administracin de Antibiticos 166
Antibiticos y sus Dosis - Ampicilina y Centamicina 166
Exmenes de Laboratorio - Puntos Claves 168
Sesin de Prctica: Exmenes de Laboratorio 168
Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B 173
Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo B 174
Apndice 5.3 Indicaciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la Enfermedad
Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal Prenatal en Cultivos
Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a 37 Semanas de Gestacin . . . .175
Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro 176
Apndice 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de Enfermedad por
EGB o con Sospecha de Corioamnionitis 177
Apndice 5.6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB 178

M o d u l o Seis SOPORTE EMOCIONAL 179

Soporte Emocional - Objetivos del Mdulo 180
Introduccin 180
Ideas Importantes para Cuando un Neonato Requiere Transporte 181
Periodo de Estabilizacin Inicial 181
C u a n d o llega el Equipo de Transporte 1 82
Cuidado de la Familia Despus del Transporte del Neonato 184

Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres 187

Modulo Siete M E J O R A DE LA CALIDAD 189

Mejora de la Calidad - Objetivos del Mdulo 190
Introduccin 190
Evaluacin de la Mejora de la Calidad 190
Clasificacin de los Errores 193
Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del Tipo de Errores .195
Apndice 7.2 Estudio de Caso 2 197
Apndice 7.3 Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT) . .201

Referencias 205

T a b l a de C o n v e r s i n de L i b r a s a G r a m o s dentro de la cubierta posterior

Tabla de C o n v e r s i n de F a r e n h e i t F a C e n t g r a d o s C . . .dentro de la cubierta posterior

Filosofa del Programa
Todos los hospitales que proveen servicios de maternidad
necesitan estar preparados para la reanimacin, estabilizacin
y transporte de neonatos enfermos y / o prematuros. Los Todos los hospitales deben estar preparados para
reanimacin, estabilizacin y transporte de los
hospitales sin servicio de maternidad deberan tambin estar recin nacidos enfermos y/o prematuros
preparados para la llegada inesperada de neonatos enfermos
Un proceso uniforme, simple y estandarizado del
y / o prematuros en el departamento de urgencias. Un proceso cuidado del recin nacido y un enfoque de transporte
en equipo puede mejorar, sobretodo, la estabilidad
simple, uniforme y estandarizado del cuidado y un abordaje del paciente, su seguridad y su pronstico de v l d e ^
en equipo puede mejorar la estabilidad global de! neonato,
su seguridad y su pronstico.

Metas del Programa

El Programa S.T.A.B.L.E. est diseado para proveer
informacin importante acerca de la estabilizacin para
personal de salud materna/neonatal en todos los niveles -
desde los hospitales comunitarios y hospitales con atencin
de parto hasta las salas de urgencias y los ambientes
hospitalarios ms complejos.
M e t a 1: Organizar esta informacin usando la
mnemotcnica, para ayudar con la retencin y
recuerdo de las actividades de estabilizacin que
son crticas en el perodo post-reanimacin y pre-
D Proveer una gula concisa de las actividades de
estabilizacin post-reanlmacin y pre-transporte:
Q En un formato ptimo para memorizarlo y recordarlo
o Enfocando la mayora de problemas neonatales
encontrados
1
1 Mejorar le seguridad del paciente a travs de
Procesos estandarizado del cuidado neonatal
-"> Animando a trabajar como equipo de trabajo
Identificando reas donde los errores mdicos
pueden ocurrir
" Reduciendo y/o eliminando efectos adversos
prevenibles a travs de ofrecer guias para ct cuidado
seguro de los pacientes vulnerables

transporte de los neonatos enfermos.

M e t a 2: Mejorar la seguridad del paciente recin nacido por medio d e : (a) usar procesos
estandarizados para la evaluacin y cuidado, ( b ) animar a trabajar en equipo, (c) identificar
reas d o n d e los errores mdicos pueden ocurrir y, ( d ) reducir y eliminar los eventos
adversos prevenibles.

Introduccin al Transporte del Neonato

Idealmente, las madres que han sido diagnosticadas con embarazo de alto riesgo deberan dar a luz
en un centro de tercer nivel con facilidades de cuidado perinatal; as, ellas tendran acceso al cuidado
materno y neonatal por parte de especialistas. Sin embargo, cerca del 3 0 % al 5 0 % de los problemas
neonatales q u e requieren cuidados intensivos no estn presentes hasta el periodo intraparto tardo o
neonatal temprano, esto evita el transporte materno seguro antes del parto. Por otro lado, es
importante que el personal de salud en el hospital de nacimiento estn preparados para reanimar y
estabilizar a un neonato enfermo, y / o un prematuro inesperado. La adecuada preparacin del
personal de salud en el hospital de nacimiento incluye educacin y entrenamiento en reanimacin y
estabilizacin e inmediato acceso al equipo necesario para realizarlo (AAP, 2002). La combinacin de
una evaluacin y acciones adecuadas, c o m o tambin la preparacin, contribuirn a optimizar los
esfuerzos en estabilizacin antes de la llegada del equipo de transporte.

La m e t a de t o d o s los equipos de transporte n e o n a t a l es transportar a un n e o n a t o

a d e c u a d a m e n t e estabilizado. Esta meta es alcanzada de la mejor m a n e r a c u a n d o el c u i d a d o
es provisto a t i e m p o , de m a n e r a organizada y c o m p r e n s i v a por todos los m i e m b r o s del
e q u i p o del cuidado de la salud.
La Mnemotcnica S . T . A . B . L E . Por qu Usar una Nemotcnia?

Debido a que el nmero de neonatos sanos rebasa al nmero Recordar "que nacer" puede ser difcil
1

de aquellos que nacen enfermos, en algunas ocasiones el *f en momentos crticos con poca oportunidad
de buscar informacin
personal de salud pueden tener dificultades para recordar que
A
hacer con el recin nacido enfermo. La m n e m o t c n i c a La nemotcnica puede realzar
\$ o El aprendizaje
" S . T . A . B . L . E . " fue creada para ayudar con la informacin que
. ir L memoria
se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en Li La organizacin de la informacin

el perodo post-reanimacin y pre-transporte.

por G L U C O S A y C U I D A D O S E G U R O
Esta seccin revisa la terapia inicial de lquidos intravenosos (IV) para neonatos enfermos,
neonatos con riesgo de hipoglicemia y el tratamiento IV de la misma. Se incluye las indicaciones
para el uso de los catteres umbilicales y su empleo seguro.

El cuidado seguro del paciente, incluso la reduccin de errores prevenibles, se enfatiza a lo

largo de todo el programa. Siempre que es posible, se enfatiza en los mtodos para proveer
cuidado seguro. Este smbolo / j \ es usado a travs del programa para llamar la atencin en
aspectos de seguridad y precauciones.

por T E M P E R A T U R A

Esta seccin revisa las necesidades trmicas especiales de tos neonatos, incluyendo las formas en
que pierden calor corporal, cmo reducir las prdidas de calor, consecuencias de la hipotermia,
mtodos y precauciones para el recalentamiento de neonatos hipotrmicos.

por V I A A E R E A
Esta seccin revisa la evaluacin de la dificultad respiratoria, cambios en las vas areas, deteccin
y tratamiento del neumotorax, interpretacin de gases sanguneos, signos de falla respiratoria y
cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral,
parmetros iniciales de ventilacin y evaluacin bsica de radiografas de trax.

por P R E S I N A R T E R I A L
Esta seccin revisa la evaluacin y tratamiento de las tres principales causas de choque en los
neonatos: hipovolmico, cardiognico, y sptico.

por E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O

Esta seccin se enfoca principalmente en la infeccin neonatal e incluye la interpretacin del

conteo completo de clulas sanguneas y el tratamiento antibitico en una sospecha de
infeccin.

por S O P O R T E E M O C I O N A L
Esta seccin revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a
los familiares durante este periodo emocional y estresante.
El A B C s Recuerde que lo Bsico Viene Primero!
Cuando el personal de salud se enfrentan a un neonato
enfermo inesperado, frecuentemente preguntan " P o r d n d e
e m p i e z o ? " En cualquier situacin de cuidado crtico, la
evaluacin rpida del neonato y la inmediata reanimacin son
necesarias. C u a n d o avancemos a travs de la mnemotcnica
de S . T . A . B . L . E . , recuerde que el ABCs de la reanimacin
Va area, Respiracin y Circulacin son la prioridad. Es por
Airway - Breathing - Circulation
ello que la mnemotcnica de este programa esta basada en: Vfa area- Respiracin - Circulacin
ABC^S.T.A.B.L.E.

Un recurso excelente para la reanimacin neonatal es el Texto

_
de Reanimacin Neonatal de la Asociacin Americana del Corazn y la Academia Americana de
Pediatra, tambin conocido como el Programa de Reanimacin Neonatal o NRP ( w w w . a a p . o r g ) .
Sin embargo, un curso de reanimacin no es un pre-requisito para participar en S.T.A.B.L.E.,
se recomienda que los participantes completen el N R P o un curso similar antes de estudiar
este programa.

Nota: A travs de este manual el trmino "neonato" ser usado para describir a recin nacidos desde el primer da hasta
los 28 das de vida.
S G L U C O S A y CUIDADO SEGURO
Suqof

T EMPERATURA
Tempera ture

AVIA AEREA
Akway

BPRESIN ARTERIAL

L EXAMENES DE LABC
L a b Worlc

ESOPORTE EMOCIN
E m o t i o n a l S'jpporc
GLUCOSA Y CUIDADO SEGURO -Objetivos del Mdulo
Completado este mdulo, los participantes tendrn un
mayor entendimiento acerca de:
1. Los mtodos para el cuidado seguro del paciente y la
reduccin de errores en a salud del neonato durante la
atencin del parto.
2. Las tcnicas para aumentar la oportunidad de
Glucosa / Cuidado Seguro
Objetivos del Mdulo
1
El participante obtend conocimiento acerca de:
i Seguridad del paciente y reduccin de errores
r Recin nacidos de riesgo para hipogllcemia
o Sntomas de hipoglicemia y su monitoreo
Terapia intravenosa inicial apropiada para recin nacidos
enfermos yro prematuros
Tratamiento intravenoso de (a hipoglicemia

proporcionar un cuidado seguro a los neonatos enfermos.

3. Los neonatos con riesgo aumentado de desarrollar

hipoglicemia, con atencin especial al prematuro, al
pequeo para edad de gestacin y a los hijos de madre diabtica.

4. Las bases fisiolgicas del metabolismo aerbico y anaerbico.

5. Recomendaciones para el monitoreo de la glucosa sangunea.

6. Los signos de hipoglicemia.

7. La terapia de lquidos intravenosos para neonatos enfermos.

8. Los principios de la terapia intravenosa de glucosa para la hipoglicemia y la evaluacin

post-tratamiento.

9. Las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso.

10. Los principios de seguridad para el uso seguro de los catteres umbilicales arterial y venoso.
Cuidado Seguro del Paciente
Las personas esperan recibir cuidado seguro y de calidad
cada vez que ellos se relacionan con el personal y los sistemas
de salud. Los neonatos sanos son mucho mayor en nmero
que los neonatos que nacen enfermos, pero el personal
responsable del cuidado de la salud materna y del recin
nacido debe estar preparado para atender a los neonatos
inesperados enfermos y / o prematuros. La adecuada
preparacin incluye educacin, adquisicin de habilidades,
equipo adecuado y entrenamiento del personal. Es tambin
importante conocer c o m o activar la cadena de m a n d o para
resolver problemas.
El cuidado simple y estandarizado a travs de protocolos de
proceso y el uso de guas mejoran la efectividad de! cuidado
y segundad del paciente y evitan confiar en la memoria. Los
Seguridad del Paciente
Los pacientes merecen y esperan una atencin y
cuidado seguro
O El cuidado de la salud durante e! nacimiento es
extremadamente complejo
Errores
O Pueden ocurrir virtualmente durante todos lo*
procesos que involucran la atencin dei nacimiento
<J Puede resultar en darto
Es difcil determinar la magnitud total del problema en
el cuidado de la salud
I n t i t u l o be Vtodirtn* (35CK> &nr = hwni.
IraOito *- M t i t f l m R003J >miU irS
Seguridad del Pdente
O Efecto adverso prevenible
O El darto puede ser causada por el manejo medico
o de enfermera mas que por la enfermedad o
condicin subyacente

neonatos vulnerables requieren mayor tecnologa, Seguridad del paciente

medicamentos, tratamientos y procedimientos - todo lo cual O Definido como la libertad de un darto'
aumenta e! potencial de cometer un error. La sobrevida a
corto y largo plazo puede ser afectada por las acciones que
se t o m e n en las primeras horas y das despus del Inmuno Je .VmbrtntfMOO) & = r n femares.

nacimiento. Un diagnstico certero, monitoreo y

comunicacin contribuye a la seguridad del paciente y a
mejorar su sobrevida. M s informacin acerca de errores y
Estabilizacin Pre-Transporte
eventos adversos sern discutidos en el mdulo siete,
n Si es posible y seguro -transportar a la madre antes del
Garanta de la Calidad. nacimiento hacia un centro especializado en el cuidado de
la madre y de! recien nacido

Un nacimiento seguro y calidad en el cuidado del o El transporte materno (in tero) es a menudo el mtodo
ms seguro para el beb (feto)
paciente es la mxima prioridad para el P r o g r a m a Bajo todas las circunstancias, en todos los escenarios -
los proveedores del
S.T.A.B.L.E. cuidado de la salud deberan
O Anticipar
El Programa S.T.A.B.L.E. enfatiza la seguridad del paciente.
O Reconocer rpidamente
Siempre que sea posible, se identifican reas potenciales O- Manejar efectivamente de
donde los errores pueden ocurrir y de esta manera se puede los problemas tal como
surjan
tomar un cuidado adicional.

Estabilizacin Pre-Transporte
La meta del equipo de transporte neonatal > transportar
lo ms estable posible al recin nacido
o Reducir la posibilidad de eventos adversos los cuales
afectaran el pronstico de vida

Lo mejor puede lograrse cuando en la estabilizacin:

o Se incluye a todos los
miembros del equipo
o Se coordina
O Se es oportuno
O Se organiza
O Se es consistente
III. A l g u n o s n e o n a t o s t i e n e n riesgo i n c r e m e n t a d o d e bajo nivel d e azcar
sangunea (glucosa) o "hipoglicemia."

Los prematuros (menores de 37 semanas de gestacin), los neonatos pequeos para edad de
gestacin ( P E G ) , los grandes para edad de gestacin ( G E G ) , los neonatos hijos de madre diabtica
( H M D ) , y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia.
Adems, algunos m e d i c a m e n t o s a d m i n i s t r a d o s a la m u j e r e m b a r a z a d a incrementan el riesgo
de hipoglicemia en el neonato. Estos medicamentos incluyen:

r Beta-simpaticomimticos (tales c o m o la terbutalina y ritrodrina; utilizado para el

tratamiento de una amenaza de parto prematuro);

Beta bloqueadores ( e . g . labetalol o propranolol,

utilizado para el tratamiento de la hipertensin); Preparacin Para la Vida Extrauterina
Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la In tero el feto es Incapaz de
elaborar su propia glucosa -
diabetes tipo 2); depende completamente de la
transferencia de la placenta y de los
nutrientes de la madre
Benzotiazida, diurtico; y
El valor de glucosa del feto depende
Antidepresivos Tricclicos cuando son administrados aproximadamente 70 a 80% del valor
do la madre
en el tercer trimestre.
i Las reservas de glucosa del Teto se
realizan en forma de glicgeno en el
Preparacin para la Vida Extrauterina y ltimo trimestre - especialmente el
ltimo mes de gestacin
Factores que Afectan la Estabilidad de
la Glucosa despus del Nacimiento
C o m o preparacin para la vida extrauterina, el feto almacena Postnatal
glucosa en forma de glicgeno. El feto tiene una capacidad Reservas de glicgeno
Actividad de las enzimas que transforman el
limitada para convertir el glicgeno en glucosa, y depende glicgeno en molculas de glucosa
primariamente de la transfusin fetal de glucosa y La glucosa llega al flujo sanguineo para mantener los
niveles de azcar en sange
aminocidos para enfrentar las demandas energticas in La tasa normal de utilizacin
de la glucosa de un neonato
tero. C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el neonato no de trmino es de - A - 6 mg
por kg por minuto
recibe ms glucosa proveniente de la madre. Es entonces que
se activan las enzimas que convierten el glicgeno en
molculas de glucosa y que llegan al torrente sanguneo. Este
proceso hace que la glucosa est disponible para enfrentar las
demandas energticas del neonato despus del nacimiento.
Postnatat * Factores que
Tres Factores I m p o r t a n t e s que Influyen en la en tos Niveles de Glucosa
Reservas Inadecuadas de glicgeno
Glucosa Sangunea despus del Nacimiento
Tres factores principales que afectan negativamente la
habilidad del neonato para mantener los niveles normales de Hiperinsulinemia

glucosa sangunea despus del nacimiento incluyen:

Reservas de glicgeno inadecuadas Incremento en ta utilizacin de

la glucosa
Hiperinsulinemia

Incremento en la utilizacin de la glucosa

R e s e r v a s d e G l i c g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo que influyen
Prematuros en hs Niveles de Glucosa
El glicgeno es almacenado e n el hgado, corazn, Reservas inadecuadas de glicgeno ^Hjfcifei^
D
p u l m o n e s V mSCUlo esqueltico. El Contenido d e Neonatos deaKo riesgo
, , o Prematuros V *J
g l i c g e n o Se incrementa l e n t a m e n t e durante IOS O Pequeos para edad de _

primeros dos trimestres del embarazo y la mayora del fSSSSSS!^

g l i c g e n o es elaborado y a l m a c e n a d o e n el ultimo mes Incremerto del riesgo para hlpogllcemta
. . . .. . r , , en neonatos de termino P E G
del tercer tri mestre. Al term no, las reservas de , i n c r e m e r i t 0 d e ) ^
g l i c g e n o son a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 8 % del premaiuros PEG _
peso del hgado y msculo, y 4% del peso del msculo
cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy i^^^^^I
poco glicgeno, sus reservas de glicgeno son rpidamente
depletadas, colocndolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.
P e q u e o para e d a d d e gestacin ( P E G ) c o n patrones d e crecimiento simtrico
y asimtrico
Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos con un peso al nacimiento por debajo del
percentil 10 para su edad de gestacin. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in
tero por una variedad de razones. El crecimiento in tero es influenciado por la gentica, por la
habilidad de la placenta para proporcionar oxgeno y nutrientes y factores de crecimiento
intrauterino y hormonas. Algunas causas que permiten el crecimiento insuficiente del feto
incluyen lo siguiente:
Factores Maternos

Estado nutricional antes y durante el embarazo

Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congnita del corazn, anemia

Anormalidades genticas
Factores uterinos: y cromosmicas
anatoma, tamao, gestacin mltiple
Factores
preeclampsia,
Funcin
Ingestin
Factores
InfeccinFetales
inadecuada
tnicos
familiares
de
viraltoxinas:
hipertensin,
intrauterina,
y genticos
de
tabaco,
la placenta
esoecialmente
diabetes
abuso
para el
e
deinhabilidad
tamao
drogas,
en ladel
alcohol
nestacin
para
neonato
transportar
temoranaoxgeno y nutrientes:
R e s e r v a s de G l i c g e n o I n a d e c u a d a s : Grupos de Alto Riesgo
Postnatal Factores que Influyen
Prematuros en los Niveles de Glucosa
El glicgeno es almacenado en el hgado, corazn, Reservas inadecuadas de glicgeno
Neonatos de alto riesgo
pulmones y msculo esqueltico. El contenido de
o Prematuros
glicgeno se incrementa lentamente durante los o Pequeos para edad de
gestacin (PEG) - patrn de
primeros dos trimestres del embarazo y la mayora del
crecimiento simtrico y asimtrico
glicgeno es elaborado y almacenado en el ultimo mes i Incremento del riesgo para hlpogllcemia
en neonatos de termino P E G
del tercer trimestre. Al trmino, las reservas de
: Dramtico incremento del riesgo en
glicgeno son aproximadamente del 5% al 8% del prematuros P E G

peso del hgado y msculo, y 4% del peso del msculo

cardaco. Los neonatos prematuros pueden tener muy
poco glicgeno, sus reservas de glicgeno son rpidamente
depletadas, colocndolos en un riesgo elevado de desarrollar hipoglicemia.

P e q u e o para e d a d de gestacin ( P E G ) con patrones de crecimiento simtrico

y asimtrico
Los neonatos P E G son definidos c o m o aquellos c o n un peso al nacimiento por debajo de!
percentil 10 para su edad de gestacin. Los neonatos P E G pueden tener un pobre crecimiento in
tero por una variedad de razones. El crecimiento in tero es influenciado por la gentica, por la
habilidad de (a placenta para proporcionar oxgeno y nutrientes y factores de crecimiento
intrauterino y hormonas. Algunas causas q u e permiten el crecimiento insuficiente del feto
incluyen lo siguiente:

factores Maternos

Estado nutricional antes y durante el embarazo

Estado de salud: enfermedades crnicas, enfermedad congnita del corazn, anemia

Factores uterinos: anatoma, tamao, gestacin mltiple

Funcin inadecuada de la placenta e inhabilidad para transportar oxgeno y nutrientes:
preeclampsia, hipertensin, diabetes

Ingestin de toxinas: tabaco, abuso de drogas, alcohol

Factores familiares y genticos para el tamao del neonato

Factores tnicos

Factores Fetales

Anormalidades genticas y cromosmicas

Infeccin viral intrauterina, especialmente en la gestacin temprana

Un feto c r n i c a m e n t e e s t r e s a d o puede usar la mayora, si
Postnatal Factores que Influyen
no toda, de la glucosa transportada por la placenta para en tos Niveles de Glucosa
crecer y sobrevivir. Esto limita la habilidad de elaborar o Reservas inadecuadas de glicgeno
almacenar glicgeno para su uso despus del nacimiento. El
riesgo de hipoglicemia en los neonatos a trmino P E G es
estimado en el 2 5 % , los prematuros P E G presentan mayor
riesgo. C u a n d o se comparan con los neonatos de adecuado
peso para edad gestacional ( A E G ) los neonatos P E G
presentan tasas ms elevadas de complicaciones, incluyendo
la muerte.

Cul es la diferencia entre los patrones de

crecimiento asimtrico y simtrico?

Restriccin de crecimiento simtrico (o PEG

simtrica) frecuentemente resulta de causas
genticas y cromosmicas, infeccin intrauterina en
la gestacin temprana o enfermedad materna
crnica presente durante la mayora del tiempo del
embarazo. PEG simtricos sern neonatos de najo
peso, talla y permetro ceflico para su edad de
gestacin. Cuando estos parmetros son marcados
en un grfico, cada uno estar por debajo de (a
percentila 10.

Neonatos PEG asimtricos pueden parecer

"envejecidos", largos y delgados. Su peso ser bajo
para su edad de gestacin, seguido por un impacto
en la talla, pero con un apropiado permetro
ceflico. Este patrn asimtrico de crecimiento
resulta de condiciones mdicas maternas o pobre
funcin placentaria que interrumpe la entrega
adecuada de oxgeno y nutrientes al feto durante el
ltimo trimestre del embarazo.

Tip Clnico
Hiperinsulinemia*: Grupos de Alto Riesgo

Hijo d e m a d r e d i a b t i c a ( H M D )
El nivel de glucosa en el feto es aproximadamente el
7 0 % al 8 0 % del nivel de glucosa materna. D a d o que
la insulina no cruza la placenta, el hijo de una madre
diabtica puede incrementar la produccin de insulina
en respuesta a los elevados niveles de glucosa,
C u a n d o el cordn umbilical es cortado, el suministro
de glucosa es detenido abruptamente, y los niveles de
insulina en el neonato an p e r m a n e c e n elevados. Esto
puede causar que la glucosa disminuya rpidamente.
Los niveles de insulina permanecen elevados por un perodo de das, durante los cuales la
glucosa IV puede ser requerida.

N e o n a t o s g r a n d e s para e d a d d e G e s t a c i n ( C E G )
Los neonatos G E G son definidos c o m o aquellos c o n peso al nacer m a y o r que la percentil a
90 para su edad de gestacin. Un neonato G E G puede ser hiperinsulinmico an si la madre
no tiene el diagnstico de diabetes por gestacin o insulino-dependiente (en otras palabras ;

la m a d r e no ha sido reconocida que es diabtica, o puede haber causas genticas de

hiperinsulinemia). D a d o q u e la insulina es la hormona principal del crecimiento en el
feto, demasiada insulina puede causar que el feto sea ms grande de lo normal para su
e d a d de gestacin.

Si un n e o n a t o es G E G e h i p e r i n s u l i n m i c o , los niveles de glucosa sangunea pueden caer

rpidamente cuando el cordn umbilical es cortado. Es recomendado realizar una evaluacin
temprana de la hipoglicemia de la siguiente manera.

1. Evaluar la glucosa sangunea entre los primeros 30 a 60 minutos despus del nacimiento y
luego cada 1 a 3 horas basado en el nivel de glucosa y el estado de salud del neonato (e.g.,
habilidad del neonato para alimentarse versus que el neonato requiera terapia IV).

2. C u a n d o la glucosa sangunea demuestra un patrn de estabilizacin y se mantiene

consistentemente en un rango normal de 50 a 110 m g / d L (2.8 a 6.0 m m o l / L ) , el monitoreo
de la glicemia puede ser espaciado. No es infrecuente que un neonato hijo de madre
diabtica requiera monitoreo de glicemia tan largo c o m o de 24 a 72 horas despus del
nacimiento.

* Otras causas de hiperinsulinemia (usualmente acompaada de hipoglicemia severa persistente) puede ser el
resultado de otra condicin gentica o crornosmica, incluyendo a incompatibilidad Rh, Sndrome de
Beckwith-Wiedemann, Adenoma de clulas isla, y nesidhblastosis (tambin llamada hipoglicemia
Ivpernsulinmica persistente de la infancia). Estas causas estn fuera del objetivo de este programa y no
sern discutidas en este mdulo.
I n c r e m e n t o de la Utilizacin de la Glucosa:
Postnatal * Factores que Influyen-
Grupos de Alto Riesgo
en los Niveles de Glucosa
Incremento en la utilizacin de la glucosa
T o d o s los n e o n a t o s e n f e r m o s i n c l u y e n d o los
Neonatos enfermos
p r e m a t u r o s y n e o n a t o s p e q u e o s para e d a d d e o Estrs al nacimiento
g e s t a c i n as c o m o los n e o n a t o s c o n i n f e c c i n , o Infeccin
c- Choque
choque, e n f e r m e d a d cardaca y respiratoria,
o Enfermedad respiratoria
hipotermia, o hipoxia O Enfermedad cardiaca
Bajo condiciones aerbicas, cuando el contenido de - Hipoxia r glicolisis anaerbica
* Hipotermia
oxgeno en la sangre es suficiente para satisfacer las o- Prematurez
necesidades de los tejidos, la glucosa es metabolizada o Pequeo para edad de gestacin

a energa. Neonatos enfermos o estresados tienen

elevadas necesidades de energa y pueden rpidamente
depletar sus reservas de glicgeno. Los n e o n a t o s hipxicos (aquellos con entrega insuficiente
de oxgeno a los tejidos, menos de lo que la clula necesita para funcionar normalmente),
pueden recurrir a la glicolisis anaerbica para la produccin de energa. La glicolisis
anaerbica es ineficiente: se consumen grandes cantidades de glucosa para producir poco
rendimiento de energa. Por perodos de tiempo cortos - slo minutos - este tipo de
metabolismo puede proveer suficiente energa para sustentar la funcin celular. La Figura 1.1
y 1.2 ilustran la produccin de energa bajo condiciones aerbicas y anaerbicas.

Figura 1.1. Modelo de metabolismo aerbico. Bajo condiciones aerbicas, adecuadas

cantidades de oxgeno estn presentes dentro de la clula para permitir el metabolismo de la
glucosa en adenosin trifosfato (ATP). Por cada molcula de glucosa que es metabolizada por
la va del ciclo de Krebs (intracelular) se producen 36 molculas de ATP como energa.
Figura 1,2. Modelo de metabolismo anaerbico. Bajo condiciones anaerbicas, cuando el
contenido de oxgeno en la clula es bajo, solo dos molculas de ATP son producidas por
cada molcula de glucosa que es metabolizada. La glucosa es metabolizada fuera de la
clula en piruvato que ms tarde es metabolizado en cido lctico. Evidencia de gliclisis
anaerbica es vista en los gases sanguneos como un pH bajo, bajo valor de bicarbonato y
altos niveles de dficit de base.

SUMARIO Revisin * Reden Nacidos de Riesgo

N e o n a t o s con alto riesgo de hipoglicemia: Para Hipoglicemia
Prematuros (< 37 semanas)
* Reswva*. ill _4-,-mo
Pequeos para edad de gestacin ( P E C )

Hijos de madre diabtica ( H M D )

Grandes para edad de gestacin ( G E G )

Neonatos enfermos, estresados, especialmente aquellos
que tienen una historia de estrs perinatal, dificultad
respiratoria, hipoxia, choque, hipotermia, sepsis, y
enfermedad cardaca

Neonatos expuestos a ciertos medicamentos maternos:

Beta-simpatomimeticos, c o m o la terbutalina y ritodrina el cual es utilizado para amenaza de

parto prematuro

Beta bloqueadores los cuales son utilizados para el tratamiento de la hipertensin

Clorpropamida el cual es utilizado para el tratamiento de la diabetes Tipo 2

Diurticos Benzotiazdicos

Antidepresivos tricclicos cuando son administrados en el tercer trimestre

Monitoreo de la Glucosa
Los carbohidratos, tales c o m o el azcar c o m n , son el mayor recurso de energa metablica para el
recin nacido. La glucosa es el principal azcar simple: es transportada de los rganos y tejidos a la
sangre y es tambin el principal "azcar en la sangre". El estndar de oro para el monitoreo de los
niveles de azcar en sangre es el valor de glucosa srica. Sin embargo, la medicin de la glicemia
requiere una muestra de sangre completa para ser enviada y procesada por el laboratorio. La evaluacin
de la glucosa en la sangre por medio de tiras reactivas puede ser realizado al lado de la cama y es usado
en la mayora de las salas de neonatos como un estimado del nivel de azcar en sangre.

Monitoreo de Glicemia al Lado de la Cama

Tamizajede Glucosa en Sangre
C u a n d o un neonato est enfermo o tiene factores de riesgo
1 Hacerlo frecuentemente!
para hipoglicemia la evaluacin del azcar en sangre puede
ser medida por medio de cualquiera de los mtodos que su o Medir cada 16 - 30 minutos hasta que sea mayor de
60 mg/dL en dos pruebas consecutivas
sala de neonatos haya seleccionado (por ejemplo, Sure-
S t e p , l-Stat, O n e - t o u c h , A C C U - C H E K etc.) o por Si es baja, obtener glucosa srica
* Pero no retarde el tratamiento;
medicin de glucosa sangunea en el laboratorio,
Si es mayor de 150 mg/dL en dos pruebas
consecutivas
o Considerar el estrs o la premature.

Contabilidad de la evaluacin de los valores

de glucosa sangunea

Es importante reconocer que un valor de tamizaje

de la glucosa sangunea puede ser 1 S % mas bajo
que el valor de glucosa srica. Adems, cuando e
valor actual de azcar en sangre es bajo, la
evaluacin al lado de la cama, puede ser menos
seguro; esto puede resultar en menor o
sobre-tratamiento en el neonato. No obstante si la
evaluacin de azcar en sangre es bajo, es til
confirmarlo con anlisis srico. Sin embargo, no
retrase el tratamiento mientras espera los
resultados del laboratorio.

/A Para mejorar la seguridad de los resultados,

notifique al laboratorio que una. muestra de. sangre
completa ha sido enviada para medicin de
glicemia y que debe ser procesado tan pronto sea
recibida la muestra.

Tip Clnico
Signos de Hipoglicemia Sntomas de Hipoglicem
Algunos neonatos pueden tener hipoglicemia y no presentar
o Temblores
signos. No obstante si el neonato esta enfermo o tiene Irritabilidad
factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar O Hipotona, letarga
Llanto agudo o dbil
el monitoreo de la glicemia por mediciones al lado de la
Hipotermia
cama con tiras reactivas rpidas. Si se observan los Pobre succin / coordinacin
siguientes signos, el azcar en sangre puede estar bajo y el - Taquipnea

neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa o Cianosis

'.' Apnea
intravenosa. Recuerde q u e muchos de estos signos pueden ^ Convulsiones
estar presentes tambin debido a otras condiciones clnicas:

Temblores Pobre succin / coordinacin

Irritabilidad Taquipnea
Hipotona Cianosis
Letargia Apnea
Llanto dbil o agudo Convulsiones
Hipotermia

Nivel de Glicemia Recomendado para Manteniendo el Nivel de Glucosa

Neonatos Enfermos que Requieren n Para neonatos enfermos que requieren transporte o
Cuidados Intensivos cuidados intensivos y para proveer cuidado uniforme
y seguro
El Programa S.T.A.8.L.E. define hipoglicemia c o m o "la
entrega o disponibilidad de glucosa q u e es inadecuada para Mantener glucosa srica
enfrentar las d e m a n d a s " . El valor exacto de glicemia para 50-110 rngML
(2.8-6.0 mmol/L)
definir hipoglicemia sigue siendo controversial. Sin embargo,
los valores de glicemia tolerados por cada neonato W
individualmente pueden variar debido a sus diferentes U V
diagnsticos y condiciones clnicas. Si un recin nacido tiene
un valor bajo de glicemia, no implica que un dao
permanente ocurrir, pero si indica que deben tomarse las acciones respectivas para restaurar la
normoglicemia, que es la concentracin normal de glucosa sangunea.

Dada la controversia q u e constituye el valor de hipoglicemia, la glucosa sangunea ( d e

sangre completa o srica) menor o igual a 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) no necesariamente
implica un rango normal o hipoglicmico. Un valor de glucosa (por cualquier mtodo de
anlisis) de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) ser el valor debajo del cual el Programa S.T.A.6.L.E.
recomienda terapia correctiva para neonatos enfermos q u e no pueden ser alimentados.

La meta del tratamiento es restaurar los valores de glicemia a rangos normales para neonatos,
generalmente considerados entre 50 y 110 m g / d L (2.8 m m o l / L y 6.0 m m o l / L ) . La evaluacin inicial
de la edad del paciente y causa de la hipoglicemia debe ser considerada en todos los casos. Esta
recomendacin es consistente con la mayora de las recomendaciones en la literatura publicada. El
tratamiento de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) es mostrado en la Tabla 1,2,
Terapia con Lquidos IV Velocidad de Lquidos V toac/es
Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar D, W sin electrolitos
0

Solucin de Dextrosa al 1 0 % (DioVV), sin electrolitos, y a una . Piense en la glucosa como una
medicacin
velocidad de infusin de 80 mi por kilogramo por da
80 rnt/kg/dla > provee una dosis de
(80 ml/kg/da). Esto provee glucosa a una infusin de glucosa de 5.5 mg/kg/minuto
5.5 m g / k g / m i n u t o lo cual es similar a la tasa de produccin Peso en kg
Multipiiquelo por 80
de glucosa por el hgado en neonatos sanos a trmino 4 a c Divida en 24 (horas)
6 mg/kg/minuto. o Equivalente a mi por hora a administrar IV
(en bomba de infusin >
kgx 80
D i o W sin electrolitos* mlmr
24

80 mi por kilogramo por 24 horas (80 ml/kg/da)

Administrada por bomba de infusin Velocidad de Lquidos IV Iniciales

*5; el neonato es mayor de 24 horas de vida, puede ser Tata ce

UsuBfrnanta Infusion de
necesario aadir electrolitos a ios lquidos IV ml/kg/dla
adecuado en glucosa
ausencia de mg/ifgffllin
hlperinsullnlsmo,
Figura 1.3. Manejo inicial de lquidos en neonatos enfermos. PEG o a- marcado de 5.5
-rttltzacldn de glucosa
Si hay historia de choque y
I Pueda necesitar una normoglicemia * restringir aporte
Unes central de lquidos
solucin incluya
En ausencia de condiciones relacionadas con la I otras sustancias
4.2
hiperinsulinemia, para neonatos con reservas limitadas de
5.2
glicgeno o sin ellas (por ejemplo, prematuros y pequeos
6.2
para edad de gestacin), o aquellos con aumento significativo
de la utilizacin de la glucosa, una infusin de 80 ml/kg/da
de DioW, o 5.5 m g / k g / m i n u t o , debera mantener los niveles de glicemia arriba 50 m g / d L
(2.8 m m o l / L ) . La Figura 1.3 y 1.4 resumen la terapia inicial de lquidos IV a administrar a neonatos
enfermos y c o m o calcular la tasa de infusin por hora. La Tabla 1.1 demuestra la glucosa q u e es
provista al variar la tasa de infusin de lquidos y la concentracin de dextrosa.

Cuando el equipo de transporte llegue, revisaran

historia del paciente, el diagnstico y la condicin
actual, entonces ellos decidirn si es necesario
cambiar la terapia de lquidos y su velocidad de
infusin; no se alarme por cualquier cambio que
sea realizado por et equipo, es esperado que
hagan los cambios pertinentes para continuar el
Evaluacin por ei equipo de transporte
proceso de estabilizacin.

Tip Clnico
 Velocidad deseada: 80 ml/kg/da Sesin Prctica
Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (mi); : kg x 80 ml/kg/dia = ml/hr
kg x 80
3.B kg x 80 ml/kg/dla- ml/hr
Paso 2. Encuentre la velocidad por hora, divida este
nmero entre 24 (horas): (kg x 80) -H 24 = 0.3 kg x 80 mg/dia = ml/hr
velocidad de infusin en mi por hora de lquido IV
o Recin nacido de 1 da, 3.2 kg la infusin ordenada
a 19 ml/hr
E J E M P L O : Peso 1800 gramos (1.8 kg)
! Cunto liquido le ser dado ml/kg/dia?
E s muy poco? E s demasiado?
Pasol. 1.8 x 80 = 144 (mi)
Cules son las consecuencias?
Paso 2. 144 (mi) divido entre 24 (horas) = 6 (mi por hora)

Paso . Redondee hasta el nmero entero mas cercano

Paso 4. Administre los lquidos en una bomba de infusin a

6 mi por hora

Figure 1,4. Clculo de la velocidad de infusin por hora para

proveer 80 ml/kg/da.

m g / k g por m i n u t o
Dextrosa V e l o c i d a d d e Infusin
(mg/kg/min)

D 1 0 W 60 ml/kg/da 4.2

80 ml/kg/da 5.5
DioW
(usual velocidad de inicio) (usual dosis de inicio)

DioW 100 ml/kg/da 6.9

Dvz.sW 60 ml/kg/da 5.2

Di2.sW 80 ml/kg/da 6.9

Di 2 5 W 100 ml/kg/da 8.7

D I 5 W 60 ml/kg/da 6.3

D W 1 5 80 ml/kg/da 8.3

Pi W S 1 00 ml/kg/da 10.4

Tabla 1.1. Efecto de la variacin en las concentraciones de dextrosa y la velocidad de infusin en

la glucosa que es administrada en mg/kg/minuto pot 24 horas.
Tabla 1.2. Gua del Programa S.T.A.B.LE. para el tratamiento IV cuando la glicemia o la evaluacin
por tira reactiva de glucosa es menor o igual a 50 mg/dL (2.8 mmol/L).

La siguiente informacin acerca del tratamiento IV de la glicemia menor de 50 m g / d L (2.8

m m o l / L ) ya sea por sangre completa o por tira reactiva rpida es concerniente a neonatos q u e
no p u e d e n ser alimentados oralmente o por sonda. N e o n a t o s c o n valores bajos de glicemia pero
que por o t r o lado se e n c u e n t r a n saludables p u e d e n usualmente tolerar la alimentacin, a menos
q u e el valor sea m u y bajo, en cuyo caso necesitaran terapia IV.

Si ta evaluacin por tira reactiva es menor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), proceda con el siguiente
tratamiento. Confirme el nivel bajo de glicemia por tira reactiva con valores sricos, pero no retrase el
tratamiento mientras espera los resultados.

Paso 1. Inicie una infusin de D i o W a 80 mt/kg/da.

Glucosa < de 50 mg/dL (2.8mmol/dQ
P a s o 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of DiqW a una Tratamiento IV - neonatos enfermos que no pueden
velocidad de 1 mi por minuto (esta dosis es igual a tenar alimentacin antera)

200 mg/kg or 3.3 mg/kg/minuto). La figura 1.5 Iniciar infusin IV de D, W a 80 ml/kg/dla

0

Dar bolo IV de D, W (2 ml/kg) despus de algunos

muestra como calcular el bolo. minutos
0

Tamlzae de glucosa en sangre cada 15-30 minutos

A\ Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia despus del bolo
de rebote, no administre boto de dextrosa al 25% o Documentar la respuesta al
tratamiento - han desaparecido
(D sW)ool
2 50%(DsoW). los sntomas una vez
que esta normogllcmico??
Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30
minutos despus de cualquier administracin de bolo
de glucosa o incremento en la velocidad de lquidos IV.

Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de
50 mg/dL (2.8 mmol/L), repita el bolo de
2 ml/kg de D W . ] 0
Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de
50 mg/dL (2.8 mmol/L) despus de dos bolos, repita
el bolo e incremente la velocidad de infusin de los
lquidos IV a 100 o 120 mi por kg por da o considere
incrementar la concentracin de dextrosa si el
neonato no es un candidato a recibir grandes
cantidades de volumen. La Figura 1.6 muestra como
calcular una mayor velocidad de infusin.
i Si ta Glucosa Contina < 50 mg/dL
I 1
(< 2.8 nunolt
Repetir bolo IV ^2 ml/kg D, W
a ^
B Otras opciones
O Si aun no lo ha realizado, T la Infusin IV a 100
ml/kg/dla
O T Infusin IVde Dextrosa al 12.5% o Dextrosa
al 15% a 100 ml/kg/dla
!. No Infundir en venas perifricas mas de D 1 l s W
-i las lineas centrales estn indicadas
t Monitoreo continuo de los niveles de glucosa
especialmente si hay hipernsulinemia o P E G
f podra necesitar bolos adicionales

Nota: Si el neonato es hipoglicmico debido a una hiperinsulinemia, puede ser necesario

aumentar la concentracin de dextrosa para que una velocidad de infusin de 12 a 15
mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentracin sea mas
alta que una solucin al 1 2.5%. Soluciones que contienen mas de D12.5W deben ser
infundidas por una va central (catter venoso umbilical, catter central percutaneo, o catter
central insertado quirrgicamente).

Paso 6. Contine evaluando la glicemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dL
(2.8 mmol/L) en al menos dos evaluaciones consecutivas. Dle seguimiento al monitoreo de
la glicemia y use el juicio clnico para decidir cuando puede ser disminuida con seguridad.

Paso 7. Si la glicemia se mantiene persistentemente baja despus de estos pasos, llame al mdico de
planta o al mdico del equipo de transporte para su evaluacin adicional.
 Dosis d e s e a d a : b o l o d e 2 m l / k g d e D i W 0

Esto es igual a 200 mg de glucosa por kg o 3.3 mg/kg/minuto

de velocidad de infusin de glucosa.
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 2
Consideraciones especiales
P a s o 2. Infunda este volumen de D i o W intravenosa a una
para prematuros
velocidad de 1 mi por minuto

R e q u e r i m i e n t o de lquidos: Los EJEMPLO: Peso 1.8 kg

prematuros pueden requerir ms 1.8 (kg) x 2 (mi) = 3.6 (mi)

volumen de lquidos IV que los Administre 3.6 mi de D70W IV en cuatro minutos

neonatos a trmino debido al (velocidad de 1 mi por minuto)

incremento en las prdidas de

lquidos a travs de su piel delgada y Figura 1.5. Como calcular los bolos de DinW.

menos desarrollada. Existen varios

factores que incrementan las prdidas
V e l o c i d a d d e Infusin d e s e a d a : 100 m l / k g / d a
de agua, incluyendo la inmadurez de
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 100
la piel, ia provisin de cuidados bajo
P a s o 2. Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular
una cuna de calor radiante y el uso
la velocidad de infusin por hora
de luces de fototerapia.
(Peso en kg multiplicado por 100), dividido entre
H I P E R g l i c e m i a : Los prematuros, 24 = la velocidad de infusin por hora
especialmente aquellos de menos de EJEMPLO: Peso 4.2 kg
32 semanas de gestacin, pueden Paso 1 . 4.2 (kg) X 100 = 420 (mi)
desarrollar hiperglicemia (glucosa en Paso 2. 420 ( m i ) dividido entre 24 (horas) = 1 7.5 ml/hora,
sangre mayor de 150 mg/dL o 8.3 redondee a 18 ml/hora
mmol/L) cuando ellos reciben una P a s o 3. Administre lquidos IV a 18 ml/hora en bomba
infusin de 80 ml/kg/da de D10W. de infusin
Esto ocurre debido a la inmadurez de
su sistema endocrino. Si la glicemia
V e l o c i d a d d e infusin d e s e a d a : 120 m l / k g / d a
es persistentemente elevada, consulte
P a s o 1. Multiplique el peso en kilogramos por 120
con el especialista en cuidados
P a s o 2. Divida este nmero entre 24 (horas) para calcular
intensivos para el uso de lquidos IV.
la velocidad de infusin por hora
Los prematuros pueden necesitar una
(Peso en kg multiplicado por 120), divida entre 24
concentracin ms baja de dextrosa
= velocidad de infusin por hora
y un incremento en los lquidos
EJEMPLO: Peso 4.2 kg
administrados debido a intolerancia a
Paso 1. 4.2 (kg) X 120 = 504 (mi)
la glucosa y al aumento de prdidas
P a s o 2. 504 (mi) divida entre 24 (horas) = 21 ml/hora
insensibles de agua.
P a s o 3. Administre los lquidos IV a 21 ml/hora en bomba de
Tip Clnico infusin continua

Figura 1.6. Como calcular una velocidad de infusin mayor.

 Acceso intravenoso

Notas para enfermeras de cuidados

intensivos neonatales sobre el inicio de
los lquidos IV

Prevenga las lesiones producidas por las

agujas, utilizando los sistemas protectores
de agujas siempre que sea posible!

1. Dos personas deben trabajar para iniciar los lquidos IV, Una debera atender y confortar al neonato
mientras que la otra prepara los materiales y coloca el catter IV.

2. Este es un procedimiento doloroso. Si el neonato est en la facultad de succionar un pacificador, ste

podra disminuir la incomodidad durante el procedimiento. Cuando sea posible, sacarosa debera ser
administrada va oral para el dolor y la comodidad del neonato. Si no es capaz de tomar sacarosa va
oral y si hay monitoreo y otra ruta IV disponible, considere dar medicacin para el dolor antes de iniciar
la nueva canalizacin de la va IV.

3. Utilice un buen transiluminador, para que la piel no vaya a ser quemada o una buena lmpara de luz
brillante que sea reflejada sobre las manos o pies para ayudar en la visualizacin de las venas.

4. Limpie cuidadosamente la piel con alcohol antes de insertar fa va IV.

5. Cuando coloque la va IV en el cuero cabelludo, limpie la piel inmediatamente con el alcohol antes de
puncionar la vena. Esto ayudara brevemente en la dilatacin de la vena. Debido a que el alcohol seca
rpidamente puede ser que el neonato no sienta ni una picadura.

6. Palpe la pulsacin arterial antes de colocar la va IV en las venas del cuero cabelludo. Si siente una
pulsacin, el vaso es una arteria y no debera ser utilizado. Si la piel se palidece una vez que es insertado
el catter IV, indica que fue colocado en una arteria y debe ser retirado, Aplique presin en el sitio por
al menos unos minutos hasta estar seguro que el sangrado a parado.

7. Muvalo gentilmente y sea paciente. El retorno venoso puede ser muy lento en neonatos que estn
hipotensos o con otro compromiso clnico. Una vez que usted vea el retorno de la sangre, adelante
lentamente el catter IV y retire el estilete de la vena.

8. Use todos los materiales de proteccin provistos junto con su equipo de canalizacin para protegerse
de pinchaduras accidentales con agujas y descarte las mismas inmediatamente en el depsito
correspondiente.

9. Cuando use una aguja en el cuero cabelludo, pentrela en la piel aproximadamente 0.75 centmetros
antes del lugar donde inicia la vena. Esto ayudar en la estabilizacin del catter IV una vez que es
colocado. Una vez que usted vea el retorno sanguneo no intente introducir ms all la aguja por que
puede atravesar la vena y producir infiltracin.

Tip Clnico
Indicaciones para el Cateterismo Acceso Intravenoso
Umbilical y el Uso Seguro de los Catter venoso umbilical (CVU)
Catteres Umbilicales Acceso a la circulacin venosa central
d Indicaciones para la insercin del m
En el perodo post-reanimacin y pre-transporte, puede ser CVU basadas en la condicin
del paciente:
necesario insertar un catter venoso umbilical ( C V U ) , un
o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la
catter arterial umbilical ( C A U ) , o una lnea arterial perifrica. mejor opcin para administrar lquidos y
medicamentos de emergencia
Un C V U debe ser seleccionado si: O Incapacidad de establecer un acceso venoso
perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos
El acceso IV es requerido y, dada la condicin del o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso
* Para administar glucosa a concentraciones mayores
paciente, el C V U es la mejor opcin para administrar de 12.5%
lquidos IV y medicamentos.

Basado en el estado de salud y condicin del paciente, se Acceso Intravenoso

vislumbra que el establecimiento de una va perifrica Catter venoso umbilical (CVU)
ser dificultosa en un perodo razonable de tiempo. Tamaflo de catter
* Menor de 1.5 kg 3.5 French
C u a n d o ms de una lnea venosa es requerida. * Mayor 1.5 kg 5 French
o Uno o doWe lumen
El acceso venoso central es requerido cuando se
administran concentraciones de dextrosa mayores
a 12.5%.

Un C A U o lnea arterial perifrica d e b e ser seleccionada para

neonatos que requieren lo siguiente: Un lumen

Monitoreo continuo de presin arterial.

Evaluacin frecuente de gases sanguneos.

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1.6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos
en los catteres umbilicales,

A\ En caso de e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a la vida,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se
establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o
umbilical, considere la colocacin de una aguja 18
intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y
lquidos pueden ser administrados por va intrasea.
Indicaciones para el Cateterismo Acceso Intravenoso '
Umbilical y el Uso Seguro de los Catter venoso umbilical (CVU)
Catteres Umbilicales Acceso a la circulacin venosa central
Indicaciones para la insercin del
En el perodo post-reanimacin y pre-transporte, puede ser CVU f basadas en la condicin
del paciente:
necesario insertar un catter venoso umbilical ( C V U ) , un
o Un rpido acceso IV es necesario y el CVU es la
catter arterial umbilical (CALI), o una lnea arterial perifrica. mejor opcin para administrar lquidos y
medicamentos de emergencia
Un C V U debe ser seleccionado si: o Incapacidad de establecer un acceso venoso
os
perifrico en un tiempo razonable y repetidos intentos
El acceso IV es requerido y, dada la condicin del o Cuando se requiere de ms de un acceso venoso
o Para admlnlstar glucosa a concentraciones mayores
paciente, el C V U es la mejor opcin para administrar de 12.5%
lquidos IV y medicamentos.

Basado en el estado de salud y condicin del paciente, se Acceso Intravenoso

vislumbra q u e el establecimiento de una va perifrica Catter venoso umbilical (CVU)
ser dificultosa en un perodo razonable de tiempo. Tamao de catter
o Menor de 1.5 kg > 3.5 French
Cuando ms de una lnea venosa es requerida. * Mayor 1.5 kg -> 5 French
o Uno o doble lumen
El acceso venoso central es requerido cuando se
administran concentraciones de dextrosa mayores
a 12.5%.

Un C A U o lnea arterial perifrica d e b e ser seleccionada para

neonatos que requieren lo siguiente:

Monitoreo continuo de presin arterial,

Evaluacin frecuente de gases sanguneos.

Las Tablas 1.3 y 1.4 resumen la correcta localizacin de la punta de los catteres venosos y arteriales.
La Tabla 1.5 resume las guas de seguridad para lineas centrales venosas y arteriales. La Tabla 1,6
indica el uso seguro de las dosis de heparina en los lquidos de lneas centrales. La Tabla 1.7
resume las indicaciones para la colocacin de los catteres umbilicales arterial y venoso,
recomendaciones de la solucin a infundir, dosis de heparina y la administracin de medicamentos
en los catteres umbilicales.

/ \ E n caso d e e m e r g e n c i a q u e a m e n a z a l a vida,
(e.g. choque severo o estado previo paro cardaco), si no se
establece rpidamente el acceso venoso ya sea perifrico o
umbilical, considere la colocacin de una aguja 18
intrasea en la cara medial de la tibia justo debajo de la
tuberosidad tibial. Medicamentos, productos sanguneos y
lquidos pueden ser administrados por va intrasea.
Catter Acceso Intravenoso
Venoso
L o c a l i z a c i n de la P u n t a Catter venoso umbilical (CVU)
Umbilical
Localizacin
(CVU)
O En vena cava inferior (VCI)
o Arriba de! diafragma - en !a
Localizacin En la radiografa de trax, la punta debera interseccin del atrio derecho _(AJ
- l a localizacin torcica para
central estar en la unin de la vena cava inferior con el cada neonato es-variable
atrio derecho (unin VCI / AD). Si no esta
seguro de la localizacin, considere una
radiografa de trax lateral adems de la
proyeccin anteroposterior (AP).
Evite la colocacin en el atrio derecho
debido a que la punta puede cruzar el foramen
oval hacia el atrio izquierdo. Las complicaciones
de la localizacin en este lugar son:
Arritmias
Formacin de trombos intracardacos
Perforacin del miocardio
Derrame percrdico
Embolia pulmonar y sistmica
Endocarditis
Infarto pulmonar
Hemorragia pulmonar

Localizacin El catter debe ser insertado de 2 a 4

de centmetros, hasta obtener retorno sanguneo. Acceso Intravenoso
emergencia Esta profundidad usualmente ubica la punta del Catter venoso umbilical (CVU|
catter por debajo del hgado. Localizacin
o En vena cava!,
La profundidad de la insercin esta
o Arriba del dia/
relacionada con el tamao del paciente. Interseccin <
(AD) -> lo
i ! . : , En una emergencia puede que no haya variable para
tiempo para verificar la posicin de la punta i .La punta en el corazn -* riesgo c_
arritmias, perforacin o pasar al atrio .
del catter antes de infundir medicamentos izquierdo a travs del foramen oval n ^ s y
para la reanimacin. Si el catter esta situado I La punta en el hgado ~* puede jft/\
daar los tejidos AUC . s
en el hgado o en la circulacin venosa
portal, el hgado puede sufrir dao con las
soluciones hipertnicas.
Acceso Intravenoso
Tabla 1.3. Localizacin de la punta del catter venoso umbilical Catter venoso umbilical (CVU)
n Localizacin b a ~ \ ^ j T ~
O Usado en e|
hasta que o
asegurado
* Insertar 2 -
observar el N

Rujo no pulstil eri'postcton baja

-infundir liquido d e s p u s ' o V ^
medicaciones
i Si es imposible obtener acceso IV
recuerde la ruta intrasea
 Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CAU)
Acceso a la circulacin arterial central
I Indicaciones para la insercin del CAU
o Para continuar el monitoreo de la
presin arterial
'* Para ei montoreo de los gases sanguneos
^ Seleccin del catter
a Menor de 1.5 kg -> 3.5 French
< Mayor 1.5 kg-> 5 Frenen i
o Un lumen

i Acceso Arterial
Catter arterial umbilical (CALfj
Localizacin
> Posicin alta -> punta localizada entre T6 y T9
o Posicin baja -r punta localizada entre L3 y L4
: i= Confirmar la localizacin con radiografa

Figura 1.7. Radiografa de trax de un neonato a trmino

mostrando la punta del Catter Venoso Umbilical (CVU)
(flecha azul) en posicin incorrecta en el atrio derecho.
La punta del catter debe ser reposicronada en la unin de la
vena cava inferior y el atrio derecho (flecha azul mas corta) y
otra radiografa de trax debe ser tomada para la evaluacin
de la localizacin de la punta, Note la posicin incorrecta del CAU
en la punta de L-1 (flecha roja sobre el abdomen izquierdo).

CAU: note su recorrido cerca de la columna vertebral

CVU: recorrido mas superficial

Catter
Arterial
L o c a l i z a c i n de la punta
Umbilical
(CAU)
En la radiografa de trax la punta
Linea debera estar entre las vrtebras
Alta torcicas 6 y 9 (T6 y T9).
En radiografa abdominal, la punta
Linea debera estar por debajo de la aorta
Baja abdominal, arriba de la bifurcacin
Figura 1,8. Radiografa abdominal de un neonato a de las arterias ilacas entre las
trmino mostrando la posicin de la punta del catter vrtebras lumbares 3 y 4 (L3 y L4).
arterial umbilical (CAU) en buena posicin, en T9. Tabla 1.4. Localizacin de la punta del catter
arterial umbilical.
 --zjLi.-idad de catteres umbilicales.

Lfeeuna cn.ca estril cuando coloque las lneas, al Seguridad del Catter Umbilical
p a j a r a r las infusiones, al tomar muestras para laboratorio
- Use tcnica estenl
r
i 52 ~"si ar lquidos. Mantener el sistema libre de aire - cerrar seguramente

avance el catter una vez que el campo estril se ha j Cuidado con la inrusion de lquidos y el retomo
sanguneo
Conectar transductor * monitoreo continuo
de la presin arterial y su grfica
f - ' . ^ g a el sistema al vaco y no permita la introduccin t Riesgo significativo de prdida do
: -. -. "^jjas de aire en el neonato. sangre al desconectarlo -> ei
transductor ayuda a su deteccin
-s-iz^re todas las conexiones y use un transductor
z~~o<-e y cuando sea posible en la lnea arterial umbilical.
Sj l sistema es accidentalmente desconectado, puede
ocurrir prdida significativa de sangre, especialmente con
Seguridad del Catter Umbilical
3; neas arteriales. Asegurar el catter en el lugar con
CAU
: ' - i a adhesiva, esparadrapo o sutura, minimiza la rn Monitorcar signos de espasmo arterial, cogulo,
usconexin accidental. mbolo r palidez o decoloracin de los dedos de los
pies, piernas, ingies, glteos, abdomen
Monitoree la temperatura y el color de los dedos, piernas,
ingles, abdomen y glteos del neonato buscando signos
de espasmo arterial, cogulos o mbolos. Cualquier
anormalidad en la evaluacin fsica de la parte inferior del
cuerpo debe ser reportada al mdico a cargo o a la
enfermera neonatal. Estas complicaciones pueden ocurrir
en cualquier momento mientras el catter umbilical este
colocado, incluyendo justo despus de la insercin.

Monitoree una migracin accidental del catter por no

marcar el lugar luego de la colocacin de un catter
arterial o venoso umbilical. Reporte cualquier cambio en la
profundidad ce fa insercin de la lnea al mdico o a la
enfermera neonatal. Es importante que el catter no migre
a una posicin insegura.

Cuando un paciente tiene un CAU u otra lnea arterial central puede

desarrollar espasmo arterial o mbolo provenientes de pequeos
cogulos que se forman en la punta o en el rea adyacente. El rea
Monitoreo de las
distal al espasmo puede mostrar signos de perfusin capilar
complicaciones cuando una
deficiente, Es por eso que debe documentar su evaluacin de una
lnea arterial es colocada
decoloracin blanca, azul o negra en la piel de ia espalda, glteos,
ingles, abdomen, piernas, pies y dedos, Si alguno de esos signos son observados, reporte inmediatamente al
medico o a la enfermera neonatal para evaluar el retiro de la lnea. Si el problema esta localizado en las
extremidades inferiores o dedos, calentando la pierna contraria puede aliviar el vasoespasmo. Si el catter
para de funcionar adecuadamente o la evidencia de vasoespasmo persiste, podra haber un trombo en o
cerca de la punta. En la mayora de los casos, el catter deber ser removido, sin embargo, esta decisin
debe ser basada en la evaluacin clnica y pruebas tales como una evaluacin ultrasonogrfica.

Tip Clnico
Uso Seguro de Heparina
La heparina, un anticoagulante sanguneo, es frecuentemente
usada en los lquidos de las lineas centrales para prevenir la
oclusin por formacin de trombos. La heparina posee
diferentes concentraciones en su presentacin, es por ello
que cada vez que un vial de heparina es abierto, debe
verificarse doblemente la concentracin q u e fue seleccionada.
Dosis de h e p a r i n a d e s e a d a : 0.5 a 1 unidades por mililitro
de lquido IV (0.5 1 unidad de heparina por mi de
lquido IV)
EJEMPLO
Dosis deseada 1 unidad de heparina por mi de lquido IV
Solucin IV DioW Bolsa de 250 mi
Concentracin 1000 unidades por mi
de heparina
Dosis a Use una jeringa de 1 mi
preparar Prepare 0.25 mi de heparina (igual a 250
unidades de heparina) aada esto a una
bolsa de 250 mi de solucin DioW IV
Esto nos da una concentracin de 1 unidad de heparina por
mi de lquido IV. Si se desea una dosis de heparina pequea
(0.5 unidades por mi de lquido IV), aada la misma dosis
(0.25 mi de heparina) a una bolsa de 500 mi de solucin IV.
Sobredosis accidental es un potencial riesgo cuando
se administra heparina. Est consciente que slo
toma 50 a 100 unidades de heparina por kg de peso
"heparinizar" a un neonato, lo cual puede producir
un excesivo sangrado. Si et farmacutico no est
disponible para medir y aadir la heparina a los
lquidos IV, asegrese de verificar lo siguiente:
La concentracin de heparina
La dosis y cantidad que esta cargada en la jeringa
El v o l u m e n adecuado de lquidos IV
Los vales de heparina pueden semejar viales de otros
medicamentos usados en la sala de neonatos, descarte el
vial de heparina despus de su uso.
Tabla 1.6. Como calcular la dosis de heparina para su uso en
lneas centrales.
Seguridad del Catter Umbilical
Heparina
o Afiadir a los lquidos IV ayuda a prevenir la formacin de
trombos en el extremo del catter o en la aorta
L: Dosis 0.5 -1 unidades de heparina por mi de liquido IV
! Si el farmacutico no est disponible, use una tcnica
asptica cuando aada los medicamentos y fluidos Y
i Veririque dos veces todas
las dosis de heparina
j Para evitar administracin
accidental deseche el vial de
heparina despus de su uso
Qu tan rpido debo remover la
sangre de un CAU en posicin alta y que
tan rpido yo debo retornar la sangre?
La mayora de los casos cuando se toma una
muestra del CAU, el volumen removido y
retornado esta entre 1 y 3 mililitros (mi)
por muestra.
Shultz et al. (2003) encontraron que una
remocin de 2.5 mi de un CAU en posicin
alta (punta entre 1-6 y 1-9) en un perodo
de 40 segundos previene la desaturacin de
la hemoglobina cerebral, cuando se
retir el mismo volumen de sangre pero en
un intervalo de 20 segundos result en
desaturacin de la hemoglobina
cerebral. Otros intervalos de tiempo no
fueron evaluados.
Butt et. al. (1985) encontraron que el volumen
de lquido retornado en un CAU (punta
localizada entre L-3 a L-4) a una velocidad de
0.5 mi por cincos segundos previene el flujo
artico retrgrado y la elevacin de la presin
arterial; flujo artico retrgrado y elevacin de
la presin arterial fueron observados cuando
el tiempo de retorno fue ms rpido.
Tip Cnico
 -i a colocacin y recomendaciones de la administracin de lquidos IV y
ceres arterial y venoso umbilical.

Dosis de
I n d i c a c i o n e s para S o l u c i n d e infusin Heparina Medicamentos
su c o l o c a c i n recomendada (Unidades por mi | administrados
de liquido IV )

1. Para proveer 1. Una solucin de 0.5 a 1 unidad Si la punta del catter

medicamentos de
emergencia durante
a reanimacin.
2. Incapacidad de iniciar
acceso IV perifrico.
3. Para proveer glucosa
en concentraciones
mayores a D12.5W.
4. Cuando un acceso IV
adicional es requerido
para la administracin
de lquidos o
medicamentos.
Dextrosa del 5 al por mi de esta colocada
20% ( D W - D20WJ
5
lquido IV adecuadamente en la
es adecuada si la unin de la vena cava
punta del catter inferior y el atrio derecho
est en buena (VCI/AD), entonces todos
posicin. los medicamentos
incluyendo vasopresores
(dopamina, dobutamina,
epinefrina), puede ser
dada en el C V U .
Tip Clnico: Cuando se
siente resistencia durante la
colocacin del catter,
ustalmente indica que la
punta no ha pasado ms
all del hgado.

Catter 1, Para el monitoreo de Opciones: 0.5 a 1 unidad l CAU no es

Arterial la presin arterial.
Umbilical 2. Para permitir anlisis
(CAU)
frecuentes de gases
sanguneos.
Nota: Si ha sido
Imposible colocar un
catter arterial umbilical
y el acceso arterial es
requerido, existen
opciones adicionales
como la canalizacin de
la arteria radial o tibial
posterior. Solucin
Salina a 0.45 con una
Unidad de heparina
por mi puede ser
nfundido en una lnea
arterial perifrica.
1. Dextrosa del 5 al
1 5 % (D5W - D15W)
con o sin
aminocidos.
2. Solucin isotnica de
aminocidos con
solucin salina
normal a 0.5 en flush
(ver Jackson, et. al,
2004, Pediatrks).
3 . 5olucin salina a l a
2 ml/hora para
mantener el catter
permeable.
Para la opcin 2 y 3,
una solucin
conteniendo glucosa
debe ser administrada
en una va IV alternativa.
Si no esta seguro
de cual opcin
seleccionar, consulte al
centro de tercer nivel
de referencia.
por mi lquido r e c o m e n d a d o para la
IV administracin de
medicamentos o sangre.
/ j _ No administre
vasopresores (dopamina,
dobutamina, o
epinefrina),
indometacina, bolo de
calcio o sangre en el
CAU o en cualquier
lnea arteria!.
Seguridad de! Catter Umbilical
Medicamentos
E Venoso
p.40 :
c Si el extremo esta en posicin correcta se puede utilizar
para todo tipo de medicamentos incluyendo vasopresores
0 Para emergencias inserte de 2 a 4 cm hasta obtener
retorno sanguneo > coloque debajo del hgado hasta
que otro acceso IV sea establecido
Arterial
o Evitar administracin de
medicamentos o sangre
1 NO infusin de vasopresores
a travs del CAU o cualquier
linea arterial - dopamina,
dobutamina, epinefrina
MODULO DE GLICEMfA - Puntos Claves

A b o r d a j e General para los Lquidos Glucosa * Puntos Claves

Iniciales y el M a n e j o de la Glucosa en Sospeche hipoglicemia en P E G , G E G , HMD, neonatos
Neonatos Enfermos enfermos o con estrs
n Evite la alimentacin enteral (VO o NG)

1. El neonato debe estar A H N O (ayuno hasta nueva orden). Administrar lquidos IV D, W a 80 ml/kg/da
0

Use dextrosa al 10% para los bolos

No se debe administrar alimentacin enteral, lo cual
: Tamizaje de glucosa
incluye alimentacin oral, por tubo o por sonda. sangunea frecuentemente
i tj Mantener glucosa srica
en 5 0 - 11Q mg/dL
2. Inicie con lquidos IV de D i o W (sin electrolitos) a 80 mi
por kg por da, va vena perifrica o arterial'. Sp el neonato
es mayor de 24 horas, usualmente se aaden electrolitos a
los lquidos IV.

3. Monitoree la glucosa frecuentemente para mantener un nivel entre 50 a 11Q m g / d L

(2.8 a 6.0 m m o f / L ) .

4. Si los lquidos son administrados va C V U o C A U , aada 0.5 a 1 unidad de heparina por mi de

lquido IV.

5. Si la glicemia es menor de 50 m g / d L (2.8 m m o l / L ) , administre un bolo de 2 ml/kg de D i o W

seguido de una infusin constante IV de D i o W a 80 mi por kg por da.

6. Mida la glicemia cada 15 a 30 minutos:

Despus de cada bolo de glucosa

Despus del inicio de lquidos IV

En cualquier neonato c o n una glicemia inicial o subsiguiente baja

7. Use el criterio clnico basado en la condicin del paciente y tos factores de riesgo para
hipoglicemia para determinar q u e tan frecuente ser evaluada la glicemia u n a vez que se
ha estabilizado.

8. La concentracin de glucosa a ser infundida por va perifrica es de D12.5W. Si se requiere de

concentraciones mayores de glucosa o si se a a d e algo mas a la D12.5W (por ejemplo, para
alimentacin parenteral total), deber ser infundido por un catter central. Un C V U es
usualmente la mejor opcin.

9. Si la glicemia es arriba de 150 m g / d L (8.3 m m o l / L ) y no disminuye, esto puede ser secundario a

intolerancia a la glucosa ( c o m o lo observado en prematuros), o una respuesta a estrs. Consulte
al centro de referencia.
 Malrotacin Intestinali Vrvulo
Malrotacin
L: La arteria mesenterica falla en fijarse
a la pared abdorrtinal posterior
l En lugar de elio se Hja cn el area del
duodeno - Bandas de Ladd

Vtvulo (le intestino medio

{serpenteante)
Rotacin en contra de tas agujas
del reloj con estrangulacin - el
flujo sanguneo para el intestino
delgado es cortado

Diapositiva 2

Malrotaran Intestinal/ Vtvuh Vlvulo de Intestino Medio

Evaluacin quirrgica REGVAJUBCLN 24 HORAS

Primer tiempo MAS tard
Intestino necrtico Algunos intestinos
recuperados
Intestino necrotico
resecado
Diapositiva 4

Vbmlus * Presentacin Volvulus Diagnstico y Estabilizacin

i- Vmitos de color verde (manchado de bilis)
i Nunca asuma que es normal > se debe pedir
una pronta evaluacin por neonatlogos expertos
Descartar
-> Obstruccin intestinal
-, Malrotacin con o sin vivulus
Examen abdominal
'" Sensibilidad y consistencia, puede o no t u d ! / . ; *
estar distendido
- Con compromiso vascular severo del intestino
O Dolor severo -* isquemia
v- Heces sanguinolentas i isquemia
> Choque y acidosis rnetablica i isquemia
'J Dejar en ayunas HNO
Q Decompresin gstrica con succin
intermitente - 30 a 40 cm HjO
Radiografa abdominal
;> Puede ser normal > es til slo si
es anormal
a Estudio del tracto gastrointestinal
superior (GIS)
o Realcelo en centro de tercer nivel
o Contraste soluble en agua
- Define la anotomla del intestino
delgado y si la malrotacin est presente
3 Ciruga abdominal para corregir el defecto > colocar el
intestino en su posicin y restaurar el riego sanguneo

Diapositiva 5 Diapositiva 6
 Clasificacin de Recin Nacidos (Ambos Sexos) por Crecimiento
A p n d i c e 1.2

intrauterino y Edad de Gestacin

PERCENTI LAS PESO PERCENTILAS TALLA

CLASIFICACIN DEL fECIEN NACIDO* Tlafcm)

Grande para
Edad de Gestacin ( G E G )
( > percentila 90)

Adecuado para
Edad de Gestacin ( A E G )
(percentila 10 a la 90)

Pequeo para
Edad de Gestacin ( P E G )
{ < percentila 10)

M a r q u e con una X el cuadro apropiado {GEG, AEG, PEG) para peso,

pai talla y para permetro ceflico.

24 25 26 27 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 3fl 30 40 41 42
Edad de Gestacin (semana)

De:

1. attagliit F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical clarification of newborn infants by weight and gestational age.
journal of Pediatrics. 71:159-163.

2. Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boyi?, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from
live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403-408,
 VINCULO: Insercin IV

Insercin Intravenosa Pejerica

Jiaposrtfva 1

insercin Intravenosa Perifrica

- ~ = ir.para de Fijacin da la via IV
- T I r-^oin ayuda z Coloque un pequeo trozo de cinta
a kratear as venas adhesiva quirrgica transparente
O Cotoque el torniquete de sobre el catter hasta por arrtba del
tanda de goma arriba del sitio de insercin
rea donde la aguja o el o Si no hay cinta adhesiva
catter ser insertedo transparente, asegure con cinta
adhesiva (esparadrapo) de 1/2
Inserte la aguja o el catter pulgada
en la vena
> Si est usando una aguja de
Asegure que hay retorno sanguneo > torniquete removido | mariposa, asegure las atas de
: Coloque el estilete en su propio estuche o active el sistema la misma con cinta adhesiva
para proteger la aguja

Diapositiva 3 Diapositiva 4

Fijacin de la va IV
c Asegure el catter IV
con un trozo de cinta
adhesiva de 1/2 pulgada
Asegure el catter IV y
evite que se desplaze
con los movimientos
del recin nacido

Diapositiva 5 Diapositiva 6

Insercin Intravenosa Perifrica Infiltracin de IV

Fijacin de la va IV Continuamente vigile el sitio si
O Si la flexin de la mueca, presenta hinchazn o rubor -
codo o tobillo interfieren con la infiltracin, flebitis
infusin, use una tabla forrada Registre las observaciones cada hora
para estabilizar las J Apariencia de (V
articulaciones
O C a n d de liquido infundldo
m

Diapositiva 7 Diapositiva 3
Apndice 1,4 Asegurando un Catter JV Perifrico

P a r a l a m a y o r a d e los n e o n a t o s ios t a m a o s a d e c u a d o s s o n :
Catter IV de medida 24 o una aguja de mariposa medida 23 o 25 (con 2 cm de
longitud de la aguja).

/ J A Para reducir el riesgo de pinchaduras con la aguja y la exposicin a patgenos de la

sangre, use una aguja o un catter con un sistema de seguridad. Cuando el procedimiento
haya sido terminado, pronto y apropiadamente coloque la aguja o estilete en los depsitos
adecuados. Lave sus manos o use una solucin antisptica de limpieza de manos.

Preparacin para la insercin de un catter IV perifrico

Lave y seque sus manos o apliqu una solucin antisptica de manos antes de
iniciar el procedimiento. Coloqese guantes. Limpie la piel alrededor del sitio de
insercin con una solucin antisptica y deje que se seque.

Paso 1
Un transiluminador puede ayudar a identificar las venas. Coloque un
torniquete con una banda elstica en la extremidad, arriba del rea donde
usted desea insertar la aguja (no corte el riego sanguneo con el
torniquete). Introduzca la aguja o catter en la vena y asegure un buen
retorno sanguneo. Retire el torniquete cuando observe el retorno
sanguneo. Si usa un catter, siga las instrucciones del fabricante para
avanzar el catter y la seguridad del estilete.

Paso 2
Si usa un catter, asegrelo
colocndole un pequeo
trozo de cinta adhesiva
semipermeable estril y
transparente sobre el
catter desde el coneclo
hacia abajo hasta el sitio de
insercin. 5 este tipo de
adhesivo no est
disponible, asegure el
conector con tela adhesiva de un 1.25 centmetros de ancho. Evite cubrir el sitio
de insercin de la aguja, esto permitir la observacin posterior del sitio de
infiltracin o enrojecimiento Si usa una mariposa, coloque la cinta adhesiva tanto
que cubra las alas.

Paso 3
Mientras lo asegura, revise la permeabilidad. Infundiendo una pequea cantidad
de solucin salina normal (SSN) IV.
 )

Monitoreo
Observe el sitio de insercin IV frecuentemente, la hinchazn o el
enrojecimiento pueden indicar infiltracin Si estos signos se observan, es
necesario retirarlo y colocar uno nuevo en otro sitio. Anote cada hora la
apariencia del sitio de insercin IV y la cantidad de lquidos que se han
administrado en la hora anterior. Proteja la lnea IV de desconexin alguna
cada vez que el neonato sea movido.
Apndice 1.5 Calculando la Profundidad de la Insercin del Catter
Umbilical Usando una Frmula Matemtica*

Catter Arterial Umbilical ( C A U ) Bajo

La punta colocada entre la vrtebra lumbar 3 y 4 (L3 a L4)

Longitud del CAU (en centmetros) = Peso al nacer (en kilogramos) + 7.

Catter Arterial Umbilical ( C A U ) Alto

La punta colocada entre la vrtebra torcica 6 y 9 (T6 a T9)

Longitud del CAU (en centmetros) = [3 X Peso al nacer (en kilogramos)] + 9.

Catter Venoso Umbilical ( C V U )

La punta colocada en la unin de la vena cava Inferior y el atrio derecho

Longitud del CVU (en centmetros) = [0.5 X longitud de lnea AU alta

(en centmetros)] + 1.

/ I \ Estas formulas son tiles para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, pueden
sobreestimarla! Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas
radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso.

*De Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17h ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
Apndice 1.6 Determinar la Localizacin de la Punta del Catter
Usando un Grfico

8 10 12 14 16 18 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Distancia Hombro-Ombligo (cm) Distancia Hombro-Ombligo (cm)

Catter Arterial Umbilical Catter Venoso Umbilical

Colocacin del Catter: AORTIC VALVE = VLVULA ARTICA

DIAPHRAGM = DIAFRAGMA
C A U bajo: La punta puede localizarse justo arriba de la
bifurcacin artica, entre L3 - L4. BIFURCATION OF THE AORTA =
BIFURCACIN DE LA AORTA
C A U alto: La punta debera estar arriba del diafragma y abajo
de la vlvula artica (usualmente entre T6 y T9). LEFT ATRIUM = ATRIO IZQUIERDO

CVU: La punta debera estar arriba del diafragma en la

unin de la vena cava inferior y el atrio derecho. La punta no debe
estar en el atrio izquierdo, hgado o conducto venoso.

Este grfico es til para estimar la profundidad de la insercin, sin embargo, podra
sobreestimarla. Toda colocacin (o recolocacin) de catteres umbilicales debe ser
confirmada con radiografa como se indic. Nota: podra ser necesario evaluar ambas
radiografas, trax y abdomen, para determinar la insercin del catter arterial y venoso. Si
no est seguro de la localizacin de la punta del catter considere una vista lateral adems de
la vista anteroposterior.

Procedimiento:
Mida desde el extremo del hombro hasta el mun del cordn umbilical usando una cinta mtrica.
Encuentre esta medida en el eje horizontal en el grfico apropiado para vena o arteria umbilical.
Trace una lnea desde la medicin hasta la posicin deseada en el eje vertical; e.g. para un catter
arterial umbilical (CAU) bajo, CAU alto, o catter venoso umbilical (CVU). Si el mun umbilical es
ms largo que 0.5 a 1 cm, entonces aada la longitud del mun umbilical (en centmetros) a la
medicin final.
Grficos reproducidos con permiso de The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (1 3th ed., p. 63-65). St. Louis: Mosby-
Year Book, Inc.
Apndice 1.7 Ejemplo: Cmo Usar la Medicin del Hombro al Ombligo en el
Grfico para Calcular la Profundidad de la Insercin del Catter Arterial Umbilical?

8 10 12 14 16 18

Distancia Hombro-Ombligo (cm)

Catter Arterial Umbilical

1. Mida la distancia del hombro al ombligo (en este ejemplo la medida es 14 centmetros).

2. Luego localice 14 cm en el eje horizontal del grfico (distancia hombro-ombligo en cm).

3. Para colocar el catter en posicin baja, a partir de la marca 14 muvase en el grfico hacia arriba
hasta encontrar la Bifurcacin de la Aorta.

4. La Bifurcacin de la Aorta estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que resultar
cerca efe 1 al 1 cms.

5. Para colocar el catter en posicin alta, muvase hacia arriba del grfico hasta encontrar la lnea
diafragmtica.

6. La localizacin del diafragma estar ligeramente baja, as que aada 1 a 2 cm ms, lo que
resultar cerca de 16 a 17 cms.

7. Si existe un mun umbilical largo, aada esa longitud a sus clculos.

8. Si el catter esta en posicin baja, confirme su localizacin con radiografa abdominal. Si la

posicin es alta, una radiografa de trax es la adecuada. Si el catter es reposicionado, ser
necesaria una nueva radiografa.
Apndice 1,8 VINCULO: Posicin incorrecta de Catteres Umbilicales

Note el origen de:

Arteras espinales de la
P Localizacin optima de la aorta torcica
posicin alta del CAU -*
T6(oT9 Tronco celiaco T11 - LI
Arteria mesenterica superior
T12-L1
= Arterias renales LI - L2
Localizacin optima de ta
posicin baja del ( J > Arteria mesenterica inferior
L3 to L4 L2-L3/4
Bifurcacin de la aorta
L3/4-L5

Diapositiva 1

Localizacin ptima de la
punta del CVU > la unin de
la vena cava inferior y el atrio
derecho (unin VCi / AD)

i, Localizacin torcica
variable para cada recin
nacido

_ 1 L

Diapositiva 3 Diapositiva 4

Diapositiva 6

Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apndice 1.9 Acciones Recomendadas para Corregir la Localizacin
de un Catter Arterial Umbilical En Posicin Incorrecta

CAU BAJO:

La localizacin correcta es entre L3 (vrtebra lumbar 3) y L4 (vrtebra lumbar 4).

Por qu? Para evitar el dao a rganos y tejidos irrigados por ia arteria renal y las
mesentricas inferiores.

La arteria renal se origina de la aorta a nivel de L 1 .

La arteria mesentrica inferior se origina de la aorta a nivel de L2.

La bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas es aproximadamente a nivel de L4 a L5.

Qu hacer con un catter en posicin incorrecta?

Si el catter est entre L2 y TO, el catter necesita ser reposicionado hacia una posicin BAJA
en L3 a L4. Una vez que se haya reposicionado, repita una radiografa abdominal adicional para
verificar la nueva posicin.

Si el catter se ha doblado en si mismo, trate de tirar de l para tratar de rectificarlo. Repita la

radiografa una vez que haya sido reposicionado. Si el catter aun esta doblado luego de varios
intentos de reposicionado, deber ser removido y un nuevo catter debe ser insertado usando
una tcnica estril.

Si el catter esta en la pierna, retrelo e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril.

Si el catter esta demasiado bajo (debajo L4), puede estar en una arteria ilaca en la pierna.
No lo empuje! Una vez que los campos estriles han sido retirados, el catter no debera ser
empujado. Retire el catter e introduzca uno nuevo usando una tcnica estril.

C A U ALTO

Por qu? Para evitar dao a los rganos y tejidos irrigados por la arteria celiaca y las
mesentricas superiores y las arterias que provienen de la aorta en la parte alta del trax.

La arteria celiaca se origina de la aorta a nivel de T U .

La arteria mesentrica superior se origina de la aorta a nivel de T11-T12.

El arco artico y las arterias cartidas y subclavias estn localizadas arriba de T5.

Qu hacer con un catter en posicin incorrecta?

Si el catter est ms arriba de T6, extrigalo hasta que este entre T6 y T9. Repita la radiografa
de trax para verificar la posicin correcta.

S el catter est incurvado sobre si mismo, siga las instrucciones anotadas arriba.

Si el catter esta por debajo de T9, extrigalo hasta que est a nivel de L3 a L4 (i.e., esto
convierte la lnea "alta" en una "baja").
Apndice 1.10 VINCULO: Procedimiento para la Cateterizacin Umbilical

Cateterismo de hs Vasos Umbilicales Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Use tcnica estril > equipo, guantes, traje,
mascarilla, campos, cubiertas
P Tamao del catter
.* Abajo de 1.5 kg -> 3.5 French
Arriba de 1.5 kg -> 5 French
9 Calculando la profundidad de la insercin *
O Determine la distancia antes de iniciar el
procedimiento
o Refirase al grfico en el Manual del Estudiante o
calclelo
o CAU bajo -> largo del catter AU (cm) =
peso al nacimiento (kg ) + 7
o CAU alto -> largo del catter AU (cm) =
3 X peso al nacimiento (kg) + 9
O CVU > largo del catter VU (cm) =
0.5 X largo de la linea arterial alta (cm) + 1
I 'Puedi *br*^\lfniir la pro1und!d.u4 de \i J n . r r c l n > coWrroe
U l4lwkJ.n TARI rBdtograJ

Diapositiva 1 Diapositiva 2

Cateterismo de hs Vasos umbilicales Cateterismo de los Vasos Umbilicales

Diapositiva 3 Diapositiva 4

Cateterismo de Vena Umbilical Cateterismo de

Remueva gtfrtlroeivb cualqul w
cogulo (te la <JCIVI umbilical

Diapositiva 5 Diapositiva 6

Cateterismo de Vena Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Use agua estril para Mantenga el cordon umbUlul
remover la solucin travet do la gelatina de Wharton
antisptica ustnifo plniH curves de hemostasia
Use una base
hidrocoloide en recin
nacidos prematuros
C Aplique una cinta
adhesiva quirrgica para
asegurar el catter
G Identifique o etiquete la
lnea arterial y venosa

.:JJ=

Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apndice 1.10 (concinuadn)

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Gentilmenta Introduzca una
Gentilmente Introduzca ambas puntas DE '
punta de la pinza iris :
! pinta Iris-t abra pira que *e separen
Permitir la dilatacin da ta
arteria por 15 a 30 segundo;

Diapositiva 9

Cateterismo de

Diapositiva 11 Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Se puede sentir resistencia en , i: Forzar el catter en las reas
la Interseccin de la arteria / de resistencia puede res ULTAR /
umbilical con la arteria ilaca > / en la creacin de vias falISAS (
aproximadamente a S - 8
centmetros desde el mun
umbilical - Una sensacin de ruptura
puede indicar que el catter ]
O Aplique presin gentil por 30 est en una va falsa
a 60 segundos
o No forc el catter en las
reas de obstruccin

Diapositiva 13 Diapositiva 1A

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Introduzca el catter a la distancia apropiada i No introduzca ms el catter una vez que el
ti Suture con seda 0000 material estril ba sido retirado
A travs de la Gelatina de Wharton y no en la piel! i Remueva el catter si:
Use agua estril para remover la solucin antisptica O La punta del catter est colocada en las
Coloque cinta adhesiva quirrgica para asegurar el piernas o glteos
catter O No hay retorno sanguneo una vez que se ha
n Confirme la localizacin colocado
con una radiografa o Evidencia de
o Si es reposjcionado, vasoespasmo
reevalecon radiografa!

Diapositiva 15 Diapositiva 16
 Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

Diapositiva 9 Dispositiva 10

Cateterismo de Catewa i(i\Artena

Diapositiva 11 Diapositiva 12

Cateterismo de Arteria Umbilica Cateterismo de Arteria Umbilical

Se puede sentir resistencia en _L Forzar el catter en las reas
la interseccin de la arteria de resistencia puede resultar
umbilical con la arteria iliaca > en la creacin de vas falsas
aproximadamente a 6 - 8
centmetros desde el mun
umbilical L Una sensacin de ruptura
puede indicar que el catter \
o Aplique presin gentil por 30 est en
a 60 segundos
O No forc el catter en las
reas de obstruccin

j |_ju

Diapositiva 13 Diapositiva 14

Cateterismo de Arteria Umbilical Cateterismo de Arteria Umbilical

D Introduzca el catter a la distancia apropiada i. No introduzca ms el catter una vez que el
a Suture con seda 0000 material estril ha sido retirado
! A travs de la Gelatina de Wharton y no en la piel' l-, Remueva el catter si:
n Use agua estril para remover la solucin antisptica O La punta del catter est colocada en las
Coloque cinta adhesiva quirrgica para asegurar el piernas o glteos
catter O No hay retorno sanguneo una vez que se ha
Confirme la localizacin colocado
con una radiografa O Evidencia de
y Si es reposicionado, vasoespasmo
reevale con radiografa!

Diapositiva 15 Diapositiva 16
Apndice 1,11 Asegurando el Catter Umbilical Usando una Cinta Adhesiva
Semipermeable Estril y Transparente
Cuando sea posible, primero aplique
en a base una solucin hidrocobide
bajo la cinta adhesiva para proteger
la piel del abdomen. Esto es
extremadamente importante en los
prematuros quienes tienen una piel
inmadura y delicada.

Paso 1
Mientras la cinta adhesiva todava esta con su proteccin, corte un semicrculo en el borde de la cinta
para que pueda colocarse lo ms cerca posible del mun umbilical (ver la fotografa).

Paso 2
Retire la proteccin de la cinta adhesiva. Posicione el catter para que se doble ligeramente sobre el
abdomen, y mantngalo en su lugar mientras la cinta adhesiva es presionada sobre la piel.

Paso 3
Remueva el material excedente que se haya usado como apoyo luego de que se ha presionado la cinta a
la piel. El catter debera ser mantenido seguramente bajo la cinta adhesiva con una pequea porcin
protuyendo del cordn umbilical. Esto prevendr desconexiones accidentales. Puede utilizarse ms cinta
adhesiva sobre la original para reforzarla.
SGLUCOSA y CUIDADO SEGURO
TEMPERATURA - Objetivos del Mdulo Temperatura * Objetivos del Mdulo
Completado este mdulo, los participantes tendrn un mayor El participante obtendr conocimiento acerca de:
Neonatos con alto riesgo de hipotermia
entendimiento acerca de: La respuesta normal al estrs por fro del neonato
de trmino
1. Los neonatos con riesgo elevado para hipotermia. Los mecanismos de ganancia y prdida de calor
Las respuestas fisiolgicas a la hipotermia del neonato
2. La respuesta fisiolgica normal al estrs por fro en de trmino y prematuro
neonatos a trmino. D Loa mtodos para recalentar
a los neonatos hipotrmicos
y como mon torear neonatos
3. Los mecanismos de ganancia y prdida de calor. durante el recalentamionto

4. La respuesta fisiolgica a la hipotermia de neonatos a

trmino y prematuros.

5. Mtodos para recalentar neonatos hipotrmicos y su monitoreo

Introduccin
La hipotermia es una condicin prevenible de la cual se tiene adecuadamente d o c u m e n t a d o , su
impacto en la morbilidad y la mortalidad neonatal, especialmente en los prematuros. Es por esta
razn q u e ayudar a un neonato a mantener su temperatura corporal y prevenir la hipotermia durante
la estabilizacin es crticamente importante.

Conceptos Claves
Temperatura
I. El m a n t e n i m i e n t o de la t e m p e r a t u r a corporal
Los neonatos saludables tienen
d e b e ser u n a p r i o r i d a d y a sea q u e los n e o n a t o s nesgo bajo de hipotermia

estn sanos o enfermos. Los neonatos enfermos o

prematuros TT riesgo de estrs
Los cuidados de rutina que se dan al neonato despus del por fro e hipotermia

nacimiento y a travs de! perodo neonatal incluyen muchas

actividades enfocadas en conservar el calor corporal. Para
neonatos de trmino sanos, estas actividades incluyen retirar
los campos hmedos, cubrir al neonato con mantas calientes,
dejar al neonato piel con piel sobre el trax de la madre,
cubrirle la cabeza con un gorro y mantener al neonato abrigado. C u a n d o los neonatos son
prematuros o estn agudamente enfermos, los procedimientos normales son reemplazados con
actividades enfocadas en la reanimacin y estabilizacin. Los neonatos usualmente estn desnudos
colocados en una cuna de calor radiante abierta que permite la observacin y la realizacin de
procedimientos de cuidados intensivos. Durante la reanimacin y estabilizacin, el riesgo de estrs
por fro e hipotermia se incrementa dramticamente, es por esta razn que los cuidados extras
deberan dirigirse a prevenir la hipotermia.
II. Los p r e m a t u r o s y los de p e s o b a j o al n a c e r s o n
! Hipotermia
e x t r e m a d a m e n t e vulnerables a hipotermia severa.
Los ms vulnerables
Los neonatos frecuentemente tienen dificultades en equilibrar
Prematuro / bajo peso al nacer
las prdidas de calor con la produccin; este problema es E Pequeo para edad de gestacin
mayor en los prematuros o neonatos pequeos para edad de C Neonatos que necesitaron
reanimacin prolongada
gestacin. Los factores principales que contribuyen a este c Neonatos que estn actualmente
enfermos -a la hipotermia
problema incluyen la mayor superficie de rea en relacin a frecuentemente acompaa a la
su masa corporal, cantidades bajas de grasa aislante, piel sepsis y a otras enfermedades
t Otros defectos -> abdominales /
delgada e inmadura y poca o casi nada grasa parda. C u a n d o espinales abiertos

un neonato nace pesando menos de 1500 gramos, el

problema es an ms acentuado. Si no lo protegemos de las
prdidas de calor, su temperatura caer rpidamente,

III. Los n e o n a t o s q u e h a n r e c i b i d o una p r o l o n g a d a r e a n i m a c i n o q u e e s t n

actualmente enfermos tiene un riesgo m a y o r para hipotermia.
Los neonatos que han requerido reanimacin prolongada estn usualmente hipxicos, esto significa
que son incapaces de metabolizar la grasa parda. Adems, ellos frecuentemente estn hipotnicos y
son incapaces de generar calor a travs de la flexin y actividad muscular.

Los neonatos enfermos, incluyendo aquellos con enfermedades infecciosas o problemas cardacos,
frecuentemente se encuentran hipotrmicos cuando son evaluados por el personal de salud. Los
neonatos con pared abdominal abierta o defectos espinales tienen un riesgo mayor a hipotermia
debido al incremento de su superficie de rea corporal para perdidas de calor y la proximidad de sus
vasos sanguneos al medio ambiente. Siempre debera drseles vigilancia y proteccin extra.

RESUMEN

Neonatos con riesgo alto para hipotermia incluyen:

Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos.

Neonatos pequeos para edad de gestacin ( P E G ) ,

Neonatos que requieren reanimacin prolongada, especialmente aquellos con hpoxia.

Neonatos actualmente enfermos con infeccin, problemas cardacos, neurolgicos,
endocrinos o quirrgicos, especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la prdida de
calor es acentuada.

Neonatos con actividad disminuida o hipotnicos debido a sedantes, analgsicos, paralizantes

o anestsicos.
Cul es la Temperatura Central N o r m a l
y qu se Considera Hipotermia?
Una temperatura central normal est entre 36.5 y 3 7 . 5 X
(97.7 y 9 9 . 5 F ) . La Organizacin Mundial de la Salud
define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa
c o m o sigue:
Temperatura Corporal
Clasificacin de la hipotermia basada en la temperatura
central
* Leve - 36.4 a 36X; (97.6 a 96.8F)
o Moderada -* 35.9 a 32*C (96.6 a 89.6F|
O Severa - menos de 32*C (89.6F)
~ Temperatura centrat ideal -37C (SE.fc^F)
z

Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6 . 4 X

(96.8 y 9 7 . 6 F ) .

Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y

35.9C (89.6 y 96.6F).
C
Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 3 2 C (menos de 89.6 F).

Es muy probable que los prematuros experimenten los efectos de la hipotermia mucho antes que los
neonatos a trmino; sin embargo, los rangos de hipotermia leve, moderada y severa no han sido
definidos para los prematuros. En ambos el deterioro significativo puede ocurrir, aun antes de que
lleguen al rango de hipotermia severa.

D e b e realizarse esfuerzos para m a n t e n e r la t e m p e r a t u r a corporal en 37C (98.6F).

Evale la temperatura cada 15 a 30 minutos hasta que est en un rango normal, y al menos cada
hora hasta que el neonato sea transportado. Los intervalos de medicin p u e d e n ser ampliados
cuando la temperatura permanece consistentemente en un rango normal.

Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en

Neonatos a Trmino
Los receptores de calor y fro en la piel y la profundidad de los
tejidos juegan un papel importante en el mantenimiento de la
temperatura corporal. En respuesta al estrs por fro y con el
propsito de disminuir las prdidas de calor e incrementar la
produccin del mismo, una serie de reacciones son activadas.
Estas incluyen la vasoconstriccin en los brazos y piernas
(vasoconstriccin perifrica), incremento de la actividad
muscular, la flexin de miembros y el metabolismo de la grasa
parda. Para accionar estas respuestas, la tasa metablica debe
aumentarse, lo cual hace que se incremente al mismo tiempo
la utilizacin del oxgeno y la glucosa.
Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos
a Trmino (continuacin)
Vasoconstriccin.
Cuando un neonato experimenta estrs por fro, los vasos sanguneos de piernas y brazos se
c o m p r i m e n . La vasoconstriccin hace que la sangre est lejos de la superficie de la piel que es donde
las prdidas de calor ocurren. La sangre se mantiene en el centro del cuerpo. Sin embargo, si la
vasoconstriccin es prolongada, la entrega de oxgeno y glucosa a los tejidos puede ser reducida.

Incremento de la actividad muscular y flexin.

En respuesta al estrs por fro, los neonatos tienen pobre o ninguna capacidad de temblar, en lugar
de ello, incrementan su nivel de actividad llorando o flexionando sus brazos y piernas lo cual genera
algn calor en los msculos. La flexin de piernas y brazos tambin reduce la superficie de rea a la
prdida de calor. En los neonatos de trmino la depresin o la sedacin, no permite accionar esta
respuesta y casi siempre permanecen con sus brazos y piernas flcidos, lo que incrementa la
superficie de rea a las prdidas de calor.

Metabolismo de la grasa parda.

La grasa parda es una sustancia que se acumula Respuesta Normal al E S T R S IPtiR F R O

progresivamente a travs de la gestacin, especialmente en la Grasa parda

Inadecuada cantidad antes final del tercer trimestre
ltima parte del tercer trimestre. Al trmino, la grasa parda es n Mecanismo
<5 Genera calor cuando es "quemada" o metabolizada
aproximadamente del dos al seis por ciento del peso corporal
O La sange circula por reas con grasa parda ->
Est localizada alrededor de los rones, en las glndulas mediastino, escpula, axila y riftones
' Mantiene la temperatura corporal despus del
adrenales, mediastino, regiones subescapular y axilar y en la nacimiento
: Si hay hipoxia no puede
parte posterior del cuello. En respuesta al estrs por fro, la metabolizarse la grasa parda t^^^E*
norepinefrina es liberada en las terminaciones nerviosas de la
grasa parda, para ser metabolizada directamente o
" q u e m a d a . " C u a n d o se quema, las clulas de la grasa parda
generan mas energa q u e cualquier otro lugar en el cuerpo! Esta actividad metablica incrementada
permite calentar las regiones centrales del cuerpo y calentar la sangre que circula. Este proceso de
generacin de calor es llamado "termognesis no fsica (shivering)."

El metabolismo de la grasa parda requiere oxgeno y

glucosa como substratos, un neonato hipoglicmico, tiene
pobres o ninguna reserva de glucosa y/o esta hipxico
(oxigenacin tisular insuficiente para enfrentar las
demandas celulares), y no ser capaz de metabolizar la
grasa parda. Adems, si un neonato tiene afectacin
neurolgica, el hipotlamo, que es la parte del cerebro
que controla la temperatura, puede no responder
apropiadamente a tas seales de quemar la grasa parda, la
vasoconstriccin o el incrementar la actividad muscular.

Tip Clnico
Respuesta N o r m a l al Estrs por Fro en Neonatos
a Trmino (continuacin)
incremento de la tasa metablica y consumo de oxgeno.
Figura 2.1 lustra el efecto de la temperatura en la tasa metablica y el c o n s u m o de oxgeno. Aun
cuando sea una hipotermia leve (definida c o m o una temperatura central debajo de 3 6 . 4 C o 9 7 . 5 F ) ,
la tasa metablica del neonato se incrementa, lo cual se traduce en a u m e n t o en la utilizacin de
oxgeno y glucosa. Si el neonato est aun con dificultad respiratoria el incremento en la demanda de
oxgeno debido a la hipotermia puede empeorar la oxigenacin y llevar a hipoxemia (niveles bajos
de oxgeno en sangre). Hay un riesgo significativo en que el neonato realice metabolismo
anaerbico, lo cual incrementa la produccin de cido lctico.

Figure 2.1. Efecto de la temperatura corporal en la tasa metablica y el consumo de oxgeno.

Cuando la temperatura corporal se incrementa o cae fuera del rango normal de 36.5 a 37.5C (97.7
a 99.5F), la tasa metablica y el consumo de oxgeno se incrementan. Si la hipotermia es
progresiva, el neonato presentar un deterioro en el nivel de conciencia, hpoventilacin, bradicardia
e hipotensin, La hipoxia y ia hipotermia eventualmente llevan a una disminucin en el consumo de
oxgeno. Esto es a travs de una respuesta adaptativa para ahorrar oxgeno que podra ser usado
para generar calor. Si se deja sin tratamiento, el riesgo de muerte por hipotermia es elevado.
 Una temperatura termal neutra es la temperatura corporal con
la cual el neonato gasta el mnimo de energa para mantener
una temperatura corporal normal. Si hay un gasto mnimo de
energa, el consumo de oxgeno tambin ser ms bajo.

Un medio ambiente trmico neutro es el que permite que el

neonato gaste la menor cantidad de energa para mantener la
temperatura corporal. Los prematuros que estn en
incubadora requieren de temperatura ambiental ms elevada
que las de un neonato a trmino.

Tip Clnico

Mecanismos de Prdida de Calor Prdida de Calor

El calor corporal es perdido (y ganado) por cuatro mecanismos: n Mecanismos de prdida de calor
conduccin, conveccin, evaporacin, y radiacin. \> Conduccin
o Conveccin
C o n c e p t o # 1 . E l calor e s p e r d i d o d e u n g r a d i e n t e
o Evaporaccln
ms c a l i e n t e a m s fro. O Radiacin
A mayor gradiente, ms rpida la prdida de calor. Por
ejemplo, si la persona esta vestida solo con una camiseta
corta y pantalones y se encuentra en un c a m p o con
viento con una temperatura de 1 0 C ( 5 0 F ) , la persona
perder calor ms rpido que si se encuentra en el
mismo c a m p o con una temperatura de 2 5 C ( 7 7 F ) .

C o n c e p t o #2. La prdida de calor es m s rpida

c u a n d o hay m s d e u n m e c a n i s m o d e p r d i d a .
Tomemos la persona del ejemplo anterior. Si
sbitamente empieza a llover, y la persona se moja, la
combinacin de agua y viento, adems de una
temperatura ambiental fra incrementar
dramticamente la tasa de prdida de calor.
Prdidas de Calor por Conduccin
Las prdidas de calor por conduccin involucra la
transferencia de calor entre dos objetos slidos que estn en
contacto uno con otro. Por ejemplo el cuerpo del neonato
con algn otro objeto slido c o m o , el colchn, la bscula, la
placa radiogrfica. Entre mayor sea el gradiente entre ambos
cuerpos, la prdida de calor ser ms rpida.

Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de calor?

Calentando los objetos con anterioridad antes de que
entren en contacto con el neonato, esto incluye (pero no
limita), el colchn, sus manos, estetoscopio, placa
radiogrfica y mantas.

Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del

neonato y la superficie helada. Por ejemplo, si est
pesando al neonato, coloque una manta en la bscula,
recalbrela a cero y luego pese al neonato.

La ropa y gorros sirven bien como aislantes, pero no es

usual abrigar a un neonato crticamente enfermo. Cubra Cubra la bscula con una manta tibia y calbrela a cero
nuevamente antes de pesar al neonato
la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. I Nunca coloque las manas en el microondas o arriba de
la cuna de calor radiar/le -+ use mantas tibias
Si es un prematuro, coloque un colchn trmico debajo
del paciente. Asegrese de cubrir el colchn antes del
Prdida de Calor por Conduccin
colocar al neonato en el.
;
SI es un prematuro, coloque un colchn
I Para reducir el riesgo de HIPERtermla y quemaduras: trmico debajo del bebe > cbralo
primero con ropa ligera o mantas
No sobre caliente las superficies o coloque al neonato
en una superficie ms caliente q u e la temperatura de
la piet.

N u n c a coloque guantes o botellas llenas con agua

caliente cerca de la piel del neonato.

Caliente las mantas en una cuna con control de

temperatura.
Prdida de Calor por Conduccin
La distribucin de calor es desconocida y el riesgo de
i Fuentes de calor no controladas -* alto riesgo de
fuego se incrementa cuando:
quemaduras o hipertermia latrognica
D ' Botellas de agua callente
Las mantas se calientan en el microondas,
x Guantes llenos con agua caliente
- Las mantas se colocan en la parte de arriba de la K Mantas calentadas en el microondas-

cuna de calor radiante con el propsito de calentarlas.

Los lquidos calentados en el microondas tienen una

distribucin del calor desconocida, no deben ser
calentadas de esa manera.

No aplique calor directamente a las extremidades

q u e estn pobremente perfundidas.
Prdida de Calor por Conveccin
Las prdidas de calor por conveccin ocurren cuando el calor
corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire,
c o m o cuando el neonato es expuesto a corriente de aire
acondicionado, ventanas, puertas, calentadores, ventiladores,
puertas abiertas de la incubadora y circulacin alrededor de
su cama. Las prdidas sern mayores cuando la temperatura
del aire ambiental es fra o el flujo de aire es elevado.

Como puede usted ayudar a reducir las prdidas de

calor por conveccin?
Por recomendacin de la Organizacin Mundial de la
Salud, si se anticipa que nacer un prematuro,
incremente la temperatura de la sala de partos a 25 -
2 8 C (77 - 8 2 . 4 F ) . Esto disminuir el gradiente de
prdida de calor, en otras palabras, una corriente
caliente es menos daina q u e una corriente fra.

Cubra al recin nacido prematuro (menor de 1500

gramos) desde la barbilla hasta los pies con una
cubierta de polietileno (cubierta plstica para e m p a q u e
de comida). Esto dar una proteccin extra de las
corrientes y tambin disminuir las perdidas de calor
por evaporacin. Esta terapia puede que no sea til en
neonatos mayores de 1.5 kg.

1\ No cubra la cara u obstruya la va area con la

cubierta plstica.

Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala

de partos a la sala de neonato en una incubadora
cerrada y precalentada. Si no es posible, cbralo lo
ms posible antes de trasladar al neonato a corrientes
de aire.

La incubadora reduce las perdidas de calor por

conveccin administrando un ambiente caliente en un
espacio cerrado. Precaliente la incubadora con una
temperatura ambiental adecuada antes de colocar al
naciente en ella.
 Como puede usted ayudar a reducir las prdidas de
Prdida de Calor por Conveccin
calor por conveccin? (continuacin):
. Oj fro en la cara -> estimula los receptores del fro y hay
liberacin de norepinefrina > aumento de la tasa
El oxgeno fro administrado a la cara del paciente o metabolica y ei consumo de 0 5

inhalado directamente a los pulmones enfriarn ]..Qj trio inhalado > sangre helada fluye de los pulmones
hacia el cuerpo
rpidamente al neonato. Minimice la exposicin a
oxgeno fro administrndolo a travs de un sistema de
humidificacin y calentamiento.

Frecuentemente durante al reanimacin, la cuna de

calor radiante es obstruida por el mismo personal de
salud trabajando sobre el neonato. Recuerde mantener
libre el rea bajo la unidad de calentamiento. Prdida de Calor por Conveccin
Caliente y humediflque el oxigeno tan pronto como sea
posible

Prdida de Calor por Evaporacin

Las prdidas de calor por evaporacin ocurren cuando la
h u m e d a d de la superficie de la piel o la mucosa del tracto
respiratorio es convertida en vapor. El proceso de evaporacin
est siempre a c o m p a a d o por un efecto de enfriamiento. Una
vez ms, el medio ambiente ms fro har la prdida de calor
ms rpida. La forma ms c o m n en q u e los neonatos
pierden calor por evaporacin son las prdidas insensibles, de
la piel y la respiracin. Prdidas sensibles son aquellas que
ocurren cuando se suda.

Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas

de calor por evaporacin?
Rpidamente seque al neonato luego del nacimiento o limpelo con mantas precalentadas e
inmediatamente remueva las mantas hmedas. Despus de secar la cabeza del neonato
coloque un gorro.

ZL\ No bae a un neonato hipotrmico o q u e presenta signos de inestabilidad. Estos

neonatos p u e d e n tener un riesgo mayor a desarrollar una "hipertensin pulmonar
persistente" la cual es ilustrada en la Figura 2.4 y explicada en ms detalle en el mdulo
de Va Area.
 Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de
calor por evaporacin? (continuacin):

Los prematuros tiene una piel delgada y traslcida la

cual es una barrera inefectiva contra las prdidas de
calor. Cubra a un neonato de muy bajo peso al nacer
(menos de 1500 gramos) con una cubierta plstica
inmediatamente despus del nacimiento, desde el
cuello hasta los pies para reducir las prdidas de calor
por evaporacin y por conveccin. Monitoree la
temperatura continuamente para prevenir la
hipotermia y no cubra la cara con el plstico,
Incremente la temperatura del cuarto para reducir el
gradiente de temperatura con el medio ambiente. La Organizacin Mundial de la Salud
C
recomienda temperaturas entre 25 y 2 8 C (77 - 82.4 'F) en la sala de partos.
El paso de turbulencias incrementan las prdidas por evaporacin, estas deberan ser
minimizadas o eliminadas,

Caliente y humidifique el oxgeno tan pronto sea posible.

Si es posible, caliente cuidadosamente las soluciones que estarn en contacto con la piel del
paciente. Por ejemplo, si una lnea umbilical es colocada, caliente la solucin antisptica antes
de aplicarla a la piel. Cuide no sobrecalentar los lquidos o el neonato puede ser quemado.

Prdidas de Calor por Radiacin

La prdida de calor radiante es la transferencia de calor entre

dos superficies slidas que no estn en contacto la una con la Prdida de Calor por Radiacin
otra. La temperatura de la piel del neonato es usualmente Transferencia de calor a las superficies
; cercanas, pero que no tocan al recin nacido
ms caliente que las superficies que le rodean, as que la
Muvalo de Os corrientes de aire o ventanas
transferencia del calor va desde las partes expuestas del
cuerpo del neonato hacia las superficies slidas adyacentes.
Entre ms fras las superficies, mayor la prdida de calor. El
tamao de las dos superficies tambin afecta la cantidad de
calor perdido, as, es c o m n ver que un neonato pequeo
trasmitir potencialmente calor muy rpidamente hacia una
pared o ventana fra.

Cmo puede usted ayudar a reducir las prdidas de Prdida de Calor por Radiacin
calor por radiacin?
Transferencia de calor a las superficies
Retire al neonato de paredes y ventanas fras. cercanas, pero que no tocan al recin nacido

o Muvalo de las corrientes de aire o ventanas

Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas. Use incubadoras de doble pared

Cubra la incubadora para aislarla de una pared o

ventana fra.

Use una incubadora de doble pared para proveer un

ambiente clido interno cercano al neonato.
 Obtencin de Calor Por Radiacin
La ganancia de calor radiante ocurre cuando superficies
Riesgo de sobrecalentamiento -* protjalo de !a luz
adyacentes son ms calientes que la temperatura de la piel del solar directa
neonato. Por ejemplo, cuando el neonato es colocado bajo una
cuna de calor radiante, la temperatura bajo el elemento caliente
y proyectada sobre el cuerpo del neonato es mayor que la
temperatura a pocos centmetros de distancia de la cuna de
calor radiante. La luz del sol directamente sobre la piel del
neonato o en la incubadora puede causar sobrecalentamiento
significativo; es por ello que debera ser evitado.

Qu puede hacer usted para ayudar a reducir la

Obtencin de Calor Por Radiacin
ganancia de calor radiante?
i Riesgo de sobrecalentamiento -* protjalo de la luz
Siempre que un neonato sea colocado en la cuna de solar directa
calor radiante asegure que el control de temperatura
est fijado en servo-control, no en control manual.

Coloque el sensor de temperatura sobre el cuadrante

superior derecho del abdomen (rea heptica). Si el
sensor de la temperatura pierde contacto con la piel, el
calentador radiante incrementar el calor y sobrecalentar
al neonato. Asegrese que el sensor de temperatura est
bien colocado y que no esta suelto en la cuna de calor
radiante. Obtencin de Calor Por Radiacin
i Riesgo de sobrecalentamiento la
Si durante la reanimacin no esta disponible una cuna cuna de calor radiante en control man .
o prdida del sensor de temperatura
de calor radiante, una lmpara de calor infrarroja puede
ser utilizada.

A P r e c a u c i o n e s c o n la lmpara de calor infrarroja.

Ponga especial atencin y cuidado extra en que el
Asegure el sensor de la
bulbo de la lmpara est a una distancia segura de la temperatura en el lado derecho del
, cuadrante superior del abdomen use la cuna de calor
piel del neonato. Entre ms cerca est la fuente de t

radiante en servo control

calor radiante, la temperatura ser mayor. Recuerde
que el calor de la lmpara no tiene servo control de Obtencin de Calor Por Radiacin
temperatura de la piel, es por esto que el riesgo de que
el neonato sea sobrecalentado o quemado se
incrementa. Monitoree la temperatura del neonato
constantemente y trasldelo a una incubadora o a una
cuna de calor radiante lo ms pronto posible. Tambin,
est conciente que los bulbos de las lmparas de calor
tiene diferentes watts y son capaces de causar
quemaduras en un periodo de tiempo corto. Cada v e
que un bulbo es cambiado, asegrese que la cantidad
de watts son los apropiados para el neonato.
Respuesta Fisiolgica a la Hipotermia en Neonatos a Trmino
y Prematuros
C o m o respuesta al estrs por fro y a la progresin de la hipotermia, una cascada de eventos ocurre
que explican el incremento en la morbilidad y mortalidad de esos neonatos. La regulacin de la
temperatura es controlada por el hipotlamo. C u a n d o los sensores de temperatura central y
perifricos detectan estrs por fro, envan seales al hipotlamo. El hipotlamo activa la l i b e r a c i n
de n o r e p i n e f r i n a . Los efectos de la norepinefrina en el cuerpo son numerosos.

Figura 2.2. Respuesta a la hipotermia de los neonatos a trmino. La liberacin de

norepinefrina por el hipotlamo causa vasoconstriccin pulmonar y perifrica, incrementa el
metabolismo e incrementa el consumo de oxgeno y la utilizacin de la glucosa. Los cortocircuitos
de derecha a izquierda permiten la hipoxemia. El aumento en el consumo de oxgeno y la pobre
oxigenacin tisular secundaria a una prolongada vasoconstriccin pueden llevar a hipoxia.

La respuesta a la hipotermia de los neonatos a trmino es

diferente a la respuesta de los prematuros, c o m o se ilustra en
las Figuras 2.2 y 2.3. Los prematuros sufren hipotermia ms
rpido que los de trmino. Los principales factores que
influyen son su mayor superficie de rea corporal, cantidades
reducidas de grasa aislante, piel delgada e inmadura, tono
muscular pobre y poca cantidad o ninguna grasa parda.
Figura 2.3. Respuesta a la hipotermia de los prematuros. La liberacin de norepnefrina por el
hipotlamo causa incremento en el metabolismo, lo cual incrementa el consumo de oxgeno y la
utilizacin de la glucosa. Incremento en el consumo de oxgeno puede llevar a hipoxemia y si es
severa, progresar a hipoxia. La vasoconstriccin perifrica es limitada en los neonatos de peso muy
bajo peso al nacer en las primeras 48 horas de vida, esto incrementa la prdida de calor a nivel de la
piel. El efecto de la norepnefrina en la vasoconstriccin pulmonar en los prematuros aun no esta bien
entendida. En los prematuros las prdidas de calor ocurren ms rpido que su habilidad para producir
y conservar calor.

La N o r e p n e f r i n a y la V a s o c o n s t r i c c i n Perifrica
En respuesta al estrs por fro y la hipotermia, la norepnefrina tambin causa vasoconstriccin
perifrica. Este es un mecanismo de proteccin que mantiene a la sangre en el centro del cuerpo y
lejos de la piel para evitar las prdidas de calor. Sin embargo, cuando la vasoconstriccin es
prolongada la perfusin y la oxigenacin tlsular puede ser desigual y resultar en metabolismo
anaerbico en esos tejidos. En esta escena, el cido lctico aumentar y el pH caer. La acidosis
tambin contribuye a la vasoconstriccin pulmonar y a los cortocircuitos de derecha-a-izquierda.
Efectos Perjudiciales de la Hipotermia
C o m o se lustra en la Figura, 2.5, el resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a trmino
y prematuros. C u a n d o un neonato est hipotrmico, el metabolismo, el consumo de oxgeno y la
utilizacin de la glucosa aumentan. Si el neonato an est experimentando dificultad respiratoria, el
no ser capaz de enfrentar el aumento de la d e m a n d a de oxgeno por los tejidos. Esto permitir o
empeorar la hipoxemia, lo cual contribuye a incrementar la vasoconstriccin pulmonar. Ya sea a
causa de la norepinefrina, la hipoxemia, la acidosis o la combinacin de ellas, la vasoconstriccin
pulmonar tiene los mismos resultados, c o m o se describe a continuacin:

La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia, lo q u e significa un aporte reducido de oxgeno a

los tejidos por debajo de los niveles fisiolgicos q u e !a clula necesita para su funcionamiento
normal. Existe un gran riesgo en que el neonato utilice el metabolismo anaerbico, pues
incrementa el cido lctico y el consumo de glucosa.

Figura 2.5. Efectos perjudiciales de la hipotermia en neonatos a trmino y prematuros.

La hipoxemia severa puede progresar a hipoxia lo cual lleva a metabolismo anaerbico.
Durante el metabolismo anaerbico, el cido lctico se acumula y el pH sanguneo cae
rpidamente. Si no se revierte, el riesgo de muerte es alto.

La hipotermia puede conllevar a hipoglkemia c o m o resultado del incremento de la utilizacin de la

glucosa y la deplecin de las reservas de glicgeno. Dado que la glucosa es la fuente primaria de
energa para el cerebro, el nivel de conciencia del neonato puede disminuir, la respiracin se puede
tornar lenta, y la oxigenacin ser afectada. Los sobrevivientes a un evento de hipotermia tienen efectos
colaterales tales c o m o incremento de la dificultad respiratoria, falla aguda renal, coagulacin
diseminada, y un incremento en la incidencia de infeccin y persistencia del conducto arterioso.

Recuerde!
Prevenir la hipotermia es ms sencillo que enfrentar los efectos perjudiciales de la hipotermia una

vez que ha ocurrido.

Recalentamiento en Neonatos
Hipotrmicos
Existen pocos estudios que han investigado los mtodos
seguros para recalentar neonatos severamente hipotrmicos.
Los mtodos publicados para ello son basados en prcticas y
en la mejor opinin. Estudios acerca del recalentamiento
despus de una hipotermia teraputica o intencional para
encefalopata hipxico-isqumica (un tratamiento utilizado
usado en neonatos a trmino o cerca de trmino), recomienda
que la velocidad de recalentamiento no exceda de 0.5C
por hora para evitar la vasodilatacin repentina e hipotensin,
Guas Para el Recalentamiento
y que expansores de volumen y medicamentos para la
Monitoreo continuo
presin arterial deben estar disponibles durante el proceso.
0 Temperatura central durante el recalentamiento,
Esta tasa de recalentamiento ( 0 . 5 C por hora) despus de la temperatura de la piel puede ser mas aHa que la rectal
o Monitoree la temperatura rectal hasta que est
una hipotermia no intencional o accidental no ha sido normal, luego tmela axilar
cientficamente evaluada y puede ser demasiado lenta 1 Siempre evite la hipertermia -especialmente si existe
riesgo de Encefalopata hipxico Isqumica
e imprctica.

L a m a y o r r e c o m e n d a c i n para e l r e c a l e n t a m i e n t o d e u n
n e o n a t o es el m o n i t o r e o c o n t i n u o de signos v i t a l e s , su
nivel de c o n c i e n c i a y el e s t a d o c i d o / b a s e . A j u s t e la
v e l o c i d a d de r e c a l e n t a m i e n t o a la e s t a b i l i d a d y
Guas Para untamiento
t o l e r a n c i a del n e o n a t o e n e l p r o c e d i m i e n t o .
Monitoreo continuo
o Frecuencia y ritmo cardaco la bradicardia es
Conceptos que guiaran el proceso de comn en la hipotermia
recalentamiento: o La frecuencia cardiaca debe aumentar
lentamente durante el recalentamiento
C o n c e p t o # 1 . C u a n d o se recalienta neonatos i Si hay taquicardia -> podra ser signo de pobre
gasto cardiaco
hipotrmicos, la temperatura de la piel ser mayor q u e la
i Monitoree presencia de arritmias
temperatura rectal, as que es importante monitorear la O Presin arterial
. Recalentamiento rpido -
temperatura rectal hasta que sea normal, luego puede vasodilatacin repentina -
hipotensin
ser tomada la axilar.

C o n c e p t o # 2 . Un recalentamiento rpido puede resultar

en deterioro clnico. Guas Para el Recalentamiento

C o n c e p t o #3. Una cuna de calor radiante o una o Monitoreo continuo

o Frecuencia y esfuerzo respiratorio > aumento de la
incubadora pueden ser usadas para el recalentamiento, dificultad respiratoria o inicio de apnea

Una incubadora permitir ms control sobre la velocidad o Saturacin y requerimientos de oxigeno - desarrollo
de la hipoxemia / desaturacin
de recalentamiento. o Est preparado para aumentar el soporte respiratorio
o Monitoree el equilibrio cido/base
O Evale la glicemia -*
riesgo incrementado de
hipoglicemia
Mtodo de Recalentamiento en la Incubadora
Fije la incubadora en m o d o de control de aire de la
temperatura y fije la temperatura 1 a 1,5C arriba de la
temperatura corporal o rectal del neonato.
Algunos neonatos probablemente necesiten un
Guas Para el Recalentamiento
Incubadora
cz Ventajas -* me|or control de la velocidad de recalentamiento
Use la temperatura ambiental - 1' C (a ms) de la
temperatura central
O Puede necesitar un gradiente de temperatura mas arto
antes que la temperatura del rannata aumente

mayor gradiente para apreciar resultados en su

temperatura corporal.

La Tabla 2.1 identifica lo que se debe monitorear durante

el recalentamiento del neonato.

C u a n d o la temperatura corporal (rectal) del neonato

alcance la temperatura de aire fijada, y si el neonato no presenta signos de deterioro al rpido
recalentamiento c o m o los anotados en la Tabla 2.2, incremente la temperatura del aire
nuevamente en 1 a 1.5C arriba de la temperatura del neonato (en Celsius).

Este proceso debera continuar hasta que la temperatura del neonato est en un rango normal.

Tabla 2.1. Monitoreo durante el recalentamiento de Tabla 2.2, Signos de deterioro cuando se recalienta un
neonatos severamente hipotrmicos neonato severamente hipotrmico.

Taquicardia, lo que indica disminucin del

La v e l o c i d a d del r e c a l e n t a m i e n t o d e s p u s
d e una h i p o t e r m i a n o i n t e n c i o n a l d e b e gasto cardaco
estar b a s a d a en Ja tolerancia d e l n e o n a t o a
Desarrollo de arritmia cardaca
los esfuerzos de r e c a l e n t a m i e n t o .
Hipotensin
Temperatura corporal (rectal), una vez que
Hipoxemia evidenciada a travs de
esta eutrmico puede ser usada la axilar
la desaturacin
Frecuencia y ritmo cardaco
Aumento de la dificultad respiratoria
Presin arterial
Aumento de la acidosis
Frecuencia y esfuerzo respiratorio

Saturacin de oxgeno

Estado cido/base

Glicemia
Calor Radiante M t o d o de Recalentamiento
Guas Para e Recalentamiento
Coloque al neonato hipotrmico en posicin supina bajo
Cuna de calor radiante
la cuna de calor radiante con el sensor del servo control Menos control de la
velocidad de recalentamiento
en el rea heptica y con la temperatura fijada en Los vasos sanguneos son
sensibles al calor > riesgo
36.5C. de vasodilacin si la
temperatura es demasiado alta
Monitoree al neonato frecuentemente c o m o se describe : Este listo para mantener la
PA con expansores de
en las Tablas 2.1 y 2.2, volumen y/o dopamina

Los vasos sanguneos de la piel son altamente sensibles al

calor, as, uno de los riesgos del recalentamiento con una
cuna de calor radiante es que, en respuesta a la baja
temperatura de la piel, activar el calor al mximo. Esto podra causar que los vasos sanguneos
se dilaten repentinamente y resultar en una cada de la presin arterial.

Si el neonato se deteriora en el proceso de recalentamiento, probablemente la velocidad de

recalentamiento debera ser disminuida.

Est preparado para administrar reanimacin cardiopufmonar descrita en los mdulos de

Va Area y Presin Arterial de este manual.

Modulo de Temperatura Puntos Claves

Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia!
Temperatura Puntos Claves
Los neonatos ms vulnerables a la hipotermia son: Este atento - en primer lugar prevenga la hipotermia
Los recin nacidos ms vulnerables
Los prematuros y P E C * Prematuros
> Los que requieren reanimacin prolongada
i- Agudamente enfermos
Aquellos con reanimacin prolongada O Defectos de piel abierta (abdomen, espina)
Q Lo bsico!
Neonatos actualmente enfermos o Calentar y humedificar el oxigeno tan pronto como sea
posible
- Aquellos con defectos de piel abierta ( a b d o m e n , <> Calentar los instrumentos y objetos que entran en
contacto con el recin nacido
espina) '> Use la cuna de calor radiante en servo control
Re-caliente cautelosamente
Este listo para la reanimacin
Recuerde lo bsico!

Use oxgeno humedificado y calentado tan pronto sea posible

Caliente los instrumentos y objetos antes que el neonato entre en contacto con ellos

Use una cuna de calor radiante en servo control, no control manual

Recaliente a los neonatos hipotrmicos cautelosamente y este preparado para reanimarlos

durante el proceso
VIA AEREA Objetivos del Mdulo ; Va Area Objetivos del Mdulo
: E 1
Al completar este mdulo, los participantes tendrn un mayor participante aprender:
D Exmenes a indicar en el perodo de estabilizacin previo al
entendimiento acerca d e :
1. Las pruebas a ordenar durante el periodo posterior a la
reanimacin y previo al transporte,

2. Los signos de dificultad respiratoria y c o m o distinguir si esta

es leve, moderada o severa.

3. Los cambios en la va area y las enfermedades respiratorias

que se presentan durante el perodo neonatal.

4. Los signos del neumotorax.

5. La evacuacin de emergencia de un neumotorax.

6. La interpretacin de los gases sanguneos y el tratamiento de la acidosis respiratoria, metablica

y mixta.

7. Los principios de asistencia ventllatoria, incluyendo c o m o asistir la intubacin endotraqueal,

evaluacin radiolgica de la posicin del tubo endotraqueal y soporte ventilatorio inicial en
los neonatos.

8, La evaluacin del dolor y c o m o usar con seguridad analgsicos para tratarlo.

Va Area Guas Generales Va Area

I. El m a y o r n m e r o de n e o n a t o s referidos a una La dificultad respiratoria - causa mas comn de referencia
a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( U C I N )
s o n los n e o n a t o s c o n d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a d e b i d o Decidir el mejor mtodo de asistencia venblatoria y cuando
asistir es muchas veces es a menudo un reto
a una diversidad de causas.
El determinar las razones de la dificultad respiratoria
comienza con la recoleccin de la informacin relacionada
con la historia materna y neonatal, signos presentes, tiempo
de presentacin, examen Fsico y evaluacin de los exmenes
de laboratorio y radiolgicos. En el periodo posterior a la
reanimacin o cuando se prepara al neonato para el
transporte, el personal de salud debe continuar evaluando el grado de dificultad
respiratoria para proporcionar el adecuado apoyo.

II. U n a falla r e s p i r a t o r i a p u e d e o c u r r i r r p i d a m e n t e .
En la mayora de los casos, una falla respiratoria puede ser prevenida al ofrecer un adecuado nivel de
soporte respiratorio cuando el neonato lo necesita. El soporte respiratorio va desde administracin de
oxgeno suplementario va campana de oxgeno o cnula nasal hasta una presin continua de vas
areas, intubacin endotraqueal y asistencia ventilatoria.
Evaluacin y Monitoreo del Paciente
Evale la condicin del neonato frecuentemente y lleve un
registro de sus observaciones. Algunos requieren una
reevaluacin frecuente; mientras que otros, que estn menos
enfermos, pueden requerir evaluacin cada una a tres horas.
Evale y registre:

Signos vitales

Temperatura

Frecuencia y ritmo cardaco

Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, Incluyendo

cuanto oxgeno es administrado y la saturacin de oxgeno

Presin arterial

Otros signos de bienestar

Perfusin tisular

Fuerza de los pulsos

Estado neurolgico

Casto urinario

Si cualquiera de estos signos sufre deterioro, debe ser notificado

al personal de salud responsable del cuidado del neonato.

Los exmenes de laboratorio que deben obtenerse en el

perodo posterior a la reanimacin y previo al transporte son
enlistados en la Tabla 3 . 1 . Si el neonato es trasferido a otro
nivel de atencin, se deben registrar todos los datos
maternos y neonatales anotados en los expedientes y tambin
los estudios radiolgicos. Toda esta informacin es muy
importante y de gran valor para el hospital que recibir
al neonato.

Tabla 3.1. Exmenes de laboratorio y gabinete a obtener

durante el periodo posterior a la reanimacin y previo al al
periodo de pre-transporte.
Radiografa de trax (si el neonato presenta dificultad
respiratoria)
Radiografa de abdomen (si el neonato tiene signos
de distensin abdominal, vmitos o historia de no
evacuaciones)
Glicemia
Cases sanguneos
Hemocultivo
Evaluacin de la Dificultad Respiratoria
C u a n d o se determina que el neonato esta experimentando dificultad respiratoria, es necesario
evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el requerimiento de oxgeno, la saturacin
de oxgeno, la radiografa de trax y los gases sanguneos.

G r a d o s d e D i f i c u l t a d Respiratoria
La dificultad respiratoria es leve c u a n d o consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria sin
necesidad de oxgeno suplementario y sin signos o signos mnimos de dificultad tales c o m o ,
retracciones, quejido o aleteo nasal; es moderada cuando el neonato est ciantico al aire ambiente
y tiene otros signos de dificultad respiratoria, incluyendo gases sanguneos anormales; y severa,
cuando el neonato tiene cianosis central, esta esforzndose por respirar y tiene unos gases
sanguneos anormales. Los neonatos pueden pasar rpidamente de dificultad respiratoria leve a
moderada y a severa, es por ello que se requiere un constante monitoreo para determinar el nivel de
soporte q u e debe ser administrado de manera inmediata.

Evaluacin de la e$*tz*

Dificultad Respiratoria 5*
Evaluar y registrar:
Frecuencia respiratoria
Esfuerza respiratorio
o Calidad de entrada de la aire a la auscultacin
Retracciones - localizacin, severidad
1
v Quejido, aleteo nasal
O Apnea - frecuencia, duracin, frecuencia cardiaca
y saturacin de O, durante la apnea, resolucin
espontanea versus necesidad de estimulacin
Frecuencia y esfuerzo respiratorio o Requerimiento de 0 2

Saturacin de O s

Retracciones, incluyendo localizacin y severidad

Calidad de la entrada de aire a la auscultacin (igual, buena, disminuida en un lado, etc.)

Presencia de:
,:
Quejido audible (sin estetoscopio), incluyendo el tiempo en que el quejido se escucha
r
- Aleteo nasal

~- Apnea, incluyendo frecuencia y longitud hasta que inicia la recuperacin; como se termin el evento:
con estimulacin o recuperacin espontnea; frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno durante el
periodo de apnea

Concentracin de oxgeno administrada y mtodo de administracin

* Saturacin de oxgeno
J
La saturacin de oxgeno pre y post ductal puede servir de gran ayuda si el neonato tiene factores
de riesgo para hipertensin pulmonar, como se describe ms adelante en este mdulo

< Cases arteriales o capilares s na se puede obtener una muestra arterial

> Documente cualquier comunicacin de la condicin del paciente para el personal de salud
primario del neonato y las indicaciones recibidas durante esa comunicacin

Tip Clnico
 Frecuencia Respiratoria
Esfuerzo Respira lorio

Requerimiento de Oxgeno

Cases Sanguneos

Frecuencia Respiratoria
La frecuencia respiratoria n o r m a l de un neonato es de 30 a
60 ventilaciones por minuto. El neonato debe estar respirando
sin dificultad y la entrada de aire debe ser igual en ambos
campos pulmonares.

U n a frecuencia respiratoria baja, m e n o s d e 3 0 p o r m i n u t o ,

en asociacin con esfuerzo respiratorio, puede ser un signo
de que el neonato esta exhausto. Una frecuencia respiratoria
baja puede ser secundaria a un deterioro central debido a
d a o cerebral, (por ejemplo, encefalopata hipxica
isqumica, e d e m a , hemorragia intracraneal), medicamentos
( c o m o los opioides) o c h o q u e severo. Un neonato
deprimido o muy enfermo puede llegar a apnea o a
respiraciones jadeantes.

Las respiraciones jadeantes (o jadeo) simplemente

es un signo inminente de paro cardiorespiratorio.
Cuando un neonato est jadeando, la ventilacin y
el intercambio de gases son inefectivos; se le debe
administrar ventilacin a presin positiva c o n bolsa
y mscara seguida de intubacin endotraqueal y
asistencia ventilatoria.

U n a f r e c u e n c i a respiratoria r p i d a de m s de 60 p o r m i n u t o , es llamada taquipnea. Un neonato

puede estar taquipneico por muchas razones que pueden ser o no de origen respiratorio. Por
ejemplo, si un neonato est en c h o q u e , el puede hiperventilar para barrer el CO2 y corregir la
acidosis metablica. Evale el esfuerzo respiratorio, la oxigenacin, y la ventilacin, obtenga gases
sanguneos y radiografa de trax ( c o m o se indic).
T a q u i p n e a y PCO2 B a j o
Respiracin rpida (taquipnea) con una PCO2 BAJA (menos
de 35) puede ser secundaria a CAUSAS N0 PULMONARES,
tales como:
Cardiopatia Congnita

Los pulmones pueden ser ventilados adecuadamente,

sin embargo, el neonato puede tener taquipnea
secundaria a hipoxemia o c h o q u e .

Acidosis M e t a b l i c a

Para compensar la acidosis metablica, el neonato

exhala CC\? por el sistema respiratorio. Si el neonato
no tiene una enfermedad respiratoria, puede ser
posible una compensacin parcial o total.

Trastornos Cerebrales

El neonato puede estar taquipneico debido a irritacin

cerebral secundaria a hemorragia, meningitis, edema
cerebral y / o d a o cerebral secundaria a hipoxia peri y
post natal.

T a q u i p n e a y PCO2 Alta
Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa
ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS
PULMONARES, tales como;
S n d r o m e d e Dificultad Respiratoria ( S D R )

- Inmadurez anatmica y fisiolgica de los pulmones e

insuficiente surfactante.

El SDR es ms c o m n en neonatos prematuros.

El S D R se desarrolla al nacimiento o un perodo muy

corto luego del nacimiento.

Neumona

Afecta a neonatos de trmino o de pretrmino.

La dificultad respiratoria se presenta cuando se

desarrolla la infeccin pulmonar.

Hay que hacer el diagnstico diferencial con

sepsis, S D R , aspiracin y taquipnea transitoria del
recin nacido.
 frecuencia tRR t r a i
T a q u i p n e a y PCO2 A l t a (continuacin) Evaluacin de la
Respiracin rpida (taquipnea) o respiracin laboriosa Dificultad Respiratoria
ms una PCO2 ALTA puede ser secundaria a CAUSAS Taquipnea transitoria dei lecin nacido (TTRN)
PULMONARES, tales como Usualmente a trmino o cercano al trmino
Se inicia dentro de I primeras 6 horas despus de)
T a q u i p n e a Transitoria del R e c i n N a c i d o ( T T R N ) nacimiento
Taquipnea, dificultad respiratoria |
leve a moderada, acidosis
Afecta a neonatos de trmino y de pretermiti. respiratoria leve
Requerimiento de 0 2

La dificultad respiratoria usualmente se instala dentro usualmente 40%

Radiografa de trax -> infiltrad.
de las 6 horas del nacimiento. parahiliar, hiperinffacin
n Usualmente resuelve en
El neonato puede tener dificultad respiratoria leve o .24 - 72 horas

moderada, pero los requerimientos de oxgeno no son

fnuxnda tretfl
mayores de 4 0 % . Evaluacin de la jtyir-L'J
Dificultad Respiratoria jltgrjfrjfitjjtu L j
A s p i r a c i n de m e c o n i o , lquido a m n i t i c o , s a n g r e o Aspiracin
c o n t e n i d o gstrico Meconio, liquido amnitico, sangre,
contenido gastrico
Evalu historia cllnica para el diagnstico
Afecta a neonatos de trmino y de pretrmino. Radiografa de trax > infiltrados
caractersticos, hiperinffacin
La dificultad respiratoria est presente desde el
Hemorragia pulmonar
nacimiento o al m o m e n t o de la aspiracin.
_ De trmino o prematuro
a Deterioro cardiorespiratorio subito +
Debe evaluarse cuidadosamente la historia clnica para sangre en la traquea
descubrir pistas que ayuden a diferenciar aspiracin de
sepsis, neumona o T T R N .
ftawiMil'fftRtlCO,
Evaluacin de ta
Hemorragia Pulmonar Dificultad Respiratoria *njuT!BMtjHo de 0^

Afecta a neonatos a trmino y de pretrmino. Obstruccin de la va area

Nariz
Boca y mandbula
La dificultad respiratoria se presenta repentinamente y
Laringe o traquea
es acompaada de sangre en la traquea. Bronqulo
Signos
O b s t r u c c i n de la Va A r e a O Dificultad respiratoria
o Estridor inspiratorio-
si la obstruccin esta
La obstruccin puede ocurrir en la nariz, boca, laringe,
en el tracto respiratorio
traquea o bronquios. superior

Si hay obstruccin de las vas areas superiores, se

F-VrvirjTCB tWtTFOO;
escuchar un estridor. Evaluacin de la
l'fqwrtinKiil db O-j
Dificultad Respiratoria
O t r a s causas de t a q u i p n e a c o n una PCO2 alta:
Otras causas pulmonares
Masas torcicas
Masa torcica.
Hernia diafragmtica
Neumotorax
Hernia Diafragmtica.

Neumotorax.
Obstruccin de la Va Area
La obstruccin al paso de aire puede ocurrir en la
nariz, boca, laringe, traquea o bronquios.

C u a n d o se obstruye la va area, el neonato

presenta signos de dificultad respiratoria
(taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones). Si
ocurre a nivel de las vas areas superiores, se
puede escuchar un estridor. Un estridor es un
sonido agudo caracterstico escuchado en el
m o m e n t o de la inspiracin. Dos condiciones de
obstruccin que pueden afectar los neonatos son
la Atresia de Coanas y el sndrome de Pierre
Robin. M s informacin de estas dos condiciones
se puede encontrar en el Apndice 3.2.

Neumotorax
Un neumotorax ocurre cuando hay escape de aire de los alvolos hacia el espacio pleural. Esto puede
causar compresin a los pulmones, restriccin en la ventilacin y en casos severos una repercusin en
el gasto cardaco. Un neumotorax puede ocurrir espontneamente en neonatos no intubados sin
historia de ventilacin asistida, o c o m o una complicacin de la ventilacin mecnica. Los signos del
neumotorax se describen en la Tabla 3.2.

Tabla 3.2. Signos de Neumotorax,

Deterioro respiratorio y Evale Neumotorax

cardiovascular
Incremento en la dificultad
respiratoria (taquipnea,
quejido, aleteo nasal,
retracciones)
Cianosis
Inicio de bradicardia o
taquicardia (atribuido al
desplazamiento del corazn
Transiluminacin del trax
positiva
Asimetra torcica
Desplazamiento de! Punto
de Mximo impulso ( P M I )
Hipotensin
Pulsos perifricos
disminuidos
u Deterioro cardiovascular y respiratorio
O t Dificultad respiratoria
> Cianosis
o Bradicardia o taquicardia
Evalu
o Asimetra det trax
O Desplazamiento del punto de mximo impulso (PMI)
O Hipotensin
o Pulsos perifricos dbHes, apariencia de pief marmrea
<r Complejo Q R S aplanado o disminuido en el ECO /
forma de onda arterial

en el neumotorax a
Piel marmrea
tensin)

- Irritabilidad e inquietud

Los gases sanguneos

pueden revelar acidosis,
metablica y / o respiratoria
e hipoxemia
 Neumotorax * Evaluacin
Radiografa de trax -*si la condicin del
paciente lo permite
O Vista anteroposterior (AP)
o Si an no est seguro > radiografa en decbito lateral
o Preparacin: coloque al neonato en decbito lateral
por 10 a 15 minutos con ei lado donde se sospecha
el neumotorax hacia arriba
Trartsllumirtacln -> para una detecin rpida
i Falsos positivos r edema de la piel, aire subcutneo,
neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial severo
i Falsos negativos r pared torcica delgada, piel
pigmentada, cuarto de examen muy iluminado,
transituminador con luz dbil

Neumotorax * Transiluminacin

T r a n s i l u m i n a c i n para la D e t e c c i n del N e u m o t o r a x

La deteccin rpida de un neumotorax puede ser

completada por la transiluminacin con una luz de alta
intensidad de fibra ptica. Si no est disponible o usted no Obscurezca el cuarto de Use transiluminador de luz
est seguro si la transiluminacin es positiva (es decir, que examen tanto como sea fra para disminuir el riesgo
posible de quemadura
hay presencia de neumotorax), entonces evale la radiografa
de trax. El diagnstico definitivo del neumotorax es por radiografa de trax y debe ser tomada lo
antes posible. Si la vista anteroposterior ( A P ) no es suficiente para determinar la presencia de
neumotorax, debe obtenerse una proyeccin en decbito lateral. Para este tipo de proyeccin el
neonato debe ser puesto del lado donde se sospecha el neumotorax por diez a quince minutos.
M a n t e n g a al neonato en esta posicin sostenindolo con un apoyo en la espalda. En esta posicin,
entonces la radiografa puede ser tomada. Cuando se termina la toma de la radiografa debe volverse
a posicin supina para permitir la inflacin pulmonar.

Una transiluminacin falsa positiva (es decir, el neumotorax aparenta estar

presente pero en realidad no lo est), puede ser visto en neonatos que
tienen aire subcutneo en la pared torcica, neumomediastino o enfisema
intersticial severo.

Una transiluminacin falsa negativa (es decir, el neumotorax est presente

pero no es detectado con la transiluminacin), puede ser visto en neonatos
que tienen una pared torcica gruesa o piel oscura. La transiluminacin
puede ser negativa tambin si el cuarto en el que se realiza la prueba est muy iluminado o la luz del transiluminador
es dbil.

Como transiluminar:
Obscurezca el cuarto de examen tanto como sea posible. Compare cada lado moviendo la luz de derecha a
izquierda del trax, por debajo del rea media clavicular bilateralmente, en el rea axilar bateralmente y en las
regiones subcostales bilateralmente.
Neumotorax del lado derecho con desplazamiento
del mediastino hacia el lado izquierdo y atelectasia
del pulmn izquierdo
El TET est localizado en T I , la punta del CAU est
entre T6-T7 y la punta del CVU est en buena
posicin, en la interseccin de la VCI/AD o justo en el
atrio derecho.
Neumotorax del lado derecho con desplazamiento
mediastinal hacia la izquierda
El TET esta en el bronquio derecho y hay un colapso
significativo del pulmn derecho.
Neumotorax bilateral con colapso significativo
de ambos campos pulmonares y compresin del
corazn
Proyeccin muy lordtica que hace aparecer al TET en
posicin muy alta. Con una adecuada proyeccin
radiolgica, el TET podra observarse en posicin
correcta. La punta del CAU esta mal posicionado
en T U .
Neumotorax subpulmonar
Los campos pulmonares demuestran severas atelectasias
y/o infiltrados. El TET est en buena posicin, la
punta del CAU est en T8 y la punta del CVU esta en el
atrio derecho.
Neumotorax a tensin masivo en el lado derecho Neumopericardio

El TET est en buena posicin. Note el colapso Note el aire circulando y comprimiendo
pulmonar completo en el lado derecho y la completamente el corazn. El TET, el CAU y el CVU
comprensin del pulmn izquierdo. estn en buena posicin. No se puede determinar si la
punta de la sonda orogstrica est en buena posicin.

Neumopericardio
Un neumopericardio raramente ocurre en ausencia de ventilacin mecnica y frecuentemente ocurre
en asociacin con otros escapes de aire. Esta complicacin puede ser un evento agudo que a m e n a c e
la vida del paciente. El aire se encuentra atrapado en el saco pericrdico que rodea al corazn. El aire
se acumula, comprime el corazn y altera el gasto cardaco. La mayora de neumopericardios son
sintomticos y requieren una atencin y evacuacin inmediata. Los signos incluyen, cianosis severa y
repentina, sonidos cardacos inaudibles o disminuidos, complejo Q R S aplanado o deprimido en el
E C G . Si est presente un monitoreo arterial, se observa que as c o m o la forma de la onda se estrecha,
la presin de pulso tambin se estrecha. Otros signos incluyen, bradicardia, pulsos perifricos dbiles
o ausentes (braquial y femoral), una estrecha presin de pulso (presin de pulso es igual a la presin
sistlica menos la diastlica).
Tratamiento del Neumotorax
Neumotorax Tratamiento
Si el paciente no presenta dificultad respiratoria o es levemente
c Aspiracin con aguja
sintomtica, entonces, la mayora de los neonatos pueden ser i' Catter IV 18, 20, o 22 (preferido) o mariposa 21 o 23
solamente observados muy de cerca mientras el neumotorax se O Jeringa de 30 mf

resuelve por si mismo. En los neonatos con moderado o severo < Una llave de 3 vas
^ Un conectar en T - s i usa un catter
compromiso respiratorio y cardiopulmonar, el neumotorax
' Solucin antisptica para limpiar la piel
debe ser evacuado o drenado inmediatamente. Una aguja de
Tubo de trax - 10 o 12 Frenen
aspiracin puede ser el primer recurso y a veces todo lo que se o Vlvula Heimlicri de una via o sistema de drenaje de
necesita para resolverlo. Sin embargo, si el aire se sigue tubo torcico

reacumulando y el neonato no mejora despus de la aspiracin

con aguja, se debe colocar un tubo de trax. La Figura 3.1
identifica el equipo necesario para realizar la aspiracin. El Neumotorax Tratamiento
Apndice 3.1 explica el procedimiento para evacuar un Aspiracin de trax con aguja
neumotorax con una aguja de aspiracin y la insercin de un O Retire estilete - coloque el conectar / la llave / jeringa
Abra la llave al paciente
tubo de trax. 6 Aspire y jale hasta encontrar resistencia o la jeringa este
llena de aire

Neumotorax Tratamiento
O Ciee la llave hacia el
paciente

Catter 18, 20 o 22 (use menor tamao en neonatos mas pequeos) > Empuje rpidamente el aire
hacia afuera
Pieza en T u otro tubo de extensin corta es apropiado
Vlvula de tres vas Repita el procedimiento hasta
Aguja de 30 - 50 mi que extraiga todo el aire
Si se aspira aire
continuamente considere
poner una sonda 'orcica
P t o f d l n n l t r t a d4
pTrrr c a l o o r t i n d i tuba d *

Otras Condiciones Pulmonares y

Retos de la Va Area
3T Hernia <*iriagmft*=*
: p. 1 1 5 Fstula tniquyiatel
J Obo*rutai d- \a l\% 9 1

Aguja (de mariposa) 23 25

Vlvula de tres vas
Aguja de 30 - 50 mi

Figura 3.1. Equipo para aspiracin de neumotorax usando un

catter IV o una aguja de mariposa.
 Frecuencia Respiratoria

Esfuerzo Respiratorio Evaluacin de la t**

Dificultad Respiratoria EE^E^

Requerimiento de Oxgeno Dificultad para respirar o esfuerzo respiratorio
Quejido aumento de la presin intratorcioa t en
Cases Sanguneos respuesta al colapso pulmonar -,
o Ayuda a retener pequeos
volmenes de aire en los
Dificultad Respiratoria y Esfuerzo pulmones
Aleteo nasal > esfuerzo para ! la
Respiratorio resistencia en vas areas
o Signo de hambre de aire
Adems de la taquipnea otros signos de dificultad respiratoria c Retracciones

incluyen quejido, aleteo nasal, retracciones torcicas y cianosis.

El Q u e j i d o es el intento del neonato de incrementar la presin

intratorcica cuando hay colapso alveolar. El quejido mantiene abiertas las pequeas vas areas, ayuda
a mantener la capacidad residual funcional y sirve c o m o un mecanismo para aumentar la oxigenacin
y ventilacin. La mayora de neonatos a trmino o cerca de trmino que tienen quejido, comienzan a
hacerlo dentro de los 30 minutos despus del nacimiento y cesar el quejido cerca de las dos horas de
vida. Los neonatos mayores que presentan quejido indican que estn severamente enfermos, sin
embargo, esta regla puede no aplicarse a todos los neonatos que presentan quejido. Cuando se
presenta quejido, evale otros signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, cianosis,
retracciones). Si el quejido no desaparece despus de las primeras horas de vida, o si aparece por
primera vez horas despus del nacimiento, esta es una seal que indica una evaluacin ms completa,
C o m o regla, a quejido ms fuerte, mayor severidad de la dificultad respiratoria.
:
.,, .'..'
A l e t e o nasal es un signo de hambre de aire, y es c o m o el
Evaluacin de ta
feqatriMNdfJ efe 0
neonato intenta disminuir la resistencia de las vas areas e Dificultad Respiratoria
incrementar el dimetro de las mismas. Retracciones
Intercostal - entre las costillas
Las r e t r a c c i o n e s se pueden observar en uno o ms de los Subestemal - bajo el esternn

siguientes lugares:

Subcostal

Evaluaran de la Etftrno
tqvtriaKidn la 0,
Dificultad Respiratoria Gflj; migaban:
Retracciones
Subcostal - debajo de la caja costal
Supraestemal - arriba del esternn

Generalmente, las retracciones intercostales solas indican

dificultad respiratoria leve. C u a n d o se presentan junto a las de
otro tipo, esto significa q u e el neonato est en una dificultad ms aguda.
 Frecuencia Respiratoria
tajKftdo
Esfuerzo Respiratorio Evaluacin de ta
^HtrmienUt (fc 0-,
Dificultad Respiratoria 'SaijJi^ur '/j
Requerimiento de Oxgeno Requerimientos de oxigeno
c Hay evidencia de cianosis central?
Cases Sanguneos
o Evale la lengua y las membranas mucosas
o Desaturacin de la sangre arterial secundaria a
disfuncin cardiaca / pulmonar
Si el neonato est ciantico al
Requerimiento de Oxgeno aire ambiente y presenta dincultad
respiratoria - proporcione Oj y
evale la saturacin
Si un neonato est c i a n t i c o al aire ambiente y la dificultad
respiratoria va de leve a moderada (los signos incluyen
taquipnea, quejido, aleteo nasal, retracciones), provale
oxgeno a travs de una campana ceflica. Mida la cantidad de
Evaluacin de ta
oxgeno que se le administra e incremntelo hasta que la Dificultad Respiratoria
saturacin este arriba de 90%. La meta ideal de saturacin Requerimientos de oxigeno

para prematuros aun no ha sido definida; hasta que se Cunto oxigeno es requerido para mantener ia
saturacin do oxigeno arriba del 90%?
disponga de mayor informacin, puede ser prudente regular la i. Un rpido incremento de los requerimientos de
oxigeno puede ser un signo de falla respiratoria
concentracin de oxgeno para mantener una saturacin entre
88 y 95 % . Saturacin de oxigeno
i Porcentaje de hemoglobina que
esta saturada o unida al oxigeno
Evalu constantemente el porcentaje de oxgeno que es
de di
requerido para mantener una saturacin arriba de 90%. de O, htmoflleDInf

T Si el requerimiento de oxgeno se est rpidamente

incrementando, este o no e m p e o r a n d o la dificultad
respiratoria, esto puede ser un signo de falla
respiratoria o cardiaca inminente y debe ser
reportado inmediatamente a mdico tratante o a la
enfermera en jefe.

Si el neonato presenta dificultad respiratoria de moderada a severa, entonces, sea ms agresivo en los
niveles de apoyo, est indicado q u e necesita presin positiva de vas areas ( C P A P ) , o intubacin
endotraqueal. La Tabla 3.5 y 3.6 (ver pgina 89) identifica los neonatos que son candidatos o no a
CPAP. La Tabla 3.7 (ver pgina 90) identifica los signos de alarma de falla respiratoria y cuando debe
considerarse fuertemente la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida.

El p r o c e s o de I n t e r c a m b i o G a s e o s o
C o m o se demuestra en la Figura 3.2, con la ventilacin (inspiracin y espiracin) el oxgeno en el aire
que es inhalado se difunde de los alvolos hacia el intersticio pulmonar a los capilares sanguneos
pulmonares, donde es ligado a la hemoglobina. El corazn bombea sangre oxigenada a travs de las
arterias a los capilares. El oxgeno difunde de los capilares a travs de la membrana celular hacia la
clula. La sangre desoxigenada regresa al corazn cargada de C O 2 producido en las clulas. Los
pulmones inhalan y exhalan repitiendo el ciclo de oxigenacin y remocin de C O 2 .
 Respiracin -> -> toma de aire -> - se incrementa la PO2 en los alvolos ->

el O2 se difunde a travs del intersticio pulmonar hacia el plasma en los capilares

sanguneos pulmonares -> -> el O2 se mueve del plasma hacia los glbulos rojos

el O2 se liga a las molculas de hemoglobina que contienen los glbulos rojos

-> -> la hemoglobina se satura de O2 la sangre retorna al l de donde es

bombeada a travs del sistema arterial hacia todo el cuerpo -> -> la hemoglobina

cede el oxgeno a los tejidos -> -> el O2 difunde a los tejidos, a travs de la

membrana celular hacia la clula -> -> se suple de O2 a las clulas para el adecuado

funcionamiento de las mismas -> -> el CO2 difunde de las clulas hacia los capilares

y las venas - -> hacia los pulmones - - el CO2 es removido de los pulmones por

medio de la ventilacin -> -> el proceso se repite. . .

Figura 3.2. El proceso de intercambio gaseoso.

El m o v i m i e n t o del o x g e n o d e s d e un p u n t o hacia el otro o c u r r e p o r un g r a d i e n t e de difusin,

del ms alto hacia el ms bajo. Para que la difusin ocurra, el PO2 en la sangre arterial d e b e ser ms
alto que ef PO2 en los capilares titulares. En otras palabras, el gradiente de difusin necesita ser
suficientemente alto para permitir el movimiento del oxgeno de los pulmones hacia los capilares
pulmonares sanguneos y otra vez desde la sangre arterial perifrica hacia los tejidos. La Figura 3.3
ilustra los cambios en la PO2 desde 100 m m H g en los alvolos pulmonares hasta 40 m m H g en las
venas, hasta menos de 30 m m H g en los tejidos. N o t e q u e las clulas solamente requieren PO2 entre
1 a 3 m m H g para desarrollar sus procesos qumicos normales! Es por eso que, en condiciones en las
que la entrega de oxgeno a las clulas es deficiente, c o m o la observada en el choque severo, el ATP
para mantener la vida celular se genera por metabolismo anaerbico. Por un perodo de tiempo
corto (minutos), este tipo de metabolismo puede ser suficiente para desarrollar adecuadamente la
funcin celular. Despus de ese corto tiempo, la falla en la entrega de oxgeno a las clulas resulta en
muerte celular.

P 0 alveolar 1 00 m m H g -> -> venoso capilar PO2 40 m m H g -> -> PO2 intracelular
2

en promedio 23 m m H g *

"Bajo condiciones normales, la clula requiere entre 1 a 3 mmHg de PO para su funcionamiento normal.

Figura 3.3. Cambios en el promedio de P O 2 desde el espacio alveolar hasta la clula.

Hipoxia Tisular y M e t a b o l i s m o A n a e r b i c o
La hipoxia tisular ocurre cuando hay una entrega de oxgeno
insuficiente a tos tejidos, secundaria a las razones citadas en la
Tabla 3.3. Una explicacin ms extensa sera, la hipoxemia, la
cual es definida c o m o la baja concentracin de oxgeno en
sangre arterial, c o m b i n a d a c o n un g a s t o c a r d a c o
d e t e r i o r a d o o la presencia de los factores citados en la
Tabla 3.3, resulta en una inadecuada oxigenacin tisular, por
debajo de los niveles fisiolgicos que la clula requiere para su
funcionamiento normal. Esto es llamado hipoxia. Por un
periodo de tiempo corto, las clulas pueden sobrevivir con
poco aporte o ningn aporte de oxgeno desarrollando
metabolismo anaerbico. Durante los perodos de
m e t a b o l i s m o a n a e r b i c o , una gran cantidad de glucosa es
consumida (lo cual aumenta el riesgo de hipoglicemia) y se
acumulan cantidades significativas de cido lctico. En casos
extremos, esto puede causar muerte celular. En resumen, de
cara a una acidosis e hipoxia significativa, hay un significante
incremento del riesgo de q u e los rganos, incluyendo el
cerebro, puedan sufrir dao.

Enfermedades Pulmonares: Resultan en fallo en oxigenar

adecuadamente la sangre en los capilares pulmonares, esto
altera el gradiente de difusin necesario para que el oxgeno
difunda de los pulmones a nivel tisular,

Mezcla de sangre intracardaca: Bajos niveles de POj en la

sangre arterial que es impulsada a travs de la aorta a todo
el cuerpo (como ocurre en las cardiopatas congnitas
cianticas CCC),

Falla Cardaca: Interfiere con el bombeo de la sangre hacia los

tejidos y permite edema pulmonar con lo cual se aumenta la
barrera para la oxigenacin (del alvolo a los glbulos rojos).

Anemia: Un inadecuado nivel de hemoglobina o alteracin en

la afinidad hemoglobina-oxigeno (como ocurre en la
hipotermia, hpocarbia, alcalosis y con la hemoglobina fetal),
disminuye los niveles de oxgeno en la sangre.

Incremento de la tasa metablica o las demandas

metablicas: se aumenta el consumo de oxgeno y a nivel
celular puede desarrollarse metabolismo anaerbico.

Tabla 3.3 Factores que interfieren en la oxigenacin de la sangre

y la entrega de 0?_ a los tejidos.
M o n i t o r e o de la Saturacin de Oxgeno Pre- y
Post Ductal
Es c o m n evaluar la saturacin de oxgeno en un solo lado
del cuerpo, sin e m b a r g o , muchas veces, es de gran valor
diagnstico, evaluar la saturacin de O2 o P O ? en dos lugares
al mismo tiempo: La Figura 3.4 ilustra el concepto de esta
forma de monitoreo, la cual ayuda a determinar si
existe un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
conducto arterioso.

Pre-duct<il

Figura 3.4. Cases sanguneos pre y post-ductal y sitios de

monitoreo de saturacin de O2.
La saturacin pre-ductal es monitoreada en el brazo derecho, los gases
pre-ductales se obtienen de la arteria radial derecha. La saturacin
post-ductal en cualquier pie, y los gases posl-ductales se obtienen de la
arteria umbilical o de la arteria tibial.

P r o c e d i m i e n t o para m o n i t o r e a r la saturacin de o x g e n o pre y post-ductal.

Se necesitan dos oxmetros de pulso para evaluar la saturacin pre y post-ductal. Si no se dispone
de dos oxmetros, colquelo en la mano derecha (pre-ductal) por unos minutos, registre los
valores de saturacin, mueva el oxmetro a cualquiera de los pes (post-ductal) por algunos
minutos y anote los registros de saturacin. Si la diferencia entre ambas mediciones es ms del
10%, ya sea si la medicin preductal es 1 0 % mayor o menor que la del pie, reprtelo al personal
de salud responsable del neonato. Si existe un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
foramen oval, no habr mucha o ninguna diferencia entre el sitio pre-ductal y el post-ductal.
 Ninguna evidencia de cortocircuito de derecha a
izquierda a travs del conducto arterioso: los valores de
la mano derecha y el pie son muy cercanos.

Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a

travs del conducto arterioso: la saturacin de la mano
derecha es 10% ms que la saturacin en e! pie.

Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del

conducto arterioso y el foramen oval - la saturacin de la
mano derecha y el pie son muy cercanos pero ambos estn
por debajo de lo normal.

Cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval: la saturacin en la mano derecha y e! pie
son casi igual, pero ambos estn por debajo de lo normal.

Transposicin de las grandes arterias: cuando ei conducto arterioso se abre, la saturacin en la mano derecha
puede ser ms baja que la saturacin en el pie (usualmente 10% o ms) como se ilustra en la Figura 3.5. Esto se
llama cianosis diferencial en reversa.

Tip Clnico

Figura 3.5. Ilustracin del flujo

sanguneo observado en una patologa
cardaca estructural llamada:
Transposicin de las Grandes Arterias.
La aorta se origina del ventrculo derecho
y )a vena pulmonar se origina del
ventrculo izquierdo. Una vez que el
conducto arterioso se abre por efectos
de la prostaglandina E l , la saturacin de
oxgeno en la mano derecha puede ser
ms baja que la saturacin en el pie. Esto
se llama cianosis diferencial en reversa y es
lo opuesto a lo que se observa cuando
existe un cortocircuito de derecha a
izquierda en presencia de hipertensin
pulmonar persistente del recin nacido.
 Frecuencia Respiratoria

Esfuerzo Respiratorio

Requerimiento de Oxgeno

Gases Sanguneos

Evaluacin de los Gases Sanguneos

La evaluacin e interpretacin de los gases sanguneos es Esod*Base
importante para valorar el grado de dificultad respiratoria que ij__

el neonato est experimentando. Ayuda al diagnstico y

tratamiento de los neonatos enfermos. C u a n d o se obtiene una muestra de sangre arterial, el
equilibrio cido-base y la oxigenacin puede ser evaluada simultneamente. Si se obtiene una
muestra capilar, solo el equilibrio cido-base se puede evaluar. Los valores de gases sanguneos
observados en neonatos se describen en la Tabla 3.4. El recin nacido ( d e menos de 48 horas de
vida), es ligeramente acidtico, pero con retencin de bicarbonato y remocin de CO2, el pH llega a
un rango normal entre 7.35 a 7.45 en las primeras 48 horas de vida.

Tabla 3.4. Valores de gases sanguneos en neonatos.

Arterial Capilar*

pH 7.30 - 7.45 7.30 - 7.45

pco 35 - 45 m m H g 35 - 50 m m H g

PO2 35 - 45 mmHg
50 - 80 m m H g
(di aire ambiente) (iiv linl para evaluar OKgfiariiSn)

Bicarbonato
19-26 mEq/L 19 - 26 mEq/L
(HC O)-)

Exceso de
-4 to +4 -4 to +4
Base

Adaptado de: |atkson y Chuo, (2004), Nethyba (2002), y P a r i y E m f n e f (200-4).

^Previamente a obtener una muestra de sangre capilar, caliente el rea del taln del pie por 3 a 5 minutos
para mejorar el flujo sanguneo en el rea.

Notas:

Los lmites ms bajos permitidos de pH y bicarbonato en los primeros das de vida son 7.35 y 22 respectivamente.

Las muestras arteriales son el estndar de oro para la evaluacin de la oxigenacin, ventilacin y pH.

Las muestras capilares son tiles para evaluar todos los parmetros excepto oxigenacign.

Los valores de gases sanguneos capilares pueden ser inexactos si el neonato est hipotenso o hipotrmico.

La P O 2 y la saturacin de Q pueden variar con la altitud.

Interpretacin de los Gases Sanguneos Usando el
N o r m o g r a m a del Equilibrio Acido-Base y las Reglas S X A . B . L . E .
para Gases Sanguneos*'

Figura 3.6. Normograma del equilibrio acido-base.

J
Reimpreso d.! Normograma d Equilibrio Acido Bsico Sanguneo de Slg(}*>rcJ O. Anrtren del /carnal fscam'n7/o de r/jveirigori
e Lrjiwacfrj > Cnica.
www.tandf.no/ijc1i, lflri3. Voi 15, p.lrj'n^ 211-217 con permiso de Taylor y Francis AS. Adaptado c<sn ptmlso.
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para Gases S a n g u n e o s
Una adecuada interpretacin de los gases sanguneos es
importante para guiar el tratamiento adecuado. Los siguientes
pasos explican c o m o usar el normograma de la Figura 3.6.

Paso 1 .
a. Los valores de p H , PCO2 y HCO3 de una medicin de
gases sanguneos.

b. Ponga una marca en el normograma para cada uno de

estos valores. Note que la escala del HCO3 va de arriba
para abajo (de mayor a menor), y que la de PCO2 va
de abajo hacia arriba (de menor a mayor),

c. Usando una regla, una las tres marcas con una lnea recta.

Paso 2. Interpretacin de los gases sanguneos.

Lea las reglas siguientes, de la 1 a la 5 y decida en cual
categora caen los gases sanguneos. Estas reglas se aplican a
recin nacidos y no necesariamente se aplican a neonatos
mayores o nios que tienen desarreglos metablicos por otras
mltiples causas,

REGLA 1
Piense en el Bixido de Carbono (CO2) c o m o un cido. La
nica manera de remover el CO2 es a travs de los
pulmones,

CO2 refleja el componente respiratorio del equilibrio

cido-base.

REGLA 2
Piense en el Bicarbonato ( H C O 3 ) c o m o una base (un
receptor de iones hidrgeno).

Cambios en el HCO3 reflejan el c o m p o n e n t e

metablico del equilibrio cido-base. Para regular
este equilibrio, el bicarbonato se retiene o excreta
por los rones.

REGLA 3
Lo que sucede en el lado cido (prdida de o acumulacin
de, cido o CO2), ser balanceado por el lado base (HCO3)
y vice versa,

Si la base est baja, el lado cido se ir arriba para

tratar de balancear o compensar el cambio en el
lado bsico.

El propsito principal de este balance es mantener

un valor de pH normal.
Las Reglas S . T . A . B . L . E . para G a s e s S a n g u n e o s
(continuacin)

La zona roja.
Si las marcas de los valores de los gases estn en las
zonas rojas ya sea metabolica, respiratoria o ambas
(las reas en los rectngulos rojos), indica que el
problema primario es un d e s o r d e n m e t a b l i c o
y / o respiratorio.

La z o n a v e r d e .

La zona v e r d e es la zona en los rectngulos v e r d e s de

las escalas metablica y respiratoria. Estas zonas verdes
representan el rea de c o m p e n s a c i n para ambos
componentes, el metablico y el respiratorio.

Interpretando el p H .

Si la marca del pH en el normograma est en la zona

roja, esto es una acidosis; si la marca est en [a zona
v e r d e , es una alcalosis.

REGLA 4

Si el pH es normal, los gases sanguneos son normales o

los gases sanguneos estn c o m p e n s a d o s .

Si las marcas en las escalas de H C O 3 , pH y PCO2

estn dentro de los tres crculos, los gases
sanguneos son n o r m a l e s . Esto no necesariamente
significa que el neonato est normal, si no que, los
valores de los gases sanguneos estn dentro del
rango normal.

Si los gases estn c o m p e n s a d o s , el valor del pH

estar en el crculo, pero habr una marca en la zona
roja, ya sea en la escala del HCO3 o en la del PCO2.

E j e m p l o d e acidosis m e t a b l i c a c o m p e n s a d a :
Una marca en la zona roja metablica
La marca del pH en el rea normal en el crculo
Una marca en la zona v e r d e respiratoria

E j e m p l o d e acidosis respiratoria c o m p e n s a d a :
Una marca en la zona roja respiratoria
La marca del pH en el rea normal en el crculo
Una marca en la zona v e r d e metablica

Nol: el tnioque de c s U (ivcusiin estj on la jcko.s, puesto q u i la acidoiii es finii frecuentemente Oiscrvfla en neon.itoi i n f e r m a .
Las R e g l a s S . T . A . B . L . E . p a r a G a s e s S a n g u n e o s

(continuacin)

REGLA 5
Si el pH est bajo, entonces los gases estn
d e sto m p e n s a d o s , secundario a una acidosis o alcalosis
metablica y / o respiratoria.
La marca del pH estar en la zona roja o v e r d e .

E j e m p l o d e alcalosis respiratoria d e s c o m p e n s a d a ;
Una marca est en la zona v e r d e respiratoria
La marca de pH en la zona v e r d e
En el lado metablico ( H C O 3 ) , una marca est en el
crculo (rea normal)

E j e m p l o d e acidosis m e t a b l i c a d e s c o m p e n s a d a :
Una marca esta en la zona roja metablica
La marca del pH est en la zona roja
En el lado respiratorio, una marca est en el crculo
(rea normal)

Notas:
Los valores de pH en sangre venosa estn usualmente 0.02 a
0.04 ms bajos y la PCO2, de 6 a 10 m m H g ms alta que los
valores en muestras arteriales. Las muestras venosas o
capilares no pueden ser comparadas en el PO2 con la muestra
arterial. Jackson tk C h u o (2004).
Causas de Acidosis Metablica
Incremento de la produccin de cido lctico secundario a:

C h o q u e , pobre perfusin tisular y oxigenacin,

metabolismo anaerbico

Sepsis

Hipotermia (severa, la cual resulta en metabolismo

anaerbico)

Hipoglicemia (severa, suficiente para afectar el gasto

cardaco)

Formas severas de cardiopatas congnitas que causan

hipoxemia severa u obstruccin al flujo sanguneo de
salida del lado izquierdo

Acidosis tubular renal

Errores innatos del metabolismo (acumulacin

aumentada de aniones)

Tratamiento de la Acidosis Metablica

Identifique y trate el problema subyacente:

La hipoxia se trata al mejorar la oxigenacin,

ventilacin y perfusin.

No se recomienda que la acidosis metablica sea

manejada con hiperventilacin, a menos q u e sea una
maniobra temporal, ya que no es efectiva para tratar el
problema subyacente.

La hipotensin y el choque son tratados con una

agresiva terapia de lquidos para incrementar volumen,
medicamentos para mantener la presin arterial y
correccin de la anemia, si es necesario.

La falla cardaca se trata identificando la causa

primara, c o m o infeccin, enfermedad cardaca
estructural, arritmias, hipoglicemia, desequilibrio
electroltico, y manejndolos adecuadamente.

Errores innatos del metabolismo requieren un extenso

trabajo y tratamiento para revertir los efectos de la
acidosis que se acumula en el torrente sanguneo.
Causas de Acidosis Respiratoria
Retencin de CO2 como resultado de una inadecuada
ventilacin debido a:

Enfermedad pulmonar (neumona, aspiracin,

deficiencia de surfactante)

Neumotorax

Obstruccin de la va area

Pobre esfuerzo respiratorio, el cual ocurre en la

mayora de neonatos prematuros y los neonatos muy
enfermos

Lesin neurolgica y depresin respiratoria

Apnea severa

Interferencia mecnica de la ventilacin, c o m o ocurre

en la sobre expansin de los pulmones en neonatos
ventilados con distensin abdominal

Tratamiento de la Acidosis Respiratoria

La compensacin renal (retencin de bicarbonato) con
elevacin de la PCO2 es un proceso lento. En la
mayora de los casos, proveer de una presin continua
a las vas areas ( C P A P ) , o una ventilacin a presin
positiva con bolsa y mscara o intubacin pueden
corregir a acidosis respiratoria rpidamente.
1. De dnde fueron obtenidos los gases sanguneos?
Capilares (no son tiles para evaluar oxigenacin).
Arteriales
arteria radia! derecha (pre-ductal)
arteria radia] izquierda (cerca del conducto;
juxta-ductal)
catter arterial umbilical (post-ducta)
arteria tibial posterior (post-ductal)
Venoso (CVU) (no son tiles para evaluar
oxigenacin).
2. El pH es menor de 7.30 y la P C 0 mayor de 50?
2
Si !a respuesta es afirmativa, existe una acidosis
respiratoria y refleja dificultad para exhalar CO?_.
Re-evale los gases sanguneos si la dificultad
respiratoria empeora.
Este preparado para asistir la ventilacin con
bolsa y mscara o intubacin endotraqueal y
ventilacin a presin positiva.
3. El pH es menor de 7.30 y el bicarbonato es menos
de 19?
SI ia respuesta es afirmativa, existe una acidosis
metablica e indica que el neonato est usando el
exceso de base o huffer para responder al incremento
de produccin de cido,
Entre ms bajo el pH y el HCO3, peor la
situacin.
Si el pH es menor de 7.30, la PCO? es mayor de
50 y el H C O 3 es menor de 19, entonces existe
una mezcla de acidosis respiratoria y metablica
(llamada tambin mixta),
Si el pH es menos de 7.2, es severamente
anormal.
4. Es la P O 2 menor de 50 cuando el neonato est
respirando mas del 50% de fraccin inspirada de
oxgeno?
: Evale la saturacin de O2 y si es menos del 85%, el
neonato est hipoxemico.
St proviene de un lugar arterial, evale cual fue el
lugar, pre o post-ductal.
La arteria radial derecha es el nico sitio para
una muestra pre-ductal.
4. (coninvan)
La arteria radial izquierda est cerca del conducto
(juxta-ductal) y no puede ser considerada pre o
post-ductal.
La arteria umbilical o la tibial posterior son los
sitios comnmente escogidos para la toma de
muestra de gases sanguneos post-ductales.
Una muestra capilar o venosa no es til para
evaluar oxigenacin.
Si la P O arterial ya sea de localizacin pre o
post-ductal es menor de 50 a 50% de fraccin
inspirada de oxgeno, trate incrementando la
concentracin del oxgeno.
Considere cardiopata congnita ciantica si es
incapaz de incrementar la P O 2 arterial a ms de
150 cuando el neonato est respirando oxgeno
al 100%.
Est siempre preparado para asistir la ventilacin.
5. Qu grado de dificultad respiratoria tiene el neonato
desde que los gases sanguneos fueron tomados?
Leve Moderada Severa
Si la dificultad ha aumentado desde la ltima
muestra de gases, obtenga otra muestra para
comparar.
La falla respiratoria permite una rpida
acumulacin de C O 2 , hipoxemia y acidosis. Si el
neonato estaba con dificultad respiratoria severa
cuando os gases fueron tomados, el neonato
debe recibir soporte respiratorio completo; lo
cual incluye: intubacin y asistencia ventilatoria
con mscara, resucitador de pieza en T, o
ventilador, si est disponible.
i.- Una vez intubado el paciente, debe tomarse una
nueva muestra de gases sanguneos para evaluar
si e! grado de soporte provisto es el adecuado
para ayudar a normalizar los gases sanguneos.
Tabla 3.5. Candidatos para presin positiva de las vas areas (C.PAP).

Neonatos que necesitan un nivel mayor de soporte

respiratorio pero no necesitan intubacin o ventilacin a
presin positiva todava,

Neonatos que experimentan un incremento en la frecuencia

o severidad de las apneas, sin embargo, los episodios no
son suficientemente severos para garantizar una intubacin
endotraqueal.

Neonatos con trabajo respiratorio incrementado o

incremento en los requerimientos de oxgeno.

Neonatos con retencin leve de CO?_ y acidosis leve.

Neonatos con atelectasias en la radiografas.

Neonatos con traqueobronquiomalacia.

Tabla 3.6. Neonatos que NO son candidatos para CPAP.

Neonatos que evolucionan rpidamente a

falla respiratoria (definida como un rpido
incremento en los requerimientos de
oxgeno, empeoramiento de las
retracciones, empeoramiento de los gases
sanguneos, o signos de que el neonato
est exhausto: frecuencia respiratoria lenta
ms incremento del trabajo respiratorio,
incremento de la frecuencia y severidad de
la apnea).

Neonatos con PCO2 incrementada, pH en

disminucin e hipoxemia progresiva.

Neonatos con cualquiera de las siguientes

condiciones:

Hernia Diafragmtica

Fstula Traqueoesogica

Atresia de Coanas

Paladar hendido

Inestabilidad cardiovascular y pobre

funcin cardaca

Pobre manejo respiratorio

Tabla 3.7. Signos de alarma de falla respiratoria. Cuando debe ser
considerada la intubacin endotraqueal y la ventilacin a presin Falla Respiratoria Signos de Alarma
positiva. Considerar intubacin endotraqueal si:
Inabilidad de mantener una saturacin aceptable en recin
A nacidos que se sospecha un proceso de enfermedad
a Rpido incremento de la concentrstion de O para
l i Signos d e Alarma d e Falla Respiratoria mantener la saturacin de 0 arriba de SO%
a

Incapacidad para mantener una saturacin de O2 aceptable T P C 0 y actdosis respiratoria

2

en un neonato que se sospecha un proceso patolgico. Gran esfuerzo respiratorio

( N o t a : los neonatos c o n algunas formas de c a r d i p a t a s congnitas o Retracciones moderadas a severas + quejido
cianlicas p u e d e n tener saturacin por abajo de 9 0 % , y sin e m b a r g o , no aleteo nasal
O Apnea severa
presentan mas q u e una dificultad respiratoria leve).
Rpido incremento de la concentracin de oxgeno para
mantener una saturacin de P 0 mayor a 90%. 2

La PCO2 es > 55 m m H g y el pH es < 7.25. Falla Respiratoria Signos de Alarma

El neonato est respirando con dificultad respiratoria Considerar intubacin endotraqueal si:
significativa: retracciones de moderadas a severas, quejido y
El neonato tiene una Hernia Oiafragmttca
aleteo nasal.
Apnea severa recurrente y episodios de bradicardia
Incapacidad para ventilar y / u oxigenar adecuadamente con
ventilacin con bolsa y mscara. El neonato no es un
1 JADEO - significa estado critico extremo
candidato para administrarle presin positiva de vas areas
o Dar ventilacin a presin positiva (VPP) y luego intubar
(CPAP).

El neonato tiene una hernia diafragmtica.

( N o t a : algunos neonatos c o n hernia d i a f r a g m a r l a tienen mnima

dificultad respiratoria).

Neonatos con apnea severa y episodios de bradicardia.

Neonato con jadeos.

/S. El jadeo significa una condicin crtica extrema y debe ser tratado
inmediatamente con ventilacin a presin positiva con bolsa y
mscara seguida de intubacin endotraqueal y ventilacin asistida.

Consulte al M d i c o del equipo de Transporte o al M d i c o de Cuidados Intensivos del

Centro de Atencin Neonatal de tercer nivel:

1. Si tiene duda sobre si el neonato debe ser colocado en CPAP o debe ser intubado.

2. Si usted no est seguro sobre el soporte ventilatorio a administrar al neonato una vez
que ya est intubado.

3. Si los gases sanguneos no mejoran a pesar que ya est intubado.

4. Si el neonato se deteriora una vez intubado.

Ventilacin con Bolsa y Mscara

Posicin a d e c u a d a de la mscara en la cara

1 . 1 . Coloque la mascarilla de bordes acolchonados y

anatmicos sobre la boca y la nariz c o m o se demuestra.
Cubra la nariz y la boca completamente. El extremo de la
mascarilla debe cubrir el borde del mentn.

2. Evite presin sobre los ojos. Una mscara de tamao

adecuado asegurar un sellado adecuado.

3. Presione suavemente la mscara. No presione la cabeza del

neonato en la cama, lo cual es posible especialmente con
los prematuros.

4. Sea cuidadoso de no presionar la trquea.

5. Coloque el dedo pulgar sobre la porcin nasal de la

mscara. Observe la expansin del trax mientras se
aprieta la bolsa. Evite excesiva expansin del trax.

6. Si el trax no se expande, o el pulso no se incrementa,

tome medidas correctivas c o m o reposicionar la cabeza,
reposicionar la mscara y evaluar un buen sellado, remueva
secreciones orales q u e puedan estar obstruyendo la va
area, asegrese que la boca est abierta, y si en necesario,
aumente la presin nspiratoria pico.

7. Si el neonato estaba hipoxmico cuando se inici la

ventilacin con bolsa, busque mejora en la saturacin de
oxgeno o el color. Si no se observa, y an no est usando
oxgeno al 1 0 0 % incremente la concentracin de oxgeno
administrada al paciente.
Ventilacin con Bolsa y Mscara (continuacin)

8. Si el neonato estaba bradicrdico cuando la ventilacin con bolsa y mscara fue iniciada, busque
mejora en la frecuencia cardaca. Si no se observa, verifique que el oxgeno esta llegando
adecuadamente y si la entrada de aire es escuchada en ambos pulmones.

9. Si el neonato acaba de nacer, recuerde la posibilidad de hernia diafragmtica congnita en

cualquier neonato que se deteriora con la ventilacin con bolsa y mscara. Proceda a intubar y a
administrar ventilacin a presin positiva si hay sospecha de hernia diafragmtica.

Si no hay mejora en la frecuencia cardaca o la h i p o x e m i a severa c o n t i n a , c o n s i d e r e la

intubacin endotraqueal.

Intubacin Endotraqueal
Equipo
Intubacin Endotraqueal Equipo
El equipo necesario para realizar una
intubacin endotraqueal debera ser
guardado junto con el equipo de
reaminacin. Cada sala de partos, sala de
neonatologa y el departamento de
emergencia debe tener un equipo completo
del equipo enlistado a continuacin.

Laringoscopio con bateras y focos extra,

Hojas (las hojas rectas son preferidas

que las curvas para una ptima
visualizacin).
Reproducido c o n permiso. Libro Lte Texto de Reanimacin Neonatal, 1967, 1990,
No 1 (neonatos de trmino). 1994, 1996 & American Hcart A^odaiion.

No 0 (neonatos de pretrmino).

No 00 (neonatos de peso extremadamente bajo al nacer).

Tubos ET con dimetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 m m .

Detector de C O ? ( n o mostrado en la figura).

Estilete para tubo endotraqueal (uso opcional).

Equipo de succin, catteres de succin nmero 8 y 10 F.

Un rollo para el hombro.

Rollo de cinta adhesiva, V o , pulgadas, o estabilizador del tubo si en su institucin se usa para
asegurar el tubo ET.

Tijeras.

Bolsa de reanimacin y mscara capaz de proveer altas concentraciones de oxgeno.

A s i s t i e n d o la I n t u b a c i n (adaptado del Libro de Texto de Reaminacin Neonatal, ediciones de 1996 y 2000)
El realizar una intubacin exitosa se aumenta con las oportunidades de practicar esta destreza y
probablemente a travs del nivel de apoyo proporcionado por aquellos que asisten con el
procedimiento. Es mejor si dos personas estn disponibles para asistir al que realiza la intubacin
(el o p e r a d o r ) .

Antes de la intubacin, prepare al paciente y verifique que est el equipo necesario:

Proteja al paciente del estrs por fro usando una cuna de calor radiante o una lmpara, si no
esta disponible la primera. Limite la cantidad de tiempo que el neonato ser expuesto a un
ambiente ms fro.

Use el tamao adecuado de tubo endotraqueal (TE) (revise la Tabla 3.8 para los tamaos).

No deje el TE sobre la superficie de la cuna de calor radiante o ste se volver flexible.

M a n t e n g a la esterilidad del tubo para su uso.

El estilete: verifique con el operador antes de la intubacin para revisar si ellos quieren el
estilete insertado en el T E .

Si se usa estilete, est seguro que la punta no a traviesa el final del T E , pues de esta manera se
puede producir un dao a la traquea durante la insercin.

Laringoscopio.

Verifique que el foco funcione y esta adecuadamente atornillado.

No deje el foco encendido mientras espera que la intubacin se inicia, sobrecalentar la hoja
y puede ser molesto para el paciente.

Bolsa y mscara de tamao adecuado.

De preferencia y, si esta disponible se debera usar una mscara de bordes anatmicos.

Equipo de oxigenacin, incluyendo un mezclador de oxgeno, si esta disponible.

Equipo de succin.

Encienda el equipo de succin y verifique que el nivel de succin es el apropiado.

Adapte un catter 8F 10F al tubo de succin.

Coloque el catter de succin cerca de la cabeza del neonato, en la lnea de visin

del operador.

Prepare la cinta adhesiva para fijar el tubo.

Si el tiempo lo permite, adapte un monitor de saturacin de oxgeno y un monitor

cardiovascular al paciente y asegrese que estos se encuentren en su lnea de visin.

Si es posible, c o m o lo veremos ms adelante en este mdulo, administre analgsicos

antes que la intubacin se realice.
Popel del asistente durante la intubacin
Estabilice la cabeza del paciente y asegrese que est
cmodo.

Equipo a la mano del operador: laringoscopio, TE,

catter de succin.

Si el neonato presenta esfuerzo respiratorio, provea

oxgeno a flujo libre. Recuerde que este puede ser una
fuente de estrs por fro si no esta adaptado a un
sistema de calentamiento y humidificacin; limite la
cantidad de oxgeno que se dirige directamente hacia
la cara y mejillas del paciente.

Si se necesita succin, coloque el catter de succin en

las manos del operador, para que el no tenga que
quitar su vista de la va area. Ocluya el agujero con su
dedo para efectuar la succin cuando se lo requiera.

Si el operador le pide presionar el cricoides, ejerza

suave presin en el cartlago cricoides de la trquea
(justo debajo del tiroides) y confirme con el operador
si est ayudando.

Durante el procedimiento, monitoree la frecuencia cardaca y el color (la saturacin, si el

monitor est disponible).

C u a n d o la persona tiene una experiencia limitada en intubar neonatos muy pequeos, puede
ser difcil procesar toda la informacin al mismo tiempo q u e estn tratando de realizar la
intubacin. Se sugiere lo siguiente:

Si el n e o n a t o esta t o l e r a n d o b i e n el p r o c e d i m i e n t o , tranquilice al operador con frases

cortas c o m o : "el bebe est bien, la saturacin es de 9 4 % (o el color est rosado)".

- C u a n d o la s a t u r a c i n c o m i e n z a a disminuir en el r a n g o de 8 0 % , o la frecuencia cardaca

cae abajo de 100, notifquelo al operador con frases cortas c o m o : "frecuencia respiratoria es
de 90, saturacin de 8 0 % " .

Si usted piensa que el operador d e b e r a parar el p r o c e d i m i e n t o , entonces diga: " y o pienso

que debera para ahora y ventilar al bebe con bolsa y mscara".

Asista la ventilacin con bolsa y mscara entre los intentos de intubacin.

Monitoree el tiempo que se torna en cada intento de intubacin. Siga las guas del programa
de reanimacin neonatal ( N R P , w w w . a a p . o r g ) sobre el tiempo mximo a utilizar en cada
intento de intubacin.
Tabla 3.8. Tamao de tubo endotraqueal (TE) y profundidad de la insercin para neonatos intubados oralmente
de acuerdo a su peso y edad de gestacin. Si el peso del neonato es conocido, use la tabla para estimar el tamao
apropiado de TE. Si no es conocido, use la edad de gestacin para determinar el tamao correcto,

P r o f u n d i d a d de la
Peso E d a d de gestacin T a m a o del T E insercin, u s a n d o la regla
(en semanas) (dimetro interno) P u n t a - L a b i o (aada 6 al peso
del neonato en kilogramos)

Debajo de 1000 g m s * 6.5 - 7 c m

Debajo de 28 2.5
(debajo de 1 kg) (al labio)

1000 - 2000 gms

2 8 - 34 3.0 7 - 8 cm
(1 a 2 kg)

2000 - 3000 gms

34-38 3.5 8 - 9 cm
( 2 a 3 kg)

3000 - 4000 gms

> 38 3.5 t o 4 . 0 > 9 cm
( 3 a 4 kg)
Adapijdo de KatUvinkel, J. (20QQ). Twa de Reanimacin Nennctol. (4th edicin, pp, 5-5, 5 1 9 , y pagina 10 dpi anexo).
Elk Grove, Ib Ameritan Academy o Peditrica.

^Notas del Autor:

1. Para neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (monos de 1,000 gramos), da profundidad de la insercin del TE al labio est
igualmente entre 5.5 y 7. Confirme la localizacin por media de esiurjfo radiolgico. La posicin de la puna puede variar de acuerdo a la
posicin de la cabeza; as que, tome cada radiografa con li cabeza en la misma posicin.
2. Un TE tamao 2.0 es muy pequeo para una adecuada ventilacin, de tal manera que la insercin de un T le ese tamao debera ser
evitada. Consulte con el Centro de Atencin Neonatal de nivel terciario antes de insertar un tubo 2.0.

Papel del asistente despus de la intubacin

Profundidad de insercin del Tubo ET
Determine con el operador quien ser el responsable
Regla "Punta al labio":
de mantener o asegurar el TE (para prevenir
Arlada 6 al peso del recin nacido en kgs
extubaciones innecesarias). No permita que el neonato Eso es igual a la medida "de la punta al labio"
mueva su cabeza hacia uno u otro lado,

Verifique inmediatamente la localizacin del tubo en el Ejemplo: neonato de 2.5 kg

2.5 + 6 = 8.5
labio superior. Uno de los errores ms comunes al realizar
# Tubo ET en ia marca de 8.5 cm al labio
la intubacin es introducir el TE demasiado profundo.

Siga las reglas de la profundidad de la insercin: Punta

al Labio anotadas en la Tabla 3.8.

Adapte el detector de CO2, si est disponible, y establezca el color que observa indicando la
presencia de C 0 (esto significa que el TE est en la traquea).
2

Observe si hay vapor en el TE (esto tambin significa que el TE est en la trquea).

Adapte la bolsa de reanimacin o el resucitador de pieza en T para proveer ventilaciones

mientras otra persona ausculta con el estetoscopio ambos campos pulmonares y el rea del
estmago. Observe una expansin gentil del trax, un incremento en !a frecuencia cardaca y
un aumento en la saturacin de oxgeno.

Administre la ventilacin requerida mientras el TE es asegurado. No coloque a un neonato

intubado en una campana de oxgeno, esto puede causar que respire con dificultad.
Administre ventilacin a presin positiva una vez que el neonato es intubado.
 Papel del asistente despus de la intubacin (continuacin)

Verifique doblemente la localizacin del TE al labio al realizar la fijacin del mismo con cinta
adhesiva.

Si no se ha realizado previamente, inserte una sonda orogstrica, y djela abierta para que
escape el aire contenido en el estmago.

Confirme la localizacin del TE con una radiografa de trax.

Recomendaciones tiles en la toma de radiografa de trax.

Posicione al neonato de tal manera que los hombros y las caderas estn planas en la cama o
en la placa de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del cuerpo (abajo
hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la cabeza ligeramente hacia la derecha o
la izquierda (esta es la postura en la que el paciente y a c e luego de la toma de rayos X ) .

Si la radiografa se debe repetir, coloque al neonato de la misma rnanera cada vez con la
cabeza en la misma direccin en la que se tom la anterior.

Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle ef tubo de tal manera que la
distancia del labio hacia el conector sea de aproximadamente 4 cms. Corte el TE en ngulo
para hacer ms fcil adaptar nuevamente el T E .

Figura 3.7. El mtodo en " X " y en " V " para fijar un TE. 51 su institucin no tiene un protocolo establecido para
fijar el TE, se sugiere el siguiente mtodo.

colocar la primera
cinta adhesiva,
posicione el TE,
muvalo lentamente
del lado derecho al
centro.

3. La pieza en " X " es ^^^^^^H

colocada primero en
el rea de arriba del labio superior.
 Figura 3.7. El mtodo en " X " y en " V " para fijar un TE. (continuacin)

7, Doble la porcin de V?.

pulgada que le resta
para formar un tope.
Esto permitir que sea
ms fcil retirarlo, si el
tubo necesita ser
reposicionado luego de
la toma de la
radiografa.

8. Una vez que el TE ha

sido asegurado, Asegurando el Tubo Orotraqueal
introduzca una sonda Coloque una sonda
orogstrica para orogstrica (SOG) para
descomprimir el estomago
descomprimir el ." Recorte el tubo ET si es
estmago. necesario

9. Verifique la localizacin del TE por radiografa de trax. Cuando se

toma la radiografa: Posicione al neonato de tal manera que los Radiografia de Trax * Evaluacin
hombros y las caderas estn planas en la cama o en la placa Tcnica
de rayos X, con los brazos en la misma localizacin a cada lado del ~ Grado de inspiracin - nivel del diafrgma
cuerpo (abajo hacia cada lado en lugar de arriba hacia la cabeza) y la - Localizacin del tubo y lineas arteriales
TE, Tubo de trax, CAU, CVU, SOG, CC1P
cabeza ligeramente hacia la derecha o la izquierda (esta es la postura
: Infiltrados
en la que el paciente yace luego de la toma de rayos X). Asegrese Meumotorax o otras colecciones de aire
que la cama no se mueva hacia arriba o abajo mientras la radiografa ~ Masas o intestinos en el trax
es tomada. Si la radiografa se debe repetir, coloque al neonato de n Tamao o forma cardiaca anormal
la misma manera cada vez. Esto facilitar la comparacin entre " Huesos - densidad, tamao, fracturas,
anomalas vertebrales
las radiografas.
Tejido subcutneo

10. Una vez que la punta del TE est en buena posicin, arregle el tubo
de tal manera que la distancia del labio hacia el conector sea de
aproximadamente 4 cms.
Localizacin del Tubo Endotraqueal (TE) una Radiografa de Trax

Ilustracin de la anatomia del rbol traqueo bronquial, La flecha est indicando la punta del TE la cual est en
El rea marcada indica la localizacin aceptable para la buena posicin. Hay una gran cantidad de gas en el
punta del TE. La flecha indica la carina. estmago en ausencia de una sonda orogstrica.

El TE est muy abajo en la carina o justo a la El TE est localizado en el bronquio principal derecho y
entrada del bronquio principal derecho. Ambos el pulmn izquierdo esta completamente atelectasiado.
pulmones con atelectasias significativas y El CAU est mal posicionado en TI 2.
broncograma areo, observado en prematuros con
el sndrome de dificultad respiratoria severa. La
flecha de arriba indica la posicin donde el TE
debera estar localizado.
Figura 3.9. Sugerencias de parmetros iniciales en ventilacin de
soporte para neonatos de diferentes pesos, PMBN: peso muy bajo al
nacer; EG: edad de gestacin.

Ajusfar los niveles de soporte basado en la severidad \

del padecimiento y la respuesta a la ventilacin

"^PMBN PBN Trmino

< 1.5 kg 1.5-2.5 kg > 2.5 kg

Frecuencia 30-60 30-60 20-50

Tiempo igual E G igual E G

igual E G
Inspiratorio (> 0.25) (< 0.45)

P I P Presin
Inspiratoria pico 14-22 18-24 20-28

P E E P Presin
Positiva al tinal de la 3-4 4-5 4-5
espiracin

POj> 100 (arterial) -^^^r

Se pueden usar algunas estrategias para mejorar la oxigenacin. La * \ S ^ X ^ ^ ^ * p o > * *

ms sencilla es aumentar el oxigeno inspirado. Si al aumentar la -----
concentracin de oxgeno no mejora la oxigenacin, o si el neonato ya est recibiendo un alto porcentaje de
oxigeno, los parmetros ventlatenos deben ser ajustados para incrementar la Presin Media de Vfes areas
(PMA). Esto puede arreglarse aumentando el PEEP; PIP o el tiempo inspiratorio. Se aconseja ajustar slo un
parmetro a la vez para observar si mejora la oxigenacin; en este orden: e! PEEP primero, luego el PIP y
finalmente el tiempo inspiratorio.
Algunos recordatorios en relacin a los parmetros ventilronos.
El aumento del PIP incrementar el volumen corriente, as que la P C O : puede disminuir.
Aumento del PEEP sin aumento del PIP disminuir el volumen corriente aunque la oxigenacin mejore., la
P C O ; puede aumentar.

Si la PCO2 est ya elevada, entonces el PIP puede ser una opcin inicial mejor.

Si se mantiene la misma frecuencia, se aumentar el tiempo inspiratorio cuando disminuya el tiempo

espiratorio, esto har que la PCO2 se aumente.

Si la frecuencia y el tiempo inspiratorio se aumentan ai mismo tiempo, el tiempo espiratorio puede

disminuir significativamente.
'Estas sugerencias son para ventiladores controlados por presin. Otros modos de ventilacin, incluyendo la alta frecuencia, requieren
de oros justes que los mencionados aqu. Adem5, un bloqueo a la vis Hipea debido a neumona, enrenla pulmonar intersticial,
etc. y otras formas severas de enfermedad pulmonar pueden evitar que los cambios ventlatenos sean efectivos.

Tip Clinico
Sesin Prctica: I n t e r p r e t a c i n de Cases Sanguneos
Este ejercicio esta diseado para ser usado con la sesin de prctica de gases sanguneos.

Refirase al N o r m o g r a m a de Equilibrio Acido-Base (pgina 82) como una ayuda visual para
determinar el problema primario (si lo hay) y cualquier compensacin que haya ocurrido.

Recuerde las siguientes recomendaciones:

- Si una marca est en la zona roja de la escala del HCO3 o PCO2, este es el problema
primario. Si hay una marca en la zona v e r d e de la escala del HCO3 o PC2, est es la zona
de compensacin.

Si hay una marca en la zona roja del pH, esto es una acidosis descompensada, y si est en la
zona verde del pH, es una alcalosis descompensada.

Una marca en cualquiera de las reas circuladas representa un valor normal para ese parmetro
( p H , HCO3 o P C 0 ) .
2

Direcciones:

f. Para cada uno de los siguientes gases sanguneos y escenarios clnicos, determine:

a. El p H , PCO2, H C O i y PO2 son normales, altos o bajos.

b. Si los gases estn compensados, descompensados o normales.

2. Determine si los gases son normales versus una acidosis o alcalosis metablica o respiratoria.

3. Responda a las preguntas e indique el plan de tratamiento!

[caso Uno
Un neonato de dos das de vida es visto en la sala de emergencia a causa de pobre alimentacin e
irritabilidad. La madre reporta que solamente ha mojado dos paales en las ltimas 12 horas.
La perfusin tisular del neonato es pobre, el pulso braquial es fuerte pero el femoral es levemente
palpable. Tiene respiracin irregular con perodos de apnea y est somnoliento pero llora a la
estimulacin. La saturacin de Q es 9 3 % .

Los siguientes gases sanguneos se obtuvieron por puncin de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando aire ambiente.

pH pco 2 P0 2 HCO3

7,1 38 58 11

pH es normal aito bajo

P C 0 es 2 normal alto bajo

HCO3 es normal alto bajo

P 0 es
2 normal alto bajo

Los gases son normal compensados ^CPdescompensados

Si estn descompensados, los gases revelan:

DAcidosis
Respiratoria O Metabolica Mixta

Aleabais
Respiratoria Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan:

Acidosis
Respiratoria Metablica

Alcalosis
Respiratoria Metablica

a) Indique dos diagnsticos que deben ser considerados por el mdico de la emergencia:

b) La muestra de sangre obtenida Fue de un sitio pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal?

P v ^ u <t\-o. i
 Caso Dos
Un neonato de 37 semanas de gestacin y de seis horas de vida, grande para la edad de gestacin, ha
requerido de oxgeno desde el nacimiento. Est con oxigeno al 70% a travs de una campana de
oxigeno y con una saturacin de 70% (el oxmetro est colocado en su pie izquierdo). Est
taquipneico con retracciones subestrenales. Los pulsos braquiales y femorales son simtricos pero
dbiles. Est ntubado y ventilado.

Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos por puncin de la arteria radial derecha mientras el
neonato estaba respirando oxgeno al 70%.

pH pco 2 P0 2
HCO3

7.35 25 45 14
1
pH es N' normal alto bajo

P C 0 es
2
normal alto 0 bajo

HCO3 es normal alto L bajo

PO2 es normal alto ]\ bajo

Los gases son normal compensados descompensados

Si estn descompensados, los gases revelan:

O Acidosis
Respiratoria Metablica Mixta

| Akalosis
Respiratoria Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan:

fg Acidosis
Respiratoria ^ M e t a b l i c a

Alcalosis
Respiratoria Metablica

a) Una muestra de gases sanguneos obtenida de la arteria radial derecha es (marque un crculo a la
respuesta correcta):

pre-ductal post-ductal juxta-ductal

b) El mdico indica monitoreo de saturacin de oxigeno pre y post ductal.

El monitor pre-ductal debe ser colocado en: ' ; cr.^_*,

El monitor post-ductal debe ser colocado en: ^ - ^ -- -A " ^ - -

Caso Tres
El mismo neonato del Caso 2 ahora tiene 7 horas de vida. El equipo de transporte est en ruta
hacia el hospital y los esperan en una hora. Se coloc un catter arterial umbilical ( C A U ) y la punta
est en 17. La saturacin pre-ductal es 9 2 % y la post-ductal es de 8 0 % .

Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del C A U .

pH PCO2 po 2 HCO3

7.0 55 38 13

pH es normal lto (rj,baJQ

P C 0 es 2
normal ba/c

H C 0 es 3 normal alto COJ'O

P 0 es
2 normal alto mhajc

Los gases son normal compensados' Ckescompensados

Si estn descompensados, los gases revelan:

Acidosis r _
Respiratoria Metablica, Mixta j

Alcalosis
Respiratoria Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan:

Acidosis
Respiratoria Metablica

Akilosis
J Respiratoria Metablica

a) Una muestra de gases sanguneos tomados del C A U son (marque un crculo a la

respuesta correcta):

pre-ductal post-ductal juxta-ductal

b) Explique las lecturas de saturacin de O2 pre y post-ductal

Caso Cuatro
Una adolescente de 1 5 aos no revela que esta embarazada, tiene parto domiciliar de un neonato
de 28 semanas de gestacin y 950 gramos. Los paramdicos transportan al neonato hacia el
hospital. A su llegada a la U C I N , el neonato tiene una hora de vida. Los signos vitales son los
siguientes: temperatura axilar: 31.5C ( 8 8 . 5 F ) , frecuencia cardaca de 100, no hay respiracin
espontnea (ventilado con bolsa y mscara a 40-60 ventilaciones por minuto), la presin
sangunea, no detectada por el monitor. El neonato es inmediatamente intubado.

Los siguientes gases fueron obtenidos por puncin de la arteria radial izquierda'.

pH PC0 2 P0 2 HCO3

6.9 80 28 15

pH es normal alto bajo

P C 0 es
2 normal alto bajo

HCO3 es normal alto bajo

P 0 es
2
normal alto bajo

Los gases son normal compensado^ G j d e s c o m pensados

Si estn descompensados, los gases revelan:

Acidosis .>
Respiratoria Metablica L : Mixta

Alcalosis
Respiratoria Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan:

Acidosis
Respiratoria Metablica

Alcalosis
Respiratoria Metablica

a) Q u TE es el apropiado para un neonato de este tamao? /- - ->

b) Cul es la profundidad de la insercin al labio? L;_^ ZH ^

Caso Cinco
Un neonato de 38 semanas de gestacin, 2.4 kg y sndrome Pierre Robin fue intubado debido a
una severa obstruccin a las vas areas. Los parm-etros ventilatorios iniciales: PIP 24; PEEP 4 ;
Frecuencia 30, Tiempo inspiratorio 0.4, FIO2 0.30,

Los primeros gases sanguneos despus de la intubacin fueron obtenidos por puncin de la
arteria tibial posterior.

pH PCO2 P0 2 HCO3

7.58 24 140 25

pH es normal (Q alto. bajo

P C 0 es 2 normal alto (.bajo)

HCO3 es C ^ n o r m a p alto bajo

P 0 es
2 normal D bajo

Los gases son normal compensado^J^deCompensd_os__

Si estn descompensados, los gases revelan:

Acidosis

Respiratoria Metablica Mixta

<h^fcajosj$^^
cT]TtespiratoriaJjG Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan:

Acidosis
Respiratoria Metablica

Alcalosis
Respiratoria Metablica

a) El sitio de d o n d e se obtuvieron los gases sanguneos es pre-ductal, post-ductal o juxta-ductal?

b ) Q u tamao d e T E e s e l apropiado para u n neonato d e este t a m a o ? ^

c) Cul debe ser la profundidad de la insercin al labio? <_

Caso Seis
Un neonato de 34 semanas de gestacin de 4 das de vida y con Sndrome Dovvn (trisoma 21) fue
colocado en el ventilador debido a dificultad respiratoria. Los signos vitales son: temperatura axilar
37C (98.6F), frecuencia cardiaca 140 por minuto, respiracin espontnea a 40 por minuto, presin
arterial 60/38, media de 42. Los parmetros ventilatorios: PIP 18; PEEP 4, Frecuencia 15, Tiempo
inspiratorio 0.35, F i 0 0.28. 2

Los siguientes gases sanguneos fueron obtenidos del catter arterial umbilical.

pH PC0 2 P0 2 HCO3

7.39 37 75 22

pH es (t^rtorrna> alto bajo

PC0 2 es normal alto bajo

HCO3 es normal alto bajo

PO2 es normal alto bajo

Los gases s o n ^ ^ i o T m a T ) D compensados descompensados

Si estn descompensados, los gases revelan:

Acidosis
Respiratoria Metablica Mixta

Alcalosis
Respiratoria Metablica Mixta

Si estn compensados, los gases revelan:

Acidosis
Respiratoria Metablica

Alcalosis
Respiratoria Metabolica

a) Los mdicos recomendaron extubar al paciente y pasarlo a campana de oxgeno. Est usted de
acuerdo en que este paciente es candidato a ser extubado?
e i J
Si, explique por qu: i v i ^ V o ^ ' p y ' ' - ' -- ^ * . r . _
:

No, explique por qu

Control del Dolor con Analgsicos Control del Dolor* Analgesia
La evaluacin y manejo del dolor es C r t i c a m e n t e importante La Morfina y elFentanil ton ios ms ampliamente usados
D
para t o d o s l o s neonatos enfermos V prematuros. Las Bloquea la sensacin do! dolor en el sistema nervioso central
1
* ' '. DOSJS de acuerdo a la respuesta clnica
instituciones capaces d e proveer monitoreo continuo d e indicaciones
signos vitales y d e saturacin d e oxgeno as c o m o manejo d e - p i m i e n t o d i o s o s ^ intubacin, insercin de tubo
a 1
J " de trax, despus de una ciruga
las vas areas, deberan seriamente considerar medicar al <- Neonato en ventiiacn
. , . , mecnica que presenta cianosis*
neonato con analgsicos u otro agente antes d e la iaestimulacin mnima
a

intubacin, a menos que esta sea realizada e n condiciones o para ayudar a ia relajacin
' " cuando es intubado
d e emergencia.
D 1.27 I?' m-tdlMrrw-iihiYs

Si no hay capacidad para proveer monitoreo y el soporte --fe

areo necesario mientras se administran medicamentos que
pueden deprimir la respiracin antes de la intubacin, reconozca q u e los neonatos enfermos
experimentan dolor, o aquellos que estn hambrientos de aire, frecuentemente se agitan ms y
se dificulta manejarlos cuando estn siendo intubados. Si un neonato est hambriento de
aire, la agitacin no disminuir hasta que se mejore la oxigenacin y la ventilacin adecuada.
La agitacin y el dolor aumentan el consumo de oxgeno y puede empeorar una
hipertensin pulmonar.
Provea una ventilacin ptima y soporte de oxgeno y observe c o m o la agitacin mejora o
cuando los analgsicos son necesarios. Algunas indicaciones para la analgesia incluyen, si el
paciente est inconsolable y es incapaz de recibir el cuidado necesario ( s e pone ciantico a la
mnima estimulacin), o est respirando en contra del ventilador. La mayora de los neonatos
toleran los opioides sin problemas, si se administran lentamente; sin embargo, se deben
monitorear la presin arterial, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la saturacin de
oxgeno, continuamente durante el tiempo de la administracin del medicamento. Si no se
pueden administrar opioides, consulte al equipo de transporte acerca de administrar sacarosa. La
m e t a es p r o v e e r control d e l d o l o r lo q u e a y u d a a q u e se le b r i n d e n m e j o r los c u i d a d o s y
procedimientos requeridos.
Los analgsicos opioides ms comunes administrados a los neonatos son el Fentanyl y la Morfina.
Ellos bloquean la sensacin del dolor en el sistema nervioso central. Las dosis dependen de la
respuesta clnica. Las indicaciones para su uso: a) procedimientos dolorosos c o m o la intubacin,
insercin de tubo de trax, posterior a una ciruga, b) neonato en ventilacin mecnica y que
se torna ciantico a la mnima estimulacin, c) ayudar a la relajacin durante la intubacin.
Una vez que se administran, monitoree continuamente la presin arterial (hipotensin),
frecuencia cardaca, estado respiratorio (especialmente apnea si el neonato no est intubado).
Si no est seguro cual de los medicamentos opioides utilizar o c o m o usarlos consulte al equipo
d e transporte.
Medicacin Analgsica
Morfina

Dosis: 0.05 a 0.1 m g / k g ( m i l i g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis

Ruta: IV, I M , SC

Diluya y adminstrela lentamente, al menos en un perodo de 15 a 30 minutos.

Inicie con dosis bajas y reptala si no responde adecuadamente. El inicio de la accin debe ser
en 15 a 30 minutos.

Puede causar depresin respiratoria y apnea.

Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal.

La mayora de los efectos secundarios son reversibles con Naloxona ( N a r c a n ) .

/t\. NO administre morfina a neonatos prematuros hipotensos.

Fentanil

Dosis: 1 a 2 m c g / k g ( m i c r o g r a m o s p o r k i l o g r a m o ) p o r dosis.

Ruta: IV

Diluya en 2 a 3 mi de volumen y adminstrelo lentamente, al menos en 15 a 30 minutos.

El Fentanil es un opioide muy potente.

Inicie con dosis bajas y repita si la respuesta es insuficiente. La accin debe iniciar en minutos.

Puede causar depresin respiratoria y apnea.

Este listo para asistir la ventilacin con bolsa y mscara o intubacin endotraqueal.
Si se administra rpidamente puede producir "trax rgido" o" trax leoso", lo cual bloquea
la ventilacin.

El Fentanil puede ser revertido con Narcan, sin embargo, se observa poca respuesta (si la hay)
en el trax leoso,

Sacarosa: Solucin 12 al 2 4 %

Dosis N e o n a t o de t r m i n o : 0.5 a 2 m i .

P r e t r m i n o : 0.1 a 0.4 m i .

Ruta: Dar oral ( s o b r e la l e n g u a ) dos m i n u t o s antes de estmulo d o l o r o s o .

Apndice 3.1 Procedimientos para Drenar un Neumotorax: Aspiracin del Trax
con Aguja e Insercin de Tubo de Trax
Procedimiento de Aspiracin con Aguja
nido,
Use guantes. Limpie la piel con una solucin antisptica. Use una
tcnica estril durante todo el procedimiento.

Hay dos opciones para la insercin de la aguja. La primera es un

acceso lateral, y la segunda, es un acceso anterior. El acceso lateral
es el ms recomendado ya que reduce los riesgos de puncionar
los vasos sanguneos mayores de la regin torcica,

Acceso lateral.
De vuelta al neonato 45 grados con ei lado afectado
(neumotorax) hacia arriba, sostenga la espalda con un rodete.
Mueva el brazo hacia arriba y lejos del sitio de insercin del
catter. Use una tcnica estril. Inserte la aguja o el catter con
1
estilete entre la A y 5 espacio intercostal en la lnea media axilar
o la lnea axilar anterior. Esta zona esta adyacente a la lnea del
pezn, aproximadamente un centmetro abajo.

Acceso anterior y referencias.

Coloque al neonato en posicin supina con el respaldo de la cama
del lado de la cabeza ligeramente elevado (as e! aire puede subir).
Use una tcnica estril, inserte la aguja entre el 2 y el 3 espacio
intercostal en la lnea media clavicular.

Vea la pgina 11 2 para informacin adicional del procedimiento.

Aspiracin con aguja con un equipo de catter IV.

Remueva el estilete una vez que el catter entre al espacio pleural
(evite introducir el estilete muy profundo), Avance el catter en el
espacio pleural y conctelo al sistema previamente ensamblado de:
pieza en T / llave de control / jeringa. El catter IV es suave y flexible,
as que asegrelo bien en su lugar despus de la insercin. Cuando se
termina el procedimiento, este sistema permite la peridica aspiracin
para verificar si el aire contina acumulndose.

Aspiracin con una aguja en mariposa.

Antes de insertar la aguja, adapte el tubo IV al sistema previamente
ensamblado de vlvula de tres vas y jeringa. Tan pronto como la
aguja entre al espacio pleural pare el avance de la misma (para evitar
puncionar tejido pulmonar), aspire con la jeringa para verificar si hay
presencia de aire. Revise paso por paso el procedimiento de la pgina
112 para informacin adicional. La aguja deber ser removida luego
del procedimiento.
Apndice 3.1 (continuacin)

Procedimiento Paso a Paso: Acceso Lateral o Anterior

1. Limpie la piel con una solucin antisptica. Use guantes estriles y

mantenga la esterilidad durante todo el procedimiento.

2. Inserte la aguja o el catter en el espacio pleural, arriba de la

costilla para evitar tocar la arteria intercostal la cual se ubica en el
borde costal inferior. Evite una insercin muy profunda del estilete
o de la aguja de mariposa.

3. Si est usando un catter IV, remueva el estilete una vez que ha

entrado al espacio pleural. Avance el catter hasta el espacio
pleural. Con el estilete removido, adapte la punta del catter al
sistema previamente ensamblado de conector en T, llave de
control y jeringa.

4. Si est usando la aguja de mariposa o aguja para cuero

cabelludo, adptelo al descartable IV, la vlvula de control y la
jeringa que han sido ensambladas desde el inicio del
procedimiento. Verifique que la llave est abierta de la aguja hacia
la jeringa. Entre al espacio pleural con la jeringa y detngase, No
inserte el catter IV ms all de este punto (para evitar puncionar
tejido pulmonar).

5. Si no lo ha hecho todava, abra la vlvula hacia el paciente. Vea la

Figura 3.1 en la pgina 74 para mayor informacin a cerca del
uso del equipo de aspiracin con aguja.

6. Aspire gentilmente hasta que sienta resistencia o hasta que la

jeringa est llena de aire. Si est usando una aguja de mariposa, y
no se obtiene aire, avance lenta y gentilmente la aguja y repita el
procedimiento hasta que se obtenga aire.

7. Cierre la vlvula hacia el paciente.

8. Saque el aire de la jeringa rpidamente. Sea cuidadoso de no

esparcir este aire ya que puede contener fluidos corporales. Repita
este procedimiento hasta que todo el aire sea evacuado.

9. Si se acumula aire rpidamente, probablemente necesite insertar

un tubo de trax.

10. Cuando se completa el procedimiento realice nuevamente la

trasiluminacin para tener otra valoracin basal. Si no est disponible
la transiluminacin, se debe obtener una radiografa de trax.

11. Evale constantemente la condicin del paciente y si existe re-

acumulacin de aire (neumotorax).

Procedimiento de Insercin de Tubo de Trax

Preparacin
Use guantes estriles, gorro, mascarilla y bata. Mantenga estricta
esterilidad durante todo el procedimiento.

Provea analgsicos y medidas de bienestar al neonato.

Adapte el monitor cardiovascular y de saturacin en un lugar

donde no interfiera con el campo quirrgico.

Limpie la piel con solucin antisptica.

ApndCe 3.1 (continuacin)

P r o c e d i m i e n t o d e Insercin d e T u b o d e T r a x (continuacin)

Coloque al paciente a 45 con el lado afectado (neumotorax) hacia

arriba. Coloque un rodete en la espalda para sostener al paciente.
Mueva el brazo hacia arriba sobre la cabeza o hacia un lado para
que el campo quirrgico quede libre.

- Infiltre la piel en el sitio de incisin con lidocana al 1%

(sin epinefrina).

1. Use una hoja de bistur para hacer una pequea incisin en la piel
o
cerca de la 6 costilla en la lnea axilar anterior o en la lnea media
axilar. Asegrese de no tocar tejido mamario o la zona areolar.

2. Abra la incisin con una pinza hemosttica curva.

3. Realice diseccin para formar un tnel desde la punta de la 5"

o
costilla hacia el 4 espacio intercostal.

4. Aplique presin sostenida en las puntas de la pinza hemosttica

hasta que la pleura sea perforada. Para prevenir dao pulmonar,
cuide de no insertar las puntas ms all de lo necesario en busca
del espacio pleural.
o
5. Entre al espacio pleural entre el 4 y el 5 espacio intercostal. Abra
la pinza hemosttica lo suficiente para permitir la insercin del
tubo de trax.

6. Si es posible, inserte el tubo de trax con la punta de la pinza

hemosttica. Dirjalo anteriormente hacia la lnea media clavicular,
avance el tubo de trax sin el trocar. Asegrese que todos los
agujeros del tubo de trax quedan adentro del trax.

7. Cierre la piel con sutura y asegure la sutura alrededor del tubo.

Una sutura fuerte puede lesionar el tejido y debe ser evitada.

8. Asegure el tubo de trax con cinta adhesiva quirrgica.

9. Adapte el tubo de trax a la succin con trampa de agua con 10

a 20 cm H2o o segn la recomendacin del fabricante. Como una
alternativa, el tubo de trax puede ser conectado a un sistema de
una va Heimlich. Posicione al neonato para mejorar el drenaje
(recuerde que el aire sube).

10. Confirme la localizacin del tubo de trax con una radiografa

anteroposterior (AP) y una tangencial. Esto confirmar si el tubo
est anterior o posterior. Para evacuar aire, el tubo debe estar
localizado anteriormente. Para drenar fluidos (efusin pleural o
quilotrax) el tubo debera colocarse posteriormente.

11. Evale la lnea de base de evacuacin del neumotorax usando la

transiluminacin. Esto permitir una reevaluacin si se sospecha
que el neumotorax se ha reacumulado.
Apndice 3.1 (wntnuadf)

12. Si despus de la insercin del tubo de trax el aire no se puede evacuar, trate aumentando la presin
del aparato de succin en 5 cm de HpO (o lo mximo recomendado por el fabricante), intente
reposicionando al paciente para permitir que el aire se mueva hacia los agujeros del tubo de trax y;
finalmente, si estas medidas no son efectivas y la condicin del paciente no es satisfactoria, considere
insertar un segundo tubo de trax.
Apndice 3.2 VNCULO: Condicin Respiratoria y Cambios en la Va Area
Hernia Diafragma tica Congnita, Fstula Tra queoesofg i ca/At resi a Esofgica, A tre si a de Coanas, Secuencia Pierre Robin

Hernia Diafragmtica C o n g e n i t a ( H D C )
A las ocho semanas de gestacin aproximadamente el diafragma se
desarrolla y crea una barrera que separa el trax del contenido
abdominal. Los neonatos con Hernia Diafragmtica Congenita (HDC)
tienen una disrupcin o un agujero en el diafragma que permite al
estmago y los intestinos migrar hacia el trax. La mayora de las
hernias diafragmticas ocurren al lado izquierdo del trax. El pulmn
en el lado con el contenido abdominal es comprimido y se vuelve
hipoplsico. El pulmn del lado contralateral (el lado sin contenido
abdominal) puede ser hipoplsico tambin.

Despus del nacimiento, en un neonato con HDC, se encuentran

cambios severos mayores. El primero es la presencia de pulmones
hipoplslcos, lo cual dificulta la oxigenacin y la ventilacin. El
segundo es un problema clnico llamado hipertensin pulmonar
persistente (HPP), el cual es un problema comn en pacientes con
HDC. La HPP comprende un problema con la oxigenacin, como se
discute en el Apndice 3.4.

Neonato con hernia diafragmtica congnita del lado

Radiografa de un neonato con HDC
TE en la trquea, desviado hacia la derecha
- * P u n t a del C A U en la aorta, desviado hacia la derecha
Intestino en el trax
- S o n d a orogstrica en el trax
izquierdo descubierta despus del nacimiento. Hallazgos
clnicos incluyen sonidos respiratorios disminuidos del lado
izquierdo del trax (lado de la hernia), sonidos intestinales
en el trax izquierdo, sonidos cardacos en el lado derecho.
Note el abdomen excavado o escafoide, lo cual ocurre
debido al alojamiento de los intestinos en el trax. El trax
toma apariencia de trax en tonel progresivamente cuando
el estmago y los intestinos se mueven hacia arriba y con la
entrada de aire al trax.
Apndice 3.2 (continuacin)

Presentacin de ia H D C
Los neonatos con HDC usualmente presentan, poco tiempo despus del nacimiento, cianosis profunda, dificultad
respiratoria, abdomen excavado (debido a que el estmago y los intestinos estn arriba en el trax). Si la HDC no
se diagnostica prenatalmente, el personal de salud frecuentemente responde ante la dificultad respiratoria severa
del neonato, proporcionando ventilacin con bolsa y mscara en la sala de partos. Esta accin provoca que los
intestinos y el estmago se llenen de aire y el trax se expanda. Los intestinos y el estmago dilatados comprimen
el corazn y el pulmn del lado de la hernia, y en su momento el pulmn contra lateral (el pulmn del lado sin la
herniacin intestinal). Esto compromete significativamente la circulacin y la ventilacin.

Un riesgo adicional es que se puede desarrollar un neumotorax. Por esa razn es muy importante no ventilar con
bolsa y mscara a un paciente una vez que se ha sospechado o diagnosticado HDC. Intube a' paciente y asista la
ventilacin conectando al paciente al ventilador mecnico. Si no hay ventilador disponible, provea ventilacin a
presin positiva gentilmente con la bolsa al TE o a la pieza en T del resucitador. Provea adecuada inflacin para los
pulmones pero sea cuidadoso de no sobre inflar. Coloque una sonda orogstrica de doble luz tan pronto sea posible.

E s t a b i l i z a c i n inicial d e l n e o n a t o c o n H D C
Hasta que el neonato sea intubado: Hernia Diafragmtica
Provale oxgeno, coloque una sonda orogstrica 10F de doble Estabilizacin

lumen (si est disponible) para prevenir la entrada de aire al Inserte una sonda orogstrica para prevenir la entrada
de aire al estmago e intestino
estmago y el intestino. Si no hay sonda de doble lumen, coloque
c Si hay dificultad respiratoria
una sencilla de slo un lumen y remueva manualmente el aire -> intube y provea
aspirando con una jeringa de 30 mi frecuentemente. ventilacin de soporte
i Evite la ventilacin con
Adapte la sonda orogstrica de doble lumen al aparato de succin bolsa/mscara > los intestinos
intermitente a una presin 40 mmHg. Si no hay un aparato as, en el trax se llenan con aire
C Ventilacin asimtrica
recuerde de aspirar frecuentemente el aire con una jeringa. Desplaza el corazn

Tome una radiografa cuando este disponible, asegrese que la

sonda orogstrica est en su lugar lo cual ayudar a la
identificacin de la localizacin del estmago.

Asegure una oxigenacin ptima para ayudar a la relajacin de los vasos sanguneos pulmonares.

Evale la saturacin de oxgeno pre y post- ductal como se explica en la Figura 3.4 en la pgina 79. Esto
ayudara a detectar la HPP.

Evale los pulsos, la perfusin, la presin sistlica, diastlica y media y este listo para administrar bolos de
volumen y dopamina si el paciente est hipotenso.

Montoree continuamente la presencia de neumotorax dado que el riesgo de escape de aire se incrementa en
la H D C

Administre analgesia para mantener al neonato tranquilo, confortable y reducir el consumo de oxgeno.
Apndice 3,2 ((annvvn)

Fstula Trqueo-esofgica ( F T E ) y Atresia Esofgica ( A E )

Temprano en el primer trimestre, en la mayora
de anomalas como FTE/ AE, el esfago y la
trquea se comunican directamente a travs de
un pequeo agujero, y el esfago termina en
un saco. Hay una fuerte asociacin con
otras anomalas cuando los neonatos presentan
FTE/AE, la mayora agrupadas en la
asociacin VACTERL un acrnimo de vrtebra,
ano, corazn, traquea, esfago, renal y
extremidades.

Los C i n c o Tipos de FTE

Note las siguientes variaciones:
Tipo A: no hay fstula del esfago a la trquea.
Si es tipo A B, la radiografa demuestra
ausencia de gas intestinal.
Si es tipo B D, si se le administra alimentacin el neonato puede aspirar
directamente hacia los pulmones; todas las secreciones drenan directamente
a la trquea,
Si es tipo C o D, el aire puede entrar al estmago a travs de la fstula
traqueal, pero no hay una va para colocar una sonda orogstrica y remover
el aire que se colecciona en el estmago. Se puede desarrollar una distensin
gstrica y abdominal significante.

Tipo E (llamada tpicamente fstula en H), no tiene atresia esofgica.

S i g n o s de T E F / EA
Los signos incluyen, tos, atragantamiento y cianosis a la alimentacin. El riesgo
de aspiracin y neumona es extremadamente alto. Usualmente hay excesiva
salivacin debido al esfago que termina como un fondo de saco. Una historia
de polihidramnios en la madre puede indicar problemas del feto para deglutir
el lquido amnitico y debera de sospecharse FTE/AE u obstruccin intestinal.
Si se sospecha FVE /AE, coloque un catter de succin o una sonda de
alimentacin en el estmago. Tome una radiografa, asegrese de incluir el
abdomen. Evale si el catter est en el fondo de saco del esfago o en el
estmago. Recuerde que en algunos tipos de FTE, la sonda orogstrica puede
pasar hasta el estmago, pero existe una fstula entre el estmago y la trquea,
Evale en el abdomen la presencia o ausencia de gas. En la mayora de los
casos no est indicado un estudio de contraste debido a que el neonato puede
aspirar el material y desarrollar una neumona.

E s t a b i l i z a c i n Inicial
Establezca un acceso IV y evite la alimentacin oral, asista la ventilacin y la
oxigenacin, coloque una sonda de succin de doble lumen (s est disponible)
en el fondo de saco esofgico o en el estmago. La sonda orogstrica debe ser
conectada a una succin continua suave, a 30 cm. de H^O de presin, para
remover las secreciones acumuladas en el fondo de saco o en el estmago. El
neonato debe ser colocado en decbito prono con el lado de )a cabeza de la
cama en elevacin, para reducir el reflujo del estmago a la trquea. Si la tipo 8 o
D est presente (lo cual es difcil de determinaren el perodo pre-transporte), el
neonato debe ser posicionado en posicin de Tren de Lemburg invertido 20 a 30
grados. Esto previene que las secreciones orales drenen directamente a la trquea.
Apndice 3.2 (continuacin)

Atresia de Coanas
En la atresia de coanas, una o ambos conductos nasales estn obstruidos. Cuando son ambos, el neonato
presenta dificultad respiratoria severa y necesita una cnula oral o intubacin endotraqueal. La inhabilidad para
atravesar una sonda de alimentacin 5F lubricada a travs de las narinas es un signo de atresia de coanas. El
neonato est ciantico en reposo (debido a que el neonato est obligado a respirar por la nariz y el paso est
obstruido), pero se torna rosado cuando llora (ya que respira por la boca). La incidencia de cardiopata congnita
ciantica se aumenta con la atresia de coanas, as que una evaluacin cardaca es fuertemente recomendada.

El tamao de las cnulas orales es 00 para prematuros y 0 para neonatos de trmino.

Sndrome de Pierre R o b i n
Los neonatos con el sndrome de Pierre Robin tienen una mandbula
muy pequea con una lengua de tamao normal que obstruye la va
area. Pueden tener tambin paladar hendido. Si la va area es
obstruida por la lengua y se empeora la dificultad respiratoria,
coloque al neonato en posicin decbito prono. Esto har que la
lengua se dirija hacia atrs por la gravedad. Si an a si hay
obstruccin, considere colocar un tubo nasotraqueal (NT). Para hacer
esto coloque lubricante soluble en agua en la punta de un tubo
endotraqueal 2,5 mm, pselo a travs de una narina hacia atrs, hacia
la faringe. Verifique que la punta del tubo es visible en la pared
posterior de la faringe visualizando con el laringoscopio (recuerde que
usted no esta intentado colocar la punta del tubo endotraqueal en la
trquea). Asegure el tubo con cinta adhesiva. Combinar la posicin
prona con la colocacin de un tubo nasofarngeo es, frecuentemente,
una medida muy efectiva para abrir la va area. Una vez que el NT es
colocado, asista la ventilacin y oxigenacin adaptando el tubo a una
Presin Positiva Continua de vas areas (CPAP) a 6-8 cm. H?_0 de
presin, o coloque al neonato en una campana de oxgeno
humidificado para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 90%.
Si el NT no es suficiente para mantener la via area permeable, puede
intentar una va oral procediendo a la intubacin endotraqueal.
I
Debido a que el neonato tiene una mandbula pequea, la intubacin
puede ser dificultosa. Otra alternativa a la intubacin es una mscara
larngea (ML) que puede ser colocada antes de la intubacin si hay
personal entrenado.
Apndice 3.3 VINCULO: Curva de Disociacin de la Oxihemoglobina
Apndice 3.4 VINCULO: Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP)

La c o m p r e n s i n de la H P P inicia e n t e n d i e n d o la c i r c u l a c i n fetal y n e o n a t a l
Circulacin fetal.
En tero, la placenta es la responsable del intercambio gaseoso, nutrientes y productos de deshecho metablico. El
feto recibe sangre de la placenta y retorna a la placenta nuevamente a travs de las siguientes vas:
La sangre fluye de la placenta a la vena umbilical. Esta sangre contiene una P O 2 aproximadamente de
35 mmHg, pasa a travs del hgado y una estructura fetal llamada conducto venoso. De all la sangre drena
hacia la vena cava inferior (VCI) de donde una gran cantidad se vierte directamente a travs del foramen
ovale hacia el atrio izquierdo. Esta sangre que entra al atrio izquierdo tiene una PO?_ elevada.

En el lado derecho del corazn, la vea cava superior (VCS) drena sangre desoxigenada del cerebro hacia el atrio
derecho. El atrio derecho drena al ventrculo derecho. Aproximadamente un 90% del volumen ventricular derecho
es eyectado a travs del conducto arterioso hacia la aorta. A esto se le conoce como cortocircuito de derecha a
izquierda (ventrculo derecho-conducto arterioso-aorta). El 10% de volumen remanente es eyectado hacia la
arteria pulmonary luego a los pulmones.
La cantidad de sangre que entra a los
pulmones es limitada debido a la alta
resistencia vascular pulmonar presente
durante la vida fetal debido a que los
pulmones no son necesarios para el
intercambio gaseoso hasta despus del
nacimiento. La P O 2 en el ventrculo
derecho es de 19-21 mmHg. Esto debido
a la mezcla que ocurre en el atrio
derecho cuando la sangre drena desde la
VCS y se mezcla con la sangre de que
proviene de la VCI.
Apndice 3.4 (continuacin)

En el lado izquierdo del corazn, la sangre vertida a travs del atrio izquierdo, ms la pequea cantidad de sangre
que retorna de los pulmones a travs de las venas pulmonares, es drenada del atrio izquierdo al ventrculo
izquierdo, de donde es eyectada hacia la aorta. La sangre, que contiene una PO2 de aproximadamente 28 mmHg,
perfunde las arterias coronaras, cerebro y el resto del cuerpo. Finalmente la sangre de la aorta drena de regreso a la
placenta a travs de las dos arterias umbilicales. La PO de la sangre que retorna a la placenta es de 20-25 mm Hg
aproximadamente. La placenta tiene baja resistencia vascular, as que, fcilmente acepta el retorno de sangre
arterial fetal.

Circulacin neonata!.
Despus del nacimiento, el cordn umbilical es cortado lo cual desencadena una serie de cambios en la presin
sangunea como se describe a continuacin:

La presin en la aorta se aumenta (aumenta la resistencia vascular sjstmica) mientras que ia presin en los
pulmones disminuye (disminucin de la resistencia vascular pulmonar). Cuando los pulmones se expanden y
el recin nacido empieza a respirar,
la PO2 se aumenta, y los vasos
sanguneos pulmonares se dilatan y
se relajan. Si ms sangre entra a los
pulmones, ms sangre es retornada
al atrio izquierdo. El incremento de
presin en el atrio izquierdo ayuda
al cierre funcional del cortocircuito
de derecha a izquierda a travs del
foramen oval. Adems, dado que los
vasos pulmonares se relajan ms
sangre entra a los pulmones que del
cortocircuito de derecha a izquierda
a travs del conducto arterioso.
Debido al incremento de presin en
la Aorta, que ocurre cuando el
cordn es ligado, la va de menor
resistencia no est ms en el
conducto arterioso, si no en los
pulmones. Si el neonato realiza una
trancisin exitosa de la vida fetal a
la neonatal, la sangre que fluye en
el ventrculo derecho debe entrar a
los pulmones para el intercambio
gaseoso adecuado y retornar al
corazn izquierdo. El ventrculo
izquierdo entonces eyecta la sangre
hacia la aorta y luego hacia el
cuerpo para la adecuada perfusin
de los rganos.
Apndice 3,4 (&&wadfa)

Hipertensin Pulmonar Persistente ( H P P )

A veces, sin embargo, el proceso norma! de vasodilatador es alterado; los vasos sanguneos pulmonares no se
dilatan apropiadamente y permanecen vaso comprimidos en respuesta a varias causas, incluyendo la hipoxemia,
hipotermia, acidosis, o sepsis. Esto se presenta como un problema clnico llamado Hipertensin Pulmonar
Persistente (HPP) el cual es ms comn en neonatos de trmino que en los prematuros, pero si puede ocurrir en
estos ltimos. Como se demuestra en la siguiente ilustracin, con la vasoconstriccin pulmonar, los cortocircuitos
desvan la sangre fuera de los pulmones a travs del conducto arterioso y lo foramen ovale. Este cortocircuito
interfiere con el proceso normal de oxigenacin y resulta en hipoxemia.

Vasos sanguneos pulmonares comprimidos -* aumento de la resistencia al flujo hacia los

pulmones -> la sangre encuentra vas de menor resistencia -> ventrculo derecho -> ->
arteria pulmonar -> -> conducto arterioso aorta -> -> sangre desoxigenada entra a la
circulacin arterial ~* -> hipoxemia -* ia vasoconstriccin pulmonar y los cortocircuitos de
derecha a izquierda se perpetan

Cortocircuito de derecha a izquierda en el Cortocircuito de derecha a izquierda a travs det

conducto arterioso. Sangre desoxigenada entra a la conducto arterioso y el foramen ovale. La sangre
circulacin arterial y resulta en hipoxemia. Si se mide eyectada en la aorta tendr bajo contenido en
la saturacin pre-ductal, es mayor q u e la post-ductal. oxgeno debido a la mezcla a nivel atrlal. Si se
monitores los valores de saturacin pre y post-ductal,
la diferencia sera mnima, si la hay. El neonato
mantendr la hipertensin pulmonar, caracterizada
por los cortocircuitos sanguneos a vas de menor
resistencia; en este caso, a ambos, conducto arterioso
y foramen oval.
Tres C a u s a s P r i n c i p a l e s d e H P P
1. Aumento de la musculatura de las arteriolas pulmonares lo cual es usual al nacimiento. La presencia de
msculo en un rea donde no debera haber, resulta en una disminucin del dimetro de las arteriolas
pulmonares. Esto, aumenta la resistencia al flujo sanguneo a los pulmones y facilita los cortocircuitos de
derecha a izquierda desde los pulmones. Adems, el msculo extra alrededor de los vasos sanguneos
significa que ellos se pueden vasocomprimir ms fcilmente, aumentando el problema.

2. Vasoespasmo pulmonar, el cual es desencadenado por la hipoxemia, acidosis, hipotermia, sepsis o policitemia.

3. Disminucin del tamao pulmonar, como ocurre en la hipoplasia pulmonar y hernia diafragmtica congnita.
Apndice 3.4 (continuacin)

Diapositiva 5
Apndice 3,5 VINCULO: Presin Positiva de Vas Areas (CPAP)
Apndice 3.6 VINCULO: Resutitador de pieza en T
Apndice 3.7 VINCULO: Sesin de Prctica de Gases Sanguneos
Apndice 3.8 VINCULO: Evaluacin del Dolor

Diapositiva 7 Diapositiva 8
Apndice 3.8
PRESION ARTERIAL Objetivos para el Mdulo
Al completar este mdulo, los participantes tendrn un
mayor entendimiento acerca d e :

1. Las causas, las manifestaciones y el tratamiento inicial de

los tres tipos principales de c h o q u e en los neonatos:
hipovolmico, cardiognico, y sptico.

2. El examen fsico para evaluar el choque.

3. Los principios del gasto cardaco y frecuencia cardiaca, y

c o m o ellos se relacionan con el choque.

4. Indicaciones para el uso de dopamina, su preparacin, y

su empleo seguro.

Qu es Choque?
El C h o q u e es definido c o m o "la inadecuada perfusin y
entrega de oxgeno a los rganos vitales" (Corneli, 1993,
p.303) o c o m o , "un estado complejo de disfuncin
circulatoria resultando en una inadecuada entrega de oxgeno
y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos"
(Kourembanas, 2004, p.181). La tardanza en el
reconocimiento y tratamiento oportuno del choque resulta en
una falla multiorgnica y, eventualmente, en la muerte de los
neonatos; as que, su tratamiento debe ser rpido y agresivo.

Hay Tres Tipos de Choque

Hipovolmico, Cardiognico, Sptico
Choque Hipovolmico
El c h o q u e hipovolmico resulta de un bajo v o l u m e n de
sangre circulante. Las causas de este tipo de choque incluyen:

P r d i d a A g u d a de s a n g r e en el p e r o d o i n t r a p a r t o

Hemorragia feto-materna

Abruptio placenta o placenta previa

D a o al cordn umbilical

Transfusin gemelo-gemelo

Laceracin de rganos (hgado o bazo)

 Hemorragia Postnatal

Cerebro

Pulmones

Glndulas adrenales

Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal)

Causas no h e m o r r g i c a s

Severa prdida capilar (formacin de tercer espacio)

secundario a infeccin

Deshidratacin

Hipotensin funcional

Neumotorax a tensin (gasto cardaco afectado)

Neumopericardio (gasto cardaco afectado)

Algunas de las etiologas de la hemorragia postnatal pueden ocurrir tambin prenatalmente o

durante el perodo intraparto. Los neonatos con c h o q u e hipovomico presentan signos de gasto
cardiaco pobre, tales c o m o : taquicardia, pulsos dbiles, llenado capilar prolongado, piel marmrea y
cianosis. Si hay severa prdida sangunea, ellos estarn plidos o blancos y tendrn acidosis e
hipotensin (un signo tardo de gasto cardiaco pobre). La Tabla 4.1 describe los componentes del
examen fsico al evaluar la presencia de choque.

Choque Cardiognico
El c h o q u e cardiognico ocurre c u a n d o el msculo
cardaco funciona pobremente. Puede ocurrir cuando un
neonato presenta:

Asfixia intraparto o postparto

Hipoxa y / o acidosis metablica

Infeccin bacteriana o viral

Dificultad respiratoria severa ( q u e requiere

asistencia ventilatoria)

Hipoglicemia severa

Desequilibrio electroltico y / o metablico severo

Arritmias

Defectos cardacos congnitos, especialmente aquellos con hipoxemia severa u obstruccin al

flujo sanguneo de la circulacin sistmica
C h o q u e Sptico (distributivo)
La infeccin severa puede conllevar a un tercer tipo de
choque conocido c o m o c h o q u e sptico o distributivo. Los
neonatos que tienen este tipo de choque rpidamente llegan
a estar crticamente enfermos. En presencia de una infeccin
bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistmicas en
cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una
caracterstica de este tipo de c h o q u e es la hipotensin que
responde poco a la reanimacin con lquidos. La prdida de
la integridad vascular permite la prdida de lquido fuera de
los vasos capilares al espacio tisular ( q u e es tambin una
causa de c h o q u e hipovolmico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre
perfusin a los tejidos y pobre oxigenacin. Los neonatos con c h o q u e sptico necesitan
frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensin. El riesgo de injuria tisular y muerte
es elevado.

No es raro que los neonatos presenten una combinacin de estos tres tipos de choque.

Tabla 4 . 1 . Examen fsico para evaluar choque.

U n n e o n a t o p u e d e p r e s e n t a r los siguientes signos:

Dificultad respiratoria
Incremento en el trabajo respiratorio (retracciones,
quejidos, aleteo nasal)
- Taquipnea
Apnea

Quejido (un signo inminente de paro cardiorrespiratorio)

Pulsos

Pulsos perifricos dbiles (los pulsos se sienten disminuidos

o no son palpables)
Pulso braquial mayor que el pulso femoral (considere
coartacin de la aorta o arco artico interrumpido)
(continua en pgina 133)
Tabla 4.1. Examen fsico para evaluar choque, (continuacin)

Perfusin Perifrica

Pobre perfusin (resultado de vasoconstriccin y pobre

gasto cardaco)
* Tiempo de llenado capilar prolongado (si es mayor de tres
segundos es considerado anormal en neonatos enfermos)
Piel marmrea
Piel fra
Color
Cianosis
Palidez, color blanco de la piel (puede Indicar muy baja
hemoglobina secundaria a hemorragia)
Evaluar oxigenacin y saturacin
Evaluar gases sanguneos por la presencia de acidosis
respiratoria, metablica o mixta
Frecuencia Cardiaca

Bradicardia (menos de 100 latidos por minuto) con

evidencia de pobre perfusin
- Hipoxemia, hipotensin y acidosis, las tres deprimen el
sistema de conduccin.
La bradicardia combinada con choque severo es un
signo inminente de arresto cardiorrespiratorio
D
Bloqueo cardaco completo
Taquicardia (frecuencia cardiaca sostenida de mas de 180
latidos por minuto)
1
La taquicardia puede indicar gasto cardiaco pobre y / o
falla cardiaca congestiva
3
Una frecuencia cardiaca es normal entre 120 a 160
latidos por minuto, pero puede variar de 80 a 200
dependiendo del nivel de actividad del neonato
1
Si la frecuencia cardiaca es arriba de 220 latidos por minuto, considere taquicardia
supraventricular (TSV)

Corazn
Corazn aumentado de tamao en la radiografa de trax (se correlaciona con disfuncin
miocrdica y desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva)
Corazn ms pequeo de lo normal o comprimido en la radiografa de trax (puede reflejar pobre
llenado o precarga)
Evaluar la presencia o ausencia de soplo cardaco
Note: las enfermedades congnitas estructurales del corazn pueden presentarse aun cuando no
haya soplo cardaco
(continua en pgina 134)
Tabla 4.1. Examen fsico para evaluar choque, (continuacin)

Presin Arterial
P u e d e ser n o r m a l o baja: la hipotensin es un signo
tardo de descompensacin cardiaca
Note: la lectura de la presin arterial puede ser normal
debido a la vasoconstriccin perifrica y centralizacin de
la presin arterial. En otras palabras, la sangre es tomada
de los rganos no vitales para permitir la perfusin a los
rganos vitales. Para el tiempo en que la presin arterial
cae, el paciente esta usualmente en estado de choque
avanzado.

Evaluar la presin de pulso La presin de pulso se

obtiene sustrayendo la medida de la presin diastlica de la sistlica. Una presin de pulso normal
en un neonato a termino sano esta entre 25 y 30 m m H g . Una estrecha diferencial de la presin de
pulso puede indicar vasoconstriccin perifrica, falla cardiaca, o gasto cardaco bajo. Una marcada
diferencial de presin de pulso puede indicar una gran compresin artica, visto en la presencia
de una persistencia del conducto arterioso significativo o una gran malformacin arteriovenosa.
Una estrecha o marcada diferencial de la presin de pulso debe ser reportada al personal de salud
del recin nacido.

Figura 4.1. Promedios de la Presin sistlica, diastlica y media durante las primeras 12 horas de vida en
neonatos sanos de acuerdo a su peso. La evaluacin de la presin sangunea es un importante componente de la
evaluacin del paciente; sin embargo, la decisin de tratar el choque debe estar basada en fa historia, el examen fsico y
de laboratorio y en la condicin del paciente y no solo en la presin arterial.

El rea sombreada de amarillo es considerada normal

Grficos adaptados con permiso de Versmold, HT, y otros. ( I 981 ), Presin arterial artica durante las primegs 12 horas de vida en
neonatos con peso de O a 4,220 gramos. Pedanles, 67(5), 607-01 3.
Figura 4.2. Evaluacin del llenado capilar. Para evaluar el tiempo de llenado capilar, presione firmemente
durante 5 segundos y suelte. Cuente cuantos segundos toma que la piel vuelva a llenarse. Compare la parte
de arriba del cuerpo con la de abajo. Si es mayor de 3 segundos en la parte de arriba o de abajo del cuerpo,
o si en la parte baja es mayor que en la parte alta, reporte estos hallazgos al personal de salud del neonato.

Tabla 4.2. Evaluacin de laboratorio para choque.

Los siguientes e x m e n e s de l a b o r a t o r i o s o n tiles para e v a l u a r el c h o q u e , y s e s t n

a n o r m a l e s , a y u d a n a d e t e r m i n a r la terapia c o r r e c t i v a a p r o p i a d a :

Gases sanguneos
La acidosis metablica est presente si el pH y el bicarbonato estn bajos. Si el neonato
esta con dificultad respiratoria, se puede evaluar tambin la P C O ^ , el neonato tendr una
] mezcla de acidosis respiratoria y metablica.
pH < 7.30 es anormal.
pH < 7.25 es peligroso especialmente si est en combinacin de pobre perfusin,
taquicardia y / o baja presin arterial.
pH < 7.20 es significativamente anormal.
pH < 7.10 indica que el neonato est en una crisis severa.

O t r o s e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e son tiles e n l a e v a l u a c i n d e l c h o q u e
Glucosa
j
En respuesta al estrs, el neonato puede estar al inicio hiperglicmico. Evale la
glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrn estable.

Electrolitos (hipo o hipernatremia; hipo o hiperkalemia)

n
Si se presenta acidosis metablica, calcule el anin gap como se muestra a continuacin:
[(Na + K)] - [Cl + H C 0 ) . (Use el C O srico del panel de electrolitos para el HCO3). El
3

valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L.

Calcio ionizado
Pruebas de funcin heptica
Pruebas de funcin renal
Estudios de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibringeno, dmero D)
Lactato srico para confirmar acidosis lctica

Otras pruebas y observaciones

Ecocardiograma para evaluar la funcin cardiaca y su estructura en enfermedades
cardacas congnitas
Evale el gasto urinario, oliguria y anuria
Evaluacin para sepsis (conteo de clulas blancas con diferencial y cultivo sanguneo)
Si es pertinente, en errores innatos del metabolismo, medir nivel de amonio y otros
aminocidos sricos y urinarios y cidos orgnicos
Los Principios del Gasto Cardaco
El gasto cardaco ( G C ) esta determinado por la frecuencia
cardiaca ( F C ) y el v o l u m e n minuto ( V C ) as:

Frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen minuto

es igual a Gasto Cardaco

FC X V M = G C

El miocardio neonatal es poco complaciente y tiene una

capacidad limitada al incrementar el volumen minuto, esto
significa que, en respuesta al c h o q u e , el neonato intentar
aumentar el gasto cardaco a expensas de aumentar la frecuencia
cardiaca. Lo q u e resulta en t a q u i c a r d i a .

Factores Negativos que Afectan la Funcin Cardiaca

Adems del desequilibrio electroltico, mineral y energtico, factores que pueden conducir a reducir
el gasto cardaco son los siguientes:

Disminucin del v o l u m e n del retorno venoso al corazn (precarga), el corazn tiene menos
cantidad que bombear en cada contraccin.

Incremento de la resistencia vascular sistmica (postcarga), requiere de trabajo extra en

bombear la sangre al cuerpo.

Disminucin de la contractibilidad miocrdica, la contraccin del corazn es pobre y poca

cantidad de sangre es eyectada en cada latido.

Tratamiento del Choque

El primer paso en el tratamiento es identificar la o las causas del mismo. El segundo paso es
identificar y corregir cualquier problema relacionado o subyacente q u e podra mejorar la funcin
cardiaca, tal c o m o pobre llenado cardaco debido a hipovolemia, t a m p o n a d e , excesiva presin de
vas areas, desequilibrio electroltico, hipoglicemia, hipoxemia, arritmias, etc. La Figura 4.3 ilustra
los principios subyacentes para mejorar el pH sanguneo.
 Incremento del gasto cardaco (administrando volumen y si es necesario medicamentos

inotrpicos) lo cual...

Mejorar la perfusin tisular, o cual...

Mejorar la oxigenacin tisular, lo cual,..

Disminuir el metabolismo anaerbico en los tejidos, lo cual...

Disminuir la acdosis lctica en los tejidos, lo cual...

Mejorar el pH sanguneo (la acidosis mejorar o se resolver)

Figura 4.3. Metas de tratamiento. Cuando un neonato est en choque, el soporte de oxigenacin y ventilacin
importante. El aporte de oxgeno a los tejidos debe mejorar y revertir los efectos del choque.
 Cuando el tiempo no permite realizar una prueba
cruzada de sangre, eritrocitos empacados tipo O
negativo pueden ser administrados durante una
emergencia. Siempre que sea posible, transfunda a
los neonatos con eritrocitos empacados, a menos que
tenga una semana de vida, sea CMV negativo
o leucopnico.

Tarea:

Meta: Conocer como obtener rpidamente a componentes sanguneos de emergencia.

Llame al banco de sangre y pregunte acerca del procedimiento para obtener eritrocitos empacados tipo O
negativo en caso de emergencia en la sala de expulsin o en la sala de neonatos (cuando la prueba
cruzada no es posible). Esto incluye preguntar acerca de todo el papeleo necesario, si se requiere de orden
escrita y quien puede colocar la orden para la sangre (enfermeras, secretarias, mdicos). Pregunte si hay
servicio las 24 horas del da y cuanto tiempo se tarda en recibir la sangre una vez que ha sido pedida.

Tip Clnico

Sesin Prctica: C m o calcular el v o l u m e n de los bolos?

Dosis d e s e a d a : 10 mi por kilogramo por dosis (10 ml/kg/dosis)

Peso: 1800 gramos o 1.8 Kg

Dosis Final: 10 (mi) x 1.8 (kg) = 1 8 mi

A d m i n i s t r e 18 mi de v o l u m e n en 15 a 30 m i n u t o s va IV, C V U o 10

Las soluciones cristaloides como la Solucin Salina

Normal y el Lactato de Ringer son isotnicos y
contienen agua y electrolitos. Ellos pasan fcilmente a
travs de membranas semipermeables, as ellos estn
en el compartimiento intravascular (circulante) un
I periodo de tiempo ms corto que los coioides. La
ventaja de las soluciones cristaloides es que ellas estn
! disponibles para el tratamiento inmediato del choque,
no necesitan pruebas de compatibilidad, no producen reacciones alrgicas, no son caras y no hay
objeciones religiosas en su uso.

Las soluciones coloides tienen un peso molecular elevado y no pasan fcilmente a travs de las
membranas semipermeables. Las soluciones coloides incluyen, plasma, albmina, y soluciones coloide
sintticas como el Plasmanate. Las soluciones coloides estn en el espacio intravascular (circulante) ms
tiempo que los cristaloides. Las desventajas de los cristaloides incluyen: reacciones alrgicas, mayor costo y
la necesidad de realizar pruebas de compatibilidad (en algunos casos) antes de ser administradas.

Tip Clnico
T r a t a m i e n t o del C h o q u e C a r d i o g n i c o (falla cardiaca)
Evale en el neonato: taquicardia, bradicardia, hipotensin,
oliguria, hipoxemia, acidosis e hipoglicemia porque estos
signos pueden estar presentes c u a n d o un neonato est en
choque cardiognico. El tratamiento es mejorado si se
corrigen los problemas subyacentes que pueden afectar
negativamente a un neonato en c h o q u e cardiognico. Estos
incluyen (pero no se limitan a ) , hipoxia, hipoglicemia,
hipotermia, hipotensin, acidosis, arritmias, infeccin y
desequilibrio electroltico y mineral.

Tratamiento del C h o q u e Sptico (distributivo)

El tratamiento incluye una combinacin de las terapias del c h o q u e hipovolmico y de! cardiognico.
El neonato sptico puede requerir ms v o l u m e n en bolo que otros tipos de c h o q u e , d a d o el
movimiento de lquidos del compartimiento intravascular al espacio intersticial o compartimiento
extravascular. Esto es debido al dao o d a o capilar en el lecho capilar. Un infusin continua de
dopamina puede ser necesaria para tratar la hipotensin severa. Es importante optimizar la
oxigenacin y la ventilacin cuando se esta tratando un choque sptico.

Medicamentos Utilizados para el

Tratamiento del Choque Cardiognico y
Choque Sptico
V o l u m e n d e I n f u s i n ( S o l u c i n Salina N o r m a l 0 . 9 % o
Lactato de Ringer)

I n d i c a c i o n e s : Mejorar el v o l u m e n sanguneo circulante

Dosis: La dosis recomendada es la misma que para el
c h o q u e hipovolmico: 1 0 m l / k g / d o s i s

Ruta: IV, V C U , IO

S o l u c i n d e B i c a r b o n a t o d e S o d i o a l 4 . 2 % (0.5 m E q / m L )

I n d i c a c i o n e s : Para tratar la acidosis metablica severa (considere su uso si el pH es menor de 7.15 y

el neonato est a d e c u a d a m e n t e ventilado)
N o t a : El uso de este m e d i c a m e n t o es controversial, as que consulte con el mdico
del equipo de transporte para asegurar se de c u a n d o el uso de bicarbonato est
indicado. Lo ms importante es identificar las causas potenciales de acidosis
metablica e instaurar las correspondientes terapias correctivas.
Dosis: 1 a 2 m i l i e q u i v a l e n t e s por k i l o g r a m o p o r dosis (1 a 2 m E q / k g / d o s i s )
C u a n d o se usa una solucin de 4 . 2 % , es igual a 2 a 4 ml/kg/dosis
Ruta: IV durante 30 a 60 minutos

, / ! \ . E l bicarbonato de sodio es una solucin muy hipertnica y si es administrada muy

rpidamente, puede provocar una hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros.
Dopamina Hidroclorada

I n d i c a c i o n e s : Pobre contractibilidad cardiaca

Dosis: 5-20 microgramos por kilo por
minuto(mcg/kg/min)

Ruta: IV en bomba de infusin continua

No la administre en ninguna va arterial ni a

travs del tubo endotraqueal.

Tabla 4.3. Dosis de dopamina y sus efectos.

Dosis Receptores Efectos
0.5 a 2 meg/kg/min Dopaminrgicos Vasodilatacin mesenterica y
(estimulacin de receptores renal; pequeo efecto en la
dopaminrgicos) presin arterial

2 a 10 meg/kg/min Beta-adrenrgicos (receptores Beta adrenrgico (receptores

beta activados) betel activados)

Ms de 10 meg/kg/min Alfa-adrenrgicos (receptores Vasoconstriccin, incremento

alfa activados) en la presin sistlica y
diastlica

From Osfcorn et t. (2004). NestR&'ie&Z, Vol. 5, No. 3, p. el 14.

Las Dosis de Dopamina para Neonatos

Como Calcular una Concentracin Estndar Final de 800

Microgramos por mi de Lquido IV
M u c h a s enfermeras y mdicos tienen una experiencia limitada en el uso de D o p a m i n a , la infusin
recomendada abajo es una dilucin. Soluciones ms concentradas son administradas usualmente en
la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Paso 1 : S e l e c c i o n e l a solucin d e D o p a m i n a p r e m e z c l a d a
c o m o se describe en la o p c i n n m e r o u n o , o
mezcle la solucin c o m o se describe en la
opcin dos.

Opcin Uno
51 est disponible comercialmente una solucin
comercial preparada de d o p a m i n a que provee una
concentracin de 800 microgramos ( m c g ) por
mililitro (mi) en Dextrosa al 5%

Para determinar la apropiada velocidad de infusin,

vaya al Paso 2 en la siguiente pgina. Administre la
Dopamina en una bomba de infusin.

O p c i n Dos
N0 est d i s p o n i b l e c o m e r c i a l m e n t e una solucin
p r e p a r a d a y pre m e z c l a d a de d o p a m i n a .

M e z c l e la d o p a m i n a c o m o se explica a
continuacin:

1. Seleccione un vial que contenga 40 miligramos ( m g ) por ml.

2. Tome de este vial 5 ml (o 200 mg) de dopamina.

3. Aada esta cantidad (5 ml o 200 mg de dopamina) a una bolsa de 250 ml de Dextrosa al

10% ( D W ) .
1 0

4. Esta mezcla proveer una concentracin de Dopamina de 800 m c g por ml de lquido IV (o

200 mg por 250 ml de lquido IV),

5. Rotule la bolsa as: Esta bolsa de 250 ml de Dextrosa al 10 % contiene 800 mcg de dopamina
por ml de lquido IV.

6. Administre la Dopamina en bomba de infusin.

Uso de Dopamina en Neonatos (continuacin)

Paso 2: Uso del grfico para seleccionar la v e l o c i d a d de infusin.

1. Localice el peso del paciente en la primera columna titulada Peso en Kilogramos. Si el
peso est en medio de los incrementos de 0.5 kilogramos aproxime hacia arriba o hacia
abajo segn necesario.

2. Lea a travs de la fila para obtener la dosis de infusin en m c g / k g / m i n u t o .

3. El resultado es igual a la programacin de la bomba de infusin en ml/hr.

l Verifique doblemente todos los clculos realizados con otro mdico o enfermera
antes de administrar la Dopamina al neonato,

Dosis o r d e n a d a ( m c g / k g / m i n )
usando una solucin de dopamina que contiene 800 mcg por mi de lquido IV

Peso 5 7.5 10 12.5 15 17.5 20 25

en kg mcg/kg/min mcg /k g/mi n mcg/ kg /m n mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/rnin

0 . 5 kg 0 . 2 ml/hr 0.3 ml/hr 0 . 4 ml/hr 0 . 5 ml/hr 0.6 ml/hr 0.7 ml/hr 0.8 ml/hr 0.9 ml/hr

1 kg 0.4 ml/hr 0.6 ml/hr 0.8 ml/hr 0 . 9 5 ml/hr 1.1 ml/hr 1.3 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 rnl/hr

1.5 kg 0,6 ml/hr 0,8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.4 mi/hr 1.7 ml/hr 2 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr

2kg 0.8 ml/hr 1.1 ml/hr 1.5 ml/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/h 2.6 m!/br 3 ml/hr 3.8 ml/hr

2 . 5 kg 0.95 ml/hr 1.4 rnl/hr 1.9 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr 3.3 ml/hr 3.8 ml/hr 4.7 ml/hr

3 kg 1.1 ml/hr 1.7 ml/hr 2.3 ml/hr 2.8 ml/hr 3.4 ml/hr 3.9 ml/hr 4 . 5 ml/hr 5.6 ml/hr

3 . 5 kg 1.3 ml/hr 2 ml/hr 2.6 ml/hr 3.3 ml/hr 3.9 ml/hr 4.6 mi/h 5.3 ml/hr 6.6 ml/hr

4 kg 1.5 rnl/hr 2.3 ml/h 3 ml/hr 3.8 ml/hr 4 . 5 ml/h 5.3 ml/hr 6 ml/hr 7.5 ml/hr

4 . 5 kg 1.7 ml/hr 2 . 5 ml/hr 3.4 ml/hr 4 . 2 ml/h 5.1 ml/hr 5.9 ml/hr 6.8 ml/hr 8.4 ml/hr

5 kg 1.9 ml/hr 2.8 ml/hr 3.8 ml/hr 4.7 ml/hr 5.6 ml/hr 6.6 ml/hr 7.5 ml/hr 9.4 ml/hr

Nota; Se /10 hecho aproximaciones para simpilicar a velocidad de infusin.

Si la solucin de D o p a m i n a p r e m e z c l a d a no est d i s p o n i b l e , coloque lo siguiente en una bolsa de

plstico y gurdelo junto con los medicamentos de emergencia:
Una bolsa de 250 m! de Dextrosa al 1 0 %
Solucin de Dopamina hidroclorada 40 m g / m l (vial de 5 mi = 2 0 0 m g )
Estas instrucciones
Consultas e instrucciones concernientes a la mezcla de dopamina provistas por: Vinay Vaidya, MD; Director, Pediatric Criiical Care Peliowship
Progrsm; Assistant Profsor Peditrica; Univerjity o Maryland School ot Medicine; 22 S. Gieene Slreei, Room N5111 3B; Sallimore, MD 21201;
Research website: wwv/.icuclrips.cg
R e g l a s p a r a la I n f u s i n de D o p a m i n a Dopamina Reglas de Infusin

1. En la mayora d e los CaSOS bolo de Volumen SOn Primero prove soporte de volumen
administrados antes de que se determine si la dopamina n Monitoreo continuo de PA y FC
n
es necesaria Siempre use bomba de infusin
i Infunda a travs del catter umbilical venoso
2. La dosis d e inicio de Dopamina debe ser seleccionada en * si no hay acceso venoso central disponible
base al estado C l n i c o del n e o n a t o y la C a u s a de la infunda separadamente , travs de una W a l V p e r i c a
i NO se administre atravs de la arteria
hipotensin. La D o p a m i n a usualmente se inicia a umbilical o cualquier otra artena
1
5 m c q / k q / m i n u t o y puede aumentarse (o disminuirse) en no bolos entneos que contengan
J 1 v
^ - " ' Dopamina
2.5 m c g / k g / m i n u t e c o m o se muestra en e l grfico de la , onitorear si se presenta infiltracin
M

Tabla 4 . 1 .
Nota: En muchas unidades d e cuidados intensivos, la dopamina es mezclada para l o g r a r una
solucin mas concentrada q u e la que se presenta en este mdulo, y ladosis que se aumenta (o
disminuye) usualmente se limita a 1 m c g / k g / m i n u t o , cada vez que la velocidad es cambiada.
3. Monitoree la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 1 a 2 minutos por 15 minutos; luego
cada 2 a 5 minutos dependiendo de la respuesta al medicamento. No se recomienda administrar
dosis ms altas si el neonato no responde a una dosis de 20 m c g / k g / m i n u t o .
4. Administre la dopamina en bomba de infusin para aumentar la seguridad del uso de la misma.
5. Administre a travs de la vena umbilical si se encuentra cateterizado, su posicin ha sido
confirmada por radiografa y la p u n t a del catter esta por arriba del hgado, en la unin d e la
vena cava inferior c o n el atrio derecho. Si un acceso central no est disponible, infunda la
dopamina en una vena perifrica. Monitoree cuidadosamente el sitio de puncin para
extravasacin (infiltracin) y c a m b i e el sitio de acceso IV si ocurre. Si no esta seguro de c o m o
tratar una infiltracin de D o p a m i n a , consulte al centro de atencin terciaria.

6. N u n c a administre a travs de una arteria, incluyendo la arteria umbilical.

7. No administre bolo de dopamina u otro tipo de bolo en catteres en los cuales se administra
dopamina, esto causar un cambio abrupto en el aumento de la presin arterial y la frecuencia
cardiaca q u e luego lentamente se disminuye.

En la mayora de los casos, la cantidad de dopamina en mi por hora puede

aadirse seguramente a los lquidos de mantenimiento, especialmente si la
dopamina se mezcla con una solucin de Dextrosa al 5%. Sin embargo, si
el neonato debe recibir una cantidad restringida de lquidos IV, entonces:

1. La dopamina debera ser mezclada en solucin de Dextrosa al 10% (as, la

velocidad de infusin de la dextrosa no ser afectada), y

2, La cantidad de dopamina que se infundir debe ser restada de la cantidad total de lquidos de mantenimiento.
Ejemplo

Un neonato de 3 kg con Solucin de Dextrosa al 10% a 80ml/kg/da la velocidad de infusin ser = 10 mi por hora

La dosis de dopamina ordenada a 10mcg/kg/minuto = 2.3 mi por hora

10 (mi por hora) menos 2.3 (mi por hora) = ? . ? mi por hora
Administre la dopamina a 2.3 mi por hora y la Dextrosa al 10% a 7.7 m! por hora en una infusin combinada a
velocidad de 10 mi por hora.

Tip Clnico
Sesin de Prctica; V e l o c i d a d de Infusin de ia D o p a m i n a

Ha sido preparada una solucin estndar de dopamina a

concentracin de 800 m c g por mi de lquido IV.

Usando e) grfico de la pgina 143, responda las siguientes

preguntas:

1. Se indica una dosis de Dopamina a 1 0 m c g / k g / m i n u t o

para un neonato de 3.8 kg. Q u velocidad de infusin
requerir el paciente?

2. Se indica una dosis de dopamina a 5 m c g / k g / m i n u t o

para un neonato de 1.4 kg. Q u velocidad de infusin
requerir el paciente?
Apndice 4.1 VINCULO: Evaluation de la Inflamacin del Cuero Cabelludo

Inflamacin dd Cuero Cabelludo Inflamacin dd Cuero Cabelludo

a- Anatoma
Apndice 4.1 (continuacin)

Hemorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal

emorragia Subgaleal Hemorragia Subgaleal

G u a * de mofiitairto sugeridas luego de un parto asistido Guas de monltoreo sugeridas luego de un parto asistido
con frceps o vaceurr* c o n frceps o v a c c u m
;~ Examen cada hora
Los proveedores de la salud obsttrica deben notificar las
^ Signos vitales horarios, monitoreo de la perfusin ->
dificultades presentadas al nacimiento a los que estn
cuidando do la salud del recin nacido choque
U Cuero cabelludo > medir el permetro ceflico,
Observacin por lo menos durante 8 horas - no importa el localizacin y caractersticas de la Inflamacin
puntaje de A P G A R o la necesidad de reanimacin o no p Evalu cambios en el nivel de conciencia
l Respuesta a estmulos i tono, irritabilidad, convulsiones
>'- Valores bsales de: hemoglobina, hematcrito, conteo de
plaquetas
i Probable prdida de sangre masiva antes de presentar
signos de choque

- i r -fsLmaAa de rj Om\ i TOOL1 ,knrfrf de laADI IMka Canaiims . fWlft.

Diapositiva 9 Diapositiva 10

Hemorragia Subgaleal
$1 se sospecha hemorragia subgaleal*
Repita hemoglobina, hematcrito, conteo de plaquetas cada
4 - 8 horas
Estudios de coagulacin <TP, TPT, fibrinogeno)
a Radiografa de crneo> si sospecha fractura
Cuando el paciente est estable para llevarte a radiologa
- TAC cerebral o RM
La sedacin usualmente es requerida para estos
procedimientos -i podra alterar el examen rteurolgieo

~ ln-T TWflEftcfa dt D D a i l i a O O l l b o n J t ; An-din Mofar Grrijvae. IttflfA

0

Diapositiva 11
Apndice 4.2 VINCULO O ENLACE: Estudio de Caso: El recin Nacido Juan
El estudio de caso completo puede encontrarlo en la pgina 151,

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan Estudio de Caso * Recin Nacido Juan

Madre de 15 aos G 1 . P 1 - 29 semanas de gestacin ~ Catter venoso umbilical colocado

Pesentacin compuesta, atendido en Hospital de nivel I ' Solucin de dextrosa al 10% a 80 ml/kg/dia
transporte para la madre no seguro o Cultivo sanguneo tomado
F C F 140 - b u e n a variabilidad - Ampicitina y gentamicina administradas IV
n Ruptura de membranas al nacimiento - volumen, color y A tos 25 minutos de vida el terapista respiratorio
olor normal administra ventilacin a presin positiva ( V P P ) a travs del
Parto precipitado - 1 2 0 0 gm masculino tubo endotraqueal para mantener la saturacin de 0 entre 2

A P G A R V, 7* 90-100%
Frecuencia cardiaca de 60 a pesar de la 'estimulacin o FecuencJa y presin no documentada
tctil vigorosa'
Radiografa de trax
0' Ventilacin con bolsa y mascara con O, al 100%
o S D R severo (Sndrome de Dificultad Respiratoria)
o Compresiones torcicas
Intubado con tubo endotraqueal (TE) 2.0 a los tres * Tubo endotraqueal ( T E ) en la carina reposlcionado
minutos de vida -* la frecuencia cardiaca ( F C ) 1120
i. -< <:<>- ,iw
Diapositiva 1 Diapositiva 2

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan Estudio de Caso * Recin Nacido Juan
A los 35 minutos de vida fue solicitado traslado Ventilacin a presin positiva a travs de TE administrada
A las 2.5 horas de vida el equipo de transporte lleg por el terapista respiratorio
El equipo esta compuesto por una enfermera registrada y
-J Signos vitales obtenidos una hora antes que el equipo de
una enfermera neonatal
transporte llegara
La enfermera y terapista respiratorio con el recin nacido
El mdico habla sido llamado para atender otra Signos vitales y glicemia obtenida cuando el equipo lleg
emergencia o Temperatura axilar 31.5C (88.7*F)
No eventos significantes antes que el equipo de transporte
o Frecuencia cardiaca en "limites normales"
llegara excepto por que el medico no pudo obtener
muestra para gases arteriales antes de llamar -* equilibrio - Presin arterial no habla podido ser registrada
cido-base no documentado
<? Tira reactiva rpida para glucosa 4 0 - 8 0
El recin nacida aun estaba en la sala de partos en la cuna
de calor radiante cubierto con una cubierta estril
0 La cuna de calor radiante estaba en control manual -
fue cambiada del servo control por que 'activaba las
T.L^'..alarmas frecuentemente' _ Deian"Mi9nBMttti m***, na r2SiAt S e j ^ j ^ ^ R T O ^ W a ^ . J M
Diapositiva 3 Diapositiva 4

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan Estudio de Caso * Recin Nacido Juan
O Acciones del equipo de transporte Tiempo de partida del equipo de transporte luego de
O Revisin de la radiografa de trax su llegada - 40 minutos
<' Se reemplaz el TE 2.0 por un 3.0 mm -> Signos vitales al partir
< Sa coloc en el ventilador de transporte > T 31 . T C , FC 136, FR 40, PA an no reportada
P I P 22, P E E P 5, frecuencia 60, tiempo inspiratorio 0.*, o Glucosa srica 67 mg/ml
ox^eno al 100% Examen fsico: letrgico, membranas mucosas
Toma de gases arteriales de la radial 10 minutos ms rosadas, color plido, punto de mximo Impulso
tarde->pH 7.36, P C 0 19.7, P Q 151, H C 0 11.4
2 2 3 (PMI) no desplazado, pulsos femorales +1/4,
o Se disminuy P I P a 20, frecuencia a 40, pulsos braquiales y radiales no palpables, llenado
oxigeno a 95% capilar 6 segundos, extensas lesiones en los
> Se administr surfactante exgeno miembros inferiores

O El recin nacido es llevado para mostrrselo a la o- Btometrfa Hemtjca: C T B 8,200, Hb 14, Ht 39.6,
madre, se discute la condicin del recin nacido plaquetas 218,000, neutrfilos 22%, linfocitos 64%
JDR _M-ilfc . -.
Diapositiva 5 Diapositiva 6
Apndice 4,2 (continuacin)

Estudio de Caso Reden Nacido Juan \ Estudio de Caso Recin Nacido Juan
16 minutos luego de la salida la frecuencia cardiaca cae
a 60 por minuto*
Sonidos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo
n Llegan de nuevo a la sala de emergencia
a Radiografa de trax - S D R severo, no neumotorax
Gases arteriales: pH 7.06, P C O j 42, P O S9, H0O "\ 1,8
a 3

Se le ordena al conductor de la ambulancia volver al Se coloca un catter IV perifrico y se administra

hospital que refiere 2.4 mEq de bicarbonato de sodio
Se inicia la reanimacin Se coloca C A U
O Oxigeno al 100% o Se obtienen gases arteriales 20 minutos despus
O Tres dosis de epinefrina a travs del C V U p H 7.00, P C O 8 1 , P O j . 1 1 , H C 0 2 0 , S a O 12%
a 3 3

O Aspiracin con aguja del trax no se obtiene aire n El recin nacido muere poco tiempo despus de obtener
los gases arteriales
o- Compresiones torcicas por 13 minutos hasta que ta
FC 100 por minuto

r> U . U tiasq W t o . V e t a * . 113.

Diapositiva 7 Diapositiva 8

Estudio de Caso * Recin Nacido Juan

Q u otras acciones pudieron haber sido tomadas por el
equipo de transporte?
1
Evaluacin del Autor: "Una aguda Inspeccin y valoracin de los
fases arteriales obtenidos ames de I administracin del surfactante
y ti transporte y los gases obtenidos despus del deterioro del
recin nocido tocen obvios gue una acldosls matabfca primeria
estaba presente"

Cul fue la causa de hipotensin y letarga?

O Sepsis Fulminante? Asfixia Perinatal? Hipotermia ?
o Cul fue la causa de la muerte?
Conclusin del Autor "Esta n un evento triste ocurrido en S2,
mis recin nacidos continan muriendo de hipotermia 30 aos
despus gue e/ Dr. Sffvemtan y sus colaboradores describieran sus
erectos en fa morbilidad y mortalidad"

Diapositiva 9
Apndice 4.2 (continuacin)
No son Slo los Pulmones:
Una Presentacin de Caso
Lynn E. Lynam, RNC, MS, NNP
Cuando inici esta columna el aa
pasado, promet tratar de usarla como una
forma de volver a lo bsico y presentar
estudios de caso interesantes. Este
culcido representa mi primer intento por
combinar esas metas. El siguiente caso
verdadero ocmri durante el transpone
de un neonalo enfermo hacia un hospital
de Tercer Nivel en ia Costa Este. El
nombre del pacienie ha sido cambiado
para su proteccin legal.
L La seorita Martnez, de 15 aos
ce edad, grvida I, para 0.
adolescente de raza negra, do i a luz im
neonato masculino, de 29 semanas de
gestacin, de 1,200 gramos de peso,
parto precipitado, presentacin tranco de
nalgas, poco tiempo despus de haber
llegado a un hospital obsttrico de
primer nivel. Justo antes del parlo, la
frecuencia cardaca haba sido evaluada
en 140 por minuto y con una excelente
variabilidad. Las membranas se
rompieron al momento del parto y el
liquido pareci normal en volumen,
color y olor.
Durante el examen fsico y despus de
nna estimulacin vigorosa y aspiracin
oro farngea, se auscult una frecuencia
cardaca de 60 latidos por minuto. Se inici
entonces, ventilacin con bolsa y mscara y
compresiones torcicas, seguido de una
NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992
epreducido c a n permiso d? Lynam, L.E. [\992). No slo ion los pulmona: Una presenlacin de CUSO.
Neonatal Network 11(3)-. 65-S.
Contributing Editor
e.ntubacin endotraqueal exitosa con un TE
2.0 a los tres minutos de vida. La frecuencia
cardiaca aument a 120 por minuto casi
inmediatamente y no se necesitaron ms
maniobras de reanimacin. El Apgar fue
de 1 y 7 al minuto y a los cinco minutos
respectivamente. Se inici una infusin con
Dextrosa al 10% a 80 mL'kg/da a travs
de el catter venoso umbilical. Despus
de obtener muestra de sangre para
hemocullivo y anlisis hematolgicos se
inici antibiolicolerapia con ampicilina y
genlamicina intravenosa.
A los 25 minutos de vida, la saturacin
de oxgeno estaba consistentemente en el
rango d 90-100% mientras el terapista
respiratorio le administraba ventilacin a
presin positiva a travs del tubo
endotraqueal con una bolsa de anestesia.
r
i\ o se observ ninguna otra anormalidad
cardiorrespiraloria. Despus que el TE fue
reposicionado a los 35 minutos de vida, se
llam al hospital de tercer nivel para
solicitar el transporte del recin nacido.
Cuando el equipo de transporte (una
enfermera especialista en cuidado
neonatal y una enfermera) lleg, el
prematuro de dos y media hora de vida
fue encontrado en una cuna de calor
radiante localizada en el mismo cuarto
donde se haba verificado el parto,
cubierto con un campo estril. La
enfermera circulante y el terapisla
respiratorio estaban presentes, pero el
pediatra de turno habia sido llamado a
otra emergencia.
Ellos reportaron qne no se haban
presentados problemas desde que
llamaron solicitando transporte, excepto
por que el mdico no haba podido tomar
muestra para gases sanguneos antes que
lo llamaran a la otra emergencia. Asi
que. el equilibrio acido-base del paciente
no fue documentado. La enfermera del
equipo de transporte encontr que la
enfermera circulante habia removido el
sensor de temperatura de servo control
"por qne frecuentemente sonaba la
alarma" y lo cambi a control manual.
Debido a que haba pasado ms de una
hora desde que se haban obtenido los
signos vitales por ltima vez, la enfermera
del equipo de transporte procedi a
tomarlos rpidamente. La temperatura
C
axilar del neonato era de 88.7F (31 .S C)
y la presin sangunea no se poda
determinar por un monitor no invasivo. La
medicin de la glicemia por lira reactiva
rpida fue de 40-80. Los otros signos
vitales estaban dentro del rango normal
para su peso y edad de gestacin,
Despus de evaluar la radiografa de
trax, el equipo de transporte decidi
reemplazar el TE 2.0 por un 3,0 y
Vol. 11 No. 3 65
administrar surfactante exgeno. El
neonato Martnez fue colocado en el
ventilador de transporte con los sigu-
ientes parmetros: PIP 22, PEEP 5, BPM
60; IT: 0.4 seg., F I 0 100%.
2 mximo impulso no desplazado.
Diez minutos ms tarde, se obtuvo
muestra de sangre para gases sanguneos
de la arteria radial derecha: pH 7.38,
P C 0 19.7, P 0 151, bicarbonato 11.4,
2 2
saturacin de oxgeno 100%. Basado en
estos valores, se disminuy el PIP a 20,
los disparos a 40 y la F I 0 a 95%.
2 dos.
Luego de visitar brevemente a la
seorita Martnez y discutir la condicin
de su hijo con ella, el equipo de trans-
porte dej el hospital de referencia. El
tiempo entre su llegada al hospital de
primer nivel y su salida del mismo fue de
40 minutos. El examen fsico y signos
vitales al momento de su salida del hos-
pital de referencia fueron registrados de
la siguiente manera:
Signos vitales: Temperatura 89F (31.7C),
frecuencia cardaca 136 por minuto,
frecuencia respiratoria 40 por minuto.
La glicemia por tira reactiva
(Dextrostix) se increment a 180; no
se pudo obtener medicin de la pre-
sin arterial.
Historia mdica materna: No historia de
enfermedades severas durante la
niez. Niega uso de alcohol o drogas,
aunque el padre del neonato fue
recientemente encarcelado por venta y
distribucin de cocana. La seorita
Martnez no haba tenido contacto con
el los ltimos cuatro meses. No histo-
ria familiar de anomalas congnitas y
la madre no record haber padecido
de ninguna enfermedad notificable
durante su embarazo.
General: peso 1,200 grs., longitud 39
cms., circunferencia ceflica 27 cm.
No anormalidades evidentes, Lanugo
abundante. Buena turgencia de la piel.
Color plido.
Cabeza, ojos, orejas, nariz, garganta:
Normoceflico, fontanela anterior
abierta, plana y suave. Fontanela pos-
terior no apreciada. Imbrincacin de
suturas. Pupilas lentamente reactivas.
Reflejo rojo obtenido. Pabelln auric-
ular alineado por encima de la lnea
del extremo del ojo al occipucio y con
retraimiento lento. Narinas perme-
ables sin drenaje. Paladar intacto.
Membranas mucosas rosadas. Cuello
sin presentar masas.
Trax: Clara auscultacin. Punto de
Botn mamario visible. No se palpa
tejido areolar.
Cardiovascular: Frecuencia regular,
ritmo sin murmullo. Pulsos femorales
+1/4. Pulsos radiales y braquiales no
apreciados. Llenado vascular 6 segun-
Gastrointestinal: blando y depresible, no
distensin abdominal. No vicerome- tras se canalizaba la arteria umbilical.
galia. Peristaitismo ausente. Ano per-
meable.
Extremidades: todos los dedos presentes.
No hoyuelo sacral, no mechn de
cabello. Evaluacin de la cadera
diferida: movimientos adecuados.
Magulladuras extensas en los miem-
bros inferiores.
Neurolgico: letrgico. Reflejo de Moro
ausente. Reflejo de prensin y palmar
dbiles. Reflejo plantar y de Babinsky
intactos.
Datos de laboratorio: hemoglobina 14.1;
hematocrito 39.6; CTB: 8,200; pla-
quetas 218,000; neutrfilos 22%; lin-
focitos 64%; monocitos 12%; eosin-
filos 1%. Glucosa: 67 mg/dL.
Aproximadamente 16 minutos
despus de su salida del hospital de
primer nivel, la frecuencia cardaca cayo
rpidamente a 60. La F I 0 se incremento
2 severos para asfixia perinatal para la pre-
inmediatamente a 100% y se auscult el
trax. Se oyeron ruidos disminuidos en
el lado izquierdo y se inici reanimacin. como inadecuada produccin de surfac-
Se le indic al motorista de la ambulan-
cia regresar al hospital de referencia.
Despus de 30 segundos, no se
observ mejora y se administr 0.3 mL
de epinefrina 1:10,000 va vena umbili-
cal. Dado que los ruidos respiratorios en
el lado izquierdo continuaban dismin-
uyendo se coloc una aguja de mariposa
# 25 en el segundo espacio intercostal
anterior en la lnea media clavicular. No
se obtuvo aire al aspirar. La reanimacin
continu y se le administraron dos dosis
subsecuentes de epinefrina segn las
guas de reanimacin neonatal de la
AAP-AHA.
Se pararon las compresiones torcicas
despus de 13 minutos cuando la fre-
cuencia cardaca llego a 100 por minuto.
En la nueva radiografa de trax tomada
no haba evidencia de neumotorax y
bsicamente era similar a la anterior-
mente tomadael Sndrome de
Dificultad Respiratoria persista. Los
gases sanguneos obtenidos de la arteria
radial derecha revelaban franca acidosis:
pH 7.06, P C 0 41.8, P 0 98.9, bicarbon-
2 2
ato 11.8, saturacin de oxgeno 97%.
Un catter perifrico se coloco en la
vena antecubital izquierda y se infundi
2.4 mEq de bicarbonato de sodio mien-
Los gases sanguneos obtenidos 20 min-
utos despus de la administracin de
bicarbonato demostraban una situacin
peor: pH 7.00, P C 0 80.5, P 0 11.5,
2 2
bicarbonato 19.9, saturacin de oxgeno
12%. Despus de agresivas maniobras
ventilatorias y medidas farmacolgicas,
el neonato muri rpidamente.
Cul es su evaluacin?
En un neonato prematuro como el de
la historia presentada se deben consid-
erar los siguientes problemas clnicos
posibles: (1) sndrome de dificultad res-
piratoria severo, (2) sepsis, (3) asfixia
perinatal y (4) otros.
Muchas pistas se ofrecieron para con-
cluir que el Neonato Martnez tena un
sndrome de dificultad respiratoria
severo. No solo haban factores de riesgo
sente enfermedad, incluyendo prema-
turez y gnero masculino, pero factores
tante (posible asfixia perinatal y parto
precipitado) pudieron ser identificados
1 2
tambin. ^ Adems, en el periodo post-
natal, la radiografa de trax demostraba
la clsica apariencia de pulmones con
volumen disminuido con un patrn retic-
3
ulogramilar y broncograma areo.
Las llaves para el manejo adecuado de
los neonatos con sndrome de dificultad
respiratoria son: (1) prevenir la hipox-
emia y la acidemia a fin de optimizar la
produccin endgena de surfactante, (2)
reducir las demandas metablicas as
como minimizar los requerimientos de
oxgeno y la produccin de dixido de
carbono, (3) mejorar la funcin pulmonar,
2 3
(4) minimizar el barotrauma. - En
este caso, parece que la implementation
temprana de ventilacin mecnica y el
uso apropiado de un surfactante exgeno
fue inicialmente efectiva en completar
esta meta segn lo revelan los primeros
valores de gases sanguneos tomados.
Sin embargo, el deterioro agudo que
sufri durante el transporte despus de la
administracin de surfactante, hizo que
el equipo pensara en otros problemas
concomitantes.
FIGURA 1
Debido a que los ruidos pul-
monares se escucharon dis-
minuidos en el lado izquierdo
del trax y dado que algunos
neonatos responden rpida-
mente a la terapia de reemplazo
de surfactante mejorando la
distensibilidad pulmonar y un
neumotorax subsecuente, la
meta teraputica inicial fue
descartar esa posibilidad.
Como se observa, ni la
aspiracin con aguja ni la radi-
ografa confirmaron esa
hiptesis. Un examen cuida-
doso de los gases sanguneos
iniciales antes de la adminis-
tracin de surfactante y los sub-
secuentes obtenidos despus
del deterioro del neonato, evi-
dencian que una acidosis
metablica severa primaria
estaba presente. La compen-
sacin respiratoria con venti-
lacin mecnica que tena lo
ocult durante los primeros >>>>>>>
resultados de gases sanguneos.
Cul fue la causa? Por qu el
neonato estaba hipotenso y letrgico?
La posibilidad de una sepsis fulmi-
nante debe ser siempre considerada en
neonatos prematuros que se deterioran
repentinamente con acidosis metablica
severa, signos de hipoperisin severa,
letarga inexplicable e hipotensin
4
refractaria. Dado que los signos ini-
ciales de sepsis son sutiles y no especfi-
cos, un alto ndice de sospecha a travs
de la investigacin, y un inicio temprano
del tratamiento adecuado es esencial
para mejorar los resultados Aunque no es
descontado al momento del deterioro
clnico, la historia materna no daba
sospechas y el conteo de leucocitos y el
NEONATAL NETWORK / ABRIL 1992
diferencial no revelaba anormalidades.
El hemocultivo fue negativo a las 72
horas post morten y se descart choque
sptico como etiologa de la acidosis
metablica.
La asfixia perinatal debera de ser
considerada tambin como una posible
etiologa de la acidosis metablica y la
depresin del sistema nervioso central,
especialmente de cara a la prematuridad
Los efectos del enfriamiento
Enfriamiento
i ^ ^ del neonato y los resultados de
y la presentacin podlica. Sin 5
embargo, la frecuencia cardaca y la vari-
abilidad no parecan estar comprometi-
das antes del nacimiento y las medidas
apropiadas de reanimacin, incluyendo
ventilacin asistida, iniciada al
nacimiento, no parece ser que la asfixia
era el problema que aquejaba al neonato
Martnez. Adems, dado que el neonato
fue en presentacin podlica, el parto
ocurri de una manera no complicada y
el puntaje de APGAR no refleja depre-
sin perinatal.
Esto nos deja en que otras categoras
deben ser consideradas. De acuerdo con
las Guas de la AAP-AHA, uno de los
pasos principales para prevenir la pr-
dida de calor, es colocar al recin nacido
bajo la cuna de calor radiante y secarlo
adecuadamente del lquido amnitico. 6
Estos pasos son an ms cruciales en un
recin nacido prematuro que est com-
prometido por una cantidad menor de
grasa subcutnea que acta como ais-
lante contra el fro, cantidades reducidas
de grasa parda que funciona como un
recurso de calor, una superficie
^ ^ ^ de rea mayor que hace aumen-
tar las prdidas de calor y
fuentes de oxgeno limitadas
debido a la inmadurez pul-
7
monar.
Las intervenciones recomen-
dadas eliminan las potenciales
prdidas de calor corporal por
radiacin y conduccin y
minimizan las prdidas por
8
evaporacin. Sin duda, la esta-
bilizacin inicial realizada en el
hospital de referencia incluy
estos pasos cardinales.
Retrospectivamente, se vuelve
obvio que, ms tarde, las prdi-
das de calor no fueron o no
pudieron ser prevenidas, como
lo evidencia la temperatura axi-
lar de88.7F (31.5C)aIas dos
horas y media de vida. Como
se ilustra en la Figura 1, el
estrs por fro tiene el poten-
cial para complicar significati-
vamente el estado respiratorio
los gases sanguneos finales
evidencian que probablemente
fue un importante factor que contribuy
a su muerte.
Conclusin
Es triste el hecho que en 1992, neonatos
continen muriendo por hipotermia, ms
de 30 aos despus que el Dr. W.A.
Silverman y sus colegas describieran los
efectos de esta en la morbilidad y mortal-
9
idad neonatal. Este caso de estudio rep-
resenta uno de dos casos de hipotermia
intratable documentada por el equipo de
transporte durante el ltimo ao. Debido
a que este no es un problema infrecuente,
las enfermeras deberan reconocer los
peligrosos signos y
Vol. 11 No. 3 67
sntomas de la hipotermia, incluyendo
piel plida, extremidades cianticas,
pobre perfusin tisular, depresin del sis-
tema nervioso central, acidosis
metablica, alteraciones en la homeosta-
sis de la glucosa y funcin respiratoria
7 8
comprometida. '
Ms importante es prevenir esta com-
plicacin usando el sentido comn. Dado
que las prdidas de calor ocurren en
ausencia de un gradiente trmico, es
esencial evitar la exposicin del neonato
al medio ambiente fro calentando el
ambiente (sala de expulsin de partos
o sala de neonatos), para evitar las
prdidas por radiacin y conduccin;
cubriendo al bebe con una proteccin
plstica o un escudo acrlico para mini-
mizar las prdidas por evaporacin en la
cuna de calor radiante. Una cuna de calor
radiante permite un libre acceso al
neonato que frecuentemente necesita
procedimientos invasivos. Lo que per-
mite que esos procedimientos sean real-
izados con cambios mnimos en la tem-
peratura corporal del neonatosi el sen-
sor de temperatura ha sido colocado en la
piel del neonato y la fuente de calor no es
obstruida por ropa y otros utensilios
innecesarios. Finalmente el valor del
monitoreo continuo de los signos vitales
en las primeras horas de vida no puede
ser nunca sobreenfatizado.
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membrane disease. American Review
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the High Risk Neonate, ed. MH Klaus and
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Neonatal-Perinatal Medicine: Diseas-
es of the Fetus and Infant, ed. AA
Fanaroff and RH Martin, 398-416. St.
Louis: CV Mosby.
9. Silverman WA, JW Fertig, and AP Berger.
1958. The influence of thermal environ-
ment upon the survival of newly born
premature infants. Pediatrics 22: 876.
Acerca del autor:
Lynn E. Lynam trabaja como enfermera
neonatal practicante en el Centro
Mdico de Delaware en Newark. Ella
recibi su ttulo de especialista en enfer-
mera materno-infantil del Hospital
Universitario de Georgetown. Es miem-
bro de la NAACOG y es presidenta del
Grupo de Avanzada en Prcticas de
Enfermera Neonatal de la NANN.
 E X A M E N E S DE LABORATORIO - Objetivos del Mdulo
Exmenes de LboTt&rio
Al completar este modulo, los participantes tendrn un
mayor entendimiento acerca d e :
1. Los exmenes de laboratorio que se deben obtener
durante el periodo posterior a la reanimacin y previo
el transporte.

2. Los factores de riesgo perinatal y postnatal q u e

predisponen a los neonatos a adquirir infecciones.

3. Los signos clnicos de sepsis neonatal.

* Objetivos del Mdulo
4. El desarrollo de los glbulos blancos, c m o calcular e
El participante obtendr conocimiento acerca de:
interpretar el conteo absoluto de neutrfilos y la relacin de c Exmenes de inmaduros
neutrfilos laboratorio recomendados para obtener en
y totales.
el perodo pre-transporto
Factores de riesgo de intecion
5. La relacin de la trombocitopenia con una posible sepsis. n Signos clnicos de infeccin
-. Exmenes de laboratorios tiles para investigar infeccin
6. El tratamiento con antibitico inicial en un neonato al que se le sospecha sepsis.
Desarrollo bsico de las Jtk',^^
ocluas sanguneas ^^M^^^^h
> Clculo del conteo absoluto
de neutrfilos y la relacin
entre inmaduros y totales t ->^_
Exmenes de Laboratorio - Guas
Generales
I. La I n f e c c i n n e o n a t a l p u e d e ser d e v a s t a d o r a
d e b i d o a la i n m a d u r e z i n m u n o l g i c a del
recin nacido.
El sistema inmunolgico de los neonatos es inmaduro, lo cua
los coloca en mayor riesgo para adquirir una infeccin. Ellos
tambin son incapaces de eliminar efectivamente la invasin
de organismos patgenos. Los neonatos prematuros tienen
mayor desventaja que aquellos de trmino.

La evaluacin y el tratamiento de una sospecha de sepsis debera ser la prioridad en el perodo

posterior a la reanimacin y previo al transporte. La Tabla 5.1 enlista los factores de riesgo que
predisponen a un neonato a infeccin.

II. L o s s i g n o s de sepsis p u e d e n v a r i a r d e s d e sutiles y no e s p e c f i c o s hasta a q u e l l o s

inequvocamente claros.
Esos signos son presentados en la Tabla 5.2. En cualquier neonato que se sospecha enfermo, o en el
perodo pretransporte, es c o m n administrar antibiticos hasta q u e la infeccin sea descartada. Las
dosis de antibiticos se sealan en la pgina 166,

'El lrmino sepsis e infeccin son usados indistintamente en este mdulo.

 Ruptura prematura de membranas

Amenaza de parto pretrmino

Corioamnionitis

Infeccin o enfermedad materna reciente

Fiebre materna en ei perodo periparto

Infeccin del tracto genitourinario materno

Ruptura prolongada de membranas mayor de 18 horas

Instrumentalizacin en la sala de expulsin o en la sala de

cuidado neonatal (ejemplo, colocacin de lneas e
intubacin endotraqueal)

Tabla 5.1 Factores de riesgo para infeccin neonatal.

Dificultad respiratoria

Taquipnea, retracciones, quejido, aleteo nasal, apnea

Cianosis

Aumento en los requerimientos de oxgeno y / o soporte

ventilatorio

Inestabilidad trmica

Hipotermia (ms c o m n ) e hipertermia (menos comn)

I n t o l e r a n c i a a la a l i m e n t a c i n

Vmitos, distensin abdominal, aumento en el residuo

gstrico, patrn alimenticio pobre

P e r f u s i n tisular a n o r m a l

Piel moteada, color plido, color gris, tiempo de llenado

capilar prolongado

F r e c u e n c i a cardaca y p r e s i n arterial a n o r m a l

Taquicardia, bradicardia, hipotensin

Estado neurologico anormal

Letargia, hipotona, irritabilidad, convulsiones

Tabla 5.2. Signos clnicos de sepsis.

Evaluacin de Laboratorio
Antes del Transporte
Los siguientes exmenes de laboratorio debern obtenerse
antes del transporte del neonato:

Conteo de Glbulos Blancos (Leucograma con

diferencial)

Hemocultivo

Use una tcnica estril cuando se obtenga el

hemocultivo

Si es posible, obtenga c o m o mnimo un mL de sangre por frasco de cultivo

Obtenga el cultivo antes de iniciar antibiticos

Glicemia

Verifquela tempranamente y monitorela continuamente segn lo indicado y basado en

factores de riesgo

Gases Sanguneos

Si el neonato tiene dificultad respiratoria o hay historia de choque

Despus del Transporte

Dependiendo de la historia del neonato, los factores de riesgo y la presentacin clnica, pueden
obtenerse otros exmenes adicionales c o m o parte de la evaluacin en la u n i d a d de c u i d a d o s
intensivos n e o n a t a l e s . Estos exmenes son usualmente no necesarios antes del transporte a menos
que sean solicitados por el medico a cargo del equipo de transporte.

Protena C reactiva ( P C R ) Exmenes de funcin heptica

Enzimas hepticas: aspartato
Electrolitos
aminotransferasa ( A S T ) , alanino
Para evaluar hipo o hipernatremia, hipo
aminotransferasa (ALT) y g a m m a
o hiperkalemia
glutamica transpeptidasa ( G G T )
Para calcular el anin gap cuando hay
Bilirubina (conjugada y no conjugada)
acidosis metablica
Estudios de coagulacin
Calcio ionizado
Tiempo de Protrombina
Exmenes de funcin renal
Tiempo Parcial de Tromboplastina
Nitrgeno Ureico
- Fibringeno
Creatinina
- Dmero D

Magnesio
Si a la madre se le ha administrado
magnesio durante la labor de parto
Infeccin Neonatal
Un neonato puede ser infectado por bacterias, virus, hongos y otro tipo de patgenos. Si se sospecha
una infeccin viral, evale cuidadosamente la historia materna en busca de cualquier indicacin de
exposicin viral durante el tercer trimestre. Esto incluye enfermedades virales entre los miembros de
la familia durante el ltimo trimestre de embarazo. Si el neonato se presenta (en la unidad de
cuidados intensivos o en la emergencia o en la clnica del mdico) con evidencia de sepsis, debera
considerarse el virus del herpes simple ( V H S ) an cuando no haya historia de infeccin materna por
herpes. Recuerde que hay un mayor riesgo de infeccin neonatal con H V H S materno primario que
con V H S recurrente.

Infeccin Bacteriana
M u c h a s bacterias pueden infectar a los recin nacidos incluyendo el Estreptococo del grupo B,
Echerchia coli, Stafilococus aureus y Stafilococus coagulasa negativo. Otras bacterias tambin
pueden infectarlo pero son menos frecuentes. Entre ellas, Listeria monocitogenes, Streptococus
pneumonie, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumonie, Pseudomona aeruginosa, Serratia
marcescens, Enterobacter y Estreptococo del grupo A. La toma de un adecuado volumen para el
hemocultivo resulta de gran importancia en la identificacin del microorganismo.

Interpretacin del Conteo Total de Glbulos Blancos (CTB)

Los glbulos blancos protegen contra organismos infectantes y sustancias extraas, se producen en la
mdula sea junto con los glbulos rojos y las plaquetas. Hay cinco tipos principales de glbulos
blancos, c o m o se lustra en la Figura 5 . 1 : neutrfilos, eosinfilos, basfilos, llnfocitos y monocitos.

Figura 5 . 1 .Desarrollo de las clulas

sanguneas desde la mdula sea hasta
el torrente sanguneo. La clula madre se
diferencia en glbulos rojos, plaquetas,
linfocitos, monolitos, basfilos, eosinfilos
y neutrfilos.
Los neutrfilos son las clulas blancas responsables de matar
y digerir a las bacterias. En los neonatos, y especialmente en
los prematuros, la quimiotxis (movimiento) de los neutrfilos
es inmadura; de cara a una infeccin bacteriana severa, los
neutrfilos no son capaces de montar una adecuada
respuesta. La discusin siguiente se centra alrededor de los
neutrfilos y c m o calcular su concentracin en la sangre.

M a d u r a c i n d e los N e u t r f i l o s
C o m o se demuestra en la Figura 5 . 1 , los neutrfilos maduran
en la mdula sea desde mieloblasto, a promielocito, a
mielocito, a metamielocito, a neutrfilos en banda y finalmente a neutrfilo maduro segmentado. En la
mdula sea, los metamielocitos, los neutrfilos en banda y los neutrfilos segmentados comprenden
lo que se conoce c o m o a l m a c n de reserva de neutrfilos ( A R N ) . Este A R N es significativamente
pequeo, por kilogramo de peso, en neonatos y adultos; puede ocurrir una deplecin de esta reserva
en infeccin neonatal severa. Bajo condiciones normales, no infeccin, no estrs, los neutrfilos
maduros segmentados dejan las reservas para llegar hasta el torrente sanguneo. Sin embargo, c o m o se
demuestra en la Figura 5.2, en presencia de infeccin, los metamielocitos, los neutrfilos en banda y
los neutrfilos segmentados son liberados hacia el torrente sanguneo. El trmino "desviacin a la
izquierda" se refiere a la aparicin de neutrfilos inmaduros en la sangre. La relacin
"inmaduros/totales" (l/T) proporciona informacin a cerca del porcentaje de neutrfilos inmaduros y
maduros en sangre y si la mdula sea responde a la
infeccin bacteriana. Su clculo ser discutido ms adelante
en este mdulo.

Los neutrfilos segmentados

(maduros) tambin son llamados
polimorfonucleares y neutrfilos

Los neutrfilos en banda

tambin son llamados juveniles
Figura 5.2. Respuesta de la mdula sea a la infeccin bacteriana. En respuesta a la infeccin
bacteriana, las ARN liberan neutrfilos maduros e inmaduros a la sangre. Note el aumento
de neutrfilos en banda y metamielocitos con la presencia de infeccin por Echerichia coli.

Infeccin bacteriana

Weutrilos segmentados

Neuirfilos. en banda

Metam flochos

Conteo Absoluto de Neutrfilos ( C A N )

Cuando se evala sepsis, es til saber la concentracin de neutrfilos en la sangre. El C A N provee
esta informacin.

Recuerde que la infeccin puede estar presente aun

cuando el C A N sea normal. Por otro lado, C A N
Como un Recordatorio...
anormales no siempre significan que el recin nacido
El conteo de sangre completa (CTB) es una herramienta de
tiene infeccin.
i. |La sepsis puede estar presente an si el CTB es normal!
Dado que el C T B (o leucograma) inicial puede ser normal y r La sepsis puede no estar presente aun cuando el CTB
sea anormal
los subsiguientes pueden ser anormales, es til repetir el
La decisin de tratar la sepsis es basada en
conteo total de glbulos blancos a intervalos de seis, o c h o o
- Historia clnica
doce horas; sin e m b a r g o , la decisin de t r a t a r c o n o Signos y sntomas
antibiticos d e b e r a ser rpida y b a s a d a en la historia No solo en al CTB

clnica, la c o n d i c i n del p a c i e n t e y sus signos y no slo en

los resultados d e u n C T B !

Por qu es til calcular el CAN? Conteo Absoluto de Neutrfilos (CAN)

La evaluacin del C A N es til cuando se evala un neonato
Porqu evaluarlo?
con infeccin bacteriana potencial. La mayora de fos * Para determinar cuantos neutrfilos estn disponibles
para combatir la Infeccin bacteriana
neonatos involucrados q u e tienen un C A N b a j o para su edad
" Los neonatos prematuros tienen usualmente menor
post natal, indican deplecin de las reservas o que el neonato CAN que los neonatos de trmino
a Como calcularlo
no ha sido capaz de movilizar suficientes neutrfilos para Neutrfilos = Segmentados + Bandas + Metas
Conteo total de clulas blancas (CTB) multiplicado por
pelear contra la infeccin bacteriana. La deplecin de las
el porcentaje de todos los neutrfilos (Inmaduros e
reservas ( A R N ) es algo muy grave para el neonato. Ellos maduros)
!
CTB mm x % Nsutrfilos = CAN
tienen un riesgo alto de morir de sepsis. Se d e b e advertir que i Marque el CAN en el grfico de Manroe
los neonatos hijos de madres con hipertensin pueden tener
C A N bajos comparados c o n otros neonatos hijos de madres
no hipertensas.
Por qu es til calcular el CAN? (continuacin)

La historia materna es un factor importante a considerar cuando se evalan los resultados del C A N ,
Los prematuros adems, pueden tener un C A N ms bajo que los neonatos de trmino debido a q u e
su conteo total de glbulos blancos es menor segn su edad de gestacin. Un C A N m e n o r o igual a
1,800 en n e o n a t o s de t r m i n o o p r e m a t u r o s p u e d e ser a n o r m a l . Los valores de C A N desde el
nacimiento hasta las 60 horas de vida se encuentran en el Grfico de M a n r o e de la Figura 5.3,

Cules clulas estn incluidas en el clculo del CAN?

C o m o se mencion anteriormente, el conteo total de glbulos blancos ( C T B ) c o m p r e n d e a los
neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos. C u a n d o se calcula en C A N , s o l a m e n t e se
i n c l u y e n los n e u t r f i l o s m a d u r o s e i n m a d u r o s . Las clulas de tipo no neutrfilos (eosinfilos,
basfilos, linfocitos y monocitos) no son incluidos.

Entendiendo el clculo.
Los neutrfilos son una porcin del conteo total de clulas blancas. Por ejemplo, un conteo de
neutrfilos de 35 significa q u e el 3 5 % de todas las clulas blancas son neutrfilos. Un conteo de
bandas de 15, significa que el 1 5 % de las clulas blancas son neutrfilos en banda. Este 5 0 % del
total de clulas blancas es el responsable de la fagocitosis y muerte de las bacterias. El 5 0 % restante
es una combinacin de eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos, y desarrollan otras funciones en
el sistema hematolgico.

Calculando el CAN.
Clculo de CAN Ejemplo
Para obtener el C A N , multiplique el conteo total de clulas
blancas por el c o n t e o d e neutrfilos c o m o se demuestra e n * Neonato <te 5 horas de me*
CTB 15,000 (en C T B reporta: 15X1WUL)
el siguiente e j e m p l o . - segmentados 35<
Bandas. 15 (%)

Ejemplo de clculo del CAN. -. Metas 3 (%)

Historia: un recin nacido de trmino, madre con escaso

control prenatal y falta d e lquido amnitiCO. A las CUatro 36 (Segmentados) + 15 (Bandas) + 3 (Melas) =63(%)
horas de vida, el neonato presenta dificultad respiratoria 15,000<CTB) x 0.53= 7950
(cianosis, taquipnea y retracciones) e hipotermia. Se orden CAN = 7350
u n C T B , hemocultivo y gases sanguneos. - - * ,
(contino en lo pgina 163)
Ejemplo de clculo del CAN. (continuacin)

El C T B obtenido a las cinco horas de vida fue:

C o n t e o Total d e Clulas B l a n c a s 15,000 ( 1 5 x 1 0 7 u L )
Neutrfilos s e g m e n t a d o s 35%
Neutrfilos en banda 15%
Metamielocitos 3%
Linfocitos 42%
Basflos 4%
Eosinfilos 1%
Instrucciones para calcular el CAN.
Clculo de CAN Ejemplo
Identifique los neutrfilos inmaduros y maduros en el C T B
(iluminados en azul). S u m e los neutrfilos segmentados, las
bandas y los metamielocitos. Multiplique este nmero por el
conteo total de clulas blancas.

1) 35 segmentados + 15 bands + 3 Metas = 53 (por ciento)

(significa q u e el 5 3 % de las clulas blancas son clulas
tipo neutrfilos)
GAN * 7350
2) 15,000 multiplicado por .53 = 7950

3) El C A N es de 7,950 (marque la cifra para un neonato

de cinco horas de vida en el Grfico de M a n r o e de la Figura 5.3).

Figura 5.3. El Grfico de Manroe, Rangos normales de conteo absoluto de neutrfilos

en las primeras 60 horas de vida. Valores debajo de 1,800 deberan considerarse
anormales en neonatos de trmino y prematuros. La disminucin progresiva de los
valores debera ser tambin considerada.
Adaptado con permiso de Mnroe, B.L, Weinberg, A.G., Rosenbeld, C.R. y Browne, R. (1979). El conteo
sanguneo en neonatos sanos y enfermos. 1. Referencia a los valares de clulas tipo neutrfilos. ournal de

Pediatra. 95, 89-98.

La Relacin de Neutrfilos Inmaduros y Totales ( l / T )
Otro clculo usado para evaluar los neutrfilos es la relacin de
neutrfilos inmaduros y los totales ( l / T ) .

Este clculo revela la proporcin de neutrfilos circulantes,

liberados de las reservas en la mdula sea ( R N ) que son los
neutrfilos inmaduros. La mayora de neutrfilos que aparecen
en el torrente sanguneo deberan ser clulas maduras o
neutrfilos segmentados.

Por qu es til calcular la relacin l/T?

C u a n d o ms del 20 al 25 % de los neutrfilos en sangre son
formas inmaduras, la sospecha que el neonato est reaccionando a una infeccin bacteriana se aumenta.

Instrucciones para calcular la relacin l/T,

Identifique las formas inmaduras de neutrfilos (metamlelocitos y neutrfilos en b a n d a ) y smelos.
Coloque el resultado c o m o numerador. Despus, sume el numero de neutrfilos maduros (neutrfilos
segmentados) y neutrfilos inmaduros (metamielocitos y neutrfilos en banda ) y coloque el resultado
como denominador. Divida el numero de inmaduros entre el conteo total de neutrfilos.

Inmaduros (I)
= R e l a c i n l/T
Total(T)

Ejemplo de clculo de relacin l/T.

U s a n d o e l caso a n t e r i o r del C T B e n u n n e o n a t o d e cinco
horas de v i d a , dificultad respiratoria y factores de riesgo
para sepsis, calcule la relacin l/T de la m a n e r a siguiente:
3
C o n t e o Total de Clulas Blancas 15,000 (15 x 1 0 / u L )
Neutrfilos s e g m e n t a d o s 35 (%)
Neutrfilos en banda 15 ( % )
Metamielocitos 3 (%)
Linfocitos 42 ( % )
Basfilos 4 (%)
Eosinfilos 1 (%)
1 ) 1 5 bandas + 3 metas = 18 ( % ) son neutrfilos maduros
2) 15 bandas + 3 metas + 35 segmentados = 53 ( % ) del C T B
3) 18 dividido entre 53 = 0.34
18
= .34
53
4) La relacin l/T es de 0.34

Esto significa que el 3 4 % de todos los tipos de neutrfilos son formas inmaduras. Esto reafirma
que las reservas en la mdula sea estn enviando formas inmaduras al torrente sanguneo para
responder a la infeccin bacteriana antes q u e ellas tengan tiempo de madurar completamente.

U n a r e l a c i n l/T > 25 indica s o s p e c h a de i n f e c c i n .

U n a relacin l/T > 0.8 se c o r r e l a c i o n a c o n un e l e v a d o riesgo de m u e r t e por sepsis.
C o n t e o de P l a q u e t a s Valores N o r m a l e s en N e o n a t o s Conteo d e Plaquetas

Peso del N e o n a t o Promedio + / - DS (por m i c r o / L ) Valores normales

Promedio +/-DS (por meraiu

Muy bajo peso al nacer 275,000 +/- 60,000
M B P N (< l,500gr) MBPN ( t 1.5 kg) 275,000 +!-60,000

J Pretermino (: 2.5 kg) 230,000 70,000

Prematuro 290,000 +/- 70,000
( B P N , < 2,500 gr) Trmino 310,000 +/-68,000

A Termino 310,000 +/- 68,000

Adaplado de Christenisn, P.O. (2000). Problems Hemalol6g\cos en el Neonolo i Neonatos con sepsis pueden tener conteo bajo de plaquetas
(p.132). WE Saunders Co., Philadelphia.

Interpretacin del Conteo de Plaquetas. ^ . ^ . ^ 1 * ^ ^ * 1 * .

1) En presencia de sepsis n e o n a t a l y otras causas,
i n c l u y e n d o c o n d i c i o n e s m e d i c a s m a t e r n a s , el c o n t e o de p l a q u e t a s p u e d e ser bajo.

2) Un conteo de plaquetas entre 100,000 y 150,000 es anormal y debe ser cuidadosamente

evaluado, especialmente si hay tendencia a la disminucin desde la evaluacin previa.

3) Un conteo menor a 100,000 es definitivamente anormal y debe ser re-evaluado dentro de las
siguientes 8 a 12 horas. Debe buscarse en el neonato signos de sangrado (sangrado de sitios de
puncin, equimosis, petequias, sangramiento gastrointestinal, etc.). Consulte al centro regional si
cualquiera de estos signos estn presentes.

4) Un conteo debajo de 25,000 es peligrosamente bajo. Repita el conteo de plaquetas para asegurar
la veracidad de los resultados. Consulte al Centro regional por indicaciones de c o m o tratar un
conteo bajo de plaquetas. C o m o se refiere en el nmero 3, evale signos de sangrado,

Z l l Precaucin Importante: Nunca deje sin tratamiento de antibiticos a un

neonato enfermo que tiene dificultad respiratoria en base a un C T B normal.

En el periodo temprano de una infeccin el C T B (y la Protena C reactiva), pueden ser

completamente normales. El tiempo entre la infeccin y el primer cambio en el C T B puede ser tan
largo c o m o 4 a 6 horas. Y el tiempo entre la infeccin y la elevacin de la Protena C reactiva puede
ser tan largo c o m o 12 horas. Durante este perodo latente, el neonato est infectado y necesita
antibiticos, pero puede tener un C T B y la PCR normales.

Un prematuro se recibe con el diagnstico de dificultad respiratoria.

L E S siguientes errores han sido Se obtiene CTB y hemocultivo.
cometidos muchas veces en la El mdico de la emergencia escribe: "CTB normal, radiografa de trax indica
interpretacin del CTB y EMH (Enfermedad de membrana hialina), y por tanto, 00 in ciar antibiticos."

algunas veces los resultados En las siguientes 4-6 horas el paciente se deteriora, al mismo tiempo un
CTB demuestra neutropenia.
han sido desastrosos.
I E hemocultivo tomado cuando e! CTB estaba normal, tiene crecimiento
bacteriano.
El paciente muere en un perodo de tiempo corto despus del transporte, con sepsis severa, choque refractario y
acidosis persistente.
\ Un neonato cfcn sepsis puede tener un CTB completamente normal (y una PCR normal) en el perodo
temprano de la enfermedad. Esto indica que nunca debe dejarse un neonato enfermo sin tratamiento
antibitico en base a un CTB normal.

Tin Clnirn
Terapia Antibitica Inicial en Neonatos Enfermos
P r e p a r n d o s e para la Administracin de Antibiticos
Obtenga un volumen adecuado para el hemocultivo.
La probabilidad de que una bacteria sea detectada en el hemocultivo aumenta cuando una adecuada
cantidad de sangre es puesta en el frasco de hemocultivo. Si esto no es posible, enve c o m o mnimo
un mL de sangre por frasco de cultivo. Use una tcnica estril cuando obtenga el cultivo y evite la
contaminacin de la muestra. Si tiene dificultades para obtener la muestra para el hemocultivo,
contacte a la enfermera o al mdico encargado.

!; Es importante q u e los antibiticos se inicien rpidamente. Un retardo en la administracin de

los mismos debe ser notificado al personal de salud del paciente.

Inicie los antibiticos rpidamente.

Una vez que se ha obtenido el hemocultivo, inicie la administracin de antibiticos. Los antibiticos
de eleccin pueden variar de hospital a hospital, o de regin a regin; sin embargo, la ampicilina y la
gentamicina son los ms c o m n m e n t e usados por su amplio espectro contra organismos G r a m
positivos y G r a m negativos.

A n t i b i t i c o s y sus D o s i s Prtrierarowite debe OBTENTNE

una adecuado volumen de
n j r e para hanociiltivo...
Ampicilina

Dosis 100 mg/kg/dosis

Use agua estril para re-constituir el

medicamento

En infusin IV la mxima concentracin es de

100 m g / m l

En inyeccin IM mezcle para una

concentracin final de 250 m g / m l

Use las soluciones reconstituidas dentro de la

primera hora de preparada para evitar prdida de potencia

Intervalo
Cada 12 horas
Ruta
IV ( d e preferencia) en 3 a 5 minutos (no ms rpido de 100 m g / por minuto)

I M , slo pocas dosis, si hay dificultad de acceso IV

Gentamicina

Dose 2.5 mg/kg/dosis

Intervalo C a d a 12 a \A horas

El intervalo de dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal

Ruta IV en 30 minutos usando bomba de infusin

FIUI t i l i ili i l i c i
Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificacin)*
P i c o : rango teraputico 5 - 1 0 m c g / m l

Evale la concentracin pico en 30 minutos despus que la tercera dosis ha sido

administrada por 30 minutos en una bomba de infusin o, una hora despus de
una dosis IM

N i v e l e s : rango teraputico de 0.5 - 2 m c g / m l

- Evale la concentracin 30 minutos antes que la cuarta dosis haya sido

administrada

Si la funcin renal est significativamente daada, los niveles de concentracin se

obtienen antes que la tercera dosis haya sido administrada
'Cuando la gentamicina es dada por rmi de S 7 das, usualmente es. necesario ree^aluar sus niveles

Gentamicina: dosis alternativa.

Dosis 4 to 5 m g / k g dosis

Interval Rango de 24 a 48 horas

El intervalo de la dosis depende de la edad de gestacin y la funcin renal

Consulte al centro de tercer nivel s es necesario

Ruta IV en 30 minutos en bomba de infusin

Niveles de Gentamicina (en este esquema de dosificacin)**

Pico: rango teraputico de 5 - 12 m c g / m l

N i v e l e s : rango teraputico de 0.5 - 1 m c g / m l

Para determinar el intervalo de la dosis, considere medir la concentracin srica 24

horas despus que la primera dosis haya sido administrada

C u a n d o el intervalo de la dosis ha sido establecido, evale los niveles de

concentracin 30 minutos antes de la dosis del esquema de administracin y mida
la concentracin pico 30 minutos despus q u e la dosis ha sido administrada en 30
minutos
"Evale los niveles de gentamicina individualmente dependiendo de los objetivos clnicos y ios resultados de los niveles
sricos de las drogas

Ruta alternativa para la Gentamicina.

Ruta Intramuscular ( I M )

Sin diluir, pocas dosis, slo si hay dificultad de un acceso IV.

Referencia de antibiticos: Taketoma, Hodding, Kraus, 2005; Young y vlgnum, 2005; Zenk, Sills, y Koeppel, 2003.
E X A M E N E S DE LABORATORIO - Puntos Claves

Revise factores de riesgo en la historia materna y neonatal.

Sospeche signos sutiles de sepsis.

Un neonato con sepsis puede tener un C T B

completamente normal y una PCR normal en el perodo
inicial de la enfermedad. Esto significa, que no hay qu
dejar sin tratamiento antibitico a un neonato enfermo en
base a un C T B ( y / o P C R ) normal.

O b t e n g a un a d e c u a d o volumen para el hemocultivo.

Inicie antibiticos rpidamente.

Sesin de Prctica: Exmenes de Laboratorio

1. Para los siguientes resultados de C T B , calcule el C A N y la relacin 1/ T.

2. Para cada C T B , El conteo de plaquetas est bajo, normal o alto?

Clculo de C A N
3
El C T B (puede ser reportado c o m o C T B x 10 /ul_) multiplicado por ( % ) segmentados +
bandas + metas

C l c u l o de ia r e l a c i n neutrofilos I n m a d u r o s y T o t a l e s ( l / T )
( % ) metas + bandas (Inmaduros) dividido en ( % ) metas + bandas + segmentados (Totales)

CTB 1
Edad 8 horas Clculo del CAN
El CAN es 1,976 (mrquelo en el Grfico de Manroe segn la edad del paciente)
5
CTB(mm ) 10.4
10,400 x 19% or .19 = 1976
Metamielocitos (%) 0 _
Neutrilos en banda (%) 14
CTcuJo de la relacin !/T
Neutrofilos segmentados (%)5
metas + 14 . bandas = Immaduros
Monocitos (%) 6
0^ metas + 14 bandas + 5 segmentados = Totales
Basfilos (%) 2
Eosinfilos (%) 3 "14'
Linfocitos (%) 70 = 0.74 La relacin l/T es 0.74
Plaquetas (%) 141,000

Para el clculo de CAN y la l/T no se toman en cuenta los porcentajes de linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos;
pero se debe incluir los metamielocitos y mielocitos como clulas inmaduras si son reportados en el CTB.
Sesin d e Prctica: Exmenes de Laboratorio (continuacin)
Apndice 5.1 Infeccin por Estreptococo del Grupo B

Cuando la bacteria Estreptococo del grupo B ( E G B ) es trasmitida a un feto o a un neonato puede causar
una enfermedad severa como septicemia, neumona y/o meningitis. Algunos neonatos estn muy graves con
la infeccin del EGB y no sobreviven la enfermedad. Se estima que un 10-30% de las mujeres son portadoras
vaginal o anal del EGB. En los anos 1990 la incidencia de sepsis neonatal por EGB en los Estados Unidos era
de 1.8 casos por 1000 nacidos vivos 7,600 episodios por ao. Sin embargo, con la toma de muestras de
tamizaje en mujeres de riesgo y la institucin de administracin de antibiticos perjparto, la incidencia de
enfermedades neonatales por EGB disminuy significativamente, En el ao 2002, el Centro para el Control de
Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (CDC) recomend el tamizaje prenatal universal anal y vaginal
para colonizacin del Estreptococo del grupo B a travs de la toma de cultivo vaginal o rectal, usando un
medio de cultivo seleccionado, en todas las mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin. El
Apndice 5.2 es un cita del CDC de los Estados Unidos que explica esas recomendaciones; el Apndice 5.3 es
un resumen de las indicaciones de la administracin de antibiticos profilcticos intraparto para prevenir la
infeccin perinatal con EGB; el Apndice 5.4 es un algoritmo sugerido por el CDC para la profilaxis del EGB
en mujeres con parto de pretrmino; y el Apndice 5.5 es una actualizacin del algoritmo del manejo de los
neonatos expuestos a antibiticos profilcticos intraparto, tambin del CDC.
Si el estado de la madre en relacin al EGB es desconocido al parto, la madre debe ser manejada de
acuerdo a los riesgos estimados. Los factores de riesgo obsttricos permanecen sin cambios:
Menor de 37 semanas de gestacin,
Ruptura de membranas mayor de 18 horas, o
Temperatura materna mayor a 3-8C (100,4).

Las mujeres con bacteriuria positiva a EG8 en cualquier concentracin durante la presente gestacin o con
historia de haber dado a luz un hijo infectado con EGB previamente, deben recibir antibiticos
profilcticos intraparto.

Cuando SE HA ADMINISTRADO ANTIBITICOS A LA MADRE ANTES DEL PARTO, el manejo del recin
nacido vara basado en diversos factores. En resumen, esos factores y sus implicaciones son las siguientes:

(1) La presencia o ausencia de signos de infeccin sistmka al nacimiento o pronto despus del
nacimiento. A los neonatos con signos de septicemia se les debe completar su exmenes de laboratorio y
se les debe iniciar antibiticos. El estudio de laboratorio debe incluir como mnimo leucograma con
diferencial (CTB con diferencial), hemocultivo y si hay signos de dificultad respiratoria, una radiografa de
trax. La evaluacin del lquido cefalorraqudeo debe ser tambin considerada, especialmente si existe
evidencia de irritabilidad neurolgica como convulsiones.

(2) La habilidad para evaluar signos de sepsis en prematuros (menor de 35 semanas de gestacin). Los
prematuros tienen de 10 a 15 veces mayor riesgo de infeccin temprana con EGB. Es ms difcil evaluar si
los signos de infeccin estn presentes debido a las necesidades mdicas especiales y las caractersticas
propias de los prematuros, como la inmadurez del sistema neurolgico y la necesidad frecuente de
ventilacin mecnica.
(3) La duracin de la administracin de los antibiticos antes del parto. Cuando la terapia antibitica ha
sido iniciada 4 horas antes del parto y e neonata no presenta signos de infeccin, las nuevas
recomendaciones del CDC son las siguientes:
Basado en la efectividad de mostrada de la profilaxis antibitica intraparto para prevenir
tempranamente la enfermedad debida a EGB (Lin y col., 2001), y datos que indican que el ataque
clnico ocurre en las primeras 24 horas de vida en el 90% de los neonatos que contrajeron
tempranamente enfermedad por EGB (Bromberer y col., 2000), el alta hospitalaria con menos de 24
horas despus del parto puede ser razonable bajo ciertas circunstancias. Especficamente, un neonato
aparentemente sano que es mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y que la madre recibi
ms de 4 horas de profilaxis antibitica intraparto, puede ser dado de alta a casa antes de las 24
horas despus del parto, asumiendo que cumple todos los dems criterios de alta y que la persona
encargada es apta para cumplir las instrucciones de observacin en casa. Una clave importante en
estos casos, es la capacidad de la persona encargada en observar al neonato y comunicarse con el
proveedor de salud por telfono y transportar al recin nacido rpidamente a un centro de salud
apropiado si se presentan signos de sepsis. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir
en el hospital por lo menos 48 horas de observacin y todos los criterios de alta se cumplan. (CDC
MlVrWR, Vol 5 1 . , N o R R - 1 1 , 2002, p.14).
Apndice 5.2 Prevencin de la Enfermedad Perinatal por Estreptococo del Grupo

La incidencia de enfermedad por Estreptococo del grupo B en neonatos menores de una semana
disminuy un 70% en los 1990s, coincidiendo con el uso de antibiticos profilcticos ntraparto. En 1999,
tres aos ms tarde de la publicacin de las Guas del CDC en 1996, la incidencia comenz a hacer una
meseta. Estudios realizados luego de la publicacin de las Guas de 1996 evaluaron las estrategias de
prevencin recomendadas por el CDC. Se encontr evidencia de un efecto protector ms fuerte en la
estrategia basada en el tamizaje que en la estrategia basada en riesgos, dada como una nueva
recomendacin en el ao 2002, la realizacin de un tamizaje universal prenatal para colonizacin de
Estreptococo del Grupo B a travs del cultivo vaginal-rectal a ias 35-37 semanas de gestacin.

Dado que se han aislado EGB resistentes a clindamicina y eritromicina, se revisaron los agentes de segunda
lnea para mujeres alrgicas a penicilina. Existe un nmero adicional de guas para el tratamiento del parto
prematuro, cesrea programada en mujeres colonizadas con EGB, bacteriuria por EGB, manejo de los
neonatos expuestos a quimioprofilaxis ntraparto; la recoleccin de cultivos y mtodos de procesamiento
tambin son mencionados. Las guas 2002 para la prevencin del EGB perinatal son muy prcticas y
reemplazan las guas de 1996.

Principales diferencias y similitudes entre las Guas 2002 revisadas y las Guas de 1996.

Diferencias;
Recomendacin de tamizaje universal prenatal anal y vaginal para colonizacin con EGB en todas las
mujeres embarazadas de 35 a 37 semanas de gestacin.
Actualizacin de los regmenes de profilaxis para mujeres alrgicas a penicilina. Instrucciones
detalladas de coleccin de espcimen y mtodos de procesamiento de los cultivos para EGB,
incluyendo instrucciones en las pruebas de sensibilidad.

Recomendaciones contra la profilaxis antibitica de rutina para mujeres colonizadas con EGB con
cesrea programada sin trabajo de parto y ruptura de membranas.

Una sugerencia de algoritmo del manejo de pacientes con amenaza de parto prematuro.

Una actualizacin del algoritmo para el manejo de los recin nacidos expuestos a antibiticos
profilcticos ntraparto.

No obstante que se han realizado cambios importantes, las principales recomendaciones

permanecen sin cambios:
La penicilina se mantiene como el agente de primera lnea para la profilaxis antibitica ntraparto, y la
ampicilina como una alternativa aceptable.
Las mujeres cuyos resultados de cultivos son desconocidos al momento del parto deben ser manejadas
de acuerdo a una evaluacin de riesgos; los riesgos obsttricos permanecen sin cambios (es decir,
menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18 horas, temperatura mayor
de 100.4F (>38.GC).

Las mujeres con cultivo vaginal y anal negativo en e! tamizaje de EGB dentro de las 5 semanas antes
del parto, no requieren de profilaxis antibitica intraparto para el EGB, incluso si ellas desarrollan
factores de riesgo (es decir, menor de 37 semanas de gestacin, ruptura de membranas mayor de 18
U
horas, temperatura mayor de 100.4F (>38.0 C).

Las mujeres con bacteriuria a EGB en cualquier concentracin en su actual embarazo o un

recin nacido previo con enfermedad neonatal temprana por EGB, deben recibir profilaxis
antimicrobiana intraparto.

Cita recuperada del sitio web dul Centro de Control de Enfermedades, Septiembre 2005, nexo confirmado en Enero 2006;
/t/p.y/vwvv: crfc.gov/grou p f o f n ^ ^
Apndice 5,3 Indicciones de Profilaxis Antibitica Intraparto para Prevenir la
Enfermedad Perinatal por EGB Bajo la Estrategia de Tamizaje Universal
Prenatal en Cultivos Anal y Vaginal en Todas las Mujeres Embarazadas de 35 a
37 Semanas de Gestacin

Tamizaje de cultivo anal y vaginal para EGB en todas las mujeres embarazadas de 35-37
semanas de gestacin (a menos que la paciente haya tenido bacteriuria por EGB en el
actual embarazo o un neonato previo con enfermedad invasiva por EGB)

| |
Profilaxis intraparto NO indicada
Indicada la profilaxis intraparto
Embarazo previo con cultivo positivo a EGB (a
Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB menos que el cultivo haya sido positivo en el actual

Bacteriuria por EGB en el actual embarazo embarazo)

Cultivo positivo a EGB durante el actual embarazo (a Cesrea programada en ausencia de trabajo de
menos que se planee parto va cesrea, en ausencia parto y ruptura de membranas (sin importar el
de trabajo de parto y ruptura de membranas) resultado del cultivo materno para EGB)
Estado de EGB desconocido (cultivo no tomado,
Cultivo anal y vaginal negativo para EGB en el
incompleto o resultados desconocidos) y cualquiera
actual embarazo, sin importar los factores de riesgo
de los siguientes criterios
intraparto)
Estado desconocido de EGB (cultivo no realizado,
incompleto, o resutado desconocido) y cualquiera de
lo siguente:
D
Parto de menos de 37 semanas de gestacin*
L
Ruptura de membranas mayor de 18 horas
:
Temperatura intraparto mayor de 100.4F (mayor

de 38.0C)

* Si la amenaza de ruptura de membranas ocurre con menos de 37 semanas de gestacin y hay un riesgo alto de parto
prematuro (evaluado por un mdico), un algoritmo sugerido se encuentra (en el Apndice 5.4).
* Si hay sospecha de corioamnionitis, la terapia antibitica de amplio espectro conocida contra el EC6 debe reemplazar
la profilaxis.

Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal par EGB.
MivTVVR 2002;51 (Na RR-1"I):[1 3'j.
Apndice 5.4 Sencillo Algoritmo para la Profilaxis Contra EGB en Mujeres con
Amenaza de Parto Prematuro

* La penicilina debe ser administrada durante 48 horas, a menos que el parto se realice ms pronto. A discrecin
mdica, la profilaxis antibitica puede ser continuada durante 48 horas en mujeres con cultivo positivo para EGB si el
parto an no se ha llevado a cabo. Para las mujeres con cultivo positivo para EGB, la profilaxis antibitica debe ser
. reiniciada cuando el trabajo de parto previo al parto se presente o recurra.
T
Si el parto no ocurre dentro de 4 semanas, el cultivo anal y vaginal para EGB debe ser repetido y la paciente debe ser
manejada como se describe, basado en los resultados del nuevo cultivo.
5
Profilaxis antibitica intraparto.

Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB.
MMWR2002;51 (No RR-11):[13].
Appendix 5.5 Sencillo Algoritmo para el Manejo de Neonatos Cuyas Madres han
Recibido Antibiticos Intraparto para Prevenir el Ataque Temprano de
Enfermedad por EGB o con Sospecha de Corioamnionitis

* Si no se administr profilaxis antibitica materna para EGB a pesar que estaba indicado, los datos son insuficientes
para recomendar una sola estrategia.
* Incluye conteo total de clulas blancas y diferencial, hemocultivo y, radiografa de trax si hay anormalidades
respiratorias. Cuando los signos de sepsis estn presentes, una puncin lumbar debe ser tomada, si es posible.

La duracin de a terapia vara dependiendo de los resultados del hemocultivo, hallazgos en el lquido
cefalorraqudeo, si se obtuvo, y el curso clnico del neonato. Si el laboratorio y el desarrollo clnico no indican
infeccin bacteriana, la duracin del tratamiento puede ser tan corta como 48 horas.
11
CTB con diferencial y hemocultivo.

"Aplica solo para penicilina, ampicilina o cefazolina y asume regmenes de dosis recomendadas.
tf
Una apariencia saludable en un neonato mayor de 38 semanas de gestacin al nacimiento y cuya madre recibi
profilaxis antibitica intraparto > 4 horas antes del nacimiento puede ser dado de alta a su casa despus de 24 horas
si se cumplen los criterios de alta y hay una persona encargada apta para cumplir las instrucciones de observacin
en casa. Si esas condiciones no existen, el neonato debe cumplir en el hospital por lo menos 48 horas de
observacin y todos los criterios de alta se cumplan.

Extrado de Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades. Prevencin de la Enfermedad Perinatal por EGB.
M M W R 2002;51 (No RR-11):[1 3].
Apndice 5 6 VINCULO: Actualizacin de las Guas 2002 del CDC para EGB
Profilaxis Antibitica intraparto Para
Prevenir ta Enfermedad Perinatal por EGB
Estrategia de tamizaje prenatal universal
J Cultivos vaginal y rectal combinados
Colectados entre las 35 - 37 semanas de gestacin
Excepcin para el lamizaje proMaxis antibitica
intraparto indicada
:> Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo
O Neonato previo con enfermedad invasiva por EGB
Diapositiva 1
Profilaxis Antibitica Intraparto Para
Prevenir la Enfermedad Perinatal por EGB
Profilaxis Intraparto NO indicada
i Embarazo previo con cultivo por tamizaje para E G B
positivo - a menos que un cultivo haya sido positivo
durante el presento embarazo
c Cesrea planificada en ausencia de trabajo de parto o
ruptura de membranas - no importendo el estado del
cultivo materno para EGB
Cultivo vaginal y rectal para EG8 negativos en la
gestacin tarda durante el presente embarazo - no
importando los tactores de riesgo intraparto
Diapositiva 3
Profilaxis Antibitica Intraparto Para
Prevenir a Enfermedad Perinatal por EGB
Indicaciones para profilaxis antibitica Intraparto (PAI)
. Neonato previo con enfermedad invasiva por E G B
-' Bacteriuria a E G B durante el presente embarazo
Cultivo de E G B positivo durante el presente embarazo
Estado para EGB desconocido (cultivo no realizado,
incompleto o resultados desconocidos) y una de las
siguientes condiciones:
o Parto menor de 37 semanas de gestacin
i Ver gulas para riesgo de parto prematuro
Ruptura de i mi anas 1 8 horas
O Temperatura intraparto k 100.4*F (38*C)
I - - ';
:
OARPTIIFAR<EIIE&.M^WL5lLl-LL
Diapositiva 2
Profilaxis Antibitica Intraparto Para
Prevenir la Enfermedad Perinatal par EGB
Cultivos vaginal y neta! para E O S a las 35 - 57 semanas de
VtxtKln per T O M S tas mujeres e m b u u d a s
 SOPORTE EMOCIONAL - Objetivos del Mdulo
Al completar este mdulo, los participantes tendrn un
mayor entendimiento acerca d e :

1. La crisis que las familias experimentan cuando un neonato

es transportado o requiere de la unidad de cuidados
intensivos neonatales ( U C I N ) .

2. La forma en que el personal de salud pueden apoyar

emocionalmente a los padres de un neonato enfermo.

3. Los mtodos que el personal de salud pueden usar para

facilitar la presencia de los padres en la U C I N .

Introduccin
El nacimiento de un bebe significa muchas cosas para
diferentes familias. Para algunas, el nacimiento representa
gozo y felicidad; para otras, envuelve sentimientos
encontrados, y para algunas otras, significa una pena.
C u a n d o un neonato nace enfermo, los padres enfrentan una
crisis an ms complicada. El personal de salud deben
reconocer que hay una potencial historia complicada que la
familia experimenta con cada nacimiento. Las reacciones de
los padres son muchas veces difciles de interpretar y su estilo
de comportamiento vara, an en los padres del mismo bebe.
Es importante acercarse a la familia sin prejuicios y observar
las seales no verbales.

Las emociones que los padres pueden experimentar con su

recin nacido enfermo y / o prematuro incluyen: culpa, enojo,
escepticismo, sentimiento de fracaso, impotencia, miedo,
reproche y depresin. Sin embargo, c o m n m e n t e , en el
perodo siguiente al desarrollo de la enfermedad del recin
nacido, los padres pueden no expresar ninguna expresin
especfica, pero pueden parecer "torpes". P u e d e ser q u e ellos
no sepan que preguntar, o q u e hacer en medio de una
situacin para la cual no estn preparados o que no esperaban. La culpa y el sentido de
responsabilidad por la situacin, son las primeras emociones fuertes experimentadas por las
madres. Siempre que sea posible, proporcione asistencia para ayudar a la familia enfrentar esa
crisis y su pena. A continuacin algunas sugerencias.
Ideas Importantes para Cuando un Neonato
Requiere Transporte
P e r i o d o d e Estabilizacin Inicial
En el hospital comunitario, las enfermeras estn en una
posicin ideal para ofrecer apoyo emocional a la familia. Las
siguientes son sugerencias para guiar el cuidado inicial.

Si la condicin mdica de la madre lo permite, lleve a la

madre a la sala de neonatologa, as ella puede ver a su
hijo antes q u e el equipo de transporte llegue. Anime a la
madre a hablar y tocar al bebe. Si la condicin de la
madre no permite q u e lo visite en la sala de
neonatologa, asegrese q u e el equipo de transporte
lleve al neonato al cuarto de la madre para una breve
visita a la familia antes de su salida. A n i m e tambin al
padre a visitar al recin nacido tan pronto sea posible.
Permtale a el tomar fotos, estas pueden servir de mucho
estmulo a la madre durante el perodo en que estn
separados del recin nacido,

Si bien ios analgsicos son importantes para el cuidado

materno despus del parto, ellos tambin pueden
interferir en la habilidad de la madre en recordar su visita al recin nacido. As que, si usted le
explica ese hecho a la madre, ella puede consentir en recibir los analgsicos despus de la visita.
La madre apreciar que usted le ayude a entender c o m o los analgsicos pueden afectar el
recuerdo de este importante tiempo con su hijo.

Llame al neonato por su nombre, si ha recibido uno.

Use el gnero correcto cuando se refiera al neonato.

Referirse con trminos c o m o "su hijo" o "su hija" ayudar a los padres a identificarse c o m o ios
padres del recin nacido.

Tome fotos del recin nacido, obtenga huellas plantares y si ha sido necesario cortarle el cabello
para iniciar los lquidos IV, asegrese de guardar ese cabello para los padres. Haga todo lo
posible por no afeitar el cabello, esto puede ser perturbador para los padres!!

Ofrezca llamar a personas que puedan apoyarlos emocionalmente, c o m o el sacerdote, pastor,

amigos, miembros de la familia, etc.
 Reportes maternos completos
- Prenatales (incluyendo los controles, resultados de laboratorio y
ultrasonogrficos)
r
Del trabajo de parto y parto (incluyendo medicamentos administrados
a la madre)
Reportes neonatales completos
- Indicaciones mdicas y sus notas; notas de enfermera y terapia
respiratoria, registros de medicamentos, resultados de laboratorio
Copia de as radiografas u otros exmenes diagnsticos.
Copy of radiographs or other diagnostics tests

Tp Clnico

C u a n d o llega el E q u i p o de T r a n s p o r t e
A c o m p a e al equipo de transporte al cuarto de los
padres y escuche las explicaciones de la condicin del
paciente y el tratamiento mdico.

Observe las reacciones de los padres, antes y despus

que el neonato ha sido transportado, para ser capaz de
intervenir especficamente.

Ayude a los padres a entender toda la informacin.

Indague si ellos tienen preguntas y est listo para repetir
las explicaciones, y este conciente que las explicaciones
pueden ser mal interpretadas y mal entendidas. M u c h a s
veces esta situacin es agobiante para los padres.
Debido a la gran cantidad de informacin que
escuchan, ellos pueden olvidar que ya se les explic.

Recomiende a los padres q u e escriban las preguntas en

el m o m e n t o en que se presenten. Frecuentemente es
difcil para ellos recordar las preguntas cuando ellos
hablan con el personal de salud del neonato.

La mayora de los padres tienen un conocimiento

limitado en cuestiones de salud y muchos no tienen
experiencia c o n un neonato previo enfermo. De
explicaciones sencillas, pero seguras. C u a n d o le sea
posible, provales ilustraciones y material escrito.

Advierta limitaciones de lectura. Si los padres no pueden

leer, proporcione recursos alternativos apropiados.

Si hay barrera en el lenguaje, evite usar a miembros de

la familia c o m o interpretes. Es mejor usar intrpretes
con experiencia mdica o con experiencia en servicios
de interpretacin y traduccin c o m o Language Line
(informacin al respecto puede ser hallada en
www.LanguageLine.com). Lo anterior tambin se aplica
para los cuidados brindados en la U C I N .
C u a n d o llega el Equipo de Transporte (continuacin)

Anime a el personal de salud a usar los mismos ejemplos y palabras para explicar a los padres la
condicin y el plan de cuidado del recin nacido. C u a n d o cada uno ocupa diferentes ejemplos y
palabras los padres pueden pensar que "cada quien est diciendo algo diferente" y "ninguno
parece estar de acuerdo en el plan de cuidado". Esto tambin se aplica para la U C I N .

An cuando se sabe que es una difcil experiencia la familia, felicite a los padres por el nacimiento
de su hijo. Los abuelos frecuentemente estn presentes, pero son pasados por alto. Ellos tambin
deberan ser felicitados por el nacimiento de su nieto. Frecuentemente ellos estn apesadumbrados
no solo por su nieto si no tambin por su hijo. Discuta los sentimientos y preocupaciones con
ambos, los padres y los abuelos, siempre que sea posible; reconozca que los padres d e b e n
siempre recibir informacin mdica acerca de su primer b e b e . A menos que los padres lo
permitan, no discuta la condicin mdica del neonato con nadie ms que con los padres.

Parte de las felicitaciones que usted le de a los padres p u e d e incluir comentarios acerca de las
caractersticas fsicas del neonato. Por ejemplo, si luce bien nutrido, dgale a los padres lo grande
que el bebe es y felicite a la madre por ese logro. Otros ejemplos puedes ser: una bonita
cabellera, una linda carita o unos deditos muy largos. Lo que usted diga ser percibido de
cuanto usted tiene una atencin especfica en el neonato.

Si usted es una enfermera de puerperio, trate de ir a la sala de neonatologa antes q u e el

neonato sea transportado. Si el neonato ya fue transportado, pregntele a los padres si ellos
tienen una fotografa para q u e usted pueda verlo. Esto demuestra su inters en la situacin y
puede abrir las puertas al dilogo acerca del neonato y el entendimiento de la situacin.

Frecuentemente, el equipo de transporte dar informacin especifica acerca de c m o localizar el

hospital y la U C I N d o n d e el neonato ser trasportado, tambin el n o m b r e del mdico quin ser
el responsable del recin nacido. Esto ser m u y til para los padres, ellos temen la separacin de
su hijo.
C u i d a d o de la Familia Despus del Transporte
del N e o n a t o
En el hospital comunitario.
Si el neonato est en una condicin crtica, y s es
posible, llame a la enfermera de cuidados Intensivos
neonatales ( U C I N ) encargada y pdale que usted o el
mdico que atendi el nacimiento sean notificados
cuando se le den las "malas noticias" a la familia, as
usted puede aumentar el nivel apoyo para ellos. Esto es
especialmente importante si la madre est sola cuando
se le notifican noticias tristes. Si los padres dan permiso
para llamar y preguntar a cerca del bebe despus del
trasporte, esta solicitud debe estar bajo las leyes de privacidad en los Estados Unidos.

Investigue a cerca de los sentimientos de los padres y sus recursos para aliviarlos. Si ellos
expresan miedo o ansiedad, tranquilcelos dicindoles q u e usted puede ayudarles en obtener e
interpretar la informacin. Si los padres aparentan estar en negacin o inusual calma, no se
sorprenda. Algunas veces la realidad se acepta lentamente y cada individuo dentro de una
familia tiene su propia manera de aceptar y tratar con la crisis. Puede ser que la familia no tuvo
advertencias o signos de alarma a cerca de que su hijo podra tener algo, solamente que era
saludable y normal. Recuerde, que nosotros, c o m o proveedores de salud, podramos ganar un
poquito observando los sentimientos de los padres y su estilo de aliviarlo. Sin embargo, es
importante notificar al personal de la U C I N la informacin q u e usted aprendi y que podra ser
relevante en el cuidado del neonato y su familia.

Averige si la madre ha planeado amamantar a su bebe, pueda ser que ella ahora este
ambivalente al respecto debido a la crisis que esta atravesando. En la mayora de los casos, lo
mejor es animar a la madre a extraerse la leche lo ms pronto posible y sin demora. La
extraccin temprana ayudar a estabilizar la produccin de la leche, lo cual ms tarde podra ser
frustrante o desalentador. Este conciente tambin que muchas madres sienten q u e proveer de su
seno materno al neonato es la mejor manera en !a que ellas pueden contribuir con su cuidado y
ayuda a tranquilizarlos. Si hay duda a cerca de cual es la mejor manera de hablar al respecto y si
est indicada o no la alimentacin al seno materno, consulte a el personal de salud de la U C I N ,

Una vez que el neonato ha sido transportado, los padres necesitaran asistencia para llamar a la
U C I N para verificar el estado de su recin nacido. Facilite la comunicacin con el personal de la
U C I N , mdico o enfermera, cuando sea necesario,
En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Reconozca que hombre y mujeres enfrentan de
manera muy diferente el estrs y la experiencia de
una enfermedad. Los padres pueden encontrar
difcil mantener el balance del estrs de cuidar de la
madre, visitar al bebe, cuidar de los otros hijos en
casa, las obligaciones del trabajo, Ellos no verbalizan
sus pensamientos y sentimientos tan abiertamente
c o m o la madre. Frecuentemente, la familia y los
amigos se renen al lado de la madre, mientras que
el padre es dejado un poco solo y no apoyado.

Anime a los padres a comunicarse el uno con el otro

frecuente acerca del estrs, el bebe y sus
sentimientos.

Facilite el que los padres se involucren en el cuidado

del recin nacido y en la toma de decisiones
mdicas.

Es "su" bebe, no "nuestro" bebe. C u a n d o nosotros, e

personal de salud, nos referimos al neonato como
"mi bebe", nosotros queremos decir que es "mi
paciente"; sin embargo, los padres pueden no entender nuestra intencin. As que refirase al
neonato por su nombre: "el recin nacido Prez" o "Mara", por ejemplo.

Explique a los padres la condicin del paciente con trminos simples, seguros y honestos. Sea
consistente con las explicaciones y el plan de manejo.

Si existe barrera en el idioma, evite usar a los miembros de la familia o amigos c o m o interpretes.
Utilice interpretes con experiencia mdica u ocupe los recursos de interpretacin telefnica
c o m o Language Line (informacin adicional se encuentra en vwvw.LanguageLine.com).

A p o y e , no juzgue y sea sensible siempre.

Recuerde que los adultos estn acostumbrados a tener el control sobre los eventos de su vida.
Esta es una situacin que no pueden controlar. Ellos no pueden ser "padres" de su bebe de la
manera c o m o ellos haban soado. Ellos no pueden hacer ninguna actividad propia de los
padres sin pedir permiso; por ejemplo, alimentar al bebe, cambiar sus paales, o an slo
sostener y confortar a su bebe. El personal de salud, concientes de esos sentimientos, sern ms
hbiles en empatizar con lo que la familia est experimentando, especialmente si ellos parecen
molestos con el personal de salud o con la situacin.
Apndice 6.1 Relaciones Basadas en el Cuidado Brindado a los Bebes y sus Padres
Por Deborah L. Davs, Ph.D y Mar Teser Stein, Psy.D.

Las relaciones basadas en el cuidado de los recin nacidos crticamente enfermos y sus padres es una filosofa
de cuidado que es holistica, gentil y desarrollada a favor. Los cuidados intensivos pueden acarrear pena
emocional y fsica, pero cuando los profesionales de la salud se enfocan en proveer un cuidado sensitivo y
responsable los neonatos son protegidos que sobre estimulados, y los padres se sienten respetados ms que
ignorados. La experiencia tcnica es esencial pero el uso de la experiencia en el contexto de las relaciones
interpersonales, es la piedra angular de un cuidado de salud de calidad.

Para los Bebes

Su experiencia tcnica como enfermera, puede salvar vidas; pero su experiencia en relaciones nterpersonales
contribuir a la calidad de esas vidas en la UCIN. Su experiencia en las relaciones interpersonales es su
habilidad o capacidad para armonizar y responder a las necesidades nicas y particulares de los padres, no
solamente en la intervencin mdica, pero tambin para alentar y confortar. El como usted provee cuidados
mdicos intensivos, refleja el como usted lleva a cabo los procedimientos mdicos intensivos. Cmo maneja
el estress del neonato, o usted se esfuerza para prevenirlo, reducirlo o eliminarlo? Cuando usted se enfoca
solamente en manejar los aspectos tcnicos de los procedimientos mdicos tan rpido y efectivamente como
sea posible, usted podra comprender el nivel de estrs del neonato. "Estresante pero rpido" puede ser
eficiente y necesario para usted; pero para el bebe, esto puede generar una serie de reacciones en cadena de
secuelas hormonales y metablicas que no conducen a una estabilizacin mdica, ni a su recuperacin y
salud. Las tareas simples y de rutina de el personal de salud, como el cambio de paales, limpieza o ajustes
en la intubacin pueden causar estrs innecesario para el neonato enfermo o prematuro cuando son
realizadas de manera invasiva y/o dolorosa. En cualquier momento el neonato est fisiolgicamente
agobiado, y esto puede crear una respuesta de estrs significante que puede ser difcil recobrar.

Por el contrario, cuando se responde a los signos sutiles de estrs del neonato, an durante las crisis mdicas,
usted puede acercarse al bebe con una actitud diferente. Usted puede ser eficiente y efectivo sin ser
insensible al sufrimiento del neonato. Dependiendo de a sensibilidad propia del paciente y sus umbrales,
usted puede aliviar o disimular el estrs con:

Un toque gentil Cubiertas calientes

Una voz suave Cubiertas calientes

Cubriendo sus ojos de a luz brillante Medicamentos adecuados para el dolor

Cubrir sus orejas para protegerlo de sonidos fuertes

Su relacin, sin embargo, con cada bebe es lo que lo capacita para percibir esos signos de malestar como de
calma, y la forma nica de responder a ello de cada neonato, sus preferencias, sus niveles de tolerancia y sus
necesidades. En las dcadas pasadas, algunos estudios proveyeron evidencia clnica que el tipo de relacin
basado en el cuidado (llamada tambin desarrollo del cuidado individualizado, defendido y practicado por el
Programa de evaluacin y desarrollo del cuidado individualizado en el recin nacido (NIDCAP), pueden
mejorar el crecimiento, la salud, y el pronstico a largo tiempo de los neonatos egresados de la UCIN.

Existe una pieza ms en el alivio del estrs del recin nacido, y es quizs la pieza ms importante: permitir la
De hecho, incluir a los padres en el cuidado de su bebe es la llave de
presencia consoladora de los padres.
proveer una relacin de cuidado a los bebes. La presencia y el toque de los padres al bebe puede ayudar a su
ganancia de peso, mantenimiento de su temperatura y niveles de saturacin de oxgeno. Llevar al bebe junto
con sus padres beneficia al padre, promueve la unin, la identificacin, la confidencia, la capacidad y el
componente emocional. El cuidado canguro (llevar al bebe en el pecho de su madre) y la alimentacin al
seno materno permite que los padres descubran que importantes son ellos en la recuperacin de su bebe.
Propiciar activamente el contacto ntimo est implcito en proveer de una relacin de cuidado para el bebe y
sus padres.
Apndice 6,1 (continuacin)

Para los Padres

As como los cuidados intensivos pueden ser estresantes para los neonatos, tambin lo es para los
padres. Cuando un prematuro o un neonato enfermo es admitido por primera vez en UCIN, los padres
se pueden sentir desvalidos e incompetentes, sabiendo que el cuidado de su bebe ser brindado por
profesionales mdicos. La hospitalizacin y las condiciones mdicas crticas son una barrera que puede
parecer insuperables. Es normal que los padres se sientan apenados, agobiados, desorientados,
temerosos e indecisos a cerca de su acercamiento hacia su bebe.

Cmo puede usted ayudar a involucrar a estos padres?

As como su relacin con cada bebe lo capacita para atender y responder de maneras que ayuda a su
salud, crecimiento y desarrollo; su relacin con cada uno de los padres del neonato es lo que le permite
a usted ayudarles a ellos en el desarrollo de su papel de padres. De hecho, su actitud hacia los padres y
hacia su involucramiento con el bebe es la llave del xito de ellos como padres en UCIN y an ms all.
Esfurcese en construir relaciones con los padres, aqu estn algunas recomendaciones para recordar:

Asuma que si bien los padres puedan parecer torpes o agobiados todo el tiempo, ellos son capaces y
devotos hacia su bebe, y que con su apoyo, ellos podrn ajustarse a la situacin, enfrentar su dolor y
aprender las habilidades de cuidado que ayudan a las necesidades especiales de su bebe.

En la medida que usted construya una clida empatia con los padres, usted podr ayudarles en su
situacin, esta se construye en la confianza en usted y mejora su habilidad para ensear y modelar
habilidades de cuidados de salud

Su repuesta, al cuidado brindado al bebe tranquiliza a los padres, dado que su sensibilidad refuerza
sus instintos y los ayuda a sentirse bien cuando dejan a su bebe bajo su cuidado.

Mantenga un espritu de colaboracin, de la bienvenida a los padres e incluyalos como miembros

centrales del equipo de cuidado del neonato.

No se refiera a los padres como "visitantes", intgrelos a ellos en el cuidado del bebe.

En tanto que empatiza con el bebe, comparta con ellos lo que usted observa y pregnteles a ellos por
sus observaciones e ideas.

Haga espacio para las habilidades de los padres, facilite su crecimiento en ser consoladores efectivos,
tomadores de decisiones competentes y cuidadores confidentes para su bebe.

Cuando usted facilita el desarrollo de la relacin de los padres con su bebe, usted est fortaleciendo
su competencia, su empatia, su confidencia, los cuales son el fundamento para la transicin al ir a
casa luego del alta del neonato.

Las relaciones basadas en el cuidado son, no solo para los neonatos, si no tambin para los padres; el
marco y la filosofa de cmo usted debe acercarse a la familia. Y, una vez ms, son las relaciones que
usted desarrolla con los padres y los neonatos, lo que lo capacita para proveer una respuesta efectiva
y el cuidado individualizado que favorece el crecimiento, la salud y el desarrollo. Su meta no es
simplemente dar de alta a un neonato saludable, si no un neonato saludable con el cual los padres se
sientan conectados y competentes de asumir el total cuidado de su hijo.

Deborah L Davis, Ph.D es una psicloga de desarrollo, investigadora y escritora, entre sus libros se incluyen: Empty Cradle,
Broken Heart (Fulcrum 1996) [La Cuna Vaca, el Corazn Roto], y Loving and Letting Go (Centering, 2002) [Amando y Permitiendo Ir].
Mar Tesler Stein, Psy.D es una psicloga clnica en prctica privada, conferencista y consultora. Ambas Davis y Stein se
especializan en aspectos emocionales durante las crisis y ios ajustes emocionales en torno al embarazo y el ser padres; adems
son coautoras de Parenting Your Premature Baby and Child: The Emotional Journey (Fulcrum, 2004) [Padres de un Bebe Prematuro:
Una Jornada Emocional]. Usted puede contactarlas en www.ParentingYourPrematureBaby.com.
 MEJORA DE LA CALIDAD
Al completar este mdulo, los participantes tendrn un
mayor entendimiento acerca d e :
1. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y
mtodos para reducir los errores mdicos y eventos
adversos prevenibles en la poblacin vulnerable.
2. La importancia de la auto evaluacin para valorar la
Objetivos del Mdulo
Control de Candad Objetivos
El participante obtendr conocimiento acerca de:
Consejos relacionados con la seguridad del paciente y
mtodos para reducir los errores mdicos y los efectos
adversos prevenibles
La importancia de la autoevaluacln y la discusin
posterior para evaluar la atencin de estabilizacin
brindada durante el periodo posterior a la reanimacin
y previo al transporte

atencin brindada durante el perodo de estabilizacin

posterior a la reanimacin y previo al transporte.

I n t r o d uccin
U n a c e r c a m i e n t o e n e q u i p o c o n procesos d e a t e n c i n e s t a n d a r i z a d o s y u n i f o r m e s p u e d e n
m e j o r a r la s e g u r i d a d y el pronstico a largo plazo del p a c i e n t e . Los seis mdulos de S.T.A.B.L.E.
que usted recin finaliza estn enfocados en la importancia de la evaluacin de la historia clnica,
signos, exmenes de laboratorio y el desarrollo de un plan de atencin en equipo. Es importante
recordar que el cuidado de los neonatos enfermos requiere de una evaluacin continua dado que
ellos cambian rpidamente. La meta del programa es proveer importante informacin basada en la
evidencia que puede ser usada para mejorar la atencin en un parto seguro y la calidad de cuidado
en los neonatos enfermos y vulnerables.

Los mecanismos conocidos para reducir errores incluyen procesos estandarizados de atencin, el
evitar confiar solamente en la memoria y una comunicacin clara de una manera directa. C u a n d o el
Programa S.T.A.B.L.E. es aplicado por todos los miembros del equipo del cuidado de la salud, puede
ayudar a cada uno a trabajar juntos y en la misma direccin. Las acciones apropiadas ejecutadas
correctamente y a tiempo impactan el pronstico a corto y largo tiempo del neonato.

Evaluacin de la Mejora de la Calidad

Mejorar el pronstico del paciente y reducir errores y eventos
adversos es la meta de cada quien que esta envuelto en la
atencin de salud de un parto. Algunas sugerencias para
realizar esta meta incluyen el conocer c o m o evocar la "cadena
de m a n d o " usando siempre una comunicacin clara y no
ambigua; el uso de procesos de atencin simples y
estandarizados; estar preparado con conocimiento, equipo y
habilidades para situaciones que se complican; y una
evaluacin de la atencin brindada luego del parto.ed.

Cadena de mando
ECada lugar d o n d e se provee atencin de salud tiene una "cadena de m a n d o " o una "cadena de
comunicacin" q u e ayuda a los empleados a resolver sus problemas y abogar por los pacientes. Esta
cadena esta diseada para identificar al personal que progresivamente posee mayor autoridad dentro
de un departamento y es a quien se puede acercar para resolver disputas. Por ejemplo, una
enfermera que es responsable del cumplimiento de rdenes mdicas, debe discutir primero con el
mdico su situacin.
Evaluacin de la Mejora de la Calidad
Si ella no esta satisfecha con la respuesta y siente q u e realizar la orden no seria lo mejor para el
paciente, ella puede discutir el asunto con la enfermera a cargo. La enfermera encargada ayudar a
la enfermera a discutir el problema con el mdico, y si resolve disputes. For example, a nurse w h o is
concerned about a physician order w o u l d first discuss her concern with the physician. If she w a s not
satisfied with the response and felt carrying out the order would not be in the best interest of the
patient, she could then discuss her concern with the charge nurse. T h e charge nurse can help the
nurse discuss the problem with the physician, and if both are not satisfied that the problem is being
addressed, the charge nurse can then go to the nursing supervisor, w h o can then go to the medical
director of the nursery, and so on up, until the dispute is satisfactorily resolved. Knowing h o w to
access the chain-of-command includes knowing w h e n to invoke it, the line of authority, and steps to
m o v e up.

Comunicacin ciara.
La comunicacin escrita y verbal debe ser clara, no ambigua y en el tiempo adecuado. C u a n d o se da
una orden verbal, debera repetirse una vez ms para asegurarse que a la persona a la que se le ha
dado la orden ha escuchado correctamente. Una orden escrita debe ser legible y debera no Incluir
abreviaciones mdicas que pueden ser fcilmente malinterpretadas por otra palabra. La Comisin
Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud ( ] C A H O ) public un reporte en su Evento
Centinela ( j C A H O , Publicacin 30, Julio 2 1 , 2004) a cerca de 71 casos de neonatos muertos o con
discapacidad permanente. La comunicacin encabez el listado de las causas principales ( 7 1 % ) , con
5 5 % de organizaciones que citan a la cultura de la organizacin c o m o una barrera para la
comunicacin efectiva en un equipo de trabajo (por ejemplo, intimidacin, falla en funcionar c o m o
un equipo, falla en seguir la cadena de comunicacin). Una de las recomendaciones de la J C A H O fue
la organizacin para dirigir equipos de entrenamiento en reas perinatafes para ensear al personal a
trabajar junto y a comunicarse ms efectivamente.

Use procesos de atencin simples y estandarizados.

El personal de salud materno-infantll entrenados en el Programa S.T.A.B.L.E. (y otros programas
perinatales estandarizados) ayudarn en ciertas reas. Primero, llevarn a cada uno al mismo nivel;
as, cada uno puede trabajar en conjunto con el otro. S e g u n d o , facilitar la evaluacin de la atencin
y cualquier desviacin de las guas programadas. Algunas veces, es necesario cambiar o modificar la
atencin brindada a neonatos enfermos; sin embrago, desviaciones inapropiadas son fciles de
identificar cuando todos estn usando la misma gua general.

Este preparado para situaciones ms complicadas.

Esto incluye tener el conocimiento, el equipo y las habilidades
para proveer una atencin apropiada en muchas situaciones
que pueden empeorar en el rea perinatal. Los megacodigos
simulados y la educacin continua ayuda a preparar al
personal para eventos inesperados e infrecuentes.
Evaluacin de la Mejora de la Calidad fcontinuado}

Evaluacin posterior a la atencin / interrogatorio.

La evaluacin posterior a la atencin brindada es un aspecto importante para mejorarla. El desarrollo
de estrategias para mejorar la atencin dentro del contexto de una situacin especfica incluye
observar las causas que provocaron que esta fuera deficiente y reconocer los tipos de errores
cometidos. El proceso inicia con la revisin de los registros mdicos, incluyendo en una discusin a
todos los miembros del equipo de salud que particip en el parto y, si es necesario, consulta con los
expertos neonatales. El Programa S.T.A.B.L.E. recomienda la revisin de caso en las siguientes
situaciones:

Un neonato que se esperaba sano, est inesperadamente enfermo y necesita transporte.

C u a n d o ocurre un error en la atencin del parto. Un error es definido por el Instituto de

Medicina (1999) c o m o el uso de un mal plan para lograr un objetivo, (error de planeacin); o
fracaso en completar una accin planeada intencionalmente (error de ejecucin).

C u a n d o un efecto adverso prevenible es identificado. Esto se define c o m o el dao que fue

causado por manejo mdico y / o de enfermera, ms q u e por la condicin clnica o enfermedad
subyacente.

La atencin del paciente d e b e ser revisada cuando el neonato se torna ms enfermo de lo

esperado o cuando por otro evento inesperado empeora, incluyendo las complicaciones por la
hospitalizacin prolongada.

Hay muchas otras situaciones q u e ameritan revisar la atencin brindada al paciente.

La e v a l u a c i n c o m p r e n s i v a a y u d a r a p r e v e n i r e v e n t o s guales o similares en el futuro.

C u a n d o un neonato requiere de transporte, frecuentemente es til una evaluacin de la atencin

brindada durante la estabilizacin antes del transporte. Otra vez, es ms efectivo y de mayor
beneficio si el personal de salud del neonato estn involucrados en esta evaluacin. El Apndice 7.3
es una forma de auto-evaluacin en el perodo de estabilizacin previa al transporte que puede ser
utilizada para una evaluacin rpida y completa. Los registros de tiempo en los perodos "A" y " B "
deben ser llenados por el personal de salud del hospital de nacimiento (referente) y los registros del
tiempo " C " por el equipo de transporte y el hospital a que ha sido referido el paciente.

Preguntas a realizar cuando se evala la atencin

brindada durante la estabilizacin. Control de Calidad
F u e el paciente bien estabilizado? Pregunte* de auto evaluacin
Fue el paciente adecuadamente estabilizado?
S e encontraron COn problemas q u e afectaron nuestra n Los problemas encontrados afectronla habilidad
para estabilizar al paciente?
habilidad para estabilizar al neonato? c. E q u i p o educacin / conocimiento, experiencia
; El equipo de transporte actu como un equipo?
Falta de equipo o de conocimiento acerca de c o m o
n Como podramos mejorar nuestra actuacin?
Utilizar el equipo? ] p L e brindamos un cuidado seguro al paciente?
o Identificamos errores prevenibles?
Falta d e personal necesario? Q C u a | fue el resultado del paciente?

Educacin deficiente? .

Falta de experiencia o habilidades?

Preguntas a realizar cuando se evala la atencin brindada
durante la estabilizacin, (continuacin)

Falta de protocolos o procedimientos para guiar

la atencin?

Trabajamos c o m o un equipo?

Q u podra hacerse para mejorar nuestro desempeo?

Proporcionamos un cuidado seguro al paciente?

Pudimos identificar cualquier error prevenible o efecto

adverso ?

Cul fuel el pronstico del paciente ?

Pregntese usted mismo y a su equipo si algo pudo haberse hecho de diferente manera o mejor; esto
permitir la discusin a cerca de c m o mejorar la atencin brindada a neonatos enfermos que
necesiten ser estabilizados en la prxima ocasin. Por ejemplo, podra descubrirse que una poltica o
procedimiento sera beneficioso en guiar la atencin o que cierto equipo debera ser adquirido para
mejorar el monitoreo o la atencin.

Clasificacin de los Errores

Seguridad del Paciente > Definiciones
Muchos errores en el cuidado de la salud son prevenibles. Sin
Error
embargo, ayuda identificarlos correctamente buscando n Uso de un plan equivocado para conseguir un objetivo
prevenirlos y no ser recurrentes en ellos. Existen cuatro tipos de -error de planeacln
n Fallo en el plan de accin para la ejecucin -> error de
errores conocidos que resultan en dao mdico y son ejecucin

clasificados c o m o errores de diagnstico, tratamiento, Evento adverso pmvunlbie

Lesin causada por et manejo mdico o de enfermera
prevencin u otros errores (Leape, 1993). Los errores que que Influye en la enfermedad o condicin eubyacente
terminan en muerte o en incapacidad permanente pueden Seguridad
Ubre de lesin accidental
originarse de una de las cuatro categoras. Eventos "quasi
muerte" son errores con un potencial de resultar en dao, pero
no causan dao por que fueron prevenidos o mitigados por
una deteccin temprana. Es muy importante tambin revisar este tipo de eventos de quasi muerte por
que ellos nos pueden revelar informacin importante para prevenir eventos similares en el futuro. Los
Apndice 7.1 y 7.2 incluyen casos de estudio que ayudan a entender y aplicar la siguiente informacin

Errores Diagnsticos.
Seguridad del Paciente . .
Error o retrazo en el diagnstico * Tipos de Errores
Diagnstico
Falla en el uso de los exmenes indicados Error o retardo en el diagnstico
-' Falla en el uso de los exmenes adecuados
i Uso de exmenes descontinuados o terapias no aprobadas
Uso de exmenes o terapia descontinuada o no r Interpretacin Incorrecta da los exmenes o ei monitoreo
clnico
aprobada
Tratamiento
~ Error en la ejecucin de un procedimiento o examen
Fallo en actuar basado en los resultados del monitoreo o " Error en ta administracin del tratamiento
- Error en tas dosis o vas de uso de una droga
exmenes " Retardo evitable en el tratamiento o en la respuesta ante un
examen anormal
- Cuidado naproplado (no indicado)
 Evaluacin de la Mejora de la Calidad
Errores de Tratamiento,

Error en la ejecucin de la operacin, prueba o procedimiento

Error en la administracin del tratamiento

Error en la dosis o mtodo de usar la droga

Retrazo evitable en el tratamiento o en responder a exmenes anormales

Cuidado inapropiado (o no indicado)

Errores Preventivos.

Falla en administrar tratamiento profilctico

Seguimiento o monitoreo inadecuado del tratamiento.

Otros errores

Falla de comunicacin

Falla de equipo

Otras fallas en el sistema

Durante, ta atencin brindada a neonatos enfermos la meta

es anticipar que los problemas pueden empeorarse,

reconocer los problemas cuando ocurren y

actuar pronta y efectivamente.

Apndice 7.1 Estudio de Caso del Recin Nacido Juan Prez: Aplicacin del
Tipo de Errores

Instrucciones:
Revise las diapositivas del estudio de caso del recin nacido Juan Prez en este apndice si no lo ha hecho
previamente, lea la presentacin de caso: "No son slo los pulmones" en la pgina 151.

1. Identifique los tipos de errores que ocurren.

2. Observa usted algn patrn de error en el caso?
3. Son algunos errores ms prevenibles que otros?
4. En su opinin, piensa que el paciente muri debido a acciones sencillas de el personal de salud o debido
a causas multifactoriales?
Use esta informacin para:
1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro,
2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en situaciones
similares.
Apndice 7. I (continuacin)

Diapositiva 13
Apndice 7.2 Estudio de Caso 2

Instrucciones.

Revise las diapositivas del caso y lea la presentacin de caso descrita ms adelante.

1. Identifique los tipos de errores que ocurren.

2. Observa usted algn patrn de error en el caso?
3. Son algunos errores ms prevenibles que otros?

Use esta informacin para:

1. Discutir como prevenir esta clase de errores cuando cuide de un prematuro en el futuro.
2. Identificar cualquier procedimiento o protocolo que pueda ayudar a guiar la atencin en
situaciones similares,
Estudio de Caso

Este estudio de caso esta basado en un caso real. Algunas de las

caractersticas maternas y neonatales han sido modificadas para
mantener el anonimato.

Un neonato de 37 semanas de gestacin, AEG, fue obtenido va

vaginal luego de una ruptura espontnea de membranas 5 horas
antes del parto. La madre con control prenatal era grvida 3, para 2
(recin nacidos de trmino en los embarazos previos). Present
infeccin de vas urinarias dos semanas antes del parto y fue manejada
con antibiticos orales. El embarazo fue sin complicaciones.

Neonato con un APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos. La

reanimacin incluy secado, succin de la orofaringe y el estmago,
estimulacin tctil y oxgeno a flujo libre por seis minutos. Una vez
que el recin nacido se estabiliz fue envuelto en mantas previamente calentadas y entregado a sus padres.
Noventa minutos ms tarde, la enfermera registrada observ que el neonato estaba ciantico, as que ella lo
tomo inmediatamente y lo llevo al cunero de transicin y lo coloc bajo la cuna de calor radiante.

Sus signos vitales eran:

Temperatura rectal 36.1 C (97F)

Frecuencia cardaca: 160 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 60 respiraciones por minuto

La presin arterial no fue documentada

La saturacin de oxgeno al aire ambiente era de 82%. Se le coloc en una campana de oxgeno al 30% con
lo que mejor la saturacin a 92%.
Apndice 7.2 (continuacin)

El mdico fue notificado y orden un conteo total de glbulos blancos

(CTB), los siguientes fueron los resultados:
3
CTB 11,000 (11 x 10 /uL)

Neutrfilos segmentados: 31 %

Neutrfilos en banda: 6%

Linfocitos: 57%

Monocitos: 6%

Conteo de plaquetas: 30,000

Actividad: Calcule la relacin l/T y el CAN.

La relacin l/T es:

El CAN es:

Comente acerca del conteo de plaquetas

La enfermera registrada evalu el CTB y decidi "que era normal por que haban pocas bandas" as que elia
no llam al mdico para reportar los resultados.

Una hora ms tarde el neonato fue retirado del oxgeno al aire ambiente y la saturacin permaneca arriba de
90%. Su temperatura axilar era 37 C (98.6_F) y la frecuencia respiratoria era 60. El neonato fue llevado para
ser alimentado al seno materno y es reportado como "poco interesado" en el seno materno en los registros
maternos. A las seis horas de vida, el neonato estaba nuevamente hipotrmico (36J3 o 96.8 F) as que fue
colocado en una incubadora. A las 3 p.m,, hubo cambio de turno y qued bajo el cuidado de otra enfermera.

El neonato permaneci en la incubadora durante toda la tarde y fue

alimentado con bibern en el cunero. Tomo entre 15 - 25 mL de leche,
pero cerca de la maana el pareca menos interesado en el alimento y
comenz a vomitar luego de cada alimentacin. Tambin fue necesario
oxgeno suplementario intermitente debido a que presentaba
desaturaciones por debajo del 80%. A las 16 horas de vida, su estado
respiratorio se deterior, present quejido y retracciones. Se necesito de
oxgeno a[ 50% para mantener una saturacin arriba de 90%. El pediatra
de guardia fue notificado y ordeno un CTB y radiografa de trax.
Durante la toma de la radiografa el neonato presento apnea, bradicardia
y piel moteada. Se le dio ventilacin con bolsa y mscara. El pediatra
Estudio de Caso
16 iioras de vida > incremento de la insuficiencia respiratoria
O Quejido audible y retracciones
o 50% R O j para mantener S a O , > 90%
El mdico es notificado
-> Radiografa de trax t neumona
o CTB: 1,800, 9% segmentados, 31% bandas, plaquetas
22,000
Durante la toma de rayos X apnea, bradicardia, piel
moteada
' Ventilacin a presin positiva con bolsa/mscara
_ Intubado, ventilacin mecnica, 2 bolos de solucin salina
normal debido a pobre perfusin e hipotensin
Dopamina 10 mcgfltfl/mn, gleemia 20 mg/dL

lleg rpidamente.

El nuevo CTB demostr neutropenia significativa y una desviacin hacia la izquierda de los resultados:
3
CTB 1,800 (1.8 x 10 /uL)

Neutrfilos segmentados: 9%

Neutrfilos en banda: 3 1 %

Conteo de Plaquetas: 22,000

Actividad: Calcule la relacin l/T y el CAN

La relacin l/T es:

El CAN es:

Comente acerca del conteo de plaquetas

Apndice 7.2 (continuacin)

La radiografa era consistente con una neumona. El neonato

requiri intubacin endotraqueal, ventilacin asistida, soporte
cardiopulmonar agresivo incluyendo dos bolos de solucin salina
normal debido a la pobre perfusin e hipotensin. Se inici
Dopamina a 10 mcg/kg/minuto. La glicemia (la primera obtenida
desde su nacimiento) fue de 20 mg/dL (1.1 mmol/L). Se tom
hemocultivo y se inici antibioticoterapia con ampicilina y
gentamicina. La hipoglicemia fue manejada con bolos de Dexlrosa
al 10% a 2 mL/kg y una infusin continua IV de Dextrosa al 10%. La
Estudio de Coso
P Toma de hemocultivo, se inicia administracin de antibiticos
O Hemocultivo positivo a las 12 horas para Estreptococo
Grupo B
El equipo de transporte llega - el recin nacido presenta
bradicardia - compresiones torcicas y dos drogas para
reanimacin son requeridas
Transportado a hospital de tercer nivel
Criticamente enfermo por 2 semanas - convulsiones, HPP,
CIO, hipotensin
P Dado de alta a las 5 semanas de vida - requinendo un
aporte de 0 suplementario y alimentacin por sonda
2

P Pobre neurodesarrollo en el seguimiento

glicemia se estabiliz ms tarde en 50 mg/dL (2,8 mmol/ L).

Poco tiempo despus que el equipo de transporte lleg, el neonato

presento bradicardia (frecuencia cardaca de 50) y se le dieron cinco minutos de compresiones torcicas y dos
rondas de drogas de reanimacin. Fue transportado a la UCIN de nivel terciario sin incidentes.

El hemocultivo report Streptococo del Grupo B en las primeras 12 horas. Las siguientes dos semanas el neonato
estuvo crticamente enfermo, requiri tratamiento para la hipertensin pulmonar, coagulacin vascular diseminada
y pobre gasto cardaco. A las cinco semanas de vida el neonato fue dado de alta. Los padres estaban preocupados
a cerca de su capacidad para cuidar al neonato en casa debido que an requera de oxgeno suplementario y
alimentacin por sonda. El seguimiento en los tres aos posteriores revel marcado retardo psicomotor.
uto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)
Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)
Auto Evaluacin del Perodo de Estabilizacin Previo al Transporte (AEEPT)